Tos ferina

La tos ferina o tosferina,1 tambin denominada pertussis, coqueluchenota 1 nota 2 o tos

convulsa,4 5 es una enfermedad infecciosa aguda sumamente contagiosa de las vas
respiratorias altas causada por la bacteria gramnegativa Bordetella pertussis. Se caracteriza
por inflamacin traqueobronquial y accesos tpicos de tos violenta y espasmdica con
sensacin deasfixia que terminan con un ruido estridente durante la inspiracin (estridor
inspiratorio).6 B. parapertussis y otros microorganismos causan una enfermedad similar pero
ms leve a la que se denomina sndrome coqueluchoide.7 Este trmino se prefiere cuando el
diagnstico es exclusivamente clnico y la enfermedad puede deberse a otros agentes virales o
bacterianos.
Las complicaciones pueden incluir compromiso del sistema nervioso y el miocardio. La
aparicin de la tos ferina es posible a cualquier edad pero los ms afectados son los nios
menores de cinco aos. La infeccin se difunde durante la primavera y elverano. Si bien en
los pases desarrollados la incidencia de esta enfermedad es muy baja gracias a la vacunacin,
en todo el mundo hay entre 30 y 50 millones de casos de tos ferina y ms de 300.000 muertes
anuales. En general, a pesar de la alta cobertura con las vacunas DPT y DTaP, la tos ferina es
una de las principales causas de muerte prevenible por vacunacin en todo el mundo. La
mayor parte de las muertes ocurren entre los nios pequeos no vacunados o con una
vacunacin incompleta: la proteccin completa contra la tos ferina requiere tres dosis de la
vacuna. La tos ferina se considera endmica, con ciclos de tres a cinco aos de incremento de
la enfermedad.8 9 El noventa por ciento de todos los casos se producen en lospases en vas de
desarrollo. Canad es el nico pas desarrollado en el que la tos ferina es endmica.
ndice
[mostrar]
Historia[editar]
Corra el ao 1951 cuando estos nios llegaban al Ayuntamiento deBrisbane, Australia, para
ser inmunizados contra la difteria y la tos ferina.
La primera descripcin clnica de la tos ferina tuvo lugar en 1578, con el nombre de tussis
quinta. Posteriormente Thomas Sydenham en 1679 y Thomas Willis en 1682 categorizaron la
enfermedad de la que se describieron muchas epidemias enEuropa durante los siglos
XVIII y XIX. B. pertussis se aisl en cultivo puro en 1906; los responsables del aislamiento de
este microorganismo fueron Jules Bordet (de all el nombre de la bacteria) y Octave Gengou,
que usaron un medio de cultivo con extractos de patatas. Al principio B. pertussis se incluy en
el gnero Haemophilus pero como su crecimiento no requera los factores X y V se cre el
gnero Bordetella. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna inactivada de clulas enteras
contra la tos ferina comenzaron poco despus del primer aislamiento de B. pertussis en cultivo
puro en 1906. En la dcada de 1920 el mdico pediatra Louis W. Sauer desarroll una vacuna
contra la tos ferina en el Hospital Evanston (Evanston, Illinois). En 1925 otro mdico, el dans
Thorvald Madsen, prob por primera vez en gran escala una vacuna de clulas enteras contra
la tos ferina9 y en 2002 se estableci la secuencia del genoma de la bacteria. La vacuna ha
ayudado a reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad, pero lamentablemente solo en
los pases industrializados.
Madsen utiliz la vacuna para controlar los brotes de la enfermedad en las Islas Feroe, en el
Mar del Norte. En 1942 la cientfica estadounidense Pearl Kendrick 10 combin la vacuna de
clulas enteras contra la tos ferina con toxoides antidiftrico y antitetnico para generar la
primera vacuna combinada: DTP. Con el propsito de reducir al mnimo los efectos colaterales
frecuentes generados por el componente pertussis de la vacuna el cientfico japons Yuji Sato
desarroll una vacuna acelular contra la tos ferina consistente en hemaglutininas (HA)
purificadas a partir de la HA filamentosa promotora de faringitis estreptoccica y la HA del factor
promotor de leucocitosis (LPF) que secreta B. pertussis en el medio de cultivo. 11 La vacuna
acelular contra la tos ferina de Sato se utiliza en Japn desde 1981. 12 Las versiones posteriores
de la vacuna acelular usadas en otros pases consistan en componentes adicionales definidos
de B. pertussis y a menudo formaban parte de la vacuna combinada DTaP. En 2004 se
estableci la secuencia completa del genoma de B. pertussis, que tiene 4.086.186 pares de
bases.13

