Medicina Fizica Si de Reabilitare Ed 4 2011 Braddom - No.ref

Leighton Chan
Mark A. Harrast
Karen J. Kowalske
Dennis J. Matthews
Kristjan T. Ragnarsson
Kathryn A. Stolp
Editori asociai
RANDALL L. BRADDOM MD, MS
Profesor clinician
Universitatea de Medicin i Stomatologie
coala de Medicin din New Jersey
Profesor clinician
colile de Medicin Robert Wood Johnson
New Brunswick, New Jersey
LEIGHTON CHAN, MD MPH, MS

ef
Secia de Medicin de Reabilitare
Centrul Clinic
Institutele Naionale de Sntate
Bethesda. Maryland
MARK A. HARRAST, MO
Director
Asociaia de Medicin Sportiv
Confereniar universitar clinician
Catedra de Medicin de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle. Washington
KAREN J. KOWALSKE, MO
Confereniar universitar i ef
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Universitatea din Texas
Centrul Medical de Sud-Vest
Dallas. Texas
DENNIS J. MATTHEWS, MO
Confereniar universitar clinician

coala de Medicin a Universitii Colorado
ef i director medical
Centrul de Reabilitare al Spitalului de Copii
Denver, Colorado
KRISTJAN T. RAGNARSSON, MO
Profesor Lucy G. Moses" i ef
coala de Medicin Mount Sinai
New York, New York
KATHRYN A. STOLP, MO
Confereniar universitar i ef
Secia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota
Medicin Fizic
si'
.
de Reabilitare
Editia a IV-a
BUCURETI 2015
RANDALL L BRADDOM, Medicin Fizic i de Reabilitare - Ediia a IV-a, 2011

Nicio pane a acestei publicaii nu poate fi reprodus sau transmis sub orice form sau prin orice
mijloace, electronice sau mecanice, incluznd mijloacele de fotocopiere, de nregistrare sau de stocare i
recuperare de date, fr acordul scris al editurii. Informaiile referitoare la modul de solicitare a permisi
unii acesteia, alte informaii despre politicile de acordare a permisiunii i despre aranjamentele noastre
cu organizaii precum Depanamentul pentru Drepturile de Autor i Agenia de Acordare a Drepturilor
de Autor se gsesc pe pagina web: www.elsevier.com/permissions.
Acest tratat i contribuiile individuale din cuprinsul acestuia sunt protejate prin legea drepturilor de
autor de ctre editur ( cu excepia eventualelor meniuni exprese din acest text).
ATENf!ONARE
Cunotinele i bunele practici din acest domeniu sunt n continu schimbare. Pe msur ce noile cercetri i experimente contri
buie la dobndirea de noi nelegeri i a unor niveluri superioare de experien, poate fi necesar aducerea de modificri metodelor
de cercetare, practicilor profesionale sau tratamentelor medicale.
Practicienii i cercettorii trebuie s se bazeze n permanen pe propria lor experien i propriile lor cunotine i n momentul
evalurii i utilizrii oricror informaii, metode, compui sau experimente descrise n acest tratat. n momentul utilizrii acestor
informaii sau metode, acetia trebuie s se gndeasc la propria lor siguran i la sigurana celorlali, inclusiv a persoanelor fa de
care au o responsabilitate profesional.
n ceea ce privete orice medicament sau produs farmaceutic identificat, cititorii sunt sftuii s verifice cele mai actuale informaii
existente (i) despre procedurile prezentate sau (ii) furnizate de ctre productorul fiecrui produs ce urmeaz a fi administrat, prntru
a verifica doza sau formula recomandat, calea, metoda i durata administrrii i contraindicaiile. Este responsabilitatea practicien
ilor, pe baza propriilor lor experiene i cunotine despre pacienii lor, s stabileasc diagnosticul, s determine doza i cel mai bun
tratament pentru fiecare pacient n pane i s ia msurile de siguran care se impun.
n conformitate cu totalitatea prevederilor legale aplicabile, nici editura i nici autorii, colaboratorii sau editorii nu i asum nicio
rspundere pentru nicio daun i/sau niciun prejudiciu aduse persoanelor sau bunurilor ca urmare a caracterului defectuos al pro
duselor, imputabil productomlui, a neglijenei sau sub orice alt form sau n urma utilizrii sau aplicrii oricror metode, produse.
instruciuni sau idei din cuprinsul acestui material.
Ediiile anterioare sunt supuse drepturilor de autor din anii 2007, 2000, 19%
ISBN 978-973-0-19869-0
pentru traducere n limba romn
ROMANA DE
Coordonatorii traducerii n limba romn din partea

Societilfii Romrie de Reabilitare Medical:
REABILITARE
Mihai Berteanu
SOCIETATEA
Adrian Bighea
MEDICALA
Volllm realizat cu spijinul:
Astra-Zeneca
Roche
Amgen
Mu/fumiri deosebite traduciltorilor pro bono:
Alina Iliescu
Simona Svulescu
Ileana Ciobanu
Ana Maria Ilie
Cristian Cojocaru
Claudiu Georgesrn
Mulumiri traductori/ar autorizai:
Sorana Crazielb Cornea
Mariana Climan
De a.mnenea m11/umim echipei de tehoredactare:
Svetlana Cli man
Vlad Lego
Nadia Mihil
Tiprit n Romnia la Regia Autonom Monitoml Oficial
August 2015
-
---___ -- ---- ---- .
-------
-----
------- -----
-------
--.... - -----.... -..
--__ --.._
---..:C:::
..
.......,,..
.....
..
':""'-
COLABORATORI
Chulhyun Ahn, MD, MS
Brent A. Sauer, MD, FACP
Pre1,e11rion and Management of Chronic Wounds (Pre11enia i

ma11agen1er1tul />i<lgilor cronict!)
Director
Programul de Medicin Complemt:11tar i Holistic
Profesor de medicin
Catedra de Medicin [ntern
coala Medical Mayo
Michael Andary, MD, MS
Integrative Medicine in Rellabilitation (Medicina lwlisrii n

reabilitare)
Medic rt'zident
Sectia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Spit.ilul llniversitar Pennsylvania
Philadelphia. Pennsylvania
Profesor
Universitatea de Stat din ,\lichigan
Colegiul de Medi<:in Osteopat
fatsl Lansing, Michig,m
F,/e,.twrliagnostic Medicine I: Fundament11/ Principles (Medicinti de ele.crrodiagnosticare I: principii fundamenrale)

Karen L. Andrews, MD
l .t-Ytor universitar
Seqia <le Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester. Minnesota
Q1w/i1y and Outco111e Measures for Medical Rehabilitation

(Modalilfi de e11aluare a caliriiJii i rezultatelor n reabilita
rea medical)
Susan D. Apkon, MD
Confereniar universitar
Catedra de Medicin <le Reabilitare
ef
Sectia de Medicin de Reabilitare
Spitalul de Copii din Seattle
Seattle, Washington
E.m111i11ation of the I'ediarric f'mienr

(E:rnmillaretl pacientului pediatric)
Patricia M. Arenth, PhD
I .ector universit.'I r
Catedra de Medicin rizic i de Reabilitare
Universitatea Pimhmgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Trnumatic Brain Tnjury (Leziunile cerebrale traumatice)

Jan Avent, BS, MA, PhD
Profesor emerit
Ca1rdra de tiine ale Comunicrii i Tulburri
Comunicative
Universitatea de Stat din California - East Kay
Haywar<l, California
Adult Neuro:;{enic Communicarion Disorders (Tulburri 11euroge11e de comzmicare la aduli)

Karen P. Barr, MD
Seaule, Washington
Fin Biering-Sorensen, MD, DMSc
Profesor i ef
Clinica pentru Traumatisme Vertebro-Medulare
Centrul de Neurotiine
Rigshospitalet
Spitalul Universitar din Copenhaga
Facultatea de tiine ale Sntii
Universitatea din Copenhaga
Copenhaga, Danemarca
Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)

Rina M. Bloch, MD
coala de Medicin a Universitii J"ufts
Boston, Massachusetts
Geriatric Rehabilitatiori (Reabilitarea pacit!nilor geriatrici)
Cathy Bodine, PhD, CCC-SLP
C'..,onfereniar universitar
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare i Catedra de
Pediatrie
Direcwr executiv
Assistive Technology Parmers
Campusul medical Anshmz
Universitatea Colorado - Denver
Denver, Colorado
Compurer Assistit,e Devices and Em,ironmental Contro/$ (Dis
pozirive de asistenJ computerizate ,i sisceme pentru conrro
lul mediului ambiant)
Andrea J. Boon, MBChB
Lector universitar
Catedra de Medicin Fi.tic i de Reabilitare
Lector universitar
Catedra de Neurologie
Colegiul de Medicin
Consultant
Secia de Medicin l-'i7.ic i de Reabilitare
Clinica i Fundaia Mayo
1:lecrrodiagnostic Medicine li/: Case Srudie5 (Me.dicina de

elecrrodiagnosticare TIT: studii de caz)
Low B,1ck l'ain (Lombosacralgia)
vii
COLABORATORI
Jeffrey S. Brault, DO
Leighton Chan, MD, MPH
Consultant
Secia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Manipulation, Traction, and Massage (Manipulrile,
traeiunile i masajul)
ef
Centrul Clinic
Institutele Naionale de Sntate
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehablitation (Reabilitarea pulmonar)
Andrew D. Bronstein, MD
Andrea L. Cheville, MD, MSCE
Director medical
Consultanii n radiologie din Washington
Centrul de Imagistic de Diagnosticare
Bellevue, Washington
Neurologic and Musculoskeletal Imaging Studies {lmagisric
neurologic i musculo-scheletic)
Colegiul de Medicin al Clinicii Mayo
Cancer (Cancerul]
Theodore R. Brown, MD, MPH

Sistemul de Sntate al Universitii Michigan
Ann Arbor, Michigan
Management of Bladder Dysfunction (Managemeniu/
disfunciilor vezicii urinare)
Director de neuroreabilitare
Centrul pentru Scleroza Multipl
Centrul Medical al Spitalului Evergreen
Kirkland, Washington
Multiple Sclerosis ( Scleroza multipl)
Thomas N. Bryce, MD
Anthony Chiodo, MD, MBA
Dexanne B. Clohan, MSA, MD
Centrul Medical Mount Sinai
New York, New York
Spinal Cord lnjury (Traumatismele vertebro-medulare)
ef personal medical
HealthSouth
Birmingham, Alabama
Quality and Ourcome A'1.easures for Medical Rehabilitation
(Modaliti de evaluare a calitii i rezultatelor n reabilita
rea medical)
Bruce Caplan, PhD
Andrew J. Cole, MD
Practician independent
Wynnewood, Pennsylvania
Psychological Assessment and lntervention in Rehabilitation
(Evaluare i intervenie psihologic n reabilitare)
Diana D. Cardenas, MD, MHA
Profesor i director
ef de secie
Spitalul de Reabilitare Jackson Memorial
coala de Medicin Miller a Universitii Miami
Miami, Florida
Management of Bladder Dysfunction (Managementul
disfunciilor vezicii urinare)
Gregory T. Carter, MD, MS
Profesor
coala de Medicin a Universitii Washington
Seattle, Washington
Motor Neuron Diseases (Afeciunile neuronului motor), Myopathic Disorders (Afeciunile miopatice)
Pablo Celnik, MD
Director medical
Programul de Neuroreabilitare n Ambulatoriu
Director
Laboratorul de Fiziologie i Stimulare a Creierului Uman
Catedra de Medicin fizic i de Reabilitare
Universitatea Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Strol?e Syndromes (Accidentele vasculare cerebrale)
Profesor clinician
Preedinte
Medicii de Medicin Sportiv i ai Coloanei Vertebrale din
Regiunea de Nord-Vest
Bellevue, Washington
Neurologic and Musculoslw/etal Imaging Studies (Imagistic
neurologic i musculo-scl1e/etic)
Rory Cooper, PhD
Cercettor senior
Laboratoarele de Cercetare i Inginerie Uman
Departamentul pentru Problemele Veteranilor
ef i profesor emerit fISA/PVA
Catedra de tiin i Tehnologie a Reabilitrii
Universitatea din Pittsburgh
Wheelchairs and Seating Systems
(fotolii rulante i sisteme de edere)
Anita Craig, DO
Lector universitar
Universitatea Michigan
Ann Arbor, Michigan
Rehabilitation of Patients With Neuropathies
(Reabilitarea pacieni/or cu neuropatii)
Loren Davidson, MD
Lector universitar
Universitatea California - Davis
Sacramento, California
Cerebral Palsy (Paralizia cerebral)
:
:i: i
COLABORATORI
"~
=
-
.n ..
_,..,
R. Drew Davis, MD, FAAPMR, FAAP
Daniel Dumitru, MD, PhD
Lector universitar
Catedra de Pediatrie
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Universitatea Alabama - Birmingham
Spitalul de Copii din Alabama
Birmingham, Alabama
tvtyelomeningocele and Other Spinal Dysraphisms (Mielomeningocelul ~i alte disrafisme spinale)
Profesor
Catedra de Medicina de Reabilitare
Adjunct
Centrul de Stiinte ale Sanatatii al Universitatii din Texas
San Antonio, Texas
Electrodiagnostic Medicine I: Fundamental P1inciples (Medicina de electrodiagnosticare I: principii fundamentale)
Michael J. DePalma, BS, MD
Conferentiar universitar
Seqia de Medicina de Reabilitare
Spitalul Universitar Landspitali
Facultatea de Medicina
U niversitatea Islandeza
Reykjavik, lslanda
Cardiac Rehabilitation (Reabilitarea cardiaca)
Director medical
Centrul pentru Coloana al llniversitatii Commonwealth
Virginia
Director
Asocia~ia de lnterventii la Nivelul Coloanei
Conferen1iar universitar
Universitatea Commonwealth Virginia
Colegiul Medical al Spitalelor din Virginia
Richmond, Virginia
Common Nedi Problems
(Afectiunile frecvente ale regiunii cervicale)
Timothy R. Dillingham, MD, MS
Profesor $i $ef
Colegiul Medical din Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Electrodiagnostic Medicine TT: Clinical Evaluation and Findings (Medicina de electrodiagnosticare II: evaluare clinica ~i
constatiiri)
Carole V. Dodge, BS, CHT
Supraveghetor $i specialist clinic

Terapie ocupationala
Ann Arbor, Ml<:higan
Upper Limb 011hotic Devices
( Dispozitive ortetice pentru membrele superioare)
Jeanne Doherty, MD
Director medical adjunct

Spitalul de Reabilitare Magee
Director
Managementul utilizarii
Spitalul de Reabilitare Magee
Philadelphia, Pennsylvania
Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous
System (Tulburiirile degenerative de mi~care ale sistemului
nen1os central)
Bart E. Drinkard, MSPT
Fizioterapeut senior
Departamentul de Medicina
lnstitutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehabilitation (Reabilit.area pulmonara)
Gisli Einarsson, MD, PhD
Alberto Esquenazi, MD
Sef ~i profesor
Departamentul de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Moss Rehab
Reteaua de Sanatate Alben Einstein
Director
Laboratorul de Analiza a Mersului $i Mi~carii
Centrul Regional pentru Amputati
MossRehab
Elkins Park, Pennsylvania
Gait Analysis: Technology and Clinical Applications
(Analiza mersului: tehnologie ~i aplicalii clinice)
Karen Ethans, BSc, MD
Departamentul de Medicina
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
llniversitatea Manitoba
Sef servicii
Traumatisme vertebro-medulare
Centrul de Stiinte ale Sanatatii
Winnipeg, Manitoba, Canada
Spasticity Management (Controlul spasticitii{ii)
Elizabeth Feldbruegge, MPT
Fizioterapeut
Centrul pentru Artrita
Institutul de Reabilitare din Chicago
Chicago, Illinois
Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)
Jonathan T. Finnoff, DO
Lector universitar
Clinica Mayo
Musculosl?eletal Disorders of the Upper Limb (Afectiunile
musculo-scheletice ale membrului superior)
COLABORATORI
Colleen M. Fitzgerald, MD, BS
Ellen Guess, OTR, BS
Director medical
Reabilitarea sanatatii femeilor
Seqia de Medicina Hzica $i de Reabilitare
Lector universitar
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Sexual Dysfunction and Disability
(Disfuncpa $i dizabilitatea sexualii)
Coordonatoare a instruirii clinice pentm terapia

ocupationala ~i responsabila de reabilitare
Seqia de Terapie Ocupationala
Spitalul de Copii
Aurora, Colorado
Acl1ieuing Functional Independence (Dobiindirea
independentei funqionale)
Brian S. Foley, MD, MBA
Conferentiar universitar clinician

Catedra de Ortopedie $i Medicina Sportiva
Woodinville, Washington
Spinal Injection Techniques (Tehnici de injectare la nivelu1
coloanei vertebra le)
Director medical
Centrul Comunitar pentru Coloana
Indianapolis, Indiana
Occupational Rehabilitation (Reabilitarea ocupafionald)
Robert G. Frank, PhD
Rector, vicepre~edinte senior pentru probleme academice

$i profesor
Colegiul de Sanatate Publica
Universitatea de Stat Kent
Kent, Ohio
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation
(Evaluare $i interoentie psihologicd fn reabilitare)
Guy Fried, MD
Sef personal medical ~i conferentiar universitar

Spitalul Universitar Jefferson
System (Tulburiirile degenerative de mi$care ale sistemului
nervos central)
Vincent Gabriel, MD, MSc, FRCPC
Lector universitar
Divizia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Centrul Medical foothills
Universitatea Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Burn Rehabilitation (Reabilitarea in arsuri)
Ralph E. Gay, MD, DC
Lector universitar
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo
Integratiue Medicine in Rehabilitation (Medicina holisticd fn
reabilitare)
Robertj. Goldman, MD, FAAPM&R, CWS
Director medical
Centml Fort de Ingrijiri de Sanatate pentru Leziuni ~i
Ede me
Grupul Medical Fort
Spitalul Memorial Fort
Fort Atkinson, Wisconsin
Pre11ention and Management of Chronic Wounds (Preventia $i
mana.gementu.l plagilor cronice)
Brian E. Grogg, BS, MD
Manipulation, Traction, and Massage ( Manipularile,
tractiunile $i masajul)
Nelson Hager, MD, MS
Jay J. Han, MD
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
~coala de Medicina Davis
Universitatea California
Myopathic Disorders (Afeqiunile miopatice)
Pamela A. Hansen, MD
Lector universitar
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Universitatea Utah
Salt Lake City, Utah
Musculosheletal Disorders of the Lower Limb (Afectiunile
musculo-scheletice ale membrului inferior)
R. Norman Harden, MD
Director
Centrul de Studii ale Durerii
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Medicina Fizica $i Reabilitare
Chicago, Illinois
Chronic Pain (Durerea cronicd)
Mark A. Harrast, MD
Director
Asociatia de Medicina Sportiva
Catedra de Ortopedie $i Medicina Sportiva
Seattle, Washington
Low Bach Pain (Lombosacralgia), Sports Medicine (Medicina
sportiva)
Richard L. Harvey, MD
Director medical
Reabilitarea dupa accidentele vasculare cerebrale
Sef al Departamentului pentru Accidente Vasculare Cerebrate Wesley ~i Suzanne Dixon
Scoala de Medicina Feinberg
Chicago, lllinois
Stro}?e Syndromes (Accidentele 11asculare cerebrale)
COLABORATORI
William J. Hennessey, MD
Jeffrey G. Jenkins, MD
Pre$edinte
Medicina Fizica din Pennsylvania
Greensburg, Pennsylvania
Lower Limb Orthotic Devices ( Dispozitiue ortetice pemru
membrele inferioare)
Conferentiar universitar ~i director de program de servicii

la domiciliu
U niversitatea Virginia
Charlottesville, Virginia
Therapeutic Exercise ( Exercitiul terapeutic)
Radha Holavanahalli, PhD
Lector universitar
Centrul Medical de Sud-Vest al Universltatii Texas
Dallas, Texas
Burn Rehabilitation (Reabilitarea in arsuri)
Chang-Zern Hong, MD
Profesor de cercetare
Universitatea Hung-Kuang
Sha-Lu, Taiwan
Profesor clinician
Llniversitatea California - Irvine
Irvine, California
Muscle Pain Syndromes (Durerea musculara)
Kurtis M. Hoppe, MD
Consultant
Clinica Mayo
Instructor
Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Physical Agent Modalities (Proceduri cu agenti fizici)
Mark E. Huang, MD
~ef personal informare medicala
5coala de Medicina Feinberg
Chicago, Illinois
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb
Amputation (Reabilitarea ~i prote:zarea post-amputatie a
membrelor inferioare)
Joseph Ihm, MD
Lector universitar
Llniversitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici
de injectare la nivelul articulatiilor periferice $i al tesuturilor
moi)
Marta Imamura, MD, PhD
$ef
Serviciul tehnic
Divizia de Medicina Fizica
Profesor colaborator
Catedra de Ortopedie $i Traumatologie
Scoala de Medicina
Universitatea din Sao Paulo
Sao Paulo, Brazilia
International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicind
fizicii $i reabilitare internationalii)
Jose Jimenez, MD, FRCPC
Profesor emerit
Universitatea din Toronto
Toronto, Ontario, Canada
International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicinii
fizicd ~i reabilitare internationalii)
Shana Johnson, MD
Medic
Clinica de Medicina Fizica Providence - Olympia
Olympia, Washington
Multiple Sclerosis (Sclero:za multiplii)
Nanette Joyce, BA, DO
Membru al Asociatiei Clinice pentru Boli Neuromusculare

Sistemul de Sanatate Davis
Universitatea California - Davis
Motor Neuron Diseases (Afeqiunile neuronului motor)
Robert E. Kappler, DO
Profesor
Universitatea Central-Vestica
Downers Grove, Illinois
Manipulation, Traction, and Massage ( Manipularile,
tractiunile $i masajul)
Amol M. Karmarkar, PhD
Membrn al Asociatiei Persoanelor cu Studii

Post-Doctora le
Catedra de Stiinte ale Reabilitarii
Divizia Medicala a Universitatii Texas
Galveston, Texas
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii rulante $i sisteme de
$edere)
Marla Kaufman, MD
Lector universitar clinician

Catedra de Medicina de Reabilitare ~i Catedra de Ortopedie ~i Medicina Sportiva
Medicii pentru Afeqiuni ale Coloanei ~i de Me<licina
Sportiva din cadrul Universitatii Washington
Centrul Medical al Universitatii Washington
Seattle, Washington
Spinal Injection Techniques (Tehnici de injectare la nil,elul
coloanei z,ertebrale)
Brian M. Kelly, DO
Ann Arbor, Michigan
Upper Limb Orthotic Devices (Dispozitive ortetice pentru
membrele superioare)
COLABORATORI
David J. Kennedy. MD
Lector universitar
Catedra de Ortopedie $i Reabilitare
Universitatea Florida
Gainesville, Florida

de injectare la nivelul articulatiilor periferice ~i al tesutwilor
moi)
Michelle Kennedy, MS
Fiziolog pentru exercitii
Medicina de Reabilitare
Centrul de Cercetari Clinice
Institutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonarii)

Mary F. Kessler
Coordonator proiecte administrative
Sectia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Clinica Mayo
Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation

( Modalitiifi de evaluare a calitatii ~i rezultatelor fn reabilitarea medicala)
Randall E. Keyser, PhD
Conferen\iar universitar
Centrul de Studiu al Bolilor Cronice $i al Dizabilitatilor
Colegiul pentru Servicii de Sanatate $i Umane
Universitatea George Mason
Fairfax, Virginia
Investigator clinic
Centml de Cercetare Clinica Mark 0. Hatfield
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara)

John C. King, MD
Profesor
Centrul de -Stiinte ale Sanatatii al Universitatii Texas - San
Antonio
Director
Centrul de Reabilitare Reeves
Sistemul Universitar de Sanatate - San Antonio
San Antonio, Texas
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rel1abilit,ition (lntestinul

neurogen: disfunctie si reabilitare)
Heidi Klingbeil, MD. BS
Centrul Medical al Universitatii Columbia
New York, New York

Employment of Persons With Disabilities (incadrarea fn
muncd a. persoanelor cu dizabilitdfi)
Susan Knapton, MD
Lector universitar
Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Dallas, Texas
Lower Limb Peripheral Vascular Disease

(Roala vascularii periferica a membru/ui inferior)
Alicia M. Koontz, PhD

lnginer de cercetare biomedicala
Laboratoarele de Cercetare ~i Inginerie Umana
Stiinta ~i Tehnologia Reabilitarii
Wl1eelc1zairs and Seating Systems ( Fotolii rulante ,~i sisteme de
sedere)
Karen J. Kowalske, MD
Conferentiar universitar ~i ~ef
Universitatea Texas
Centrul Medical de Sud-Vest
Dallas, Texas
George H. Kraft, MD, MS
Profesor de cercetare a sclerozei multiple in cadrul catedrei sponsorizate din fonduri private ,,Nancy $i Buster
Alvord"
Profesor
Catedra de Medicina de Reabilitare---- ---Profesor adjunct
Director
Centrul de Vest pentm Scleroza Multipla
Co-director
Clinica de Distrofie Musculara
Director
Catedra de Medicina de Electrodiagnosticare
Seattle, Washington
Multiple Sclerosis (Scleroza multipla)

Todd A. Kuiken, MD, PhD
Profesor ~i director
Centrul de Medicina Bionica
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare $i de Inginerie
Biomecanica
Chicago, Illinois

Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a
Christina Kwasnica, MD
Director medical
Neuroreabilitare
lnstitutul Neurologic Barrow
Phoenix, Arizona
Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)

Scott Laker, MD
Seattle, Washington
Sports Medicine (Medicina sporlivii)
COLABORATORI
Alison E. Lane, Phd, OTR/L

Lector universitar
Scoala de Profesii Medicale Reunite
Colegiul de Medicina
Universitatea de Stat Ohio
Columbus, Ohio
Koichiro Matsuo, DDS, PhD

Catedra de Stomatologie Speciala
Universitatea Dentara Matsumoto
Shiojiri, Nagano, Japonia
Achieving Functional Independence (Dobandirea

independen tei functionale)
Dennis J. Matthews, MD
Scoala de Medicina a Universitatii Colorado
Sef ~i director medical
Centrul de Reabilitare din cadrul Spitalului <le Copii
Denver, Colorado
Charles Law, MD
Catedra de Pediatrie
Universitatea Alabama
Birmingham, Alabama
Myelomeningocele and Other Spinal Dysraphisms (Mielomeningocelul ~i alte disrafisme spinale)

Paul Lento, MD
Conferemiar universitar
Scoala de Medicina a Universitatii Temple
Spitalul Universitar Temple

de injectare la nivelul articulatiilor periferice ~i al tesuwrilor
moi)
C. David Lin, MD
Lector universitar
Colegiul Medical Weill Cornell
New York, New York
11w Physiatric History and Physical Examination (Istoric $i

examinare fizica in medicina fizica)
Robert Lipschutz, BS
Catedra de Inginerie Mecanica
Universitatea Drexel
Protezare $i Ortezare Autorizata
!>coala Medicala Post-Universitara
Universitatea New York
New York, New York
Protezist aut6fizat ~i director
Seqia de Instruire in privinta Protezarii ~i Ortezarii
Instructor
Medicina Fizica Clinica ~i Reabilitare
Centrul de Inginerie Neurala pentru Membre Artificiale
Chicago, Illinois

Erin Maslowski, MD
Membru al Asociatiei Sportive ~i pentru Coloana
Seattle, Washington
Sports Medicine (Medicina sportiva)
Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabilitarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)
R. Samuel Mayer, MD
Vicepre~edinte pentru instruire
Director adjunct
Imbunatatirea calitatii
Spitalul Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Outcomes (Transplantul de organe: interventii de reabilitare

pentru maximizarea rezultatelor)
Craig M. McDonald, MD
Sef
Profes or
Medicina Fizica ~i Reabilitare Pediatric.1
Director
NIDRR, RRTC in boli neuromusculare
Director
Clinicile MDA de Boli Neuromusculare
Scoala de Medicina a Universitatii California
Davis, California
Myopathic Disorders (Afectiunile miopatice)

John Melvin, BSc, MD, MMSc
Sef ~i profesor in cadrul catedrei de medicina de reabilitare ,,Michie", sponsorizata din fonduri private
Colegiul Medical Jefferson
International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicinii

fizica ~i reabilitare intemationald)
Laura Ann Miller, PhD, CP
Lector universitar
Centrul de lnginerie Neurala pentru Membre Artificiale
Chicago, Illinois

Amputation (Reabililarea $i protezarea post-amputa/ie a
Daniel P. Moore, MD
Pre$edinte
Medicina fizica ~i de Reabilitare
Universitatea Carolina de Est
Catedra de Medicina fizica ~i de Reabilitare
Greenville, Carolina de Nord
Sp_inal Orthoses (Ortezele spinale)
COLABORATORI
Patricia W. Nance, MD, FRCPC, FAAPMR
Jeffrey B. Palmer, MD
Profesor
Universitatea California - Irvine
Sef
Serviciul de Reabilitare
Sistemul de Ingrijiri de Sanatate al Administratiei pentru
Veterani din Long Beach
Long Beach, California
Spasticity Management (Controlul spasticitatii)
Profesor de medicina fizica !;ii de reabilitare ,,Lawrence

. Cardinal Shehan"
Sef
Catedra de Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Profesor de otolaringologie !;ii de chirurgie craniana !;ii
cervical a
Anatomie !;ii evolup.e funqionala
Scoala de Medicina
Medic !;ief de medicina fizica
Sef
Seqia de Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Spitalul Good Samaritan din Maryland
Baltimore, Maryland
Michael W. O'Dell, MD
Sef Servicii Clinice

Spitalul Presbiterian din New York
Centrul Medical Weill Cornell
Profesor
Medicina Clinica de Reabilitare
Divizia de Medicina de Reabilitare
NewYork, New York
The Physiatric History and Physical Examination (Istoric ~i
examinare fizicii in medicina fizica)
Bryan J. O'Young, MD
Conferenpar universitar clinician

Scoala de Medicina a Universitatii New York
Institutul Rusk de Medicina de Reabilitare
Centrul Medical Langone
New York, New York
Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Outcomes (Transplantul de organe: interoentii de reabilitare
pentru maximizarea rezultatelor)
Heather S. Ohl, RN, BSN, CRRN
Coordonator
Sistemul de Pia.ti Fixe
Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Clinica Mayo
Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation
(Modalitati de evaluare a calitatii # rezultatelor in reabilitarea medicala)
Joyce Oleszek, MD
Lector universitar
Catedra de Reabilitare
Universitatea Colorado - Denver
Aurora, Colorado
Cerebral Palsy (Paralizia cerebrald)
Andre Panagos, MD, MSC
Medicina Coloanei !;ii Sportiva din _New'York

New York, NewYork
The Physiatric History and Physical Exarhination (Istoric -5i
examinare fizica in medicina fizica)
Geetha Pandian, MD
Profesor clinician
Dallas, Texas
Lower Limb Peripheral Vascular Disease (Boala vasculara
perifericd a membrului inferior)
Atul T. Patel, MD, MHSA
Medical Director
Director medical
Serviciul de Reabilitare
Centrul de Cercetare Medicala
Clinica pentru Oase !;ii Articulatii din Kansas City
Kansas City, Missouri
Upper Limb Orthotic Devices (Dispozitive ortetice pentru
membrele superioare)
Debra Paul, BS, OTR
Coordonator de program
Secpa de Terapie Ocupationala
Spitalul de Copii
Aurora, Colorado
Achieving Functional Independence (Dobandirea
independentei funcp.onale)
Cathy A. Pelletier, PhD, MS, CCC-SLP
Lector universitar
Baltimore, Maryland
COLABORATORI
Kristjan T. Ragnarsson, MD
Gregory Samson, MD
Profesor i,i i,ef ,,Lucy G. Moses"

Scoala de Medicina Mount Sinai
New York, New York
Lector universitar voluntar

Medic de garda
Serviciul pentru Traurnatisrne Vertebro-Medulare
Sistemul de ingrijiri de Sanatate al Adrninistraei pentru
Veterani din Miami
Scoala de Medicina Miller

Universitatea Miami
Miami, Florida
Management of Bladder Dysfunction (Managementul
disfunctiilor vezicii urinare)
Stephanie A. Reid-Arndt, PhD, ABPP
Colaborator ~i lector universitar

Catedra de Fiziologie a Sanatatii
Universitatea Missouri
Columbia, Missouri
Psychologi.cal Assessment and Intrvention in Rehabilitation
(Evaluare $i intrventie psihologicii in reabilitare)
James K. Richardson, MD
Sisterne de Sanatate - Universitatea Michigan
Ann Arbor, Michigan
Rehabilitation of Patients With Neuropathies (Reabilitarea
pacientilor cu neuropatii)
James P. Robinson, MD, PhD
Conferentiar universitar dinician

Seattle, Washington
Impairment Rating and Disability Determination (Evaluarea
gradelor de incapacitate ~i stabilirea dizabilitiitii)
Gianna Rodriguez, BS, MD
Lector universitar
Medicina Fizica i,i de Reabilitare
Ann Arbor, Michigan
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rehabilitation (Intestinul
neurogen: disfunctie ?i reabilitare)
Emily H. Rogers, MPH
Catedra de Medicina Fizica i,i de Reabilitare

Lalith Satkunam, MBBS, FRCPC
Profesor
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare ~i Catedra de
Anatomie ~i Biologie Celulara
Universitatea Alberta
Director medical
Programul Regional de Spasticitate pentru Adulti
Spitalul de Reabilitare Glenrose
Edmonton, Alberta
Spasticity Management (Controlul spasticitiitii)
Michael Saulino, MD, PhD
Lector universitar
Universitatea Thomas Jefferson
Medic de medicina fizica
Moss Rehab
System (Tulburii.rile degenerative de m4care ale sistemului
nervos central)
Mark R. Schmeler, PhD, OTR/L, ATP
Lector universitar
Catedra de Stiinta ~i Tehnologie a Reabilitarii
Scoala de Servicii de Sanatate ~i de Reabilitare
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii rulante ?i sisteme de
$edere)
Elliot J. Roth, MD
Kelly M. Scott, MD
Profesor ~i ~ef ,,Paul B. Magnuson"

~koala de Medicina Feinberg
Universitatea de NordrVest
Chicago, Illinois
)
Stroke Syndromes (Accidentele vasculare cerebra le)
Lector universitar
Dallas, Texas
Sexual Dysfunction and Disability (Disfunctia $i dizabilitatea
sexualii.)
Michele J. Rustin, PhD, ABPP
Richard E. Seroussi, MD, MSc
Practician independent
Atlanta, Georgia

Centrul Medical al Universitatii Washington
Medicina Coloanei ~i Sportiva din Seattle
Seattle, Washington
Impairment Rating and Disability Determination (Evaluarea
gradelor de incapacitate # stabilirea dizabilitii.tii)

(Evaluare $i intrventie psihologi.cii in reabilitare)
Richard Salcido, MD
Sef
Spitalul Universitar Pennsylvania
Prevention and Management of Chronic Wounds (Preventia ?i
managementul plii.gilor cronice)
COLABORATORI
Craig K. Seto, MD, FAAFP, CAQ {Sports Medicine)
Donald M. Spaeth, PhD
Medicina de Familie
Pre~edinte
Asociatia de Ingrijire Primara 'in Medicina Sportiva
Director al programului de asistenta la domiciliu
Catedra de Medicina de Familie
Sistemul de Sanatate al Universit,Wi Virginia
Therapeutic Exercise {Exerci{iul terapeutic)
Stiinta reabilitarii
Lector universitar adjunct
Scoala de Stiinte ale Sanatatii $i Reabilitarii
Catedra de Stiinta ~i Tehnologie a Reabilitarii
Cercetator in domeniul sanatatii
Laboratoarele de Cercetare $i Inginerie Umana
Sistemul de ingrijiri de Sanatate al Administratiei pentrn
Veterani din Pittsburgh
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii !Jl_lante $i sisteme de
$edere)
--
Terrence P. Sheehan, MD
Sef personal medical

Spitalul Adventist de Reabilitare din Maryland
Rockville, Maryland
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Upper Limb
membrelor superioare)
Mehrsheed Sinaki, MD, MS
Profesor
Consultant
Osteoporosis (Osteoporoza)
Mark A. Skirgaudas, MD
Radiolog musculo-scheletic
Consultantii in radiologie din Washington ~i Centrul de
lmagistica de Diagnosticare
Kirkland, Washington
Neurologic and Musculoskeletal Imaging Stu.dies (Imagisticii
neurologica ~i musculo-scheletica)
Curtis W. Slipman, MD
Pension at
Miami Beach, Florida
Common Neck Problems (Afectiunile frecvente ale regiunii
cernicale)
Beth S. Slomine, PhD, ABPP
Neuropsiholog clinic
Catedra de Neuropsihologie
Institutul Kennedy Krieger
Scoala de Medicina
Baltimore, Maryland
(Evaluare $i interventie psihologica fn reabilitare)
Kevin Sperber, MD
Lector universitar
Lector universitar
Medicina Clinica de Reabilitare in Anesteziologie
Colegiul Medicilor ~i Chirurgilor din cadrul Universitatii
Columbia
Lector universitar adjunct
New York, New York
Employment of Persons With Disabilities (lncadrnrea fn
munca a persoanelor cu diwbililcifi)
Steven P. Stanos, DO
Director medical
Centrul de Gestionare a Durerii
Lector universitar
Chicago, Illinois
Chronic Pain (Durerea cronicd)
Siobhan Statuta, MD
Membru al Asociatiei de Medicina Sportiva

Catedra de Medicina de Familie
Universitatea Virginia
Therapeutic Exercise (Exercitiul terapeutic)
Adam B. Stein, MD
Sef
Sistemul de Sanatate pentru Evreii din Long Island North Shore
Sef $i conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica si de Reabilitare
Scoala de Medicina
Universitatea Hofstra
Great Neck, New York
COLABORATORI
Steven A. Stiens, MD, MS
Santiago Toledo, MD
Director
Programul Asociatiei pentru Afeqiunile Coloanei
Vertebra le
Medic curant
Spitalul U niversitar
Centrul Medical Harborview
Sistemul de Ingrijiri de Sanatate Puget pentru Tulburarile
de Auz al Administratiei pentru Veterani
Seattle, Washington
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rehabilitation (Intestinul neurogen: disfunctie ,,i reabilitare), Transplantation of
Organs: Rehabilitation to Ma.timize Outcomes (Transplantul de organe: inlervenfii de reabilitare pentru maximizarea
_rezu/tatelor)
Director medical
Reabilitare ortopedica
Medicina fizica $i de reabilitare
Lector universitar
Medicina fizica $i de reabilitare
Chicago, Illinois
Alison Stout, DO
Director
Medicina coloanei ~i musculo-scheletica
Medicina de reabilitare
Serviciile de Ingrijiri de Sanatate Puget pentru Tulburarile
de Auz ale Administra1iei pentru Veterani
Seattle, Washington
Spinal Injection Techniques {Tehnici de injectare la nivelul
coloanei venebra le)
Jeffrey A. Strommen, MD
Lector universitar
Medicina Fizica ~i de Reabilitare ~i Neurologie
Clinica Mayo
Electrodiagnostic Medicine III: Case Studies (Medicina de
electrodiagnosticare IlI: studii de caz)
Paul Sugg, BS, CPO, CPed, FAAOP
Protezare ~i Ortezare EastPoint

Kinston, North Carolina
Spinal Onhoses (Ortezele spinale)
Mukul Talaty, PhD
Cercetator in biomecanica
Laboratorul de Analiza a Mersului ~i Mi~carii
1\riossRehab
Reteaua de Ingrijiri de Sanatate Albert Einstein
Gait Analysis: Technology and Clinical Applications (Analiza
mersului: telmologie ~i aplicatii clinice)
Edward Tilley~ CO
Manager, servicii ortetice

Sistemele Universitare de Ingrijiri de Sanatate din Carolina de Nord-Est
Spitalul Memorial Pitt County
Greenville, Carolina de Nord
Spinal Orthoses {Ortezele spinale)
Kathleen Trapani, BA, MPT
Fizioterapeut
Spitalul Little Company of Mary
Evergreen Park, Illinois
Mark D. Tyburski, MD
Sef sup leant

Medicina Fizica $i de Reabilitare
Clinica pentru Coloana
Grupul Medical Permanente
Sacramento $i Roseville, California
Chronic Pain (Durerea cronicii)
Jay M. Uomoto, PhD
Persoana de legatura $i consultant senior

Leziuni cerebrale traumatice
Administratia pentru Veterani ~i Ministerul Apararii
Biroul pentru Servicii de Reabilitare
Departamentul pentru Problemele Veteranilor al Statelor
Unite
Washington, DC
(Evaluare ~i interventie psihologica in reabilitare)
Christopher J. Visco, MD
Lector universitar
Catedra de Medicina de Reabilitare ~i Regenerativa
Colegiul Medicilor ~i Chirurgilor
Universitatea Columbia
Spitalul Presbiterian din New York
New York, New York
de injectare la nivelul mticulatiilor periferice # al tesuturilor
moi)
Amy K. Wagner, MD
Conferentiar universitar $i vicepre$edinte

Cercetare
Director asociat
Cercetare in reabilitare
Centrul Safar de Cercetare in Resuscitare
Facultatea de Instruire pentru Absolventi
Centrul de N euro$tiinte
CO LABO RATORI
Delaina Walker-Batson, PhD
Director
Centrul pentru Atacuri Cerebrale
Profesor
Catedra de Stiinte ale Comunicarii ~i Tulburari
Comunicative
Universitatea pentru Femei din Texas
Dallas, Texas
Adult Neurogenic Communication Disorders

(Tulburiiri neurogene de comunicare la adulti)
David C. Weber, MD
Clinica Mayo
Physical Agent Modalities (Proceduri cu agenti fizici)

Jonathan H. Whiteson, MD
Lector universitar
Medicina de reabilitare
Scoala de Medicina
New York, New York
Cardiac Rehabilitation (Reabilitarea cardiacii)

Robert P. Wilder, MD
Director medical
Clinica Runner's
Medic de echipa
Universitatea de Atletism Virginia
Universitatea Virginia
Therapeutic Exercise (Exercitiul terapeutic)

Stuart E. Willick, MD, FACSM
Confereniiar universitar
Centrul de Ortopedie
Universitatea Utah
Salt Lake City, Utah
Musculoskeletal Disorders of the Lower Limb

(Afectiunile musculo-scheletice ale membrului inferior)
Pamela E. Wilson, MD

Universitatea Colorado
Spitalul de Copii
Aurora, Colorado
Examination of the Pedialric Patient (Examinarea pacientului

pediatric)
Joshua G. Woolstenhulme, DPT
Membru al Asociatiei de Cercetare

Fizioterapeut
Centrnl de Cercetare Clinica
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara)
Sam S.H. Wu, MD, MA, MPH, MBA

Conferentiar universitar $i vicepre$edinte
Operatiuni clinice
Sistemul de Sanatate al Universitatii Pennsylvania
Sef personal medical
Good Shepherd Penn Partners
Director medical
Institutul Penn de Medicina de Reabilitare
Director medical
Programul pentru accidente vasculare
Institutul Penn de Medicina de Reabilitare
Director medical
Consiliul pentru Accidente Vasculare din Delaware Valley
Pre$edintele Comitetului Executiv
Consiliul pentm Accidente Vasculare din Delaware Valley
Sistemul de Sanatate al Universitatii Pennsylvania
Prevention and fv1anagement of Chronic Wounds

(Preven tia ~i managementul pldgilor cronice)
Robert K. Yang, MD, MHA

Catedra de Ortopedie ~i Reabilitare
Universitatea Iowa
Iowa City, Towa
Integrative Medicine in Rehabilitation (Medicina holislicii fn

reabilitare)
Mark A. Young MD, MBA, FACP
Pre$edinte
Centrul pentru Forta de Munca $i Tehnologie
Centrul de Reabilitare Profesionala Maryland
Divizia de Servicii de Reabilitare
Ministerul Educatiei
Facultate
Medicina Fizica $i Reabilitare
Scoala de Medicina Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Facultate
Catedra de Reabilitare
Facultate
llniversitatea Maryland
White Marsh, Maryland
Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Out-
comes (Transplantul de organe: intervenfii de reabilitare

pentru maximizarea rezul tatelor)
David T. Yu, MD
Medicina fizica ~i de reabilitare

Centrul Medical Virginia Mason
Seattle, Washington
Electrical Stimulmion (Electrostimularea),

Strohe Syndromes (Accidentele vasculare cerebrale)
M ULTU
MIRI
,
Le multumesc din sujlet urmatorilor:
Celor 155 de colaboratori $i multor altora, fara ajutorul
carora aceasta editie a tratatului nu ar fi fast niciodata
finalizata .
Sotiei mele, Diana Verdun Braddom, ale carei incurajare $i sustinere continue au transformat acest demers intro lucrare inconjurata de iubire.
Extraordinarului personal al Elsevier, mai ales lui Dolores Melani, lui Ann Ruzycka Anderson $i lui Beth Hayes.
ComiteLUlui editorial, format din Leighton Chan, MD,
MPH; Mark A. Harrast, MD; Karen J. Kowalske, MD; Dennis J. Matthews, MD; Kristjan Ragnarsson, MD; $i Kathryn
A. Stolp, MD.
Cititorilor primelor trei editii, care mi-au trimis sugestiile lor, multe dintre acestea fiind incorporate in cea de-a
patra editie.
Sutelor de colaboratori ale primelor trei editii, care au
pus bazele solide ale con~inutului acestei editii.
Traducatorilor in italiana $i turca ale uneia dintre sau
mai multor editii anterioare.
Randall L. Braddom, MD, MS
xix
==============--
-::::::------;::::::===- - - - - - - ------------
=======:::::::::::::::::;:::.:::w,uu, - -
-------------...- ..... -----
..---------. . . _._____ ...___ ______
------- . __
__ .....................................................
........
h
'"
- - ...-----"'"-- ...- -
.. ~ ,,h ..... - .... -~---- .........
. ........ ,
,.,
, ____
-~-------
_______ ._..,._...., . . . ..........__,
..... ... ~--........-,. .......
~~~~---------.
-- --,. ... . ... ------. ........ ,.....,. .....,._ ..u-
,
,.,
,nr
.. _ , - ... -.... '
~-~
"'-~-----
. - . , . , _ . - - -
. .. , ..
PREFATA
,
Scopul celei de a patra editii ( ~i al tuturor editiilor tratatului) a fost acela de a crea un manual practic, util din
punct de vedere clinic ~i u~or de 1nteles, care sa cuprinda,
in paginile sale, complexitatea domeniului medicinei fizice
~i de reabilitare. Aceasta continua sa fie o tinta in mi~care,
deoarece domeniul este dinamic. Apar in permanenta
tratamente noi, iar medicii de medicina fizica ce ~i-au asumat rolul de pionieri extind constant domeniul, sondand
noi arii de ingrijire a pacientilor.
Parerile cititorilor indica faptul ca unul dintre motivele
pentru care primele trei editii s-au bucurat de o popularitate la nivel mondial a fost U$Urinta cu care au putut fi
parcurse. Pentru aceasta ediiie, am fa.cut tot ce mi-a stat in
putinta pentru a face tratatul $i mai U$or de citit $i pentru
a maximiza ,,eficienta cititorului". S-au depus eforturi sincere pentru ca manualul sa fie scris $i editat 1ntr-o astfel de
maniera incat cititorul sa poata invata ,,cat mai multe in
decursul unui mi nut" .
Multumita prietenilor HO$tri de la Elsevier, cea de-a

patra editie contine imbunatatiri ale valorii continutului .
Majoritatea ilustratiilor sunt color. Este adevarat ca s-ar
putea scrie o carte intreaga despre subiectul fiecaruia dintre
capitolele din cuprinsul acestui tratat. Una dintre sarcinile
autorilor ~i editorilor a fost aceea de a lua uria$a cantitate
de informatii care formeaza, in momentul de fata, domeniul medicinei fizice $i de reabilitare $i de a o condensa
1ntr-un manual de o dimensiune rezonabila. Cea de-a patra
editie a fost editata cu atentie, pentru a incapea intr-un singur volum, ~i am putut apela la extraordinarele resurse de
publicare $i mijloace de maximizare a eficientei ale Elsevier pentru a depa$i presiunile inflationare $i a reduce
putin pretul. La fel ca in cazul primelor trei editii, suntem
deschi~i comentariilor, observatiilor, sugestiilor $i criticii
constructive din partea membrilor comunitatii medicinei
fizice ~i reabilitarii $i din panea tuturor cititorilor.
xxi
----------~------.
==========
=----===::::::::::::=:-::.-::-------------
------------------------ --- -..
.. .. ------ ..-
........
PREFATA
LA TRADUCEREA iN LIMBA ROMANA
,
1ntentia de a traduce un tratat recunoscut pe plan mondial a pornit de la faptul ca specialitatea de Reabilitare
Medicala nu avea o carte de referinta care sa cuprinda
intreaga complexitate a specialitatii.
Astfel ne-am decis sa alegem unul dintre cele mai cunoscute, apreciate $i complete tratate de specialitate pe plan
mondial, Physical Medicine & Rehabilitation Fourth Edition
de Randall Braddom.
Proiectul a debutat in anul 2012, an in care Societatea
Romana de Reabilitare (la acea vreme Societatea Romana
de Medicina Fizica ~i de Recuperare) aniversa 90 de ani de
la infiintare.
Initial am dorit sa realizam acest proiect prin contributia
mai multor colegi de specialitate pentru a minimaliza costurile pe care le-ar fi implicat angajarea unuia sau mai multor traducatori profesioni$ti. Prin urmare capitolele au fost
repartizate unor colegi speciali$ti $i rezidenti, urmand ca
aceasta traducere initiala sa fie verificata $i corectata de
catre un grup de mai multi colegi cu mai multa experienta
in specialitate.
Din nefericire insa aceasta strategie nu a <lat roade, persoanele implicate facand traduceri incomplete, incorecte $i
incoerente sau nefacandu-le de lac. Au ex.istat $i exceptii,
carora dorim sa le multumim in mod special pentru implicarea $i profesionalismul cu care au realizat pro bono traducerea mai multor capitole de tratat.
Pentru majoritatea capitolelor 1nsa, am fost nevoiti sa

apelam la traducatori profesioni$ti pentru a putea finaliza
traducerea $i apoi a face corecturile necesare.
in sfar$it traducerea este finalizata.
Cu siguranta insa s-au mai strecurat gre$eli, incorectitudini sau traduceri mai putin adecvate ale unor termeni de
specialitate consacrati in hmba engleza.
Ne cerem scuze pentru aceste lucruri $i va rugam sa ni le
semnalati pentru a face corecturile necesare pentru o editie
viitoare.
Dorim de asemenea sa multumim companiilor farmaceutice Astra-Zeneca, Roche $i Amgen pentru sprijinul
oferit pentru realizarea acestui tratat.
Suntem bucuro$i ca putem oferi aceasta prima edi~ie
mem bri !or Societatii Romane de Reabilitare Medicala
cu scopul de a ameliora asistenta de reabilitare medicala
a persoanelor cu dizabilitati ~i de a pune la dispozitia
speciali~tilor IlO$tri un tratat prestigios $i cu siguranta util
in pregatirea lor profesionala.
August 2015
Mihai Berteanu
Adrian Bighea
xxiii
CU PRINS
SECTIUNEA I
SECTIUNEA 2
Evaluare
Tehnici de tratament ~i echipamente speciale
... ... .... ..... ... .
ISTORIC ~I EXAMINARE FIZICA IN MEDI CINA FIZICA

Michael W O'Dell, C. David Lin ~1 Andre Panagos
12
. .... ...
.. .. .. .. .. . . .
REABILITAREA SI PROTEZAREA POST-AMPUTATIE

A MEMBRELOR SUPERIOARE 275
,
TetTence P. Sheehan
EXAMINAREA PACIENTULUI PEDIATRIC

Pamela E. Wi lson ~i Susan D. Apkon
TULBURARI NEUROGENE
DE COMUNICARE LA ADULT!
43
13
Mark E. Huang, Laura Ann Millie~ Robert Lipschutz ~i Todd A Kuiken
53
Delaina Walker-Batson ~i Jan Avent
REABILITAREA ~I PROTEZAREA POST-AMPUTATIE

A MEMBRELOR INFERIOARE 297
EVALUARE SI INTERVENTIE
PSIHOLOGICA IN REABILITARE 69
Stephanie A. Reid-Arndt, Bruce Caplan, Michele J. Rustin, Beth S.
Slomine, Jay M. Uornoto "?i Robeti G Frank
14
DISPOZITIVE ORTETICE
PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE 341
Brian M. Kelly. Atul T. Patel ~i Carole V Dodge
I5
DISPOZITIVE ORTETICE
PENTRU MEMBRELE INFERIOARE
357
W illiam J. Hennessey
ANALIZA MERSULUI:
TEHNOLOGIE ~I APLICATII CLINICE
I 07
16
Alberto Esquenaz, ~1 Mukul Talaty
EVALUAREA GRADELOR DE
INCAPACITATE ~I STABILIREA. DIZABILITATII
Richard
E.
Seroussi
~1
385
David P. Moore, Edward Tilley ~i Paul Sugg
17
125
James P. Robinson
IMAGISTICA NEUROLOGICA
$1 MUSCULO-SCHELETICA 141
Andrew D. Bronstein, Mark A. Sk1rgaudas ?i Andrew J. Cole
MODALITATI DE EVALUARE A CALITATII SI
REZULTATELOR TN REABILITAREA MEDICAL.A 173
Karen L Andrews, Heather S. Ohl. Mary F. Kessler ~i Dexanne B. Clohan
FOTOLI I RULANTE ~I SISTEME DE $EDERE
399
Alicia M. Koontz, Amol M. Karmarke~ Donald M. Spaelh.

Mark R. Schmeler $i Rory Cooper
I8
EXERCITIUL TERAPEUTIC
431
Robert P Wilder. Jeffrey G. Jenkins. Craig K. Seto ~i Siobhan Statuta.
19
ORTEZELE SPINALE
MANIPULARILE. TRACTIUNILE $1 MASAJUL

E. Grogg
457
Jeffrey S. Brault. Robert E. Kappler ~i Brian
20
PROCEDURI CU AGENTI FIZICI

C. Weber ~1 Kurtis M. Hoppe
48 1
David
MEDICINA DE ELECTRODIAGNOSTICARE I:
PRINC IPII FUNDAMENTALE 185
21
Daniel Dumitru ~i Mich;iel Andary
IO
MEDICINA DE ELECTRODIAGNOSTICARE II:

EVALUARE CLINIC.A ~I CONSTATARI 211
22
ELECTROSTIMULAREA
David T. Yu
503
MEDICINA HOLISTIC.A IN REABILITARE
517
Ralph E. Gay, Brent A Bauer ~i Robert K. Yang
Timothy R Dillingham
23
I I
MEDICINA DE ELECTROD IAGNOSTICARE Ill :

STUDII DE CAZ 241
DISPOZITIVE DE ASISTENTA COMPUTERIZATE SI

SISTEME PENTRU CONTROLUL MEDIU LUI AMBiANT
535
Cathy Bodine
Andrea J. Boon ~i Jeffrey A. Strommen
24
TEHNICI DE INJECTARE LA NIVELUL ARTICULATHLOR

PERIFERICE ?I AL TESUTURILOR MOI 553
Paul Lento. Joseph Ihm, David J. Kennedy ~i Christopher J Visco
25
TEHNICI DE INJECTARE
LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE
579
A lison Stout, Nelson Hager $i Marla Kaufman
xxv
CU PRINS
SECTIUNEA 3
43
DUREREA MUSCULARA
Chang-Zern Hong
44
MEDICINA SPORTIVA 1065

Mark A. Harrast. Scot Laker ~i Erin Maslowski
45
REABILITAREA OCUPATIONALA
Brian S. Foley
46
AFECTIUNILE NEURONULUI MOTOR

Nanette Joyce ~i Gregory T Carter
47
REABILITAREA PACIENTILOR CU NEUROPATII

Anita Craig ~i James K. Richardson
48
AFECTIUNILE MIOPATICE I 165

Craig M. McDonald, Jay J. Han ~i Gregory T Carier
49
LEZIUNEA CEREBRALA TRAUMATICA 1201

Amy K. Wagne~ Patricia M. Arenth. Christina Kwasnica.
and Emily H. Rogers
50
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE 1245

Richard L. Harvey, Elliot J. Roth, David T Yu ~i Pablo Celnick
Aspecte clinice frecvent 1ntalnite

26
DOBANDIREA INDEPENDENTEI FUNCTIONALE

Ellen Guess. Debra Paul ~i Alison E. lane
27
REABILITAREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE

DEGLUTITIEI 621
.
.
Jeffrey B. Palmer. Cathy A Pelletier ~i Koichiro Matsuo
28
605
MANAGEMENTUL DISFUNCTIILOR
,
VEZICII URINARE 64 1
Diana D. Cardenas, Anthony Chiodo ~i Gregory Samson
~
103 1
I 097
I I 07
29
INTESTINUL NEUROGEN :
DISFUNCTIE ~I REABILITARE 661
Gianna Rodriguez. John C. King ~i Steven A Stiens
30
CONTROLUL SPASTICITATII 683

Patrici;i W. Nance. Lalith Satkunam ~i Karen Ethans
31
DISFUNCTIA $1 DIZABILITATEA SEXUALA

Kelly M. Scott ~i Colleen M. Fitzgerald
32
PREVENTIA SI MANAGEMENTUL
PLAGILOR c 'R oNICE 729
Richard Salcido, Chulhyun Ahn. Sam SH. Wu ~i Robert j. Goldman
5I
TULBURARILE DEGENERATIVE DE MISCARE

ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL , 1291
Jeanne Doherty, Guy Fried ~i Michael Saulino
33
REABILITAREA CARDIAC.A 761

Jonathon H. Whrteson ~i Gisli Einarsson
52
SCLEROZA MULTIPLA 1301

George H. Kraft. Theodore F<.. Brown ?i Shana Johnson
34
REABILITAREA PULMONARA 791

Randall E. Keyse~ Leighton Chan. Joshua G. Woolstenhulme,
Michelle Kennedy ?i Bart E. Drinkard
53
PARALIZIA CEREBRALA 1321

Joyce Oleszek ~i Loren Davidson
54
35
INCADRAREA TN MUNCA A PERSOANELOR CU

DIZABILITATI 807
Heidi Klingbeil ~1 Kevin Sperber
MIELOMENINGOCELUL SI
ALTE DISRAFISME SPINALE
R. Drew Davis ?i Charles Law
36
BOULE REUMATICE 821

Santiago Toledo, Kathleen Trapani ~i Elizabeth Feldbruegge
705
SECTIUNEA 4
AFECTIUNI FRECVENTE ALE REGIUNII CERVICALE

Michael J. DePalma ~i Curtis W Slipman
38
AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
ALE MEMBRULUI SUPERIOR 871
Jonathon T. F1nnoff
39
AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
ALE MEMBRULUI INFERIOR 897
Pamela A Hansen ~i Sluart E. Willick
40
LOMBOSACRALGIA 927
Karen P. Barr ~i Mark A. Harrast
41
OSTEOPOROZA
Mehrsheed Sinaki
42
DUREREA CRONICA 993

Steven P Stanos, Mark D. Tyburski ?i R. Norman Harden
839
1343
55
TRAUMATISMELE
VERTEBRO -MEDULARE (TVM) 1361
T'iomas N. Bryce. Kristjan T Ragnarsson. Adam 8. Stein,
and Fin Biering-Sorensen
56
BOALA VASCULARA PERIFERICA

A MEMBRULUI INFERIOR 1419
Susan Knapton ~i Geetha Pandian
57
REABILITAREA PERSOANELOR
BOLNAVE DE CANCER 1445
Andrea L. Cheville
58
REABILITAREA TN ARSURI 1479

Vincent Gabriel ~i Radha Holavanahalli
59
REABILITAREA PACIENTILOR GERIATRIC!

Rina M. Bloch
60
TRANSPLANTUL DE ORGANE: INTERVENTII

DE REABILITARE PENTRU MAXIMIZAREA .
REZULTATELOR 1519
Mark A Young. Steven A Stiens, Bryan J. O'Young ~i R. Samuel Mayer
61
MEDICI NA FIZICA $1
REABILITARE INTERNATIONAL.A 1539
John Melvin, Marta Imamura ~i Jose Jimenez
Aspecte ale diagnosticelor specifice

37
1131
971
1497
~~~?:77;'"~;:;--;-:'."""'T~~.........~ ~~~~-----~----......_
- ------.
""t.:=::::--==- .:::::.:::.::::::::::::::. ---~-
- - - ---------
i:::::==~ - -::::-:.:::::::-.: .... :::. - -.
ISTORIC SI EXAMINARE FIZICA

i N MEDlc'INA FIZICA
Michael W. O'Dell , C. David Lin, ~i Andre Panagos
In medicina fizica, istoricul ~i examinarea fizica (I&E) servesc mai multor scopuri. Ele sunt baza de date pornind
de la care se alcatuie~te un plan de tratament. Servesc, de
asemenea, ~i ca inregistrare scrisa ce ajunge la alti membri
ai personalului medical de reabilitare sau din afara reabilitarii. In sfar~it, I& E asigura temeiul pentru facturarea
medicala 16 ~i servesc drept document medico-legal. Documentele emise de catre medic au devenit componenta decisiva pentru rambursarea recuperarii intraspitalice~ti supuse
sistemului de plati estimate, precum ~i dovada pentru o
asigurare prelungita de catre asiguratorii privati. in funqie
de cadrul de desfa~urare, l&E din medicina fizica variaza
extrern de mult ca amploare, de la evaluarea concisa, in
conditii de ambulatoriu, a unei leziuni izolate a genunchiului, pana la evaluarea cuprinzatoare a unui pacient
cu o leziune traumatica a creierului sau maduvei spinarii,
internat in vederea recuperarii intraspitalice~ti. Aproape
intotdeauna, o evaluare initiala este mai amanuntita ~i mai
cuprinzatoare deca.t evaluarile ulterioare sau cele de urmarire. 0 exceptie ar putea fi cazul in care, cu ocazia unui
consult de urmarire a evolutiei, un pacient prezinta semne
~i simptome complet noi. Medicii aflati in pregatire au tendinta de a supraincarca cu detalii o evaluare, dar medicul
fizioterapeut cu experienta dezvolta, cu timpul , un simt al
amanuntelor ce sunt necesare pentru fiecare pacient aflat
intr-un cadru dat ~i pentru fiecare tip de prezentare.
I&E din medicina fizica se aseamana formatului tradi~ional predat in $COlile de medicina, insa cu un accent
suplimentar asupra istoricului, semnelor $i simptomelor interesand funqionalitatea . Totodata, T&E din medicina fizica identifica ~i acele sisteme ramase neafectate ce
ar putea fi utilizate in compensare.22 Pentru intelegerea
cadrului teoretic de referinta privind evaluarea persoanelor
cu dizabilitati fizice ~i cognitive, familiarizarea rn clasificarile Organizatiei Mondiale a Sanatatii din 1980 $1 1997
este extrem de importanta (Tabelul 1-1). 7 6 , 77 in medicina
fizica, identificarea $i tratarea celor mai importante deficiente, cu scopul de a cre$te cat mai mult capacitatea funqio nnla, devin astfel obiectivul fundamental al evaluarii.
Deoarece cazurile de care se ocupa medicina de reabilitare pot fi extrem de compl-ex..e, l&E sunt deseori completate. Confirmarea, din partea ~l~r membri ai echipei,
personalului medical ~i membrilor fa,miliei, a unor aspec.te
funqio nale ~i de anamneza, poate ura $i cateva zile. rn
plus, 1n cursul tratamentului intraspitalicesc sau in ambulatoriu, multe dintre aspectele funqionale discutate in acest
capitol pot fi evaluate $i explorate intr-un mod mai deplin
de catre alti membri ai echipei interdisciplinare. Este imperios necesar ca medicul fizioterapeut sa fie la curent cu
informatiile $i concluziile suplimentare, pe masura ce acestea devin disponibile, iar comunicarile verbale sau scrise sa
ajunga la conducerea medicala a echipei.
Structura exacta a evaluarii este, intr-o oarecare masura,
determinata de inclinatiile personale, de specializare $i de
cerintele institutionale (cerinta de conformitate a codificarii de catre medic, comisii pentru formulare ~i supraveghere
normativa) . Pentru a maximiza rigurozitatea culegerii datelor $i a minimiza timpul dedicat consemnarilor, folosirea
unor formulare-~ablon poate fi de nepretuit. Rezultatele
relevante de laborator ~i radiologice trebuie sa fie transcrise
clar. In Tabelul 1-2 sunt rezumate elementele I&E esentiale
din medicina fizica. Pentru o intelegere completa a starii de
sanatate a pacientului ~i a bolii pentru care acesta este examinat, este necesara evaluarea unora dintre sau a tuturor
acestor elemente. Ele formeaza, totodata, suportul pentru
planul de tratament.
lntensificarea folosirii consemnarilor medicale electronice (CME) a modificat in mod semnificativ tabloul
documentelor tinand de I&E din medicina fizica, atat in
conditii de spital, cat $i in ambulatoriu.23 Printre avantajele
oferite de CME se afla lizibilitatea crescuta, operativitatea
in privinta timpului permisa de folosirea de formulare (de
$abloane) $i de expresii-tip {,, smart phrases ") ce pot fi adaptate fiecarui practician, atentionarile automate (alerteJe) cu
privire la interaqiuni medicamentoase sau la erori legate de
medicae , precum ~i facturarea mai rapida ~i mai corecta.
Dezavantajele includ folosirea in exces a funqiei ,,copypaste" (copiere ~i lipire), ceea ce poate duce la aparitia de
repetitii inutile intre consemnari consecutive, cu perpetuarea de informatii potential inexacte, preluarea automata a
unor date ce nu sunt neaparat verificate de catre practicianul de serviciu, ca ~i a~a-numita ,, alarm fatigue"(pierderea
capacitatii de a acorda atentie alarmelor sau alertelor din
cauza nurnarnlui prea mare al acestora). Odata cu Inasprirea reglementarii practicii ~i facturarii intraspitalice~ti ~i la
cabinet, aceste CME vor deveni tot mai importante pentrn
a se asigura uneori incalcitele documente specifice cerute
de masurile de securitate 40 ~i cele pentru plata medicului. 15
lstoricul in medicina fizica

Abilitatile de consemnare a anamnezei intra 111 compunerea artei medicale, ele fiind necesare pentru ca starea
clinica a pacientului sa poata fi complet determinata. in
medicina fizica, unul din aspectele specifice consta in
punerea in evidenta a deficitelor funqionale cauzate de
boala sau de leziune. Identificarea acestor deficite permite
3
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-1 Definitii ale O rganizatiei Mondiale a Sanat ati i

1980
Defect
Orice pierdere sau anormalitate de structura

o ri fu nqie, la nivel anatomic, fiziologic sau
psihologic
Dizabilitate
Orice limit are (diminuare, restrangere) sau lipsa

(absenia, deficit) rezu ltata in urma unui defect al
capacitatii de a indeplini o activitate, i n maniera sau
in limitele considerate normale pentru o fiinta umana
Handicap
Dezavantaj al unei anumite persoane. rezultat i n urma

unui defect sau a unei dizabilitati, care limiteaza sau
impiedica indeplinirea unui rol ~e este normal pentru
acel individl
1997
Defect
Orice pierdere sau anormalitate de structura corporala

sau a unei funqii fiziologice ori psihologice (in esenia.
neschimbata fata de defini~ia din 1980)
Activitate
Natura ~i gradu l de funqionare (performanta)

ale unei persoane
Participare
Natura ~i gradul de implicare a persoanei i n situatii de

viata, raportate la defecte. dependente, afequni ale
sanatatii sale ~i factori tinand de context
- - -- - - - -
Dupa Organiza1ia Mondiala a Sanatatii, 198016 ~1 1997.77 cu permisiunea Organ,za1,iei

Mondiale a Sanatatii.
conceperea unui plan de tratament pentru refacerea capacitatii funqionale. Pentru medicul fizioterapeut, problemele
cele mai importante sunt, la o persoana cu atac vascular,
de exemplu, nu doar etiologia sau localizarea leziunii, ci
~i ,. ce deficite functionale sunt prezente ca urmare a accidentului vascular?" Raspunsul ar putea include: deficite ale
deglutitiei, ale comunicarii, mobilitatii, deficite cognitive,
ale activitatilor tinand de traiul cotidian (ADL-uri) sau o
combinatie a tuturor acestora.
Timpul petrecut pentru consemnarea unei anamneze
permite, de asemenea, ca pacientul sa se acomodeze cu
medicul, fiind astfel stabilita o comunicare ~i aparand
increderea. Aceasta comunicare initiala este hotaratoare
pentru o relatie medic-pacient-familie productiva ~i de tip
constructiv, putand totodata sa il ajute pe medic sa afle
amanunte despre zone sensibile, precum trecutul sexual
sau abuzul de substante. De asemenea, aceasta poate avea
impact asupra rezultatelor terapeutice, intrucat un pacient
care are incredere tinde sa fie mai cooperant.62 Sesizarea
starii suflete$ti a pacientului $i/ sau familiei (precum cea de
furie, frustrare, darzenie, obstinatie), a intelegerii de catre
ace~tia a bolii, a nivelului lor de patrundere cu privire la
deficienta ~i la abilita~ile de a-i face fata, toate acestea se
pot obtine in cursul consemnarii anamnezei. in cele rnai
multe cazuri, pacientul este eel care il conduce pe medic
catre un diagnostic ~i o concluzie. In altele, ca atunci cand
pacientul este incoerent $i nu se poate concentra, sunt
necesare frecvente reveniri ~i clarificari.
in general, pacientii sunt principala sursa de informatii.
Totu~i, pacientii cu deficite cognitive sau afective ( negare
sau intelegere scazuta) ori cu probleme de comunicare, prec.um $i copiii mici, ar putea sa nu fie in masura sa se exprime
pe deplin. in aceste cazuri, eel care consernneaza anamneza
se poate folosi de alte surse, precum : membri ai familiei,
prieteni, alti medici, asistente ~i cadre medicale, consemnari medicale anterioare, ceea ce poate afecta, de asemenea,
facturarea serviciilor medicale. Utilizarea acestora din urma
trebuie insa facuta cu prudenta, intrucat, sub forrna a$a-numitelor ,,chart lore" (informatii de la dosar) , sunt cateodata
repetate inexactitati, de la un serviciu la altul.
Motivul principal al internarii
Acuza principala este simptomul sau problema care 1-a
facut pe pacient sa solicite tratament medic.al. Cele mai
comune motive intalnite intr-un cabinet ambulatoriu de
medicina fizica sum cele legate de durere, slabiciune sau
tulburari ale mersului, cu diferite origini, musculo-scheletice sau neurologice. in cadrul unei consultatii de medicina fizica dintr-un serviciu de reabilitare intraspitalicesc,
motivele predominante sum legate de deficiente privind
mobilitatea, activitatile cotidiene (ADL-uri), comunicarea,
sau cele cognitive, precum ~i pregatirea pentru o reabilitare intraspitaliceasca. Spre deosebire de examenul clinic,
relativ obiectiv, motivele internarii sunt pur subiective,
iar atunci cand este posibiL medicul trebuie sa intrebuinteze pentru consemnare propriile cuvinte ale bolnavului.
Se poate ca un pacient sa se prezinte cu mai multe acuze,
inrudite sau nu intre ele, caz in care este util sa i se ceara
acestuia sa in~ire problemele, de la unele ,,cele mai suparatoare", la altele ,,cele mai putin suparatoare".
Detaliile specifice ale unui pacient ce se prezinta pentru
o acuza principala pot face trimitere, totodata, catre gradul dizabilitaiii sau al handicapului. De exemplu, faptul
ca un po~ta$ obez se prezinta plangandu-se de o dificultate
la mers din cauza unei dureri de genunchi ar putea sugera
nu doar deficienta, ci $i impactul asupra profesiei sale $i a
rolului sau de cap de fa mi lie (contributie, handicap).
lstoricul boli i actuale
lstoricul bolii actuale (IBA) expune in amanunt motivul
sau motivele pentru care pacientul solicita asistenta medicala, precum $i orice deficite funqionale, inrudite sau nu,
cu acestea. El ar trebui, totodata, sa urmareasca $i alte
informatii avand legatura cu acuzele principale, cum ar fi:
proceduri medicale sau chirurgicale recente sau din trecut,
complicatii ale tratamentului, ca $i posibi lele restriqii sau
precautii. IBA trebuie sa cuprinda cateva dintre sau toate
aceste opt componente privind acuza principala: localizare, momentul instalarii, caracteristici, context, severitate,
durata, factori modificatori, precum $i semne $i simptome
insotitoare (a sevedea Tabelul 1-2).
in urmatoarea exemplificare de caz, pacientul este un
barbat in varsta de 70 de ani, trim is la terapie fizica de catre
neurologul sau, din cauza ca nu poate merge bine (motivul principal). Pe parcursul ultirnelor luni (durata), el a
obse1vat o slabiciune lent progresiva a gambei sale stan gi
(localizare) . Consultatia ulterioara din partea neurologului
a sugerat o scleroza laterala amiotrofica (context) . Pacientul a avut o viata activa $i a lucrat pana in urma cu cateva
luni, mergand fara vreun dispozitiv ajutator (context). in
prezent, de teama sa nu cada, el folose$te un baston (factor
modificator) . Pe langa greutatea la mers, pacientul mai are
$i probleme la 1nghitirea alimentelor (semne $i simptome
asociate) .
CAPITOLU L I
Starea funciio nala (activitatea)
lsto ric ~i ex aminare fizica 1n medicina fizica
Tabelul 1-2 Elemente esen1:iale ale istoricului (anamnezei)
~i examenului fizic rn medicina fizica
In m edicina fizica, prezentarea amanuntita a starii functionale actuale $i anterioare a pacientului reprezinta un element esenal al IBA. In general, aceasta aduce cu sine o
mai buna intelegere a problemelor, tinand, printre altele,
de mobilitate, de ADL-uri, de activitatile instrumentale ale
traiului cotidian (I-ADL-uri), de comunicare, funqii cognitive, de munca $i recreere. Datele trebuie sa fie cat mai
exacte $i mai amanuntite cu putinta, cu scopul de a orienta examinarea fizica $i de a alcatui un plan de tratament
avand obiective rezonabile, pe termen scurt $i lung.
Evaluarea potentialului de ameliorare sau deteriorare
funqionala necesita o intelegere a evo lutiei problemelor
funq ionale, a cauzei ~i a momentului instalarii lor. De
exemplu, cea mai mare parte a recuperarii ce urmeaza unui
atac vascular survine in curs de 3 luni de la eveniment.6 8
Astfel, exista o mai mare speranta asupra unui progres
functional la un pacient cu un atac vascular recent, prezentand deficiente motorii pronuntate, decat la un pacient cu
ni~te deficite minore, dar legate de un atac vascular survenit cu 2 ani in urma.
Uneori, in evaluarea starii funqionale, folosirea de scale
standard este de ajutor. 0 scala unica, potrivita pentru toti
pacientii, nu exista, dar eel mai des folosita in cazul reabilitarii in conditii de spital este cea de masurare a independentei funqionale (Functional Independence Measure,
FIM). (Tabelul 1-3; a se vedea Capitolul 8).3 Fiind masurata doar limitarea unei activitati (dizabilitatea, invaliditatea) sau indeplinirea ei (performanta), fiecare activitate
dintr-un set de 18 activitati diferite este notata pe o scala
de la 1 la 7, scorul de 7 indicand o independenta completa. Valorile intermediare ale scorului arata niveluri variate de asistenta, de la foarte red us (de la dispozitiv ajutato r
pana la supraveghere sau sprijinire activa) pana la un scor
de 1, acesta indicand o dependenta completa de ajutorul
unui insotitor. Totodata, intre membrii echipei, scorurile
FIM sunt folosite $i ca un fel de notare prescurtata pentru
reabilitare, pentru a fi descrise, rapid ~i precis, deficitele
funq ionale.
Co mpone nta
Exemple
Motivul inte rna rii

fstoricuf bofii cureme
Ob1inerea de informa1ii despre localizare.

debut , caracteristici, 1mprejurari, severitate,
durata, co ndi1ii de m odificare, semne ~i
simptome 1nso1ito are
Antecedente funqiono/e
Mobilitate: la pat, de transfer. 1n scaunul cu

rotile, m ers, ~ofat, dispozit ive necesare
A ctivita1i ale traiului cot idian (ATC): baie,
folosirea toaletei, 1mbracat. hranire. igiena ~i
ingrijire etc.
A ctivita1i instrumentale ale t raiului cotidian
(I-ATC): prepararea mesei, spalatul rufelor.
1nt re1inerea casei, 1ngrijirea animalelor de
companie, folosirea telefonului etc.
Funq ia cognitiva (*memorie, orientare,
judecata)
Co municare (vorbit, scris, mijloace corporale)
/storic medical~;
chirurgica/
~ ~
Conditii de viatil ~; muncil
A feqiuni specifice: cardio -pulmonare, musculo-scheletice, neurologice ~i reumatologice

Medicamente
Sistem de sprijin - familie, prieteni, activita1i
profesionale, activita1i de recreere. antecedente psiho-sociale (tulburari afective),
antecedente sexuale, abuz de substan1e,
finan1e, litigii, spiritualitate
/storic familial
Verif)care pe aparate
~; sisteme
Examen fizic ge neral

Cardiac
Pulmonar
Abdominal
Altele
Examen fizic
neurologic
Stare de con~tien~; A ten~e; Orientare;
Memorie; Cuno~tin1e generale; Gandire
abstracta; D iscernamant ~i 1n1elegere; D ispozi1ie }i afectivitate
Comunicare
Mobilitatea
Mobilitatea este abilitatea unui individ de a se mi~ca in

mediul sau, iar cei mai multi dintre oamenii sanato~i o
considera ceva de la sine inteles. Deoarece ea detine un rol
atat de vital in cadrul societatii, orice deficienta cu privire
la mobilitate poate avea consecinte majore asupra calitatii
vietii unui pacient. Pentru a se stabili nivelul de independenta ~i siguranta al pacientului, este necesara o intelegere
clara a mobilitatii sale funq ionale, inclusiv a folosirii sau a
necesitatii dispozitivelor de asistare a mobilitatii. 8dsta o
gama de dispozitive de sustinere a mobilitatii ce pot fi utilizate de catre pacient, precum: carje, bastoane, premergatoare, orteze $i scaune cu rotile (fotolii rulante) - m anuale
sau electrice (motorizate). (Tabelul 1-4; a se vedea Capitolele 15 $i 17).
Mobilitatea la nivelul patului include intoarcerea de pe
o parte pe alta, trecerea de la pozitia de decubit ventral la
cea de decubit dorsal, pozitia ~ezand sau culcat. 0 diminuare a acestei mobilitati expune pacientul la un grad mai
mare de rise de ulceratii tegumentare, tromboze ale vendor
profunde ~i pneumonie. Tn cazurile severe, mobilitatea pe
Examinarea nervilor
cranieni
Sensibilitate
Coordonare motorie
Forta
Co~rdonare
Apraxie
Mi}cari involuntare
Tonus
Reflexe
Superficiale
Profunde
Primitive
-~- -
Examen fizic
musculo-sche le t ic
fnspeq.ie
Pafpare
Postura
Simetrie fizica, deformari articulare etc.
-- ~':.
Manevre articufare
decfan~atoare specif)ce
Stabilitate articulara
Registru de m obilitate (ROM activa ~i pasiva)
Testul fo~ei (a se vedea mai sus)
D urere articulara ~i musculara
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-3 N iveluri de activitate pe scala independen\:ei

activitatii
Nivel de
activitate
Scor
Defini~ie
Independent
Pentru 1ndeplinirea activita1ii nu este necesara o

alta persoana (fora ajutor)
lndependen1a completa: toate sarcinile descrise ca
alcatuind o activitate sunt realizate 1n siguran 1a,
fara modificare. dispozitive sau persoane ajutatoare ~i 1ntr-un interval de timp rezonabil
lndependen1a modificata - una sau mai multe din
urmatoarele pot fi adevarate:
activitatea necesita un dispozitiv ajutator
activitatea ia mai mult timp decat eel rezonabil
sunt considerente cu privire la siguran1a
Dependent
Pacientul are nevoie de o alta persoana. fie pentru

supraveghere, fie pentru ajutor fizic 1n activitatea de realizat (necesito ajutor).
Supraveghere sau pregatire: pacientul are nevoiedoar de 1nso1ire (stand-up) ~i orientare ( cueing).
fara contact fizic sau 1nso1itorul pregate~te
obiectele necesare.
Asisten1a cu contact minim: pacientul necesita
doar sprijin discret (touching), el asigurand 75%
sau mai mult din efortul depus.
Asisten~ moderata: pacientul necesita mai mult
ajutor decat sprijinirea u~oara, el asigurand
50-70% din efort.
Asisten1a maxima: pacientul asigura 25-50% din
efort.
Asisten1a totala: pacientul asigura mai puiin de
25% din efort
Dupa anoniml 1997, cu permisiunea Universrtaii, Stat ului New York din Buffalo.
Tabelul 1-4 D ispozitive ajutatoare ale mobilitat ii, folosite ,n

m od o bi~nuit
Categorie
Exemple
Oirje
Carje axilare
Carje de antebra1
Carje cu platforma
Bastoane
Baston drept
Baston cu baza patrata, larga sau
1ngusta
Semi-premergator sau baston
piramidal
Premergotoare
Premergator standard sau cu ridicare

(pick-up)
Premergator cu rotile
Premergator cu platforma
Scaune cu rotile
Tipuri
Common modifications or
specifications
Manual
Cu motor
Usoare
R~ma fixa sau pliabila
Sprijinitoare de gamba deta~abile sau
cu ridicare
Sprijinitoare de antebra1 deta~abile
Spa.tar rabatabil
Orteze pentru glezna-picior

din magazin (.. de-a gata")
Orteze pe masura
Orteza pemru glezna-picior, de

plastic
Orteza pentru glezna-picior, de metal
Orteza pentru genunchi
Orteza pentru genunchi-glezna-picior
pat poate fi atat de redusa incat sa fie nevoie de un insotitor. In alte cazuri, pentru u~urarea mi~carilor, patului i
se pot ata~a bare. Mobilitatea de transfer include a~ezarea
~i coborarea in/ din pat, ridicarea din pozitia ~ezand (dintr-un scaun sau de pe toaleta), ca ~i mutarea de pe un scaun
cu rotile pe un altul, precum eel de ma~ina sau du~. Si aici,
eel ce consemneaza anamneza trebuie sa evalueze nivelul
de independenta, de siguranta, ca ~i orice modificari ale
capacitatii funqionale.
Mobilitatea in scaunul cu rotile poate fi evaluata intreband daca pacientii il pot face in mod independent sa avanseze, pe ce distanta sau cat timp pot merge cu acesta fara
pauza ~i daca au nevoie de ajutor la manevrarea componentelor lui. Totodata, este important sa se evalueze ~i masura
in care ei se pot deplasa in cadrul domiciliului, al zonei de
locuit, la urcarea ~i coborarea rampelor. Faptul ca locuinta
are potentialul de a deveni accesibila pentru scaunul cu
rotile prezinta o importanta deosebita, in cazul in care s-ar
instala o dizabilitate severa.
Mersul poate fi evaluat dupa distanta sau durata pe
care pacientii pot merge, dupa necesitatea dispozitivelor
ajutatoare ~i dupa numarul de opriri necesare pentru a se
odihni. De asemenea, este important sa se afle daca mersul este insotit de vreun simptom precum durere la nivelul
toracelui, greutate la respiratie, ameteala, dureri. Pacientii trebuie intrebati despre orice antecedente de cazaturi
sau instabilitate la mers, ca ~i despre capacitatea lor de a
parcurge suprafete denivelate. Trebuie sa se afle ~i gradul
de mobilitate pe scari, impreuna cu numarul de trepte pe
care pacientul le are de urcat ~i coborat, in mod curent, la
domiciliu sau in zona de locuit, ca ~i prezenta sau absenta
balustradelor.
Pentru multi oameni, $Ofatul este o activitate cruciala,
nu doar ca un mijloc de transport, ci $i ca un indicator ~i
un facilitator al independentei. De exemplu, varstnicii care
inceteaza sa conduca ma$ina prezinta o intensificare a
simptomelor depresive.50 Este important sa fie identificati
factorii care ar putea impiedica ~ofatul, precum diminuarea capacitatii cognitive, a con~tientei cu privire la pericole
sau slabirea vederii ori a vitezei de reaqie. Printre alti factori pasibili sa afecteze condusul ma$inii se pot numara
slabiciunea la nivelul membrelor inferioare, contractura,
tulburarile de coordonare a mi~carilor. Pentru conducerea
ma~inii, unele dintre aceste conditii ar putea impune folosirea unor comenzi ce au fost adaptate pentru mana. 0 deficienta cognitiva suficienta pentru afectarea capacitatii de a
conduce ma$ina se poate datora medicamentelor sau unor
boli organice (dementa, leziuni cerebrale, atac vascular, tulburari afective severe). Pana la urma, consecintele incapacitatii de a conduce ma~ina vor fi comparate cu riscurile pe
care aceasta activitate le implica. lar daca pacientul nu mai
este capabil sa ~ofeze, trebuie cautate alternative la aceasta,
cum ar fi transportul in comun sau eel asistat. In SUA, legile
privind revenirea la volan dupa instalarea unor deficiente
neurologice difera foarte mult de la un stat la altul.
Activitdfi ale traiului cotidian 1i activitdfi
instrumentale ale traiului cotidian
ADL-urile cuprind activitati presupuse de ingrijirea personala, fiind cuprinse aid hranirea, imbracatul, aranjatul, baia
$i folosirea toaletei. 1-ADL-urile includ sarcinile mai complexe cerute de o via~a independenta petrecuta in mediul
CAPITOLUL I
propriu, cum ar fi ingrijirea celor din casa, folosirea telefonului, prepararea hranei, curatenia, spalatul rufelor $i, in unele
cazuri, folosirea transportului public. In schema dedicata
terapiei ocupat_ionale (Occupational Therapy Practice Framework) apar cate 11 activitati, a tat pentru AD L, cat $i pentru
1-ADL. (Caseta 1-1). 4
Medicul cl in ician trebuie atat sa identifice $i sa consemneze acele ADL-uri pe care pacientul poate, sau nu, sa le
efectueze, cat $i sa stabileasca ce anume cauzeaza handicapul. De exemplu, o femeie cu un atac vascular ar putea
afirma ca nu reu$e$te sa i$i imbrace pantalonii. Aceasta s-ar
putea datora unei combinatii de factori precum reducerea
campului vizual, probleme de echilibru, slabiciune, durere,
contractura, h iperton ie sau deficiente de sch ema motorie.
Unii dintre ace~ti factori ar putea fi confirmati ulterior, la
examenul clinic. Deseori, in urma unui raspuns pozitiv la o
intrebare, este nevoie sa se continue cu fntrebari mai amanuntite. Astfel, la intrebarea ,,va p uteti hrani singura?", o
pacienta ar putea raspunde ,,da". In urma unor intrebari
suplimentare, s-ar putea afla, insa, ca nu i$i poate prepara
sau taia hrana in mod independent. De multe ori, evaluarea cea mai exacta cu privire la ADL-uri $i la deficientele de
mobilitate este data de constatarile directe ale terapeutilor
sau asistentelor din cadrul echipei de reabilitare.
Cognifia
Cognitia se refera la grupul proceselor mentale ale cunoa$terii

( a se vedea Capitolele 3 $i 4). Cu toate ca evaluarea obiectiva
a cunoa$terii tine de examenul clinic ( memorie, orientare,
capacitatea de a asimila $i de a se folosi de informatii), deficientele tinand de sfera cognitiva se pot evident_ia $i in cursul consemnarii anamnezei. Intrucat persoanele cu deficite
cognitive nu i~i pot recunoa$te, deseori, propriile deteriorari
(anagnozie), este important sa se obt_ina informatii de la
membrii familiei $i de la alte persoane din preajma acestora.
in cazul in care deficientele cognitive nu sunt abordate in
mod separat, acestea $i cOn$tientizarea limitata asupra !or
pot sa interfereze cu programul de recuperare a pacientului.
Totodata, aceste deficiente pot prezenta $i un rise legat de
siguranta. De exemplu, un barbat cu un atac vascular recent
care ulterior cade, suferind o fractura de $Old ce necesita
protezare, ar putea sa nu fie capabil sa inteleaga recomandarile de prudenta privitoare la $Old, ceea ce face posibila o
refracturare sau luxatie la ace! nivel. Un alt aspect al functiei cognitive il reprezinta a$a-numitele operatiuni executive
(ansamblu de abilitati cognitive, in principal asociate functionarii lobilor frontali ai creierului $i care permit adaptarea
comportamentelor noastre in functie de context), care indud
functiile mentale necesare pentru planificare, rezo lvare de
probleme $i con$tiinta de sine. Acest ansamblu de procese
este corelat cu nivelul de activitate (starea funqionala), intruc:at ele sunt necesare in multe situatii din lumea reala. 45
Comunicarea
Abilitatile de comunicare sunt folosite pentru a transmite

informat_ie, cuprinzandu-se aici ganduri, nevoi $i emotii. Deficientele de expresie verbala pot fi foarte discrete,
putand sa nu fie remarcate la o prima vedere. Daca exista
motive sa se creada ca vorbirea sau comunicarea au fost
afectate de catre u n even iment recent, se recomanda sa fie
intrebati membrii familiei celui examinat daca au observat
modificari in ultima vreme. in funqie de tipul deficientei
lstoric ~i examinare fizica 7n medicina fizica
CASETA 1-1
Activitaii ale traiului cotidian (ADL-uri) ~i activitaii

instrumentale ale traiului cotidian (1-ADL-uri)
AOL
Baia ~i du~ul
Managementul funqiilor vezicii ~i intestinului
imbracat
Alimentare
Aprovizionare cu hrana
Mobilitate funqionala
Intretinerea propriului dispozitiv ajutator
Igiena ~i ingrij ire personala
Activitate sexuala
Odihna $i somn
Igiena toaletei
1-ADL
ingrijirea celor din jur

(inclusiv selectarea ~i supravegherea ingrijitorilor)
Ingrijirea animalelor de companie
Cre$terea copiilor
Folosirea dispozitivelor de comunicare
Mobilitate in imprejurimi
Management financiar
Managementul $i ingrijirea sanatatii
Gospodarie $i managementul locuintei
Prepararea ~i strangerea mesei
Proceduri de siguranta ~i reaqii in situatii de urgenta
Cumparaturi
Modificat dupa (anonim): Cadrul de baza al practicii "in terapia ocupationala: domeniu ~i proces. Jurnalul American de Terapie Ocupationali'i
56:609-639, 2002 (Erati'i in: Jurnalul American de Terapie Ocupationala
2003; 57: 115), cu permisiune.
de comunicare $i de alte imperfect_iuni fizice sau cognitive,

pacientii care nu pot comunica prin intermediul vorbirii
pot, sau nu, sa fie in stare sa comunice prin alte mijloace,
cunoscute drept comunicare augmentativa. Aceasta poate
consta din scris $i din mijloace tinand de corporalitate
(precum limbajul semnelor, gesturi $i limbajul corporal).
De asemenea, ace~ti pacienti pot folosi o serie de mijloace
auxiliare ale comunicarii augmentative, care merg de la
simpla imagine $i litera sau de la plan$ele cu cuvinte, pana
la dispozitive electronice.
lstoricul medical ~i chirurgical

Medicul fizioterapeut trebuie sa ~tie trecutul medical ~i
chirurgical al pacientului ( antecedentele personale ale
acestuia) . Aceasta cunoa$tere ii permite sa inteleaga modul
in care starea actuala a acestuia este influentata de maladii
preexistente, precum ~i felu l in care poate sa adapteze programul de recuperare la incapacitatile ~i slabiciunile bolnavului. Totodata, trecutul medical poate avea un impact
major asupra rezu ltatelor reabilitarii.
Antecedente cardio-pulmonare
Prin deficientele cardio-pulmonare pot fi sever compromise mobilitatea, ADL-urile, I-ADL-urile, munca ~i
recreerea. Pacientul trebuie intrebat despre orice episod
...,
",,
...
' ,'
SECTIUNEA I
Evaluare
precedent de insuficienta cardiaca congestiva, infarct miocardic recent sau indepartat, aritmii $i boala coronariana.
Trebuie precizate procedurile chirurgicale precum operatii
de bypass, transplant cardiac, introducere de stent, ca $i
testarile diagnostice recente (proba de stres sau ecocardiograma ). Aceasta informatie este importanta pentru a se asigura ca recomandarile cuprinse in programul de activitate
fizica nu depa$esc restrictiile de origine cardio-vasculara in
privinta activitatii. De asemenea, pacientii trebuie intrebati
despre toleranta !or cu privire la efort, despre operatii precum cea de rezeqie sau de transplant pulmonar $i daca,
la domiciliu, au nevoie sa le fie administrat oxigen. Dispneea din bronhopneumopatia obstructiva cronica poate
contribui in mod semnificativ la restriqiile de activitate,
iar mobilizarea este insotita de frecvente ajustari ale medicatiei, pentru a se optimiza funqia cardiaca $i pulmonara.
Totodata, este important sa se identifice aceia dintre factorii de rise ai bolilor cardiace carora Ii se pot aduce modificari, precum fumatul, obezitatea sau hipertensiunea ..
Antecedente musculo-scheletice
O gama larga de tulburari musculo-scheletice poate sa fie

prezenta, de la leziuni traumatice pana la dedinul funqional treptat din osteoartrita cronica. Astfel, pacientul trebuie
intrebat in legatura cu antecedente de traumatism, artrita,
amputatii. contractura (retractie) articulara, durere musculo-scheletica, probleme musculare congenitale sau dobandite, slabiciune sau instabilitate musculara. Este important
sa fie cunoscut impactul functional al unor astfel de deteriorari sau dizabilitati. Deseori, pacientii cu o dizabilitate
cronica dezvolta sindroame de suprasolicitare musculo-scheletica; a$a este, de exemplu, instalarea progresiva a
umarului dureros, ca urmare a unei folosiri indelungate a
scaunului cu rotile. 33
Antecedente neurologice
Tulburarile neurologice preexistente, congenitale sau

dobandite, pot avea un impact profund asupra nivelului
de activitate $i de vindecare al pacientului de dupa o maladie atat neurologica, cat $i non-neurologica. Este util sa se
cunoasca daca o dereglare neurologica era/ este: congenitala versus dobandita, progresiva versus non-progresiva,
centrala versus periferica, demielinizanta versus axonala
sau senzoriala versus motorie. Aceasta informatie poate
ajuta la intelegerea fiziopatologiei, localizarii, severitatii,
prognosticului, ca $i a implicatiilor ce decurg in privinta
modului de rezolvare a acestora. Cel ce intreaba bolnavul
trebuie sa stabileasca necesarul premorbid de dispozitive
ajutatoare $i de orteze de la acea vreme, ca $i gradul deficientelor de vorbire, deglutitie sau cognitive.
Antecedente reumatologice
Trebuie sa se evalueze tipul de afeqiune reumatologica,

momentul debutului, numarul de articulatii interesate,
nivelul durerii $i eel de activitate al bolii curente, interventiile ortopedice suportate. Discutiile purtate cu reumatologul care se ocupa de pacient trebuie sa lamureasca daca
o ajustare a medicatiei ar putea ameliora toleranta la activitatea din cadrul programului de reabilitare. (a se vedea
Capitolul 36).
Antecedente medicamentoase
Trebuie sa se consemneze intreaga medicatie folosita, atat

cea prescrisa de catre medic, cat ~i cea disponibila fara
reteta, precum $i preparatele $i substantele nutraceutice,
suplimentele, preparatele din plante sau vitaminele. Trebuie notate medicamentele administrate inainte de internarea actuala, atat intr-un cadru institutional (unitate
de ingrijiri acute, ca.min de batrani), cat $i la domiciliu.
Reducerea erorilor de medicatie pe calea armonizarii interactiunilor medicamentoase constituie o cerinta majora a
programului national privind obiectivele de siguranta a
pacientilor (National Patient Safety Goals Tnitiative). 40 De
regula, pacientii nu mentioneaza medicamentele pe care
nu le considera relevante pentru problema in curs decat
daca sunt intrebati in detaliu despre ele. Alergiile medicamentoase $i cele alimentare trebuie sa fie ~i ele notate.
Deosebit de important este ca, la pacientii aflati in evidenta
mai multor medici, sa se obtina lista completa a medicamentelor folosite. intrucat, pentru afeqiuni musculo-scheletice, agentii antiinflamatori nesteroidieni sunt ceea ce
medicul fizioterapeut prescrie de obicei, o atentie speciala
trebuie sa le fie acordata acestora, pentru a se evita ca pacientul sa fie tratat dublu. 27 ,3 2 Pacientului trebuie sa ii fie
explicate indicatiile, contraindicatiile ~i efectele adverse ale
tuturor medicamentelor prescrise.
lstoricul social ( conditii de viata ~i munca)
Spaf iu locuibil fi condifii de viafa
Cunoa$terea acestora presupune ca pacientul sa fie intrebat

daca locuie~te la casa sau intr-un apartament, precum ~i
daca: exista acces la lift, locuinta este accesibila pentru scaunul cu rotile, casa are scari, baia este accesibila din dormitor,
sala de baie dispune de manere sau balustrade (pe ce parte
sunt acestea). in vederea obtinerii celei mai bune evaluari,
ar putea sa fie necesara o vizita acasa la pacient. Daca acolo
nu exista o persoana care sa acorde ingrijire, s-ar putea ca el
sa necesite un infirmier la domiciliu. Aceste elemente ajuta
la stabilirea multor aspecte ale planului de extemare.
Sprijin familial 1i de la prieteni
Pacientii cu funqii deteriorate pot avea nevoie de supraveghere, sustinere emotionala sau ajutor fizic efectiv, trebuind sa fie identificati membrii de familie, prietenii $i vecinii
care pot oferi un astfel de ajutor. Este necesar ca medicul
clinician sa discute cu ace~tia asupra formei de sprijin pe
care ei sunt doritori ~i capabili sa o ofere. Atunci cand ingrijitorii sunt in varsta, prezinta vreun handicap, lucreaza sau
nu sunt dispu~i sa acorde ajutor in privinta igienei vezicale
sau rectale, s-ar putea ca sprijinul oferit sa fie limitat.
Abuzul de substanfe
Se impune ca pacientii sa fie intrebati privitor la trecutul

!or legat de fumat ~i de consumul de alcool ~i droguri. Dat
fiind ca deseori pacientii neaga abuzul de substante, acest
subiect trebuie discutat intr-un mod neacuzator. De multe
ori ei resimt jena sau vinovatie la admiterea abuzului de
substante, totodata temandu-se de consecintele legale ale
unei astfel de recunoa~teri. Pentru o dizabilitate, abuzul
de substante poate fl cauza directa sau indirecta, iar in
CAPITOLUL I
leziunile cerebrale posttraumatice el este, deseori, $i un factor favorizant. 1'> De asemenea, intrucat pacientii acuzand
dureri $i/sau suferind de depresie sunt vulnerabili fata de
continuarea abuzului, acesta poate influenta $i reintegrarea !or in comunitate. Pacientii expu$i riscului trebuie sa
fie 1ndrumati catre serviciile sociale, pentru a Ii se prezenta
optiunile de ajutor de durata, fie in timpul fazei acute de
reabilitare, fie ulterior, in cadrul comunitatii.
Antecedente sexuale
Atat pacientii, cat $i cadrele medicale se simt stanjeniti sa

abordeze tema sexualitatii, astfel ca acum se poate dovedi
utila crearea acelei bune comunicari din timpul consemnarii anamnezei. Discutarea acestui subiect devine mai
U$Oara atunci cand practicianul poseda notiuni de baza
despre modul in care funqia sexuala poate sa fie modificata de catre maladie sau leziune (a se vedea Capitolul
3 1). Sexualitatea este deosebit de importanta pentru pacientii aflati la varsta reproductiva (cum sunt multe dintre
persoanele cu leziuni cerebro-medulare), dar, cu privire
la aceasta, medicul trebuie sa se intereseze atat de adolescenti $i adulti, cat $i de varstnici. Atunci cand este cazul,
vor fi puse intrebari legate de orientarea sexual a $i folosirea
metodelor de sex protejat.
Activitaii iiniind de profesie
Profesia nu reprezinta doar o sursa a securitatii financiare,

ci se leaga, totodata, in mod semnificativ, de increderea
in sine $i chiar de identitate. Aici trebuie incluse nivelul
de educatie, trecutul profesio nal recent, ca $i capacitatea
de a indeplini cerintele de la locul de munca, ulterioara
leziunii sau bolii. Daca o persoana nu mai poate atinge pe
deplin nivelul de acti vitate de dinainte de boala, trebuie
sa se analizeze optiunile profesionale ram ase disponibile.
Este posibil ca mediul de lucru sa permita modificari in
vederea compen sarii unei diminuari a capacitatii de lucru
sau a reducerii suferintelo r cauzate de durerile musculo-scheletice. Un exemplu in acest sens ar fi instalarea, in
cazul unui contabil cu paraplegie, a unei rampe pentru
scaunul cu rotile.
Resurse fi nanciare 1i m ijloace de intreiinere
Pacientii pot avea necazuri financiare, care sa fie provocate

sau exacerbate de catre boala sau leziunea !or. Asistentul
social din echipa de recuperare trebuie sa se intereseze $i cu
privire la aceste probleme. Faptul ca un pacient poseda, ori
nu, asigurare sau resursele financiare pentru plata unor dispozitive de adaptare precum o rampa sau un echipament
pentru deplasare poate afecta in mod semnificativ strategia
de externare a acestuia. in cazul in care pacientul nu va
putea fi externat in siguranta la domiciliu, este nevoie sa
se ia in calcul, eel putin cu titlu provizoriu, plasamentul
intr-o unitate de asistenta calificata.
lstoric ~i examinare fizica in medicina fizidi
sedentara, cum ar fi jocul de caqi. Specialistul in terapie

recreationala al echipei poate fi de ajutor, prin sprij inirea
restabilirii formelor preferate de destindere ale pad entului
$i prin oferirea altora noi.
lstoric psihosocial
Cel care consemneaza anamneza trebuie sa identifice

impactul psihosocial pe care o dizabilitate il are. Caci, in
afara de diminuarea activitatiL pacientul poate resimti $i
o pierdere in ceea ce prive$te starea sa generala de sanatate, imaginea corporala, mobilitatea sau gradul de independenta. Reducerea activitatii $i, posibil, a venitului poate
exercita o mare presiune asupra celulei fam iliale $i a celor
ce acorda ingrijire. Planul de tratament trebuie sa tina
seama de contextul psihosocial in care se afla pacientul $i
sa ofere asistenta cu privire la crearea unor strategii prin
care sa se faca fata in special depresiei $i anxietatii. Acest
lucru poate ajuta la accelerarea procesului de adaptare a
pacientului la actuala dizabilitate.
Spiritualitate fi credinie
Spiritualitatea este o parte importanta a vietii multora dintre pacientL iar unele studii preliminare indica faptul ca
aceasta poate avea efecte pozitive asupra reabilitarii, placerii de a trai $i calitatii vietii. 13 Furnizorii de ingrijiri medicale trebuie sa fie atenti la nevo ile spirituale ale pacientului
$i sa ii ofere consilierea adecvata sau sa il indrume spre
locul unde o poate obtine. 17
Litigii in curs
Pacientii trebuie sa fie intrebati intr-o maniera neacuzatoare

daca sunt implicati in litigii avand legatura cu boala lor, cu
leziunile sau alterarea lor functionala. Raspunsul nu ar trebui sa duca la schimbarea planului de tratament, insa problemele legale pot fi, totu$i, o sursa de arudetate, depresie
sau culpabilizare. In unele cazuri, reprezentantul legal al
pacientului poate juca un rol important in obtinerea serviciilor $i echipamentelor necesare.
Antecedentele heredocolaterale
Pacientii trebuie sa fie intrebati despre starea de sanatate sau
despre cauza $i varsta survenirii decesului in cazul pari ntilor $i fratilor. Intotdeauna este important sa se afle daca
vreun membru al familiei sufera de o afeqiune similara
cu a lor. De asemenea, ei trebuie intrebati despre prezenta
in familie a oricarui caz de boala cardiaca, diabet, cancer,
accident vascular, artrita, hipertensiune sau boala neurologica. Aceasta va ajuta sa fie identificate bolile genetice din
cadrul familiei. Cunoa$terea starii generale de sanatate a
membrilor familiei poate oferi $i o intelegere asupra capacitatii acestora de a oferi bo lnavului un sprijin eficient.
Destindere
Verificarea pe aparate ~i sisteme
Pentru cei mai multi oameni, este importanta capacitatea

de a lua parte la activitati recreative $i hobby-uri, iar orice
pierdere sau restrangere a capacitatii de a in<leplini aceste
activitati poate fi stresanta. in medi cina sportiva, destinderea sau recreerea este unul <lintre scopurile principale.
Activitatea recreativa folosita poate fi una ce presupune
efort fizic, precum o activitate sportiva, sau poate fi mai
Pentru a se descoperi orice probleme sau boli n eidentificate anterior, in cursul consemnarii anamnezei trebuie sa
se faca o verificare amanuntita a a para telor $i sistemelor. in
Tabelul 1-5 sunt enumerate unele intrebari ce pot fi puse 1n
legatura cu fiecare dintre sisteme. 24 De notat ca aceasta lista
nu este completa $i ca ar putea fi necesara o chestionare
mai amanun tita.
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-5 Mostre de 1'ntrebari pentru verificarea pe aparate
~i sisteme
Examenul obiectiv din

medicina fizici
Examinarea neurologidi
Problemele neurologice, inclusiv deficientele funqionale

la persoane cu astfel de afeqiuni precum atac vascular cerebral, scleroza multipla, neuropatie periferica, traumatism
medular sau cerebral ~i cancere ale sistemului nerves, sunt
ceva obi~nuit in cadrul reabilitarii, in spital sau in ambulatoriu. Pentru ca tulburarea neurologica sa poata fi confirmata sau reconfirmata, iar apoi sa se identifice care dintre
componentele sistemului nerves sunt eel mai lezate sau
inca neafectate, aceasta examinare trebuie sa se desfa~oare
metodic. Daca e posibil, trebuie sa fie identificata localizarea exacta a leziunii, trebuind sesizat impactul deficientei
neurologice asupra activitatii de ansamblu a pacientului ~i a
mobilitatii sale. Daca, in momentul prezentarii la serviciul
de reabilitare, afeqiunii pacientului nu i-a fost stabilita o
cauza, trebuie creata o lista a diagnosticelor diferentiale ~i,
in caz ca este indicat, conceputa o examinare neurologica
personalizata, cu observatii insumate. Pentru o examinare
neurologica eficienta ~i exacta, este necesar ca examinatorul sa posede, fnainte de a o intreprinde, cuno~tinte aprofundate de neuroanatomie, atat centrala, cat ~i periferica.
Tn bolile neurologice, slabiciunea este un semn principal, intalnindu-se atat in maladiile de neuron motor central (NMC), cat ~i in cele de neuron motor periferic (NMP) .
Leziunile de NMC cu interesarea sistemului nerves central
(SNC) sunt, de regula, caracterizate prin hipertonie, slabiciune ~i hiperreflexie, fara o atrofie musculara sau fasciculatii ~i fibrilatii semnificative (pe electromiograma). Ele tind
sa se instaleze dupa un tipar hemiparetic, paraparetic sau
tetraparetic. Printre altele, etiologiile cu implicarea NMC
includ accidentul vascular, scleroza multipla, leziunile
cerebrale ~i medulare - traumatice sau non-traumatice - ~i
cancerele tesutului nerves. La randul !or, deficientele NMP
sunt caracterizate prin hipotonie, slabiciune, hiporeflexie,
precum ~i prin atrofie musculara, fasciculatii ~i modificari
electromiografice semnificative. Cele enumerate apar in
aria de distributie a radacinii nervoase, a nervului periferic
ori a mu~chiului pe care boala le afecteaza. Deseori, leziunile de NMC ~i de NMP coexista; oricum, pentru intregul sistem nerves, unitatea NMP reprezinta calea finala
comuna. Un exemplu pentru aceasta ii constituie alterarea
la nivelul plexului brahial superior, pe aceea~i parte cu o
hemipareza spastica, la o persoana cu leziune cerebrala
traumatica. 5 1
Ca in cazul examinarii fizice a altor aparate ~i sisteme,
testarea unei structuri neurologice presupune, de multe ori,
funqionarea normala a altor sistem e. De exemplu, intrucat
multe probe cerebelare au o componenta vizuala, o deficienta vizuala severa poate fi confundata cu disfunqia cerebelara. Pentru a asigura o evaluare clinica exacta, trebuie,
astfel, sa se tina seama de caracterul integrat al functiilor
tuturor aparatelor ~i sistemelor, iar posibilele limite ale
examinarii trebuie luate in calcul.
Sistemul
intrebari
General
Vreun simpcom general precum febra, scadere

ponderala, oboseala, greaia sau scaderea poftei de
man care?
Piele
Vreo problema de piele? Ulcera1ii? Erup;ii? Excrescen;e? Mancarime? Modificari ale parului sau
unghiilor? Uscaciune?
Ochi
Vreo schimbare a vazului? Durere? Ro~eaia? Vedere
dubla? Lacrimare? Ameieala?
Urechi
Cum se prezinta urechile ~i auzul? Urechile supureaza? Auz slab? Sunete 1n urechi? Secre;ii?
Nas
Cum staii cu nasul ~i sinusurile? Nas 1nfundat? Secre;ii? Sangerare? Mirosuri neobi~nuite?
Gura
Vreo problema a gurii? Ulceraiii? Gust rau? Limba

iritata? Probleme ale gingiilor?
Gat ~i ceafa
Vreo problema cu gatul ~i ceafa dvs.? Dureri ,n gat?

Ragu~eala? Umflaturi? Degluti;ia?
Pie pt
Vreo problema cu sanii? Scurgeri mamelonare?

Noduli? Sangerari? Umflaturi? Sensibilitate?
Plamani
Vreo problema cu plamanii sau respiraiia? Tuse?

Sputa? Sputa cu sange? Respira1ie 1ngreunaca?
Durere toracica la respira;ie adanca?
Cardio-vascular
Ave1i vreo problema cu inima? Dureri de torace?

Respira1ie dificila? Palpitaiii? Tuse? Edeme ale
gleznelor? Dificultate de a sea ,ntins pe pat 1n cursul
nop;ii? Oboseala?
Gastro-intestinal
Cum este digestia dvs.? Vreo schimbare a apetitului?

Grea? Varsaturi? Diaree? Constipa9e? Schimbari
Tn deprinderile (programul) intestinului? Sangerare
rectala? Hemoroizi?
Genito-urinar
Barbar: Vreo problema cu rinichii sau urinarea? Mic;iune dureroasa? Frecvenca? Miqiune imperioasa?
Nicturie?
Urina este tulbure sau cu sange? Dificultate la 1nceputul sau la 1ncheierea mictiunii?
Femeie: Numar de sarcini? Avorturi? Sarcini pierdute?
Tulburari menstruale? Data ultimului ciclu? Sangerari vaginale? Scurgeri vaginale? lncetarea ciclului?
Valuri de caldura? Mancarime vaginala? Disfunqii
sexuale?
0
Vreo problema a glandelor endocrine? Senzaiie de

frig sau de caldura? Oboseala? Modificari ale parului sau pielii? Urinari frecvence?
Musculo-scheletic
Ave 1i vreo problema cu oasele sau articula;iile?

Dureri articulare? Rigiditate? Restrangeri ale
mobilita1ii?
Sistem nervos
Amon;eala, scaderea sensibilita1ii? Slabiciune? Furnicaturi?
Din Enelow, A.J., Forde, D.L, Brummel-Smith, K.: Interviewing and patient care (lnterogarea
~i lngrijirea pacientului), Ed. 4, New York, Oxford University Press,74 1996, cu perm,siunea
Oxford University Press.
Examinarea starii mentale
Examinarea starii mentale (ESM) trebuie sa se desfa~oare

intr-un cadru confortabil in care nu e de a~teptat ca pacientul sa fie deranjat de catre stimuli externi precum televizorul, telefonul, pagerele, conversatiile sau alarmele medicale.
ESM la patul bolnavului este deseori limitata ca urmare a
distragerilor venite dinspre interiorul incaperii. De multe
ori, prezenta in incapere a unei persoane familiare, precum
CAPITOLUL I
sotul/sotia sau o ruda, poate ajuta la lini~tirea pacientului. S-ar putea sa fie nevoie ca ESM la patul bolnavului sa
fie completata, in special in cazurile de reintegrare profesionala ~i educationala, cu evaluari mult mai amanuntite
~i standardizale, inueprinse de caue neuropsihologi ( a se
vedea Capitolele 4 ~i 35). Limbajul reprezinta calea pentru
evaluarea funqiilor cognitive, iar la persoanele cu o afazie
semnificativa, aceasta va fi limitata.
Nivelul de con~tienfa. Con~tienta reprezinta starea de

cuno~tinta a cuiva asupra mediului sau. Pentru ca o con~tienta normala sa fie prezenta, este nevoie de un sistem de
activare reticular pontin in stare de fu nqionare. Pacientul
con~tient este treaz ~i raspunde direct $i cu acuratete la stimuli variati. Con$tienta diminuata poate impune limitarea
ESM, ca $i a examinarii fizice generale.
Examinatorul trebuie sa inteleaga diferitele niveluri de
COl1$tienta. Letargia consta in incetinirea generala a proceselor motorii (precum vorbirea $i mi$carea), stare in care,
daca nu este stimulat, pacientul poate adormi cu U$Urinta,
dar din care poate fi trezit U$OL Obnubilarea reprezinta
o stare de sensibilitate estompata sau redusa, din care
pacientul este greu de Lrezit, iar odata trezit, este confuz
inca. Stuporul este o stare de sem icon$tienta, caracterizata
prin trezirea numai la stimuli inten$i, precum presiunea
brusca asupra unei proeminente osoase ( de exemplu, frecarea puternica a sternului), iar pacientul are doar cateva
reaqii motorii voluntare de raspuns sau chiar deloc. 56 in
cadrul Conferintei neuro-comporta mentale de la Aspen
s-au propus, iar mai multe organizatii medicale de frunte
au sustinut, trei termeni care sa descrie alterarile severe a le
starii de con$tienta. 29 Astfel, in coma, ochii sunt inchi$i, cu
absenta ciclurilor somn-veghe, $i nu exista niciun semn al
vreunei condi~ionari intre mediu $i comportamentul pacientului.29 Starea vegetativa se caracterizeaza prin prezenta
ciclurilor somn-veghe, dar inca fara o tangenta a reaqiilo r
cu mediul. Starea de con~tienta minima/a arata un pacient
care ramane scos din funqie in mod sever, dar da semne
ale unor cicluri somn-vegh e $i, ca raspuns la stimuli specifici dinspre mediu, chiar ale unor comportamente fara
caracter reflex, discordante, dar avand tangenta cu acesta.
in unitatile pentru acuti, Scala Glasgow pentru coma
(Glasgow Coma Scale) este criteriul obiectiv eel mai des
folosit pentru a certifica nivelul con$tientei, ea evaluand
deschiderea ochilor, raspunsul motoriu $i pe eel verbal
(Tabelul 1-6). 39
Atentia. Atentia este capacitatea de a se fixa, pentru o
scurta perioada de timp, asupra unui stimul specific, fara
a fi distras de catre stimuli interni sau extemi. 65 Vigilenta
este abilitatea men tinerii atentiei pe durate mai lungi.
De exemplu, cu o vigilenta inadecvata, un pacient poate
incepe o sarcina complexa, dar fi incapabil sa sustina
indeplinirea completa a acesteia. Atentia este testata prin
proba de retinere a unor numere, examinatorul citind
o lista de numere aleatorii, iar pacientul trebuind sa le
repete. I se cere acestuia sa repete numerele atat in ordine
crescatoare, cat $i descrescatoare. 0 performanta normala
inseamna repetarea a ~apte numere in ordine crescatoare,
mai putine decat cinci indicand deficite semnificative ale
atentiei. 5265
lstoric ~i examinare fizica Tn medicina fizica
Tabelul 1-6 Scala Glasgow pentru coma

Func~ie
Notare
Deschiderea ochilor
Spontana
La adresare verbala
La durere
Absenta
- .
-:<~
___ _--~- _: ::--:..-~

__ . ---
E
4
3
2
I
M
Executa
Localizeaza
Seretrage
Flexie anormala
Raspuns extensor
Niciun raspuns
':...
==--- ~ __ _
- -~ -~=-::::-:---=
:::..- ... .....= --- - - -~ ".
- -- -
6
5
4
3
2
I
----
Raspuns verbal
- . --"",,:,.,-.--::
= -_
Orientat
Conversa~ie confuza
Cuvinte nepotrivite
Sunete neinteligibile
Niciun raspuns
--
~~".-:'=----==-
__ _ __ __ _
_
-
- - - --- '~- -
~---.-:_-
Scorul de coma (E+M+V)
- --
V
5
4
3
2
I
3-15
Din Jennett. B., Teasdale, G.: Assessment of impaired consciousness (Evaluarea starii deteriorate de con~tien\3). Neurochirurgie contemporana 20:78, 1981, cu perm,s,une.
Orientarea. Penuu o act1v1tate cognitiva elementara,

este nevoie de orientare. Aceasta este urmarita sub patru
aspecte: persoan a, spatiu, timp $i situatie. Dupa ce pacientul este intrebat cum se nume$te, eel de-al doilea aspect
poate fi determinat intrebandu-1 unde se afla sau care este
adresa unde locuie$te. Referitor la timp, evaluarea se face
intrebandu-1 ce moment al zilei este, ce data, ce zi din saptamana, care este anul in curs. Aspectul situatie se refera la
motivul penuu care el se afla in spital. De obicei, simtul
timpului este prima componenta care se pierde, iar eel cu
privire la persoana, ultima. Su esul temporar poate fi raspunzator pentru o lipsa de orientare minora; totu$i, o dezorientare majora sugereaza, de regula, un sindrom cerebral
organic. 69
Memoria. Aceasta componenta include inregistrarea, retin erea $i reactualizarea. In cursul examinarii la patul bolnavului, acestuia i se cere, de regula, sa tina minte trei-pauu
obiecte sau cuvinte. Imediat dupa aceasta, i se cere sa
repete cele uei-patru elemente, pentru a se aprecia inregisuarea ( codificarea) imediata a informaiiei. Apoi, retinerea
acesteia este apreciata prin redarea ei dupa un interval prelungit, de regula de 5 pan a la 1 O minute. Daca pacientul nu
este capabil sa reproduca cuvintele sau obiectele, examinatorul poate oferi un indiciu ( de exemplu, ,,este vorba de
o floare" pentru cuvantul ,,lalea"). In caz ca pacientul tot
nu poate reda obiectele sau cuvintele, examin atorul poate
oferi o in$iruire din care pacientul sa aleaga ( de exemplu,
,,era un uandafir, o lalea sau o m argareta?"). De$i interpretarea scorurilor an ormale trebuie facuta in contextul restului examinarii neurologice, indivizii normali sub varsta de
60 de ani ar trebui sa poata reproduce trei elemente din
patru. 65
Memoria recenta poate fi testata ~i prin intrebari despre
ultimele 24 de ore, cum ar fi ,, Cu ce ati ajuns pana aici?"
sau ,,Ce ati m ancat la micul dejun, azi dimineata?" Presupunand ca inform atia poate fi verificata, memoria de lunga
SECTIUNEA I
Evaluare
durata este testata intreband pacientul unde s-a nascut sau

ce liceu sau facultate a urmat. 46 Memoria vizuala poate fi
testata pun.ind pacientul sa identifice (dupa un interval de
cateva minute) patru sau cinci obiecte ascunse vederii.
Regulile generate ale cunoa~terii. lnteligenta este o
funqie global a care se poate deduce din continutul $i tonul
general al examinarii, ea incluzand atat intelectul bazal,
cat $i memoria de lunga durata. Examinatorul trebuie sa
consemneze nivelul educational al pacientului $i cea mai
inalta treapta finalizata de acesta de-a lungul acestui parcurs. Printre exemplele de intrebari ce pot fi puse sunt
incluse numele unor ale$i oficiali importanti, precum eel
al actualului pre$edinte al statului sau al celor din trecutul
apropiat. Poate fi foarte dificil de recunoscut punctul in
care, dupa o boala sau un traumatism, un pacient cu o inteligenta premorbida foarte ridicata coboara catre un nivel
mediu al acesteia. 0 relatare venita din partea unui membru al familiei sau a unui prieten apropiat despre declinul
intelectual sau al memoriei pacientului ar trebui sa ofere
elemente suplimentare de evaluare a acestuia.
Gandirea abstracta. Abstractizarea este o functie corticala
superioara, ce poate fi testata prin interpretarea unor proverbe uzuale precum ,,spartura pana-i mica trebuie carpita"
ori ,,cand pisica nu-i acasa, $Oarecii joaca pe masa" sau prin
intrebari despre asemanari, ca ,,in ce fel se aseamana un
mar cu o portocala?" Explicatia concreta pentru primul
proverb ar fi ,,o ruptura mai mica trebuie cusuta inainte ca
ea sa se mareasca", in timp ce una abstracta ar fi ,,atentia
ce se acorda imediat unei probleme survenite in prezent
va preveni necazuri mai mari in viitor". Referitor la asemanare, un raspuns abstract ar fi ,,ambele sunt fructe", iar
unul concret ,,amandoua sunt rotunde" sau ,,pe amandoua
poti sale mananci". Cei mai multi indivizi normali sunt in
stare sa ofere raspunsuri abstracte. Un pacient da un exemplu de abstractizare $i atunci cand intelege o expresie sau
o situatie amuzanta. Persoanele cu dementa, retard mental
sau educatie redusa dau raspunsuri concrete. Gandirea abstracta trebuie privita intotdeauna in contextul diferentelor
tin.ind de inteligenta $i de cultura. 69
inielegerea ~i discernamantul. Prima este privita sub trei
aspecte: con$tientizarea deficientei, a nevoii de tratament $i
atribuirea simptomelor. Ea poate fi determinata intrebandu-1 pe pacient ce anume 1-a adus la spital. 10 Recunoa$terea
din partea cuiva a faptului ca are o deficienta reprezinta
primul pas catre recuperare. 0 con~tientizare redusa poate
incetini in mod sever progresul pacientului in ceea ce privq;te recuperarea ~i este un considerent major ~i in conceperea unui plan de externare lipsit de riscuri. Ea poate fi
greu de deosebit fata de starea de negare psihologica.
Discernamantul estimeaza capacitatea unei persoane de
a rezolva probleme din viata reala. Pentru aceasta, eel mai
bun indicator este, de regula, observarea comportamentului pacientului. Totodata, discernamantul se poate aprecia $i prin observarea felului in care acesta reaqioneaza la
unele situatii ipotetice legate de familie, ocupatie sau viata
personala. Exemple de asemenea situatii ipotetice, care sa
reflecte normele sociale, sunt unele precum: ,,ce ar trebui
sa faceti daca ati gasi un plic care are adresa $i timbru?" ori
,,cum veti ie$i din casa daca aveti probleme cu mersul?"
Discemamantul (judecata) e o funqie complexa, ce este

parte a procesului de dezvoltare $i, prin urmare, pe eel al
copilului nu se poate coma, iar in anii adolescentei el este
variabil. 69 Evaluarea discernamantului este importanta
pentru stabilirea capacitatii pacientului de a funqiona in
mod independent.
Dispozilia ~i starea afectiva. Dispozitia poate fi apreciata
punandu-se a~a-numita ,,intrebare Yale": ,,va simtiti deseori
trist sau deprimat?" 72 Stabilirea de date exacte referitoare la
durata unei anumite dispozitii are mare importanta. Examinatorul mai trebuie sa certifice $i daca respectiva stare a
avut un caracter reactiv (de exemplu, tristetea ca raspuns la
un eveniment invalidant recent sau la restrangerea independentei), cat $i daca ea a fast constanta sau nu. Dispozitia poate fi descrisa prin referirea la felul de a fi, precum:
fericit, trist, euforic, indispus, deprimat, suparat, nervos
sau ingrijorat.
Starea afectiva arata cum se simte pacientul la un
moment dat, ceea ce se poate exprima prin termeni precum:
indiferent, rara chef, inconfortabil, Jabil, optimist, pesimist. In cazul unei leziuni cerebrale dobandite, moderate
sau severe, dispozitia in care se afla pacientul poate fi greu
de apreciat. Starea afectiva se determina prin cele observate
de catre examinator in cursul chestionarii pacientului. 1 1
Stabilirea starii mentale generate. Un instrument concis $i practic pentru testarea funqiei cognitive generale este
Mini-testul Folstein de examinare rapida a starii mentale
(Folstein Mini-Mental Status Examination). Acesta este util
in screeningul pacientilor in privinta dementei ~i a leziunilor cerebrale. Dintr-un maximum de 30 de puncte, se
considera a fi in limite normale un scar de la 24 in sus.2 5
Disponibila ~i u~or de realizat este $i Evaluarea cognitiva
Montreal (Montreal Cognitive Assessment). 54 Un alt test
rapid, sensibil la deficienta cognitiva, este eel al desenului ceasului. Aid, i se cere pacientului ca ,,fara sa va uitati
la ceas, desenati cadranul unuia care sa arate ora 11 fara
1O minute". Aceasta sarcina face uz de memorie, abilitati
vizuale spatiale $i de a$a-numitele operatiuni executive.
Dintr-un maximum de 10, desenul este punctat dupa cum
cifrele de pe cadranul ceasului se afla sau nu toate la locul
lor. 66 in screeningul pentru dementa, testul ceasului $i
eel al reproducerii a trei cuvinte, cunoscute impreuna sub
numele de Mini-testul Cog (Mini-Cog Test), au devenit
populare in ultima vreme. De obicei, acesta poate fi finalizat in decurs de 2-3 minute.60 Autorii recomanda parcurgerea $i a altor excelente descrieri ale ESM. 65
Comunicarea
Afazia. Implica pierderea limbajului la nivelul producerii sau

al intelegerii acestuia. Centrul cortical al limbajului se afla
in emisfera dominanta. in aceasta privinta, componentele-cheie ale evaluarii de catre medic, la patul bolnavului ,
sunt: denumirea, repetarea, intelegerea $i fluenta. Examinatorul trebuie sa urmareasca atat continutul, cat ~i fluenta vorbirii. Testarea intelegerii limbajului vorbit trebuie
sa inceapa de la cuvinte separate, sa avanseze la propozitii care necesita doar raspunsuri de tip da/ nu, iar apoi sa
ajunga la cerinte complexe. Ce! ce examineaza bolnavul
trebuie sa faca o apreciere ~i cu privire la capacitatea acestuia de a denumi obiecte ce ii sunt aratate (visual naming),
CAPITOLUL I
de a repeta cuvinte separate $i propozitii, de a gasi cuvantul

adecvat (word-finding), de a citi $idea scrie, initial dupa
dictare, iar apoi spontan. Circumlocutiile sunt expresii sau
propozitii cu care este inlocuit un cuvant pe care persoana
nu ii poate exprima, precum raspunsul ,,ceva de la mana cu
care spui ce ora este", atunci cand i se cere acesteia sa denumeasca un ceas. Alexia neinsotita de agrafie se intalne$te
in leziunile de lob occipital dominant. Aici, pacientul este
capabil sa scrie literele $i cuvintele unei comenzi exprimate
verbal, dar, dupa dictare, el nu poate citi ceea ce a scris. 12
intre cele cateva masuratori standard pentru afazie, sunt
incluse Schema de examinare a Jui Goodglass $i Kaplan
(Boston Diagnostic Aphasia Examination) $i Bateria te
teste a Jui Kertesz $i Poole (Western Aphasia Battery) (a se
vedea Capitolul 3).67
Disartria. Se refera la articularea defectuoasii, neinsotita de
afectarea continutului vorbirii. Examinatorul trebuie sa
asculte vorbirea spontana a pacientului, iar apoi sa ii ceara
acestuia sa citeasca ceva cu voce tare. lntre sunetele-cheie
ce pot fi testate, se includ: "ta-ta-ta", pe care ii emite limba
(consoane linguale) ; ,, mm-mm-mm", produs de catre
buze (consoane labiale); ,,ga-ga-ga", produs de laringe,
faringe $i palat.46 Exista cateva subtipuri de disartrie, intre
acestea fiind incluse cea spastica, ataxica, hipokinetica,
hiperkinetica $i flasca. s2
Disfonia. Este o deficienta de producere a sunetelor, ea
putand fi secundara unei maladii respiratorii, oboselii
(uzurii) vocale sau unei paralizii a corzilor vocale. Cea
mai buna cale pentru examinarea corzilor vocale este prin
laringoscopia indirecta. Aici, aprecierea abduqiei corzilor
vocale e facuta prin vizualizarea lor in timp ce pacientul pronunta ,,aaa". Atunci cand el roste$te ,,eee", corzile
vocale vor fi in adduqie. Pacientii afectati de o slabire a
corzilor vocale de ambele parti vorbesc in $Oapta $i este
prezent stridorul inspirator. 4 6
Apraxia verbala. Apraxia actului vorbirii presupune o
deficienta de planificare motorie (adica o articulare dificila $i imprecisa, in absenta deteriorarii fortei sau coordonarii sistemului nervos motor). Este caracterizata de gre$eli
imprevizibile su rvenite in cursul vorbirii. Este posibil ca un
cuvant dificil sa fie corect pronuntat, dar sa se intampine
probleme la repetarea acestuia. De multe ori, cei cu apraxie verbala de pronuntie par sa ,,bajbaie" dupa sunetul sau
cuvantul corect, fiind posibil ca ei sa rosteasca de cateva ori
un cuvant, inainte de a-1 pronunta corect. Apraxia este testata cerandu-i-se pacientului sa repete cuvinte cu un numar
crescand de silabe. Apraxia oro-motorie este cea intalnita la
pacienti cu dificultati de coordonare a activitatii motorii a
gurii, cea netinand de actul vorbirii. Aceasta poate avea un
impact negativ $i asupra deglutitiei. Pentru testarea apraxiei oro-motorii i se cere pacientului sa scoata limba, sa i$i
arate dintii, sa i$i umfle obrajii sau sa simuleze stingerea
unui chibrit aprins. 1
Defidentele lingvistice cognitive. Acestea implica
aspectele tinand de pragmatica ( ramura a lingvisticii ce
prive$te folosirea limbajului in contexte sociale) $i de context ale comunicarii. Printre exemple, pot fi incluse confabulatia consecutiva unei rupturi de anevrism al arterei
comunicante anterioare sau comentariile dezinhibate ori

cu continut sexual deplasat din partea unui pacient cu afectare de lob frontal, dupa o leziune cerebrala traumatica.
Deficientele lingvistice cognitive se deosebesc de afaziile
fluente (ale lui Wernicke) prin prezenta, in cazul !or, a unei
relativ corecte gramatici $i sintaxe.
Examinarea nervilor cranieni
Nervul cranian I: n. olfactiv. Examinatorul trebuie sa

testeze atat perceptia, cat $i recunoa$terea mirosurilor,
folosind pentru aceasta materiale mirositoare neiritante,
care sa nu produca stimularea fibrelor nervoase trigeminale de la nivelul mucoasei nazale. Substantele iritante,
precum amoniacul, trebuie evitate. I se cere pacientului sa i$i inchida ochii, iar nara de pe partea opusa este
comprimata separat. El trebuie apoi sa identifice mirosul
unei eprubete continand o substanta uzuala ce poseda un
miros caracteristic, cum este cafeaua, m enta sau sapunul.
Nervul olfactiv este nervul cranian (NC) eel mai lezat in
cursul traumatismelor craniene, ca urmare a unor lez iuni
de forfecare a finelor ramuri ale nervului ce pot insoti
fracturile de placa ciuruita. 5
Nervul cranian II: n. optic. Acest nerv este evaluat prin
testarea acuitatii $i a campurilor vizuale, ca $i prin realizarea unui examen oftalmologic. Acuitatea vizuala este
legata de vederea centrala, in timp ce testarea campului
vizual apreciaza integritatea ca.ii optice, in drumul ei de
la retina catre cortexul vizual principal. De cele mai multe
ori, testarea campurilor vizuale se realizeaza prin m etoda
fata-in-fata. In timp ce se afla cu fata spre examinator, pacientul i$i acopera un ochi, iar cu celalalt prive$te direct spre
ochiul examinatorului plasat in fata Jui. Acesta din urma i~i
agita U$Or un deget la marginile exterioare ale celor patru
cadrane vizuale, timp 1n care pacientul numete cadranul
in care el sesizeaza micare. Pentru mai multa precizie in
delimitarea campurilor vizuale, se poate folosi o LED de 5
mm cu lumina f0$ie. 5 In cazul pacientilor cu deficiente ale
campului vizual $i ale mi$Ciirilor extraoculare (a se vedea
expunerea din continuare), poate fi utila o evaluare suplimentara din partea unui neuro-optometrist sau a unui
terapeut ocupational cu pregatire in domeniul problemelor vizuale.
Nervul cranian III, IV si VI: n. oculomotor, trohlear
si abducens. Ce] mai bine este ca ace$ti trei nervi cra~ieni sa fie testati impreuna, ei fiind cu totii implicati
in motilitatea oculara. Nervul oculomotor (n.TIT) asigura
inervatia pentru toti mu$chii extraoculari, cu exceptia
oblicului superior $i a dreptului lateral, care sunt in ervati
de catre trohl ear (n.IV) $i abducens (n.VI). Nervul oculomotor mai inerveaza $i mu$chiul levator palpebrae, care
ridica pleoapa, ffiU$chiul constrictor (sfincter) al pupilei,
care miqoreaza pupila, $i mu$chiul ciliar care, in cadrul
acomodarii vizuale, controleaza grosimea cristalinului.
Principala aqiune a mu$chiului dreptul medial este
adduqia (privirea spre inauntru), iar cea a dreptului lateral este abductia (privirea spre lateral). Dreptul superior
$i oblicul inferior, in principal, ridica ochiul, iar dreptul
inferior $i oblicul superior il coboara. Mu$chiul oblic superior controleaza indreptarea privirii in jos, in special in
adduqie. 46
SECTIUNEA I
Evaluare
Examinarea mu$chilor extraoculari implica aprecierea

gradului de aliniere a ochilor pacientului, atunci cand
aces ta este in stare de repaus sau in timp ce urmare$te un
obiect ori un deget ce se afla la departarea unei lungimi
de brat. Examinatorul trebuie sa o bserve intreaga gama a
mi$carilor orizontale $i verticale ale ochilo r, in cele $3Se
direqii cardinale. 5 Nervul optic (aferent) $i eel oculomotor
(eferent) sunt implicati in reflexul pupilei la lumina. Un
reflex pupilar normal (NC II $i III) trebuie sa aiba ca rezultat constriq ia (mic$orarea) ambelor pupile, atunci cand
un stimul luminos este indreptat separat spre fiecare dintre
cei doi och i. 0 indinare caracteristica a capului, in cursul
privirii in jos, se intalne$te uneori in leziunile NC IV. 75
Nervul cranian V: n. trigemen. Acesta asigura sensibilitatea la nivelul fetei $i m embranelo r mucoase ale n asului,
gurii $i limbii . Exista trei ramificatii senzoriale ale nervului trigemen : ramura oftalmica, maxilara ~i mandibulara.
Aceste ramuri pot fi verificate provocandu-se senzatia
de Intepatura, atingere U$Oara sau caldura, de-a lungul
fruntii, obrajilo r $i maxilarelor, pe am bele parti ale fetei.
Ramura moto rie a nervului trigemen mai inerveaza $i
mu$chii masticatiei, care cuprind mu$chii maseteri, pterigoizi $i temporali. Pacientului i se cere sa stranga din
m axilare, iar examinato rul va incerca sa ii deschida acestuia gura, tragand in jos de mandibula. Se observa $i se
palpeaza contractia atat a mu$chilor temporali, cat $i a
mu$chilor maseteri. Pterigoizii sunt testati cerandu-i-se
pacientului sa deschid a gura. Daca pe o parte exista slabiciune, m u$chii slabiti vor fi Im pin$i de catre mu$chiul
pterigoid neafectat, rezultand o deviere catre partea slaba.
Reflexul corneean testeaza ram ura oftalmica a nervului
trigem en (aferent) $i a nervul ui facial ( eferen t).
Nervul cranian VII: n. facial. Asigura inervatia motorie a
tuturor mu$chilor expresiei faciale (mimicii); asigura sensibilitatea celor doua treimi anterioare ale limbii $i pentru
meatul auditiv extern; inerveaza mu$chiul stapedius care,
prin dimin uarea mi$carilor excesive ale oscioarelor din
urechea intem a, serve$te la atenuarea sunetelor puternice;
asigura fibrele secreto-motorii ale glandelor lacrimale $i
salivare.
La inceput, examinarea nervului facial are loc prin
urmarirea pacientului in timp ce vorbe$te $i zambe$te,
$i anum e, in privinta felului in care el i$i inchide ochii,
a aplatizarii pliului nazo-labial, a ridicarii asimetrice a
unuia dintre colturile gurii. l se cere apoi sa i$i increteasca
fruntea (m. frontalis), sa i$i tina ochii inchi$i in timp
ce examinatorul incearca sa i-i deschida (m. o rbicularis
oculi) , sa i$i umfle ambii obraji in timp ce examinato rul
apasa asupra lo r (m . buccinato r) $i sa i$i arate dintii (m.
orbicularis oris). 0 leziune periferica a nervului facial, a$a
cum este paralizia Bell, afecteaza atat partea superioara a
fetei, cat $i cea inferioara, in vreme ce o leziune centrala
afecteaza in special partea inferioara a fetei.
Nervul cranian VIII: n. vestibulo-cohlear. Acesta, cunoscut $i ca nervul auditiv, cuprinde doua ramuri. Nervul
cohlear este partea nervului auditiv raspunzatoare de auz,
in timp ce nervul vestibular este legat de echilibru. Ramura
cohleara poate fi testata prin verificarea auzului total. Pentru o proba rapida, examinatorul i$i freaca intre ele policele
FIGURA 1- 1 Manevra Dix-Hallpike se realizeaza cu pacientul fiind ini1ial in

pozi\ia ~ezand. I se cere acestuia sa se lase pe spate, astfel incat sa ajunga mai
jos decat planul trunchiului sau. Examinatorul ii intoarce apoi capul intr-o parte,
cerand pacientului sa priveasca in direqia spre care ii este intors capul.
$i indexul aceleia$i maini, langa urechea bolnavului. De

regula, pacientiilor cu un auz normal nu le este greu sa
auda zgomotul produs.
in examinarea neurologica de rutina, partea vestibulara
este rareori indusa. Pacientii cu ameteala sau pierderi ale
echilibrului ce insotesc schimbarea pozitiei capului, ori suspectati ca prezentand un vertij de pozitie paroxistic benign,
trebuie evaluati prin metoda Dix Hallpike (Figura 1-1).
Absenta nistagmusului indica o functie normala a nervului vestibular, pe cand, in disfunq ia periferica de nerv
vestibular, pacientul se plange de vertij, iar dupa o latenta
de aproximativ 2-5 secunde, nistagmusul ro tativ survine
inspre direqia in care ochii sunt deviati. Odata cu repetarea
manevrelo r, nistagmusul $i senzatia de ameteala se estompeaza $L in cele din urma, dispar. in maladia vestibulara
centrala, precum cea aparuta in urma unui accident vascular, nistagmusul prezinta latenta $i nu descre$te.26 in cazul
deficientelor de echilibru, terapeutii de recuperare cu pregatire in reabilitarea vestibulara pot $i ei furniza informatii
pretioase pentru elaborarea un ui diagnostic diferential.
Nervul cranian IX ~i X: n. glosofaringian ~i n. vag.
Primul deserve$te simtul gustului pentru treimea posterioara a limbii, alaturi de sensibilitatea faringelui $i a
urechii medii. De regula, ace$ti do i nervi sunt examinati
impreuna. Trebuie sa se observe calitatea vocii pacientului,
intrucat ragu$eala este, in general, asociata unei leziuni a
nervului laringian recurent, un ram al nervului vag. l se
cere pacientului sa deschida larg gura $i sa rosteasca ,,aaa".
Examinatorul trebuie sa inspecteze palatul moale, care, in
mod normal, trebuie sa se ridice simetric, cu uvula situata
CAPITOLUL I
pe linia mediana. in cazul unei leziuni de NMP a nervului

vag, ea va fi deviata spre partea controlaterala leziunii, in
timp ce o leziune de NMC apare cu uvula deviata catre partea leziunii. 31
Reflexul vomei poate fi testat prin apasarea limbii pacientului, urmata de atingerea peretelui faringian cu un aplicator cu varful invelit in vata, pana cand acesta schiteaza
reflexul. Examinatorul trebuie sa compare sensibilitatea
pentru cele doua laturi (aferent: nervul gloso-faringian)
~i sa observe simetria contraqiei palatale (eferent: nervul
vag). Absenta reflexului vomei indica o pierdere a sensibilitatii ~i/sau a contraqiei motorii. Prezenta unui reflex al
vomei nu presupune, insa, $i capacitatea de a inghiti rara
rise de aspiratie (a se vedea Capitolul 27). 57
Nervul cranian XI: n. accesor. Acest nerv inerveaza
mu~chiul trapez ~i mU$Chiul sternocleidomastoidian.
Plasat in spatele pacientului, examinatorul trebuie sa
urmareasca prezenta atrofiei sau a spasmului la nivelul
trapezului $i sa verifice simetria dintre cele doua flancuri
ale corpului. Pentru testarea fortei IllU$Chiului trapez, i
se cere pacientului sa i$i ridice umerii ~i sa ii mentina in
aceasta pozitie, impotriva unei rezistente. Pentru testarea
mu~chiului sternocleidomastoidian, i se cere pacientului
sa i~i roteasca capul, impotriva unei rezistente. Sternocleidomastoidianul ipsilateral rote~te capul spre partea
controlaterala $i aduce urechea catre umar.
Nervul cranian XII: n. hipoglos. Acest nerv este unul
pur motor, care inerveaza mU$Chii limbii. El este testat
punand pacientul sa scoata limba, cu observarea eventualelor semne de atrofie, fasciculatii sau deviatii ale acesteia.
La pacientii cu scleroza laterala amiotrofica, sunt frecvente
fibrilatiile la nivelul limbii. 30 in leziunile periferice de nerv
hipoglos, limba este indreptata, in mod caracteristic, catre
aceea$i parte cu leziunea; in schimb, in leziunile de NMC,
precum sunt cele dintr-un accident vascular, limba este
indreptata catre partea opusa leziunii.
Examinarea sensibilitaf ii
Examinatorul trebuie sa fie familiarizat cu distributia normala in ceea ce prive$te sensibilitatea, dermatoamele (zona
a pielii inervata de o singura fibra nervoasa a unei radacini
dorsale) $i nervii periferici (Figura 1-2). Evaluarea sistemului senzitiv necesita testarea atat a sensibilitatii superficiale (tactila fina, dureroasa, termica), cat $i a celei profunde
(care implica perceperea pozitiei $i vibratiei unor structuri
profunde cum sunt mu$chii, ligamentele $i oasele).
Simtul tactil fin poate fi evaluat in urma atingerii cu un
mic tampon de vata sau cu un aplicator cu varful acoperit
de vata. Examinatorul trebuie sa atinga U$Or pielea, evitand
presiunea. Pacientului i se cere sa spuna cand simte atingerea $i sa precizeze daca exista vreo diferenta intre flancurile corpului. Senzatia pentru durere $i cea termica merg
impreuna de-a lungul tracturilor spino-talamice, ele fiind
testate folosindu-se un ac sau un alt obiect ascutit, inlocuit
din cand in cand cu unul bont. Pacientii cu o neuropatie
periferica pot avea o perceptie intarziata a durerii, deseori
razgandindu-se, dupa cateva secunde, in legatura cu stimulul initial. Pentru testarea durerii, unii dintre examinatori se
folosesc de intepaturi de scurta durata, simple sau duble, in
timp ce, pentru o mai buna evaluare a senzatiei dureroase
lsto ric ~i examinare fizica in medicina fizica
tardive, altii recurg la intepaturi prelungite sus nute. 50 Testarea sensibilitatii termice nu se face prea des, aceasta rareori oferind informatii suplimentare, insa, uneori, pacientii
delimiteaza mai U$Or zonele insensibile la ca.ldura. Poate
fi verificata folosindu-se doua eprubete, una plina cu apa
fierbinte (dar nu cat sa arda) , iar alta cu apa rece, cu gheata.
Alaturi de sensibilitatea vibratorie, simtul proprioceptiv
- sau proprioceptia - este transmis prin coloanele medulare dorsale. Acesta este testat prin mi$Cari verticale pasive
ale degetelor de la picior sau mana. Astfel, examinatorul prinde degetele de partile !or laterale ~i ii intreaba pe
pacient daca acestea sunt ridicate sau coborate. Din cauza
ca, la nivelul patului unghial, pacientul ar putea percepe
presiunea, astfel reducandu-se acuratetea examinarii, este
important ca degetele sa fie prinse de partile lor laterale.
Majoritatea persoanelor normale nu raspund eronat la
aceste manevre.
Sensibilitatea vibratorie este testata la nivelul extremitatilor, cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Acesta este
plasat pe o proeminenta osoasa precum maleolele, olecranul sau partea dorsala a falangei terminale a halucelui sau
policelui. I se cere pacientului sa indice momentul cand
vibratia inceteaza. Stimulul vibratoriu poate fi controlat
prin modificarea fortei folosite pentru punerea in mi~care
a diapazonului sau observandu-se durata pentru care o
vibratie mai este perceputa din momentul in care stimulul
se disipeaza. Presupunand ca examinatorul nu este dizabilitat, atat el, cat $i pacientul ar trebui sa simta aproximativ
in acela$i timp incetarea vibratiei.
Discriminarea intre doua puncte se testeaza, de regula,
cu ajutorul unor ~ublere cu varfuri boante. I se cere pacientului sa i$i inchida ochii $i sa indice daca simte unul sau
doua puncte de stimulare. Distanta normal a de separare ce
poate fi simta ca doua puncte distincte depinde de zona
corpului ce este testata. De exem plu, pentru identificarea
a doua puncte ca puncte d istincte, in mod normal, buzele
sunt sensibile la o distanta a acestora de 2-3 m m. Zonele
care se testeaza, de regula, pentru discri minarea intre doua
puncte sunt varfurile degetelor (3-5 mm), fata do rsala a
mainii (20-30 mm) $i palmele (8-15 mm) .46
Grafestezia este capacitatea de a distinge numere, litere
sau simboluri ce sunt trasate la nivelul suprafetei palmelor.
Ea se realizeaza prin trasarea pe palma pacientului a unor
numere recognoscibile, in timp ce acesta are ochii inchi$i .
Stereognozia este abilitatea subiectului de a recunoa~te
obiecte uzuale precum monezi sau chei, care ii sunt puse
in palma. Aceasta necesita existenta atat a unei sensibilitati
periferice, cat $i a unei interpretari corticale normale.
Controlul motor
Forla. Testarea manuala a mu~chilo r este o metoda importanta de apreciere a fortei acestora, fiind rezumata in secunea privind examinarea musculo-scheletica ce urmeaza.
Coordonarea. Cerebelul controleaza mi$carea prin compararea aqiunii intentionate cu cea efectiv realizata. El
fluidizeaza aqiunile motorii ~i este strans legat de aceasta
coordonare. Ataxia sau coordonarea motorie deficitara
poate fi secundara unor deficiente senzoriale, motorii sau
cerebelare. Pacieni ataxici care au intacta funqia cailor
senzoriale $i a celor motorii o au compromisa, de regula,
pe cea a cailor cerebelare.
SECTIUN EA I
Evaluare
Nervul auricular mare

Nervul cutanat anterior al g11tului
Nervul cutanat med ial al bra\ului

~i nervul intercostobrahial
Nervul cutanat lateral inferior al bra\ului
(din nervul radial)
Nervul cutanat med ial al antebra\ului

Nervul iliohipogastric
Nervul cutanat lateral al antebra\ului

(din nervul m usculocutanat)
Nervul radial
Nervul ilio-inghinal
Nervul median
Ramura femurala a nervului genito-femural

(nervul lombo-inghinal)
Ramura genitala a nervului genito-femural
Nervul cutanat lateral al coapsei
Nervul dorsal al penisului
Nervii mediali cutana\i intermediari ai coapsei

(din nervul femural)
Ramura scrotala a nervului perinea!

Nervul obturator
Nervul safen (din nervul femural)
Nervul peronier profund

(din nervul peronier comun)
Nervul cutanat lateral al gambei

+ - - - - - - - - - - - - Nervul peronier superficial

Nervi plantari, med ial ~i lateral

(din nervul tibial posterior)
Nervul axilar (circumflex)

Nervul cutanat posterior al bra\ului
(din nervul radial)
~ ",-- - - -- - - -- - -
Nervul occipital mare
+-- - - - -- - - - - - Nervul occipital mic

-H-- - -- -- - -- - - Nervul auricular mare
Nervul cutanat lateral inferior al bra\ului

(din nervul radial)
Nervul cutanat posterior al antebra\ului
(din nervul radial)
Nervul cutanat medial al bra\ului

~i nervul intercostobrahial
Nervul cutanat medial al antebra\ului
Nervul ilio-hipogastric
Nervul clunial medial inferior
(gluteali, fesieri)
Nervul cutanat lateral al antebra\ului

(din nervul musculocutanat)
Nervul radial
Nervul cutanat lateral al coapsei

Nervul median
Nervul cutanat posterior al coapsei
Nervul ulnar
Nervul cutanat lateral al gambei
Nervul safen (din nervul femural}
Nervul obturator
Nervul cutanat medial al coapsei
(din nervul femural}
Nervul peronier superficial

Nervul plantar
lateral
Ramurile calcanee ale

nervului sural ~i tibial
FIGURA 1-2 Distribu~ia nervilor periferici ~i a dermatoamelor. [Redesenata dupa Haymaker, W., Woodhall, B., Peripheral nerve injuries (Leziuni ale nervilor perife rici), Philadelphia. Saunders. 1953. Cu permisiune.]
Continuare
CAPITOLUL I
lstoric ~i examinare fizica Tn medicina fizica
!I
FIGURA 1-2-continuarea
Cerebelul este impartit in trei zone: linia de mijloc,

lobul anterior $i emisfera laterala. Leziunile afectand linia
de mijloc produc, de regula, ataxia trunchiului, in care
pacientul nu poate sta a$ezat sau ridicat in picioare fara
sa fie sprijinit. Acest lucru poate fi pus in evidenta cerandu-i-se pacientului sa se a$eze la marginea patului, avand
bratele incruci$ate, astfel incat acestea sa nu poata fi folosite pentru sprijin. Leziunile ce afecteaza lobul anterior
sunt urmate, de regula, de o ataxie a mersului. In acest caz,
pacientul este capabil sa stea a$ezat sau in picioare fara a
fi sprijinit, dar prezinta deficiente ale echilibrului observabile in timpul mersului. Leziunile de emisfera laterala produc scaderea capacitatii de coordonare a mi$carilor, ceea ce
poate fi descris ca o ataxie a extremitatilor. Membrul afectat prezinta, de regula, o capacitate diminuata de corectare
sau schimbare rapida a direqiei. Dintre probele folosite in
mod obi$nuit pentru a se aprecia coordonarea membrelor
fac parte testul deget-nas $i testul calcai-gamba. 5 1
Mi~carile cu altemanta rapida se pot aprecia observandu-se amplitudinea, ritmul $i precizia mi$carii. Pacientul
este pus sa i$i a$eze mainile pe coapse, intorcandu-le apoi
repede de pe o fata pe alta, cu ridicarea lor de pe coapse
pentru zece secunde. Indivizii normali pot face acest lucru
fara greutate. Disdiadocokinezie este denumirea dinica
pentru incapacitatea de a indeplini mi$cari care altemeaza
rapid.
Testul Romberg poate fi folosit pentru a deosebi o deficienta cerebelara de una proprioceptiva. I se cere pacientului
sa stea in picioare avand calcaiele lipite, iar examinatorul
observa eventuala dezechilibrare sau leganarea posturala

excesiva. Daca pacientul se dezechilibreaza atat cu ochii
inchi$i, cat $i cu ei deschi$i, proba corespunde unei ataxii
cerebelare. Daca dezechilibrarea apare numai atunci cand
ochii sunt inchi$i, aceasta situatie este cunoscuta in mod
clasic ca un semn Romberg pozitiv, indicand o defici enta a
sensibilitatii proprioceptive. 4 6
Apraxia. Aceasta este scaderea capacitatii de a realiza mi$-
cari programate sau planificate, in pofida unei intelegeri

adecvate a aqiunilor ce trebuie indeplinite, iar aceasta
deficienta se manifesta chiar $i daca pacientul nu prezinta
slabiciune musculara sau lipsa sensibilitatii. Pentru indeplinirea unui act complex, mai intai trebuie sa existe o idee
sau o formulare a unui plan. Acest plan, odata formulat,
trebuie transferat la nivelul sistemului motor, unde el este
executat. Referitor la problemele tinand de planificarea
motorie, examinatorul trebuie sa observe pacientul pe parcursul examenului clinic. De exemplu, un pacient ar putea
sa fie incapabil sa realizeze sarcini interesand mobilitatea,
precum transferarea (dintr-un lac intr-altul), dar, la testarea manuala standard, el sa aiba forta musculara adecvata.
Apraxia ideomotorie asociata cu o leziune de lob parietal dominant a pare atunci cand un pacient nu poate indeplini comenzi motorii, dar, in alte circumstante, el poate
sa execute aqiunea ceruta. Ace$ti pacienti pot, de regula, sa
execute in mod automat multe acte complexe, neputand
insa indeplini acelea$i acte la cerere. Apraxia ideationala se
refera la incapacitatea realizarii unor secvente de acte, de$i
SECTIUNEA I
Evaluare
fiecare componenta a acestora poate fi indeplinita separat.

