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PERINATOLOGIA

DIRECCION MDICA
SUBDIRECCION DE NEONATOLOGIA

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE NEONATOLOGA

2015

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

DIRECTORIO
DR. JORGE ARTURO CARDONA PREZ
DIRECTOR GENERAL
DR. RODRIGO ZAMORA ESCUDERO
DIRECTOR MEDICO
DR. JORGE GOMEZ SANCHEZ
DIRECTOR DE ENSEANZA
DR. HECTOR BAPTISTA GONZALEZ
DIRECTOR DE INVESTIGACIN
DR. RAMN RUIZ TAPIA
DIRECTOR DE PLANEACIN
GENERAL Y DR.MARTIN HERNANDEZ BASTAR
DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS
DR.LUIS A. FERNANDEZ CARROCERA
SUBDIRECTOR DE NEONATOLOGA
DRA. SILVIA ROMERO MALDONADO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
DR. RENE H. BARRERA REYES
JEFE DEL DEPARAMENTO DE SEGUIMIENTO PEDITRICO
DR. EUCARIO YLLESCAS MEDRANO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS
DRA. ALEJANDRA CORONADO ZARCO
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ALOJAMIENTO CONJUNTO

DR.JUAN FLORES ORTEGA


COORDINADOR DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIEN
NACIDO
DRA.GUADALUPE CORDERO GONZALEZ
COORDINADOR DE ENSEANZA DE POSTGRADO

COLABORADORES
DR. IVONNE JAZMN LVAREZ PEA
DRA. GABRIELA ARREOLA RAMREZ
DRA. LEYLA M. ARROYO CABRALES
DRA. AURORA BELMONT GMEZ
HECTOR BAPTISTA GONZLEZ
DRA. ANGLICA BERRN RUIZ
DRA. SANDRA CARRERA MUIOS
DRA. ERIKA CORRAL CASSIAN
DR. DAGOBERTO DELGADO FRANCO
DRA. OLGA LETICIA ECHANIZ AVILS
DRA. PATRICIA GARCA ALONSO T.
DRA. ALEJANDRA GARCA TINAJERO PREZ
DRA. MARTHA LUCA GRANADOS CEPEDA
DRA. MARTINA GUIDO CAMPUZANO
DR. OSCAR GUIDO RAMRES
DRA. GRACIELA HERNNDEZ PELEZ
DR. JORGE IBARRA PUIG
LIC. MA. DEL PILAR IBARRA REYES
DR. MARIO DAVID LPEZ BARRERA
DR. ALFREDO MACHUCA VACA
DR. ROLANDO FLIX MAIDA CLAROS
DR. CARLOS FABIN MARTNEZ CRUZ
DR. OCTAVIO MARTNEZ VILLEGAS
DRA.DENEB MORALES BARQUET
DR. OMAR L. PERALTA MNDEZ
DRA.EDNA ROCELY REYNA RIOS
DR. BRAULIO ROS FLORES
DR.JOS CARLOS ROMO VAZQUEZ (HIM)
DRA.CAROLINA VALENCIA CONTRERAS
DR.ADRIAN VARGAS ARCHUNDIA
DRA. GICELA VILLALOBOS ALCZAR
DR. GABINO YESCAS BUENDA

COLABORACIN ESPECIAL
JUAN LUIS MACIAS TRAPALA
BRBARA DELGADO TAPIA

CAPTULO 1.- ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIN


NACIDO ________________________________________ 12
Insumos y equipo _________________________________ 13
Medicamentos ___________________________________ 18
Estabilizacin del recin nacido ______________________ 23
Asfixia perinatal __________________________________ 33
Fisiopatologa ____________________________________ 33
Protocolo clnico de atencin _______________________ 35
CAPITULO 2 .- HIJO DE MADRE CON ENFERMEDAD
PERINATAL _____________________________________ 65
2.1. Hijo de madre con purpura trombocitopenica _______ 65
Introduccin. _____________________________________ 65
2.2. Hijo de madre con lupus eritematoso sistmico y
sndrome antifosfolpido. ___________________________ 67
2.3. Hijo de madre con sindrome antifosfolpido _________ 70
2.4 hijo de madre diabtica _________________________ 71
Diabetes mellitus gestacional (tipo iii) _________________ 72
2.5 hijo de madre preeclamptica _____________________ 77
2.6 hijo de madre hipertiroidea. _____________________ 80
Enfermedad de graves neonatal _____________________ 81
CAPITULO 3 .- LQUIDOS Y ELECTROLITOS _________ 89
5

Manejo de lquidos parenterales en el recin nacido


crticamente enfermo ______________________________ 89
Trastornos electrolticos ____________________________ 98
Sodio (na+) ______________________________________ 98
Hiponatremia tarda del recin nacido _________________ 99
Tratamiento de hiponatremia _______________________ 100
Hipopotasemia __________________________________ 102
Hiperpotasemia _________________________________ 104
Tratamiento de los tipos de deshidratacin ____________ 107
CAPITULO 4.- NUTRICION ________________________ 109
Alimentacin enteral ______________________________ 109
Alimentacion parenteral total _______________________ 118
Alimentacin parenteral estandarizada. _______________ 119
Colestasis neonatal ______________________________ 126
CAPITULO 5.- TRASTORNOS METABLICOS _______ 142
Hipocalcemia neonatal ____________________________ 142
Hipercalcemia neonatal ___________________________ 145
Hipotiroidismo congnito __________________________ 155
Tamiz neonatal __________________________________ 166
Tamiz neonatal __________________________________ 168
Evaluacin de las muestras ________________________ 173
6

CAPITULO 6.- CARDIOLOGA _____________________ 184


Cardiopata congnita ____________________________ 184
Causas de hta en rn ______________________________ 191
CAPITULO 7.- DEFECTOS CONGENITOS QUIRURGICOS
______________________________________________ 204
Defectos de pared abdominal. ______________________ 204
Masas mediastinales _____________________________ 212
Comentarios clnicos _____________________________ 212
Hernia diafragmatica congenita _____________________ 214
Comentario clnico _______________________________ 214
CAPITULO 8.- DERMATOLOGA ___________________ 229
La piel del recin nacido.__________________________ 229
CAPITULO 9.- GENTICA ________________________ 239
Defectos congnitos ______________________________ 239
CAPITULO 10.- HEMATOLOGA ___________________ 249
Anemia neonatal ________________________________ 249
Policitemia neonatal ______________________________ 262
Trombocitopenia_________________________________ 266
Enfermedad tromboembolca neonatal _______________ 271
Eosinofilia ______________________________________ 280
Incompatibilidad al sistema abo _____________________ 281
7

Incompatibilidad al antigeno rh (d) ___________________ 284


Estratificacion prenatal ____________________________ 287
Paracentesis. ___________________________________ 290
Toracocentesis. _________________________________ 290
Pericardiocentesis _______________________________ 290
Componentes sanguineos._________________________ 291
Soluciones y medicamentos. _______________________ 291
Ictericia fisiologica _______________________________ 297
CAPITULO 11.- INFECTOLOGIA ___________________ 305
Meningoencefalitis bacteriana neonatal _______________ 317
Etiologa _______________________________________ 318
Infeccion por citomegalovirus ______________________ 320
Hepatitis b _____________________________________ 321
Hepatitis c______________________________________ 323
Varicela congenita _______________________________ 326
Virus de inmudeficiencia humana ___________________ 327
Listeria monocytogenes ___________________________ 331
Infecciones por chlamydia trachomatis _______________ 335
Toxoplasmosis __________________________________ 337
Pruebas serologicas para diagnostico de infeccin por
toxoplasma _____________________________________ 337
8

Streptococcus agalactiae o del grupo b _______________ 339


Enterocolitis necrosante ___________________________ 341
Fisiopatogenia __________________________________ 343
Cultivos________________________________________ 351
CAPITULO 12.- NEUROLOGIA NEONATAL __________ 354
Hipotona neonatal _______________________________ 354
Encefalopata hipxico-isqumica ___________________ 363
Hemorragia periventricular e intraventricular ___________ 365
CAPTULO 13.- RENAL __________________________ 371
Lesion renal aguda en el recien nacido _______________ 371
Indices de falla renal _____________________________ 375
Indicaciones de dilisis aguda _____________________ 378
Infeccion del tracto urinario en el recien nacido ________ 379
CAPITULO14.- RESPIRATORIO ___________________ 382
Principios de la ventilacin mecnica ________________ 382
Modos de ventilacin mecnica asistida ______________ 385
Ventilacin mecnica convencional __________________ 385
Asisto-controlada (a/c) ____________________________ 387
Ventilacion de alta frecuencia osciltoria (vafo) __________ 394
Dao pulmonar inducido por ventilacin (vili) __________ 398
Taquipnea transitoria del recien nacido (ttrn) ___________ 401
9

Sndrome de aspiracin meconio (sam). ______________ 404


Auxiliares de diagnstico __________________________ 414
Ventilacion no invasiva ____________________________ 417
Displasia broncopulmonar _________________________ 428
Sindrome de dificultad respiratoria (sdr) ______________ 443
CAPITULO 15.- IMAGENOLOGIA __________________ 452
Patrn radiogrfico abdominal en recin nacidos _______ 452
Neumoperitoneo _________________________________ 453
Membrana antral ________________________________ 454
Hipertrofia de ploro ______________________________ 454
Distensin del intestino delgado_____________________ 454
Enterocolitis necrosante ___________________________ 456
Sndrome del tapn meconial ______________________ 457
Distensin colnica ______________________________ 458
Anomalas anorrectales ___________________________ 459
Enfermedad de hirschsprung _______________________ 459
Peritonitis meconial ______________________________ 460
Hallazgos radiolgicos ____________________________ 464
Clasificacin radiolgica de la enfermedad de membrana
hialina _________________________________________ 465
Displasia broncopulmonar _________________________ 466
10

Sindrome de wilson mikity (dismadurez pulmonar) ______ 474


Cardiopatias congenitas __________________________ 475
CAPITULO 16.- MEDICAMENTOS __________________ 488
Monografia de los farmacos ________________________ 488
Acetaminofen ___________________________________ 488
Efectos adversos ________________________________ 521
Vitaminas ______________________________________ 572
Vitamina a______________________________________ 572
Guia de administracion intravenosa de medicamentos ___ 577
Incompatibilidad de antimicrobianos con medicamentos por
via intravenosa __________________________________ 581
Aminas: administracin por infusin iv ________________ 583
Tiempos de infusion para medicamentos _____________ 590
Usados comunmente _____________________________ 590
CAPITULO 17.- PROCEDIMIENTOS ________________ 612
Cateter venoso central percutaneo subclavio __________ 612
CAPITULO 18.- MANEJO DEL DOLOR EN EL RECIEN
NACIDO _______________________________________ 652
CAPITULO 19.- HIJO DE MADRE CON ADICCIONES __ 658
CAPITULO 20.- CUIDADO PALIATIVO NEONATAL ____ 666

11

CAPTULO 1.- ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIN


NACIDO
El nacimiento es el evento fisiolgico de mayor trascendencia en la vida del ser
humano, mediante el cual el feto lleva acabo la transicin de la vida intrauterina a
la extrauterina, en condiciones normales se logra con facilidad, sin embargo
existen factores de riesgo preparto o intraparto, que son la causa de que requiera
maniobras de reanimacin al
Reanimacin: se entiende as a la serie de procedimientos necesarios en
secuencia, tiempo y forma para la atencin del recin nacido al momento de
nacer, destinados a preservar y/o a restablecer las funciones vitales: respiracin,
frecuencia cardiaca y del sistema nervioso central, con la finalidad de:
Favorecer la adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina.
Proporcionar al recin nacido el derecho de ser atendido con el nivel de
competencia ms alto posible.
Evitar o detener el dao neurolgico y otros rganos.
Recursos necesarios para el xito de la reanimacin
Personal
La atencin de un recin nacido en la unidad toco-quirrgica, la lleva a cabo un
equipo de trabajo integrado por un reanimador (el que recibe al recin nacido),
asistentes (ayudantes), un supervisor y una enfermera, con los conocimientos y
habilidad para efectuar de ser necesaria, una reanimacin avanzada. El personal
mdico debe conocer los factores de riesgo perinatales (preparto e intraparto),
para tratar de identificar oportunamente al neonato que puede requerir ser
reanimado y saber trabajar en equipo en forma coordinada.

12

INSUMOS Y EQUIPO
Material y equipo requerido para una reanimacin

Procedimientos de reanimacin
Estn sealados en el diagrama de flujo de las normas del programa nacional de
reanimacin cardiopulmonar neonatal.
Al emerger la cabeza del producto a travs del canal del parto o de la pared
abdominal, el obstetra aspira las secreciones de la boca y las narinas con una
perilla de hule, pinza el cordn umbilical, lo secciona y entrega el recin nacido al
13

pediatra o neonatlogo, que lo recibe en un campo estril tibio, lo coloca bajo una
fuente de calor radiante, y en coordinacin con el asistente, (inician el) abcd de
la reanimacin neonatal:
A: = va area permeable: posicionar y despejar vas areas de secreciones tanto
boca como nariz.
B: = respiracin: estimular la respiracin o ventilar
C: = circulacin: mantener la circulacin a travs de compresiones torcicas y
medicamentos.
D: = medicamentos: administrar epinefrina y/o expansores de volumen. Ver
medicamentos.

Pasos iniciales:
Posicin al recin nacido en la cuna de calor radiante en posicin de
olfateo. Figura 1
Secar y retirar campo hmedo
Aspirar secreciones de boca y nariz. Figura 2
Estimulacin tctil: frotar espalda y talones. Figura 3
En caso de recibir recin nacido deprimido con lquido amnitico teido de
meconio, diferir pasos iniciales (sin estimular, sin retirar campo) y efectuar
inmediatamente aspiracin directa de trquea con sonda 12 - 14 fr o cnula
endotraqueal hasta negativizar a menos que el recin nacido presente una mayor
bradicardia se suspende aspiracin de trquea e iniciamos pasos iniciales. (cap. 1:
recin nacido con lquido amnitico teido de meconio o sangre).

Fig. 1. Alinear la va area con ligera extensin de la cabeza

14

Fig. 2. Aspirar secreciones de boca y nariz con perilla.

fig. 3. Estimulacin tctil.


Los signos que se utilizan antes del primer minuto de vida en la evaluacindecisin-accin son:
1. Respiracin
2. Frecuencia cardaca
3. Coloracin u oxigenacin

15

fig. 4. Ventilacin manual con bolsa y mscara.


Compresiones torcicas:
Las compresiones torcicas deben darse en forma coordinada con la ventilacin
manual. A partir del inicio de las compresiones torcicas se considera una
reanimacin avanzada, debe iniciarse antes del primer minuto si el neonato nace
sin frecuencia cardaca (asistolia).

fig. 4 y 5: tcnicas de compresiones torcicas

16

Intubacin:
Es necesario contar con material adecuado para peso y/o edad gestacional del
recin nacido

17

Fig. 6: intubacin endotraqueal

MEDICAMENTOS
Adrenalina
La presentacin de adrenalina es 1:1000 es necesario tomar 1 ml y agregar 9 ml
de agua bidestilada para obtener la presentacin de 1:10000.

En el caso de la dosis intratraqueal ventilar por 10 segundos sin compresiones


para evitar regurgitacin de cnula y posteriormente continuar el masaje cardiaco.
Para la dosis intravenosa es necesario colocacin de un catter umbilical
( introducir solamente 4 cms).
Si el paciente sigue con fc <60 lpm despus de una dosis de adrenalina
intratraqueal y ya se cuenta con la va umbilical, administrar inmediatamente la
18

dosis intravenosa sin necesidad de esperar los 3 minutos. Repetir la dosis de


adrenalina cada 3 minutos en caso de ser intravenosa.

Expansores de volmen

Oxigeno en la reanimacin
Las normas actuales de reanimacin recomiendan no utilizar oxgeno
suplementario de manera rutinaria en recin nacidos a trmino, y tomar en cuenta
la tabla de saturacin de oxgeno (spo2) preductal del diagrama de flujo y utilizar
oximetra de pulso si se cuenta con el recurso.
Si el recin nacido presenta buen esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca
mayor de 100 lpm, y se muestra vigoroso (llanto intenso, movimientos activos),
continuar los cuidados inmediatos con oxgeno al 21 %. Si se observa hipoactivo,
con cianosis persistente despus de dos minutos, proporcionar oxgeno a flujo
libre al 30%, con blender, se coloca oxmetro de pulso, tomando en cuenta el
tiempo necesario para obtener una lectura confiable de la saturacin;
posteriormente reajustar la concentracin de oxgeno, hacia arriba o hacia abajo,
para obtener la spo2 deseada por oximetra de pulso o gases sanguneos.
En recin nacidos de trmino con apnea o frecuencia cardiaca menor de 100 lpm,
proceder a ventilar manualmente con bolsa y mscara, el primer ciclo de 30
segundos puede ser con oxgeno al 21 %. Si no hay buena respuesta y se
requieren ms ciclos de ventilacin, incrementar la concentracin de oxgeno al
30, 40 o hasta 100 %, para tratar de obtener una spo2 adecuada segn la tabla
de oximetra por minuto de vida, con la finalidad de llegar a una oximetra entre
85-95 % despus del minuto cinco del nacimiento.

19

20

Diagrama de reanimacin
Recin nacidos en lmite de viabilidad y medidas de confort
Es importante tomar en cuenta la decisin de los padres en una reanimacin y la
decisin para mantener la vida debe tenerse en cuenta factores como son las
probabilidades de xito de terapia, los riesgos de los tratamientos, el dolor
asociado a la terapia y la calidad de vida. Se considera zona gris de la semana 23
a la 24.6; un recin nacido por arriba de las 25 sdg y 500 gramos puede ser viable.
Todo recin nacido vivo debe recibir atencin mdica en la unidad toco-quirrgica,
pero slo se proporcionan medidas de confort a los recin nacidos menores de
24 semanas o menores de 500 g de peso, y a los productos con defectos
congnitos mayores
incompatibles con la vida (trisoma 13, trisoma 18,
anencefalia, etc.) Es tico no iniciar procedimientos de reanimacin y durante el
tiempo que logren sobrevivir, los cuidados slo se limitan a mantenerlos:

Bajo una fuente de calor.


Con o2 en fase i.
Con lquidos iv a 70 ml/kg/da, con solucin glucosada al 10 %.

Sin efectuar maniobras de reanimacin al presentar paro cardiorespiratorio en un


ambiente de calidez, respeto y afecto por parte del personal mdico, de
enfermera y sus padres.
Suspensin de maniobras de reanimacin
Posterior a 10 minutos de reanimacin avanzada, si el recin nacido continua en
paro cardiorespiratorio se deben suspender las maniobras ya que despus de ese
tiempo se espera un dao grave neurolgico
Atencin inmediata del recin nacido con dificultad respiratoria
Si el neonato presenta signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiros
intercostales, quejido audible, etc.) Inmediatamente despus del nacimiento (en
quirfano o sala de expulsin), con silverman-andersen 3 puntos a pasar
oxgeno a flujo libre necesario para adecuadas saturaciones de acuerdo al cuadro
de oximetra de pulso, se debe considerar el inicio de cpap temprano, con el
ventilador infantil con pieza en t, con 5 cm h2o, y en el menor tiempo posible
instalar cpap de burbuja.
Los recin nacidos con cpap nasal (fase ii) que continan con incremento de la
dificultad respiratoria deber considerar el inicio de la ventilacin mecnica (fase
iii) y aplicacin de surfactante dependiendo de la patologa del recin nacido.

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Recin nacido teido de lquido amnitico o sangre


Al nacer el producto, el obstetra pinza el cordn umbilical, evita estimular al recin
nacido (sin aspirar boca y nariz) y lo entrega de inmediato al pediatra
neonatlogo.
Nacimiento vigoroso: si el neonato nace vigoroso, efectuar los pasos iniciales de la
reanimacin: secar, aspirar secreciones de boca y nariz con perilla y estimular la
respiracin.
Nacimiento no vigoroso: si el neonato nace deprimido (respiracin irregular o
apnea, bajo tono muscular y/o frecuencia cardaca menor de 100 lpm), se difieren
los pasos iniciales de la reanimacin y de inmediato se realiza aspiracin directa
de trquea, con una sonda de aspiracin (transparente, flexible y no colapsable)
de 12 fr o 14 fr, con vlvula de control de succin, conectada a un sistema de
aspiracin mecnico, de la siguiente forma (fig. 7):

Introducir la sonda de aspiracin a la trquea sin aplicar succin; si es


necesario, aspirar inicialmente orofaringe para visualizar la glotis.

Ocluir la vlvula de control para efectuar la succin y si hay presencia de


meconio o sangre, se deja la sonda el tiempo mnimo necesario dentro de
la trquea para tratar de aspirar la mayor cantidad posible de secreciones.
Al retirar la sonda se hace con movimientos semicirculares de la misma,
para tratar de aspirar las secreciones del trayecto de la trquea. Si la
aspiracin fue negativa, se termina el procedimiento y se procede con la
reanimacin.
Si la aspiracin fue positiva a meconio o sangre, a criterio mdico, se puede
efectuar una segunda aspiracin, para lo cual es conveniente no retirar el
laringoscopio para no dejar de visualizar la glotis; sin embargo si el
neonato presenta bradicardia, suspender la aspiracin de trquea, iniciar
pasos iniciales y de requerirlo presin positiva.

Efectuar lavado gstrico cuando hay meconio o sangre en estmago.


En caso de aspiracin de meconio grave e intubacin del paciente. Se debe
realizar lavado con surfactante.

22

Fig. 7: aspiracin de trquea.

ESTABILIZACIN DEL RECIN NACIDO


Despus del nacimiento y los procedimientos de la reanimacin, en el perodo
neonatal inmediato, vigilar en el recin nacido: normotermia, normoxemia,
normoglicemia y normovolemia:
Normotermia
El recin nacido y en particular el prematuro, es vulnerable al estrs por fro,
debido a que su superficie corporal es 3 a 4 veces mayor que la del adulto, lo que
incrementa el consumo de oxgeno y glucosa, por lo que se debe mantener al
recin nacido en un ambiente de confort trmico, dentro de un rango de
temperatura corporal entre 36.5-37.2 c, y conocer los mecanismos que pueden
propiciar la prdida de calor para tratar de evitarlos:
1. Radiacin: colocar al neonato bajo una fuente de calor (cuna de calor
radiante) o dentro de una incubadora cerrada.
2. Evaporacin: secar al recin nacido.
3. Conduccin: recibir al neonato en un campo precalentado y evitar el
contacto con objetos fros.
4. Conveccin: cerrar puertas, apagar el aire acondicionado y limitar el
movimiento constante del personal alrededor del recin nacido, para evitar
rfagas o corrientes de aire.
Puede ser de ayuda en el recin nacido prematuro menor de 28 semanas:

Colocar un gorro en la cabeza del neonato.

23

Utilizar una bolsa de polietileno grado alimento, con cierre autoadherible


(tipo ziploc), para introducir el cuerpo del neonato hasta el cuello,
inmediatamente despus del nacimiento, sin secar.

Utilizar una cubierta de acrlico tipo igl, previamente calentada y con


humidificador (humedad del 60-80%)

Colocarle al neonato un sensor de temperatura con servocontrol.

Normoxemia
Se recomienda mantener al neonato con una spo2 entre 88-93%, sin sobrepasar
95% por tiempo prolongado, con la fase de ventilacin requerida: fase i, ii o iii. Ver
captulo de ventiacin.

Normoglucemia
Recin nacido estable: si no hay contraindicacin, iniciar alimentacin al seno
materno a libre demanda, o alimentacin temprana con sucedneos de la leche
humana.
Recin nacido con riesgo de desarrollo de hipoglucemia neonatal transitoria: si no
existe contraindicacin para la alimentacin enteral, iniciarla dentro de la primera
hora de vida, con sucedneos de la leche, como leche maternizada o frmula
especial para prematuros a dilucin normal, segn el caso. Los pacientes con
riesgo de hipoglucemia neonatal transitoria son hijos de madre diabtica
gestacional controlados con metformina o insulina, hijos de madre diabtica
pregestacional, recin nacidos con rciu, con peso bajo para la edad gestacional,
peso grande para la edad gestacional y macrosomicos; a los cuales se deber
tomar control metablico con 1 destrostix posprandial y 3 preprandiales.
Recin nacido en ayuno: en el recin nacido con peso <1500g, iniciar solucin
glucosada al 10% para canalizar con lquidos a 65 mlkgda para dar un aporte de
gkm de 4.8, en cuanto sea posible iniciar soluciones para prematuro a 80 mlkgda
(gkm 4, ca 150, pr 2.3). En pacientes con un peso >1500g iniciar solucin
glucosada al 10% a 70 ml/kg/da y posteriormente dejar soluciones
preparenterales. Deber tomarse un hemoglucotest una hora despus del inicio de
soluciones..

24

Normovolemia
Valorar coloracin (palidez), pulsos perifricos y perfusin tisular.

Monitorizar cifras de t/a.

Determinar hb y hto.

Si hay datos de hipovolemia y/o anemia, corregir con expansores de volumen o


paquete globular o rh negativo a 10 ml/kg.
Reanimacin del recin nacido prematuro
El recin nacido prematuro es aquel con menos de 37 semanas de gestacin, con
una variedad de situaciones clnicas en relacin a las semanas de gestacin,
control prenatal y aplicacin de corticoides para inducir la madurez pulmonar. Para
fines de atencin, se consideran cuatro grupos:
Grupo i, de 25 semanas o menos de gestacin:
En buenas condiciones: con fc mayor de 100 lpm, con ms de 23 semanas de
gestacin o ms de 400 g de peso, se realizan todos los procedimientos de
reanimacin, incluyendo la aplicacin profilctica de surfactante.
En malas condiciones: fc menor de 100 lpm, trauma obsttrico ceflico, menos de
23 semanas de gestacin o menos de 400 g de peso, slo se proporcionan
medidas de confort.
Grupo ii, de 26-28 semanas de gestacin sin aplicacin de corticoides prenatales:
con la tcnica insure, intubar y en los primeros 15 minutos despus del
nacimiento, aplicar surfactante intratraqueal profilctico y si es posible, extubar y
pasar a cpap. En menores de 26 sdg o <28 con esquema de maduracin pulmonar
a todos se deber utilizar surfactante profilctico as como pacientes <30 sdg con
intubacin durante la reanimacin. Ver imagen 3
Grupo iii, de >28 a <34 semanas de gestacin: la atencin del neonato se lleva a
cabo conforme a los lineamientos del programa de reanimacin neonatal, y en
caso de iniciar dificultad respiratoria colocar cpap temprano, valorar dificultad
respiratoria, solicitud de radiografa (en caso de tenerla disponible) y valorar la
aplicacin intratraqueal de surfactante de rescate. Se vigilar posibilidad de
tcnica insure.
Grupo iv, de 34 a 36.6 semanas de gestacin: la atencin del neonato prematuro
tardo tambin se lleva a cabo conforme a los lineamientos del programa de
reanimacin neonatal, y en caso de dificultad respiratoria iniciar cpap temprano
con pieza en t y cuando sea posible iniciar cpap de burbuja. Ver imagen 1,2
25

El obstetra y el pediatra deben informar a los padres las posibilidades de


sobrevida y riesgo de secuelas del neonato.
Se contraindica el uso de cpap nasal en caso de malformaciones quirrgicas como
atresia esofgica, atresia intestinal, hernia diafragmtica. Los recin nacidos con
diagnstico de hernia diafragmtica debern ser intubados al nacimiento.
Cuando el nacimiento prematuro se considera inminente, en embarazos de 24 a
32 semanas, se aplica a la mam un esquema de betametasona, 12 mg im, cada
24 horas, por dos dosis; o dexametasona, 6 mg im, cada 12 horas, por cuatro
dosis.
Surfactante
El surfactante endgeno disminuye la tensin superficial en la superficie alveolar
durante la respiracin y estabiliza los alveolos evitando el colapso. El sndrome de
dificultad respiratoria es una enfermedad comn en los recin nacidos prematuros
de muy bajo peso al nacer, su causa principal es la deficiencia de surfactante
pulmonar.
Dosis
La aplicacin es por va intratraqueal, a la dosis de 200 mg/kg si es porcino (2.5
ml/kg); en caso necesario, se pueden administrar dosis adicionales entre las 12 24 hs, a 100 mg/kg/dosis (1.25mlkg)
Profilactico: a todos los pacientes < 26 sdg o < 28 sdg sin esquema de esteroide
para maduracin pulmonar, o <30 sdg con intubacin durante la reanimacin.
Rescate: siendo ideal rescate temprano (las primeras 2 horas de vida) que el
tardo (2-24 horas de vida). Indicado a pacientes con radiografa compatible con
sdr, fio2 mayor del 40%, datos de dificultad respiratoria con sa 4
Requisitos para la aplicacin del surfactante
Intubacin orotraqueal correcta.
Apgar de 4 puntos o ms a los 5 minutos.
Sin defectos congnitos mayores.
Sin problemas cromosmicos incompatibles con la vida (trisoma 13,
trisoma 18, etc.).

26

Preparacin del surfactante:


Antes de la administracin, se debe calentar a 37 c, manteniendo el frasco a
temperatura ambiente por lo menos 20 minutos o calentndolo en la mano 8
minutos o bao mara por 3 minutos. Invertir el frasco suavemente varias veces.

Tcnica de aplicacin del surfactante:


Debe ser con tcnica estril: gorro cubrebocas y guantes:
Intubar al recin nacido (antes de los 15 minutos de vida en aplicacin
profilctica), con puerto para la aplicacin intratraqueal del surfactante, en
caso de no contar con cnula introducir un punzocat a la cnula en la parte
superior. Fijar cnula para evitar la extubacin o la introduccin a bronquio
principal derecho, nicamente con tensoplast.

Aspirar secreciones de trquea antes de la aplicacin (solo en caso


necesario).

Instalar monitor para registrar: fc, temperatura, t/a (sistlica, diastlica y


media) y saturacin de oxgeno, antes y al finalizar la aplicacin de
surfactante.

Ventilar manualmente al recin nacido (con unidad trmica).


Un asistente conecta al puerto de la cnula la jeringa con el surfactante, y
con el recin nacido en decbito dorsal y la cabeza en posicin neutra

El surfactante se aplica en bolo, lo ms rpido posible y durante su


administracin se debe:
Evitar reflujo del surfactante a travs de la cnula.
Conservar una saturacin entre 88% y 95% y fc > 120 por minuto.
Corroborar durante su aplicacin que se encuentre pasando a ambos
campos pulmonares mediante la auscultacin.
Guiados por clnica (coloracin), spo2, disminuir paulatinamente
parmetros en el siguiente orden: fio2 hasta 60% posteriormente
disminuir pip del reanimador en t hasta 16-18 mmhg, y finalizar
disminuyendo nuevamente fio2.
Al trmino de la aplicacin de surfactante si el paciente se encuentra
con pip de 16, fio2 30% y un adecuado esfuerzo respiratorio,
extubar y pasar a cpap. (tcnica insure)
27

Cuando el recin nacido requiri de intubacin durante la


reanimacin (no solo para el surfactante) entonces deber tomarse
una gasometra capilar adems de los criterios mencionados
previamente para el paso a cpap.
Si el paciente requiri reanimacin avanzada (masaje cardiaco), no
tiene buen esfuerzo respiratorio o no cumple criterios de tcnica
insure, dejar con ventilacin mecnica.
En caso de complicaciones, se detiene la administracin del
surfactante y se reinicia hasta que el neonato se haya estabilizado,
en caso necesario se suspende la administracin en forma definitiva.

Imagen 3. Tcnica insure

El paciente se
encuentra con
ventilacin con
reanimador en T
(presiones limitadas
y constantes,
humidificado y
caliente)

Al cumplir criterios de
extubacin PIP 16 y
FiO2 <30%. Colocar
primero la interfaz
conectada al generador
de presin y extubar con
presin positiva

Se desconecta la
pieza en T y el mismo
tubo inspiratorio lo
conecto a la interfaz.
En el blender un
ayudante cambia la
conexin de oxgeno
del reanimador en T
por el tubo tigon del
CPAP nasal.

Fijacin adecuada
del CPAP nasal

Trauma obsttrico
Cualquier lesin fsica que depende de fuerzas mecnicas y que ocurre desde el
inicio del trabajo de parto, hasta que se liga el cordn umbilical.
A continuacin se presenta un cuadro en donde se resumen las caractersticas de
las principales lesiones y su tratamiento.
28

Lesin

Caractersitcas
principales

Tratamiento

Lesiones de cabeza
Caput succedneum

Coleccin serosangui- Se resuelve en pocos


nolenta subcutnea y das .
extraperistica. Bordes
mal definidos, cruza las No requiere tratamiento.
lneas de sutura, se
acompaa de edema.

Cefalohematoma

Hemorragia traumtica
subperistica que afecta
ms frecuentemente al
parietal, en el 95% de
los casos es unilateral y
sus
mrgenes
no
rebasan los lmites de
las suturas. Suelen ser
aparentes hasta algunas
horas e incluso das
despus del parto. En el
5-20%
de los casos
puede haber fractura
lineal subyacente.

Se resuelve en 1-2
meses con calcificacin
residual.

Afecta
al
espacio
existente
entre
el
periostio y la galea
aponeurtica. Se forma
una coleccin extensa
de sangre abarcando
desde
la
regin
supraciliar
hasta
el
occipucio y lateralmente
hacia las orejas. Puede
ser
difuso
y
de
crecimiento
lento
pasando desapercibido

No existe un tratamiento
especfico.

Hemorragia subgaleal

No requiere tratamiento
especfico.
No se debe realizar
puncin evacuadora.
Monitorizar bilirrubinas y
dar
tratamiento
especfico.

Se debe monitorizar
signos
vitales,
hematocrito
y
bilirrubinas y en caso de
choque
hipovolmico,
anemia
o
hiperbilirrubinemia dar
tratamiento
correspondiente

29

inicialmente, o puede
aumentar rpidamente
causando
choque
hipovolmico.
Fracturas
Fracturas craneales

Fractura de clavcula

En su mayora son Las fracturas lineales


lineales, parietales y usualmente no requieren
asintomticas.
tratamiento.
Las fracturas deprimidas
generalement
se
asocian a partos con
frceps.

Las fracturas deprimidas


requieren
tratamiento
dependiendo
del
contexto clnco.

En ambas es necesario
descartar
contusin
cerebral y hemorragias
intracraneales.

En
ambas
realizar
estudio de imagen (tac)
y
valoracin
por
neurociruga

Es la ms frecuente Realizar rx trax seo.


relacionada con el parto,
se asocia a distocia de Inmovilizacin y manejo
hombros y a partos de del dolor
nalgas
incluso
sin
maniobras especiales .
Cuando la fractura es en
tallo
verde
o
incompleta puede no
afectar la motilidad y
pasar
desapercibidas.
Cuando es una fractura
completa
se
puede
presentar
pseudo
parlisis del brazo, con
reflejo
de
moro
asimtrico y crepitacin
a la palpacin. El
30

pronstico
bueno

es

muy

Fracturas de huesos La falta de movilidad,


largos
aumento de volmen
local y dolor a la
movilizacin pasiva, en
ocasiones
puede
presentarse chasquido

Tratamiento inmediato
con inmovilizacin y
manejo del dolor.
Manejo definitivo
ortopedia

por

Lesiones nerviosas
Parlisis
perifrica

facial Puede
asociarse
a
compresin intrauterina
o intraparto, usualmente
posterior a aplicacin de
frceps.
Unilateral,
afecta las tres ramas o
una
sola:frente
sin
pliegues, prpado no
cierra y desviacin de la
comisura labial al lado
sano.

Parlisis facial central

Si hay rotura de fibras


se
puede
requerir
neuropata.
Valoracin
neurologa,
ocular.

por
proteccin

Tratar
la
respiratoria.

dificultad

Secundaria a afectacin
o agenesia del ncleo
del nervio facial. No
tiene
relacin
con
trauma obsttrico.
Llanto asimtrico con
prdida del pliegue naso
labial pero sin afectar la
frente

Parlisis frnica

Secundario
a
hiperextensin
del
cuello.
Unilateral
y
asociado a parlisis
braquial en el 75% de

La mayora evolucionan
a la mejora en 1-3
31

los casos. Lesin de c3- meses, casos severos


c4-c5.
Dificultad requieren
plicatura
respiratoria variable
diafragmtica
Parlisis
duchene

de

erb

Parlisis de klumpke

lesin de c5 y c6, es la
ms comn. El brazo
afectado con el codo
extendido en aduccin y
rotacin
interna,
el
antebrazo en pronacin
con
la
mueca
flexionada. Reflejo de
moro, radial y bicipital
ausentes,
prensin
palmar presente

En un inicio inmovilizar
(primeros 7 das) para
disminuir el edema del
nervio, posteriormente
rehabilitacin.
La mejora en las
primeras 2 semanas
puede
predecir
una
recuperacin completa.

La falta de mejora en 6
meses permite afirmar
Lesin de c7, c8 .se
que habr afectacin
afectan los msculos
permanente.
intrnsecos de la mano,
el reflejo de prensin
palmar tambin est
afectado.
Si se lesiona t1 se
agrega el sndrome de
horner (ptosis-miosis)

Petequias y equimosis

Son las ms comunes.


Diagnstico diferencial
con
alteraciones
hematolgicas,
dependiendo
de
la
extensin

Resuelven solas
pocas horas o das.

en

Si
son
extensas
incrementan el riesgo de
hiperbilirrubinemia.

Laceraciones o cortes En pacientes que nacen Controlar el sangrado.


con bistur
por cesrea, usualmente
Interconsulta a ciruga
son lineales.
peditrica y/o plstica.
Necrosis

grasa Secundaria

a Observacin:

se
32

subcutnea

compresin durante el resuelve


en
el
parto.
Se
observa transcurso semanas o
despus de 7-15 das. meses.
Placa o ndulo duro,
adherente
a
planos
superficiales
y
profundos.
Color
violceo, rojo o incolora,
no dolorosa.

ASFIXIA PERINATAL
La asfixia, es el resultado de una alteracin del intercambio de gases a nivel
placentario o pulmonar, que puede llegar a producir un estado de hipoxemia,
hipercarbia, e isquemia, con deficiente aporte de oxgeno a los tejidos del feto o el
recin nacido, y generar un estado de acidosis respiratoria, metablica o mixta, y
finalmente ocasionar la muerte.

FISIOPATOLOGA
Despus de un perodo de deprivacin de oxgeno, el feto desencadena un primer
perodo de movimientos respiratorios rpidos y profundos, puede haber
taquicardia inicial y posteriormente tendencia a la bradicardia, con tensin arterial
y perfusin tisular conservadas y un ph que puede ser normal. Si la hipoxia
persiste, el feto presenta un primer perodo de apnea, o apnea primaria.
Si la hipoxia se prolonga, la frecuencia cardiaca y tensin arterial descienden en
forma progresiva, la frecuencia cardiaca cae por debajo de 100 lpm, con
hipoperfusin tisular. El feto vuelve a presentar movimientos respiratorios
irregulares o jadeos, el ph desciende y como mecanismo de defensa, se produce
una redistribucin de la circulacin, con circulacin preferencial hacia territorios
como: cerebro, corazn y suprarrenales, y una vasoconstriccin (isquemia) a nivel
de reas no prioritarias como piel, msculo, hueso y rganos de choque. El ph
desciende y genera un estado de acidosis, que puede ser respiratoria, metablica
o mixta. Despus de un tiempo, el feto presenta un segundo periodo de apnea o
apnea secundaria o terminal, despus del cual, el feto ya no es capaz de
presentar movimientos respiratorios y puede llegar al paro cardiaco.
33

Las causas de asfixia pueden ser maternas, fetales o neonatales, la falla en el


intercambio de gases a nivel placentario, se considera la causa ms comn y
puede deberse a: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta
previa, insuficiencia placentaria, hipotensin o hipertensin materna, polisistolia,
hipertona uterina. Otras causas pueden ser compresin o accidentes de cordn,
enfermedad cardiopulmonar materna; o incapacidad del recin nacido para
establecer una ventilacin normal y efectuar una transicin con xito de la
circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal.
La asfixia perinatal es una situacin que se presenta con mayor frecuencia en los
recin nacidos de madres con patologa previa al embarazo o secundaria al
embarazo, en prematuros, productos con retraso en el crecimiento intrauterino, y
neonatos con enfermedades cardiopulmonares, etc.
La asfixia es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal y de
apgar bajo al minuto (depresin neonatal).
Diagnstico
Los criterios para el diagnstico de asfixia son:
Apgar de 0 a 3 en el minuto 5.
Acidosis metablica o mixta en sangre de arteria umbilical: ph < 7.00, eb
-12
Manifestaciones neurolgicas: convulsiones, coma, hipotona.
Falla
orgnica
multisistmica:
cardiovascular,
gastrointestinal,
hematolgica, pulmonar y/o renal.
Tratamiento
A. Evitar el dao neurolgico y reducir el periodo de hipoxia mediante la
reanimacin neonatal.
B. Estabilizacin del paciente.
Ayuno mnimo de 24 horas.
Lquidos parenterales a requerimientos normales.
Vigilar oxigenacin (pao2), ventilacin (paco2) y equilibrio cido-base: fio2
Aporte de glucosa iv de 4 a 6 mg/kg/minuto.
Mantener temperatura corporal disminuida. Valorar criterios de tratamiento
con hipotermia ceflica.
Si persiste acidosis metablica con ph < 7.00 y eb 13, valorar correccin
con bicarbonato de sodio.
34

En estado de choque, administrar carga rpida con solucin fisiolgica, a 10


ml/kg iv, en 5 a 10 minutos. Evitar cargas rpidas si la ta est normal y el
llenado capilar es inmediato para evitar edema cerebral.
Si hay hipotensin arterial despus de corregir la volemia, agregar manejo
con dopamina a una dosis de 5 a 10 g/kg/minuto iv y aumentar o disminuir
la dosis de acuerdo a la respuesta.
En caso de existir anemia, (hto < 40%), transfundir paquete globular a 10
ml/kg.
C. Vigilancia de la repercusin en rganos y sistemas.
Con datos clnicos de encefalopata hipxico-isqumica, e-ii de
sarnat, y presencia de convulsiones, administrar dfh a 15-20 mg/kg,
iv, en bolo y dejar mantenimiento de 5-8 mgkgda. Como segunda
opcin considerar levetiracetam a 20mgkgda y dejar mismo
mantenimiento, se puede incrementar dosis hasta 60 mgkgda de
forma paulatina. Vigilancia con encefalografa de amplitud integrada
en rea de cuidados intensivos.
Descartar miocardiopata hipxico-isqumica.
Vigilar datos de enterocolitis, instalar sonda orogstrica.
Vigilar funcin renal.
Descartar hipertensin pulmonar persistente

PROTOCOLO CLNICO DE ATENCIN


Criterios de inclusin: debe cumplir los tres criterios
PRIMER CRITERIO
Recin nacido 34 semanas de gestacin (peso 1800g) y edad
6 horas de vida
SEGUNDO CRITERIO
Criterios fisiolgicos: Debe cumplir al menos uno de los siguientes:
Gasometra de cordn umbilical: pH 7.0 DB 16 mmol/L
Gasometra en sangre venosa en la primer hora de vida:
pH 7.01 a 7.15 DB 10 a 15.9 mmol/L

35

Si no se cuenta con gasometra:


Historia de un evento perinatal adverso (prolapso de cordn, desprendimiento de
placenta, etc) con Apgar 5 a los 10 minutos intubacin al nacimiento que
requiere continuar con ventilacin a los 10 minutos de vida
TERCER CRITERIO
Encefalopata moderada a severa:
Evaluacin clnica de acuerdo a clasificacin de Sarnat la presencia de crisis
convulsivas clnicas
y/o
aEEG con trazo >20 minutos con anormalidad de la actividad de base o
actividad epilptica despus de la primer hora de vida.

Criterios clnicos para definir Encefalopata moderada a severa


Categora

Encefalopata
Moderada

Encefalopata
Severa

1. Nivel de conciencia

Letrgico

Estupor o coma

2.
Actividad Disminuida
espontnea
3. Postura
Flexin brazos,
piernas extendidas

Sin actividad
Brazos y piernas
extendidas
(Descerebrado)

Hipotona (Focal o Flcido


general)

4. Tono
5. Reflejos primitivos
Succin
Moro

Dbil
Incompleto

Ausente
Ausente

6.
autonmico
Pupilas

Constriccin

Desviadas
dilatacin o arreflexia

Sistema

36

Frecuencia cardiaca
Respiracin

Bradicardia
Variable

Respiracin Apnea
peridica

Clasificacin de Sarnat. El paciente debe tener al menos tres datos


clnicos de encefalopata moderada o severa.
La valoracin de Sarnat debe realizarse y registrarse cada 30
minutos LAS PRIMERAS 6 HORAS DE VIDA

Patrones de Electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG)

A: Patrn de actividad normal. Margen superior es >10 V y el margen inferior


>5 V. Las variaciones en la amplitud corresponden a ciclos sueo-vigilia.
B: Patrn discontinuo. Margen inferior es variable, debajo de 5 V y el margen
superior es >10 V. Sin ciclos sueo vigilia establecidos.
37

C: Brote-supresin. Periodos de bajo voltaje < 5 V mezclado con brotes de


mayor amplitud (>25 V). a: >100 Brotes/hora b: < 100 Brotes/hora.
D: Patrn continuo de bajo voltaje.
Sin sueo vigilia establecido, sin
convulsiones. Margen inferior <5 V y margen superior < 10V.

Crisis convulsivas: Se caracterizan por un aumento sbito del voltaje, con


elevacin del margen inferior y elevacin simultnea del margen superior,
acompaado de un estrechamiento de la banda de actividad.
A: Crisis convulsivas aisladas.
B: Estado epilptico

Criterios de No inclusin:
Recin nacido 34 semanas de gestacin y edad 6 horas de vida
Malformaciones congnitas mayores cromosomopatas incompatibles con la
vida
RCIU severa (peso <1800 g)

Protocolo de manejo
38

Sala de partos:

Reanimacin de acuerdo al programa de reanimacin neonatal con


FiO2 21% a 30% y ajustar los incrementos de FiO2 de acuerdo a
oximetra de pulso, EVITAR HIPEROXIA
Inicio de Hipotermia pasiva (Apagar la cuna radiante y monitorizacin
de temperatura rectal cada 15 a 30 minutos) temperatura objetivo 3536C (Si el paciente no cumpli los criterios para ingreso a
hipotermia con Cool Cap, se suspende el enfriamiento pasivo y se
calienta de acuerdo a protocolo)
Oxigenacin adecuada (SO2 88 93%)
Normoglucemia (> 47 mg/dL), tomar controles cada hora (hasta su
ingreso a Cool Cap, mximo 6 horas)
TA normal
Monitorizacin con aEEG en la primer hora de vida
Ayuno
Acceso venoso umbilical o perifrico
Iniciar aporte de lquidos 60 mL/kg/da
EVITAR ADMINISTRACIN DE BICARBONATO, CARGAS DE
CRISTALOIDES Y CALCIO EN BOLOS
Antes del inicio de Cool Cap:
Gasometra lactato Glucosa, Biometra hemtica
Rx. Toracoabdominal
Corregir anormalidades metablicas y hematolgicas
Traslado lo ms pronto posible a UCIN, para inicio de Cool Cap
Unidad de cuidados intensivos
Hipotermia moderada controlada (Temperatura central 33-34C) por
72 horas (lograr temperatura deseada antes de las 6 horas de vida).
Monitorizacin continua con aEEG y cardiaca durante la terapia y
durante la fase de recalentamiento
Mantener sedacin y analgesia con morfina a dosis bajas, durante la
terapia.
Dosis de carga: 0.1 mg/kg IV, repetir dosis 0.05 mg/kg/dosis PRN
Infusin continua: 20 mcg/kg/hora IV
Manejo oportuno de complicaciones (Crisis convulsivas, hipotensin
sistmica, hipertensin pulmonar, oliguria, coagulopata, etc)
Fase de recalentamiento lento: incremento de temperatura promedio
de 0.3C/hora, mximo 0.5C/hora (aproximadamente 8 horas).
Al terminar la terapia: Evaluacin neurolgica especializada
39

Programar resonancia magntica al inicio de Cool Cap

A. Estudios durante la terapia de hipotermia:


Laboratorio cada 24 horas:
24 horas
_____ Hto

Biometra Hb
____
Hemtica
Leucocitos
________
Plaquetas
U
________
l
t

Electrolitos Na _____ K _____


r
Cl _____ Ca_____
asricos
Mg _____
s
oQumica
Urea ______
nSangunea
Crea ______
i
DHL
de TGO ___
dPruebas
_____
oFuncin Heptica
TGP
____CPK
_____
t
GGT _____
r
a Tiempos de TP _____
ncoagulacin
TTP _____
s
Fibringeno
f
_______
o
Dmero
D
n
_______
t Gasometra
pH ___
CO2
a
______
Lactato
n
PO2
e
___HCO3_____
l
DB ____ Lact
a
______
r
:

48 horas
Hb
_____
____
Leucocitos
________
Plaquetas
________

72 horas
Hto Hb
_____
____
Leucocitos
________
Plaquetas
________

Hto

Na _____ K _____
Cl _____ Ca_____
Mg _____

Na _____ K _____
Cl _____ Ca_____
Mg _____

Urea ______
Crea ______

Urea ______
Crea ______

TGO ___
DHL
_____
TGP
____CPK
_____
GGT _____

TGO ___
DHL
_____
TGP
____CPK
_____
GGT _____

TP ______
TTP ______
Fibringeno
_______
Dmero
D
________
pH ___
CO2
______
PO2
___HCO3_____
DB ____ Lact
______

TP
TTP
Fibringeno
Dmero D

pH ___
CO2
______
PO2
___HCO3_____
DB ____ Lact
______

40

Previo al Cool cap


____________________________________________________________
Al termino de Cool cap
____________________________________________________________
7 das de vida
____________________________________________________________
IRM cerebral difusin:
Entre 10 a 14 das
____________________________________________________________
Video - EEG convencional al termino de la terapia y normar conducta de
acuerdo a hallazgos
____________________________________________________________
Potenciales evocados auditivos y visuales al egreso
____________________________________________________________
Complicaciones esperadas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bradicardia sinusal y prolongacin del intervalo PR y QT


Lesiones en piel
Coagulopata (trombocitopenia)
Hipokalemia
Incremento de riesgo de sepsis
Dolor

Criterios de salida de Hipotermia (antes de 72 horas de tratamiento):


1. Lesin o defecto estructural cerebral de origen prenatal detectado por
US inicial
2. Sospecha o confirmacin de error innato del metabolismo durante los
primeros 3 das de vida.
3. Estado de coma persistente tras 24 horas de hipotermia (es
indispensable contar con valoracin neurolgica).
4. Complicaciones graves producidas o agravadas por el enfriamiento:
Coagulopata con hemorragia activa que no responde a
tratamiento
Arritmia cardiaca distinta a bradicardia sinusal

41

Consideraciones especiales durante la terapia con hipotermia:


Consideraciones en Ventilacin Mecnica:
1. Es ms frecuente que requiera volumen corriente menor del fisiolgico
2. Corregir pO2 con temperatura del paciente (Se realiza en el gasmetro)
3. En caso de Hipertensin pulmonar se puede considerar el uso de Oxido
Ntrico.
4. SI ES UN PULMON SANO; la ventilacin es mnima, extubar bajo las
mismas indicaciones de la Norma. La hipotermia no hace necesaria la
Ventilacin mecnica.
Consideraciones Metablicas:
1. Evitar hipoglicemia, tomar glucosa capilar cada 8 h. Tolerar glicemias
hasta 180 mg/dL
2. Evitar hipernatremia
3. Riesgo de SIADH (monitorizacin estrecha de gasto urinario)
4. Mantener Temperatura entre 33 - 34C. Generalmente por la noche
pueden tener descenso ms pronunciado de temperatura, que obedece
a las condiciones de temperatura del ambiente, en tal caso el equipo
tiene la capacidad de compensar la cada de temperatura con un tiempo
de respuesta de 30min a 1h. NO ENCENDER CUNA RADIANTE ya que
esto retrasa el tiempo de compensacin del equipo, Si la temperatura es
menor de 33C tras una hora de esperar que el equipo lo compense
favor de llamar a la compaa del equipo.
5. En caso de administrar frmacos de eliminacin heptica o renal,
considerar disminuir dosis.
Consideraciones Neurolgicas:
1. Continuar monitorizacin con escala de Sarnat, en caso de inducir coma
continuar con hoja de NPASS.
2. En caso de evidencia de dolor (temblores) ajustar dosis de morfina.
3. No interrumpir hipotermia
4. La monitorizacin con aEEG en pacientes con hipotermia es
recomendada ms no una exigencia (NO INTERRUMPIR HIPOTERMIA
PARA MANIPULAR aEEG y nicamente marcar en el equipo que se
realiz manipulacin)
42

Manejo de crisis convulsivas:


1. Impregnacin con DFH 20 mg/kg/dosis y continuar con dosis de
mantenimiento (2 horas despus de la impregnacin) 8 mg/kg/da
2. Segunda impregnacin con DFH 20 mg/kg/dosis, si persiste con crisis
3. Iniciar Levetirazetam 30 mg/kg/dosis, si persiste con crisis
4. Segunda dosis de Levetirazetam 30 mg/kg/dosis, si persiste con crisis
5. Midazolam 60mcg/kg/hora (dosis mxima 100 mcg/kg/hora), si persiste
con crisis
6. Tiopental 2 mg/kg/dosis (dosis mxima en infusin 5 mg/kg/hora)
Consideraciones Hemodinmicas:
1. Mantener adecuada perfusin; recomendado TAM 35 mmHg
(idealmente 40 mmHg). Evitar hipoperfusin-hipertensin arterial, que
pueden favorecer edema cerebral.
2. Si presentara bradicardia sinusal,
habitualmente no requiere
tratamiento, nicamente se debe vigilar datos de bajo gasto cardiaco.
A. Terapia adyuvante
Eritropoyetina 1000 UI/kg/dosis IV cada 48 horas por 6 dosis (iniciar en
las primeras 24 horas de vida)
Seguimiento longitudinal del neurodesarrollo
Realizar segunda IRM a los 4 meses de edad
Valoraciones especializadas:
Citar a neurologa
Valoracin mediante escala de Bayley II (MDI)
Funcin motora gruesa
Evaluacin sensorial: auditiva y visual (Potenciales evocados
auditivos y visuales)

43

Referencias:
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13. Coleman MB, Glass P, Brown J, Kadom N, Tsuchida T, Scafidi J, et al.
Neonatal neurobehavioral abnormalities and MRI brain injury in
encephalopathic newborns treated with hypothermia. Early Human
Development.2013;89:733-73
Mtodos de evaluacin y clasificacin del recin nacido

Los recin nacidos constituyen una poblacin amplia y variada y con


el propsito de distinguirlos en forma individual o grupal se cuentan
con evaluaciones clnicas e instrumentos de medicin para
clasificarlos, por su condicin al nacimiento, por sus caractersticas
antropomtricas como peso, talla, permetro ceflico u otras.
Tambin se puede medir el crecimiento fetal o el estado de
restriccin del mismo. A continuacin se describen algunos de estos
mtodos de evaluacin:

Apgar

Es un mtodo para evaluar la condicin clnica de un recin nacido al


nacimiento, en base a la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio,
irritabilidad refleja, tono muscular y color, a los que se da 0, 1 o 2
puntos, de acuerdo a sus caractersticas de presentacin, que
pueden dar un puntaje entre 0 a 10 puntos.

El apgar se evala al minuto de vida y traduce la condicin al


nacimiento y a los cinco minutos, que refleja la respuesta del
neonato a las maniobras de reanimacin. En base al puntaje al
minuto se clasifica al recin nacido en tres grupos, un grupo con 7 o
ms puntos o recin nacido vigoroso, otro grupo con 4 a 6 puntos o
recin nacido con depresin leve y otro grupo con 3 o menos
puntos o recin nacido con depresin severa

Si el puntaje a los cinco minutos es 6, se debe continuar la


evaluacin cada cinco minutos hasta obtener dos puntuaciones
consecutivas 7.

45

Con el cuadro de evaluacin de apgar se puede correlacionar un


cuadro con procedimientos que pueden ser requeridos en los
primeros minutos de vida extrauterina. Cuadros 1 y 2

Cuadro 1. Apgar

Cuadro 2. Clasificacin del neonato con respecto al apgar

Es importante reconocer que diversos elementos del apgar como, el tono


muscular, el esfuerzo respiratorio y la irritabilidad refleja, dependen de la
madurez neurolgica, por lo que un recin nacido pretrmino, puede
obtener una puntuacin baja 6.3
Otras causas de apgar bajo pueden ser la depresin neurolgica por
anestsicos a la madre, defectos congnitos mayores, genopatas con
46

hipotona muscular, reflejo vagal y asfixia perinatal, sta ltima con


repercusin importante en la morbimortalidad neonatal.

Silverman-andersen
Este mtodo se utiliza para evaluar el grado de dificultad respiratoria del
recin nacido, en base a cinco signos, que dan un puntaje de 0 a 10 y que
se puede aplicar desde los primeros minutos de vida.
William a. Silverman y dorothy h. Andersen, asesorados por virginia apgar,
crearon este mtodo, inicialmente conocido como esquema de
retracciones que consta de cuatro signos o criterios inspiratorios:(1)
movimiento traco-abdominal, (2) tiraje intercostal, (3) retraccin xifoidea,
(4) movimiento del mentn o actualmente aleteo nasal, y un signo o criterio
espiratorio: (5) quejido. Cada criterio puede calificarse con los puntajes de
0, 1 y 2. A mayor puntaje total, mayor el grado de dificultad respiratoria 4.
Este examen es til para orientar las decisiones de manejo ventilatorio de
acuerdo al grado de dificultad respiratoria cuadros 3 y 4. Grfica 2

Cuadro 3. Evaluacin de silverman-andersen

47

Cuadro 4. Clasificacin del neonato y silverman andersen

Grfica 2. Manejo ventilatorio y silverman andersen

48

Evaluacion de capurro
Es un mtodo de evaluacin de la edad gestacional del recin nacido, con un buen
nivel de confiabilidad, exactitud, reproducibilidad y de fcil interpretacin. Presenta
un coeficiente de correlacin (r) de 0,88 con la edad gestacional por amenorrea
confiable y una estimacin del error estndar (se) de 9,2 das, para el capurro a.
Se puede realizar de una manera rpida y abreviada desde los primeros minutos
de vida. Toma en cuenta solo cinco signos somticos que permiten su utilizacin
en recin nacidos incluso con compromiso neurolgico. La edad gestacional se
obtiene aadiendo una constante (k=204 das) a la suma de los valores de las
cinco caractersticas somticas.
Puede determinar la edad gestacional desde las 29,1 a 42,4 semanas/das. Se
recomienda esta evaluacin para recin nacidos 30 semanas de gestacin.

49

Figura 2.- valoracin de capurro

El capurro b, incluye dos signos neurolgicos y cuatro somticos, se realiza en


neonatos estabilizados clnicamente. El coeficiente de correlacin (r) es = 0.90
con respecto a la edad gestacional por amenorrea confiable y una estimacin del
error estndar (se)= 8.4 das. Para obtener la edad, se suma a la constante
(k=200 das) el valor de las 6 caractersticas. El rango de evaluacin es de las
28,1 a 44,1 semanas/das. Figura 10

50

Nuevo ballard
Es un mtodo refinado y ampliado para obtener la edad gestacional con mayor
precisin. Incluye a neonatos extremadamente prematuros. Puede determinar la
edad gestacional desde las 20 a 44 semanas de gestacin, se puede realizar
desde el nacimiento hasta las 92 horas de vida postnatal. Evala la edad
gestacional del recin nacido de acuerdo a 6 caractersticas de madurez
neuromuscular y 6 caractersticas de madurez fsica con un alto grado de precisin
y confiabilidad.
Se recomienda este mtodo de valoracin, especialmente para recin nacidos
extremadamente prematuros incluso los considerados inviables y para la
poblacin neonatal en general. Figura 3, 4
Figura 3, 4. Nuevo ballard

51

Curvas de peso y edad gestacional al nacimiento


Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento estn estrechamente
relacionadas y son de mucha utilidad para clasificar al recin nacido. Es
importante identificar las desviaciones a partir del rango de normalidad ya que
fuera de l, supone mayor riesgo de morbimortalidad.
El clculo de la edad gestacional se basa principalmente en el ltimo perodo
menstrual materno (fum) cuando sta es confiable, considerndose la duracin del
embarazo desde el primer da de la fum hasta el da del nacimiento. Sin embargo,
cuando la fum no es confiable o existe una discrepancia > 2 semanas con
respecto a la edad gestacional calculada por los mtodos de nuevo ballard o
capurro a, se recomienda decidir a favor del examen posnatal.
De acuerdo a las recomendaciones de la organizacin mundial de la salud, se
establece a las 37 semanas de gestacin (sdg) como la lnea divisoria entre
52

nacimientos de trmino y de pretrmino, de esta forma se pueden distinguir los


siguientes grupos de rn de acuerdo a la edad gestacional:

Rn de pretrmino: 36.6 sdg


Rn de trmino: de 37 a 41.6 sdg
Rn de postrmino: 42 sdg

El peso al nacimiento de una poblacin determinada ha sido la base para la


elaboracin de tablas percentilares que interrelacionadas con la edad gestacional,
pueden reflejar un rango de normalidad o anormalidad y distinguir los siguientes
grupos8:
Grande para la edad gestacional (geg): rango percentilar > 90
Adecuado para la edad gestacional (aeg): rango percentilar entre 10 a 90
Pequeo para la edad gestacional (peg): rango percentilar < 10
Si se entrecruzan ambas clasificaciones, edad gestacional y peso al nacimiento,
se pueden reconocer 9 grupos:

Rn pretrmino geg
Rn pretrmino aeg
Rn pretrmino peg

Rn de trmino geg
Rn de trmino aeg
Rn de trmino peg

Rn de
geg
Rn de
aeg
Rn de
peg

postrmino
postrmino
postrmino

53

54

55

Retardo del crecimiento intrauterino (rciu)


La definicin ms precisa del rciu es aquel feto que no ha alcanzado su potencial
de crecimiento genticamente predeterminado. Se debe distinguir del concepto de
56

bajo peso para la edad gestacional (bpeg) que representa una descripcin del feto
o recin nacido (rn) pequeo.
El trmino rciu se reserva para los fetos que presentan evidencias de crecimiento
anormal, ya que un feto de bajo peso, pero que responde a su potencial gentico
no est experimentando realmente un crecimiento restringido.
El rciu afecta aproximadamente al 10 % de la poblacin fetal y su importancia
radica no solamente en la mayor morbimortalidad perinatal sino que tambin est
relacionada con trastornos en la vida adulta. Una forma de definir al rciu se
sustenta en el concepto epidemiolgico que la describe como el feto cuyo peso se
encuentra debajo de la percentila 5 o 10, o de 2 desviaciones estndares debajo
de la media. Sin embargo esta definicin responde al concepto de bajo peso para
la edad gestacional (bpeg) y representa una descripcin matemtica del feto o rn
pequeo.
Los factores que influyen en el crecimiento fetal, las caractersticas del rciu y los
problemas clnicos, se resumen en los cuadro 5, 6 y 7.
Cuadro 5- factores que influyen en el crecimiento fetal
Maternos
Fetales
Edad materna precoz o tarda
Anomalas cromosmicas
Talla baja y desnutricin materna Desrdenes metablicos
previas al embarazo
Infecciones congnitas
Ganancia de peso inadecuada
durante el embarazo
Enfermedades durante el embarazo:
diabetes, preeclampsia
Nulpara
Embarazo no controlado
Nivel socioeconmico bajo
Anomalas uteroplacentarias
Polihidramnios
Infecciones intrauterinas
Medicamentos y otras substancias
Anfetaminas
Antimetabolitos

Anormalidades
uterinas

placenta-

Infeccin vellositaria
Gestacin mltiple
57

Tabaco, cocana, heroina y otros Infartos mltiples


narcticos
Placenta previa
Etanol, herona y otros
Tumores placentarios
Propanol, esteroides

Cuadro 6. Caractersticas del rciu segn el tipo


Simtrico
Asimtrico
Causa
Intrnseco,
gentico, Extrnseco:
insuficiencia
constitucional o extrnseco, placentaria,
patologa
infecciones, drogas
materna
Frecuencia
20 %
(0 %
Inicio
Precoz (<24 sdg)
Tardo (>24 sdg)
Compromiso
Peso, talla, pc
Peso
fetal
Caractersticas
Hipoplasia
Hipotrofia
celulares
Malformaciones Frecuentes
Ocasionales
Tamao
Normal
Disminuido
placentario
Aspecto clnico
Proporcionado
Desproporcionado
Dimetro
bi- Pequeo
Normal
parietal
Circunferencia
Pequea
Pequea
abdominal
Cc/ca
Normal
> percentila 97
Fmur/abdomen 0.20 0.24
> 0.24
ndice ponderal
Normal
< percentila 10
Cuadro 7. Problemas clnicos del recin nacido con rciu
Problema
Patognesis
Prevencin/tratamiento
Muerte intrauterina
Hipoxia crnica
Control prenatal
Insuficiencia placentaria
Crecimiento fetal us
Malformaciones
Perfil biofsico
Infeccin
Doppler us
Infarto placentario
Reposo materno
Preeclampsia
Interrupcin
del
58

embarazo por deterioro


fetal
Asfixia
Aspiracin meconial

Hipotermia

Hipertensin pulmonar

Hipoglucemia

Hiperglucemia

Poliglobulia

Perforacin
gastrointestinal

Hipoxia aguda o crnica


Insuficiencia placentaria/
preeclampsia
Acidosis
Deplecin de glucgeno
Estrs por fro
Hipoxia
Hipoglucemia
Disminucin
de
los
depsitos de grasa
Mayor superficie corporal
Deplecin
de
catecolamina
Asfixia crnica

Reanimacin
adecuada

neonatal

Proteger contra prdidas


de calor
Calor radiante, secar,
gorro
Ambiente trmico neutro
Apoyo nutricional

Apoyo
con
drogas
vasoactivas
Ventilacin mecnica
Oxido ntrico
de Mediciones frecuentes de
glucosa
Aporte
de
glucosa
intravenosa

Disminucin
glucgeno
Heptico/muscular
Prdidas de calor
Hipoxia
Aumento
de
la
sensibilidad insulina
Disminucin
de
glucognesis
Secrecin
baja
de Mediciones de glucosa
insulina
Administracin
de
Aumento de los efectos insulina
de
catecolaminas
y
glucagon
Hipoxia crnica
Aumento
de
eritropoyesis
Isquemia focal
Hipoperistalsis

Recambio de volumen
la parcial
con
suero
fisiolgico
Alimentacin
enteral
cautelosa
59

Falla renal aguda


Inmunodeficiencia

Hipoxia/isquemia
Desnutricin
Infeccin congnita

Apoyo cardiovascular
Nutricin ptima precoz
Antibiticos especficos

En este instituto, los fetos con rciu se definen como aquellos que presentan un
peso fetal estimado (pfe) por debajo de la percentila 3 (p 3), para la edad
gestacional de acuerdo con los parmetros locales de comparacin para la
poblacin en estudio, independientemente de los hallazgos de la ecografa
doppler, o aquellos con un pfe por debajo de la percentila 10 (p 10) para la edad
gestacional y que adems presentan alteracin en el flujo cerebro-placentario o
de las arterias uterinas en el ultrasonido doppler.
Dichas alteraciones
hemodinmicas se encuentran en al menos una de las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.

ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical (ipau) > p 95


ndice cerebro-placentario (icp) < p5
Ip en arteria cerebral media (ipacm) < p 5
Ip de las arterias uterinas (ipaut) promedio > p 95

Clasificacin del rciu en el inper departamento de medicina fetal


1. Pequeo para la edad gestacional (peg) normal: pfe entre p 3 y p 10 con
ecografa doppler normal.
2. Retardo del crecimiento intrauterino (rciu):
Tipo i: pfe < p 3 con icp > p 5 ms ipaut medio < 1.2
Tipo ii: pfe < p 10 con icp < p 5 ms ipaut medio > 1.20
Tipo iii: pfe < p 10 con flujo diastlico ausente en arteria umbilical en ms de 50 %
de los ciclos en asa libre en ambas arterias
Tipo iv: pfe < p 10 con icp < p 5 ms ipacm < p 5
Tipo v: pfe < p 10 con uno o ms de los siguientes criterios de gravedad:
Registro cardiotocogrfico patolgico ( variabilidad < 5 lat/min, en
ausencia de efectos farmacolgicos o descensos con patrn
ominoso)
Flujo reverso durante la distole en arterias umbilicales (> del 50 %
de los ciclos)
Ip del ducto venoso > p 95 y/o pulsaciones de la vena umbilical
persistentes en 2 determinaciones en un lapso de 12 h.
60

Indice ponderal de rohrer y rciu


Cuando se aplica a los recin nacidos estima que tan pesado es con respecto a su
talla. Se calcula con la siguiente frmula11:
Peso en gramos x 100 / talla en cm3
Los valores normales del ndice ponderal (percentil 10 al 90) son:
2.06 a 2.50 para 30 semanas de gestacin (sdg)
2.22 a 2.80 para 36 sdg
2.28 a 2.82 para 37 sdg
2.30 a 2.85 para 38 a 44 sdg
Para fines prcticos, un ip < 2 o por debajo de la percentila 3, habla de rciu
asimtrico. El abordaje diagnstico debe incluir informacin de la historia materna,
evaluacin por ultrasonografa (usg) del feto, placenta y lquido amnitico. La
valoracin ecogrfica completa, cuanto ms pronto se realiza, mayor es la
confiabilidad. Los parmetros tiles para la deteccin del rciu incluyen: dimetro
biparietal fetal (dbp), dimetro occipitofrontal (dof), permetro ceflico (pc),
dimetro abdominal anteroposterior (daap), dimetro abdominal transverso (dat),
longitud femoral (lff), velocidad del crecimiento, estimacin del peso fetal,
caractersticas de lquido amnitico (especialmente cantidad), caractersticas
placentarias, en especial las referidas al grado de maduracin; el grado iii antes
del trmino es significativo de retardo. El cariotipo de vellosidades corinicas o
sangre obtenida por cordocentesis, permite determinar patrones cromosmicas
anormales del rn con rciu, lo que aumenta la mortalidad perinatal hasta en 96 %,
existiendo asociacin entre anormalidades fetales mltiples y patrones
cromosmicos anormales cuadro 7

Hallazgos fisicos del rn con rciu


En los casos ms severos:
Tamao de la cabeza relativamente ms grande para el cuerpo
Disminucin del tejido subcutneo
Piel seca y descamada
Cordn umbilical delgado

61

En rn de trmino o postrmino severamente afectados:


Suturas craneales separadas
Fontanela anterior puede ser grande
Uas largas
Las manos y los pies de apariencia grande para el tamao del
cuerpo
El cordn umbilical y las uas pueden teirse de verde o amarillo por
la eliminacin de meconio en el lquido amnitico
El vrmix de la piel a menudo est reducido o ausente
Surcos plantares ms profundos y anchos, como un patrn de mayor
maduracin
Tejido mamario reducido
Genitales femeninos de aspecto menos maduro (por ausencia de
tejido adiposo que cubre los labios)
Cartlago auricular poco desarrollado aparentando menor madurez
La edad gestacional es difcil de determinar y a menudo es inexacta, cuando se
basa en criterios fsicos solamente.

Lecturas recomendadas

Reanimacin del recin nacido y condiciones especiales.

American heart association, american academy of pediatrics. Reanimacin


neonatal. En: kattwinkel j, short j (eds). Texto de reanimacin neonatal 6 ta
ed. 2011.
The international liaison committee on resuscitation. The international
liaison committee on resuscitation (ilcor) consensus on science with
treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: neonatal
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De cunto, paviotti g, demarini s. Neonatal aspiration: not just meconium. J
neonatal perinatal med. 2013 1;6(4):355-7.
Hahn s, choi hj, soll r, dargaville pa.lung lavage for meconium aspiration
syndrome in newborn infants. Cochrane database syst rev. 2013;
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Mundhra r, agarwal m. Fetal outcome in meconium stained deliveries. J clin
diagn res. 2013;7(12):2874-6.
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Polin ra, carlo wa. Surfactant replacement therapy for preterm and term
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Hascoet jm, espagne s. Cpap and the preterm infant: lessons form the coin
trial and other studies early hum dev. 2008;84(12):791-3.
Verani j, macgee l, prevention of perinatal streptococcal disease, revised
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Trauma obsttrico
Mangurten h.h. birth injuries en: fanaroff aa y martin rj (eds). Neonatal
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Periodo transicin y estabilizacin del recin nacido

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Mtodos de evaluacin del recin nacido

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committee on obstetrics practice, american college of obstetricians and
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Silverman wa, andersen dh. A controlled clinical trial of effects of water mist on
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premature infants. Pediatrics 1956; 17(1): 1-8.
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diagnosis of gestational age in the newborn infant. J pediatr 1978; 93 (1): 120122.
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extremely premature infants. J pediatr 1991; 119: 417-23.
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Geneve, switzerland: world health organization, 1995.
Battaglia fc, lubchenco lo. A practical classification of newborn infants by birth
weight and gestational age. J pediatr 1967; 71: 159-63.
Lubchenco lo. Valoracin de la edad gestacional y el desarrollo al nacer. Clin
pediatr north am 1970; 17: 125-45

Restriccin en el crecimiento intrauterino


Harkness uf, mari g. Diagnosis and management of intrauterine growth
restriction. Clin perinatol 2004; 31: 743-64.
Baschat aa, cosmi e, bilardo cm et al. Predictors of neonatal outcome in earlyonset placental dysfunc. Obstet gynecol 2007; 109 (2pt1): 253-61.
Miller hc, hassanein k. Diagnosis of impaired fetal growth in newborn infants.
Pediatrics 1971; 48: 511-22.

64

CAPITULO 2:
PERINATAL

HIJO

DE

MADRE

CON

ENFERMEDAD

2.1. HIJO DE MADRE CON PURPURA TROMBOCITOPENICA


INTRODUCCIN.
La trombocitopenia inmunolgica se clasifica en el adulto en dos enfermedades
con repercusin neonatal similar:
a) Prpura trombocitopnica autoinmune (idioptica).
b) Prpura trombocitopnica aloinmune (isoinmune).
An cuando existen otras enfermedades que ocasionan trombocitopenia como
son: preeclampsia atpica, lupus eritematoso y el sndrome de hellp y con menor
frecuencia, sida, infeccin sistmica, reaccin a frmacos, farmacodependencia y
discrasias sanguneas, nos enfocaremos a la prpura trombocitopenica
autoinmune y aloinmune.
Fisiopatogenia. La prpura trombocitopnica autoinmune es una enfermedad
caracterizada por secuestro esplnico mediado por inmunoglobulinas iggs que
atacan a las plaquetas, con destruccin importante por el sistema
reticuloendotelial y se manifiesta clnicamente por tendencia a hemorragia
mucocutnea. Se presenta de 1 a 2 de cada 1000 embarazos. Los autoanticuerpos
plaquetarios maternos de la clase igg quiz crucen la placenta e induzcan
trombocitopenia fetal a peligrosos niveles, llevando a trombocitopenia neonatal
con manifestaciones hemorrgicas, siendo la ms peligrosa la intracerebral;
aunque su frecuencia es muy baja 0-1%.
En los recin nacidos de ha reportado presencia de trombocitopenia de <20x10 9
por litro en cerca del 3 al 5% de los casos. No se ha encontrado correlacin entre
la cuenta plaquetaria materna y la trombocitopenia neonatal.
En casos de incompatibilidad plaquetaria materno fetal estamos hablando de la
prpura trombocitopnica isoinmune.
Definicin y cuadro clnico.

Se define como la cuenta de 100 a 150 x10 9 por litro; trombocitopenia


moderada de 50 a 99 x109 por litro y severa si la cuenta plaquetaria es <50
x x109 por litro. Se considera trombocitopenia neonatal inmune pasiva si las
plaquetas se encuentran <150x109 por litro.

65

Se deben evaluar los recin nacidos buscando hemorragia en mucosas


(petequias y equimosis), hemorragia gastrointestinal y hemorragia
intracraneal.

Se realizan cuentas plaquetaria en cordn umbilical y los das 1, 3 y 5.

Si hay datos de trombocitopenia, realizar ultrasonido cerebral.

Se sugiere continuar seguimiento por lo menos los siguientes 3 meses.

Diagnstico. Antecedente materno de prpura trombocitopenica idioptica, y la


presencia de petequias y sangrado en el neonato.
El diagnstico se confirma con los exmenes de laboratorio: recuento plaquetario
por venopuncin. Las pruebas de coagulacin son normales, se pueden
determinar los anticuerpos antiplaquetarios especficos, sin embargo, estos no son
determinantes para dar el tratamiento.
Tratamiento.
1. Vigilancia clnico- hematolgica. La cual debe ser continua y/o de acuerdo a la
severidad de la patologa o de la repercusin neonatal. Cuentas plaquetarias de
60 000- 100 000/mm3 ameritan vigilancia solamente.
2. Los neonatos con cuentas menores de 50 000 plaquetas y/o sntomas de
hemorragia se les administrara inmunoglubulina va intravenosa: 1g/kg/dosis por 2
das, lo cual dar un efecto combinado: bloqueando los ac antiplaquetarios,
estabilizando las reas de vasculitis y bloqueando las porciones fc de las
inmunoglobulinas para evitar la destruccin plaquetaria. La vida media de la
inmunoglobulina es de 21-28 das.
3. El uso de terapia esteroidea (prednisolona (2 mg/kg/da va oral)) se da en caso
que la terapia con inmunoglobulina falle.
4. La trasfusin con paquete globular o plaquetario se realiza cuando existe
hemorragia o anemia severas secundaria al sangrado.

Lecturas recomendadas
1. Gasim t. Inmune thrombocytopenia purpura in pregnancy. A reappraisal of
obstetric management and outcome. J reprod med 2011, 56; 163-8.
2. Douglas bc, victor sb. Inmune thrombocytopenic purpura. N engl j med
2002; 346: 995-1008.
66

3. Iyori h, fujisawa k, akatsuka j. Thrombocytopenia in neonates born to


women with autoimmune thrombocytopenia purpura. Pediatric hematology
and oncology 1997; 14: 367-373.
4. Ozkan h, cetinkaya m, kksal n et al. Neonatal outcomes of pregnancy
complicated by idiopathic thrombocytopenin purpura.
Journal of
perinatology 2010, 30: 38-44
5. Ali r, zkalemkas f, zcelik t et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in
pregnancy: a single institutional experience with maternal and neonatal
outcomes. A ann hematol 2003; 82; 348-52,

2.2. HIJO DE MADRE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO


Y SNDROME ANTIFOSFOLPIDO.
Las enfermedades autoinmunes ocurren predominantemente en mujeres jvenes
en edad frtil, por lo que el embarazo es habitual en estas pacientes. El embarazo
puede exacerbar la enfermedad de base materna causando importante
morbimortalidad durante la gestacin y graves repercusiones en el feto y recin
nacido.
En las pacientes con lupus eritematoso sistmico (les) o sndrome antifosfolpido
(saf) solo se recomienda el embarazo con 6 meses de inactividad y sin
medicamentos citotxicos.
Las enfermedades autoinmunes pueden clasificarse en dos categoras basados en
el mecanismo inmunolgico efector que causa la enfermedad. En la primer
categora, intervienen las clulas cd4+t, estas son efectoras principales en forma
predominante y en este tipo de enfermedades se considera a la diabetes mellitus
insulino-dependiente, artritis reumatoide y esclerosis mltiple.
El otro tipo de enfermedades estn causadas por anticuerpos dirigidos a antgenos
propios. Enfermedades de esta clase incluyen a la miastenia gravis, sndrome de
goodpasture, enfermedad de graves, sndrome antifosfolpido, prpura
trombocitopnica autoinmune y lupus eritematoso sistmico. Las enfermedades
que se caracterizan por una produccin importante de autoanticuerpos como las
mencionadas, generalmente se agravan durante el embarazo. Por otro lado estos
autoanticuerpos pueden tener efectos directamente sobre el feto y/o recin nacido
ya que generalmente se trata de inmunoglobulinas del tipo igg que atraviesan la
barrera placentaria hacia la circulacin fetal.
Lupus eritematoso sistmico (les).
67

El lupus eritematoso sistmico es la enfermedad autoinmune ms frecuentemente


diagnosticada durante el embarazo. La tasa de prdidas gestacionales reportadas
en las mujeres embarazadas con les vara de 8 a 41% y los partos prematuros de
3 al 73%. Se sabe que hasta 30% se complican con preeclampsia. Por otro lado
el retardo en el crecimiento intrauterino se ha informado en 12 al 32% de los casos
asociado fundamentalmente a enfermedad renal materna, preeclampsia y
anticuerpos antifosfolpido.
Los hijos de madres portadoras de anticuerpos anti-ro/ssa o anti-la/ssb tienen un
riesgo elevado de presentar lupus neonatal (ln) y/o bloqueo cardiaco
auriculoventricular congnito. Algunos autores refieren un riesgo de ln de 1.5-2%
de los recin nacidos vivos.
El lupus eritematoso neonatal (len) se refiere a un cuadro clnico con
anormalidades cutneas, cardiacas y sistmicas en recin nacidos con madres
con autoanticuerpos anti ro/ssa, la/ssb y menos comnmente u1ribonucleoprotena. Se presenta en 1 de 20, 000 nacidos vivos en e.u.a. el len es
causado por el paso trasplacentario de autoanticuerpos maternos, stos causan
dao a los tejidos en desarrollo e incrementan el riesgo de neonatos afectados.
Aproximadamente el 98% de los neonatos afectados tienen transferencia materna
de autoanticuerpos ro/ssa, la/ssb, y, menos comnmente, u1-rnp. Sin embargo
solo el 1-2% de las madres con estos autoanticuerpos tienen recin nacidos con
len, independientemente de si las madres estn sintomticas o no. Los
autoanticuerpos asociados con el bloqueo cardiaco se cree que son diferentes que
los asociados con las lesiones cutneas.
Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de len son, en orden de frecuencia,
dermatolgicas, cardiacas y hepticas. Algunos tienen tambin anormalidades
hematolgicas, neurolgicas y esplnicas. Las lesiones cutneas quiz se
presenten al nacimiento pero frecuentemente aparecen en las primeras semanas
de vida. Eritema anular o placas poliqusticas con o sin descamacin fina
aparecen predominantemente en escapulas, cuello o cara (tpca distribucin
periorbital), pero pueden aparecer en tronco y extremidades. Las lesiones
drmicas tpicamente tardan de semanas a meses en desparecer y se resuelven
espontneamente al desaparecer los anticuerpos maternos en la circulacin
neonatal.
Las manifestaciones cardiacas incluyen conduccin anormal (bloqueo cardiaco de
primero, segundo o tercer grado).
El bloqueo cardiaco de tercer grado
usualmente es irreversible. Los bloqueos cardiacos se pueden manifestar como
68

bradicardia, generalmente se presentan como frecuencia cardiaca irregular y


prolongacin del qt. El bloqueo cardiaco quiz se asocie con fifbroelastosis
endocrdica y cardiomiopata. En ocasiones puede desarrollar miocarditis y
pericarditis. La falla cardiaca es una complicacin durante el periodo neonatal.
En cuanto a cuadro hepatobiliar puede haber incremento de las enzimas
hepticas: como aminotransferasa aspartato y aminotransferasa alanina y/o
incremento de la bilirrubina directa. Ocurriendo a las pocas semanas o meses del
nacimiento y desapareciendo despus.
La afeccin hematolgica puede manifestarse como anemia hemoltica,
trombocitopenia y neutropenia y quiz ocurra en las dos primeras semanas de
vida.
Diagnstico.
En ms del 90% los anticuerpos anti-ro/ssa estn asociados con lne,
ocasionalmente tienen nicamente anticuerpoos anti-la/ssb o anti-u1rnp; la
bsqueda de los autoanticuerpos es recomendable. La ultrasonografa prenatal es
til para identificar los lne afectados del corazn. Realizar ecocardiograma,
electrocardiograma y monitorizar con holter 24 hrs, pueden revelar algn problema
de conduccin o bloqueo cardiaco. Biometra hemtica y pruebas de funcin
heptica para descartar anormalidades. Cuando existen lesiones cutneas si el
diagnstico es dudoso se puede indicar biopsia de piel.

Tratamiento.
Los hijos de madres con les deben ser tratados en tercer nivel de atencin. Si
existe repercusin cardiaca deben estar monitorizados si se documenta una
frecuencia cardiaca baja(bradicardia) pudiera requerir marcapaso. El uso de
bloqueadores solares y cremas lubricantes; evitar la exposicin a la luz solar y
fototerapia es til cuando existen lesiones cutneas, se debe valorar el uso de
esteroides tpicos. Los corticosteroides fluorinados tpicos pueden incrementar la
atrofia y no previenen la recurrencia por lo que su uso debe evitarse en lo posible.
Los recin nacidos con afeccin severa heptica o hematolgica quiz requieran
tratamiento con corticoesteroides sistmicos, inmunoglobulina intravenosa y/o
agentes inmunosupresores y cardiograma para descartar trastornos en la
conduccin

69

2.3. HIJO DE MADRE CON SINDROME ANTIFOSFOLPIDO


Los anticuerpos antifosfolpidos (aaf) se han asociado en el embarazo a mltiples
complicaciones, entre ellas, mayor riesgo de abortos y muerte fetal, prematuridad,
retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, preeclampsia, eclampsia
y sndrome de hellp.
Sndrome antifosfolpido
El sndrome antifosfolpido (saf) es una enfermedad autoinmune que se
caracteriza por trombofilia y prdidas gestacionales recurrentes. A pesar de que
los anticuerpos antifosfolpidos se pueden asociar a lupus eritematoso sistmico y
otras enfermedades reumticas, el sndrome antifosfolpido primario en forma
aislada ocurre con frecuencia. Se han descrito varios anticuerpos antifosfolpidos
pero los comunes son el anticoagulante lpico, los anticardiolipina y el anti-glicoprotena.
Las complicaciones se deben fundamentalmente a los efectos procoagulantes de
los anticuerpos antifosfolpido sobre la placenta que puede presentar infartos,
trombosis y vasculopata.
El manejo de la mujer embarazada est dirigido al empleo de anticoagulantes:
heparina de bajo peso molecular ms bajas dosis de aspirina. El manejo
antitromboltico debe continuarse por 4 a 6 semanas posparto. La cumarina y la
heparina se pueden emplear durante la lactancia al seno materno.
Manejo
En el recin nacido generalmente, las consecuencias son retardo en el crecimiento
intrauterino, prematurez y las alteraciones asociadas a los hijos de madres con
preeclampsia. Cuando adems la madre es portadora de lupus, se realiza el
abordaje del hijo de madre con les.
Ha habido casos raros de trombosis en neonatos pero dada su baja frecuencia no
se recomienda manejo anticoagulante en neonatos.
Tratamiento y seguimiento.
A pesar de que presentan prematurez y peso bajo para la edad gestacional, en
embarazos tratados adecuadamente, no han presentado trombosis al nacimiento o
en el seguimiento hasta los 5 aos. En un estudio de seguimiento realizado, si
mostraron varios casos de anormalidades en el neurodesarrollo comparados con
la poblacin general.
70

Lecturas recomendadas.

Lun hon k, leung akc. Neonatal lupus erythematosus. Autoimmune diseases


2012; article id 301274. Doi:10.1/1155/2012/301274
Motta m, boffa mc, tiscani a et al. Follow-up babies born to mothers with
antiphospholipid sndrome: preliminary data from the european neonatal
registry. Lupus 2012; 21: 761-3.
Izmirly p, mimi k, llanos caroloina et al. Evaluation of the risk of anti ssa/rossb/la antibody-associated cardiacac manifestations of neonatal lupus in fetus
of
morhers
with
systemic
lupus
erythematosus
exposed
to
hydroxychloroquine. Ann rheum dis 2012; 69: 1827-1830.
Izmirly p, buyin jp, saxena a. Neonatal lupus: advances in understanding
pathogenesis and identifying treatments of cardiac diseases.
Curr opim
rheumatol 2012; 24: 466-472
Danza a, ruiz-irastorza g,khamashta m. Antiphospohlipid syndrome in
obstetrics. Best practice & research clinical obstetrics and gynecology 2012;
26: 65-76
Mekin ian a, lachassinne e, nicaise-roland p et al. European registry of
babies born to mothers with antiphospholipid syndrome. Ann rheum dis 2013;
72: 217-222.

2.4 HIJO DE MADRE DIABTICA


Dr. Omar l peralta mndez, dra. Ivonne j lvarez pea, dra. Leyla m arroyo
cabrales.
Aproximadamente 5% de todos los embarazos cursa con diabetes mellitus; en las
mujeres mal controladas pudiera encontrarse en sus hijos caractersticas de
afeccin por la diabetes, que va desde el peso bajo hasta el macrosmico,
tpicamente identificado como fetopata diabtico, tienen mayor morbilidad y
mortalidad que el resto de la poblacin no afectada, los problemas clnicos
habitualmente se presentan en periodo neonatal temprano. Se calcula que entre
un 5-11% de los embarazos en mxico se complican con diabetes de cualquier
tipo. An en centros especializados en el cuidado de diabetes gestacional la
mortalidad perinatal se mantiene 6 veces ms alta que en la poblacin general.
Las manifestaciones clnicas pueden variar al hacer la distincin entre las madres
que tienen diabetes pregestacional y aquellas en las que surge durante el
embarazo (diabetes gestacional).
71

Cuadro 1: clasificacin de la intolerancia a la glucosa y embarazo


Tipo i
Tipo ii
Tipo iii
Tipo iv

Edad presentacin
Inicio diabetes juvenil
Inicio diabetes adulto
Diabetes gestacional
Intolerancia glucosa

Nombre
Diabetes insulinodependiente
Diabetes no insulinodependiente
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus pregestacional (tipo i y ii)


Existe un riesgo significativo de abortos y anomalas fetales; stas ltimas
constituyen la principal causa de mortalidad perinatal en este grupo. La
prevalencia de malformaciones congnitas es de 6 a 10%, es decir, 3 a 5 veces
ms que en la poblacin general. Las anomalas congnitas mayores se presentan
de 7 a 10 veces ms, dentro de las ms comunes estn los defectos de cierre de
tubo neural, cardiopatas congnitas, secuencia de regresin caudal.
Normalmente durante el embarazo ocurren cambios en el metabolismo de
glucosa, lpidos y protenas. Las mujeres diabticas presentan una deficiencia
absoluta o relativa a la insulina y desarrollan anomalas en el metabolismo de las
mismas. La hiperglucemia es el factor teratognico ms importante al favorecer el
acumulo de sorbitol, deficiencia de cido araquidnico y mioinositol, con
concentraciones elevadas de beta-hidroxibutirato. La acumulacin de radicales
libres de oxgeno, por exceso de formacin y eliminacin disminuida, pueden
tambin ser teratognicos.
Los hijos de madres con diabetes pregestacional pueden presentar macrosoma,
retraso del crecimiento intrauterino, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia e
hiperbilirrubinemia,
Es importante sealar que la expresin clnica en el neonato se encuentra en
relacin directa con el grado de control metablico de la madre a lo largo del
embarazo.
Diabetes mellitus gestacional (tipo iii)
Se considera que es la causa ms frecuente de diabetes en el embarazo. Al ser
un trastorno que se manifiesta hacia el final de embarazo, no se observa el efecto
teratognico del grupo de pacientes con diagnstico de diabetes pregestacional.
Las complicaciones ms frecuentes en este grupo son la macrosomia, aumento de
nacimientos por cesrea, trauma obsttrico, muerte fetal, hipoglucemia neonatal e
hiperbilirrubinemia,
72

A1 glucemia rpida 105 mg /dl, controlada solo con dieta.


A2 glucemia rpida 105 mg/dl, controlada con insulina.
B1 glucemia rpida 129 mg/dl , controlada con insulina.

Cuadro 3: tolerancia a la glucosa alterada postparto en dg, correlacin con valores


anteparto
Frenkel N Total
A1
61 38%
A2
30 67%
B1
22 95%
P < 0.001

Dm

Ptg

23%
43%
86%
P < 0.001

15%
24%
9%
Ns

Cuadro clnico:
El conocimiento del nacimiento de un hijo de madre diabtica debe poner alerta
sobre algunas complicaciones asociadas.
Muchos embarazos de mujeres diabticas presentan polihidramnios que
habitualmente no se asocia en forma significativa con anomala fetal. Entre mejor
control metablico de la madre menor es la presencia de polihidramnios.
Parece existir por otro lado una mayor asociacin con ruptura prematura de
membranas, prolapso de cordn y desprendimiento de placenta por lo que es
necesario estar preparado ante estas eventualidades.
A continuacin se presenta un cuadro que resume las alteraciones ms frecuentes
en el hijo de madre diabtica.