Epidemiologa[editar]
A nivel mundial la tos ferina afecta a 48,5 millones de personas por ao. 14 En 2010 la
enfermedad caus cerca de 81.000 muertes, en comparacin con 167.000 en 1990. 15 Estas
muertes se produjeron a pesar de la alta cobertura general con las vacunas DTP y DTaP. La tos
ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunacin en todo el
mundo16 y el 90 por ciento de los casos ocurren en pases en desarrollo. 16
En los Estados Unidos, antes de que se desarrollaran las vacunas contra la tos ferina se
registraba un promedio anual de 157 casos cada 100.000 habitantes, con picos cada dos a
cinco aos; ms del 93 por ciento de esos casos correspondan a nios menores de 10 aos.
Es probable que la incidencia real fuera mucho mayor. En 1970 (treinta aos despus de la
introduccin de la vacuna en ese pas) la incidencia se redujo drsticamente a menos de 1
caso cada 100.000. Lamentablemente, a partir de 1980 las tasas de incidencia se
incrementaron y en 2012 alcanzaron un mximo de 48.277 personas, lo que representa la cifra
ms alta desde 1955, ao en el que el nmero lleg a 62.786. 17 La tos ferina es la nica
enfermedad prevenible por vacunacin que en los Estados Unidos se asocia con un aumento
de las muertes. El nmero de decesos se increment de cuatro en 1996 a 17 en 2001 y casi
todos los casos correspondieron a lactantes menores de un ao. 18 En Canad el nmero de
infecciones por B. pertussis ha variado entre 2.000 y 10.000 casos informados cada ao
durante los ltimos diez aos.19
En Australia se informa un promedio de 10.000 casos anuales pero en los ltimos aos el
nmero de casos ha aumentado. 20 En los Estados Unidos desde alrededor de 2004 se observa
un incremento significativo de los casos de tos ferina en adultos. 21
Brotes en los Estados Unidos[editar]
Brote de 2010[editar]
En 2010 en California murieron diez recin nacidos y las autoridades sanitarias declararon una
epidemia con 9.120 casos.22 23 La investigacin de las diez muertes infantiles revel que los
mdicos haban equivocado el diagnstico de la enfermedad de los recin nacidos a pesar de
haberlos visto en mltiples consultas. 24 El anlisis estadstico identific una superposicin
significativa en las comunidades entre la agregacin nota 3 de exenciones no mdicas para los
nios y los casos de tos ferina. En el estudio se encontr que el nmero de exenciones variaba
mucho entre las comunidades pero con tendencia a una fuerte agregacin; en algunas
escuelas ms de las tres cuartas partes de los padres haban presentado certificados de
exencin para no vacunar a sus hijos. Los datos sugieren que el rechazo de la vacuna sobre la
base de una razn no mdica y creencias personales podra haber sido uno de los factores que
determinaron el brote; adems, el efecto menos duradero de la vacuna actual y el hecho de
que la mayora de los adultos y los nios mayores vacunados no hubieran recibido una dosis
de refuerzo contribuyeron al brote de 2010 en California. 25
Etiologa[editar]
Bordetella pertussis vista con el microscopio. Tincin de Gram.
El agente causal de la tos ferina, Bordetella pertussis, es una bacteria gramnegativa pequea
(mide alrededor de 0,3-0,5 m de ancho y entre 1,0 y 1,5 m de largo), aerobia, no mvil y
encapsulada. Su patogenicidad se debe a la produccin de muchas protenas, algunas de
ellas toxinas, y molculas de adhesin, sobre todo al epitelio ciliado, las que en parte tambin
son responsables de su capacidad de causar enfermedad. Sus antgenos de superficie,
vinculados con las fimbrias, son aglutingenos incorporados en las vacunas acelulares.
La pertactina, una protena externa de la membrana de la bacteria, es inmungena y sirve para
la adhesin celular, tambin usada en algunas vacunas acelulares. Otra probable molcula de

adhesin es el factor de colonizacin traqueal. B. pertussis tambin produce toxinas. La

