Anamnese Infantil

ANAMNESE INFANTIL
I IDENTIFICAO
01.
Nome
da
______________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: (
______/______/________.
)M (
)F
criana:
Data de Nascimento:
II DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai:
_________________________________________________________________
03. Nome da me:
______________________________________________________________
04. N de irmos / Sexo / Idades:
________________________________________________________________________________
05. Posio no sistema familiar: ( ) 1 (
06. Pais: ( ) Casados (
___________________
) 2 (
) 3 (
) ____
) Separados / Reao da criana situao:
Em caso de separao, a criana vive com quem?

______________________________________
07. Filho: (
) Biolgico
) Adotivo
A criana ciente de sua adoo? (
)Sim
) No
Reao da criana situao:

_______________________________________________________
Marque com SIM ou NO para as alternativas abaixo, utilize

a linha para especificar algo que acredite ser importante.
08. Histrico:
8.1. Gestao: (
)Completa
)Prematura
)Ps- matura
8.2. Sade da me durante a gravidez: ( ) Doenas

( ) Inquietaes
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
8.3. Parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido
____________________________________________________________________________
_
8.4. Amamentao: ( ) Materna
( )Artificial/Mamadeira
____________________________________________________________________________
_
8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? (
__________________________
)N
8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )N

________________________
8.7. Tem enurese/xixi noturna? ( )N
( )S
_________________________________________
8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? (
(
(
)N
)S
Qual?
)S
)S
8.9. Perturbaes (pesadelos, sonambulismo, agitao, etc.): ( )N

( )S
8.10. Possui hbitos especiais (requer a presena de algum, medos, etc.): (
)N
(
)S
____________________________________________________________________________
_
8.11. Troca letras, fonemas? (
____________________________________
)N
)S
Quais?
8.12. Fatos que afetaram o desenvolvimento da criana (acidentes,

operaes, traumas etc.) ou outras ocorrncias:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
9. Estado Atual da Criana

Apresenta alguma dificuldade:
Na
fala:
(
)N
(
_________________________________________________
)S
Qual?
Na
viso:
(
)N
(
________________________________________________
)S
Qual?
Locomoo: (
)N
___________________________________________
)S
Qual?
10. Atividades de vida diria

Toma banho sozinho? (
)N
Escova os dentes sozinho? (

Usa o banheiro sozinho? (
)S
)N
)N
(
(
)S
)S
Necessita de auxlio para se vestir ou despir? (

N ( )S
Em que idade se deu a retirada das fraldas?

_____________
11. Tendncias Prprias:
Atende as intervenes quando est desobedecendo? (
Apresenta choro fcil? (
Recusa auxlio? (
)N
)N
(
)N
)S
)S
)S
Tem resistncia ao toque (afago, carinho). (
)N
)S
12. Escolaridade:
Escola: ___________________________________ Srie/Ano:
J repetiu alguma srie? (

)N
_______________________________________________
)S
A criana recebe algum tipo de orientao quanto aos deveres de casa? (

)N
( )S
Quem
oferece?
____________________
_______________________
Durante
quanto
tempo?
13. Participa de algumas das atividades abaixo?

(
) Curso de lngua estrangeira. Qual(is)?
) Modalidades esportivas. Qual(is)?
) Dana. Qual(is)?
) Instrumento musical. Qual(is)?
) Outro. Quais?
14. Sociabilidade:
Faz
amigos
com
_____________________________________________________
Adapta-se
facilmente
_________________________________________________
facilidade?
ao
meio?
Quem
so
os
companheiros
da
criana
nas
brincadeiras?
____________________________________________________________________________
Escolha de grupo:
(
) Mesmo sexo
) Criana mais nova (
) Sexo oposto
) Criana da mesma idade
) Criana mais velha
Distraes preferidas:
(
) Televiso
Computador
) Msica
) Leitura
) Coleo
(
)
Outros.
______________________________________________________________
Quais?
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

(
) Obediente
) Independente
( )
Agressivo
(
)
Cooperador
) Comunicativo
Emocionais:
) Tranquilo
) Seguro
) Ansioso
) Alegre
) Emotivo
) Queixoso
) Outros...
Sono:
( ) Insnia
sono)
) Pesadelos
(
) Hipersonia (excesso de
) Dorme sozinho
) Dorme no quarto do Pais
) Divide o quarto com algum?____________________
15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais

______________________________________
16.Como seu (sua) filho(a) reage quando contrariado(a), e qual a atitude dos
pais
nesta
ocasio?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. Sade:
Apresenta problema neurolgico? Qual?
___________________________________________________________________________
Faz ou j fez acompanhamento mdico ( ) Psicolgico

( ) Outro
___________________________________________________________________________
Outras Ocorrncias:
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
Sinop-MT ______ de ______________________
_____________________________________________
Assinatura do Responsvel

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) Separados / Reao da criana situao:

Em caso de separao, a criana vive com quem?

A criana ciente de sua adoo? (

Reao da criana situao:

Marque com SIM ou NO para as alternativas abaixo, utilize

8.2. Sade da me durante a gravidez: ( ) Doenas

8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )N

8.9. Perturbaes (pesadelos, sonambulismo, agitao, etc.): ( )N

8.12. Fatos que afetaram o desenvolvimento da criana (acidentes,

9. Estado Atual da Criana

10. Atividades de vida diria

Escova os dentes sozinho? (

Necessita de auxlio para se vestir ou despir? (

Em que idade se deu a retirada das fraldas?

Tem resistncia ao toque (afago, carinho). (

J repetiu alguma srie? (

A criana recebe algum tipo de orientao quanto aos deveres de casa? (

13. Participa de algumas das atividades abaixo?

) Curso de lngua estrangeira. Qual(is)?

) Modalidades esportivas. Qual(is)?

) Instrumento musical. Qual(is)?

) Criana mais nova (

) Criana da mesma idade

) Criana mais velha

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

) Dorme no quarto do Pais

) Divide o quarto com algum?____________________

15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais

Faz ou j fez acompanhamento mdico ( ) Psicolgico

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