LAPORAN STATUS ANAMNESIS

PSIKIATRI

DI SUSUN OLEH:
Rizky Nugraha 2012730089

PEMBIMBING :
dr. Adhi Wibowo Nurhidayat, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK RSJ ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

BAB I
LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS
Nama
: Ny. P A
Usia
: 45 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Status Pernikahan : Menikah
Alamat
: Cakung
Masuk Rumah Sakit : 26 Juli 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mendengar suara ditelinga setiap menyalakan keran air sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien selalu ketakutan setiap menyalakan keran air, seperti ada suara-suara yang
mengomentari, terdengar suara laki-laki dan berbicara takut tuh jika sedang sendirian
saat menyalakan keran air untuk mandi atau berwudhu, kejadian ini sudah terjadi sejak 2
minggu yang lalu dan selalu terngiang di dalam kepala, semakin mengganggu sampai
seminggu tidak bisa tidur. Pasien merasa banyak disukai pria dan saat ini sudah memiliki
4 pacar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien bercerai tahun 2014 karena KDRT, pasien merasa sakit hati dengan suaminya
karena sering memukulinya, pernah dirawat di RS selama 1 bulan pada tahun 2015 karena
stress dan mulai mendengar suara suara dikepala, merasa cemas dan sering mengeluarkan
pakaian dari dalam lemari dan merapikannya kembali ke dalam lemari, kejadian ini sudah
terjadi sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
Riwayat Alergi :

Pasien tidak ada alergi makanan atau obat obatan.

Riwayat Penggunaan NAPZA :
Tidak merokok dan tidak mengonsumsi obat-obatan.
III.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Orientasi
: Baik
Daya Ingat
Segera
: Buruk
Pendek
: Baik
Panjang
: Baik
Konsentrasi
: Terganggu
Kemampuan Baca dan Tulis : Baik
Daya Nilai
: Terganggu
Pengendalian Impuls : Baik
Tilikan
: derajat 2
Tanda Vital
-

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu

:
:
:
:

110/70 mmHg
86 x/menit
20 x/menit
36,5oC

Pemeriksaan Fisik Umum

IV.

Kepala
Ekstremitas

: Terdapat veruka
: edema - akral teraba hangat +
- +
lainnya dalam batas normal

+ , sikatrik (-)
+

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum : Perempuan kurus dengan penampilan kurang rapih, mengenakan
kaos pink, celana training dengan rambut dikuncir, menggunakan sendal jepit, perilaku
hiperaktivitas, sikap kooperatif
Mood : Euphoria
Afek : Tidak Serasi

Pembicaraan : Logorea, volume tinggi, cekikikan (giggling), kualitas cukup

Persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, tidak terdapat ilusi, tidak ada
depersonalisasi, tidak ada derealisasi
Proses Pikir : flight of ideas, tidak ada hendaya bahasa
Isi Pikir : Waham Paranoid (thought echo), Waham rujukan
V.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD
: F31.2 Gangguan afektif bipolar, Episode kini Manik dengan gejala psikotik
Aksis II : F20 Retardasi Mental Ringan, konsentrasi mudah terganggu, daya ingat

kurang, belum pernah tinggal kelas pendidikan terakhir smp

Aksis III : Veruka
Aksis IV : Masalah Keluarga karena kekerasan dalam rumah tangga, Masalah
Aksis V : GAF 1 tahun yang lalu : 83
GAF saat ini : 58
VI.
FARMAKOTERAPI
Antipsikotik golongan 1 (tipikal) atau Antipsikotik golongan 2 (atipikal)
APG-1 :
1. Golongan Phenothiazine : Chlorpromazine, Perphenazine, Trifluoperazine,
Thioridazine
2. Golongan butyrophenone : Haloperidol
3. Golongan Diphenylbutypiperidine : Primozide
APG-2 :
1. Golongan Benzamide
: Sulpiride
2. Golongan Dibenzodiazepin : Clozapine, Olanzepine, Quetiapine, Zotepine
3. Golongan Benzisoxazole : Risperidon, Aripiprazole
Gold standard pada pasien ini diberikan APG-2 karena efektif untuk gejala negatif dan
positif pada pasien.
Terapi Psikososial : Mencakup berbagai metode untuk meningkatkan kemampuan
sosial, kecukupan diri, keterampilan, dan komunikasi intrapersonal.