Cuadro 4: morbilidad asociada a diabetes en la embarazada


#
1
2
3
4
5

Patologa
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Dificultad respiratoria
73

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Prematurez
Asfixia perinatal
Trauma obsttrico
Pobre succin.
Macrosomia
Hipertrofia miocrdica
Bajo peso
Microcolon izquierdo neonatal
Trombosis de la vena renal
Malformaciones congnitas

Hipoglucemia. Se reporta en 30-40% de los casos. Ms comn entre la segunda


y cuarta hora de vida. Se recomienda el control metablico e inicio de
alimentacin temprana en recin nacidos con caractersticas fsicas de afeccin,
retraso en el crecimiento intrauterino o macrosoma, sin contraindicacin de la va
enteral. Es necesario vigilancia ms frecuentemente en pacientes sintomticos.
Hipocalcemia. Entre 10-20%. Habitualmente asociada con hipomagnesemia e
hiperfosfatemia. Atribuida a un hipoparatiroidismo funcional transitorio.
Policitemia. Se reporta entre 10-20% de los hijos de madre diabtica. Dentro de
la etiologa se encuentra el incremento de produccin de eritorpoyetina.
Hiperbilirrubinemia. En 20 a 30% de los hijos de madre diabtica, entre 48 a 72
horas de vida.
Dificultad respiratoria. Se presenta del 5 al 28% de los casos de hijos de madre
diabtica, su funcin pulmonar se ve disminuida por una deficiencia en la calidad
del surfactante, en este grupo de pacientes, la calidad deficiente de surfactante y
la baja reserva fetal se considera factor para desarrollar morbilidad respiratoria
principalmente taquipnea transitoria del recin nacido, mala adaptacin
cardiopulmonar y sndrome de dificultad respiratoria o sdr.
Pobre succin. Existe una relacin inversamente proporcional a mayor afeccin
de diabetes menor grado de madurez. La pobre succin se observa hasta en 37%
de los casos. Una de las principales causas de estancia prolongada en hospital.
Alteraciones en el crecimiento a) macrosmico: se reporta entre 30 y 40% de
los casos. Es necesario diferenciar entre macrosoma y el grande para la edad
gestacional, el primero es acompaado por visceromegalias, secundario al
almacenamiento de glucgeno, caracterstico del hijo de madre diabtica mal
controlada y el caso contrario puede ser solo caracterstica fenotpica familiar,
ambos casos su peso es superior a la percentila 90 para la edad gestacional. Se
acompaa con riesgos adicionales para trabajo de parto prolongado, trauma
74

obsttrico generalmente por distocia de hombro, y aumento en el nmero de


nacimientos instrumentados o por cesrea, hiperglucemia y cardiomiopata
hipertrfica. B) bajo peso: habitualmente se reporta en madres con clasificacin f
de white, que presentan compromiso vascular y por tanto insuficiencia placentaria.
El nio con bajo peso para edad gestacional hijo de madre diabtica parece tener
un riesgo mayor de morbimortalidad al nio macrosmico.
Cuadro 5: incidencia de anormalidades en el crecimiento

Macrosoma
Rciu

Dg
5%
4%

a, b, c
31%
5%

D, f, r
22%
5%

Total
24%
4%

Trauma obsttrico. La ms frecuente de las lesiones es parlisis del plexo


braquial, por distocia de hombro, que ocurre hasta 6 veces ms que la poblacin
general. Parlisis del plexo braquial 15 a 30%. La mayora resuelven en el primer
ao de vida aunque se reporta de 0.24 a 1.8% de lesiones permanentes. Algunas
otras lesiones son fractura de clavcula, parlisis diafragmtica y
cefalohematomas.
Hipertrofia miocrdica. Reportada hasta en 43% de los hijos de madre diabtica,
mal controlada, del 7 a 20 % llegan a presentar sintomatologa. Generalmente hay
regresin de los sntomas entre las 2 y 4 semana, aunque la hipertrofia puede
persistir de 2 a 12 meses.
En algunos casos puede observarse en el
ecocardiograma estenosis subartica idioptica que se ha asociado a insuficiencia
cardiaca congestiva. En esta situacin el uso de digoxina est contraindicado ya
que el incremento en la contractilidad miocrdica puede ser contraproducente. El
propranolol es el tratamiento de eleccin. Esta entidad resuelve espontneamente
entre algunas semanas a varios meses.
Microcolon izquierdo neonatal. Generalmente anomala transitoria. Suele
presentarse con distensin abdominal ante la incapacidad de eliminar el meconio.
Puede confundirse con la enfermedad de hirschsprung, la inervacin del intestino
es normal. Se recomienda conducta expectante. En ocasiones enemas con
solucin fisiolgica a 5ml/k pueden ayudar.
Trombosis de la vena renal asociada a policitemia, se puede manifestar con
hematuria, masa abdominal, hipertensin o un fenmeno emblico. El diagnstico
es a travs de ecografa.
Prematurez. Constituye un problema significativo en la madre diabtica. Se
calcula que ocurre hasta en un 22% de las madres insulino dependendientes.
75

Asfixia. Algunos textos refieren una mayor frecuencia de esta complicacin en el


hijo de madre diabtica por lo que se recomienda una evaluacin adecuada.
Malformaciones congnitas. Incidencia entre 6 y 10% de los casos, puede ser
modificada con el control metablico adecuado desde el inicio del embarazo. Los
principales sistemas involucrados en el desarrollo de malformaciones: sistema
nervioso central, el cardiovascular y genitourinario.

Cuadro 6: alteraciones congnitas asociadas a diabetes durante el embarazo

Sistema nervioso
Cardiovascular

Renal
Esquelticas

Alteraciones
Defectos de cierre de tubo neural, anencefalia,
mielomeningocele, holoprosencefalia, espina bfida.
Comunicacin interventricular, hipertrofia del septum
interventricular con seudo estenosis de la pulmonar,
transposicin de grandes vasos, discordancia
atrioventricular y cardiovisceral.
Agenesia e hidronefrosis
Secuencia de regresin caudal (agenesia de sacro
con agenesia o hipoplasia de fmures), displasia
vertebral

Los sistemas que pueden verse afectados en el organismo del hijo de madre
diabtica son diversos:

Cuadro 7: plan de vigilancia neonatal


Neonato

Control
metablico

Bsqueda

Dm controlada o dg Eutrfico
(frenkel a)
asintomtico
No
No
Dg (frenkel b)
Macrosmico
Si
Bhc, ca, mg
Dm tipo i y ii Macrosmico
Si
descontrolada
o hipotrfico
Bilirrubinas, ultrasonido transfontanelar, renal, eco cardiograma y
defectos de columna u seos basados en la sospecha clnica, no rutina
76

Lecturas recomendadas
1. Creasy and resnik maternal fetal medicine, third edition 1994; 54; 934-978
2. Forsbach-sanchez g, vquez-lara j, alvares-garca c, vzquez rosales j.
Diabetes y embarazo en mxico. Rev invest clin 1998;50:227-31
3. Reece e, homko c.why do diabetic women deliver malformed infants? Clin
obstet byencol 2000;43:32-45
4. Schwart r, teramo ka. Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn.
Semin perinatol 2000;24:120-35
2.5 HIJO DE MADRE PREECLAMPTICA

La pre eclampsia, se presenta clnicamente despus de las 20 semanas de


gestacin, se caracteriza por la aparicin sucesiva de edema, hipertensin y
proteinuria; su inicio, generalmente es sutil y hay diferentes teoras que explican
su etiopatogenia. Su incidencia es 8 a 10%, de los embarazos, en mxico con
predominio en mujeres menores de 20 aos y mayores de 35 aos, la mortalidad
materna en el primer grupo es del 13% y en el segundo del 25%. Hay una relacin
directa entre el control prenatal con consumo de acido flico pregestacional y
durante el embarazo, con la menor severidad de la expresin de la preeclampsia,
es la primera causa de muerte materna en mxico y en el mundo.
Es causa frecuente de nacimientos prematuros moderados o tardos, mayores de
32 semanas, con frecuencia de bajo peso o retraso en el crecimiento intrauterino
asimtrico, secundario a la insuficiencia placentaria o madurez acelerada de la
placenta por lo regular pequeas con mltiples infartos, sin cubrir las necesidades
que impone el rpido crecimiento del feto durante el ltimo trimestre de la
gestacin. La incidencia del bajo peso del recin nacido es de 10 al 20%,
traduciendo menor reserva fetal durante el trabajo de parto.
Cuadro clnico
El cuadro clnico, depende del tiempo de exposicin y severidad de la
preeclampsia
Presentacin:
A. Prematuro tardo o de trmino e ndice ponderal por debajo de percentil 10
de las grficas de lubchenco, con peso, talla y permetro ceflico normal
(presentacin una o dos semanas previas al nacimiento)
77

B. Retraso en el crecimiento intrauterino asimtrico, peso por debajo del


percentil 10, pero talla y permetro ceflico arriba del percentil 10 de
lubchenco con o sin mala adaptacin cardiopulmonar o taquipnea transitoria
del recin nacido (presentacin por lo regular en mayores de 32 semanas)
C. Retraso en el crecimiento intrauterino simtrico, peso, talla y permetro
ceflico menor de percentil 10, con o sin sdr (presentacin por lo regular
entre semana 20 y 32 del embarazo)
La presencia de los trastornos metablicos, electrolticos y hematolgicos estn
directamente relacionados a la severidad de la enfermedad en la mujer
embarazada y a la falta de control prenatal sin consumo de acido flico antes y
durante el embarazo
Compliaciones frecuentes en las primeras horas de vida
a) Hipoglucemia: sintomtica o asintomtica, secundaria a la baja reserva
fetal y neonatal, con deficiencia de los mecanismos compensatorios para el
descenso de los niveles de glucosa y por el consumo aumentado de
energa al nacimiento y en su adaptacin de las primeras horas de vida
b) Hipocalcemia: secundario a la baja reserva fetal, el retraso en el
crecimiento intrauterino y el nacimiento anticipado y no completar el tercer
trimestre de embarazo, donde se da el mayor crecimiento longitudinal y se
establece la reserva de calcio
c) Hipermagnesemia: ocurre ms comnmente cuando a la madre se le
administra sulfato de magnesio para control de tensin arterial.
d) Policitemia: secundaria al aumento de la actividad de eritropoyetina, como
respuesta a la insuficiencia placentaria que enva un mensaje de hipoxia
crnica a los tejidos hematopoyeticos in tero
e) Hiperbilirrubinemia multifactorial: factores en conjunto que predisponen,
desde la prematurez, el bajo peso, el retraso en el crecimiento intrauterino,
la policitemia y la severidad de la preeclampsia en la madre
f) Trombocitopenia, leucopenia, fibringeno bajo y disminucin de las celulas
t: helper y killer: relacionado a la severidad de la preeclampsia, eclampsia
y/o presencia de hellp.
Reacciones secundarias a antihipertensivos:

Metildopa: vigilar hipotensin neonatal en las primeras 48 hrs de vida.


Sulfato de magnesio: vigilar depresin respiratoria y debilidad muscular.
Otros medicamentos: efectos secundarios tanto en la madre como el neonato:
volumen, sistema cardiovascular y renal
78

Neurodesarrollo
El futuro cerebral es incierto, la malnutricin crnica y la anoxia neonatal pueden
ocasionar secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento. Al
nacimiento el ultrasonido cerebral puede reportar maduracin mayor a 2
semanas con respecto a su edad gestacional. Todo prematuro y recin nacido de
bajo peso o con restriccin en el crecimiento intrauterino es de vigilancia en el
neurodesarrollo, especialmente en los dos primeros aos de vida, donde la
identificacin de alteraciones, da la oportunidad de intervenir para mejorar.
Alteraciones del sueo
Dificultades en el aprendizaje.
Retaso psicomotor.
Tratamiento
En la sala de partos:
a) Alto riesgo de asfixia perinatal, anticipar de acuerdo a las recomendaciones
del rcp neonatal
b) Control metablico de acuerdo a norma de hipoglucemia
c) Abordaje de la dificultad respiratoria al nacimiento con cpap nasal temprano
y/o uso de surfactante pulmonar selectivo
d) Cuidados y manejo de la prematurez, con control trmico y prevencin de
perdidas insensibles
En terapias neonatales:
Manejo de acuerdo a los criterios de ingreso y procedimientos de cuidados
intensivos e intermedios.
Lecturas recomendadas
1. Gant nf, worley rj. Hipertension in pregnancy:concepts and management.
New york: appleton-century-crofts. 1980:61-106.
2. Editorial. Classification of hypertensive disorders of pregnancy. Lancet
1989; 1:935-36.
3. Romero-maldonado s, blaz-rodrguez, ascencio-mujica m, villalobos-alcazar
g, lpez barrera md. Riesgo de morbilidad en el hijo de madre con
enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. Estudio de cohort
comparative. Perinatol reprod hum 2003;17:133-145.
4. Moodley j. Maternal deaths associated whith hypertensive disorders of
pregnanciy a population-based study. 2004;23:247-56.

79

5. Gull a, cebai, aslant h, polat i, osdemir a, caylan y. Perinatal outcomes in


severe preeclampsia-eclampsia with and without hellp syndrome. Gynecol
obstet invest 2005;59:113-8. Epub 2004 dec 9.

2.6 HIJO DE MADRE HIPERTIROIDEA.


La prevalencia de enfermedad tiroidea de origen inmunolgico durante el
embarazo es de 0.6 a 1%, la causa ms frecuente de hipertiroidismo es la
enfermedad de graves (85 a 90% de los casos) y raramente la tiroiditis de
hashimoto, sin embargo en ambos existe paso trasplacentario de
inmunoglobulinas estimulantes o inhibidoras de la glndula tiroides incluso aos
despus de la ablacin con ciruga o yodo para el caso de graves.
Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (tsh) semejan a la tirotropina en su
capacidad de estimular la funcin tiroidea, por lo que parecen ser los agentes
patgenos productores de hiperfuncin tiroidea y tiromegalia en la enfermedad de
graves. La placenta no es permeable a la tirotropina (tsh), y hay un paso mnimo
de tiroxina (t4) y triyodotironina (t3); es permeable a la hormona hipotalmica de
liberacin de tirotropina (trh). Si bien durante las 12 primeras semanas de
gestacin los niveles de hormonas tiroideas maternas son las reguladoras del nivel
de hormonas tiroideas en el feto, posteriormente las cifras del feto y de la madre
son independientes, excepto en casos en los que la patologa tiroidea altere la
sntesis de hormonas tiroideas en el feto mediante anticuerpos estimulantes e
inhibidores contra el receptor de tsh (trab).
En toda mujer embarazada con diagnstico de hipertiroidismo, es fundamental la
identificacin de factores de riesgo para morbilidad perinatal:

Hipertiroidismo diagnosticado por primera vez durante el embarazo.


Enfermedad de graves ya conocida con tratamiento farmacolgico.
Historia previa de ablacin con yodo (i131) o ciruga.

Como parte del control prenatal, es necesaria la determinacin de anticuerpos


antitiroideos:
a) Anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea: su positividad es
inespecfica, sugiere nicamente la presencia de una enfermedad
autoinmune, sea la enfermedad de graves o la tiroiditis crnica linfocitaria
de hashimoto.

80

b) Anticuerpos contra receptor de tsh (trab): estimulan la glndula tiroides y


aportan informacin en el diagnstico, seguimiento y recidiva de la
enfermedad de graves.
Toda paciente con enfermedad de graves durante el embarazo an previamente
tratada con terapia de ablacin (iodo radioactivo o tiroidectoma) o con tratamiento
farmacolgico ,debe contar con determinacin srica de trab al momento del
diagnstico del embarazo, si estn elevados, nuevamente a las semana 22 -26 de
gestacin y al final del tercer trimestre con la finalidad de contar con una gua
para la evaluacin del riesgo fetal y neonatal. ( grado i recomendacin).
Un nivel alto de trab en la madre al final del embarazo constituye un indicador del
riesgo de tirotoxicosis neonatal lo cual determina la necesidad de vigilancia.
No existe una remisin inmediata de la autoinmunidad despus del tratamiento
sea farmacolgico o quirrgico, algunos autores han reportado la desaparacin de
trab en suero en un 70 a 80% hasta despus de 18 meses; en el caso de
tratamiento con yodo radiactivo existe por el contrario incremento en trab al
siguiente ao de la ablacin y la remisin es ms lenta por lo que es posible
encontrar niveles sricos altos en los aos siguientes al tratamiento.

ENFERMEDAD DE GRAVES NEONATAL


Es resultado del paso transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes de la
tiroides(tsi) materna al feto. Ocurre en 5% de los recin nacidos de madres con
enfermedad de graves. Los valores de tsi deben ser sumamente elevados (ms de
5 veces los valores testigo) para producir la enfermedad qumica en el neonato.
Los signos tirotxicos en el neonato suelen ser evidentes pocas horas despus del
nacimiento, aunque tambin pueden presentarse a los dos a diez das de vida,
debido a que la glndula tiroides del recin nacido permanece suprimida por
frmacos antitiroideos ingeridos por la madre durante el embarazo.
Los signos de tirotoxicosis incluyen: irritabilidad, temblor, rubor, hiperactividad,
prdida de peso, vmito, diarrea, apetito voraz, con menor frecuencia dificultad
para la alimentacin, taquicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,
choque, hipertensin arterial, sudoracin, coma. Puede existir tiromegalia, con
hipoxia, asfixia o ambas. En ocasiones hay hepatoesplenomegalia con ictericia o
hipoprotombinemia.
Otras alteraciones son trombocitopenia, craneosinostosis (con edad sea
avanzada) y oftalmopatia (exosftalmos). La mortalidad de neonatos afectados es
81

del 16%, slo algunos presentan disminucin de su capacidad intelectual, por


craneosinostosis no tratada.
El diagnstico se establece al nacimiento con sangre del cordn umbilical para
establecer la condicin in tero y predecir la evolucin neonatal o en los primeros
das posteriores al nacimiento en base a los antecedentes maternos y cuadro
clnico neonatal se realizar determinacin de t4, t3, totales, tsh y anticuerpos
estimulantes de tiroides en cuanto existe la sospecha clnica de hipertiroidismo
neonatal.
Algunos autores recomiendan determinaciones sricas a partir del tercer da de
edad a fin de documentar la condicin neonatal.
Al corroborarse el hipertiroidismo neonatal, el tratamiento es semejante al del
adulto: tionamidas y betabloqueadores, en casos severos puede ser necesario:
digital, esteroides y sedantes.
Tratamiento
1.- interconsulta a endocrinologia.
2.- medidas generales: antitrmicos, reposicin hidroelectroltica, mantener
normoglicemia, normotermia, normotensin.
3.- inhibicin efectos adrenrgicos de hormonas tiroideas.

Propranolol 1-2 mg/kg/da divido en 4 dosis.

4.- inhibicin sntesis de hormonas tiroideas:

Metimazol a dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg/da por va oral, dividido en 3-4 dosis
inicialmente y de mantenimiento cada 12 a 24 hrs.

Aproximadamente en 24 a 36hrs de tratamiento combinado de frmacos se


observa la respuesta metablica, en caso contrario es necesario aumentar las
dosis en un 50% hasta conseguir la remisin de la enfermedad, y posteriormente
disminuir progresivamente hasta suspender en 4-8 semanas.
5.- bloqueo de la liberacin de hormonas tiroideas: en caso de tirotixicosis sin
respuesta al tratamiento el yodo en dosis farmacolgicas tiene efecto inmediato y
dura 2 o 3 semanas. Debe administrarse al menos una o dos horas despus de
los frmacos antitiroideos.

Solucin yodo-yodurada, gotas de lugol: 1-10 gotas cada 6 a 8 horas va


oral.
82

6.- inhibir la conversin perifrica de t4 a t3

Glucocorticoides: dexametasona 0.1mgkg/4 horas

7.- otra alternativa para pacientes que no responden al tratamiento mdico es la


plasmafresis, dilisis o hemodilucin para reducir los niveles circulantes de
hormonas tiroideas.
La crisis tirotxica potencialmente pone en peligro la vida del recin nacido, de
modo que el tratamiento debe llevarse a cabo preferentemente en una unidad de
cuidados intensivos, se considera una emergencia mdica y ante la sospecha
clnica y considerando antecedentes maternos se debe iniciar tratamiento sin
esperar resultado de determinaciones sricas,
8.- en relacin a la lactancia materna en los neonatos hijos de madres
hipertiroideas se recomienda no suspender si la madre se encuentra tratada con
tionamidas a dosis seguras para el recin nacido.
El tratamiento de la madre con carbimazol o metimazol (20 a 30mg) durante la
lactancia se ha demostrado son seguras para el lactante a corto y largo plazo, sin
embargo para minimizar la exposicin del lactante al frmaco se sugiere tomar la
dosis del frmaco inmediatamente despus de amamantar. Solo del 0.02 al 0.07%
de la dosis de la madre se excreta en la leche materna, por lo tanto no est
indicado suspender la lactancia.
Lecturas recomendadas
1. Galofre j c. Davies t f. Autoimmune thyroid disease i pregnancy: a review.
Journal of womens health.2009; 18(11):1847-1856.
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2.7. Hijo de madre con miastenia gravis


Sinnimos: miastenia gravis neonatal transitoria, miastenia neonatal.
Introduccin.
Es una enfermedad autoinmune mediada por igg en donde estos anticuerpos
atacan a los receptores de acetilcolina. Al ser una enfermedad de la placa motora
del msculo estriado se provoca fatiga fluctuante de algunos grupos musculares.
Miastenia graves neonatal.
La incidencia se reporta del 10-15%, incluso hasta 20%.
Los anticuerpos de tipo igg se transmiten de la madre afectada al feto a travs de
la placenta. No existe una relacin entre la severidad de la miastenia en la madre
y la presencia de miastenia en el neonato. Por lo tanto madres con remisin clnica
pueden tener neonatos afectados.
Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico es transitorio y puede ser desde leve
hasta grave y rara vez amenazar la vida del neonato, puede iniciar horas despus
del nacimiento o durante las 3 primeras semanas de vida, aproximadamente el
80% presenta el cuadro en los primeros das de vida con duracin hasta de 6
semanas (promedio 7 a 21 das), o incluso alrededor de 6 meses, los que
corresponden a la vida media de igg.

84

cuadro clnico

Dificultad en la alimentacin
Dificultad respiratoria
Llanto dbil
Hipotona
Debilidad de m. Faciales
Otros

frecuencia
87%
65%
60%
48%
37%
35%

Otros: oftalmoplejia, ptosis palpebral.


Diagnstico:
a) Antecedentes maternos de miastenia.
b) Exploracin neurolgica: fuerza muscular,
localizacin de la debilidad.

reflejos,

determinar

la

c) Prueba diagnstica- teraputica.


Metilsufato de neostigmina: dosis 0.04-0.5 mg/kg/dosis( prostigmin) subcutnea,
intramuscular o intravenosa, es el frmaco ms utilizado en recin nacidos lo cual
mejora los sntomas en aproximadamente 10 minutos, alcanza su efecto mximo
a los 30min.
Cloruro de edrofonio: (tensiln) 1mg/kg/dosis, intramuscular c/24h. sta prueba
rara vez es utilizada en neonatos por su dificultad para evaluarla en el neonato. La
respuesta dura aproximadamente 5 minutos, puede producir bradicardia.
La prueba diagnstico-teraputica con neostigmina es la ms frecuentemente
usadas. Sin embargo existen otras pruebas para complementar el diagnstico.
Determinacin de anticuerpos antiacetilcolina: puede ser a partir de biopsias
musculares o determinacin en plasma, se detectan en aproximadamente 80 a
90% de los pacientes con miastenia gravis generalizada y en 30 a 50% del resto
de ellos. Sin embargo no son especficos ya que tambin se encuentran positivos
en pacientes con sndrome de lambertoneaton, en enfermedades de neurona
motora, en pacientes con timoma sin miastenia gravis.
D) estudios de laboratorio: electromiografa de una fibra: positivo en 95 a 99%
de los pacientes a pesar de la sensibilidad de la prueba no es la prueba de
eleccin debido a que depende del operador y de la cooperacin de paciente,
adems resulta anormal en neuropatas y en enfermedades musculares y de
neurona motora.
85

Potenciales somatosensoriales: es una estimulacin repetitiva la cual muestra


disminucin progresiva de la amplitud. Es positiva en aproximadamente 90% de
los pacientes con miastenia gravis generalizada y en 30 a 60% del resto de ellos.

Estos ltimos estudios, solamente se realizan para descartar alguna otra


patologa, no se realizan de rutina en el neonato.
Tratamiento
Es variable y depende de la gravedad de las manifestaciones en la etapa
neonatal. Deben considerarse tres premisas importantes:
1. Tratamiento especfico: cuando existe sospecha ya sea por el antecedente
materno de miastenia o por presencia de compromiso respiratorio y/o ante
debilidad de la succin.
Los inhibidores de la colinesterasa como la neostigmina y la piridostigmina se
utilizan en tratamiento sintomtico de miastenia gravis, actan inhibiendo la
acetilcolinesterasa, prolongando la accin de acetilcolina y potencian la accin
neuromuscular.
a) Si hay sntomas se administrar neostigmina oral o intramuscular la
dosis intramuscular es de 0.05-0,3 mg/kg, mientras que la oral es 10
veces mayor. La frecuencia de administracin vara de 1 a 12 horas
de acuerdo a la funcin respiratoria y la fuerza del llanto.
La piridostigmina tiene un efecto al inicio ms lento (generalmente 30 a 60min),
pero tiene una duracin del efecto ms prolongado. Causa menos efectos
muscarnicos como diarrea, calambres abdominales, salivacin excesiva, hay que
evitar la sobredosificacin para evitar las crisis colinrgica, en recin nacidos se
prefiere la neostigmina.
Cloruro de edrofonio: 1mg/kg/dosis, intramuscular c/24h.
en la mayora de los casos bastar con cuidados bsicos.
b. Si no responden a la administracin de anticolinesterasa se puede
recurrir a la plasmaferesis o la exanguinotransfusin.
exanguineotransfusin:
para
la
eliminacin
de
anticuerpos
antiacetilcolina circulantes, se ha considerado que permite una remisin
rpida de los sntomas despus del procedimiento. Esta indicado
86

principalmente en neonatos que requieren asistencia ventilatoria. Sin


embargo debido al riesgo de este procedimiento, se requiere de un
tercer nivel de atencin.
C

Inmunoglobulina endovenosa: se ha considerado que bloquea el


fragmento fc, que es la porcin activa de los anticuerpos iggs
sensibilizados. Al bloquear a los anticuerpos, disminuyen los sntomas
caractersticos de la miastenia. La inmunoglobulina, tiene una vida
media de 28 das y se elimina completamente en aproximadamente 4
meses, lo cual la hace altamente efectiva en forma coadyuvante con la accin de
neostigmina.
Dosis: 500-750mg/kg/dosis, para administrar en 6h.
2. Tratamiento de la (s) patologa(s) asociadas.
3. Tratamiento general.
A) tratamiento hidrocalrico y nutricional de acuerdo a edad y peso.
b) en caso de problemas respiratorios asociados, el tratamiento es a base de
oxigenoterapia de acuerdo a necesidades desde fase i y fase iii.
Recin nacido que a la semana no ha presentado signos de miastenia, puede ser
dado de alta, dando indicaciones especficas de la sintomatologa a la madre,
quien conoce perfectamente la sintomatologa.
El paciente se citara a la consulta externa de neurologa, y ser el neurlogo
pediatra, quien de de alta al paciente.
Se debe suspender la lactancia en presencia de exacerbacin post parto de la
miastenia gravis materna, o presencia de altos ttulos de anticuerpos, ya que los
anticuerpos pasas a travs de la leche materna.
Deben evitarse medicamentos como aminoglucsidos, porque pueden exacerbar
la enfermedad, ya que interfieren con la actividad neuromuscular,
No olvidar a los bloqueadores neuromusculares como el sulfato de magnesio,
quinina y quinidina, grandes cantidades de procainamida, benzodiacepinas,
eritromicina, neomicina, polimixina, bacitracina, clindamicina, quinolona,
betabloquadores y bloqueadores de los canales de calcio
Lecturas recomendadas.
1. Conti f, bianca m, milani m, kaminski hj. Myasthenia gravis: past,present and
future . J clin invest 2006;116 (11):2843-54.
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88

CAPITULO 3
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
MANEJO DE LQUIDOS PARENTERALES EN EL RECIN
NACIDO CRTICAMENTE ENFERMO
El manejo con lquidos y electrolitos es esencial en el manejo de recin nacidos de
alto riesgo y el recin nacido prematuro. Dentro de la reanimacin inicial la terapia
con lquidos intravenosos provee al recin nacidos las necesidades metablicas,
incluyendo el aporte de agua, glucosa y aminocidos.
Los principios del balance de lquidos y electrolitos incluyen:
a) El contenido corporal de agua (agua corporal total act) que incluye el lquido
extraceluar (lec), compuesto por el intersticio y plasma, as como el lquido
intracelular (lic).
b) La composicin corporal de agua y los cambios con la edad gestacional y
edad postnatal. En el desarrollo fetal, aproximadamente el act constituye el
95% del peso total. Se calcula que en un recin nacido a trmino, este
porcentaje disminuye a un 75%, principalmente por una disminucin de lec.
Balance de agua en rn
Es controlado principalmente por la hormona antidiurtica (adh), la cual a su vez
es regulada por osmorreceptores hipotalmicos y barorreceptores carotdeos. La
mxima concentracin y dilucin renal requiere de madurez, as como integridad
en los mecanismos transportadores tubulares, y un eje hipotlamo-reninavasopresina intacto.
Lquidos y electrolitos de mantenimiento
Representa el aporte necesario para mantener un balance hdrico neutro. Por lo
que se deben calcular la produccin de orina y las prdidas insensibles. Los
ajustes se deben realizar de forma diaria, de acuerdo a la condicin clnica.

89

Caractersticas de las prdidas insensibles de agua

Es la prdida de agua va evaporacin a travs de la piel (2/3) o tracto


respiratorio (1/3).
Es inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo principalmente
asociado a un incremento de la permeabilidad a travs de la piel, mayor
superficie corporal e incremento en la vascularidad de la piel. En recin
nacidos de extremado bajo peso al nacer (<1000 g) existe un pobre control
vasomotor, lo cual favorece mayor prdida de calor ante cambios en la
temperatura ambiental. Este control vasomotor inicia entre el 2 y 3 da de
vida, por lo que las prdidas insensibles disminuyen con los das de vida
extrauterina. Particularmente en los recin nacidos <25 semanas de
gestacin o con peso entre 500 y 750 g, las prdidas por evaporacin de
agua libre del espacio intersticial estn incrementadas las primeras 96
horas de vida, por una disminucin en el contenido de queratina en la
epidermis.
Los recin nacidos con ventilacin mecnica reciben gas humidificado, por
lo que tienen una menor evaporacin del agua del tracto respiratorio.
Un incremento en la temperatura ambiental aumenta las prdidas de agua
y en contraste una alta humedad relativa disminuye las prdidas por
evaporacin. Una disminucin en la humedad relativa de 60 a 20%
incrementa las prdidas insensibles un 100% en los rnp <26 semanas.

90

Tabla i. Prdidas insensibles de agua en recin nacidos con peso adecuado


para edad gestacional
Edad
gestacional

Da
<1

Da

Da

Da

Da

Da
14

Da
21

Da
28

(semanas)
25 a 27

57 a 62 a 59
214
171
96

a 43
72

a 31
68

a 18
59

a 14
55

28 a 20

22
75

a 19
48

a 16
45

a 12
37

a 9 a 34

31 a 36

8 a 29

8 a 28

10
27

a 10
27

a 10
27

a 9 a 22

37 a 41

8 a 18

11
14

a 11
14

a 11
14

a 11
14

a 11
14

a 23
68

a 20
57

a 8 a 53
9 a 34

10
19

a 11
16

a 12
13

a 11
16

Ic 95% para recin nacidos en incubadora con 50% de humedad, airea ambiental
en rango trmico neutro y flujo de aire constante a 8 l/min.
Tabla ii. Factores que afectan las prdidas insensibles de agua
Incremento de prdidas insensibles

Disminucin de prdidas insensibles

Prematurez
Baja humedad relativa
Temperatura ambiental que excede al
ambiente trmico neutro
Defectos en la piel (gastrosquisis,
onfalocele, defectos de tubo neural)
Fototerapia convencional
Uso de cuna radiante
Incremento en la actividad motora o
frecuencia respiratoria

Mayor edad gestacional


Uso de barreras plsticas
Uso de incubadora
Humedad relativa alta
Humedad
relativa
de
administrados

gases

91

Prdidas sensibles de agua


Incluyen: orina, evacuaciones, gasto por sonda orogstrica u otro drenaje, lquido
cefalorraqudeo,etc.
Vigilancia del estado hidroelectroltico
1. Peso corporal: en las primeras 24 a 48 horas de vida, los recin nacidos
tienen un bajo gasto urinario, seguido de una fase diurtica, con prdidas
incrementadas de sodio y agua urinarias, con una resultante prdida de
peso. En los recin nacidos prematuros, esta prdida de peso puede ser
hasta de un 15%, que resulta de una contraccin isotnica de los lquidos
corporales, lo cual representa un proceso fisiolgico. Los rn a trmino
pierden del 1 a 2% de su peso corporal por da, en rn pretrmino 3%.
2. Bioqumica srica: el sodio srico y la osmolaridad plasmtica pueden
ayudar en la evaluacin del estado de hidratacin del recin nacido.
Balance de sodio en rn: el na+ es el mayor componente del lec. El
manejo renal del na+ es crucial en mantener un adecuado balance de
lquidos evitando deshidratacin y sobrecarga hdrica. El na + es
filtrado por los glomrulos y reabsorbido por el tbulo proximal,
adems de una reabsorcin en el asa de henle por el cotransportador na+-k+-2 clGasto urinario, densidad urinaria y osmolaridad urinaria:
La funcin renal en el recin nacido prematuro extremo, cursa en la primer
semana de vida
con periodos variables de diuresis o antidiuresis,
destacando diferencias en la relacin directa que existe entre el gasto
urinario y el aporte de lquidos, considerndose normal una uresis menor de
1 ml/kg/hora en las primeras 12 a 24 horas de vida. La densidad urinaria
debe ser tomada con cautela para la evaluacin del estado de hidratacin
del recin nacido.
Como parte de la inmadurez tubular se espera:

Elevada excrecin de sodio y calcio


Menor umbral renal a la glucosa
Disminucin de la capacidad para acidificar de la orina
Disminucin en la capacidad de concentrar la orina; la mxima
concentracin urinaria es de 600 mosm/kg y una mnima de 70
92

mosm/kg. Una osmolaridad urinaria <200 mosm/l es un indicador de


funcin renal normal.
Alta sensibilidad a los diurticos

Uno de los factores que pueden incrementar el flujo urinario es el uso de


metilxantinas. Se ha demostrado en modelos animales, que mejoran la funcin
renal en recin nacidos prematuros en los primeros dos das de vida, iniciando su
efecto desde los 30 a 60 minutos posteriores a su administracin, siendo ms
evidentes en las siguientes 12 horas.
Tabla iii. Fases de excrecin de lquidos en la primera semana de vida.
Edad

Caractersticas

0 36 horas de vida

Fase oligurica
Escasa diuresis (independiente de los lquidos
administrados)
Fraccin excretada de sodio disminuida

2 4 da de vida

Fase poliurica
Diuresis abundante
Aumento de flujo renal y fena

5 - 7 da de vida

Fase de homeostasis
Diuresis en funcin de los lquidos administrados
Contraccin completa del lec

3. Gasometra: es til en el manejo del equilibrio cido-base de pacientes con


pobre perfusin tisular y choque. La hipoperfusin se asocia con acidosis
metablica y en estos casos, se debe calcular la brecha aninica (anion
gap= (na+) (cl-) (hco3)), el cual si es >16 mmol/l es altamente predictivo
de acidosis lctica.
4. Fraccin excretada de sodio (fena): los recin nacidos de trmino tienen
fena similar al adulto <1%, sin embargo en la fase diurtica (2 a 3 das de
93

vida), pueden presentar un incremento transitorio de la fena. En el recin


nacido prematuro, las perdidas renales de na+ son inversamente
proporcionales a la edad gestacional, con una fena de hasta 5% para los
menores de 28 semanas de gestacin. Estas anormalidades en el control
de sodio y agua pueden ser atenuadas por la administracin de esteroides
prenatales, debido a una maduracin de los transportadores del epitelio
renal que controlan la homeostasis de lquidos y electrolitos.
5. Creatinina y bun sricos: la creatinina es un til indicador de la funcin
renal. Existe una cada exponencial de los niveles de creatinina en la primer
semana de vida conforme se excreta la creatinina derivada de la madre.
Recomendaciones de manejo
1. Reposicin hdrica
La administracin de lquidos de mantenimiento puede iniciar entre 60 a 80
ml/kg/da, y no permitir una prdida ponderal diaria >3-5% (respecto al
peso al nacimiento), el mximo permisible es 15% en la primer semana de
vida. En los recin nacidos de extremado bajo peso al nacer, los
incrementos diarios pueden ser guiados con las concentraciones sricas de
na+ en las primeras 12 a 24 horas de vida, tratando de mantener las
concentraciones en rangos normales altos (145 meq/l) con incrementos
entre 10 a 20 ml/kg cada 8 a 12 horas y evitar la administracin de sodio en
las primeras 48 a 72 horas de vida para evitar hipernatremia. (figura 1) por
el contrario, si existe una prdida menor del 2% diaria o global >10% se
deben restringir los lquidos.
A partir del 5 a 6 da de vida, se sugiere limitar el aporte de lquidos ya
que incrementa el riesgo de pca y la probabilidad de hiponatremia
significativa, por lo que otro indicador til, es la presencia de hiponatremia
de forma aguda, la cual puede ser asociada a falla cardiaca congestiva
generalmente por pca en recin nacidos prematuros con peso <1000 g.
Despus de la primer semana el riesgo de deshidratacin disminuye a
medida que la piel del recin nacido madura, por lo que se debe evitar una
terapia hdrica excesiva, ya que se puede incrementar el contenido
pulmonar de agua y contribuir al desarrollo de displasia broncopulmonar.
2. Evitar una reposicin rpida de prdidas con soluciones isotnicas: la
administracin de cargas, pueden asociarse con persistencia de conducto
arterioso (pca), edema pulmonar y hemorragia intraventricular.
3.
94

3. Manejo de humedad en incubadoras


Las incubadoras de doble pared con humedad se debe manejar en los
pacientes <32 semanas de gestacin y <1250 g en incubadoras y mantener
humedad relativa mnima de 40 a 50%, con un ideal de 60%, sin superar
80% en recin nacidos prematuros extremos. Esta humedad relativa debe
mantenerse hasta los 10 a 14 das de vida. A medida que se desarrolla la
queratinizacin espontnea de la epidermis (promedio de 4 semanas), se
puede retirar la humedad.
4. Fototerapia: el uso de fototerapia convencional (440-470 m)
incrementa las prdidas insensibles, calculndose un incremento de 10
ml/kg/da del nivel basal, por lo que actualmente se sugiere el uso de
fototerapias con luz led.
5. Variables clnicas: peso diario mientras sea necesario. Monitorizacin
cada 8 horas, con toma se signos vitales (frecuencia cardiaca, tensin
arterial, llenado capilar y uresis). La presencia de uresis debe ser, al menos
un 20% del total de lquidos administrados en las primeras 24 horas
(idealmente 2-4 ml/kg/hora, sugiere un estado normal de hidratacin), con
un incremento del gasto urinario en las siguientes 72 a 96 horas. Una
uresis >4-6 ml/kg/hora sugiere un exceso en la administracin de lquidos o
una incapacidad de concentrar la orina.
Aporte restringido
El uso de lquidos restringidos en los primeros 7 das de vida ha demostrado que
reduce en forma significativa el riesgo de conducto arterioso sintomtico (rr 0.52 ic
95% 0.37, 0.73), con un nmero necesario a tratar (nnt) de 7, ecn (rr 0.43, ic 95%
0.21, 0.87), con un nnt de 20. Aunque tienen una tendencia que no es significativa
hacia un aumento en el riesgo de deshidratacin (rr 2.43 ic 95% 0.71, 8.28) y se
demostr que incrementa la prdida de peso despus del nacimiento (expresada
como el porcentaje del peso al nacer con una diferencia de medias ponderada
general de 1.94% del peso al nacer ic 95% 0.82, 3.07). Sin embargo, esta medida
debe ser prudente en la poblacin de recin nacidos de extremado bajo peso al
nacer, ya que el nmero de stos pacientes fue muy limitado en los estudios
incluidos en el meta-anlisis.

95

96

97

TRASTORNOS ELECTROLTICOS
SODIO (NA+)
El sodio es el principal electrolito del lec, considerndose esencial para el
crecimiento y desarrollo, as como funcionamiento del sistema nervioso central.
Los requerimientos basales de na+ oscilan entre 3 a 6 mmol/kg/da.

Hiponatremia (na <130 mmol/l)

Etiologa

Da 1 a 3 de vida

Hiper-hidratacin materna
Falla renal aguda
Asfixia con liberacin de vasopresina
Hemorragia intraventricular

>3 das de vida

Bajo aporte de sodio


Secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica

Hipernatremia (na >150 mmol/l)

Etiologa

Deshidratacin hipernatremica

Excesivas perdidas insensibles (cuna


radiante o humedad insuficiente)
Diuresis osmtica
Diabetes inspida (en pacientes con
encefalopata
hipxico-isqumica,
meningitis
o
hemorragia
intracraneana severa)

Excesivo aporte de sodio

Bicarbonato de sodio
Transfusiones sanguneas (citrato)

Hiponatremia
En la prctica clnica se debe tratar de mantener concentraciones sricas de
sodio entre 135 a 145 meq/l. La hiponatremia en el recin nacido se define como
98

na+ <130 meq/l, afecta hasta 2/3 partes de los recin nacidos prematuros de muy
bajo peso al nacer,
Durante la fase natriuttica (diurtica) que inicia al tercer da de vida, las
concentraciones de na+ disminuyen, como un cambio fisiolgico necesario para
evitar sobrecarga hdrica y promover el desarrollo de pca.
Cuadro clnico: las alteraciones en el sodio en el recin nacido de trmino y
pretrmino, pueden producir clnicamente apena, bradicardia, letargia o irritabilidad
y crisis convulsivas. Cuando la hiponatremia es crnica (das o semanas) el nico
dato clnico puede ser detencin del crecimiento.
La velocidad con la que la hiponatremia se presente (o variaciones rpidas en la
concentracin de na+) tiene influencia sobre las manifestaciones neurolgicas,
especialmente si los valores son <120 meq/l, ocasionando edema cerebral.
En los recin nacidos que se realiza una correccin rpida (>0.5 meq/kg/hora o 12
meq/l en 24 horas), se ha reportado un incremento de parlisis cerebral espstica,
dao auditivo neruosensorial y alteraciones del comportamiento.
Diagnstico: determinacin de sodio srico y urinario, osmolaridad srica y
urinaria, y solicitar ultrasonido transfontanelar (en busca de complicaciones). La
osmolaridad srica puede ser calculada mediante las siguientes frmulas:
= ( []) +

()

+

HIPONATREMIA TARDA DEL RECIN NACIDO


Generalmente es ocasionada por un aporte bajo de na +, en recin nacidos
prematuros alimentados por va enteral, y pueden presentar hiponatremia desde
la tercer semana hasta las 8 semanas de vida, debido a una alta perdida de sodio
renal por inmadurez tubular para la reabsorcin de na + y una insuficiente
absorcin intestinal de na+. As mismo puede acompaarse de anemia e
hipoalbuminemia y puede asociarse adems al uso de diurticos por patologa
pulmonar o cardiaca, siendo necesario incrementar el aporte de na + de 4 a 8
meq/kg/da, as como incremento en el aporte de calcio, fosfato y vitamina d para
favorecer la mineralizacin osea.

99

Sol salina hipertnica (nacl 3%), calcular el dficit


corporal total de sodio mediante la siguiente frmula:
Dficit de na+ (meq) =
([na+] deseado - [na+] reportado) x 0.8* x peso (kg)
[na] <120meq/l

(0.8 x peso es el volumen de distribucin para el na+)

* 0.6 para el rn de trmino


(las
correcciones
+
demasiado
rpidas Si hay crisis convulsivas calcular el dficit de na para
pueden
ocasionar corregir el srico a 125 meq/l pasar esta cantidad en 3-6
horas y corregir el dficit restante en las siguientes
lesiones cerebrales)
24hrs. Sin convulsiones, calcular dficit de na+ para
corregir este de 125 a 130 meq/l administrar la mitad de
la cantidad calculada en el curso de 12-24 horas y el
resto en 24 horas. La tasa mxima de incremento en la
[na] srico no debe exceder de 10 meq en las primeras
24 horas (idealmente incrementar 8 meq/da).
Restriccin de lquidos (reduccin de 20 ml/k/da),
evaluar niveles sricos cada 8 horas.
Aumentar aporte diario de 6 a 8 meq/kg/da iv o agregar
Bajo aporte de na+
concentrado de sodio a la frmula.
Prdidas aumentadas
Tratamiento de causa subyacente, reponer prdidas.
Restringir lquidos de 40 a 60 ml/kg/da ms prdidas
Sndrome de secrecin
por calor radiante fototerapia. Evaluar regularmente
inapropiada de hormona
na+ srico, osmolaridad plasmtica y la excrecin de
antidiurtica (siadh)
orina para valorar tratamiento.
Hiponatremia por dilucin

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA
Hipernatremia
Se define como sodio srico >145 meq/l. Se presenta entre un 4 a 30% de los
recin nacidos de menor edad gestacional (<27 semanas). Invariablemente denota
hiperosmolaridad del lec, lo cual promueve deshidratacin celular.
Cuadro clnico: concentraciones >150 meq/l pueden causar hiperexcitabilidad e
hiperreflexia. Se considera que con una reduccin aguda en el volumen cerebral
100

del 10 al 15%, existe la posibilidad de ruptura de vasos del espacio subaracnoideo


y ocasionar hemorragias intracerebrales.
En los casos de hipernatremia severa >160 meq/l, se sugiere el uso de solucin
salina 0.9% para evitar un descenso brusco de las concentraciones sricas de
sodio.
Tratamiento: la meta es corregir tanto el nivel srico de sodio como el volumen
circulante. La piedra angular es proveer agua libre adecuada por lo que se utiliza
la siguiente frmula para correccin de agua libre:
() =
4 () [ ]
El dficit calculado no cuenta para prdidas insensibles o gasto urinario y
gastrointestinal. Los lquidos de mantenimiento, los cuales incluyen volumen
urinario a reemplazar son dados en adicin al dficit calculado el cual debe
administrarse en 48-72 horas. La solucin a administrar puede prepararse de la
siguiente manera:

sol. Glucosada al 5% + sol. Fisiolgica al 0.9% bien


sol. Glucosada al 5% + de agua bidestilada

No corregir el nivel de sodio a ms de 10 meq/l en 12 horas ante el riesgo de


edema cerebral. En hipernatremia severa no debe corregirse por debajo de 150
meq/l en las primeras 48-72 horas. En caso de crisis convulsivas durante la
correccin (signo de edema cerebral) disminuir la tasa de correccin o administrar
solucin hipertnica para incrementar la concentracin de sodio ligeramente.
Estado hiperosmolar
Generalmente es ocasionado por una prdida excesiva de agua libre del espacio
intersticial con un estado hiperosmolar del compartimento extracelular con
hipernatremia y frecuentemente con hiperglucemia, por una relativa insensibilidad
a la insulina y un estado de hiperpotasemia especfico de los recin nacidos con
extremado bajo peso al nacer, que se desarrolla en las primeras 72 horas de vida.
Este sndrome puede ser prevenido mediante la administracin de sodio de
mantenimiento despus del tercer da de vida y una adecuada reposicin de
lquidos.

101

Potasio (k+)
Los valores normales son de 4 a 6 meq/l, para las primeras 24 a 48 horas de vida,
con una disminucin progresiva de la concentracin srica al incrementar la tasa
de filtrado glomerular. Los requerimientos basales de k+ oscilan entre 1 a 3
meq/kg/da. El tbulo proximal reabsorbe la mayor parte de potasio filtrado por
medio de la bomba na+/k+ atp-asa, por lo que el balance de potasio es casi
exclusivo de la funcin renal y es determinado por gradientes qumicos, as como
influencia hormonal.

. HIPOPOTASEMIA
Definicin: k srico < 3.5 meq/l. Comnmente asociada a la administracin de
diurticos, paraticularmente de asa y tiazdicos. La mayora del potasio se
encuentra en el compartimento intracelular, por lo que los niveles sricos pueden
no reflejar el potasio corporal total. Los niveles dependen del ph sanguneo, ya
que este afecta la distribucin entre el lic y lec. Un ph bajo desplaza potasio fuera
de la clula (incrementa la concentracin), mientras que la alcalosis promueve su
entrada a la clula (disminuye su concentracin). Cada cambio del ph en 0.1,
resulta en un cambio en el potasio srico de 0.6 meq/l.
Etiologa: bajo aporte, excrecin aumentada (uso de diurticos, anfotericina b,
gentamicina, carbenicilina, terbutalina, albuterol, isoproterenol, catecolaminas,
diarrea, sonda nasogstrica con gasto aumentado, sndrome de bartter por
incremento de aldosterona y renina, hipercalcemia, hipomagnesemia, sndrome
adrenogenital y defectos tubulares renales, alcalosis, tratamiento con insulina.
Cuadro clnico: los pacientes con hipopotasemia por lo regular no presentan
sntomas, particularmente cuando el trastorno es leve ([k+] de 3.0-3.5 meq/l).
Cuando la [k+] disminuye a menos de 2.5 meq/l, puede ocurrir necrosis muscular, y
con una [k+] srico menor de 2.0 meq/l se puede presentar parlisis ascendente
con una eventual falla de la funcin respiratoria. Tambin se pueden presentar
leo, debilidad muscular, disminucin de los reflejos tendinosos y arritmias
cardiacas letales. En pacientes con uso de digoxina, su toxicidad aumenta en
presencia de hipopotasemia.
Diagnstico: determinacin de niveles sricos y urinarios de potasio, pruebas de
funcin renal, gasometra. En el ecg el intervalo qt prolongado, aplanamiento de
onda t, presencia de ondas u, depresin del segmento st.

102

Tratamiento:
1. Tratar trastorno especfico
2. Incrementar el aporte hasta 2 meq/kg/da (extras al aporte basal),
correccin lenta en 24 horas.
3. Determinar niveles de k c/4-6 horas.
4. Suplementos de potasio v.o. como kcl 1-2 meq/kg/da en 3 a 4 tomas.
5. Cuantificar prdidas por sog y reponerlas junto con solucin salina al 4.5%
6. Tratar hipercalcemia, corregir la causa de la alcalosis metablica,
7. Interrumpir los frmacos que originaron el problema.
La administracin rpida de potasio puede provocar lesiones venosas y en
ocasiones hiperpotasemia, dado que el potasio no se equilibra con rapidez en los
distintos compartimentos. Se recomienda correccin lenta por lo general en 24
horas, con una dilucin de 40 meq/l (por va central), sin sobrepasar ritmos de
infusin de 1 meq/kg/hora. La administracin de un bolo grande puede inducir paro
cardiaco.
Si exsite hipercloremia asociada la correccin de potasio deber realizarse en
forma de acetato o gluconato potsico.

Figura 2. Principales datos electrocardiogrficos en trastornos de potasio.

103

HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia se considera cuando el k srico es > 6.0 meq/l,

Moderada: [k+] srico de 6.5-7.5 meq/ l.

Severa: [k+] srico >7.5 meq/ l.

Pueden dar falsos positivos la puncin del taln, la sangre recolectada con aguja
muy pequea y la sangre del catter umbilical con heparina.
Sus efectos pueden empeorarse ante la presencia de hipomagnasemia o
hipocalcemia. Se considera una emergencia que requiere monitorizacin cardiaca
del paciente y medicin seriada de las concentraciones de potasio srico.
Etiologa:
a) Disminucin en la eliminacin de potasio (insuficiencia renal aguda,
hiperplasia suprarrenal congnita, medicamentos como captopril).
La hiperpotasemia no oligrica, es el desarrollo de hiperpotasemia en ausencia de
falla renal con filtracin glomerular normal pero con una fraccin excretada de
sodio incrementada y disminucin de la secrecin de potasio en el tbulo distal por
inmadurez renal. Generalmente se presenta entre 24 y 72 horas de vida en el
recin nacido muy prematuro. Se especula que es debido a una insensibilidad a la
aldosterona e inmadurez funcional del sistema colector distal a nivel de de la
na+/k+ atpasa.
b) Incremento en la carga de potasio (hemlisis, hemorragia intraventriuclar,
hematomas, transfusiones sanguneas con sangre con ms de 4 das de
almacenamiento, excesiva administracin de potasio)
c) Redistribucin de potasio (acidosis metablica, uso de digoxina)
Diagnstico: k srico y urinario, bun, creatinina, plaquetas, gases sanguneos,
calcio, magnesio. Electrocardiograma (ondas t acuminadas, prolongacin del
intervalo pr, aplanamiento de la onda p, ensanchamiento del qrs, bloqueo av
desde primer grado hasta grados avanzados, arritmias ventriculares y asistolia).

104

La velocidad de instalacin de la hiperpotasemia es importante para las


manifestaciones clnicas, ya que entre ms rpido se presente mayores
sern las manifestaciones electrocardiogrficas. En presencia de
hipercalcemia, los cambios electrocardiogrficos pueden estar atenuados.
Tratamiento: retirar las infusiones de kcl o suplementos. En caso de
deshidratacin incrementar lquidos; si hay funcin renal aceptable administrar
furosemide (1mg/kg/dosis). Mantener ph normal. En caso de acidosis metablica,
considerar nahco3 (1meq/kg). Si la hiperpotasemia es leve considere la
administracin de salbutamol nebulizado. Se pueden utilizar resinas de
intercambio inico (kayexalate) va rectal (1 g/kg/da con 0.5 ml de solucin salina
durante 30 minutos) cada 6 u oral, sin embargo en recin nacidos prematuros
existe el riesgo de enterocolitis e hipernatremia.

Tratamiento de hiperpotasemia
[k+] >6 meql/l
sin cambios en Disminuir aporte y monitorizar k cada 2 horas
ecg
Solucin polarizante (5 ml/kg de solucin glucosada al
10% + insulina rpida 0.1 u/kg) pasar iv en una hora, si
[k+] >7 meq/l+
persiste: salbutamol 4 mcg/kg en 5 ml de sol.
ecg normal
Inyectable, pasar i.v. en 20 minutos (repetir en caso
necesario).
Gluconato de calcio 10% 100-200 mg/kg (1-2ml/kg) iv
lento, diluido, pasar en 5-10 minutos. En acidosis:
Alteraciones en bicarbonato de na (ml) = kg x dficit de base x 0.3)
ecg o arritmias
* no dar ca y nahco3 simultneamente por la misma
lnea y valorar uso de solucin polarizante y salbutamol.
Considerar:
Hiperpotasemia Usar solucin polarizante y salbutamol al mismo tiempo.
Sulfonato de sodio poliestireno (resonium a 1 g/ kg va
refractaria
rectal cada 6 horas si es necesario)
Dilisis peritoneal.

105

Deshidratacion
El grado de deshidratacin se evala tomando en cuenta el dficit de agua
corporal que puede estimarse mediante la prdida de peso, aunque no es el nico
indicador a considerar. Una prdida de peso corporal del 15% en recin nacidos
prematuros y del 10% en recin nacidos de trmino en los primeros 5 das de vida,
se considera normal. Despus de la primera semana de vida una prdida aguda
de peso es considerada como un indicador de deshidratacin no fisiolgica. Para
evaluar el grado de deshidratacin se deben tomar en cuenta: el volumen urinario,
la concentracin de electrolitos sricos y los signos clnicos.

En base a la concentracin de sodio srico y prdida de peso, la deshidratacin


puede ser:

1) Isotnica ([na+] srico de 130-150 meq/l). Se relaciona con prdidas de


sodio y agua (por toracostomia, drenajes ventriculares nasogstricos)
perdidas del tercer espacio que acompaan a la peritonitis, gastrosquisis
onfalocele:
i) Leve (dficit del 5%): mucosa oral seca, fontanela anterior plana
ligeramente deprimida y oliguria.
ii) Moderada (dficit del 10%): mucosa oral seca, ojos y fontanela hundida,
extremidades fras, disminucin de la turgencia de tegumentos y oliguria.
iii) Severa (dficit del 15%): los datos comentados as como hipotensin,
taquicardia, pulsos dbiles, piel marmrea y pobre respuesta a
estmulos, acidosis metablica e incremento de bun y en nios mayores
de 32 semanas un fena menor de 1%.
2) Hipertnica ([na+] srico >l50 meq/l): se relaciona con la administracin
excesiva de lquidos hipertnicos e isotnicos. Los recin nacidos con
deshidratacin hipertnica presentan signos clnicos menos severos que
aquellos con deshidratacin isotnica que han perdido la misma fraccin de
agua corporal, el volumen intravascular se conserva mejor en presencia de
hipernatremia.
106

3) Hipotnica ([na+] srico <130 meq/l). Puede deberse al uso de diurticos,


diuresis osmtica, enfermedades tubulares renales adrenales perdedoras de
sal, vmito y diarrea, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, sepsis,
disminucin del gasto cardaco, enterocolitis necrosante, insuficiencia cardiaca
congestiva, drenaje linftico anormal y parlisis muscular.

TRATAMIENTO DE LOS TIPOS DE DESHIDRATACIN


na
Isotnica

Hipotnica

Hipertnica

% dficit

Leve/
Moderada
(5 y 10%)

Na urinario >60 meq/l


Reponer dficit de
Reponer dficit reponer sodio iv**
lquidos.
y
ajustar Na
urinario
normal
lquidos
de reponer dficit hdrico y Aporte de na a
mantenimiento
aporte de sodio a requerimientos ***.
requerimientos

Severa
( 15%)

Cargas rpidas (20 ml/kg/dosis x 3 dosis mximo), valorar


correccin de bicarbonato* y de sodio.
En recin nacidos prematuros <32 semanas, las cargas rpidas
deben limitarse a 10 ml/kg/dosis

*correccin iv de bicarbonato de na: nahco3= dficit de base x peso x 0.3, mxima


concentracin 0.5 meq/l
**na srico <120 meq/l na deseado na real x peso x 0.85 0.80 en rnt
***na srico >160 meq/l: suspender aporte de sodio hasta restitucin de volumen.
Lecturas recomendadas
1. Nefrologa y fisiologa hidroelectroltica: preguntas y controversias en
neonatologa. Oh, w. Guignard jp, baumgart s. 1 ed. Buenos aires: journal.
2011.248 p.
2. Ringer sa. Core concepts: thermoregulation in the newborn, prevention of
aberrant body temperature. Neoreviews.2013;14:e221.
3. Oh w. Fluid and electolyte management of very low birth weight infants.
Pediatrics and neonatology.2012;53:329-333.
4. Lorenz jm. Fluid and electrolyte therapy in the very low-birthweight neonate.
Neoreviews.2008;9:e102-e108.
107

5. Baumgart s, costarino at. Nutrition and metabolism in the micropremie:


water and eletrolyte metabolism of the micropremie. Clinics in
perinatology.2000;27(1):131.
6. Lorenz jm, kleinman li, markarian k, oliver m, fernandez j. Serum anion gap
in the differential diagnosis of metabolic acidosis in critically ill newborns. J
pediatr 1999;135:751-5.
7. Bhatia j. Fluid and electrolyte management in the very low birth weight
neonate. Journal of perinat 2006:26;s19s21.
8. De guardia en neonatologa. Protocolos y procedimientos de los cuidados
neonatales. Vento m, moro m. 2 ed. Ergon. 2008;211-221.
9. Crossley kj, allison bj, polglase gr, morley cj, harding r, davis pg, et al.
Effects of caffeine on renal and pulmonary function in preterm newborn
lambs. Pediatric research.2012;72(1):19-25.
10. Bell ef, acarregui mj. Restricted versus liberal wter intake for preventing
morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane database of systematic
reviews.2001; 3:cd000503.
11. Gua de prctica clnica. Manejo de lquidos y electrolitos en el recin
nacido prematuro en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Mxico:
secretara de salud, 2010.
12. Marcialis ma, dessi a, pintus mc, marinelli v, fanos v. Hyponatremia and
hypernatremia in the newborn. Frontiers in bioscience.2012;e4:132-140
13. Neonatal nutrition and metabolism. Thureen pj. Hay w. 2 ed. Cambridge
2006:104-111.

108

CAPITULO 4.- NUTRICION


ALIMENTACIN ENTERAL
Las dos maneras de nutrir al recin nacido son: alimentacin enteral y parenteral,
con sus diferentes variedades, limitaciones y complicaciones.
La alimentacin enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible. El objetivo es
lograr suplir los nutrimentos suficientes para su sobrevida, crecimiento y desarrollo
neurolgico y evitar problemas a futuro como obesidad, sndrome metablico,
problemas, endocrinolgicos y cardiovasculares.
Aunque el reflejo de succin y deglucin se encuentran presentes antes de las 28
semanas de gestacin, no se encuentran coordinados para la alimentacin. Se
han definido 3 estadios evolutivos de la succin
1. Patrn inicial movimientos de la boca sin succin eficaz
2. 2. Patrn inmaduro: series de 4-7 succciones de 1-15 segundos sin
deglucin
3. 3. Patrn maduro: series de 30-40 succciones a razn de 2 sgundos cada
serie asociada a ondas prppulsoras en esfago
Fisiologa
Para la nutricin del neonato, prematuro o a trmino, se requiere la vinculacin de
mltiples fenmenos
asociados con la maduracin
del tubo digestivo
comprendiendo: coordinacin de la succin y deglucin, vaciamiento gstrico
eficaz, propagacin antergrada del contenido del intestino delgado eliminacin a
partir del colon. Slo recin nacidos mayores de 34 semanas de edad gestacional,
vigorosos y despiertos pueden ser alimentados por succin. La presencia de la
succin normal no garantiza un reflejo de deglucin y vaciamiento gstrico eficaz,
en la tabla 1, se sealan algunas funciones gastrointestinales del feto y del
neonato.

109

Tabla 1.- algunas funciones gastrointestinales del feto y del neonato


Semanas de gestacin

Funciones

9-10

Inicia el transporte activo de glucosa y el sistema de


las dipeptidasas.

12
13 a 14
16
24

Aparecen las disacaridasas, el transporte activo de


aminocisos y la bilis.
Inicia el peristaltismo.

28

Aparece la lipasa pancretica, la tripsina y el


meconio.

32

Aparece la maltasa, sucrasa y amilasa.

34

Aparece la lactasa
Aparece el cido clorhdrico.
Inicia la succin y deglucin coordinada.

Requerimentos nutrimentales
Caloras
La ingesta energtica esta basado en el concepto de mantener un crecimiento y retencin de
nutrientes semejantes al intrauterino, con respecto a un feto de la misma edad gestacional. Es tan
importante la ingesta de protena como la cantidad de energa para la sntesis de nuevo tejido.
Los estudios clnicos sugiere una administracin en la relacin energa protena adecuada (3 a 3.6
g/100 kcal)
Los prematuros con restriccin en el creciminto pueden necesitar un mayor consumo de energa
que los nios con peso adecuado a la edad gestacional.
Un rango razonable de la ingesta de energa para los prematuros, es de 110-135 kcal/kg/da. El
aumento de la ingesta de energa para los prematuros puede no ser apropiado para los los nios
cuyo crecimiento parece insuficiente, ya que es probable que los otros nutrientes como las
proteinas son las que pueden limitar la velocidad.
La ingesta de 140-150kcal/kg/da parece generalmente ser segura a corto plazo.
Proteinas
El suministro de protenas que necesita el prematuro para compensar el dficit
110

acumulado puede ser de 3 a 4.5 g/kg/da. El suministro de protenas por arriaba de


estas cifras no se recomiendan y pueden tener efectos dainos en el prematuro.
La espghan recomienda las siguientes cifras de protenas.
Tabla 2.- requerimiento proteico en prematuros
Peso
1000 g

4 a 4.5 g/kg/da

1000 a 1800 g

3.5 a 4 g/kg/da

Lpidos
La cantidad y composicin de los lpidos de la dieta afectan tanto el patrn de
crecimiento y la composicin corporal. La disponibilidad y el metabolismo de los
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga tienen implicaciones directas para
las funciones de la membrana celular y la formacin de eicosanoides bioactivos.
La materia gris del cerebro y la retina son particularmente ricos en cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga, y las funciones neuronales complejas estn
relacionadas con el suministro de energa y la composicin de cidos grasos de la
dieta.
Suponiendo que los depsitos de grasa intrauterinamente son de 3g/kg, el
consumo mnimo recomendado para satisfacer los requerimientos diarios se
estima en 3,8 a 4.8g kg/da.
Los pacientes con lquidos restringidos pueden necesitar una ingesta elevada de
grasa para satisfacer las necesidades de energa, para la mayora de recin
nacidos prematuros es suficiente una ingesta en rango de grasa de 4,8 a
6.6g/kg/da y 4.4 a 6.0g/100kcal (40-55 e%). El contenido de triglicridos de
cadena media en los sucedneos de leche para prematuros, se recomienda hasta
el 40% del contenido total de cidos grasos esenciales. No hay evidencia de
deficiencia de cido linoleico o de efectos adversos con ingestas elevada en los
lactantes alimentados con formulas para prematuro, con ingesta de cido linoleico
de 385 a 1540 mg/kg/da o 350 a 1400mg/100kcal se consideran aceptable.
El consumo mnimo de cido a-linolnico en neonatos prematuros es de
55mg/kg/da o 50mg/100kcal (0,45% e) ha sido sugerido para ser el equivalente a
aproximadamente el 0,9% de cidos grasos totales.
Los ensayos clnicos en nios prematuros alimentados con frmulas que
contienen tanto el cido araquidnico (aa) y dha han demostrado efectos
111

benficos en el sistema nervioso central al medir el desarrollo cognitivo-visual,


durante el primer ao de vida, y en fenotipos inmunolgico. No hubo evidencia de
efectos adversos incluyendo crecimiento entre los pacientes alimentados con
frmulas que contienen desde 0,5% de dha y hasta 0,7% de aa de los cidos
grasos totales de la frmula.
El cido eicosapentaenico compite con aa, los niveles de cido
eicosapentaenico son bajos en la leche humana. Estas consideraciones llevaron
a la conclusin de que tanto el aa y dha se deben incluir en las frmulas de
prematuros, y que los aceites que contiene cantidades significativas de cido
eicosapentaenico debe ser evitados. Ingestas recomendadas son para el dha
(22:6 n-3) 12 a 30mg/kg/da o 11 a 27mg/100kcal y para aa (20:4 n-6)18 a
42mg/kg/da o 16 a 39mg/100kcal. La proporcin de aa en dha debe estar en el
intervalo de 1,0-2,0 a 1 (peso / peso), y el cido eicosapentaenico (20:5 n-3) su
suministro no debe superar el 30% de suministro de dha.
Carbohidratos
Los carbohidratos son la principal fuente de energa. La glucosa es el hidrato de
carbono que circula directo y es la fuente primaria de energa para el cerebro. Se
trata de una importante fuente de carbono para la sntesis de novo de cidos
grasos y varios aminocidos no esenciales. El lmite superior de la ingesta de
hidratos de carbono se ha calculado como la glucosa equivalente al gasto
energtico total de la anerga mnima requerida de protenas y grasa. El mximo
contenido de carbohidratos en las formulas infantiles (glucosa o equivalentes di-,
oligo-y polisacridos) de 12.0g/100kcal es recomendada. El lmite inferior de la
ingesta de hidratos de carbono ha sido definido sobre la base de las necesidades
energticas del cerebro y otros rganos de pendientes de glucosa, minimizando la
prdida irreversible de protena y nitrgeno mediante la limitacin de la
gluconeognesis, y prevenir la cetosis.
Calcio
La absorcin de calcio depende de la ingesta de vitamina d. La retencin de
calcio, esta adems relacionada con la cantidad de absorcin de fsforo, se
sugiere que la retencin del calcio oscila entre 60 a 90 mg/kg/da y que con esto
se disminuye el riesgo de fracturas y los sntomas clnicos de osteopenia, adems
se asegura una adecuada mineralizacin sea en prematuros de peso muy bajo
al nacimiento. Una ingesta de 120 a 140 mg/kg/da puede generar una buena
retencin de calcio.
.relacin de calcio/fosforo

112

La proporcin de calcio y fosforo es un importante determinante de la absorcin y


retencin de calcio.
La absorcin de fsforo es eficiente en los prematuros humanos alimentados con
leche materna o sucedneo de leche humana, aproximadamente del 90%.
La relacin de calcio y fsforo se recomienda de 2:1, pero lo ideal es que se
adapte teniendo en cuenta la cantidad de retencin de nitrgeno, as como del tipo
de sal de calcio (el trifosfato de calcio, reduce la absorcin)
La retencin de nitrgeno de 350 a 450 mg/kg/da, favorece la retencin de calcio.
La administracin de 110-130 mg/100 kcal y de 55-80/100 kcal de fosfato.,
permite la absorcin de 60 a 90 mg/kg/da de calcio.
Las necesidades individuales se pueden determinar mediante la medicin de
calcio urinario y la excrecin de fosfato esperando una baja tasa de excrecin.
Vitamina d
La vitamina d es importante para llevar a cabo un gran nmero de procesos
fisiolgicos tales como la funcin neuromuscular y la mineralizacin sea. Las
acciones dependientes de receptores intestinales de calcitriol (1,25(oh)2d), son
fundamentales para una ptima absorcin de calcio. Sin embargo la dosis ptima
para prematuros de muy bajo peso aun es materia de discusin.
El consenso sugiere que en hijos de madres deficientes de vitamina d, se
recomiendan dosis de 800 a 1500 u/da o mantener concentraciones por arriba de
75 mmol/l.
Vitamina k
Los neonatos a trmino y los prematuros, deben de recibir al nacimiento 0.5 a 1.o
mg im de vitamina k, para evitar la enfermedad hemorrgica del recin nacido.
Los neonatos que reciben antibiticos de amplio espectro y aquellos que se
mantienen en ayuno prolongado con alimentacin parenteral, tienen alterada la
flora intestinal, por lo que la vitamina k no se produce. A stos se les debe
administrar semanalmente vitamina k 1-2 mg. I.m.
Vitamina c
el cido ascrbico es importante para la formacin normal de fibroblastos,
osteoblastos y odontoblastos. La deficiencia produce en neonatos pretrmino
tirosinemia neonatal transitoria, el escorbuto es muy raro antes de los 3 a 4 meses
de edad.
Requerimientos por da 25-50 mg/da por va oral.
113

Vitamina b
Requerimientos: la vitamina b1 (tiamina) 0.5 a 1mg/da por va oral, en
prematuros. La vitamina b6 (piridoxina) 100/dia. En los neonatos a trmino 0.3
mg/da.
Hierro
Es esencial para el desarrollo del cerebro, estudios han demostrado una
asociacin entre la anemia por deficiencia de hierro y alteracin en el desarrollo
neurolgico.
La dosis recomendada para prematuros con peso < 1500g es de 2-4 mg/kg/da.
Dosis mayores a 5mg/kg/da incrementan el riesgo de retinopata.
Suplementacin de micronutrientes
El nico micronutriente que se recomienda agregar es el zinc en dosis de 500 g.
El resto de los micronutrientes como el aluminio, manganeso. Etc., no tienen
mayor problema. Sin embargo, se debe tener cuidado en el uso de la nutricin
parenteral total (ver este apartado de nutricin parenteral.)
Criterios para inciar la alimentacion
1. Siempre debe realizarte un examen clnico de abdomen. Si el abdomen es
normal se puede iniciar la alimentacin por va enteral. Si es posible y en
casos de que el paciente no haya evacuado, se recomienda estimulacin
rectal para favorecer la expulsin de meconio y de esta manera observar
las caractersticas del mismo. Si el examen es anormal, se requiere de una
radiografa de abdomen.
2. El recin nacido a trmino puede tardarse hasta 24 h, para expulsar el
meconio. El prematuro enfermo puede retardarse ms.
3. Los electrolitos sricos deben estar normales.
4. La frecuencia respiratoria debe ser menor a 60/min para alimentar por
succin y >60 a < 80/min para alimentacin por sonda.
5. La presencia de catteres umbilicales no contraindica la va enteral, pero a
estos pacientes se les inicia con tcnica de alimentacin enteral mnima,
siempre individualizando al paciente.
6. Los pacientes con antecedente de apgar bajo, recuperado, sin repercusin
gasomtrica, sin ninguna otra patologa asociada, puede iniciar la va
enteral. (individualizar al paciente)
7. Todos los pacientes con antecedente de apgar bajo recuperado con
repercusin gasomtrica, permanecern en ayuno 24 horas y
posteriormente si esta en condiciones clnicas abdominales puede iniciarse
la va enteral.
114

8. Se prefiere iniciar con leche humana, en caso de no ser posible, se puede


con leche humana pasteurizada y en caso de no contar con estas dos
posibilidades se seleccionar un sucedneo de leche humana.

Tabla 3.- esquema de alimentacin en neonatos menores a <1000g-1500g


Das
Volumen
Leche
Ml/kg/da

Leche humana
Leche pasteurizada
Sucedneo de leche

12.5

25

37.5

50

62.5

75

100

Dilucin normal

Al llegar a 75 ml/kg/da incrementar 12.5 ml/kg/da cada 12h (25ml/kg/da)


hasta llegar a 150 ml en los primeros 15 das de vida posnatal y posteriormente
hasta 200 ml/kg/da.
Tabla 4.- esquema alimentario en neonatos con peso 1500 a 1800 g. Con
morbilidad asociada.

115

En neonatos con peso >1,600g se valora para iniciar a capacidad gstrica, en


caso de no estar en condiciones se inicia con esquema de estimulacin enteral
mnima(12.5ml/kg/da)

Tratamiento de la intolerancia a la alimentacin


Si al iniciar la va enteral el neonato no tolera la leche, se debe realizar examen
clnico completo y considerar radiografa, de ser posible de pie.
Si el examen fsico es normal, as como la radiografa, se puede intentar la
alimentacin. Vigilar estrechamente las caractersticas del residuo gstrico (biliar
o sanguinolento).
Se debe iniciar con leche humana siempre o con leche pasteurizada, recordar que
la intolerancia a la leche es un evento transitorio que se presenta en un 20% de
los prematuros por lo tanto, en cuanto desaparezcan los datos de intolerancia se
deber volver a intentar el uso de la leche humana en caso de que se haya
administrado algn otro sucedneo de leche humana

116

Lecturas recomendadas
Agostoni c., buonocore g, carnielli v.p., darmaun d., decsi t. Et al. Enteral nutrient
supply for preterm infants: commentary from the european society for paediatric
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ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL


Definicin
La alimentacin parenteral total (apt) en el recin nacido prematuro es un mtodo
desarrollado para suministrar por va endovenosa los sustratos energticos y
nutricios a un paciente cuya funcin gastrointestinal est comprometida debido a
condiciones clnico-patolgicas, malformaciones o inmadurez.
Su objetivo
fundamental es promover un balance nitrogenado positivo desde el primer da de
vida, proveer energa y establecer crecimiento y maduracin en este perodo
crtico de la vida.
El concepto de alimentacin temprana y agresiva en los recin nacidos
prematuros es una estrategia que implica iniciar alimentacin parenteral
tempranamente, dentro de las primeras 24 hs de vida extrauterina (veu) y
simultneamente si se puede, iniciar un esquema de estimulacin enteral mnima
dentro del primer a segundo da de vida. El papel de la apt es proveer un apoyo
nutricio mximo y rpido mientras que el esquema de estimulacin enteral mnima
ejerce un efecto trfico para el intestino y estimula la actividad del tracto
gastrointestinal.
En los ltimos aos las alimentaciones parenterales estandarizadas (apts) en las
terapias intensivas neonatales se consideran un mtodo ptimo para alcanzar el
aporte mnimo recomendado de protena y energa en el momento inmediato al
nacimiento.
Indicaciones
Todos los recin nacidos prematuros <1500g mientras alcanzan el aporte va
enteral, de 1500-1800g de acuerdo condicin clnica. Por otro lado, se debe
considerar su empleo en todo recin nacido con morbilidad asociada como:
sndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis necrosante, sepsis, bajo peso al
118

nacer, entre otras. Condiciones quirrgicas: atresia intestinal, fstula traqueo


esofgica, oclusin intestinal, defectos de la pared abdominal, etc.

Acceso
La administracin puede hacerse a travs de catter perifrico o central. Se
considera la va perifrica cuando la alimentacin se planea administrar por menos
de 1 semana y para evitar riesgo de infiltracin y flebitis se recomienda no
sobrepasar >900 mosm/l y >12% de glucosa. Por otro lado la va central es la
ms frecuentemente empleada en el inper a travs de catter percutneo de
silastic y generalmente es para los casos que la emplearn ms de 1 semana con
la ventaja de poder administrar soluciones con ms de 900 mosm,
concentraciones de glucosa entre 20 y 30% y protenas hasta 15%

ALIMENTACIN PARENTERAL ESTANDARIZADA.


Los recin nacidos <1500g debern recibir este aporte desde el momento del
nacimiento con el objetivo de mantener un aporte energtico y proteico continuo e
ininterrumpido para favorecer un balance nitrogenado positivo hasta que se le
pueda solicitar una apt individualizada. Consta de aminocidos cristalinos
peditricos, dextrosa al 50%, gluconato de calcio 10% y agua. Que provee una
velocidad de infusin de glucosa aproximada de 4 mg/kg/min y 2.3 g/kg/d de
protena y 150 meq/kg de calcio cuando se brinda a 80 mlkgd. La osmolaridad es
de 741 mosm/l.
Requerimientos
Lquidos y electrolitos. (ver norma de lquidos y electrolitos ya que dicho aporte
se ajusta a las recomendaciones ah establecidas y de acuerdo a la condicin
diaria del paciente)
Aminocidos.- hasta el momento la recomendacin es el empleo de aminocidos
cristalinos diseados ex profeso para el neonato. En el caso de recin nacidos
estables se recomienda iniciar en el primer da de vida a 3g/kg/d y mantenerse as
e incluso avanzar a 4 g/kg/d en recin nacidos prematuros. Se considera que el
aporte de 1.5 g/kg/d previene el catabolismo y se alcanza un balance nitrogenado
positivo con 3g/kg/d. Se debe vigilar la tolerancia a dicho aporte mediante la
determinacin semanal de bun que no debe exceder de 25 mg/dl. Si se elevan
debe corroborarse los niveles de amonio y descartar adems acidosis metablica.
119

Por otro lado, en recin nacidos con sepsis, apoyo con aminas o asfixia se
considera un abordaje ms conservador e iniciar el aporte de aminocidos cuando
se encuentre metablicamente estable, a 1 g/kg/d e incrementar paulatinamente
de acuerdo a la tolerancia del paciente. De ser posible se recomienda un aporte
de 25 kcal de energa por gramo de aminocido empleando una combinacin de
lpidos y glucosa.
Requerimientos especficos de aminocidos durante la apt
Cistena.- considerada una aminocido semi-esencial, su estabilidad es baja en la
solucin por lo que se debe adicionar cistena-hcl en el momento de la preparacin
tomando en cuenta la curva de solubilidad de calcio fsforo que se modifica al
agregar este aminocido y vigilando el equilibrio cido base cuidadosamente en el
paciente. Se recomienda dosis de 54mg de cistena-hcl/kg/d.
Taurina.- existen datos que sugieren que un aporte adecuado de este elemento
pudiera prevenir la colestasis. Se recomienda dosis de 2.8 mg/g de aminocidos.
Glutamina.- en pacientes adultos en estado crtico la suplementacin de glutamina
ha reducido la sepsis y mortalidad. Sin embargo en 2005 una revisin sistemtica
concluy que no exista evidencia de ensayos clnicos aleatorizados para apoyar
su empleo rutinario en prematuros.
Carbohidratos.- el aporte mnimo recomendado es de 6mg/kg/min. El aporte
mximo coincide con la capacidad oxidativa mxima de glucosa por encima de la
cual la glucosa se convierte en grasa. Dicha conversin es un proceso que
consume mucha energa y genera gran produccin de dixido de carbono, que
puede complicar la enfermedad pulmonar. Por lo tanto, se considera que el aporte
por arriba de 12-13 mg/kg/min (18 g/kg/d) tiende a inducir lipognesis por lo que
se debe evitar rebasar este lmite. Como parte de la vigilancia, se recomienda
determinacin semicuantitativa de glucosa diaria y glicemia central semanal.
Si se presenta hiperglicemia con aportes de glucosa <3-4 mg/kg/min, se debe
asegurar de que exista un aporte de aminocidos adecuado. Considerar el
disminuir el aporte de lpidos y si persistiera iniciar insulina exgena
incrementando el aporte de glucosa a 6mg/kg/min ajustando dicho aporte para
alcanzar una concentracin plasmtica de glucosa entre 80-160 mg/dl.
Lpidos.- su administracin previene la deficiencia de cidos grasos esenciales.
Suele iniciarse a 0.5-1 g/kg/d con un aporte mximo de 3 g/kg/d. Sin embargo su
aporte es limitado con frecuencia debido a la inmadurez en ciertos procesos del
aclaramiento plasmtico de lpidos y algunas condiciones clnicas. En la
actualidad se recomiendan las emulsiones de lpidos al 20% que facilitan el
aclaramiento plasmtico de triglicridos. Dado que la actividad de ciertas enzimas
plasmticas como la lipoproten lipasa, lipasa heptica y aciltransferasa de lecitin
120

colesterol es particularmente baja en menores de 28 semanas y su actividad es


inducible con pequeas cantidades de heparina se recomienda administrarla a
dosis de 0.5 a 1 u/ml de apt preparada. Como parte de la vigilancia semanal, se
debe procurar mantener las concentraciones mximas de triglicridos en 150
mg/dl y no exceder de 0.15 g/kg/h en la velocidad de infusin
las preparaciones a base de soya contienen muy bajas dosis de alfa-tocoferol
(forma biolgicamente activa de vitamina e) a menos que se suplementen de
manera adicional. Las presentaciones con aceite de oliva tienen un mayor
contenido de este elemento que acta como un antioxidante y neutraliza los
radicales libres. Recientemente el empleo de mezclas lipdicas que contienen
triglicridos de cadena media, aceite de oliva, aceite de pescado reducido en n-6 e
incrementando el cido graso monoinsaturado n-3 y enriquecido en vitamina e
comparado con una emulsin a base de soya ha mostrado ser segura y bien
tolerada adems de disminuir colestasis, y mejorar el status de n-3 y vitamina e en
pacientes prematuros.
En el inper se emplea una presentacin de lpidos en los menores de 1500g que
consta de:
1000 ml de emulsin para perfusin contienen:
Aceite de soja, refinado 60,0 g
Triglicridos de cadena media 60,0 g
Aceite de oliva, refinado 50,0 g
Aceite de pescado, rico en cidos omega-3 30,0 g
Aporte energtico total: 8,4 mj/l (=2000 kcal/l)
Valor del ph aprox. 8
Osmolalidad aprox. 380 mosm/kg

Carnitina.- es un co-factor requerido en el transporte de los cidos grasos de


cadena larga a travs de la membrana mitocondrial hacindolos disponibles para
la beta-oxidacin. Est presente en la leche humana y en las frmulas pero no as
121

en las apt. El recin nacido prematuro manejado con apt agota sus reservas con
facilidad. Sin embargo, en un meta-anlisis reciente de cochrane no se muestran
beneficios de su suplementacin en relacin a la tolerancia de los lpidos,
cetognesis o incremento ponderal. No obstante, se considera que se deben
analizar los casos individualmente y en aquellos pacientes con ms de 4 semanas
de apt se sugiere una dosis de 20 a 50 mg/kg/d
Vitaminas.- la formulacin de multivitamnicos recomendada por el grupo de
nutricin de la asociacin mdica americana (nag) es la siguiente:
Dosis recomendada: 2 ml/kg de peso sin exceder de 5 ml totales de la
presentacin de multivitamnico peditrico (5 ml por vial) permite alcanzar las
recomendaciones de la nag. Este aporte es subptimo en cuanto a vitaminas
liposolubles para el recin nacido prematuro y excede el aporte en hidrosolubles
para el recin nacido de trmino. No obstante hasta el momento no se cuenta con
otra presentacin que cubra especficamente las necesidades de uno y otro grupo.
Elementos traza
Incluyen al zinc, cobre, cromo, manganeso y yodo. Se suplementan de rutina y las
recomendaciones tanto para el recin nacido prematuro como el de trmino a
excepcin del zinc son las mismas:

La presentacin de los elementos traza es en forma de solucin que al calcularse


a 0.3 ml/kg, aporta la cantidad recomendada de oligoelementos. En casos de
colestasis heptica se recomienda suspender su administracin y suplementar
zinc en forma individual. La presentacin de oligoelementos estndar no cubre
este requerimiento en prematuros y en condiciones clnicas de alto gasto por
estomas o gasto fecal se recomienda un aporte extra de zinc (sulfato de zinc)
122

Consideraciones farmaceuticas
Las consideraciones farmacuticas juegan un papel importante en la efectividad
de la alimentacin parenteral total. La estabilidad y compatibilidad de los
componentes de la solucin son factores que se deben de tomar en cuenta, al
indicar una alimentacin parenteral.
Existen dos formas bsicas de administracin de alimentacin parenteral: 2 en 1 y
3 en 1. En la modalidad 3 en 1 se administran carbohidratos, aminocidos,
lpidos, electrolitos, vitaminas y agua en la misma bolsa mientras que la modalidad
2 en 1 implica que los lpidos se administren por separado del resto de los
componentes.
La modalidad 3 en 1 tiene ciertas ventajas como reduccin en los costos, facilidad
en la administracin, menos manipulacin de los sistemas de administracin
disminuyendo riesgo de contaminacin. No obstante tiene ciertas desventajas: la
presencia de lpidos en la mezcla oscurece la inspeccin visual y la deteccin de
incompatibilidades en la solucin. El problema ms comn es la precipitacin de
calcio y fsforo. La presencia de esos precipitados en la solucin de alimentacin
parenteral ha generado la necesidad de que la fda emita ciertas recomendaciones
con respecto a su uso. Los requerimientos de calcio y fsforo en algunos
pacientes frecuentemente pueden exceder la solubilidad de estos dos elementos
en la apt favoreciendo un aporte subptimo de estos elementos con una
inadecuada tasa de mineralizacin sea. Se recomienda que el calcio no exceda
los 15 meq/l de solucin de apt para evitar que se precipite la mezcla: ml
gluconato de calcio x 0.46 x 1000 / vol total de la apt= meq/l de calcio y no debe
exceder de 15.
La mxima cantidad de calcio y fosfato generalmente aceptada para infundirse en
alimentaciones parenterales 3 en 1 es de 8.3 meq/ly 10 mmol/l, respectivamente.
Por otro lado recordar que la fda recomienda el empleo de filtros de 1.2 m. El
empleo de estos filtros remueve algunos organismos (candida) ciertos precipitados
droga-droga (sales de ca-po4), algunas micro partculas y aire
Adems, para la administracin de alimentacin parenteral debe emplearse bolsas
y equipo mbar que protejan de la luz y fototerapias a la emulsin y as prevenir la
formacin de hidroperxidos de triglicridos que generan dao oxidativo en el
prematuro.
Complicaciones
Se pueden dividir en 3 rubros: tcnicas, infecciosas y metablicas.
Tcnicas.-asociadas a la instalacin del catter: neumotrax, hemotrax,
tamponade cardaco,
parlisis del nervio frnico, embolismo, entre otras.
Asociadas a la estabilidad de la mezcla: precipitacin de la mezcla
123

Infecciosas.-contaminacin del catter que aumenta el riesgo para sepsis


Contaminacin de la apt durante la preparacin.
Metablicas.- adems de las alteraciones en los macronutrimentos, electrolitos y
minerales tratados en los apartados correspondientes una de las complicaciones
ms importantes es la colestasis (ver captulo correspondiente).
Ciclado de nutricion parenteral.
Dado que una infusin constante de solucin de dextrosa hipertnica da como
resultando niveles altos de insulina circulante, que a su vez favorece la lipognesis
(conversin de dextrosa a grasa en el hgado) y por otro lado, la lipognesis
constante y el exceso de depsito de glucgeno resulta en hepatomegalia,
infiltracin de grasa en el hgado y un incremento del riesgo de disfuncin
heptica, se ha sugerido desde hace varios aos, la estrategia de ciclar la apt para
disminuir dao heptico. Esto brinda la oportunidad de interrumpir el flujo de
glucosa por lo tanto disminuyendo los niveles de insulina por un corto perodo de
tiempo, facilitando la movilizacin de grasa y reservas de glucgeno. Se han
estudiado diversas estrategias de ciclado de apt en recin nacidos postquirrgicos
con resultados diversos. No obstante, hasta el momento, no existe un protocolo
estandarizado y avalado por medicina basada en evidencia que se pueda
recomendar.

Lecturas recomendadas
ziegler ee, thureen pj, carson sj. Aggressive nutrition of the very low birthweight
infant. Clin perinatol 2002;29:225-4
Iacobelli s, bonsante f, vintejoux a, gouyon jb. Standardized parenteral nutrition in
preterm infants: early impact on fluid and electrolyte balance. Neonatololgy
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Parenteral nutrition: administration and monitoring. In: nutritional care for high risk
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press, inc, chicago.

125

COLESTASIS NEONATAL
Definicin:
Alteracin u obstruccin del flujo biliar a travs del rbol biliar intra o extraheptica
llevando a una acumulacin de sustancias biliares (bilirrubinas, cidos biliares y
colesterol) en sangre y tejidos extrahepticos. Se establece sndrome colestsico
cuando la bilirrubina srica conjugada es a 2.0 mg/dl, o bien cuando la bilirrubina
conjugada es > de 1mg/dl en presencia de una bilirrubina total < 5mg/dl, o ms del
20% cuando la bilirrubina total es > 5mg/dl.
La colestasis neonatal es un sndrome secundario a mltiples etiologas,
aunque ms del 80% de los casos son secundarios a cuatro causas:

Hepatitis neonatal idioptica ( tambin llamada colestasis neonatal


intraheptica) en un 20 a 30% de los casos
Atresia de vas biliares (avb), en el 30-40% de los casos.
Deficiencia de alfa 1-antitripsina, en el 5-10%.
Colestasis intrahpaticas familiares progresivas entre 5-10%

El tipo perinatal (el ms frecuente), se caracteriza por un inicio tardo de


ictericia. Existen remanentes de conductos biliares sin asociacin de
malformaciones. En estos casos los procesos fibroobliterativos parecen iniciar
en la gestacin tarda o inmediatamente en el periodo postnatal.
Diagnostico.(ver flujograma 1 )

126

Manifestaciones clnicas de la colestasis neonatal

Evaluacion inicial
En todos los casos se realizar una medicin plasmtica de:

Biometra hemtica completa con cuenta de plaquetas.


Bilirrubina
total
y
directa,
alaninoaminotransfersa(alt),
aspartatoaminotranfersa (ast), fosfatasa alcalina (fa), glucosa srica,
gammmaglutamil transpeptidasa (ggt), colesterol.
Tiempo de protrombina, albmina, determinacin de alfa-1 antritripsina
Azucares reductores en heces.
l diagnostico definitivo y de mayor certeza es biopsia percutnea con
colangiografia transoperatoria (ver flujograma).

127

Colestasis y nutricin parenteral total


La nutricin parenteral total y el dao heptico es comn, por el uso
indiscriminado de nutricin parenteral y el ayuno prolongado. La incidencia
vara ampliamente entre las instituciones de 7 a 42%.

Los estudios muestran ciertos grupos de riesgo


a. Ayuno prolongado
b. Prematurez
c. Episodios de hipoxia
d. Sepsis
e. Nutricin parenteral total por ms de 2 semanas
f. Ciruga abdominal
Por otro lado, la inmadurez de los prematuros no permiten la transformacin de
taurina, colina y carnitina. (ver norma de nutricin parenteral total)
Tratamiento
A.-el tratamiento especfico slo es posible en un pequeo nmero de
enfermedades (por ejemplo: restriccin de la ingesta de galactosa en la
galactosemia).
B.- manejo mdico y paliativo.

Manejo nutricional
Dado que la colestasis puede alterar la digestin de las gasas, se recomiendan
frmulas semielementales con triglicridos de cadena larga y cadena media, a
excepcin de que se cuente con 100% de leche humana.
128

Las vitaminas hidrosolubles, se administran en dosis del doble de las


recomendaciones diarias y las liposolubles en dosis altas.

medicamentos.
cido ursodesoxiclico. Dosis recomendada 10 a 15 mg/kg/da. En 2 dosis, y
puede incrementarse hasta 20 a 30 mg/kg/da.
Colestiramina a dosis de 250 a 500 mg/kg/da, en una dosis por la maana o bien
en 2 a 3 dosis junto con la ingesta de la leche.
Antibiticos y antivirales. Se indican en episodios de colangitis, administrados en
conjunto con corticoesteroides y cido ursodesoxiclico.
En infeccin por citomegalovirus se recomienda ganciclovir.
Tratamiento quirrgico. Para atresia de vas biliares. Quiste de coldoco.
Trasplante heptico

129

130

Lecturas recomendadas
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LACTANCIA MATERNA
La leche materna es la mejor manera de alimentar a los neonatos y lactantes
durante el primer ao de vida, tiene propiedades bioactivas que facilitan la
transicin de la vida intra a la extratero. Sus beneficios incluyen la prevencin de
enterocolitis necrosante, disminucin de enfermedades diarreica en el 1er ao de
vida, proteccin contra problemas alrgicos y reducir la probabilidad de padecer
algunas enfermedades como: infecciones de vas urinarias, infecciones del tracto
respiratorio bajo, otitis media, bacteremia, meningitis bacteriana, botulismo,
sndrome de muerte sbita del infante, diabetes mellitus insulina dependiente,
enfermedad de crohns, colitis ulcerativa y linfoma. A nivel neurolgico por cada
10ml/kg/da de leche humana incrementa ndice de desarrollo mental (idm) 0.5
puntos, el ndice de desarrollo psicomotor (idp) 0.6 puntos, el puntaje en
desarrollo conductual en 0.8 puntos y a partir de un aporte de 100ml/kg/da
incrementa en 5 puntos (idm) y 5 puntos tiene efecto en menor necesidad de
servicios de educacin especial1.
adems para la madre se han reportado beneficios que incluyen: disminucin del
sangrado posparto, involucin ms rpida del tero, recuperacin del peso
pregestacional ms rpido, espaciamiento de los embarazos, disminucin del
riesgo de padecer cncer de mama y de ovario y posiblemente disminucin del
riesgo de fracturas de cadera y osteoporosis en el periodo posmenopusico.
Fortalece la relacin afectiva madrehijo y tiene ventajas econmicas.
La produccin lctea promedio es de 750ml por da, aunque el rango vara entre
450 a 1200ml por da, las madres desnutridas producen menor cantidad. La madre
que amamanta en forma exclusiva a su hijo utiliza sus reservas de grasa y
protenas para mantener la lactancia por lo cual puede observarse una prdida de
peso a 2000g por mes.

