UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE MEDICINA
Gustavo Noroa Vargas
17 de Nov. Del 2016
8vo Medicina B
Ensayo TEC

TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO (TEC)

Se define como la ocurrencia de una lesin en la cabeza con la
presencia de al menos uno de los siguientes elementos:

Alteracin de la consciencia y/o amnesia debido al trauma

Cambios neurolgicos o neurofisiolgicos,
Diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas
atribuibles al trauma

La ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los

diagnsticos de lesin de la cabeza y /o injuria cerebral traumtica
entre las causas que produjeron la muerte.
El traumatismo craneoenceflico (TEC) es una patologa frecuente en
los servicios de emergencia de todo el mundo, constituyendo una de
las principales causas de muerte entre la poblacin de todas las
edades.
Con mayor incidencia ocurre en varones jvenes, siendo la causa ms
frecuente los accidentes de trfico. La mortalidad se sita en torno al
20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 aos y los mayores de
65 aos.

Mortalidad anual por accidentes de trnsito, por 100.000 habitantes.

* En estas reas, la incidencia de TEC es de 200 a 400 por 100.000
habitantes por ao. Tomado de: Peden M, et al: World Report on road
traffic injury prevention: summary. World Health Organization 2014;
1-53.

ANATOMIA
Piel y tejido conjuntivo.
Rodea el crneo, sirve como primer amortiguador ante un TCE,
alberga una gran red de tejido vascularizado que lo hace la zona
cutnea con mayor capacidad para causar choque hipovolmico en
un paciente; por tal motivo debe hacerse nfasis en controlar su
sangrado. Crneo. Constituido por una bveda craneana de hueso
diplico con un interior irrigado por venas diplicas y emisarias que al
igual que la piel de la cabeza es una de las zonas seas ms
vascularizadas y la base de crneo por la cual entran y salen nervios
craneanos, la medula espinal, senos venosos, venas y arterias con
alto flujo sanguneo (contienen estas arterias entre 20% y 25% del
gasto cardaco total.
Meninges y lquido cefalorraqudeo (LCR).
Su papel principal es el protector. Las meninges est constituida por
tres capas que separan el parnquima del crneo y por ende de la
contaminacin al exterior ante la posibilidad de que haya exposicin a
bacterias y suciedad por heridas de piel con fracturas abiertas de
crneo.

Las tres capas desde el exterior al interior son: la duramadre adherida

al crneo (entre los cuales se forma un espacio virtual llamado
epidural), la aracnoides (genera otro espacio llamado subdural), y la
piamadre debajo de la cual hay un espacio real por donde pasan los
vasos y el LCR que recubre el parnquima contiene sus nutrientes,
sirve como amortiguador que evita que el parnquima choque o roce
directamente con las estructuras seas ante las aceleraciones,
desaceleraciones y rotaciones lo que sera fatal e igualmente
disminuye en 50 g el peso del cerebro.
Parnquima.
Est compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro,
cerebelo, tallo cerebral y los pares (nervios) craneales, que
corresponde ms o menos a 2% del peso corporal. El cerebro pesa
entre 1,300- 1,500 g; 40% de su peso est compuesto por sustancia
gris (600 g), y corresponde 70% a clulas gliales y 30% a neuronas
(aproximadamente 15 mil millones de neuronas).

FISIOLOGA
Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno y la glucosa. El
cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isquemia, con un
consumo de oxgeno de 20% del total corporal, utilizando 60% slo
para formar ATP, con una tasa metablica (consumo de oxgeno)
entre 3 ml y 5 ml, O2/100 g tejido/minuto ( 50 ml/min en adultos de
consumo de O2).
Una oclusin del flujo mayor a 10 seg disminuye la PaO2 rpidamente
a 30 mmHg llevando el paciente a inconciencia, y a los 15 seg tiene
alteraciones en electroencefalograma (EEG), luego entre 3 y 8
minutos se agotan las reservas de ATP iniciando una lesin neuronal
irreversible entre los 10 y 30 min siguientes.
En condiciones de trauma secundario a estrs y descarga
catecolaminrgica, el nivel estar con frecuencia elevado por lo cual
no es necesario aplicar soluciones dextrosadas. Algunos estudios han
demostrado que estas soluciones aumentan el edema cerebral,
causan alteracin en la regulacin osmtica, aumentando el rea de
isquemia y la morbimortalidad del paciente

