RESOLUCIN DE SUPERINTENDENCIA

N2 160-2011-SUNASA/CD
Lima, 20 de diciembre de 2011
VISTOS:
El Informe N 00285-2011/IRAR del 30 de noviembre de 2011 de la Intendencia de Regulacin,
Autorizacin y Registro y el Informe Jurdico N 004-2011-SUNASA/OGAJ del 25 de noviembre
de 2011 de la Oficina General de Asesora Jurdica, y;
CONSIDERANDO:
Que, el artculo 9 de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud - Ley N9
29344, dispone la creacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
(SUNASA), sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, como
organismo pblico tcnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonoma
tcnica, funcional, administrativa, econmica y financiera y encargada de registrar, autorizar,
supervisar y regular a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud,
as como supervisar a las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mbito de su
competencia;
Que, mediante Resolucin de Superintendencia N 024-2003-SEPS/CD se aprob el
Reglamento para la atencin de reclamos de los usuarios de las Entidades Prestadoras de
Salud, el mismo que ha sido modificado mediante Resolucin de Superintendencia N 0162007-SEPS/CD, siendo que en el transcurso de la vigencia de las citadas normas se ha
constatado determinados aspectos de las mismas que resulta necesario precisar y/o modificar,
adecundose a las nuevas funciones de la SUNASA establecidas en la Ley N 29344 y su
Reglamento;
Que, en cumplimiento de lo dispuesto en Ttulo 11 Captulo 11, artculo 11 inciso h} del
Reglamento de la Ley N 29344 aprobado por Decreto Supremo N 008-2010-SA, corresponde
a la SUNASA definir el procedimiento de atencin al usuario en el Aseguramiento Universal en
Salud (AUS), incluido el proceso de Atencin de Reclamos y Quejas, en los casos de
responsabilidad solidaria de las IAFAS con las IPRESS por los planes de salud que oferta a
travs de su infraestructura propia o de terceros;
Que, en tal sentido, resulta imperativo dotar a los usuarios en el Aseguramiento
Universal en Salud (AUS) de un instrumento jurdico que contemple mecanismos inspirados en
los principios de celeridad, simplicidad y eficacia que garanticen la tutela de sus derechos y la
correcta atencin de los reclamos que planteen ante las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) o las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPRESS), as como habilitar la Instancia de Queja ante la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA), acorde a lo dispuesto en el artculo 113 del Decreto
Supremo N 008-2010-SA;
Que, el artculo 24 quinto acpite del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento
Universal seala que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) son
responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud con oportunidad y calidad que
brinden, as mismo el artculo 29 establece los derechos e informacin que las IPRESS deben
de garantizar a los usuarios;

Que, el Artculo 5 Numeral 3 de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud,

establece que las Garantas Explcitas en Salud de acceso, calidad, proteccin financiera y
oportunidad, incluyen a toda la poblacin cubierta bajo el esquema de Aseguramiento Universal
en Salud, siendo que dicho esquema incluye tanto al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), como a los Planes Complementarios y Especficos, acorde a lo dispuesto en el artculo
12 de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud;
Que, el Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor aprobado por Ley N 29571
establece en su artculo 67 numeral 2 que la prestacin de servicios y la comercializacin de
productos de salud a los consumidores se rigen por las disposiciones establecidas en la Ley N
26842, Ley General de Salud, normas complementarias, modificatorias o las que la sustituyan y
en lo que no se oponga por las disposiciones del presente Cdigo, encontrndose en dicho
marco normativo tambin la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud - Ley N 29344 y
su Reglamento aprobado por D.S. N 008-2010-SA;

Que, conforme a lo dispuesto en el inciso r) del artculo 8 del Reglamento de

Organizacin y Funciones de la SUNASA, aprobado por Decreto Supremo N 009-2011-SA, es
funcin del Consejo Directivo aprobar las normas que regulan los procedimientos de Atencin
de los Reclamos y Quejas de los usuarios del AUS;
Que, acorde con lo sealado en los incisos e) y w) del artculo 10 del Reglamento de
Organizacin y Funciones de la SUNASA antes mencionado, es funcin del Despacho del
Superintendente proponer al Consejo Directivo, para su aprobacin, las normas relacionadas
con el proceso de AUS, en materia de su competencia, de acuerdo al marco legal vigente, as
como expedir Resoluciones que le correspondan en cumplimiento de los acuerdos del Consejo
Directivo;

Con el visado del Superintendente Adjunto, de la Intendencia de Regulacin, Autorizacin y

Registro, y de la Oficina General de Asesora Jurdica;
y,
Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesin Ordinaria N 014-2011-CD/SUNASA
de fecha 21 de julio de 2011 y ratificado en Sesin Ordinaria N 023-2011CD/SUNASA de
fecha 13 de diciembre de 2011; as como a las facultades conferidas por las normas
precedentemente citadas.
SE RESUELVE:
Artculo 1.- APROBAR el "Reglamento General para la Atencin de los Reclamos
y uejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS", que consta de tres (03) Ttulos, cuarenta y
cuatro
44) artculos, dos (2) Disposiciones Complementarias Transitorias y tres (03) Anexos, cuyo
exto forma parte de la presente Resolucin:
Anexo 1: Tabla de Clasificacin de Causas de Reclamos.
Anexo 2: Formato del Reporte Mensual de Reclamos y su Instructivo (Anexo 2A).
Anexo 3: Formato de Ficha de Reclamo en Salud.

DEAs~

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Artculo 2 .- El Superintendente dictar las disposiciones complementarias que
el~ sulten necesarias para el mejor cumplimiento de lo dispuesto en la presente Resolucin,

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udiendo precisarla en sus alcances, as como actualizar sus Anexos dando cuenta de ello al
Consejo Directivo de la SUNASA.

