12 Implantologa

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Tcnicas quirrgicas alternativas

en el maxilar atrfico

CLASIFICACION DE
LEKHOLM Y ZARB

Por Mara del Prado Arroyo , Mara Fernndez Galn y Juan Manuel Aragoneses Lamas
1

ste artculo explica las diferentes tcnicas quirrgicas a utilizar en presencia de

maxilares atrficos, que imposibilitan o

Estas tcnicas incluyen regeneracin

sea, implantes cigomticos, elevaciones sinusales, distracciones alveolares
o split crest. El profesional necesita
conocer las bases biolgicas y biomecnicas de las mismas, sus indicaciones,
ventajas e inconvenientes, para elegir la
ms favorable en funcin de las particularidades de cada caso.
A lo largo de los ltimos aos los tratamientos realizados mediante rehabilitaciones implantosoportadas han
permitido solventar problemas generados por la ausencia de dientes, so-

Para describir la disponibilidad sea

de la zona a tratar han sido propuestas
numerosas clasificaciones, siendo la de
Cawood y Howell2 y la de Lekholm y
Zarb3 las ms utilizadas (Tablas 1 y 2).
El trmino atrofia se define como la
disminucin en el tamao o en el nmero, o en ambas cosas a la vez, de uno
o varios tejidos que forman un rgano,

1. Profesora Colaboradora en el Master de Implantologa, Periodoncia y Ciruga Bucal ISEO (Instituto Superior de Especialidades Odontolgicas), Universidad de Alcal de Henares de Madrid
(Espaa).
2. Profesora colaboradora en el Master de Implantologa, Periodoncia y Ciruga Bucal ISEO, Universidad de Alcal de Henares.
3. Vicerector Acadmico ISEO, Director del Mster de Ciruga, Periodoncia e Implantologa de la Universidad de Alcal de Henares.
Contacto: arroyoprado@hotmail.com

Presencia de cortical
homognea

TIPO 2

Gruesa cortical con hueso

medular denso

TIPO 3

Fina cortical con hueso

medular denso

TIPO 4

Fina cortical con hueso

medular esponjoso

dificultan la correcta rehabilitacin prostodncica con implantes.

bre todo de larga duracin. Pero, en

determinados casos, la reabsorcin
sea inherente a las ausencias dentales dificulta o imposibilita dichos
tratamientos.

TIPO 1

con la consiguiente disminucin del

volumen, peso y actividad funcional, a
causa de escasez o retardo en el proceso
nutritivo.
La prdida sea es mayor durante el
primer ao tras la extraccin dental y
progresa a lo largo del tiempo, producindose una prdida tanto en altura
como en anchura1. Este fenmeno es
variable e irreversible y de evolucin
desconocida.

Tabla 2
El maxilar sufre una reabsorcin de tipo
centrpeta, por lo que aunque la altura
residual pueda ser adecuada en ocasiones, la anchura no lo es habitualmente.
En los sectores posteriores, es la altura
la dimensin que se ve afectada en ms
ocasiones. Adems, se ha observado
que la utilizacin de prtesis removibles
es un factor de riesgo por presentar mayor reabsorcin3.

CLASIFICACIN DE CAWOOD Y HOWELL

CLASE I

Rebordes dentados

CLASE II

Cresta alveolar postextraccin

CLASE III

Reborde alveolar con adecuada altura y anchura

CLASE IV

Crestas en filo de cuchillo, con adecuada altura pero insuficiente anchura

CLASE V

Reborde con inadecuada altura y anchura

CLASE VI

Presencia de depresiones en los rebordes

Tabla 1

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14 Implantologa
Posteriormente a la extraccin dental, la
actividad osteoclstica aumenta, provocando una reabsorcin de los rebordes
alveolares que conduce a una variacin
de estructuras anatmicas, entre las que
se encuentran:
Neumatizacin del suelo del seno
maxilar: implica una disminucin
de la altura sea y adems cambios
en su vascularizacin, pasando de
ser centromedular a mucoperistica,
que es importante valorar en el momento de la regeneracin sea.
Disminucin de la longitud y aumento
del dimetro del canal nasopalatino4.
Cambio en el patrn histomorfomtrico seo con reduccin del componente trabecular y de la tabla vestibular y menor cantidad y densidad
sea, sobre todo en mujeres5.
Todas estas alteraciones deben tenerse
en consideracin a la hora de planificar
la ciruga implantolgica.
Para solventar esta problemtica surgen
nuevos conceptos y tratamientos entre los
que cabe destacar el uso de injertos seos
en bloques, particulados o combinados,
con materiales de diferente origen (autlogo, homlogo, heterlogo o aloplstico),
elevaciones sinusales, utilizacin de implantes cortos, implantes cigomticos, implantes pterigoideos, distracciones seas,
expansin crestal, tcnicas quirrgicas
complejas como osteotomas de Lefort y
protocolos protsicos como all on four.

