MATRIZ DE SEGUIMIENTO/EVALUACIN DE DE LA DISTRIBUCIN DE LOS KITS

REGIN: LA LIBERTAD
UNIDAD EJECUTORA (HOSPITAL) : HOSPITAL PROVINCIAL TAYABAMBA
PERSONA RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA: LIC. ENF ANA MARIA HUACCHA QUILICHE.
N

FECHA DEL
REPORTE

DATOS DEL BENEFICIARIO

NOMBRE DEL BENEFICIARIO (RECIEN

NACIDO)

SEXO

MES 01
ENERO
2016

FECHA DE
NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

1/23/2016

VALVERDE ULLOA RN

1/27/2016

HONORES LOPEZ VAYOLETN

1/23/2016

1/27/2016

MES 02
DETALLE DEL AVANCE DE LA
ENTREGA DEL KIT

FEBRER
O 2016
1

1/30/2016

ZEGARRA MARTINEZ RN

2/4/2016

ACUA MENDIETA ASUNCION

2/6/2016

MONTERO PONTE DAYLIN

MARCHI

2/12/2016

TOCAS MAZA JUNIOR

2/12/2016

2/12/2016

CARBAJAL MORALES HENRY

2/12/2016

MES 03
MARZO
2016

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

18/03/2016

SEVILLANO SANTISTEBAN RN

14/03/2016

25/03/2016

ZEGARRA LOPEZ AIDE

25/03/2016

CAMPOS DOMINGUEZ JHONY

25/03/2016

TAFUR MUOZ BRITZY

25/03/2016

27/03/2016

LOZANO CUEVA RN

27/03/2016

30/03/2016

PONCE SILVA KENE

31/03/2016

SOLANO RODRIGUEZ ESTHER

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

MES 04
ABRIL
2016

1/30/2016
X

2/6/2016

19/03/2016
X

X
X

2/4/2016

22/03/2016

30/03/2016
31/03/2016

01/04/2016

VIDAL ARTEAGA ROCIO

08/04/2016

HERAS PEA

03/04/2016

15/04/2016

CAPAC ZEGARRA LOGAN

10/04/2016

22/04/2016

RODRIGUEZ USQUIANO DORIS

18/04/2016

22/04/2016

ESPINOZA RAMOS ELIZABETH

19/04/2016

29/04/2017

LECCA IPARRAGUIRRE JOEL

24/04/2017

29/04/2018

ACUA SANCHEZ HEIDER

26/04/2018

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

06/05/2016

ULLOA MEZA RN

03/05/2016

06/05/2016

CENIZARIO JUAREZ

06/05/2016

13/05/16

VALDIVIEZO HURTADO RN

11/5/16

13/05/16

JARA ZEGARRA RN

13/05/16

13/05/16

CABALLERO JARA RN

07/05/16

MES 06
-JUNIO
2016

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

3/06/2016

VIERA PACHECO LIZET

17/06/16

ROMERO SICCE JOSE FERMANDO

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

7/15/2016

GIRON HERRERA PATSI MAGDELI

09/07/16

7/15/2016

HARO VALVERDE ALEXANDRA

7/15/2016

7/22/2016

MANUEL DOMINGUEZ CAMPOMANES

7/22/2016

MORA SEVALLOS JANINA

7/21/2016

7/29/2016

MIRANDA FERNANDEZ DANAN

BERUSKA

7/24/2016

7/29/2016

MORENO ALAMO ANTONIO

MES 08
AGOSTO
2016

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

05/08/2016

PIUNDO MEDINA JUAN

MES 05
MAYO
2016

MES 07
JULIO
2016

31/03/2016

31/05/16
M

13/6/16

7/16/2016

7/27/2016

29/07/2016

05/08/2016

CASTRO VALVERDE MIRLA

29/07/2016

DNI= DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD

PECOSA =PEDIDP COMPROBANTYE DE SALIDA (FIRMADO POR EL RESPONSABLE DE LA ETAPA DE VIDA

* CONSIGNAR NUMEROS ENTEROS

MARIA HUACCHA QUILICHE.