Alte forme de apraxie sunt cea oculo-motorie, oro-motorie, verbala sau cele cu privire la mers, construit (incapacitatea/dificultatea de a construi, asambla sau desena
obiecte), imbracat. Ultimele doua apar frecvent in legatura
cu disfunqii ale lobului parietal non-dominant care, in
mod tipic, au drept consecinta hemiagnosia (neglect syndrome), iar nu deficienta efectiva de planificare motorie. 46
Mi~carile involuntare. In cadrul examinarii neurologice
de ansamblu, este importanta consemnarea detaliata a
mi$carilor involuntare. 0 supraveghere atenta a pacientului identifica, de obicei, prezenta sau absenta controlului
motor voluntar. Tremorul este eel mai obi~nuit tip de mi$care involuntara, el fiind o mi$care ritmica a uneia dintre
partile corpului. Leziunile la nivelul ganglionilor bazali
produc tulburari cu mi$cari caracteristice. A$a este coreea,
care prezinta gesturi constand in IDi$Cari scurte, fara rost,
non-repetitive, la un pacient rara astampar, incapabil sa
stea lini$tit. Atetoza consta in mi$cari de rasucire ~i crispare, fiind 1ntalnita, de obicei, in paralizia cerebrala. Distonia este o postura nefireasca prelungita, putand implica
grupe musculare mici sau mari. Un exemplu este torticolisul, in care mu~chii cu distonie ai gatului inclina capul
intr-o parte. Atunci cand exista mi$cari repetitive violente,
de . imblatire", care, de obicei, sunt cauzate de deficiente la
nivelul nucleului subtalamic, este vorba de hemibalism. 52
Tonusul. Tonusul reprezinta rezistenta opusa de mu~chi
la intindere sau la alungirea pasiva (a se vedea Capitolul
30). Spasticitatea este o accentuare indusa de velocitate a
reflexului de intindere, in timp ce rigiditatea este rezistenta
unei extremita~i aflate in stare de relax.are fata de mi~carea
pasiva (este neindusa de velocitate). Variabilitatea tonusului este ceva obi~nuit, iar modul in care se prezinta pacientii cu spasticitate poate sa difere de-a lungul unei zile $i
odata cu schimbarea de pozitie sau de dispozitie afectiva.
Unii pacienti pot dovedi un tonus redus in timp de repaus
(tonus static), ei resimtind insa o exacerbare a acestuia in
momentul in care incearca sa mi$te IDU$Chiul respectiv in
cursul unei activitati funqionale * (tonus dinamic). Evaluarea exacta a tonusului poate necesita repetate examinari.56
Observarea initiala a pacientului arata, de regula, o
postura anormala a extremitatilor sau a trunchiului. Palparea mu~chilor ofera ~i ea indicii, intrucat mu$Chii hipotoni apar ca moi ~i flasci la palpare, pe cand cei hipertoni
se percep ca fiind fermi $i in tensiune. Gama de mi~cari
pasive (amplitudinea de mi~care, ROM) furnizeaza informatii despre un mu$chi cu privire la raspunsul la intindere. Tn timp ce mi~ca membrele pacientului in toate
direqiile, examinatorul asigura un contact ferm $i constant
cu acestea. Membrele ar trebui sa se mi$te cu u~urinta $i
rara rezistenta fata de schimbarea direqiei sau a vitezei
de mi~care. Membrele cu hipertonie se percep ca ~igide ~i
opunandu-se mi~carii, iar cele flasce sunt inerte. lntrucat
este necesar ca aceste reaqii sa fie examinate in lipsa oricarui control voluntar, trebuie sa i se spuna pacientului sa
.Functional " poate fi definit in diverse moduri. Activitatile funqi onale
au fost definite ca .acele activitati identificate de catre un individ ca fiind
esen\iale pentru sustinerea bunastarii sale fizice, sociale ~i psihologice ~i
in ciearea unui sentiment personal de viata cu sens" (Asocia\ia Americana
de Terapie Fizica, Ameri can Physical Therapy Association, 2001)
fie relax.at. Clonusul este o alternanta ciclica de contraqii

musculare, survenind ca raspuns la o intindere de durata.
El este pus in evidenta racandu-se uz de o stimulare rapida
prin intindere, care este apoi mentinuta. Prin mioclonus
se intelege o mi~care involuntara brusca, spasmodica, din
partea unui mu~chi sau a unei grupe musculare. Pot exista
~i tresariri mioclonice normale, acestea aparand ocazional
la indivizi normali ~i, totodata, racand parte in mod obi~nuit din ciclul normal de somn. Mioclonusul poate fi o
urmare a hipoxiei, toxicitatii medicamentoase sau perturbarilor metabolice. Intre alte cauze se afla maladiile degenerative cu afectare a ganglionilor bazali, ca ~i unele dintre
demente.61
Tonusul poate fi cuantificat folosindu-se Scala
Ashworth modificata ( Modified Ashworth Scale) , care
este o scala ordinala cu $ase valori. Pentru determinarea
spasticitatii mai poate fi folosit $i testul pendulului. Pentru aceasta, i se cere pacientului aflat 1n decubit dorsal la
marginea patului sa i$i extinda genunchiul, lasandu-$i
apoi gamba sa cada, balansandu-se liber ca un pendul. La
un membru normal, gamba se leagana liber pentru cateva
cicluri, pe cand la unul aflat in hipertonie ea revine cu
repeziciune la pozitia initial a, lasata in jos.67
Scala Tardieu (Tardieu Scale) a fast sugerata ca fiind un
instrument clinic de masurare a spasticitatii mai potrivit
decat Scala Ashworth modificata. Ea implica evaluarea
rezistentei la mi~carea pasiva, atat pentru viteze scazute,
cat $i pentru cele rapide. De regula, masuratorile se fac
la 3 trepte de velocitate (Vl, V2 ~i V3). Vl inseamna pe
cat de lent posibil, adica mai lent decat caderea naturala
a membrului ca efect al gravitatiei, V2 este la viteza cu care
membrul cade sub efectul gravitatiei, iar V3 este masurata
in timp ce membrul se mi$ca pe cat de repede posibil,
mai repede decat caderea naturala a sa ca urmare a gravitatiei. Raspunsurile se inregistreaza pentru fiecare treapta
de velocitate ~i grad ale unghiului la care apare reaqia
mu$chiului.3 4
Reflexele
Reflexele superficiale. Reflexul plantar este reflexul superficial eel mai frecvent examinat. Un stimul se aplica pe talpa
piciorului (de regula, cu capatul manerului ciocanului de
reflexe) in susul marginii laterale, iar apoi peste zona anterioara a talpii. Reaqia normala consta in flectarea halucelui
sau absenta oricarui raspuns. Un raspuns anormal consta
in flexia dorsala (extensia) a halucelui, insotita de rasfirarea
in evantai a celorlalte degete. Aceasta reace poarta numele
de semnul Babinski $i indica o disfunqie la nivelul tractului corticospinal, dar rara a oferi vreun indiciu in plus
asupra localizarii. Dorsiflexia degetului mare mai poate fi
provocata $i printr-o percutare pornind de la maleola laterala, pe partea laterala a fetei dorsale a piciorului (semnul
Chaddock). Sub numele de semnul Stransky, ridicarea
halucelui se poate provoca $i tragand brusc 1n afara degetul mic. Printre alte reflexe superficiale sunt incluse ~i eel
abdominal, cremasteric, bulbo-cavernos $i anal superficial
(Tabelul 1-7).52
Reflexele de intindere musculara. Numite in trecut
reflexe osteotendinoase profunde (sau miotatice), acestea
se testeaza prin percutarea cu ciocanul de reflexe asupra
tendonului unui IDU$Chi (Tabelul 1-8). Pentru a se obtine
lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica
CAPITOLUL I
Tabelul 1-7 Reflexe superficiale normale importante

Reflex
Provocat de
Cornean
Atingerea corneei cu un fir
Faringian
Raspuns
Nivel
segmentar
Contraqia m. orbicularis oculi
Punte
Contraqia faringelui
Bulb
Palatal
Atingerea palatului moale
Ridicarea palatului moale
Bulb
Scapular
Percutarea pielii, interscapular
C ontraqia mu~chilor scapulari
CS- Tl
Epigastric
Percutare descendenta dinspre mameloane
Adancirea ipsilaterala a epigastrului
T7- 9
Abdominal
Percutare sub rebordurile costale,

deasupra ligamentului inghinal
Contraqia mu~chilor abdominali,

in cadranul stimulat
TB- 12
Cremaste ric
Percutarea suprafe\ei mediale a coapsei

superioare
Ridicarea testiculului ipsilateral
LI , L2
G luteal
Percutarea pielii feselor
Contraqia fesierilor
L4. LS
Bulbo-cavernos (barbat)
C iupirea fe\ei dorsale a glandului
Contraqie anala palpata la tu~eu rectal
53.54
C litoro-cavernos (femeie)
Ciupirea clitorisului
Contraqie anala palpata la tu~eu rectal
53.54
Anal superficial
ln\eparea perineului
Contraqia sfincterelor rectale
SS.coccis
Dup.l Mancall, E.1., mod,ficat: Examination of the nervous system (Examinarea sistemului nerves). Tn Alpers ~i Mancall - Essentials of the neurologic exam,nat,on (Bazele examinar,i neurologice).
Ed. 2, Ph,ladelph,a, FA Davis. 1993, cu permisiunea FA Davis.
Tabelul 1-8 Reflexe de 1nt indere muscular a
un raspuns, se pozitioneaza pacientul, cerandu-i-se sa fie

relax.at, in zona de mijloc a arcului mi$carii articulare. Lovirea asupra tendonului are drept rezultat o mi$care vizibila
a articulatiei. Raspunsul este evaluat ca O ( niciun raspuns );
l+ (diminuat, dar prezent; poate fi necesara facilitarea); 2+
(raspunsul uzual); 3+ (m ai energic decat uzual) ; 4+ (hiperactiv, insotit de clonus) . Atunci cand reflexele de intindere
a m u~chiului sunt dificil de provocat, raspunsul poate fi
accentuat prin manevre de intarire, cum ar fi manevra Jendrassik (tragand in directii opuse, pacientul incearca desprinderea degetelor de la cele doua maini, acro$ate intre
ele). Astfel, in timp ce aceasta presiune este mentinuta, se
pol verifica reflexele la n ivelul membrului inferior. In cazul
membrelor superioare, menti nerea gen unchilor b ine alipit-i
$i incle$tarea dintilor pot duce la intarirea raspunsului. 4 6
Reflexele primitive. La adult, acestea sunt reflexe anormale, prezenta !o r reprezentand o regresie caue un nivel
infanti l al activitatii reflexe. Reaparitia unui reflex infantil
la un adult sugereaza ano malii neurologice sem nificative.
Prinue exemplele de reflexe primitive sunt incluse: reflexul de supt, in care pacientul suge zona stimulata a gurii;
reflexul de cautare, provocat prin lovirea U$Oara a obrazuJui, aceasta fiind urmata de intoarcerea capului spre partea respectiva, cu schitarea unor mi$cari de supt; reflexul
de apucare, ce apare atunci cand degetul examinatorului
este plasat in palma deschisa a pacientului (incercarea de
reu agere a degetului provoaca o accentuare a strangerii);
reflexul de tuguiere a buzelor (Toulouse), constand intr-o
astfel de mi$Care a buzelor, apa ruta in urma Jovirii U$Oare
deasupra sau dedesu btul orificiului bucal; raspunsul palmo-mentonier, provocat de scarpinarea rapida a palmei.
Un reflex pozitiv este indicat de contraqia brusca a mu$chiul ui mentonier (al barbiei). El apare in cazul lezarii unilaterale a ariei prefrontale a creierului .. 53
M e rsul
O parte importanta, deseori neglijata, a evaluarii neurologice este evaluarea mersului. Acesta este descris ca o serie
de mi~cari ritmice alternative ale membrelor $i trunchiului,
Muscle
Biceps
----~ --~..;:
Brahioradial
=-----~
Triceps
Pronator teres
(rotund)
--
Peripheral nerve
.,._,,- -
Radial
Radial
Root level
Musculocutaneu
Median
-,-r
-~----- --
--
--.---------=....~-=-.-
--
CS. C6
C S. C6
C7,CB
C 6, Cl
Patella (cvadriceps)
Femural
L2- L4
Tendon popliteu mediu
Sciatic (POr\iunea tibiala)
LS- S I
Tendon Ahile
Tibial
SI. 52
avand ca rezultat deplasarea spre inainte a cenuului de

greutate. 9 Mersul este legat de informai venite de la mai
multe sisteme, intre care sunt cuprinse eel vizual, vestibular, cerebelar, motor $i senzorial. Cauza disfunqiilo r sale
poate fi determ inata prin intelegerea acelor aspecte ale
mersului ce sunt implicate. Un astfel de exemplu ii reprezinta o ridicare cu dificultate in p icioare, ce poate corespunde bo lii Parkinson, ca $i lipsa echilibrului, cu un mers
cu baza largita, sugerand o disfun q ie cerebelara.
E.xaminarea incepe cerandu-i-se pacientului sa mearga
in linie dreapta prin incapere. Aceasta apreciere se poate
face $i prin observarea pacientului in timp ce parcurge distanta dintre sala de a~teptare $i cabinetul unde urmeaza
sa fie examinat. Acestuia i se mai cere apoi sa se ridice de
pe scaun $i sa su abata camera, revenind spre examinator.
Acesta din urma trebuie sa acorde o importanta deosebita
urmatoarelor aspecte:
1. U~urinta ariitatii la ridicarea din pozifia ~eziind. Se poate
pacientul ridica U$Or in picioare, pomind de la pozitia
a$ezat? Dificultatea privind funqia ridicat-din-$ezand
poate indica o slabiciune la nivelul ffiU$Chilor proximali,
o problema legata de echilibru sau, dinue a~a-numitele
tulburari de mi~care, una caracterizata de o dificila ini~ere a mi~carilor.
2. Echilibru. Pacientul se inclina ori se abate inu-o parte de
la direce (indiciu pentru o disfunqie cerebelara)? Bolnavii cu leziuni medulare ~i cerebelare au tendinta de a-~i
SECTIUNEA I
Evaluare
lasa greutatea pe partea cu leziunea. 0 maladie difuza ce

afecteaza ambele emisfere cerebelare poate cauza pierderea generalizata a echi librului. Pacientii cu afeqiuni
cerebelare prezinta, de regula, probleme de echilibru, cu
sau fiirii ochii deschi$i, pe cand cei cu deficiente proprioceptive pot folosi perceptia vizuala pentru a compensa
deficitului !or senzorial.
3. Viteza de mers. Pacientul porne$te lent, accelerand apoi
necontrolabil? Suferinzii de boala Parkinson var prezenta astfel de probleme cu initierea mi$carilor, iar odata
afla in mi$care, i$i var pierde echilibrul. Pacientii cu
durere, precum cea din artrita $Oldului sau genunchiului, deseori prezinta restrangeri ale ROM ce le afecteaza
viteza mersului. S-a demonstrat ca, in randul populatiei
celor cu accident vascular, o viteza autoselectata a mersului mai mica de 0,8 m/s reprezinta un factor de rise in
privinta caderii. 59 Viteza deplasarii ramane stabila pana
in jurul varstei de 70 de ani, cand survine un declin cu
15% per decada. Viteza mersului scade, astfel, din cauza
ca varstnicii fac pa$i mai mici. 7
4. Lungimea pasului simplu # a celui dublu. Pacientul face
pa$i mici sau merge tar$ait? Cei suferind de hidrocefalie
cu presiune normala $i cei cu boala Parkinson fac a$a
ceva, de obicei (ei reducand lungimea ambilor pa$i) .
Lungimea pasului dublu este distanta lineara dintre
puncte succesive corespunzatoare de contact calcai-sol
de la acela$i picior, pe cand lungimea pasului simplu
este distanta dintre puncte succesive corespunzatoare
de contact de la cele doua picioare. 9 Lungimea medie a
pasului este de aproximativ 0,60 m la femei $i de 0, 75
m la barbati.73
5. Atitudinea bratelor ~i a gambelor. Cum i$i tine pacientul
bratele $i gambele? Este necesar sa se faca o apreciere a
lipsei de mobilitate, ca in cazul unui pacient cu rigiditate sau spastic. La pacientii cu o extensie a genunchilor
slabita, ace$tia pot sa balanseze intr-o extensie extrema,
astfel blocandu-se (genu recurvatum). I se va mai cere
pacientului sa mearga in linie dreapta punand un picior
in fata celuilalt (calcaiul unui picior sa fie a$ezat exact
in fata degetului mare al celuilalt picior), ceea ce mai
este cunoscut $i ca mers in tandem $i este un test cu privire la echilibrul de nivel mai inalt. Acest mers poate
fi dificil la pacientii mai in varsta, ca $i la cei cu afeqiuni medicale (chiar in absenta unei boli neurologice).
Printre alte teste care sa evalueze funqia mersului se
numara $i observarea pacientului in timp ce acesta merge
pe varfuri $i pe calcaie. De asemenea, echilibrul se mai
poate aprecia $i cerandu-i-se pacientului sa sara U$Of pe
Joe sau sa i$i indoaie U$Or genunchii. Tulburarile mersului prezinta ti pare stereotipice, care reflecta lezarea diferitelor aspecte ale sistemului neurologic (Tabelul 1-9).
Examinarea musculo-scheletica
lnformoJii generate
Examinarea musculo-scheletica (examinarea MSK) confirma ipoteza diagnostica $i pune bazele pentru planul
de tratament fizioterapeutic. Cuprinde inspectia, palparea, ROM pasiva $i activa, aprecierea stabilitatii articulare,
testarea manuala a mu$chilor, manevre specifice de provocare articulara $i teste speciale (Tabelul 1-10).28,35,48
Unitatea functionala a sistemului musculo-scheletic este

articulatia. Examinarea cuprinzatoare a unei articulatii
include $i structurile inrudite, precum sunt mu$chii, ligamentele, ca $i membrana $i capsula sinoviala. 63 Indirect, in
medicina fizica, examinarea MSK mai testeaza $i coordonarea, sensibilitatea $i rezistenta. 2844 Exista o suprapunere
intre examinarea ($i prezentarea clinica) a sistemului nervos $i a celui musculo-scheletic. Deficienta principala din
multe cazuri de boli neurologice o reprezinta complicatiile
musculo-scheletice secundare imobilitai $i mi$carii suboptime (pentru a caror evaluare este important conceptul
de !ant kinetic). Pentru eficienta $i consecventa, examinarea MSK trebuie realizata intr-o secventa de rutina, fiind
necesara abordarea ei cu o solida cunoa$tere a anatomiei.
Autorii ii recomanda cititorului $i cateva excelente referinte bibliografice care ofera expuneri aprofundate asupra
examinarii MSK.21, 3s, 36, 4 1, 47, s2
lnspecJia Ji palpareo
Inspeqia sistemului musculo-scheletic incepe pe parcursul consemnarii anamnezei. Atentia acordata atunci unor
semne $i comportamente subtile va orienta abordarea cu
privire la examinare. Inspeqia include observarea dispozitiei, a semnelor de durere ori disconfort, a deficientelor
funqionale sau a indiciilor de simulare. Coloana vertebrala trebuie minutios inspectata cu privire la scolioza,
cifoza $i lordoza. Membrele trebuie examinate in ceea ce
prive$te simetria, circumferinta $i conturul. La persoanele
cu amputatii trebuie sa se observe nivelul, lungimea $i
forma membrului rezidual. Depinzand de situatia clinica,
se poate impune stabilirea gradului de atrofie musculara
$i al edemelor, a prezentei cicatricelor, fasciculatiilor $i a
formatiunilor tumoriforme. 63 Articulatiile trebuie inspectate cu privire la pozitii anormale, la tumefiere, f0$eata $i
plenitudine.
Aceste elemente izolate se pot insuma, ajungand sa influenteze tiparele globale de mi$care interesand lantul kinetic.
Termenul de lant kinetic se refera la faptul ca articulatiile
corpului uman nu sunt izolate, ci sunt dispuse intr-o serie.
Astfel, fiind legate intre ele, mi$carea intr-o articulatie se insote$te intotdeauna cu o mi$care in articulaile adiacente, ca $i
in cele aflate la distanta, ajungandu-se la tipare asimetrice,
ce cauzeaza aparitia imbolnavirii la nivelul unor localizari
aparent fara legatura cu acestea. Acest lucru este adevarat mai
ales in cazul unui membru distal fix. De exemplu, ni$te IDU$chi femurali posteriori foarte contractati fac sa se reduca lordoza lombara, avand drept rezultat un rise crescut de durere
in zona inferioara a spatelui. in orice evaluare musculo-scheletica, induderea acestui concept este importanta.
Palparea este folosita pentru confirmarea impresiei initiale rezultate in urma inspeqiei, ea ajutand la determinarea
originilor structurale ale unei dureri de la nivelul tesutului moale sau osos $i la localizarea punctelor dureroase,
a spasmului, a durerii heterotopice (iradiate, la distanta)
sau a apararii musculare. 63 Articulatiile $i mu$chii trebuie
sa fie evaluati cu privire la tumefiere, caldura, tonus, crepitatii, benzi de contractura musculara, formatiuni cu aspect
tumoral.3 6 in mod obi$nuit, tonusul se apreciaza in cursul
evaluarii ROM. La pacientii cu o stare mentala modificata
in urma unui traumatism sau a unei cazaturi, este important sa se faca palparea la nivelul extremitatilor $i al craniului, in cautarea semnelor de fractura. 52
CAPITOLUL I
Tabelul 1-9 Tulburari frecvente ale mersului

Tip de mers
Boala sau localizarea anatomica
Caracteristici ale mersului
Leziuni unilaterale de neuron motor central

cu hemiplegie spastica
Membrul inferior afectat este greu de mi~cat, iar genunchiul este men1inut in extensie. in
timpul mersului, gamba pivoteaza fata de centrul corpului, iar ~oldul se inal\a, pentru a
impiedica degetele ~i laba piciorului sa loveasca podeaua. Aceasta este cunoscuta sub
numele de ,.circumduqie". Daca membrul superior este interesat, poate fi prezenta diminuarea balansului la mers al acestuia.30 La membrul superior este prezent un tipar sinergic
in flexie. ce consta in adduqia umarului, flexia cotului ~i incheieturii mainii ~i pumnul st rans.
Forfecat
Leziuni bilaterale de t ract corticospinal,

deseori intalnite la pacien1ii cu paralizie
cerebrala, cu leziune medulara incompleta ~i cu scleroza multipla
Hipertonia gambelor ~i coapselor duce la flectare, cu apari 1ia unei posturi ghemuite. Adductorii coapsei sunt hiperactivi, facand genunchii ~i coapsele sa se atinga sau sa se incruci~eze. intr-o mi~care de ,Joarfece". In paralizia cerebrala se poate asocia flexia plantara
a gleznei, obligand pacientul sa mearga pe varfuri. Lungimea pasului este miqorata prin
adduqia severa sau forfecarea produsa de mu~chii coapsei. 10
Ataxic
Disfunqie cerebelara sau pierdere senzoriala severa (ca in ta bes dorsalis)
Mersul ataxic este caracterizat printr-o postura cu baza largita ~i un pas cu pozi\ie ~i lungime
neregulate. in mersul ataxic din disfunqia pro prioceptiva (tabes dorsalis), odata cu
inchiderea ochilor, mersul se va inrautaii in mod pronun1at. Este prezema o tendinta spre
clatinare, pe cand privirea in podea ajuta, de obicei, la orientarea pa~ilor nesiguri. Mersul
ataxic din disfunct ia cerebelara nu va fi inrauta1it de inchiderea ochilor. Mi~carea membrului
cu care se avanseaza incepe lent, ur mand apoi o mi~care spasmodica, inainte sau lateral.
Pacientul va incerca sa indrepte e roarea, supracompensand, insa. Mersul in tandem exacerbeaza ataxia cerebelara.74
Miopatic
Miopatiile cauzeaza slabiciunea mu~chilor

proximali ai membrelor inferioare
Miopatiile au drept rezultat un mers cu baza largita ~i cu aspect de mers .,de rara", 1ntrucat
pacienfii incearca sa compenseze instabilitatea pelvina. Ace~tia vor prezenta dificulta1i la
urcarea scarilor sau la ridicarea dintr-un scaun fara a-~i folosi bra1ele. La ridicarea de la
podea, pacien1ii i~i vor folosi bratele ~i mainile pentru a se sprijini pe gambe - ceea ce este
cunoscut drept semnul lui Gower. 13
Trendelenburg
Cauzat de o slabiciune la nivelul mu~chilor

abductori (gluteus medius ~i gluteus
minimus), ca 1n leziunea de nerv gluteal
superior, poliomielita sau miopatie
ln cursul fazei de contact cu solul, mu~chii abductori permit ca pelvisul sa se incline pe partea
opusa. Pentru a compensa, trunchiul se apleaca brusc pe partea slabita, ca sa mentina
nivelul bazinului in cursul unei secven\e de mers. Aceasta are drept consecinta un mers
de tip leganat, ,,de ra~". cu o balansare compensatorie exagerata a trunchiului pe partea
suportand greutatea. Este important sa se inteleaga faptul ca bazinul se 1ncovoaie pe partca
opusa mu~chiului abductor afectat de slabiciune.13
Parkinsonian
intalnit in boala Parkinson ~i alte afeqiuni

ale nucleilor bazali
Pacien1ii au o postura incovoiata, cu o baza de sprijin ingusta ~i un mers ta~ait, cu pa~i mici.
La inceputul mersului, mi~carile membrelor inferioare sum de obicei incete. cu picioarele
pa.rand lipite de podea. Pe parcurs, ei pot ajunge sa fie aplecati in fata, astfel incat p~ii devin
grabi1i, rezultand ta~airea picioarelor (festinatie). Po rnirea, oprirea sau schimbarea rapida a
direqiei sunt dificile, iar in pozitia stand exista tendin de retropulsie (caderea spre spate).
lntregul corp se deplaseaza cu rigiditate, fiind nevoie de numero~i pasi scuf1J, ~i apare scaderea balansului normal al bratelor. in timp ce bolnavul merge. poate fi preze nt un tremor
specific al mainilor, ca de ,,numarare a bancnotelor".74
Ste pat
Boli ale sistemului nervos periferic care

includ radiculopatia la nivel LS, plexopatii
lombare ~i paralizia de nerv peronie r
Pacie ntul cu laba piciorului cazuta prezinta dificultate la flectarea dorsala a gleznei. Pentru a
evita tararea piciorului, el compenseaza cade rea acestuia prin ridicarea extremita{ii afoctate
mai sus decat normal. 0 flexie dorsala diminuata conduce la un prost contact al calcaiului
cu solul, piciorul plesnind podeaua. 30 Poate fi utila o orteza de tip glezna-picior.
Apraxic
Deteriorare a mersului in care nu exista

semne ale unei pie rderi senzoriale,
slabiciune, disfunqii vestibulare sau deficien1e cerebelare; intalnita in leziuni de
lob frontal, ca traumatismul ~i accidentul
vascular cere bral
in ciuda deplasarii dificile. pacientii pot indeplini cu membrele lor inferioare activitat i ce presupun o coordonare complexa.70
---Hemiplegic
:a
Evaluarea stabilitai articulare. Aceasta evaluare stabile$te capacitatea unor elemente structurale de a rezista uno r
forte pe direqii non-anatomice.5263 Stabilitatea este determinata de cativa factori, printre care congruenta osoasa,
integritatea capsulara $i cartilaginoasa ~i foqa ligamentelor
$i mu$chilo r. 52 Prin evaluarea infati~arii ,, normale" se stabile$te biomecanica unica a pacientului.
La nivelul articulatiei afectate, examinatorul identifica
mai intai durerea ~i rezistenta, dupa care urmeaza o evaluare a jocului articular, pentru a putea aprecia tiparele
capsulare ~i hipo sau hipermobilitatea, ca ~i acea senzatie
resimtita la nivelul articulatiei respective, atunci cand mi~carea atinge punctul extrem (end feel). in cazurile de suspiciune de instabilitate pot fi utile imaginile radiologice
- filme ale coloanei vertebrale in flexie-extensie, de exemplu -, pentru evaluarea instabilitatii acesteia, sau imagistica
prin rezonanta magnetica, pentru vizualizarea gradului de
ruptura a unui ligament incruci$at anteri or.
Jocul articular, ca ~i tiparele de limitare a mobilitatii care
au o origine capsulara, reflecta integritatea unei capsule
aflate intr-o pozitie in care exista un contact osos minim
~i o laxitate capsulara maxima (open-packed). 58 Mobilitatea voluntara a unei articulatii (ROM active) nu intrebuinteaza, in general, amplitudinea cea mai completa a acelei
articulatii. Prin urm are, pentru spectrul extrem al mi$carilor
ce nu se gasesc sub control voluntar, trebuie facuta o evaluare prin ROM pasive. La finalul extrem al mi ~carii, exista
mai multe feluri de senzatie (Tabelul 1-11 ). Astfel, este cea
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-scheletice

Test
Descriere
Acuratete (%)
Teste pentru coloana cervicala

Testul lui Spurling/
de presiune
asupra cefei
Testul pozitiv consta in reproducerea simptomelor radiculare la distan;a fa;a de gat, odata cu flex ia laterala
pasiva a acestuia ~i apasarea asupra capului.
Sensibilitate: 40-60
Specificitate: 92- 100
Semnul ameliorarii la
abduqia umarului
Testul pozitiv consta in ameliorarea sau reducerea simptomelor radiculare cervicale ipsilaterale la abduqia
activa a bra\ului ipsilateral cu a~ezarea mainii pe cap.
Specificitate: 80- I 00
Testul traqiunii
gatului
Testul pozitiv consta in ameliorarea sau reducerea simptomelor radiculare cervicale, odata ce examinatorul
aplica pacientului aflat in decubit dorsal o for\a de traqiune axiala suboccipitala ~i submentoniera.
Specificitate: I 00%
Semnul lui Lher mitte
Testul pozit iv consta ln prezen\a de senza\ii de tip electric de-a lungul extremita\ilor la flexia cervicala anterioara
pasiva.
Sensibilitate: <28
Specificitate: high
Semnul lui H offmann
Testul pozit iv consta in flexia-adduqia policelui ~i a indexului ipsilateral la flectarea pasiva brusca a falangei
distale a degetului mijlociu.
Sensibilitate: 58
Specificitate: 78
Teste pentru apertura toracica superioara

Testul lui Adson
Testul pozitiv consta in descre~terea sau obliterarea pulsului radial ipsilateral odata cu inspira\ia, ridicarea barbiei ?i rota\ia ipsilaterala a capului.
Specificitate: 18-87
Sensibilitate: 94
Testul de hiperabduqie Wright
Testul pozitiv consta in oblit erarea la palpare a pulsului radial la incheietura mainii odata cu ridicarea la 90 a
bra\ului ipsilateral.
lndisponibile
Testul Roos
Testul pozitiv reproduce simptomele obi~nuite la nivelul membrului superior al pacientului, 1n decursul a 3
minute de 1nchidere-deschidere moderata a pumnului, acesta avand bra\ele ~i coatele la 90.
lndisponibile
Testul costo-clavicular
Testul pozitiv este indicat de o reducere a pulsului radial la retraqia ~i coborarea umarului, inso\ita de bombarea pieptului timp de I minut.
lndisponibile
Teste pentru coiful rotatorilor Im. supraspinos

Testul recipientului gol/ pentru
supraspinos
Testul pozitiv consta in durere sau slabiciune survenind la abduqia cont ra rezisten\ei a umarului ipsilateral aflat
in rota\ ie interna, cu policele indreptat spre podea ~i avand o inclinare anterioara de 30.
Sensibilitate: 79
Testul coborarii
bra\ului
Testul pozitiv se consemneaza in cazul in care, dupa ce examinatorul II a~aza umarul in abduqie de 90 pacientul nu i~i poate cobort lent bra\ul de-a lungul corpului sau are dureri mari la aceasta mi~care.
lndisponibile
Teste pentru coiful rotatorilor Im. infraspinos ~i rotundul mic

Testul lui Patte
Testul pozitiv este reprezentat prin durere sau incapacitatea de a sus\ine sau roti lateral bra\ul, avand cotul la
90, iar bra\ul ridicat la 90 anterior, in plan scapular. Aceasta arata rupt ura m. infraspinos ~i/sau m. rotundul
mic.
Testul desprinderii
Testul pozitiv consta in incapacitatea de a desprinde de pe spate fa\a dorsala a mainii dupa ce, ca pozi\ie de
start, bra\ul a fost dus la spate, in rota\ie interna. Aceasta arata o afectare subscapulara.
Sensibilitate: 50
Testul de alunecare
laterala
Acest test permite identificarea defi cien\elor motilita\ii scapulo-toracice, luandu-se ca reper intern partea opusa
a corpului. Punctul de referin\a folosit este apofiza spinoasa cea mai apropiata. Se consemneaza o anomalie
de motilitate scapulo -toracica daca exista o diferen\a de eel pu\in I cm. Prima pozi\ie a testului este cea
cu bra\ul relaxat de-o parte a corpului. Cea de-a doua este cu mainile pe coapse. avand degetele 1n pozi\ie
anterioara, iar policele in pozi\ie posterioara, cu umarul in extensie la aproximativ 10. A treia pozi\ie consta
in ridicarea la 90 sau mai pu\in a bra\elor, cu o rota\ie interna maxima la nivelul articula\iei glenohumerale.
Aceste pozi\ii asigura o solicitare crescanda a funqiei mu~chilor umarului pentru stabilizarea scapulei.
Specificitate: 48 58
Testul pensei izometrice
Folosit la evaluarea for\ei mu~chiului scapular. I se cere pacientului sa 1~i traga inapoi scapula, formand ,,presa
izometrica". Slabiciunea muschiului scapular se poate manifesta ca o durere sub forma de arsura ce survine
in mai pu\in de 15 secunde. '! n mod normal, aceasta pozi\ie a scapulei poate fi men\inuta fara disconfort timp
de 15-20 de secunde.
lndisponibile
Testul sus\inerii
scapulare
Testul este pozitiv atunci cand simptomele de impingement sau de slabiciune la nivelul coifului rotatorilor o ri
cracmentele se amelioreaza in urma sus\inerii trapezului inferior prin stabilizarea manuala a marginii mediane
superioare a scapulei ~i rotirea marginii ei infero-mediane in timp ce bra\ul este in abduqie sau adduqie.
lndisponibile
Testul retraqiei
scapulare
Testul implica pozi\ionarea manuala ~i stabilizarea intregii margini mediane a scapulei, ceea ce indica o slabiciune
a trapezului ~i a romboidului. El este pozitiv atunci cand, scapula fiind in pozi\ie stabilizata, apare o cre~tere a
for\ei musculare ori o descre~tere a durerii sau a semnelor de impingement.
lndisponibile
T este scapulare
Teste pentru tendonul bicepsului

Testul lui Yergason
Testul se realizeaza cu cotul flectat la 90, antebra\ul fiind in prona\ie. Examinatorul prinde incheietura mainii
pacientului, opunand rezisten\a supina\iei; impotriva acestei rezisten\e II solicita apoi acestuia realizarea unei
supina\ii active. 0 durere localizata la nivelul ~an\ului bicipital indica o afectare a capului lung al bicepsului.
Testul poate fi pozit iv ~i 1n fracturi ale tuberozitat;ii mici a humerusului.
Sensibilitate: 37
Specificitate: 86
Testul lui Speed
Un test pozitiv consta in durere la nivelul ~an\ului bicipital 1n momentul flectarii umarului 1mpotriva rezisten\ei,
cotul fiind in extensie, iar antebra\ul 1n supina\ie.
CAPITOLUL I
Tabelul I IO Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Conti nuare

Test
Descriere
Acuratete (%)
Teste pentru impingementul umarului

Testul semnului lui
Neer
Testul este pozitiv daca. se provoaca durere prin flectarea anterioara a brai;utui aflat in rotai;ie interna sau in
pozii;ie anatomica (in rotai;ie externa). Se considera ca durerea este cauzata de impingementul coifului rotatorilor de catre suprafata inferioara a acromionului. la marginea sa anterioara, sau de catre cea a ligamentului
coraco-acromial.
Testul lui Hawkin
Testul este pozitiv_ daca, la flectarea anterioara la 90 a humerusului, cu rotai;ia interna puternica a umarului,
apare durerea. In acest mod, marea tuberozitate este adusa sub ligamentul coraco-acromial, ceea ce are
drept rezultat impingementul coifului rotatorilor.
Testul lui Yocum
Acest test este pozitiv daca apare durere la ridicarea cotului in timp ce mana de aceea~i parte este a~ezata pe
umarul controlateral.
lndisponibile
Teste pentru stabilitatea umarului

Testul aprehensiunii
Testul este pozitiv daca plasarea pasiva a umarului in rota1ie externa maxima, in timp ce acesta se afla in abduc1ie, urmata de o apasare aplicata anterior asupra fei;ei posterioare a capului femural, provoaca durere sau
teama (aprehensiune). Acest test poate fi realizat atat in pozi 1ia stand, cat ~i in cea culcat.
Sensibilitate: 69
Specificitate: 50
Semnul lui Fowler
Examinatorul realizeaza testul de aprehensiune, iar in punctul in care pacientul resimte durere sau aprehensi
une. el aplica asupra capului humeral o apasare indreptata posterior. Daca durerea persista in ciuda apasarii
aplicate posterior. este vorba de impingementul primar. Dar daca, astfel, intreaga rotire externa devine
nedureroasa, atunci factorul cauzal este instabilitatea.
Sensibilitate: 30 68
Testul incarcare-deplasare
Scapula este stabilizata prin susi;inerea cu o mana a apofizei sale coracoide ~i a celei spinoase, pacientul fiind
in pozii;ie ~ezand sau culcat pe spate. Apoi, cu cealalta mana este prins capul humeral, acesta fiind facut sa
alunece anterior ~i posterior. Gradul de alunecare este evaluat ca u~or, moderat sau sever.
Sensibilitate: 91
Specificitate: 93
Teste pentru afectarea labrumului

Testul de compresie
activa (O'Brien)
I se cere pacientului sa i~i flecteze anterior la 90 brai;ul afectat, cu cotul in extensie deplina. El face apoi adduci;ia cu I0-15 a bra1ului, medial fa1a de planul sagital al corpului, avand brai;ul rotit intern, astfel incat policele
sa fie indreptat in jos. Examinatorul aplica apoi asupra brai;ului o apasare in jos. Cu brai;ut in aceea~i pozi 1ie,
palma este apoi intoarsa in supinai;ie, iar manevra se repeta. Testul se considera pozitiv daca durerea este
provocata de prima manevra, iar la cea de-a doua manevra se diminueaza sau dispare.
Specificitate: 13-98.5
Testul Crank
Pacientul fiind in pozii;ie verticala. examinatorul II ridica brai;ul la 160 in plan scapular. Cu una dintre maini, el
aplica o incarcare articulara de-a lungul axului humerusului, in timp ce cu cealalta realizeaza rotat;ia humerala.
Testul este pozitiv atunci cand. pe parcursul manevrei, la rotai;ia externa apare durerea, insoi;ita ori nu de un
cracment sau de celelalte simptome. Testul trebuie repetat ~i in pozii;ie culcat, atunci cand mu~chii sunt mai
relaxai;i.
Sensibilitate: 46-9 1
Testul de compre
sie-rotai;ie
Pacientul fiind culcat pe spate, umarul se a bduce la 90, iar cotul este flectat la 90. Asupra humerusului se
aplica o fori;a de compresie, iar apoi acesta este rotit. incercandu-se prinderea labrumului rupt, cu producerea unui cracment.
Sensibilitate: 80
Teste pentru articulatia acromio-claviculara

Testul Apley al
e~arfei
Testul pozitiv consta in prezent;a durerii in articulai;ia acromio-claviculara la adduqia pasiva a brai;ului pe deasupra liniei sagitale de mijloc, cu incercarea de a se apropia cotul de umarul controlateral.
lndisponibile
Teste pentru epicondilita laterala ~i m e diana

Extensia mainii cu
rezisteni;a
Pentru durerea laterala a cotului, testul este pozitiv daca durerea se accentueaza la extensia incheieturii mainii
impotriva rezistent;ei ce i se opune.
lndisponibile
Flexia ~i pronai;ia
mainii cu rezisten1a
Testul este pozitiv daca, in timp ce pacientul meni;ine cotul flectat la 90 cu antebrai;ul in supina1ie ~i incheietura
mainii in flexie, se provoaca durerea epicondilana mediala prin extensia fori;ata a mainii. Testul pozitiv indica
afectarea tendonului flexorului radial al carpului. Dure rea mediala la nivelul cotului este eel mai mutt exacer
bata cu cotul aflat in flexie.
lndisponibile
Teste pentru stabilitatea cotului

lnstabilitatea de
rotai;ie poste
ro-laterala
Acest test este folosit pentru a se decela o dislocare a articutai;iei radio-humerale. aceasta manifestandu-se ta
o flexie a cotului, in general de maximum 40, printr-o gropi1a evident vizibila la nivelul pielii. Testul se realizeaza cu antebra1ul pacientului la inceput fiind in supinai;ie totala ~i cotul in extensie completa, iar examinatorul ii flecteaza lent cotul, aplicand concomitent impulsuri valgusului ~i supinatorilor ~i o fori;a de compresie
axiala, ce produc o subluxai;ie de rotai;ie a articulai;iei ulno-humerale.
lndisponibile
Solicitarea in varus
Testul este pozitiv daca apare o adancire excesiva la nivelul fei;ei laterale a articula1iei cotului. Bra1ul este plasat
in flexie de 20, cu o u~oara supina1ie peste cea neutra. Examinatorul solicita u~or partea laterala a art icula1iei cotului.
lndisponibile
Solicitarea in valgus
(testul lui Jobe)
Testul este pozitiv daca apare o adancire excesiva a fei;ei mediate a articula1iei cotului. Acesta este a~ezat in
flexie de 25, pentru a se scoate o lecranul din fosa lui. Examinatorul solicita u~or partea mediana a articula1iei
cotului.
lndisponibile
Continuore
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-scheletice - Continuare

Test
Desc riere
___
Acurate te (%)
__;
Teste pe ntru articulaiia Ji ligam e ntul carpului

Testul lui Reagan
(balans semilunaro-piramidal)
Se fixeaza osul semilunar cu policele ~i indexul de la o mana. in timp ce cealalta mana disloca piramidalul ~i
pisiformul, mai intai dorsal, iar apoi palmar.
Sensibilitate: 64
Specificitate: 44
Testul lui Watson

(de dislocare a
scafoidului)
Cu antebra1ul pacientului in u~oara prona1ie. examinatorul ii prinde incheietura pumnului pe partea radiala,
plasandu-~i policele pe proeminen\a palmara a scafoidului ~i punandu-~i degetele in jurul pa~ii distale a radiusului. Cealalta mana a sa prinde strans la nivel metacarpian, controland pozi\ia incheieturii mainii pacientului.
Pornind de la o deviere ~i o u~oara extensie ulnara, incheietura este mi~cata radial ~i u~or flectata, apasandu-se constant pe scafoid.
Sensibilitate: 69
Specificitate: 64
Testul forfecarii,
de evaluare a
ligamentului semilunaro-piramidal
Degetele controlaterale ale examinatorului sunt a~ezate deasupra fe \ei dorsale a osului semilunar. Acesta fiind
sprijinit, policele ipsilateral al examinatorului ridica dinspre fa~ palmara articula1ia pisiforma-piramidala.
creand o fo~ de forfecare la nivelul articula\iei dintre semilunar ~i piramidal.
lndisponibile
Suprasolicitarea
carpo-ulnara
Prona\ia ~i supina\ia antebra\ului in cursul devia\iei ulnare a mainii provoaca. in general, simptomele articulaiiei
pumnului.
lndisponibile
Testul Finkelstein
Acest test este pozitiv daca apare durere la nivelul apofizei stiloide a radiusului in timp ce pacientul are policele
in palma, \inut strans cu degetele, aqiune urmata de devia\ia ulnara a mainii.
lndisponibile
Testul ra~nirii in
articula1ia bazala a
policelui
Acest test se realizeaza prin stabilizarea piramidalului cu policele ~i indexul, urmata de subluxarea dorsala. pe
trapez, a metacarpianului I. timp in care se aplica o fo~a compresiva cu ajutorul celeilalte maini.
lndisponibile
Teste in articulai ia pumnului pe ntru ne rvul me dian

Testul de compresie
carpiana
Acest 1;_est consta intr-o presiune u~oara. ferma, sus\inuta. asupra nervului median de la fiecare mana, simultan. In scurt timp (de la 15 secunde pana la doua minute), pacientul va acuza aparitia durerii, paresteziei
~i/sau amo~elii la nivelul acelei/acelor articulatii a/ale pumnului ce prezenta/u simptome.
Sensibilitate: 87
Specificitate: 90
Testul lui Phalen

(de flexie a
pumnului)
Acest test este pozitiv daca apare amo~eala ori parestezie la nivelul degetelor. I se cere pacientului sa
i~i ;ina vertical antebra1ele, iar la nivelul articulatiei pumnului sa i~i lase ambele maini sa cada in flexie,
pentru aproximativ I minut.
Testul de extensie a pumnului

(inversul testului
Phalen)
Pacientului i se cere sa i~i 1ina ambele incheieturi ale mainii in extensie dorsala completa, timp de I minut.
Daca. in decurs de 60 de secunde, l a nivelul mainii apar sau se accentueaza amor1eala ~i furnicaturile, i n
zona de distribu 1ie a nervului median, testul este considerat pozit iv.
Sensibilitate: 43
Specificitate: 74
Semnul lui Tinel la

nivelul pumnului
Acest test este pozitiv daca apare amo~eala ~i parestezie la nivelul degetelor. El se efectueaza prin extensia
articula\iei pumnului ~i percutare pe o direqie proximo-distala asupra nervului median la trecerea sa prin
tunelul carpian. pornind din zona cutei distale a pumnului ~i mergand cu 2-3 cm catre aria dintre eminen~
tenara ~i cea hipotenara.
Teste de mobilitate a coloanei lombare

Testul Schober
Se marcheaza prima apofiza spinoasa sacrata ~i se face un alt semn. la IO cm deasupra primului. Pacientul se
apleaca apoi in fa1a. fiind masurata cre~terea distan 1ei dintre ele.
lndisponibile
Testul Schober
modificat
La locul intersectarii spinale a unei linii ce une~te gropi1ele lui Venus (SI). se deseneaza un semn cu un marker
pentru piele. Sunt trasate apoi semne adi1ionale la IO cm deasupra ~i 5 cm dedesubtul lui SI. Li se cere
subieqilor sa se apiece i n fa ~i se masoara distan 1a dintre aceste ultime doua semne.
Specificitate: 95
Sensibilitate: 25
Teste pentru he rnierea discurilor lo mbare

Ridicarea in extensie
completa a
gambei
Pacientul fiind culcat pe spate, ii este ridicata gamba. cu genunchiul in extensie, pana cand el incepe sa simta
durere, consemnandu-se tipul ~i distribu1ia acesteia, precum ~i unghiul de ridicare. Testul este pozitiv atunci
cand unghiul este intre 30-70, iar durerea apare de-a lungul coapsei posterioare, pana in spatele genunchiului.
Specificitate: I 1-66
Ridicarea incruci~ata
agambei
Se ridica, avand genunchiul in extensie, gamba controlaterala a pacientului culcat pe spate, pana cand acesta
incepe sa simta durere in gamba ipsilaterala. fiind consemnate atat tipul ~i distribu\ia durerii, cat ~i unghiul
de ridicare.Testul este pozitiv atunci cand unghiul este intre 30-70, iar durerea apare de-a lungul coapsei
posterioare ipsilaterale, pana in spatele genunchiului.
Semnul corzii de
arcu~
Dupa un test pozitiv de ridicare in extensie completa a gambei, se flecteaza u~or genunchiul, iar la nivelul fosei
poplitee se aplica o presiune asupra nervului t ibial. Compresia nervului sciatic provoaca durere la nivelul
gambei.
Sensibilitate: 71
Testul incovoierii
Pacientul este a~ezat cu gambele alipite ~i genunchii plasa1i in fa 1a plan~ei de examinare. El se lasa sa cada in fa~.
cat de mult poate, iar examinatorul aplica o presiune ferma pentru a 1ine aplecat spatele pacientului, cu men
1inerea la verticala a sacrului. I se cere apoi pacientului sa i~i flecteze capul, fiind adaugata presiune la flexia
cefei. La sfa~it, examinatorul ii cere subiectului sa i~i extinda genunchiul, adaugandu-se apoi ~i dorsiflexia la
nivelul gleznei.
lndisponibile
Testul de dorsiflexie
a gleznei (semnul
lui Braggard)
Dupa un test pozitiv de ridicare a gambei in extensie completa, aceasta este coborata la un unghi nedureros ~i
se flecteaza dorsal glezna ipsilaterala, cu provocarea durerii la nivelul gambei.
Testul intinderii
nervului femural
Pacientul fiind in decubit ventral, i se flecteaza genunchiul. Este provocata durere la nivelul fe 1ei anterioare a
coapsei ~i/sau la nivelul spatelui.
CAPITOLUL I
lstoric ~i examinare fizica in medicina fi zica
Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Continuare

Test
Descriere
Acurate~e (%)
Teste pentru afec~iunile articulaiiei sacro-iliace

Testul flexiei din
pozi\ia stand
Acest test se realizeaza cu pacientul stand cu spatele la examinator, avand picioarele departate la aproximativ
30 de cm. in a~a fel incat acestea sa fie paralele ~i separate aproximativ la distan\a acetabulara. Examinatorul
i~i a~aza apoi cate un police pe fa\a inferioara a fiecarei creste iliace postero-superioare (posterior superior
iliac spine. PSIS) ~i i se cere pacientului sa se apiece in fa\a. cu ambii genunchi i'n extensie. Se urmare~te gradul
de deplasare cefalica a fiecarei PSIS. In mod normal, cele doua PSIS trebuie sa se deplaseze egal. Daca una
dintre ele se deplaseaza superior ~i anterior fa\ii de cealalta, aceea este partea de restriqie.
lndisponibile
Testul flexiei din