Artculo 3.- La presente Resolucin entrar en vigencia al da siguiente de su

publicacin en el Diario Oficial El Peruano. En la misma fecha, sern publicados en el portal
web institucional de la SUNASA (www.sunasa.gob.pe), el Reglamento General para la Atencin
de los Reclamos y Quejas de Usuarios de las IAFAS e IPRESS y sus anexos.

Regstrese, comunquesey publquese.

LAS MELITN ARCE RODRGUEZ

SUPERINTENDENTE

3
Ministe
rio de
Salud

Superintendencia
Nacional de
Aseguramiento en
Salud

REGLAMENTO GENERAL PARA LA ATENCIN DE LOS RECLAMOS Y

QUEJAS DE USUARIOS DE LAS IAFAS E IPRESS
T
T
U
L
O1
DISPOSICIONES
GENERALES
Artculo1 .- Objeto
El presente Reglamento tiene por objeto establecer lineamientos para el
procedimiento general de atencin a los reclamos de los usuarios ante las IAFAS y/o
IPRESS, as como habilitar la Instancia de Queja Tuitiva ante la SUNASA.
Artculo2.- Finalidad
La presente norma tiene por finalidad promover soluciones oportunas y directas,
ante la insatisfaccin del usuario con la prestacin del servicio de salud o la cobertura
brindada por la IAFAS o IPRESS, de acuerdo con lo estipulado en el plan de salud o
convenio suscrito, o cuando se ha vulnerado el derecho de toda persona a la
seguridad social en salud, o las garantas explcitas en salud establecidas en el marco
del AUS.
Artculo3.-mbito de Aplicacin
Las disposiciones del presente reglamento son de aplicacin tanto a los usuarios,
como a las IAFAS e IPRESS pblicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse que
financien o presten servicios de salud respectivamente, incluido el SCTR, en el marco
del AUS.
Para el caso de Compaas de Seguros Privados que ofertan cobertura de
asistencia mdica, SOAT, accidentes personales y otras coberturas vinculadas a
salud, que se encuentran bajo el mbito de la SBS, se circunscribe a los procesos
asociados a la prestacin de servicios de su red asistencial, al cumplimiento de las
condiciones que se deriven de los convenios suscritos con los afiliados o entidades
que los representen, y respecto a la verifcacin de la oportunidad de pago a sus
proveedores de salud.
Artculo4.- Acrnimosy Definiciones
Para la aplicacin de la presente norma se entiende por:
4.1. Acrnimos
../
../
../
../
../

AUS
CECONAR
EPS
IACPA
IAFAS

../
../

IPRESS
ISIAFAS

../

ISIPRESS

../
../
../
../
../

PEAS
SCTR
SOAT
SUNASA
SBS

4.2. Definiciones

Aseguramiento Universal en Salud

Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SUNASA
Entidades Prestadoras de Salud
Intendencia de Atencin a la Ciudadana y Proteccin del
Asegurado Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Instituciones
Salud
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Intendencia de Supervisin de Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud
Intendencia de Supervisin de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
Superintendencia de Banca y Seguros y AFP

a. Instituciones Administradorasde
Fondos
instituciones o empresas pblicas
privadas o

de Aseguramiento en Salud: SoJ!

mixtas, creadas o por crearse conit~'

Av. Velasco Astete N 1398

Santiago de Surco - Lima

Superintendencia
Nacional de
Aseguramiento en
Salud

personas jurdicas que tienen como objetivo la captacin y gestin de fondos

para el aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de
aseguramiento en salud.

b. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: Son instituciones o

empresas pblicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse como personas
naturales o jurdicas que tienen como objetivo la prestacin de servicios de salud.
Para poder ejercer esta funcin dentro del AUS estn obligadas a registrarse en
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
Usuario: Toda persona residente en el pas que se encuentre bajo la
cobertura de alguno de los regmenes del AUS, o que solicite su afiliacin a un
plan de aseguramiento en salud en una IAFAS.

d. Reclamo: Manifestacin verbal o escrita por la que el usuario se dirige a una

IAFAS o IPRESS, cuando considera que existe incumplimiento, irregularidad o
deficiencia en la prestacin del servicio de salud o en su cobertura, de acuerdo
con lo estipulado en el plan de salud o convenio suscrito, o cuando se ha
vulnerado el derecho de toda persona a la seguridad social en salud, o las
garantas explcitas en salud establecidas en el marco del AUS, a fin de buscar
una solucin directa.
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Ministe
rio de
Salud

c.

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Ficha de Reclamo en Salud: Es el documento de naturaleza fsica o virtual

provisto por la IAFAS o IPRESS segn formato estandarizado del Anexo 3 del
presente Reglamento, en el cual los usuarios podrn registrar sus reclamos.
Deber ser puesta en lugar visible y a disposicin de los usuarios, en los
respectivos establecimientos, as como en medio virtual cuando corresponda.

f. Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud: Organismo Pblico

Tcnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud, constituye para efectos
del presente Reglamento, Instancia de Queja acorde con lo dispuesto en el
artculo 113 del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud aprobado por Decreto Supremo N 008-2010-SA.
g. Queja Tuitiva: Manifestacin verbal o escrita por la que el usuario se dirige
a la SUNASA en Instancia de Queja, ante la negativa de la IAFAS o IPRESS en
la atencin de su reclamo o cuando considera que existen irregularidades en su
tramitacin, o ante su disconformidad con el resultado del reclamo. En ningn
caso la Queja Tuitiva da lugar a
indemnizacin por los daos o perjuicios
que hayan podido causar las IAFAS o IPRESS, quedando a salvo el derecho
del usuario de acudir a los medios alternativos de solucin de controversias que
brinda el Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SUNASA, o a la va judicial,
cuando corresponda.
Artculo 5. Principios
El presente Reglamento se sujeta a los siguientes principios:
1. Principio Pro Usuario.- En caso de duda sobre el sentido de las normas,
alcance de los planes o convenios de aseguramiento, as como respecto a los
hechos que importen vulneracin a las garantas explcitas en salud establecidas

en el marco del AUS, la SUNASA, las IAFAS y las IPRESS debern propender a
la proteccin del usuario.
2. Principio de Transparencia.- En el mbito del AUS la IAFAS e IPRESS debe
generar a los usuarios plena accesibilidad a la informacin sobre las coberturas
o servicios que ofrecen. La informacin brindada debe ser sencilla, veraz,
oportuna y apropiada conforme a las normas de la materia.
3.