FISIOPATOLOGA
Lesin primaria.
Es el dao directo causado por el impacto del trauma o por los
mecanismos de aceleracin-desaceleracin. Incluye contusin

cortical, laceracin cerebral, fractura de crneo, lesin axonal,

contusin del tallo, desgarro dural o venoso, etc.
Lesin secundaria.
Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria, desarrollando
sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatolgicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano,
epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusin
cerebral, elevacin de neurocitotoxinas y radicales libres,
neuroinfeccin y aumento de la hipertensin endocraneana.
Lesin terciaria.
Es la expresin tarda de los daos progresivos o no ocasionados por
la lesion primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis
(muerte celular programada por desconexin), que produce eventos
de neurodegeneracin y encefalomalasia, entre otros.
Deterioro retardado.
De los pacientes que inicialmente tuvieron TCE y no manifestaron
sntomas o signos de lesin cerebral, 15% pueden presentar despus
en minutos u horas un deterioro neurolgico causado por lesiones que
pueden ser fatales si no se detectan a tiempo conocidas como habla y
deteriora o habla y muere.
En base al mecanismo, el TEC se clasifica en abierto y cerrado. El
trauma abierto se define por la penetracin de la duramadre, causada
comnmente por proyectiles y esquirlas. El trauma abierto se asocia a
una mayor mortalidad comparado con el TEC cerrado (88 vs 32%).
Existen diferencias entre las propiedades balsticas de las armas
militares y las de uso civil, que determinan la diferencia en la
magnitud de la lesin. Los proyectiles de armas militares son de alta
energa y pueden alcanzar entre 600 y 1500 mts- /seg, mientras que
los de armas civiles son de baja energa y generalmente no
sobrepasan los 180 mts/seg
Impacto directo: fractura, contusin, hemorragia puntiforme y
subaracnoidea; y la segunda es debida a edema, hipoxia y
hemorragia subsecuente.
El trauma directo, produce contusin del parnquima cerebral y lesin
axonal difusa en la sustancia blanca cerebral y del tronco enceflico.
La lesin primaria desencadena una serie de alteraciones en el
metabolismo cerebral, que comprometen la hemodinmica
intracraneal y la homeostasis inica. La injuria cerebral, se acompaa
de isquemia e hipoxia. En estas condiciones, la produccin de energa
va a depender de la gliclisis anaerbica, que es un mecanismo poco
eficiente de produccin energtica, condicionando la disminucin de

los niveles de ATP. Los niveles de ATP comienzan a disminuir en forma

sustancial en los primeros 3 minutos de hipoxia.

Aporte
energtico
repercute
sobre
el
transporte de Metabolismo anaerbico de la glucosa.
iones
transmembrana.
La bomba sodio-potasio
G3P:Gliceraldehido
3-fosfato Na-K, requiere una molcula
de ATP para transportar 2 iones de potasio al interior de la clula y 3
iones de Na+ al exterior. La disminucin de la produccin de ATP,
conduce a la falla de la bomba Na-K, producindose la prdida neta
de potasio y ganancia de sodio intracelular, que debido al efecto
osmtico, arrastra agua al interior de la clula. De igual forma, la
bomba
de
calcio,
es ATP

dependiente, y extrae 2 iones de Ca++ por cada ATP hidrolizado, lo

que conduce al aumento de la concentracin de calcio intracelular.

