17

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: Sri Eka Rohana

: 2014.C.06a.0576
: Nusa Indah (ruang saraf)
: 10 Oktober 2016
: 11 Oktober 2016

I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Tjilik Riwut km. 2 Gg. Pahlawan
Tgl MRS
: 5 Oktober 2016
Diagnosa Medis
: SNH (Stroke Non Hemoragik)
B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengiyakan kelemahan bergerak bagian kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga mengatakan klien tidak mau makan 1 hari SMRS, demam 1 hari
SMRS, badan lemah, 1 bulan tidak bisa bicara, setelah itu dibawa ke UGD
Dr. Dorys Silvanus, diberikan infus Nacl 0,9 % 15 tpm, inj citicolin 2 x 500
mg. Inj paracetam 3 x 1 gr, inj ranitidin 2 x 1 amp, inj mecobalamin 2 x 1
amp. Setelah itu klien dibawa keruang Nusa Indah, H 5.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi.
4.

Riwayat Penyakit Keluarga

18

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengannya.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Hubungan Keluarga

: klien
C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tampak lemah, hanya bisa berbaring diatas tempat tidur, tangan kiri
terpasang infus Nacl 0,9%, tidak menggunakan oksigen, tidak terpasang
kateter.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: Stupor
b. Ekspresi wajah
: Mulut menceng
c. Bentuk badan
: Simetris
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler
e. Berbicara
: Klien tidak bisa berbicara
f. Suasana hati
: Tenang
g. Penampilan
: Cukup Rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu
: Klien mampu membedakan pagi, siang,
dan malam.
Orientasi Orang
: Klien mampu membedakan perawat dan
keluarga.
Orientasi Tempat
: Klien mengetahui bahwa ia sedang berada
di RS
i. Halusinasi :
Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya
j. Proses berpikir : Blocking
ideas

Circumstansial Flight oh

Lainnya

19

k. Insight : Baik
Mengingkari
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP
4.

Menyalahkan orang
Maladaptif

: 370C Axilla Rektal Oral

: 82x/mt
: 20x/tm
: 120/90mm Hg

PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: Simetris
Kebiasaan merokok
: - Batang/hari
Batuk, sejak

Batuk darah, sejak

Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe
Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi
Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan
perut
Kusmaul
Cheyne-stokes Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)

Lainnya
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sakit Kepala
Palpitasi
Capillary refill
> 2 detik
Oedema :
Wajah

Pucat
Sianosis
Pingsan
< 2 detik
Ekstrimitas atas

20

Anasarka
Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis
Terlihat
Tidak melihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Meningkat
Suara jantung
Normal, s1 s2 tunggal
Ada kelainan

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
: 3 (dengan rangsangan suara)
V
: 2 (suara tanpa arti)
M : 5 (melokalisir nyeri)
Total Nilai GCS
:
8 (stupor)
Kesadaran : Compos Menthis
Somnolent

Delirium
Apatis
Soporus
Coma
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif
Negatif
Kiri
Positif
Negatif
Nyeri, lokasi tidak ada nyeri
Vertigo
Gelisah
Aphasia
Kesemutan
Bingung
Disarthria
Kejang
Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
: klien mampu mengidentifikasi aroma
Nervus Kranial II
: klien tidak mampu membaca
Nervus Kranial III : reaksi pupil terhadap cahaya baik
Nervus Kranial IV : klien mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah
Nervus Kranial V : klien mampu mengatupkan gigi pelan pelan
Nervus Kranial VI : klien mampu menggerakan mata ke samping
Nervus Kranial VII : klien mampu mengencangkan wajahnya
Nervus Kranial VIII : klien mampu mendengar orang berbicara
Nervus Kranial IX : klien mampu mengidentifikasi rasa manis
Nervus Kranial X : klien tidak mampu mengatakan ah
Nervus Kranial XI : klien mampu mengankat bahu
Nervus Kranial XII : klien tidak mampu menjulurkan lidahnya
Uji Koordinasi :

21

Ekstrimitas Atas

: Jari ke jari
Jari ke hidung
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Uji Kestabilan Tubuh : Positif

Refleks :
Bisep
: Kanan
Trisep
: Kanan
Brakioradialis
: Kanan
Patella
: Kanan
Akhiles
: Kanan
Refleks Babinski
Kanan
Refleks lainnya
:
Uji sensasi

Positif
Positif
Positif
Negatif
Kiri +
Kiri +/Kiri +/Kiri +/Kiri +/Kiri +/-

Negatif
Negatif
Negatif
Skala 2
Skala 2
Skala 2
Skala 2
Skala2

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik.
7.

ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine
: 1000 ml 5-7x/hr
Warna
: Kuning
Bau
: Amoniak
Tidak ada masalah/lancer

Oliguri

Poliuri

Dysuri

Kateter

Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan.

