REKAPITULASI TAGIHAN PREMI

Nama Entitas : GITAREKSA DINAMIKA J1

Periode
: 09 - 2016
No. No. Kartu
NPP
Nama

Hub. Keluarga

Faskes TIngkat I

Iuran

1 0001123364068

null

RUSI MAURITA

PESERTA

0221B110-BP OMEGA (JST)

225,000

2 0001129250002

null

OPAN

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

170,000

3 0001158815755

ROSMIATI

ISTRI

10161102-PKM CISITU

4 0001158815788

ISWHENDA MAULANA

ANAK

10161102-PKM CISITU

5 0001158815777

THOBI GUNAWAN

ANAK

10161102-PKM CISITU

6 0001129250013

null

TUGIMAN

PESERTA

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

152,198

7 0001158815799

MAINAH

ISTRI

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

8 0001158815812

NILA KUSUMA DEWI

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

9 0001158815801

WISNU ANDRIANTO

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

10 0001129250024

null

APAY YULYANA

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

236,250

11 0001158817757

SUMINAR

ISTRI

10110101-CIANJUR KOTA

12 0001158817781

INDRA PARTA JULYANA

ANAK

10110101-CIANJUR KOTA

13 0001158817779

SEPTY DAMAYANTHI Y

ANAK

10110101-CIANJUR KOTA

14 0001132841709

null

HERI FATAH HIDAYAT

PESERTA

0133U011-KLINIK PELITA SEHAT

POMAD

152,198

15 0001164582369

DEDE SULASTRI

ISTRI

0133U011-KLINIK PELITA SEHAT

POMAD

16 0001164582371

FIKY RAHAYU HIDAYAT

ANAK

0133U011-KLINIK PELITA SEHAT

POMAD

17 0001164582382

GUGI MAULANA HIDAYAT

ANAK

0133U011-KLINIK PELITA SEHAT

POMAD

18 0001164582393

NOURA INDAH LESTARI

ANAK

0133U011-KLINIK PELITA SEHAT

POMAD

19 0001132841755

null

ABDUL SETIAJID

PESERTA

0221B114-KLINIK MEKAR ASRI (JST)

152,198

20 0001164582404

WINARSIH

ISTRI

0221B114-KLINIK MEKAR ASRI (JST)

21 0001164582415

ROHMAN GUNAWAN

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

22 0001134116831

null

KASIYONO

PESERTA

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

152,198

23 0001186785088

SUTINI

ISTRI

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

24 0001186785099

MUHAMAT ILHAM NURFADIL ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

25 0001134355689

null

SUNANDAR RINALDY
PASARIBU

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

157,500

8/31/16 5:13 PM

PESERTA

Page 1 of 5

Nama Entitas : GITAREKSA DINAMIKA J1

Periode
: 09 - 2016
No. No. Kartu
NPP
Nama

Hub. Keluarga

Faskes TIngkat I

Iuran

26 0001183674014

RUMONDANG H SIANTURI

ISTRI

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

27 0002070309126

HELSA DEBORA HASIANA P ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

28 0001188187896

KORINTIAN PASARIBU

ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

29 0001135956868

null

RAGIL KURNIAWAN

PESERTA

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

152,198

30 0001201900015

DEWI TRIHAPSARI

ISTRI

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

31 0001317865667

DZAKI FAIZULLAH
KURNIAWAN

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

32 0001136053438

null

ARIE PRABOWO

PESERTA

0496U007-KLINIK MITRA SEHAT

(JST)

152,198

33 0001171314055

ANITA HERLINA

ISTRI

0496U007-KLINIK MITRA SEHAT

(JST)

34 0001885007237

SHEENA AQILLA PUTRI

ANAK

0496U007-KLINIK MITRA SEHAT

(JST)

35 0001171314066

TASYA ZASKIA TARI

ANAK

0496U007-KLINIK MITRA SEHAT

(JST)

