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Dpartement fdral de justice et police DFJP

Secrtariat dEtat aux migrations SEM


Domaine de direction Immigration et Intgration
Division Entre

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Solicitud de visado de larga duracin (visado D)


Demande pour un visa de long sjour (visa D)

A. SOLICITANTE/ DEMANDEUR
1. Apellido(s) actual(es) / Nom de famille
2. Apellido(s) de nacimiento/ Nom de famille au moment de la naissance
3. Nombre(s)/ Prnom(s)

RSERVE L'USAGE
EXCLUSIF DU SERVICE

Date d'introduction de la
demande:
Numro de la demande de
visa :

4. Fecha de nacimiento (da-mes-ao) / Date de naissance (jour-mois-anne)


5. Lugar de nacimiento / Lieu de naissance
6. Pas de nacimiento / Pays de naissance
7. Nacionalidad(es) actual(es) / Nationalit(s) actuelle(s)
Nacionalidad de nacimiento (si difiere de la actual) / Nationalit la naissance (si diffrente)
8. Sexo / Sexe
Varn / Masculin

Mujer / Fminin

Demande dpose :
l'ambassade/consulat
au canton
Responsable du dossier:
Documents justificatifs:
Document de voyage
Attestation de
l'employeur / de l'cole
Documents d'tat civil
Moyens de subsistance
Autres:
Assurance d'autorisation
de sjour

9. Estado civil / tat civil


Soltero(a) / Clibataire
Casado(a) / Mari(e)
Separado(a) / Spar(e)
Divorciado(a) / Divorc(e)

Pareja de hecho registrada / Partenariat enregistr


Viudo(a) / Veuf (Veuve)
Otros (especifquese) / Autres ( prciser)

Visa D:
Dlivr
Refus
Valable:

10. Apellidos y nombre del padre; localidad y pas de nacimiento / Nom et prnom du pre; lieu et pays de
naissance

du
au

11. Apellidos y nombre de la madre; localidad y pas de nacimiento / Nom et prnom de la mre; lieu et pays de
naissance

Nombre d'entres :
1 2 Multiples

12. Para los menores de edad: apellidos, nombre, direccin (si difiere de la del solicitante) y nacionalidad de la
persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal./ Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de
celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal

13. Tipo de documento de viaje / Type de document de voyage


Pasaporte ordinario / Passeport ordinaire
Pasaporte oficial / Passeport officiel
Pasaporte diplomtico / Passeport diplomatique
Pasaporte especial / Passeport spcial
Pasaporte de servicio / Passeport de service
Otro documento de viaje (especifquese) / Autres documents de voyage ( prciser)
14. Nmero del documento de viaje / Numro du document de voyage
15. Fecha de expedicin / Date de dlivrance

16. Vlido hasta / Date d'expiration

17. Domicilio postal del solicitante /Adresse du domicile du demandeur

Nmero(s) de telfono / Numro(s) de tlphone


18. Residente en un pas distinto del pas de nacionalidad actual / Rsidence dans un pays autre que celui de la
nationalit actuelle
No / Non
S. Permiso de residencia o documento equivalente
Oui . Autorisation de sjour ou quivalent

No.
No.

Vlido hasta
Date d'expiration

19. Profesin actual / Profession actuelle


20. Nombre, direccin y nmero de telfono del empleador: para los estudiantes, nombre y direccin del centro de
enseanza / Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, nom et adresse de
l'tablissement d'enseignement

B. FINALIDAD DE LA ESTANCIA / BUT DU SEJOUR


21. Finalidad de la estancia en Suiza / But du sjour en Suisse
Actividad lucrativa / Activit lucrative
Reagrupacin familiar / Regroupement familial
Estudios - Formacin / tudes - Formation
Razones mdicas / Raisons mdicales
Otras (especifquese) / Autre ( prciser)
22. Duracin de la estancia / Dure du sjour
Indquese el nmero de meses / Indiquer le nombre de mois
23. Fecha prevista de llegada / Date d'arrive prvue
24. Domicilio probable en Suiza / Adresse probable en Suisse

25. Nmero de entradas solicitadas / Nombres d'entres demandes


Dos entradas / Deux entres
Una entrada / Une entre
Mltiples entradas / Entres multiples
26. Estancias anteriores en Suiza / Sjours prcdents en Suisse
No / Non
Si. Desde
Oui. De

hasta

27. En caso de reagrupacin familiar: vnculo de parentesco con el familiar que reside en la Confederacin Suiza /
En cas de regroupement familial: lien de parent avec le membre de famille en Suisse
Hijo(a) / Enfant
Cnyuge / Conjoint
Ascendiente a cargo / Ascendant charge

Nieto(a) / Petits-enfants

Apellido(s) / Nom

Nombre(s) / Prnom (s)

Fecha de nacimiento / Date de naissance

Nacionalidad / Nationalit

Si el familiar no es ciudadano de la Confederacin Suiza: indique el tipo y el nmero de su permiso de


residencia. / Si le membre de la famille n'est pas ressortissant suisse: indiquer le type et le numro du permis de
sjour
Domicilio postal del familiar / Adresse du membre de la famille

28. Nombre y direccin del empleador del centro de formacin del centro hospitalario en Suiza / Nom et
adresse de l'employeur, de l'tablissement de formation, de l'tablissement hospitalier en Suisse

29. Descripcin del empleo de la formacin del tratamiento mdico que se prev realizar en Suiza /
Description de l'emploi, de la formation, du traitement mdical envisags en Suisse

30. Los gastos de viaje y de residencia durante su estancia en Suiza sern cubiertos / Prise en charge des frais de
voyage et de rsidence durant le sjour en Suisse
por el(la) propio(a) solicitante / par le demandeur lui-mme
por un patrocinador (especifquese si se trata del anfitrin, empresa, organizacin) / par un garant (hte,
entreprise organisation), veuillez prciser

Consiento en que se registren mis datos biomtricos (huellas digitales y foto de la cara) para fines de identificacin.
J'accepte, des fins d'identification, la saisie de donnes biomtriques me concernant (empreintes digitales et photo du visage).
Declaro que a mi leal entender todos los datos por m presentados son correctos y completos.
Je dclare qu' ma conaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes.
Lugar y fecha / Lieu et date

Firma / Signature

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