132

Lactancia en el periodo perinatal


Separar al recin nacido (RN) de la mam, en forma sistemtica, inmediatamente
despus de nacer, y alimentar con frmulas es el primer y ms fuerte obstculo
para una lactancia al seno materno exitosa.
Despus del nacimiento, durante las primeras dos horas, en especial los primeros
70 minutos de vida, el beb est muy alerta; si se le deja boca abajo sobre su
madre, en contacto directo, piel con piel (contacto precoz), al principio estar
inmvil, pero poco a poco pondr en marcha los reflejos de arraigo (bsqueda,
succin de su puo) y reptar hacia los pechos, dirigindose hacia la areola, la
cual reconocer por su olor, entonces har una succin espontnea y correcta.
Durante el contacto precoz en el recin nacido de trmino, con llanto vigoroso y
tono muscular normal, se realizan sobre la madre los pasos iniciales de
reanimacin, evala el apgar, exploracin general, silverman-andersen y control
trmico:
contribuye a una mayor estabilidad trmica y respiratoria.
se estrechan los lazos afectivos entre madre e hijo.
aumenta autoconfianza de la madre, se muestra ms afectuosa con su
beb.
hay un incremento en la glucemia y se reduce la acidosis metablica del
RN.
asciende de forma continua su temperatura durante los primeros 60
minutos.
Todo este proceso se altera si se separa al nio de su madre en los primeros 70
minutos.0

Lactancia materna en el recin nacido prematuro


Recomendaciones:

Apoyo personal a la madre.


En las primeras horas del nacimiento ensear extraccin manual de
calostro.
A las 24 horas iniciar extraccin cada 2-3 hrs (8-10veces) durante 10-15
minutos usando tira leche elctrico
Cuando las condiciones lo permitan iniciar el contacto piel a piel.
133

Iniciar seno materno al alcanzar va enteral completa (120cal/kg/da) y este


sin morbilidad asociada independientemente del peso y edad gestacional
El inicio temprano de la alimentacin por succin en el prematuro reduce la
estancia intrahospitalaria 10 das y se logra la alimentacin exitosa por
succin 14 das antes.2.

Factores que ayudan a mantener la lactancia


1. La educacin de ambos padres antes y despus del nacimiento es un
componente esencial para una lactancia exitosa.
2. Informar a las mujeres sobre la importancia de la alimentacin al seno
especialmente durante la gestacin preparndose mental y fsicamente para
este fin.
3. Establecer un programa de fomento a la lactancia que incluya a todo el
personal hospitalario. Siendo importante apoyar desde al nacimiento el
contacto piel a piel y favorecer en la primera media hora la alimentacin al
seno materno.
4. Fortalecer el concepto de libre demanda que es la que se brinda cada vez que
el beb lo requiera, sin lmites de horario y sin excluir la alimentacin nocturna.
5. No se deben dar suplementos lquidos (agua, solucin glucosada, frmula u
otros lquidos) durante el periodo neonatal.
6. Evitar el uso de chupones al inicio de la lactancia y mientras est bien
establecida.
7. En las primeras semanas el periodo intertetadas no debe ser mayor de 4
horas, las madres deben ofrecer entre 8 y 12 tetadas en 24 horas, siempre
ofreciendo ambos senos, alternando el primer seno que es ofrecido, con el fin
de que reciban el mismo estmulo y drenaje.

134

8. Se debe vigilar la presencia de ictericia, estado de hidratacin, presencia de 3


a 5 micciones y 3 a 4 evacuaciones por da entre los das 3 a 5 das de edad:
de 4 a 6 micciones y 3 a 6 evacuaciones por da entre los 5 a 7 das de edad.
9. La prdida de peso durante la primera semana de vida no debe ser mayor del
7%, en caso de serlo tendr que evaluarse ms intensivamente la lactancia y
corregir los posibles problemas para mejorar la produccin de leche y su
suministro.
Ventajas de la leche humana
1. Mayor digestibilidad por su alto contenido de nutrientes metabolizados y
fcilmente digeribles (protenas del suero, lpidos y lactosa) as como una
proporcin equilibrada de aminocidos. Adems de enzimas como la lipasa
que activada por sales biliares aseguran una digestin eficiente de lpidos.
2. Mayor absorcin. En la leche humana el 10% de los carbohidratos son
oligosacridos, de fcil absorcin, ventaja especialmente para prematuros; el
calcio, fsforo y el zinc y otros elementos se encuentran en concentraciones
plasmticas adecuadas debido a su biodisponibilidad.
3. Equilibrio de nutrientes. Las protenas, carbohidratos, grasas etc., en
concentraciones adecuadas de acuerdo a los requerimientos de los recin
nacidos de trmino y con peso adecuado. Adems la leche humana contiene
algunos nutrientes importantes como el cido linolico. Los cidos grasos de
cadena larga necesarios para la estructura del snc y membrana eritrocitaria. La
taurina, aminocido importante en el desarrollo del snc, neurotransmisor o
neuromodulador en el cerebro o retina, considerado como esencial sobre todo
en el prematuro. La carnitina, compuesto nitrogenado de origen no proteico,
esencial en la sntesis de cidos grasos.
4. Mecanismos de proteccin contra enfermedades infecciosas.
5. La leche humana debe ser considerada la primer vacuna que recibe el nio y
que es capaz de protegerlo de un elevado nmero de infecciones frecuentes
135

que amenazan a este durante el primer ao de vida; por su contenido en


factores inmunolgicos celulares, como: macrfagos, linfocitos b y t, leucocitos
polimorfonucleares, clulas epiteliales, y factores humorales.
Se han identificado ms de 30 componente humorales, de los cuales 18 estn
asociados a protenas en el suero materno y los otros se han encontrado
exclusivamente en la leche materna.
La mayor concentracin de
inmunoglobulinas se encuentra en el calostro y va decreciendo en la medida
que transcurre el tiempo de lactancia. La iga secretora es la que se encuentra
en mayor concentracin, principalmente en el calostro, es sintetizada por las
clulas alveolares de la glndula mamaria, siendo lo ms importante su
actividad biolgica.
Otros factores humorales son: igg, igm, igd, ige, lactoperoxidasa, cido
neuramnico, protena no anticuerpo (receptor parecido a glucolpido o
glicoprotena),gangliosido, factor carbohidrato no lactosa, factor de resistencia,
protena insaturada unida a vitamina b12, globotriaosylceramide, lipasa
estimulada por sales biliares, factor bfido, lisozima, lactoferrina, interfern y
complemento: c3 y c4; se han reportado adems factores antivirales como:
lpido (cido graso insaturado y monoglucridos), factor lipdico (no grasa),
sustancia no especfica, alfa-2 mocroglobulina, alfa-1 antitripsina,
macromolculas y un factor antiprotozoario no anticuerpo que ejerce su accin
contra giardia lamblia: macromolculas no lipasa.

6. Contribuye al vnculo materno infantil. Sobre todo cuando se inicia la


lactancia en el posparto inmediato. El contacto precoz, guarda relacin con una
mayor cantidad de leche, menos infecciones, mayor crecimiento y mejor
136

regulacin de la temperatura corporal del lactante. Las madres responden con


mayor rapidez e identifican mejor sus necesidades.
En los tres primeros das de vida:
La mam produce una leche concentrada en pequeas proporciones, de al
menos 2.5 y hasta 10 mililitros por toma, suficiente para el beb.
El RN se pega al seno cada hora u hora y media, esto cumple tres funciones
importantes: 1) comer, 2) estimular el seno para producir la cantidad
necesaria en las tomas subsiguientes, quien controla la produccin de leche
es el beb, 3) resolver el trauma del nacimiento, lo que permite adaptarse y
relajarse al cambio brusco que representa el paso de la vida intrauterina a la
extrauterina. Por lo tanto no todas las veces que se pega al seno est
comiendo, pero genera una percepcin equivocada de no llenarse, por lo que
algunas personas, incluyendo familiares, amigos y hasta profesionistas,
externan, a la madre, el comentario errneo de que no tiene leche o es
insuficiente y que debe darle frmula.

Fenotipo ahorrador perinatal


Es la alteracin del ambiente fetal o perinatal durante el embarazo y el
periodo neonatal, por presencia de mal nutricin materna (carencias o
excesos), hipertensin, obesidad, diabetes o ingesta de alimentos en el
neonato con proporciones mayores de azcares o protenas o sucedneos o
frmulas de origen de especie animal distinta a la humana, el ms comn
bovino; ambas condiciones afectan, al feto y el lactante en su epigentica
para el crecimiento armnico dentro de los parmetros normales y
especficos para el individuo (prematuro, de trmino, gemelo, origen tnico o
de raza), secundario a modificaciones en la programacin nutricional de
sus vas metablicas, dando lugar a organismos ahorradores, que se
potencializa en individuos con genotipo ahorrador, con ms del 50% de
riesgo para sobrepeso, obesidad, diabetes y sndrome metablico en la
niez y adolescencia
Tcnicas para estimular la secrecin lctea
1. Hacer un suave masaje en todo el seno de manera circular en direccin de las
manecillas del reloj.
2. Presionar con suavidad el seno de afuera hacia la areola y el pezn, siguiendo
una direccin circular utilizando la yema de los dedos (debe hacerse en ambos
senos).
137

Causas del abandono de la lactancia


1. Lactopoyesis nula o insuficiente.
2. Ansiedad y stress.
3. Enfermedades de la madre.
4. Falta de apoyo en el aprendizaje de la tcnica adecuada de la alimentacin al
seno.
5. En las mujeres que trabajan, poca accesibilidad a guarderas cercanas al
centro de trabajo.
Reglas de higiene para amamantar al recin nacido
1. Bao con cambio de ropa diaria.
2. Lavado de manos con agua y jabn.
3. Lavado de los senos (si la madre se baa diariamente no es necesario hacerlo
en cada toma), nicamente con agua de arriba hacia abajo y secarlos con
toalla limpia.
4. Es conveniente tener las uas cortas y no usar anillos.
Si hay grietas en el pezn

1. Correccin en la tcnica de amamantamiento.


2. Despus de amamantar al recin nacido, lubricar los pezones con leche
materna.
3. Exponer los senos al aire y dejar secar.
Para mantener una adecuada produccin lctea adems de la estimulacin a
travs de la succin del beb se considera importante mantener una hidratacin
materna, por lo cual es conveniente incrementar la ingesta de lquidos a un
mnimo de dos litros por da.

138

Lecturas recomendadas
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milk.
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2002;91:1301-6.

Tecnicas de alimentacin
Existen dos tcnicas para la alimentacin enteral por sonda a estmago: a)
gstrica en bolos y b) gstrica contina. La primera es el mtodo ms "fisiolgico".
Los metaanlisis de los estudios disponibles muestran un exceso de mortalidad
cuando se utiliza la va yeyunal. Actualmente ya no se recomienda para uso
sistemtico.
Para uso comn cualquiera de los 2 mtodos es aceptable. Cuando hay dificultad
para tolerar la alimentacin con un mtodo, se puede intentar el otro mtodo. La
succin no nutritiva puede ser provechosa y se ha sugerido que acorta la estancia
hospitalaria.
la alimentacin continua es un mtodo satisfactorio si el vaciamiento gstrico del
neonato no es eficaz, es til en neonatos enfermos que requieren recibir por va
oral medicamentos con osmolaridad alta, para tratamiento de trastornos
metablicos (calcio, bicarbonato, etc.) O para infecciones poco frecuentes
(eritromicina, sulfas, etc.).este mtodo se indica frecuentemente en pacientes
quirrgicos.
La tcnica ms comnmente empleada, es un tubo de polietileno nmero 5 u 8
french (k31 o k32) estril y desechable.
Se debe aspirar una pequea cantidad e jugo gstrico y analizarlo con tira
reactiva, si el contenido gstrico contiene sangre y moco, se deber realizar un
lavado gstrico con agua bidestilada (5 a 10 ml).
La alimentacin debe ser introducida por gravedad y nunca inyectada con jeringa
bajo presin, cuando se ha terminado de pasar toda la cantidad de frmula
indicada (no menor de 15 minutos), se inyecta 0.5 a 1ml de agua estril para
limpiar el catter y posteriormente se cierra el extremo. El neonato debe ser
vigilado durante su alimentacin observando cualquier cambio en su coloracin
apnea o regurgitacin. Se recomienda mantener al paciente en decbito lateral
derecho para un mejor vaciamiento gstrico.
Todas las precauciones aspticas deben ser cuidadosamente observadas durante
la administracin del alimento. Evitar tener la leche cerca de una fuente de
140

calor radiante para prevenir contaminacin. Asegurar que la cantidad de


leche proporcionada sea bien tolerada antes de incrementar la cantidad por
lo que en casos de residuo gstrico no se debe aumentarse el volumen. Si
se observa regurgitacin deber reducirse el volumen de leche por toma, la sonda
debe cambiarse cada 24 hrs.
Aspectos practicos a recordar
No mantener al neonato en ayuno por tiempo prolongado.
Iniciar la succin al cumplir las 34 semanas de edad gestacional corregida.
Introducir la sonda por orofaringe
. No por narinas.
Los volmenes diarios, se estiman de acuerdo al peso diario.
Mantener un control de las ingestas y excretas as como de los lquidos y
caloras totales.
Siempre revisar registros de enfermera sobre la evolucin del paciente
antes de aumentar el volumen o cambiar de tcnica.
Sospechar infeccin en un paciente que toleraba bien la va oral y presenta
pobre succin.
Estimular a la madre a participar en el manejo de su hijo.
Lecturas recomendadas.
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141

CAPITULO 5.- TRASTORNOS METABLICOS


HIPOCALCEMIA NEONATAL
Todos los neonatos presentan un descenso fisiolgico del calcio en sus primeras
24 a 48 horas de vida. Este descenso puede exacerbarse en neonatos de riesgo y
requerir tratamiento. La hipocalcemia neonatal temprana es la que se presenta
dentro de las primeras 72 horas (48 a 96 horas) de vida. La hipocalcemia tarda
normalmente aparece despus de los 7 das (5-10 das).
Cuando hay sintomatologa compatible con hipocalcemia, ste diagnstico puede
considerarse si los niveles sricos de ca total son inferiores a 8mg/dl en neonatos
a trmino, 7mg/dl en prematuros y 6mg/dl en prematuros extremos. El calcio
srico total no es el mejor referente del contenido real de calcio, ya que su nivel
depende de la concentracin de otras molculas sanguneas como albmina o
lpidos. La concentracin total de calcio baja 0.8mg/dl por cada gramo 1.0 g/dl que
desciende la concentracin de albmina. El calcio inico tambin puede ser
medido para determinar hipocalcemia. Es necesario recordar que el calcio inico
guarda una relacin inversa con el ph sanguneo. La cifra para identificar
hipocalcemia con el calcio ionizado es 0.9 a 1.1 mmol/l tanto en nios de trmino
como pretermino. Depender de la condicin clnica del paciente la determinacin
del diagnstico de hipocalcemia con ese rango.
Diagnstico
Se sugiere monitorizacin de calcio en las primeras 24 horas de vida, en neonatos
con factores de riesgo, compromiso orgnico grave o si existe sintomatologa
sugestiva. La cuantificacin del calcio inico se considera el mejor indicador del
estado fisiolgico del calcio.
Habitualmente la hipocalcemia neonatal temprana es asintomtica, mientras que
la tarda es sintomtica con mayor frecuencia. En ocasiones se acompaa de
cianosis, letargia, rechazo al alimento, mioclonas, vmito, apneas, taquipnea,
142

laringoespasmo, fasciculaciones, temblor grueso, irritabilidad, signo de chvostek y


trousseau. En casos severos hipotensin, crisis convulsivas, depresin
miocrdica, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva, incluso muerte sbita.
Tradicionalmente se ha utilizado el intervalo q-tc (qt corregido) y el intervalo qotc
del electrocardiograma para evaluar la repercusin cardiaca de la hipocalcemia(el
qtc se mide desde el origen de la onda q hasta el final de la onda t y el intervalo
qotc desde el origen de la onda q al origen de la onda t). Lo valores relacionados
con hipocalcemia son qotc >0.2 segundos y el qtc>0.45 segundos. En prematuros
debe ser considerado al momento del diagnstico que existe una prolongacin
natural de estos intervalos, especialmente a las 32 semanas gestacionales, y
tambin que existe inconsistencia en su asociacin con el calcio ionizado en
pacientes graves. Se recomienda que estos datos sean considerados en el
contexto clnico de cada paciente.
Si la aparicin clnica de la hipocalcemia es tarda ameritar estudios relacionados
con las patologas vinculadas a este tipo de presentacin. Suelen requerirse
niveles de fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina, radiografas de trax y huesos
largos, evaluacin cardiolgica, niveles hormonales y genticos de acuerdo a
sospecha clnica, as como minerales urinarios.
Tratamiento
Existen opiniones variadas en cuanto a la intensidad y necesidad de tratamiento
ya que la mayora de los casos resuelven espontneamente. Siempre ser
necesario evaluar la necesidad de tratamiento de acuerdo a la condicin de cada
paciente. 1ml de gluconato de calcio 10% da 9 mg de calcio elemental.
En pacientes asintomticos o no graves el tratamiento puede administrarse con
gluconato de calcio 10% va oral o intravenosa a dosis de 75mg/k/da de calcio
elemental(8ml/k/da). Si se utiliza la va intravenosa preferentemente deber
utilizarse catter bien colocado. En lnea perifrica ser necesaria la permanente
verificacin de la permeabilidad de la lnea para evitar infiltracin a los tejidos. En
hipocalcemia neonatal temprana habitualmente bastan 48 horas de tratamiento.
En la tarda depender de la causa.
En el tratamiento de hipocalcemia aguda grave se pueden administrar bolos de
gluconato de calcio al 10% por va intravenosa lenta, diluidos en dextrosa 5%, a
dosis de 2 ml/kg (18 mg/kg de calcio elemento) con control electrocardiogrfico y
seguido de 75mg/k/da de calcio elemental como mantenimiento hasta tener
niveles normales.

143

Factores de riesgo para hipocalcemia en base a tiempo de presentacin


-

Hipocalcemia
Temprana (primeras 72h de vida)

Hipocalcemia
Tarda (despus 1 semana de
vida)

Prematuridad
Hijo de madre diabtica, preeclampsia
Asfixia perinatal
Restriccin del crecimiento intrauterino
Anticonvulsivantes maternos
Hiperfosfatemia por carga alta de fsforo
Hiperfosfatemia por insuficiencia renal
Hipomagnesemia
Deficiencia de vitamina d
Pseudohipoparatiroidismo neonatal transitorio
Hipoparatiroidismo
Agenesia de paratiroides (delecin del 22q11 o
mutacin del gen para hormona paratiroidea)
Hiperparatiroidismo materno
Alteraciones de los receptores al calcio
Transfusin de sangre con citratos
Fototerapia
Infusiones lipdicas
Displasia esqueltica
Trastornos congnitos o adquiridos del
metabolismo de la vitamina d
Sndrome de digeorge

144

HIPERCALCEMIA NEONATAL
Se define como el ca srico total > 11mg/dl ca inico >1.35mmol/l. La
sintomatologa suele aparecer con cifras mayores a 13mg/dl o ca inico de
3.23mmol/l. Las manifestaciones pueden ser tempranas o tardas. Es poco
frecuente y habitualmente involucra factores maternos, hereditarios, dietticos o
iatrognicos.

145

Diagnstico
La sintomatologa es inespecfica pero pueden cursar con falla en el crecimiento,
intolerancia alimentaria, vmito, constipacin, bradicardia, letargia, deshidratacin,
hipotona, bradicardia y ocasionalmente crisis convulsivas e hipertensin arterial.
146

El estudio de hipercalcemia habitualmente requerir de cotejarla con otros datos


como niveles de fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina, ph sanguneo, protenas
totales, creatinina; calcio, fsforo, creatinina urinarios; radiografas de trax y
huesos largos. Ultrasonido renal, evaluacin oftalmolgica, electrocardiograma,
niveles hormonales y genticos de acuerdo a la sospecha clnica.
Tratamiento
El tratamiento se enfocar a la causa de la hipercalcemia. La hipercalcemia grave
requiere de rehidratacin adecuada considerando cargas de 10-20ml/kg/da de
solucin salina isotnica con administracin de furosemide 1-2mg/kg/dosis.
Ocasionalmente es necesario considerar el tratamiento de cido-etilen-diaminotetra-actico (edta) o calcitonina, aunque hay poca experiencia en neonatos. En el
manejo crnico se puede considerar la administracin de prednisona a 2mg/kg/da
y bifosfonatos.
Hipomagnesemia neonatal
Ocurre cuando los niveles sricos de mg son < 0.66mmol/l (1.6mg/dl), los signos
clnicos aparecen con niveles < 0.49mmol/l (1.2mg/dl).

147

Diagnstico
Suele ser asintomtica, pero puede causar un cuadro similar al de la hipocalcemia:
temblores, irritabilidad, hiperreflexia, signos de chvostek y trousseau,
fasciculaciones, tetania, crisis convulsivas intratables, incluso coma. La mejor
forma de identificarla es en base a la presencia de factores de riesgo o ante la
presencia de una hipocalcemia refractaria a tratamiento.
Tratamiento
Depende de la causa. Los padecimientos congnitos o hereditarios, as como los
sndromes de malabsorcin o intestino corto pueden requerir tratamiento crnico.
La administracin de sales de mg es el tratamiento de eleccin. Se administra
sulfato de mg a 2.5-5 mg/kg/da de magnesio elemental (0.05 a 0.1ml/kg)
intramuscular o intravenoso en un tiempo mnimo de 20 minutos cada 8 a 12 horas
con monitorizacin cardiaca. Si se administra por va oral la dosis del sulfato de
magnesio es de 0.2ml/kg por da y puede incrementarse en los casos de
148

malabsorcin o intestino corto hasta 1ml/kg/da. Las sales de magnesio no se


absorben bien.
Hipermagnesemia neonatal
Se define como una concentracin de mg srico alta, >1.15mmol/l (2.8mg/dl). La
hipermagnesemia es, salvo en los casos de excrecin renal disminuida, por
exceso de suministro.

Diagnstico
Tono muscular disminuido, sndrome de tapn meconial, rubicundez, retencin
urinaria, hipotensin, intervalo qtc prolongado, disminucin de la conduccin
ventricular, depresin respiratoria, hiporreflexia, sedacin, coma o falla cardiaca.
Por tiempo prolongado desmineralizacin sea.
Tratamiento
El tratamiento de sostn es prioritario y garantizar una adecuada hidratacin
conservando gasto urinario. En casos graves pueden requerirse cargas de
solucin salina isotnica, o correccin aguda de calcio si es documentada
hipocalcemia. Los diurticos de asa como el furosemide pueden ser considerados
para incrementar la produccin de orina y acelerar la excrecin de magnesio. En
pacientes con falla renal y anuria puede llegar a ser necesaria la dilisis para
eliminar el exceso de magnesio. En casos graves se ha utilizado la
exanguinotransfusin para eliminar el magnesio. El nio puede requerir de apoyo
respiratorio avanzado y medicamentos vasoactivos.

149

Lecturas recomendadas

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Hipoglucemia neonatal transitoria
Existe un descenso fisiolgico de las cifras de glucosa srica al nacimiento que
detona el proceso de adaptacin metablica del recin nacido. Se activan una
serie de mecanismos homeostticos complejos que suelen estabilizarse en las
primeras 72 horas de vida en los recin nacidos sanos.
La evidencia actual no permite definir de manera especfica y confiable la cifra
normal de glucosa en el neonato en sus primeros das de vida. La complejidad de
estos mecanismos genera una circunstancia de vulnerabilidad en que los
descensos de glucosa pudieran llegar a generar algn tipo de lesin neurolgica,
150

aunque esto no ha sido demostrado. Por lo anterior se han establecido grupos de


riesgo en los que se intensifica la monitorizacin del proceso de adaptacin
metablica.
La organizacin mundial de la salud no recomienda la monitorizacin rutinaria de
glucosa en el recin nacido sano.
De manera prctica y preventiva la
monitorizacin de glucosa al nacimiento nicamente se recomienda en aquellos
grupos identificados de riesgo que se muestran en la tabla 1.

El enfoque ms importante con la hipoglucemia al nacimiento debe ser su


prevencin por lo que se hacen las siguientes recomendaciones en apego a los
lineamientos de la organizacin mundial de la salud.

151

a) Se debe procurar el inicio temprano y exclusivo de leche humana en


neonatos a trmino sanos y en nios de riesgo sin contraindicacin para la
alimentacin enteral completa. El seno materno debe iniciarse idealmente
dentro de la primera hora de vida y ofrecerse a libre demanda. Existe
evidencia de que el recin nacido a trmino sano tiene fuentes alternativas
de energa para el sistema nervioso central (cuerpos cetnicos y lactato),
por lo que toleran niveles bajos de glucosa sin manifestaciones clnicas o
secuelas significativas.
b) La preservacin de la temperatura corporal normal es fundamental en la
prevencin de hipoglucemia.
c) Un neonato a trmino sano que desarrolla sintomatologa por
hipoglucemia debe ser estudiado para tratar de identificar la causa adems
de dar tratamiento.
Diagnstico
El diagnstico de hipoglucemia puede ser confundido con otras alteraciones por lo
que deben cumplirse todos los requisitos de la triada de whipple para la realizacin
del diagnstico:
1) Datos clnicos (estupor, mioclonias, crisis de cianosis, irritabilidad,
Pobre succin, rechazo al alimento, llanto agudo, convulsiones, apneas,
distrs respiratorio, hipotona, somnolencia)
2) coincidencia de cifra de glucosa srica baja (no tira reactiva)
3) resolucin de sntomas al corregir la glucemia.

La monitorizacin y decisin de intervencin para hipoglucemia se realizar de


acuerdo a los siguientes diagramas.

152

153

Lecturas recomendadas
Wright n, marinelli ka, academy of breastfeeding medicine. Abm clinical protocol 1:
guidelines for blood glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in term and
late-preterm neonates, revised 2014. Breastfeeding medicine 2014;9: 173-9
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threshold? Early hum dev 2010;86:275-80

154

Williams a. Hypoglycaemia of the newborn: a review. Bull world health organ


1997;75:261-90

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
INTRODUCCIN
El hipotiroidismo congnito (hc) es la causa de retraso mental prevenible ms
frecuente en el recin nacido (rn), se debe a una deficiencia de la hormona tiroidea
antes o despus del nacimiento; el pronstico del desarrollo neurolgico se
relaciona en forma inversa a la edad del diagnstico y tratamiento, el cual debe
iniciarse entre las 2 y 4 semanas de vida.
Comentarios clnicos
La principal funcin de la glndula tiroides consiste en sintetizar a las hormonas t4
(tiroxina) y t3 (triyodotironina) que es la forma biolgicamente ms activa,
requiriendo del yodo que participa en la sntesis de las mismas; una vez
elaboradas, las hormonas se almacenan en forma de tiroglobulina en la luz del
folculo hasta su liberacin hacia las clulas del cuerpo.
Las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral durante las
etapas pre y postnatales; estn involucradas en la migracin y diferenciacin
neuronal, mielinizacin y sinaptognesis, siendo esenciales para un adecuado
neurodesarrollo, adems, aumentan el consumo de oxgeno, estimulan la sntesis
de las protenas, favorecen el crecimiento y la diferenciacin e intervienen en el
metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos y de las vitaminas.
Tiroides del feto.
La forma bilobular del tiroides fetal se reconoce desde la 7ma semana de
gestacin y la tiroglobulina comienza a sintetizarse a partir de la 4 ta, el yodo queda
atrapado de las 8 a 10 semanas y la sntesis y secrecin de t4 y t3 inician a partir
de las 12 semanas. La t4 srica y tsh del feto aumentan progresivamente desde la
mitad del embarazo y hasta el trmino del mismo. La t4 materna desempea un
papel importante en el desarrollo fetal, especialmente del cerebro, antes de que
inicie la sntesis de hormonas tiroideas fetales; por lo que el feto de una madre
hipotiroidea puede sufrir lesiones neurolgicas, mientras que un feto hipotiroideo
puede estar parcialmente protegido por la t4 materna hasta el momento del
nacimiento, lo cual no interfiere con el diagnstico de hipotiroidismo congnito del
rn.

155

Fisiologa neonatal.
La interpretacin correcta del tamiz neonatal (tn) para hc requiere un conocimiento
de la fisiologa tiroidea del rn, tanto de trmino como prematuro.
Despus del nacimiento el rn de trmino presenta un incremento de tsh como
respuesta fisiolgica al ambiente fro, descendiendo rpidamente en las primeras
24 horas y seguido de una disminucin lenta despus de la primera semana de
vida. La elevacin inicial de la tsh estimula el aumento de t4 y t4 libre (t4l) entre las
24 a 36 horas postnatales con una estabilizacin hasta llegar a los valores
similares a los del adulto entre las 4 y 5 semanas de vida.
El rn pretrmino presenta una respuesta similar pero tarda debido a la inmadurez
del eje hht, por lo que en stos hay una reduccin fisiolgica de los niveles de t4 y
t4l (hipotiroxinemia transitoria) sin aumento de tsh, requiriendo estrecha vigilancia
para asegurar la normalizacin de t4 conforme el rn va madurando, lo cual tiende
a suceder en la 3ra semana y contina hasta la 6ta a 8va semanas de vida y en
algunas ocasiones hasta los 3 a 4 meses de edad.
En el rn prematuro y con mayor frecuencia en los menores de 30 semanas de
edad gestacional, tambin pueden presentarse hipo o hipertirotropinemia
transitorias; la primera (hipotirotropinemia), incremento tardo de tsh, es frecuente,
sobre todo en los prematuros de bajo peso, pudiendo iniciar el ascenso hasta el 3 er
da y normalizarse hasta el 28vo. En el caso de la hipertirotropinemia aislada, en la
que la tsh est elevada con t4 normal, puede ser indicio de produccin inadecuada
de hormona tiroidea como una traduccin de hipotiroidismo compensado, sin
embargo, tambin puede deberse a estrs por fro. En ambos escenarios, tanto
hipo como hipertirotropinemia, se debe dar seguimiento estrecho para ver
evolucin y normar conducta.
Definicin
El hipotiroidismo congnito es una deficiencia de la hormona tiroidea, presente al
nacimiento o antes de ste; debida a una produccin insuficiente, ya sea a nivel de
la glndula tiroides (hipotiroidismo primario), o a nivel hipotlamo-hipofisiario
(hipotiroidismo central); o por resistencia a su accin (defecto en su receptor) o
alteracin de su transporte en los tejidos diana (hipotiroidismo perifrico), la
enfermedad puede manifestarse desde el nacimiento, sin embargo, si los sntomas
aparecen despus de un periodo de funcin tiroidea normal, la patologa puede
ser adquirida o deberse a uno de los dficit congnitos con manifestaciones
tardas.

156

Incidencia
Mxico es un pas con una incidencia de hc de las ms altas, reportndose en los
ltimos aos entre 1: 1,900 (ssa); la incidencia mundial oscila entre 1:3,000 a 1:
4,000, siendo ms frecuente en la poblacin hispana y nativos de amrica (1:700 a
1:2,000).
En el instituto nacional de perinatologa se observa una incidencia ms alta que la
nacional, debido a la poblacin seleccionada con embarazos de alto riesgo y
patologas que influyen en la presentacin de hc, entre las que destacan las
enfermedades tiroidea y diabtica maternas; se reporta una incidencia en los
ltimos 12 aos de 1: 1,341.
Clasificacin

Hipotiroidismo primario: puede ser permanente o transitorio.


A. Defecto en la embriognesis tiroidea (80%)
B. Error innato en la sntesis o metabolismo de la hormona (dishormonognesis o
bocio familiar) (10-20%)
C. Cretinismo bocigeno causado por ingesta materna de bocigenos
D. Deficiencia de yodo (bocio endmico)
Hipotiroidismo central: secundario (hipofisiario) y terciario (hipotalmico)
A. Mutacin gentica o delecin
B. Defecto congnito de la lnea media
C. Adquirido secundario a lesin perinatal
Hipotiroidismo transitorio
Hipotiroidismo adquirido
La causa ms comn de este tipo de hipotiroidismo es la tiroiditis linfocitaria; dicha
enfermedad autoinmune puede formar parte de los sndromes poliglandulares
como en sndrome de down, turner y klinefelter.
Cuadro clnico

157

El hipotiroidismo congnito es ms frecuente en el sexo femenino en una relacin


2:1, se desconoce la causa; observndose mayor porcentaje en los prematuros
(15%) en comparacin con los de trmino (1 a 2 %).
Los sntomas clsicos de hc generalmente estn ausentes al nacimiento y en las
primeras semanas postnatales, apareciendo gradualmente alrededor de las 6
semanas de vida; en los casos con un remanente de glndula tiroides y en la
dishormonognesis familiar, las manifestaciones pueden evidenciarse hasta
despus de varios meses o aos, por lo que en la mayora de los casos el cuadro
clnico caracterstico es tardo.

Cuadro clnico inicial

Asintomtico (> 95% de los casos)


Postmadurez e hipertrofia
Fontanela posterior amplia (> 0.5 x 0.5 cm)
Letargia, hipotona
Hipotermia e hipoactividad
Edema periorbitario
Dificultad respiratoria a la alimentacin con cianosis peribucal intermitente
Obstruccin nasal con mala ventilacin
Palidez o piel moteada
Acrocianosis
Mixedema
Estreimiento

Cuadro clnico tardo

Facies caracterstica: puente nasal deprimido, frente estrecha, prpados


hinchados, macroglosia
Hipoactividad e hipotermia
Rechazo a la va oral y estreimiento
Mixedema
Episodios de apnea con respiracin ruidosa debido al tamao de la lengua
Llanto ronco
Piel gruesa, seca y fra
Cabello largo, abundante y grueso
Distensin abdominal
158

Hernia umbilical
Ictericia prolongada (predominio de bilirrubina indirecta) y anemia
Baja ganancia ponderal
Fontanela posterior amplia (> 1.0 cm)
Bradicardia, pulso lento, hipotensin, soplos, cardiomegalia y derrame
pericrdico asintomtico
Cardiopata congnita (10%)

Aspectos genticos
La herencia es generalmente espordica, sin embargo, las alteraciones de la
hormonognesis tiroidea (bocio familiar), pueden ser de carcter autosmico
recesivo con un riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo del 25% y una
frecuencia de 10 a 20%, debindose sospechar cuando existan antecedentes de
consanguinidad.
Diagnstico
Es importante interrogar los antecedentes perinatales:

Enfermedad tiroidea materna o familiar.


Frmacos administrados a la madre: yodo, propiltiuracilo (dosis, tiempo y va
de administracin).
Efectuar siempre el examen clnico del rn.

El tamiz neonatal (tn) es la prueba poblacional para la deteccin oportuna de hc,


la cual se efecta mediante el anlisis de 5 a 6 gotas de sangre del recin nacido,
obtenidas por puncin del taln a partir de las 48 a 72 horas de vida e idealmente
antes de los 5 a 7 das de nacimiento; la sangre es recolectada en papel filtro
especial whatman no. 903 (tarjeta de guthrie),). En los neonatos con datos clnicos
se toma en forma simultnea e inmediata el perfil tiroideo.
Circunstancias especiales de tamizaje para hc:
1. Los recin nacidos prematuros, en particular los enfermos y los de bajo
peso, pueden desarrollar hipotiroxinemia transitoria secundaria a la
inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides, as como tambin hipo o
hipertirotropinemia transitorias, por lo que los resultados tempranos en
dichos pacientes pueden no ser confiables, se sugieren en los mismos las
siguientes recomendaciones para evitar un error en el diagnstico del
hipotiroidismo de origen central:
159

Los programas de tamizaje deben reportar tanto la hormona estimulante de


tiroides (tsh) como tiroxina (t4).
Se recomienda repetir la prueba de la siguiente manera:
a) < 1,000 g, tomar una segunda muestra a las 3 semanas de vida.
b) De 1,000 a 1,500 g, tomar la segunda muestra a las 2 semanas
de vida.
A los recin nacidos prematuros enfermos se les debe realizar el perfil
tiroideo completo al ser dados de alta o a los 30 das de vida.

1) En los recin nacidos productos de embarazos mltiples, la funcin tiroidea


puede estar compensada entre los hermanos por compartir la circulacin,
resultando un falso negativo en el caso de ser uno de ellos hipotiroideo
congnito, por lo que la prueba se debe repetir a los 14 das de vida en
todos los nacimientos gemelares o de alto orden fetal (3 o ms fetos).
Las muestras se deben enviar al laboratorio correspondiente dentro de las
primeras 24 horas siguientes, adems de obtener los resultados a la brevedad y
en un periodo no mayor de 7 das despus de haber tomado la muestra; (ver ruta
crtica). A los casos probables de hc, sera un error iniciarles tratamiento sin la
prueba confirmatoria del perfil tiroideo, ya que podra ocasionar craneosinostosis,
crecimiento y maduracin acelerados, trastornos del sueo, alteraciones en el
ritmo de la madurez cerebral y efectos en el temperamento.
Perfil tiroideo:
T3 total = 70.0 170.0 ng/dl
T4 libre = 0.8 1.9 ng/dl
Tsh

= 0.4 4.0 ui/ml (eutiroideo)


4.1 9.9 ui/ml (probable hipotiroideo / zona gris)
10.0 ui/ml (hipotiroideo)

Tsh 4.1 a 9.9 ui/ml = repetir el perfil tiroideo en 2 /4 semanas


y t4 libre normal

A los casos comprobados mediante el perfil tiroideo, se les efecta adems los
siguientes estudios complementarios:
160

Edad sea, gammagrafa tiroidea con tecnecio 99, ultrasonido tiroideo.

Consideraciones especiales del hipotiroidismo transitorio

Hipotiroxinemia transitoria del prematuro: se presenta en prematuros debido


a una reduccin fisiolgica sangunea de tiroxina (t4) con valores bajos de
t4 y normales de tsh; estos casos requieren vigilancia estrecha para
asegurar la normalizacin de dichos niveles conforme el neonato vaya
madurando, lo cual puede ocurrir entre 3 y 8 semanas.
La incidencia de neonatos pretrmino con depresin grave de t4 (< 4 g/dl),
oscila entre 40% a las 23 semanas de edad gestacional y 10.2% a las 28
semanas.
Existen controversias en relacin al beneficio de iniciar tratamiento en estos
pacientes, sin embargo, se recomienda:
Tratamiento en los rn 28 semanas de edad gestacional, si la t4 es baja
(< 6 g/dl) an con tsh normal (< 5 ui/ml) y corroborado con el perfil
tiroideo con persistencia de t4 baja (t4 libre < 0.8 ng/dl), ya que mejora la
evolucin neurolgica y disminuye los efectos adversos en general en
comparacin con los pacientes sin manejo.
No tratamiento en los rn > 28 semanas de edad gestacional, ya que
puede incrementar la morbilidad.

Rn hijos de madres con enfermedad de graves o historia familiar de


mutaciones en el receptor de tsh: se les debe monitorizar de la siguiente
manera.
Tomar de cordn umbilical: t4l, t3l y tsh.
Entre los 2 y 7 das: tamiz neonatal, adems del perfil tiroideo (7
das).
Entre los das 10 a 14: perfil tiroideo si la madre est con tratamiento
antitiroideo.

Drogas antitiroideas y seno materno: la administracin a la madre de


propiltiuracilo no contraindica la lactancia, ya que es secretado a la leche
materna en pequeas cantidades, por lo que no expone al neonato a
efectos adversos, sin embargo, se sugiere la monitorizacin de tsh
semanalmente durante un mes.
161

Tratamiento
La levotiroxina (l-tiroxina) sdica por va oral representa el tratamiento de
eleccin, el cual debe ser instituido de preferencia por el pediatra endocrinlogo
(ver ruta crtica).
En los pacientes con inestabilidad cardiorrespiratoria o mixedema grave, se debe
iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis e incrementarla paulatinamente para
ajustar al valor ptimo en un mximo de 3 a 5 das.
Los comprimidos de tiroxina no se deben mezclar con las frmulas de protena de
soya ni el hierro, ya que fijan la t4 e impiden su absorcin.
Seguimiento
Los nios con hc deben ser incluidos en los programas de seguimiento peditrico
y endocrinolgico de los hospitales, en las consultas peridicas y de acuerdo a los
resultados del perfil tiroideo control se reajustan las dosis del medicamento (ver
ruta crtica) ya que una dosis excesiva puede ocasionar craneosinostosis y
alteraciones en el temperamento; adems de prestar especial atencin en
cualquier dficit neurolgico o del desarrollo.
El control y tratamiento del paciente debe continuarse y por ningn motivo
suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los 3 aos; en
algunos lactantes se puede interrumpir durante 3 a 4 semanas el tratamiento para
excluir la posibilidad de un hipotiroidismo transitorio, una intensa elevacin en los
niveles de tsh establece el diagnstico de hipotiroidismo permanente.
Las recomendaciones para el seguimiento son:
Pronstico
Estudios de seguimiento de pacientes tratados en las primeras semanas de vida,
reportan desarrollo neurolgico normal con algunas mnimas excepciones; el
mejor pronstico se observ cuando el tratamiento se inici en la primera semana
postnatal. Los pacientes que no se detectan y tratan oportunamente, desarrollan
retraso mental; secuelas neurolgicas con falta de coordinacin, hipo o hipertona,
disminucin de la capacidad de atencin y problemas del habla; retardo en el
crecimiento y sordera neurosensorial (20%), as como sntomas de
hipometabolismo (estreimiento, bradicardia y mixedema).

162

163
* Los valores de las pruebas de funcin tiroidea pueden variar ligeramente segn el laboratorio

Bibliografa
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165

TAMIZ NEONATAL

Introduccin
El tamiz neonatal (tn) o cribado es un estudio mediante el cual se seleccionan y
separan en forma temprana a los recin nacidos (rn) que puedan tener
enfermedades endocrinas o metablicas congnitas, las ltimas a veces poco
frecuentes, sin embargo, en su mayora, graves; en los neonatos con resultado
positivo se realizan procedimientos diagnsticos confirmatorios y de acuerdo al
resultado se valorar iniciar tratamiento, por lo que se ha convertido en una de las
pruebas de medicina preventiva de mayor impacto en la salud pblica, con un
evidente costo/beneficio que provee oportunidades positivas para la vida de los
nios y de sus familias.

El tamiz neonatal es un derecho de todo recin nacido, estipulado por la


norma oficial mexicana y la organizacin mundial de la salud.

En algunos pases se requiere de consentimiento informado para la toma


de la muestra, lo cual ser obligatorio en un futuro cercano a nivel mundial y
de acuerdo con los comits de tica en investigacin.

El programa del tamiz neonatal implica un trabajo multidisciplinario.

Definicin

El tamiz neonatal es un estudio para seleccionar, identificar y clasificar


enfermedades en el recin nacido, antes de que stas se manifiesten;
permitiendo aplicar el tratamiento oportuno desde los primeros das de vida
para disminuir la morbi-mortalidad y prevenir secuelas psicomotoras.

En la actualidad se incluyen varias pruebas para la deteccin de diversas


enfermedades (cuadro 1), adems de otros tipos de tamizaje (cuadro 2).

166

167

TAMIZ NEONATAL
El estudio se efecta mediante el anlisis de 5 a 6 gotas de sangre del recin
nacido, obtenidas por puncin del taln a partir de las 48 a 72 horas de vida y
antes de los 5 a 7 das de nacimiento; la sangre es recolectadas en papel filtro
especial whatman no. 903 (tarjeta de guthrie), y permite detectar desde una
hasta cerca de cincuenta enfermedades cuando se utiliza espectrometra de
masas en serie (tndem); lo que ha dado lugar al tn bsico, semi-ampliado y
ampliado.
1. El tn bsico incluye la deteccin de una a 5 de las enfermedades de mayor
frecuencia o incidencia en cada pas. La muestra puede tomarse del
cordn umbilical o del taln del rn, sin embargo, actualmente la primera
est en desuso.
2. El tn semi-ampliado se efecta por puncin del taln del rn y puede detectar
de 6 a 20 patologas.
3. El tn ampliado se realiza en pases desarrollados, usando sangre en papel
filtro, obtenida por puncin del taln. Permite diagnosticar oportunamente el
anlisis de las acilcarnitinas, errores innatos del metabolismo de los
aminocidos, acidemias orgnicas y defectos de la oxidacin de los cidos
grasos, adems de hipotiroidismo congnito, fibrosis qustica, hiperplasia
suprarrenal congnita y galactosemia, que en conjunto, incluyen ms de 21
enfermedades.

Tcnica de toma de muestra del taln para tamiz neonatal

Principios bsicos

En el llenado de la ficha de identificacin se anotarn los datos completos del


rn, utilizando de preferencia letra de molde para una fcil lectura y localizacin
del paciente.
Antes de la toma de la muestra se deber hacer la identificacin del papel filtro
con los apellidos maternos y gnero del neonato; guarde la copia del remitente.
No toque ni exponga los crculos del papel filtro ni antes ni despus de la toma
de sangre.
168

Tcnica
1. Material: lanceta estril con punta al menos de 2 mm, torundas alcoholadas y
guantes.
2. Identifique el rea de puncin (a los lados de 2 lneas imaginarias, una que va
de la mitad del primer ortejo hacia el taln y la otra desde el pliegue interdigital
entre el cuarto y quinto ortejos hacia el taln).

169

El rea sombreada indica las zonas en donde se debe efectuar la puncin: a) rn


de trmino y pretrmino; b) rn multipuncionados

3. Realice la asepsia del rea a puncionar con la torunda alcoholada y deje


evaporar el exceso de alcohol.
4. Puncione el taln con un solo movimiento continuo y seguro en direccin
perpendicular a la superficie del pie.
5. Si la sangre no fluye con facilidad, coloque el pie por debajo del nivel del
corazn.

170

6. Elimine la primera gota con un algodn limpio y espere a que se forme la


segunda para evitar que la muestra se diluya con el alcohol.
7. Ponga en contacto la superficie de la tarjeta una sola vez con la gota de sangre
y deje que se impregne por completo el crculo, evitando que la piel toque la
tarjeta.
8. La gota debe ser lo suficientemente grande para saturar por completo el crculo
de la tarjeta e impregnar hasta la cara posterior del papel filtro.

171

9. Repita el mismo procedimiento hasta llenar perfectamente los 5 a 6 crculos de


la tarjeta.

10. deje secar la tarjeta en forma natural y horizontal a temperatura ambiente


durante un mnimo de 4 horas, evite tocar con los dedos los crculos que
contienen las muestras de sangre. Nunca exponerla a fuentes directas de
calor ni a los rayos solares.
11. Una el papel filtro a la ficha de identificacin con un clip y envela al laboratorio
para su estudio dentro de las siguientes 24 horas.
Medidas de seguridad para la toma de la muestra

Evite el uso de isodine por el riesgo de dejar residuos en la piel y alterar el


resultado del examen.
Asegrese que el nmero del folio anotado en la ficha de identificacin
coincida con el del papel filtro para evitar resultados cruzados.
Asegrese de que el taln del recin nacido no sangre al terminar de tomar
la muestra, colocando micropore en el sitio de la puncin.
Informe a la madre del neonato que el examen no le causar ninguna
reaccin posterior.
172

Las muestras deben ser protegidas del calor y humedad extremos.


Las muestras de un neonato de madre vih positivo o hepatitis se deben
colocar en una bolsa de plstico transparente, indicando en el papel filtro
la infeccin para tener un cuidado especial con el manejo de la misma.

EVALUACIN DE LAS MUESTRAS


1) Muestras adecuadas
Una muestra bien tomada, es aquella en la cual las 5 a 6 gotas de sangre son
suficientemente grandes para saturar el crculo completo y que impregna la cara
posterior de la tarjeta de papel filtro.
2) Muestras inadecuadas
-

La gota de sangre invade al crculo vecino.

Muestra sobresaturada: se impregnan varias gotas de sangre sobre un


mismo crculo en el papel filtro.

Muestra insuficiente: pueden ser por dos causas:


La gota de sangre es muy pequea.
La gota de sangre no impregn la parte posterior de la tarjeta de papel
filtro.

Muestra diluida y descolorida.

Muestra contaminada: en ocasiones la tarjeta de papel filtro con la muestra


de sangre se contamina con otros lquidos, sustancias (corrector, plumn,
tintas), alimentos o microorganismos.

173

Muestras con halo: son aquellas muestras en las que se observa un anillo o
halo de suero (parte central obscura y zona perifrica clara), esto se debe a
coagulacin de la muestra en una jeringa.

Ejemplos de muestras inadecuadas

SOBRESATURADAS

INSUFICIENTES

DILUDAS

174

Guas de tamizaje para el recin nacido crticamente enfermo


Los recin nacidos graves hospitalizados en la terapia intensiva neonatal, y
terapia intermedia neonatal deben ser tamizados en condiciones especiales, ya
que la administracin de aminoglucsidos, transfusiones, nutricin parenteral
total (npt), albmina, ayuno y soluciones heparinizadas, afectan los resultados;
evitando el retrasar el estudio an en las condiciones delicadas de cada
paciente, ya que muchas de las enfermedades metablicas se deben
diagnosticar en etapas tempranas para evitar las consecuencias devastadoras.
Los consensos de expertos en diferentes subespecialidades de pediatra
recomiendan las siguientes guas de tamizaje, las cuales varan de acuerdo
a las transfusiones (cuadro 3):

El tamiz inicial debe realizarse idealmente en todos los pacientes a


su ingreso y antes del inicio de antibiticos o transfusiones.
La segunda muestra se obtiene a los 7 a 14 das de vida o despus de
que el neonato est ingiriendo 75 kcal/kg/da de frmula o leche materna
durante 72 horas; si el recin nacido recibe nutricin parenteral total, se
documenta en el papel filtro los gramos de aminocidos y el porcentaje
de la solucin heparinizada.
El tercer tamiz se toma a los 21 a 28 das de vida o dos semanas
despus de la segunda muestra, si el neonato an no recibe 75
kcal/kg/da, se debe interconsultar al endocrinlogo, genetista o grupo
del tamiz para decidir el momento ideal del estudio; lo anterior permite el
tamizaje en pacientes que permanecen en ayuno por periodos
prolongados, tales como los que requieren ciruga gastrointestinal.
El cuarto tamiz est indicado nicamente en pacientes transfundidos
(ver pacientes transfundidos).
En el caso de traslado a otra institucin o reporte de resultados
positivos, se notifica al mdico tratante para el seguimiento adecuado.

175

Pacientes transfundidos

Los recin nacidos transfundidos deben ser tamizados despus de las


48-72 horas y de 7-14 das de la ltima transfusin del hemoderivado y
de acuerdo a la estabilidad del paciente, posteriormente se debe realizar
un tercer control del tamiz al mes de la misma.
El cuarto tamiz est indicado a los 3 meses despus de la ltima
transfusin y nicamente en pacientes a los que no se les tamiz
previo a la administracin de hemoderivados.
cuadro 3: guas de tamizaje para el paciente crticamente enfermo,
transfusin ante o postnatal y/o administracin de nutricin parenteral total
Categora del rn

1ra muestra

2da

3ra muestra

4ta muestra

Muestra
Aplica en todos
28 das de
los
rn
que
vida o antes
24 a 48-72 7 a 14 das de
ingresen
a
de su egreso
horas
de vida
terapias
si es previo No aplica
vida
a esa edad
neonatales,
excepto a los de
las
dos
siguientes
categorias
Pre-transfusin,
tomada
al
*
tomarla
menos antes de
antes de la
las 24 horas de
transfusin
vida

** 24 a 48-72
28 das de
horas
vida o antes
7 a 14 das
posterior a la
de su egreso
de vida
primera
si es previo
transfusin
a esa edad

** 24 a 48-72
horas
No
tomada
7 a 14 das de *** 30 das
posterior a
vida
previo
a
la
despus de
la
primera
transfusin
la
ltima
transfusin
transfusin

**** 90 das
despus de
la
ltima
transfusin

176

* muestra aceptable para la deteccin de galactosemia, hemoglobinopatas,


deficiencia de biotinidasa y defectos de la oxidacin de los cidos grasos.
** muestra necesaria para otras alteraciones diferentes a las previas
(galactosemia, hemoglobinopatas, deficiencia de biotinidasa y defectos de la
oxidacin de los cidos grasos).
*** muestra aceptable post-transfusin para la deteccin de galactosemia y
deficiencia de biotinidasa.
**** muestra aceptable post-transfusin para la deteccin de hemoglobinopatas.

Notas importantes:
-

En caso de transfusin antenatal (in tero), el da de la ltima transfusin


se considera el da del nacimiento.
Tranfusin incluye: paquete globular, sangre fresca reconstituda, plasma
fresco y concentrados plaquetarios.
En caso de que el rn est con npt, para no retrasar la toma de la muestra
indicada, se suspende la infusin de la misma durante 3 horas, dejando
durante ese lapso aporte de soluciones iv y glucosa con el mismo volumen
y concentracin que la nutricin parenteral, ya que dicha hiperalimentacin
puede alterar los resultados de las acilcarnitinas y los aminocidos.
Se recomienda una muestra de tamizaje 3 das posteriores al retiro de npt o
administracin de albmina.

177

Bibliografa

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Enfermedad osea metabolica del recien nacido
definicin.- la osteopenia o enfermedad sea metablica del prematuro, resulta
de la desmineralizacin de los huesos del recin nacido prematuro en las primeras
semanas postnatales. Se debe sospechar esta enfermedad en todo prematuro
menor de 1500g a partir de las 4 semanas de vida.
Se manifiesta bioqumicamente por hipofosfatemia, hipofosfaturia, calcemia
normal o baja, hipercalciuria y elevacin de la fosfatasa alcalina srica. En las
formas extremas se llegan a observar fracturas costales, en huesos largos y
crneotabes.
Incidencia.- se trata de un problema relativamente frecuente en el prematuro, la
incidencia y gravedad son inversamente proporcionales a la edad gestacional y al
peso al nacer. Aparece en el 30% de los menores de 1500g y en el 50% de los
menores de 1000g que no han recibido tratamiento preventivo. Es mucho ms
frecuente en prematuros desnutridos, portadores de enfermedad pulmonar
crnica, que han recibido alimentacin parenteral prolongada y uso prolongado de
diurticos.
Fisiopatologa.- el desarrollo del esqueleto fetal requiere grandes cantidades de
energa, protenas y minerales. Los minerales como el calcio y fsforo son
adquiridos en forma activa por el feto a travs de la madre. Para el segundo
trimestre del embarazo, las concentraciones sricas de calcio y fsforo son
aproximadamente 20% mayores que las concentraciones sricas maternas. La
mineralizacin sea ocurre predominantemente durante el tercer trimestre del
embarazo. Si el incremento en la demanda de los minerales no es cubierto, el
resultado es una mineralizacin sea inadecuada. Por otro lado la ingesta de
calcio y vitamina d en la madre se cree juega un papel importante en el desarrollo
179

del esqueleto fetal. Por ltimo, los movimientos fetales tales como el pataleo
contra la pared uterina estimulan el crecimiento del hueso cortical. Ello significa
que los recin nacidos prematuros tienen menos oportunidad de este tipo de
estimulacin con el consecuente decremento en el crecimiento de la cortical sea
y por lo tanto una disminucin de la fuerza sea. Estos factores mecnicos as
como la menor oportunidad de acrecin mineral transplacentaria, ubican al
prematuro en un mayor riesgo de osteopenia neonatal.
Factores de riesgo.
Dieta baja en minerales.- la leche humana no suplementada contiene 35 mg/dl de
calcio y 15 mg/dl de fsforo.
Alimentacin parenteral prolongada.- con frecuencia, no aporta las cantidades
necesarias de calcio y fsforo por las limitaciones en compatibilidad de la
emulsin.
Uso de furosemida y teofilina.- se acompaan de perdida renal de calcio.
Empleo de esteroides.- el empleo de altas dosis de esteroides afecta el desarrollo
seo inhibiendo la funcin del osteoblasto.
Nefropatas perdedoras de fsforo.- acidosis tubular adquirida, sx de fanconi,
(raquitismo hipofosfatmico)
diagnstico.-la osteopenia neonatal severa puede llevarnos a complicaciones
serias tales como raquitismo y fracturas patolgicas. Con frecuencia los signos
tempranos de osteopenia son estas manifestaciones clnicas, por lo que los recin
nacidos prematuros expuestos a los factores de riesgo ya mencionados, deben de
someterse a vigilancia continua y regular para la deteccin oportuna de esta
alteracin.
Marcadores bioqumicos: el calcio, fsforo, fosfatasa alcalina y osteocalcina se
han empleado para detectar el desarrollo de osteopenia en recin nacidos
prematuros. Pero existen ciertas limitantes para el empleo de estos marcadores.
Por ejemplo, mientras que las concentraciones sricas de fsforo reflejan los
niveles de fsforo seo en forma adecuada (las concentraciones bajas en forma
persistente reflejan niveles inadecuados de fsforo e incremento en el riesgo de
osteopenia) las concentraciones sricas de calcio estn estrictamente controladas
a expensas del contenido de calcio seo. Adems el calcio srico tambin puede
afectarse por condiciones que no estn relacionadas a la osteopenia neonatal
como la hipofosfatemia.

180

La fosfatasa alcalina srica ha sido empleada como marcador de recambio seo.


Se ha demostrado que concentraciones arriba de 750ui/l estn asociadas a
osteopenia neonatal severa y pueden preceder los signos clnicos de osteopenia
del prematuro. La fosfatasa alcalina sea especfica, pudiera ser una biomarcador
ms especfico del recambio seo. Otro marcador es la osteocalcina que es una
protena de la matriz sea cuyos niveles se incrementan durante los perodos de
recambio seo.
Calcemia: suele ser normal. 8.5-10mg% (1.2 a 1.3 mmol% de calcio inico).
Calciuria normal:<5 mg/kg/d (<2.5 meq/l)
Fosfatemia: suelen cursar con hipofosfatemia. Valores normales: 4.5 a 9%.
Hipofosfatemia <3.5 mg%.
Fosfatasa alcalina: normal hasta 700 ui/l valores por arriba de 750 ui/l se
consideran compatibles con enfermedad sea metablica.
Vitamina d. Dficit grave por debajo de 6ng/ml.
Radiologa: osteoporosis (crneo, columna, escpula, costillas) fracturas
patolgicas (hmero, fmur y costillas). Pueden producirse perdidas de hasta el
40% de la mineralizacin sea sin cambios radiogrficos.
Signos propios del raquitismo se observan despus de los 2 a 4 meses
(ensanchamiento de las placas de crecimiento epifisiario con acmulos de
osteoide no mineralizado, deformidad en copa, deshilachamiento y rarefaccin de
las metfisis).
Estudios de fotodensitometra y fotoabsorciometra que determinan el contenido
mineral seo y que estn debidamente validados en otros grupos de edad, no se
practican de rutina en los neonatos. En el caso de la fotodensitometra ofrece
resultados promisorios sin embargo se requieren ms estudios para establecer
nomogramas especficos para este grupo de edad.
Protocolo de prevencin y tratamiento.
Se debe procurar mantener las concentraciones de calcio y fsforo entre 2.05 y
2.75 mmol/l y 1.87-2.91 mmol/l respectivamente para prevenir la osteopenia.
Puede ser necesario incrementar el aporte de calcio y fsforo. Por otro lado la
suplementacin de vitamina d favorece la absorcin gastrointestinal de calcio y
fsforo. Dosis por arriba de 400ui/d no han demostrado mejorar la absorcin de
calcio y fsforo.

181

Se debe iniciar tratamiento en caso de concentraciones de fosfatasa alcalina


superiores a 750u/l y realizar controles regulares de calcemia, fosfatemia y
fosfatasa alcalina.
Las recomendaciones del manejo son las siguientes:
Frmulas para prematuros: proveen un aporte de 3.7 a 5.8mmol/k/d de calcio y
de fosforo 2.5 a 4.1mmol/k/d. Con una relacin de calcio fsforo entre 1.8:1 y 2:1
por peso, que es ptimo para alcanzar la retencin de calcio y fsforo que tendra
in tero el prematuro.
Fortificador de leche humana. El que contiene glicero fosfato de calcio es
altamente soluble y genera una retencin de calcio de 90mg/k/d. En general,
aportan calcio y fosforo en cantidades ptimas. Se inician cuando se alcanza un
volumen de aporte de leche humana de 100 ml/kg/d
Si no se dispone de fortificante se puede reemplazar alternando tomas de leche
especial para prematuros y leche humana.
Suplementacin con vitamina d.
A dosis de 400 a 500 ui/da ha mostrado ser suficiente
Si a los 60 das la fosfatasa alcalina es de menos de 700 u/l se suspende el
tratamiento
Otras medidas:
Cambiar el furosemide por un diurtico tiazdico
Evitar la alimentacin parenteral prolongada
Manipulacin cuidadosa del lactante para evitar fracturas. Se debe tener especial
cuidado con la fisioterapia torcica enrgica.
Programa de ejercicios pasivos a cargo de fisioterapeuta que promueva la
formacin sea y el crecimiento (5 a 10 minutos diarios).
Vigilancia de calcio, fsforo y curva de fosfatasa alcalina para evitar hipercalcemia
y la sobrecarga de fosfatos.
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183

CAPITULO 6.- CARDIOLOGA

CARDIOPATA CONGNITA
La incidencia de cardiopata congnita en recin nacidos (rn) vivos, es
aproximadamente 8 por cada 1,000 de todos los embarazos. La prevalencia es
probablemente el doble, sin embargo, stos no llegan al trmino de la gestacin.
El rn que es portador de cardiopata congnita, se encuentra en mayor riesgo de
insuficiencia cardiaca y muerte, dadas las caractersticas del msculo cardiaco del
recin nacido.
El corazn del rn presenta una frecuencia cardiaca normalmente alta, con poca
tolerancia a los incrementos de la frecuencia, presenta mayor cantidad de material
no contrctil por gramo de msculo cardiaco, comparado con el corazn del
adulto; adems tiene menor tolerancia a las sobrecargas de presin y de volumen.
La clasificacin de las cardiopatas congnitas desde el punto de vista anatmico
es la mejor, pero la clasificacin funcional es ms prctica, ya que nos indica el
manejo del paciente, dada la presentacin clnica.
Las cardiopatas desde el punto de vista prctico y funcional, se dividen en
cardiopatas de flujo pulmonar aumentado, normal y reducido.
Las primeras dos con manifestacin de insuficiencia cardiaca y la ltima,
caracterizada por crisis de hipoxemia severa y acidosis, siendo esta ltima
dependiente de conducto.
Existen excepciones a esta clasificacin como: la interrupcin del arco artico y
coartacin artica severa, sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico, con
manifestaciones de insuficiencia cardiaca y conducto dependiente.
El abordaje del paciente depender de la manifestacin clnica principal:
insuficiencia cardiaca o crisis de hipoxemia.
Con el advenimiento de la ecocardiografa fetal, es factible el diagnstico desde la
vida intrauterina.
Es indispensable la evaluacin clnica del rn, vigilando en forma intencionada la
presencia de cianosis central o perifrica. En la mayora de los casos, en
presencia de cardiopata congnita ciangena, la cianosis no desaparecer o slo
disminuir un poco la aplicacin de oxgeno. Lo anterior se realizar con
precaucin, ya que la aplicacin de o2 puede ser peligrosa en cardiopatas
dependientes de conducto arterioso.
La prueba de oxgeno se deber realizar en caso de no contar con estudio
ecocardiogrfico.
184

Es indispensable la palpacin de los pulsos para detectar anomalas del arco


artico, ms frecuente coartacin de aorta, hipoplasia del arco artico o
interrupcin del arco artico.
La hiperactividad precordial es un signo casi constante en los pacientes con
cardiopata congnita, con algunas excepciones como son: derrame pericrdico,
miocardiopata dilatada, enfermedad de ebstein.
La posicin del corazn dentro del trax indica posibilidad de asociacin de
cardiopata grave, como sucede en dextrocardia asociada a cianosis, aunque la
levocardia y mesocardia no descartan cardiopata. El tamao del corazn puede
determinarse por palpacin del pex, ubicado normalmente en 4, espacio
intercostal de la lnea media clavicular.
La palpacin del hgado (tamao y posicin) sugiere en el primer caso
insuficiencia cardiaca y en el segundo si existe anomala de posicin, sndromes
de heterotaxia visceral. La posicin anormal del hgado frecuentemente se asocia
a anomalas cardiacas graves.
La auscultacin del rea cardiaca es la que aporta ms informacin clnica. Se
deber poner atencin a las caractersticas de los ruidos cardiacos, frecuencia y
ritmo, adems de la evaluacin de soplos cardiacos.
Se requiere de experiencia para considerar la presencia de soplos como evento
resultante de cardiopata congnita, ya que en el 80% de los rn se presentan
diferentes variedades de soplos, secundarios a la circulacin transicin.
Ante la duda de la evaluacin de un soplo cardiaco en un rn, se sugiere la
evaluacin completa del paciente.
Es indispensable la toma de un electrocardiograma (ecg) completo en todo
paciente en quien se sospecha cardiopata congnita. Se deber evaluar
adecuadamente: el ritmo cardiaco, alteraciones de la morfologa de la onda p,
alteraciones del eje elctrico del complejo qrs y anomalas de la repolarizacin. Es
importante mencionar que puede existir cardiopata congnita en presencia de un
ecg normal.
El estudio radiolgico de trax es indispensable para la adecuada evaluacin del
tamao del corazn, la posicin del corazn dentro del trax y la evaluacin del
flujo pulmonar. La rx de trax deber tomarse en posicin posteroanterior,
considerndose cardiomegalia un ndice cardiotorcico mayor de 0.65.
Las formas tpicas de la silueta cardiaca sugestiva de cardiopata congnita son:

Imagen en zapato sueco; tetraloga de failot.


Imagen de huevo y pedculo estrecho tga.
185

Imagen de mueco de nieve conexin anmala de venas pulmonares al


sistema supracardiaco.
El diagnstico de certeza de cardiopata congnita es por medio de
ecocardiograma.
El estudio ecocardiogrfico deber realizarlo una persona experta en ese
procedimiento, logrndose una certeza diagnstica cercana al 100% y de esto
depender el manejo inmediato al rn, en quien se establece un diagnstico de
cardiopata congnita (grfica 1).

Persistencia del conducto arterioso


El conducto arterioso es una estructura vascular indispensable en la circulacin
fetal; funciona como cortocircuito desviando la sangre del tronco de la arteria
186

pulmonar hacia la aorta descendente. Su origen embriolgico es el 6 arco artico


izquierdo.
Al momento del nacimiento en nios de trmino, el cierre funcional del conducto
arterioso sucede en las primeras 24 a 72 horas de vida y el cierre anatmico, en
los primeros 16 das de vida aproximadamente.
El cierre del conducto arterioso depende de los siguientes factores:

Madurez del conducto arterioso


Cambios de la presin arterial pulmonar y sistmica
Incremento en la presin arterial de o2.
Otros factores: prostaglandinas, acetilcolina, catecolaminas.

En rn menores de 32 semanas, el conducto arterioso hemodinmicamente


significativo se presenta en aproximadamente 80% de los casos; es una
asociacin frecuente en rn que requiere de ventilacin asistida por enfermedad de
membrana hialina.
En rn prematuros, la rpida cada de la presin de la arteria pulmonar, secundaria
a la falta de musculatura del rbol vascular pulmonar y la inmadurez del conducto,
asociado a la hipoxemia condicionada por la enfermedad pulmonar, favorecen la
presencia de cortocircuito de izquierda a derecha a nivel de grandes vasos, con
incremento del gasto cardiaco pulmonar y de esta manera se incrementa la
presencia de cortocircuitos intrapulmonares. Este suceso hemodinmico provoca
mayor retorno venoso al atrio y ventrculo izquierdos con dilatacin de estas
cavidades, siendo la dilatacin de la aurcula izquierda el signo ms frecuente de
repercusin hemodinmica.
La presencia del cortocircuito a travs del conducto produce, deterioro del estado
ventilatorio, con incremento de los parmetros del ventilador y/o dificultad al
destete del mismo.
Cuadro clnico
El cuadro clnico del conducto arterioso hemodinmicamente significativo es:

Hiperactividad precordial
Pulsos amplios en las 4 extremidades
Soplos sistlico o continuo en el 2. Espacio intercostal izquierdo,
ocasionalmente puede ser en el 3er. O 4. Espacio intercostal. La ausencia
187

de soplo no descarta conducto permeable. El conducto con repercusin


hemodinmica siempre presenta soplo.
Deterioro ventilatorio
La radiografa evidencia cardiomegalia y flujo pulmonar aumentado.

El ecg aporta poca informacin, ya que los datos electrocardiogrficos de


sobrecarga de volumen en atrio y ventrculo izquierdos requieren tiempo para ser
evidentes al estudio electrocardiogrfico.
La sospecha clnica de conducto arterioso, debe ser confirmada por estudio
ultrasonogrfico.
El estudio ecocardiogrfico, evidenciar la dilatacin auricular y ventricular
izquierda, adems se podr evaluar adecuadamente la funcin ventricular y el flujo
del conducto arterioso con cortocircuito izquierda derecha.
La realizacin del estudio ultrasonogrfico, tambin es indispensable para
descartar la presencia de cardiopata congnita asociada y as poder indicar el
manejo farmacolgico del conducto, ya que este medicamento est contraindicado
en cardiopatas dependientes de conducto.
Una vez hecho el diagnstico de conducto arterioso con corto circuito
hemodinmicamente significativo, se iniciar el tratamiento, para lo cual se
seguirn 3 pasos fundamentales:
1.- manejo ventilatorio tratando de mantener una pao2 por arriba de 80 mmhg.
2.- restriccin hdrica con vigilancia adecuada del gasto urinario. Puede ser
necesaria la utilizacin de diurtico.
3.- cierre farmacolgico del conducto.
Existen varios esquemas de dosis de indometacina, pero el que con mayor
frecuencia se utiliza es 200mcg/k/dosis cada 8 horas por 3 dosis.
En caso necesario puede repetirse un segundo esquema de 3 dosis iguales, si no
fue posible el cierre del conducto o la reduccin del cortocircuito (grfica 2).
Si lo anterior no ha sido suficiente, el cierre quirrgico est indicado o existe
contraindicacin para el uso de indometacina.
Contraindicaciones de uso de indometacina
1.- diuresis menor a 0.6ml/kg/h
2.- urea mayor 80mg/dl.
3.- creatinina mayor de 1.8 mg/dl.
4.- enterocolitis necrosante.
5.- recuento plaquetario menor a 60,000 mm3.
188

Hipertensin arterial
Se define hipertensin arterial (hta) a la presin sistlica mayor de 90 mmhg y
diastlica mayor de 60 mmhg en el rn a trmino mayor de 80mmhg de sistlica y
mayor de 50 mm de diastlica en nios del pretrmino.
Se reporta hta en 2-3% de los paciente de unidades de cuidado intensivo. No se
conoce su prevalencia en rn considerados santos.
Para determinar hta, la adecuada medicin es indispensable.
Existen varios mtodos para medir la ta: por mango de aire y manmetro, por
columna de mercurio, con registro electrnico y por catter.
El mtodo por mango y registro electrnico es un mtodo prctico y fcil de
realizar. Presenta una variabilidad de 5 a 10mm de hg con respecto al mtodo de
catter que se considera el ms exacto.
El mango debe ser de tamao adecuado para evitar en lo posible error en el
registro. La ta debe medirse siempre en ambos brazos y cualquiera de las piernas.
El registro de la ta deber realizarse cada 8 horas. No se recomienda la toma de
ta cada hora, ya que cada toma de ta es un estmulo doloroso al paciente que
puede modificar los resultados de tensin arterial.
.

189

Cuadro clnico
El dx de hta se realiza cuando el resultado es por arriba de los valores de
normalidad, adems deber ser sostenida; una sola toma de ta elevada no hace el
dx de hta.
La hta en el recin nacido es asintomtica la mayora de las veces, cuando se
presenta aislada, pero puede ser la manifestacin de cardiopata congnita tipo
coartacin de aorta y manifestarse como insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y
dificultad respiratoria, adems de irritabilidad y crisis convulsivas.
190

CAUSAS DE HTA EN RN
a) Cardiovasculares:
Coartacin de aorta
Trombosis arteriales
b)

Renales:
Enfermedades qusticas o medulares
Trombosis de arteria renal
Uropata obstructiva
Tumores

c)

Medicamentos:
Esteroides
Fenilefrina ocular
Pancuronio
Dopamina
Teofilina

Otras causas:

Sobrecarga hdrica
Displasia broncopulmonar
Hipertensin endocraneana
Sndrome adrenogenital

La evaluacin del rn con hta requiere, en primera instancia, confirmar la elevacin


de la ta por lo menos en 3 ocasiones en 24 horas. Si la ta es significativamente
alta desde la primera toma, por ejemplo: mayor o igual a 120 mmhg de sistlica
y/o 80 mm de diastlica, no es necesario esperar ms tiempo para iniciar el
tratamiento.
Si la ta elevada se confirma, se requiere realizar estudios de laboratorio como son:
bh completa, electrolitos sricos, pruebas de funcin renal urocultivo.
Posteriormente se deber realizar de acuerdo a la evolucin y sospecha clnica,
ultrasonografa
renal,
urografa
excretora,
teleradiografa
de
trax,
electrocardiograma y cardiograma.
En situaciones especiales se requiere de arteriografa renal y determinacin de
renina srica.
191

El tratamiento de la hta depender de la causa subyacente.


La magnitud de la hta no est relacionada necesariamente con los sntomas, por
lo que no es claro el inicio del tratamiento, considerando los niveles de ta.
En hipertensin leve particularmente en pacientes asintomticos, la observacin
puede ser lo indicado.
La terapia especfica debe ser indicada en hta moderada a severa.
Si la elevacin de la ta es secundaria a medicamentos o hipervolemia, la
suspensin del medicamento en el primer caso o indicacin de diurtico en la
segunda posibilidad es lo indicado (grficas 3 y 4).
El manejo farmacolgico se divide en diurtico y vasodilatador (cuadro 1). Las
dosis se deben ajustar a la respuesta del paciente.
El tratamiento siempre debe ser escalonado:
1.- determinar la causa de hta.
2.- en caso necesario, agregar inhibidor de eca (captopril) o betabloqueador
(propranolol) a dosis bajas.
3.- agregar diurtico en caso de no respuesta con vascodilatador.
4.- si la hta pone en peligro la vida (evento raro en rn), debe iniciarse nitroprusiato
de sodio endovenoso.
5.- la suspensin de la medicacin se realizar hasta que la ta se haya controlado
y la suspensin deber ser paulatina.
6.- la mayora de las tomas elevadas de ta en la sala de cuidado intensivo, son por
mala tcnica en la medicin de la tensin arterial, como ejemplo: mala eleccin del
mango, mala calibracin de los aparatos de medicin, etc.
Manejo
farmacolgic
o

192

Isquemia miocrdica
La isquemia miocrdica se presenta como consecuencia de un evento de asfixia
neonatal, con dficit de perfusin de la circulacin coronaria y dao miocrdico.

193

La isquemia miocrdica, tambin se presenta en anomalas congnitas de las


arterias coronarias como la lesin conocida como emergencia. Tambin puede
existir isquemia miocrdica con miocardiopata hipertrfica.
El diagnstico de isquemia miocrdica, se establece con evidencia de antecedente
de asfixia neonatal severa. Es importante recordar que el miocardio del rn es ms
resistente a la isquemia en comparacin con el miocardio de pacientes adultos.
Los cambios electrocardiogrficos son difciles de reconocer en rn con asfixia. La
determinacin enzimtica de fraccin mb de cpk, no es mtodo al alcance de
todos los hospitales y su interpretacin no se ha establecido adecuadamente. La
curva de elevacin de mb es mxima en las primeras 24 h de vida y no se
correlaciona con la extensin del dao miocrdico (grfica 5).
A la auscultacin puede existir velamiento de ruidos cardiacos, puede aparecer un
tercer ruido; la presencia de soplo de insuficiencia tricuspdea se ha reportado
hasta en un 30 a 60% de los casos con asfixia neonatal.
El estudio radiolgico es inespecfico encontrndose cardiomegalia y
ocasionalmente edema pulmonar.
El electrocardiograma, es el estudio ms adecuado en pacientes en quienes se
sospecha dao isqumico. Puede evidenciar complejos qrs de bajo voltaje,
anomalas de repolarizacin, desnivel del segmento st y modificacin en la
duracin del qtc.
El ecg tambin es til en presencia de trastornos del ritmo cardiaco. Se deber
realizar estudio ecocardiogrfico para determinar la funcin ventricular y
determinar la posibilidad de insuficiencia tricuspdea, descartando adems
cardiopata congnita asociada. Aproximadamente el 60 al 70% de los pacientes
no requieren de manejo, nicamente oxigenacin y observacin clnica.
La estimulacin inotrpica est contraindicada, ya que incrementa la demanda de
oxgeno miocrdico, condicionando mayor isquemia y dao celular. Se ha sugerido
induccin de vasodilatacin coronaria para mejorar perfusin miocrdia, pero no
se tienen datos suficientes para poder definir si este tratamiento es adecuado.

194

Estado de choque
Es la condicin clnica en la cual existe inadecuada perfusin sistmica,
condicionando insuficiencia de oxigenacin celular. Es habitual la presencia de
hipotensin arterial, siendo importante mencionar que es factible el estado de
choque, con ta normal.

195

Clasificacin
Choque hipovolmico
La prdida de volumen sanguneo es la causa ms frecuente de este tipo de
choque. Es frecuente el antecedente de sangrado en el periodo perinatal y
neonatal inmediato.
La prdida de volumen puede ser tambin secundaria a prdida de plasma, por
ejemplo ecn, hipoproteinemia, prdidas excesivas de agua por diarrea, diuresis
excesiva, prdida de agua por hipertermia, sobre todo en pacientes prematuros.
Choque cardiognico
Este tipo de choque es secundario a cardiopatas congnitas, disfuncin
ventricular izquierda y arritmias tipo ventricular, principalmente.
Choque sptico
La disminucin de la perfusin celular en este tipo de choque, est condicionada
por anomalas de regulacin de la perfusin en el territorio precapilar y capilar, por
lesin endotelial secundaria al proceso inflamatorio, condicionando secuestro de
lquido en el espacio intersticial.
Cuadro clnico
El paciente en estado de choque, independientemente del tipo del que se trate,
presenta:

Taquicardia y, en estado terminal, bradicardia


Taquipnea secundaria a acidosis celular
Hipotensin arterial
Oliguria
Pulso filiforme
Llenado capilar lento
Hipotermia
Palidez y/o cianosis

La vigilancia del paciente debe ser muy estrecha y constante, evaluando el ta y la


diuresis. La medicin de la pvc en recin nacidos involucra grandes ndices de
error por la presencia de cortocircuitos naturales como el formen oval, pero puede
ser til para la cuantificacin de administracin de soluciones endovenosas,
tomando como valor normal 6-8 cm., de agua.
Es indispensable la vigilancia de gases sanguneos, para evaluar el estado de
oxigenacin y del estado cido-base.
196

En caso de urgencia y no contar con gases arteriales, se puede aplicar una dosis
de bicarbonato a 1meq/k en dilucin 1/1 con agua bidestilada en bolo a 1 ml por
minuto.
Deber mantenerse un nivel de hb y hto adecuado, ya que de esto depende el
transporte de o2, siendo deseable un nivel de hto mayor a 40%.
Se deber determinar el funcionamiento renal por determinacin de azoados y
electrolitos sricos, adems de mantener un nivel adecuado de glucosa
Se realizar estudio electrocardiogrfico en caso de existir arritmia o anomalas
electrolticas. Se efectuar estudio ecocardiogrfico para determinar funcin
ventricular, presencia de cardiopata congnita y puede ser til para determinar la
respuesta al manejo instituido.
El manejo del paciente en estado de choque depender de su causa, pero existen
algunos pasos similares de manejo en los diferentes tipos de choque (grfica 6).
Es necesario mantener un adecuado volumen circulante, por lo que la aplicacin
de soluciones endovenosas en forma rpida es indispensable.
Las dosis no se conocen adecuadamente, pero se sugiere en casos de
hipovolemia 20 ml por kilo de peso de solucin fisiolgica o hartman para
administrarse en 30 min. Se podr repetir la carga en 2 3 ocasiones,
dependiendo de la respuesta clnica, siendo la ta el parmetro ms adecuado para
considerar la respuesta al tratamiento.
Se deber mantener uresis adecuada, por arriba de 1ml/k/hora.
La medicacin deber depender de un juicio muy cuidadoso, dependiendo de la
causa del choque. Si existe falta miocrdica, la estimulacin inotrpica puede estar
indicada. Si se logra un adecuado volumen circulante, la vasodilatacin con
dopamina puede ser de utilidad para mejorar la distribucin de la circulacin. Si
existen trastornos metablicos asociados debern manejarse en forma especfica,
como son: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hiperkalemia etc.
En caso de choque sptico con gran vasodilatacin secundaria a liberacin de
agentes inflamatorios, la reposicin de volumen es indispensable, siendo
recomendable el uso combinado de plasma y cristaloides. El uso de
antimicrobianos depender del agente etiolgico.

197

198

Arritmias
La frecuencia cardiaca neonatal es variable, el rango sinusal tiene lmite superior
de 200 e inferior desconocido, pero probablemente sea de 60 a 80 latidos por
minuto.
La incidencia en el periodo neonatal es de 5 a 10% en recin nacidos vivos.
La arritmia ms frecuente en los recin nacidos, es de tipo extrasistolia
supraventricular aislada. Habitualmente este tipo de arritmia es asintomtica y no
requiere tratamiento, desapareciendo espontneamente en los primeros meses de
vida.
Los trastornos del ritmo con traduccin clnica, usualmente son taquicardias de
tipo supraventricular (90% de los casos). Las arritmias de este tipo frecuentemente
son taquicardias auriculares y flutter auricular.
Dentro de las taquicardias, la fibrilacin auricular es menos frecuente que las 2
primeras.
Otro tipo de arritmias son extrasistolia ventricular aislada y taquicardia ventricular.
La extrasistolia ventricular, se puede presentar en recin nacidos sanos y
regularmente son asintomticos. La taquicardia ventricular siempre evidenca
enfermedad cardiaca importante.
El reconocimiento de la arritmia requiere de exploracin fsica completa y
electrocardiograma, el seguimiento de la patologa deber ser con vigilancia
estrecha y trazo continuo electrnico.
Los trastornos del ritmo de frecuencia cardiaca baja, usualmente son secundarios
a asfixia neonatal grave, enfermedades maternas autoinmunes (les, shogren) y
cardiopata congnita de tipo transposicin corregida de grandes vasos.
Todos los trastornos del ritmo mencionados, tambin se presentan en el periodo
fetal con traduccin clnica de insuficiencia cardiaca (hidrops).
Cuadro clnico
Es amplio y va desde el paciente asintomtico hasta mal estado general;
insuficiencia cardiaca, choque y muerte.
Los datos clnicos de insuficiencia cardiaca por arritmia son los mismos que por
cualquier otra cardiopata (ver insuficiencia cardiaca).
Es indispensable reconocer por auscultacin la arritmia, requiriendo de al menos
un minuto para poder establecer la frecuencia real. Si el estado clnico no lo
permite, se puede contar la frecuencia durante 10 segundos y multiplicarla por 6.
Una vez establecida sta, se determinar el tratamiento (grfica 7).
199

Arritmias de frecuencia cardiaca alta


Si el paciente presenta taquicardia sinusal (todos los complejos precedidos de
onda p), habitualmente no requiere tratamiento ya que es un fenmeno de
compensacin, debiendo investigarse factores que aumenten la frecuencia
cardiaca como pueden ser: aminofilina, fiebre, anemia, patologa respiratoria y
procesos infecciosos. Una vez establecida la posibilidad del aumento de la
frecuencia cardiaca, se deber tratar la causa condicionante.
La bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca por debajo de 80) frecuentemente es
secundaria a asfixia, edema cerebral, sueo profundo.
Es importante mencionar que puede existir frecuencia cardiaca sinusal menor de
80 e incluso 60 por minuto, en pacientes por lo dems sanos, por lo que se deber
confirmar ausencia de patologa para poder determinar que el ritmo de frecuencia
cardiaca baja sea normal.

200

Extrasistolia supraventricular
Este tipo de arritmia es muy frecuente en el periodo neonatal y se caracteriza por
latidos anticipados intercalados con latidos sinusales. La caracterstica
electrocardiogrfica es qrs angosto (similar a los de ritmo sinusal) y no modifican
significativamente la frecuencia cardiaca. Pueden ser de un solo foco ectpico,
conocidas como unifocales o de varios focos (multifocales). Si el paciente que se
encuentra asintomtico, no requiere tratamiento y habitualmente la tendencia es a
que desaparezca.
Si la arritmia es persistente por ms de 7 das, se sugiere manejo con betabloqueo
(propranolol 1mg/k/da cada 8 h). El tratamiento se podr realizar antes en caso de
insuficiencia cardiaca.

201

Taquicardia supraventricular
Se caracteriza por frecuencia cardiaca mayor a 210 por minuto con qrs estrechos
y ausencia de p (es la arritmia de frecuencia cardiaca elevada sintomtica ms
comn).
El tratamiento puede realizarse con estimulacin vagal que, como nica maniobra
sugerida para el periodo neonatal, es la colocacin de auga fra en la cara. Esta
maniobra se deber realizar con cautela tratando de evitar quemadura en los
pacientes. No se debe realizar compresin ocular ni masaje de senos carotdeos
como maniobras vagales.
El origen de la taquicardia supraventricular, puede ser cualquier sitio de ambas
aurculas o el nodo atrioventricular.
Otro tipo de taquicardia supraventricular es el sndrome de wolff parkinson white
que como caracterstica, presenta segmento pr corto y onda delta. Este sndrome
se ha encontrado en enfermedad de ebstein y algunos casos de transposicin
corregida.
El tratamiento para la taquicardia supraventricular es adenosina.
La adenosina produce aumento del tiempo de conduccin av con resolucin rpida
de la taquicardia. Sin embargo, no es un medicamento para control de la
taquicardia, ya que en caso de presentarse nuevamente la arritmia, se requerir
de manejo con betabloqueo o digoxina.
Si la taquicardia supraventricular no revierte o revierte en forma transitoria, se
incrementar la dosis de betabloqueo hasta encontrar su control. En caso de
continuar con arritmia se puede utilizar digoxina; si no hay control de la arritmia, se
utilizar amiodarona.
Taquicardia ventricular
Este tipo de trastorno del ritmo se considera grave y requiere tratamiento
temprano. El trazo electrocardiogrfico de taquicardia ventricular, habitualmente es
de complejos qrs anchos (mayores de 0.08m/seg).
Este tipo de arritmia se deber de diferenciar de la taquicardia supraventricular
con conduccin aberrante, sta habitualmente es rara en el periodo neonatal.
El tratamiento inicial para la taquicardia ventricular, es con amiodarona
endovenosa. La taquicardia ventricular puede presentar como paro circulatorio si
el paciente no presenta pulso y su manejo ser con compresin torcica y
ventilacin y si es posible, cardioversin.

202

Fibrilacin ventricular
Este tipo de arritmia se considera grave, el paciente se encuentra en paro
circulatorio, por lo que el manejo requiere de reanimacin con compresin
torcica, intubacin y de ser posible, desfibrilacin.
El trazo habitual es desordenado sin evidencia de complejos qrs.
Arritmia de frecuencia cardiaca baja
La ms frecuente es la bradicardia sinusal. El lmite inferior del rango sinusal no se
ha establecido en forma exacta. Durante la reanimacin neonatal, se realiza
compresin torcica cuando la fc es menor de 60 por minuto. En pacientes recin
nacidos sanos, durante el sueo, la frecuencia cardiaca puede bajar por debajo de
80 por minuto.
En estudios de poligrafa de apnea se detectan gran cantidad de anomalas del
ritmo con tendencia a la reduccin de la frecuencia, esta situacin tambin es
comn en pacientes sanos.
Para determinar que la frecuencia cardiaca sea meritoria de tratamiento, debe
existir sintomatologa clnica; habitualmente insuficiencia cardiaca, crisis
convulsivas y estado de hipoperfusin grave (choque).
Para considerar bradicardia sinusal, es indispensable la determinacin por
electrocardiograma con presencia de onda p que precede a qrs sin cambio de
morfologa de p.
Se ha sugerido el uso de teofilina con atropina para el manejo de este tipo de
arritmia.
El bloqueo av de primer grado, pr mayor de 0.20s, habitualmente no reduce en
forma significativa la frecuencia cardiaca. Se puede considerar como efecto de
medicacin con digoxina.
El bloqueo av de segundo grado denota enfermedad grave y si la frecuencia
cardiaca es baja con sintomatologa, la sugerencia es marcapaso. La estimulacin
con aminas no mejora la velocidad de conduccin av y puede inducir a arritmias
ventriculares.
El bloqueo av de tercer grado, presenta enfermedad que requiere de atencin
temprana con colocacin posible de marcapaso.
La frecuencia cardiaca menor a 60 por minuto en este tipo de pacientes, puede ser
bien tolerada por tiempo indefinido pero puede presentarse como choque
cardiognico. En caso de ser sta la manifestacin clnica, el tratamiento es
marcapaso.
203

CAPITULO 7.- DEFECTOS CONGENITOS QUIRURGICOS


DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL.
Comentarios clnicos
Los defectos de la pared abdominal son la causa ms comn de problemas
quirrgicos congnitos en el recin nacido la incidencia de estos defectos se ha
incrementado en las ltimas dcadas principalmente a casos de gastrosquisis
actualmente la mayora de estas anomalas son diagnosticadas en forma prenatal
Onfalocele
Tiene una incidencia de 1 caso por cada 1100 fetos entre las 14 y las 18 semanas
de gestacin, y un caso por cada 4000 a 6000 nacidos vivos, es un defecto central
de la pared abdominal de tamao variable generalmente mayor de 3cm. El cual se
encuentra recubierto por una membrana que consta de tres capas, la interna que
es una prolongacin del peritoneo, la intermedia o mesenquimatosa ( gelatina de
warton) y una externa que es parte del anmios, una caracterstica importante de
este defecto se encuentra en la insercin del cordn umbilical en la membrana, a
travs del defecto se hernian vsceras abdominal principalmente hgado y asas
intestinales el diagnstico prenatal se puede realizar durante el primer trimestre y
debe emplearse adems niveles sricos de alfa feto protena materna ya que
comnmente se asocia a trisoma 13, 18, 21, la definicin de onfalocele gigantes
en algunas ocasiones se refiere al tamao del defecto mayor de 4 cm o bien en
algunos casos se refieren a la presencia de hgado fuera de la cavidad abdominal.