evasin de la respuesta inmunitaria es un factor importante en su virulencia, mediada por la
toxina adenilciclasa.31 La toxina est ubicada en la superficie bacteriana y aumenta la
concentracin de AMP cclico, lo que inhibe la funcin fagocitaria. Por su parte, la citotoxina
traqueal derivada del peptidoglucano produce parlisis de los cilios respiratorios y aunque no
es inmungena, da comienzo a la sintomatologa del cuadro clnico.
Toxina pertussis[editar]
La toxina pertussis es un complejo proteico de seis componentes o subunidades organizadas
en una estructura A-B. Un componente (A) es enzimticamente activo y est formado por la
subunidad S1 mientras que el componente B es la parte vinculante del receptor y est
constituido por las subunidades S2-S5. 32 La bacteria libera la toxina de forma inactiva. Cuando
la subunidad B se une al receptor de membrana de la clula, se activa la subunidad A,
probablemente a travs de la accin del ATP y el glutatin.7
Sndrome coqueluchoide[editar]
Cuando los signos y los sntomas son indistinguibles de la tos ferina pero no se puede
demostrar la presencia de Bordetella pertussis se emplea el trmino sndrome coqueluchoide o
pertusoide.33 La infeccin por Bordetella parapertussis causa menos de una quinta parte de los
casos con cuadro clnico de tos ferina; en el cuarenta por ciento de esos casos los pacientes
permanecen asintomticos y en otro cuarenta por ciento se trata de una
simple bronquitis aguda. Otros microorganismos que pueden causar sndrome coqueluchoide
sonBordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis y virus como
el adenovirus y el virus sincicial respiratorio.
Se debe sospechar la posibilidad de incrustacin de un cuerpo extrao, como por
ejemplo tumores o adenopatas. La inhalacin de ciertos gases txicos y las sustancias cidas
pueden producir sntomas muy similares.
Patogenia[editar]
La bacteria B. pertussis (microorganismo cuyo nico husped es el hombre) posee un
marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Por lo
general entra en el husped a travs de la va area, es atrapada por el moco y posteriormente
las clulas ciliadas eliminan los fragmentos de mucina que contienen bacterias. La colonizacin
epitelial respiratoria persiste durante varias semanas y se asocia con ciliostasis (detencin del
movimiento de los cilios) y dao localizado del epitelio y el tejido mesenquimatoso
subyacente. B. pertussis se une preferentemente a las clulas ciliadas y se multiplica en su
superficie, con lo que al final les provoca la muerte a causa de la produccin de sus
compuestos txicos. Los efectos sistmicos se deben a las toxinas liberadas por la bacteria
cuando se multiplica en el tracto respiratorio. Como B. pertussis se localiza exclusivamente en
los cilios del epitelio respiratorio y sus efectos sistmicos se producen en tejidos distantes, aun
despus de la desaparicin del microorganismo, se ha propuesto que la tos ferina es una
enfermedad mediada por toxinas, entre las cuales la ms importante es la toxina pertussis. 34 La
unin de la toxina pertussis (solo B. pertussis expresa esa toxina, la protena ms virulenta) a
los neutrfilos polimorfonucleares (PMN) aumenta la cantidad de CR3 (receptor de
complemento de tipo 3) en la superficie de esas clulas y la presencia de toxina pertussis y
hemaglutininas filamentosas estimula la fagocitosis de B. pertussis.35

Entre los factores que se ha descrito que intervienen en la patogenia de la enfermedad figuran
la sustancia capsular (que le brinda proteccin efectiva al microorganismo), las vellosidades

o pili ( que intervienen en la adherencia), la pertactina (una protena de la membrana externa),

