PORFIRIAS

Las porfiras se deben a la actividad alterada de enzimas especficas en la va

biosinttica del grupo hemo y, cuando se expresan clnicamente, se asocian a
acumulaciones sorprendentes de productos intermedios de dicha va. La
porfiara cutnea tarda (PCT), la ms frecuente de estas enfermedades, se
debe principalmente a un trastorno adquirido del metabolismo del hierro. El
resto solo se producen por mutaciones de una enzima de la va biosinttica del
hemo. Tienen ms prevalencia y se manifiestan ms a menudo en los adultos
que la mayora de las enfermedades metablicas y es probable que los
mdicos se encuentren con ellas en numerosas disciplinas. Las tres porfiras
ms frecuentes difieren considerablemente entre si y en su tratamiento
Clasificacin
Las porfiaras se clasifican en eritropoyticas o hepticas segn si la
sobreproduccin de los productos intermedios de la va del hemo se produce
principalmente en la mdula sea o en el hgado, y tambin en funcin de las
caractersticas clnicas. Las porfiras agudas se caracterizan por efectos
neurolgicos. En las porfiras cutneas, la fotosensibilidad se debe a la
activacin de las porfirinas por luz ultravioleta (UVA) de longitud de onda larga
que da lugar a la gnesis de radicales de oxgeno que daan la piel.
Porfira intermitente aguda
La PIA, un trastorno autosmico dominante, se debe an dficit de
aproximadamente el 50% de la desaminasa del PBG. La penetrancia es baja,
es decir, que la mayora de los individuos con dficit de la desaminasa del PBG
permanece asintomtica.
- MANIFESTACIONES CLINICAS:
Los sntomas aparecen intermitentemente en algunos heterocigotos en forma
de crisis agudas con una duracin de varios das o ms, seguidas
habitualmente de una recuperacin completa. No suele haber antecedentes

familiares de Porfira. Las crisis son raras antes de la pubertad. El dolor

abdominal, que constituye el sntoma ms frecuente, suele ser mantenido y
poco localizado, y puede aparecer en forma de calambres.
La taquicardia, la hipertensin, la inquietud, los temblores finos y la sudacin
excesiva pueden deberse a hiperactividad simptica. Otras manifestaciones
son las nuseas y los vmitos; el estreimiento: el dolor en las extremidades, la
cabeza, el cuello o el trax; la debilidad muscular; y las prdidas sensitivas. El
leo es frecuente, con distensin y disminucin de los ruidos abdominales. Sin
embargo, tambin puede apreciarse un aumento de los ruidos abdominales y
diarrea. Como los sntomas abdominales son ms neurolgicos que
infamatorios, el dolor ala palpacin, la fiebre y la leucocitosis suelen ser
mnimas o nulas. Puede haber disuria y disfuncin vesical.
Las crisis recurrentes suelen ser similares en cada paciente.
La neuropata perifrica en la PIA es fundamentalmente motora y secundaria a
degeneracin axonal. No se desarrolla en todos los pacientes con crisis
agudas, incluso aunque los sntomas abdominales sean graves. Es infrecuente
que se desarrollen neuropatas motoras sin sntomas abdominales. Lo ms
habitual es que la debilidad comience en los msculos proximales (a menudo
con la necesidad de una exploracin detallada para detectarla) y ms a
menudo en los brazos que en las piernas. Puede ser asimtrica y focal. Los
reflejos tendinosos pueden estar poco afectados o mostrarse hiperactivos en
las fases iniciales, pero suelen estar disminuidos o ausentes en las fases
avanzadas de la neuropata. Los pares craneales y los nervios sensitivos
pueden ser afectados. La progresin hada parlisis respiratoria y bulbar y a la
muerte es poco probable si se detecta precozmente la enfermedad, si se retiran
los frmacos nocivos y se instaura el tratamiento apropiado. En ocasiones se
producen casos de muerte sbita, secundaria presumiblemente a arritmias
cardacas.
El sistema nervioso central puede verse afectado. La ansiedad, el insomnio, la
depresin, las alucinaciones y las paranoias, que pueden ser especialmente
intensas durante las crisis agudas, pueden sugerir un trastorno mental primario
o histeria. Pueden aparecer convulsiones, como una manifestacin neurolgica
aguda de la FIA, secundarias a hiponatremia o a causas sin relacin aparente
con la Porfira. La hiponatremia puede deberse a la afectacin y a una
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, vmitos, diarrea ya una
prdida de sodio renal excesiva.
Porfira cutnea tarda
La Porfira cutnea tarda (PCT), que es la variante de Porfira ms frecuente y
ms fcilmente tratable, es un trastorno relacionado con el hierro que se debe
al dficit de la descarboxilasa del uroporfiringeno (UROD) en el hgado.
Se manifiesta con lesiones cutneas ampollosas en zonas de piel expuestas al
sol.
- MANIFESTACIONES CLINICAS:

La fotosensibilidad cutnea es la caracterstica clnica principal Van

apareciendo vesculas y bullas principalmente en el dorso de las manos, as
como en la cara, los antebrazos, las piernas y los pies. La piel expuesta al sol
es friable e incluso los traumatismos ms pequeos pueden preceder a la
formacin de bullas o desencadenar la descamacin de la piel. La aparicin de
placas blanquecinas de pequeo tamao (milia) puede preceder o seguir a la
formacin de las vesculas. La piel afectada tiende a cicatrizar con lentitud.
En ocasiones aparecen hipertricosis e hiperpigmentacin, incluso en ausencia
de vesculas. El engrosamiento, las cicatrices y la calcificacin de la piel
afectada (seudoesclerodermia) pueden ser muy llamativos. No se aprecian
efectos neurolgicos.
Las anomalas en las pruebas funcionales hepticas, especialmente las
transaminasas, son frecuentes en la PCT y pueden aparecer aun en ausencia
de una hepatitis C La histopatologa heptica es inespecfica, aparte del
hallazgo de fluorescencia secundaria a las porfirinas, las cuales aparecen como
inclusiones en cortes de tejido.
La concentracin heptica de hierro est aumentada. El riesgo de cirrosis y de
carcinoma hepatocelular aumenta con la duracin de la enfermedad. Rara vez,
los propios tumores hepticos contienen y producen presumiblemente un
exceso de porfirinas. Algunos de estos casos se parecen a la PCT.
Protoporfiria eritropoytica
La PPE es la tercera Porfira ms frecuente en los adultos y la ms frecuente
en los nios; y produce fotosensibilidad cutnea sin aparicin de lesiones
ampollosas. La PPE suele deberse a un dficit de ferroquelatasa (FECH), con
el aumento consiguiente de protoporfirina en los eritrocitos, el plasma, la bilis y
las heces. Las porfirinas urinarias no se encuentran aumentadas. Raramente,
el fenotipo PPE se debe a mutaciones de la ALA2 causantes de ganancia
funcional.
- MANIFESTACIONES CLINICAS:
La fotosensibilidad afecta de manera importante el estilo de vida y la calidad de
la misma; comienza tpicamente en los primeros aos de la infancia y difiere de
la de otras porfiras cutneas. La quemazn, el prurito el eritema y la
tumefaccin pueden aparecer en cuestin de minutos despus de exponerse al
sol El edema difuso de bs reas expuestas al sol puede parecerse al
angioedema. Los cambios crnicos caractersticos consisten en liquenificacion
de la piel, seudovesiculas coriceas, surcos labiales y cambios ungueales.
Las cicatrices raramente son graves o deformantes. Las vesculas, los cambios
pigmentarios, la friabilidad y el hirsutismo son inusuales. No se aprecia
fluorescencia d los dientes (salvo en los casos con insuficiencia heptica
grave) ni manifestaciones neuropticas. Nose tiene constancia de que los
frmacos que exacerban las porfiras agraven el cuadro de la PPE, pero por lo
general se evitan como medida de precaucin.

La funcin heptica suele ser normal en esta enfermedad. Sin embargo, menos
del 5% de los pacientes con PPE desarrollan una hepatopata protoporfirica,
que se debe a los efectos colestticos de b protoporfirina y puede progresar
rpidamente hasta b muerte por una insuficiencia heptica. En algunos
pacientes han influido tambin otra serie de factores como las hepatitis virales,
el alcohol, el dficit de hierre, el ayuno y los anticonceptivos orales. Como la
hepatopata protoporfirica afecta progresivamente a la excrecin hepatobiliar de
protoporfirina, se produce un incremento an mayor de las porfirinas
plasmticas y eritrocitarias, por b que la fotosensibilidad empeora, y se
producen a menudo un cuadro ampolloso cutneo e incluso una neuropata
motora grave.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
KARL E. ANDERSON, Porfiras, CECIL Y GOLDMAN Tratado de Medicina
Interna, 24ta Edicin Elsevier Espaa 2013 pg. 1367- 1373