pozi\ia a~ezat
Acest test se realizeaza cu pacientul a~ezat ~i avand ambele picioare pe podea. Examinatorul sta in
picioare sau a~ezat in spatele pacientului ~i avand ochii la nivelul crestelor iliace ale acestuia. El 1'~i pune
cate un po lice pe fiecare PSIS a pacientului, iar acestuia i se cere sa se apiece in fa\a. Testul este pozitiv
daca, in raport cu cealalta, una dintre PSIS se deplaseaza inegal in direqie cefalica. Partea cu cea mai
pronun\ata deviere cefalica este cea care presupune reducerea funqiei articulare ~i hipomobilitate. Prin
faptul ca pacientul este a~ezat, oasele coxale sunt fixate, prevenindu-se astfel deplasarea oaselor iliace.
lndisponibile
Testul Gillet
(testul berzei
intr-un picior)
Acest test se executa cu pacientul stand cu spatele la examinator ~i avand picioarele departate la aproximativ
30 de cm. Examinatorul i~i plaseaza cate un police pe fiecare PSIS. I se cere apoi pacientului sa stea intr-un
picior, odata cu flectarea la piept a coapsei ~i genunchiului controlaterale.
lndisponibile
Testul de compresie
Examinatorul i~i a~aza ambele maini pe creasta iliaca antero-superioara (anterior superior iliac spine, ASIS) a
pacientului, iar pentru a realiza testul, el exercita bilateral o apasare mediala. Testul de compresie se realizeaza mai frecvent cu pacientul fiind culcat pe o parte, iar examinatorul stain picioare ,n spate le pacientului ~i
apasa 1'n jos partea superioara a crestei iliace.
lndisponibile
Testul de largire
(departare)
Acest test se realizeaza cu pacientul 1'n pozi\ia culcat. Examinatorul i~i a~aza simultan podul de la fiecare palma
pe cate o ASIS, apasand in jos ~i lateral.
lndisponibile
Testul Patrick
(FABERE)
Pacientul fiind culcat pe o suprafa\a plana, co~psa sa este flectata, iar glezna este plasata deasupra rotulei
membrului inferior opus. aflat in ext ensie. In timp ce genunchiul este coborat, glezna men\inandu-~i pozi\ia
deasupra genunchiului opus, odata cu apasarea pe ASIS de partea opusa, pacientul va acuza durere mai
inainte ca genunchiul sau flectat sa atinga nivelul ob\inut la subieqi normali.
lndisponibile
Testul lui Gaenslen
Pacientul aflat in decubit dorsal i~i flecteaza la piept genunchiul ~i coapsa ipsilaterale. men\inandu-le astfel cu
ajutorul ambelor maini stranse in jurul genunchiului flectat. Lucrul acesta 1i plaseaza coloana lombara 1'ntr-un
contact ferm cu plan~a de examinare, astfel fiind fixate atat coloana. cat ~i pelvisul. Pacientul este adus apoi
cat mai la marginea plan~ei, iar coapsa cealalta ii este hiperextinsa lent, prin apasarea genunchiului respectiv cu o for-ta sporita treptat din partea mainii examinatorului. Apasand cu cealalta mana asupra mainilor
pacientului ce sunt stranse in jurul genunchiului 1'n flexie, examinatorul sus\ine fixarea pelvisului ~i a coloanei
lombare. Hiperextensia coapsei exercita o for-ta de rota\ie in plan sagital asupra jumata1ii corespunzatoare
a pelvisului, in jurul axului transvers al articula\iei sacro-iliace. Aceasta for-ta de rota\ie cauzeaza o mobilitate
anormala, inso1ita de durere locala sau care iradiaza pe partea cu leziunea.
lndisponibile
Testul de forfecare
Acest test consta in a~ezarea pacientului in decubit ventral ~i in exercitarea de catre examinator a unei apasari
orientate cranial asupra sacrului acestuia, aproape de capatul sau coccigian. lnt rucat examinatorul aplica fa\a
de membrele inferioare ~i o contrapresiune, sub forma unei for\e de traqiune cu orientare caudala. osul iliac
ramane imobil in cadrul articula1iei ~oldului. Se considera testul ca fiind pozitiv daca manevra ii accentueaza
pacientului durerea sa obisnuita.
lndisponibile
Testul degetului
(Fortin)
Subiectului i se cere sa indice cu degetul zona dureroasa. Testul este pozitiv daca pacientul poate localiza cu un
deget durerea intr o zona situata cu pana la I cm infero-medial fa 1a de PSIS ~i daca, 1'n eel pu\in doua reluari
ale probei, el arata constant catre aceea~i zona.
lndisponibile
Testul Thomas
In timp ce pacientul este in decubit dorsal, examinatorul verifica prezen\a unei eventuale lordoze excesive.
Apoi, prin flectarea unuia dintre ~oldurile pacientului, cu men\inerea de catre pacient a genunchiului la piept,
el ii produce acestuia aplatizarea coloanei lombare. Daca flexia nu induce contractura. ~oldul care este testat
(membrul inferior de partea respectiva) ramane pe plan~a. Daca flexia provoaca contractura, membrul
inferior ce este testat se ridica de pe plan~a. Unghiul contracturii poate fi masurat.
lndisponibile
Testul Ely
Pacientul se afla in decubit ventral. iar examinatorul flecteaza pasiv genunchiul acestuia. La flectarea genunchiului,
~oldul de aceea~i parte se flecteaza spontan, indicand faptul ca mu~chiul dreptul femural este intins pe acea
parte, testul fiind pozitiv. Testarea trebuie sa se faca bilateral. comparandu-se observa\iile de la ambele paf1i.
lndisponibile
Testul Ober
Pacientul este a~ezat in decubit lateral, avand flectata coapsa dinspre plan~a de examinare, pentru a oblitera
orice eventuala lordoza lombara. Membrul inferior ce se afla deasupra este flectat in unghi drept la nivelul
genunchiului. Cu o mana, examinatorul prinde u~or glezna pacientului, iar cu cealalta 1i fixeaza ~oldul.
Membrul aflat deasupra este dus apoi intr-o abduqie ampla ~i in extensie, astfel incat coapsa sa fie in linie cu
corpul. Daca la abduqie apare contractura, membrul inferior va ramane, mai mult sau mai pu1in, in aceasta
abduqie pasiva.
lndisponibile
Testul pentru
piriform
Pacientul este a~ezat in decubit lateral, avand pe plan~a membrul inferior ce nu este testat. El i~i flecteaza la 60
~oldul de deasupra. cu flexie ~i la nivelul genunchiului, iar examinatorul apasa in jos asupra acestuia. Daca
piriformul este compresiv, este provocata durere la nivelul mu~chiului.
lndisponibile
Testul Trendelenburg
Pacientul este observat in timp ce sta intr-un picior. Testul este privit ca pozitiv daca pelvisul de partea opusa
se lasa in jos. Un test Trendelenburg pozitiv sugereaza un mu~chi fesier slab sau o instabilitate a ~oldului pe
partea afectata.
Sensibilitate: 72.1
Specificitate: 76.9
T este pentru ~old
~~~~~~~~~~~~~~~~
C.0.-..:.ooae
SECT IUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-10 Manevre declan?atoare musculo-scheletice - Continuare

Test
Descriere
Acuratete (%)
Testul Patrick
(FABERE)
A se vedea mai sus.
lndisponibile
Testul St inchfield
Pacie ntul fiind culcat $i avand ge nunchiul ,n extensie , examinatorul opune rezisten~ flectarii la 20 -30 a $Oldului
acestuia. Apari1ia dure rii inghinale este conside rata un test pozitiv, indicand o disfunq ie intra-articulara de $Old.
lndisponibile
Teste pentru ligamentele incruci~ate anterioare

Testul sert arului
anterior
Subiectul este a~ezat 1n decubit dorsal, avand ~oldul flectat la 45 $i genunchiul la 90. Examinat orul sta pe
piciorul subiectului, cu mainile ,n spat ele tibiei proximale ~i cu ambele police pe platoul tibial. El aplica o
presiune anterioara asupra tibiei proximale. Sunt palpate cu indexul fiecare din tendoanele poplitee. pentru
a se asigura relaxarea. Deplasarea mai pronun 1ata a tibiei, comparativ cu partea opusa. indica o ruptura de
ligament 1ncruci$at anterior.
Testul Lachman
Pacientul se afla in decubit dorsal. Ge nunchiul este 1inut 1ntre extensia totala ~i o flexie de I 5. Se fixeaza femurul cu o mana, in timp ce. asupra fe1ei posterioare a tibie i proximale. se aplica o presiune ferma, , n incercarea
de a o face sa se deplaseze anterior.
Testul schimbarii
pivotului
Se prinde gamba la nive lul gleznei. Se fl ecteaza genunchiul plasandu-se podul ce leilalte palme in spatele fibulei.
Apoi. ,n timp ce genunchiul se aduce ,n extensie, tibia este sprijinita pe partea laterala. facandu-se $i o U$Oara
deformare 1n valgus. Mana plasata sus aplica asupra ge nunchiului o apasare in valgus puternica. Atunci cand
flexia va fide aproximativ 30, tibia dislocata se va reduce brusc. indicand un test al schimbarii pivotului pozitiv.
Specificitate: 97
T este pentru ligamentele incruci~ate posterioare

Semnul ,nclinarii
posterioare
Pacientul este in decubit dorsal. cu ~oldul flectat la 45 ~i genunchiul flectat la 90. ln a5easta pozi1ie, tibia .,atarna"
sau se inclina in spate fa~ de fe mur. daca ligamentul incruci$at posterior este rupt. In mod normal, atunci cand
genunchiul este flectat la 90, platoul tibial medial avanseaza cu I cm anterior fa1a de condilul fe mural.
Sensibilitate: 79
Specificitate: I00
Testul sertarului
posterior
Subiectul este in decubit dorsal, avand ~oldul t estat in flexie de 45. genunchiul in flexie de 90, iar piciorul i'n
pozi1ie neutra. Examinat orul sta pe piciorul subiectului, avand ambele maini plasate in spatele t ibiei proximale
a acestuia. iar cele doua police fixate la nivelul platoului tibial. Asupra t ibiei proximale se aplica o apasare posterioara. 0 de plasare tibiala posterioara crescuta comparativ cu cealalta parte este un semn al unei rupturi
complet e sau paf\iale de ligament incruci~at posterior.
Sensibilitate: 90
Specificitat e: 99
Teste patelo-femurale
Testul de zdrobire
a rotulei (testul
compresiunii)
Subiectul este in decubit dorsal, avand genunchii in extensie. Examinatorul. aflat in picioare de partea care este
testata, i$i plaseaza comisura policelui pe marginea superioara a rotulei subiectului. Cerandu-i acestuia sa i~i
contracte mu$chiul cvadriceps. examinat orul aplica asupra rotulei o presiune verticala ~i indreptata inferior.
Durerea aparuta la mi~carea rotulei sau incapacitatea finalizarii testului indica o disfunqie patelo-femurala.
lndisponibile
Teste pentru leziunea de menisc la nivelul genunchiului

Sensibilitatea liniei
articulare
Linia articulara mediala se palpeaza mai u~or cu tibia fiind in rota1ie interna. aceasta permi1and acest lucru. ln
schimb, rota1ia externa a tibiei permite o palpare mai buna a meniscului lateral.
Specificit ate: 29-77
Testul McMurray
Pacientul fiind culcat pe spate. genunchiul ii este mai intai adus in flexie completa; piciorul II este 1inut strans
de calcai. Genunchiul fiind men1inut inca total flectat. se roteaza gamba pe coapsa. Prin varierea poziiiei de
flexie, se poate face examinarea intregului segment posterior al cartilajelor, pornind dinspre mijlocul zonei
lor de prindere spre posteriorul acesteia. Se aduce gamba de la pozi1ia sa de flexie in unghi ascu1it catre cea
in unghi drept, in timp ce piciorul este 1inut mai intai in rota1ie interna completa, iar apoi in rota1ie externa
completa. Atunci cand se produce pocnetul (asociat unui mi!nisc rupt). pacientul este capabil sa spuna ca
senza1ia sa este identica celei resim 1ite de el anterior. in momentul cand genunchiul i-a cedat.
Testul de zdrobire
Apley
Pacientul aflandu-se ,n decubit ventral, examinatorul prinde cu fiecare mana a sa cate un picior al acestuia.
rotind la maximum spre exterior ambii genunchi. iar apoi flectandu-i simultan pana la limita. Picioarele sunt
apoi rotate spre inauntru, iar genunchii sunt adu$i ,n extensie. Examinatorul "1$i pune apoi genunchiul sau stang
pe fa 1a posterioara a coapsei pacientului. prinzand cu ambele sa~e maini piciorul acestuia, indoindu-i genunchiul in unghi drept $i imprimandu-i o puternica rota1ie externa. In continuare, gamba pac}ent ului este trasa
cu put ere in sus. in timp ce femurul este men1inut pe plan~a. fiind impiedicat sa se ridice. In aceasta pozi 1ie de
elonga1ie se repeta din nou rota1ia externa. Examinatorul se lasa deasupra pacientului, apasandu-i in jos tibia
$i rotind-o puternic ,nca o data; iar daca aceasta comprimare suplimentara a produs o accentuare a durerii,
acest test al zdrobirii este pozit iv, fii nd diagnosticata lezarea meniscului.
Sensibilitate: 13- 16
T este pentru stabilitatea gleznei

Testul sertarului
anterior
Pacientul fiind relaxat, cu genunchiul flectat $i glezna in unghi drept, aceasta ii este prinsa pe partea tibiala de
catre examinator, mana acestuia fiind aplicata cu indexul pe partea postero-mediala a talusului. iar cu degetul
mijlociu pe maleola tibiala posterioara. in timp ce podul palmei sale cuprinde gamba distala anterioara. O data
cu tragerea inainte, cu cealalta mana. a calcaiului. poate fi sim1ita cu U$urin1a de catre examinator distan1area
anteroposterioara a celor doua degete ale sale ($i, astfel, cea dintre talusul ~i tibia pacientului), aceasta fiind ~i
vizibila, atat pentru pacient, cat ~i pe ntru examinator.
lnclina 1ia talara
Unghiul de inclina1ie a talusului este unghiul aparut intre suprafe1ele articulare opuse ale t ibiei $i talusului, atunci
cand acestea sunt separate lateral de ca.ere o fof\a supinatorie ce se aplica par1ii dinapoi a piciorului.
lndisponibile
Teste pentru sindesmoze

Testul presarii
sindesmozei
Acest t est se realizeaza comprimand manual fibula fa~ de tibie, deasupra mijlocului gambei. Un test pozitiv
provoaca durerea la nivelul zonei ligamentelor sindesmot ice.
lndisponibile
CAPITOLUL I
Tabelul I IO Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Cont inuare

Tes
D'escriere
Acurate~e (%)
Teste pentru ruptura tendonului lui Achile

Testul lui Thompson
Pacie ntul este a~ezat in decubit ventral, avand piciorul dincolo de marginea plan~ei de examinare. Se preseaza
mu~chii gambei in zona treimii mijlocii a part;ii aflate sub nivelul celei mai mari circumferin\e a gambei. intr-o
reaqie normala se poate vedea. la nivelul piciorului, o mi~care plantara pasiva. Un raspuns pozitiv se prezinta
ca o lipsa a mi~carii plantare la nivelul piciorului, aceasta indicand o ruptura a tendonului achilian.
Sensibilitate: 96
Specificitate: 93
Testul palparii
Examinatorul palpeaza u~or traseul tendonului. 0 adancitura indica o ruptura a te ndonului lui Achile.
Sensibilitate: 73
Specificitate: 89
Modificat dupa Malanga, GA, Nader. S.F., editor,: Musculoskeletol physical exom1not10n: on evidence-based approach (Exam,narea musculo-schelet,ca f,z,ca: o abardare bazota
Mosby. 2006.
pe davez,). Philadelphia.
Tabelul 1-11 T ipuri de ,.senzat ie fi nala" 1n cadrul testar ii registrului de mobilitate (ROM)
Senzatia
Normalul
Example
Anormal
Example
Moale
Vecinatate de iesut moale
Flexia genunchiului
Schimbarea de iesut survine mai tarziu/

repede decat era de a~teptat
Schimbare intr-o articulatie care . normal.
prezinta o se nzatie de ferm/ dur
Edem al i esutului moale

Sinovita
Ferm
Mu~chi in tensiune
Capsula in tensiune
Ligamente in tensiune
Flexia ~oldului
Extensie metacarpo-falangiana
Supina1ie a ante bratului

repede decat era de a~teptat
Schimbare intr-o articula\ie care, normal,
prezinta o senzatie de moale/ dur
Tonus muscular crescut

Contractura a structurilo r
musculare,capsulare sau
ligame ntare
Dur
Os in contact cu os
Extensia cotului

repede decat e ra de a~teptat
Schimbare int r-o articulatie care, normal,
prezima o senzatie de 'moale/ fer m
Osteoartrita
Fragmente libe re
intra-articular
Fractura
Sfar~itul mi~carii nu se simte, ca urmare a

rezisteniei cauzate de durere
lnflama1ie articulara acuta

Bursita
Abce s
Fractura
Tulburari psihogene
Gol
Mod,ficat dup~ Norkin. CC.. White. J.: Measurement of joint motion: a guide to goniometry (Masurarea mobilita1ii articula~ilor: ghid de goniometne). ed. a 3-a. Philadelphia, FA DaV1s. 2003. Cu
permisiunea FA Davis.
de com presie de tesut m oale, normala in fl exia extrema

a cotului, dar care, resimtita mai devreme decat ar fi de
a$teptaC poate fi un ind iciu de inflamatie sau edem . Cea de
tesut in distensie este de obicei ferma, dar prezinta, totu$i,
o U$Oara cedare, a$a cum apare in flexia $Oldului. 0 fermitate ce apare inainte de a fi ati ns punctul de amplitudine
extrema a mi$carii poate fi, insa, semnul unui tonus accentuat ~i/ sau al unei rigiditati capsulare. 0 senzatie finala de
duritate se intalne$te in mod normal la extensia cotului,
dar in cazul unei articulati i cu artrita, aceasta poate surveni
inainte ca mi~carea sa fi atins amplitudinea completa. 0
senza~ie de ,,gol" sugereaza absenta acelei li mitari mecanice datorate contraqiei muscul are, durerea fiind cea care
cauzeaza oprirea mi$carii. Astfel, in cazul spasmului sau
apararii musculare, se poate observa o oprire brusca, insotita de durere.
Este important sa fie facuta diferen ta intre articulatiile
hipom obile $i cele hipermobile. Primele accentueaza riscul
de intinderi musculare, tendinite $i com presiuni ale nervilor, in timp ce ultim ele cresc riscul entorselor ~i al m aladiilor articulare degenerative. 58 De exemplu, o sinovita
intlamatorie poate spori mobilitatea la nivelul unei articulatii, slabind totodata capsula acesteia. Odata cu scaderea
fortei musculare, cre$te riscul de traumatism $i instabilitate
articulara.52 Atunci cand exista suspiciunea de instabilitate articulara, se poate face o proba in scopul confirmarii
d iagnosticului (de exemplu, radiografie). 21 , 37, 4 1A 7 Relatia
temporala, pe parcursul examinarii, dintre durere $i rezistenta, d ifera la o leziune cronica fata de o leziune acuta.
Astfel, o articulatie acuta prezinta durere mai inainte de a
prezenta rezistenta fata de registrul de mobilitate (ROM)
pasiva. La nivelul unei articulatii subacute, durerea este prezenta in acela~i timp cu rezistenta fata de mobilitatea pasiva,
iar in tr-o articulatie cronica, durerea survine dupa ce poate
fi constatata rezistenta la m obilitatea pasiva.58
Evaluarea gradului de mobilitate
Principii generale. Testarea gradului de mobilitate sau a
amplitudinii de mi$care (ROM) se folose$te pentru a se
stabili integritatea unei articulatii, pentru a se evalua eficacitatea planurilor de tratament ~i pentru a se determina
cauza mecanica a unei dizabilitati. 40 Deficientele afecteaza
nu doar deplasarea $i m obilitatea, ci ~i ADL-urile. RO M
n orm al variaza in funq ie de varsta, sex, ereditate, deprinderi, prezenta obezitatii. 52 in funq ie de varsta $i aqiunea
articulara specifica, barbatii au o m obilitate mai limitata,
in comparatie cu fem eile. 8 Tiparele ocupationale de activitate, ca ~i cele de tip ho bby, pot $i ele sa modifice ROM .
De exem plu, gimna~tii au in general un ROM crescut la
nivelul ~oldului ~i trunchiului inferior. 5 8 Pentru a putea
face o apreciere amanuntita a senzatiei de la finalul mi$carii (end feel), ROM pasiv trebuie sa fie indeplinit de catre
examinator asupra unui pacient relax.at in fiecare din planurile de mobilitate.58 ROM activ, care, in toate planurile
,. ''"':;.,,,'~,~
,, '-:X,'\'\,''"-''''~'$;:'S\~
\.'
:-.;,,
'
'
'"''
,\.
' ,,,"s,,'\
" :-...,,,,\
'""''~''
'"''~,'\~~\:~ 28
",;;stt~\':'
SECTIUNEA I
Evaluare
de mobilitate, este realizat de catre pacient fara asistenta

din partea examinatorului, evalueaza simultan atat foqa
musculara ~i coordonarea mi~carilor, cat ~i capacitatea
functionala.
Deseori, contracturile ce a par sunt evidente chiar ~i numai
la o inspeqie vizuala. Ele influenteaza ROM real ~i complet
al unei articulatii prin modificari fie ale tesutului moale, fie
osoase. 0 contractura ce tine de tesutul moale sau de eel
muscular se diminueaza la intinderea prelungita, pe cand
cea cu origine osoasa nu face acest lucru. In cazul afeqiunilor SNC poate fi dificil sau chiar imposibil sa se deosebeasca
o contractura de o hipertonie severa. Blocarea in scop diagnostic a nervului periferic poate elimina hipertonia pentru
cateva ore, permitand sa fie facuta determinarea etiologiei
contracturii ~i sa se fixeze reperele unei abordari corecte cu
privire la deficienta de mobilitate sau la ADL-uri.
Tehnici de evaluare. Masurarea ROM trebuie realizata
inainte sa fie testata foqa musculara. ROM este o funqie
ce tine de morfologia articulara, de integritatea capsulei
sau a ligamentelor, ca ~i de foqa musculara ~i a tendoanelor. 5863 Amplitudinea de mi~care se masoara cu ajutorul
unui goniometru universal, un dispozitiv avand un brat
pivotant ata$at la un brat fix care este divizat in intervale
de 1 (Figura 1-3). Indiferent de tipul goniometrului folosit, acuratetea masuratorii cre~te prin cunoa~terea $i folosirea unor pozitii de testare $i a unor marcaje ale suprafetei
adecvate.28 Articulatiile se masoara in planul lor de mi$care, cu bratul fix al goniometrului dispus paralel cu axul
lung al segmentului proximal al corpului sau al marcajului
osos. 58 Bratu! mobil al goniometrului trebuie $i el sa fie
aliniat fata de un marcaj osos sau sa fie paralel cu segmentul in mi$care al corpului. Pe cat posibil, articulatia afectata
trebuie totdeauna comparata cu articulatia controlaterala
neafectata.
Planurile sagital, frontal (coronal) $i transversal impart
corpul dupa trei planuri cardinale de mi$care (Figura 1-4).
Astfel, planul sagital imparte corpul in jumatatea dreapta ~i
cea stanga; eel frontal (coronal), intr-o jumatate anterioara
~i una posterioara, iar eel transversal, intr-o parte superioara ~i una inferioara.28 Pentru masuratori ce tin de planul sagital, cu exceptia catorva mi~cari articulare cum ar fi
supinatia ~i pronatia antebratului, goniometrul se a~aza pe
partea laterala a articulatiei. Planurile frontale se masoara
anterior sau posterior, cu axul goniometrului coincizand
cu axul articulatiei.
Sistemul cu 360 a fost propus pentru prima oara de
catre Knapp ~i West42A 3 ~i plaseaza O chiar deasupra capului, iar 180 in dreptul picioarelor. in sistemul cu 360 ,
flexia anterioara ~i extensia umarului se desfa~oara intre
0 ~i 240 (rigura 1-5, A). Academia Americana a Chirurgilor Ortopezi (American Academy of Orthopedic Surgeons) folose~te un sistem cu 180 .55 Pozitia anatomica
standard14 este descrisa ca fiind pozia verticala, avand
picioarele indreptate in fata, bratele de-a lungul corpului,
iar palmele orientate anterior. 28 0 articulatie in pozitie
anatomica se afla la O iar de la O mi~carile de la nivelul sau m erg pana la 180 in orice direqie. 28 Folosindu-se
ca exemplu flexia anterioara a umarului, in sistemul cu
180 , amplitudinea normala pentru flexie se situeaza intre
0 -180 , iar pentru extensie, intre 0 -60 (Figura 1-5, B).
Exista descrieri foarte bune ale acestor tehnici standardizat e .2, rn, 28, % , n, 4,. 58.
O
FIGURA 1-3 Goniometru universal (redesenat dupa Kottke ~i Lehman44

1990, cu permisiune)
FIGURA 1-4 Planuri cardinale de mobilitate.
Desenele, de la Figura 1-6 pana la Figura 1-21 , prezinta a$ezarea corecta a pacientului ~i planurile de mobilitate pentru amplasarea articulatiilor ~i a goniometrului.
Multi practicieni recomanda ca, pentru sporirea acuratetei, sa fie prelevate mai multe masuratori. notandu-se o
valoare medie. 58 Lipsa de exactitate a masuratorilor poate
ajunge pana la 10%-30% in cazul extremitatilor, iar pentru
coloana vertebrala, daca se bazeaza numai pe o apreciere
vizuala, poate fi necunoscuta. 2 71 in cazul deformarii articulare, pozitia de start este pozitia efectiva de inceput al mi~carii articulatiei. Pentru coloana vertebrala, ROM este mai
dificil de masurat, in acest caz acuratetea fiind subiect de
discutii. 2836 Cea mai exacta metoda de masurare a mobilitatii coloanei este cea cu ajutorul radiografiilor. Intrucat in
majoritatea situatiilor clinice, acest lucru nu este la indemana, sistemul aflat pe al doilea loc in privinta celei mai
C APITOLUL I
O grade
lstoric ~i examinare fizica 'fn medicina fizica
180 grade
'
24 ograde
'
6 ograde
180 grade
A
FIGURA 1-6 Flex ia ~i extensia umarului. Poziiia pacientului: decubit dorsal sau
~ezand, cu braiul pe langa corp, cotul 'fn extensie. Plan de mobilitate: sagital.
Registru de mobilitate normal: flexie 0- 180, extensie 0-60 . Mi~cari ce trebuie
evitate de catre pacient: arcuire spre spate, rotai ia trunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe umar, lateral. bratul fix se meni ine la 0, bra~ul
mobil se meniine paralel cu humerusul.
180 grade
'
60 grade
B
FIGURA 1-5 Compararea celor doua sisteme privind registrul de mobilitate
bune exactitati este eel bazat pe inclinometre. Acestea sunt

ni~te instrumente continand lichid, prevazute cu o scalii de
180 sau de 360 . Sunt necesare unul sau doua asemenea
dispozitive.236 Ghidurile de evaluare a deficientei permanenle
(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment) 2 elaborate de catre Asociatia Medicilor Americani (American
Medical Association, AMA), prezinta tehnicile specifice de
masurare a ROM vertebrale ce folosesc inclinom etrul.
Evaluarea fortei musculare

Principii gen ~rale. Testarea musculara manuala se foloSe$te pentru stabilirea foqei de referint-a, pentru determinarea capacitatilor funqio nale sau a necesarului de
echipamente de adaptare, ca $i pentru confirmarea diagnosticului ~i pentru sugerarea unui prognostic. 58 Termenul de fortii este unul destul de general, el putandu-se
referi la o mare varietate de situatii de evaluare $i testare. 6
Testarea musculara manuala m asoara in special capacitatea de a contracta voluntar un mu~chi sau o grupa musculara, la nivelul unei anumite articulatii. Aceasta se exprima
cantitativ folosindu-se un sistem care a fast descris pentru
prima data de catre Robert Lovett, M.D., un chirnrg ortoped de la inceputul secolului XX.20 Evaluarea unui mu~chi
izolat poate fi greu de realizat. De exemplu, foqa fl exiei
cotului tine nu numai de mu~chiul biceps, ci ~i de mu~chii
brahial $i brahioradial. Foq a musculara este influentata
de multi factori, printre care: numarul de unitiiti m otorii
care se activeaza, amplitudinea funqionala ~i suprafata in
seqiune a mu~chiului, direqia de traqiune a fibrelor musculare, numarnl de articulatii intersectate, receptorii senzoriali, insertiile osoase, varsta, sexuL nivelul motivational,
gradul de intelegere, ca ~i prezenta durerii, a oboselii sau a
anxietatii. 65 258 Durerea poate avea ca rezultat o sliibiciune
izolata ce este cauzata de inhibitia funq ionala dureroasa,
ea trebuind sa fie consemnata. Este important ca, in caz
ca mu~chii prezinta slabiciune sau mi~carea este lipsita de
coordonare, sa fie recunoscuta prezenta unei substituiri
din partea m u~chilor sinergici. In mod obi~nuit, femeile
, ...
'
'"''\"~
'.-".;
30
SECTIUNEA I
Evaluare
180 grade
O grade
v
""'
~~
-+~
90 g r a d ~
90 grade
FIGURA 1-8 Rotaiia interna ~i externa a umarului. Poziiia pacie ntului: decubit
dorsal, cu umarul in abduccie la 90, cocul flectat la 90, articulatia radio-ulnara
in pronaiie. Plan de mobilit~te: transvers. Registru de mobilitate ~ormal: rotaiie
interna 0-90, rotaiie excerna 0-90. Mi~cari ce crebuie evicace de catre pacient:
arcuire spre spate, rotaiia trunchiului, deplasarea cot ului. Dispune rea goniome
trului: axul la nivelul articulaiiei cotului, de-a lungul axului longitudinal al humerusului, braiul fix se meniine la 0, braiul mobil se meniine paralel cu antebraiul.
+
t
O grade
FIGURA 1-7 Abduqia umarului. Poziiia pacientului: decubit dorsal sau ~ezand,
cu braiul pe langa corp, cocul Tn excensie. Plan de mobilicace: fro ntal. Registru de
mobilitate normal: 0-1 80. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: rotaiia sau
deplasarea laterala a trunchiului. Dispunerea goniomecrului: axul este centrat pe
umar, posterior sau anterior. braiul fix se meni ine la 0, braiul mobil se meniine
paralel cu humerusul.
150 grade
FIGURA 1-9 Fle xia cotului. Pozii ia pacientului: decubit dorsal sau ~ezand, articulaiia radio-ulnara in supinaiie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate
normal: 0- 150. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe cot, lateral, bra
iUI fix se meni ine la 0, braiul mobil se meniine pa ralel cu antebraiul.
70 grade
90 grade
~
FIGURA 1-10 Pronaiia ~i supinaiia radio-ulnara. Poziiia pacientului: ~ezand

sau stand, cotul la 90, articulaiia mainii 'in poziiie neutra, avand un creion iinut
in palma. Plan de mobilitate: transvers. Registru de mobilitate nor mal: pronaiie
0-90, supinaiie 0-90. Mi~cari ce trebuie evitate de ca.ere pacient: deplasarea
braiului, cocului ~i Tncheiecurii m ainii. D ispunerea goniometrului: axul de-a lungul
axului longitudinal al antebraiului, braiul fix se meniine la 0, braiul mobil se
meniine paralel cu creionul din mana pacientului.
Ograde
FIGURA 1- 11 Flexia ~i exte nsia 'incheieturii mainii. Poziiia pacientului: cu cocul

flectat, in pronaiie radio-ulnara. Plan de mobilitate: sagical. Registru de mobili
tate normal: flexie 0-80. 0-70 . Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe
'incheiecura mainii, lateral, la nivelul apofize i stiloide ulnare. braiul fix se meniine
la 0, braiul mobil se meniine paralel cu m etacarpianul V.
CAPITOLUL I
O grade
lstoric ~i examinare fizica i n medicina fizica
90 grade
20 grade
O grade
FIGURA 1-1 S Flexia ~oldului, extensia genunchiului. Pozi1ia pacient ului: decu-
FIGURA 1-12 Devia~ia radiala ~i ulnara a 1ncheieturii mainii. Pozi~ia pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara 1n pronat ie, articula1ia mainii in flexie
~i extensie neutre. Plan de mobilitate: frontal. Registru de mobilitate normal:
radial 0-20, ulnar 0-30. D ispunerea goniometrului: axul este centrat pe fata
dorsala a incheieturii mainii, la jumatatea distantei dintre radiusul ~i ulna distale,
brawl fix se meniine la 0. bra1ul mobil se men1ine paralel cu metacarpianul Ill.
bit dorsal/lateral, cu genunchiul in extensie. Plan de m obilitate: sagital. Registru

de mobilitate normal: 0-90. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: arcuire
spre spate. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe fa1a laterala a membrului inferior, la nivelul t rohanterului mare; bratul fix se men1ine la 0. (0 se
gase~te prin t rasarea unei linii de la creasta iliaca antero-superioara catre creasta
iliaca postero-superioara, ducand o noua linie, perpendicular-a pe prima ~i trecand prin marele trohanter. Aceasta ultima linie reprezinta 0 .) Bratu I mob ii se
men1ine paralel cu fata laterala a femurului.
I
O grade
120 grade
Ograde
O grade
90 grade
FIGURA 1-13 Flexia la nivelul articulaiiilor metacarpo-falangiene II-V. Pozitia
pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara in prona1ie, articulaiia mainii
in pozi1ie neutra. degetele 1n extensie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de
mobilitate normal: 0-90. Dispunerea goniometrului: axul fixat pe fata dorsala a
fiecarei articulaiii metacarpo-falangiene, bra1ul fix se men1ine la 0, bra1ul mobil
se men 1ine pe faia dorsala a fiecarei falange proximale.
~":">
FIGURA 1- 16 Flexia ~oldului, flexia genunchiului. Pozi1ia pacientului: decubit

dorsal/lateral, cu genunchiul in flexie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de
mobilitate normal: 0- 120. Mi~cari ce t rebuie evitate de ca.ere pacient: arcuire
spre spate. Dispunerea goniometrului: axul este centrat la nivelul trohanterului
mare, bratul fix este paralel cu o linie trasata i ntre cele do ua creste iliace ante
ro-superioare, mai jos de aceasta (care este perpendicular-a fa ta de 0), bra1ul
mobil se mentine paralel cu fa1a anterioara a femurului.
O grade
,_.
r===--~===~~~~
'
O grade
100 grade
FIGURA 1-14 Flexia la nivelul articula1iilor interfalangiene 11-V proximale.

Pozi1ia pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara in pronatie, articulatia
mainii in pozitie neutra, articulatiile metacarpo-falangiene 1n u~oara flexie. Plan
de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate normal: 0-100. Dispunerea gonio metrului: axul fixat pe fa dorsala a fiecarei articulatii interfalangiene, bratul fix
se mentine la 0. bra tuI mobil se mentine pe fa1a dorsala a fiecarei falange mijlocii
FIGURA 1-17 Abduqia ~oldului. Pozi1ia pacientului: decubit dorsal/lateral, cu

genunchiul 1n extensie. Plan de mobilitate: frontal. Registru de mobilitate normal:
0-45. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: rotatia trunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat la nivelul trohanterului mare, bra1ul fix este
paralel cu o linie trasata intre cele doua creste iliace antero-superioare, mai jos
de aceasta (care este perpendiculara fa1a de 0), bra1ul mobil se men1ine paralel
cu fa anterioara a femurului.
SECTIUNEA I
Evaluare
30 grade
CE\: : ~
og,ad,
FIGURA 1-18 Adduqia ~oldului. Pozi\ia pacientului: decubit dorsal, cu genunchiul 1n excensie. Plan de mobilicace: frontal. Registru de mobilitate normal:
0-30. Mi$cari ce trebuie evitate de catre pacient: rota\ia trunchiului. Dispunerea
goniometrului: axul este centrat la nivelul genunchiului, prin axul longitudinal al
femurului, bra\ul fix se men\ine la 0, bra\ul mob ii se men;ine paralel cu tibia
anterioara.
t
FIGURA 1- 19 Flexia genunchiului. Pozi\ia pacientului: decubit ventral/~ezand,
$Oldul fiind 1n pozi\ie neut ra. Plan de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate
normal: 0- 135. Dispunerea goniometrului: axul este la nivelul fe\ei laterale a
articulatiei genunchiului, bra\ul fix se men\ine la 0, bra\ul mobil se men\ine paralel cu fa\a laterala a fibulei.
prezinta o ae~tere a foqei musculare pana la varsta de 20

de ani, dupa care aceasta stagneaza pe parcursul urmatoarei decade, scazand treptat dupa varsta de 30 de ani. La
barbati exista O cre~tere a foqei musculare pana la varsta
de 20 de ani, ea stagnand apoi pana putin peste varsta de
30 de ani, inainte de a intra in declin. 58 Mu~chii care sunt
predominant de tip 1, cu fibre cu raspuns lent (de exemplu, mu~chiul solear), tind sa fie rezistenti fata de instalarea oboselii musculare, putand fi nevoie de un efort sau o
testare prelungite (cum ar fi cateva ridicari pe varfuri din
pozitia sland) penlru a se depista slabiciunea acestora. 58
Mu~chii de tip 2 sau cu fibre cu raspuns rapid ( de exemplu, sternocleidomastoidianul) obosesc repede, iar slabiciunea va fi mai evidenta, cu decelarea astfel a anomaliilor.
Metodele standard de testare musculara manuala nu sunt
indicate pentru pacientii care nu i~i pot controla in mod
activ starea de tensiune a mu~chilor (de exemplu, cei cu
spasticitate cauzata de maladii ale SNC). 58
Tehnici de evaluare. Testarea musculara manuala ia in
considerare atal greutatea extremitatii respective in prezenta ~i in absenta gravitatiei, cat ~i pe cea in prezenta unei
rezistente manuale care este adaugata gravitatiei.5 8 Cei mai
multi examinatori folosesc scala Consiliului pentru Cercetare Medicala (Medical Research Council), la care treptele
de la O la 2 indica pozitii cu gravitatie diminuata, iar cele
intre 3 ~i 5 arata grade progresiv crescute de rezistenta, aplicata pe finalul registrului testat, sub forma unei prinderi
izometrice (Tabelul 1-12). 58 0 notare cu 3 a unui mu~chi
este semnificativa din punct de vedere funqional, deoarece
foqa antigravitationala a acestuia implica faptul ca extremitatea respectiva poate fi folosita pentru activitate, in timp
'
FIGURA 1-20 Rota\ia interna ~i externa a ~oldului. Pozi\ia pacientului: decubit

dorsal/~ezand, cu ~oldul flectat la 90 $i genunchiul flectat la 90. Plan de mobilitate: transvers. Registru de mobilitate normal: rota\ie interna 0-35, rota\ie
externa 0-45. Mi$Cari ce trebuie evitate de ca.ere pacient: deplasarea ~oldului
1n flexie, deplasarea genunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat
la nivelul genunchiului, prin axul longitudinal al femurului, bra\ul fix se men\ine la
0. bratul mobil se mentine paralel cu tibia anterioara.
20 grade
O grade
_,.
50 grade
FIGURA 1-21 Flexia dorsala ~i plantara a gleznei. Pozi\ia pacientului: $ezand/
decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90. Plan de mobilitate: sagital. Registru
de mobilitate normal: flexie dorsala 0-20, flexie plantara 0-50. Dispunerea
goniometrului: axul este pe talpa, sub maleola laterala, bra\ul fix se men\ine de-a
lungul corpului fibulei (acesta fiind perpendicular fa\il de 0), bra\ul mobil se
mentine paralel cu metatarsianul V.
ce o nota mai mica de 3 arata ca extremitatea in cauza are

tendinte de contractura ~i ca va necesita sprijin exterior. 63 Se
considera ca acceptabila o diferenta de 1-2 puncte intre examinatori, 58 dar o concordanta scazuta intre ace~tia in cazul
notarilor sub 3 poate ft o problema. 6 Alte riscuri de eroare
in cadrul testarii foqei musculare sunt prezentate in Tabelul
C A PITOLUL I
1-13. Pentru reducerea erorilor de m asurare, o mana trebuie sa fie plasata deasupra, iar cealalta dedesubtul articulatiei ce este supusa testarii. Dupa cum se arata in detaliu in
tabelele desfa$urate 1-14 $i 1- 15, mainile examinatorului
trebuie, pe cat posibil, sa nu intersecteze deodata doua articulatii ale pacientului. Plasarea unui mu$chi intr-un dezavantaj mecanic, cum ar fi prin flectarea peste 90 a cotului,
pentru a se aprecia forta tricepsului, poate ajuta sa se puna
in evidenta o slabiciune Ll$Oara.36 Tabelele desfa$urate 1-14
~i 1-15 prezinta in rezumat, pentru toate grupele musculare
importante ale extremitatii superioare ~i respectiv inferioare, mobilizarile articulare, inervatia $i tehnicile de testare
manuala a foqei. Folosirea unui dinamometru poate adauga un grad de obiectivitate masuratorilor cu privire la prindere ~i pense.
De asemenea, pentru foqa se pot realiza $i teste de screening dinamic. Un screening rapid privind foqa extremitatii superioare consta in a-i cere pacientului sa prinda
doua dintre degetele examinatorului, dupa care acesta
incearca sa $i le elibereze tragand in toate direqiile. Pentru o verificare a paqii proximale a extremitatii inferioare,
pacientul poate executa indo irea accentuata a genunchilor
(ghemuire cu ridicare), iar pentru membrul inferior distal,
el poate merge pe calcaie $i pe varfuri. Pentru a face mai
evidente anomaliile m ersului, Ii se poate cere pacientilo r
sa mareasca ritmul in care calca ( respectiv caden ta ), sa
mearga cotit ~i cu spatele. Porta de la nivelul abdomenului
poate fi supusa unui screening prin observarea capacitatii
pacientului de a trece de la pozitia culcat la cea $ezand, cu
genunchii $i coapsele indoite. lar apoi, prin aceea$i mi$care, dar efectuata cu $Oldurile $i genunchii in extensie, se
testeaza $i mu$chiul ili opsoas. 36
Tabelul 1-12 Testarea manuala a fortei musculare

Grad
Calificativ
Descriere
N ormala
ROM complet disponibil se rcali zeaza 1mpot riva gravita; iei; esce capabil sa manifest e
r eziscenp maxima
Buna
Satisfacacoare
Slaba
--
ROM complet disponibil se reali zeaza 1mpotriva gravitaliei; este capabil sa manifeste o
rezi sten~ moderata
ROM complet disponibil se realizeaza 1m po
tri va gravita~iei; nu este capabil sa manifeste
rezisten\a
ROM complet disponibil se realizeaza doar 1n
absen\a gravita\iei
Schi(ata
Contraq ia poace fi perceputa vizual sau la

palpar e, Iara mi~cari articulare
Zero
Nu se deceleaza contraq ie
Mod1ficat dupa Cutter. N.C., Kevorkian. C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul
testdrii musculare manuale). New York. McGraw-Hill, 1999. cu permisiunea McGraw-H,11.
ROM = range of motion (registru de mobilitate; amplitudine de mi~care; grad de mobilitate)
Tabelul 1-13 Avertizari Tn testarea musculara manuala

Avertizare
Justificare
lzolare
Este impo rtant sa fi e izo la;i mu~chii

individuali avand funq ii similare,
1n loc sa fie testata 1ncreaga grupa
muscular a.
Tipare de subst it u\ ie
Esce im portant sa se (ina seama de

t iparele elementar e de substituire
(de exemplu. flexia cotului).
Condi\ii suboptime de cestare
A cestea apadn cazul testarii for(ei

musculare la pacien;ii afla(i sub
influenp unor stari pr ecum sedare.
durere semnificativa, spasticitate.
hipertonie, pozi\ii ancalgice sau la
care sunt prezente bariere cuiturale
sau lingvistice.
Notarea in plus
Apare atunci cand practicianul apllca

o for(a sporita la un pacient care,
nefiind capabil sa r ealizeze 1ntregul
ROM disponibil intr-o pozi(ie cu
alungire, este totu~i capabil sa atinga
gradul muscular de 3 sau mai mare.
N otar ea 1n minus
A pare atunci cand examinatorul nu

\ine seama de efectele contracturii musculare asupra ROM, iar
mu~chiul pare sa prezinte un ROM
incomplet, cand de fapt acesta ~i-a
atins int regul ROM disponibil.
Evaluare, concluzii ~i plan

Abia dupa finalizarea unui I&E amanuntit, m edicul fizioterapeut poate sa conceapa un plan de tratament cuprinzator. Alcatuirea planului $i a obiectivelor terapeutice initiale
poate sa varieze in functie de cadrul de desfa$urare, dar
into tdeauna trebuie sa se precizeze clar deficientele, deficitul capacitatilor (restrangere a activitatii, dizabilitate),
disfunqiile de rol $i raportate la comunitate (participare,
handicap), problemele medicale ce pot afecta atingerea
tintelor funq ionale $i obiectivele echipei interdisciplinare
de reabilitare (atunci cand in ingri jirea pacientului sunt
implicate $i alte discipline). Consemnarile $i observatiile
tinand de planul terapeutic var fi probabil mai scurte $i
mai putin amanuntite pe parcursul monitorizarii, dar ele
trebuie sa abordeze schimbarile importante survenite de la
ultima consemnare, ca $i orice alte modificari semnificative
referitoare la tratament sau la obiective. Aceasta documentatie este deseori folosita pentru a se justifica, fata de teq i
platitori, continuarea de catre ace$tia a platilor. Consem nandu-se daca problemele in cauza sunt noi, stationare,
ameliorate sau agravate, se realizeaza o evidenta ce poate
fi cruciala pentru documentarea respectarii, de catre medic,
a unei facturari corecte. 0 identificare $i o documentare
exacta a cauzei deficientei $i dizabilitatii pot fi necesare atat
pentru plata initiala catre spital, cat $i pentru cea care va
urma.
Modificat dupa Cutter. N.C., Kevorkian, C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul
testorii musculare manuale). New York. McGraw-Hill, 1999, cu permisiunea McGraw-Hi!.
ROM
=range of motion (registru de mobilitate; amplitudine de mi~care; grad de mobilitate)
O formulare de incheiere, de nu mai mult de cateva propozitii, va fi utila atat pentru medicii chemati pentru consultare, cat $i pentru alti m embri ai echipei. De$i se accepta
crearea unei liste separate care sa cuprinda problemele medicale ~i funq ionale, deseori aceasta fiind chiar recomandata,
medicul fizioterapeut trebuie sa indice foarte precis felul in
care acele probleme modifica abordarea terapeutica (cu alte
cuvinte, in ce fel pot afecta mobilizarea un diabet instabil, o
angina de efort sau problemele legate de durere).
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-14 Testarea musculara a extremitatii superioare

Schema
extre mitatii
Umar
flexie
Mu~chi
Nerv/rad.nervoase
Plex
Manevra
Deltoid, porpune
anterioaro
Axilar, CS, C6
Ram posterior
Pectoral mare,
pon;iune clavicu Iara
Biceps brahial
Pectoral med.flat.,
CS- Tl
umarul este flectat la 90 cu cotul

flectat la 90.
practicianul trebuie sa incerce fon;area
extensiei bra1ului prin apasare pe
humerusul distal.
Coracobrahial
Extensie
Abduqie
Musculocutaneu,
CS. C6
Musculocutaneu,
CS-7
Deltoid. pot1iune
posterioaro
Axilar. CS. C6
Latissimus dorsi
Rotundul mare
Toracodorsal, C6-8
Subscapular inf.. CS,
C6
Ram lateral
umarul se extinde la 45, cu cotul in

extensie.
practicianul incearca fon;area flexiei
bra\ului prin apasare pe humerusul
distal.
Deltoid, pot1iune
mijlocie
Supraspinos
Adduqie
Rota1ie
imerna
Pectoral mare
Pectoral med.flat.
CS-Tl
Latissimus dorsi
Rotundul mare
Toracodorsal, C6-8
Subscapular inf.. CS,
C6
Subscapular
Subscapular sup./inf.,
CS,C6
Pectoral med.flat.,
CS- Tl
Toracodorsal, C6-8
Axilar, CS, C6
Pectoral mare
Latissimus dorsi
Deltoid, por1iune
anterioara
Rotundul mare
Rota1ie
externa
Cot
flexie
Ram posterior
Ram posterior
pacientul este in decubit ventral cu

umarul in abduqie la 90 ~i rota\ie
interna completa, iar cotul flectat la
90.
practicianul incearca sa faca rota1ia
externa a bra1ului, prin apasare pe
antebrarul distal.
Subscapular inf., CS.

C6
ln(raspinos
Suprascapular, CS, C6
Rotundul mic
Deltoid, pon;iune
posterioara
Axilar. CS, C6
Biceps brahial
Musculocutaneu,
CS. C6
Brahial
pacientul este in decubit dorsal, cu

umarul in abduqie la 120 ~i cotul
flectat.
practicianul se opune adduqiei bra1ului.
Trunchiul
superior
Ram posterior
Ram lateral
pacientul este in decubit ventral cu

umarul1n abduqie la 90 ~i rota1ie
externa completa, iar cotul flectat la
90.
practicianul incearca sa faca rota1ia
interna a bra\ului, prin apasare pe
antebrawl distal.
cotul se pozi\ioneaza in flexie, la 90.

practicianul incearca sa faca extensia
cotului, prin apasare pe antebra1ul
distal
mu~chiul biceps este flexorul principal
al cotului, cand antebra1ul este in
supina\ie completa
mu~chiul brahial este flexorul principal
al cotului, cand antebra\ul este in
prona\ie completa
mu~chiul brahioradial este flexorul
principal al cotului, cand antebra1ul se
afla in pozi1ia cu policele in sus.
CAPITOLUL I
lstoric ~i e xaminare fizica 1n me d icina fizica
Tabelul 1-14 Testarea musculara a extre mitatii supe rioare - Continuare

Schema
extremitlifii
Mu~chi*
Nerv/rad.nervoase
Plex
Manevra
Extensie
Triceps
Radial, C6-B
Ram posterior
cotul se pozit;ioneaza in flexie, pencru

a se impiedica stabilizarea ~i a putea fi
detectata o slabiciune discreta.
practicianul 1ncearca sa flecteze cotul
prin apasare pe antebra1ul d istal
Ancebra1
prona1ie
Potrat pronator
Ram interosos anterior al n. median,

CB, T l
Median, C6, C7
Rotund pronator
Antebra\
supinat;ie
Supinator
Biceps brahial
-==-
.
.
..
--
Ram lateral
Radial (n. interosos

posterior), CS, C6
Ram posterior
Musculocutaneu,
CS, C6
Ram lateral
Median, C6-8
Ram lateral
ancebrat;ul se pozi1ioneaza in pronat;ie

completa.
practicianul 1ncearca sa faca supinat;ia
antebra1ului. p rin apasare pe ancebrat;ul distal.
rot undul pronator este testat cu cotul
fiind la 90.
patratul pronator este testat cu cotul
fiind in flexie completa.
cotul este in extensie, cu antebrat;ul
1n supinat;ie completa; aceasta pozi\ie
inhiba sust;inerea din partea bicepsului.
practicianul 1ncearca sa faca pronat;ia
antebrat;ului, prin apasare pe antebra\ul distal.
incheietura
mainii
flexie
lncheietura
mainii
extensie
Flexorul radial al
carpului
Flexorul ulnar al
carpului
Ulnar, C6-8
Extensorul radial
lung al carpului
Radial, C6, C7
--
- - -- -
- -~
Extensorul radial
scurt al carpului
Extensorul ulnar
al carpului
Police
abduqie
- -
Ram medial
.
.
.
--
Ram posterior
'-
---
-- -
--
-~-;~~
-- -
-=-~
-- -~ -- ~-~--.:._~:.__~
Median. CB, TI = -
Ram lateral/
medial
Abductorul lung
al policelui
Extensorul scurt
al policelui
Radial, C7, CB
Ram posterior
---
--
--
. -. ---...- - -
Abductorul scurt al
policelui
...
0--
~-..,--
Radial. C7, CB
_, " ~
.. . incheietura mainii se a~aza in pozi\ia

neutra, cu flexie completa ~i degetele
in extensie.
practicianul incearca sa faca extensia
mainii, prin apasare la nivelul cencrului
palmei.
flexorul radial a l carpului este testat
cu incheietura mainii fiind a~ezata in
deviat;ie radiala ~i flexie completa;
practicianul 1ncearca sa fort;eze extensia ~i deviat;ia ulnara a acesteia.
pentru a se testa flexorul ulnar al
carpului. articulat;ia mainii se a~aza in
deviat;ie ulnara ~i flexie completa; practicianul fort;eaza extensia ~i devia\ia
radiala a acesteia.
--
incheietura mainii este in extensie

completa, pozit;ia neutra.
practicianul 1ncearca sa flecteze
incheietura, prin apasare la nivelul fe\ei
dorsale a mainii.
pentru a se testa extensorul radial
lung al carpului, articulat;ia se a~aza in
devia\ie radiala ~i extensie completa;
practicia nul fort;eaza flexia ~i deviat;ia
ulnara a acesteia.
Tpentru a se testa extensorul ulnar al
carpului, articula\ia mainii se a~aza in
deviat;ie ulnara ~i extensie completa;
practicianul fort;eaza flexia ~i devia1ia
radiala a acesteia.
policele este in abduqie, perpendicular

fa 1a de planul palmei.
practicianul fort;eaza adduqia policelui
(spre palma) apasand imediat deasupra
primei articula 1ii metacarpo-falangiene.
-=
--
Continued
.,'
36
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-14 Testarea musculara a extremitatii supe rioare - Continuare

Schema
extremitiiii
Mu~chi'
Nerv/rad.nervoase
Plex
Police
opozit;ie
Opozant al
golic~lui
Median, CB, T I
Ram lateral/
medial
Fl xoru scurt al
policelui
Abductorul scurt
al policelui
Degetele
11-Vflexie
Median: r. superficial
Ulnar: r. profund,
CB. T l
Median, CB, TI
Flexorul superficial
al degetelor
M edian, C7, CB, T l
Flexorul profund
al degetelor
M edian (In po~. lat.)

Ulnar, (in po~. med.)
Cl, CB, Tl
Median (lat. II)
Ulnar, (med. II) CB Tl
Lombricali
Ram lateral /
medial
Manevra
.
.
lnteroso~i
Degetele
11-V
extensie
Extensorul comun
al degetelor
Radial, C6--B
Extensorul indexului
Extensorul degetului mic
Radial. C7, CB
Degetele
11-V
abduct;ie
lnteroso~i palmaril
Ulnar, CB, T I
dorsali
Abduetorul degetului mic

Flexorul degetului
mic
flexorul superficial al degetelor se

intinde pana la falanga proximala.
din pozit;ia de flexie, practicianul
fo~eaza extensia fiecarei articulat;ii
interfalangiene proximale.
flexorul profund al degetelor se intinde
pana la falanga distala.
prin fo~area extensiei fiecarei articula1ii interfalangiene mijlocii, din pozi 1ia
de flexie, practicianul testeaza flexorul
profund ~i superficia.
mu~chii lombricali ~i interoso~i sunt
flexorii principali ai articula1iilor metacarpo-falangiene de la degetele II-IV;
practicianul testeaza ace~ti mu~chi prin
fo~area extensiei fiecareia din aceste
articula1ii, din pozi1ia de flexie.
mu~chii flexor ~i abductor ai degetului
mic sunt flexorii principali ai articula1iei
metacarpo-falangiene a degetului V.
practicianul poate face testarea abduc1iei degetului V.
degetele 11-V sum in extensie, articula-
Ram posterior
1ia mainii fiind in pozi1ie neutra.
practicianul fo~eaza flexia fiecarui

deget, prin apasare pe fiecare falanga
proximala.
Ram medial
.
.
D egetele 1-V
adduqie
DegetV
abduct;ie
policele este plasat in o pozi 1ie.

practicianul fo~eaza aducerea policelui
la pozitia anatomica, prin apasare
imediat deasupra primei articula1ii
metacarpo-falangiene.
..
iecare deget este plasat in abduct;ie;

prin fo~area adduqiei fiecaruia.
degetul 111 nu poate face adduc1ia,
mi~carea sa catre oricare parte fiind de
abduct;ie.
degetul V este plasat in abduct;ie.

practicianul fort;eaza adduct;ia degetului
V, prin apasare pe articula1ia metacarpo-falangiana
Mod,ficat dupa Jenkins, D.B.: Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back (Anatomia funqionaltl Hollinshead a membrelor ~; spatelui), Ed. a 7-a, Philadelphia. Saunders, 1998, cu
permisiune; ~1 Cutter, N.C., KevorkJan, C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul testtlrii musculare manuale), New York, McGraw-Hill, 1999, cu permisiunea McGraw-Hill.
*mu~chii principali care apar testaii 1n imagini sunt scri~i cu caractere cursive.
CAPITOLUL I
lstoric ~i examinare fizica in medicina fiz ica
Tabelul 1-15 Testarea musculara a extremitat ii infe rioare

Schema
extremitlitii
$old flexie
Mu~chi
Iliac
Psoos
Tensor al fasciei lata
Dreptul femural
Pectineu
Adductor lung, scurt,
mare (port;iune
anterioara)
$old extensie
$old abduqie
$old rotat;ie interna
Manevra
flexia ~oldului poate fi testata cu pacientul fiind

in pozit;ia a~ezat sau in decubit dorsal.
cu pacientul in decubit dorsal, practicianul fort;eaza extensia ~oldului, prin apasare pe coapsa
distala anterioara.
pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, i~i flecteaza
~oldul, iar practicianul fof\eaza extensia ge nunchiului.
Fesier inferior,
LS, S I, 52
pacientul fiind in decubit ventral, se duce ~oldul

in extensie, cu genunchiul in flexie la 90.
practicianul fof\eaza flexia ~oldului prin apasare pe coapsa distala posterioara.
Fesier mijlociu
Fesier superior,
L4, LS.SI
pacientul este in decubit lateral, avand ~oldul in

abduqie.
practicianul fof\eaza adduqia ~oldului prin
apasare pe coapsa distala laterala.
testul poate fi facut ~i cu pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, cu ~oldurile in abduqie. Practicianul
realizeaza adduqia acestora prin apasare pe
coapsele distale laterale.
Adductor scurt
Adductor lung
Adductor mare, porpune
anterioara
Pectineu
Obturator, L2-4
Tensor al fasciei Iota
Fesier superior,
L4, LS.SI
Pectineu
Femural I
obturator, L2, L3
Fesier superior,
L4, LS, SI
Fesier mic, pof\iune

anterioara
$old rotat;ie
extern a
Femural, L2-4
Plexul lombar, L 1-4
Fesier superior.
L4, LS, S I
Femural, L2-4
Femural I obturator,
L2, L3
Obturator, L2- 4
Fesier mare
Fesier mic
Tensor al fasciei lata
$old adduqie
Nervfrad.
nervoase
Obturator, L3, L4
Femural I
obcurator. L2, L3
Piriform
Nervul piriformului,
SI. 52
Fesier mare
Fesier inferior,
LS, SI, 52
N ervul obturatorului intern, LS.
SI, 52
Nervul patracului
femural,
L4, LS, S I
Gemen superior/
Obturator intern
Gemen inferior/Patrat
femural
pacientul fiind in decubit lateral, practicianul

face abduqia membrului aflat deasupra. iar
pacientului i se cere sa i~i ridice prin adduqie
celalalt membru, alaturandu-1 celui de deasupra.
practicianul fof\eaza abduqia extremitat;ii
aflate dedesubt, prin apasare pe coapsa distala
mediala.
testul poate fi facut ~i cu pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, cu ~oldurile in adduqie. Practicianul
realizeaza abduqia acestora prin apasare pe
coapsele distale mediale.
pacientul este a~ezat, avand genunchii flectat;i

la 90, iar ~oldul in rotat;ie interna.
practicianul i~i folose~te una dintre maini pentru a roti gamba spre exterior, cu o apasare
laterala aplicata deasupra gleznei, in timp ce cu
cealalta mana stabilizeaza genunchiul.
pacientul este a~ezat, avand genunchii flectat;i

la 90. iar ~oldul in rotat;ie externa.
practicianul i~i folose~te una dintre maini
pentru a roti gamba spre interior, cu o apasare
mediala aplicata deasupra gleznei, in timp ce cu
cealalta mana stabilizeaza genunchiul.
Continuat
.....~~:\'-'
, ,,
"
,,,
' '
38
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 1-1 S Testarea musculara a extremitatii inferioare - Continuare

Schema
extremitatii
Mu~chi*
Nerv/rad.
nervoase
Manevra
pacientul fiind in decubit ventral, se a~aza
genunchiul in flexie la 90,
practicianul fort;eaza extensia gambei, printr-o
apasare aplicata pe fa\3 posterioara a tibieL
Genunchi flexie
Semitendinos
Semimembranos
Biceps femural
Sciatic, por1iunea
tibiala, LS, SI
Sciatic, poriiunea
tibiala, LS, SI, 52
Genunchi extensie
Cvadriceps femural
Femural,
Glezna flexia
dorsala
Tibial anterior
Extensor lung al degetelor
Extensor lung al
halucelui
Peronier profund,
L4. LS, SI
glezna se a~aza in flexie dorsala,

practicianul forieaza flexia plantara a gleznei
printr-o apasare aplicata pe fat;a dorsala a
picioruluL
pentru testarea m. tibial anterior, glezna este in
inversie ~i flexie dorsala completa, iar practicianul fort;eaza flexia plantara ~i eversia acesteia,
pentru a testa m extensor lung al degetelor,
glezna este in eversie ~i flexie dorsala completa, iar practicianul fort;eaza flexia plantara ~i
inversia acesteia.
Flexia plantara
Gastrocnemian
Tibial, SI , 52
glezna se a~aza in flexie plantara.

practicianul fort;eaza flexia dorsala a piciorului.
printr-o apasare aplicata pe suprafat;a plantara
a acestuia.
pentru a se testa gastrocnemianul, genunchiul
este adus in extensie,
pentru a se testa m. solear, genunchiul se a~aza
in flexie la 90,
slabiciunea nepusa in evidenia in cursul testarii
musculare manuale poate fi expusa de alte
teste funqionale, precum statul ~i mersul pe
varfurL
Tibial anterior
Peronier profund,
L4,LS, SI
Tibial posterior
Flexorul lung al degetelor
Flexorul lung al halucelui
Tibial, LS, S I
pentru testarea m. tibial anterior. piciorul este in

inversie ~i flexie dorsala.
practicia;1ul fort;eaza eversia ~i flexia plantara
a piciorului, printr-o apasare aplicata pe fa\3
mediala a acestuia.
ceilalii trei mu~chi produc flexie plantara ~i
inversia. 0 testare mai selectiva a acestora se
face prin a~ezarea piciorului in inversie ~i flexie
plantara practicianul fort;and eversia ~i flexia
dorsala a piciorului printr-o apasare aplicata pe
fa mediala a acestuia,
Extensor lung al degetelor
Peronier profund,
L4, LS. SI
Lungul peronier
Superficial peroneal,
L4, LS, SI
L2- 4
Sol ear
lnversia piciorului
Eversia piciorului
Scurtul peronier
Tibial,
LS, SI, 52
pacientul fiind in poziiia a~ezat sau in decubit

dorsal, genunchiul se a~aza in flexie la 30. Se
cauta evitarea extensiei complete a genunchiului. deoarece astfel pacientul TI poate stabiliza,
ceea ce ar permite unei slabiciuni minore sa
t reaca neobservata.
practicianul forieaza flexia gambei, printr-o
apasare aplicata pe fa 1a anterioara a tibieL
extensorul lung al degetelor se testeaza cu

piciorul in eversie ~i flexie dorsal a
The practitioner attempts to invert and plantar
flex the foot, applying pressure over the lateral
surface of the foot.
lungul ~i scurtul peronier produc flexie plantara
~i eversia, Se face testarea lor mai selectiva prin
a~ezarea piciorului in eversie ~i flexie plantara,
practicianul fort;and inversia ~i flexia dorsala
a piciorului print r-o apasare aplicata pe fa1a
laterala a acestuia,
CAPITO LUL I
Tabelul 1-1 S Testarea musculara a extremit a1ii inferioare - Continuare

Schema
extre mita iii
Muschi"
--11:.:.
~~
Ne rv/r a d.
nervoase
Picior haluce
extensie
Extensor lung al
halucelui
Picior degetele II - V
extensie
Extensor lung al
degetelor
Extensor scurt al
degetelor
Picior haluce
flexie
Flexor lung al halucelui
Piciordegetele II - V
flexie
Flexor lung al degetelor
Tibial, LS, S I
Flexor scurt al degetelor
Plant ar medial,
LS, SI
.'.::.--
Peronier profund,
L4, LS, S I
Tibial, LS, SI , $2
::
Flexor scurt al halucelui
Plantar medial,
LS. SI
Peronier profu nd,

L4. LS. SI
Peronie r profund,
LS, S I
--- -
Ma ne vra
..
--
halucele este a~Eizai:-in-extensie-completa.

practicianul fo n;eaza flexia acestuia printr-o
apasare aplicat a pe fa~a lui dorsala.
degetele 11-V sunt in ext ensie completa.

practicianul fon;eaza fle ctarea lor printr-o
a pasare aplicata pe fa~a lor dorsala .
halucele este a~ezat in fl exie co mpleta.

practicianul fon;eaza exte nsia acestuia printr-o
apasare pe fa~ lui plantara.
degetele 11-V sunt in flexie comple ta.

practicianul fon;eaza exte nsia lor printr-o
apasare aplicata pe fa~a lor plantara.
Modificat dupa Jenkns, D.B.: Hollinsheod's functional onotomy of the limbs and bock (Anatomic funqionold Hollinshead o membrelor ~ spotelui), Ed. a 7-a. Ph,ladelph,a. Saunders. 1998, cu
permis,une; ~, Cutter. N.C., Kevorkian, C.G.: Handbook of monuo/ muscle testing (Monuolul testdrii musculore monuole), New York, McGraN-Hil 1999, a, penn,S1Unea McGra,,,-Hill
*mu~h11 pnncipali care apar testati in imagini sunt scn~i cu caractere cursive.
Cu lista problemelor medicale ~i funqionale la indemana, planul de abordare poate fi acum elaborat. Este foarte
util ca, in special pentru cazurile complexe din cadrul unei
unitatj spitalice~ti de reabilitare, sa fie luate in considerare
~ase m ari categorii de interventie, a~a cum au fast ele prezentate initial de catre Stolov et al. 64 Aceste categorii sunt:
prevenirea sau corectia unei dizabilitati insotitoare, ameliorarea sistemelor afectate, ameliorarea sistemelor neafectate,
folosirea de echipam ent adaptabil, folosirea schimbarilor m ediului ambiant folosirea de tehnici psiho logice in
vederea sporirii capacitatii ~i educatiei pacientului. Medicul
fizioterapeut trebuie sa defineasca, intr-un mod clar pentru
ceilalti membri ai echipei, care sunt precautiile terapeutice.
Trebuie conturate atat obiectivele pe termen scurt, cat ~i cele
pe termen lung, ca ~i intervalele de timp estim ate pentru
atingerea lor. In Casetele 1-2 ~i 1-3 sunt prezentate exemple
de planuri de reabilitare pentru un pacient intem at dupa o
hemoragie subarahnoidiana ~i, respectiv, pentru un pacient
cu durere dorsala din ambulatoriu.
Rezumat
Fizioterapeutii ar trebui sa fie m andri de capacitatea lor de a
finaliza un I&E de reabilitare cup rinzator. T&E din medicina
fizica incepe in formatul medical standard, dar merge dincolo de acesta pentru a evalua deficientele, restrangerile de
activitate (dizabilitatea) ~i participarea (handicapul). Punctul de vedere pe care fizioterapeutii II au asupra examinarii
~i a principiilor tinand de sistemul musculo-scheletic ii deosebe~te net de neurologi ~i neurochirurgi. in mod similar,
intelegerea, de catre medicul fizioterapeut, a neurologiei ~i
examinarilor neurologice constituie o deosebire de baza
fata de ortopezi ~i reumatologi. I&E este crucial pentru obtinerea informatiei necesare pentru formularea unui plan de
tratam ent care sa poata ajuta pacientul sa atinga obiectivele
potrivite, in modul eel m ai eficient, m ai lipsit de pericole ~i,
totodata, eel mai rentabil cu privire la costuri.
Multumiri
,
Multumiri dr. Nancy Fung pen tru contribu~ia sa substantiala la scrierea acestui capitol in editia anterio ara.
. I
SECTIUNEA I
Evaluare
CASETA 1-2
Plan de reabilitare in spital

Prezentare in rezumat
D-na Jones este o femeie de 69 de ani, divoqata, dreptace,

av.ind antecedente medicate personale de hipertensiune,
boala coronariana (BC) ~i depresie, aflata in a 9-a zi de la
craniotomia pentru clamparea unui anevrism rupt al arterei
cerebrale mijlocii stangi. In prezent, este u~or letargica ~i are
o hemipareza dreapta cu severitate moderata, u~oara afazie,
durere in umarul drept ~i, posibil, o exacerbare a depresiei
sale de fond. Prime~te un regim standard cu lichide ingro$ate
~i are continenta vezicala, dar a fost cam constipata. Ia parte
bine la ~edintele de terapie, merge 5 m cu baston cu baza
patrata larga, necesita o asistenta minima la transfer $i una
moderata pentrn aproape toate activitale traiului cotidian
(ATC). Locuie~te singura, intr-un bloc cu lift, unde locuiesc ~i
doua dintre fiicele sale, cu familiile !or.
Lista problemelor de reabilitare ~i planul de rezolvare
Disfunqia ambulatorie consecintii a hemiparez.ei drepte: incepere
tehnici de neurodezvoltare, modele de utilizare foqata; amanare momentan orteza glezna-picior; de facut evaluare despre eel mai bun dispozitiv ajutator; baston cu baza patrata
ingusta; tonusul nu reprezinta o deficienta, in prezent.
lnsuficieni,a ATC urmare a hemiparez.ei drepte: folosire tehnici
de neurodezvoltare $i incurajarea sprijinirii pe extremitatea
superioara dreapta. De amanat atela in cursul noptii, cat
timp nu apare o cre$tere semnificativa de tonus. Ase vedea
in cele ce urmeaza despre durerea de umar. Tonusul nu
reprezinta o deficienta, in prezent.
Afazia ~oard de expresie: evaluare afectarea vorbirii/limbajului, accent pus pe comunicarea de nivel ridicat, in special
la domiciliu.
Disfagia: evaluare deglutitie, dupa vorbire; la nevoie, de
trecut la examenul cu inghitire de bariu modificat.
Durerea de umar: folosirea unei ta.vi din sticla pentru sprijinirea permanenta a bratului drept, discupe cu fizioterapeutul despre folosirea bandajului in e~arfa numai la mers;
de luat in considerare un analgezic non-opiaceu (atentie la
sedare) sau injeqii in umar cu scop terapeutic/ diagnostic.
Tntestin ~i vezica: vezica in regula; incepere stimulent per os
pentru facilitare tranzit regulat.
Lista problemelor medicale ~i planul de rezolvare

Anevrism rupt de arterd cerebrala mijlocie stanga: intrerupere
Nimodipine la 21 zile de la operatic, verificare nivel fenitoina ca posibila cauza pentru letargia U$oara, de stabilit
cu neurochirurgia tn legatura cu scl1imbarea/intreruperea
anti-epilepticului, intrucat s-a mentinut fara crize; de luat
in considerare repetare tomografie cerebrala computerizata, pentru excluderea hidrocefaliei ca $i cauza pentrn
letargie.
Hipertensiune: Stabila, intre 140/ 90 mmHg; monitorizare
atenta a semnelor vitale pe durata fizioterapiei $i terapiei
ocupationale, menn ere beta-blocant ~i diuretic.
B.C.: momentan, fara crize anginoase; monitorizare pentru
dispnee, durere toracica ~i ameteli in cursul procedurilor
terapeutice..
Depresie: continuare Trazodon, 150 mg la culcare, nesigur
ca $i cauza a somnolentei, intrucat a fost pe aceasta <loza de
multi ani. Monitorizare privind tulburaril e de dispozi\ie, ca
piedica pentrn participarea la terapie.
Precaupi: din punct de vedere cardiac, control frecvent al
semnelor vitale pe durata $Cdintelor de terapie ini tiate.
Obiective
Deplasare independenta in casa, cu dispozitive ajutatoare
(de stabilit)
Independenta la toate transferurile
Asistare cu dispozitive ajutatoare pentru deplasarea pe
distante scurte pe suprafete plane, in cadrul comunitapi
lndependenta cu privire la ATC, cu dispozitive ajutatoare
(de stabilit), excepe incaltatul; asistenta minima la
incaltat
Independenta cu privire la toate ATC instrumentale, excepj:ie prepararea hranei; asistare in prepararea hranei
Independenta cu privire la programul de exercitii la
domiciliu, inclusiv cu privire la ROM pasiva pentru mana,
incheietura mainii $i glezna dreapta
Identificare membrii familiei legat de acordare asistenta
dupa externare; instruirea lor practica completa
Mentinerea dispozitiei, pentru o participare deplina la
terapie
REFERINTE
1. Adams RD, Victor M: Principles of neurology, ed 8, New York. 2005,
McGraw-Hill.
2. American Medical Association: Guides to the evaluation of permanent
impairment, ed 4, Chicago, 1993, American Medical Association .
3 . !Anonymous]: Guide for the uniform data set for medical rehabilitation,
version 5.1, Buffalo, 1997, State University of New York at Buffalo.
4. (Anonymo us]: Occupational Therapy Practice Framework: domain
and process. Am J Occup Ther 56:609-639, 2002 (Erratum in: Am J
Occup Ther 2003; 57:1 1S).
5. Bates BA: Guide to physical examination and history taking, ed 7,
Philadelphia, 1998, Lippincott.
6. Keasley WC: Quantitative muscle testing: principles and application to
research and clinical services, Arch Phys Med Rehabil 42:398-425, 1961.
7. Beers MH, Berkow R, editors: Merck manual of geriatrics, West Point,
PA, 2000, Merck.
8. Bell BD, Hoshizak TB: Relationships of age and sex with range of
mo tion of seventeen joint actions in humans, Can J Appl Sport Sci
6( 4 ):202-206, 1981.
9. Berger N, Fishman S, editors: Lower-limb prosthetics, New York, 1997,
Prosthetics-Orthotics Publications.
10. Birchwood M, Smith ], Drury V, et al: A self-report insight scale for

psychosis: reliability, validity, and sensitivity to change, Acta Psychiatr
Scand 89( 1):62-67, 1994.
11. Brannon GE. I listory and mental status exam ination, 2002. Available
at: http://www.emedicine.com. Accessed May 10, 2009.
12. Caffarra P: Alexia without agraphia or h emianopia, Eur Neurol 27:
65-71, 1987.
13. Campbell W, editor: Dejong's: the neurological examination, ed 6,
Philadelphia, 2005, Lippincott Williams & Wilkins.
14. Cave EF, Roberts SM: A method of measuring and recording joint
function, I Bone Joint Surg 18:455-466, 1936.
15. Centers for Medicare and Medicaid Services. Available at: http://
sea rch.cms.hh s.gov/ search ?q =d o cumentation%20guid el i n es&site=cms collection&output=xml no dtd&client=cms frontend&proxystylesheet=cms
frontend&oe=UTl'-8&ie=lITF-8&ip =10.10.4.25
2&access=p&sort=date%3AD%3AL%3Ad 1&entgr=O&ud=l. May 1 O,
2010. Accessed June 11, 2009.
16. Centers fo r Medicare and Medicaid Services Document guidelines.
Available at: http://search.cms.hhs.gov/ search ?q=documentation%20
guidelines&site=cms collection&output=xml no dtd&client=cms
CAPITOLUL I
CASETA 1-3
Plan de reabilitare in ambulatoriu

Prezentare in rezumat
D-nul Smith este un barbat in varsta de 47 de ani, cu antecedente medicale personale de hipertensiune $i depresie,
care se prezinta pentru o agravare recenta a a durerii in zona
lombara. Mentioneaza prezen~, in ultimii cativa ani, a unei
lombalgii, care s-a accentual recent, in timp ce golea co~ul
cu hartii de la birou. Localizarea este in principal la nivelul
articulatiei lombo-sacrate, deasupra crestei iliace postero-superioare. Mentioneaza ca durerea este insotita de iradiere
de-a lungul coapsei drepte, posterior, pana la nivelul gambei,
fiind asemanatoare unui spasm $i cu o intensitate situata la
nivelul 8/10 pe o scala vizuala (visual analog scale, VAS),
dar mentioneaza (li episoade cu durere invalidanta, la nivelul
10/ 10. Durerea se amelioreaza in repaus $i la a$ezarea in
decubit dorsal $i este agravata in pozitia $ezand sau stand,
cu durata prelungita. Neaga prezenta vreunei slabiciuni sau
amorteli specifice, dar mentioneaza prezenta de fumicaturi la
nivelul fetei laterale a gambei. De asemenea, neaga prezenta
simptomelor vezicale sau rectale. S-a efectuat in trecut o
radiografie, care a pus in evidenta o ingustare a discului la
nivelul LS-Sl. Tratamentele anterioare au inclus $i fizioterapia, aceasta constand la acea vreme in comprese fierbinti (li
masaj. Considera Advilul ca fiind util in diminuarea intensit!l\ii durerii. De$i nu mentioneaza dificultati cu privire la
activitatile normale, durerea H impiedica sa mai faca exercitii
la sala, care inainte constau in principal din antrenament cu
greutati $i ore de bicicleta de interior. Mai mentioneaza $i
dificultate de a adorm i, cauzata de durere. Neaga existenta
dificultatilor la locul de munca. Relateaza $i faptul ca, de ceva
vreme, nu a mai necesitat tratament farmacologic pentru
depresie. In prezent, d-nul Smith locuie$te impreuna cu sotia
sa, intr-un bloc cu lift. Neaga exfatenta uno r diagnostice asemanatoare la rudele de gradul I. Examenul fizic este relevant
printr-o sensibilitate paravertebrala lombara inferioara $i la
nivelul fesierului mijlociu, mai accentuata pe partea dreapta,
testul de incovoiere $i eel de ridicare a gambei ipsilaterale pozitive, tendoane poplitee foarte tensionate $i o slabiciune
la nivelul extensorului lung al halucelui drept.
Lista problemelor de reabilitare ~i planul de rezolvare

Fizioterapie: 8-12 $edinte. Exercitii de proba bazate pe
extensie, pentru a incerca o centralizare a durerii. Ca
modalitaii -cele de care este nevoie in controlul durerii.
Exercitii de forta $i tlexibilitate pentru extremitatea inferioara, cu accent pe intarirea trunchiului.
Evaluare ergonomie aparate, pregatire con$tientizare postura $i biomecanica
Precau~ii: niciuna.
Lista prohlemelor medicale ~i planul de rezolvare
Cu pacientul, de revazut diagnosticul $i prognosticul,
inclusiv cunO$tin~e despre hemiile lombare de disc $icontributia depresiei la neplacerile cu durerea.
Medicatia sa includa un antiinflamator $i un relaxant muscular; in caz de exacerbari severe, poate include $i opioide.
De luat in considerare injectarea epidurala de preparate
steroidiene, daca durerea nu raspunde la medicamente
orale $i la terapia de mobilizare. Somnul se poate imbunatap ca efect secundar al administrarii relaxantului muscular
$i/ sau opioidelor.
Imagistica nu se impune la acest moment intrucat are
potenpal bun de vindecare prin fizioterapie. Se poate avea
in vedere o RMN lombara rara contrast daca nu apare ameliorare dupa terapie fizica de calitate.
Depresia: de avut in vedere adaugarea unui antidepresiv
daca durerea ramane refractara la tratamentul de mai sus.
Obiective
Reducerea durerii
Revenirea la antrenamentul regulat
Ameliorarea ,, igienei dorsale"
frontend&proxystylesheet=cm s frontend&oe=UTF-8&ie=UTF-8&ip=
10.10.4 .252&access=p &sort=d a te%3AD%3Al %3Ad 1 &entgr=O&
ud=l. Accessed May 10, 2010.
17. Chally PS, Carlson JM: Spirituality, rehabilitation, and aging: a literature review, Arch Phys Med Rehabil 85(suppl 3):S60-S65, 2004.
18. Cole TM, Tobis JS: Measurement of musculoskeletal function. In
Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann IF, editors: I Iandbook of physical
medicine and rehabilitation, ed 3, Philadelphia, 1982, Saunders.
19. Corrigan JD: Substance abuse as a mediating factor in outcome from
traumatic brain injury, Arch Phys Med Rehabil 76:302, 1995.
20. Cutter NC, Kevorkian CG: Han dbook of manual muscle testing, New
York, 1999, McGraw-Hill.
21. DeC.owi n RL: DeGowin's diagnostic examination, ed 6, New York, 1994,
McGraw-Hill.
22. Delisa JA, Currie DM, Ma rtin GM: Rehabilitation medicine: past, present and future. In Delisa JA, Gans BM, editors: Rehabilitation medicine: principles and practice, ed 3, Philadelphia, 1998, Lippincott.
23. Eisenman CA: Information syste ms in rehabi litation medicine, Top
Health Inf Manage 19:1-9, 1999.
24. Enelow Al, Forde Dl, Brummel-Smith K: Interviewing and patient care,
ed 4, New York, 1996, Oxford University Press.
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: a practical
method for grading the cognitive state of patiem s for the clinician,
J Psychiatr Res 12:189-198, 1975.
26. Froeh ling DA, Bowen JM, Mohr DN, et al: The canalith repositioning
procedure for lhe treatment of benign paroxysmal positional vertigo:
a randomized controlled trial, Mayo Clin Proc 75:695-700, 2000.
27. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C: Risk for serious gastroi ntestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs: a meta-analysis, Ann Intern Med 115:787-796, 1991.
28 . Gerhardt JJ, Rondinelli RD: Goniometric techniques for range-of-motion assessment, Phys Med Rehabil C/in N Am 12(3):507-527, 2001.
29. Giacino IT, Katz DI, Schiff N: Assessment and rehabilitation management of individuals with disorders of consciousness. In Zasler ND,
Katz DI, Zafonte RD, editors: Brain injury medicine: principles and
practice, New York, 2007, Demos.
30. Gilman S: Manter and Gatz's essentials of clinical neuroanawmy and neurophysiology, ed 8, Philadelphia, 2003, FA Davis.
3 1. Goldberg S: The four-minute neuro/ogic exam, Miami, 1999, Medmaster.
32. Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal anti-inflammatory dmgs and
acute renal fa ilure in elderly persons, Am J Epidemiol 15 1:488-496, 2000.
33. Croah SL, Lanig IS: Neuromusculoskeletal syndromes in wheelchair
athletes, Semin Neurol 20:201-208, 2000 .
34. Haugh AB, Pandyan AD, Johnson GR: A systematic review of the
Tardieu Sca le for the measurement of spasticity, Disabil Reha/Ji/
28 (1 5):899-907, 2006 .
35. Haymaker W, Woodhall 8: Peripheral nerve injuries, Philadelphia,
1953, Saunders.
, .,, .,,..::.r~
42
SECTIUNEA I
Evaluare
36. Hislop HJ: Daniels and Worthingham's muscle testing: techniques of

manual examination, ed 6, Philadelphia, 1995, Saunders.
37. Hoppenfeld S: Physical examination of the spine and extremities,
Norwalk, 1976, Appleton & Lange.
38. Jenkins DB: Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back, ed 7,
Phi ladelphia, 1998, Saunders.
39. Jennett B, Teasdale C: Assessment of impaired consciousness,
Contemp Neurosurg 20:78, 1981.
40 . Joint Commission. Facts about patient safety. Available at:
http://www.jointcommision.org/patientsafety. Accessed June 11,
2009.
41. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function,
Baltimore, 1993, Williams & Wilkins.
42. Knapp ME: Measuring range of motion, />ostgrad Med 42:A 123-A127, 1967.
43. Knapp ME, West CC: Measurement of joint motion, Univ Minn Med
Bui! 15:405-412, 1944.
44. Kottke FJ, Lehman JF, editors: Krusen's handbook of physical medicine,
ed 4, Philadelphia, 1990, Saunders.
45. Lezak MD, Howieson DB, Loring OW: Neurological assessment, ed 4,
New York, 2004, Oxford University Press.
46. Lindsay KW, Bone I, Callander R: Neurology and neurosurgery illustrated, ed 3, New York, 1997, Churchill Livingstone.
47. Magee DJ: Orthopedicphysicalasse.ssment, ed 3, Philadelphia, 1997, Saunders.
48. Malanga GA, Na<ller SF, edito rs: Musculoskeletal physical examination:
an evidence-based approach, Philadelphia, 2006, Mosby.
49. Mancall EL: Examination of the nervous system. In Alpers and Mancall's
essentials of the nl'ltrologic examination, ed 2, Philadelphia, 1993, FA Davis.
50. Marottoli RA, Mendes de Leon CF, Glass TA, et al: Driving cessation
and increased depressive symptoms: prospective evidence from the
New Haven EPESE: Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly, J Am Geriatr Soc 45(2):202-206, 1997.
5 1. Manin RA, Lee EK, Langston EL. The neurologic examination: the
family practice curriculum in neurology, 2001. Available at: http://
www.aan.com/ familypractice. Accessed May 10, 2009.
52. Members of the Department of Neurology: Mayo Clinic examination in
neurology, ed 7, Rochester, 1998, Mayo Clinic and Cano Foundation.
53 . Molnar GE, Alexander MA, editors: Pediatric rehabilitation, ed 3,
Philadelphia, 1999, Ilanley and Belfus.
54. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al : The Montreal Cognitive
Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment, J Am Geriatr Soc 53:695-699, 2005.
55 . Norkin CC, White J: Measurement of joint motion: a guide to goniometry,
ed 3, Philadelphia, 2003, FA Davis.
56. O'Sullivan SB: Assessment of motor function. In O'Sullivan SB,
Schmitz TJ, editors: Physical rehabilitation: assessment and treatment,
ed 4, Philadelphia, 2001 , FA Davis.
57. Palmer JB, Drennan JC, Baba M: Evaluation and treatment of
swallowing impairments, Am Fam Physician 61(8):24 53-2462, 2000.
58. Palmer ML, Epler ME: Fundamentals of musculoskeletal assessment.

techniques, ed 2, New York, 1998, Lippincott.
59. Perry J, Garrett M, Gronley JI<, et al: Classification of walking handicap in the stroke population, Stroke 26:982-989, 1995.
60. Scalan J, Borson S: The Mini-Cog: receiver operating characteristics
with expert and naive raters, Int J Geriatr Psychiatry 16:216-222, 2001.
61. Snodgrass SR: Myoclonus: analysis of monoamine, GABA, and other
systems, FASEB J 4:2775-2788, 1990.
62. Stewart MA: Effective physician- patient communication and health
outcomes: a review, CMA] 152: 1423-1433, 1995.
63. Stolov WC: Evaluation of the patient. In Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF, editors: Handbook of physical medicine and rehabilitation, ed
3, Philadelphia, 1982, Saunders.
64. Stolov WC, Hayes RM, Kraft GH: In Hayes RM, Kraft GH, Stolov WC,
editors: Treatment strategies in chronic disease and disability: a contemporary approach to medical practice, New York, 1994, Demos.
65. Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, ed 4,
Philadelphia, 2000, FA Davis.
66. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al: Clock drawing in Alzheimer's disease: a novel measure of dementia severity, J Am Ceriatr Soc
3 7(8):725-729, 1989.
67. Tan JC: Practical manual of physical medicine and rehabilitation, St Louis,
1998, Mosby.
68. Teasell R, Nestor NA, Bitensky J: Plasticity and reorganization of the
brain post stroke, Top Stroke Reliabil 12:11 -26, 2005.
69. Tomb D: House officer series: psychiatry, ed 5, Baltimore, 1995,
Williams & Wilkins.
70. Tyrrell PJ: Apraxia of gait or higher level gait disorders: review and
description of two cases of progressive gait disturbance due to frontal
lobe degeneration, JR Soc Med 87(8):454-456, 1994.
71. Waddell G, Somerville D, Henderson I, et al: Objective clinical evaluation of physical impairment in chronic low back pain, Spine 17:
617-628, 1992.
72. Watkins C, Daniels L, Jack C, et al: Accuracy of a single question in
screening for depression in patients after stroke: comparative study,
BM} 17:1159, 2001.
73. Watkins J: An introduction to biomechanics of sports and exercise, New
York, 2007, Churchill Livingstone.
74. Weibers DO, Dale AJD, Kokmen E, et al, editors: Mayo Clinic examinations in neurology, ed 7, St Louis, 1998, Mosby.
75 . Woo BH, Nesathurai S: The rehabilitation of people with traumatic brain
injury, Malden, 2000, Blackwell Science.
76. World Health Organization: International classification of impairments,
disabilities, and handicaps, Geneva, 1980, World Health Organization.
77. World Health Organization: International classification of impairments,
activir.ies, and participation, Geneva, 1997, World Health Organization.
EXAMINAREA
PACIENTULUI PEDIATRIC
Pamela E. Wilson ~i Susan D. Apkon
La evaluarea unui sugar sau a unui copil mic, este necesar

ca examinatorul sa posede capacitatea de a alcatui un istoric medical (anamneza), familial (antecedentele heredocolaterale) $i al dezvoltarii complet; sa prezinte o abordare
flexibila a examinarii fizice; $i sa inteleaga acea interaqiune
cu caracter singular dintre copil $i mediul fizic $i psihosocial al acestuia. Pentru managementul reabilitarii la copil,
sunt importante atat stabilirea unei denumiri diagnostice,
cat $i determinarea nivelului funqional al acestuia. Cu
toate ca evaluarea copiilor prezinta multe asemanari cu cea
a adultilor (a se vedea Capito lul l}, aceasta prezinta, totodata, (>i multe caracteristici distincte, a~a cum se evidentiaza in cadrul acestui capitol.
Evaluari cu caracter de diagnostic

lstoric
Tstoricul clinic ~i eel cu privire la dezvoltare constituie baza
unui diagnostic exact, atat sub aspect medical, cat $i sub eel
al reabilitarii. Istoricul se obtine, de obicei, de la parinte,
insa, la atingerea varstei $COlare, copiii sunt, in general,
capabili sa participe la interviul cu scop diagnostic. Obtinerea istoricului medical poate fi faci litata prin completarea
de catre parinte, inainte ca examenul clinic sa inceapa, a
unui chestionar pentru un pacient no u. ldentificarea motivului intemarii orienteaza istoricul $i examinarea fizica.
Mul te dintre dizabilitatile din copilarie reflecta probleme prenatale sau perinatale. Antecedentele de maladie
la mama sau afectiunile acute ale acesteia, ca $i anomaliile
sarcinii sau travaliului, pot servi in orientarea examinarii $i
a schitarii diagnosticului. Durata sarcinii, descrierea mi(>carilor fetale, U$urinta sau dificultatea travaliului sau complicatiile din cursul acestuia (>i al expulziei trebuie sa fie
cuprinse in cadrul anamnezei. Astfel, o m obilitate fetala
scazuta poate fi un indiciu cu privire la o afeqiune neuromusculara primara, precum atrofia musculara de origine
spinala.
Evenim entele din perioada de nou-nascut pot oferi
retrospectiv indicii asupra unei afeqiuni curente, examinatorul trebuind sa consemneze orice episod neobi\)nuit de
cianoza sau dificultate respiratorie, de convulsii, precum $i
alte simptome de ordin fizic, cum sunt icterul sau anemia.
Scorul Apgar reprezinta o informatie importanta cu privire la sugarul aflat in perioada perinatal a imediata. Scorul
Apgar are cinci elemente-cheie: tonus muscular (activity),
puls, reactivitate (grimace), aspect al tegumentelor (appearance), respiratie. Fiecarui aspect i se acorda un punctaj de
la O la 2, fiind apreciat la 1 $i la 5 minute de la na$tere.

Totu\)i, atunci cand exista o problema medicala, evaluarea
prin scorul Apgar este mentinuta pana la 20 de minute.
Este considerat normal un scor de la 7 la 10.
Datele despre hranire pot sugera $i ele potentiale anomalii neurologice. Examinatorul trebuie sa intrebe despre
$i sa consemneze orice dificultati privind suptul $i deglutitia, precum $i daca sugarul a fast alimentat la san sau la
biberon, ca $i despre volumul (>i frecventa m eselor. Daca
au existat dificultati ale alimentatiei, este important sa se
obtina de la serviciul de asistenta primara consemnarile
masuratorilor cu privire la cre$tere, pentru a se determina
impactul asupra greutatii $i inaltimii.
lstoricul medical trebuie sa includa, la toti copiiL problemele medicale cronice, spitalizarile, procedurile efectuate,
interventiile chirurgicale. Trebuie consemnata Iista tratamentelor medicamentoase $i a alergiilor, precum $i situatia
imunizarilor copilului respectiv.
Tsto ricul trebuie sa cuprinda (>i o precizare a varstelor la
care stadiile m ajore ale dezvoltarii au fost atinse, intrucat
aceasta ajuta la stabilirea deviatiilor fata de normal (Tabelul 2-1). Atingerea reperelor majore in privinta capacitatilor motorii grosiere $i de finete, ca $i a celor de adaptare,
a vorbirii (>i limbajului $i a comportamentului personal $i
social trebuie sa lamureasca daca o disfunqie este limitata
in principal la sistemul neuromuscular sau implica deficiente (>i in alte zone. Coexistenta unor probleme multiple
influenteaza atat programul de reabilitare $i metodele de
interventie, cat $i rezultatul final.
Datele privind antecedentele psihosociale sunt esentiale
pentru intelegerea deplina a capacitatilor trecute (>i prezente
ale copilului. Aceasta parte a istoricului identifica aspectele
sociale $i psihosociale ale copilului sau adolescentului $i
ale familiei acestuia. Ea trebuie sa se realizeze concis $i la
obiect ~i potrivit nivelului de dezvoltare a copilului. Aici
trebuie sa fie incluse 1ntrebari despre comportament, educatie, relatii interpersonale, activitati recreationale, sexualitate (>i alte subiecte relevante. Este important de avut in
vedere ca (>i copiii cu dizabilitati pot avea probleme similare cu ale celor sanato$i de aceea~i varsta.
Tstoricul familial (antecedentele heredocolaterale) poate
servi la identificarea unor maladii mo\)tenite sau congenitale. Atunci cind se cunoa\)te sau se suspecteaza existenta
unei maladii ereditare, trebuie sa fie puse intrebari asupra
problemelor medicale multi-generationale, oferindu-se
apoi o consiliere genetica riguroasa. Adesea, daca se suspecteaza O afeqiune genetica, este util sa se faca O scurta
examinare a unui membru al familiei. De exemplu, printr-o simpla strangere de m ana, se poate face asupra unui
43
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 2-1 Stadiile dezvoltarii

Social
Virsta
Motilitate grosiera
Limbaj
Motilitate de finete
3 luni
Bun control al capului in pozi1ia

a~ezat
Se intoarce pe o parte
Plange
Gangure~te
Prinde jucaria
Duce obiecte la gura
Duce mainile catre linia mediana
6 luni
Capacitate de a sea a~ezat

Se intoarce de pe o parce pe alta
Bolborose?te
Emite vocale
Apari1ia opozi1iei policelui

Atinge cu o mana
Recunoa~te membrii familiei
9 luni
Se tara?te
Se ridica sprijinit ~i pa~e?te
yolose~te gesturi
II in1elege pe ..nu"
Poate da drumul la mana in mod

voluntar
Poace arata cu mana
Pensa digitala (rudimentara)
Joaca ,,turti1ele"
Joaca ,,cucu-bau"
12 luni
Merge 1inut de mana sau independent

Se poate ghcmui (din stand in
~ezand)
Mama/tata specific
Roste~te eel puiin alee doua cuvinte
Raspunde la chemarea pe nume
Love~te doua cuburi intre ele

lntoarce dezordonat paginile unei
car1i
Pune obiecte intr-un recipient
Pensa digitala (matura)
Face cu mana in semn de

adio
18 luni
Poate alerga
Merge pe scar
4-20 de cuvinte
Urmeaza instruqiuni simple
Cunoa~te una/ mai multe par1i ale
corpului
Construie~te un turn din 2-4 cuburi

Arunca mingea
Mazgale?te
Mananca singur
l~i scoate hainele mai simple
24 luni
Love?ce mingea cu piciorul

Alcarga mai bine
Propozipi de doua cuvinte

Cunoa~te pa~ile corpului
lnteligibil cea mai mare parte din
timp (70%)
200 de cuvinte
Construie~te un turn din 6-7 cuburi

lntoarce manerul unei u~i
Poate desena o linie verticala
l~i poate imbraca unele

haine
3 ani
Se leagana pe un picior
Merge cu tricicleca
Spune primul ?i al doilea nume

Cunoa?te varsta ~i genul
Propozi1ii din trei cuvinte
Poate numara 3 obiecte
Construie~te un turn din 9-10

cuburi
Tine creionul cu degetele
Copiaza un cerc
Se imbraca
Folose~te oli1a
Se desparte fara dificultate
4 ani
Sare intr-un picior

Sta intr-un picior 5 secunde
Propozi1ii de patru-cinci cuvinte

Numara pana la 4
Cunoa~te culorile
incearca sa fie independent

Jocuri imaginative ( ..de-a)"
5 ani
Sare coarda
Sta intr-un picior IO secunde
Mers macur
Merge varf-calcai inapoi
Numara IO sau mai multe obiecte

Propozi;ii de ~ase-opt cuvinte
Cunoa~te monedele
Cunoa?te adresa
Arunca mingea in sus

Folose~te foarfecele
Deseneaza cerc ~i patrat
Deseneaza un om din 2-4 par1i
Prinde mingea
Copiaza un triunghi
Deseneaza un om cu corp
parinte o apreciere cu privire la o priza miotonica, adica

incapacitatea de a slabi incle~tarea pumnului strans ~i
de a deschide brusc pumnul. Sau, examinarea piciorului
parintelui poate pune in evidenta un pes cavus sau un
picior hiperarcuit care, atunci cand este prezent la copil,
este simptomatic pentru o forma autosomal dominanta a
maladiei Charcot-Marie-Tooth (a se vedea Capitolul 47).
Examinarea fizica
Nu exista o abordare standard in ceea ce prive~te examinarea fizica a sugarului ~i copilului. 1521 2229 Examinarile
pediatrice se desfa~oara potrivit fiecarui copil in parte, in
funqie de varsta ~i stadiu de dezvoltare. Cunoa~terea stadiilor de dezvoltare este importanta pentru evaluarea atat a
maladiilor acute, cat ~i a celor cronice. Copiii mici trebuie
examinaii in prezenta parintilor, dar in cazul adolescentilor, prezenta acestora este optionala.
inainte de efectuarea examinarii, este crucial sa se stabileasca o relatie cu copilul. Examinatorul o poate realiza
jucandu-se ~i vorbind cu acesta, observandu-i intre timp,
cu atentie, fiecare mi~care ~i interaqiune. Pentru practicianul priceput, observatia este principalul instrument folosit.
Astfel, chiar inainte sa atinga copilul, clinicianul a obtinut,
de obicei, o multime de informatii.
----~Sura.de la vederea unor

chipuri
l~i leaga ~ireturile

Canta ~i danseaza
Examinarea efectiva variaza de la copil la copil, fiind

recomandata o abordare flexibila ce valorifica, pe masura
ce ele se ivesc, oportunitatile de a fi evaluate diferitele sisteme. Adesea, copiii mici sunt eel mai bine examinati in
timp ce se afla in bratele unuia dintre parinti, in timp ce
copilul mai mare poate fi examinat pe plan~a. Pentru o
examinare completa, hainele copilului trebuie indepartate.
La copilul foarte mic, indepartarea hainelo r poate fi foarte
stresanta pentru acesta, trebuind sa fie facuta treptat. Copilului mare trebuie sa-i fie respectata pudoarea.
Crefterea
in perioada de sugar, cre~terea se face intr-un ritm foarte

alert, ea incetinind pe parcursul primei copilarii ~i accelerandu-se din nou in timpul adolescentei. La vizitele
m edicale primare de rutina trebuie sa se puna accent pe
eva luarea, la fiecare copil, a parametrilor de cre~tere, incluzand inaliimea, greutatea ~i circumferin~a capului. Este
esential ca datele cre~terii unui copil sa fie marcate pe
tabele corespunzatoare varstei ~i sexului sau. 9 Cre~terea
este influentata nu doar de factorii genetici, ci ~i de nutritie
~i de afeqiuni medicale. lnstalarea unei afectiuni organice
sau psihosociale poate fi insotita de o accelerare sau de
o incetare brusca a cre~terii. Mai important decat valorile
absolute este ritmul cre~terii, dupa cum se poate observa,
CAPITOLUL 2
de exemplu, in cazul unui copil a carui circumferinta craniana se mare$te, intr-o perioada de doua luni, de la a 5-a
percentila la a 50-a percentila, ceea ce este expresia unei
hidrocefalii netratate. in prezent, diagrame privind cre$terea sunt disponibile $i pentru sindroame genetice distincte,
intre care sindromul Down $i Turner, ca $i pentru dizabilitati specifice, precum paralizia cerebrala cu tetrapareza.
Circumferinta capului se masoara in mod repetat, folosindu-se circumferinta occipito-frontala. La na$tere, circumferinta medie a capului este de 35 cm, la varsta de 1
an ea ajungand la 4 7 cm. 25 Microcefalia se define$te ca o
circumferinta situata cu peste doua deviatii standard sub
medie, ceea ce sugereaza prezenta unor anomalii ale sistemului nervos central, intre care infectii congenitale, encefalopatie anoxica sau tulburari degenerative. Macrocefalia,
definita ca o circumferinta a capului mai mare decat media
cu mai mult de doua deviatii standard, poate fi asociata
unei hidrocefalii, unei boli metabolice sau prezentei unei
formatiuni tumorale, ea necesitand sa fie investigata in
continuare. Aproximativ 50% dintre macrocefaliile copilului au caracter familial. In aceste cazuri, este necesar ca
dimensiunea capului parintilor sa fie marcata pe diagrame
de cre$tere specifice adultului. Un copil prezentand doar
un cap ceva mai mare, insa fara intarzieri de dezvoltare $i
care are un parinte cu un cap mare, este foarte probabil sa
fie normal.
Lungimea medie a nou-nascutului este de 50 cm, ea
crescand cu 50% pana la varsta de 1 an $i dublandu-se la 4
ani. 25 Se poate face estimarea inaltimii de la varsta adulta,
prin inmultirea cu 2 a inaltimii de la 2 ani a copilului.
Multe sindroame genetice, printre care sindromul Down
$i Turner, sunt insotite de o statura mica. Greutatea la na$tere este influentata de multipli parametri, ce includ atat
dimensiunea parintilor, cat $i nutritia, sexul, ereditatea,
gestatia $i starea de sanatate ale nou-nascutului. in SUA,
un copil mediu, nascut la terrnen, are la na$tere o greutate
de 3.400 g. Greutatea de la na$tere trebuie sa se dubleze
pana la varsta de 5 luni $i sa se tripleze pana la cea de 1 an.
Deviatiile fata de greutatea normala trebuie sa atraga atentia celor ce asigura asistenta medicala cu privire la potentialele probleme de sanatate necesitand sa fie investigate.
Pe masura ce cresc, adolescentii parcurg o secventa predictibila de evenimente pubertare. in acest sens, stadiile
Tanner de maturizare sexuala descriu caracterele sexuale
secundare pentru adolescenti, baieti $i fete. 3334 Evaluarea
dezvoltarii sanilor $i a parului pubian, la fete, iar la baieti, a
parului pubian $i a dimensiunilor organelor genitale, constituie baza dupa care se face atribuirea la un adolescent
a unui anume stadiu Tanner. La fete, varsta medie pentru
aparitia menarhei se situeaza, de obicei, in jurul celei de 12
ani. Diagnosticul de pubertate precoce este pus in caz ca
exista o dezvoltare prematura a caracterelor sexuale secundare. Ea este prezenta atunci cand apar semne de pubertate
la fete mai mid de 8 ani $i la baieti mai mid de 9 ani. 55
Etiologia sa poate sa fie periferica sau tinand de sistemul
nervos central, a$a cum se intampla intr-o anomalie hipotalamo-pituitara. Pubertatea precoce este descrisa la copiii
cu spina bifida $i la cei cu leziuni cerebrale. 51 Stadializarea
Tanner este utila in evaluarea problemelor musculo-scheletice, precum scolioza $i inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, dat fiind ca optiunile de tratament pot varia
in functie de stadiul de pubertate la care se afla copilul.
Examinarea pacientului pediat ric
Tabelul 2-2 Sindroame comune ~i trasaturile anormale

Tnsotitoare
Sindromul
Anomalii
Angelman
Retard mental sever, intarziere in atingerea

stadiilor dezvoltarii motorii, microbrahicefalie,
hipoplazie maxilara. ochi adanciti in orbite,
par blond (65%), ataxie ~i mi~cari spasmodice
ale bra\elor, ca ale unei marionete ( I 00%).
convulsii
Hunter
Deficit de cre~tere, rugozitati ale trasaturilor fe\ei,

buze voluminoase, macroglosie, macrocefalie,
retraqii articulare, la1irea oaselor, hepatosplenomegalie, intarziere in eruptia din1ilor
Marfan
Statura inalta, cu extremita~ lungi ~i sub\iri,

arahnodactilie, laxitate articulara, scolioza (60%).
subluxa9e de cristalin, dezlipire de retina, dilata1ie
a aortei ascendente, grasime subcutanata redusa
Neurofibromatoza
Zone de hiper sau hipopigmentare. cu pete cafe

au lait (94%); acoperirea cu pistrui in axila, plica
inghinala ~i perineu; neurofibroame cutanate
care sunt mici noduli moi, pigmenta9: neurofibroame plexiforme; noduli Lisch
lnspeciia generalii
fn cadrul examinarii unui copil, inspeqia vizuala este esentiala. Ea incepe cu o evaluare generala a infati$arii acestuia,
oferindu-i examinatorului o 1ntelegere asupra modului in
care sugarul sau copilul interactioneaza cu parintii sai, precum $i informatii cu privire la mobilitatea generala a acestuia, la starea sa generala de sanatate, ca $i la unele trasaturi
fizice anormale. Prezenta acestora din urma poate servi la
identificarea unora dintre sindroamele obi$nuite (Tabelul
2-2). Astfel, examinatorul trebuie sa acorde o atentie deosebita unor anomalii faciale precum cele interesand distantarea ochilor, pozitia $i marimea urechilor $i a philtrum-ului,
ca $i cele cu privire la dimensiunea maxilarului $i a mandibulei. Atunci cand se incearca sa se distinga unele trasaturi
specifice, precum hipertelorismul ocular sau urechile cu un
aspect slab dezvoltat, se poate face raportarea la masuratorile normale. 26
Evaluarea capului $i gatului include inspeqia formei $i a
simetriei. De cand Academia Americana de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) a initiat, in 1992, programul
Back to Sleep, recomandand ca nou-nascutii $i sugarii sa
doarma in decubit dorsal, tot mai multi sugari se prezinta
la furnizorii de servicii m edicale primare cu plagiocefalie,
aceasta fiind in principal observata ca o aplatizare unilaterala a occipitalului. 41 De asemenea, examinarea capului $i
a gatului poate sa identifice prezenta unui torticolis, ceea ce
implica o rigiditate a mu$chiului stemocleidomastoidian.
Copiii cu torticolis au capul inclinat spre partea afectata,
barbia fiindu-le intoarsa catre partea controlaterala. Cei cu
un gat scurt $i lat, cu benzi cutanate laterale, pot suferi de
sindromul Klippel-Feil, iar in cazul fetelor trebuie sa se ia
in considerare sindromul Turner.
Anomaliile peretelui toracic indica adesea o maladie
anume, a$a cum o face, la un sugar cu atrofie musculara
spinala de tip 1, toracele in clopot. lnspeqia organelor
genitale poate fi utila pentru diferentierea anumitor sindroame. Astfel, la baietii cu sindromul cromozomului X
fragil , testiculele sunt mari, in timp ce baietii cu sindromul
' :.:~'.. ~
,:,
46
,, .
SEC TIUNEA I
Evaluare
Prader-Willi prezinta, in mod tipic, un penis mic. Inspeqia

vizuala a extremitatilor poate descoperi o pseudo-hipertrofie a gambelor, a$a cum se poate vedea la baietii cu distrofie musculara Duchenne. Copiii cu paralizie cerebrala
hemiparetica prezinta deseori asimetrii ale circumferintei
membrului superior sau inferior, partea afectata fiind vizibiI mai mica.
Evaluarea tegumentului o include $i pe cea a unghiilor $i p arului. Examinatorul urmare~te eventualele leziuni
neurocutanate ~i alte anom alii ale pielii . Prezenta de pete
cafe-au-lait la nivelul zonelor axilare sau inghinale poate
indica o neurofib romatoza, in timp ce petele albe in forma
de frunza de frasin p ot indica un diagnostic de scleroza
tuberoasa. A$a-nu mitele pete de vin (hemangioame plate),
atunci cand intereseaza primul ram al nervului trigemen,
sunt asociate sindromului Sturge-Weber. Prezenta de calusuri $i eroziuni la nivelul picioarelor indica deseori un
sprijin anorma l al greutatii sau o insensibilitate a tegumentului, a$a cum se inlalne$le la un copil cu o leziune m edulara sau cu o neuropatie p eriferica.
piciorului. Astfel, an om aliile U$Oare sunt cele care se corecteaza fara dificultate, in timp ce cazurile moderate necesita
aplicarea unei oarecare fo rte asupra piciorului, pe cand cele
severe nu pot fi corectate prin mijloace conservatoare, trebuind sa fie indrumate catre chirurgul ortoped .
Pes planus, sau piciorul plat, este o varianta intalnita in
m od normal la copilul de pana la varsta de 3-5 ani.49 El
apare atunci cand curbura longitudinala mediala a piciorului nu este bine dezvoltata sau este prezenta o laxitate
ligamentara de fond. Si la adult, piciorul plat flexibil p oate
reprezenta o varianta normala, ala. ta timp cat se fo rmeaza
o arcuire atunci cand individul in cauza se ridica pe varfuri.
Piciorul plat rigid sau dureros, cu o m obilitate redusa in
articulatia subtalara, se insote$te deseori de o coalescenta
Evaluarea musculo-scheletica
in pediatrie, evaluarea musculo-scheletica include observatia, palparea, testarea fortei musculare $i a registrului
m obilitatii (ROM), evaluarea funqionala. Observatia se
con centreaza asupra posturii, simetriei corpului $i mobilitatii. Palparea trebuie sa includa tegumentele, mu$chii $i
articulatiile. Examinarea m usculara treb uie sa se indrepte
asupra d imensiunii, reliefului $i to nusului. Articulatiile
se palpeaza pentru a se detecta o eventuala sen sibilitate,
tumefiere, caldura sau ingro$are sinoviala. Pentru articulatiile importante poate fi necesar ca stabilirea registrului de
mobilitate (ROM) sa includa atat mobilitatea activa, cat $i
pe cea pasiva.
Examin area spatelui $i a coloanei vertebrale cuprinde
atat o evaluare a elementelor osoase $i musculare, cat $i una
cu privire la postura. Evaluarea presupune $i ca, in timp ce
i se examin eaza sp atele, copilul sa fie succesiv pus sa stea
a$ezat $i in picioare. Totodata, trebuie sa se urmareasca
nivelul umerilor, pozitia scapulei $i a pelvisului. I se mai
cere copilului sa se apiece in fata, astfel inc.it examinatorul
sa poata decela eventualele asimetrii costale $i ale spatelui,
ce ar indi ca o scolioza (Figu ra 2-1). Radiografiile coloanei
vertebrale ajuta la stabilirea severitatii curburilor cifotice $i
scoliotice. Scolioza este definita ca: infantila, juvenila, de
adolescen ta sau neuromusculara. Forma cea mai obi$nuita
este scolioza idiopatica de adolescenta, intalnita la fetele
afl ate la pubertate ce au o curbura toracica pe dreapta.35
Copiii trebuie examinati $i cu privire la orice alta patologie
vertebrala (Tab elul 2-3).
Examinarea membrelor inferioare include o evaluare a
registrului de mobilitate (RO M) $i a fortelo r de torsiune.
Cele mai multe deformari torsionale tind sa se corecteze
spontan, pe m asura ce copilul cre$te $i se dezvolta. Examenul piciorului cuprinde degetele $i cele trei zone ale
acestuia: piciorul anterior, mijlociu $i posterior. Trebuie
verificata $i in caltamintea, observandu-se eventua lele
tipare de uzura. Cea mai frecventa diformitate a piciorului
este reprezentata de metatarsus adductus, aceasta con stand
in devierea m ediala a oaselor m etatarsiene (Figura 2-2).
De obicei, aceasta este cauzata de pozitia intrauterina, iar
severitatea ei poate fi clasificata in funqie de flexibilitatea
FIGURA 2-1 Stabilirea sco liozei include ~i o evaluare a coloanei vertebrale

cu copilul in pozitia ~ezand sau stand. Aceasta adolescenta prezinta o curbura
evidenta in pozitia stand. Ea prezinta ~i o componenta de rota\ie.
Tabelul 2-3 Anomalii ale coloanei vertebrale

Anomalia coloanei
ConstaU.ri clinice
Scolioza (idiopatica, congenitala, neuromusculara)
Curbarea coloanei la aplecarea in fa\a

Gibozitate a coastelor
Asimetrie a umerilor
i nclinare a pelvisului
Cifoza ( congenitala, neuromusculara, Scheuermann)
Accentuare a posturii anormale in flexie
Spondilolisteza
?tergerea lordozei, grad redus de mobilitate

D eformare in forma de treapta la nivelul
spatelui
Anomalii ale mersului
~an\uri abdominale transversale
CAPITOLUL 2
Examinarea pacientului pediatric
FIGURA 2-2 Copil cu metatarsus adductus bilateral (A ). Radiografie aratand deviar;ia mediala a oaselor metatarsiene (B).
a tarsului. Aceasta este o sudare anormala a doua sau mai

multor oase ale piciorului mijlociu sau posterior, urmata de
reducerea mobilitatii. Cele doua articulatii eel mai frecvent
afectate sunt cea talo-calcanee $i cea calcaneo-naviculara.
Talusul congenital vertical este o diformitate caracterizata
pri n picior plat rigid, cu baza curbata $i avand navicularul
dislocat dorsal asupra talusului. Aceasta diformitate este
asociata cu sindroam e ca mielodisplazia $i artrogripoza, cu
caracter genetic.
Pes cavus este un picior cu o arcuire inalta care nu se
aplatizeaza odata cu sprijinirea pe acesta. Se insote$te frecvent de curbarea in forma de gheara a degetelor, varus al
piciorului posterior, contracturi ale fasciei plantare $i devierea degetului mare. Poate sa fie o variatie normala sau
poate indica o afectiune neuromusculara precum maladia
Charcot-Marie-Tooth (Figura 2-3 ) .
Talipes equinovarus congenital sau clasicul picior in
forma de crosa este o diformitate complexa caracterizata
printr-un picior mic, prezentand o margine m ediala indoita, partea posterioara in equin, partea posterioara $i cea
anterioara in varus, aceasta din urma fiind $i in adductus.43 Etiologia sa ram ane controversata, fiind avansate
mai multe teorii, printre care cele referitoare la pozitia
intrauterina, la un defect al celulelor mugurelui primar al
talusului, cauzand flexia $i inversia plantara persistenta,
ca $i la anomalii de tesut moale cu interesarea unitatilor
neuromusculare. Exista o asociere cu alte dereglari, precum
paralizie cerebrala, artrogripoza, anomalii crom ozomiale,
spina bifida ~i boli neu romusculare.
Genunchiul trebuie sa fie evaluat cu privire Ia mobilitate
$i stabilitate. La copil, mai trebuie sa se verifice prezenta
unui genu varum sau genu valgum. Pe parcursul dezvoltarii, membrele inferioare tree prin m odificari predictibile.
Astfel, pana in jurul varstei de 2 ani, copiii prezinta ini~ial gambe ,, in paranteza" (pozitia de genu varus). Apoi,
cre$terea genunchiului este rapida, astfel incat membrele
inferioare tree la o pozitie in valgus sau de ,,picioare in x",
pana la varsta de 5-7 ani, m o ment in care ele tind sa se
indrepte, luand o pozitie mai apropiata de cea de tip adult.
Daca persista o arcuire excesiva, e posibil ca ace! copil sa
prezinte boala Jui Blount. Aceasta afeqiune este legata de o
cre$tere dezordonata a epifizei, m etafizei $i diafizei med iale proximale a tibiei, ceea ce determina angulatia de tip
FIGURA 2-3 Picior hiperarcuit sau pes cavus. 1ntalnit in tulburari neuromusculare.
varus $i rotatia intem a a acestui os. Este mai frecventa la

fetitele de origine afro-am ericana, care incep, de obicei, sa
m earga de timpuriu. in general este progresiva, iar pentru
a fi diagnosticata necesita radiografii ale m embrelor inferioare. Unghiul diafizo-metafizar norm al este sub 11 , iar
eel tibio-femural trebuie sa fie mai mic de 15 .
Torsiunea tibiala reprezinta rasucirea tibiei distal fata de
segmentul sau proximal. 32 Aceasta poate avea drept rezultat rotatia fie interna, fie externa, a tibiei, putand cauza
un tipar al m ersului cu aspect anormal. La na$tere, copiii
prezinta o torsiune tibiala interna m asurand in jur de 5 ,
ea progresand la adult pana la 1o -15 . Aceasta reprezinta
cauza cea m ai frecventa de deviere a piciorului spre inauntru
( metatarsus varus) la grupa de varsta de pana la 2 ani. Evaluarea sa presupune determinarea pozitiei rotulei in timpul mersului, ca $i a unghiului picior-coapsa (Pigura 2-4 ) .
Acesta se masoara in decubit ventral, cu genunchiul in flexie de 90 . Se traseaza doua linii ce se intersecteaza: un a
de-a lungul $i in prelungirea femurului, iar cealalta trecand
prin calcai $i eel de-al treilea spatiu interdigital. Unghiul
dintre aces tea trebuie sa fie intre -1O $i + 1O
Soldul, pe langa obi$nuitul registru al mobilitatii
(ROM) cuprinzand $i aprecierea rotatiei, atat interne, cat
O
SECTIUNEA I
Evaluare
~i externe, mai trebuie sa fie evaluat ~i cu privire la fortele

de torsiune constand in anteversia $i retroversia femurale.
Anteversia femurala reprezinta rasucirea femurului intre
colul sau ~i condilii femurali; drept urmare, colul femural se deplaseaza anterior fata de restul femurului, avand
drept rezultat o cre~tere a rotatiei interne la nivelul ~oldului. La na$tere, copilul prezinta o astfel de anteversie
de 30 -40 , care, in momentul cre$terii depline, ajunge
in jur de 15 -25 . Anteversia femurala este cauza cea mai
frecventa de deviere a piciorului spre inauntru (metatarsus varus) la copilul mare, cu varsta de pana la 10 ani.
Deseori, copiii cu o anteversie femurala excesiva apar ca
avand un mers greoi, cu picioarele orientate inauntru ~i
cu rotulele indreptate medial. Retroversia femurala poate
cauza orientarea picioarelor spre exterior, ceea ce, clinic,
reprezinta opusul anteversiei $i este mai putin probabil
sa se corecteze odata cu cre$terea, intrucat fortele tind sa
roteasca femurul in afara. Aprecierea masuratorilor privind rotatia $Oldului se realizeaza cu copilul in decubit
ventral (a se vedea Figura 2-4), in timp ce, pentru a i se
evalua abduqia $Oldului, copilul trebuie sa fie in decubit
dorsal (Figura 2-5). 0 asimetrie a gradelor de mobilitate

(ROM) poate indica faptul ca la nivelul $Oldului exista o
subluxatie, o dislocare, contractura sau spasticitate.
Toti nou-nascutii trebuie verificati la na~tere $i in cursul
evaluarilor ulterioare cu privire la displazia de dezvoltare a
~oldului (DDS). Aceasta este o afeqiune frecventa, avand
o incidenta mai mare la intaii nascuti de sex feminin $i la
sugarii cu antecedente heredocolaterale de DDS. 0 examinare completa presupune urmarirea pliurilor tegumentare,
a lungimii gambelor (semnul Galeazzi), a registrului de
mobilitate (ROM), ca $i efectuarea testelor de declan~are.
Manevrele declan$atoare sunt cunoscute ca testele Ortolani $i Barlow. Ambele teste se realizeaza cu copilul fiind
in pozitie de decubit dorsal ~i cu $Oldurile in flexie de 90 .
In cadrul testului Ortolani, examinatorul incearca sa a~eze
la loc $Oldul dislocat. Avand degetele plasate pe marele
trohanter, el face Jin abductia ~oldurilor, in acela~i timp
impingand in sus, la nivelul trohanterului. Un cracment
sau un zgomot infundat indica o instabilitate a ~oldului.
in cadrul metodei Barlow, examinatorul incearca sa disloce
$Oldurile sugarului; fiind in acela$i fel prinse, acestea sunt
adduse, aplicandu-li-se apoi o apasare in jos care face sa se
produca un cracment sau un zgomot infundat in momentul
dislocarii articulatiei.
Evaluarea musculo-scheletica nu este completa rara o
cercetare amanuntita a extremitatilor superioare. 0 examinare de rutina a acestora trebuie sa cuprinda traditionala
inspectie ~i palpare, ca ~i evaluarea functionala ~i a registrului de mobilitate (ROM). Pentru o evaluare sumara a
umarului ~i cotului la nou-nascuti $i sugari, examinatorul
se poate servi de tiparele din cadrul reflexelor. Astfel, un
reflex Moro asimetric poate fi un prim indiciu al unei leziuni de plex brahial. Acestea sunt destul de frecvente, majoritatea fiind leziuni de tip neurapraxic ce se vor rezolva
spontan. Leziunile persistente se intalnesc in conformatia
Erb-Duchenne. in acest caz, leziunile tin de trunchiul superior al plexului, iar copiii prezinta postura clasica de ,,chelner a~teptand baqi~" (umar in adduqie ~i rotatie intema,
cot extins, incheietura mainii fl ectata). Mai rar intalnita este
leziunea de trunchi inferior sau paralizia lui Klumpke. Examenul umarului acestor copii apare normal, ei avand insa
o afectare la nivelul mainii. Dintre alte probleme intalnite
la nivelul umarului fac parte fracturile claviculare, luxatiile
FIGURA 2-4 Examinarea unui copil in pozi1ie de decubit ventral permite stabilirea unghiului picior-coapsa ~i a rota~ei interne ~i externe a ~oldului. Unghiul piciorcoapsa este prezentat in diagrama de jos ~i este cuprins intre -3 ~i +20 .
FIGURA 2-5 Pe langa evaluarea tonusului ~i a spast icita1ii, examinarea ~oldurilor trebuie sa includa ~i registrul mi~carilor pasive, precum abduqia ~oldului.
CAPITO LUL 2
umarului $i leziunile de suprasolicitare. Cea mai frecventa

anomalie congenitala a umarului este malformat-ia Sprengel. Aceasta consta in incapacitatea scapulei de a se dezvolta $i a cobori, ceea ce face ca ea sa apara ca hipoplazica $i
situata anormal de sus la nivelul spatelui. Acest fapt are ca
rezultat o asimetrie a umarului $i un grad scazut de mobilitate la nivelul gatului, acesta avand un aspect scurt.
Mana are o importanta cruciala pentru capacitatea copilului de a-$i forma dexteritatile specifice jocului. Mi$carile
acesteia progreseaza de la un tipar foarte primitiv de prinde-da drumul pana la o capacitate sofisticata de manipulare a obiectelor. Numeroase procese patologice clasice se
reflecta in pozitia $i inrati$area mainii. Pliurile palmare
sunt un indiciu asupra mi$carilor fetale $i sindroamelor
genetice. Astfel, persoanele cu sindrom Down prezinta
deseori un pliu palmar transversal sau simian. Cunoa$terea abilitatilor dobandite pe parcursul dezvoltarii poate fi
obtinuta prin observarea funct-ionarii mainii $i degetelor.
Absenta sau intarzierile acestor abilitati pot indica un proces local sau general. Aparitia, mai devreme de varsta de 18
!uni, a dominantei uneia dintre maini este anormala, ea
putand sa fie un prim indiciu pentru o paralizie cerebrala
cu hemiplegie.
Mersul copilului trebuie sa fie, de asemenea, atent analizat $i evaluat. Se urmaresc componentele ciclului mersului, reprezentate de faza de sprijin $i faza de balans.
De obicei, copiii mici prezinta schimbari progresive ale
caracteristicilor mersului, insa, in general, tiparul mersului se maturizeaza in jurul varstei de 7 ani. 2s intelegerea
tiparelor normale $i anormale de mers ajuta practicianul
in luarea unor decizii cu privire la diagnostic $i tratament
(Tabelul 2-4 ).
Evaluarea neurologica
Examenul sistemului neuromuscular cuprinde aprecierea

fortei musculare, examinarea nivelului mental, evaluarea
nervilor cranieni, aprecierea refl exelor, observarea cu privire la coordonare $i echilibru, evaluarea sistemului senzorial. Examinatorul trebuie sa <lea dovada de flexibilitate,
Examinarea pacie ntului pediat ric
intrucat este posibil sa fie nevoie ca aceste componente sa

se realizeze simultan, iar nu secvential. Stabilirea reflexelor
primitive normale $i anormale $i a raspunsurilor posturale
reprezinta o parte esentiala a evaluarii.
Pentru evaluarea atat a unui sugar obi$nuit, cat $i a
unui sugar sau copil mic prezentand o dizabilitate, stabilirea nivelului de dezvoltare cu privire la reflexe reprezinta
un instrument esential. La nou-nascut, comportamentele
motorii sunt dominate de reflexe primitive, coordonate de
la nivel bulbar $i medular. 16 Aceste reflexe apar pe parcursul gestatiei $i dispar intre a treia $i a $asea luna de viata.
Ele sunt un raspuns involuntar predictibil fata de un stimul senzorial specific (Tabelul 2-5). Disparitia reflexelor
primitive reflecta maturizarea sistemului nervos central,
iar persistenta sau reaparitia unor reflexe anormale constituie un indiciu puternic de disfunqie neurologica. Aparitia unui reflex primitiv imperios, unul pe care copilul nu
ii poate suprima voluntar, este intotdeauna anormala $i
sugereaza o afeqiune a sistemului nervos central. Reflexele primitive sunt ni$te precursori ai abilitatilor motorii
voluntare. Odata cu dezvoltarea, reflexele primitive sunt
inlocuite de catre react-iile posturale, care sunt ni$te tipare
posturale involuntare ce fac posibile mi$carile de redresare,
echilibrare sau protejare (Tabelul 2-6). Reaqiile posturale
apar intr-un mod organizat dupa varsta de 2-3 luni $i ii
permit sugarului sa progreseze in mod previzibil din punctul de vedere al dezvoltarii motorii, aceasta ajungand sa
includa rostogolirea, a$ezarea, mersul. Redresarea capului
constituie unul din raspunsurile posturale automate, el
fiind provocat de aferenta senzoriala ce semnaleaza faptul
ca trunchiul sau capul nu se afla pe linia mediana. Reactia para$utei, o extensie a extremitatilor cu rol de protectie,
pentru a impiedica sau intrerupe o cadere, este provocata
de stimulul vestibular aferent, semnaland o modificare a
pozitiei capului. Cu putine excepi, react-iile posturale persista intreaga viata. intarzierile in aparitia react-iilor posturale sunt deseori defavorabile dobandirii unor noi abilitati
motorii voluntare.
Tabelul 2-5 Reflexe ar haice comune ~i varsta la care dispar de
obicei
Tabelul 2-4 Anomalii ale mer sului

Mers
Carac teristici
~-::-.
~~
Spastic
Corespondentul
clinic
Adduqie a ~oldurilor
Rotaiie interna a ~oldurilor
Mers pe varfur
Paralizie cerebrala
Cvadriceps slabit
Extensori ai ~oldului slabillili
Dorsiflexie excesiva
Retraqii de ~old sau de
genunchi
Afectiune neurom~sculara
Paralizie cerebrala
Hemiparetic
Posturi ale extremita~ii

superioare
Circumduqie a ~oldului
lnve rsia piciorului
Paralizie cerebrala
Accident vascular
cerebral
Trendelenburg
(mers de ra~a)
Slabiciune a centurii pelvine

Mers cu baza largita
Afeqiune neuromusculara
Ataxic
Probleme de coordonare
Dificultat e la mersul in
tandem
-
Ataxie cerebelara
Ataxia Friedreicha
Ghemuit
-,
Stimul
Raspuns
Moro
extensia
brusca a
gatului
abduq ia umarului,
extensia cotului ~i
degetelor, urmate
de adductia umarului ~i fl exi~ cotului
Punctelor
cardinale
lovire u~oara
in jurul gurii
capul ~i gura se
indreapta catre
stimul
Tonic asimetric al
gatului
intoarcerea
pe o parte
a capului
extensie a bra~ului
sau gambei de aceea~i parte cu faia.
flexia acestora pe
partea occipitalului
6-7
Tonic
simetric al
gatului
flexia gatului,
extensia
gatului
bra~ele sunt flectate,

gambele sunt in
exte nsie; sunt
flectate
6-7
De apucare
atingerea
palmei
flectarea tuturor
degetelor
5-6
i.. - ~
Dispare la
luna
Reflexul
-:,
-,
4-6
so
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 2-6 Reaqii posturale ~i perioada de varsta la care apar

de obicei
V!rsta
apari~iei
Reac~ia
posturali
Stimul
Rispuns
Tndre ptarea
capului
vestibular sau
vizual
capul ~i fap
aliniat e vertical,
gura aliniata
orizontal
decubit ventral,
2 luni: decubit
dorsal, 3-4
Extensie de
proteqie
deplasarea
centrului de
greutate Tn
afara bazei de
susiinere din
poziiia ~ezand
abduqia extremi
taiii supe rioare
Tn sensul
de plasarii, pentru a preveni
caderea
~ezand: anterior,
5-7 luni: lateral, 6-8 luni:
posterior, 7-8
Rea qia
para~utei
deplasarea
cent rului de
greutate
extensia extremitai ilor superioare 1n afara

bazei de sprijin,
Tn stand
1n stand, 12- 14
luni Tn afara
bazei de sprijin
Tonusul muscular este expresia gradului de rezistenta

prezent la nivelul unui mu~chi in cursul desfa$urarii registrului de mobilitate pasiva. El se modifica pe parcursul dezvoltarii, totodata putand fi influentat $i de activitate, starea
de vigilenta, gradul de odihna. In primele luni ale varstei
de sugar predomina un tonus al flexorilor. Un nou-nascut este m ai hipoton decat copilul mic de pana la 2 ani.
Daca o hipotonie reala persista, in general aceasta indica
o anomalie la nivelul sistemului nervos central sau periferic ori al celui muscular. Hipertonia indica o anomalie a
sistemului nervos central ce poate fi definita m ai departe
d rept spasticitate, rigiditate sau distonie. 46 Spasticitatea
este legata de velocitate ~i are drept rezultat o rezistenta fata
de intinderea musculara, iar rigiditatea este prezenta atunci
cand rezistenta la m i$care nu este influen tata de catre viteza
sau pozitia extremitatii. Distonia consta intr-un tipar involuntar de contraq ii musculare ~i de postura cauzatoare de
contorsiuni ~i posturi anormale. La o persoana cu o dizabilitate poate exista o tulburare izolata de mobilitate sau
poate fi prezenta o combinatie de tipare. La copiii de orice
varsta, refl exele de intindere musculara sunt u~or de provocat. Asem enea reflexe, atunci cand sunt reduse sau absente,
pot indica o maladie interesand celulele cornului m edular
anterior, o neuropatie periferica sau o miopatie. 0 accentuare a acestor reflexe este deseori insotita de o afectare a
neuronului motor central, sugerand-o pe aceea a sistemului
nervos central.
La copilul de varsta ~colara, testarea fortei musculare sau
testarea muscul ara manuala poate fi efectuata conform normelor, prin folosirea aceluia$i sistem de notare ca la adult
(a se vedea Capitolul 1). in funq ie de vars ta ~i nivelul lor
de dezvoltare, copiii mici pot reprezenta o problema pentrn examinator, ca urmare a unei durate scurte a atentiei
sau a unei lipse de intelegere $i cooperare din partea !or. In
aceasta situatie se im pune utilizarea unei scale modificate.
Astfel, se recomanda utilizarea unei scale cu grade intre O
~i 4, in care nivelul O arata absenta oricarei mi$cari; nivelul
1, urme de mobilitate; 2, mobilitate in absenta gravitatiei;
3, mobilitate impotriva gravitatiei; 4, copilul poate opune
rezistenta. (Aceasta scala, cu exceptia combinarii gradelor 4
$i 5 intr-unul singur, este la fel cu scala pentru adult). Atunci
cand se testeaza forta musculara la sugar ~i copilul foarte

mic, dintre tehnicile foarte utile face parte $i verificarea prezentei unui control al capului $i trunchiului corespunzator
varstei. Aceasta poate fi facuta prin sprijinirea copilului la
nivelul subratelor $i ridicarea lui in aer, prin a~ezarea sa in
sprijin ven tral, ca ~i prin observarea Jui in timp ce se afla
a$ezat sau ridicat in picioare. La copilul mai m are, forta
musculara poate fi evaluata prin observarea unor activitati
simple precum ridicarea de la podea, mersul, ridicarea bratelor deasupra capului, arnncarea sau lovirea unei mingi.
In general, daca nu se au in vedere interventii terapeutice
speciale, nu sunt necesare masuratori cantilative.
Coordonarea este evaluata eel m ai bine prin stabilirea
abilitalor motorii grosiere ~i de finete. 0 coordonare
defectuoasa este semnul obi~nuit al unei tulburari de origine centrala a m obilitatii . La copilul m ai mare pot fi realizate teste m ai specifice. Cei m ai multi copii sunt capabili,
in jurul varstei de 3 ani, sa mearga, chiar daca nesigur, in
linie dreapta. Mersul in tandem este o abilitate a copilului
de 5 ani . La copiii de varsta $COlara se poate face o testare
mai riguroasa $i conform a no rmelor. Semne subtile pot fi
observate urmarindu-se scrisul ~i desenul copiluluil3, precum ~i alte abilitati fizice de nivel ridicat. Evitarea de catre
copil a spo rturilor organizate sau a activitatii fizice poate
fi un indiciu cu privire la existenta problemelor de coordonare. Ataxia se apreciaza punand copilul sa se intinda
dupa un obiect, sa faca proba deget-nas, sa stea a~ezat sau
in picioare, sa pa~easca in tandem.
Evaluarea senzoriala este dificila la copilul mic sau
necooperant, iar pentru a se putea obtine informatii care
sa fie utile, ea trebuie sa fie ajustata in funqie de varsta. Un
copil de 4-5 ani poate face aprecierea pozi~iei articulatiilor,
a vibratiilor, a unei atingeri U$Oare, a tem peraturii $i durerii. La copilul foarte mic, raspunsurile comportam entale
reprezinta eel mai bun indicator cu privire la con~tienta
senzoriala. Aceste raspunsuri includ retragerea (ferirea),
intreruperea activitatii, precum ~i urmarirea cu privi rea,
plansul sau agitatia.
Examinarea vederii trebuie ~i ea adaptata capacitatii de
a coopera a copilului. Un sugar este in stare, incepand de
la o luna, sa urm areasca cu privirea un stimul pana la linia
med iana, iar pana la 180, de la varsta de 3 !uni. Perceptia culorii apare la aproxi mativ 8 saptamani, iar perceptia
binoculara in adancime, la varsta de 3-5 luni. 0 disfunctie
a sistemului nervos central se insote~te frecvent de o dereglare motorie oculara.
Evaluarea capacitatilor de vorbire $i limbaj ale unui
copil incepe chiar de la intrarea examinatorului in incapere. Astfel, dupa capacitatea sa de a urma instruq iunile
examinatornlui, poate fi apreciata intelegerea auditiva a
copilului. Apoi, prin intrebari legate de vizita adresate
celui de varsta pre$colara $i $Colara, se pot stabili abilitatile
sale verbale, inclusiv cele tinand de articulare $i de limbaj .
Cerandu-i-se sa denumeasca imaginile sau obiectele din
incapere, se creeaza ocazii suplimentare de a fi observate
aceste abilitati. CunO$tintele examinatorului cu privire la
dezvoltarea limbaj ului sunt cruciale pentru ca acesta sa
poata stabili daca abilitatile u nui copil se situeaza in afara
lim itelor normale.
CAPITOLUL 2
lnstrumente
standardizate de evaluare
Pentru stabilirea nivelului dezvoltarii la sugar ~i la copilul mic, este esentiala familiarizarea cu reperele normale
ale dezvoltarii pentru prima copilarie. Evaluarea cuprinde
observarea ~i descrierea raspunsurilor moto rii grosiere $i
de finete, ale limbajului verbal $i non-verbal, ale comportamentului social $i personal, ale caracteristicilor emotionale ~i ale capacitatilor de adaptare. 0 evaluare formala a
stadiului de dezvoltare a copilului impune recurgerea la o
examinare standardizata. Si mai ales pentru stabilirea diagnosticului initial sau atunci cand, la un copil mic, se au in
vedere interventii medicale, este utila o evaluare interdisci plinara. Aceasta poate fi, de asemenea, utilizata $i in cazul
evaluarilor periodice ale progresului dezvoltarii de pe parcursul copilariei $i adolescentei, mai ales al celor servind
unei planificari educationale adecvate. Evaluarea formala
a copiilor de varsta $COlara este deseori concentrata asupra
abi litatilor lor academice. 0 evaluare cu scop diagnostic
se bazeaza pe instrumente cu referinta la norma, acestea
redand nivelul de dezvoltare a copilului printr-o raportare la grupul normal de aceea~i varsta. Se furnizeaza astfel
informatii valoroase pentru stabilirea ~i descrierea punctelor fo rte ~i ale celor slabe ale copilului, in scopul planificarii unui program individual.
La sugar sau copilul mic, o determinarevalabila a dezvoltarii poate fi realizata recurgandu-se la folosirea unor evaluari standardizate cu privi re la aceasta (Tabelul 2-7). Prin
utilizarea Testului Denver de screening al dezvoltarii (Denver Developmental Screening Test, DDST-11) 17 de catre cei
ce asigura ingrijirea primara, se poate identifica un copil ce
necesita ulterior o evaluare mai aprofundata. Acest instrument standardizat de screening se poate aplica la copii, in
cadrul unui cabinet, incepand de la na$tere ~i pana la varsta de 6 ani. Cele patru domenii cuprinse in DDST-IT ce
sunt evaluate constau in: motricitate grosiera, motricitate
fina, limbaj $i comportament personal/ social. Din acest
test de screening fac parte ~i observarea directa ~i declaratiile parintilor. Un copil ce nu trece testul DDST-11 poate fi
evaluat in continuare de catre un specialist, folosindu-se
fie Scala Bayley de dezvoltare a sugarului (Bayley Scale of

Infant Development)3, ce furnizeaza separat notarile mentale $i motorii, fie Diagrama Gessel a dezvoltarii (Gesell
Developmental Schedule). 20 Aceste teste sunt u~or de
administrat, dar necesita cooperare din partea copilului ~i
o oarecare familiarizare cu testul. De maxima imeortanta
este interpretarea corecta a informatiilor obtinute. In stabilirea interesului pentru invatare din partea copilului, mare
parte din masuratorile de evaluare a sugarului se bazeaza
in principal pe raspunsurile motorii ale acestuia. 12 Astfel,
daca un copil are deficiente fizice semnificative, poate fi
dificil de tras ni~te concluzii corecte asupra capacitatilor
intelectuale curente sau viitoare ale copilului. 0 serie de
studii repetate a identificat o corelare redusa intre abilitatile masurate prin testele specifice sugarului ~i coeficientii
de inteligenta (IQ) ulteriori din copilarie. 2 ,s,io Rezultatele
testelor la sugar trebuie deci considerate ca fiind provizorii,
iar pentru o clarificare suplimentara a diagnosticului ~i a
prognosticului, ele trebuie urmate de reevaluari periodice.
Evaluarea copiilor de varsta ~co Iara ~i pre~colara include
stabilirea atat a capacitatilor fizice, cat ~i a celor intelectuale (Tabelul 2-8). Principalul punct forte al testelor de
inteligenta consta in gradul de corelare a acestora cu performanta ~colara. Daca rezultatele !or sunt corect interpretate, aceste teste var reflecta care este probabilitatea unor
realizari academice standard. Pentru a se stabili daca abilitatile copilului sunt dezvoltate in mod egal, ca ~i daca, in
privinta punctelor sale forte ~i a celor slabe, exista ti pare ce
sunt relevante pentru invatare ~i adaptarea generala, este
important sa fie consemnate atat scorul total, cat ~i subscorurile obtinute. 10
Cele mai multe din testele standard de inteligenta se
bazeaza, \'ntr-un mod substantial, pe performanta motorie ~i de limbaj. De aceea, pentru unii copii cu dizabilitati,
cum ar fi cei cu deficiente motorii sau de limbaj, pot fi
necesare evaluari alternative, non-verbale ~i non-motorii
Tabelul 2-8 Evaluari ale intelectului
Test
---
- -
Scala Stanford-Binet
pentru inteligen\aSO
lntervalul
de varsta
(ani)
2 - adult
Tabelul 2-7 Test e de evaluare ~i screeni ng privind dezvolt ar ea

Test
lntervalul de
varsta
Obiectiv ~i valoare
Testul Denver
screening al
dezvoltarii' 7
na~tere - 6 ani
depistarea rapida a abaterilor de

la o dezvoltare normala pentru
copilul normal sau aproape
normal; structurarea abaterilor
funqionale stabile~te cu ce
evaluare se va cont inua
Scala Bayley de
dezvoltare a
sugarului3
Diagrama Gessel a
dezvoltarii 20
na~tere - 30 de
luni
4 saptamani - 6
ani
scala motorie ~i mentala,

separate; bine standardizata;
predomina elementele bazate
pe mi~care, ceea ce ii limiteaza
valoarea predictiva in cazul
copiilor cu handicap fizic
indicator al nivelului actual de
dezvoltare
Tn engleza, Denver Developmental Screening Test, Bayley Scale of Infant Development, Gesell Developmental Schedule.
Obiectiv ~i valoare
Stabilire detaliata a diagnosticului
(varsta mentala ~i IQ); indica\ii
cu privire la handicapuri auditive , vizuale ~i motorii
Scala Wechsler
pentru inteligen~
pre~colara ~i
~colara primara
- revizuita (WPPSI-R) 54
Scoruri: verbal. de performan1a

~i general; delimiteaza punctele
forte de cele slabe; nu este
potrivita pentru copiii cu 1ntarzie ri severe in dezvoltare
Scala Wechsler
pentru inteligen1a la
copii - revizuita
(WISC-R) 53
Scoruri: verbal, de performan~

~i general; are subteste care
reveleaza zone specifice de
eficien1a crescuta sau de
disfunqie
Bateria de teste
Kaufman pentru
copii27
2 '/2- 12
Masoara procesele mentale

independent de con1inutul
cuno~tin 1elor dobandite; ut il
in cazul copiilor din medii
defavorizat e
Tn engleza, St anford-Binet Intellige nce Scale, Wechsler Preschool and Primary

Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R), Wechsler Intelligence Scale for Ch11dren--Revised (WISC-R). Kaufman Assessment Battery for C hildren.
~,::~:s;x,
' ' ,, \~
'~i:'c)Sl
:-..,",;~;::,,
'
SECTIUNEA I
Evaluare
(Tabelul 2-9). De obicei, testele de dezvoltare a vorbirii prezinta corelarea cea mai puternica cu capacitatea intelectuala
totala ~i cu succesul ~colar.
Au fost concepute mai multe teste pentru evaluarea
la copil a maturitatii motorii vizuale ~i pentru detectarea
intarzierilor sau a deficientelor privind capacitatile vizuale perceptive ~i coordonarea ochi-mana (Tabelul 2-10).
Uneori, copiii cu dizabilitati neurologice ~i de dezvoltare
prezinta dificult,iti la nivelul funqiei perceptive vizuale,
motorii, auditive, kinestezice ~i tactile. Pentru testarea acestor deficiente, este disponibila o mare varietate de instrumente. Pentru a se face evaluarea performantei copilului in
domenii ~colare precum citirea ~i matematica, au fost create teste de aptitudini specifice (Tabelul 2-11). La acestea,
punctarea se face, de obicei, pe baza echivalentei cu notele
~colare; aceasta, ca ~i scorurile standard bazate pe norme de
varsta, poate oferi o estimare a nivelului capacitatii ~colare
a copilului. Multe dintre ele sunt teste creion-hartie, ceea
ce ii penalizeaza pe copiii cu dizabilitati, din cauza vitezei
!or mai scazute, a atentiei recluse sau a dificultatii ]or de
a urmari pe pagina. De aceea, este important ca testul sa
fie intreprins de un observator priceput, intrucat sesizarea
modului cum este abordata rezolvarea sarcinii poate servi
la ajustarea rezultatelor cantitative.
Scorurile compuse, sau scoruri full-scale (IQ), ale testelor sunt folosite pentru a stabili nivelul general al funqionarii intelectului unui copil. 10 Un scor compus este obtinut
prin compararea performantei unui copil anume cu cea a
unor copii dintr-un grup de referinta avand o stratificare in
funqie de varsta. Pentru majoritatea acestor teste, scorul
mediu este de 100, acesta reprezentand inteligenta medie
sau normala. Clasificarile de superior sau submediu se
refera, de obicei, la scoruri plasate cu doua deviatii standard mai sus sau mai jos de medie.
O definitie a intarzierii mintale cuprinde trei componente: o inteligenta generala sub medie ~i, in paralel cu
aceasta, deficiente concomitente ale comportamentului
adaptativ ~i o intarziere in dezvoltare. In general, pentru ca
un diagnostic de retard mental valabil sa poata fi stabilit,
toate cele trei criterii trebuie sa fie prezente.
Clasificarea de retard mental u~or (IQ 55-69) ii cuprinde
pe cei mai multi dintre copiii cu retard mental. in general,
la varsta de copil mic, ei prezinta o dezvoltare intarziata a
limbajului ~i un grad scazut de insu~ire a abilitatilor pre~colare privind scrisul. in general, din punct de vedere ~Colar, ace~ti copii ating un nivel situat intre clasa a treia ~i
a cincea. Daca deficientele !or fizice asociate sunt u~oare,
ei pot fi independenti in privinta activitatilor traiului cotidian, dobandind, la varsta adulta, o relativa independenta.
Copiii cu un retard mental moderat (IQ 40-54) au un
ritm mai lent de instalare a nivelului de dezvoltare. Deasem enea, in cazul lor este prezenta o incidenta mai mare a
deficientelor neurologice ~i fizice. Ace~ti copii se afla deseori in dase speciale, in care sunt educati in principal cu
privire la propria ingrijire ~i la deprinderile practice ale
traiului cotidian. Ca adulti, multi dintre ei sunt capabili
sa dobandeasca un grad de independenta in privinta capacitatilor de autoingrijire, dar, de obicei, continua sa aiba
nevoie de supraveghere, fie la domiciliu, fie in cadrul unei
locuinte de grup. Din punct de vedere profesional, ei activeaza in principal in ateliere ocrotite sau intr-un m ediu de
munca protejat.
Tabelul 2-9 Teste alternat ive nonverbale ~i fara elemente

motorii
lntervalul
de varsti
(ani)
Peabody.
test de vocabular
cu imagini
(PPVT) is
2 'h-18
Obiectiv ~i valoare
Test de limbaj. eficient 1n special la
copiii cu deficienie motorii ~i de
vorbire
Leiter Scala
internaiionala
de performania3 1
Mascara capacitatea de rezolvare a

problemelor la copiii surzi ~i la cei
cu handicap motor
Testul de
inteligen~ 1n
imagini 18
Mascara capacitatea intelectuala la

copiii cu handicap multiplu; nece
sita 1nielegerea limbajului
Matricele
progresive
Raven42
6-adult
Mascara inteligen~ nonverbala ~i

formarea noiiunilor
Tn engleza, Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Leiter International Performance Scale, Pictorial Test of Intelligence, Raven's Progressive Matrices.
Tabelul 2-10 Evaluari la nivel perceptiv
Testul
lntervalul
de varsti
(ani)
Obiectiv ~i valoare
Beery-Buktenica
Testul de dezvoltare a integrarii
vizual-motorie4
2- 16
Stabile~te performania vizual-motorie, capacitatea de copiere a

formelor geometrice. echivalenia 1n raport cu varsta
Testul vizual-motoriu gestaltis7
5- adult
Stabile~te performania vizual-motorie; u~or de administrat; noua

forme geometrice
Tn engleza, Beery-Buktenica Development Test of Visual Motor Integration,

Bender Visual Motor Gestalt Test.
Tabelul 2-11 Test e pentru performanta ~colara
Testul
lntervalul de
varstal nivel de
treapti ,colari
Obiectiv ,i valoare
Testul extins al
performantei
scolare -revizuit
(WRAT)24
Gradiniia - clasa
a XII-a
Se obiine nivelul performantei

~colare cu privire la citire,
ortografie, aritmetica;
poate masura progresul
facut
Bateria psiho-educativa Woodcock- Johnson:

test asupra
performaniei56
3 ani - adult
Se obiine nivelul treptei

~colare ~i al varstei, scorul
standard ~i procentual cu
privire la citire, matematica. exprimare 1n scris ~i la
sarcini de ordin general
Testul performaniei individuale,

Peabody 14
Gradinita - clasa
a XII-a
Doar indicarea raspunsului, pentru o vedere de

ansamblu asupra performantei: util ,n cazul celor cu
handicap
Tn engleza, Wide Range Achievement Test- Revised (WRAT), Woodcock Johnson Psychoeducational Battery: Test of Achievement, Peabody Individual Achievement Test.
La copiii cu un retard sever (IQ 25-39) se dezvolta unele

abilitati ale limbajului functional, dar nu ~i abilitati ~colare clasice. Pentru a dobandi independenta in activitatile
traiului cotidian, ace~tia necesita un instructaj intensiv, iar
CAPITOLUL 2
ca adulti, ei necesita ingrijiri pentru nevoile de baza $i o

supraveghere foarte atenta. Copiii cu un retard profund
(IQ mai mic de 25) au o capacitate limitata in ceea ce prive$te vorbirea $i un potential limitat de dobandire a unor
deprinderi de autoingrijire. In cazul lor exista $i o foarte
frecventa asociere cu handicapuri motorii severe.
lnstrumente de evaluare in cazul copilului cu o
dizabilitate
Pentru evaluarea unui copil cu o dizabilitate cunoscuta
sunt disponibile instrumente standardizate. Copiii cu dizabilitati beneficiaza de utilizarea unor instrumente de evaluare care pot stabili calitatea mi$carilor !or $i modificarile
survenite in timp privind performanta.
Evaluarea funqiei motorii grosiere (Gross Motor Function Measure, GMFM) reprezinta o masuratoare valida $i
fidela a funqiei motorii, destinata sa cuantifice evolutia
capacitatilor motorii grosiere la copiii cu paralizie cerebrala.45 GMFM-88 consta in 88 de componente ale funq.iei
motorii grosiere, grupate in cinci aspecte diferite ale sale:
pozitia culcat, rostogolirea; pozitia a$ezat; tararea, ingenuncherea; pozitia stand; mersul, alergarea, saritul. Stabilirea scorului se bazeaza pe o scala in 4 trepte, ce folose$te
pentru fiecare componenta urmatorul cod: 0, nu initiaza
(mi$carea/pozitia); 1, doar initiaza; 2, realizeaza partial; 3,
realizeaza in intregime. Toate componentele pot fi indeplinite de un copil de 5 ani avand o dezvoltare motorie
normala. 0 versiune mai noua, GMFM-66, este formata
dintr-un subset al GMPM-88 initial. 44 Versiunea GMFM-88
este valabila $i in cazul copiilor cu sindrom Oown. 19, 4 0
Exista cateva instrumente de evaluare $i pentru stabilirea
$i urmarirea progresului unui copil cu o afectare a extremitatii superioare. Asigurand fidelitate $i valabilitate, Testul
calitativ al capacitatilor extremitatii superioare ( Quality of
Upper Extremity Skills Test, QUEST) realizeaza o masurare
a rezultatelor destinata sa stabileasca tiparele de mi$care
$i funqia mainii la copiii cu paralizie cerebrala. 1 1 Testul
mainii non-dominante (Assisting Hand Assessment, AHA)
reprezinta un instrument de evaluare a funqiei mainii,
creat pentru uzul in cazul copiilor ce prezinta un deficit
funqional la nivelul uneia dintre extremitatile superioare.
El apreciaza modul in care, in cursul activitatilor bimanuale, copiii se folosesc in mod sinergic de mana afectata $i
de cea neafectata. Testul AHA poate fi utilizat la copii cu
varsta de la 18 !uni pana la 12 ani. 30
Jnventarul pediatric de evaluare a dizabilitatii (Pediatric
Evaluation of Disability Inventory, PEDI) a fast conceput
pentru a oferi o determinare dinica cuprinzatoare a capacitatilor funqionale-cheie $i a nivelului performantei, la copiii
cu varsta intre 6 !uni $i 7 ani. 23 Totodata, PEDI poate fi utilizat pentru evaluarea $i a unor copii mai mari, atunci cand
capacitatile funqionale ale acestora se situeaza sub nivelul
celor avute in vedere din partea unui copil in varsta de 7
ani, fara dizabilitati. Determinarea a fast conceputa pentru
a servi drept o masura descriptiva a performantei funqionale curente a copilului, precum $i ca o metoda de urmarire
a modificarilor survenite in timp. PEDT masoara atat nivelul de aptitudine (capacitatea ), cat $i pe eel al performantei, cu privire la activitatile funct,ionale din trei domenii de
continut*: autoingrijire, mobilitate $i funqie sociala. Aptitudinea se apreciaza prin identificarea abilitatilor functionale
pentru care copilul a demonstrat ca poseda indemanare $i
calificare, iar performanta funqionala este masurata prin
nivelul de asistenta pe care un ingrijitor trebuie sa o acorde
copilului pentru ca acesta sa poata indeplini principalele
activitati funct,ionale, precum h ran irea sau deplasarea in
afara casei. 0 scala a modificarilor ofera o masura a schimbarilor ambientale $i a dispozitivelor de sprijin necesare
unui copil in cadrul activitatilor de rutina cotidiene.
Masura independentei funct,ionale la copil (Functional Independence Measure for Children, WeeFIM) este un
instrument pentru stabilirea nivelului de funqionalitate
al copilului in domeniul mobilitatii, locomotiei, autoingrijirii, controlului sfincterian, al comunicarii $i al proceselor cognitive sociale. 3738 Acest test stabile$te nivelul de
independenta al copilului $i pe eel al ajutorului ce ii este
necesar din partea unui insotitor pentru indeplinirea activitatilor sale zilnice. Acest instrument are un profil de notare
similar celui din versiunea pentru adulti, cunoscuta ca FIM.
WeeFIM poate fi folosit pentru urmarirea in timp atat a
copiilor consultati in polidinica, cat $i a schimbarilor observate in cursul unui program de reabilitare a celor spitalizat,i.
Pentru anumite dizabilitati exista $i instrumente specifice
de evaluare, cum ar fi, de exemplu, Scala neurologica pentru spina bifida 39 $i Indicele functional pentru extremitatea
superioara protezata, 5758 care pot fi utilizate in cursul unei
evaluari a acestor grupuri speciale in cadrul policlinicii.
O evaluare completa a unui copil cu o dizabilitate trebuie
sa cuprinda $i o prezentare a abilitatilor sale sociale $i de
adaptare $i, de asemenea, masuratori privind calitatea vietii
acestuia (Tabelele 2-12 $i 2-13). Astfel, Scala Vineland pentru comportamentul adaptativ (Vineland Adaptive Behavior
Scale, VABS) este un instrument de stabilire a autonomiei
personale $i sociale, la indivizi cu sau fara dizabilitati. VABS
masoara comportamentele adaptative urmarite pe cinci
domenii: comunicare, deprinderi de viata cotidiana, socializare, abilitati motorii $i comportamente inadaptate. Chestionarul pediatric asupra calitatii vietii (Pediatric Quality of
Life Inventory, PedsQL) masoara, la copiii $i adolescent-ii
sanato$i $i la cei cu afect,iuni acute $i cronice, aspecte ale calitatii vietii ce tin de sanatate. 52 PedsQL stabile$te nivelul componentelor esentiale ale sanatatii, a$a cum sunt ele descrise
de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, $i include starea
de funqionare sub aspect fizic, emotional $i social, acestora
adaugandu-li-se elementul aspectului $COiar. Personalitatea
poate fi evaluata la o varsta cuprinsa intre 3 $i 1O ani prin
intermediul Testului de aperceptie pentru copii (Children's
Apperception Test). 6 insa, din cauza limitelor inerente testelor, trebuie multa atentie atunci cand, pe baza unor teste
asupra dezvoltarii, intreprinse de timpuriu in viata unui
copil, se ajunge la un anume diagnostic. In plus, disfunqia
sistemului nervos central nu este incompatibila cu o inteligenta normala, iar gradul in care un copil ar putea prezenta
o deficienta din punct de vedere mental nu poate fi prevazut
doar pe baza deficientelor fizice sau motorii. Atunci cand se
face interpretarea acestor date, este esential sa existe o familiarizare cu testele care urmeaza a fi utilizate.
prin domeniu de cont-inut al unui test se in\elege .multimea tuturor
comportamentelor care pot fi utilizate pentru a masura atributul specific
sau caracteristica la care se referil testul " (Psihodiagnozil, curs lect. univ.
C. Bogdan) (N.t)
SECTIUNEA I
Evaluare
REFERINTE
Tabelul 2-12 Abi lita~i sociale ~i de adaptare

lnte rvalul
de varsta
Obiective ,i valoare
Scala Vineland
pentru comportament adaptati08
I luna adult
Chestionar de competenta
sociala cu privire la comunicare,
socializare, la abilitatile pentru
activitatile traiului cotidian ~i
cele motorii; ajustare pentru cei
cu handicap
Scala Asociatiei
Americane
de Deficien~
Mentala -pentru
comportament
adaptativ35
3 ani - adult
Testul
Activitati ale traiului cotidian

(ADL-uri); comportamente
adaptative ~i inadaptate; ajuta la
stabilirea programului
Deficiency Adaptive Behavior Scale.
Tabelul 2-13 Teste pentru calitatea vie1ii
PedsQL - chestionarul pediatric asupra calita1ii vie1ii

(autoevaluare ~i evaluare
de catre parinti/ apropiati)
CHQ - chestionarul privind
sanatatea copilului (autoevaluare si evaluare de catre
parin1i / ~propia1i)
by-Year Book.
2. Barness CA: Principles and practice of pediatrics, Philadelphia, 1994,
in engleza, Vineland A daptive Behavior Scale, American Associat ion of Mental
Testul
1. Barness CA: Manual of pediatric physical diagnosis, St Louis, 1991 , Mos-
lntervalul de
varsta (ani)
2- 18
Obiective ,i
valoare
Masoara calitatea vietii tinand sanatate
Masoara 14 categorii
unice, fizice ~i
psihosociale
in engleza. Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), Child Health Questionnaire (CHQ).
Rezumat
Prin necesitatea de a fi indreptata asupra capacitatilor in
curs de dezvoltare la sugar $i copil, examinarea fizica pediatrica are un caracter unic, specific. Examinatorul trebuie
sa posede cuno$tinte asupra evolutiei predictibile a dezvoltarii fizice la copil $i adolescent. in sfar$it, cunoa$terea in
profunzime a complexei baterii de instrumente de evaluare
cu privire la dezvoltare, inteligenta, la nivelul $COlar $i la eel
de adaptare sociala, va permite ca acea evaluare minutios
efectuata la sugar, copil $i adolescent sa conduca catre un
program complet de reabilitare.
Lippincott.
3. Bayley N: Bayley Scale of Infant Development, New York. 1969, Psycho-
logical Corp.
4. Beery K, Buktenica N: Developmental Test of Visual-Motor Integration,
Chicago, 1967, Follett.
5 . Behrman RE, Vaughan VC, editors: Nelson's textbook of pediatrics,
Philadelphia, 1987, Saunders.
6. Bellak L: Manual Children's Apperception Test, New York, 1961, Grune&
Stratton.
7 . Bender L: Bender Visual-Motor Gestalt Test, New York, 1946,
Orthopsychiatric Association.
8. Capute AJ, Accardo PF, Vining EPG: Primitive reflex profile, Baltimore,
1977, University Park Press.
9. Centers for Disease Control and Prevention. 2000 CDC growth
charts: United States. National Center for Health Statistics. Available
at: http://www.cdc.gov/ growthd1arts/ . Accessed May 20, 2004.
10 . Chinitz SP, Feder CZ: Psychological assessment. In Molnar GE, editor: Pediatric rehabilitation, Baltimore, 1992, Williams & Wilkins.
11. DeMatteo C, et al: QUEST: Quality of Upper Extremity Shills Test.
Hamilton, 1992, McMaster University.
12. DiBose R: Predictive value of infant intelligence scales with multiply
handicapped children, Am J Ment Defic 81:388-390, 1977.
13 DiLeo J: Children's drawings as diai:nostic aides, New York, 1973,
Brunner-Maze!.
14. Dunn L, Markwardt F: Manual: Peabody Individual Achievement Test,
Circle Pines, 1970, American Guidance Service.
15. Dunn LM: Peabody Picture Vocabula,y Test- Revised, Circle Pines,
1970, American Guidance Service.
16. Fiorentino MR: Normal and abnormal development, Springfield, IL,
1972, Charles C Thomas.
17. Frakenburg WC, Dodds J. Archer P: Denver II technical manual,
Denver, 1990, Denver Developmental Materials.
18. French J: Manual: Pictorial Test. of Intelligence, Roston, 1964, Houghton
Mifflin .
19. Gemus M, Palisano R Russell D, et al: Using the Gross Motor function Measure to evaluate motor development in children with Down
syndrome, Phys Occup Th er Pediatr 21(2-3):69-79, 2001.
2 0. Gesell A: Gesell Developmental Schedule, New York. 1979, Psychological Corp.
2 1. Green M: Pediatric diagnosis: interpretation of symptoms and signs in
different age periods, Philadelphia, 1985, Saunders.
22. Gundy JH : Th e pediatric physical examination. In Hoekelman RA,
editor: Primary pediatric care, St Lo uis, 1992, Mosby-Year Book.
2 3. Haley SM: Pediatric Evaluation of Disabili ty Inventory. In Coster
WJL, Larry H , editors: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, Boston, 1992, Boston University.
24 . Jastak S, Wilkinson CS: The Wide Range Achievement Test- Revised,
Wilmington, 1984, Jastak Associates.
25 . Johnson CP, Blasco PA: Infant growth and development, Pediatr Rev
18 (7):224-242, 1997.
26. Jones KL: Smith 's recognizable patterns of human malformation, ed 5,
Philadelphia, 1997, Saunders.
2 7. Kaufman A, Kaufman N: Kaufman Assessment Battery for Children,
Circle Pines, MN, 1983, American Guidance Service.
28. Keen M: Early development and attainment o f normal mature gait,
J Prosthet Orthot 5 (2) :3 5 -38, 1993.
29. Kottke Fl, Lehman JF, editors: Krusen's handbooil of physical medicine
and rehabilitation, Philadelphia, 1990, Saunders.
30. Krumlinde-Sundholm L, Ho lmefur M, Kottorp A, et al: The Assisting
Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change, Dev Med Child Neurol 49( 4 ):259-264, 2007.
3 1. Leiter R: The Leiter International Pe1forniance Scale, Chicago, 1969,
Stoel ting.
32. Lincol n TL, Suen PW: Common rotational variations in children,
J Am Acad Orthop Surg 11 (5 ):312-320, 2003.
33. Marshall WA. Tanner JM: Variations in pattern of pubertal dianges in
girls, Arch Dis Child 44(235):2 91 -303, 1969.
34. Marshall WA, Tanner JM: Variations in the pattern of pubertal changes in boys, Arch Dis Child 4 5(23 9):13-23, 1970.
CAPITOLUL 2
35. Mehlman CT. ldiopathicscoliosis. Available at: http://www.emedici ne.
com/ orthoped/ topic504.htm. Accessed June 30, 2004.
36. Mihira K, Foster R, Shellhaas M: AAMD adaptive behavior scales,
Washington DC, 1974, American Association of Mental Deficiency.
37. Msall ME, DiGaudio K, Duffy LC, et al: WeeFIM. Normative sample
of an instrument for tracking functional independence in children,
Clin Pediatr (Phila) 33(7):431-438, 1994.
38. Msall ME, DiGaudio K, Rogers BT, et al: The functional independence measure for children (WeeFIM). Conceptual basis and pilot
use in children with developmental disabilities, Clin Pediatr (Phila)
33(7 ):421-430, 1994.
39. Oi S, Matsumoto S: A proposed grading and scoring system for spina
bifida: Spina Bifida Neurological Scale (SBNS), Childs Nerv Syst
8(6):337-342, 1992.
40. Palisano RI, Walter SD, Russell DJ, et al: Cross motor function of
children with Down syndrome: creation of motor growth curves, Arch
Phys Med Rehabii 82(4 ):494-500, 2001.
41. Persing J, James H, Swanson Let al: Prevention and management of
positional skull deformities in infants. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on
Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery, Pediatrics 11 2
(1 part 1):199-202, 2003.
42 . Raven J: Raven's Progressive Matrices, Dumfries, 1958, Crichton Royal.
43 . Roye DP Jr, Roye BD: Idiopathic congenital talipes equinovarus, J Am
Acad Orthop Surg I 0(4 ):239-248, 2002.
44. Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, et al: Improved scaling of
the Cross Motor Function Measure for children with cerebral palsy:
evidence of reliability and validity, Ph ys Ther 80(9):873-885, 2000.
45. Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, et al: The Gross Motor Function Measure: a means to evaluate the effects of physical therapy, Dev
Med Child Neurol 31(3):341-352, 1989.
46. Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, et al: Classification and

definition of disorders causing hypertonia in childhood, Pediatrics
l l l (l):e89-e97, 2003.
47. Simms MD, Schum RL: Preschool children who have atypical patterns of development, Pediatr Rev 21(5):147-158, 2000.
48. Sparrow SS, Balla DA, Ciccheti DV: Vineland Adaptive Behavior Scale,
Ci rcle Pines, MN, 1984, American Guidance Service.
49. Sullivan )A: Pediatric flatfoot: evaluation and management, J Am !lead
Orthop Surg 7(1):44-53, 1999.
50. Thorndike RL, IIagen EP, Sattler JM: The Stanford-Hinet Intelligence
Scale, ed 4, Chicago, 1986, Riverside.
5 1. Trollmann R, Dorr HG, Strehl E, et al: Growth and pubertal development in patients with meningomyelocele: a retrospective analysis,
Acta Paediarr 85( 1):76-80, 1996.
52. Vami JW, Seid M, Rode CA: The PedsQL: measurement model for the
Pediatric Quality of Life Inventory, Med Care 37:126-139, 1999.
53. Wechsler D: Wechsler Intelligence Scale for Children- Revised, New
York, 1974, Psychological Corp.
54. Wechsler D: Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence- Revised, San Antonio, TX, 1989, Psychological Corp.
55. Wheeler MD, Styne OM: Diagnosis and management of precocious
puberty, Pediarr Clin North Am 37(6):1255-1271, 1990.
56. Woodcock R, Johnson MD: Woodcock-Johnson Psychoeducational
Battery: Tests of Achievement, Allen: OLM Teaching Resources, 1989.
57. Wright FV, Hubbard S, Jutai J, et al: The Prosthetic Upper Extremity
Functional Index: development and reliability testing of a new functional status questionnaire for children who use upper extremity
prostheses, JI land Ther 14(2):91-104, 2001.
58. Wright FV, Hubbard S, Naumann S, et al: Evaluation of the validity
of the Prosthetic Upper Extremity Functional Index for Children, Arch
Phys Med Rehabil 84( 4 ):518-527, 2003.
TULBURARINEUROGENEDE
COMUNICARE LA ADULTl
,
Delaina Walker-Batson ~i Jan Avent
O serie complexa de tulburari de comunicare se asociaza

cu diversele deficiente fizice ~i senzoriale ulterioare multor
tulburari neurologice constatate de speciali~tii in medicina
de reabilitare. Dupa cum mentioneaza Brookshire12 , p refixoidul neuro ,,se refera la nerv sau la sistemul nervos", in
timp ce sufixoidul genii are sensul de ,,rezultand din" sau
,,provocat/ cauzat de". Acest capitol prezinta principalele
tulburari neurogene dobandite de comunicare observate
la adulti, ca urmare a unei perturbari a sistemului nervos.
Preferinia manuala ~i limbaj

Creierul uman este extrem de specializat in ceea ce prive~te
limbajul ~i funqiile cognitive. In plus fata de complexitatea
zonei afectate, a amplitudinii $i a tipului de injurie neurologica, relatia dintre preferinta manuala $i emisfera cerebrala
afectata determina caracteristicile tulburarii de comunicare. Pentru majoritatea indivizilor cu preferinta manuala
dreapta (,,dreptaci "), dar ~i a celor ,,stangaci ", ariile de asociere lingvistica sunt localizate in emisfera stanga. in cazul
unui procent mic de stangaci, centrele limbajului ar putea
avea reprezentare in emisfera dreapta sau bilateral. Emisfera
stanga este specializata in funcile vorbirii $i ale limbajului la majoritatea indivizilor (aproximativ 96% ), indiferent
de preferinta manuala. Emisfera dreapta este specializata in
funqii de construqie, spatial-vizuale ~i de atentie.
Tipuri de tulburari de comunicare

cauzate de patologia sistemului
nervos
Tulburarile cogmuv-comunicative cauzate de o leziune,
de o afeqiune sau de patologia cerebrala ar putea include
afazia $i tulburarile neuro-comportamentale asociate; tulburarile de comunicare ~i cognitive secundare accidentului
vascular cerebral de emisfera dreapta, leziunilor cranio-cerebrale traumatice $i dementei; $i tulburarile motorii de
vorbire care includ dizartria $i apraxia. in Tabelul 3-1 sunt
prezentate principalele tulburari neurogene de comunicare, diagnosticul sau afeqiunile neurologice $i caracteristicile specifice de vorbire-limbaj $i cognitive.
Plasticitate cerebrala ~i reabilitare

neurologica
Cercetarea in domeniul neuro~tiintelor fundamenta le din
ultimele trei decenii a furnizat dovezi convingatoare privind aspectele dinamice ale creierului, ca organ pasibil de
schimbare. De$i o mare parte a cercetarii de pana acum
s-a desfa~urat pe modele animale, i~i fac aparitia ~i studii
clinice pe subieqi umani. Termenul de ,,plasticitate a creierului" face referire la capacitatea ~i puterea acestui organ de
a suferi modificari din punct de vedere structural $i funqional. 19 Capacitatea creierului de a se adapta ~i restructura
este evidenta mai ales in urma leziunilor, avand implicatii
importante pentru reabilitarea ~i recuperarea funcei. In
mod ideal, echipa de recuperare ar trebui sa conlucreze
pentru a profita de momentul optim de adaptabilitate a
creierului, asigurand astfel maximumul de eficacitate a
interventiei. Pentru fiecare pacient, aceasta poate include
alegerea tipului ~i a intensitatii tratamentului comportamental (stimulare externa). Uneori acest lucru s-ar putea
asocia cu administrarea de stimuli cerebrali adjuvanti, cum
ar fi un agent neurofarmacologic, stimularea electrica corticala ~i/sau stimularea magnetica transcorticala.
Testele pe animale au aratat ca acest tip de stimulare externa este foarte important. Numeroase cercetari
demonstreaza ca tipul de stimuli afecteaza reorganizarea
creierului.36, 5 15 7 Aceasta relatie a fast denumita activitate
,,dependentii de utilizare" 5 1 sau, mai recent, ,,dependentii
de fnviitare"57 . Aceasta se refera la specificul experientei
posttraumatice ca fiind critic in determinarea modificarilor cerebrale $i comportamentale care var avea Joe. Nudo
et al.5 7 au constatat ca haqile motorii sunt modificate de
achizitia de noi capacitati motorii fata de folosirea doar a
repetitiei, iar plasticitatea cerebrala a coincis cu redobandirea abilitatilor motorii in cazul animalelor afectate ~i cu
achizitionarea de noi abilitati motorii in cazul animalelor
sanatoase. Aceste date sugereaza ca, la om, in perioadele
critice de recuperare, tratamentele restaurative ar trebui sa
vizeze cele mai complexe comportamente pe care le poate
manifesta un pacient. Aceasta ar putea insemna ca, daca
axarea se face numai pe activitatile compensatorii, mai
degraba decat pe funqiile restaurative, recuperarea finala a
funqiei poate fi influentata negativ.
