ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENT

ACTA No.
Nombre de
Cargo:

Radicacin No.

Anlisis No.

quien toma la muestra:_______________________________________

Objetivo de la muestra: Vigilancia

Inv. Epidemiolgica:

Analisis a realizar:

Microbilogico:
Fisicoqumico:

Diagnostico:

Rotulado:

Datos de toma de muestra:

Fecha de toma de la muestra (dia, mes, ao) /
Tipo de alimento:
Marca de alimento:
Fecha de vencimiento (dia, mes, ao):
Nombre del fabricante:

Hora de toma:
Temperatura:
Registro sanitario:

Lote de produccin:
Direccin:

Sitio de toma:
Nombre del f representante legal:

Direccin:
Telefono:

Unidades de muestra tomadas para el laboratorio:

Unidades de contra muestra para el establecimiento:
Recolectada en:
Para aguas envasadas:

Frasco:

Contenido unitario:
Contenido unitario:

Bolsa plastica:

Otro:

Tipo de agua:
Agua potable: ______
Agua mineral:______
Agua oligomineral:_______
Fuente:
Acueducto municipal:
Fuente superficial:
Fuente subterrnea:
Tipo de desinfeccin:
Cloracin:
Ultravioleta:
Ozonizacin:

Otro:

Cul ?

Firma representante legal o encargado:

Firma de quien toma la muestra:

Documento de identidad:

Documento de identidad:_________________

Datos de recepcin de la muestra en laboratorio:

Fecha de recepcin (dia, mes, ao):
/
Unidades de muestra para anlisis:
Unidades para contra muestras oficial:

Hora:
Muestras aceptadas:
Muestras Rechazadas:

Motivo de rechazo:
Conducta a seguir:
Nombre de quien entrega la muestra:
Cargo:
Nombre de quien recibe la muestra:

C.C

Cargo:
Observaciones:

Firma:
Firma:

Para muestras de diagnostico:

Nombre de quien solicita el anlisis:
Tipo de anlisis solicitado:
Microbiolgico:
Telfono:

Fisicoqumico:
Recibo de caja No.

1603-F-GSA-06-V2

Aprobado:

Proceso Salud Pblica y Seguridad Social

Subproceso Salud Ambiental
ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

cc:_______________________
:

AM
:

PM

o sanitario:

e produccin:

enido unitario:
nido unitario:

Agua oligomineral:_______
e subterrnea:

de quien toma la muestra:

ento de identidad:______________________
AM
PM

ras aceptadas:
as Rechazadas:

de caja No.

Aprobado: 20/02/2015

ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIM

ACTA No.

Radicacin No.

Anlisis No.

Nombre de quien toma la muestra:_______________________________________

Cargo:
Entidad en la que labora:
Objetivo de la muestra: Vigilancia
Analisis a realizar:
Microbilogico:
Inv. Epidemiolgica:
Fisicoqumico:
Diagnostico:
Rotulado:
Datos de toma de muestra:
Fecha de toma de la muestra (dia, mes, ao) /
/
/
Hora de toma:
Tipo de alimento:
Temperatura:
Marca de alimento:
Registro sanitario:
Fecha de vencimiento (dia, mes, ao):
/
/
/
Lote de produccin:
Nombre del fabricante:
Direccin:
Sitio de toma:
Direccin:
Nombre del f representante legal:
Telefono:
Unidades de muestra tomadas para el laboratorio:
Contenido unitario:
Unidades de contra muestra para el establecimiento:
Contenido unitario:
Recolectada en:
Frasco:
Bolsa plastica:
Otro:
Para aguas envasadas:
Tipo de agua:
Agua potable tratada:
Agua mineral:
Agua oligomineral:
Fuente:
Acueducto municipal:
Fuente superficial:
Fuente subterrnea:
Tipo de desinfeccin:
Cloracin:
Ultravioleta:
Ozonizacin:
Otro: Cul ?
Firma representante:
Legal o encargado:
Documento de idenatidad:

Firma de quien toma:

la muestra:

Datos de recepcin de la muestra en laboratorio:

Fecha de recepcin (dia, mes, ao):
/
Unidades de muestra para anlisis:
Unidades para contra muestras oficial:
Motivo de rechazo:

Hora:
Muestras aceptadas:
Muestras Rechazadas:

Conducta a seguir:
Nombre de quien entrega la muestra:
Cargo:
Nombre de quien recibe la muestra:
Cargo:

C.C

Firma:
Firma:

Observaciones:
Para muestras de diagnostico:
Nombre de quien solicita el anlisis:
Tipo de anlisis solicitado:
Microbiolgico:
Telfono:

Fisicoqumico:
Recibo de caja No.

Unidad de Saneamiento Ambiental tel: 6632601 - 6715829 - Hospital Departamental-v/cio

Proceso Salud Pblica y Seguridad Social

Subproceso Salud Ambiental
ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS

cc:_______________________
:

e de produccin:

ntenido unitario:
tenido unitario:

a oligomineral:
nte subterrnea:

AM
PM
estras aceptadas:
stras Rechazadas:

Firma:
Firma:

AM
PM

coqumico:
bo de caja No.

ental-v/cio