Primera

Parte

Marco
Terico

1. Cuando vivir daa

Cuando vivir daa es una realidad dolorosa de la vida diaria para, literalmente, decenas
de millones de personas. Hay una buena oportunidad que el lector haya experimentado directa o
indirectamente la clase de sentimientos que permiten reconocer con facilidad a la depresin en
la forma que algunos clientes del autor la han descrito:

Un ladrn en la sombra, que se rob mi vida.

Un monstruo invisible, insidioso.

Una mortaja de dolor sofocante.

El curso endemoniado de una agona constante.

Hace un par de aos el autor fue afectado muy profundamente por el evento ms
desgraciado que pueda ser descrito aqu. Implic a un psiquiatra que era un hombre muy
destacado. Nunca nos conocimos, pero yo conoca su excelente trabajo. Haba asistido y se haba
graduado en la escuela de medicina a los 20 aos, y rpidamente se estableci como una muy
visible y notoria autoridad en las pautas del cambio de comportamiento (incluso fue coautor de
un libro de auto-ayuda en el tema) y tambin en los problemas forenses en psiquiatra. Su
amplitud de conocimientos, especialmente por ser muy joven, era muy impresionante.
Infortunadamente, cuando su vida atraves por un perodo de crisis debido a un fracaso
matrimonial, su conocimiento superior de las necesidades humanas y la salud mental no le
sirvieron de ayuda. Literalmente busc a colegas para que lo ayudarn, debido a que sus
sentimientos estaban fuera de control, pero aquellos aparentemente encontraron muy
incongruente la solicitud de ayuda con su estatura, como para tomarla en serio. El pronto
termin tomando su propia vida con una bala en su cabeza. Estaba recin en los comienzo de su
tercera dcada, con una vida potencialmente llena de logros significativos esperndole.

Quiz fue la expectativa no realista que los profesionales de la salud mental debieran ser
ms capaces de manejar sus dificultades lo que caus este suceso que atrajo la atencin del
autor. Quiz fue otra la razn, pero cualquiera sea la razn, es triste decir que su muerte fue
solamente una ms de los treinta mil suicidios ocurridos ese ao (Davison y Neale, 1986). El
suicidio ha sido denominado la solucin permanente para un problema temporal y quiz
represente el riesgo ms dramtico de la dolorosa depresin. Por qu un hombre tan bien
educado y perspicaz eligi el suicidio? Cmo es que la depresin se transforma en algo tan
doloroso que la muerte parece una alternativa viable, deseable? Cmo se hace tan debilitante
que ocasiona un sufrimiento continuo para aquellos que tienen el valor, motivacin o tolerancia
para vivir con ella? Cunto sabemos realmente los psicoterapeutas acerca de la depresin y su
tratamiento?
Se han realizado muchas investigaciones sobre la depresin a travs de los aos. El
volumen de literatura cientfica disponible sobre el problema es enorme, un testimonio de la
difusin del problema y el compromiso serio de aquellos que quieren genuinamente hacer algo
para ayudar. En base a esta investigacin se han elaborado teoras respecto a la etiologa de la
depresin, y una amplia variedad de formas para intervenir teraputicamente. Virtualmente
todas las diversas teoras y tratamientos son potencialmente beneficiosas para que el clnico
desarrolle un entendimiento comprensivo de la naturaleza de la depresin, pero paradojalmente
todas son potencialmente limitantes (e incluso pueden ser dainas para el cliente deprimido), si
el fenmeno multifactico de la depresin es concebida y tratada solamente a partir de una
nica perspectiva.

La profesin de la salud mental oficialmente categoriza a la depresin como un desorden

del nimo, segn lo detalla el Diagnostic and Statistical Manual (Tercera Edicin, revisada)
(American Psychiatric Association, 1987). Como veremos en el Captulo 3, hay algunos
problemas especficos con la clasificacin y el diagnstico de la depresin, que pueden tener un
impacto significativo en cmo es tratado el cliente deprimido. Es suficiente decir en ese punto de
comienzo, que la entidad clnica denominada depresin no est totalmente comprendida aun,
ni el tratamiento de la depresin es consistentemente efectivo.
Este no es un libro respecto a la teora de la depresin, aunque innegablemente contiene
alguna sntesis de las perspectivas tericas. Ms bien, el nfasis a lo largo de este libro est en el
tratamiento del individuo depresivo. Como psiclogo clnico que trabaja con individuos
deprimidos y familias, el autor no puede ayudar pues est profundamente afectado por las
diversas formas en que la depresin le roba a las personas las posibilidades positivas que la vida
tiene que ofrecer. Como un humano sujeto a las mismas fragilidades que comparten quienes
tienen cuerpos y

mentes humanas, el autor tambin experimenta los dolores constantes de la depresin. Este
trabajo est dominando por una orientacin muy pragmtica: Que puede uno decir y hacer para
que tenga valor teraputico? Qu herramientas pueden ser utilizadas para facilitar la
recuperacin de la depresin y catalizar la clase de cambios en el mundo del individuo deprimido
que minimizarn las recurrencias futuras y permitirn una velocidad de recuperacin mayor
cuando surjan episodios?

LA NATURALEZA DE LA BESTIA

La depresin tiene una larga historia bien conocida, documentada en tempranos escritos
y vivida por un nmero incontable de personas (algunos famosos, la mayora no). Mientras que
es difcil especificar el nmero, debido a que muchos casos no son reportados, se estima que: (1)
entre 30 a 40 millones de estadounidenses sufren de un desorden depresivo diagnosticable
(Newsweek, 4 de mayo de 1987); (2) al menos uno de cada cuatro estadounidenses sufrir un
episodio de depresin mayor en algn punto de sus vida; (3) solamente entre el 25% y el 50% de
quienes sufren depresin mayor reciben alguna terapia para sus sntomas; (4) las mujeres sufren
2 veces ms frecuencia depresin que los hombres (aunque la distribucin real de la depresin
por gnero parece nivelarse); y (5) la depresin se da en todos los grupos de edad (Kleinmuntz,
1980; Kolb y Brodie, 1982).
La

prevalencia

de

la

depresin

en

un

sentido

epidemiolgico

general,

es

lo

suficientemente problemtica. Es de naturaleza compuesta, es bien conocido que muchos casos

de depresin estn enmascarados, permaneciendo oculta detrs de una multitud de quejas
somticas y otros problemas psicolgicos. En consecuencia, el problema de la depresin debe
estar ms extendida que lo que indican las estadsticas generales y puede estar mucho ms
extendida que lo que pueden darse cuenta los clnicos. Si el criterio para el diagnstico de la
depresin es muy amplio, como sugeriremos posteriormente, la depresin podra ser evaluada
ms cuidadosamente para determinar su prevalencia, un primer paso para tener un mejor
conocimiento del alcance del problema que enfrentamos como profesin.
El dolor de la depresin es conocido en algn grado por todos nosotros como personas y
como profesionales. Parece literalmente imposible que uno no se encuentre en la prctica clnica
con personas deprimidas. Cul es el efecto de la prevalencia de la depresin? Es incalculable, el
costo en vidas humanas, sufrimiento, relaciones daadas, trabajo perdido, prdida del tiempo
personal, as como en otras reas.

Ya se ha hecho una referencia a las estadsticas del suicidio. Se ha sugerido que muchas
de las personas que sufren depresin son desafiadas en abstracto por sus sentimientos dainos y
en concreto por sus sntomas fsicos. Tambin se ha aludido que muchas otras dificultades
psicolgicas son, de hecho, depresin enmascarada. Por ejemplo, parece probable que muchos
de los desrdenes de abuso de sustancias sean realmente pautas que son intentos primitivos
para hacer frente a la afliccin (v.g., ansiedad) de la depresin. El abuso de sustancias en todas
sus formas, se apoyan comnmente en los mecanismos de afrontamiento [coping], los cuales
conllevan efectos colaterales mentales y fsicos que pueden ayudar a perpetuar el problema
subyacente de la depresin. El tratamiento de las pautas de beber alcohol, pero no la depresin
relacionada (cuando ese sea el caso), es casi seguro que generar episodios recurrentes de
caerse al litro. Otras pautas disfuncionales que a primera vista no parecen estar relacionadas
con la depresin, estn estrechamente relacionadas con sta. La discusin posterior del
diagnstico de la depresin de acuerdo a una amplia gama de criterios puede ayudar a los
clnicos a considerar con ms eficiencia este problema.
La depresin generalmente es un fenmeno que se limita a si misma. Si uno no hace
nada y deja que las cosas sigan su curso, la depresin se desvanecer en la mayora de las
personas. Los datos de la duracin promedio de una depresin son ambiguos, sugirindose entre
4 y 10 meses. Las estadsticas sugieren, adems, que entre el 10 y el 20% de aquellas
condiciones diagnosticadas como depresin desarrollarn una condicin crnica (Davidson y
Neale, 1986).

ETIOLOGIA DE LA DEPRESION

El saber convencional lo llevara a uno a anticipar que ante un problema tan multifactico
como la depresin, no debiera haber un nico factor causal subyacente. El saber convencional no
es siempre correcto, pero en este caso es muy seguro que lo sea. De hecho, hay muy pocas
teoras que describen las causas de la depresin. Esas teoras incluyen perspectivas biolgicas,
intrapersonales e interpersonales, y cada una ofrece formas de pensamiento extremadamente
tiles respecto a la etiologa de la depresin. Se presume que el lector ya esta familiarizado con
esas teoras, de modo que a continuacin se entrega una descripcin somera de cada una de
ellas.

Teoras biolgicas
Las principales teoras biolgicas de la depresin se derivan a partir de los efectos de
ciertas drogas sobre las aminas biognicas, e hipotetizan que la depresin ocurre cuando ciertos
neurotransmisores (como la norepinefrina y la serotonina) alcanzan una concentracin baja en
ciertas reas del cerebro. Tambin caen en la esfera biolgica aquellos vnculos entre la
depresin y los desrdenes fsicos. La siguiente es una lista parcial de fenmenos biolgicos
relacionados con la depresin: ciertas drogas (incluidas la reserpina, algunos anticonceptivos
orales, anti-hipertensivos, tranquilizantes mayores y menores); algunos abusos de drogas (v.g.,
alcohol, barbitricos, estimulantes, alucingenos); enfermedades neurolgicas; desrdenes
metablico-endocrinos; enfermedades cardacas; ciruga; y enfermedades de los sistemas renal,
heptico y pulmonar (Hollister, 1983).
La depresin puede ser secundaria a enfermedades debilitantes, o viceversa. Cuando se
encuentra depresin conjuntamente con enfermedades o perturbaciones fsicas, puede ser
simplemente una coincidencia, pero tambin puede ser un hallazgo con fuertes implicaciones
para el tratamiento apropiado. En esos casos es necesario un diagnstico cuidadoso.
El enfoque biolgico incluye teoras que consideran la transmisin gentica de la depresin. Los
estudios han mostrado que un rango aproximado del 25 al 40% de los individuos deprimidos
tienen un padre u otros parientes de primer grado con un desorden afectivo (Clayton, 1983).
Debido a que las mujeres son diagnosticadas como deprimidas dos veces ms frecuentemente
que los hombres, algunos han sugerido que la depresin est ligada a la transmisin del
cromosoma X, pero no hay un apoyo slido para esta teora hasta la fecha. Tambin se ha
considerado como un factor etiolgico significativo a la influencia de las hormonas femeninas
(relacionadas en particular con los cambios hormonales asociados con las depresiones post-parto
y de la menopausia), pero aun no se han obtenido conclusiones firmes en esta rea. Adems,
aunque las mujeres pueden ser diagnosticadas como deprimidas con ms frecuencia que los
hombres, la distribucin real por gnero parece ser igual. Se cree que las diferencias en los
criterios diagnsticos para los hombres y mujeres es el fundamento para el mayor porcentaje de
mujeres encontradas clnicamente deprimidas (Davidson y Neale, 1986).

Teoras intrapersonales
Intrapersonal es el encabezado general para aquellas teoras que enfatizan a la
depresin como un problema dentro del individuo. Esto abarca a los modelos psicodinmicos,
cognitivo y del desamparo aprendido.
El modelo psicodinmico concibe la prdida de sentido como el componente principal
de la depresin. Freud (1918) teoriz que algunos individuos se convierten en muy dependientes
de otros para mantener un sentido de estimacin de si mismos (que proviene de una
gratificacin excesiva o escasa de las necesidades en la etapa oral). As, cuando el objeto de
dependencia es perdido (quiz a travs de la muerte o el rechazo), el individuo siente rabia que
no puede ser expresada directamente. Por el contrario, es una rabia dirigida hacia adentro que
se convierte en culpa y odio a si mismo, que son caractersticas de las personas deprimidas,
segn Freud.
El modelo cognitivo de la depresin, desarrollado primariamente por Aaron Beck (1967,
1973; Beck et al., 1979) concibe a la depresin como un producto del pensamiento
distorsionado. En el modelo de Beck, las emociones son consecuencias de los pensamientos, y si
uno est deprimido es debido a que uno est pensando en una forma negativa y no realista. El
sistema de creencias negativas puede haber sido establecido tempranamente en la vida y
precede a los episodios de depresin que surgen con posterioridad. La percepcin y la actividad
subsecuente implica la interpretacin de los eventos, y si las percepciones de uno son
consistentemente negativas y desmotivantes, la depresin en un resultado bastante predecible.
El modelo de la depresin denominado desamparo aprendido, desarrollado primariamente por
Martin Seligman (1974, 1975, 1983), concibe a la depresin como el producto de una historia de
aprendizajes fallidos en lo que respecta al locus de control. El modelo de Seligman sugiere que
cuando uno est sujeto a eventos negativos que se perciben como no controlables, el sujeto se
siente desamparado, se vuelve pasivo y se deprime.

Teoras interpersonales
Desde una perspectiva sistmica, la patologa individual es vista como un reflejo del
sistema del cual el individuo es una parte. As, el foco en un modelo interpersonal de la
depresin es aquel que coloca nfasis en la participacin en la terapia de otros miembros de la
red social del cliente identificado. La creencia subyacente es que la depresin ocurre en un
contexto social e interpersonal y surge primariamente a partir de las pautas relacionales
depresigenas. Estas pueden incluir a las transiciones de roles sociales estresantes, conflictos de
roles sociales, y

consecuencias sociales de las elecciones individuales (Klerman, Weissman, Rounsaville y

Chaveron, 1984).
Las psicoterapia estratgicas, cuya naturaleza es breve y directiva, generalmente son
enfoques sistmicos, que hacen uso en forma tpica de los contextos sociales cotidianos del
cliente para efectuar el cambio. Los enfoques sistmicos de Jay Haley, Paul Watzlawick, Virginia
Satir y Milton Erickson, enfatizan la capacidad antidepresiva de la restauracin o elevacin de un
sistema a su capacidad funcional.

Los diversos modelos de depresin descritos muy brevemente aqu, son profundos en su
propias formas de concebir la naturaleza de la depresin. Para el lector no familiarizado con esos
mtodos, es muy recomendable que lea los escritos originales de sus fundadores. Muchas de las
intervenciones estratgicas descritas ms atrs se derivan directamente de esos modelos.
En la seccin siguiente, se describen los tipos de tratamientos utilizados actualmente
para la depresin, los cuales estn asociados con los modelos mencionados ms arriba.

PARADIGMAS ACTUALES DE TRATAMIENTO PARA LA DEPRESION

As como hay diversas formas para concebir el origen y la mantencin de la depresin,

hay diversas formas de intervencin teraputica en el problema. Los numerosos enfoques que
son utilizados en la actualidad, son aplicados en una forma que es consistente con la teora
etiolgica asociada. En consecuencia, un encuadre biolgico para la comprensin del comienzo
del desorden lo tratar fsica o qumicamente; el enfoque intrapersonal lo tratar en esa
dimensin, etc. Las siguientes descripciones son resmenes abreviados de las diversas
intervenciones acordes al modelo.

Intervenciones de orientacin biolgica

El principal acercamiento teraputico en la esfera biolgica es la farmacoterapia,
especficamente el uso de diversos medicamentos antidepresivos (v.g., tricclicos, tetracclicos, e
inhibidores de la monoamina oxidsea). De stos, los tricclicos continan siendo los que se
prescriben ms comnmente, su funcin teraputica primaria es la aparente habilidad para
aumentar los niveles de los neurotransmisores norepinefrina y serotonina en el cerebro de las
personas seriamente deprimidas. Las vas fisiolgicas especficas aun no estn totalmente
comprendidas hasta este momento.