la hemaglutinina filamentosa (protena antignica que por su carcter de fimbria acta como
adhesina bacteriana), la toxina pertussis (que favorece la adherencia a las clulas epiteliales y
la linfocitosis y tiene actividad de ribosilacin del ADP de manera anloga a la toxina del
clera), la toxina citotxica traqueal (que inhibe la sntesis de ADN de las clulas ciliadas y
causa ciliostasis y finalmente la muerte de las clulas epiteliales con lesiones locales en la
mucosa que provocan el inicio de la tos), la endotoxina (un componente de la pared celular de
las bacterias gramnegativas) y otras toxinas (adenilciclasa, toxina dermonecrtica y
hemolisina).
En sntesis, Bordetella pertussis llega al tracto respiratorio y se adhiere a la superficie epitelial
(cilios) de la trquea y los bronquios. Esa unin est mediada fundamentalmente por la
hemaglutinina, aunque tambin intervienen la pertactina, las fimbrias y la toxina pertussis. Una
vez que llega a esa zona el microorganismo se multiplica con rapidez e interfiere sobre la
accin ciliar pero sin invadir la sangre. B. pertussis produce toxinas y sustancias que irritan las
clulas superficiales (toxina dermonecrtica, citotoxina traqueal) y as provocan tos y
linfocitosis. La citotoxina traqueal tambin produce ciliostasis, lo que altera la defensa
mucociliar. Aparecen zonas de necrosis en el epitelio e infiltracin polimorfonuclear, inflamacin
peribronquial y neumona intersticial. Los bronquios ms pequeos se obstruyen a causa del
moco y producen atelectasia y disminucin de la oxigenacin, lo que determina la aparicin de
convulsiones. Por ltimo, la toxina pertussis y la adenilciclasa pueden determinar la inhibicin
de las clulas fagocticas. En algunos casos se desarrolla encefalitiscomo complicacin tarda.
Anatoma patolgica[editar]
Los bacilos se adhieren a los cilios y la actividad ciliar se deteriora, lo que finalmente determina
la descamacin de las clulas ciliadas de la superficie mucosa. El cuadro anatomopatolgico
bsico consiste en un proceso inflamatorio de la mucosa del tracto respiratorio con congestin
e infiltracin de linfocitos y polimorfonucleares en la pared bronquial, en la que despus es
posible el desarrollo de un proceso de necrosis de algunas capas de la mucosa. Tambin es
posible que en la luz bronquial se acumulen restos celulares que, junto con las secreciones
mucosas, obstruyan los bronquios y causen atelectasias.
Las toxinas bacterianas son las que ocasionan las manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Entre las complicaciones graves que pueden ser causas directas de la muerte de los pacientes
afectados figuran bronconeumona, edema cerebral, empiema pleural y lceras gstricas
sangrantes. Otras complicaciones de importancia que en ocasiones se asocian con la tos ferina
en las dos ltimas fases son de tipo neurolgico y consisten en convulsiones o encefalopata,
tanto por hipoxemia como por los efectos de la toxina pertussis. Adems, el esfuerzo provocado
por la tos puede desencadenar hemorragias subconjuntivales, petequias en la parte superior
del trax, hematomas subdurales, hernias inguinales o umbilicales, prolapso rectal, enfisema
subcutneo, fracturas costales y neumotrax.
Cuadro clnico[editar]
Desde la exposicin al microorganismo hasta el desarrollo de los sntomas (perodo de
incubacin) transcurren en promedio de siete a diez das 36 pero pueden pasar entre cuatro y
veintiuno36 y, en raras ocasiones, ese lapso llega a prolongarse hasta cuarenta y dos
das.37 Despus de ese perodo en general hay sntomas respiratorios poco importantes, como
tos leve, estornudos o secrecin nasal. Esa fase inicial se conoce como la etapa catarral y el
cuadro clnico se asemeja al de un resfriado comn. Se observan estornudos, enrojecimiento
de los ojos y fiebre leve. Despus de una o dos semanas de evolucin de la tos clsicamente
aparecen accesos incontrolables, cada uno con cinco a diez crisis de tos violenta, espasmdica
y sin interrupcin que suelen terminar con una inspiracin tambin violenta y prolongada
acompaada de un silbido o estridor inspiratorio caracterstico, un sonido similar a un jadeo

