1.

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah

31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis

No
1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran pernafasan

untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

Tujuan Dan Criteria

Hasil
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control

Intervensi

NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal su
Auskultasi suara nafas sebelum
suctioning.
Informasikan pada klien dan ke
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suc
Berikan O2 dengan menggunaka
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melak
Anjurkan pasien untuk istirahat da
setelah kateter dikeluarkan dari nas
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana ca
suksion
Hentikan suksion dan berikan o
pasien menunjukkan bradikardi
saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk

Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada

Orthopneu

sianosis dan dyspneu

Cyanosis
(mampu mengeluarkan
Kelainan suara nafas (rales,

sputum,
mampu
wheezing)

bernafas dengan mudah,

Kesulitan berbicara
tidak ada pursed lips)
Batuk, tidak efekotif atau tidak
Menunjukkan jalan nafas

ada
yang paten (klien tidak
Mata melebar
merasa tercekik, irama
Produksi sputum
nafas,
frekuensi
Gelisah
pernafasan
dalam Airway Management
Perubahan frekuensi dan irama
rentang normal, tidak Buka jalan nafas, guanakan tekn
nafas

ada
suara
nafas jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksima
abnormal)
Faktor-faktor yang berhubungan:
Identifikasi pasien perlunya pemas
Mampu
Lingkungan : merokok,
mengidentifikasikan dan nafas buatan
menghirup asap rokok, perokok
mencegah factor yang Pasang mayo bila perlu
pasif-POK, infeksi
dapat menghambat jalan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Fisiologis : disfungsi
Keluarkan sekret dengan batuk ata
nafas
neuromuskular, hiperplasia
Auskultasi suara nafas, catat
dinding bronkus, alergi jalan

nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa

Resiko pola nafas tidak afektif b/d

NOC :
penurunan energi dalam bernafas. Respiratory status :
Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi Respiratory status :
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Airway patency
Vital sign Status
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
batuk efektif dan suara
Penurunan pertukaran udara per
nafas yang bersih, tidak
menit
ada
sianosis
dan
Menggunakan otot pernafasan
dyspneu
(mampu
tambahan
mengeluarkan sputum,
Nasal flaring
mampu
bernafas
Dyspnea
dengan mudah, tidak
Orthopnea
ada pursed lips)
jalan
Perubahan penyimpangan dada Menunjukkan
Nafas pendek
nafas yang paten (klien
Assumption of 3-point position
tidak merasa tercekik,
Pernafasan pursed-lip
irama nafas, frekuensi
Tahap ekspirasi berlangsung
pernafasan
dalam
sangat lama
rentang normal, tidak

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan tekn

Lembab
Atur intake

untuk

cairan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksima
Identifikasi pasien perlunya pemas

nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk ata
Auskultasi suara nafas, catat

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
Lembab
Atur intake

untuk

cairan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy

- Peningkatan diameter anteriorposterior

- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

ada
suara
nafas

abnormal)
Tanda Tanda vital dalam

rentang
normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
3

Pola Nafas tidak efektif

NOC :
Respiratory status :
Definisi : Pertukaran udara
Ventilation
status
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Respiratory
adekuat
Airway patency
Vital sign Status

Bersihkan mulut, hidung dan secret

Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipov
Monitor adanya kecemasan pa
oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan

Catat adanya fluktuasi tekan

Monitor VS saat pasien be

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedu
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, se
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan ab

Monitor suhu, warna, dan ke

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing tria

yang melebar, bradikardi, peningkat
Identifikasi penyebab dari
sign

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan tekn

: jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksima
Identifikasi pasien perlunya pemas

Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
efektif dan suara nafas
- Penurunan pertukaran udara per
yang bersih, tidak ada
menit
sianosis dan dyspneu
- Menggunakan otot pernafasan
(mampu mengeluarkan
tambahan
sputum,
mampu
- Nasal flaring
bernafas dengan mudah,
- Dyspnea
tidak ada pursed lips)

Menunjukkan
jalan nafas
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
yang paten (klien tidak
- Nafas pendek
merasa tercekik, irama
- Assumption of 3-point position
nafas,
frekuensi
- Pernafasan pursed-lip
pernafasan
dalam
- Tahap ekspirasi berlangsung
rentang normal, tidak

sangat lama
ada
suara
nafas

- Peningkatan diameter anteriorabnormal)

Tanda Tanda vital dalam

posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal
rentang normal (tekanan
Bayi : < 25 atau > 60
darah, nadi, pernafasan)
Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan

nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk ata
Auskultasi suara nafas, catat

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa
Lembab
Atur intake

untuk

cairan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipov
Monitor adanya kecemasan pa
oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

Catat adanya fluktuasi tekan

Monitor VS saat pasien be

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedu
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, se
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan ab