57
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 3 I Pr incipalele t ulburari neurogene de comunicare. Diagnostic neurologic ~i caracteristici cognit ive ~i de limbaj
Substrat
comunicare
Tulburlri
Diagnostic/boall neurologicl
Caracteristici specifice de vorbire, limbaj, cognii ie
Limbaj ~i cognitie
Afazie
Accident vascular unilateral cortical/ subcortical
Tulburari de
comunicare de
emisfera dreapta
Leziune cerebrala
traumatica
Deficien\e de limbaj cu afectarea vorbirii, ascultarii, cititului

si scrisului
D~ficien\e de procesare, cu deficienie de ateniie, vizual-spa\iale. de cogni\ie ~i de comunicare. Deficien\e de comunicare ce ar putea include anomie, expresia discursului de
ordin superior ~i capacita\i de comprehensiune.
Deficienie de cogni1ie, memorie ~i funqionare la execuiie,
anomie;
dezorganizare a limbajului; inadecvare sociala
Pierdere progresiva severa de memorie ~i cogniiie
Demen
Leziune cranio-cerebrala penetranta sau nepenetranta; contuzie directa sau de contralovitura (coup ~i contrecoup).
Progresiva
Planificare motorie
Apraxie de vorbire
Erori de articulare, ini1iere defectuoasa a mi~carilor orale,

debit verbal redus. secven1iere articulatorie defectuoasa
Execuiie verbala
Dizartrii
Boala degenerativa: Parkinson. scleroza multipla,

scleroza laterala amiotrofica, accident vascular
unilateral, bilateral sau de trunchi cerebral
Deficien1e articulatorii. respiratorii, laringiene ~i de rezonan1a
Neuromodularea se poate realiza cu ajutorul unor agenti

farmacologici. ALUnci cand se combina cu tratamentul comportamental, anumiti agen~i, in special cei care afecteaza
sistemul catecolaminelor (dextroamfetamina, metilfenidat,
levodopa), au ameliorat consecintele leziunii corticale experimentale atat focale, 622 3 569 cat ~i difuze. 467 1 De retinut,
insa, ca nu putem extinde observatia la toate tipurile de comportament. 66 S-au efectuat cercetari ale modularii farmacologice la om pentru a facilita recuperarea deficientelor aparute
dupa un accident vascular, cum ar fi afazia ~i hemiplegia,30,657778 ~i pentru a spori recuperarea deficien~elor cognitive aparute dupa o Jeziune cerebrala posttraumatica_3s.s ,
Evenimentele fiziologice posttraumatice pot complica periodizarea administrarii diver~ilor agen. Medica\la eficienta
in perioada posttraumatica de maxima acutizare sau in cea
subacuta ar putea deveni ineficienta sau chiar daunatoare in
perioade ulterioare ale recuperarii. 28 Experienta autoarelor,
ca ~i a altora, este incurajatoare in ceea ce prive~te utilizarea
unor agenti de accelerare a recuperarii. Cu toate acestea, nu
toate studiile clinice raporteaza rezultate pozitive. 2 6, 59
Girus
Scizura
centrala
Girus
Fasciculul
Girus
angular
Aria lui Wernicke

Girus temporal
superior
Afazia
FIGURA 3-1 Arii cerebrale asociate vorbirii. Vedere laterala simplificata a

emisferei stangi care indica zonele cerebrale ale limbajului primar. Sulcus centralis ofera o 1mpafiire arbitrara 1ntre regiunile posterioara ~i anterioara. A ria lui
Bro ca este adiacenta girusului precentral (fascia moto rie) care controleaza mi~carile expresiei faciale. articula1iei ~i fona1iunii. A ria lui W ernicke se afla 1n partea
posterioara a girusului t emporal superior, adiacenta cortex ului auditiv primar
(girusul temporal superio r). Fasciculul arcuat este o cale care une~t e ariile lui
Broca ~i W ernicke. Mult e dintre ariile cort icale de asociere lingvistica se afla 1n
apropierea scizurii laterale cerebrale ~i fac parte dintr-o re1ea complexa de zone
care contribuie la elaborarea limbajului.
Afazia la adulti apare ca rezultat al leziunilor cerebrale

dobandite in emisfera dominanta a limbajului, de obicei
stanga, ~i se asociaza unor caracteristici neurofiziologice
comune altar consecinte ale accidentului vascular cerebral.
Chapey ~i Hallowell 16 ofera o definitie simpla: ,,Afazia este
o tulburare de comunicare dobandita cauzata de leziuni
ale creierului, caracterizata printr-o afectare a modalitatilor lingvistice: vorbirea, ascultarea, cititul ~i scrisul; nu
este rezultatul unei deficiente senzoriale, al unei deficiente
intelectuale generalizate sau al unei tulburari psihiatrice".
Deficientele lingvistice pot varia de la u~oare, cu unele
probleme de gasire a cuvintelor (afazie anomica), pana la
severe, cu o foarte redusa capacitate de a vorbi, intelege,
citi sau scrie (afazie globala). Astazi, in Statele Unite, exista
peste un milion de persoane diagnosticate cu afazie45 ~i,
anuaL sunt tratati 80.000 de noi pacienti afazici. 56
Inca de pe vremea lui Broca, 11 afazia a fast, probabil, cea

mai studiata tulburare neurogena de comunicare. Datorita
naturii leziunii ~i ariilor critice localizate in emisfera stanga
~i asociate cu limbajul (Figura 3 -1 ), afazia a fost clasificata
in funqie de caracteristicile deficientelor lingvistice ~i de
localizarea lezionala.
Sistemul traditional de clasificare a afaziei 9.4 3 se bazeaza
pe clustere de simptome lingvistice ~i pe contrastele dintre caracteristicile produqiei verbale, intelegerii auditive ~i
capacitatii de repetitie (Tabelul 3 -2). Acest cadru formeaza
baza a doua dintre cele mai frecvente evaluari standardizate
utilizate de speciali~tii in deficiente de vorbire ~i limbaj:
schema de examinare a Jui Goodglass ~i Kaplan (Boston
Afazia ,i tulburarile neuro

comportamentale asociate
CAPITOLUL 3
Tulburari neurogene de comunicare la adul1i
Tabelul 3-2 Afazii: comparatii ale productiei verbale, repetitiei, 'i'ntelegerii auditive, semnelor asociate ~i regiunii afectate
Tip de
afazie
Productie
verbala
Broca
N onfluenca, cu
efort
Deficitara
Fluent, paraphasic
errors;
logorrhea
Deficitara
De conducere
Fluenta, unele
parafazii
Deficitara
Globala
Nonfluenta, ini\ial
mu1enie
Deficitara
Transcorticala
motorie
Nonfluenta,
dizartrica
lntacta
T ranscorticala
senzoriala
Fluenta
lntacta
Ano mica
Fluenta, pauze de
elocu\iune
lntacta
Wernicke
intelegere
auditiva
Repetitie
Semne asociate
Relativ intacta, dificultate la sintaxa

complexa
Deficitara
-~ ... _:__ ~
-
><ti
g0
0
<(
'--'
Relat iv conservata
Hemipareza dreapta
Zona mediana frontala stanga sau

anterioara de grani\a
Deficitara
Hemianopsie dreapta
!!?
Q)
0
::,
"O
c
0
0
Q)
'-'
>ttl ><tJ
ciini
o c
2
Oc
'f
O Q)
Ill
t!:
(I)
'-',;.J
Q)
Relativ conservata
.::e.
0
'---'
><ti (I)
(tJ
~-g 0
:e O CDe
8
(I)
Ill
t!:
Temporala superioara posterioara

stiinga; parietala inferioara
Ocluzie majora a arterei cerebrale

medii; fronto-temporo-parietala
Comprehensiune
l .........
- -
Hemipareza dreapta, pierdere

semisenzoriala dreapta, hemianopsie dreapta
-~~.:Z
Ruenta
Repetitie
Hemianopsie dreapta
Frontala inferioara stanga. marerie alba

subcorticala
Temporala superioara stiinga ~i girusul

supramarginal
Deficita ra
semisenzoriala dreapta; apraxia de membre stanga
Regiune afectata
Hemipareza dreapta. pierdere senzoriala. hemianopsie;

apraxie
lntacta
--
Hemipareza dreapta, pierdere
><ti ><ti
><ti
.B
.0
t: E
0
0
ni
0
(I)
la
t!:
FIGURA 3-2 Schema fluxului pentru evaluarea tipurilor de afazie. Schema prezinta fluen~ in vorbire, in1elegerea auditiva, precum ~i capacitatea de repetare
pentru o examinare scurta a pacien\ilor cu afazie, la patul acestora. Semnul plus
(+) indica faptul ca funqia specifica este intacta sau eel pu1in destul de buna.
Semnul minus (-) indica faptul ca funqia specifica este relativ afectata. Re\ine\i ca
semnul plus nu indica neaparat faptu l ca funqia este normala, iar semnul minus nu
indica in mod necesar faptul ca o fu nqie este complet deficitara. (Din Canter. G.J.:
Syndromes of aphasia in relation to cerebral connectionism, South Bend, IN 1979,
curs scurt prezentat la Indiana Speech and Hearing Association, cu permisiune.)
Diagnostic Aphasia Examination) 29 $i bateria de teste a lui

Kertesz $i Poole (Western Aphasia Battery). 42
Studiile de imagistica $i cercetarile modeme in psiholingvistica au aratat limitele sistemului de clasificare traditional. In special, rolurile ariilor lui Wemicke $i Broca nu
sunt la fel de dare cum au pa.rut la inceput. 18 S-a recunoscut
implicarea in falosirea limbajului a unor regiuni variate din
emisfera stanga, atat corticale, cat $i subcorticale. De$i este
recunoscut faptul ca procesarea limbajului necesita o ampla
reiea de zone ale creierului aflate in interaq.iune, anumite
comportamente lingvistice se grupeaza $i sunt adesea predictibile in funqie de localizarea leziunii pe lobul anterior,
Variabila
- - -
--
Zona mediana parietala stanga sau

posterioara de grani~
Temporala stanga, girusul angular stang
respectiv posterior. Afaziile de lob anterior includ afazia

Broca $i afazia transcorticala motorie. Afaziile de lob posterior includ afazia Wemicke, afazia de conducere $i afazia
transcorticala senzoriala. Afaziile globale $i cele anomice
nu sunt la fel de bine localizate. Au fast descrise, de asemenea, afaziile !imitate la patologia strict subcorticala. 55 Daca
vorbirea poate fi caracterizata ca fluenta versus nonfluenta,
gradul deficieniei de surditate verbala (intelegere auditiva)
$i capacitatea de a repeta pot fi verificate de catre medicul
de medicina de reabilitare la patul bolnavului (Figura 3-2) ,
pentru a evalua tipul afaziei.
Afazia Broca
Aceasta afazie clasica nonfluenta se caracterizeaza prin

vorbire cu efart $i prin articulare gre$ita (vezi Tabelul 3-3
pentru exemple de vorbire de tip afazie primara). Limbajul
verbal (i.e. vocabularul $i sintaxa) este limitat, fiind caracterizat de anomie $i de durata redusa a rostirii (i.e. durala
tipica fiind de unul, pana la patru cuvinte). lntelegerea
auditiva este afectata, dar funqioneaza relativ mai bine
decat limbajul verbal. Dislexia din afazia Broca provocata
de pato logia frontala este variabila $i a fast bine descrisa. 9
Limbajul scris este, de obicei, la fel de sever afectat ca limbajul verbal. Leziunile care cauzeaza afazia Broca apar eel
mai frecvent in cortexul frontal posterio r inferior stang $i in
structurile subiacente.
Afazia Wernicke
In 1874, Karl Wemicke a descris un sindrom al unei afazii faarte diferite de afazia Broca. Pacientii cu afazie Wernicke prezinta un discurs fluent cu prozodie normala (ton
$i accent) $i cu gramatica aproape corecta. Cu toate acestea,
discursul lor este plin de erori parafazice verbale $i literale.
(Parafaziile literale sunt substitute sonore in interiorul
unui cuvant, de exemplu, ,,atel" pentru ,,ape!". Parafaziile semantice sunt substitute ale unor cuvinte intregi, de
exemplu, ,, mama" pentru ,,sora"). Aceste parafazii $i alte
cuvinte inventate (neologisme) fac ca discursul pacientului
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 3-3 Exemple de vorbire spont ana, Tntelegere auditiva ~i repet it ie pentru cele patru ti puri primare de afazie
Tip de Afazie
Producfie verbal!
intelegere auditivi
Repetitie
Stimul: lmaginea furtului unei prajituri*

Raspunsuri
Stimul:
Care e necazul?t
Stimul:
Telefonul suna. t
Broca
.. ... vase le"

,,Asta ... "
.. Frajitura"
,,Cade ... "
,,Pot sa citesc"
,,Delefonul suna"
Wernicke
,,Poate ca se uita la fap ei cu mana"

,, Posibil la alegere sau ea chiar putea"
.. Radeau"
.. Celalalt a cazut intr-un pas mers a di.zut"
,,S-a rasturnat"
.. Cealalta persoana a re o scara aglome rata
.,1n ajungere spre cealalta fata"
,,Proble ma cu lundea, ascultarea,

vorbirea"
,,Telefonul tuna"
De cond ucere
..ih. e un baiat pe un ih ... ih ... staun ... scaun"

.,El ia prajituri din borcan"
,,Femeia ih .. . ih .. . stala vasele"
,,$i ih a pa ... um ... da pe dinafara"
,,Ea . .. usuca ni~te vase ~i"
,,Fata e ih, ih. gata"
Globala
.. Ui, ui, ui"

.,Biine"
.. Ui, ui"
,,Nu, ui, ui"
.. Dea, ui. ui"
,,Telefo nul ih ... ih Telefonul

ploua"
Stimuli pentru descrierea imaginii preluati din examinarea Boston de diagnosticare a afaze,.29
tStimuli pentru repet~ie ~i intelegere auditiva preluat, din batena de teste a lui Kertesz ~i Poole.42
cu afazie Wernicke sa fie lipsit de sens, de~i lungimea propozitiei poate fi normala. 0 alta caracteristica a productiei verbale in afazia Wernicke poate fi o incapacitate de a
se opri din vorbit (logoree) ~i un stil telegrafic (enunturi
rapide, comprimate). Pacientii cu afazie Wernicke au o
intelegere auditiva grav afectata, uneori pana in punctul de
a nu intelege limba vorbita, ~i adesea nu sunt con~tienti de
propria deficienta.43
Pentru a fi considerata afazie Wernicke, trebuie sa se
constate o deficienta la repetitie. Afazia Wernicke apare de
obicei in urma unor leziuni ale regiunii temporale superioare stangi. Ar putea fi cauzata, de asemenea, de o leziune
pe cortexul parietal inferior, care implica girusurile supramarginal ~i angular.43
Afazia de conducere
Afazia de conducere este relativ neob i~nuita ~i apare la

numai aproximativ 10% dintre pacientii cu afazie. In
cazul acestui tip de afazie, discursul este fluent ( rostirea
are durata aproape normala), dar cu considerabile dificultati de elocutiune (anomie), o intelegere auditiva relativ
conservata ~i dificultati semnificative la repetitia verbala.
Discursul pacientilor cu afazie de conducere este caracterizat prin parafazii literale ~i numeroase auto-coreqii, cand
i~i cauta cuva ntul potrivit. Aceasta autocorectare poate
produce un discurs plin de pauze ~i de pauze umplute
(,, ah ... o ... ah ... ah"). Deficientele de scris ~i citit variaza
in funqie de zona specifica a leziunii. Leziunea cerebrala
in afazia de conducere se afla in aria temporala superioara
stanga, in girusul supramarginal al lobului parietal sau in
ambele.
Afazia globala
Pacientii cu afazie globala au deficiente severe in toate

modalitatile de folosire a limbii (vorbire, ascultare, citit,
scris). Afazia globala se caracterizeaza prin afectarea severa
a intelegerii auditive ~i printr-o produqie verbala foarte
limitata. Persoanele cu afazie globala produc putine enunturi inteligibile, iar discursul lor este marcat de enunturi
iterative (palilalie). Nu trebuie sa se tread'i cu vederea faptul ca multi pacienti cu afazie globala prezinta grupuri de
funqii intacte, care trebuie depistate pentru a fi uti Iizate
in comunicare. A fost descris un tip de afazie globala cu
deficit sever de comunicare, dar neinsotit de hemiplegie. 75
Leziunea cerebrala responsabila pentru afazia globala este,
de obicei, masiva (fronto-temporo-parietala), cauzata de
ocluzia completa a arterei cerebrale medii cu hemiplegie
densa dreapta, atat de brat, cat ~i de picior.
Afazia transcorticala motorie
Pacientii cu afazie transcorticala motorie prezinta similaritati cu cei cu afazie Broca, dar cu capacitate de repetitie
intacta. Afaziile transcorticale se refera Ia afazii care apar in
cazul leziunilor din aria de frontiera din afara ariilor perisilviane ale limbajului. Persoanele cu afazie transcorticala
motorie au un discurs nonfluent, limitat, uneori dizartric.
Fae adesea pauze lungi intre enunturi. Pacientul cu afazie
transcorticala motorie nu are dificultati la fel de mari in privinta sintaxei ca pacientul cu afazie Broca. Yntelegerea auditiva ~i intelegerea la lectura sunt, in general, bine conservate.
Deficientele de scris pot reflecta deficientele de vorbire. Afaziile transcorticale motorii apar ca rezultat al ocluziei arterei
cerebrale anterioare sau al deteriorarii ariilor de granita situate in lobul frontal superior sau anterior ariei Jui Broca.4 3
CAPITOLUL 3
Tulburari neurogene de comunicare la adul\i
Afazia transcorticala senzoriala
Tratamentul afaziei
Persoanele cu sindrom relativ rar de afazie transcorticala

senzoriala imparta$esc profilul lingvistic al celor cu afazie
Wemicke, dar cu capacitati conservate la repetitie. Exista,
de asemenea, deficiente la toate palierele lingvistice. Pacientii cu afazie transcorticala senzoriala vorbesc fluent, dar
prezinta ecolalie (repetarea continua a unei fraze). De$i
ace$ti pacienti pot repeta, ei nu recunosc ceea ce spun $i au
dificultati semnificative de comunicare in orice m odalitate.
Leziunile din afazia transcorticala senzoriala sunt, de obicei, posterioare sau inferioare ariei lui Wemicke.
Toate afaziile evolueaza in timp, permitand prognosticuri

probabile pe baza evaluarii initiale atente (3-4 saptamani
dupa debut). De exemplu, starea unui pacient cu afazie
severa nonfluenta (globala) in momentul initial, cu un
tratament adecvat pentru deficientele de vorbire $i limbaj,
poate evolua intr-o afazie cronica de tip Broca. Starea unui
pacient cu afazie severa fluenta (Wemicke) in momentul
initial, tratat adecvat, ar putea avea o evolutie buna intr-o
afazie anomica sau intr-o afazie de conducere.
Tratamentul specialistului in defici ente de vorbire $i limbaj se bazeaza pe o evaluare atenta a tuturor caracteristicilor comunicarii: vorbire, ascultare, scris, citit. Se determina
zonele deficitare ale pacientului, punctele forte $i cele slabe.
Evaluarea nivelului afeqiunii $i al activitatii/participarii se
face, in forma sa ideala, a$a cum este definita de Organizatia Mondiala a Sanatatii.83 Punctul central al tratamentului
pentru deficientele de vorbire $i limbaj din perioada de recuperare acuta $i subacuta consta in restaurarea abilitatilor de
vorbire $i limbaj, cu un tratament individualizat. Educarea
$i consultarea familiei sunt, de asemenea, impo rtante. 5
Exista numeroase abordari terapeutice specifice comportamentelor complexe de vorbire-limbaj ale pacientilor
cu afazie, cu o eficienta demonstrata. 23 Meta-analizele6 3, 64
rezultatelo r terapiei afaziei au demonstrat ca terapia de
comunicare are un impact pozitiv semnificativ asupra recuperarii in fazele acuta $i cronica, precum $i ca intensitatea
tratamentului este un factor critic in stabilirea ameliorarii
eficiente $i de lunga durata. 7,10,17,52 Terapia intensiva a afaziei (in medie, 98 de ore) pare a fi o cerinta pentru obtinerea unor rezultate pozitive, 1072 tratamentele de durata mai
scurta (in medie, de 44 de ore sau m ai putin) nefiind eficiente.710,73 Practica bazata pe dovezi nu este modalitatea de
reabilitare cea mai economicoasa, dar reprezinta cea mai
buna investitie a resurselor, daca se dore$te o imbunatatire
semnificativa.
Afazia anomica
Afaziile anomice pot fi adesea rama$ite ale unei bune

recuperari dupa alte sindroame afazice. Pacientii diagnosticati cu afazie anomica in faza acuta au eel mai bun
prognostic de recuperare dintre toti cei cu alte tipuri de
afazii. Dificultatea primara, in afazia anomica, consta in
gasirea cuvantului $i a denumirii. Discursul este fluent,
cu pauze numeroase, ump lute, $i cu perifraze (descrierea
$i/ sau definirea unei funqii a unui obiect pentru care nu
gase$te denumirea; de exemplu, ,,te speli cu ea pe dinti").
Repetitia verbala, intelegerea auditiva, cititul $i scrisul sunt
relativ conservate. De$i afazia anomica are localizarea cea
mai restransa <lintre toate afaziile, originea ei se afla intr-o
leziune focala in aria temporala $i parietala stanga. 9
Afazia 1ncruci1ata
Rareori (incidenta intre 1% $i 11 % ), afazia clasica apare

la persoanele accentuat dreptace dupa o leziune cerebrala
dreapta. Atunci cand se produce, aceasta se nume$te afazie incruci$ata. Caracteristicile lingvistice, in acest caz, pot
fi cele clasice, reproducand tipurile de afazii provocate de
leziuni de emisfera stanga, cu specializare aproape inversata, tip imagine in oglinda, a celor doua emisfere. 79 Alti
pacienti prezinta anom alii in specializarea emisferica atat
in funqia lingvistica, cat $i in functia vizual-spatiala plasata
in emisfera dreapta. 2
Afazia primara progresiva
Afazia primara progresiva (APP) specifica a fost identificata

de unii autori.21 44 50 Aceasta tulburare estompeaza granita
dintre leziunea focala $i cea difuza. In comparatie cu afazia cauzata de un eveniment acut, cum ar fi un accident
vascular cerebral, APP are un debut insidios. De$i familia sau pacientul ar putea pretinde ca a fost un eveniment
specific, anamneza atenta va revela un parcurs progresiv,
pacientul fiind con$tient de deficientele sale lingvistice
inaintea membrilor familiei sale. Cel m ai des este invocata dificultatea de a-$i gasi cuvantul. in timpul primilor
doi ani, pacientul cu APP prezinta adesea simptom e care
par a fi localizate, similare cu cele ale unei afazii cauzate
de un accident vascular cerebral. Dupa faza timpurie, APP
progreseaza de obicei catre dementa cu tulburari cognitive
caracteristice altor demente. Diagnosticarea APP necesita
minimum doi ani de declin lingvistic, pastrarea relativa
a celorlalte functii mentale, autonomia relativa a activitatilor de viata cotidiana, un buletin de analize neurologice care sa excluda alte posibile cauze ale afaziei, precum
$i un buletin neuropsihologic care sa sustina rezultatele
primului.50
Tulburari neuro-comportamentale asociate

Exista un numar de tulburari neuro-comportamentale asociate afaziei $i este important ca acestea sa fie diferentiate de
tulburarile de comunicare. In cele ce urmeaza sunt revizuite
numai apraxia $i agnozia. Specialistul in medicina de reabilitare trebuie sa efectueze o examinare m ai detaliata a starii
mentale, conform lui Strub $i Black7 $i/sau sa se consulte cu
un neuropsiholog pentru un diagnostic diferential al acestor tulburari de elaborare motorii $i senzoriale severe.
Apraxia
Apraxia este o tulburare dobandita a mi$carilor motorii

secventiale invatate care nu pot fi calificate ca perturbari
elem entare ale foqei, coordonarii, senzatiilor, intelegerii
sau atentiei. 25 Apraxia nu este o tulburare motorie de nivel
scazut, ci o deficienta de planificare motorie care implica
etape integrative care preced mi$carile invatate sau de abilitate.70 Apraxiile apar mai frecvent ca urmare a leziunilor
din emisfera stanga. Deoarece o intelegere verbala adecvata este o conditie prealabila pentru testarea unui praxis
valid (integrarea motorie necesara pentru executarea unor
mi$cari invatate complexe), este important sa fie consultat
specialistul in deficien te de vorbire $i limbaj cu privire la
SECTIUN EA I
Evaluare
Tabelul 3-4 Evaluarea apraxiei ideomotorii

Comenzi
Tabelul 3-5 Comparatie 1ntre deficientele de
comunicare ~i neuro-comportamentale 1n
tulburarile afazice ~i de emisfera dreapta
Erori
Bucofaciale
"Arata-mi cum - ":
I. "Stingi un ba 1 de
chibrit."
2. "Sco1i limba."
3. "Bei cu paiul."
D ificultate la exhalare scurta, controlata; pronun1a

cuvantul "stingi"; inhaleaza; dificultate in a men1ine mi~carea normala a gurii
Incapacitate de a scoate limba; mi~cari cu limba in
gura avand tendin1a de a impinge limba in din1ii
frontali si nu de a scoate limba.
Incapacitate de a mentine buzele stranse; sufla in
Joe sa traga din pai; mi~cari necontrolate ale gurii
Afazie
Tulburare de emisfera
dreapta
Dominanta deficien 1elor pur

lingvistice
Deficien1e lingvistice nedominante
Probleme mai grave de elocu1iune,

fluen1a, auditive. de in1elegere,
citit. scris
Mici probleme
Fara neglijare pe partea stanga
Neglijare pe partea stanga
Membre
Nu este negata boala
Boala este negata
"Arata-mi cum-":
I. "Salu1i."
Vorbire in general relevanta
Vorbire adesea irelevanta, digresiuni
2. "Folose~ti periu1a
de din1i."
3. "Dai cu banul."
4. "Ba1i un cui cu
ciocanul. "
5. "Te piepteni."
6. "Pocne~ti din
degete."
7. "Love~ti o minge."
8. "Stingi o ~gara cu
piciorul."
Mana deasupra capului; flutura mana; pozi1ie

improprie a mainii.
Incapacitate de a realiza corect mi~carea de
apucare; incapacitate de a deschide gura; nu reu~e~te sa direqioneze mana spre gura; folosirea
degetului pentru cura1area interdentara; distan1a
nepotrivita a periu 1ei de din 1i; folosirea degetului
in locul periu1ei de din1i
Mi~cari care mimeaza aruncarea unui ban in aer cu
mana deschisa; supina1ia sau prona1ia mainii ca
pentru rot irea unui maner; fiexarea bra1ului fara
a atinge policele de index
Mi~care orizontala inainte-inapoi a mainii; lovirea
cu pumnul
Folosirea degetelor ca din1ii unui pieptene; mi~cari
de lins parul; mi~cari imprecise ale mainii
Extinderea degetelor cu mi~cari de lovire u~oara cu
un deget pe police; alunecarea degetului de pe
police cu o fo~a insuficienta
85.taie din picior; glisarea picio rului pe podea;
mi~carea piciorului in lateral
Bataie din picior; lovituri in podea cu piciorul
intregul corp
"Arata-mi cum- ":
I. "Stai ca un boxer."
Pozi1ie improprie a bra1ului; mainile pozi 1ionate in

lateral
2. "Balansezi o bata
Dificultate la impreunarea mainilor; mi~cari de
retezare
de baseball."
3. "Tnclina-te" (in cazul Orice mi~care improprie a trunchiului
unui barbat) sau
"Fa o reveren1a" (in
cazul unei femei)
Mocificat din Strub, R.L . Black. P.N.: The mental status examination 1n neurology (Examinarea
stani mentale in neurologie), ed. a 4-a, Philadelphia, 2000, FA Davis, cu permisiunea FA Davis.
capacitatile de intelegere auditiva atunci cand se suspecteaza o problema de planificare motorie. De asemenea,
este important ca pacientii cu o deficienta de planificare
motorie sa nu primeasca un diagnostic de surditate verbala, deoarece tulburarile de planificare motorie ii impiedica sa dea un raspuns potrivit la testul de intelegere.
Apraxia ideomotorie (ideativa) este eel mai comun tip
de apraxie. Pacientii cu aceasta form a de apraxie nu reu$esc
sa efectueze aqiuni motorii binecunoscute pana atunci. Se
pot observa tulburari la nivelul musculaturii bucofaciale, a
membrelor sau a intregului corp. Apraxia ideationala este o
tulburare de planificare m otorie complexa de ordin superior, comparativ cu apraxia ideomotorie. Suntern in fata unui
e$ec in indeplinirea unei sarcini care implica o serie de pa$i
asociati. 70 Un screening rapid, prin com enzi, ajuta medicul de reabilitare sa diferentieze o tulburare de planificare
motorie de o reala tulburare de comunicare (Tabelul 3-4).
Afect in general normal
Lipsa frecventa de afect
Recunoa~te fizionomii familiare
Poate sa nu recunoasca fizionomii

familiare
Simplificarea reprezentarilor grafice
Rotirea ~i neglijarea pe partea

stanga a reprezentarilor grafice
D efect prozodic nesemnificativ
Defect prozodic semnificativ
Umor adecvat
Umor inadecvat
Poate povesti esen1a pove~tii
Poate povesti numai detalii neesen1iale, izolate
Poate percepe subin1elesurile
Tn1elege numai sensurile textuale
Agnozia
Agnoziile sunt tulburari complexe dobandite de recunoa$tere

a unor caracteristici senzoriale (de exemplu, vizuale, auditive $i tactile). Agnozia poate fi, de asemenea, specifica unei
anumite clase din cadrul unei modalitati, cum ar fi agnozia
referitoare la obiecte sau imagini sau agnozia fizionomiilor
(prosopagnozie) sau agnozia culorilor. 7 Cele mai multe
agnozii sunt cauzate de leziuni bilaterale, de$i exista exceptii.
Ca $i in cazul apraxiilor, este important sa se diferentieze agn ozia de afazie. Agnozia vizuala este o tulburare
complexa in care pacientul nu este in m asura sa recun oasca
obiecte sau imagini ale o biectelor prezentate vizual, chiar
daca acuitatea vizuala este normala. Pacientii cu agnozie
auditiva pot avea o surditate corticala completa sau deficiente partiale de recunoa$tere a tipurilor specifice de
sunete. 70 Diferentierea agnoziei auditive de afazie este
complexa $i necesita evaluarea de catre un specialist in
deficiente de vorbire $i limbaj $i de catre neuropsiholog.
Pacientii cu agnozie auditiva pot auzi zgomote (de exemplu, un aspirator, o sonerie la U$a), dar nu recunosc semnificatia acestora. Multi pacienti cu agnozie auditiva nu pot
recunoa$te un discurs, dar pot raspunde la acelea~i intrebari in forma scrisa. Agn oziile tactile apar in urma lezi unilor parietale $i contribuie la o serie de tulburari senzoriale.
Acestea includ astereognozia (incapacitatea unei persoane
de a recunoa$te, cu ochii inchi$i, obiectele puse in m ana
de catre un examinator) sau agrafestezia (incapacitatea de
a recunoa$te, cu ochii inchi$i, literele, cifrele sau desenele
executate de catre examinato r pe tegumentele bo lnavului
cu ajutorul unui excitant tactil) .70 Unii considera aceste
deficiente ca pierderi senzoriale corticale m ai degrab a
decat ca o adevarata agnozie; altii le denumesc agnozii tactile a perceptive.70
CAPITOLUL 3
Tulburari de comunicare cu
localizare in emisfera dreapta
Pacientii cu accident vascular cerebral de emisfera dreapta
sau nedominanta prezinta un profil foarte diferit fata de cei
cu leziuni $i afazie de ernisfera stanga (Tabelul 3-5). in cazul
pacientului cu leziuni in emisfera dreapta, tulburarea de
comunicare este adesea o consecinta secundara a deficientelor cognitive $i neuro-comportamentale semnificative. Mesulam49 a oferit una dintre cele mai vechi descrieri
privind deficientele complexe cauzate de leziuni ale emisferei drepte. El a sugerat patru semne cardinale ale interesarii emisferei drepte: deficiente de construqie, neglijarea
semispa~iala sau unilaterala stanga, apraxia la imbracare
~i negarea sau indiferenta. Numeroase studii pe adulti cu
creierul neafectat, precum $i pe adulti cu emisfera dreapta
afectata au demonstrat ca emisfera dreapta este specializata
in anumite aspecte ale atentiei, in capacitatea vizual-spatiala, in integrarea senzoriala, in recunoa$terea fizionomiei, in memorie, in exprirnarea $i interpretarea afectiva
(emotionala ), in exprimarea $i interpretarea nonverbala $i
in solutionarea problemelor. Din cauza complexitatii deficientelor neuro-comportamentale, pacientii cu leziuni in
emisfera dreapta ar putea prezenta cateva sau mai multe
caracteristici tipice.
In prezent exista putine informatii cu privire la localizarea leziunilor $i la tulburarile de cornunicare specifice
emisferei drepte. Acest lucru se datoreaza fara indoiala
faptului ca multe din abilitatile neuro-comportamentale
ale emisferei drepte care pot afecta comunicarea sunt mult
mai difuze. Nu toate persoanele cu leziuni ale emisferei
drepte prezinta deficiente de comunicare.53, 54 Deficientele de atentie observate la pacientii cu leziuni in emisfera
dreapta, fie ca deficienta prirnara, fie ca o consecinta a
neglijarii semispatiale stanga, pot afecta capacitatea de a
citi $i de a scrie. Pacientii cu tulburari de comunicare de
emisfera dreapta pierd ,,esenta" mesajului, din cauza dificultatilor de procesare emotionale $i prozodice. Acest lucru
le poate afecta capacitatea de a interpreta sensurile, semnalele nonverbale $i/ sau modelele de intonatie care semnaleaza o intrebare sau sarcasmul. Persoanele cu tulburari de
comunicare de emisfera dreapta au de multe ori dificultati
in a sustine o conversatie cu ceilalti, deoarece tind sa fie
vorbarete, digresive $i tangentiale la subiect, transmitand
putina informatie relevanta.s3,74
Tratamentul tulburarilor de comunicare cu

localizare in emisfera dreapta
Pacientii cu tulburari de comunicare cauzate de leziuni in
emisfera dreapta trebuie sa fie evaluati neuropsihologic
$i de catre un specialist in deficiente de vorbire $i limbaj,
pentru a li se intocmi profilul cognitiv $i comunicativ. Au
fast dezvoltate mai multe tipuri de screening $i teste de diagnosticare pentru a veni in ajutorul specialistului in deficiente de vorbire $i limbaj $i a hotari in privinta unui plan
de tratament. Acestea includ, pentru screening, Mini-inventarul leziunilor de emisfera dreapta (Mini Inventory of
Right Brain Injury58) $i Scurtul inventar Burns al comunicarii $i cognitiei (Burns Brieflnventory of Communication
and Cognition 13 ) . Tratamentul clinic al disfunqiilor de
Tulburari neurogene de comunicare la adul~
emisfera dreapta al Institutului de Reabilitare din Chicago

(The Rehabilitation Institute of Chicago's Clinical Management of Right Hemisphere Dysfunction3 2 ) poate fi folosit pentru o evaluare $i o planificare a tratamentului mai
aprofundate. Practica actuala sugereaza ca tratamentele
destinate tulburarilor de comunicare cauzate de leziunile
de emisfera dreapta ar trebui sa fie concepute pentru compensarea deficientelor. Acest lucru este realizat prin ameliorarea deficitelor de atentie subiacente, abordarea acelor
sarcini care conduc la inbunatatirea abilitatilor de solutionare a problemelor, imbunatatirea comunicarii funqionale orientate asupra sarcinilor $i apelarea la consiliere,
daca este necesar.
In mod asemanator pacientilor cu afazie, cei cu tulburari de comunicare cauzate de lez iuni localizate in emisfera
dreapta $i cu deficiente neuro-comportamentale de obicei
asociate au $anse de recuperare in timp. Recuperarea este
evident continua in functie de extinderea leziunii la nivelul
creierului. In general, recuperarea e mai rapida pentru functiile mediate difuz decat pentru cele mediate mai localizat
$i are loc rapid, fiind o chestiune de saptamani sau luni
in cazul neglijarii semispatiale stangi $i al recunoa$terii
fizionomiilor. 0 recuperare relativ mai lenta se petrece in
cazul apraxiei cu deficiente de construqie $i la imbracare,
precum $i o redresare mult mai lenta in hemipareza $i in
deficitul de atentie. Acele tulburari de comunicare afectate
de aceste probleme neuro-comportamentale urmeaza, de
asemenea, un curs similar de recuperare.
Tulburari de comunicare cognitive

cauzate de leziuni cerebrale
traumatice
Exista multiple tulburari neuro-comportarnentale $i cognitive $i etape de recuperare cauzate de leziunile cerebrale
traumatice (LCT) care afecteaza, direct sau indirect, functiile comunicative. Cauzele prirnare ale LCT sunt accidentele
rutiere implicand vehicule $i pietoni, cazaturile, agresiunile $i alcoolismul. 15 Exista doua tipuri principale de LCT:
leziuni craniene penetrante $i leziuni craniene inchise.
Leziunile penetrante, ca plaga impu~cata, provoaca leziuni
focale . Leziunile craniene inchise conduc, in general, la
leziuni difuze, bilaterale, ca rezultat al mai multor factori
asociati. Ace$ti factori includ urmatoarele:
Porta de impact (zona de impact: eject coup/loviturii).
Forta presiunii de translatie (eject contrecoup/contraloviturii): opusa zonei de impact $i tensiunilor de forfecare
cauzate de friqiune care ar putea interesa o gama larga
de arii cerebrale, inclusiv lobul cingular, median, temporal anterior, polii bazali frontali $i anteriori frontali ).
Forta de rota tie (care provoaca forfecarea fibrelor prin
friqiune, precum ~i retezarea tractusurilor fibrelor
lungi in regiunile in care materia alba $i cea cenu$ie se
intalnesc, cum ar fi ganglionii bazali, hipotalamusul,
pedunculii cerebelo$i superiori, corpul calos $i tractusurile fibrelor trunchiului cerebral). Acest fapt poate sa
conduca la leziuni axonale difuze, la pierderea de mielina $i la mici hemoragii.
Tulburarile de vorbire ~i limbaj asociate, de regula, cu
LCT includ dizartria; deficiente de elocutiune, deficiente
. . ..-~,
'"' ~,,.,,,
"'
........~~
,.:~i~~,,. .~ 64
" .. &~t...,...:~,{.
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 3-6 Scala nivelurilor de cognitie Rancho Los
Tabelul 3-7 Caracteristici distinctive
Amigos
Nivel
Definire
I. Fara raspuns
Nu raspunde la durere, atingere, sunete, imagini.
2. Raspuns
generalizat
lnconsecvent, lipsit de t;inta, raspunsuri nespecifice la

stimuli puternici. Raspunde la durere, dar raspunsul
ar putea fi intarziat.
3. Raspuns
localizat
Clipe~te la lumina puternica, se intoarce spre sau se

departeaza de sunet, raspunde la disconfort fizic.
Raspunsuri inconsecvente la anumite comenzi.
4. Confuz,
agitat
5. Confuz,
neagitat
6. Confuz,
adecvat
Alert, foarte activ, cu comportament agresiv ~i/ sau

bizar. Durata scurta a atent;iei. Comportament lipsit
de t;inta, pacient dezorientat ~i incapabil sa int;eleaga
evenimentele prezente.
Prezinta atent;ie generala la mediu. Pacient u~or de
distras, necesita redireqionare continua pentru a-~i
ment;ine scopul. Este alert ~i raspunde la comenzi
simple. Executa sarcini invat;ate anterior, dar are mari
dificultai;i 1n invai;area unor sarcini noi. Devine agitat
la suprastimulare. S-ar putea angaja 1n conversai;ii
sociale, dar cu verbalizare inadecvata.
Comportament orientat spre t;inta, cu asisteni;a.
Orientare inconsecventa in timp ~i spat;iu. Ret;inere ~i
memorie recenta defectuoase. Urmeaza bine indicat;ii
simple.
7. Automat,
adecvat
Executa rutina zilnica in medii foarte familiare fara

confuzie, dar in maniera automata, de robot. Prezinta
orientare in context, dar percepi;ia, judecata ~i solut;ionarea problemelor sunt slabe.
8. Cu t;inta,
adecvat
Raspunde potrivit in majoritatea situat;iilor. Poate

generaliza ,n cazul noilo r achizit;ii. Nu necesita supraveghere zilnica. Ar putea prezenta t olerant;a mica la
stres ~i incapacitate de gandire abstracta.
Din Hagen. C., Malkamus, D.: Interaction strategies for language disorders secondary co head
trauma, Atlant a, 1979. Prczentata la conventia anuala a Asoc1a\1e1 Americane pentru Vorb1re,
pseudodementa-dementa
Parcurs clinic
~i anamneza
Pseudodementa
Demenia
Debut bine delimitat

Anamneza scurta
Debut indistinct
Anamneza indelungata
inainte de consult
Progres rapid
Deficieni;e timpurii care

pot adesea trece neobservate
Aparit;ie neobi~nuita a unor
probleme psihiatrice
anterioare sau a unei
crize emot;ionale
Dificultate psihiatrica
anterioara sau criza
existent;iala recenta
Comporta
ment clinic
Tulburari cognitive detaliate, elaborate

Efort minim la examinare
Schimbare afectiva adesea
prezenta
Comportamentul nu
reflecta pierderea
cognitiva
Rara exacerbare nocturna
Constatari
examinare
Raspunsuri frecvente de
tip .. Nu ~tiu" inainte de
a incerca
Pierderi inconsecvente
de memorie pentru
evenimente recente,
dar ~i indepartate
Poate prezenta lacune de
memorie distincte
Execu\ie in general discordanta
Tulburari cognitive foarte

red use
Pacientul se lupta cu sarcinile cognitive
De obicei apatic. emoi;ii
superficiale
Comportament compatibil
cu pierderile cognitive
Accentuare nocturna frecventa a disfunqiilor
Face ,ncercari
Pierderi de memorie
recenta mai mari decat
de memorie ,ndepartata
Nu are lacune de memorie
specifice
Execut;ie destul de deficitara
Din Strub, R.L., Black, F.W: The mental status examimtion in neurology, ed. a 4-a, Philadelphia,
2000. FA Davis, cu permisiunea FA Davis.
Limba,. Auz (American Speech-Language-Heanng Association), cu perm1siune.
de intelegere auditiva, la citit, scris, de coeziune a discursului, ale competentelor socio-lingvistice, de comunicare
nonverbala, precum ~i afectarea atentiei ~i a procesarii
informatiei. 184 Deficientele focale pot include deficiente
de comunicare similare accidentului vascular cerebral,
in funqie de aria prejudiciata, cu probleme de memorie
aferente. Leziunile cerebrale difuze provoaca defi.ciente
de comunicare cauzate de deficiente de atentie generala,
de procesare a informatiilor, de cognitie ~i de m emorie. 8 Indivizii cu LCT pot avea defi.ciente severe de a ten tie
caracterizate prin repetitivitate chiar ~i in absenta sau disparitia stimulilor declan$atori, distragere, impulsivitate ~i
dezinhibitie.67
Tratamentul tulburarilor de comunicare
cauzate de leziunile cerebrale traumatice
Varsta tanara a pacientului ti pie cu LCT ( 15-24 de ani) ridica

o problema societala, care face ape! la competentele tuturor
membrilor echipei de reabilitare. in mod evident, stadiul
de recuperare a pacientului determina stabilirea obiectivelor de interventie ale specialistului in deficiente de vorbire
$i limbaj. Exista3762 numeroase scale de evaluare a funqion arii cognitive ~i a dizabilitatii. 37 Scala nivelurilor de cognitie Rancho Los Amigos (The Rancho Los Amigos Scale of
Cognitive Levels)3 1 ofera un set de opt categorii de evaluare
a LCT in funqie de caracteristicile cognitive 1;,i comportamentale ~i este larg utilizata de catre speciali~tii in deficiente de vorbire ~i limbaj (Tabelul 3-6). Dupa ce pacientul a
fost admis intr-un program de reabilitare, interventia este,
de obicei, orientata spre reintegrarea in comunitate. 84 Specialistul in defi.ciente de vorbire $i limbaj poate folosi o
varietate de instrumente de screening, cum ar fi: Inventarul comportamental al funq.iei executive (Behavior Rating
Inventory of Executive Function - BRIEF), 2 7 Evaluarea functionala a capacitatilor de comunicare ale adulplor a Asociatiei Americane pentru Vorbire, Limbaj, Auz (American
Speech Language Hearing Association Functional Assessment
of Communication Skills in Adults - ASHA-FACS)24, Bateria de teste de evaluare a starii neuropsihologice (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status
- RBANS) 61 $i Testul complex de competen te lingvistice
(Test of Language Competence-Extended - TLC-E), 82 pentru
a determina funqi a cognitiv-comunicativa curenta. 76 Programele de tratament pentru pacientii cu LCT pot include
o gama larga de obiective, inclusiv antrenarea atentiei,
gestionarea deficientelor de memorie, 68 a aptitudinilor
sociale ~i comportamentale3 9 85 ~i a deficientelor funqiei
executive, precum ~i utilizarea de amplificatoare $i de programe vocale. (A se vedea capitolul 49 pentru informatii
suplimentare privind LCT).
CAPITOLUL 3
Deficiente comunicative ~i cognitive

asociate dementei
,
De~i specialistul in medicina de reabilitare ar putea sa nu
considere limbajul un aspect important al deficitului cognitiv precoce asociat dementelor, cazul originar descris de
Alzheimer3 a revelat o descriere clara a unei afazii fluente.44
Dificultatile comunicativ-cognitive asociate cu dementa au
multiple fatete in funqie de etiologia bolii (de exemplu,
boala Alzheimer, o afeqiune vasculara, boala Lewy, boala
Parkinson). Manualul de Diagnosticare ~i Statistica a Tulburarilor Mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) (editia a patra) 4 prezinta criteriile necesare diagnosticului de dementa. Un asemenea pacient trebuie sa
prezinte multiple deficiente cognitive, care sa includa in
mod necesar urmatoarele:
Dovezi ale tulburarilor de memorie pe termen scurt ~i
lung
Ce! putin una dintre urmatoarele deficiente: afazie,
apraxie, agnozie sau funqionare executiva depreciata,
Bayles 8 descrie complexitatea separarii problemelor cognitive de dificultatile lingvistice in cazul dementei. Pacientii
ar putea e~ua in gasirea unei denumiri, nu din cauza unei
defi ciente de limbaj, ci pentru ca cerintele privind atentia sau alte procese cognitive sunt prea grele. Deficientele
de memorie care definesc sindromul de dementa distrug
capacitatea pacientului de a comunica normal. 8 Pacientii
pot avea, de asemenea, probleme grave de memorie din
cauza depresiei. Una dintre primele examinari pe care
medicul care lucreaza cu pacienti in varsta trebuie sa o
efectueze este aceea de a distinge intre dementa $i pseudodementa (de fapt, depresie). In Tabelul 3-7 sunt prezentate
contrastele evidente intre aceste doua afeqiuni.
Tratamentul tulburarilor cognitive ~i

comunicative cauzate de dementa
In evidenta curenta cu privire la tratamentul deficientelor de vorbire ~i limbaj consecutive dementei sunt incluse
educarea familiei $i a personalului medical, competentele
compensatorii, precum ~i interventia directa, indusiv tratamentul de recuperare spatiata a memoriei (spaced retrieval
treatment) (interventie asupra memoriei cu intervale sistematic prelungite intre ocaziile de amintire). 34 In stadiul
incipient al bolii, activitatile de intretinere $i compensatorii
pentru problemele de vorbire ~i cognitive sunt meritorii.
Tratamentul dizartriilor in cazul multor boli neurologice
motorii progresive, se axeaza pe tehnicile compensatorii de
vorbire $i vocale ~i pe administrarea de medicamente. Tratamentele pentru deficientele cognitive se concentreaza asupra
reducerii solicitarilor memoriei.33A 7 Acest tip de tratament
folose~te memoria conservata de recunoa~tere $i evita situatiile de libera amintire. Quayhagen et ai. 60 au adus dovezi
preliminare in sprijinul ideii ca terapia cognitiva intensiva
poate incetini declinul cognitiv $i comportamental general asociat cu dementa. Un rol important al specialistului
in deficiente de vorbire ~i limbaj consta in colaborarea cu
familiile pacientilor cu dementa in privinta educatiei, tratamentului comportamental ~i abordarilor care ar putea
U$ura frustrarea $i spori comunicarea acestora cu membrii
fami liilor lor. Abordarile bazate pe dovezi necesita eel putin
Tulburari neurogene de comunicare la adul;i
patru sesiuni educationale, cu accent pe descrierea dementei

$i a impactului acesteia asupra comunicarii, cu demonstratii
ale strategiilor de comunicare verbala $i nonverbala pentru
imbunatarea comunicarii cu persoanele cu dementa, ~i pe
practicarea utilizarii strategiilor de comunicare.89
Tulburari motorii de vorbire

Apraxia de vorbire (AV) $i dizartria reprezinta tulburari
motorii de vorbire asociate atat cu afeqiunea neurologica
acuta, cat $i cu cea progresiva. Diagnosticul diferential al
tulburarilor motorii de limbaj se bazeaza pe evaluarea vorbirii motorii, care include anamneza, examinarea mecanismului oral, evaluarea caracteristicilor perceptuale ale
vorbirii, evaluarea inteligibilitatii vorbirii, precum $i analizele acustice $i fiziologice. 20
AV este o tulburare de planificare $i programare motorie ~i este caracterizata de erori de articulare, de o ini~iere
defectuoasa a mi$carii orale, de un debit verbal redus ~i de
erori prozodice. 20.4 8 Vorbirea automata (enuntarea zilelor saptamanii) poate fi relativ intacta, comparativ cu vorbirea cu finalitate, in propozitii (descrierea unei boli). AV
rezulta adesea din deteriorarea emisferei dominante, de obicei stanga, in ariile perisilviane $i insulare $i in structurile
subcorticale. Diagnosticul neurologic tipic de boala este un
accident vascular cerebral cortical sau subcortical unilateral.
Dizartria este un termen colectiv pentru o varietate de tulburari de vorbire senzitivo-motorii distincte.20 in ansamblu,
dizartria este caracterizata prin deficiente ale subsistemelor
articulatorii, respiratorii, laringiene $i de rezonanta ale vorbirii.20 Acestea sunt provocate de afectarea sistemului nervos
central $i/sau periferic, inclusiv creierul, cerebelul, ganglionii bazali, trunchiul cerebral $i nervii cranieni. in functie de
afeqiunea neurologica de baza, debutul sau poate fi brusc
sau gradual $i evolueaza intr-un curs recuperator, stabil,
degenerativ sau cu exacerbare remisiva. 2o,4o,4 i
Printre cele mai obi$nuite cauze ale dizartriei se numara
accidentul vascular cerebral unilateral, bilateral sau al
trunchiului cerebral, boala Parkinson, scleroza multipla ~i
scleroza laterala amiotrofica. Diagnosticarea clara a fiecarui
tip de d izartrie este cruciala pentru gestionarea $i tratarea eficiente ale afeqiunii. in Tabelul 3-8 sunt prezentate caracteristicile definitorii ale fiecarui tip de dizartrie ~i diagnosticele
neurologice tipice.
Dizartria flasca e cauzata de leziuni ale neuronului motor
inferior. Printre caracteristicile importante se numara trasaturi vocale precurn gafaiala, frazarea scurta, hipemazalitatea,
articularea irnprecisa, vorbirea fara modulatii de inaltime ~i
intensitate. Prezenta acestor caracteristici depinde de zona
leziunii; de exernplu, paralizia Bell poate provoca o articulare imprecisa, dar calitatea vocala $i prozodia nu sunt afectate. Semnele care confirma leziunea flasca sunt mu~chii
hipotonici, hiporeflexia, reflexele dirninuate, atrofia musculara $i fasciculatiile. 20
Dizartria spastica este cauzata de leziuni ale neuronului
motor superior. Caracteristicile tipice de vorbire sunt vocea
strangulata ~i tensionata, ritmul lent de vorbire $i imprecizia
in articulare. 20
Dizartria ataxica este produsa de leziuni la nivelul cerebelului. Aceasta este caracterizata printr-o articulare imprecisa $i neregulata, vocale distorsionate, accentuare excesiva
SECTIUNEA I
Evaluare
Tabelul 3-8 Diverse t ipuri de dizartrie, diagnostic neurologic, debut ~i evolut ie a bolii ~i caracteristici de vorbire, limbaj ~i cognit ie specifice
Tipur-i de
dizartr-ie
D iagnostidboala neur-ologica
Debut Ji evolufie
Car-acter-istici specifice de vor-bir-e, limbaj,

cognitie
Flasdi
Miastenia gravis, sindrom medular

lateral Wallenberg, sindrom Guillain-Barre, distrofie musculara, paralizie
bulbara progresivii, paralizie Bell
Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,

stabila. degenerat iva sau exacerbata-cu remisie
Gafaiala, fraze telegrafice, articulare hipernazala,

imprecisa, lipsa de modulare a tonului ~i intensita1ii
Spastica
Accident vascular cortical bilateral, de

t runchi cerebral unilateral, scleroza
laterala primara, leucoencefalita

stabila, degenerativa
Voce strangulata, tensionata. debit verbal redus,

articulare imprecisa, disfagie
Ataxica
Accident vascular cerebral, tumori.

traume, ataxie Friedreich, atrofie
olivopontocerebelara, scleroza multipla, abuz acut ~i cronic de alcool,
hipotiroidism

stabila, degenerat iva sau exacerbata-cu remisie
Articulare imprecisa ~i neregulata, vocale distorsionate , acce ntuare prozodica excesiva ~i egala,
foneme prelungite, debit redus, voce ragu~ita, lipsa
de modulare a tonului ~i intensita1ii
Hipokinetica
Parkinson, accident vascular progresiv

multiplu sau bilateral, t raume craniene repetate
Acuta sau progresiva ~i degenerativii sau

exacerbata-cu remisie
Lipsa de modulare a tonului ~i intensita1ii, vorbire

sacadata, debit variabil, articulare imprecisa
Hiperkinetica
Boala Huntington, diskinezie orofaciala,

diskinezie tardiva, accident vascular,
sindrom Tourette

stabila, degenerativa sau exacerbata-cu remisie
Articulare imprecisii, debit variabil, intervale prelungite, pauze inadecvate, variaiii excesive de intensitate, foneme prelungite, inspira1ie sau expira1ie
brusca, fofiata
Unilaterala
de neuron
motor
superior
Accident vascular unilateral, tumora
Acuta sau progresiva
Articulare imprecisa
Mixta
Scleroza laterala amiotrofica. scleroza

multipla. ataxie Friedreich, paralizie
supranucleara progresivii, sindrom
Shy-Drager, boala W ilson, accidence
vasculare multiple, traume , tumora,
SIDA, encefalita, meningita

stabila, degenerativa sau exacerbata-cu remisie
Articulare imprecisa, rezonan1a, prozodie, calitate a

vocii ~i respira1ie deficitare
Leziune cere brala t raumaticii
Leziune craniana penetranta sau nepenetranta; leziune coup ~i contrecoup
Cogni1ie, memorie ~i funqionare executiva deficitare,

anomie, limbaj dezorganizat, inadaptare sociala
--
Demen1a
Progresiva
Pierdere progresiva severa a memoriei ~i cogni1iei
De planificare
motorie
Apraxie de vorbire
Accident vascular unilateral cortical sau

subcortical
Erori de articulare, ini1iere deficitara a mi~carii

o rganelor vorbirii, debit ve rbal redus, secven1iere
articulatorie deficitara
De execu 1ie
a vorbirii
D izart rii
Boala dege nerativa ca Parkinson,

scleroza multipla, scleroza laterala
amiotrofica, accident vascular unilateral, bilateral sau de trunchi cerebral
Deficit de articulare, respirato r, laringian ~i de rezonan1a
SIDA, sindrom imunodef,citar dobandit
~i egala prozodic, foneme prelungite, viteza de vorbire

lenta, asprimea vocii, fara modulaiii de inaliime $i intensitate. Semnele care confi rma dizartria ataxica includ ataxia,
dismetria, atitudinea ~i mersul dezordonate, ano maliile
oculomotorii.20
Dizartria hipokinetica este asociata cu afectarea ganglionilor bazali. Caracteristicile tipice de vorbire includ lipsa
modulaiiilor de inaltime ~i intensitate, reducerea accentului
prozodic, vorbirea sacadata, in construct.ii scurte sau rapide,
debitul verbal variabil, articularea imprecisa. Semnele care
confirma leziunile hipokinetice sunt tremurul, rigiditatea,
bradikinezia ~i posturile anormale.
Dizartria hiperkinetica este asociata, de asemenea, cu leziuni ale ganglio nilor bazali. Caracteristicile vorbirii difera de
cele ale dizartriei hipokinetice ~i includ o articulare imprecisa, viteza de vorbire variabila, taceri inadecvate, variatii
excesive de ton, foneme prelungite ~i inspiraiie sau expiraiie
brusca, fortata. Semnele care confirma leziunile hiperkinetice sunt dischinezia, ticurile, coreea, balismul, atetoza, distonia, spasmul ~i tremorul esential. 20
Dizartria unilaterala a neuronului motor superior este un

subtip de diagnosticare relativ nou. Acesta este caracterizat
printr-o tulburare articulatorie primara ~i este cauzat de un
accident vascular cerebral unilateral sau de o tumora care
afecteaza sistem ul neuronal motor superior. 20 Difera de
dizartria spastica prin lipsa deficienielor respiratorii, laringiene $i de rezonania. Difera de AV prin lipsa erorii de ini~iere
$i de secveniiere.
Dizartriile mixte sunt cauzate de leziuni multiple ale sistemului motor care pot aparea in sistemul nervos central ~i
periferic. Aceste dizartrii mixte sunt caracterizate printr-o
articulare imprecisa $i prin afectarea rezonantei (hipo sau
hipernazalitate), prozodiei (debit verbal rapid sau lent),
calitatii vocale (gafaiala, voce strangulata, tensionata, aspra)
$i respiraiiei (vorbire scurta, rapida sau de intensi tate excesiva).20 Trasaturile specifice depind de sistemele motorii
afectate, dar cele mai frecvente tipuri de dizartrii mixte sunt
cele spastico-flasce care sunt cauzate de scleroza laterala
amiotrofica ~i cele spastico-ataxice ca urmare a accidentelor
vasculare cerebrale.
CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adulti
Tratamentul tu lburarilor mot orii de vorbire
Tratamentul tulburarilor motorii de vorbire poate include

intervenl-ii medicale (de exemplu, farmacologice), de protezare (de exemplu, dispozitive augmentative) ~i/sau comportamentale86 (de exemplu, ameliorarea inteligibilitatii
vorbirii) cu scopul principal de a imbunatati funqia comunicarii.87 Tratamentele considerate potential eficace, in cazul
AV, includ cinematica articulatorie (de exemplu, acuratetea
~i secventialitatea produqiei sunetelor), controlul ratei vorbirii ~i al ritmului (de exemplu, ritmul metronomic) ~i aspectul protetic (de exemplu, utilizarea de imagini sau cuvi nte in
comunicare). 80 Tratam entele eficiente in cazul afeqiunilor
respiratorii ~i de fonatie comune dizartriilor includ modificarea intensitai vocii la persoanele cu Parkinson, 87 biofeedback-ul de presiune a aerului subglotic, mi~carile specifice
ale abdomenului ~i coastelor, intensitatea sunetelor, precum ~i utilizarea de dispozitive cum ar fi feedback-ul auditiv
intarziat ~i amplificatoarele auditive.87,88
Muliumiri
Lucrarea a fast sustinuta, partial, de catre Mobility Center
Foundation, Mylo ~i Jesse Kirk, Richard ~i Bettye Tumlinson, ~i Haia ~i Murray Goldenberg. Multumiri Sandrei Curtis, M.A., pentrn comentariile utile, ~i lui Jennifer Terry,
M.S., pentru pregatirea m anuscrisului.
REFERINTE
1. Adamovich ll LB: Traumatic b rain injury. In LaPointe LL, edi tor: Aphasia and related neurogenic language disorders, ed 2, New York, 1997,
Thieme.
2. Alexander MP, Fischette MR, Fischer RS: Crossed aphasias can be
mirror image o r anomalous, Rrain 112:953-973, 1989.
3. Alzheimer A: Uber eine eigenartige erkrankung der kirnrin de. Allgem
Z Psychiatr Psych-Gerich Med 64 :146-148, 1907. In Ro ttenberg DA,
Hochberg FH, editors: Neurological classics in modern translation, New
York, 1977, Hafner Press.
4. American Psych iatric Association: Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, ed 4, Washington, DC, 1994, The Association.
5. Avent J, Glista S, Wallace S, et al: Family info rmation needs abo ut
aphasia, Aphasiology 19:365-375, 2005.
6. Barbay S, Zoubina EV, Da ncause N, et al: A single injection of d-amphetamine facili tates improvements in motor tra ining following a
foca l conical infarct in squ irrel monkeys, Neurorehabi/ Neural Repair
20:455-458, 2006.
7. Basso A: How intensive/ prolonged should an intensive/prolonged
treatment be? AphasioloKY 19(10/ 11 ):975-984, 200 5.
8. Bayles KA: Language in agi ng and dementia. In Kirshner HS, editor: Handbook of neurological speech and language disorders, New York,
19 9 5, Marcel Dekker.
9. Benson DF: Aphasia, alexia and agraphia, New York, 1979, Churchill
Livingstone.
10. Bhogal SK, Teasell R, Speechley Ml: Intensity o f aphasia therapy,
impact on recovery, Strohe 34:987-993, 2003. publish ed o nline
before pri nt as doi:10.1 161/0l.STR.0000062343.64383 .DO Available at: http://stroke.ahajournals.o rg. Accessed February 16, 2009.
11. Broca P: Remarqu es sur le siege de la faculte du langage articule, suivies d'une observation d'ap hemie (perte de la parole). Bull Soc Anat
Paris 1861:6330-6357. In Rottenberg DA, Hochberg FH, editors:
Neurological classics in modem translation, New York, 1977, Ilafner
Press.
12. Brookshire RH: Introduction to neurogenic communication disorders,
St Louis, 2007, Mosby.
13. Bums MS: Bums Brief In ventory of Communication and Cognition,
San Antonio, 199 7, Psychological Corp.
14. Canter GJ: Syndromes of aphasia in relation to cerebral connectionism,

South Bend, IN, 1979, Sho rt course presented to the Ind iana Speech
an d Hearing Association .
15. Centers for Disease Control and Prevention . Traumatic brain injury in
the United States. A repo rt to Con gress. Available at: h ttp://www.cdc.
gov. Accessed January 16, 2009 .
16. Chapey R, Hallowell B: Introduction to language intervention strategies in adult aphasia. In Chapey R, editor: Language intervention
strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders, ed
5, Philadelphia, 2008, Lipp incott William s & Wilkins.
17. Cherney LR, Patterson JP, Raym er A, et al: Evidence-based systematic
review: effects of intensity of treatment and constraint-induced language therapy for individuals with stroke-indu ced aphasia, J Speech Lang
Hear Res 51:1282-1299, 2008.
18. Dronkers NF, Pinker S, Damasio A: Language an d the aphasias.
In Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, editors: Principles of neural
science, ed 4, New York, 2000, McGraw-Hill.
19. Druback DA, Makley MD, Dodd ML: Manipulation of central nervous system plasticity: a new di mension in the care of neurologically
im paired patients, Mayo Clin Proc 79:796-800, 2004.
20. Duffy JR: Motor speech disorders, St Louis, 1995, Mosby.
21. Duffy JR, Peterson RC: Pri mary progressive aphasia, AphasioloK}'
6:1 -1 5, 1992.
22. Feeney OM, Gonzales A, Law W: Amphetamine, haloperidol and
experience interact to affect rate of recovery after motor conex injury,
Science 217:855-857, 1982.
23. Frattali C, Bayles K, Beeson P, et al: Development of evidence-based practice guidelines: com m ittee update, J Med Speech Lang Pathol
11 (3 ):ix-xviii, 2003.
24 . l'rattali C, Thompson C, Ho lland A, et al: Ame,ican Speech Language I Iearing Association functional assessment of communication skills
for adults, Rockville, Md, 1995, American Speech Language Hearing
Associatio n.
25. Geschwind N: The apraxias: neural mechanisms of disorders o f learned movement, Am Sci 63: 188, 1975.
26. Gladstone DJ, Danells CJ, Arm esto A, et al: Physiotherapy coup led
with dextroamphetam ine for rehabilitation after hemiparetic stroke:
a rando m ized, double-blind, placebo-controlled trial, Strohe 37:
179-185, 200 6.
27. Gioia GA, Isquith PK, Guy SC, et al: Behavior Rating Inventory of
Executive Function, Odessa, Fla, 2000, Psycho logical Assessment
Resources.
28. Goldstein LB: Potential im pact of drugs on post stroke motor recovery. In Goldstein LB, editor: Restorative neurology: advances in pharmacotherapy for recovery after stroke, Armonk, 1998, Futura Publishing.
29. Goodglass H, Kaplan r::: The Boston Diagnostic Aphasia Examination,
ed 3, Philadelph ia, 200 1, Lippincott Williams & Wilkins.
30. Grade C, Red ford 8, Ch rostowski J, et al: Methylphenidate in early
post stroke recovery: a double-blind, placebo control led study, Arch
Phys Med Rehabil 79: 1047-1050, 1999.
31. Hagen C, Malkamus D: Interaction strategies for language disorders
seconda,y to head trauma, Atlanta, 1979, Presented at the annual convention of th e American Speech -Language-Hearing Association.
32. Halper AS, Cherney LR, Burns MS: Clinical management of right
hemisphere dysfunction, ed 2, Gaithersburg, 1996, Aspen Publishers.
33. Hopper R, Bayles KA: Management of neurogenic communication
disorders associated with dementia. In Chapey R, edito r: Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders, ed 5, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkin s.
34. Hopper T, Mahendra N, Kim E, et al: Evidence-based practice recommendations fo r working with individuals with d ementia: spaced-retrieval training, J Med Speech Lang Pathol 13 (4 ):xxvii-xxxiv, 2005.
35. Hurwitz BE, Dietrich WO, McCabe PM, et al: Amphetamine promotes recovery from sensory-motor integration deficit after th rombotic infarction of the primary somatosensory rat cortex, Strohe 22:
648-654, 199 1.
36. Jenkins WM, Merzenich MM, Ochs MT, et al: Functional reorganizatio n of primary somatosensory cortex in adult owl mo nkeys after
behaviorally controlled tactile stimu latio n, J Neurophysiol 63:82-104,
1990.
37. Jennett I:!, Bon d M: Assessment of outcome after severe brain damage:
a practical scale, Lancet 1:480-484, 1972.
38. Karl i DC, Burke OT, Kim HJ, et al: Effects of dopaminergic comb inatio n therapy for fronta l lobe dysfunctio n in traumatic brain in jury
rehabilitation, Brain Inj 13:63-68, 1999.
SECTIUNEA I
Evaluare
39. Kennedy MRT, Coelho C: Self-regulation after traumatic brain injury:

a framework for intervention of memo1y and problem solving, Semin
Speech Lang 26:242-255, 2005.
40. Kent RD: Models of speech m otor control: implications from recent
developments in neurophysiological and neurobehavioral science.
In Maassen B, Kent R, Peters H, et al: Speech motor control in normal
and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
41. Kent RD, Rosen K: Motor control perspectives on motor speech disorders. In Maassen B, Kent R, Peters H, et al: Speech motor control in
normal and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
42. Kertesz A: T11e Western Aphasia Battery, Orlando, 1982, Gnme &
Stratton.
43. Kirshner HS: Classical aphasia syndromes. In Kirshner HS, editor:
Handbook of neurological speech and language disorders, New York,
1995, Marcel Dekker.
44. Kirshner HS: Primary progressive aphasia syndrome. In Kirshner HS,
editor: Handbook of neurological speech and language disorders, New
York, 1995, Marcel Dekker.
45. Klein K: Aphasia community group manual, New York, 1995, National
Aphasia Association.
46. Kline AE, Yan HQ, Bao J, et al: Chronic methylphenidate treatment
enhances water maze performance following traumatic brain injury
in rats, Neurosci Lett 280:163-166, 2000.
47. Mahendra N, Kim E, Bayles K, et al: Evidence-based practice recommendations for working with individuals with dementia: computer-assisted cognitive interventions (CAC!s), J Med Speech Lang Pathol
13( 4):xxxv-x.liv, 2006.
48. McNeil MR Pratt SR Fossett TRD: The differential diagnosis of apraxia of speech . In Maassen B, Kent R Peters H, et al: Speech motor control
in normal and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
49. Mesulam MM: A cortical network for directed attention and unilateral
neglect, Ann Neurol 10:307-325, 198 1.
50. Mesalum MM: Primary progressive aphasia: a language-based dementia, N Engl I Med 349:1535-1547, 2003.
5 1. Merzenich MM, Kaas JH, Wall J: Topographic reorganization of somatosensory cortical areas 38 and 1 in adult monkeys following restricted deafferentation, Neuroscience 8:33-55, 1983.
52. Moss A, Nicholas M: Language rehabilitation in chronic aphasia and time postonset: a review of single-subject data, Stroke 37:
3043-305 1, 2006. published online before p rint as doi:10.1 161/ 01.
STR.0000249427.74970.15.
53. Myers PS: Toward a definition of RHO syndrome, Aphasiology Available at: http://stroke.ahajoumals.org. Accessed February 16, 2009 .
54. Myers PS: communication disorders associated with right-h emisphere
damage. In Chapey R, editor: Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders, Philadelphia, 2008,
Lippincott Williams & Wi lkins.
55. Nadeau SF, Crosson B: Subcortical aphasia, Brain Lang 58:4 36-458,
1997.
56. National Institute on Neurological Disorders and Stroke: Aphasia hope
through research, Bethesda, 1990, National Institute on Neurological
Disorders and Stroke, Publication No. 990-391.
57. Nudo RJ, Plautz EL Milliken GW: Adaptive plasticity in p rimate
motor cortex as a consequent of behavioral experience and neuronal
injury, Semin Neurosci 9:13 -23, 1997.
58. Pimental PA, Kingsbury NA: Mini Inventory of Right Brain Injury,
Austin, 1989, Pro-Ed.
59. Platz T, Kim JH, Engel U, et al. Amphetamine fa ils to facilitate m otor
performance and to enhance motor recovery among stroke patient
with mild arm paresis: interim analysis and termination of a double
blind, randomized, placebo controlled trial. Restor Neu ral Neurosci
23:271 -280, 2005.
60 . Quayhagen MP, Quayhagen M, Co rbeil RR et al: A dyadic remediation program for care recipients with dementia, Nurs Res 44:153-159,
1995.
61. Randolph C: Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological
Status, ed l , San Antonio, 2001 , Psychological Corp.
62. Rappaport M, Hall KM, Hopkins K et al: Disability rating scale for
severe head trauma: coma to community, Arch Phys Med Rehabil
63: 11 8-1 23, 1982.
63. Robey RR: The efficacy of treatment for aphasic persons: a m eta-analysis, Brain Lang 47:582-608, 1994.
64. Robey RR: A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of
aphasia, J Speech Lang Hear Res 41:172-187, 1998.
65. Scheidtmann K, Fries W, Muller F, et al: Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke:
a prospective, randomized, double-blind study, Lancet 358:787-790,
2001.
66. Schmanke TD, Avery RA, Barth TM: The effects of amphetamine on
recovery of function after cortical damage in the rat depends on the
behavioral requirement of the task. f Neurotrauma 13:293, 1996.
67. Sohlberg M, Avery J, Kennedy MRI, et al: Practice guidelines for direct
attention training, J Med Speech Lang Pathol 11(3):xix-xxxix, 2003.
68. Sohlberg MM, Kennedy MRT, Avery J, et al: Evidence-based practice
for the use of external aids as a memory rehabilitation technique,
I Med Speech Lang Pathol 15(1):xv-li, 2007.
69. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE: Enhanced neocortical neural sprouting, synaptogenesis and behavioral recovery with d-amphetamine therapy after neocortical infarction in rats, Strohe 29:
2381-2395, 1998.
70. Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, ed 4,
Philadelphia, 2000, FA Davis.
7 1. Sutton RL, Feeney DM: a-Noradrenergic agonists and antagonists
affect recovery and maintenance of beam-walking ability after sensorimotor cortex ablation in the rat, Restor Neural Neurosci 4: 1-11. 1992.
72. Teasell RW, Foley NC, Bhogal SK, et al: An evidence-based review of
stroke rehabilitation, Top Stroke Rehabil 10:29-58, 2003.
73. Teasell RW, Jutai IW, Bhogal SK, et al: Research gaps in stroke rehabilitation, Top Stroke Rehabil 10:59-70, 2003.
74. Tompkins CA: Right hemisphere communication disorders: theory and
management, San Diego, 1995, Singular Publishing Group.
75 . Tranel D, Biller J, Damasio H, et al: Global aphasia without hemiparesis, Arch Neurol 44:304-308, 1987.
76. Turkstra L, Ylvisaker M, Coelho C, et al: Practice guidelines for standardized assessment for persons with traumatic brain injury, f Med
Speech Lang Pathol 13(2), ix-xxxviii 2005.
77. Walker-Balson D, Curtis S, Rajeshwari N, et al: A double-blind,
placebo-controlled study of the use of amphetamine in the treatment
of aphasia, Stroke 32(9):2093-2097, 2001.
78. Walker-Batson D, Smith P, Curtis S, et al: Amphetamine paired with
physical therapy accelerates recovery from stroke: further evidence,
Stroke 26:2254-2259, 1995.
79. Walker-Batson D, Wendt JS, Devous M, et al: A long-term follow-up
case study of crossed aphasia assessed by single-photon emission
tomography (SPECT), language, and neuropsychological testing,
Brain Lang 33:3 11-322, 1988.
80. Wambaugh J, Duffy J, McNeil M, et al: Treatment guidelines for acquired apraxia of speech: treatment descriptions and recommendations,
J Med Speech Lang Pathol 14(2):xxxv-lxvii, 2006.
81 . Whyte J, Hart T, Schuster K, et al: Effects of methylphen idate on
attentional function after traumatic brain injury: a randomized , placebo-controlled trial, Am J Phys Med Rehabil 76:440-450, 199 7.
82. Wiig E, Secord W: Test of language competence- expanded edition,
San Antonio, 1989, Psychological Corp.
83 . World Health Organization: International classification of functioning,
disability and health: ICF, Geneva, 2001. WHO.
84. Ylvisaker M, Szekeres SF, Fenney T: Communication disorders associated with traumatic brain injury. In Chapey R editor: Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders, ed 5, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkins.
85 . Ylvisaker M, Turkstra L, Coelho C, et al: Brain injury, behavioural
interventions for children and adults with behaviour diso rders after
TBI: a systematic review of the eviden ce, f Med Speech Lang Pathol
21(8):769-805, 2007.
86. Yorkston KM, Beukelman DR, Strand EA, et al: Management of motor
speech disorders in children and adults, ed 2, Austin, 1999, Pro-Ed.
87. Yorkston KM, Hakel M, Beukelman DR, et al: Evidence for effectiveness of treatment of loudness, rate or prosody in dysarthria: a systematic review, I Med Speech Lang Pathol 15(2):xi-xxxvi, 2007.
88. Yorkston KM, Spencer KA, Duffy JR: Behavioral management of respiratory/phonatorydysfunctionfromdysarthria:asystematicreviewofthe
evidence, I Med Speech Lang Pathol 11(2):xiii-xxxviii, 2003.
89. Zientz J, Rackley A, Chapman S, et al: Evidence-based practice recommendation s: educating caregivers on Alzheimer's disease and training
communication strategies, J Med Speech Lang Pathol 15(1):liii-lxiv,
2007.
. .....
EVALUARE SI INTERVENTIE
PSIHOLOGICA iN REABILITARE
Stephanie A Reid-Arndt, Bruce Caplan, Michele J. Rusin, Beth S. Slomine,
Jay M. Uomoto ~i Robert G. Frank
Atat pentru componentele $tiintifice ale domeniului reabilitarii, cat $i pentru cele clinice, psihologii au jucat, de-a
Iungul istoriei, mai multe roluri de importanta cruciala. Cu
peste 50 de ani in urma, parametrii bio-psihosociali erau
definiti de catre specialitatea psihologiei reabilitarii drept
ni$te parametri vitali pentru evaluarea $i tratarea persoanelor cu dizabilitati. Capitolul de fata reprezinta o scurta
explicatie a principiilor $i practicilor din psihologia reabilitarii. Pentru o informare suplimentara asupra acestor
teme, ca $i pentru discutii asupra anumitor diagnostice, se
recomanda consultarea recentului Manual de psihologie a
reabilitarii (Handbook of Rehabilitation Psychology).134
Psihologii de reabilitare deservesc multipli clienti, intre
care pacienti, membri ai familiilor acestora $i personal,
dar, totodata, $i entitati din cadrul comunitatii, precum
$COli, angajatori $i agentii de reabilitare profesionala. Acest
capitol ofera o prezentare de ansamblu a activitatilor obi$nuite ale psihologilor de reabilitare, el abordand, in acela$i
timp, teme emergente, cum ar fi nevoile in plina expansiune ale personalului militar revenit acasa $i noile roluri
ale psihologului de reabilitare.57 Cititorul este indrumat $i
catre excelentele capitole despre psihologia de reabilitare
din primele trei editii ale acestui text, intrucat materialul
tratat acolo ramane, intr-o considerabila masura, atat precis, cat $i relevant.
Funqia cea mai de baza a psihologilor de reabilitare
consta in evaluarea $i tratarea tulburarilor emotionale,
cognitive $i psihologice - fie congenitale, fie dobandite.
Psihologii de reabilitare evalueaza modificarile funqiilor
neuropsihologice care insotesc leziunile sau disfunqiile
cerebrale $i fac recomandari privind impactul acestora asupra terapiilor de reabilitare $i a existentei de dupa externare.
Acestea includ sugerarea unor strategii de control comportamental pentru probleme precum durerea $i insomnia;
consilierea pe probleme legate de sexualitate $i dizabilitate; sprijinul in tranzitia de la institutii catre comunitate
(inclusiv revenirea la $COala sau munca) 13 6, 137; asistenta cu
privire la rezolvarea aspectelor legate de deplina capacitate
sau de nevoile de tutela; $i pledarea pentru reducerea barierelor ambientale $i societale fata de functionarea independ enta a persoanelor cu dizabilitati.
Psihologii de reabilitare pot lucra cu pacientul $i echipa
terapeutica $i/sau cu grupuri familiale. Cu toate ca, in prezent, exista echipe terapeutice $i in alte arii ale medicinei
(de exemplu, ingrijirea primara 100 $i psihiatria277 ) , niciun
alt efort din domeniul sanatatii nu mai reune$te o asemenea diversitate de speciali$ti cum o face echipa de reabili tare, iar in cadrul acesteia, poate ca nicio alta specialitate
nu a mai jucat a$a de multe roluri exceptionale, cum o face
cea de psiholog.ss
Dupa cum scria Diller, 99 ,,Cheia catre reabilitare este
echipa interdisciplinara". El constata inca din 1990 faptul
ca presiunile fiscale subminau existenta echipelor interdisciplinare, dar acestea au supravietuit. Echipele de reabilitare au evoluat, insa, alcatuirea lor putand acum sa difere
in funqie de cadrul particular de reabilitare. Dar, dupa cum
remarcau Scherer et al., 330 indiferent de cadrul de desfa$Urare sau de aria specializarii, psihologul de reabilitare este
constant implicat in activitatea echipei interdisciplinare.
Psihologii de reabilitare pot asista alti membri ai personalului cu privire la interpretarea, intelegerea $i modul
de a se descurca cu ,,comportamentele problema" manifestate de catre pacienti, prieteni $i membri ai farniliei (de
exemplu, motivatie scazuta, negare, irascibilitate) .64 Ei pot
educa echipa terapeutica in privinta contributiei la comportamentul pacientului ($i al familiei) a tat a trasaturilor
stabile de personalitate ale acestora, cat $i a raspunsurilor
lor emotionale mai trecatoare fata de dizabilitate $i fata de
spitalizare. Psihologii de reabilitare participa, totodata, in
calitate de cercetatori, la cercetarea privind reabilitarea, in
cadrul, spre exemplu, protocoalelor pentru leziuni medulare (sau pentru traumatisme vertebro-medulare) (Model
Systems for spinal cord injury, SCI), pentru leziuni cerebrale traumatice (sau pentru traumatisme craniene) (traumatic brain injury, TBI) $i pentru ingrijirile din arsuri. Ei i$i
pot folosi, de asemenea, pregatirea pe care o au in dinamica
grupurilor, pentru a oferi asistenta in rezolvarea conflictelor dintre membrii echipei, personal, pacient $i familie. 62
lntrucat, in ultimii ani, resursele s-au diminuat, o parte
din consii ierea individuala a cedat locul unor tratamente in
cadru de grup. Acestea pot avea o natura psihoterapeutica
sau una mai didactica (predarea de strategii practice pentru controlul consecintelor afectiunilor invalidante) . Pentru a ajuta la consilierea $i educarea m embrilor familiei cu
privire la consecintele emotionale $i comportamentale ale
dizabilitatii, unele institutii asigura grupuri pentru familii.
Pentru a promova progresul pacientilor catre obiective
privind funqionalitatea, precum reluarea $COlii $i obtinerea unui loc de munca, psihologii de reabilitare colaboreaza cu agentii comunitare, cum sunt $COlile $i serviciile
69
SECTIUNEA I
Evaluare
de reabilitare profesionala. in pediatrie, de exemplu, evaluarile psihologice de reabilitare pot alcatui baza acelor
facilitati care sa le fie oferite in cadrul $COlii copiilor cu
dizabilitati congenitale sau dobandite. Adultii beneficiaza
$i ei de serviciile de evaluare ale psihologilor de reabilitare, acestea putand fi fol osite la stabilirea eligibilitatii !or
pentru serviciile pe care le pot oferi agentiile de stat pentru
reabilitare profesionala $i la alcatuirea avizelor cu privire
la natura acestor servicii. inarmati cu cunoa$terea Legii privind cetatenii americani cu dizabilitati (Americans with
Disabilities Act) 8 $i a legislatiei inrudite, psihologii de reabilitare pot reprezenta, atat pentru pacientL cat $i pentru
agentiile comunitare, o resursa cu privire la drepturile $i
responsabilitatile legate de facilitatile din cadrul institutiilor $i al locului de munca.
Evaluarea
Pe baza cuno$tintelor !or de neuroanato mie functi onala,
teorie psihometrica, psihopato logie, modele psihosociale
de boala $i dizabilitate $i a celor despre evaluarea psihologica $i neuropsihologica $i variantele de tratament,, 284
psihologii de reabilitare pot o feri servicii de evaluare esentiale, atat in conditii de spitaL cat $i de ambulatoriu. Prin
recunoa$terea multiplilor factori determinanti ai evolutiei pacientului, ei practica o abordare multifactoriala $i
multidimensionala a evaluarii functiilor cognitive, a starii
emotionale, comportamentului, personalitatii, dinamicii
familiale $i a mediului in care, in cele d in urrna, pacientul va reveni.400 Aceste evaluari au mai multe obiective
(Caseta 4-1).
Strategiile de evaluare includ interviuri, testari standardizate $i nestandardizate, observatia compo rtamentala $i
consultarea cu alti m embri ai echipei terapeutice.
CASETA 4- 1
Lista parfiala a obiectivelor evaluarilor realizate de

catre psihologii de reabilitare
Sa i se ofere echipei de reabilitare (induzandu-1 pe pacient
$i membrii familiei acestuia) date despre actuala funqionare cognitiva, neuro-comportamentala $i psihologica a
pacientului
Sa se identifice atuurile $i slabiciunile cognitive $i compo rtamentale ale pacientilor ~i modul in care, pentru a
promova un raspuns pozitiv la tratament, acestea pot fi ,
respectiv, valorificate ~i remediate
Sa se ofere indicii asupra unei potentiale funqionari
viitoare, pentru a sustine, in planificarea pe termen lung,
pacientul, fa milia acestuia $i fumizorii de ingri jiri medicale
de reab ilitare
capacitatilo r curente de funq ionare cognitiva ale pacientului, care includ comunicarea, intelegerea, atentia/concentrarea $i autocontrolul sau stapanirea de sine. Uneori, sunt
detectate semnale de alarma"* sau alte obstacole in calea
progresarii, cum ar fi depresia sau an.xie tatea. Evaluarea este
utila in determinarea strategiilo r de gestionare adecvate. In
plus, indicii m otivatiei $i efortului scazute ar putea co nsta
in inconsecventele capacitatilor demonstrate de catre paci ent, 1n reaqii aparent stereotipe (de exemplu, reticenta de
a lua in considerare sau de a 1ncerca noi activitati) $i/sau
in disparitati intre competentii. $i performantii. (adica "poate
sa o faca" versus ,,o face efectiv" ). O bservarea $i 1nregistrarea comportamentului pacientului de catre alti membri
ai echipei terapeutice 1n diverse situatii de reabilitare sunt
combinate cu alte date, pentru a se ajunge la o intelegere
a modului optim de lucru cu pacientul $i familia acestuia,
pentru a promova participarea la $i progresul in reabilitare.
11
lnterviuri clinice ~i observatii

comportamentale
Evaluarea neuropsihologica
Psihologii de reabilitare ofera servicii de evaluare pe durata

intregului context al reabilitarii. Cu toate ca natura evaluarii variaza in funqie de intrebarea(rile) din trimitere,
p ractic, toate aceste evaluari aplica doua principii comune.
Primul - ori de cate ori este posibil, se realizeaza un interviu
clinic cuprinziitor cu pacientul $i cu alte surse de informatie.
Acest interviu acopera istoricul dezvoltarii, istoricul medical, tratamentul psihologic $i psihiatric anterior, posibilele
probleme ale comportamentului fata de sanatate (de exemplu, abuz de substante), realizarile educationale $i profesionale, factorii psihosociali (de exemplu, informatii despre
familia de origine, sistemul familial actual $i alte potentiale
tipuri de sustinere sociala), stilul din trecut, consemnat, de a
face fata stresului (a se vedea Capitolul 3 din Strauss et al.. 3 53
$i Partea II din rrank et al. 134 ) . Accentul se pune pe efectele
factorilor psihologici $i ale capacital or cognitive asupra
abilitalor de funq ionare cotidiana.
Al doilea - aceste evaluari se bazeaza pe observarea ~i
inregistrarea comportamentului pacientului in timpul interviului $i in alte contexte (de exemplu, unitatea de reabilitare, contexte comunitare, atunci cand este posibil). Aceste
observatii comportamentale pot imbogati 1ntelegerea
Evaluarea neuropsihologica a devenit tot m ai importanta

in unitatile medicale cu spitalizare odata cu expansiunea
programelor de reabilitare a persoanelor cu leziuni cerebrale din anii ,80. 84 309 La fel ca adultii varstnici cu deficiente non-neurologice care prezinta $i efectele cognitive ale
inaintarii normale in varsta, ce trebuie avute in vedere la
planificarea reabilitarii, pacientii cu leziuni cerebrale sau
alte afeqiuni neurologice (de exemplu, accident vascular,
scleroza multipla) alcatuiesc, acum, un segment mare al
populatiei supuse reabilitarii. 219 In concord an ta cu ghidurile de b une practici avansate de catre Departamentul SUA
pentru Problemele Veteranilor ( U.S. Department of Veterans Affairs)378 $i sustinute de catre Academia Americana
de Medicina Fizica $i Rea bilitare (American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation) , screeningul efectuat
la internare de catre psihologii de reabilitare reprezinta o
Generalit<W
,, Red flags/ clinical red flags " Factori b iomedicali ce ajuta la identificarea
afeqiunilor potential grave, care pot impune o evaluare ~i o reevaluare
atente, modifica rea planului de tratament sau o alta masura, cum ar fi
interven\ia de urgenta sau trimiterea la un alt specialist. lgnorarea acestor
,,stegule\e ro~ii" cre$te riscul de vatamare a pacientului.
CAPITOLUL 4
componenta standard ~i importanta a ingrijirii acestor persoane.3 Cruciale pentru continuarea planificarii tratamentului, emiterea recomandarilor educationale/profesionale
~i urmarirea evolutiei sunt ~i evaluarile in ambulatoriu ale
funqionarii neuropsihologice.336
Evaluarea neuropsihologica in cursul internarii
In neuropsihologia de reabilitare, evaluarile initiale pot lua

diverse forme, in functie de starea mentala a pacientului.
Astfel, la pacientii cu un nivel de con~tienta scazut, o evaluare initiala (~i in serie), cu scurte masuratori de screening
Ide exemplu, scala Coma/Aproape de coma (Coma/ Near
Coma scale), 300 Jumalul orientarii (Orientation Log) 180 J
poate identifica acele modificari subtile ale funqiei cognitive care nu sunt vizibile la o observare obi~nuita. Astfel de
informatii initiale despre recuperarea orientarii pot, totodata, servi la anticiparea evolutiei funqionarii in momentul externarii. 412
Pentru persoanele situate pe Scala Rancho Los Amigos
VI ~i peste, testarea neuropsihologica precoce in reabilitarea acuta furnizeaza un nivel de referinta fata de care
pot fi puse in evidenta modificarile functionale in timp.
Testarea in cursul acestei faze ofera ~i un indiciu precoce
asupra potentialului de ameliorare in timp al pacientilor.
Screeningul cognitiv precoce poate da indicii ~i cu privire
la necesitatea ulterioara de supraveghere 162 i la evolutia
funqio narii.98,33? Trebuie mention at, de asemenea, faptul
ca performania obtinuta la testarea neuropsihologica de
dupa disparitia amneziei posttraumatice a fost asociata cu
revenirea la productivitate (angajare sau frecventarea ~colii) la 1 an post-leziune. 3273178320 Rezultatele evaluarii
neuropsihologice din cursul acestei perioade prevad, deci,
evolutia funqionarii in randul persoanelor cu TB!, intr-un
mod mai direct decat o face severitatea leziunii. 5 L 271
lnformatia obtinuta in cursul testarii de referinta poate fi,
de asemenea, incorporata in instruirea oferita membrilor
familiei, menita sa ii ajute pe ace~tia sa inteleaga sursele
unor comportamente suparatoare (lipsa de ingrijire personala, impulsivitate), sa inceapa sa i~i imagineze gam a
posibilelor evolutii ~i sa se indrepte catre a face fata potenalelo r sechele pe termen lung.
Testarea neuropsihologica a pacientului pe deplin orientat poate constitui o componenta vitala a planificarii
~i a tratamentului de reabilitare. Datele rezultate pun in
evidenta punctele forte ~i slabiciunile cognitive, permitandu-i psihologului de reabilitare sa sugereze strategii utile
pentru promovarea invatarii ~i pentru sustinerea participarii la reabilitare ~i sa atraga atentia asupra potentialelor
obstacole din calea ameliorarii. 344 Determinarile neuropsihologice implica evaluarea abilitatilor fundamentale
(de exemplu, atentia, fixarea informatiei) aflate la baza
comportamentelor mai complexe ce reprezinta obiectivele
altar terapii (de exemplu, invatarea folosirii echipamentului ajutator). Inarmat astfel cu o harta a ,,peisajului cognitiv" al pacientului, psihologul de reabilitare poate lucra,
impreuna cu echipa, la dezvoltarea unor strategii de interventie menite sa optimizeze reu~ita pacientului in dobandi rea acelor deprinderi ce constituie obiectivele terapiei.
Psihologul de reabilitare identifica, in cursul intemarii
problemele neuro- comportamentale (de exemplu, depresie, irascibilitate, oboseala, agitatie), frecvent raportate
dupa o leziune cerebrala. 327 Aceste dificultati pot afecta
Evaluare ~i interveniie psihologica in reabilitare
participarea ~i achizitiile in cadrul reabilitarii, 294 ele avand,

totodata, ~i implicatii funqionale pe termen lung. 48 Depresia insa$i poate fi consecinta atat a unor modificari neurologice, 123 cat ~i a problemelor legate de adaptare, 317 ~i/
sau a personalitatii premorbide ~i a dificultatilor de natura
psihiatrica. 294 Ea poate limita in mod semnificativ capacitatea unui pacient de a invata noi deprinderi in cursul reabilitarii. 294 Cei afectati de o depresie semnificativa prezinta
deseori deteriorari ale funqionarii mai pronuntate decat
s-ar anticipa doar din scorurile testelor cognitive. Atunci
cand apare o asemenea discrepanta, psihologul de reabilitare poate sublinia interaqiunea dintre aspectele psihologice ~i performanta funqionala, el ajutand echipa in
dezvoltarea strategiilor comportamentale menite sa reduca
la minimum acest impediment pentru ameliorare.
Pentru persoanele aflate aproape de extemarea din unitatea de reabilitare acuta, testarea neuropsihologica poate
fi sursa pentru recomandarile cu privire la problemele
importante de dupa extemare ~i la activitatile complexe pe
care le presupun deprinderea de a trai independent,358 reintoarcerea la munca sau la $COala38 ~i reluarea $Ofatului. 229
De testarea neuropsihologica pot beneficia ~i multi
dintre pacientii al caror diagnostic principal la internare nu consta in agresiuni avand legatura cu creierul.
Spre exemplu, aproape jumatate dintre persoanele cu
SCI prezinta $i semne de TBI, 87 o comorbiditate ce este
privita drept o sarcina deosebit de dificila pentru reabilitare310 $i ca una ce se insote~te de achizitii funqionale
mai restranse pe parcursul acesteia, 224 ca ~i de costuri mai
mari.3 9 La persoanele cu SCI, din cauza ca deficientele lor
avand legatura cu TBI sunt, de obicei, mai greu de sesizat
decat cele ale persoanelor care au TBT ca diagnostic principal, testarea neuropsihologica poate fi mai sensibila la
deficientele lor cognitive decat masuratorile mai generale
de screening, precum Masura independentei functionale
(Functional Independence Measure, FIM). 39
Prin testarea neuropsihologica pot fi ajutati ~i pacientii varstnici intemati pentru probleme non-neurologice.
Cercetarile arata ca, in randul persoanelor varstnice internate pentru reabilitare dupa fracturi de membre inferioare,
deteriorarile cognitive apar cu o frecventa egala cu cea din
randul celor tratate pentru accident vascular. 237 Astfel,
testarea neuropsihologica a acestor persoane poate spori
nivelul de con$tientizare a dificultalor cognitive subtile
ce le-ar putea afecta acestora participarea la reabilitare. in
plus, fata de restul persoanelor varstnice traind in comunitate, dementa pare sa fie mai frecventa in randul populatiei geriatrice supuse reabilitarii, ramanand, insa, deseori
nedetectata in seqiile de reabilitare. 218 Screeningul neuropsihologic se recomanda aici pentru punerea in evidenta a
deficitelor cognitive $i pentru identificarea prioritatilor de
interventie din cursul reabilitarii $i in contextul planificarii
extemarii. 219 La persoanele varstnice intemate la reabilitare pentru afeqiuni precum fracturile de ~old, s-a dovedit
ca rezultatul la evaluarea funqionarii la nivel cognitiv prevede evolutia acestora.170
Evaluorea neuropsihologica in ambulotoriu
Pentru populatia de la reabilitare cu afeqiuni neurologice,

chiar $i atunci cand evaluarile au fost facute in timpul internarii, testarea neuropsihologica in ambulatoriu reprezinta,
deseori, ~i o componenta valoroasa a urmaririi medicale. 269
SECTIUNEA I
Evaluare
De~i evaluarile din cursul internarii furnizeaza pretioase

date de baza, exista numero~i factori ce pot afecta, in timp,
vindecarea, 396 la o mica parte dintre persoane putand surveni chiar un declin al funqionarii la nivel cognitiv. in
aceste situatii, testarea neuropsihologica de urmarire in
ambulatoriu poate semnala nevoia unei consultatii medicale amanuntite ulterioare. In plus, prin compararea lor
cu rezultatele testarii din cursul internarii, aceste evaluari
neuropsihologice permit determinarea modificarilor survenite in timp in ceea ce prive~te funqionarea. Data fiind
variabilitatea observata cu privire la tiparele de vindecare
ale pacientilor, acestea constituie ni~te date importante.2s 7
Testarea neuropsihologica poate fi deosebit de utila penuu luarea deciziei daca serviciile de reabilitare in ambulatoriu prezinta probabilitatea de a le fide ajutor persoanelor
care, ulterior, in cursul convalescentei, se prezinta mai intai
la clinicile de medicina fizica. Datele testarii pot ajuta ~i la
luarea deciziilor asupra unor interventii privind deficitele
cognitive, cum ar fi cele de utilizare a tratamentelor neurofarmacologice.416 Din cauza ca acestea pot avea implicatii directe In privinta planului de tratament, psihologul
de reabilitare se straduie~te acum, ca ~i in cazul evaluarilor
din cursul internarii, sa disceama contributiile relative ale
fiecareia dintre problemele neuro-comportamentale, psihologice ~i cognitive, la funqionarea de zi cu zi. Spre exemplu, daca o funqionare defectuoasa a memoriei cotidiene
se datoreaza tulburarii emotionale, mai degraba decat o
instruire privind strategiile compensatorii ar trebui recomandate psihoterapia pe probleme de adaptare sau tratamentul psihofarmacologic sau ambele.
Evaluarile neuropsihologice in ambulatoriu au un rol
important ~i in educarea pacientului ~i a familiei asupra
urmarilor cognitive $i neuro-comportamentale permanente ale leziunii sau agresiunii, ca ~i in promovarea sustinerii pacientului $i a familiei acestuia. De$i instruirea
pacientului $i a familiei sale cu privire la afeqiunea acestuia constituie un obiectiv principal in cursul internarii ~i
poate avea efecte benefice asupra evolutiei pacientului, 2ss
rareori familiile $i pacientii retin intreaga informatie ce le
este fumizata. De aceea, o consultatie de urmarire, dupa
ce pacientul a avut, in viata reala, experiente de reu$ita
~i de e~ec, ii ofera psihologului de reabilitare ocazia de a
face legatura dintre afeqiunea pacientului, functionarea sa
la nivel neuropsihologic ~i dificultatile sale zilnice. Sunt
discutate implicatiile performantei de la testele neuropsihologice asupra nivelului funqionarii cotidiene. Aceasta
discutie ia in considerare atat modificarile secundare recuperarii functionarii $i dezvoltarii de noi strategii compensatorii, cat $i modificarile aparute la factorii situationali.
Rezultatele evaluarii formeaza baza unor recomandari specifice cu privire la tacticile de adaptare ce pot fi folosite in
viata de zi cu zi a pacientilor (de exemplu, agende pentru
memorat) ~i a indrumarii asupra modului cum sa se atinga
sau sa se ajusteze, atat cat este necesar, acele obiective pe
termen lung precum revenirea la ~coala, la locul de munca
sau la traiul independent. 292
Pentru multe dintre persoanele cu deficite cognitive
persistente, testarea neuropsihologica in ambulatoriu furnizeaza o baza pentru abordarea problemelor legate de
dizabilitate. Astfel, pe langa faptul case Insote~te de niveluri
asemanatoare ale productivitatii, 11 testarea in ambulatoriu,
la 5 luni de la producerea leziunii, are valoare prognostica

asupra situatiei in ceea ce prive~te revenirea la munca, la 1
an de la producerea leziunii. 158 Tn vreme ce multe persoane
reiau lucrul sau frecventarea ~colii, poate fi, totu~i, nevoie
de unele facilitati sau de asistenta, iar rezultatele testelor pot
ajuta sa se cuantifice care anume pregatiri speciale in acest
sens sunt necesare. Testarea neuropsihologica poate nu
doar sa dovedeasca slabiciunile cognitive $i punctele forte,
pentru a se stabili eligibilitatea pentru serviciile oferite de
catre stat (de exemplu, reabilitare profesionala ), dar aceasta
poate, totodata, sa orienteze natura serviciilor care sunt oferite. Dupa cum se va detalia in seqiunile urmatoare, testarea
neuropsihologica poate orienta recomandarile cu privire la
necesarul facilitatilor din domeniul educatiei. Deseori, pentru acele persoane incapabile de a munci din cauza afeqiunii lor neurologice, determinarea incapacitatii, atat de catre
organismele guvemamentale, cat $i de catre cele private, se
bazeaza pe testarea neuropsihologica.356
Domenii evaluate
Principalele domenii asupra carora fac determinari evaluarile neuropsihologice se refera la inteligenta, abilitati
$COlare, memorie, atentie, viteza de procesare, limbaj,
deprinderi vizual-spatiale, capacitati privind functiile executive, funqii senzorial-motorii, funqii comportamentale
$i status emotional.2 17 In Caseta 4-2 sunt prezentate scalele
neuropsihologice grupate dupa domeniul cognitiv principal (practic toate testele neuropsihologice sunt multifactoriale, astfel ca gruparea acestora din Caseta 4 -2 e bazeaza
pe abilitatea cognitiva presupus principala ce este solicitata
de catre test). De$i un deficit al oricarui domeniu poate
avea un impact semnificativ asupra evolutiei funqionarii unui pacient <lat, studiile pe scara larga sugereaza ca,
pentru populatiile incluse in reabilitare, inclusiv pentru
persoanele cu TBI, memoria, atentia $i funqiile executive
prezinta O relevanta particulara. 151
Deficientele de memorie sunt cele care predomina dupa
leziunile neurologice dobandite precum TBI 244 sau accidentul vascular, 12 ele putand perturba in mod considerabil
procesul de reabilitare, caci problemele de memorie pot
sa interfereze cu capacitatea unui pacient de a invata ~i
de a retine noi deprinderi $i/sau de a dezvolta strategiile
de compensare predate de cei ce se ocupa de reabilitare.
Problemele de memorie pot ingreuna in mod considerabil
atingerea productivitatii $i a unei ameliorari importante a
funqionarii. 32156
Atentia, o structura cu multe fatete, sprijina toate celelalte capacitati cognitive $i, <lat fiind ca informatia care nu
este supusa atei:itiei nu poate fi rememorata ulterior, ea
este importanta in special pentru o funqionare nealterata
a memoriei. intre componentele atentiei se inscriu atentia concentrata, atentia prelungita, atentia selectiva, atentia
distributiva ~i atentia divizata. 344 La persoanele cu TBI2 0 8
~i la cei cu un istoric de accident vascular, 21 5 deficitele de
atentie sunt, alaturi de problemele cu memoria, printre
dificultatile eel mai frecvent raportate. Deficitele de atentie
sunt asociate $i cu o mai proasta evolutie pe termen lung
a funqionarii, inclusiv cu o probabilitate mai redusa de
revenire la munca $i de trai independent.47
Funqiile executive reprezinta un domeniu cognitiv
complex, ce cuprinde multiple capacitati care impregneaza
CAPITOLUL 4
Evaluare ~i interventie psihologica 1n reabilitare
CASETA 4-2
Teste neuropsihologice reprezentative, clasificate dupa domeniul cognitiv principal

Funclionare intelectuala/Aptitudini ~colare
Scalele de inteligenta Wechsler pentru adulti (Wechsler Adult
Intelligence Scales, WAIS-lllfWATS-JV)386,390
Aptitudini lingvistice
Schema de examinare a Jui Goodglass $i Kaplan, edi\ia a 3-a
(Boswn Diagnostic Apliasia Examination, Third Edition) ISO
Scala de inteligenta Wechsler prescurtata (Weclisler Abbreviated Scale of
Examinarea multilingva pentru afazie (Multilin}{luil Apliasia
Scala de inteligenta Stanford-Binet (Stnnford-Binet Intelligence ScaleJ364

Scalele de inteligenta Stanford-Binet, edit-ia a 5-a (Sumford-Binet
Testul jetoanelor (Token Test) 33

Testul Boston de denumire (Boston Naming TestJ 192
Testul Peabody de vocabular cu imagin.i, edit-ia a 3-a (Peabody Picture
Intelligence, WASI}3 87
Intelligence Scales, Fiftli Edition)316
Scala Institutului Shipley de Evaluare a Calitat-ii Vietii, revizuita

(Sliipley Institute of Living Scale, RevisedJ4 I I
Testul de aptitudini acoperind o gama larga-edit-ia a 3-a (Wide

Range Achievement Test -Third EdiiionJ394
Woodcock-Johnson III 403

invafare ~i memorie
Testul auditiv al trigramelor consonantice (Auditory Consonant
Trigram Test) 260287
Testul Rey de invatare auditiv-verbala (Rey Audiwry-Verbal Learning

'J'estJ33 I
Testul California de invatare verbala, edit-ia a 2-a (Colifornia Verbal

Learning Test - Second Edition) 91
Testul Hopkins de invatare verbala, revizuit (Hopkins Verbal Learning

Test - Revised)44
Testul de reamintire selectiva (Selective Reminding Test) 50

Testul figurii complexe (Complex Figure Test)85,J 11
Testul Benton de retinere vizuala (Benton Visual Retention Test) 24
Scalele de memorie Wechsler (Wechsler Memo,y Scales, WMS-III/
WMS-JV)3B4
Testul memoriei de recunoa~tere (Recognition Memory Test)

Atenlie
Testul de performanta continua (Continuous Perfonnance Test)so
Testul adunarii consecutive ritmate auditiv (Paced Auditory Serial
Addition Test) 158
Testul Stroop (Stroop Test) 183
Testul de asociere simbol-cifra (Symbol Digit Modalities Test)342

Testul crearii traseului (Trail Malling Test)304,348
Testul Ruff 2&7 de atent-ie selectiva (Ruff 2 & 7 Selective Attention
Test)318
Aptitudini vizual-spaliale
Aprecierea orientarii liniare (Judgment of Line Orientntion} 26
Testul Hooper de organizare vizuala (Hooper Visual Organiz.ation
Test) 176
Testul Bender-Gestalt (Bender-Gestnlt Test) 22

Testul de dezvoltare a integrarii vizual-motorii (Developmentnl Test of
F.xamination) 25
Vocabulary Test, Third Editi1m) 108
Asocierea verbala controlata de cuvinte (Controlled Oral Word

Association)348
Testul national de citire pentru aduJt-i, edit-ia a 2-a (National Adult

Reading Test, Second Edition) 268
Funclii executive
Testul categoriei (Category Test) I 6 l ,3o s
Matricele progresive Raven (Raven's Progressive Matnces}3 1
Testul Wisconsin de sortare a cardurilor (Wisconsin Cord Sorting
Test}l54
Testul Ruff de Auenta, cu reprezentari (Ruff Figural Fluency Test)319

Evaluarea comportamentala a sindromului disexecutiv (Heliavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome)
Sistemul funct-iei executive Delis-Kaplan (Delis-Kaplan Executive

Function System) 89
FunClii senzorial-motorii ~i senzorial-perceptive

Recunoa~terea tactila cu degetul (Tactile Finger Recognition}35
Testul tapotarii cu degetul (Finger Tapping Test) 305,348
Testul Purdue al panoului perforat (Purdue Pegboard TestJ365
Panoul perforat cu caneluri (Grooved Pegboard)203
Testul foqei de apucare (Grip Strengtli TestJ305,348
Examinarea senwlial-perceptiva Reitan-Klove (Reitnn-Klove Sensory
Perceptual Examination)305
Baterii de evaluare neuropsihologica

Bateria neuropsihologica Halstead-Reitan (Halstead-Reitnn
Neuropsycliological BatteryJ161.305
Bateria de evaluare neuropsihologica (Ne11ropsycliological Assessment

Battery)352
Cognistat198
Mini-examinarea starii mentale (Mini-Meneal Stntus Examination)121
Scala Mattis de evaluare a dementei (Mattis Dementia Rating ScaleJ24I
Bateria repetabila de evaluare a starii neuropsihologice (Repeatnble
Battery for tlie Assessment of Neuropsycliological Scatus) 299
Visual-Motor Integration)20
Testul figurilor complexe-copiere (Complex Figure Test-CopyJ306
toate aspectele vietii cotidiene. Sistem ele neurale an gajate

in funqiona rea executiva comporta interconexiuni ale
unor diverse regiuni neuro-anatomice, 1 3 9 insa se consid era ca in special lob ii frontali d etin o importa n ta cruciala. D intre deficitele privind funqiile execut ive fac parte
dificultati p rivind solutionarea de probleme, rationarea,
p lanificarea, inhibitia reaqiei, discernamantul ~i utilizarea
feedback-ului in ved erea m o dificarii perform a nte i, dar ~i
deficite compo rta m entale constand in probleme cu con ~tie nt-a, de sine ~i i n motivatia scazuta . Testele neuropsihologice se con centreaza, de ob icei, pe evaluarea manifestarilo r
cogmtive a le disfunqiei executive. Evalua rea expres1e1

comportam entale a funqiilor executive se bazeaza intr-o
m are m asura pe observarea intr-un cadru obi~nuit, insa
unele comportam ente ar putea sa apara numa i in cursul
unei test a ri. Pentru a detecta aceste probleme compo rtamentale exista mai multe ch estionare special alcatuite, a~a
cum este Scala de comportament p entru sistem ele fronta le (Frontal Syste m s Behavior Scale, FrSBe). 15 2 Deficitel e
privind funqiile executive a nunta aspecte importante ale
evolutiei, precum o calita te scazuta a v ietii 174 ~i a evo lutiei
functionarii .2 15
SECTIUNEA I
Evaluare
Considerente privind testele

Baterii fixe versus baterii flexibile
Psihologii de reabilitare trebuie sa cantareasca beneficiile $i costurile relative ale bateriilor de testare folosite in
evaluarile neuropsihologice, respectiv ale celor fixe $i ale
celor stabile. La bate,iile fixe, cum este bateria Halstead-Reitan extinsa, 166 acela$i set de teste le este administrat tuturor pacientilor, indiferent de problemele din trimitere, iar
datele normative ale tuturor testelor se bazeaza pe o singura
populatie. Adeptii acestei abordari sustin ca toate testele
sunt co-normate $i ca acest fapt permite, pe baza variabilitatii intre teste a performantelor, o mai mare incredere in
tragerea concluziilor cu privire la punctele forte $i cele slabe
ale unei persoane. Totodata, din cauza ca este evaluata o
gama larga de domenii, psihologul de reabilitare ar putea
sa identifice $i puncte forte sau slabe care nu fusesera anticipate pomind de la problemele inscrise in trimitere sau pe
baza altar informatii, precum localizarea leziunii.19 1
O alta varianta a abordarii prin testare fixa implica utilizarea unei baterii de teste specifice in funqie de populatie,15
alcatuita de catre psihologul de reabilitare pentru a fi utilizata la o anume cohorta de pacienti (de exemplu, persoane
cu un diagnostic specific, cum ar fi scleroza multipla). 23 Prin
acest tip de baterii fixe, psihologii de reabilitare pot aduna
propriile lor date normative cu baza clinica, fata de care sa
poata fi comparati noi pacienti. Aceasta abordare promoveaza $i oportunitatile de cercetare, intrucat pot fi identificati
$i evaluati factorii psihologici $i neuropsihologici care influenteaza participarea la reabilitare $i evolutia dupa extemare.
De$i, in contextul reabilitarii, exista numeroase puncte
forte ale acestor abordari bazate pe testarea fixa, exista $i
unele dezavantaje. De exemplu, administrarea bateriilor
fixe poate dura 4-6 ore sau chiar mai mult, ceea ce le face sa
fie nepotrivite acolo unde exista constrangeri temporale (de
exemplu, in conditii de spital, unde e prezenta o concurenta
pentru timpul pacientului din partea altar terapii) sau unde
vigoarea pacientului este redusa. De asemenea, structura
unei baterii fixe nu permite o determinare tintita a dificultati lor, cu o utilitate mai mare in planificarea tratamentului.
In consecinta, altemativa in general preferata este o
abordare bazata pe testarea fiexibilii, una in care unui set
de masuratori de baza ii sunt adaugate teste suplimentare,
selectate in funqie de problema cuprinsa in trimitere. 255 Pe
masura ce evaluarea se deruleaza, in funqie de rezultatele
initiale pot fi adaugate sau scoase unele masuratori, dupa
cum punctele forte $i cele slabe devin evidente. Pentru a
lamuri insemnatatea lor terapeutica, examinatorul ar putea
alege sa exploreze mai in detaliu anumite zone. in centrul acestei abordari se afla notiunea ca bateriile flexibile
permit personalizarea unei evaluari, in funqie de nevoile
pacientului. 15 Bateriile flexibile par sa raspunda mai bine
la constrangerile reabilitarii in conditii de intemare, insa
ele reprezinta abordarea preferata de cei mai multi dintre
neuropsihologi, indiferent de cadrul de lucru 297
Modificarea testelor pentru populaf ii speciale
Poate mai mult decat in oricare cadru, in eel al reabilitarii, psihologii trebuie sa fie con$tienti de factorii care, in
evaluarea persoanelor cu dizabilitati, pot produce o ,, discrepanta fara legatura cu structura".2 52 Aceste influente pot
cauza false cre$teri sau prabu$iri in scorurile testelor $i avea
drept rezultat inferente in$elatoare asupra capacitatilor $i

deficientelor pacientului. Dat fiind ca cele mai multe dintre masuratorile neuro psihologice au fost create pentru
evaluarea unor oameni fizic sanato$L se poate ca la cei cu
anumite dizabilitati, acele valori normale sa nu se aplice.
La cele mai multe dintre testele neuropsihologice, scoruril e
mai pot fi, de asemenea, denaturate prin astfel de influente
precum durere, oboseala, dificultati vizuale $i deficiente
motorii - probleme destul de obi$nuite in randul populatiei supuse reabilitarii. Aceste efecte trebuie eliminate sau
ma.car reduse la minimum, astfel incat sa nu creeze confuzie in evaluarea fenomenelor neuropsihologice care fac
obiectul interesului .
intrucat fenomenele care reprezinta ,,simptome" la persoanele fara dizabilitati ar putea sa nu aiba aceea$i (sau
sa nu aiba deloc) semnificatie diagnostica relevanta din
punct de vedere psihologic ca la persoanele cu dizabilitati,
poate aparea un gen inrudit de distorsiune in cazul acelor
instrumente de testare menite sa determine personalitatea
sau statusul emotional. Inventarul multifazic al personalitatii Minnesota-2 (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2, MMPI-2), spre exemplu, contine puncte despre funqia intestinului, modificari senzoriale $i alte fenomene fizice care reprezinta consecinte obi$nuite ale unui
SCI. Astfel, persoanele cu SCI (sau, printre altele, cu TBI,
accident vascular sau scleroza multipla) care raspund sincer la aceste intrebari pot crea profiluri sugerand o patologie psihologica acolo unde aceasta nu exista. 14 o,2s3,359
Unei denaturari similare ii sunt supuse $i masurato ri inrudite, precum Lista de verificare a simpto melor-90-revizuita
(Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R). 40 1
De$i testarea standardizata constituie fundamentul pe
care este cladita evaluarea psihologica contemporana,
exista o considerabila sustinere in declaratiile organizatiilo r profesionale, ale editorilor de teste $i ale clinicienilor
cu experienta in favoarea unor ,,adaptari rezonabile" pentru testarea persoanelor cu dizabilitati. 65 Varstnicii, un
segment de populatie in rapida expansiune, pot necesita,
de asemenea, adaptari speciale in cadrul evaluarii. 66 Cea
mai recenta editie a Scalei de inteligenta Wechsler pentru adulti (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-IV) 3 90
de exemplu, se refera la aceste probleme intr-o seqiune
despre ,,adecvare $i nediscriminare" . Mai ales aspectul
de ,, nediscriminare" reprezinta, in psihologie, un concept de mult a$teptat. 128 144 De$i cea mai mare atentie
o acorda m odificarilor necesare in cazul persoanelor cu
deficiente de auz, WAIS-IV avertizeaza evaluatorii $i in
legatura cu ,,atribuirea performantei scazute la un test
cognitiv unei capacitati intelectuale scazute, cand, de
fapt, aceasta poate tine de dificultati fizice, de limbaj sau
senzoriale. "390 La interpretarea datelor testului, transformarile sau adaptarile procedurilor de testare trebuie sa
fie inregistrate $i avute in vedere. Si, cu toate ca se recunoa$te faptul ca ,, unele modificari invalideaza utilizarea
valorilor normale, o astfel de testare a valorilor aflate la
extreme fumizeaza, de multe ori, pretioase informatii
calitative $i cantitative. " 3 90
Ce altceva mai poate face un psiholog in asemenea situatii, pentru a asigura o evaluare nediscriminatorie, exacta
$i informativa? Una dintre metode implica ,,taierea" acelor
puncte ale masurato rilor concepute sa determine personalitatea sau starea emotionala $i care sunt percepute ca fiind
CAPITOLUL 4
fara relevanta pentru structurile supuse evaluarii. Gass 141

a identificat 14 intrebari potential creatoare de confuzie
care, odata stabilita prezenta leziunii cerebrale, pot fi indepartate, iar scorul protocolului refacut, pentru a produce
un profil ,,purificat". Tot Gass 140 a mai identificat $i 21 de
,,simptome de accident vascular" ce pot fi tratate in aceea$i
maniera. Woessner $i Caplan 401A 02 au apelat la un consens
al expertilor pentru a stabili faptul ca 14 ~i, respectiv, 19
puncte ale SCL-90-R priveau fenomene care faceau parte
din ,,istoricul firesc" de TBT sau de accident vascular. Ei
au sustinut ca scorurile care, la persoanele fizic sanatoase,
indica o patologie, pot avea o semnificatie diagnostica
foarte diferita in cazul persoanelor cu afeqiuni m edicale
acute sau cronice. Lipsa de atene fata de asemenea posibile distorsiuni ale scalei poate conduce la interpretari gre$ite, diagnostice eronate $i la un tratament ulterior gre$it.
Unii autori49106 au contrazis aceasta metoda, sustinand
ca, prin $tergerea unor puncte din cadrul masuratorilor
standard, s-ar putea pierde informatii importante sau ca
proprietatile psihometrice ale instrumentului ar putea fi
semnificativ alterate. Insa ace~ti autori i$i intemeiau pozitia pe studii asupra unor persoane aflate in situatii problematice, in cazul carora validitatea constituie o preocupare
omniprezenta. Stein et al.3 51 ofera o discutie nuantata
asupra argumentelor pro $i contra pastrarii sau eliminarii
,,itemilor somatici" in cazul evaluarilor facute la supravietuitori ai accidentelor vasculare, semnaland faptul ca, de$i
s-ar putea ca ace$tia sa scoata in evidenta o problema clinica, doar simpla lor prezenta nu ofera niciun indiciu asupra etiologiei ~i, prin urmare, nici a tratamentului. Pentru
a determina daca exista o problema psihologica tratabila,
psihologul de reabilitare trebuie sa analizeze aceste simptome in lumina tuturor inform atiilor disponibile.
in cazul masuratorilor neuropsihologice, se impune
a$adar o ingeniozitate ($i prudenta) sporita, pentru a fi
siguri ca prin administrarea testului se obtin informatii
valide. De$L in mod firesc, se dore$te cunoa$terea impactul ui afeqiunii invalidante asupra funqionarii persoanei,
nu e de dorit sa se consume timp $i energie doar pentru
a se confirma ceea ce este evident. Astfel, este o practica
defectuoasa sa se administreze un test de 60 de itemi asupra procesarii vizuale numai ca sa se descopere ca, din
cauza unui deficit de atentie $i de con$tientizare de origine
neurologica asupra spatiului, pe o latura (agnozie unilaterala), pacientul a vazut doar o parte a stimulilor afi$ati.
Posibilele strategii variaza de la simpla acordare de timp
supli mentar celor cu o lentoare psihomotorie sau cu o
dexteritate manuala deficitara, pana la modificarea efectiva
a materialelor de testare in sine. Astfel, Berninger et al. 28
au adaptat unele subteste ale Scalei de inteligenta Wechsler
pentru adulti-revizuita, pentru uzul in cazul persoanelor
cu dizabilitati motorii sau de vorbire. Ei au creat, pentru
masuratorile verbale, alternative cu raspuns multiplu (permitandu-le participantilor sa indice catre raspunsul ales),
au marit dimensiunea stimulilor vizuali $i au folosit m ateriale adaptate cu velcro, cu scopul de a reduce impactul
deficientei motorii atunci cand este nevoie de manipulare
manuala. Caplan60 a creat o versiune ,, mediana" a Matricelor colorate progresive Raven (Raven Coloured Progressive
Matrices), un test de gandire $i analiza vizuala cu raspuns
multi plu, de tip ,,completeaza spatiul liber". in cazul acesteia, altem ativele de raspuns sunt aranjate pe o singura
Evaluare ~i interven~ie psihologidi. in reabilitare
coloana in loc de mai multe randuri, eliminandu-se astfel

componenta de urmarire laterala ce limiteaza performanta
pacientilor cu agnozie unilaterala. Pacientii cu agnozie au
avut o performanta semnificativ mai buna in cazul itemilor prezentati in varianta ,,mediana" decat in cazul celor
standard, pe cand cei fara agnozie au avut o performanta
de nivel egal in cazul ambelor tipuri de itemi.
Nu toti autorii sustin, insa, aceasta abordare. Lee et
aJ.2 14 au atras atentia ca pana $i deviatiile minore de la procedurile standard pot provoca ,,alterari semnificative" ale
performantei. Autorii acestui capitol considera acest fapt
ca facand pa rte din dificultatea practicarii a ceea ce ramane
,,arta" evaluarii - un demers avand o baza $liintifica substantiala, dar una care nu autorizeaza un comportament
robotizat din partea examinatorului.
lnterpretarea testelor
Deoarece un obiectiv principal al testarii neuropsihologice
a populatiilor supuse reabilitarii este acela de a se identifica deficitele care necesita remediere, este nevoie de un
standard de comparatie fata de care sa poata fi m asurata
performanta curenta a pacientilor. Procedurile de evaluare
neuropsihologica se bazeaza pe doua standarde principale:
valorile standard ale popula ei $i estimarile capacitatilor
premorbide ale persoanelor.
Datele standard ale populatiei fumizeaza un punct de referin ta asupra nivelului mediu al capacitatii de indeplinire
a unei anumite sarcini la o populatie data. Unele seturi
de date includ corectii pentru factorii ce pot afecta performanta la testul respectiv, precum sexul, varsta $i educatia.1 66220 Astfel, b aza de date Heaton et al. 166 stabile$te
ni$te intervale particulare ale scorurilor T ca fiind ,,peste
medie" (T = 55+ ), ,, medii " (T = 45-54) sau ,,sub m edie" (T
= 40-44), acestea cu prinzand aproximativ 85% din toate
scorurile. Scorurile ,,de deficienta", cu severitate crescanda
( de exemplu, ,, U$or" sau ,, moderat spre sever"), sunt asociate cu intervale ale scorurilor T progresiv mai mid cu cate
5 puncte, cu exceptia cazului de ,,deficienta severa" (T =
0-19). De~i crearea unor instrumente de evaluare neuropsihologica cu adevarat ,, impartiale din punct de vedere
cultural" sau ,,echitabile din punct de vedere cultural " se
afla inca la inceputurile sale, se acorda o atentie sporita
influentei din partea factorilor culturali. 124,126 De$i intelegerea funqionarii unei persoane prin raportarea la etalonul populatiei poate fi un punct de plecare util, este, de
asemenea, necesar sa se determine daca un declin fata de
,,nivelul m ediu" reflecta o deteriorare a funqionarii la persoana in cauza. Aceasta impune luarea in considerare a
capacitatilor premorbide probabile ale pacientului .
In absen ta unor date neuropsihologice premorbide ale
acestuia (respectiv din testari dinainte de agresiune), estimarile funq io narii premorbide permit realizarea de comparatii intraindividuale prin identificarea unui nivel de
referinta probabil, fata de care sa poata fi raportate scorurile testelor actuale. Mecanismele prin care sunt deduse
capacitatile premorbide includ urmatoarele:
Recurgerea la teste considerate a fi rezistente la disfunctiile neurologice [de exemplu, vocabular, teste de citire
a cuvintelor precum Testul de citire Wechsler pentru
adulti (Wechsler Test of Adult Readingpsa I
.'':,'::t'\''t,,'\
78
SECTIUNEA I
Evaluare
CASETA 4 -3
Scale privind starea emotionala

lnventarul penlru depresie Beck-/1 (Beck Depression Inventory/I, BDl-11). 19 Acesta este un chestionar cu 21 de intrebari in
care, pe o scara de 4 puncte, persoana acorda note pentru
severitatea simptomelor.
Scala geriaLricii penlru depresie (Cerialric Depression Scale,
CDSJ.182.47 Creata pentru a fi folosita la adul~ii varstnici,
raspunsurile se dau in formal da/ nu. ALat versiunea scurta
(15 intrebari), cat ~i cea lunga (30 de intrebari) par sa fie
fiabile ~i valide. 335
Inventarul de anxietate Beck (Beck Anxiety inventory, BAJ). 18
Douazeci ~i unu de intrebari prin care sum apreciate, fiecare pe o scara de 4 puncte, simptomele legate de anxietate.
T.istf.l de verificare a simptome/or-90-revizuita (Symptom
Checklist-90-Revised, SCL-90-R). 96 Pe o scara de 5 puncte,
nouazeci de simptome primesc cate o nota care reflecta
cat de mult a fost deranjata persoana de catre simpto m;
rezultatele furnizeaza datele pentru noua scale cli nice ~i
trei indicatori de sinteza.
Inventarul scurt al simptome/or (Brief Symptom Inventory,
BSI).97 BSI este o versiune prescurtata (53 de intrebari) a
SCL-90-R. 96
au fost validate ~i pentru populaile supuse reabilitarii, este

nedara aplicabilitatea normelor standard din cadrul !or.
Dupa cum se remarca anterior, profilurile obtinute la unele
populatJi supuse reabilitarii ar putea sugera, in mod inexact,
o psihopatologie
Date fiind incidenta ridicata a abuzului de substante la
persoanele care au suferit leziuni traumatice ~i impactul
distructiv pe care continuarea utilizarii acestora Ii poate
avea asupra persoanelor cu dizabilitati, este important ca
In seqiile de reabilitare sa se precizeze antecedentele privind utilizarea de produ~i chimici. 36 Pentru identificarea,
in unitatile medicale, a problemelor cu abuzul de alcool,
sunt aplicabile chestionare scurte de screening, precum
CAGE (patru itemi), 118 Testul de identificare a tulburarilor
prin abuz de alcool (Alcohol Use Disorders Identification
Test, AUDIT-C; trei itemi) ~i variante ale Testului Michigan de screening pentru alcool (Michigan Alcohol Screening Test, MAST) (de exemplu, MAST scurt3 34 ) 40273 Aceste
teste sunt incluse in domeniul public, ele putand fi cu
u~urinta incorporate In screeningul privind starea de sanatate (Caseta 4-4). Au fost intreprinse unele eforturi de a se
valida aceste masuratori ~i pentru grupurile speciale precum varstnicii. 273 Inca nu au fost validate, pentru populatiile medicale, ~i teste rapide de screening cu privire la abuzul
de alte substante, de~i cercetarea indica o potentiala utilitate a unui test MAST modificat (MAST/ alcool-droguri 393 ).
Ca urmare, identificarea abuzului de droguri ar putea necesita interviul cu pacientul ~i familia sa, cu con~tientizarea
faptului ca, date fiind posibilele implicatii legale, ace~tia ar
putea fi reticenti fata de recunoa~terea abuzului.
Variabilele psihologicelemoiionale 1i evoluJia
reabilitarii
Un volum tot mai mare de dovezi sustine necesitatea

abordarii problemelor psihologice ca o parte a planului
de reabilitare, luat ca intreg. Astfel, depresia a fost pusa In
legatura cu o mortalitate crescuta, 187 un progres mai lent al
reabilitarii, o evolutie funqionala mai putin favorabila ~i

o redresare psihosociala mai slaba.3 17,377 Anxietatea poate
avea ca rezultat comportamente de evitare - ,,indisponibilitatea" pentru terapie, adica. Persoanele care sufera un
eveniment amenintator de viata mai prezinta $i riscul de a
dezvolta o tulburare de stres posttraumatic (posttraumatic
stress disorder, PTSD). Dupa o TBI, aceasta tulburare a fost
observata la 3%-27% dintre persoane 173 ~i la 7%-17% dintre cei cu SC. 270-298 Abuzul pre-lezional de alcool preveste~te
o evolutie mai proasta la persoanele prezentand leziuni
traumatice, fiind asocial cu dezvoltarea de probleme emotionale, cu dificultatea integrarii in activitati profesionale
$i sociale, cu un rise crescut de recidiva lezionala.82 189 ~i
cu aparitia de escare. 115 Aceste constatari arata importanta
evaluarii psihologice $i a interventiilor psihologice urmandu-i acesteia pentrn ameliorarea evolutiei pacientilor.
lnterven~ia
Interventiile din psihologia de reabilitare sunt incadrate
intr-o perspectiva bio-psihosociala $i de mediu $i (exceptand reabilitarea cognitiva) folosesc un model de adaptare. Aceasta incadrare recunoa~te faptul ca experientele
persoanelor sunt configurate de catre corpul ~i mintea
acestora, ca $i de catre relatiile $i mediul !or. Modelul este
unul ce se bazeaza pe partea sanatoasa, astfel incat el valorifica $i spore~te capacitatile inca existente ale pacientilor
de a face fata dificultatilor intampinate. Informati cu ajutorul rezultatelor evaluarii ~i al datelor ce constituie aportul echipei de reabilitare, psihologii impulsioneaza apoi
formarea unei combinatii de realism, speranta $i motivatie, ajutand pacientul $i familia acestuia sa suporte $i sa se
acomodeze cu circumstantele lor modificate ~i facilitand
reconectarea la rolurile sociale $i profesionale. Obiectivul
este reprezentat de un proces de adaptare care sa conduca
pacientii ~i familiile lor la gasirea unui sens $i a unei satisfaqii in cadrul noii lor existente, una ,,normala altfel" .3 22
Tinte ale interveniiilor psihologice
In seqiile de reabilitare, atunci cand lucreaza cu pacienti ce

pot avea perceptii distorsionate fata de domeniul psihologic, psihologii Intampina dificultati specifice. Pacientii pot
sa nu fie con~tienti de problemele lor sau sa le considere
ca fiind doar temporare. De obicei, ei nu sunt con~tienti de
faptul ca deficientele $i dizabilitatile lor initiaza o cascada
de evenimente care pot sa le afecteze in mod semnificativ
relatiile $i rolurile sociale. Intrucat functionarea $i starea de
bine ale unei persoane sunt afectate de o interaqiune complexa de factori medicali, psihologici, sociali $i legali, ca $i
a unora ce tin de mediu, ar fi inadecvata o perspectiva care
ar aborda numai aspectele psihologice. 275276 Interventiile
trebuie gandite cu scopul de a ameliora funqionarea. Este
important, prin urmare, sa se ia in considerare modul in
care mediul fizic $i eel psihosocial al persoanei ar putea
facilita sau impiedica funqionarea, fiind abordati cat mai
multi posibil dintre ace~ti factori.
in unitatile de reabilitare cu paturi, rolul psihologului
este, de obicei, stabilit de interaqiunea dintre factorii ce
tin de pacient, de tratament $i de politicile institutionale $i
p ublice. Factorii tinand de pacient cuprind vulnerabilitatile
CAPITOLUL 4
Evaluare ~i interven~ie psihologica 1n reabilitare
CASETA 4-4
Chestionare de screening pentru alcoolism

Testul Michigan de screening pentru alcool-varianta
scurtii (Short Michigan Alcohol Screening Test,
SMAST)334
1. Vi se pare ca sunteti un bautor normal?
2. Sotul/ Sotia sau parin\ii sunt ingrijorati sau se plang in legatura cu consumul dvs. de alcool?
3. Va simtiti vreodata prost in legatura cu consumul dvs. de
alcool?
4. Prietenii sau rudele cred ca sunteti un bautor normal?
5. Sunteti intotdeauna in stare sa va opriti, daca vreti, din
consumul de alcool?
6. Ati luat vreodata pane la vreo intrunire a Alcoolicilor
Anonimi?
7. Consumul dvs. de alcool a creat vreodata probleme intre
dvs. ~i sot/ soe?
8. Mi avut vreodata necazuri la locul de munca din cauza
consumului de alcool?
9. V-a\i neglijat vreodata, pentru mai mult de doua zile la
rand,obligatiile, familia sau munca, deoarece atunci consumati alcool?
10. A cerut vreodata ajutor de la cineva cu privire la consumul de alcool?
11. Ati fost vreodata spitalizat(a) din cauza consumului de
alcool?
12. Ati fost vreodata arestat (a), chiar $i numai pentru cateva
ore, din cauza consumului de alcool?
13. Ati fost vreodata arestat(a) pentru conducere in stare de
ebrietate sau pentru ca ati condus dupa ce ati baut?
Un riispuns ,,Nu" la fntrebiirile I , 4 ~i 5 ~i fiecare raspuns ,, Da" la
ce/elalte fntrebari primesc cate I punct. 2 puncte indica o posibila
problema. 3 puncte indica o problemii probabila.
CAGE 118
1. Ati simtit vreodata ca ar trebui sa Coborati cantitatea de
bautura consumata?
2. V-au Agasat vreodata oamenii criticand faptul ca beti?
3. V-ati simtit vreodata prost sau ca Gre$iti in legatura cu
faptul ca beti?
4. A\i servit vreodata o bautura la prima ora a diminetii pentru a va calma nervii sau pentru a scapa de mahmureala
(Eye-opener)?
$i punctele lui forte, acceptarea fata de interventia psihologica, istoricul de tratament psihologic $i capacitatea de a lua
parte la tratament. Factorii tinand de tratament includ timpul necesar unei interventii clinice $i mersul vindecarii in
cazul unei afeqiuni psihologice date. Obiectivele tratamentului psihologic sunt afectate, totodata, $i de factori instituonali, precum alocarea resurselor (de exemplu, numarul
de echivalente ale unei norm e intregi ce sunt alocate serviciilor psihologice) ~i multiplele cerinte din cursul unei
zile terapeutice fata de timpul pacientului (inclusiv activitati tinand de psihologie). Aceste politici institutionale nu
sunt create in mod independent, ci alocarea resurselor este
guvemata de factori societali ~i economici. precum rambursarea prin asigurare a anumitor servicii specifice ~i a duratei
totale a intemarii. Astfel, variabilele ce tin de client, variabilele ce tin de Lratament, variabilele ce tin de cadrul de
desfa~urare ~i variabilele societale, toate afecteaza in mod
semnificativ atat problemele clinice vizate de catre interventie, cat ~i strategia de interventie aleasa.
lntrebarile sunt notate cu O sau I. Scorurile de 2 sau mai mari

sunt considerate ca fiind clinic semnificarive. Se recomanda ca
fntrebarile sa fie formulate fntr-un mod nepretenfios ~i sa fie fncorporate istoricului medical, nefiind anume etichetate ca evaluand
consumul de a/cool.
Testul de identificare a tulburarilor prin abuz de alcool
(Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT-C) 416
De cate ori ati consumat in ullimul an o bautura continand
alcool ?
O = niciodata
1 = lunar sau mai rar
2 = de 2-4 ori pe luna
3 = de 2-3 ori pe saptamana
4 = de 4 sau mai multe ori pe saptamana
Cate pahare consumati anul trecut, intr-o zi obi~nuita in
care beati?
0 = niciunul, nu beau
0 = 1 sau 2
1 = 3 sau 4
2 = 5 sau 6
3 = 7 sau 9
4 = 10 sau mai multe
De cite ori ati consumat anul trecut 6 sau mai multe
pahare cu o singura ocazie?
0 = niciodata, nu beau
1 = mai rar de o data pe luna
2 = lunar
3 = saptamanal
4 = zilnic sau aproape zilnic
Notarea AUDIT-C se face pe o scara de la Ola 12 (scorurile de O
reflectii absenta consumului de a/cool). Labarba, este considerat
pozitiv un scoT de 4 sau mai mare; la femei, esie considerat pozitiv
un scoT de 3 sau mai mare. In general, cu cat scorul AUDIT-C este
mai mare, cu atat este mai probabil ca, prin consumul de a/cool al
pacientului, siguran,a ~i saniitatea acestuia sa fie afectate.
Interventiile psihologice ocupa, in general, un procent

relativ mic din durata $ederii in clinica ~i sunt, de obicei,
orientate pe problema $i indreptate catre atingerea obiectivelor generale de facililare a implicarii in terapiile de reabilitare $i de promovare a ameliorarii funqionale, specifice
reabilitarii intraspitalice$ti. De$i exista, dupa o leziune sau
dupa un eveniment m edical bulversant, variatii ale tipurilor de reaqii emotionale resimtite $i ale cursului acestora,
unele dintre aspectele frecvente cu care pacientii se pot
confrunta in unitatile cu paturi sunt detaliate mai jos.
Reabilitarea in spital
La scurt timp dupa o vii.ta.mare, pacientii ~i familiile se
confrunta cu un amestec de emotii. Sentimente ce par
contradicto rii pot fi prezente concomitenl, iar pacientii ($i
m embrii familiei) pot trece rapid de la unul la altul. Multi
resimt doua seturi de emotii: o reaqie fata de evenimentul invalidant $i o reaqie fata de viitorul perceput de ei.
: I
------
SECTIUN EA I
Evaluare
Triste~ea, anxietatea $i U$urarea de a fi supravietu1t coexista

cu vointa $i speranta ca revenirea la starea lor pre-lezionala
sa fie posibila. Problemele psihologice relevante, in aceasta
faza, constau in mentinerea sperantei (fara ca aceasta sa fie
in$elatoare); ident1ficarea $i angajarea in strategii eficiente
de adaptare, ca $i sprijinul pentru utilizarea acestora; pledoaria $i planificarea cu privire la mod1ficarea conditiilor
de viata; controlul problemelor comportamentale; prevenirea $i tratarea depresiei $i a anxietatii. Este important sa se
recunoasca faptul ca, in faza precoce, atitudinea de negare,
din partea pacientilor, a implicatiilor pe termen lung ale
afeqiunii !or ar putea ajuta la ment1nerea sperantei $i a
motivatiei acestora pentru unele terapii dificile, 205 putand
fi $i un mod efici ent de gestionare a incertitudinii in privinta prognosticului. S-ar avea, de obi cei, prea put1n de d $tigat in urma unei contraziceri rigide a ,, negarii verbale" in
acest moment, mai ales daca pacientul nu manifesta, prin
refuzul tratamentului, $i o ,,negare comportamentala ".
Reabilitarea contemporana din unitatile cu paturi pune
accentul pe imbunatatirea capacitalor fun(tionale ale pacientilor pana la un nivel la care trebuintele lor fizice vor putea
fi satisfacute intr-un mod rezonabil, la domiciliu, de catre
familie sau alti ingrijitori . Durata actuala a intem arii pare
uimitor de scurta in comparatie cu cea existenta chiar $i numai
cu doua decenii in urma. Aceasta durata scurta impune ca toti
membrii echipe1 sa se concentreze asupra obiectivelor lor, sa
fie eficienti in activitatile lor, oportuni in privinta comunicarii
$i adepti ai dezvoltarii, la pacienti $i familiile acestora, atat a
inaederii, cat $i a deprinderilor. in lucrul cu echipa de reabilitare din spital, psihologul de reabilitare este pus in fata mai
multor sarcini privind domeniul emotional $i eel comportamental (Caseta 4-5).
Facilitarea con~tientizarii ~; a acceptarii schimbarii
Edificarea cu privire la intelegerea pe care pacientul o

are asupra modificarilor fizice $i cognitive survenite $i a
implicatiilor acesto ra pentru functionarea lui zilnica poate
deschide o fereastra spre lum ea sa interioara. intelegerea
convingerilor pacientului, a a$teptarilor $i a experientelor
sale (,, perspectiva cuiva ce deti ne informatie privilegiata" 91 )
ajuta ca reaqiile acestuia sa devina inteligibile pentru psih olog $i pentru echipa, facilitand totodata selectarea acelor
interventii care sa nu ,,sune fa ts" pentru pacient. Cunoa$terea istoricului em otional al pacientului, indusiv a stilurilor de adaptare $i a punctelor sale forte, poate produce
CASETA 4-5
Sardnile psihologului de reabilitare cu privire la

domeniul emo~ional ~i comportamental
faciliteaza con~tientizarea ~i acceptarea din partea pacientilor a schimbarilor privind capacitatile tor.
Colaboreaza cu pacientul, familia $i echipa de reabilitare
pentru a mentine speranta de ameliorare. 348
Identifica ~i se ocupa de factorii emotionali, comportamentali ~i cognitivi care impiedica progresul in cadrul planului
de reabilitare.
Evalueaza mediul psihosocial al pacientului (incluzand
contextul familial $i de munca, reteaua de prieteni) ~i identifica ceea ce trebuie fa.cut pentru ca, atunci cand este posibil,
pacientul sa fie reintegrat in aceste contexte.
o intuire a traseului em otional probabil al pacientului, pe

parcursul reabilitarii. Trebuie remarcat faptul ca, de multe
ori, gradul d e suferinta resimtit dupa o boala sau vatam are
este mai bine explicat prin nivelul aptitudinilo r de adaptare decat prin prejudiciul propriu-zis.ss Daca exista un
istoric de abuz de alcool $1 droguri, din cauza ca abuzul de
substante imp1edica vindecarea in urma reabilitarii $i diminueaza rezultatele pe termen lung, este posibil sa fie nevoie
de o educatie $i o interventie care sa aiba o tinta specia la.36
Starea psiho logica a pacientilor internati evolueaza
deseori (dar nu mereu) in concordanta cu starea !o r fizica
$i cu afeq iunea medicala. Psihologul trebuie, la fel cu
restul echipei, sa lucreze cu rapiditate, stabilind, succesiv,
starea psihica a pacientului, sistematizand informatia obtinuta, facand recomandari echipei despre cele mai eficiente
moduri de comunicare cu pacientul $1 lucrand cu acesta $i
cu membrii familiei pentru ca ei sa priveasca dizabilitatea ca fiind o dificultate de care trebuie sa se ocupe, $i nu
un eveniment devastator inco ntrolabil. Deseori, pacientii incep, in faza de internare, sa stabileasca legaturi intre
sistemul convingerilo r lo r epistemologice $i producerea
evenimentului. Frecventa intrebare ,, De ce eu?" reprezinta
inceputul procesului de afl are a unui sens al evenimentului.88 De$i o adaptare emotionala283 $i ni$te rezultate functionale, 125 mai deficitare au fost asoc1ale cu exp rimari ale
furiei fata de ,, Dumnezeu", exista intre pacienti $i unii care
m anifesta o acceptare bazata pe perceNia ca afeqiunea
!o r este o expresie a ,,voii lui Dumnezeu". Acelora la care
aceasta idee duce la pasivitate Ii se poate aminti, totu$L ca
,,Dumnezeu ii ajuta pe cei care se ajuta ei in$i$i"
Sunt frecven te, a$a cum s-a discutat anterior, depresia,
anxietatea, precum $i negarea, iar ele pot interfera cu evolutia reu$ita a reabilitarii, inclusiv cu avansarea catre acceptarea schimbarii. In spital, psihologii de reabilitare acorda
asistenta pacientilo r cu simpto me ce tin de dispozitie sau
de anxietate printr-o combinatie de interventii psihoterapeutice scurte, recom andari de m ed icatie ~i influentare
com portamentala $i a mediului. Ei se straduiesc, de asem enea, sa inteleaga modul in care experientele de via ta (de
exemplu, familiarizarea pacientilor cu alte persoane avand
respectiva afeqiune), precum $i deficitele in procesarea
cognitiva rezultate in urma leziunii cereb rale, le im piedica
amplificarea con$tientizarii $i a capacitati i de a avansa catre
acceptarea schimbarii . AstfeL persoanele cu hemiagnozie
nu percep, de obicei, faptul ca informatia pe care creierul
!or o prime$te este incompleta, pacientii cu o anosognozie
de origine neurologica n u reu$esc, frecvent, sa vada schimbarile aparute in functionarea lor, iar persoanele cu deficien te severe de memorie pot sa nu i$i aminteasca faptul
ca nu i$i amintesc. Aceste deficiente constituie un teren
fertil pentru interpretari de tip paranoid, intrucat persoanele afectate pot construi justificari elaborate $i uneori cu
tenta psihotica pentru ceea ce resimt. in cursul reabilitarii
din spital, cu evenimentul medical inca atat de proaspat $i
cu aceste numeroase influente suplimentare, psihologii au
astfel de navigat prin puternici curenti emotionali pentru a
ajunge sa promoveze participarea ~i progresul in reabilitare
Abordarea factorilor sociali 1i ambientali
In reabilitarea din timpul intem arii, ,,familia" pacientului reprezinta o impo rtanta tinta pentru interventie. La
fel ca pacientul, $i familia acestuia se zbate sa inteleaga
CAPITOLUL 4
circumstantele dramatic modificate ce ii afecteaza atat

structura, cat $i procesele. 280 Astfel, rolurile pot fi transferate, pe masura ce altii preiau funqiile anterior indeplinite
de catre pacient. De obicei, pentru o vreme, nu se $tie daca
aceste deplasari de rol sunt temporare sau permanente,
iar atunci cand problemele privind comunicarea, sprijinul
emotional $i cele tinand de rezolvarea chestiunilor practice
interfereaza cu nivelul de adaptare al familiei, poate ie$i
la iveala o patologie a acesteia. lnterventia este necesara,
deoarece calitatea interaqiunilor dintre familie $i pacient
poate aduce o schimbare masurabila in evolutia acestuia.
Astfel, pacientii cu accident vascular care au familii ce le
ofera sustinere emotionala $i asigura $i ajutorul practic
necesar, prezinta vindecari emoona le $i fizice mai reu$ite,
indiferent de severitatea accidentului vascular285 ; aceste
concluzii pot fi aplicate $i la persoanele cu alte cauze ale
dizabilitatii. 280
Cuplurile ~i familiile ,, non-traditionale" pot intampina
dificultati speciale in cursul reabilitarii medicale. In mare
masura, atat cu privire la dificultatile specifice ale persoanelor cu dizabilitati care sunt gay, lesbi ene, bisexuale sau
transsexuale (GLBT),81 cat $i cu privire la experientele $i
exprimarea !or sexuala, 132 cercetarea lipse$te. Profesioni$tii
din domeniul reabilitarii ~tiu putine lucruri despre dificultatile psihosociale specifice ale persoanelor care sunt GLBT
(de exemplu, homofobie, consum de droguri recreationale
specifice, probl eme spirituale, sexualitate), 172 $i e putin
probabil ca aceste probleme sa fie abordate intr-un mod
adecvat de catre programele de reabilitare medicala. In trecut, legile statale adaugau bariere suplimentare, iar terapeutii ajungeau deseori ei in$i$i sa aleaga intre adeziunea fata
de legile statale cu privire la practicile sexuale (de exemplu,
cele interzicand sodomia) $i slujirea nevoilor pacientilor
GLBT cu dizabilitati. 13 Este posibil ca pacientilor aflati in
relatii gay sau lesbiene, care nu au ,, recunoscut public"
acest lucru, sa Ii se para dificil sa primeasca sprijin de la
partenerii lor, rara a-$i periclita intimitatea pana atunci
protejata. Si partenerii acestora intampina dificultati n oi,
inclusiv cele legate de imputernicirea in luarea deciziilor.
lnterventia in criza
Crizele apar ca fiind o parte a practicilo r de zi cu zi ale
medicinei de reabilitare. Ele pot servi ca o oportunitate de
a face o schimbare pozitiva dramatica, dar pot totodata
determina persoanele sa <lea inapoi $i sa se cramponeze de
modurile de operare care le sunt familiare. Crizele pentru
pacienti devin crize $i pentru echipa de reabilitare, iar psihologul de reabilitare joaca un rol important in asistarea
atat a pacientului, cat $i a echipei, el lamurind problemele
$i construind un consens asupra unei strategii. 0 atenta
incadrare $i gestionare a emotiilor $i perceptiilor poate
avea un impact pozitiv important asupra funqiei pe care
crizele o indeplinesc in viata persoanelor.
Crize ,,normole"
Multe persoane ajung la reabilitare curand dupa o criza.

Un copil a suferit un traumatism cerebral; un sot $i-a pierdut bratul intr-un accident de munca; o mama a suferit un
accident vascular in timpul na$terii; un partener de viata
masiv $i in varsta a ramas rara grai ca urmare a unui accident vascular. Psihologul patrunde in acest teritoriu al
Evaluare ~i interven~e psihologica in reabilitare
dezolarii, al anxietatii ~i al negarii cu scopul de a colabora

cu pacientul $i familia pentru a gasi ace! mod de a vedea
aceasta experienta care sa lase Joe pentru speranta. Fara sa
le prezinte statistici despre diversele variante de prognostic
$i insistand pe o realitate bazata pe date, psiho logul creeaza o plasa de proteqie fata de suferinta $i permite intrezarirea posibilitatilor.
Un model psiho-educational implica prezentarea, pentru pacient $i fami lie, a acestor posibilitati , rara a le contrazice direct parerile $i ceea ce ei resimt. Aceasta abordare
are puterea de a atrage schimbarea, intampinand, in acela$i timp, putina rezistenta. Kreutzer ~i Taylor207 au pus la
punct, sub forma de manual, un program pentru pacienti
$i familii dupa o TBI. in cadrul acestui program, un traumatism cerebral este prezentat ca o problema care, la fel
ca oricare alta, poate fi gestionata. Pacientii $i familiile !or
ajuta la definirea schimbarilor aparute in urma traumatismului cerebral, fiind apoi incurajati $i ajutati sa gaseasca
moduri de abo rdare a acestora. Acest model asigura o definitie $i ni$te delimitari ale impactului vatamarii, incurajeaza oamenii in recunoa~terea continuitatilo r din via ta !or
$i le sugereaza faptul ca inca pot avea Joe experiente aducatoare de satisfaqii. Pentru persoanele cu accident vascular
$i familiile !or, a fost creata o interventie psiho-educativa,
de o $edinta, in cursul careia se discuta despre adaptare,
epuizare, activitati sociale $i recreative $i despre alte modalitati practice de gestionare a stresului, cercetarea initiala
aratand ca aceasta este eficienta. 281
Crize comportomentole Ji crize extroordinore
Crizele comportamentale pot fi declan$ate de perceptii gre$ite aparute ca urmare a unei denaturarii a datelor, prin
deficienta cognitiva, negare sau alte procese psihologice.
Factorii psihologici pot $i ei sa conduca la o izbucnire comportamentala atunci cand pacientii se simt neputincio$L
nelini$titi sau amenintati. Aceste crize pot include comportamente precum refuzul de a lua parte la terapii, folosirea
excesiva a butonului de ape!, comentarii indecente, fuga
sau agresiune fizica. Crizele comportamentale pot sa fie ~i
mai subtile, ca atunci cand pacientul, profitand de pomirea naturala a membrilor echipei de a fi apreciati, ii instiga
pe ace$tia unii impotriva alto ra. Astfel , o metoda obi$nUita este elogierea unuia dintre membrii echipei, cuplata cu
critici la adresa altuia, ceea ce poate interfera cu simtul de
unitate al echipei.
In practica de reabilitare survin, de asemenea, ~i crize
extreme. Astfel, pacientii ~i familii le pot sa fi e pu$i in fata
unor decizii privind intreruperea ventilatiei asistate, a dializei sau a altor mijloace deosebite de ingrijire medicala,
decizi ile insemnand decesul pacientului. 56 Aceste situatii dau, de obicei, na$tere unor intense sentimente printre membrii echipei de reabilitare, care sunt sfa.$iati intre
deontologia, principiile morale $i aprecierile despre calitatea vietii care le sunt proprii. De multe o ri, membrii echipei
opteaza prin vot secret daca pacientul $i familia iau decizia
corecta, ceea ce poate sa duca la o ruptura in cadrul echipei $i sa transmita mesaje confuze catre pacienti $i familii.
In aceste situai, psihologii pot sa identifice $i sa puna in
lumina acei factori care sunt relevanti pentru decizie, sprijinind, totodata, pacientul $i familia in procesul !o r de luare
a deciziei, in acela$i timp ei unind echipa $i ajutand-o sa
faca fata propriei dureri.
SECTIUNEA I
Evaluare
Pregatirea pentru externare
In momentul externarii, e posibil ca pacientii cu TBT sa prezinte, inca, 0 COn$tienta de sine deficitara, 294 ,296 ei putand
continua sa nu accepte cat de importanta este schimbarea,
durata acesteia sau ambele. Daca o con$tientizare diminuata, din partea cuiva, a deficitelor sale pericliteaza siguranta
sau implementarea recomandarilor privind reabilitarea,
atunci este necesara interventia.
Atunci cand se are in vedere nevoia unei interventii, este
important sa se faca diferenta intre negarea verbala $i cea
comportamentala. Daca pacientii reaqioneaza ca $i cum ar
fi trecut printr-un eveniment invalidant (de exemplu, participa la terapii, urmeaza recomandarile cu privire la asistare), conteaza mai putin felul cum descriu ei afeqiunea
lor. Dar atunci cand negarea se transmite $i aqiunilor lor,
ei refuzand terapiile (declarand ca nu este nimic in neregula cu ei sau ca problema va disparea) , aceasta ,,negare
comportamentala" devine problematica. in astfel de
cazuri, prin asigurarea unui feedback obiectiv $i structurat
sau punandu-i pe pacienti sa ia parte la sarcini desfa.$urate
ca in viata reala, care sa determine manifestarea deficitelor
!or, nivelul con$tientizarii de sine ar putea spori. 70
Psihologii de reabilitare lucreaza cu pacientii $i membrii
familiei pe masura ce ace$tia se confrunta cu ambivalenta
ce poate ft declan$ata de externarea din spital. De$i dornici
de a pleca acasa, faptul ca se pregatesc de externare avand
o dizabilitate le transmite acestora ca modificarile lor functionale nu se vor rezolva repede. Deseori, este productiv
sa fie incurajata concentrarea asupra viitorului apropiat, cu
mesajul ca planurile $i deciziile trebuie sa fie efectuate pe
baza funqionarii actuale $i ca se poate spera la o recuperare ulterioara, dar nu se poate conta pe ea. Psihologul le
arata, in acest mod, distinqia importanta dintre ,,speranta"
$i ,,a$teptare"63 Teama cu privire la externare poate fi atenuata $i reamintindu-se faptul ca ameliorarea nu inceteaza,
neaparat, odata cu plecarea din spital. Pacientii vor putea
fi lini$titi asigurandu-i ca vine un moment cand terapia in
ambulatoriu sau un program la domiciliu pot ft la fel de
productive ca $i tratamentul in spital $i ca beneficiile psihologice ale faptului de a se afla intr-un cadru familiar nu
trebuie desconsiderate.
Reabilitarea in ambulatoriu
In practica de ambulatoriu, se schimba alcatuirea echipei

de reabilitare $i structurile de comunicare, iar un m embru
al echipei, in loc sa se afle la un coridor distanta, s-ar putea
afla in capatul opus al Ora$ului sau chiar al statului. De$i
e posibil sa fie mai greu de mentinut sentimentul unui tel
comun, rolurile bine definite $i o buna comunicare, adica
ceea ce da na$tere unei identitati de echipa, acestea raman
totu$i ni$te componente vitale pentru o ingrijire de reabilitare eficienta.
La plecarea !or din spital, pacientii trebuie sa fie pregatiti
pentru o revenire atat in mediul lor fizic, cat $i in eel psihosocial. Domiciliul care, inainte, era a$a de controlabil, ar
putea acum sa prezinte felurite obstacole. incercarea de se
orienta prin locuri ,,familiare" (magazine alimentare, biserici etc.) constituie, in prezent, o experienta noua $i deseori
neplacuta, provocand frustrare, furie sau evitare. Nici revenirea in mediul psihosocial nu este mai putin dificila. In
incercarea !or de a face fata propriei lor anxietati, oamenii

ii ignora deseori pe cei cu dizabilitati. 170 Altii este posibil sa
reaqioneze in principal fata de dizabilitate, printr-o generalizare excesiva a semnificatiei acesteia. 410 Astfel, chelnerii
ii pot intreba pe membrii insotitori ai familiei ce ar dori
sa comande ,,el" sau .,ea" (adica persoana din scaunul cu
rotile). Sau, copiii se deprind sa profite de deficienta de
memorie a mamei !or ori, de teama unui comportament
imprevizibil din partea tatalui !or cu deteriorare cerebrala,
pot ezita sa i$i invite acasa prietenii.
Intrucat pasivitatea poate duce la excludere $i izolare,
gestionarea unei dizabilitati $i mentinerea din partea cuiva
a locului sau in societate necesita o atitudine de afirmare de
sine, respectiv intelegerea faptului ca, de la treburi simple
(de exemplu, solicitarea de asistenta pentru a putea ajunge
la produse, intr-un magazin alimentar; explicarea facilitatilor necesare atunci cand se rezerva o camera de hotel)
$i pana la unele mai complexe (de exemplu, planificarea
facilitatilor la locul de munca; comunicarea preferintelor
intr-o relatie sexuala), sustinerea propriei cauze este in
regula, fiind chiar necesara. 108 Stilul de personalitate tinde
sa fie constant de-a lungul perioadei adulte de via ta, 78 iar
persoanelor cu o timiditate premorbida, care au o dizabilitate, Ii se poate parea dificil sa i$i ajusteze stilul de a relationa in societate. Afirmarea de sine este insa o trasatura ce
se poate invata. 1 10
In ambulatoriu, problemele psihosociale devin tot
mai evidente. Pe masura ce afeqiunea medicala se stabilizeaza, curba ameliorarii fizice $i cognitive se aplatizeaza,
iar procedurile fizice se reduc. Persoana i$i asuma acum
sarcina din ce in ce mai solicitanta de a invata cum sa se
reintegreze, avand capacitati schimbate, in viata pe care
o lasase in urma. in acest context, psihologul de reabilitare opereaza cu un amestec de aspecte emotionale,
sociale $i existentiale. Cu timpul, pe masura ce se reduce
negarea, con$tientizarea sporita din partea pacientului
asupra schimbari i $i a deteriorarii poate declan$a reaqia
de doliu, depresie, anxietate, supracompensare sau alte
reaqii emotionale ori comportamentale. Modificarile cognitive pot complica $i mai mult procesul. Persoanele cu
dizabilitati trebuie sa se descurce cu reluarea sau retragerea responsabilitatilor familial e sau profesionale. In cele
mai multe cazuri, venitul se mic$oreaza, cheltuielile cresc,
iar cantitatea de munca trebuind sa fie indeplinita intr-o
zi se mare$te (incluzand procesare de documente legate
de drepturile de asigurare, cereri catre Asigurarea Sociala
pentru Persoanele cu Dizabilitati, participare la terapii $i
programari la medic). Este o perioada stresanta in care
resursele sunt improbabile, pacientul $i familia sa sunt
obositi, iar nesiguranta este m are. Pacientii $i familiile
deseori penduleaza intre speranta ca vietil e lor vo r reveni
la normal $i teama ca vor trebui sa se adapteze la o ., noua
normalitate".
Abordarea problemelor familiei fi ale insoJitorului
ingrijitor
Structura $i rolurile familiei (de exemplu, comunicare,

sprijin emotional, rezolvarea problemelor) sunt perturbate
de catre evenimentele invalidante. 280 Persoanele cu rol de
insotitor-ingrijitor prezinta un rise de extenuare deosebit. mai ales cei ce au in grija persoane avand probleme
cu memoria $i intelegerea, consecinte frecvente ale unui
CAPITOLUL 4
traumatism sau accident cerebral.5 8 Exista, totu$i, dovezi ca

resentimentele persoanei insotitoare se diminueaza atunci
cand comportamentele-problema sunt atribuite bolii, $i nu
persoanei,395 ca atunci cand ,, leziunea cerebrala" este considerata drept cauza, iar nu ,,sotul dificil ". Factori precum
rolul in familie al insotitorului, accesul sau la sustinere
sociala $i aptitudinile sale de rezolvare a problemelor interpersonale, toate acestea moduleaza impactul emotional al
activitai de ingrijire.1ss
La randul ei, recuperarea pacientilor este afectata de
comportamentele din cadrul familiilor !or. Spre exemplu,
un studiu asupra pacientilor cu accident vascular a aratat
o vindecare funqionala $i emotionala mai buna in randul
pacientilor ale caror familii le asigurau sprijin emotional $i
niveluri corespunzatoare de ajutor concret. 280
Sfera ingrijirii
Psihologii de reabilitare din practica de ambulatoriu sunt

deseori chemati sa identifice $i sa trateze o intreaga gama
de probleme psihologice. Cazuri care pot fi initial privite
drept ,, tulburari de adaptare" (anxietate sau depresie in
urma unei deteriorari) pot, dupa un timp, deveni extrem
de complexe din cauza unor experiente precedente $i/sau
a unor factori preexistenti, precum abuzul sexual din copilarie, 228 tulburarea de personalitate borderline, 153 tulburarile antisociale sau obsesiv compulsive de personalitate, 171
$i abuzul de substante. Dupa cum se observa mai sus, un
PTSD avand legatura cu traumatismul nu reprezinta ceva
neobi$nuit dupa o TBl 173 sau un SCI. 270298 Un traumatism
cerebral ar putea, in acela$i timp, precipita reaparitia unor
simptome de ITSD anterior remediate. 302
A~a cum monitorizarea medicala este necesara, de-a
lungul intregii lor vieti, pentru multi fo$ti pacienti supu~i
reabilitarii, problemele lor cognitive, psihosociale, profesionale $i comportamentale cronice pot ~i ele face ca, in orice
moment de dupa extemare, sa fie nevoie de consultatie sau
de interventie psihologica sau de ambele. Spre exemplu,
persoanele cu TBI pot avea probleme cognitive cronice, 104
in special cu viteza de procesare, cu memoria ~i cu funqiile
executive. Deteriorarile cognitive, cuplate cu dificultatile
de adaptare la viata posttraumatism, pot cauza o incredere in sine diminuata, e$ecuri relationale ~i probleme cu
gestionarea afectelor negative.171 in aceasta lupta a !or cu
circumstantele psihosociale modificate, aceste persoane
ar putea fi ajutate in urma unei consultatii de psihologie
de reabilitare. De asemenea, $i persoanele cu alte afeqiuni
invalidante ar avea de C3$tigat prin solicitarea consultarii
unor psihologi, atunci cand intampina noi dificultati in
viata.385
Modalitati de interventie
Interventia terapeutica reprezinta un schimb complex intre
terapeut $i pacient, in care terapeutul, simultan, m o nitorizeaza $i gestioneaza raportarea, stilul de comunicare,
intelegerea materialului $i starea emotionala. Comportamentele, gandurile, emotiile, relatiile $i rolurile sociale
ale pacientului pot fi manifestarea unei anumite probleme
clinice. Drept urmare, poate fi nevoie ca, prin planurile de
tratament clinic, sa fie vizate o gama larga de probleme.
De$i psihologii recurg la abordari teoretice pentru a-$i
structura observatiile $i a se orienta in luarea deciziilor,
Evaluare ~i interven1ie psihologica ,n reabilitare
selectarea unei interventii specifice se bazeaza pe natura

problemelor, caracteristicile pacientului, pregatirea sa $i,
intr-o anumita masura, pe personalitatea psiho logului.
in acela$i timp, enorma varietate de afeqiuni medicale,
tulburari neuro-comportamentale, circumstante sociale
$i familiale $i de alti factori intalniti in cazul populatiilor
supuse reabilitarii autorizeaza o abordare extrem de individualizata $i eclectica.
Principii generale in psihoterapie
Psihoterapia este o metoda de asistare a clientilor in intelegerea reaqiilor !or emotionale $i compo rtamentale ~i
de creare a potentialului ca, in loc de a raspunde in mod
reflex, sa se aqioneze de pe o pozitie dorita. Psihoterapeutului, diversele tipuri de interventii ii sunt utile in structurarea gandirii $i a observatiilor sale, ca $i a alegerii modului
sau de raspuns. Interventia ii ajuta in organizarea unui set
complex de date in tipare, urmand, prin aceasta, ca el sa
$lie atat cum sa inteleaga materialul cu care vine pacientul, cat $i in ce mod sa formuleze un raspuns prin care sa
se avanseze catre obiectivele tratamentului. Forma de terapie este selectata in funqie de problema clinica ~i, ori de
cate ori este posibil, de preferintele pacientului. Psihologii
raman, totodata, preocupati de faptul ca un ,, ingredient
activ" esential in psihoterapie este alianta terapeutica;235
terapeutii care sunt perceputi ca fiind simpatici, dovedind
compasiune $i empatie, tind sa obtina rezultate bune.
Psihologia se indreapta, asemenea tuturor ariilor din
domeniul sanatatii, catre tratamente bazate pe date precise. Insa psih ologia de reabilitare intampin a cateva dificultati in acest sens: ( 1) masurarea relatiei, (2) masurarea
interventiei $i (3) transpunerea cercetarii in cadrul practicii clinice. Dat fiind faptul ca, in psihoterapie, un factor
in permanenta eficient este reprezentat de alianta dintre
pacient $i terapeut, miisurarea relatiei este de o importanta
cruciala. 235 Cum aceasta este o variabila cu caracter interactional (adica implica atat terapeutul, cat ~i pacientul), este
imposibil sa se prevada daca un anume terapeut va avea o
buna relatie de lucru cu un anume pacient. De asemenea,
nu exista instrnmente care sa masoare daca intre pacientul
A ~i terapeutul B exista o ,,destul de buna " relatie de lucru,
dupa cum nu se ~tie nici d aca dintr-o relatie ,,excelenta",
comparativ cu o relatie ,,buna", se adauga un beneficiu
suplimentar. in privinta masuriirii interventiei, unele dintre
interventii (de exemplu, terapii comportamentale ~i cognitiv-comportamentale) se 1ncadreaza in standardele tratamentelor ce pot fi transpuse intr-un manual, in timp ce
altele (de exemplu, cea existentiala) sunt mult mai fluide ~i
m ai greu de operationalizat. Ar putea, de asemenea, sa fie
nevoie ca, pentru a se potrivi capacitatilo r $i caracteristicilor
pacientilor, interventiile din cadrul reabilitarii sa fie m odificate, departandu-se astfel de forma utilizata la stabilirea
eficientei !o r. Provocarea decisiva consta in transpunerea
cercetiirii fn cadrul practicii clinice, caci, fata de persoanele
obi~nuite ce sunt incluse intr-un studiu asupra eficientei
psihoterapiei, persoanele cu dizabilitati intampina o gama
mai larga de probleme $i dificultati psihosociale, ca $i de
probleme privind identitatea, ridicandu-se astfel intrebari
in legatura cu aplicabilitatea, la populatiile supuse reabilitarii, a rezultatelor acestor studii clinice.357 ,3GG
SECTIUNEA I
Evaluare
lntervenfii vizand comportamentele 1i gandurile
Cele mai multe probleme psihologice se manifesta prin simptome obseivabile. Astfel, un pacient se poate izola, un altul
poate refuza sa ia parte la terapie sau poate sa foloseasca rara
incetare butonul de apel ~i sa se planga de personalul neatent.
Sau poate fi racuta obseiva~ia ca ,,nimic" nu merge mai bine
ori sa searate ca,, nimeni " nu dore~te o intalnire cu cineva care
folose~le un scaun cu rotile. Unele dintre inteiventiile psihologice se concentreaza direct pe schimbarea acestor comportamente, luand mai putin in considerare istoricul problemei sau
parerea pacientului cu privire la ce anume cauzeaza problema.
Dintre interventiile ce vizeaza predominant simptomele comportamentale ~i gandurile, fac parte psihoeducatia, antrenamentul aptitudinilor, interviul motivational, modificarea
comportam entului ~i lerapia cognitiv-comportamentala.
Psihoeducalia. Aceasta consta in asigurarea informatiei
care sa ii sprijine pe pacienti in intelegerea ~i gestionarea