producido por el cierre parcial de la glotis en los nios ms pequeos o un sonido jadeante en
nios mayores, dado que el paciente lucha por respirar (etapa paroxstica). Los portadores
pueden transmitir la tos ferina desde la aparicin de los sntomas hasta tres semanas despus
del inicio de los episodios de tos. El perodo de contagio se reduce a cinco das despus del
comienzo de la terapia con antibiticos.36
La aparicin de la tos caracterstica revela el inicio de la segunda etapa (paroxstica). Las crisis,
que se suceden a intervalos regulares, a veces se repiten rpidamente y otras veces son
separadas por intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vmito inmediatamente
despus de la crisis. La ltima etapa, la de convalecencia, dura de uno a tres meses y se
caracteriza por una resolucin gradual de los episodios de tos.
Los sntomas clsicos de la tos ferina son tos (paroxstica), estridor inspiratorio y sncope o
vmitos despus de toser.38 Se ha documentado que la tos causada por B.
pertussisprovoca hemorragia subconjuntival, fracturas costales, incontinencia urinaria, hernias,
sncope despus de un acceso y la diseccin de la arteria vertebral. 38 La tos violenta puede
causar la ruptura de la pleura con el consiguiente neumotrax. Si despus de un acceso de tos
hay vmitos o estridor inspiratorio la probabilidad de que la enfermedad sea tos ferina es casi
del doble. Por otro lado, la ausencia de tos paroxstica o de emesis posterior a la crisis de tos
reduce las probabilidades casi a la mitad.38
Las crisis de tos, que pueden ocurrir solas o ser provocadas por un bostezo, un estiramiento o
los actos de rer, comer o gritar, por lo general se presentan en grupos, con mltiples episodios
cada hora durante todo el da. Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas, o a veces ms.
A continuacin se produce una transicin gradual a la fase de convalecencia, que por lo comn
dura de una a dos semanas. Lo caracterstico de esta etapa es que disminuyan los paroxismos
de tos, tanto en frecuencia como en gravedad, y desaparezcan los vmitos. La tendencia al
estridor inspiratorio despus de toser puede seguir presente por un perodo considerable una
vez curada la enfermedad.
Diagnstico[editar]
Los mtodos utilizados en el diagnstico de laboratorio incluyen el cultivo de hisopados
nasofarngeos en medio de Bordet-Gengou, la reaccin en cadena de la polimerasa(PCR),
la inmunofluorescencia directa (IFD) y los mtodos serolgicos. Como las bacterias solo
pueden ser aisladas de los pacientes durante las tres primeras semanas de la enfermedad el
cultivo y la IFD no resultan tiles despus de ese perodo; en cambio, la PCR puede tener
cierta utilidad (limitada) durante un lapso adicional de tres semanas.
En la mayora de los adultos y los adolescentes, que a menudo no buscan atencin mdica
hasta varias semanas despus de la instalacin de la enfermedad, la serologapuede usarse
para determinar si hay un alto nivel sanguneo de anticuerpos contra la toxina pertussis u otro
componente de B. pertussis. Durante esta etapa ha habido posibilidad de transmisin por
algunas semanas y es posible que la infeccin se haya diseminado a muchas personas. Por
ese motivo, aunque los adultos no corren gran riesgo de contagio, cada vez se los alienta ms
a vacunarse.
B. parapertussis causa una enfermedad similar pero ms leve.7
Segn los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados
Unidos, el diagnstico se basa en los criterios siguientes: 39

Diagnstico clnico

Tos de ms de dos semanas de duracin, ms uno de los siguientes hallazgos:

Tos paroxstica.

Estridor inspiratorio.

Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa evidente.

Diagnstico bacteriolgico

Aislamiento de Bordetella pertussis de una muestra de origen nasofarngeo.

PCR positiva.

Clasificacin de los casos

Caso probable. Caso que satisface los criterios del diagnstico clnico pero sin
que se haya podido demostrar la enfermedad con pruebas bacteriolgicas ni se haya
podido establecer su relacin epidemiolgica con un caso definitivo.

Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo

para Bordetella pertussis. Cualquier cuadro que satisfaga los criterios del diagnstico
clnico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociacin epidemiolgica con un
caso que posea diagnstico bacteriolgico.39