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El objetivo de este artculo es realizar

una revisin de la literatura existente
sobre las alternativas quirrgicas al tratamiento convencional con implantes
en el maxilar atrfico.

Tcnicas quirrgicas alternativas Implantes cigomticos

Este tratamiento est indicado cuando

en los sectores anteriores hay suficiente volumen seo para permitir la colocacin de entre 2 y 4 implantes, de al
menos 10 mm de longitud y 4 mm de
dimetro, pero existe una marcada reabsorcin del maxilar posterior que impide la insercin de implantes en esta
zona, de manera que se opta por su colocacin en el hueso cigomtico, en la
mayora de las ocasiones bajo anestesia
general. Tres son las tcnicas quirrgicas descritas para llevar a cabo este
procedimiento: a travs del seno mediante la realizacin de una ventana en
la pared anterior, el procedimiento de la
ranura sinusal7, o la colocacin de implantes extrasinusales8.
Dichas tcnicas no estn exentas de complicaciones, siendo la ms frecuente la
aparicin de patologa sinusal9. La rehabilitacin protsica ha de ser correctamente
diseada para una adecuada distribucin
de las cargas sobre los implantes, sobre
todo de los que presentan una marcada
angulacin10. El elevado porcentaje de xito que indican los diferentes autores, de un
97,05%, est determinado por la correcta y
cuidadosa seleccin de los pacientes11.

Implantes pterigoideos

En esta tcnica quirrgica, descrita por

Tulasne, el implante pterigoideo pasa a
travs de la tuberosidad del maxilar, el
proceso piramidal del hueso palatino,
y es anclado en el proceso pterigoideo
del esfenoides. De esta forma, se evita la
necesidad de tcnicas de regeneracin
o de extensiones distales en la prtesis.
La inclinacin de estos implantes va
desde los 45 hasta los 70, la longitud
de los implantes mayores de 13 mm,
con un dimetro de 3,75 a 4 mm. El resultado a largo plazo de este tratamiento
es incierto; por el momento los estudios
publicados son a 3 aos, y puesto que
las cargas que reciben no son axiales,
la posible aparicin de complicaciones
prostodncicas determinar el xito del
tratamiento a largo plazo.

Injertos seos

En la actualidad, son varios los sustitutos seos utilizados en la regeneracin

de los maxilares, desde el considerado
como gold standard, el injerto autlogo, hasta los aloinjertos, xenoinjertos o
incluso los materiales aloplsticos. Su
utilizacin se basa siempre en los principios biolgicos de osteognesis, osteoinduccin y osteoconduccin. El nico
de los injertos que posee estas tres propiedades osteognicas es el autoinjerto,
siendo las propiedades osteoconductivas de los aloinjertos un tema an controvertido en la literatura.
La evidencia clnica ha demostrado la

efectividad de los tratamientos de aumento de reborde en sentido transversal12 mediante la utilizacin de injertos
autlogos en bloque en crestas con dimensiones de al menos 2-3 mm, pero
dichas tcnicas no estn exentas de
complicaciones, principalmente la reabsorcin del injerto, la morbilidad del
sitio donante y la limitada cantidad disponible. En cuanto a las regeneraciones
en sentido vertical los criterios de xito
dependen de los distintos autores.
Con el fin de contrarrestar dichas desventajas surge la utilizacin de injertos
de origen homlogo, que se clasifican
segn el tipo de procesado. La principal
ventaja que presenta este material es la
disponibilidad del mismo y la ausencia
de complicaciones en relacin con el
sitio donante, as como su posible capacidad osteoinductora. Son muchos los
autores que aluden a la problemtica
planteada en relacin a su capacidad de
transmisin de enfermedades (capacidad antignica), pero son elevados los
controles de calidad a los que estos materiales estn sometidos y esta desventaja es prcticamente hoy da inexistente.
Los injertos de origen heterlogo presentan su mayor problemtica en los
tiempos de reabsorcin, por lo que en
muchas ocasiones se utilizan en combinacin con otros materiales.
A la hora de realizar un plan de tratamiento para restaurar correctamente la
arquitectura sea, se ha de determinar:

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Implantologa 15

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1) El tipo de injerto que ser utilizado,

lo cual depende de: la cantidad de

hueso necesario y las expectativas
del paciente13.
2) La tcnica quirrgica a seguir para
optimizar la funcin y la apariencia
del paciente, que depender de la
morfologa de la cresta. As, ante
un defecto en anchura, se realizar
un injerto aposicional en sentido
transversal; pero en una relacin
intermaxilar invertida o disminucin
de la distancia vertical, ser necesario
un injerto aposicional coronal u
osteotoma de Lefort14.
Rasmusson y cols.15 evaluaron la estabilidad de los implantes colocados en hueso maxilar tipo IV de Cawood y Howell,
nativo e injertado (diferentes grupos:
injerto autlogo tipo onlay, hueso particulado, elevacin sinusal bilateral con
hueso particulado, osteotoma de Lefort
I con bloque seo interpuesto) mediante
radiografas periapicales y anlisis de radiofrecuencia a travs del ndice ISQ. La
supervivencia de los implantes fue del
98,5%, pero encontraron que la formacin y maduracin sea llevaba al menos
18 meses debido a la lenta remodelacin
y vascularizacin de los injertos.
Se ha observado que las tcnicas de aumento de los rebordes alveolares maxilares para la rehabilitacin con implantes son tratamientos predecibles a largo
plazo14,16.

