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NEPHRO-432; No. of Pages 8


Nephrologie & Therapeutique xxx (2010) xxxxxx

Revue generale/Mise au point

Troubles cognitifs et insufsance renale: quels liens ?


Cognitive impairment and chronic kidney disease: Which links?
Cedric Gaxatte a,*,b, Mate Daroux b,c, Jennifer Bloch a, Francois Puisieux a,b, Vincent Deramecourt d,
Eric Boulanger a,b
a

Pole de gerontologie, CHRU de Lille, 23, rue des Bateliers, 59037 Lille cedex, France
EA2693 biologie du vieillissement , faculte de medecine, universite de Lille-2, 1, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France
Service de nephrologie, hopital Duchenne, BP 609, 62321 Boulogne-sur-Mer, France
d
EA2691 UDSL, centre memoire de ressources et de recherche, CHRU de Lille, rue Emile-Laine, 59037 Lille cedex, France
b
c

I N F O A R T I C L E

R E S U M E

Historique de larticle :
Recu le 10 fevrier 2010
Accepte le 1 septembre 2010
Disponible sur Internet le xxx

Le vieillissement de la population conduit a` une augmentation de lincidence des troubles cognitifs et de


linsufsance renale chronique. Par rapport a` la population generale, la prevalence des troubles cognitifs
est importante chez les patients insufsants renaux, et notamment chez les patients dialyses mais aucun
lien direct nest a` ce jour etabli entre insufsance renale et troubles cognitifs. La prise en charge de
patients de plus en plus ages et la grande frequence des facteurs de risque vasculaire notamment
hypertension arterielle et diabe`te expliquent en partie la prevalence des demences vasculaires et de la
maladie dAlzheimer dans cette population. Dautres facteurs comme lanemie, les troubles du
metabolisme phosphocalcique favorisent egalement le declin cognitif chez linsufsant renal chronique.
Le present travail fait le point sur les liens existant entre insufsance renale chronique et alteration des
fonctions cognitives.
2010 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles :
Demence
Dialyse
Insufsance renale chronique
Sujets ages
Troubles cognitifs

A B S T R A C T

Keywords:
Chronic kidney disease
Cognitive impairment
Dementia
Dialysis
Elderly

Ageing of the population leads to an increase of cognitive disorders and chronic renal failure incidence.
Compared to the general population, prevalence of cognitive impairment is more important in renal
failure patients, especially in dialyzed patients. No direct link has been established between renal failure
and cognitive impairment. The care of older and older patients and the high frequency of vascular risk
factors, in particular hypertension and diabetes, partially explain the prevalence of vascular dementia
and Alzheimer disease in this population. Other factors as the anemia, phosphocalcic metabolism
disorders facilitate the cognitive impairment. The present work reviews the links existing between
chronic renal failure and cognitive impairment.
2010 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction
Le vieillissement de la population saccompagne dune augmentation attendue de la frequence des demences. On estime
actuellement en France que 50 % des patients atteints de demence
ne sont pas identies et lorsque le diagnostic est pose, il lest
souvent au stade de demence avancee. Lextrapolation de donnees
detudes americaines au recensement 2004 et detudes europeennes (PAQUID, Eurodem) fait evaluer a` 850 000 le nombre

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cedric.gaxatte@chru-lille.fr (C. Gaxatte).

de patients atteints de maladie dAlzheimer (MA) en France avec


deux a` trois fois plus de femmes que dhommes. Lincidence est
estimee a` 2/1000 personnes entre 65 et 69 ans et 70/1000 apre`s
90 ans [1]. En 1999, la demence concernait 19 % des plus de 75 ans
en France [2]. La MA est la plus frequente des demences (50 %); les
demences vasculaires (DV) et les demences mixtes (Alzheimer et
vasculaires) representent environ 30 % et la demence a` corps de
Lewy 5 a` 15 %. La prevalence des autres types de demence
demence frontotemporale, demence associee a` la maladie de
Parkinson, degenerescence corticobasale. . . est plus faible (5 a`
10 %). Plusieurs experts prevoient au niveau mondial un
doublement de la prevalence de la demence tous les 20 ans
jusqua` 2040 [3].