36 0001136053449

null

AGUS NURJAYA

PESERTA

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

175,000

37 0001171314123

IDA SUDIARTININGSIH

ISTRI

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

38 0001171314156

ALIYYAMUIZA ASIYAH N

ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

39 0001171314134

ARAHMA HAIKELIAZA NY

ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

40 0001171314145

IRFAIZFATIH WAFAYALA N

ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

41 0001136053473

null

HARYONO

PESERTA

0221U049-KLINIK IMI

152,198

42 0001179529582

FENTI PEBRIYANTI

ISTRI

0221U049-KLINIK IMI

43 0001184576319

GEISHA AYU THAMA PUTRI

ANAK

0221U049-KLINIK IMI

44 0001308353422

MUHAMAD RAFA

ANAK

0221U049-KLINIK IMI

45 0001136053552

null

MUNTAHA

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

46 0001277832036

NUNUNG NURAINI

ISTRI

10110104-MUKA

47 0001840924517

FIKRI AGAM PRANAJA

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

48 0001136053563

null

NANANG RAHMAT

PESERTA

09020600-KEC. KEBAYORAN LAMA

152,198

49 0001171314022

NURJANAH

ISTRI

09020600-KEC. KEBAYORAN LAMA

50 0001171314044

M AMAR AKRAM

ANAK

09020600-KEC. KEBAYORAN LAMA

51 0001171314033

M ARASY

ANAK

09020600-KEC. KEBAYORAN LAMA

52 0001136053574

null

RENDI Y

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

53 0001136053585

null

RIYANTO

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

54 0001178180324

NANA DIASA APRONA

ISTRI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

55 0001190421066

DIMAS RHAMADAN

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

56 0001136053596

null

SUKIRNO

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

57 0001185172896

NOPRIYATI

ISTRI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

8/31/16 5:13 PM

157,500

Page 2 of 5

Nama Entitas : GITAREKSA DINAMIKA J1

Periode
: 09 - 2016
No. No. Kartu
NPP
Nama

Hub. Keluarga

Faskes TIngkat I

Iuran

QHAILA KIRVIA AZAHRA

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

0
152,198

58 0001201899936

59 0001136053653

null

WAHYUDIN

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

60 0001171314099

HARYANTI

ISTRI

0219U010-KLINIK DR ANIK SUTARI

61 0001171314112

DANU HUMAEDI

ANAK

0219U010-KLINIK DR ANIK SUTARI

62 0001171314101

GILANG BAYU PRATAMA

ANAK

0219U010-KLINIK DR ANIK SUTARI

63 0001192472098

MIFTAHUL YUDA

ANAK

0219U010-KLINIK DR ANIK SUTARI

64 0001136460969

null

RISJAN SETIAWAN

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

65 0001136460982

null

ADE KUSNADI

PESERTA

10110104-MUKA

152,198

66 0001171793338

MARLIYAH S

ISTRI

10110104-MUKA

67 0001198246781

ADFA DWI RAMADHAN

ANAK

10110104-MUKA

68 0001171793349

MELANI NURIANADIN

ANAK

10110104-MUKA

69 0001136742759

null

RUDI HARYANTO

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

70 0001172124369

JAMILAH SUGANDHI

ISTRI

0143U029-Klinik PMI Purbalingga

71 0001172124371

RAEYNALDI SENDI H

ANAK

0143U029-Klinik PMI Purbalingga

72 0001172124382

SIFA MAULIDA H

ANAK

0143U029-Klinik PMI Purbalingga

73 0001136939106

null

MULYADI SUGENG P

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

74 0001172418118

SITI MUSYAROFAH

ISTRI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

75 0001172418129

AFIAN PRADITA

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

76 0001172418131

FARID RAMADHAN

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

77 0001137253419

null

ZULIADI

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

78 0001138049256

null

RONA WILARNO

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

79 0001138053947

null

AGUS SUPENO

PESERTA

09040400-KEC. TAMBORA

152,198

80 0001174734887

SITI MAESAROH

ISTRI

09040400-KEC. TAMBORA

81 0001175505355

MELATI AYATUL HUSNA

ANAK

09040400-KEC. TAMBORA

82 0001875639554

RALINE AILLA AZZURA

ANAK

09040400-KEC. TAMBORA

83 0001174734898

RIFKI AL ZARDHANI

ANAK

09040400-KEC. TAMBORA

84 0001140109806

null

HENDRI MAULANA

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

85 0001140109817

null

MULYADI

PESERTA

0221U135-KLINIK SAHABAT (JST)

152,198

86 0001187282529

IINLISANI

ISTRI

0221U135-KLINIK SAHABAT (JST)

87 0001192472111

ZAHRA MULIYA

ANAK

0221U135-KLINIK SAHABAT (JST)

