DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONA JURIDICA

Seores
Fondo MIVIVIENDA S.A.
Presente.Ref.: Inscripcin en Registro de Entidad Tcnica
El(la) que suscribe, ___________________1, identificado(a) con _____________2,
domiciliado (a) en _____________________________3; representante legal de la
empresa __________________________4; segn poder inscrito en ______________5;
de conformidad con lo dispuesto en el artculo 30, inciso 30.1, literal b.10 de la
Resolucin Ministerial N 102-2012-VIVIENDA, DECLARO BAJO JURAMENTO que
ninguno de los socios, accionistas, administradores (directores y gerente general) y
representantes con poder inscrito en Registros Pblicos de la empresa que
represento, han recibido condena definitiva por la comisin del delito de lavado de
activos y/o financiamiento del terrorismo y/o delitos precedentes vinculados con el
lavado de activos, ni se encuentran sometidos a investigacin policial, fiscal o judicial
por tales delitos6.
Lima, ___ de __________ de 20__.

Nombre o Razn Social de la Persona Jurdica

_________________________________

Nombre y firma del Representante Legal

de la Persona Jurdica declarante

Nombres y Apellidos del representante de la persona jurdica que suscribe la declaracin jurada.
Consignar el tipo y nmero de Documento Oficial de Identidad (DNI, Pasaporte, Can de Extranjera, etc.)
3
Brindar la direccin domiciliaria del representante de la persona jurdica.
4
Sealar el nombre o razn social de la persona jurdica representada.
5
Indicar la partida registral donde consta inscrito el nombramiento y poderes del representante.
6
En este ltimo caso, si algn socio, accionista, administrador (director o gerente general) o representante de la
persona jurdica declarante viene siendo investigada por la comisin del delito de lavado de activos y/o
financiamiento del terrorismo y/o delitos precedentes, se deber precisar su nombre y el tipo de delito objeto de
investigacin.
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