afectiunii lor. Sporindu-le pacientilor cuno~tintele ~i facilitandu-le acestora alegerile informate, psihoeducatia promoveaza adaptarea. Este posibil ca psihoeducatia, grabind
activarea comportamentala ~i auto-eficienta, sa fumizeze,
totodata, o oarecare imunizare fata de depresie. Psihoeducatia le este frecvent oferita pacientilor ~i familiilor acestora
atat in spital, cat ~i in ambulatoriu. Aceasta inteiventie poate
fi realizata ~i intr-un format de grup. Grupurile de psihoeducatie nu sunt doar eficiente, ci faciliteaza sprijinul de la cei
aflati in aceea~i situatie. Posibil ca acest sprijin sa reu~easca
sa creeze o bre~a in sentimentul de izolare care insote~te,
deseori, un eveniment invalidant, el putand, totodata, cultiva ,,comparatia sociala", care, la randul ei, poate imbunatati adaptarea. Resimtind acelea~i trairi ca ei, comentariile
sau obseivatiile celorlalti participanti din cadrul grupului
sau ale altor pacienti pot fi privile de catre pacienti ca fiind
,, cu greutate" ~i mai credibile decat cele venite din partea
membrilor personalului. 10
Antrenamentul aptitudinilor. Prin simplul fapt de avea o
dizabilitate, persoanele cu dizabilitati intampina dificultati
in relatiile sociale, 105 iar ni~te aptitudini reduse de solutionare a problemelor sociale le pot chiar expune unui rise mai
ridicat al unor complicatii precum escarele (atunci cand, de
exemplu, o persoana m ai retinuta ezita sa ceara ajutor pentru
schimbarea pozitiei) .112 Antrenamentul aptitudinilor implica
demonstrarea ~i practicarea acelor comportamente cerute de
imprejurari specifice, aici induzandu-se antrenamentul asertivitatii, jocul de rol ~i antrenamentul relaxarii. 148 In timp ce
antrenamentul aptitudinilor este frecvent intalnit in contextul terapiei individuale, terapia de grup poate fi o modalitate
eficienta de predare ~i practicare a aptitudinilor de control
emotional de baza, de exemplu, prin procedee de relaxare ~i
metode cognitive de reducere a tulburarii emotionale. Membrii grupului pot invata unul de la altul, ei beneficiind ~i de
o competitie de grup benefica. De obicei, terapia de grup nu
este totu~i potrivita pentru a opera cu acele probleme tinand
de idiosincrazie sau care sunt extrem de personale.
Interviu motivational. 256 este o tehnica terapeutica conceputa sa faciliteze trecerea persoanei de la ambivalenta la
schimbarea terapeutica. In cadrul interviului terapeutic, psihologul ghideaza pacientul in identificarea avantajelor ~i
dezavantajelor schimbarii comportamentale, folosind apoi

aceasta informatie pentru a orienta ~i motiva o serie de schimbari. Tehnica aceasta creeaza o colaborare intre terapeut ~i
pacient, astfel incat acesta din urma sa identifice propriile
sale motive de a urmari schimbarea, ea fiind apoi o reflectare a dorintelor pacientului insu~i, in Joe sa fie un obiectiv
impus de catre terapeut. De~i aceasta tehnica se folose~te in
principal in tratamentul dependentelor, ea a fast mai larg
aplicata, de exemplu, in controlul diabetului1 42 ~i al durerii
cronice, 143 atat in seqiile de reabilitare, cat ~i in cele medicale.
Modificarea comportamentului. Este o tehnica ce consta in
aplicarea sistematica a principiilor de invatare a conditionarii
de tip dasic~i a celei de tip operant 122 la modificarea frecventei
~i a intensitatii comportamentului. In reabilitare, modificarea
comportamentului are o larga utilizare, indusiv in reducerea
simptomelor de PTSD30 ~i a impactului durerii cronice,3 70 ca
~i in promovarea participarii la terapii ~i in consolidarea conformarii exacte la recomandarile privind reabilitarea.130
Terapia cognitiv-comportamentala. (cognitive-behavior therapy, CBT). In cadrul acestei terapii, pacientii sunt
instruiti cu privire la identificarea impactului pe care ganduri le ii au asupra emotiilor !or ~i despre cum sa i~i m odifice gandurile pentru a dobandi o atenuare a tulburarii
emotionale. 86 Introdusa de catre Ellis 116 ~i dezvoltata de
catre Beck 17 ~i de altii, CBT se bazeaza pe o cercetare cu o
buna replicabilitate, care arata ca emotiile indivizilor sunt
supuse mai mult felului cum ace~tia percep evenimentul
decat evenimentului in sine. CBT se bazeaza ~i pe recunoa~terea faptului ca gandirea persoanelor deprimate, anxioase,
furioase sau disperate sufera frecven t o distorsionare, in
m oduri care genereaza sau intensifica perturbarea emotion ala. Prin aceasta inteiventie, pacientii invata sa identifice
acele notiuni exagerate sau vadit eronate, inlocuindu-le cu
ganduri mai realiste ~i m ai p utin distructive. CBT este frecvent folosita in tratamentul tulburarilor depresive ~i al sindroamelor dureroase cronice372 ; ease aplica, de asemenea,
pentru ca, intr-un context in care dizabilitatea esle privita
drept identitate culturala, adaptarea persoanelor cu dizabilitati sa fie imbunatatita .. 26 2
Psihoterapia interpersonala. Intemeiata pe lucrarea lui
Sullivan,354 psihoterapia interpersonala391 prive~te problemele psihologice nu ca pe ni~te evenimente petrecute in izolare, ci ca manifestari ale perturbarilor de la nivelul relatiilor
sociale. Drept urmare, pentru rezolvarea problemei trebuie ca
relatiile sa se amelioreze ~i sa se creeze sisteme de sprijin mai
concesive. Date fiind efectele pe care dizabilitatile congenitale
~i dobandite le pot avea asupra familiei unei persoane ~i a
retelei sale sociale, aceasta incadrare terapeutica are multiple
potentiale aplicatii pentru populatiile supuse reabilitarii.
lntervenfii care vizeaza semnificafia
Unele inteiventii psihologice se concentreaza pe identificarea factorilor motivationali esentiali aflati in spatele aqiunilor. Prin lamurirea acestor motivatii, pacientul simle ca esle
m ai liber ~i ca are posibilitatea de a alege, el creand o poveste
personala mai bogata ~i mai coerenta.
Psihodinamica. Terapia psihodinamica se concentreaza pe
impactul pe care evenimentele de viata il au asupra m odului
CAPITOLUL 4
in care resimm intamplarile curente, a modului in care ne

protejam fata de anxietate ~i a felului in care interaciionam cu
ceilalti. Terapia psihodinamica descopera factorii care ajuta
sa se explice de ce persoanele se pot angaja in comportamente autodistructive. E mai probabil sa se recurga la aceasta
terapie in ambulatoriu. Demersul psihodinamic poate ajuta
persoanele sa gaseasca un inteles in ceea ce li se intampla,
fiind astfel promovate oportunita pentru a fi intreprinse
alegeri informate ~i pentru o mai buna stima de sine.
Existenala .. Terapia existentiala pune accentul pe libertate, pe posibilitatea de a alege, pe curajul de a fi ~i pe
importanta sensului in viata. 137 Terapia existentiala creeaza posibilitati de a gasi un sens in mijlocul suferintei.
Lucrarea lui Victor Frankl' ', 135 prezentand reaqia oamenilor fata de viata din lagarele de concentrare, constituie un
exemplu tulburator al acestei abordari. Pentru populatiile
supuse reabilitarii, terapia existentiala are relevanta intrucat ea ofera oportunitati pentru libertate ~i stare de bine
chiar in cursul suferintei.
Teropii care vizeazo contextul
Numite uneori ,,al treilea val" al terapiilor cognitive ~i comportamentale, urmatoarele terapii se concentreaza pe experientele
individului, pe con~tientizarea de catre acesta a prezentului ~i
pe contextul in care simptomele sunt resimte de el. Aceste
terapii nu exdud utilitatea abordarilor anterioare, adaugandu-le, insa, elementul de acceptare. Ele pot fi deosebit de utile
in situatia in care persoanele se confrunta cu afeciiuni cronice.
Terapia comportamentala dialectica. Aceasta terapie220
se axeaza pe dezvoltarea aptitudinilor de ajustare emotionala ~i interpersonala, in acela~i timp sporind acceptarea
~i toleranta fata de adversitati. Dezvoltata initial pentru a
ajuta persoanele cu tendinte suicidare, aceasta terapie a fast
aplicata cu succes la persoanele cu tulburari de personalitate borderline. Combinand acceptarea contemplativa cu
tehnici de solutionare activa a problemelor, conceptul are
aplicabilitate in multe tulburari cronice severe.
Terapia cognitiva axata pe con~tientizarea reflex:iva. Con$tientizarea reflexiva constituie o modalitate de
abordare a ceea ce traie~te o persoana, bazata pe meditaa budista. In demersul acesta de con~tientizare, persoanele inceteaza sa mai faca evaluarea experientei prin care
tree, devenind mai intens con~tiente asupra acesteia ~i a
momentului prezent. 190 La aceasta filozofie a con$tientizarii au fast alaturate cuno~tinte nand de tehnicile cognitive, fiind creata o terapie pentru tratamentul depresiei. 333
Prin concentrarea sa intensa asupra prezentului ~i prin
suspendarea judecarii, aceasta terapie poate ajuta la experimentarea de noi moduri de a privi o experienta parcursa ~i
poate fi foarte bine adaptata la dificultatile din cadrul reabilitarii. Aceasta tehnica ar fi totu$i dificil de implementat
la persoanele avand anumite deficiente cognitive.
Man's Search for Meaning (publicata in 1959 cu titlul: From DeathCamp to Existentialism, iar initial publicata in 1946 ca Trotzdem fa Zurn
Leben Sagen: Ein Psychologe erlebt das Konzentrationslager, insemnand
.S-evertheless, Say "Yes" to Life: A Psychologist Experiences the Concentration Camp (Spuneti, totu~i, . DA" vielii: trairile unui psiholog in lagarul
de concentrare) - WikipediafViktor Emil Frankl, M.D., Ph.D.
Evaluare ~i interventie psihologica 1n reabilitare
Terapia prin acceptare ~i raspundere .. Aceasta terapie

este o ramura provenind din abordarea de tip ,,COO$tientizare" a psihoterapiei. 165 Ea invata o persoana sa accepte ~i
sa gaseasca un sens pentru ceea ce nu poate fi schimbat, iar
apoi sa se angajeze sa urmeze un plan de aqiune. in construirea de noi deprinderi ~i in mentinerea acestora, pacientul este sprijinit prin ni~te exercitii date ca tema pentru
acasa.
Practica bazata pe dovezi in psihoterapie

Eficienta interventiilor psihologice in cazul catorva populatii supuse reabilitarii a fast deja evaluata de catre Biblioteca
Cochrane. Din cauza numarului mic al studiilor cu privire
la interventiile psihologice care sa intruneasca criteriile de
inregistrare, concluziile tind mai mult sa sugereze decal
sa afirme cu certitudine. Totodata, dupa cum se remarca
anterior, studiile clinice randomizate cu privire la intervenile psihosociale prezinta evidente imperfeqiuni. S-au
strans, cu toate acestea, o multime de dovezi in sprijinul
eficientei in reabilitare a tratamentelor psihologice. Astfel,
intervenile psihologice s-au dovedit a fide ajutor in ameliorarea dispozitiei ~i in prevenirea depresiei de dupa un
accident vascular, 160 in diminuarea bulversarii afective la
pacientii cu un cancer incurabil,2 in diminuarea bulversarii
afective la pacientii cu un cancer incurabil,2 in reducerea
depresiei ~i in promovarea adaptarii in randul persoanelor
cu scleroza multipla, 363 in diminuarea simptomelor hipocondriace362 $i in reducerea anxietatii $i a probabilitatii de
a dezvolta un PTSD in randul persoanelor avand leziuni
cerebrale traumatice u~oare sau moderate. 345
Reabilitarea cognitiva
Rolul denut de catre psihologii de reabilitare $i de catre
neuropsihologi a fast unul major atat in evolua reabilitarii cognitive (cognitive rehabilitation, CR), cat ~i in
implementarea unor strategii care sa amelioreze funct-ia
cognitiva la persoanele cu o deteriorare de origine neurologica ~i/sau care sa reduca la minimum impactul acestor deteriorari asupra nivelului de funqionare din viata
cotidiana. Pe langa ace~tia, alti furnizori majori de servicii CR sunt ~i speciali~tii in deficiente de limba, vorbire
~i de glutitie, terapeui ocupationali, speciali~tii CR ~i in
neuro~tiinte cognitive. Cu toate ca prezenta discutie subliniaza care sunt acele domenii considerate in mod traditional ca apartinand functionarii ,,cognitive", o interventie
eficienta in cazul deteriorarilor cognitive poate necesita,
totodata, $i o abordare a problemelor din sfera starii de
con~tienta ~i a starii emotionale - o strategie reprezentand
semnul distinctiv al programelor holistice de reabilitare
neuropsihologica.
lstoricul reabilitorii cognitive
Originea CR ar putea fi urmarita chiar pana in anii 1800

~i pana la stradaniile lui Broca de a ameliora funqionarea
limbajului la persoanele cu afazie. Apoi, dupa o lunga perioada de inactivitate, personalitati precum Goldstein,14 9
Luria, 223 Zangwill,413.4 14 ~i Wepman 392 au creat programe
de reabilitare pentru soldatii raniti, cuprinzand tactici provenite din modelele ~i rezultatele cercetarilor !or asupra
funqionarii creierului. Aceste programe adoptau un accent
CAPITOLUL I O Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri
S-a realizat un studiu multicentric, n perspectiv, ce

evalua pacienii trimii la laboratoarele electrodiagnostice
participante cu suspiciune de radiculopatie cervical, pen
tru a se aborda problema numrului de muchi suficient
pentru a se identifica n mod sigur o radiculopatie cervi
cal confirmabil prin electrodiagnostic. 40 Au fost identifi
cai 101 pacieni cu radiculopatii cervicale confirmate prin
electrodiagnostic, reprezentnd toate nivelurile de rdcini
cervicale. Atunci cnd au fost scanai i muchii paraspi
nali, testrile a cinci muchi au identificat de la 90% pn
la 98% din radiculopatii, testrile a ase muchi au identi
ficat de la 94% pn la 99%, iar testrile a apte muchi au
identificat de la 96% pn la 100% (Tabelul 10-9). Atunci
cnd muchii paraspinali nu au fcut parte din testare, opt
muchi distali de membru inferior au fost necesari pen
tru a recunoate de la 92% pn la 95% din radiculopa
tii. Testarea a ase muchi incluznd muchii paraspinali
a obinut rate de identificare foarte ridicate, iar studierea
muchilor adiionali a dus la creteri marginale ale iden
tificrii. Testrile individuale utile electromiografului sunt
prezentate n Tabelul 10-9. Aceste rezultate au fost com
patibile cu cele derivate dintr-un studiu n perspectiv de
mari dimensiuni96
Un studiu multicentric similar, n perspectiv, a fost
efectuat pentru a se aprecia capacitatea de testare electro
diagnostic optim a persoanelor cu suspiciune de radicu
lopatie lombo-sacral. 39 .4 n acest studiu, au existat 102
pacieni cu radiculopatii lombo-sacrale confirmate prin
electrodiagnostic, reprezentnd toate nivelurile de rdcini

lombo-sacrale. Atunci cnd au fost testai i muchii paras
pinali, testrile a patru muchi au identificat de la 88% pn
la 97%, testrile a cinci muchi au identificat de la 94%
pn la 98%, iar testrile a ase muchi au identificat de la
98% pn la 100% (Tabelul 10-10). Atunci cnd muchii
paraspinali nu au fost printre cei testai. ratele de identifi
care au fost mai sczute pentru toate testele i au fost nece
sari opt muchi distali pentru a identifica 90%. Alte studii
n perspectiv sunt compatibile cu aceste rezultate.33, 9 6, 97
In concluzie, att pentru testarea de radiculopatie cer
vical, ct i pentru cea de radiculopatie lombo-sacral,
numrul minim ideal de muchi pare a fi de ase muchi,
incluznd muchii paraspinali i muchii ce reprezint
toate inervaiile de la nivelul rdcinilor. Atunci cnd mu
chii paraspinali nu sunt fiabili, trebuie examinai opt mu
chi non-paraspinali. Un alt mod de a gndi este urmtorul:
pentru a minimiza deteriorarea, ase n picior i ase n bra.
Un avertisment important const n faptul c, dac unul
din cei ase muchi testai n cursul studiului este pozitiv,
exist posibilitatea de a confirma prin electrodiagnostic pre
zena unei radiculopatii. n acest caz, examinatorul trebuie
Tabelul I 0-1 O Identificarea celor ase muchi testai la
pacienii cu radiculopatii lambo-sacrale
ase muchi fr paraspinall
89
VMED, TFL, LGAS, PTIB.

ADD. MGAS
83
70
VLAT. SHBF. LGAS, ADD.

TFL, PTIB
79
62
ADD. TFL, MGAS, PTIB.

ATIB. LGAS
88
79
,...__;
--
ase muchi cu paraspinali
........-;-
ATIB. PTIB. MGAS. PSM.

VMED, TFL
99
VMED, LGAS. PTIB. PSM.

SHBF. MGAS
99
pacienii cu radiculopatii cervicale

Neuropatic*
(%)
Activitate
spontant (%)
93
66
ase muchi fr paraspinali
Deltoid, APB. FCU, triceps, PT,

FCR
Biceps, triceps. FCU, EDC. FCR,
FDI
Deltoid, triceps, EDC. FDI.
FCR, PT
-
.:.- -
___..
-=
ase muchi cu paraspinali
,t.-
---:-
,..
Deltoid, triceps. PT. APB. EDC,

PSM
-,
Biceps, triceps. EDC, FDI. FCU,

PSM
Biceps. FCR, APB, PT, PSM.

triceps
=
--cc.
-..-=
Biceps. triceps, EDC. PT, APB.

FCU
Deltoid, EDC, FDI, PSM, FCU,

triceps
---
::,----"
=:
--
--
87
89
94
99
96
94
98
-:, ""'-:;:'._
- .I'-- - -
--
--
---;-;-----:--
---
. - --.::.,,..
55
64
64
-------
-_;:"-
---=-
.;:::..:;-::.
_,_.,
_
-
83
75
-.----
-
-::.-;;-:-:
-,c...-=-=-- 1
.:...,.=
....
-1
-_
__j
-==-...__,;;i
--
r---'":'"1
_____..c-
77
'
----=::!
---
'
rJ
--
-.-:--""!
--'
.:::::- .
----....i;;-
----
;;;;"
L -
79
--
=-
ATIB, PTIB. MGAS, RFEM,

SHBF. LGAS
Tabelul I 0-9 Identificarea celor ase muchi testai la
Muchi testai
Activitate
spontant (%)
Neuropatic* (%)
Muchi testai
::!
--. ,
--f'.:1
Modificat din D lhngham, T.R, Lauder. T.O., Andary. M. et al.: ldentrlica!JOO of cervical rad,
culopath1es: optim iz,ng the electr0myograph1c screen (Identificarea rad1culopat11lor cervicale:
optimizarea testn1 electromiografice), Jurnalul American de Medicin Fizic i de Reabilitare
80(2):84-91, 200 I.
APB. abductorul scurt al pohcelui: EDC, extensorul comun al degetului: FCR, Oexorul radial al
carpului; FCU. nexorul ulnar al' carpului: FD/, pnmul ,nterosos d: PSM. muchii paraspinali
cerv,cali; PT, rotundul pronator.
Coloana neuropat,c" ind,c ratele de 1dent1ficare atunci cnd se caut toate t,pur,lc de
constatn neuropatice subtile.
-;Coloana de actMtate spontan 1nd1c ratele de identificare atuno cnd se ,au n cons,dera
re doar fibrilaiile sau undele lente pozitive.
VLAT, TFL, LGAS. PSM,

ATIB, SHBF
---
VMED, TFL. LGAS, PSM.

ATIB, PTIB
ADD, MGAS, PTIB, PSM,
ATIB, SHBF
--
100
99
100
93
87
-.
87
89
99
ADD. MGAS. PTIB, PSM.

VLAT, SHBF
VMED. ATIB. PTIB, PSM.
SHBF, MGAS
98
- ---
-,e_ -
78
92
91
--
93
Modificat din D,ll1ngham. T.R. Laudcr, T.D.. Andary. M. el al.: ldentrlicat,on of cerviul ra;j.
culopath,es: opt1m1z1ng the electromyographic screen (Identificarea radiculopatulor rerv,ca,e
optimizarea testrii electrom1ografice). Jurnalul American de Medicin Fizic i de Reobihum,
80(2):84,91. 200 I.
ADD, aductor lung; ATIB, t,bial antenor LGAS. gastrocnerrnan lateral: MGAS. gastrocneman
medial; PSM, muhi parasp1nal1 lomban: PTIB. tibial postenor: RFEM. drept femural: SHBF.
capul scurt al blcepsulu, femural; TFL. tensor al fascie, lata: VLAT, vast lateral; VMED. vas' rnec.al.
Coloana neuropatic" indic ratele de 1dentJficarc atunri rnd se caut toate t,ponle de
constatri neuropatJce subtile.
Coloana de actMtate spontan indic rate,e de identificare atunci cnd se iau in ccnsidP.ra
re doar fibrilaule sau undele lente pozrt,ve.
SECIUNEA I
Evaluare
s studieze muchi suplimentari pentru a determina nive

lul radiculopatiei i pentru a exclude o mononeuropatie. n
cazul n care constatrile sunt gsite ntr-un singur muchi,
rmn neconcludente i de relevan clinic nesigur. Dac
niciunul din cei ase muchi nu este anormal, examina
torul poate avea ncredere c nu pierde oportunitatea de
a confirma prin electrodiagnostic prezena radiculopatiei.
PacienlUl poate avea totui radiculopatie (pur senzitiv sau
un caz foarte uor), dar este nevoie de alte teste, ca RMN,
pentru a confirma suspiciunea clinic. Aceast logic este
ilustrat n Figura 10-2.
n trecut, se credea c exist un curs temporal bine defi
nit al evenimentelor n radiculopatie, n ciuda absenei stu
diilor care s sprijine o asemenea relaie. Se vehicula des c,
n radiculopatiile lambo-sacrale, muchii paraspinali s-au
denervat primii, urmai de muchii distali, i c reinervarea
a nceput cu muchii paraspinali, continund cu muchii
distali. Aceast paradigm a fost abordat printr-o serie de
investigaii.42-44 115 Att pentru radiculopatiile lambo-sa
crale, ct i pentru cele cervicale, durata simptomului nu
avea o relaie semnificativ cu probabilitatea gsirii unei
activiti spontane n muchii paraspinali sau ai membre
lor. Aceast explicaie simplist, dei larg citat n literatura
veche de specialitate, nu explic patofiziologia complex
a radiculopatiilor. Electrodiagnosticienii nu trebuie s
invoce aceast relaie pentru a explica absena sau prezena
fibrilaiilor ntr-un anume muchi.
Leziunile nervoase traumatice

Trauma sistemului nervos periferic nsoete deseori alte
leziuni traumatice. Electrodiagnosticul este un mijloc valo
ros de identificare a localizrii leziunii nervoase periferice
i poate, ntr-o anumit msur, s estimeze magnitudinea
leziunii nervoase.54 Testarea electrodiagnostic are impli
caii importante, dar i limitri clare n privina clasificrii
precise a leziunilor nervoase. 15 Recuperarea poate dura

zile sau sptmni n cazul unei leziuni ce rezult numai
n neurapraxie. Este nevoie de luni de recuperare n cazul
leziunilor nervoase periferice care prezint pierdere axo
nal substanial. NCS distale fa de locul leziunii dup
ce a avut loc degenerarea wallerian pot ajuta la contura
rea gradului de pierdere axonal. Amplitudinile bilaterale
pot fi comparate, obinndu-se un mijloc semicantitativ de
determinare a gradului de pierdere axonal. Aspectul de
evaluat este variabilitatea considerabil a amplitudinilor
motorii i senzitive bilaterale. Evaluarea potenialului de
aciune nervoas intraoperativ la nivelul fasciculelor indi
viduale poate defini mai departe dac un fascicul are axoni
n continuitate. 7987-89
Electrodiagnostica servete n principal la identificarea
dovezilor electrofiziologice ale regenerrii spontane care
preced semnele clinice ale recuperrii.100 n cazul mem
brului lezat traumatic, electrodiagnosticianul poate, de
obicei, s determine locaia general a leziunii i s sta
bileasc dac a aprut pierderea axonal. Dac unitile
motorii rmase nc descarc, examinarea electrodiagnos
tic poate determina cu certitudine c nu exist neurotme
sis complet (secionarea nervului).
Dup secionarea complet a nervului, apare disfuncia
n jonciunea neuromuscular n 2 pn la 5 zile la ani
male.6s, 1os, 1oG n leziunile nervoase pariale, regenerarea
apare prin creterea axonal din axonii nelezai din apro
pierea fibrelor musculare denervate. Creterea axonal
poate reinerva fibrele musculare n cteva zile. Regenera
rea axonal ce apare la locul leziunii, pe de alt parte, are
nevoie de cteva luni pentru a reinerva fibrele musculare
denervate.106
Chaudhry i Cornblath25 au studiat degenerarea walle
rian la oameni. Au descoperit c rspunsurile motorii au
fost absente n 9 zile, rspunsurile senzitive au fost absnte
pn la 11 zile, iar potenialele de denervare au fost vzute
la 10 pn la 14 zile dup leziune. Aceste rezultate indic
ase muchi (cu PSM) - testare lombar

ase muchi (cu PSM) - testare cervical
Dac un muchi este pozitiv,

se va extinde studiul
Dac toi muchii sunt negativi, se va

opri examinarea EMG n acest membru
Se va stabili dac EMG reflect:

radiculopatie (ce nivel);
sindrom canalar;
boal generalizat; sau
constantri de relevan incert
Pacientul nu va avea o radiculopatie

confirmabil prin electrodiagnostic.
Poate:
s nu aib radiculopatie, sau
s aib radiculopatie, dar nu se poate
confirma cu EMG (trebuie folosite alte
teste de diagnostic, ca RMN sau SNRB)
FIGURA I 0-2 Algoritm pentru suspiciunea de radiculopatie. EMG, electromiografie; PSM, muchi paraspinal; SNRB, bloc de rdcin nervoas senzitiv.
CAPITOLUL I O
faptul c rspunsurile motorii i senzitive evalueaz cu cer

titudine starea nervului dup 11 zile. Este nevoie de 3 sp
tmni pentru ca fibrilaiile s se dezvolte complet i s fie
nregistrate constant de EMG cu ac.
Kraft 92 a studiat amplitudinile potenialului de fibrila
ie i relaiile acestora cu timpul dup leziune. Amplitu
dinea de fibrilaie medie n primele 2 luni dup leziune
a fost de 612 V. Acest studiu important a artat c dup
1 an de la leziunea nervoas traumatic, niciun grup de
poteniale de fibrilaie nu a fost mai mare de 100 V ca
amplitudine. Aceste rezultate pot ajuta la determinarea
faptului dac fibrilaiile sunt rezultatul denervrii recente
sau ndeprtate.
Un studiu informativ privind generarea potenialelor
de fibrilaie ce rezult din leziunea direct a muchiului a
fost raportat de Partanen i Danner.112 Ei au studiat 43 de
pacieni dup biopsia muscular. La 6 pn la 7 zile dup
biopsie, aproximativ jumtate dintre subieei au prezen
tat fibrilaii la testarea EMC cu ac. La 16 zile, toi subieqii
au prezentat poteniale de fibrilaie n muchii biopsai i
aceste fibrilaii au persistat pn la 8 luni. Aceste rezultate
sugereaz c trauma direct a muchiului poate rezulta
n poteniale de denervare i c poate s apar n absena
oricrei leziuni nervoase.106, 112 Asemenea informaii sunt
importante atunci cnd se evalueaz membre lezate trau
matic. Zonele de leziune muscular sau cicatrice chirurgi
cale trebuie evitate, deoarece potenialele de fibrilaie din
aceste zone sunt neinterpretabile.
Evaluarea electrodiagnostic a leziunilor
nervoase
Problemele pertinente n electrodiagnosticul leziunilor

nervoase periferice sunt localizarea leziunii, patofiziolo
gia leziunii, severitatea disfuneiei i progresul reinerv
rii.40 Frykman et al.64 au prezentat o abordare algoritmic
pentru evaluarea i controlul leziunilor nervoase periferice
traumatice pe baza constatrilor de examinare clinic i
electrodiagnostic (Figura 10-3). La acei pacieni la care nu
este evident recuperarea sau este foarte redus la 3 spt
mni prin examinare clinic, se efectueaz studii electrodi
agnostice. Dac nu sunt obinute uniti motorii voluntare
i rspunsuri motorii i senzitive, poate fi luat n conside
rare explorarea chirurgical. Dac sunt prezente fibrilaii,
dar sunt notate unele uniti voluntare cu rspunsuri sen
zitive i motorii reduse, dar prezente, atunci poate fi dia
gnosticat o leziune nervoas parial i se poate atepta
n mod rezonabil o recuperare suplimentar. ntr-o lezi
une uoar sau neurapraxic fr fibrilaii i amplitudini
senzitive i motorii normale, se poate atepta o recuperare
complet.64 Dei cumva simplist, aceast abordare ofer
cadrul conceptual pentru consolidarea informaiei electro
diagnostice i clinice ntr-un plan de tratament. Algoritmul
lui Frykman a fost adus la zi i uor modificat privind pre
zena MUAP voluntare.64 Unele abordri chirurgicale mai
noi privind leziunea nervoas periferic se bazeaz pe NCS
intraoperatoriu. Informaiile obinute din tehnicile de
imagistic nervoas periferic (RMN i imagistica ecogra
fic) pot foarte bine juca un rol important. Totui, aborda
rea Frykman este un cadru conceptual rezonabil n tratarea
leziunilor nervoase.
Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri
Dereglrile generalizate
Testarea electrodiagnostic este o extensie a examinm
fizice i, n aceast calitate, trebuie plasat n cadrul con
ceptual al constatrilor fizice i simptomelor pacientului.
Figura 10-1 ofer un cadru conceptual pentru utilizarea
scenariului clinic i rezultatelor examinrii n abordarea
dereglrilor cu cea mai mare probabilitate. n scopul discu
iei de fa, dereglrile generalizate sunt acelea ce afecteaz
mai mult de un membru. Indicaiile din Tabelul 10-4 ofer
un cadru pentru structurarea examinrii n evaluarea aces
tor dereglri.
Polineuropatia
Evaluarea polineuropatiei implic identificarea interesrii

sistemului nervos periferic. Electrodiagnosticianul trebuie
i s se strduie s clasifice tipul de neuropatie pe baza
trsturilor electrodiagnostice ale acestuia. Donofrio i
Albers47 au alctuit o list cuprinztoare a polineuropa
tiilor clasificate pe baza constatrilor electrodiagnostice
caracteristice ale acestora. Stabilirea faptului dac nervii
senzitivi, motori sau ambele tipuri sunt interesate i dac
tipul primar de patologie este demielinizarea sau pierde
rea axonal i permite electrodiagnosticianului s restrng
lista de posibile etiologii ale polineuropatiei (Caseta 10-1 ).
Modificrile electrodiagnostice nsoitoare ale neuropa
tiilor demielinizante i axonale sunt prezentate n Tabelul
10-11. Persoanele cu polineuropatie ce implic pierdere
axonal motorie acut sau recent prezint fibrilaii i PSW
n muchii predominant distali. Distribuia constatrilor
EMG n polineuropatii se face astfel nct muchii distali
ai membrului inferior demonstreaz des cel mai mare grad
de interesare. La persoanele cu un proces mai cronic fie cu
pierderi axonale vechi, fie cu pierderi axonale lente, echi
librat cu reinervarea i reorganizarea unitii motorii, pot
fi vzute MUAP de lung durat i amplitudine mare.84,93
SNAP i CMAP absente pot reflecta ori pierdere axonal,
ori bloc de conducere. EMG poate oferi informaii auxiliare
despre pierderea axonal motorie. Viteza conducerii ner
voase este un parametru important de msurat de la nervi
multipli. Dispersia temporal sugereaz o polineuropatie
demielinizant dobndit. Se va acorda atenie studierii
unui numr suficient de nervi pentru a stabili cu certitudine
dac este prezent un proces difuz sau doar un singur sin
drom canalar. Dac este afectat un membru, electrodiagnos
ticianul trebuie s studieze membrul controlateral. Dac i
acesta este anormal, trebuie examinat un alt membru.
Undele F msoar cile neurologice mai lungi i sunt
importante n diagnosticarea polineuropatiilor. Sunt utile
n identificarea polineuropatiei diabetice, a polineuropa
tiei demielinizante inflamatorii acute (AIDP) i a polira
diculoneuropatiei demielinizante inflamatorii cronice
(CIDP).63, ios Undele F i reflexele H sunt teste importante
n evaluarea segmentelor proximale ale sistemului nervos
periferic i pot fi utile n evalurile neuropatiei.
AJDP (sau sindromul Guillain-13arre) este cea mai
comun, acut, rapid progresiv polineuropatie din prac
tica clinic i trebuie recunoscut atunci cnd apare.3
Pacienii prezint, n mod tipic, simptome senzitive i
slbiciune, boala progresnd n 2 pn la 4 sptmni.
SECIUNEA I
Evaluare
Natura leziunii
( oa J
nervoase este . _ _
cunoscut
'"
I Nervul prezint
continuitate
Se va atepta minimum
3 sptmni
Se va examina reluarea
activitii musculare
i,----..
Refacere ct mai
repede posibil
Se va atepta pentru a se permite

reinervarea lunar a unei poriuni de 2,5 cm
i,..---..
Reluare treptat a
activitii musculare
Examinare ulterioar
la intervale de 1-3 luni
Felicitri
Rezultatele studiilor
electrice:
[EMG)
Fibs, PSW,
fr VMP
[EMGJ
Fibs, PSW,
Nr. sczut de VMP
[EMGj
Fr Fibs, fr PSW,
fr VMP sau implicarea
anumitor uniti
(EMG)
[Nes]
Fr motorii
Fr senzoriale
[Nes )
Amplitudini reduse
latene senzoriale
i motorii: normale
sau uor crescute
[NcsJ
Motorii i senzoriale
normale mai jos de
locul leziuni
[NcsJ
Fr Fibs,
fr PSW, multe
VMP implicate
Normale
'f
Investigaie chirurgical
i remediere
Se preconizeaz o
reluare mai intens
Se preconizeaz o
reluare complet
Nerv normal
Fr leziuni
FIGURA I 0-3 Algoritm pentru controlul leziunilor nervoase periferice. EMG, electromiografie; Fibs, poteniale de fibrilaie; NCS, studiu de conducere nervoas;
PSW, unde lente pozitive; VMP. poteniale de unitate motorie voluntar (tipar de interferen) [Modificat din Frykman, G.K.. Wolf. A., Coyle, T.: An algorithm for
management of peripheral nerve injuries (Un algoritm pentru controlul leziunilor nervoase periferice). Clinica de Ortopedie din America de Nord; I 2[2):239-244, 1981,
cu permisiune.]
Anomaliile conducerii nervului senzitiv, amplitudinea

redus sau latena distal prelungit, n special n nervul
median, sunt observate, dar pot lua 4 pn la 6 sptmni
pentru a ajunge la apogeu. 50 51 NCS motorii relev latene
distale prelungite, dispersie temporal i bloc de conducere
sau viteze ncetinite la 80% pn la 90% dintre aceti paci
eni. CMAP reduse n muchii inervai de nervul ulnar i de
nervul median, care sunt de 10% pn la 20% din valorile
normale, indic un prognostic slab i pot oferi informaii
precoce n ghidarea controlului clinic. 107 n cazuri severe,
constatrile EMG de fibrilaii i PSW pot fi vzute dac a
aprut pierderea axonal motorie. Slbiciunea muchilor
faciali i interesarea muchilor bulbari se regsesc n mod

obinuit la pacienii cu AIDP. 137 Constatrile conducerii
nervoase, i anume viteza ncetinit a conducerii, dispersia
temporal, latenele distale prelungite sau undele F prelun
gite, trebuie s fie gsite n doi sau mai muli nervi pentru
a sprijini un diagnostic de AJDP. 2 1 37 n unele cazuri, rs
punsurile ntrziate (undele F i reflexele H) sunt singurele
rezultate notate la nceputul testrii electrodiagnostice la
persoanele cu AIDP (a se vedea Capitolul 11).
CIDP reprezint o polineuropatie demielinizant de
natur cronic, ce prezint slbiciune fluctuant i progre
sie treptat. Se regsesc slbiciune i simptome senzitive
CAPITOLUL I O
CASETA 10-1
Clasificarea polineuropatiilor n funcie de caracteristicile electrodiagnostice ale acestora

Polineuropatie senzitivo-motorie mixt, demielinizant,
uniform
Neuropatie senzitiv motorie ereditar de tip l, 3 i 4
Leucodistrofie metacromatic
Leucodistrofie globoid Krabbe
Adrenomieloneuropatie
Neuropatie hipomielinizant congenital
Roala Tangier
Sindromul lui Cockayne
Xantomatoza cerebrotendinoas
Polineuropatie mai mult motorie dect senzitiv,

demielinizant, segmental
Polineuropatie demielinizant inflamatorie acut
Polineuropatie demielinizant inflamatorie cronic
Neuropatie demielinizant multifocal cu bloc de conducere persistent
Mielom osteosclerotic
Macroglobulinemie Waldenstrom
Gamapatie monoclonal de semnificaie nedeterminat
Boala lanurilor grele (gamma)
Hiperplazie angiofolicular a ganglionilor limfatici
IIipotiroidism
Lepr
Difterie
Polineuropatie acut de arsenic
Preparate farmaceutice: amiodarona, perhexilina, citarabina
n doze mari (Ara-C)
Limfom
Carcinom
SIDA
Boala Lyme
Acromegalie
Neuropatie ereditar cu paralizii la presiune
Lupus eritematos sistemic
Neuropatie de inhalare de cimenturi plastice sau solveni
Anastomoza post-porto-cave
Neuropatie asociat cu oftalmoplegie extern progresiv
Colita ulcerativ
Sindromul Marinesco-Sjogren
Crioglobulinemie
Polineuropatie mai mult motorie dect senzitiv, cu

pierdere axonal
Porfirie
Sindromul Guillain-Barre axonal
Neuropatie senzitiv motorie ereditar de tip 2 i 5
Neuropatie saturnian
Neuropatie indus de dapson
Neuropatie indus de vincristin
Neuronopatie motorie cu efect ntrziat asociat cu limfom
Neuronopatie motorie cu efect ntrziat asociat cu
carcinom
Hipoglicemie sau hiperinsulinemie
Neuronopatie sau neuropatie senzitiv cu pierdere

axonal
Neuropatie senzitiv ereditar tipurile 1-4
Ataxia Friedreich
Degenerare spinocerebeloas
Abetalipoproteinemie (boala Bassen-Kornzweig)
Ciroza biliar primar
Neuronopatie senzitiv acut
Toxicitate indus de cisplatin
Neuronopatie senzitiv carcinomatoas
Neuronopatie senzitiv limfomatoas

Neuropatie ataxic idiopatic cronic
Sindromul Sjogren
Sindromul Guillain-Barre varianta Fisher
Paraproteinemii
Toxicitate indus de piridoxin
Neuronopatie senzitiv idiopatic
Neuropatie periferic indus de stiren
Boala lui Crohn
Toxicitate indus de talidomid
Neuropatie vasculitic non-sistemic
Enteropatie glutenic cronic
Deficien de vitamina E
Polineuropatie senzitivo-motorie mixt, cu pierdere

axonal
Amiloidoz
Boli hepatice cronice
Boala nutriional
Deficien de vitamina B 12
Deficien de folat (acid folie)
Boala Whipple
Sindrom postgastrectomie
Operaie de micorare a stomacului pentru obezitate
Deficien de tiamin
Alcoolism
Sarcoidoz
Boli ale esutului conjunctiv (maladii sistemice)
Artrita reumatoid
Periarterita nodoas
Vasculita Churg-Strauss
Arterita temporal
Sclerodermie
Boala lui Behcet
Sindromul hipereozinofilic
Crioglobulinemie
Neuropatie toxic
Acrilamid
Disulfur de carbon
Acid diclorofenoxiacetic
Oxid de etilen
Hexacarbon
Monoxid de carbon
Esteri organofosforici
Intoxicaie cu cimenturi plastice sau solveni
Neuropatie indus de metale
Intoxicaie cronic cu arsenic
Mercur
Taliu
Aur
Preparate farmaceutice
Colchicin
Fenitoin
Etambutol
Arnitriptilin
Metronidazol
Misonidazol
Nitrofurantoin
Clorochin
Disulfiram
Glutetimid
Oxid de azot
Litiu
SECIUNEA I
Evaluare
CASETA 10-1
Clasificarea polineuropatiilor n funcie de caracteristicile electrodiagnostice ale acestora - continuarea

Polineuropatie senzitivo-motorie axonal carcinomatoas
Roala pulmonar obstructiv cronic
Distrofie axonal gigantic
Atrofie olivo-ponto-cerebeloas
Neuropatia bolilor cronice
Acromegalie
Hipofosfatemie
Polineuropatie senzitivo-motorie axonal limfomatoas
Hipotiroidism
Distrofie miotonic
Angiopatie necrozant
Boala Lyme
SIDA, ARC
Neuropatie jamaican
Boala Tangier
Neuropatie Gouty
Policitemie vera
Mielom multiplu tipic
Polineuropatie senzitivo-motorie demielinizant, cu

pierdere axonal mixt
Diabet zaharat
Uremia
Modificat din Donofno. P., Albers, J. Minimonografie AAEM nr. 34: polineuropatie: clasificare dup studii de conducere nervoas i electromiografie, Ne,vul muscular 13:889-903, 1990.
SIDA, sindromul imunodeficienei dobndite; ARC, complex relaionat cu SIDA
Tabelul I 0-11 Constatri electrodiagnostice n neuropatiile periferice

Parametru
Demielinizare precoce
Demielinizare cronic
Axonal acut
Axonal cronic
Latena distal
Crescut
Crescut
Normal sau uor

crescut
Normal sau uor crescut
Viteza conducerii nervoase
Sczut
Sczut
Normal sau uor

sczut
Normal sau uor sczut
Latena F
Crescut sau absent
Crescut sau absent
Normal sau absent
Normal sau absent
Reflexul H
Laten crescut sau absent
Laten crescut sau absent
Absent
Absent
Amplitudinea potenialului de
aciune nervoas senzitiv
Sczut sau absent
Sczut sau absent
Sczut sau absent
Sczut sau absent
aciune motorie compus
Normal sau sczut
Normal sau sczut
Sczut
Sczut
Durata potenialului de aciune

al unitii motorii
Normal
Normal (ereditar) sau cres

cut (dobndit)
Normal
Crescut
aciune a unitii motorii
Normal
Normal sau crescut
Normal
Crescut
Polifazie
Normal
Crescut
Normal l
Crescut
Recrutare
Normal sau sczut
Sczut, rapid
Sczut, rapid
Sczut, rapid
Activitate spontan anormal
Niciuna
Niciuna sau fibrilaii, unde

lente pozitive. descrcri
repetitive complexe
Fibrilaii, unde lente

pozitive, descrcri
repetitive complexe
Niciuna sau fibrilaii, unde

lente pozitive, descrcri
repetitive complexe
Modificat din Knvickas, L.: Electrodiagnosis in neuromuscular diseases (Electrodiagnosticul n boala neuromuscular), Clinica de Medic100 Fizica 1 de Reabd1tare din America de Nord 9(1):83-1 14, 1998.
similare celor din AIDP, dar cronicitatea este mai lung.

n CIDP, rspunsurile senzitive sunt, de obicei, absente
att n membrele superioare, ct i n cele inferioare, iar
vitezele de conducere nervoas sunt reduse. 107 Constat
rile EMG depind de rata progresiei bolii i pot revela recru
tare redus, poteniale de fibrilaie, poteniale polifazice i
MUAP reorganizate, cu amplitudini mari i durate crescute.
Testarea conducerii nervoase senzitive a fost recent demon
strat ca fiind un marker foarte specific, dar mai puin sen
zitiv n diferenierea CIDP de polineuropatia axonal. 14
Neuropatia motorie multifocal este o tulburare confun
dat uneori cu boala neuronului motor. Pacienii prezint
slbiciune asimetric ntr-o singur regiune a corpului, frec
vent n mn, dar fr simptome senzitive. Progresia este
lent i se ntinde pe mai muli ani. 2 s,1 11,114,1 3 o Nervii sen
zitivi sunt, de obicei, normali la testarea electrodiagnostic.
Testarea nervilor motori relev bloc de conducere n nervi
multipli n locuri neexpuse sindromului canalar focal: mij

locul antebraului, mijlocul piciorului, bra i plex brahial.
Latenele motorii distale i amplitudinile sunt, de regul,
normale. Stimulrile netvilor motori proximali la punc
tul lui Erb sunt importante pentru excluderea blocului de
conducere peste segmentele nervoase proximale (a se vedea
Capitolul 11).
Diabetul este n cretere n Statele Unite, cu o inciden
i o prevalen cresctoare. 72 Diabetul duce deseori la con
fundarea radiculopatiei i a stenozei spinale, ngreunnd
diagnosticarea cu acuratee a acestora. 1, 3o Recunoatea
incorect a polineuropatiei senzitive, a amiotrofiei dia
betice sau a mononeuropatiei poate duce la intervenii
chirurgicale inutile. Tiparul interesrii poate lua forma
polineuropatiilor simetrice sau a tiparelor focale i mul
tifocale ale mononeuropatiilor. Membrul inferior proxi
ma! poate fi afectat, cu durere i slbiciune la pacieni_i cu
CAPITOLUL I O
amiotrofie diabetic. Interesarea nervului senzitiv, mai ales

n picioare, rezult deseori n reclamarea amorelii, furni
cturilor, arsurilor, durerilor i algiilor. Pn la 80% dintre
pacienii cu diabet ce au polineuropatii clinice vor demon
stra o anomalie a SNAP. 113, 118 Constatrile senzitive pre
ced, de obicei, constatrile motorii. Conducerea nervoas
motorie este cu 15% pn la 30% sub cea normal. EMG
poate arta fibrilaii i modificri n unitatea motorie odat
cu recrutarea redus.so, s1
Evaluarea corect a polineuropatiilor necesit un grad
ridicat de suspiciune, alturi de o testare suficient. Din
nefericire, 17 % din studiile din Statele Unite sunt efec
tuate de persoane care nu sunt medici.45 ntr-un grup de
6.381 de pacieni diabetici supui testrii electrodiagnos
tice n 1998, ratele de identificare au fost cele mai mari
pentru medicii de recuperare medical, osteopai i neu
rologi (12,5%, 12,2% i respectiv 11,9%).41 Podologii
i fizioterapeuii au identificat 2, 4% i respectiv 2,1% ca
avnd polineuropatie - rate de aproximativ o esime din
cea a medicilor de recuperare i cea a neurologilor, n
ciuda controlrii diferenelor provenite din amestecul de
cazuri. Prestatorii fr pregtire medical care nu au recu
noscut polineuropatia n acest grup de pacieni cu diabet
au efectuat aproape exclusiv testare EM G (>90%) n dauna
NCS. Aceste rezultate subliniaz nevoia de consultaii de
nalt calitate, de suficient anvergur, de ctre medici bine
instruii pentru a diagnostica n mod corect pacienii cu
tulburri complexe.41
Polineuropatia alcoolic este o boal nervoas peri
feric des ntlnit, reprezentnd aproape 30% din toate
cazurile de polineuropatie generalizat.124 Aceast entitate
clinic apare, de regul, odat cu instalarea alcoolismu
lui de lung durat i a deficienei nutriionale. Pierderea
substanial n greutate apare deseori nainte sau n ace
lai timp cu dezvoltarea polineuropatiei. Simptomele exis
tente includ, de obicei, durerea, disesteziile i slbiciunea
n picioare i labele picioarelor. Polineuropatia alcoolic
este o tulburare cu pierdere axonal ce afecteaz att nervii
senzitivi, ct i pe cei motori (a se vedea Caseta 10-1).47
Amplitudinile joase de SNAP sunt observate n picioare,
iar EMG relev fibrilaii i unde pozitive n muchii distali.
Neuropatiile senzitive i motorii ereditare (HSMN) sunt
un grup diversificat de polineuropatii, n curs de a ajunge
mai bine caracterizate prin studii genetice, fiind recapitulate
n Capitolul 47. 50, 51 Dintr-un punct de vedere electrofizi
ologie, sunt vizibil diferite de polineuropatiile dobndite,
din cauza lipsei relative de dispersie temporal i bloc de
conducere. HSMN de tip I este varietatea hipertrofic cu
formaiune de bulb de ceap i atrofie axonal. 84 Simpto
mele ncep n primele dou decenii, fiind observate viteze
de conducere nervoas pronunat reduse, dar fr disper
sie temporal substanial. HSMN de tip 2 apare la vrsta
adult sau mai trziu. Pacienii prezint atrofie muscular
distal sever i slbiciune. NCS arat o ncetinire uoar,
dar EMG relev MUAP ample, reorganizate, cu fibrilaii i
PSW. Dejerine-Sottas (HSMN de tip 3) este un tip sever de
neuropatie, ce apare n copilrie prin ntrzierea dezvol
trii motorii i relev cele mai lente viteze de conducere
nervoas - sub 10 m/s i, deseori, chiar 2 pn 3 m/s. 89, 93
AANEM, mpreun cu Academia American de Neuro
logie (American Academy of Neurology) i cu Academia
American de Medicin Fizic i Reabilitare (American
Academy of Physical Medicine and Rehabilitation), au

stabilit c este nevoie de o definiie oficial a cazurilor de
polineuropatie. ss Rezultatele recomandrilor lor au fost
publicate recent. Au descris c nu exist niciun standard
de referin individual care s fie cel mai adecvat pentru
polineuropatia simetric distal. Cel mai corect diagnostic
a inclus o combinaie de semne i simptome clinice i de
constatri electrodiagnostice. Constatrile electrodiagnos
tice trebuie s fie incluse ca parte a definiiei de caz datorit
gradului lor mai nalt de specificitate. Studiile electrodia
gnostice sunt msuri sensibile i validate specific pentru
prezena polineuropatiei.
Aceste instituii au recomandat un protocol NCS sim
plificat de testare a prezenei polineuropatiei simetrice
distale. 58 Conducerile nervoase motorii peroniere i senzitive
surale efectuate ntr-un membru inferior, luate mpreun,
au fost considerate de acest grup cele mai sensibile teste de
detectare a polineuropatiei simetrice distale. Dac ambele
studii sunt normale, nu exist dovezi de polineuropatie
simetric distal tipic i, n aceast situaie, nu sunt nece
sare i NCS. Dac, ns, unul dintre aceste teste este anor
mal, se recomand NCS adiionale. Aceasta ar nsemna
includerea a minimum nervului senzitiv ulnar, senzitiv
median i motor ulnar dintr-un membru superior. Un
NCS senzitiv sural controlateral i unul motor tibial pot fi,
de asemenea, realizate la alegerea examinatorului. Aceti
experi au recomandat precauie n interpretarea studiilor
mediane i ulnare, din cauza posibilitii unei anomalii
cauzate de compresia la nivelul articulaiei radio-carpiene
sau al cotului. 58 Au mai recomandat ca, dac un rspuns
este absent din oricare din nervii studiai, s fie efectuate
NCS ale nervului controlateral. Dac rspunsul motor
peronier este absent, trebuie efectuat i conducerea ner
voas motorie tibial ipsilateral. Aceste teste (senzitiv
sural i motor peronier) nu exclud toate polineuropatiile
dobndite (de exemplu, AIDP) sau ereditare; ele exclud
doar polineuropatiile simetrice distale. Electrodiagnosti
cianul trebuie s structureze evaluarea celorlalte afeciuni
suspectate cu examinarea muchilor slabi i cu distribuiile
nervoase interesate.
Miopatiile
Tulburrile miopatice includ tipurile inflamatorii dobn
dite, ca polimiozita i dermatomiozita, precum i miopati
ile congenitale, miopatiile metabolice, distrofiile musculare
i miopatiile mitocondriale. O discuie detaliat se poate
gsi n Capitolul 48, iar cititorul interesat este trimis ctre
alte referine specializate pentru o descriere complet a for
melor mai rare de miopatie. Din pcate, examinarea elec
trodiagnostic este mai puin senzitiv sau specific pentru
detectarea miopatiilor dect pentru orice alt grup de boli
neuromusculare.93 Miopatiile sunt unele dintre cele mai
problematice boli din punctul de vedere al identificrii i
clasificrii electrodiagnostice, deoarece niciun rezultat nu
este complet specific pentru miopatie. Exist deseori o inte
resare neuniform a muchilor proximali, iar constatrile
EMG pot varia n funcie de severitatea i durata miopatiei.
Constatrile caracteristice pe EMG pot indica miopatia,
dar etiologia precis a miopatiei impune o alt testare, ca
biopsia muscular i testarea genetic. Constatrile electro
miografice sunt prezentate n Tabelul 10-12. NCS sunt, de
SECIUNEA I
Evaluare
Tabelul I 0-12 Constatri electrodiagnostice n miopatii

Parametru
Distrofie
muscular
Congenital
Mitocondrial
Metabolic
Inflamator
Canalopatie
Latena distal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Viteza conducerii
nervoase
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Reflex H
Normal sau absent
Normal sau absent
Normal
Normal
Normal sau absent
Normal
Amplitudinea potenialului de aqiune

nervoas senzitiv
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Amplitudinea potenialului de aqiune

motorie compus
Normal sau
sczut
Normal sau
sczut
Normal sau
sczut
Normal sau
sczut
Normal sau sczut
Normal
Durata potenialului
de aciune a unitii
motorii
Sczut i/sau
crescut
Sczut sau normal
Sczut sau
normal
Sczut sau
normal
Sczut i/sau crescut

(miozita cu corpi de
incluziune)
Sczut sau normal
Amplitudinea potenialului de aciune a

unitii motorii
Sczut i/sau
crescut
Sczut sau normal
Sczut sau
normal
Sczut sau
normal
Sczut i/sau crescut

(miozita cu corpi de
incluziune)
Sczut sau normal
Polifazie
Crescut
Crescut sau
normal
Crescut sau
normal
Crescut sau
normal
Crescut
Crescut sau
normal
Recrutare
Crescut
Crescut sau
normal
Crescut sau
normal!
Crescut sau
normal
Fibrilaii si unde lente

pozitive
Da
Miopatie centronuelear
Nu
Da
Da
Ocazional
Descrcri repetitive
complexe
Da
Nu
Da
Da
Ocazional
Poteniale miotonice
Distrofie miotonic
Nu
Deficien de
acid maltaz
Nu
Da
Linite electric
Nu
Nu
Nu
Contracturi n
boala McArdle
Nu
Pe durata crizelor
de paralizie
Crescut sau
normal
Modikat din Krivickas, L: Electrodiagnosis in neuromuscular diseases (Electrod,agnosticul n boala neuromuscular), Oinica de Medicin Fizic i de Reabilitare din America de Nord 9(1):83-114, 1998.
regul, normale, cu excepia situaiei n care un muchi este

atrofie i atunci CMAP poate fi redus. NCS senzitive sunt
normale n afar de cazul n care exist o polineuropatie
concomitent.
EMG cu ac este cea mai util parte a examinrii. n mio
patiile acute inflamatorii, polimiozite i dermatomiozite,
constatrile caracteristice sunt fibrilaiile i PSW, CRD i
recrutarea precoce sau crescut a MUAP de amplitudine
joas, polifazice i de scurt durat. 116 Recrutarea precoce
sau recrutarea crescut se refer la cazul n care sunt recru
tate mai multe uniti motorii dect s-ar putea atepta
pentru a genera o for muscular redus. Aceasta deoa
rece, n miopatii, este nevoie de mai multe fibre musculare
bolnave pentru a genera for dect n situaiile normale.
Aceasta poate rezulta i din faptul c unitile motorii au
mai puine fibre musculare rmase. La nivelurile de for
redus, pe ecran sunt prezente multe uniti. Centura
membrului proxima! i muchii paraspinali sunt interesai
frecvent. n distrofiile musculare progresive, ca Duchenne
i Becker, fibrilaiile i PSW sunt larg rspndite, cu CRD
i descrcri miotonice ocazionale. 93 Miozita cu corpi de
incluziune reprezint 30% din toate miozitele inflama
torii i este nevoie de o biopsie muscular pentru a dia
gnostica boala. Constatrile sunt similare acelora vzute la
polimiozit, cu fibrilaii i PSW mai larg rspndite i mai
pronunate. 93
Tulburrile de jonciune neuromuscular
Tulburrile jonciunii neuromusculare pot fi clasificate ca

presinaptice sau postsinaptice. Tulburrile presinaptice
sunt LEMS i botulismul. Miastenia gravis este o tulburare
postsinaptic. 74 80 120 Aceste cauze rare ale slbiciunii gene
ralizate demonstreaz trsturi electrodiagnostice caracte
ristice (Tabelul 10-13), fcndu-le imediat identificabile
de ctre electrodiagnosticianul cu un grad ridicat de suspi
ciune fa de aceste entiti.
Miastenia gravis este o dereglare autoimun cauzat
de anticorpi direcionai spre receptorii de acetilcolin
din muchiul scheletal. Tehnicile electrodiagnostice cele
mai utile n identificarea acestei tulburri sunt stimularea
nervoas repetitiv i EMG de fibr unic. 74 Anticorpii n
numr mare ai receptorilor de acetilcolin au fost descope
rii la pacienii cu miastenia gravis generalizat i ocular
n 81 % i respectiv 51% din cazuri. Nivelurile ridicate de
anticorpi ai receptorilor de acetilcolin pot fi vzute la cei
cu miastenie indus de penicilamin, la unii pacieni vrst
nici cu boli autoimune i la rudele de gradul nti ale paci
enilor cu miastenia gravis. Decrementul ntr-un muchi
distal al minii la stimularea nervoas repetitiv la 2 sau
3 Hz este vzut la 68% din persoanele cu miastenia gravis
generalizat definit i la 31% din cele cu miastenia gra
vis uoar. 80 Stimularea nervoas repetitiv a unui muchi
\'
CAPITOLUL I O
Tabelul I 0-13 Constatri electrodiagnostice n tulburrile de transmisie a jonciunii neuromusculare

Parametru
Miastenia gravis
Sindromul miastenie Lambert-Eaton
Latena distal
Normal
Normal
Viteza conducerii nervoase
Normal
Normal
aciune nervoas senzitiv
Normal
Normal
aciune motorie compus
De regul normal
Sczut
Normal
-o= -'"..
-..-
--
..
Botulism
-ccc.c _. -. ....--;-
- --,.,----"'--c:.....,,...,-
...:
Normal
Normal
Normal sau sczut
Stimulare repetitiv lent
Decrement
Decrement
Decrement
Stimulare repetitiv rapid sau

exerciiu uor
Uoar cretere
Cretere mare (ine 20-30 s)
Cretere medie (ine pn la 4 min)
Epuizare post-activare
Da
Da
Nu
Configuraia potenialului de
aciune a unitii motori
Variaia amplitudinii de la
moment-la-moment (muchii
slabi) amplitudine i durat
sczute
Variaia amplitudinii de la moment-la

moment (toi muchii), amplitudine i
durat sczute, polifazie crescut
Variaia amplitudinii de la moment-la

moment (muchii slabi), amplitudine
i durat sczute, polifazie crescut
Crescut
Recrutare
Normal sau crescut
Crescut
Activitate spontan
Fibrilaie n boala sever
Fr
Fibrilaie n boala sever
Electromiografie de fibr unic
Jitter crescut i blocare (crete

odat cu creterea frecvenei
descrcrilor)
Jitter crescut i blocare (scade odat cu

creterea frecvenei descrcrilor)
Jitter crescut i blocare (scade odat

cu creterea frecvenei descrc
rilor)
Modificat din Krivickas, L: Electrod1agnos1s ,n neuromuscular diseases (Electrodiagnosticul n boala neuromuscular). Clinica de Medicin Fizic i de Reabilitare din America de Nord 9(1):83-1 14, 1998.
proximal crete sensibilitatea la 89% pentru miastenia

gravis definit i la 68% pentru cea uoar. EMG de fibr
unic este cel mai sensibil test pentru miastenia gravis. La
persoanele cu miastenia gravis generalizat, sensibilitatea
EMG de fibr unic efectuat pe muchiul extensor comun
al degetului a fost de 92%. La pacienii cu miastenia gravis
ocular, 78% au avut jitter anormal n extensorul comun
al degetului, iar 92% au avut jitter crescut la un studiu al
muchiului facial (frontalis). EMG de fibr unic este, din
pcate, un test nespecific, iar jitterul crescut poate fi vzut i
n SLA, neuropatii periferice i n unele miopatii.
LEMS este o afeciune special, caracterizat prin slbi
ciune i fatigabilitate a muchilor proximali ai membrelor,
cu evitarea muchilor oculari. Gura uscat este frecvent
raportat, iar pacienii prezint des hiporeflexie i senza
ie normal. 80 Exist o puternic asociere cu malignitatea,
ntlnit mai ales sub numele de carcinom al plmnului
cu celule n bob de ovz. Exist o eliberare redus a canti
tilor de acetilcolin din terminaia nervului presinaptic.
O trstur unic a acestei tulburri este c odat cu stimu
larea nervoas repetitiv rapid (20 Hz) sau cu o contrac
ie maxim voluntar scurt, este observat un increment
post-activare al CMAP de peste 200%. Dei un asemenea
increment poate fi vzut n miastenia gravis i n botulism,
este, de obicei, de un grad mult mai mic dect cel vzut
n LEMS. Acest increment profund este constatarea elec
trodiagnostic distinctiv n LEMS. Alte trsturi ale LEMS,
similare celor gsite n miastenia gravis, includ conducerile
senzitive normale, decrement la stimulare la 2 Hz i jitter
crescut pe EMC de fibr unic (a se vedea Capitolul 11).9 3
Botulismul este o tulburare rar, cauzat de toxina
puternic a bacteriei Clostridium botulinum, att prin inges
tie, ct i prin infectarea rnilor.SO Apare o paralizie cu
debut rapid a muchilor oculari, urmat de rspndirea
rapid n alte pri ale corpului. Toxina blocheaz irever
sibil eliberarea de acetilcolin din terminaiile nervului
presinaptic. Constatrile electrodiagnostice relev CMAP

sczute, cu decrement la stimularea nervoas repetitiv
la 2 Hz. Creterea incremental de amplitudine a CMAP
odat cu exerciiul fizic este mai puin pronur!Jat dect n
LEMS, dar ar trebui s fie mai mare de 40%. 75 In cazul unei
interesri severe, jonciunea neuromuscular este complet
blocat i nu se vede nicio facilitare la stimularea rapid. n
aceste cazuri, plcile terminale se avariaz i sunt observate
poteniale de fibrilaie.
n acest grup de tulburri, SNAP sunt normale. CMAP
sunt normale sau de amplitudine joas, n special n LEMS
i botulism. EMG cu ac relev MUAP normale sau polifa
zice, cu amplitudini joase i durate scurte, similare celor
gsite n miopatii. La EMG poate fi vzut i variaia de
dimensiune a MUAP. Potenialele de fibrilaie sunt vzute
doar n boala sever cu dezintegrarea complet a jonciunii
neuromusculare (a se vedea Tabelul 10-13). F.MG de fibr
unic stimulat ofer avantaje fa de EMG de fibr unic
convenional. EMG de fibr unic stimulat poate fi efec
tuat n cazul pacienilor care nu pot menine o contracie
voluntar sau la copii i sugari. 26 EMG de fibr unic stimu
lat consum mai puin timp i, prin controlarea frecvenei
de stimulare, poate fi obinut o mai bun cuantificare a
dereglrii jonciunii neuromusculare. 26
Ertas et al. 59 au raportat utilizarea electrozilor de tip ac con
centrici pentru EMG de fibr unic. Au artat c, atunci cnd
filtrul de frecven joas este reglat la 2 kHz, electrozii de tip
ac concentrici sunt comparabili cu electrozii EMG de fibr
unic i obin aceeai valoare de jitter la indivizii normali i
la persoanele cu miastenia gravis. Avantajele suplimentare
includ faptul c sunt de unic folosin. Ali investigatori au
confirmat utilitatea i comparabilitatea EMG de fibr unic
folosind un electrod concentric n evaluarea persoanelor cu
suspiciune de tulburri neuromusculare, iar acul concentric
poate fi chiar mai puin dureros dect electrodul de fibr
unic convenional. 6291 121 Din cauza ariei de nregistrare
SECIUNEA I
Evaluare
mai mari, au fost identificate oarecum mai multe descrcri

de fibr muscular unic cu electrozii de tip ac concentrici
dect cu electrozii EMG de fibr unic standard. 5 9
Boala neuronului motor
Boala neuronului motor va fi discutat n contextul celui

mai des ntlnit tip la aduli: SL A. Este o boal progresiv a
sistemului motor, cu rezultate la nivelul neuronului motor
central prin interesarea substanei albe spinale, i cu rezul
tate la nivelul neuro.nului motor periferic pe EMG prin
pierderea neuronilor din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii. 52-4 Exist diferite clasificri bazate pe predomi
nana acestor caracteristici. Dintr-un punct de vedere elec
trodiagnostic, EMG este cea mai util parte a studiului.
Penuu a confirma, prin electrodiagnosticare, SIA n cir
cumstanele clinice adecvate, pacientul trebuie s prezinte
urmtoarele rezultate:
1. PSW i/sau poteniale de fibrilaie n trei membre sau
dou membre i muchii bulbari (criteriul El Escorial, a
se vedea n continuare101 )
2. NCS senzitive normale
3. Viteze de conducere motorie normale, cu excepia
cazului n care CMAP este sub 30% din medie, ceea ce
nseamn c vitezele de conducere nu pot fi mai mici de
70% din cele normale
4. Examinarea cu ac demonstreaz o recrutare redus, cu
durata i amplitudinea MUAP modificate 93
Morfologia unitii motorii depinde de rata denervrii i a
reinervrii. Recrutarea redus a MUAP este prima descope
rire EMG n SIA (a se vedea Capitolul 46).34 ntr-o SIA cu
progresie rapid, poate exista o uoar remodelare a unit
ii motorii.1 01
Makki i Benatar101 au examinat acurateea criteriului El
Escorial pentru diagnosticul de SIA. Criteriul El Escorial
mparte corpul n patru segmente: cranian, cervical, toracic
i lombo-sacral. Dovada disfunciei motorii periferice n
segmentele cervical i lombo-sacral apare att prin prezena
denervrii active (fibrilaii i PSW), ct i prin prezena
reinervrii cronice (MUAP ample, tipar de interferen
redus sau uniti motorii instabile) n cel puin doi mu
chi. Denervarea activ i denervarea cronic ntr-un singur
muchi cranian sau toracic sunt suficiente pentru a eticheta
aceste segmente ca anormale. Dac trei din patru segmente
sunt anormale pe EMG, se consider c exist dovezi care
sprijin diagnosticul de SIA clar. Dac dou segmente sunt
anormale, aceasta sugereaz o posibil SLA.1 01 Studiul lor
a sprijinit optimizarea sensibilitii i a specificitii prin
necesitatea existenei modificrilor EMG n doi muchi din
segmentele din bra ( cervical) sau picior (lombar). n aceti
doi muchi trebuie s se gseasc modificri specifice neu
ronului motor periferic.10 1 Aceste rezultate sprijin valabi
litatea criteriului El Escorial.
n momentul examinrii nervilor cranieni, trapezul este
un muchi de maxim importan1 25 n stabilirea prezen
ei implicrii segmentului cranian. Segmentul toracic poate
fi examinat prin EMG a muchilor toracici paraspinali sau
prin testarea muchiului drept abdominal.141
Identificarea corect a persoanelor cu SLA este impor
tant nu numai pentru instituirea unei consilieri adecvate
i a unei ngrijiri multidisciplinare, ci i pentru minimi
zarea interveniilor chirurgicale inutile. ntr-un studiu
retrospectiv, 21% din persoanele cu SLA au suferit inter

venii chirurgicale pe durata a cinci ani anteriori diagnos
ticului. 1 26 S-a estimat c 61 % din aceste intervenii au fost
inadecvate i, probabil, corelate cu manifestrile precoce
ale SL A. 1 26 A fost vorba despre intervenii chirurgicale la
genunchi i coloana vertebral, n ciuda absenei durerii
sau paresteziilor.1 26
Concluziile electrodiagnostice i
raportul final
Raportul electrodiagnostic este un document de impor
tan vital, care rezum rezultatele i concluziile testrii.
Raportul electrodiagnostic trebuie s includ un scurt isto
ric privind boala prezentat, o examinare fizic bine orien
tat, constatrile electrodiagnostice sub form de tabele i
evaluarea final i concluziile. Raportul trebuie s prezinte
o consecven intern, astfel nct concluziile s fie spri
jinite de datele electrofiziologice, independent de impre
sia clinic a investigatorului. Electrodiagnosticianul poate
apoi s discute despre modul n care aceste constatri elec
trodiagnostice se coreleaz cu impresia clinic, limitrile
testului i orice alte observaii notate. Aceasta ofer apoi un
tablou clinic mai complet. n rapoartele electrodiagnostice
trebuie menionate diagnosticele prezumtive. Pot fi enu
merate i afeqiunile care au fost excluse. Este mai bine s
se declare c nu exist dovezi electrodiagnostice ale" unei
anumite dereglri dac testarea pentru acea dereglare a fost
normal. Aceasta reflect faptul c testarea electrodiagnos
tic poate fi normal la persoanele cu afeqiunea specific
pe care medicii de familie o suspecteaz. Testarea electro
diagnostic, dei nu la fel de sensibil, este mai specific
pentru multe afeciuni i, din acest motiv, este foarte util
atunci cnd este pozitiv.
Este deseori util, pentru medicul de familie, ca electro
diagnosticianul s menioneze alte afeciuni clinice care au
fost identificate pe durata edinei, ca sindromul de impin
gement al umrului sau epicondilita lateral. Asemenea
observaii pot duce la identificarea altor alternative de tra
tament, n plus fa de abordarea dereglrilor confirmate
prin electrodiagnosticare.
Limitrile unui anume studiu, ct i confuziile care pot
aprea, trebuie specificate clar. O asemenea problem este
edemul podal, care poate face dificil obinerea rspunsu
rilor senzitive surale normale. Obezitatea morbid poate
mpiedica stimularea adecvat a nervului periferic sau
msurarea corect a distanei de conducere. Transpoziiile
anterioare ale nervului ulnar pot s complice calcularea
vitezei de conducere peste cot. Tolerana limitat la testare
a pacientului poate compromite finalizarea testrii. Aceste
meniuni l pot avertiza pe medicul de familie sau pe un alt
prestator de servicii medicale asupra limitrilor studiului i
pot plasa mai bine n context stabilitatea rezultatelor.
Rezumat
Medicina de electrodiagnosticare este o consultaie com
plex care se bazeaz pe semne clinice, abiliti tehnice, date
normative solide i o judecat clinic bun. Asemenea con
sultaii influeneaz frecvent larea de decizii chirurgi sale
\""-
\
CAPITOLUL I O
i pot avea influene profunde asupra diagnosticului i a

interveniilor terapeutice ulterioare. Numai medicii expe
rimentai i bine instruii trebuie s efectueze asemenea
proceduri de diagnosticare. Trebuie meninut o apreciere
sigur a spectrului de valori normale observat la oameni de
vrste i nlimi diferite. Valorile normative trebuie s fie
bine derivate i corect interpretate de electrodiagnosticieni,
pentru a se evita supradiagnosticarea dereglrilor comune.
Trebuie efectuate suficiente teste pentru a identifica n mod
corect dereglrile suspectate i pentru a elimina din dia
gnosticul diferenial alte afeciuni asemntoare
Multumiri
Acest capitol a fost sprijinit parial printr-o subvenie de
cercetare de la Agenia de Cercetare i Dezvoltare a Servi
ciilor de Sntate pentru Veterani (Veterans Affairs Health
Services Research and DevelopmentAgency) (subvenia nr.
IIR 04-200-3). Opiniile reflectate n acest articol sunt cele
ale autorului i nu reflect prerile Departamentului pen
tru Problemele Veteranilor sau ale guvernului federal.
REFERINE
1. Adamova 13, Vohanka S, Dusek L: Differential diagnostics in patients
with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of
various tests, Eur Spine J 12:190-196, 2003.
2. Alan TA, Chaudh ry V, Cornblath DR: Electrophysiological studies in
the Guillain-Barre syndrome: distinguishing subtypes by published
criteria, Musele Nerve 21: 1275-1279, 1998.
3. Albers JW, Kelly JJ Jr: Acquired inflammatory demyelinating poly
neuropathies: clinica! and electrodiagnostic features, Musele Nerve
12:435-451, 1989.
4. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines
for establishing a quality assurance program in an electrodiagnostic
laboratory, Musele Nerve Suppl 8:S33-S39, 1999.
5. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in
electrodiagnostic medicine, Musele Nerve Suppl 8:S 1-S300, 1999.
6. American Association of Elecuodiagnostic Medicine: Guidelines
in electrodiagnostic medicine. Risks in electrodiagnostic medicine,
Musele Nerve Suppl 8:S53-S58, 1999.
7. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in
electrodiagnostic medicine: the electrodiagnostic medicine consul
tation, Musele Nerve Suppl 8:S73-S90, 1999.
8. American Association of Neuromuscular&. Electrodiagnostic Medi
cine: Needle EMG in certain uncommon clinica! contexts, Musele
Nerve 31:398-399, 2005.
9. American Association of Neuromuscular&. Electrodiagnostic Medi
cine (AANEM): Proper performance and interpretation of electrodi
agnostic studies, Musele Nerve 33:436-439, 2006.
10. Becker MH, Lassner F, Bahm J, et al: The cervical rib: a predispo
sing factor for obstetric brachial plexus lesions, J Bone Joint Surg Br
84(5):740-743, 2002.
11. Bennett R: The fibrositis-fibromyalgia syndrome. In Schumacher
R, Klippel J, Robinson LR, editors: Primer on the rheumaiic diseases,
Atlanta, 1988, Arthritis Foundation.
12. Bird SJ, Brown MJ, Spino C, et al: Value of repeated measures of
nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neu
ropathy trial, Musele Nerve 34:214-224, 2006.
13. Boden SO, McCowin PR, Davis DO, et al: Abnorma! magnetic
resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects: a pro
spective investigation, J Bone ]oim Surg Am 72(8):1178-1184, 1990.
14. Bragg JA, Benatar MG: Sensory nerve conduction slowing is a speci
fic marker for CIDP, Musele Nerve 38:1599-1603, 2008.
15. Bralliar F: Electromyography: its use and misuse in peripheral nerve
injuries, Orthop Clin North Am 12(2):229-238, 1981.
16. Buschbacher RM: Median nerve F-wave latencies recorded from the
abductor pollicis brevis, Am J Phys Med Rehabil 78:S32-S37, 1999.
17. Buschbacher RM: Normal range for H-reflex recording from the caJf
muscles, Am J Phys Med Rehabil 78:S75-S79, 1999.
18. Buschbacher RM: Peroneal nerve F-wave latencies recorded from the
extensor digitorum brevis, Am J Phys Med Rehabil 78:S48-S52, 1999.
19. Buschbacher RM: Tibial nerve F-waves recorded from the abduaor
hallucis, Am J Phys Med Rehabil 78:S43-S47, 1999.
20. Buschbacher RM: Ulnar nerve F-wave latencies recorded from the
abductor digiti minimi, Am J Phys Med Rehabil 78:S38-S42, 1999.
21. Campbell WW, Pridgeon RM, Singh Sahni K: Short segment incre
mental studies in the evaluation of the ulnar neuropathy at the
elbow, Musele Nerve 15(9):1050-1054, 1992.
22. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musculoskeletal disor
ders in referrals for suspected cervical radiculopathy, Arch T'hys Med
Rehabil 88:1256-1259, 2007.
23. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musculoskeletal disor
ders in referrals for suspected lumbosacral radiculopathy, Am J Phys
Med Rehabil 86:957-961, 2007.
24. Caress JB, Rutkove SB, Garlin M, et al: Paraspinal musele hematoma
after electromyography, Neurology 47(1):269-272, 1996.
25. Chaudh ry V, Comblath DR: Wallerian degeneration in human ner
ves: serial electrophysiological studies, Musele Nerve 15(6):687-693,
1992.
26. Chaudhry V, Crawford TO: Stimulation single-fiber EMG in infant
botulism, Musele Nerve 22:1698-1703, 1999.
27. Chiodo A, Haig AJ, Yamakawa KS, et al: Needle EMG has a lower
false positive rate than MRI in asymplomatic older adulls being eva
luated for lumbar spinal stenosis, Clin Neurophysiol 118(4):751-756,
2007.
28. Chiou-Tan FY, Kemp K Jr, Elfenbaum M, el al: Lumbosacral plexo
pathy in gunshot wounds and motor vehicle accidents: comparison
of electrophysiologic findings, Am J Phys Med Rehabil 80(4):280285, 2001.
29. Chuang 1Y, Chiou-Tan FY, Vennix MJ: Brachial plexopathy in guns
hot wounds and motor vehicle accidents: comparison of electrophy
siologic findings, Arch Phys Med Rehabil 79(2):201-204, 1998.
30. Cinotti G, Postacchini F, Weinstein JN: Lumbar spinal stenosis and
diabetes. Outcome of surgical decompression, J Bone foim Surg Br
76(2):215-219, 1994.
31. Cornblath DR, Sladky JT, Sumner AJ: Clinica! electrophysiology of
infantile botulism, Musele Nerve 6:448-452, 1983.
32. Cupka B, Zaza D, DillinghamTR: Traumatic nerve injuries: outcome
prediction using clinica] and diagnostic findings, Musele Nerve, 2006
(in review).
33. Dasher KJ, Dillingham TR: The lumbosacral elearomyographic
screen: revisiting a classic pa per, Clin Neurophysiol 111(12):22192222, 2000.
34. Daube JR: AAEE minimonograph #18: EMG in motor neuron diseases,
Rochester, NY, 1982, American Association of Electrodiagnostic
Medicine.
35. Daube JR: AAEM mini-monograph #11: needle examination in clinica!
electromyography, Rochester, NY, 1991, American Association of Elec
trodiagnostic Medicine.
36. Daube JR, Rubin Dl: Needle electromyography, Musele Nerve
39:244-270, 2009.
37. Denys EH: AAEM minimonograph #14: t.he influence of temperature in
clinica! neurophysiology, Rochester, NY, 1991, American Association
of Electrodiagnostic Medicine.
38. Dillingham TR: Approach to trauma of the peripheral nerves. Ameri
can Association of Electrodiagnostic Medicine Course Proceedings, AAEM
Annual Scientific Meeting, Orlando, FL, 1998.
39. Dillingham TR, LauderTD, Andary M, et al: Identifying lumbosacral
radiculopathies: an optimal electromyographic screen, Am J P/iys
Med Rehabil 79(6):496-503, 2000.
40. Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al: Identification of cervical
radiculopathies: optimizing the electromyographic screen, Am J Phys
Med Rehabil 80(2):84-91, 2001.
41. Dillingham TR, Pezzin LE: Under-recognition of polyneuropathy in
persons with diabetes by non-physician electrodiagnostic services
providers, Am J Phys Med Rehabil 84(6):339-406, 2005.
42. Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TO: Cervical paraspinal musele
abnormalities and symptom duration: a multivariate analysis, Mus
ele Nerve 21(5):640-642, 1998.
43. Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TO: Relationship berween mus
ele abnormalities and symptom duration in Jumbosacral radiculo
pathies, Am J Phys Med Rehabil 77(2):103-107, 1998.
MEDICINA DE
eLECTRODIAGNOSTICARE III:
STUDII DE CAZ
Andrea J. Boon i Jeffrey A Strommen
Scopul testrii electrodiagnostice (EDX) este de a evalua

integritatea nervilor, a jonciunii neuromusculare i a
unitii musculare. Ca extensie a examinrii neurologice,
testarea EDX identific boala neuromuscular i i ofer
clinicianului informaii relevante privind patofiziologia,
localizarea anatomic, severitatea, profilul temporal i
prognosticul.
Patologia poate fi identificat la nivel de celul cornoas
anterioar, nerv spinal, plex, nerv periferic, jonciune neu
romuscular sau muchi. Studiile de conducere nervoas
(nerve conduction studies, NCSs) ofer informaii asupra
integritii i funcionrii fibrelor nervoase periferice moto
rii i senzitive i pot ajuta la diferenierea dereglrilor ner
voase i musculare. Stimularea nervoas repetitiv poate
identifica dereglrile ale jonciunii neuromusculare. Elec
tromiografia cu ac (EMG) identific schimbrile de morfo
logie a unitii motorii, ceea ce contribuie la diferenierea
patologiei nervoase de cea muscular, ofer informaii des
pre profilul temporal i severitatea dereglrii i localizeaz
procesul. Identificarea diverselor forme de activitate spon
tan poate restrnge diagnosticul n unele cazuri, iar n alte
cazuri poate oferi informaii despre activitatea bolii. Chiar
i n tulburrile neuronului motor central, testarea EDX
poate oferi un punct de vedere. Atunci cnd un pacient se
prezint cu slbiciune muscular, dac activitatea spon
tan i potenialele de unitate motorie (motor unit poten
tials, MUPs) sunt normale, dar exist o activare voluntar
slab, aceasta poate sugera o problem a neuronului motor
central ca etiologie, presupunnd c pacientul este capabil
sa depun efort.
Electromiografistul concepe studiul EDX pe baza anam
nezei i a examinrii fizice. Un diagnostic diferenial este
dezvoltat naintea studiului ce ia n considerare procese de
boal ce intereseaz niveluri multiple ale sistemului nervos
central i periferic. Este folosit un proces deductiv, n care
fiecare NCS i muchi examinat cu EMG cu ac ar trebui
s ajute la restrngerea diagnosticului diferenial pn se
ajunge la o concluzie. Acest proces dinamic (mai degrab
dect de protocol sau de reinere mecanic) de selecie a
nervilor i muchilor de studiat are mai multe anse de
a oferi, n ultim instan, un diagnostic corect, ajut la
limitarea numrului de studii la cel minim necesar pen
tru diagnostic, este cerut de normele Asociaiei Americane
de Medicin Neuromuscular i de Electrodiagnosticare
(American Association of Neuromuscular and Electrodia
gnostic Medicine), este cerut de codul Terminologiei Pro
cedurale Actuale (Current Procedural Terminology) folosit
pentru nregistrarea acestor studii i reprezint standardul
de practic. 3
Odat ce aceste date sunt interpretate, istoricul clinic

i examinarea fizic sunt din nou revizuite, pentru a se
asigura c concluziile EDX sunt n concordan cu tabloul
clinic. elul principal al evalurii EDX este de a ajunge la
aceast concluzie n mod eficient i fiabil, innd n acelai
timp cont de tolerana pacientului, care poate, ocazional,
restrnge gradul examinrii.
Acest capitol trece n revist o serie de cazuri, pentru a
ilustra o abordare logic a diverselor afeciuni clinice de
natur neurofiziologic. n practica clinic, ns, fiecare caz
este unic i abordarea va varia de la un pacient la altul i de
la un clinician la altul. Testarea specific trebuie s fie indi
vidualizat, iniial pe baza afeciunii incriminate; totui, pe
durata studiului, procedura se modific n funcie de datele
obinute din NCS iniiale sau de constatrile EMG. Testa
rea specific efectuat depinde, de asemenea, de tolerana
pacientului i de ali factori, cum ar fi: utilizarea de anti
coagulante; prezena limfedemului, a cateterelor centrale
sau a stimulatoarelor cardiace; i poziionarea pacientului.
Cazurile raportate mai jos prezint modul de aplicare a ti
inei i tehnicilor de baz descrise n Capitolele 9 i 1 O la
o situaie clinic. Constatrile EMG din cazurile de mai jos
sunt clasificate utilizndu-se scala de clasificare a Clinicii
Mayo (Caseta 11-1). 9 Activitatea inserional este descris
drept crescut dac exist ceva mai mult dect un zgomot
electric minim generat chiar de micarea electrodului.
Aceasta poate include unde pozitive, poteniale de fibrila
ie, descrcri miotonice, miochimie, neuromiotonie sau
activitatea inserional pleosc-trosc-pac" vzut la unii
subieci normali. Potenialele de fibrilaie i undele lente
pozitive sunt interpretate n mod egal n laboratorul auto
rilor, ambele reprezentnd denervarea activ sau necom
pensat, care este reflectat n tabele ntr-o singur coloan
numit poteniale de fibrilaie. Clasificarea potenialelor
de fibrilaie, a potenialelor de fasciculaie i a MUP volun
tare este definit n Caseta 11-1. Valorile normale pentru
NCS (pe baza bazei de date din laboratorul EMG al Clinicii
Mayo) sunt prezentate n Tabelul 11-1.
II
Cazul I : parestezie i durere la

nivelul membrului superior
O femeie de 45 de ani, dreptace, de profesie secretar, se
prezint cu durere n mna dreapt, ce o trezete noaptea
din somn i o mpiedic s dactilografieze pe o perioad
mai lung de 5 pn la 10 minute. Ea descrie o senzaie de
neptur n toate cele cinci degete ale minii drepte, dar,
n momentul n care i se pun ntrebri specifice, recunoate
241
SECIUNEA I
Evaluare
CASETA 11-1
Instruciunile de clasificare EMG ( rapoartele EMG ale Clinicii Mayo)

Activitate spontan
Poteniale de fibrilaie (ru examinarea a patru sau mai multe
cadrane)
O dac nu exist poteniale de fibrilaie
dac exist serii scurte de poteniale de fibrilaie n unele
cadrane
+ dac exist cteva poteniale de fibrilaie persistente n
cele mai multe cadrane
++ dac exist un numr moderat de poteniale de fibri
laie n cele mai multe cadrane
+++ dac exist un numr mare de poteniale de fibrila
ie persistente n cele mai multe cadrane
++++ dac exist poteniale de fibrilaie abundente,
persistente, ce umplu linia de referin n cele mai multe
cadrane
Poteniale de fasciculaie (determinarea se bazeaz pe o nre
gistrare de 20 de secunde n orice cadran)
O dac sunt O sau 1
dac sunt 2
+ dac sunt ntre 3 i 10
++ dac sunt ntre 11 i 25
+++ dac sunt ntre 25 i 50
++++ dac sunt >50
Parametrii MUP (se presupune c minimum 30 de MUP au
fost evaluate n locuri multiple dintr-un muchi)
Recrutare (pe baza ratei de descrcare a dou MUP atunci cnd
al treilea este recrutat. Aceste valori sunt adecvate dac sunt g
site n multe zone din majoritatea muchilor, dar nu din toi.)
O for 11 Hz
+ for 12-15 Hz
++ for 16-20 Hz
+++ for >20 Hz
Polifazice (notate ca % din toate MUP evaluate ce au >4 faze,
rotunjite la cel mai apropiat numr ntreg al urmtoarelor

opiuni: 15%, 25%, 50%, 75%, 100%)
ntoarceri
O = dac <20% au >3 ntoarceri
+ = dac 20%-30% au >3 ntoarceri
++ = dac 31%-40% au >3 ntoarceri
+++ = dac 41 %-50% au >3 ntoarceri
++++ = dac >50% au >3 ntoarceri
Durata (evaluat prin compararea mediei MUP cu media
normal pentru acel muchi sau prin numrul de valori atipice
dincolo de o limit definit. Este preferat evaluarea prin du
rata medie a MUP.) Valorile normale ale MUP medii n funcie
de muchi sunt prezentate n Tabelul 11-1. Coloana final din
Tabelul 11-1 indic coreqia de vrst. MUP de scurt durat
sau de lung durat (metoda valorii medii). Durata medie a
MUP cu un timp de cretere mai mic de 1,0 milisecunde este:
O = dac se ncadreaz n 20% din media normal
= dac se ndeprteaz cu 20%-30% de media
normal
+ = dac se ndeprteaz cu 30%-40% de media normal
++ = dac se ndeprteaz cu 40%-50% de media
normal
+++ = dac se ndeprteaz cu 50%-60% de media
normal
++++ = dac se ndeprteaz cu >60% de media normal
MUP de scurt durat sau de lung durat (metoda valo
rilor atipice). Proporia de MUP ce se ndeprteaz cu peste
20% de media normal:
O= <10%
= 10%-20%
+ = 20%-30%
++ = 30%-50%
+++ = 50%-75%
++++ = >75/o
EMG, electromiografie; MUP, potenial de unitate motorie.
Diagnosticul diferenial
c exist simptome uoare i n mna stng. Atunci cnd

simptomele sunt severe, resimte durere n toat mna,
antebra i bra pn la umr. Aceste simptome au fost
prezente timp de cel puin 6 luni, nrutindu-se treptat.
Ea simte, de asemenea, c mna dreapt este slbit, cci
scap obiecte i este mai nendemnatic dect de obicei.
Menioneaz o durere cronic la nivelul gtului, ce pare a fi
cel mai problematic spre sfritul zilei de lucru.
Examinarea relev o femeie de 45 de ani relativ sntoas,
dar uor supraponderal. Registrul de mobilitate a gtu
lui este limitat ca extensie i rotaie lateral la dreapta, cu
reproducerea durerii inferioare focale paraspinale cervicale
drepte. Testarea forei este dificil, din cauza slbiciunii
musculare a majoritii grupelor musculare ale membru
lui superior drept, inclusiv a muchilor intrinseci ai mi
nii. Testarea forei pe stnga este normal. Reflexele de
ntindere ale muchilor sunt normale prin ambele mem
bre superioare, iar testarea senzitiv relev o sensibilitate
sczut subiectiv la neptura de ac prin mna dreapt.
Pacienta se prezint cu dureri i parestezii predominant

la mna dreapt i braul drept i cu o examinare fizic
non-focal. Cauza cea mai probabil a acestor simptome
este o mononeuropatie (care ar putea interesa nervii medi
ani, ulnari i/sau radiali pe baza distribuiei simptomelor)
sau o radiculopatie cervical. Ar trebui luat n considerare
i o plexopatie i, avnd n vedere debutul treptat al simp
tomelor, cea mai probabil cauz pentru aa ceva ar fi o
leziune infiltrant sau compresiv. Patologia mai genera
lizat, ca poliradiculoneuropatia sau neuropatia periferic
dependent de lungime, nu s-ar putea prezenta ntr-o ase
menea manier, mai ales dat fiind natura poziional- a
simptomelor. O cauz musculo-scheletic a simptomelor
este, cu siguran, o opiune; pacienii cu durere miofasci
al au deseori parestezii asociate (tipice ntr-o distribuie
non-dermatomal) i asemenea pacieni sunt trimii frec
vent la evaluarea EDX pentru a exclude cauza neurogeri
a durerii. n cele din urm, este ntotdeauna prudent s se
ia n considerare un proces mai central, ca o fistul sav o
CAPITOLUL I I
Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz
Tabelul I 1-1 Valori normale: studii de conducere nervoas - aduli cu vrsta ntre 16 i 65 de ani'
I. Extremitea superioar i zona cranian (tvalori non-Mayo)
Motor
./
Median/APB
CV (m/s)
(bilateral)
(40%)
----
Axilar I deltoid
Facial/nazal
Amp (mV)
(bilateral)
--
>1.8
----
.... --
> 4.0
Median/lombrical
---
----
----
>48 (<S)
DL (ms)
Senzitiv
Amp
(V)
.. .-
----
Antebrahial-lateralt
--
<4.0
Antebrahial-medialt
<4.5 (<I.O)
Median-li antidromic
>0.5 (50%)
Median/
lombrical-ulnar/al
doilea deget
Median palmar
-- ..
<2.6
>10
>15
>54
<3.6 (0.5)
<0.5 diferen
>SO
>54
<2.3 (<0.4 de la ulnar)
>10
>54
<3.6
<2.6
<0.4 diferen
''"-=,
.:i:---._-
.;c-..
-
DL (ms)
(bilateral)
:;...:.:...._---.:::;.......
- --- ,- -::--.-::-;
Median-ulnar-lV antidromic
Median-radial-I
antidromic
- ,_r
Musculocutanat/
biceps
>4.0
Median ortodromic
>0.4
Median palmar-li antidromic

segmental
Radial/EDC
>4.0
Ulnar-V antidromic
Accesor spinal/trapez
(40%)
Ulnar-dorsal
Suprascapular/infraspinos
(40%)
Ulnar palmar
Frenic/diafragma
Ulnar/FDI
>12
'
Median/ APB-ulnarI
ADM
Ulnar/ADM
CV
(m/s)
..
--
>6.0
>51 (<7)
----
---
-- -;:--.:-
---
Ulnar ortodromic
<3.6
>7.0
;;C-.--.""';:-___
- --
>10
r
--
<,2 pentru fiecare

segment de 8 cm i
diferen de <0,2 ms
<3.1
>8
>54
-
>10
>54
<2.3
>O
Ulnar palmar-li antidromic

segmental
Radial antidromic
<2.6
>54
- ._-,;
<3.1
<2,2 pentru fiecare
segment de 8 cm i
diferen de <0,2 ms
--
>20
;..;;;.........:. ;..,
>49
<2.9
2. Extremitatea inferioar (tvalori non-Mayo)

Motor
Amp (mV)
(bilateral)
Femural/drept femural --
(40%)
Peronier/EDB
>2.0
CV (m/s)
(bilateral)
>41
DL (ms)
<6.6
CV
(m/s)
Amp (V)
Plantar lateral
>3 (>O dac are peste

55 de ani)
<4.6
Plantar medial

55 de ani)
<4.0
>15
Peronier/AT
>5.0
>43
<6.0
Safen
Tibial/AH
>4.0
>40
<6.1
Peronier
superficial
Tibial/AH diferen de
amplitudine glezn-ge
nunchi
<50%
Sural A
>15
Tibial/ADMP
>1.4
Sural B

60 de ani)
Reflex H tibial
<35 (<3
diferen)
DL (ms)
(bilateral)
Senzitiv

55 de ani)
>54
-
<3.6 (0.5)
>40
<4.5
Sural C
<4.1
<4.0
3. Unde F i reflexele de clipire

Unde F
LAT
Estimare F-diferen
real F
Median/ulnar
<32
3 ms
Peronier/tibial
<58
5 ms
Reflex de clipire
RI Lateral
R2 Lateral
lpsilateral
R2 Lateral
Controlateral
8-13 (<1.5)
29-41 (<8)
<44 (<8)
AOM, abductorul degetului mic; ADMP. abductorul degetului mic de la picior; AH, abductorul halucelu1; Amp, amplitudine. APB. abduc torul scurt al policelui; AT. tibial anterior; CV. viteza de
conducere; Dl, interosos dorsal; DL. latena distal; EDC, extensorul comun al degetului; FOI, primul interosos dorsal; LAT. laten.
0
Efectul temperaturii asupra viteze, de conducere: 1.5-2,5 m/s/ C. Efectul erorii de distan asupra latenei: 0,2 ms/cm.
Salt la: membru inferior; reflexe de clipire, amplitudinea undei F
SECIUNEA I
Evaluare
leziune cortical, dar natura intermitent i debutul treptat

ale simptomelor le face puin probabile.
Atunci cnd se caut o mononeuropatie, este util s se
treac n revist etiologiile posibile, deoarece acest lucru va
determina studiile EDX ce trebuie efectuate. Dei compre
sia focal, ca sindromul tunelului carpian, este de departe
cea mai comun etiologie pentru o mononeuropatie, un
proces mai generalizat, ce intereseaz nervi multipli (de
exemplu, mononevrita multiplex, neuropatia ereditar cu
tendin de paralizii de presiune, neuropatia motorie mul
tifocal cu bloc de conducere), trebuie luat n considerare.
Radiculopatia cervical este, de asemenea, n topul posibi
lelor diagnostice i, cum pacienta raporteaz parestezii n
ntreaga mn, aceasta ar putea reflecta interesarea rdci
nilor nervoase C6, C7 i/sau C8. Constatrile NCS i EMG
cu ac pentru acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-2.
Discuie
Dat fiind diagnosticul diferenial subliniat anterior, este
important efectuarea NCS senzitive i motorii ulnare i
mediane. O und F median a fost, de asemenea, efectu
at, deoarece poate fi prelungit acolo unde este prezent
ncetinirea proximal, ca n radiculopatie. Atunci cnd
neuropatia median la nivelul articulaiei radio-carpiene
(sindromul tunelului carpian) este o consideraie clinic,
se realizeaz, mai nti, studiul motor median i apoi se
stabilete cel mai adecvat studiu senzitiv median pe baza
constatrilor motorii. Dac studiul motor este normal,
cum a fost pe stnga, exist un numr de studii senzitive
ortodromice sau antidromice diferite ce pot fi efectuate.

S-a ales studiul senzitiv palmar ortodromic pe stnga deoa
rece este una dintre cele mai sensibile tehnici disponibile
i deoarece poate iei anormal n cazuri de neuropatie
median foarte uoar. 29 Alte opiuni includ comparaia
radial-median a latenei distale nregistrate din degetul
mare, comparaia ulnar-median a latenei distale nregis
trate din al patrulea deget sau studiile senzitive mediane
antidromice nregistrate din cel mai simptomatic deget. 29
Dac latena distal motorie este prelungit, un studiu mai
puin sensibil, dar cu mai puine inconveniente tehnice, ca
studiul senzitiv antidromic median ar fi adecvat, i aceasta
a fost opiunea pe dreapta. Rspunsul senzitiv ulnar tre
buie, de asemenea, obinut, pentru a se asigura lipsa dove
zilor pentru un proces mai generalizat. n acest caz, NCS
demonstreaz prezena unei neuropatii mediane la nivelul
articulaiei radio-carpiene, bilateral, cu ncetinire focal
demonstrat de latenele senzitive antidromice i motorii
mediane prelungite pe dreapta i de relativa prelungire a
latenei distale senzitive palmare mediane ortodromice
pe stnga, comparate cu rspunsul ulnar (o diferen mai
mare de 0,3 ms fiind considerat anormal). 29
De vreme ce NCS au confirmat prezena unei neuropatii
mediane la nivelul articulaiei radio-carpiene, scopul exa
minrii cu ac n acest caz este triplu: ( 1) acela de a confirma
nivelul leziunii nervoase mediane, (2) acela de a oferi
informaii suplimentare privind gravitatea i (3) acela de a
exclude un proces suprapus ce ar putea contribui la prezen
tarea simptomelor, ca radiculopatia cervical. Examinarea
unui muchi tenar inervat median ofer informaii asupra
Tabelul 11-2 Cazul I: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Viteza de
conducere (m/s)
Latena distal
(ms)
Motor median D (APB)
3.5
49
6.7
Motor ulnar D (ADM)
8.1
56
3.2
Motor median S (APB))
5.4
51
3.8
Senzitiv antidromic median D (degetul 2)
NR
NR
NR
Senzitiv antidromic ulnar D ( degetul 5)
18
56
2.9
Senzitiv ortodromic palmar median S (ar ticulaia

radio-carpian)
65
57
2.3
Senzitiv ortodromic palmar ulnar S (articulaia

radio-carpian)
29
56
1.8
Latena undei
F (ms)
32.1
Electromiografie
Activitate spontan
Muchi
Activitate
inserional
Poteniale de
fibrilaie
Deltoid D
Normal
Triceps D
Normal
Rotundul pronator D
Normal
Primul interosos dorsal D
Normal
Extensorul propriu al indexului D
Normal
o
o
o
o
o
Abductorul scurt al policelui D
Crescut
Abductorul scurt al policelui S
Normal
Poteniale de
fasciculaie
o
o
o
o
o
o
o
ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al policelu,; O, dreapta: NR. n,oun rspuns: S, stnga.
Poteniale de unitate motorie

Recrutare
Durat/
Amplitudine
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Decreased
+ 2 lung/+ 2 nalt
Normal
Normal
Faze/
ntoarceri
CAPITOLUL I I
gravitii; n acest caz, identificarea unui MUP de lung

durat i a unor poteniale de fibrilaie ofer dovezi supli
mentare n ceea ce privete prezena unei leziuni relativ
grave. Examinarea rotundului pronator este util, deoarece
este vorba despre un mu;:hi inervat median mai proxima!,
care, dac ete normajrexclude o neuropatie median mai
proximal. ln p_!s<'pe msur ce rotundul pronator este
inervat de rdcinile CG i C7, o examinare normal ajut
la excluderea radiculopatiei cervicale la aceste niveluri. Del
toidul evalueaz, de asemenea, interesarea rdcinilor C5
i CG, care poate duce la simptome similare. Examinarea
primului interosos dorsal ajut la excluderea unei neuropa
tii ulnare (improbabil, dat fiind NCS ulnar normal), dar
exclude i o radiculopatie C8 sau o plexopatie a trunchiu
lui inferior drept cauz pentru constatrile anormale din
muchiul abductor scurt al policelui. Muchii paraspinali
cervicali nu au fost examinai n acest caz, deoarece toate
constatrile NCS i EMG au indicat sindromul tunelului
carpian. Totui, dac exist o suspiciune clinic intens de
radiculopatie cervical cu debut recent, paraspinalii tre
buie examinai, deoarece sunt, deseori, primii muchi ce
prezint modificri la EMG cu ac.
Dei diagnosticul n acest caz este de neuropatie median
bilateral la nivelul articulaiei radio-carpiene, conform
cu sindromul de tunel carpian, prezentarea evideniaz
faptul c muli pacieni nu descriu simptomele clasice i
c trebuie luat n considerare un diagnostic diferenial larg
n asemenea cazuri. n sindromul tunelului carpian, peste
50% dintre pacieni raporteaz simptome senzitive n afara
distribuiei nervoase mediane, 30 i acesta este un motiv
pentru care examinarea EDX este critic pentru clarificarea
impresiei clinice.
Cazul 2: dureri i amoreal

la nivelul policelui, indexului i
degetului mijlociu ale minii stngi
O femeie n vrst de 53 de ani, altfel sntoas, se prezint
cu un istoric medical de 7 sptmni de dureri i amoreal
ale policelui, indexului i degetului mijlociu de la mna
stng. Dei nu a existat o leziune clar nainte de debut,
cu aproximativ o sptmn nainte, pe cnd zugrvea un
tavan, a experimentat o uoar durere la nivelul gtului.
Simptomele sunt constante, clasate la un nivel de 3/10, dar
se nrutesc pn la 7/ 1 O n momentul efecturii de acti
viti. Exist dureri ocazionale pe partea dorsal a antebra
ului i pacienta raporteaz, de asemenea, o durere difuz,
chinuitoare, intermitent n regiunea scapular stng. Se
trezete frecvent noaptea cu dureri i prezint amoreal
asociat a minii i a braului. Nu raporteaz o slbiciune
focal clar, dar are unele dificulti funcionale pe care le
coreleaz cu durerea. Nu exist simptome ale membrului
inferior, disfuncii ale aparatului digestiv sau ale vezicii
urinare i niciun simptom constituional. Nu exist istoric
de carcinom. Pacienta raporteaz c un episod similar a
avut loc cu aproximativ 5 ani n urm, acesta rezolvndu-se
spontan dup aproximativ 2 luni. Nu a existat o evaluare
medical la acea vreme. Examinarea clinic arat o uoar
sensibilitate paraspinal i o sensibilitate caracteristic
n muchiul trapez i n regiunea parascapular medial.
Medicina de electrodiagnosticare III: studii de GIZ
Testarea forei arat 4/5 din fora tricepsului stng, ca s

slbiciune rezidual n extensorii degetului. Reflexul ui
cepsului stng a fost uor redus n comparaie cu reflexul
celui drept. Sensibilitatea la neptura de ac a fost uor
mai redus n index i degetul mijlociu. Examinarea mem
brului inferior a fost normal. Nu au fost prezente semne
de tract piramidal.
Este vorba despre o trimitere ctre electromiografist foarte

des ntlnit, principalul diagnostic diferenial fiind cel de
radiculopatie cervical, neuropatie median la articulaia
radio-carpian sau sindrom miofascial. O plexopatie bra
hial este posibil, dar puin probabil n absena traumei
sau a unui istoric de carcinom. Dei ar putea s apar spon
tan o plexopatie brahial idiopatic (sindromul Parsona
ge-Turner), tiparul durerii i al slbiciunii ar fi neobinuit.
Constatrile senzitive confirmate la examinarea clinic ar
contrazice procesul miofascial i ar restrnge diagnosti
cul. Tiparul pierderii senzitive ar putea fi observat ori la
o neuropatie median, ori la radiculopatia cervical, dar
slbiciunea uoar a tricepsului i modificrile de reflex ar
indica n mod cert o radiculopatie, cel mai probabil n dis
tribuia C7. Dat fiind slbiciunea tricepsului i a extenso
rului degetului, trebuie exclus i neuropatia radial prin
evaluarea EDX. Au fost efectuate NCS i EMG cu ac (Tabe
lul 11-3).
Discuie
Constatrile EDX sunt relativ clare, prezentnd poteniale

de fibrilaie n muchii inervai de radial - i n unii iner
vai de median - din antebra, ct i n muchii paraspi
nali. Deoarece aceste constatri apar n doi sau mai muli
muchi inervai de aceeai rdcin (C7), dar de nervi
periferici diferii, diagnosticul de radiculopatie cervical
este cel mai probabil. Prezena potenialelor de fibrilaie
n muchii paraspinali cervicali ntrete aceast concluzie.
Tiparele constatrilor ridic, totui, nite probleme supli
mentare. Deoarece fiecare muchi este inervat de dou sau
mai multe rdcini, exist o variabilitate semnificativ a
tiparelor constatrilor i aceasta poate ngreuna localizarea
ntr-o singur rdcin. n acest caz, muchii inervai de
radial par mai implicai n conservarea relativ a rotundu
lui pronator. Muchiul flexor radial al carpului a fost inte
resat n mod clar, totui, sugernd c, la aceast pacient,
rotundul pronator poate avea o inervare CG predominant.
Dei senzitivul radial nu este un studiu de rutin, poate fi
foarte util. n cazul n care constatrile in, n principal, de
distribuia radial, un studiu senzitiv radial normal ar fi n
concordan cu procesul pre-ganglionic i ar face neuropa
tia radial sau plexopatia brahial mult mai puin proba
bil. Studiile senzitive pot fi deosebit de utile atunci cnd a
existat o intervenie chirurgical spinal anterioar, iar exa
minarea cu ac paraspinal este nesigur. Cealalt necon
cordan n acest caz sunt MUP ample i stabile observate
care ar reflecta reinervarea de lung durat i nu ar fi core
late cu debutul relativ acut al simptomelor. Istoricul con
ine un episod anterior, petrecut cu civa ani n urm, i
aceste constatri se potrivesc mai mult cu o radiculopa
tie C7 subiacent ndelungat sau veche, cu o exacerbare
SEqlUNEA I
Evaluare
Tabelul I 1-3 Cazul 2: studii de conducere nervoas i electromiografie

Nerv (nregistrare)

(senzitiv V)
Viteza de conducere
(m/s)
Latena distal
(ms)
Unda F (ms)
Motor ulnar S (ADM)
10.4
56
3.1
30.0
Motor median S (APB)
7.3
53
3.8
31.2
Senzitiv ulnar S (degetul 5)
16
54
2.7
Senzitiv median S (degetul 2)
15
56
3.5
Senzitiv radial S
36
2.8
Electromiografie
Activitate spontan
Muchi
Activitate
inserional
Poteniale de
fibrilaie
Primul interosos dorsal S
Normal
Rotundul pronator S
Normal
o
o
Triceps S
Crescut
++
Biceps S
Normal
Deltoid S
Normal
o
o
Extensorul comun al degetului S
Crescut
++
Flexorul radial al carpului S
Crescut
Paraspinali cervicali inferiori S
Crescut
Poteniale de
fasciculaie
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Faze/
ntoarceri
Normal
Normal
Normal
Normal
+ I lung
Normal
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Normal
Sczut
+2 lung/+ I nalt
Normal
+ I lung/+ I nalt
Normal
ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al pohcelu1; S. stnga; D. dreapta.
acut. Latena distal senzitiv median de limit ridic

posibilitatea unei neuropatii mediane suprapuse la nivelul
articulaiei radio-carpiene; pot fi indicate mai multe studii
ori cu rspunsuri senzitive ortodromice palmare, ori senzi
tive comparative la police sau la inelar.
Cazul 3: dureri i slbiciune la nivelul

umrului
O femeie de 54 de ani, cu istoric de cancer la sn, stare
modificat post-mastectomie, radiaii i chimioterapie n
cei 5 ani anteriori, se prezint cu un istoric de 4 sptmni
de dureri i slbiciune n umrul drept, precum i de amor
eal n mna dreapt i antebraul drept. Este sntoas, n
rest, i nu i-au fost administrate medicamente, cu excepia
tamoxifenului, de cnd a ncheiat edinele de chimiote
rapie. Neag existena unor episoade anterioare de simp
tome similare sau a vreunui istoric de traume ale gtului
sau umrului. A devenit recent mai activ, implicndu-se
ntr-un program de ridicare de greuti, i a observat o
oarecare durere muscular generalizat asociat cu acest
lucru. Declar c durerea a aprut brusc n timpul nopii,
cu aproximativ 6 sptmni nainte, manifestndu-se prin
arsuri severe i uneori o senzaie profund chinuitoare, ce o
mpiedica s doarm. Durerea sever a inut cam 10 zile i
s-a ameliorat semnificativ acum, dar, pe msur ce durerea
s-a ameliorat, a observat o slbiciune semnificativ care a
persistat, astfel nct aproape c nu i mai poate ridica bra
ul. nc i poate folosi bine mna.
La examinare, are un aspect zvelt, cu un uor limfedem al
membrului superior drept. Mobilitatea pasiv a umrului
este normal, dei resimte unele dureri la limita micrii

de abducie i de flexare. Mobilitatea activ a umrului este
limitat din cauza slbiciunii. Mobilitatea coloanei cer
vicale este normal i nedureroas. Testarea forei indic
o for normal n membrul superior stng. Pe dreapta
exist o slbiciune pronunat la abducia i rotaia extern
a umrului, flexarea i supinaia cotului i o uoar slbi
ciune a pronaiei, extensiei cotului i extensiei degetelor,
cu for normal a muchilor intrinseci ai minii. Exist
un grad moderat de scapula alata n repaus. Sensibilitatea
la neptura de ac este sczut n antebraul lateral drept.
Reflexele de ntindere ale muchiului sunt diminuate la
nivelul bicepsului drept i al brahioradialului, dar normale
la nivelul tricepsului drept i al membrului superior stng.
Cea mai probabil etiologie pentru aceste simptome ar fi

plexopatia brahial sau radiculopatia cervical. Distribuia
slbiciunii intereseaz nervi periferici multipli i cel puin
dou niveluri de rdcini (C6, C7 i, posibil, i CS). Simp
tomele senzitive sunt caracteristice dermatomului C6, dar
s-ar putea datora i interesrii periferice mai accentuate a
nervului cutanat antebrahial lateral. Dei boala de celul
cornoas anterioar ar putea prezenta acest tipar de sl
biciune, durerea i amoreala fac acest diagnostic puin
probabil. Mononevrita multiplex ar putea prezenta durere
sever i o interesare nervoas pferic multipl; totui,
distribuia n acest caz ar fi atip )c.
Dat fiind istoricul, primul ffotenial diagnostic ar fi o
plexopatie infiltrativ cauzat de carcinomul la sn; totui,
debutul brusc al simptomelor ar susine o plexopatie bra
hial inflamatorie/idiopatic. n acest caz, ar trebui luqt n
CAPITOLUL I I
Tabelul 11-4 Cazul 3: studii de conducere nervoas i electromiografie

(senzitiv 1,1V)
,...__-::.-:
8.3
=
-- -=- ---'-:-- 9.6
Nerv (nregistrare)
Motor median D
Motor ulnar D
Motor musculocutanat D
NR
Motor musculocutanat S
4.5
Senzitiv median D (degetul 2)
Senzitiv ulnar D (degetul 5)
18
Senzitiv cutanat antebrahial lateral D
NR
Senzitiv cutanat antebrahial lateral S
12
23
Electromiografie
Muchi
Deltoid D
Biceps D
--- ---
,--=-
-'-'
C.- -
-
------ -"'
53
Poteniale de
fibrilaie
__::-
---"'--.. -
---::..;":"',.:_:::.::.:.;
2.9
.-
- -:. ,::
.:..
-:.: = :--
--
__ ..
----:--_,
Crescut
---=:-
-...=:"'-
----
-;
Dinatul anterior D
Crescut
Sczut
Sczut
.__
-=-- ""
30.1
3.4
3.2
Polifazie/
ntoarceri
Normal
Crescute
Normal
Crescute
Normal
Crescute
Sczut
Sczut
_-::-
Normal
Sczut
Normal
--......i;;
--
29.3
Durat/
Amplitudine
Recrutare
=-"""-_
Unda F (ms)
Poteniale de
fasciculaie
Crescut
,.;.:.- -
-=-
5.7
- '-::::-
55
3.2
3.5
56
--.....::- . --
3.5
". -a- -
:...:;.-= --------- -;-- -
.:.;.::=-;..?
Crescut
lnfraspinos D
-;._::. --
-='._-s _---=___-_
51
.. ..t_
Crescut
Tnceps D
54
Activitate spontan
Activitate
inserional
Latena distal
(ms)
:t::;.=-- ---; .:..-
Viteza de
conducere (m/s)
--
Crescute
Crescute
Rotundul pronator D
Crescut
...,,
Sczut
--:=-
Normal
Crescute
Supinator D
Crescut
-_r;;.
Sczut
.-:- =-
Normal
Crescute
Primul interosos dorsal

D
Normal
Normal
Normal
Normale
Flexorul lung al policelui

D
Normal
Normal
Normale
Paraspinali cervicali
mijlocii D
Crescut
Normal
Crescute
-------=
Normal
O. dreapta; NR. fr niciun rspuns; S. stnga.
considerare o leziune indus de radiaii, dar debutul acut

i dureros ar face-o, de asemenea, puin probabil. Gsirea
miochimiei la examinarea cu ac este foarte util n aseme
nea cazuri, deoarece aceasta apare mult mai des n plexo
patiile de radiaii dect n cazurile de infiltraii metastatice
ale plexului.15, !9 NCS i examinarea cu ac pentru aceast
pacient sunt prezentate n Tabelul 11-4.
Discuie
CS sunt importante n acest caz, pentru a determina

care din nervii periferici sunt afectai, dac ambele tipuri
de fibre, motorii i senzitive, sunt interesate, i pentru a
evalua severitatea pierderii axonale (lucru util n privina
prognosticului). Dac potenialele de aqiune nervoase
senzitive (sensory nerve action potentials, SNAPs) sunt
de amplitudine joas, acest lucru reflect o patologie dis
tal fa de rdcina nervoas, la nivelul plexului sau al
nervului periferic. Examinarea cu ac este folosit pentru a
cartografia distribuia interesrii, utiliznd cunotinele de
anatomie, n special cele despre plexul brahial, pentru a
face diferena dintre interesarea nervului periferic, a plexu
lui i a rdcinii.
n acest caz, NCS arat rspunsuri antidromice mediane

de joas amplitudine i rspunsuri senzitive cutanate ante
brahiale laterale absente, ceea ce implic faptul c leziunea
este distal fa de ganglionul rdcinii dorsale, la nivelul
plexului sau al nervului periferic. Rspunsul motor median
normal (C8, Tl, trunchiul inferior) n prezena rspunsu
lui senzitiv median de joas amplitudine (C6, C7, trunchiul
mijlociu) sugereaz c leziunea este proximal fa de ner
vul median, la nivelul plexului. Rspunsul senzitiv median
pe stnga prezint o amplitudine uor sczut, cu o laten
distal prelungit, cel mai probabil reprezentnd o neuro
patie median preexistent la nivelul articulaiei radio-car
piene, de tipul celei vzute n sindromul tunelului carpian.
Potenialul de aeiune musculocutanat compus (compound
musde action potential, CMAP) este absent pe dreapta, dar
uor de obinut pe stnga. Acest studiu a fost efectuat deoa
rece studiile motorii ulnare i mediane mai uor de obinut
sunt ambele derivate din axonii C8-Tl, menajai n acest caz.
Examinarea cu ac sprijin denervarea sever recent ce
intereseaz majoritatea muchilor inervai de CS i C6 exa
minai, plasnd leziunea la nivelul trunchiului superior al
plexului brahial (interesarea supraspinosului i a supinato
rului localizeaz leziunea proxima) fa de coarda lateral),
SECIUNEA I
Evaluare
cu o interesare mai redus a unor muchi din trunchiul mij

lociu. Constatrile din dinatul anterior sugereaz c leziu
nea este foarte proximal, deoarece nervul toracic lung se
formeaz direct din ramurile ventrale C5, C6 i C7. Muchii
paraspinali cervicali au prezentat cteva poteniale de fibri
laie, indicnd un anumit grad de interesare a rdcinii ner
voase, dar acestea au fost mult mai puin pronunate dect
ntr-unii din muchii membrului afectat.
Constatrile EMG cu ac, atunci cnd au fost corelate cu
constatrile NCS, au fost mai specifice pentru plexopatia
superioar dreapta sever i mai puin pentru plexopatia
brahial a trunchiului mijlociu, cu dovezi ce sugerau i
interesarea uoar a rdcinii cervicale. Date fiind natura
oarecum neuniform a constatrilor EMG cu ac, absena
traumei i istoricul clasic de durere sever la debut, urmat
de o slbiciune care persist, cauza este aproape sigur infla
matorie i este tipic amiotrofiei nevralgice sau sindromu
lui Parsonage-Tumer. 32 Deseori, un anume nerv periferic
va fi sever interesat. De exemplu, pacienii pot prezenta
un debut brusc de dispnee grav, care se agraveaz atunci
cnd pacientul st ntins, din cauza interesrii nervului fre
nic. Pot prezenta, de asemenea, i o neuropatie interosoas
anterioar clasic, cu slbiciune ce intereseaz doar flexorul
lung al policelui, flexorul profund al degetelor doi i trei i
ptratul pronator. Asemenea cazuri sunt frecvent greit dia
gnosticate ca neuropatie de sindrom canalar. Aadar, este
extrem de important ca, atunci cnd se evalueaz asemenea
cazuri, s se efectueze o examinare cu acul atent, cutn
du-se o interesare neuniform n afara muchilor ce sunt
clar interesai clinic. Aceasta include o cutare a interes
rii subclinice a membrului controlateral, pentru a se evita
interveniile inutile. Un istoric atent ar trebui s atrag rapid
atenia electromiografistului asupra diagnosticelor proba
bile n asemenea cazuri. Imagistica de coloan cervical, n
acest context, poate fi util pentru excluderea unui proces
compresiv, dar trebuie avut grij s nu se atribuie semni
ficaie clinic modificrilor spondilotice uoare. Imagistica
plexului brahial poate releva, de asemenea, anomalii, i, n
acest caz, este indicat s se exclud procesul infiltrativ.
Cazul 4: amoreala i
slbiciunea minii
Un doctor n vrst de 45 de ani se prezint cu un istoric de
2 sptmni de amoreal i furnicturi n marginea ulnar
a minii sale drepte, cu slbiciunea minii, astfel nct are
dificulti de opoziie a degetelor 4 i 5, de ntoarcere a
cheii de contact a mainii i de deschidere a borcanelor.
Istoricul medical nu este remarcabil, dei pacientul admite
c a avut simptome similare cu cteva luni nainte. La acea
vreme, ns, nu avea i slbiciune a minii, iar simptomele
au fost mai puin severe i au disprut spontan. Este un
ciclist pasionat i a dezvoltat aceste simptome pe durata
unei plimbri cu bicicleta de 5 zile i 800 de kilometri. La
examinare, a fost prezent o sensibilitate diminuat la ne
ptura de ac n marginea ulnar a minii drepte, ct i n
degetele 4 i 5. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt
normale. Testarea forei relev o slbiciune moderat a
muchilor interosoi i abductori ai degetului mic, cu con
servarea flexorilor pumnului. Este prezent o fasciculaie
rar n primul interosos dorsal.
Pacientul prezint amoreal i furnicturi n distribuia
nervului ulnar drept i slbiciune a muchilor intrinseci ai
minii. Dat fiind istoricul de compresie, cea mai probabil
cauz a acestor simptome ar fi mononeuropatia ce intere
seaz netvUl ulnar de la nivelul articulaiei radio-carpiene
sau al cotului. Asemenea simptome ar putea reprezenta, de
asemenea, un proces mai generalizat, ca neuropatia eredi
tar cu tendin de paralizii la presiune sau mononevrita
multiplex (n mod normal, ultima ar fi dureroas). Printre
celelalte consideraii s-ar numra plexopatia brahial de
coard medial sau a trunchiului mijlociu i radiculopatia
C8{fl. Boala celulelor cornoase anterioare, ce intereseaz
mduva cervical inferioar, este puin probabil, avnd n
vedere simptomele senzitive. O leziune a mduvei spinrii,
cum ar fi o fistul sau un infarct cortical, nu se prezint
astfel dect n rare cazuri. Constatrile NCS i EMG cu ac
pentru acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-5.
Discuie
NCS au artat un rspuns motor ulnar de joas ampli
tudine pe dreapta, cu vitez de conducere ncetinit i/
laten distal la limit. A existat o reducere semnificativf
de amplitudine a CMAP ntre locurile de stimulare la cot
i la articulaia radio-carpian, sugernd un bloc de con
ducere. Acest lucru a fost confirmat prin stimularea locu
lui de sub cot, urmat de stimularea pe segmente scurte
(inching) ntre locul de la nivelul cotului i cel de sub cot
(Figura 11-1). A existat, de asemenea, o ncetinire semni
ficativ localizat n segmentul cotului (evideniat ca o
vitez de conducere n segmentul ncepnd de deasupra
cotului i terminndu-se la articulaia radio-carpian cu
mai mult de 10 ms mai lent dect viteza de conducere a
segmentului ncepnd de sub cot i terminndu-se la arti
culaia radio-carpian). Rspunsul motor ulnar stng a fost
normal, dar rspunsul senzitiv ulnar a fost de amplitudine
joas, cu vitez de conducere ncetinit. Avnd n vedere
studiile motorii i senzitive mediane normale pe dreapta,
aceste constatri sunt mai sugestive pentru neuropatia
ulnar bilateral la cot, mai pronunat pe dreapta.
Scopul examinrii cu ac n acest caz, n care diagnosti
cul pare evident din NCS, este s ofere mai multe informa
ii despre severitate, profilul temporal i, ca de obicei, s
exclud eventualele probleme coexistente, cum sunt plexo
patia, radiculopatia i neuropatia periferic mai generali
zat. Trebuie examinai muchii T1 i C8 inervai att ulnar,
ct i non-ulnar. Muchii ulnari proximali, ca flexorul ulnar
al carpului i/sau flexorul profund al degetului la degetele
4 i 5 trebuie s fie examinai pentru a confirma leziunea la
nivelul cotului. Examinatorul trebuie s rein, totui, c un
proces fascicular poate evita aceste fibre, chiar dac leziunea
este proximal. Muchii intrinseci ai minii, cum sunt inte
rososul dorsal i abductorul degetului mic, pot fi examinai
pentru a se evalua severitatea leziunii, iar muchii neiner
vai C8, ca flexorul lung al policelui i extensorul propriu al
indexului, pot exclude plexopatia sau radiculopatia.
Constatrile potenialelor de fibrilaie i ale recrutrii
reduse n muchii inervai ulnar proximali i distali suge
reaz o pierdere axonal moderat n acest caz, cu lezi
uni la nivelul cotului (din cauza rezultatului de blo de
CAPITOLUL I I

___ --- Amplitudine (motorie mV)
(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Motor ulnar D (ADM)
Articulaia radio-carpian 5,5

Sub cot 5,2
La cot 2,3
---
Latena distal
(ms)
---
Viteza de conducere (m/s)

. .
Unda F (ms)
Deasupra cotului la articulaia

radio-carpian 41
Sub cot la articulaia radio-carpian 53
3.5
32.3
29.8
6.1
52
3.8
Motor ulnar S (ADM)
6.7
54
3.3
43
3.0
37
56
3.3
49
3.0
Electromiografie
Activitate
inserional
-----
--- ---
Muchi
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie
++
Crescut
Flexorul lung al policelui D
Normal
--;
Extensorul propriu al indexului
Normal
=-
Flexorul ulnar al carpului D
Crescut
-:::....,:.,--,---
+/-
--
-.,__.,,.,,.
- '
__..__
--
-
1.,-.-----
Triceps D
Deltoid D
__
-
__ _
Paraspinali cervicali inferiori D
--
+2 lung/ I+ 2 nalt
Normal
--
--
--
Normal
Normal
Normal
-_- _ -..
Normal
Normal
+ I lung/+ I nalt
Normal
Normal
Normal
Sczut
---;
::-
Normal
Normal
":"".,...'.-
,:: ':,; ::
:-:._
Normal
Normal
---
:.,:::_- -
!" olifazie/
lntoarceri
Normal
Normal
Normal
Durat/
Amplitudine
-- ---- -
Sczut
................
- Poteniale
- de unitate motorie
Angajare
,:::
, ":
Poteniale de
fasciculaie
--
Normal
Normal
Normal
Normal
,J..
Normal
--=
Normal
Normal!
ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al policelui; S, stnga; D, dreapta.
A
B
11---------------
11---------
2mV
--
Neuropatiile ulnare sunt relativ comune, n general pre

zentnd diverse grade de simptome senzitive n degetele
4 i 5, ct i slbiciune a minii inervate ulnar i uneori a
muchilor antebraului. Fibrele senzitive sunt, de obicei,
cele mai vulnerabile i pot prezenta anomalii n neuropa
tiile foarte uoare. Rspunsurile motorii pot fi nregistrate
i din abductorul degetului mic, i din primii muchi inte
rosoi dorsali, pentru a mbunti sensibilitatea, deoarece
un rspuns normal poate fi obinut dintr-un muchi sau
altul datorit naturii fasciculare a topografiei nervilor. Dia
gnosticul de neuropatie ulnar focal la nivelul cotului este
suspectat din cauza ncetinirii mai mari de 10 m/s prin seg
mentul cotului n comparaie cu segmentul de sub cot sau
dac exist o scdere de amplitudine de 20% pe un segment
de 10 cm. Dac incertitudinea persist, stimularea secven
ial de 2 cm prin cot poate confirma o neuropatie ulnar,
dac exist o scdere de 10% printr-un segment de 2 cm
sau o diferen de laten de peste O, 7 ms. 4 O ncruciare
median-spre-ulnar accidental la nivelul antebraului poate
simula o neuropatie ulnar i trebuie ntotdeauna exclus,
mai ales dac pare a exista un bloc de conducere n antebra.
O neuropatie ulnar la nivelul articulaiei radio-carpi
ene (canalul lui Guyon) va prezenta latene distale senzi
tive i motorii prelungite, fr dovezi de bloc de conducere
la nivelul cotului (i vitezele de conducere pot fi normale).
Studiul senzitiv cutanat ulnar dorsal poate fi util pentru
localizarea neuropatiilor ulnare mai distale; dac rspun
sul senzitiv antidromic este sczut sau absent, dar rspun
sul cutanat ulnar dorsal este conservat, aceasta implic
faptul c leziunea este distal fa de derivaia nervului
5
FIGURA 11 I Bloc de conducere al nervului ulnar. Nervul este stimulat n

cinci locuri (de la A la E), la distane de 2 cm. Se caut o scdere a amplitudinii
care s indice blocul de conducere. Cele cinci nregistrri separate sunt supra
puse sub nregistrrile individuale, pentru a arta blocul de conducere mai clar.
conducere pe NCS motorii ulnare i a interesrii flexorului

ulnar al carpului pe EMG cu ac). Prezena MUP de lung
durat indic faptul c procesul este prezent ntr-o anumit
msur de mai mult de cteva sptmni, datnd dinaintea
istoricului de 2 sptmni raportat de pacient.
SECIUNEA I
Evaluare
cutanat ulnar dorsal, cu 5 pn la 8 cm proxima! fa de

articulaia radio-carpian. Comparaia bilateral a rspun
sului senzitiv ulnar dorsal este necesar, scderea de mai
mult de 50% n amplitudine fiind considerat anormal.
Compresia nervului ulnar profund poate s apar n mn
i, n asemenea cazuri, rspunsul motor ar putea fi de joas
amplitudine, cu o laten distal prelungit, dar rspun
surile senzitive vor fi nemodificate. EMG cu ac arat, n
acest context, modificri doar n muchii intrinseci inervai
ulnar ai minii.
Cazul 5: slbiciunea fr dureri
Un brbat n vrst de 37 de ani fr istoric medical sem

nificativ se prezint cu o slbiciune n piciorul stng ce
dura de 6 luni. Soia sa a observat c i tra laba picioru
lui stng, i n ultimele 2 luni afeciunea a progresat pn
la incapacitatea de a alerga. Raporteaz crampe frecvente
n gamb i furnicturi ocazionale n laba piciorului, dar
nu poate fi mai specific n ceea ce privete distribuia sau
momentul de apariie a simptomelor senzitive. Admite c
are crize ocazionale de durere acut n regiunea inferioar
a spatelui, fr exacerbri recente. Nu exist afeciuni bul
bare sau ale membrului superior.
La examinare, prezint un deficit evident de dorsiflexie
a labei piciorului (aa-numita cdere a labei piciorului)
atunci cnd merge, atrofie a gambei stngi i unele fascicu
laii notate n repaus n muchiul gastrocnemian, ct i rare
poteniale de fasciculaie n triceps. Testarea forei relev
o slbiciune moderat a dorsiflexorilor gleznei stngi,
a flexorilor plantari, a flexorilor i extensorilor degetelor
de la picioare i o uoar slbiciune n muchii proximali
ai membrului inferior stng. n membrul inferior drept,
prezint o uoar slbiciune a dorsiflexorilor gleznei i a
extensorilor degetelor de la picior. Fora este normal n
membrele superioare, iar senzaia este intact peste tot.
Reflexele sunt vag exacerbate, dar simetrice. Rspunsurile
plantare sunt n flexie pe dreapta i echivoce pe stnga.
Examinarea nervilor cranieni este normal.
Atunci cnd un pacient se prezint cu slbiciune nedure

roas, progresiv, trebuie ntotdeauna s se ia n conside
rare posibilitatea sclerozei laterale amiotrofice (SLA), mai
ales atunci cnd reflexele de ntindere ale muchilor sunt
normale sau exacerbate n prezena slbiciunii date de afec
tarea neuronului motor periferic. Printre celelalte cauze
ale slbiciunii nedureroase se numr neuropatia motorie
multifocal cu bloc de conducere (multifocal motor neuro
pathy with conduction block, MMNCB), care se prezint,
iniial, cu slbiciune ntr-o singur distribuie nervoas
periferic, dar progreseaz ctre interesarea mai multor
nervi. n MMNCB timpurie, masa muscular este, de obi
cei, conservat, n ciuda slbiciunii semnificative, dar, cu
timpul, pacienii dezvolt pierdere axonal cu atrofie mus
cular asociat i pierderea reflexelor. Reflexele sunt, n
general, reduse i n distribuia afectat. O plexopatie lom
bar ar putea explica slbiciunea membrului inferior stng,
mai ales dat fiind istoricul de simptome senzitive uoare.
n unele cazuri de etiologie infiltrativ sau inflamatorie,
poate fi observat interesarea bilateral a plexului. Dei

neobinuite n absena durerii, radiculopatiile lombosa
crale multiple ar trebui s fie luate n considerare, mai ales
odat cu instalarea diabetului sau, n acest caz, cu un istoric
de fond de durere n regiunea inferioar a spatelui. Atunci
cnd exacerbarea reflexelor este prezent, stenoza cervical
sau toracic sau leziunile intramedulare sunt o posibil
explicaie pentru reflexele rapide ntr-o afeciune, de altfel,
a neuronului motor periferic, la nivelul coloanei lombare.
Unele miopatii pot prezenta slbiciune predominant a
membrelor inferioare; asimetria bilateral este comun n
miozita cu corpi de incluziune, n care exist n mod obi
nuit o interesare precoce a cvadricepsului i a dorsiflexo
rilor gleznei. Vrsta tnr a pacientului ar contrazice, n
general, acest diagnostic. Miopatiile motenite, ca distrofia
muscular a centurilor, ar putea, de asemenea, prezenta
slbiciunea membrului inferior i o oarecare asimetrie.
Boala jonciunii neuromusculare, ca sindromul miastenie
Lambert-Eaton, trebuie luat n considerare, dar exist o
slbiciune proximal pronunat tipic, cu o component
de fatigabilitate, reflexe reduse de ntindere muscular i
simptome autonome, ca gura uscat. Constatrile NCS i
EMG sunt prezentate n Tabelul 11-6.
Discuie
SLA este o dereglare a celulei cornoase anterioare, ce p e

zint slbiciune nedureroas, progresiv, combinat i u
constatri ale afectrii neuronului motor central i abs1 a
simptomelor senzitive. Este o boal aproape ntotde<1,una
fatal, cu o speran medie de via din momentul diagnos
ticrii de 3 pn la 5 ani. 28 Alte procese de boal, care'S-ar
putea deghiza n constatri, ca poliradiculopatia, poliradi
culoneuropatia sau MMNCB, trebuie excluse n ntregime,
deoarece pot avea implicaii terapeutice. Testarea EDX este
util pentru a confirma diagnosticul atunci cnd acesta
este aparent clinic i pentru a diagnostica afeciunea atunci
cnd aceasta este suspectat clinic, dar este prea devreme
pentru diagnosticarea sa exclusiv pe baza pe baza consi
derentelor clinice (constatrile anormale sunt, de obicei,
prezente la examinarea cu ac cu mult nainte de a deveni
evidente clinic).
n acest caz, exist dovezi electrofiziologice ale dener
vrii severe, rapide, cu o reinervare inadecvat (poteniale
de fibrilaie i polifazice, MUP neurogene care variaz pe
EMG cu ac), fr nicio interesare senzitiv (SNAP normale
i CMAP sczute pe NCS). Dei pacientul nu a avut nicio
disfuncie bulbar, muchii inervai cranian au fost, de ase
menea, examinai, cu fasciculaii i MUPvariabile prezente.
Acest lucru a indicat un proces neurogen foarte difuz, care,
n prezena hiper-reflexiei, este mai compatibil cu SLA.
Dac MMNCB reprezint o consideraie clinic puter
nic, este important s se caute cu atenie blocuri de
conducere prin stimularea segmentelor multiple ale ner
vilor, dac este posibil; de exemplu, studiul ulnar poate s
includ stimularea la nivelul articulaiei radio-carpien, al
zonei de sub-eot,___al zonei de deasupra cotului, al regiunii
superioare a braului, supraclavicular i chiar stimularea
rdcinii nervului. Blocul de conducere este, de obicei, pre
zent n alte locuri dect locurile tipice de sindroame cana
lare n MMNCB, iar erorile tehnice trebuie s fie excluse
atunci cnd se diagnosticheaz blocul de conducere, n
CAPITOLUL I I

Viteza de conducere
(m /s)
Nerv (nregistrare)

(senzitiv V)
Motor peronier S (EDB)
NR
Motor peronier S (AT)
1.8
4.5
Motor tibial S (AH)
1.3
5.1
Motor ulnar S (ADM)
3.3
Senzitiv sural S (glezn)
3.9
3.2
49
29
Peron ier
Stimulare repetitiv
Repaus (% decrement)
Durata exerciiului (s)
-- -
Electromiografie
10
10
10
10
Activitate spontan
Muchi
Activitate
inserional
Tibial anterior S
Crescut
Gastrocnemian medial S
Crescut
Vast medial S
Crescut
lliopsoas S
Crescut
Tibial anterior D
Crescut
Poteniale
de fibrilaies
----
.- --
--
.;..:;..-:;::'c
Primul interosos dorsal S (manus)
Crescut
.---,-
Triceps S
Crescut
Deltoid S
Crescut
Paraspinali toracici S (T 6 i T I O)
Crescut
Maseter S
Sternocleidomastoidian S
Latena undei F
(ms)
Latena distal (ms)
Crescut
Crescut
-
-
---- --
--
--
--=--
.,..---=:;::
+++
++
+
++
++
--
--.
----- ...c....:
"""'::
"-
-':='-:=.-
...
---
---
+
++
Poteniale de
fasciculaie
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Sczut
+2 lung
++
Sczut
+2 lung
...-
++
++
=-=
---.-
--.---
.....
-
--
.......:=
___.......,..
---,:::
Sczut
+ I lung
+2 lung
I+ I nalt
I+2 nalt
Crescute
Sczut
Sczut
+2 lung /+2 nalt
Crescute
Crescute
Sczut
+ I lung
nalt
Crescute
Sczut
+ I lung I -r I nalt
Crescute
Sczut
- I lung /-1 nalt
Crescute
Normal (dar
instabil)
Crescute
Sczut
Normal (dar
instabil)
Crescute
Sczut
Normal {dar
instabil)
Crescute
-=-- c::,,r
Crescute
Crescute
,...-;:
I+2 nalt
I+2 nalt
Polifazie/
ntoarceri
I+
:-...----:-
I+
..
I+ I
ADM. abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelu AT. t1b1alul anterior; EDB, extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR, fr niciun rspuns; S, stnga.
special la locurile proximale de stimulare, unde rspndi

rea curentului spre neivii apropiai poate duce la rspun
suri de conducere de volum.
O alt entitate ce poate fi confundat cu SLA, cel puin
pe baza constatrilor EDX, este miozita cu corpi de inclu
ziune. Dei este o dereglare miopatic, pacienii vor avea,
de obicei, populaii mixte att de MUP cu aspect neuro
gen (amplitudine nalt, durat lung, complexe), ct i de
MUP miopatice mai tipice dect cele preconizate. Mai ales
dac pacientului i este permis s i activeze excesiv mu
chii n timpul analizei MUP, MUP miopatice vor fi anulate
de cele mai ample, iar cazul poate fi interpretat greit ca
proces n principal neurogen. Procesele de fibrilaie i n
special cele de fasciculaie sunt, de obicei, mai puin evi
dente n miozita cu corpi de incluziune dect n SLA, iar un
istoric bine documentat i o examinare fizic adecvat ar
trebui s fac diferena ntre cele dou. Dei procesul este
miopatic, din cauza unui curs al bolii cu progresie lent,
cronic, miofibrele individuale i pot pierde ineivarea din
cauza descompunerii fibrelor i a modificrii vacuolare, cu

reineivare ulterioar. Se consider c aceasta este cea mai
probabil explicaie pentru MUP cu aspect neurogen.
NCS din acest caz arat o descretere mic, dar repro
ductibil, la stimularea repetitiv la nivelul de referin,
fr vreo facilitare dup activitatea fizic uoar. Boala
jonciunii neuromusculare a fcut parte din diagnosticul
diferenial. Avnd n vedere CMAP sczute i mica descre
tere vzut n repaus, sindromul miastenie Lambert-EaLon
este de luat n considerare i este important ca muchiul
s execute o activitate scurt (10 secunde) pentru a cuta
facilitarea. O descretere poate fi vzut n SLA i n unele
dereglri miopatice din cauza jonciunilor neuromusculare
imature i instabile, iar istoricul clinic i constatrile EMG
cu ac sunt critice n diferenierea acestor procese de boala
jonciunii neuromusculare.
n SLA, examinarea cu ac arat n mod obinuit poteni
ale de fibrilaie i fasciculaie abundente i MUAP instabile,
foarte complexe (polifazice). Aceste constatri trebuie s fie
SEqlUNEA I
Evaluare
prezente n cel puin trei segmente spinale diferite (de exem

plu, un membru superior i unul inferior i muchii paras
pinali toracici) sau n dou segmente spinale n combinaie
cu muchii bulbari. n cadrul acestor segmente, doi sau mai
mul muchi cu inervare nervoas periferic i segmental
diferit trebuie s fie afectai nainte ca oricine s poat con
cluziona cu certitudine c este prezent o boal progresiv a
neuronului motor (aceast scal de evaluare se bazeaz pe
criteriul El Escorial pentru SlA posibile sau probabile). 7
Cazul 6: eecul de a iei de pe

ventilaie
Un brbat n vrst de 62 de ani, cu istoric de boli corona
riene, stare post-transplant bypass, diabet zaharat de tip 2
i insuficien renal cronic, a fost internat cu dificulti
respiratorii crescnde i a fost diagnosticat cu pneumonie.
A dezvoltat ulterior insuficien respiratorie acut, avnd
nevoie de intubare, i a fost transferat la secia de terapie
intensiv (ATI), unde s-a descoperit c este n oc septic
i c mai multe organe au nceput s i cedeze. A rmas
intubat i sedat timp de 10 zile, dup care a devenit mai
alert i a nceput s reacioneze. Examinarea clinic la acea
vreme a relevat slbiciune sever fr aproape nicio acti
vare voluntar n membrele superioare sau inferioare, iar
tentativele de a-l scoate de pe ventilaie au euat n mod
repetat.
O evaluare EDX a fost efectuat la 2 sptmni dup
episodul iniial de sepsis, moment la care avea tetraparez
fiasc, slbiciune facial simetric uoar i reflexe de ntin
dere ale muchilor sczute simetric. Examinarea senzitiv a
fost nesigur, dar pacientul prea s reacioneze la uoarele
atingeri pe toat suprafaa corpului.
n cadrul seciei de terapie intensiv, miopatia de stare cri

tic (critical illness myopathy, CIM) i polineuropatia de
stare critic sunt cauzele comune ale slbiciunii fr expli
caii.14 Alte consideraii ar trebui s includ dereglrile
jonciunii neuromusculare, ca botulismul sau criza miaste
nic, ce pot prezenta simptome predominant respiratorii.
Insuficiena respiratorie poate fi prezentarea iniial a SIA,
ct i a unor miopatii ca deficiena de acid maltaz. Alte
miopatii care s-ar putea prezenta n ATI ar trebui, de ase
menea, luate n considerare, inclusiv miopatia necrozant
acut i miopatiile inflamatorii (polimiozita, dermato
miozita), care pot ocazional aprea n mod fulminant. O
opiune ar mai fi poliradiculoneuropatia ori poliradiculo
neuropatia demielinizant inflamatorie acut (sindromul
Guillain-Barre) ori, n acest caz, poliradiculoneuropatia
diabetic n combinaie cu decondiionarea sever, avnd
n vedere istoricul de 2 sptmni de imobilitate n ATI.
Dac pacientul se prezenta cu eecuri izolate de scoa
tere de pe ventilaie fr slbiciune generalizat, trebuia
luat n considerare o neuropatie frenic izolat. Vtma
rea nervului frenic poate s apar unilateral sau bilateral,
ca rezultat al traumei directe sau al traciunii (cel mai des
n timpul interveniei chirurgicale), al leziunilor infiltrante
sau al proceselor inflamatorii ca amiotrofia nevralgic (sin
dromul Parsonage-Turner). Afectarea celulelor cornoase
anterioare din cadrul mduvei spinrii sau al rdcinilor

cervicale ce controleaz nervii frenici (C3-C5) poate duce
la insuficien respiratorie i poate fi vzut n afeciunile
intrinseci ale cordului, ca infarctul sau ca parte a unui pro
ces mai generalizat, ca SIA.
Testarea EDX n ATI este nsoit de numeroase inconve
niente tehnice legate de poziionarea pacientului, inaccesi
bilitatea unor nervi sau muchi din cauza plasrii liniare,
incapacitatea pacientului de a coopera la examinarea cu ac
din cauza strii mentale alterate sau a slbiciunii severe,
medicaia anticoagulant i interferena electric a echipa
mentului, care poate face ca NCS senzitive s fie foa11e greu
de obinut. Uneori, un studiu trebuie limitat din cauza
acestor probleme. Constatrile NCS i EMG cu ac pentru
acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-7.
Discuie
NCS din membre au prezentat rspunsuri motorii de joas

amplitudine. CMAP au avut durate prelungite n mod pro
nunat, dar formele de und au fost foarte asemntoare
att n locurile de stimulare proximale, ct i n cele dis
tale, fr dovezi de dispersie temporal sau de bloc de con
ducere. NCS senzitive au fost conservate, cu excepia unei
uoare ncetiniri generalizate i a vitezelor de conducere
motorie i senzitiv. Stimularea repetitiv a nervilor ulnari
i peronieri nu a artat o descretere semnificativ la nive
lul de referin. Pacientul a fost prea slab pentru a depune
efort fizic i, din cauza unei suspiciuni clinice sczute de
boal a jonciunilor neuromusculare, s-a ales s nu se con
tinue cu stimularea repetitiv de nalt frecven ca substi
tut pentru efortul fizic (pentru a se evalua un increment
al rspunsului CMAP, caracteristic sindromului miastenie
Lambert-Eaton).
CMAP frenice au prezentat, de asemenea, o amplitudine
joas bilateral. Au fost descrise mai multe tehnici pentru
NCS frenice, dar CMAP pot fi dificil de obinut din punct
de vedere tehnic. Cea mai frecvent cauz de constatri
nesigure este interpretarea greit a rspunsurilor conduse
de volum din muchii peretelui toracic din apropiere.25
Este important s fie stimulat nervul ntre inspiraie i expi
raie, deoarece aceasta rezult n cel mai mare rspuns i
minimizeaz artefactul de micare, dei unii pacieni nu
sunt capabili s respecte aceast instruciune.25 Este impor
tant s fie stimulat nervul ntre inspiraie i expiraie, deoa
rece aceasta rezult n cel mai mare rspuns i minimizeaz
artefactul de micare, dei unii pacieni nu sunt capabili s
respecte aceast instruciune.
Pe baza NCS, constatrile au sugerat cel mai mult CIM,
cu rspunsuri motorii de amplitudine joas, dar cu con
servarea relativ a rspunsurilor senzitive. CMAP de lung
durat au sugerat la fel de intens CIM. 1 EMG cu ac a fost
limitat de incapacitatea pacientului de a-i activa marea
majoritate a muchilor. Potenialele de fibrilaie cu grad
sczut, ns, au fost observate n majoritatea muchil o
r
examinai, iar atunci cnd unitile motorii au putut fi
activate pentru o scurt perioad de timp, s-a observat c
au fost de scurt durat, unele complexe, i c recrutarea
a fost crescut pronunat. Diaframa a fost, de asemenea,
studiat, iar constatrile au fost concordan cu proce
sul miopatic generalizat observat n alt parte. Examina
rea cu ac pe diafragm poate fi foarte util n determinarea
CAPITOLUL I I
Tabelul 11-7 I 6: studii de conducere nervoas si. electromiografie
..,,
- -- -

(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Laten distal (ms)
Unde F (ms)
Motor peronier D (EDB)
1.6 (ankle)
1.4 (knee)
4.5
41.2
Motor ulnar D (ADM)
4.3 (wrist)
4.1 (elbow)
3.5
29.2
Frenic (diafragma) D
O.I
8.3
Frenic (diafragma) S
0.2
7.9
Senzitiv sural D
18
4.0
21
3.3
17
2.9
Stimulare repetitiv
Nerv peronier
2%
Electromiografie
Tibial anterior D
Crescut
Gastrocnemian medial D
Crescut
Vast lateral D
Crescut
Tensorul fasciei lata D

Deltoid D
Triceps D
----
Activitate
inserional
Muchi
--
-
--
Crescut
Crescut
Crescut
Crescut
Diafragma D
Crescut
.--.;,.
--
: -=-'...,,,.
.
--.--
.
.-
=----
...
Poteniale de
fasciculaie
Poteniale de
fibrilaie
-"""""-
.......-....
.=..:;
+/- ::'.;,_:'=
-== =-+
--
.:III
..
------
___ .
- - -. ---=-
'='""_____,..
+/+/+
o
o
o
o
o
o
o
o
...
--- ........._
- .
-....;;
---;;;
---
- r-.:
Activitate spontan
---
---.
-=:--T-'-
.-
....---
-.----
---
c:
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Polifazie/
ntoarceri
Crescut-____,......
+ I scurt/+I joas
Crescute
Activare slab
Nu se poate evalua
Nu se poate evalua
Activare slab
Nu se poate evalua
Nu se poate evalua
Crescut
+2 scurt/+ 2 joas
Crescute
+ 2 scurt/+ 2 joas
Crescute
Activare slab
Nu se poate evalua
Nu se poate evalua
Crescut
+I scurt/+ I joas
Crescute
Crescut
+I scurt/+I joas
Crescute
Crescut
--
ADM, abductorul degetului mic; EDB, extensorul scurt al degetului; O, dreapta; S, stnga
patofiziologiei fundamentale a dereglrilor neuromuscu

lare, dar comport riscuri inerente din cauza proximitii
organelor vitale. Au fost descrise mai multe tehnici, inclu
siv o tehnic ghidat de ultrasunete. 6 Trebuie cntrite
posibilele riscuri contra importanei informaiilor de dia
gnosticare suplimentare pe care examinarea EMG le poate
furniza. Evaluarea MUP poate face diferena ntre procesele
neuropatice i cele miopatice, iar evaluarea potenialelor
de fibrilaie poate oferi informaii despre gradul de pier
dere axonal sau despre severitatea procesului miopatic.
Trebuie procedat cu atenie, pentru a nu interpreta MUP
foarte complexe, de joas amplitudine, nou aprute, drept
miopatice (unitile motorii nou aprute sunt vzute dup
o leziune nervoas grav n timpul reinervrii precoce), iar
tiparul de recrutare este critic n diferenierea celor dou.
Constatrile la EMG cu ac n acest caz, atunci cnd au
fost combinate cu constatrile NCS, au fost n concordan
cu o miopatie moderat de sever, iar n acest context clinic,
cel mai probabil diagnostic este CIM. ncetinirea generali
zat a vitezelor de conducere sugereaz o uoar neuropatie
periferic suprapus, dat fiind istoricul de diabet. Conser
varea relativ a rspunsurilor senzitive n acest caz con
tra-argumenteaz diagnosticul de polineuropatie de stare
critic la un pacient cu slbiciune sever, generalizat.
si
Cazul 7: amorteala
,
, durerea la
nivelul labei piciorului i al minii
Un brbat n vrst de 46 de ani a avut cancer de colon,
diagnosticat cu 4 luni n urm, i a suferit o rezecie chirurgi
cal urmat de chimioterapie. Raporteaz instalarea de dat
recent a perturbrilor de echilibru i a czut des, n special
pe ntuneric. Se simte ca i cum oseta i este adunat n pan
tof tot timpul i nu mai poate merge n picioarele goale, pen
tru c se simte ca i cum ar merge pe sticl. Exist i o durere
arztoare i furnicturi deranjante n ambele membre inferi
oare, care au aprut destul de acut cu 2 luni n urm, urmate
la scurt timp de simptome similare n ambele mini. Nu este
capabil s in un instrument de scris n mn atunci cnd
scrie i scap lucruri frecvent. Recunoate c obinuia s bea
regulat alcool nainte de diagnosticul de cancer, consumnd
cte un bax de 6 beri de mai multe ori pe sptmn.
La examinare, pare bolnav i epuizat, cu pierderea evi
dent a prului pe tibii. Minile i labele picioarelor sunt
reci la atingere. Examinarea senzitiv relev pierderea simu
lui proprioceptiv la degetele de la picioare i la glezne i pier
derea sensibilitii la neptura de ac n zona acoperit de
mnui i osete, respectiv pierderea sensibilitii la atingeri
uoare la mijlocul antebraului i genunchi. Mersul su este
cu baz larg i ataxic. Examinarea forei relev o slbiciune
uoar n grupurile gleznei, flexorii i extensorii degetelor de
SEqlUNEA I
Evaluare

Amplitudine (motorie
mV) (senzitiv 1,1V)
Nerv (nregistrare)
Motor tibial D (AH)
Glezn 1,8
Genunchi 1,5
Glezn 0,9
Genunchi 0.7
Latena distal (ms)
4I
Latena undei F (ms)
5.4
43.4
Motor ulnar D (ADM)
Senzitiv sural D (glezn)
Senzitiv plantar medial D (glezn)
NR
NR
Electromiografie
Activitate spontan
Muchi
Activitate
inserional
Poteniale
de fibrilaie
Tibial anterior D
Crescut
++
Crescut
++
Vast medial D
Crescut
Normal
Fesier mare D
Normal
Paraspinali lombari D (L5)
Normal
o
o
o
o
Crescut
Deltoid D
Normal
Poteniale de
fasciculaie
o
o
o
o
o
o
o
o
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Polifazie/
ntoarceri
Sczut
+ 2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+ 2 lung/+ 2 nalt
Crescute
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Crescute
Normal
Normal
Normale
Normale
Normal
Normal
Normal
Normal
Normale
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Crescute
Normal
Normal
Normale
ADM, abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR. fr niciun rspuns; S. stnga.
la picioare i muchii intrinseci ai minii, cu for normal

proxima!. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt absente
la genunchi i glezne. Rspunsurile plantare sunt n flexie.
Pacientul prezint simptome ce sugereaz o neuropatie
periferic dependent de lungime, cu debut destul de rapid.
Diagnosticul diferenial de luat n considerare n cazurile
de neuropatie periferic dependent de lungime este vast,
dei cele mai multe sunt motenite, metabolice, toxice sau
idiopatice. 11 n acest caz, cei mai probabili ageni cauzatori
ar fi chimioterapia recent i istoricul de abuz de alcool.
Debutul relativ subacut i prezena simptomelor senzitive
pozitive ar susine un proces dobndit. Dei prezentarea
este caracteristic neuropatiei periferice dependente de
lungime, ar trebui luate n considerare i alte posibiliti,
cum ar fi poliradiculoneuropatia, care se poate prezenta cu
simptome predominant dependente de lungime (de exem
plu, poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
acut, poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
cronic, poliradiculoneuropatia diabetic). Mononeuropa
tiile multiple nu s-ar prezenta, n mod obinuit, att de asi
metric. Simptomele senzitive pronunate scot din ecuaie
boala celulei cornoase anterioare, a jonciunii neuromus
culare i a muchilor. Constatrile NCS i EMG cu ac sunt
prezentate n Tabelul 11-8.
Discuie
Testarea EDX este critic n evaluarea neuropatiilor peri
ferice. Informaiile obinute, inclusiv tiparul interesrii,
severitatea i, n multe cazuri, histopatologia pot avea
implicaii terapeutice serioase. Modificrile vzute pe
NCS stabilesc dac procesul neuropatic este n princi
pal demielinizant sau axonal. n neuropatia periferic
axonal, CMAP i SNAP sunt de amplitudine joas, cu
viteze de conducere i latene distale relativ normale. n
neuropatia periferic demielinizant, ncetinirea vitezei
de conducere, prelungirea latenelor distale i prelungi
rea absolut a undelor F sunt constatrile predominante.
Dac procesul este neuniform, pot fi vzute dispersie tem
poral i bloc de conducere. In neuropatiile motenite,
ca neuropatia senzitiv motorie ereditar (boala Char
cot-Marie-Tooth) de tip I, II i IV, unde demielinizarea
este uniform i afecteaz ntreaga lungime a nervului, nu
exist dispersie sau bloc, dar vitezele de conducere sunt
profund ncetinite, deseori disproporionat fa de con
statrile sau simptomele clinice.
Constatrile pe NCS n acest caz au fost n concordan
cel mai mult cu o neuropatie periferic axonal, cu nceti
nire uoar, generalizat, a vitezelor de conducere, latene
distale la limit i pierdere semnificativ de amplitudine
(cu fibre senzitive afectate mai :ct cele motorii).
Rspunsul sural a fost nc ni t l normale peptru
CAPITOLUL I I
Medicina de electrodiagnosticare 111: studii de caz
-- --
vrsta pacientului, prin urmare, a fost efectuat studiul

plantar medial, deoarece este un test mai sensibil pentru
neuropatia senzitiv la pacienii mai tineri. Confirmarea
electrofiziologic a neuropatiei periferice dependente de
lungime se bazeaz pe distribuia constatrilor la exa
minarea cu ac. n acest caz, muchii distali au fost anor
mali, cu MUP i poteniale de fibrilaie ample, i mai
muli muchi proximali au avut constatri normale. Este
important s fie examinat un muchi proximal cu aceeai
inervare miotomal, pentru a confirma c procesul este
dependent de lungime (de exemplu, dac gastrocnemia
nul medial este anormal, muchiul marele fesier trebuie
s fie examinat, deoarece att muchii proximali, ct i cei
distali sunt inervai predominant S 1). Muchii paraspi
nali ar trebui s fie, de asemenea, normali. Modificrile
sunt, de regul, mai profunde n membrele inferioare,
dar este deseori util s se confirme tiparul dependent de
lungime n membrele superioare prezentndu-se anoma
liile dintr-un muchi intrinsec al minii i constatrile
normale dintr-un muchi mai proxima!, ca tricepsul sau
deltoidul. Dei alcoolul este o cauz foarte des ntlnit a
neuropatiei periferice, bruscheea debutului i severitatea
simptomelor, plus constatrile EDX nu l-au confirmat ca
etiologie primar n acest caz. Etiologia probabil a fost
considerat toxicitatea vincristinei, o component a tra
tamentului chimioterapeutic. Atunci cnd vincristina a
fost ntrerupt, simptomele sale s-au ameliorat treptat n
urmtoarele luni.
Cazul 8: slbiciune si amorteal

bilateral a minii
O femeie n vrst de 63 de ani, cu istoric medical sem
nificativ, se prezint cu un istoric de 2 pn la 3 ani de
amoreal i slbiciune n ambele mini. Simptomele
sunt prezente constant, fr o legtur clar cu activi
tatea, i nu se nrutesc pe timpul nopii. Scap frec
vent obiecte i nu mai poate efectua activiti motorii
de finee, ca folosirea nasturilor sau a fermoarelor. Este
dreptace i consider c mna dreapt prezint simptome
mai intense. Neag prezena durerilor la nivelul gtului
sau al membrelor superioare. Examenul sistemic pune
n eviden perturbri progresive de echilibru i czturi
dese, pacienta simind c picioarele i sunt, n general,
mai slabe, dar nu descrie o slbiciune focal, ca deficitul
de dorsiflexie al labei piciorului. Nu sunt raportate modi
ficri ale funcionrii aparatului digestiv sau vezicii uri
nare; totui, la o chestionare mai amnunit, raporteaz
nicturie de patru ori pe noapte.
Examinarea fizic relev un mers spastic, forfecat, cu
reflexe de ntindere muscular crescute n membrele supe
rioare i inferioare, rspuns plantar n extensie pe dreapta,
sensibilitate la neptura de ac i propriocepie normale
n extremitile inferioare i sensibilitate la neptura de
ac sczut n teritoriul ulnar al ambelor mini. Fora este
normal n ambele membre inferioare i n muchii pro
ximali ai membrului superior. Exist o slbiciune mode
rat n muchii intrinseci ai minii, cu o oarecare atrofie,
i n extensorul comun al degetului, bilateral. Examinarea
nervilor cranieni este normal.
Prezentarea clinic este notabil mai ales pentru consta

trile neuronului motor central, cu hiper-reflexie difuz i
spasticitate a membrului inferior. Exist o uoar atrofie,
ce sugereaz interesarea neuronului motor periferic, dar
aceasta este mai puin evident i reprezint o indicaie
clar pentru EMG. Constatrile neuronului motor central
trebuie s semnaleze posibilitatea de SIA, dar ar putea fi
vzute cu siguran i n mielopatia cervical sau ntr-un
proces cortical bilateral. SIA ar fi mai puin probabil n
acest caz, date fiind simptomele senzitive, dei ar fi posi
bile o neuropatie periferic coexistent sau mononeuropa
tii suprapuse. Neuropatiile ul nare i/sau mediane bilaterale
reprezint o cauz relativ comun a slbiciunii i amorelii
bilaterale a minii, dar nu ar explica semnele neuronului
motor central. Constatrile NCS i EMG sunt prezentate n
Tabelul 11-9.
Discuie
Scopul principal al studiilor EDX n acest context este s

determine dac exist o interesare a neuronului motor
periferic, i, dac rezultatul este pozitiv, dac este difuz
sau limitat la o regiune de localizare specific. NCS au ar
tat rspunsuri motorii mediane i ulnare de joas ampli
tudine, cu conservarea rspunsurilor senzitive. Aceasta
implic faptul c leziunea ori este proximal ganglionului
rdcinii dorsale, ori se gsete chiar la nivelul muchiului
(n acest caz, cea de-a doua variant este puin probabil,
avnd n vedere simptomele senzitive pronunate). Leziu
nile proximale ganglionului rdcinii dorsale pot interesa
rdcina nervoas sau celula cornoas anterioar. Nu s-au
observat dispersie motorie sau blocuri de conducere. Un
studiu motor al membrului inferior a fost normal, consti
tuind un argument mpotriva unui proces mai difuz. Exa
minarea cu ac a prezentat poteniale de fibrilaie i MUP
neurogene n muchii inervai C8-Tl bilaterali, inclusiv
paraspinalii, indicnd o patologie la nivelul rdcinilor
nervoase sau al celulelor cornoase anterioare. Modificri
ale MUP neurogene au fost vzute i n muchii inerva.i
C7, fr poteniale de fibrilaie, sugernd o interesare C7
uoar, cronic. Avnd n vedere prezentarea i suspiciu
nea de SIA, muchii din membrul inferior, ca i paraspi
nalul toracic i genioglosul (al limbii) au fost examinai,
dar singura constatare notabil a fost activarea voluntar
slab a unitii motorii, ce poate fi vzut n spasticitate
sau atunci cnd pacientul depune efort slab. De asemenea,
nu s-a identificat niciun potenial de fasciculaie, constat
rile fcnd SIA improbabil.
Aceste constatri se potrivesc cel mai bine cu radiculo
patiile cervicale bilaterale multiple sau cu boala focal a
celulelor cornoase anterioare, cu denervare necompensat
evident la nivelurile C8-Tl bilateral. Boala focal a celu
lelor cornoase anterioare poate fi observat n patologia
intrinsec a mduvei spinrii sau n boala focal a neu
ronului motor (amiotrofia diplegic). 17 Asemenea modi
ficri pot fi vzute i n SIA timpurie; totui, interesarea
subclinic ar fi obse1vat sub form de MUP complexe,
instabile, i de fasciculaii ntr-o distribuie mai rspndit.
Cea mai probabil explicaie pentru aceste constatri n
( SEqlUNEA I
.,_______.._.
Evaluare

Studii de conducere nervoasa
Viteza de conducere
(m/s)
mV) (senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Latena distal
(ms)
Unda F (ms)

Cot 2,1
52
3.9
32.1
Motor ulnar D (ADM)

Cot 3,1
56
3.2
29.1

Cot 2.5
51
3.8
Senzitiv antidromic median D (degetul 2)
32
57
3.4
Senzitiv antidromic ulnar D ( degetul 5)
18
56
2.9
3.2
42
5.8
Electromiografie
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie
Muchi
Activitate
inserional
Pimul interosos dorsal D
Crescut
I+
Crescut
Extensorul propriu al indexului D
Crescut
Biceps brahial D
Normal
o
o
o
o
Paraspinali cervicali inferiori D
Crescut
++
Crescut
++
Flexorul lung al policelui S
Crescut
++
Triceps S
Normal
Rotundul pronator D
Normal
Triceps D
Normal
Deltoid D
Normal
Deltoid S
Normal
Tibial anterior D
Normal
Vast medial D
Normal
Normal
Paraspinali toracici D
Normal
Genioglos D
Normal
Poteniale de
fasciculaie
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Polifazie/
ntoarceri
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+2 lung/+ 2 nalt
Crescute
Sczut
+ 2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Normale
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+2 lung/+ 2 nalt
Crescute
Sczut
+ 2 lung/+ 2 nalt
Crescute
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Normale
Normale
Sczut
Normal
Activare slab
Normal
Normale
Activare slab
Normal
Normale
Activare slab
Normal
Normal
Normale
Normal
Normale
Normal
Normalee
ADM. abductorul degetului mic; APB. abductorul scurt al policelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D, dreapta. S. stnga.
acest caz, avnd n vedere spasticitatea din membrele infe

rioare i amoreala din mini n ciuda studiilor senzitive
normale, ar fi stenoza cervical cu compresie de mduv
asociat. Deoarece nu se poate face diferena ntre boala de
rdcin nervoas i boala celulelor cornoase anterioare pe
baza constatrilor electrofiziologice, este important s se ia
n considerare prezentarea clinic i orice alte testri de dia
gnosticare disponibile, ca imagistica, atunci cnd se rapor
teaz impresia final. n acest caz, imagistica de rezonan
magnetic a coloanei cervicale a artat stenoz sever cu
modificare de semnal al mduvei la nivelul C7-C8.
Cazul 9: durere i slbiciune

n picioare
Un brbat n vrst de 63 de ani se prezint cu un istoric
de 3 sptmni de durere sever n coapsa dreapt. Durerea
a aprut brusc, trezindu-l din somn, i este cea mai sever
durere pe care a experimentat-o vreodat. i descrie dure

rea ca arztoare, cu junghiuri ocazionale, senzaii de oc,
ct i amoreal n coapsa dreapt anterioar, i raporteaz
slbiciune progresiv, astfel nct acum este dependent de
un scaun cu rotile, deoarece a czut de mai multe ori cnd
i-a cedat genunchiul. Neag existena oricrei traume. n
asociere cu acestea, a existat o pierdere neintenionat n
greutate de 9 kilograme, pe care o atribuie pierderii poftei
de mncare ce a urmat durerii severe. Istoricul medical este
notabil pentru boala arterial periferic, starea post-bypass
iliofemural pe dreapta, nlocuirea valvei aortice, pentru care
primete tratament pe termen lung cu warfarin, i recent
diagnosticatul diabet de tip 2, pentru care a nceput trata
mentul hipoglicemie oral. Se observ i un istoric ndelun
gat de durere n regiunea inferioar a spatelui, fr trsturi
radiculare, dar i fr exacerbri recente.
La examinare, pare a avea dureri chiar i atunci cnd se
odihnete pe canapeaua de examinare. Exist o atrofie a
coapsei drepte. Mersul este antalgic i merge cu genunchiul
CAPITOLUL I I
Tabelul 11-1 O Cazul 9: studii de conducere nervoas i electromiografie

--
Viteza de conducere
(mfs)

(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Latena distal (ms)
Unda F (ms)
0.3
39
5.1
32.9
Motor tibial D (AH)
4.5
5.3
31.1
1.9
4.8
29.3
Senzitiv sural D
NR
40
40
Senzitiv sural S
Motor ulnar D (ADM)
6.6
10
41
so
53
-----
---- -- .
...
--
--
4.1
3-6
3-6
Electromiografie
Activitate spontan
Muchi
Tibial anterior D
-...
Activitate
inserional
--Crescut
Normal
Vast medial D
Crescut
Adductor lung D
lliopsoas D
.,.--...;.
Crescut
Crescut
Fesier mediu D
Normal
Fesier mare D
Normal
Paraspinali lombari mijlocii D
Crescut
Tibial anterior S
Normal
Vast medial S
--
Normal
Poteniale de
fasciculaie
Poteniale de
fibrilaie
-- ---
-
":'.":""'
-.: ....r
--
.L...._."'
ii;.-
_..
--
++
+++
+++
+++
o
o
o
o
..::. ;-.;:.-:- ..: -
___....
:.--:::-:-,....
.... '!:;:::
... ,
-;;,___......
...; r-= ..
----- - -
'":'.:......:==:=-'..:::..
...---:;::::ac--.-.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Recrutare
Sczut
Sczut
Durat/
Amplitudine
Polifazief
ntoarceri
+ I lung/+ I nalt
Normale
+ I lung/+ I nalt
Normale
Activare slab
Nu se poate evalua
Normale
Activare slab
Normal
Crescute
Sczut
Normal
Crescute
Normal
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
Crescute
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Normale
Normal
Normal
Normale
ADM. abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelui; EDB, extensorul scurt al degetului; D, dreapta; NR, fr niciun rspuns; S, stnga.
drept inut n extensie. Reflexele de ntindere ale muchilor

sunt absente n cvadricepsul drept, n adductorii oldului
drept i n tendonul lui Achile, bilateral. Sensibilitatea la
neptura de ac a fost redus, cu distribuie n oset dis
tal de la glezn, cu simul vibraiei absent la degetele de Ia
picioare, iar hiperestezia la neptura de ac a fost observat
n coapsa medial anterioar dreapt. Testarea forei este
dificil de realizat pentru micarea antigravitaional a flexo
rilor, cvadricepilor i adductorilor oldului drept, dar paci
entul prezint o durere semnificativ asociat cu testarea, ce
ar putea mpiedica efortul ntreg. Are o slbiciune moderat
a dorsiflexorilor din glezna dreapt i a abductorilor oldu
lui, fr slbiciune dar a flexorilor degetelor de la picioare
i a flexorilor plantari ai gleznei. Fora n membrul inferior
stng este normal.
Primul diagnostic asociat cu acest istoric este cel de radicu

lopatie i plex.apatie lombar diabetic ( amiotrofie diabe
tic).13 Istoricul de debut brusc al durerii severe, slbiciune
pronunat, diabet recent diagnosticat i pierdere n greutate
semnificativ este chiar tipic pentru aceast entitate. Alte
cauze ale plex.apatiei lombare, ct i ale unei radiculopatii
lombare acute severe, trebuie, evident, s fie luate n con
siderare. Distribuia slbiciunii sugereaz interesarea rd
cinilor de la mai multe niveluri, predominant de la L2-1A.
Este important s se afle dac pacientul a suferit interven
ii recente legate de boala arterial periferic, deoarece un
hematom compresiv n regiunea nervului femural sau a ple

xului lombar poate genera durere de coaps i slbiciune.
O miopatie necrozant acut nu genereaz dect rar durere
focal i slbiciune ca n acest caz, dei simptomele senzitive
ar face-o puin probabil n acest caz.
Scopurile testrii EDX n acest caz sunt identificarea ct
mai corect a nivelului patologiei, pentru a ghida discuia
de diagnosticare, i evaluarea severitii pierderii axonale,
pentru a oferi informaii de prognostic. Constatrile NCS i
EMG sunt prezentate n Tabelul 11-10.
Discuie
Studiile motorii tibiale i peroniere au fost efectuate cu

unde F, pentru a se evalua blocul de conducere proxima!
sau ncetinirea vitezei de conducere. CMAP ale membrului
inferior au fost reduse, mai pronunat n membrul afec
tat. Rspunsurile surale au fost, de asemenea, reduse sau
absente i, mpreun cu vitezele de conducere la limit,
ar sugera o neuropatie periferic subiacent. Dei un NCS
motor femural ar putea fi efectuat, dat fiind slbiciunea
pronunat a muchilor inervai femural, nu este o testare
de rutin, deoarece prezint mai multe inconveniente de
natur tehnic i este mai inconfortabil pentru pacient.
Studiul senzitiv sural a fost efectuat pentru a oferi infor
maii de referin n ceea ce privete prezena unei neuro
patii periferice coexistente, dei un rspuns absent poate fi
normal la pacienii cu vrste peste 60 de ani. n acest caz,
un studiu senzitiv safenic ar fi putut fi util. Dei mai puin
SECIUNE A I
Evaluare
Tabelul 11-1 I Cazul I O: studii de conducere nervoas i electromiografie

(senzitiv 1,1V)
Nerv (nregistrare)
Motor ulnar D (ADM)
Viteza de conducere
(m/s)
11.3
Accesor (trapez) D
7.9
Facial (nazal) D
2.7
Senzitv
i median D (degetul 2)
23
Sural D
18
54
Latena distal (ms)
Unda F (ms)
3.2
30.3
3.4
Stimulare repetitiv
10
Durat exerciiu (s)
10
Post-exerciiu (% decrement)
Imediat
30 s
I min
2 min
3 min
Activitate spontan
Muchi
Activitate
inserional
Deltoid D
Normal
Triceps D
Normal
lnfraspinos D
Normal
Tibial anterior D
Normal
Vast medial D
Normal
Fesier mediu D
Normal
Paraspinali cervicali D
Normal
Poteniale de
fibrilaie
o
o
o
o
o
o
o
Poteniale de
fasciculaie

Recrutare
Durat/
Amplitudine
Faze/
ntoarceri
Normal
MUPvariaz
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
MUPvariaz
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
MUPvariaz
Normale
MUPvariaz
Normale
ADM. abductorul degetului mic; D. dreapta; MUP, poteniale de unitate motone; S, stnga.
sigur, din punct de vedere tehnic, dect studiul sural, dac

este detectat o scdere mai mare de 50% n amplitudi
nea senzitivului safen n comparaie cu membrul neintere
sat, aceasta sugereaz o patologie distal fa de ganglionul
rdcinii dorsale la nivelul plexului lombar sau al nervului
femural.
EMG cu ac este folosit pentru a cartografia miotoamele
implicate, cu denervare sever i activare slab, ct i recru
tarea pronunat redus n toi muchii inervai L2-L4 exa
minai pe dreapta. Exist i o denervare activ moderat
observat n muchiul tibial anterior, inervat de rdcinile
nervilor L4 i LS i de plexul lombar. Au fost prezente i
uoare poteniale de fibrilaie n paraspinalii lombari, dar
nu n acelai grad ca n muchii coapsei drepte. Au fost
observate unele modificri neurogene de lung durat n
muchii inervai distal Sl i LS (indicate de MUP de nalt
amplitudine i lung durat, dar fr cretere n ntoarceri
sau faze), fr modificrile corespunztoare n muchiul
fesier mijlociu sau muchiul fesier mare. Aceste constatri
confirm neuropatia periferic dependent de lungime,
evideniat pe NCS.
Constatrile EDX sunt compatibile cu o radiculoplexo

patie lombar dreapt subacut sever, suprapus peste o
neuropatie periferic uoar mai ndelungat, dependent
de lungime. Caracteristica plexopatiei pe testarea EDX este
descoperirea denervrii n multiple rdcini nervoase i
teritorii nervoase periferice diferite, cu muchi paraspinali
normali i pierderea amplitudinilor CMAP i SNAP pe
NCS. Leziunea este distal ganglionului rdcinii dorsale,
cu amplitudine joas sau rspunsuri senzitive absente, ce
reflect degenerarea wallerian a axonilor senzitivi.
n acest caz, exist i o uoar denervare n muchii
paraspinali lombari de pe dreapta, ceea ce se potrivete
cu o neuropatie radicular a plexului, fiind des vzut n
plexopatiile inflamatorii diabetice i non-diabetice. 13 Este
util s se verifice unul sau doi dintre cei mai grav afec
tai muchi n membrul controlateral, pentru a se evalua
interesarea subclinic, ce este, de asemenea, foarte suges
tiv pentru o etiologie inflamatorie. Imagistica pentru
coloana vertebral i plex este recomandat pentru a se
elimina o leziune compresiv sa infiltrativ, chiar i n
cazuri ca acesta, cu un istoric tipic e radiculoplexop.atie
'
CAPITOLUL I I
\
diabetic (amiotrofie diabetic). Poate fi o provocare dia
gnostic, deoarece constatrile electrofiziologice ar putea
uor reflecta multiple radiculopatii compresive, iar n acest
grup de vrst, imagistica ar putea arta spondiloze i ste
noze semnificative. Cheia diagnosticrii implic obinerea
atent a istoricului clinic. n acest context, debutul acut, n
conjuncie cu pierderea important n greutate, ar favoriza
diagnosticarea corect.
Cazul I O: slbiciune si oboseal

O femeie n vrst de 45 de ani se prezint cu slbiciune i
oboseal. Dei relativ nespecific, aceasta raporteaz obo
seal n special pe msur ce trece ziua i limitri funci
onale agravante (ca urcatul scrilor). Nu indic prezena
simptomelor senzitive sau dureroase. Neag prezena disfa
giei sau producerea unei pierderi n greutate, dar rapor
teaz diplopie intermitent. Examinarea fizic arat for
normal n muchii membrelor i ai trunchiului, aspect
normal al nervilor cranieni, reflexe de ntindere muscular
normale i aspect senzitiv normal. La testarea repetitiv a
forei, a prut a exista un uor grad de oboseal, dar aceasta
a fost echivoc. Nu s-au notat fasciculaii.
Evaluarea slbiciunii i a oboselii este o trimitere relativ

comun pentru testarea EDX. Diagnosticul diferenial este
destul de larg, iar semnele i simptomele nsoitoare ajut,
n general, la restrngerea acestuia. n acest caz, simpto
mele sunt relativ nespecifice.n absena oricror simptome
senzitive, cel mai probabil ar fi un proces care afecteaz
muchii, jonciunea neuromuscular, axonii motori sau
celula cornoas anterioar. Lipsa slbiciunii semnifica
tive, prezena reflexelor normale i lipsa fasciculaiilor ar
contrazice prezena bolii neuronului motor. O neuropatie
periferic motorie pur nu s-ar potrivi. O miopatie uoar
