KUESIONER

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Lingkari jawaban yang anda pilih !

I . P E L AYAN A N L O K E T
1. Menurut anda bagaimana tentang keramahan petugas loket?
a. sangat ramah
c. cukup ramah
b. ramah
d. tidak ramah
Bagaimana kepuasan anda terhadap keramahan petugas loket?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
2. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan loket?
a. sangat bersih
c. cukup bersih
b. bersih
d. tidak bersih
Bagaimana kepuasan anda tentang kebersihan loket?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
3. Menurut anda bagaimana tentang kerapian petugas loket?
a. sangat rapi
c. cukup rapi
b. rapi
d. tidak rapi
Bagaimana kepuasan anda tentang kerapian petugas loket?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
4. Menurut anda bagaimana tentang kecepatan pelayanan petugas loket?
a. sangat cepat
c. lambat
b. cepat
d. sangat lambat
Bagaimana kepuasan anda tentang kecepatan pelayanan petugas loket?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
5. Bagaimanakah menurut anda tentang kesediaan petugas loket dalam
memberikan penjelasan?
a. sangat baik
c. cukup
b. baik
d. murah
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kesediaan petugas loket dalam
memberikan penjelasan?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
6. Menurut anda bagaimana tentang tarif loket?

a. sangat mahal
c. biasa saja
b. mahal
d. murah
Bagaimana kepuasan anda tentang tarif loket?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
7. Masalah apa yang sering anda temui di loket? ...................................................
..............................................................................................................................
PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Poli Umum)
1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan dokter dalam
memberikan pelayanan ?
a. sangat ramah & sopan
c. kurang ramah & sopan
b. ramah & sopan
d. tidak ramah & sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan dokter
dalam memberikan pelayanan ?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan dokter dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat rapi dan sopan
c. kurang rapi dan sopan
b. rapi dan sopan
d. tidak rapi dan sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan dokter dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian dokter dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat ahli
c. kurang ahli
b. ahli
d. tidak ahli
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian dokter dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
4. Bagaimanakah

menurut

anda

tentang

kejelasan

dalam

memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas
c. kurang jelas
b. jelas
d. tidak jelas
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan
informasi/penjelasan pada pasien?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan dokter dalam memberikan
pelayanan?

a. sangat adil
c. kurang adil
b. adil
d. tidak adil
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan dokter dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan dokter, dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat cepat
c. kurang cepat
b. cepat
d. tidak cepat
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan dokter, dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
7. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan dan kenyamanan ruang periksa
(BP)?
a. sangat bersih dan nyaman
c. cukup
b. bersih dan nyaman
d. kotor dan tidak nyaman
Bagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan dan kenyamanan ruang periksa
(BP)?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Poli Gigi)
1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan dokter gigi
dalam memberikan pelayanan ?
a. sangat ramah & sopan
b. ramah & sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap
dalam memberikan pelayanan ?
a. sangat puas
b. puas

c. kurang ramah & sopan

d. tidak ramah & sopan
keramahan dan kesopanan dokter gigi
c. kurang puas
d. tidak puas

2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan dokter gigi

dalam memberikan pelayanan?
a. sangat rapi dan sopan
c. kurang rapi dan sopan
b. rapi dan sopan
d. tidak rapi dan sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan dokter gigi
dalam memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas

3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian dokter gigi dalam

memberikan pelayanan?
a. sangat ahli

c. kurang ahli

b. ahli
d. tidak ahli
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian dokter gigi
dalam memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
4. Bagaimanakah

menurut

anda

tentang

kejelasan

dalam

memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas
c. kurang jelas
b. jelas
d. tidak jelas
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan
informasi/penjelasan pada pasien?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan dokter gigi dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat adil
c. kurang adil
b. adil
d. tidak adil
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan dokter gigi dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan dokter gigi, dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat cepat
c. kurang cepat
b. cepat
d. tidak cepat
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan dokter gigi, dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
7. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan dan kenyamanan ruang periksa
(Poli Gigi)?
a. sangat bersih dan nyaman
c. cukup
b. bersih dan nyaman
d. kotor dan tidak nyaman
Bagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan dan kenyamanan ruang periksa
(Poli Gigi) di Puskesmas Jatiroto?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas

PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Perawat)