Gastrosquisis
Este tipo de defecto a diferencia del anterior es lateral a la lnea media por lo
general hacia el lado derecho del cordn umbilical, este se encuentra con una
insercin normal, el defecto no tiene membrana y se encuentran fuera de la
cavidad abdominal, con diferentes grados de serositis cmara gstrica, rganos
genitales internos como ovarios o testculo,asas intestinales, que puede llegar a
producir diversos grados de intestino corto.
Diagnostico.
Prenatal
Puede sospecharse la presencia de alguna de estas alteraciones por
ultrasonografa a partir de la semana 13 de gestacin cuando el intestino fetal
completa su rotacin y retorno a la cavidad abdominal, en el caso del onfalocele
204

se observa un contorno liso y la implantacin del cordn en la membrana, mientras


que en los casos de gastrosquisis se observa un contorno irregular as como la
implantacin normal del cordn umbilical.
Postnatal
El diagnostico postnatal
caractersticas clnicas.

se

realiza

con

la

inspeccin

observando

las

No se ha demostrado que exista mejor pronstico de acuerdo a la va del


nacimiento por lo que esta depender de las condiciones del binomio madre-hijo.
Manejo inicial en la unidadtoco quirrgica.
Inicialmente se deben de valorar las condiciones generales del nacimiento, de
debe proporcionar calor radiante para evitar hipotermia, se instala una sonda oro
gstrica para disminuir la posibilidad de vomito y bronco aspiracin.
En el caso de onfalocele integro se deben cubrir la membrana con gasas
impregnadas de yodopovidona lo que permite escarificar la membrana y disminuir
el riesgo de ruptura de la misma.
Si existe ruptura de la membrana se debern cubrir las vsceras con gasas
hmedas con solucin fisiolgica y posteriormente con gasas secas cubiertas con
venda elstica y mantener traccionados al zenit.
En los casos de gastrosquisis no existe un consenso sobre como debern cubrirse
las vsceras herniadas se pueden cubrir con gasas hmedas con
solucinfisiolgica o bien con una bolsa de poliuretano,lo que permite disminuir la
perdida de lquidos y calor y disminuye el riesgo de que los vasos mesentrico se
ocluyan provocando isquemia intestinal.
Manejo en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Una vez que paciente se ha instalado en la unidad de cuidados intensivos
neonatales y previo a la realizacin de la ciruga se debe colocar el silo con
traccin superior con sutura seda calibre 1/0, mismas que se fijan a la parte
superior de la cuna de calor radiante lo que evita que las vsceras se basculen y
comprometan la funcin respiratoria.
Por las perdidas de lquidos y protenas altas debido a la exposicin de las
vsceras abdominales principalmente en los casos de gastrosquisis y/o onfalocele
roto, se administraran a travs de una lnea venosa central lquidos parenterales
calculados a 140 ml/kg/da con 2 meq/l de sodio y potasio.
205

Si existe nivel de albmina srica menor de 1.8 mg/dl se administrara albmina,


hay que vigilar de manera estrecha el equilibrio hidroelectrolitico. Se iniciara en
forma temprana alimentacin parenteral.
Se comienza doble esquema antimicrobiano profilctico a base de vancomicina y
cefotaxima o bien dependiendo el tipo de grmenes en la unidad.
Debern los pacientes contar con valoracin preoperatorio por parte de
cardiologa, realizacin de ultrasonografa transfontanelar, renal, as como
exmenes preoperatorios que consistirn en biometra hemtica, pruebas de
coagulacin, as como disponer de hemoderivados en el banco de sangre.
El tratamiento definitivo ser el cierre quirrgico y consistir en el cierre del defecto
abdominal, que puede ser un cierre primario pero si esto no es posible se realizara
la colocacin de un silo protector con malla de silastic reforzada con dracron o
bien con bolsa de poliuretano fija con sutura no absorbente a la pared abdominal y
posteriormente se realiza reduccin gradual hasta completar la introduccin total
de las vsceras y en un segundo tiempo quirrgico se lleva a cabo el retiro del silo
y el afrontamiento de la pared abdominal.
En el caso de el onfalocele integro gigante existe la posibilidad de realizar
pincelaciones para escarificar la membrana se ha utilizado diferentes soluciones
como la sulfadiazina argentica, y soluciones a base de yodo povidona para la
creacin de una hernia ventral para correccin futura en otra etapa de la vida entre
los 4 y 5 aos de edad.
Manejo postoperatorio
El paciente durante el periodo operatorio y postoperatorio se mantiene con
ventilacin asistida fase iii con administracin de sedantes y relajantes
musculares, desde la colocacin del silo y hasta 24 a 48 hrs posterior al cierre de
pared.
Una vez cerrado el defecto abdominal los lquidos parenterales se reajustan de
acuerdo a los requerimientos normales para la edad del paciente.
Inicio de la alimentacin:
El inicio de la alimentacin enteral depender fundamentalmente de que exista un
adecuado funcionamiento intestinal, en los casos de gastrosquisis se presenta en
promedio entre la tercera y cuarta semana posterior al cierre de la cavidad
abdominal.

206

Cuando exista disminucin en el drenaje de la sonda oro gstrica entre 0.5 y 1.0
ml/kg/hr se iniciara procinetico para mejorar la motilidad intestinal.
Para el inicio de la alimentacin se solicitara leche humana en los casos de no
contar con ella se iniciara con formula para prematuro si el paciente es menor de
2500 grs. A media dilucin o bien con formula a base de hidrolizados de protena.

Lecturas recomendadas
Saleem .advances in surgery for abdominal wall defects..clin perinatol 39 (2012)
375386
Bruch ws, langer cj. Omphalocele y gastrosquisis. En. Prempruri editor
newbornsurgery. 2da ed. Londres arnold. 2003: 605-14.
Klein dm. Congenitaldefects of the abdominal wall. En: grosfeld lj o nelly jr aj,
coran
ga,
fonkalsrud
we.
Editores.
Pediatricsurgery
vol.
2,
philadelphiamosbyelservier 2006: 1157-171
Hernia inguinal e hidrocele
Comentario clnico
Se definen como la persistencia en la permeabilidad (total o parcial) del proceso
peritoneo vaginal siendo la diferencia entre estas dos entidades que la hernia
contiene vsceras intrabdominales y el hidrocele nicamente lquido peritoneal
(fig.l)

Las hernias inguinales se manifiestan por primera vez en el 60% de los pacientes
del lado derecho, en 30% en el izquierdo y en 10% es bilateral. Sin embargo,
hasta en un 60% de los pacientes que tienen manifestacin unilateral inicial, al
realizar la exploracin quirrgica inguinal contralateral se encuentra una
207

permeabilidad del proceso peritoneo vaginal. El hidrocele generalmente es


bilateral.
Diagnostico
El diagnstico de estas dos entidades se realiza por simple inspeccin, palpacin
y transiluminacin de la regin inguinoescrotal afectada
La hernia no complicada se aprecia como una masa a nivel inguinal o
inguinoescrotal que se hace aparente con el llanto o el esfuerzo. A la palpacin es
suave y se puede encontrar crepitacin y el signo de "dedo de guante de seda" al
deslizar el saco herniario sobre el anillo inguinal externo. En ocasiones no es
posible apreciarla a la exploracin fsica rutinaria y el diagnstico lo hacen los
padres en el 65% de los pacientes.
El hidrocele se manifiesta como un aumento de volumen totalmente translcido
que rodea al testculo desde el nacimiento. Se considera comunicante cuando el
volumen escrotal aumenta y disminuye frecuentemente con los esfuerzos y el
reposo, y por el contrario, no comunicante cuando su volumen permanece estable
o disminuye.
Diagnostico diferencial
Con tumores testiculares, orquitis y torsin testicular.
Manejo
En el caso de hernia inguinal o hidrocele comunicante, el manejo ser la
reparacin quirrgica del defecto (hernioplasta inguinal o hidrocelectoma) al
momento del diagnstico. La exploracin quirrgica siempre deber ser bilateral
ante la alta incidencia de un defecto contralateral no detectado no existe un tiempo
ni un peso del paciente adecuado para la correccin quirrgica sin embargo se
prefiere que el paciente tenga una tasa de incremento ponderal adecuado lo que
sugiere que el paciente tenga una adecuada cicatrizacion.
En el caso de hidrocele no comunicante el manejo ser simple observacin en
espera de su reabsorcin.
Se deber mantener en vigilancia estrecha a todo paciente con diagnstico de
hernia inguinal para observar posibles complicaciones como encarcelacin y
estrangulacin. Estas se sospechan en caso de que la masa inguinal o
inguinoescrotal tenga un aumento importante de volumen que no sea posible
reducir con una presin gentil, cambios de coloracin a nivel de la piel inguinal y/o
escrotal y datos de obstruccin intestinal.

208

Lecturas recomendadas

Weber rt, tracy ft, keller sm. Groin hernias and hydroceles. En: ashcraft wk,
whitfield hg, murphy jp. Editorspediatricsurgerymosbyphyladelphia 4ta ed. 2005.
697-705.
Glick lp, boulanger cs. Inguinal hernias and hydroceles. En: grosfeld lj, oneill aj,
coran ga, fonkalsrud we. Editors. Pediatricsurgerymosbyphyladelphia 6ta ed.2006
Malformaciones pulmonares congenitas
Comentario clnico
Las malformaciones congnitas pulmonares y bronquiales son aparentemente
resultado del desarrollo anormal en dos etapas de la vida embrionaria: a) entre la
tercera y la sexta semanas de gestacin, cuando se inicia la formacin del
divertculo traqueal como una protrusin ventral a partir del intestino primitivo a
nivel de la cuarta somita y caudal a las bolsas farngeas (los brotes pulmonares
derecho e izquierdo y los brotes lobares aparecen pocos das despus) y b) entre
la sexta y la decimosexta semanas de gestacin, cuando ocurre una divisin
bronquial rpida ms all del nivel subsegmentario.
Las malformaciones pueden dividirse de acuerdo a sus caractersticas
anatomopatolgicas en qusticas y slidas:
1.- malformaciones qusticas
a) quistes broncognicos centrales y perifricos
b) enfermedad adenomatoidea qustica
Tipo i: quistes nicos o mltiples mayores de 2cm de dimetro.
Tipo ii: quistes pequeos mltiples menores de 1cm de dimetro. Este tipo se
acompaa de una frecuencia elevada de otras anormalidades congnitas.
Tipoiii: lesin radiopaca grande que generalmente produce desviacin
mediastinal. Esta lesin est compuesta por pequeos quistes menores de 0.5
cm de dimetro.
c) enfisema lobar congnito
2.- malformaciones slidas
a) secuestro pulmonar intralobar y extra lobar
209

b) malformaciones arteriovenosas
c) hamartomas
Existen otras malformaciones pulmonares como:
A) agenesia pulmonar: falta de desarrollo y ausencia completa de bronquio y
pulmn.
B) aplasia pulmonar: desarrollo incompleto con un bronquio rudimentario.
C) hipoplasia pulmonar: crecimiento abortivo con un bronquio normal y pulmn
rudimentario.
Diagnostico
Dependiendo del tamao de la lesin y de su comunicacin o no con la va area,
las malformaciones pulmonares pueden ser asintomticas o bien manifestarse
como insuficiencia respiratoria de diversos grados, infecciones respiratorias y en
los casos de malformaciones arteriovenosas, dedos en palillo de tambor, cianosis,
soplo e incluso datos de insuficiencia cardiaca y cerebrovascular.
El estudio diagnstico de estas malformaciones incluye:
1.
2.
3.
4.
5.

Radiografa antero posterior y lateral de trax


Tomografa axial computarizada con ventana para mediastino y pulmn.
Gammagrama pulmonar ventilo/perfusorio.
Resonancia magntica nuclear pulmonar
Arteriografa artica o pulmonar en los casos en los que se sospeche secuestro
pulmonar o malformacin arteriovenosa.
6. Broncoscopa en casos seleccionados.
El diagnstico definitivo generalmente ser posterior a la realizacin del estudio
anatomopatolgico.
Tratamiento
1) paciente asintomtico
- va oral a requerimientos normales
- iniciar estudio diagnstico.
- tomar bh, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
2) paciente sintomtico
- ayuno
210

- soluciones parenterales a requerimientos

normales.

- asistencia ventilatoria
- antibiticos en caso de lesin infectada.
- iniciar estudio diagnstico.
- tomar bh, pruebas de coagulacin y

pruebas

cruzadas.

Tratamiento definitivo
Consistir en la reseccin quirrgica (segmentectoma, lobectoma o
neumonectoma) una vez completado el estudio diagnstico. En raras ocasiones
se requerir de manejo quirrgico de urgencia.
La sonda pleural dejada en el postoperatorio por lo general no deber tener
succin.
Lecturas recomendadas
Lo ph, oldham tk. Congenitalmalformation of thelung en: pruriprem editor.
Newbornsurgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 295-308.
Aszick sn, farmer d. Cysts of lungs and mediastinum. En: grosfeld lj o nelly jr aj,
coran
ga,
fonkalsrud
we.
Editores.
Pediatricsurgery
vol.
1,
philadelphiamosbyelservier 2006: 895-70

211

MASAS MEDIASTINALES
COMENTARIOS CLNICOS
La mayora de las masas torcicas en el recin nacido se originan a partir del
mediastino y representan una amplia variedad de quistes, anomalas congnitas y
neoplasias.
El mediastino puede ser dividido de acuerdo a las estructuras anatmicas que se
observan en la radiografa lateral de trax en tres compartimentos: el mediastino
anterior, mediastino medio y surco paravertebral. El primero est limitado por el
esternn, las clavculas y el borde cardiaco anterior; el mediastino medio situado
entre el margen anterior de los cuerpos vertebrales y el borde posterior del
mediastino anterior; y por ltimo se incluye al surco paravertebral localizado
posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales, an cuando no es
anatmicamente parte del mediastino ya que las masas de origen neurognico se
localizan en esta rea.
El localizar a la masa mediastinal en alguno de estos compartimentos nos ayuda a
considerar ciertas posibilidades diagnsticas (fig. 1):

Figura 1: (a) mediastino anterior: teratomas, linfangiomas; (b) mediastino medio:


quiste broncognico central, quiste de duplicacin esofgica; (c) surco
paravertebral: neuroblastomas, ganglioneuromas, mielomeningocele torcico
anterior, quiste neuroentrico.
Las masas mediastinales se pueden manifestar con disfagia y dificultad
respiratoria de diversos grados dada por la compresin de las vas respiratorias o
212

digestivas, o bien pueden ser asintomticas y encontrarse incidentalmente en una


radiografa de trax tomada por alguna otra causa.
La valoracin de un nio con una tumoracin mediastinal se inicia con una historia
clnica y un examen fsico completo con especial atencin a las caractersticas de
la respiracin, tensin arterial, presencia de ndulos subcutneos, linfangiomas
cervicales o axilares, inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin torcica, as
como datos de compromiso neurolgico.
Los estudios diagnsticos de gabinete deben incluir radiografas posteroanteriores
y laterales de trax para localizar la tumoracin dentro del mediastino as como
para demostrar las caractersticas generales incluyendo tamao, forma y
calcificaciones; esofagograma con fluoroscopa; gammagrafa con pertecnetato de
tecnecio 99m (para bsqueda de mucosa gstrica ectpica); tomografa axial
computarizada (tac) simple y contrastada con ventana para mediastino;
resonancia nuclear magntica y mielo tac (principalmente en lesiones que se
originen del canal medular); broncoscopa en algunos casos; ultrasonido torcico
con dopler y en raras ocasiones angiografa.
Los estudios de laboratorio incluyen biometra hemtica completa, tiempo parcial
de tromboplastina, tiempo de protrombina y pruebas cruzadas. En los casos en los
que se sospeche neuroblastoma se realizar determinacin de cido
vanilmandlico y homovanlico en orina, aspirado de mdula sea y gammagrama
Tratamiento
General
Ser como el de cualquier recin nacido sano y nicamente en aquellos casos en
los que exista insuficiencia respiratoria severa se mantendr al paciente en ayuno,
con soluciones parenterales a requerimientos normales y se valorar la necesidad
de asistencia ventilatoria. Todos debern contar con valoracin por el servicio de
ciruga peditrica.
Especifico
Depender del diagnstico presuncional, pero en la gran mayora consistir en la
reseccin quirrgica total de la masa mediante toracotoma o esternotoma sin
comprometer estructuras vitales.
Lecturas recomendadas
Shotchat js. Mediastinal masses in thenewborn. En:prempurinewbornsurgery 2da.
Ed. Arnold london 2003 247-52
213

Sigalet ld, bawazir ao. Mediastinal tumors. En: ashcraft wk, whitfield hg, murphy jp.
Editorspediatricsurgerymosbyphyladelphia 4ta ed. 2005. 324-29.

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA


COMENTARIO CLNICO
La hernia diafragmtica se define como el paso de vsceras abdominales hacia el
trax a travs de un defecto diafragmtico que se presenta alrededor de la octava
semana de gestacin durante la formacin embrionaria del diafragma y el retorno
del intestino medio hacia la cavidad abdominal alrededor de la semana 13 de
gestacin, la hernia de bochdalek, se presenta a travs de un defecto o debilidad
del rea del tringulo lumbocostal posterolateral del diafragma, tambin conocido
como tringulo de bochdalek. Otro defecto que puede presentarse es a nivel de la
unin del diafragma con el esternn, a travs de el cual se presenta la hernia
anteromedial de morgagni.

Figura 1: (a) defecto diafragmtico en hernia de morgagni; (b) defecto

Diafragmtico en hernia de bochdalek


La incidencia de la hernia de bochdalek es de 1: 2200 recin nacidos vivos y en el
80% de los casos se presenta del lado izquierdo. Se desconoce su etiologa,
aunque se sospecha que pudiera existir un factor gentico. El defecto puede ser
desde muy pequeo hasta una ausencia total del diafragma afectado a travs del
cual se hernia cualquier vscera intrabdominal principalmente estmago, intestino
delgado, colon, bazo, hgado y rin (fig. 2). En el 20 a 40% de los casos existe un
saco herniario.
214

Figura 2: hernia de bochdalek izquierda

Malformaciones asociadas
1. Ventrculo izquierdo hioplasico
2. Hipoplasia pulmonar
Diagnostico prenatal
Se sospecha in tero la presencia de esta patologa al encontrar polihidramnios
as como cmara gstrica o intestino dilatado en trax la relacin permetro
ceflico con permetro torcico menor a 1 sugiere mal pronostico.
Diagnostico postnatal
Dentro de los datos clnicos que hacen sospechar la presencia de hernia diafragmtica congnita se encuentran la presencia de dificultad respiratoria, asimetra
torcica, abdomen en batea, ruidos cardiacos desviados hacia el lado contralateral
y ocasionalmente se pueden auscultar ruidos peristlticos en el hemitorax
afectado.
En las radiografas de trax ap y lateral se pueden visualizar asas intestinales o
cmara gstrica intratorcica y un trayecto anormal de la sonda oro gstrica.
Otros estudios adicionales para complementar el diagnstico definitivo son serie

215

esofagogastroduodenal y colon por enema al demostrar asas intestinales


intratorcicas.
Diagnostico diferencial
Con la malformacin adenomatoidea qustica, el enfisema lobar congnito, el
quiste bronco-gnico y los quistes de duplicacin esofgica. Es importante
tambin realizar un ecocardiograma para descartar cardiopata congnita.
Tratamiento
(ver flujograma anexo)
Prenatal
Se han realizado numerosos estudios sobre la posibilidad de correccin quirrgica
durante el periodo prenatal desde el cierre total del defecto, y actualmente la
oclusin de la trquea o bronquial del lado afectado para permitir el desarrollo
vascular del pulmn afectado y disminuir la incidencia de hipertensin arterial.
El manejo postnatal incluye:
Ayuno, soluciones parenterales a requerimientos, instalacin de lnea venosa
central, lnea arterial y sonda orogstrica.
El manejo ventilatorio estar encaminado a prevenir y en su momento tratar la
hipertensin arterial pulmonar. Habr que tener especial atencin en evitar el
neumotrax.
Todo paciente deber contar estudios preoperatorios que incluyen biometra
hemtica completa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y
pruebas cruzadas.
La reparacin quirrgica del defecto se realizar una vez que el paciente se
encuentre clnicamente y gasomtricamente estable por un periodo de 4 a 16
horas. No ser un procedimiento de urgencia.
No se ha demostrado evidencia que la ciruga temprana mejore la sobrevida del
paciente.
Posterior a la reparacin quirrgica el paciente puede presentar un periodo de
mejora llamado "luna de miel" para posteriormente haber un deterioro clnico y
gasomtrico, por tal motivo, es importante no realizar cambios bruscos al manejo
ventilatorio en ningn momento.

216

Lecturas recomendadas
Granholm t. Albanese ct harrison rm. Congenital diaphragmatic hernia en:
pruriprem editor. Newborn surgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 309-116.
Stolar hjc dillon wp congenital diaphragmatic and eventration. En: grosfeld lj o
nelly jr aj, coran ga, fonkalsrud we. Editores. Pediatric surgery vol. 1, philadelphia
mosby elservier 2006: 931-54
Moyer v moya f, tibboel r, losty p, ngaya m, rally kp. Late verus early surgical
correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infant. Crochane group.
2003.

217

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HERNIA DIAFRAGMATICA


DIAGNOSTICO PRENATAL DE
HERNIA DIAFRAGMATICA

DEPRESION RESPIRATORIA
Y/O
DIFICULTAD RESPIRATORIA

SOSPECHA CLINICA DE
HERNIA DIAFRAGMATICA
ABDOMEN EN BATEA
ASIMETRIA TORACICA
RUIDOS CARDIACOS DESPLAZADOS
RUIDOS PERISTALTICOS EN TORAX

SI

NO

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
INMEDIATA
(NO ASISTIR CON MASCARILLA
Y BOLSA)

MANEJO VENTILATORIO
PRESIONES BAJAS
FRECUENCIAS ALTAS
EVITAR NEUMOTORAX

NO

PASAR A UNIDAD DE CUIDADOS


INTENSIVOS NEONATALES

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
RX AP Y LATERAL DE TORAX
COLON POR ENEMA
SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL
ECOCARDIOGRAMA

ESTABILIDAD
CLINICA
Y GASOMETRICA
(16 HORAS )

INSTALAR
NO

LINEA VENOSA CENTRAL


LINEA ARTERIAL
SONDA OROGASTRICA

SI

PaO2 > 40 mmHg


PaCO2 < 30 mmHg
pH > 7.5

NO

HIPERTENSION ARTERIAL
PULMONAR

REPARACION QUIRURGICA
DEJAR SONDA PLEURAL SIN SUCCION

SI

SI

MANEJO DE HIPERTENSION
ARTERIAL PULMONAR
(VER NORMA)

CONTINUAR MANEJO
INTEGRAL

218

Atresia de esofago y fistula traqueoesofagica


Comentarios clnicos
La atresia de esfago se define como una falta de continuidad de la luz esofgica;
y la fstula traqueo esofgica, como una comunicacin anormal entre la luz
esofgica y traqueal. Se pueden presentar como entidades aisladas pero es ms
probable una combinacin. La atresia esofgica por lo general se acompaa de
fstula traqueoesofgica y es mortal si no se diagnostica y se trata
quirrgicamente. Su incidencia se calcula de l : 4000 recin nacidos vivos.
La atresia de esfago y fstula traqueo esofgica se han clasificado de acuerdo a
sus caractersticas anatmicas (fig. L).

Malformaciones asociadas
Se asocia a otras malformaciones congnitas en el 50 al 70% de los casos. Las
malformaciones varan desde deformidades esquelticas menores hasta defectos
cardiacos no corregibles. Las malformaciones ms comunes son cardiacas (30%):
persistencia del conducto arterioso, comunicacin interventricular, comunicacin
interauricular; y gastrointestinales (12%), especialmente malformacin anorectal,
atresia duodenal, pncreas anular y estenosis pilrica. En el 25 al 30% de los
casos est presente la asociacin vactere (malformaciones vertebrales, ano
rectales, cardiacas, traqueo esofgicas, renales y extremidades).
De acuerdo al peso del paciente, a la presencia o ausencia de neumona y/o
malformaciones congnitas asociadas, se han determinado tres grupos
pronsticos (cuadro 1).
219

cuadro 1: clasificacion pronostica de waterston

Cuadro 2.-clasificacin pronostica de spitz

220

Cuadro3.-clasificacin pronostica de montreal

Diagnostico
El cuadro clnico de los pacientes con atresia de esfago y/o fstula traqueo
esofgica puede estar caracterizado por: poli hidramnios, dificultad respiratoria de
diversos grados, sialorrea, tos, cianosis, periodos de ahogamiento y, si existe una
fstula traqueo-esofgica distal, distensin abdominal.
La imposibilidad para pasar una sonda oro gstrica al nacimiento es el dato que
hace sospechar con mayor seguridad este diagnstico.
El diagnstico se confirma al pasar medio de contraste hidrosoluble (volumen no
mayor a 1 ml) a travs de la sonda oro esofgica y tomar una radiografa antero
posterior y lateral toracoabdominal en las que se demuestra un cabo esofgico
superior ciego o la fstula traqueo esofgica. Es importante el observar la
distribucin de gas a nivel abdominal ya que su ausencia apoyara una atresia de
esfago tipo i y ii y su presencia una iii, iv y v.
Por la alta incidencia de malformaciones congnitas asociadas habr que realizar
una exploracin fsica completa con especial atencin en la permeabilidad ano
rectal y la forma de las extremidades; rx de columna vertebral completa y
ultrasonido renal. Todo paciente deber contar adems con un eco-cardiograma
221

para descartar malformaciones cardiacas as como para determinar la posicin del


arco artico, de vital importancia para decidir la va de abordaje quirrgico
(toracotoma derecha o izquierda).
Tratamiento
Preoperatorio
El manejo preoperatorio est encaminado a prevenir la bronco aspiracin, el
reflujo gastroesofgico y la desnutricin, as como a manejar la neumonitis y
dificultad respiratoria, si estn presentes. Tambin es en este periodo en el que se
descartarn las malformaciones asociadas. El manejo inicial incluye:
A) se dejar al paciente en ayuno iniciando soluciones parenterales y doble
esquema antibitico con ampicilina y amikacina. Se iniciar alimentacin
parenteral total a la brevedad posible.
B) colocar sonda oro esofgica de doble lumen utilizando una sonda de nelaton 14
fr. Externa y una sonda de alimentacin 5 fr interna. Ambas sondas debern estar
cortadas de su punta dejando un orificio lateral en cada una de ellas a no ms de
5 mm de su punta. La sonda gruesa (externa) se dejar con irrigacin continuay la
aspiracin continua a travs de la sonda delgada. La sonda delgada (interna)
deber estar conectada a una succin baja y su punta deber estar introducida 2 a
4 mm menos que la punta de la sonda gruesa. (fig.2).

sonda delgada a succin

Figura 2: sonda de doble lumen


C) colocar al paciente con una inclinacin (cabeza arriba) de 30 a 45o para
prevenir broncoaspiracin y reflujo gastroesofgico.
D) tomar esofagograma y estudios preoperatorios que incluyen biometra hemtica
completa, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de protrombina.
222

E) intubar en caso de que el paciente presente dificultad respiratoria y/o


neumonitis. Las presiones debern ser las mnimas indispensables para mantener
ventilatoriamente estable al paciente y evitar mayor fuga de aire hacia el tracto
gastrointestinal a travs de la fstula traqueoesofgica. En caso de que la fuga sea
muy alta y no permita ventilar adecuadamente al paciente con una distensin
abdominal importante, se valorar, por el cirujano pediatra, la colocacin de una
gastrostoma sumergiendo el extremo externo de la misma en agua a una presin
2cm de agua inferior a la presin inspiratoria mxima.
Operatorio
El objetivo del manejo operatorio es el corregir la anomala completamente en un
solo tiempo si es posible. Esto incluye la seccin y cierre de la fstula
traqueoesofgica y la anastomosis de los cabos esofgicos. El procedimiento
nunca es de urgencia y se realizar una vez que el paciente este estable y
completamente estudiado.
Cuando por las condiciones generales del paciente, las caractersticas anatmicas
de la atresia o por las malformaciones asociadas esto no sea posible, se valorar
la realizacin de esofagostoma cervical, cierre de la fstula traqueoesofgica y
gastrostoma, o bien un procedimiento de sustitucin esofgica.
Se ha realizado con xito la reparacin de fstula traqueoesofgica con abordaje
laparoscopico.
Postoperatorio
El paciente deber permanecer en posicin inclinada con la cabeza elevada. La
sonda orogstrica que se deja posterior a la ciruga como frula esofgica y para
descompresin gstrica, deber permanecer a derivacin y en su sitio por 5 das.
En caso de que la sonda se salga accidentalmente, nunca se deber intentar
reinstalar otra. Las aspiraciones de la cavidad oral y la cnula orotraqueal debern
ser gentiles cuidando de no introducir excesivamente la sonda y con mucha fuerza
para no lesionar la anastomosis esofgica ni el cierre de la fstula.
A los 10 das de postoperatorio se realizar un esofagograma con medio
hidrosoluble para observar la permeabilidad anastomtica y descartar una fstula.
En caso de que sea normal, se iniciar alimentacin oral con tcnica antireflujo.
Lecturas recomendadas
Losty dp baillie tc. Esophageal atresia and trecheo-esophageal fistula. En:
pruriprem editor. Newbornsurgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 337-52.
Harmon mc corna ga. Congenitalanomalies of theesophagus en: grosfeld lj o nelly
jr aj, coran ga, fonkalsrud we. Editores. Pediatricsurgery vol. 1,
philadelphiamosbyelservier 2006: 1051-81.
223

Problemas quirurgicos en el recien nacido


Malformacion anorectal
El ano imperforado se presenta en 1: 4 000 a 5 000 nacidos vivos, es ligeramente
predominante en sexo masculino, el riesgo estimado para otro hijo con
malformacin es del 1 %
Actualmente se clasifican en malformaciones que requieren para su manejo
colostoma derivativa o no requieren.
No requieren colostoma
Sexo masculino.- fistula cutnea, estenosis, membrana anal.
Sexo femenino.- fistula cutnea, fistula recto vestibular.
Requieren colostoma.
Sexo masculino.- fistula recto uretral bulbar o prosttica, recto vesical, agenesia
ano rectal sin fistula, atresia rectal.
Sexo femenino.- fistula, vaginal, agenesia ano rectal sin fistula, atresia rectal,
cloaca.
Abordaje inicial.
Ayuno, soluciones parenterales a requerimientos normales, doble esquema de
antibiticos, ampicilina y amikacina, es importante en las primeras 24 horas de
vida no colocarle sonda orogastrica para permitir la neumatizacin de todo el
trayecto intestinal y permitir la visualizacin de este en el invertograma, una vez
realizado este se debe colocar en forma inmediata la sonda orogstrica, solicitar
exmenes preoperatorios, biometra hemtica, tiempo de protombina, y parcial de
tromboplastina, pruebas cruzadas, en el caso del sexo masculino examen general
de orina en bsqueda de meconio, para descartar fstula rectourinaria.
De acuerdo a los siguientes algoritmos de realizara el tratamiento

224

225

Lecturas recomendadas
Pea a. Anorectal anomalies. En: pruriprem editor. Newborn surgery.londres,
arnold 2003: 535-52.
Displasia del desarrollo de la cadera
la displasia de la cadera es una anomala del desarrollo que plantea
importantes dificultades diagnsticas y teraputicas de las que son responsables
el neonatlogo y el pediatra. Conjuntamente con el ortopedista han de resolver no
solo la situacin inmediata, sino el porvenir definitivo de la cadera en crecimiento
para evitar secuelas mediante mtodos preventivos o correctivos.
Actualmente se ha modificado el trmino de luxacin congnita de cadera por el
de displasia del desarrollo de la cadera (ddc) ya que se ha observado que puede
ocurrir en tero, perinatalmente, o durante la infancia y la niez. La cadera esta
en riesgo para luxacin durante 4 periodos: 1) la semana 12 de gestacin, 2) la
semana 18 de gestacin, 3) el final de la 4 semana de gestacin y 4) el periodo
postnatal.
La displasia de cadera es una deformidad articular en la cual la cabeza del
fmur puede estar en contacto adecuado o inadecuado con el acetbulo. La gran
mayora de los casos (98%) es el resultado de un acontecimiento tardo en el
tero, durante el cual fuerzas persistentes actan contra una cadera que antes
estaba bien formada y causan el desplazamiento parcial o total de la cabeza del
fmur de su ubicacin normal. Es un problema multifactorial en el que participan
factores genticos, mecnicos, ambientales, culturales y hormonales; estos
ltimos, relacionados con una mayor concentracin de estrgenos lo que produce
laxitud de la cpsula articular.
Se consideran factores de riesgo: historia familiar de displasia del desarrollo en
familiar de primer grado (padres o hermanos), primognito, sexo femenino,
presentacin
plvica,
oligohidramnios,
enfermedades
neuromusculares
(artrogriposis, espina bfida) y deformidades de los pies (pie equino varo y
metatarsusadductus)
La poblacin de alto riesgo ms aceptada actualmente por la academia
americana de pediatra reconoce como los tres marcadores ms importantes los
siguientes:
-

Sexo femenino.
Parto o presentacin plvica.
Antecedentes familiares.
226

La presencia de dos marcadores de riesgo rene a ms del 60% de los casos que
nos
Obliga a establecer un diagnstico temprano.
Epidemiologa
La ddc es ms comn en los recin nacidos blancos que en los afroamericanos,
coreanos o chinos.
La relacin es desde 4:1 hasta 7:1 con predominio en el sexo femenino. Uno de
cada cien recin nacidos tiene caderas clnicamente inestables; mientras que 1 de
cada 800 de stos termina por presentar una luxacin verdadera. El 60% de los
casos se localiza en el lado izquierdo, 20% en el derecho y bilateral 20%. La
incidencia en mxico es de 2 a 6 por 1000 nacidos vivos. La incidencia de
luxaciones verdaderas en el instituto nacional de perinatologa isidro espinosa de
los reyes es de 1 a 1.5/1000 nacidos vivos.
Cuando clnicamente la cadera presenta inestabilidad (ortolani / barlow +) cerca de
la mitad progresa a la normalidad mientras que el resto desarrolla displasia, por lo
que se sugiere un seguimiento adecuado y mejores apoyos diagnsticos.
Diagnstico
Antes de la deambulacin el diagnstico se basa en la exploracin fsica, hasta los
4 o 6 meses de edad, la deteccin depende de las maniobras de barlow y ortolani.
A partir de los 6 meses puede advertirse diferencia en el arco de movimiento, as
como deferencia en la longitud de extremidades y/o asimetra de pliegues. Al
comenzar la deambulacin puede aparecer dolor y asimetra en la marcha.
Los rayos x son tiles en proyecciones anteroposterior (ap) y de lowestein (rana)
especialmente despus del cuarto mes cuando hay mayor osificacin de la pelvis
que permite hacer las mediciones correspondientes. Actualmente la
ultrasonografa de cadera representa el mtodo diagnstico de mayor precisin,
sin riesgos para el paciente y que permite una imagen en tiempo real, requiere sin
embargo, un alto grado de capacitacin y experiencia en el personal que lo realiza.
Se debe solicitar entre la cuarta y la octava semana de vida, en promedio la sexta,
no antes de la cuarta porque la inmadurez fisiolgica aumenta la proporcin de
falsos positivos, y no despus de la octava porque el tamao de los transductores
dificultara su uso.
Clasificacin:
Preluxable o grado i

227

Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la


enfermedad; la cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico.
Luxable o grado ii
Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra
cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden
entrar y salir a travs de una maniobra especfica.
Luxada o grado iii
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en
relacin al mismo. (norma radiolgica de articulacin de la cadera)

Lecturas recomendadas

Riao ej, garca eem, gonzlez gjm. Enfermedad del desarrollo de cadera.
Rev cubana ortoptraumatol 2000; 1-2:7-11.
Clinicalpracticeguideline: earlydetection of developmentaldysplasia of the
hip. Pediatr 2000; 4: 896-905.
Snchez rcj. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. Preinfad (grupo
de trabajo aepap/papps semfyc).norton k. Developmentaldysplasia oh the
hip. Http://www.emedicine.com/radio/topic212.htm

228

CAPITULO 8.- DERMATOLOGA


LA PIEL DEL RECIN NACIDO.
El periodo de recin nacido comprende desde el nacimiento hasta los 28 das de
vida, para la piel esta es una etapa de transicin del medio ambiente hmedo del
tero al mundo exterior, que es seco, adems en sta poca se inicia la
colonizacin bacteriana de la piel.
la piel del recin nacido no es significativamente diferente a la del adulto en
estructura, porque la mayora del desarrollo de la piel se lleva a cabo en etapas
tempranas de la gestacin, por lo que la piel del recin nacido prematuro es similar
histolgicamente que la piel del adulto, las diferencias son: el grosor de la piel del
recin nacido es 40 a 60% de la del adulto, los rebordes reticulares se encuentran
aplanados, lo que proporcionan fijacin de la epidermis limitada a una dermis
inmadura. La diferencia de mayor importancia clnica entre la piel de un prematuro
y la de un recin nacido a trmino yace en la estructura del estrato crneo, los
nacidos antes de las 32 semanas de gestacin tienen un estrato crneo muy
delgado.
Las funciones de la piel son:
1.
Barrera protectora frente a la prdida de agua, lo que evita la
deshidratacin.
2.

Evitar absorcin txica de algunos productos.

3.
Proteccin inmunolgica, gracias a la funcin de las clulas de langerhans y
linfocitos, para defenderse contra microorganismos.
4.
Termorregulacin por la actividad de las glndulas sudorparas y los vasos
sanguneos, a travs de las prdidas transepidrmicas de agua.
5.
Sntesis de vitamina d 3 a partir del 7-dehidrocolesterol a calcitriol, mediante
la activacin de la luz ultravioleta.
6.
Apreciacin de la sensibilidad (tacto, dolor y temperatura) a travs de las
terminaciones nerviosos sensitivas.
7.
8.

La melanognesis protege contra la penetracin de los rayos ultravioleta.


Adems su funcin esttica y de expresin.

229

Alteraciones transitorias del recien nacido.


La piel del recin nacido puede ser afectada por una amplia variedad de
problemas peculiares a su grupo de edad o mostrar manifestaciones poco
comunes de trastornos de la piel ms usuales, dificultando el diagnstico
definitivo. Muchos trastornos dermatolgicos en el recin nacido se acompaan de
alteraciones sistmicas y en consecuencia, es esencial practicar un examen fsico
completo para establecer el diagnstico adecuado y descartar otras posibles
enfermedades. Los cambios transitorios de la piel en el recin nacido son cambios
normales y por lo general, desaparecen durante el primer mes de vida.
Vernix caseosa.
Es una substancia grasosa blanquecina, formada por clulas epiteliales
descamadas, y secrecin sebcea. Se encarga de lubricar la piel, desaparece de
forma espontnea pocos das despus del nacimiento.

Lanugo.
El recin nacido se encuentra cubierto con abundante vello fino sin mdula,
predomina en espalda, hombros y cara; desaparece en las primeras semanas y es
reemplazado por pelo corporal definitivo.

Descamacin fisiolgica del recin nacido.


Inicia entre el segundo y tercer da de vida extrauterina y se completa a la tercera
semana, es una descamacin fina, discreta y profusa; en raras ocasiones se
observan grandes escamas.

230

Ictericia fisiolgica.
Es una pigmentacin amarillenta clara en la piel, inicia el segundo da para
alcanzar su mximo el cuarto da, con niveles de bilirrubina indirecta de 5 a 6
mg/dl. Se observa en el 60% a 80% de los recin nacidos, siendo ms frecuente
en prematuros. Es el resultado de la acumulacin de bilirrubina no conjugada en la
piel.
hiperplasia de las glndulas sebceas.
Son orificios foliculares dilatados que contienen queratina, sobre la nariz y rea
naso-labial. Se observan como mltiples puntos amarillentos, la involucin se lleva
a cabo, despus de pocas semanas.

Coloracin en arlequn.
Es una coloracin roja de la mitad longitudinal del cuerpo, que se observa en el
lado que se acuesta el recin nacido, sobre su costado, dura algunos segundos.
Es un fenmeno vasomotor banal y transitorio, que se presenta durante la primera
semana de vida, es ms frecuente en prematuros; se debe a una inmadures
relativa de los centros hipotalmicos que controlan el tono de los vasos
sanguneos perifricos.
Cutis marmorata fisiolgica.
Es una coloracin lvida veteada con frecuencia presente en las extremidades de
recin nacidos, aumenta con la exposicin de un ambiente fro, disminuye al
calentar al beb. Resulta de la dilatacin de capilares y vnulas, persiste varias
semanas o meses, pero en trastornos como trisoma 21 y sndrome de conelia
lange, ste patrn tiende a persistir.

231

Vesculas por succin.


Es la presencia de vesculas en manos o antebrazos, debida a la succin oral
intrauterina, desaparecen de manera espontnea en pocos das, pero pueden
causar alarma, por la confusin con otras enfermedades que producen ampollas.

Mancha monglica.
Es una caracterstica autosmica dominante, se presente ms en recin nacidos
orientales, indgenas y negros. Se localiza en regin lumbosacra o puede
extenderse a glteos, espalda y otras reas. Se observa como una mancha azul o
gris apizarrada, de una a tres centmetros. Se divide en tres tipos, segn su
extensin: comn, extensa y persistente. Histolgicamente esta formada por
melanocitos drmicos, desaparece de manera espontnea durante la infancia.

232

Milia. (quistes de miliun)


Son quistes de queratina cutneos, superficiales, pueden estar desde el
nacimiento o desarrollarse en las primeras semanas. Se observan pequeas
lesiones blancas de 1 a 2 mm, de predominio en mejillas, desaparecen
espontneamente. Hay algunas genodermatosis que se asocian con la erupcin
de quistes de milium extensos y persistentes en la etapa neonatal, como: el
sndrome oro facio digital tipo 1 y la tricodysplasia de marie unna. As tambin se
puede hacer diagnstico diferencial con otras neoformaciones cutneas que
tambin se puedan encontrar asociados a sndromes, como siringomas eruptivos
o tricoepiteliomas.

Perdida transepidrmica de agua.


La prdida transepidrmica de agua, se refiere generalmente al vapor de agua
que se pierde a travs de la piel, puede ser considerado un proceso de difusin
pasiva, en el que el vapor de agua atraviese el estrato crneo por difusin
dependientemente directamente de la humedad relativa del ambiente, la integridad
del estrato corneo y la temperatura; es inversamente proporcional a la delgadez
del estrato corneo. Se puede describir como: la tasa de evaporacin es
proporcional al gradiente de concentracin del sitio de evaporizacin de la piel en
el ambiente e inversamente proporcional a la resistencia de difusin del vapor de
agua.

E=vs - va
Rs+ra

E (gm/m2/seg) = taza de prdida de agua de la piel.


vs (gm/m3)=sensibilidad de saturacin del vapor de agua en el sitio de
evaporacin de la piel en temperatura de la piel.
va (gm/m3)= densidad de vapor de agua del aire ambiental.
Rs(s/m)= resistencia de la piel para la difusin del vapor de agua.
Ra(s/m)=resistencia del aire para la difusin del vapor de agua.
Los emolientes evitan las prdidas transepidrmicas de agua, siendo el emoliente
ideal el vernix caseosa, pero su duracin es corta., la vaselina blanca se considera
233

que acta de modo primario atrapando agua en la epidermis siendo la


recomendada.
La hidratacin, apropiada de los queratinocitos esencial para maduracin cutnea
normal, que es una barrera optima contra agresiones exgenas y para la
conservacin del equilibrio trmico, de lquidos y electrolitos, los aceites, las
cremas basadas en aceite y agua, los emolientes en locin tienen mayor
aceptacin tctil que los ungentos grasosos, pero proporcionan una barrera
considerablemente menos eficaz para la humedad.
En los recin nacidos, es mayor la absorcin percutnea de medicamentos, en
especial en prematuros menores de 32 semanas de gestacin. La funcin de
barrera de la piel de prematuros mejora con rapidez en el transcurso de las dos
primeras semanas de vida para alcanzar las caractersticas del recin nacido de
trmino.

Lesiones de la piel.
El tercer cambio fisiolgico de la piel del recin nacido con la piel del adulto es la
falta de adhesin dermo epidrmica, por lo que, el cuidado sistemtico se
acompaa de dao cutneo oculto en clnica, el desgarro de la piel por retiro de
productos con una cara adhesiva causa lesin aguda y crea el potencial de
infeccin secundaria y formacin importante de tejido cicatrizal.
Signos cutneos de trauma al nacimiento.
Eritema: resulta de la presin o friccin durante el trabajo de parto distcico o por
la aplicacin de frceps, puede presentarse en cualquier sitio de la superficie
corporal, disminuye de manera espontnea en pocas horas.
Abrasiones: generalmente se presenta en el lugar de aplicacin de frceps, a los
lados de la cara, en forma lineal, hay recuperacin espontnea en pocos das.
Laceraciones: generalmente se producen en cesreas, el recin nacido puede ser
cortado. Puede suceder en cualquier lugar de la superficie corporal, las heridas
pueden tener profundidad variable, las ms profundas deben suturarse.
Petequias o equimosis: se presenta despus de partos plvicos, difciles o
prolongados; debido a compresin cutnea durante el paso a travs del canal del
parto. Las lesiones extensas pueden producir anemia e hiperbilirrubinemia, deben
descartarse alteraciones hemorrgicas. Tienden a desaparecer en 2 a 3 das.

234

Caput succedaneum: es un rea mal limitada de edema o hemorragia subcutnea


sobre la piel cabelluda, se forma durante el parto ceflico, es relativamente
recuente, se resuelve de forma espontnea en pocos das.
Cefalohematoma: hemorragia subperistica que recubre un hueso craneal, es ms
frecuente en huesos parietales, suele asociarse a fractura lineal, se produce
inflamacin clnica evidente. Se diferencia del caput succedaneum porque no esta
presente inmediatamente despus del nacimiento, la piel no presenta ningn
cambio de color, y la lesin se limita solo al hueso afectado. Tarda ms tiempo en
resolverse, puede persistir durante uno o dos aos o presentar calcificacin
secundaria. El manejo debe incluir radiografas y examen neurolgico, no debe
puncionares para evitar infeccin secundaria.

Practicas del cuidado de la piel del recien nacido.


El principal objetivo en el manejo de la piel neonatal es no daarla y conservarla lo
ms fisiolgicamente posible, los otros objetivos son conservar el calor, mantener
el balance de lquidos y electrolitos, prevenir infecciones, prevenir daos fsicos,
favorecer la maduracin epitelial rpida.
La piel del recin nacido de trmino debe mantenerse lubricada, favorecer el ph
cido, evitando el uso de jabones alcalinos, en su lugar dermolimpiadores con ph
neutro. Se debe evitar el contacto con substancias potencialmente absorbibles,
capaces de ser txicas.

Procesos inflamatorios transitorios del recien nacido.


Miliaria.
La miliaria es una alteracin muy frecuente, producida por la inmadurez relativa de
las glndulas sudorparas, que produce una obstruccin de la salida de sudor, esta
puede darse en diferentes niveles. Se ha asociado a un medio ambiente caliente,
exceso de vestidura o fiebre. Generalmente se afecta el trax, pero puede
presentarse generalizada, las lesiones son asintomticas. Se presenta tres formas
clnicas: la miliaria rubra, en donde se observan mculas eritematosas mltiples,
de 1 a 2 mm., la miliaria pustulosa, que se desarrollan micropstulas en la parte
central de las mculas eritematosas, y la miliaria cristalina, que aparece como
mltiples vesculas pequeas y claras, que semejan gotas de agua . El manejo de
la miliaria debe centrarse en evitar el factor precipitante, se recomiendan baos
frecuentes y talco puro, puede ayudar a mantener la piel seca.
Eritema txico neonatal.
235

Es la dermatosis ms frecuente en la etapa neonatal. Es una alteracin transitoria,


de etiologa desconocida. Se caracteriza por una erupcin generalizada de
mltiples ppulas amarillentas con eritema circundante, adems hay mculas
eritematosas. No amerita tratamiento, ya que presenta curacin espontnea en
pocas horas o en uno o dos das.

Melanosis pustular neonatal transitoria.


Se presenta en recin nacidos de trmino, siendo ms frecuente en nios negros.
Se caracteriza por la presencia de mculas pigmentadas que duran varias
semanas, en ocasiones hay vesculo-pstulas superficiales estas se rompen con
facilidad y dejan un collarete de escama blanca, fina, con mancha caf en el
centro. Predomina en mentn, frente, nuca y parte baja de la espalda, se
autolimita y no requiere tratamiento.
Granuloma umbilical.
Cuando el cordn umbilical cae, puede permanecer en el ombligo una
neoformacin que consiste en tejido de granulacin. Puede ser rojo brillante, pero
si esta infectado tienen costras. Debe diferenciarse con los plipos onfalomesentricos y del uraco, y tambin con otros granulomas como los que se
forman por talco y el granuloma pigeno.
El tratamiento del granuloma umbilical consiste en limpiar la lesin con agua y
jabn, y una aplicacin diaria de una solucin de nitrato de plata al uno por ciento.
Lupus eritamotoso neonatal.
El lupus eritematoso neonatal es una enfermedad multiorgnica del recin nacido,
cuya etiologa se atribuye al paso transplacentario de autoanticuerpos maternos.
La alteracin serolgica es transitoria y es producida por una enfermedad activa.
Se observa prpura, petequias eritema facial, placas de atrofia escamas, y
tapones crneos en cara piel cabelluda. La resolucin espontnea de las lesiones
236

se lleva a cabo antes de un ao. Generalmente estos nios estn sanos en la


infancia, pero puede desarrollar posteriormente les.
Impetigo del recin nacido.
El impetigo buloso en las primeras dos semanas de vida es una enfermedad
estafiloccica (penfigoide neonatal), se presenta en cara, manos y zonas
expuestas o zona del paal en abdomen cerca del mun umbilical, se caracteriza
por ampollas con techo delgado y flcido, se rompe con facilidad, deja reas
redondas de piel desnuda que se puede cubrir por costra, el tratamiento debe ser
sistmico con antibitico que cubra estafilococo, abrir las ampollas, retirar las
costras con soluciones antisptica y antibitico tpico. Cuando se relaciona con la
exotoxina exfoliativa se presenta eritema diseminado y descamacin en reas
extensas de la piel. (sndrome de la piel escaldada estafiloccica.)

Complicaciones de la fototerapia.
Las complicaciones de la fototerapia se pueden ser muy variadas:

Exantema transitorio.
Placas eritematosas no especficas.
Pigmentacin de la piel.
Quemaduras de segundo grado.
Sndrome del bebe bronceado

237

Lecturas recomendadas:
1. Endoza-ibaez e, morales-surez m. Manejo ambietal del r.n. pretrmino de
muy bajo peso. Un enfoque fisiolgico. Rev perinat 2000; 15: 25-36.
2. Siegfried e. Piel neonatal y cuidados de la misma. Clin dermatol 1998; 3:
455-466.
3. Honing p. A current guide for pediatric healt care profesional. Principles of
infant skin care. Monograph. Ed. Johnson & johnson inc. 1994, u.s.a.
4. Solomon l, easterly m. Neonatal dermatology. Ed. Saunder company 1973,
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5. Sedin g, hamalud k, nilsson g, et al. Medicin
de las prdidas
transepidrmicas de agua en el recin nacido. Clin perinatol 1988 ;2 (1) 79101.
6. Doyle l, sinclair j. Insensible water loss in newborn infants. Clin perinatol
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7. Lane a development and care of premature infants skin. Pediat dermatol
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8. Bautista m, wickett r, visscher m, et al. Characterization of vernix caseosa
as a anatural biofilm: comparison to standard oil based ointments. Pediatr
dermatol 2000; 17 (4): 253- 260.
9. Ghadially r, halker-sorense l, elias p. Effects of petrolatum on stratum
corneum, structure and funtion. J am acad dermatol 1992; 26: 387-96.
10. Lane a, drost s effects or repeated aplication of emollient cream to
premature nenonates skin. Pediatrics 1993; 92: 415 419.
11. Rutter n. Percutaneous drug absroption in the newborn: hazard and uses.
Clin perinatol 1987; 14: 911-930.
12. West d, halket j, harvey d, et al. Percutaneous absorptions in preterm
infants. Ped dermatol 1987; 4: 234 237.
13. Siegfried e, stone m, madison k. Ultraviolet light burn: a cutaneous
complication of visible light prhotherapy of neonatal jaudince. Pediat
dermatol 1992; 9: 278-282.
14. Siegfried e, shah p. Skin care practices in the neonatal nursey: a clinical
survey. J perinatol 1999; 19: 31 - 39.
15. Baker s, smith b, donohue p, et al. Skin care management practices for
premature infants. J perinatol 1999; 19 : 426 - 431.

238

CAPITULO 9.- GENTICA


DEFECTOS CONGNITOS
Los defectos congnitos (dc) son un grupo de alteraciones estructurales de
rganos o tejidos corporales, que se originan por diversos mecanismos
patognicos y que estn presentes al nacimiento, sean evidentes o no en ese
momento. Su frecuencia es de aproximadamente 3% en nacidos vivos y son la
principal causa directa de muerte neonatal temprana en unidades de terapia
neonatal.
El abordaje inicial de los dc se basa en los siguientes pasos.
1. Caracterizar los defectos presentes en el rn.
a. Verificar si el defecto es de presentacin aislada o mltiple.
b. Clasificar los defectos identificados.
Por severidad: defecto mayor (que requerir de tratamiento mdico o
quirrgico para restituir la salud o salvar la vida del paciente) o defecto
menor (no causa serias consecuencias mdicas o estticas).
Por posible mecanismo de origen: malformacin (originado por una
alteracin intrnseca del proceso de organognesis), deformacin
(moldeamiento de estructuras fetales que haban tenido un desarrollo
intrnseco normal), disrupcin (destruccin de tejido previamente
normal) o displasia (prdida de organizacin normal de las clulas que
forman los tejidos).
2. Buscar evidencia de defectos internos. Entre otros, pueden requerirse estudio
de imagen cerebral, valoracin cardiaca y de estructuras abdominales. Adems,
el trabajo coordinado con el cirujano pediatra permitir documentar de manera
ms dirigida la presencia de defectos internos evidentes en procedimientos
quirrgicos.
3. En caso de mltiples defectos, identificar si cumplen un patrn caracterstico
como: sndrome (combinacin de dc con un patrn consistente, originados por
el mismo factor etiolgico), asociacin (dos o ms dc ocurren juntos en un
patrn consistente, con mayor frecuencia que la esperada slo por azar, pero
para la cual an no se tiene una etiologa bien definida), secuencia (un nico
defecto inici una serie de eventos en cascada que condujeron al desarrollo de
otras alteraciones estructurales)o coincidencia por azar (solo dos dc se
presentan simultneamente sin existir un mecanismo patognico en comn).
4. Identificar en la historia clnica factores de riesgo que pudieran explicar la
presencia de los defectos encontrados, y que a la vez pudieran sugerir su
posible etiologa, tales como las edades y ocupaciones de los padres, la
239

existencia de familiares con el mismo u otros dc, enfermedades y tratamientos


maternos periconcepcionales, entre otros.
Pruebas complementarias
Cariotipo con bandas g. El estudio citogentico debe practicarse en pacientes
con dc que cumplan las siguientes caractersticas:

Dos o ms defectos mayores.


Un defecto mayor junto con dos o ms defectos menores (pequeo para la
edad gestacional se considera similar a un defecto mayor para este
propsito).
Caractersticas de algn sndrome cromosmico especfico.
Progenitor con una alguna alteracin cromosmica.
Genitales ambiguos.

Ante el hallazgo de aberraciones cromosmicas estructurales en el recin nacido


con dc, es necesario estudiar a los padres para identificar portadores de rearreglos
cromosmicos balanceados, con el fin de brindar un asesoramiento gentico
adecuado.
Fish (fluorescent in situ hybridization). En este mtodo, un fragmento pequeo
de dna de entre 60 y 450 kb (llamado sonda) se une con una partcula
fluorescente y es usado como marcador para adherirse a una regin muy
especfica en alguno de los cromosomas del sujeto en estudio. Esto permite
identificar
algunas
alteraciones
submicroscpicas
(microdeleciones
y
microduplicaciones) asociadas con sndromes especficos. Su utilidad depende de
que el rn con dc presente caractersticas fsicas altamente sugerentes de un
sndrome clnicamente reconocible para el cual exista una sonda de fish disponible
(p.e. Microdelecin 22q11).
Microarreglos.
Permiten
identificar
alteraciones
submicroscpicas
extremadamente pequeas a lo largo de todo el genoma de un individuo con una
resolucin varias veces mayor al cariotipo convencional. Su gran desventaja es la
falta de disponibilidad en muchos centros y su alto costo. Estas pruebas se
recomiendan para pacientes con mltiples dc que no renen caractersticas de
algn sndrome reconocido, o cuyas pruebas para la enfermedad sospechada
(incluyendo cariotipo y fish) han resultado negativas.
Bsqueda de mutaciones puntuales. Existe una gama muy amplia de pruebas
moleculares que pueden utilizarse para investigar una serie de sndromes
monognicos. Estas pruebas generalmente pueden realizarse a partir de la
extraccin de dna de algn tejido del rn; sin embargo, es necesario contar con una
240

alta sospecha clnica del sndrome en cuestin y en varios casos slo es posible
detectar un porcentaje de las mutaciones asociadas con dicho sndrome. Aun as,
en caso de obtener un resultado positivo, es posible confirmar categricamente la
enfermedad, demostrar su origen gentico, precisar el asesoramiento y, en casos
especiales, contar con mejores herramientas para el diagnstico prenatal de
futuros embarazos en los padres de un rn afectado.

Toma de muestras
Para informacin de las pruebas disponibles en cada rea se recomienda
contactar al servicio de gentica ms cercano o algn laboratorio que cuente con
las pruebas diagnsticas que se requieran. Deber solicitarse informacin sobre el
tipo de tejido que se debe obtener, si es posible realizar el estudio despus de
haber realizado alguna transfusin, tipo de anticouagulante a utilizar (heparina,
edta), si se requiere asegurar la esterilidad de la muestra, sus condiciones de
conservacin y transporte, as como el tiempo lmite para su procesamiento.

Manifestaciones neonatales de los padecimientos cromosmicos ms


comnes
Cualquier alteracin en la cantidad correcta de material cromosmico puede tener
consecuencias graves en el desarrollo humano. En aproximadamente el 0.7% de
los recin nacidos vivos se observan desbalances ya sea de cromosomas
completos o de segmentos cromosmicos, en nacidos muertos la incidencia es
mayor. Existen ms de 100 anormalidades cromosmicas publicadas y el nmero
crece rpidamente con la aplicacin generalizada de tcnicas como el cariotipo
molecular con microarreglos. Claramente, no es posible estar familiarizado con
todos los sndromes cromosmicos conocidos ya que algunos de ellos son muy
raros, sin embargo existen bases de datos y grupos de apoyo que se pueden
consultar como el www.rarechromo.org donde se presentan los datos clnicos
relevantes de muchas de las cromosomopatas raras.
Las manifestaciones clnicas en el periodo neonatal de las principales anomalas
cromosmicas son:
I.- trisomas autosmicas y monosoma x. Diagnstico por cariotipo con bandas
gtg.
Sndrome de down (trisoma 21): hipotona, fascies caracterstica, lengua que
protruye, piel redundante en nuca, cardiopata congnita (en particular canal
241

atrioventricular), atresia duodenal, enfermedad de hirshprung, atresia esofgica,


pliegue palmar nico, aumento en la separacin de 1 y 2 ortejo.
Sndrome de edwards (trisoma 18): occipucio prominente, fisuras palpebrales
cortas, dedos sobrepuestos, cardiopata congnita, atresia esofgica, fstula
traqueo-esofgica, hernia diafragmtica, rin en herradura, ausencia de cuerpo
calloso. El 50% fallece en la primera semana de vida, la sobrevida despus de un
ao es muy rara.
Sndrome de patau (trisoma 13): dismorfias faciales como ojos pequeos,
rbitas profundas, labio y/o paladar hendido, holoprosencefalia, defectos del cuero
cabelludo en regin occipital, cardiopata congnita, polidactilia post-axial,
anomalas genitales, riones poliqusticos. 50% muere en la primera semana de
vida, la sobrevida despus de los 6 meses es excepcional.
Sndrome de turner (monosoma x): edema de inicio prenatal, cuello alado,
extremidades edematosas con hipoplasia ungueal, coartacin de la aorta que
puede llegar a ser muy grave, anomalas renales y posteriormente talla baja y
disgenesia gonadal.
Ii.- sndromes por delecin. Diagnstico por cariotipo con bandas gtg en 50 a
60% de los casos. Diagnstico por fish en todos los casos.
Sndrome de wolf hirschhorn (delecin 4p16.3): restriccin del crecimiento
intrauterino, microcefalia, fascies peculiar con cejas arqueadas, nariz prominente,
puente nasal ancho, filtrum muy corto, coloboma del iris, labio y paladar hendido,
cardiopata congnita. Dificultad para la alimentacin. Retraso mental.
Sndrome de cri-du-chat (delecin 5p15): restriccin del crecimiento intrauterino,
microcefalia, cara redondeada, epicanto, apndices preauriculares, micrognatia,
pliegue palmar nico, retraso mental. El llanto semejante al maullido de gato es
una caracterstica pero no siempre est presente.
Iii.- sndromes por microdelecin. Diagnstico por fish, pruebas de metilacin o
secuenciacin.
Sndrome de williams (del7q11.2): fascies peculiar con mejillas flcidas, filtrum
largo y boca amplia. Estenosis artica supravalvular (50% de los casos),
hipercalcemia transitoria.
Sndrome de di george (del22q11): cardiopata congnita, paladar hendido, nariz
ancha bulbosa, infecciones recurrentes, hipocalcemia.
Sndrome de prader willi (del15q11): disminucin de movimientos fetales,
hipotona, letargia, pobre succin.
242

Iv.- sndromes por inestabilidad cromosmica. Diagnstico por pruebas


especiales con mitomicina c o diepoxibutano.
Anemia de fanconi: manifestaciones clnicas muy variadas, bajo peso al nacer,
microcefalia, microftalmia, cardiopata congnita, anomalas del eje radial, renales,
gastrointestinales, esquelticas. La anemia aplstica o el sndrome mielodisplsico
se presentan ms tarde.
Conclusiones:
Las anomalas cromosmicas pueden tener una expresin clnica muy variada, por
lo que ante manifestaciones tales como restriccin del crecimiento intrauterino,
edema neonatal, microcefalia, y una o ms malformaciones congnitas mayores,
debe considerarse esta posibilidad para realizar los estudios pertinentes.

Ambigedad genital en el recin nacido


El sexo gentico se determina en el momento de la fecundacin, la
presencia de un cromosoma y promueve la diferenciacin masculina normal. En
ausencia de cromosoma y, el feto se desarrolla como femenino. Es necesaria la
presencia de dos cromosomas x para el desarrollo normal del ovario. Bajo
circunstancias normales el sexo gentico determina el sexo gonadal, la gnada se
encuentra indiferenciada hasta la 7 semana de desarrollo. La presencia del gen
sry en yp11.3 inicia la cascada de eventos para la formacin del testculo.
El abordaje de un paciente con genitales ambiguos debe ser llevado a cabo
por un equipo multidisciplinario que incluya adems del neonatlogo al
endocrinlogo, cirujano pediatra, psiclogo y genetista.
La exploracin fsica debe idealmente realizarse en presencia de alguno de
los padres, las caractersticas clnicas ms importantes a considerar son:
-

Presencia y localizacin de las gnadas


Tamao del falo y localizacin del meato urinario
Fusin y aspecto de los pliegues labioescrotales
Presencia de otros defectos congnitos

Laboratorio y gabinete
-

Estudio citogentico, fish.


17 oh progesterona
Electrolitos sricos
Ultrasonido plvico
Testosterona, gonadotropinas
243

En el ao 2006 se estableci la nueva clasificacin de los trastornos de las


diferenciacin sexual (tds) la cual incluye todas las condiciones congnitas en las
cuales el desarrollo sexual cromosmico, gonadal o anatmico es atpico. Esta
clasificacin elimina los trminos de pseudohermafrodita, hermafrodita verdadero,
intersexo y reversin sexual e incluye sndromes y asociaciones genticas con
alteracin genital. Se divide en tres grupos:
1.- tds de cromosomas sexuales: sndrome de turner (45,x); sndrome de
klinefelter (47,xxy); disgenesia gonadal mixta (45,x/46,xy); quimera y tds
ovotesticular (46,xx/46,xy).
2.- tds 46,xx: a) desrdenes del desarrollo gonadal (ovrico): ovotesticular;
testicular (sry+) y disgenesia gonadal, b) por exceso de andrgenos: fetal
(deficiencia de 21 alfa-hidroxilasa y 11 hidroxilasa); fetoplacentaria (aromatasa) y
materna, c) extrofia de cloaca, asociacin murcs y otros sndromes genticos.
3.- tds 46,xy: a) desrdenes del desarrollo testicular: disgenesia testicular
parcial/completa, regresin testicular y ovotesticular, b) alteracin en la sntesis o
accin de los andrgenos: defecto en la biosntesis de andrgenos (deficiencia de
5 alfa reductasa); defecto en la accin de los andrgenos (insensibilidad parcial o
completa); defectos en el receptor de la hormona luteinizante y defectos en el
receptor o accin de la hormona anti mulleriana.
Los factores que influyen en la asignacin de sexo incluyen el diagnstico,
apariencia genital, opciones quirrgicas, terapia de reemplazo, potencial de
fertilidad, puntos de vista de la familia y en algunas circunstancias las prcticas
culturales. Ms de 90% de los pacientes con tds 46,xx con hiperplasia suprarrenal
congnita y todos los pacientes con tds 46,xy con insensibilidad completa a los
andrgenos son asignados como femeninos. Algunas de estas enfermedades son
hereditarias por lo que el asesoramiento gentico es muy importante.

244

Errores innatos del metabolismo


Los errores innatos del metabolismo (eim) son en su mayora mutaciones gnicas
que conducen a una formacin y/o funcin anmala de enzimas o protenas no
enzimticas responsables de procesos bioqumicos.
En conjunto los pacientes en los que debemos sospechar de un error innato del
metabolismo tienen uno o ms de los siguientes antecedentes:

Producto de relacin consangunea


Antecedente de hermano con muerte neonatal temprana
Antecedente de hidrops
Encefalopata o crisis inexplicables
245

Acidosis metablica no controlable


Vmito persistente
Hipotona
Olor peculiar
Cetosis masiva
Hemlisis

Para su estudio pueden clasificarse como: errores innatos del metabolismo de


molculas simples (metabolismo intermediario), que causan intoxicacin aguda o
progresiva por la acumulacin de compuestos txicos. Algunos de ellos presentan
descompensacin relacionada con la ingesta. Las principales:
Aminoacidopatas
Acidemias orgnicas
Eim de los carbohidratos
Eim de los neurotransmisores y pterinas
Defectos cerebrales de la creatina
Eim de las purinas y pirimidinas
Errores innatos del metabolismo energtico; comprenden una serie de trastornos
caracterizados por la deficiencia en la produccin o utilizacin de energa. En este
grupo el cuadro clnico se relaciona con la acumulacin de sustancias txicas y el
defecto de energa. Las ms frecuentes:
Enfermedades mitocondriales (defectos de la fosforilacin oxidativa y ciclo
de krebs)
Defectos de la -oxidacin de los cidos grasos
Defectos de la gluconeognesis
Errores innatos del metabolismo de molculas complejas, incluyen enfermedades
que interfieren en la sntesis o el catabolismo de grandes molculas, que tienden a
acumularse dentro de las organelas celulares. Se manifiestan con sntomas
permanentes, lentamente progresivos, generalmente sin datos de intoxicacin
aguda. Algunos de ellos son:
Enfermedades
lisosomales
(mucopolisacaridosis,
oligosacaridosis,
esfingolipidosis)
Enfermedades
peroxisomales
(enfermedad
de
zellweger,
adrenoleucodistrofia ligada al x)
Defectos congnitos de la glicosilacin
Glucogenosis (musculares o hepticas)
246

Por su etiologa estas enfermedades no pueden detectarse mediante un estudio


citogentico (cariotipo) ni tampoco ser descartadas con un tamiz neonatal normal,
ya que las enfermedades que este incluye son: hiper e hipotiroidismo congnito,
hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica, fenilcetonuria, deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y galactosemia.
Existen muchos tipos de tamiz para estas enfermedades, con una gran
variabilidad dependiendo del laboratorio donde se realicen. Una de las tcnicas
que ofrece un gran nmero de resultados es el tamiz metablico ampliado por
espectrometra de masas en tndem. Esta tecnologa permite detectar, con gran
sensibilidad, especificidad y rapidez, ms de 40 enfermedades del metabolismo de
cidos grasos, cidos orgnicos y aminocidos; en un mismo ensayo a partir de
sangre seca sobre papel filtro. De manera ideal se requiere de una muestra de
sangre de taln en papel filtro del recin nacido mayor de 48 hrs de vida, que se
encuentre en alimentacin con leche y que tenga un peso mayor a 1,500gr. Sin
embargo en caso de empeoramiento del neonato puede tomarse en cualquier
circunstancia. En el caso particular de las enfermedades de molculas complejas
requieren de estudios especficos de biologa molecular para detectar la mutacin
o deficiencia enzimtica presente y que no puede diagnosticarse por medio del
tamiz metablico ampliado.
Los pacientes con eim requieren de un manejo multidisciplinario para su adecuado
manejo y asesoramiento familiar.
Lecturas recomendadas
Defectos congnitos
Organizacin mundial de la salud. Defectos congnitos. Informe de la secretara.
63. asamblea mundial de la salud. A63/1. Punto 11.7 del orden del da
provisional. 1 de abril de 2010.
Gmez-alcal, a.v. and r.a. rascn-pacheco, la mortalidad infantil por
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Padecimientos cromosmicos
Del castillo ruiz v, uranga hernndez rd, zafra de la rosa g: gentica clnica. El
manual moderno. 2012.
Lisker r, zentella dehesa a, grether gonzlez p: introduccin a la gentica humana.
El manual moderno 3 ed. 2013
Ambigedad genital en el recin nacido
Lee p, houk c, ahmed f, hughes l. Consensus statement on management of
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Hughes l, davies j, bunch t, pasterski v, mastroyannopoulou k, macdougall j.
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White pc. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nat rev
endocrinol 2009;5(9):490-98.
Errores innatos del metabolismo
Pasquali m, monsen g, richardson l, alston m, longo n.. Biochemical findings in
common inborn errors of metabolism. Am j med genet part c semin med genet
2006;142c:6476.
Leonard vj, morris am. Diagnosis and early management of inborn errors of
metabolism presenting around the time of birth. Acta paediatrica 2006; 95: 1, 614.
American college of medical genetics guidelines:
https://www.acmg.net/acmg/resources/act_sheets_and_confirmatory_algorithms/n
bs_act_sheets_and_algorithm_table/acmg/resources/act_sheets_and_confirmator
y_algorithms/nbs_act_sheets_and_algorithms_table.aspx

248

CAPITULO 10
HEMATOLOGA

ANEMIA NEONATAL
Los valores de hemoglobina y hematocrito en el periodo neonatal dependen de la
participacin de variables clnicas (edad gestacional, transfusin placentaria y
edad posnatal), as como de variables del mtodo preanalticas (sitio de la toma de
la muestra, tipo de anticoagulante) o analticas (micro centrifugacin, contador de
partculas).
Las polticas existentes para el pinzamiento del cordn varan, desde pinzado
temprano (<60 segundos despus del nacimiento) o tardo luego de este tiempo, o
cuando el cordn deja de latir; se debaten los beneficios y los daos potenciales
de cada poltica. En un reporte de revisin sistemtica de 15 ensayos con un total
de 3.911 mujeres y sus hijos; En los resultados neonatales no hubo diferencias
significativas entre el pinzado precoz y tardo para el resultado primario de la
mortalidad neonatal (RR 0,37; IC del 95%: 0,04 a 3,41) o para la mayora de los
resultados de morbilidad neonatal, como la puntuacin de Apgar menor de siete a
los cinco minutos o la admisin a la unidad de cuidados especiales o unidad de
cuidados intensivos neonatales. El peso al nacer fue significativamente mayor en
los casos con pinzado tardo vs pinzado temprano (101 g; IC 95% 45-157). Menos
neonatos en el grupo de pinzado temprano requieren fototerapia para la ictericia
que los casos con pinzado tardo (RR 0,62; IC del 95%: 0,41 a 0,96). La
concentracin de hemoglobina en los neonatos a los 24 a 48 horas fue
significativamente menor en el grupo de pinzamiento del cordn umbilical
temprano (DM -1,49 g / dl; IC del 95%: -1,78 a -1,21). Esta diferencia en la
concentracin de hemoglobina no fue visto en evaluaciones posteriores. Sin
embargo, la mejora de las reservas de hierro pareca persistir, en los casos con
pinzado temprano del ms del doble de probabilidades de ser deficiente en hierro
en tres a seis meses (RR 2,65; IC del 95% 1,04 a 6,73). En el nico ensayo que
inform resultados del desarrollo neurolgico a largo plazo hasta la fecha, no se
observaron diferencias globales para las edades y etapas evaluadas. Un enfoque
ms liberal de pinzado tardo del cordn umbilical en recin nacidos a trmino
sanos parece estar justificada, particularmente a la luz de la evidencia creciente de
que el pinzado tardo aumenta las concentraciones de hemoglobina al nacer y las
249

reservas de hierro en lactantes. El pinzamiento tardo del cordn umbilical es


probable que sea beneficioso, siempre y cuando el acceso al tratamiento para la
ictericia mediante fototerapia este disponible.
La edad gestacional es determinante en los valores de hemoglobina y hematocrito
durante la vida fetal y sus valores aumentan progresivamente, conforme avanza la
edad fetal. Sin embargo, debido a que las muestras sanguneas son obtenidas
mediante cordocentesis, estos valores no provienen de poblacin fetal sana, por lo
que se consideran estimaciones de sus valores (figura 1)

Figura 1. Valores percentilares de la hemoglobina fetal a diferentes edades


gestacionales (Los valores de los cuadros son las cifras promedio para cada
periodo de edad gestacional sealado)

Posterior al nacimiento hay disminucin en la eritropoyesis debido a que el recin


nacido se expone a concentraciones altas de oxgeno secundario al inicio de la
respiracin y al cierre del conducto arterioso adems de que existe disminucin en
la produccin de eritropoyetina.

250

Es importante mencionar que la concentracin de la hemoglobina es mayor en


muestras capilares comparada con las venosas debido al fenmeno de
hemoconcentracin y estasis que es ms significativo en los recin nacidos, por
otra parte el recin nacido puede adaptarse a cambios rpidos en la concentracin
de la hemoglobina por lo que se puede dificultar la evaluacin de la anemia
Distribucin percentilar de los valores de hemoglobina en neonatos de
trmino y pretrmino

La concentracin de la hemoglobina puede incrementar en los primeros das de


vida para despus empezar a descender de manera constante alcanzando su
nadir entre las 6 y 12 semanas de edad a lo que llamamos anemia fisiolgica del
recin nacido. La hemoglobina de los recin nacidos de trmino no deben estar
por debajo de 9.9 g/dL. En los prematuros la anemia es el resultado de un proceso
fisiolgico, ellos alcanzan el nadir en el hematocrito (Hto) ms rpido y a un nivel
inferior que el recin nacido de trmino. La hematopoyesis en el feto y el recin
nacido est en constante flujo y evolucin conforme el recin nacido se adapta a
su nuevo estatus.

251

Se define como anemia neonatal a la concentracin de hemoglobina (Hb) o Hto


mayor de dos desviaciones estndar por abajo del valor normal para la edad
postnatal. Las causas de la anemia se subdividen en tres categoras: 1) Prdidas
sanguneas, 2) Disminucin en la produccin de eritrocitos, 3) Aumento en la
destruccin de eritrocitos (hemlisis).

252

Anemia del Prematuro


La primera causa de la anemia del prematuro (APT) es el deterioro en la
capacidad para incrementar de forma adecuada la eritropoyetina srica (EPO) en
el escenario de la anemia y la disminucin de la disponibilidad de oxgeno en los
tejidos. Otros factores que contribuyen a la APT son: prdida sangunea por
flebotomas repetidas al tomar muestras para estudios, vida media reducida de los
eritrocitos y deplecin de hierro.
La APT tpicamente se presenta de la semana 3 a 12 posterior al nacimiento en
recin nacidos menores de 32 sdg. El inicio de la APT es inversamente
proporcional de la edad gestacional al nacimiento. La anemia generalmente se
resuelve de forma espontnea entre los tres a seis meses de vida extrauterina.
En un estudio de 40 RNPT con muy bajo peso al nacer, la concentracin promedio
de la Hb cay de 18.2 g/dL al nacimiento a un nadir de 9.5 g/dL a las seis
semanas de edad. Los valores de 7 a 8 g/dL son comunes en ausencia de
prdidas sanguneas secundarias a flebotomas. Los valores de Hto son menores
253

en RNPT con peso bajo con un nadir promedio de 21% en aquellos con peso al
nacimiento de 1000 g y 24% en RNPT con un peso de 1000 a 15000 g.
Los hallazgos de laboratorio caractersticos de la APT son: anemia normoctica,
normocrmica con cuenta de reticulocitos baja y precursores eritroides
disminuidos en mdula sea adems de bajas concentraciones de eritropoyetina
La anemia del prematuro no se resuelve despus de aadir hierro, cido flico,
vitamina E o cualquier otro nutriente. Algunos pacientes pueden estar
asintomticos e incluso tolerar concentraciones de hemoglobina de 7g/dl. La
transfusin de concentrados eritrocitarios, generalmente est indicada cuando la
anemia tiene datos clnicos como: taquicardia, aumento en los episodios de
apnea.
En condiciones habituales la Hb desciende a velocidad de 1 gramo por semana
entre las dos y ocho semanas de vida extrauterina. A menor peso y edad
gestacional al nacer mayor es el rango de decremento de la hemoglobina.
En algunas ocasiones los recin nacidos con APT requieren transfusin de
concentrados eritrocitarios, sin embargo, la transfusin es una medida teraputica
temporal y conlleva potenciales efectos adversos comentados previamente en el
texto, las recomendaciones sobre transfusin de concentrados eritrocitarios en
recin nacidos basadas en un poltica restrictiva se exponen ms adelante.
La administracin de eritropoyetina recombinante humana (rhEPO) de acuerdo a
diferentes estudios tiene eficacia limitada en disminuir el nmero de transfusiones
y el nmero de donadores a los cuales los recin nacidos son expuestos, es una
terapia costosa y el uso temprano de rhEPO incrementa el riesgo y gravedad de la
retinopata del prematuro; como resultado de esto no se recomienda de forma
rutinaria la administracin de rhEPO en RNPT.
Hoy en da la medida ms eficaz para evitar el descenso del hematocrito en los
recin nacidos pretrmino, sobre todo en el transcurso de la primera semana de
vida, es limitar las prdidas sanguneas por flebotomas continuas.

254

Lecturas recomendadas
McDonald SJ(1), Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of
umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 11;7:CD004074. doi:
10.1002/14651858.CD004074.pub3.
Juul S. Erythropoiesis and the approach to anemia in premature infants. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25(Suppl 5):97-9.
Strauss RG. Anaemia of prematurity: pathophysiology and treatment. Blood
Rev. 2010 Nov;24(6):221-5.
Morton SB, Saraf R, Bandara DK, Bartholomew K, Gilchrist CA, Atatoa Carr
PE, Baylis L, Wall CR, Blacklock HA, Tebbutt M, Grant CC. Maternal and
perinatal predictors of newborn iron status. N Z Med J. 2014 Sep
12;127(1402):62-77.

Eritropoyetina humana recombinante


Existen numerosos estudios que abordan el valor de la rhEPO administrada a
prematuros para disminuir la anemia. Est claro que la rhEPO estimula la
eritropoyesis, incrementa los ndices de produccin de eritrocitos y podra reducir
la necesidad de transfusiones de paquete globular.
La administracin puede ser de forma temprana (en primeros 8 das de vida
extrauterina) y tarda (posterior a los 8 das de vida), cuando se comparan estas
dos corrientes respecto al nmero de transfusiones, la cantidad de concentrados
eritrocitarios transfundidos o el nmero de exposicin a donadores no hay mayor
beneficio de una sobre la otra. Sin embargo existe un incremento en el riesgo de
desarrollo de retinopata del prematuro asociado a la administracin temprana, por
lo que no se recomienda la administracin en los primeros 8 das de vida. No hay
evidencia clnica del uso de la darbopoyetina en la etapa neonatal.
La administracin de rhEPO es segura, las complicaciones que se pueden
presentar son: neutropenia transitoria la cual se resuelve cuando se suspende la
terapia, se requiere evaluar la reserva corporal de hierro antes del inicio de la
eritropoyetina.
La rhEPO puede ser administrada por va intravenosa tres veces por semana en
una infusin diaria de 200 UI/kg por dosis o como infusin continua de 24 h a dosis
de 300 UI/kg, tambin se puede administrar por va subcutnea dosis de 400 UI/kg
255

por dosis tres veces por semana. Cuando se administra por va intravenosa la
rhEPO se puede combinar con una solucin de albmina al 5% y administrarla en
4 h o de forma continua en 24 h a menudo dentro de la nutricin parenteral. Los
RNPT que reciben rhEPO deben tener un adecuado aporte de hierro con una
dosis diaria de 6 mg/kg en aquellos que tienen nutricin enteral total o de 3 mg/kg
en aquellos que toman por lo menos 60 mL/kg al da.
Por otro lado, debido a que las guas para transfusin en el neonato pretrmino
son cada vez ms restrictivas, es cada vez ms difcil que el xito en la
disminucin en el nmero de transfusiones pueda atribuirse al uso de rhEPO.
Lecturas recomendadas

Aher SM, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst
Rev.
2014
Apr
23;4:CD004868.
doi:
10.1002/14651858.CD004868.pub4. Review. PubMed PMID: 24760628.
Garcia MG, Cordero G: Sobrecarga de hierro y enfermedad heptica en
recin nacidos sometidos a transfusiones de glbulos rojos. Perinatolog y
Rep Hum, 2003; 17: 155-159.
Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst
Rev.
2014
Apr
26;4:CD004863.
doi:
10.1002/14651858.CD004863.pub4.
Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC, et al. Phlebotomy overdraw in the neonatal
intensive care nursery. Pediatrics. 2000;106(2).
Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventing red
blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;10:CD004865.
Calhoun DA. Consistent approaches to procedures and practices in
neonatal hematology. Clin Perinatol. 2000;27(3):733.
Costa S, Romagnoli C, Zuppa AA, Cota F, Scorrano A, Gallini F, Maggio L.
How to administrate erythropoietin, intravenous or subcutaneous? Acta
Paediatr. 2013 Jun;102(6):579-83.

256

Gua de transfusin de concentrados eritrocitarios.


La transfusin de concentrados eritrocitarios provee un incremento inmediato en la
entrega de oxgeno a los tejidos, adems de ser una rpida y efectiva intervencin
para tratar anemia aguda, tambin reduce la morbilidad asociada a anemia crnica
como la anemia del prematuro. Sin embargo la transfusin es una medida
temporal adems de ciertas desventajas como inhibir la eritropoyesis y est
asociada a un mayor riesgo de infeccin, enfermedad de injerto contra hospedero,
dao pulmonar asociado a transfusin (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a
transfusin (TACO) y efectos txicos asociados a las sustancias anticoagulantes o
sustancias preservativas.
La indicacin para la transfusin de concentrados eritrocitarios depende en gran
medida de la velocidad de descenso de la Hb (aguda contra crnica). La
necesidad de transfusin de un recin nacido con anemia aguda generalmente
depende de la persistencia de signos clnicos de hipoxia posterior a la reposicin
del volumen intravascular; en la anemia crnica de la misma forma se basa en la
presencia de datos clnicos de datos clnicos secundarios a hipoxia (taquicardia,
acidosis, pobre ganancia ponderal, apnea) y el grado de necesidad de apoyo
respiratorio que requiera el recin nacido.
Como recomendacin general, toda transfusin en el recin nacido se deben
emplear paquetes leucorreducidos para lo cual se emplean filtros
desleucocitadores de 3ra generacin, debido a que disminuyen las reacciones
febriles no hemolticas, previene la aloinmunizacin y reduce la transmisin de
infeccin por citomegalovirus (CMV); se recomienda adems utilizar paquetes
irradiados para prevenir enfermedad de injerto contra hospedero asociada a
transfusin.
Es importante mencionar que el hematocrito central solo se debe tomar al ingreso
en la unidad de cuidados intensivos neonatales; no se deben tomar ms muestras
si no existe una indicacin especfica.
Para optimizar el volumen en mL de la transfusin de concentrados eritrocitarios
se puede utilizar la siguiente frmula:
(Peso en Kg) x (Vol. Sanguneo por kg) x (Hto deseado Hto observado)/Hto
CE
En donde Hto CE corresponde al hematocrito del concentrado eritrocitario y el
valor promedio es de 65 70%.
257

Basado en los datos actuales disponibles, se exponen las siguientes


recomendaciones de transfusin de concentrados eritrocitarios:
I.
II.
III.

IV.

V.

VI.

Prdida sangunea 10% del volumen sanguneo total (VST) con signos de
hipoxia o cuando la prdida sangunea de 20% del VST.
Recin nacidos de trmino y pretrmino con datos clnicos de hipoxia.
Hematocrito 30% (Hb 10g/dL) en ventilacin mecnica con presin media
de la va area (MAP) >8 cmH2O y FiO2 >40% en ventilador convencional, o
MAP >14 cmH2O y FiO2 >40% en ventilador de alta frecuencia o cardiopata
congnita.
Hematocrito 25% (Hb 8g/dL) en ventilacin mecnica con presin media
de la va area (MAP) 8 cmH2O y FiO2 40% en ventilador convencional, o
MAP <14 cmH2O y FiO2 <40% en ventilador de alta frecuencia.
Hematocrito 20% (Hb 7 g/dL) y una o ms de las siguientes situaciones:
a. Taquicardia por 24 horas (FC >180x) o taquipnea (FR >60 x).
b. Incremento al doble en el requerimiento de oxgeno respecto a las 48 h
previas.
c. Lactato srico 2.5 mEq/L o acidosis metablica aguda (pH <7.2).
d. Ganancia de ponderal <10 gr/kg/da con aporte calrico de 120
kcal/kg/da.
e. Si va a ser sometido a ciruga mayor dentro de las prximas 72 h.
f. Diez a doce episodios de apneas en 12 horas o dos eventos en 24
horas que requieran PPI.
Recin nacidos sin sntomas cuando el Hto sea 18% (Hb 6 g/dL)
asociado a cuenta de reticulocitos <2%.

Las transfusiones de eritrocitarios pueden ser un recurso para salvar la vida de los
recin nacidos con anemia grave o hemorragia activa. Sin embargo, existen
riesgos de las transfusiones y siempre deben sopesarse frente a los beneficios
potenciales. Al menos dos riesgos de transfusin son identificables para los recin
nacidos de muy bajo peso al nacer. La primera es la asociacin entre las
transfusiones en los primeros das despus del nacimiento y la posterior aparicin
de una hemorragia intraventricular grado 3 o 4 . El segundo es una asociacin
entre transfusiones de glbulos rojos tardas y la posterior aparicin de
enterocolitis necrosante. An queda mucho por descubrir sobre la patognesis de
estos dos resultados. Por otra parte, es necesario trabajar para establecer
claramente si las transfusiones se asocian causalmente con estos resultados o
son co-variables.

258

Lectuas recomendadas

Maier RF, Sonntag J, Walka MM, Liu G, Obladen M. Changing practices of


red blood cell transfusions in infants with birth weights less than 1000 g. J
Pediatr. 2000;136:220224.
Ringer SA, Richardson DK, Sacher RA, Keszler M, Churchill WH. Variations
in transfusion practice in neonatal intensive care. Pediatrics. 1998;101:194
200.
Venkatesh V, Khan R, Curley A, Hopewell S, Doree C, Stanworth S. The
safety and efficacy of red cell transfusions in neonates: a systematic review
of randomized controlled trials. Br J Haematol. 2012;158(3):370.
Venkatesh V, Khan R, Curley A, New H, Stanworth S. How we decide when
a neonate needs a transfusion. Br J Haematol. 2013;160(4):421.
von Lindern JS, Lopriore E. Management and prevention of neonatal
anemia: current evidence and guidelines. Expert Rev Hematol. 2014
Apr;7(2):195-202. doi: 10.1586/17474086.2014.878225. Epub 2014 Feb 13.

Sndrome hemorrgico neonatal


Los neonatos son susceptibles a sangrar por varias razones:
-

Inmadurez del sistema hemosttico debido a deficiencias cuantitativas y


cualitativas de los factores de coagulacin.
Enfermedad materna y medicamentos.
Trauma al nacimiento
Otras condiciones como sepsis y asfixia

Presentacin Clnica:
-

Sangrado del cordn umbilical.


Cefalohematoma
Sangrado de sitios de venopuncin o procedimientos.
Sangrado hacia el cuero cabelludo
Sangrado despus de la circuncisin
Petequias
Hemorragia intraventricular
Sangrado de las membranas mucosas
Anemia inexplicable
259

Tomar en consideracin y buscar antecedentes de:


-

Enfermedad materna como PTI, preeclampsia y diabetes.


Exposicin materna a aspirina, anticonvulsivantes, rifampicina e isoniacida.
Historia familiar de hemorragia
Hermanos previos afectados

Diagnsticos Diferenciales:

Causas de hemorragia en neonatos sanos:


- Trombocitopenia inmune (alloinmune o autoinmune materna).
- Deficiencia de vitamina K.
- Deficiencia hereditaria de factores de la coagulacin como hemofilia.
- Sangrado de lesiones anatmicas como hemangiomas, malformaciones
arterio-venosas.
Causas de hemorragia en neonatos enfermos:
- Coagulacin intravascular diseminada (CID) asociada a sepsis, asfixia,
enterocolitis necrosante.
- Trombocitopenia por aumento en el consumo sin disminucin de los
factores de coagulacin.
- Insuficiencia heptica.

Sangrados de un sitio aislado estn ms en relacin con anormalidades


anatmicas. Sangrados masivos de cualquier causa primaria puede inducir CID
secundaria.

Exmenes de laboratorio:
-

Conteo plaquetario
TTPa
TP
Fibringeno
Dmero D

Interpretacin de los resultados de laboratorio.


I. Alargamiento del TTP (aislado):
-

Deficiencia factores XII, IX, XI y VIII


Uso de heparina
260

- CID temprana
II. Alargamiento del TP (aislado):
- Enfermedad heptica
- CID temprana
- Deficiencia de vitamina K
- Deficiencia factor VII
III. Alargamiento del TTP, del TP con +/- fibringeno bajo:
-

CID
Enfermedad heptica
Deficiencia de vitamina K
Deficiencias hereditarias (deficiencia de protrombina)

IV. Exmenes normales:


-

Deficiencia del factor XII


Defecto en el funcionamiento plaquetario (adhesin, agregacin, activacin)
Malformaciones arterio-venosas
Neutropenia grave (sangrado del mun umbilical)

La enfermedad de Von Willebrand, rara vez se presenta en el periodo neonatal.


Deficiencias en el factor XII causa alargamiento del TTPa, pero sin evidencia
de sangrado.

Tratamiento:
Depende de la causa del sangrado y de las condiciones del paciente:

CID (Tratar patologa de base)


-

Plasma fresco congelado 10 15 mL/Kg/dosis.


Si las plaquetas son menor de 50 mil y hay sangrado activo, transfundir
plaquetas.
Si el fibringeno se encuentra por debajo de 100 mg/dL transfundir
crioprecipitados dosis 10 mL/Kg/dosis.

261

Deficiencia de Vitamina K (tratar patologa de base)


- Vitamina K dosis 1 mg IV o IM es efectivo en las siguientes horas.
- Plasma fresco congelado, 10 15 mL/Kg/dosis, para un aumento inmediato
en los factores de coagulacin.

Deficiencia hereditaria de factores de coagulacin


- Iniciar con Plasma fresco congelado, hasta que los exmenes de
laboratorios revelen la deficiencia especfica.
Lecturas recomendadas

Christensen RD, ed: Developmental aspects of blood hemostasis and


disorders of coagulation and fibrinolysis in the neonatal period. In:
Hematologic Problems in the Neonate. Philadelphia, Pa: WB Saunders
Co; 2000: 239-271
Miller CA, Committee on the Fetus and Newborn, American Academy of
Pediatrics: Policy Statement: Controversies Concerning Vitamin K and
the Newborn. Pediatrics 2003; 112 No. 1 July: 191-192.
Franchini M, Manzato F. Update on the treatment of disseminated
intravascular coagulation. Hematology. 2004;9(2):81.

POLICITEMIA NEONATAL
Cuando el hematocrito excede los valores normales para la edad gestacional y
postnatal. Esta enfermedad afecta del 1 al 5% de los recin nacidos. A pesar de
que la mayora de los pacientes son asintomticos, las condiciones clnicas
caractersticas son el resultado terico del aumento en la viscosidad sangunea y/o
el efecto metablico del incremento en la masa eritrocitaria.
Las concentraciones medias del hematocrito y de la hemoglobina, tomadas de
muestras capilares en recin nacidos a trmino son: 61 7.4 (DE) porciento y 19.3
2.2 g/dL (DE), respectivamente. Estos valores son debidos a un aumento en la
masa eritrocitaria que refleja la respuesta fetal al aumento en la produccin de
hemoglobina en un ambiente intrauterino relativamente hipxico.
El diagnstico de policitemia se hace basado en el hematocrito venoso perifrico,
ya que los valores obtenidos de muestras capilares son mayores hasta en un 15%.
262

Se define como policitemia a los valores de hematocrito mayores a dos


desviaciones estndar por encima de los valores normales para la edad
gestacional y postnatal. De acuerdo a lo anterior, en los neonatos a trmino se
considera policitemia cuando el hematocrito es mayor a 65% o la hemoglobina
mayor a 22 g/dL.
El problema principal de la policitemia es en relacin a la hiperviscosidad y a las
complicaciones asociadas a esta ltima. La viscosidad sangunea incrementa de
manera exponencial cuando el hematocrito se eleva por encima del 42%. La
hiperviscosidad asociada contribuye a los signos y sntomas observados en
aproximadamente la mitad de los pacientes con policitemia. Sin embargo, slo el
47% de los pacientes con policitemia tienen hiperviscosidad y en slo el 24% de
los pacientes con hiperviscosidad se hace el diagnstico de policitemia.
Conforme el hematocrito aumenta, la viscosidad incrementa tambin, lo que
resulta en anormalidades en la cintica del flujo sanguneo. Esta condicin se
manifiesta como pobre flujo, aglutinacin intravascular, lo cual predispone a la
formacin de micro trombos y disminuye la oxigenacin tisular.

Hallazgos Clnicos:
I.
II.
III.
IV.
V.