Monitor suhu, warna, dan ke

Monitor sianosis perifer

Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis

Monitor adanya cushing tria

yang melebar, bradikardi, peningkat
Identifikasi penyebab dari
sign

Gangguan Pertukaran gas

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan tekn

NOC :
Respiratory Status : Gas
Definisi : Kelebihan atau
exchange
Respiratory
Status
:
kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida
ventilation
di dalam membran kapiler alveoli Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
peningkatan ventilasi dan
Penurunan CO2
oksigenasi yang adekuat
Takikardi
Memelihara
kebersihan
Hiperkapnia
paru paru dan bebas dari
Keletihan
tanda tanda distress
somnolen
pernafasan
Iritabilitas
Mendemonstrasikan batuk
Hypoxia
efektif dan suara nafas
kebingungan
yang bersih, tidak ada
Dyspnoe
sianosis dan dyspneu
nasal faring
(mampu mengeluarkan
AGD Normal
sputum,
mampu
sianosis
bernafas dengan mudah,
warna kulit abnormal (pucat,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
kehitaman)
Hipoksemia
rentang normal
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksima
Identifikasi pasien perlunya pemas

nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk ata
Auskultasi suara nafas, catat
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, ir
respirasi
Catat pergerakan

dada,amati

penggunaan otot tambahan,

supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengk
Monitor pola nafas : bradipe

kussmaul, hiperventilasi, cheyne sto

Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfra

 ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar

paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat are

tidak adanya ventilasi dan suara tam

Tentukan
kebutuhan
suct

mengauskultasi crakles dan ronk

napas utama
auskultasi suara paru setelah
mengetahui hasilnya
5

Kurang Pengetahuan

NOC :
Kowlwdge : disease
Definisi :
process
1.
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health
informasi kognitif sehubungan
Behavior
2.
dengan topic spesifik.
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga
Batasan karakteristik :
menyatakan pemahaman
3.
memverbalisasikan adanya
tentang penyakit, kondisi,
masalah, ketidakakuratan
prognosis dan program 4.
mengikuti instruksi, perilaku tidak
pengobatan
Pasien dan keluarga
sesuai.
5.
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan6.
Faktor yang berhubungan :
secara benar
keterbatasan kognitif, interpretasi Pasien dan keluarga
7.
terhadap informasi yang salah,
mampu menjelaskan 8.
kurangnya keinginan untuk
kembali apa yang
mencari informasi, tidak
dijelaskan perawat/tim 9.
mengetahui sumber-sumber
kesehatan lainnya
informasi.

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingka
pasien tentang proses penyakit yan
Jelaskan patofisiologi dari penyakit
hal ini berhubungan dengan anato
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang
pada penyakit, dengan cara yang te
Gambarkan proses penyakit, den
tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab
yang tepat
Sediakan informasi pada pasien t
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga infor
kemajuan pasien dengan cara yang
Diskusikan perubahan gaya hidup
diperlukan untuk mencegah komp
yang akan datang dan atau prose
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penan
11. Dukung pasien untuk menge
mendapatkan second opinion den
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agen
lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tan

untuk melaporkan pada pemb
kesehatan, dengan cara yang tepat
6

Disfungsi respon penyapihan

ventilator

NOC :
Respiratory Status : Gas

Exchage

Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status :

mengatur pada tekanan terendah

Ventilatory

dukungan ventilasi mekanik saat Vital Sign

menjelang dan memperpanjang
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk

proses penyapihan.

efektif dan suara nafas

Batasan karakteristik:
yang bersih, tidak ada
1.Berat
sianosis dan dyspneu

a.penurunan gas darah arteri dari

(mampu mengeluarkan
batas normal.
sputum,
mampu
b.Peningkatan frekuensi pernafasan bernafas dengan mudah,
secara significant dari batas
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam

normal
c.Peningkatan tekanan darah dari
rentang normal

batas normal (20 mmHg).

d.Peningkatan denyut jantung dari

batas normal (20x/menit)

e.Pernafasan abdomen paradoks

f. Adanya bunyi nafas, terdengar
sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat <
20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar

NIC :
Mechanical Ventilation
Monitor adanya kelelahan dari otot p
Monitor adanya kegagalan respirasi
Lakukanpengaturan monitor ventilas
Monitro adanya penurunan dan peni
tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator d
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suctio
menit sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekua

Mechanicai ventilation weaning

Monitro kapasitas vital, kekuatan ins
Pastikan pasien bebas dari tanda tan
sebelum dilepas
Monitor status cairan dan elektrolit y
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi

Airway management
Buka jalan nafas, guanakan tekn

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksima
Identifikasi pasien perlunya pemas

nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk ata
Auskultasi suara nafas, catat
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu

Berikan pelembab udara(kassa Na

Atur intake untuk cairan m

2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk bernafas

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Faktor faktor yang berhubungan:

Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan tidak
berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak
terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
7

Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret

sekret gastrointestinal ,

oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam

tracheobronkhial

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, refle
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan

Faktor-faktor Resiko :
peningkatan tekanan dalam
lambung
selang makanan
situasi yang menghambat
elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter
esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
8

Hipertermia

dengan mudah, tidak

irama, frekuensi

pernafasan normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih ba
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setela

NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas Suhu tubuh dalam
Monitor IWL
rentang normal
rentang normal
Nadi dan RR dalam
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Batasan Karakteristik:
rentang normal
kenaikan suhu tubuh diatas
Tidak ada perubahan
Monitor penurunan tingkat kesadara
rentang normal
warna kulit dan tidak ada Monitor WBC, Hb, dan Hct
serangan atau konvulsi (kejang)
pusing, merasa nyaman Monitor intake dan output
kulit kemerahan
Berikan anti piretik
pertambahan RR
Berikan pengobatan untuk meng
takikardi
demam
saat disentuh tangan terasa
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha da
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mence
menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secar
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mence
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara menc
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pe
dan kemungkinan efek negatif dari k
Beritahukan tentang indikasi terja
dan penanganan emergency yang d
Ajarkan indikasi dari hipotermi da
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan

Catat adanya fluktuasi tekan

Monitor VS saat pasien be

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedu
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, se
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan ab

Monitor suhu, warna, dan ke

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing tria

yang melebar, bradikardi, peningkat
Identifikasi penyebab dari
sign

Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia

kehamilan kurang, paparan

lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan

mempertahankan suhu tubuh

dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme
dasar

Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu

Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau
aktivitas berat

Dehidrasi

Pemberian obat penenang

10

NOC :
Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

NIC :
Temperature Regulation (pengat
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu seca
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
Tingkatkan intake cairan dan nutris
Selimuti pasien untuk mence
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara menc
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya p
dan kemungkinan efek negatif dari
Beritahukan tentang indikasi terja
dan penanganan emergency yang
Ajarkan indikasi dari hipotermi da
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Paparan dingin atau

hangat/lingkungan yang panas

Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC :

NIC :
Thermoregulation
dingin
Temperature regulation
Thermoregulation :
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu seca
neonate
Monitor TD, nadi, dan RR
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang Monitor warna dan suhu kulit

normal
Nadi dan RR dalam
rentang normal

Monitor tanda-tanda hipertermi dan

Tingkatkan intake cairan dan nutris
Selimuti pasien untuk mence
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara menc
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pe
dan kemungkinan efek negatif dari
Beritahukan tentang indikasi terja
dan penanganan emergency yang
Ajarkan indikasi dari hipotermi da
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan

Catat adanya fluktuasi tekan

Monitor VS saat pasien be

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedu
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, se
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan ab

Monitor suhu, warna, dan ke

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing tria

yang melebar, bradikardi, peningka
Identifikasi penyebab dari
sign
11

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :

NIC :
Nutritional Status : food
dari kebutuhan tubuh
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
untuk keperluan metabolisme
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutu
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tubuh.
berat badan sesuai

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga
mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi

dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

Anjurkan pasien untuk meningkatk

vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan men
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpi
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana me
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandunga
Berikan informasi tentang kebutuhan
Kaji kemampuan pasien untuk men
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat bad
Monitor tipe dan jumlah aktivita
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindaka
jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan p
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkemba
Monitor pucat, kemerahan, dan keke
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, h
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, s

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
12

Ketidakseimbangan nutrisi lebih

NOC :
Nutritional Status : food
dari kebutuhan tubuh b/d

masukan berlebihan
and Fluid Intake
Nutritional Status :
Definisi : Intake nutrisi melebihi
nutrient Intake
Weight control

kebutuhan metabolik tubuh

Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang

Batasan karakteristik :
Lipatan kulit tricep > 25 mm
meningkatkan berat
untuk wanita dan > 15 mm untuk
badan
Mengidentfifikasi tingkah
pria
BB 20 % di atas ideal untuk
laku dibawah kontrol
tinggi dan kerangka tubuh ideal
klien
Makan dengan respon eksternal Memodifikasi diet dalam
(misalnya : situasi sosial,
waktu yang lama untuk
sepanjang hari)
mengontrol berat badan
Penurunan berat badan
Dilaporkan atau diobservasi

adanya disfungsi pola makan

1-2 pounds/mgg
(misal : memasangkan makanan Menggunakan energy
dengan aktivitas yang lain)
untuk aktivitas sehari hari

Tingkat aktivitas yang menetap

Konsentrasi intake makanan

pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :

Intake yang berlebihan dalam

hubungannya terhadap kebutuhan

metabolisme tubuh

NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengen
antara intake makanan, latihan, pen
dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengan
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengen
gaya hidup dan factor herediter yan
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengen
berhubungan dengan BB berlebih d
BB
Dorong pasien untuk merubah kebia
Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untu
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutu
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Anjurkan pasien untuk meningkatk
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan men
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpi
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana me
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandunga
Berikan informasi tentang kebutuhan
Kaji kemampuan pasien untuk men

yang dibutuhkan

13

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
intravaskuler, interstisial, dan/atau
Kriteria Hasil :
intrasellular. Ini mengarah ke
Mempertahankan urine
dehidrasi, kehilangan cairan
output sesuai dengan
dengan pengeluaran sodium
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
Batasan Karakteristik :
Tekanan darah, nadi,
- Kelemahan
suhu
tubuh
dalam
- Haus
batas normal
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tidak ada tanda tanda
- Membran mukosa/kulit kering
dehidrasi,
Elastisitas
- Peningkatan denyut nadi,
turgor
kulit
baik,
penurunan tekanan darah,
membran
mukosa
penurunan volume/tekanan nadi
lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun
haus yang berlebihan
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Resiko defisit volume cairan b/d
intake yang kurang dan diaporesis

Definisi : Penurunan cairan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk me
Perkirakan bersama pasien mengen
BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berha
tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diper
Pertahankan catatan intake dan

akurat
Monitor status hidrasi ( kelemb

mukosa, nadi adekuat, tekanan da

jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cai

intake kalori harian

Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruang
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik se
Dorong keluarga untuk membantu
Tawarkan snack ( jus buah, buah s
Kolaborasi dokter jika tanda c
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

14

15

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
dehidrasi, kehilangan cairan
Kriteria Hasil :
dengan pengeluaran sodium
Mempertahankan
urine
output sesuai dengan
Batasan Karakteristik :
usia dan BB, BJ urine
Kelemahan
normal, HT normal
Haus
Tekanan darah, nadi,
Penurunan turgor kulit/lidah
suhu tubuh dalam batas
Membran mukosa/kulit kering
normal
Peningkatan denyut nadi,
Tidak ada tanda tanda
penurunan tekanan darah,
dehidrasi,
Elastisitas
penurunan volume/tekanan nadi
turgor
kulit
baik,
Pengisian vena menurun
membran
mukosa
Perubahan status mental
lembab, tidak ada rasa
Konsentrasi urine meningkat
haus yang berlebihan
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan secara
aktif
Kegagalan mekanisme
pengaturan

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diper
Pertahankan catatan intake dan

Kelebihan Volume Cairan

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diper
Pertahankan catatan intake dan

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan

intravaskuler, interstisial, dan/atau

intrasellular. Ini mengarah ke

NOC :
Electrolit and acid base
Definisi : Retensi cairan isotomik
balance

Fluid
balance
meningkat
Hydration
Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Kriteria Hasil:
Asupan berlebihan dibanding Terbebas dari edema,
output
efusi, anaskara

akurat
Monitor status hidrasi ( kelemb

mukosa, nadi adekuat, tekanan da

jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin

Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cai

intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruang
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik se
Dorong keluarga untuk membantu
Tawarkan snack ( jus buah, buah s
Kolaborasi dokter jika tanda c
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin

Monitor status hemodinamik terma

Tekanan darah berubah, tekanan

arteri pulmonalis berubah,

peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan

Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan cairan

PAP, dan PCWP

Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan

CVP , edema, distensi vena leher, a

Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cai

intake kalori harian

Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi
masukan
cairan
pa

hiponatrermi dilusi dengan serum N

Kolaborasi dokter jika tanda c
muncul memburuk

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe in

eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor res

seimbangan cairan (Hipertermia,

kelainan renal, gagal jantung, diapo
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik

irama jantung
Monitor parameter hemodinamik in
Catat secara akutar intake dan outp
Monitor adanya distensi leher,

perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odem
Beri obat yang dapat meningkatkan
16

Resiko penyebaran infeksi b/d NOC :

NIC :
Immune Status
penurunan system imun, aspek
Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah dipak
kronis penyakit.
Pertahankan teknik isolasi
control
Batasi pengunjung bila perlu
Risk control
Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen

Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan
penyakit,
factor
yang
mempengaruhi
penularan
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat

Instruksikan pada pengunjung

tangan saat berkunjung dan sete

meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
Cuci tangan setiap sebelum dan se
kperawtan
Gunakan baju,
pelindung
Pertahankan

sarung

tangan

lingkungan

ase

pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line centr

sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untu
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terh

Monitor tanda dan gejala infeksi sis
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeks
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penya
Partahankan teknik aspesis pad

beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
Inspeksi kulit dan membran mu

kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cuku
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum a

resep
Ajarkan pasien dan keluarga tan
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