Menetes
Nyeri
Panas
Nocturi
Cystostomi

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir
: Normal
Gigi
: Normal tidak ada caries
Gusi
: Normal tidak pendarahan dan peradangan
Lidah
: Normal
Mukosa
: Lembab
Tonsil
: Normal tidak ada peradangan

Inkotinen
Retensi
Hematuri

22

Rectum
:
Haemoroid
:
BAB
: 1x/hr Warna : Kecoklatan . Konsistensi : Lunak
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi

Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar
Lavement
Bising usus
: 10x/m
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekan.
Benjolan, lokasi
: Tidak ada benjolan.
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakan sendi Bebas

Terbatas

Parese, lokasi
Paralise, lokasi
Hemiparese, lokasi Ekstermitas dextra
Krepitasi, lokasi
Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi
Kekakuan, lokasi
Flasiditas, lokasi
Spastisitas, lokasi
Ukuran otot

Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 1 dan 5 Ekstrimitas bawah 1
dan 5
Deformitas tulang, lokasi

23

Peradangan, lokasi
Perlukaan, lokasi
Patah tulang, lokasi
Tulang belakang

Normal
Kifosis

Skoliosis
Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi
Obat
Makanan
Kosametik
Lainnya
Suhu kulit
Warna kulit
Ikterik/kuning
Turgor
Tekstur
Lesi :

Hangat
Normal

Panas
Dingin
Sianosis/ biru

Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi

Baik
Cukup
Kurang
Halus
Kasar
Macula, lokasi
Pustula, lokasi

Nodula, lokasi
..................................................................................
Vesikula, lokasi
..................................................................................
Papula, lokasi
..................................................................................
Ulcus, lokasi
..................................................................................
Jaringan parut lokasi Tidak ada jaringan parut
Tekstur rambut
Kasar
Distribusi rambut
Bentuk kuku

Simetris
Clubbing Finger

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan

Irreguler
Lainnya..................

24

Fungsi penglihatan : Berkurang

Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS)
Selera
Normal/putih
Merah/hifema Konjunctiva
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Alat bantu
Kacamata
Lainnya.
Nyeri
: Tidak ada nyeri
Keluhan lain :Tidak ada keluhan.
b. Telinga / Pendengaran
Fungsi pendengaran :
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal

:
Kuning/ikterus
Merah muda

Keruh
Lensa kontak

:
Berkurang

Berdengung

Simetris

Asimetris

Warna..
Integritas..
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Sekresi, warna
Polip
Kanan
Kiri
Kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa
Ya

Jaringan Parut
Ya

Kelenjar Limfe
Teraba

Kelenjar Tyroid
Teraba

Mobilitas leher
Bebas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................

Tuli

Peradarahan
Kanan dan

Tidak
Tidak
Tidak teraba
Tidak teraba
Terbatas

25

Gland Penis .................................................................

Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia
....................................................................
Kelainan
Keluhan lain .
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi...................................................... Tidak ada
kemerahan
Gatal-gatal, Lokasi ..................................................... Tidak ada gtalagatal
Perdarahan
Tidak ada perdarahan
Flour Albus
Tidak ada keputihan
Clitoris Normal
Labis Normal
Uretra Normal
Kebersihan
: Baik
Cukup

Kurang
Kehamilan
: .....................................................Tidak sedang
mengandung.
Tafsiran partus :
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan
Puting : Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola
......................................................................................................................
ASI
Lancar
Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya
Tidak ada keluhan.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah.
D.
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien ingin segera sembuh dari sakit yang dideritanya.
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: 160 Cm
BB sekarang
: 60 Kg
BB Sebelum sakit
: 65 Kg

26

Diet :
Biasa
Cair
Saring
Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam
Rendah kalori
TKTP
Rendah Lemak
Rendah Purin

Lainnya.
Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan.
Pola Makan Sehari-hari

Saat Sakit

Sebelum Sakit

Frekuensi/hari

2x sehari

3x sehari

Porsi

porsi

1 porsi

Nafsu makan

Nafsu makan menurun

Nafsu makan normal

Jenis Makanan

Bubur, ayam sedikit sayur

Nasi, lauk, sayur

Jenis Minuman

Air putih

Air putih, teh, susu

Jumlah minuman/cc/24
jam
Kebiasaan makan

1000 cc

1500 cc

Makan tidak dihabiskan

Makan dihabiskan

Keluhan/masalah

Nafsu makan menurun

Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit tidur siang : 1jam. Tidur malam : 6-8 jam.
Saat sakit tidur siang : 2 jam. Tidur malam 6-8 jam.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.
4. Kognitif :
Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : klien menyukai dirinya yang sehat.
Ideal diri : klien ingin cepat sembuh.

27

Identitas diri : klien adalah seorang perempuan.

