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CNCER DE PNCREAS

Ivn Chvez Passiuri


Departamento de Abdomen
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Dr. Eduardo Cceres Graziani

CNCER DE PNCREAS
DATOS EPIDEMIOLGICOS:
EE.UU: Quinta causa de muerte por cncer. 43,000 nuevos
casos y 36,800 muertes en el 2010
Lima Metropolitana:
Incidencia: 3.9 por 100 000
Mortalidad: 3.4 por 100.000

La ms baja tasa de sobrevida: 3% a 5 aos


5% de todas las muertes por cncer
21% de las muertes por cncer de tubo digestivo
Raro antes de los 40 aos
Mayor incidencia entre los 60 y 80 aos de edad
Ligeramente ms frecuente en varones: 1.4/1

CNCER DE PNCREAS
PRONSTICO:

Enfermedad de pobre pronstico.


Resecabilidad: 10 20 %
Sobrevida a 5 aos luego de reseccin: 7 25 %
Sobrevida media en no resecados: 6 11 meses
Sobrevida media en enfermedad metastsica: 2 6
meses

CNCER DE PNCREAS
ETIOLOGA:
Alrededor del 10% de casos presentan un componente
gentico hereditario.
Cncer de Pncreas Familiar:
Transmitido por herencia autosmica dominante.
17 19% presentan mutaciones de BRCA2

Como parte de un sndrome hereditario familiar

SINDROME DE PEUTZ JEGHERS


CNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPSICO
SNDROME DE CNCER FAMILIAR MAMA-OVARIO
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

CNCER DE PNCREAS
FACTORES DE RIESGO:

Hbito de fumar
Pancreatitis crnica
Pancreatitis hereditaria
Ingesta alcohlica
DIETA: alta ingesta de grasas y protenas, baja ingesta de
frutas y vegetales. Alimentos a la parrilla o carbonizados
Consumo de caf
Riesgos ocupacionales: qumicos, industrias de carbn, gas,
metales
OTROS: Diabetes mellitus, Anemia perniciosa, Colelitiasis,
Ciruga gstrica.

CNCER DE PNCREAS
HISTORIA NATURAL
Desarrollo embriolgico del pncreas:
Originado en dos brotes del intestino
primitivo: dorsal y ventral
Los conductos pancreticos comparten
su origen con los conductos biliares
Luego se desarrollan los acinos y los
islotes

Las neoplasias se pueden originar de


los conductos, los acinos y los islotes
Los tumores originados en los
conductos pancreticos son muy
agresivos de la misma manera que los
originados en los conductos biliares.

CNCER DE PNCREAS
HISTORIA NATURAL
Signos y sntomas tardos e inespecficos: anorexia,
baja de peso, dolor y disconformidad abdominal,
nusea, ictericia obstructiva, obstruccin duodenal
Temprana extensin extrapancretica y perineural:
duodeno, conducto biliar, estmago, colon, vasos
mayores, bazo, rin.
Metstasis linftica: regional y distante
Diseminacin peritoneal: carcinomatosis, ascitis
Metstasis hematgena: hgado, pulmn, cerebro,
huesos.

CNCER DE PNCREAS
PATOLOGA:
Tipo ms comn: Adenocarcinoma de los
conductos
Alteraciones moleculares:
Activacin de K-ras
Inactivacin de p53
Inactivacin de SMDA4 y p16.

CNCER DE PNCREAS
PATOLOGA:
TUMORES EPITELIALES

Tumores de clulas ductales 80 - 90%


Carcinoma indiferenciado 5%
Tumores de clulas acinares 1%
Tumores de clulas endocrinas 1.5%
Tumores de histognesis incierta 2%

TUMORES NO EPITELIALES
Sarcomas y otros 0.5%

Localizacin

10 %
15 %
65%

National Cancer Database

Sender et al, Am J Col Surg, 1999

CNCER DE PNCREAS
SGNOS Y SNTOMAS
Enfermedad temprana:
Disconformidad abdominal, anorexia, baja de peso, dolor vago

Enfermedad avanzada:

Dolor: invasin peripancretica


Ictericia: invasin de la va biliar, metstasis
Vmitos: invasin duodenal
Tumor: vescula palpable, masa abdominal
Otros: ganglio supraclavicular, ndulo periumbilical, ascitis,
etc
Pancreatitis, colecistitis, hemorragia digestiva, trastornos
neuro siquitricos, fiebre, poliartritis, tromboflebitis
migratoria, Diabetes Mellitus de reciente aparicin.
TUMORES DE LA COLA DEL PANCREAS ASINTOMTICOS

CANCER DE PANCREAS
SINTOMATOLOGIA (INEN)
Dolor
72 %
Ictericia
71 %
Baja peso
44 %
Tumor
21 %
Obstruccin
13 %
Otros: Depresin, astenia

CNCER DE PNCREAS
DIAGNSTICO:
Las pruebas de laboratorio son inespecficas
Marcadores tumorales: Ca 19.9
Estudios de Imgenes:
Ecografa: generalmente es la evaluacin inicial

Tomografa axial computarizada (TAC):


Mtodo de eleccin,
Evaluacin de extensin de enfermedad
Evaluacin del tumor primario, invasin vascular, invasin de
rganos adyacentes.
Compromiso ganglionar
metstasis heptica o pulmonar, metstasis peritoneal.
Biopsia percutnea (TUMORES NO RESECABLES)

CNCER DE PNCREAS
ESTUDIOS DE IMGENES:
RMN:
no es mejor que TAC. Puede complementar la informacin de
TAC (colangioresonancia, angioresonancia).