17

Resiko infeksi

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
control
Risk control
Faktor-faktor resiko :
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
untuk menghindari paparan
patogen
penularan
penyakit,
Trauma
factor
yang
Kerusakan jaringan dan
mempengaruhi
peningkatan paparan lingkungan
penularan
serta
Ruptur membran amnion
penatalaksanaannya,
Agen farmasi (imunosupresan) Menunjukkan
Malnutrisi
kemampuan
untuk
Peningkatan paparan lingkungan mencegah
timbulnya
patogen
infeksi
Jumlah leukosit dalam
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
batas normal
Menunjukkan
perilaku
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
hidup sehat
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipak
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung

tangan saat berkunjung dan sete

meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
Cuci tangan setiap sebelum dan se
kperawtan
Gunakan baju,
pelindung
Pertahankan

sarung

tangan

lingkungan

ase

pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line centr

sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untu
infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terh

Monitor tanda dan gejala infeksi sis
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeks
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penya
Partahankan teknik aspesis pad

beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
Inspeksi kulit dan membran mu

kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cuku
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum a

resep
Ajarkan pasien dan keluarga tan
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
18

cemas berhubungan dengan

kurang pengetahuan dan

19

hospitalisasi
Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari

ketidaknyamanan atau ketakutan yang
disertai respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan disebabkan dari

antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman
yang akan datang dan memungkinkan

individu untuk mengambil langkah untuk

menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard

NOC :
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan k
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap p
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
prosedur
Temani pasien untuk memberikan keaman
takut
Berikan informasi faktual mengenai d
prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi ya
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan pe
persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik re
Barikan obat untuk mengurangi kecemasa

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( i
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala pen
putput

 Monitor status kardiovaskuler

Monitor status pernafasan yang men
jantung
Monitor abdomen sebagai indica
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan
Monitor respon pasien terhadap e
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat un
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diper
Pertahankan catatan intake dan

akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelemb

mukosa, nadi adekuat, tekanan da

jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai

cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin

Monitor status hemodinamik terma

PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi pe
Monitor indikasi retensi / kelebihan

CVP , edema, distensi vena leher, a

Monitor berat pasien sebelum dan
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cai

intake kalori harian

Kolaborasi dengan dokter untuk p

cairan sesuai program

Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesu

Berikan cairan IV pada suhu ruang

Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik se
Dorong keluarga untuk membantu
Tawarkan snack ( jus buah, buah s
Batasi
masukan
cairan
pa

hiponatrermi dilusi dengan serum N

Monitor respon pasien terhadap ter
Kolaborasi dokter jika tanda c
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe in

eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor res

seimbangan cairan (Hipertermia,

kelainan renal, gagal jantung, diapo
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik

irama jantung
Monitor parameter hemodinamik in
Catat secara akutar intake dan outp
Monitor membran mukosa dan tu
rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher,

perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odem
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi
pemberian
obat

meningkatkan output urin

Lakukan hemodialisis bila perlu da
pasien

20

Penurunan curah jantung b/d

respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,

Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada

asites
Tidak ada penurunan

kesadaran

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan dara
Monitor VS saat pasien berbarin
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan da
Monitor TD, nadi, RR, sebelum
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapa
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaba
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (teka
melebar, bradikardi, peningkatan sis
Identifikasi penyebab dari perubahan

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada ( i
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala pen
putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang men
jantung
Monitor abdomen sebagai indica
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan
Monitor respon pasien terhadap e
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat un

kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan dara
Monitor VS saat pasien berbarin
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan da
Monitor TD, nadi, RR, sebelum
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapa
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaba
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (teka
melebar, bradikardi, peningkatan sis
Identifikasi penyebab dari perubahan

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :

cerebral
Kriteria Hasil :

mendemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan :
Tekanan systole

dandiastole dalam
rentang yang diharapkan

NIC :
Peripheral Sensation Managemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang
terhadap panas/dingin/tajam/tumpu
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengob
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk protek
Batasi gerakan pada kepala, leher d
Monitor kemampuan BAB

21

Perfusi jaringan tidak efektif b/d

menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
a.
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :


Renal
Perubahan tekanan darah di luar

batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan BUN/rasio
kreatinin
b.
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau tidak

ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak terasa
lunak (tenderness)

Peripheral

Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit
c.
(rambut, kuku, air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak
ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial berkurang
Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau
paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon motorik
Perubahan reaksi pupil

Tidak ada
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda Diskusikan menganai penyebab peru
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

Kesulitan untuk menelan

Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan
tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending Doom
(Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada vena dan
atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
22

Intoleransi aktivitas b/d curah

NOC :

NIC :


jantung yang rendah,

ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti

pulmonal yang menimbulkan

hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit

Energy conservation
Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan

RR
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Mampu melakukan
Definisi : Ketidakcukupan energu

aktivitas sehari hari

secara fisiologis maupun
(ADLs) secara mandiri
psikologis untuk meneruskan

atau menyelesaikan aktifitas

yang diminta atau aktifitas sehari
hari.

a.
b.
c.
d.