Ulnar/ADM
Nivel de
referin
ar putea fi responsabil, motiv pentru care s-a cerut msu

rarea nivelului creatinkinazei din ser, care a ieit normal.
Aceasta nu exclude n ntregime miopatia, dar o face mai
puin probabil. Cursul clinic i raportarea diplopiei inter
mitente i posibila slbiciune fatigabil sugereaz posibi
litatea unei tulburri neuromusculare, n special miastenia
gravis.
Evaluarea EDX n acest caz include NCS standard,
pe lng EMG cu ac. NCS includ stimularea repetitiv a
muchilor distali i proximali n repaus i dup efort fizic
(Tabelul 11-11 ). Examinarea cu ac a fost efectuat asupra
muchilor proximali i distali ai membrelor superioare i
inferioare.
Discuie
NCS de rutin au relevat amplitudini CMAP i $NAP nor

male. n acest caz nu a existat un decrement semnificativ la
stimularea repetitiv la 2 Hz atunci cnd nregistrarea s-a
fcut peste abductorul degetului mic, dar a existat un tipar
de decrement considerabil, cu recuperare cel puin parial,
atunci cnd nregistrarea s-a fcut peste trapez i un muchi
facial (Figura 11-2). EMG nu a relevat vreo activitate spon
tan anormal i vreo morfologie MUP variat a acelorai
MUP fr alte modificri morfologice n muchii proximali
n primul rnd. Testarea EDX a fost esenial pentru a con
firma diagnosticul de tulburare de jonciune neuromuscu
lar. Gradul de decrement a fost uor, dar reproductibil,
cu interesarea preconizat, mai mare, a muchilor proxi
mali. Acest lucru a fost artat de Ozdemir i Young,22 care
au gsit anomalii n abductorul degetului mic la 59% din
pacieni, dar la mai mult de 80% atunci cnd a fost efectu
at stimularea repetitiv proximal. De regul, aceasta ar fi
efectuat asupra nervilor accesori spinali sau faciali, deoa
rece acetia prezint mai puine inconveniente tehnice.
Rapoarte recente descriu, de asemenea, aceast tehnic de
nregistrare pentru muchiul maseter, pentru aceia care
prezint disfagie sau slbiciune a maxilarului.26 Stimularea
Accesor/trapez
Facial/nazal
Decrement de 14%
Recuperare parial
Epuizare de 15%
Decrement de 10%
Recuperare parial
Epuizare de 11 %
< <<J
jsmv
2 ms
Imediat dup
exerciiu
La 3 minute
dup exerciiu
Decrement de 3%
(nesemnificativ)
FIGURA 11-2 Stimulare repetitiv la doi herui, efectuat n repaus, dup un scurt exerciiu i la 3 minute post-exerciiu
ntr-un caz uor de miastenie gravis. ADM, abductorul degetului mic .
----- I
SECIUNEA I
Evaluare
repetitiv proximal a membrului inferior poate fi efectu

at pe nervul femural cu stimulare percutanat lng ac,
dac este necesar, altfel, un decrement ar putea fi notat
n tibialul anterior. Scderea tipic de amplitudine repre
zint un tipar lent al descreterii, care atinge maximumul
la al patrulea sau al cincilea rspuns, dar care are cea mai
mare reducere relativ ntre primul i al doilea rspuns
(figura 11-13). Dac stimularea ar fi continuat dup al
cincilea rspuns, ar aprea o stabilizare, asociat probabil
cu mobilizarea depozitelor de acetilcolin. Dac decre
mentul nu este lent sau dac decrementul major nu apare
ntre primul i al doilea rspuns, acest lucru trebuie pus pe
seama factorilor tehnici pn cnd se gsete o alt explica
ie (Figura 11-14). Imediat dup un exerciiu scurt, trebuie
s existe o recuperare cel puin parial a descreterii, carac

terizat de ntoarcerea CMAP la amplitudinea nivelului de
referin al primului rspuns n curs. Pe durata primelor
2-4 minute dup exerciiu, exist o epuizare post-activare,
care va prezenta din nou un decrement lent, ce l poate
depi pe cel din repaus. Un decrement mai mare de 10%
n doi nervi, cu recuperare tipic i epuizare post-exerciiu,
este necesar pentru a susine acest diagnostic.3 1 n miaste
nia gravis, poate exista un decrement n repaus n boala
sever sau un decrement dup exerciiu (n general dup 1
minut) n boala mai puin grav.
Decrementul din stimularea repetitiv nu este specific
tulburrii jonciunii neuromusculare, dup cum se poate
observa n cazul tulburrilor neurologice cu progresie rela
tiv rapid, ca boala progresiv a neuronului motor. n acest
caz, examinarea cu ac a prezentat morfologie normal de
MUP i lipsa activitii spontane anormale, ceea ce ar con
trazice un proces care afecteaz neuronii motori sau axo
nii acestora. n final, conservarea CMAP i lipsa facilitrii
post-exerciiu ar susine un defect post-sinaptic tipic mias
teniei gravis i nu o dereglare presinaptic, cum este sin
dromul miastenie Lambert-Eaton. Acest diagnostic a fost
confirmat de anticorpii receptorilor de acetilcolin.
Cazul I I: slbiciune progresiv a

membrului inferior mai mult dect a
membrului superior
B
FIGURA I 1-3 Stimulare repetitiv la doi herui. Un tipar normal de stimu

lare repetitiv nu arat niciun decrement (A). Tiparul decrementului n starea
de boal, caracterizat prin apariia celei mai mari scderi ntre primul i al doilea
rspuns (B).
FIGURA 11-4 Stimulare repetitiv la doi herui cu decrement non-fiziologic

creat de micarea subiectului.
Un brbat n vrst de 69 de ani se prezint cu un istoric de

18 luni de slbiciune progresiv a membrului, mai grav
n membrele inferioare dect n cele superioare. Aceasta
este observat mai ales atunci cnd urc scrile. De aseme
nea, raporteaz amoreal n degetele de la picioare, ct
i o nrutire a prehensiunii, caracterizat prin scparea
obiectelor. Neag prezena unor simptome senzitive sem
nificative n membrele superioare. Nu a existat disfagie,
dizartrie, dispnee sau disfuncie a vezicii urinare. A existat
o pierdere intenionat n greutate de 6,5 kilograme, dar
pacientul observ n mod specif ic o atrofie a cvadricepsu
lui. Istoricul medical este semnificativ doar pentru hiper
tensiune i dislipidemie. Nu exist istoric familial pentru
asemenea simptome. Pacientul mai fusese diagnosticat
anterior n alt parte cu polimiozit. S-a urmat un trata
ment cu Prednison timp de 4 luni, fr mbuntiri. Exa
minarea fizic a relevat un brbat relativ zvelt, cu atrofie
clar, estimat n principal n cvadriceps. Testarea nervilor
cranieni i a strii mentale a fost normal. Testarea forei
a artat o slbiciune bilateral a cvadricepilor de 3/5; a
abductorilor oldului, de 4/5; a tibialului anterior, de 4/5;
a centurii umrului, de 4/5; i a flexorilor degetelor, de
3/5. Slbiciunea nu a prut a fi obositoare i nu a existat o
mbuntire a forei motorii la contracia repetitiv. Refle
xele de ntindere ale muchilor au fost reduse, dar prezente
n genunchi i glezne fr facilitare dup o contracie mus
cular scurt. Reflexele plantare au fost n flexie, iar refle
xul lui Hoffmann, absent. Sensibilitatea a fost intact la
neptura de ac i propriocepia a fost normal. Nu s-au
observat poteniale de fasciculaie. Manevrele provoca
toare ale tunelului carpian au fost normale i nu a prut s
existe o atrofie tenar semnificativ.
CAPITOLUL I I
contra unei tulburri a conducerii neuromusculare, dar fr

s o exclud complet. Amplitudinile CMAP au fost la limit
sau uor reduse, cu menajarea vitezelor de conducere i a
latenelor distale. Nu s-au notat dispersie motorie sau blo
curi de conducere. Rspunsul sural a fost absent, sugernd
un anume grad de pierdere axonal senzitiv, ori ca pane
a diagnosticului definitiv acceptat, ori ca neuropatie peri
feric separat. Diagnosticul diferenial s-a restrns uor,
dar examinarea EMG este critic pentru diagnostic. EMG
a furnizat multe indicii n privina diagnosticului, printre
cele mai notabile fiind MUP mixte n mai muli muchi,
n principal de durat scurt i amplitudine joas, suge
rnd miopatie. S-au vzut i unele MUP ample, ce ar putea
indica o neuropatie periferic subiacent sau o miopatie
cronic. n asociere cu acestea au fost vzute i poteniale
de fibrilaie, care, n contextul MUP scurte, ar reflecta, n
general, ntr-un anume grad, mionecroza, leziunea fibrelor
sau modificri vacuolare. Aceste constatri ar fi n concor
dan cu o miopatie inflamatorie, dar tiparul specific ofer
din nou indicii pentru diferenierea polimiozitei de miozita
cu corpi de incluziune. Interesarea special a cvadricepsu
lui n membrele inferioare este tipic miozitei cu corpi de
induziune, 24 i interesarea mai ampl a flexorilor degetelor
n membrul superior este relativ comun. n polimiozit,
rezultatele pot fi relativ difuze, dar au tendina de a fi mai
predominante proxima! n membrele superioare i inferi
oare. Istoricul clinic indic i faptul c pacientul a urmat un
tratament cu Prednison. Corticosteroizii nu sunt, n general,
eficieni n miozita cu corpi de incluziune i nu exist, n
general, niciun tratament farmacologic dar pentru suprima
rea procesului. Anomaliile neurogene caracterizate de unele
Simptomele principale i constatrile clinice sunt legate de

slbiciunea proximal a membrelor, care, n acest caz, pare
s fie cea mai sever n cvadricepi, unde exist o atrofie
clar. Exist i slbiciune n flexorii degetelor. Dei istoricul
clinic al slbiciunii minii ridic cu siguran suspiciunea
mai des ntlnit de neuropatie median la nivelul articu
laiei radio-carpiene, constatrile acestei examinri sunt n
concordan mai mult cu flexorii lungi ai degetelor. Un dia
gnostic concludent pentru simptomele mai mult motorii
dect senzitive ar fi de poliradiculopatie sau de poliradicu
loneuropatie. Simptomele senzitive uoare, fr constatri
senzitive clinice semnificative, pot fi relativ nespecifice. Tipa
rul proxima! al interesrii membrelor inferioare ar sugera o
miopatie, iar tiparul specific al interesrii cvadricepilor i
flexorilor degetelor ar fi relativ tipic pentru miozita cu corpi
de incluziune. Alte poteniale distrofii, ca distrofia miotonic
proximal (DM2), sau miopatii inflamatorii, ca polimiozita
sau dermatomiozita, sunt, de asemenea, posibile. O boal a
neuronului motor este posibil, dar mai puin probabil n
absena semnelor centrale. O dereglare a conducerii neuro
musculare este posibil i va fi nevoie s fie exclus din stu
diile EDX. S-au efectuat NCS i EMG cu ac (Tabelul 11-12).
Discuie
r"CS motorii au fost efectuate att pe nervii motori distali,

ct i pe nervul accesor spinal. Principalul scop al stimu
lrii accesorii spinale a fost efectuarea stimulrii repetitive,
care, n acest caz, a fost negativ. Acesta este un argument
Tabelul 11-12 Cazul I I: studii de conducere nervoas i electromiografie

(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
6.1
Accesor (trapez) D
4.8'
Peronier D (EDB)
1.6
10
40
55
Sural D
Latena distal (ms)
53
Motor ulnar D (ADM)
Unda F (ms)
3.3
31.0
6.0
52
3.4
NR
Electromiografie
Activitate spontan
Muchi
Biceps D
---
Crescut
Crescut
Ccescut
Flexorul profund al degetului D

(IU/V)
Crescut
Tibial anterior D
Vast medial D
Fesier mediu D
Paraspinali lombari D
..
--
Crescut
Crescut
Crescut
Crescut
Poteniale de
fasciculaie
Poteniale
de fibrilaie
Activitate
inserional
;:..
+
++
+
++
+
++
__.;.--_
+
++
:::..
...:::;..::.....-
--
- -
-
_...
_
__;,,,;.;;
-...::---
o
o
o
o
o
o
o
o
Normal
--
Durat/
Amplitudine
Faze/
ntoarceri
+ I lung/+ I nalt
Normale
+I scurt/+ 2 joas
Normale
+ I lung
Normale
Crescut
+2 scurt/+2 joas
Crescute
Crescut
Normal
..
.....,
-
Normal
+2 lung/+I nalt
Crescute
Crescut
Crescute
.--
+2 scurt/+2 joas
+I lung
Crescut
+2 scurt/+ I joas
Crescute
+2 scurt/+ 2 joas
Crescute
ADM. abductorul degetului mic; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta: NBR. fr mcun rspuns; S, stnga.
-Sumulare repetitiv la 2 Hz fr decrement n repaus sau post-exerciiu.
Recrutare
SECIUNEA I
Evaluare
zi, timp de 40 de ani, obezitate i diabet. Pacientul rapor

teaz o pierdere intenionat n greutate de 13 kilograme
n decurs de 2 luni i nscrierea ntr-un program regulat
de aerobic i ridicare de greuti. A fost incapabil s conti
nue acest program din cauza durerii crescute i a slbiciunii
labei piciorului. Examinarea fizic relev un grav deficit de
dorsiflexie a labei piciorului drept la mers i incapacitatea
de a sta pe clciul drept.
iUP ample nu sunt, de regul, vzute n miozita cu corpi

de incluziune. Aceste MUP ample ar putea reprezenta ori
nmugurirea nervoas pe o perioad de timp ( ca n miopa
tia cronic), ori, n acest caz, o probabil neuropatie perife
ric uoar, subiacent. Rspunsul senzitiv poate fi util n
separarea acestor posibiliti. Miozita cu corpi de incluziune
poate fi diagnosticat greit ca boal progresiv a neuronu
lui motor, dac investigatorul se concentreaz asupra MUP
ample i nu recunoate MUP subiacente de scurt durat
i joas amplitudine, care pot fi prezente la nivelurile mai
sczute de activare. n acest caz, a fost efectuat o biopsie a
vastului lateral, care a confirmat miozita cu corpi de inclu
ziune. Prednisonul a fost ntrerupt, deoarece poate declana
atrofia fibroas de tip II i cauza slbiciune crescut.16
Este raportat o examinare fizic foarte limitat, deoarece
conceptul studiului EDX va reflecta toate constatrile ce ar
trebui s fie prezente la examinarea fizic. Cele mai evi
dente posibiliti de diagnostic vor fi o neuropatie peroni
er versus o radiculopatie LS. Cel mai comun loc al unei
neuropatii peroniere ar fi unul compresiv, la nivelul capu
lui fibular, posibil n asociaie cu pierderea n greutate.
Trebuie luat n considerare o interesare sciatic sau, mai
puin probabil, o plexopatie. Avnd n vedere istoricul de
fumat i pierdere n greutate, o leziune n mas, cum este
carcinomul metastazic al plmnului, care ar duce la o lezi
une de coad de cal, este posibil, dar, n acest caz, consta
trile au fost pur unilaterale i fr dereglarea sfincterului.
S-au efectuat NCS i examinare cu ac (Tabelul 11-13) .
Cazul 12: deficit acut de dorsiflexie

pe dreapta
Un operator de utilaj greu n vrst de 52 de ani se prezint
cu un deficit acut de dorsiflexie a labei piciorului drept.
Debutul simptomatic a fost brusc, cu aproximativ 4 spt
mni n urm, i asociat cu o uoar durere de spate dup
rutina unei zile de munc. Medicul de familie a examinat
pacientul la o sptmn i a considerat c este vorba des
pre o neuropatie peronier la genunchi. Prin urmare, a
recomandat reducerea programului de munc al pacientu
lui i a reevaluat pacientul dup o alt sptmn. Simp
tomele nu se amelioraser, aadar l-a trimis la EMG. ntre
timp, pacientul a raportat durere crescut n gamba lateral
dreapt, prezent continuu la nivelul 3/10. Comorbidit
ile includ un istoric de fumtor de un pachet de igri pe
Discuie
n Tabelul 11-14 sunt descrise constatrile electrofiziolo
gice tipice pentru diversele cauze ale deficitului de dorsi
flexie a labei piciorului. Anomaliile din acest caz confirm
radiculopatia LS. NCS, n special rspunsul senzitiv pero
nier superficial normal, i anomaliile paraspinale susin,

Viteza de conducere
(m/s)

(senzitiv 1,1V)
Nerv (nregistrare)
Latena distal (ms)
Unda F (ms)
Peronier D (EDB)
Genunchi 0,8
FH 0.9
SB
so
Tibial D (AH)
7.8
6.0
54.6
Peronier S (EDB)
3.8
5.1
Senzitiv peronier superficial D
10
4.1
Senzitiv peronier superficial S
12
3.9
Sural D
16
3.9
so.o
Electromiografie
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie
Muchi
Activitate
inserional
Tibial anterior D
Crescut
Normal
Vast medial D
Normal
o
o
Fesieri mediu D
Crescut
++
Fesier mare D
Normal
Crescut
++
1io al posterior D
Crescut
Poteniale de
fasciculaie
+ !-
A- abduaorul halucelui; EDB. extensorul scurt al degetului; FH, cap fibular; D, dreapta; S. stnga.
o
o
o
o
o
o
o
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Faze/
Sczut
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Sczut
Normal
Normale
Normal
Sczut
Normal
Normale
Normal
Normale
Normal
Normale
CAPITOLUL I I
Tabelul I 1-14 Constatri reprezentative pentru diverse etiologii neurogene pentru deficrtul de dorsiflexie a labei pic1oru1u
Neuropatie peronier
Neuropatie sciatic
Plexopatie lombar
Radiculopatie L5
Peronier lung
Tibial posterior
Gastrocnemian
TFL/fesier mediu
Tibial anterior
Fesier mare
Vast lateral
+!-
Paraspinali lombari
Senzitiv peronier superficial
ABN
Senzitiv sural
+/
+/-
+
NI
NI
ABN anormal: NI, normal: TFL. tensorul fasc,e, lata

' ' Simbolunle + i reprezint prezena sau absena anomal11lor neurogene la electromiografia cu ac.
de asemenea, o radiculopatie i nu o leziune a nervului

periferic. Este important s se efectueze un studiu senzitiv
al unui nerv din distribuia rdcinii pentru muchiul slab
clinic sau un studiu senzitiv corespunztor pentru CMAP
redus sau ambele. n acest caz, CMAP peronier a fost redus,
iar rspunsul senzitiv superficial normal, n comparaie cu
membrul controlateral, a indicat un proces presinaptic.
Dac amplitudinea CMAP tibiale ar fi fost redus, atunci
studiul sural ar fi fost mai adecvat (deoarece ambele iau
natere din rdcina Sl). Cealalt trstur critic a dia
gnosticului de radiculopatie este prezena anomaliilor neu
rogene, de preferat, poteniale de fibrilaie, n doi sau mai
muli muchi ai membrelor, inervai de aceeai rdcin,
dar de nervi periferici diferii. n acest caz, a existat o inte
resare a muchilor L5 peronier i tibial, inervai distal, ct
i a unui muchi L5 superior proxima!, inervat gluteal. O
neuropatie sciatic este exclus de constatrile pentru mu
chiul fesier mijlociu, constatrile paraspinale anormale i
rspunsurile senzitive normale.
Cazul 13: slbiciunea minii, mers

agravat i deficitul progresiv de
dorsiflexie a labei piciorului
Un brbat n vrst de 28 de ani se prezint cu un istoric
de slbiciune a minii, mers agravat n ultimii 3 pn la 4
ani i deficit progresiv de dorsiflexie a piciorului, cu rapor
tri subiective de crampe". Neag existena oricror altor
simptome senzitive sau dureroase. Ocazional, se neac cu
lichide, dar nu are diplopie sau dizartrie. Simptomele sunt
relativ constante, dei are tendina de a se mpiedica mai
des atunci cnd este obosit. Istoricul medical este semnifi
cativ pentru diabetul de limit. Istoricul familial este nota
bil pentru unii membri ai familiei cu distrofie muscular",
dar pacientul ofer puine detalii. Simptomele au progre
sat pn la punctul n care acesta cade sptmnal i are
dificulti n controlul motor fin al minilor, cu crampe"
atunci cnd apuc obiecte. Situaia se nrutete atunci
cnd este vreme rece. Examinarea fizic relev un brbat cu
o alimentaie corespunztoare, cu o chelie frontal prema
tur. Exist o atrofie uoar a compartimentului anterior al
regiunii inferioare a piciorului. Evaluarea mersului relev
'
deficit moderat de dorsiflexie a piciorului bilateral, uor

mai agravat pe dreapta, cu compensare prin circumducie.
Nu poate s mearg pe clcie i are dificulti la mersul
pe vrfuri. Testarea forei arat slbiciune predominant
distal, n special n tibialul anterior. Prehensiunea este
uor redus, dar mai notabil este dificultatea eliberrii din
aciunea de strngere, compatibil cu miotonia de strn
gere. Se noteaz miotonie de percuie n muchii tenari. Nu
exist deficite senzitive, iar reflexele de ntindere muscular
sunt normale.
Principala caracteristic a istoricului clinic i a examinrii
este slbiciunea predominant distal, fr deficite senzi
tive. Dei sunt posibile o neuropatie periferic sau neuro
patii compresive multiple, lipsa simptomelor senzitive le
face mai puin probabile. Procesele multifocale, ca neuro
patia ereditar cu predispoziie la paralizii de presiune, se
pot prezenta cu multiple mononeuropatii i cu simptome
senzitive minime, dar istoricul progresiei treptate n acest
caz face acest lucru mai puin probabil. Neuropatia moto
rie multifocal cu bloc de conducere este, de asemenea,
posibil. Boala neuronului motor se ncadreaz n diferen
ial, dar un proces progresiv relativ rapid, ca SLA, ar fi puin
probabil, avnd n vedere istoricul prelungit. Istoricul difi
cultii la relaxarea strngerii este caracteristic unei dere
glri miotonice, iar prezena slbiciunii clinice ar sugera, n
acest caz, o tulburare att cu miotonie, ct i cu miopatie.
S-au efectuat NCS i EMG cu ac (Tabelul 11-15).
Discuie
Principala constatare a acestui studiu este miotonia, ce pare
a fi mai predominant distal. n asociere apar i MUP mio
patice, din nou, cu tipar distal. Etiologia posibil a mio
toniei este relativ larg, dar, avnd n vedere alte trsturi
clinice, cum sunt slbiciunea i, mai important, tiparul de
slbiciune, diagnosticul diferenial poate fi restrns (Case
tele 11-2 i 11-3).
n acest caz, exist o slbiciune dar pe lng miotonie,
ceea ce ntrete suspiciunea de miotonie predominant dis
tal, cel mai probabil miotonie distrofic (a se vedea Tabe
lul 11-15). Testarea EDX este important pentru a defini
SECIUNEA I
Evaluare

Nerv (nregistrare)
Viteza de conducere
(mfs)

(senzitiv 1,1V)
Latena distal (ms)
55
3.1
6.8
53
3.8
1.4
43
5.1
23
59
3.0
Sural D
16
44
3.9
Motor ulnar D (ADM)
7.2

Peronier D (EDB)
Unda F (ms)
31.5
32.0
so.o
Electromiografie
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie
Muchi
Activitate
inserional
Miotonie
Biceps D
Crescut
o
o
Miotonie
Tibial anterior D
Miotonie
++
Vast medial D
Crescut
Crescut
Poteniale de
fasciculaie
o
o
o
o
o
o
o
o

Recrutare
Durat(
Amplitudine
Fazei
ntoarceri
Crescut
+ I scurt/+ I joas
Normale
Normal
Normal
Normale
Crescut
+ I scurt/+ I joas
Normale
Crescut
+ 2 scurt/+ I joas
Normale
Normal
Normal
Normale
+ I joas
Normale
ADM, abductorul degetului mic; APB. abductorul scurt al policelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta: S, stnga.
CASETA 11-2
CASETA 11-3
Afeciuni ce pot avea descrcri miotonice pe EMG
Miopatii cu slbiciune distal
Distrofia miotonic (Steinert)

Miotonia congenital
Thompsen (dominant autozomal)
Becker (recesiv autozomal)
Paramiotonia (Von Eulenburg)
Miotonia condrodistrofic (Schwartz-Jampel)
Deficiena de acid maltaz
Miopatii inflamatorii
Miopatia miotonic proximal
Miopatia la antilipemiante
Amiloidoza
Paralizia periodic hiperkalemic
Paralizia periodic normokalemic
Paralizia periodic hipokalemic
Miopatia hipotiroidian
Miotonia sensibil la potasiu
Miopatia centronuclear
Rareori n dereglrile neurogene cronice
La medicamente (de exemplu, clofibrat, diazacoles
terol, 2,4-DAP
Paraneoplazic
Miotonia clinic
Distrofia miotonic
Miozita cu corpi de incluziune
Tiparul fascio-scapulo-humeral, Ehlers-Danlos i alte
tipare scapulo-peroniere
Miozita cu corpi de incluziune de tip 2, miopatia dis
tal cu vacuole tivite
Distrofia muscular adult trzie tip 1 (Welander)
Distrofia muscular adult trzie tip 2 (Markesbmy/
Udd)
Distrofia muscular adult timpurie tip 1 (Nonaka)
Distrofia muscular adult timpurie tip 2 (Miyoshi)
Distrofia muscular adult timpurie tip 3 (Laing)
Miofibrilar (desmin)
Distrofia muscular oculo-faringian
Boala deficitului de acid maltaz, Debrancher
Nemalina
De miez central
Centronuclear
mai bine gradul i tiparul miotoniei, precum i dac exist

o miopatie asociat. Tehnicile specializate, ca stimularea
repetitiv, rspunsul la rece sau rspunsul la exerciii, vor
confirma, n general, diagnosticul. In Tabelul 11-16 sunt
prezentate rspunsurile tipice la aceste tehnici, cu variate
dereglri miotonice. A se observa n mod deosebit rs
punsul la stimulrile repetitive, ce apare n multe dereglri
miotonice. Se caracterizeaz printr-un decrement n repaus,
foarte asemntor cu cel vzut n dereglrile jonciunii neu

romusculare. Difer fiziologic, totui, prin faptul c este cel
mai probabil cauzat de inactivarea membranar. 2 18 Exist i
o recuperare dup exerciiu scurt, dar distincia fa de dere
glrile jonciunii neuromusculare const n reducerea clari}.
a amplitudinii CMAP imediat dup exerciiu. Acest feno-
men este vzut n cele mai multe dereglri miotonice, cu
excepia miopatiei miotonice proximale. Absena anomalii
lor jonciunii neuromusculare i tiparul de slbiciune proxi
ma! sunt caracteristici utile, ce pot fi utilizate n distingerea
acestei tulburri. 27 Acest caz este relativ tipic pentru distrofia
miotonic, lucru confirmat prin testarea genetic.
CAPITOLUL I I
Tabelul I 1-16 Trsturile clinice i electrofiziologice ale dereglrilor miotonice comune

Distrofie miotonic
Miotonie congenital
Paramiotonie congenital
Miopatie miotonic
proximal
Motenire
Autozomal dominant
Autozomal dominant (Thompsen)

Autozomal recesiv (Becker)
Autozomal dominant
Autozomal dom,nant
Slbiciune
lnial distal
Trzie generalizat
.. Fa ascuit"
n general fr slbiciune
Hipertrofie muscular
.. Herculean"
n general niciuna
P roximal
Extramuscular
Chelie frontal
Aritmii cardiace
Atrofie testicular
DM, cataracte, afeeiuni cardiace
Disfagie
Hipoventilaie alveolar
Afectare cognitiv
Niciuna
Cataracte
Aritmii cardiace
Miotonie
Predominant distal/ apucare
Mai generalizat
Predominant distal
Proximal
Miotonie redus
Exerciiu
Miotonie redus
Miotonie redus
nrutete miotonia/ slbiciunea
Rece
Miotonie crescut
Miotonie crescut
Miotonie crescut
Slbiciune sever
De obicei nu se nru
tete
CMAP
Pot fi joase
Normale
Normale n repaus
Normale
Repaus
Decrement
Decrement
Poate fi decrement
Fr decrement
Exerciiu scurt
CMAP sczute
CMAP sczute
Scdere brusc a CMAP
Fr schimbri
Rcire
Fr schimbri
Fr schimbri
Scdere la O odat cu rcirea
Fr schimbri
Examinare cu ac
Poteniale de fibrilai
MUP
Miotonie
Rcire
Exerciiu
Pot exista descrcri

Reduse, polifazice
P redominant distal
Miotonie crescut
Miotonie redus
Niciunul
Normale
Mai rapid, mai scurt, difuz
Miotonie crescut
Miotonie redus
La rece
Normale
Difuz
Linite electric/ paralizie
Crete miotonia
Poteniale de fibrilaie post-exerciii
Ocazionale
Reduse
mprtiat
Fr schimbare clar
Fr schimbare clar
RNS
CMAP, potenial de aciune muscular compus: DM. diabet zaharat MUP, potenial de unitate motone: RNS, stimularea nervoas repetJtN.
Cazul 14: slbiciune si

, amorteal
,
progresive ale membrului inferior
O femeie n vrst de 52 de ani se prezint cu un istoric de 2
ani de amoreal i slbiciune progresive interesnd mem
brele superioare i inferioare distal, bilateral. Simptomele
au debutat cu amoreala prii stngi a feei, dar au progre
sat spre interesarea labelor picioarelor i apoi a minilor.
Neag prezena oricrei dureri, dar i este foarte greu s i
efectueze activitile zilnice; se mpiedic i cade destul de
des n mers i acum folosete un baston. A observat i c
are dificulti la urcatul scrilor sau atunci cnd se ridic
de pe un scaun scund. Este incapabil s mai fac activiti
motorii fine cu minile, ca apsarea butoanelor sau inerea
instrumentelor. Mai recent, a dezvoltat i ameeal la ridi
carea prea brusc. Neag existena oricrui istoric familial
de simptome neurologice. Raporteaz c simptomele au
progresat treptat timp de cteva luni, dar apoi au prut s
progreseze rapid (determinnd-o s caute ajutor medical).
Istoricul ei medical este semnificativ pentru hipertensiune
i diabet uor de tip 2, care a fost gestionat prin modificri
alimentare i un bun control al glicemiei.
La examinare, nervii cranieni sunt intaci, fr deficit
senzitiv la nivelul feei. Are mers stepat bilateral, pentru c
are un deficit de dorsiflexie a labei piciorului. Exist slbi
ciune distal pronunat (flexorii i extensorii degetelor de
la picioare, grupele gleznei, extensorii i flexorii degetelor
i ai pumnului, muchii intrinseci ai minii), cu o uoar

slbiciune proximal. Sensibilitatea la neptura de ac este
absent la mijlocul gambei i la pumn, cu propriocepie
afectat n labele picioarelor. Reflexele sunt hipoactive, dar
simetrice peste tot, cu excepia reflexelor tendinoase ale
gleznei, care sunt absente bilateral.
Avnd n vedere simptomele i semnele senzitive dare, boala
celulelor cornoase anterioare, cea a muchilor i cea a jonc
iunii neuromusculare sunt, n esen, excluse, cu excepia
cazurilor n care fac parte din procesul coexistent. Plexopatia
este, de asemenea, improbabil, din cauza interesrii celor
4 membre. Prezentarea clinic este mai sugestiv pentru o
neuropatie periferic dependent de lungime. Avnd n
vedere, totui, constatrile de slbiciune proximal ale exa
minrii, ar trebui luate n considerare i poliradiculoneuro
patia sau neuropatia multifocal. Pentru istoricul de 2 ani
de simptome progresive, o neuropatie motenit i diverse
cazuri de neuropatii dobndite (inclusiv toxic, metabolic,
infeqioas, paraneoplazic, mediat imun sau inflamatorie)
sunt etiologii posibile. Istoricul progresiei treptate i dizau
tonomia posibil transform neuropatia demielinizant
inflamatorie cronic (chronic inflammatory demyelinating
neuropathy, CTDP) ntr-o ipotez demn de luat n calcul.
Constatrile NCS i EMG sunt prezentate n Tabelul 11-17.
SECIUNEA I
Evaluare
Discuie
Din cauza interesrii membrelor superioare i inferioare fr
asimetrie semnificativ a simptomelor, NCS au fost efectuate
doar pe o parte, cu presupunerea c observaiile trebuie s fie
similare pe partea controlateral. Undele F au fost folosite n
evaluarea ncetinirii proximale, iar nervii au fost stimulai n
mai multe locuri, pentru a se cuta blocul de conducere n
afara locurilor obinuite de sindroame canalare. La exami
narea cu ac, au fost studiai i muchii distali i proximali
n multiple rdcini nervoase i diferite teritorii nervoase
periferice, pentru a se determina dac procesul a fost difuz
sau limitat la nervi periferici specifici. Muchii paraspinali au
fost examinai pentru a ajuta n diferenierea poliradiculone
uropatiei de neuropatia dependent de lungime.
NCS, n acest caz, au fost difuz anormale, cu latene dis
t;ile prelungite, viteze de conducere pronunat ncetinite
i amplitudini de CMAP i SNAP sczute. Studiul motor
median a prezentat dovezi de bloc de conducere n antebra,
iar studiul motor ulnar a artat bloc de conducere ntre

zona de sub cot i locul de stimulare de la nivelul articu
laiei radio-carpiene. Atunci cnd se evalueaz blocurile de
conducere, este important s se exclud motivele tehnice de
scdere n amplitudine, ca substimularea la locul proxima!
sau suprastimularea la locul distal, rezultnd n dispersia
curentului spre ali nervi i un rspuns condus de volum.
Undele F au fost foarte prelungite, sugernd, de asemenea,
bloc de conducere proxima! sau ncetinire. Rspunsurile
senzitive au fost importante pentru conservarea rspunsu
lui sural, cu rspunsuri senzitive ulnare i mediane sczute.
Acest tipar de evitare sural este relativ tipic pentru CIDP,
dar nu specific. 12 Reflexele de clipire au fost, de asemenea,
testate, pentru a se evalua ncetinirea foarte proximal, i au
fost anormale, cu prelungirea rspunsurilor Rl i R2.
Examinarea EMG a prezentat recrutare pronunat
redus n muchii proximali i n cei distali, compatibil
cu blocul de conducere. MUP au fost complexe, reflectnd
denervarea i reinervarea continu a muchilor proximali.

mV) (senzitiv V)
Viteza de conducere
(m/s)
Motor tibial S (AH)
Glezn 3,8
Genunchi 1,5
31
NR
NR
Nerv (nregistrare)
Latena distal (ms)
Latena undei F
(ms)
79.5
8.9
Motor peronier S (AT)
3.1
28

Cot 1,5
32
Motor ulnar S (ADM)

Sub cot 2.1
Deasupra cotului 1,9
Fr punct de interseqie
Cot la articulaia radio-car

pian 24
Sub cot la articulaia
radio-carpian 26
Senzitiv sural S (glezn)
12
40
39
NR
Reflex de clipire
Loc de stimulare
Latena RI
Supraorbital S
15.1
(ms)
Latena R2 ipsilateral (ms)
Latena R2 controlateral (ms)
49.3
51.5
Electromiografie
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie
Muchi
Activitate
inserional
Tibial anterior S
Crescut
++
Gastrocnemian medial S
Crescut
++
Vast medial S
Crescut
Tensorul fasciei lata S
Crescut
++
Fesier mare S
Normal
Paraspinali lombari S (LS)
Normal
o
o
Pnmul interosos dorsal S
Crescut
++
+/-
Triceps S
Crescut
Deltoid S
Normal
::>araspinali toracici S
Crescut
++
Poteniale de
fasciculaie
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Polifazie/
intoarceri
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Crescute
Sczut
I lung/+ I nalt
Crescute
Normal
Normal
Normale
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Crescute
Sczut
+2 lung/+2 nalt
Crescute
Sczut
+ I lung/+ I nalt
Crescute
Normal
Normal
Normale
+ I lung/+ I nalt
Crescute
ADM. abooctC>nJ degetului mic; AH. abductorul halucelui; APB, abductorul scurt al degetului; AT. tibial anterior; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR. rar niciun rspuns; S. stngf
CAPITOLUL I I
Potenialele de fibrilaie i MUP de lung durat din mu

chii distali reflect o pierdere axonal mai semnificativ.
Aceast constelaie de constatri este mai compatibil cu
CIDP. Pacienta a suportat o examinare a lichidului cefalo
rahidian, care a artat un nivel crescut de proteine, cu un
numr normal de leucocite, i o biopsie a nervilor surali,
care a artat modificri compatibile cu inflamaia, confir
mnd diagnosticul.
Tabloul electrofiziologie clasic n CIDP este cel al
demielinizrii, evident att n NCS senzitiv, ct i n cel
motor. Demielinizarea focal este vzut ca un bloc de
conducere sau o ncetinire focal i deseori latenele distale
sunt foarte prelungite, iar vitezele de conducere ncetinite
sever, cu conservarea relativ a amplitudinii. Rspunsurile
proximale sunt dispersate, n comparaie cu rspunsurile
obinute prin stimularea distal (dispersie temporal),
i aceasta este caracteristic demielinizrii (Figura 11-5).
Undele F prelungite pot fi unele din cele mai precoce
A-----+'
B
200V
L
5 ms
FIGURA 11-5 Dispersia potenialului de aciune muscular compus tibial. nre

gistrarea A este rspunsul nregistrat cu stimulare proximal. care este semnifi
cativ mai lung ca durat, cu morfologie modificat, n comparaie cu nregistrarea
B. care este rspunsul nregistrat dup stimularea la glezn.
CASETA 11-4
Criterii de diagnostic i electrodiagnostic clinic pentru poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie

cronic
Criterii de diagnostic clinic
Criterii de includere
CIDP tipic
Slbiciune distal i proximal simetric, cronic pro
gresiv, treptat sau recurent i disfuncie senzitiv a
tuturor membrelor, dezvoltndu-se n cel puin 2 luni;
nervii cranieni pot fi afectai, i
Reflexe de ntindere ale muchilor absente sau reduse n
toate membrele.
CIDP atipic - unul dintre urmtoarele, dar altfel dect n
CIDP tipic" (reflexele de ntindere ale muchilor pot fi
normale n membrele neafectate):
Slbiciune predominant distal (afectare senzitiv
demielinizant dobndit distal)
Afectri senzitive sau motorii pure, inclusiv poliradi
culoneuropatia imun senzitiv cronic, ce afecteaz
procesul central al neuronului senzitiv primar
Afectri asimetrice (sindrom Lewis-Sumner motor i
senzitiv demielinizant dobndit multifocal)
Afectri focale (de exemplu, interesarea plexului brahial sau
a unuia sau mai multor nervi periferici dintr-un membru
superior)
Interesarea sistemului nervos central (poate s apar cu
CIDP n rest tipic sau cu alte forme de CIDP atipic)
Criterii de excludere
Difteria, expunerea la droguri sau toxine ce ar putea cauza
neuropatia
Neuropatia demielinizant ereditar - cunoscut sau pro
babil din cauza antecedentelor heredocolaterale, difor
mitii labei piciorului, mutilrii minilor sau a labelor
picioarelor, retinitei pigmentare, ihtiozei, predispoziiei la
paralizii de presiune
Prezena tulburrilor sfincteriene
Neuropatia motorie multifocal
Anticorpi la glicoproteina asociat mielinei
Criterii electrodiagnostice
Clare - cel puin unul dintre urmtoarele:
Cel puin 50% prelungire a latenei distale motorii peste
limita de sus a valorilor normale n doi nervi sau
Cel puin 30% reducere a vitezei de conducere motorie
sub limita de jos a valorilor normale n doi nervi sau
Cel puin 20% prelungire a latenei undelor F peste
limita de sus a valorilor normale n doi nervi (>50%
dac amplitudinea de vrf negativ distal al CMAP <80%
din limita de jos a valorilor normale) sau
Absena undelor F n doi nervi dac aceti nervi au
amplitudinea de vrf negativ distal al CMAP de cel
puin 20% din limita de jos a valorilor normale plus
cel puin un alt parametru demielinizant n cel puin
un alt nerv sau
Blocuri de conducere motorie pariale - cel puin 50%
reducere n amplitudinea vrfului negativ proxima! al
CMAP fa de cel distal, d vrful negativ distal al
CMAP este de cel puin 20% din limita de jos a valorilor
normale n doi nervi sau ntr-un nerv plus cel puin un
alt parametru demielinizant n cel puin un alt nerv, sau
Dispersie temporal anormal (>30% cretere de durat
ntre vrfurile negative proxima! i distal ale CMJ\P) n
cel puin doi nervi sau
Durata CMAP distal (interval ntre debutul primului vrf
negativ i ntoarcerea la nivelul de referin a ultimului
vrf negativ) de minimum 9 ms n cel puin un nerv
plus cel puin un alt parametru demielinizant n cel
puin un alt nerv
Probabile
Cel puin 30% reducere n amplitudinea vrfului negativ
proxima! al CMAP fa de cel distal, excluznd nervul
tibial posterior, dac vrful negativ distal al CMAP este
de cel puin 20% din limita de jos a valorilor normale n
doi nervi sau ntr-un nerv plus cel puin un alt parame
tru demielinizant n cel puin un alt ne1v
Posibile
Ca n criteriile electrodiagnostice pentru dare", dar
ntr-un singur nerv
CJDP, poliradiculoneuropatie demielinizant inflamatorie cronic; CMAP, potenial de aqiune muscular compus.
SECIUNEA I
Evaluare
semne de ncetinire mai proximal, care pot informa cli

nicianul c are de-a face, de fapt, cu o poliradiculoneuro
patie, spre deosebire de un proces dependent de lungime.
Deseori, exist i pierderea axonal asociat (i, n cazuri
rare, aceasta este tabloul predominant). Apare ca o pier
dere de amplitudine pe NCS i ca poteniale de fibrilaie
i MUP ample, polifazice, pe examinarea EMG. De regul,
modificrile sunt mai severe distal, dei muchii paras
pinali sunt, de asemenea, afectai, indicnd interesare de
rdcin nervoas.
Unul dintre cele mai importante diagnostice de ex.dus
atunci cnd se evalueaz un pacient cu CIDP posibil este
neuropatia senzitiva-motorie demielinizant motenit
(boala Charcot-Marie-Tooth [CMT] tip I, III sau IV), deoa
rece are importante implicaii terapeutice. Muli pacieni
cu forme uoare de boal CMT sunt relativ asimptomatici
i pot rmne nediagnosticai, fcnd antecedentele here
docolaterale mai puin evidente. Istoricul este uor progre
siv, uneori datnd din copilrie, atunci cnd un pacient i
aduce aminte c era cumva nendemnatic sau incapabil
s in pasul cu ali copii. Este diferit fa de CIDP, unde
debutul este relativ brusc, i are un curs recurent, treptat sau
progresiv, cu rspuns pozitiv la imunoterapie. Ca i n acest
caz, disfuncia autonom poate fi vzut n CIDP. Blocul
de conducere, dispersia temporal semnificativ i prezena
ncetinirii proximale (unde F prelungite sau reflex de clipire
prelungit) sunt constatri-cheie n testarea electrofiziolo
gic, ce ajut la diferenierea formelor dobndite de neuro
patii demielinizante de boala CMT. Similar, la examinarea
cu ac, recrutarea pronunat redus n absena pierderii axo
nale semnificative (ce indic bloc de conducere) este mai
sugestiv pentru un proces dobndit. Criteriile clinice i de
EDX pentru CIDP sunt menionate n Caseta 11-4.
Cazul I S: slbiciune progresiv

Un brbat n vrst de 65 de ani se prezint cu un istoric de
6 luni de slbiciune progresiv caracterizat prin dificultatea
de a se ridica de pe un scaun sau de a urca scrile. Neag
prezena durerii, dar raporteaz o uoar amoreal" a dege
telor de la picioare. Nu exist simptome vizuale sau bulbare.
Funcionarea sistemului digestiv i a vezicii urinare este nor
mal. Istoricul medical este semnificativ pentru diabetul
zaharat bine inut sub control i boala pulmonar obstruc
tiv cronic. Are un istoric de fumtor de un pachet de igri
pe zi, timp de 40 de ani. Pacientul raporteaz i o pierdere
n greutate de 11 kilograme n aceast perioad. Examinarea
fizic relev o uoar slbiciune proximal la flexia oldului,
extensia genunchiului i abducia oldului (Consiliul de Cer
cetare Medical 4/5), cu dificultate la ridicarea dintr-o pozi
ie ghemuit. Exist i o uoar slbiciune la rotaia intern
i extern a oldului, bilateral. Examinarea nervilor cranieni
este normal. Reacia senzitiv este n mare intact la atin
gerea uoar, neptura de ac i propriocepie. Reflexele de
ntindere ale muchilor sunt absente peste tot.
Constatarea principal la examenul clinic este slbiciunea

proximal a muchilor, principalele posibiliti de diagnos
tic fiind miopatia, dereglarea de jonciune neuromuscular,
boala neuronului motor, poliradiculoneuropatia sau debi

litatea. Constatrile proximale relativ simetrice, cu pier
derea reflexelor, fac boala neuronului motor mai puin
probabil. Simptomele senzitive uoare i pierderea refle
xelor de ntindere ale muchilor accentueaz posibilitatea
unei poliradiculoneuropatii, ce poate fi vzut n diabet, n
asociere cu pierderea pronunat n greutate, n opoziie cu
miopatia i neuropatia periferic coexistent. O miopatie
inflamatorie, ca miozita cu corpi de incluziune sau poli
miozita, continu s fie inclus n diagnosticul diferenial.
Dat fiind pierderea important n greutate, posibilitatea
unui proces paraneoplazic, interesnd oricare dintre aceti
muchi sau nervi, sau a unei dereglri de jonciune neuro
muscular presinaptic trebuie s fie luat n considerare.
S-au efectuat NCS motorii i senzitive, studii de stimulare
repetitiv i EMG cu ac (Tabelul 11-18).
Discuie
NCS au artat amplitudini ale CMAP pronunat reduse,

ct i amplitudini senzitive la limit. Vitezele de condu
cere au fost relativ neafectate i nu a existat vreo dovad
de blocuri de conducere motorie sau dispersie. Examina
rea cu ac a artat MUP ce variau peste tot, fr activitate
spontan anormal. Morfologia MUP a relevat o propor
ie mrit de MUP de amplitudine joas i scurt durat
n unii muchi proximali. Dac electromiografistul s-ar fi
oprit n acest punct, fr s efectueze i stimularea repe
titiv, concluzia ar fi fost c pacientul are o miopatie
predominant proximal, pe lng o uoar neuropatie
periferic subiacent. Aceast concluzie ar fi fost inco
rect, prezentnd unele inconsecvene ce nu trebuie tre
cute cu vederea. Gradul de slbiciune a fost relativ uor,
dar CMAP au fost foarte reduse, clar disproporionate la
examinarea clinic. n plus, variabilitatea MUP a atins
un grad dincolo de cel ateptat ntr-o miopatie. Exami
natorul a efectuat stimulare repetitiv asupra muchilor
distali ai membrului superior i inferior, ct i asupra cva
dricepsului slab. Dup cum se observ din Figura 11-6, a
existat o cretere pronunat a amplitudinii CMAP ime
diat dup un exerciiu scurt, rspunsul de referin fiind
mai mult dect dublu (o facilitare de peste 200% ). Acest
lucru a fost asociat cu recuperarea parial a rspunsurilor
ulterioare din suit i cu un nou decrement, la 3 minute
dup exerciiu. Acest tipar de CMAP de joas amplitudine
de referin, decrement la stimularea repetitiv i facili
tare de peste 200% dup exerciiu scurt este compatibil
cu dereglarea de jonciune neuromuscular presinaptic,
anume sindromul miastenie Lambert-Eaton (n englez,
LEMS). 8 O uoar neuropatie periferic subiacent este,
de asemenea, probabil. Chestionarea ulterioar a paci
entului a artat simptome pronunate de fibre mici, cum
ar fi uscciunea gurii, a ochilor i disfuncie erectil, ce
pot fi cauzate ori de LEMS, ori de neuropatia periferic
cu interesarea fibrelor mici. La reexaminare, reflexele d
ntindere ale muchilor au fost relativ normale dup o
scurt contracie muscular, din nou n concordan cu
dereglarea jonciunii neuromusculare presinaptice. Anti
corpii anti-canale de calciu dependente de voltaj P/Q au
fost pozitivi la acest pacient. Se gsesc la aproximativ 90%
din pacienii cu LEMS. 20 Pacientului i s-a depistat un car
cinom de plmn cu celule mici.
CAPITOLUL I I

Viteza de conducere
(m/s)

(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Motor ulnar D (ADM)
2.0
Femural (drept al femurului) D
0.4
Peronier D (EDB)
0.5
Senzitiv median D (EDB)
12
Sural D
Stimulare repetitiv
Latena distal (ms)
54
32.0
5.6
54
3.5
39
4.3
Femural drept
Ulnar
20
45
Durat exerciiu (s)
10
10
Facilitare imediat (%)
Unda F (ms)
3.4
425
290
223
Decrement imediat
10
30s
18
26
I min
20
2min
22
3min
23
19
24
40
45
47
38
45
47
Electromiografie
Muchi
. .. ..
- -
Deltoid D
Triceps D
--
Normal
---
Activitate spontan
Activitate
inserional
Normal
lnfraspinos D
Normal
Tibial anterior D
Normal
Poteniale de
fasciculaie
Poteniale de
fibrilaie
o
o
Vast medial D
Normal
Fesier mediu D
Normal
o
o
o
Paraspinali cervicali D
Normal
--.
. -
--
i;:;-;-:--:..--.----.....: ---::-,-- -
....; _--:;:::'-'
::
..
,.
o
o
o
o
o
Durat/
Amplitudine
Faze/
ntoarceri
MUPvariaz
+ I scurt
Normale
MUPvariaz
Normale
Normal
MUPvariaz
+ I scurt
Normale
Normal
MUPvanaz
Normale
Normal
MUPvanaz
Normale
Normal
MUPvariaz
+ I scurt
Normale
MUPvariaz
+ I scurt
Normale
-- -
Recrutare
Normal
Normal
--
--
ADM. abductorul degetului mic; EDB, extensorul scurt al degetului: D, dreapta; MUP, potenial de unitate motorie: S, stnga
Cazul 16: hemiparez facial

dreapta
Un brbat n vrst de 54 de ani, sntos n rest, s-a trezit
i a fost avertizat de soia sa c partea dreapt a feei sale
atrn". A observat incapacitatea de a-i nchide complet
ochiul drept i c i curgea saliv din colul drept al gurii
pe cnd ncerca s se spele pe dini. A fost adus la UPU,
unde o examinare neurologic complex a artat slbi
ciune facial dreapta interesnd toate ramurile faciale
periferice, inclusiv muchiul frontal. Exista o micare rezi
dual a muchiului orbicular al ochiului i al gurii. Restul
examinrii nervilor cranieni, incluznd micrile ocu
lare, fora mandibulei, sensibilitatea facial i micrile
palatale i ale limbii, a fost normal. S-a raportat o uoar
hiperacuzie. Pacientul a raportat o durere de cap mode
rat i s-a realizat o tomografie computerizat, care a ieit
normal. Pacientul a primit diagnosticul de neuropatie
facial dreapta i i s-a spus s ia legtura cu medicul su

de familie a doua zi, pentru a primi tratament n conti
nuare. Pacientul a fost trimis la un laborator EMG dup
13 zile de la debut, pentru a se determina prognosticul de
recuperare i a se exclude alte poteniale cauze.
Istoricul clinic i examinarea fizic sunt compatibile cu
procesul neuronului motor periferic, ce intereseaz nervul
facial drept. Cea mai probabil cauz ar fi neuropatia faci
al idiopatic (paralizia lui Bell). Printre alte cauze posibile
pentru slbiciunea facial cu debut acut se numr un pro
ces infecios, ca herpesul zoster sau boala Lyme, dereglri
granulomatoase, ca sarcoidoza, sau alte procese inflamato
rii sau imuno-mediate, ca polineuropatia demielinizant
inflamatorie acut sau mononevrita multiplex. Paralizia
facial cronic sau subacut poate fi vzut i la tumoa
rea de unghi ponto-cerebelos sau n procesul structural din
SECIUNEA I
Evaluare
Femural/dreptul femural
Ulnar/hipotenar
500VL_
s
"1
Nivel de referin
Imediat dup
un exerciiu de
10 secunde
La3 minute
dup exerciiu
Decrement de 45%
Facilitare de 425%
Epuizare de 4 7%
Decrement de20%
Facilitare de220%
Epuizare de23%
FIGURA 11-6 Stimulare repetitiv la doi hertzi a nervilor ulnar i facial ntr-o dereglare de jonciune neuromuscular presinaptic.

Viteza de conducere
(mls)

(senzitiv V)
Nerv (nregistrare)
Latena distal (ms)
Unda F (ms)
Motor ulnar D (ADM)
8.9
2.7
29.0
32
2.7
Facial (nazal) S
1.8
3.6
Facial (nazal) D
0.6
3.9
Electromiografie
Activitate spontan
Poteniale de
fibrilaie
Muchi
Activitate
inserional
Orbicular al gurii D
Crescut
Orbicular al ochiului D
Crescut
Frontal D
Crescut
Maseter D
Normal
Orbicular al gurii S
Normal
Poteniale de
fasciculaie
Recrutare
Durat/
Amplitudine
Fazei
ntoarceri
Sczut
Normal
Normale
Sczut
Normal
Normale
o
o
Tabelul 11-20 Valori normale pentru reflexele de clipire

Laten
RI
Rl, ipsilateral
Rl, controlateral
Medie
10.5 ms
31 ms
31 ms
Gam
8-13 ms
29-41
ms
29-44 ms
jurul urechii sau glandei parotide (colesteatom, tumoare

salivar). Un proces al neuronului motor central este puin
probabil, deoarece muchiul frontal ar fi, n mod normal,
eitat n asemenea cazuri. NCS au fost efectuate ca n Tabe
lul 11-19. Constatrile reflexelor de clipire sunt notate n
Tabelul 11-20.
Sczut
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Normal
Normal
Normale
Discuie
Au fost realizate NCS faciale bilaterale, prezentnd ampli

tudine CMAP facial dreapta foarte redus. Aceast infor
maie ar fi suficient pentru a sprijini procesul neuronului
motor periferic i a exclude cauzele centrale. Rspunsul
facial stnga a fost normal i s-au efectuat studii limitate
ale membrului superior, pentru a se exclude o poliradicu-
loneuropatie mai vag. Reflexele de clipire (Figura 11-7)
au relevat o prelungire pronunat a componentelor Rl
dreapta i R2 ipsilateral (cu laten R2 controlateral
normal), atunci cnd se stimuleaz nervul supraorbital
drept. Atunci cnd se stimuleaz nervul supraorbital stng,
exist o prelungire a rspunsului R2 controlateral. Ace:t
CAPITOLUL I I
REFERINE
Orbicularis oculi stng

R1 =10.7 ms; R2 = 36ms
Orbicularis oculi drept
R2 =47 ms
Orbicularis oculi stng

R2 =39ms
Orbicularis oculi drept
R1 = 23ms; R2 = 48 ms
Stimularea nervului supraorbital drept
Lezarea nervului facial
pe partea dreapt
_J200V
10ms
FIGURA 11-7 Valori n ormale pentru reflexele de clipire.
constatri sunt n concordan cu interesarea cii eferente

stngi, mai ales a neIVUlui facial. Examinarea cu ac a rele
vat poteniale de fibrilaie rare, cu recrutare redus n mod
pronunat n muchii inervai de neIVUl facial pe dreapta.
Maseterul a fost examinat pentru a se exclude neuropatiile
craniene mai difuze i a ieit normal.
Recuperarea funciei faciale poate fi prognozat n
mod rezonabil de examinarea fizic i de anomaliile EDX.
ntr-un studiu despre istoricul natural al paraliziei lui Bell,
Peitersen23 a identificat o recuperare complet la 71 % din
totalul pacienilor, iar dintre cei cu parez parial la pre
zentare, 94% s-au recuperat n totalitate ( spre deosebire de
doar 61% dintre cei cu parez total la prezentare). Dou
treimi din pacieni i-au recuperat funcia n trei luni,
dar dup ase luni, niciun alt pacient nu i-a mai recp
tat funcia mimic normal. Constatrile EDX, mai ales
amplitudinea CMAP, pot, de asemenea, ajuta la prognoza
rea recuperrii. O amplitudine de 10% sau mai puin dup
7 zile, n comparaie cu rspunsul controlateral, va indica,
n general, o recuperare slab, n timp ce o amplitudine de
peste 30% a indicat o recuperare complet n 3 luni. 21 Cei
cu amplitudini de 10% pn la 30% au prezentat o recupe
rare incomplet n 6 pn la 8 luni, cu slbiciune rezidual
sau simptome adiionale, ca sinkinezia sau ,, lacrimile de
crocodil".
Unii au raportat utilizarea pragurilor de stimul n pri
mele 72 de ore. 10 n acest studiu, cei cu prag de stimul mai
mare de 10 mA s-au descurcat mai slab. n acest caz, paci
entului i-a fost menajat o parte din funcia motorie, iar
amplitudinea CMAP facial a fost mai mare de 30%, lucru
care a susinut o recuperare complet
1. Allen DC, Arunachalam R, Mills KR: Criticai illness myopathy: funher

evidence from musde-fiber excitability studies of an acquired chan
nelopathy, Musele Nerve 37:14-22, 2008.
2. Aminoff Ml, Layzer RB, Satya-Murti S, et al: The dedining electrica)
response of musele to repetitive nerve stimulation in myotonia, Neu
rology 27:812-816, 1977.
3. Anonymous: Guidelines in electrodiagnostic medicine. The electrodi
agnostic medicine consultation, Musele Nerve Suppl 8:S73-S90, 1999.
4. Anonymous: Practice parameter: electrodiagnostic studies in ulnar
neuropathy at the elbow: American Association of Electrodiagnostic
Medicine, American Academy of Neurology, and American Academy
of Physical Medicine and Rehabilitation, Neurology 52:688-690,
1999.
5. Anonymous: Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar
neuropathy at the elbow: summary statement: American Association
of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology,
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Musele
Nerve 22:408-411, 1999.
6. Boon Al, Alsharif Kl, Harper CM, et al: Ultrasound-guided needle
EMG of the diaphragm: technique description and case report, Musele
Nerve 38:1623-1626, 2008.
7. Brooks BR: El Escorial World Federation of Neurology criteria for the
diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee on Motor
Neuron Diseases/ Amyotrophic Lateral Sclerosis of the World Federa
tion of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and
the El Escorial "Clinica! limits of amyotrophic lateral sclerosis" wor
kshop contributors, J Neuro! Sci 124(suppl):96-107, 1994.
8. Chiou-Tan FY, Tim RW, Gilchrist JM, et al: Literature review of the
usefulness of repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in
the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myas
thenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome, Musele Nerve
24:1239-1247, 2001.
9. Daube I, Rubin O: Clinica/ neurophysiology, New York, 2009, Oxford
University Press.
10. Devi S, Challenor Y, Duarte N, et al: Prognostic value of minimal
excitability of facial nerve in Bell's palsy, J Neuro/ Neurosurg Psychiatry
41:649-652, 1978.
1 1. Dyck PJ, Dyck PI, Grant IA, et al: Ten steps in characterizing and dia
gnosing patients with peripheral neuropathy, Neurology 47:10-17,
1996.
12. Dyck PJ, Lais AC, Ohta M, et al: Chronic inflammatory polyradiculo
neuropathy, Mayo Clin Proc 50:621-637, 1975.
13. Dyck PJ, Windebank AJ: Diabetic and nondiabetic Jumbosacral radi
culoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and tre
atment, Musele Nerve 25:477-491, 2002.
14. Goodman BP, Boon AJ: Criticai illness neuromyopathy, Phys Med
Rehabil Clin N Am 19:97-110, 2008.
15. Harper CM Jr, Thomas JE, Cascino TL, et al: Distinction between neo
plastic and radiation-induced brachial plexopathy, with emphasis on
the role of EMG, Neurology 39:502-506, 1989.
16. Kaminski HJ, Ruff RR: Endocrine myopathies, New York, 1994,
McGraw-Hill.
17. Katz JS, Wolfe CI, Andersson PB, el al: Brachial amyotrophic diplegia:
a slowly progressive motor neuron disorder, Neurology 53:1071-1076,
1999.
18. Kuntzer T, Flocard F, Viai C, et al: Exercise test in musele channe
lopathies and other musele disor<lers, Musele Nerve 23: I 089-1094,
2000.
19. Lederman RJ, Wilbourn A): Brachial plexopathy: recurrent cancer or
radiation? Neurology 34:1331-1335, 1984.
20. Lennon VA, Lambert EH: Autoantibodies bind solubilized calcium
channel-omega-conoloxin complexes from small cell lung carci
noma: a diagnostic aid for Lambert-Eaton myasthenic syndrome,
Mayo Clin Proc 64:1498-1504, 1989.
21. Olsen PZ: Prediction of recovery in Bell's palsy, Acta Neuro! Scand
Suppl 61:1-121, 1975.
22. Ozdemir C, Young RR: The results to be expected from electrica} tes
ting in the diagnosis of myasthenia gravis, Ann N Y Acad Sci 274:203222, 1976.
23. Peitersen E: Bell's palsy: ,the spontaneous course of 2,500 periphe
ral facial nerve palsies of different etiologies, Acta Otolaryngol Suppl
549:4-30, 2002.
SECIUNEA I
Evaluare
14 Phillips BA, Cala LA, TI1ickbroom CW, et al: Patterns of musele invol
vcment in indusion body myositis: clinica! and magnetic resonance
1maging study, Musele Nerve 24:1526-1534, 2001.
'.!5. Resman-Gaspersc A, Podnar S: Phrenic nerve conduction studies:
technical aspects and normative data, Musele Nerve 37:36-41, 2008.
26. Rubin Dl, I larper CM, Augcr RG: Trigeminal nerve repetitive stimula
tion in myasthcnia gravis, Musele Nerve 29:591-596, 2004.
27. Sanders HW, Scelsa SN, Conigliari MF, et al: The shon exerc.ise test is
normal n proxima! myotonic myopathy, Clin Neurophysiol l l l:362366, 2000.
28. Sorenson EJ, Stalker AP, Kurland LT, et al: Amyotrophic lateral sclero
sis in Olmsted County, Minnesota, 1925 to 1998 [see commentj,
Neurology 59:280-282, 2002.
29. Stevens JC: AAEM minimonograph no. 26: The electrodiagnosis of

carpal tunnel syndrome: American Association of Electrodiagnostic
Medicine, Musele Nerve 20:1477-1486, 1997.
30. Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, et al: Symptoms of 100 patients
with electromyographically verified carpal tunnel syndrome, Musele
Nerve 22:1448-1456, 1999.
31. Strommen J: Electrodiagnosis n neuromuscular junction disorders,
Phys Med Reliabil 13:281-306, 1999.
32. Turner JW, Parsonage MJ: Neuralgic amyotrophy (paralytic brad1ial
neuritis); with special reference to prognosis, Lancet 273:209-212,
1957.
arepads a:iuawBd!4Ja
!S :iuaWBlBJl ap !)!U4a.l
REABILITAREA SI
, PROTEZAREA
POST-AMPUTATIE
A
,
MEMBRELOR SUPERIOARE
Terrence P. Sheehan
La nivel mondial, se nregistreaz un nivel semnificativ de

deficiene i de pierderi ale membrelor superioare. Ampu
taiile sunt efectuate pentru a ndeprta membrele care nu
mai sunt funcionale din cauza unui traumatism sau a unei
boli. Cele mai frecvente cauze sunt diabetul zaharat, bolile
vasculare perifelice, traumatismele i neoplasmele. Valiai
ile genetice i mutaiile sunt cauze tipice penau deficienele
congenitale. Pierderea membrelor supelioare este determi
nat mult mai frecvent de traumatisme fa de pierderea
membrelor inferioare. nainte de 1900, leziunile produse n
rzboaie au fost principalul motiv pentrn pierderea mem
brelor n Statele Unite. Amputarea chirurgical a evoluat
semnificativ de la zilele n care secionarea unui membru
se efectua fr anestezie i hemostaza membrelor restante
se realiza prin nmuierea n ulei ncins. Odat cu industria
lizarea Americii, s-a observat o cretere a numrului trauma
tismelor n rndul civililor, traumatisme care au determinat
pierderea membrelor superioare prin zdrobire, sfiere i
smulgere. Le suntem profund recunosctori militarilor i
meseriailor rnii, atunci i acum, pentru c ne-au stimu
lat s dezvoltm tehnologii i opiuni pentru cei care sufer
astzi pierderi la nivelul membrelor. Evoluia protezrii
membrelor superioare este fondat pe principiile lui Salis
bury i ale lui Newton.33 Proiectarea protetic s-a sprijinit
pe umerii acestor gigani i a dus la constrnirea unor dispo
zitive funcionale, care ajut la ndeplinirea sarcinilor de zi
cu zi. Pe msur ce tehnologiile avanseaz, depindem i mai
mult de pregtirea i de abilitile tehnice ale protezistului
de membre superioare. Chiar dac am intrat n era bionic,
sistemele de tip cablu-i-crlig" rmn principalele proteze
ale membrelor superioare, deoarece sunt relativ simple i
uor de adaptat.
Date demografice, inciden i

prevalen
n Statele Unite, aproximativ 185.000 de persoane sunt
supuse, anual, unei amputaii a membrelor supe1ioare sau
inferioare.31 n 2008, s-a estimat c, n SUA, 1,9 milioane
de persoane triau cu pierderi ale unui membru (coala de
Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg, date nepubli
cate). Dintre acestea, 500.000 aveau amputaii minore la
nivelul membrelor superioare (degete, mini), iar 41.000
suferiser amputaii majore.8 Din cauza mbtrnilii popu
laiei i a numrului mai mare de boli vasculare determinate
de diabet i obezitate, se estimeaz c numrul de persoane
din SUA cu pierdeli ale membrelor inferioare se va dubla
pn n 2050.s
Traumatismele reprezint cauza pentru 90% din tota

lul amputaiilor membrelor superioare. n unntorii 50
de ani, se estimeaz c incidena amputaiilor secundare
traumatismelor va rmne la fel sau d1iar c va scdea,32
i aceasta datorit unor standarde mbuntite privind
proteeia muncii.17 Pe viitor, vor aprea i mai multe teh
nici de succes de reconstrucie i de reimplantare la nive
lu! membrelor. Printre alte cauze de pierdere a membrelor
superioare se numr arsurile, bolile vasculare periferice,
tulburrile neurologice, infeciile, neoplasmele, contractu
rile i malformaiile congenitale.3
Amputaia degetelor deine cel mai mare procent (78%)
din amputaiile membrelor superioare rapoltate la externa
rea din spital. 16 Cele mai multe amputaii implic un singur
deget, indexul, inelarul, mijlociul i auricularul repre
zentnd 75%, iar policele, 16% din intervenii.3 Excep
tnd amputaia degetelor, cele mai comune amputaii ale
membrelor superioare sunt de antebra (transradiale) i de
humerus (transhumerale) (Tabelul 12-1, Figura 12-1). 42 n
rndul civililor, cele mai frecvente leziuni la nivelul mem
brelor, care necesit amputaie, sunt rezultatul activiti
lor de la locul de munc i implic ferstraie sau lame (de
exemplu, maini de tuns iarba i freze de zpad). Plgile
prin explozii sunt rare n rndul populaiei civile (8,5%).
La militarii activi, ns, leziunile care duc la amputaii sunt
cauzate de mortiere, focuri de arm, dispozitive explozive
improvizate i grenade propulsate de rachete. Din cauza
forelor extreme implicate, sunt frecvente leziunile con
comitente, cum ar fi traumatismele cerebrale, afectarea
vzului i auzului, pierderile de esut moale i arsurile. O
cincime din totalul amputaiilor majore apmte pe cmpul
de lupt implic membrele supeiioare. 1452 Dou treimi
din amputaiile rezultate n urma unui traumatism au loc
n rndul adolescenilor i adulilor sub 45 de ani.8 Brba
ii reprezint peste 75% din totalul persoanelor ce pierd
membrele supelioare i, cu ct prejudiciul este mai grav, cu
att crete probabilitatea ca victima s fie un brbat.3
Se estimeaz c, anual, se nasc aproximativ 4,1 la
10.000 de copii cu lipsa parial sau total a unui mem
bru, variind de la un segment de deget pn la lipsa total
a membrelor superioare sau inferioare. Deficienele con
genitale ale membrelor superioare sunt mai des ntlnite
(58%), iar acestea apar ceva mai frecvent la biei. Cea
mai comun amputaie congenital implic membrul
superior stng la nivelul transradial proximal. Cele mai
multe cazuri congenitale de deficiene la nivelul membre
lor superioare nu au implicaii ereditare. Deficienele con
genitale ale membrelor apar din cauza lipsei pariale sau
totale a unui mugure de dezvoltare a membrului. Primul
275
SECIUNEA 2
Tehnici de tratament i echipamente speciale
Tabelul 12 I Localizarea amputaiilor la membrele
CASETA 12-1
superioare: 1993-2006
Procent din totalul

amputaiilor efectuate
Procedura
Amputa.ie de mn
15
Dezarticulare de ncheietur a minii
10
Amputaie de antebra (transradial)
31
Dezarticulare a cotului
Amputaie de humerus (transhumeral)
28
7
Dezarticulare a umrului
Amputaie total de bra
Schema initial de clasificare a anomaliilor

congenital ale membrelor
Amelia: absena membrului
Meromelia: absena parial a membrului
Focomelia: mn ataat direct de trunchi sau lipsa osaturii
minii
Adactilie: absena degetelor (absen metacarpian sau
metatarsian)
Hemimelia: absena unei jumti de membru
Acheiria: absenta unei mini sau a labei piciorului
Afalangia: absena unui deget de la mn sau picior
CASETA 12-2
Sistemul de clasificare ISPO a anomaliilor

congenitale ale membrelor superioare
-----Dezarticulare
a umrului
Anomalie trans11ersal: absena segmentelor distale. Ano

malia transversal este denumit dup segmentul dincolo
de care nu mai exist poriune osoas.
Anomalie longitudinal: absena parial a segmentelor dis
tale. Anomaliile longitudinale sunt denumite dup numele
oaselor afecLate.
JSI'O, Societatea lntecnaional de Protezare i Ortezare.
Orice os care nu este numit este prezent i are o form fiziolo gic.
---1'-+----- Dezarticulare
a cotului
Dezarticulare a
\-''1--"'l-r--- ncheieturii minii
Transfalangian
FIGURA 12-1 Tipuri de amputaii ale membrului superior.
trimestru de sarcin este perioada critic pentru formarea

membrelor, cu apariia mugurelui n ziua a 26-a de gesta
ie i diferenierea n a 8-a sptmn de sarcin. Etiologia
este adesea neclar, dar agenii teratogeni (de exemplu,
medicamente i expunerea la radiaii) i sindromul de
brid amniotic sunt dou dintre cele mai comune cauze.
Ecografia matern identific deseori anomalia membrelor
nainte de natere. Exist multe descrieri ale deficienelor
congenitale la nivelul membrelor (Caseta 12-1), nregis
uate de sistemul creat i preferat de Societatea Internai
onal de Protezare i Ortezare (International Society for
Prosthetic and Orthotics, ISPO, Caseta 12-2). Terminolo

gia TSPO mparte amputaiile membrelor n transversale
i longitudinale. Prin definiie, un copil cu anomalie trans
versal nu va avea segmente distale restante. De exemplu,
un copil cu anomalie transversal radial are partea supe
rioar a braului normal i un fragment din radius, dar
i lipsesc mna i degetele. Cei cu anomalii longitudinale
au poriuni distale, cu absena parial sau total a unui
os specific. Cea mai des ntlnit anomalie congenital a
membrelor superioare este longitudinal cu absena parial
sau total a radiusului. Anomaliile longitudinale ale minii
reprezint jumtate din totalul anomaliilor congenitale ale
membrelor superioare, iar anomaliile multiple ale membre
lor se regsesc la mai puin de 20% din nou-nscuii vii.19A6
Nomenclatura i nivelurile
funcionale ale amputaiilor
Amputaiile radiale (Figura 12-2, A) implic policele i
indexul i compromit prehensiunea. Amputaia vrfu
lui degetului (Figura 12-2, B) este cel mai frecvent tip de
amputaie. Policele este degetul cel mai important din
punct de vedere funcional. Amputaia policelui, parial
sau complet, duce la pierderea prehensiunii palmare i
digitale (termino-proximal, termina-lateral). Amputa-.
ia unuia dintre celelalte degete duce la o pierdere funcional mai mic. Amputaiile transversale ale degetelor se
efectueaz la unul sau mai multe degete i pot fi corec
tate cu proteze de deget funcionale. Amputaiile ulnare
(Figura 12-2, C) implic degetele IV i V i mecanis
mul de apucare de tip crlig" este pierdut. Funcional,
pierderea degetului V este subestimat, deoarece acest
CAPITOLUL 12
FIGURA 12-2 Tipurile de amputai ale minii: (A) Radial. (B) De vrf al
degetului. (C) Ulnar.
(D) Central.
prezint o mare for de prehensiune. Amputaia central

(Figura 12-2, D) implic degetele III i TV, i reconstrucia
nu este, de obicei, ncercat, ci este utilizat un substitut
cosmetic. Membrul restant (bontul) se refer la ceea ce
rmne din membru dup amputare. Membrul sntos
se refer la membrul care nu a fost amputat. Dezarticu
lrile ncheieturii minii sunt rare, dar sunt de preferat
amputaiilor mai proximale, pentru c pronaia i supi
naia sunt neafectate.12
n raport cu mna, amputaiile sunt mprite n urm
toarele categorii: transradiale, transhumerale, dezarticularea
umrului i amputaia total de bra. n funcie de dimensiu
nea membrului rmas, n comparaie cu cel neamputat, se
pot face alte clasificri, cum ar fi scurt" i lung", pentru
a defini membrul restant. Aceste categ01isiri au implicaii
funcionale. Cu ct membrul restant dup o amputaie
transradial este mai lung, cu att pronaia (normal, 120
de grade) i supinaia (normal, 180 de grade) sunt ps
trate. Din gradul de pronaie i supinaie pstrat, 50% pot
fi transmise la protez. 12
Amputaiile transradiale se bazeaz pe msurtori reali
zate de la osul rezidual cel mai lung (cubitus sau radius) la
epicondilul medial. Rezultatul este apoi comparat cu msu
rtorile celuilalt membru, de la stiloida ulnar la epicondi
lul medial. Lungimea calculat n procente a membrului
restant influeneaz capacitatea antebraului de a realiza
pronaia i supinaia cu un dispozitiv protetic. O ampu
taie transradial lung pstreaz 55% - 90% din lungime,
ceea ce permite pn la 60 de grade de supinaie i pronaie
cu o protez i menine flexia cotului. 47 O amputaie trans
radial medie pstreaz 35% - 55% din lungime, dar prona
ia i supinaia cu o protez nu mai pot fi efectuate. Flexia
cotului este redus din cauza protezei care o blocheaz. O
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
amputaie transradial scurt pstreaz 0% - 35% din lun

gime, ceea ce duce la dificulti de suspendare a protezei, la
care se adaug pierderea suplimentar a gamei de micri
(registrului de mobilitate, ROM) a cotului.
Dezarticularea cotului creeaz dificulli funcionale i
protetice legate de suspendarea i poziionarea articulaiei
cotului. Acest nivel de amputare pstreaz rotaia hume
ral cu o protez i pacienii se pot acomoda prin utilizarea
unor tehnici modeme de fabricare a cupei i de repro
ducere a formei anatomice a membrului. Cel mai potri
vit pentru un copil n cretere este s se pstreze epifiza
osoas. 38 Dezarticularea cotului este recomandat n loc de
cea transhumeral bilateral datorit controlului protetic
funcional.
Amputaiile transhumerale pot fi, de asemenea, clasificate
dup trei niveluri. Cu ct lungimea humeral este ps
trat, cu att restaurarea protetic este mai bun. Ampu
taia transhwneral lung reprezint pstrarea a 50% - 90%
din lungime, raportat la membrul neamputat. Micrile
scapulohumerale sunt conservate i nu sunt blocate de
cupa protetic. Amputaia transhumeral scurt reprezint
pstrarea a 30% - 50% din lungime i duce la pierderea
mobilitii scapulohumerale, blocate de cupa protezei,
care cuprinde i acromionul.47 Micrile scapulohumerale
de flexie, extensie i abducie se pierd n amputaia la nive
lul colului humeral, n dezarticularea umrului, i amputaia
total de bra. Acestea sunt, de obicei, efectuate n caz de
neoplasme i de traumatisme severe, situaii n care nu pot
fi pstrate segmente distale. Aceste niveluri de amputare
sunt problematice pentru obinerea unei adaptri adec
vate i a unei utilizri funqionale a protezei. Tehnicile
mioelect1ice mai noi sunt tot mai perfecionate, n vede
rea obinerii unui control pe mai multe articulaii, ceea
ce este necesar pentru o reconstrucie protetic optim n
cazul acestor amputaii cu un grad ridicat de proximitate
ale membrelor superioare.
Principiile salvrii membrelor i

amputarea chirurgical
Salvarea membrelor
Procedurile de pstrare a membrelor au devenit posibile
datorit progreselor nregistrate n imagistic, chirurgie
reconstructiv, microchirurgie i tratamentul cancerului.
mbuntirea metodelor de resuscitare i de transport
rapid au redus perioada de ischemie. Acoperirea cu piele
i esut moale prin lambouri pediculate i lambouri micro
vasculare libere i permite chirurgului s ating primul
obiectiv, cel legat de lungimea critic a bontului, i, mai
trziu, al doilea obiectiv, cel privind viabilitatea pielii
pentru protezare de lung durat. Fie c este vorba despre
o tumor, un traumatism sau o malformaie congenital,
decizia de a ncerca salvarea cu reconstrucie sau de a efec
tua amputaia rmne dificil. Cea mai bun decizie este
una luat de o echip format din specialiti n traumato
logie, oncologie i reabilitare. Caracte1isticile membrelor
superioare i inferioare sunt diferite i trebuie s fie luate
n considerare atunci cnd se decide salvarea sau ampu
tarea unui membru. Membrele superioare nu susin gre
utatea corpului. Rmn funcionale cu deficite senzoriale
SEClUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CAS._"TA 12-3
Lambouri de piele
Lambou pediculat: un lambou n care un muchi local,
mpreun cu pielea care l acoper i cu propriul sistem
vascular, este rotat pentru a umple o malformaie de mari
dimensiuni.
Lambou microvascular liber: un lambou n care zona de pre
levare nu este local i sistemul mkrovascular al muchiu
lui donator se anastomozeaz cu vasele viabile din zona
malformaiei.
semnificative, ceea ce este diferit n comparaie cu mem

brele inferioare. Un membru superior care i pstreaz
doar funcia de asistare rmne deseori mai funeional
dect unul protezat.
Scomrile dup care se clasific leziunile au fost stabi
lite pe baza traumatismelor severe care implicau leziuni la
nivelul membrelor, pentru a decide care pacient cu plag
vascular ar putea suferi o amputare versus o ncercare de
salvare a membrului. Valabilitatea acestora a fost contro
versat. Sindromul extremitii mutilate este definit ca o lezi
une semnificativ la cel puin trei din cele patru grupe de
esut (piele/esut moale, nerv, vas i os).24
Sistemele de clasificare pentru sindromul extremitii muti
late s-au dovedit a fi prea puin fiabile n luarea deciziei de
amputare sau de salvare, cu pstrarea funeionalitii bon
tuJui.183948 Ly et al.37 au concluzionat c utilizarea scoru
rilor de severitate a leziunilor nu poate prezice recuperarea
funqional a pacienilor care au fost supui unei interven
ii chirurgicale de reconstrucie. Bosse et al., 6 utiliznd pro
filul de impact al bolii, susin c rezultatele funcionale dup
salvarea i reconstrucia membrelor n urma traumatisme
lor severe au rmas neschimbate dup doi ani, comparativ
cu cei care au suferit o amputare. n concluzie, prin prisma
relaiei salvare-versus-amputare, nu a fost raportat niciun
avantaj psihologic considerabil pe termen lung atunci cnd
se compar aceste proceduri.45 Prin urmare, rezultatele
obiective nu au sprijinit, funcional, dorinele naturale ale
pacientului i tendina echipei de traumatologie de a face
tot posibilul pentru a salva membrul.
n cazul traumatismelor severe de membre, incluznd
malformaii aprute prin arsuri i dup o rezecie tumoral,
acoperirea adecvat cu esut moale reprezint o etap esen
ial a tratamentului. Aceast faz caracterizeaz att salva
rea, ct i amputaia w1ui membru, mai ales atunci cnd
lungimile critice sunt pstrate. Aceasta necesit un lambou
vascularizat, care poate proteja structurile neurovasculare
i musculotendinoase (Caseta 12-3). Lamboul pediculat
reprezint un lambou n care un muchi local, mpreun
cu pielea care l acoper i cu propriul sistem vascular, este
rotat pentru a umple o malformaie de mari dimensiuni.
Un lambou microvascular liber este un lambou n care esutul
donor este prelevat din alt regiune a corpului i sistemul
rniaovascular al esutului recoltat este anastomozat cu
vasele viabile din zona malformaiei. Salvarea unui mem
bru este determinat parial de capacitatea de a reconstrui
defectUl de esut moale. La nivelul membrelor superioare,
exist puine variante de lambou pediculat disponibile
pentru a repara defecte semnificative. Progresul recent al
tehnicilor de reconstrucie microvascular i lambourile
libere prelevate din alte regiuni ale corpului, cum ar fi rec

rus abdominus (muchiul drept abdominal), au susinut opiu
nea de salvare i pstrare a lungimii membrelor.
Odat ce s-a decis c amputarea este metoda care se
impune, i nu salvarea membrului sau membrelor, echipa
trebuie s planifice nivelul de amputare cel mai distal posi
bil, n funcie de principiile de vindecare a leziunii i de
adaptarea protetic funcional. n prezent, lambourile de
piele permit o vindecare a leziunilor care nu a fost posibil
n trecut. Acoperirea cu piele trebuie s fie realizat fr ca
aceasta s fie tensionat, iar plasarea trebuie s fie fcut
strategic, pentru a se forma cicatrice mobile (neaderente).
Miestria chirurgului este cea care determin modalitatea
de realizare a bontului distal, mai curnd cu fragment de
esut muscular adecvat dect un bont osos atrofiat sau unul
cu esut moale excesiv, inutil, care face dificil adaptarea
cupei protetice. Stabilizarea distal a fragmentului de esut
muscular poate fi realizat prin miodesis, procedur prin
care straturile profunde sunt suturate direct la periost. Se
poate realiza, de asemenea, prin mioplastie, metod prin
care muchii antagoniti superficiali sunt suturai mpre
un cu straturile musculare profunde. Aceste tehnici pro
duc, de regul, fragmente de esut muscular cu susinere i
tensiune suficiente.
Dei acestea sunt tehnicile chirurgicale convenionale
de abordare a esutului muscular rezidual, mioplastia
este problematic pentru faza urmtoare, atunci cnd se
ncearc s se gseasc un loc pentru amplasarea optim a
mioelectrodului, deoarece muchii suturai mpreun tind
s se comracte simultan. Ideal, stabilizarea distal a mu
chiului se realizeaz prin tenodesis. n cazul n care mu
chiul este pstrat mpreun cu tendonul propriu, acesta din
urm poate fi suturat la periost.
Formarea neuromului este normal i de ateptat ca urmare
a diviziunii nervoase. Nervii ar trebui s fie ndeprtai uor
din leziune, secionai brusc i lsai s se retrag sub esutul
moale. Scopul este de a plasa terminaiile nervilor seciona\,i
la distan de zonele de contact extern, cum ar fi interfaa
cupei, astfel nct cicatricele s fie nedureroase.
Pentru cei cu tumori maligne, 70% - 85% sunt tratai prin
salvarea membrului fr a compromite rezultatul tratamen
tului oncologic.5 0 Scopul acestui tip de intervenie chirurgi
cal este de a conserva funcia, a preveni recurena tumorii
i a permite administrarea rapid de chimioterapie sau de
radioterapie. Pentru tumorile minii se face rezecie radi
al. Pentru tumorile ncheieturii minii, sunt disponibile
opiuni multiple, cum ar fi un implant endoprotetic sau un
transplant de os alogref sau vascularizat (de exemplu, pero
neu). Pentru cot, o reconstrueie cu endoprotezare este cea
mai bun opiune posibil. La nivelul humerusului, recon
strucia este similar cu cea de la nd1eietura minii, n care
pot fi utilizate implantul endoprotetic sau un transplant de
os alogref sau vascularizat. Pentru tumori ale scapulei sau
humerusului proxima!, o amputaie total de bra sau late
ral a braului este urmat de reconstrucie printr-o asociere.
de endoprotez i alogrea. Aceste tipuri de reconstruqie nu
ar fi fost posibile fr progrese majore n radiografie, chimi
oterapie, radioterapie i etapizare.50
Rata complicaiilor este mult mai mare dup salvare
dect dup amputarea membrelor la pacienii oncologici.
Aceste complicaii pot fi mprite n timpurii i tardive.
Complicaiile timpurii includ infeqia, necroza plgii i
CAPITOLUL 12
neurapraxia. Complicaiile tardive includ dehiscena

aseptic, fractura i dislocarea protezei i pseudartroza4
Prin urmare, interveniile chirurgicale suplimentare sunt
adesea necesare. Progresele din domeniul tehnicilor de
rezeeie, radioterapiei i chimioterapiei au mbuntit
deopotriv funcionalitatea pe termen lung a bontului
i durata de via. Serletti et al., 45 utiliznd Scala Enne
king de msurare a rezultatelor (Enneking Outcome Measure
ment Scale), au raportat rezultatele funcionale excelent"
sau bine" la peste 70% dintre pacienii care au suferit
o reconstmcie dup rezecia sarcoamelor de membru.
Aceast scal este un instmment de msur a rezultate
lor, care evalueaz apte caracteristici de funcionalitate
a membrelor superioare: ROM, stabilitatea, deformarea,
pragul durerii, rezistena, activitatea funqional i accep
tarea emoional. Dei salvarea versus amputarea mem
brului are avantaje estetice, mbuntirea calitii vieii
acestor pacieni este incert.
Reimplantarea membrelor amputate prin traumatism
este acum posibil mai ales la copii, datorit potenialu
lui de recuperare neurologic reuit. 30 Pentm tratamen
tul efectiv al pacientului i al ischemiei, fragmentele de
corp detaate necesit de timpuriu o rcire adecvat i o
reimplantare prompt n primele 12 ore. Printre indicii de
succes al reimplantrii se numr conservarea adecvat,
contracia muchiului dup stimulare n membrul ampu
tat, nivelul lezional i absena fumatului. Cel mai bun
indice al succesului este nivelul seric al potasiului n seg
mentul amputat. La o valoare mai mare de 6,5 mmol/L
reimplantarea ar trebui evitat.st
Reimplantarea este recomandat de la nivelurile distale
ale antebraulului pn la degete. Cu ct nivelul este mai
aproape de ncheietura minii, cu att vor aprea o mas
muscular ischemiat mai mare, tulburri metabolice mai
grave i o necesitate mai acut a interveniei chirurgicale.
Aproximativ 85% din fragmentele reimplantate rmn via
bile. Recuperarea senzitiv cu discriminarea n dou pla
nuri apare la 50% dintre aduli. 35 Rezultatele funcionale
sunt mult mai promitoare la copii, dar rata de viabilitate
este mai sczut, din cauza dificultilor tehnice implicate
de chirurgia microvascular. Reimplantarea segmentelor
mari de membru presupune tulburri metabolice i riscuri
semnificative. Aceasta necesit un management medical
riguros. Reimplantarea este contraindicat la pacienii cu
membre zdrobite sau sfiate i la cei cu aterosderoz.
Deoarece ne1vii seeionai din segmentul proxima! al bra
ului trebuie s se regenereze pe o poriune considerabil,
antebraul i mna prezint, de regul, o refacere motorie
limitat. Funcionalitatea minii i a ncheieturii este rar
i, n cel mai bun caz, limitat. Aceasta poate fi mbun
tit prin transformarea acestor pacieni n purttori de
proteze transradiale. Din nefericire, aceasta nseamn
efectuarea unei amputaii transradiale dup realizarea cu
succes a unei reimplant1i transhumerale. Aceasta este
cunoscut ca reimplantare segmental, n care fragmente ale
membrelor distruse sunt salvate, n caz contrar fiind nece
sar nlturarea lor.
Progresele recente nregistrate n imunosupresia clinic
a transplantului de organ, cunoscut drept alogref de esut
compozit (composite tissue allograft, CTA), au permis ca
transplantarea minii s evolueze dincolo de primul tran
splant realizat n SUA, n 1997. CTA este termenul utilizat
pentru a descrie transplantarea de esuturi multiple (piele,

muchi, os, cartilaj, nerv, tendon, vase de snge) ca o uni
tate funcional. n transplantul de mn, pe lng pro
blemele obinuite de identificare a unui organ donor, n
selectarea donorului trebuie s se acorde o atenie sporit
potrivirii culorii pielii, nuanei pielii, sexului, etniei, rasei i
dimensiunii minii. Dup pierderea minii poate s treac
mult timp pn la gsirea unui donor. Reprezentarea cor
tical a minii la aceti indivizi este pierdut, deoarece n
aceast perioad se reorganizeaz cortexul. Cercettorii
au observat, n imaginile obinute prin rezonan magne
tic nuclear, c, dup transplant, reorganizarea cortical
indus de amputaie este inversat i se restabilete ima
ginea" minii. 5 Pe parc.ursul transplantrii, chirurgul reface
esuturile n urmtoarea ordine: stabilizarea osului, sutura
tendonului, a arterei, a ne1vului i a venei. Intervenia
poate dura 12 - 16 ore, aproape dublu fa de transplantu
rile de cord i ficat. Imunosupresia dup CTA este compus
din dou elemente: administrarea de anticorpi monoclo
nali n ziua transplantului, urmat de infuzia cu mduv
osoas a unui donor cteva zile mai trziu. Complicaiile
postoperatorii comune includ tromboza vaselor, infeciile
i rejecia. Rejecia se manifest ca o erupie sub form de
pete, petice sau decolorri. Poate s apar oriunde la nive
lul grefei i este, de obicei, nedureroas. Din moment ce
incompatibilitatea apare iniial la nivelul tegumentului,
cadrele sanitare i pacienii sunt sftuii s urmreasc cu
atenie apariia acestor semne. Detectarea precoce a semne
lor de rejeeie la nivelul minii este relativ uoar, ceea ce
permite o biopsie i un tratament timpurii, spre deosebire
de transplantul organelor interne, n care aceast posibili
tate nu exist. Recuperarea este relativ lent i necesit un
program prelungit de terapie ocupaional. La momentul
apariiei acestei publicaii, cea mai lung perioad de recu
perare a unui pacient a fost de 43 de luni. n prezent, acest
pacient, de profesie instructor pentru paramedici, este apt
s iniieze terapia intravenoas i s realizeze intubaia
endotraheal.
Amputarea
Funcionalitatea minii este vital n societatea noastr,

competitiv i industrializat. Exist numeroase tehnici de
reconstrucie a minii. Este mult mai bine s existe o mn
nedureroas, cu pstrarea unei prehensiuni i a sensibilit
ii, dect o protez. Cel mai important segment al minii
este policele, prin funcia de opoziie. Obiectivul este s
se conserve pe ct posibil sensibilitatea policelui. Falangi
zarea (Figura 12-3) metacarpienelor este o tehnic recon
structiv prin care membrana palmar este adncit ntre
degete pentru a obine creterea mobilitii. Aceasta funqi
oneaz foarte bine pentru police, mai ales atunci cnd pri
mul metacarpian este modificat pentru a realiza opoziia
policelui. Policizarea (Figura 12-4) este procedura prin care
un deget cu sistemul vasculo-nervos propriu este mutat n
locul policelui amputat. Aceasta permite prehensiunea fin
i grosier prin opoziie. Funcional, protezarea unei mini
amputate are rezultate mai slabe, comparativ cu cele obi
nute prin reconstruqie.9 n reconstrucia minii, trebuie
urmrite trei rezultate: (1) pstrarea sensibilitii suprafeei
de prehensiune; (2) consecinele cicatrizrii; i (3) accep
tarea estetic. Dezarticularea ncheieturii minii presupune
SECIUNEA 2
FIGURA
12-3 Falangizarea metacarpienelor este o tehnic

reconstructiv prin care membrana palmar este adncit
ntre degete pentru a obine creterea mobilitii. (A) Police
amputat. (B) Membran palmar adncit. (C) Aspectul final
al spaiului adncit pentru creterea mobilitii.
FIGURA 12-4 Policizarea este procedura prin care un deget cu

sistemul vasculo-nervos propriu este mutat n locul policelui ampu
tat. Aceasta permite prehensiunea fin i grosier prin opoziie. (A)
Amputarea policelui mpreun cu metacarpianul. (B) Indexul ce va fi
mutat. (C) Poziia final a indexului n locul policelui.
ndeprtarea apofizelor stiloide ale oaselor antebraului,

deoarece pstrarea oaselor carpiene nu aduce niciun bene
ficiu. Se conse1v articulaia radio-ulnar distal, ceea ce
pstreaz ntr-o mai mare msur rotaia antebraului.
Ataarea protezei la bont este mbuntit dac epifiza
radial distal este meninut pentrn montare. Burkhalter
et al.10 susin c este important ca stiloidele oaselor ante
braului s fie puin rezecate, pentrn a minimiza disconfor
tul bontului ce va fi resimit n cupa protetic la supinaie
i pronaie. Tenodesis stabilizeaz principalele grupe mus
culare ale antebraului i mbuntete rezultatul funcio
nal, inclusiv performana mioelectric. Prin dezarticularea
ncheieturii minii, pronaia, supinaia i mobilitatea glo
bal a cotului sunt pstrate. Unii vor susine c: ( 1) aceast
procedur complic protezarea, din cauza fabricrii dificile
a cupelor protetice; (2) dispozitivele pentru ncheietura
minii sunt prea lungi i nu pot fi utilizate; (3) este mai
dificil de adaptat o protez mioelectric, deoarece nu exist
un spaiu pentru mascarea prii electrice i electronice.
Amputai.a transradial presupune miodesis pentru mu
chii antebraului i lambouri de piele volare i dorsale
egale pentru acoperire. Procedura este extrem de funcio
nal, cu rotaia i fora antebraului proporionale cu lungi
mea bontului. Cu ct bontul este mai scurt, cu att cotul i
humerusul sunt mai necesare pentrn suspendare. Pstrarea
articulaiei cotului este capital pentru rezultatul funcio
nal ca urmare a mbuntirii protezrii. Dac amputaia
trebuie s fie foarte proximal, atunci o lungime a ulnei
de 3,81 - 5,08 cm este suficient pentru a pstra articulaia
cotului. Pentru a adapta acest bont foarte scurt la un dis
pozitiv protetic, detaarea bicepsului cu reataare la uln ar
putea fi de ajutor.36
Cteva situaii speciale deriv din amputaiile transradi

ale. Una dintre acestea poate fi prezena la antebra a unui
os considerabil mai lung dect cellalt, iar osul mai lung
poate fi acoperit cu o anvelop adecvat de esut moale.
Este de preferat s se creeze un antebra cu un singur os
dect s se scad funcionalitatea protezei prin scurtarea
osului mai lung. O alt situaie este reprezentat de ampu
taia Krukenberg (Figura 12-5), care transform segmentele
restante ale oaselor antebraului n degete cu o prehensi
une puternic i o capacitate de manevrare considerabil,
datorit pstrrii sensibilitii. Procedura este o opiune
pentru pacienii care au un bont de cel puin 10, 16 cm,
cei cu amputaie bilateral i cei cu faciliti limitate prin
protezare. Poate fi adaptat cu proteze convenionale sau
mioelectrice.
Dezarticularea cotului permite transfernl rotaiei hume
rale la protez prin miodesis la nivelul muchilor biceps i
triceps, cu meninerea unei prghii puternice. Dei lambo
urile de piele anterior i posterior sunt aproximativ egale,
lamboul de muchi posterior rmne mai lung dect cel
anterior, pentru a nfura i acoperi terminaia humem
sului. Poziia final a cicatricei bontului nu este critic,
datorit contactului total al cupelor de protezare modeme.
Totui, Lrebuie avut grij la pielea vulnerabil situat dea
supra epicondilului medial. Lungimea integral a humeru-
sului mpiedic utilizarea unei proteze de cot mioelectrice.
Dezarticularea cotului produce unele probleme de adap
tare a protezei, deoarece balamaua extern" a colului
creeaz un membru voluminos, care este mai lung i asi
metric fa de membrul opus. Dezarticularea este nive
lul ales pentru amputarea juvenil. Prin numrul crescut
al examinrilor bontului, creterea osoas excesiv esti
CAPITOLUL 12
toate acestea, deoarece dispozitivul terminal este controlat

de mobilitatea activ a centurii scapulare, capul humeral
trebuie s fie pstrat atunci cnd amputaia trebuie s fie
fcut proxima!.
Amputaiile prin articulaiile scapulohumeral i scapu
lotoracic - dezarticularea umrului i, respectiv, amputaia
total de bra, - sunt rare i ambele au n comun pierderea
conturului normal al umrului. Progresele n chirurgia vas
cular au fcut ca restabilirea fluxului sangvin la membrele
grav traumatizate s fie eficient, dar reimplantarea unui
membrn amputat prin centura scapular este rareori feza
bil. Deformarea estetic a ambelor amputaii este semni
ficativ. Atunci cnd este posibil, meninerea scapulei este
evident mai puin mutilant i aduce beneficii psihologice
pentru pacient. Preocuprile personale de a avea mbrc
minte normal care s se polriveasc substituie grijile mult
mai importante legate de restabilirea funcionalitii. n
dezarticularea umrului, tendoanele coifului rotatorilor
trebuie s fie suturate mpreun pe marginea cavitii gle
noide. Deltoidul este ataat la partea inferioar a cavitii
glenoide i la marginea lateral a scapulei, pentru a umple
spaiul subacromial. n amputaia total de bra, muchii
mare pectoral, mare dorsal i trapez sunt suturai mpre
un, pentru a forma un suport suplimentar i a oferi contur
peretelui toracic. n timpul amputaiei totale de bra, oste
otomia claviculei trebuie s fie efectuat pe marginea late
ral a inseriei muchiului sternocleidomastoidian, pentru
a conserva conturul gtului.
FIGURA 125 Amputaia Krukenberg. care transform segmentele restante
ale oaselor antebraului n degete cu o prehensiune puternic i o capacitate de
manevrare considerabil, datorit pstrrii sensibilitii.
evitat i creterea humerusului pstrat. Rmne de vzut

cine este un bun candidat pentru dezarticularea cotului,
dar tehnicile moderne de fabricare a dispozitivelor pro
tetice pot compensa dificultile legate de cupa i estetica
protezei. 12, 14
Amputaiile transhumerale sunt efectuate la sau proxima!
fa de nivelul supracondilian. Humerusul este seqionat la
cel puin 3 centimetli fa de articulaie, pentru a permite
adaptarea dispozitivului protetic pentru cot. Aceste ampu
taii lrebuie s fie realizate cu o afectare minim a periostu
lui, pentru a preveni apariia pintenilor osoi. Asperitile
marginilor trebuie s fie ndeprtate, dar teirea osului nu
este necesar. Trebuie pstrat toat lungimea posibil a
bontului humeral pentm ca micrile articulaiei scapulo
humerale s fie transmise protezei. Pentru a susine acest
deziderat, n momentul interveniei ar trebui vzut dac
lamboul liber i grefa de piele sunt alternative posibile
pentru acoperirea primar. Fasciile anterioar i posteri
oar, situate peste grupele musculare ale flexorilor i exten
solilor, sunt suturale mpreun, pentru a acoperi bontul
humeral. Mioplastia de biceps i tliceps menine fo11a pen
tru controlul protetic i semnalele electrice. Miodesis este
rar necesar.38 Efectuarea unei amputaii mai proximale, la
nivelul colului chirurgical, locul de inserie a muchiului
mare pectoral, asigur aceeai funcionalitate ca o dezarti
culare de umr. Aceasta se datoreaz faptului c mobilita
tea independent a humerusului nu mai este posibil. Cu
Managementul acut: preamputarea

prin reabilitare precoce
Preamputarea
Reabilitarea n echip a amputatului ncepe n orice moment

posibil al fazei de preamputare. Echipa chirurgical i
unete forele cu echipa de reabilitare pentru a se educa
i consilia una pe cealalt i pe pacient. Este important s
se includ n consiliere membrii familiei i alte persoane
implicate. Planul chirurgical trebuie realizat lundu-se n
considerare i nelegndu-se potenialul de vindecare i
restaurarea protetic cea mai realist i cea mai funqional.
Aceasta se bazeaz pe fluxul de informaii dintre echipa
de reabilitare i cea chirurgical. Sunt necesare discuii
cu pacientul despre rezultatele chirurgicale preconizate i
perioada postoperat01ie. n cursul discuiei trebuie anali
zate diferitele tipuli de durere care pot aprea, modalit
ile de prevenire a complicaiilor posibile i de apreciere a
rezultatului funcional potenial. Este important s se con
tientizeze pierderea i s se nlture frica prin educare. Un
impact puternic l are prezena unui voluntar amputat, un
vizitator-pereche", care a trecut cu succes printr-o pierdere
similar de membru i poate ajuta pacientul n procesul de
recuperare.
Postamputarea acut
Aceast faz ncepe prin nel.egerea faptului c decizia de

amputare are un puternic impact emoional asupra pacien
tului, familiei i echipei clinice. Amputaia nu este un eec,
ci o intervenie chirurgical reconstructiv, care creeaz
SECIUNEA 2
CASETA 12-4
Obiectivele imediate ale perioadei postamputare

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stimularea vindecrii plgii.

Controlul durerii.
Controlul edemelor.
Prevenirea contracturilor.
Iniierea remobilizrii i a instruirii preprotetice.
Gestionarea ateptrilor prin consiliere de susinere.
Continuarea educaiei, inclusiv asupra componentelor
protetice.
posibiliti funcionale mbuntite pentru reluarea vieii

normale. Scopul perioadei postamputare imediate este de a
controla durerea i edemele, de a stimula vindecarea plgii,
de a preveni contracturile, de a iniia remobilizarea i de a
continua consilierea i educaia de susinere (Caseta 12-4).
Aceasta trebuie individualizat pentru a satisface nevoile
fiecrui pacient. Tnfecia local postoperatorie va fi luat n
considerare atunci cnd durerea, drenaju! i edemele se
accentueaz n ciuda msurilor terapeutice instituite. Cu
ct infecia este mai rapid eradicat, cu att mai repede
poate ncepe faza protezrii. Scopul reabilitrii este ca paci
enii s dobndeasc abilitile i puterea necesare pentru
a accepta proteza i a se reintegra firesc n viaa lor de zi cu
zi. Este imperativ ca proteza s fie aplicat ct mai precoce
dup amputaie.
Echipa are responsabilitatea de a explica i a trece n
revist fazele tratamentului postamputare, de la faza posto
peratorie precoce, continund cu reabilitarea i terminnd
cu reintegrarea n comunitate. Fiecare membru al echipei
(incluznd chirurgul, medicul de medicin fizic, protezis
tul i fiziokinetoterapeuii) are ndatoriri specifice n ceea
ce privete asistena fizic, educaional i psihologic n
cursul acestor faze. Un voluntar amputat, preferabil cineva
care a fost pregtit oficial, este un membru al echipei care
are un avantaj evident, datorit experienei sale. Coaliia
Amputailor din Ame1ica (Amputee Coalition of America,
ACA), adic grupul naional non-profit de susinere a celor
cu membre amputate din SUA, poate servi ca surs accesi
bil de informaii pentru persoanele cu membre amputate
i pentru echipele lor profesionale. Aceasta include identi
ficarea amputailor pregtii pentru a-i ncuraja pe alii n
aceeai situaie i grupurile de suport regionale.
Controlul durerii necesit o abordare precoce i incisiv,
care s ia n considerare multiplele cauze ce pot genera
durere n perioada postoperatorie. Sistemele de analgezie
controlat de pacieni se regsesc frecvent n tratamentul
de prim linie al echipei chirurgicale. Acesta presupune
scheme regulate, de lung sau scurt durat, de medica
ie narcotic oral. Este imperativ s se menin controlul
durerii. Pierderea unui control adecvat al durerii i cau
zeaz durere pacientului i destram planul programului
de reabilitare. Creterea dozelor de opiacee este de evitat,
dac este posibil, administrndu-se alte antalgice. ne
legerea caracteristicilor durerii postoperatorii de bont
i a durerii fantom i permite echipei clinice s aleag
adecvat terapia antalgic. Durerea de bont este localizat
in segmentul restant i generat de componentele esu
rurilor moi i musculo-scheletice Durerea fantom este
durerea membrului absent i este considerat neuropa

tic.17 Antiinflamatoarele nesteroidiene i antalgicele
non-opiacee sunt utile i pot diminua nevoia de opiacee
n doze mari. Opiaceele administrate n doze de siguran
sunt frecvent ineficace mpotriva durerii fantom. O aten
ie deosebit trebuie acordat descrierii duratei i calitii
durerii acuzate, pentru a elimina componenta dureroas
neuropatic central, inclusiv senzaiile de durere fan
tom versus de durere periferic. Durerea periferic este
mai intens noaptea i se manifest sub form de arsur,
neptur i furnictur. Senzaia membrului fantom
apare n peste 70% din cazuri i nu trebuie tratat dect
dac este intens, acut. Folosirea medicamentelor pentru
controlul durerii neuropatice i al celei fantom, cum ar
fi unele anticonvulsivante i antidepresive, poate, de ase
menea, diminua nevoia de opiacee.
Amputatul trebuie s fie nvat cum s i schimbe
pansamentul i s i administreze tehnicile de desen
sibilizare. Tehnicile de desensibilizare ajut la eliminarea
hipersensibilitii la atingere. Printre acestea se numr
compresiunea, tapotarea, masajul i aplicarea de diferite
texturi. Aceste tehnici sunt realizate timp de 20-30 de
minute, de 3 ori pe zi, n funcie de tolerana pielii i a
cicatricei. 22 Metode cum ar fi stimularea nervoas tran
scutanat, nclzirea sau rcirea local sunt, de asemenea,
adjuvante utile pentru durere i scad necesarnl de opia
cee. Ramachandran i Rogers-Ramachandran43 au redus
durerea fantom folosind oglinzi pentru a pcli vizual
creiernl. Deoarece pierderea unui membru este dure
roas" emoional, echipa trebuie s fie contient i s
abordeze acest aspect. Trebuie reinut c, din punct de
vedere psihologic, pentru individ poate fi mai uor de
acceptat, social vorbind, s exprime o durere psihologic
sub form de durere generalizat. Este important ca dure
rea psihologic s fie abordat precoce, prin consiliere,
exemplul dat de un amputat i educare.
Controlul edemelor ncepe odat cu ultima sutur sau
agraf a chirurgului. Dac nu exist nicio contraindica
ie i chirurgul are experien, un pansament rigid imediat
postoperatoriu (immediate postoperative rigid dressing,
IPORD) poate fi aplicat n sala de operaie. Este un mate
rial special, plasat pe membrnl restant de ctre chirurg
sau un asistent atestat. Controlul edemelor conduce la
o vindecare precoce a plgii i la un control mbuntit
al durerii prin reducerea mediatorilor durerii din fluidul
acumulat n cel de-al treilea spaiu". De obicei, o redu
cere n volum a bontului apare dup pansamentul IPORD
iniial, impunnd nlocuirea precoce a acestuia. Pansa
mentul rigid poate fi nlocuit n 5-7 zile cu unul nou. Ata
area de articulaii i a unui dispozitiv terminal la acest
pansament rigid creeaz o protezare postoperatorie imediat
care poate permite o utilizare funqional precoce a bon
tului. Acest pansament rigid este atitudinea terapeutic
de preferat n amputaia transradial i, dac vindecarea
evolueaz fr complicaii, al doilea pansament poate fi.
nlocuit cu prima protez. 19
Amputaiile traumatice de membre superioare sw1t
nsoite frecvent de defecte tisulare mari, arsuri i conta
minarea plgii cu infecii complexe. Acestea fac imposibile
tehnicile postoperatorii imediate. n aceste cazuri, odat
ce drenajele i pansamentele cu presiune negativ sunt
CAPITOLUL 12
ntrerupte, un pansament compresiv moale poate fi aplicat

pentru a controla edemele i a iniia modelarea bontului.
Forma ideal a bontului este cea cilindric. Pansamen
tul trebuie aplicat i schimbat de un clinician cu experien.
Acesta trebuie s depeasc articulaia proximal, pentru a
maximiza fixarea i a mbunti controlul edemelor. Cele
plasate incorect pot crea complicaii prin edeme distale,
compresiuni tegumentare i modelri anormale (cum ar
fi n forma unei gantere). Vindecarea plgilor chirurgicale
i a altor leziuni traumatice se produce frecvent cu defi
cite zonale de sensibilitate i trebuie s fie monitorizat
de ctre echip. Aceasta se impune n special n situaia
utilizrii corespunztoare a unui pansament compresiv,
pentru a preveni leziunile produse prin presiune. Odat
ce pielea a fost acoperit, pansamentele sunt nlocuite cu
.shrinkers" ( dispozitive de retractare), o garnitur si I ico
nat sau ambele. Controlul edemelor presupune un mana
gement zilnic, pentrn tot restul vieii, n cazul celor mai
muli amputai.
Controlul durerii i al edemului bontului permite o
remobilizare funcional precoce a bontului, ceea ce previne
formarea contracturilor. Contracturile nu sunt total reversi
bile i este extrem de important s se iniieze remobilizarea
ct mai repede posibil. Tehnicile de prevenire a contractu
rilor n flexie a cotului i n adduqie a umrului trebuie s
fie consolidate de pacient i echip. Aceasta poate fi difi
cil de realizat n cazul durerilor incontrolabile, arsurilor
i altor factori traumatici compleci, cum ar fi fracturile,
leziunile cerebrale sau ale mduvei spinrii, spasticitatea i
bolile sistemice.
Formarea osului heterotopic care mpiedic funcionalita
tea articulaiei i ROM, trebuie s fie luat n considerare n
aceste cazuri de traumatisme complexe i poate fi diagnos
ticat prin testele de laborator i scanarea 3D a osului. Tra
tarea osificrii heterotopice pe lng ncercarea de a menine
ROM, este limitat, inte1venia d1irurgical devenind feza
bil de-abia dup maturizarea osului heterotopic, adic
dup 12-18 luni de la traumatism. 23 Poziionarea adecvat
a membrului i monitorizarea frecvent a mobilitii arti
culaiei sunt necesare. Orice pierdere a ROM ntr-o articu
laie a bontului poate avea consecine semnificative pentru
utilizarea funcional a protezei. Pierderea ROM necesit o
analiz i o gestionare agresiv, pentrn a maximiza gama
de micri.
Instruirea preprotetic ncepe odat cu prima vizit terape
utic postoperatorie i continu pn cnd adaptarea prote
zei este complet. Ideal, fabricarea i adaptarea protetic ar
trebui terminate n 4-8 sptmni dup operaie. Adaptarea
protetic precoce este important, deoarece acceptarea dis
pozitivului protetic scade dac aceasta ntrzie dincolo de a
treia lun postoperatoriu. 20 Instruirea preprotetic este de
maxim importan pentru a menine motivarea i a crea
o tranziie mai uoar spre utilizarea protezei. Amputarea
duce la o pierdere a simetriei corpului. Aceasta afecteaz
ridicarea umrului i rotaia scapulei pe partea afectat
i, de asemenea, poziionarea neutr a bontului. Trebuie
urmrite cu atenie micrile ciudate sau compensatorii
atunci cnd pacientul apuc im obiect. Recalibrarea ncepe
prin observarea i corectarea posturii n oglind. Oglinda
rmne un obiect important n recunoaterea i corectarea
contient a posturilor anormale. Amputatul este ncurajat
s foloseasc memoria muscular pentru a renva postura
corect i controlul poziiei protezei. 22 Odat cu progresul

remobilizrii, atenia se concentreaz asupra recunoaterii
poziiilor i posturilor anormale care apar n timpul activi
tilor zilnice de baz (ADL).
ADL-urile sunt efectuate cu o mn i, atunci cnd este
posibil, cu un dispozitiv adaptativ. Amputatul evolueaz
de la independena realizrii igienei de baz pn la acti
viti casnice avansate. Mna dominant este reantrenat
atunci cnd este cazul, n special pentru scris i tastat. Sar
cinile repetitive pot fi utilizate pentru consolidarea mi
c1ilor. Aceste activiti includ exerciii motrice de finee,
cu piulie, uruburi sau pensete, i exerciii motrice grosi
ere, cu echipament i oglinzi. Facilitarea neuromuscular
proprioceptiv este o abordare extrem de eficient, care i
permite terapeutului s lucreze pe mai multe planuri, s
varieze rezistena i s se concentreze asupra ariilor de sl
biciune specifice. Exerciiile izometrice sunt eficiente n
crearea patului muscular pentru stabilizarea braului n
cupa protezei. Stabilitatea protezei depinde, pe de o parte,
de patul muscular stabilizator i, pe de alt parte, de abili
tatea amputatului de a va1ia voluntar forma bontului. Din
cauza perturbrii acestui echilibm pentru un nou ampu
tat, obiectivele trebuie s includ ntrirea trunchiului, cea
cardiovascular i cea a membrelor inferioare prin exerciii
izometrice i antrenament aerobic. n funeie de nivelul
amputaiei, pacientul trebuie s nceap practicarea mi
crilor diverse care i vor fi necesare n controlul protezei
(Caseta 12-5).
CASETA 12-5
Micrile specifice necesare pentru a controla proteza

i a menine gama de micri
Micrile specifice necesare pentru controlul protezei
Abducia scapular: ndeprtarea scapulelor una fa de
cealalt, individual sau n asociere cu flexia humeral,
va asigura tensiunea necesar pe hamul n opt" pentrn
deschiderea dispozitivului terminal.
Flexia humeral: bontul este ridicat n fa, la nivelul ume
rilor, i mpins nainte, ndeprtnd concomitent scapulele
una fa de cealalt ct mai mult posibil. Aceast micare
permite, de asemenea, deschiderea dispozitivului terminal.
Coborrea, extensia i abducia um1111ui: aceast succesiune
de micri acioneaz sistemul cu control corporal i blo
care intern a cotului pentru protezele transhumerale. Este
una dintre capacitile motorii cel mai dificil de dobndit.
Meninerea gamei de micri
Flexia/extensia cotului: meninerea gamei complete de mi
cri ale cotului este foarte important n cazul amputaiilor
transradiale, pentru a ajunge n diverse zone ale corpului.
Pronaia/supinaia antebraului: meninerea ct mai mult
posibil a pronaiei i supinaiei antebraului, pentru ca
amputatul s i poziioneze dispozitivul terminal dup
preferine, fr a fi necesar o prepoziionare manual a
componentei pentru ncheietura minii.
Expansiunea toracic: aceast micare ar trebui reali1,at prin
inspiraii profunde, care ex:pansioneaz carcasa ampulat.
Aceast micare este utilizat de cei cu amputaii transhume
rale, dezarticularea umrului sau amputaie total de bra.
SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Orientarea spre proteza planificat, testarea i instruirea

premioelectric, precum i definirea ateptrilor protetice
ale amputatului sunt sarcini importante pentrn echip n
aceast perioad. Dac se va monta o protez mioelectric,
testarea i instruirea local precoce sunt necesare. Aten
ia este concentrat asupra utilizrii eficiente a muchilor
bontului. Identificarea locului de amplasare a electrozilor
trebuie realizat de un terapeut ocupaional specializat
n identificarea celui mai bun loc pentru acetia. Terape
utul ocupaional trebuie s lucreze n strns legtur cu
medicul i protezistul pentru stabilirea designului cupei i
a amplasrii optime a electrozilor. Prin utilizarea echipa
mentului de bio-feedback, instmirea motorie se realizeaz
pentm a crete activitatea muchilor n locuri specifice.
Aceti muchi includ flexorii cotului, utilizai pentru
nchiderea dispozitivului terminal (terminal device, TD),
i extensorii, pentm deschiderea acestuia i supinaie. Pe
msur ce micrile izolate sunt deprinse, se dobndete
controlul propo1ional al muchiului. Acest lucru este
necesar pentm controlul vitezei i forei micrilor pro
tetice. Noul amputat are nevoie de ghidare n terminologia
componentelor protetice.
n acest timp, trebuie identificate componentele majore
ale dispozitivului protetic, cum ar fi hamul n opt", cure
lele, unitatea sau balamaua cotului, dispozitivul pentm
ncheietura minii, dispozitivul terminal i crligul sau
mna. Este, de asemenea, important ca, n aceast peri
oad, s se evalueze i s se analizeze ateptrile pacien
tului. Viziunea personal iniial a noului amputat despre
funcionalitatea protezei este adesea nerealist. Este util s
se sublinieze rolul de susinere al protezei din punct de
vedere estetic, din cel al sarcinilor grosiere i de stabilizare
a obiectelor, de mpingere i de asistare. Educaia de susi
nere, prin vizitatori-pereche instruii, terapeui, proteziti
i medici, ajut la oferirea unei viziuni realiste despre ceea
ce poate oferi proteza din punct de vedere funcional.
Protezele membrelor superioare

Introducere n sistemele de protezare a
membrului superior
Fiecare protez este unic i personalizat pentru fiecare

individ n parte. Dei dou proteze ar putea fi la fel sau
foarte asemntoare, nu exist nicio protez normal
sau standard" (mai ales n cazul protezelor de membre
superioare). Exist patrn categorii de sisteme de protezare
a membrelor superioare: sistemul pasiv, sistemul cu autore
glare corporal, sistemul cu reglare extern i sistemul hibrid.
Selecia unuia dintre acestea poate fi dificil. Trebuie
luate n considerare obiectivele funcionale i profesio
nale, amplasarea geografic, expunerile de mediu antici
pate, accesul la proteziti pentru ntreinere i resursele
financiare (Caseta 12-6).
Un sistem pasiv este n primul rnd estetic, dar are i
funcie de stabilizator. Acesta este fabricat atunci cnd paci
entul nu are suficient for sau mobilitate pentm a con
trola proteza sau poart o protez doar pentru cosmetizare.
Uneori, copiii mici folosesc iniial proteze pasive pentru
membrele superioare, pentru echilibru i pentru trre. Un
sistem de protezare cu autoreglare corporal folosete bontul
CASETA 12-6
Patru categorii de sisteme protetice pentru membrele

superioare
1.
2.
3.
4.
Sistemul pasiv
Sistemul cu autoreglare corporal
Sistemul cu reglare extern
SisLernul hibrid
CASETA 12-7
Terminologia utilizat n protetic

Bont/membru rest.ant: poriunea rmas din membrnl
amputat
Deplasare: amplitudinea sau raza de micare pe care o
poate atinge membrul restant
Component: o parte din protez
Dispozitiv terminal: echivalentul protetic al minii omului
Balamale: componente proteLice folosite pentrn a ajuta sau
a nlocui o articulaie anatomic
Balama rigid: micri rigide ntr-un singur plan, de obi
cei, flexie i extensie
Balama fiexibiltl: permite deplasarea pe mai mulLe planuri
(respectiv flexie, extensie, pronaie, supinaie)
Cup: aceast parte a proLezei aeioneaz ca interfa
ntre membrul restant i proteza ca un ntreg. Cupa este
conceput pentru a distribui forele de-a lungul membrelor
restante.
Ciorap protetic: o component a protezei, de obicei, din
bumbac, care nvelete rnembrnl restant ca o oset i care
este purtat ntre cup i dublur pentru a ine cont de
variaJiile de volum (schimbarea de grosime) din membrul
restanL
Laminat: un compus pe baz de plastic, de obicei cu fibre
de carbon i rin
Garnitur din gel: o component protetic fcut dintr-un
gel de silicon sau polimer similar, care ruleaz pe membrnl
restant ca un manon i creeaz o interfa de suqiune
ntre piele i cup
Mecanic: desemneaz o component mobil
Pasiv: descrie o protez utilizaL n principal penuu este
tic, n detrimemul funcionalitii
De condiie grea: implic o protez conceput pentru a
rezista forelor puternice, repetitive, i condiiilor aspre.
De exemplu, un utilizator de proteze de condiii grele ar
putea fi cel care lucreaz ca mecanic auto sau muncilor n
construeii.
pacientului sau propria for i amplitudine de micare

restant pentru membrul respectiv pentru a controla pro
teza. Aceasta include utilizarea funciilor de baz de nchi
dere i deschidere ale dispozitivului terminal, micarea
cotului i mobilizarea articulaiei umrului. Un sistem cu
alimentare extern folosete energia de la o surs extern,
cum ar fi o baterie, pentru a aciona proteza. Un sistem hibrid
utilizeaz propria foi muscular a pacientului i mobili-'
tatea articulaiilor, precum i o surs extern de alimentare.
Un exemplu de sistem hibrid este unul n care exist o arti
culaie a cotului comandat corporal ( ,, body-powered"),
dar i un dispozitiv cu alimentare extern.
Domeniul protezrii are un vocabular unic, care nu face
parte din practica de zi cu zi a medicinei (Caseta 12-7) .
CAPITOLUL 12
Cupa i dispozitivele de suspendare

Cupa trebuie s se potriveasc confortabil n jurul mem
brelor restante. Dei o protez de membru superior nu este
conceput pentru sprijin sau pentru susinerea greutii, are
totui nevoie de o potrivire familiar, sigur i confortabil
pentru un control funcional adecvat. O cup protetic poate
fi fabricat din materiale diferite. Cel mai frecvent utilizate
sunt cele flexibile, durabile i uoare, ca grafitul carbon sau
plasticul. Cupele pentru membrele superioare au, de obi
cei, perei dubli, cu un al doilea strat de laminat tras peste
primul, pentru a reproduce forma anatomic a membrului
i a oferi funcionalitate. Ele pot conine, de asemenea, o
cptueal termoplastic flexibil, pentru a permite crete
rea (ca n cazul unui copil) i alte fluctuaii de dimensiune.
Este esenial ca aceast cup s fie confortabil i s nu irite
sau s rneasc membrul restant. n timpul fabricrii, pro
tezistul particip la distribuirea corect a presiunii n jurul
proeminenelor osoase, cum ar fi olecranul i poriunea dis
tal a osului restant. Proiectarea asistat de calculator (com
puter-aided design, CAD) i fabricaia asistat de calculator
(computer-aided manufacturing, CAM) au redus timpul de
fabricare, dar dac aceste tehnici reprezint ntr-adevr nite
mbuntiri fa de minile pricepute ale unui protezist cu
experien, rmne de vzut la scar larg. Nu exist nicio
dat o singur form de cup, din cauza diferenelor ana
tomice de la utilizator la utilizator. Aceast personalizare i
permite designului cupelor s se adapteze formelor indivi
duale, rezultat al problemelor congenitale sau chirurgicale.
De exemplu, o cup Kruckenberg este conceput pentru a
folosi intern ramurile radiale i ulnare unice, pentru a faci
lita suspendarea asigurat prin procedura Krud<enberg.
Progresele din domeniul tehnicilor de montaj per
sonalizate i al dispozitivelor de suspendare au condus
la utilizarea unor dispozitive de susinere ca dublura de
"etaneizare". Aceasta este un sistem care ncorporeaz o
margine a membranei plasat circumferenial n jurul pr
ii distale a cptuelii, pentru a crea o presiune negativ de
tip piston pentru suspendare. Exist, de asemenea, un sis
tem cu tift n care garnitura din gel w rulare include un tift
crestat, care se blocheaz ntr-o priz mam n cup. Astfel
de progrese privind suspendarea au redus limitrile privind
flex:ia cotului, pronaia i supinaia. Aplicarea suspensiilor
cu garnituri cu rulare pentru protezele membrelor superi
oare ofer nu numai mbuntirea suspendrii, dar i mai
mult confort. Cupele transradiale convenionale cu auto
suspendare se bazeaz pe faptul c presiunea de deasupra
cotului ine proteza n loc, ceea ce poate duce la disconfort
i reducerea ROM. n cazul suspendrii cu rulare, garnitura
asigur suspendarea, n timp ce gelul protejeaz pielea de
presiune i frecare. Acest lucru este diferit de modelele con
venionale de cupe cu aspiraie, care utilizeaz supape de
aer unidirecionale sau manoane externe pentru suspen
dare, necesitnd un volum al membrelor stabil pentru a
menine aspiraia.
Cu ct este mai scurt membrul restant sau volumul de
munc anticipat mai mare, cu att este mai necesar s se
ancoreze proteza proxima] cu balamale simple sau policen
trice, precum i cu sisteme de ham pentru umr. Balamalele
cu un singur pivot nu permit nici pronaia i nici supinaia,
i nu sunt recomandate pentru cei cu amputaii transradiale
bilaterale. Balamalele flexibile permit o oarecare pronaie
i supinaie i pot nlocui balamalele cu un singur piYot

pentru cei cu amputaii transradiale bilaterale. Balamalele
flexibile sunt, de asemenea, recomandate pentru copii.
Un utilizator de condiie grea" are nevoie de o cup
tradiional cu balamale cu un singur pivot. O cup cu
autosuspendare poate s nu ofere suficient sprijin pentru
membrele superioare ale unui astfel de utilizator, indiferent
de sistemul de suspendare utilizat. Acest amputat ar putea
necesita purtarea unei cupe transradiale tradiionale (design
de urubelni" n seciune transversal pentru a spori con
trolul supinaiei i pronaiei), cu balamale de cot cu un sin
gur pivot de tip aniculaie pentru stabilizarea rotaiei.
Cu un ham n form de opt" pentru control i suspen
dare, echipamentul funcioneaz nu numai ca un dispo
zitiv terminal, ci i pentru a menine cupa poziionat
corect. Exist patru componente principale ale echipa
mentului: bucla axilei, wreaua de sprijin anterior, cureaua
ataabil de control i veriga de intersecie n form de .O"
(Figura 12-6). Purtnd o protez cu acest ham, persoana
amputat este capabil s deschid i s controleze dispo
zitivul terminal cu umrul flectat spre nainte.
Manevrarea
Proteze cu reglaj corporal: controlate de cabluri
Proteze cu reglaj extern: acionate electric
Proteze mioelectrice
Proteze controlate de comutator
Dac amputaii sunt instruii att n ceea ce privete pro
tezele mioelectrice, ct i protezele cu reglaj corporal, ace
tia vor alege personal unul dintre tipuri. Nu este neobinuit
pentru cei amputai s prefere protezele mioelectrice pentru
o activitate i pe cele cu reglaj corporal pentru o alt acti
vitate, ceea ce determin, ulterior, selectarea dispozitivului
terminal.24 Protezele cu reglaj corporal utilizeaz forele gene
rate de micrile corpului, transmise prin cabluri, pentru a
aciona articulaiile i dispozitivele terminale. Un exemplu
este flex:ia nainte a umrului pentru a produce tensiune
pe cablul de control al protezei, rezultnd deschiderea dis
pozitivului terminal. Relaxarea flexiei nainte a ummlui
_
FIGURA 12-6 Componentele unui ham n opt": bucla axilei, cureaua de spri
jin anterior, cureaua ataabil de control i veriga de interseqie n form de
.o.
duce la revenirea dispozitivului terminal la poziia static

de nchis". O micare alternativ de deschidere a dispozi
tivului terminal este abducia biscapular, care este folosit
n mod obinuit n timpul utilizrii dispozitivului termi
nal aproape de corp. Protezele cu reglaj corporal sunt mai
durabile, ofer un feedback senzorial mai amplu i sunt mai
puin costisitoare i mai uoare dect protezele mioelectrice.
Protezele cu reglaj extern folosesc contraciile musculare
sau comutatoare manuale pentru a activa proteza. Activita
tea electric provenit de la muchii reziduali specifici este
detectat de electrozii de suprafa utilizai pentru a con
trola motoarele electrice. Protezele alimentate de motoare
electrice pot oferi funcii mai proximale i o for de pre
hensiune mai mare, mpreun cu o mai bun reproducere
a fom1ei anatomice a membrului. Ele pol fi, de asemenea,
grele i scumpe. Pentru a opera aceste proteze sunt folosite
baterii i motoare controlate de pacient. Modelele disponi
bile n prezent au, n general, mai puine feedback-uri sen
zoriale i necesit o ntreinere mai intens dect protezele
reglate corporal.
Protezele alimentate extern necesit un sistem de con
trol. Cele dou tipuri de sisteme de control disponibile n
mod obinuit sunt cel mioelectric i prin comutator. O pro
tez. controlal. mioelectric folosete contracia muscular ca
semnal pentru a activa proteza. Aceasta funcioneaz prin
utilizarea de electrozi de suprafa, ce detecteaz activitatea
electric de la anumii muchi ai membrului restant pen
trn a controla motoarele electrice. Exist diferite tipuri de
sisteme de control mioelectrice. Sistemul cu zon dubl
r two-site/two-function (dual site) l are electrozi distinei pen
tru activitatea protetic n pereche, cum ar fi flexia/extensia
sau pronaia/supinaia. Acest sistem de control este mai
fiziologic i mai uor de controlat.
Atunci cnd nu exist dect zone limitate de control
(muchii) ntr-un membru restant, care s poat controla
toate funciile dorite ale protezei, poate fi utilizat un sis
tem cu zon simpl [ one-site/two-function (single site)]. Acest
dispozitiv utilizeaz un singur electrod pentru a controla
ambele funcii ale unei activiti duble, cum ar fi flexia i
extensia. Pacientul folosete contracii musculare de dife
rite intensiti pentru a face diferena ntre fle.xie i extensie.
De exemplu, o contracie puternic deschide aparatul, iar o
contracie slab l nchide. Atunci cnd trebuie s fie con
trolate mai multe componente dintr-o singur protez, pot
fi folosite dispozitivele de reglaj secveniale sau multiple,
permindu-i aceleiai perechi de electrozi s controleze
mai multe componente printr-o scurt co-contracie a mu
chiului sau printr-un comutator folosit pentru a alterna la
intervale regulate ntre funciile modului de control.27
Protezele controlate de comutator cu reglaj extern, folo
sesc mici comutatoare pentru a opera motoarele electrice.
Aceste comutatoare sunt, de obicei, incluse n cup sau
ncorporate n sistemul de suspendare cu hamuri al pro
tezei, cum ar fi ghiontul", care este acionat de brbie
prin apsarea comutatorului de pe cureaua anterioar de
pe piept. Un comutator poate fi activat prin micarea unei
pri restante a degetului sau a unei pri a unei proemi
nene osoase din faa comutatorului sau prin tragerea de
hamul de suspendare. Acest lucru poate fi o opiune potri
vit atunci cnd controlul mioelectric nu este altfel feza
bil.40 Un sistem hibrid este unul care ncorporeaz ambele
opiuni de reglare.
Protezele cu nivel specific de amputare a

membrelor superioare
Protezele de mn pariale nu sunt utilizate n mod obi

nuit. Amputaia distal fa de ncheietura minii este una
dintre cele mai comune deficiene ale membrelor supe
rioare, dar este dificil de tratat cu succes cu o protez.
Rezultatele slabe se datoreaz limitrilor funcionale ale
tehnologiei protetice, disconfortului resimit la interfaa
protezei, aspectului nesatisfctor i absenei senzaiei tac
tile.11 Odat cu dezvoltarea de noi tehnologii, disponibili
tatea unor noi proteze a dat natere altor provocri pentru
protezist. Muli pacieni cu deficiene ale membrelor dis
tal fa de ncheietura minii au refuzat protezarea n tre
cut, i cei mai muli proteziti de membre au o experien
limitat privind amputaiile pariale de mn. Amputaia
parial de mn poate implica diferite niveluri de pier
dere longitudinal sau transversal, care impun diferite
opiuni de tratament. O persoan cu o mn parial defi
citar are patru opiuni de protezare: ( 1) nicio intervenie
protetic, (2) o protez pasiv, (3) o protez cu reglare
corporal, (4) proteze multi-sarcini specifice. Persoanele
cu proteze pasive le folosesc activ, la fel de des ca i cele cu
proteze funcionale. 21 Chiar dac proteza pasiv nu ofer
prehensiune activ (nu asigur operaiunile de apucare i
eliberare), ea poate fi folosit pentru a stabiliza obiecte,
pentru a se sprijini de i a mpinge n fa obiecte i pen
tru a efectua alte sarcini funcionale. Acest tip de protez
include, de obicei, o cup sigur, care este stabilizat n
jurul membrnlui restant prin intermediul unei potriviri cu
aspiraie pe1fecte. Protezele cu reglaj corporal pentru defi
cienele pariale ale minii pot fi mprite n dou cate
gorii: dispozitive cu conducere prin cablu i dispozitive
cu conducere prin ncheietura minii sau degete. Apuca
rea funeional adecvat a ambelor tipuri de sisteme este
limitat. Protezele cu sarcini specifice sunt disponibile
att pentru activiti profesionale, ct i personale. Aceste
proteze sunt, de obicei, personalizate, pentru a satisface
eficient nevoile funeionale ale individului.
Protezele pentru dezarticularea ncheieturii minii sunt
fixate cu ajutorul anatomiei restante a pacientului, nde
osebi apofizele stiloide radiale i ulnare. Beneficiul unei
dezarticulri a ncheieturii minii este c pstreaz o pr
ghie mai lung i mai puternic a braului, precum i un
nivel maxim al pronaiei i supinaiei antebraului. Atunci
cnd se monteaz o protez pentru ncheietura dezarticu
lat a minii, pstrarea lungimii simetrice a membrelor
devine o problem. Aceasta poate fi dificil i, de multe ori,
dispozitivele pentru ncheietur nu sunt utilizate cu nche
ietura dezarticulat a minii, pentru a se conserva lungi
mea i simetria. Atunci cnd nu se utilizeaz dispozitivul
pentru ncheietura minii, compensarea este asigurat prin
maximizarea supinaiei i pronaiei pstrate ale antebra
ului, prin intermediul cupei. ncheietura dezarticulat a
minii este mai greu de potrivit ntr-o protez mioelectric,.
deoarece exist mai puin spaiu disponibil n care s se
ascund componentele electronice i sursa de alimentare.
Exist o serie de opiuni pentru cupele transradiale tradi
ionale (Figura 12-7). Trei stiluri tradiionale folosesc sus
pendarea anatomic cu aspiraie, astfel nct nu este nevoie
de un ham. Acesta este cunoscut ca un sistem cu auto
suspendare". Acestea trei sunt fiecare concepute pentru 9
CAPITOLUL 12
lungime diferit de membru restant i sunt numite modele

Muenster, Northwestem i TRAC (Transradial Anatomi
cally Contoured). Cupa de tip Muensler a fost introdus n
anii '60, funeionnd printr-o tehnic de ajustare adaptat
unui nivel de amputare transradial scurt, care a permis
ncapsularea mai bine tolerat a membrului restant. Cotul
este situat ntr-o poziie de uoar flexie (de obicei, 35
de grade), iar un canal este fumizat n spaiul antecubi
tal pentru tendonul bicepsului. Acest lucru asigur neob
strucionarea flexiei, iar suspendarea se realizeaz prin
compresie anteroposterioar n jurul olecranului. Nu este un
Verig n O"
Suspensie n Y" inversat
-+---- Suport pentru triceps
Balamale de cot flexibile
---- Cup transradial
Iii Opritor de cablu

l':'\1-cablu
Dispozitiv pentru ncheietur

Crlig despicat
FIGURA 12-7 (A i B) Proteze transradiale.
model optim pentru amputaiile bilaterale, deoarece este

prevzut cu o oset pentru tras. Acest lucru a impulsionat
cutarea de soluii mai performante, i aa a aprut popu
larul model de cup Northwestem. Spre deosebire de cupa
Muenster, Northwestem folosete compresia medio-lateral
a braului deasupra epicondililor i o compresie antero
posterioar mai puin restrictiv, fiind utilizat n pri
mul rnd la cei cu membre restante lungi. Comprimarea
anteroposterioar redus creeaz o suspendare mai puin
ferm i poate genera probleme cu contactul electrozilor
i fore crescute pe osul distal restant. 34 Cupa este cunos
cut pentru uurina de mbrcare i este alegerea prefe
rat pentru amputaiile bilaterale. Liniile de demarcaie
ale cupei transradiale depind de lungimea membrului
restant; cu ct este membrul mai scurt, cu att mai lung
este linia. Cu ct este membrnl mai lung, cu atl mai scun
este linia i exist mai mult permisivitate pentru prona
ie-supinaie. Amplitudinea de micare a pacientului va fi
limitat de o protez transradial la aproximativ 70% din
micarea posibil fr protez. Poate fi necesar ca prote
zistul s adauge flexia cupei, astfel nct marginea s per
mit contactul uor cu gura i faa persoanei. Cupa TRAC
ncorporeaz elemente de design att din Muenster, ct i
din Northwestem, dar cu conturarea mai agresiv a mem
brelor pentru a maximiza zonele tolerante la sarcin ale
membrului restant. Similar cu Muenster, TRAC pstreaz
ncapsularea posterioar a olecranului i eliberarea anteri
oar generoas a bicepsului. TRAC folosete att compresia
anteroposterioar, ct i cea medio-lateral pentru stabilitate
i confort sporite. Cupa TRAC, prin conturarea detaliat a
anatomiei, transfer sarcina de la captul distal al radiusu
lui la musculatura proximal mai tolerant la sarcin.
O cup pentru dezarticularea cotului sau o cup transhume
ral lung (Figura 12-8) include membrul restant i exclude
acromionul, anul deltopectoral i marginea lateral a
scapulei. La acest nivel de amputare, rotaia humerusului
este prins n montajul bine tolerat la nivelul i deasupra
epicondililor, ceea ce creeaz o cup bine suspendat. Pro
tezele pentru dezarticularea cotului necesit utilizarea de
articulaii blocate din exterior, situate pe fiecare parte a epi
condililor humerali, extern fa de cup. La acest nivel s-ar
putea aduga un control rotativ activ, dar cu riscul creterii
n dimensiune a cupei, medio-lateral. Atunci cnd se sta
bilizeaz articulaia cotului cu aceste balamale, rezultatul
este o susinere a greutii i o dispersie a forei excelente.
FIGURA 12-8 Protez transhumeral mioelectric.
Amputaia cu dezarticulare a cotului este cea mai puin

dorit, din cauza asimetriei estetice produse atunci cnd se
utilizeaz proteza, completat de probleme la mbrcare.
Puine coate protetice sunt compatibile, iar persoanele
cu membre amputate nu agreeaz, de obicei, aspectul. n
amputaiile bilaterale de membre superioare pentru care
nivelul transhumeral poate fi ales, dezarticularea cotului
este preferabil n ciuda aspectului estetic deficitar al cotu
lui plasal extern. Avantajele funeionale ale dezarticulrii
pentrn amputaiile bilaterale de membre superioare con
stau n utilizarea membrelor restante pentru autongrijire.
De asemenea, este de preferat n locul opiunii transhume
rale la copii, deoarece epifiza este pstrat i proliferarea
osoas excesiv este mpiedicat.
Articulaia cotului fiind absent, lungimea transhume
ral a membrului restant este un factor-cheie n montarea
i folosirea cu succes a protezei. Controlul protetic variaz
direct proporional cu lungimea humerusului. Amputarea
din treimea distal a humerusului ofer un control funci
onal foarte asemntor cu o dezaniculare de cot. Apare
pierderea de control rotativ humeral i de suspendare epi
condilian, care trebuie s fie fumizate prin proiectarea i
nhmarea cupei. La acest nivel de amputaie, controlul
protezei se face prin humerus, cu un control suplimentar
prin micarea scapulei. Numeroase combinaii de compo
nente cu reglaj corporal i extern s-au dovedit a avea suc
ces. Printre exemplele obinuite se numr folosirea unui
cot electric cu un dispozitiv terminal cu reglare corporal.
Secionarea humerusului la cel puin 10, 16 cm deasupra
olecranului permite suficient spaiu pentru a utiliza toale
opiunile cotului, inclusiv cu alimentare extern.
O cup transhumeral de lungime medie are linii de demar
caie dispuse pn la acromion i include anul deltopec
toral i marginea lateral a scapulei. ,,Aripile" suplimentare
de pe aceast cup sunt folosite pentru a stabiliza cupa
i a limita rotaia. O cup lranshumeral scurt are linii de
demarcaie care includ acromionul i articulaia acromio
clavicular. Liniile de demarcaie continu medial pn la
anul deltopectoral i medial pn la marginea lateral a
scapulei. Aceste aripi extinse" sunt folosite pentru a stabi
liza cupa i a controla rotaia.
Amputarea la nivelul treimii proximale a humerusului
(proxima) fa de inseria deltoidului) este o provocare
pentru protezare. Controlul se face plin micarea scapulei
cu ajutor de la humerus. La acest nivel exist o diminuare
de for i prghie, iar controlul protetic prin cabluri este
mult limitat. Sistemele cu reglaj corporal necesit pn la
12, 7 cm de amplitudine total de micare scapular pen
trn a deschide dispozitivul terminal cu cotul n poziia de
flexie complet. 7 O protez transhumeral folosete dou
cablwi de control, comparativ cu cea a sistemului transra
dial, unde se folosete un singur cablu. Unul dintre aceste
cabluri flecteaz cotul i acioneaz dispozitivul termi
nal, n timp ce cablul rmas este utilizat pentru a bloca
i a debloca zona cotului. Pentru ca sistemul s fie pe
deplin funcional, trebuie s aib loc un ciclu de micri
(Caseta 12-8). Micrile corpului care acioneaz, de obi
cei, aceste dou cabluri sunt flexia umrului i micarea
simultan de abducie i de uoar extensie a articulaiei
umrului. Flexia umrului este utilizat pentrn a tensiona
cablul, determinnd flexia cotului i aeionarea dispozi
tivului terminal. Pentru a bloca zona cotului n flexie, se
CASl:."fA 12-8
Ciclul de micri
1. Cablul care flecteaz cotul i acioneaz dispozitivele
terminale este tensionat, provocnd flexia cotului.
2. Cablul care blocheaz cotul este tensionat i apoi eliberat,
provocnd blocarea cotului n aceast poziie.
3. Cablul care aqioneaz cotul i dispozitivele terminale este
tensionat, provocnd deschiderea dispozitivului terminal.
4. Cablul care blocheaz cotul este tras i apoi eliberat, pro
vocnd deblocarea cotului.
CASETA 12-9
Avantajele i dezavantajele dispozitivelor

mioelectrice i cu control corporal
Avantaje
Dezavantaje
Dispozitive mioelectrice
Nu necesit un ham sau cablu

Seamn cu braul natural
Alimentare cu baterie, astfel
nct foqa motorie i micrile
coordonate nu sunt att de
imp011ante
Bateriile mai noi au redus
greutatea.
Ofer o puternic prehensiune
Cost iniial mai mare

Mai grele
Dependena de
capacitatea i voltajul
bateriei
Cost de reparaie mai
mare
Dependena de durata
de via a bateriei
Dispozitive cu reglaj corporal
Costul iniial mai mic

Mai uoare
Mai uor de reparat
Ofer corpului un feedback mai
bun al tensionri
Aspectul mecanic
Unii oameni ntm
pin dificulti n
folosirea lor
Dependente de fora
motorie
folosete micarea simultan de abducie i de extensie a

articulaiei umrului (similar micrii de nghiontire" a
cuiva care st n spate). Hamul corporal n form de opt"
poate fi purtat cu o protez transhumeral. Sunt adesea
executate modificli i adugate curele suplimentare, pen
tru a obine o ct mai mare amplitudine posibil, n spe
cial la un nivel mai mare al amputaiei.
Cablurile sunt eliminate din protezele mioelect:1ice, care sunt,
de asemenea, mai confortabile, au un aspect mai natural
i ofer mai multe funcii precise pentrn mn, cu un efort
mult mai mic n comparaie cu protezele cu reglaj corporal.
Suspendarea prin aspiraie este posibil la nivel transhume
ral i permite nhmarea minim. Aceasta reduce solicitarea
axilei controlaterale, ceea ce poate reduce efectele vtm
toare asupra prii rezonante a plexului brahial i a aniculai
ilor, spori propriocepia i mbunti contactul mioelectric.
n unele proteze mioelectrice, hamul poate fi complet eli
minat. Suspendarea prin aspiraie nu este, de obicei, posi-
bil n membrele restante din amputaiile transhumerale
cu margini distale excesiv de voluminoase, cicatrice distale
aderente dureroase i la cei cu grefe de piele recente. Acest
lucru este valabil i pentrn amputaiile bilaterale, deoarece
acestea nu permit manevra de "tragere a osetei."
CAPITOLUL 12
CASETA 12-10
Tipuri de dispozitive terminale

---Cadru n X
FIGURA 12-9 Protez pentru dezarticulaia umrului i amputare la nivel inter

scapulotoracic, cot cu control corporal i ncheietur i mn cu control extern.
Umrul dezarticulat ( amputarea la nivelul articulaiei

glenohumerale) ridic probleme unice pentru protezare,
reprezentnd o adevrat provocare. Proteza cuprinde cel
mai mare numr de componente. Exist dou modele uti
lizate n mod obinuit pentru o cup de umr dezarticu
lat. Cupa de umr cu nchidere complet mbrac umrul la
aproximativ 5 cm dincolo de mijlocul pieptului. Cupele
sunt dificil de suspendat i sunt adesea instabile i inco
mode. Greutatea protezei i capacitatea de a disipa cldura
( ceea ce este important, deoarece exist o suprafa mare
de piele acoperit de plastic) trebuie s fie luate n con
siderare de ctre echipa de reabilitare. Al doilea model,
cupa de umr cu cadru n X, caut s diminueze aceste pro
bleme i sa sporeasc confortul la purtare. Cupa cu cadiu
n X utilizeaz materiale foane rigide pentru a menine o
form care va bloca n pan" anatomia trunchiului supe
rior, pentru a ofe1i o ancorare sigur a protezei ( ceea ce
sporete stabilitatea i funcionalitatea). Aceast form i
permite cupei s fie mult mai mic i mai subire, precum
i mai rece i mai uoar, meninnd, n acelai timp, sus
pendarea sigur. Odat cu utilizarea celor mai noi tehnici
de laminare a compozitelor de carbon, este posibil pro
ducia de cadre subiri, uoare, dar foarte rigide pentru
protezele de umr. Greutatea protezei este, de obicei, ntre
2,26 i 3,63 kg.
Amputaiile la nivelul intersca.pulotoracic pun i mai multe
probleme pentru o protez funqional. Cele mai multe
opiuni de control au fost nlturate odat cu membml
amputat. Comanda ghiont", care este un rezistor sensibil
Ia for operat de ctre brbie, poate aciona cotul i mna.
Pentru cei care pot alege, se poate fabrica o protez pasiv
uoar, ancorat de membrul controlateral (Figura 12-9).
Aceasta funcioneaz prin crearea unui aspect estetic natu
ral. Dac nu este utilizat o protez, se va furniza o inser
ie cosmetic sculptat, pentru a realiza simetria umerilor
necesar pentru potrivirea mbrcminii.
Avantajele i dezavantajele protezelor mioelectrice i rn
control corporal sunt rezumate n Caseta 12-9.
Terminale pasive
l. Dispozitive terminale funcionale, cum ar fi mnua pen
tru copii, frecvent utilizat ca prim protez pentru sugari
pentru a facilita trrea, sau dispozitivul terminal de tip
manipulare a mingii, folosit de ctre copiii mai mari i
aduli
2. De cosmetizare
Terminale active
1. Crlige, inclusiv apuctoare (sisteme de prehensiune),
care sunt dispozitive care au o component ca a degetului
mare i o component ca a indexului pentru exercitarea
unei funqii de tip ghear sau cioc de pasre
2. Mini artificiale
Dispozitive terminale i dispozitive pentru

ncheietura minii
Pentru amputaiile membrelor superioare sunt disponi
bile o mulime de dispozitive terminale, dei funciona
litatea acestora este limitat. Dispozitivele te1minale sunt
mprite, n general, n dou categorii: pasive i active
(Caseta 12-10). Termina.lele pasive se mpart n dou cate
gorii: cele concepute n primul rnd pentru funcie i cele
care asigur cosmetizarea (reproducerea formei anatomice
a membrului). Printre dispozitivele terminale funcionale
pasive se numr mnua pentm copii, folosit frecvent ca
prim protez pentru sugari pentru a facilita trrea, sau
dispozitivele terminale de tip manipulare a mingii, folo
site de ctre copiii mai mari i aduli pentru sporturile cu
mingea.
Terminalele active pot fi mprite n dou categorii prin
cipale: crlige, inclusiv apuctoare ( care sunt dispozitive care
au o component ca a degetului mare i o component ca a
indexului, pentru reproducerea unei funcii de tip ghear sau
cioc de pasre), i mini artificiale. Ambele categorii de dis
pozitive pot fi manevrate de un cablu sau de o surs extern.
Niciun dispozitiv nu poate reproduce capacitatea funcio
nal complex a minii umane. Multe dispozitive terminale
proiectate sunt destinate s fie rapid schimbate, pentru a face
fa diferitelor sarcini funcionale ale persoanelor cu mem
bre amputate. Dispozitivele terminale aeionate prin cabluri
(crlige sau mini) pot s aib un design cu deschidere
voluntar ( cel mai frecvent utilizat) sau un design cu nchi
dere voluntar. Cu un mecanism de deschidere voluntar dis
pozitivul terminal este nchis n repaus. Pacientul folosete
micarea controlat de cablu pentru a deschide dispozitivul
terminal mpotriva f01ei rezistive a benzilor de cauciuc (cr
ligul) sau mpotriva arcurilor ori cablurilor interne (mna).
Relaxarea musculaturii proximale i permite dispozitivului
terminal s se nchid n jurul obiectului dorit. Numrul de
benzi de cauciuc determin cantitatea de for de prehensi
une care este generat. O band de cauciuc necesit 2,26 kg
de for pentru a oferi aproximativ 0,45 kg de for de pens
(fora de strngere ntr-un membru neamputat este, de obi
cei, de 6,8 pn la 9, 71 kg). Pentru un crlig cu trei benzi
de cauciuc, purttorul are nevoie de cel puin 5,08 cm de
amplitudine a flexiei umrului i de 6,8 kg de for pentru a
trage de cablu i a depi tensiunea din benzile de cauciuc.

Pot fi folosite pn la zece benzi de cauciuc. Crligele con
trolate mioelectric pot genera, de obicei, o for de strngere
mai mare dect cea a crligelor controlate de corp (pn la
11,3 g) i pe1mit un control mai precis.
Cu un mecanism de nchidere voluntar dispozitivul ter
minal este deschis n repaus. Pacientul folosete micarea
controlat de cablu pentru a nchide dispozitivul termi
nal, apucnd obiectul dorit. Acest tip de mecanism gene
reaz un control mai bun al presiunii de nchidere (pn la
9,71 -11,3 kg), dar este necesar efortul activ pentru a pre
veni scparea obiectelor.
Crligele (Figura 12-10) au multe avantaje. Avnd un
design simplu i fiind uoare, permit apucarea eficient,
sunt durabile, necesit o ntreinere redus i permit un
feedback vizual care nu este disponibil cu o mn meca
nic (Casetele 12-11 i 12-12). n general, dispozitivele
FIGURA 12-10 Crlige.
terminale n stilul crligelor ofer echivalentul pensei active

laterale, n timp ce minile active ofer o aeiune n trei
puncte de sprijin. Mai multe opiuni diferite sunt disponibile
pentru dispozitivele terminale care se adreseaz ocupaiilor.
hobby-urilor i sporturilor.
Principala funqie a minii pe care proteza ncearc s
o reproduc este prehensiunea (Casetele 12-13 i 12-14).
Dei minile artificiale sunt, n general, mai puin funqio
nale dect crligele i dispozitivele pentru prins, pacienii
aleg de multe ori minile, datorit aspectului mai natural.
O mn protetic este, de obicei, mai voluminoas i mai
grea dect un crlig. Aceasta poate fi alimentat printr-un
cablu sau de la o surs extern. Cu un dispozitiv controlat
mioelectric, este posibil s se iniieze pensa palmo-digi
tal prin contractarea muchilor flexori restani ai antebra
ului i eliberarea acesteia prin contractarea extensorilor
restani. 26 Exist multe modele de dispozitive terminale
specializate disponibile sau care sunt fabricate personali
zat pentru fiecare individ amputat. Cea mai mare parte a
dispozitivelor terminale specializate disponibile n comer
sunt concepute pentru diverse activiti profesionale i
recreative. Sunt disponibile dispozitive terminale pen
tru activiti le specifice, cum ar fi cntatul la instrumente
muzicale, golful, bowlingul, notul, tenisul, halterele, pes
cuitul, schiatul, biliardul, alpinismul, baseballul, tirul ( cu
arcul i cu puca) i fotografia (Figura 12-11).
Exist diferite tipuri de mini electronice i dispozitive
terminale. linele dintre minile curente de pe pia au
caracteristici unice de apucare. Acestea includ o compo
nent utilizat pentru a elimina alunecarea unui obiect
care este prins. Un senzor montat n cel de-al doilea deget
CASETA 12-11
Avantajele tipice ale crligelor despicate

Funqia de apucare de baz
Eficiena la folosire
Abilitatea de a apuca obiecte mici, mai ales atunci cnd se
folosesc caneluri sau neopren pentru frecare
Durabilitate
Costuri reduse ele ntreinere i de reparaie
Greutate mai mic
Capacitate mai bun a utilizatorului de a vedea obiectul
nut
De obicei confeqionate din metal, astfel ncH amputa.ii
nu trebuie s fie la fel de ateni n preajma focului, care
poate topi minile artificiale
CASETA 12-12
Avantajele i dezavantajele dispozitivelor de

prehensiune
Avantaje tipice
Nu arat amenin\tor
Nu .tgrie obiectele
:-.:u aga lucrurile accidental
Dezavantaje tipice
Dificultate la ridicarea i manipularea obiectelor mici
Nu ofer la fel de mult feedback vizual, pentru c, de obi
cei au captul terminal mai grosier
Cip,1citate de dactilografiere/tastare mai redus
CASETA 12-13
Tipurile de prehensiune ale minii umane
Apucare cilindric
Apucare cu vrful degetelor
Apucare cu crlig
Apucare cu palma
Apucare sferic
Apucare lateral
CASETA 12-14
Cele cinci tipuri de prehensiune

1. Prehensi11ne de precizie (respectiv pensa): pulpa policelui i
indexului sunt n opoziie pentru a ridica sau prinde un
obiect mic (de exemplu, o mrgea mic, un creion, un
bob de orez).
2. Prehensiune rrepied (respecriv prindere palmar, pens cu trei
puncte de sprijin): pulpa policelui este n fa1a pulpei inde
xului i mediusului.
3. Prehensitme lateral (respectiv pensa-cheie): extremitile
degetelor i ale policelui sunt flectate (de exemplu, atunci
cnd se nurubeaz un bec sau se rotete un mner).
4. Prehensiune de for cu crligul: articulaiile interfalangiene
distal i proximal sunt flectate, cu policele eX1ins ( ca
atunci cnd se transport o se1vie1 innd-o de mner).
5 . Preher1siune sferic: extremitile degetelor i ale policelui
sunt flectate (de exemplu, atunci cnd se nurubea7. un
bec sau se apas pe o clan)
CAPITOLUL 12
FIGURA 12-11 Dispozitive terminale pentru diferite activiti.
simte alunecarea unui obiect din strnsoare i anun mna

s prind mai tare. 41 La fel cum o mn real ar strnge
o ceac mai tare atunci cnd aceasta devine. mai grea din
cauza lichidului turnat n ea, aceast mn monitorizeaz
n mod automat fora de prindere i apuc mai tare atunci
cnd obiectul devine mai greu, astfel nct s nu cad din
strnsoarea utilizatorului. Drept rezultat, utilizatorii nu au
nevoie sa fie la fel de precii cu fora lor de prindere. Cele
mai multe mini electronice au motoare doar n primele
trei degete. Acest lucrn nseamn c degetele patru i cinci
se nchid pasiv pe msur ce sunt trase" de degetele doi i
trei. Nu loate minile electronice arat ca minile naturale.
Minile fcute pentru munci grele, industriale, au forme
diferite, cum ar fi cea asemntoare w1ui crlig.
Dispozitivul penlru ncheietura minii asigur orientarea
dispozitivului terminal n spaiu. Acesta poate fi poziionat
manual, prin acionarea unui cablu, sau prin alimentare
extern (dac este de tip mioelectric sau de tip comutator).
Odat poziionat, dispozitivul pentru ncheietura minii
este inut pe loc de un sistem de blocare prin friciune sau
mecanic. Sunt disponibile mai multe modele diferite,
CASETA 12-15
Dispozitive pentru ncheietur

Dispozitive cu deconectare rapid: acest stil este configurat
pentrn a pennite schimbarea facil a dispozitivelor termi
nale cu funcii specializate.
Dispozitive cu blocare: dispozitive pentru ncheietur cu
capacilaLe de blocare, pentru a preveni rotaia n timpul
prinderii i ridicrii.
Dispozitiv cu flexia ncheieturii: un dispozitiv cu flexia nche
ieturii minii le poate oferi amputailor (mai ales n cazul
amputaiilor bilaterale ale membrelor superioare) mbu
ntirea funciilor de linie median, cum ar fi brbieritul,
manipularea nasturilor sau efectuarea toaletei perineale.
Un dispozitiv cu Aexia ncheieturii este folosit numai
pe o parte, cel mai adesea cel mai lung dintre membrele
restante, dar n cele din urm ar trebui s fie plasat pe
partea preferat de amputat. Exist arnm dispozitive multi
funcionale pentru ncheietura minii.
inclusiv un dispozitiv cu deconectare rapid, un dispozitiv

cu blocare i un dispozitiv cu flexie (Caseta 12-15). Dis
pozitivele cu control prin friciune al ncheieturii minii
sunt uor de poziionat, dar pot alunec.a cu uurin atunci
cnd transport obiecte grele. ncheieturile minilor i coa
tele pot fi, de asemenea, controlate electronic. ncheieturile
electronice pot permite rotaia complet de 360 de grade.
Cotul se flecteaz sau se extinde atunci cnd recepioneaz
semnalele transmise de electrozi, tablete tactile sau senzo1ii de presiune (for). Aceste coate conin tehnologie com
putelizat bazat pe microprocesor, care permite ajustarea
precis, de finee.49
Amputaiile bilaterale ale

membrelor superioare
Cadrul conceptual utilizat pentru potnvuea protezei i
antrenarea membrului amputat unilateral se schimb n
mod semnificativ atunci cnd se pune problema potrivi
rii i antrenrii membrelor amputate bilateral. Amputaia
unilateral a membrului superior folosete proteza pentru
asisten i membrul sntos pentru feedback-ul senzorial
i activiti de manipulare fin. Amputaia bilateral nu are
membru sntos pentru a ajuta membrul protezat. Toate
activitile trebuie s fie efectuate cu proteze. Uzura pe arti
culaii i cabluri este, de obicei, mult mai mare dect pentru
amputaia unilateral. Abilitatea de a gestiona feedback-ul
senzorial complex i manipularea fin este pierdut. Scopul
rmne, cu toate acestea, acela de a stpni efectuarea inde
pendent a ADL-urilor de baz i a sarcinilor profesionale
i personale. Cupele trebuie s fie uor de mbrcat i de
dezbrcat pentrn ca independena s apar. Dispozitivele
de flexie bilateral a ncheieturii minii sunt obligatorii
pentru obinerea poziionrii necesare stpnirii igienei de
baz. Cel mai funcional dispozitiv terminal este crligul.
Noul amputat nu apreciaz dect arareori avantajele func
ionale ale unui crlig protetic fa de o mn protetic.
Trebuie explicat faptul c un crlig protetic nu este o ncer
care de a copia mna uman, pentru c, evident, nu arat i
nu funcioneaz ca o mn. Crligul protetic reprezint un
SEqlUNEA 2
instrument eficient, care este utilizat n mai multe scopuri.

O problem major proprie membrelor superioare ampu
tate bilateral este incapacitatea de a folosi feedback-ul sen
zorial odat ce pielea membrelor restante este acoperit
de cup. Din acest motiv, proteza trebuie s fie constru
it astfel nct s poat fi parial ndep11at pentru feed
back-ul senzorial prin intermediul membrelor restante i
apoi repoziionat cu uurin. De exemplu, cupa ar putea
avea o fereastr sau un capt deschis pentru a expune pori
unea distal a membrelor restante pentru astfel de scopuri
senzoriale maximale (Figura 12-12) ( de exemplu, proteza
Krukenberg). Pentru membrele superioare amputate bila
teral se folosete formula Caryle (Caseta 12-16) pentru a
determina lungimea corespunztoare a membrelor.
Pentru ncheietura minii dezarticulate i amputaia
transradial de lungime mare i medie, este indicat o cup
convenional cu o linie de demarcaie anterioar sufici
ent de joas pentru a permite o micare de flexie complet
a cotului. Pentru amputaiile transradiale mai proximale,
sunt necesare balamale de cot flexibile, ce sunt ataate la
suportul tricepsului pentru a stabiliza cupa transradial i
pentru a permite pronaia i supinaia. 11 Cu ct este mai
scurt membrul restant, cu att mai pronunat este indica
ia de balama policentric de cot, astfel nct congruena
articulaiei protetice i anatomice s poat fi reprodus
ct mai exact posibil. Balamalele policentrice necesit mai
mult ntreinere dect balamalele cu un singur pivot. Cupa
este aliniat n aa fel nct s aduc dispozitivul terminal
mai aproape de centrul corpului. Designul convenional al
,----------
------------'
cupei este neschimbat n amputaia bilateral transhume

ral. Alipile anterioare i posterioare ale cupei trebuie s
se extind suficient pentru a stabi1iza proteza n momen
tul rotaiei axiale. Cu ct amputaia este efectuat la un
nivel mai distal, cu att linia de demarcaie a cupei trebuie
extins, n special aripile posterioare i anterioare. Acest
lucru este necesar pentru a se obine controlul adecvat al
rotaiei longitudinale, precum i pentru a asigura suspen
darea. t3 Al1iculaiile cotului cu sisteme de nchidere alter
native i o plac turnant controlat prin friciune pentru
rotaia intern-extern sunt componente standard. Cel mai
bine este s se utilizeze proteze alimentate extern pentru
controlul cotului sau dispozitivului terminal. Alinierea tre
buie sa fie personalizat pentru utilizatorii de scaune cu
rotile. Un sistem de nhmare sinergic, interconectat, este
necesar la interfaa cu cupa. Unele persoane amputate pre
fer ca fiecare bra s fie nhmat independent, astfel nct
s aib posibilitatea de a purta doar o sin gur protez.
Echiparea i dezechiparea sunt realizate printr-o manevr
deasupra capului. ndeprtarea se face ntr-un mod care
plaseaz proteza n poziie de repunere n funciune.
Progresele n tehnologia de
protezare
Minile bionice
Un nou tip de mn electronic are motoare i senzori n
fiecare deget (Figura 12-13). Mna are dou caracteristici
unice. n primul rnd, un motor separat este montat n
fiecare deget, ceea ce nseamn c fiecare deget este aci
onat independent i se poate articula. n al doilea rnd,
la fel ca policele uman, cel electronic se poate roti la 90
de grade. Doi electrozi sunt poziionai pe piele i nre
gistreaz semnale.le mioelectrice. Acestea sunt utilizate de
ctre calculator (care se afl n partea din spate a minii)
pentru a face dou lucruri: s interpreteze aceste semnale
i s controleze mna. Acest lucru se traduce prin posibi
litatea utilizatorului de a genera sau de a folosi semnale
mioelectrice n bra, pentru a controla funcia de apucare a
minii. Degetele nu se mic separat, dei par s fac asta.
La prehensiune, fiecare deget intr n contact cu elementul
B
FIGURA 12-12 (A) Dublur cu etaneizare. (B) Sistem cu tiR.
CASETA 12-16
Formula Caryle
Amputaie bilateral transradial: formula pentrn distana de
la vrful epicondilului lateral la vrful policelui (antebra
ul) este nlimea pacientului x 0,21 (n uniti englezeli
sau uniti metrice).
Amputaie bilateral transhumeral: formula pentru distana
de la acromion la epicondilul lateral (braul) este nlimea
pacientului x O, 19.
FIGURA 12-13 Mna bionic.
CAPITOLUL 12
prins. Motoarele din primul, al doilea i al treilea deget se

blocheaz din cauza contactului cu elementul inut, iar
al patrulea i al cincilea deget continu s se mite pn
cnd ating un punct de contact. Acest lucru creeaz iluzia
de micare independent, ,,natural" ntre degete. n plus,
primul deget din aceast mn electronic are capacitatea
de a fi poziionat manual, pentru a crea mai multe modele
de prehensiune. 29
Neuroprotezele
n 2005, Statele Unite au iniiat finanarea cu peste 70 de

milioane de dolari a progreselor tehnologiei protetice prin
Agenia American pentru Proiecte de Cercetare Avansat
n Domeniul Aprrii (U.S. Defense Advanced Research
Projects Agency). Programul s-a extins la nivel mondial,
ajungndu-se la implicarea mai multor universiti i
laboratoare de inginerie i de tiin pentru a crea prote
zele cele mai avansate, care s simuleze braul uman. Un
bra uman este capabil de peste 25 de grade de libertate
(micri independente), 14 precum i de feedback senzorial.
Niciun bra protetic actual nu are nici pe departe aceast
capacitate. Scopul este de a crea o protez inteligent con
trolat biologic, cu capacitate de feedback senzorial. Prin
tehnici chirurgicale se redirijeaz nervi neutilizai la mu
chi funcionali. Procedeul se numete reinervare muscular
orientat (Hgura 12-14) i leag din nou nervii care nu mai
au puncte de inervaie la musculatura pectoral. Mioelec
trozii creeaz interfaa cu braul protetic. Noul sistem de
protezare include bucle de feedback, care i permit utili
zatorului unele feedback-uri senzoriale. Au fost dezvoltai
electrozi fr fir, care pot fi implantai n muchi, precum
i electrozi cerebrali, care pot sesiza impulsurile nervoase.
Se folosesc algo1itmi de prelucrare a semnalului. A fost
creat un program de terapie fizic i ocupaional ntr-o
realitate virtual. Electrozii implantai (att n muchi,
ct i n creier) fac ca proteza s fie uor de purtat, prin
eliminarea greutii i a volumului. Pn n prezent, elec
trozii implantabili au fost ncununai de succes i sunt n
ateptarea studiilor clinice ale FDA (Food and Drug Admi
nistration, Administraia Statelor Unite pentru Alimente
i Medicamente). Aceast nou tehnologie de protezare a
avut suficient de mult succes pentru ca productorii s fie
deja contactai pentru iniierea produeiei n mas n urma
aprobrii de ctre FDA. La data redactrii acestui articol,
FIGURA 12-14 Reinervare muscular orientat.
cel puin doi amputai folosesc n mod curent tehnologia

i, potrivit rapoartelor, sunt capabili s joace Guitar Hero
( un joc video care utilizeaz o chitar electronic), lucru pe
care niciun alt dispozitiv protetic nu l poate controla. Una
dintre cele mai interesante caracteristici ale acestui proiect
de cercetare este cantitatea de tehnologie care a fost con
siderat open source" sau liber, pentru ca oricine s o
acceseze i s o completeze. Acest lucru i permite lumii s
se extind n acest domeniu, crescnd potenialul de dez
voltare a tehnicii cu pai mult mai rapizi.28
Antrenamentul protetic
Antrenamentul pentru membrele superioare amputate ar
trebui s nceap, n mod ideal, chiar nainte de operaie
i s continue pn cnd antrenamentul avansat este fina
lizat. Antrenamentul este mprit n trei faze: de instruire
preprotetic, de instruire protetic, i de instruire protetic avan
sat. Fiecare faz se concentreaz asupra scopului final,
care este adaptarea funcional maxim i obinuirea cu
proteza. Este posibil ca ateptrile persoanelor amputate s
nu se potriveasc cu realitatea odat ce proteza este livrat
i purtat. Este important s i se reaminteasc amputatului
unilateral c proteza va juca un rol funeional nedominam,
dar important. Aceasta este un ajutor". Mna sntoas
va fi mereu dominant pentru toate activitile desfu
rate. Faptul c proteza rmne, totui, un nlocuitor slab
al membrului pierdut este subevaluat. Atenia progresiv
la readaptrile psihologice i la modificarea imaginii cor
porale trebuie s rmn de prim importan. Apelarea la
vizitatori cu aceeai problem, special pregtii ca i consi
lieri, este de mare ajutor.
Faza de antrenament protetic ncepe cu livrarea prote
zei. Accentul se pune pe mbrcarea, scoaterea i purtarea
protezei pentru perioade scurte de time. Scopul este inte
grarea protezei n activitatea de zi cu zi. In aceast perioad
de schimbri rapide se ivesc numeroase probleme, inclusiv
obiceiuri maladaptative. Dup ce familiarizarea cu proteza
este complet (Caseta 12-17), antrenamentul progreseaz
spre ADL-urile de baz. Dup ce ADlrurile sunt finalizate,
CASETA 12-17
Introducere n utilizarea proteui

Cunotinele operaionale: vocabular i cunotine de ba7.
ale componentelor, indus iv capacitatea de a comunica
eventualele defeciuni.
ntreinere i fngrijire: include inspeqia cupei, ntreinerea,
curarea i ajustrile.
ngrijirea membrelor restante: include un program de punare
pentm progresia ctre tolerana complet (aproximativ
8 ore/zi) i de nvare a inspeciei zilnice a membrelor
restante n vederea depistrii eventualelor iritaii.
Antrenamentul controlului: include nvarea controlului
individual al componentelor, n vederea acionrii aces
tora. Cele cinci elemente de micare care sunt utilizate n
principal n manipularea minii sunt ntinderea, prinderea,
mutarea, poziionarea i eliberarea. Terapeutul folosete
multe obiecte, cum ar fi blocuri de lemn, tampoane de vat
i burei pentru antrenamentul individului.
SEClUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
persoana amputat este trecut la un nivel superior de

competene n gospodrie i de activiti de reintegrare n
comunitate, cum ar fi condusul mainii, lucrul i recreerea.
Ganz et al.2 2 au propus protocoale pentru antrenamentele
de control al protezelor cu reglaj corporal i al protezelor
mioelectrice. 22 Lista de activiti, alturi de un ghid de
evaluare (Tabelul 12-2), create de ctre Universitatea Nor
thwestern, sunt instrumente care i servesc terapeutului la
ghidarea activitilor i la evaluarea progresului n cazul
amputaiilor unilaterale de membre superioare. 2 n cazul
membrelor amputate bilateral, antrenamentele de control
vizeaz o mai bun i mai complex coordonare a procesu
lui motor. Terapeutul trebuie s menin i s creasc fora
i coordonarea acumulate n timpul instruirii preprotetice
i s faciliteze independena amputatului, ca pe o rutin
de zi cu zi. Facilitarea neuromuscular proprioceptiv i per
mite terapeutului s gestioneze arii specifice de slbiciune
muscular. Exerciiile izotonice sunt eficiente n meninerea
volumului muscular pentru stabilizarea braului n cupa
protezei. Stabilitatea protezei depinde att de volumul
musculaturii stabilizatoare, ct i de capacitatea ampu
tatului de a varia n mod voluntar configuraia membru
lui restant. Pentm nivelul transhumeral, rotatorii externi
