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El desarrollo de la cadera comienza in tero y termina con la
cadera adulta. Existe consenso en la necesidad de un screening
que combine en forma eciente la evaluacin clnica con los
estudios de imgenes para conseguir un diagnstico certero
y un tratamiento precoz. Tanto la radiografa como la ecografa permiten la caracterizacin de la cadera con diferencias
tcnicas que sustentan sus debilidades y fortalezas. La
indicacin y oportunidad de estos estudios est condicionada
en nuestro medio por nuestra historia de screening universal
con radiografa simple. El objetivo de esta revisin es actualizar conceptos en una patologa prevalente y cuyo manejo
genera controversias.
Palabras clave: Displasia de cadera, desarrollo, ultrasonido,
radiografa, tamizaje, riesgo, recomendaciones.
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The development of the hip begins in uterus and nishes
with the adult hip.
Consensus exist in the need to have a screening combining in
efcient form the clinical evaluation with the images studies
in order to get a accurate and precious diagnosis.
X-ray and ultrasound are useful to obtain a characterization
of the hip with technical differences that support their
weaknesses and fortresses.
Indication and opportunity of these studies are also
conditioned in our country by our history of universal
screening with x-ray.
dario que aparece entre los 2 y los 7 meses de edad, momento en que
las discusiones y controversias sobre el screening cesan en la literatura.
3IN EMBARGO LA CADERA CONTINA SU DESARROLLO CON OSIlCACIN PROGRESIVA
DEL CARTLAGO TRI
RADIADO Y DEL FMUR PROXIMAL CON DISMINUCIN DEL Ngulo acetabular y con aumento del ngulo centro-borde, aprecindose
los mayores cambios en estos parmetros alrededor de los 8 aos (12).
-S TARDE DURANTE LA PUBERTAD LAS EPlSIS PRESENTES EN EL ASPECTO LATERAL DEL ACETBULO PROGRESAN EN SU DESARROLLO Y AUMENTAN LA PROFUNDIDAD
del acetbulo (13). El labrum se desarrolla paralelamente contribuyendo
TAMBIN A LA PROFUNDIDAD Y ESTABILIDAD DEL ACETBULO $E ESTA FORMA EL PROCESO NORMAL DE FORMACIN DE LA CADERA QUE COMIENZA EN LA
VIDA FETAL CON LA APARICIN Y CRECIMIENTO DE ESTRUCTURAS SEAS MUSCULARES Y LIGAMENTOSAS EST LEJOS DE COMPLETARSE CON LA APARICIN DEL NCLEO
DE OSIlCACIN DE LA CABEZA FEMORAL Y EN VERDAD CONCLUYE CON LA CADERA
ESTRUCTURALMENTE ADULTA Y FUNCIONALMENTE COMPETENTE
En relacin a la extensin del proceso de crecimiento y desarrollo de la
cadera ms all de los lmites de cualquier screening propuesto, existe entre nuestros colegas la experiencia de pacientes con displasia de presenTACIN TARDA QUE DEBUTARON CLNICAMENTE LUEGO DE TENER EXAMEN FSICO E
imgenes normales a los 3 meses. Estos casos se suman a los reportes en
la literatura sobre pacientes que se presentaron con displasia entre los 6
meses y los 19 aos, con screening clnico e imgenes normales, con y sin
historia de inestabilidad o luxacin al nacimiento (15, 19).