Otro tratamiento de orientacin somtica usado ms comnmente de lo que la mayora

podra darse cuenta, es la terapia electroconvulsiva. Este es un tratamiento muy controvertido,
que implica el paso de corriente elctrica a travs del cerebro del individuo deprimido. El
mecanismo de accin de los electrochoques aun no ha sido comprendido, pero el tratamiento es
muy elogiado por sus adeptos como una forma de interrumpir el curso de la depresin severa,
permitiendo que el individuo deprimido se calme y est ms receptivo a los efectos de otras
terapias. Se lo considera una forma extrema de tratamiento debido a sus efectos colaterales
indeseables. Se lo usa cuando la depresin es tan intensa que hace insostenibles otros
acercamientos. Es considerado el tratamiento indicado para la depresin psictica. Es entregado
en serie, implicando mltiples tratamientos en un perodo de tiempo.
Otros acercamientos somticos incluyen el uso de ejercicios fsicos vigorosos para
promover bienestar fsico, reducir la fatiga y aumentar la estimacin de si mismo; el uso de luz
para estimular el cerebro; privacin de sueo; y el uso de estimulantes (como el Ritaln en los
individuos ancianos deprimidos).

Intervenciones de orientacin intrapersonal

Las terapia de orientacin psicodinmica generalmente intentan promover el insight de
las pautas depresigenas. Las metas de esos enfoques de larga duracin son la resolucin de los
problemas de dependencia y transferencia, descubrimiento y expresin de la rabia reprimida y
otros sentimientos dolorosos, el anlisis traspasando las defensas y las fijaciones.
La terapia cognitiva implica generalmente la promocin del percatarse de los
pensamientos negativos y las distorsiones cognitivas, las pautas de pensamiento errneas, y
percibir que ellos causan y mantienen los episodios de depresin. Los escritos de Beck (1967,
1973, 1983), Burns (1980) y otros terapeutas cognitivos describen bien a la irracionalidad, la
atencin selectiva negativa, el pensamiento dicotmico y otras pautas distorsionadas del
pensamiento, junto a recomendaciones especficas para enfrentar esas pautas. En esencia, la
terapia cognitiva ensea que si uno minimiza los pensamientos inadecuados y cambia la forma
en que piensa, se puede alterar en forma significativa el nimo.
El tratamiento de la depresin en el modelo del desamparo aprendido implica el
modelado gradual de la habilidad de la persona para percibir y ejercer control sobre su
experiencia. En forma tpica, se crea una jerarqua de tareas con un nfasis en la construccin de
pequeos xitos en forma creciente. Se promueven como esenciales para la mantencin del
alivio de la depresin a las habilidades especficas definidas en la meta y la adquisicin de
metas.

Intervenciones de orientacin interpersonal

Ya que la creencia en los modelos interpersonales hace nfasis en que la depresin est
incrustada en un contexto social, aquellos acercamientos que dan importancia a las habilidades
de la comunicacin saludable y las habilidades sociales positivas son los vehculos primarios
para la terapia. En consecuencia, los acercamientos primarios son la terapia marital, la terapia
familiar, terapia grupal, terapias estratgicas, y tcnicas que fomentan la asertividad y
aumentan la comunicacin. Adems, esos acercamientos conciben la relacin clnico-cliente
(abarcando un nmero infinito de variables interpersonales) como el poder catalizador de la
terapia. Esos acercamientos son directivos y orientados al sistema en sus observaciones que los
individuos deprimidos no existen en soledad, sino que estn involucrados en una red ms amplia
que tambin requiere atencin.

Cada una de esas terapias, as como las muchas otras que son descritas aqu, son
exitosas con ciertos clientes. Sin embargo, ninguna terapia es consistentemente exitosa. La meta
es continuar desarrollando nuevos acercamientos y nuevas combinaciones de acercamientos
actuales para avanzar en la tecnologa del alivio del sufrimiento humano en todas sus formas.

RESUMEN

Es claro que el problema de la depresin es extenso y ha recibido una gran atencin de

las profesiones de la salud mental. Se han establecido elaborados modelos basados en factores
causales biolgicos, intrapersonales e interpersonales en la literatura, en donde cada uno
suministra acercamientos concretos para el tratamiento de los individuos deprimidos. Esos
modelos y las intervenciones asociadas han sido descritas muy brevemente, en un intento para
orientar al lector en las perspectivas actuales de la depresin.
El captulo siguiente discute las caractersticas de la terapia estratgica que subyace a
las pautas teraputicas descritas despus.

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2. La direccin del alivio

De acuerdo con los datos disponibles, solamente una minora de los individuos
deprimidos buscan tratamiento. Por qu las personas se mantienen en esa incomodidad sin
intentar la obtencin de alivio? Como veremos con gran detalle despus, es la sensacin de
desamparo personal tan caracterstico de los individuos deprimidos lo que les impide buscar
ayuda en forma activa. En esencia, la creencia es Para qu molestarse? Nadie puede
ayudarme. Los individuos deprimidos se experimentan tpicamente como estando atrapados en
una afliccin personal y circunstancias situacionales que aparentemente no pueden ser resueltas
a travs de ninguna accin directa de su parte. Obviamente, las circunstancias de cada persona
son nicas, pero la creencia subyacente es generalmente una que impide dar pasos activamente
para resolver la situacin.
El vasto reconocimiento de la sensacin de desamparo del individuo deprimido ha sido
bien promovido por la literatura. La amenaza siempre presente del suicidio es un recordatorio
desolador de cmo los sentimientos extremos de estar desesperanzadamente atrapado puede
llevar a ese comportamiento. Es aparente que cuando el individuo deprimido tienen una
confianza disminuida en su habilidad para manejar provechosamente su situacin, la parlisis
tan comnmente observada por los clnicos es realmente una consecuencia lgica. La postura
que tome el clnico para tratar al cliente deprimido es, en consecuencia, el aspecto ms vital de
tratamiento, incluso ms vital que la terapia especfica en si misma. La posicin de dirigir
activamente la experiencia del cliente debe ser vista como bsica para el tratamiento efectivo
de la depresin.

Considere el interjuego de las dinmicas entre la naturaleza general de la depresin y

algunos de los acercamientos ms tradicionales para su tratamiento. Este desorden implica
pasividad frente a la adversidad, apata frente a la desesperanza, y confusin en lugar de
direccionalidad. As, en el momento cuando el cliente no est en una posicin de saber cmo
organizarse y motivarse, puede pedrsele que lo haga debido al tipo de terapia escogida. Por
ejemplo, es un modelo de tratamiento estrictamente biolgico, el cliente puede comenzar con
medicamentos antidepresivos de uno u otro tipo, y se le dice, Esperemos y veamos si el
medicamento ayuda hasta alcanzar su nivel teraputico. La psicoterapia puede estar ausente o

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puede ser considerada de importancia secundaria para el efecto de los medicamentos. Una
postura de este tipo implica que el cliente se mantenga en un rol pasivo en el proceso de
tratamiento y que cualquier efecto del tratamiento es generado por factores biolgicos fuera del
control de la persona. La comunicacin analgica en este tipo de tratamiento est confirmando
el desamparo y la enfermedad. En consecuencia, el tratamiento puede formar parte inadvertida
del la depresin del cliente al reforzar algunos de los aspectos ms problemticos del desorden.
Si la psicoterapia es el vehculo primario para el tratamiento, cules son las
implicaciones del uso de enfoques no directivos o enfoques que colocan nfasis en el insight
como vital para la resolucin de los problemas depresigenos? Los enfoques no directivos
pueden ofrecer la comodidad de una relacin de apoyo, pero el peso de la responsabilidad de la
direccin de la terapia en una poca cuando el cliente no es capaz de determinar una direccin,
o saber cmo intervenir en sus propios problemas. Dejar al cliente desorientado mientras uno
mantiene una posicin de negar la capacidad que tenemos para influenciarlo parece
irresponsable. Est bien establecido que ninguna terapia puede ser verdaderamente no directiva,
ya que la simple presencia de otra persona altera las respuestas de uno (usted hace cosas por
si mismo que no hara si no hubiera una persona a su lado?). El problema no es realmente si el
clnico influencia al cliente; ms bien es cmo y en qu grado lo hace. Al tratar a la depresin en
particular, debiera ser aparente la necesidad de pautas para catalizar la influencia teraputica
tan rpida y efectivamente como sea posible.
Los enfoques basados en el insight tambin se encuentran con ciertas limitaciones
inevitables. Su nfasis est puesto en el percatarse, la lgica y la comprensin, como si la
racionalidad puede o debe prevalecer. El comentario comnmente expresado por los clientes de
S que no debiera sentirme en esta forma, pero lo hago es una indicacin de los lmites del
intelecto al tratar con los sentimientos. Otro ejemplo es cuando el cliente dice, S por qu y
cmo estoy deprimido en este punto; slo que no s que hacer.
En nfasis en el percatarse consciente como central para el xito teraputico puede ser
limitante por diversas razones. La habilidad de la mente consciente para tener una comprensin
integrada del self es limitada, ya que mucho de lo que uno experimenta ocurre en el nivel
inconsciente. Sin importar el alcance de la mente consciente, algunas cosas permanecern
necesariamente fuera del percatarse. Segundo, el trabajo en el paradigma del progreso a travs
del percatarse coloca al clnico en la posicin de tener que tomar decisiones respecto a qu
cosas que provienen del inconsciente de la persona debieran ser conscientes. Tercero, cuando las
decisiones son tomadas y llevadas a cabo por el clnico, la tendencia del cliente a resistir el
paso

12

de esa informacin a la consciencia, retrasa e incluso impide el progreso. Cuarto, cuando no

pueden derivarse insights causa-efecto de la historia de la persona, puede ofrecerse con relativa
impunidad una explicacin biolgica o psicolgica ambiguamente definida. El efecto es que se
imparte ms prdida del sentido de control del cliente sobre su propia experiencia. Es cierto, sin
embargo, que numerosos estudios sugieren un fuerte vnculo entre la gentica, la bioqumica y
los desrdenes afectivos. La cuestin es de diagnstico en esos casos, ya que no hay sistemas
confiables de diagnstico para la depresin biolgica que ya exista.
El concepto de una depresin exclusivamente biolgica actualmente est siendo
sometida a reevaluacin por muchos investigadores. La asuncin de relaciones mente-cuerpo
unidireccionales por las cuales el cuerpo impacta a la mente, puede probar ser muy limitante
frente al monto de la evidencia de una relacin bidireccional. El tomar en cuenta los aspectos
teraputicos de la experiencia puede llevar eventualmente a los psicoterapeutas a la reduccin
de medicamentos prescritos excesivamente. Dependiendo de la severidad de la depresin, los
medicamentos o los acercamientos de apoyo pueden ser empleados con el cliente para facilitar
un estado en el cual est ms receptivo a los acercamientos teraputicos descritos en este libro.
El lector no debe interpretar las observaciones respecto a los lmites de los
acercamientos descritos como un prejuicio hacia su efectividad potencial. Por el contrario, cada
enfoque puede ser efectivo a su modo. El problema tratado aqu se relaciona con esas
situaciones donde esos acercamientos pueden no ser estimados viables o probar que son
inefectivos por diversas razones. Este asunto es particularmente relevante cuando uno concibe a
la depresin como un desorden que ocurre en dimensiones mltiples. (En el prximo captulo se
hablar ms de esto.) Posee un inters especial la comunicacin anlogica que acompaa
inevitablemente al plan teraputico. Decir a un cliente en una dimensin fuera del percatarse, y
por lo tanto del escrutinio consciente, que el tratamiento funcionar sin su participacin, est
peligrosamente cerca de decir abiertamente, Sus esfuerzos son irrelevantes para su condicin.
Por otro lado, la renuencia a ofrecer direcciones o herramientas especficas que pueden ayudar al
cliente, es como decirle indirectamente, Siga en lo suyo; no puedo/no podr ayudarlo. Esos
comentarios solamente pueden aislar ms al cliente y pueden llevarlo a la creencia que el(los)
problema(s) de verdad deben ser insuperables. El clnico debiera ser selectivo en la calidad de la
comunicacin entregada en todas las dimensiones de la intervencin.

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INTERVENCION DIRECTIVA

Una vez que el clnico ha acepado la nocin que estar ejerciendo influencia sobre el
cliente, sin importar el acercamiento usado, es entonces aparente que los diferentes
acercamientos ejercern influencias diferentes. En forma tpica, el clnico se aproxima al cliente
en una forma prescrita por la orientacin terica especfica a la cual se adscribe el clnico, o al
menos de acuerdo con el(los) modelo(s) de depresin que el clnico cree que representan la
experiencia del cliente.
Un ejemplo de los efectos potencialmente anti-teraputicos de una intervencin de rutina
ligada a una teora, puede demostrar la necesidad de una perspectiva distinta respecto al
tratamiento en general y al tratamiento de los individuos deprimidos en particular. Una mujer de
treinta aos busc tratamiento para una depresin moderada de aproximadamente unos seis
meses de duracin. Dorma poco, incapaz de concentrarse en su trabajo como representante de
ventas, irritable e hipercrtica con sus dos hijos pequeos, y generalmente estaba aptica. Antes
de ver a este autor, ella haba estado en terapia durante cinco meses con un terapeuta
tradicional, orientado al insight, que se concentr en la historia pasada negativa de la familia.
Durante los cinco meses de sesiones que eran una o dos por semana, el foco del tratamiento
estuvo en la resolucin de los sentimientos de prdida, de acuerdo a la creencia del clnico en el
modelo que la depresin generalmente implica prdidas. La rabia y la culpa de la mujer respecto
a su historia familiar negativa fue realmente compuesta por el clnico al ofrecer la observacin
que ella estaba sufriendo no solamente por la prdida de la familia ideal que dese cuando
estaba creciendo, sino que tambin por la prdida de una relacin con sus propios hijos debido a
su depresin. El mensaje fue, Est arruinando a sus hijos, al igual como usted ha sido
arruinada. La mujer se deterior rpidamente, hasta que el clnico le recomend ver a un
psiquiatra para que le prescribiera medicamentos antidepresivos y tranquilizantes. Esta
recomendacin fue la sugerencia final, enrabindola lo suficiente, al decirle, Usted es muy
patolgica para se tratada con efectividad slo con psicoterapia. Ella se neg a tomar
medicamentos y dej de ver al clnico, cuando se dio cuenta que realmente estaba agravando su
condicin en lugar de ayudarla. Busc un enfoque diferente, el cual prob ser beneficioso de
inmediato para ella, dado el nfasis en el cambio progresivo a travs de la resolucin realista de
los problemas.
Al concentrar a la mujer en sus sentimientos de prdida, sin virtualmente ningn nfasis
en las habilidades positivas que ella posea para alterar sus formas actuales de pensar, sentir y
actuar,

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cmo podra ella estar absorta en otra cosa que no fuera afliccin y prdida? Es eso terapia? El
error en el acercamiento habra sido evidente para el clnico si hubiera tomado en consideracin
la retroalimentacin de la cliente respecto a la falta de progreso, en lugar de permanecer leal al
modelo de depresin que dice que la depresin es necesariamente una consecuencia de
prdidas. El clnico incluso podra haber continuado tratndola con algn resultado teraputico si
se hubiera enfocado en el problema de la prdida percibida por la cliente, pero solamente si el
acercamiento hubiese estado construido en las posibilidades futuras de evitar la prdida o hacer
frente a las prdidas efectivamente inevitables, en lugar de slo repasar viejos sentimientos
dolorosos.
El uso de acercamientos directivos para el tratamiento le brinda a uno una amplia gama
de posibilidades para la intervencin en el tratamiento de la depresin. Hay por cierto un amplio
rango de intervenciones que podran denominarse directivas e incluso estratgicas, y en este
libro solamente puede ser presentado un nmero limitado. Una vez que el clnico aprende a
pensar estratgicamente, la habilidad para generar directivas se desarrolla naturalmente y no
hay lmites para la creatividad de las intervenciones del clnico. Desde luego, la mayor meta de
este libro es fomentar la evolucin del pensamiento estratgico para catalizar resultados
teraputicos ms rpidos y confiables.

PSICOTERAPIA ESTRATEGICA

Qu estamos haciendo aqu?