i bicepsul sunt cei care stabilizeaz cupa; pentru nivelul
transradial, ar fi supinatorii i pronatorii. Este un curs firesc
al acestor trei faze de reabilitare, iar amputaii ncearc s
integreze n viaa lor antrenamentul protetic, avansnd
pentru a stpni sarcini unice mai specifice ( Caseta 12-18).
Faza de antrenament protetic se ncheie cu folosirea efici
ent a protezei.
Urmrirea
Nevoia de controale regulate, pe durata ntregii viei, din
partea echipei de reabilitare i a fizioterapeutului, nu poate
fi supraapreciat. Dup ieirea din programul de reabili
tare, amputatul trebuie s fie monitorizat n mod regulat
ntr-o clinic ambulatorie de ctre echipa de reabilitare
{Caseta 12-19). Urmrirea trebuie s fie considerat cel
mai impo11ant aspect al reabilitrii protetice, i totui pare
a fi, cel mai adesea, neglijat. Fr aceast comunicare
coerent, multiplele obstacole ce mpiedic utilizarea cu
succes a protezelor nu pot fi depite, i scopul funcional
este sacrificat. Probleme cum ar fi durerea, depresia, iritaia
pielii, modificarea dimensiunii membrelor i schimbrile
de activitate sunt mai uor i mai complet de abordat de
ctre echip nainte s se instaleze noi modele de com
portament i s se produc abandonarea protezei. Multe
aspecte ale reabilitrii membrelor superioare protetice nu
pot fi abordate pn cnd pacientul nu a avut un timp sufi
cient pentru a se acomoda cu rapidele schimbri de via
i funcionale cu care se confrunt. fizioterapeutului i se
cere adesea s precizeze nivelul invaliditii pacientului
(Tabelul 12-3). Echipa este disponibil pentm a rspunde
ntrebrilor i a consolida noile competene stpnite.
Montarea, ajustarea, confortul i funcia protezei trebuie s
fie meninute i optimizate cu trecerea timpului, pe msur
ce amputaii i schimb obiectivele iniiale i aspiraiile.
CASETA 12-18
Sarcini specifice pentru un amputat

Tabelul 12-2 Exemplul unui ghid de evaluare
Criterii
Exemple
Nevoi personale
mbrcare/ dezbrcare a cmii prin

tragere peste cap
Controlul fermoarului sau capselor
Mncat
Tierea crnii
Deschiderea cutiei de lapte
Munca la birou
Utilizarea telefonului i luarea notielor

Ascuirea creionului
Activiti generale
Manevrarea mnerului uii

Reglarea ceasului
Activiti de menaj
Splatul manual al vaselor

tergerea vaselor cu prosopul
Utilizarea uneltelor
Utilizarea ciocanului
Utilizarea ruletei
Utilizarea mainii
Deschiderea i nchiderea portierelor, a

portbagajului, a capotei
Urmarea pailor pentru manevrarea
autovehiculelor
-Q11d de clasificare: O. nu este posib;I; I, n cea mai mare parte nendemnatic. dar
realizabil: 2, mmim stngoe: 3, fr probleme. (Clasificare dezvoltat pentru ob ectivele
llldillidualizate)
Tabelul 12-3 Exemplu de evaluare pentru persoanele

cu handicap
Evaluare pentru persoanele cu handicap
P erderea unui membru superior

Perderea unei mini
A;:,utarea policelui
so
45
23 (50% din o mn)
Preglirea mesei: masa complet - procesul de gtire, servire

i strngere, expunerea la ajutoare adaptative
Reparaii domeslice i ntreinere: manipularea cumpr
turilor, curare, instalaii sanitare minore
ngrijirea copiilor i a animalelor de companie: schimba
rea scutecelor, inere, mbiere, hrnire etc.
Cumprturi: efectuarea cumprturilor, procesul de
achitare
Reeducarea condusului: evaluarea i antrenamentul cu
modificrile corespunztoare
Munca n grdin: lopei, greble, cositoare
Recreere i sport: cunoaterea istoricului amputatului,
antrenamentul cu dispozitive terminale specifice
Formare profesional: personalizarea planului de trata
ment n funcie de specific.aiile sarcinilor de lucru
CASETA 12-19
Urmrire
Evaluarea problemelor medicale noi i vechi.

Evaluarea gesLionrii durerii.
Evaluarea integritii pielii.
Evaluarea adapt1ii emoionale, inclusiv a familiei.
Evaluarea strii i potrivirii proLezei.
Evaluarea progresului cu obiective funcionale.
Evaluarea reintegrrii n familie i comunitate.
Evaluarea adaptrii sportive i recreative.
Evaluarea opiunilor profesionale.
Evaluarea nevoii de servicii sociale.
Evaluarea nevoii de echipamente adaptative.
CAPITOLUL 12
Succesul n utilizarea pe termen lung a unei proteze de

membre superioare depinde n principal de confonul i
de valoarea perceput de amputat. Designul inovator i
adaptarea atent, personalizat, a cupei i a hamului, aten
ia la ajustrile periodice i indicaiile medicale revizuite,
bazate pe nevoile n schimbare ale amputailor, sunt facto
rii eseniali pentru o reabilitare protetic de succes. Atkins
a conceput o scal de evaluare pentru a cuantifica succesul
adaptrii protezelor funeionale (Caseta 12-20). 2
n Caseta 12-21 sunt prezentate sfaturi de ntreinere i
utilizare a protezei.
CASETA 12-20
Scala Atkins 1 de evaluare a adaptrii protetice

funcionale (Atkins Prosthetic Functional
Adaption Rating Scale)
100% Purtare toat ziua, bun folosire n sarcini bilaterale,
se potrivete bine n schema corporal
75% Purtare toat ziua, folosire n sarcinile motorii grosi
ere i de finee
50% Punare toat ziua (n primul rnd din motive este
tice), ncorporare n activiti grosiere (folosirea ca supra
fa de sprijin, de exemplu n activiti la birou)
0% Nu poart sau nu folosete proteza. Acest individ alege
s fie, n esen, independent unilateral
CASETA 12-21
Sfaturi pentru ntreinerea i utilizarea protezelor

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Hamul trebuie s fie splat des din cauza petelor de

transpiraie de pe curele. Un detergent cu amoniac func
ioneaz bine.
A nu se clca bretelele cu nchidere de tip velcro.
Opritornl de cot trebuie s fie curat frecvent.
Cablul trebuie s fie examinat frecvent, pentru depistarea
zonelor crpate, fisurate sau uzate.
Garnitura din neopren a crligului poate necesita o nlo
cuire periodic pentru o prindere mai ferm. Neoprenul
este rezistent la benzin, petrol, precum i alte produse
petroliere. Trebuie, totui, s fie protejat de obiectele
fierbini.
Atunci cnd o band de cauciuc se uzeaz datorit purt
rii, expunerii la grsime sau stricciunilor, va fi tiat cu
foarfecele i nlocuit cu o nou band.
Proteza va fi dus la protezist de ndat ce se stric.
A nu se utiliza niciodat terminalul pe post de ciocan, ic
sau prghie.
Proteza trebuie s fie atrnat de ham, mai degrab
dect de curea sau de cablu.
Detergenii trebuie s fie evitai, deoarece acetia tind s
dizolve uleiurile lubrifiante din crlig i din mecanismul
din dispozitivul pentru ncheietur. Atunci cnd un
amputat spal vase frecvent, filetul tifturilor i rulmenii
din crlig trebuie s fie curai i uni n mod regulat.
Crligul nu trebuie s fie niciodat utilizat pentru ntin
derea dup obiecte aflate n micare.
Mnua cosmetic de la o protez mecanic sau mioe
lectric se pteaz uor. Urmtoarele substane nu pot
fi ndeprtate dac nu sunt splate imediat cu ap sau
alcool: cerneal de pix, crem de ghete, glbenu de ou,
hrtie de indigo, lacuri colorate, esturi viu colorate, hr
tie de ziar nou, gudron de tutun, mutar/ketchup i rnj.
Multumiri
,
Mulumiri Jenei Alai, pentru cunotinele ei n domeniul
protezelor i ortezelor, i Maryei Sabalbaro, pentru cuno
tinele ei administrative i anistice.
REFERINE
1. Atkins DJ: Adult upper limb prosthetic training. Tn Bowker JH,
Michael JW, editors: Atlas of limb prostheiics: surgical, prosrhelic, arul
rehabilitation principles, ed 2, St Louis, 1992, Mosby.
2. Atkins DJ, Meier RH, editors: Comprehemive management of the u,per
limb ampuree, New York, 1989, Springer-Verlag.
3. t\troshi I, Rosberg HE: Epidemiology of amputation and severe i nju
ries of the hand, Hand Clin I 7:343-350, 2001.
4. Benevenia J, Blackskin MF, Patterson fR: Complications after limb
salvage surgeiy, Cu1T Probi Diagn Radioi 33: 1-15, 2004.
5. Biemer E, Iribacher !(, Machertan:i L et al: Reorganization of human
motor cortex after hand replantation, Ann Neuro! 50:240-249, 2001.
6. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et al: An analysis of outcomes of
reconstruction or amputation after leg tlueatening injuries, N Engl J
Med 347:19241931, 2002.
7. Bray JJ: Prosihetic pritzciples: upper excremiiy amputaiiorzs (fab1icalion arul
fitting principles), ed 3, Los Angeles, I 989, Prosthetics Orthotics Edu
cation Program, University of California Press.
8. Brookmeyer R Ephraim PL, MacKenzie EL et al: Estimating the pre
valence of limb loss in the llnited States 2005 to 2050, Arch J>hys Med
Rehabil 89:422-429, 2008.
9. Bunnell S, Management of Lhe nonfunctional hand: reconstruction
vs. prosthesis. Tn Callahan AD, Hunter JM, Mackin EJ, editors: Relzabi
licarion of che hand, ed 2, St Louis, 1984, Mosby.
10. Burkhalter WE, llampton FL, Smeltzer JS: Wrist disarticulation and
below-elbow amputation. In John H Bowker, Michael fW, ediLors:
Atlas oflimb prosthelics: surgic,11 and prosrher:ic principles, St Louis, 1981,
Mosbv.
11. Caldell RR Sanderson ER, Wedderburn A, et al: A wrist powered
prosthesis for the partial hand, J Assoc Child Prosthel Clin 2 I :42-45,
1986.
12. Cook TM, Shurr DC: Upper extremity prosthetics. ln CookTM, Shurr
DG, editors: Prosrheiics and orrhotics, East Norwalk, cr, 1990, Apple
ton and Lange.
13. Dickey R, Lehneis Hit Special considerations: fhting and training the
bilateral upper-limb amputee. Tn Bowker JH, Michael fW, editors:
Alias <>f limb prosthetics: surgical, prosihelic, and rehabilication principles,
ed 2, St Louis, 1992, Mosby.

14. Dillingham TR: Rehabilitation of upper limb amputee. ln Dillin
gham TR, Belandres PV, editors: Texlboofl <>f milit.ary medicine. Parr
IV. Surgical combat casually care: rehabilitar:ion of rhe injured combatant
voi. !Washington, DC, 1998, Office of the Surgeon General at TMM
Publications.
15. Dillingham TR, Esquenazi t\, Huston C: Rehabilitation of the lower
extremity amputee. Jn Dillingham TR, Belandres PV, editors: Texibook
of military medicine. Pari TV. Surgical comb11t casu11/iy care: reftabilitalion
of rhe injured comb11cani, Voi. 1 Washington, DC, 1998, Office of the
Surgeon General at TMM Publications.
16. Dillingham TR, MacKenzie El, Pezzin LE: Tncidence, acute care length
of stay, and discharge to rehabilitation of traumatic amputee patients:
an epidemiologic study, Arch J>hys Med Rehabil 79:279-287, 1998.
17. Dillingham TR MacKenzie EJ, f>ezzin LE: Limb amputation and limb
deficiency: epidemiology and recent trends n the United States, South
Med J 95:875-883, 2002.
18. Durham RM, Mazuski JE, Mistiy BM, et al: Outcome and utility of
scoring systems n the management of the mangled extremity, Am J
Surg 172:569-573, 1996.
19. Esquenazi A: Upper limb amputee rehabilitation and prosthetic res
toration. Tn Braddom RL, editor: Physical medicine 11nd rehabilicacion,
ed 3, Philadelphia, 2007, Saunders.
20. Fleming LL, Malone JM, Robertson J: Immediate, early and late post
surgical management of upper limb amputation, Prosthei Orlftot Im
23:55-58, 1999.
21. Fraser CM: An evalualion of the use made of cosmetic and functio
nal prosthesis by unilateral upper limb amputees, Prosthet Orthoc Im
22:216-223, 1998.
REABILITAREA SI
, PROTEZAREA
POST-AMPUTATIE
A
,
MEMBRELOR INFERIOARE
Mark E. Huang, Laura Ann Miller, Robert Lipschutz i Todd A. Kuiken
Amputaia membrelor inferioare continu s fie unul dintre

diagnosticele clasice pentru care reabilitarea se poate face
prin intermediul unui medic de medicin fizic. Reabilita
rea i protezarea ofer un imens potenial de mbuntire
a calitii vieii, a bunstrii emoionale i a funqionrii
fizice a pacientului care a suferit o amputaie. Administra
rea tratamentului pentru aceast populaie este plin de
satisfacii pentru personalul medical implicat.
n ciuda progreselor din medicin, industrie i tehnologie,
amputaia rmne o cauz principal a dizabilitii. Apro
ximativ 159.000 de amputri ale membrelor inferioare
sunt efectuate anual,68 marea majoritate a interveniilor
(82% din cazuri) fiind atribuit bolilor vasculare periferice,
cu o cretere a incidenei cu 27% din 1988 pn n 1996.23
Amputaiile posttraumatice au reprezentat 16% din num
rul total, n timp ce acelea care rezult din tumori maligne
i malformaii congenitale au fost responsabile de 0,9%,
respectiv 0,8%, din numrul de amputaii. Interesant este
c incidena amputaiilor secundare etiologiei traumatice
nu a crescut n mod semnificativ n Statele Unite n rn
dul personalului Serviciilor Armate, n ciuda conflictelor
recente.90 Nu se preconizeaz ca incidena amputaiilor s
scad prea curnd, i aceasta din cauza unui numr variat
de motive, printre care procesul de mbtrnire a popu
laiei i incidena crescut a diabetului zaharat n Statele
Unite. Odat cu mbtrnirea populaiei, este de ateptat
ca numrnl de amputaii la persoanele de peste 65 de ani
s se dubleze.36 Este, de asemenea, de ateptat ca prepon
derena amputaiilor s creasc de peste dou ori din 2005
pn n 2050.10c. Diabetul zaharat prezint cel mai ridicat
risc de amputare, depind riscurile cumulate prezentate
de fumat i de hipertensiunea arterial. Diabetul zaharat
este cauza a 67% din numrul total de amputri. 8 1 Riscul
de a suferi o amputaie, corelat cu vrsta, este de 18 pn la
de 28 de ori mai mare pentru o persoan diabetic fa de
una non-diabetic.94
n ceea ce privete nivelul de amputaie, Dillingham
et al.23 au raportat c amputarea membrelor inferioare a
reprezentat 97% din numrul total de amputri ntre 1988
i 1996, cu urmtoarele distribuii: 31,5% degete, 10,5%
articulaia Lisfranc (tarso-metatarsian), 0,8% prin dezarti
cularea gleznei, 27,6% transtibial, 0,4% prin dezarticularea
genunchiului, 25,8% transfemural i 0,4% articulaia oldu
lui. Alte surse susin c amputaiile s-au realizat: 64%-73%
transtibia!, 26%-31% transfemural i 4,5% prin dezarticu
larea genunchiului.4,35 Pacienii cu diabet prezint un risc
mai mare pentru o a doua amputare, cu rate de 18% la 2
ani i de 45% la 4 ani.26 Studii recente au artat c o a doua
amputare se realizeaz mai proxima! n 9% din cazuri, cu

amputarea membrului controlateral n 11% pn la 21 %
din cazuri.4,35.49,91 La pacienii cu boal vascular, n 34%
din situaii sunt necesare mai multe amputaii.80
Ratele de supravieuire dup amputaie variaz n func
ie de o serie de factori. Pacienii cu amputaii posttrauma
tice tind s prezinte o mai bun rat de supravieuire pe
termen lung, dar cei cu amputaii de etiologie vascular se
confrnnt cu o statistic de supravieuire sumbr. Dup o
amputare de etiologie vascular, rata mortalitii la 30 de
zile variaz de la 9% la 21%, 142849 80 iar supravieuirea pe
termen lung a fost recent demonstrat a fi ntre 48% i 69%
la 1 an, 42% la 3 ani i ntre 35% i 45% la 5 ani.4,15,28 ,7 9,80
Nivelurile de amputare mai proximale au fost, de aseme
nea, asociate cu rate de supravieuire mai sczute.4,15,36,79
Diabetul i bolile renale n stadiu terminal s-au dovedit
a avea un impact negativ asupra supravieuirii, cu rate de
supravieuire la 5 ani de 30,9% i respectiv 14,4%.4
ansele de protezare variaz n funqie de etiologia cau
zei de amputare, nivelul de amputaie i vrsta pacientului.
ntr-un sondaj pe persoanele nscrise n Coaliia Amputa
ilor din America (Amputee Coalition of America, ACA),
95% dintre participani au avut o protez i au utilizat-o
pe scar larg.70 MacKenzie et al.58 au constatat c 97% din
toate amputaiile traumatice au fost urmate de o ambulaie
bun la 3 luni de la protezare. Ratele de succes sunt mai
mici pentru persoanele cu amputaii care rezult din boli
vasculare i diabet. Ratele globale de succes pentru prote
zele montate la pacienii disvasculari au fost raportate a fi
mai mari de 80%. 40 72 Fletcher et al.36 au raportat o rat
de succes privind utilizarea protezei de 78% la pacienii
cu amputri transtibiale i de 57% la pacienii cu ampu
tri transfemurale n rndul persoanelor de peste 65 de
ani, trimise la o clinic pentru amputai. El a menionat c
succesul protezrii s-a diminuat odat cu vrsta i cu nive
lul de amputaie. Pacienii de peste 85 de ani cu ampu
tare transtibial au avut mai puin de 2% anse de succes
privind protezarea. Johannesson et al.49 au rapo11at c 43%
dintre toi pacienii cu o singur amputare folosesc o pro
tez. Persoanele cu amputaii multiple ale membrelor pot
ajunge s mearg rar probleme. Dou studii susin c 70%
din persoanele cu membre amputate transtibial bilateral au
fost capabile s utilizeze proteze pentru mers.13,93
Indiferent de etiologia acesteia, amputaia rmne o
surs de traum fizic i psihologic semnificativ la per
soanele care se confrunt cu pierderi la nivelul membrelor.
Dei muli pacieni i medici ar putea considera amputa
ia un eec de management medical i chirurgical, aceasta
297
SECIUNEA 2
reprezint o intervenie chintrgical reconstrnctiv, care

maximizeaz capacitatea pacientului de a funqiona n soci
etate i, implicit, calitatea vieii. Cei mai muli pacieni au
pane de un rezultat mulumitor dup amputare. Dei paci
enii vrstnici care au suferit amputaii din cauze vasculare
nu vor putea alerga sau participa la sporturi competitive, ei
pot beneficia, totui, de mbuntirea calitii vieii prin
tr-o protez. n cazul persoanelor tinere cu amputaie, este
de ateptat un stil de via activ, n ciuda prezenei prote
zei. Cu titlu ilustrativ pentru potenialul funqional al unui
pacient cu amputare, recordul la brbai la 100 m sprint
pentru un atlet cu o amputaie este de 10,91 secunde.
Acesta a fost stabilit n aprilie 2007 de ctre Oscar Pisto
rious, o persoan cu amputaii transtibiale bilaterale, care
mai trziu a naintat o cerere pentru a se califica la Jocurile
Olimpice din 2008. 57 Dei nu a concurat, rezultatul su
nu este cu mult mai slab dect cel al lui Usain Boit, care,
nepurtnd niciun fel de protez, a stabilit recordul de 9,69
secunde la alergare la Jocurile Olimpice din 2008. 107
Managementul prechirurgical
Reabilitarea pacientului cu amputaie de membru inferior
ar trebui s nceap de ndat ce se ia decizia de amputare.
Obiectivele principale ale perioadei preoperatorii sunt stabi
lizarea medical, evaluarea nivelului de amputaie a pacien
tului, controlul durerii, sprijinul psihologic i iniierea unui
program de reabilitare funcional. Ori de cte ori este posi
bil, medicul de medicin fizic ar trebui s consulte pacien
tul nainte de operaie, pentru a realiza o evaluare i a oferi
susinere emoional pacientului, dar i pentru a ncepe
educaia pacientului cu privire la procesul de reabilitare.
Selectarea nivelului de amputaie

Calitatea i tipul de amputaie efectuat afecteaz foarte
mult rezultatul global pentru pacient. Atunci cnd se deter
min nivelul de amputaie, trebuie s fie luai n conside
rare toi factorii care afecteaz funcionarea pacientului.
Aceti factori includ nu numai viabilitatea esutului, ci i
opiunile protetice, dinamica mersului, aspectele estetice
i biomecanica membrelor restante. Obiectivul evalurii
preoperatorii este de a determina nivelul la care se va pro
duce vindecarea i la care se poate obine o funqionalitate
maxim a membrului dup ndeprtarea tuturor esutu
rilor compromise sau infectate. Conservarea tisular este
evaluat n raport cu restabilirea funqiei, iar un nivel mai
ridicat al amputrii este corelat cu creterea morbiditii i
scderea potenialului de reabilitare. Rata vindecrii nece
sit o evaluare atent a tehnicii chirnrgicale, a ngrijirii pos
toperatorii, a strii nutriionale i a circulaiei arteriale, n
special a perfuziei tisulare.
Primele ncercri de a aprecia nivelul adecvat de amputaie
se axau pe prezena pulsului palpabil, angiografie, culoa
rea pielii i temperatur, caracterul i localizarea durerii i,
mai ales, prezena sngerrii pielii incizional n momentul
interveniei chirurgicale. n prezent, exist diverse metode
de diagnosticare care ajut la determinarea nivelului la care
Ya avea loc vindecarea. Aceste msurtori includ msura
rea Doppler a presiunii, nregistrri ale volumului i pul
sului, presiuni fotopletismografice, examinri ale fluxului
sangvin prin metoda Doppler cu laser, examinri ale Ou

xului sangvin la nivelul pielii prin metoda cu xenon 133,
angiografie arterial i determinri de oxigen transcutanate
(a se vedea Capitolul 57). Cu toate acestea, aceste teste
nu au fost n mod constant mai fiabile dect examinrile
clinice pentru estimarea unui anumit nivel de vindecare
a plgilor. 525 Majoritatea chirurgilor folosesc o combina
ie de date obiective i evaluri ale aspectului esuturilor
n momentul interveniei chirurgicale, n special prezena
sngerrii, pentru a decide cu privire la locul de amputare.
Atunci cnd se determin nivelul de amputaie, trebuie
s fie luai n considerare mai muli factori care influeneaz
funcionarea optim a protezei. De exemplu, amputaiile
Chopart i Lisfranc ar putea permite deplasarea pe distane
scurte, fr un dispozitiv protetic, dar acestea prezint un
bra de prghie scun la nivelul antepiciorului i creeaz
dificulti n montarea unei proteze adecvate din punct de
vedere biomecanic. Prezint, de asemenea, o rat ridicat
de deformare n varus-equinus. Alternativ, nivelurile mai
ridicate de amputare, cum ar fi amputarea Syme sau transti
biaJ, permit o mai bun performan a protezei i un mers
stabil n timpul activitilor mai solicitante. Aspectul estetic
este, de asemenea, important. Amputaiile prin dezarticula
rea gleznei i genunchiului au avantajul de a beneficia de un
bra de prghie mai lung pentru controlarea protezei i spri
jinul pe extremitate, dar au dezavantajul unui aspect mult
mai fragil dect protezele transtibiale sau transfemurale.
Acest lucru poate fi un factor hotrtor pentru unii pacieni.
Amputaiile sunt mprite n trei categorii: nchise, des
chise i n ghilotin. Amputaia nchis este tehnica uti
lizat cel mai frecvent pentru amputri impuse de boala
arterial. Pentru aceast procedur, se face o incizie prin
esuturi considerate sntoase i sunt modelate lambo
uri utilizate n nchiderea primar a suturilor. n schimb,
amputrile deschise sunt efectuate numai n cazuri de trau
matism sever sau infeqie necontrolat. Acest tip de inter
venie permite drenarea i observarea adecvate ale plgii.
Amputarea n ghilotin este o procedur deschis, n care
toate esuturile sunt tiate la acelai nivel printr-o incizie
circular. Acest tip de amputaie necesit, n final, realiza
rea unei amputaii nchise la un nivel superior. Amputaia
n ghilotin este rareori necesar n prezent i este rezervat
pentru pacienii n stare foarte grav, care necesit un con
trol adecvat al unei infeqii care se rspndete rapid, cum
ar fi gangrena gazoas.
Reabilitarea funcional
De multe ori, de la momentul n care se ia o decizie de
amputaie i pn cnd aceasta are loc efectiv, trec cteva
zile sau chiar cteva sptmni. Acest timp poate fi utili
zat pentru a iniia un program de reabilitare funqional
nainte de amputare. Este mai uor s se ntind o anicu
laie strns sau contractat, beneficiind de toat lungimea
membrului, nainte de amputare, dect dup intervenia
chirurgical, atunci cnd membrul este scurtat i sensibil la
atingere. Reabilitarea preoperatorie ar trebui s pun accen
tul pe ROM, pe tonifierea segmentelor rmase ale membre
lor, s creasc rezistena, s mbunteasc transferul i s
instruiasc pacientul privind mersul cu un singur picior,
cu un dispozitiv de asisten. Acest lucru poate reduce sau
chiar elimina nevoia de reabilitare dup amputare.
CAPITOLUL 13
Controlul durerii
Un bun control al durerii perioperatorii este esenial pentru
pacientul care se confrunt cu pierde1i ale membrelor. Din
colo de confortul pacientului, controlul adecvat al durerii
reduce stresul pacientului i i permite acestuia s panicipe
mai intens la un program de reabilitare. Durerea necontro
lat poate duce la afectarea sau influenarea sistemului ner
vos central, din cauza unei dureri mediate i a unei dureri
cronice, c,o precum i la afectarea funqiilor de vindecare
postoperatorie i a- celor ale sistemului imunitar. 822
Principalul sprijin n controlul durerii perioperatorii
este tratamentul cu opioide. Opiaceele orale sunt, de obi
cei, suficiente, dar nu ar trebui s existe vreo ezitare n a
recurge la msmi mai agresive de control al durerii, inclu
siv transdermic, subcutanat, intramuscular sau intravenos.
Se recomand o doz dintr-un agent cu aciune prelungit
n conjunqie cu un analgezic cu eliberare imediat, astfel
nct pacientul s beneficieze de o ameliorare a durerii
constant. O doz suficient de analgezice chiar nainte
de terapie ajut de multe ori pacientul s participe pe
deplin. Totui, acestea ar trebui s fie utilizate cu precauie
la populaia geriatric, din cauza riscului de delir la aceste
persoane, iar utilizarea de opiacee ar trebui raionalizat n
aceste cazuri.
Sistemele de analgezie controlate de pacient sunt utile
pentm pacienii care au dureri severe n perioada pe1iope
ratorie. Acestea asigur o perfuzie continu de analgezic,
cu capacitatea pacientului de a utiliza o doz suplimen
tar dup cum este necesar. Analgezia controlat de paci
ent ofer o analgezie excelent i poate reduce o parte din
stresul pacientului sau frica legat de durere. Blocurile ner
voase regionale continue i anestezia epidural pot fi, de
asemenea, utilizate pentru controlul durerii perioperato
rii, 58 cu toate c, de obicei, acestea nu pot fi continuate n
perioada de ngrijire postacut.
Sprijinul psihologic
Evaluarea psihologic i sprijinul pentru pacientul care se
confrunt cu pierderi ale membrelor ar trebui s fie o prio
ritate. Evaluarea ateptrilor i obiectivelor pacientului este
impoltant. Frecvent, pacienii se tem c nu vor fi niciodat
capabili s mearg din nou dup amputare i c nu vor fi
n msur s realizeze sarcini mai dificile, profesionale sau
de agrement. Aceste percepii sunt de multe ori nefondate,
deoarece cei mai muli amputai pot avea rezultate foalte
bune din punct de vedere funcional. Dup cum s-a meni
onat anterior, mai multe studii indic faptul c peste 80%
din persoanele cu membre amputate de la toate nivelurile
vor fi capabile s mearg cu succes cu o protez, 40, 63, 72 iar
acest lucru este n concordan cu experiena autorilor.
Obiectivele pe termen lung, specifice fiecrui pacient, tre
buie s fie identificate nainte de operaie, fiind urmate de
prezentarea unui program de reabilitare cuprinztor pen
tru a atinge aceste obiective. Pacienii se simt responsabili
i linitii atunci cnd abilitile superioare ( cum ar fi spor
tul) sunt recunoscute ca obiective legitime, iar echipa de
reabilitare i ajut s ating aceste obiective.
Descrierea n detaliu a procesului de reabilitare pacien
ilor i educarea acestora cu privire la proteze poate facilita
nlturarea fricii lor de necunoscut. Fumizarea de literatur
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
de specialitate i de adrese de site-uri poate fi o iniiativ

valoroas i calmant pentru pacieni i familiile acestora
(Caseta 13-1). Unele programe folosesc un serviciu de con
siliere de la egal la egal, n care pacienii care sunt utiliza
tori de succes ai protezelor i viziteaz pe pacienii noi cu
amputaii, la cerere. n cele din urm, este impoltant s se
discute cu pacienii despre senzaiile i durerile de la nive
lul membrelor fantom nainte de intervenia chirurgical.
Senzaia de membru fantom este sentimentul temporar
nedureros c membml amputat este nc prezent. Acest
sentiment dispare, de obicei, ntr-o perioad de cteva sp
tmni. Durerea de la nivelul membrului fantom este, de
obicei, temporar i poate aprea ntr-un membru dup
amputarea sa, mai ales la un pacient cu un lung istolic de
dure1i preamputaie la nivelul membrelor. Toi pacienii
trebuie prevenii n legtur cu posibilitatea apariiei aces
tei senzaii postoperatorii la nivelul membrelor care lip
sesc i ajutai s neleag c aceasta este normal.
Managementul postchirurgical
ngrijirea plgilor
Vindecarea plgilor depinde de perfuzarea tisular adec
vat, buna ngrijire a plgilor i nutriia adecvat. ngrijirea
plgilor chirurgicale primare este simpl. Membrul trebuje
s fie splat normal, zilnic, fie cu soluie salin obinuit,
fie cu ap i spun. Soluiile antiseptice, cum ar fi cele cu
coninut de iod sau de peroxid de hidrogen, inhib vinde
carea plgilor i trebuie s fie evitate dac nu sunt semne
de infecie. Pansamentele trebuie s fie pstrate curate i
schimbate zilnic.
Dup amputaiile traumatice apar adesea plgi deschise
de mari dimensiuni, care ar fi putut fi contaminate n tim
pul traumatismului i pentru care au trebuit efectuate pro
ceduri de acoperire suplimentare, cum ar fi lambouri i
grefe. Aceste plgi necesit o supraveghere atent i o ngri
jire meticuloas. Acestea pot fi, de multe ori, o cauz de
ntrziere a montrii primei proteze de membm inferior.
Plgile nu trebuie s fie complet vindecate pentru ncepe
rea msurtorilor n vederea montrii unei proteze iniiale,
dar viabilitatea lambourilor i a grefelor trebuie s fie sta
bilit i monitorizat cu atenie.
La pacienii cu afectare vascular, se poate dezvolta
necroza marginilor plgii i, n aceste cazuri, membrul
trebuie monitorizat cu atenie, pstrat curat i protejat de
orice traum care ar putea provoca o dehiscen la nivelul
plgii fragile. Odat ce esutul neviabil este clar delimitat,
debridarea poate fi luat n considerare. Terapiile adju
vante, cum ar fi terapia cu presiune negativ pe plag i
tratamentul cu oxigen hiperbaric, sunt opiuni cu posibile
beneficii, dar impun efectuarea de investigaii suplimen
tare pentru a se determina fr echivoc eficiena lor n cazul
acestei populaii. 43 .'JS
O bun nlllriie trebuie s fie ncurajat i sprijinit cu
suplimente atunci cnd este necesar. Eneroth30 a constatat
c, atunci cnd pacienii malnutrii au beneficiat de hran
suplimentar, acetia au prezentat o rat de vindecare a pl
gilor de la nivelul membrelor restante de dou ori mai mare
n comparaie cu grupurile de control.
91

CASETA 13-1
Resurse educaionale la dispoziia pacienilor amputai

Brouri
Broyles, N. For the New Amputee. Amputee Coalition of America, National Limb Loss Information Center (Coaliia Amputailor
din Americ.a, Centrul aonal de Informare asupra Pierderii Membrelor); 1991.
First Step: A Guide for Adapting to Limb Loss. Amputee Coalition of America, National Limb Loss Information Center (Coaliia
Amputailor din America, Centrul Naional de Informare asupra Pierderii Membrelor); 2000.
Helminski, J.O. Pre-Prosthetic Care for Above-Knee Amputees (1ngrijirea ante-protezare n cazul persoanelor cu amputaii transfenwrale).
Rehabilitation Institute of Chic.ago (Institutul de Reabilitare din Chicago); 1993.
Helminski, J.O. Pre-Prosthetic Care for Below-Knee Ampurees (lngrijirea anre-protezare n cazul persoanelor cu amputaii transtibiale).
Rehabilitation Instinue of Chicago (lnstirurul de Reabilitare din Chicago); 1993.
Kuiken, T., Edwards, M., Micelii, N. Helow-K11ee Amputation: A Cuide for Rehabilitation (Amputaia tra11stibial: un ghid de reabili
tare). Rehabilitation Institute of Chicago (Institutul de Reabilitare din Chicago); 2002.
Kuiken, T., Edwards, M., Soltys, N. Above-K11ee Amputation: A Cuide for Rehabilitation (Amputaia transfemural: un ghid de reabili
tare). Rehabilitation Institute of Chicago (Institutul de Reabilitare din Chicago); 2003.
ovomy, M.P., Michael, J.W. You Ilave a Choice: lmproving Outcomes in O&P. Amputee Coalition of America, ationaJ Limb Loss
Information Center (Coaliia Amputailor din America, Centrul Naional de Informare asupra Pierderii Membrelor); 1992.
Shurr, D.G. JJatient Care Hoohlet for Above-Knee Amp11tees (Broura de ngrijire a pacieni/or Cii amputaii transjemurale). American
Academy of Orthotists and Prosthetists (Academia American a Ortezitilor i Protezililor); 1999.
UellendahJ, J.E. Patient Care BooldeL for Below-Knee Amputees (Broura de ngrijire a pacienilor cu amputaii transtibiale). American
Academy of Ortholists and Prosthetists (Academia American a Ortezitilor i ProLezitilor); 1999.
United Amputee Services Association, Inc. Survivor's Guide. Amputee Coalition of America, National Limb Loss Information
Center (Coaliia Amputailor din America, Centrul NaJional de Informare asupra Pierderii Membrelor); 1992.
Cri
Draved'Y, D., Dravecky, J., Gire, K. When You Can't Come Back. Editura Zondervan; 1992.
Le Ratto, L. Coping With Reing Physically Challenged. C.rupul editorial Rosen; 1991.
Lockette, K.F., Keyes, A.M. Conditioning With Physical Disabilities. Human Kinetics Europe; 1994.
Madruga, L. One Step al a Time: A Young Woman's Struggle to Walk Again. McCraw Hill; 1979.
Maxfield, C. The 'ovei Approach 10 Sexuality and Disability (Noua abordare a sexualiti i dizabiliti). Grupul de susnere
pentru amputaii din nordul, evadei; 1996.
Sabolich, J. You're Ol Alone (Nu suntei singuri). Centrul de Protezare i Cercetare Sabolich; 1993.
Wallace, C.S. Challenged by Amputation: Embracing a New Life (Provocrile amputaiei: nceputul unei vieti noi). Editura lndu
sion Concepts; 1995.
Winchell, E. Coping With Limb Loss (Cum s faci fat pierderii membrelor). Grupul editorial Avery; 1995.
Site-uri web
Active Amputee l.ifestyle

American Academy of Orthotists and Prosthetists
American Amputee Soccer Association
American Orthotic and Prosthetic Association
Amputee Coalition of America
Amputee-Online.Com
Amputee Resource Center
Challenged Athletes Foundation
Diabetes Resource Cenler
Disabled Sports USA
Hemipelvec.tomy and Hip DisartiruJation Information
Limbless Association
Limbs for Life Foundation
National Amputee Golf Association
National Center on PhysicaJ Anivity and Disability
The Global Resource for Orthotics & Prosthetics
Information
O&P Athletic Fund
Orthotic and Prosthetic Assistance Fund
Orthotics and Prosthetics Careers
RIC Chicago Life Center for People with Disabilities
Stumps R Us-An Ampulee Support Group
Surviving Limb Loss
US Paralympics
http://www.activeamp.org
http://www.oandp.org
http://www.ampsoccer.org
http://www.aopanet.org
http://www.amputee-coalition.org
htt p://www.amputee-online.rnm
http://www.usi nter.netfwasa/are.html
http://www.cha 11engedathletes.org
http://www.diabelesresource.com
http://www.dsusa.org
http://v,ww.hphdhelp.org
http://wvvw.limbless-associalion.org
http://www.limbsforlife.org
http://www.nagagolf.org
http://www.ncpad.org
http:/ /wwv..oandp.com
http://www.opaaf@opoffice.org
http://www.opfund.org
http:/ /www.opcareers.org
http://lifecenter.ric.org
http://www.stumps.org
http://www.survivinglimbloss.org
http://www.usparalympics.org
CAPITOLUL 13
FIGURA 13-1 Utilizarea unui articol
de mbrcminte tubular elastic pentru

controlul edemului. (A) Plasare pun
peste jumtatea lungimii membrului i
rsucire o jumtate de tur. (B) Se trage
a doua jumtate peste picior. pentru a
oferi dou straturi de compresie.
Controlul edemului
Reducerea edemului postoperatoriu este important pentru

a susine vindecarea plgilor, a reduce durerea postoperato
rie i a stabili aspectul final al membrelor pentru iniierea
protezrii. Edemul postoperatoriu ntinde plaga chirurgi
cal, care foreaz Lerminaiile nervoase i provoac durere.
Edemul pune n tensiune plaga i astfel compromite vinde
carea. Edemul d o fom1 globuloas la nivelul membre
lor restante, care inte1fereaz cu montarea protezei i poate
ncetini recuperarea funeional a pacientului. Un pansa
ment compresiv eficient poate minimiza aceast problem.
Sunt disponibile mai multe sisteme diferite de control
al edemului. Tratamentul cel mai frecvent utilizat este ban
dajul elastic la nivelul membrelor restante (de exemplu,
oandaje Ace). Dei bandajele elastice pot oferi o compresie
eficient, acestea sunt nite elemente greu de ntreinut, care
rrebuie s fie aplicate n mod corespunztor i schimbate la
fiecare 4-6 ore, pentru a menine o compresie susinut. 61
.'l.Cest lucru poate fi dificil de realizat i consumator de timp
pentru un pacient sau chiar pentm echipa de ngrijire a spi
wlului. Bandajele elastice care sunt aplicate incorect sau se
deplaseaz n momentul realizrii micrilor regulate se
pot transforma n instrumente de tortur, provocnd plgi
.i chiar ischemie. Prin urmare, nu este recomandat utiliza
rea de bandaje elastice.
Utilizarea de osete sau de articole de mbrcminte
tubulare elastice ofer o alternativ mai bun dect banda
cle elastice. Articolele de mbrcminte tubulare elastice
(de exemplu, Compressigrip i Tubigrip) pot fi aplicate n
,nai multe straturi, pentru a oferi o cretere gradat a com
::-resiei spre extremitatea membrului restant (Figura 13-1).
unt ieftine i uor de aplicat. Se pot folosi i reductoare
rotetice prefabricate pentru membrele restante. Pentru
.amputaiile transfemurale, pe membml restant trebuie s
:se utilizeze un reductor care se fixeaz cu o centur, pentru
c mai bun stabilitate, deoarece astfel de pansamente tind
alunece de pe membrele restante de form conic. Cen
rura trebuie s fie ataat la pansamentul elastic la nivelul
1'..!Pralei membrelor. Dac ataamentul este purtat n fa,
reductorul va aluneca n timpul ederii.
Dublurile elastomerice protetice pot fi, de asemenea,
utilizate ca osete de compresie pentru reducerea edemu.ii la amputai. 4951 Acestea pot asigura compresia i, de
asemenea, confer un anumit grad de protecie membrelor
restante. Datorit efectului de aspiraie, pot fi folosite pen
cu amputaiile transfemurale fr o centur. Atunci cnd
se utilizeaz orice pansament elastic, proeminenele osoase
trebuie s fie monitorizate cu atenie, deoarece presiunea

se poate concentra n aceste zone cu proeminene osoase i
duce la necrozarea pielii.
Pansamentele rigide ofer beneficii suplimentare fa
de pansamentele moi numai pentru amputaiile transtibi
ale (Figura 13-2). Pansamentele rigide ajut la protejarea
membrelor restante mpotriva oricrui traumatism acci
dental, cum ar fi o cztur.3 1 Acestea ofer o compresie
bun pentru reducerea edemului i mulajul poate fi realizat
n condiii optime, pentru a reduce presiunea asupra pro
eminenelor osoase. Sprijinul parial pe membrul protezat
poate fi, de asemenea, iniiat n timpul folosirii pansamen
tului rigid, pentru a ajuta la desensibilizarea bontului i a
constmi tolerana la presiune.
Un pansament rigid fix este un mulaj care este aplicat
peste membrul restant complet extins, pn la jumtatea
coapsei (a se vedea figura 13-2, A). Acest tip de mulaj este
de ajutor n prevenirea contracturilor n flexie ale genun
chiului i poate fi utilizat ca o protez postoperatorie ime
diat (aa cum se arat n cele ce urmeaz). Un astfel de
mulaj fix nu permite inspecia plgii, cu excepia cazuri
lor cnd se nlocuiete sau se realizeaz modificri asu
pra mulajului. De asemenea, nu le permite pacienilor s
maseze membrele restante, o parte important a progra
mului de desensibilizare.
Un pansament rigid detaabil (removable rigid dres
sing, RRD) 104, ios este un mulaj personalizat care aco
per membrele restante pn la genunchi ( a se vedea n
Figura 13-2, B). Acesta este inut pe loc fie de un articol de
mbrcminte tubular elastic, fie de o manet de coaps.
Pe msur ce membrul scade n dimensiune, sub pansa
mentul rigid detaabil se introduc osete, osete reductoare
i articole de mbrcminte tubulare elastice, pentru a se
menine confortul la nivelul membrului. RRD permite
inspectarea frecvent a plgii i masajul la nivelul mem
brelor restante. De asemenea, ajut la educarea pacienilor
n ceea ce privete adaptarea osetei, o abilitate necesar
pentru utilizarea celor mai multe tipuri de proteze. Un pro
tocol propus presupune nceperea cu un pansament rigid
fix aplicat imediat dup intervenia chirurgical. Dup pri
mele 3-6 zile, mulajul trebuie schimbat cu un RRD, care ar
trebui utilizat pn cnd cea mai mare parte din edem este
resorbit, iar plaga este bine vindecat. Tn cazul n care sunt
necesare peste 12-18 straturi de osete pentru a menine
RRD confortabil, este recomandat un nou RRD.
SECIUNEA 2
FIGURA 13-3 Plac de extensie pentru genunchi pentru prevenirea contrac

turii n flexie, n cazul amputaiei transtibiale.
FIGURA 13-2 Pansamente rigi de pentru amputaii transtib1ale. (A) Pansa

ment rigid. (8) Pansament rigid detaabil.
Reabilitarea funcional
Reabilitarea precoce este esenial n perioada postoperato

rie. Ar trebui ca echipa de reabilitare s fi fost implicat deja,
dar dac nu, o ntrevedere cu fizioterapeutul i implicarea
n terapia fizic i terapia ocupaional ar trebui s nceap
ct mai curnd posibil. Personalul terapeutic activeaz ntr-o
varietate de domenii, cum ar fi autongrijire, mobilitate la
pat, transferuri, abiliti n scaunul cu rotile, deplasarea i
educarea pacientului i familiei. Principiile de reabilitare
pentru amputai includ poziionarea corect, iniierea ROM,
mobilizarea precoce, evaluarea pentru utilizarea de echipa
mente medicale i dispozitive adaptative de durat.
Pacienii trebuie s fie educai n ceea ce privete poziio
narea corect. Prevenirea contracturilor de old i genunchi
este esenial n aceast perioad. Pacienii nu ar trebui
s aib perne plasate sub genunchi, deoarece acest lucru
poate duce la contractura n flexie a genunchiului. Pentru
a preveni contracturile n abducie ale oldului, pernele
nu trebuie s fie plasate ntre picioare. Atrnarea mem
brelor restante peste marginea patului sau a scaunului cu
rotile trebuie evitat. O plac de extensie a genunchiului
(Figura 13-3) poate fi montat sub scaunul cu rotile sau
scaun, pentru a asigura extensia genunchiului i a ajuta la

prevenirea edemului decliv. Scaunele cu rotile prevzute cu
elevatoare pentru picioare sunt, de obicei, mai puin efici
ente i mai scumpe. n cazul n care contractura n flexie a
genunchiului reprezint un motiv de ngrijorare, o imobi
lizare a genunchiului pe perioada ct pacientul este n pat
poate fi folosit pentru a menine extensia genunchiului.
Pacienii trebuie instruii s se ntind n decubit ventral de
mai multe ori pe zi, timp de 10-15 minute, pentru a pre
veni contractura n flexie a oldului. Persoanele care nu pot
tolera poziionarea menionat pot s se ntind n decubit
dorsal pe o saltea, n timp ce efectueaz exerciii de extin
dere a oldului la nivelul membrului afectat.
ROM i exerciiile de ntrire a membrului afectat
reprezint nite adjuvante importante pentru poziionare.
Muchii antagoniti ai contracturii trebuie ntrii, n spe
cial la nivelul extensorilor genunchiului i oldului. Alte
grupe de muchi importante, care ar trebui s fie fortificate,
includ adductorii i abductorii oldului. Deoarece pacien
ii se bazeaz tot mai mult pe braele lor pentru a-i ajuta
cu mobilitatea, sunt necesare consolidarea musculaturii
braelor i tonifierea acesteia. Se execut exerciii specifice,
ce includ: consolidarea ncheieturii minii, extensorilor
cotului i stabilizatorilor scapulari. Acest antrenament pre
gtete pacienii pentru a executa n mod corespunztor
transferurile i a folosi n mod corect crjele sau un baston.
Este necesar iniierea de exerciii aerobice pentru a crete
andurana i rezistena cardiovascular, dar, avnd n
vedere incidena crescut a bolilor cardiovasculare conco
mitente la persoanele cu o etiologie vascular de amputare,
apelarea la msuri cardiace de precauie este important.
Mobilizarea precoce faciliteaz mbuntirea funcio
nal timpurie. De obicei, primele activiti includ mobilita
tea la pat, transferurile, precum i mobilizarea cu un scaun
sau scaun cu rotile. Pe msur ce pacientul progreseaz,
activitile trebuie s se concentreze tot mai mult asupra
exerciiilor viznd ortostatismul i echilibrul, exerciiilor la
CAPITOLUL 13
FIGURA 13-4 Susinerea parial a greutii cu pansament rigid, prin curea. pe

braele scaunului cu rotile.
bare paralele i opitului. Utilizarea unui cadiu sau a cr

jelor este urmtorul pas n mobilizare.
Sprijinul parial precoce poate ncepe n primele cteva
zile, dac nu exist complicaii ale plgilor. Pentru ampu
taiile transtibiale cu pansamente rigide, sprijinul parial
poate fi efectuat prin intermediul mulajului, folosindu-se
o curea ataat la scaunul cu rotile (Figura 13-4). Atunci
cnd pacientul st n picioare ntre barele paralele, spri
jinul se poate face prin intermediul unui cric de main
folosit pentru schimbarea roilor sau al unui taburet regla
bil. Protezele postoperatorii imediate pot fi, de asemenea,
folosite pentru sprijinul precoce, dup cum este descris n
cele ce urmeaz. Inspecia dup sprijin este important n
monitorizarea toleranei plgii la presiune. Acest lucru este
important mai ales la persoanele cu amputaie cauzat de
boli vasculare sau la pacienii cu polineuropatie.
Evaluarea pentru utilizarea de echipamente adaptative
adecvate i de echipament medical de durat este impor
tant. Dispozitivele adaptative, cum ar fi ajuttoare pen
tru apucarea obiectelor, mnere lungi, burei, ncltoare,
bastoane pentru mbrcminte i ajuttoare pentru mbr
carea osetelor, pot fi prescrise dup necesiti, pentru a
ajuta la activitile de zi cu zi. Oglinzile cu mnere lungi
pot fi, de asemenea, utile pentru a le permite pacienilor
monitorizarea cu uurin a strii de sntate a membrelor
restante. Dat fiind c statul ntr-un scaun cu ro6le deter
min devierea n sus i posterior a centrului de greutate
al persoanelor cu amputaii, roile din spate trebuie s fie
reglate posterior fa de sptar i s se instaleze mecanisme
anti-rsturnare, pentru a minimiza riscul de rsturnare pe
spate i astfel producerea unui traumatism cranian. Acest
lucru este deosebit de important pentru pacienii cu ampu
tai transfemurale i bilaterale.
ln perioada postoperatorie precoce trebuie s fie urmat
un plan de servicii de reabilitare progresiv (etapizat). Paci
enii mai tineri cu amputaii unilaterale pot fi, de obicei,
externai cu crj, continund programul de reabilitare n
regim ambulatoriu. Pacienii mai n vrst i cei cu ampu

taii multiple sau cu funcionare grav afectat au nevoie, de
obicei, de spitalizare prelungit n scopul urmrii progra
mului de reabilitare pentru a se putea ntoarce n siguran
acas. Aceti pacieni pot fi, n general, internai ntr-o uni
tate de reabilitare de la 3 la 7 zile postoperatoriu, dup ce
toate tuburile de dren au fost eliminate, durerea este inut
sub control cu medicamente administrate pe cale oral i
au rezistena necesar pentru a participa la un program de
reabilitare susinut. Perioada postoperatorie acut preg
tete pacientul pentru o ntoarcere acas n condiii de sigu
ran, cu ajutorul temporar al unui scaun cu rotile, al unui
cadru, al unei crje sau cu o protez cu fixare timpurie.
Pacienii trebuie s fie urmrii ndeaproape n primele
12 pn la 18 luni. La nceput, aspect.ele-cheie rmn vin
decarea plgilor, controlul edemelor, adaptarea psiholo
gic i controlul durerii. Montarea protezei i antrenarea
mersului pot ncepe, de obicei, n decurs de 3 pn la 6
sptmni de la intervenia chirurgical, iar pacienii sunt,
de obicei, n msur s mearg independent (sau asistai
de un dispozitiv) n termen de o lun de la nceperea pro
gramului recuperatoriu cu proteza adecvat. Membrele
restante continu s scad n timpul primelor 6-8 luni.
Acest lucru necesit o monitorizare constant, pentru a se
asigura fixarea adecvat a dispozitivului protetic att de
ctre pacient, ct i de ctre echipa de reabilitare. Dup ce
bontul a depit perioada de 6-8 luni, pacientului i poate
fi montat o protez nou, definitiv (sau, cel puin, o
nou cup).
Cele mai multe persoane care au suferit amputaii au
nevoie de un an ntreg pentru a se adapta complet la pier
derea membrelor. Sunt necesare vizite regulate la medi
cul fizioterapeut n acest timp. Controalele ar trebui s fie
fcute, dac este posibil, n clinici multidisciplinare speci
alizate n amputaii, de ctre un medic de medicin fizic,
un protezist, un asistent medical i, de preferin, un fizio
terapeut. O clinic multidisciplinar le ofer, de asemenea,
persoanelor cu amputaii posibilitatea de a se ntlni cu
grupuri cu aceleai probleme. Acest lucru asigur un sprijin
de la egal la egal sau terapia de mediu", care este foarte
benefic. -
Controlul durerii
Tdentificarea etiologiei durerii postoperatorii a membrelor
este important pentru controlarea cu succes a durerii. Din
cauza lezrii nervilor i a stimulrii continue a acestora la
nivelul membrului restant, se preconizeaz iniial o durere
generalizat la acest nivel din cauza interveniei chirurgi
cale i a edemului postoperatoriu. Activitatea ectopic a
terminaiilor nervoase de la nivelul bontului este preco
nizat i se poate datora canalelor de sodiu instabile sau
descoperirii de noi receptori patologici. G, 7 Transmisia efap
tic, ce reprezint stimularea fibrelor aferente (nocicep
tori) de ctre neuronii efereni (motor sau simpatic), poate
contribui, de asemenea, la durerea de la nivelul membre
lor.48,77 Aceast durere acut rspunde bine la opiacee cu
administrare intravenoas sau intramuscular. Dispare
destul de repede, iar opiaceele parenterale pot fi, de obi
cei, ntrerupte dup 2-3 zile. Dozele programate de opiacee
orale sau medicamente antialgice sunt necesare dincolo de
aceast perioad, iar ntreruperea acestora trebuie s se fac
SECIUNEA 2
treptat, astfel nct pacientul s beneficieze de un control

continuu i adecvat al durerii.
Tehnicile de desensibilizare trebuie s fie adugate la
planul recuperatoriu n cteva zile de la operaie. Pacienii
trebuie instruii s nceap masajul i tapotamentul uor la
nivelul membrului lor restant, manevre care pot fi efectu
ate prin orice pansament moale. Aceast stimulare uoar
poate ajuta la reducerea durerii la nivelul membrului
restant, nchiznd cercul vicios60, i le ofer pacienilor o
tehnic pentru controlul independent al durerii lor. Auto
masajul foreaz, de asemenea, pacientul s contientizeze
amputaia, acest lucru putnd fi de ajutor n formarea unei
noi imagini de sine i crescnd astfel confo11ul psihologic
fa de pierderea unuia sau a ambelor membre.
Atunci cnd durerile generalizate de la nivelul mem
brului restant nu dispar aa cum era de ateptat, pacientul
trebuie reevaluat. Jnfeqia plgii i abcesul trebuie s fie
excluse, iar reevaluarea sistemului arterial trebuie luat
n considerare. Pacienii cu boli vasculare periferice, dia
bet sau ambele pot avea ischemie continu a membrului,
manifestat prin claudicaie. Aceast claudicaie poate fi
constant sau intermitent, n funcie de gradul de activi
tate a pacientului. Pacienii cu ischemie la nivelul mem
brului restant prezint, de multe ori, palidiLatea pielii la
nivelul membrului restant, iar durerea depinde adesea
de poziia membrului. Pe parcursul a cteva sptmni,
durerea ischemic dispare de cele mai multe ori, ca rezul
tat al diminurii edemului, reajustrii circulaiei la nivel
tisular distal i iniierii procesului de vindecare la nivelul
bontului. Uneori, reamputaia la un nivel mai proxima]
este necesar n cazul n care plaga nu se vindec, necroza
esutului progreseaz sau durerile ischemice persist. n
aceast perioad, pacientul trebuie s primeasc n conti
nuare analgezice adecvate, cu toate c realizarea unei anal
gezii corecte fr sedarea excesiv a pacientului este greu
de obinut. Atunci cnd durerile de la nivelul membrelor
ischemice nu dispar, pacientul, familia i ntreaga echip
de reabilitare trebuie s fie informai cu privire la planu
rile care trebuie adoptate n funcie de recuperabilitatea
membrului restant sau necesitatea unei alte amputaii.
Chiar i dup perioada postoperatorie imediat i vin
decarea membrului restant, incidena durerii este mare la
pacienii cu amputaie. 68% din cazuri au raportat dureri
la nivelul membrului restant i 80% au raportat dureri la
nivelul membrului fantorn.3 2 Printre cele mai frecvente
tipuri de probleme senzoriale raportate se numr durerea
fantom, senzaia de membru fantom i dureri la nive
lul membrnlui restant. Diagnosticul diferenial al durerii
ntr-un membru inferior amputat este vast i opiunile de
tratament difer n mod semnificativ n funcie de etiologia
durerii. n consecin, sursa i mecanismul durerii trebuie
s fie investigate i identificate, astfel nct un plan de tra
tament optim s poat fi pus n aplicare.
Utilizarea protezei este o cauz frecvent de durere la
nivelul membrului restant la persoanele cu amputaie. n
aceste cazuri, durerea tinde s fie mai intens Ja utilizarea
protezei i n timpul mersului. De obicei, apar iritaii ale
pielii, care corespund zonelor de contact cu proteza i care
provoac durere. Exist mai muli factori care pot contri
bui la apariia durerii protetice, inclusiv montarea n cup,
suspendarea, alinierea i tipul mersului. Trebuie acordat
atenie tuturor zonelor resimite ca dureroase la nivelul
Tabelul 13-1 Ajustri protetice n cazul durerii tibiale
distale, pentru amputaiile transtibiale.
Factori declanJatori
Tratament
Presiune excesiv a cupei
Decompresia cupei
nlcurarea unui strat de osete
Cup larg (micare n sus

i n jos)
Suplimentarea de osete pentru compresie

Adugarea de dubluri
Strngerea cupei
Strngerea sistemului de suspendare.
Presiune excesiv a dublurii
Schimbarea sistemului de suspendare.
Flexia precoce excesiv a

genunchiului
Deplasarea piciorului nainte

Picior n flexie plantar
Micorarea curburii cupei
Atenuarea clciului piciorului sau cocului
pantofului
Adugarea micrii anteroposterioare la
nivelul gleznei
Toc rotunjit sau schimbarea pantofului
Tonifierea cvadricepilor/ischiogambierilor.
membrului restant n timpul utilizrii protezei. Spre exem

plu, n Tabelul 13-1 sunt prezentate unele dintre cele mai
frecvente cauze ale durerii tibiale distale, o localizare foarte
frecvent a durerii datorate protezei la amputaii transtibi
ali. Abordarea etiologiei protetice atenueaz, n mod nor
mal, durerea.
Senzaia de membru fantom i durerea Ia acest nivel
apar cel mai probabil din cauza disfunciei cilor simpatice
eferente, centrale i aferente.54 Senzaia de membru fan
tom i durerea la acest nivel sunt percepii neuropatice
ntr-o parte a membrului care a fost amputat. Cele mai
multe persoane cu amputaii indic un anumit grad de sen
zaie de membru fantom, nsoit de durere, dar mersul
natural al lucrurilor este ca aceste senzatii s se diminueze
att ca frecven, ct i ca intensitate i cteva sptmni
sau luni de la amputare.29 Aceste senzaii au un caracter
foarte variabil. Senzaiile de membru fantom sunt ade
sea descrise ca amoreal, furnicturi, nepturi sau mn
crime. Linele persoane cu amputaii rapo11eaz c simt
o scurtare a membrului fantom, fenomen cunoscut sub
numele de telescopie". Pacienii pot acuza, de asemenea,
senzaia c membrul lips se simte ca i cum s-ar mica sau
este plasat ntr-o poziie contractat sau incomod. Este
important s li se explice c acestea sunt senzaii normale,
care se vor diminua cu timpul. Uneori, pacienii nu con
sider senzaia pe care o percep ca fiind dureroas, ci ca o
senzaie de disconfort sau deranjant". Aceste senzaii pot
fi suficient de severe pentru a perturba somnul, a afecta
funcionarea pa.cienilor sau a reduce semnificativ calitatea
vieii acestora. Jn acel moment, senzaia membrului fan
tom ar trebui s fie tratat ca o durere neuropatic. Tipul
durerii la nivelul membrului fantom este adesea descris ca
o durere ascuit, o arsur, un junghi, o furnictur, un oc
electric sau o cramp. Pacienii percep frecvent acelai tip
de durere pe care l-au avut nainte de amputare. De exem-.
piu, ar putea simi prezena unui ulcer dureros la nivelul
labei piciorului.
Durerile de la nivelul membrelor restante, aa-numi
tele dureri de bont, sunt o alt manifestare de sensibilizare
central. Cercetrile preliminare n domeniu sugereaz c
aceast durere ar fi o fonn de alodinie" (durere evo
cat", produs de stimuli anteriori inofensivi) sau o durer
CAPITOLUL 13
spontan de ongme neuropatic periferic sau central

sau ambele. Durerile spontane de la nivelul membrelor
restante sunt, de obicei, descrise ca o senzaie intens, de
arsur sau pulsatil, n timp ce durerea evocat poale fi
electric, acut i brusc (confundat uor cu un neurom
de importan clinic).95 Durerea este localizat la nive
lul bontului i poate fi asociat cu durerea fantom. Edhe
et al.2 'J au raportat c dure1ile de la nivelul membrelor
restante ar fi la fel de des ntlnite ca durerile de la nivelul
membrelor fantom la persoanele cu amputaii de mem
bre inferioare, i de cele mai multe ori sunt percepute ca
fiind mai deranjante.
Tratamentul iniial pentru senzaia neplcut de mem
bru fantom, durerile de la nivelul membrului fantom i
durerile de la nivelul bontului const n tehnicile de desen
sibilizare. Masarea, tapotamentul, plmuirea, bandajarea
i frecarea membrelor restante diminueaz, de multe ori,
astfel de senzaii. Pacienii descoper frecvent c durerea
de la nivelul membrului fantom scade odat cu stimula
rea a-eat de utilizarea unei proteze. Anecdotic, unii paci
eni gsesc c, pentru o mncrime la membrul fantom,
scrpinatul pe piciorul rmas, n acelai loc, poate fi de
ajutor. Pentru senzaiile de membre contractate sau inco
mod poziionate, hipnoza poate fi de ajutor.27, Gs,ss Sub
hipnoz, pacientul ar putea fi capabil s atenueze o parte
din senzaia de membru contractat sau s mute un mem
bru incomod poziionat ntr-o poziie mai confortabil.
n cazul n care tehnicile de desensibilizare sunt insu
ficiente i aceste dureri interfereaz cu calitatea vieii n
mod semnificativ, tratamentul fam1acologic ar trebui s fie
luat n considerare. Din pcate, literatura de specialitate nu
conine suficiente referine cu privire la demonstrarea efi
cienei vreunui agent farmacologic n tratarea durerii fan
torn.69 Cu toate acestea, cele dou categorii principale de
medicamente utilizate, n general, n practica clinic pen
tru tratarea fenomenului de durere cronic a membrului
fantom sunt antidepresivele i anticonvulsivantele. Anti
depresivele au i alte avantaje, pe lng controlul durerii.
Ele pot trata, de asemenea, depresia, care este o problem
comun la persoanele care au suferit amputaii recente. n
general, au efecte anxiolitice i, cum unele sunt sedative,
pot mbunti somnul. Sunt convenabile, deoarece sunt,
de obicei, luate doar o dat pe zi, i, n general, mai puin
costisitoare dect medicamentele anticonvulsive noi. Anal
gezicele antidepresive ar trebui s acioneze att asupra
receptorilor noradrenergici, ct i asupra celor serotoni
nergici, pentru a trata n mod eficient durerile neuropa
tice, 33 ceea ce explic de ce inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei nu sunt de ajutor n tratamentul durerii de
la nivelul membrului fantom. Antidepresivele triciclice
au cel mai empiric i mai lipsit de caracter tiinific efect
n tratarea durerii, dar au, de asemenea, efecte secundare
anticolinergice nedorite.52, 82 Unele antidepresive au att
aaivitate serotoninergic, ct i noradrenergic, fr a
avea efecte anticolinergice [ inhibitorii de recaptare a sero
toninei i norepinefrinei (serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitors, SNRls)J, i ar putea ajuta n tratarea
durerii neuropatice. Mirtazapina este un SNRI care poate
fi util pentru tratamentul durerii de la nivelul membrului
fantom, pentru c nu are efecte secundare anticolinergice
i mbuntete somnul (de noapte, atunci cnd, de multe
ori, durerile de la nivelul membrului fantom sunt cel mai
problematice). Este un antidepresiv eficient i un anxioli

tic, dei creterea n greutate poate fi un efect secundar sem
nificativ. 85 Venlafaxina i duloxetina, un agent mai nou,
sunt, de asemenea, ageni de tip SNRI care ar putea genera
rezultate favorabile n tratamentul durerii neuropatice.
Un numr de anticonvulsive a fost folosit pentru a trata
sindroamele de durere neuropatic. 6 n prezent, gabapen
tina este, probabil, medicamentul cu prescrierea la cea mai
larg scar pentru durerea cu cauze neuropatice n Statele
Unite. n ciuda numelui su, mecanismul de aciune a
gabapentinei este necunoscut. Cu toate acestea, gabapen
tina i-a demonstrat eficiena privind durerea neuropa
tic, avnd efecte secundare minime, i un studiu de mici
proporii a artat c funcioneaz i pentru durerea fan
tom.1M5 Cu toate acestea, este nevoie, de obicei, de doze
multiple (n general, de trei-patru pe zi). Anticonvulsivan
tele tradiionale, cum ar fi carbamazepina i feniloina, sunt
agenii stabilizatori ai membranei (blocante ale canalelor
de sodiu) cu cea mai larg utilizare istoric pentru trata
mentul sindroamelor de durere neuropatic.2L69 Cu toate
acestea, prezint efecte secundare care se manifest cu o
inciden mare. Printre alte anticonvulsivante care sunt uti
lizate pentru tratarea durerii neuropatice se numr oxcar
bazepina, topiramatul, levetiracetamul i pregabalinul,
dar exist puine date sau chiar deloc cu privire la eficiena
lor fr echivoc. Anticonvulsivantele pot fi, de asemenea,
utilizate n asociere cu antidepresive sau cu alte clase de
medicamente, pentru a maximiza efectul asupra durerii
din membrul fantom. Aceast asociere trebuie folosit
ntr-o manier judicioas, care s ncorporeze mecanisme
complementare.
Un oarecare succes a fost raportat cu ageni anestezici
locali, cum ar fi diferite balsamuri, spray-uri i plasturi
analgezici. Capsaicina, un inhibitor de substan P, a fost
empiric raportat ca fiind eficient pentru durerile de la
nivelul membrului fantom i durerile de la nivelul bontu
lui.51 Lidocaina crem, unguent i sub form de plasturi a
fost, de asemenea, utilizat cu un oarecare succes.
Exist i alte modaliti nefannacologice pentru trata
mentul durerii de la nivelul membrului fantom, cum ar
fi tehnicile de relaxare i bio-feedback.3 7.so.s 7.ss S-a demon
strat i c stimularea electric nervoas transcutanat poate
oferi o ameliorare temporar a durerii.35,56 Terapia n
oglind", folosit iniial n amputaiile membrului supe
rior, a fost ncercat, cu oarecare succes, la unii pacieni cu
amputaii de membre inferioare. 16,
In cazul n care aceste msuri nu nregistreaz niciun
succes sau sunt inadecvate, o utilizare judicioas a opioide
lor poate mbunti semnificativ calitatea vieii persoanei
cu amputaii. n cazul acestei prescripii medicale, trebuie
s fie luate n considerare efecte ca dependena, tolerana i
efectele secundare.
Neuroamele sunt pachete de terminaii nervoase care se
formeaz dup ce un nerv este tiat, aa cum se face n tim
pul unei amputri. Acestea pot produce o durere ascuit,
focalizat, sub presiune sau la palpare (respectiv semnul
Tinel). 22 Dac un neurom este superficial, atunci o mic
mas moale se poate palpa n aceast zon. Aceasta poate
provoca dureri semnificative i poate mpiedica utilizarea
unei proteze. Iniial, se apeleaz la ajustri ale cupei prote
tice, pentru a scdea presiunea pe un neurom. Dac acest
lucru nu are succes, medicamentele folosite n durerea
11
l9
neuropatic, injeciile intralezionale cu steroizi i aneste

zic sau ablaia neuromului cu fenol, alcool sau crioablaia
pot asigura ameliorarea dure1ii. Cu toate acestea, literatura
de specialitate care demonstreaz eficiena la pacienii cu
amputaie rmne foarte limitat. instilarea de fenol ghidat
ecografic s-a ncercat ntr-o serie de cazuri, aceasta putnd
oferi unele mici beneficii n tratamentul durerii cauzate de
neurom.44 Ablaia prin radiofrecven a avut, de asemenea,
un oarecare succes n cazurile n care exista asocierea unui
neurom cu un sindrom de membru fantom. 76, J 03
Dac toate aceste intervenii sunt ineficiente, neuromul
poate fi excizat chirnrgical i terminaiile nervoase ngropate
adnc n esutul moale, pentru a le proteja de presiunile
mecanice. Rezecia chirurgical a avut o rat de succes de
pn la 80%.1 2.42
n timp ce relaia de cauzalitate dintre amputare i
dureri la nivelul membrului fantom sau dureri la nivelul
membrului restant este evident, alte cauze pot provoca,
de asemenea, dureri la nivelul membrului fantom. n caz
de traumatism, durerile cu interesarea piciorului se pot
propaga n josul acestuia, din cauza unei leziuni a nervilor
proximali, a unei plexopatii, radiculopatii sau a unor frac
turi ascunse, chiar dac piciorul a fost amputat. Durerile
cu interesarea piciomlui, cauzate de stenoza spinal sau
artrita genunchiului sau oldului, pot fi, de asemenea, con
fundate cu dureri de la nivelul membrului fantom. Aceste
diagnostice alternative trebuie s fie luate n considerare i
necesit n mod clar planuri diferite de tratament.
Acomodarea psihologic
Impactul emoional al pierderii membrelor este devasta
tor i este frecvent subestimat de ctre echipa de reabili
tare. Plngerea pierderii unui membru este necesar i o
scurt reacie depresiv (exogen) este de ateptat. Persoa
nele care au suferit. amputaii au un risc crescut de a dez
volta probleme psihologice mai grave. Incidena cazurilor
de depresie clinic persistent este estimat la 21 % pn
la 35% pentrn persoanele cu pierderi la nivelul membre
lor.2083 Factorii de risc pentrn depresie includ veniturile
mici, alte comorbiditi i prezena durerilor la nivelul
membrului fantom sau a durerilor de spate.20 Tulbur
rile de stres posttraumatic sunt o complicaie des ntlnit
dup o amputare traumatic, dar se ntmpl frecvent s
nu fie diagnosticate corect i s rmn netratate. Persoa
nele cu amputaii netraumatice pot dezvolta, de asemenea,
tulburri anxioase legate de stresul pierderii membrelor.
Echipa de reabilitare ar trebui s asiste pacienii n vede
rea acomodrii lor psihologice prin ncurajri privind
prognosticul, fumizarea de materiale educaionale i ncor
porarea obiectivelor specifice ale pacientului n planul de
reabilitare. Membrii echipei pot ncuraja, de asemenea,
pacienii prin sublinierea realizrilor atinse de acetia n
cursul terapiei. Acetia ar trebui s iniieze, de asemenea,
discuii cu privire la opiunile protetice ale pacienilor nc
de la nceput i s le sublinieze pacienilor c opinia lor
este necesar n procesul de luare a deciziilor cu privire la
planul recuperatoriu. Aceasta nu numai c educ pacienii
i optimizeaz procesul de folosire a protezelor, dar ajut,
de asemenea, n a le conferi un sentiment de control i de
mputernicire pacienilor.
Consilierea de la egal la egal i grupurile de sprijin

pentru persoanele cu amputaii sunt un alt mecanism
important de sprijin emoional. Posibilitatea de a vorbi cu
persoane care au trecut printr-o amputaie similar i de a
vedea ct de bine se descurc acestea poate fi foarte valo
roas pentru pacient. Coaliia Amputailor din America (a
se vedea Caseta 13- l) are o reea naional de la egal la
egal, care ofer sesiuni de formare pentru consilierea de la
egal la egal i liste de grupuri de sprijin pentru amputai
n funcie de regiunea demografic n care acetia locuiesc.
Medicul trebuie s monitorizeze n mod regulat capaci
tatea de adaptare emoional a pacientului cu amputaii,
evalund starea de spirit, pofta de mncare, modificrile
de greutate, calitatea somnului i apariia de comaruri. Ar
trebui s se exploreze orice corelaie ntre percepia nivelu
lui de stres al pacientului i durere. Uneori, problemele de
adaptare nu vor deveni aparente pn cnd nu trec ocul
i faza de negare, aceasta avnd loc odat cu trecerea tim
pului. Deoarece studiile au artat c incidena depresiei la
persoanele tinere cu membre amputate crete n timp, 38
este necesar o continu monitorizare de ctre echipa de
reabilitare. ntreaga echip trebuie s se implice n moni
torizarea strii emoionale a pacientului i nu doar medi
cul. n cele mai multe cazuri, terapeuii i protezitii vor
petrece mult mai mult timp cu pacientul i ar putea avea o
perspectiv mai bun n ceea ce privete starea emoional
a acestuia.
Fiecare pacient ar trebui s fie ncurajat s fie evaluat de
ctre un psiholog experimentat. Aceast evaluare ar trebui
s includ o evaluare a strii de spirit, durerii, altor factori de
stres, abilitilor de adaptare, problemelor psihologice din tre
cut, consumului de alcool i de droguri, problemelor de ima
gine ale corpului i sexualitii. n momentul n care depresia
clinic, tulburrile de anxietate sau tulburrile de adaptare
sunt identificate, ar trebui s fie iniiat un plan de tratament
complex, cu psihoterapie cognitiv-comportamental i far
macoterapie; dup cum este necesar.
Problemele la nivelul pielii
Problemele de la nivelul pielii sunt frecvente la pacienii cu
amputaie. Un chestionar a indicat c 63% dintre pacieni
au avut o problem la nivelul pielii n ultima lun.61 Trata
mentul adecvat necesit identificarea corect a etiologiei i
a tipului de afectare a pielii.
Ulceraiile de presiune (escare)lulceraiile de forfecare
O afeciune cutanat frecvent ntlnit la nivelul membre

lor restante inferioare este ulceraia cauzat de o presiune
excesiv (escara), forfecare sau ambele. Cele mai frecvente
locuri de ulceraii cauzate de presiune sunt peste proemi
nenele osoase i n punctele de contact ale cupei prote
tice. Proeminenele osoase problematice includ suprafaa
anterioar a amputrii de la nivelul articulaiei Lisfranc
(tarso-metatarsiene), maleolele gleznei, partea distal a
tibiei, capul peroneului ( capul fibulae) i creasta tibial
n amputaiile transtibiale i partea distal a femurului n
amputaiile transfemurale (n special atunci cnd miode
sis i mioplastia nu au fost efectuate pentru stabilizarea
femurului).
Aceste plgi au o varietate de etiologii. Pacienii i pot
monta incorect proteza. Pliurile din osete i dubluri,
CAPITOLUL 13
precum i prea multe straturi de osete, pot provoca o pre

siune excesiv. Un numr insuficient de straturi de osete
poate duce la efectul de piston (micarea n sus i n jos
n cup), cu afectarea osului, precum i la efectul de for
fecare excesiv. Potrivirea n cup este n mod dar impor
tant, iar pentru zonele sensibile la presiune, cupa trebuie
s prezinte zone cptuite adecvat n interior. Sistemul de
suspensie trebuie s fie adecvat, pentru a preveni mica
rea de tip piston i forfecarea prin rotaie. Marginile cupei
protezei trebuie s fie rotunjite n mod adecvat n zonele
problematice i s nu provoace o presiune excesiv asupra
esuturilor moi. n cele din urm, biomecanica pacientu
lui trebuie s fie examinat, deoarece mecanica proast la
mers poate duce la presiuni excesive i la forfecare, cau
znd ulceraii ale pielii.
Pansamentele voluminoase trebuie evitate, deoarece
acestea pot pune o presiune suplimentar asupra escarei
atunci cnd membrul este n protez. Pansamentele din
tr-o pelicul transparent i dublurile din elastomeri pot
reduce forfecarea. ln cazul n care plgile sunt mari sau nu
rspund la tratamentele iniiale, este indicat o scdere a
timpului de purtare a protezei. n cazurile refractare, o tre
cere la un alt tip de cup sau sistem de suspensie ar trebui
s fie luat n considerare.
Hiperplazia verucoas
Hiperplazia verucoas este dezvoltarea unei leziuni asem

ntoare negilor pe captul membrelor restante (Figura 13-5).
in cazurile severe pot aprea crpturi la nivelul pielii i
chiar infeeii cutanate. Hiperplazia verucoas este cel mai
frecvent ntlnit la amputaia transtibial, dar poate ap
rea i la alte niveluri de amputare. Aceast afectare a pielii
de tip displazic apare din cauza efectului de sufocare/stran
gulare a membrelor restante. Se presupune c, n cazul n
care proteza se potrivete prea strns n jurul membrelor
circumferenial) i exist o lips de presiune distal, apare
congestia vascular, care, printr-un mecanism necunoscut,
duce la hiperplazie verucoas. Fiziopatologia acestei tulbu
rri rmne necunoscut. Reglarea protezei pentru a crea
o presiune distal adecvat rezolv, de obicei, hiperplazia
erucoas n termen de cteva sptmni sau luni. Reglajele
prea.im adugarea unui tampon de extremitate la cup pot fi
suficiente; n caz contrar, se recomand utilizarea unei cupe
de contact cu totul nou.
Dermatito de contact
:>ermatita de contact este o innamaie a pielii, manifes

tat prin eritem i uneori edem uor. Aceasta poate fi
auzat de un iritant, care provoac descuamarea sau o
reactie alergic ce induce formarea de vezicule. Dermatita
de contact este o problem comun a protezei, mai ales la
utilizarea sporit de dubluri din elastomeri. Aceasta este
uatat prin localizarea agentului cauzator i prevenirea
contactului dintre acesta i membrul restant. Igiena mem
brului restant i a componentelor sale protetice trebuie s
fte luat n considerare n prim instan, deoarece igiena
precar poate permite acumularea de alergeni pe mem
brul restant. Spunurile pot fi, de asemenea, agentul cau
zator iar pacientul trebuie s i spele membrul restant
in fiecare noapte cu un spun delicat sau hipoalergenic,
aup care s l clteasc foarte bine. n mod similar, sis
lemul de interfa cu pielea (de exemplu, osete, dubluri
Reabilitarea i protezarea post amputae a membrelor infenoare
FIGURA 13-S Hiperplazie verucoas sever.
sau cupa n sine) trebuie s fie splat zilnic confonn reco

mandrilor productorului, cltit bine i lsat s se usuce
nainte de mbrcare. Dac aceste msuri simple eueaz,
atunci este necesar o schimbare n sistemul de interfa
cu pielea. osetele din ln pot fi schimbate cu cele de
bumbac sau acrilice. Pot fi ncercate dublurile elasto
merice realizate din diferite materiale. Dac dermatita
de contact persist, trebuie s fie luat n considerare o
ndrumare spre un alt sistem de interfa cu pielea. Pentru
dermatita de contact acut, o cur scurt cu steroizi apli
cai local poate reduce inflamaia i disconfortul. Deoa
rece folosirea local a steroizilor nu poate fi considerat
un plan pe termen lung, agentul cauzator trebuie s fie
identificat i eliminat.
Hiperhidrozo
I liperhidroza a fost raportat ca fiind una dintre cele mai

frecvente probleme ale pielii la pacienii cu amputaie,
32% pn la 50% dintre pacienii inclui ntr-un studiu
de proporii raportnd aceasta ca unul dintre simptome. 59
Este, de obicei, asociat cu utilizarea protezei i poate fi
observat la toate tipurile de materiale de suspensii i
dubluri, deoarece disiparea cldurii este afectat de utili
zarea unui dispozitiv de protezare sau de materiale peste
membrele restante. Hiperhidroza poate fi atenuat prin
utilizarea tecilor de nailon ca o interfa cu materialul
dublurii i prin utilizarea de antiperspirante aplicate local
sau pulverizate. O serie de cazuri au prut promitoare
vizavi de utilizarea toxinei botulinice pentru atenuarea
acestui simptom.17
Infeciile
Infeciile bacteriene sau fungice pot afecta membrele

restante n orice moment din perioada postoperatorie. O
celulit superficial poate fi observat nc din perioada
postoperatorie precoce. Acest lucru se poate prezenta ca eri
tem, apariia unei supuraii sau persistena acesteia la nive
lul inciziei sau creterea sensibilitii la nivel incizional. n
cele mai multe cazuri, acestea pot fi tratate cu antibiotice
orale. Un furuncul sau abces se poate forma n apropierea
locului de incizie chirurgical. n aceste cazuri, o incizie este
necesar, pentru a se permite drenajul. n cele mai multe

cazuri este necesar administrarea de antibiotice paren
terale, pe lng tratamentul local de ngrijire a plgilor.
Infeciile fungice, cum ar fi cele cauzate de specii precum
Candida spp., pot nsoi o celulit local i pot fi descoperite
mai devreme sau mai trziu. Aceste infecii apar, de obi
cei, n zonele umede, de aceea se recomand ca membrul
restant s fie aerisit atunci cnd este posibil. Agenii anti
fungici cu aplicare local sunt utili pentru tratament.
Odat ce membrul restant este vindecat, pot aprea alte
infeeii. Aerisirea membrelor restante, igiena la nivelul mem
brelor, o bun igien a protezei i o fixare corect a acesteia
pot preveni i chiar trata aceste infecii. Membrele restame
tind s fie contaminate cu o flor bacterian mai abundent
dect cea din cazul membrelor neafectate.3 Foliculita este o
infecie a rdcinii firului de pr, care poate aprea la nivelul
membrelor cu transpiraie excesiv i ten gras. Acest lucru
este agravat de transpiraie i este mai des ntlnit n lunile
mai calde i umede. Macerarea pielii i umiditatea pot per
mite invazia bacterian a foliculilor de pr. Acest lucru poate
duce la celulit. 51 Tratamentul const n comprese calde i
antimiaobiene cu aciune local. Cazurile mai severe justi
fic utilizarea de antibiotice pe cale oral sau parenteral i
incizia cu drenaj a procesului infecios.
Alte infecii fungice, cum ar fi tinea corporis i cruris,
pot aprea n special la pacienii cu tendin de hipersu
doraie. Tratamentul const n aplicarea de ageni cu aci
une local, cum ar fi ketoconazolul i terbinafina, aceasta
din urm fiind de preferat datorit duratei scurte de admi
nistrare a tratamentului. Odat ce infecia este rezolvat,
amidonul de porumb, talcul fr parfum i agenii anti
perspirani (fr deodorant) pot fi utilizai n prevenirea
recurenei. Antiperspirantele pe baz de prescripie medi
cal (Drysol) sunt disponibile atunci cnd este necesar
administrarea lor. Limitarea utilizrii protezei pn la
rezolvarea infeciei sau ncetarea drenrii este necesar
pentru a facilita recuperarea.
Chisturile epidermoide
Chisturile epidermoide apar atunci cnd glandele sebacee

sunt obstruate. Aceste chistmi sunt noduli subcutanai de
dimensiuni variabile, tari, mobili, de form rotund, fiind
cel mai frecvent gsite n spaiul popliteu la amputaiile
transtibiale i n partea superioar a coapsei la cele transfe
murale (Figura 13-6). Ele pot fi foarte sensibile la atingere
i se pot inflama din cauza presiunii exercitate de pro
tez. Uneori, sngerarea n chist le face s capete o culoare
ntunecat. Chisturile epidermoide rupte pot elimina un
coninut purulent sau serosangvinolent. Se recomand

un tratament cu antifungice cu aplicare local sau oral
i/sau cu ageni antibacterieni. 52 Tratamentul ar trebui s
includ, de asemenea, reducerea presiunii asupra chisturi
lor prin ajustarea protezei i asigurarea unei fixri optime.
Uneori, chisturile mai mari, inflamate, au nevoie de incizie
i drenaj. Cu toate acestea, recidivele sunt frecvente, deoa
rece incizia i drenajul nu elimin mucoasa productoare
de keratin a chistului. Un tratament mai radical const n
excizia chirurgical, dar nici mcar aceast intervenie nu
poate elimina complet posibilitatea de recidiv.
Alte complicaii
Contracturile articulaiilor sunt complicaii frecvente n
reabilitarea persoanelor cu pierderi la nivelul membrelor.
Tratamentul iniial const ntr-un program de ntindere
(stretching), att n terapia realizat n cursul spitalizrii,
ct i cea de la domiciliu. Pentrn contracturile genunchiu
lui, dispozitivele de prelungire, cum ar fi imobilizatoarele
de genunchi, pot fi de ajutor. Pentru contracturile n flexie
ale oldului, decubitul ventral zi de zi este de ajutor. ncl
zirea cu ultrasunete poate fi, de asemenea, un tratament
eficient atunci cnd este combinat cu ntinderi agresive,
cu condiia ca pacientul s dispun de o reea de vascula
rizaie adecvat pentru nclzirea viguroas. Pentru ampu
taii transtibiali care se ateapt s mearg, contractura n
flexie a genunchiului este iniial luat n calcul n mulajul
protetic. Odat ce pacientul prezint o ambulaie bun,
flexia este scoas treptat din cup. Acest lucru determin o
ntindere a extensorilor n timpul mersului i reduce pro
gresiv contractura. n cazurile severe, care nu rspund la
tratamentul de mai sus, ablaiile chirurgicale pot fi luate n
considerare.
Excrescenele osoase de la captul osului amputat sunt
numite osteofite. Ele apar frecvent i sunt, de obicei, asimp
tomatice. De asemenea, osificarea heterotopic (heteroto
pic ossification, HO) este o dezvoltare spontan a oaselor
n esuturile moi, care apare, de obicei, dup amputaiile
traumatice. Incidena HO n amputaiile traumatice a fost
raportat a fi de 63% n cazul soldailor amputai n conflic
tele armate recente. 73 Dac un osteofit sau o HO prezint o
protruzie distal i nu este acoperit() de esut moale adec
vat, poate deveni dureros (oas) i poate provoca leziuni
ale pielii. Adaptarea la prezena osteofitului sau a HO prin
asigurarea unui spaiu i/sau a unei cptueli n interiorul
cupei ar putea soluiona aceast problem. Dac tehnica
d gre, ar putea fi nevoie de o excizie chirurgical.
FIGURA 13-6 Chist epidermoid. (A) Stadiu incipient (Prin amabilitatea Dr. James Leonard). (B) Chist epidermoid cu hemoragie.
CAPITOLUL 13
Protezele
Momentul montrii protezei
Decontarea costurilor de realizare a unei proteze trebuie s
fie luat n considerare ct mai curnd posibil, chiar nainte
ca pacientul s fie gata pentru a fi dotat cu un membru arti
ficial. Muli asiguratori necesit o recomandare prealabil
nainte ca pacientului s i se poat monta o protez. Obi
nerea unei astfel de aprobri poate dura sptmni (sau
chiar luni) i poate provoca ntrzieri n detrimentul rea
bilitrii amputatului. nceperea pregtirii actelor necesare
trebuie realizat ct mai curnd posibil, pentru a minimiza
aceste ntrzieri. Unii furnizori au, de asemenea, restricii
asupra coplii, care afecteaz baza de prescripie protetic
(furnizori preferai, restriqii privind componentele, chiar
i o restricie la o singur protez pe via). Aceste restricii
trebuie s fie determinate, considerate i discutate cu paci
entul atunci cnd se realizeaz un plan de tratament.
Stabilirea momentului oportun de montare a protezei la
pacienii cu amputaii ale membrelor inferioare i a tipului
de protez este discutabil. O opiune pentru amputaiile
rranstibiale este utilizarea unei proteze postoperatorii ime
diate (immediate postoperative prosthesis, IPOP). IPOP
sunt, n mod tradiional, nite mulaje pn la nivelul coap
sei, cu suport i lab a piciorului ataate (Figura 13-7, A). ln
momentul de fa, sunt disponibile i dispozitive prefabri
cate (figura 13-7, B i C), care permit deplasarea biped mai
devreme. Dei avantajele managementului IPOP (inclusiv
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor mfenoare
mbuntirea acceptrii psihologice, reducerea durerii ori

accelerarea procesului de reabilitare, reducerea ratelor de
revizuire i a timpului de vindecare) au fost de nenumrate
ori menionate, n comparaie cu managementul pansa
mentelor moi, aceste date au fost rareori evaluate de studii
controlate. 89 O revizuire a 10 studii conuolate a demonstrat
doar dou proprieti dovedite ale IPOP: ( 1) c mulajul din
ghips rigid accelereaz reabilitarea i reduce in mod sem
nificativ edemul, comparativ cu pansamentele moi, i (2)
c protezele pneumatice prefabricate s-au dovedit a avea n
mod semnificativ mai puine complicaii postoperatorii i
revizuiri de nivel superior, comparativ cu pansamentele din
tifon moale. TPOP nu pot fi utilizate dect pentru sprijin
parial, i conformarea individual este important n asigu
rarea succesului manevrei. 89 Dei sprijinul este limitat, paci
enii au mai mult stabilitate n ortostatism i mers atunci
cnd susinerea este biped. Unele studii au artat o cretere
a dehiscenei plgii i infeciei din cauza acestor dispozi
tive.18 f-recvent, bontul este prea sensibil i dureros pentru a
permite utilizarea mai devreme a sprijinului, pentrn a pro
fita din plin de aceste dispozitive. Cu IPOP fixe, pacienii
sunt n imposibilitatea de a inspecta sau masa membrele
restante, ceea ce poate interfera cu desensibilizarea i adap
tarea emoional la amputaia suferit.
O alt opiune este introducerea timpurie a unei pro
teze personalizate, ceea .ce necesit o amnare de 3-6 spt
mni, pn ce edemul chirurgical s-a rezolvat n mare parte
i plaga a nceput s se vindece. n mod ideal, bontul a
cptat, de asemenea, o form cilindric (cu alte cuvinte,
FIGURA 13-7 Proteze postoperatorii imediate (IPOP) pentru amputaii transtibiale. (A) Protez IPOP personalizat, de lungime complet (Prin amabilitatea
:>rosthetic Research Study). (B i C) Cup IPOP prefabricat reglabil. (B, prin amabilitatea Flo-Tech O&P Systems; C, prin amabilitatea Airlimb Inc.)
circumferina membrului resLant distal este egal cu sau

mai mic dect dimensiunea proximal). Este de preferat
ca plaga s fi atins, de asemenea, un nivel de integritate
( dei nu este necesar s fie complet vindecat i suturile
sau capsele nu trebuie s fie ndeprtate). Deoarece cea mai
mare parte din durerea postoperatorie s-a diminuat pn
la momentul montlii protezei iniiale, pacienii sunt mai
capabili s i susin greutatea n sprijin. O mare parte
a edemului postoperatoriu este remis, aa c membrele
restante au o form mai bun pentru a fi introduse ntr-o
protez. Un dispozitiv personalizat este utilizat pentru a
asigura o montare mai bun i mai sigur a proLezei, asi
gurndu-se i sprijinul complet. Cu toate acestea, pacienLul
nu poate folosi dect un singur picior pentru orice fel de
sprijin pn la realizarea protezei, i are un grad mai redus
de stabilitate la transfer i mers dect atunci cnd folosete
o TPOP.
Opiunea cea mai conservatoare este s se atepte pn
cnd plaga de la nivelul bo11Lului este complet vindecat
i edemul chimrgical s-a remis nainte ca pacientul s fie
prevzut cu o protez personalizat. Acest lucru dureaz, n
general, 3 pn la G luni n cazul amputaiilor disvasculare.
Dei aceast abordare poate reduce problemele legate de
sprijinul precoce, exist un risc mai mare de complicaii,
cum ar fi contracturile aniculare, decondiionarea, escarele
i o ntrziere inutil a revenilii la mersul funqional.
Dup 6 pn la 9 luni, cnd volumul membrelor
restante se stabilizeaz, se recomand o nou protez sau
cel puin o nou cup protetic. n acest moment, se pot
lua n considerare diverse componente. Dac se realizeaz
o nou protez, proteza provizorie poate servi ca rezerv.
Toi pacienii amputai vor necesita un program de ree
ducare a mersului cu ajutorul protezei, supravegheat de un
kinetoterapeut experimentat. Terapeutul antreneaz iniial
pacientul privind instalarea i dezinstalarea independent a
protezei, verific tolerana pielii i regleaz stratmile de oset
introduse n cursul micorrii prezente la nivelul membrului
restant. Antrenamentul maximizeaz funcionarea pacientu
lui. Nivelurile de performan vor varia n funcie de pacient,
dar deplasarea independent i posibilitatea de a urca scli i
bordmi sunt dou obieclive pentru majoritatea pacienilor.
Un transfer optim de pe sol la poziia eznd ar trebui s
fie, de asemenea, un obiectiv pentru majoritatea pacienilor,
dar este adesea trecut cu vederea. Terapia nu trebuie s se
opreasc la acest nivel de performan. Pentru persoanele
mai active, continuarea terapiei cu focalizare pe aclivili
profesionale, alergat, mersul cu bicicleta sau alte sporturi
nseamn atingerea unor obiective mai complexe.
Factorii care influeneaz prescripia
protezei
Protezele sunt alctuite din mai multe componente dife
rite. Exist mai muli factori care determin ce componente
ar trebui s fie utilizate pentru fiecare pacient n parte. Lun
gimea i fora membrelor restante afecteaz stabilitatea
inerent la nivelul membrelor i pot genera falsa impresie
c este nevoie de mai mult stabilitate n protez. Calitatea
esurului membrelor restante trebuie s fie luat n con
siderare la alegerea unui sistem de interfa cu membrele
restante. Stabilitatea anatomic a articulaiilor este o alt
problem important pentru selectarea tipului de cup i

a sistemelor de suspensie. Funcionalitatea minii poate fi
o problem pentm aplicarea i scoaterea protezei. In plus,
greutatea unui amputat poate limita opiunile privind
componentele, deoarece multe componente sunt limi
tate la o greutate de 110-140 de kg. Activitile dorite de
amputat sunt evident importante pentm selecia de com
ponente, att activitile de munc, ct i de petrecere a
timpului liber trebuind s fie luate n considerare. O pro
tez cu ntreinere redus ar putea fi necesar n cazul n
care utilizatoml locuiete ntr-o zon rural, cu acces redus
la un protezist. lmponana relativ a formei anatomice a
membrului este o alt problem, deoarece unele compo
nente au contururi mai naturale dect altele, indiferent de
materialul care le acoper. O bun conformitate este esen
ial penLru utilizarea unor sisteme, cum ar fi garniturile
din gel, care necesit ngrijire zilnic. Funcia cogniliv este
un factor important, deoarece persoanele cu afectare cog
nitiv necesit utilizarea de proteze mai simplu de aplicat
i de dat jos, iar sprijinul familiei sau ngrijitorului poate fi
necesar pentm utilizarea cu succes a unei proteze. In plus,
restriciile financiare afecteaz, uneori, capacitatea unei
persoane de a obine componentele protetice dorite.
n 1994, guvernul federal a ncercat s clarifice care tip
de componente ar trebui s fie utilizat la genunchi, glezn
i laba piciorului, n funcie de abilitile i nivelurile func
ionale ale fiecrui pacient. Nivelul de funcionalitate este
o msurare a capacitii i potenialului pacientului de a
realiza rutina cotidian post-amputaie. Aceast clasifi
care a fost conceput pentru a asista Comitetele Regionale
pentru Echipamente Medicale Durabile (Durable Medi
cal Equipment Regional Committees) n ceea ce privete
determinarea finanrii pentru componentele protetice.24
Aceasta limiteaz utilizarea de componente protetice mai
simple la pacienii cu abiliti funcionale mai reduse,
permindu-le, n acelai timp, persoanelor mai active
s foloseasc dispozilive mai avansate (i costisitoare).
Determinarea acestor niveluri se face pentru persoanele
cu amputri unilaterale ale membrelor inferioare i este la
latitudinea medicului care prescrie proteza. clementele de
luat n calcul sunt istoricul medical al pacientului, starea de
sntate actual i starea funcional, precum i obiectivele
i ateptrile privind ambulaia. Medicul care prescrie pro
teza trebuie s fie receptiv n ceea ce privete nivelul func
ional potenial sau ateptat, concentrndu-se asupra strii
actuale a pacientului i a modului n care aceasta i-ar putea
afecta obiectivele. Documentarea funcionalitii ar trebui
s fie pstrat n dosarul medical al pacientului.
Nivelurile funcionale (adesea menionate ca i "K-mo
difiers") sunt enumerate n Caseta 13-2. Aceste niveluri se
bazeaz pe potenialul pacientului, nu pe nivelul actual al
funcionalitii. Chiar i pacienii decondiionai pot atinge
un grad de funcionalitate mai ridicat dect cel preconizat,
cu o reabilitare adecvat. De asemenea, nivelul Kl include
utilizarea unei proteze pentru asistarea cu transferulile.
Multe persoane cu funcionalitate redus, cu amputri sub
genunchi sau chiar mai jos, sunt ajutate prin uLilizarea unei
proteze. Pentru niveluri mai Iidicate de amputare, o pro
tez nu ajut, n general, cu transferul, din contr, aceasta
devine, de multe ori, incomod.
Determinarea final a componentelor protetice ar trebui
s fie o decizie de echip, ce implic medicul, protezistul i,
CAPITOLUL 13
cel mai important, pacientul. Scopul real este acela de a educa

pacienii i familiile acestora cu privire la opitmile rezona
bile disponibile, avantajele i dezavantajele acestora. Decizia
trebuie apoi bazat n primul rnd pe dorina pacientului.
Construcia protezei
Designul unei proteze cuprinde proiectarea cupei, ele

mentele de suspendare i construcia. Cupa sau interfaa
unei proteze este, de obicei, adaptat utilizatorului. Cupa
poate fi construit folosindu-se un mulaj al membrului
restant. Forma membrului restant poate fi, de asemenea,
cuantificat prin intermediul msurtorilor manuale sau
al msurtorilor digitale, care urmresc forma exterioar
a membrului. Aceast form este apoi utilizat pentru a
crea interfaa cupei. Scopul celor mai multe cupe este de a
realiza comactul total cu membrul restant. Contactul total
nu implic n mod necesar distribuia egal a presiunii.
Zonele tolerante la presiune pot primi presiuni ridicate,
iar zonele sensibile la presiune pot primi presiuni reduse.
Contactul total ajut Ia scderea edemului, creterea pro
priocepiei i creterea suprafeei totale de sprijin. Cupele
deschise la un capt sau de tip dop" nu au contact distal
i nu mai sunt utilizate. Excepie face o persoan care a
avut n mod tradiional o astfel de protez i care dorete
s continue s foloseasc acest tip de cup. Pentru cele mai
multe modele de cup, osetele sunt purtate peste mem
brul restant, pentru a permite ajustri i mici modificri
de volum.
Interfaa dintre membrul restant i cup se poate realiza
fie printr-o suprafa dur, fie printr-una moale. Printre
exemplele de materiale de interfa moi se numr inser
tiile din material spongios, dublurile siliconice sau alte
materiale din gel. Materialele de interfa moi sunt indicate
pentm majoritatea amputaiilor. Acestea asigur o amoni
zare pentru membrul restant i permit reglarea i confor
rul, dac volumul membrnlui restant se modific. Inseriile
moi sunt adesea necesare pentru persoanele cu pierdere
bilateral a membrelor i care nu pot transfera greutatea
pe membrul neprotezat, i pentru persoanele cu membre
restante osoase sau cu cicatrice. Amputaii vasculari pot, de
asemenea, s beneficieze de dubluri moi, deoarece esutul
sensibil are nevoie de amortizare suplimentar. Persoanele
cu neuropatie, care nu sunt n msur s tie cnd ar trebui
s fie adugat o oset n plus, pot beneficia, de asemenea,
de inserii moi. Dezavantajul acestor inserii este faptul c
sunt sensibile la uzur. Asigur un spaiu confonabil i pot
absorbi, de asemenea, mirosurile. O interfa dur, pe de
alt parte, este format doar din cup. Acestea sunt cel mai
frecvent utilizate cu suspendare de tip aspiraie transfemu
ral, dar pot fi potrivite i pentru alte persoane, atunci cnd
dublura se deterioreaz.
Suspendarea este metoda prin care proteza este inut
pe loc pe membrele restante. Aceasta poate fi fumizat
prin inte1mediul formei anatomice a membrelor, printr-o
dublur, printr-un manon sau prin aspiraie. O suspensie
auxiliar este adesea folosit, n funcie de activitile indi
viduale. De exemplu, un amputat transfemural cu suspen
dare prin aspiraie ar putea purta o centur pentm a-i oferi
suspendare n activiti n care aspiraia poate fi pierdut sau
acolo unde membrele restante prezint modificri de volum.
Cupa protetic este conectat la restul componente
lor n dou moduri: prin construcie exoscheletal sau
CASETA 13-2
Descrierea nivelurilor funcionale K-modifiers"

KO
Nu are capacilatea sau potenialul de deplasare

sau transfer n condiii de siguran, cu sau fr
ajutor, i o protez nu ar mbunti calitatea
vieii i mobilitatea.
Kl
Are capacitatea sau potenialul de a folosi o pro

tez pentru transferuri sau deplasare pe suprafee
plane, ntr-un ritm fix. Tipic pentru ambulaia
limitat sau nelimitat n gospodrie.
K2
Are capacitatea sau potenialul de deplasare n

mediile cu elemente cu nivel sczul de dificultate,
cum ar fi borduri, scri i suprafee denivelale.
Tipic pentru ambulaia limitat n comunitate.
K3
Are capacitatea sau potenialul de deplasare

ntr-un ritm variabil. Tipic pentru ambulaia n
comunitate, putnd depi majoritatea obstacole
lor din mediul nconjurtor. Efectueaz activi
ti profesionale, terapeutice sau spo1tive care
necesit utilizarea unei proteze dincolo de simpla
ambulaie.
K4
Are capacitatea sau potenialul de deplasare pro

tetic la un nivel ce depete abilitile de baz,
confruntndu-se cu impacturi puternice i cu
un nivel ridical de solicitare i de energie. Tipic
pentru ateptrile protetice ale unui copil, adult
activ sau atlet.
endoscheletal (Figura 13-8). Mai comun este construcia

endoscheletal (a se vedea Figura 13-8, B), unde cupa se
conecteaz la restul componentelor prin nite evi numite
piloni. Modularitatea acestor componente permite modifi
cri unghiulare i liniare, att n plan sagital, ct i frontal,
i faciliteaz reglarea nlimii protezei, dac este necesar.
Un beneficiu important al acestei modulariti este capa
citatea de a utiliza mai multe componente diferite (de
exemplu, adaptoare i labe ale piciorului). La niveluri mai
ridicate (transfemural i mai nalt), tipul endoscheletal
este, de asemenea, mai uor de transportat. Multe sisteme
endoscheletale au fibre de carbon sau piloni din titan,
componente care sunt mai uoare dect componentele
standard din oel. Pilonii endoscheletali ofer, de aseme
nea, posibilitatea de a finisa proteza cu materiale mai moi,
care sunt mai anatomice.
Constmciile exoscheletale (a se vedea Figura 13-8, A)
folosesc un exterior rigid, laminat de la nivelul cupei n
jos, i sunt cptuite cu un material uor. Aceast lami
nare rigid d rezistena dispozitivului. Deoarece mode
lele exoscheletale nu au o form anatomic realizat din
material spongios moale, ele sunt mult mai durabile i pot
fi indicate pentm utilizarea n activiti intense i pentru
copii. Pentru construcia exoscheletal sunt proiectate mai
puine componente, astfel nct aceast construcie poate
limita opiunile pentru laba piciorului i genunchi, pre
cum i de reglare pe termen lung.
O serie de labe ale piciorului protetice sunt disponibile
la proteziti. Labele piciorului pot fi realizate din diferite
materiale, inclusiv lemn, plastic, material spongios sau
fibre de carbon. Toate labele piciorului pot fi clasificate
SEqlUNEA 2
FIGURA 13-8 Constn.Jqia unei proteze. (A) Protez exoscheletal. Rezistena

este asigurat prin laminarea exterioar. Designul este mai durabil i este adesea
prescris pentru utilizarea n condiii grele. (B) Protez endoscheletal. Designul
are un pilon interior acoperit de material spongios moale. Permite schimbarea
componentelor i ajustabilitatea i. la niveluri ridicate, este mai uoar.
n patru categorii diferite: SACH (glezn fix, clci amor

tizor), o singur ax, axe multiple i cu rspuns dinamic.
Activitatea, greutatea, nivelul de amputaie, construcia
protezei i mrimea piciorului pot toate influena alegerea
labei piciorului protetice pentru un amputat. Aceste ale
geri diferite sunt discutate n seciunea despre amputaiile
transtibiale.
Alegerea unei proteze de genunchi se bazeaz, de ase
menea, pe activitatea pacientului, greutatea, nivelul de
amputaie, construcia protezei, puterea i capacitatea paci
entului de a controla n mod voluntar genunchiul. Cele 5
clasificri majore pentru proiectarea unei articulaii sunt:
balamale exterioare, o singur ax, pentru controlul postu
rii n sprijin, policentrice i cu blocare manual. n plus fa
de proiectarea articulaiei, genunchii protetici sunt conce
pui pentru a oferi rezisten la flexia genunchiului, prin
frecare mecanic sau hidraulic. Aceast rezisten este de
ajutor n limitarea ridicrii clciului i a ratei de extensie a
genunchiului. La viteze mai mari, frecarea hidraulic ofer
o reaeie prompt prin creterea rezistenei i, astfel, a vite
zei. Frecarea mecanic este constant pentru toate vitezele.
Suplimentarea cu componente concepute pentru a oferi
micare n moduri specifice poate fi, de asemenea, n bene
ficiul amputatului, cum ar fi amortizoarele pentru activiti
cu impact mai mare i uniti de rotaie pentru activiti
rnm ar fi golful.
Considerente privind montajul
osetele sunt un material de interfa comun i sunt frec

vent utilizate pentru a ajusta volumul membrelor. Sunt
confecionate din ln, bumbac sau materiale sintetice i
sunt, de asemenea, disponibile cu un strat de gel moale
similar cu garniturile din gel. osetele au diferite grosimi
numite straturi i se recomand urmrirea numrului de
straturi de osete pe care pacientul le folosete. osetele

sunt foarte utile atunci cnd un pacient necesit adap
tare la schimbrile de dimensiune a membrelor restante.
Muli amputai adaug o oset pe parcursul unei zile,
atunci cnd membrul restant i-a redus volumul din cauza
mersului. osetele pot fi, de asemenea, adugate pentru a
menine o fixare propice ntre membrele restante i pro
tez, odat cu micorarea lor n timp. Este important ca
persoanele cu amputaii s nvee cum s gestioneze n
mod adecvat utilizarea de osete. Ele trebuie s foloseasc
doar osete curate, s evite pliurile la montarea protezelor
i s foloseasc numrul corect de straturi de osete.
Pantofii pot afecta dinamica de mers a protezei, iar utili
zatorii trebuie s fie instruii n ceea ce privete purtarea
de nclminte adecvat. Un amputat nou ar trebui s
nceap cu un pantof de mers pe jos bun (fie un pan
tof casual, fie unul de tenis). O atenie deosebit trebuie
acordat nlimii tocului unui pantof. Labele picioare
lor protetice sunt, n general, aliniate pentru o nlime
medie a tocului de aproximativ 1,27 cm. Dac amputatul
folosete apoi un pantof cu toc mai mic (sau merge fr
pantof), piciorul resimte flexia plantar excesiv i genun
chiul este mpins napoi. Acest lucru poate fi compensat
prin furnizarea unui talonet. n schimb, un toc nalt pune
piciorul n dorsiflexie excesiv, mpingnd genunchiul
nainte. Un ridictor de degete care s compenseze acest
neajuns nu ar ncpea ntr-un pantof. Dac nlimea vari
abil a tocului este important pentru amputat (de exem
plu, pentru a purta tocuri nalte la o rochie sau cizme de
cowboy), sunt disponibile labe ale picioarelor cu nlime
variabil a clciului. O alt opiune este fixarea protezei
de rezerv a amputatului la o nlime a clciului diferit
de proteza primar.
Caracteristicile pantofilor afecteaz, de asemenea, mer
sul. Un pantof de tenis, cu un toc rotunjit, genereaz un
moment mai redus de flexie a genunchiului dect un pan
tof de ocazie cu clci rigid. Etaneitatea pantofului afec
teaz, de asemenea, mecanica mersului. Acesta ar trebui s
asigure siguran la mers, dar s nu fie att de strns nct
s provoace comprimarea husei moi sau a clciului labei
piciorului n pantof. 75 Mrimea labei piciorului protetice
ar trebui s permit punerea uoar a pantofilor.
Amputaiile pariale ale labei

piciorului
Exist diferite niveluri de amputri pariale ale labei picio
rului, inclusiv amputarea degetelor, amputaii radiale,
amputaii transmetatarsiene, tarsometatarsiene cu dezarti
culare (Lisfranc) i transtarsiene cu dezarticulare (Chopart)
(Figura 13-9). Pentru multe amputaii pariale de lab a
piciorului este necesar s se foloseasc pantofi ortopedici
sau pantofi cu bot lat, care s poat permite introducerea i
scoaterea materialului protetic suplimentar.
Pentru amputrile de degete i radiale, o ortez de picior
personalizat, cu umplutur la nivelul degetelor, este, de
obicei, necesar pentru a ncrca piciorul rmas ntr-un
mod acceptabil. Orteza trebuie s distribuie presiunea uni
form sub talpa piciorului i o presiune relativ mai mic n
dreptul proeminenelor osoase vulnerabile (de exemplu, la
CAPITOLUL 13
extremitatea degetelor de la picioare amputate, radial sau

la capetele metatarsienelor distale reziduale proeminente),
n timp ce o presiune mai mare trebuie s fie plasat sub
bolta plantar. Materialul de umplutur de la nivelul dege
telor va mpiedica, de asemenea, micarea piciorului rmas
n interiorul pantofului, reducnd posibilitatea de apariie
a rnilor prin frecare (flictene/btturi). O talp din fibr
de carbon este de multe ori adugat la inserie sau o tij
de oel este ncorporat n pantof pentru a prelungi braul
de prghie al labei piciorului. Braul de prghie mai lung
mpiedic i cderea pantofului la extremitatea dispoziti
vului folosit n caz de amputaie i asigur o lungime echi
librat a pasului. Amputaiile radiale au, n general, o rat
mai mare de succes atunci cnd amputaia este efectuat la
segmentul 4 sau 5 i nu la segmentul 1 sau 2.
Amputarea transmetatarsian este un nivel de amputa
ie de mare succes. n acest caz, antepiciorul este amputat
transversal, la nivelul axului metatarsienelor. Poriunile
rmase sunt, de obicei, acoperite inferior cu un lambou
generos din piele, predominant plantar. Pentru ampu
trile transmetatarsiene, o ortez de picior personalizat
este esenial. Aceasta trebuie s aib un suport bun al bol
pi pentru a distribui presiunea i o talpa din fibr de car
bon sau tij de oel. Un pantof cu talp cu efect basculant
poate fi folosit penLru a ajuta la deplasare i la susinerea
capetelor metatarsienelor.
Amputrile proximale de tip Chopart i Lisfranc sunt
problematice din mai multe motive. In primul rnd, par
tea rmas a labei piciorului este att de scurt, nct nu
exist niciun bra de prghie eficace, iar micarea rmas
a gleznei este, n esen, nefunqional. Aceste niveluri de
amputare duc la deformri n varus-equin, iar proemi
nenele osoase ante1ioare devin dureroase i predispun la
dehiscena pielii. n cele din urm, aceste amputri sunt
dificil de protezat adecvat. Din cauza acestor dificulti,
amputaiile de artjculaie Lisfranc (tarso-metatarsian) nu
sunt recomandate.
Lisfranc este cel mai nalt nivel pentru care se poate ad
uga material de umplutur ntr-un pantof n mod adecvat.
Este nevoie, de multe ori, de pantofi cu carmb nalt sau
de o protez de tip gheat pentru a asigura suspendarea i
poate fi nevoie de o ortez glezn-picior (lab a piciorului)
(AFO, ankle-foot orthosis) cu material de umplutur pen
tru a ofe1i stabilitate i funqionalitate de durat.
La un nivel mai mare de amputare Chopart, o protez
AFO este, de obicei, necesar. AFO se extinde pn la nive
lul tendonului patelar i distribuie forele puternice care
rezult din eforturile de torsiune din faza final de sprijin.
n cazul unui pacient activ, liniile de demarcaie mai joase
vor avea drept rezultat o deteriorare de-a lungul crestei tibi
ale. n cazul amputrii Chopart, un dispozitiv de tip gheat
poate fi folosit ocazional n cazul n care ROM al gleznei i
esuturile anterioare sunt intacte. Nivelurile de amputare
Lisfranc i Chopart pot impune aplicarea unui dispozitiv
de ridicare pe partea controlateral, pentru adaptarea la
nlimea protezei.
Ca n cazul tuturor pacienilor cu afeciuni vasculare i
diabet zaharat, piciorul controlateral ar trebui s fie moni
torizat n mod constant. Tratamentul precoce al plgilor
piciorului i rnilor de presiune este esenial pentru a pre
veni cu succes o all amputare.
Symes ---- -- <
Transmetatarsian
Boyd-
Chopart
Pirigoff
FIGURA 13-9 Niveluri de amputaie parial.
Amputaia de tip Syme

Amputarea Syme este o amputare prin dezarticulare a glez
nei, n care laba piciomlui este ndeprtat i straturile de
grsime de pe calcaneu sw1t ancorate la captul distal al
fibulei sau tibiei. Maleolele medial i lateral sunt rase,
pentru a reduce proeminenele osoase ale membrului
restant. Acest tip de amputaie a fost descris ca fiind realizat
ntr-o singur etap sau n dou etape. O singur etap este
mai frecvent utilizat. Principalele avantaje ale amputrii
Syme sunt c rmne un membru restant lung i c aceasta
este o amputaie care pem1ite sprijinul pe capt. Cu toate
acestea, multe persoane cu amputaii de tip Syme nu pot
tolera prea mult sprijin complet pe captul distal. Fie nu se
deplaseaz fr o protez, fie sprijinul este limitat la tran
sferuri i la deplasare pe distane scurte. Principalele dez
avantaje ale amputrii Syme sunt aspectul deloc elegant al
protezei (deoarece bontul distal este globulos n cup) i
limitarea opiunilor de lab a piciorului protetic.
Dei elul amputaiei Syme este de a avea un bont care
s poat asigura un sprijin distal semnificativ, gradul de
ncrcare distal disponibil depinde de individ. Liniile de
demarcaie ale protezei folosite n cazul amputaiei Syme
trebuie s se extind pn la nivelul tendonului patelar,
pentru a mri suprafaa de ncrcare. Momentele create de
prghia labei piciorului pot determina o ncrcare anteri
oar semnificativ. Dac liniile de demarcaie nu se extind
suficient de proxima!, pot ajunge s mute" din creasta
tibial.
Exist trei modele convenionale de cup pentru ampu
taia Syme: cup cu deschidere posterioar, cup cu deschi
dere medial i o construcie de tip burlan (Figura 13-10).
Pentru cupa cu deschidere posterioar, deschiderea poste
rioar este decupat la nivelul maleolelor i este construit
ca o seciune detaabil cu arici. Aceasta este folosit pentru
membre restante mai globuloase. Acesta este cel mai slab
dintre cele trei modele, din cauza materialului limitat n
plan sagital. Designul cu deschidere medial are o fereas
tr decupat, pentru a permite maleolelor s treac. Dato
rit grosimii crescute n plan sagital, rezistena la ndoire
este ridicat, iar acest lucru face ca acesta s fie un design
mai bun dect deschiderea posterioar. Cel mai eficient
este designul de tip burlan. Cu un design de tip burlan,
nu exist clapete sau ferestre decupate n cup. n schimb,
FIGURA 13 I O Cele trei tipuri comune de proteze Syme: (A) Deschidere posterioar, (B) Deschidere medial. (C) Construqie de tip burlan.
o inserie moale este ncorporat ntr-un cilindru conic ce

gliseaz ntr-o cup cilindric sau un perete expandabil este
ncorporat ntr-o cup cilindric, pentru a permite trecerea
maleolelor. Dac maleolele nu sunt proeminente, suspen
sia este similar cu cea a protezelor transtibiale.
Din cauza spaiului distal restrns, selectarea tipului de
lab a piciorului este limitat pentru nivelul de amputri
Syme. Cele dou modele mai comune sunt special con
cepute, fiind vorba despre labe ale piciorului cu rspuns
dinamic sczut i de cele de tip SACH. Ambele sunt astfel
construite nct s fie nurubate sau ataate direct la partea
inferioar a cupei.
Amputaiile Boyd i Pirogoff sunt variaii ale celei de tip
Syme, n care o pane din calcaneu este lipit de captul
distal al tibiei n scopul prelungirii membrelor restante i
al reducerii discrepanei de lungime a membrelor. Boyd
folosete jumtatea inferioar a calcaneului, pe cnd Piro
goff folosete jumtatea posterioar. Aceste amputri per
mit, de asemenea, sprijinul distal, dar scm1area minim a
membrului face montarea protezei foarte dificil la aduli.
Ele pot fi utile n amputaiile la copii, atunci cnd exist
o dorin de a menine lungimea, sau n situaii n care
varianta protezrii nu este disponibil (de exemplu, rile
n curs de dezvoltare).
Amputarea transtibial
(sub genunchi)
O amputare transtibial standard, dup Burgess i
Romano, 14 se realizeaz la nivelul treimii superioare a tibiei
i un lambou miocutanat posterior este folosit pentru a aco
peri tibia rezidual. La aceast lungime, cea mai mare parte
a muchilor din compartimentul posterior sunt disponibili
pentru un lambou, oferind o bun acoperire cu esut moale
pe tibia distal, iar structurile vasculare principale ale mem

brelor inferioare sunt pstrate n lambou.
Amputaiile transtibiale lungi sunt uneori efectuate
pentru a le oferi pacienilor un bra de prghie mai lung i
o suprafa mai mare de distribuie a sarcinii. 101 Cu toate
acestea, ataamentele musculare funcionale nu sunt
conservate printr-o amputare transtibial lung i aceasta
este asociat cu multiple complicaii i cu o form anato
mic mai puin satisfctoare. 6786 La acest nivel, proce
dura recomandat este amputaia transtibial de lungime
standard (de la 35% pn la 50% din lungimea tibiei).
Fibula trebuie s fie tiat cu aproximativ 1 cm mai scun
dect tibia, iar ambele oase trebuie s fie teite pentru a
se elimina capetele ascuite. Alte proceduri propuse, cum
ar fi lambourile asimetrice i procedura Ertl ( o punte de
os ntre tibie i fibul), nu au obinut un sprijin larg.
Tipurile de cup disponibile pentru amputaiile transti
biale sunt menite s ofere un mijloc confortabil de susinere
a greutii membrelor restante n poziia de ortostatism, pe
panea protetic. Acestea au evoluat de la cele de tip dop"
la cele de tip susinere pe tendonul patelar (patellar ten
don-bearing, PTB) i includ acum modele cu susinere pe
ntreaga suprafa (total surface-bearing, TSB) i modele
hidrostatice. Fiecare dintre aceste modele, cu excepia celor
de tip dop", este menit s creeze un mediu de contact total
ntre membrul restant i cup. Pentru unele dintre mode
lele de cup s-au adugat, de asemenea, caracteristici care i
permit cupei s acioneze ca mecanism att de susinere a
greutii, ct i de suspensie.
Proiectarea cupei
Tipurile de cup disponibile pentru amputaiile transtibi
ale sunt menite s ofere un mijloc confortabil de susinere
a greutii membrelor restante n poziia de ortostatism, P.e
CAPITOLUL 13
Condilul
tibial lateral
Tendonul
patelar
Capul fibulei
Arborele
fibular
Tendoane poplitee
Creasta
tibiei
Fosa poplitee
Compartimentul
anterior
Zona
medial
Nervul
peronier
comun
Fibula distal
,'....,
Tibia
anterioar
distal
Extremitate
distal
\A
B
FIGURA 13-11 Zonele tolerante i zonele sensibile la presiune pentru tipul de cup cu susinere pe tendonul patelar.
partea protetic. Acestea au evoluat de la cele de tip dop"

"
la cele de tip susinere pe tendonul patelar (PTB) i includ
acum modele cu susinere pe ntreaga suprafa (TSB)
i modele hidrostatice. Fiecare dintre aceste modele, cu
excepia celor de tip dop", este menit s creeze un mediu
de contact total ntre membrul restant i cup. Pentru
unele dintre modelele de cup s-au adugat, de asemenea,
caracteristici care i permit cupei s acioneze ca mecanism
att de susinere a greutii, ct i de suspensie.
Tip dop"
Modelul de tip dop" nu mai este folosit n Statele Unite,

"
dar este nc utilizat n rile n curs de dezvoltare. Lem
nul este golit pentrn a aproxima forma membrului la nivel
transtibial i extremitatea cupei este lsat deschis. Mem
brul este apoi introdus n cup pentru a umple adncitura
care a fost creat. O mare parte a greutii este distribuit
printr-un nur pe coaps, care poate fi ataat la protez cu
axuri verticale din metal i o balama ntr-un singur ax. Cu
un design de tip cup deschis, contactul distal nu este rea
lizat i pot aprea multiple probleme.
np susinere pe tendonul pate/ar
Modelul PTB se concentreaz asupra zonelor specifice de

susinere a greutii. Dei cupa prezint un contact total la
nivelul membrului restant, concentreaz fora n zonele
cu toleran la presiune i reduce fora n zonele sensibile
la presiune (Figura 13-11). Designul PTB i trage numele
de la cantitatea de for care este supo11at de ligamentul
patelar. Cupa este proiectat cu o for orientat anterior
fa de presiunea din zona poplitee, mpingnd membrul
restant pe bara" care se creeaz Qtre polul distal al pate
i ei i tuberculul tibial. Printre alte regiuni ale membrnlui
restant, care sunt folosite pentru distribuia de fore (zone
tolerante la presiune), se numr musculatura pretibial
i gastrocnemian, zona tibial medial i arborele fibu
lar. Zonele sensibile la presiune includ patela, tendoa
nele poplitee, capul fibulei, epicondilii femurali, arborele
tibial, captul distal al tibiei i al fibulei. O parte eseni
al a modelului PTB este alinierea dintre cup i protez.
Modelul PTB a fost creat pentrn a profita de forele nor
male sau perpendiculare care acioneaz de pe ligamentul
patelar. Acest lucru se face prin adugarea flexiei iniiale a
cupei Ia cea prezent deja pe membrul restant al individu
lui. Aceast flexie sporit a cupei ncarc zonele tolerante
la presiune de pe suprafaa anterioar, permindu-i liga

mentului patelar s fie paralel cu solul. Aceasta ofer o
suprafa care este perpendicular pe forele de reacie
a solului n timpul fazei de sprijin. Laba piciornlui este,
de asemenea, aliniat medial fa de cup, pentru ca per
soana ce poal1 proteza s experimenteze un moment de
varus de genunchi extern. Acest moment, n plan frontal,
simuleaz locomoia uman normal i astfel se asigur c
forele sunt distribuite n zona tibial medial i pe arbo
rele fibular, dou dintre zonele tolerante la presiune de la
nivelul membrului cu amputaie transtibial.
Tip susinere pe suprafaa total
Modelele TSB sunt destinate s utilizeze contactul total

al membrelor pentru a distribui mai uniform forele care
apar n timpul sprijinului. Spre deosebire de designul PTB,
designul TSB ncearc s aplice la nivel global forele de-a
lungul membrului restant. Dei exist unele controverse
cu privire la distribuirea unifonn a presiunii de-a lun
gul membrului, este evident c modelul se deosebete de
modelele anterioare prin aceea c atenurile nu sunt fur
nizate n zonele sensibile Ia presiune menionate anterior.
n
Multe dintre modelele TSB folosesc interfee de tip gel .
Aceste inte1fee pot spori capacitatea protezistului de a pro
iecta cupa, putnd folosi att fora de forfecare, ct i for
ele paralele aplicate la nivelul ntregului membru restant.
Magnitudinea acestor fore individuale este apoi mult mai
mic dect cea din designul PTB, din cauza zonei crescute
asupra creia sunt aplicate aceste fore. O alt difereniere
de design ntre TSB i PTB const n alinierea iniial a
patului protezei. Cupa TSB este adesea reglat n flexie ini
ial mai redus n plan sagital, iar piciorul este mai puin
introdus n plan frontal. Aceste dou modificri sunt direct
legate de faptul c forele cupei TSB nu se concentreaz
asupra zonelor specifice tolerante la presiune.
Cupe hidrostatice
Modelul cu cupe hidrostatice este similar cu cel TSB prin

aceea c acestea ncearc s utilizeze n special forele de
forfecare, i nu forele normale. Dei diferenele sunt oare
cum ambigue, chiar i pentru proteziti, principala dife
ren n proiectarea hidrostatic este ncercarea de a crea un
mediu care s nu permit translaia prilor osoase n esu
tul moale. Muli proteziti care proiecteaz cupe hidrosta
tice execut un mulaj al membrului restant n condiii de
SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
vid. Procedura este executat pentrn a prelungi esutul ce

nconjoar tibia i fibula la nivel distal, crescnd, teoretic,
presiunea la nivelul membrului restant. Aceast presiune
crescut este menit s ofere un mediu hidrostatic, n care
deplasarea esuturilor moi i tibiale s se fac la unison.
Pentru ca utilizatorii s creeze acest mediu hidrostatic n
cupele lor, acetia trebuie s mbrace cupa ntr-o asemenea
manier nct membrul s devin alungit, similar tehnicii
de turnare.
Suspendarea
Exist mai multe metode de suspendare a protezelor transti
biale. Mecanismele de suspendare pot fi externe fa de cup
(de exemplu, o curea de tip furc, o manet sau un manon),
integrate n cup (de exemplu, suspendarea supracondili
an sau suspendarea supracondilian-suprapatelar) sau
parte a unui sistem n care n protez este ncorporat un
mecanism de blocare cu tift sau un alt accesoriu. Dei un
anumit model poate asigura o mai bun etaneizare dect
un altul, cel mai bun design este cel care funcioneaz cel
mai bine pentrn pacient.
Curea de tip furc cu centur n talie
O curea de tip furc, combinat cu o centur n talie, este o

tehnic de suspensie foarte simpl (Figura J 3-12). Cureaua
de tip furc, denumit uneori curea n Y", este ataat la
prile mediale i laterale ale cupei, cu jonqiunea proxi
ma! fa de patel. Partea de sus a curelei include, de multe
ori, unele componente elastice inerente, pentru a permite
libertatea de flexie a genunchiului i extensia n procesul de
deplasare i relaxare. Nu exist niciun sprijin medio-lateral
sau anteroposterior fumizat de cureaua de tip furc. Scopul
su unic este de a suspenda proteza n siguran i de a
se ataa la centura din talie. Din cauza aspectului grosier,
inestetic, al mecanismului de suspendare, aceasta este, de
obicei, folosit numai atunci cnd este nevoie de un maxi
mum de securitate i nicio alt tehnic de suspendare nu
este viabil (de exemplu, la pacienii obezi).
Cureaua ele tip furc poate fi combinat cu un design
PTB, un nur de coaps i articulaii i bare laterale rigide,
formnd un corset. Acest design are o stabilitate medio-la
teral i anteroposterioar maxim, fiind prevzut cu bare
laterale rigide i, respectiv, rn oprire mecanic a articu
laiilor. Articulaiile i corsetul sunt necesare pentru un
genunchi instabil asociat cu o amputare traumatic. Articu
laiile i corsetul pot fi, de asemenea, legate strns, pentru
a fumiza o susinere semnificativ a greutii. Acest lucru
poate fi util n cazurile dificile, n care este nevoie de ncr
carea indirect a extremitii membrnlui restant, pentru a
ajuta la vindecarea unei rni problematice, atunci cnd alte
msuri au dat gre, sau pentru a calma durerea unui mem
brn restant. Cu toate acestea, sistemul de suspensie de tip
articulaii i corset este foarte greu i, de multe ori, nu este
bine tolerat de pacieni.
Sistemul de tip man1et
Suspendarea de tip manet (Figura 13-13) a fost folosit

cu succes timp de secole pentru persoanele cu amputaii
transtibiaJe. Dei este uneori menionat ca manet sau
curea supracondilian, suspensia este fumizat la marginea
proximal a patelei i nu la epicondilii femurali. Maneta
FIGURA 13-12 Curea de tip furc, cu centur n talie, pentru amputaa transtibial.
FIGURA 13-13 Suspensie de tip manset supracondilian pentru o protez

transtibial. n ciuda numelui. maneta se .suspend deasupra patelei .
este ataat la prile mediale i laterale ale cupei, deasupra

prii proximale a patelei, i nconjoar coapsa distal, la un
nivel proximal fa de epicondilii femurali. Este necesar o
patel proeminent, ceea ce face ca acest design s fie con
traindicat pentru persoanele obeze sau cele cu musculatur.
CAPITOLUL 13
Reabilitarea i protezarea pos t a- mputaie a membrelor inferioare
excesiv a coapsei. Atunci cnd este aplicat n mod cores

punztor, maneta ofer un mijloc adecvat de suspensie
ntre O i 60 de grade de flexie a genunchiului i se rela
xeaz dup 60 de grade de flexie a genunchiului, pentru
a permite ederea confortabil. Similar cu o curea de tip
furc, maneta supracondilian ofer, dac este cazul, o
minim stabilitate medio-lateral sau anteroposterioar a
genunchiului i prezint un efect considerabil de pistonare
n cup. Etaneitatea i limea circumferenial a curelei
pot face ca maneta s fie contraindicat pentru persoanele
cu afectare vascular.
Sistemul de suspendare de tip manon
Suspendarea fumizat de un manon (Figura 13-14) se

face cu material elastic i uneori aderent. Captul distal al
manonului este ntins peste poriunea proximal a pro
tezei i este inut pe loc de compresiunea manonului pe
peretele exterior al protezei. Captul proxima! al mano
nului este pliat pe dos i tras n jos, dincolo de liniile de
demarcaie ale cupei, pentru a facilita montarea. Odat
ce individul a aezat corespunztor membrul restant n
interiorul cupei, manonul poate fi tras n sus sau mlat
pe coaps, distal, pentru a crea o legtur cu pielea i cor
pul persoanei. Aceste manoane se gsesc ntr-o varietate
de materiale i esturi, inclusiv neopren, latex, silicon i
uretan. Unele dintre aceste manoane sunt prevzute cu o
garnitur etan n interiorul cupei, furniznd o suspensie
mbuntit prin aspiraie. Dei cele mai multe manoane
ofer un excelent mijloc de suspendare, acestea sunt,
de multe ori, dificil de mbrcat, rein cldura i ofer o
minim stabilitate a genunchiului sau chiar nicio stabili
tate. Sunt relativ ieftine, dar necesit nlocuire frecvent.
Suspendarea supracondilian
Suspendarea supracondilian (Figura 13-15, A) este pro

iectat s utilizeze anatomia ca mijloc de suspensie. O
compresie a poriunilor medial-laterale ale protezei dea
supra epicondililor femurali difereniaz modelul de
cele menionate anterior. O punte supracondilian, mai
ales pe faa medial a protezei, este folosit pentru a crea
aceast suspendare. Puntea poate fi ncorporat n protez
n trei moduri. n primul rnd, ea poate fi ncorporat
ntr-o inserie moale, realizat dintr-un material spongios.
Dublura din material spongios mbrac nti membrul,
dup care membrnl i dublura se introduc n cupa rigid.
Cupa rigid pstreaz puntea comprimat fa de coaps,
distal i medial, mpiedicnd astfel cderea protezei.
Celelalte dou fonne de suspendare supracondilian
sunt construite cu puni mediane detaabile sau cu margini
mediane detaabile. Punile mediane detaabile sunt pla
sate ntre cupa exterioar rigid i cupa interioar sau mem
bru. Utilizatorul trebuie s mping aceast punte n poziie
dup ce membrnl este introdus n cup. Marginile mediane
detaabile sunt fabricate prin crearea unui perete medial
care poate fi deconectat rapid de la restul cupei. Aceast
margine n form de punte este ndeprtat pentru a faci
lita aplicarea i este mpins n poziie odat ce membrul
este aezat corespunztor n cup. Ambele modele sunt uti
lizate atunci cnd exist o diferen mare ntre dimensiunile
medio-laterale ale epicondililor i zona aflat proxima! fa
de epicondil sau atunci cnd se dorete o potrivire ntr-o
cup rigid.
FIGURA 13-14 Suspensie n manon pentru amputaia transtibial.
FIGURA 13-15 Linii de demarcaie pentru (A) Suspensie supracondilian.
(B) Suspensie supracondilian-suprapatefar.
Suspensia supracondilian este un design foane popu

lar, pentru c este uor de purtat i ofer o bun stabili
tate medio-lateral. Cu toate acestea, pot aprea probleme
ca rezultat al unei compresiuni laterale puternice, deoa
rece banda iliotibial nu se preteaz la presiune la fel ca
treimea median a coapsei. Presiunea i defalcarea pielii
SECIUNEA 2
deasupra sau pe epicondilul medial pot aprea dac stra

turile de osel sunt insuficiente sau excesive. Suspensia
supracondilian este contraindicat la pacienii obezi, la
cei cu dimensiuni distale mari ale coapselor, care mpie
dic puntea s apuce sau s strng deasupra epicondililor
femurali, i la cei cu grefe superficiale de bypass vascular
executate aproape de condilul femural medial.
Suspendarea cu dublur de gel sau elastomeric
Suspendarea supracondilian-suprapatelar (Figura 13-15,

B) este similar cu designul supracondilian, dar prezint
un important element suplimentar. Elementul suprapate
lar suplimentar asigur suspendarea adiional deasupra
prii proximale a patelei i poate asigura un opritor" pen
tru a ajuta la prevenirea hiperextensiei genunchiului. Acest
,,opritor" este realizat printr-o curbare transversal deasu
pra patelei i crearea unei bare a cvadricepsului, care intr
n contact cu cvadricepsul n timpul extensiei genunchiu
lui. Modelul supracondilian-suprapatelar este o alegere
bun pentru persoanele cu membre restante scurte, deoa
rece forele sunt distribuite pe o suprafa ct mai mare.
Aceast ncapsulare a membrului poate restriciona unele
ROM i este proiectat s restricioneze extensia excesiv.
Suspendarea cu dublur de gel sau elastomeric
Suspensia prin aspiraie cu oset este un design foarte

popular n ultima vreme, care ofer att suspendare, ct i
distribuia greutii prin utilizarea unei dubluri de gel i a
unui mecanism de blocare cu tift (Figura 13-16). Dublu
rile de gel disponibile, cum ar fi manoanele, sunt fabri
cate din diverse materiale, cum ar fi siliconul, urelanul i
uleiul mineral. Dublurile vin n diferite grosimi, iar unele
prezint mai multe straturi n unele zone dect n altele. n
plus fa de amortizare i suspensie, aceste dubluri minimi
zeaz forfecarea asupra membrelor. Dublurile fabricate la
comand sunt, de asemenea, disponibile pentru utilizare,
fiind recomandate n cazul amputaiilor care au o form
complex (cum ar fi fisurile din amputaia traumatic) sau
alte probleme de piele.
Aezarea corespunztoare a acestor dubluri de gel este
crucial pentru confortul i meninerea integritii pielii.
Cele mai multe dintre dubluri trebuie s fie ntoarse pe
dos, astfel nct captul distal al interiorului dublurii s fie
plat atunci cnd este aplicat pe membrele restante distale.
Acest lucru se face astfel nct aerul s nu fie prins ntre
membrele distale i dublur, crend o presiune negativ
n dublura de aspiraie, care poate provoca eritem i rup
turi ale capilarelor. O dublur de gel bine montat i cores
punztor mbrcat ofer o barier de confort i creeaz un
mediu de aspirare ntre membru i dublur.
Odat ce dublura de gel a modelului cu aspiraie a fost
mbrcat pe membru, membrul i dublura trebuie s fie
conectate la cup i protez. Aceast conectare se poate
face n mai multe moduri. Cea mai cunoscut modalitate
de unire a dublurii cu cupa presupune utilizarea unui tift
(reglabil (crestat) sau neted), ataat la captul distal al
dublurii, i a unui mecanism de blocare ncorporat n cupa
distal. Atunci cnd membrul i dublura sunt introduse n
cup, tiftul cupleaz n mecanismul de blocare pemru a
crea aceast legtur mecanic. Majoritatea tifturilor cres
tate reglabile produc un clic sonor, util anumitor persoane
puntoare de proteze, n timp ce tiftul neted ptrunde n
FIGURA 13-16 Suspensie cu dublur de gel i mecanism de blocare cu tift.
mecanismul de blocare fr zgomot. n cazul n care pro

teza a fost mbrcat complet i persoana ce poart proteza
simte c membml restant este complet introdus n cup,
tiftul ar trebui s fie complet cuplat n mecanismul de
blocare, asigurnd un contact total. Acest lucru nu ar trebui
s se produc brusc, ci membml ar trebui s fie introdus
treptat n cup, n cazul modelului cu tift crestat regla
bil auzindu-se o serie de clicuri. n cazul n care membrul
intr prea repede n cup, se va proceda la verificarea stra
turilor de osete. Atunci cnd aceste tifturi de blocare sunt
utilizate cu un design hidrostatic, pm1torul este ncurajat
s cupleze tiftul n dispozitivul de blocare i s peasc
de cteva ori cu proteza, pn cnd membrul ajunge s
fie complet aezat n interiorul cupei. Acest lucru produce
alungirea bontului i asigur un mediu hidrostatic n care
osul este mai puin apt s se deplaseze n interiorul esu
tului moale din jur. Un alt mod de alungire a acestui esut
este prin utilizarea unui mecanism de tip ambreiaj. tiftul
trebuie s fie doar puin cuplat n dispozitivul de blocare,
iar utilizatornl, cu ajutorul unei chei, poate rsuci meca
nismul de blocare pentrn a pouivi mai bine membrul i
tiftul de blocare n protez. Aceast procedur are, de ase
menea, un efect de alungire a membrelor. Pentru a scoate .
proteza, se apas pe un buton de eliberare, ncorporat n
laterala protezei.
Atunci cnd exist restricii de spaiu pentru mecanismul
de blocare sau atunci cnd cuplarea tiftului se dovedete
dificil pentru utilizator, suspensia poate fi, de asemenea,
realizat cu un nur montat la captul dublurii. Un nur
este un cordon sau o curea, care este trecut() prin cup
CAPITOLUL 13
distal, i ataat() la exteriorul protezei. Utilizatorul poate

trage nurul prin orificiu n timp ce st aezat, strngndu-l
atunci cnd se ridic. Pentru unele persoane n vrst sau
obeze, sistemul cu nur se dovedete mai uor de utilizat
dect sistemul cu tift.
Suspensia cu dublur de gel ofer un mijloc excelent de
suspendare, asigur un control ridicat al protezei, ofer o
mai bun amonizare a membrelor restante, scade fonele
de forfecare pe membrele restante i ofer un aspect pt;in
voluminos, fiind ncorporat n pereii cupei. Exist o serie
de dificulti legate de utilizarea dublurii, care trebuie s
fie luate n considerare. Acestea se pot dovedi o adevrat
provocare la mbrcare i dezbrcare. n unele cazuri, per
soanele ntmpin dificulti legate de punerea corespun
ztoare a dublurilor. tiftul poate strpunge dublura n
timpul mbrcrii sau unghiul de nclinare a tiftului fa
de dublura distal poate ngreuna declanarea corect a
mecanismului de blocare. Pacienii cu membre cilindrice
pot avea probleme cu rotaia n plan frontal, ceea ce poate
provoca rotirea protezei intern sau extern. Dublurile rein,
de asemenea, cldura, i pacienii raporteaz de multe ori
o transpiraie excesiv la prima utilizare a dublurii de gel.
Din fericire, membrul se acomodeaz, de obicei, n cteva
sptmni, i transpiraia se diminueaz. Antiperspiran
tele pot fi folosite dac este necesar. O bun igien este
imperativ i se impune tratarea oricrei probleme a pielii,
cum ar fi o erupie cutanat sau o infeqie. n cazul n care
exist temerea c un pacient ar putea s nu respecte cu stric
tee regulile cu privire la ngrijirea bontului i a dublurii
de gel, prescrierea acesteia ar trebui s fie evitat. De ase
menea, trebuie remarcat faptul c sistemele de suspensie
cu dublur sunt scumpe, iar dublurile necesit o nlocuire
frecvent.
Suspendarea
cu
aspiraie
Aspiraia poate fi realizat cu ajutorul unei supape cu expul

zie unidirecional plasate n partea distal a cupei. Supapa
i permite aerului s ias din cup, dar nu s ptrund n
aceasta. Unele dintre aceste supape de expulzie sunt uti
lizate n combinaie doar cu dublurile de gel, n timp ce
altele necesit att dublur de gel, ct i manon exterior.
Ca n cazul dublurilor de gel, acestea sunt utilizate atunci
cnd exist restricii de spaiu pentru mecanismul de blo
care sau atunci cnd tiftul se dovedete a fi dificil de folo
sit pentru utilizator.
Sisteme
de suspendare cu vacuum
Aprute destul de recent pe pia, acestea sunt sisteme care

ofer un mijloc activ de evacuare a aerului din cupa inte
rioar. Aceste modele i solicit utilizatomlui s poarte o
dublur de gel i un manon de etanare i au o supap la
captul distal al cupei, prin care aerul este aspirat. Elimi
narea aerului pentru a se crea vid poate fi realizat printr-o
pomp mecanic (o unitate de compresiune vertical teles
copat, construit n pa1iea de suport a protezei) sau prin
tr-o pomp electric elevatoare. Aceast metod s-a dovedit
a fi benefic n suspensia protezelor, meninnd n acelai
timp un volum constant al membrelor pe parcursul utiliz
rii zilnice.9 Dezavantajul acestei suspendri este c, dac se
formeaz o gaur n manonul exterior, etaneitatea vidu
lui se pierde. Aceste sisteme cresc, de asemenea, costul i
greutatea dispozitivului.
Ansambluri glezn-lab a piciorului

Numrul de labe ale piciorului protetice disponibile pe
pia a crescut enorm de la nceputul anilor '80. intro
ducerea rspunsului dinamic al labei piciorului (la acel
moment numit de stocare a energiei") a dus la o revo
luie protetic, deoarece o lab a piciorului protetic le-ar
putea oferi utilizatorilor posibilitatea de a reveni mai uor
la capacitatea lor funcional dorit. Mijloacele de clasifi
care a labelor piciornlui protetice sunt aproape la fel de
numeroase ca protezele n sine. n contextul dat, protezele
de lab a piciorului au fost mprite n patm categorii:
proteze SACH, proteze cu o singur ax, multiaxiale i cu
rspuns dinamic. Datorit progreselor n designul compo
nentelor protetice, aceste categorii, dei diferite n ceea ce
privete descrierile lor de baz, nu se exclud reciproc. n
continuare vor fi descrise n detaliu unele combinaii ale
categoriilor.
11
Proteze cu
glezn fix i clci amortizor
Protezele SACT-T, introduse n 1956 de ctre Foort i Rad

cliffe, sunt unele dintre cele mai importante i mai utili
zate labe ale piciorului protetice (Figura 13-17). Protezele
SACH au glezne fixe, respectiv nu exist nicio articulaie
n interiorul labei piciomlui. Se ataeaz la captul dis
tal al gambei (pilon adaptor endoscheletal sau opritor de
glezn), ntr-un mod care s nu permit nicio micare. Este
important s se neleag c micarea n toate planurile
este oprit. n timpul mersului nu este permis flexia plan
tar, dorsiflexia, inversia, eversia sau micarea transversal.
Clciul amortizor permite o flexie plantar simulat n
momentul contactului iniial, cu compresie la ncrcare.
Aceast compresie aduce antepiciorul la sol i genereaz
o for de reaqie a solului anterioar, simulnd funcia
flexiei plantare reale. Compresia pe clci acioneaz, de
asemenea, pentru a absorbi ocul n timpul rspunsului la
ncrcare. Dac rigiditatea clciului este corect, absorb
ia ocului aduce beneficii ntregului membru inferior,
n special prin reducerea momentului de flexie extern a
genunchiului, care ar putea fi cauzat de un clci mai rigid.
Momentele de flexie extern a genunchiului sunt corelate
direct cu creterea activitii cvadricepsului i cu scderea
stabilitii la persoanele cu amputri transtibiale i transfe
murale. Un dezavantaj al protezelor SACH este c cele mai
multe sunt proiectate n form de caren (structura intern
principal a labei piciomlui), care nu este flexibl sau care
nu reacioneaz la sarcinile pe care le va ntlni. Acestea
sunt, de obicei, realizate din lemn sau plastic dur. Cu toate
FIGURA 13-17 Designul unei proteze SACH.
acestea, aceste proteze sunt foarte durabile i ieftine {n

comparaie cu alte modele). Ele pot varia ca nlime i
rigiditate a clciului. Din aceste motive, sunt nc utilizate
la scar larg.
Protezele cu o singur ax
Protezele cu o singur ax prezint o singur ax mecanic

ce trece prin laba piciorului din partea medial n cea late
ral, ceea ce permite micarea n plan sagital, observat
n cea mai mare parte la flexia plantar. Cu toate acestea,
unele dintre protezele cu o singur ax permit dorsitlexia
gradat.
Micarea de flexie plantar a gleznei este foarte important,
asigurnd stabilitatea la deplasare, n special pentru per
soanele cu amputri de membre inferioare. In momen
tul n care laba piciorului iniiaz flexia plantar, fora de
reaqie a solului avanseaz sub protez. Apoi se mut din
partea posterioar a genunchiului la cea anterioar, asigu
rnd un moment de extensie extern a genunchiului. Acest
lucru este de ajutor pentru persoanele cu proteze transtibi
ale care pot avea cvadricepsul slab sau pentm persoanele
cu amputaii transfemurale care nu au un control adecvat
al protezei articulare a genunchiului (de obicei controlate
prin muchii extensori ai oldului). Flexia plantar a glez
nei poate ajuta, de asemenea, un individ atunci cnd acesta
merge rapid n pant. Trecerea rapid n sens anterior a for
ei de reacie a solului reduce semnificativ momentul de
flexie extern a genunchiului. Acest lucru i permite unui
individ s coboare o pant fr a ndoi brusc genunchiul,
aa cum se ntmpl cu o protez non-articular. Acest
lucru i permite utilizatorului protezei s coboare rampe
direct, n loc s mearg pe lateral.
Dorsiflexia gleznei este, de asemenea, permis de unele
proteze cu o singur ax. Aceast micare nu este la fel de
important precum cea de flexie plantar, dar le permite
persoanelor cu amputaii de membre inferioare s mearg
mai confortabil. Dorsiflexia gleznei este, de obicei, per
mis n faza de sprijin de nivel mediu sau ridicat, pentru ca
forele de reacie ale solului s nceap s se deplaseze n
sens anterior, ctre glezn. Aceasta i permite individului
cu protez a unui membm inferior s calce mai uor. Dac
aceast dorsiflexie nu ar fi permis, individul ar prezenta
o extensie extern excesiv a genunchiului i ar fi dificil sa
ajung n poziia final i n faza de prebalans.
Metoda uzual prin care proteza cu o singura ax per
mite micarea gleznei presupune antrenarea amortizoare
lor care sunt instalate anterior i posterior fa de glezn
(Figura 13-18). Aceste amortizoare regleaz gradul i viteza
de micare cu care laba piciorului se poate roti n jurul axei
mecanice. Amortizorul pentrn flexia plantar este poste
rior axei gleznei. Pe msur ce amortizorul este compri
mat, labei piciorului i se permite s se roteasc lent sau
rapid n jurul axei, n funcie de duritatea sau moliciunea
amortizomlui. n cazul n care amortizorul este prea rigid,
flexia extern a genunchiului va fi pronunat i viceversa.
Amortizorul pentru dorsiflexie este montat anterior fa
de glezn. Atunci cnd fora de reacie a solului se mut
anterior fa de glezn, amortizorul ncepe s se comprime,
pentru a permite dorsiflexia gleznei. Viteza i gradul acestei
micri variaz, precum i rigiditatea ace.stor amortizoare
pentru dorsiflexie.
FIGURA 13-18 Protez cu o singur ax. Amortizoarele permit flexia plantar

i dorsiflexia.
Proteze multiaxia/e
Protezele multiaxiale sunt concepute pentru a reproduce

aciunile labei piciorului anatomice. Micarea multiaxial
poate fi obinut fie cu o lab a piciorului care are un corp
flexibil, fie cu una care are axe mecanice comune adev
rate. O lab a piciorului cu corp flexibil permite apariia
unei micri n interiorul corpului n sine i a unor fore de
reacie ale solului, provocate de deformarea labei picioru
lui, mai ales pe teren accidentat. Aceast deformare este de
ateptat i este inerent designului labei piciorului. Atunci
cnd proteza se deformeaz, aceasta menine contactul cu
solul, oferind astfel o baz stabil de sprijin pentru indivi
dul care poart proteza.
Protezele multiarticulare adevrate permit micarea n
toate cele trei planuri: flexie plantar i dorsiflexie, inversie
i eversie, i micarea n plan transversal. Acest lucru este
realizat cu ajutorul amortizoarelor reglabile. Aceste amor
tizoare sunt relativ durabile i sunt proiectate pentru a con
trola micri similare protezelor cu o singur ax.
Protezele multiaxiale sunt acum fabricate din materi
ale care sporesc aportul de energie {figura 13-19). Aceste
proteze multiaxiale, cu rspuns dinamic, pot aduce bene
ficii individului prin compensarea greutii la deplasare pe
teren accidentat, amortizare i fumizarea unor reacii pen
tru a reduce consumul de energie din timpul mersului.
Protezele cu rspuns dinamic
Protezele cu rspuns dinamic sporesc mobilitatea utiliza

torului prin utilizarea de materiale pentru stocarea ener
giei". Materialele din corpul acestor proteze se curbeaz
sub sarcin i revin apoi la forma lor iniial. Acest schimb,
fiind descrcat n acelai timp, propulseaz proteza i
piciorul nainte. Astfel, proteza le fumizeaz utilizatorilor
un rspuns care reduce consumul de energie.63 Pacienii
limitai din punctul de vedere al vitezei, cei cu activitate
redus (de multe ori persoanele n vrst), nu au capacita
tea de a ncrca suficient proteza pentru utilizarea ei.
Exist diferite tipuri de proteze cu rspuns dinamic
(Figura 13-20). Unele proteze mai discrete au pur i simplu
un corp dinamic n interior, oferind o elasticitate mai mic'.
Alte proteze ncorporeaz pilonul i carena ntr-o unitate
cu elasticitate mai mare. Aceste proteze sunt indicate pen
tru ritmuri variabile de mers i sunt mult mai adecvate acti
vitilor de nivel nalt, cum ar fi alergatul i sriturile.
CAPITOLUL 13
Lemn
Benzi
ntritoare
Material spongios exterior/
forma anatomic a membrului
FIGURA 13-19 Diferite carene flexibile i proteze multiaxiale. (A) SAFE. (B) K2. (C) Journey i (O) Trustep. Aceste proteze permit flexia plantar i dorsiflexia,
precum i inversia i eversia. Acest lucru le face mai adecvate deplasrii pe teren accidentat. (Prin amabilitatea Otto Bock HealthCare. College Park lndustries. Toate
drepturile rezervate.)
FIGURA 13-20 Proteze cu rspuns dinamic. (A) Proteza Seattle Lite, (B) Prote.za Carbon Copy, (C) Proteza Modular 3 Flex. Aceste proteze sunt create pentru a stoca
i elibera energia i sunt destinate unui ritm de ambulaie variat. (B prin amabilitatea Ohio Willow Wood Co., Mt. Sterling. OH; C prin amabilitatea Ossur lntemational.)
Gleznele
Aa cum s-a menionat anterior, protezele de lab a picio
rului sunt proiectate pentru a realiza micri care s-au
pierdut prin lipsa gleznelor anatomice. Gleznele auto
nome au fost proiectate pentru a reproduce micrile
pierdute. Gleznele (Figura 13-21, A) pot fi adugate la

majoritatea labelor piciorului protetice cu corp fix (pro
tezele SACH sau cu rspuns dinamic, cu aspect discret),
care i pot fumiza utilizatorului o micare multiaxial, pe
lng funqiile oferite de proteza n sine. Acestea i permit
SEqlUNEA 2
B
FIGURA 13-21 (A) Unitate pentru glezn multiaxial, .. Endolite Multiflex Ankle" cu Endolite Dynamic Response Foot" (Prin amabilitatea Endolite) (8) Glezn
reglabil n funqie de nlimea tocului (C) Glezn i lab a piciorului alimentate extern (Prin amabilitatea Ossur America).
utilizatorului s traverseze mai uor pantele ascendente

sau descendente i terenul accidentat. Componentele de
glezn mai recente, reglabile (Figura 13-21, B), pot fi
folosite pentru pantofi cu diferite nlimi de toc. Com
ponentele de glezn active, comercializate n prezent,
asigur dorsiflexia i flexia plantar active, potrivite des
prinderii de pe sol a degetelor n momentul balansului i
al micrilor de trnnziie din poziia de aezat n cea de
ortostatism i de urcare i coborre a treptelor i rampe
lor (rigura 13-21, C).
Componentele pilonului
O alt serie de componente este disponibil pentru

abso rh\ ia ocurilor n plan vertical sau a micrii n plan
transversal sau pentru efectuarea unei combinaii a celor
dou (Figura 13-22). Adaptoarele de torsiune sunt ncor
porate n piloni sau sunt componente de sine stttoare.
Acestea permit rotirea n plan transversal, simulnd
rot.iia tibial. Rigiditatea dispozitivelor este reglabil n
funeie de greutatea utilizatorului i de nivelul de acti
vitate. Acestea sunt deosebit de utile pentru persoanele
care fac o mulime de micri de rsucire (de exemplu,
muncitorii) i pentru unele sporturi, n special golful.
Unitile ele compresie vertical (sau pilonii de oc
vertical) sunt sisteme integrate de piloni, care ofer
rezisten la compresiunea vertical. Acestea servesc ca
amortizoare, pentru a reduce impactul de contact iniial,
FIGURA 13-22 Componente pemru rotaie i absorbie a ocului. (A)
Exemplu de pilon amortizor ncorporat n protez, Cetcrus i (B) separat.

Delta Twist (Prin amabilitatea Ossur lnternational i Otto Bock HealthCare.
Toate drepturile rezervate.)
i funcioneaz la fel ca amonizoarele unui automobil.

Unele uniti combin adaptarea la torsiune cu absorbia
ocului vertical. n alte modele, laba piciorului ncorpo
reaz un pilon de absorbie a ocului vertical sau capaci
tatea de rotaie tibial sau ambele.
CAPITOLUL 13
Tabelul 13-2 Analiza mersului pentru amputaile transtibiale

Abatere de mers
Cauze protetice
Soluii
Flexia genunchiului
ntrziat, abrupt i
limitat dur, faz de
tac
Punte a clciului
prea moale
Protez prea
extins anterior
Corpul protezei
prea rigid
ntrirea punii clc

iului.
Deplasarea posteri
oar a protezei.
Utilizarea unui corp al
protezei mai flexibil.
Genunchi extins de-a

lungul fa.zei de sprijin
Flexie plantar prea

pronunat
Dorsiffexia protezer.
Degetele rmn ridicate

de la sol dup faza
de atac
Punte a clciului
prea rigid
Protez prea
extins anterior
Dorsiflexie prea
pronunat
nmuierea punii
clciului.
Deplasarea posteri
oar a procezei.
Flexia plantar a
protezei.
Senzaia de crare
pe deal" spre sfritul
fazei de sprijin
Punte a clciului
prea moale
Protez prea
extins anterior
Corpul protezei
prea rigid
Flcxic plantar prea
pronunat
ntrirea punii clc

iului.
Deplasarea posteri
oar a prorezei.
protezei mai flexibil.
Dorsiflexia protezei.-
Presiune ridicat fa
de rotulaproape pe
ntreaga durat a fazei
de sprijin; clciul paci
entului este ridicat de
la sol n ortostatism
Flexie plantar prea

pronunat
Dorsiflexia protezei.
Genunchiul flectat prea

tare i prea rapid dup
faza de atac; presiune
ridfcat fat de parcea
antero-distal a tibiei
i faza de atac i/sau
disconfort prelungitn
acest moment
Puntea clciului
prea rigid
Protez prea
extins posterior
Protez n dorsiflexie pronunat
Corpul protezei
prea moale
nmuierea clciului.
oldurile sunt aliniate,

dar proteza pare
scurt
Protez prea
extins posterior
Protez n dorsifle
xie pronunat
Deplasarea anterioar
a protezei.
-
Flexia plantar a
protezei.
Cderea protezei la sfr

itul fazei de sprijin
Corpul protezei
prea moale

protezei mai rigid.
Degete desprinse de
so.I n ortostatism sau
genunchiul flectat prea
mult
Protez n dorsiflexie pronunat
Flexia plantar a
1)rotezei.
Pozife de valgus a
genunchiului n faza
de sprijin; presiune
excesiv asupra
regiunii medio-distale
a membrului i/sau
latero-proximale a
genunchiului
Protez deviat
spre exterior
Ajustarea spre interior

a protezei.
Pozitic de varus excesiv

ai'genwlChiului n faza
de sprijin (un moment
de varus ar trebui s
apar n timpul fazei
de sprijin, dar nu ar
trebui s fie excesiv);
zona latero-distal
i medio-proximal
a membrului restant
este dureroas
Protez deviat
spre interior
Reducerea deviaiei
spre interior a
protezei.
Evaluarea gradului de
potrivire a cupei.
Dimensiunea
medio-lateral a
cupei prea mare
Deplasarea anterioar
a protezei.
Flexia plantar a
protezei.
protezei mai rigid.
Prin amabili1<1tea NorthwesLem Unrversity ProstheLic-Orthot,c Cen ter (Centrul de Proteza

re i Ortezare al Universitii de Nord-Vest). Chicago, IL
Analiza mersului
n cazul persoanelor cu amputaii transtibiale, mersul vari
az foarte mult de la o persoan la alta. Modelul de mers al
amputailor este influenat de mai muli factori. Factorii fizio
logici includ lungimea membrelor, foqa muscular a genun
chiului i oldului, ROM i prezena contracturilor. Desif,'11Ul
cupei, metoda de suspendare i alegerea labei piciornlui pro
tetice sunt civa facto1i protetici care pot influena fo;me
mult modul n care poate merge un individ cu o amputaie
transtibial. Pacienii cu amputaii trebuie s fie infonnai,
de asemenea, cu privire la starea organismului lor i la folo
sirea n mod corespunztor a protezei. Sincronizarea, calita
tea i cantitatea terapiei 11zice sunt foarte importante. Ed1ipa
clinic ncearc s reduc la minimum abaterile de mers prin
selectarea celor mai potrivite modele i componente pentru
fiecare individ n pane, asigurnd alinierea optim a prote
zei i instruirea eficient a pacientului.
Multe abateri se datoreaz slbiciunii musculare i alini
erii protetice, i acestea variaz foane mult n funqie de
persoan. Abaterile de mers bazate pe principii mecanice
solide sunt enumerate n Tabelul 13-2. Aceste abateri de
mers sunt n primul rnd cauzate de plasarea incorect a
labei piciorului n relaie cu cupa sau invers. Printre ali fac
tori din acest tabel se numr seleqia componentelor. Dei
aceste abateri pot fi uor ele descifrat, ar putea s fie incon
secvente n tiparul de mers al utilizatorului. De exemplu,
unele persoane cu amputaii ar fi putut avea un tipar ele
mers ideal, la un moment dat al procesului de reabiliLare,
ca mai trziu s prezinte un tipar de mers complet schim
bat. Modificrile pot ft datorate scderii sau creterii utili
zrii protezei, schimbrii gradului de potrivire a protezei
sau uzurii pantofului. Este posibil ca purttorul s fi avut
o contractur care a fost redus prin utilizarea protezei i
deplasarea zilnic. Acesta este un exemplu n care o utili
zare crescut poate duce la probleme cu proteza. Cu toate
acestea, dac alinierea protezei ar fi fost corectat, s-ar fi
putut integra i acest ROM ameliorat i ameliora semnifi
cativ mersul i starea general a puntorului.
Amputarea supracondilian i
transcondilian cu dezarticulare a
genunchiului
Amputarea cu dezarticulare a genunchiului este o proce
dur care pstreaz condilii femurali, cu sau fr rotul.
Procedura genereaz un membru restant ce servete ca bra
de prghie lung, mai puternic dect n cazul amputaiei
transfemurale, deoarece sunt pstrate i ataamentele mus
culare la condili. Datorit lungimii i capacitii ridicate de
susinere a greutii la o amputaie cu genunchi dezanicu
lat, liniile de demarcaie proximale ale cavitii sunt semni
ficativ mai reduse dect cele ale unei amputaii tradiionale,
de multe ori ducnd la un confort sporit i un ROM mai
amplu n old. Aspectul bulbos al bontului afecteclz forma
anatomic, dar poate fi de ajutor n suspendarea supracon
dilian a protezei. Au fost descrise variaii ale amputrii cu
genunchi dezarticulat, n care condilii sunt parial rezecai,
dar acest lucru poate interfera cu suspendarea supracon
dilian. Problema principal a genunchiului dezaniculat
este lungimea. n momentul n care se adaug o cup i o
32.C
SECIUNEA 2
protez de genunchi, lungimea funqional a coapsei este

prea mare. Aceasta se manifest ca un deficit de poziie,
deoarece lungimea picioarelor este inegal. n plus, sta
tul n locuri strmte, nguste, cum ar fi bncile bisericii i
transportul public, este dificil. Din aceste molive, dezarti
cularea de genunchi este rareori efectuat.
Modele de cavitate
Modelele de cavitate pentru dezarticularea de genunchi

depind foarte mult de musculatur i de dimensiunea
condililor. n cazul modelelor similare cu suspendarea
supracondilian transtibiaJ, cavitatea de dezaniculare a
genunchiului poate fi creat cu o inserie, pentru a asigura
att amortizarea, ct i suspensia. Aceast inserie prezint
o cptueal sau o punte, ncorporat proxima! fa de epi
condilii femurali, care asigur suspendarea atunci cnd este
purtat cu o cup rigid. Asemntor protezei Syme, n cupa
rigid poate fi decupat o porti, pentru a facilita purta
rea, dup care o curea sau o ching elastic poate nchide
portia, asigurnd suspendarea protezei. Dac nu exist o
discrepan vizibil ntre epicondilii femurali i regiunea
proximal, cupele rigide pot fi folosite cu osete, ca un
nveli peste membrele restante, pentm a facilita purtarea
prin cavitatea distal ce se ngusteaz. Dublurile de gel sau
material spongios au fost, de asemenea, folosite pentru a
suspenda proteza cu dezarticulare a genunchiului. Atunci
cnd se poart cupa rigid, dublura se deplaseaz deasupra
condililor, pentru a le permite membrelor restante s se
strecoare dincolo de cavitatea ngustat, revenind n poziia
iniial atunci cnd membrul este complet aezat n cup.
Persoanele cu membre lungi transfemural (de exemplu,
transcondi lian sau supracondilian) au avantajul membrelor
cilindrice. Fr prezena epicondililor femurali, mbrcarea
protezei poate fi mai uoar i pot fi folosite mai multe
modele tradiionale, cum ar fi cupele cu aspiraie. Cu toate
acestea, la acest nivel se poate pierde inseria adductorului
lung, precum i stabilitatea pe care acesta o ofer. O dublur
de gel poate fi folosit la aceste niveluri. Cu toate acestea,
poate s nu rmn spaiu pentru un mecanism de blocare.
ln aceste cazuri, poate fi utilizat un sistem cu nur, pentru
a asigura legtura mecanic ntre dublura de gel i protez.
Selecta.rea componentelor
Componentele genunchiului pentru membrele restanle mai

lungi sunt selectate pe baza controlului muscular, a lungimii
membrelor i a refacerii anatomice ct mai apropiate picioru
lui. Cele mai multe persoane cu membre lungi transfemural
sau cu gt::mmchi de7,articulat au un control excelent a1 mem
brelor lor n toate planurile i, atunci cnd sunt instruite
corespunztor, pot merge cu o varietate de modele de com
pont::nte. Componentele prolezelor pentru genunchii dezar
ticulati sunt alese pentru a minimiza prile metalice distale
i a off'ri un grad mai ridicat de estetic. Balamalele exterioare
( un singur pivot) (Figura 13-23) sunt adesea folosite pen
tru proteza exoschcletal de genunchi dezarticulat. Acestea
off'r cea mai bun oportunitate de a egaliza lungimea seg
mentelor femurale, dar articulaiile nu opun rezisten la fle
xie i exlt::11sie. ArtiClllaiile policentrice discrete sunt foarte
FIGURA 13-23 Schia unor balamale externe la o protez pentru amputaiile

cu genunchi dezarticulat.
populare pentru acest nivel de amputare, deoarece ofer o

form mai natural a segmentelor femurale n poziia aezat.
Acest lucru se datoreaz faptului c elementele de legtur
i permit genunchiului s se plieze sub seciunea femural.
Totui, trebuie remarcat faptul c aceste uniti policentrice
ofer o stabilitate crescut, care poate s nu le fie necesar
indivizilor cu membre restante de aceast lungime. Proteza
trebuie s fie aliniat n mod coresputor, pentru a permite
flexia genunchiului n timpul fazelor de prebalans i balans.
Amputarea transfemural
(deasupra genunchiului)
Scopul chirurgical principal al amputaiei transfemurale
este de a stabiliza femunil pstrnd lungime,1 maxim a
acestuia. n timpul procedurii, marele adductor este tras
peste captul femurului, cu miodesis (suturarea muchiu
lui la os) pe partea lateral a femurului. Se recomand mio
plastia (suturarea muchiului la muchi) cvadricepsului i a
ischiogambierilor. 41 Aceast procedur ofer o funcionare
optim a marelui adductor i cptuirea femurului distal.
Mioplastia efectuat individual este inadecvat, deoarece
nu optimizeaz lungimea muscular. De asemenea, nu.
permite un control adecvat al femurului. Dac, la nivelul
membrelor restante, femurul este prea mobil, pe partea
lateral distal a femurului poate fi exercitat o presiune
excesiv, determinnd durere, iar transfernl de energic n
protez este, probabil. compromis.
CAPITOLUL 13
Reabilitarea 1 protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
Prescripia protezrii
Exist dou modele standard de cup transfemural:

modelul n form de patrulater i cel cu izolare ischi
al (Figura 13-24). Cupa patrulater, descris n 1955 de
Charles Radcliff, 7-1 este proiectat pentru a permite funqi
onarea muscular normal i aezarea ischionului. Aceasta
are patru perei distinci, cu obiective biomecanice speci
fke. Peretele lateral sprijin femurul i ofer o suprafa
de declanare pentru muchii abductori. Peretele medial
se gsete n poriunea destinat progresiei i sprijin regi
unea adductorilor. Peretele posterior este astfel orientat
nct s se ndeprteze de peretele medial pentru a permite
funqionarea esutului gluteal, care este esenial pentru
stabilitatea genunchiului. Peretele amerior este astfel pozi
ionat nct s comprime triunghiul lui Scarpa delimitat de
ligamentul inghinal, tendonul adductor i muchiul sar
torius. Pentru funqionarea normal a dreptului femural,
forma permite i relaxarea. Compresia pe suprafaa anteri
oar ofer o contrafor care menine ischionul la nivelul
compartimentului posterior.
Modelul cu izolare ischial a fost descris pentru prima
dat ca modelul cu form normal-aliniere normal de
ctre Ivan Long n 1975. Exist, n prezent, mai multe vari
aiuni de cup pentru protezele cu izolare ischial. 46, 66,84,96
Cu toate acestea, principiul de biomecanic al acestei pro
teze este de a oferi un sistem de blocare osoas a ischionu
lui n cupa protezei. Prevenirea deplasrii laterale a cupei
prin izolarea ischionului crete stabilitatea medio-lateral
din timpul fazei de sprijin i permite o adducie mai bun.
Acest lucru este util pentru toate tipurile de amputaie, dar
este mai important pentru persoanele cu membre restante
scurte i pentru cele cu o uoar slbiciune a abductorilor
oldului. Proteza cu izolare ischial este acum modelul cel
mai frecvent utilizat.
Protezele cu izolare ischial sunt adesea realizate
cu o cup interioar flexibil i cu un cadm exterior
{figura 13-25). Cupa flexibil se poate realiza dintr-o vari
etate de materiale termoplastice. Aceasta asigur un confort
sporit proxima!, ceea ce este important n cazul modelelor
cu izolare ischial mai dure. Cadrul poate fi realizat din
materiale termoplastice sau laminate mai rigide. Decupa
jele pot fi realizate n partea posterioar a cadrului, pentru
a oferi un confo1t crescut n poziia aezat, i de-a lungul
suprafeei posterioare, pentru a oferi libertate de contracie
pentru dreptul femural.
Suspendarea
Suspendarea prin aspirare
Exist mai multe metode de a suspenda o protez, prin

tre care aspiraia, dublurile i curelele. Suspendarea prin
aspirare este metoda cea mai sigur. O valv unidirecio
nal este plasat distal n cup, pentru a-i permite aeru
lui s ias, dar nu i s intre. Pentru purtarea unei proteze
cu aspirare, membrul este mbrcat cu o oset, dup care
acesta alunec n protez. oseta este apoi scoas prin ori
ficiul valvei, trgnd esutul n cup. Diversele metode de
mbrcare cu oset includ utilizarea unei osete speciale de
nailon, ceea ce face mbrcarea mai uoar prin reducerea
frecrii; utilizarea unui bandaj elastic n spiral, nfurat
/\
v .g
li
o,-
u o
o
1l)(
FIGURA 13-2'4 Schi care arat poziia ischionului i a pelvisului pentru mode
lul de cup patrulater i cu izolare ischial pentru amputaiile transfemurale.
FIGURA 13-25 Construq ie cu cup interioar flexibil i cadru rigid pentru

proteza transfemural. Acest model ofer confort pentru modelele de cup cu