CUMPLE CON REQUISITO

NOMBRE DE LA MADRE
(BENEFICIARIA-SIS)

N DNI DE LA
MADRE

DOMICILIO
FISCAL DE LA
MADRE

NOMBRE DEL C.S

DE REFERENCIA
DEL RN
6 CONSEJERIAS

HILDA ULLOA SILVA

73463261

UCTUBAMBA

P.S.
UCTUBAMBA

ROCIO MARGARITA LOPEZ

ROSAS

70017429

TAYABAMBA

HPT

ADITH MARTINEZ PEA

72374772

ALLAUCA

HPT

ROSALVINA MARGARITA
MENDIETA FLORES

71233145

GOCHAPITA

HPT

PONTE RAMOS CHARITO

73629154

LOS CIPRESES

HPT

MAZA SANCHEZ ALICIA CORINA

44104027

ALLAUCA

HPT

MORALES ESPINOZA ANANI

19413523

EL ALIZAR

P.S.
HUAYLILLAS

SANTOS SANTISTEBAN ACUA

80523003

HUAYLILLAS

HUAYLILLAS

LOPEZ MUOZ ELSA

41540623

NUEVO
PROGRESO

LA MECED

DOMINGUEZ TORRES CARMELA

REYNALDA

72012868

ARCAIPATA

TAYABAMBA

MUOZ VALVERDE DALILA

70919390

PIAN

TAYABAMBA

CUEVA PAJUELO MARIA RITA

44452004

TAYABAMBA

TAYABAMBA

SILVA PEA TALILA

71237473

CHONGOS

TAYABAMBA

RODRIGUEZ INGA VIOLETA

42778956

TAYABAMBA

TAYABAMBA

ARTEAGA JARA ROSA

41711787

CHILCABAMBA

TAYABAMBA

PEA HARO MARCELINA

48353856

CHONGOS

TAYABAMBA

ZEGARRA JUAREZ NORMA

FLORA

70917496

PIAN

TAYABAMBA

USQUIANO MORENO DORIS

48533932

TAYABAMBA

TAYABAMBA

RAMOS LUNA ELIZABETH

61637502

HUAYAUCITO

TAYABAMBA

IPARRAGUIRRE FELIX HILDA

42778950

TAYABAMBA

TAYABAMBA

SANCHEZ JARA IRAYDA

71506201

SUYUPAMPA

TAYABAMBA

MEZA GIRON ELSA

45678720

CHONGOS

TAYABAMBA

JUAREZ RAMOS ELIZA

71212643

CHONGOS

TAYABAMBA

46788251

CARHUAC
HUAYLILLAS

HUAYLILLAS

72091271

TAYABAMBA

TAYABAMBA

JARA ESPINOZA VANESA EDITH

71973297

HUAYLILLAS

HUAYLILLAS

PACHECO LOPEZ LEONOR

19413526

EL ALIZAR

HUAYLILLAS

SICCE BUSTAMANTE MILDE

71213770

COLPABAMBA

TAYABAMBA

HERRERA ALAMO TOMASA

44552762

NVO. SANTA
ROSA

TAYABAMBA

VALVERDE ALAMO VALVINA

43618128

AV. CESAR
VALLEJO S/N

TAYABAMBA

CAMPOMANES ABURTO YUDY

MARLENY

47276975

UCRUMARCA

UCRUMARCA

SEVALLOS FERNANDEZ MAGALY

47615149

TAYABAMBA

TAYABAMBA

FERNANDEZ PONTE NELIDA

ROXANA

77352159

TAYABAMBA

TAYABAMBA

ALAMO LOPEZ LIDIA

46859495

CHUNCO

TAYABAMBA

MEDINA LOPEZ JHANITH NOEMI

60537701

GOCHAPITA

TAYABAMBA

HURTADO VILLANUEVA JANET

SANDRA
OTINIANO ZEGARRA EDITH
ISABEL

VALVERDE MORENO TOMASA

19428973

TAYABAMBA

EL RESPONSABLE DE LA ETAPA DE VIDA NIO Y RESPONSABLE DE ALMACEN)

TAYABAMBA

MATRIZ N 1

CUMPLE CON REQUISITOS AL MOMENTO DEL ALTA MEDICA (MARCAR CON"X")