Batasan karakteristik :
melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.

23

Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik
Definisi :

NOC :
Self care : Activity of Daily

Living (ADLs)
Kriteria Hasil :

Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabka
Monitor nutrisi dan sumber energi ta
Monitor pasien akan adanya kelelah
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhad
Monitor pola tidur dan lamanya tidur

Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Reha
dalammerencanakan progran terap
Bantu klien untuk mengidentifikasi a
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsis
dengan kemampuan fisik, psikologi
Bantu untuk mengidentifikasi dan me
sumber yang diperlukan untuk aktiv
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantua
seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
Bantu klien untuk membuat jadwal la
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengid
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yan
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangka
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
yang mandiri.

 Klien terbebas dari bau

badan
Menyatakan kenyamanan
Batasan karakteristik :
terhadap kemampuan
ketidakmampuan untuk mandi,
untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
dengan bantuan

untuk makan, ketidakmampuan

untuk toileting

Faktor yang berhubungan :

kelemahan, kerusakan kognitif

atau perceptual, kerusakan

neuromuskular/ otot-otot saraf

Monitor kebutuhan klien untuk alat-a

kebersihan diri, berpakaian, berhia
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mam
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktiv
yang normal sesuai kemampuan ya
Dorong untuk melakukan secara m
bantuan ketika klien tidak mampu m
Ajarkan
klien/
keluarga
untu
kemandirian, untuk memberikan
jika pasien tidak mampu untuk mela
Berikan aktivitas rutin seharikemampuan.
Pertimbangkan usia klien jik
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Resiko gangguan integritas kulit

b/d keterbatasan mobilitas

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunaka
longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bers
Mobilisasi pasien (ubah posisi pas
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemeraha
Oleskan lotion atau minyak/baby
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasi
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun d

Gangguan kemampuan untuk

melakukan ADL pada diri

24

Definisi
:
Perubahan
epidermis dan dermis

pada

Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim

NOC : Tissue Integrity :

Skin
and
Mucous
Membranes

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan
Melaporkan
adanya

gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit

yang
mengalami

gangguan
Menunjukkan

pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampumelindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
25

Kerusakan integritas kulit b/d

penurunan imunitas

NOC : Tissue Integrity :

Skin
and
Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa temp

Jaga kebersihan kulit agar t

kering

Mobilisasi pasien (ubah

setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya ke

Oleskan lotion atau minyak

derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilis

Monitor status nutrisi pasien

26

Nyeri

Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi

kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non

verbal
Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan

NOC :
Pain Level,
Pain control,

Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri,

mampu
menggunakan

tehnik
nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri

berkurang
dengan
menggunakan

manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,

frekuensi
dan
tanda

nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang

normal

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
termasuk lokasi, karakteristik, du
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketid
Gunakan teknik komunikasi te
mengetahui pengalaman nyeri pasie
Kaji kultur yang mempengaruhi resp
Evaluasi pengalaman nyeri masa lam
Evaluasi bersama pasien dan tim
tentang ketidakefektifan kontrol nye
Bantu pasien dan keluarga untu
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mem
seperti
suhu
ruangan,
penc
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nye
non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untu
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakol
Berikan analgetik untuk mengurangi
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika a
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tenta
nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualit
nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis o
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
analgesik ketika pemberian lebih da
Tentukan pilihan analgesik tergan

darah, perubahan nafas, nadi dan

dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute p
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesu
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu teru
hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tan
(efek samping)

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
27

Perfusi jaringan serebral tidak

efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral

1.

2.

Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole

dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada

ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda

peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan

kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monito
tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimul
Monitor tekanan intrakranial pasien d
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan sere
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifo
Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Managemen

sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang
terhadap panas/dingin/tajam/tumpu
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengob

3.

28

Gangguan mobilitas fisik b/d

kerusakan neuromuskuler

Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu
atau lebih ekstremitas

Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil
selama melakukan kegiatan rutin
harian
Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan

kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan

dengan benar

menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk protek
Batasi gerakan pada kepala, leher d
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab peru

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan

perasaan dalam
meningkatkan kekuatan

dan kemampuan
berpindah
Memperagakan

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesud
lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik t
ambulasi sesuai dengan kebutuha
Bantu klien untuk menggunakan
berjalan dan cegah terhadap cede
Ajarkan pasien atau tenaga keseha
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mob
Latih pasien dalam pemenuhan k
secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memer
Ajarkan pasien bagaimana meru
berikan bantuan jika diperlukan

yang berlebihan pada posisi

lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol
dan atau masa
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
29