1769-7255/$ see front matter 2010 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
doi:10.1016/j.nephro.2010.09.001

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Paralle`lement, la prevalence de linsufsance renale chronique


(IRC) crot avec le vieillissement de la population. Si le declin
cognitif chez lIRC est decrit de longue date [4,5], les donnees
actuelles permettent den preciser desormais les facteurs qui lui
sont associes. Les facteurs de risque vasculaire traditionnels
participent a` la gene`se des troubles cognitifs chez lIRC, mais
dautres facteurs comme lanemie ou les troubles phosphocalciques jouent egalement un role physiopathologique. Linsufsance
renale chronique terminale (IRCT) concerne environ un patient IRC
sur 40, avec un age median dinitiation de la dialyse qui atteint
desormais 70,4 ans en France [6,7]. Des donnees recentes
sugge`rent que lhemodialyse constitue possiblement un facteur
de risque supplementaire de declin cognitif ou dacceleration du
declin cognitif dun individu [8].
Ce travail constitue une mise au point sur lalteration des
fonctions cognitives dans lIRC, en explicitant les differents facteurs
liant ces deux entites.
2. Du declin cognitif a` la demence
La plainte mnesique est frequente dans la population generale
[9] meme si elle recouvre des realites differentes selon quelle est
exprimee spontanement par le sujet, rapportee par son entourage
ou recherchee a` partir de quelques questions [10]. Elle doit etre
exploree car elle peut reveler une authentique maladie de la
memoire. La plainte est dite benigne lorsquelle nest associee ni a`
une diminution des performances cognitives ni a` un retentissement sur les activites quotidiennes.
Le trouble cognitif leger (TCL) ou mild cognitive impairment
(MCI) est caracterise par une atteinte de la memoire, du langage ou
dune autre fonction cognitive telles que les fonctions executives,
assez importante pour etre percue et perturber certains tests, mais
pas assez pour gener les activites quotidiennes du patient. Le TCL
peut rester stable ou pour certains patients evoluer vers une
demence [11].
LOrganisation mondiale de la sante (OMS) denit la demence
comme une alteration progressive de la memoire et de lideation,
sufsamment marquee pour handicaper les activites de la vie de
tous les jours. Cette alteration doit etre apparue depuis au moins
six mois et etre associee a` un trouble dau moins une des fonctions
suivantes: le langage, le calcul, le jugement, la pensee abstraite, les
praxies, les gnosies, ou modication de la personnalite . Les
atteintes varient en fonction de letiologie du syndrome dementiel.
Le diagnostic etiologique dune demence repose sur des crite`res
cliniques, biologiques, radiologiques et des tests neuropsychologiques, meme si le diagnostic de certitude ne peut etre
quautopsique. Des tests comme le Mini-Mental State Examination
(MMSE) [12], le CODEX [13] (associe rappel differe des trois mots,
test de lhorloge simplie et questions dorientation spatiale) ou
dautres [14] constituent des outils valides de depistage dun declin
cognitif. Ils ne permettent pas dafrmer le diagnostic de demence.
Ces tests doivent etre interpretes en fonction de lage, du niveau
socioculturel, de lactivite professionnelle et sociale, de letat
affectif et du niveau de vigilance du patient.
Le diagnostic de demence inclut un retentissement du declin
cognitif sur une ou plusieurs activites de la vie quotidiennes. Deux
echelles sont couramment utilisees pour apprecier cette perte
dautonomie. LActivities of Daily Living scale (ADL) apprecie
lindependance dun individu dans les activites dites elementaires
se laver, shabiller, se rendre aux toilettes et assurer lelimination,
assurer ses transferts, etre continent, salimenter . LInstrumental
ADL (IADL) mesure la capacite dun individu a` utiliser le telephone,
utiliser un moyen de transport, prendre ses medicaments, gerer
son argent. Levaluation du patient presentant une alteration des
fonctions cognitives doit integrer egalement une evaluation
thymique et comportementale [15].