COPIA DEL
REGISTRO
DEL CNV

COPIA DE ALTA
MEDICA

RECETA PARA
ENTREGA DEL
KIT

FICHA DE SEGUIMIENTO DE VISITA DOM

FIRMA ACTA
COPIA DE DNI
DE
DE LA MADRE CONFORMIDA
D

PERIODO

48 H

1/24/2016

1/28/2016

2/1/2016

2/5/2016

2/7/2016

2/13/2016

2/13/2016

3/15/2016

3/20/2016

3/23/2016

3/26/2016

3/28/2016

3/31/2016

4/1/2016

4/1/2016

4/4/2016

4/11/2016

4/19/2016

4/20/2016

4/25/2016

4/27/2016

5/4/2016

5/7/2016

5/12/2016

5/14/2016

5/8/2016

6/1/2016

6/14/2016

7/10/2016

7/16/2016

7/17/2016

7/22/2016

7/25/2016

7/28/2016

8/1/2016

8/1/2016

PERODO DE REFERENCIA:

HA DE SEGUIMIENTO DE VISITA DOMICILIARIA

PERIODO

7D

PECOSA

14D

SEGUIMIENTO DE LA ENTR
DEL KIT

KIT

FECHA DE
ENTREGA -KIT
(dd/mm/aaaa)

U.M.

META
MENSUAL/
ANUAL

21D

EN EL PERODO *

1 SEM

KIT
1/24/2016

1/28/2016

1
KIT

2/1/2016

2/5/2016

2/7/2016

2/14/2016

2/14/2016

1
KIT

15/03/2016

20/03/2016

23/03/2016

28/03/2016

28/03/2016

31/03/2016

01/04/2016

1
KIT

20

20

20

20

02/04/2016

05/04/2016

11/04/2016

20/04/2016

21/04/2016

25/04/2017

27/04/2018

1
KIT

05/05/2016

07/05/2016

12/5/16

15/5/16

11/5/16

1
KIT

2/6/16

15/06/16

KIT
7/10/2016

7/18/2016

7/18/2016

7/23/2016

7/25/2016

7/28/2016

KIT
8/1/2016

#REF!

#REF!

8/1/2016

SEGUIMIENTO DE LA ENTREGA
DEL KIT

OBSERVACIONES

Grado de
EJECUCUCIN
Cumplimient
ACUMULADA
o%

EN EL PERODO *

ALERTA DE
GESTIN

2 SEM 3 SEM 4 SEM

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

SI

SI

SI

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

SI

SI

SI

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

SI

SI

SI

SI

SI

SI

0
1

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

MATRIZ DE SEGUIMIENTO/EVALUACIN DE DE LA DISTRIBUCIN DE LOS KITS

REGIN: LA LIBERTAD
UNIDAD EJECUTORA (HOSPITAL) : HOSPITAL PROVINCIAL TAYABAMBA
PERSONA RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA: LIC. ENF ANA MARIA HUACCHA QUILICHE.
N

FECHA DEL
REPORTE

DATOS DEL BENEFICIARIO

NOMBRE DEL BENEFICIARIO (RECIEN

NACIDO)

SEXO

FECHA DE
NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)

MES 06
-JUNIO
2016

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

28/06/16

PONCE SICE SANDRA

29/06/16

BUSTAMANTA SALINAS DANNI

DANILO

30/6/16

ROSAS DOMINGUEZ ESTEFANIA

6/11/2016

30/06/16

SIXCE SICCE MADANI YARITZA

6/20/2016

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

7/11/2016

LOPEZ IPARRAGUIRRE BRAYAN

ANTONI

7/13/2016

PAREDES CASTRO GLORIA MAYELE

MES 08
AGOSTO
2016

FECHA DE
REPORTE

DETALLE DEL AVANCE DE LA

ENTREGA DEL KIT

MES 07
JULIO
2016

6/16/2016

X
X

X
X

6/13/2016

6/11/2016
7/4/2016

DNI= DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD

PECOSA =PEDIDP COMPROBANTYE DE SALIDA (FIRMADO POR EL RESPONSABLE DE LA ETAPA DE VIDA

* CONSIGNAR NUMEROS ENTEROS

MARIA HUACCHA QUILICHE.

CUMPLE CON REQUIS

NOMBRE DEL C.S
DE REFERENCIA
DEL RN
NOMBRE DE LA MADRE
(BENEFICIARIA-SIS)