1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan perawat dalam
memberikan pelayanan ?
a. sangat ramah & sopan
c. kurang ramah & sopan
b. ramah & sopan
d. tidak ramah & sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan perawat
dalam memberikan pelayanan ?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan perawat dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat rapi dan sopan
c. kurang rapi dan sopan
b. rapi dan sopan
d. tidak rapi dan sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan perawat
dalam memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian perawat dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat ahli
c. kurang ahli
b. ahli
d. tidak ahli
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian perawat dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
4. Bagaimanakah

menurut

anda

tentang

kejelasan

dalam

memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas
c. kurang jelas
b. jelas
d. tidak jelas
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan
informasi/penjelasan pada pasien?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan perawat dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat adil
c. kurang adil
b. adil
d. tidak adil
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan perawat dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas

6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan perawat, dalam memberikan

pelayanan?
a. sangat cepat
c. kurang cepat
b. cepat
d. tidak cepat
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan perawat, dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN (Bidan)
1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan bidan dalam
memberikan pelayanan ?
a. sangat ramah & sopan
c. kurang ramah & sopan
b. ramah & sopan
d. tidak ramah & sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan bidan
dalam memberikan pelayanan ?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
2. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian dan kesopanan bidan dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat rapi dan sopan
c. kurang rapi dan sopan
b. rapi dan sopan
d. tidak rapi dan sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kerapian dan kesopanan bidan dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
3. Bagaimanakah menurut anda tentang kemampuan/keahlian bidan dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat ahli
c. kurang ahli
b. ahli
d. tidak ahli
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kemampuan/keahlian bidan dalam
memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
4. Bagaimanakah

menurut

anda

tentang

kejelasan

dalam

memberikan

informasi/penjelasan pada pasien?

a. sangat jelas
c. kurang jelas
b. jelas
d. tidak jelas
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kejelasan dalam memberikan
informasi/penjelasan pada pasien?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
5. Bagaimanakah menurut anda tentang keadilan bidan dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat adil
b. adil

c. kurang adil
d. tidak adil
6

Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keadilan bidan dalam memberikan

pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
6. Bagaimanakah menurut anda tentang kecepatan bidan, dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat cepat
c. kurang cepat
b. cepat
d. tidak cepat
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kecepatan bidan, dalam memberikan
pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
I I . P E L AYAN A N O B AT
1. Bagaimanakah menurut anda tentang keramahan dan kesopanan petugas obat
dalam memberikan pelayanan?
a. sangat ramah dan sopan
c. kurang ramah dan sopan
b. ramah dan sopan
d. tidak ramah dan sopan
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap keramahan dan kesopanan petugas
obat dalam memberikan pelayanan?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
2. Bagaimanakah menurut anda tentang kesediaan petugas obat dalam
memberikan informasi pemakaian obat?
a. sangat bersedia
c. kurang bersedia
b. bersedia
d. tidak bersedia
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kesediaan petugas obat dalam
memberikan informasi pemakaian obat?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
3. Bagaimanakah menurut anda tentang kerapian petugas obat?
a. sangat rapi
c. kurang rapi
b. rapi
d. tidak rapi
Bagaimanakah kepuasan anda tentang kerapian petugas obat?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas
4. Bagaimanakah menurut anda tentang kebersihan petugas obat?
a. sangat bersih
c. kurang bersih
b. bersih
d. tidak bersih
Bagaimanakah kepuasan anda terhadap kebersihan petugas obat?
a. sangat puas
c. kurang puas
b. puas
d. tidak puas

5. Bagaimanakah menurut anda tentang waktu tunggu mulai menyerahkan resep

sampai menerima obat? ( ......... menit)
a. sangat cepat
b. cepat

c. cukup lama
d. lama

III. FASILITAS MEDIS DAN NON MEDIS

1. Menurut anda bagaimana tentang kelengkapan penunjang (laboratorium,

ronggent dan lain-lain)?
a. sangat lengkap
c. cukup
b. lengkap
d. tidak lengkap
Bagaimana kepuasan anda tehadap kelengkapan penunjang (laboratorium,
ronggent dan lain-lain)?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
2. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu?
a. sangat bersih dan nyaman
c. cukup
b. bersih dan nyaman
d. kotor dan tidak nyaman
Bagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu
di Puskesmas Jatiroto?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
3. Menurut anda bagaimana tentang kebersihan kamar mandi/WC?
a. sangat bersih
c. cukup
b. bersih
d. kotor
Bagaimana kepuasan anda terhadap kebersihan kamar mandi/WC?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas
4. Menurut anda bagaimana tentang kenyamanan dan keamanan tempat parkir?
a. sangat nyaman dan aman
b. nyaman dan aman

c. cukup
d. sangat tidak nyaman dan tidak
aman
Bagaimana kepuasan anda tentang kenyamanan dan keamanan tempat parkir?
a. sangat puas
c. cukup puas
b. puas
d. tidak puas