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Psicofarmacologa
Reglas fundamentales.
Diagnstico correcto.
Identificar sntomas diana.
Evaluar efectos en sntomas diana y
efectos adversos.
Principios elementales
Para el correcto uso de frmacos hipnticos hay
que comprender la fisiologa normal del sueo y
conocer lo esencial del insomnio como
problema clnico.
Para el correcto uso de frmacos ansiolticos
hay que estudiar la neurobiologa de la ansiedad
y sus trastornos.
Insomnio
Incapacidad para conciliar y/o
mantener el sueo o percepcin
subjetiva de ello.
De
conciliacin:
Latencia
prolongada para inicio del sueo
De mantenimiento: Numerosos
despertares Disminucin de la
duracin del tiempo total de
sueo.
Fatiga, disforia, ansiedad, Falta
de energa. Disminucin del
nivel de alerta
a 30 das
Etiologa
Situacional
Debido a enfermedad mdica
Debido a enfermedad psiquitrica
Apnea del sueo
Frmacos
Trastorno del ritmo circadiano
Psicofisiolgico
Mioclono nocturno
Insomnio
Terapia farmacolgica
El insomnio agudo debe ser tratado siempre.
Usualmente en este caso no se requiere ms de
unos pocos das o semanas de tratamiento.
El insomnio crnico requiere una evaluacin
destinada a buscar las causas. El tratamiento es
ms complejo.
No existe el hipntico ideal.
Hipnticos
Barbitricos:
Pentobarbital Secobarbital Fenobarbital
Agonistas
de
los
receptores
benzodiacepnicos: Benzodiacepinas y
Compuestos Z
Melatonina y agonistas
Eszopiclone
Indiplon
Gaboxadol
Otros: antipsicticos, antidepresivos, etc.
Barbitricos
Benzodiacepinas: Midazolam,
Flurazepam, Nitrazepam, otras.
Compuestos Z
Zopiclona Zolpidem Zaleplon
Triazolam,
Receptor benzodiacepnico
Receptor GABAA: 2 2 12
Tipo1
BDZ1 BZ1 1
1 2 2
Zaleplon
Zolpidem
Tipo 2
BDZ2 BZ2 2
5 2
Benzodiazepinas
Zoplicona
Benzodiacepinas y Compuestos z
Potencian acciones de GABA
Receptor BZD1 1
Receptor BZD2 2
2
2
1 2 2
5 2
Hipnticos
Desarrollo de tolerancia y dependencia
Barbitricos:
Rpido desarrollo de tolerancia (10-20 das)
Alto riesgo de frmaco dependencia
Benzodiacepinas:
Desarrollo de tolerancia 1-2 meses
Menor riesgo de dependencia
Dependencia: 6 semanas-6 meses
Compuestos Z:
>1 ao sin tolerancia
Mnimo riesgo de frmaco dependencia
Hipnticos
Etapas del sueo
Benzodiacepinas:
Etapa 1
Etapa 2
Abolicin etapas 3 y 4
Latencia y Nmero ciclos MOR
Zolpidem y Zoplicona:
Incremento etapa 2 No sueo ondas lentas
Hipnticos
Contraindicaciones y precauciones
Implicaciones farmacocinticas
Duracin de accin corta luego de dosis nica
debido
a
redistribucin
(Inclusive
benzodiacepinas de T 1/2 prolongada)
Agentes de accin corta: Poca o nula
depresin residual
Benzodiacepinas de accin breve: Provocan
ms rebote
Hipnticos de T 1/2 prolongada tienden a
acumularse y provocar depresin residual
Compuestos Z
Menor potencial de abuso que las
benzodiacepinas
Mnimo o nulo rebote, no obstante corta
duracin de accin y T 1/2
No alteran la arquitectura del sueo
No
tienen
utilidad
clnica
como
antiepilpticos, ansiolticos o relajantes
musculares
Potencian efectos de otros depresores
Empeoran trastornos respiratorios asociados
al sueo
Zoplicona
Buena y rpida absorcin por V. O.
Vida media: 3,5-6,5 horas
Metabolismo
heptico
oxidativo
Genera
metabolitos
activos
Se excreta sin cambios por orina slo un 5%
Menos efectos colaterales que BDZ
Dosis habitual: 7,5 mg
Depresin mortal: > 90 mg.
Zolpidem
Selectivo por receptor BZD1
Zaleplon (Sonata)
Selectivo por receptor BZD1
Buena
y
rpida
absorcin
por
V.
O.