N DNI DE LA
MADRE

DOMICILIO FISCAL
DE LA MADRE

HERLINDA SICCE JARA

45621292

HUARICHACACHAQUICOCHA

PS
CHAQUICOCHA

MARIA SALINAS PALACIOS

45090781

TAMBILLOS
-CHAQUICOCHA

PS
CHAQUICOCHA

ALICIA DOMINGUEZ MEDINA

46062720

UCCHAPAMAPACHAQUICOCHA

PS
CHAQUICOCHA

PERPETUA FELICITA SICCE

BUSTAMANTE

60269281

YURAYPACCHACHAQUICOCHA

PS
CHAQUICOCHA

MARITZA IPARRAGUIRRE NARRO

47499263

JURAYPACCHACHAQUICOCHA

PS
CHAQUICOCHA

PAULA CASTRO LOPEZ

61852445

HUARIMARCACHAQUICOCHA

PS
CHAQUICOCHA

EL RESPONSABLE DE LA ETAPA DE VIDA NIO Y RESPONSABLE DE ALMACEN)

6 CONSEJERIAS

MATRIZ N 1

CUMPLE CON REQUISITOS AL MOMENTO DEL ALTA MEDICA (MARCAR CON"X")

COPIA DEL
REGISTRO
DEL CNV

COPIA DE ALTA
MEDICA

RECETA PARA
ENTREGA DEL
KIT

FICHA DE SEGUIMIENTO DE VISITA

FIRMA ACTA
COPIA DE DNI
DE
DE LA MADRE CONFORMIDA
D

PERIODO

48 H

6/17/2016

6/14/2016

6/12/2016

6/21/2016

6/12/2016

7/5/2016

PERODO DE REFERENCIA:

FICHA DE SEGUIMIENTO DE VISITA DOMICILIARIA

PECOSA

PERIODO

7D

14D

KIT

FECHA DE
ENTREGA -KIT
(dd/mm/aaaa)

U.M.

META
MENSUAL/
ANUAL

KIT

#REF!

21D

6/24/2016
6/21/2016

6/29/2016

6/29/2016

6/19/2016

6/30/2016

6/30/2016

6/28/2016

7/4/2016

6/30/2016

KIT
6/19/2016

6/26/2016

7/2/2016

7/11/2016

#REF!

7/12/2016

KIT

#REF!

SEGUIMIENTO DE LA ENTREGA
DEL KIT

EN EL PERODO *

1 SEM

Grado de
EJECUCUCIN
Cumplimient
ACUMULADA
o%

ALERTA DE
GESTIN

2 SEM 3 SEM 4 SEM

1
1
1

OBSERVACIONES

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

FECHA DEL
REPORTE

DATOS DEL
BENEFICIARIO
NOMBRE DEL
BENEFICIARIO
(RECIEN
NACIDO)
F

DETALLE DEL
AVANCE DE
LA ENTREGA
DEL KIT

MES 07
JULIO 2016

FECHA DE
NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)

SEXO

7/21/2016

AGUILAR
CUEVA
CRISTIAN

7/21/2016

CUMPLE CON REQUISITOS AL MOME

NOMBRE DE LA
MADRE
(BENEFICIARIASIS)

N DNI DE LA
MADRE

CUEVA ARAUJO
44781007
DELIA

DOMICILIO
FISCAL DE LA
MADRE

NOMBRE DEL C.S

DE REFERENCIA
DEL RN
6 CONSEJERIAS

NUEVO PARCOY C.S PARCOY

COPIA DEL
REGISTRO DEL
CNV

CON REQUISITOS AL MOMENTO DEL ALTA MEDICA (MARCAR CON"X")

COPIA DE ALTA
MEDICA

RECETA PARA
ENTREGA DEL
KIT

FICHA DE SEGUIMIENTO DE VISITA DOM

COPIA DE DNI DE FIRMA ACTA DE

LA MADRE
CONFORMIDAD

PERIODO

48 H

7/22/2016

7D

GUIMIENTO DE VISITA DOMICILIARIA

PECOSA

PERIODO

14D

KIT
FECHA DE
ENTREGA -KIT
(dd/mm/aaaa)

U.M.

21D

7/22/2016

META MENSUAL/
ANUAL

SEGUIMIENTO DE LA ENTREGA DEL KIT

EJECUCUCIN
ACUMULADA

EN EL PERODO *

1 SEM

2 SEM

3 SEM

4 SEM

Grado de
Cumplimiento %

OBSERVACIONES
ALERTA DE
GESTIN

ADJUNTA ESCANEO
DE PECOSAS Y
ACTA DE
CONFORMIDAD
FIRMADO POR LA
MADRE

SI

FECHA DEL
REPORTE

DATOS DEL
BENEFICIARIO
NOMBRE DEL
BENEFICIARIO
(RECIEN
NACIDO)

FECHA DE
NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)