Resiko trauma b/d kejang

NOC :
Knowledge : Personal
Safety

NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman un

Safety Behavior : Faal

Identifikasi kebutuhan keamanan

Prevention
dengan kondisi fisik dan fungsi
Safety Behavior : Falls
dan riwayat penyakit terdahulu pas
Menghindarkan lingkungan ya
occurance
Safety Behavior : Physical
(misalnya memindahkan perabotan
Memasang side rail tempat tidur
Injury
Menyediakan tempat tidur yang
bersih
Menempatkan saklar lampu ditemp
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cuku
Menganjurkan keluarga untuk mene
Mengontrol lingkungan dari kebisin
Memindahkan
barang-barang
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien da
pengunjung adanya perubahan st
dan penyebab penyakit.
30

Resiko Aspirasi b/d tidak

NOC :
efektifnya kebersihan jalan nafas Respiratory Status :
dan tidak adanya reflek muntah
Ventilation
Aspiration control
Definisi : Risiko masuknya secret
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan
secret gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
tanpa terjadi aspirasi
benda padat atai cairan kedalam Jalan nafas paten dan
tracheobronkhial.
suara nafas bersih
Faktor factor resiko :
Peningkatan tekanan
dalam lambung

Selang makanan

Situasi yang menghambat

Elevasi bagian tubuh atas

Penurunan tingkat
kesadaran
Adanya tracheostomy atau

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, refl
kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih b
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setela

selang endotrakheal

Keperluan pengobatan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu
lambung

Menurunnya fungsi
spingter esophagus

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma wajah,

mulut, leher

Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas
gastrointestinal

Lambatnya pengosongan
lambung

31

Resiko Injury b/d immobilisasi,

NOC : Risk Kontrol
penekanan sensorik patologi
Kriteria Hasil :

intrakranial dan ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan

Definsi :
cara/metode
Dalam risiko cedera sebagai
untukmencegah

hasil dari interaksi kondisi

injury/cedera
Klien mampu menjelaskan
lingkungan dengan respon

adaptif indifidu dan sumber

factor
resiko
dari

pertahanan.
lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi gaya

Faktor resiko :
Eksternal
hidup
untukmencegah

Mode transpor atau cara

injury
Menggunakan
fasilitas

perpindahan

Manusia atau penyedia

kesehatan yang ada
Mampu
mengenali

pelayanan kesehatan (contoh :

agen nosokomial)
perubahan
status

NIC : Environment Managemen

lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman un
Identifikasi kebutuhan keamanan
dengan kondisi fisik dan fungsi
dan riwayat penyakit terdahulu pas
Menghindarkan lingkungan ya
(misalnya memindahkan perabotan
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
bersih
Menempatkan saklar lampu ditemp
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cuku
Menganjurkan keluarga untuk mene
Mengontrol lingkungan dari kebisin
Memindahkan
barang-barang

32

Pola kepegawaian : kognitif,

kesehatan
afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan struktur
dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien da
pengunjung adanya perubahan st
dan penyebab penyakit.

Ketidakefektifan pola minum bayi

b/d prematuritas

NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sa
(maksimal 2 jam setelah lahir )

NOC :
Breastfeeding
Estabilshment : infant
Knowledge :

 Monitor kemampuan bayi untuk men

Dorong orang tua untuk meminta pe
Maintenance
menemani saat menyusui sebanya
Sediakan kenyamanan dan privasi
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui
menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmen
dengan efektif
Memverbalisasikan tehnik Dorong ibu untuk tidak membatasi b
untk mengatasi masalah Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting untu
menyusui
Bayi menandakan
lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI
kepuasan menyusu
Ibu menunjukkan harga
tidakmampu menyusu
diri yang positif dengan Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula
menyusui
diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan maka
selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah
Dorong ibu untuk menghindari peng
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra ya
terbuat dari cootn dan menyokong
Dorong ibu untukmelanjutkan laktas
pulang bekerja/sekolah
breastfeeding
Breastfeeding

33

Diare b/d efek fototerapi

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance

Hydration
Electrolyte and Acid

base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB

sehari sekali- tiga hari

Menjaga daerah sekitar

rectal dari iritasi

Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab

diare
dan
rasional

NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan t
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan
Instruksikan pasien/keluarga untukm
jumlah, frekuenai dan konsistensi d
Evaluasi intake makanan yang masu
Identifikasi factor penyebab dari diar
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan b
Instruksikan pasien untukmakan ren

tendakan
protein dan tinggi kalori jika memun
Mempertahankan turgor
Instruksikan untuk menghindari laksa
Ajarkan tehnik menurunkan stress
kulit
Monitor persiapan makanan yang am
34

Kelelahan b/d status penyakit,

anemia, malnutrisi

35

Gangguan pola defeksi : diare b/d

proses peradangan pada dinding

usus halus

NOC :
Endurance
Concentration

Energy conservation
Nutritional status :

energy

Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan

peningkatan energi dan

merasa lebih baik
Menjelaskan

penggunaan energi
untuk mengatasi
kelelahan

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabka
Monitor nutrisi dan sumber energi ta
Monitor pasien akan adanya kelelah
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhad
Monitor pola tidur dan lamanya tidur