General:
Facies pletrica o rubicunda.
Evaluar deshidratacin (fontanela anterior deprimida, membranas mucosas
secas).
Priapismo en neonatos masculinos.
Sistema Nervioso Central:
Manifestaciones ms comnmente observadas durante policitemia e
hiperviscosidad.
Sntomas incluyen: letargia, irritabilidad, temblores, rigidez, crisis
convulsivas y accidentes cerebro vasculares.
Cardiopulmonar:
Dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis, apnea e insuficiencia cardiaca
congestiva.
Gastrointestinal:
Intolerancia a la alimentacin enteral.
Enterocolitis necrosante (ECN). Complicacin rara, pero letal de la
policitemia.
Renales:
263

VI.
VII.
-

Disminucin de la filtracin glomerular, oliguria, hematuria, proteinuria y


trombosis de la vena renal.
Metablicas:
Hipoglucemia, observada del 12 - 40% de los neonatos con policitemia
Hipocalcemia, observada del 1 11% de los neonatos con policitemia.
Coagulacin:
Trombocitopenia, secundaria a consumo por trombosis.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).

Diagnstico:
-

Hematocrito central (el hematocrito capilar es aproximadamente 5 a 15%


mayora).
Glucosa y calcio.
Bilirrubinas sricas.
Sodio srico, nivel de nitrgeno ureico y gravedad especfica de la orina.
Gasometra arterial.
Determinacin del conteo plaquetario.

Dentro del diagnstico se deben excluir otras posibles causas dentro de las cuales
se incluyen retraso en el pinzamiento del cordn umbilical, factores maternos
como preeclampsia y/o diabetes; dentro de los factores asociados al neonato se
encuentran: macrosoma, alteraciones endocrinolgicas como hiperplasia adrenal
congnita, hipotiroidismo, hipertiroidismo, neumona, cardiopatas congnitas,
hipertensin pulmonar, hemorragia intracraneal, trombosis venosa, anomalas
intracraneales; la posibilidad de deshidratacin tambin debe de considerarse.

Tratamiento:
La exanguinodilucin parcial, como tratamiento para la policitemia es an
controversial, en cuanto a esto el Comit del feto y recin nacido de la Academia
Americana de Pediatra, especifica: El tratamiento aceptado para la policitemia es
la exanguinodilucin. Sin embargo no hay evidencia que la exanguinodilucin
afecte la evolucin a largo plazo.

Pacientes asintomticos:

Hematocrito 65 75%: Liberar lquidos, monitorizacin cardiorrespiratoria,


monitorizando hematocrito y glucosa central c/6 h y observar.
264

Hematocrito >75% en mediciones repetidas, considerar exanguinodilucin


parcial.
Si la etiologa es deshidratacin, rehidratar al paciente en 6 8 h.

Pacientes sintomticos

Hematocrito 60 65%. A pesar de que la hiperviscosidad es la causante de


los sntomas, las dems causas debern descartarse.
Hematocrito >65%. Realizar exanguinodilucin parcial.

Exanguinodilucin parcial.
-

Realizarla a travs del catter umbilical cuando sea posible


La cantidad total de sangre a ser intercambiada se calcula de la siguiente
manera:

(Hto real Hto ideal x volumen sanguneo/ Hto real)


En donde el volumen sanguneo es igual al peso del paciente en kilogramos
por 80 100 mL.
-

La solucin fisiolgica es el lquido de eleccin por su efectividad y bajo


costo. Como alternativas se puede usar albmina o plasma pero no son tan
efectivos como la solucin fisiolgica.
Tcnica estril.
El procedimiento se puede hacer en tres formas. Independientemente de la
va utilizada las alcuotas no debern exceder los 5 mL/Kg en 2 a 3 minutos.
Si solo se tiene disponibilidad de un catter umbilical usar la tcnica
empujar-jalar, alternando la extraccin de sangre con la administracin de
la solucin fisiolgica por el mismo catter.
Si ambos catteres estn disponibles, extrayendo la sangre de la lnea
arterial y por la venosa introducir la solucin salina.
Lnea arterial o umbilical, conjuntamente con vena perifrica. Por el catter
se extraer la sangre, mientras que por la va perifrica pasara a infusin
continua la solucin salina.

265

Lecturas recomendadas

Morton SB, Saraf R, Bandara DK, Bartholomew K, Gilchrist CA,


Atatoa
Carr PE, Baylis L, Wall CR, Blacklock HA, Tebbutt M,
Grant CC. Maternal and perinatal predictors of newborn iron status.
N Z Med J. 2014 Sep 12;127(1402):62-77.
Uslu S, Ozdemir H, Bulbul A, Comert S, Can E, Nuhoglu A. The
evaluation of polycythemic newborns: efficacy of partial exchange
transfusion. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Dec;24(12):1492-7.
Mimouni FB, Merlob P, Dollberg S, Mandel D; Israeli Neonatal
Association. Neonatal polycythaemia: critical review and a consensus
statement of the Israeli Neonatology Association. Acta Paediatr.
2011 Oct;100(10):1290-6.

TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia es uno de los problemas hematolgicos ms comunes en el
periodo neonatal, particularmente en recin nacidos prematuros y en los que
ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales e indica generalmente, un
proceso patolgico subyacente. Histricamente la trombocitopenia neonatal se ha
definido cuando la cuenta plaquetaria est por debajo de 150,000/L basado en
valores establecidos en adultos y corresponde a valores por debajo del percentil 5;
sin embargo en recin nacidos pretrmino y de trmino sanos tienen valores por
debajo de esta cifra encontrndose un rango de 104,000/L 123,000/L en
pacientes con edad gestacional entre 32 37 sdg. El volumen plaquetario medio
en el recin nacido es similar a aquellos observados en adultos y nios con un
valor de 7.5 fL.
El conteo plaquetario durante la vida fetal incrementa de manera lineal con la
gestacin, de un promedio de 187,000/L a las 15 semanas, hasta 274,000/L a
las 40 semanas. En la etapa postnatal el volumen plaquetaria medio incrementa
discretamente durante las 2 primeras semanas de vida conforme incrementa el
conteo plaquetario. La vida media de las plaquetas en el periodo neonatal es de 710 das.
Trombocitopenia se define entonces como cuenta plaquetaria por debajo de
150,000/L; disminuciones graves en el conteo plaquetario (< 50,000/L) y/o
266

trombocitopenia persistente pueden causar sangrados, por lo tanto requiere de


evaluacin y estudio independientemente si el paciente esta asintomtico.
Los mecanismos lo cuales causan trombocitopenia en los recin nacidos son los
mismos que los adultos, estos son: incremento en destruccin, disminucin en la
produccin o ambos (Tabla 1).

267

Diagnstico.
Para poder iniciar el abordaje diagnstico debemos considerar de forma general
que la trombocitopenia que se presenta dentro de las primeras 72h de vida se
conoce como trombocitopenia temprana y esta se debe principalmente a causas
maternas como diabetes gestacional, preeclampsia, restriccin del crecimiento
intrauterino (RCIU), trombocitopenia inmune primaria materna (TIP),
trombocitopenia aloinmune neonatal (NAIT) o fetales como asfixia perinatal,
infecciones congnitas (CMV, VEB), enfermedades genticas como trisomas 21,
18 y 13 (Figura 1).

Figura 1. Abordaje Diagnstico de Trombocitopenia Neonatal Temprana.

268

La trombocitopenia tarda se presenta despus de las 72 h y las causas son


principalmente inherentes al recin nacido como sepsis, trombosis, enterocolitis
necrosante, coagulacin intravascular diseminada (CID), inducida por
medicamentos, errores innatos del metabolismo, trombocitopenia inmune primaria.
(Figura 2). Al solicitar una valoracin inicial solicitar la realizacin de frotis de
sangre perifrica.

Figura 2. Abordaje Diagnstico de Trombocitopenia Neonatal Tarda.

269

Tratamiento
La trombocitopenia incrementa el riesgo de sangrado, pero cuantificar este riesgo
es difcil en los neonatos de manera aislada.
1.- Neonatos con sangrado activo se debern trasfundir para mantener el conteo
plaquetario por encima de 100 x 109/L.
-

Administrar 1015 mL/Kg, de concentrado plaquetario negativo a


citomegalovirus (CMV), Esto deber ser suficiente para incrementar el
conteo plaquetario aproximadamente de 50 a 100 x 10 9/L.

2.- Neonatos con trombocitopenia autoinmune deben de ser evaluados de manera


separada, ya que se encuentran con mayor riesgo de sangrados al mismo nivel de
plaquetas, cuando son comparados con otras etiologas.
3.- El uso de factores hematopoyticos tales como la trombopoyetina y la
interleucina 11, no han demostrado un incremento en el conteo plaquetario
significativo durante periodos de tiempo clnicamente tiles.
Indicaciones para la transfusin profilctica de plaquetas
La decisin de aplicar plaquetas de manera profilctica debe hacerse tomando en
consideracin todos los factores involucrados, tales como el conteo plaquetario, la
patologa de base, el mecanismo responsable de la trombocitopenia, los
medicamentos que estn siendo administrados, y sobre todo se debe de tomar en
cuenta si el paciente se encuentra estable o inestable. A este respecto se
recomienda:
1. Pacientes estables: debern ser transfundidos si el conteo plaquetario es
menor a 25 x 109/L.
2. Pacientes inestables: debern ser transfundidos si el conteo plaquetario es
menor a 50 x 109/L. Definiendo inestabilidad como:
a. Preoperatorio: pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente.
b. Postoperatorio: Dentro de los 5 das siguientes a la ciruga.
c. Cardiovascular: recibiendo Dopamina a ms de 3mcg/kg/min u otra
catecolamina en infusin.
d. Respiratoria: recibir FiO2 mayor al 40%, o presin media de la va area
por encima de 6 cmH2O.
e. Neurolgica: dentro de las 72h. siguientes a una crisis convulsiva.
270

f. Coagulacin intravascular diseminada: Diagnosticada por clnica y


exmenes de laboratorio.
g. Muy bajo peso al nacer: neonatos con peso menor o igual a 1200g,
durante su primera semana de vida, en este caso deben transfundirse
CP irradiados.

Lecturas Recomendadas

Garca MG, Dueas E, Sola MC, Hutson AD, Christensen RD:


Epidemiologic and outcome studies of patients who receive platelet
transfusions in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology,
September 2001.
Del Vecchio A, Sola MC, Garca MG, Theriaque DW, Kao KJ, Wright D,
Wong J, Pollock BH, Christensen RD: Platelet Transfusions in the neonatal
intensive care unit: Factors predicting patients who will require multiple
transfusions. Transfusion 41:803-808, 2001.
Garca MG, Sola MC, Christensen RD: Effect of implementing platelet
transfusions guidelines in a NICU. Pediatr Res, 2002; Supp, 308 A, 1794.
Martha Sola-Visner, Matthew A. Saxonhouse, Rachel E. Brown: Neonatal
thrombocytopenia: What we do and don't know. Early Human Development
84:499-506, 2008.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLCA NEONATAL


Los neonatos estn en riesgo de enfermedad tromboemboltica debido a mltiples
factores genticos y adquiridos:
1. Las caractersticas nicas del desarrollo de su sistema hemosttico
2. Problemas protrombticos congnitos.
3. Factores de riesgo perinatal.
La incidencia de manifestaciones clnicas trombticas en neonatos es de
0.51/10,000 nacidos vivos y del 0.24/10.000 admisiones a la UCIN.
Cada uno de los factores de la triada de Virchow (Tabla 1) como mecanismos
para el tromboembolismo (TE) pueden estar involucrados el periodo neonatal.
Catteres intravasculares, soluciones hipertnicas, sepsis y shock pueden causar
dao a la pared endotelial.
271

Tabla 1. Trada de Virchow y el neonato.

Complicaciones de la enfermedad tromboemblica neonatal:


-

Trombosis arterial
Choque arterial isqumico
Trombosis venosa
Trombosis de la vena renal
Trombosis de la vena porta
Trombosis del seno venoso cerebral
Trombosis intracardiaca
Prpura fulminante
CID

Diagnstico
Las modalidades en imagenologa para la deteccin de trombos incluyen
ultrasonografa doppler, tomografa computarizada y resonancia magntica. El tipo
de imagen recomendada depende del paciente y de los recursos disponibles en
cada institucin.
Tratamiento
Las guas para el manejo de la TE en neonatos son generalmente tomadas del
tratamiento en adultos. Sin embargo, las cualidades del sistema de coagulacin

272

del neonato tienen importantes consecuencias en la respuesta a la terapia


antitrombolitica.
La duracin del tratamiento ms adecuada est sujeto a investigacin. La duracin
de la terapia vara de 10 14 das hasta 3 o 6 meses. La terapia anticoagulante a
largo plazo es raramente prescrita en el neonato.
I.

Terapia anticoagulante:

Heparina no fraccionada: Peso molecular promedio de 15 mil KDa, se


une a la antitrombina III (AT III) causando un cambio conformacional que
hace a la AT III un potente inhibidor de la trombina y del factor Xa (Tabla
2).

Tabla 2. Dosis recomendada de la heparina no fraccionada

Una dosis de impregnacin a 75 U/Kg en 10 minutos, seguida por una dosis de


mantenimiento a 28 U/Kg (nios menores de 1 ao) est recomendada. La prueba
273

de a TTPa deber examinarse 4 horas despus de la infusin de impregnacin, y


cada 4 horas si se cambia la velocidad de infusin.
HBPM.
La heparina de bajo peso molecular debe ser considerada de eleccin en el recin
nacido debido a su potencial para reducir el riesgo de hemorragias, el hecho de
que no necesita acceso venoso y la disminucin en los requerimientos para
monitorizacin. La dosis esta descrita en la Tabla 3, siendo la dosis promedio para
obtener niveles adecuados de 2.2 mg/Kg c/12h y una dosis inicial recomendada de
12 mg/Kg c/12h. Para terminar la anticoagulacin con dejar de inyectarla es
suficiente, se recomienda una ventana de 12 a 24h para realizacin de
procedimientos quirrgicos. Si se necesita revertir de manera inmediata la
coagulacin, una dosis de sulfato de protamina a dosis de 1mg IV infundida en 10
minutos, revertir los efectos de 100 unidades (1mg) de heparina de bajo peso
molecular que se haya administrado hasta 4 horas previas.

Tabla 3. Dosificacin de la heparina de bajo peso molecular.

Warfarina.
Interfiere de manera competitiva con el metabolismo de la vitamina K, lo que
resulta en una disminucin de las protenas dependientes de la vitamina K
(factores II, VII, IX, X, protena C y protena S) en el plasma. Los pacientes
alimentados al seno materno son bastante sensibles a la warfarina debido a la
poca cantidad de vitamina K en la leche humana; por el contrario los pacientes
alimentados con formula lctea pueden mostrarse resistentes a la warfarina
debido a los niveles de vitamina K altos presentes en las formulas. Las dosis
recomendadas son extrapoladas de pacientes adultos. La terapia con warfarina
274

debe ser sobrepuesta a la terapia con heparina fraccionada o heparina de bajo


peso molecular y mantenerse hasta que el paciente se encuentra dentro del rango
normal del cociente normalizado internacional (INR). El INR vara de acuerdo a la
indicacin, pero tpicamente esta entre 2.0 3.0 para la mayora de los pacientes.
Los recin nacidos requieren una dosis promedio de 0.33 mg/Kg por da de
warfarina para mantener un INR en los rangos establecidos. El INR deber
monitorizarse a diario hasta que se encuentre estable por 48 horas consecutivas.
El INR deber monitorizarse cada vez que existan cambios en las condiciones
clnicas del paciente, en la dosis de warfarina o en otros medicamentos
concomitantes.
Debido a que la warfarina interfiere competitivamente con el metabolismo de la
vitamina K, los aportes de la misma en la dieta o va parenteral debern
mantenerse al mnimo.
Revertir el efecto de la warfarina ya sea por sangrado evidente o necesidad de
intervencin quirrgica podr hacerse administrando vitamina K de 0.5 2 mg va
subcutnea (SC) o intravenosa (jams intramuscular) y los resultados se vern en
varias horas. Si es urgente revertir los efectos, entonces se debern administrar
5mg de vitamina K intravenosa, en una infusin de 10 20 minutos, as como
plasma fresco congelado a 20 mL/Kg.

Terapia Tromboltica
Activador tisular del plasmingeno: Proteasa serina, sintetizada endgenamente
por las clulas endoteliales y puede ser activado por plasmina, kalikrena y el
factor Xa. Las ventajas de este agente tromboltico incluyen su vida media muy
corta (4 minutos en plasma y 46 minutos de efecto ltico).
Tratamiento para la trombosis neonatal es aun controvertido. Existen guas
disponibles, pero estudios aleatorizados no. La trombosis venosa puede tratarse
con una infusin de 0.01 0.03 mg/ Kg por hora; con esta dosis la lisis completa
del coagulo se reporta del 70%, lisis parcial en un 21% y sin lisis un 21%. La
trombosis arterial puede tratarse con una infusin de 0.3 0.5 mg/Kg por hora,
con esta dosis la lisis total se document en un 75% de los pacientes tratados, lisis
parcial en un 20% y sin lisis en un 5%.
Las contraindicaciones absolutas para la terapia tromboltica incluyen: sangrado
activo a cualquier nivel, riesgo potencial para sangrado local (ciruga general
dentro de los anteriores 10 das y neurociruga dentro de los 3 das previos).
Contraindicados en recin nacidos menores de 32 semanas de gestacin.
275

Lecturas recomendadas

Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al.


Development of the human coagulation system in the healthy premature
infant. Blood 1988;72:1651e7.
Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to thromboembolic
complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995;74:415e25.
Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L. A case series of 72 neonates
with renal vein thrombosis. Data from the 1-800- NO-CLOTS Registry.
Thromb Haemost 2004;92:729e33.
Manco-Johnson MJ, Grabowski EF, Hellgreen M, Kemahli AS,Massicotte
MP, Muntean W, et al. Recommendations for tPA thrombolysis in children.
On behalf of the scientific subcommittee on perinatal and pediatric
thrombosis of the scientific and standardization committee of the
international society of thrombosis and haemostasis. Thromb Haemost
2002;88:157e8.
Massicotte P, Julian JA, Marzinotto V, Gent M, Shields K,Chan AK, et al.
Dose-finding and pharmacokinetic profiles of prophylactic doses of a low
molecular weight heparin (reviparin-sodium) in pediatric patients. Thromb
Res 2003;109:93e9.
Streif W, Goebel G, Chan AK, Massicotte MP. Use of low molecular mass
heparin (enoxaparin) in newborn infants: a prospective cohort study of 62
patients. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F365e70.

Cambios en la cuenta leucocitaria


La evaluacin de la cuenta diferencial de leucocitos debe hacerse invariablemente
en comparacin con los resultados de las muestras tomadas por vas semejantes
(puncin venosa o capilar), o de igual procedencia (arterial o venosa), procesada
bajo la misma tcnica (manual o automtica), con el paciente en las mismas
condiciones.
La valoracin de la cuenta diferencial leucocitaria debe llevarse a cabo en
muestras de sangre total con EDTA como anticoagulante, obtenida mediante
puncin venosa y realizada por medio de dos medios diferentes.
El recuento diferencial leucocitario no debe incluir a otras clulas nucleadas que
puedan observarse en sangre perifrica (normoblastos).
276

Hay enfermedades congnitas que afectan las tres lneas celulares: plaquetas,
eritrocitos y leucocitos, como es el caso de la anemia de Fanconi, la disqueratosis
congnita y los sndromes de Schwachman-Diamond, Down, etc.
El no considerar estas variables, que frecuentemente modifican la cuenta de
leucocitos, dificulta la comparacin y el anlisis de resultados.
Se deben restar los normoblastos o eritroblastos que se incluyen en la cuenta de
leucocitos; si bien son clulas nucleadas, pertenecen a la serie roja.
Se definen como clulas inmaduras de la serie granuloctica al mieloblasto,
promielocito, mielocito y metamielocito (juvenil).
Se definen como clulas maduras de la serie mieloide al banda y al
polimorfonuclear.
Las cuentas totales para cada una de las series se basan en la siguiente frmula:
Linfocitos totales = % de linfocitos x cuenta total de leucocitos/100
En neonatos con peso < 1500g al nacer, entre los das 3 y 30, la amplitud de
valores de los neutrfilos totales es de 1000 a 6000/L.
El aspirado o biopsia de la medula sea es un procedimiento cuya indicacin
fundamental es en aquellos neonatos con alteraciones en la cuenta leucocitaria
diferencial que persisten por ms de 5 das, o bien cuando estos coinciden con
datos de infiltracin visceral (hepatomegalia/esplenomegalia) o cuando se agregan
otros datos o antecedentes clnicos de una anomala congnita o hereditaria.
El aspirado (o aspirado para biopsia de mdula sea) debe estar orientado a
cuantificar el estado de la reserva medular de granuloctos proliferativos
(mieloblastos, promielocitos, mielocitos y metamielocitos) y la reserva medular de
granuloctos posmitticos (bandas y polimorfonucleares).

Reaccin Leucemoide al Nacimiento.


Se define como el cambio en la cuenta leucocitaria de sangre perifrica, cuando
se cumplen una o ms de las siguientes condiciones:

Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desviaciones estndar por encima


de la media poblacional o > 30,000 leucocitos/L en las primeras 72 horas
de vida extrauterina (VEU).

277

Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desviaciones estndar por encima


de la media poblacional o > 15, 000 leucocitos/L, entre los das 3 y 28 de
VEU.
Presencia de clulas banda en sangre perifrica en cuenta superior a 5%.
Presencia de blastos y otras clulas inmaduras en sangre perifrica.

Mecanismos Patgenos bsicos

Aumento en la produccin leucocitaria


Leucemia congnita
Aumento en la liberacin medular de leucocitos
Sepsis
Incremento de la desmarginacin de leucocitos
Efecto de esteroides prenatales o adrenalina
Disminucin en el retorno de leucocitos hacia los tejidos.

Neutropenia
Es la disminucin en la cuenta normal leucocitaria a menos de 1000 neutrfilos
totales (inmaduros y maduros).
Clasificacin:
Leve: 500 a 1000 neutrfilos totales/L.
Moderada: 300 a 500 neutrfilos totales/L.
Grave: < 300 neutrfilos totales/L.
La relacin entre la proporcin de los neutrfilos inmaduros y neutrfilos totales
puede orientar hacia el mecanismo de la neutropenia.
Cuando la proporcin es >0.3, orienta hacia un acelerado consumo o utilizacin de
neutrfilos (sepsis o inmunidad), mientras que la ausencia de formas jvenes
orienta hacia defectos de la produccin medular de granulocitos.
El uso preventivo de antibiticos en el neonato con neutropenia moderada a grave
se limita a las siguientes indicaciones:

Administracin durante tres a cinco das, mientras se documenta el hallazgo de


sepsis. Una vez descartada, no hay beneficio probado con la utilizacin de
antibiticos.
278

Falta de respuesta a la administracin de factor estimulante de colonias de


granulocitos (FEC-G).

Tratamiento
Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos, Neupogen, Filgastrim es el
nombre genrico y ha sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con
neutropenia severa crnica. Dosis: 5 a 10 g/Kg, va subcutnea en intervalos que
van desde c/24 h, hasta una vez por semana; hasta elevar la cuenta de neutrfilos
en sangre perifrica por encima de 1000/L.

Lecturas recomendadas

Funke A, Berner R, Traichel B, et al: Frequency, Natural Course, and


Outcome of Neonatal Neutropenia, Pediatrics 2000;106;45-51.
Berner R, Niemeyer CM, Leititis JU, et al. Plasma levels and gene expresin
of G-CSF, TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, and sICAM-1 in neonatal early-onset
sepsis. Pediatr Res. 1998;44:469477
Maheshwari, Christensen: Neutropenia in the Neonatal Intensive Care Unit
NeoReviews 2004;5:e431-e443.

279

EOSINOFILIA
Aunque existe amplia variabilidad en los valores de la cuenta de eosinfilos totales
en muestras de sangre perifrica, en el periodo neonatal, se consideran
aceptables los siguientes valores de referencia para la cifra de eosinfilos en
sangre perifrica:

Definimos, por lo tanto eosinofilia como la cuenta total de eosinfilos en sangre


perifrica superior a 700/L.
Causas relacionadas con eosinofilia:
1. Hematolgicas: sndrome hipereosinofilico, reaccin leucemoide eosinoflica,
leucemia eosinoflica, trombocitopenia con ausencia de radio y neutropenia
congnita con eosinofilia.
2. Infecciosas: bacterias, virus y hongos. Particularmente en infecciones por
agentes atpicos.
3. Enfermedades de inmunodeficiencia: sndromes de inmunodeficiencias
congnitas e hiperinmunoglobulinemia E.
4. Eosinofilia familiar.
5. Reacciones a medicamentos: L- triptfano y ceftriaxona.
6. Estado anablico establecido.
7. Varios: enfermedad cardiaca congnita y enfermedad pulmonar crnica.
Lecturas recomendadas

Manoura, Antonia; Hatzidaki, Eleftheria; Korakaki, Eftihia: Eosinophilia in


sick Neonatos, Haematol Vol 32, Num 1, 2002 , pp. 31-37(7)
Yamamoto C, Kojima T, Hattori K, et al.: Eosinophilia in premature infants:
correlation with chronic lung disease. Acta Pediatrica 85:1232, 1996.
Sanderson C : Interleukin 5, eosinophils, and disease. Blood
79:3103,1992.
280

INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO


Es la presencia de hiperbilirrubinemia neonatal asociada al paso intrauterino de
anticuerpos antieritrocitarios regulares y naturales de la clase IgG de origen
materno, dirigidos contra los antgenos del Sistema eritrocitario ABO (SABO) de
neonatos con grupo sanguneo A, B y AB.
En el caso de la mujer embarazada es difcil efectuar una prediccin prenatal de
las probabilidades de desarrollo de ictericia por incompatibilidad ABO. Al
nacimiento ocurre una situacin similar, pues la prueba de la antiglobulina directa
de Coombs habitualmente es negativa; sin embargo, si efectuamos el
despegamiento de los anticuerpos de la membrana del eritrocito del recin nacido
(eludo) permite invertir la relacin de estos resultados, siendo positivos hasta en
un 90%.
En general 15 a 25% de los recin nacidos son ABO incompatibles, sin embargo,
nicamente en el 3 a 5% de los casos hay descenso significativo de la
hemoglobina y el hematocrito en la primera semana y slo en el 1%
aproximadamente se presenta hemlisis intensa en el primer da de vida,
requiriendo exanguinotransfusin menos del 0.1%; en esta incompatibilidad lo
caracterstico es la hiperbilirrubinemia sin anemia significativa con microesferocitos
en el frotis de sangre perifrica , la ictericia tiende a abarcar con mayor intensidad
la primera semana y rara vez produce colestasis. La presencia de Coombs directo
positivo en sangre de cordn umbilical se ha asociado con mayor probabilidad de
tener ictericia en las 72 horas de vida o bien con el desarrollo de anemia del
lactante hacia los 2 a 3 meses de vida.

Manifestaciones clnicas

Ictericia: Es frecuentemente la nica manifestacin de incompatibilidad ABO,


siendo su inicio por lo general dentro de las primeras 24 horas de vida.
Anemia: Existe un mecanismo compensador efectivo en este tipo de
incompatibilidad, los ndices eritrocitarios se mantienen dentro de un rango
fisiolgico. Los signos clnicos adicionales de enfermedad como
hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis, son poco frecuentes.

281

Mtodos diagnsticos
Estudios prenatales:

Determinacin del grupo SABO materno.

Recin Nacido:

Muestras de sangre venosa: Determinacin del Grupo SABO, Rh y prueba


de Antiglobulina de Coombs directo eluido, esta prueba seala el tipo de
anticuerpo pegado al eritrocito.
Cuenta de reticulocitos: Los valores aumentados apoyan el diagnstico de
anemia hemoltica. Las cifras normales para el recin nacido de trmino son
de 4-5%; en la incompatibilidad ABO se reporta un porcentaje que oscila de
10 a 30%.
Parmetros de hemlisis:
Determinaciones seriadas de hematocrito: < 40% o decremento 0.34%
Kg/h.
Bilirrubinas totales (BT): Incremento horario 0.75 mg/hora para recin
nacido pretrmino o de trmino.
Reticulocitos: > 6% con microesferocitos en el frotis de sangre perifrica.

Maternos

Grupo sanguneo ABO y Rh, Ttulo de anti-A inmune (ttulo 1:512) o antiB inmune (titulo 1:512).

Diagnstico
Se establece en el neonato ictrico con incompatibilidad ABO manifiesta y
anticuerpos inmunes maternos especficos (dependiendo del grupo del neonato y
de la madre) con los ttulos ya mencionados, adems de la presencia de una
prueba de Coombs positiva o bien al obtener la especificidad del anticuerpo eluido
de los glbulos rojos; de no demostrarse lo anterior, se deber descartar
hiperbilirrubinemia de otra etiologa (alteraciones en la membrana o defectos
enzimticos eritrocitarios, hemoglobinopatas).

282

Tratamiento
Deber aplicarse considerando las siguientes premisas:

El incremento de bilirrubinas basado en las concentraciones esperadas en el


recin nacido de acuerdo a su edad postnatal, determina el manejo a seguir.
La respuesta inicial a la fototerapia es mejor que en la ictericia de otros
orgenes, por lo anterior, la necesidad de exanguinotransfusin es menor,
permitiendo tener una conducta conservadora (evaluar secuencialmente la
tendencia de los niveles de bilirrubina posterior a 6-12 horas de fototerapia
continua) en presencia de niveles altos de bilirrubina.
El beneficio de la fototerapia continua despus de 72 horas de foto
exposicin o de 5 das de vida es muy bajo, siendo recomendable, antes de
proceder a su retiro completo, esperar el efecto rebote de 8-12 horas sin
sta, o bien al lograrse valores esperados de bilirrubina segn la edad
postnatal (ver norma de hiperbilirrubinemia de origen no hemoltico).
Para la exanguinotransfusin se debe emplear sangre total reconstituida. El
grupo SABO/Rh de los glbulos rojos debe ser igual al materno y el plasma
con grupo sanguneo similar al del neonato utilizando la siguiente frmula.

Vol. sanguneo( peso x 80 ) X 2

La gammagobulina hiperinmune ha demostrado el beneficio teraputico


como un agente inmunomodulador en el manejo de la enfermedad
hemoltica por incompatibilidad ABO, por lo que no se debe retardar su uso,
en el recin nacido la dosis utilizada es de 750 mg/kg/dosis intravenosa por
3 dosis con intervalo de 24 horas entre cada una; reduciendo el nmero de
exsanguinotransfusiones y horas de fototerapia, sin embargo su uso est
nicamente justificado en las siguientes condiciones: en neonatos con
incompatibilidad ABO y Coombs directo positivo sin manifestaciones de
ictericia deber mantenerse vigilancia estrecha, pues en ellos aumenta la
probabilidad de presentar descenso de los valores de hemoglobina y Hto en
las primeras 8 semanas de vida.

283

Pronostico
En los recin nacidos con incompatibilidad ABO, por lo general, con un manejo
adecuado el pronstico es muy bueno
Lecturas Recomendadas
36. Gottstein R, Cooke RWI. Systematic review of intravenous immunoglobulin in
haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:
F6 - F10.
37. Luchtman-Jones L, Schwartz AL, Wilson DB. The blood and hematopoietic
system. En: Martin R, Fanaroff A (eds). Neonatal-perinatal medicine. 8th ed.
Philadelphia: Mosby, 2006; vol 2: 1287 - 1356.
38. Kaplan M, Kaplan E, Hammerman C, Algur N, Bromiker R. Post-phototherapy
neonatal bilirubin rebound: a potencial cause of significant hyperbilirubinaemia.
Arch Dis Child 2006; 91: 31 - 34.
39. Murray NA, Roberts IAG. Haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F83 - F88.
40. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness
of pediatric transfusion. Transfusion 2002; 42: 1398 - 1413.
41. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK. Phototherapy: Current methods and
future directions. Semin Perinatol 2004; 28: 326 - 333.
42. Watchko JF. Hyperbilirubinemia. En: Spitzer AR (ed). Intensive care of the fetus
& neonate. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005; 1063 - 79.
INCOMPATIBILIDAD AL ANTIGENO RH (D)

Comentarios clnicos
El neonato con enfermedad hemoltica al antgeno D del Rh es el resultado de un
fenmeno inmunolgico que ocurre cuando la madre es Rh negativo (carente del
antgeno D) y el feto es Rh positivo, siendo la causa ms comn de anemia
hemoltica grave con una frecuencia de 1:1,200 embarazos. La mortalidad de
estos recin nacidos est influenciada por la interaccin de la prematurez, asfixia,
anemia e hidrops.

284

Diagnstico y tratamiento prenatal

EN TODA MUJER EMBARAZADA RH NEGATIVO SE EFECTA LA


TITULACIN DE ANTICUERPOS IRREGULARES (COOMBS INDIRECTO),
ADEMS DE INVESTIGAR ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Y EL
GRUPO SANGUNEO DE LA PAREJA E HIJOS PREVIOS, AS COMO LOS
ANTECEDENTES DE LOS EMBARAZOS Y LA APLICACIN DE
GAMMAGLOBULINA ANTI-D.

SI LA PACIENTE NO EST ISOINMUNIZADA, TITULACIN DE


ANTICUERPOS 1:8, SE CONTINUAR CON LA DETERMINACIN DE
ANTICUERPOS IRREGULARES CADA 4 SEMANAS A PARTIR DE LA 16
SEMANAS DE GESTACIN

La evaluacin de la enfermedad hemoltica fetal es mediante el anlisis


espectrofotomtrico del lquido amnitico; de acuerdo al esquema de Liley hasta
la semana 27 y la curva de Liley modificada por Sentes en embarazos mayores
y/o los valores de Hb/Hto de cordn umbilical.
A partir de la semana 26 de gestacin en toda madre cuyo Coombs indirecto
muestre ttulos 1:16, los antecedentes no sugieran enfermedad hemoltica
grave o el ultrasonido no revele datos de hidropesa; de acuerdo al resultado de
la espectrofotometra del lquido amnitico, se establecer la zona pronstico
del feto para programar la conducta ms adecuada a seguir.
Si existen antecedentes de enfermedad hemoltica grave y/o el ultrasonido
muestre datos de hidropesa fetal, se valorar la cordocentesis a partir de la
semana 20 para determinar el hematocrito fetal.
El estudio espectrofotomtrico se repite de acuerdo al resultado del esquema
de Liley:

285

286

ESTRATIFICACION PRENATAL

Tratamiento
1) Con la finalidad de orientar las necesidades de tratamiento se han estratificado
a los Recin Nacidos en 3 grupos de acuerdo a los antecedentes perinatales y
valoracin al nacimiento:
I. ENFERMEDAD HEMOLITICA LEVE.
II. ENFERMEDAD HEMOLITICA MODERADA.
III. ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE:
Subgrupo A: Recin Nacido con hidropesa y sin transfusin intrauterina
Subgrupo B: Recin Nacido con hidropesa y con transfusin intrauterina
Subgrupo C: Recin Nacido sin hidropesa y sin transfusin intrauterina
Subgrupo D: Recin Nacido sin hidropesa y con transfusin intrauterina
2) Las caractersticas de cada grupo as como su manejo se resume en los
cuadros del No. 1 al 5.
3) Los estudios bsicos que se deben tomar a todo recin nacido (RN) de madre
Rh negativo son: Hematocrito urgente (Hto), Biometra Hemtica Completa
(BHC) y reticulocitos de vena perifrica; adems de gasometra de arteria,
bilirrubinas, Coombs directo (eluido en la enfermedad hemoltica moderada o
grave), pruebas cruzadas, grupo y Rh de cordn.

287

Cuando los recin nacidos presenten la forma grave, se deben incluir: protenas
totales con albmina, glicemia, electrolitos, gasometra arterial y tiempos de
coagulacin (nicamente con evidencia de sangrado, ver norma de Transfusin);
stos ltimos productos se tomarn de la sangre del primer recambio de la
exanguinotransfusin para evitar incrementar en el momento agudo la hipoxia
secundaria a la anemia grave.

4)

La exanguinotransfusin parcial con paquete globular Rh negativo a Hto


calculado es un procedimiento de urgencia que tiene como fin elevar el Hto
venoso del RN a 45% (Hto ideal en esta patologa) para lograr una rpida y
mejor estabilizacin, manteniendo en un balance neutro el volumen sanguneo,
la sangre debe ser lo ms reciente posible y preferentemente no mayor de 72
horas de extrada, ya que el problema inicial y grave en esta enfermedad es la
anemia, pudiendo ocasionar hipoxia insuficiencia cardiaca secundaria a Cor
anmico y dao neurolgico. Para calcular el volumen de paquete globular a
utilizar se aplica la frmula:

Volumen de recambio (mL) = (Hto. ideal Hto. real) x Volumen sanguneo (peso x
85/80*)
Hto. del donador (70%) - Hto. real
*Si se trata de un paciente pretrmino o de trmino respectivamente.

La alcuota de cada recambio en este procedimiento es de 5 mL/kg; en el RN


hidrpico se tomar en cuenta para la realizacin de los clculos el peso ideal en
la percentila 50 para la edad gestacional, ya que al usar el peso real se podra
ocasionar sobrecarga de volumen. El tiempo total aproximado del procedimiento
es de 60 minutos.
Se tomarn estudios previos (primer recambio) y al finalizar (ultimo recambio), que
servirn de control para las decisiones posteriores; adems se debern realizar
glucometra cada hora durante las 3 a 4 horas posteriores a dicho procedimiento,
ya que las altas concentraciones de glucosa de la sangre del donador en relacin
a las del RN, pueden estimular la secrecin de insulina y ocasionar hipoglicemia
rebote.

5)

El Ginecobstetra deja libre el extremo del cordn que proceda de la placenta


como medida para prevenir la isoinmunizacin, el Neonatlogo obtiene de la
sangre del cordn las muestras correspondientes, nunca ordee el cordn
288

umbilical para evitar la contaminacin con gelatina de Warton o con lquido


amnitico, ya que altera los resultados.

6)

La fototerapia continua est indicada en la enfermedad hemoltica de acuerdo


a los niveles de Bilirrubina Total (BT), existen recomendaciones especficas
para su manejo:
A. Utilizar fototerapia doble; exposicin de la misma sobre la mayor parte
posible de la superficie corporal del RN (anterior y posterior, colchn con
funda de fototerapia y convencional respectivamente).
B. Suspender la fototerapia con niveles de BT 2 mg/dL menores que los
establecidos para la hiperbilirrubinemia de origen no hemoltico (ver norma
correspondiente).
C. Vigilar el rebote tardo de BT 8 horas despus del retiro de la fototerapia.

7)

Las exsanguinotransfusiones subsecuentes se realizan de acuerdo al


incremento de las bilirrubinas y/o descenso del Hto, temprana (entre las 9 y 12
horas de vida extrauterina) o tarda (posterior a las 12 horas de vida
extrauterina), efectundose a doble recambio isovolumtrico con sangre total
de grupo O Rh negativo reconstituida con plasma compatible con el grupo del
recin nacido, se calcula a 160 mL/kg.

La alcuota utilizada en cada recambio es proporcional al peso del neonato (5


mL/kg).
El tiempo total del procedimiento es de 90 a 120 minutos, utilizando en cada
recambio como mnimo un minuto de entrada y otro minuto de salida, para evitar
incrementar la hemlisis durante el mismo.
Se deben tomar estudios previos (primer recambio) y al finalizar (ltimo recambio)
el procedimiento, que servirn de control para las decisiones posteriores, los
cuales incluyen: BHC, Hto, reticulocitos, bilirrubinas, Coombs directo, electrolitos
sricos (calcio, sodio, potasio, magnesio), glucosa, protenas totales con albmina
y tiempos de coagulacin (nicamente cuando haya evidencia de sangrado).
La exanguinotransfusin debe repetirse cuando el rebote tardo de BT 8 horas
despus del procedimiento supere el nivel previo en 2 mg/dL o ms, siempre que
dicho nivel previo haya sido menor de 20 mg/dL cuando se efectu el
procedimiento; o bien cuando el rebote tardo iguala o supera al nivel previo si este
fue igual o mayor de 20 mg/dL; el valor considerado de 20 mg/dL se basa en los
289

parmetros de albmina del RN de 3.3 a 4.5 g/100mL y tomando en cuenta que


cada gramo de albmina transporta aproximadamente 5 mg/dL de bilirrubina.

PARACENTESIS.
Con la evidencia clnica y/o ultrasonogrfica de ascitis que limite la movilidad
diafragmtica, se efectuar la paracentesis, la cual mejorar las funciones
respiratoria y cardiaca. Se delimitarn por palpacin los bordes heptico y
esplnico; se introducir una aguja calibre 18 a 20 en el punto medio de una lnea
trazada entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior izquierda, se aspirar
hasta obtener lquido e inmediatamente se retirar el estilete, el volumen de
extraccin recomendado es aproximadamente de 10 a 20 mL/kg, la remocin
excesiva puede causar descompensacin hemodinmica.
El lquido se
recolectar en recipientes estriles y se enviar para diversos exmenes.

TORACOCENTESIS.
Se realizar cuando se tenga el diagnstico confirmado de derrame pleural, el
ultrasonido prenatal ser til para determinar la extensin y localizacin del
mismo. Se introducir una aguja calibre 18 a 20 conectada a una llave de 3 vas
con una jeringa de 20 mL, insertndose en el 4to o 5to espacio intercostal a nivel
de la lnea media axilar, inmediatamente por encima de la costilla y dirigindose en
sentido posterior; se aspirar conforme se avanza hasta obtener lquido, El lquido
se enviar tambin en forma estril para estudios. El neumotrax puede ocurrir
durante el procedimiento, en tal situacin se colocar inmediatamente un tubo de
drenaje pleural que ser de utilidad para permitir el drenaje continuo.

PERICARDIOCENTESIS
Este procedimiento rara vez se necesita al nacimiento, debiendo guiarse a travs
de ecocardiografa. Se introducir una aguja calibre 25 inmediatamente por debajo
del apndice xifoides avanzando hacia arriba y atrs, dirigida haca el hombro
izquierdo, aspirando lentamente, no se debe introducir ms de 1 a 2 centmetros.

290

COMPONENTES SANGUINEOS.
1. Paquete globular (10 a 20 mL/kg).
2. Exanguinotransfusin parcial a hematocrito calculado.
3. Plasma fresco congelado.
4. Concentrados plaquetarios y crioprecipitados.
SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS.

Se utilizan de acuerdo al estado hemodinmico y riesgo de infeccin del RN:


1. Restriccin hdrica moderada: Soluciones iniciales de 60 a 80 mL/kg, ya que en
el paciente hidrpico la alteracin hemodinmica es generalmente secundaria
a edema y no a hipovolemia.
2. Bicarbonato de sodio: Se administrar ante acidosis documentada, lentamente
y de 2 a 3 mEq/kg con el fin de mejorar la contractilidad cardiaca y disminuir la
resistencia vascular pulmonar, disminuyendo el riesgo de hipertensin
pulmonar persistente.
3. Furosemide: Promueve la diuresis, contribuyendo a la resolucin del edema, se
utilizar a 1 mg/kg/dosis cada 12 horas.
4. Dopamina y adrenalina: Se utilizarn en presencia de alteraciones de la
perfusin perifrica con la finalidad de mantener la presin sangunea y el
gasto urinario, se recomienda una dosis inicial de 10 mcg/kg/min.
5. Dobutamina: Se emplear cuando exista falla miocrdica a dosis de 10
mcg/kg/min.
6. Albmina: Una vez estabilizado el paciente y con la confirmacin de
hipoproteinemia (albmina menor de 2.7 g/dL) se utilizar la infusin lenta de
albmina al 25% con la finalidad de incrementar la presin onctica del plasma
y promover el movimiento del fluido intersticial hacia el espacio intravascular;
se evitar usar albmina al 4% por el riesgo de hipervolemia.
7. Antibiticos: Se utilizan en los recin nacidos con enfermedad hemoltica
moderada o grave que han requerido procedimientos invasivos.
Gammaglobulina hiperinmune
750 mg/kg/do intravenosa por 3 dosis con intervalo de 24 horas.

291

CUADRO 1
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO RH (D)
Manejo en la unidad de cuidados inmediatos al rn
Grupo i

292

CUADRO 2
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en Alojamiento Conjunto y Terapia Intermedia
GRUPO I

293

CUADRO 3
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
MODERADA AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en la Unidad de Cuidados Inmediatos al RN
GRUPO II

294

CUADRO 4
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE AL ANTIGENO Rh
(D)
Manejo en la Unidad de Cuidados Inmediatos al RN
GRUPO III

295

CUADRO 5
RECIEN NACIDO CON ENFEMEDAD HEMOLITICA
MODERADA Y GRAVE AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en Terapia Intensiva
GRUPOS II Y III

296

Lecturas recomendadas

Louis D, More K, Oberoi S, Shah PS. Intravenous immunoglobulin in


isoimmune haemolytic disease of newborn: an updated systematic review
and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014 Jul;99(4):F32531.

ICTERICIA FISIOLOGICA

Definicin
Se caracteriza por la presencia de coloracin amarilla de piel y mucosas de grado
variable en las dos primeras semanas de vida, determinada por concentracin
elevada de bilirrubina en su fraccin indirecta en neonatos aparentemente sanos y
es una condicin no asociada a dao neurolgico.

Lmites de la ictericia fisiolgica


Los lmites de la ictericia fisiolgica resultan de considerar la concentracin srica
de la bilirrubina (12-13mg/dL 206-223mmol/L) y la edad de vida extrauterina
(ascenso de la Bilirrubina 7.5-8.0mg/dL hacia el 4 da y descenso paulatino hasta
< 1.5mg/dL al da 10).

297

Valores normales de bilirrubina indirecta


de acuerdo a la edad postnatal

Los mecanismos por los cuales se produce ictericia fisiolgica en el recin nacido
incluyen:
1. Mayor carga de bilirrubinas sobre la clula heptica por mayor volumen
eritrocitario/kg y menor vida media de los eritrocitos fetales (90 das).
2. Defectuosa captacin de la bilirrubina en el plasma.
3. Conjugacin defectuosa por insuficiencia del complejo enzimtico
(glucoroniltransferasa).
4. Menor excrecin de la bilirrubina.
5. Mayor reabsorcin por medio del ciclo entero-heptico.
La intensidad con que estos mecanismos actan est relacionada
fundamentalmente con el grado de madurez del recin nacido y pueden ser ms
activos en condiciones como hipoxia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, etc.

298

La ictericia aparece en sentido cfalo-caudal, por lo que resultan til los criterios
de Kramer, como una manera de establecer alguna correlacin entre el grado de
ictericia y la bilirrubinemia, tambin puede ser til la bilirrubinimetra transcutnea.
Zonas de fijacin de Kramer

II

III

IV

Estudios obligatorios en el recin nacido: ABO/Rh, bilirrubinas totales y sus


fracciones y pruebas de enfermedad hemoltica.

299

GUIAS DE TRATAMIENTO
GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LA
NEONATOS A TRMINO SANOS

HIPERBILIRRUBINEMIA

EN

300

GUA PARA EL USO DE FOTOTERAPIA Y


EXSANGUINOTRANSFUSIN EN RECIN NACIDOS CON
BAJO PESO AL NACER BASADAS EN PESO AL NACIMIENTO.

Nota: Las concentraciones ms bajas de bilirrubinas deben ser usadas en los


recin nacidos enfermos por ejemplo, en presencia de sepsis, acidosis,
hipoalbuminemia o que tengan enfermedad hemoltica.
Gua para el uso de Fototerapia y Exanguinotransfusin en recin nacidos
prematuros basada en la edad gestacional.

* Incompatibilidad Rh, asfixia, acidosis, hipercapnia


301

Gua para exanguinotransfusin de acuerdo a peso al nacimiento en recin


nacidos con bajo peso al nacer basado en la bilirrubina srica total (mgdL) y
relacin bilirrubina/albmina (mg/dl) (lo que se suceda primero)

* Factores de riesgo: Apgar <3 a los 5 minutos; PaO2 <40 mm Hg despus de 2


horas; pH 7.15 1 hora; peso al nacer <1,000 g; hemlisis; deterioro clnico o
central del sistema nervioso, protenas totales 4 g/dl o albmina 2.5 g/dl.
B/A = relacin bilirrubina/albmina.

302

Nomograma para la designacin del riesgo de hiperbilirrubinemia en recin


nacidos sanos de 36 SDG o ms y peso al nacer 2,500 g basado en los
valores de bilirrubinas de acuerdo a horas de vida.
El nivel srico de bilirrubina fue obtenido antes del egreso, y la zona en la cual
cae el valor predice la posibilidad que un nivel subsecuente exceda la percentila
95th (zona de alto riesgo).
Gua para fototerapia en recin nacidos hospitalizados 35 SDG
La gua se refiere al uso de fototerapia intensiva la cual debe ser usada cuando el
nivel de bilirrubina srica total excede la lnea indicada para cada categora.
Gua para exsanguinotransfusin en recin nacidos 35 SDG. Recomendada
si la bilirrubina srica total incrementan a estos niveles a pesar de fototerapia
intensiva.
Criterios de suspensin de la fototerapia
Cuando el neonato recibe fototerapia continua, se debe suspender cuando los
niveles de bilirrubina srica disminuyan a 14-15 mg/dL, de acuerdo a la edad
postnatal.

303

En caso de fototerapia intermitente, si luego de una sesin de exposicin los


valores de bilirrubina srica han disminuidos a niveles aceptables sta se debe
suspender.
Cuando se fundamente que se trata de ictericia asociada a lactancia materna, es
una prctica aconsejable NO suspender la lactancia materna y recomienda
aumentar la frecuencia de lactancia. Sin embargo, este criterio podr ser
modificado dependiendo del contexto clnico en que se desarrollo cada problema
en particular. La suplementacin con agua o solucin glucosada no modifica los
niveles de Bilirrubina.Lecturas recomendadas

Bhutani VK, Johnson LH, Shaprio SM. Kernicterus in sick and preterm
infants (1999e2002): a need for an effective preventive approach. Semin
Perinatol October 2004;28(5): 3129e5
Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of predischarge hourspecific bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy
term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6e14.
Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of
hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin
North Am August 2004;51(4):843e61.
Kuzniewicz MW, Wickremasinghe AC, Wu YW, McCulloch CE, Walsh EM,
Wi S, Newman TB. Incidence, etiology, and outcomes of hazardous
hyperbilirubinemia in newborns. Pediatrics. 2014 Sep;134(3):504-9. doi:
10.1542/peds.2014-0987.
Chang PF, Lin YC, Liu K, Yeh SJ, Ni YH. Identifying term breast-fed infants
at risk of significant hyperbilirubinemia. Pediatr Res. 2013 Oct;74(4):408-12.
Watchko JF, Kaplan M, Stark AR, Stevenson DK, Bhutani VK. Should we
screen newborns for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in the
United States? J Perinatol. 2013 Jul;33(7):499-504. doi: 10.1038/jp.2013.14.
Christensen RD, Lambert DK, Henry E, Eggert LD, Yaish HM, Reading NS,
Prchal JT. Unexplained extreme hyperbilirubinemia among neonates in a
multihospital healthcare system. Blood Cells Mol Dis. 2013 Feb;50(2):105-9.

304

CAPITULO 11.- INFECTOLOGIA


NORMAS PARA EL MANEJO DE AISLAMIENTO DE PROCESOS
INFECCIOSOS EN RECIN NACIDOS

Las siguientes medidas tienen la finalidad de reducir el riesgo de transmisin, de


microorganismos patgenos de difcil control o fcil diseminacin, capaces de ser
parte de un brote, en las unidades de atencin neonatal.
Se debe tener en consideracin que las principales formas de diseminacin
intrahospitalaria de bacterias, virus, hongos y parsitos, se dividen en:
1) Gotas: patgenos provenientes del sistema respiratorio, que se diseminan
por gotas que se producen al toser, hablar, estornudar, estas gotas que son
mayores de 5 micras viajan a distancias cortas y duran poco tiempo en el
aire. Es necesario un contact a una distancia mxima de un metro.
2) Aire: se produce por microgotas menores de 5 micras que permanecen
suspendidas largos periodos y viajan distancias grandes. Pueden infectar al
hospedero a varios metros de distancia.
3) Contacto. Es la principal forma de diseminacin en las terapias intensivas,
incluye el contacto de piel a piel y transferencia fsica de microorganismos,
a travs del personal de salud.
4) Fomites. Incluye termmetros, estetoscopios, equipos, soluciones, agujas,
frascos y otros objetos utilizados en la atencin de ms de un paciente.
Precauciones basada en la transmisin.
Estas precauciones estn destinadas a pacientes de los que se sospecha o est
documentado que tienen una infeccin o estn colonizados con patgenos
altamente transmisibles o epidemiolgicamente importantes, para los cuales se
requiere adicionar otras medidas, adems de las habituales para interrumpir o
impedir su diseminacin en el hospital.

Precuaciones habitules
Deben ser usadas en todos los pacientes.
A. - lavado de manos.
Lvese las manos despus de tocar cualquier fluido o secrecin corporal,
independientemente de que utilice guantes. Lvese las manos despus de

305

quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasin
que considere apropiada.
El uso de alcohol isopropilico en gel, es de ayuda para disminuir la colonizacin
cutnea y deber ser usado antes y al terminar de revisar cada paciente.
B. guantes.
Utilice guantes limpios, no necesariamente estriles cuando toque secreciones,
excreciones, otros lquidos u objetos contaminados. Use guantes limpios antes de
tocar membranas mucosas y piel no intacta. Retire los guantes despus de su uso
antes de tocar cualquier superficie u objeto no contaminado y lvese las manos. .
El uso de guantes no sustituye el lavado de manos.
C. - cubrebocas, escudos faciales y lentes.
Use estas protecciones durante procedimientos o cuidados que puedan generar
salpicaduras.
D.- bata.Use bata (limpia no estril) para proteger la ropa en procedimientos que puedan
ocasionar salpicaduras. Lvese las manos despus de quitarse la bata.
E.- material de cuidado del paciente.Manipule con cuidado todo el equipo o material usado en los pacientes, de manera
que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminacin de la ropa, y
transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes. Asegrese de
que el equipo reutilizable no se use hasta que haya sido adecuadamente limpiado
y reprocesado.
F.- ropa.La manipulacin, transporte y proceso de ropa sucia o contaminada deber evitar
exposicin a piel y mucosas, la contaminacin de la ropa y la transferencia de
microorganismos a otros pacientes y el ambiente.
G.- salud laboral para patgenos trasmitidos por sangre.
Prevenga accidentes cuando utilice agujas, hojas de bistur y otros instrumentos
punzo-cortantes. Nunca re-encapuche las agujas usadas y tampoco dirija las
agujas hacia alguna parte del cuerpo. No retire las agujas de las jeringas
desechables con la mano y no las rompa o doble. Coloque todos los objetos
punzocortantes en contenedores apropiados para su desecho.
306

H.- localizacin del paciente.Si es posible, coloque a los pacientes que contaminen el ambiente o a quienes no
pueden colaborar con las adecuadas precauciones de higiene y las medidas de
control, en un aislado.
Precauciones para transmisin por via aerea
A.- localizacin del paciente.
idealmente, el paciente se instalar en un aislado con:
1.- presin negativa monitorizada,
2.- un mnimo de seis cambios de aire por hora,
3.- salida de aire adecuada al exterior y en caso de recircular deber ser filtrado
con filtros de alta eficiencia y monitorizado.
si no dispone de cuarto aislado, procure instalar al paciente en un cuarto doble
junto con otro paciente con el mismo diagnstico si el riesgo de otra infeccin no
existe.
B.- proteccin respiratoria.
Use proteccin respiratoria al entrar en el cuarto de un paciente con sospecha o
diagnstico de tuberculosis. No entre en el cuarto si el diagnstico es sarampin o
varicela y usted es susceptible a esas infecciones.
C.- traslado del paciente.
Limite a lo esencial los traslados del paciente. Si es necesario, deber usar
cubrebocas.
Indicaciones
1.- sarampin
2.- varicela (incluyendo zoster diseminado)
3.- tuberculosis
Precauciones para gotas
A.- localizacin del paciente.
Instale al paciente en un cuarto aislado. De no ser posible, localice al paciente
junto con otro en cuarto doble con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra
infeccin. Si lo anterior no es posible, mantenga una distancia mnima de un metro
entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes.
307

B.- cubrebocas.
En adicin a las precauciones estndar use un cubrebocas cuando trabaje a
menos de un metro del paciente.
C.- traslado del paciente.
Limite los movimientos y transporte del paciente a lo esencial. En caso de traslado
coloque un cubrebocas al paciente.
Indicaciones
1.- enfermedad invasiva por haemophilus influenzae tipo 3, incluyendo meningitis,
neumona, epiglotitis y sepsis.
2.- enfermedad invasiva por neisseria meningitidis, incluyendo meningitis,
neumona y sepsis.
3.- enfermedad invasiva por streptococcus pneumoniae, incluyendo meningitis,
neumona, sinusitis y otitis media.
4.- otras infecciones respiratorias bacterianas transmitidas por gotas son las
siguientes:
a).- difteria (farngea)
b).- neumona por mycoplasma
c).- tosferina
d).- plaga neumnica
e).- infeccin por estreptococo, incluyendo faringitis, neumona o escarlatina en
infantes.
5.- otras infecciones respiratorias virales transmitidas por gotas son las siguientes:
a).- adenovirus, b).- influenza, c).- parotiditis, d).- parvovirus b 19
e).- rubola y citomegalovirus.
Precauciones para transmision por contacto
Se usarn en pacientes con sospecha o diagnstico de infeccin o colonizacin
con microorganismos epidemiolgicamente importantes transmitidos por contacto
directo con el paciente o contacto indirecto con superficies ambientales o artculos
del paciente.
A).- localizacin del paciente.
308

instale al paciente en cuarto aislado. Si no es posible, colquelo en un cuarto


doble junto con otro paciente con el mismo diagnstico (el mismo
microorganismo), pero sin riesgo de otra infeccin. Si lo anterior tampoco es
posible, considere la epidemiologa del microorganismo y la poblacin de
pacientes al determinar su sitio de internamiento.
B).- lavado de manos y uso de guantes.
deber usarse guantes limpios no estriles al entrar al cuarto. Cmbiese los
guantes durante la actividad con el paciente despus de tener contacto con
material infectante que pudiera contener concentraciones elevadas de
microorganismos (materia fecal, drenaje de heridas). Qutese los guantes antes de
salir del cuarto y lvese las manos inmediatamente con jabn desinfectante.
C).- uso de batas.
deber usarse una bata limpia no estril al entrar al cuarto, si se anticipa que
su ropa puede tener contacto con el paciente, superficies ambientales, o artculos
del paciente, o si el paciente es incontinente, o tiene diarrea, o una ileostoma,
colostoma o drenaje de heridas que no es contenido, por los apsitos.
D).- traslado del paciente.
nicamente a lo esencial. Si es necesario el traslado del paciente,
precauciones indicadas debern mantenerse.

las

E).- control ambiental.


los artculos del cuidado del paciente y las superficies de contacto debern ser
limpiadas diariamente.
F).- instrumentos mdicos.
el equipo de trabajo rutinario y otros objetos, como son estetoscopio,
esfingomanmetro, termmetro sern para uso exclusivo del paciente. Si no es
posible, el equipo deber ser limpiado y desinfectado adecuadamente, antes de
ser usado por otros pacientes.

Indicaciones
1.- infecciones gastrointestinales, respiratorias, de la piel, o de heridas, o
colonizacin por bacterias con multirresistencia.
2.- infecciones intestinales que requieren un bajo inculo o por microorganismos
que puedan sobrevivir en al ambiente por largos perodos:
309

a).- clostridium difficile


b).- escherichia coli 0157:h7 (enterohemorrgica), shigella, o rotavirus.
3.- virus parainfluenza o sincicial respiratorio y enterovirus.
4.- infecciones de la piel que son altamente contagiosas o que pueden ocurrir en
piel seca :
a).- difteria (cutnea)
b).- herpes simplex (neonatal o mucocutneo)
c).- imptigo
d).- abscesos grandes (abiertos), celulitis de decbito
e).- forunculosis por estafilococo
f).- sndrome de piel escaldada por estafilococo

Categora especial
Virus ebola, virus lassa y otras fiebres hemorrgicas
Conjuntivitis viral/ hemorrgica
Difteria (de vas areas)
Conjuntivitis viral / hemorrgica.

310

Definicin: sndrome clnico caracterizado por la presencia de manifestaciones


sistmicas de respuesta inflamatoria (sirs) ocasionado por un agente infeccioso
durante los primeros 28 das de vida extrauterina.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: se establece la presencia del
sndrome cuando el paciente presenta al menos dos de los siguientes criterios,
311

para la edad neonatal, la temperatura o recuento leucocitario deben estar


alterados.

Considerarlos febriles es de 38 oc
Adaptada y modificada de pediatr crit care med 2005; 6:28.
Infeccin sospechada o probada: evidencia de infeccin incluye
manifestaciones clnicas, alteraciones hematolgicas: leucocitosis, leucopenia
relacin de neutrfilos inmaduros/maduros > de 0.2, protena c reactiva > de 10
mg/l, procalcitonina >0.5 ng/l.
La presencia del agente infeccioso puede ser
demostrada mediante cultivo, biopsia, reaccin en cadena de la polimerasa o
coaglutinacin.
Diferentes estadios de la sepsis pueden ser la sepsis grave y el choque sptico.
Clasificacin:

Sepsis temprana se presenta del nacimiento a las 72 horas de vida.


Sepsis tarda se presenta partir de las 72 horas en adelante.

Etiologia
Sepsis neonatal temprana: escherichia coli, klebsiella sp, enterococcus sp,
streptococcus agalactiae y listeria monocytogenes.
Sepsis neonatal tarda: staphylococcus coagulasa negativa, staphylococccus.
Aureus, enterococcus sp, e. Coli, klebsiella spp., pseudomonas spp, candida spp,
streptococcus del grupo b, listeria monocytogenes

312

Cuadro clinico
La presentacin clnica de sepsis neonatal suele ser en la mayora de los casos
con manifestaciones inespecficas, por lo que diversas patologas de origen no
infeccioso como: asfixia, sndrome de dificultad respiratoria, trauma obsttrico y
hemorragia intracraneana entre otras pueden manifestarse de manera similar.
Diagnostico.
La principal dificultad en sepsis neonatal es identificar y clasificar correctamente a
pacientes con proceso infeccioso real por lo cual es imperativo explorar
minuciosamente a todos los recin nacidos con factores de riesgo.
Debe haber manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio sugestivas de
proceso infeccioso como las descritas previamente y confirmarse de manera
directa o indirecta la presencia del agente infeccioso.

Cuando considerar contaminacin en hemocultivo


1. Cuando el desarrollo del microorganismo se presente despus de 72 horas de
tomado el cultivo.
2. En pacientes asintomticos
3. Microorganismos comensales propios de la piel.
Tratamiento
1) Sepsis neonatal temprana: ampicilina ms un aminoglucosido
2) Sepsis neonatal tarda: vancomicina mas cefotaxima, en caso de existir
altos niveles de resistencia a cefalosporinas deber utilizarse otras
opciones para cobertura de gram negativos como: amikacina, piperacilina
tazobactam, meropenem, imipenem entre otros.
Gamaglobulina
No se considera benfica la administracin de gammaglobulina intravenosa para
prevenir la sepsis neonatal. Un metanlisis realizado en 2010 encontr una
reduccin en la mortalidad de nios con sospecha de sepsis o sepsis probada, sin
embargo un estudio ms reciente en el que se aleatorizaron 3494 neonatos para
recibir gammaglobulina o placebo durante un evento se sepsis no encontr ningn
beneficio.

313

fig 2. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento se sepsis neonatal.

314

Lecturas recomendadas
Bone rc, balk ra, cerra fb, dellinger p. Accp/sccm consensus conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55.
Goldstein b, giroir b, randolph a, and members of the international consensus
conference panel: international pediatric sepsis consensus conference:
definitions for sepsis and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr crit care med
2005; 6:28.
Mahieu l, de muynck ao, de dooy jj, laroche sm, van acker kj. Prediction of
nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring
system (nosep score). Crit care med 2000; 28:2026-33.
Ohlsson a, lacy j, intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently
proven infection in neonates. Cochrane database syst rev 2010;3:cd001239.
Brocklehurst p, farrell b, king a et al. Treatment of neonatal sepsis with intravenous
immune globulin. N engl j med 2011;365:1201-11
Neumonia neonatal
De las causas infecciosas de muerte neonatal, la neumona representa entre el 10
y 20% de todas las muertes. De acuerdo a la forma como los agentes infecciosos
pueden llegar al parnquima pulmonar se puede clasificar de la siguiente forma:
A) neumona congnita: se adquiere por va hematgena o transplacentaria.
B) neumona intrauterina: se adquiere por va ascendente.
C) neumona perinatal o adquirida a travs del paso por el canal del parto
D) neumona posnatal o nosocomial, es aquella que se adquiere por infeccin del
recin nacido
durante
su estancia
hospitalaria
cuando se realizan
procedimientos invasivos: permeabilizacin de vasos, intubacin y asistencia
ventilatoria. Se manifiesta
usualmente
despus de las 72 horas. Los
microorganismos ms frecuentes varan de una institucin a otra.

315

Etiologa.
En el instituto nacional de perinatologa la mayora de estas neumonas son
causadas por e. Coli y klebsiella, as como s. Epidermidis y s. Aureus. La
neumona por cndida se ha visto ms frecuentemente en recin nacidos
pretrmino con asistencia ventilatoria prolongada, con empleo de antimicrobianos
por largos periodos de tiempo y catteres. Los microorganismos atpicos que
pueden causar
neumonas, incluye: chlamydia trachomatis, ureaplasma
urealyticum, citomegalovirus y mycoplasma hominis.

Diagnstico
a) Las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden semejarse con
cualquier sndrome de insuficiencia respiratoria en el recin nacido, pero
deber sospecharse en todo neonato con fiebre y sntomas respiratorios
como taquipnea, tiros intercostales y tos. Se requiere de un alto ndice de
sospecha para su diagnstico por lo que; es importante registrar cualquier
antecedente de riesgo perinatal como ruptura prolongada de membranas,
corioamnioitis, colonizacin cervicovaginal por streptococcus agalactiae y
otras infecciones maternas.
b) Laboratorio
Cuenta leucocitaria fuera de los rangos normales, con predominio de neutrfilos
en las infecciones bacterianas, linfocitario o de monocitos en infecciones virales, y
cuentas elevadas de eosinfilos en infecciones por chlamydia trachomatis.
Reactantes de fase aguda como protena c reactiva o procalcitonina elevadas
pueden ser de ayuda.
Radiografa de trax
Constituye el medio ms utilizado, pero no siempre especfico. El dato ms
comn es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares, sin
embargo, los cambios radiolgicos en la neumona por streptococcus
agalactiae, h. Influenzae y l. Monocytogenes pueden ser radiolgicamente
indistinguibles a lo observado en la enfermedad de membrana hialina. Un dato
importante es la persistencia de la imagen radiolgica por ms de 48 horas.

316

Manejo antimicrobiano
a) Neumona intrauterina o congnita:
ampicilina - amikacina
b) Neumona nosocomial:
Vancomicina - cefotaxima . En caso de elevados niveles de resistencia a
cefalosporinas debern utilizarse otras alternativas de cobertura para gram
negativos como piperacilina, meropenem, imipenem entre otras opciones.
Cuando se tiene la identificacin del agente etiolgico, administrar el antibitico
correspondiente por 10 a 14 das dependiendo del agente identificado.
Lecturas recomendas
Duke t. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch dis child fetal neonatal
2005; 90:211219.
Engle w, jackson g, sendelbach d, stehel e, ford d, mchugh k, et-al. Pneumonia in
term neonates: laboratory studies and duration of antibiotic therapy. Journal of
perinatology 2003; 23:372377.
Foglia e, meier md, elward a ventilator-associated pneumonia in neonatal and
pediatric intensive care unit patients. Clin microbiol rev. 2007 ;20:409-25.
Steinhoff m, black r childhood pneumonia: we must move forward.
Lancet 2007 ;369:1409-10.
Mahon be, ehrenstein v, norgaard m, pedersen l, rothman kj, sorensen ht perinatal
risk factors for hospitalization for pneumococcal disease in childhood: a populationbased cohort study. Pediatrics 2007 ;119:e804-12

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA NEONATAL


Definicin:
Proceso inflamatorio de meninges caracterizadas por signos de infeccin
sistmica y alteraciones en el lquido cefalorraqudeo (lcr).
Clasificacin:
1) meningitis temprana: las manifestaciones clnicas se inician en los primeros 37 das de vida

317

2) meningitis tarda, que se inician despus de los primeros 7 das de vida


extrauterina
ETIOLOGA:
Meningitis de presentacin temprana: streptococcus del grupo b, escherichia
coli y listeria monocytogenes.
Meningitis de presentacin tarda: predominan los gram negativos como e. Coli,
k. Pneumoniae, enterobacter sp., pseudomonas spp., y entre los gran positivos
destacan staphylococcus aureus y s. Epidermidis. Los hongos como diversos
especies de cndida pueden presentarse pero con menos frecuencia .
Cuadro clnico:
Las manifestaciones clnicas de la meningitis neonatal son inespecficas y son
similares a las producidas por sepsis. Los sntomas que mejor orientan a este
diagnstico son la presencia de distermias, irritabilidad, pobre succin, apneas,
fontanela abombada y crisis convulsivas desafortunadamente estos ltimos
ocurren con poca frecuencia.
Diagnstico:
Pacientes con datos de respuesta inflamatoria sistmica con uno o ambos de los
siguientes criterios.
1. Crecimiento bacteriano en el cultivo del lquido cefalorraqudeo y /o
2. Al menos dos de las siguientes alteraciones en el lquido cefalorraqudeo:
en rn de pretrmino se aceptan hasta 29 clulas como normales, pero en el
nio de trmino se pueden tolerar hasta 32 clulas. La concentracin de
protenas tambin vara ampliamente y se pueden encontrar
concentraciones hasta de 150 y 170 mg/dl en el rn prematuro y de trmino
respectivamente. La glucosa menor de 30 en el prematuro y de 40 en el de
trmino o menos del 40% de la glucosa sangunea debe considerarse
anormal.
el estudio del lquido cefalorraqudeo se considera el estndar de oro para el
diagnstico.
Seguimiento:
318

Cuando la puncin es traumtica deber repetirse a las 48 a 72 horas, pero en


el transcurso de este tiempo el paciente deber recibir tratamiento
antimicrobiano. Cuando el paciente no evoluciona adecuadamente a pesar de
un buen tratamiento deber pensarse en complicaciones como abscesos
cerebrales, empiema subdural o ventriculitis.
Tratamiento:
1. Ampicilina ms cefotaxima para la meningitis de presentacin temprana
2. Asociacin de vancomicina ms cefotaxima en meningitis de presentacin
tarda. En caso de microorganismos resistentes a cefotaxima deber
contemplarse el uso de otras alternativas como meropenem u otros
antibiticos contra gram negativos.
Bibliografia
1. Klein jo, marcy sm. Bacterial sepsis and meningitis. Remington js, klein jo,
eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 7th ed.
Philadelphia : wb saunders, 2011; 835-890
2. hermansen mc, hermansen mg. Perinatal infections and cerebral palsy.
Clin perinatol 2006; 33: 315 333
3. Reyna fj, ortiz ifj, plazola cng, limn rae. Meningitis bacteriana en el recin
nacido. Experiencia en el instituto nacional de perinatologa de 1990 a
1999. Bol med hosp. Infant mex 2004; 61:402-11
4. Pedersen m, benfield tl, skinhoej p, jensen ag. Haematogenous
staphylococcus aureus meningitis. A 10-year nationwide study of 96
consecutive cases. Bmc infectious diseases 2006; 16:49
5. sacar s, turgut h, toprak s, cirak b, coskun e, yilmaz o, tekin k.
A retrospective study of central nervous system shunt infections diagnosed
in a university hospital during a 4-year period. Bmc infect dis. 2006 mar
8;6:43.

319

INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologa: se considera como el agente viral que con mayor frecuencia


causa infecciones congnitas con una incidencia de 0.2 a 2.2% de todos los recin
nacidos vivos, si bien las manifestaciones clnicas se presentan solo en el 10% de
estos casos.
Sitios por donde se puede excretar orina, secreciones orofarngeas,
secreciones vaginales
y cervicales, semen, leche, lagrimas, productos
sanguneos y rganos transplantados.
Cuadro clnico
El cuadro clnico es inespecfico, ya que comparte caractersticas similares a
otras patologas pertenecientes al complejo torch, principalmente a toxoplasmosis.
a) Paciente infectado con manifestaciones agudas:
1) Infeccin congnita: microcefalia y atrofia cortical, defectos oculares
como retinitis, retinocoroiditis, microoftalmia, atrofia del nervio ptico;
retraso en el crecimiento fetal, neumonitis, ascitis o hidrops fetal.
2) Infeccin adquirida en el ltimo trimestre: hepatomegalia,
esplenomegalia,
ictericia,
petequias
y
lesiones
purpricas,
calcificaciones intracraneales, retinocoroiditis, entre las ms frecuentes.
Puede incluso presentarse con datos compatibles de sepsis.
3) Infeccin asintomtica
En pacientes asintomticos al nacimiento; las complicaciones como
sordera neurosensorial, alteraciones neurolgicas y retraso psicomotor
pueden presentarse hasta en el 30% de los casos.

Diagnstico.
1. La determinacin de igg e igm especifica por elisa, puede servir como prueba
de tamizaje. La deteccin del virus o su adn puede realizarse mediante pcr en
sangre, saliva u orina.
2. El ultrasonido transfontanelar y fondo de ojo pueden ayudar a determinar la
extensin de las lesiones.
Manejo.
En pacientes asintomticos no se requiere de tratamiento especfico.

320

El ganciclovir es til en neumona, coriorretinitis, encefalitis o enfermedad


congnita generalizada grave. Dosis 8 a 12 mg/kg/da dividida en 2 dosis, durante
6 semanas
Lecturas recmendadas
1. jeon j, victor m, adler sp, arwady a, demmler g, fowler k, goldfarb j, keyserling
h, massoudi m, richards k, staras sa, cannon mj. Knowledge and awareness
of congenital cytomegalovirus among women. Infect dis obstet gynecol. 2006
sep;14:803
2. ancora g, lanari m, lazzarotto t, venturi v, tridapalli e, sandri f, menarini m,
ferretti e, faldella g. Cranial ultrasound scanning and prediction of outcome in
newborns with congenital cytomegalovirus infection. J pediatr. 2007 ;150:15761.
3. Klein jo, marcy sm. Bacterial sepsis and meningitis. Remington js, klein jo,
eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 7th ed. Philadelphia
: wb saunders, 2011; 835-890
4. kylat ri, kelly en, ford-jones el. Clinical findings and adverse outcome in
neonates with symptomatic congenital cytomegalovirus (sccmv) infection. Eur
j pediatr. 2006; 165:773-8.
5. ozkan tb, mistik r, dikici b, nazlioglu ho. Antiviral therapy in neonatal
cholestatic cytomegalovirus hepatitis. Bmc gastroenterol. 2007; 13:7-9
6. adler sp, nigro g, pereira l. Recent advances in the prevention and treatment
of congenital cytomegalovirus infections. Semin perinatol. 2007 ;31:10-8.

HEPATITIS B
Epidemiologa.
Los hijos de madres portadoras de hbsag llegan a infectarse en un 10-50%, pero,
al ser considerado un virus de replicacin latente y por su largo periodo de
incubacin (45 das en promedio), las manifestaciones clnicas neonatales son
raras.
Cuadro clnico. La sintomatologa se presenta en el 1% de los casos durante el
primer mes de edad y se caracteriza por: ictericia con hiperbilirrubinemia directa,
hepatomegalia, insuficiencia heptica o alteraciones en las pruebas de funcin
heptica.
321

Diagnstico
1. Se debe sospechar en hijos de mujeres con antgeno de superficie positivo.
Este se realiza con la determinacin de antgeno de superficie de hepatitis
b, en sangre del recin nacido.
Tratamiento
Antecedente de hepatitis b en la madre, a todo recin nacido se le deber iniciar
manejo con:
a) Gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis b, 0.5ml en las primeras
12hrs de vida. La gammaglobulina estndar en nuestro pas no es til para
la prevencin de la infeccin neonatal, debido a la baja prevalencia de la
infeccin
b) Vacuna recombinante contra hepatitis b, al nacimiento, al mes y a los 6
meses.
La combinacin de estas dos medidas ha mostrado disminucin en la transmisin
de la infeccin hasta en un 92%.

322

Recomendaciones

La alimentacin al seno materno debe ser suspendida. Para los pacientes


que reciben inmunoprofilaxis suspender el seno materno es controversial.
Vigilancia serolgica.
Lecturas recomendadas
1. Mata martnez dr, martnez alczar ma. Epidemiologa de la hepatitis b en
mxico. Rev mex puericult pediat 2005;12:75-9
2.-hernndez-arriaga jl, ramrez-crespo a, de anda-gmez m, castellanos-martnez
j. Marcadores serolgicos de hepatitis b en la etapa perinatal. Bol med hosp infan
mex. 2000;57:682-5
3.- remington js, klein jo, wilson cb, baker cj. Infectious diseases of the fetus and
newborn infant. 2006. Ed. Elsevier saunders. 7th edition
4.- goldstein st, zhou f, hadler sc, bell bp, mast ee, margolis hs. A mathematical
model to estimate global hepatitis b disease burden and vaccination impact.
Internat j epidemiol 2005;34:13291339
5.- kansu a, doganci t, akman sa, artan r, kuyucu n, kalayci ag, et al. Comparison
of two different regimens of combined interferon-alpha2a and lamivudine therapy in
children with chronic hepatitis b infection. Antivir ther. 2006;11(2):255-61.

HEPATITIS C
Epidemiologa:
En mxico la seroprevalencia de anticuerpos contra vhc es de 2,1% entre
personal mdico y de 13,8 % entre personas con hepatopata crnica.
Transmisin vertical:
La transmisin de madre a feto es posible, pero poco frecuente, con un ndice de
6%. La transmisin de vhc por medio de leche materna no se ha documentado,
por lo que no se debe suspender el seno materno.
Pruebas:
Debido a la naturaleza crnica de la infeccin, el estudio y seguimiento de los hijos
de mujeres con hepatitis c, se realiza en la consulta externa.

323

MANEJO DE NEONATOS CON ANTECEDENTE DE MADRE CON


INFECCIN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C.
Al nacimiento, no hay medicamento que se pueda utilizar en el recin nacido y la
gammaglobulina no est recomendada:
Referencias bibliogrficas:

1. Terrz am. Hepatitis c. Historia natural y estado actual de su manejo. Rev


mex patol clin, 2003; 50: 179 - 189
2. Remington js, klein jo. Infectious diseases of the newborn infant. Wb
saunders 7th ed .philadelphia, 2011.
3. infectious diseases and immunization committee, canadian paediatric
society (cps). Vertical transmission of the hepatitis c virus: current
knowledge and issues. Paediatrics & child health 1997;2 :227-231
4. Strader db, wright t, thomas dl, seeff lb. Diagnosis management and
treatment of hepatitis c. Aasld practice guidelines 2003; 1- 20
5. Romero r, lavine je. Viral hepatitis in children. Semin liver dis 1994;14:289302.
Rubeola
El riesgo de rubola congnita tras la infeccin materna vara dependiendo del
momento de la gestacin en que adquiere la infeccin la madre. Se ha observado
en algunos estudios que los neonatos con mayor nmero de trastornos por la
rubola han sido en madres que se infectaron antes de las 12 semanas de
gestacin. Cuando la infeccin materna se presenta durante el primer trimestre del
embarazo la infeccin en el feto puede superar el 80%, durante el segundo
trimestre puede bajar hasta 30% y al final del embarazo nuevamente se
incrementa hasta alcanzar hasta el 100% en el ltimo mes.
Cuadro clnico
Alteraciones transitorias.
Comprende signos inespecficos durante los primeros das de vida, entre ellos se
mencionan las alteraciones hematolgicas como anemia, trombocitopenia, prpura
o alteraciones viscerales como la hepatitis.
Alteraciones permanentes.
Estas son ocasionadas por infeccin y anomalas durante la organognesis
A) cardiaco: pca, tetraloga de fallot, estenosis pulmonar y defectos del tabique.
324

B) snc: hidrocefalia, retraso psicomotor.


C) oculares: microoftalmia, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, iridociclitis, atrofia
iridiana.
D) auditivas hemorragia y degeneracin coclear, sordera.
Diagnostico
La sospecha de infeccin corresponde a:
1. Un neonato con signos compatibles de esta entidad patolgica o en su defecto,
con el antecedente de infeccin materna durante la gestacin.
2. Pruebas serolgicas bsicamente igm en sangre o igg con muestras pareadas
3. Se debe realizar puncin lumbar.
4. Usg cerebral y radiografa de crneo
5. Es importante la valoracin cardiolgica para descartar cardiopatas congnitas.
6 otro modo de diagnstico es el cultivo viral (no realizado de rutina)
Tratamiento
No hay tratamiento antiviral probado en esta enfermedad, la teraputica es
bsicamente de sostn.

Lecturas recomendadas
1.robertson se, featherstone da, gacic-dobo m, hersh bs. Rubella and congenital
rubella syndrome: global update. Rev panam salud publica 2003;14(5):306-15
2.bullens d, smets k, vanhaesebrouck p. Congenital rubella syndrome after
maternal reinfection. Clin pediatr 2000;39(2):113-127
3.remington js,mcleog rima,infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th
ed wb saunders co philadelpia 2011:893-920.

325

VARICELA CONGENITA

Introduccin
El recin nacido pueden presentar alto riesgo de desarrollar varicela severa o fatal.
La enfermedad sistmica grave sin malformaciones son caractersticas de la
infeccin en el periodo periparto.
Cuadro clnico.
Existen 3 entidades sindromticas reconocidas:
1. Embriopata por varicela (rara 0.3% de los casos) retardo en el crecimiento
intrauterino, cicatrices en piel, alteraciones oculares, alteraciones neurolgicas,
alteraciones osteomusculares .
2. Varicela congnita, cuya expresin es la manifestacin clsica de lesiones
drmicas en tres estadios (ppula, vescula y pstula) al nacimiento o durante
los primeros 21 das de vida y la cual puede llevar una elevada mortalidad en
especial si la madre present la enfermedad cinco da previos al nacimiento.
3. Varicela neonatal. Esta se presenta despus de los 21 das de vida
extrauterina y tiene su origen en el contagio transparto o perinatal temprano
con una madre que presente la infeccin.
Diagnstico
El diagnstico es predominantemente clnico
Pueden demostrarse clulas gigantes raspando las bases de vesculas recientes
y analizndolas por medio de la tincin de tzanck.
Otras formas de diagnstico son
Elisa para determinacin de anticuerpos especficos de la clase igm
El cultivo a partir de lesiones vesiculares
Por inmunofluoresencia directa (dfa) o pcr.
Manejo
Con el objetivo de disminuir la mortalidad neonatal por varicela; s recomienda
para lactantes cuyas madres tuvieron el inicio de varicela en el periodo que
comprende 5 das antes del parto y dos das despus, ya que presentan mayor
riesgo de enfermedad grave. Dicho tratamiento no implica que en un espacio de
hasta 16 das (periodo de incubacin) el neonato no pueda tener lesiones y ser
infectante para otros recin nacidos.
1) Gammaglobulina hiperinmune endovenosa a dosis de
0.125 u/ kg. En su defecto se puede utilizar gammaglobulina
estndar intravenosa a dosis de 500 mg/ kg. De peso, es
326

eficaz cuando se administra dentro de las primeras 72 horas


despus de la exposicin.
2) Se debe dar tratamiento con aciclovir 30 mg/kg/da por va
oral o endovenosa dependiendo de la severidad de la
enfermedad.
3) Aislamiento estricto an sin presentar lesiones.
Lecturas recomendadas
1. Gerson aa. Chicken pox, measles and mumps: en: remington sj, klein oj,
editores. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia:
wb saunders co.; 2011. P. 565-618.
2. Fujita h, yoshii a, maeda j, kosaki k, shishido s, nakai h, et al. Genitourinary
anomaly in congenital varicella syndrome: case report and review. Pediatr nephrol.
2004; 19: 1065.
3. Cham pm, drolet ba, segura ad, esterly nb. Congenital volkman ischaemic
contracture: a case report and review. Br j dermatol. 2004; 150:357-63.
4. Mazzella m, arioni c, bellini c, allegri ae, savioli c, serra g. Severe hydrocephalus
associated with congenital varicella syndrome. Cmaj. 2003; 168: 561-3.
5. Sauerbrei a, wutzler p. The congenital varicella syndrome. J perinatol. 2000; 20:
548-54.

VIRUS DE INMUDEFICIENCIA HUMANA

La transmisin madre hijo puede ocurrir durante el embarazo, el parto y/o por la
lactancia materna.
Cuadro clnico:
Es extremadamente infrecuente la presentacin clnica sintomtica durante el
perodo neonatal.
Diagnstico:
1) demostracin del virus o de su material gentico en la sangre. Las tcnicas que
se aplican al recin nacido son, la reaccin de polimerasa en cadena (pcr) que es
una tcnica que amplifica el adn viral y la medicin de antigenemia p24.
327

Las tcnicas que miden anticuerpos igg contra antgenos virales internos y de
superficie y medicin de anticuerpos por western blot no son diagnsticos en esta
etapa de la vida por ser de carcter inmunolgico.
Profilaxis
Cuando se ha garantizado taraa (terapia antirretroviral altamente activa) por un
periodo de ms de cuatro semanas a la madre, el rn debe recibir doble terapia con
zdv + 3tc va oral a partir de la 6a hora de vida por siete das; en caso de
intolerancia a la va oral se recomienda: zdv intravenosa cada seis horas.
Si la madre recibi un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia
con: zdv + 3tc durante cuatro semanas para el rn.
En los casos en que la madre recibi taraa y su cv (carga viral) al nacimiento es
<50 copias se considera que el tratamiento en el nio pudiera no ser necesario,
pero se recomienda ofrecer profilaxis al rn con biterapia zdv- 3tc por siete das.
Dosis. Zdv 4mg/kg cada 12 horas. 3tc 2mg/kg cada 12 horas
Si el recin nacido es < 34 semanas de gestacin, se iniciar la zdv a dsis de 1.5
mg/kg/6 hr y se ajustar a 2 mg/kg/6 hr al cumplir 14 das de vida.
Se contraindica la alimentacin al seno materno.
Lecturas recomendadas
Mandell gl, gordon r, benet je. Principles and practice of infectious diseases,
churchill livingstone 4. New york 1995.
Centro nacional para la prevencin y control del vih/sida (censida). Gua de
manejo antirretroviral de las personas que viven con el vih/sida. 2012;
secretaria de salud mxico.
Prez sml, soriano v. Manuela para la atencin del paciente con vih/sida.
Publicaciones permanyer, barcelona espaa; 2005.
Centro nacional para la prevencin y control del vih/sida (censida). Manual de
procedimientos para el manejo de residuos peligrosos. Secretara de salud,
mxico 2004
Conjuntivitis
Definicin.
Es la inflamacin de la conjuntiva que se presenta antes de los 28 das de vida.

328

Cuadro clnico
Eritema conjuntival, secrecin ocular, pannus
sanguneos), ulceracin corneal

(invasin corneal por vasos

Estos sntomas presentan en forma diferente de acuerdo a la etiologa.


Diagnstico.
1. Se deber solicitar la realizacin de tincin de gram de la secrecin
conjuntival.
2. El examen de la impronta puede orientar a la etiologa, como en el caso de
chlamydia trachomatis con la tincin de giemsa.

Tratamiento.
1. Se deber eliminar la mayor cantidad de secrecin purulenta mediante aseo
ocular con agua estril, posteriormente administracin de terapia tpica y/o
sistmica de acuerdo al agente etiolgico.
2. El tratamiento se indica de acuerdo al agente etiolgico causal (tabla 2).

329

330

Lecturas recomendadas
.
Chang k, cheng vy, kwong ns. Neonatal haemorrhagic conjunctivitis: a specific sign
of chlamydial infection. Hong kong med j. 2006;12:27-3
Yip tp, chan wh, yip kt, que tl, lee mm, kwong ns, ho ck.
Incidence of
neonatal chlamydial conjunctivitis and its association with nasopharyngeal
colonisation in a hong kong hospital, assessed by polymerase chain reaction.
Hong kong med j. 2007;13:22-6.
Sahu dn, thomson s, salam a, morton g, hodgkins p. Neonatal methicillin resistant
staphylococcus aureus conjunctivitis. Br j ophthalmol. 2006 ;90:794-5.
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microbiol. 2005;37:139-41.
Woods cr.gonococcal infections in neonates and young children. Semin pediatr
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Matinzadeh zk, beiragdar f, kavemanesh z, abolgasemi h, amirsalari s.efficacy of
topical ophthalmic prophylaxis in prevention of ophthalmia neonatorum. Trop doct.
2007 jan;37:47-9.
LISTERIA MONOCYTOGENES

El principal antecedente epidemiolgico para la infeccin es la ingestin de


diversos alimentos contaminados, agua, lcteos no pasteurizados y heces de
humanos y animales, comparte con streptococcous agalactiae caractersticas
infecciosas en el recin nacido como son la habilidad para provocar la sepsis
temprana o tarda, neumonas y afeccin del sistema nervioso central, as como su
baja frecuencia de aislamiento en mxico.
Cuadro clinico
Infeccin temprana. Se presenta antes de los siete das de vida con una
mortalidad de hasta 25% y vinculacin con infeccin materna puerperal de hasta
30%; clnicamente se pueden presentar datos de dificultad respiratoria consecutiva
a neumona, exantema, hepatosplenomegalia, meningitis en un 25% y aislamiento
en sangre de hasta 75%.
Infeccin tarda. Aparece despus de los siete
das de vida, con
meningoencefalitis en hasta un 95% de los casos y por lo regular no hay relacin
con la enfermedad materna; as mismo la afeccin respiratoria solo surge en 25%
de los pacientes; la fiebre y la irritabilidad son las caractersticas predominantes
331

y quiz ocurra colitis y diarrea; la mortalidad es de 20-45%


Otras modalidades clnicas: lesiones papulares, conjuntivitis, endocarditis,
meningitis infantiseptica; abscesos hepticos, peritonitis, osteomielitis y artritis
sptica.
Diagnostico
1. Sospecha clnica
2. El aislamiento de la bacteria es el estndar de oro para el diagnostico, se
puede recuperar de lquido amnitico, sangre, orina, liquido de ascitis,
liquido cefalorraqudeo, secrecin cervicovaginal (en la madre).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es a base de ampicilina ms un aminoglucosido, la
dosis deber ajustarse de acuerdo al peso del neonato durante la primera
semana. En infecciones tardas con sospecha o diagnostico de meningitis la dosis
de ampicilina debe elevarse hasta 200 a 400 mg/kg da dividida en 4 a 6 dosis.
Lecturas recomendadas
1. Remington js, mcleog rima, infectious diseases of the fetus and newborn infant.
7th ed wb saunders co philadelpia 2011:466-483.
2. Mylonakis e, paliou hohmann el, et al. Listeriosis during pregnancy: a case
series and review of 222 cases. Medicine (baltimore) 2002;81:2609.
Onfalitis.
Proceso inflamatorio del mun umbilical. La frecuencia exacta se desconoce,
pero se estima una incidencia de 0.7% en pases desarrollados, hasta de 6.18%
en pases en vas de desarrollo. No existe predileccin por sexo.
Etiologa
Lo microorganismos involucrados incluyen a staphylococcus aureus,
staphylococcus epidermidis, streptococcus del grupo a y b, escherichia coli,
klebsiella, pseudomonas sp, y clostridium difficile. Se ha documentado brotes
dentro de unidades hospitalarias por estreptococo del grupo a y staphylococcus.
En el 10% de los casos la infeccin es polimicrobiana. Cuando hay datos
sistmicos se incrementa la mortalidad.
Cuadro clnico
Se caracteriza por edema periumbilical, eritema, dolor a la palpacin local, con o
sin la presencia de secrecin, adems de la presencia o no de sntomas
332

sistmicos. Sawardekar la clasific en 4 categoras, basndose en la extensin y


severidad de la infeccin: 1) secrecin purulenta, exclusivamente, 2) celulitis con
linfangitis de la pared abdominal, 3) inflamacin local que se acompaa de datos
de sepsis y 4) necrosis umbilical con datos de fascitis necrozante.
Diagnstico
1. Mediante el cuadro clnico
2. Se deber solicitar cultivos del mun umbilical, previo aseo con solucin
estril, para disminuir la cantidad de secrecin purulenta.
3. Se requiere adems de biometra hemtica completa, pcr y vsg, as como
hemocultivo en caso de sospechar afeccin sistmica.
Tratamiento
Los casos muy leves pueden ser tratados con preparados tpicos como
mupirocina, bacitracina o ungento de cloranfenicol, sin embargo en infecciones
extensas o cuando se sospecha compromiso sistmico, el tratamiento debe ser
agresivo con antibiticos endovenosos como vancomicina, aminoglucosidos,
cefalosporinas, ante la sospecha de anaerobios deber considerarse el uso de
clindamicina.
Lecturas recomendadas
Zupan j, garner p, omari a. Topical umbilical cord care at birtht (cochrane review.
In:the cochrane library, issue 3,2004. Chichester, uk: john willey & sons.ltd. C2. .
Pomeranz a. Anomalies, abnormalities, and care of the umbilicus. Pediatr clin n am
51 (2004) 819.
Sawardekar k. Changing spectrum of neonatal omphalitis. Pediatr infect dis j,
2004;23:22-6
Zupan j. Topical umbilical cord care at birth the cochrane database of systematic
reviews, 2004. Issue 3.
Novoa a. El pediatra ante un lactante con cada tarda del cordn umbilical. Arch
arg pediatr 2004; 102(3).
Osteomielitis y artritis septica
Se presenta con una frecuencia de un caso por cada 5000 a 15000 nacidos vivos,
no obstante se puede incrementar en las unidades de cuidado neonatal debido a
las mltiples maniobras invasivas que se realizan en neonatos prematuros.
La va hematgena es el principal mecanismo de adquisicin.
333

Cuadro clnico
El cuadro clnico presenta signos focales sugestivos como, enrojecimiento y
aumento de volumen del rea, limitacin del movimiento asociados a datos
inespecficos como fiebre, decaimiento, rechazo al alimento, letargia, apneas o
afectacin cardiorrespiratoria. Puede evolucionar rpidamente y afectar dos o
ms huesos (40%); los ms afectados son los huesos largos como hmero y
fmur aunque puede afectarse prcticamente cualquier hueso.