3. Troubles cognitifs chez le patient presentant une


insufsance renale chronique et chez le dialyse
3.1. Epidemiologie et diagnostic
Plusieurs etudes objectivent une association entre alteration
des fonctions cognitives et reduction du debit de ltration
glomerulaire (DFG) en dessous de 60 mL/min/1,73 m2, independamment des facteurs de risque traditionnels [1620]. Des
alterations cognitives multiples ont ete rapportees dans cette
population. Elles consistent principalement en un declin des
aptitudes verbales et non verbales (dessin. . .), des troubles de la
concentration et de lattention, un ralentissement de la vitesse
dapprentissage, des uctuations de la memoire, une reduction des
capacites dabstraction [21]. Les patients IRC avec une clairance de
la creatinine inferieure a` 30 mL/min (modied diet in renal disease
[MDRD]) presentent un declin cognitif global, avec une atteinte
signicative des capacites de denomination, dattention, des
fonctions executives, de la memoire de rappel, sans atteinte des
uences categorielles, comparativement a` des patients avec IRC
moderee (clairance 4559 mL/min) [22].
Plusieurs etudes observationnelles objectivent une aggravation
des symptomes cognitifs paralle`lement a` lalteration de la fonction
renale [16,23,24] mais egalement une relation entre IRC et rapidite
du declin cognitif [19,25,26]. Dans la Cardiovascular Health
Cognition Study, il a ete observe sur une periode de six ans une
augmentation de 37 % des cas incidents de demences chez les
patients presentant une insufsance renale moderee comparativement aux patients avec une fonction renale normale (75 ans dage
moyen), independamment des facteurs de risques vasculaires [25].
Le doublement de la creatinine saccompagnait dune augmentation de 26 % des demences, avec au stade 5 de lIRC (DFG < 15 mL/
min/1,73m2), une prevalence du declin cognitif global deux fois
plus frequente que dans une population temoin. Lincidence
annuelle des demences chez les plus de 65 ans est jusqua` 7,4 fois
plus importante chez les patients dialyses que dans la population
generale du meme age [27].
La prevalence du declin cognitif (leger, modere ou seve`re) chez
les patients dialyses chroniques est extremement variable dune
etude a` lautre et peut atteindre 87 % [28]. Parmi 336 patients
dialyses selectionnes au hasard, la proportion de patients
presentant une demence moderee a` seve`re (MMSE entre 0 et
17) avoisine les 10 % [29]. Un investissement important de laidant
principal peut masquer une perte dautonomie (gestion des
medicaments, capacite a` organiser seul ses transports au centre
de dialyse. . .) qui traduit bien souvent un reel declin cognitif.
Lavancee en age et lamelioration de la survie en dialyse exposent
donc doublement les patients dialyses au risque de demence.
3.2. Imagerie cerebrale et insufsance renale chronique
Peu de donnees sont disponibles sur les anomalies morphologiques cerebrales chez les patients insufsants renaux non
dialyses; il semble toutefois exister plus dhypersignaux T2 sur
les coupes dimagerie par resonance magnetique (IRM), temoignant dune atteinte sous-corticale des petits vaisseaux,
identiques aux lesions associees a` lhypertension arterielle
(HTA) [30] (Fig. 1).
En imagerie, en comparaison a` des sujets sains de meme age, les
cerveaux des patients dialyses presentent une atrophie cerebrale
plus importante et des ventricules plus larges [3033]. Latrophie
cerebrale augmente avec lanteriorite de la duree de lhemodialyse.
Dautres anomalies telles que calcications vasculaires, ischemies
focales et leucoaraose sont plus frequentes chez les patients
dialyses [34]. Latherosclerose et lhypoperfusion relative du
parenchyme cerebral semblent donc correspondre aux causes

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Fig. 1. Imagerie par resonance magnetique (IRM) encephalique en sequences FLAIR chez un patient presentant une insufsance renale chronique (IRC) atteint dune demence
vasculaire; leucopathie vasculaire periventriculaire (1) et sous-corticale (2), avec des lacunes des noyaux gris centraux en hyposignal (3).

principales des troubles cognitifs chez les patients atteints dIRCT


[35,36].
Les donnees dimagerie fonctionnelle tomographie par
emission de positrons (TEP scan) objectivent une diminution
du metabolisme cerebral en oxyge`ne chez les patients IRC, dialyses
ou non, interessant lensemble du cortex (a` lexception du cervelet)
et de la substance blanche [37]. La diminution est plus importante
dans le contexte frontal, qui correspond aussi aux zones datrophie
les plus marquees en IRM chez les patients dialyses depuis
longtemps. Les hypothe`ses evoquees pour expliquer le phenome`ne
sont la dysregulation de la circulation et microcirculation cerebrale
et la diminution de lactivite des cellules nerveuses. Toutefois, il ny
a pas forcement de correlation entre la distribution des anomalies
observees en imagerie fonctionnelle et la severite du declin cognitif
[38].
3.3. Facteurs associes au declin cognitif chez linsufsant renal
chronique
Certains auteurs ont differencie deux types de facteurs de
risque qui agiraient a` deux niveaux differents pour expliquer les
troubles cognitifs [35,36]. Dune part, les facteurs de risque
vasculaire classiques plus frequents chez les patients IRC
comme lHTA et le diabe`te (souvent a` lorigine de la maladie renale)
et qui augmentent la probabilite de pathologies des petits
(lipohyalinose) et gros vaisseaux (atherosclerose) cerebraux.
Dautre part, certains desordres metaboliques ayant un retentissement potentiel sur les capacites cognitives et dont la prevalence est
elevee chez lIRC: cest le cas de lhyperparathyrodie, de
lhyperhomocysteinemie et de lanemie.
3.3.1. Complications cerebrales de la maladie renale et comorbidites
Le diabe`te et les maladies cardiovasculaires (HTA, arythmie
comple`te par brillation auriculaire (ACFA). . .) saccompagnent
dun risque accru de demence vasculaire, mais egalement de MA
[39,40]. Ainsi, la frequence elevee des troubles cognitifs chez les
patients atteints dIRC peut sexpliquer par la prevalence des
facteurs de risque vasculaires. Lalbuminurie, reet de la maladie
microcirculatoire renale, est egalement un facteur associe de
manie`re independante au declin cognitif et a` la presence
dhypersignaux de la substance blanche en IRM [41].
La prevalence des accidents vasculaires cerebraux (AVC) est
multipliee par 1,5 a` 3 chez lIRC [42,43] et le risque detre