Peran diri : klien adalah seorag ibu rumah tangga.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Saat sakit klien tidak mampu melakukan tindakan sendiri. Klien dibantu
keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Klien mengiyakan jika ada masalah klien selalu bercerita dan menyelesaikan
masalah dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengiyakan jika tidak ada kegiatan keperawatan yang menyimpang
dari aturan dan nilai pola keyakinannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah.
E.

SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien adalah bahasa jawa.
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan klien dengan orang sekitar terjalin dengan baik.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat klien adalah keluarga.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Klien menggunakan waktu luang untuk beristirahat.
7. Kegiatan beribadah :
Kegiatan beribadah klien baik.

28

F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

5 Oktober 2016
No Parameter
1. Glukosa sewaktu
2. Kreatinin

Hasil
257
1,28

Nilai Normal
<200
0,17-1,5

7 Oktober 2016
No
1.
2.
3.

Parameter
Glukosa puasa
Glukosa 2jam PP
Asam urat

Hasil
154
196
4,8

Satuan
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Nilai Normal
65-100
<140
L. 4,0-7,0. P.

4.
5.
6.
7.

Kolesterol total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL

220
142
47
145

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

2,4-5,7
<200
<165
>40
<180

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS

7 Oktober 2016
No
1.

Nama Obat
Nacl 0,9%

Dosis
20tpm/menit

Rute
Infus

2.

Citicolin

2x500 mg

Injeksi

3.
4.

Piracetam
Ranitidin

3x1 200 mg
2x1 50 mg

Injeksi
Injeksi

5.

Mecobalamin

2x1 500 mg

Injeksi

Keterangan
Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi.
Kehilangan kesadaran akibat
kerusakan otak, trauma
kepala atau operasi otak dan
serebral infark.
Pengobatan infark serebral.
Diindikasikan untuk sakit
maag, juga dapat digunakan
untuk radang saluran cerna
bagian atas (kerongkongan),
dan luka lambung.
Neuropati perifer & anemia

29

6.

Clopidogrel

1x75 mg

Oral

7.

Paracetamol

3x500 mg

Oral

megaloblastik yg disebabkan
defisiensi vitamin B12.
Mengurangi trombus pada
Infark Miokard awal,stroke ,
penyakit arteri perifer,gejala
koroner akut.
Untuk meredakan rasa sakit,
seperti sakit kepala, sakit
gigi, sakit pada otot, dan
menurunkan demam.

Palangka Raya, 11 Oktober

2016
Mahasiswa

(Sri Eka Rohana)

30

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
DS: Keluarga memberikan
keterangan

bahwa

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Katup jantung rusak miokart

MASALAH
Gangguan mobilitas fisik

klien

mengalami kelemahan dalam

Penyumbatan pwmbuluh darah

otak oleh bekuan

bergerak.
Emboli selebral
DO: Klien tampak berbaring
diatas tempat tidur. Klien

Stroke

tampak lemah. Uji kekuatan

Defisit neurologis
otot ekstermitas kanan atas 1,
ekstermitas

kiri

atas

5,

Kehilangan control volunteer

ekstermitas kanan bawah 1,

Hemiparase
ekstermitas kiri bawah 5.
DS : keluarga memberikan

Gangguan mobilitas fisik

Katup jantung rusak miokart

keterangan bahwa klien tidak

Penyumbatan pwmbuluh darah
otak oleh bekuan

mampu berbicara.
DO

klien

tidak

bisa
Emboli selebral

berbicara.

Klien

hanya

berbaring ditempat tidur.

Stroke
Defisit neurologis
Disfungsi bahara

Gangguan komunikasi verbal

31

Disatria

DS : keluarga memberikan
keterangan

bahwa

Gangguan komunikasi verbal

Gangguan mobilitas
gastrointestinal

nafsu

makan klien menurun, dan

Refluw gaster duodenum

kesulitan dalam menelan.

Mual
DO : klien tampak sukar
menelan.

Berat

badan

Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

sebelum sakit 65 kg. berat

badan saat sakit 60 kg.
IMT : 23,44. (Ideal)

PRIORITAS MASALAH

Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

32

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak.
3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nutrisi yang tidak adekuat.

0
RENCANA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan hemiparase.

Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan selama
3x24
jam
dihararapkan
klien
mampu
melakukan
aktifitas
fisik
sesuai dengan
kemampuannya.

2.

Gangguan komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
penurunan
sirkulasi darah otak.

Setelah
dilakukan
tindakan selama
5x24
jam
diharapkan klien
mampu
berkomunikasi
secara baik dan
lancar.

Kriteria Hasil
1. Tidak
terjadi
kontraktur sendi.
2. Bertambahnya
kekuatan
otot
menjadi 5 untuk
ekstermitas atas,
dan
bawah
bagian dextra.
3. Klien
menunjukan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas.
1. Terciptanya suatu
komunikasi
dimana
kebutuhan klien
dapat dipenuhi.
2. Klien
mampu
merespon setiap
komunikasi.