Diagnstico diferencial[editar]
Para establecer el diagnstico diferencial se utilizan datos especficos que permitan diferenciar
la enfermedad en estudio (en este caso la tos ferina) de otros procesos con un cuadro clnico
similar. El diagnstico de la tos ferina no siempre es fcil de realizar porque hay varias
afecciones que pueden desencadenar cuadros de tos semejantes; el principal diagnstico
diferencial de esta enfermedad corresponde al sndrome coqueluchoide, que como ya se ha
dicho se asocia con un cuadro clnico parecido pero sin compromiso sistmico y adems es
secundario a la infeccin por microorganismos distintos de B. pertussis como adenovirus, virus
sincicial respiratorio, Chlamydia trachomatis yMycoplasma pneumoniae, entre otros. Por ese
motivo, en un paciente con manifestaciones clnicas compatibles no ser posible establecer un
diagnstico de certeza en el momento de la consulta sino que para ello habr que esperar
hasta que se demuestre el agente etiolgico.
En sntesis, en el diagnstico diferencial de la tos ferina deben tenerse en cuenta todas las
causas del sndrome coqueluchoide. Adems, debe considerarse que los lactantes menores de
seis meses que presenten tos paroxstica y manifestaciones clnicas respiratorias bajas, sobre
todo obstruccin bronquial difusa, pueden ser portadores de la neumona afebril del lactante
producida por Chlamydia trachomatis, virus, micoplasmas, Ureaplasma urealyticum y otros
agentes patgenos.40
Tratamiento[editar]
El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de antibiticos macrlidos como
la eritromicina o la claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa
catarral.41 Lamentablemente, en la mayora de los pacientes el diagnstico se establece en el
estadio avanzado de la enfermedad, cuando los antibiticos pueden ser poco efectivos, pero de
todos modos es posible que eliminen la bacteria de las secreciones y as reduzcan rpidamente
el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a otras personas. 41 En la mayor parte de
los casos con manifestaciones clnicas sospechosas la administracin del antibitico se inicia
sin esperar la confirmacin del laboratorio. Tambin se recomienda un tratamiento preventivo
con antibiticos para las personas con riesgo de tos ferina. Lo mismo es cierto para todas las

personas del entorno inmediato del paciente, independientemente de su edad y de su estado

de vacunacin.
La eritromicina suele administrarse en una dosis de 50 mg/kg/da, fraccionada en dos tomas, o
en una dosis mxima de 2 g/da. El tratamiento debe durar 15 das. 42 En los nios
la azitromicina se administra en una dosis diaria nica de 10 mg/kg el da 1 y luego en una
dosis diaria tambin nica de 5 mg/kg los das 2 a 5 mientras que en los adultos se suele
prescribir una dosis de 500 mg el primer da y de 250 mg los das 2 a
5.31 El cotrimoxazol tambin puede utilizarse en adultos en dosis de 800 mg cada 12 horas,
durante 15 das. La eritromicina ha sido vinculada con la aparicin de estenosis pilrica en
recin nacidos sensibles.41 En los nios de ms de dos meses tambin se considera como
alternativa el antibitico trimetoprima (TMP)-sulfametoxazol (SXT),43 que se administra en dosis
de 8 mg/kg de TMP y 40 mg/kg/da de SXT en dos tomas.31
Los lactantes de menos de 18 meses requieren supervisin constante porque la respiracin
puede detenerse temporalmente durante los accesos de tos. Cuando la tos ferina es grave
conviene hospitalizar a los nios menores de seis meses para permitir la creacin de un
mecanismo de vigilancia cardiorrespiratoria estrecha y la atencin de personal de enfermera
especializado durante la fase aguda. El uso de xido ntrico inhalado no ha sido satisfactorio en
el tratamiento de esta enfermedad.31
Tambin se pueden administrar lquidos por va intravenosa para garantizar el correcto estado
de hidratacin y la nutricin si los accesos de tos son tan graves que impiden que el paciente
tolere la va oral. Los jarabes para la tos, los expectorantes y los antitusgenos por lo general no
estn indicados y no se los debe utilizar en pacientes con tos ferina.
Pronstico[editar]
Las complicaciones ms comunes de la enfermedad incluyen neumona, otitis media debida a
sobreinfeccin
secundaria
por Haemophilus
influenzae o neumococos, anorexia,
deshidratacin, encefalopata, episodios de apnea, neumotrax y muerte. En alrededor del 2 al
4 por ciento de los casos tambin se observan convulsiones, una complicacin inusual que
ocurre especialmente en el 0,5 por ciento de los pacientes con dao cerebral por
encefalopatas y que a menudo constituye un dao permanente. La causa exacta todava no
est clara. La mayor parte de las hospitalizaciones y prcticamente todas las muertes se
producen en nios menores de un ao.41

Recin nacida con sufrimiento clnico por un cuadro que se diagnostic como tos ferina.
Casi todos los nios y los adultos mayores sanos se recuperan por completo de la tos ferina; en
cambio, en las personas con procesos mrbidos asociados puede haber mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad.
En los recin nacidos la infeccin es particularmente grave. La tos ferina es mortal en alrededor
del 1,6 por ciento de los nios menores de un ao hospitalizados. 44 Los nios de menos de un
ao tambin son ms propensos a desarrollar complicaciones como neumona (20 %),
encefalopata (0,3 %), convulsiones (1 %), retraso del crecimiento y la muerte (1 %),44 tal vez
debido a la capacidad de la bacteria para suprimir la respuesta inmunitaria dirigida contra
ella.45 La tos ferina puede causar hipoxia cerebral grave inducida por paroxismo y el 50 por
ciento de los lactantes internados en el hospital sufrirn apnea. 44 Las muertes por tos ferina
informadas en recin nacidos han aumentado sustancialmente en los ltimos veinte aos. 46
Prevencin[editar]

