Vous êtes sur la page 1sur 2

ROEDERER

CENTRE DE GESTION
2, Rue Bartisch - BP 30193
F- 67022 STRASBOURG CEDEX 1
Tl. 03.88.76.73.00 - Fax 03.88.76.73.11
E-mail afficotis@roederer.fr - Web www.roederer.fr

B
BU
ULLLLE
ETTIIN
N IIN
ND
DIIV
VIID
DU
UE
ELL D
DA
AFFFFIILLIIA
ATTIIO
ON
N
C
CO
OM
MP
PLLE
EM
ME
EN
NTTA
AIIR
RE
ES
SA
AN
NTTE
E eett P
PR
RE
EV
VO
OY
YA
AN
NC
CE
E
RAISON SOCIALE

ANSYS France

CADRE RESERVE A ROEDERER

15 Place Georges Pompidou


Adresse ____________________________________

CO DE

282 242 N Assur

78180 Montigny le Bretonneux


____________________________________

COORDONNEES DU SALARIE
Nom . Prnom Nom de jeune fille ..
N(e) le: ....
N Scurit Sociale ...... Rgime Sc.Soc. Local Gnral Autre
Clibataire

Mari(e)

Veuf(ve)

Divorc(e)

Vie Maritale

Pacs(e)

Adresse
N Rue ....
Code Postal . Bureau distributeur ...
Tlphone N .. Votre adresse e-mail ..

CATEGORIE PROFESSIONNELLE
Cadre
Non-cadre

Art4 et 4 bis

Art 36

Employ

Ouvrier

Agent de Matrise

Autre

COMPLEMENTAIRE SANTE Prise deffet des garanties _______________


PREVOYANCE
Prise deffet des garanties _______________--> Complter le verso de ce document

COMPLEMENTAIRE SANTE
FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER
NOM

Prnom

N(e) le

Sexe

N Scurit Sociale

Conjoint/concubin
Pour les enfants de plus de 16 ans poursuivant des tudes, merci de joindre un certificat de scolarit ou dapprentissage
er

1 enfant
me
2
enfant
me
3
enfant
me
4
enfant*
* Au del du 4me enfant, donner les informations sur papier libre.

TELETRANSMISSION
Souhaitez-vous bnficier de la tltransmission (Nomie) des dcomptes ?
Pour le salari
Oui
Non

Pour le conjoint / le concubin


Oui
Non

Pour les enfants


Oui
Non

PIECES A JOINDRE

Un relev didentit bancaire


Une photocopie de votre attestation de droits accompagnant votre carte Vitale (et celle de votre conjoint et/ou celle de vos enfants,
si le n de Scurit Sociale est diffrent du vtre)

De nouvelles attestations peuvent tre retires aux bornes Scurit Sociale laide de votre carte Vitale
Pour les concubins, un certificat de vie commune ou une attestation sur lhonneur
Copie du jugement du tribunal pour les partenaires lis par un PACS

Septembre 2013 - 1/2

PREVOYANCE
SITUATION PROFESSIONNELLE
Salaire Annuel Brut .
Le salari est-il actuellement en arrt de travail ? Oui Non
Si OUI,

Arrt total

Arrt partiel

depuis le

Si larrt est partiel Rente dInvalidit 1re catgorie Mi-temps thrapeutique Autre cause

DESIGNATION BENEFICIAIRE EN CAS DE DECES


1re formule : j'opte pour la dsignation type figurant ci-dessous
- au conjoint, non spar de droit de l'Assur mari,
- dfaut au partenaire li l'assur par un PACS,
- dfaut, aux enfants de l'assur ns ou natre par parts gales entre eux, la part du prdcd revenant ses
propres enfants ou ses frres et surs s'il n'a pas d'enfant,
- dfaut, aux pre et mre de l'assur, par parts gales entre eux, ou, au survivant en cas de prdcs,
- dfaut aux hritiers
2me formule : je n'opte pas pour la 1re formule et dsigne comme bnficiaire
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Important : en optant pour la 2me formule, vous devez prvoir plusieurs bnficiaires successifs, en vous inspirant
de la clause type.
Si vous souhaitez une rpartition entre chacun des bnficiaires, indiquez la part revenant chacun, sa date de
naissance .Terminez la dsignation par : dfaut mes hritiers
Si vous souhaitez modifier ultrieurement cette clause, des imprims spcifiques sont mis votre disposition.

Fait .., le

CACHET ET SIGNATURE DE LEMPLOYEUR

Signature de la personne assurer prcde de la mention


Lu et Approuv.

Septembre 2013 - 2/2