Diagnstico

Cuadro clnico o sospecha.


Biometra hemtica en la cual se puede encontrar anemia, leucocitosis o
leucopenia, bandemia, trombocitosis o plaquetopenia.
La protena c reactiva, y el factor reumatoide son muy tiles para evaluar la
respuesta al tratamiento o las complicaciones que requieran manejo
quirrgico.
La realizacin de hemocultivos puede ayudar a identificar el agente causal
en 50 a 60% de los casos.
Las radiografas son tiles, sin embargo, los cambios que indican
osteomielitis aparecen entre los 7 y 12 das de haber iniciado el cuadro,
caracterizado por la presencia de osteolsis, reaccin peristica y afectacin
articular
El diagnostico se confirma con la realizacin de gamagrama seo con
tecnecio 99, es positivo incluso en las primeras 36 horas de iniciado el
cuadro; este mtodo es de gran ayuda para detectar focos infecciosos o no
encontrados por mtodos clnicos.
Tratamiento
El manejo emprico recomendado es a base de dicloxacilina a dosis de 100 a
200 mg/kg/da iv ms amikacina, sin embargo en hospitales con altos niveles
de resistencia a meticilina por parte de s aureus se recomienda iniciar con
vancomicina ms cefotaxima. El tiempo mnimo del manejo debe de ser de
cuatro semanas en los casos leves y de seis semanas en los casos graves.

El drenaje quirrgico se lleva a cabo cuando la acumulacin purulenta de


tejidos blandos es significativa; si por aspiracin se revela pus en el espacio
subperiostico, este se debe drenar.
334

Merino j, carpintero i, marrero m, ans s, pardilla e, iglesias g. Osteomielitis


aguda: caractersticas clnicas, radiolgicas, bacteriolgicas y evolutivas. An
esp pediatr 2001; 55: 20-24.
Mccarthy j, dormans j, kozin s, pizzutillo p. Musculoskeletal infections in
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Arnold s, elias d, buckingham s, thomas e, novais e, arkader a. Changing
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honeybul, lang da, howard d. Group b streptococcal cervical osteomyelitis in a
neonate clin neurosci. 2006 jun;13(5):607-12.
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Las mujeres embarazadas que tienen colonizacin o infeccin cervicovaginal por


chlamydia trachomatis, pueden transmitir la infeccin a sus hijos hasta en el 5075% de los casos al momento de la ruptura de membranas o al pasar por el canal
vaginal y estar en contacto con secreciones contaminadas lo cual produce
colonizacin del epitelio conjuntival, respiratorio alto, vaginal y/o rectal del recin
nacido.
Cuadro clnico
Las principales entidades reconocidas en la poblacin neonatal son dos:
Conjuntivitis: se caracteriza por presentar secrecin seropurulenta, quemosis y
formacin de seudomembrana, sntomas que son de difcil control con antibiticos
tpicos de uso comn y los cultivos habituales reportan nulo desarrollo
microbiolgico.
neumona: se caracteriza por taquipnea que puede asociarse a crisis de apnea,
incremento en las secreciones traqueo bronquiales sin fiebre, los sntomas son de
difcil manejo y larga evolucin; la imagen radiolgica inicial puede ser de infiltrado
fino, intersticial, bilateral, que con el tiempo tienden a la condensacin, puede
335

cursar con atelectasias de repeticin y suele asociarse a enfermedad pulmonar


crnica. Puede encontrarse eosinofilia e incremento en la protena c reactiva. En
raros casos se ha observado presentaciones de neumona temprana de
adquisicin in tero.
diagnstico

Se basa en antecedentes maternos de infeccin o colonizacin por


chlamydia trachomatis.
Datos clnicos de neumona intersticial a partir de la segunda semana de
vida con antecedente de conjuntivitis hasta en el 50% de los casos.
Conjuntivitis de difcil control.
el diagnstico se puede confirmar mediante cultivo celular o por tcnicas
moleculares como la reaccin en cadena de la polimerasa.
tratamiento
Eritromicina a dosis de 50mg/kg/da por va oral o endovenosa de acuerdo a la
evolucin del neonato por 14 das.
Claritromicina puede ser tan til como la terapia con eritromicina, tambin debe
administrarse por 14 das.
Lecturas recomendadas
Hammerschlag m.r. chlamydia trachomatis and chlamydia pneumoniae infections
in children and adolescents. Pediatr rev 2004;25:43-51
Remington js, klein jo, wilson cb, baker cj. Infectius diseases of the fetus and
newborn infant. 2011. Ed. Elsevier saunders. 7tha edicin pp:385-92
Gencay m, koskiniemi m, fellman v, mml p, vaheri a, puolakkainen m.
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Marin-gabriel ma, de las heras-ibarra s, bergn-sendin e, baro-fernndez m, sanz
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solomon aw, mohammed z, massae pa, shao jf, foster a, mabey dc, peeling rw.
Impact of mass distribution of azithromycin on the antibiotic susceptibilities of
ocular chlamydia trachomatis. Antimicrob agents chemother. 2005 ;49:4804-6.

336

TOXOPLASMOSIS
La infeccin ocurre por transferencia transplacentaria del parsito cuando la madre
adquiere la enfermedad durante el embarazo, el riesgo de transmisin es del 3040% pero puede variar con la edad gestacional y el momento en que la madre se
infecta, es ms grave si ocurre en el primer trimestre.
Cuadro clinico
Linfadenopatia no dolorosa, anormalidades o defectos en el feto o recin nacido,
coriorretinitis, desprendimiento de retina y alteraciones neurolgicas, en los casos
ms graves de toxoplasmosis congnita el recin nacido puede presentar
modificacin del volumen craneal, calcificaciones intracerebrales y convulsiones.
El usg fetal puede mostrar hidrocefalia, calcificaciones hepticas, esplenomegalia
y ascitis o hidrops.
PRUEBAS SEROLOGICAS PARA DIAGNOSTICO DE INFECCIN POR
TOXOPLASMA

La igg es de utilidad limitada en la valoracin de la infeccin aguda, su presencia


demuestra memoria inmunolgica pero no necesariamente infeccin reciente.
Los ttulos de igm se utilizan para definir la infeccin congnita ya que no
atraviesa la placenta y 10 das despus del nacimiento se pueden detectar; si no
se detecta al inicio repetir la prueba en 1 mes.
Diagnostico
A)
B)
C)
D)
E)

Sospecha clnica
Serologa
Puncin lumbar.
Valoracin oftalmolgica.
Otro parmetro diagnstico es el de imagen, se realiza usg transfontanelar
y radiografas de crneo en busca de calcificaciones intracraneales,
tomografa axial computarizada.
F) Se puede demostrar la presencia del parsito mediante tcnicas
moleculares como la pcr.
Tratamiento
El tratamiento de la infeccin congnita por toxoplasma se recomienda lo indicado
en el cuadro 6.
337

otra alternativa
Debe administrarse uno a dos aos con pirimetamina, clindamicina y cido folinico
por 6 meses luego alternando con espiramicina cada 4 semanas hasta completar
un ao.
Espiramicina 100 mg/kg/dia repartido en dos dosis

338

Lecturas recomendadss
Rmington js, mcleod r. Desmonts g. Infectious diseases of the fetus and newborn
infant 7th ed. 2011 :205-346.
Montoya jg, rosso f. Diagnosis and management of toxoplasmosis clin perinatol 32
(2005) 705 726
Montoya jg, kinner lo, test for avidity of toxoplasma-specific inmunoglobulin g for
confirmatory testing of pregnant women j. Clin microbiol 2002;40: 2504-8.
Liesenfel o, montoya jg, kinney s, effect of testing for igg avidity in the diagnosis of
toxoplasma gondii infection in pregnant women: experience in a us reference
laboratory j infection dis 2001:l183;l248:53.
Pinon m, dumon c, chemla ij, franck e, petersen, lebech m et al strategy for
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and newborn and standar methods for postnatal detection of immunoglobulin g, m
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Reis am, diagnstico de la toxoplasmosis congnita rev. Cubana invest biomed
2001;20(2):118-21.
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE O DEL GRUPO B
La infeccin neonatal por este microorganismo puede tener origen tanto en
transmisin vertical con tres presentaciones: enfermedad temprana <7das de
vida; enfermedad tarda >7 das y hasta tres meses de edad; y una presentacin
muy tarda, de tipo horizontal y de orden nosocomial, evento de menor
frecuencia de presentacin.
Cuadro clinico
El cuadro clnico en el recin nacido con infeccin temprana se presenta
regularmente en las primeras 24 horas, con datos de sepsis, neumona y
meningitis.
La presentacin tarda con una media de presentacin a los 27 das, y se
presenta frecuentemente como meningitis hasta en un 30% y la sepsis de 40 a
50%.
Diagnstico
El diagnstico para la infeccin invasiva por streptoccocus agalactiae se realiza
mediante hemocultivo. Se debe hacer tambin puncin lumbar en los pacientes
con sepsis ya que la meningitis se presenta en 5 a l0% de los casos.

339

Tratamiento
Sepsis sin meningitis. Ampicilina 150-200mgs/kg/da y amikacina 15 mg/kg/da,
iniciar el tratamiento antes del resultado del cultivo (48-72hrs) o penicilina g
200,000 u/kg completando el tratamiento con un total de 10 das.
Sepsis con meningitis. Ampicilina 300400mg/kg/dia y amikacina 15 mg/kg/da
o penicilina g 500,000 u/kg/da completando un mnimo de 14 das de
tratamiento.
Lecturas recomendads
Remington, 2011, infectious diseases of the fetus and new born infant, 7th ed,
uea, pp 403-464.
Doran ks, nizet v. Molecular patognesis of neonatal group b estreptococcal
infection: no longer in its infancy. Mol microbiol, 54:23-31, 2004.
Zawaneh sm, ayoub em, bear h, et al. Adherence of group b streptococci to
human vaginal epithelial cells. Infect immun 26:492-499, 1986.
Faro s. Group b beta-hemilytic streptococci and puerperal infections. Am j obstet
gynecol 139: 686-689, 1981.
Reyna f, ortiz i, beltran z, villena g, sosa g; enfermedades infecciosas y
microbiologa 2006, vol 6, n 1, enero-marzo.
Sifilis
La sfilis congnita es el resultado de la transmisin de la infeccin por va
transplacentaria o durante el paso a travs del canal del parto.
Cuadro clinico:
Sfilis temprana: del nacimiento hasta los dos aos de edad, se presenta
con hepatosplenomegalia, linfadenopata generalizada; manifestaciones
hematolgicas: anemia, ictericia, leucopenia, o leucocitosis (reaccin
leucemoide), trombocitopenia, hidrops fetal; manifestaciones muco
cutneas: pnfigo palmo plantar, erupcin maculopapular, rinitis o rinorrea
sanguinolenta, condilomas lata, regadas, petequias; lesiones seas;
manifestaciones renales: sndrome nefrtico; manifestaciones de snc:
meningitis asptica; manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal
y pimienta; retardo de crecimiento intrauterino; otros hallazgos: pancreatitis,
inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, neumona alba.

340

Diagnostico:
1) Microscopa en campo oscuro, examen histolgico.
2) exmenes serolgicos: rpr (rapid plasma reagin) o
vdrl y algunas pruebas especificas para detectar
anticuerpos para t. Pallidum.
3) Reaccin en cadena de la polimerasa

Tratamiento
La penicilina se conoce como el tratamiento de eleccin para la sfilis.
- Si la madre no recibi tratamiento o fue inadecuado
Con presencia o no de datos clnicos de sfilis el tratamiento para el recin
nacido ser a base de penicilina g cristalina 50 000 u/kg diario por 10 a 14 dias
en las madres con manejo adecuado para la sfilis
Sin presencia de signos clnicos en el recin nacido; no se da tratamiento y se
realizan estudios al rn por consulta externa.
Lecturas recomendadas
Remintong, 2011, infectious diseases of the fetus and new born infant, 7th ed,
uea, pp 545-580.
American academy of pediatrics siphilis. In report of the commitee of infectious
diseases (red book), 27th ed. Elk grove village, iii, american academy of
pediatrics, 2006.
Hollier l, harstad t, sanchez j, twickler , wendel, fetal syphilis: clinical and
laboratory characteristics, obstetrics and gynecology, vol97, n 6, june 2001,
947-953
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
I. Definicin:
Entidad neonatal severa, caracterizada por necrosis del intestino, principalmente
leon y colon, con y sin perforacin. No se conoce su etiologa.
Se puede presentar en dos formas
341

A. Endmica: son aquellos casos espordicos que ocurren peridicamente.


B. Epidmica: ocurre por temporadas en agrupamiento de casos asociados a
agentes infecciosos (e. Coli, klebsiella sp., enterobacter sp., staphyloccocus sp.,
clostidiun sp., rotavirus, coronarivus, enterovirus)
Epidemiologa.
Incidencia: se reporta entre el l% al 5% dentro de las unidades de terapia intensiva
neonatal y de 0.3 - 2.4 casos / 1000 nacidos vivos.
La mortalidad se estima en un 25 a 30%.
Afecta principalmente a los neonatos prematuros y la frecuencia es directamente
proporcional a la prematurez, aunque alrededor del l0% son recin nacidos a
trmino. Al parecer es ms frecuente en hombres y ms frecuente en raza negra.

Factores de riesgo.
Ademas de la prematurez y la alimentacin enteral; otros factores como asfixia
perinatal, poliglobulia, retraso en el crecimiento intrauterino, pca, administracin de
indometacina, bloquadores de receptores h2 y cateterizacin de vasos umbilicales
con frecuencia estn asociados al desarrollo de enterocolitis neonatal.
con respecto a la prematurez existe una incidencia inversamente proporcional a la
edad gestacional (stoll, kliegman,1994). Cuadro 7

Cuadro 7. Prematurez y frecuencia de enterocolitis.

Peso al nacimiento(gr)

cada/1000 nacidos vivos

<1000

42.1

1000-1500

39.0

1501-2500

3.8

>2500

0.11

En estudios multicntricos se informa una incidencia 6-10% en recin nacidos de


muy bajo peso. Con una variabilidad de 1-25%. Y en recin nacidos a trmino de
10%.
342

La nutricin enteral se asocia en un 90% de los casos.


Se atribuye a la alimentacin enteral el mayor papel en la etiopatogenia.
Conceptualmente esta hiptesis manifiesta que existe una digestin incompleta
de la leche (frecuentemente de los sucedneos de la leche), que puede proveer un
sustrato para la proliferacin bacteriana. Se ha demostrado que la composicin del
contenido intestinal de los neonatos con ecn tienen un ph <5, suficientes
carbohidratos y bacterias capaces de fermentar los carbohidratos a cidos
orgnicos y las protenas intraluminales en >5g/dl.
*en cuanto a la nutricin enteral se ha relacionado con el tiempo de inicio, la
modalidad, volumen, la rapidez del incremento de los volmenes y por ltimo
parcialmente aceptado; la osmolaridad.
*pacientes que se alimentan con leche humana tienen 4 veces menos riesgo
para desarrollar ecn comparado con el sucedneo de la leche humana (lh)
con un (rr 0.25, 95%ci 0.06 a 0.98). Se necesita tratar a 20 rnpt con lh para
poder prevenir 1 caso de ecn.
Otros factores relacionados con ecn en los cuales no se ha encontrado
suficiente nivel de evidencia para demostrar su influencia en la presencia de la
ecn.
.FISIOPATOGENIA
Teora multifactorial con una va comn
1.- niveles elevados de los mediadores de la inflamacin: paf, tnf-alfa.
2.- condiciones asociadas: incremento de los niveles de mediadores: endotoxinas,
isqumia/reperfusin, hipoxia, nutricin enteral.
3.- mediadores inhibitorios que disminuyen el dao en modelos experimentales.a)
tiempo de inicio: relacionado inversamente proporcional al peso al nacimiento y a
La edad gestacional (stoll,kliegman cuadro 8. Factores de riesgo asociados a
desarrollo de enterocolitis,1994).

343

B) sntomas gastrointestinales.
1.- distensin abdominal
2.- ausencia de ruidos peristlticos.
3.- retardo en el vaciamiento gstrico. No hay suficiente evidencia de que el
residuo gstrico sea un predictor, la mayora de los estudios son retrospectivos.
4.- vmitos.
5.- sangre en heces. Existe insuficiente evidencia que soporte que la sangre oculta
en heces, sea un indicador clnico (estudios prospectivos)
6.- intolerancia a carbohidratos. (clinitest de heces +, medicin de
344

h2 exhalado).
7.- eritema de pared abdominal (peritonitis)

C). Signos sistmicos.


1.- inestabilidad trmica.
2.- apnea, bradicardia.
3.- letrgica.
4.- metablicas.
5.- petequias y sangrado,
6.- choque.

D. Rayos x (ap y lateral) de abdomen


Consultar norma de radiologa de ecn.
Los signos radiogrficos son altamente especficos pero con una sensibilidad baja,
con un valor predictivo negativo pobre. Se recomienda que la decisin para
intervencin quirrgica se considere los datos clnicos y radiogrficos.
Indicaciones quirrgicas
1.- asa fija en radiografas seriadas
2.- gas libre ( pneumoperitoneo)
3.- gas en vena porta
Laboratorio:
1. Biometra hemtica: neutropenia, trombocitopenia.
2. Datos de coagulacin intravascular diseminada.
3. Gasometra
(hiponatremia).

(equilibrio

cido-base)

monitorizacin

de

electrolitos

4. Cultivos: sanguneos, de l.c.r. , orina, heces, paracentesis, (si esta indicada).

345

Tratamiento (ver clasificacin de ecn bell modificada de walsh mc.)


Estadio i
A) ayuno por 72 hrs.
B) sonda para descompresin gstrica.
C) lquidos parenterales (lnea para pvc), control estricto de lquidos).
D) valorar antibiticos. Existe insuficiente evidencia sobre el beneficio o riesgo del
uso de antibiticos, as como el tipo de antibiticos y la duracin de estos. Lo
recomendable es utilizar de acuerdo a los cultivos y al patrn de resistencia de la
ucin.
E) remover catteres umbilicales.
F) seriar radiografas de abdomen c/6 o 8hrs, signos vitales cada 2 hrs.
G) monitorizacin de bhc con plaquetas, y electrolitos sricos (hiponatremia).
H) gasometra para valorar estado metablico y de oxigenacin.
Estadio ii
A) lo mismo que en el estadio i ms interconsulta a ciruga peditrica.
B) monitorizar estado hemodinmico y funcin renal. Valorar inicio de dopamina
(s existe hipotensin), administracin de hemoderivados.
C) antibiticos ampicilina, amikacina.
D) corregir estado cido base y valorar ventilacin mecnica.
E) mantener en ayuno durante l0-14 das.
Estadio iii.
A) lo mismo que en el estadio ii ms intervencin quirrgica.
Consideraciones
neumoperitoneo.

absolutas

para

ciruga:

evidencia

radiogrfica

de

Presencia de neumatosis porta (se recomienda intervencin quirrgica con un


nivel de evidencia d (estudios retrospectivos)
B) valorar cambio de antibiticos, cubrir grmenes anaerbicos.

346

347

Diagnostico diferencial

Intolerancia nutricional: a proteinas y a lactosa


Sepsis,
Volvulus
Ileo meconial
Apendicitis neonatal
Perforacion espontnea
Intoxicacin por magnesio
Complicaciones
A) sepsis : cid y choque.
B) perforacin: peritonitis, abscesos.
C) sndrome de intestino corto y/o ultracorto.
D) complicaciones del catter de npt.
Secuelas
A) sndrome de mala absorcin, retardo en el crecimiento y retardo en el
neurodesarrollo en aproximadamente el 15 al 30% de los sobrevivientes de nec.
B) fstulas.
C) colestasis.
D) obstruccin secundario a bridas en 5%.

Prevencin de ecn
1.- disminuir a tiempo la exposicin a factores mltiples en neonatos susceptibles.
2.- correccin de hipovolemia e hiperviscosidad
3.- corregir el estado metablico
4.- iniciar con precaucin en neonatos con asfixia.

348

5.- evacuaciones presentes: se recomienda en neonatos a trmino que deben


tener evacuaciones presentes y en caso de no tenerlas; se recomienda
estimulacin rectal.
6.- se sugiere iniciar con leche humana, y en caso de no contar con esta, para los
pacientes de terapias intermedias e intensivas se recomienda iniciar con
sucedneos de leche para prematuros de 12.5 a 25 ml/kg/da. (ver norma de
nutricin enteral)
9.- en pacientes bajo ventilacin mecnica se recomienda la estimulacin trfica

Lecturas recomendadas
Dimmitt ra and moss rl. Clinical management of necrotrizing enterocolitis.
Neoreviews. 2001:2:e111-e117.
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349

ENTEROCOLITIS NECROSANTE
R.N. PRETERMINO
INICIO + FREC. 7-14 DIAS
95% ALIMENTACION ENTERAL
INICIO AGUDO

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES


GASTROINTESTINALES
RESPIRATORIOS (apneas, dificultad respiratoria)
METABLITCOS (Tomar gasometra: acidosis metablica o mixta)
HIDROELECTROLITICOS (hiponatremia, hipercalemia)
DATOS DE CHOQUE (Toma de TA y gasometra)
.

SIGNOS
DISTENCIN ABDOMINAL
RESIDUO GSTRICO
VMITO (BILIS,SANGRE)
SANGRE OCULTA EN HECES
DISTENCION ABDOMINAL
SIGNO DE CULLEN +
PLASTRN, USUALMENTE DEL
LADO DERECHO (Estadios avanzados)

DAR TRATAMIENTO A LOS


SIGNOS GENERALES Y ABDOMINALES(manejo de choque trastornos metablicos e hidroelectrolticos)
COLOCAR SONDA PARA DESCOMPRIMIR
EN CASO DE APNEAS SE PREFIERE INTUBAR
POLICULTIVAR: 2 HEMOCULTIVOS, ORINA, EVACUACIONES
INICIAR TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO (40% POSITIVOS)
EXAMEN DIAGNOSTIC0 RAYOS X DE ABDOMEN,
AP Y DECUBITO LATERAL
IZQUIERDO (TANGENCIAL)
(Determinar severidad: Estadio I y II)
RESULTADOS
DISTENSION DE ASAS
PNEUMATOSIS

CONTINUAR TX MEDICO E INTERCONSULTAR A CIRUGA


LIQUIDOS 150-200 mL /kg/da
CORREGIR ACIDOSIS METABLICA CON BICARBONATO
CORREGIR TRASTORNO HIDROELECTROLITICO
RAYOS X CADA 4 A 6 HRS DE ACUERDO A CONDICIONES
DEL PACIENTE
PERSISTENCIA DE ASA FIJA
PNEUMOPERITONEO,

AIRE PORTAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO

350

CULTIVOS
Recomendaciones generales
1. Identificar correctamente el sitio y mtodo con el que se obtuvo la
muestra, sobre todo en sitios considerados no estriles como la piel; o en
su caso sitios donde el mtodo de recoleccin cambia la interpretacin
que al resultado debe darse; como en los cultivos de orina.
2. Identificar correctamente al paciente con nmero de registro
correspondiente al paciente y nro de cuna.

Cultivo de secrecin conjuntival:


1. Tomar dos hisopos: uno que se debe colocar en el medio de transporte
stuart y otro que se frota en una laminilla (porta objetos)
2. En caso de sospechar chlamydia:
- Humedecer un hisopo estril de algodn o alginato de calcio en solucin
salina
- Raspar con el hisopo la parte inferior de la conjuntiva del ojo afectado. No
se considera adecuado extraer la secrecin purulenta, esta debe ser
limpiada antes de la toma.
- Tomar un segundo hisopo para realizar tincin de gram (se frota en la
laminilla)
Cultivo de sangre y lquido cefalorraqudeo:
1. Adecuada desinfeccin de la piel
2. Se debe recolectar antes de iniciar el antimicrobiano
3. Extraer 0.5 a 2 ml de sangre
4. Aplicar la sangre en el frasco, cuidando que al quitar el tapn este no se
contamine y limpiando antes de la inoculacin con una torunda con
alcohol.
5. Inocular en frasco amarillo (peditrico), en caso de sospecha de
anaerobios el frasco es color naranja.
6. Rotular el frasco, (no usar cinta adhesiva porque interfiere en el
funcionamiento del sistema)
7. Desprenda el cdigo de barras y pguela en la solicitud.
8. La muestra debe enviarse pronto a incubacin, en su defecto, debe
refrigerarse.
Coaglutinacin:
351

Se realiza para la bsqueda de antgenos de haemophilus influenzae tipo b,


streptococcus agalactiae, neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae a
partir de muestra de lquido cefalorraqudeo. Algunos de estos antgenos
pueden buscarse tambin en suero y orina.
La muestra debe enviarse al laboratorio en un recipiente estril sin refrigerar,
rotulado y con la solicitud correspondiente.
Volumen de muestra mnimo requerido:
-lcr: 2 ml, - suero : 2 ml, - orina : 2 ml
Cultivo de faringe y nasofaringe:
La utilidad de estos estudios es demostrar la colonizacin del recin nacido
con bacterias como streptococcus agalactiae, neisseria gonorrhoeae y
especies de cndida.
Tcnica:
1. Exponer estructuras orofaringeas, con un hisopo estril; haciendo un
raspado de la amgdala, evitando el contacto con la lengua o la vula.
2. Colocar el hisopo inoculado en un medio de transporte de stuart y rotularlo
3. Llenar solicitud y enviarlo al laboratorio
Cultivo de aspirado bronquial.
1. A travs de la cnula endotraqueal se introduce cateter y sonda de
aspiracin, la cual se conecta a una jeringa o a un aspirador a fin de
iniciar la aspiracin continua para la obtencin de la muestra. En caso
de no conseguir muestra alguna, es posible administrar 0.5 ml de solucin
salina fisiolgica a travs de la sonda, para luego aspirar la muestra
2. Colocar la muestra es un frasco estril y rotularlo. Enviar la muestra al
laboratorio sin refrigerar.
Cultivo de ureaplasma y micoplasma.
La bsqueda de estos microorganismos se realiza en aspirado bronquial, orina y
lquido cefalorraqudeo.
Se debe solicitar directamente al laboratorio de microbiologa los medios de
cultivo especiales para ambos.
Cultivo de infecciones de piel y tejidos
La tcnica ms adecuada es la toma del cultivo mediante puncin aspiracin.
1. Efectuar antisepsia de la regin problema
2. Con una jeringa conteniendo solucin salina isotnica y ante una zona
inflamatoria en piel y tejidos blandos, se puncionar la zona eritematosa
con instilacin de 0,5 ml de solucin y posteriormente se aspirara el
liquido.
352

3. Cambiar la aguja de la jeringa y depositar directamente el lquido a un


frasco de cultivos estriles (color amarillo).
4. Depositar el residuo del aspirado en una laminilla y adosarla a la solicitud.
5. Enviar al laboratorio sin refrigerar.
Puntas de catter, cnula o sondas.
1. Efectuar limpieza en el rea donde est colocado el material plstico,
utilizando agua y jabn y eliminndolo con solucin salina isotnica estril.
2. Cortar suturas de fijacin
3. Extraer el elemento plstico cortando la porcin distal (interna),
y
depositarla en un caldo nutritivo de infusin cerebro-corazn (bhi)
4. Rotular, llenar la solicitud y enviar al laboratorio. No refrigerar.
Cultivo de orina
1. Se recomienda tomar por medio de sondeo vesical o de puncin
suprapbica.
2. Efectuar limpieza con jabn antibacteriano, no se recomienda usar benzal
ya que puede causar irritacin.
3. Tomar la muestra en un frasco estril o jeringa
4. Rotularla y enviarla inmediatamente al laboratorio.

353

CAPITULO 12.- NEUROLOGIA NEONATAL


HIPOTONA NEONATAL

La hipotona representa un reto diagnstico en la etapa del recin nacido. El nio


hipotnico, referido tambin como nio flcido es la principal manifestacin de
enfermedad neuromuscular en la infancia temprana. Debemos recordar que existe
hipotona central que se presenta cuando hay lesin enceflica, de tallo cerebral o
de mdula espinal (no incluyendo astas anteriores de la misma), lo que tambin se
llama sndrome de neurona motora superior. La hipotona perifrica
anatmicamente involucra las astas anteriores de la mdula espinal, nervio
perifrico, unin neuromuscular y msculo, se manifiesta como una neurona
motora inferior. Debemos establecer si el patrn de hipotono es de predominio
proximal o distal, as como si existe afectacin de la sensibilidad de cada uno de
los miembros explorados. Es importante poner atencin en el involucro de pares
craneales, frecuentemente observado en miopatas congnitas o metablicas, as
como afectacin de otros rganos como corazn (cardiomiopata), hgado
(atesoramiento), riones (mioglobinuria, porfiria), as como cambios cutneos, que
pueden orientarnos al diagnstico.

354

355

356

357

Crisis convulsivas neonatales


Una convulsin es una descarga elctrica anormal sincrnica de un grupo de
neuronas dentro del sistema nervioso central. Una crisis convulsiva es el signo
neurolgico ms frecuente de disfuncin del sistema nervioso en el neonato y puede
ser el nico signo de disfuncin, por lo tanto es muy importante reconocerlas.
Se reconocen cuatro tipos de crisis clnicas: sutiles o autonmicas, clnicas, tnicas y
mioclnicas; esto basndose en el reconocimiento clnico de actividad motora
repetida o estereotipada o fenmenos conductuales o automatismos.
Los sndromes epilpticos en la etapa neonatal son: crisis neonatales familiares
benignas, crisis neonatales benignas, encefalopatas neonatales como la
encefalopata mioclnica temprana y sndrome de ohtahara
Las crisis clnicas son contracciones musculares rtmicas que pueden involucrar
cualquier parte del cuerpo, pueden ser focales o multifocales, las focales suelen tener
un buen correlato electroencefalogrfico. Las crisis sutiles o autonmicas se
definen como conductas que pueden involucrar las extremidades, msculos axiales,
de la cara o de los ojos; y pueden manifestarse como movimientos de besuqueo,
tragar, pucheros, desviaciones oculares, parpadeo repetitivo, pedaleo, movimientos
natatorios, boxeo o fenmenos autonmicos como bradicardia, salivacin o cambios
vasculares, que pueden presentarse de forma aislada o asociadas a fenmenos
motores. Las apneas como manifestacin de crisis convulsivas no son frecuentes, sin
embargo cuando se presentan habitualmente van acompaadas de signos oculares y
un incremento de la frecuencia cardaca, que las diferencian de las apneas no
convulsivas, aunque algunos autores no consideran ste tipo de crisis como
verdaderos eventos epilpticos. Las crisis tnicas se caracterizan por la extensin
de una o ms frecuentemente de todas las extremidades y en ocasiones flexin de las
mismas. Estos fenmenos rara vez son la manifestacin de eventos epilpticos y la
mayora sugiere un fenmeno de liberacin subcortical. Las crisis tnicas focales
pueden acompaarse de fenmenos autonmicos y en estos casos s se asocian con
descargas paroxsticas en el electroencefalograma. Las crisis mioclnicas son poco
comunes, pueden ser errticas o fragmentarias o bien generalizadas y se manifiestan
como espasmos de un msculo o bien de un grupo muscular, desde el punto de vista
electroencefalogrfico, estas pueden o no ser eventos epilpticos.
Las verdaderas crisis convulsivas segn mizrahi, son aquellas que se manifiestan por
un evento clnico, asociadas a una descarga sincronizada registrada en el
electroencefalograma, no obstante recordamos que muchos eventos subcorticales de
tipo epilptico no son registrados por los electrodos convencionales.

358

Estado epilptico neonatal se define como la presencia de crisis elctricas o clnicas


que duran al menos 10 segundos y que se hayan repetido por horas, asociadas a un
estado neurolgico alterado, pudiendo estar o no presentes crisis clnicas.
Sndromes epilpticos neonatales: crisis neonatales familiares benignas y
encefalopatas neonatales como la encefalopata mioclnica temprana y sndrome de
ohtahara.

La incidencia reportada en la poblacin neonatal general es de 3.5 por cada 1000 rn


nacidos vivos. Las crisis en la etapa neonatal son ms frecuentes en los prematuros.
La prevalencia reportada en el instituto nacional de perinatologa es de 0.89%, siendo
las ms frecuentes las crisis mioclnicas focales.
las principales causas de crisis neonatales son: encefalopata hipxico isqumica,
hemorragia intracraneal, infecciones de snc, malformaciones cerebrales, metablicas
como hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, encefalopata bilirrubnica, errores
innatos del metabolismo, supresin de drogas maternas, crisis neonatales benignas y
crisis neonatales familiares, entre otras. La mayora de las crisis son sintomticas, es
decir, tienen una causa identificable, con reportes de hasta 77% de los casos.

El neonato tiene mayor riesgo de presentar crisis, debido a los siguientes factores
predisponentes: 1) el nacimiento es un riesgo para dao traumtico, 2) los fenmenos
peripato pueden condicionar hipoxia-isquemia, 3) la inmunosupresin relativa de los
neonatos, favorece o permiten la entrada de agentes infecciosos, y 4) finalmente el
exponerse en las terapias neonatales a factores iatrgenos.

El estndar de oro para el diagnstico de las crisis es el video-electroencefalograma.

359

El manejo farmacolgico debe instituirse en todo paciente que presente ms de


una crisis ocasional, debido a las discusiones del potencial efecto daino de las
crisis en el cerebro inmaduro. Por lo tanto tratar todas las crisis recurrentes parece
ser adecuado.

360

*
su uso an no est autorizado en neonatos, con varias experiencias clnicas y
estudios en evolucin
nd no disponible en neonatos & no establecida en neonatos # velocidad
mxima de infusin de fenitona 1mg/kg/min

361

La eleccin del frmaco de tercera lnea deber llevarse a cabo en base a la


experiencia del uso del mismo por parte del mdico tratante y la disponibilidad del
mismo
En todo paciente con crisis convulsivas neonatales, resistentes al tratamiento
inicial, debe agregarse piridoxina. Debemos recordar las crisis neonatales
benignas familiares y las crisis neonatales benignas idiopticas, en muchos casos
362

no ameritan tratamiento farmacolgico. El frmaco puede retirarse a las dos


semanas del evento agudo si el problema de base se resuelve. El pronstico de la
crisis neonatales va relacionado con la causa, siendo las secuelas ms frecuentes
la epilepsia y el retraso del desarrollo neurolgico.

ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
La encefalopata hipxico isqumica (ehi) es el resultado de la asfixia perinatal, la
cual ocasiona disminucin de flujo de oxgeno al tejido cerebral. La asfixia
perinatal es un estado clnico agudo caracterizado por hipotona, problemas para
la alimentacin, alteracin del estado de alerta, con antecedentes de
desaceleraciones tardas en monitoreo fetal, retraso en el inicio de la respiracin,
ph del cordn arterial < 7.1, apgar < 3 a los 5 minutos y repercusin multiorgnica.
Cualquier condicin que disminuya el flujo sanguneo-oxgeno al feto-recin nacido
puede ocasionar encefalopata hipxico-isqumica.
La ehi es la primera causa de alteracin neurolgica en terapias neonatales con
una incidencia 1.9 3.8 x 1000 rn vivos, siendo la primera causa de secuelas
neurolgicas en la infancia, con una mayor incidencia en estratos
socioeconmicos bajos, aumentando en los extremos etarios.

363

La mayora de estos frmacos han sido utilizados de manera experimental o de


forma anecdtica, por lo que su uso an no est recomendado de manera
sistemtica.
La hipotermia selectiva controlada actualmente es una opcin de tratamiento con
resultados favorables si se instituye antes de las 6 horas del evento hipxicoisqumico.

364

Tiempo de ventana en la asfixia de la cascada de apoptosis y necrosis se termina en


las dos primeras horas post-insulto
HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR
La hemorragia intracraneana en el recin nacido puede ser intraventricular,
periventricular, subdural, epidural, subaracnoidea e intraparenquimatosa, siendo la
intraventricular-periventricular la ms frecuente,
365

Observada mayormente en prematuros. El cerebro prematuro es ms susceptible a


ste tipo de hemorragias por factores intravasculares ( incremento de presin venosa,
alteraciones en la coagulacin, falta de regulacin presin-volumen del vaso
sanguneo prematuro), factores vasculares (integridad vascular pobre, vasos
subependimarios en involucin) y factores extravasculares ( complianza del crneo,
pobre soporte vascular).
La hipoxia, hipercarbia y la acidosis son factores predisponentes de hemorragia
intraventricular, ya que daan el endotelio vascular.incrementos de la presin
intratorcica, cambios en el volumen circulante o en la osmolaridad sangunea
predisponen a hemorragia sobretodo en un endotelio previamente lesionado.
El cuadro clnico de la hiv/ip puede ser desde asintomtico a deterioro catastrfico. En
los casos ms leves osilentes, la hemorragia se detecta por ultrasonografa
transfontanelar realizada de rutina principalmente en pacientes pretrmino. Existe la
descripcin de un cuadro saltatorio en el que las manifestaciones clnicas son
inespecficas tales como apneas, irritabilidad, alteracin del estado de alerta, rechazo
a la va oral, vmitos o bien los casos catastrficos en los que la hemorragia
condiciona un estado de choque con depresin profunda del estado de alerta,
llegando a coma y muerte.
Los datos clnicos que orientan a una hiv/ip son alteraciones del estado de alerta,
crisis convulsivas focales, apneas, abombamiento de fontanela y palidez de
tegumentos.
El estudio diagnstico estndar de oro es el ultrasonido transfontanelar, teniendo en
cuenta su fcil accesibilidad y bajo costo, pudiendo complementarse con tomografa
cerebral simple o resonancia magntica en casos seleccionados.

El tratamiento de la hemorragia intracraneana va encaminado a mantener la


homeostasis del paciente, cuidando una adecuada volemia, con ta con presin media
dentro de lmites normales, para asegurar una buena perfusin sangunea cerebral
(presin de perfusin cerebral= ta media- presin intracraneana), por lo que mientras
366

mayor sea la presin intracraneana, mayor ta sistmica se requerir para asegurar


flujo cerebral adecuado. Se debe mantener un equilibrio bioqumico y trmico,
procurando una manipulacin mnima del paciente.
La utilizacin profilctica de indometacina es til, teniendo en mente las posibles
complicaciones por el uso de la misma. El uso de fenobarbital en la etapa prenatal o
postnatal temprana no tiene ninguna utilidad.
La complicacin ms frecuentes en las hemorragias intraventriculares es la
hidrocefalia obstructiva, para la cual se recomienda llevar una curva del crecimiento
ceflico, monitoreo del tamao ventricular as como del manto cortical a treavs de
ultrasonografa y en caso de no resolverse la obstruccin o disminucin progresiva del
manto cortical debern utilizarse procedimientos evacuadores como la puncin
intraventricular, lumbar (menos recomendada) y en casos definitivos, colocacin de
sistema de derivacin ventrculo-peritoneal.

367

A utilizacin de agente activador tisular de plasmingeno o sistemas de derivacin


externos
Con lavado ventricular son procedimientos que actualmente estn en investigacin,
con resultados prometedores.

Lecturas recomendadas
Holmes g, ben-ari y. The neurobiology and consequences of epilepsy in the
developing brain. Ped res. 2001; 49: 320-25
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370

CAPTULO 13.- RENAL


LESION RENAL AGUDA EN EL RECIEN NACIDO
Definicin:
Sndrome clnico caracterizado por deterioro sbito de la funcin renal el cual es
determinado por una disminucin en la tasa de filtrado glomerular, que condiciona
una incapacidad para regular la homeostasis hidroelectroltica, la depuracin de
toxicinas, as como alteracin en el equilibrio cido-base y de la presin arterial,
cuya caracterstica principal es que este dao es que puede ser reversible una vez
eliminada la causa y que el tiempo del dao es generalmente menor de 3 meses.

La lesin renal aguda se debe de sospechar ante un evento que disminuya el flujo
plasmtico renal, ante el uso de medicamentos nefrotxicos o alteraciones
anatmicas que alteren el flujo urinario y cuando las concentraciones plasmticas
de creatinina se incrementan o sus niveles sricos no disminuyen durante la
primera semana de vida. En el recin nacido de trmino la filtracin glomerular
incrementa rpidamente al mismo tiempo que disminuyen los niveles sricos de
creatinina de 0.4 a 0.6mg/dl a las 2 semanas, lo cual suele ser ms lento en el
prematuro. As mismo se debe de sospechar de manera inicial cuando el volumen
urinario disminuye de manera sbita y no responde a maniobras mdicas.
Incidencia
La incidencia y prevalencia de la lesin renal aguda exactas, son desconocidas,
pero oscila entre 6 y 24 % en algunos centros hospitalarios de estados unidos,
siendo ms frecuente en pacientes con enfermedades cardiacas y/o sometidos a
ciruga cardiaca. Otro factor importante para desarrollarla es la asfixia grave o
peso bajo o muy bajo al nacimiento, as como el uso de medicamentos
nefrotxicos.

371

Etiologia
Puede dividirse de acuerdo a su origen en:
o Pre-renal. En el que el mecanismo de dao renal es secundario a
hipotensin arterial sostenida, hipovolemia y disminucin de la
perfusin renal y en recin nacidos con antecedentes de
transfusiones feto-feto o maternas quienes cursan con hipovolemia
grave.
o Renal. En el que el mecanismo de dao renal es directamente en el
tejido renal, secundario a toxinas nefrotxicas, alteraciones
osmolares o procesos infecciosos.
o Post-renal. En el que el mecanismo de dao es causado secundario
a una lesin obstructiva, como puede ser una uropata obstructiva
por una malformacin en el tracto urinario.

Principales causas asociadas a lesin renal aguda en el recin nacido son:

exposicin intrauterina a ieca, ara, aine.

Necrosis cortical, trombosis de arteria y/o vena renal.


Lesin hipoxico-isquemica.
Uropata obstructiva.
Nefrotoxicidad (aminoglucosidos, cisplatino, ifosfamida, anfotericina b,
paracetamol, medio de contraste, etilenglicol, metanol, mioglobinuria).
Nefropatas congnitas (poliquistosis renal, displasia renal, hipoplasia
renal).

Cuadro clinico
Es caracterizado por disminucin del flujo urinario medido en ml/kg/hr, con o sin
incremento inicial de las cifras de creatinina, con la consecuente disminucin de la
tasa de filtrado glomerular, acidosis metablica, retencin hdrica as como
hiperkalemia, y puede o no estar asociado a hipertensin arterial sistmica.
Diagnostico
372

1. Determinar flujo urinario; el flujo urinario normal es de 1 4 ml/kg/h, el


diagnstico de insuficiencia renal aguda debe considerarse si la uresis
horaria es <0.8ml/kg/h en prematuros y en recin nacidos de trmino
<1ml/hg/h por un perodo mayor de 8 horas.
2. Pruebas de funcin renal; con determinacin de electrolitos sricos,
osmilaridad, bun, urea y creatina, as como medicin urinaria de bun, urea,
creatinina y osmolaridad.
Clculo de la depuracin de creatinina
La valoracin clnica de la funcin renal neonatal comienza con la medicin de los
niveles sricos de creatinina, y uno de los mtodos usados para clculo de la
tasa de filtracin glomerular es el ndice de schwartz.

Tfg= ml/min/1.73m2: k x l
pcr
K= constante de proporcionalidad
L= talla en cm
Pcr=creatinina plasmtica (mg/100ml)

Constante de proporcionalidad para clculo de la tasa


glomerular

de filtracin

373

Tasa de filtracin glomerular (valores normales)

374

INDICES DE FALLA RENAL

Rifle neonatal

375

Tratamiento
Depender de la causa de la lesin renal aguda, del estado hemodinmico, de los
antecedentes especficos del paciente y clasificacin se iniciara el manejo.
Si la causa es pre renal secundario a choque hipovolmico o sptico se debe
restablecer el estado hdrico, mejorando la perfusin renal, el uso de aminas
como la dopamina tiene uso controversial, pero no se encuentra contraindicado
por lo que su uso depender del estado del paciente , el uso de diurtico de asa
(furosemide), en algunos estudios ha demostrado ser til para disminuir el
consumo de energa con lo que se puede limitar el dao y con esto mejorar tanto
los flujos urinarios que permitan mejor control de la volemia como as como la
limitacin de la lesin principalmente a nivel tubular.
Para la lesin renal aguda de origen renal, el tratamiento deber ser encaminado a
suspender el agente causal ya sea el uso de algn medicamento, medio de
contraste o en el caso particular tratar el proceso infeccioso desencadenante.
En el caso de la insuficiencia renal aguda pos renal, el tratamiento deber incluir
abordaje de la patologa obstructiva, con ultrasonido renal, gammagrama renal con
dmsa y valorar uretrocistograma miccional junto con urologa peditrica. Hay que
recordar que el tratamiento de esta variante es corrigiendo la obstruccin y al
realizar la obstruccin puede ocurrir un episodio de poliuria con descompensacin
electroltica, por lo que se tendr que vigilar diariamente balance, peso y
electrolitos sricos y urinarios.
Ajuste de dosis de frmacos nefrotxicos segn el grado de tasa de filtrado
glomerular, peso, balance hdrico y uresis horaria, deben de ser indicados y
monitorizados en todos los paciente.
Si bien las recomendaciones dadas para el manejo de la lesin renal aguda fueron
descritas en pacientes adultos, estas pueden ser fcilmente aplicadas en los
recin nacidos en donde en estas se recomienda:
En los pacientes con riesgo de desarrollar lesin renal aguda

a. Evitar el uso de medicamentos nefrotxicos


b. Garantizar volemia adecuada y con esto una adecuada presin de
perfusin
c. Monitorizar uresis horaria
376

d. Evitar hiperglicemia
e. Evitar el uso de medios de contraste
Tratamiento de situaciones especiales:
Hiperkalemia:

Se define como la presencia de k srico > de 6 meq l


Gluconato de calcio 10%: 0.5 - 1.0 ml /kg, pasar en 10-15 minutos,
monitorizando el trazo electrocardiogrfico.
Furosemide: 1 - 2 mg /kg/dosis.
Salbutamol: 5 mcg / kg iv en 15 minutos
Solucin polarizante: glucosa al 25% 5ml / kg + insulina rpida 0.05 ui/kg

Acidosis metablica:

deficit de base x 0.3 x peso en kg, a pasar en 1-2 horas, diluir 1:2 iv con agua.

Hiponatremia:

Recordar que generalmente la hiponatremia es dilucional y que se debe de


realizar abordaje con electrolitos sricos y electrolitos urinarios as como
osmolaridad tanto urinaria como plasmtica antes de realizar restriccin o
correccin de sodio.
En caso de que se requiera realizar correccin de sodio la frmula para la
correccin es:

Cantidad na(mmol)= na ideal - na actual x 0.8 x peso(kg)

La correccin debe realizarse cuidadosamente no ms de 8 a 10mml/l por da


377

INDICACIONES DE DILISIS AGUDA


Cuando el manejo mdico no es suficiente para corregir las alteraciones
metablicas o estas ponen en riesgo la vida del paciente est indicado el uso de
dilisis peritoneal.

Novedades:
Existen nuevos biomarcadores principalmente en pases europeos que ayudan a
predecir con mayor prontitud la aparicin de falla renal aguda, dentro de ellos se
ha estudiado en suero y orina kim 1 (kidney injury biomarker -1), y neutrophilgelatinase-associated lipocali.

Bibliografia
1. William oh. Nefrologa y fisiologa hidroelectroltica, preguntas y
controversias en neonatologa. E journal. 2011. 201-2017.
2. Aftab s. Chishti. Kidney and urinary tract diseases in the newborn. Springer.
2014. 287-306.
378

3. Ronco c. Neonatal rifle. Nephrol dial transplant 2013 28; 2211-2214.


4. Krawczeski cd. Neutrophil gelatinase associated lipocalin concentrations
predict development of acute kidney injury in neonates and children. J
pediatri. 2011. 158(6) 1009-1015.
5. Velsquez j. Alteraciones hidroelectrolticas en pediatra 2010. Editorial
prado.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL RECIEN NACIDO

Definicion
Es definida como la presencia de bacterias u hongos en el tracto urinario la cual
puede acompaarse o no de sntomas clnicos. Las infecciones del tracto urinario
(itu) de origen nosocomial son aquellas que han sido adquiridas mientras el recin
nacido se encuentra hospitalizado, siendo esta ms frecuente en prematuros (1) .
Incidencia
La incidencia de infeccin del tracto urinario vara segn el centro hospitalario,
pero en trminos generales se estima alrededor de 1 3% en recin nacidos de
trmino y hasta 25 % en los recin nacidos pretermino (2) . Siendo los varones los
que presentan una mayor incidencia.
Patogenia y etiologia
Se considera como factor de riesgo para las itu en primer lugar la inmadurez del
sistema inmunolgico de los recin nacidos, la cual implica una mayor
susceptibilidad tanto a la colonizacin de bacterias y/o hongos, as como a la
propagacin de la infeccin ms all de las vas urinarias. Por lo que suele
presentarse con frecuencia en el curso de una septicemia neonatal.
Los factores de riesgo anatmicos en la edad neonatal ms comunes para la itu,
son las malformaciones del tracto urinario, invasin por sondas y diseminacin
hematgena. La combinacin de infeccin urinaria y reflujo vesicoureteral trae
consigo mayor riesgo de pielonefritis, hipertensin y enfermedad renal crnica (1) .
Por lo que el diagnstico oportuno de malformaciones asociadas es obligatorio
para evitar infecciones recurrentes y preservar la funcin renal.
Los microorganismos que con mayor frecuencia infectan el tracto urinario son los
bacilos gram negativos y en las series reportadas el que con mayor frecuencia se
asla en los cultivos es la escherichia coli (25-90%), con aislamientos de otros
bacilos como la klebsiella y enterobacter. Las infecciones por hongos, con mayor
379

frecuencia se encuentran en pacientes hospitalizados (3,4) , los que adems se


encuentran multi-invadidos y recibiendo generalmente mltiples tratamientos
inclusive antimicrobianos los cuales general una mayor presin antimicrobiana y
con esto mayor ndice de resistencia a tratamiento mdico.

Cuadro clinico y diagnstico


Inicialmente los sntomas asociados a una itu son inespecficos y similares a lo de
los recin nacidos cursando con un cuadro de sepsis; fiebre, apnea, dificultad
respiratoria, taquicardia, bradicardia, hipoglucemia y mala tolerancia a la va oral
acompaada de vmitos y en algunos casos ictericia (3,4) .
Ante la presencia de un cuadro clnico sugestivo de infeccin del tracto urinario un
abordaje completo se debe de realizar con lo siguiente (3,4).
-

Examen general de orina; en bsqueda de bacteriuria, leucocituria, nitritos o


esterasa leucocitaria, aunque la ausencia de estos hallazgos no descarta la
presencia de infeccin.
Urocultivo; de preferencia debe de realizarse con puncin suprapbica o
sondaje vesical con tcnica estril. La recoleccin por bolsa puede dar
falsos positivos secundarios a contaminacin de flora cutnea y/o fecal,
pero es un mtodo til para el abordaje inicial. Considerndose positivo el
resultado cuando el recuento de unidades formadoras de colonias
respectivamente es > 1000, > 10,000 y > 100,000.
Hemocultivo; debe de tomarse antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano, ayuda de manera confiable a determinar si se trata de una
septicemia asociada.
Biometra hemtica completa; en bsqueda de leucocitosis y relacin de
neutrfilos.
Proteina c reactiva y procalcitonina.

Posterior al trmino de tratamiento es conveniente realizar estudios de extensin


para descartar malformacin urinarias asociadas. Como son:
-

Ultrasonido renal y de va urinaria; para medicin del tamao y morfologa


renal, valorar la presencia de dilatacin de los sistemas colectores, as
como morfologa de la vejiga.
Uretrocistograma miccional; para valorar llenado, tamao y morfologa
vesical, as como la presencia de reflujo vesicoureteral, es importante
realizar este estudio en ausencia de infeccin del tracto urinario.
380

Gammagrama renal; para descartar la presencia de obstruccin renal, as


como para descartar la presencia de cicatrices renales, se debe de realizar
con medio dmsa.

Tratamiento
Se debe de considerar a toda infeccin del tracto urinario en el periodo neonatal
como de alto riesgo por lo que se debe dar manejo por va endovenosa.
El tratamiento inicial se debe de iniciar de manera emprica y una opcin inicial
puede ser el uso de ampicilina (100mg/kg) + aminoglucsido, y otras alternativas
pueden ser el uso de cefalosporinas, cefotaxima (50mg/kg) o ceftriaxona
(50mg/kg). Es importante estar al pendiente del reporte de los cultivos y del
antibiograma para iniciar tratamiento dirigido al germen causante. El tratamiento
se debe de completar durante 10 a 14 das (5).
El tratamiento para las infecciones por hongos se debe de realizar con anfotericina
b (1 mgkgdo), tambin esperando el reporte del cultivo.

Bibliografia
1. Ventura faci mc. Infeccin urinaria en el recin nacido. Protocolos
diagnsticos teraputicos de la asociacin espaola de pediatra. 2008;
512-518
2. Lpez sastre jb. Urinary tract infection in the new born. Pediatr nephrol
2007;22:1735-1741.
3. Puopolo km. Infecciones bacterias y fngicas. Cloherty jp 4 ed. Masson
2005; 330-361.
4. Foglia e.e. clinical predictorsn of urinary tract infection in the neonatal
intensive care unit. J neonatal perinatal med. 2012; 5(4) 327-333.
5. Eiros jm. Perfil etiolgico de las infecciones urinarias. An pediatr 2007; 461468.

381

CAPITULO14.- RESPIRATORIO
PRINCIPIOS DE LA VENTILACIN MECNICA
La ventilacin mecnica es una estrategia teraputica ampliamente usada como
parte del cuidado intensivo del recin nacido y tiene como objetivos:
1. Garantizar un adecuado intercambio gaseoso, en tanto se resuelva la
patologa respiratoria.
2. Asegurar una adecuada ventilacin, obteniendo un volumen minuto
adecuado para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente.
3. Proporcionar una ventilacin adecuada minimizando el riesgo de dao
pulmonar, sin modificar el gasto cardiaco con las mnimas molestias al
paciente.

Clasificacin de los ventiladores:


a. De acuerdo a las variables que controlan:
1. Presin: controlan la presin de la va area con presin positiva
o negativa. Esta tcnica tiene el inconveniente de que el volumen
corriente administrado depende de la distensibilidad pulmonar,
por lo que cambios rpidos en la distensibilidad, pueden dar lugar
a un aumento excesivo del volumen corriente. Tericamente las
ventajas de ste modo ventilatorio es su flujo acelerado que
favorece una alta presin de apertura en enfermedades
homogneas. (figura 1)
2. Volumen: controlan y miden el volumen corriente (volumen tidal)
entregado al paciente. La insuflacin finaliza cuando el volumen
programado
ha
sido
administrado
al
paciente,
independientemente de la presin que se alcance. En el recin
nacido siempre hay algo de prdida de volumen espiratorio
alrededor del tubo endotraqueal sin globo, por lo que se prefiere
una medicin proximal a la va area, como una medida de
seguridad para el paciente neonatal. Actualmente los
microprocesadores detectan sta fuga y el ventilador es capaz de
compensarla. Por razones de seguridad la presin inspiratoria
pico (pip) debe estar limitada. En ste modo el volumen corriente
382

y el volumen minuto son constantes, independientes de la


distensibilidad pulmonar.
Parmetro
ventilatorio

Efecto fisiolgico Efecto


esperado
gasomtrico

Efecto adverso

El flujo inspiratorio continuo produce una onda de flujo cuadrada,


con una curva de presin en la que el pico de volumen tiene lugar
al final de la inspiracin, por lo que podra ser de mayor utilidad
en enfermedades heterogneas, para una mejor distribucin del
gas. (figura 2)

383

Pip

vt y vm

paco2

Barotrauma

pmva ( p)

pao2

Volutrauma
Dbp

Peep

Mejora la relacin pao2


v/q

Insuficiente:
atelectotrauma

Previene el colapso
alveolar

Excesivo:
Sobredistensin
pulmonar
y
disminucin del
gasto cardiaco

pmva ( p)

paco2
Frecuencia
respiratoria
(inflaciones/minuto)

paco2

Determina el vm
40-60/min:
En
enfermedad
pulmonar
severa
y/o sin esfuerzo
respiratorio

Insuficiente
tiempo
inspiratorio
espiratorio

40/min:
en
enfermedad
pulmonar leve a
moderada
Tiempo inspiratorio Ti 0.2 -0.5 s, Adecuada
y
eliminacin de co2
suficientes:
adecuado vt
Rel i:e
En pacientes con
sdr

Atrapamiento de
aire

Ti 0.40-0.5
En pacientes con
dbp
Ti 0.6-0.8 s.
Fio2

Mejora

la pao2

Biotrauma
384

oxigenacin
Fio2: >60% se debe
incrementar
la
pmva
Fio2:30-40%
se
puede reducir la
pmva
Flujo

Tiempo de entrega No estudiado en Rheotrauma


de volumen
neonatos,
con
mnimo
impacto
Insuficiente:
en
gases
asincrona
e
arteriales
incremento
del
trabajo respiratorio
Excesivo:
turbulencia,
inadecuado
intercambio
gaseoso,
sobredistensin,
peep inadvertido

Cuadro i. Principales parmetros ventilatorios y sus efectos

MODOS DE VENTILACIN MECNICA ASISTIDA

VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL


Modo ventilatorio caracterizado por ser ciclado por tiempo, limitado por presin y
de flujo continuo. El mdico ajusta el nmero de ventilaciones por minuto y el
paciente respira de manera independiente por el flujo en el circuito entre las
ventilaciones mecnicas, siendo stas respiraciones soportadas nicamente por
nivel de presin positiva al final de la espiracin (ventilacin mandatoria
intermitente, por sus siglas en ingls imv), sin permitir sincrona. El volumen
corriente no es estable entre cada respiracin. Si el apoyo depende totalmente del
ventilador, se denomina ventilacin mecnica controlada (cmv).

385

Actualmente, existen diversos ventiladores que emplean tecnologas con


microprocesadores que utilizan informacin aportada por medidores de funcin
pulmonar y que han hecho posible el desarrollo de diferentes formas de aplicar la
ventilacin, por lo que la cmv ha quedado en desuso.
Ventilacin sincronizada
En la ventilacin sincronizada coinciden la insuflacin otorgada por el ventilador
ppi y la respiracin espontnea, con el objetivo de un adecuado intercambio
gaseoso con menor presin media de la va area, y tericamente una reduccin
de baro/volutrauma, fugas areas y displasia broncopulmonar.
Para desencadenar la insuflacin (disparo) debe existir una seal que indique el
inicio de la respiracin espontnea, siendo las seales ms utilizadas: cambios en
el flujo de la va area (sensores de flujo), cambios en la presin, impedancia
torcica y movimientos abdominales.
Se puede dividir en ventilacin desencadenada por el paciente (patient trigger
ventilation), tambin conocida como asisto-controlada (a/c) en la cual el ventilador
manda una insuflacin con cada esfuerzo respiratorio del paciente, en ventilacin
mandatoria intermitente sincronizada (simv) en la cual el ventilador manda una
insuflacin en respuesta a cada 2 o ms esfuerzos respiratorios, segn sea
programado (2:1, 3:1, 4:1, etc.) Y la ventilacin con soporte de presin (psv) es
una herramienta que facilita las respiraciones espontneas del paciente al
presurizar la va area y que generalmente se utiliza en fase de retiro de la
ventilacin. Esta modalidad ventilatoria depender del tipo de ventilador utilizado.
A su vez simv puede acompaarse de ventilacin con presin de soporte (psv)
para facilitar las respiraciones espontneas del paciente al presurizar la va area
y disminuir el trabajo respiratorio, siendo esta combinacin de especial utilidad en
pacientes con un manejo respiratorio irregular.
Indicaciones:
1. Cualquier paciente con automatismo respiratorio adecuado que requiere
asistencia respiratoria invasiva.
Contraindicaciones:
1. Sedacin y relajacin.

386

ASISTO-CONTROLADA (A/C)
En algunos ventiladores tambin ha sido denominada ventilacin sincronizada con
presin positiva intermitente (sippv). En sta modalidad, todas las respiraciones
del paciente que excedan el umbral de sensibilidad del ventilador, dan lugar a una
insuflacin mecnica.
Se usa comnmente en la fase aguda del problema respiratorio en pacientes que
son ms dependientes del ventilador, favoreciendo volmenes corrientes ms
estables. Se debe programar una frecuencia mecnica de apoyo (respaldo) la cual
deber ser menor a la espontnea del paciente. En caso de apnea, el ventilador
entrar en modo controlado. Se vigilar la presencia de hipocarbia, si se presenta
puede ser indicacin para cambio de modalidad, ya que no tiene sentido disminuir
la frecuencia respiratoria programada al ventilador.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (simv)
En sta modalidad el inicio de una ventilacin mecnica es sincronizada al inicio
de la respiracin espontnea, pero slo sern asistidas por el ventilador el nmero
de respiraciones fijadas, siendo la frecuencia total la suma de las sincronizadas y
las espontneas. Las respiraciones espontneas del paciente, sern soportadas
nicamente por la presin basal (peep).
Esta modalidad funciona mejor como un mtodo de retiro de la ventilacin, sin
embargo algunos clnicos la prefieren como manejo inicial.
Si se utiliza de inicio o como continuacin de a/c, se deber fijar un apoyo
mecnico menor a la frecuencia respiratoria del paciente, iniciando con una
proporcin de una mecnica por dos espontneas, dicho apoyo mecnico se ir
disminuyendo a una mecnica por 3 espontneas y as sucesivamente hasta que
el apoyo mecnico se encuentre por debajo de 20 ciclos con fio2 entre 30 a 40% y
pip entre 16 a 18 cmh2o para valorar la extubacin del paciente.
Las ventajas tericas de la ventilacin sincronizada son mejora en el intercambio
gaseoso con menores presiones de insuflacin, lo cual reduce el barotrauma,
mejora el volumen corriente con lo que disminuye el riesgo de fuga de aire,
enfermedad pulmonar crnica, disminucin de la presin arterial y el flujo
sanguneo cerebral y por consecuencia disminucin del riesgo de hemorragia
intracerebral. Sin embargo, en un metaanlisis realizado por greenough en 2008,
al comparar la ventilacin sincronizada en ac/simv vs. Cmv, la sincronizacin, se
asoci con menor duracin de la ventilacin (diferencia de medias de -34.8 horas,
387

ic 95% -62.1, -7.4 horas).al comparar ac vs. Simv hubo una tendencia a una
menor duracin del retiro de la ventilacin en ac (destete ventilatorio) (diferencia
de medias -42.4 horas, ic 95% -94.4, 9.6 horas).
Ninguna de stas modalidades ha demostrado una disminucin en el riesgo de
displasia broncopulmonar.
Esta modalidad se caracteriza por ser ciclada por flujo y limitada por presin, en
donde el inicio de la ventilacin, as como la duracin y la frecuencia son
controladas por el paciente.
Fases: existen 4 que pueden ser distinguidas, las cuales constituyen el principio
de psv:
1. Reconocimiento del inicio de la inspiracin con apertura de la vlvula de
flujo
2. presurizacin de la va area
3. Reconocimiento del final de la inspiracin y cierre de la vlvula de flujo
4. Espiracin
El flujo inspiratorio es variable de acuerdo al esfuerzo respiratorio del paciente, el
ventilador al presurizar la va area disminuye la resistencia impuesta por la
cnula endotraqueal, el circuito del ventilador y las vlvulas, lo cual disminuye el
trabajo respiratorio del paciente.
Se puede utilizar en conjunto con simv en las primeras fases de retiro del apoyo
ventilatorio y cuando el paciente prcticamente est listo para respirar solo se deja
en psv. Reduce el trabajo respiratorio del paciente proporcionando apoyo
mandatorio a las respiraciones, lo que previene atelectasias y mantiene una
ventilacin espontnea adecuada. La presin soporte (ps) es una presin aplicada
por encima de la presin basal (peep), y deber ajustarse disminuyendo estos
parmetros de acuerdo al comportamiento del paciente a fin de favorecer el retiro
del ventilador en pacientes con intubacin prolongada (alcanzar idealmente al
retiro ps de 8-12 cmh2o).
Si se utiliza en conjunto con simv, se sugiere utilizar frecuencias respiratorias
bajas, ya que si la mayora de las insuflaciones son otorgadas por simv el paciente
puede perder el mpetu por respirar perdiendo el propsito de la psv.
En algunos ventiladores, el nivel de soporte puede ser ajustado como soporte total
(ps mxima) o como un soporte parcial (30 50% de la pip).
Esta modalidad que ofrece mayor sincrona por ser ciclada por flujo y evita la
pausa inspiratoria. Sin embargo puede producir tiempos inspiratorios cortos y
388

frecuencia respiratoria rpida en los primeros das de vida, ya que las constantes
de tiempo son muy cortas.
A su vez, puede disminuir la presin media de la va area por utilizar tiempos
inspiratorios muy cortos lo cual favorece atelectasias, por lo que se recomienda no
utilizarlo en menores de 1000g en los primeros 2 a 3 das de vida.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada con presin soporte (simvpsv)
Es una herramienta de apoyo ventilatorio que se utiliza para reducir el trabajo
respiratorio del paciente, para proporcionar un apoyo mandatorio a las
respiraciones, lo que previene atelectasias. Tambin ayuda a vencer la resistencia
impuesta por el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador, manteniendo una
ventilacin espontnea adecuada. Comnmente se utiliza una presin de soporte
(ps) mayor al peep en fase de retiro de la ventilacin o en pacientes con intubacin
prolongada.
Ac y simv ciclado por flujo
Ambas modalidades ac y simv ciclada por tiempo se sincronizan en la fase
inspiratoria, sin embargo existe cierta asincrona (espiratoria) debido a que el
tiempo inspiratorio del paciente puede ser ms corto que el ti establecido por el
clnico. En las modalidades de ac y simv cicladas por flujo el paciente regula el
tiempo inspiratorio en el cual la presin establecida se mantiene constante y al
disminuir el flujo inspiratorio a un 10 a 15% se inicia la fase espiratoria.
Estas modalidades previenen la inversin de la relacin inspiracin: espiracin,
minimizando el atrapamiento de aire, sin embargo el tiempo inspiratorio puede
resultar insuficiente para la entrega del volumen corriente, por lo que el paciente
intentar compensarlo incrementando la frecuencia respiratoria.
Hasta el momento, no hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de la
ventilacin ciclada por flujo vs. Ventilacin sincronizada ciclado por tiempo.
Ventilacin controlada por volumen
El dao causado por sobredistensin pulmonar (volutrauma) ms que el dao
causado por presin (barotrauma), ha sido implicado en el desarrollo de displasia
broncopulmonar. Los ventiladores neonatales de nueva generacin pueden tener
como objetivo un volumen corriente, como una alternativa a los modos
tradicionales de ventilacin limitados por presin. El objetivo de volumen, produce
volmenes corrientes ms estables en relacin con menor dao pulmonar y
estabilizacin de paco2.
Ventilacin con objetivo de volumen: limitar el tiempo de inflacin pulmonar
389

Ventilacin con volumen garantizado: limitar la presin de inflacin pulmonar


Ventilacin con volumen garantizado (vg)
Modo ventilatorio sincronizada por tiempo, de flujo continuo y limitado por presin
con un volumen corriente deseado o garantizado (volumen objetivo), es decir es
una modalidad controlada por volumen, lo cual se logra en base a la medicin de
los volmenes corrientes por medio del sensor de flujo y el algoritmo de software
que monitoriza los cambios en la mecnica pulmonar del paciente. Sin embargo
en otros ventiladores se cuenta con la opcin de proporcionar ventilacin con
volumen controlado, presin regulada, que sigue el mismo principio del vg.
Este modo ventilatorio permite al mdico controlar los parmetros eligiendo el
volumen corriente deseado, y el ventilador realiza los ajustes necesarios, de
acuerdo a la mecnica pulmonar o a las caractersticas del pulmn.
Automticamente el ventilador regula la presin inspiratoria pico para asegurar o
garantizar el volumen corriente preestablecido.
El volumen garantizado (vg) se puede utilizar en combinacin con ac, simv o psv,
con las siguientes caractersticas:

Ac (sippv) + vg: volumen corriente ms estable, mejor oxigenacin y


menor polipnea.

Psv + vg: ms fisiolgico, ti cortos

Simv + vg: la desventaja es que las respiraciones no soportadas, no


tienen vg

El volumen corriente se ajusta de 4 a 6 ml/kg de peso. Si la respuesta clnica es


favorable, el volumen corriente se reducir gradualmente, cuidando el no
incrementar el trabajo respiratorio del paciente. Una vez obtenido el volumen
corriente establecido, el retiro de la ventilacin es un mecanismo automtico.
Como medidas de seguridad, el ventilador tiene los siguientes mecanismos y
alarmas de funcionamiento:

Volumen corriente excesivo: la vlvula espiratoria se abre si el volumen


corrientes es >130%

Obstruccin de la cnula: ajusta pip 3 cmh2o en cada inflacin hasta


alcanzar el vt

Fugas de la cnula: puede compensar 50%


390

Flujo del circuito: 1- 30 l/min (6-8 l/min)

Alarma vt bajo: si el vt es <90% del fijado

Retraso de alarma: 10 segundos

Indicaciones:
La ventilacin con vg puede ser utilizada en todas las patologas neonatales que
requieran ventilacin mecnica, teniendo su mayor aplicabilidad en pacientes con
cambios de distensibilidad constantes como en sdr, en donde se sugiere iniciar
con volmenes corrientes en 4-4.5 ml/kg de peso.
En patologas como sndrome de aspiracin de meconio, displasia
broncopulmonar o ventilacin prolongada se sugiere utilizar volmenes corrientes
mayores (6 ml/kg de peso) ya que en stas patologas el espacio muerto
(anatmico e instrumentado) es mayor.
El xito de la ventilacin con volumen garantizado, depender de:
1. Fugas <50%
2. Lmite de pip mayor a la pip de trabajo
3. La pip debe alcanzar la p plateau antes de la espiracin
4. Volumen corriente suficiente
5. En modo psv no dejar ti muy cortos (en caso de que el paciente maneje
tiempos inspiratorios muy cortos, disminuir el flujo)
6. Flujos y peep adecuados a la patologa

391

Cuadro ii. Parmetros recomendados de inicio y retiro de la ventilacin


mecnica
Modalidad

Parmetros
inicio

Asisto
controlada

Ciclos por minuto

(a/c)

Cpm: 40

de Parmetros Parmetros
a modificar extubacin
Pip
Peep
Ti
Fio2

para

Rn
de Rn pretrmino
trmino
Pip 18

Pip 16

Peep 5

Peep 5

Fio2 <40%

Fio2 <40%
* <1000 g
Pmva
cmh2o

<7

Fio2: <30%
Simv-psv

Pip

Pip 18

Pip 16

Peep

Peep 4

Peep 4

Ti

Fio2 <40%

Fio2 <40%

Fio2

Cpm<30

Cpm <30

Cpm

* <1000 g
Pmva
cmh2o

<7

Fio2: <30%
Psv

Volumen
garantizado

Psv: 50% de
pip

Vt 5 ml/kg

la Psv

Fio2 <40%

Peep

Psv <=12

Fio2

30% de la pip

Vt

Vt 4ml/kg

Peep

Fio2 <40%

Fio2

* <1000 g
392

*lmite
pip
Simv

de Pmva <7 cmh2o


Fio2: <30%

Pip

Pip 18

Pip 16

Peep

Peep 4

Peep 4

Ti

Fio2 <40%

Fio2 <40%

Cpm

Cpm<20

Cpm <20

Fio2

Actualmente se han desarrollado nuevas tcnicas para el manejo de pacientes con


falla respiratoria, y el conocimiento se ha centrado en minimizar el dao pulmonar,
con el establecimiento temprano de volumen pulmonar ptimo evitando el uso de
ventilacin mecnica para reducir la enfermedad pulmonar crnica y dbp. Sin
embargo la ventilacin mecnica continua siendo una de las principales
herramientas en las unidades de cuidados intensivos, por que debemos utilizar
estrategias menos dainas.
Lecturas recomendadas
1. Donn sm, sinha sk. Manual of neonatal respiratiry care. 3 ed, 2012.
Springer science.
2. Casado flores j, martnez de azagra a. Serrano a. Ventilacin mecnica en
recin nacidos, lactantes y nios.1 reimpresin, 2008.ergon.
3. Greenough a, dimitriou g, prendergast m, milner ad. Synchronized
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4. Schulzke sm, pillow j, ewald b, patole sk. Flow-cycled versus time-cycled
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6. Wheeler k, klingenberg c, mccallion n, morley cj, davis pg. Volume targeted
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8. Santanna gm, keszler m. Weaninig infants form mechanical ventilation. Clin
perinatol.2012;39:543-562.
393

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILTORIA (VAFO)


Definicin: es una estrategia ventilatoria de rescate que utiliza volmenes
tidales (vt) espacio muerto anatmico (2-2.5 ml/kg), con frecuencias (f)
mayores a las fisiolgicas de 2-20 hertz (1 hz= 60 cpm).
Mantiene una ventilacin alveolar y oxigenacin adecuada con presiones pico
menores a nivel alveolar, presin media constante, volumen relativamente
constante > capacidad residual funcional (crf), utiliza diversos mecanismos de
intercambio de gas y minimiza el volutrauma y atelectotrauma.
El movimiento de gases en la vafo depende de:
A) presin media de la va area: determina la oxigenacin porque recluta
alveolos, mantiene el volumen pulmonar constante y ayuda a establecer una
adecuada crf.
B) amplitud p: maneja el co2, depende ms del volumen corriente que
desplaza el oscilador que de la frecuencia: a > amplitud > volumen desplazado
> movimiento de co2.
C) el movimiento del co2 tambin depende de la ventilacin minuto (vm) = vt x
f, al bajar f, aumenta el tiempo inspiratorio (ti) lo que incrementa el volumen
entregado al cuadrado y as aumenta la vm (coeficiente de transporte de gas
pco2 normal 40-50/kg).
El transporte de gases depende bsicamente de 2 mecanismos:
a) Conveccin: por gradiente de presiones
b) Difusin: por gradiente de concentraciones
Los mecanismos de intercambio de gases son:
a) Ventilacin alveolar directa: la ventilacin alveolar sucede directamente en
las unidades alveolares situadas en la va area proximal, aquellas con
espacio muerto mnimo.
b) Fenmeno de pendelluft: existen diferencias locales en la resistencia de las
vas areas lo que hace diferencias en la tasa de entrada y salida de aire
creando unidades con constantes de tiempo cortas que se llenan rpido y
unidades con constantes de tiempo largas que se llenarn al vaciarse las
rpidas.
c) Perfil asimtrico de velocidades: en la inspiracin el perfil de cono de
entrada incrementa la velocidad del gas, la superficie de intercambio
gaseoso en la periferia del cono y la mezcla de gas; en la periferia se crea
394

d)

e)

f)
g)

un delgado tnel lateral. En la espiracin el perfil de salida del gas es


plano, pero al chocar con el cono de entrada, lo rodea creando una
delgada capa a lo largo de las paredes del tubo, haciendo la espiracin
activa.
Dispersin de taylor: a altos flujos, las molculas de gas viajan ms rpido
en el centro de las vas respiratorias creando un perfil de cono que
incrementa la difusin del gas; en la periferia se retrasan debido a la
resistencia que ofrecen los elementos viscosos de sus paredes lo que crea
un delgado tnel lateral.
Deformacin del gas en las bifurcaciones: en las bifurcaciones la alta
Velocidad genera remolinos que impulsan el gas incrementando el
transporte longitudinal de gas y su mezcla lateral.
Difusin molecular: los gases difunden por gradiente de concentraciones a
travs de la membrana alveolo-capilar.
Mezcla cardaca: las contracciones del corazn dan fuerza cintica a las
molculas de gas de las reas pulmonares que estn adyacentes a l lo
que favorece la difusin de gases a nivel alveolar y la generacin de flujo
(movimiento de gas) dentro de los alvolos que mejora el transporte del
gas.

Indicaciones:
- falla a la ventilacin sincronizada cualquier causa:
395

- Presin media de la va area mayor de 10 cmh2o


- pao2 < 50 mmhg y/o pco2 > 55 mmhg, si ph < 7.20, cpm 60 y fio2 >80%
- io > 15 rn pretrmino y > 20 rn trmino (100x fio2 x pmva/pao2) en 2
gasometras con 30 minutos de diferencia
- diferencia alveolo-arterial de oxgeno de 400-600 (aado2 = pao2 pao2).
- fuga area
- hipertensin arterial pulmonar
- sndrome de aspiracin de meconio
- sndrome de dificultad respiratoria severo
- hernia diafragmtica
-atelectasias masivas refractarias a tratamiento convencional y con repercusin
gasomtrica.
Contraindicaciones relativas:
- bajo gasto cardaco:
A) hipotensin arterial
B) taqui/bradicardia
C) oligo/anuria
D) hipoperfusin cerebral
E) tiempos de coagulacin alargados, plaquetopenia
- malformaciones congnitas mayores
- hemorragia intraventricular giii giv
- estado epilptico
Objetivos gasomtricos:

396

Parmetros de inicio de la vafo

Se recomienda siempre usar estrategia de alto volumen.


Excepcin: fugas areas iniciar con presin media (paw) igual a la que se tena
en ventilacin convencional.
Lecturas recomendadas
1. Bouchut jc, godard j, claris o. High frequency oscillatory ventilation. Anesthesiology 2004;
100(4):1007-1011
2. Grupo de trabajo sobre patologa respiratoria de la sociedad espaola de
neonatologa. Recomendaciones sobre ventilacin de alta frecuencia en el recin
nacido. Ann esp pediatr 2002; 57 (3):238-43
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4. Pillow jj. High frequency oscillatory ventilation: mechanisms of gas exchange and lungs
mechanics. Crit care med 2005; 33 (3): s135-140
5. Eichenwald ec, stark ar. High frequency ventilation: current status. Neoreviews
december: e127-e133

397

1999;

6. Jaeger mj, kurzweg uh, banner mj. Transport of gases


ventilation. Crit care med 1984; 12(9): 708-710

in high frequency

7. Slustky as. Mechanisms affecting gas transport during high-frequency


oscillation. Crit care med 1984; 12(9): 713-17
8. Stachow r. High-frequency ventilation. Basics and practical application. 1a ed.
Hamburgo (alemania): dregerwerk ag; 1995.

DAO PULMONAR INDUCIDO POR VENTILACIN (VILI)

Definicin: son las alteraciones pulmonares histolgicas, morfolgicas y


fisiolgicas secundarias al uso de ventilacin mecnica, que pueden ocurrir en un
pulmn sano o agravar el dao previamente establecido.
Los cambios histolgicos incluyen: presencia de membranas hialinas, hemorragia
alveolar e infiltracin por neutrfilos, disrupcin de los neumocitos tii,
desprendimiento de las membranas basales, disrupcin endotelial y edema
alveolar con infiltracin tarda de fibroblastos.
Los cambios morfolgicos caractersticos son la presencia de atelectasias y
alveolos inundados.
Las principales alteraciones fisiolgicas son incremento de la tensin superficial
por disminucin o inactivacin del surfactante pulmonar endgeno con la
subsecuente alteracin de la distensibilidad pulmonar.
Dos aspectos importantes de recordar son que la ventilacin no es uniforme
particularmente en los pulmones con enfermedad subyacente y que las especies
ms pequeas tienen una mayor susceptibilidad al vili.
El dao mecnico causa fuga de lquido, protenas, sangre hacia la va area,
alveolos e intersticio pulmonar, inhibe la funcin del surfactante y promueve la
inflamacin pulmonar.
Los mecanismos causantes son:
-

Barotrauma: es la lesin producida por la exposicin a altas presiones


transpulmonares de inflacin que ocasionan deformacin marcada del tejido
pulmonar. La forma clnica ms comn es el neumotrax, pero tambin se
incluyen el neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo y el
enfisema pulmonar intersticial y el subcutneo.
398

Volutrauma: se refiere al dao inducido por sobredistensin alveolar


secundaria al exceso de volumen circulante. En la actualidad se sabe que
es el principal determinante de vili por el incremento del volumen al final de
la inspiracin (con peep) que condiciona aumento de la capacidad residual
funcional; puede ser deletreo pues ocasiona atrapamiento de aire. Los
estudios en animales han demostrado que entre mayor es el volumen
circulante con el que se ventila, mayor ser el edema pulmonar que se
produzca.
Atelectotrauma: las fuerzas que actan en el parnquima pulmonar son
mayores que las que actan a nivel de los alveolos, lo que ocasiona un
reclutamiento-desreclutamiento cclico de las unidades alveolares distales,
secundario a un volumen al final de la espiracin insuficiente (peep por
debajo del punto de inflexin inferior de la curva de p-v) que lleva al
desarrollo de edema alveolar y disminucin de la preservacin de la
funcin del surfactante afectando la distensibilidad pulmonar.
Biotrauma: se refiere la dao pulmonar secundario al estiramiento
excesivo del tejido pulmonar que
causa liberacin de mediadores
inflamatorios (tnf- alfa, il-1, il-6, y protena inflamatoria de los macrfagos)
as como reclutamiento de leucocitos y neutrfilos a nivel pulmonar . Por
otro lado la exposicin a altas concentraciones de oxgeno condiciona la
sobreproduccin de radicales libres de oxgeno (superxido, perxido de
hidrgeno y perhidroxilo) con una escasa produccin de antioxidantes
inherente al rn, ocasiona necrosis celular ms que apoptosis
Reotrauma: es la lesin secundaria al uso de altos flujos en la va area ya
que pueden incrementar la presin en las vas area y la resistencia,
disminuir el volumen circulante e incrementar el riesgo de neumotrax; no
afecta la distensibilidad pulmonar

399

Lecturas recomendadas
1. De prots n, ricard jd, saumon g, dreyfuss d. Ventilator-induced lung injury:
historical perspectives and clinical implications. Annals of intensive care
2011; 1(28): 1-15.
2. Marn-gutirrez t, pelossa p, rocco prm. Ventilator-induced lung injury. Eur
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3. Ricard jd, dreyfuss d, saumon g.ventilator-induced lung injury. Eur resp j
2003; 22 suppl 42: 2s-9s.
4. Tremblay l, slutsky a. Ventilator-induced lung injury: from the bench to
bedside. Intensive care med 2006; 32: 24-33.
5. Fan e, villar j, slutsky a. Novel approaches to minimize ventilator- induced
lung injury. Bmc medicine 2013; 11(85): 3-9
6. Dreyfuss d. Saumon g. Role of tidal volumen, frc and end-inspiratory
volumen in the development of pulmonary edema following mechanical
ventilation. Am rev resp dis 1993; 148; 1194-1203
7. Acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal
volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress sndrome. Nejm 2000; 18 (342):1301-1308.
8. Bach k, kuschel ca, hooper s, bertram j, mcknight et al. High bias gas flows
increase lung injury in the ventilated preterm lambs. Plos one 7(10): e47044.
Doi:10-1371/journal.pone.0047044.
9. Hegeman ma, hemmes sn, kuipers mt, bos ld, jonsgma g et al. The extent
of ventilatori indiced lung injury in mice partly depends on duration of
mechanical ventilation. Crit care res and pract 2013; 11:1-11
10. Prost n, dreyfuss d. How to prevent ventilator-induced lung injury?. Minerva
anestesiol 2012; 78: 1054-66
11. Bhandari v. Hyperoxia-derived lung damage in preterm infants. Semin fetal
neonatal med 2012; 15: 223-229
12. Terragani pp, rosboch gl, lisi a, viale ag, ranieri vm. How respiratory system
mechanics may help in minimising ventilator-induced lung injury in ards
patients. Eur respir j 2003; 22 suppl 42: 15s-21s.
13. Plataki m, hubmayr r. The physical basis of ventilator-induced lung injury.
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14. Gattinoni l, pesenti a. The concept of lung baby. Intensive care med 2005;
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15. Dreyfuss d, soler p, basset g, saumon g. High inflation pressure pulmonary
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400

16. Reyburn b, martin rj, prakash ys, macfarlane pm. Mechanisms of injury to
the preterm lung and airway: implications for long-term pulmonary outcome.
Neonatology 2012; 101: 345-352.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO (TTRN)

Definicin: es un problema respiratorio generalmente autolimitado que


resuelve en 24 a 96 h, caracterizado por la presencia de frecuencias respiratorias
elevadas asociadas a datos de dificultad respiratoria. Su incidencia en los recin
nacidos de trmino es de 3.6 a 5.7/1000 rn y en los pretrmino puede incrementar
hasta 10/1000 rn. Los principales factores de riesgo asociados a su presencia son:
nacimiento por cesrea con sin trabajo de parto, sexo masculino, antecedente
familiar de asma (especialmente la madre), embarazo gemelar, prematurez, asfixia
perinatal, macrosomia y diabetes materna. Se ha encontrado que existe una
reduccin significativa en el riesgo de presentarla an con nacimiento por cesrea
cuando sta se realiza despus de las 39 semanas de gestacin.
Fisiopatologa: al inicio de la gestacin el epitelio pulmonar secreta cloro, sodio
(na) y lquido hacia la luz alveolar a una velocidad de 2 ml/kg/h (4-6 mlkd) y al
final alcanza los 5 ml/kg/h (30-50 mlkd) lo que modula el crecimiento pulmonar;
sin embargo para que ocurra un efectivo intercambio gaseoso los alveolos
deben limpiarse del exceso de lquido, por lo que poco antes del nacimiento el
epitelio pulmonar empieza a reabsorberlo primero con un movimiento pasivo de
na del lumen del alveolo por la membrana apical de los neumocitos tipo i y ii a
travs de los canales de na sensibles a amilorida que estn inactivos durante la
vida fetal y se activan por la secrecin de adrenalina durante las contracciones
uterinas y en la segunda fase, el na es expelido de la clula a travs de la
membrana basolateral pulmonar gracias a la accin de la bomba de na-k atpasa
que lleva el lquido al intersticio de donde se mueve hacia la circulacin pulmonar
y una porcin pasa a los vasos linfticos. La disminucin inmadurez de este
proceso es la causa de la taquipnea transitoria de y puede ser modulado por
diferentes factores ya que se sabe que la hipoxia induce la degradacin de la
bomba de na-k atpasa y los glucocorticoides inducen la reabsorcin de na al
401

estimular la transcripcin de la subunidades de los canales de na sensibles a


amilorida incrementando su nmero, disminuyendo su degradacin
e
incrementando la respuesta del pulmn a los agentes -adrenrgicos y las
hormonas tiroideas.
Diagnstico: antes de catalogar a un paciente con ttrn, se deben excluir otros
padecimientos que cursan con dificultad respiratoria (sdr, neumona, neumotrax,
sam). El cuadro clnico se caracteriza por fr entre 80 y 100 por minuto que
empieza poco despus del nacimiento (30 minutos aproximadamente), y debe
durar mnimo 12 h, acompandose de tiraje intercostal, quejido, aleteo nasal,
retracciones e hipoxemia leve (aunque en algunos casos puede llegar a ser
severa), trax en tonel, estertores y taquicardia. Puede tardarse en resolver de
72 a 96 h. Los hallazgos radiolgicos incluyen: congestin parahiliar bilateral,
vasculatura pulmonar central y marcada, las cisuras interlobulares se vuelven muy
evidentes por la presencia de lquido, hiperaereacin con ensanchamiento de los
espacios intercostales y aplanamiento de hemidiafragmas; generalmente la
radiografa mejora a las 48 h y en general entre el 3er y 7 da se normaliza
completamente.

En cuanto a la
funcin
pulmonar
los pacientes cursan con un volumen tidal, ventilacin minuto y complianza
dinmica menores y en algunos estudios de madurez pulmonar (medicin de
cuerpos lamelares y pruebas de estabilidad de las microburbujas) se ha visto que
los pacientes con ttrn tienen valores significativamente menores que los controles
lo que indica que pueden cursar con una disminucin en la funcin del
surfactante.
Tratamiento: no hay consenso ni tratamiento especfico. En general se deben
estabilizar temperatura y glucosa. Si la fr es mayor de 80 por minuto dejar en
ayuno e iniciar soluciones iv de 60 a 80 mlkd y si el ayuno excede las primeras 24
h es recomendable iniciar nutricin parenteral
402

En cuanto se detecta la taquipnea y dificultad respiratoria, hay que iniciar


monitorizacin de saturacin de oxgeno y en caso necesario utilizar oxgeno en
campana ceflica para mantener saturaciones adecuadas (90-95%). Algunos
autores recomiendan vigilar las condiciones del paciente por un mnimo de 2 h, en
caso de que no mejore en el transcurso de las mismas empeore, se sugiere
tomar una radiografa de trax y una gasometra. Si la concentracin de oxgeno
requerida es mayor del 40%, se deber iniciar una medida de soporte ventilatorio
mayor (cpap nasal) o si la gasometra muestra ph < 7.25, co2 > 60 mmhg y/o se
requiere de una fio2 entre 80 y 100%, esta indicado iniciar ventilacin mecnica.
El uso de diurticos, restriccin de lquidos, antibiticos y epinefrina racmica
nebulizada, no han demostrado tener ningn efecto sobre la evolucin de esta
patologa.
Complicaciones: hipertensin arterial pulmonar, fuga area.

Lecturas recomendadas
Yurdakk m. Transient tachypnea of the newborn: what is new?. J mat-fetal
neonatal med 2010; 23 (s3): 24-26
Guglani l, lakshminrusinha s, ryan r. Transient tachypnea of the newborn.
Pediatrics in review 2008; 29 (11): e59-e65
Derbent a, mansur m, duran m, tonbul a, kafali h et al. Transient tachypnea of
the newborn: effects of labor and delivery type in term and preterm pregnancies.
Arch gynecol obstet 2011; 283: 947-51
Strostrup a, transade l, holzman i. Randomized controlled trial of restrictive fluid
management in transient tachypnea of the newborn. J pediatr 2012; 160 (1):
38-43
Unchalo l, holer h, baldisseritto m, celiny p, garca ac et al. Surfactant deficiency
in transient tachypnea of the newborn. J pediatr 2011; 159: 750-4
Weintraub a, cadet c, prez r, delorenzo e, holzman i et al. Antibiotic use in
newborns with transient tachypnea of the newborn. Neonatology 2013; 103: 235240
Raju t. Developmental physiology of late and moderate prematurity. Sem fetal
neonatal med 2012; 17: 126-131
Darcy a. Jain l. Respiratory disorders in moderately preterm, late preterm and
early term infants. Clin perinatol 2013; 40: 665-678
Jain l, eaton dc. Physiology of fetal lung fluid clearence and the effect of labor.
Semin perinatol 2006; 30: 34-43

403

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIO (SAM).