Intervensi
Rasional
1. Ubah posisi klien tiap 1. Menurunkan
resiko
2 jam.
terjadinya
iskemia
2. Ajarkan klien tekhik
jaringan akibat sirkulasi
ROM.
darah yang jelek pada
3. Kolaborasi
dengan
daerah yang tertekan.
ahli fisioterapi untuk 2. Memberikkan
massa,
latihan fisik klien.
tonus dan kekuatan otot
untuk
memperbaiki
fungsi jantung.
3. Untuk latihan fisik klien.

1. Antisipasi
setiap
kebutuhan klien saat
berkomunikasi.
2. Bicaralah
dengan
klien secara pelan dan
gunakan pertanyaan
yang jawabannya ya
atau tidak.
3. Anjurkan
kepada
keluarga untuk tetap
berkomunikasi
dengan klien.
4. Kolaborasi
dengan
fisioterapi
untuk
latihan wicara.

1. Mencegah rasa putus asa

dan ketergantungan pada
orang lain.
2. Mengurangi kecemasan
dan kebingungan saat
berkomunikasi.
3. Mengurangi
isolasi
social dan meningkatkan
komunikasi yang efektif.
4. Untuk melatih klien
belajar bicara secara
mandiri, dengan baik
dan benar.

1
3.

Resiko
perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
nutrisi
yang
tidak
adekuat.

Setelah
1. Frekuensi makan 1. Timbang berat badan
dilakukan
kembali normal.
sesuai indikasi.
tindakan
2. Porsi
makan 2. Berikan makan dalam
keperawatan
kembali normal.
jumlah sedikit tapi
selama 3x24jam
sering.
diharapkan pola
3. Tentukan makanan
makan
klien
yang
tidak
teratur
dan
mengandung gas.
cukup
untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi.

1. Mengevaluasi
keefektifan
atau
kebutuhan
mengubah
pemberian nutrisi.
2. Meningkatkan
proses pencernaan.
3. Dapat
mempengaruhi nafsu
makan
atau
pencernaan
dan
membatasi
pemasukan nutrisi.

2
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Ruangan

: Nusa Indah / H ( ruang saraf )

Hari dan tanggal

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Rabu, 12 Oktober 2016

Diagnosa : Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan hemiparase.
1. Mengubah posisi klien tiap 2
jam.
2. Mengajarkan klien tekhnik
ROM.
3. Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
klien.

S : Keluarga memberikan
keterangan bahwa klien
masih tidak mampu
melakukan aktifitas.
O : Klien tampak terbaring
lemah. Uji kekuatan otot
esktermitas atas kanan 1,
ekstermitas atas kiri 5,
ekstermitas bawah kanan 1,
ekstermitas bawah kiri 5.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : pertahankan intervensi
no 1-3.

10.00 WIB

Tanda tangan
perawat

dan

Sri Eka Rohana

Nama

3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Ruangan

: Nusa Indah / H ( ruang saraf )

Hari dan tanggal

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Rabu, 12 Oktober 2016

Diagnosa : Gangguan komunikasi

verbal
berhubungan
dengan
penurunan sirkulasi darah otak.
1. Mengantisipasi
setiap
kebutuhan
klien
saat
berkomunikasi.
2. Berbicara dengan klien secara
pelan
dan
menggunakan
pertanyaan yang jawabannya
ya atau tidak.
3. Mengajarkan kepada keluarga
untuk tetap berkomunikasi
dengan klien.
4. Berkolaborasi
dengan
fisioterapi
untuk
latihan
wicara

S : keluarga memberikan
keterangan bahwa klien
masihtidak mampu
berkomunikasi dengan baik.
O : klien tampak diam, dan
berbaring diatas tempat
tidur.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : pertahankan intervensi
no 1-4.

11.00 WIB

Tanda tangan
perawat

dan

Sri Eka Rohana

Nama

4
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Ruangan

: Nusa Indah / H ( ruang saraf )

Hari dan tanggal

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Rabu, 12 Oktober 2016

Diagnosa : Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan nutrisi yang
tidak adekuat.
1. Menimbang
berat
badan
sesuai indikasi.
2. Memberikan makanan dalam
jumlah sedikit tapi sering.
3. Menentukan makanan yang
tidak membentuk gas.

S : Keluarga memberikan
keterangan bahwa nafsu
makan klien masih
menurun.
O : sebelum sakit BB 65kg.
saat sakit BB 60kg.
frekuensi makan sebelum
sakit 3x sehari. Frekuensi
makan saat sakit 1x sehari.
A : masalah teratasi
sebagian.
P : pertahankan intervensi
no 1-3.

12.00 WIB

Tanda tangan
perawat

dan

Sri Eka Rohana

Nama