Los acercamientos estratgicos han sido histricamente definidos como aquellos en los
cuales el clnico facilita activamente el curso de la terapia. Presupone una disposicin por parte
del clnico para guiar al cliente activamente en una direccin que por ltimo beneficiar al
cliente. La direccin no es elegida unilateralmente por el clnico, como se cree errneamente. Por
el contrario, la direccin es escogida por el cliente y la tarea del clnico es ofrecer directivas
(informacin y experiencias) que catalizar el movimiento positivo del cliente en esa direccin. Si
la meta del cliente es ambigua o est fuera de su percatarse, las primeras directivas pueden
implicar la catlisis de una definicin clara de metas. En consecuencia, es un prerrequisito obvio
de los acercamientos directivos que haya una meta teraputica. Los otras caractersticas de los
acercamientos directivos en los cuales se basa la naturaleza de las estrategias teraputicas
orientadas a metas, sern discutidos en lo que resta del este captulo.

15

Una cuestin de realidades

Los filsofos de todas las persuasiones a lo largo de las eran nos han recordado la
naturaleza subjetiva de la realidad, preguntando perpetuamente Qu es real? Es indudable
que nadie en psicoterapia negara la observacin que la realidad es experimentada
subjetivamente. Hay una diferencia inevitable entre las sensaciones fsicas estimuladas por
ondas luminosas, sonoras, etc., y las percepciones derivadas de la interpretacin de la
experiencia. De este modo, cada persona debe desarrollar un sentido que el mundo real est
basado en: las habilidades fsicas singulares, el medio social ms amplio, y el rango de
experiencias individuales. A partir de esto, la persona desarrolla una variedad de habilidades
evidentes en cmo responde a las demandas de la vida. Las diversas teoras de la personalidad y
los modelos del comportamiento humano intentan definir y describir los componentes y
mecanismos de accin de la psique humana, y cada una ofrece observaciones esclarecedoras y
restrictivas.
En la prctica de la terapia estratgica en lugar de confiarse en los constructos tericos
especficos, se alienta el nfasis en el desarrollo de un percatarse refinado y en la aceptacin del
marco de referencia subjetivo del cliente. El cliente no es visto como patolgico o enfermo, sino
que ms bien como una vctima de su propia inhabilidad para tener acceso a las capacidades o
herramientas necesarias para vivir en forma efectiva. Cuando el individuo adquiere poder con el
acceso completo a los recursos necesarios y es competente en su utilizacin, se considera
finalizada la terapia.
La aceptacin y utilizacin del marco de referencia del cliente es un enfoque distinto de
los ms tradicionales, en los cuales el clnico instruye al cliente en las reglas y el lenguaje de la
perspectiva terica preferida del clnico. Las intervenciones teraputicas descritas aqu son de
naturaleza directiva y estn muy centradas en el cliente al aceptar y utilizar el marco de
referencia de aquel. As, el lenguaje del cliente, sus perspectivas, metas, necesidades y
dinmicas, son todas aceptadas como representaciones vlidas del mundo de ese cliente. El
cliente es considerado la autoridad ltima en su propia ida; en consecuencia, el clnico est
adaptndose continuamente a la retroalimentacin del cliente. Se espera que el clnico que
emplea esas pautas sea suficientemente flexible para acoger al cliente en el marco de referencia
de ste y entregar la terapia dentro de ese marco.

La relacin entre el clnico y el cliente

El empleo de directivas en el tratamiento presupone una relacin muy especial entre el
clnico y el cliente. Para que la terapia sea efectiva, el clnico acepta que posee la capacidad

16

para influenciar significativamente al cliente. Hay una dimensin inevitable de poder que existe
en toda relacin humana (el poder es definido generalmente como la capacidad de influencia).
En la relacin teraputica, el poder no est distribuido igualmente en todas las dimensiones, ni
debiera estarlo. A terapia estratgica requiere que el clnico facilite activamente el proceso de
tratamiento, y que el cliente est en la posicin de reaccionar a la gua y a las demandas del
clnico. Desde luego, el clnico reacciona a la retroalimentacin del cliente respecto a las metas,
a sus capacidades, etc., pero el momento teraputico ocurre cuando el cliente ha experimentado
las directivas del clnico y ha establecido nuevas pautas como resultado. Para catalizar esos
eventos, el clnico necesita sentirse cmodo con la capacidad de influencia, ms que rechazarla.
La negacin est evidenciada en pautas tales como el reflejo y otros mtodos no directivos.
La capacidad de influencia depende del grado de rapport entre el clnico y el cliente. El
rapport es una influencia directa de la habilidad demostrada para relacionarse con el mundo del
cliente, y hay una absoluta necesidad de conocer lo suficientemente bien el mundo del cliente,
para conocer el grado de lo que parece ser cierto o no, importante y posible para el individuo. La
utilizacin de otro modo de las capacidades del individuo parece imposible.
Una parte integral de la relacin clnico-cliente es el uso que hace el clnico del contexto.
Las sesiones de terapia son un contexto de cambio, y es obviamente un contexto poderoso
cuando el clnico usa su relacin con el cliente al mximo de su capacidad como vehculo de
terapia. Sin embargo, el mundo real del cliente es el contexto ms amplio de cambio, puesto
que es en el ambiente familiar, amistades, trabajo, etc., donde la persona vive las limitaciones y
fortalezas de su sentido de realidad. Las terapias estratgicas hacen uso abundante de muchos
recursos disponibles en el mundo del cliente para efectuar el cambio. Las tareas de diversos
tipos pueden utilizar pragmticamente el reconocimiento inherente en esos acercamientos que
el mundo del cliente es sistmico. Las fortalezas y debilidades (v.g., pautas sintomticas) del
cliente ocurren en un contexto, y opera una variedad de influencias en ese contexto que pueden
perpetuar inadvertidamente (a veces no tan inadvertidamente) el problema. Del mismo modo, es
una meta en el diseo de la intervencin teraputica el uso teraputico de las dimensiones
diferentes o tipos de variables relacionadas con el problema para interrumpirlo. La meta general
de toda terapia es construir nuevas asociaciones (v.g., respuestas) en un contexto particular e
interrumpir las antiguas. Claramente, los enfoques estratgicos estn orientados a los
resultados, y la relacin entre el clnico y el cliente es un vehculo primario para maximizar el uso
del contexto.

17

Intervencin en dimensiones mltiples

Al aludir a la naturaleza sistmica del mundo del cliente, el punto es que ni el cliente ni
sus sntomas estn aislados o desconectados del contexto de vida ms amplio. Es obvio, desde
una perspectiva sistmica, que un problema apropiado para el tratamiento en terapia existe en
diversas dimensiones (las cuales se enumeran y describen en el captulo siguiente). Asimismo,
cuando un cliente se comunica respecto a un problema, se comprende que lo est haciendo en
dimensiones mltiples al mismo tiempo; est el significado de superficie de la descripcin del
problema, pero tambin hay significados profundos de lo que el cliente realmente quiere decir.
El entrenamiento clnico avanzado ensea a los psicoterapeutas a descubrir los significados
reales y sus implicaciones, y el proceso de la terapia se transforma en aquel en el cual el
terapeuta comparte estos percatarse con el cliente para promover insights. Se supone que el
insight llevar al cambio, aumentar las percepciones de control, aumentar la estimacin de si
mismo, y resolver los problemas. Los enfoques orientados al insight pueden tomar problemas
complejos, de niveles mltiples, y devolverlos en una nica dimensin de percatarse.
Al emplear las terapias estratgicas descritas en este libro, el lector debiera darse cuenta
que el insight puede ser til a veces, pero otras veces puede ser anti-teraputico. Es discutible
que la variable insight sea precursora del cambio. Por el contrario, se promueve la idea que ya
que el cliente puede comunicarse en dimensiones mltiples al mismo tiempo (algunas fuera del
percatarse), el clnico tambin puede comunicarse en dimensiones mltiples. El lector puede
volver atrs y observar las comunicaciones anti-teraputicas en mltiples niveles del clnico que
trat a esa joven mujer deprimida descrita anteriormente. En una dimensin, el clnico dijo, en
esencia, Hablar de la prdida simblica de su familia la ayudar a sentirse mejor. Sin embargo,
en otra dimensin, el mensaje fue Usted est ms atascada en patologa de lo que usted cree y
tomar un largo tiempo y mucho sufrimiento antes que pueda mejorarse. Cul dimensin de la
comunicacin tuvo el mayor impacto en el progreso del tratamiento? Concedo que esas son
afirmaciones muy simplificadas, pero el punto es que las dimensiones conflictivas de la
comunicacin y las comunicaciones fuera del percatarse pueden tener un impacto dramtico
sobre el curso de la terapia.
Otro aspecto de este problema del la involucracin del consciente y el inconsciente en
terapia, es la relacin entre pensamiento y accin. La creencia clave en la terapia cognitiva, una
poderosa forma de tratamiento para la depresin, es que los sentimientos depresivos se derivan
de los pensamientos negativos y distorsionados, y que es claro que los pensamientos correctos
con

18

la base para la salud mental. La escuela estratgica, en su forma pura, sugiere que la accin
puede preceder al pensamiento, y de este modo las experiencias moldean la perspectiva de uno
para mejor o para peor. Mi posicin es que este conflicto es un pseudo-conflicto (v.g., falso e
innecesario). La experiencia clnica sugiere que cada dimensin, pensamiento y accin puede
generar respuestas saludables en el individuo, y que su relacin es mutua. En consecuencia,
muchas de las estrategias de este libro son simples vehculos para estimular el pensamiento
claro y la accin positiva.
El uso de estrategias directivas y formas directivas de comunicacin de influencia,
implica una perspectiva de la mente inconsciente que es muy distinta de la forma en que ha sido
definido tradicionalmente el inconsciente. El inconsciente ha sido usualmente caracterizado
como una entidad primitiva bullente de impulsos agresivos y sexuales que operan en una forma
destructiva, y se ha credo que mientras ms controle la mente consciente evolucionada al
inconsciente, el individuo estar mejor.
En los aos recientes, sin embargo, los antiguos modelos de la mente inconsciente han
sido examinados de cerca. Los campos de la neurologa, la neuropsicologa, la hipnosis clnica, y
otros han encontrado evidencia para una nueva concepcin del inconsciente, un inconsciente
con caractersticas ms positivas, con recursos y ms competente -de lo que se pensaba antespara resolver problemas. Con este reconocimiento de la habilidad de la mente inconsciente para
adquirir informacin, almacenarla, integrarla con otros aprendizajes, y utilizarla, hay un inters
creciente en el uso de pautas teraputicas que puedan efectuar cambios sin la necesidad de las
comprensiones conscientes como las precursoras.
Michael Gazzaniga, en su libro The Social Brain (1985), describi una perspectiva del
cerebro que puede ser revolucionaria, suministrando una explicacin biolgica para lo que
aquellos que han estudiado y escrito en el campo de la hipnosis clnica haban observado hace
tiempo. Es su modelo de la unidad modular del funcionamiento mental. Gazzaniga describi
cmo la informacin fuera del percatarse puede gatillar cambios en el nimo y en el
comportamiento, usando incluso el ejemplo de una persona que se deprime sin razn aparente,
simplemente debido a que la unidad neurolgica depresin fue activada inconscientemente. La
literatura de la hipnosis clnica ha estado describiendo durante dcadas pautas para promover
cambios inconscientes, pero esos acercamientos no fueron de inters general hasta hace muy
poco. El reconocimiento de las capacidades inconscientes puede brindar una amplia variedad de
posibilidades para la intervencin teraputica.

19

Empleo de directivas
La utilizacin de directivas en el curso del tratamiento es una tarea exigente en ms de
una forma. Por cierto que es exigente para el cliente, requiriendo su participacin activa en la
terapia en los niveles fsico y psicolgico. Es muy exigente para el clnico tambin, requiriendo
que asuma una gran responsabilidad por la direccin y progreso del tratamiento.
La utilizacin de directivas es necesaria cuando se necesita que ocurra algo con un apuro
relativo, surgido del temor al suicidio o quiz para construir expectativas rpidas respecto a que
la terapia puede ayudar y comprometer as a la persona en el tratamiento. La tarea general el
clnico implica utilizar los diversos recursos del cliente que puedan facilitar la terapia. En la
aplicacin de esos acercamientos, hay una forma diferente de concebir y responder a lo que
tradicionalmente ha sido denominado resistencia.
La resistencia ha sido histricamente considerada como una propiedad del cliente que
indica su falta de disposicin o habilidad para el cambio. Se le ha respondido generalmente con
anlisis, interpretacin y confrontacin. En el modelo sistmico que subyace en este libro, la
resistencia es vista no solamente como intrapersonal, sino tambin como un fenmeno
interpersonal. La resistencia puede ser vista como la comunicacin del cliente de sus
limitaciones en respuesta al clnico, afirmando efectivamente, Lo que usted est dicindome
que piense o haga no encaja con mi sentido de la realidad. La resistencia se convierte en un
problema especialmente importante en el uso de mtodos estratgicos, ya que se requiere que
el cliente sea activo en el proceso y puede resistir fcilmente siendo pasivo (v.g., negndose a
hacer las tareas o llevndolas a cabo). En esos casos, el clnico debe reajustar la estrategia. La
resistencia puede surgir debido a una eleccin inapropiada del tiempo para entregarla, o una
tarea muy amenazante, o una tarea muy exigente para el estado depresivo del cliente, o a una
subestimacin de las consecuencias negativas de la estrategia, o por haberla presentado en una
forma inaceptable para el cliente.

Las directivas son mejor utilizadas para facilitar la integracin del cliente del aprendizaje
que puede haberse comportado incongruentemente en su vida. Esa integracin solamente
puede ocurrir si la estrategia es apropiada para el cliente individual, si es presentada en una
forma positiva, motivante, y si se ha previsto por anticipado las consecuencias de la adquisicin
de nuevos aprendizajes en las dimensiones mltiples de la vida del cliente. Cualquiera sean las
directivas empleadas, en particular las tareas estratgicas, el clnico debe estar muy preparado
para las reacciones y resultados distintas a las idealmente teraputicas que se esperaban. En
otras palabras, las estrategias descritas a lo largo de este libro, as como las que el lector pueda
idear,

20

debido a su naturaleza tendrn la posibilidad de resultados inesperados, incluso negativos. A

menos que uno anticipe todas las respuestas posibles, buenas y malas, y tenga una contingencia
viable (v.g., teraputica) para todas las posibilidades que puedan ocurrir, las estrategias
realmente pueden ser anti-teraputicas. Se aconseja cautela.

RESUMEN

La siguiente es una lista de puntos claves respecto al uso de acercamientos directivos:

1. La influencia es inevitable.
2. La comunicacin es el vehculo de la terapia.
3. La terapia est dirigida a metas, catalizada por el clnico.
4. El cliente est operando en base a interpretaciones subjetivas de la realidad, las cuales,

en los individuos deprimidos, generalmente son errneas.

5. El cliente no est enfermo, sino que est sintomtico debido a habilidades inadecuadas en la
resolucin de problemas y a una gama restringida de respuestas en un contexto dado.
6. El clnico acepta y utiliza el marco de referencia del cliente.
7. El rapport es precusor de la influencia exitosa.
8. La relacin del cliente con el clnico es integral a la terapia.
9. Las directivas hacen uso de variables del contexto.
10. Las pautas sintomticas existen en mltiples dimensiones al mismo tiempo.
11. El insight no es necesario para que ocurra el cambio e incluso puede ser anti-

teraputico.
12. La mente inconsciente posee pautas y es capaz de resolver problemas.
13. Los acercamientos directivos hacen uso de los recursos del cliente.
14. La resistencia puede ser intrapersonal y/o interpersonal.
15. Las directivas facilitan la integracin de aprendizajes positivos.
16. Las directivas pueden estar contraindicadas en algunos casos.