Principio de Correccin de la Asimetra.- Las disposiciones del presente Reglamento

se orientan a corregir las malas prcticas generadas por la asimetra informativa,

u-,..~

como la situacin de desequilibrio entre proveedores y usuarios, en la contratacin o

. t
cualquierotra situacinde desventaja.
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2

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Av. "'.elasco Astete N~ 1398

NASA
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Ministerio
de Salud

Superintendencia Nacional
de Aseguramiento en
Salud

4. Principiode Especialidad Normativa.- En el marco del AUS, el presente Reglamento

constituye la norma especial para la atencin de Reclamos y Quejas de los usuarios de las
IAFAS e IPRESS, siendo sus disposiciones de cumplimiento obligatorio. El Cdigo de
Proteccin y Defensa del Consumidor aprobado por Ley N 29571 ser de aplicacin
supletoria.
5. Principio de Primaca de la Realidad.- En el procedimiento de atencin de los
reclamos y quejas se considerarn las conductas, as como las situaciones y relaciones
contractuales o econmicas que efectivamente se realicen, persigan o establezcan.
Artculo6.- Obligaciones Generales de las IAFAS e IPRESS
La SUNASA supervisa que las IAFAS e IPRESS cumplan con las siguientes obligaciones:
a.

Contar con una Plataforma de Atencin al Usuario para la tramitacin de reclamos y

consultas, propiciando la prevencin de conflictos. Para tal efecto la IAFAS o IPRESS
designar un personal o servidor que asuma dichas funciones, sin que ello irrogue
necesariamente gastos administrativos.

b.

Contar con la Ficha de Reclamo en Salud en sus establecimientos y/o cuando

corresponda en medio virtual, debiendo colocarla en un lugar visible y de fcil acceso para
el usuario, observando el formato estandarizado del Anexo 3 del presente
Reglamento.

c.

Contar con un Registro de los Reclamos presentados con su respectivo Nmero

Correlativo de Reclamo, segn el procedimiento establecido en su Reglamento,
Manual o Formato de atencin de reclamos.

d.

Contar con un archivo fsico o electrnico de los documentos que sustenten la

investigacin sumaria realizada para la atencin de los reclamos de los usuarios.

e.

Contar con la Tabla de Clasificacin de Reclamos (Anexo 1) en la Plataforma de

Atencin al Usuario.

f.

Colocar en lugar visible al pblico un afiche o panel donde figure el diagrama de flujo del
procedimiento de atencin del reclamo, nmeros telefnicos y correos de atencin al
cliente.

g.

Brindar a los usuarios, en forma oportuna, la informacin contenida en el artculo 8

del presente Reglamento.

Artculo7.- Obligaciones Especficas de las IAFAS e IPRESS

La SUNASA supervisar que:
7.1. Las IAFAS cumplan con:
a. Tener un Reglamento de Atencin de Reclamos.
b. Remitir mensualmente a la SUNASA la informacin de los reclamos registrados y el
estado de los mismos, acorde a lo establecido en el Ttulo 111 del presente Reglamento.
7.2. Las IPRESS cumplan con:
a. Tener un Reglamento o Manual de Atencin de Reclamos, en los establecimientos de
segundo y tercer nivel de atencin.

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de Salud

Superintendencia Nacional
de Aseguramiento en
Salud

b. Disponer de un Formato que refleje el procedimiento a emplearse en el propsito de

presentar una reclamacin por parte del usuario, en los establecimientos de primer
nivel de atencin.
c. Remitir mensualmente a las IAFAS con las cuales tengan contrato o convenio, la
informacin de los reclamos registrados y el estado de los mismos, acorde a lo
establecido en el Ttulo 111 del presente Reglamento.
Artculo 8.- Reglamento, Manual y Formato de Atencin de Reclamos
8.1. El Reglamento o Manual de Atencin de Reclamos, contendr lo siguiente:
a. Descripcin clara y precisa del procedimiento de reclamo. b.
Informar sobre la gratuidad de la tramitacin del reclamo.
c. Requisitos y plazos para cada una de las etapas de atencin del reclamo, dentro de los
plazos mximos definidos en la presente norma.
d. Adjuntar un diagrama de flujo del procedimiento de atencin del reclamo.
e. Identificacin de las vas de comunicacin a travs de las cuales los usuarios
podrn formular sus reclamos en forma verbal o escrita.
f. Sealar la oficina competente encargada de dar atencin a los reclamos. g.
Precisar las responsabilidades y obligaciones del rea encargada.
h. Informar al usuario del derecho que le asiste de acudir en Queja Tuitiva a la
SUNASA.
i. Informar al usuario del derecho que le asiste de acudir, en cualquier momento, al Centro
de Conciliacin y Arbitraje de la SUNASA, en busca de una solucin alternativa a
la controversia.
j. Otros que considere necesario.
8.2. El Formato de Atencin de Reclamos contendr lo siguiente:
a. Descripcin clara y precisa del procedimiento de reclamo. b.
Informar sobre la gratuidad de la tramitacin del reclamo.
c. Requisitos y plazos para cada una de las etapas de atencin del reclamo, dentro de
los plazos mximos definidos en la presente norma.
d. Informar al usuario del derecho que le asiste de acudir en Queja Tuitiva a la