hospitalise pour un AVC ischemique ou hemorragique est cinq a`


dix fois plus important chez le dialyse que dans la population
generale [44]. Or la survenue dun AVC constitue un authentique
facteur de risque de developper un TCL [45], une demence [46],
quelle soit de cause vasculaire, neurodegenerative de type
Alzheimer ou mixte [47]. Linsufsance renale constitue un facteur
de risque datherosclerose carotidienne [48,49].
Comme lage et lHTA, linsufsance renale est associee au
risque dinfarctus cerebral silencieux [50,51] avec des taux
seriques de cystatine C qui semblent par ailleurs mieux correles
a` la presence dinfarctus silencieux que les taux de creatininemie
[52].
Dautres affections, causes dIRC, peuvent egalement avoir des
consequences neurologiques centrales: certaines vascularites,
certaines maladies hematologiques (lymphome. . .), les paraproteinemies, les amyloses.
3.3.2. Troubles metaboliques et toxines uremiques
Longtemps, luremie a ete consideree comme le seul lien entre
IRC et declin cognitif, alors que les donnees recentes rapportent
lintervention dune multiplicite de facteurs [35,53] (Tableau 1).
3.3.2.1. Troubles du metabolisme phosphocalcique. En cas dIRC, on
observe des troubles du metabolisme phosphocalcique. Lhyperphosphoremie et lhyperparathyrodie favorisent les depots
calciques dans les tissus mous, les calcications vasculaires, la
proliferation des cellules musculaires lisses, lalteration de la
microcirculation coronaire et cerebrale. On observe des anomalies
des metabolismes des pompes calcium ATPase et transporteurs
sodium/calcium au niveau cerebral, une augmentation du contenu
du cortex cerebral en calcium pouvant induire des alterations de la
fonction synaptique des neurones et des anomalies du metabolisme des acides amines, avec une diminution de loxygenation du
tissu cerebral [35,5456].
3.3.2.2. Troubles du metabolisme des neuromediateurs. Dans lIRC,
plusieurs etudes sugge`rent des anomalies de differents neurotransmetteurs. Il existe en effet au niveau cerebral une
diminution de la production dacide gamma-aminobutyrique
(GABA), une diminution de la liberation, de la recapture et de la
degradation de la noradrenaline et de lacetylcholine, susceptible de favoriser un declin cognitif et des troubles du
comportement [55,57].

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Tableau 1
Facteurs de risque et causes du declin cognitif et de demence au cours de la maladie
renale.
Complications cerebrales de la maladie renale et comorbidites
Diabe`te sucre
Maladies et facteurs de risque cardiovasculaires: HTA, ACFA. . .
Etiologie de la maladie renale (vascularite, maladies hematologiques,
amylose et paraproteinemie)
AVC (y compris silencieux)
Troubles metaboliques et toxines uremiques
Troubles du metabolisme du calcium et du phosphate
Taux eleves de PTH
Augmentation du taux de cytokines inammatoires
Taux eleves dhomocysteine
Produits de naux de glycation
Troubles du metabolisme des neuromediateurs
Anemie
Effets cerebraux lies a` lepuration extrarenale
Mauvaise qualite de dialyse (Kt/V > 1,2)
Syndrome de desequilibre de dialyse
Hypotensions en cours de seance
Hematomes sous-duraux
Autres troubles neuropsychiatriques
Troubles du sommeil
Depression
Effets secondaires medicamenteux, en particulier lies a` la polymedication
Adapte de [53].
HTA: hypertension arterielle; ACFA: arythmie comple`te par brillation auriculaire;
AVC: accidents vasculaires cerebraux.