21

3. Las dimensiones mltiples de la depresin

La depresin no es una entidad nica que aflige al individuo que le sufre. Por el contrario,
es un desorden complejo con numerosos componentes en dimensiones mltiples. La naturaleza
multifactica de la depresin es precisamente la razn por la cual el diagnstico y el tratamiento
puede ser una tarea muy difcil para el clnico. En qu parte(s) de la experiencia del individuo
deprimido hay que concentrarse y en qu orden de prioridad?
Muchos clnicos estaran probablemente de acuerdo que la depresin implica una mezcla
multidimensional de pautas problemticas. Sin embargo, la depresin est clasificada
oficialmente como un desorden del nimo (American Psychiatric Association, 1987), una
caracterstica que identifica al aspecto emocional de la depresin como el rasgo clave del
desorden. Hay pocas dudas que para muchos de quienes sufren depresin, la angustia
emocional es la caracterstica dominante del cuadro clnico. Tambin parece ser cierto, sin
embargo, que para algunos individuos deprimidos la dimensin del nimo es un componente de
un significado menor en la experiencia del cliente. En esas personas, el rasgo relevante principal
son las pautas de pensamiento, las respuestas situacionales, la condicin fsica, las pautas de
relacin y otras variables, que pueden reflejar pautas depresivas a pesar del hecho que las
personas no se sientan deprimidas o no exponen la depresin como una dolencia presente.
Uno puede cuestionar la consideracin de la depresin como un desorden del nimo
exclusivamente y la aceptacin difundida de la depresin como tal. Los clnicos parecen
reconocer con facilidad que hay ms personas deprimidas que lo que indican las estadsticas.
Adems, reconocen que muchos desrdenes (particularmente los problemas de abuso de
sustancias) estn asociados a una depresin clnica que no es diagnosticada y por lo tanto no es
tratada. Parece lgico entonces que si el actual sistema de diagnstico no est funcionando
eficientemente, permitiendo a los clnicos pasar por alto el diagnstico de depresin cuando est
presente, estara indicada una revisin del sistema diagnstico. Estoy proponiendo en este
captulo que la concepcin de la depresin exclusiva o primariamente como un desorden del
nimo, puede ser engaoso en algunas circunstancias. La consecuencia es la falta de
identificacin de la depresin en un individuo que est, de hecho, deprimido, pero que no se
ajusta adecuadamente

22

con el criterio del DSM-III-R. De este modo, el diagnstico de la depresin es pasado por alto en
favor de una pauta ms dominante, y las pautas depresivas no son tomadas en cuenta.
Es poco til indicar las limitaciones de un sistema sin tener otra mejor alternativa
disponible. En este captulo, se har un reconocimiento de la naturaleza multidimensional de la
depresin, agregando que la depresin puede existir en dimensiones fuera de la consciencia, y
que incluso puede incluir la dimensin afectiva de la experiencia del individuo. El clnico podr
diagnosticar con ms facilidad y tratar, entonces, a la depresin cuando reconozca laa pautas de
la experiencia que implican depresin, aun cuando el nimo del individuo no parezca involucrado
en su problema.
Como marco general para este modelo disociativo multimensional propuesto, el principio
bsico implica evaluar la experiencia subjetiva del individuo que busca tratamiento. Esto quiere
decir la identificacin de las capacidades del individuo en trminos de la cantidad y cualidad de
los recursos personales disponibles. Qu tipo de historia (experiencia familiar, historia de
relaciones, triunfos, derrotas) tiene esta persona? Cul es el punto focal de la narracin de la
persona en relacin a sus problemas? Una gua ms especfica de pautas a identificar ser
discutida en el captulo siguiente, y es suficiente decir aqu que el clnico puede tener un inters
especial en las pautas particulares presentes en dimensiones especficas de la experiencia del
cliente para diagnosticar y tratar la depresin ms cuidadosamente.
El punto principal en este captulo no puede ser apreciado en su totalidad si uno no est
familiarizado con la naturaleza del fenmeno conocido como disociacin. La disociacin fue
mencionada brevemente en el captulo anterior con respecto al modelo de Gazzaniga de la
unidad modular del funcionamiento del cerebro (1985). En la discusin presente, la disociacin
es presentada como una experiencia natural y una capacidad inherente de todos los seres
humanos. La disociacin se refiere a la habilidad mental para fraccionar las experiencias globales
en sus partes componentes. Cuando una parte resalta, la consciencia de otra parte es disminuida
inevitablemente. Si uno est absorto en la lectura de este material (experimentando un
percatarse amplificado de esas ideas y su impacto en el pensamiento), es probable entonces que
tambin est experimentando una separacin (o una percatarse disminuido) del ambiente
inmediato, quiz desconectndose de la presencia de alguien cerca o de los sonidos rutinarios
del ambiente.

La mente consciente es limitada en su habilidad de percatarse. Despus de todo,

cuntas cosas pueden estar en el percatarse de uno a la vez? Si estoy deprimido y estoy
especialmente consciente de lo mal que me siento ahora, cun consciente estar de las
variables situacionales

23

a las cuales puedo responder? Si estoy concentrado en mi necesidad de ser aprobado por usted,
acomodndome continuamente a sus exigencias a expensas de mi mismo, cunta consciencia
tendr de mis sentimientos internos de rabia o frustracin cuando usted me niega la aprobacin?
Si estoy preocupado con un trabajo difcil, da y noche, para salvar a mi compaa de la quiebra,
porque soy responsable del bienestar de todos mis empleados y de la seguridad de mi familia,
cunta consciencia tendr de las seales de estrs que apenas estoy manejando con una
aspirina aqu y un anticido all? Cada uno de estos ejemplos muestra una habilidad de
concentrarse aqu e ignorar all respecto a la experiencia. Esa atencin selectiva es una
capacidad natural del funcionamiento mental normal y necesariamente implica un grado de
disociacin.

El reconocimiento que los sentimientos pueden estar disociados de la experiencia no

debiera ser difcil para la mayora de los clnicos. Despus de todo, todas las caricaturas clich de
los psicoterapeutas los muestras diciendo a sus clientes, Debe contactarse con sus
sentimientos. Si una persona no se contacta con sus sentimientos, significa que no los tiene?
Desde luego que no. Este es un ejemplo de sentimientos que estn disociados, pero que
eventualmente debern ser tomados en cuenta en el tratamiento.
El reconocimiento del rol de la disociacin como una parte natural de la experiencia
humana indica, entonces, que la construccin de la realidad subjetiva est construida en bloques
bsicos. Puede ser usada constructivamente para amplificar el percatarse significativo y puede
ser usada destructivamente para suprimir el percatarse de asuntos importantes que requieren
atencin. Con respecto a la depresin, la realidad de la disociacin sugiere que las personas
pueden reaccionar a cosas fuera del percatarse, experimentando alteraciones del pensamiento,
sentimientos o comportamientos sin una etiologa conocida. Sugiere, dems, que a pesar de la
extensin y la intensidad de los esfuerzos para descubrir esos factores causales (para desarrollar
insight respecto a los mtodos para controlarlos), esos factores inconscientes y disociados
simplemente pueden no ser recuperables. En consecuencia, la probabilidad de una explicacin
arbitraria de la etiologa de la depresin aumenta en forma dramtica. Adems, en esos casos, el
fracaso para descubrir esos factores puede ser un componente ms de la depresin al estar
aborto en la idea virtualmente arbitraria que la resolucin exitosa solamente puede provenir del
descubrimiento del(los) factor(es) causal(es). La disociacin tambin sugiere que cuando la
depresin es claramente el problema, los factores en otras dimensiones pueden ser (y casi
siempre lo son) el punto focal del tratamiento. Cuando la depresin no es claramente el
problema debido a la ausencia de perturbaciones afectivas, las pautas depresivas en otras
dimensiones pueden estar

24

presentes y estn influenciando en forma significativa la experiencia subjetiva del cliente. Por
esas razones, es necesario que los clnicos comprendan mejor a la disociacin y a la naturaleza
multidimensional de la depresin.

LAS DIMENSIONES MULTIPLES DE LA EXPERIENCIA

Las siguientes interrogantes importantes son las que tiene que preguntarse el clnico
cuando obtiene informacin del cliente: Qu dimensiones del problema parecen tener ms
influencia en la experiencia subjetiva del cliente? Qu dimensiones parecen dominar el cuadro
clnico? Qu dimensiones parecen ser manejadas apropiadamente? Qu dimensiones de la
experiencia parecen estar ms emocionalmente cargadas? Qu dimensiones parecen estar ms
separadas del percatarse?
En realidad, todos los problemas existen en dimensiones mltiples que se relacionan
sinrgicamente para mantener el problema. En el caso de la depresin, esto es especialmente
cierto. La identificacin de las diversas dimensiones y la consideracin del rol de cada una,
puede darle al clnico una perspectiva amplia del individuo que busca ayuda, a la vez que ofrece
un gran nmero de blancos para la intervencin. En lugar de imponer las limitaciones de una
orientacin particular para el tratamiento del cliente, el clnico perceptivo puede recoger
informacin respecto a la experiencia subjetiva del cliente y dirigir el tratamiento en un modo
ms metdico.
Las diversas dimensiones de la experiencia se mezclan y se interrelacionan para
suministrar un sentido de coherencia al curso de la vida diaria. Cuando se desarrolla la
depresin, hay un desequilibrio en la experiencia subjetiva que puede ser identificada y tratada
teraputicamente en un esfuerzo para restaurar el equilibrio en el sistema del cliente. Quiz el
equilibrio original ser restablecido, o ms probablemente el sistema atravesar por un cambio
en el cual se desarrollar un nuevo equilibrio. En todo caso, las diversas dimensiones de la
experiencia deben trabajar lo suficientemente unidas para que el cliente alcance un grado
satisfactorio de funcionamiento total.

Las dimensiones de la experiencia ms relevantes en la formulacin de una evaluacin

comprensivas de la experiencia del cliente son: fisiolgica, cognitiva, afectiva, relacional,
simblica, contextual e histrica. Esas ocho dimensiones especficas abarcan las tres reas
globales de las experiencias intrapersonal, interpersonal y situacional, que conforman el marco
para la comprensin de toda experiencia.

25

La dimensin fisiolgica de la experiencia implica esos sntomas que existen en la

dimensin fsica. Se describen en la Tabla 1.
La dimensin cognitiva de la experiencia abarca a las pautas de pensamiento que son
sintomticas en l individuo deprimido, y estn descritas en la Tabla 2.
Las dimensiones conductuales incluyen esas pautas sintomticas que son evidentes en
el comportamiento del individuo deprimido, y se describen en la Tabla 3.
Las dimensiones afectivas incluyen esos sntomas que reflejan una perturbacin en el
estado emocional de la persona, y estn descritas en la Tabla 4.
La dimensin relacional incluye esas pautas sintomticas evidentes en la forma en que
los individuos se relacionan consigo mismos como individuos, y la forma en que se relacionan
con otros. Los sntomas en esta dimensin estn descritos en la Tabla 5.

Tabla 1
Sntomas depresivos en la dimensin fisiolgica

Perturbaciones del sueo (hipersomnia o insomnio)

Perturbaciones del apetito (hiper o hipofagia)
Fatigabilidad elevada
Cambios marcados en el peso corporal
Perturbaciones en el apetito sexual (hiper o hiposexualidad)
Ansiedad
Dolencias fsicas vagas o especficas sin una etiologa orgnica aparente
Magnificacin de la persistencia de dolencias fsicas con una etiologa orgnica conocida

Tabla 2
Sntomas depresivos en la dimensin cognitiva

Expectativas negativas (desesperanza)

Evaluacin de si mismo negativa
Interpretacin negativa de los eventos
Ideacin suicida
Indecisin
Confusin
Foco primariamente interno
Concentracin diminuida

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Orientacin temporal primaria hacia el pasado

Estilo de pensamiento global
Disposicin mental de vctima (desamparo)
Distorsiones cognitivas (pautas errneas de pensamiento)
Ruminacin
Amplificacin o minimizacin perceptual
Rigidez

Tabla 3
Sntomas depresivos en la dimensin conductual

Perturbaciones en el nivel de actividad (hiper o hipoactividad)

Actos agresivos o destructivos
Habla llorosa
Intentos suicidas
Habla lenta o entrecortada
Abuso de sustancias
Impulsividad generalizada
Comportamientos inconsistentes con los valores personales
Comportamiento destructivo compulsivo
Agitacin o retardo psicomotor
Comportamiento acting-out
Comportamiento entregado
Comportamiento perfeccionista

27

Tabla 4
Sntomas depresivos en la dimensin afectiva

Ambivalencia
Prdida de fuentes de gratificacin
Prdida del sentido del humor
Estimacin de si mismo empobrecida
Sentimientos de inadecuacin, falta de vala
Prdida de afectos emocionales (apata)
Animo abatido, tristeza
Culpa excesiva o inapropiada
Sentimientos de falta de poder
Reactividad emocional elevada o disminuida
Irritabilidad aumentada, rabia
Concentracin primaria en los sentimientos depresivos
Prdida de motivacin
Anhedona

La dimensin simblica de la experiencia incluye esas pautas que representan la

experiencia interna del cliente. No todas las comunicaciones son directas y conscientes; por el
contrario, mucha de la comunicacin ocurre en una forma simblica, traduciendo impulsos
internos, deseos y creencias en formas que parecen representar la experiencia interna en formas
que sean aceptables y significativas para el individuo. La dimensin simblica de la experiencia
incluye las pautas descritas en la Tabla 6.
La sptima dimensin, la contextual, implica esas variables situacionales especficas que
pueden combinarse para catalizar una respuesta depresiva en un individuo. Generalmente, son
factores externos a los que el individuo responde con una pauta descrita en otra dimensin. Sin
embargo, la depresin ocurre siempre en un contexto, de modo que la dimensin contextual es
de importancia vital en el plan de tratamiento. La consideracin de los factores contextuales es
significativa en la evaluacin de cun generalizada, y por lo tanto crnica, se puede haber
convertido a depresin. Los factores contextuales estn descritos en la Tabla 7.
La dimensin final, la histrica, implica las experiencias especficas en la historia del
individuo, que pueden haber sido instrumentales en la formacin de pautas depresivas. La
exploracin de las experiencias del cliente y las conclusiones extradas de aquellas puede ser un

28

aspecto fundamental de la terapia. Muchas estrategias teraputicas que poseen potencialmente

un gran valor implican hacer uso de los datos histricos, pero se deja al juicio de cada clnico el
monto de la historia que es relevante para el proceso de tratamiento. Las pautas encontradas en
la dimensin histrica estn descritas en la Tabla 8.

Mientras que cada una de las tablas ofrecen un vistazo de los rangos de las pautas que
pueden ser observadas en los individuos que experimentan depresin, es necesario recordar que
una persona no necesita mostrarlas todas o la mayora para ser diagnosticado como deprimida.
El problema aqu es desarrollar un percatarse de las diversas formas que puede tomar la
depresin, y apreciar que cada dimensin de la experiencia puede representar una crisis actual
de depresin o un episodio de su desarrollo. El captulo siguiente est dedicado a un examen
ms acucioso de las pautas especficas de cada una de las dimensiones que se relacionan con la
depresin. La seccin siguiente es este captulo discute la oportunidad que tiene el clnico para
disear y llevar a cabo en una forma ms efectiva las intervenciones, al reconocer y trabajar con
las dimensiones mltiples de la depresin de un individuo.