SUNASA.
e. Informar al usuario del derecho que le asiste de acudir, en cualquier momento, al Centro
de Conciliacin y Arbitraje de la SUNASA, en busca de una solucin alternativa a
la controversia.
f. Otros que considere necesario.
No se podr exigir a los usuarios mayores requisitos que los contemplados en la presente
norma, cualquier disposicin que la contravenga se tendr por no puesta y constituir infraccin
pasible de sancin.
Artculo 9.- Gratuidad en la atencin
Los trmites para la atencin de los reclamos de los usuarios son gratuitos. En caso se estime
que la apreciacin de los hechos requiere la utilizacin de procedimientos adicionales para su
mejor esclarecimiento, stos sern asumidos por la IAFAS o IPRESS o en forma solidaria por
ambas, segn corresponda.
TTULO 11
PROCEDIMIENTO DE RECLAMOS Y QUEJAS
SUBTTULO 1
DEL RECLAMO
Artculo 1 O.- Instancia Competente
La IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfaccin del usuario constituye
competente para tramitar y resolver los reclamos presentados.
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Aseguramiento en
Salud

Artculo11 .- Procedencia del Reclamo

Todo usuario tiene derecho a interponer su reclamo, de manera directa o a travs
de un familiar acreditado, o de su represeniante legal, contra las lAFAS o IPRESS
cuando considere que existe incumplimiento, irregularidad o deficiencia en la prestacin
del servicio de salud o en su cobertura, de acuerdo con lo estipulado en el plan de salud
o convenio suscrito, o cuando se ha~ vulnerado las garantas explcitas en salud
establecidas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, a fin de buscar una
solucin directa al reclamo presentado.
En ningn caso, la atencin de salud del usuario estar supeditada al resultado del reclamo.
Artculo12.- Clasificacin
Los reclamos presentados, segn su naturaleza, sern clasificados en virtud a las
garantas explcitas en salud de oportunidad, accesibilidad, proteccin financiera y
calidad de la atencin a que hace referencia la Ley N 29344 - Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo
N 008-2010-SA.
La correcta clasificacin del reclamo ser responsabilidad de la IAFAS o
IPRESS al momento de la recepcin del mismo, para tal efecto deber aplicar la Tabla
de Clasificacin de Causas de Reclamos contenida en el Anexo 1 del Presente
Reglamento.
Artculo13.- Iniciodel Procedimiento
El procedimiento de atencin del reclamo se inicia con la presentacin de la Ficha
de Reclamo en Salud ante la IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfaccin del
usuario, de manera verbal o por escrito, dentro de los treinta (30} das hbiles de
ocurridos o conocidos los hechos que lo motivan. En caso de impedimento material,
dicho plazo empezar a computarse a partir de la superacin del impedimento, debiendo
sustentarse al momento de la presentacin del reclamo.

Vencido este plazo es potestad de la IAFAS o IPRESS admitir a trmite el

reclamo o rechazarlo liminarmente. En caso opte por su admisin, deber sujetar su
tramitacin a las disposiciones contenidas en el presente Reglamento.
Sin perjuicio de ello, en cualquier momento, el usuario podr buscar una solucin
alternativa a la controversia, acudiendo al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la
SUNASA.
Artculo14.- Incompetencia y Traslado
En el caso que un reclamo sea presentado ante una IAFAS y su competencia corresponda a
una IPRESS o viceversa, segn la Tabla de Clasificacin de Reclamos (Anexo 1), esta
deber trasladarlo a aquella, declinando competencia bajo responsabilidad, sin
perjuicio de lo establecido en el inciso h} del artculo 11 del Reglamento de la Ley N
29344.
Dicho traslado no deber de exceder del plazo mximo de dos (02) das hbiles
posteriores a la recepcin, ms el trmino de la distancia en los casos que
corresponda, por los medios que se tenga a disposicin dejando constancia de este
hecho, a partir de cuya recepcin comenzar a correr el plazo de solucin del reclamo.
La IAFAS o IPRESS remitente comunicar inmediatamente la ejecucin de este
procedimiento al usuario y dar cuenta a la SU NASA en el Reporte Mensual de
Reclamos.
Artculo15.- Expediente de Reclamo
La presentacin del reclamo da lugar a la generacin de un Expediente de
Reclamo, identificado por el Cdigo de Registro de Reclamo referido en el artculo 19
del presente Reglamento. En dicho expediente la IAFAS o IPRESS deber reunir
todas las actuaciones
efectuadas en la tramitacin del
reclamo.
El Expediente de Reclamo debe comprender las actuaciones que sustenten las etapas de1...,..u-,,..,.
procedimiento de atencin del reclamo:
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NASA

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Ministerio

de Salud

Superintendencia
Nacional de
Aseguramiento en
Salud

a) Admisin y registro,
b) Investigacin
sumaria, c)
Resultado del
reclamo,
d) Notificacin de resultado.
A travs del Expediente de Reclamo, las IAFAS e IPRESS acreditarn el sustento
de su pronunciamiento respecto al reclamo presentado.
Las IAFAS e IPRESS debern conservar el Expediente de Reclamo hasta por un
periodo de dos (02) aos desde su conclusin. Durante dicho lapso la SUNASA
podr requerir, para efectos de supervisin, copia del mencionado expediente,
debiendo ser remitido por la IAFAS o IPRESS en el plazo de tres (03) das hbiles
siguientes a su notificacin, ms el trmino de la distancia cuando corresponda.