El mtodo primario para prevenir la tos ferina es la vacunacin. No existen pruebas suficientes
para determinar la eficacia de los antibiticos en los pacientes que han estado expuestos a la
infeccin pero se encuentran asintomticos. 47 Aun as, los antibiticos profilcticos siguen
utilizndose con frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo de enfermedad grave
(como los lactantes).48
La medida de control ms eficaz es mantener el nivel ms alto posible de inmunizacin en la
comunidad (inmunizacin de grupo). El tratamiento con determinados antibiticos, como la
eritromicina, puede acortar el perodo de contagio. Las personas infectadas o con probabilidad
de estarlo deben mantenerse alejadas de los nios pequeos y los recin nacidos hasta recibir
el tratamiento correcto. El tratamiento de las personas en contacto cercano con casos de tos
ferina tambin es una parte importante de la prevencin.
Vacunacin[editar]
Las vacunas contra la tos ferina son eficaces. 49 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
recomienda su aplicacin,50 lo mismo que los Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (en ingls Centers for Disease Control and Prevention, CDC), 51 y se estima que
en 2002 salvaron ms de medio milln de vidas. 50 Por ejemplo, la vacuna acelular de mltiples
componentes contra la tos ferina tiene una eficacia del 71 al 85 por ciento y su efectividad es
mayor contra la enfermedad ms grave. 49 Sin embargo, a pesar del amplio uso de la vacuna la
tos ferina persiste en las poblaciones vacunadas y constituye una de las enfermedades
prevenibles por vacunacin de mayor prevalencia en los pases occidentales. 52 El reciente
resurgimiento de las infecciones por B. pertussis se atribuye a una combinacin de disminucin
de la inmunidad y desarrollo en la bacteria de mutaciones nuevas que las vacunas existentes
no pueden controlar de manera eficaz. 52 53 La vacuna contra la tos ferina, que como ya se dijo
se desarroll en la dcada de 1940, en general se administra en combinacin con la vacuna
contra la difteria y el ttanos. Las autoridades sanitarias recomiendan que la vacuna DTaP
(vacuna acelular contra la difteria, el ttanos y la tos ferina) se administre a los dos, a los cuatro
y a los seis meses, entre los 15 y los 18 meses y, posteriormente, entre los cuatro y los seis
aos. Mantener una buena cobertura de vacunacin ha reducido drsticamente la morbilidad y
la mortalidad asociadas con la tos ferina. Lamentablemente la vacunacin no confiere
inmunidad de por vida. Un estudio realizado por los CDC en 2011 indic que la proteccin que
brinda dura solo de tres a seis aos; sin embargo, ese lapso cubre la infancia, el perodo de
mayor exposicin y de mayor riesgo de muerte por esta enfermedad. 54 Hay dos tipos
principales de vacuna contra la tos ferina, a saber, la vacuna de clulas enteras y la vacuna
acelular. La primera contiene clulas de Bordetella pertussis, la bacteria responsable de la
enfermedad, inactivadas por calor o con procedimientos qumicos. La segunda, o acelular,
desarrollada en Japn en la dcada de 1970, contiene de dos a cinco antgenos purificados
de B. pertussis. La vacuna de clulas enteras tiene una eficacia del 95 por ciento despus de la
administracin de tres dosis y la proteccin que brinda dura aproximadamente ocho aos. Sin
embargo, puede provocar reacciones adversas. La vacuna acelular en general es mucho ms
cara que la vacuna de clulas enteras y no es fcil de conseguir para los pases en desarrollo.
Las vacunas acelulares son 5 a 10 por ciento menos eficaces que las vacunas de clulas
enteras pero son mejor toleradas y tienen menos efectos secundarios.
Eventos adversos[editar]
La vacuna DTPa puede causar efectos colaterales leves, los que por lo general duran solo
unos pocos das e incluyen:55

Fiebre.

Enrojecimiento de la piel y dolor en el lugar de la inyeccin.

Vmitos y disminucin del apetito.

