MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA

FORMULARIO
GSCGA 01

GERENCIA DE SERVICIOS A LA CIUDAD Y GESTIN AMBIENTAL

SUBGERENCIA DE GESTIN AMBIENTAL
DIVISIN DE GESTIN DE RESIDUOS SLIDOS

SOLICITUD DECLARACION JURADA

AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO Y DE OPERADOR DE RESIDUOS SLIDOS
(Aplicacin de la Ordenanza N 1778, Modificado por la Ordenanza N 1915 y su Reglamento aprobado por Decreto de Alcalda N 017 (Publicado en el Diario Oficial el Peruano el 9 de Enero de
2016))

I. IDENTIFICACION DELSOLICITANTE:
Razn Social:
RUC N:

Telfonos:

E-mail:

II. DOMICILIO DE LA EMPRESA:

Calle :

Mz.:

Lote:

Avenida:
Centro Poblado:

Distrito:

Otros especificar:
II. TIPOS DE AUTORIZACION (Marcar con X segn corresponda):
2.1. OPEDADOR - INFRAESTRUCTURA
2.1.1 Infraestructura de Operacin Inicial
1. Instalaciones de Comercializacin
2. Maestranza del Servicio de Limpieza
3. Almacn de Equipos de Limpieza

2.1.2 Infraestructura de Operacin Intermedia:

1. Planta o Estacin de Transferencia
2. Planta de Tratamiento

2.1.2 Infraestructura de Operacin Final:

1. Relleno Sanitario
2. Relleno de Seguridad
3. Escombrera

2.1.3 Operador de Residuos Slidos

1. Operador de Aseo Urbano

2.2. OPERADOR DE TRANSPORTE DE RESIDUOS SLIDOS

1

Limpieza Pblica

Parques y Jardines

De las actividades de construccin

De los establecimientos de atencin de salud y de la industria no peligrosos

De los establecimientos de salud peligrosos

De la industria peligrosos

De restos orgnicos

Inorgnicos segregados

2.3. INCLUSIN O EXCLUSIN DE VEHCULOS DE TRANSPORTE DE RESIDUOS SLIDOS

1

Limpieza Pblica

Parques y Jardines

De las actividades de construccin

De los establecimientos de atencin de salud y de la industria no peligrosos

De los establecimientos de salud peligrosos

De la industria peligrosos

De restos orgnicos

Inorgnicos segregados

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IV. DOCUMENTOS QUE ADJUNTA (Marca con X segn corresponda):

1

Copia literal Partida Registral, donde conste el objeto social

Copia del Registro de DIGESA vigente

Copia Licencia de Funcionamiento (Planta y Oficina Administrativa)

Copia ttulo de propiedad o documento que acredite la posesin legtima

Copia Tarjeta nica de Circulacin y/o Certificado de habilitacin Vehicular

Plano de ubicacin, plano de distribucin de reas de la empresa y mapa de riesgo

Copia Certificado Compatibilidad de Uso Conforme

Copia del Estudio de Impacto Ambiental , informde aprobacin y resolucin de aprobacin

Copia del Proyecto Infraestructura aprobado

10

Memoria Descriptiva de Gestin y Plan de Contingencia

11

Pago por derecho de trmite

12

Otros(*)

(*) Especifique:

V. DECLARACION JURADA:
El suscrito declara, bajo juramento, que la informacin y los documentos anexados a la presente Solicitud, responden a la verdad,
asumiendo la responsabilidad administrativa, civil o penal, que pueda derivarse de la fiscalizacin posterior que efecte la Municipalidad.

Lima,

de

del, 20

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Firma del Representante Legal o Apoderado

DNI:

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