SU

Artculo16.- Identidad de Reclamos

En los casos que se presente ms de un reclamo en los que coincidan: el
sujeto del reclamo, el establecimiento, la causa especfica y la fecha de ocurrencia, la
IAFAS o IPRESS deber acumularlos en el expediente de mayor antigedad, que
diera lugar al inicio del procedimiento de atencin del reclamo, en la etapa en que
se encuentre, comunicando de oficio dicha situacin a los interesados.
En caso que se produzca dicha identidad respecto a un reclamo que ya cuente con
Informe de Resultado de Reclamo debidamente notificado, se declarar la
improcedencia liminar del nuevo reclamo, comunicando de oficio dicha situacin a los
interesados.
CAP
TUL
O1
ETAPAS DEL
PROCEDIMIENTO
SUBCAP
TULO 1
ADMISIN Y
REGISTRO
Artculo17.- Ficha de Reclamo en Salud
Todo reclamo formulado por el usuario deber ser presentado mediante el llenado
fsico o virtual de la Ficha de Reclamo en Salud, observando el formato estandarizado
del Anexo 3 del presente Reglamento.
En caso el usuario no proporcione de manera adecuada la informacin mnima
requerida en el artculo 21 del presente Reglamento, el reclamo se considerar como
no presentado.
En caso de los reclamos efectuados por va telefnica, la IAFAS o IPRESS,
con el consentimiento informado del usuario, podr grabar la conversacin a fin de
obtener la informacin mnima requerida y proceder al llenado de la Ficha de Reclamo
en Salud.
La interposicin del reclamo determina la obligacin de la IAFAS o IPRESS a su
admisin, tramitacin y respuesta, en un plazo que no deber exceder de lo dispuesto
en el artculo 30 del presente Reglamento.
Artculo18.- Nmero Correlativode Reclamo
Las IAFAS e IPRESS debern asignar a cada reclamo un nmero correlativo,
proporcionndolo al usuario al momento de su presentacin para el seguimiento
respectivo.
Dicho nmero correlativo corresponde al Campo 14 del Anexo 2 qu~ forma parte
integrante del presente Reglamento, y forma parte del Cdigo de Registro de Reclamo.

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Ministerio

de Salud

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SU
NASA
Superintendencia
Nacional de
Aseguramiento en
Salud

Artculo 19.- Cdigo de Registro de Reclamo

Para efectos de reportar a la SUNASA la informacin establecida en 'el Ttulo 111 del
presente Reglamento, las IAFAS e IPRESS debern emplear el Cdigo de Registro de
Reclamo, cuya estructura considera en forma correlativa los siguientes campos de
la Tabla de Reporte Mensual de Reclamos (Anexo 2):

Campo
Campo
Campo
Campo

1.- Cdigo de la IAFAS o IPRESS que reporta

13.- Fecha presentacin del reclamo
14.- Nmero Correlativo de Reclamo
15.- Correlativo de Causa Especfica

Para el caso de lo dispuesto en el artculo 14 del presente Reglamento, las

IAFAS o IPRESS debern consignar, en el Reporte Mensual de Reclamos, la
informacin del Campo 1 hasta el Campo 17 y la correspondiente al Campo 25.
Artculo 20.- Admisin del Reclamo
La IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfaccin del usuario es responsable
de la admisin y correcta tramitacin del reclamo presentado, debiendo observar para
tal efecto las disposiciones del presente Reglamento. En ningn caso podr negar
la admisin de un reclamo por no estar acompaado de pruebas y/o peritajes tcnicos
que ,,lo sustenten.
La recepcin de los reclamos, en el caso de las IPRESS de primer nivel de
atencin se efectuar por su Mesa de Partes. En las IPRESS de segundo o tercer nivel
de atencin y en las IAFAS se realizar en la Plataforma de Atencin al Usuario.
Artculo 21.- Informacin Mnima del Usuario
El usuario es responsable de proporcionar de manera adecuada la informacin
relativa a sus Datos Personales y Detalles del Reclamo, que forman parte de la Ficha
de Reclamo en Salud. La correcta clasificacin del reclamo corresponde a la IAFAS o
IPRESS conforme a lo dispuesto en el segundo prrafo del artculo 12 del presente
Reglamento.
En caso de los reclamos efectuados por va telefnica, la IAFAS o IPRESS,
con el consentimiento informado del usuario, deber recabar de ste la siguiente
informacin mnima:
a. rea o Centro donde ocurre el
reclamo. b.
Nombres y apellidos
completos.
c. Tipo y nmero de documento de identificacin.
d. Fecha de nacimiento
y sexo. e. Direccin o
domicilio real.
f.
Fecha de ocurrencia del evento que genera el
reclamo. g.
Fecha de presentacin del reclamo.
h. Detalles del reclamo.
SUBCAPT
ULO 11
INVESTIGACIN
SUMARIA
Artculo 22.- Etapa de Investigacin Sumaria
La Investigacin Sumaria se inicia luego de admitido el reclamo por la IAFAS o
IPRESS competente. En dicha etapa, corresponde a stas, efectuar las diligencias
necesarias para la dilucidacin de los hechos que generaron la insatisfaccin del
usuario. La duracin de la Investigacin Sumaria depender del grado de complejidad
del reclamo, sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 31 del presente Reglamento.

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actuaciones:

't
Dependiendo de la necesidad o complejidad del caso, se podrn practicar las siguientes,,.....u-..,.,.