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,A HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ES VARIABLE HECHO QUE HEMOS POdido apreciar en el seguimiento de nuestros propios pacientes. Algunos
pacientes pueden tener inestabilidad al nacimiento y normalizarse posteriormente; pacientes con displasia acetabular, sin inestabilidad pueden evolucionar con caderas normales sin tratamiento; pacientes con
displasia anatmica e inestabilidad demostrarn cambios progresivos,
aplanamiento del acetbulo y desplazamiento superior y lateral de la
CABEZA FEMORAL CON LA CONSECUENTE LIMITACIN FUNCIONAL
El primer reporte de inestabilidad clnica data de 1879 (20). La verdadera incidencia ha sido siempre debatida debido a la ausencia de un
MTODO CONSIDERADO UNIVERSALMENTE COMO hESTNDAR DORADOv PARA EL
diagnstico (11). La prevalencia entonces ha sido tambin variable en
la literatura dependiendo del mtodo de screening utilizado. En nuestro
medio se estima en aproximadamente 1 por 500 nios nacidos vivos
lo que determina la aparicin de aproximadamente 400 casos nuevos
al ao (21). Clarke y sus colaboradores recientemente reportaron una
incidencia de inestabilidad neonatal de 15 a 20 por 1000 nacidos pero
CON INCIDENCIA DE FRANCA DISLOCACIN EN A POR NACIDOS DE LA
poblacin no sometida a screening (15), lo que apoya el concepto de
LA RESOLUCIN ESPONTNEA DE UN PORCENTAJE IMPORTANTE DE PACIENTES Y
mantiene la controversia sobre el sobrediagnstico.
&IGURA 2- FETAL SEMANAS VOLUMEN 4 &ETO EN PRESENTACIN PODLICA ,AS
CADERAS ESTN EN mEXIN CON LAS EXTREMIDADES INFERIORES EXTENDIDAS
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! PESAR DE LA IMPORTANCIA DEL EXAMEN FSICO EL DIAGNSTICO PRECOZ
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&IGURA 0ELVIS RADIOLGICAMENTE NORMAL ,OS NCLEOS DE OSIlCACIN DE LAS CABEZAS FEMORALES NO SON VISIBLES 3E RECONOCEN SIN EMBARGO TECHOS ACETABULARES
CON FOSETAS CENTRALES DISCRETAMENTE ESCLERTICAS QUE PERMITEN ESTIMAR LA NORMAL
PROYECCIN DE LA CABEZA FEMORAL CARILAGINOSA
Figura 3. Displasia de cadera izquierda con luxacin. Techo acetabular de oblicuiDAD AUMENTADA CON MNIMO DESARROLLO DE LA CEJA COTILODEA %L FMUR SE ENCUENTRA LATERALIZADO Y DESPLAZADO SUPERIORMENTE LA CABEZA FEMORAL CARTILAGINOSA NO
se encuentra apoyada en el acetbulo concordante con la ausencia de esclerosis
DE LA FOSETA ACETABULAR
&IGURA 2ADIOGRAFA DE PELVIS MESES 3E RECONOCEN FOSETAS ACETABULARES CENtrales pero con techos de oblicuidad aumentada y solo regular desarrollo de
LAS CEJAS COTILODEAS ,OS HALLAZGOS SE CONSIDERAN EN EL LMITE DE LA NORMALIDAD
h0ELVIS ,MITEv
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SUS TRABAJOS EXPERIMENTALES UTILIZANDO ULTRASONIDO PARA LA EVALUACIN DE
la pelvis en nios. Su tcnica de examen, ms popular en Europa, corresPONDE A UN EXAMEN ESTTICO OBTENIDO CON EL PACIENTE EN DECBITO LATERAL
EN UNA MESA ESPECIAL DOTADA DE UN COJN QUE LIMITA LOS MOVIMIENTOS DE
LA CADERA %L NFASIS DEL EXAMEN EST PUESTO EN LA ESTRUCTURA DEL ACETBULO EVALUADO EN UN PLANO NICO STANDARD DADO POR LA REPRESENTACIN
GRlCA DE ALGUNAS ESTRUCTURAS ANATMICAS COINCIDENTES 3OBRE ESTE PLANO
standard se caracteriza el acetbulo y se mide la oblicuidad del techo
ACETABULAR NGULO ACETABULAR lGURA
%NTENDIENDO EL ESPECTRO DE ALTERACIONES MORFOLGICAS COMO UN CONTINUO
'RAF CLASIlC LAS CADERAS EN CUATRO TIPOS MORFOLGICOS QUE CONSIDERAN LA
edad del paciente y que plantea la necesidad de tratamiento: (21, 24).