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance

Hydration
Electrolyte and Acid

base Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB

sehari sekali- tiga hari

Menjaga daerah sekitar

rectal dari iritasi

Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab

diare
dan
rasional
tendakan
Mempertahankan turgor

kulit

NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan t
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan
Instruksikan pasien/keluarga untukm
jumlah, frekuenai dan konsistensi d
Evaluasi intake makanan yang masu
Identifikasi factor penyebab dari diar
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan b
Instruksikan pasien untukmakan ren
protein dan tinggi kalori jika memun
Instruksikan untuk menghindari laksa
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang am

36

Perubahan pola defeksi :

NOC:

Bowel
elimination

konstipasi b/d proses peradangan

Hydration

pada dinding usus halus,

Kriteria Hasil :
Mempertahankan

bentuk feses lunak

setiap 1-3 hari

Bebas
dari

ketidaknyamanan dan

konstipasi
Mengidentifikasi

indicator
untuk
mencegah konstipasi

37

Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC:

NIC :
Bowel Continence
anus yang tidak komplit
Bowel Inkontinence care
Bowel Elimination
Perkirakan penyebab fisik dan psiko
Kriteria Hasil :
inkontimemsia fekal
BAB teratur, mulai dari Jelaskan penyebab masalah dan ra
setiap hari sampai 3-5 tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bo
hari
Defekasi lunak, feses pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria ha
berbentuk
Penurunan
insiden diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk
inkontinensia usus
keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun da
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tid
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.

NIC: Constipation/ Impaction Man

Monitor tanda dan gejala konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi
Konsultasi dengan dokter tentang
peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/p
Jelaskan etiologi dan rasional
terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab d
konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif

Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan p
pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerl
suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang

BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria ji
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperluk

Tujuan : setelah
a.
dilakukan tindakan
b.
keperawatan diharapkan
dapat meminimalkan
terjadinya syok septik

Pantau adanya tanda dan gejala syo

Kolaborasi pemberian antimikrobal,
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitu
lengkap, tes serologis, laju sedimen

38

PK : Syok Septik

39

PK : Hipoglikemia

40

PK : Asidosis

Tujuan : perawat dapat

menangani dan
meminimalkan episode

hipoglikemi

Pantau kadar gula darah sebelum pe

hipoglikemik dan atau sebelum mak
jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit din
dan pucat, takikardi,peka terhadap
sadar, tidak terkoordinasi, bingung,
mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans e
jus jeruk, cola atau semacam golon
15 menit sampai kadar glukosa dara
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan, berik
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa
IV sesuai protocol

Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis m
a.
pernafasan cepat da

b.

sakit kepala

c.

mual dan muntah

d.
bikarbonat plasma da
darah rendah
e.

perubahan tingkah la

f.

kalsium serum menin

g.

klorida serum mening

h.

penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis m

a.
mulai dengan pengg
sesuai program tergantung dari pen
dasarnya.

b.
Jika etiologinya DM,
hipo/hiperglikemia

c.
Kaji tanda dangejala
hipokalemia, dan alkalosis setelah a
terkoreksi

d.
Lakukan koreksi pad
gangguan ketidakseimbangan elekt
dengan program dokter
e.
urine.

Pantau nilai gas dara

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis re
a.
takikardi

b.

disritmia

c.

berkeringat

d.

mual/muntah

e.

gelisah

f.

dyspneu

g.

peningkatan usaha n

h.

penurunan frekuensi

i.

peningkatan PCO2

j.

peningkatan kalsium

k.

penurunan natrium k

2. untuk klien klien dengan asidosis re

a.
perbaiki ventilasi mel
pengubahan posisi pada semifowle
dalam

b.

konsul kemungkinan

ventilasi mekanis

c.
berikan oksigen sete
bernafas dengan baik
d.
optimal
1.

2.
3.

tingkatkan pemberian

41

PK : Anemia

Perawat dapat
melakukan
pencegahan untuk
meminimalkan
terjadinya anemia
berkelanjutan

Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
Monitor kadar Hb
Kolaborasi perlunya pemberian tran

42

PK : sepsis

Tujuan :
1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Perawatan akan
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/m
menangani dan
Frekuensi pernapasan lebih dari 2
memantau komplikasi
yaitu septikemi
PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 s

lebih dari 10 % dalam bentuk imatu

2. Pantau lansia terhadap perubahan d
kelemahan, malaise, normotermi at
dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan
obat anti infeksi, pantau dan tangan
oksigen serta pengirimannya, imuno
dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
untuk informasi lebih lanjut.