3.3.2.3. Augmentation du taux de cytokines inammatoires/hyperhomocysteinemie. Plusieurs facteurs et marqueurs du risque vasculaire sont identies chez lIRC et/ou le dialyse. Ils interviennent
principalement en favorisant les lesions datherosclerose et le
developpement dune dysfonction endotheliale, ces deux phenome`nes etant desormais reconnus comme associes au risque de
demence [5861]. Linammation chronique est frequente chez les
dialyses, lelevation des marqueurs de linammation comme le
tumor necrosis factor (TNF), linterleukine 6 (IL-6), la C reactive
proteine (CRP) alte`rent a` la fois la structure et la fonction des
lipoproteines et de lendothelium, favorisant ainsi latherosclerose
[62].
Les concentrations seriques dhomocysteine augmentent de`s
les premiers stades de linsufsance renale [63]; chez le dialyse,
lhyperhomocysteinemie constitue un facteur de risque independant datherosclerose [64]. Sa toxicite vasculaire est possible a`
travers plusieurs mecanismes: induction dun stress oxydatif par
lintermediaire de la production despe`ces reactives de loxyge`ne,
reduction du monoxyde dazote (NO) disponible, production de
proteines homocysteinylees/acylees, induction dune dysfonction
endotheliale par lintermediaire dune majoration de la proliferation de cellules musculaires lisses, dune augmentation de
lagregation plaquettaire, et via son action sur la cascade de la
coagulation et de la brinolyse contribuant a` un etat prothrombotique.
3.3.2.4. Toxicite des produits de glycation. Laccumulation de
toxines (advanced oxidation protein products [AOPP], advanced
glycation end products [AGE], advanced lipoperoxidation end
products [ALE]) observees chez lIRC et le dialyse participent a`
latherosclerose acceleree de ces patients [6567]. Takeuchi et
Yamagishi rapportent egalement la toxicite des AGE derives du
gylceraldehyde au niveau du cytosol des neurones de lhippocampe et du gyrus parahippocampique, suggerant leur implication
dans la pathogene`se de la MA [68].
3.3.2.5. Anemie. La prevalence de lanemie varie selon le degre
dIRC et il existe une correlation entre la clairance de la creatinine

et le taux dhemoglobine. La premie`re cause de lanemie chez les


patients ages souffrant dIRC est une diminution de la secretion
derythropoetine (EPO), bien que ce facteur ne doive pas etre
considere comme la seule etiologie sans bilan exhaustif [69]. Si
lanemie est un facteur susceptible daggraver un declin cognitif
[70], de nombreux auteurs sugge`rent un role de lanemie dans la
gene`se des troubles cognitifs [71,72]. Que le lien soit causal ou non,
letablissement dun lien entre anemie et trouble cognitif est
interessant. Dans lhypothe`se causale, un traitement de lanemie
avant lapparition de troubles cognitifs permettrait de diminuer le
risque de survenue de ceux-ci. Dans lhypothe`se non causale,
lanemie serait un marqueur de population a` risque de developper
des troubles cognitifs [73].
Differents travaux ont permis de mettre en evidence linuence
de lanemie sur la prevalence des troubles cognitifs chez les
patients atteints dIRC [35]. Un hematocrite inferieur a` 27 % est
associe de facon signicative a` une diminution des fonctions
cognitives chez les patients dialyses [74]. La baisse de lhematocrite entrane une baisse chronique de loxygenation tissulaire
cerebrale et donc une diminution de differents metabolismes. Il
existe en consequence une augmentation compensatrice du ux
sanguin cerebral amenant aux neurones une grande quantite de
toxines uremiques potentiellement delete`res au fonctionnement
cerebral [75]. Laugmentation du ux sanguin entranerait une
augmentation de la pression arterielle intracranienne [76]. Le lien
de causalite directe entre anemie et demence na cependant jamais
pu etre demontre.
Leffet beneque de la correction de lanemie par lerythropoetine est demontre chez lIRC a` la fois sur des crite`res
neuropsychologiques (amelioration des scores cognitifs a` differents tests) et neurophysiologiques [7680]. En TEP scan, on note
chez le patient dialyse une amelioration de loxygenation cerebrale
apre`s correction de lanemie par rhEPO, en rapport avec une
extraction accrue de loxyge`ne par le tissu cerebral; toutefois, cet
effet est contrebalance par un ralentissement encore plus
important du debit sanguin cerebral lie a` laugmentation de la
viscosite plasmatique [81].
Un role specique de lEPO est egalement suppose en dehors de
son action via lhemoglobine. Il a ete montre que lEPO et son
recepteur membranaire etaient exprimes dans le cortex cerebral
humain, impliquant un possible passage de lEPO des capillaires vers
le parenchyme cerebral [82]. In vitro, les astrocytes et les neurones
sont capables de synthetiser lEPO apre`s stimulus hypoxique [83,84].
De recentes etudes animales orientent vers une activite neuroprotectrice propre de lEPO. Ladministration dEPO exoge`ne dans des
mode`les animaux dischemie focale, de traumatisme cortical aigu,
dencephalopathie auto-immune aigue ou de comitialite a montre
des effets neuroprotecteurs: retard de lapparition des symptomes,
diminution de la severite des crises convulsives, reduction des
paralysies, limitation du volume du parenchyme cerebral necrose,
diminution de la mortalite signicative [82]. Aucune preuve nest
neanmoins apportee quant a` une participation directe des taux bas
dEPO dans lapparition des troubles cognitifs [83,84].
3.3.3. Effets cerebraux lies a` lepuration extrarenale
Chez le patient dialyse, un antecedent daccident vasculaire
cerebral, une mauvaise qualite de dialyse (Kt/V < 1,2) et un faible
niveau deducation constituent les principaux facteurs associes au
diagnostic de demence [28]. Toutefois, la demence est probablement sous-estimee chez les patients dialyses pour diverses raisons.
Les etudes sinteressent peu a` cette population. Quelques travaux
sur les capacites cognitives des dialyses comportent des biais
rendant linterpretation des resultats difcile. Les biais les plus
frequents rencontres concernent labsence de prise en compte des
facteurs demographiques, du niveau deducation, de la duree