Las reacciones moderadas o graves son muy raras y pueden abarcar: 55

Sndrome de llanto persistente (dura ms de tres horas y se observa en uno de cada

1.000 nios).

Fiebre superior a 40,5 C (uno de cada 16.000 nios).

Crisis epilpticas (uno de cada 14.000 nios).

Contraindicaciones[editar]
La vacuna contra la tos ferina no debe ser administrada sola ni en combinacin con otras
vacunas en pacientes con antecedentes de alergia a sus componentes.
Controversias acerca de la vacunacin[editar]
Muchas de las controversias existentes sobre la vacuna DPT en las dcadas de 1970 y 1980
se relacionaban con la cuestin de si en casos raros el componente pertussis de las clulas
enteras causara una lesin cerebral permanente, la encefalopata posvacunacin contra la tos
ferina. A pesar de esa posibilidad, los mdicos recomendaban la vacuna debido al enorme
beneficio que significaba para la salud pblica y a que la tasa informada era muy baja (un caso
cada 310 mil vacunas o alrededor de 50 casos de los 15 millones de vacunas aplicadas
anualmente en los Estados Unidos) y el riesgo de muerte por la enfermedad era alto (antes de
la introduccin de la vacuna la tos ferina causaba la muerte de miles de estadounidenses cada
ao).56 Ningn estudio demostr una relacin causal y los trabajos posteriores no hallaron
asociacin alguna entre la administracin de la vacuna DPT y la lesin cerebral permanente.
Se comprob que el presunto dao cerebral inducido por la vacuna se asociaba con una
enfermedad no relacionada, la epilepsia infantil.57 Con el tiempo las evidencias que
contradecan la hiptesis del desarrollo de la encefalopata posvacuna contra la tos ferina
aumentaron hasta tal punto que la Revista de la Asociacin Mdica estadounidense (JAMA)
calific esa hiptesis de mito y de disparate.58
Sin embargo, antes de ese momento (en la dcada de 1970) las crticas de los estudios que no
haban demostrado la conexin y algunos informes anecdticos bien publicitados de
discapacidad permanente atribuida a la vacuna DPT haban dado lugar a movimientos antiDPT.59 La publicidad negativa y el alarmismo determinaron que la tasa de inmunizacin
disminuyera en varios pases, entre ellos el Reino Unido, Suecia y Japn. En muchos casos el
resultado fue un aumento espectacular de la incidencia de tos ferina. 60 Las afirmaciones no
cientficas sobre la vacuna expulsaron del mercado a los que la provean. 56 En los Estados
Unidos, los bajos mrgenes de ganancia y un aumento de las demandas relacionadas con la
vacunacin determinaron que en la dcada de 1980 muchos fabricantes dejaran de producir la
vacuna DPT.56
En 1982 el documental televisivo DPT: Vacuna Roulette (DPT: la ruleta de la vacunacin)
describi la vida de los nios con discapacidades graves atribuidas errneamente a la vacuna
DPT por la reportera Lea Thompson. 61 La publicidad negativa generada por el documental llev
a un aumento enorme del nmero de demandas presentadas contra los fabricantes de
vacunas,62 los que en 1985 tuvieron dificultades para obtener un seguro de responsabilidad
civil. El precio de la vacuna DPT se dispar, lo que condujo a su escasez en todo el pas. Hacia
fines de 1985 en los Estados Unidos quedaba un solo fabricante de vacuna DPT. Para evitar
una crisis, en 1986 el Congreso aprob la Ley Nacional de Lesiones Infantiles por Vacunas
(NCVIA), que estableci un sistema federal de responsabilidad objetiva para compensar a las
vctimas de lesiones causadas por las vacunas obligatorias. 63 La mayora de las reclamaciones

que se han presentado a travs de la NCVIA se han relacionado con lesiones presuntamente
causadas por la vacuna DPT de clulas enteras.
Las preocupaciones sobre los efectos adversos de la vacunacin condujeron a que Yuji Sato
introdujera una versin acelular an ms segura de la vacuna contra la tos ferina en Japn en
1981. La vacuna acelular contra la tos ferina fue aprobada en los Estados Unidos en 1992 para
ser utilizada en la vacuna combinada DTaP. La investigacin ha demostrado que la tasa de
efectos adversos de la vacuna acelular es similar a la de una vacuna Td (vacuna contra el
ttanos y la difteria que no contiene vacuna contra la tos ferina). 64