Aproximadamente en el 8 a 20% de todos los nacimientos, existe meconio en el
lquido amnitico (3% a las 37 sdg, 13% a las 40 sdg, 23-52% >42 sdg) hasta el
9% de pacientes que presentaron lquidos amnitico con meconio desarrollan sam
y 1/3 de ellos requerir ventilacin mecnica. El sam afecta aproximadamente
entre el 0.2-3% de los recin nacidos vivos, ocasionando la muerte en el 4% de los
casos y en los sobrevivientes puede causar mayor morbilidad debido a la falla
cardiorrespiratoria que puede ser severa.
Fisiopatologa.
La presencia de meconio en la cavidad amnitica puede ser ocasionada por estrs
intrauterino (hipoxia o sepsis). Este estrs estimula la peristalsis y la relajacin del
esfnter anal ocasionando el paso de meconio al lquido amnitico. El riesgo de
presentar lquido amnitico con meconio incrementa con el avance de la
gestacin. Esto puede ser explicado por maduracin intestinal por concentraciones
sanguneas de hormonas procinticas, motilina.
El sam severo puede ser prevenido con un apropiado manejo de la va respiratoria
al nacimiento (laringoscopia y aspiracin directa de trquea en rn no vigorosos con
liquido amnitico teido de meconio). En la va area el meconio puede ocasionar
obstruccin parcial o total, una obstruccin parcial ocasionara un efecto de vlvula
con reas de sobre distensin alveolar y/o ruptura, enfisema intersticial y
neumotrax, la obstruccin total dara como resultado atelectasias.
A nivel alveolar se puede presentar infiltracin de neutrofilos, incremento de
interleucinas (il-1, il-6, il-8) y factor de necrosis tumoral, adems inactiva y
disminuye la produccin de protenas sp-a y sp-b del surfactante lo cual
condiciona mayor inestabildiad alveolar y microatelectasias. Estas condiciones
ocasionan alteraciones en la ventilacin-perfusin y corto circuitos
intrapulmonares. Condicionando hipoxemia, hipercapnia y acidosis, resultando
falla cardiorrespiratoria severa (figura 1). De persistir esta condicin dar origen al
aumento de la resistencia vascular pulmonar, y de los cortocircuitos sanguneos
extra pulmonares, as como hipertensin pulmonar persistente.
Clasificacin.
Cleary y wiswell establecieron los criterios de severidad del sam:
Leve: dificultad respiratoria que requiere fio2 <40% en las primeras 48 h.
Moderada: requerimiento de fio2 >40% ms de 48 h.
Severa: necesidad de ventilacin mecnica > 48 h frecuentemente asociado a
hipertensin pulmonar persistente.
404

Manifestaciones clnicas.
Dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis persistente, hipoxemia, desaturaciones
frecuentes, labilidad al manejo clnico, en algunas ocasiones se puede observar
incremento del dimetro antero posterior del trax.
Mecnica pulmonar.
Disminucin de la distensibilidad e incremento de la resistencia pulmonar.
Diagnstico.
Recin nacido con antecedente de lquido amnitico con meconio que desarrollan
datos de dificultad respiratoria, radiografa de trax con la presencia de infiltrados
pulmonares heterogneos o en parches, irregulares, hiperinsuflacin y atelectasias
segmentarias o lobares. (figura 2).
Tratamiento
Aspirado directo; en recin nacidos no vigorosos con liquido amnitico con
meconio realizar previo a los pasos iniciales de la reanimacin larinsgoscopa y
aspiracin directa de trquea.
Estrategias ventilatorias: an no se conoce el modo ventilatorio ptimo en el sam.
Dado que presenta reas de atelectasia a la par de reas de hiperinsuflacion la
ventilacin se convierte en un desafo. En presencia de hipertensin pulmonar
recomendamos vaf y uso temprano de on (ver normas correspondientes)
Surfactante pulmonar exgeno: en pacientes intubados con sam que requieren
fio2 >50%, administrar surfactante en bolo a una dosis de 150 mg/kg/dosis y
valorar re aplicacin segn sea el caso a las 8 o 12 horas. Con esta intervencin
se espera reduccin de la severidad y del requerimiento de ecmo, sin efecto en
mortalidad, morbilidad pulmonar, duracin del uso de oxigeno o estancia
hospitalaria.
Oxido ntrico inhalado y membrana extracorprea: se inicia al asociarse el
diagnstico de hipertensin pulmonar con el objeto de reducir la necesidad de
ecmo como ltima medida en el tratamiento de falla respiratoria neonatal. (ver
norma de hipertensin pulmonar y on).
Otros:
Esteroides; no existe evidencia suficiente en relacin al uso de esteroides.
Antibiticos; no se ha encontrado relacin entre meconio y sepsis
405

Oxido ntrico inhalado (on) y oxigenacin de membrana extracorprea


(ecmo).
Oxido ntrico inhalado.
Indicaciones:
Recien nacidos > 34 sdg y 1000g con hipertension pulmonar con hipoxemia
sistemica persistente que no responde a manejo ventilatorio optimo y como
consecuencia muestran;
-indice de oxigenacin >25
-gradiente de pao2 pre/pos ductal > de 15 mm hg

Contraindicaciones:
-neumotorax sin tratamiento
-ventriculo izquierdo hipoplasico
-atresia de la pulmonar
-hernia diafragmatica congenitca (relativa; no se ha demostrado beneficio)
-hemorragia activa
Manejo:
1. Optimizar ventilacin mecnica en ac o vaf (este ultimo modo ventilatorio es
recomendado en pacientes con hipertensin pulmonar peristente
secundaria a enfermedad difusa del parnquima pulmonar)
2. Iniciar on a 20 ppm, tras una hora de manejo tomar gasometra arterial,
calcule ndice de oxigenacin (io) y valore respuesta en spo2, de acuerdo a
ello categorice y acte de acuerdo a ello:
Respondio; si observa un incremento de >10 mm hg en pao2, 10% en la spo2 e
io <25, continuar misma dosis por lo menos 4-8 h antes de iniciar descensos.
No respondio: si no obtiene los resultados antes mencionados considere lo
siguiente;
-con posibilidad de determinar metahemoglobina; suspender 15 minutos el
on y reiniciar a 40 ppm, 1 h despus tomar gasometra y evaluar respuesta,
si respondio inicie descensos de 5 ppm hasta llegar a 20 ppm. Si no
responde iniciar descensos de 50% hasta retirar.
406

-sin posibilidad de determinar metahemoglobina: inicie terapia conjunta con


sildenfil a dosis mxima.
En ambos casos al responder mantener 20 ppm de 4-8h, posteriormente
iniciar descensos de 5 ppm cada hora hasta llegar a 5-10 ppm y
mantener por 12-24h mas, los descensos finales se deben realizar de
manera lenta (1 ppm cada por hora) con el objetivo de evitar el
fenmeno de vasoconstriccin de rebote relacionado con la
disminucin de produccin de on endgeno durante la terapia con on
exgeno. Si continua respondiendo iniciar descenso de parmetros
ventilatorios, y evalue criterios de retiro de on.
Monitorizacin:
1. Presion arterial no menor a percentil 50
2. Radiografia de torax con 8 eic
3. Hematocrito mayor de 40%
4. Recuento plaquetario, tiempos de coagulacion y funcion renal
4. Concentraciones de metahemoglobina:
Tomar a la primer y tercer hora de iniciado el tratamiento, posteriormente
cada 24 h si la dosis es mayor de 5 ppm y cada 48 h si la dosis es menor de
5 ppm, una vez suspendido tomar idealmente una determinacin a las 24 h.
-metahemoglobina >10% ; suspender on
-metahemoglobina 4-10 %; disminuir on un 50%
-metahemoglobina <4%; continuar mismo manejo
Criterios de retiro;
1. Fio2 <60%
2. Pao2 > 50 mm hg
3. Spo2 >90%
Si una vez retirado el tratamiento se requiere incremento de fio2 >10% reiniciar on
a la dosis previa a suspenderlo y mantener manejo por 24 h antes de intentar
nuevo retiro.
O si de manera inicial el resultado de la gasometra tras una hora de manejo
muestra pao2 <25 mm hg o la spo2 se mantiene constantemente 10% menor con
respecto a la referida previo al inicio del tratamiento suspender la adminsitracion
de on.
407

En caso de presenter deterioro hemodinamico detener el flujo de on hasta


estabilizar, una vez estable continuar terapia con on a misma dosis si no responde
suspender 15 minutos y reiniciar el protocolo.

Oxigenacin por membrana extracorprea (ecmo).


Poco disponible en nuestro medio. Los candidatos a recibir este tipo de
tratamiento deben de cumplir los siguientes criterios: falla cardaca respiratoria
progresiva a pesar de mximo manejo mdico, edad gestacional mayor a 34
semanas, peso al nacimiento mayor de 2000 g y enfermedad pulmonar cardaca
reversible, io entre 25 y 30 y aado2 > 400.

Lecturas recomendadas
1. van meurs kp, wright ll, ehrenkranz ra et al. Inhaled nitric oxide for
premature infants with severe respiratory failure. N engl j med. 2005 jul
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408

Hipoxemia persistente asociada a hipertensin pulmonar neonatal.


Sndrome caracterizado por resistencias vasculares elevadas en la circulacin
pulmonar, con cortocircuitos de derecha a izquierda por conducto arterioso y/o
foramen oval, que se relaciona con hipoxemia severa.
Se presenta con una prevalencia va de 0.4-1.9 por cada 1000 nacimientos vivos,
es de predominio masculino, generalmente transitorio, con una sobrevida a cinco
aos de 90%.
Los grupos de riesgo son: neonatos > 34 semanas, antecedentes de sufrimiento
fetal agudo y asfixia perinatal grave, sndrome de aspiracin de meconio,
neumona por estreptococo del grupo b y malformaciones congnitas cardiacas o
pulmonares. Ante un desarrollo vascular pulmonar es normal se puede presentar
hpn cuando exista: vasoconstriccin pulmonar asociada a hipoxia, acidosis,
hipotermia, hipomagnesemia, hipoglucemia, sepsis, o policitemia. Cuando el
desarrollo vascular pulmonar es anormal las causas de hpn son: muscularizacin
excesiva de los vasos, secundaria a hipoxia intrauterina crnica, cierre intrauterino
del conducto arterioso o idioptica, o con disminucin del lecho vascular pulmonar
primaria como en la hipoplasia pulmonar aislada o secundaria como en la hernia
diafragmtica.
Diagnstico:
Datos clnicos.
- cianosis de grado variable con descenso de spo2 (hipoxemia) que aumenta a la
estimulacin.
- a la auscultacin; segundo ruido cardiaco incrementado.
soplo sistlico tricuspdeo.
- diferencia pre y pos ductal de pao2;
1. Tomar gasometra arterial pre ductal (arteria radial derecha)
comparadacon una pos ductal (umbilical o de miembros inferiores).
2. una pao2 pre ductal (arteria radial) mayor de 20 mm/hg (o saturacin
transcutnea > 5%) que la pos ductal (umbilical o extremidad inferior)
sugiere cortocircuito de derecha a izquierda por conducto arterioso. Una
prueba negativa no descarta la hpp.

409

En la actualidad no existe suficiente evidencia que demuestre la utilidad de las


pruebas de hiperoxia, preductal-postductal, la prueba de hiperventilacinhiperoxia, no as la evidencia es consiste sobre toxicidad por oxigeno por lo que
bajo estas consideraciones no recomendamos estas pruebas.
Paraclnicos:
- radiografa de trax: puede observarse cardiomegalia con arteria pulmonar
dilatada y flujo pulmonar disminuido.
- electrocardiografa: inespecfico, datos de sobrecarga ventricular derecha.
- ecocardiograma: dilatacin ventricular derecha, desplazamiento septal hacia el
ventrculo izquierdo.
Doppler;
1. Medicin de la presin sistlica ventricular derecha determinada por
ndice de insuficiencia tricuspdea cuyo valor sistlico sea supra sistmico
2. Medicin de la presin diastlica pulmonar determinada por ndice de
insuficiencia pulmonar cuyo valor sea mayor a 30mmhg.
3. Evidencia de cortocircuito de derecha-izquierda a travs del foramen oval
y conducto arterioso.
Diagnstico diferencial.
Enfermedad pulmonar primaria, cardiopata congnita ciangena.
Medidas generales y especficas.
Medidas generales:
1. Adecuada reanimacin, mantener adecuado aporte de glucosa, sodio y
calcio.,
2. Evitar; hipotermia, hipovolemia, hipoglucemia, acidosis, hipoxia, hipercarbia,
hipotensin.
3. Estimulacin mnima.
4. Mantener una hb >15g/dl hematocrito entre 40 y 45%
5. Sedacin; fentanyl de 3-6 mcg/kg/dosis
6. Corregir acidosis metablica: bicarbonato calculado por dficit de base
diluido 1:4 y administrar en 4-6h.
7. Manejo hemodinamico:
mantener volemia con aporte adecuado de lquidos, monitorizando balances
hdricos, diuresis y tensin arterial. Esta ultima se puede ver comprometida
410

ya que el miocardio generalmente se encuentra afectado lo que condiciona


empeoramiento del cortocircuito de derecha a izquierda por el fo
desencadenando disfuncin ventricular derecha, adems de alteracin del
ventrculo derecho lo que condicionara cada del gasto cardiaco por lo que
el uso de agentes inotrpicos deber ser considerado.

Consideraciones en el manejo hemodinamico;


-volumen; las cargas rapidas de volumen estn contraindicadas a menos
que se evidencia hipovolemia, ya que la presin auricular derecha es alta
en hpp por lo que la administracin rpida de volumen puede incrementar
de manera excesiva la presin de la auricula derecha y exacerbar el
crtocircuito y la hipoxemia.
|

-aminas;

Dopamina; potente vasoconstrictor pulmonar a dosis altas


Dobutamina; mejora el gasto cardiaco con poco efecto a nivel vascular
perifrico.
Adrenalina; efecto vasoconstrictor adrenrgico sistmico y pulmonar
Norepinefrina; mejora la oxigenacin y disminye las resitencias
vasculares pulmonares en rn con hpp aparentemente al incrementar el
flujo sanguneo y liberando on.
Milrinona; mejora gasto cardiaco, vasodilatacin pulmonar y sistmica.

Medidas especificas:
- optimizar ventilacion mecanica: las estrategia tiene como objetivo evitar
barotrauma y sobreexpasin pulmonar (factor que incrementa las resistencias
vasculares pulmonares). Existe aun debate sobre el mtodo ventilatorio ideal,
algunos estudios han demostrado que la vaf mejora la eficacia de on.
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria: utilizar en caso de fracaso de ventilacin
convencional. (ver norma de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria). Cualquiera
que sea la estrategia de ventilacin se tendr como objetivo lograr gasometra con
ph: 7.25, pco2 55 a 60mmhg y pao2 >50 mm hg
- oxido ntrico: se observan resultados clnicos hasta en el 70% de los casos (se
Considera respondedor si hay mejora evidente en la oxigenacin tras la primer
411

Hora de manejo) ha demostrado disminuir de la necesidad de ecmo y muerte en


Rn mayores de 34 sdg con falla respiratoria severa.
Se debe iniciar de manera temprana tratando de evitar la exposicin prolongada
de oxigeno y parmetros altos de ventilacin.

- otros agentes vasodilatores pulmonares.

412

Consideraciones con el uso de vosdilatadores pulmonares: al iniciar tratamiento


farmacolgico se deber vigilar que la vasodilatacin pulmonar no ocasione
colapso vascular por choque distributivo.
Otras medidas.
-surfactante pulmonar exgeno: de acuerdo a norma de surfactante para sdr, fuera
de la norma de sdr nicamente considerar en los que la etiologa de hpp sea sam
(ver norma de sam)
-oxigenacin por membrana extracorprea (ecmo).
Sindrome de adaptacion pulmonar
El pulmn debe sufrir con el nacimiento una serie de adaptaciones trascendentes,
Existiendo al menos dos cambios profundos que modifican la circulacin fetal.
A) expansin pulmonar con aire que disminuye rpidamente la resistencia vascular
pulmonar (rvp), determinando un aumento del flujo sanguneo pulmonar.
B) desaparicin de la placenta lo que produce un aumento de la rvp.
Este juego de presiones provoca la desaparicin del gradiente de presiones entre
ambas aurculas, lo que permite el cierre del agujero oval en los primeros 90
minutos y la disminucin del flujo por el conducto arterioso. El aumento progresivo
de la oxigenacin sangunea contribuye a disminuir la rvp.
El reemplazo del lquido pulmonar fetal por aire es un fenmeno mecnico de
magnitud que requiere la aplicacin de presiones transpulmonares elevadas para
lograr insuflar el pulmn en las primeras respiraciones; estas fuerzas deben
superar tres elementos: viscosidad del lquido pulmonar, tensin superficial y
resistencia de los tejidos.
El lquido pulmonar (30 35 ml / kg) es drenado a travs de la boca durante el
parto vaginal (35 ml), el resto pasa a los capilares linfticos y pulmonares; la
absorcin es rpida pues en 6 minutos se establece una capacidad residual
funcional normal, cuando estos mecanismos fallan se condiciona un mecanismo
de mala adaptacin pulmonar.
Causas que alteran la eliminacin de lquido pulmonar
A) nacimiento por cesrea b) parto inducido c) prematurez d) nacimiento sin
trabajo de parto e) asfixia. F) drogas a la madre. G) hijo de madre diabtica.
Causas que alteran la adaptacin pulmonar
A) hipoxia y acidosis, b) hipotermia, c) periodo expulsivo prolongado.
413

Manifestaciones clnicas
Recin nacidos con dificultad respiratoria, generalmente de trmino o de
pretrmino limtrofe (36-37 sdg), acrocianosis, silverman-andersen no mayor de 3
y con elevacin de la frecuencia cardiaca. Estos sntomas disminuyen o
desaparecen en pocas horas administrando oxgeno. El cuadro remite entre una a
seis horas.
Auxiliares de diagnstico

La radiografa de trax es normal o con leve aumento de la trama vascular. Los


gases sanguneos con acidosis respiratoria. La pao 2 puede estar baja pero se
incrementa al aumentar la concentracin de oxgeno inspirado.
Diagnsticos diferenciales
Taquipnea transitoria
Enfermedad de membrana hialina
Tratamiento
1.
2.
3.
4.

Ambiente trmico neutro para reducir el consumo de oxgeno.


Aspiracin de secreciones.
Oxigenoterapia: mantener pao2 entre 50-60 mmhg (35-50 capilar).
Va enteral:
a. Si la fr se encuentra entre 60-80x alimentar por sog.
b. Si la fr es >80x ayuno e iniciar lquidos i.v con glucosa al 10%
con volumen de acuerdo a requerimientos.

414

Lecturas recomendadas
Hjalmarson o. Epidemiology and classification of acute neonatal respiratory
disorders. A prospective study. Acta paediatr scand 1981;70:773-83.
Field dj, milner ad, hopkin ie, madeley rj. Changing patterns in neonatal respiratory
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416

VENTILACION NO INVASIVA

Ventilacion nasofaringea
La ventilacin nasofarngea con presin positiva intermitente (vnfppi) es una forma
no invasiva de asistencia ventilatoria mediante una interfaz nasofarngea para
entregar ppi para proporcionar soporte respiratorio. Varios modos de presin nasal
positiva continua en va area se han consolidado como un medio para
proporcionar asistencia respiratoria no invasiva en el recin nacido.
La vnppi puede ser sincronizada o no sincronizada (s) con los esfuerzos
respiratorios del beb. En forma primaria la vnppis se refiere a su uso, despus del
nacimiento. Esto puede o no puede incluir un perodo corto (2 h) de intubacin
endotraqueal para entregar surfactante antes de la extubacin. El modo
secundario se refiere a su uso despus de un perodo ms largo (> 2 horas a das
o semanas) de ventilacin con presin positiva intermitente endotraqueal. La
vnfppi parece proporcionar apoyo adicional en los recin nacidos muy prematuros
que no parecen tener una buena respuesta con la cpapn solamente. La vnfppi ha
demostrado que puede reducir las tasas de intubacin y actualmente algunos
estudios ha reportado la reduccin en la displasia broncopulmonar en nios con
sdr y esta plenamente demostrado que la vnppi en comparacin con la cpapn,
reduce las tasas de "fracaso" despus de extubacin.
En la ucin del inper desde el 2004 se utiliza vnfppi no sincronizada con interface
de prongs largos (nasofarngeos). Existen pocos estudios comparativos que
evaluen la eficacia de estas diversas interfaces nasales, y aunque la mayora
recomienda el uso de puntas cortas binasales en el 2005 en el inper se realizaron
dos estudios donde se determino el uso de los prongs nasofaringeos por su
facilidad de colocacin y mantenimiento in situ, asi como la apreciacin de que los
recien nacidos aparentan estar mas confrotables.
Una sucesin de estudios han reportado menor fallo a la extubacin, menor dbp y
muerte o la relacin entre dbp/muerte 0.30 (0.11 -0.79) p = 0.01, as como
menores trastornos en el neurodesarrollo 0.29 (0.09 0.94)
El fracaso de la vnf se define como el deterioro de los valores de gases en sangre,
aumento de los requerimientos ventilatorios, o apnea durante las primeras 72 h
posterior a la extubacin.

417

418

419

Lecturas recomendadas
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extubation. Pediatrics jul 2001; 108 (1):
Presin positiva continua a la va area (cpap) en el recin nacido
pretrmino.
La cpap fue utilizada primero como mtodo de soporte de la respiracin del rn
pretrmino por gregory y cols en 1971. Desde entonces, varias formas de
aplicacin han sido probadas, pero hoy en da la binasal es la ms comnmente
utilizada. Los efectos fisiolgicos de la cpap incluyen: 1) mejora en la oxigenacin,
2) mantenimiento de la capacidad funcional residual, 3) disminucin de la
resistencia de la va area y 4) reduccin de la apnea obstructiva, 5) conservacin
del surfactante y 6) regulacin del patrn respiratorio de rn entre otras.i

Definicin: forma de ventilacin no invasiva (puntas nasales) que implica la


aplicacin de presin positiva a la va area del neonato que respira
espontneamente a travs de todo el ciclo respiratorio.

Objetivo: proporcionar distensin de baja presin a los pulmones y prevenir el


colapso alveolar y de la va area durante la espiracin. Este efecto mejora el
problema respiratorio de la siguiente manera:

a) Incrementa la capacidad residual funcional y preserva volumen pulmonar


b) Reduce la resistencia de la va area superior y por tanto la oclusin de
la misma
c) Reduce los cortos circuitos de derecha a izquierda mejorando la
oxigenacin
d) Preserva surfactante pulmonar
e) Estabiliza pared torcica
f) Reduce la presencia de apneas tanto obstructivas como centrales
g) Estimula crecimiento pulmonar.

422

material:

1. Puntas nasales de silicn (preferentemente curvas) adecuadas al peso del


recin nacido.
2. Sonda orogstrica
3. Tubos corrugados de inhalacin y exhalacin.
4. Mezclador de oxgeno (blender) y flujmetro
5. Humidificador con termostato para vas areas con temperatura 36-40 c
(graduacin en equipo equivalente a 5-6 puntos)
6. Manmetro (opcional)
7. Frasco con agua estril con un nivel de agua no > 7 cm graduado en
centmetros considerando el 0 a nivel del agua.
8. Introduccin del tubo corrugado 5 cm como se muestra en la figura 1.
9. Material de fijacin y sellado: gorro, velcro, micropore o tegaderm, ligas,
seguros, parche de duoderm fino.
Mtodo de instalacin:
-

Tener conectado el sistema previamente, tal como se muestra en diagrama


1 y figura 3.
Estabilizacin de acuerdo al programa de reanimacin neonatal.
Evaluacin temprana de presencia de datos de dificultad respiratoria y
colocacin de cpap. Idealmente dentro de los primeros 5 a 10 minutos de
vida
Colocacin en posicin supina con un pequeo rollo de tela debajo de los
hombros para evitar oclusin de la va area
Colocacin del gorro
Colocacin de dos bandas de la parte suave del velcro en los extremos de la
cnula nasal.
(figura 2).

423

Colocacin de bigotera o semibigotera a final de surco nasogeniano con la


contraparte del velcro y previa proteccin con micropore (figura 2)
Previa lubricacin con solucin salina, colocacin de puntas nasales de
acuerdo a peso del paciente y conectadas al sistema mostrado en figura 2.
Verificar que la cnula de cpap nasal no toque el septum para evitar
quemaduras y lesiones por presin (figura 2).
Fijar tubos corrugados al gorrito con seguros y ligas como se muestra en
figura 2.
En caso de fuga por fosas nasales valorar colocacin de duoderm para
mejorar sellado hermtico.
Regular flujo hasta tener borboteo continuo en el frasco.
Verificar adecuada introduccin y fijacin de tubo corrugado exhalatorio 5
cm a partir del nivel del agua]. (figura 1).
Verificar que se ausculte el borboteo en campos pulmonares, de no ser
audible verificar fugas en el sistema.
Colocar sonda orogstrica a derivacin.
Considerar toma de radiografa de trax para evaluar patologa pulmonar y
volumen pulmonar.

424

Figura
2. Fijacin
SISTEMA
GREGORYde cnula nasal en el paciente

Mantenimiento y vigilancia:
- Monitorizacin electrnica continua de los signos vitales
- Manipulacin mnima necesaria
- Succin gentil de cavidades nasales, boca, faringe y estmago cada 4 h
o por razn necesaria, con sonda de aspiracin 8 fr
- Vigilancia peridica del sistema (temperatura en el sistema, borboteo del
agua, nivel del agua del frasco, nivel de introduccin de tubo exhalatorio,
condensacin de agua dentro del circuito (se puede evitar con un
vaporizador trmico tambin opcional)
- Cambios de posicin peridicos (supina, prona) y comodidad del
paciente
- Cambio de circuito de cpap una vez por semana
- Vigilancia continua de integridad de septum y fosas nasales del paciente
- Vigilancia de estado hemodinmico del paciente (presin arterial,
diuresis, perfusin tisular, balance hdrico)
- Evaluacin gasomtrica peridica de acuerdo a evolucin clnica.
Criterios para retiro:
-

No es necesario disminuir la presin del sistema para retirarlo, debe


permanecer entre 4 y 5 cmh2o
425

Reduccin de fraccin inspirada de oxgeno hasta 21% (manteniendo


saturacin por oxmetro de pulso entre 88 - 92%).
Frecuencias respiratorias normales ( 60 respiraciones/min)
Ausencia de apneas
Radiografa de trax con 9 espacios intercostales.

No existe un lmite de tiempo para uso de cpap si se cuida en todo momento la


integridad anatmica de la nariz.
Criterios de falla:
1. Necesidad de incrementar presin en el sistema ms all de 5 cmh2o
2. Hipoxemia que no mejora a pesar de tener fracciones inspiradas de
oxgeno entre 80 y 100% habiendo verificado la instalacin adecuada del
sistema de cpap y aspiracin de secreciones
3. Acidosis respiratoria persistente que no mejora con la cpap.
Contraindicaciones:
1. Evidencia de inestabilidad hemodinmica (choque sptico, cardiognico,
hipovolmico)
2. Atresia de coanas
3. Fstula traqueoesofgica
4. Labio y paladar hendido
5. Enterocolitis necrosante.
Complicaciones:
1.
2.
3.
4.

Erosin o necrosis de septum nasal


Quemaduras por colocacin inadecuada de cnula nasal
Distensin abdominal
Sndrome de fuga area

Formas de uso

Las diversas formas de utilizacin de la presin positiva continua de distensin a la


va area son:

Profilctica: esta establece la colocacin de cpap nasal inmediatamente despus


de nacer sin importar la condicin respiratoria en recin nacidos de muy bajo peso.
Con sta terapia se ha demostrado que no hay una diferencia significativa en los
426

resultados evaluados en comparacin con aquellos que no recibieron la maniobra,


incluso ms pacientes que recibieron cpap nasal requirieron posteriormente
ventilacin mecnica intermitente y existe una aparente tendencia a incrementar
la frecuencia de displasia broncopulmonar (rr 2.27 ic 95% 0.77,6.65), muerte (rr
3.63 ic 95% 0.42, 31.08), y hemorragia intraventricular (rr 2.18 ic 95% 0.84, 5.62),
as como una tendencia a disminuir la frecuencia de enterocolitis necrosante (rr
0.40 ic 95% 0.13, 1.21). Por lo cual no es recomendada.

Pre-extubacin o traqueal: una de las formas de aplicar cpap, originalmente


descrita por gregory, es previo a la extubacin, alternando esta maniobra por
periodos breves de tiempo, durante la ventilacin mecnica asistida estando en
frecuencias de ciclado bajas. Al parecer hay una tendencia a favor de la
extubacin directa (rr 0.45 ic 95% 0.19, 1.07), con una disminucin en la incidencia
de apneas (rr 0.15 ic 95% 0.03, 0.77), y es una medida no recomendada en
forma general.

Post-extubacin: uno de los mayores usos de esta maniobra teraputica est


en la fase post-extubacin para tratar de disminuir la falla a la extubacin en
donde se han establecido varias formas de aplicacin como son a travs de
puntas nasales o nasofarngeas. Los pacientes extubados directamente a cpap
nasal (puntas nasales) vs. Casco ceflico muestran una reduccin en la frecuencia
de efectos clnicos adversos, en la necesidad de apoyo ventilatorio adicional a
travs de tubo endotraqueal (rr 0.49 ic 95% 0.49, 0.79), y en la frecuencia de
displasia broncopulmonar reduciendo la necesidad de oxigeno a los 28 das de
edad (rr 0.64 ic 95% 0.45, 0.91), especialmente cuando la extubacin se realizaba
antes de catorce das. En relacin a la presin de cpap los estudios han
demostrado que con presiones entre 0-3 cmh2o el efecto teraputico
prcticamente no existe, entre 3-6 cmh2o se obtienen los efectos ms favorables y
presiones >6 cmh2o se relacionan con incremento en el riesgo de sobredistensin.
No existe una diferencia significativa cuando se usaron puntas nasofarngeas en
comparacin con casco ceflico en cuanto al fracaso a la extubacin. Tambin se
han descrito dos formas de utilizar la cpap post-extubacin: una considerada
dentro del esquema de extubacin, donde se administra por 72 horas (electiva),o
de rescate utilizada en el caso de que los pacientes presenten criterios para ser
intubados (ph <7.25, pao2 <50, con fio2 100%, paco2 > 60 mmhg y apneas o
bradicardias refractarias a los tratamientos previos).

427

El uso de cpap nasal y vnf post-extubacin son efectivos para prevenir falla a la
extubacin y disminuir la necesidad de oxigeno suplementario a los 28 das de
edad en los menores de 1,500 g.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Introduccin.
La displasia broncopulmonar (dbp) se presenta en los prematuros que requieren
ventilacin mecnica y/o terapia con oxigeno, por alguna patologa pulmonar
primaria. Durante el perodo neonatal el empleo de esquemas ventilatorios con
menos presiones en la ventilacin mecnica la aceptacin de niveles moderados
de hipercapnia y la disminucin en el uso de altas concentraciones de oxgeno,
han llevado a una disminucin significativa en la incidencia de dbp en los rn de
peso mayor a 1500 g. Sin embargo, la mayor sobrevida de rn prematuros
extremos (24-26 semanas de gestacin, con peso al nacimiento <1000 g), ha
significado un incremento en la incidencia de dbp, con gran variacin dependiendo
de las diferentes instituciones. El riesgo a desarrollar dbp depende en gran
medida del peso al nacimiento el que vara entre 50% para los menores de 1000g,
y menos del 10% en los mayores de1500g.
Factores de riesgo
Inmadurez
pulmonar,
hiperoxia,
baro-volutrauma,
susceptibilidad gentica, persistencia del ductos arterioso.

inflamacin-infeccin,

Etiopatogenia.
Caracterizada por northway en 1967, la dbp ha sido tradicionalmente definida
como la presencia de signos y sntomas respiratorios persistentes, la necesidad de
oxgeno suplementario para tratar la hipoxemia, en la actualidad existen ciertos
factores que cuando estn presentes hacen ms fcilmente el reconocimiento de
los infantes que van a desarrollar dbp despus del nacimiento prematuro y
aplicacin de surfactante. La progresin clsica de las etapas con
fibroproliferacin prominente que caracterizo a la displasia broncopulmonar son
ahora menos vistas, y la enfermedad es entonces predominantemente definida por
una disrupcin del crecimiento pulmonar distal, y ha sido denominada la nueva
displasia broncopulmonar.
La introduccin del uso de esteroides prenatales, el tratamiento con surfactante,
nuevas estrategias ventilatorias, el mejoramiento en la nutricin, y otros
tratamientos han resultado en un mejoramiento de la evolucin clnica y pronstico
428

del prematuro con sndrome de dificultad respiratoria sobre los ltimos 40 aos,
sin embargo, a pesar de estos tratamientos la incidencia de displasia
broncopulmonar no ha cambiado en la ltima dcada aunque se ha considerado
que ha habido un ligero incremento.
Sexo y peso: mayor frecuencia en el sexo masculino, mayor severidad y peores
resultados en neurodesarrollo. La incidencia aumenta con la disminucin de peso
corporal al nacimiento, sobrepasando el 50% en los recin nacidos con peso
menor a 750 g.
Efecto inflamatorio sobre el desarrollo pulmonar: se han identificado varios
marcadores de inflamacin a nivel pulmonar, citocinas, neutrfilos, macrfagos,
leucotrienos, factor activador de plaquetas, interleucinas (il)-6, il-8 y factor de
necrosis tumoral. La deficiencia en la expresin de citocinas anti-inflamatorias
puede favorecer el desarrollo de la dbp.
Toxicidad por oxigeno: periodos prolongados de oxigeno a altas concentraciones
permite cambios bioqumicos e histolgicos en el tejido pulmonar, mediada a
travs de las especies reactivas al oxigeno, as la terapia antioxidante ha sido
considerada como un potencial tratamiento preventivo para dbp.
Estrs oxidativo: el neonato tiene como defensas antioxidantes la glutatin
peroxidasa y la catalasa. Un estudio reciente indica que la glutatin celular del
eritrocito puede jugar un papel importante en el desarrollo de la dbp, los niveles
bajos de actividad presentes al nacimiento son un potencial factor de riesgo para
dbp.
Predisposicin gentica: algunos prematuros son ms susceptibles que otros a
desarrollar dbp, el factor gentico aporta el 53% de la varianza en la
responsabilidad de la dbp, y se han descrito algunos polimorfismos asociados a
dbp.
Estrategias de prevencion antenatales
1. Prevencin del parto pretrmino.
2. Administracin de esteroides prenatales (al menos un esquema).
3. Tratamiento con surfactante.
4. Terapia con oxgeno en la sala de partos (al aire ambiente de ser posible).
5. Manejo cuidadoso en las maniobras de reanimacin (asistencia ventilatoria
lo ms gentil posible). Idealmente en toda sala de partos o de atencin
inmediata al rn, debera existir mezclador de aire y oxgeno (blender), junto
con un oxmetro de pulso para medir la saturacin y la frecuencia cardaca
del neonato.
6. Tratamiento con surfactante pulmonar exgeno
429

7. Ventilacin no invasiva. Cpap y la ventilacin nasofarngea son estrategias


utilizadas en el manejo temprano de la enfermedad respiratoria aguda y
apnea de la prematurez.
8. Tratamiento con cafena.
9. Control de infecciones
10. Tratamiento nutricional
Tpicamente, el pulmn crece en proporcin al resto del cuerpo, as que si existe
pobre crecimiento general, esto limita el crecimiento del pulmn inmaduro. Existe
la hiptesis de que la desnutricin es un factor de riesgo para desarrollar dbp por
alteracin en el crecimiento del prematuro y, por lo tanto del pulmn. La meta
nutricional para los infantes prematuros incluye una ingesta energtica de 120
kcal/kg/da y una ingesta proteica de 3.5g/kg/da. Poco es conocido acerca de la
ingesta nutricional de los prematuros con dbp durante este corto periodo. Muchas
de las prcticas nutricionales reportadas de la dbp desafortunadamente son
empricas.
A) Vitamina a: regenera el epitelio respiratorio y diferenciacin de mltiples
clulas, a dosis de 5000 ui 3 veces por semana por 4 semanas, en
prematuros que requirieron soporte ventilatorio a las 24 horas de edad.
B) Vitamina e: con actividad antioxidante como un eliminador de radicales libres
de oxigeno y puede potencialmente limitar el dao a nivel pulmonar, ayuda
al ensamblamiento del surfactante pulmonar.
C) inositol. Suplemento nutricional comnmente encontrado en la leche
humana, es esencial para el crecimiento y desarrollo y para la produccin de
componentes del surfactante.
Evitar exceso de glucosa y relaciones de carbohidratos/lpidos elevada que
aumente la demanda de oxgeno y genere un estado hipermetablico.

Tabla 1. Definicion de displasia broncopulmonar: criterio diagnsticos

430

Lecturas Recomendadas

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432

Atelectasia pulmonar.
Es el colapso de un segmento, o bien todo un lbulo pulmonar que ocasiona
disminucin del volumen pulmonar y un cambio en la relacin
ventilacin/perfusin.

Es ms frecuente en recin nacidos y lactantes por presentar diferencias


anatmicas y fisiolgicas.
- calibre reducido de la va area.
- menor nmero de canales de ventilacin colateral (poros de khon)
- tendencia al colapso de la caja torcica.
- produccin de secreciones bronquiales ms densas.

Las atelectasias suelen formarse por los siguientes mecanismos:


1. Disminucin de la tensin superficial en las vas areas pequeas y
alvolos.
2. Compresin del parnquima pulmonar por procesos intra o extratorcicos.
3. Obstruccin de la va area.
4. Defectos de la pared torcica y enfermedades neuromusculares.
5. Reduccin de elasticidad o de la complianza del parnquima pulmonar, que
impide el mantenimiento volmenes y capacidades pulmonares adecuados.
Factores que contribuyen a la aparicin de atelectasias:
La ventilacin con presin positiva, la terapia de oxgeno, mala posicin del tubo
endotraqueal, displasia broncopulmonar, procesos neumnicos, aspiracin de
meconio, aspiracin del contenido gstrico por reflujo gastroesofgico, hernia
diafragmtica congnita y neumotrax.
Consecuencias funcionales: disminucin de la oxigenacin, disminucin de la
distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, expansin
alveolar excesiva y edema pulmonar adyacente y lesin pulmonar.
Cuadro clnico:
Dependiendo de la magnitud del proceso puede cursar desde asintomtico hasta
un cuadro de dificultad respiratoria severa, dependiendo de la existencia o no de
enfermedad pulmonar de base.
433

A la exploracin fsica: en casos leves el examen es normal. A mayor colapso


pulmonar, puede haber taquipnea, disnea y cianosis, disminucin del murmullo
vesicular, submatidez o matidez en dicha zona y puede haber desplazamiento
hacia el lado afectado de los ruidos cardacos.
Radiografa: la radiografa de trax anteroposterior y lateral muestra radioopacidad de una rea pulmonar (segmento, lbulo o todo el pulmn). Si la
atelectasia compromete un lbulo pulmonar o ms habr desviacin de
Estructuras mediastinales y de las cisuras interlobares hacia el lado afectado as
como elevacin de hemidiafragma del mismo lado e hiper-aereacin contralateral.

.
Fig 1. Atelectasia basal y media derecha

fig 2. Atelectasia apical derecha.

Diagnostico diferencial.
1. Neumona.
2. Derrame pleural.
3. Timo
4. Malformaciones congnitas pulmonares ej.: secuestro pulmonar
5. Tumores, quistes pulmonares.

Tratamiento.
Se debe tratar la patologa pulmonar de base en caso de existir. El objetivo
principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la re-expansin del pulmn
afectado.

434

Se sabe que las atelectasias en el recin nacido son fundamentalmente causadas


por tapones de moco que bloquean la va area.
No existe un tratamiento ideal para el tratamiento de las atelectasias en nios,
puesto que a pesar de las diferentes modalidades teraputicas, no ha sido
demostrada la eficacia de aquellas tales como, broncodilatadores inhalados,
corticoides y fisioterapia.
Por otro lado, se sabe que el moco de pacientes con mltiples patologas
respiratorias contiene una cantidad significativa de dna producto de la
degeneracin leucocitaria y de los detritus celulares. Las propiedades viscoelsticas de las secreciones son fundamentalmente debidas a la presencia de
polmeros del dna. Este dna incrementa por tanto la viscosidad y adherencia de
las secreciones pulmonares.
Dna-sa recombinante humana.
Este agente mucoltico ha sido utilizado recientemente en recin nacidos
demostrando ser eficiente en el tratamiento de atelectasias persistentes.
Se puede administrar nebulizado o puede ser administrado directamente a la
trquea a travs de un tubo endotraqueal.
Solucin salina hipertnica.
Reduce el edema en las vas respiratorias por absorcin de agua de la submucosa
y diluye el espesor de las secreciones en los bronquios por hidratacin osmtica
que se traduce en mejora en la funcin pulmonar. Produce dilucin y
expectoracin
de
flema,
efecto
mucoltico
similar
a
dna-sa.
Un estudio de 2012 de hseyin compara la eficacia en la resolucin de
atelectasias en recin nacidos en un grupo que recibe dna-sa nebulizada, otro
grupo con solucin salina hipertnica al 7% nebulizada, un grupo con ambas
terapias y un grupo control, demuestra eficacia en la resolucin de la atelectasia
al tercer da de tratamiento con ambas terapias, aun mayor en el grupo que recibe
ambas terapias.
La fibrobroncoscopia y lavado con solucin salina puede ser til en las atelectasias
que no se resuelven con mtodos convencionales y persisten por ms de 24
horas.
Cuando una atelectasia que no se resuelve con tratamiento mdico, de acuerdo a
etiologa, se plantear la reseccin quirrgica, por ser susceptible a infecciones
recurrentes.
435

Lecturas recomendadas
1. comaru t. Experimental model of atelectasis in newborn piglets. Respir care.
2013; 2.
2. fedakar a, safety of recombinant human deoxyribonuclease as a rescue
treatment for persistent atelectasis in newborns. Ann saudi med. 2012 marapr;32(2):131-6.
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treatment of persistent atelectasis in mechanically ventilated newborn.
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treatment of pulmonary atelectasis in newborns. Pediatrics international.
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athelectasia in the newborn, revista mexicana de pediatra. 2003; 70 (3):
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Apnea
Se define como la ausencia de respiracin (flujo de gas respirado) por un
perodo de 20 segundos o menos si se acompaa de bradicardia, hipotensin,
disminucin de la saturacin de oxihemoglobina, cianosis y/o palidez. Un 10-35%
son de origen central, 10%-25% obstructiva, y 50-75% mixtas. La incidencia es
inversamente proporcional a la edad gestacional generalmente todos los neonatos
de menos de 28 semanas presentan apnea, 50% los de 30 a 31 semanas, 15% de
los nacidos a las 32-33 semanas y menos del 7% en los de 34 a 35 semanas.
La apnea y la respiracin peridica al parecer tienen una fisiopatologa comn
siendo la apnea la mxima expresin. Alrededor de 30-45% de los rnpt presentan
un patrn respiratorio peridico caracterizado por 3 o ms pausas respiratorias en
1 minuto, de 3- 15 segundos de duracin, sin presentar evento de cianosis o
cambio en la frecuencia cardiaca; como reflejo de la inmadurez del control del
sistema respiratorio, durante la primera semana de vida; disminuyendo
gradualmente con el desarrollo son benignas y no requiere tratamiento.
La apnea que se asocia a bradicardia e hipotensin, puede producir efectos
hipoxico-isqumicos deletreos, y de acuerdo a su origen puede ser:
Primaria o central: se presenta por la inmadurez anatmica y fisiolgica a del
sistema nervioso central. Se hace evidente en la regulacin ventilatoria, como
respuesta a hipoxia, hipercarbia y en la respuesta inhibitoria exagerada en algunos
436

Estmulos aferentes de los receptores de la va area enviados por los quimio y


baro-receptores de o2 y co2.

B) secundaria a una variedad de patologas o perifrica:


Aparato respiratorio:
Obstruccin de la va area: es la ausencia del flujo de aire hacia los pulmones,
se da por oclusin de la faringe, laringe o ambas. Normalmente la va area
superior permanece abierta por los msculos farngeos y larngeos; sin embargo la
presin negativa intraluminal durante la inspiracin podra colapsar fcilmente;
resultando en la obstruccin del flujo de aire, a pesar de una apropiada
transmisin de seales desde los centros respiratorios del tronco cerebral y un
sistema neuromuscular intacto.
Edema nasal o secreciones, flexin anterior incorrecta del cuello, atresia de
coanas, secuencia pierre robin.
Sistema nervioso central:
Apnea de la prematurez, hemorragia intraventricular, hidrocefalia, asfixia,
neuroinfeccin, malformaciones
Cardiovascular: insuficiencia cardiaca, persistencia de conducto arterioso.
Gastrointestinal:
gastroesofgico

distensin

gstrica,

enterocolitis

necrosante,

reflujo

Alteraciones metablicas: disglicemias, trastornos


en el ciclo de la urea,
alteraciones hidro-electrolticas (hiponatremia, academia, o hipocalcemia)
Hematolgico: anemia, policitemia
437

Varias:
Distermias: alrededor de dos tercios de las apneas por esta causa se producen
durante el aumento de la temperatura del aire y el resto cuando la temperatura
disminuye sbitamente.
Sepsis, reflejos vgales: por cnulas nasofarngeas, succin vigorosa o estmulos
faciales fros.
medicamentos: narcticos (fenobarbital), prostaglandinas, sulfato de magnesio.

C) mixtas: se refiere a los eventos de apnea que tienen un componente central y


obstructivo.
Auxiliares de diagnstico:
1. Vigilancia cardiorrespiratoria: se recomienda en todos los recin nacidos
menores de 34 semanas. La monitorizacin exclusiva de la frecuencia
cardiaca puede pasar por alto apneas obstructivas por lo que se deben vigilar
los movimientos de pared torcica, la actividad respiratoria y la oxigenacin
(oximetra transcutnea u oximetra de pulso).

2.

Practicar biometra hemtica completa, gases arteriales ya que pueden


determinar el grado de hipoxia, electrolitos sricos, glicemia, valorar
hemocultivos, radiografa de trax y ultrasonido cerebral.

3.

Neumograma de impedancia transtorcica para registrar continuamente la


frecuencia cardiaca y movimientos del trax.
Registro poligrfico con eeg, movimientos oculares, transmisor de flujo nasal,
monitorizacin cardiorrespiratoria y electrocardiograma.

4.

Medidas generales:
1. Debe individualizarse de acuerdo a la causa etiolgica.
2. evitar las causas precipitantes de apnea como, obstruccin de va area
nasofarngea debida a: vendaje ocular, sonda nasofarngea; mantener
estabilidad trmica del medio ambiente con servo-control, flujos de aire directos
en cara.
438

3. Algunos pacientes pueden requerir oxgeno suplementario a flujo bajo o


incremento de la concentracin de oxigeno inspirado para mantener adecuada
saturacin de o2, (evitar hiperoxemia).
4. Estimulacin tctil, colchn de agua y/o inhibidor de apneas.
Tratamiento especifico
1. Metilxantinas. Estos agentes incrementan el impulso respiratorio rtmico,
incrementan la sensibilidad al co2 del centro respiratorio, reducen el sueo
rem, mejora el tono muscular en reposo y aumentan la ventilacin minuto al
mejorar la fuerza de contractilidad diafragmtica.
las metilxantinas han mostrado en ensayos clnicos controlados menor fracaso
en el tratamiento para apnea rr 0.44 (ic 95% 0.32, 0.60), menor requerimiento
de ventilacin asistida versus placebo rr 0.34, ic 95% 0.12, 0.97) en los 2-7
das despus de iniciado el manejo.
2. Cafena. Ha mostrado su efectividad en la reduccin de las apneas de la
prematurez estimula la respuesta del centro respiratorio, incrementa el gasto
cardiaco, es la xantina de eleccin para apnea del prematuro debido a su alto
ndice teraputico, mayor vida media y efectos cardiovasculares reducidos.
El tratamiento profilctico con cafena versus placebo no tiene diferencias en
la apnea (rr 0.87, ic 95% 0.52-1.45), bradicardia (rr 0.96, ic 95% 0.79- 1.15),
episodios de hipoxia (rr 1.0, ic 95% 0.66 1.52) el uso de la ventilacin
asistida (rr 0.6 ic 0.15-2.36). De manera que no se sustenta el uso de cafena
profilctica para prematuros con riesgo de apnea. (7)
La vida media de la cafena es aproximada de 90-100h (4 das).
Un recin nacido con niveles al inicio de 15 mg/ml tendr 4mg/ml 8 das
despus de suspender el tx lo que podra ser teraputico.
Por lo que una semana de observacin sin cafeina podra no ser
suficiente.

439

Cuando suspender la terapia con metilxantinas.


Despus de 34-36 semanas de edad gestacional corregidas si no se producen
crisis de apnea durante 7 a 10 das.
La apnea de la prematurz generalmente resuelve alrededor de las 36-40
semanas de edad postconcepcional. Sin embargo, en la mayora de los recin
nacidos de (24-28 semanas de gestacin), pueden persistir ms all de las 36
semanas de edad postconcepcional; hallazgos recientes sugieren que los
eventos cardiorrespiratorios en tales pacientes desaparecen o se normalizan
alrededor de las 43-44 semanas de edad postconcepcional. Un periodo de
observacin libre de apneas de 3 a 7 das, es utilizado como criterio para
determinar la fecha de egreso de un recin nacido. El monitoreo
cardiorrespiratorio en casa as como el tratamiento mdico hasta las 43-44
semanas de edad postconcepcional ofrecen una alternativa a la estancia
intrahospitalaria prolongada.
Efectos adversos del tratamiento con metilxantinas.
los niveles txicos pueden producir taquicardia, arritmias cardiacas, intolerancia
a la alimentacin, e infrecuentemente convulsiones
el incremento en la uresis es efecto comn a todos las metilxantinas. Ciertas
interacciones medicamentosas deben ser evitadas, sobre todo con
medicamentos que afecten la funcin heptica y aquellos en que el
aclaramiento dependa de la citocromo p450.
la vida media de las metilxantinas se encuentra prolongada en recin nacidos
con enfermedad heptica. La observacin de que la terapia con xantinas
incrementa la tasa metablica y consumo de oxgeno en aproximadamente un
20% sugiere que la demanda calrica puede estar incrementada.

440

3.
Doxapram. Agente respiratorio analptico usada para apneas refractarias al
manejo con teofilina o cafena. Estimula los quimioreceptores carotdeos y los
centros respiratorios de la medula. Se administra en infusin intravenosa continua
por periodos no mayores a 5 das el vehculo del medicamento es alcohol benzil
que puede producir temblores y crisis convulsivas a dosis elevadas en prematuros
(la dosis farmacolgica es 27mg/kg/da de alcohol benzil).
La evidencia acerca de la eficacia del doxapram y de las metilxantinas en
comparacin con los controles para el tratamiento de la apnea en lactantes
prematuros ha sido revisada en metaanlisis aunque no se encontraron
diferencias de eficacia entre ambos tratamientos, la cantidad total de sujetos es
insuficiente como para excluir la posibilidad que el doxapram comparado con las
metilxantinas pueda dar como resultado una reduccin de hasta el 50% del riesgo
relativo de fracaso del tratamiento dentro de las primeras 48horas.
4.
presin positiva continua (cpap) nasal o nasofarngeo: se indica en
pacientes con apnea persistente a pesar de tratamiento adecuado con
metilxantinas, mejora el control rtmico de la respiracin principalmente por
oposicin del colapso farngeo, se inicia con niveles bajos de cpap (4 a 5 cmh2o)
hasta un mximo de 8 cmh2o, su utilidad se ha demostrado en apnea obstructiva y
mixta. Tambin se puede utilizar la ventilacin nasofarngea (vnf) como alternativa
previa a la decisin de intubacin endotraqueal (ver norma de vnf).
441

5.-ventilacin mecnica (vmi): se indica en aquellos pacientes que presentan


apneas frecuentes asociadas con bradicardia marcada y/o desaturacin de
oxgeno arterial refractarias a metilxantina y/o cpap, para evitar periodos de
hipoxemia. Se deber emplear la pip mnima necesaria para mantener un
adecuado volumen pulmonar, cpm entre 20-30, ti 0.35, peep de 5 cmh2o y fio2
mnimo necesario para mantener una adecuada saturacin de o2.
Otras medidas no farmacolgicas
Estimulacin kinestsica, la cual consiste en la estimulacin constante del
paciente, mediante el uso de un ventilador que insufla un reservorio que genera
oscilacin del colchn del recin nacido. Sin embargo en diversos ensayos clnicos
reportados en la literatura, solo se lograron disminuir las apneas en el 25% rr 0.14
(0.02 a 0.91). No existe evidencia suficiente para recomendar la estimulacin
kinestsica como tratamiento de la apnea del prematuro.
Estimulacin olfatoria:
Terapia olfatoria la cual se basa en la capacidad del recin nacido para discriminar
olores. Estudios realizados sobre el efecto del valor hednico de diferentes
esencias, han encontrado que existe modulacin de la frecuencia respiratoria del
recin nacido. Las esencias placenteras, incrementan la respuesta ventilatoria,
mientras que las desagradables la disminuye.
Oxgeno en puntas nasales a alto flujo. Recientemente se ha demostrado que
puede generar una presin positiva de distensin (ppd) suficiente para inhibir los
eventos de apnea cuando el flujo (usualmente de 0.5 l/min cuando se utiliza para
proporcionar oxgeno suplementario) es incrementado de 1 2 l/min (alto flujo), y
fio2 necesaria para mantener saturaciones entre 88 92%. La ppd producida es
directamente proporcional a la tasa de flujo administrada.

442

Lecturas recomendadas
Moriette g, lescure, el ayoubi m, lopez e apnea of prematurity: whats new? Arch
pediatr 2010; 17(2):186-190
Picone s, bedetta & paolillo. Caffeine citrate: when and for how long. A literature
review.the journal of maternal-fetal and neonatal medicine, 2012; 25(s3): 11-14
Natarjan g, botica ml, thoma r, aranda jv. Therapeutic drug monitoring for caffeine
in preterm neonates: an unnecessary exercise? Pediatrics 2007; 119:936-940
Hendersib-smart dj, a biblioteca cochrane plus, 2008 nmero 4. Oxford: update
software ltd. The cochrane library, 2008 issue 3. Chichester, uk: john wiley &sons,
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Spitzer a. Evidence-based methylxanthine use in the nicu. Clin perinatol 2012; 39
137-148
Henderson-smart dj, depaoli ag. Cochrane databse syst rev 2012;12 cd000140

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR)


El sndrome de dificultad respiratoria (sdr), es la causa ms comn de insuficiencia
respiratoria en el recin nacido pretrmino. Es ocasionado por la inmadurez
estructural y funcional pulmonar, asociada a una deficiencia del surfactante
condicionando un inadecuado intercambio gaseoso.
La incidencia vara inversamente con la edad gestacional, reportndose en el 2006
por euroneostat una incidencia del 91% a las 23-25 semanas, 88% a las 26-27
semanas, 74% a las 28-29 semanas y 52% a las 30-31 semanas de gestacin,
con discreto predominio en el gnero masculino. Con una mortalidad del 5 al 10%
en menores de 1000g de peso al nacimiento. La presentacin es
aproximadamente seis veces mayor en hijos de madre diabtica, debido al retraso
en la madurez pulmonar.
Fisiopatologia
La deficiencia de surfactante conduce a un significativo descenso de la
compliance pulmonar con el consecuente incremento de la tensin superficial en
las vas areas terminales, interfiriendo con el intercambio de gases y requiriendo
de grandes presiones de distensin para insuflar el alveolo, de acuerdo con la ley
de la place:
P=2t

443

Donde p es la presin, t la tensin superficial y r el radio. Esto traduce que a


menor dimetro del radio del alveolo, la tensin superficial aumenta, y
se requiere mayor presin para vencer estas fuerzas.
As mismo, se presenta una disminucin de la capacidad residual funcional,
producida por mltiples factores que interactan entre si y se potencializan como
son: el colapso alveolar, el desplazamiento del volumen del gas debido a la
congestin vascular pulmonar, el edema intersticial, la ocupacin de las vas
areas por lquido proteinceo, los esfuerzos ventilatorios espontneos que realiza
el paciente, la inestabilidad de su pared torcica y por la incapacidad de producir
un quejido espiratorio efectivo.
Cuadro clnico
El sdr se manifiesta clnicamente como un sndrome de dificultad respiratoria
progresivo donde los primeros signos aparecen aproximadamente las 2h de vida,
alcanzando el acm entre las 12 y las 24h y comprenden:
1. Taquipnea: como un intento por compensar los volmenes corrientes pequeos
mediante el incremento de la fr (>60x).
2. Aleteo nasal: incrementa el rea de seccin transversal a nivel nasal y
disminuye la resistencia de la va area superior.
3. Quejido: intento del recin nacido por producir una peep mediante la exhalacin
contra una glotis cerrada. Su propsito es mantener cierto grado de
volumen alveolar de manera que el radio del alveolo sea mayor y la
cantidad de trabajo respiratorio para expandirlo menor.
4. Retraccin: los msculos accesorios de la respiracin se retraen para ayudar a
vencer el incremento en la presin requerida para inflar los pulmones.
5. Cianosis: reflejo de trastorno en la oxigenacin cuando la hb desoxigenada es
mayor de 5 g/dl.

444

Diagnstico
Pruebas de madurez pulmonar fetal:
En la etapa prenatal puede aproximarse el diagnstico por medio de la evaluacin
de la madurez pulmonar del feto con diversos mtodos de laboratorio.
Relacin lecitina-esfingomielina.- se debe obtener una relacin 2:1 en la muestra
de lquido amnitico, para considerar que existe madurez pulmonar. Esta prueba
tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67%.11
Fosfatidilglicerol.-es una prueba cuantitativa con
sensibilidad de 95% y
especificidad del 50%. El resultado es positivo o con evidencia de madurez
pulmonar, cuando la concentracin del fosfatidilglicerol es de 2 micromoles por
litro, en virtud de que estas concentraciones no se logran en lquido amnitico
antes de las 36 semanas de gestacin. Esta prueba se ve afectada por la
presencia de bacterias.
Diagnstico gasomtrico:
La gasometra muestra acidosis respiratoria con hipoxemia que rpidamente va
progresando hasta acidosis mixta. Estos datos aparecen dentro de las primeras 6
horas despus del nacimiento.
Diagnstico radiolgico:
Los hallazgos radiolgicos tpicos incluyen: volumen pulmonar reducido (< de 8
espacios intercostales), broncograma areo, aumento de la vascularidad e
infiltrado reticulogranular fino, difuso, homogneo y bilateral. La clasificacin
radiolgica comprende 4 grados:
1. Infiltrado reticulogranular con presencia de broncograma areo confinado a
los bordes de la silueta cardiotmica claramente definidos.
2. Infiltrado reticulogranular con broncograma areo perifrico evidente que
rebasa la silueta cardiaca y aumento en densidad pulmonar.
3. Infiltrado reticulogranular con disminucin leve de la radiotransparencia
pulmonar y broncograma que rebasa la silueta cardiaca hasta la lnea
medio clavicular.
4. Opacidad total pulmonar con imagen de vidrio despulido sin presencia de
broncograma areo y con borramiento de la silueta cardiaca.
445

Tratamiento
Prevencin:
A) corticosteroides prenatales: toda mujer con amenaza de parto prematuro debe
recibir al menos un esquema completo de esteroides prenatales entre la semana
23 a 35 de gestacin, para disminuir el riesgo de muerte neonatal y la incidencia
de sdr; limitando este efecto a las madres que recibieron la primer dosis de
esteroides en los das 1 a 7 antes del nacimiento, ademas de modificar
importantemente la necesidad de soporte respiratorio y admisin a ucin.
La dosis de corticoesteroides consiste en:

Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis.


Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis.

Tratamiento especfico:
El uso de surfactante exgeno a cambiado en los ltimos aos, la aplicacin de
surfactante profilctico solo est indicada para rnpt <26 sdg, los rnpt de 28 sdg
446

que no hayan recibido esteroide prenatal o aquellos <30 semanas de gestacin


que requieran intubacin endotraqueal durante la reanimacin, antes de tener la
confirmacin radiolgica (ver algoritmo de manejo: surfactante profilctico).
En los rnpt >26 sdg, <28 sdg o <34 sdg con factores de riesgo actualmente el
tratamiento de primera eleccin es el uso de cpap temprano, definido como el
inicio inmediato cuando se presentan los primeros datos de dificultad respiratoria.
El tratamiento de segunda eleccin cuando el cpap no a sido suficiente para
potencializar el efecto del surfactante endgeno es la administracin de
surfactante exgeno. (ver algoritmo de manejo: surfactante de tratamiento).

el tipo de surfactante exgeno que se recomienda para el tratamiento del sdr es el


surfactante de origen natural ya que ha demostrado lograr una reduccin del
requerimiento de oxgeno a las 6 horas y disminucin del uso de dosis adicionales.

En los recin nacidos que requieran administracin de surfactante exgeno, la


ventilacin mecnica puede evitarse con el uso de la tcnica insure intubarsurfactante-extubar a cpap, reduciendo la necesidad de ventilacin mecnica y el
desarrollo de dbp. Se recomienda la extubacin rpida (vm< 1h) y pasar a presin
positiva continua nasal con cpapn o vppin si el peso del paciente es >1500g., y en
vnf si es <1500 g.)
Criterios para insure:

Adecuado esfuerzo respiratorio


Pmva <7
Peep 5
Fio2 40%
Gasometra arterial (ph > 7.25, pao2 >50mmhg,pco2 >40 y <55mmhg) y/o
so2 entre 88-93%
Considerar inicio de metilxantinas(cafena) previo a la extubacin o dentro
de las primeras 6 horas posteriores a la misma.

Mantener en ventilacin mecnica si requiere :

Pip 24mmhg
Cpm 60mmhg
Fio2 60% para mantener
<50mmhg,pco2 >55mmhg)

gasometra

arterial

(ph

>7.25,

pao2
447

Flujo 10 l/minuto
Esfuerzo respiratorio irregular apneas

Valorar reaplicacin de surfactante exgeno 12 u 8 h dependiendo del tipo de


surfactante. Posterior a la primera aplicacin, se deber aplicar a aquellos recin
nacidos que cuenten con rx compatible con sdr y que en cpapn requieran fio2
>40%, o en vm requieran fio2 >30% y pmva >7.

448

449

450

1. Clark rh. Gertsmann dr. High-frequency oscillatory ventilation. In donn sm,


sinha sk: manual of neonatal respiratory care. 2nd edition. Mosby.
Philadelphia pa, 2006.
2. Donns. Sinha s. Newer modes of mechanical ventilation for the neonate.
Current opinion in pediatrics. 2001;13:99-103.
3. Yildizdas d, yapicioglu h, yilmaz hl, sertdemir y. Correlation of
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4. Zoban p, ern m. Immature lung and acute lung injury. Physiol. Res.
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7. Sweet d, bevilacqua g, carnielli v, greisen g. European consensus
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9. Soll rf. A review on noninvasive ventilation: the cochrane systematic reviews
2006. Journal of perinatology 2007;27:s21s2.
10. Owen ls, morley cj, davis pg. Neonatal nasal intermittent positive pressure
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11. Yllescas e, martnez h, velzquez b. Ventilacin nasofarngea con presin
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nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks
gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch dis child fetal
neonatal ed 2004;89:3948.

451

CAPITULO 15.- IMAGENOLOGIA


PATRN RADIOGRFICO ABDOMINAL EN RECIN NACIDOS
En condiciones normales, todo el tracto digestivo del recin nacido contiene aire
poco despus del nacimiento.
El patrn del gas intestinal normal en recin nacidos consta de asas polidricas de
tamao uniforme que se deforman con facilidad por asas adyacentes. Suele
observarse gas en el estmago as como en los intestinos delgado y grueso, este
ltimo tiene situacin ms perifrica en el abdomen que la porcin central del
intestino delgado. Sin embargo el patrn anteriormente sealado es demasiado
inespecfico para diferenciar el intestino grueso del delgado ya que no han
aparecido las haustras del colon.
El aire est presente en el estmago inmediatamente despus del nacimiento y
progresa dentro del intestino delgado a los 15 minutos, apareciendo aire a nivel de
sigmoides a las 10 - 12 horas de vida.

figura 1. Radiografa de abdomen

452

NEUMOPERITONEO
El aire libre de la cavidad peritoneal indica casi siempre perforacin
gastrointestinal.

En decbito supino el aire libre se acumula debajo de la pared abdominal anterior


y se proyecta como una radiotransparencia vaga, oval y puede ocupar todo el
abdomen, a este aspecto se le denomina signo de la pelota de futbol. En
decbito supino se pueden tambin identificar otras estructuras como son
ligamento falciforme que se extiende desde el ombligo hacia arriba hasta el hgado
y se proyecta como una radio opacidad lineal, media o derecha en el abdomen
superior. En ocasiones el uraco genera una densidad lineal que se proyecta hacia
abajo, desde el ombligo hasta la vejiga, en el abdomen inferior. La proyeccin en
decbito lateral izquierdo es til ante la sospecha de aire libre en peritoneo,
pudiendo identificarse este arriba del lbulo heptico derecho.
La presencia de nivel hidroareo se demuestra con facilidad en las placas de pie,
de perfil y tangenciales.
Al colocar al paciente en decbito prono el aire libre se colecciona en los recesos
peritoneales laterales y empuja al hgado y al bazo hacia adentro.

figura 2. Neumoperitoneo
453

MEMBRANA ANTRAL
Solo se reconoce cuando el bario ha pasado por la abertura y se observa como
una lnea radiotransparente, finamente curva, que protruye hacia el ploro.

HIPERTROFIA DE PLORO
En la placa simple de abdomen se observa un estmago muy dilatado con
contracciones peristlticas profundas, an si el nio ha vomitado, el calibre del
estmago puede aparecer normal. Se debe proceder al estudio baritado con
cautela y con el nio en decbito lateral derecho u oblicuo posterior derecho
exagerado, esta proyeccin expone mejor el ploro y facilita el paso de bario a
travs de l.
El rasgo tpico es el signo de cola de ratn que aparece como un tracto de bario
elongado y fino.
El signo del hombro es generado por la porcin proximal de la masa muscular
hipertrofiada que choca contra la columna de bario.
El signo del espoln pilrico esta representado por la pequea cantidad de medio
de contraste que pasa por la porcin proximal del canal pilrico. El bulbo
duodenal cuando se ve, por lo general es pequeo y esta identado en la base por
el tumor pilrico.
La retencin gstrica sola no basta para hacer el diagnstico.
DISTENSIN DEL INTESTINO DELGADO
En la radiografa de abdomen el intestino delgado normal aparece como un
conglomerado de estructuras areas poligonales, se considera distendido cuando
ya no se ve esta presentacin piramidal y las vsceras llenas de aire se identifican
con facilidad como asas intestinales de mayor calibre que lo normal, y no se
observa aire en colon o recto. El intestino delgado dilatado se distingue del colon
por su ubicacin ms central y la presencia de niveles hidroareos mltiples en la
proyeccin de pie.

Cuando la lesin compromete al yeyuno, hay menos asas intestinales llenas de


aire y ocupan el abdomen superior tanto en decbito supino como en posicin
erecta.
Cuando la obstruccin es ms distal el intestino esta distendido.
Las siguientes entidades cursan con dilatacin del intestino delgado.
454

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Atresia y estenosis yeyunoileal


leo meconial
Duplicacin
Enterocolitis necrosante
Agangliosis total del colon
Malrotacin y vlvulos del intestino medio

Atresia yeyunoileal (imagen de triple burbuja)

Se pone de relieve el primer da de vida, el diagnstico de certeza se logra por la


determinacin del punto exacto de la obstruccin, mediante la observacin de la
magnitud, carcter y posicin de las asas intestinales en la placa de abdomen o
por un estudio contrastado que a menudo es innecesario y no conveniente.
La obstruccin completa o casi completa de yeyuno se ubica de modo particular
en el cuadrante superior y solo se distinguen algunas asas proximales. La
obstruccin ileal es fcil de reconocer, ya que todo el abdomen esta lleno de
mltiples asas de intestino delgado, si todas las asas contienen lquido, el patrn
resulta confuso. El abdomen distendido y sin aire debe hacer pensar en esta
posibilidad.
El diagnstico de certeza de atresia ileal se logra despus de descartar el leo
meconial, la agangliosis colnica total, la enterocolitis necrosante y la duplicacin.

455

figura 3. Atresia yeyunoileal

ENTEROCOLITIS NECROSANTE
En esta patologa la pared intestinal esta lesionada e inflamada.
Los datos inespecficos de enterocolitis necrosante en la radiografa de abdomen
son: dilatacin de asas intestinales (localizada y generalizada), engrosamiento de
la pared intestinal y lquido intraperitoneal.

La dilatacin intestinal generalizada es el signo radiogrfico ms temprano de


enterocolitis necrosante. No se dispone de medidas absolutas para el tamao de
las asas intestinales normales en prematuros. Una medicin objetiva que se
sugiere es la comparacin del tamao de asa mxima llena de gas, con la anchura
del primer cuerpo vertebral lumbar, que es una aproximacin til del lmite superior
de una asa intestinal normal. Las asas ms anchas deben considerarse como
dilatadas.
Las asas dilatadas, pueden estar localizadas, especialmente en el cuadrante
inferior derecho o estar generalizadas e incluso imitar obstruccin intestinal.
Las asas dilatadas adquieren forma tubular, se hacen rgidas y pierden
adaptabilidad, pueden estar separadas entre s por engrosamiento de la pared
debido a edema y hemorragia. Cuando hay lquido intraperitoneal en el abdomen
las asas llenas de gas flotan en posicin central y estn separadas por el lquido.
456

La demostracin de neumatosis intestinal es la situacin clnica apropiada


diagnstica de enterocolitis necrosante.
Es posible demostrar dos patrones radiogrficos de neumatosis intestinal, puede
observarse un patrn de gas en burbujas o espumoso. Lamentablemente, tambin
es posible que aparezca este cuadro en algunos lactantes como una mezcla de
aire con meconio o incluso materia fecal, este patrn de gas en burbujas es menos
inespecfico.
Una distribucin del aire en la pared intestinal en forma lineal o en media luna es
un signo especfico de enterocolitis necrosante, por lo general esto se correlaciona
con enfermedad grave, pero puede haber excepciones. La pancolitis, definida
como necrosis del 75% o ms de yeyuno, leon y colon, tiene fuerte vnculo en
neumatosis intestinal grave y gas en la vena porta. Estos datos radiogrficos de
gravedad se relacionan con mortalidad alta. Cuando existe perforacin intestinal
tendremos la presencia de aire en la cavidad peritoneal .

figura 4. Enterocolitis necrosante

SNDROME DEL TAPN MECONIAL


Se observa un colon dilatado y repleto de meconio, con un colon descendente
vaco, en otros casos el segmento de colon vaco no es tan largo.

Una manifestacin radiolgica importante es la ausencia de niveles hidroareos


claros y netos en el intestino delgado distal, en comparacin con el resto del
intestino proximal. En esta entidad el meconio es normalmente espeso y se
acumula en el leon. El lquido queda secuestrado en este meconio y no se asla
457

para poder generar niveles hidroareos. El meconio espeso tambin origina reas
de mayor densidad y un aspecto espumoso en el cuadrante inferior derecho.

figura 5. Sndrome de tapn meconial

DISTENSIN COLNICA
Como en otros sectores del tubo digestivo, el colon distendido el primer da de
vida indica casi siempre obstruccin, si el intestino delgado esta dilatado y el
patrn haustral no se ha desarrollado por completo, ser difcil identificar el colon.
Sin embargo el colon ascendente y descendente adoptan una posicin vertical a lo
largo de las paredes laterales del abdomen hecho que permite reconocerlo con
facilidad.

A continuacin se mencionan algunas entidades que pueden cursar con distensin


del colon:

1.
2.
3.
4.

Anomalas anorrectales (ano imperforado, ano ectpico)


Enfermedad de hirschsprung (agangliosis)
Sndrome del tapn de meconio
Sndrome del colon izquierdo hipoplsico
458

ANOMALAS ANORRECTALES
Estas son consecuencia del descenso incompleto del intestino posterior y se
reconocen en el recin nacido por la presencia de una depresin rectal sin ano. El
nivel de la lesin vara, pero es importante para evaluar el pronstico y el tipo de
operacin a realizar. Bsicamente, en las lesiones bajas el msculo puborrectal
esta intacto y en las altas desgarrado. Son muchos los estudios radiolgicos
propuestos para estimar el punto de terminacin del intestino posterior. Durante
muchos aos se utiliz la colocacin de un termmetro o un marcador metlico en
la regin de la depresin rectal, junto con una placa de abdomen cabeza abajo;
este estudio no siempre es exacto, a causa de la presencia de meconio impactado
o espasmo rectal. La proyeccin de perfil en decbito prono es ms fcil de
realizar, pero igualmente inespecfica.
Se recomiendan otros estudios para determinar el nivel anatmico del cabestrillo
muscular, como por ejemplo el agregado de la lnea pubococcgea o ms
recientemente, con la lnea m estas son aproximadas, por ende, tienen ciertos
errores propios.
La lnea m es la que se aproxima al nivel del msculo puborrectal y es, tal vez, la
mas confiable, esta lnea se extiende entre la unin sacroccocgea y la mitad del
pubis y la lnea m es una horizontal que pasa por la unin del tercio medio
inferior de los isquios (la proyeccin se toma en decbito prono con el haz del rayo
incidiendo en forma lateral).
Las lesiones altas se asocian a fstulas de las vas urinarias inferiores. Estudios
contrastados deben realizarse para su corroboracin y pueden ser sospechadas
por placa simple cuando se observan imgenes radiotransparentes lineales,
dirigidas hacia la vejiga o uretra en el varn o hacia vagina en la mujer. Tambin
pueden existir anomalas del raquis.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Se caracteriza por un segmento distal aganglionar relativamente estrecho, el
colon proximal esta dilatado. La zona de transicin se define como el punto de
unin entre el colon normal y anormal, y se reconoce radiolgicamente como el
sitio en que el calibre del intestino cambia. En la enfermedad de hirschsprung, la
zona de transicin se ubica muchas veces en la unin rectosigmoidea, en
ocasiones, el colon no presenta un calibre desproporcionado en el perodo
neonatal inmediato, pero la observacin cuidadosa revela un dimetro transversal
459

ms pequeo en el recto, cuando se le compara con el sigmoides. La enfermedad


se sospecha tambin cuando se advierten contracciones o actividad peristltica
anormales en el colon distal, estas aparecen como (indentaciones) y son tiles
pero constituyen hallazgos inespecficos.
La retencin de bario en el colon ganglionar proximal en las radiografas de
abdomen tomadas a las 24, 48 y 72 horas del estudio inicial, es ms importante.
La enfermedad de hirschsprung extendida o agangliosis que compromete a todo el
colon y, tal vez al leon terminal, aparece durante los tres primeros meses de la
vida como una obstruccin intermitente del intestino delgado.
Entidades patolgicas con calcificaciones abdominales anormales
La presencia de calcificaciones abdominales es significativa en el recin nacido,
estas se reconocen con facilidad por su mayor radio opacidad y su aspecto amorfo
o lineal. El carcter y ubicacin de la calcificacin son con frecuencia claves
excelentes del sitio y naturaleza de la lesin.

Peritonitis meconial
Hemorragia suprarrenal
Hepatoblastoma
Tumor dermoide o teratoma
Neuroblastoma
Tumor de wilms
Quiste esplnico
Calcificacin intraheptica
Atresias gastrointestinales mltiples con calcificaciones intraluminales

PERITONITIS MECONIAL
Esta indica perforacin intrauterina con extrusin de meconio en la cavidad
peritoneal, el meconio al entrar el contacto con el lquido peritoneal calcifica con
rapidez y, por lo tanto, se reconoce con facilidad; en la placa de abdomen
aparecen como grumos nicos o mltiples, diseminados como opacidades lineales
largas acumuladas en la pared abdominal.
460

figura 6. Peritonitis meconial

Hemorragia suprarrenal
Una calcificacin marginal en la glndula suprarrenal indica hemorragia previa. El
calcio no se precipita de inmediato sino cuando el hematoma se reabsorbe. Al
comienzo el depsito de calcio envuelve la periferia de la estructura, pero puede
disminuir de tamao y adoptar la configuracin triangular u oval de la glndula
normal.

figura 7. Hemorragia suprarenal


461

Hepatoblastoma
Son calcificaciones moteadas mltiples en el cuadrante superior derecho, en el
hgado agrandado, estas son bsicamente intrahepticas y no superficiales como
en la peritonitis meconial.
Quiste esplnico
Caracterstica, en el cuadrante superior izquierdo, de forma anular.
Atresias gastrointestinales mltiples
Son calcificaciones redondeadas mltiples en hileras adyacentes, semejantes a un
collar de perlas, se describen en los recin nacidos como atresias mltiples que se
extienden desde el estmago hasta el recto, estas calcificaciones tienen
predominio intraluminal, pero hay tambin intramurales.

Estudio radiografico de torax


La placa de trax es esencial en el estudio de la patologa pulmonar en el recin
nacido. Deben tomarse en consideracin algunos factores tcnicos para obtener
una placa radiogrfica de calidad.
Paciente en decbito supino
El rayo incide en anteroposterior
En inspiracin profunda
Colimacin del sitio de inters
Kilovoltaje de 55 a 60
1 a 3 miliamperes
80 cm de distancia
Evitar artefactos
Evitar rotacin
Al tomar la placa en decbito supino en ap la silueta cardiaca y mediastino
aparecen magnificados hasta en un 20%.
Los tiempos de exposicin son cortos para evitar placas espiradas.
La colimacin es importante para evitar sobrerradiar al paciente.

462

Al obtener una placa radiogrfica pueden surgir dudas sobre las lesiones
encontradas en estos casos podemos apoyarnos de proyecciones adicionales
como son:
Lateral
Decbito lateral
Oblicuas
Lordticas
En espiracin
Lateral. Como parte del pulmn y del mediastino estn ocultos en la proyeccin
frontal por la silueta cardiaca, diafragmas y estructuras seas son mejor valorados
en la proyeccin lateral.
Decbito lateral. Se obtiene con el paciente acostado sobre su lado derecho o
izquierdo y el haz de rx orientado en un plano horizontal, esta proyeccin esta
indicada en pequeos derrames pulmonares que al cambiar al paciente de
postura, se deslizan a lo largo de la parrilla costal; tambin es til en el diagnstico
diferencial entre derrame pleural y condensacin del lbulo inferior o para
demostrar el movimiento de masas o cuerpos extraos intracavitarios o pequeos
neumotrax.
Oblicuas. Son tiles para localizar una lesin, visualizar sus bordes y deslindarla
de estructuras vecinas. Son preferibles a la lateral en caso de afectacin bilateral,
ya que evita la posibilidad de superposicin de imgenes.
Lordticas. Se utilizan para investigar lesiones de los pices pulmonares que
habitualmente estn obscurecidos por las costillas o por las clavculas. Son de
utilidad en colapsos del lbulo medio ya que favorece la visualizacin de la cisura
menor.
Placas en espiracin. Para la visualizacin de pequeos neumotrax, escursin
diafragmtica y atrapamiento de aire.
El miedo a la excesiva radiacin del paciente es la razn que habitualmente se da
para su omisin, si se realiza de un modo adecuado proporciona informacin mas
valiosa acerca de una lesin torcica.
La dosis de radiacin disminuye si se colima la regin a estudiar y se utilizan
tiempos de exposicin cortos.
463

La propiedad que tienen los rayos x de atravesar la materia con diferentes


absorciones, dependiendo de la sustancia y su estado fsico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse en 5 densidades fundamentales:
Densid
A

Ad
efecto
radiografico

Aire

Negro

Grasa

Gris

Agua

Gris plido-blanco

Calcio

Blanco

Metal

Blanco absoluto

Evaluacion de una placa de torax


Posicin correcta del neonato
Verificar tubos y catteres
Valorar tejidos blandos
Estructuras seas
Silueta cardiotmica
Pulmones
Vascularidad pulmonar
Diafragmas
Mediastino
Abdomen

Sindrome de distres respiratorio por deficiencia de factor


(enfermedad de la membrana hialina)
Hallazgos radiolgicos
Pulmones pequeos
Patrn granular fino
Broncograma areo que se extiende a la periferia.

surfactante.

464

El patrn granular refleja los hallazgos histolgicos de dilatacin de conductos


alveolares y bronquiolos terminales sobre un colapso alveolar generalizado.
Al sobredistenderse los conductos alveolares y bronquiolos terminales, aparecen
burbujas pequeas, redondeadas de 1 a 2 mm de dimetro.
Durante la fase espiratoria desaparecen el broncograma areo y el patrn
granular, vindose los pulmones totalmente opacos.
Diagnstico diferencial.- pueden verse opacidades pulmonares similares en:
neumona neonatal, linfangiectasia pulmonar, sndrome de retencin de lquido y
cardiopatas congnitas asociadas con obstruccin venosa pulmonar.
Sin embargo a diferencia de los pacientes con emh, los volmenes pulmonares en
estas patologas estn normales o aumentados.
CLASIFICACIN RADIOLGICA DE LA ENFERMEDAD DE MEMBRANA
HIALINA

Grado
i. Granularidad
pulmonar fina, broncograma areo
confinado a los bordes de la silueta cardiotmica claramente definidos.

Grado
ii. Pulmones ligeramente menos radiolcidos,
broncogramas areos proyectados por encima de los bordes
cardiotmicos.
Grado iii. Las densidades son ms confluentes, broncogramas
ms extensos.
Grado iv. Completa
opacificacin pulmonar, ausencia de
broncograma areo.

figura 8. Enfermedad de membrana hialina


465

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Hallazgos radiolgicos (de acuerdo a la clasificacin de northway)
Grado i. Imgenes reticulonodulares finas bilaterales.
Elevacin de los hemidiafragmas (por atelectasias).
Broncograma areo.
Grado ii. Opacificacin densa de ambos pulmones
Borra la silueta cardiaca
Grado iii. Cambios qusticos
Hiperaereacin pulmonar
Burbujas que se colapsan (a la inspiracin)
Grado iv. Lneas estriadas irradiadas desde el hilio
Hiperaereacin difusa
Panal de abeja
Atelectasias
Cor pulmonale

figura 9. Displasia broncopulmonar


Sindrome de aspiracion de meconio
El sufrimiento fetal intrauterino puede producir salida de meconio a cavidad
amnitica, y movimientos de jadeo en el feto ocasionando una aspiracin in tero
o con las primeras respiraciones al nacer originando una combinacin de
466

hallazgos consistentes en una enfermedad del espacio areo en parches, no


uniforme y un secuestro perifrico de aire.
El enfisema intersticial,
neumomediastino y neumotrax son complicaciones comunes.
Hallazgos radiolgicos
Hiperaereacin por secuestro de aire perifrico. Infiltrados nodulares, en
parches, bilaterales secundarios a presencia de atelectasia.

figura 10. Sndrome de aspiracin de meconio

Taquipnea transitoria del recien nacido (pulmon humedo)


Nacidos por cesrea
Hijo de madre diabtica
Asfixia intraparto
Apgar bajo
Se presenta a las 2 a 4 horas de vida
Resolucin a las 24 a 72 horas
Hallazgos radiolgicos
Hiperaereacin
Ligera cardiomegalia
Infiltraciones alveolares pasan a intersticiales
Mltiples imgenes lineales saliendo de ambos hilios
Engrosamiento de cisuras
Derrame pleural
Cambios asimtricos
Resolucin a las 24 a 48 horas

467

Neumonia neonatal
Las neumonas pueden presentar imgenes indistinguibles de las de
enfermedad de membrana hialina, la presencia de broncogramas areos
bilaterales con hiperaereacin, contrario a la hipoaereacin que se ve en la
membrana hialina, es el signo de diagnstico diferencial ms importante, como
tambin los pequeos derrames pleurales y la asimetra del patrn
reticulogranular.
Las neumonas bacterianas cursan con un patrn alveolar.
Las virales con un patrn intersticial.
La consolidacin es rara en los neonatos sin embargo es especifica de
neumona.
Hallazgos radiolgicos
Patrn granular
Broncograma bilateral
Asimtrico
Borrosidad perihiliar
Imgenes lineales
Consolidacin lobar (rara)
Derrame pleural

figura 11. Neumona neonatal


Pseudoneumonias
Son infiltrados artificiales que pueden presentarse en placas de trax por muchas
razones.
Causa ms frecuente hipoventilacin (proyeccin tomada en espiracin).
Hiperventilacin.- cuando el domo del diafragma derecho se proyecta un espacio o
mas por abajo de los ndices normales.

468

La rotacin del paciente para distorsin geomtrica superponiendo en los


pulmones estructuras normales.
El timo contribuye a veces de modo importante a los lmites y ensanchamiento del
mediastino anterior hasta aproximadamente los 3 aos de edad.
Hay gran variabilidad en el tamao y la forma del timo.
La confusin ms comn de un timo grande es con una masa mediastinal.
Cuando tiene configuracin en vela, puede hacer pensar en una rea de
atelectasia, neumona o ambas.
Otros artefactos:
Ropa
Madeja de pelo
Objetos de inmovilizacin
Atelectasia
La prdida de volumen de un pulmn de un lbulo o de segmento se conoce con
el nombre de colapso o atelectasia, el volumen del rea pulmonar colapsada vara
dependiendo de la causa pero tambin de la rapidez de la obstruccin.
La atelectasia puede afectar solo un segmento o todo un pulmn, los prematuros
poseen una capacidad limitada para manejar las secreciones y los tapones
mucosos causan atelectasias, stas a menudo cursan con un patrn efmero
caracterstico con compromiso de un lbulo o segmento un da y otro al da
siguiente.
Otra causa puede ser la presencia de un tubo endotraqueal acuado en un
bronquio, con mayor frecuencia el que se obstruye ms fcilmente es el bronquio
principal derecho; si el tubo llega a un bronquio intermedio se obstruye el lbulo
superior y todo el pulmn izquierdo.
Tipos de atelectasia
1. Por reabsorcin.- obstruccin entre traquea y los alveolos, central
y perifrica.
2. Pasiva.- por prdida de volumen debido a grandes procesos que
ocupan espacio en el trax.
3. Compresiva.- por vecindad con una masa pulmonar.
4. Adhesiva.- por falta de surfactante.
5. Fibrtica.- secundaria a lesiones inflamatorias crnicas.
Signos directos
Desplazamiento cisural
469

Prdida de la aereacin
Signos broncovasculares
Signos indirectos

Elevacin unilateral del diafragma


Desviacin traqueal hacia la atelectasia
Desplazamiento cardiaco hacia la lesin
Disminucin de espacios intercostales
Desplazamiento hiliar a la lesin.

FIGURA 12. ATELECTASIA DERECHA

Derrame pleural
La presencia de lquido en el pulmn ser evidente por engrosamiento a lo largo
de las porciones apicales, laterales y senos costodiafragmticos del pulmn.
No es posible determinar la naturaleza del lquido radiogrficamente.
Los derrames pleurales o neumotrax se manifiestan en forma diferente en
funcin de su:
Volumen
Elasticidad del pulmn
Posicin (paciente)
Naturaleza del derrame

470

HALLAZGOS RADIOLGICOS
Mnimo.

Opacidad homognea
Localizada perifricamente
Sin broncograma areo
Desplazable al modificar
La posicin del paciente

Abundante. Opacificacin total del hemitrax


rechazamiento del mediastino
inversin del diafragma

figura 13. Derrame pleural


Neumotorax
Coleccin del aire en espacio pleural
Hallazgos radiolgicos
Se observa mejor en proyeccin en espiracin
1. Hiperclaridad perifrica
2. Ausencia de arborizacin vascular
3. Delimitado por dentro por pleura visceral
Cuando el aire se colecta en el espacio pleural se identifica una imgen
radiolcida localizada perifricamente desplazando el pulmn y separndolo de la
pared del trax, observndose por dentro de la pleura visceral, al retraerse el
pulmn la arborizacin vascular se delimita parcialmente sin llegar a la periferia.
En ocasiones es de utilidad la toma de proyecciones adicionales como pueden
ser:
471

Proyeccin en decbito lateral con rayo tangencial con el lado afectado situado
superiormente, as como una proyeccin tomada en espiracin ante pequeos
neumotrax.
A tensin:
Rechazo de mediastino hacia pulmn sano
Abatimiento del hemidiafragama
Ensanchamiento de los espacios intercostales
Colapso del pulmn.

figura 14. Neumotorax derecho


Neumomediastino
Las colecciones de aire en el mediastino pueden delimitar el timo y se identifican
como hiperclaridades lineales situadas verticalmente localizadas en el borde del
mediastino que rechazan la pleura.
Como dato importante, el diagnstico diferencial con neumotrax es que el
neumomediastino no se moviliza con los cambios de posicin del paciente,
tambin se puede identificar en el neumomediastino enfisema subcutneo en
cuello.
Hallazgos radiolgicos
Hiperclaridades
Lineales o verticales
Localizadas en el borde de mediastino
Rechaza la pleura
No mvil.

472

FIGURA 15. NEUMOMEDIASTINO


Neumopericardio
El aire localizado en el espacio pericrdico rodea al corazn, en decbito supino el
aire intrapericrdico se proyecta junto al borde inferior del corazn.8.2.12.1
hallazgos radiolgicos
Halo radiotransparente
Rodeando al corazn
Se visualiza el pericardio por fuera
Se moviliza
Enfisema intersticial pulmonar
Esta dado por la ruptura de los alveolos seguida de entrada de aire en el tejido
intersticial del pulmn.
El aumento de la presin intralveolar que forma parte del proceso o resultado del
tratamiento, puede romper las paredes alveolares y permitir la diseccin area
hacia el intersticio pulmonar por el endotelio de venas, arterias y linfticos.
Hallazgos radiolgicos
Imgenes radiolcidas, serpiginosas.
No se colapsan a la espiracin.
No se desplazan al movilizar al paciente.
Hiperinflacin.
Puede evolucionar a neumomediastino, neumotrax, o neumopericardio.

473

figura 16. Enfisema pulmonar intersticial izquierdo

SINDROME DE WILSON MIKITY (DISMADUREZ PULMONAR)


Aparece en prematuros, sin antecedente de ventilacin mecnica.
Aspecto radiolgico similar a dbp.
A diferencia de la dbp, este sndrome no se desarrolla necesariamente
despus de altas concentraciones de oxgeno o ventilacin asistida.
Hallazgos radiolgicos
Patrn retculo - nodular difuso.
Areas focales de aereacin y atelectasia
Progresan a quistes de mayor tamao.
Patrn de hiperaereacin y colapso alternantes de los grupos alveolares, se crea
debido a la inmadurez o maduracin desigual de los alveolos.
A diferencia de la dbp en el sndrome de wilson mikity no aparece fibrosis
pulmonar y la hipertensin pulmonar es infrecuente.
Los pulmones suelen volver a la normalidad en los supervivientes.
Ductus arterioso persistente con repercusion hemodinamica
Pacientes con distres respiratorio por membrana hialina.
A menor edad
gestacional, se incrementa la probabilidad de pca con repercusin hemodinmica.

474

Hallazgos radiolgicos
Pltora pulmonar.
Shunt izquierda - derecha preferentemente a pulmn derecho.
Edema unilateral
Borrosidad hiliar
Hiperaereacin
Elevacin del bronquio principal izquierdo por crecimiento de aurcula izquierda.
Sindrome de circulacion fetal persistente
Hallazgos radiolgicos
Pulmones limpios
Congestion venos
Derrames pleurales
Hepatomegalia
Cardiomegalia
CARDIOPATIAS CONGENITAS

Transposicin de grandes vasos


Es la cardiopata ms frecuente de aquellas con aumento de la vascularizacin y
cianosis. En la transposicin completa encontramos una concordancia aurcula
ventricular con una discordancia ventrculo arterial, de tal forma que del ventrculo
derecho sale la aorta y del izquierdo la arteria pulmonar. Se establecen as dos
circulaciones en paralelo, entre la aurcula y ventrculo derecho, pasando por todo
el organismo a travs de las arterias y venas sistmicas y entre la aurcula y el
ventrculo izquierdo a travs de la circulacin pulmonar.
Generalmente existe foramen oval permeable pero suele ser insuficiente. En los
primeros das de vida, el corazn y la circulacin pulmonar pueden ser de tamao
normal. Despus del nacimiento, cuando aumenta el flujo pulmonar, aparece
cardiomegalia con dilatacin de las cmaras, en un 50% de los casos, el corazn
presenta una forma oval o de huevo.
Generalmente el segmento de la arteria pulmonar es concavo o plano con
estrechez del pedculo vascular superior (60%).
475

La vascularizacin aparece aumentada dependiendo del tamao de la


comunicacin entre las circulaciones sistmica y pulmonar.
En el mediastino llama la atencin que el cayado artico no se visualiza en el
contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms medial de la aorta.
El hilio izquierdo es ms bajo que el derecho, al estar invertida la direccin del
tronco de la arteria pulmonar, que adems permite un flujo preferencial hacia el
pulmn derecho.
La desviacin de la aorta ascendente hacia la derecha, produce una prominencia
del borde superior derecho del mediastino.
En proyeccin lateral no es infrecuente que la parte alta de la silueta cardiaca este
ensanchada debido a la posicin anterior de la aorta.

Tetraloga de fallot (imagen en sueco)


Es la cardiopata ciantica ms frecuente.
Consiste en:
Estenosis pulmonar, defecto septal ventricular, aorta cabalgante, hipertrofia del
ventrculo izquierdo.
Si la estenosis pulmonar es severa existe una isquemia pulmonar marcada y el
segmento pulmonar es muy cncavo. El tamao cardiaco es normal en la mitad
de los casos o ligeramente agrandado.
La punta cardiaca se desplaza hacia arriba y lateralmente, produciendo la tpica
configuracin en sueco.
Cuando existe estenosis mnima de la pulmonar, la nica alteracin radiogrfica
importante es una impronta a nivel de la arteria pulmonar, con discreta
disminucin de la vascularizacin pulmonar.
La aorta esta aumentada en relacin al grado de estenosis pulmonar, siendo
normal en los casos de estenosis pequea. Cuando existe una marcada estenosis
la aorta esta aumentada y colocada en el lado derecho en el 20 y el 30% de los
casos.

476

Drenaje venoso anmalo (imagen de mueco de nieve)


Puede encontrarse como lesin aislada o concomitante con otras formas de
cardiopata congnita, sobre todo el defecto del tabique auricular.
Todas o algunas de las venas del pulmn derecho se unen para dar lugar a un
gran vaso que se dirige hacia el ngulo cardiofrnico derecho para unirse a la
vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma.
El pulmn derecho, de pequeo volumen debido a hipodesarrollo con el corazn
desplazado a la derecha.
El reconocimiento radiolgico de las venas pulmonares anmalas depende de que
estn en el pulmn en posicin anormal.
Este es siempre el caso cuando las venas drenan hacia la vena cava inferior,
aunque el desplazamiento del corazn hacia la derecha puede obscurecer a la
vena en proyeccin anterior estndar, y es visible entonces solo en la radiografa
penetrada.
La dilatacin de la vena cava superior aunque rara sugiere el defecto septal
auricular tipo seno venoso.
La dilatacin de la vena cava superior izquierda sugiere un drenaje anmalo de la
venas pulmonares a partir del pulmn izquierdo.