PCRE:
Diagnstico diferencial y de tumores pequeos. Drenaje biliar.

Ultrasonografa endoscpica:
Mayor sensibilidad y especificidad en tumores < 3 cm.
Toma de biopsias por puncin con aguja.

PET-CT:
Localizacin de tumores < 2 cm.
Deteccin de enfermedad extrapancretica

LAPAROSCOPA: no recomendable de rutina.

MARCADORES TUMORALES
Ca 19-9:
Glicoprotena de alto peso molecular
Sensibilidad 79% (70 -90)
Especificidad 82% (68 91)
Valor Predictivo Positivo 72% (41-95)
Valor Predictivo Negativo 81% (65-98)
CEA:
Sensibilidad: 54%; Especificidad: 79%;
VPP: 65%; VPN: 72%.
Otros: Ca 242, Ca 50, Span-1, Dupan-2
En presencia de ictericia la sensibilidad aumenta pero disminuye la
especificidad (no til en diagnstico diferencial)

DILATACIN DE VAS BILIARES

CNCER DE PNCREAS
CLASIFICACIN EN ESTADIOS CLNICOS (TNM):
T1: tumor limitado al pncreas < 2cm
T2: tumor limitado al pncreas > 2cm
T3: extensin por fuera del pncreas, pero sin compromiso del
tronco celiaco o la arteria mesentrica superior.
T4: compromiso del tronco celiaco o arteria mesentrica
superior

ESTADIO IA
ESTADIO IBT2
ESTADIO IIA
ESTADIO IIB
ESTADIO III T4
ESTADIO IV

T1 N0 M0
N0 M0
T3 N0 MO
T1-3 N1 M0
M0
M1

CNCER DE PNCREAS
CLASIFICACIN PRCTICA:
CNCER LOCALIZADO RESECABLE
CNCER LOCALIZADO NO RESECABLE
CNCER METASTSICO

CNCER DE PNCREAS
TRATAMIENTO CURATIVO:
La reseccin quirrgica es es nico tratamiento
potencialmente curativo

Duodenopancreatectoma proximal
Pancreatectoma distal
Pancreatectoma total (casos especiales)
Linfadenectoma regional
Reseccin de la vena mesentrica o de la vena porta

Contraindicaciones de reseccin:

Enfermedad metastsica distante


Metstasis en ganglios extra regionales
Compromiso de arteria mesentrica, heptica o tronco celiaco
Compromiso de vena porta o mesentrica > de 2 cm.

CNCER DE PNCREAS
TRATAMIENTO PALIATIVO:
ICTERICIA:
Derivacin biliodigestiva, drenaje biliar interno (stent),
drenaje biliar externo

OBSTRUCCIN DUODENAL:
Derivacin gastroentrica

DOLOR:
Quimioablacin del plexo celiaco con alcohol absoluto al 50%
(intraoperatoria o percutnea)

CNCER DE PNCREAS
OTROS TRATAMIENTOS:
RADIOTERAPIA

Limitada debido a la localizacin anatmica


IORT + Rt externa

QUIMIOTERAPIA

5-Fu tiene tasas de respuesta bajas


Qt combinada puede mejorar los resultados
Gemcitabina: buena perspectiva

HORMONOTERAPIA

Tamoxifen: pobres resultados

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO: ciruga


ms quimioradioterapia

PANCREATODUODENECTOMA

ANASTOMOSIS PANCREATO YEYUNAL


TECNICA MODIFICADA

MORBIMORTALIDAD
J. Hopkins *
90-96
(n=650)

FISTULA P-Y

14 %

Complicaciones:
MORTALIDAD

41 %
1.4%

(*) J Am Coll Surg. 1998; 187: 439-442.

INEN
95-01
(n=118)

7%
40 %
0.8 %

CNCER DE PNCREAS

INFILTRACIN DE VASOS MESENTRICOS

HEPATICO-YEYUNOSTOMA

CNCER DE PNCREAS
FACTORES PRONSTICO:
Tamao del tumor
Tumores mayores de 2 cm. peor pronstico

Estado de los ganglios linfticos


Metstasis ganglionar, peor pronstico

Estado de los Mrgenes de Seccin


Mrgenes positivos, peor pronstico
Las recurrencias se presentan en los dos primeros aos.
Sitios de recurrencia: Loco-regional, peritoneal, heptica.

CNCER DE PNCREAS
TERAPIA ADJUVANTE:
Diversos estudios utilizando Qt o Qt-RT
Gencitabina es la droga ms efectiva
Estudios ms importantes:
ESPAC-1 (5-FU+RT, 5-FU). A favor de Qt. (sig)
CONKO-001 (Gencitabina, obs). A favor gencitabina (sig)
RTOG 97-04 (5-FU+RT, Gencitabina+RT) A favor gemcitabina
(ns)

TERAPIA NEOADJUVANTE:
Resultados no concluyentes. Factores de confusin.

USO DE TERAPIA BLANCO:


Erlotinib