PER

Superintendencia
Nacional de
Fiscalizacin Laboral

Oficina General de
Administracin

Oficina de
Recursos Humanos

FORMATO N 02
DECLARACION JURADA
Yo, WILDY RAMOS MAMANI, identificado con DNI N
. .., con domicilio en LAYKACOTA., de
nacionalidad peruana, mayor de edad, de estado civil .SOLTERO..., de profesin

BACH. CIENCIAS

ESTADISTICAS E INFORMATICA.., con carcter de Declaracin Jurada manifiesto las siguientes situaciones:
(INDICAR SI O NO, SEGN CORRESPONDA)
SI

NO
X

DECLARACION JURADA
Tener inhabilitacin administrativa o judicial vigente para el ejercicio de la profesin para contratar con el
Estado o para desempear funcin pblica, conforme al Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y
Despido RNSDD
Tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o

ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantener deudos por
pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripcin del suscrito en el registro
de Deudores Alimentarios creado por Ley N 28970
Registrar antecedentes penales, ni policiales y gozo de buena salud fsica y mental, suscribiendo la presente

de conformidad a lo prescrito en la Ley N 25035 Ley de Simplificacin Administrativa y disposiciones

legales vigentes.
Sobre Incompatibilidad de Ingresos Decreto de Urgencia N 007 2007. Remuneracin, pensin,

honorarios u otros por parte del Estado.

Si marco (si) indicar el rgimen ___________________
Incurro en doble percepcin de ingresos segn lo dispuesto en el artculo 3 de la Ley N 28175, ley marco
del Empleo Pblico, as como el tope de ingresos mensuales que se establezca en las normas pertinentes.

As tambin, declaro que todo lo contenido en mi curriculum vitae y los documentos que lo sustentan son
verdaderos, de no ser as me sujeto a las disposiciones legales correspondientes.
PUNO, _____ de _______________________ de 20____

_______________________________
Firma

FORMATO N 03

PER

Superintendencia
Nacional de
Fiscalizacin Laboral

Oficina General de
Administracin

Oficina de
Recursos Humanos

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

( Ley N 26771, D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM)

Yo,

WILDY

RAMOS

MAMANI...

identificado con D.N.I. N al amparo del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV,
numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley
N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
Cuento con parientes en la institucin hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o
cnyuge. (Padre, Hermano, Hijo, to, sobrino, Primo, Nieto, suegro, Cuado), con la facultad de designar,
nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a la SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE FISCALIZACION LABORAL.
Relacin

Apellidos y Nombres

rea de Trabajo

No cuento con parientes en la institucin hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad y/o Cnyuge, con
la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a la
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE FISCALIZACION LABORAL.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado por D.S.
N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin que configure
ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad
de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos
que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
PUNO,______ de _________________________ de 20 ___

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Firma