Tabla 5
Sntomas depresivos en la dimensin relacional

Estilo relacional de vctima

Marcada dependencia de otros
Elevada reactividad a otros
Ganancias sociales secundarias
Alejamiento social, aislamiento
Evitacin social, apata
Pautas de bsqueda excesiva de aprobacin
Pautas de auto-sacrificio, martirizantes
Excesivamente responsable de otros
Chivo expiatorio inapropiado de si mismo u otros
Pautas pasivo-agresivas
Lmites personales difusos o rgidos
Bsqueda de poder o evitacin
Pautas de relacin incongruentes
Hipercrtico de otros
Estrecho rango de habilidades comunicacionales (identificacin y expresin de sentimientos)

29

Tabla 6
Sntomas depresivos en la dimensin simblica
Imgenes y fantasas destructivas
Pesadillas recurrentes
Imgenes inoportunas
Sntomas como una representacin metafrica de la experiencia interna
Interpretacin de significados de la depresin
Imgenes sanadoras
Involucracin espiritual, interpretaciones

Tabla 7
Sntomas depresivos en la dimensin contextual

Respuestas generalizadas, predecibles , restringidas en situaciones particulares

Seales (anclas) situacionales depresigenas, que involucran a
personas especficas
lugares especficos
objetos especficos
horas del da especficas (mes, ao)
Ambigedad respecto a exigencias situacionales, responsabilidades
Ambigedad respecto al locus de control situacional
Difusin situacional o rigidez de lmites
Violacin situacional de valores y tica personal

Tabla 8
Pautas depresivas en la dimensin histrica

Historia de prdidas significativas

Historia de eventos aversivos, incontrolables
Exigencias, expectativas y ambientes inconsistentes
Rango estrecho de experiencias personales

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ENCONTRANDO UN LUGAR PARA SER

Ya que el cliente est experimentando la depresin en dimensiones mltiples,

relacionadas, puede ser til en la fase de diseo de la intervencin saber a qu dimensiones
estar mejor dirigido el tratamiento. Eventualmente, debern tomarse en cuenta todas las
dimensiones, directa o indirectamente, pues un enfoque bien razonado al comienzo de la terapia
es especialmente importante, ya que es en ese momento cuando se establecen expectativas, se
construye el rapport, y se establecen los tiempos apropiados [timing] de la terapia, y el sistema
de retroalimentacin emerge en pautas identificables.
Parece obvio que corresponde al juicio clnico del clnico en qu partes del mundo del
cliente intervendr. Uno debe evaluar como una preocupacin inmediata la presencia de
cualquier potencial suicida. Uno debe evaluar rpidamente el nivel de incomodidad que est
experimentando el cliente. Son indicaciones para el clnico cmo describe el cliente su
experiencia en trminos del nivel asociado de frustracin, la cualidad (intensidad y duracin) de
los sntomas, y las expectativas de tratamiento, as como tambin la probabilidad de ser capaz
de comprometer provechosamente a la persona en el tratamiento. En particular, el
establecimiento de expectativas para el cambio es un requerimiento importante para que el
cliente confe en el tratamiento (este aspecto es discutido en extenso en el Captulo 6).
El clnico debe considerar la personalidad individual del cliente como el eje sobre el cual
girar el tratamiento. La terapia solamente puede avanzar de acuerdo a la forma en que el
cliente puede absorber nuevos aprendizajes y experiencias. Lo que el clnico sabe acerca de la
depresin es intil para el cliente, a menos que el clnico puede comunicar en forma efectiva lo
que sabe, de modo que el cliente pueda usar la informacin. As, los acercamientos de este
volumen estn basados en las propiedades del clientes (descritas en el captulo siguiente). Es
importante afirmar aqu, sin embargo, que el clnico debe hacer juicios respecto a cules rasgos
del cliente son centrales en su experiencia de depresin y cules son perifricos. Por ejemplo, el
clnico puede identificar la tendencia del cliente para asumir excesivas responsabilidades por
otros o por los resultados de los eventos, a un grado auto-limitante. El clnico puede decir que
este es un rasgo central en la personalidad del cliente, del cual se derivan diversas percepciones
y sentimientos depresigenos. De este modo, la meta sera la facilitacin de claridad en la
perspectiva del cliente respecto a los problemas de la responsabilidad. En forma similar, el
clnico podra identificar una tendencia en el cliente a aislarse socialmente, no obstante teniendo
una red estable de

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apoyo de familiares y amigos cercanos. El clnico podra juzgar que el aislamiento social es
solamente un problema perifrico o de menor inters en el cliente, y puede escoger dejar a esa
pauta sin tocarla, al menos por un tiempo.
La evaluacin de las pautas centrales versus las que no lo son o que son perifricas en el
carcter del cliente, puede permitirle al clnico establecer la clase de jerarqua de prioridades que
es fundamental para el diseo de una secuencia efectiva de directivas teraputicas. Este tipo de
acercamiento est reflejado en los casos presentados en el Apndice B.
Al principio establecimos que el percatarse consciente puede estar disociado de la
experiencia inconsciente. Ya que la consciencia est, por definicin, limitada a lo que uno puede
percatarse, es probable que solamente un cierto grado de toda la experiencia de las ocho
dimensiones est en el percatarse del cliente deprimido. En otras palabras, estar consciente de
aspectos de cada dimensin, o aspectos de algunas dimensiones y no de otras. Cul(es)
dimensin(es) est(n) en el percatarse y cul(es) no lo est(n) es una informacin significativa
que le indica al clnico por dnde puede comenzar el tratamiento. Hay al menos dos razones por
las cuales es particularmente importante advertir en base al relato espontneo del cliente de sus
dificultades cul(es) dimensin(es) de la experiencia de la depresin es ms prominente en el
percatarse. Primero, esto le da la oportunidad al clnico para construir un fuerte rapport basado
en la habilidad para demostrar una comprensin de la experiencia del cliente. Segundo, le otorga
al clnico un gran grado de libertad en las elecciones de si dirige las fases iniciales del
tratamiento a la(s) dimensin(es) del problema ms prominente en el percatarse del cliente, o si
dirige la intervencin a las dimensiones fuera del percatarse.
El clnico puede hacer esta opcin en base a las ramificaciones inmediatas de los
sntomas y en base a si una intervencin en una dimensin particular construir con probabilidad
un impulso hacia el xito o una barrera de resistencia. Si las dolencias presentes son
amenazantes para la vida, hay considerablemente menos opciones respecto a dnde comenzar
que si los problemas del cliente son crnicos y se ha adaptado a ellos.
Aqu hay un ejemplo de cmo podra funcionar esto. Suponga que un cliente deprimido
presenta el siguiente problema:

Desde que falleci mi esposa en ese accidente, no me he sentido bien por nada... voy a trabajar, pero no me
parece que pueda manejar las cosas, por lo mal que me siento... tengo una jaqueca casi todo el tiempo... mi
doctor dice que slo es estrs, pero me lastima... duermo solamente unas pocas horas cada noche, aunque
me toma unos minutos quedarme dormido, no puedo permanecer dormido. Me despierto muy temprano,
quiz dos o tres horas antes de lo que debiera... No puedo
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concertar una cita, no quiero una cita, quiero decir que ni siquiera tengo un poco de inters en
el sexo o las mujeres, y estoy muy cansado todo el tiempo, aunque mi doctor dice que todos los
exmenes estn normales... estoy comiendo mucho para obtener alguna energa, pero todo lo
que obtengo es engordar... han transcurrido tres aos desde que ella muri. Podra aun estar
afectndome su muerte?

En este ejemplo, el cliente presenta una serie de descripciones de sntomas que indican
incomodidad fsica, perturbaciones del sueo, retiro social, fatiga y perturbaciones del apetito. Es
claro que el cliente est describiendo un slido percatarse de experiencias en la dimensin
fisiolgica. El cliente aparentemente siente alguna relacin entre sus experiencias fsicas y las
dimensiones relacionales de la experiencia al preguntar respecto a la relacin de sus problemas
y la muerte de su esposa. Adems, menciona el retiro social pero no se concentra en esto en la
presentacin de sus dolencias.
Una vez que el clnico determina que es la dimensin fsica la que domina en el cuadro
clnico, surge naturalmente una eleccin. Est indicada la medicacin para las jaquecas
asociadas al estrs y las perturbaciones del sueo? Es al psicoterapia la indicada para los
problemas relatados? Es la asertividad para lograr una nueva relacin un lugar viable desde el
cual comenzar? Es una mejor opcin una terapia de apoyo para liberarse de esos sentimientos?
Estas opciones y otras que el lector pueda haber generado pueden ser todas buenas. Pero,
cmo saber por dnde comenzar?
El tratamiento puede ser adaptado al mundo del cliente en base a lo que tenga sentido
para l, y utilizar en consecuencia las perspectivas del cliente, ms que imponerle lo que al
clnico le parece correcto (generalmente en una forma arbitraria). La regla bsica es escoger
un acercamiento directo o indirecto en la comunicacin: Mientras mayor sea la resistencia
percibida en el cliente, mayor ser la necesidad de indireccin (Yapko, 1983, 1984a; Zeig,
1980a). En otras palabras, si el cliente es complaciente, dispuesto a responder, tiene claridad
respecto a sus metas, y es capaz y est dispuesto a usar sus recursos personales en forma activa
para cambiar, no es necesaria la indireccin. Si es probable que el cliente no responda a los
acercamientos directos por alguna razn (v.g., est ambiguo respecto a las metas, est inseguro
de su participacin en el tratamiento, tiene expectativas no realistas), los acercamientos
indirectos tienen una gran probabilidad de ser exitosos.
Usando el ejemplo antes descrito, si el cliente tiene un elevado grado de percatarse de los
problemas en la dimensin fisiolgica y, a juicio del clnico, los acercamientos directos es
probable que sean inefectivos, entonces el tratamiento debiera estar dirigido a una dimensin
que parece
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estar menos disponible a la consciencia de la persona (v.g., ninguna de las otras dimensiones
est mencionada en la narracin de los problemas). Como Zeig (1980a) lo seal, la dimensin
del problema que est ms en el percatarse de la persona es probable que sea la que tenga ms
defensas (v.g., resistencia) asociadas a ella. Despus de todo, esta es la dimensin que es ms
problemtica y que ha sido tomada en cuenta con ms frecuencia en los intentos previos para
cambiar. Los intentos para promover un cambio rpido en esa dimensin es probable que
generen ms resistencia. El clnico puede construir un momentum ms probable de xito con el
cliente al comienzo del tratamiento, al dirigir ste a la dimensin menos involucrada y despus
guiar el tratamiento de a poco hacia el corazn del problema. Disparar a todos los frentes
simplemente no es una prctica teraputica en muchos casos. En otros casos, sin embargo, el
clnico necesitar concentrarse muy directamente en el sntoma de presentacin para obtener
rapport y construir confianza. Cada cliente debe ser evaluado de acuerdo a lo que establecer
con ms probabilidad un marco para el progreso de la terapia.
En la prctica, este principio de trabajar menos directamente en las dimensiones del
percatarse de la persona, quiere decir que hay que ofrecer informacin y experiencias en la
terapia que amplifiquen el percatarse de las posibilidades positivas para vivir la vida. Esa
informacin o experiencias pueden ser introducidas en mejor forma a una velocidad que sea
aceptable para el cliente, teniendo el cuidado de no confrontar las pautas si no se ha obtenido
suficiente rapport. Del mismo modo, no sera prudente intervenir antes de obtener la
informacin adecuada respecto al grado de percatarse que tiene el individuo del impacto de la
depresin en las diversas dimensiones de su vida.
Pueden integrarse con facilidad en la entrevista clnica las preguntas que le permitan al
clnico explorar los lmites del percatarse del cliente en las diversas dimensiones de su problema.
Esa informacin le permite al clnico tomar decisiones respecto a cunta terapia puede estar
dirigida a la consciencia y cunto al inconsciente del cliente. Las siguientes preguntas son unos
pocos ejemplos de interrogantes relevantes diseadas para extraer informacin del cliente
respecto a dimensiones particulares de la experiencia subjetiva. Muchas de las preguntas son a
propsito neutrales respecto a la dimensin de las implicancias de ellas, para darle al cliente la
oportunidad de comunicarse sin una estructura impuesta.

1. Puede describirme su experiencia actual?

2. De qu experiencias problemticas est ms consciente?
3. Cmo caracteriza lo que est experimentando?

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4. Qu clase de cosas ha intentado para sentirse mejor? Cules parecen haber funcionado
mejor, y cules no?
5. Qu factores le han permitido continuar con su esfuerzo?
6. Cun dispuesto est para intentar detenerlas?
7. Qu le han dicho otras personas respecto a su situacin? Cul fue su reaccin?
8. Cul cree usted que es la causa de esta angustia?
9. Qu efectos est teniendo este problema en su vida?
10.Cul es su comprensin de este tipo de problema?
11.Qu espera de este tratamiento?
12.Cmo se decidi a buscar tratamiento?
13.Cmo sabra que est mejorando?

Estas pueden parecer preguntas obvias, y ya pueden ser una parte de la entrevista
clnica de uno. Esta informacin es vital para la formulacin del plan de tratamiento en las
formas que se describirn posteriormente en el libro.
Puede ser aparente que con el nfasis colocado en las diversas dimensiones de la
experiencia involucrada en la depresin, cada dimensin por si misma puede ser un factor
significativo en la creacin o la mantencin de un episodio depresivo. La literatura clnica est
repleta de teoras y terapias que han disociado efectivamente las dimensiones de la experiencia,
al tratar primariamente solamente con una dimensin de la experiencia con la exclusin rotunda
o comprensible del rol de las otras dimensiones. Por ejemplo, un enfoque exclusivamente
biolgico puede considerar solamente la dimensin fisiolgica de la experiencia, presuponiendo
que cuando el desequilibrio qumico subyacente sea corregido, las otras pautas problemticas
desaparecern.

La

terapia

cognitiva

como

un

enfoque

exclusivo,

puede

concentrarse

primariamente en las pautas de pensamiento distorsionado del individuo deprimido, y presupone

esas dosis de racionalidad y adaptacin del sistema de creencias del cliente tendr efectos
curativos. La terapia interpersonal como un enfoque exclusivo presupone que al tratarse las
pautas inevitablemente problemticas de la persona deprimida, se facilitar el alivio; a la vez
que asl tcnicas de modificacin conductual se concentran en el ajuste de las consecuencias de
las pautas conductuales depresivas. Esos ejemplos de un nica dimensin como punto focal
podran funcionar y funcionan, pero es suficiente decir que la disociacin no intencionada de las
dimensiones de la experiencia que hace el clnico puede llevar a tratamientos en una dimensin
nica, que debido a su naturaleza variada, no pueden ser uniformemente exitosos en el
tratamiento de la depresin.

35

Cada uno de los enfoques tiene la capacidad para ser exitoso; el problema est en la
identificacin de cules enfoques ser ms exitoso para el individuo dado. El reconocimiento de
cules dimensiones estn implicadas y en qu grado, en base a las respuestas espontneas del
cliente a la clase de interrogantes que fueron descritas ms arriba, puede llevar al clnico a una
aplicacin ms perspicaz de tcnicas provechosas.

RESUMEN

La meta de este captulo es fomentar una mirada ms cercana a las experiencias del
cliente en trminos de la naturaleza multidimensional de todo problema, especialmente la
depresin. La creencia es que los clnicos que son ms capaces de utilizar de buena gana
tcnicas teraputicas que tratan un amplio rango de la experiencia del cliente, tendrn ms xito
que aquellas terapias que se restringen a tratamientos en una dimensin nica. Se describieron
ocho dimensiones de la experiencia, as como las pautas sintomticas de la depresin
encontradas comnmente en ellas.
Un segundo concepto de significacin en este captulo se refiere al fenmeno conocido
como disociacin, respeto a las formas en que las dimensiones de la experiencia pueden estar
escindidas del percatarse de otras dimensiones de la experiencia. Se seal que las pautas
depresivas pueden existir en dimensiones que estn fuera del percatarse del cliente, y
manteniendo, por lo tanto, un episodio depresivo actual o quiz predisponiendo a episodios de
depresin posteriores debido a la naturaleza auto-restrictiva de las pautas.

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4. Pautas de la afliccin

Las dimensiones mltiples de la depresin previamente descritas indican la complejidad

del problema. Un percatarse de los sntomas de cada dimensin puede permitir la deteccin ms
fcil de la presencia posible de la depresin y, si es detectada, evaluar la severidad, la
cronicidad, etc. Este captulo examinar de cerca las pautas que parecen estar estrechamente
asociadas con la depresin. Esas pautas no son simples descripciones de sntomas; por el
contrario, son pautas que reflejan el estilo individual de vivir, pensar, sentir y comportarse. Las
pautas descritas en este captulo pueden brindar al clnico medios ms espontneos y naturales
para comprender la experiencia subjetiva del cliente, incluyendo las fortalezas y limitaciones del
cliente. La identificacin de esas diversas pautas y su rol en la experiencia del cliente, permite
una informacin ms fcil de aquellas pautas que estn principalmente implicadas en la
formacin y mantencin de la condicin depresiva. Uno tambin puede identificar pautas que
pueden servir en forma efectiva como un recurso para organizar y hacer disponible al cliente
como parte de la terapia.

Las pautas subjetivas de la experiencia sern presentadas en un estilo descriptivo

general. Adems, se discutir su rol general en la depresin. Algunas de las pautas han sido
descritas previamente como categoras diagnsticas por Zeig (1980a, 1984) y Lankton y Lankton
(1983). Todas ellas ofrecen al clnico una base prctica para interpretar la presentacin
espontnea del cliente, de acuerdo a un enfoque que se concentra en la experiencia subjetiva
del cliente en lugar de etiquetas diagnsticas reduccionistas.