Valoracion radiologica de cadera


Luxacin congnita de cadera
La luxacin congnita de la cadera es un desplazamiento de la cabeza femoral
fuera del acetbulo. Se clasifica como sigue:
Preluxable o grado i
Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la
enfermedad; la cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico.
Luxable o grado ii
Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra
cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden
entrar y salir a travs de una maniobra especfica.
Luxada o grado iii
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en
relacin al mismo.
477

Valoracion radiologica de la articulacion de la cadera


A. Lnea de hilgenreiner, que une a los cartlagos trirradiados.
B. Lnea que va desde el cartlago trirradiado y que pasa entre los dos
pilares externos del acetbulo.
C. Indice acetabular es el ngulo formado por las dos lneas anteriores,
normal = 30.
D. lnea de perkins lnea que pasa por el borde ms lateral del acetbulo,
formada por la lnea de hilgenrelner, y los cuadrantes de putti. Normalmente
el ncleo de osificacin de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante
infero-medial.

1. Fac. Fondo acetbulo-ceflico.


2. Lnea h, debe medir como mnimo 5 mm y va del punto ms alto de la
difisis a la lnea y de (hilgenreiner) en la displasia acetabular o en la
luxacin congnita, disminuye y puede hacerse negativa.
3. Fam: fondo acetbulo-metfisis . El fac y fam aumentan en los
padecimientos anteriores.
4. Arco de calv: arco continuo que se forma al unir el borde externo del
ilaco con el borde lateral del cuello femoral.
5. Arco de shenton-menard: llamado tambin crvico-obturatriz y se forma
con la unin del borde infero-medial del cuello femoral al borde superomedial del agujero obturado.

478

Angulo iliaco

Formado por la lnea de hilgenreiner y otra que pasa por los dos puntos ms
externos del iliaco. Valor normal = 45 a 55 (promedio 55)

Mtodo de von rosen i


Se traza una lnea de hilgenreiner, se traza otra lnea paralela a la anterior que
pasa por el borde superior del pubis, la difisis femoral debe quedar por debajo de
sta segunda lnea.

Von rosen ii
Con las caderas en abduccin mxima, normalmente el eje femoral corta el techo
acetabular o el reborde cotiloideo formando con el eje sagital un ngulo de 45 a
nivel de l-4. Cuando hay luxacin o subluxacin el eje femoral es tangente a la
479

ceja cotiloidea o pasa por fuera, el ngulo formado con el eje sagital disminuye a
40 o menos, y la interseccin es por encima de l-3.

Ultrasonografia cerebral
La ultrasonografa cerebral es una tcnica que permite el examen morfolgico del
cerebro; la presencia en el feto, en el recin nacido y en el lactante da una
ventana a travs de la cual se puede explorar el interior de la cavidad craneal,
hace que durante la etapa perinatal la ultrasonografa sea una tcnica de eleccin
para explorar el sistema nervioso central, descubrir malformaciones y lesiones
cerebrales y seguir su evolucin.

A continuacin se mencionan algunas ventajas y caractersticas de este


mtodo:
Primer mtodo para detectar lesin intracraneal
Inocuo
Permite repetir exploraciones
Bajo costo
Mas rpido
No requiere de preparacin previa ni sedacin o anestesia
Se realiza a la cabecera del paciente
480

Instrumentacin
Equipo ecogrfico sectorial de tiempo real, porttil
Transductor de 5 - 7 mhz
este mtodo est indicado ante la presencia de:
Hemorragia intraventricular-subependimaria
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, talmica, y cerebelosa
Leucomalacia periventricular
Lesin hipoxico-isqumica
Hidrocefalia
Atrofia cerebral
Infeccin perinatal crnica
Meningoencefalitis
Abscesos
Malformaciones congnitas
Sufrimiento fetal agudo
Traumatismo craneal
Macrocefalia
Microcefalia
Recin nacidos multimalformados

Hemorragia subependimaria intraventricular.


Es la lesin ms frecuente en el recin nacido prematuro , por ser una patologa
relacionada con el desarrollo del feto , originando el sangrado de la matriz
germinal del cerebro, especialmente en neonatos prematuros menores de 32
semanas de gestacin y con peso inferior a 1500 g.
La matriz germinal se localiza en el surco tlamo-caudado y cabeza de ncleo
caudado , desde esta zona, este tejido neuronal inmaduro migra para formar las
capas de la corteza cerebral y estructuras ms profundas y es a partir de las 12481

16 semanas de gestacin cuando la matriz germinal va a ir regresando en una


forma progresiva a partir de las 32 semanas de gestacin hasta desaparecer
aproximadamente cuando el feto llega a termino.
Con el fin de definir la gravedad y pronstico de la hemorragia se adopt la
clasificacin de burstein-papile como mtodo de graduacin. Esta clasificacin se
basa en la extensin del sangrado
Clasificacion burstein - papile
Grado i

Limitado a
la
matriz
germinal (hendidura tlamo
caudado y ncleo caudado )

Grado ii

Es la extensin de la
hemorragia
desde
la
matriz
germinal
al
ventrculo sin dilatarlo

Grado iii

Hemorragia intraventricular
con dilatacin del ventrculo

Grado iv

Hemorragia intraventricular
con
extensin
parenquimatosa

482

Grado i

Grado ii

Grado iii

483

Grado iv

Complicaciones de la hiv / se.


Hidrocefalia. Quiste porenceflico.

Encefalopata hipoxico-isqumica.
Resulta de la privacin de oxgeno al cerebro, (hipoxemia o isquemia). El mtodo
de diagnstico inicial es el ultrasonido secuencial, sin embargo la rm es ms
sensible que la tc para el seguimiento a largo plazo de estas lesiones.
Existen regiones topogrficas de mayor vulnerabilidad segn la madurez; dentro
de estas entidades podemos mencionar:

Leucomalacia periventricular.
484

Afecta a rnpt.
Area periventricular.
Imgenes hiperecognicas que evolucionan a qusticas en 21 dias.

Infarto focal y multifocal.


Afecta ms frecuente a rnat.
Asfixia grave al nacimiento.
Lesin focal nica o mltiple ecognica parenquimatosa.
Con efecto de masa por edema. Distribucin arterial de la lesin.

485

Edema cerebral.
Secundario a evento hipxico-isqumico en rnat.
Ventrculos colapsados.
Borramiento de surcos.
Parnquima cerebral ecognico.
Pobre definicin de estructuras.
Disminucin en la pulsatilidad de estructuras vasculares.
Secuelas (atrofia cerebral, encefalomalacia, porencefalia).
La resonancia magntica es ms sensible para el dx.

486

Lecturas recomendadas.
1.- kumar p,angst bd, taxy j, mangurten hh. Neonatal autopsies: a ten year
experience. Arch pediatr adolesc med 2000;154:38-42
2.- wright ch, fenton a, embleton n. Neonatal necropsy lancet 2001;357:1125
3.- hunt r, barr p. Errors in the certification of neonatal death. The jornal
paediatric of child healt 2000;36:498-501
4.- neu j,chen m, bejerle e. Intestinal innate immunity : how does it relate to the
pathogenesis of necrotizing enterocolitis. Semin pediatr surg 2005;14:137-144
5.- mowicki pt. Ischemia and necrotizing enteroclitis: where when and how.
Semin pediatr sur 2005;14:152-158.
6.- kocher ms. Ultrasonographic screening for developmental dysplasia of the
hip: an epidemiologic analysis(part 1)am j orthop 2000;29:929-33

487

CAPITULO 16.- MEDICAMENTOS


MONOGRAFIA DE LOS FARMACOS
ACETAMINOFEN

Indicaciones antipirtico, analgsico

Cuadro 1. Dosis y va de administracin de acetaminofen.

Administracin iv. Diluir en sol. Fisiolgica 0.9% , permanece estable 1 hora


Infundir por 15 min
488

10-15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 hr


Efectos adversos
Rash, neutropenia, pancitopenia, leucopenia. Necrosis heptica por sobredosis,
dao renal en uso crnico.
Comentarios
Concentraciones txicas que causan necrosis heptica son > 200 g/ml 4 hr
despus de la dosis o 50 g/ml a las 12 hr despus de la dosis.
Utilizar con precaucin en pacientes con deficiencia de g6pdh, puede causar anemia
hemoltica.
Los alimentos ricos de hidratos de carbono disminuyen su absorcin.
Presentacion
Sol. Iny. 1 gr /100 ml
Solucin gotas con 100 mg/ml
Supositorio rectal
Acetazolamida
Indicaciones
Diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica, se utiliza en pacientes con hidrocefalia
para disminuir la produccin de lquido cerebroespinal
Se usa conjuntamente con anticonvulsivos para el tratamiento de crisis refractarias.
Dosis
5 mg/kg/dosis cada 6 hr, incrementar a 25 mg/kg/da mximo 100 mg/kg/da
Edema: 5 mg/kg/dosis o 150 mg/m2/dosis al da
Epilepsia: 4- 16 mg/kg/da
No exceder de 1 gr/da
Administracion
Intravenosa:
Reconstituir en 5 ml de agua estril para obtener una solucin que contenga no ms
de 10 mg/ml
Concentracin mxima de la solucin debe se de 100 mg/ml
489

Infundir a 500 mg/min


Oral:
Los alimentos disminuyen la absorcin
Iintramuscular: no es recomendada, el ph es alcalino y resulta muy dolorosa.
Lefectos adversos
Cianosis, hipernea, hipertermia, convulsiones, depresin, fotosensibilidad, eritema
multiforme, hipocalemia, hipercloremia, acidos metabolica, hiperglicemia, melena,
poliuria, fosfaturia.
Comentarios
Una vez reconstituida, la acetazolamida es estable por 24 hr a temperatura ambiente
y por 8 das en refrigeracin.
La solucin inyectable contiene 500 mg de sodio= 2.049 meq.
Se recomienda monitorizar niveles de electrolitos sricos
La acetazolamida incrementa la eliminacin de fenobarbital, incrementa el riesgo de
osteomalacia en pacientes que reciben fenobarbital o fenitona.
Presentacion
Liofilizado de 500 mg para solucin inyectable.
Oral tabletas de 250 mg : enviar a preparar suspensin oral y dosificacin individual
al departamento de farmacologa clnica.

Acetilcisteina
Indicaciones
Mucoltico, se utiliza adjunto a la terapia para disminuir la viscosidad de las
secreciones bronquiales en pacientes con enfermedades broncopulmonares, fibrosis
cistica,. Tambin acta con antdoto en pacientes intoxicados con acetaminofen.
Dosis
Para inhalacin: 1 a 2 ml de una solucin al 20% o 2 a 4 ml de una solucin al 10%,
3 a 4 veces al da.
Administracion
490

Oral inhalatoria , puede ser administrada por nebulizacin (solucin al 20% o 10%),
diluir con solucin salina.
Efectos adversos
Taquicardia, hipotensin, hipertensin (despus de grandes dosis), nuseas, vmito,
estomatitis, hemoptisis, broncoespasmo, rinorrea.

Comentarios
Potencia los efectos de los nitratos.
Una vez abierto el frasco es estable en refrigeracin por 96 hr
Los viales con la solucin para inhalacin pueden serguardados en el refrigerador.,
estos pueden adquirir una coloracin prpura que no afecta la actividad del frmaco.
Presentacin
Solucin oral inhalatoria al 10% y 20%.
Sol. Inyectable

Aciclovir
Indicaciones
infeccin por herpes simple y herpes zoster
Dosis
Neonatos a termino: 30 mg/kg/da o 1500 mg/m2/da dividida cada 8 hs por 14 a 21
das
Neonatos prematuros: 20 mg/kg/da dividida cada 12 hr por 14 a 21 das
Administracion
Intravenosa, reconstituir en agua estril, la concentracin final no debe de exceder
de 7 mg/ml. Los pacientes que requieren restriccin de lquidos se puede diluir a una
concentracin de 10 mg/ml, vigilar la presencia de flebitis. La infusin debe ser de 1
a 3 hr.
Efectos adversos

491

Hipertermia, letargia, insomnio, convulsiones. Nuseas, vmito, diarrea, prpura


trombocitopenia, sndrome hemoltico urmico, hepatitis, elevacin de enzimas
hepticas, nefrotoxicidad, hematuria, elevacin de creatinina y bun.
Comentarios
Se requiere una adecuada hidratacin del paciente para prevenir la cristalizacin
renal tubular. Infundir en no menos de 1 hr para evitar cristalizacin renal. Monitorizar
niveles sricos de creatinina, enzimas hepticas y bun.
Presentacion
Oral: suspensin 200 mg /5 ml
Fco mpula con aciclovir sdico equivalente a 250 mg.

Adenosina
Indicaciones
Taquicardia supraventricular, hipertensin pulmonar primaria e hipertensin
pulmonar persistente.
Dosis
0.05 0.1 mg/kg, repetir cada 1-2 min, incrementar hasta 0.3 mg/kg.
Administracion
Diluir en solucin salina a una concentracin mxima de 300 mcg/ml y administrar
rpidamente en bolo iv .
No refrigerarse
Efectos adversos
Arritmias, palpitaciones, bradicardia, bloqueo cardiaco, irritabilidad, cefalea, nausea,
sabor metlico, disnea, hiperventilacin y broncoconstriccin en pacientes
asmticos.
Comentarios
Usar con precaucin en pacientes asmticos, pacientes con disfuncin del nodo a-v,
obstruccin pulmonar, pacientes manejados con digoxina y verapamil.
Presentacion
Solucin intravenosa 3 mg/ml (fraco con 2 ml)
492

Albumina
Indicaciones
Expansor de volumen, hipoalbuminemia.
Dosis
Hipoproteinemia: 0.5 a 1 g/kg/dosis puede repetirse a las 24 o 48 hr
Hipovolemia: 0.5 mg/kg/dosis ; rango de 0.25 a 0.5 g/kg//dosis
Administracion
Hipovolemia: por bomba de infusin continua durante 30 a 60 min.
Hipoproteinemia: infundir de 2 a 4 hr
Porcentaje mximo de infusin iv despus de iniciado el remplazo de volumen:
5%: 2 a 4 ml/min
25%: 1 ml/min
Efectos adversos
hipervolemia, la infusin rpida durante menos de 30 minutos, puede predisponer a
hemorragia intracraneal en neonatos pretrmino.
Comentarios
Utilizado para expansin intravascular en forma rpida en neonatos hipovolmicos,
se incrementa la presin intravascular coloidosmtica por el incremento de albmina
srica.
La albmina al 5 y 25% contiene de 130 a 160 meq na/l. La solucin al 25% puede
ser diluida con dextrosa si se desea conservar una concentracin srica de sodio.
Presentacion
Seroalbmina humana 12.5g (25%) sol. Inyectable frasco de 50 ml
Seroalbmina humana 20% sol inyectable en fco. 50 ml.

Aminofilina (teofilina)
Indicaciones
Reduce los episodios de apnea neonatal. Broncodilatador. Puede mejorar la funcin
respiratoria.
493

Dosis
Impregnacion
4 a 6 mg/kg en infusin intravenosa en 30 minutos o va oral.
Mantenimiento
1 a 3 mg/kg/dosis con intervalos de cada 8 horas, va oral o intravenosa lenta.
Administracion
Intravenosa u oral. Los intervalos de administracin son de cada 8 a 12 hs (se debe
iniciar la dosis de mantenimiento 8 a 12 hs despus de la impregnacin).
En nios mayores (2 a 4 meses de edad postnatal) la dosis puede aumentarse de 25
a 30 mg/kg/da en dosis divididas cada 4 a 8 hs.
Se debe considerar un aumento de dosis del 20% cuando se cambie de va
intravenosa a va oral.
Efectos adversos
Irritacin gstrica. Hiperglicemia. Irritabilidad de snc y somnolencia. Tambin como
signos de toxicidad taquicardia sinusal, incapacidad de incrementar de peso, vmito,
hiperreflexia y convulsiones.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y checar dextrostix peridicamente
durante el tratamiento. Tambin estar alertas ante signos de agitacin e intolerancia
a los alimentos.
Se debe suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardaca es mayor de 180
latidos por minuto.
Deben monitorizarse las concentraciones sricas tomando en cuenta que los rangos
teraputicos :
Apnea :

2 a 10 mcg/ml

Broncoespasmo :

10 a 15 mcg/ml

Extubacin > 8 g/ml


La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina, npt e intralipid.
Incompatible con cefotaxime, clindamicina, dobutamina, epinefrina, hidralazina,
insulina, isoproterenol, metilprednisolona y penicilina g.
494

Cuadro 2. Factores que modifican las concentraciones sricas de teofilina.

Presentacion:
Teofilina elixir 0.5336/100 ml alcohol 20% fco de 450 ml.
Aminofilina 250 mg/10 ml sol. Inyectable.
Amikacina
Indicaciones
Antibitico aminoglucsido usado para manejo de infecciones por bacterias gram
negativas.

495

Cuadro 3. Dosis de amikacina

Administracion
Intravenosa con bomba de infusin en 30 minutos, no exceder de una solucin de 10
mg/min. Administrarse al menos una hora antes de compuestos que contengan
antibiticos betalactmicos para evitar precipitacin de ambos.la inyeccin
intramuscular est asociada con absorcin variable, especialmente en los recin
nacidos de muy bajo peso.

EFECTOS ADVERSOS
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotxico usualmente afecta tbulo proximal en
rin. La interaccin con otros medicamentos nefro y ototxicos como vancomicina
y furosemide potencializa estos efectos.
Comentarios
para administracin iv diluirse con una solucin compatible como glucosa al 5 o al
10%. La concentracin recomendada para dicha dilucin es de 5mg/ml.
Incompatible con anfotericina b, aminofilina, carbenicilina, clorotiazida, heparina,
meclocilina, oxacilina, fenitona y tiopental.
Se deben medir los niveles sricos de amikacina desde el primer da de tratamiento
para realizar ajuste de dosis: medir a los 30 min posdosis y antes de la siguiente
dosis.
496

Medir nuevos niveles en el 5to da de tratamiento.

Niveles sericos terapeutticos


Concentracin mnima (predosis) 1.5 a 8 mcg/ml
Concentracin mxima (postdosis) 15 a 30 mcg/ml
La predosis se toma previa
minutos despus.

administracin del medicamento y la postdosis 30

presentacion
Amikacina sulfato 100 mg /2 ml, solucin inyectable

Ampicilina
Indicaciones se trata de un antibitico de amplio espectro especialmente til en las
infecciones por estreptococo del grupo b, listeria monocytogenes y cepas
susceptibles de e. Coli.
Cuadro 4. Intervalo de dosis de ampicilina

Dosis y administracion
50 a 100mg/kg/do por va intravenosa lenta (no menos de un minuto). El intervalo de
dosis se calcula de acuerdo a la edad gestacional y edad posnatal (ver cuadro 4 ).
497

Las dosis ms altas son utilizadas en sepsis por estreptococo del grupo b y
meningitis.
Efectos adversos
Se pueden presentar signos de hipersensibilidad a la ampicilina manifestndose
como rash maculopapular, urticaria o fiebre. Aunque estas reacciones no son
comunes en la etapa neonatal.
Comentarios
Reconstitucin con sol. Fisiolgica al 0.9% o agua estril inyectable pero no con
glucosa pues produce degradacin rpida del mismo. La solucin reconstituida debe
utilizarse dentro de la primera hora de su preparacin para evitar que se pierda la
potencia del mismo.
Resulta incompatible con la npt y el intralipid. Incompatible tambin con la
administracin simultnea de aminoglucsidos, dopamina, hidralazina, bicarbonato
de sodio y metoclopramida.
Presentacion
Ampicilina 250 mg/2 ml sol. Inyectable en frasco mpula.

Anfotericina b
Indicaciones
Se emplea en el tratamiento de infecciones sistmicas micticas y en infecciones
micticas superficiales de carcter severo.
Dosis
Dosis inicial 0.25 mg/kg/da. Los incrementos en la dosis deben realizarse a l
mg/kg/da. Mximo 1.5 mg/kg/da. Intratecal o intraventricular 0.25 a 0.5 mg/kg/da
administrada 2-3 veces por semana.
Administracion
intravenosa lenta a pasar en 2 a 6 horas. El intervalo de la dosis de mantenimiento
puede ser cada 24 a 72 horas segn la condicin del paciente. Puede requerirse de
4 a 6 semanas de tratamiento.
Efectos adversos
Disminuye el flujo sanguneo a rin disminuyendo la velocidad de filtracin
glomerular de un 20 a 60% y puede daar el epitelio tubular con la prdida resultante
498

de potasio, disminucin en la reabsorcin de sodio y acidosis tubular renal. Puede


tambin provocar anemia, trombocitopenia, hipokalemia, nusea/vmito y fiebre.
Comentarios
Si la velocidad de filtracin glomerular decae menos de 10% de lo normal durante el
empleo de este medicamento, est indicado suspender la dosis por 2 a 5 das.
Puede reconstituirse en 10 ml de agua estril y diluirse en solucin glucosada al 5%.
La concentracin recomendada es de 1 mg/ml para uso intratecal o intravenoso.
Permanece activa slo durante 24 horas a temperatura ambiente y debe protegerse
de la luz. Para disminuir su precipitacin debe agitarse el frasco de depsito o la
jeringa cada hora.
Presentacion
Anfotericina b 50 mg liof. Sol inyectable.
Anfotericina b liposmica 50 mg

Atropina
Indicaciones
Bradicardia sinusal con hipotensin. Tambin se utiliza para reducir los efectos
muscarnicos de la neostigmina cuando se revierte el bloqueo neuromuscular.
Dosis 0.0l a 0.03 mg/kg/do. Esta dosis puede repetirse 10 a 15 minutos despus
para alcanzar el efecto esperado con una dosis total mxima de 0.04 mg/kg.
Administracion
Intravenosa a pasar en un minuto. Intramuscular, subcutnea y endotraqueal.
Efectos adversos
Pueden ocurrir arritmias cardacas, particularmente dentro de los 2 primeros minutos
despus de su administracin intravenosa. Fiebre, especialmente en nios con dao
cerebral.
Distensin abdominal con disminucin de la peristalsis.
Reflujo
gastroesofgico. Midriasis y cicloplegia.
Comentarios
Debe administrarse sin diluirse. Es estable por 28 das refrigerada. Es compatible
con glucosado al 5%, l0% fisiolgica y npt.
Presentacion
499

Atropina, sulfato de 1 mg/ml sol. Inyectable.

Bumetanida
Indicaciones
Diuretico de asa indicado en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca
congestiva, edema significativo refractario a furosemide.

Dosis: 0.005 a 0.05 mg/kg/dosis cada 6 h,


Administracin
Intravenosa lenta, administrar directa sin diluir en 1 a 2 minutos, en infusin
intravenosa diluir en solucin glucosada 5%, ringer lactato o solucin fisiolgica
0.9%; intramuscular y oral.
Efectos adversos
Trastornos hidroelectroliticos (hiponatremia, hipokalcemia, alcalosis hipoclormica).
Riesgo potencial de ototoxicidad (menos que furosemide). A altas dosis o por
periodos prolongados desplaza la unin de la bilirrubin a la albmina.
Comentarios
1 mg de bumetamida equivale en potencia a 40 mg de furosemide. Es incompatible
con dobutamida y midazolam.
Presentacion
Solucin inyectable 0.25 mg/ml (2, 4 10 ml)

Cafeina citrato
Indicaciones
Tratamiento de la apnea idioptica de la prematurez
Dosis
Impregnacin 10 a 20 mg/kg. Si el paciente recibi teofilina los ltimos 3 das, ya que
la cafena es un metabolito de teofilina, puede dar una dosis de impregnacin
completa o modificada (50% a 75% de la dosis de impregnacin) .

500

Dosis de mantenimiento 5 mg/kg cada 24 hr; la dosis de mantenimiento se debe


ajustar de acuerdo a la respuesta clnica y alos niveles de cafena en sangre.
Va de administracin
Oral o intravenosa
Citrato de cafena intravenosa se debe de infundir durante 30 min, puede o no
diluirse a a una concentracin de 10 mg/ml.
La administracin oral se puede dar con los alimemntos, la presentacin inyectable
(citrato de cafena) se puede dar por va oral.
Efectos adversos
Arritmias, taquicardias, extrasstoles, nerviosismo, inquietud, insomnio, irritabilidad,
cefalea, ansiedad, nusea, vomito, enterocolitis necrosante, hemorragia
gastrointestinal, poliuria, fasciculaciones.
Comentarios
Citrato de cafena 20 mg/ml equivale a 10 mg/ml de cafena base. El citrato de
cafeina oral o intravenosa es estable durante 24 h a temperatura ambiente cuando
se diluye a 10 mg/ml en soluciones de glucosa 5% 50% . Es compatible en
soluciones de lpidos al 20%, aminocidos 8.5%, gluconato de calcio al 10%.durante
24 hr a temperatura ambiente.
Las concentraciones teraputica de cafena son: concentracin mnima 8 mcg/ml y
concentracin mxima de 20 mcg/ml. Se considera concentracin txica por arriba
de 20 mcg/ml.

Presentacion
Citrato de cafena 20 mg/ml solucin inyectable de 3 ml.

Calcio, gluconato de
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de la hipocalcemia, tambin empleado en reanimacin
cardaca e hipokalemia.
Dosis
En hipocalcemia
501

200-800 mg/kg/da en infunsin continua o dividir a intervalos de cada 4 a 6 horas.


Nota: el gluconato de calcio equivale a 90 mg de calcio elemental / gramo de sal (4.5
meq de calcio/gr).
Administracion
En el manejo de la hipocalcemia sintomtica debe diluirse y pasarse intravenoso en
20 a 30 minutos monitorizando la frecuencia cardaca y ante bradicardia (menos de
100 latidos por minuto) suspender la administracin. No debe administrarse
intraarterial.
En el manejo de mantenimiento debe administrarse iv o va oral en 4 dosis divididas,
diluido para va oral y en infusin continua por va intravenosa. Se debe monitorizar
la concentracin srica estrechamente.
Efectos adversos
Bradicardia en infusin rpida, extravasacin causando severos daos tisulares,
hipercalcemia. Puede ocurrir irritacin gstrica y diarrea durante la administracin va
oral.
Comentarios
Las sales de calcio inyectables son estables a temperatura ambiente de forma
indefinida. El gluconato de calcio al 10% es compatible con glucosa 5%, 10%, en
agua, solucin fisiolgica y npt. Es incompatible con el intralipido, adems con la
administracin simultnea de anfotericina b, clindamicina, fluconazol,
metilprednisolona, bicarbonato de sodio, sales de fosfato y magnesio.
Presentacion
Gluconato de calcio 10% solucin inyectable.
Gluconato de calcio presentacin oral , enviar al departamento de farmacologa para
su preparacin y dosificacin individual.
Calcitriol (rocaltrol)
Indicaciones para manejo de raquitismo nutricional del prematuro secundario a la
administracin parenteral por largo tiempo.
Dosis
0.1 mcg/da (0.01 a 0.05 mgc/kg/da)
Administracion
502

Va oral. Debe aspirarse el contenido de la cpsula con una jeringa de insulina pero
con aguja 18-20. El volumen a administrarse es 0.04 ml.
Efectos adversos
Hipercalcemia por lo que debe monitorizarse la concentracin srica con frecuencia.
Comentarios
siempre que se administre este medicamento debe adems asociarse
concentraciones adecuadas de calcio y fsforo. El calcitriol es una forma activa de la
vitamina d (1,25 diyodohidroxicolecalciferol) que no requiere activacin hemtica ni
renal.
Presentacion
Cpsulas orales con diluyente oleoso. La concentracin de cada cpsula es de 0.25
mcg/0.1 ml.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para la preparacin de la formulacin
en neonatos.

Captopril
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin moderada a severa que no responde a la hidralazina.
Tambin puede reducir la postcarga en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva.
Dosis
0.0l a 0.05 mg/kg/do de manera inicial.
De mantenimiento 0.5 mg/kg/do administradas cada 6-12 horas prn. Mximo
2mg/kg/do. Dosis
Administracion
Va oral, se debe ajustar la dosis y el intervalo basados en la respuesta clnica del
paciente. Administrar l hora antes de los alimentos ya que los alimentos reducen la
absorcin en un 20 a 30%
Usar la menor dosis efectiva y reducir la dosis en insuficiencia renal.
Efectos adversos
503

en la terapia crnica en prematuros puede presentarse disminucin en el flujo


sanguneo cerebral y renal que pueden asociarse a complicaciones neurolgicas y
renales respectivamente. Su uso esta contraindicado en pacientes con enfermedad
renovascular debido a que los cambios mencionados en la perfusin renal pueden
llevar a insuficiencia renal. Tambin puede ocurrir hiperkalemia sobretodo en
pacientes manejados con diurticos. Sobretodo despus de la primera dosis puede
ocurrir marcada hipotensin en el neonato.
Comentarios
Se debe monitorizar la tensin arterial en el neonato durante la administracin de
este medicamento. El medicamento empieza a actuar 15 minutos despus de su
aplicacin con efecto mximo 30 a 90 minutos despus.
Presentacion
captopril 25mg tabletas.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para la preparacin de la formulacin
en neonatos.

Carbenicilina
Indicaciones se emplea en infecciones severas causadas por pseudomonas sp. Y
proteus sp. Y anaerobios.
Dosis
Impregnacion:

>2000g: 100 mg/kg/do


<2000g: 75 mg/kg/do

504

Administracion
Intravenosa en infusin lenta de preferencia en 30 minutos. Concentracin mxima a
emplearse 50 mg/ml.
Efectos adversos.
Irritabilidad neuromuscular, convulsiones. A nivel gstrico nusea y vmitos. Puede
provocar nefritis intersticial aguda.
Tambin sangrado a altas dosis, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia y anemia.
Hipernatremia. A nivel local dolor en el sitio de la inyeccin y flebitis.
Comentarios
contiene 4.7 meq de sodio por gramo por lo que puede ser necesario el ajuste en el
aporte de sodio al paciente cuando se emplea este medicamento.
En pacientes con insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis de acuerdo a la
creatinina srica.
El uso concomitante de este antibitico con aminoglucsidos resulta en un efecto
bactericida sinrgico contra pseudomonas sp.,e. Coli, klebsiella y otras. Sin
embargo estos medicamentos son incompatibles y se inactivan si se administran
juntos. Por lo tanto debemos cuidar este detalle en su administracin.
Presentacion
1g carbenicilina disdica y fco. mpula con 3 ml de diluyente.

Cefazolina
Indicaciones.
Es efectiva para el menejo de infecciones por cocos gram positivos aerobios, pero
tiene actividad limitada contra bacterias gram negativas.

505

Dosis

Mayores de un mes:
En infeccin moderada; 25 a 50 mg/kg/da c/6 a 8 hr
En infeccin severa; 100 mg/kg/da c/6 a 8 hr
Administracion
Intravenosa , pasar lentamente durante 30 min. La concentracin mxima
recomendadda es de 100 mg/ml.
Efectos adversos
No ha sido establecida la seguridad en neonatos, por ser un betalactmico comparte
la hipersensibilidad con las penicilinas.
Presentacion;
Frasco mpula de 1 gr/ml

Cefotaxima
Indicaciones
En el tratamiento de meningitis neonatal y sepsis causada por microorganismos
gram negativos. Tambin en el manejo de infecciones por gonococos diseminados.
Dosis

506

Administracion
Intravenosa a infusin continua en 30 minutos. Tambin se puede emplear la va
intramuscular.
Efectos adversos
Son raros pero incluyen rash, flebitis, diarrea, leucopenia, granulocitopenia y
eosinofilia.
Comentarios
La solucin reconstituda es estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 5
das refrigerada. Es compatible con la solucin glucosada al 5 y l0%, con solucin
fisiolgica y con npt.
Es incompatible con aminofilina, fluconazol y bicarbonato de sodio.
Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Presentacion
1g/4ml sol. Inyectable

Ceftazidime
Indicaciones
Tratamiento de sepsis y meningitis neonatal causada por organismos gram
negativos y especialmente pseudomonas aeuruginosa y enterobacteriaceae.
507

Dosis

Administracion
Intravenosa en infusin continua en 30 minutos. Tambin puede aplicarse de forma
intramuscular y para reducir el dolor en el sitio de aplicacin puede combinarse con
lidocana al 1% sin epinefrina.
Efectos adversos
Son poco comunes pero incluyen rash, diarrea, elevacin de transaminasas,
eosinofilia y coombs positivo.
Comentarios
Una vez reconstituida la solucin es estable por 24 horas a temperatura ambiente y 7
das en refrigeracin.
Compatible con glucosado al 5 y l0%, solucin fisiolgica y npt.
Incompatible con fluconazol.
El ceftazidime presenta sinergismo con los aminoglucsidos.
Presentacion
1g/3ml sol. Inyectable fco. mpula.

508

Ceftriaxona
Indicaciones
Tratamiento de sepsis neonatal y meningitis causada por microorganismos gram
negativos susceptibles (e coli, pseudomonas, klebsiella, h influenza). Tratamiento de
infecciones gonococcicas.

Dosis
En sepsis y meningitis neonatal: 50 a 75 mg/kg/do

Administracion
Intravenosa o intramuscular. Si es intravenosa se recomienda pasarse en infusin
continua en 30 minutos. Si es intramuscular se recomienda que para reducir el dolor
en el sitio de la inyeccin, se reconstituya con 1% de lidocana sin epinefrina.
Efectos adversos
No se recomienda su uso en neonatos con hiperbilirrubinemia pues desplaza a sta
de la albmina, resultando en niveles ms altos de bilirrubina libre en suero.
Puede provocar eosinofilia, trombocitosis, leucopenia.
sangrado. Aumenta los niveles de creatinina.

Aumenta el tiempo de

Comentarios
509

Se prepara y reconstituye el polvo con solucin compatible (agua estril, glucosado


al 5 o al 10%). La solucin reconstituda es estable por 3 das a temperatura
ambiente y 10 das en refrigeracin.
Es compatible con glucosa al 5 y 10%, solucin fisiolgica y npt. Incompatible con
fluconazol y vancomicina.
Se debe de monitorizar los electrolitos sricos, las bilirrubinas y biometra hemtica
frecuentemente durante el tratamiento con esta cefalosporina.
Presentacion
fco. mp con lg.

Cisapride
Indicaciones
Procintico indicado en el tratamiento de reflujo gastroesofgico, a demostrado ser
efectivo en la gastroparesis.
dosis
0.15-0.20/kg/dosis cada 6 a 8 horas
Ajustar la dosis en pacientes con disfuncin heptica, reducir la dosis hasta un 50%
Administracion
Oral, administrar 15 min antes de proporcionar los alimentos.
Efectos adversos
Taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo qt, arritmias cardiacas, hipoglucemia
con acidosis o hiperglucemia, nausea, diarrea, flatulencia, constipacin, xerostoma.
Problemas hematolgicos; trombocitopenia, leucopenia, anemia aplsica, anemia
hemoltica y pancitopenia. Otros; apnea, prurito.
Comentarios
Esta contraindicado en pacientes con falla renal o en casos de deshidratacin, en
pacientes con arritmias cardiacas o taquicardia ventricular, utilizar con precaucin en
neonatos y sobretodo en prematuros, ya que la depuracin de cisapride disminuye,
aumentado los efectos adversos.
Antes utilizar cisapride corregir problemas hidroelectrolticos.
510

Potencian los efectos adversos del cisaprime medicamentos o alimentos que inhiben
su biotransformacin (fluconazol, macrlidos, antirretrovirales, jugo de uva), as como
medicamentos que favorecen trastornos hidroelectrolticos (diurticos) o frmacos
que prolongan el intervalo qt (antidepresivos triciclitos, procainamida).
Se recomienda monitorear electrolitos sricos y parmetros electrocardiogrficos.

Presentacion
Suspensin oral 1 mg/ml
Claritromicina
Indicaciones
Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior, otitis media aguda e
infecciones de la piel por cepas suceptibles a s. Aureus, s. Pyogenes, h. Influenzae,
m. Catharralis,micoplasma, legionela, clamidia.
Dosis y via de administracion
15 mg/kg /da cada 12 h va oral
Efectos adversos
Cefalea, prurito, sndrome de stevens johnson, nusea, vomito, diarrea, colitis
pseudomemranosa, dolor abdominal, elevacin del tp, disminucin de la cuenta
leucocitaria, hiperbilirrubinemia, prdida auditiva, elevacin del bum y creatinina.
Comentarios
Disminuir la dosis al 50% en procesos patologicos que cursen con creatinina < 30
ml/min y administrar una o dos veces ald da. Interactua con teofilina, digoxina,
anticoagulantes, triazolam.
Presentacion
Suspensin oral de 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml

511

Clindamicina
Indicaciones
Es un antibitico bacteriosttico utilizado para el tratamiento de bacteremia e
infecciones pulmonares y de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y
algunos cocos gram positivos. No debe emplearse en el tratamiento de meningitis.
Dosis
Prematuros menores l mes: 5mg/kg/do cada 8 hs
Prematuros mayores 1 mes: 5mg/kg/do cada 6 hs
Recien nacido a termino:5-10 mg/kg/do cada 6 hs
Se debe aumentar el intervalo de la dosis en pacientes con enfermedad heptica.
Administracion
Intravenosa en 30 minutos. La dilucin mnima es de 12 mg/ml.
Va oral.
Efectos adversos
Colitis pseudomembranosa que se caracteriza por diarrea sanguinolenta, dolor
abdominal y fiebre. Descontinuar la clindamicina si aparecen cualquiera de estos
sntomas. Se recomienda dejar en ayuno con npt e incluso considerar el inicio de
manejo con vancomicina 5 a 10 mg/kg/do cada 6 hs.
Comentarios
La preparacin en ampolleta debe diluirse en glucosada al 5% o en solucin
fisiolgica en una concentracin de 6 mg/ml y la infusin a una velocidad no mayor
de 5 ml/min. Tambin es compatible con npt.
Incompatible con aminofilina, barbitricos, gluconato de calcio, fluconazol, sulfato de
magnesio, ranitidina, fenitona y tobramicina.
Presentacion
150mg/ml sol. Iny. mpulas.

512

Dexametasona
Indicaciones
Debido a su efecto antiinflamatorio se usa para facilitar la extubacin del neonato y
mejorar la funcin pulmonar en aquellos que requieren ventilacin mecnica
prolongada.
Dosis
Extubacion 0.25 a 1 mg/kg/do cada 6 hs. Administrar 24 hs previas a la extubacin y
de 4 a 6 dosis despus de la extubacin.
Bdp. Administrar 0.5 mg/kg/da cada 12 hs por 3 das y continuar con 0.3 mg/kg/da
cada 12 hs por 3 das y puede continuarse as durante 1 a 3 semanas.
Administracion
Intravenosa, intramuscular y va oral.
Cuando se administra va intravenosa puede darse sin diluirse en bolo o diluda en
solucin salina o glucosada al 5%.
Efectos adversos
Hiperglicemia y glucosuria. Hipertensin de manera ocasional. Sangrado de tubo
digestivo por lo que se sugiere la terapia con antagonistas h2. Tambin puede ocurrir
cardiomiopata hipertrfica transitoria dentro de las 2 primeras semanas de iniciado
el tratamiento. El tratamiento prolongado puede favorecer el riesgo de sepsis, litiasis
renal, osteopenia e inhibicin del crecimiento. Pudiera ocurrir insuficiencia adrenal
secundaria a supresin del eje.

Comentarios
Se debe monitorizar datos de hiperglicemia y glucosuria. La tensin arterial. Y datos
de sangrado de tubo digestivo.
Es compatible con glucosada al 5 y 10% y con solucin fisiolgica.
Incompatible con vancomicina.
Presentacion
Solucin inyectable 8 mg/2 ml

513

Dicloxacilina
Indicaciones
Infecciones sistmicas provocadas por grmenes gram positivos. Resiste el efecto
de la penicilinasa por lo tanto es activa contra bacterias productoras de penicilinasa
como el estafilococo.
Dosis
25-50 mg/kg cada 6 hs.
Administracion
Intravenosa u oral. Si es intravenosa debe administrarse al menos una hora antes
de administrar otros antibiticos bacteriostticos como eritromicina, cloramfenicol.
Si es va oral adminstrese al menos una hora antes o 2 despus de los alimentos
para que no se vea
Efectos adversos
Irritabilidad, convulsiones, ocasionalmente vmito y nusea, diarrea y flatulencia.
Puede haber trastornos hematolgicos como eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.
Puede haber reacciones de hipersensibilidad.
Comentarios
Se deben monitorizar funcin renal, electrolitos, tiempo de protrombina y cuenta
plaquetaria.
Presentacion
Dicloxacilina sdica 250 mg/5 ml sol. Inyectable.
Suspensin 125 mg/5 ml

Digoxina
Indicaciones
En el manejo de la insuficiencia cardaca causada por una disminucin de la
contractilidad miocrdica.
En el tratamiento de la taquicardia supraventricular, flutter auricular y fibrilacin
auricular.
514

Dosis

administracion
Intravenosa y va oral.
Para va intravenosa debe diluirse de la siguiente manera: 1) aspirar digoxina en una
jeringa. 2) inyectar la cantidad deseada de medicamento en una segunda jeringa que
contenga 4 veces o ms el volumen de una solucin compatible. Usarse
inmediatamente.
Generalmente en el manejo de arritmias e insuficiencia cardaca congestiva se
administra en 24 horas en 3 dosis divididas. La infusin es en 5 a 10 minutos.
La dosis va oral debe ser 25% mayor que la dosis iv. Y la presentacin es en forma
de elixir (50mcg/ml).
No se administre im.
Efectos adversos
Intolerancia a la va oral, vmito, diarrea y letargo.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico: prolongacin del intervalo pr,
bradicardia sinusal pudiendo llegar a bloqueo sinoauricular, foco ectpico atrial o
nodal y arritmias ventriculares.

515

Tambin se pueden observar: acortamiento del qt, disminucin en la amplitud de la


onda t y disminucin de la frecuencia cardaca, pero estos efectos no son debidos a
toxicidad.
Comentarios
Se debe monitorizar: peridicamente ekg para valorar el efecto de la digoxina.
Electrolitos sricos en especial disminucin de potasio, magnesio o aumento de
calcio y magnesio lo que predispone a toxicidad de la digoxina. Debe ajustarse dosis
segn la depuracin de creatinina. Se recomienda monitoreo de concentraciones
sricas del medicamento. La concentracin srica teraputica es de 1 a 2 ng/ml.
Manejo de la intoxicacion digitalica aguda
Debe suspenderse la digoxina.
Inhibir la absorcin gstrica con lavado gstrico, utilizando carbn activado.
Correccin de factores que puedan contribuir a la toxicidad (lquidos, electrolitos,
hipoxia, equilibrio cido/base)
Tener extremo cuidado con la administracin de potasio.
Utilizar fenitona o lidocana para arritmias ventriculares.
Debe complementarse el manejo con digoxina inmune fab (digibind)
Presentacion
Ampolletas de 2 ml.
Elixir peditrico con 60 ml y gotero calibrado de l ml en graduaciones de 0.1 ml.

Digoxina inmune fab (digibin)


Indicaciones
es un agente con enlace antignico usado como un antdoto para tratar la
intoxicacin cardaca aguda por digoxina que amenaza la vida. La mejora de los
sntomas es visto en los primeros 30 minutos despus de infundir durante 15 a 30
minutos y persisten niveles bajos de digoxina libre por 8-12 hs.
Dosis
dosis (no. Viales) =

(concentracin srica de digoxina) x (peso kg rn)


100
516

Administracion
Intravenosa a pasar en 30 minutos a travs de un filtro de 0.22 micrones.
Dosis pequeas pueden ser repetidas despus de varias horas si la toxicidad recurre
o si no se ha resuelto adecuadamente.
Efectos adversos
Hipokalemia. Corregir cautelosamente el potasio srico porque puede ocurrir
fcilmente hiperkalemia.
Frecuencia ventricular acelerada en pacientes con fibrilacin auricular por reversin
en el efecto digitlico sobre nodo av.
Empeoramiento de insuficiencia cardaca congestiva (porque disminuye la
concentracin de digoxina).
Comentarios
Determinar los niveles sricos de digoxina antes de administrar inmune fab, ya que
ste ltimo ocasiona que los niveles de digoxina srica se elevan 10 a 20 veces y
por lo tanto los resultados son difciles de interpretar. Este complejo fab/digoxina es
farmacolgicamente inactivo pero incrementa falsamente los niveles en las
determinaciones sricas.
La redigitalizacin es posible slo despus de la eliminacin completa del inmune
fab, en algunos das en pacientes con funcin renal normal y en una semana o ms
en pacientes con falla renal.
En mxico no existe y el manejo por intoxicacin con digoxina se debe realizar
conforme se seala en el apartado de digoxina.
Presentacion
No existe en mxico.
Presentacin en e.u. liofilizado para inyeccin de 30 mg

Dobutamina
Indicaciones
Se emplea como soporte de la tensin arterial en pacientes con choque e
hipotensin.
517

Dosis
2 a 25 mcg/kg/min en infusin continua.
Se debe iniciar a dosis bajas y aumentar progresivamente segn la condicin clnica
del paciente.

Adminstracion
Se recomienda preparar una solucin estndar (ver tabla de dilucin) y calcular la
velocidad de infusin con la siguiente formula:

Dosis (mcg/kg/min) x peso (kg) x 60 min/hr = velocidad (ml/min)


concentracin (mcg/ml)

Ver tabla de dosis, dilucin y volumen de administracin de aminas.


Ver tabla de compatibilidad para prepara la dilucin de aminas
Efectos adversos
Puede provocar hipotensin si el paciente est hipovolmico. Se recomienda checar
la volemia del paciente previo al manejo con dobutamina. A dosis altas ocurre
taquicardia. Arritmias, hipertensin y vasodilatacin cutnea. Aumenta el consumo
de oxgeno por el miocardio. Tambin puede presentarse isquemia del tejido si se
infiltra el medicamento.
Comentarios
Es compatible con glucosa al 5% y solucin salina. Incompatible con aciclovir,
aminofilina, bumetanida, diazepam, digoxina, furosemida, indometacina, fenitona y
bicarbonato de sodio.
Debe monitorizarse continuamente la frecuencia cardaca y la tensin arterial
durante su administracin. Vigilar la zona de administracin ante signos de
extravasacin.
Presentacion
250 mg solucin inyectable en vial de 20 ml (12.5mg/ml).

518

Dopamina
Indicaciones
Mejora el gasto cardaco, la tensin arterial y el gasto urinario en pacientes
crticamente enfermos con hipotensin.
Dosis
0.1 A 20 mcg/kg/min en infusin continua.
Los efectos farmacolgicos de la dopamina que se alcanzan son de acuerdo a la
dosis que elegimos, son como sigue:
Dosis alfa o baja (menos 2 mcg/kg/min): efecto dopaminrgico, aumenta gasto
urinario, fraccin excretada de sodio y aclaramiento de creatinina.
Dosis beta o intermedia (2 a 10 mcg/kg/min): aumenta la frecuencia cardaca. El
efecto inotrpico vara de acuerdo a la edad gestacional y la volemia del paciente.
Dosis gama o alta: (ms de 20 mcg/kg/min) provoca un aumento en la resistencia
vascular sistmica y pulmonar como efecto predominante. Se debe administrar con
precaucin en pacientes con hipertensin pulmonar persistente.
Adminstracion
Se recomienda preparar una solucin estndar (ver tabla de dilucin) y calcular la
velocidad de infusin con la siguiente formula:

Dosis (mcg/kg/min) x peso (kg) x 60 min/hr = velocidad (ml/min)


concentracin (mcg/ml)

Ver tabla de dosis, dilucin y volumen de administracin de aminas.


Ver tabla de compatibilidad para prepara la dilucin de aminas
Efectos adversos
Taquicardia y arritmias. Puede incrementar la tensin arterial pulmonar. Suprime en
forma reversible la prolactina y la secrecin de tirotropina. Puede ocurrir dao tisular
si hay infiltracin de la solucin.
Comentarios
519

Es incompatible con soluciones alcalinas, aciclovir, anfotericina b, indometacina y


bicarbonato de sodio.
Se debe monitorizar en forma continua la frecuencia cardaca y la tensin arterial.
Debe vigilarse el gasto urinario y la perfusin perifrica en forma continua. Y
tambin el sitio de administracin ante datos de infiltracin.
Presentacion:
Dopamina clorhidrato de, 200 mg solucin inyectable./ 5 ml

Epinefrina (adrenalina)
Indicaciones
En tratamiento de broncoespasmo, arresto cardiaco, reacciones ananfilcticas.
Dosis
Bradicardia severa e hipotensin: 0.1 a 0.3 ml/kg de una concentracin 1:10,000
(0.01 a 0.03 mg/kg o 10 a 30 mcg/kg) intravenosa o intratraqueal cada 3 a 5 min
como sea necesario. Para dosis intratraqueal diluir en 2 ml de solucin, o bien
administrar 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg) dilucin 1:1,000. Infusin continua : iniciar a 0.1
mcg/kg/min y ajustar a respuesta deseada (mximo 1 mcg/kg/min)
Nebulizacin: 0.25-0.5 ml de una solucin al 2.25% de epinefrina racemica diluida en
3 ml de solucin fisiolgica 0.9%.
Administracin
Va por inhalacin: solucin para nebulizacin diluir en 3 ml de solucin
Intravenosa, diluir a una concentracin mxima de 100 g/ml (si se usa una solucin
de concentracin 1:10,000, no es necesario diluir).

En infusin intravenosa continua.


Dosis (mcg/kg/min) x peso (kg) x 60 min/hr = velocidad (ml/min)
concentracin (mcg/ml)

Ver tabla de dosis, dilucin y volumen de administracin de aminas.


Ver tabla de compatibilidad para prepara la dilucin de aminas
520

EFECTOS ADVERSOS
Taquicardia, hipertensin, arritmias cardiacas, retencin urinaria aguda, decremento
del fujo renal y esplcnico.
Comentarios
Monitorizar frecuencia cardiaca y presin artertial, as como vigilar que no se
produzca extravasacin.
Si hay extravasacin de la solucin aplicar pequeas inyecciones de fentolamina (
solucin de 5 mg/9 ml de solucin salina)
La solucin de epinefrina se debe proteger de la luz, es incompatible con soluciones
alcalinas. Es compatible con dopamina, dobutamina, amrinona, atracurium,
vecuronio y pancuronio.
Presentacion
I.v.
1 mg/ml (1:1000)
0.1 Mg/ml

(1:100,000)
Inhalacin
Adrenalina 1% (10 mg/ml- 1:100)

521

Aminas: administracin por infusin iv

En caso de pacientes que tengan restriccin de lquidos y se requiera soluciones


ms concentradas, se recomienda utilizar la formula, aplicando la concentracin de
la solucin que va a utilizar.

Dosis (mcg/kg/min) x peso (kg) x 60 min/hr = velocidad (ml/min)


concentracin (mcg/ml)
Aminas: dilucin, concentracin, estabilidad

Medicame Vehicul
nto
o
(diluci
n)

Dobutami
na

Conc
entra
cin
mxi
ma
(diluc
in)

Glucosa 5000
5%
mcg/

Velocidad de infusin

Estabilidad

Ml/h =

24 hr

Dosis (mcg/kg/min)

x Proteger de la luz
522

ml

peso (kg) x 60 min/hr


Concentracin (mcg/ml)

Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Ver
tabla
de
dosis, Utilizar bomba de
para
volumen y velocidades de infusin
controlar flujo
infusin

Dopamina Glucosa 3200


5%
mcg/
ml

Ml/h =

Epinefrina Glucosa 64
(adrenalin 5%
mcg/
a)
ml

Ml/h =

Proteger de la luz

Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr

x Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Concentracin (mcg/ml)
Utilizar bomba de
infusin
para
controlar flujo
Ver
tabla
de
dosis,
volumen y velocidades de
infusin

Proteger de la luz

Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr

x Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Concentracin (mcg/ml)
Utilizar bomba de
infusin
para
controlar flujo
Ver
tabla
de
dosis,
volumen y velocidades de
infusin

523

Eritromicina
Indicaciones
En el tratamiento de infecciones causadas por chlamydia, mycoplasma y
ureaplasma. Tambin en el tratamiento y profilaxis contra bordetella pertussis.
Como sustituto en casos de alergia a la penicilina.
Dosis
Via oral: 10 mg/kgdo. El intervalo segn la preparacin utilizada. Estolato cada 8 hs
y etilsuccinato cada 6 hs.
Pertussis: estolato 12.5mg/kg/do cada 6 hs por 14 das.
Infecciones severas en donde la via oral no sea posible:
5-10 mg/kg/do por va intravenosa a pasar en infusin continua por 60 minutos y
cada 6 hs.
Administracion
Generalmente va oral y se recomienda administrar con frmula para favorecer la
absorcin del etilsuccinato y reducir las posibilidades de irritacin gstrica.
Cuando se utiliza la va intravenosa se recomienda que despus de reconstituir el
medicamento, se diluya a una concentracin de 1-5 mg/ml para infusin.
Efectos adversos
Se han reportado dos casos de bradicardia severa e hipotensin durante la
administracin intravenosa de lactobionato de eritromicina. Tambin ha sido
reportada colestasis intraheptica. Diarrea. Es frecuente que se presente flebitis
durante la administracin intravenosa.
Comentarios
Para reconstituir la presentacin iv se debe emplear agua estril.posteriormente diluir
de 1 a 5 mg/ml para infusin. El medicamento diludo debe utilizarse dentro de las
primeras 8 hs de su preparacin.
La solucin es incompatible con glucosado al 5 y 10% pues pierde estabilidad.
Tambin incompatible con fluconazol, furosemide, heparina y metoclopramida.
Presentacion
Eritromicina lactobionato lg (sist. Venoclisis 250 ml)
Eritromicina 250 mg cpsulas.
524

Eritropoyetina recombinante humana


Indicaciones
Se ocupa para estimular la eritropoyesis y disminuir la necesidad de transfusiones
con eritrocitos en prematuros de alto riesgo (usualmente aquellos con peso menor de
1200g).
Dosis
200 u/kg/do, diario o en das alternos, por 2 a 6 semanas.
La dosis total por semana es de 500 a 1400 u/kg.
Administracion
Intravenosa en 4 horas. Debe iniciarse terapia con hierro en forma de suplemento
en forma concomitante.
Efectos adversos
El nico efecto adverso en neonatos prematuros es neutropenia, que ocurre raras
veces y se resuelve despus de descontinuar el medicamento.
Comentarios
Se debe monitorizar la frmula blanca para detectar neutropenia y tambin la frmula
roja para valorar la respuesta del medicamento.
Presentacion
Viales de 1 ml con 2000, 3000, 4000 o 10,000 u.

Espironolactona
Indicaciones
Utilizado en combinacin con otros diurticos en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca congestiva y bdp.
Dosis y administracion
1 a 3 mg/kg/do cada 24 hr va oral
Efectos adversos
Rash, vmito, diarrea, parestesias. Efectos andrognicos dosis-dependientes en
mujeres. Ginecomastia en varones. Cefalea, nusea y mareos. Se debe utilizar con
cuidado en pacientes con insuficiencia renal.
525

Comentarios
Utilizar con precaucin en pacientes con deshidratacin, hiponatremia, falla renal o
heptica.
Monitorear los niveles plasmticos de potasio y sodio.
en el servicio de farmacologa se prepara la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante por dosis unitaria.
Presentacion
Tabletas de 25 y 100 mg.
Enviar servicio de farmacologa para preparar la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante por dosis unitaria.

Fenitoina (difenilhidantona)
Indicaciones
Es un anticonvulsivante. Generalmente se emplea en el manejo de las convulsiones
refractarias al fenobarbital.
Dosis
Impregnacion 15 a 20 mg/kg intravenosa en infusin para 30 minutos.
Mantenimiento 4 a 8 mg/kg cada 24 hs en bolo lento va oral.
Administracion intravenosa: la velocidad mxima de infusin es de 0.5 mg/kg/min.
Vigilando bradicardia. Debe lavarse la va con solucin salina antes y despus de la
administracin. Los neonatos mayores de 1 semana pueden requerir hasta 8
mg/kg/do cada 8 a 12 hs.
Va intramuscular no se acepta ya que el medicamento se cristaliza en msculo.
Con respecto a la va oral la absorcin es impredecible y errtica.
Efectos adversos
Los signos clnicos que se relacionan con intoxicacin son difciles de detectar en el
neonato. Estos incluyen somnolencia, gingivitis, nistagmus. Reacciones de
hipersensibilidad. Otros signos de toxicidad incluyen raquitismo, alteraciones
cardacas (arritmias e hipotensin) y anormalidades endcrinas como hiperglicemia
por hipoinsulinemia. El medicamento interacta con carbamazepina, cimetidina,
corticoesteroides, digoxina, furosemide, fenobarbital y valproato.
526

Comentarios
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, npt e intralipid. Incompatible con
amikacina, clindamicina, dobutamina, enalapril, heparina, insulina, lidocana,
metadona, morfina, pentobarbital, ranitidina. La feniotna es altamente inestable en
cualquier solucin iv por lo que se recomienda evitar vas centrales debido al riesgo
de precipitacin.
Presentacion
Difenilhidantona 250 mg/ml sol. Inyectable.
Suspensin oral 37.5 mg/5 ml

Fenobarbital
Indicacionaes
Anticonvulsivo. Puede emplearse en pacientes con colestasis para favorecer la
excrecin biliar antes de la gammagrafa. Puede tener cierta utilidad en prevenir la
hemorragia intraventricular.
Dosis
impregnacion 20 mg/kg intravenosa, lenta de 10 a 15 minutos.
Mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/da iniciando no antes de 12 a 24 hs posterior a la
dosis de impregnacin.
Administracion
Debe administrarse en bolo lentamente va intravenosa u oral. Efectos adversos
Sedacin en concentraciones sricas superiores a 40mcg/ml. Depresin respiratoria
en concentraciones superiores a 60mcg/ml.
Va oral

Comentarios
Deben monitorizarse las concentraciones sricas, el nivel teraputico es de 15 a 30
mcg/ml. La vida media se prolonga durante las primeras 2 semanas de vida por lo
que puede ocurrir acumulacin del mismo a dosis de mantenimiento.
La
527

administracin concomitante de fenitona o valproato puede aumentar los niveles


sricos de fnb.
La solucin es compatible con glucosado al 5%, 10% y solucin salina. No se
conocen datos acerca de la compatibilidad con npt.
Incompatible con clindamicina, hidralazina, insulina, metadona, midazolam, morfina,
ranitidina y vancomicina.
Presentacion
Fenobarbital 330mg/2ml sol. Inyectable.
Tabletas de 100 mg (enviar a preparar jarabe al departamento de farmacologa
clnica)

Fentanyl
Indicaciones
analgesia, sedacin y anestesia. El efecto analgsico dura aproximadamente de 30
a 60 minutos. Su accin es inmediata cuando se administra iv sin embargo, el efecto
sedativo completo no es evidente en los primeros minutos.
Dosis
Sedacion y analgesia 1 a 4 mcg/kg/do intravenoso lento, se repite segn como sea
necesario usualmente cada 2 a 4 hs.
Anestesia 5 a 50 mcg/kg/do
Administracion
Intravenosa. De inicio en bolo de 1-2 mcg/kg/do y posteriormente
A infusin de 0.5mcg/kg/hora hasta 4 mcg/kg/hora.
Puede desarrollarse tolerancia rpidamente posterior a la infusin constante.
Efectos adversos
Puede ocurrir depresin respiratoria cuando se emplean dosis mayores de 5 mcg/kg
y tambin pueden presentarse inesperadamente a causa de redestribucin del
medicamento. Puede presentarse rigidez muscular, convulsiones, hipotensin y
bradicardia secundario a administracin de dosis anestsicas. Tambin puede
desarrollarse tolerancia a dosis analgsicas con el uso prolongado. Se ha
528

observado sndrome de abstinencia en pacientes tratados con infusin continua por


5 das o ms.
Comentarios
La depresin respiratoria es reversible con naloxona 0.01 mg/kg intravenosa.
La rigidez muscular puede ser revertida con atracurium 0.3 mg/kg/do en infusin
intravenosa durante l minuto.
La solucin es compatible con glucosado al 5 y 10% y solucin salina.
Es incompatible con pentobarbital y tiopental.
dobutamina, dopamina y lorazepam.

No hay datos con respecto a

Presentacion
Fentanil citrato de, 0.5mg/l0 ml sol. Inyectable.

Fluocitosina
Indicaciones
Antimictico utilizado fundamentalmente en asociacin con anfotericina b para el
tratamiento de las infecciones causadas por candida, cryptococcus y otras
levaduras.
Dosis
12.5 a 37.5 mg/kg por dosis cada 6 hs.
Administracion
Va oral. Se debe aumentar el intervalo de la dosis si el paciente tiene falla renal.
Efectos adversos
El efecto txico se asocia con niveles sricos superiores a 100 mcg/ml y son
generalmente reversibles si se suspende el medicamento o se disminuye la dosis.
Pero tambin se han reportado depresin de mdula osea irreversible, hepatitis,
diarrea severa y rash. La anfotericina b puede aumentar la toxicidad mediante la
disiminucin de la excrecin renal.
Comentarios
La fluocitosina slo se presenta en forma de cpsulas. Pero se puede hacer un
preparado en forma de suspensin para administracin a neonatos.
529

Debe monitorizarse funcin renal, bh completa con cuenta de plaquetas con


frecuencia durante el tratamiento.
Vigilar la funcin gastrointestinal tambin.
Presentacion
Cpsulas de 250 mg
S se requiere de su uso en el departamento de farmacologa se prepara una
presentacin lquida.

Fluconazol
Indicaciones
Tratamiento de infecciones sistmicas y micosis superficiales severas causadas por
candida sp. Que no responde a anfotericina b.

Dosis
6 mg/kg/do

530

Administracion
Va oral o intravenosa. Si es va intravenosa se recomienda administrar mediante
bomba de infusin en 30 minutos. No existen datos acerca de su estabilidad.
Efectos adversos
En el neonato esta informacin es limitada. En 12% de los neonatos se ha
presentado elevacin reversible de las transaminasas. Interfiere con el metabolismo
de los barbitricos y la fenitona. Tambin puede interferir con el metabolismo de la
cafena y la teofilina.
Comentarios
La solucin es compatible con glucosado al 5 y 10%.
Incompatible con anfotericina b, ampicilina, gluconato de calcio, cefotaxima,
ceftazidime, ceftriaxone, cloranfenicol, clindamicina, digoxina, lactobionato de
eritromicina, furosemida, piperacilina, ticarcilina y trimetroprim-sulfametoxazol.
Presentacion
Fluconazol 2mg/2ml fco. mpula 50 ml.

Folico acido
Indicaciones
Tratamiento de anemia megaloblastica, y anemia macroctica por deficiencia de
cido flico , como suplemento en la dieta para prevenir defectos del tubo neural.
Dosis
Neonatos prematuros : 15 g/kg/da
Neonatos hasta 6 meses de edad 25 a 35 g
Nios de 6 meses a 5 aos 50 g
Administracion
I.v. diluir en agua esteril, sol. Glucosada al 5%, sol. Salina a 0.1 mg/ml
Va oral enviar a preparar en suspensin oral al departamento de farmacologa
clnica
Efectos adversos
Irritabilidad, rash, prurito.
531

Comentarios
El cido flico puede disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona,y
primidona, antagoniza los efectos de metotrexate, trimetropin y pirimetamina.
Concentraciones teraputicas
5 a 15 ng/ml
Presentacion
V.o. acido flico tabletas de 5 mg, 4 mg y 400 mcg
Enviar a preparar y dosificar al departamento de farmacologa clnica

Furosemide
Indicaciones
Es un diurtico que tambin puede coadyuvar en el mejoramiento de la funcin
pulmonar.
Dosis y administracion
Inicial 1 mg/kg/do intravenosa lenta, intramuscular o va oral
Pudiera aumentarse a un mximo de 2 mg/kg/do intravenosa o hasta 6 mg/kg/do va
oral.
Intervalos iniciales:
Prematuros cada 24 hs
Trmino cada 12 hs
Trmino mayor de 1 mes: cada 6 a 8 hs
Se debe considerar los das alternos en terapia crnica.
Efectos adversos
Frecuentemente
suceden
alteraciones
hidroelectrolticas,
especialmente
hiponatremia, hipokalemia y alcalosis hipoclormica. En terapias crnicas puede
haber hipercalciuria y desarrollo de clculos renales. Es potencialmente ototxico,
especialmente cuando se asocia con aminoglucsidos. Se ha reportado colelitiasis
en pacientes con bdp o cardiopata congnita que reciben tratamiento con npt y
furosemide.
Comentarios
532

Se debe monitorizar el flujo urinario, electrolitos sricos y fsforo. Tener especial


cuidado con el potasio en pacientes que reciben manejo con digoxina concomitante.
Tambin fijarse en el peso del nio.
La dilucin del medicamento para va iv debe hacerse con solucin salina y agua
estril.
Es incompatible con dobutamina, lactobionato de eritromicina, fluconazol,
gentamicina, hidralazina, isoproterenol, metoclopramida y morfina.
Las soluciones cidas como la glucosa al 5%, 10% y npt provocan que el furosemide
se degrade cuando se mezclan por varias horas.
Presentacion
Tabletas de 20 y 40 mg.
Ampulas con 20 mg/2 ml de furosemide solucin inyectable.
En el depto. De farmacologa clnica se prepara la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante, por dosis unitaria.

Gentamicina
Indicaciones
Tratamiento de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos .
Dosis

533

Administracion
Intravenosa en infusin a pasar en 30 minutos. La administracin intramuscular se
asocia con absorcin vairable especialmente en el recin nacido de muy bajo peso al
nacer.
Efectos adversos
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotxica a nivel del tbulo proximal. El empleo
concomitante de otros medicamentos nefro y ototxicos (furosemide y vancomicina)
puede aumentar los efectos adversos.tambin puede aumentar el bloqueo
neuromuscular cuando se emplea con pancuronium y otros agentes similares.
Comentarios
Debe administrarse en infusin separada de compuestos que contengan penicilina.
Puede diluirse en 2mg/ml cuando se usa en neonatos que pesen menos de 1000g.
Es compatible con glucosado al 5 y 10%, solucin salina y npt.
Incompatible con intralipid, anfotericina b, ampicilina, furosemide, heparina,
indometacina, meticilina, mezlocilina, oxacilina, penicilina g y ticarcilina/clavulanato.
Presentacion
Gentamicina 80 mg/2ml sol. Inyectable.

Hidralacina
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin neonatal leve a moderada. Tambin contribuye a la
reduccin de la postcarga en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
Dosis
Si se administra va intravenosa, iniciar con 0.1 a 0.5 mg/kg/do cada 6 a 8 hs. La
dosis puede ser aumentada gradualmente segn se requiera para control de tensin
arterial a un mximo de 2 mg/kg/do cada 6 hs.
Si se administra va oral: 0.25 a l mg/kg/do cada 6 a 8 hs.
Administracion
Intravenosa es la va de eleccin, administrada en un mnimo de tiempo de l minuto.

534

Cuando se utiliza la va oral se requiere el doble de la dosis utilizada por va


intravenosa. Se debe administrar con alimentos para aumentar la absorcin.
Frecuentemente se recomienda su asociacin con agentes beta bloqueadores para
favorecer el efecto antihipertensivo de la hidralazina y disminuir la magnitud del
reflejo de taquicardia. Esto generalmente reduce la dosis de hidralazina a menos de
0.15 mg/kg por dosis.
Efectos adversos
Diarrea, nuseas y vmito. Tambin ha sido reportada en neonatos
Agranulocitosis transitoria. En adultos, taquicardia, hipotensin postural, cefalea,
nusea y sndrome de les like.
Reacciones poco comunes en adultos incluyen irritacin gstrica, sangrado de tubo
digestivo, fiebre, rash, conjuntivitis y supresin de mdula sea.
Comentarios
Compatible con glucosa al 5 , 10% y solucin salina.
Incompatible con aminofilina, ampicilina, furosemide y fenobarbital.
Presentacion
Hidralazina sol. Inyectable de 20 mg/ml
Hidralazina tabletas de 10 mg
Enviar al departamento de farmacologa clnica para su preparacin en suspensin
oral y dosis individual.

Hidroclorotiazida
Indicaciones
Diurtico utilizado para tratar edema leve a moderado e hipertensin leve a
moderada. Los efectos se aumentan cuando se asocia con furosemide o
espironolactona. Puede mejorar la funcin pulmonar en pacientes con displasia
broncopulmonar.
Dosis
1 a 2 mg/kg/do cada 12 h va oral.
Administracion
535

Va oral, con alimentos se favorece la absorcin.


clorotiazida.

No se debe confundir con

Efectos adversos
Hiperglicemia, hiperuricemia, hipokalemia y otras anormalidades electrolticas,.
Comentarios
No debe ocuparse en pacientes con falla renal o heptica.
Debe monitorizarse los electrolitos sricos, calcio, fsforo y glucosa, flujo urinario y
tensin arterial
Presentacion
Tabletas con 50 mg de hidroclorotiazida.
En el servicio de farmacologa clnica se prepara la suspensin segn la dosis
indicada por el mdico tratante en dosis unitaria.

Ibuprofeno lisina
Indicaciones
Para cierre de conducto arterioso permeable en lactantes prematuros <32 semanas
de edad gestacional y de 500 a 1500 g de peso, cuando los tratamientos usuales
son ineficaces.
Dosis y administracion
10 mg/kg seguido de dos dosis de 5 mg/kg a las 24 y 48 h
No administrar la segunda y tercera dosis si la produccin de orina < a 0.6 ml/kg/h
Puede requerirse de un segundo ciclo de tratamiento, alternativa teraputica o
ciruga si el conducto no se cierra.
La solucin inyectable se puede diluir con solucin glucosada al 5% o solucin salina
a 0.9%, administrar en el trascurso de 30 min.
Efectos adversos
Nasea, vmito, hemorragia gastrointestinal, diarrea. Cefalea, edema , hemorragia
intraventricular,
apnea, atelectasias, neutropenia, inhibicin de agregacin
plaquetaria, anemia, elevacin de las enzimas hepticas, necrosis heptica,
insuficiencia renal.
536

Comentarios
La inyeccin de ibuprofeno esta contraindicada en lactantes prematuros con
diagnstico o sospecha de infeccin que no han recibido tratamiento, en pacientes
con hemorragia intracraneana o gastrointestinal activa, trastornos de la coagulacin,
enterocolitis necrozante,y en insuficiencia renal activa.
Administrar con cautela para evitar la extravasacin, la solucin intravenosa irrita los
tejidos.
Presentacion
Solucin inyectabe de lisina de ibuprofeno 17.1 mg/ml, frasco de 2ml ( equivale a 10
mg/ml de ibuprofeno)

Imipenem con cilastatina


Indicaciones
Antimicrobiano de amplio espectro, efectivo en infecciones causadas por bacterias
resistentes a otros antimicrobianos, su uso debe ser exclusivo en infecciones
sistmicas que no respondan a otros tratamientos. Se utiliza en el tratamiento de
meningitis, infecciones de vas respiratorias bajas, urinarias, gastrointestinales,
sepsis causadas por; s. Aureus, streptococcus grupo a, s. Pneumoniae, h.
Influenzae, m. Catarralis, e. Coli, klepsiella, enterobacter, serratia, p. Aeruginosa y b.
Fragilis.
Dosis

537

Administracion
I.v. por infusin intermitente, no exceder de una concentracin de 5 mg/ml, en
pacientes con restriccin de lquidos no exceder de 7 mg/ml.
En dosis < 500 mg infundir de 15 a 30 min
En dosis > 500 mg infundir de 40 a 60 min
I.m. inyectar en reas de masa muscular grande
Efectos adversos
Hipotensin, bradicardia, fiebre, confusin, convulsiones, nusea, vmito, diarrea,
colitis pseudomembranosa, decoloracin de la orina, oliguria, anuria, eosinofilia,
neutropenia, elevacin de las enzimas hepticas en forma transitoria. Puede
presentar hipersensibilidad si el paciente tiene antecedentes alrgicos a un
betalactmico.
Comentarios
538

La cilastatina aumente el tiempo del efecto de imipenem evita que sea degradado
een el rin.
Estabilidad: el polvo contenido en el mpula se debe mantener en un lugar fresco y
seco. Si se reconstituye en solucin salina 0.9% es estable por 10 hr a temperatura
ambiente y 48 hr en refrigeracin, s se reconstituye en glucosa al 5%, 10%, o
combinada con cloruro de sodio al 0.9% o 0.45% o cloruro de potasio al 0.15%, o si
se diluye con manitol es estable por 4 hr a temperatura ambiente y 24 hr en
refrigeracin. El imipenem es inestable en nutricin parenteral.
Cada 1 gr de imipenem contiene 3.2 meq de sodio.
Presentacion
Frasco mpula con con polvo para solucin inyectable con 500 mg de imipenem y
500 mg de cilastatina
Frasco mpula con polvo para suspensin inyectable con 500 mg de imipenem y 500
mg de cilastatina

Indometacina
Indicaciones
Cierre farmacolgico en pacientes con conducto arterioso persistente. Prevencin de
hemorragia intraventricular.

Dosis para cierre de conducto arterioso

Prevencion de hemorragia intraventricular


0.1 mg/kg cada 24 hs por 3 dosis, iniciando desde las 6 a 12 horas de vida.
Administracion
539

Intravenosa mediante bomba de infusin en 30 minutos para minimizar los efectos


adversos en el flujo sanguneo cerebral, intestinal y renal. Generalmente 3 dosis por
esquema, mximo 3 esquemas. Se debe administrar con intervalos de 12 a 24 hs
con monitoreo estrecho de flujo urinario. Si se presenta anuria u oliguria severa, las
dosis subsecuentes deben de retardarse.
Pudieran emplearse esquemas ms largos con dosis de 0.2 mg/kg cada 24 hs por
un total de 5 a 7 das.
Efectos adversos
Puede presentarse oliguria, si se es el caso, se debe vigilar hiponatremia e
hipokalemia y considerar prolongar el intervalo de la dosis de medicamentos que se
excreten por va renal (gentamicina). Causa disfuncin plaquetaria. Contraindicado
en casos de sangrado activo, trombocitopenia o defectos de la coagulacin,
enterocolitis necrosante y/o disfuncin renal significativa.
Comentarios
Se debe monitorizar la diuresis, electrolitos sricos, creatinina y cuenta plaquetaria
mientras dure el tratamiento. Tambin se debe estar alerta ante datos de sangrado
de tubo digestivo.
Proteger de la luz, reconstituir en agua esteril inmediatamente ates de su
administracin a una concentracin de 1 mg/ml.

Presentacion
Indometacina l mg sol. Inyectable en liofilizado.

Inmunoglobulina intravenosa
Indicaciones
Coadyuvante en el tratamiento de la sepsis neonatal fulminante.
Profilaxis de sepsis tarda. Otros usos reportados incluyen el tratamiento de
trombocitopenia autoinmune, isoinmunuzacin rh y la administracin oral para el
tratamiento de la diarrea causada por rotavirus.
Dosis
500 a 750 mg/kg/do
Manejo de sepsis neonatal l dosis, repetir en caso necesario.
540

Profilaxis de sepsis neonatal primera dosis en los das 3 y 7, las dosis subsecuentes
con intervalo de 7 a l4 das.
Administracion
Intravenosa a pasar en 3 horas con bomba de infusin continua.
En un estudio se reporta infusin libre de peligro en neonatos a una velocidad de
0.08 a 0.l ml/kg/min.

Efectos adversos
Hipoglicemia, taquicardia transitoria, hipotensin.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y la tensin arterial con frecuencia.
Revisar el sitio de venopuncin ante signos de flebitis.
Se almacena a temperatura ambiente
En cuanto a su preparacin est viene en solucin de 3% y 6% y se debe reconstituir
el producto liofilizado con el diluyente que se provee.
No debe mezclarse en solucin con otros medicamentos.
Presentacion
Sandoglobulina
1,3 y 6 g , 5% o 10% de sucrosa y ph 6.6.

Ipratropio
Indicaciones
Es un broncodilatador anticolinrgico para el tratamiento primario de la enfermedad
obstructiva crnica y coadyuvante en el tratamiento del broncoespasmo agudo. No
es til en el tratamiento de la bronquiolitis.
Dosis y administracion
Nebulizacin: 25 g/kg/dosis 3 veces al da
Efectos adversos

541

El ipratropio es poco absorbido a travs del pulmn, sus efectos adversos son raros.
Puede causar palpitacines, taquicardia, hipertensin , insomnio, visin borrosa en
forma temporal, agravamiento del glaucoma de ngulo estrecho o dolor ocular si la
solucin llega a estar en contacto directo con los ojos, epistaxis y disuria

Comentarios
Se puede diluir en solucin salina 0.9%. Conserva su estabilidad durante 1 hr
cuando se combina en la misma solucin para nebulizacin con salbutamol o
metaproterenol.
Debe monitorizarse el grado de broncoespasmo durante el tratamiento.
Presentacion
Solucin para inhalacin con bromuro de ipratropio 0.02% (21 gr/15 ml) .

Levetiracetam
Indicaciones
Como tratamiento complementario en convulsiones mioclnicas generalizadas y
convulsiones parciales resistentes al tratamiento y convulsiones tonicoclnicas
generalizadas incontrolables. Con otros antiepilticos en epilepsia idioptica
generalizada.
Dosis
Oral en lactantes de 6 meses a nios de 4 aos iniciar de 5 a10 mg/kg/da divididos
en 2 a 3 dosis, se puede aumentar cada semana a 10 mg/kg/da, si se tolera hasta
un mximo de 60 mg/kg/da
La administracin iv esta indicado en adolescentes y debe diluirse en solucin
glucosada 5% y administrarse durante 15 minsomnolencia
Efectos adversos
Irrtabiliad, equimosis, exantemaanorexia constipacin, deshidratacin, paresresia.i
Comentarios
El levetiracepan debe protegerse de la luz. La solucin intravenosa se diluye en
glucosa al 5% una vez reconstutida es table por 24 hr
542

Levotiroxina
Indicaciones
En el tratamiento de hipotiroidismo congnito o adquirido
Dosis
Dosis oral
En neonatos de 0 a 3 meses la dosis es 10 15 mcg/kg; en infantes con riesgo de
desarrollar falla cardiaca iniciar con dosis baja 25 mcg/da, si las concentraciones de
t4 son extremadamente baja (< 5 mcg/dl) iniciar con dosisde 50 mcg/da.

Dosis iv, im: dar el 50 % al 70% de la dosis oral.


Administracion
La administracin oral se debe de dar en ausencia de alimento en el tracto
gastrointestinal, dar 1.5 horas antes del alimento.
La administracin iv por infusin lenta de 2 a 3 min.
Efectos dversos
Taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, hipertensin, disminucin de peso,
pseudo tumor cerebral.
Comentarios

543

Para la administracin parenteral reconstituir en solucin salina, administrar


inmediatamente.
La suspensin oral permanece estable por 8 das en refrigeracin.
Se recomienda monitorear los niveles plasmticos de t4
Presentacion
Solucin intravenosa 25 mg/ml
Tabletas de 250 mg
Mandar a preparar suspensin oral al departamento de farmacologa clnica

Meropenem
Antimicrobiano betalactamico efectivo en infecciones causadas por bacterias
resistentes a otros antimicrobianos, an en aquellas resistentes a imipenem, su uso
debe ser exclusivo en infecciones sistmicas que no respondan a otros tratamientos.
Se utiliza en el tratamiento de meningitis, infecciones de vas respiratorias bajas,
urinarias, gastrointestinales, sepsis causadas por; s. Aureus, streptococcus grupo a,
s. Pneumoniae, h. Influenzae, m. Catarralis, e. Coli, klepsiella, enterobacter, serratia,
p. Aeruginosa y b. Fragilis.
Dosis

544

En pacientes con falla renal se dosifica de acuerdo a la depuracin de creatinina


(clcr)
Clcr 26-50 ml/min: dar la dosis dividida c/12 hr
Clcr 10-25 ml/min: la mitad de la dosis c/12 hr
Clcr <10 ml/min:

la mitad de la dosis c/24 hr

Administracion
Iv por infusin 3 min o infusin intermitente de 15 a 30 min, la concentracin no debe
exceder de 50 mg/ml.
Efectos adversos
Se ha reportado nusea, vmito, diarrea, constiapacin y moniliasis oral en el 4% de
la poblacin; insomnio, agitacin y convulsiones es raro (0.38%); leucopenia,
neutropenia; colitis pseudomembranosa en tratamientos prolongados. Elevacin de
fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubinas, bum y creatinina.
Comentarios
La estabilidad del meropenem se conserva de acuerdo a la solucin que se utilice
para diluir y la temperatura en la que se conserve:

545

Se recomienda monitorear pruebas de funcin renal y heptica.


La solucin de meropenen de 1 gr contiene 3.92 meq
Presentacion
Frasco mpula con meropenem trihidratado de 250 mg, 500 mg y 1 gr

Metoclopramida
Indicaciones
Facilita el vaciamiento gstrico y la motilidad gastrointestinal. Incrementa la presin
del esfnter esofgico inferior por lo que se utiliza para prevenir el reflujo
gastroesofgico.
Dosis
0.1 a 0.2 mg/kg/do va oral o intravenosa cada 8 hs.

Administracion
546

Va oral o va intravenosa. Si se elige esta ltima debe de administrarse lentamente


en bolo en 1 a 2 minutos y en infusin hasta en 15 minutos.
Efectos adversos
Generalmente se recomienda se administre por perodos cortos. A dosis mayores y
perodos ms largos se han observado reacciones distnicas y sntomas
extrapiramidales. Los nios son ms susceptibles que los adultos.
Comentarios
Se debe cuantificar el residuo gstrico durante la administracin del medicamento.
As mismo signos de irritabilidad y vmito.
La presentacin intravenosa se debe diluir con solucin salina a una concentracin
de 0.1 mg/ml. Adems debe protegerse de la luz. Y mantener refrigerada despus
de usarla.
Es compatible con glucosada al 5%, solucin salina y npt.
Es incompatible con ampicilina, gluconato de calcio, cloranfenicol, lactobionato de
eritromicina, furosemide, penicilina g y bicarbonato de sodio.
Presentacion
Metoclopramida, clorhidrato de 10 mg. Sol. Inyectable.

Metronidazol
Indicaciones
Reservado para el tratamiento de meningitis, ventriculitis y endocarditis causada por
b fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina. En el tratamiento de
infecciones intraabdominales graves y en el tratamiento de infecciones por t.
Vaginalis.
Dosis
Dosis inicial: 15 mg/kg/do va oral o intravenosa.
Mantenimiento: 7.5 mg/kg/do va oral o intravenosa.

547

Administracion
La va intravenosa es mediante infusin continua a pasar en 60 minutos. Diluir hasta
obtener un mnimo de 8 mg/ml.
Efectos adversos
El metronidazol ha demostrado ser carcinognico en ratas y ratones y por lo tanto no
ha sido aprobado su uso en nios.
Los metabolitos del medicamento pueden provocar pigmentacin caf de la orina.
Tambin se ha reportado neutropenia y neuropata perifrica sensorial en algunos
adultos.
Efecto antabus tales como nusea, vmito, distensin abdominal en infantes que
reciben en forma concomitante medicamentos que contengan alcohol.
Comentarios
La presentacin preferida es la de 500 mg/100 ml. No debe refrigerarse pues se
forman cristales, que se disuelven nuevamente a temperatura ambiente. La
concentracin final iv es de 15 mg/ml. Debe protegerse de la luz. La solucin es
compatible con glucosada al 5% y con solucin salina. Es incompatible con npt y
dopamina.
Presentacion
548

Metronidazol 500 mg/100ml sol. Inyectable.


Midazolam
Indicaciones
Hipntico/sedante. Tambin se utiliza para la induccin en anestesia.

Dosis

administracion
Intravenosa: 0.05 a 0.15 mg/kg por lo menos en 5 minutos, a una concentracin de 1
a 5 mg/ml. En neonatos se recomienda la infusin continua. Se debe repetir segn
se requiera, usualmente cada 2 a 4 hs.
Infusion continua intravenosa 0.01 a 0.06 mg/kg/hora (10 a 60 g /kg/hora) la dosis
quiz requiera aumentarse despus de varios das de terapia debido al desarrollo de
tolerancia y/o aumento en la excrecin.
Intramuscular: mxima concentracin de 5 mg/ml.
Intranasal 0.2 a 0.3 mg/kg/do usando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml.
Sublingual 0.2 a 0.3 mg/kg/do utilizando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml
mezclado con una pequea cantidad de jarabe.
Oral 0.3 a 0.5 mg/kg/do utilizando una solucin preparada para administracin oral.
Los requerimientos en dosis disminuyen con el uso concomitante de narcticos.
Efectos adversos
Son comunes la depresin respiratoria y la hipotensin cuando el midazolam se
asocia con narcticos o despus de una administracin en bolo rpida. Pueden
presentarse convulsiones o movimientos parecidos despus de una administracin
549

en bolo rpida. La administracin nasal puede resultar molesta por sensacin


quemante durante su aplicacin.

Comentarios
Se debe monitorizar la funcin respiratoria y la tensin arterial estrechamente,
especialmente si se asocia con narcticos. Monitorizar la funcin heptica. Vigilar
datos de signos de abstencin despus de descontinuar una terapia prolongada.
La solucin es compatible con glucosado al 5%, solucin salina, npt y agua estril
para inyeccin.
Incompatible con pentobarbital, fenobarbital y ranitidina. No se tienen datos respecto
a la heparina y al cloruro de potasio.
Presentacion
Viales de 1,2,5 y 10 ml en concentraciones de 5 mg/ml y 1 mg/ml.

Morfina
Analgsico narctico
Indicaciones
Alivio del dolor agudo y crnico, moderado o intenso, dolor por infarto de miocardio;
alivia la disnea por insuficiencia ventricular izquierda aguda, edema pulmonar, en
medicacin preanestsica.
Dosis y via de administracion
Neonatos
Va intravenosa, intramusculay y subcutnea; iniciar 0.05 mg/kg cada 4 a 8 h, ajustar
hasta obtener efecto deseado, dosis mxima 0.1 mg/kg/dosis
Para infusin intravenosa continua; 0.01 mg/kg/h (10 mcg/kg/h) no exceder de 0.015
a 0.02 mg/kg/h
Infusin intermitente 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis, administrar durante 15 a 30 min a una
concentracin de 0.5 a 5 mg/ml
Bolo intravenosos, administrar durante por lo menos 5 min, a una concentracin 0.5
a 5 mg/ml.
En lactantes:
550

Intramuscular, intravenosa y subcutnea; 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis cada 2 a 4 hr, puede


iniciar con 0.05 mg/kg/dosis, dosis mxima 15 mg/dosis
Efectos adversos
Depresin respiratoria, palpitaciones, hipotensin, bradicardia, fibrilacin auricular,
edema, taquicardia. Depresin de sistema nervioso central, hipertensin
intracraneana, convulsiones, nusea, vomito, constipacin, obstruccin intestinal,.
Comentarios
En recin nacidos debe utilizarse con preacusin ya que atraviesa la barrera
hematoenceflica con gran rpidez y puede producir depresin respiratoria y de
sistema nervioso central. Usar con extrema cautela en pacientes con cardiopata
pulmonar, hipertensin intracraneana , y pacientes que cursan con hipoxia e
hipercapnia.
Las soluciones inyectables se deben mantener en refrigeracin entre 2c y 8c. Una
vez habierta la ampolleta es estable por 4 h a temperatura ambiente.
Presentaciones
Solucin inyectable 2 mg/ml
Solucin oral 10 mg/5 ml

Naloxona
Indicaciones
Es un anatagonista narctico. Se utiliza en la terapia de reanimacin en depresin
respiratoria inducida por anestsicos narcticos en el neonato.
Se ha observado un efecto presor en caso de shock, por bloqueo endgeno de los
opiceos y de las endorfinas que se relacionan con el estado de choque.
Dosis
Antagonista narcotico
0.1 a 0.2 mg/kg/dosis intravenosa o endotraqueal.
Se puede repetir en 3 a 5 minutos sin no se observa respuesta.
Shock septico 0.002 a 0.05 mg/kg iv en bolo inicial seguido da continuacin por
infusin continua de 2-8 mcg/kg/min (0.13-0.5 mg/kg/hr).
Administracion
551

Intravenosa en bolo o endotraqueal. Pudiera administrarse por va intramuscular


0.25 a 0.5 ml/kg de una concentracin 0.4mg/ml.
Efectos adversos
Se ha mencionado agitacin, hipertensin, arritmias, paro cardaco, nusea y vmito.
Comentarios
No debe mezclarse con soluciones alcalinas. La concentracin recomendada para
administrarse es de 0.4 mg/ml. Debe almacenarse a temperatura ambiente y
protegerse de la luz.
Presentacion
Naloxona, clorhidrato de 0.4 mg/ml sol. Inyectable.

Neostigmina
Indicaciones
Miastenia gravis neonatal transitoria y persistente, reversin de los efectos de las
frmacos que bloquean la placa neuromuscular.
Dosis
Miastenia gravis 0.1 mg intramuscular (30 minutos antes de alimentacin), 1 mg va
oral(2 horas antes de la alimentacin).
Revertir bloque neuromuscular 0.4 a 0.8 mg/kg intravenoso , tener preparada
adrenalina y atropina para tratar cualquier reaccin de hipersensibilidad.
Administracion
Va oral, intramuscular o intravenosa. Es compatible con heparina, hidrocortisona,
netilmicina, fenobarbital, cloruro de potasio.
Efectos adversos
Debilidad muscular, temblor, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria,
broncoespasmo y salivacin excesiva.
Esta contraindicado en presencia de obstruccin urinaria, bradicardia, hipotensin.
Se debe usar con cautela en pacientes con broncoespasmo y arritmia cardiaca.
Comentarios
Monitorizar estrechamente estado cardiovascular y respiratorio
552

Presentacion
Solucin inyectable de 1 ml y 10 ml a concentraciones de: 1:1,000 (1 mg/ml), 1:2,000
(0.5 mg/ml) y 1:4,000 (0.25 mg/ml). Se recomienda proteger de la luz.
Nistatina
Indicaciones
Tratamiento de infeccin mucocutnea por cndida sp.
Dosis
0.5 ml de la suspensin de 100,000 u/ml.
Administracion
Va oral aplicada con un cotonete en cada lado de los carrillos bucales. Continuar
por 3 das despus de que los sntomas hayan desaparecido.
Tpica mediante la aplicacin de la pomada en el rea afectada cada 6 hs.
Continuar el tratamiento por 3 das despus de que los sntomas hayan
desaparecido.
Efectos adversos
Pudiera aparecer un rash en la piel causado por el vehculo de la crema o pomada.
Comentarios
La suspensin oral trabaja mejor cuando no se mezcla con frmula.
Presentacion
Nistatina 100,000 u suspensin gotas peditricas.

Omeprazol
Indicaciones
Tratamiento de la ulcera gstrica y duodenal, esofagitis erosiva severa, en los
sntomas por reflujo gastroesofgico.
Dosis
1 mg/kg/da una o dos veces al da
Administracion
Oral, administrar 30 min antes de los alimentos
553

Efectos dversos
Taquicardia, hipertensin, edema, depresin neurolgica, hipoglucemia,
hiponatremia, nausea, vomito, flatulencia, constipacin, decoloracin desees fecales,
agranulocitosis, , anemia hemoltica, hepatitis, mialgias, artralgas, parestesia,
hematuria.
Comentarios
La presentacin oral para pacientes peditricos contiene bicarbonato de sodio
(8.4%), por lo que hay que administrarla con precaucin en pacientes con
hipocalcemia, sndrome de bartter.
El uso crnico puede llevar a una alcalosis sistmica
Presentacion
Cpsulas de de 10, 20 y 40 mg
La preparacin en suspensin oral para dosis neonatales, se prepara en el
departamento de farmacologa clnica.

Pancuronio
Indicaciones
Se utiliza como relajante muscular en recin nacidos que requieren ventilacin
mecnica. Los efectos que se buscan son mejorar la ventilacin/oxigenacin, reducir
el barotrauma y reducir las fluctuaciones en el flujo cerebral.
Dosis
0.1 mg/kg (0.04 a 0.15 mg/kg)
Administracion
Intravenosa lenta, el intervalo usual es de 1 a 2 hs. Se debe ajustar la dosis segn
sea necesario basados en la duracin de la parlisis.
Efectos adversos
Puede presentarse hipoxemia debido a una ventilacin mecnica inadecuada y
debido al deterioro de la mecnica pulmonar. Tambin puede presentarse
taquicardia y cambios en la tensin arterial (hipotensin e hipertensin). Tambin
aumento de la salivacin.
Comentarios
554

Se deben monitorizar los signos vitales con frecuencia, la tensin arterial en forma
continua. Tambin se deben lubricar los ojos.
Es compatible con glucosado al 5% y con solucin salina.
Presentacion
Ampulas de 4 mg/2ml solucin inyectable.

Penicilina g
Indicaciones
Manejo de infecciones causadas por organismos susceptibles en sfilis congnita, en
infecciones por estreptococo del grupo b y gonoc