1er Curso de Patologas Neuroquirrgicas de Guardia y Consultorio

Servicio de Neurociruga H.E.C.A. Mayo Julio 2013

CLASIFICACIN DEL TEC

Segn tipo de lesin enceflica los TEC pueden ser:
Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por
transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin
cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve
en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo
con protuberancias seas.
Hematomas - Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el
crneo. Puede ser de origen venoso o arterial y generalmente no
sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que coexista con
fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada, lenticular,
de alta densidad, con evidente efecto de masa.
Hemorragias - H. intraventricular: sangre al interior de los
ventrculos. - H. subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo.
Es la hemorragia ms frecuente en TEC.
Segn tipo de fractura pueden clasificarse como:
TEC con Fractura de base de crneo, TEC con Fractura bveda
craneal: lineal, conminuta, deprimida o con hundimiento, diasttica.
Segn Compromiso neurolgico (de mayor relevancia clnica)
el TEC puede ser:
Leve: puntaje escala Glasgow (GCS) 13 - 15. Moderado: puntaje
escala Glasgow 12 - 9. Severo: puntaje escala Glasgow < 8

SIGNOS Y SNTOMAS
Buscar signos clnicos de compromiso cerebral, menngeo u seo
(fracturas de crneo), recordando la equimosis bipalpebral (signo de
ojos de mapache) como seal de fractura de fosa craneal anterior. La
prdida de lquido cefalorraqudeo por odo o nariz apunta a fractura
de la base del crneo y TEC abierto. El signo de Battle o equimosis
retroauricular mastoidea sugerente de fractura del peasco.
Abordaje de primera mano
El abordaje inicial del traumatismo de crneo no excede a cualquier
politraumatismo independientemente de su mecanismo. Es por esto
que se inicia con la evaluacin secuencial de la va area (A), la
respiracin/ventilacin/oxigenacin (B) y la circulacin (C). Una vez
asegurados esto, podemos iniciar la evaluacin neurolgica del
paciente, la cual debe ser breve pero completa. Para ello es necesario
contar por un lado con la evaluacin del estado de conciencia del
paciente y por otro una vista rpida de los signos que indican
gravedad.
Evaluacin del estado de conciencia: esto lo realizaremos a
travs de la Escala de Coma de Glasgow. La misma tiene presenta
como puntaje mnimo de 3 y mximo de 15. Utilidad de la misma es
pronstico, comparativa, de estratificacin en estudios, y tratamiento.
A pesar de que existen mltiples definiciones de coma, Jennett y
Teasdale afirman que un paciente est en coma cuando no es capaz
de obedecer rdenes, no puede emitir palabras inteligibles y no abre
los ojos al estmulo doloroso. De acuerdo con la GSC, un paciente
estar en coma cuando presente una puntuacin igual o inferior a 8
puntos.

ESTUDIO DEL TEC

Se puede prescindir de la internacin, sin procedimientos diagnsticos
y/u observacin en aquellos pacientes asintomticos, con GCS 15/15,
con examen neurolgico normal y sin factores de riesgo.
Indicacin de TAC crneo segn la New Orleans CT Head Rule Study
debera ser solicitada si el paciente presenta uno o ms factores:

Persistencia de GCS < 15

luego de 2hrs.
Sospecha de fractura abierta o
deprimida
Signo de fractura de base de
crneo
Dos o ms episodios de
vmitos
Edad > 65 aos
Amnesia retrgrada > 30
minutos
Cinemtica del trauma severa

BIBLIOGRAFIA
1. Basso AJA. Neurocirugia - Aspectos Clnicos y Quirrgicos. 1ra
ed2010. 2.
2. Bouida W, Marghli S, Souissi S, Ksibi H, Methammem M,
Haguiga H, et al. Prediction Value of the Canadian CT Head Rule
and the New Orleans Criteria for Positive Head CT Scan and
Acute Neurosurgical Procedures in Minor Head Trauma: A
Multicenter External Validation Study. Ann Emerg Med
2013:521-527.
3. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, McNeil RJ. The Westmead
Head Injury Project outcome in severe head injury. A
comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT variables.
Br J Neurosurg 2008:267-279.
4. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement:
definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil
2010:1637-1640.
5. Previgliano. Neurointensivismo Basado en la Evidencia. 1er ed:

Corpus; 2007.