ESTILO COGNITIVO

El elaborado y efectivo modelo de la terapia cognitiva de la depresin reconoce el rol de

la cognicin en la evolucin y mantencin de la depresin. Pero ms que concentrarse en las
distorsiones cognitivas bien descritas en la literatura de la terapia cognitiva (Beck, 1973, 1983;
Burns, 1980), el nfasis est aqu en el estilo general de pensamiento de la persona que puede
llevarlo a ser susceptible de distorsiones cognitivas. El estilo de pensamiento de una persona

37

puede ser descrito al menos en dos continuos en el enfoque de este autor. El primero es el
continuo abstracto-concreto y el otro es el global-lineal.
La dimensin abstracto-concreto implica la evaluacin de cun capaz es el individuo de
hacer abstracciones. Esta es una informacin importante para el desarrollo de una estrategia de
intervencin, ya que mientras ms concreto sea el cliente, es menos probable que generalice
aprendizajes a partir del contexto especfico bajo consideracin a otros contextos similares sin la
asistencia del clnico. La persona concreta tiende a pensar de acuerdo a la realidad verificable,
en contraste con el pensador abstracto que puede funcionar fcilmente en un modo separado de
la realidad objetiva, respondiendo a constructos hipotticos y formulaciones tericas como si
tuvieran el mismo significado que las realidades, objetos y experiencias concretas. El lenguaje es
un reflejo del estilo de pensamiento, y el grado de pensamiento concreto o abstracto puede ser
evidente cuando se escucha atentamente las expresiones de sentimientos e ideas que hace el
cliente. Con relacin a la depresin, la tendencia a ser muy concreto o abstracto en el estilo
cognitivo en un contexto particular puede ser un impedimento. Muchas de las distorsiones
cognitivas descritas en la literatura de la terapia cognitiva son ejemplos claros de pensamiento
concreto, particularmente el pensamiento todo o nada que crea una simple pero peligrosa
dicotoma en la percepcin, donde tal dicotoma no existe verdaderamente.
La investigaciones sugieren que los individuos depresivos son ms concreto en su estilo
(Burns, 1980). De igual modo, la naturaleza abstracta de algunos estilos de pensamiento impide
vivir en forma efectiva, debido a la poca habilidad para reconciliar las ideas y sentimientos
abstractos con la necesidad de hacer elecciones concretas de acuerdo a los parmetros
claramente definidos en la vida diaria. As, un individuo depresivo puede presentar una dolencia
como la siguiente, He estado batallando con la depresin durante aos, porque no puedo
centrarme, ni contactarme con mi energa ni con el universo, y realizarme a mi mismo. Qu
significa eso? Sabe el lector qu quiere decir eso? El autor no lo sabe. Y es aparente que el
individuo tampoco, puesto que no hay un puente entre esos trminos y la experiencia real. En
una situacin como esa, la meta inmediata es lograr que la persona sea concreta al dar una
definicin de su propia experiencia a las abstracciones como centrado, conectado con el
universo y realizacin de si mismo. Para el pensador concreto, la meta puede ser el fomento
de alguna habilidad para pensar en forma abstracta y descubrir pautas y generalizaciones que
puedan tomar el lugar de las experiencias desconectadas, al azar. Para el pensador abstracto, la
meta teraputica puede ser que desarrolle algunas definiciones claras y pragmticas de las
metas y las ideas valoradas.

38

El continuo global-lineal relacionado con el estilo cognitivo implica la evaluacin de si el

individuo tiende a responder con pensamientos y sentimientos en una forma que refleja una falta
de organizacin y prioridad. Esta dimensin de la experiencia puede ser evidente casi de
inmediato, simplemente en cmo el cliente presenta sus dificultades. Son presentadas en una
secuencia basada en una cronologa, grado de dificultad, o algn otro sistema de ordenacin? O
los problemas son presentados de un modo desorganizado, un disparo de escopeta? Considere
el contraste entre estos dos estilos de presentacin:

1. Tengo diversos problemas que enfrentar, y s que n puedo tratarlos todos a la vez. Pienso
que primero tengo que hablarle del problema X, despus podemos dedicarnos a los
problemas Y y Z. (Lineal)
2. Tengo un montn de problemas, necesito solucionarlos ahora y espero que pueda
ayudarme para que pueda lograr manejar X, Y y Z, puesto que no puedo por mi mismo.
(Global)

Una forma trillada pero cierta para describir las diferencias entre el pensador lineal y el
global es esta: El pensador lineal puede ver los rboles pero no el bosque, mientras que el
pensador global puede ver el bosque pero no los rboles. Uno de los dos estilos puede estar
relacionado con la disposicin mental depresiva, en la tendencia a estar tan orientado a los
detalles que las experiencias son analizadas en exceso (y por lo tanto pierden su gestalt), o
reaccionar tan globalmente que se ignoren los componentes individuales que podran haber
sealado un respuesta diferente y ms efectiva. En general, sin embargo, los individuos
deprimidos tienden a pensar ms globalmente, de modo que responden a todas las
circunstancias que enfrentan con una respuesta depresiva masiva. El cliente mantiene la
percepcin que hay numerosos problemas que resolver y que representan colectivamente un
barrera abrumadora e infranqueable para la felicidad personal. Cuando el cliente demuestra una
falta de habilidad para dar prioridad a los problemas y resolverlos metdicamente, la naturaleza
global de su pensamiento es evidente. Esto es incluso tpico cuando los que piensan linealmente
estn deprimidos. Muchas de las intervenciones teraputicas para la depresin actualmente en
uso hacen nfasis en el fraccionamiento de los problemas en componentes ms manejables para
poder tratarlos en una forma lineal.

39

ESTILO DE RESPUESTA

El estilo de respuesta del cliente es el factor principal para la formulacin de un

acercamiento teraputico, tanto para la terapia en general como para la terapia directiva en
particular. Los estilos de respuesta pueden ser considerados al menos en dos continuos:
dirigido por otros - auto-dirigido y abierto-defensivo. Estas dos dimensiones en conjunto
ayudan a determinar si un acercamiento directo o indirecto ser probablemente ms beneficioso.
La flexibilidad del clnico para ser directo o indirecto es un punto de ventaja cuando lo requiere la
terapia, a menos que se estime apropiado cuando hay problemas de poder con el cliente. Los
acercamientos directivos hacen uso de mtodos de resolucin de problemas directos e
indirectos, puesto que el mtodo apropiado no puede ser exclusivamente directo o indirecto a lo
largo del proceso de tratamiento.

ESTILO ATENCIONAL

El estilo atencional de una persona puede ser considerado al menos en dos continuos:
focalizado-difuso y importante-irrelevante. Nuevamente este es un asunto de grados, no de
clase, al evaluar cmo puede ser vista una persona en un momento dado. El grado de
disposicin a atender que un individuo demuestra es un factor significativo para determinar su
nivel de involucracin en la interaccin teraputica, as como tambin en el procesamiento
subjetivo de la experiencia. Consideremos el continuo focalizado-difuso. En aquellos individuos
que son capaces de concentrar su atencin en las ideas, demostrando una habilidad para
quedarse en una idea el tiempo suficiente para considerar su significado y sus implicaciones,
hay una mejor oportunidad para que el clnico introduzca informacin y obtenga una respuesta
significativa. En contraste, la persona cuya habilidad para concentrarse es dificultosa (debido a
un estilo cognitivo global extremo o quiz a causa de la ansiedad, la fatiga o la incomodidad), es
probable que no responda con un grado significativo de profundidad a las comunicaciones del
clnico.
Generalmente, el pensamiento global y la concentracin difusa parecen darse juntas, y
tambin es generalmente cierto que la concentracin del cliente deprimido es difusa debido a los
diversos componentes de la incomodidad interna. En consecuencia, los insights potencialmente
tiles o los planes de accin estn desparramados en las respuestas del cliente, llevando a lo
que, a primera vista, puede parecer una respuesta resistente de estancamiento. A menudo, el

40

estancamiento de la persona deprimida no es resistencia, sino que es una manifestacin de las

limitaciones asociadas con las diversas pautas descritas en este captulo. En todo caso, el clnico
puede ser capaz de identificar la capacidad atencional del cliente al observar las respuestas de
ste en la interaccin. El cliente es capaz de seguir el flujo de la discusin? Es capaz el cliente
de atender selectivamente al clnico e ignorar las variables extraas (v.g., distracciones externas
como la campanilla del telfono, aviones que pasan, u otros estmulos ambientales rutinarios), o
el individuo se distrae con facilidad, al punto que es necesario recordarle lo que est
discutindose? El estilo de concentracin de la persona es inmediatamente relevante al nivel de
la disposicin a responder a la comunicacin significativa, y la construccin de un foco atencional
a travs de pautas absorbentes como la hipnosis clnicas puede ser una primera meta en la
terapia. Incluso la induccin estructuralmente ms simple o un procedimiento de relajacin
puede tener un impacto beneficioso por medio de la reduccin de la ansiedad y el aumento de la
habilidad para concentrarse.
Algunos individuos tienen una necesidad de estimulacin particularmente elevada, y
pierden fcilmente el inters si el nivel de estimulacin no es lo suficientemente intenso. Esas
personas pueden concentrarse solamente por breves perodos de tiempo, y eso los convierte en
personas superficiales. Sin embargo, el ciclo es un crculo vicioso, puesto que eventualmente
atienden solamente a un estmulo lo suficientemente poderoso para capturar su atencin. El
inters tiende a desvanecerse con rapidez y en ausencia de estmulos intensos frecuentes, la
experiencia es vista como aburrida y la vida se reduce a episodios intermitentes de vivos
sentimientos entremedio de una experiencia continua de tedio. En realidad, la vida no es
continuamente excitante, pero debido a la necesidad de estmulos intensos de algunos
individuos, todo lo que ocurre entre las elevaciones ocasionales es experimentado como tedioso.
El continuo relevante-irrelevante est relacionado con la dimensin focalizado-difuso. Se
trata de averiguar si el cliente tiende a responder a los aspectos ms centrales de un problema o
a los aspectos perifricos. Cuando el cliente concentra su atencin solamente en las variables
perifricas en relacin al problema, es probable que est presentando un grado de evitacin.
Tambin es verdadero, sin embargo, que la evitacin puede ser solamente un aspecto del
problema, cuando el individuo simplemente pierde la profundidad para reconocer y responder a
los problemas centrales en lugar de concentrarse en los que no lo son. Los estilos global y
concreto pueden llevarlo a uno a ignorar el problema real, y pueden llevar, en consecuencia, al
tipo de decisiones dudosas comunes entre las personas deprimidas. Un ejemplo de esto, Si me
traslado a otra cuidad u otro estado, entonces todo estar bien. En ese ejemplo, bastante
comn, lo nico

41

que se logra es transplantar la depresin de un lugar geogrfico a otro. Las habilidades para
resolver problemas son, en general, muy limitados en esos individuos, y la facilitacin de esas
habilidades es una meta teraputica.

ESTILO PERCEPTUAL

Al traducir la realidad del universo en experiencia subjetiva, cada persona debe

necesariamente amplificar o disminuir aspectos de la experiencia para desarrollar y mantener un
concepto de realidad. Zeig (1984) describi el estilo de procesamiento del individuo en trminos
de la tendencia a aumentar o reducir la experiencia. Metafricamente hablando, algunas
personas tienden a convertir los granos de arena en una montaa, mientras que otros hacen
granos de arena una montaa. Dicindolo en una forma simple, algunos individuos son
propensos a la exageracin, mientras que otros estn propensos a ser exageradamente
moderados.
Las pautas de la amplificacin y la minimizacin pueden ocurrir en todos los individuos.
Es un proceso selectivo, aunque no exclusivamente consciente. En esta selectividad, algunas
experiencias se exagerarn, mientras que otras se harn triviales. En el caso del individuo
deprimido, la pauta de selectividad es evidente en respuesta al tipo de informacin que es
procesada. Cuando la situacin ofrece posibilidades positivas (v.g., elogios, oportunidades,
apoyo, aliento), el individuo deprimido en forma tpica minimizar su valor y su impacto. Cuando
la situacin ofrece negativismo (v.g., obstculos a la metas, crtica, desaliento), el individuo
deprimido exagerar su valor y su impacto. Las pequeas demoras para obtener algo deseado,
las respuestas poco entusiastas de otros, las pequeas dificultades en los protocolos
institucionales, y otros eventos naturales semejantes que ocurren a menudo en la vida
representan barreras insuperables para el individuo deprimido debido a que las percibe
exageradamente.
Algunos individuos deprimidos parecen reconocer esta tendencia a exagerar lo negativo
y minimizar lo positivo. Juzgan esta pauta como algo negativo de si mismos, y hacen un esfuerzo
por compensarla con la expresin a otros o hacia si mismos de un positivismo exagerado. Sin
embargo, eso no es internalizado y no es ms que un intento de convencerse a si mismos en
lugar de un verdadero reconocimiento de lo que valen.
Es un requerimiento de la terapia con los individuos deprimidos que se tome en cuenta la
selectividad del cliente y las pautas de las distorsiones perceptuales. Muchas de las pautas de la
terapia cognitiva de Beck (Beck, 1973, 1983) pueden ser tiles para es fin, ya que hay una
estrecha relacin entre las percepciones y los subsecuentes pautas de pensamientos y
sentimientos. El

42

individuo deprimido puede aprender a reconocer el proceso de distorsin al trabajar en al

formacin de conclusiones de las experiencias da a da. A medida que las distorsiones son
desafiadas

rutinariamente

reemplazadas

con

percepciones

ms

adecuadas,

las

generalizaciones negativas o los problemas significativos pueden ser contradichos o modificados.

A medida que el individuo deprimido aprende a representarse la experiencia ms
adecuadamente (v.g., con menos embellecimiento o minimizacin), quiz al tomar en cuenta las
perspectivas de otros o al ser alentado a generar por si mismo diversos puntos de vista
alternativos, puede aprender a considerar un variedad de perspectivas acerca de un problema. El
tener una variedad de interpretaciones o perspectivas permite otras respuestas en lugar de la
continuacin de las pautas familiares de quedar fijado en interpretaciones inadecuadas o
negativas de los eventos. Si las percepciones distorsionadas continan sin ser cambiadas por el
clnico y por el cliente, el contenido emocional de esas interpretaciones tender a sesgar ms
aun la percepcin, reforzando el estilo de procesamiento negativo que mantiene a la depresin.
La primera respuesta automtica de la persona puede continuar siendo negativa o exagerada a
lo largo de su vida, pero al menos puede integrarse un mecanismo neutralizador efectivo y as, a
travs del auto-tratamiento, el individuo puede minimizar episodios futuros de depresin.

SISTEMA REPRESENTACIONAL PRIMARIO (SRP)

El clnico puede desarrollar un percatarse de la modalidad sensorial preferida o ms

usada del cliente, para la adquisicin, organizacin, almacenamiento t recuperacin de
informacin. Esta modalidad sensorial es denominada el sistema representacional primario o SRP
(Bandler y Grinder, 1975, 1979). A partir de los predicados sensoriales evidente en el lenguaje
1

espontneo elegido por el cliente, el clnico puede responder al cliente adaptndose [matching]

deliberadamente o no a esas pautas, dependiendo de los resultados deseados. Generalmente,

cuando uno se adapta a los predicados SRP aumenta el rapport y, en consecuencia, aumenta la
probabilidad de la influencia teraputica (Yapko, 1981). El SRP est implicado directamente en la
representacin interna de la experiencia, y es de este modo una variable significativa en el
desarrollo de la comprensin de la experiencia del cliente, lo cual tambin implica formas para
alterar las representaciones internas con propsitos teraputicos. La persona deprimida puede
describir su depresin como una nube negra que me envuelve, o como una afliccin que me

(N.T.) El autor se refiere a comunicarse con el paciente en el mismo sistema representacional, lo cual
contribuye a la construccin de rapport.
4
3

oprime y que me deja sin aliento. En general, la primera descripcin anterior describe una
2

representacin visual, y la segunda una kinestsica. En general, la depresin es para muchos un

desorden primariamente del nimo, implicando un PRS que es kinestsico; los sentimientos del
individuo deprimido son a menudo el punto focal de su percatarse. Los sentimientos depresivos
pueden ser experimentados en una forma directa, o pueden ser el producto de imgenes
visuales negativas o un dilogo interno (auditivo) negativo. La alteracin en alguna forma de las
imgenes o el dilogo interno depresigenos puede ser una de las metas del tratamiento.
Relacionado con el concepto de PRS est el grado asociado de la intensidad. La
representacin interna es clara, o vaga y pobremente definida? Generalmente, mientras ms
vvida sea, es ms intenso el grado de reactividad implicada. Del mismo modo, cuando la
representacin interna es difusa y pobremente definida, la reactividad est disminuida. La
creacin de un representacin diferente y la amplificacin de su intensidad puede generar una
reaccin interna muy diferente y positiva en los individuos deprimidos.

CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO

Independientemente de la historia familiar, la cual ser considerada en la siguiente

seccin, el clnico puede considerar algunas dimensiones especficas de la historia del desarrollo
del cliente. Estas incluyen el ambiente en el cual se cri, la fase especfica del desarrollo en la
cual se encuentra el cliente, y cul el la fase progresiva siguiente que puede alcanzarse a travs
de la terapia (Lankton y Lankton, 1983).
El ambiente en el cual se cri el individuo es un indicador general de sus tipos de
experiencia, valores y visin de mundo. Una persona que ha crecido en un ambiente urbano est
generalmente expuesto a un grado ms amplio de estilos de vida y oportunidades que alguien
que se ha criado en un ambiente rural. Asimismo, el crecer en ambientes suburbanos lleva a un
rango diferente de experiencias que si se crece en la ciudad misma. El ambiente para el
desarrollo aparece como significativo debido a los distintos marcos de referencia que se
desarrollan en los distintos ambientes, particularmente cuando los datos disponibles sugieren
que la depresin tiene ms prevalencia en los ambientes urbanos (Mahoney, 1980).
Aparentemente para algunos, el rango de opciones de estilo de vida es demasiado grande, y el
estrs asociado con el desarrollo de una pauta de estilo de vida personal satisfactorio es lo
suficientemente abrumador como para
2

(N.T.) Kinesthetic en el original; se ha traducido por kinestsica para que la primera letra del
trmino tenga correspondencia con el popular VAKO de la Programacin Neurolingistca de Bandler y
Grinder:

44

predisponerlo a episodios de depresin. El estrs agregado de las muchedumbres, los ruidos y

otros fenmenos tpicamente urbanos, probablemente estn jugando un rol para la experiencia
de depresin en algunas personas.
La etapa particular de la vida de un persona es un factor que obviamente influencia la
experiencia subjetiva. Cada etapa tiene sus desafos o tareas que necesitan ser manejadas. La
depresin puede ocurrir en todas las edades del ciclo vital. Los estrs especficos en la vida del
sujeto deprimido que precedieron a la depresin pueden ayudar al clnico a determinar si el
problema es de tipo agudo y relacionado a una etapa particular de la fase del desarrollo, o si es
un problema ms crnico y pautado que no est relacionado con una fase especfica del
desarrollo.
En todo caso, el problema siempre se da en una etapa del desarrollo, y el clnico debe
tomar en cuenta cul sera la prxima etapa lgica del desarrollo. De aqu surgen metas y la
tarea del clnico es facilitar el avance a la siguiente etapa de la evolucin del individuo. El clnico
puede hacerse preguntas como: Qu habilidades le faltan a la persona que la inhiben? Qu
problema(s) se necesita(n) resolver antes que el cliente pueda seguir adelante? Ser capaz de
hacer aquello que actualmente parece no ser posible? Qu implicaciones tiene la progresin
para las fases del desarrollo futuro? Las creencias del clnico respecto a la naturaleza del cambio,
ya sea si el cambio es un proceso continuo o discontinuo, juegan un rol principal en la percepcin
de esta variable particular.

POSICION EN LA FAMILIA: DINAMICAS FAMILIARES

La relacin entre las pautas de socializacin encontradas en la familia de origen y las

pautas que continan operando en los individuos a lo largo de su vida, han sido bien descritas en
la literatura. Los roles familiares, las reglas, el humor, las expectativas, la pautas de
comunicacin, las pautas para resolver problemas, y todos los otros componentes claves de un
sistema familiar son instrumentales en la formacin de la estimacin de si mismo y la visin de
mundo. Los miembros de la familia que han sido emocionalmente negados o que han recibido
respuestas inconsistentes, o que han sido vctimas de abuso fsico y/o emocional, pueden
alimentar un sentimiento de desamparo y victimizacin a una edad temprana, que los llevar a
la depresin.
La posicin en la familia juega un rol en la formacin de la personalidad, aunque la
evidencia que puede generalizarse es ambigua (Gibson, 1983). En el nivel individual, empero, no
es infrecuente que la/el hermana(o) mayor sea hecha(o) responsable de sus hermanas(os)
menores. Si
Visual, Auditivo, Kinestsico (Cenestsico), Olfatorio.

45

se inculca un fuerte sentido de responsabilidad, puede ser distorsionado al punto de ser

perjudicial. Similarmente, si no se ensea un sentido de responsabilidad, este puede aparecer
como irresponsabilidad o poca responsabilidad.
Un ejemplo de una posicin excesivamente responsable en la familia fue el caso de una
hija joven que se sobrecarg al hacerse responsable cuando sta fue una vctima del VIH, el cual
contrajo a raz de una transfusin sangunea. La responsabilidad de esta hija por su madre
enferma fue ms intensa y contrastante con la de la hermana mayor que ya haba dejado la
casa. Histricamente, la hermana mayor se haba relacionado con la familia en una forma muy
irresponsable. En el caso de esta joven, por ser la menor de la familia, su presencia en la casa
hizo que se transformara en la cuidadora de su madre. El estrs de la responsabilidad excesiva
fue mucho para ella, y cay en una depresin profunda. Su experiencia demuestra claramente
cmo la posicin en la familia puede a veces tener gran importancia en la clase de experiencias
que uno tiene.

GRADO DE INDIVIDUACION

Cada persona es enfrentada continuamente con el desafo de lograr un equilibrio entre

vivir para otros y vivir para si misma. En todo momento, es probable que uno experimente la
presin de adaptarse a las necesidades o exigencias de los otros, mientras que simultneamente
uno experimenta la presin para ser uno mismo y tomar decisiones de acuerdo a las
necesidades personales. El precio puede ser, y a veces lo es, muy alto: Si hago esto para ti,
puedo obtener tu aprobacin, pero me odio a mi mismo; si hago esto para agradarme a mi
mismo, puedo obtener tu rechazo. Es fcil apreciar cmo uno puede desarrollar un desequilibrio
ante el problema de mantener un sentido de uno mismo frente a las continuas presiones para el
conformismo. Cuando uno pierde el sentido de si mismo ante los otros y se convierte en una
entidad indistinta -en esencia un simple reflejo de los otros a quienes uno est ligado-, los lmites
personales que definen a un individuo como individuo se hacen difusos. El trmino enredado
[dependencia] es una etiqueta descriptiva apropiada para esta clase de experiencia. En
contraste, si uno se ha separado de los otros y no hay evidencia de ninguna interaccin
significativa con ellos, el trmino desenganchado [independencia] es una etiqueta descriptiva
til.
El problema de la individuacin es importante debido a numerosas razones. Primero, la
capacidad del individuo para funcionar en forma autnoma implica elementos crticos tales como
la responsabilidad que siente la persona hacia otras personas, y cun responsable se siente de

46

otras personas. La pauta de responsabilidad que uno desarrolla, incluye el manejo de la culpa, la
toma de decisiones, la asertividad y otras importantes pautas semejantes. Segundo, el grado de
individuacin determina el rol de uno en cualquier sistema del que inevitablemente sea una
parte. En consecuencia, la clase de experiencias y exigencias a las que uno est expuesto son,
en un grado significativo, un reflejo del sentido de uno mismo. Tercero, el sentido de uno mismo
como una entidad distinta determina la disposicin de uno para afirmar el control sobre las
circunstancias, llevando a la posibilidad de distorsionar las percepciones respecto al control. Si el
clnico es capaz de explorar el rango y profundidad de la involucracin del cliente con otros, as
como tambin evaluar la facilidad con la que la persona se descubre a si misma, puede ser
aparente si existen pautas de individuacin problemticas. Quiz esta persona se pierde con
facilidad en los otros o, a la inversa, est muy alejado de otros, al punto de ser incapaz de tomar
decisiones independientes o tener relaciones estrechas y significativas. Es una meta necesaria
en el tratamiento lograr un equilibrio entre el funcionar bien como un individuo competente e
independiente, y el ser una parte competente de un red social.

CARACTERISTICAS DE LA PROGRAMACION DE EDAD Y VALORES

El sistema de valores individuales que uno adquiere inevitablemente durante el proceso

de socializacin est compuesto de los numerosos estmulos procedentes de diversas fuentes. Es
la creencia de este autor que es el sistema de valores de la persona, ms que ningn otro factor
aislado, el ms determinante de lo que uno es capaz o no de hacer. El proceso de aprender a
darle sentido a un mundo sobrecargado de experiencias implica la internalizacin de
pensamientos y sentimientos respecto a lo que es correcto o equivocado, normal o anormal,
bueno o malo, etc. Son los juicios de valor los que sirven para definir los lmites de la
experiencia. A medida que uno crece y es socializado por la familia en particular, y la sociedad
en general, desarrolla pautas para mantener una posicin en el sistema y subsistemas de los
cuales forma parte. Naturalmente, los sistemas cambian a travs del tiempo, e incluso esos
valores asociados con esos cambios inevitables son integrados en la visin de mundo de la
persona. En particular, los valores asociados con el cambio en un continuo de rigidezflexibilidad y los valores asociados con una orientacin hacia las tareas v/s las personas,
poseen significacin en el tratamiento de la depresin.
Morris Massey (1979) describi el proceso de la adquisicin de valores en trminos de las
normas culturales durante las diferentes dcadas de la historia social estadounidense reciente.
Massey describi cmo los valores personales a nivel del individuo han sido determinados en
gran

47

parte por los valores que eran dominantes en la sociedad ms amplia en la cual estaba
desarrollndose el individuo, o programacin de valores. Massey afirma que el 90% de los
valores de uno son integrados alrededor de la edad de 10 aos, y el 100% alrededor de los 20
aos. As, la edad de un individuo puede guiar al clnico a las experiencias programadoras de
valores que probablemente haya tenido esa persona en su historia personal. Massey afirma,
adems, que los valores solamente pueden cambiar cuando uno experimenta un evento que es
lo suficientemente poderoso para afectar el centro del individuo, evento que Massey denomina
Evento Emocional Significativo (o EES). La terapia puede ser vista como la creacin artificial y
deliberada de un ESS (Yapko, 1985a), en la cual el valor problemtico identificado es usado ya
sea como un catalizador o un blanco en la terapia. Esos procesos estn descritos en El gancho
ericksoniano: Los valores en
los acercamientos ericksonianos (Yapko, 1985a).

El individuo deprimido, puede haber valores que ayudan a crear o complicar la condicin
depresiva. Por ejemplo, la valoracin de la perfeccin como un indicador de auto-vala puede
llevarlo a uno a desarrollar rasgos obsesivos que inevitablemente llevan a la insatisfaccin, ya
que nada es perfecto. En otro ejemplo, la valoracin de las obligaciones matrimoniales puede
llevar a permanecer en una relacin abusiva y sufrir como consecuencia depresin. Los ejemplos
de valores profundamente sostenidos que restringen dolorosamente la vida de uno son evidentes
en los ejemplos de casos a lo largo de este libro, y es claro que la evaluacin y la respuesta
significativa al sistema de creencias del cliente es un prerrequisito para un tratamiento efectivo.
Diversas pautas descritas en este captulo son una consecuencia directa de los valores.
Puede identificar el lector, de acuerdo a las lneas previamente discutidas, los valores
subyacentes a un fuerte disposicin a atender a los detalles, una marcada complacencia hacia la
autoridad, una orientacin intensa hacia las emociones, la involucracin estrecha con otros, la
aceptacin de responsabilidades familiares pesadas, el enfrentamiento de las tareas y problemas
del desarrollo?

Un valor que es particularmente importante en el mundo del individuo deprimido es la

orientacin hacia las personas v/s las tareas. Especficamente, la persona tiene un sistema de
creencias que hace que la prioridad sean las otras personas, o lo es el logro de las tareas? Este
valor ha sido muy estudiado en el contexto de los ambientes organizacionales debido a su rol en
la atmsfera y eficacia de la organizacin. En el nivel individual, este valor determina el grado en
que se involucrar el cliente en la relacin teraputica. Un cliente orientado a las personas

(N.T.) Ver el volumen Hipnoterapia Ericksoniana: Nivel Avanzado. Co-creando un contexto para el
cambio, Instituto Milton H. Erickson de Santiago, 1994.
48

tender a establecer una relacin estrecha con el clnico, como el vehculo primario del
tratamiento. El individuo orientado a las tareas probablemente ver al clnico simplemente como
un instrumento para obtener el objetivo del alivio de la depresin. Cada estilo tiene sus
implicaciones para la estimacin de si mismo y el mundo social del individuo. La persona
orientada a la tarea puede necesitar continuamente logros para reforzar la estimacin de si
misma, mientras que la persona orientada a las personas puede necesitar continuamente la
aprobacin de otros para obtener estimacin de si mismo, apareciendo como falta de
individuacin ante el clnico. En ambos casos, la trampa es un producto negativo de los valores
personales que necesitan ser tomados en consideracin en el tratamiento.
El continuo rigidez v/s flexibilidad es importante y describe los valores que determinan,
al menos en parte, cmo responder el cliente a la terapia. Si el sistema de valores del cliente y
las pautas derivados de l son muy rgidos, la informacin proveniente del clnico es
inevitablemente menos impactante. Bsicamente, la rigidez es una forma de auto-preservacin
en la medida que uno protege lo que sabe y cree. La rigidez permite la estabilidad de las
percepciones. Mientras ms limitado sea el rango de experiencias y mientras ms uno haya sido
socializado para creer que hay verdades y falsedades absolutas, uno tiene que ser
necesariamente ms rgido. La flexibilidad es un respuesta ms sofisticada que se alcanza
cuando uno est dispuesto a aceptar que los otros hagan las cosas en forma diferente y aun
estar en lo correcto en sus acciones. La aceptacin que cada persona debe desarrollar su
propia forma correcta de vivir y hacer las cosas, brinda ms flexibilidad de la que,
desafortunadamente, la mayora de las personas parecen tener. Al afirmar la naturaleza absoluta
de lo que uno estima como correcto, uno es capaz de intentar controlar a otros a travs de la
culpa, la intimidacin y otras tcticas negativas semejantes. Cuando la facilitacin de una mayor
flexibilidad en el cliente es una meta teraputica, el cliente es capaz de aprender a aceptarse
ms a si mismo y a los otros, un paso importante y progresivo para muchas personas
deprimidas. Adems, el problema de las verdades y falsedades absolutas es efectivamente
mitigado, y el cliente puede hacerse interrogantes ms avanzadas y teraputicas, Qu estoy
haciendo que funcione, y si no es as, qu har? El desarrollo de valores para el progreso, para
esas tareas, y para la aceptacin de las elecciones que uno hace para si mismo y para los otros,
son formas para facilitar una mayor flexibilidad en el vivir, y cuyo resultado es una mejor calidad
de vida.

Dada la elevada prioridad asignada aqu a los valores individuales y su rol en la

funcionalidad, se recomienda un estudio de formas de evaluacin rpida de los valores de los
clientes y cmo se relacionan stos.