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devolution de la maladie renale, du delai depuis la mise en dialyse, de


la relation temporelle entre la realisation des tests cognitifs et le jour
de dialyse et des comorbidites qui sont des facteurs independants
dalteration des fonctions neuropsychologiques [21]. Aussi, linuence
de la dialyse sur les fonctions cognitives dun patient au stade terminal
de linsufsance renale est encore discutee.
Letude des effets immediats de la dialyse, cest-a`-dire la
comparaison avant/apre`s seance, semble demontrer une amelioration des capacites intellectuelles des patients [8589]. Cet effet
positif est cependant transitoire car lorsque lon reite`re les memes
tests 24, 48 ou 66 heures apre`s la seance, les ameliorations
sestompent [90]. Cette evolution temporelle semble soutenir
lhypothe`se de lepuration de toxines uremiques delete`res pour
le syste`me nerveux central mais aucune correlation na pu etre
etablie avec une quelconque modication biochimique ou biologique [89] bien que quelques etudes evoquent une association avec
certains facteurs metaboliques comme la calcemie, lacide urique et
le taux duree [85,87]. Une autre explication pour les ameliorations
transitoires des fonctions cognitives est liee aux modications de
lhemodynamique intracerebrale. Avant la seance, il existe une
reduction de 40 % du debit sanguin carotidien et la saturation en
oxyge`ne est egalement diminuee de manie`re signicative. Apre`s une
seance de quatre heures, on assiste a` une normalisation du debit
sanguin carotidien et une amelioration des gaz du sang [91].
La seance de dialyse elle-meme inuence negativement les
performances cognitives. En effet, ces performances sont signicativement diminuees chez le patient dialyse lorsque les tests
sont effectues au cours de la seance de dialyse, comparativement a`
leur realisation avant la seance de dialyse ou 24 heures apre`s [92].
Les explications avancees sont linstallation possible de troubles de
la vigilance, voire dauthentiques syndromes confusionnels (selon
la denition du DSM IV) en rapport avec les variations
hemodynamiques responsables dhypoperfusions cerebrales et
dde`me cerebral, consequence des variations brutales electrolytiques (sodium, calcium) [92].
Leffet a` long terme est moins bien connu et difcilement
analysable car il est impossible disoler leffet propre de la dialyse des
autres facteurs inuencant les fonctions cognitives. Cependant, si on
evalue lintelligence des patients pris en charge en dialyse depuis
lenfance, on retrouve a` lage adulte un decit cognitif qui semble
saggraver avec un temps de dialyse cumulee superieur a` quatre ans
[93]. Il est evident que chez les enfants, le decit cognitif nest pas
uniquement lie au contexte uremique chronique mais peut
egalement resulter de la difculte de realiser une scolarite normale.
Chez ladulte, aucune correlation positive ou negative na pu etre
demontree avec lanciennete de la dialyse, mais en revanche la
qualite de la dialyse a ete mise en cause. En effet, dans deux etudes
menees en 1983, la prise en charge en dialyse ne semblait pas
pouvoir eviter la degradation des fonctions cognitives des patients
hemodialyses [94,95] alors quactuellement une prise en charge en
dialyse adequate permettrait de maintenir les fonctions cognitives
[96]. Le lien entre la qualite de dialyse et les fonctions cognitives
souligne de nouveau linuence nefaste probable des toxines
uremiques sur le fonctionnement neuronal.
3.3.4. Autres troubles neuropsychiatriques
La prevalence de la depression varie entre 20 et 30 % chez lIRC
comme chez les patients dialyses [97100], soit pre`s de dix fois la
prevalence de cette affection dans la population generale. Les mois
qui prece`dent et suivent linitiation de lepuration extrarenale
constituent une periode a` risque de depression [97]. Bien que
demence et depression soient deux entites distinctes, des
intrications existent. La depression du sujet age peut prendre
des formes atypiques, en particulier pseudo-dementielle, avec des
scores aux tests de depistage des troubles cognitifs pouvant en