Alimentos
con
contenido
graso
disminuyen
velocidad de absorcin
Metabolismo pre sistmico (F = 30%)
Vida media: 1 hora
Metabolismo heptico oxidativo
Menos efectos colaterales que BDZ
Dosis
habitual:
5-10-20
mg
Ancianos o metabolismo heptico afectado: 5 mg
Dosis > 20 mg. : Embriaguez
Zaleplon
Desordenes inicio del Sueo
Tratamiento sintomtico en el transcurso
de la noche
Antidepresivos
Tricclicos
(aminas
terciarias)
Imipramina Amitriptilina
Trazodona: ISRS Antagonista 5HT2A Bloqueo 1
Nefazodona: ISRS Antagonista 5HT2A
Mirtazapina: ISRS Antagonista 5HT2A Bloqueo 2
Bloqueo Histamina H1
Comorbilidad: Depresin
Nuevos hipnticos
Melatonina y agonistas de sus receptores
Ramelteon (TAK-375) Beta, metil, 6-cloro,
melatonina y BMS-214778
Eszopiclone
Indiplon
Gaboxadol
Melatonina
Trastornos del sueo y del ritmo circadiano
Horario nocturno de traba
Jet Lag
Ceguera
Envejecimiento
Insomnio primario
Nios hiperactivos con dficit de atencin
Receptores de melatonina
MT1 Y MT2 acoplados a protenas G
MT3 acoplado a una quinona reductasa
MT1: Hipotlamo y vasos sanguneos
MT2: Regulacin de ritmos circadianos respuesta
inflamatoria y fisiologa de la retina, as como
dilatacin de las coronarias
MT3: Respuesta inflamatoria
Agonistas de melatonina
Ramelteon (TAK-375)
Agonista de los receptores MT1 y MT2
T 1/2 1,2 h Metabolito 1-3 h
Beta, metil, 6-cloro, melatonina
BMS-214778.
Eszopiclone
Ismero-S-de Zopiclona (FDA 2004)
Indicacin dual:
Induccin y mantenimiento del sueo
Se une al receptor gabargico
Sitio diferente al de las benzodiacepinas
T 1/2: 5-7 horas
Indiplon
Potencia los efectos de GABA
Vida media corta (1,5 h) lo que permite su
administracin en medio de la noche
Sin evidencia de rebote o efectos residuales
Sin efectos clnicamente significativos
sobre la funcin respiratoria
Aparentemente sin efectos aditivos con el
etanol
Insomnio transitorio e insomnio crnico
Puntos a recordar
Hay que diagnosticar tipo y causa del
insomnio.
No existe el hipntico ideal.
Los compuestos z preservan mejor la
arquitectura del sueo.
Las BZD son la segunda mejor opcin.
El insomnio crnico requiere tratamiento
especializado usualmente.
Gaboxadol
Receptores gabargicos no modulados por
BZD
Alta afinidad por GABA
Se desensibilizan muy lentamente
No son sensibles a las benzodiacepinas .
Cancelado por fallar en pruebas clnicas.
Ansiolticos
Definicin e importancia
Los ansiolticos son drogas usadas para
tratar problemas asociados a la ansiedad.
Alivian o suprimen el sntoma ansiedad sin
producir sedacin o sueo.
Los trastornos por ansiedad ocupan el
primer lugar en la epidemiologa
psiquitrica mundial.
Neuroanatoma de la ansiedad
Locus coeruleus
NA
5-HT
Sistema Lmbico
GABA
Complejo Septo-Hipocampo
Conductuales Vegetativas
Somticas
Endocrinas
Neuroqumica de la ansiedad
Azapironas:
Buspirona
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Descubiertas a fines de los aos 50.
El clorodiacepxido fue la primera.
Marcan el antes y el despus en el manejo
de los trastornos por ansiedad.
Son ms seguras que barbitricos y otros
compuestos usados con anterioridad.
Benzodiacepinas y Compuestos z
Potencian acciones de GABA
Receptor BZD1 1
Receptor BZD2 2
2
2
1 2 2
5 2
Accin intermedia:
Lorazepam (Ativan)
( > 6 h < 24 h ) Alprazolam (Tafil) Bromazepam (Lexotanil)
Nitrazepam (Onirema) Clonazepam (Rivotril)
Accin prolongada :
Clordiazepoxido (Librium)
( > 24 horas )
Diazepam (Valium) Flurazepam (Fluralema)
Clorazepato (Tranxen)
Nuevas Presentaciones
Alprazolam LP:
Abaxn
Tafil XR
Bromazepam LP:
Serenit
Oral
> Lipo-solubilidad > rapidez absorcin
Triazolam, Midazolam, Diazepam, Nordazepam
Parenteral
IM: Lorazepam y Midazolam
EV: Diazepam, Lorazepam y Midazolam
Rectal
Diazepam, Lorazepam.
