CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO

Prezado(a) Beneficirio(a),
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico
vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE.
O QUE A DECLARAO DE SADE?
o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu representante
legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento
da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado,
gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de
sua livre escolha, assumir o custo desta opo.
Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de
sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU
LESO.

AO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:

A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe
a denncia ANS.

A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA

(CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao
plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps
os prazos de carncias contratuais.

No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI,
unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia,
ressonncia, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada,
at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.

NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e

procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato.

No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da

operadora para esta doena ou leso.

AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:

A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar

imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao.

Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o

contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no
declarada.

At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento

nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.

Rubrica:

ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar
cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve
deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil
Beneficirio.
Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pgina da
ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.
Beneficirio
_______________________________, ____ /____ /_____
Local
Data
Nome:__________________________________________
CPF: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| - |__|__|
Assinatura: ______________________________________
Nome legvel, assinatura e CPF

Intermedirio entre a operadora e o beneficirio

______________________, ____ /____ /_____
Local
Data
Nome:______________________________________
CPF: |__|__|__|__|__|__|__|__|__| - |__|__|
Assinatura: __________________________________
Nome legvel, assinatura e CPF

DECLARAO

DE

SADE

(Conf orme Resoluo Normativa no 162/07 da ANS)

Informaes sobre doenas ou leses PREEXISTENTES conhecidas:

Nome contratante/representante legal:......................................................................................................................................
Endereo:..................................................................................................................Profisso:.................................................
O promitente beneficirio ou seu representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou
sofredor no momento da contratao do plano.No preenchimento desta declarao, o consumidor, neste momento opta por::
( ) ser orientado no preenchimento da declarao de sade, sem nus financeiro, por um mdico indicado pela operadora;
( ) optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o nus financeiro desta opo; ou
( ) dispensar mdico orientador, por ter pleno conhecimento e entendimento das questes apresentadas nesta declarao de
sade, assumindo integral responsabilidade pelas informaes prestadas.
IDENTIFICAO DOS PROMITENTES BENEFICIRIOS
Beneficirio
Nome completo
Data de nascimento
1
....../......./...........
2
....../......./...........
3
....../......./...........
4
....../......./...........
5
....../......./...........
6
....../......./...........
ANTECEDENTES PESSOAIS
Indicar SIM ou NO nos campos correspondentes a cada promitente beneficirio, identificado de 1 a 6 , relativo as doenas ou leses
preexistentes contratao mencionadas abaixo:
TRATAMENTO
CIRURGIA
CARDIOVASCULAR
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Infarto
Arritmias
Trombose *
Flebite
TRATAMENTO
CIRURGIA
PULMONAR
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Bronquite, asma
Tumores *
TRATAMENTO
CIRURGIA
URINRIO
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Clculos
Insuficincia renal (dilises)
Prstata
Tumores *
TRATAMENTO
CIRURGIA
GINECOLGICO
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Tumor de mama
Tumor de tero, ovrio
Incontinncia urinria
TRATAMENTO
CIRURGIA
DIGESTIVO, ABDOMINAL
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
lcera de estmago, duodeno
Clculos biliares
Hrnias
Tumores *
TRATAMENTO
CIRURGIA
GLNDULAS
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Diabete
Tireide
Obesidade
TRATAMENTO
CIRURGIA
SANGUE
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Anemias
Leucemias
TRATAMENTO
CIRURGIA
OLHOS
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Catarata
Glaucoma
Miopia, astigmatismo *
Ceratocone
TRATAMENTO
CIRURGIA
ORTOPEDIA
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Desvios na coluna
Hrnia de disco
Defeitos aps cirurgia ou traumatismos
Tumores sseos *

Rubrica:

SISTEMA NERVOSO

TRATAMENTO
3
4
5

CIRURGIA
3
4

TRATAMENTO
3
4
5

CIRURGIA
3
4

Epilepsia
Traumatismo craniano
Derrame cerebral
Paralisias *
Tumores *
OUTROS
Doenas ou tumores da pele *
Reumatismo
Doenas adquiridas:HIV (aids),HPV(papiloma genital)*
Doenas congnitas *
Dependncia de drogas
Obesidade mrbida

Peso e Altura

Peso aproximado (Kg)

Altura aproximada (m)
Em caso afirmativo referente as doenas ou leses com asterisco *, informar tipo, localizao e tratamento realizado.
Espao reservado para especificar: se consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer
exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, bem como comentrios e
informaes adicionais, a respeito das questes formuladas, que o beneficirio entenda importante registrar.
Usurio
Descrio

1
2
3
4
5
6
Havendo declarao de doena ou leso preexistente, o respectivo usurio estar sujeito ao cumprimento de Cobertura Parcial
Temporria que aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano
privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo beneficirio ou
seu representante legal.
Agravo um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a
cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais.
A omisso de informao sobre a existncia de doena ou leso preexistente da qual o promitente contratante e seus
familiares saibam ser portadores, no momento do preenchimento dessa declarao, desde que comprovada junto ANS, pode
acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o promitente contratante ser responsvel pelo pagamento
das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido o comunicado ou
notificao da operadora alegando a existncia de doena ou leso preexistente no declarada.
Declaro para os devidos fins e efeitos, sob as penalidades da lei, que estou no exerccio normal de minhas funes fsicas e
intelectuais, nada tendo omitido no preenchimento desta declarao, com relao ao meu estado de sade e de meus
dependentes aqui indicados, que prestei informaes completas e verdadeiras. De outra parte, estou ciente e de pleno acordo
que a presente declarao de sade passar a integrar o contrato de assistncia sade, caso este seja firmado, ficando a
Promitente Contratada autorizada a confirmar as informaes prestadas, em qualquer tempo e lugar, sem que tanto implique
em ofensa ao sigilo profissional ou a minha intimidade e de meus dependentes.
Porto Alegre, ......... de .................................. de 20........ .
________________________________________________
Assinatura do Beneficirio
Uso exclusivo do mdico orientador:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................... ...../...../.............
Assinatura do Mdico orientador

Data