imposer pour un veritable declin cognitif. Les troubles cognitifs


sont dans ces circonstances parfaitement reversibles. Cependant,
chez le sujet age, la depression constitue un facteur de risque
reconnu devolution vers un authentique syndrome dementiel.
Les patients IRC, de par la prevalence de leurs comorbidites
neuropsychiatriques, ont largement recours aux medicaments
psychotropes (antidepresseurs, benzodiazepines, hypnotiques,
antipsychotiques). Or toutes ces medications sans relation
systematique avec un surdosage peuvent etre associees a` des
troubles de la vigilance, des syndromes confusionnels, et alterer les
capacites cognitives. Cette atteinte est, dans ces circonstances, le
plus souvent reversible a` larret des medicaments responsables.
Lusage dantalgiques opiodes, de medicaments ayant des
proprietes anticholinergiques favorisent egalement lalteration
du fonctionnement intellectuel chez lIRC.
Les troubles du sommeil, particulie`rement frequents chez lIRC,
sont egalement un facteur associe a` lalteration des fonctions
cognitives [101]. Ils sont volontiers associes a` la prise dhypnotiques et de psychotropes, avec la` aussi des consequences delete`res
possible en termes dalteration de la vigilance.
Enn, si un declin cognitif peut precipiter une confusion, la
survenue depisodes confusionnels repetes est susceptible daggraver un syndrome dementiel [8].
3.4. Pourquoi depister le declin cognitif chez linsufsant renal
chronique ?
Si la demence seve`re est habituellement un motif de non
recours a` la dialyse, il nexiste aucune donnee a` notre connaissance
concernant les patients dements a` un stade leger ou modere.
Il nexiste pas de recommandation pour un depistage systematique de la demence dans la population generale [102,103]. De
meme, aucune recommandation des autorites de sante ne
concerne speciquement le patient IRC dialyse ou non. Etant
donnee la prevalence du declin cognitif et de la demence, plusieurs
auteurs conseillent une evaluation systematique des fonctions
cognitives chez le patient en IRCT [28,104,105], avec le proble`me
du ou des tests de depistage a` utiliser. Les tests devaluation
cognitive globale sont de passation rapide, mais ne permettent pas
didentier des alterations cognitives discre`tes; a` linverse, lusage
de tests neuropsychologiques exhaustifs permet de detecter des
atteintes subtiles du fonctionnement intellectuel mais est
consommateur de temps. La prevalence elevee des maladies
renales dans la population generale rend illusoire la realisation
dun bilan neuropsychologique a` tout patient IRC. Pour les patients
dialyses, en raison de laggravation du declin cognitif les jours de
dialyse, la seance de dialyse ne constitue pas le moment opportun
pour la passation des tests.
A` lheure actuelle, il semble difcile dorganiser un depistage
systematique des troubles cognitifs chez tous les insufsants
renaux. Il est cependant necessaire de sensibiliser les praticiens
prenant en charge les IRC, a` la forte prevalence du declin cognitif
dans cette population, en raison notamment des nombreux facteurs
de risque vasculaire de ces patients, ainsi quaux consequences
associees a` la demence dans cette population [105,106]. Une
evaluation cognitive doit etre proposee aux patients IRC alleguant
une plainte mnesique ou presentant un declin fonctionnel ou une
perte dautonomie [102,103] (Tableau 2), mais devrait etre elargie a`
tous les patients de plus de 65 ans et repetee a` intervalle regulier.
Meme si lannonce dun diagnostic de demence peut etre source
danxiete ou de depression pour le patient, et quil nexiste pas de
traitement curatif, la majorite des patients ages et des aidants
declarent quils veulent connatre le diagnostic [107]. La connaissance du diagnostic facilite le dialogue entre le patient et laidant et
permet des demarches danticipation (amenagement du lieu de
vie, procuration, directives anticipees. . .) [103]. Le reperage dun

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Tableau 2
Insufsance renale chronique et troubles cognitifs.

Quels patients depister ?