Benzodiacepinas
Metabolismo
Diazepam Clordiazepoxido Clorazepato
Flurazepam
N-hidroxi
N-desalquil
Oxazepam
Temazepam
Benzodiacepinas
Efecto ansioltico
Mayor efecto sobre los sntomas objetivos
Pueden aumentar signos objetivos de irritabilidad y
hostilidad. En casos de dao cerebral principalmente.
De eleccin en trastornos adaptativos con ansiedad,
pnico inicialmente y ansiedad generalizada.
Trastornos de pnico solo Alprazolam y Clonazepam.
Benzodiacepinas
Acciones farmacolgicas
Benzodiacepinas
Usos teraputicos
Ansiedad
Insomnio
Epilepsia y convulsiones
Contracturas musculares
Supresin de alcohol y otros hipnticos
Trastornos somatomorfos
Medicacin pre-anestesia
Depresin central
Amnesia antergrada
Reacciones paradjicas y de desinhibicin
Deterioro de los procesos cognoscitivos
Confusin (Ancianos)
Fenmeno de rebote
Exacerbacin de problemas respiratorios
Teratognesis
Desarrollo de tolerancia y dependencia
Benzodiacepinas
Desarrollo de tolerancia
Efecto hipntico: 4 semanas
Benzodiacepinas
> 4 semanas:
Inicio dependencia fsica
> 4 meses:
Tolerancia al efecto ansioltico
Benzodiacepinas
Sndrome de abstinencia
Disminucin progresiva de la dosis
Incremento intervalo dosificacin
Benzodiacepina de accin prolongada:
Clonazepam es preferido.
Flumazenil (Lanexat)
Ro 151788
Antagonista competitivo de los ligandos
al receptor benzodiacepnico
Agonista parcial. Efectos anticonvulsivos
Flumazenil
Cintica
Administracin por va endovenosa
0,5 mg/5 ml
Flumazenil
Efectos adversos
Agitacin, confusin, mareos y nauseas
Sndrome de abstinencia en dependientes
Convulsiones y arritmias
(Benzodiacepinas + Antidepresivos tricclicos)
Buspirona
(Buspar) (Dalpas)
Latencia de accin: 2 semanas
Sin los efectos:
Hipntico
Anticonvulsivo
Relajante muscular
Trastornos cognoscitivos
Sinergismo con otros depresores
Buspirona
Mecanismo de accin
Agonista parcial 5-HT1A
Agonista autoreceptores: Inhibicin de la
actividad de neuronas del Rafe
Buspirona
Mecanismo de accin
Agonista parcial 5-HT1A
Regulacin de receptores 5-HT1A
+ autoreceptores
- postsinpticos
Regulacin en de los receptores 1
Incrementa recambio DA y NA
Metabolito activo bloquea los receptores 2
Buspirona
Efectos adversos
Mareos, vrtigos, sudoracin, etc.
Miosis dosis-dependiente
Disforia a dosis > 20 mg.
Ansiolticos
Antidepresivos
Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT
Sertralina, Paroxetina, Escitalopram,
Fluoxetina, Fluvoxamina
Inhibidores duales de la captacin de NE y
5HT Venlafaxina
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la MAO
Ansiolticos Antidepresivos
Ansiedad generalizada
Sertralina Paroxetina Escitalopram
Venlafaxina (FDA)
Nefazodona (ISRS y antagonista 5HT2A)
Mirtazapina (Bloqueo receptores
presinpticos 5HT2A 2 y antagonista
H1
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la MAO
Ansiolticos Antidepresivos
Trastornos de pnico
Imipramina (Antidepresivo tricclico)
Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT
Sertralina Paroxetina Fluoxetina (FDA)
Benzodiacepinas: Alprazolam Clonazepam
Ansiolticos Antidepresivos
Trastornos obsesivos-compulsivos
Clorimipramina (Antidepresivo tricclico)
Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT
Sertralina Paroxetina Fluoxetina
Fluvoxamina (FDA)
Ansiolticos Antidepresivos
Fobia social
Inhibidores de la MAO
Inhibidores selectivos recaptacin 5-HT
Sertralina Paroxetina (FDA)
Venlafaxina
Ansiolticos
Antidepresivos: Venlafaxina
Ansiolticos
Antiepilpticos que incrementan la transmisin
gabargica
Valproato
Tiagabina
Inhibidor selectivo de la recaptacin de GABA
Pregabalin
Modulador presinptico de la liberacin de
neurotransmisores excitatorios
Ansiolticos
Bloqueadores beta y alfa dos
Propranolol Atenolol Clonidina
Antihistamnicos
Hidroxicina
Neurolpticos: Quetiapina.
Terapia farmacolgica
de la ansiedad
Inicio con la menor dosis recomendada
Incremento progresivo de la dosis
Debe dirigirse a tratar trastornos
especficos.
GRACIAS!!