SU

Av. Velasco Astete N 1398

NASA
Santiago de Surco - Lima

Ministeri
o
de Salud

Superintendencia

Nacional de
Aseguramiento en
$alud

,._ICAD

F{

a. Recabo de pruebas documentales y/o testimoniales.

b. Recabo de pericias y/o auditora de caso.
.
c. Audiencia de pruebas para 18. exhibicin de documentos, declaracin de testigos y/o
presentacin del informe de peritos o de la auditora
de caso.
Artculo 23.- Citaciones
La IAFAS o IPRESS competente podr citar al reclamante para que se ratifique
en su reclamo, as como a los testigos y/o peritos designados, para que presten su
declaracin o informe respectivo, cuando el caso lo amerite.
La negativa injustificada del reclamante o su representante de asistir a dicha citacin,
podr ser tomada como elemento de juicio al momento de resolver, para cuyo
efecto deber documentarse con las notificaciones y actas de reunin.
Artculo 24.- Peritajes
La IAFAS o IPRESS generadora de la insatisfaccin del usuario podr nombrar
peritos de oficio o a pedido del usuario, cuando estime que la apreciacin de los
hechos requiere de conocimientos especiales para el mejor esclarecimiento de una o
ms materias controvertidas del reclamo. Los honorarios de los peritos, sern asumidos
por la IAFAS o IPRESS o en forma solidaria por ambas, segn corresponda.
SUBCAPT
ULO 111

RESULTADO DEL
RECLAMO
Artculo 25 .- Informe de Resultado del Reclamo
Concluida la Investigacin Sumaria la IAFAS o IPRESS competente elaborar un Informe de
Resultado de Reclamo en el que consignar lo siguiente:
a. Descripcin de los hechos que sustentan el reclamo del usuario,
b. Exposicin de las diligencias efectuadas para la dilucidacin de los
hechos, c. Anlisis de los hechos,
d. Resultado del reclamo, donde se emitir un pronunciamiento debidamente
motivado respecto al reclamo presentado, declarndolo: fundado, infundado
o improcedente,
segn corresponda.
En los casos de Conclusin Anticipada del Procedimiento y de Informe de Resultado
Parcial a que hacen referencia el Captulo 11
y artculo 26 del presente
Reglamento, deber consignarse expresamente dicha situacin en el literal d.
correspondiente al resultado del reclamo.
Cuando un reclamo sea declarado fundado, deber contener adems:
a. Acciones ejecutadas o que adoptar la IAFAS o IPRESS para dar solucin al
reclamo. b. Medidas correctivas que se aplicarn con el propsito de mejorar los
procesos.
c. Mecanismo de devolucin de pagos, cuando corresponda.
Artculo 26.- Causas Especficas Mltiples
Cuando un reclamo contenga ms de una causa especfica la IAFAS o IPRESS
competente elaborar un solo Informe de Resultado de Reclamo, dentro del plazo que
corresponda a la causa de mayor complejidad, segn la clasificacin del Anexo 1. En
dicho Informe se efectuar un pronunciamiento sustentado por cada una de las causas
materia de reclamo.
Cuando las causas especficas sean pasibles de resolverse por separado, la IAFAS o
IPRESS podr emitir Informes de Resultado Parcial respecto de alguna de ellas,
debiendo
cumplir con la forma sealada en el artculo
25.

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de Aseguramiento
en Salud

Cuando un reclamo importe responsabilidad compartida entre la IAFAS e

IPRESS, la primera ser responsable de consolidar y emitir el Informe de Resultado de
Reclamo acorde al procedimiento establecido, sin que ello implique exencin de
responsabilidad de la segunda.
Artculo27
.De
ConsignacinObligatoria
El Informe de Resultado de Reclamo deber incluir como ltimo prrafo en su
parte resolutiva lo siguiente:
"De no estar de acuerdo, en todo o en parte, con el presente Informe de Resultado
de Reclamo, el usuario puede acudir en Instancia de Queja ante la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA, en el plazo mximo de treinta (30)
das hbiles contados a partir de su notificacin, a fin que sta tome
conocimiento de los hechos y disponga las investigaciones, medidas correctivas y/o
sanciones aplicables a las IAFAS o IPRESS cuando corresponda. En ningn caso
la Queja Tuitiva declarar indemnizacin a favor del usuario por los daos o
perjuicios que hayan podido causarle la IAFAS o IPRESS, quedando a salvo su
derecho de hacerlo valer a travs de los medios alternativos de solucin de
controversias que brinda el Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SUNASA, o en la
va judicial cuando corresponda."
SUBCAPTULO IV
NOTIFICACIN DE
RESULTADO
Artculo28
.Medios de
Notificacin
La IAFAS o IPRESS competente deber notificar al usuario, por escrito, el
Informe de Resultado de Reclamo, al domicilio consignado por ste en la Ficha de
Reclamo en Salud, o a su direccin electrnica en caso de haberlo solicitado as
expresamente.
Adicionalmente, las IAFAS podrn habilitar en sus portales web la opcin de
visualizar el Informe correspondiente mediante el uso del Nmero Correlativo de
Reclamo como clave de ingreso, siendo este medio suficiente para acreditar la debida
notificacin del usuario, siempre que este haya manifestado expresamente su
conformidad con el uso de esta va al momento de la presentacin del reclamo. Dicho
sistema de informacin brindar la debida garanta de confidencialidad.
CAPT
ULO 11
CONCLUSIN ANTICIPADA DEL
PROCEDIMIENTO
Artculo29.Causales
Son causales de conclusin anticipada del
reclamo:

a. El desistimiento por escrito del reclamo por parte del usuario o-su representante
legal, cuando corresponda, con o sin expresin de causa,
b. Acuerdos adoptados como consecuencia de conciliacin o Arbitraje,
c. Transaccin extrajudicial.