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Elevaciones sinusales

La tcnica descrita por Tatum mediante un abordaje crestal y la creacin de una ventana en la pared lateral del seno y posteriormente la tcnica descrita por Summers mediante
ostetomos o tcnica transcrestal,
han permitido la rehabilitacin con
implantes en sectores posteriores
maxilares que presentaban reabsorcin de los rebordes principalmente
en sentido vertical (pico-coronal),
obteniendo resultados predecibles
y estables en el tiempo, con unos
porcentajes de supervivencia de los
implantes algo superiores cuando la
cresta residual es mayor o igual a 5
mm de altura (95%), que cuando se
colocan sobre crestas menores de 5
mm (87%), independientemente de
la utilizacin de material de relleno o
no, y del tipo de relleno utilizado17. La
utilizacin de protenas seas morfogenticas o factores de crecimiento
ha demostrado potencial para incrementar el crecimiento seo en estas
tcnicas, pero an se necesitan ms
estudios que lo corroboren18.

La fusin entre hombre y mquina es

uno de los motivos de la obra de Giger, como se aprecia en esta pintura
de 1980 denominada NYC X, Chelsea
Beasts (10070 cm, acrlico y tinta
china sobre papel).

Implantologa 17

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Implantes cortos

Expansin
ma

Foto: Bobby C. Alkabes

Se define como implante corto a aquel

que tiene una longitud menor o igual a
7 mm. Tradicionalmente se ha asociado
este tipo a tasas de supervivencia ms
bajas en comparacin con los de tamao
convencional; sin embargo, las mejoras
en el diseo y superficie de los implantes han hecho que ahora tengan ndices
de xito muy similares a los implantes
de mayor longitud. Se ha observado que
el aumento de dimetro es el parmetro
ms importante para disminuir el estrs
mecnico transmitido al hueso en comparacin con el aumento de longitud.
Especialmente en estos casos, en los
que la proporcin corono-radicular es
desfavorable, es imprescindible realizar
un diseo protsico adecuado que permita alcanzar el xito esperado19.

crestal-corticoto-

Esta tcnica permite la colocacin de

implantes en rebordes que presentan
dimensiones de 3 a 5 mm. Las mayores
tasas de xito se logran en maxilar superior debido a las caractersticas seas
que presenta, pero el principal problema que plantea es la ubicacin tridimensional de los implantes, sobre todo
en el sector anterior maxilar, que no es
la ideal para la rehabilitacin protsica.
Es preciso contar con tablas vestibular y
lingual con grosor mnimo de 1-1,5 mm,
no estando fusionadas, para poder crear
con fresa o piezoelctrico una fractura

esqueltica del paciente mediante la

creacin de una fractura de tipo Lefort I, trasladando as el maxilar a una
posicin anterior, inferior o anteroinferior, dependiendo de la relacin
tridimensional de ste con respecto a
la mandbula.

Protocolo all on four

No constituye en s una tcnica quirrgica, pero es una opcin de tratamiento protsico que se utiliza en pacientes
edntulos con reabsorcin de los rebordes y que rehye la realizacin de
procedimientos quirrgicos ms complejos como los mencionados anteriormente, y sobre todo evita los costos y
la morbilidad derivada de estos tratamientos. Se basa en la colocacin de 4
implantes: 2 anteriores y 2 posteriores,
con determinada angulacin, permitiendo as la rehabilitacin con una
prtesis completa21.

Conclusin

Criaturas con pintura corporal en el 15 aniversario del Museo H.R. Giger.

en tallo verde de los rebordes que permita la inmediata colocacin de los implantes (con osteotomos o expansores
roscados) y la posterior regeneracin
sea del gap20.

Osteotoma de Lefort I

Es un procedimiento quirrgico complejo realizado por especialistas en

ciruga maxilofacial en casos de graves atrofias maxilares. El objetivo de
esta tcnica es mejorar la morfologa

Las alternativas quirrgicas para la

rehabilitacin implantolgica del
maxilar atrfico son varias. El xito del
tratamiento depende del conocimiento por parte del profesional de todas
ellas, lo que le permitir realizar un
adecuado plan de tratamiento adaptado a cada caso concreto.

Consulte las referencias en