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Article de synthse

Rev Neuropsychol
2009 ; 1 (1) : 12-5

Fonctions de contrle frontales


et syndromes dysexcutifs :
quelles dlimitations
et quelles avances ?
Runion de la Socit de neuropsychologie de langue
franaise Amiens, 23-24 mai 2008

Control functions of the frontal lobes


and dysexecutive syndrome:
boundaries and advances?
Olivier Godefroy
Service de neurologie
et Laboratoire de neurosciences
fonctionnelles et pathologies
(UMR CNRS 8160),
Centre Hospitalier Universitaire
dAmiens
<godefroy.olivier@chu-amiens.fr>

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la diffrence de la pathologie de la partie postrieure des hmisphres crbraux, les troubles conscutifs la pathologie frontale ne pouvaient tre individualiss en termes de dficit
de traitement de linformation dun seul canal perceptif, ni dun niveau symbolique de
reprsentation de linformation (langage, geste ou espace), ni de la mmorisation. Diffrents travaux ont dlimit le primtre de ces troubles en proposant quils concernent des
situations particulires requrant notamment de mettre en place des oprations nouvelles,
conflictuelles, complexes (impliquant donc de programmer pralablement laction et/ou de
maintenir temporairement des informations manipuler), ncessitant parfois une analyse de
la situation et la dduction des sources de difficults. Ce primtre constitue celui des fonctions de contrle. Ce terme est proche de la notion de processus contrls provenant des travaux de Shiffrin et Schneider [2] qui ont oppos processus automatiss et contrls, ces derniers requrant un certain degr de contrle volontaire (conscient), une allocation
attentionnelle importante et tant contraints par les capacits limites de la mmoire
court terme. La terminologie executive functions (cest--dire fonctions de contrle) propose dans un article de Lezak [3] pour regrouper les processus proposs par Luria [4] a t
traduite par fonctions excutives . La terminologie de syndrome dysexcutif ,
employe chez un patient prsentant des troubles cognitifs post-traumatiques avec confabulations [5] insiste sur laspect fonctionnel. Cette terminologie est prfre en raison, dune
part, de labsence de recouvrement strict entre syndrome frontal et syndrome dysexcutif,
et dautre part, du fait de lobservation de dficits dysexcutifs dans des pathologies non
frontales ou point de dpart initial sous-cortical [6]. Cest ainsi que la notion de syndrome
dysexcutif a t progressivement scinde de la notion de syndrome frontal. Le syndrome
frontal (tableau 1) regroupe en effet lensemble des consquences fonctionnelles de la
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NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

doi: 10.1684/nrp.2009.0002

Correspondance :
O. Godefroy

es fonctions de contrle frontales ont t individualises sous lgide dun double


sceau : celui de la pathologie des lobes frontaux qui rvla des perturbations relativement spcifiques et celui, plus conceptuel, proposant une rgulation cognitive globale
permettant de rendre compte de lunit apparente du fonctionnement cognitif et de laction.
Aprs le cas princeps Phineas Gage [1], de nombreux travaux ont prcis les perturbations
comportementales engendres par la pathologie frontale, puis ont labor des tests neuropsychologiques permettant disoler des perturbations cognitives.

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Tableau 1. Syndrome frontal : dficits spcifiques dun domaine ou supramodalitaires
Domaines
Moteur

Visuo-spatial et constructif

Langage
Mmoires

Fonctions excutives

Troubles
Dficit moteur
Ngligence motrice
Apraxies gestuelles
Main capricieuse*
Troubles oculo-moteurs
Hmingligence visuo-spatiale
Apraxie constructive pour figure complexe
Aphasie de Broca
Aphasie transcorticale motrice
Mmoire de travail (administrateur central)
Mmoire pisodique :
- organisation dencodages complexes ;
- stratgie de rcupration ;
- slection de souvenirs.
Troubles comportementaux
- Hypoactivit globale avec aboulie et/ou apathie
- Hyperactivit globale avec distractibilit et/ou dsinhibition
- Persvration de rgles et/ou comportement strotyp
- Troubles motionnels et du comportement social
- Anosognosie et anosodiaphorie
- Troubles du comportement alimentaire, sexuel et sphinctrien
Troubles cognitifs
- Initiation et inhibition de laction
- Dduction, maintien et shifting de rgles opratoires
- Coordination de tches multiples
- Gnration dinformations et dveloppement de stratgies
- Planification et rsolution de problmes

* Pathologie fronto-calleuse.