88 0001140479212

null

ARI SISWANTO

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

89 0001199627864

DEVI APRIANI PUTRA

SUAMI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

90 0001141240015

null

NUR ROHMAN

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

91 0001198209262

SUHAEMI

ISTRI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

92 0001181125067

SAEFULLOH

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

93 0001198246803

SALSA APRILIA

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

94 0001141350996

null

EGI NORMAN SYAH

PESERTA

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

152,198

95 0001180972721

TUTI

ISTRI

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

8/31/16 5:13 PM

152,198

Page 3 of 5

Nama Entitas : GITAREKSA DINAMIKA J1

Periode
: 09 - 2016
No. No. Kartu
NPP
Nama

Hub. Keluarga

Faskes TIngkat I

Iuran

96 0001180972732

AGIA AZHARA FAZRIN

ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

97 0001180972743

MEISYA KHALISA

ANAK

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

98 0001141994913

null

BAMBANG SRIYANTO

PESERTA

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

152,198

99 0001198209227

MARJIYATI

ISTRI

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

100 0001181990035

ARUM NOVITA SARI

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

101 0001181990046

M ANWAR

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

102 0001181990057

NANYA RAHMAWATI

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

103 0001141994946

null

JUNAEDI BIN SAIRIN

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

104 0001198209249

MINAH

ISTRI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

105 0001181978717

JULIYANAH

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

106 0001141994979

null

RISNANDAR ARYADI

PESERTA

10050201-PUSKESMAS CIPUTAT

152,198

107 0001277831384

LINDA KUSMIATI

ISTRI

10050201-PUSKESMAS CIPUTAT

108 0001324145103

NADRATU RABIA ARYADI

ANAK

10050201-PUSKESMAS CIPUTAT

109 0001144029429

null

SISWANTO

PESERTA

0221U141-KLINIK TRIAS MEDIKA

(JST)

152,198

110 0001184576297

SITI LESTARI

ISTRI

0221U141-KLINIK TRIAS MEDIKA

(JST)

111 0001184576308

DEVI APRIYANI PUTRI

ANAK

0221U141-KLINIK TRIAS MEDIKA

(JST)

112 0001198209284

ILHAM BAGAS P

ANAK

0221U141-KLINIK TRIAS MEDIKA

(JST)

113 0001144029475

null

BUDIONO

PESERTA

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

152,198

114 0001185381876

SUKINI

ISTRI

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

115 0001185381887

ASTRI BUDI YULIANTI

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

116 0001185381898

LEANY BUDI NURFIANI

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

117 0001145104558

null

JAJI

PESERTA

0221U122-KLINIK ILA-NUR (JST)

118 0001185172907

JOHARIAH

ISTRI

0221U005-KLINIK INDOSEHAT 2003

119 0001185172929

ADI SOMANTRI

ANAK

0221U122-KLINIK ILA-NUR (JST)

120 0001198209238

PAHRUL ROJI

ANAK

0221U122-KLINIK ILA-NUR (JST)

121 0001148636788

null

DWIKO RYANTO

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

122 0001196709445

DWI SUGIWARTI S.

ISTRI

0135U008-KLINIK KIARA HUSADA

8/31/16 5:13 PM

152,198

220,000
0
Page 4 of 5

Nama Entitas : GITAREKSA DINAMIKA J1

Periode
: 09 - 2016
No. No. Kartu
NPP
Nama

Hub. Keluarga

Faskes TIngkat I

Iuran

123 0001196709456

MUHAMMAD ALFATH
WIJAYANTO

ANAK

0135U008-KLINIK KIARA HUSADA

124 0001196709478

RAHMA ALMANDA PUTRI

WIDYANTO

ANAK

0135U008-KLINIK KIARA HUSADA

125 0001196709467

RASYID ALGIFARI
DWIJAYANTO

ANAK

0135U008-KLINIK KIARA HUSADA

126 0001150613109

null

HENDRA AGUS PRIANA

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

127 0001277833059

null

UMAR

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

128 0001277833162

YULIANTI

ISTRI

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

129 0001277833419

ULFI YULIA DEWI

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

130 0001277833252

YUDI FIRMANSYAH

ANAK

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

131 0001277833994

null

AHMAD SAMSUL AKMAL

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

152,198

132 0001277834231

IMAS HARYATI

ISTRI

1004U203-KLINIK INSANI

133 0001277834466

DEDE RESPAN MAULID

ANAK

1004U203-KLINIK INSANI

134 0001277836119

null

SUGITO

PESERTA

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

157,500

135 0001277836244

SUDARTI

ISTRI

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

136 0001277836975

ALFITHA TRIWIDARTI

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

137 0001277836424

FAJAR ADHI PURNOMO

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

138 0001277836795

MAULANA ADHI NUGROHO

ANAK

0223U116-KLINIK KHADIMUL INSAN

(JST)

139 0001311552775

null

YULIYANNI

PESERTA

0223U126-KLINIK INTI MEDIKA (JST)

175,000

140 0001319218367

null

HERY CANDRA SIHOTANG

PESERTA

0114U165-Klinik Afia (JST)

200,000

141 0001319218841

THERESIA SINAGA

ISTRI

0114U165-Klinik Afia (JST)

142 0001319219289

CHARISSA DELPHINE A

ANAK

0114U165-Klinik Afia (JST)

143 0002053525173

MORA ALVARO SIHOTANG

ANAK

0114U165-Klinik Afia (JST)

144 0001736630032

null

YUS BANDRIO

PESERTA

02230006-PUSKESMAS CIPADU

152,198

145 0001736630043

EMA SUSANTI

ISTRI

02230006-PUSKESMAS CIPADU

146 0001736630054

NATHANIA EARLINE YUMA

BANDRIYO

ANAK

02230006-PUSKESMAS CIPADU

TOTAL :

8/31/16 5:13 PM

7,048,466

Page 5 of 5