En cualquiera de estos casos, se debe consignar esta situacin expresamente en el

Informe de Resultado de Reclamo.
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ULO 111

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Artculo30.Atencinde
Reclamos
Los plazos mximos para la atencin de los reclamos se determinan en el Anexo 1
de la
presente norma, y sern computados en das hbiles desde la fecha de recepcin del
reclamo por la IAFAS o IPRESS competente hasta la fecha de envo del Informe de
Resultado del
Reclamo al usuario, debindose tomar en cuenta lo dispuesto en el artculo 14 en los
casos/u...,_,.._

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Av. Velasco Astete N 1398

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Santiago de Surco - Lima
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Salud

Superintendencia
Nacional de
Aseguramiento en
Salud

Los plazos ~ara la atencin del reclamo podrn prorrogarse, cuando la complejidad
del reclamo lo amente, por un perodo de cinco (05) das hbiles adicionales. Los
fundamentos que sustentan esta ampliacin deben de consignarse en el Informe de
Resultado del Reclamo.
En los casos que la condicin de salud del usuario lo requiera o cuando la poca
complejidad del reclamo lo permita, la IAFAS o IPRESS podr disponer su inmediata
solucin.
Artculo31 .- InvestigacinSumaria
Los plazos de la Investigacin Sumaria a que hace referencia el artculo 22
sern determinados por las IAFAS o IPRESS en su Reglamento, Manual o Formato de
atencin de reclamos. Las actuaciones de la Investigacin Sumaria no podrn exceder
en su conjunto del plazo mximo establecido en el presente Reglamento para la
atencin del reclamo.
Artculo32.- Notificacinde Resoluciones
Toda notificacin deber efectuarse a ms tardar dentro del plazo de cinco (05) das
hbiles a partir de la expedicin del acto que se notifique, dejando constancia de ello,
sin perjuicio de aplicarse un plazo adicional en razn al trmino de la distancia, cuando
corresponda.
SUBTT
ULO 11
DE LA QUEJA
TUITIVA
Artculo33.- Instanciade Queja
La SUNASA es la entidad competente para conocer las insatisfacciones de los
usuarios del Aseguramiento Universal en Salud, procediendo ante la negativa de la
IAFAS o IPRESS en la atencin de los reclamos de los usuarios o cuando existan
irregularidades en su tramitacin, o ante la disconformidad de stos con el resultado del
reclamo.

Todo usuario del AUS tiene derecho a acceder a la Instancia de Queja ante la
SUNASA, de manera directa o a travs de su representante legal en caso de
impedimento, interponiendo Queja Tuitiva conforme a las disposiciones del presente
Subttulo.
Artculo34.- Objetode la Queja Tuitiva
La Queja Tuitiva tiene por objeto imponer las medidas correctivas necesarias o la
apertura de un procedimiento sancionador a las IAFAS o IPRESS responsables en caso
de identificarse comportamientos que importen infraccin a la normativa vigente, o pago
de reembolsos cuando corresponda.
En ningn caso la Queja Tuitiva declara indemnizacin a favor del usuario por los
daos o perjuicios que hayan podido causarle la IAFAS o IPRESS generadora ,de la
insatisfaccin del usuario.
Artculo35.- Contenidode la Queja Tuitiva
Para la debida atencin de la Queja Tuitiva el usuario deber proporcionar a la
SUNASA necesariamente copia de la Ficha de Reclamo en Salud presentada a la
IAFAS o IPRESS, e Informe de Resultado de Reclamo, cuando corresponda,
pudiendo acompaar la documentacin adicional que estime pertinente.
Excepcionalmente, no ser exigible la presentacin de la Ficha de Reclamo en
Salud, cuando la IAFAS o IPRESS se haya negado a su recepcin. En dicho caso el
usuario deber ofrecer declaracin jurada dando cuenta de tal hecho y proporcionar la
siguiente informacin mnima:

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a. Nombre de la IAFAS o IPRESS donde se genera la insatisfaccin,

b. Datos Generales del usuario: nombres y apellidos completos, direccin o domicilio

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Av. Velasco Astete N 1398

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Santiago de Surco - Lima
Ministerio

de Salud

Superintendencia Nacional
de Aseguramiento en
Salud

c. Rgimen del usuario reclamante: contributivo, semicontributivo, subsidiado, no

asegurado,
d. Fecha de ocurrencia del reclamo, e.
Detalles del reclamo,
f. Vnculo laboral del reclamante (cuando corresponda),
g. Nmero Correlativo de Reclamo (cuando haya sido proporcionado),
Lo dispuesto en el prrafo anterior resulta aplicable tambin cuando se interponga Queja
Tuitiva por va telefnica.
Artculo 36.- Plazo de interposicin
La Queja Tuitiva podr ser interpuesta en cualquier momento ante la negativa de la IAFAS o
IPRESS en la admisin del reclamo del usuario, o cuando existan irregularidades en su
tramitacin.
Tambin podr interponerse en caso el usuario se encuentre disconforme con el Informe de
Resultado de Reclamo, para cuyo efecto tendr un plazo mximo de treinta (30) das hbiles
contados desde su notificacin.
La interposicin de la Queja Tuitiva no constituye va previa para el acceso a los medios
alternativos de solucin de controversias que brinda el Centro de Conciliacin y Arbitraje de la
SUNASA, o a la va judicial segn corresponda.

Artculo 37.- Procedimiento

La Queja Tuitiva deber ser dirigida a la IACPA, por medio de las vas (fsica, telefnica o
electrnica) que sta ponga a disposicin, constituyendo el rgano de lnea responsable de su
trmite y atencin al interior de la SUNASA, debiendo orientar al usuario respecto a los
alcances de sta y promoviendo el acceso a los medios alternativos de solucin de controversias.
La IACPA podr hacer de conocimiento de la ISIAFAS e ISIPRESS, los hechos que
sustentan la Queja Tuitiva interpuesta, a fin que determinen si existe incumplimiento, irregularidad o
deficiencia en la prestacin del servicio de salud o en su cobertura, de acuerdo con lo estipulado
en el plan de salud o convenio suscrito, o si se hubo vulneracin de las garantas explcitas en
salud previstas en el AUS, en cuyo caso debern proceder conforme a sus atribuciones.
El procedimiento de atencin de la Queja Tuitiva en la SUNASA no podr exceder de los treinta
(30) das hbiles, debiendo la IACPA informar de su resultado, al usuario o su
representante legal, dentro del plazo establecido en el artculo 32 del presente Reglamento,
segn corresponda.
Las dems disposiciones relativas a la tramitacin de la Queja Tuitiva en la SUNASA, se
. desarrollan en sus normas de gestin interna.
Artculo 38.- Del Arbitraje y Conciliacin
La activacin del procedimiento de arbitraje ante el CECONAR determina la suspensin del
trmite de la Queja Tuitiva cuando dicha controversia sea idntica o su solucin resulte
determinante para la imposicin de medidas correctivas y/o apertura del procedimiento
sancionador a una IAFAS o IPRESS.
La tramitacin de la Queja Tuitiva concluye anticipadamente, cuando durante su tramitacin las
partes arriben a un acuerdo conciliatorio o se emita laudo arbitral, salvo en los casos en que se
evidencie infraccin a la normativa vigente pasible de sancin administrativa.