SEXO

DETALLE DEL
AVANCE DE
LA ENTREGA
DEL KIT

AGO

LEYVA PIZAN
LOIDA EUNICE

8/2/2016

SALINAS
SALDAA

8/7/2016

VALDIVIEZO
YUPANQUI
LORENA

8/9/2016

8/26/2016

LEYVA
PAREDES
VIVIANA
ELIZABETH

8/23/2016

26/0816

TORRES PAZ
EVELYN

8/15/2016

8/26/2016

CACEDA
FLORES
ADRIEN
JURGEN

8/25/2016

9/1/2016

MALDONADO
DE LA CRUZ
ARON
ARMANDO

8/30/2016

9/22/2016

VELARDE
RODRIGUEZ
GRIZMAN

9/8/2016

DAVILA MAYTA
HAYSET

10

ESCOBEDO
COLCHADO
ANDERSON
WALDIR

11

JARA PIZAN RN

12

BOCANEGRA
CRUZ GAEL

8/28/2016

07/09/2016

21/09/2016

13/09/2016

13

CABALLERO
CUEVA RN

14

VILLANUEVA
DOMINGUEZ
VALERIA

15

TELLO TORRES
JUAN

16/10/2016

16

GONGIRA
FLORES RN

19/10/2016

10/102016

12/10/2016

CUMPLE CON REQUISITOS AL MOME

NOMBRE DE LA
MADRE
(BENEFICIARIASIS)

N DNI DE LA
MADRE

DOMICILIO
FISCAL DE LA
MADRE

NOMBRE DEL C.S

DE REFERENCIA
DEL RN
6 CONSEJERIAS

COPIA DEL
REGISTRO DEL
CNV

PIZAN POLO
ARMINDA

19435155

EL TRAPICHE

C.S.
LLACUABAMBA

SALDAA
ARTEAGA
ALICIA

48717395

LUCUMAS

C.S.
LLACUABAMBA

C.S.
CAJABAMBA LLACUABAMB
A

YUPANQUI
VEGA
ANGELITA

71338189

PAREDES
MUDARRA
SANTA ISABEL

47375928

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

PAZ REYES
IRENA

48825364

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

FLORES
OTINIANO
CELIA

48073929

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

DE LA CRUZ
MARIEZ
MILUZCA

35973630

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

RODRIGUEZ
AREDO
BERTHA

47943571

SOLEDAD

C.S.
LLACUABAMBA

MAYTA
ROMERO DEYSI

44844192

ALPAMARCA

C.S.
LLACUABAMBA

COLCHADO
LOPEZ
GREGORIA

46905490

SOLEDAD

C.S.
LLACUABAMBA

PIZAN FLORES
ANA
RICARDINA

73309231

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

CRUZ MIRANDA
EVELING

73309475

SOLEDAD

C.S.
LLACUABAMBA

CUEVA ROJAS
MARIA
DOMINGUEZ
BUSTAMANTE
GENOBERTA
TORRES
SALDAA
LEYLA
FLORES
GENOVEZ IRIS

44663447

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

43031081

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

48675165

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

63191428

LLACUABAMBA

C.S.
LLACUABAMBA

CON REQUISITOS AL MOMENTO DEL ALTA MEDICA (MARCAR CON"X")

COPIA DE ALTA
MEDICA

RECETA PARA
ENTREGA DEL
KIT

FICHA DE SEGUIMIENTO DE VISITA DOM

COPIA DE DNI DE FIRMA ACTA DE

LA MADRE
CONFORMIDAD

PERIODO

48 H

7D

X
X

GUIMIENTO DE VISITA DOMICILIARIA

PECOSA

PERIODO

14D

KIT
FECHA DE
ENTREGA -KIT
(dd/mm/aaaa)

21D

8/24/2016

8/26/2016

8/26/2016

X
X

8/31/2016

9/10/2016

9/5/2016

22/09/2016

23/09/2016

2709/2016

U.M.

META MENSUAL/
ANUAL

11/10/2016

14/10/2016

17/10/2016

20/10/2016

SEGUIMIENTO DE LA ENTREGA DEL KIT

EJECUCUCIN
ACUMULADA

EN EL PERODO *

1 SEM

2 SEM

3 SEM

4 SEM

Grado de
Cumplimiento %

OBSERVACIONES
ALERTA DE
GESTIN

ADJUNTA ESCANEO
DE PECOSAS Y
ACTA DE
CONFORMIDAD
FIRMADO POR LA
MADRE