49

GRADO DE DOMINIO DE LA EXPERIENCIA

El problema del lugar de la responsabilidad de la experiencia de uno, descrito

generalmente en la literatura como locus de control, ha sido el objeto de investigaciones y de
la filosofa subjetiva (Goldstein, 1980; Rotter, 1966). Cmo uno interpreta los eventos de la
propia vida tiene una profunda influencia en el sentido de control y responsabilidad que uno
hace de las circunstancias. Algunos creen que todas las experiencias que tienen son producto de
elecciones conscientes y/o inconscientes y son, por lo tanto, controlables. En su forma extrema,
esta creencia dice, en esencia, Eres responsable de todo lo que sucede en tu vida, tu
enfermedad o tu salud, tu pobreza o tu riqueza, tus xitos o tus fracasos, todo est bajo tu
control. Si realmente quieres algo, encontrars la forma para obtenerlo.
Otros adoptan una perspectiva opuesta, que supone que la experiencia est ms all del
control de uno y, por consiguiente, limitndonos a un rol reactivo en respuesta a cualquier cosa
que ocurra. En esencia, esta perspectiva dice, Mi ida, mi destino est controlado por otros y por
las circunstancias en las que me encuentro, y ocurrir lo que tenga que ocurrir.
Ninguna creencia en su forma extrema es realista, puesto que el considerarse dueo o
vctima de la experiencia est determinado por los diversos contextos de la vida y la relativa
eficacia percibida de las respuestas en cada contexto. Mientras ms sean los contextos en los
cuales una pueda responder efectivamente, ser ms generalizado el sentido de dueo de la
experiencia que tenga el individuo. Sin embargo, uno no puede ser totalmente dueo de la
experiencia en todas partes, sabindolo todo. Las situaciones en las cuales uno es totalmente
ignorante pueden ser avasallantes, y cuando uno percibe que la respuesta a esa situacin ha
sido inefectiva o incluso daina, es inevitable que sufra la estimacin de si mismo, y puede
iniciarse la depresin. Uno de los sntomas clave asociados con la depresin es el desamparo,
bien descrito en el modelo de la depresin denominado Desamparo aprendido (Seligman,
1973, 1974, 1975, 1983). Para el individuo deprimido, y para cualquier persona que experimente
sntomas problemticos que aparentemente estn ms all de su control, hay un elemento
significativo de una disposicin mental de vctima que subyace a sus dolencias. La persona ha
intentado hacer cambios pero no ha tenido xito. La persona se siente completamente
desamparada para hacer algo con el problema que podra ser beneficioso, y se dirige
desesperadamente hacia el clnico para obtener alivio, a pesar de la expectativa subyacente que
nada puede ayudar realmente. Un punto importante que refuerza las ideas del captulo previo,
es que la depresin puede ocurrir en

50

dimensiones fuera del percatarse y en niveles distintos al nivel afectivo exclusivamente. Este
punto implica directamente a la disposicin mental de vctima. Incluso si la persona tiende a
ser duea de la experiencia en otra situacin en su vida, la identidad de vctima est presente
al menos en relacin a las pautas sintomtica en cuestin. Al menos, hay un elemento de
depresin y victimizacin respecto al considerar los problemas de uno. Depender de las
capacidades disociativas especficas del individuo cun generalizado est ese elemento; las que
se discuten en la ltima seccin de este captulo.
El problema en cuestin para el clnico, es la necesidad de evaluar las dimensiones del
sentido de control que tiene el cliente de sus experiencias de vida. Cree el cliente que el
problema puede resolverse en alguna forma? Las circunstancias que estn generando la
depresin son identificables? Objetivamente, existe la posibilidad de ejercer algn grado de
control sobre las circunstancias depresigenas, y si lo hay, en qu grado? O, las circunstancias
son tales que uno no podra hacer algo que hara una diferencia positiva? Adems, e cliente es
generalmente una vctima a lo largo de muchos aspectos de su vida? O el cliente se muestra
dueo de sus experiencias al manejar su vida?
Esas evaluaciones son centrales para las intervenciones del clnico cuando ayuda a
definir el rol del cliente en el tratamiento. Por ejemplo, es mucho menos probable que un cliente
con un fuerte sentido de vctima lleve a cabo directivas teraputicas diseadas para ensearle
habilidades de dominio, como las descritas en este libro, puesto que tener dominio de las
experiencias es muy inconsistente con la imagen de vctima de si mismo. Estas son las
ocasiones cuando el clnico experimenta las bien conocidas objeciones de rechazo S, pero...
del cliente, en respuesta a las metodologas que intentan facilitar el alivio. Un tema dominante
para el tratamiento exitoso de la depresin, es guiar al cliente deprimido desde el rol de vctima
a uno de ejercer dominio sobre la experiencia.
Una pauta relacionada con el locus de control percibido, es el problema de la culpa.
Como resultado de la disposicin mental a percibirse como vctima, el cliente puede sentir o no
culpable pesonalmente de sus circunstancias. Dependiendo del grado objetivo de control o no
controlabilidad de los eventos, el problema de la responsabilidad puede empaarse. Uno puede
culparse inapropiadamente o tratarse duramente por circunstancias que virtualmente nadie
podra haber manejado mejor. Una posicin semejante es comn entre los individuos deprimidos,
experimentada como rabia dirigida hacia adentro, y se caracteriza por la recriminacin hacia si
mismo y la culpa. Esta respuesta intrapunitiva puede ser contrastada con un estilo
extrapunitivo (Zeig, 1984), en la cual los otros son culpados por las circunstancias de uno,

51

hacindolos responsables a ellos de todos los problemas que lo tienen depresivo a uno, pero libre
de culpa e inocente. Este es otro aspecto de la cuestin crucial de la responsabilidad, la cual,
cuando es oscurecida por algo, es un factor comnmente precipitante de la depresin. La
clarificacin de las responsabilidades de las experiencias de uno y el problema ms importante
de cmo determinar quin es responsable en las experiencias futuras, son metas importantes del
tratamiento.

ORIENTACION TEMPORAL

Cada persona se relaciona con el constructo del tiempo en una forma idiosincrsica.
Dependiendo del sistema de valores, historia personal y grado de compromiso emocional, uno
puede estar ms orientado a una dimensin del tiempo o a otra. Por ejemplo, algunas personas
tienden a vivir en el pasado, demostrando un preocupacin por las experiencias pasadas a
expensas de los acontecimientos actuales y futuros. Esas personas se concentran en lo que
sucedi en ciertos puntos de su historia personal, recordando selectivamente los sucesos que
pueden apoyar sus perspectivas actuales. A travs de este tipo de orientacin pasada, se presta
menos atencin a las circunstancias actuales y a las posibilidades futuras.
Otros tienen una orientacin temporal ms en el presente. Esto facilita una gran
disposicin de respuesta a cualquier impulso que uno tenga, mostrando poca consideracin
hacia las consecuencias futuras o las tradiciones previas. El individuo puede estar tan orientada
hacia el aqu y ahora que tiene poco contacto personal con las personas o circunstancias del
pasado, y el futuro es algo que slo ocurre, est preparado o no.
Otros estn tan orientados hacia el futuro que solamente tienen en mente las metas y
oportunidades futuras, v.g., la casa que se comprarn, la carrera que construirn, etc. Cuando la
orientacin hacia las metas futuras es dominante en el estilo de vida de la persona, esto puede
ocurrir a expensas de las realidades actuales, dejando poco o nada de tiempo para detenerse y
oler las rosas junto al camino.
Cada una de esas descripciones son caracterizaciones generales, pero uno no puede
vivir exclusivamente en una nica orientacin temporal sin perturbar seriamente el sentido de
realidad. El problema se refiere aqu al grado en que el individuo est tan orientado a una
dimensin del tiempo, que eso ocasiona o mantiene un estado disfuncional.
Con el problema de la depresin en particular, un individuo podra estar orientado a
cualquiera de las dimensiones temporales en una forma desequilibrada que lo perjudica.

52

Generalmente, sin embargo, el individuo deprimido tiende a estar ms orientado hacia el

pasado. Es probable que el individuo deprimido haya tenido una historia personal de prdidas
significativas, de eventos aversivos e incontrolables (Seligman, 1973, 1975, 1983), miembros de
una familia no apoyadora que emplea pautas comunicacionales disfuncionales, y otras variables
depresigenas semejantes. La intensidad del dolor emocional del individuo puede convertirse en
el punto focal de la experiencia y es una carga emocional que el individuo intenta manejar. El
efecto en el presente es que disminuye y elimina el percatarse de las alternativas que
proporcionan alivio, estabilizando as una expectativa negativa para el futuro, que puede
convertirse en una profeca de auto-cumplimiento.
En resumen, el marco de referencia del individuo deprimido es el pasado, en base al cual
las experiencias presentes y futuras son distorsionadas negativamente. Con un marco de
referencia negativo basado en una historia de aprendizajes pasados muy cargada ( y por lo
tanto, poderosa), el individuo deprimido puede comenzar a creer que la experiencia de afliccin
actual es todo lo que hay en la vida, y que las cosas no pueden mejorar, ni mejorarn. Esta
actitud, ms que ninguna otra, es la racionalidad subyacente para suicidarse. Cuando la persona
deprimida mira hacia el futuro y solamente anticipa ms afliccin, el suicidio puede parecer
realmente un alternativa razonable. Cuando un clnico le dice a la persona que las cosas
mejorarn o que mire hacia adelante, hacia una futuro mejor, est suministrando sugerencias
que son muy inconsistentes con el marco de referencia orientado hacia el pasado de la persona
deprimida, y de este modo es probable que sean rechazadas por no tener sentido (Yapko,
1984a).
Claramente, el individuo deprimido muestra una disposicin a responder a cada una de
las dimensiones del tiempo. Mientras que la orientacin hacia el pasado parece ser la ms tpica
de las personas deprimidas, en algunas ocasiones este no es el caso. El presente puede dominar
y la persona responde con un percatarse agudo de la incomodidad interna y las circunstancias
que la hacen sentirse una vctima. La auto-flagelacin o el comportamiento impulsivo puede
alimentar la depresin. En otros, se responde al futuro con la expectativa de ms de lo mismo,
o con la expectativa no realista que Cuando suceda esto y aquello, todo estar bien. La
persona deprimida que asume que el trasladarse de una regin geogrfica a otra la ayudar, o
encontrar un trabajo diferente, u obtener un grado acadmico, tener un nuevo amor, o que tener
algunos otros cambios externos o logros, resolver el problema, demuestra una orientacin a
futuro distorsionada que impide los verdaderos insights respecto a las dinmicas de la depresin.
La relacin entre depresin y orientaciones temporales desequilibradas es muy estrecha, con
estrategias de intervencin implcitas que implicarn hacer cambios para una respuesta ms

53

equilibrada al efecto de las experiencias pasadas sobre las realidades actuales y posibilidades
futuras.

ORIENTACON INTERNA VERSUS ORIENTACION EXTERNA

Algunas personas son muy sensibles a sus propias experiencias internas, poseyendo un
elevado nivel de percatarse de sus sentimientos, motivos y necesidades. Esas personas podran
ser descritas como poseedoras de una fuerte orientacin interna. Cuando la consciencia est
dirigida hacia dentro, hay, naturalmente, una oportunidad menor para percatarse de los eventos
externos. Cuando alguien est a menudo preocupado con la experiencia interna, puede hacerlo a
expensas de un contacto significativo con la experiencia externa. Esa persona puede ser acusada
de ser alejada, egocntrica, insensible a otros, v.g., est metida en su pequeo mundo.
En contraste, otras personas tienen un elevado percatarse de los otros, de los cambios
sutiles en el ambiente, y de los eventos externos en general. Esas personas podran ser descritas
como poseedoras de una orientacin externa. Cuando una persona est preocupada con los
eventos o las exigencias externas, es a menudo al precio de no percatarse o responder
significativamente a la experiencia interna.

Las implicaciones de una orientacin interna o externa para la etiologa y tratamiento de

muchos desrdenes pueden ser muy profundas. Considere, por ejemplo, al individuo que est
tan absorto en un proyecto muy demandante, que no advierte o responde a los elevados niveles
de estrs concomitantes. El estrs puede crecer hasta generar sntomas fisiolgicos, como una
lcera o jaquecas, y solamente entonces es advertido. La terapia en un caso semejante implica
el aprender a reconocer y responder a las seales internas que indican estrs, para prevenir su
acumulacin destructiva. Un enfoque para ese efecto implica construir ms foco interno, para
determinar los puntos apropiados en los cuales aplicar tcnicas efectivas para el manejo del
estrs.

En general, el foco del individuo deprimido es interno, absorbiendo a la persona en su

incomodidad subjetiva. Muchas intervenciones para la depresin, en forma deliberada o no,
utilizan medios para salirse de si mismo y ocuparse de otras cosas. Muchos clnicos en forma
rutinaria sugieren a la persona deprimida que se ofrezca como voluntaria en un hospital o se
incorpore a actividades recreativas . Los acercamientos directivos tienen una inyuccin similar de

54

slgase de si mismo, pero con un propsito ms amplio: construir nuevos marcos de referencia
basadas en nuevas experiencias, que puedan servir como una base para el progreso.
Relacionado con la orientacin interna o externa est el grado de reactividad a la
experiencia interna o externa. El trmino reactividad puede ser usado para describir cun
consciente est el cliente de su experiencia, cun dispuesto est a responder a su experiencia y
cunto expresa esas reacciones. Claramente, la estimacin de si mismo est relacionada con la
reactividad, puesto que cunto ms uno deba inhibir o negar la presencias de aspectos o
dimensiones de uno mismo, estar ms incmodo con una porcin significativa de si mismo.
El equilibrio entre la disposicin a responder interna y externa solamente puede lograrse
cuando se haya logrado algn grado de aceptacin de si mismo, pues uno no quiere irse hacia
adentro si todo lo que hay es dolor. Por otro lado, uno no quiere involucrarse con la vida o con
otros si eso implica dolor. La aceptacin de si mismo a travs del reencuadre de cada parte
(incluso de aquellas partes que se vean previamente como destructivas) como til en algn
contexto, puede permitir un foco interno saludable. Similarmente, alentar la afirmacin de un
mayor control sobre las circunstancias de uno, puede estimular un compromiso saludable con las
posibilidades externas.

CAPACIDADES DISOCIATIVAS

Una de las capacidades ms tiles con la que estn dotados todos los seres humanos es
el grado de la habilidad para fraccionar las experiencias globales en sus partes componentes.
Uno puede responder a algunas partes al amplificar el percatarse de ellas, mientras que se
responde en forma mnima a otras. La disociacin se refiere a esta habilidad para separar los
componentes de una experiencia, para ser capaces de responder en forma efectiva. Otra forma
de describir esta pauta particular es en trminos de la habilidad para compartimentalizar la
experiencia. Algunos individuos tienen una gran habilidad para experimentar un evento, el cual
encuentra su propio nicho en la persona, aparentemente separado de otras experiencias. Otros
no tienen una habilidad tan buena para disociar una experiencia de otras experiencias, y lo que
experimentan en un contexto contamina otras cosas que experimentan.
Las implicaciones para la persona deprimida son particularmente interesantes. En el
individuo que sufre depresin, es comn or que reportan cmo un evento negativo menor en un
contexto positivo ms amplio puede estropear toda la experiencia de la persona. Por ejemplo, la
persona deprimida puede encontrarse en una fiesta con una persona que no le agrada

55

particularmente, y despus reporta, Esa persona me arruin la fiesta. En ese ejemplo, un

aspecto negativo de una experiencia no es compartimentalizada, impidiendo, por consiguiente,
la integridad del contexto mayor. Por el contrario, el sentimiento negativo asociado con un
aspecto aparentemente menor de la experiencia global de la fiesta fluye a travs de todas las
representaciones internas de la fiesta, arruinndola en efecto para el individuo. En forma similar,
todo el da est malogrado para el cliente deprimido, aunque, de hecho, la depresin de la
maana disminuye pasado el medioda. Esta pauta puede estar estrechamente relacionada con
algunas de las distorsiones cognitivas descritas por Beck (1983) y Burns (1980) como
pensamiento todo o nada, sobregeneralizacin y el filtro mental.
Es una tarea del clnico evaluar las capacidades disociativas en el cliente y facilitar la
utilizacin de dichas capacidades. Al hacerlo as, el cliente puede experimentar circunstancias en
su forma natural, imperfecta, sin que las imperfecciones relativamente menores contaminen
toda la experiencia. Trabajar con tcnicas teraputicas como la hipnosis clnica, que implica
pautas disociativas y control sobre los procesos disociativos, puede ser muy til en este aspecto.

RESUMEN

Cada una de las diversas pautas descritas en este captulo tiene un rol especial en la
creacin de estados de bienestar y estados de afliccin. El clnico que es capaz de detectar esas
pautas en la experiencia del cliente, tendr un rango ms amplio de punto de comienzo
opcionales para la intervencin teraputica. Las pautas y sub-pautas presentadas en este
captulo se enumeran en forma resumida a continuacin:

1. Estilo cognitivo
abstracto/concreto
global/lineal

2. Estilo de respuesta
dirigido por otros/dirigido por si mismo
abierto/defensivo
3. Estilo atencional
focalizado (concentrado)/difuso
importante/irrelevante

56

4. Sistema representacional primario

intensidad de la representacin
5. Consideraciones del desarrollo
ambiente de la niez etapa
de desarrollo actual prxima
etapa progresiva
6. Posicin en la familia: Dinmica familiar
roles, reglas, atmsfera, expectativas

pautas de comunicacin y resolucin de problemas

7. Grado de individuacin
dependencia/independencia
8. Estilo perceptual
aumentado/disminuido

9. Caractersticas de la programacin de edad y valores

orientacin hacia las tareas/orientacin hacia las
personas ridigez/flexibilidad
10.Grado de dominio de la experiencia
vctima/dueo de la experiencia
locus de control interno/externo
intrapunitivo/extrapunitivo
11. Orientacin temporal
pasado/presente/futuro

12.Orientacin

interna

versus

orientacin

externa reactividad baja/elevada

dimensiones de la reactividad
13. Capacidades disociativas
compartimentalizacin baja/elevada

En los captulos siguientes se presentarn problemas en los casos-ejemplo concretos que

reflejan perturbaciones en esas pautas subjetivas de la experiencia.

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