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A #ADERA 4IPO ) CORRESPONDE A LA CADERA MORFOLGICAMENTE NORMAL
con adecuado techo acetabular seo, techo cartilaginoso envolvente,
CEJA SEA ANGULAR Y NGULO ALFA IGUAL O MAYOR QUE A CUALQUIER
EDAD .O REQUIERE TRATAMIENTO lGURA
B #ADERA 4IPO )) representa una transicin estructural y temporal
ENTRE LA CADERA NORMAL Y LA CADERA FRANCAMENTE LUXADA %L TIPO ))A COrresponde a una cadera inmadura, en menores de 3 meses, que debiera
alcanzar el aspecto normal a los 3 meses por lo que no requerira traTAMIENTO MORFOLGICAMENTE TIENE UNA CEJA REDONDEADA CON UN NGULO
ENTRE Y PERO CON UN TECHO SUlCIENTE ,OS MISMOS HALLAZGOS COrresponden a la cadera tipo IIb, pero en mayores de 3 meses. El tipo IIc
DESCRIBE UNA CADERA CENTRADA PERO CON TECHO INSUlCIENTE Y NGULO ALFA
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"
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por Peterlein y colaboradores quienes, apegndose al standard metodolgico, obtuvieron exmenes comparables, independiente del grado de
experiencia previa del operador (31).
/TROS FACTORES QUE SE ASOCIAN SON DEFORMACIONES POSTURALES INCLUYEN LA
presentacin podlica, el oligohidroamnios, anormalidades de los pies
(metatarso varo y talipes equiovaro) y tortcolis congnita.
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0ARA LA DISPLASIA DE CADERAS HAY ACUERDO DE QUE TANTO LOS FACTORES GEnticos como ambientales son importantes. No ha sido posible, sin emBARGO DETERMINAR ELEMENTOS ESPEClCOS DE CAUSALIDAD NI AISLAR GENES
determinantes. Esta patologa se ha considerado ms bien como una
CONDICIN MULTIFACTORIAL QUE COMBINA FACTORES MECNICOS COMO AQUELLOS QUE RESTRINGEN LOS MOVIMIENTOS IN TERO CON CONDICIONES QUE CONtribuyan al mal desarrollo primario del acetbulo.
2ESPECTO DE LOS FACTORES GENTICOS SE HA REPORTADO UNA PROBABILIDAD
6% mayor de displasia con un hermano mayor, pero con padres normales. La probabilidad sube a un 12% si uno de los padres tuvo displasia, pero no el hermano previo, y alcanza un 36% si la displasia de
caderas est en la historia de uno de los padres y de al menos uno de
los hermanos (33).
,A DISPLASIA ES TAMBIN MS FRECUENTE EN NIAS HECHO QUE SE ATRIBUYE
a una mayor laxitud ligamentosa, potenciada transitoriamente por los
ALTOS NIVELES DE HORMONAS MATERNAS CIRCULANTES %L PRIMER HIJO SE VE
AFECTADO CON MAYOR FRECUENCIA POSIBLEMENTE POR EFECTO FSICO DEL TERO
grvido por primera vez y por la presencia de una pared abdominal sin
distensin por embarazos previos. Por su parte, la cadera izquierda se
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La Academia Americana de Pediatra, a travs del Subcomit de Displasia del Desarrollo de la Cadera recomend en el ao 2000 que todos
LOS RECIN NACIDOS DEBEN TENER UN EXAMEN FSICO DIRIGIDO IDEALMENTE
POR UN ORTOPEDISTA O POR UN PROFESIONAL ENTRENADO LA PRESENCIA DE UN
examen alterado, hace necesaria la derivacin a un ortopedista. Desde este punto, las recomendaciones de la Academia discrepan de las
hechas por nuestra Gua Clnica Ministerial, insistiendo en el valor del
SEGUIMIENTO CLNICO RESTRINGIENDO LA ECOGRAFA PARA CASOS DONDE PERsiste la sospecha clnica a las dos semanas de vida o como seguimiento
A LAS SEMANAS EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO Y RESERVANDO LA
RADIOGRAFA PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
como control a los 4 meses, subrayando su mayor precisin sobre los
6 meses (11).