pathologie des lobes frontaux parmi lesquelles on retient


principalement des troubles sexprimant dans une seule
modalit (domaine moteur et gestuel, langage, visuospatial) et des troubles supramodalitaires (cest--dire,
observables dans plusieurs modalits, motrice et langagire notamment) qui caractrisent le syndrome dysexcutif de notre point de vue.
Ces travaux ont dlimit historiquement le concept de
fonctions excutives et lont ancr dans le domaine du
contrle du comportement et de la cognition. Cette dlimitation traditionnelle a t repousse depuis deux dcennies
par des travaux interrogeant les relations avec dautres
domaines fonctionnels comme la mmoire pisodique, les
motions, les aptitudes mtacognitives et les fonctions
impliques dans les interactions avec autrui (thorie de lesprit) souvent dnommes cognition sociale. La terminologie fonctions excutives revt donc diffrentes acceptions, certains auteurs en excluant les processus
mnsiques stratgiques , les troubles comportementaux

ou la cognition sociale. la lumire de ces perspectives


historiques et dans un objectif de simplification pour la pratique clinique, il nous parat prfrable de regrouper sous
ce terme lensemble des processus qui concourent au
contrle cognitif et comportemental et donc dinclure les
processus stratgiques impliqus dans la mmoire pisodique (stratgies dencodage de matriel complexe et de
rcupration ; slection de souvenirs pertinents) ainsi que
les processus motionnels, la thorie de lesprit (tout
particulirement les processus de changement de perspective ego vs exocentre) et les aptitudes mtacognitives pour
nen citer que quelques-uns. Les relations entre fonctions
excutives et certains processus attentionnels (notamment
slectivit et division de lattention), sont trs troites mais
sont en gnral examines par des paradigmes diffrents et
impliquant des chelles de temps trs diffrentes (en gnral infrieur deux secondes pour la prparation slective).
Ces aspects dpassent lobjectif de cette revue et les fonctions attentionnelles ne seront donc pas dveloppes.

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Tableau 2. Principales pathologies affectant les fonctions excutives
Pathologies vasculaires crbrales :
tout type daccident vasculaire
crbral avec une possible
prdominance des troubles dans les
localisations ci-contre :
Autres pathologies focales
Dmences

Traumatismes crniens svres


Pathologies inflammatoires

- Infarctus dans le territoire des artres crbrales moyenne, antrieure et thalamique


(territoire paramdian)
- Hmorragie frontale, striatale ou thalamique
- Anvrysme des artres communicantes antrieure et pricalleuse
- Thrombose veineuse (sinus sagittal suprieur)
Tumeur et abcs des rgions frontale, striatale, thalamique et troisime ventricule
- Dmences sous-cortico-frontales (paralysie supranuclaire progressive, maladies de
Parkinson et Huntington)
- Dmences vasculaires
- Dgnrescence lobaire fronto-temporale (variant frontal)
- Dgnrescence cortico-basale
- Maladies corps de Lewy et dAlzheimer
- Encphalite VIH et herptique
- Sclrose en plaques

Hydrocphalie
Encphalopathie alcoolique

Depuis une vingtaine dannes, lapproche des fonctions excutives a connu un essor sans prcdent et a particulirement bnfici de limagerie fonctionnelle, du dveloppement de conceptions thoriques et de la ranalyse de
pathologies beaucoup plus cibles grce aux progrs diagnostiques mdicaux. Parmi les conceptions influentes,
citons les approches concernant le contrle de laction
domines par les travaux de Luria [4] et Shallice [7, 8], de
la mmoire de travail [9-11], de lutilisation des informations motionnelles et de la rgulation du comportement
personnel et social [12-15] et des interactions avec la
mmoire pisodique [16, 17] et la conscience. Ces dveloppements ont permis de ranalyser les perturbations engendres par la pathologie crbrale et psychiatrique. En effet,
les fonctions excutives sont, avec la mmoire pisodique,
les plus frquemment affectes par la pathologie crbrale
et ces perturbations sobservent dans des pathologies trs
diverses (tableau 2) probablement du fait la richesse des

rseaux neuronaux frontaux et extrafrontaux dont dpend


lintgrit des fonctions excutives.
Les articles de cette revue dtaillent ces diffrents
aspects dans une perspective dintgration entre approches
conceptuelles et cliniques. Aprs avoir retrac la progression historique, les approches conceptuelles plus rcentes
sont abordes incluant aptitudes mtacognitives, thorie de
lesprit, cognition sociale, mmoire de travail et relations
avec la conscience. Les profils des perturbations dysexcutives sont ranalyss la lumire dapproches rcentes dans
quatre pathologies : la maladie dAlzheimer et les troubles
cognitifs lgers, la schizophrnie et la maladie de Parkinson. Les traitements rducatifs et pharmacologiques, souvent omis, font lobjet dun chapitre spcifique qui montre
limportance dinclure ces patients dans un vritable programme thrapeutique mme distance de la lsion initiale. Enfin, la conclusion propose quelques repres mthodologiques pour lvaluation dans la pratique clinique.

Rfrences
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