Av. Velasco Astete N 1398

Santiago de Surco - Lima

Ministerio
de Salud

Superintendencia Nacional
de Aseguramiento en
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Artculo 39.- Responsabilidad y Sancin

Las sanciones a las IAFAS o IPRESS que resulten responsables de las infracciones
cometidas, sern aplicadas independientemente del derecho de repeticin u obligaciones
contractuales asumidas entre ellas. En todos los casos, las IAFAS asumen responsabilidad
solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que oferta.

TITULO 111
INFORMACIN A REPORTAR
Artculo 40 .- Reporte Mensual de Reclamos
Las IAFAS informarn mensualmente a la SUNASA, el registro y estado de atencin de los
reclamos de sus respectivos usuarios, bajo apercibimiento de sancin. Para tal efecto debern
recabar de sus IPRESS vinculadas el registro mensual de reclamos presentados, segn la
estructura del Anexo 2 del presente Reglamento, en un plazo no mayor a cinco (05) das
calendario de finalizado el perodo que se informa.
Dicha informacin ser utilizada por la SUNASA para fines de supervisin y difusin en
cumplimiento de las normas vigentes. El incumplimiento en la remisin de informacin por parte de
las IPRESS constituye una infraccin al Reglamento de Infracciones y Sanciones de la SUNASA.
Artculo 41.- Forma de Remisin de la Informacin
La informacin reportada corresponder a los reclamos nuevos y los casos solucionados en el
mes informado, se consideran casos solucionados a los casos que cuentan con la
constancia de notificacin del Informe de Resultado de Reclamo al usuario o el reporte de
rechazo de recepcin. La informacin ser enviada a la siguiente direccin electrnica:
informacioneps@sunasa.gob.pe
durante los quince (15) primeros dfas calendario del mes
siguiente al perodo que se informa, mediante archivo plano (formato texto) que debe tener la
estructura y cumplir con las normas de validacin establecidas en el Anexo 2 de la presente
norma, la misma que se generar a travs del aplicativo informtico que para el efecto pondr a
disposicin la SUNASA.
Artculo 42 .- Reclamos con ms de una Causa Especfica
Para efectos de elaborar el Reporte Mensual de Reclamos,
reclamo contenga ms de una causa especfica, cada una de
reportada en forma independiente a la SUNASA por parte de la
debiendo conservar el Cdigo de Registro de Reclamo, excepto el
nmero de causas que se originan de un mismo evento.

en los casos que un mismo

ellas deber ser clasificada y
IAFAS o IPRESS competente,
ltimo dgito que identificar el

Artculo 43 .- Registro de Reclamos del AUS

La SUNASA consolidar y publicar mensualmente en su web institucional el reporte de
reclamos del AUS. Las IAFAS debern socializar sus resultados con las IPRESS con las que
tienen convenio, usando el mismo formato utilizado para la remisin de informacin a la SU
NASA.
Artculo 44.- Satisfaccin del Usuario
Las IAFAS y las IPRESS de segundo y tercer nivel de atencin en coordinacin con la SUNASA
establecern sistemas o mecanismos que les permitan en forma peridica medir el nivel de
satisfaccin de sus usuarios, informando de sus resultados anualmente a la SUNASA para fines de
supervisin y difusin en cumplimiento de las normas vigentes.

Av. Velasco Astete N 1398

Santiago de Surco - Lima

Ministerio

de Salud

Superintendencia
Nacional de Aseguramiento
en Salud

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS

Primera.- Cronograma de Implementacin

Todas las IAFAS debern de implementar y/o adecuar sus procesos acorde a lo sealado en el
presente Reglamento, para lo cual en un plazo no mayor a 30 das calendario de publicada la
norma debern de presentar a la SUNASA un cronograma de implementacin, el cual no podr
exceder del plazo de 180 das calendario de aprobado por la SUNASA.
Una vez aprobado el cronograma las IAFAS debern iniciar las coqrdinaciones necesarias con
sus
IPRESS
vinculadas
para
garantizar
la
implementacin
del
mismo,
bajo
responsabilidad, pudiendo hacerlo directamente con el rgano responsable de su red prestacional,
DISA, DIRESA o la que haga sus veces, segn corresponda.
En tanto duren los procesos de implementacin y/o adecuacin de las IAFAS EPS a lo
establecido en el presente Reglamento, debern seguir reportando la informacin relativa a los
reclamos de sus afiliados, conforme al procedimiento establecido en las Resoluciones de
Superintendencia N 024-2003-SEPS/CD y N 016-2007-SEPS/CD.
Segunda.- Derogatoria
Derguese toda norma de igual o menor rango que se oponga al procedimiento establecido
en el presente Reglamento, con la excepcin establecida en el ltimo prrafo de la Primera
Disposicin Complementaria.

Av. Velasco Astete N 1398

Santiago de Surco - Lima

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Reclamo

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Documentos que se adjuntan

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