%L EJE DE LAS RECOMENDACIONES EMITIDAS POR EL PANEL DE EXPERTOS QUE
TRABAJARON EN LA ELABORACIN DE NUESTRA 'UA #LNICA -INISTERIAL ES
EL USO DE LA RADIOGRAFA DIAGNSTICA PRECOZ $ESDE LA PUBLICACIN DEL
$R $OBERTI LA RADIOGRAFA A LOS MESES HA MOSTRADO SU AMPLIA DISponibilidad, de la mano de la recomendacin de los pediatras, con
UNA IMPORTANTE EXPERIENCIA ACUMULADA QUE HA SIDO INSUlCIENTEMENTE
reportada hasta ahora. En el escenario de un mayor costo y menor
NMERO DE PROFESIONALES ENTRENADOS LA ECOGRAFA SE HA INSTALADO EN
nuestro screening local colaborando con el diagnstico en el recin
NACIDO CON FACTORES DE RIESGO O CON EXAMEN FSICO ALTERADO Y COMO
PARTE DEL ALGORITMO DIAGNSTICO FRENTE A RADIOGRAFAS CONSIDERADAS
como dudosas.
%N ATENCIN A ESTA EXPERIENCIA A LOS FALSOS NEGATIVOS DEL EXAMEN CLNICO
y a la displasia de aparicin tarda, nuestros recin nacidos debieran
seguir siendo parte de un screening universal. As entonces, y en conCORDANCIA CON LA NORMA MINISTERIAL EN PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
Y CON EXAMEN FSICO NORMAL DEBIERA REALIZASE UNA RADIOGRAFA DE CADERAS
a los 3 meses, como parte del screening universal. En recin nacidos
CON FACTORES DE RIESGO O CON EXAMEN FSICO ALTERADO LA NECESIDAD DE
IMGENES SE ADELANTA Y DEBIERA REALIZARSE UNA ECOGRAFA ENTRE LA Y
SEMANAS DE VIDA MANTENINDOSE LA NECESIDAD DE UNA RADIOGRAFA
DE CONTROL A LOS MESES PARA CONlRMAR LA CONTINUIDAD DEL DESARROLLO
normal en una cadera de riesgo.
,A NECESIDAD DE CONTROL RADIOGRFICO DURANTE LA INFANCIA O MS AN
EL BENEFICIO DE UN CONTROL RADIOGRFICO TERMINANDO LA ADOLESCENCIA
ABREN UN NUEVO FRENTE DE PREOCUPACIN Y CONTROVERSIA MOTIVADO
por las teoras y consideraciones sobre la patologa de cadera del
ADULTO JOVEN
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1. 7ILLIAMS ( *OHNSON + $EVELOPMENTAL $YSPLASIA OF THE (IP #HILD
)MAGING OF THE (IP "ONY 0ELVIS 4ECHNIQUES AND !PPLICATIONS PP n
[Br]2010;92-B:1449-51.
19. 4NNIS $ 2EMUS 7 $EVELOPMENT OF HIP DYSPLASIA IN PUBERTY DUE TO
2. $EZATEUX # 2OSENDAHL + $EVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP ,ANCET
DELAYED OSSIlCATION OF FEMORAL NUCLEUS GROWTH PLATE AND TRIRADIATE CARTILAGE
*OURNAL OF 0EDIATRIC /RTHOPAEDICS "