Anamnese

Paciente Jos Bones, masculino, branco, reside em Carazinho-RS, casado,

trs filhos, catlico, nasceu dia 05/07/1965, no Hospital Municipal de Saldanha
Marinho, tem 51 anos, natural de Saldanha Marinho-RS, ensino mdio
completo, trabalha como vendedor ambulante, tipo sanguneo A+.
Apresenta queixas de algia torcica que irradia para o membro superior
esquerdo e tambm costas, cefaleia intensa com bastante frequncia sem
presena de melhoras ao tomar medicamentos, mas quando se deita
apresenta uma melhora, mas a dor retorna em seguida quando comea a se
movimentar, apresenta os sintomas a cerca de duas semanas as dores no
trax comearam a dois dias, sendo que no primeiro dia no era to intensa e
foi evoluindo at o momento, paciente relata que as dores de cabea no o
incomodam tanto quanto a dor no peito. Primeira vez que apresenta dores no
peito a respeito da dor de cabea nunca procurou atendimento antes. Relata
no haver internao passada nem cirurgias feitas, alrgico ao medicamento
Dipirona, e a insetos principalmente abelhas, fez tratamento com Fluoxetina
durante dois anos e meio, no momento faz uso da medicao para hipertenso
arterial tais como captopril 25mg, duas vezes ao dia.
A famlia no apresenta nenhuma patologia, exceto o pai que faleceu h 10
anos com infarto fulminante.
Paciente tem 8 horas de sono quando a dor no incomoda durante a noite, no
faz atividade fsica, refere que se alimenta bem, tem boa ingesto de agua
cerca de dois litros e meio por dia, evacua todos os dias pela manha, relata que
fuma em cerca de 50 cigarros por dia, vida sexual ativa.
Mora com a esposa e os trs filhos sendo uma menina e dois meninos, tem
casa prpria, tem dois ces dentro de casa, a esposa advogada e os filhos
so estudantes, ele e a esposa mantem a casa financeiramente, diz ter bom
relacionamento com seus familiares e amigos.

Antropometria

Altura: 1,80
Peso: 92 kg
IMC: 28,39
CC: 94 cm
CQ: 100 cm
CCQ: 0,94

Sinais Vitais

Frequncia Cardaca: 110 batimentos por min, filiforme e arrtmico

Frequncia Respiratria: 20 por min
Presso Arterial: 180/110 mmg
Temperatura: 36,7

Exame do aparelho circulatrio

O paciente relata dor em pontada no peito em intensidade 8 (de 0 a 10) com

irradiao para o membro superior esquerdo. A dor contnua h cerca de 8
horas e piora diante de pequenos esforos, porm sem melhora durante o
repouso. O paciente tambm relata nusea, e apresenta sudorese, palpitao e
fadiga.
Em relao a tratamentos anteriores, o paciente j fez uso de fluoxetina, e em
seu histrico familiar relata apenas a morte do pai por infarto fulminante. Relata
constante estresse e est em idade de risco (mais de 40 anos).
O paciente encontra-se sentado, demonstra inquietao, desconforto e fadiga
ao responder as perguntas.
Presso arterial em 180/110 pulso em 110 batimentos por minuto, filiforme e
irregular. Temperatura 36C e respirao dispneica.
Presena de edema nos membros inferiores (+3) durante todo o dia.
O ictus cordis apresenta-se mais pronunciado para fora da linha hemiclavicular.
Presena de frmitos. Bulhas cardacas fora dos parmetros da normalidade,
com presena de sopro.

Exame Neurolgico
O paciente est consciente, acordado e localizado no tempo e espao,
sabendo responder o local, dia, ms e ano onde se encontra. Responde
corretamente quando pedido para nomear objetos e fazer subtraes
numricas. Tem dificuldade para repetir as palavras solicitadas, mas obedece a
ordens faladas e escritas. Consegue escrever uma frase completa e desenhar.
O paciente apresenta conscincia e perceptividade, reagindo a estmulos e
apresentando bons reflexos demonstrando funes corticais dentro dos
parmetros de normalidade. Boa resposta aos estmulos auditivos, porm, ao
ser feito estmulo ttil tocando o brao e perna do paciente, o mesmo no
apresentou resposta, relatando dormncia dos membros.
Apresenta abertura ocular espontnea (mecanismos de despertar no tronco
cerebral ativo), resposta verbal orientada, e obedece aos comandos motores.
Localiza a dor, possui flexo normal.
Pupilas isocricas fotorreagentes.
capaz de ficar em p, porm tem oscilao do equilbrio ao fechar os olhos.
Apresenta marcha normal ao andar. Bom tnus e fora muscular normal.
Apresenta reflexo biciptal, triciptal e patelar normais.

Exame da cabea e do pescoo

O paciente apresenta cabea ereta, em equilbrio e sem movimentos

involuntrios. Cabelo limpo, sem oleosidade e comeando a ficar grisalho.
Apresenta palidez e expresso cansada/dolorosa.
Mucosa ocular ntegra e abertura e fechamento das plpebras sem alteraes.
Superfcie regular da crnea, sem presena de ulceraes ou corpos
estranhos, nem opacificaes do cristalino. Reflexo crneopalpebral
satisfatrio.
Apresenta boa acuidade visual e boa mobilidade visual.
Superfcie externa nasal simtrica, movimento aumentado das asas do nariz
durante a respirao, indicando dispneia. Narinas sem presena de sangue,
secrees mucopurulentas ou crostas, mucosa ntegra.
Pavilhes oriculares com forma e tamanho dentro dos parmetros da
normalidade, sem presena de deformaes. Quantidade excessiva de
cerume.
Mucosa oral ntegra, dentes em bom estado de conservao.
O paciente apresenta boa mobilidade do pescoo. Na palpao da glndula
tireide, a mesma apresentou-se com tamanho, forma, consistncia,
sensibilidade, mobilidade e volume dentro dos padres de normalidade.
Apresenta estase jugular bilateral, no desaparecendo quando o paciente est
sentado.
Pulsao aumentada das artrias cartidas.

UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL

ULBRA CARAZINHO
COMUNIDADE EVANGLICA LUTERANA SO PAULO
Reconhecida pela Portaria Ministerial n 681, de 07/12/89 DOU de 11/12/89

CURSO DE ENFERMAGEM

EXAME FISICO

PROFESSOR: NDIO BEDENDO

MARIA CECILIA DE MELLO

JANKIELLY DE BAIRROS

CARAZINHO

2016