DECLARACION PATRIMONIAL

(Resolucin SBS No. 2660-2015, Resolucin Conasev 033-2011-EF)

INFORMACION PERSONAL
Reg : _______________
Apellidos y Nombres del Empleado : ________________________________________________________________________
Domicilio Particular : _____________________________________________________________________________________
Documento de Identidad : _________________________ Estado Civil : ___________________________________________
Apellidos y Nombres del Cnyuge/Conviviente :
NOTA :

No. D.O.I.:

Si su Estado Civil es "CASADO", y NO se encuentra sujeto al rgimen de Separacin de Bienes, deber consignar
toda la informacin solicitada, considerando el patrimonio de la sociedad conyugal.

INFORMACION PATRIMONIAL
Es es Ud. Titular de cuentas de Depsitos (Cuentas Corrientes, Cuentas de Ahorros, Cuentas a Plazo):
SI

NO

En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea positiva, srvase indicar el rango en el cual se ubican dichos Depsitos :
Menor a US$ 5,000
Entre US$ 5,000 y US$ 10,000
Entre US$ 10,000 y US$ 25,000
Superiores a US$ 50,000

Si es propietario de algn inmueble, consigne por favor el rango en que se encuentre el Valor Comercial aproximado :
Menos a US$ 50,000
Entre US$ 50,000 y US$ 100,000
Entre US$ 100,000 y US$ 200,000
Mayor a US$ 200,000
Si posee vehculos o embarcaciones de recreo, srvase indicar el rango en el cual se ubica el Valor Comercial total aproximado :
Menor a US$ 20,000
Entre US$ 20,000 y US$ 60,000
Entre US$ 60,000 y US$ 120,000
Mayor a US$ 120,000
Si posee Valores Negociables o Cuentas de Inversin srvase sealar el rango en que se encuentra el monto aproximado.
Menor a US$ 5,000
Entre US$ 5,000 y US$ 10,000
Entre US$ 10,000 y US$ 20,000
Entre US$ 20,000 y US$ 50,000
Superiores a US$ 50,000
Si percibe otros ingresos mensuales, a ttulo individual o de sociedad conyugal, en forma independiente a su empleo, srvase indicarlo :
SI

NO

En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea positiva, srvase indicar el rango en el cual se ubican dichos Ingresos :
Menor a S/. 10,000
Entre S/. 10,000 y S/. 30,000
Superior a S/. 30,000
Srvase precisar el origen de sus ingresos adicionales:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
El Declarante expresa que los datos suministrados son verdaderos, comprometindose a poner a disposicin del Grupo BBVA, en
caso de ser solicitados, los documentos que acrediten la autenticidad de la informacin proporcionada.
Nota: Por la Variacin del Patrimonio Personal del Declarante
Cuando el valor del patrimonio personal del empleado varie significativamente (herencia, variacin del tipo de patrimonio), lo cual origina
la ubicacin de sus rentas / bienes en un "rango" diferente al que fue informado anteriormente, debe presentar una nueva Declaracin
Patrimonial, en un plazo no mayor a 15 das calendario posteriores al acontecimiento que determin la variacin del mismo.

Localidad : _______________
Fecha :

_______________
Firma