Les patients avec une plainte mnesique (poser la question: vous
plaignez-vous de votre memoire ?)
Les patients presentant un declin fonctionnel ou une perte dautonomie
(ADL IADL)
Les patients dont les proches signalent des troubles de memoire et/ou
un declin fonctionnel
Les patients ayant presente un syndrome confusionnel
Comment depister ?
Passation du Codex ou du MMSE (version GRECO); reevaluation tous les ans
En cas de score anormal, proposer un bilan memoire approfondi (prevoir
les tests neuropsychologiques un jour sans dialyse)
Un bilan memoire approfondi peut etre propose aux patients avec plainte
mnesique (du patient ou de son entourage) en labsence dun score
anormal aux tests precedemment cites.
Optimiser les fonctions cognitives chez lIRC dialyse
Controle des facteurs de risque vasculaire: HTA, diabe`te. . .
Correction de lanemie
Eliminer la part iatroge`ne eventuelle: psychotropes, opiodes. . .
Limiter (autant que possible) les chutes tensionnelles au branchement et
pendant les seances dhemodialyse
ADL: Activities of Daily Living; IADL: Instrumental ADL; HTA: hypertension arterielle;
IRC: insufsance renale chronique; MMSE: Mini-Mental State Examination.

declin cognitif chez un patient a` risque comme le patient IRC se


justie surtout par son cote accessible a` la prevention secondaire
(equilibre tensionnel, appareillage dun syndrome dapnees du
sommeil. . .). Le depistage dune demence permet au medecin de
mettre en uvre les mesures visant a` limiter le declin cognitif.
Chez lIRC, la plupart des recommandations pour limiter le declin
cognitif sont en fait des directives largement connues des
nephrologues et appliquees au quotidien (Tableau 2). Les mesures
de prevention secondaire sont identiques pour les patients atteints
de demence vasculaire comme pour les patients atteints de la MA.
Elles permettent souvent la stabilisation des troubles cognitifs. En
cas de MA averee, il y a peu de restrictions a` la prescription des
inhibiteurs de lacetylcholine-esterase chez lIRC; seule la galantamine est contre-indiquee en cas de clairance inferieure a` 10 mL/
min. La posologie de la memantine doit etre adaptee a` la fonction
renale. Mais en pratique peu de donnees sont disponibles quant a`
leur utilisation dans cette population.
Lacceptation par le patient IRCT dune prise en charge par
epuration extrarenale est sous-tendue par lacceptation des
contraintes liees a` lepuration extrarenale (assiduite aux seances
de dialyse ou gestion quotidienne de la dialyse peritoneale, respect
des re`gles dietetiques, gestion du traitement medicamenteux). Or un
declin cognitif ou une demence ont une incidence a` la fois sur la
comprehension des patients, sur leurs motivations et sur leurs
aptitudes a` accepter les contraintes [53]. La demence constitue un
facteur de risque a` la fois direct et indirect (par le biais de la
denutrition) de dece`s chez le patient dialyse, un facteur de risque
dhospitalisation et de prolongation dhospitalisation ainsi quun
facteur de risque de cessation de dialyse [104]. Le patient dement
dialyse requiert plus de temps soignant lors des seances dhemodialyse [29].
Les contraintes liees a` la dialyse chez un patient presentant un
declin cognitif sont autant delements susceptibles davoir un
retentissement sur sa qualite de vie. Lorsque la demence nest pas a`
un stade seve`re, le patient peut tout a` fait faire part de ses choix de
vie et eventuellement emettre des directives anticipees.

4. Conclusion
Il existe des liens etroits entre vieillissement, IRC et troubles
cognitifs. Le declin cognitif reste malheureusement sous diagnos-

tique chez les patients IRC quel que soit le stade de linsufsance
renale. Actuellement aucune recommandation nexiste quant a` un
depistage systematique du declin cognitif chez lensemble des IRC.
Les praticiens prenant ces patients en charge doivent etre
sensibilises a` la question de la demence vasculaire et de la MA
dont les prevalences sont particulie`rement elevees dans cette
population, en particulier chez le dialyse. En labsence de
traitement curatif disponible, la prise en charge doit privilegier
le controle des facteurs de risque vasculaire et la correction de
lanemie, an de ralentir la progression du declin cognitif. Chez les
dialyses, un declin cognitif a souvent des implications importantes
dans lobservance du traitement, dans le recours au syste`me de
soins, et necessite detre pris en consideration an de maintenir la
qualite de vie de ces patients.

Conit dinteret
Aucun.

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Pour citer cet article : Gaxatte C, et al. Troubles cognitifs et insufsance renale: quels liens ? Nephrol ther (2010), doi:10.1016/
j.nephro.2010.09.001