izolare ischial mai dure.
pe membru i apoi scos prin orificiul valvei; i metoda

numed", n care membrul este uns cu o loiune nainte
de a fi fcut s alunece n jos, n cup. Dei metoda umed
este o tehnic de mbrcare mai uoar, dac este prezent
o cantitate mare de esut moale, acesta poate fi mpins n
sus pn cnd iese din cup, n loc s rmn n interiorul
acesteia. Acest lucru poate duce la o rsucire a adductorilor
mediali, ceea ce poate constitui un obstacol pentru mon
taj pe termen lung. Avantajul suspendrii prin aspirare este
c aceasta este cea mai sigur i c asigur cel mai mare
control al protezei. Dezavantajul este c aceasta poate fi

dificil de purtat i, de asemenea, c stabilitatea volumului
este critic pentm suspendare. Pierderea volumului poate
duce la pierderea suspendrii, iar volumul (greutatea) c
tigat poate duce la rsucirea adductorilor, lipsa de contact
distal i/sau eritem. Un sistem de suspensie de tip vid poate
fi, de asemenea, folosit pentru aceste niveluri de amputaie.
Suspendarea cu dublur din gel sau elastomer
Ca n cazul protezelor uanstibiale, dublura cu tifturi sau

nururi poate fi utilizat pentru a suspenda o protez
transfemural i se poate dovedi o alternativ util pen
tru cei cu fluctuaii de volum. n cazul n care cupa este
slbit, pot fi adugate osete peste dublur, pentru a rea
liza o fixare ferm corespunztoare. Avantajul nmurilor
este c montajul poate fi mai uor. Acionarea unui tift
ntr-un sistem de blocare cu prezena unui esut mai mobil
al coapsei poate fi dificil. n plus, mecanismul de blocare
cu tift face ca lungimea femurului s creasc. Pentru mem
brele mai lungi, nurul poate reduce plusul de lungime,
putnd chiar contribui la obinerea unei forme mai anato
mice a membrului. Cu toate acestea, nururile fac ca partea
exterioar a membrului s fie mai butucnoas i perturb
netezimea coapsei. Att pentru sistemul cu tift, ct i pen
tru cel cu nur, avantajele dublurilor sunt aceleai ca pentrn
protezele transtibiale, prin aceea c ofer un control spo
rit la forfecare, o amortizare sporit i o bun suspendare.
Dezavantajele ar fi un cost de ntreinere crescut, nlocuirea
frecvent a dublurilor, aspectul voluminos i problemele
semnificative de igien. Pot reduce, de asemenea, controlul

rotaiei, deoarece dublurile sunt concepute astfel nct s
mpiedice frecarea de peretele cupei.
Suspendarea prin curea
Cureaua poate fi utilizat pentru a suspenda o protez

transfemural sau pentru a asigura o stabilitate medio-late
ral sporit. Exist trei tipuri principale de curele: cureaua
elastic de suspendare total, centura Silezia i o band
ntre articulaia oldului i pelvis (Figura 13-26). Curelele
elastice de suspendare total asigur o suspendare mai
puin sigur i un grad mai mic de control medio-lateral. Ele
sunt, de obicei, utilizate mai mult pentru suspendarea auxi
liar i controlul rotaiei. Centura Silez.ia este fabricat din
chingi Dacron i poate fi, de asemenea, folosit pentnt sus
pendarea auxiliar. Atunci cnd aceast cure;:i este utilizat
individual pentru suspensie, cupa este de multe ori purtat
cu mai multe straturi de osete. Atunci cnd este necesar
un control medio-lateral mai bun (pentru membrele scurte
sau pentru cineva cu o slbiciune uoar a abductorilor
oldului), trebuie utilizat o centur Silezia. De asemenea,
un perete lateral mare crete eficacitatea centurii n aceste
cazuri. O band ntre articulaia oldului i pelvis ar trebui
s fie purtat n caz de slbiciune sever a abductorilor ol
dului sau de ctre persoanele active, cu un membru foarte
scurt. Articulaia din metal a oldului conecteaz cupa la
un sistem format dintr-o band metalic pentlu pelvis i
o curea de piele. Acesta ofer un maximum de stabilitate
medio-lateral, ns este voluminos i greu.
FIGURA I 3-26 Trei centuri transfemurale: (A) curea elastic de suspendare total. (B) centura Silezia, (C) band ntre articulaia oldului i pelvis.
CAPITOLUL I 3
Protezarea genunchilor
Componentele protezelor de genunchi pol fi organizate n
cinci clase: balamale externe, cu o singur ax, policentrice,
postur activat de greutate i de blocare. Modelele variaz
n funcie de gradul de control voluntar necesar i de gra
dul de stabilitate inerent. Controlul voluntar se refer la
capacitatea extensorilor oldului de a trage n mod activ
coapsa n extensie nainte i n timpul fazei de sprijin. Con
trolul voluntar stabilizeaz protezele de genunchi. Cu ct
controlul voluntar este asigurat ntr-o msur mai mare, cu
att este nevoie de mai puin stabilitate inerent i invers.
Ralamalele externe au fost descrise n seqiunea anterioar,
cea despre protezele de genunchi dezarticulat.
Proprietatea de frecare a mecanismelor pentru genunchi
confer, de asemenea, rezisten Ia flexia excesiv a genun
chiului (ridicarea clciului) n balans. Frecarea mecanic
este constant i independent de vitez, ceea ce le face
potrivite pentru utilizatorii cu ritm de deplasare constant.
Persoanele mai tinere au tendina de a merge cu viteze vari
abile, n timp ce persoanele mai n vrst tind s adopte o
vitez de mers constant. n cazul persoanelor mai active,
cu mers cu caden variabil, frecarea mecanic nu se adap
teaz vitezei de mers crescute sau alergatului i nu ofer
suficient rezisten. Frecarea hidraulic este proporional
cu viteza de micare. Fluidul folosit poate fi aer (sisteme
pneumatice) sau lichid (sisteme hidraulice). Sistemele
pneumatice sunt mai uoare i nu trebuie s fie etanate,
dar acestea pot prea sltree" pentru utilizatorii ce se
deplaseaz ntr-un ritm mai alert, din cauza compresibili
tii aernlui. Ambele sisteme sunt scumpe i necesit mai
mult ntreinere dect sistemele cu frecare mecanic.
Unele ansambluri pentru genunchi includ, de ase
menea, un dispozitiv de extensie (Figura 13-27). Acesta
este folosit pentru a limita ridicarea de la sol a clciului
(similar cu frecarea) i totodat pentm a iniia i asigura
extensia complet. Dispozitivul de extensie poate fi ncor
porat n proteza de genunchi sau, n unele cazuri, poate
Reabilitarea i protezarea post amputaie a membrelor inferioare
fi o caracteristic opional. Nu toate ansamblurile pen

tru genunchi pot avea un dispozitiv de extensie. Ele sunt
comune genunchilor concepui pentru persoanele cu con
trol voluntar redus.
Genunchii cu o singur ax
Genunchii cu o singur ax au o singur ax de rotaie,

similar unei ui normale sau unei articulaii de tip halama.
Stabilitatea este asigurat numai prin aliniere i control
voluntar. O astfel de protez este, de obicei, aliniat cu
linia de sarcin puin n faa axei genunchiu lui. Pe msur
ce controlul voluntar crete, genunchiul poate fi deplasat
anterior la gradaia zero, unde linia de sarcin trece prin
axa genunchiului, gradaie numit adesea declanator.
Genunchiul nu ar trebui s fie deplasat dincolo ele acest
punct, deoarece instabilitatea poate aprea atunci cnd uti
lizatorul este distras momentan.
Genunchii policentrici
Genunchii policentrici (a se vedea Figura 13-27) au mai

multe axe de rotaie. Genunchii cu patrn bare sunt o sub
clas de genunchi policentrici. Muli genunchi policentrici
au mai mult de patm axe. Avantajele genunchilor policen
trici sunt c au un centru de rotaie mobil, ofer o scurtare
eficient a protezei n faza de balans i refac foarte bine
forma anatomic a piciorului n poziia eznd, fiind pli
abili. Genunchii policentrici pot fi concepui pentru per
soanele cu membrele restante scurte, prezentnd un centm
de rotaie care este proxima! i posterior fa de axele arti
culare mecanice. Acest lucru permite o stabilitate mai
mare (pentru c centrul este posterior) i mai mult control
voluntar (deoarece centml este proximal i mai aproape de
membrul restant). Pot fi, de asemenea, concepui pentrn
membrele lungi sau amputaiile cu dezarticulare a genun
chiului, cnd centrul de rotaie este aproape de aniculaia
genunchiului, dar genunchiul este proiectat s se plieze
sub coaps, aspectul n poziia eznd fiind mai discret i
ducnd Ia mbuntirea formei anatomice a piciornlui
Genunchii cu control al posturii activat de greutate
Genunchii cu control al posturii activat de greutate au

un mecanism de frnare care mpiedic continuarea fle
xiei atunci cnd este aplicat greutatea (Figura 13-28). n
aceast figur, dispozitivul de extensie este extern genun
chiului de-a lungul marginii anterioare. Mecanismul de
frnare este situat la interior i poate fi reglat pentru a fi. mai
mult sau mai puin sensibil la greutatea necesar pentru a
declana controlul posturii. Aceti genunchi au fost uneori
menionai ca genunchi de siguran", dar, din cauza fle
xiei pstrate a genunchiului, acesta este un termen nepo
trivit i nu ar trebui s fie utilizat. Mecanismul de frnare
al acestor genunchi funeioneaz atunci cnd este aplicat
greutatea i genunchiul este flectat cu mai puin de 20 de
grade, cu aproximaie. Sensibilitatea acestui reglaj poate fi
setat pentru fiecare utilizator n patte, permind stabili
tatea de moment i revenirea dup o poticnire pentru cei
cu echilibru precar. Genunchiul nu trebuie s fie aliniat
sau utilizat ntr-o manier n care fiecare pas se bazeaz
pe mpiedicarea, de ctre mecanismul de frnare, a tlexiei
genunchiului, iar uzura poate provoca defectarea prema
tur a mecanismului i cderea utilizatornlui.
FIGURA 13-27 Genunchi policentric.
SECIUNEA 2
FIGURA 13-29 Exemplu de genunchi cu blocare manual.

FIGURA 13-28 Genunchi cu o singur ax de control al posturii, cu dispozitiv
de extensie (firul i arcurile n faa genunchiului).
Genunchii cu blocare manual
Genunchiul cu blocare manual (Figura 13-29) este cel

mai stabil dintre modelele de genunchi. Aceti genunchi
au un comutator de eliberare n poziia eznd i se fixeaz
n poziie la extensia complet. Acetia nu pot fi flectai din
nou nainte de eliberarea comutatorului. Genunchii cu blo
care manual au o mecanic de mers compromis, deoa
rece pacientul trebuie s mearg cu piciornl drept. Piciornl
trebuie s fie mai scurt dect partea controlateral pentrn a
permite deplasarea. Acest model este folosit numai pentrn
cei pentru care stabilitatea maxim este scopul principal:
cei cu slbiciune sau instabilitate semnificativ i/sau cei
cu amputaii bilaterale ce folosesc proteza n primul rnd
pentru transferuri.
Genunchii controlai de un microprocesor
Exist acum i sisteme de genunchi noi, controlate de un

microprocesor. Un exemplu este piciorul n C al lui Otto
Bock (Figura 13-30, A), care msoar unghiul articulaiei
genunchiului i forele din pilon pentru a determina faza
ciclului de mers i viteza de deplasare a utilizatorului.
Mkroprocesorul regleaz apoi valvele pentru a controla
debitul fluidului n interioml componentelor hidraulice
ale genunchiului. Un alt genunchi computerizat, genun
chiul Rheo de la Ossur (Figura 13-30, B), este umplut cu un
fluid magnetoreologic ce modific proprietile debitului
n momentul aplicrii unui cmp magnetic. Acest genunchi
folosete, de asemenea, date msurate de for i poziie
pentru a determina cum s regleze frecarea n funcie de
FIGURA 13-30 Articulaii protetice de genunchi computerizate: (A) Piciorul

n C (B) Rheo (A. prin amabilitatea Otto Bock HealthCare. Toate drepturile
rezervate. B. prin amabilitatea Ossur lnternational.)
vitez sau de poticnire. n locul valvelor de control, ns,

microprocesornl controleaz rezistena prin ajustarea cm
pului magnetic din jurnl fluidului. Avantajul genunchilor
computerizai este c permit ca frecarea genunchilor s
varieze n funcie de unghiul acestora, de foq, vitez i
CAPITOLUL 13
tipul de activitate. Atunci cnd microprocesorul stabilete

c utilizatoml merge mai repede, crete frecarea n faza
de balans, eliminnd flexia excesiv a genund1iului. Dac
microprocesornl stabilete c utilizatorul s-a poticnit sau
nu este ntr-o faz a ciclului de mers n care genunchiul
trebuie s se ndoaie, l poate bloca (sau crete substanial
frecarea), pentru a permite revenirea i mbuntirea stabi
litii. Aceti genuncl1i pot fi, de asemenea, reglai pentm a
permite o frecare adecvat la coborrea scrilor. Pe msur
ce puterea de calcul a microprocesornlui evolueaz, com
ponentele controlate de computer vor continua s permit
o reacie mai dinamic i este mai puin probabil s aib
loc o flexie accidental a genunchiului. Dezavantajele prin
cipale ale acestor genunchi cu microprocesor sunt c ace
tia sunt foane scumpi, necesit o ntreinere minuioas i
nu sunt potrivii pentru mediile umede sau murdare.
Consideraii privind selecia altor com ponente
Protezele de lab a piciorului i glezn sunt aceleai ca i
cele pentru amputarea transtibial. Atunci cnd se utili
zeaz componente suplimentare, cum ar fi rotatoarele sau
amortizoarele, acestea ar trebui s fie plasate distal fa de
genunchi, dar ct mai proxima! posibil pentru a reduce
greutatea aparent. O component suplimentar disponi
bil pentrn protezele transfemurale este un rotator pozi
Wonal, care se adaug distal fa de cup i proxima! fa
de genunchi. Prin apsarea unui buton, panea inferioar
a piciorului poate fi rotit, permind picioarelor s fie
ncruciate i crescnd astfel uurina la punerea pantalo
nilor i la intrarea i ieirea din spaii nguste, ca vehicu
lele. Deoarece prelungete segmentul proxima!, aceasta nu
poate fi utilizat n cazul bonturilor lungi.
Alinierea protezei transfemurale
Alinierea protezei transfemurale depinde de selecia com

ponentelor i de fora i amplitudinea micrilor pacientu
lui. Laba piciorului i genunchiul sunt, de obicei, aliniate
exterior fa de ischion n plan frontal. Laba piciorului
trebuie s fie aliniat i mai exterior (aproximativ pn la
mijlocul cupei) pentru cei cu membre restante mai scurte
sau cu un uor deficit de fo11 a abductorilor. Pentru cei cu
un deficit moderat de for a abductorilor sau pentru cei cu
un membru restant foarte scurt, trebuie utilizat o centur
Silezia sau o band pentm articulaia oldului i pelvis. n
plan sagital, cupa ar trebui s fie preflexat pe venical cu
5 grade mai mult dect intervalul de flexie al oldului paci
entului. De exemplu, dac pacientul prezint, n contrac
tur, o flexie de 5 grade, proteza trebuie s fie aliniat cu o
flexie de l O grade n cup. Aceasta compenseaz pierderea
flexiei genunchiului n faza final de sprijin la contactul
cu solul al clciului opus i i permite pacientului prote
zat s peasc n siguran n lateral. Dac aceast aliniere
nu este fcut i pacientul pete cu pai mici, n condi
ii de necompensare a contracturii de flexie, poate aprea
instabilitatea genunchiului. Pentru alinierea genunchiu
lui cu cupa montat pe patru laturi, trebuie utilizat linia
trohanter-genunchi-glezn (Figura 13-31). n cazul acestei
alinieri, un genunchi cu o singur ax ar trebui s treac
la 6 mm posterior fa de linia ce unete marele trohanter
i glezna. Pentru cupele cu blocare ischial, este folosit,
de obicei, o linie a sarcinii. Alinierea se face cu un fir cu
FIGURA 13-31 Aliniere trohanter-genunchi-glezn. Pentru ca genunchiul s

fie stabil, linia dintre marcajul trohanterului i glezn trebuie s treac prin faa
axei genunchiului.
plumb din mijlocul cupei la nivel ischial. Fiecare model de

genunchi prezint o aliniere sugerat de productor, ns,
n general, axa genunchiului ar trebui s treac posterior
fa de aceast linie. Mutarea axei genunchiului i mai n
spate crete stabilitatea acestuia. Un genunchi poziionat
mai aproape de linia de sarcin necesit mai mult control
voluntar, dar permite o flexie mai uoar a genunchiului
n faza final de sprijin i un aspect al mersului mult mai
apropiat de cel normal. n faza alinierii dinamice, scopul
este de a avea un genunchi stabil, dar uor de controlat.
Laba piciomlui trebuie s se mite lin de la clci la degete,
iar n plan frontal, pelvisul trebuie meninut aproape de
nivel, iar laba piciorului trebuie s fie plat pe podea. O
list a abaterilor comune ale mersului este prezentat n
Tabelul 13-3.
Amputarea cu dezarticularea
oldului i amputarea transpelvic
(hemipelvectomia)
Amputarea cu dezarticularea oldului i hemipelvectomia
sunt, de obicei, efectuate la pacieni cu maligniti femu
rale sau traume severe. Tehnica de baz pentru amputarea
cu dezarticulare a oldului a fost descris de Boyd.11 Plaga
este, de obicei, nchis prin suturarea muchiului gluteus
maximus la adductorii restani, pentru a asigura o acope
rire suficient a esutului rezidual.
SECIUNEA 2
Tabelul 13-3 Abateri comune ale mersului pentru pacienii cu amputaie transtibial
Abatere de mers
Cauze protetice
Cauze legate de pacient
Flexia lateral a trunchiului: flexie lateral exage

rat de la linia median ctre partea protezat
Proteza prea scurt

Peretele lateral prezint o form necorespunztoare i nu
poate susine femurul
Lipsa sprijinului ischial (peretele medial prea nalt deter
min pacientul s in proteza deprtat pentru a evita
presiunea asupra segmentelor osoase)
Proteza aliniat n abduqie determin un mers cu baza
larg
Tulburri de echilibru
Contractura abductorilor
Bont dureros
Membrul scurt nu reuete s asigure sufici
ent sus\inere pentru pelvis
Mers habitual incorect
Mers n abducie: mers cu lrgirea bazei de sprijin

i proteza inut la distan de corp n perma
nen (n faza de sprijin i balans)
Proteza prea lung

Proteza construit n abducie prea pronunat
Lipsa sprijinului ischial (peretele medial prea nalt deter
min pacientul s in proteza deprtat pentru a evita
presiunea asupra segmentelor osoase)
Peretele lateral prezint o form necorespunztoare i nu
poate susine femurul.
Banda pelvin poziionat prea departe de corp.
Mers n circumdueie: balansul lateral al protezei

pe un arc de cerc larg i revenirea la vertical
pentru faza de sprijin
Proteza prea lung

Genunchi prea rigid sau prea mult friqiune la nivelul
genunchiului. fcnd dificil flexia n faza de balans
Dispozitiv de extensie prea puternic
Lipsa ncrederii la flexia genunchiului, din
cauza deficitului de for muscular sau a
temerii de lovire a halucelui
Mers sltat
Proteza prea lung

Suspensie inadecvat
Stabilitate a genunchiului exagerat din cauza alinierii,
friqiune exagerat sau un dispozitiv de extensie prea
puternic

Frica de lovire a halucelui
Bont dureros
Rotaia labei piciorului protezate la contactul

clciului cu solul
Clci prea rigid

Rotaie extern excesiv a degetelor
Cupa protezei larg
Partea posterioar a cupei protezei prea strns
Extinderea exagerat a membrului la contac

tul clciului cu solul
Control muscular slab la nivelul membrului
protezat
Micarea inegal a braelor, cu braul de pe partea

protezat inut aproape de corp
Cupa insuficient fixat

Suspensie slab
Frica i nesigurana asociate cu inegalitatea
fazelor mersului ntre cele dou membre
Faze ale mersului inegale, cu scurtarea timpului de

sprijin pe partea protezat
Cupa insuficient fixat

Dispozitiv de extensie slab sau friciune insuficient, ce
pot cauza ridicarea excesiv a clciului i pot avea ca
rezultat un sprijin mai ndelungat pe partea sncoas
Instabilitatea genunchiului
Bont slab
Fric i nesiguran
Durere
Ridicarea inegal a clciului
Articulaia genunchiului poate avea o frieiune insuficient

Dispozitiv de extensie inadecvat
Pacientul poate folosi mai mult for dect

este necesar pentru forarea flexiei
genunchiului.
Faza final a balansului modificat prin micarea

rapid nainte a tibiei, permind genunchiului
s ating extensia maxim cu o for prea mare,
nainte de atingerea solului cu clciul
Friciune insuficient la nivelul genunchiului

Dispozitivul de extensie a genunchiului prea puternic.
Pacientur poate extinde bontul nmod

voluntar i forat. pentru a asigura exten
sia complet a genunchiului.
Instabilitatea genunchiului protezat, ceea ce pre

zint risc de cdere
Articulaia genunchiului poate fi aliniat anterior fa\ de

linia de sarcin sau linia trohanter-genunchi-glezn
Cupa proiectat cu flexie iniial insuficient
Clciul poate fi prea ferm, determinnd genunchiul s se
ndoaie la atingerea solului cu clciul
Corpul labei piciorului poate fi prea moale. permind
flexiei genunchiului s apar mai trziu n faza de
sprijin.
Pacientul poate extinde bontul n mod

voluntar i forat, pentru a asigura extcn
sia complet a genunchiului.
Rsucirea medial sau lateral: acestea sunt

observate cel mai bine atunci cnd pacientul se
ndeprteaz. O rsucire medial apare atunci
cnd clciul se deplaseaz medial la flexia inii
al de la nceputul fazei de balans, iar o rsucire
lateral apare atunci cnd clciul se deplaseaz
lateral.
Rsucirea lateral apare din cauza rotaiei interne exce

sive a genunchiului n raport cu cupa protezei
Rsucirea medial apare ca rezultat al rotaiei externe
excesive a genunchiului
Cupa poate fi prea strns
Proteza n valg excesiv
Cupa mbrcat inadecvat.
Obiceiul de a merge incorect poate deter

mina rsuciri.
Mers stepat: coborrea rapid a prii anterioare a

labei piciorului la contactul clciului cu solul
Rezistena la flexia plantar prea sczut (clci prea

moale).
Pacientul poate nclina proteza n jos la con

tactul clcului cu solul, pentru a asigura
stabilitatea genunchiului.
Cnnl111u()t
CAPITOLUL 13
Tabelul 13-3 Abateri comune ale mersului pentru pacienii cu amputaie transtibial
Abatere de mers
Cauze protetice
Cauze legate de pacient
Coborrea trunchiului la finalul fazei de sprijin:

aplecarea trunchiului n fa n momenwl trecerii
greutii corpului pe piciorul prote2<1t
Limitarea dorsiflexiei piciorului inadecvat

Corpul labei piciorulu poate fi prea scurt sau prea moale.
Cupa plasat prea anterior n raport cu laba piciorului
Niciuna
P.ds mai lung pe partea protezat (sau pas scurt pe

partea integr): pacientul face un pas mai lung
cu piciorul protez.1t dect cu cel sntos.
Flexie insuficient la nivelul cupe.i
Contracturn flexie care nu poate [1 dimi

nuat prin protezare
Extensia excesiv a trunchiului: n faza de sprijin,

pacientul prezint hiperlordoz lombar.
Perete posterior de form inadecvat. determinnd

rotaia a n t. erioar a pelvisului pentru a evita suportarea
ntregii greuti pe ischion
Flexie iniial insuficient la nivelul cupei
Contractllra flexorilor soldului

Scderea forei extensrilor oldului, suplinit de musculatura lombar
Scderea forei musculaturii lombare
Rotaia extern a labei piciorului la desprinderea

clciului de pe sol: vzut din spate. clciul este
rotit n interior nainte de faza de balans.
Flexie insuficient la nivelul cupei
Contractura flexorilor oldului
Pnn amabilitatea Northwestem University Prosthet,c-Orthotic Center (Centrul de Protezare Ortezare al Un,versit\11 de Nord-Vest), Ch,cago, IL
Hemipelvectomiile variaz considerabil n funcie de

cantitatea de esut osos eliminat. Acestea merg ele la osteo
tomie focal pn la o rezecie compleL a pelvisului, care
pstreaz doar sacrumul. Radiografiile pelvine menite s
determine ce structuri osoase lipsesc i care anume vor
rmne pentm susinerea greutii pot fi folositoare n pro
ieclarea cupei protezei.
n cazul amputrji cu dezarticulare a oldului, pelvisul ar
trebui s fie intact. ln unele cazuri ele amputare transfemu
ral scurt (atunci cnd lungimea femumlui nu este sufici
ent pentru a controla o protez transfemural), acestea pot
fi ajustate printr-o protez cu dezarticulare a oldului.
Cupa protezei, n cazul amputrii cu dezarticulare a ol
dului i al hemipelvectomiei, trebuie s permit susinerea
greutii n timpul fazei de sprijin, s asigure stabilitate n
plan frontal n timpul fazei de sprijin i s asigure suspen
darea n timpul fazei de balans. Atunci cnd ischionul este
prezent (n cazul amputaiilor cu dezarticulare a oldului i
al unor hemipelvectomii), acesta poate reprezenta o supra
fa de ncrcare i poate crete stabilitatea medio-lateral.
O parte din greutate trebuie s fie, de asemenea, aplicat
de-a lungul suprafeei laterale a tnmchiului. De obicei, cupa
protezei se ncadreaz n jurul bazinului (Figura 13-32),
ncrcarea avnd loc mai sus de creasta iliac, stabilitatea
medio-lateral obinndu-se prin ncrcarea pe fosa iliac.
n cazul hemipelvectomiilor n care o parte semnificativ a
bazinului a fost ndeprtat, liniile de demarcaie ar trebui
s ajung pn sub rebordul costal i s cuprind i abdo
menul. Liniile de demarcaie mai nalte asigur suportarea
unei greuti mai mari.
Articulaia oldului se monteaz n panea anterioar
a cupei protezei i coapsei, dup care se pliaz anterior
pentm poziia eznd. Pentm mers, lungimea protezei
trebuie s fie cu cel puin 1,27-2,54 cm mai scun dect
partea sntoas, pentru a permite alunecarea pe sol. Acest
lucru este necesar deoarece iniierea flexiei genunchiului
protezat poate fi dificil. La contactul clciului cu solul,
genunchiul trebuie s fie ex.tins complet, i un talonet
moale ar trebui s fie folosit pentru a crete stabilitatea
genunchiului. Atunci cnd extensia oldului a fost oprit
i dup ce a avut loc contactul rn solul al clciului opus,
pacientul apas n partea din spate a rnpei protezei pentru
a genera un moment de flexie a genunchiului i a-i permite
FIGURA 13-32 Protez pentru amputaia cu dezarticulare a oldului. (A)

Vedere anterioar; (B) Vedere lateral.
genunchiului s iniieze flexia. Dac oprirea extensiei ol

dului este iniiat prea devreme (nainte de mijlocul fazei
de sprijin), genunchiul se poate ndoi. n cazul n care
aceasta este iniiat prea trziu (dup mijlocul fazei de
sprijin), iniierea flexiei genunchiului poate fi dificil. n
timpul fazei de balans, genunchiul trebuie s fac extensia
complet nainte ca impulsul s fie transferat spre flexia
oldului. Din acest motiv, piciorul ar trebui s fie iniial
montat mai scurt dect cel opus.
Amputarea translombar
(hemicorporectomia)
Amputarea translombar este, n esen, ablaia jumt
ii distale a corpului uman, inclusiv picioarele, pelvisul i
organele genito-minare i de reproducere. De asemenea,
este numit i hemicorporectomie, cu toate c, n acest caz,
hemi" se refer la jumtatea inferioar a corpului, spre
SECIUNEA 2
deosebire de o jumtate n plan frontal. Jumtatea inferi

oar a corpului, mpreun cu bazinul, este eliminat, cu
crearea unei colostomii i a unei stome urinare pentru eli
minarea coniiiutului intestinului i al vezicii urinare.99
n mod normal, pentrn persoanele cu un nivel de ampu
taie translombar, mersul nu este principalul mijloc de
transport. Cu toate acestea, li se poate monta o cup prote
tic pentru a crete suprafaa de ncrcare pentrn ederea n
scaunul cu rotile. Aceasta poate ajuta la prevenirea apariiei
escarelor de decubit i ncurajeaz, de asemenea, postura
vertical. Unor persoane li se pot instala componente pro
tetice, cum ar fi articulaii ale oldului i genunchi cu blo
care manual, astfel nct s poat merge ajutate de baston
i printr-o micare de balans.
Consideraii despre amputarea

bilateral
incidena amputaiilor transtibiale bilaterale a atins, din
nefericire, cote alarmante. Literatura de specialitate arat
c ntre 28% i 51 % dintre pacienii cu amputaii diabe
tice i pierd i membrnl controlateral n 5 ani de la prima
amputaie. 78 Pentru aceast categorie de pacieni, este
nevoie s se acorde atenie tehnicilor care menin mem
brul supleant (a se vedea Capitolul 57). Pacienii cu o
amputare bilateral a membrelor nu au o parte sntoas
pentru a compensa limitrile protezei, n special pierde
rea mobilitii gleznei. Un pilon de torsiune sau o lab a
piciorului cu glezn mobil n diferite planuri este adesea
recomandat(), deoarece ajut pacientul n ncercarea de a
compensa aceste pierderi ale mobilitii. n trecut, labele
picioarelor sau gleznele multiaxiale erau contraindicate
n cazul amputaiilor bilaterale ale membrelor inferioare,
deoarece se credea c sistemele cu glezn foc erau nece
sare pentrn ca pacientul s aib o baz solid de sprijin.
Cu toate acestea, cu o bun fixare i cu antrenament, aces
tea s-au dovedit a fi benefice. Fr feedback-ul senzorial,
totui, unele persoane nu se simt n siguran i prefer sis
temele cu glezn fix.
Aliniamentul protetic poate spori stabilitatea la pacien
ii cu amputaii bilaterale. Labele picioarelor protetice pot
fi plasate mai posterior i n dorsiflexie iniial, pentru a
muta spre partea anterioar centrul de greutate al pacien
tului n timpul ortostatismului. n momentul n care sunt
montate glezne, componenta care contribuie la flexia plan
tar trebuie s fie moale, pentru a-i permite labei piciorn
lui s execute uor flexia. Dac amortizorul este rigid, laba
piciorului nu va executa flexia plantar la fel de uor, i
forele vor fi transmise la partea posterioar a genunchiu
lui protezat. Aceste foqe vor avea tendina de a crea un
moment de flexie extern a genunchiului, care trebuie s
fie controlat de ctre purttor. n schimb, amortizorul dor
siflexiei poate fi mai moale, pentru a-i permite purttorului
s se sprijine pe protez n timpul mersului. Acest lucru i
permite i s traverseze mai uor un plan nclinat, deoarece
rularea labei piciorului este facilitat. Pentru toate nivelu
rile de amputare bilateral a membrului inferior, este ade
sea recomandat ca instalarea protezei s se fac iniial cu o
inserie mai redus a labelor piciorului protezate n raport
cu cupa protezei. Acest lucru le permite persoanelor s
menin o baz mai larg de sprijin i, astfel, s aib o mai

bun stabilitate pe durata purtrii protezei. Trecerea din
poziia ezut la cea de ortostatism este una dintre cele mai
solicitante sarcini pentrn un pacient cu ambele membre
inferioare amputate. Este evident c pacienii cu amputaii
bilaterale ale membrelor inferioare i pot alege nlimea
i, fiind dispui s fie cu civa centimetri mai scunzi, pot
realiza o trecere mult mai uoar de la poziia ezut la cea
de ortostatism. Acest lucru coboar, de asemenea, centrul
de greutate, crescnd stabilitatea n mers.
Atunci cnd un pacient a suferit o amputare transtibi
al i una transfemural, aspectele de luat n calcul n cazul
instalrii protezei transfemurale (cum ar fi controlul genun
chiului n timpul contactului iniial i rspunsul la ncr
care) sunt i mai problematice. Restabilirea ecl1ilibrului i a
mersului fr impedimente este mult mai dificil. Diferena
major a acestui tip de instalare const n lungimea pro
tezelor. Utilizatorul poate ntmpina dificulti la iniierea
flexiei genunchiului pe partea protezat. Prin urmare, pro
teza transfemural ar trebui s fie puin mai scurt dect
cea transtibial, astfel nct s nu existe probleme n faza de
balans a protezei transfemurale.
Dei mersul cu proteze transfemurale bilaterale poate
fi dificil, persoanele tinere, puternice, cu membre restante
mai lungi, pot merge surprinztor de bine i pot deveni
membri ai comunitii care se pot deplasa fr utilizarea
unui dispozitiv de asistare a mersului ( dei cei mai muli
folosesc un baston n aer liber). n cazul bonturilor mai
scurte, este necesar folosirea unui dispozitiv de asistare a
mersului cu susinere mai mare, cum ar fi crjele sau cadrul.
n cazul pacienilor cu amputaii transfemurale bilaterale
cu cauze vasculare, deplasarea cu proteze este foarte dificil.
Pacienii mai n vrst, n general, au mai puin putere i
mai multe comorbiditi ( cum ar fi tulburrile cardiace),
care afecteaz suplimentar capacitatea lor de a utiliza pro
teze. Cu toate acestea, pacienii potrivii (cei care nu sunt
obezi, au o lungime rezonabil a bonturilor i au suficient
putere), care sunt foarte motivai i neleg potenialele ris
curi ale mersului pentru protezele transfemurale bilaterale,
ar trebui s aib posibilitatea de a ncerca ambulaia. Cei
mai muli dintre aceti pacieni vor avea succes, cel puin
ntr-o anumit msur.
O modalitate de a facilita mersul cu proteze bilaterale
pentru amputarea transfemural const n nceperea Cll
proteze foarte scurte, numite "stubbies" (Figura 13-33).
Stubbies sunt proteze care sunt aproape de sol, cu com
ponenta de lab a piciomlui ataat direct la captul dis
tal al cupei transfemurale ( sau destul de aproape pentrn
a obine aceeai nlime a protezei ca n pa11ea contro
lateral). Aceste proteze de antrenament aduc centrnl de
greutate mai aproape de sol, oferind o mai mare stabilitate
pentru deplasare. Labele picioarelor sunt iniial montate
n sens invers, pentru a menine centrul de greutate ct
mai n spate, n baza de sprijin a utilizatorului, i pentru
a reduce riscul de cdere posterioar. Nu exist genunchi
n protezele stubbies". Astfel, utilizatorul nu trebuie s se
"
concentreze asupra controlului genunchiului protetic i a
prevenirii flexiei acestuia. Pacienii ncep prin a se concen
tra asupra potrivirii cupei i asupra competenelor de baz
legate de mers. Pe msur ce se fac progrese, dispozitivele
sunt ridicate la o nlime mai mare, labele picioarelor sunt
readuse la poziia cu vrful nainte, se adaug i uniti d.e
CAPITOLUL 13
i=?GURA 13-33 Suspensie de tip manet supracondilian pentru o protez

::-a.'1Stibial. n ciuda numelui, maneta se suspend deasupra pacelei.
-zenunchi, pe rnd ( de obicei, pe membrul restanl mai

'llilg, la nceput). n cele din urm, dispozitivele sunt ridi
rate la nlimea dorit, iar persoana protezat poate trece
...-i. folosirea genunchilor cu o mai mic stabilitate inerent,
;necum i la folosirea dispozitivelor de asistare a mersului
mai puin restrictive. Acesta este un proces lung i anevo
:os, care cere o implicare att din partea pacientului, ct i
din cea a echipei de reabilitare.
Consumul de energie
CTectul amputaiei asupra consumului de energie n timpul
::ne.rsului este semnificativ. De obicei, costul deplasrii este
urat n consumul de oxigen. Dei exist diferite tehnici
de msurare, de obicei, volumul de aer inspirat i cantita
Lea de dioxid de carbon expirat sunt folosite pentru calcuJ.l consumului de energie, fiind ulterior interpretate ca o
funcie de mas corporal. Rezultatele pot fi raportate ca o
iilncie de distan. sau ca o rat a consumului de oxigen.
n ceea ce privete rata consumului de oxigen, per
anele cu amputaie merg, de obicei, mai lent, pentrn
z. pstra rata consumului de oxigen comparabil cu cea a
;,ersoanelor sntoase. Persoanele cu sau fr amputaie
;nd s aleag singure o vitez confortabil de mers pe
'.)S, care ofer o rat asemntoare a consumului de oxi
101 n plus, consumul relativ de energie, definit ca rata
; e.n.
.consumului mprit la capacitatea respiratorie maxim,
este asemntor pentru pacienii cu amputri de etiologie
:.raumatic i cu amputri de etiologie vascular, singura
cepie fiind aceea c pacienii cu amputaii transfemu
.rale de etiologie vascular au un consum de energie relativ
mai ridicat. 101 Unele studii arat c pacienii mai tineri cu
.amputaii posttraumatice pot merge cu o rat de consum
de oxigen mai mare, dar ntr-un ritm mai alert dect paci
enii mai n vrst cu amputaii sau cei cu amputaii din
cauze vasculare, dar ntr-un ritm mai lent dect persoa
nele sntoase. 100
Dei rata consumului de oxigen tinde s fie similar
pentru mai muli indivizi, cei cu amputaie nregistreaz
un consum mai mare de oxigen pe o anumit distan de
mers pe jos dect o persoan neamputat, la aceeai vitez.
Persoanele cu amputaii vasculare au consumul de oxi
gen mai mare, raportat la distan, dect cele cu amputaii
traumatice.101 Persoanele cu amputaii transtibiale uni
laterale folosesc cu aproximativ 25% mai mult energie
pentrn a parcurge aceeai distan comparativ cu persoa
nele neamputate. Aceasta crete la 63% n cazul persoa
nelor cu amputaii transfemurale traumatice. Pacienii cu
amputaii transtibiale i transfemurale de etiologie vascu
lar utilizeaz cu pn la 40% i respectiv 120% mai mult
energie_ 100, 102
n plus fa de consumul de oxigen i de rat, capacitatea
respiratorie maxim influeneaz capacitatea unui individ
de a folosi o protez. Aceast capacitate scade att cu vrsta,
ct i cu complicaiile vasculare. 101 Prin urmare, pacienii
n vrst, cu amputaii de nivel nalt, au o capacitate respi
ratorie mai mic i sunt mai aproape de pragul lor anaerob
n timpul mersului.
Activiti recreative
Persoanele cu proteze convenionale ale membrelor infe
rioare se pot bucura de cele mai multe activiti recreative,
ns unele componente se potrivesc mai bine dect altele
cu anumite activiti. Pentru activitatea de nivel nalt i
participarea n condiii de siguran este necesar o sus
pendare foarte sigur. Se prefer, n general, sistemele de
suspensie de tip aspiraie. Pentru sporturile care implic
alergatul i sriturile, cele mai potlivite sunt labele picioa
relor robuste, cu rspuns dinamic. Pentrn amputaiile
transfemurale, alergatul necesit un genunchi de nalt
performan, cu caden variabil (hidraulic). Alergatul
competitiv este un sport n care se ntlnete o protez de
lab a piciorului dedicat. Aceste labe ale picioarelor sunt
fabricate la comand, pentru a oferi schimbul de energie
corect pentru greutatea individului i stilul acestuia de aler
gare. Cele mai multe modele nu dispun de clci, deoarece,
pe distane scurte, fora este aplicat numai la degetele de
la picioare (Figura 13-34). Acest lucru face ca oprirea i sta
tul n picioare s fie dificile, mai ales pentru amputaiile
bilaterale. Companiile de asigurri finaneaz rar aceste
dispozitive dedicate, iar costul de achiziie le poate face
prohibitive. Sportivii competitivi, care necesit dispozitive
dedicate, cum ar fi piciorul alergtornlui, sunt adesea spon
sorizai de firme care le furnizeaz componentele.
Golful este un sport foarte popular printre persoanele
cu amputaii, inclusiv amputaiile disvasculare. Asocia
ia Naional de Golf a Persoanelor Amputate (National
Amputee Golf Association) (a se vedea Caseta 13-1) vine n
sprijinul persoanelor cu acest deficit n practicarea acestui
sport i sponsorizeaz multe evenimente. Dei golful poate
fi practicat de majoritatea persoanelor protezate, aduga
rea unei uniti de rotaie tibial poate fi de ajutor, deoa
rece permite rotaia tibial necesar n timpul balansrii
crosei de golf.
SEClUNEA 2
FIGURA 13-34 Pi ciorul pentru ale rgat (,.Piciorul de ghepard") (Prin amabili
tatea Ossur lnternational.)
FIGURA 13-35 Glezna pentru timp liber". Unitatea permite blocarea n fle
xie plantar pentru not. (Prin amabilitatea Ortho Enterprises, Abington. Oxfor
dshire, UK.)
Sporturile cu racheta sunt solicitante, i se recomand

utilizarea labelor piciorului cu rspuns dinamic. Persoa
nele amputate trebuie s decid ce tip de lab a picioru
lui cu rspuns dinamic funcioneaz mai bine pentru ele.
Acestea pot folosi piciorul multiaxial cu rspuns dinamic,
care permite micarea medio-lateral pentru micrile late
rale agresive, sau piciorul cu rspuns dinamic i profil nalt,
care este mai bun pentru alergat i srituri.
Dei majoritatea persoanelor amputate practic notul
fr utilizarea unei proteze, un picior de ap este util pen
tru plaj sau pentru statul n apropierea unei surse de ap.
Acesta poate consta ntr-o protez cu componente rezis
tente la ap sau chiar cu componente care acoper proteza
i o menin uscat. Protezele utilizate special pentru not
includ glezne care i permit labei piciorului s fie n flexie
plantar pentm pornire. Modelul de glezn pentru "timp
liber" (figura 13-35) are un design care poate fi ncorporat
n protezele modulare. Glezna poate fi blocat ntr-o pozi
ie neutr sau n flexie plantar prin rotirea unei prghii.
Poziia neutr este utilizat pentru limitarea deplasrii, n
timp ce poziia de flexie plantar este conceput pentm a
fi utilizat n timpul activitilor acvatice, cum ar fi scufun
drile cu dispozitiv respirator autonom. Deoarece cele mai
multe dispozitive protetice nu sunt impermeabile, sunt
necesare cupe i accesorii dedicate. Sunt folosite adesea
modele exoscheletale goale pe dinuntru, care elimin n
cea mai mare parte componentele metalice. De asemenea,
este necesar proiectarea unui model care s se poat umple
cu ap i goli uor, pentru a limita efectul de flotabilitate
a membrelor. Unii nottori ataeaz o aripioar direct la
captul membrului restant, eliminnd nevoia unei proteze
dedicate. Toate aceste componente sunt, de obicei, utilizate
de ctre nottorii de agrement i de ctre scafandrii cu dis
pozitiv respirator autonom, deoarece nottorii de compe
tiie nu au voie s foloseasc dispozitive de asisten.
Persoanele cu protez ntmpin uneori dificulti la
mersul pe biciclet, deoarece piciorul protetic este greu de
pstrat pe pedal, mai ales n cazul amputaiilor transfe
murale. Biciclitii de agrement pot utiliza fie cuti, pentru
a ajuta la meninerea piciorului pe pedal, fie pantofi de

ciclism cu crampoane, pentru blocare pe pedal. Aceasta
creeaz o problem de siguran, deoarece blocarea poate
fi dificil de decuplat. Uneori, o protez veche poate fi dedi
cat mersului pe biciclet i aliniat ntr-o poziie mai
avantajoas. Biciclitii de competiie sunt, de obicei, dotai
cu proteze extrem de rigide (pentru un transfer mai bun al
forei de pedalare) i cu crampoane ncorporate n partea
de jos a labei piciorului.
Activitile de agrement ar trebui s fie luate ntotdeauna
n calcul la stabilirea nivelului funcional al persoanei
amputate i a componentelor recomandate. Dei nu toi
pacienii pot beneficia de aceleai condiii, din cauza lun
gimii membrelor, greutii, considerentelor financiare etc.,
ar trebui s fie fcute eforturi pentru a recomanda un dis
pozitiv care s le permit persoanelor amputate s revin la
ct mai multe activiti. Reabilitarea persoanelor amputate
ar trebui s conin, suplimentar, activiti sportive i de
petrecere a timpului liber, dup cum este necesar.
Amputarea pediatric
Generaliti
Exist o serie de diferene de montaj al protezelor ntre
aduli i copii. Dei implicarea altor membri ai familiei.
care au avut amputri este important, este imperativ ca
familia, mai exact prinii, s fie implicat n procesul deci
zional i de montare a unei proteze copiilor. Aceste decizii
vor avea n vedere nu numai intervenia protetic, ci, n
multe anomalii ale membrelor, vor implica i posibilita
tea unei intervenii chirurgicale. Diversele anomalii ale.
membrelor pot crea probleme protezistului i n absena
sau dup intervenia chirurgical. n plus, creterea impre
vizibil a copilului trebuie s fie luat n calcul n momen
tul lurii deciziei de proiectare. n cele mai multe cazuri,
n montajul pediatric, se asigur o anumit compensare a
creterii (de exemplu, prin garnituri de cretere, tampoane
la captul distal i accesorii modulare).
CAPITOLUL 13
Etiologia amputrii copiilor este mult diferit fa de cea

a adulilor. Malformaiile congenitale sunt responsabile de
majoritatea amputaiilor pediatrice, i cele mai mulle acce
sorii protetice sunt realizate pentru copiii cu aceste mal
formaii. Amputrile aprnte n unna traumatismelor i
rumorilor sunt mai puin frecvente la copii i adolesceni.
Clasificri ale deficienelor membrelor
n trecut, au existat mai multe modaliti de a descrie defi

cienele de la nivelul membrelor, dar, n prezent, exist
doar dou categorii principale ale acestor clasificri, con
'form C1ite1iilor Organizaiei Internaionale de Standardizare
(International Organization for Standardizalion) i Socie
tii Internaionale de Protezare i Ortezare (International
Sodety for Prosthetics and Orthotics) de clasificare a defici
enelor congenitale ale membrelor: transversale i longitudi
nale. 47 Deficienele transversale sunt definite ca o dezvoltare
normal pn la punctul de deficien, dincolo de c.are
anatomia normal nu exist. Aceste deficiene transversale
se prezint ca amputaii de tip ghilotin, p1in faptul c nu
exist segmente la nivel distal fa de locu] amputaiei. Cele
mai mulle dintre cauzele acestora sunt necunoscule, dar se
crede c sunt datorate unor ntreruperi vasculare in utero.
Deficitul transversal poate rezulta, de asemenea, n urma
sindromului de b1id amniotic, caz n care mugurele de la
nivelul membrelor este prins ntr-o brid c.are l strnge i
oprete dezvoltarea nonnal. i alte regiuni ale corpului pot
fi afectate de aceste constlicii.
Deficienele longitudinale sunt definite ca absena sche
letului anatomic n axul lung al unui membrn i, n unele
cazuri, includ o anatomie normal distal fa de osul sau
oasele afectate. Aa cum sunt descrise, deficienele longi
tudinale reprezint o lips aleatorie a strncturilor osoase.
Aceste tipuri de deficiene sunt, de obicei, de origine necu
noscut, fiind tratate printr-un anumit tip de coreeie chi
rurgie.al. Deficienele longitudinale sunt mai frecvente
dect cele transversale n amputrile membrelor inferioare
i sunt descrise n cele ce urmeaz n funcie de frecvena
apariiei lor.
Deficienele comune ale membrelor inferioare

Deficitul longitudinal al fibulei
Deficitul longitudinal al fibulei este cea mai ntlnit

absen a oaselor lungi39 (Figura 13-36). Acesta este ade
sea asociat cu alte anomalii, inclusiv un picior deformat (de
obicei, cu absena razei sau razelor laterale), genunchi n
valgus, arcuirea anterioar (cifoscoliotic) a tibiei, o sco
bitur subcutanat peste vrful tibiei, scurtarea ipsilateral
a femurului i limitarea rotaiei interne a oldului. Cele
dou tratamente cele mai comune pentru aceast anoma
lie includ o form de amputare prin dezarticularea gleznei
sau alungirea cu un fixator extern i, adesea, ulterior, artro
deza gleznei (fuziune). Exist opinii contradictorii n ceea
ce privete rezultatul acestor dou intervenii. Dac familia
opteaz pentru dezarticularea gleznei, copilul poate fi echi
pat cu o protez la scurt timp dup aceea. Amputaia tradi
ional Syme pentru copiii cu deficiene fibulare s-a dovedit
a fi foarte benefic. Migraia clciului posterior i proxima!
a determinat chirurgii s efectueze procedura Boyd, pentru
Rotul ---H-
Medial
Scbitur
,n piele
__j___LJ)
\
)
Lateral
\\
Clci dup intervenia

chirurgical de ndeprtare
a labei piciorului
FIGURA 13-36 Nivelul obinuit de amputaie pentru absena fibulei.
a asigura centrarea clciului. Odat echipat cu o protez,

copilul este capabil s mearg relativ normal. Dei exist
limitri de spaiu pentru protezele de lab a piciorului ct
timp copilul este foarte mic, apariia natural a scurtrii
femurnlui ipsilateral sau efectuarea unei epifiziodeze poate
duce la un spaiu adecvat pentru majoritatea protezelor de
lab a piciornlui pe msur ce copilul crete. Ali factori
care pot compromite accesoriile protetice sunt lipsa capa
citii de purtare pn la final, atunci cnd copilul devine
mai mare, i genu valgum pronunat, rezultat din lipsa unui
stabilizator lateral. Aceast atitudine n valgus, combinat
cu un membru restant lung i o aliniere corespunztoare a
protezei, creeaz o deformare excesiv pe partea lateral a
protezei, cu compromiterea formei anatomice a piciorului.
Deficiena longitudinal a femurului
(deficiena femural focal proximal)
Deficiena femural focal proximal (proxima! femoral

focal deficiency, PFFD) este a doua cea mai frecvent defi
cien congenital a membrelor inferioare, fiind o provo
care protetic, chirnrgical i de reabilitare. PFFD este o
deficien congenital care se poate prezenta ntr-o mare
varietate de moduri, n primul rnd printr-o prezentare
clinic n flexie, abducie i rotaie extern a oldului. Au
fost descrise cteva metode de clasificare a malformaiilor
femurale sau PFFD. Metoda lui Aitken este cea mai larg
acceptat (Figura 13-37). 2 Aitken clasific nivelurile PFFD
n funcie de interesarea acetabular i femural. Aceast
clasificare de la A la D este conceput cu clasa A fiind cea
mai puin afectat i clasa D fiind cel mai grav afectat. n
plus fa de interesarea femural i acetabular, deficiena
longitudinal a fibulei este prezent ntr-un procent mare
de persoane cu PFFD. Din cauza acestei severe instabiliti
i poziiei proximale a labei piciorului, intervenia chirur
gical este adesea recomandat pentru a remodela aceta
bulumul, a dezarticula laba piciorului, a suda genunchiul
SECIUl\:=A 2
Clasa A
Tehnia de tratament i echipamente speciale
Clasa B
Clasa C
Clasa D
Amplasarea celuilalt
picior sau genunchi
- Rotaia labei
piciorului
FIGURA I 3-37 Clasificarea deficienei femurale focale proximale.
i/sau a roti posterior laba piciorului. Aceste intervenii

variaz n funcie de cadrul clinic, locaia geografic, pro
blemele culturale legate de imaginea corporal i dorin
ele prinilor.
n cazul n care intervenia chirurgical nu este efec
tuat, proteza va fi montat n jurul oldului implicat,
cuprinznd piciorul afectat. Aceste proteze #picior-n-pi
#
cior vor necesita o cup de tip glezn-lab a piciorului
i o lab a piciorului protetic distal fa de cup. Multe
dintre aceste proteze iniiale implic o ridicare a pantofu
lui, din cauza lipsei de spaiu distal i, mai trziu, se vor
transforma ntr-o protez de extensie, cu proteza de lab
a piciorului plasat distal fa de cup. n montrile inii
ale, pot fi adugate articulaii n balama, pentru a forma
o articulaie a genunchiului. Acest lucru poate fi realizat
prin utilizarea unor balamale externe, deoarece o protez
endoscheletal de genunchi va crea o discrepan a lungi
mii femurale. Dac lungimea femurului ar fi suficient de
scurt, s-ar putea crea spaiu suficient pentni un genunchi
endoscheletal sub plcua labei piciorului.
Amputaia Syme este frecvent efectuat pe membrele
PFFD, prin ablaia labei piciorului, crendu-se un bulb rezi
dual pentru susinerea greutii i suspensie. Acest lucru se
realizeaz aproximativ la vrsta de 1 an, pentm prevenirea
dependenei copilului de picior i pentru a permite mon
tajul protetic timpuriu. Se utilizeaz aceleai modele prote
tice ca n cazul unui copil cu amputaie de tip Syme pentru
care nu a fost efectuat vreo intervenie chirurgical. Mon
tarea cu i fr componente de genunchi progreseaz pe
msur ce copilul crete. n completarea amputaiei Syme
se efectueaz adesea intervenii ulterioare, inclusiv recon
strucia oldului, fuziunea genunchiului, pentru a crea un
bra de prghie n interiorul cupei protetice, i, eventual,
epifiziodeza, pentru a egaliza lungimea femurului la matu
ritate deplin.
FIGURA I 3-38 Exemplu de rotaioplastie Van Nes, efectuat la pacieni cu

deficien femural focal proximal. Aceast tehnic utilizeaz glezna pentru
substituia genunchiului.
A treia intervenie pentru PFrD este efectuarea unei rota

ioplastii a labei piciorului la 180 de grade (Figura 13-38).
Aceast procedur, promovat de Van Nes,97PenLru a asi
gura succesul unei rotaioplastii, integritatea articulaiei
oldului i gleznei nu trebuie s fie compromis. Flexorii
dorsali ai gleznei vor fi folosii ca flexori ai genunchiului,
n timp ce flexorii plantari vor fi folosii ca extensori ai
genunchiului. Este extrem de important ca aceti pacieni
s i menin fora gleznei i ROM pentru ca aceast pro
cedur sa aib succes. nc o dat, pacienii pot fi echipai
cu succes cu o protez care are balamale externe. Ei ar putea
avea nevoie, de asemenea, de un genunchi endoscheletal
mai jos de construcia piciomlui, pentru a oferi o flexie
crescut genunchiului la intrarea n spaii strmte, nguste,
cum ar fi autoturismele.
Deficieno longitudinal a tibiei
Deficiena longitudinal a tibiei este ultima dintre cele trei

deficine mai frecvente de la nivelul membrelor inferi
oare. ln prezent, deficienele tibiale se prezint sub forme
diferite, dar sunt definite n primul rnd prin absena par
ial sau complet a tibiei. Aceast distincie, ns, nu poate
fi fcut pn dind copilul nu are aproximativ 2 ani, din
cauza ratei lente de osificare a tibiei proximale.
Deficiena longitudinal parial a tibiei se calific pentru
o varietate de intervenii chirurgicale, dintre care cele"mai
importante sunt amputaiile mai jos de genunchi. Dac sec
iunea fibulei este mult mai lung dect cea a tibiei, o sinos
toz chirurgical (fuziune a oaselor) poate fi efectuat ntre
tibie i fibul, mpreun cu ablaia labei piciorului, pentru
a crea un picior asemntor cu dezarticularea gleznei. Dup
stabilizarea osoas, persoanele vor necesita o protez cu
dezarticulare de glezn, cu avantajul de a avea loc pentru a
ncorpora proteza de lab a piciorului complet dezvoltat la
captul distal al membrului restant. Dac fibula are aproxi
mativ aceeai lungime ca tibia, laba piciorului nefunqional
CAPITOLUL 13
este, de obicei, amputat cu pstrarea parial a clciului,

pentru a furniza o lungime transtibial a membrului restant
capabil s suporte greutatea. Prognosticul acestui tip de
amputaie poate fi destul de bun, cu cteva complicaii
minore. Adesea, sindesmoza distal a tibiei cu fibula ( are
loc o unire a oaselor cu esut conjunctiv fibros) determin
o uniune care se dezvolt medial. Fibula proximal ncepe
apoi s creasc proximal i lateral, crend o proiecie lateral
a caRului fibular i o curbur n varus a membrelor.
O deficien longitudinal complet a tibiei reprezint
una dintre cele mai evidente recomandri chirurgicale.
Amputarea cu dezarticulare a genunchiului este aproape
ntotdeauna recomandat pentru aceti copii, deoarece seg
mentul fibular nu va fi capabil s susin greutatea indivi
dului pn la deplina maturitate. Dup amputare, copilul
este echipat cu o protez de tip dezarticulare a genunchiu
lui. Aceste accesorii i componente pentru genunchi sunt
similare cu cele descrise n seciunea anterioar pentru
genunchiul dezarticulat. Cu meniunea c, nc de la nce
putul montrii, copilul nu va avea loc pentru un genunchi,
i vor fi utilizate articulaii mai mici (de exemplu, balamale
cu un singur pivot pentru membrele superioare).
Dezarticularea oldului i hemipelvectomia
Un copil cu o dezarticulare congenital de old sau hemi

pelvectomie este rar ntlnit. De multe ori, aceste anomalii
sunt asociate cu alte interesri, cum ar fi agenezia sacral.
Selecia componentelor pentru aceti copii mici este limi
tat, cum este i capacitatea lor de ambulaie cu proteza.
Este esenial ca aceti copii s rmn n limite de greu
tate normale, deoarece o cretere semnificativ n greutate
scade capacitatea lor de a beneficia de o montare bun i
de a se deplasa cu o protez.
Amputaiile dobndite
Traumatismele
Exist multe modaliti prin care un copil poate suferi o

amputaie traumatic; totui, cteva apar mai frecvent
dect altele. Accidentele care implic mainile de tuns
iarba se produc destul de frecvent i de multe ori afecteaz,
din punct de vedere psihologic, i ali membri ai familiei.
De obicei, copilul a fost invitat s ajute la tunsul ierbii sau
s se plimbe pe o main de tuns iarba, i o amputare par
ial a piciorului a fost rezultatul nefericit. Aceste niveluri
de amputaii pariale variaz, iar tratamentul este similar
cu cel al amputaiilor pariale ale piciorului la adult. Tre
nuri le sunt, de asemenea, o surs de amputaii traumatice
la copii. Din teribilism, adolescenii ncearc s sar pe
trenuri. Amputaiile transfemurale unilaterale i bilaterale
sunt, de multe ori, rezultatul acestor ncercri nereuite.
Aceste proteze sunt, de asemenea, montate similar cu cele
pentru populaia adult.
Tumorile
Cele mai frecvente dou tumori legate de amputarea la

copii sunt sarcomul osteogenic i sarcomul Ewing. Sarco
mul osteogenic poate aprea la orice nivel, dar este de obi
cei vzut la nivelul sau n jurul genunchiului. Tratamentul
cel mai frecvent pentru aceast malignitate este o amputaie
transfemural deasupra locului tumorii. Sarcomul Ewing, n
mod tradiional, se gsete la un nivel mai nalt al membru

lui inferior. n cazul n care persoanele supravieuiesc trata
mentului, de multe ori trebuie s fie supuse unei amputaii
cu dezarticulare a oldului, ca parte a procesului curativ.
Obiectivele de antrenament i de tratament

Antrenamentul copiilor const, n cele mai multe cazuri,
n joaca afar i participarea la activiti de zi cu zi. Antre
narea iniial a copiilor care necesit proteze mai jos de
genunchi este minim. Ei vor ncepe cu un model de mers
n abducie, apoi, la maturitate, vor trece la un mers mai
apropiat de cel fiziologic. Copiii cu amputaii mai sus de
genunchi, la diferite niveluri de PFFD sau old dezarti
culat, necesit formarea unui mers tipic. Toi aceti copii
sunt ncurajai s utilizeze protezele n cadrul activiti
lor ce presupun ridicarea n picioare, oricnd ntre 8 i 18
luni. Progresul copiilor va depinde de lungimea membre
lor, de fora i ROM n membrele afectate.
Obiectivul urmrit la copiii cu glezn dezarticulat i
protez transtibial este deplasarea cu un mers normal.
Muli dintre aceti copii vor nva s mearg foarte bine
pn n momentul n care ajung la adolescen, trecnd
neobservai de ctre populaia general. Copiii cu PFFD i
proteze trebuie s ndure mecanica perturbat a mersului
pn cnd creterea osoas atinge o lungime acceptabil
pentru intervenia chimrgical. Atunci cnd momentul
este potrivit, epifiziodeza i fuziunile pot fi efectuate, pen
tru a crea segmente singulare ale membrelor n interiorul
protezei. Aceasta ofer o prghie mai bun i un control
mai bun al protezei. Copiii cu amputaii transfemurale i
dezarticulare de old sunt ncurajai s realizeze un mers
ct mai aproape de cel fiziologic. Muli dintre copiii cu
amputaii transfemurale datorate unui deficit congenital,
unor traumatisme sau tumori pot realiza un tipar de mers
destul de normal. Copiii cu dezarticulaii de old nu au
acelai succes, bazndu-se pe dispozitive de asistare, cum
ar fi bastoane, crje i scaune cu rotile.
Problemele psihosociale
Familia
Situaia unui copil supus unui proces de protezare, aflat

n ngrijirea familiei sau a unui tutore, are un puternic
impact asupra acestora. Vina de a da natere unui copil cu
un deficit congenital la nivelul membrelor este acut resim
it de o mare parte dintre prini. Prinii au nevoie de
ncurajare continu cu privire la faptul c nu au greit cu
nimic n timpul sarcinii, c nu sunt responsabili de apa1i
ia diformitii, cauza fiind rareori cunoscut. Integrarea n
grupuri de sprijin sau cohorte clinice cu muli participani
este puternic recomandat, astfel nct familiile s ajung
neleag beneficiile protezrii i succesele nregistrate.
ln cazul n care aceste gmpuri sau cohorte mari nu exist n
zona lor, contactul prin telefon sau personal cu alte familii
se poate dovedi foarte benefic pentru un printe sau viitor
printe al unui copil cu un deficit la nivelul membrelor.
Consilierea familial i psihologic ar trebui s fie reco
mandat atunci cnd este necesar, iar consilierea genetic
poate fi linititoare pentru familie, n special n cazurile n
care sunt dorii mai muli copii.
Copilul
Adaptarea psihosocial a copiilor cu deficiene la nivelul

membrelor variaz foarte mult de la copil la copil i de
la anomalie la anomalie. Unii copii sunt capabili s se
accepte aa cum sunt i s funcioneze n societate indi
ferent de ceea ce alii ar putea gndi sau spune. Ali copii
cu deficiene congenitale sau amputaii dobndite, ajuni
aduli, ar putea ncerca s ascund amputaia lor i mon
tarea protetic. Aceast fug de realitate poate conduce, la
unele persoane amputate, la absenteism de la coal sau
munc, deoarece aceti indivizi nu doresc s afle colegii
lor despre necesitatea lor de a purta o protez. Bunstarea
emoional a tuturor persoanelor amputate ar trebui s fie
atent monitorizat de ctre echipa de reabilitare. Atunci
cnd apar problemele, consilierea de ctre un spe.cialist,
consilierea de ctre o persoan n aceeai situaie, consilie
rea de grup i chiar terapia farmacologic ar trebui iniiate,
n funeie de caz.
REFERINE
1. Adunsky A, Wershawski M, Arad M, et al: Non-traumatic lower limb
older amputees: a database survey from a geriatric centre, Disabil
Rehabil 23(2):80-84, 2001.
2. Aitken C: Proxima! femoral focal defic:iency: definition, dassification,
and managemenL In Aiken CT, editor: Proxinuil femoral focal deficienC)':
a c0t1geniral anomaly, Washington, DC, 1969, National Acaderny of
Science.
3. Allende MF, Barnes GH, levy SW, et al: The bacteria! flora of the skin
of amputation stumps,J lnvest Dermatol 36:165-166, 1961.
4. Aulivola B, !lile CN, Hamdan AD, et al: Major lower limb ampu
tation: outcome of a modern serics, Arch Surg 139(4):395-399,
2004:discussion 399.
5. Bacharad1 JM, Rooke 1W, Osmundson PJ, et al: Predictive value
of transcutaneous oxygen pressure and amputation succ.ess by use
of supine and elevation measurements, I Vase Surg 15(3):558-563,
1992.
6. Backonja M,'vl: Anticonvulsants (antineuropathics) for neuropathic
pain syndromes, Clin} Pain !6(suppl 2):S67-S72, 2000.
7. Baron R: Peripheral neuropathic pain: from mechanisms 10 symp
toms, Clin] l'ain 16(suppl 2):Sl2-S20, 2000.
8. Bennctt CJ: Neuropathic pain. In Wali PD, Melzac.k R, editors: T'ext
book of pain, Edinburgh, 1994, Churmill Livingstone.
9 Board WJ, Street GM, Caspers C: A comparison of trans-tibial
amputee suction and vacuum socket conditions, Prosthet Ort.hot Inc
25(3):202-209, 2001.
10. Bone M, Critc.hley P, Buggy DJ: Gabapentin in postamputa
tion phamom limb pain: a randomized, double-blind, placebo
controlled, cross-over sn1dy, Reg Anesth Pain Med 27(5):481-486,
2002.
11. Boyd H: Anat om ic disarticulation of the hip, Surg Cynec.ol Obstet
84:346-349, 1947.
12. Bradley N, Miller WA, Evans JP: Plantar neuroma: analysis of resuhs
following surgical excision in 145 patients, South Med J 69(7):
853-854, 1976.
13. Brodzka WK, Thornhill l!L, Zarapkar SE, et al: Long-term function
of persons with atherosclewtic bilateral below-knee amputation
living in the inner city, Arch Phys Med Rehabil 71(11):895-900,
1990
14. Burgess EM, Romano RL: The management of lower limb ampULees
using immediate postsurgic.al prostheses, Clin Onfwp 57:137-146,
1968.
15. Canfield JA, Reiber CE, Cannard C, et al: Survival following
lower-limb amputation in a veteran population, I Rehabil Re.s Dev
38(3):341-345, 2001
16. Chan BL, Win R, Charrow Al', et al: Mirror therapy for phantom
limb pain, N lit!glJ Med 357(21):2206-2207, 2007.
17. Charrow A, DiPazio M, Foster L, et al: lntradermal botulinum toxin
type A injecLion effectively reduces residual limb hyperhidrosis in
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
amputees: a case series, Arch Phys Med Rehabil 89(7):1407-1409,

2008.
Cohen Sl, Goldman LD, Salzman EW, et al: The deleterious effect of
immediate postoperative prosthesis in below-knee ampuLation for
ischemic disease, Surge,y 76(6):992-1001, 1974.
Darnall BD: Self-delivered home-based mirror therapy for lower
limb phantom pain, Am] Phys Med Rehabil 88(1):78-81, 2009.
Darnall BD, Ephraim P, Wegener ST, et al: Dcpressive symptoms
and mental health service utilization arnong persons with limb loss:
results of a national survey, Arch Phys Med Rehabil 86( 4):650-658,
2005
Davis RW: Phantom sensation, phantom pain, and stump pain, Arch
Pliys Med Rehabil 74(1):79-91, 1993.
Devor M: TI1e pathophysiology of damaged peripheral nerves. ln
Wali PD, Melzac.k R, editors: Texrboofl of pain, Edinburgh, 1994,
Churmill Livingstone.
Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie El: Limb amputaLion and
limb defic.iency: epiderniology and recem Lrends in the Llnited Sta
tes, South Med J 95(8):875-883, 2002.
I !ealth Care Financing Administration: Healthcare comrnon Proce
dure Coding System, Washington, DC, 200 l, US Governmem Prin
ting Office.
Dwars BI, van den BroekTA, Rauwerda JA, et al: Criteria for rdiable
selection of the lowest levei of amputation in peripheral vascular
disease, I Vase Surg 15(3):536-542, 1992.
Ebskov B, Josephsen P: Inc.idence of reamputation and death after
gangrene of the lower limb, Prosthet Ort.hot lnt 4(2):77-80, 1980.
Edelson J, Fitzpatric.k JL: A comparison of cognitive-behavioral and
hypnotic treatments of chronic pain, J Clin Psychol 45(2):316-323,
1989.
Eggers PW, Gohdes D, Pugh J: Nontraumatic lower limb amputati
ons in the Medicare end-stage renal disease population, Kidney lnl
56(4):1524-1533, 1999.
Ehde OM, Czerniecki JM, Smith DG, et al: Chronic phantom sen
saLions, phantom pain, residual limb pain, and other regional pain
after lower limb amputation, Arch Phys Med Rehabil 81(8):10391044, 2000.
Eneroth M: lrnproved wound healing in transtibial amputees recei
ving supplementary nutrition. Presented al Lhe IXth World Congress
of the lnternational Society of Prosthetics and Onhotics, Amster
dam, June 28-July 3, 1998.
English R. Removable rigid drcssing for transtibial amputees: a ran
dornized study. Paper presented at: X World Congress of the lnter
national Society of Prosthetics and Orthotic.s, 2001.
Ephraim PL. Wegener ST, MacKenzie EL et al: Phantom pain, resi
dual limb pain, and back pain in amputces: resuhs of a national
survey, Arch Phys Med Rehabil 86(10):1910-1919, 2005.
Fields HL, I Ieinricher MM, Mason P: Neurotransmitters in nocicep
tive modulatory circuits, Ann Rev Neurosci 14:219-245, 1991.
Finsen V,Persen L, Lovlien M, et al:Transcutaneous electric.al nerve sti
mulation after major amputation,J BonefointSurg Br70(1):109-112,
1988
Fletmer DD, Andrews KL, Butters t.1A, et al: Rehabilitation of the
geriatric vascular amputee patient: a population-based study, Arch
Phys Med Rehabil 82(6):776-779, 2001
Fletcher DD, Andrews KL, Hallett JWJ, et al: Trends in rehabilitation
after amputation for geriatric patients with vascular disease: impli
cations for future health resource allocation, Arcl1 Phys Mea Rehabil
83(10):1389-1393, 2002.
Fior H: Co11ical reorganisation and duonic. pain: lmplications for
rehabilitation,J Rehabil Med 41(suppl):6672, 2003.
J:rank RC, Kashani JH, Kashani SR, et al: Psychological response to
arnputaLion as a func.tion of age and time since amputation, Br f
P.sycf1iat1y 144:493-497, 1984.
J:roster UC, Baird PA: Congenital defects of lower limbs and asso
ciated malforrnations: a population based study, Am J Med Genet
45(1):G0-64, 1993.
Gauthier-Gagnon C, Grise MC, Potvin D: Enabling factors related io
prosthetic usc by people with transtibial and transfemoral arnputa
tion, Arch Pl1ys Med Rehabil 80(6):706-713, 1999.
GotLSmalk F: Transfemoral amputation. ln Bowker J, Mimael J, edi
tors: '11ie atlas of limb prostheti: surgical, prosthetic, and reliabilitation
principie, ed 2, St Louis, 1992, Mosby.
DISPOZITIVE ORTETICE PENTRU

MEMBRELE SUPERIOARE
_
Brian M. Kelly, Atul T. Patel i Carole V. Dodge
Acest capitol reprezint un ghid de prescriere a dispozitive

lor ortetice pentru membrele superioare, cunoscute i sub
denumirea de atele sau bandaj rigid, i indic principiile de
baz ale utilizrii acestora. Cuvntul ortez (derivat din gre
cescul orthos, care nseamn a corecta, a ndrepta) cuprinde
ntreaga gam de dispozitive fabricate n prezent de tera
peui i ortopezi. 16 Organizaia internaional de Standar
dizare a Societii Tnternaionale de Protezare i Ortezare
(lnternational Standards Organization of the Tnternational
Society for Prosthetics and Orthotics) definete orteza drept
orice dispozitiv aplicat extern n scopul modificrii caracte
risticilor structurale i funcionale ale sistemului scheletic
neuromuscular.30 Orteze - sau, alternativ, dispozitive ortetice
- este termenul preferat de ctre specialiti. 21 Termenii atel
i bandaj rigid sunt mai puin recomandaj, deoarece aceste
exprimri implic o imobilizare simpl i nu sugereaz o
mbuntire a funciilor sau o refacere a mobilitii. Cu
toate acestea, aceti termeni rmn comuni, iar n acest
capitol se vor folosi termenii de dispozitive ortetice i atele
ca sinorume.
Principii i indicaii
Obiectivele aplicrii dispozitivelor ortetice pentru mem
brele superioare pot fi mprite n trei clase mari: protec
ie, corecie i de asistare a funeiilor.
Protecia: dispozitivele ortetice furnizeaz fore de
traciune i compresie ntr-un mod controlat, protejnd
articulaia sau segmentul interesat(). Restricionarea
sau mpiedicarea mobilitii articulaiilor permite o
aliniere corect a oaselor, evitndu-se astfel deformarea
acestora. Ortezele protectoare sunt folosite i n stabili
zarea componentelor osoase instabile, permind astfel
vindecarea esuturilor moi i a oaselor.
Corecia: ortezele susin corecia contracturilor sau a
subluxaiilor tendoanelor i articulaiilor, contribuind
astfel la prevenirea i reducerea deformrilor articulare.
Asistarea funciilor: ortezele pot susine funeia seg
mentului prin compensarea deformrilor acestuia, a
slbiciunii musculare sau prin tonifierea muchilor.
Medicii prescriu un dispozitiv ortetic pe baza diagnosticu
lui stabilit i pe baza tratamentului preferat. Ali specialiti
din domeniul sntii, printre care terapeuii ocupaionali
i ortopezii, au rolul de a interveni n proiectarea i monta
rea acestor dispozitive.
Clasificare
n descrierea dispozitivelor ortetice pentru membrele
superioare se folosesc diferii termeni. Denumirea aces
tor dispozitive se face n funcie de articulaia acoperit de
dispozitiv, de funcia pe care o ndeplinete (de exemplu,
imobilizare) sau de patologia tratat. Unele dispozitive
sunt denumite n funeie de aspect (de exemplu, ,, banjo"
sau clete pentru zahr"), n timp ce altele poart numele
persoanei care le-a proiectat (de exemplu, Kleinert).28
Majoritatea atelelor sunt cunoscute dup numele lor
comun (Tabelul 14-1 ), nume care au evoluat n timp. ns
aceste denumiri nu sunt explicite, sistematizate sau uni
versal acceptate, motiv pentru care reprezint o barier de
comunicare ntre medici i ali specialiti din domeniul
snttii. n consecint, a fost dezvoltat un sistem de denu
mire a ortezelor mai bine organizat, care clasific dispo
zitivele ortetice n funcie de regiunea anatomic sau de
scopul i funciile acestora. n Tabelul 14-1 sunt comparate
numele comune ale celor mai utilizate dispozitive ortetice
cu alte trei sisteme de nomenclatur.
Cel mai simplu sistem de denumire a ortezelor a fost
dezvoltat de ctre Organizaia Internaional de Standar
dizare. Aceste denumiri includ prile anatomice pe care
orteza le cuprinde. De exemplu, o ortez care cuprinde
ncheietura minii este denumit WHO. 32 Acest sistem este
ns deficitar n a explica scopul sau funcia ortezei.
n 1991, Societatea American a Terapeuilor Minii
(American Society of Hand Therapists, ASHT) a publicat
Sistemul de Clasificare a Atelelor Fixe ASHT. 1 Acest sis
tem ofer o nomenclatur standard a atelelor fixe pe baza
funqiilor acestora. Acesta clasific atelele fixe n funcie de
caracteristici ( de exemplu, articulare sau nearticulare) i de
segmentul corporal acoperit de ctre acestea. De exemplu,
un bandaj rigid utilizat pentru fractura humerusului este
identificat ca fiind atel fix nearticular - humerus. Este
identificat, de asemenea, i direcia forei aplicate, precum
i dac atela fix te folosit pentru mobilizare, imobili
zare sau restricie. ln acest sistem, o atel pentru ntreaga
lungime a braului (Figura 14-1) este caracterizat ca asigu
rnd imobilizarea cotului n flexie de 45 de grade. O pro
blem a acestui sistem este c acelai model de atel fix
poate ndeplini mai multe funcii difelite. 10
341

MEMBRELE SUPERIOARE
Brian M. Kelly, Atul T. Patel i Carole V. Dodge
Acest capitol reprezint un ghid de prescriere a dispozitive

lor ortetice pentru membrele superioare, cunoscute i sub
denumirea de atele sau bandaj rigid, i indic principiile de
baz ale utilizrii acestora. Cuvntul orLez.ii (derivat din gre
cescul orrhos, care nseamn a corecta, a ndrepta) cuprinde
ntreaga gam de dispozitive fabricate n prezent de tera
peui i onopezi. 16 Organizaia Internaional de Standar
dizare a Societii Internaionale de Protezare i Ortezare
l lnternational Standards Organization of the Tntemational
Society for Prosthetics and Orthotics) definete orteza drept
orice dispozitiv aplicat ex.tem n scopul modificrii caracte
risticilor structurale i funcionale ale sistemului scheletic
neuromuscular.JO Oneze - sau, alternativ, dispozitive orretice
- este termenul preferat de ctre specialiti.2 1 Termenii atel
si bandaj rigid sunt mai puin recomandai, deoarece aceste
exprimri implic o imobilizare simpl i nu sugereaz o
imbuntire a funciilor sau o refacere a mobilitii. Cu
toate acestea, aceti termeni rmn comuni, iar n acest
capitol se vor folosi termenii de dispozitive orretice i atele
ca sinonime.
Principii i indicaii
Obiectivele aplicrii dispozitivelor ortetice pentru mem
brele superioare pot fi mprite n trei dase mari: protec
ie, corecie i de asistare a funq.iilor.
Protecia: dispozitivele ortetice fumizeaz fore de
traciune i compresie ntr-un mod controlat, protejnd
articulaia sau segmentul interesat(). Restricionarea
sau mpiedicarea mobilitii articulaiilor permite o
aliniere corect a oaselor, evitndu-se astfel deformarea
acestora. Onezele protectoare sunt folosite i n stabili
zarea componentelor osoase instabile, permind astfel
vindecarea esuturilor moi i a oaselor.
Corecia: ortezele susin corecia contracturilor sau a
subluxaiilor tendoanelor i articulaiilor, contribuind
astfel la prevenirea i reducerea deformrilor articulare.
Asiswrea funciilor: ortezele pot susine funcia seg
mentului prin compensarea deformrilor acestuia, a
slbiciunii musculare sau prin tonifierea muchilor.
.\ledicii prescriu un dispozitiv ortetic pe baza diagnosticu
lui stabilit i pe baza tratamentului preferat. Ali specialiti
din domeniul sntii, printre care terapeuii ocupaionali
i ortopezii, au rolul de a interveni n proiectarea i monta
rea acestor dispozitive.
Clasificare
n descrierea dispozitivelor ortetice pentru membrele
superioare se folosesc diferij termeni. Denumirea aces
tor dispozitive se face n funqie de articulaia acoperit de
dispozitiv, de funeia pe care o ndeplinete ( de exemplu,
imobilizare) sau de patologia tratat. Unele dispozitive
sunt denumite n funcie de aspect (de exemplu, .,banjo
sau clete pentru zahr"), n timp ce altele poan numele
persoanei care le-a proiectat (de exemplu, Kleinert).28
Majoritatea atelelor sunt cunoscute dup numele lor
comun (Tabelul 14-1), nume care au evoluat n timp. ns
aceste denumiri nu sunt explicite, sistematizate sau uni
versal acceptate, motiv pentru care reprezint o barier de
comunicare ntre medici i ali specialiti din domeniul
sntii. n consecin, a fost dezvoltat un sistem de denu
mire a ortezelor mai bine organizat, care clasific dispo
zitivele ortetice n funcie de regiunea anatomic sau de
scopul i funqiile acestora. n Tabelul 14-1 sunt comparate
numele comune ale celor mai utilizate dispozitive ortetice
cu alte trei sisteme de nomenclatur.
Cel mai simplu sistem de denumire a ortezelor a fost
dezvoltat de ctre Organizaia internaional de Standar
dizare. Aceste denumiri includ prile anatomice pe care
orteza le cuprinde. De exemplu, o onez care cuprinde
ncheietura minii este denumit WH0.32 Acest sistem este
ns deficitar n a explica scopul sau funcia orte7_.,ei.
n 1991, Societatea American a Terapeuilor Minii
(American Sodety of Hand Therapists, ASHT) a publicat
Sistemul de Clasificare a Atelelor Fixe ASHT. 1 Acest sis
tem ofer o nomenclatur standard a atelelor fixe pe baza
funciilor acestora. Acesta clasific atelele fixe n funcie de
caracteristici (de exemplu, articulare sau nearticulare) i de
segmentul corporal acoperit de ctre acestea. De exemplu,
un bandaj rigid utilizat pentru fractura humerusului este
identificat ca fiind atel fix nearticular - humerus. Este
identificat, de asemenea, i direcia forei aplicate, precum
i dac atela fix este folosit pentru mobilizare, imobili
zare sau restricie. n acest sistem, o atel pentru ntreaga
lungime a braului (Figura 14-1) este caracterizat ca asigu
rnd imobilizarea cotului n flexie de 45 de grade. O pro
blem a acestui sistem este c acelai model de atel fix
poate ndeplini mai multe funcii diferite.10
341
SECIUNEA 2
Tabelul 14-1 Sistemul de nomenclatur utilizat n acest moment

Societatea American a
Terapeuilor Minii (American
Society of Hand Therapists)
Sistemul de Clasificare a Atelelor1
Organizaia
lnternational de
Standadizare32 McKee i Morgan2B
Bandaj rigid pentru fractura

humerusului
Atel nearticular - humerus
Nu se aplic
Stabilizator circumferenial nearticular - humerus
Atel sau bandaj rigid pentru

cotul tenismanului
Atel nearticular - antebra proxima!
Ortez de cot
Curea circumferenial nearticular proximal pentru

antebra
Atel pentru lungimea braului
!mobilizator de cot n flexie de 45 de

grade; tip 1 6
SEWHO
Ortez cot-ncheietur
posterioar static
Atel de odihnire a minii
Extensia IFP de la index la degetul mic,

mobilizarea abdueiei palmare CMC
a policelui: tip 32 6
WHO
Ortez ncheietur-mn palmar static (sau static n

serie), cu sprijin pe antebra
Atel pentru deviaia cubital
Extensia MCF de la index la degetul

mic. mobilizarea deviatiei
, radiale;
tip 28
Ortez de mn
Ortez circumferenial dinamic cu sprijin pe mn. cu

traeiune pentru corectarea deviaiei radiale MCF 02-5
Atel Kleinert, atel modificat

Kleinert, atel postoperatorie
pentru flexia tendonului
Imobilizarea flexiei ncheieturii, MCF,

IFP. IFD - restricia extensiei: tip 019
WHO
Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, care blo

cheaz extensia MCF i protejeaz flexia MCF-IF
Atel Duran. atel postoperato

rie pentru flexia tendonului
I mobilizarea flexiei ncheieturii i dege

telor: tip 028
WHO
Ortez dorsal static cu sprijin pe antebra, care blo

cheaz extensia MCF i protejeaz flexia MCF-IF
Atel postoperatorie dinamic

pentru extensia tendonului
Imobilizarea extensiei ncheieturii, MCF.

IFP. IFD - restricia flexiei: tip Ot9
WHO
Ortez palmar-dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, care

blocheaz flexia i protejeaz extensia MCF-IF
Atel gt de lebd
Restrictionarea extensiei IFP a indexului;

tip oi6
FO
Ortez static cu sprijin pe deget. care blocheaz extensia

IFP
Atel artroplastic postoperato

rie MCF. atel Swanson
Extensia MCF de la index la degetul mic

- mobilizarea deviaiei radiale: tip 132
WHFO
Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, cu deviere

radial i extensie asistat a MCF 02-S
Atel pentru paralizia nervului

radial
Extensia ncheieturii, mobilizarea flexiei

MCF sau flexia MCF, mobilizarea
extensiei ncheieturii; tip Q32
WHFO
Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra. cu aspect

discret. pentru extensia asistat a ncheieturii i MOF
01-5

cubital
Restricia extensiei MCF de la inelar la

degetul mic; tip ()30
HFO
Ortez circumferenial dinamic cu sprijin pc mn, cu

arc elicoidal de aliniere a ncheieturii. de asistare a flexiei
MCF 04-5

median
Mobilizarea flexiei MCF de la index la

degetul mic i mobilizarea opozabili
tii CMC a policelui: tip Q32
HFO
Onez circumferenial dinamic cu sprijin pe mn, cu

arc elicoidal de aliniere a ncheieturii, de asistare a flexiei
MCF 02-5 i a opozabilitii policelui
Nume comun
----
Atel pentru mn incontrolabil
Nu este clasificat
SEWHO
Nu este clasificat
Atel dinamic pentru flexia

degetelor. cu sprijin pe
antebra
Mobilizarea flexiei MCF de la index la

degetul mic; tip 3 J o
WHFO
Ortez palmar dinamic cu sprijin pe mn, pentru corec

tarea flexiei MCF
WHFO
Ortez palmar dinamic cu sprijin pe antebra. pentru

corectarea flexiei MCF. IFP. IFD
Atel dinamic pentru flexia final Mobilizarea flexiei de la index la degetul

mic; tip ois
a degetelor. cu sprijin pe mn
Atel dinamic pentru exten
sia degetelor, cu sprijin pe
antebra
Mobilizarea extensiei IFP si IFD de la

index la degetul mic; tip 2 19
WHFO
Ortez palmar dinamic cu sprijin pe antebra. pentru

corectarea extensiei MCF, IFP, IFD
Atel dinamic pentru extensia

degetelor. cu sprijin pe mn
Mobilizarea extensiei de la index la

degetul mic: tip O14
WHFO
Ortez circumferenial dinamic cu sprijin pe mn, pen

tru asistarea flexiei MCF, IFP. IFD 04-5
Atel static progresiv
Mobilizarea flexiei MCF a indexului;

tip28
WHFO
Ortez palmar static progresiv cu sprijin pe antebra.

MERiT, cu urub, pentru flexia MCF
Atel dinamic pentru flexia

ncheieturii minii
Mobilizarea fiex iei ncheieturii; tip O16
WHO
Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, cu alinierea

articulaiei, pentru asistarea flexiei ncheieturii minii
Atel dinamic pentru extensia

ncheieturii minii
Mobilizarea extensiei ncheieturii; tip 016
WHO
Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, cu alinierea

articulaiei, pentru asistarea extensiei ncheieturii minii
Ortez funeional
WHO pentru tenodeze palmare ale antebraului
Atel pentru tenodez a I nstitutu Nu este clasificat

lui de Reabilitare din C hicago
(Rehabilitation I nstitute of
C hicago)
Atel pentru flexia cotului
Mobilizarea flexiei cotului; tip Q16
EWO
Ortez dinamic posterioar pentru corectarea flexiei

cotului
Atel pentru extensia cotului
Mobilizarea extensiei cotului; tip O I 6
EWO
Ortez n serie static anterioar. pentru corectarea

extensiei cotului
CAPITOLUL 14
Tabelul 14-1
Dispozitive ortetice pentru membrele superioare
Sistemul de nomenclatur utilizat n acest moment-continuare
Nume comun
Societatea American a
Terapeuilor Minii (American
Society of Hand Therapists)
Sistemul de Clasificare a Atelelor
Organizaia
Internaional de
Standardizare32 McKee i Morgan2B
Atel dinamic pentru prona

ie-supinaie
Mobilizarea pronaiei-supinaiei ante

braului; tip 221
Ortez mn-nche- Ortez dinamic posterioar cu sprijin pe antebra. pentru

ietur-cot
corectarea pronaiei-supinaiei cotului-radiusului
Atel pentru ncheietur. atel de

tunel carpian
Imobilizarea extensiei ncheieturii; tip

Q16
Ortez pentru
ncheietur
Ortez palmar static cu sprijin pe antebra, pentru

ncheietura minii
Atel pentru police
Imobilizarea extensiei MCF a policelui;

tip 221
Ortez ncheietura
minii-police
Ortez palmar static cu sprijin pe antebra, pentru

ncheietur-police
Atel pentru deget n ciocan,

atel pentru extensia IFD, atel
Srax
Imobilizarea extensiei IFD a indexului;

tip 02 1
FO
Ortez palmar static cu sprijin pe deget, pentru blocarea

flexiei IFD
Atel Capener, atel pentru men

inerea n extensie a degetului
Mobilizarea extensiei IFP; tip O I 6
FO
Ortez dinamic n trei puncte, cu sprijin pe deget. cu arc

elicoidal de aliniere a ncheieturii. pentru corectarea
extensiei IFP
Ham n forma cifrei opt
Atel nearticular axil
Ortez de umr
Ortez nearticular n forma cifrei opt, pentru axil
Atel de tip avion". atel de tip

. utilizator de arme de foc"
Imobilizarea n abductie a umrului;

tip 32s
SEWHO
Ortez static lateral cu sprijin pe trunchi. pentru

umr-cot-ncheietur
Suport mobil pentru bra
Nu este clasificat
SEWHO
Nu este clasificat
Ortez clete pentru zahr
Imobilizarea extensiei cotului; tip 32s
SEWHO
Ortez static bivalv pentru cot
(MC - Articulaia carpometacarpian; D deget EWO - Ortez cot-ncheietur; FO - Ortez de degei:; HFO - Ortez,1 milr',(}4eget: IF -Articuloio interfokmgiof)(1; IFD -ArliculoJio interfolong.'on distal:
P -Ar!,a,/oa inr.erfalangianil proxirml<I; MCF -ArticulaKJ merocarpoflangKJn; SEWHO 0rt<'z umr<or-fncheewr-mln; WHFO - Ortezll fncheietur<l miln deget; WHO - Orrez<l 1nche.'e tur<'Hndn6..
FIGURA 14-1 Atel pentru lungimea braului pentru sindromul tunelului cubital.
Consideratii
, anatomice si
, de
biomecanic
Personalul de reabilitare implicat n fabricarea i aplicarea
dispozitivelor ortetice necesit o bun nelegere a anato
miei i biomecanicii, precum i a rspunsului fiziologic la
vindecarea esuturilor. Specialitii trebuie s aib aptitu
dini tehnice i creative care s le permit s conceap i s
fabrice dispozitive ortetice care s ctige ncrederea paci
entului i s asigure ndeplinirea obiectivului terapeutic.
n Statele Unite, atelele fixe pentrn membrele superioare
sunt realizate de ctre terapeui ocupaionali, specialiti n
recuperarea minii, specialiti n ortetic i fizioterapeui.
Medicii care comand aceste dispozitive trebuie s ne
leag factorii tehnici implicai n fablicarea i fixarea dispo
zitivelor. Civa factori sunt enumerai n cele ce urmeaz.
ncheietura are un rol-cheie n poziionarea minii,

constituind baza pentru toate atelele fixe, cu excepia
atelelor izolate pentru degete. Greutatea minii imo
bilizate, gravitaia i tensionarea muscular n repaus
tind s aduc articulaia radiocarpian n flexie, ceea
ce duce la creterea tensiunii n tendoanele extensoare
extrinseci, punnd astfel articulaiile metacarpofalan
giene (MCF) n hiperextensie. Concomitent, tensiunea
flexornlui extlinsec este meninut, n timp ce articula
iile interfalangiene (IF) (inclusiv articulaia interfalan
gian proximal - IFP i interfalangian distal - IFD)
sunt aduse n flexie. Arcada metacarpian se aplati
zeaz, iar policele este n adducie. Toate acestea au ca
rezultat efectul minii ghear", care nu este funcio
nal. Unul dintre scopurile atelelor fixe de mn este
s previn aceast deformare.
Articulaia MCF (unii experi se refer la aceasta ca
fiind Mf) este cheia funcionrii degetelor. Atunci
cnd articulaiile MCF sunt n hiperextensie, articula
iile IF se flecteaz din cauza tensiunii n flexori i a
sinergiei delicate ntre extensorii i flexorii degetului.
Stabilitatea extensiei articulaiei este foarte important
pentrn funcionarea optim a minii. n plus, ncheie
tura trebuie s fie aezat n uoar extensie, pentru a
menine lungimea tendonului flexor, cu scopul mbu
ntirii funcionrii minii (Figura 14-2). Aceast
poziie va fixa ligamentele colaterale ale MCF n poziia
de ntindere maxim, conseivnd bolile anatomice ale
minii i mpiedicnd astfel dezvoltarea deformrilor
n ghear" ale minii. Aceast poziie a minii este
numit i sigur" sau plus intrinsec.". 10 Aceast pozi
ie favorizeaz mobilitatea intrinsec redus n flexie a
MCF i extensie a IF, care este greu de obinut.
Mna este utilizat n timpul activitilor funcionale
prin modele simple de prehensiune: pentru a apuca
cu dou degete, a prinde cu toat palma sau a prinde
SECIUNEA 2
FIGURA 14-2 Mna i ncheietura sunt poziionate astfel nct s menin arti
culaiile metacarpofalangiene n flexie i articulaia interfa1angian n extensie, cu
ncheietura minii n uoar extensie. Aceasta este, de asemenea, numit poziie
"sigur" sau plus intrinsec".
FIGURA 14-3 Atel cu nveli de gel.
n crlig obiecte. Exist dou tipuri de prehensiune de

baz: de putere i de precizie (care pot fi subdivizate la
rndul lor). n cazul manevrelor de putere, ncheietura
este inut n dorsiflexie, cu degetele strnse n jurul unui
obiect inut n palm (ca i cum s-ar ine o urubelni
printr-o priz cilindric). Priza sferic este folositoare
pentru a ine o minge. Modelul crlig" este folositor
pentru a cra obiecte grele. Pentru prehensiunea de
precizie, policele este inut contra vrfului indexului i al
degetului mijlociu. Obinerea unei mini funcionale cu
atel este necesar pentru a mbunti apucarea. Exist
trei tipuri de apucare: ( 1) apucare opoziional (de tip
universal cu trei flci), (2) apucare de precizie, i (3) apu
carea prii laterale. Cel mai bine este ca o atel rigid s
se muleze pe apucarea opoziional. Acest lucru asigur
cel mai favorabil compromis ntre apucarea de mare
precizie i apucarea lateral puternic. Niciun dispozitiv
ortetic nu poate substitui sau mbunti opozabilitatea
policelui. 10 n momentul n care se fabric o atel, este
FIGURA 14-4 Atel pentru ARC n sindromul tunelului carpian. cu articulaia

aezat n poziie de O pn la S grade n extensie: pliul palmar proxima! neaco
perit, pentru a permite micarea complet a articulaiilor metacarpofalangiene.
FIGURA 14-5 Atel static cu sprijin pe mn, pentru police, pentru imobili
zarea articulaiilor interfalangiene n cazul fracturilor falangelor.
de preferat s se aleag o poziie care s faciliteze prehen

siunea i care s nu foreze policele n extensie i abduc
ie radial. Aceast poziie determin restul braului s
compenseze poziionarea deficitar a policelui. 10
Atunci cnd se mrete rata mobilitii articulare cu o
atel, unghiul de tragere trebuie s fie perpendicular pe
axul osului care a fost mobilizat. 6 n caz contrar, forele
vor aciona asupra pielii i strnctmilor subiacente, putnd
fi suficiente pentru a cauza leziuni din cauza presiunii
excesive i pentrn a interfera cu procesul de vindecare.
mbuntirea mobilitii (gamei de micri, ROM)
este direct proporional cu timpul necesar pentru vindecarea unei articulaii. 18 Acesta se numete principiul
TERT i este utilizat pentru atelele progresive statice.
Sarcina trebuie s fie mic i aplicat pe o perioad
lw1g pentru a se observa cu precizie deformrile
tisulare. Gradul de siguran clinic a forelor exercitate
acoper un inte1val foarte restrns.
CAPITOLUL I 4
Categorii de modele
Dispozitivele ortetice pot fi clasificate dup susinerea (sau
fora) pe care o ofer n ceea ce privete mbuntirea func
iilor sau a mobilitii. Categoriile de modele de atele sunt
exemplificate n cele ce urmeaz.34
Nearticulare
Atelele nearticulare asigur sprijinul prilor componente

ale corpului fr a cuprinde nicio a1ticulaie, protejnd un
os sau o parte a corpului. De exemplu, o atel penlru frac
tura osului humeral asigur sprijinul circumferenial al bra
ului pe durata vindecrii osului. Un alt exemplu este atela
de tip clete pentru zahr, utilizat pennu a imobiliza o
fractur proximal a radiusului, sau o atel cu nveli de gel
(Figura 14-3), cu scopul de a exercita presiune asupra unei
cicatrice i a preveni, astfel, hipertrofia acesteia.
Statice
Atelele statice asigur sprijinul static necesar pentru a imo

biliza una sau mai multe articulaii. De exemplu, o atel
palmar pentru articulaia radiocarpian (ARC) reduce
mobilitatea n sindromul tunelului carpian i menajeaz
esuturile lezate (Figura 14-4). Atelele statice pot fi folo
site pentru protejarea structurilor n procesul de vindecare
(Figura 14-5), pentru a atenua sau preveni deformrile i
penlru a reduce tonusul n muchii spastici.
Statice n serie
Atelele statice n serie sunt, de asemenea, fixe, dar sunt

schimbate periodic, pentm a modifica unghiul articulaiei
n dreptul creia este poziionat atela. Atela este aplicat pe
esut pe toat lungimea acestuia. De exemplu, o atel pen
tru ncheietura minii poate fi schimbat periodic pentm a
crete extensia articulaiei care prezint o contractur n fle
xie dup fractura articulaiei. Aceast repoziionare n serie
produce, n timp, o uoar ntindere a slructurii interesate,
permind restabilirea mobilitii unei articulaii rigide.
Statice cu blocarea micrii
Atela static cu blocarea micrii permite mobilitatea doar

ntr-o singur direcie i o blocheaz in alt direcie. De
exemplu, o atel gt de lebd (Figurile 14-6 i 14-7) este pro
iectat s permit flexia, dar s blocheze hiperextensia articu
laiei IFP. (A se vedea seciunea dedicat artlitei reumatice.)
Statice progresive
Atelele statice progresive sunt unele dintre cele mai utilizate

pentm recuperarea mobilitii articulaiei. Comparativ cu ate
lele statice n serie, aceast ortez nu este recalibrat pentru
creterea mobilitii articulaiei. Aceste atele difer de cele n
serie prin faptul c utilizeaz componente neelastice, precum
contumri fixe, balamale, uruburi i dispozitive de blocare,
pentru a aplica o for asupra unei articulaii i a induce schim
bri progresive. Component.ele statice progresive MERiT3
reduc lungimea conturului liniar pe msur ce sw1t fixate, prin
creterea gradului de mobilitate a articulaiei (Figura 14-8).
Dinamice
Atelele dinamice ofer o for elastic pentru a facilita rec

ptarea mobilitii articulare. Un exemplu al acestui tip de
011ez este atela cu extensie a degetului, care folosete un
arc elicoidal sau un fir de tensionare pentru a crete exten
sia articulaiei IFP cu o uoar contractur (Figura 14-9).
Dinamice cu blocarea mobilitii
Atelele dinamice cu blocarea mobilitii permit anumite

micri n timp ce blocheaz altele. n constrncia lor se
utilizeaz un fir elastic de traciune n direcia dorit, dar
este permis micarea activ n direcia opus. Un exem
plu de astfel de atele sunt atelele postoperatorii Kleinert,
utilizate n vindecarea tendonului flexor (Figura 14-10).
Acestea trag pasiv degetul n flexie cu ajutorul unui elastic
sau al unei benzi de cauciuc. Atela permite extensia activ
a degetelor, n timp ce p1i din atel blocheaz extensia
complet a articulaiei MCF i a ncheieturii minii.
Cu traciune dinamic
Atela cu traciune dinamic asigur traciunea unei articula

ii n timp ce permite controlul micrii. Un exemplu pentru
aceast atel este cea pentru fracturile intraarticulare. Aceasta
este o atel cu sprijin pe mn pentru extensia IFP cu suport
exterior (Figura 14-11 ), ce asigur traciunea longitudinal
constant, n timp ce articulaia este uor flectat sau extins.
Atel pentru tenodez
Atela pentru tenodez faciliteaz funqiile minii care a

suferit o pierdere a mobiJitii din cauza unor leziuni ale
sistemului nervos. De exemplu, atela Institutului de Reabi
litare din Chicago (Figurile 14-12 i 14-13) ajut pacientul
cu leziune spinal la nivelul C6 s i recapete prehensiu
nea. Extensia activ a ncheieturii produce o flexie pasiv
controlat a degetelor, n opoziie cu poziia fix a police
lui dup o intervenie de tip tenodez.
Orteze de micare pasiv continu
Ortezele de micare pasiv continu sunt dispozitive electrice

care mic n mod mecanic articulaiile n gama de micri
dorit. Aceste 011eze menin articulaiile flexibile i mobili
tatea strnctural a articulaiilor, ligamentelor i tendoanelor
pe durata vindecrii postlezionale sau postoperatorii.
Cu utilizare adaptiv sau funcional
Dispozitivele cu utilizare adaptiv sau funcional asigur

recuperarea funcional a unui membru supelior afeaat
din cauza unei slbiciuni, a unei paralizii sau a unei ampu
taii. Un exemplu este maneta universal, care cuprinde
mna, permind prehensiunea diferitelor obiecte mici,
cum ar fi furculia, pixul sau periua de dini. Aceast man
et le permite pacienilor s manipuleze aceste obiecte
(cunoscute ca fiind utilizate n activiti de rutin), cres
cnd astfel gradul lor de independen.
SECIUNEA 2
FIGURA 14-6 Deformare n gt de lebd fr atel ca suport.
FIGURA 14-7 Atela gt de lebd; un dispozitiv n trei puncte n forma cifrei

opt; de notat c sunt reduse deformrile.
FIGURA 14-8 Atel static progresiv pentru flexie utiliznd componente MERIT.
FIGURA 14-1O Atel Kleinert utilizat postoperatoriu la pacienii cu trauma

tisme ale tendoanelor flexoare. Permite flexia pasiv, meninnd degetele flec
tate n repaus.
FIGURA 14-9 Atel de meninere a degetului n extensie, care produce

extensia articulaiilor interfalangiene proximale sau distale ale degetelor i/sau
ale policelui.
FIGURA 14-11 Atel cu sprijin pe mn pentru extensia IFP, cu suport exte

rior cu aspect discret, asigurnd traciunea dinamic a degetelor n timp ce per
mite gama de micri pasive. (Prin amabilitatea Jeannei R.iggs. OTR./L, CHT.)
CAPITOLUL 14
FIGURA 14-12 Atela pentru tenodez a Institutului de Reabilitare din Chi

cago, utilizat pentru reeducarea prehensiunii din viaa de zi cu zi; apucare cu
policele.
FIGURA 14-15 Bandaj rigid BANO-IT comercializat de Pro Band Sports

lndustries, Inc.. utilizat n epicondilitele laterale.
Categorii de diagnostic i exemple

de atele
T ndicaiile clinice ale ortezrii sunt variate. Aceast seciune
ofer o privire de ansamblu asupra diferitelor diagnostice,
urmat de tipurile de orteze recomandate pentru fiecare
patologie n parte. Aceasta nu este o list exhaustiv, citi
torul fiind ndrumat cLre prezentrile complete ale dispo
zitivelor ortetice ale membrului superior din textele despre
ortezare i ctre alte referine.*
Afeciuni musculo-scheletice
Tendinita, tenosinovitele ; entezopatiile
FIGURA 14-13 Atela utilizeaz un cordon sau un fir care pornete de la com
ponenta ncheieturii minii, mergnd de-a lungul palmei pn ntre index i inelar.
firul este relaxat atunci cnd ncheietura minii este relaxat i tensionat atunci
cnd aceasta este n extensie. aducnd degetele mai aproape de policele imobili
zat i crend un sistem de apucare de tip universal cu trei flci.
FIGURA 14-14 Atel pentru police, cu sprijin pe antebra, utilizat pentru teno
sinovita stenozant de Quervain. (Prin amabilitatea Jeannei Riggs, OTR/L, CHT.)
Tendinita (inflamaia tendonului), tenosinovitele (infla

maii ale tecii tendoanelor) i entezopatiile (inflamaii
ale punctului de origine sau de inserie a muchilor sau
tendoanelor) pot rezulta prin micri excesive repetate sau
prin aciunea factorilor de stres externi. Structurile cel mai
frecvent afectate sunt extensorii ncheieturii minii sau
muchii abductor lung i extensor scun ai policelui, consti
tuind tenosinovita stenozant de Quervain. Scopul acestor
orteze este de a imobiliza muchiul afectat, pentru a per
mite vindecarea i a diminua inflamaia. La nivelul poli
celui, captul atelei, cu sprijin pe antebra, imobilizeaz
ncheietura minii, aniculaia carpometacarpian (CMC)
i aniculaia metacarpofalangian (MCF) ale policelui.
Aniculaia interfalangian (IF) a policelui nu necesit imo
bilizare, deoarece tendoanele afectate nu mic aceast
articulaie (Figura 14- J 4).
Epicondilita lateral este cea mai frecvent entezopatie
a membrului superior.34 Poate fi tratat cu ajutorul unei
orteze pentru cotul tenismanului (Figura 14-15). Aceasta
este format dintr-o band de antebra care schimb braul
de prghie fa de care se produce traciunea extensorilor
articulaiei. n esen, orteza funqioneaz prin pune
rea punctului de origine a muchilor extensori n repaus,
Referinele sunt 1, 10, 11, 14, J 9, 2123, 26.
SECIUNEA 2
diminund trauma produs de suprasolicitarea acestora.

AceasL ortez este plasat la aproximativ dou degete dis
tan de epicondilul lateral, i este o curea fix contra creia
preseaz extensorii atunci cnd se contract. Un bandaj
rigid asemntor este utilizat pentru epicondilita medial
(cunoscut sub denumirea de cotul juctorului de golf").
"
(A se vedea CapiLOlul 38.)
Degetul n resort se caracterizeaz prin senzaia de poc
nire" a suprafeei digitale palmare n momentul eliberrii
din priz. Este, de obicei, secundar traumelor de teac a ten
donului flexor al degetelor sau policelui, genernd teci ten
dinoase ngroate i limitarea micrilor. Avansarea acestei
afeciuni duce la blocarea degetului n flexie. Aceasta poate
fi cauzat de un traumatism acut sever sau poate fi urmarea
unor traume repetitive. Scopul acestor dispozitive este de
a opri temporar aceste micri repetitive, pentru a permite
vindecarea. Acest lucru este, de obicei, obinut prin imobi
lizare, ns pacienii trebuie s aib ntreaga mn funcio
nal ct timp degetul afectat este imobilizat (Figura 14-16).
Atelele pentru aceast afeciune, de deget n resort, acoper
falangele proximale i articulaia MCF ale degetului intere
sat. Aceast atel scade deplasarea tendoanelor la nivelul
primului ligament inelar, la baza artirnlaiei MCP, permi
ndu-le strncturilor inflamate s se vindece.
a membrnlui, putnd fi tratate cu dispozitive ortetice

(Figura 14-18). Aceste dispozitive trebuie s imobilizeze o
articulaie sau un segment al corpului ntr-o msur sufici
ent pentru a permite vindecarea, dar i pentru a optimiza
funcionalitatea. Un exemplu de asemenea dispozitive
onetice este bandajul rigid pentru fractura humerusului,
care are un design circumferenial, pentrn a ine bucile
osoase aliniate i a permite vindecarea. Aceast protez
permite micarea cotului, antebraului i minii, un aspect
de dorit, deoarece o imobilizare rigid a braului poate
duce la dezvoltarea edemelor, rezultnd articulaii rigide.
O atel de tip jgheab este prima opiune pentru fracturile
falangelor i metacarpienelor. Aceste atele se extind de la
anLebraul proxima! pn n spatele articulaiilor IFD i
pot fi radiale (imobiliznd indexul i degetul mijlociu) sau
cubitale (imobiliznd inelarul i degetul mic, fiind numite
i atele boxer"). Atela ar trebui s fie destul de larg pen
uu a cuprinde ambele degete i articulaia (Figura 14-19).
Alte exemple includ atelele de tip traciune, care ofer o
mobilitate controlat pe durata vindecrii fracturilor
intraarticulare ale degetelor, tratate prin fixare. S-a dovedit
c mobilitatea articulaiilor contribuie la ntrirea cartila
jelor i la prevenirea adeziunii intraarticulare (a se vedea
Figura 14-5).17
Entorsele
Artrita
Entorsele sunt considerate subluxaii momentane cu redu

cere spontan, care au ca rezultat ruperea sau ntinderea
structurilor ligamentare. Pacienii prezint dureri, tume
facia zonei i scderea funcionalitii. Entorsele necesit
imobilizarea articulaiilor ntr-o poziie funcional, pentru
a permite att micarea, ct i vindecarea. Enlorsele comune
includ dislocarea articulaiilor lF i MCF, cauzat de hipe
rextensia carLilajelor, ce se ntlnete des la sportivi (a se
vedea Capitolul 45). Pentru afeciunile ligamentare de gra
dul unu sau doi, scopul atelelor este de a proteja i menaja
zona nconjurtoare, prin aplicarea unor atele funcionale.
n cazul afeciunilor ligamentare de gradul trei, scopul este
de a imobiliza complet i ligamentele vecine.
Atelele comune folosite pentru entorsele digitale sunt
atelele pentru extensia degetului, care in aniculaia IFP n
extensie, dar permit flexia articulaiei IFD. Aceast aciune
ine ntinse ligamentul retinacular oblic i tendonul exten
sor terminal, prevenind apariia degetului n butonier n
timpul vindecrii. Afeciunile ligamentelor ulnare colate
rale ale artirnlaiilor MCF ale policelui sunt tratate cu atele
pentru police cu sprijin pe mn, producnd imobilizarea
n timpul procesului de vindecare (Figura 14-17). Ate
lele articulaiei minii, care plaseaz aceast articulaie n
extensie uoar, sunt utilizate pentrn luxaii ale ncheieturii
minii. Pentru luxaii uoare, atelele fr nervuri (inserii
din bare metalice) permit o anumit mobilitate i eviL cre
area unei rigiditi semnificative. De asemenea, limiteaz
gama de micri disponibile la 40 de grade. Mnecile din
neopren pentrn cot sunt folositoare pentru luxaiile uoare
de la nivelul cotului, deoarece, dei limiteaz gama de mi
cri maxime, permit o anumit funcionalitate.
Osteoartrita este o boal des ntlnit, care afecteaz anicu

laiile membrelor superioare: Afectarea minii i a articula
iei acesteia are cel mai mare impact asupra funcionalitii.
Inflamaiile cronice expun adesea aceste articulaii digitale
la deformri i degenerri. Dispozitivele ortetice asigur
poziionarea funcional astfel nct s mpiedice apariia
diformitilor i a disfunciei n artrit i, n acelai timp,
protejeaz articulaiile de complicaii.!
Fracturile
Cele mai multe fracturi majore au nevoie de o imobili

zare total, gips, intervenii chirurgicale sau amndou.
Unele fracturi, ns, nu au nevoie de o imobilizare total
Artrita reumatoid. Artrita reumatoid este o boal infla

matorie cronic, ce afecteaz, iniial, aniculaiile sinoviale.
Articulaiile cel mai frecvent afectate la nivelul membrului
superior sunt ncheietura minii i articulaiile MCfo i IPP.
Deformrile includ subluxaiile i deviaia ulnar a articu
laiilor MCF, subluxaiile i deviaia radial a ncheieturii
minii i deformrile digitale n form de gt de lebd"
sau butonier". Acestea sunt, n general, progresive, mai
ales dac nu se ia n considerare punerea n repaus i pro
tejarea articulaiilor afectate de suprasolicitare ( a se vedea
Capitolul 36).
Exist mai mulLe opiuni de fixare n atel a unei mini
reumatice. Atelele pentru deviaiile cubitale, care pun arti
culaiile MCF n deviaie radial, crescnd funcionalitatea
minii, sunt mai uoare i permit o micare complet a arti
culaiei MCF n flexie i extensie. Atelele ncheieturii minii,
care ofer un uor sp1ijin pentru ncheietur, sunt, de obicei,
tolerate foarte bine (a se vedea Figura 14-17).9 Atelele de tip
,,gt de lebd" sau n butonier" pot fi fabricate din termo
plastic, ns sunt adesea voluminoase i inestetice. Atelele de
tip gL de lebd" permit flexia degetului, dar blocheaz
hiperextensia (a se vedea Figurile 14-6 i 14-7). Atelele n
butonier" menin extensia articulaiilor IFD i IFP.
Osteoartrita. Osteoartrita, cea mai comun form de
artrit, este n primul rnd o boal a cartilajelor, fr afec
tare sinovial. La nivelul membrului superior, afecteaz
CAPITOLUL 14
FIGURA 14-16 Atel pentru deget n resort, utilizat n tratamentele con
FIGURA 14-18 Atel pentru cot cu balama, cu opritoare care limiteaz mic
rile brute n timpul reabilitrii urmnd unei fracturi.
FIGURA 14-17 Atela confortabil confecionat din neopren perforat i

pnz este utilizat pentru a limita micarea n articulaiile metacarpofalangiene
i carpometacarpiene ale policelui.
FIGURA 14-19 Atel ulnar de tip jgheab", utilizat pentru a imobiliza fractura
metacarpienelor patru i cinci. (Prin amabilitatea Jeannei Riggs, OTR/L, CHT.)
preponderent articulaia CMC a policelui. n acest tip de

artrit, a articulaiei CMC, pot fi prescrise atele articulare cu
sprijin pe mn (a se vedea Figura 14-17) sau pe antebra
(a se vedea Figura 14-14). Prin limitarea micrii la baza
policelui, atela diminueaz durerea, n special n activit
ile ce implic prehensiunea.
articulaiile MCF n uoar flexie i permite extensia MCF.

Atela are, de asemenea, o parte prin care policele se pozii
oneaz n abduqia palmar.
Afectarea nervilor radiali distal fa de anul spiroid al
humemsului determin deficite ce implic Axarea ncheie
turii sau a degetelor n extensie (,, wrist drop"/ ,, Anger drop").
Dispozitivele ortetice folosite au rolul de a crete capacita
tea de extensie. Atela folosit n paralizia nervului radial
(Figura 14-21) este fixat pe antebra cu ajutorul unei brri
ce permite meninerea ncheieturii, a degetelor i a policelui
n extensie, dar cu posibilitatea de flexie a degetelor. 21
Pacienii cu afeqiuni proximale ale nervului ulnar pre
zint ceea ce se numete o mn care binecuvnteaz",
prezentnd hiperextensia articulaiilor MCF patru i cinci i
flexia articulaiilor IFP, cauzate de pierderea sinergiei dintre
musculatura extrinsec i intrinsec a minii. Scopul dispo
zitivelor ortetice este de a preveni deformarea fix a articula
iilor MCF patru i cinci i de a mbunti funcionalitatea
acestora. O atel pentru paralizia nervului ulnar susine a
servatoare.
Afeciuni neuromusculare
Afeciuni ole nervilor
n cazul afeciunilor nervilor periferici, ce pot fi localizate

oriunde de-a lungul unui traiect nervos, gradul de afectare
a nervului determin gradul deficitului motor. De exem
plu, o afeqiune distal a nervului median determin defor
mri descrise n literatur ca mna simian", fiind afectate
abducia palmar i opoziia policelui (Figu ra 14-20).
Scopul dispozitivelor onetice este redarea funcionali
tii. Atela are, de obicei, un arc elicoidal, care susine
SECIUNEA 2
FIGURA 14-20 Mna simian", observat n afectiuni ale nervilor ulnar si

median inferiori (numit i mn minus intrinsec").
FIGURA 14-22 Atel pentru paralizia cubital. Permite extensia. dar blocheaz
hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene ale inelarului i degetului mic.
FIGURA 14-21 Atela pentru asistarea paraliziei nervului radial, cu men.inerea

ncheieturii i degetelor n extensie, pentru a mbunti funcionalitatea minii.
patra i a cincea articulaie MCF n uoar flexie, prin apli

carea unei atele cu arc elicoidal sau n forma cifrei opt. Atela
cu arc elicoidal este astfel conceput nct asist flexia MCF
i permite extensia articulaiilor MCF, ns blocheaz hipe
rextensia (Figura 14-22). Acest lucru mai poate fi ndeplinit
prin utilizarea unei 011eze statice care previne hiperextensia
articulaiilor MCF ale degetelor patru i cinci prin utilizarea
unei bare lombricale". Poziia policelui este compromis
n cazul afeciunilor nervilor median i ulnar inferiori, care
las pacientul rar sau cu o mic posibilitate de a executa
opoziia sau abdueia palmar a policelui (Figura 14-23).
Afeciunile pariale ale nervilor pot fi cauzate de com
presie, ns fr a determina paralizia complet a acestora,
aa cum se ntmpl n afectarea nervului median din sin
dromul tunelului carpian. O cauz a acestei afeciuni este
sindromul de suprasolicitare, care produce un rspuns
inflamator n zona sinovial din jurul tendoanelor flexoare
de la ncheietur, cauznd scderea vascularizrii nervului
median. Scopul atelei este de a imobiliza ncheietura pen
tru a minimiza edemaierea tendoanelor suprasolicitate. O
vindecare complet a simptomatologiei n acest sindrom
se obine dac orteza este aplicat la timp (la apariia pri
melor simptome). Atela este modelat pe pacient dintr-un
FIGURA 14-23 Atel pentru paralizia nervilor median i cubital, care blo
cheaz articulaiile metacarpofalangiene n uoar flexie.
material termoplastic, care ofer un confort excelent n

meninerea ncheieturii n extensie de O pn la 5 grade.
Denumirea sa comun, atel n form de liter" pen
"
tru ncheietura minii, este neltoare i ar trebui evitat,
deoarece numele indic plasarea ncheieturii n extensie ( a
se vedea Figura 14-24 ). Pacienii ar trebui informai asu
pra modalitilor de a reduce stresul asupra ncheieturii i
ndemnai s poarte aceast atel toat noaptea.
O atenie deosebit trebuie acordat atelelor prefabricate,
folosite pentru sindromul tunelului carpian. Multe dintre
aceste atele au o nervur de metal pentru a susine articu
laia n extensie la un unghi de 45 de grade (Figura 14-25).
Acest unghi depete cu mult recomandrile de extensie
ntre O i 5 grade, necesar pentru a scdea presiunea 11
tunelul carpian. Pacienii trebuie instruii s ndeprteze
nervura metalic, s o aplatizeze i apoi s o reintroduc n
mneca din material textil. n general, aceast atel trebuie
purtat de la 4 la 6 sptmni, cu o dezobinuire treptat
de la punarea atelei, concomitent cu o revenire treptat la
activitate i schimbarea locului de munc.
CAPITOLUL 14
FIGURA 14-26 mbuntrea gradului de mobilitate pasiv dup ce a fost

injectat toxina botulinic pentru a reduce spasticitatea; atela precede injectarea
pentru gradul de micare pasiv.
FIGURA 14-24 Atel pentru ncheietur, disponibil n comer. Unghiul pre

reglat. care poate fi adecvat pentru unii pacien cu luxa.ii ale ncheieturii minii,
depete recomandrile pentru tratamentul sindromului tunelului carpian acut.
FIGURA 14-27 Atela antispastic Ball, destinat s menin mna i degetele

n poziia reflex-inhibitoare, iar ncheietura n poziie neutr, pentru a reduce
spasticitatea. (Prin amabilitatea Lindei Miner, OTR/L)
FIGURA 14-25 Atel pentru odihnirea minii.
Sindromul tunelului cubital (compresia nervului ulnar

la nivelul cotului) poate fi tratat cu ajutorul unei atele
lungi ( a se vedea Figura 14-1 ), care ine cotul n flexie la
45 de grade, antebraul n poziie neutr, iar ncheietura n
extensie la 0-5 grade, cu toate degetele libere.
n cazul pacienilor cu multiple lezri ale nervilor sau
plexopatie brahial, cu bra batant, scopul dispozitivelor
ortetice este de a oferi o oarecare funcionalitate. Un tip de
astfel de ortez este cea n fonn de exoschelet pe bra, simi
lar unei proteze; acest dispozitiv utilizeaz fora umrului
cu activare scapular pentru a permite utilizarea cotului, n
mod similar cu aciunea scapular n protezele de cot.23
Accidente vasculare cerebrale i afeciuni ale
creierului
n funcie de zona afectat a creierului i de deficitele sub

secvente, mai ales dac apar schimbri n tonusul muscular,
dispozitivele ortetice trebuie concepute n aa fel nct s
previn deformrile i s ajute la refacerea tonusului mus
cuJar. Montarea dispozitivelor ortetice i odihna sunt nece
sare pentru a preveni complicaiile precum edemul distal,
subluxarea articulaiilor i apariia contracturilor. n parali
ziile membrului superior, foarte des este utilizat o ortez de
relaxare a minii, pentru a poziiona ncheietura n uoar
extensie, aiticulaiile MCF n uoar flexie i articulaiile TF
n extensie. Policele este poziionat ntre abducia radial i

cea palmar. O susinere complet a primei articulaii CMC
previne stresul ligamentar asupra policelui, mai ales pen
tru o mn desensibilizat. Aceast poziie a policelui utili
zeaz postura reflex-inhibitoare, care scade tonusul n mn
(Figura 14-25). Toxina botulinic este acum utilizat pentru
a scdea tonusul la pacienii cu spasticitate focal, urmat
de atelare n serie sau dinamic, pentru a reda poziia sau
postura normal (Figura 14-26). 122225 Atelele antispastice
Ball aaz degetele i mna n poziie reflex-inhibitoare i
ajut la reducerea tonusului (Figura 14-27). 35 (A se vedea
Capitolele 49 i 50.)
Anumite tonusuri spastice pot fi reduse prin instruire
funcional i pot spori neuroplasticitatea n recuperarea
motorie.29 Orteza SaeboFlex31 este un dispozitiv dina
mic cu stimulare funcional electric, recomandat pen
tru pacienii care i pol mobiliza umrul i cotul, dar
cu impoten funcional la nivelul minii (de exemplu,
lipsa extensiei active a degetelor). Orteza SaeboFlex pozi
ioneaz ncheietura i degetele n extensie i le pregtete
pentru activiti funcionale. Utilizatorii sunt capabili s
apuce un obiect prin flexia voluntar a degetelor, datorat
recuperrii i facilitat de tonus. Sistemul de extensie cu arc
ajut la redeschiderea minii pentru eliberarea obiectului.
Cercetrile din faza l arat promitor, cu mbuntirea
mobilitii individuale la nivelul cotului i umrului. De
asemenea, este mbuntit i extensia ncheieturii, ns
nu i flexia acesteia sau mobi I itatea degetelor. 15
SECIUNEA 2
FIGURA 14-28 Atela n forma de opt" Rolyan, utilizat pentru reducerea

subluxaiei articulaiei umrului la pacenii cu hemiplegie.
Un suport mobil pentru bra poate fi utilizat pentru a

mbunti funcionalitatea la pacienii cu disfuncii ale
regiunii proximale a membrului superior, mai ales atunci
cnd aceast deficien este profund i se dorete o recu
perare treptat. Suportul mobil pentru bra este foarte util,
n special pentru prestarea activitilor cotidiene (mncat,
autongrijit etc.). Atunci cnd este ataat la un scaun cu
rotile cu o mbinare articulat, aceasta poart denumirea
de ortez de compensare pentru antebra".
"
Pentru pacienii cu un tonus sczut al membrului supe
rior sunt disponibile multe tipuri de atele (Figura 14-28).
Scderea tonusului poate fi urmarea unei subluxaii a um
rului, i o atel n bandulier poate reduce aceast diformi
tate. Aceste atele restricioneaz micarea activ a umrului
prin meninerea humerusului n adduqie i rotaie intern
i prin plasarea cotului n flexie.33 Acestea sunt proiectate
astfel nct s distribuie greutatea din bra pe umr, dar s
nu redeplaseze capul humerusului n fosa glenoid. 18 Ban
dulierele sau ortezele care susin jumtate de bra nu corec
teaz complet subluxaia umrului.20 O atel nu ar trebui
s creeze complicaii, precum edemul la nivel distal.20
Orteza de bra n jgheab", sau semisuportul, este deseori
utilizat, deoarece nu restricioneaz utilizarea braului, iar
humerusul este mai fiziologic aezat n fosa glenoid.
Afeciuni ale mduvei spinrii
Pacienilor cu afeciuni ale mduvei spinrii le sunt necesare

dispozitive ortetice care redau funcia acesteia sau ajut la
poziionare sau ambele. Tipul acestor dispozitive depinde
de tipul afeeiunilor i de extinderea afectrii neurologice.
Pentru afeciuni ale mduvei la nivelul Cl-C3, scopul este
evitarea contracuirii zonei i meninerea ncheieturii i a
degetelor n poziie funcional printr-o atel de odihnire
a minii (a se vedea Figura 14-25). n cazul afeciunilor la
nivelul C4, scopul este utilizarea rezistenei existente a um
rului, oferind un suport mobil pentru bra i mrind astfel
funeionalitatea. n cazul afeciunilor la nivelul C5, scopul
este poziionarea static a ncheieturii n extensie, prin uti
lizarea unui dispozitiv ortetic cu clichet i balama, pentru
susinerea dispozitivelor, i utilizarea musculaturii umru
lui pentru funcia membrului superior. Pentru pacienii cu
leziuni la nivelul C6, tetraplegici, se utilizeaz un dispozitiv

ortetic pentru a mbunti flexia degetelor, printr-un efect
de tenodez generat de extensia ncheieturii minii. De
exemplu, atelele pentru tenodez ale Institutului de Rea
bilitare din Chicago, modelate din material termoplastic,
prezint cteva componente pentru poziionare (a se vedea
Figurile 14-12 i 14-13). O component pentru police l
poziioneaz n abducie palmar. O component dorsal
de deget, ataat cu o curea fix la o component palmar a
antebraului, menine articulaiile IFP ale indexului i dege
tului mijlociu n flexie uoar. Atunci cnd pacientul extinde
ncheietura, cureaua fix trage degetele nspre police. Aceasta
produce o priz n trei puncte, ce i permite pacientului s
apuce un obiect. Atunci cnd pacientul flecteaz ncheietura,
degetele sunt extinse pasiv, elibernd obiectul. Gradul prizei
variaz n funcie de rezistena extenso1ilor ncheieturii i de
gradul flexiei, extensiei i opoziiei degetului. Aceste dispo
zitive pentru tenodez din termoplastic, fcute la comand,
sunt utilizate, de obicei, n antrenare i educare. Dac paci
entul crede c dispozitivul i este folositor, se poate comanda
o ortez pentru tenodez din metal uor, pentru a conferi o
mai bun funcionalitate. (A se vedea Capitolul 55.)
Orteze pentru alte afeciuni
Orteze postchirurgicale i posttraumatice
Multe tipuri de orteze au fost create pentru a facilita resta

bilirea mobilitii articulaiilor rigide. Printre aceste orteze
se numr atela dinamic pentru flexia sau extensia cotu
lui, utilizat n timpul reabilitrii secundare unei fracturi
a cotului sau a poriunii superioare a braului (a se vedea
Figura 14-18), atela dinamic pentru flexia sau extensia
ncheieturii, purtat dup o fractur Colles, i atela dinamic
pentru flexia i extensia degetelor (a se vedea Figura 14-29),
pentru rigiditatea minii dup traumatisme prin strivire.
Atele similare pot fi fabricate utilizndu-se o abordare sta
tic progresiv. Articulaiile care sunt moi la capete se simt
foarte bine cu o atel dinamic. Cele care prezint capete
tari se simt foarte bine cu o atel static progresiv. Exem
ple de atele statice progresive sunt ortezele Joint Jack"
(Figura 14-30) sau curelele cu spire i atelele pentru con
tracturile articulaiilor TFP i IFD n care sunt utilizate com
ponente MERiT (a se vedea Figura 14-8).7 Atelele cu sprijin
pe mn sau antebra sunt utilizate atunci cnd este nece
sar stabilizarea braului. n general, se dorete imobilizarea
a ct mai puine articulaii cu putin. Atelele pe antebra
pentru pronaie-supinaie, ce utilizeaz att caracteristici
dinamice, ct i statice (Figura 14-31 ), sunt utilizate n redo
bndirea mobilitii post-fractur ulnar sau radial.27
Anumite modele de atele sunt frecvent utilizate dup
leziuni ale tendoanelor. Tipul procedurii chirurgicale
sau gradul traumei dicteaz tipul de atel utilizat, pen
tru ca atela s nu se foloseasc n mod necorespunztor.
Pentru vindecarea tendonului flexor se utilizeaz cel mai
des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert (a se vede
Figura 14-10) aplic traqiunea dinamic n flexie, ns
permite extensia activ a degetelor, n limita posibiliti
lor atelei. Atela Duran poziioneaz static ncheietura i
articulaiile MCF n flexie, iar articulaiile IF n extensie
(Figura 14-32). Pot fi, de asemenea, utilizate i atele de
tipul Indiana Protocol" (Figurile 14-33 i 14-34). Aceste
"
CAPITOLUL 14
FIGURA 14-29 Atel de ntindere a extensorilor extrinseci, pentru a crete

IJexia degetelor i, treptat, flexia ncheieturii minii.
FIGURA 14-32 Atela Duran de refacere a tendonului flexor, folosit pentru

ngrijirile postoperatorii. (Prin amabilitatea Jeannei Riggs, OTR/L, CHT.)
FIGURA 14-30 Atela de tip Joint Jack este o atel static progresiv, folosit
pentru creterea extensiei articulaiei interfalangiene proximale.
FIGURA 14-33 Atela postoperatorie de tip Indiana Protocol, pentru tendonul

flexor: exerciii de flexie pentru tenodez.)
FIGURA 14-31 Atela static progresiv pentru pronaie-supinaie. folosit pen

tru a crete mobilitatea antebratului. (Prin amabilitatea lui Nicole M. Weiss. CO,
OTR.)
FIGURA 14-34 Atela postoperatorie de tip Indiana Protocol, pentru tendonul

flexor: exerciii de extensie pentru tenodez.
atele adaug la componentele existente o atel activ de tip

tenodez pentru exerciii specifice de cretere a mobilitii
active, i pot fi utilizate doar dac s-a aplicat o anumit
tehnic de suturare chirurgical.
Forma atelei pentru refacerea tendonului extensor

depinde de severitatea afeciunii acestuia. Afeciunile de
tipul deget n ciocan" necesit folosirea unei atele Stax,
care este o atel static ce ine articulaia IFD n extensie
SECIUNEA 2
FIGURA 14-35 Atel pentru tendonul extensor, folosit pentru ngrijirile pos
toperatorii, permind protejarea mobilitii n timpul vindecrii. (Prin amabilita
tea lui Kelly Mikle, OTR/L, CHT.)
FIGURA 14-37 Atela postoperatorie pentru artroplastia metacarpofalangian

plaseaz degetele n extensie, cu o uoar deviaie radial. (Prin amabilitatea
Jeannei Riggs, OTR/L. CHT.)
FIGURA 14-36 Atel postoperatorie pentru un pacient cu refacere a tendo

nului extensor lung al policelui. (Prin amabilitatea lui Kelly Mickle, OTR/L, CHT.)
maxim. O leziune mai proximal necesit o atel care s

in, static, articulaia minii n extensie, cu meninerea unei
extensii dinamice a articulaiilor MCF i IF (Figura 14-35).
O astfel de atel permite flexia activ a a11iculaiilor MCF,
n limita posibilitilor atelei, la un unghi de aproxima
tiv 30 de grade. Afeciunile tendonului flexor sau extensor
al policelui necesit atele specifice (Figura 14-36), ns i
acestea depind de gravitatea traumei.
Pentru restabilirea postoperatorie a funcionalitii arti
culaiilor MCF, IFP sau IFD ale minii sunt necesare atele
specifice, care asigur vindecarea sau ncapsularea articu
laiei, n timp ce conserv gradul de mobilitate n timpul
vindecrii (Figura 14-37).
Orteze pentru arsuri
Pacienii cu arsuri ale membrului superior prefer, de

obicei, o poziie n adducie i flexie a braului, pentru a
menine confortul, ns aceast preferin poate duce la
scderea gradului de mobilitate a braului. n acest caz,
atelele trebuie s fie fabiicate astfel nct s previn apaii

ia contracturilor sau a deformrilor. Acest lucrn este foarte
important atunci cnd pacientul nu poate menine volun
tar mobilitatea sau atunci cnd sunt afectate esutuiile moi
sau pielea. Prin expunerea tendonului, atela joac un rol
protectiv. Este foarte important monitorizarea frecvent a
acestor pacieni, pentru a reevalua necesitatea atelrii.
Dup traumatismele prin arsur, prile corpului trebuie
astfel poziionate nct s se evite dezvoltarea deformrilor.
De exemplu, n arsuri ale prii dorsale a minii, ncheietura
este fixat n extensie de 15-20 de grade, articulaiile MCF
n flexie de 60-70 de grade, articulaiile IPP i IPD n exten
sie total, iar policele ntre abducia radial i cea palmar
(a se vedea Figura 14-2). Dac sunt expuse tendoanele, se
menin poziiile de mai sus, cu excepia articulaiilor MCF,
care se fixeaz n flexie de 30-40 de grade pentrn a menine
tendoanele moi pn se nchide rana. 24 Arsurile palmare
necesit o ntindere maxim, pentru a preveni apariia for
elor contracturante n timpul vindecrii arsurilor. 24 Poziia
antideformare a palmei arse const ntr-o extensie a arti
culaiei de 15 pn la 20 de grade, extensia articulaiilor IF
i MCF, abducia digital i abducia i extensia policelui.
Aceasta este denumit palm deschis" sau poziia cl
titei".24 Pentru a combate tendina deformrii n adduc:
ie a umrului dup arsmi axiale, umrul trebuie inut n
abducie cu ajutorul unei atele ele tip avion". Tendina de
formare a cicatricelor hipertrofice dup o arsur este com
btut prin utilizarea de articole de mbrcminte compre
sive, cofraje de elastomer, atele faciale, atele cu nveli de
gel i teci siliconate cu gel. (A se vedea Capitolul 58.)
CAPITOLUL 14
Considerente speciale
Factorul esletic este o problem, deoarece pacienii sunt
interesai de felul n care arat alelele. Penlru a fi pe pla
cul pacienilor, atelele trebuie s fie ct mai acceptabile
din punctul de vedere al aspectului. Pacienii ar trebui s
aib posibilitatea de a alege designul i aspecLUI atelelor.
De cele mai mulle ori, acetia au idei bune n ceea ce pri
vete aspectul unei atele i pot sugera bune modaliti de
fixare a acesteia n poziie ( alta timp ct nu sunt afectate
proprietile atelei).
Confonul este, de asemenea, foane important. Cu ct
este mai subire materialul utilizat i cu ct mai mult grij
are terapeutul ca atela sa fie montat corect, ntr-o poziie
confortabil, cu att acceptarea acesteia este mai ridicat.
De exemplu, zonele din jurul proeminenelor osoase tre
buie s fie degajate, pentru a se evila presiunea asupra lor,
n timp ce marginile i articulaiile trebuie s fie protejate,
penlru a se evita iritarea pielii. Pacienii cu artrit, cu peri
oade lungi de administrare de corticosteroizi, prezint o
piele foarte fragil i trebuie s aib atele cptuite pe toat
lungimea. Un material moale, aezat sub atel, ajut foarte
mult, mai ales n cazul transpiraiei pielii n sezonul cald.
Atelele pot fi concepute cu miestrie i fabricate perfect,
ns sunt nefolositoare dac nu sunt purtate. Cu ct paci
enii se implic mai mult n alegerea modelelor atelelor, cu
att sunt mai convini s poarte aceste atele. Programul de
purtare depinde de scopul atelei i de tolerana pacientului
la aceasta. Se d exemplul unui pacient care prezint un
traumatism cranian i care este turmentat" (respectiv tran
spiraii abundente i comportament combativ). n acesl
caz, o atel de odihnire a minii, pentru poziionare, poate
fi folosit 30 de minute i scoas 3 ore. Prin comparaie, un
pacient cu accident vascular cerebral i cu uoare spasme
poate utiliza o atel pentru odihna minii timp de 2 ore, cu
2 ore pauz pe durata zilei, i n mod continuu pe durata
nopii. Purtarea atelelor statice progresive depinde de rs
punsul esutului la ntinderea uoar. ntinderea ar trebui
s fie perceput ca fiind uoar i nu trebuie s trezeasc
niciodat pacientul pe perioada nopii. Pentm un pacient
cu nevoie de atele pentru flexie i extensie, atela penlru fle
xie poate fi purtat timp de o or, cu dou ore pauz pe
timpul zilei, iar cea penlru extensie poate fi purtat pe lim
pul nopii. Pacienii tolereaz mai bine atela pentru exten
sie i petrec mai mult timp fr cea pentru flexie, putnd s
fac exerciii pentru stabilizarea rezultatului.
O atel pentru odihnirea minii, pentru poziionare,
este adesea indical atunci cnd exist edeme (a se vedea
Figura 14-25). Tolui, o atel poate produce edeme din
cauza rspunsului inflamator cauzat de o ntindere agre
siv, mai ales la pacienii cu un tonus crescut. Aspectul ate
lelor poate reduce aceste complicaii. Aplicarea tehnicii cu
benzi de ntindere poate da rezultate bune. De asemenea,
sunt posibile i alte reacii tisulare. nroirea sau nvineirea
degetelor la purtarea unei atele poate s indice faptul c
ntinderea aplicat asupra capilarelor neurovasculare scur
tate este prea agresiv. Aceste structuri se scurteaz, uneori,
din cauza contraciei unei articulaii, caz n care tensiunea
n atel trebuie sczut, astfel ncl ntinderea contractant
s fie mai puin agresiv.20
Prescripia atelelor ar trebui s explice diagnosticul sau

problema pentru care au fost prescrise. O descriere a func
iei sau a micrii dorite ajut la ndeprtarea confuziilor.
De asemenea, faciliteaz discuiile ntre terapeut, medic i
pacient cu privire la aspectul optim al atelei i la scopu
rile stabilite de comun acord ale acesteia. O bun descriere
a atelelor ajut la clarificarea nenelegerilor aprute din
cauza sistemelor de denumire divergente (a se vedea Tabe
lul 14-1).
Materiale ortetice
Majoritatea materialelor ortetice sunt termoplastice de joas
temperatur. Multe sunt cunoscute dup numele produc
torului, ca, de exemplu, Orthoplast, Aquaplast i Orfit.24
Atunci cnd sunt expuse la temperaturi relativ reduse, aceste
materiale termoplastice devin moi i elastice, putnd fi
modelate ntr-o baie de ap de la 65,55 pn la 82,22 C.
Materialele termoplastice de nalt temperatur sunt mai
durabile, ns necesit nclzire n cuptor la o temperatur
mai ridicat (de pn la 176,66 C) pentm modelare, tre
buind s fie aezate peste un mulaj pentru a obine forma
dorit. 8 Toate materialele utilizate la fabricarea atelelor au
diferite caracteristici determinate de temperatur i de pro
prietile lor intrinseci. Unele, cum sunt cele Ezeform, sunt
foarte rigide la temperaturi sczute.3 Altele, ca Polyform,
sunt foarte uor de drapat la cldur.3 Materialele rigide
pot fi comode pentru pacienii cu tonus ridicat, n timp ce
materialele uor de drapat pot fi satisfctoare atunci cnd
este nevoie de conformitate, cum este cazul atelelor pentru
degete. Unele materiale plastice prezint o memorie" foarte
bun. Aceasta nseamn c revin la forma lor iniial atunci
cnd sunt renclzite. Aceast proprietate poate fi de ajutor
n controlul costurilor, mai ales pentm cele legate de alelele
statice n serie.4
Considerente internaionale
Pacienii cu di7,abilit.i se gsesc frecvent ntr-un ciclu
vicios al srciei i nepulinei, fiecare fiind att cauza, ct i
consecina celeilalte. Organizaia Mondial a Snlii esti
meaz c doar 5% pn la 1 5% dintre persoanele cu diza
biliti din rile Lumii a Treia au acces la aceste dispozitive
de asisten.6 rile cu un nivel redus al veniturilor au o
asisten tehnologic (inclusiv dispozitive ortetice) sczut,
din cauza costurilor, disponibilitii, materialelor, abili
tilor necesare pentru fabricarea dispozilivelor ortetice,
respectiv specializrii, accesului la sistemele de sntate
i problemelor de infrastructur. Aceti factori reprezint
cel mai mare i cel mai greu de depit impediment din
calea asigurrii dispozitivelor ortetice pentm oamenii care
au nevoie de ele. Un all impediment este reprezentat de
insLruirea de noi specialili i de meninerea actualilor spe
cialiti n domeniul principiilor ortopediei, materialelor
i tehnicilor de fabricare a ortezelor. Scopul principal este
fabricarea unei orteze universale", cu o sfer larg de apli
cabilitate i o minim adaptare pe pacient. Aceasta ar putea
fi folosit de mai muli oameni ntr-o perioad de timp
ndelungat. O alt problem o reprezint disponibilitatea
materialelor, mai ales pentm cei cu resurse limitate. Aici
intervine ingeniozitatea n fabricarea acestor dispozitive

cu materialele disponibile local, lucru care ar putea reduce
costurile i durata de fabricare sau care ar putea genera
producerea de dispozitive care rezist mai bine la factorii
de mediu, comparativ cu materialele plastice tradiionale,
folosite n rile dezvoltate. Foarte important este i dona
rea onezelor uzate sau a unor resurse materiale, cu toate
c nu toate zonele prezint infrastmctura necesar pentru
a transporta materialele donate celor care au nevoie de ele.
Recunoscnd nevoia de reciclare a dispozitivelor ortetice
la nivel mondial, multe programe de caritate sau de orte
zare i protezare s-ar putea ocupa de donarea dispozitive
lor ortetice vechi sau a dispozitivelor care nu au fost pe
placul purttorilor. Aceste dispozitive vor fi de folos pentru
a doua oar, de data aceasta, unor indivizi care au acces
limitat la ngrijire sau resurse.
Reabilitarea comunitar este o strategie dezvoltat de
Organizaia Mondial a Sntii pentru a mbunti
serviciile oferite celor cu dizabiliti n rile mai puin
dezvoltate.13 Acest program ncurajeaz locuitorii s ajute
persoanele defavorizate din comunitatea lor i include
instruirea n domeniul tehnicilor de fabricare a dispoziti
velor ortetice.
Rezumat
Acest capitol ofer informaiile necesare pentru a nelege
principiile dispozitivelor ortetice pentru membrele supe
rioare, precum i diferitele sisteme de clasificare i descri
ere a tipurilor de orteze. Pentru a fabrica o ortez este
necesar o bun nelegere a anatomiei, biomecanicii i
fiziologiei tisulare a membrului superior. Persoanele care
prescriu orteze pentru membrele superioare trebuie s aib
cunotine solide privind afeciunile musculo-scheletice i
neurologice care pot fi corectate prin aplicarea de orteze.
Acestea trebuie s neleag i alte aspecte ale tratamentu
lui, cum ar fi exerciiile terapeutice, i s fie atente la indi
caiile chirurgicale.
Cel mai important principiu n prescrierea dispozitivelor
ortetice este ctigarea cooperrii pacientului. Pacientul tre
buie s neleag utilitatea unei orteze sub ndmmarea i la
indicaiile medicului i terapeutului. De asemenea, aceasta
trebuie s fie confortabil i s arate bine. Toi cei implicai
trebuie s aib acelai scop cu privire la acest dispozitiv, ori
acesta va fi abandonat imediat dup ce a fost montat.
Cu ct ajungem s cunoatem mai multe despre biome
canica minii, cu att ajungem s nelegem cum s refacem
echilibrul extern i intern perturbat de boal sau de traum.
Acordnd atenie dinamicii interne a minii, descope
rim adesea c atelarea este cea mai eficient i mai eficace
modalitate de corectare a acestui dezechilibm mecanic.23
REFERINTE
1. Americ.an' Society of Hand Therapists: Splint Nornendature Task

Force: splint classification system, Gamer: ASHT, 1991.
2. [Anonymous]. Smith & Nephew Inc. rehabilitation division catalog,
Victoria, Australia, 2009, Smith & Nephew.
3. [Anonymous]. Preston medical/MERiT final finger flexion kit.
Available at http://pattersonmedical.com. Accessed July 3, 2010.
4. [Anonymous]. North Coast Medical Company hand therapy catalog,
Morgan Hill, Calif, 1998, Nonh Coast Medical Company.
5. [Anonymousj. Disability, poverty and development, World Hosp

llealth Serv 38(1):21-33, 2002.
6. Austin GP, Slamet M, Camcron D, ct al: A comparison of high-pro
file and low-profile dynamic mobiliz.ation splint designs, J Hand Ther
17(3):335-343, 2004.
7. Bash OS, Spur ME: An alternative to turnbuckle splinting for elbow
flexion, J Hand Ther 13(3):237-240, 2000.
8. Breger-Lee DE, Buford WL Jr: Update in splinting materials and
methods, Hand Clin 7(3):569-585, 1991.
9. Callinan NJ, Mathiowetz V: Soft versus hard resting hand splints in
rheumatoid arthritis: pain relief, preference, and compliance, Am J
Occup Ther 50(5):347-353, 1996.
10. Colditz J: Principles of splinting and splint prescription. In Surgery of
ihe hand and upper extremiry, New York, 1996, McGraw Hill.
11. Coppard B, Lohman H: lntroduction to splirning: a critical-!hinking and
problem-solving at,proach, ed 2, St Louis, 2001, Mosby.
12. Elovic EP, Brashear A, Kaelin D, et al: Repcated treatments with botu
Jinum toxin type A produce sustained decreases in 1he limitations
associated with focal upper-limb poststroke spasticity for caregivers
and patients, Arch Pl1ys Med Rehabil 89(5):799-806, 2008.
13. Evans PJ. Zinkin P, Harpham T, et al: Evaluation of medical reha
bilitation n community based rehabilitation, Soc Sci Med 53(3):
333-348, 2001.
14. Falkenstein N, Weiss S: Hand rehabilitation: a quic/i reference guide and
review, St Louis, 2004, Mosby.
15. Farrell JF, lloffman 1113, Snyder JL, el al: Orthotic aided trai ning of
the paretic upper limb in chronic stroke: resuit of a phase 1 trial,
NeuroRehabiliuuion 22(2):99-103, 2007.
16. Fess EE: A history of splinting: to understand the present, view the
past, J Hand Ther 15(2):97-132, 2002.
17. Flowers KR, LaStayo P: Effect of total end range lime 011 improving
passive range of motion, l Hand rher 7(3):150-157, 1994.
18. Gilmore PE, Spaulding SJ. Vandcrvoort 1\A: Hemiplegic shoulder
pain: implications for occupational therapy treatment, Can J Occup
1'her 71( l ):36-46, 2004.
19. Clasgow C, Wilton J, Tooth L: Optimal daily total end range time for
contracture: resolution in hand splinting, J I land 'Jher 16(3):207-218,
2003.
20. l Ialanski M, Noonan KJ: Cast and splint imrnobilization: complicati
ons, J Am Acad Orthop Surg 16(1):30-40, 2008.
21. Hannah SD, Hudak PL: Splinting and radial nerve palsy: a single-sub
ject experiment, J Hand Ther 14(3):195-201, 2001.
22. llesse S, Brandi-t-Iesse B, Bardeleben A, et al: Botulinum toxin A tre
atment of adult upper and lower limb spasticity, Drugs Aging 18(4):
255-262, 2001.
23. Hunter J. Mackin E, Callahan A: Rehabilitation of the hand: surgery and
therapy, ed 4, St Louis, 1995, Mosby.
24. Kwan MW, Ha KW: Splinting programme for patients with burnt
hand, Hand Surg 7(2):231-241, 2002.
25. Lai JM, Francisco GE, Willis FB: Dynamic splinting aftcr treatment
with botulinum toxin type-A: a randomized controlled pilot study,
Adv Ther 26(2):241-248, 2009.
26. MacCregor S: Principles of splinting for the hand. ln Lusardi M, Niel
sen C, editors: Orthotics and prosthetics in rehabilito.tion, Woburn, 2000,
Butterworth-Heinemann.
27. Mackin E, Callahan A, Skitven T: Rehabilitation of the liana and upper
extremity, ed 5, St Louis, 2002, Mosby.
28. McKee P, Morgan L: Orthotics in rehabilitation, splinting the hand and
body, Philadelphia, 1998, FA Davis.
29. Prange GB, Jannink MJ, Groothuis-Oudshoorn CG, et al: Systematic
review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemipa
retic arm after stroke, l Rehavil R_es Dev 43(2):171-184, 2006.
30. Redford J, Basmajian I, Trautrnan P: Orthotics: clinica! practice and
rehabilitation technology, New York, 1995, Churchill Livingstone.
31. SaeboFJcx. Availablc at:http://www.saebo.com/ Accessed May 5, 2009.
32. Schuch C, Pritham C: Tnternational Standards Organization termi
nology: application to prosthetics and orthotics, l Prosthet Orthot
6(1):29-48, 1994.
33. Sullivan BE, Rogers SL: Modified Bobath sling with distal support, Am
J Occup Ther 43(1):47-49, 1989.
34. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, et al: Prevalence and impact of
musrnloskeletal disorders of the upper limb in the general popula
tion, Arthrilis Rheum 51(4):642-651, 2004.
35. Zafonte R, Elovic EP, Lombard L: Acute care management of post-TBI
spasticity, J Jlead Trauma Rehalii! 19(2):89-100, 2004.

MEMBRELE INFERIOARE
-n J. Hennessey
este definit drept un dispozitiv ataat la sau aplicat

;:-:afata extern a corpului, cu rolul de a-i mbunt-.mctionalitatea, de a-i limita sau de a-i spori mobi
sau de a susine un 'segment corporal. 38 Ortezele
!mlor inferioare sunt indicate pentru a asista mer
pnru a diminua durerea, pentru a reduce suprafaa
211-., pentru a controla micarea i pentru a minimiza
!!.esul unei diformiti. Ortezele membrelor inferioare
; :,ersoanele nedeplasabile n ceea ce privete capaci
ce rransfer i mobilitatea, iar pe cele deplasabile n
-e privete deplasarea n sigu ran. Accesoriile pentru
x pot utiliza n combinaie cu ortezele pentru mem
icl"erioare pentru a facilita deplasarea n sigu ran a
tilor. Accesoriile pentru mers reprezint extensii ale
;:irelor superioare, dar sunt abordate n acest capitol
:tl rolului lor n ambulaie.
rincipiile ortezelor membrelor

feri oare
::.?.Zcle ar trebui s fie utilizate n managementul specific
feritelor patologii. Ca n orice alt domeniu al medici
.:..goritmul terapeutic ar trebui s se bazeze pe criterii
d..lgnosticare specifice i pe obiective terapeutice pre
te.56 Plasarea ortezelor articulare ar trebui s urmeze
:ei.ul anatomic. n Caseta 15-1 sunt descrise acest prin
precum i alte principii comune sistemelor de orte
.,. membrelor inferioare. Majoritatea ortezelor folosesc
stern n trei puncte, pentru a asigura poziionarea
at a membrului n interiorul ortezei. 27 De exem
='1 genunchi cu tendin de hiperextensie sau genu
;rum" poate fi tratat cu o ortez pentru genunchi care
ct for i susinere n zona posterioar a genunchiului,
care, de asemenea, aplic for i anterior, de-a lungul
.jruJui i coapsei. Acest tip de ortez asigur un control
"al al genunchiului prin exercitarea acestor fore att
-=:ximal i distal, ct i asupra articulaiei genunchiului.
Terminologia utilizat pentru anatomia membrelor

inferioare este, de asemenea, n mod frecvent eronat. Ter
menul de extremitate inferioar se refer n mod specific la
laba piciorului. Termenul de gamb ar trebui s fie utili
zat cu referire la acea poqiune a membrului inferior din
tre genunchi i articulaia gleznei. Coapsa este situat ntre
old i articulaia genunchiului. Membrul inferior se refer la
coaps, gamb i laba piciorului.
Anomaliile patologice de ax ale membrelor inferioare
au fost, de asemenea, considerate n mod incorect defor
mri n varus i valgus ale genunchiului i oldului. Utiliza
rea corect a terminologiei latine pentru aceste deformri
presupune utilizarea sufixelor -us pentru glezn, -um pen
tru genunchi i -a pentru old. Deformrile n varus i val
gus ale labei piciorului sunt descrise att pentru partea din
spate, ct i pentru cea din fa a labei piciorului. Picioa
rele ncovoiate se numesc genu varum. Deformarea oldului
reprezint coxa valga sau coxa vara.
Ortezele membrelor inferioare sunt denumite, n
general, prin prescmtri. Nomenclatura ortetic standard
folosete prima liter a fiecrei articulaii pe care orteza
o traverseaz din partea proximal spre cea distal. Trece
apoi la prima liter a poriunii corporale pe care este fixat
( respectiv F de la Joot", adic laba piciorului, tradus prin
picior n terminologia medical). La sfrit este folosit
litera O, de la ortez. Deci, AFO desemneaz o ortez de
glezn-picior, KAFO, o ortez de genunchi-glezn-picior,
iar HKAFO, orteza de old-genunchi-glezn-picior.
Literatura ortetic folosete o terminologie medical
variabil. Pent1u calcaneu se folosete frecvent termenul
de os calcis. Deformarea n flexk plantar a piciorului este
denumit deformare equin. Torsiunea i rotaia sunt con
siderate n mod incorect sinonime. Torsiunea se refer la
rsucirea unei poriuni a membrului. Rotaia unui membru
are loc doar la nivel articular. Pronaia reprezint micarea
de la exterior spre interior (rsucire spre interior), n timp
ce supinaia reprezint micarea de la interior spre exterior
(rsucire spre exterior). O ortez nu este pus i scoas, ci
mbrcat i dezbrcat (respectiv, are loc echiparea i dezechi
parea). Controlul reprezint examinarea pacientului dup
montarea onezei.
erminologia pentru ortezele

membrelor inferioare
nclmintea
ezele sunt frecvent i incorect denumite ortetice. Ortetic

adjectivul derivat de la substantivul ortez.. Termenul
_;tez poate fi nlocuit cu dispozitiv ortetic. O ortez
a.:e confecionat ntr-un laborator ortetic.
nclmintea este purtat pentru a proteja labele picioa

relor. O lab a piciorului normal nu necesit sprijin din
partea nclmintei. Talpa ar trebui s fie flexibil, pentru
a nu interfera cu biomecanica normal a labei piciorului.
357
SECIUNEA 2
CASETA 15-1
Principiile ortezrii membrelor inferioare

l. A se utiliza numai conform indicaiilor i pentru att timp
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ct este necesar.
Orteza trebuie s pennit micarea articulaiei ori de cte
ori este posibil i adecvat.
Ortezele trebuie s fie funcionale n toate etapele
mersului.
Orteza de glezn mobil trebuie s fie centrat peste vrful
maleolei mediale.
Orteza de genunchi mobil trebuie s fie centrat peste
proeminena condilului femural medial.
Orteza de old mobil trebuie s fie ntr-o poziie care s
i permit pacientului s stea n poziie vertical la 90 de
grade.
Compliana pacientului crete n funcie de gradul de
confort, estetica i funcionalitatea ortezei.
Toc
- --
Laterala tocului--._,_.
Glenc --
. ....,. ,,.._-,Bombeu
,.,
Lamel
Pantoful de tip
Blucher
Cput
Gaur pentru iret ----

Carmb (ntritur
cJ1J)
Toc
O modalitate practic de a asigura c un pantof are o lun

gime adecvat este de a stabili dac degetul arttor poate
fi plasat ntre vrful halucelui i bombeu. 58 Prezena calu
surilor indic suprafee de friciune datorate unor pantofi
de dimensiune nepotrivit (prea mari). Prezena btturi
lor indic zone de friqiune peste proeminene osoase, cel
mai adesea cauzate de pantofi prea strmi. Pantofii din
piele sunt o alegere bun pentru toate tipurile de activitate.
Acest tip de nclminte este durabil, asigur ventilaia i
se muleaz pe curburile piciorului. O bun pereche de pan
tofi poate elimina, de multe ori, necesitatea unor orteze
pentru laba piciorului i ar trebui s fie luat.
Alctuirea pantofilor
De obicei, se poart dou tipuri de pantofi de ora: Blucher
i Bal (Figura 15-1). Limba este o parte din cput la pan
tofii Blucher. Carmbii se suprapun peste cput. Pantofii
Blucher sunt recomandai pentru pacienii care au nevoie
de orteze, deoarece au mai mult spaiu pentru a ncla i
descla piciornl cu ortez mulumit gtului" deschis.c,3
La pantofii de tip Bal, carmbii se unesc n zona gtu
lui". Cputa este cusut peste carmbii din zona gtului",
limitnd astfel capacitatea pantofului de a se deschide i a
ncorpora orteza.
Ortezele pentru laba piciorului

Onezele pentru laba piciorului variaz de la suporturi pen
tru bolta plantar, accesibile n farmacii sau n magazinele
de echipamente sportive, pn la orteze personalizate,
fabricate de un ortezist. Eficacitatea unei orteze depinde
de diagnosticarea corect a patologiei piciorului, alegerea
corespunztoare a materialului ortetic i modelarea cores
punztoare. Onezele labei piciorului afecteaz forele de
reacie ale solului, care acioneaz asupra articulaiilor
membrelor inferioare. Ele au, de asemenea, efect asupra
componentelor rotative ale mersului (Figura 15-2).
Afeciunile uoare pot fi tratate cu orteze care nu nece
sit prescripie medical. Problemele mai grave, ct i cele
cronice, necesit orteze personalizate. 61 Exist trei tipmi
Pantoful de tip Bal
FIGURA 15-1 Tipuri de pantofi i componente.. . Gtul" deschis al pantofului

Blucher ncorporeaz o ortez mai bine dect pantoful Bal.
disponibile. Cele mai moi sunt folosite n cazurile n care

prescripia medical nu este necesar. Ortezitii ofer, de
obicei, orteze semirigide, care confer mai mult sprijin
dect cele moi, dar care absorb ocul. O ortez rigid este
indicat doar pentru o problem care necesit o consoli
dare puternic pentru a controla o deformare.
Pentru a fabrica o ortez personalizat, articulaia subta
lar trebuie s fie plasat ntr-o poziie neutr nainte de
realizarea mulajului. Aceast poziie minimizeaz ano
maliile legate de laba piciorului i rotaia gleznei, precum
hiperpronaia, i este, de asemenea, poziia n care laba
piciorului funcioneaz cel mai bine.41 Poziia subtalar
neutr este folosit pentru a trata afeciuni asociate cu
hiperpronaia, incluznd piciorul plat i sindromul dure
ros patelo-femural. 948 Laba piciorului este apoi nvelit
ntr-un separator, precum o bucat de tricot sau o folie
de plastic transparent. Laba piciorului este apoi nfu
rat n benzi de ipsos sau benzi din fibr de sticl, aces
tea fiind lsate s se ntreasc. nveliul din fibr de sticl
este, de asemenea, folosit pentru cazurile ortetice dificile,
CAPITOLUL 15
FIGURA 15-2 Analogia axelor subtalare cu o balama oblic (A i C). Rotaia

n exterior a barei superioare (tibia) determin rotaia n interior a barei inferi
oare (calcaneul). Acest lucru duce la ridicarea marginii mediale a labei piciorului
i la adncirea marginii laterale. (B i D) Rotaia n interior a barei superioare
(tibia) determin rotaia n exterior a barei inferioare (calcaneul). Acest lucru
duce la coborre din partea medial a piciorului, cu ridicare din partea late
ral. (Modificat dup Mann, R.A. Biomechanics of the foot (Biomecanica labei
piciorului). Sub redacia Academiei Americane a Chirurgilor Ortopezi (Ameri
can Academy of Orthopaedic Surgeons): Atlas of orrhoric (Ar/osul de orrezore), St.
Louis, 1985, Anuarul Mosby.]
cnd acesta poate funciona ca ortez temporar, urmnd

a se stabili dac mulajul controleaz corespunztor defor
marea. Acest mulaj negativ este apoi ndeprtat, pentru a
permite realizarea unui mulaj pozitiv pornind de la cel
negativ. Mulajul pozitiv poate fi modificat pentru a crete
eficacitatea ortezei. Orteza personalizat este obinut prin
nclzirea i adaptarea (adesea prin folosirea de vacuum)
plasticului la mulajul pozitiv.
Studiile nu au determinat eficacitatea n timp a unei
orteze. Orteza trebuie s fie examinat la fiecare vizit de
control, pentru a se stabili cnd este necesar una nou.
Dispozitive orcecice pentru membrele inferioare
subtalar, dorsiflexia de la nivelul articulaiei gleznei i

abducia prii anterioare a labei piciorului din articula
iile tarsometatarsiene. Cheia pentru coreqia excesului de
pronaie este controlul calcaneului, pentru a pstra articu
laia subtalar ntr-o poziie neutr.
Platfusul se poate datora unor anomalii, cum ar fi
torsiunea intern excesiv a tibiei (care duce la pronaia
labei piciorului) sau alinierea defectuoas a calcaneului.
Interaciunea dintre tibie i laba piciornlui la nivelul arti
culaiei subtalare i permite patologiei altor segmente s
provoace micarea ctre interior a labei piciorului (a se
vedea Figura 15-2).
Reducerea pronaiei se efectueaz prin meninerea cal
caneului i a articulaiei subtalare n poziie (aliniere)
corect. Articulaia subtalar trebuie s fie ntr-o pozi
ie neutr n timpul procesului de realizare a mulajului.
Poziia neutr a articulaiei subtalare previne deformrile
rolaionale asociate cu pronaia sau supinaia excesiv (a
se vedea Figura 15-2, C i D). Elevaia calcaneului antero
medial asigur o compresie ascendent asupra sustentacu
lum tali, pentru a preveni micarea ctre interior.6 Orteza
trebuie s fie extins dincolo de capetele metatarsienelor,
pentru a oferi o mai bun prghie n controlul deform1ii. O ortez pentru laba piciorului fcut la comand i
conceput pentru a preveni hiperpronaia este numit i
onez UCBL (sau UCB), adic a Laboratorului de Biomeca
nic al Universitii California, unde prima ortez de acest
gen a fost conceput n 1940. Exist dou tipuri de greeli
comune constatate la onezele pentru laba piciorului fcute
la comand. n primul rnd, nu sunt fcute de orteziti,
cei care sunt cei mai n msur s realizeze oneze pentru
laba piciorului. n al doilea rnd, unele orteze fcute la
comand nu nglobeaz calcaneul, ci servesc mai degrab
drept platform pentru staionare. Orteza trebuie s fie
suficient de extins proxjmal pe calcaneu pentru a ngloba
i controla articulaia subtalar n timpul mersului.
Unele cazuri de platfus se datoreaz hiperlaxitii liga
menlelor labei piciorului. n acesle cazuri, un suport
de bolt plantar medial longitudinal poate fi de ajutor
n uurarea durerii. Folosirea unui prim suport care este
prea nalt poate cauza disconfort. nlimea suportului
va fi ajustat pe msur ce piciorul dezvolt toleran la
noua biomecanic. O extensie de tip toc Thomas (termen
pentrn creterea lungimii mediale spre clci) poate oferi,
de asemenea, sprijin medial, mai ales pentru indivizii cu
greutate ridicat. Un sfat practic penuu alergtorii care au
hiperpronaie sau platfus este s achiziioneze o pereche de
pantofi spon cu o ntritur de clci medial solid, pre
cum i pantofi cu calapod lat n zona glencului (a se vedea
Figura 15-1 ). Aceste aplicaii ajut la prevenirea pronaiei
la nivelul articulaiei subtalare.
Pes cavus (picior scobit congenital)
Afeciunile obinuite ale labei piciorului

Platfus (pes planus, picior plat)
Ameliorarea durerii este obinut prin controlul pronaiei

excesive a labei piciorului. Pronaia labei piciorului poate
fi definit drept rotaia labei piciorului de-a lungul axei
longitudinale, rezultatul fiind coborrea prii mediale a
labei piciorului. Pronaia labei piciorului este o compo
nent a eversiei. Eversia cuprinde pronaia din articulaia
O complicaie tipic pentru pes cavus este presiunea exce

siv asupra clciului i capetelor metatarsienelor, deter
minnd durere. Aceasta poate fi prevenit prin reglarea
nlimii suportului longitudinal suficient pentru a umple
spaiul dintre glencul pantofului i bolta plantar, pen
tru a distribui greutatea mai eficient. Greutatea trebuie,
de asemenea, s fie egal distribuit peste capetele meta
tarsienelor. Ridicarea este extins pn n zona capului
metatarsian, pentru a ajuta la distribuirea i atenuarea
SECIUNEA 2
presiunii asupra zonei de sprijin metatarsiene. Punctul cel

mai nalt al scobiturii este localizat la articulaia talo-na
vicular, deoarece nu exist o tendin de pronaie pre
cum n pes planus. Dac tibia este rotit extern (a se vedea
Figura 15-2), acest lucru poate da impresia unei scobituri
crescute, deoarece laba piciorului execut supinaia i pr
ile laterale ale labei piciorului i asum responsabilitatea
unui sprijin suplimentar. n aceste cazuri, o ortez a labei
piciorului este realizat personalizat, cu articulaiasubta
lar ntr-o poziie neutr, pentru a preveni producerea
unui exces de supinaie.
Durere plantar anterioar (metatarsalgia)
Ameliorarea durerii la nivelul prii anterioare a labei

piciorului este realizat prin distribuia forelor suprafeei
portante pe o poriune proximal fa de capetele meta
tarsienelor. Acest lucru poate fi realizat fie prin modifi
cri interne, fie externe. Un suport metatarsian (numit i
cookie 11) poate fi plasat n nclminte n apropiere de al
doilea, al treilea i al patrulea cap metatarsian. De aseme
nea, trebuie s fie imediat proxima! fa de partea lateral
a primului cap metatarsian i medial fa de al cincilea cap
metatarsian (Figura 15-3). O bar metatarsian este reco
mandat n cazurile n care laba piciorului este prea sen
sibil pentru a tolera un suport n pantof. Aceasta are, de
obicei, o grosime de 0,63 cm i are form conic distal.
Marginea distal trebuie s fie poziionat proxima! fa
de capetele metatarsienelor. Este adesea aplicat pe o talp
din piele sau neopren.35 Poate fi folosit pentru durerea
plantar anterioar asociat cu piciorul scobit congenital.
Un balansier (Figura 15-4) poate fi folosit pentru durerea
plantar anterioar, pentru a reduce forele aplicate n regi
unea suportului metatarsian n momentul desprinderii de
pe sol.
Prevenirea durerii plantare anterioare trebuie s le fie
explicat pacienilor. Pacienii trebuie s evite pantofii cu
tocuri nalte sau vrfuri ascuite, care solicit excesiv cape
tele metatarsienelor.4
Durerea de clci
FIGURA I 5-3 Suport metatarsian pentru durerea plantar anterioar. Acesta

trebuie s fie plasat proxima/ fa de capetele metatarsienelor. pentru a reduce
distribuirea greutii pe acestea.
Durerea din zona afectat poate fi ameliorat prin utilizarea

unei orteze care s ajute la distribuia greutii. Pernuele de
cauciuc pentru clci pot fi aplicate n interiorul pantofilor,
pentru a uura disconfortul minor. O pingea calcanean
este recomandat pentru cazurile n care laba piciorului
este prea sensibil i nu tolereaz o pernu n pantof,
durerea de clci fiind asociat cu o afeciune cronic. Pin
geaua calcanean este plasat distal fa de zona dureroas,
pentru a se evita preluarea ntregii greuti de ctre calca
neu. Acelai lucru poate fi realizat cu un pantof care are un
FIGURA 15-4 (A) Un arc elicoidal plasat n acest pantof i localizat la nivelul prii anterioare a clciului poate atenua durerea de clci prin deplasarea forei de
reacie a solului n partea anterioar zonei dureroase a calcaneului, n plus, diminueaz fora de impact la atacul cu clciul. Aceasta contribuie i la stabilitatea clciului.
Partea anterioar a labei piciorului este conceput i ca balansier, pentru confortul acesteia (prin amabilitatea Z-Coil Footwear, Albuquerque, NM.) (B) Pantoful cu
balansier. Acesta este prescris pentru pacienii cu glezne n anchiloz, pentru a ajuta la normalizarea mersului prin stimularea flexiei plantare. Pantoful cu balansier poate
fi, de asemenea, prescris pentru durerile de clci, deoarece ajut la mutarea punctului de contact la atacul cu clciul anterior calcaneului dureros. Astfel, fora de
reaeie a solului este mutat, de asemenea, anterior clciului dureros. Pentru metatarsalgie, scade forele de-a lungul capetelor metatarsienelor la desprinderea de pe
sol. Acest tip de pantof poate fi acum gsit n unele magazine de nclminte i poate fi adaptat la o pereche obinuit de nclminte.
CAPITOLUL 15
resort pentru toc aezat pe partea anterioar a calcaneului

(a se vedea Figura 15-4, A). Se pot folosi, de asemenea,
pantofi cu balansier, pentru a facilita iniierea atacului cu
clciul, anterior, i fora de reacie a solului, anterior fa
de calcaneul dureros (a se vedea Fi gura 15-4, 8). Ambele
tipuri de nclminte sunt acum disponibile n comer.
O cauz frecvent a durerii de clci de-a lungul calca
neului anteromedian este fasceita plantar. Durerea apare
n zona de fixare a fasciei de-a lungul prii mediane a cl
ciului.39 Punctul de sensibilitate este localizat de-a lungul
calcaneului anteromedian. Este frecvent la persoanele ce
hiperproneaz laba piciorului n mers, solicitnd excesiv
curbura median longitudinal. O ortez fcut la comand,
cu articulaia subtalar n poziie neutr (aa cum este cea
descris pentru pes planus), ajut la prevenirea ntoarcerii
excesive spre interior i reduce presiunea exercitat de-a
lun gul curburii proximale. O ortez personalizat UCB este
indicat n cazurile n care tratamentul conservator a euat.
Dintr-un punct de vedere ortetic, tratamentul conservator
trebuie s includ folosirea unei perechi de pantofi cu taif
median ferm i un glenc lat (a se vedea Fi gura 15-1).
O intervenie ortetic suplimentar pentru fasceita plan
tar const n aplicarea unor atele pe timpul nopii, care
sunt AFO prefabricate i plasate la cteva grade de dorsi
flexie. l 6A2 Acest ajutor le ofer fasciei plantare i flexorilor
plantari o ntindere terapeutic pe timpul orelor de somn,
asigurndu-i pacientului cteva ore de ntindere pasiv zil
nic. Acest echipament este recomandat att timp ct este
necesar, pn ce pacientul este asimptomatic (Figura 15-5).
Fasceita plantar este, de asemenea, frecvent la pacien
ii prezentnd curburi mari ale bolii plantare. Pentru aceti
Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare :,
___
pacieni, curbura medial longitudinal este expus unei

presiuni ridicate n timpul sprijinului. Acest lucru poate fi
tratat fie cu un suport de bolt nlat, fie cu un suport pen
tru clci, care ajut la distribuirea presiunii de-a lunguJ
curburii mediale longitudinale.
Entezitele calcaneene sunt adesea confundate cu sursele
de durere de clci. Pintenii calcaneeni de la nivelul inser
iei fasciei plantare sunt rezultatul tensiunii mecanice care
acioneaz prin fascia plantar asupra punctului de inser
ie a acesteia din calcaneu i nu reprezint sursa durerii. 34
Pintenii calcaneeni inferiori au substrat degenerativ, sunt
legai de vrsta naintat i nu determin durere.
Flecurile pot atenua durerile la nivelul tendonului lui
Achile prin scderea ntinderii plasate pe tendon (prin
meninerea muchilor plantari ai articulaiei gleznei fle
xai). Flecurile pot fi folosite pentru a trata durerea asociat
cu entezita tendonului lui Achile, o reaqie inflamatorie la
inseria tendonului n periostul calcanean. Pentru entezit,
un flec trebuie s fie folosit cteva sptmni - nu luni -,
pentru a preveni dezvoltarea unei contracturi n flexia plan
tar. Flecurile pot fi, de asemenea, de ajutor pentru tratarea
spasticitii sau contracturii flexiei plantare, prin creterea
nlimii totale a tocurilor, pentru a se asigura c pacientul
face contact cu clciul nainte de a atinge solul cu partea
anterioar n timpul mersului.
Durerea la nivelul degetelor
Scopul interveniei ortetice n cazul durerii degetelor de la

picioare este scderea durerii prin imobilizare. Aceasta se
realizeaz prin ncorporarea unor talonete din fibre de car
bon de-a lungul tlpii pantofilor. Alternativ, o tij de oel
poate fi extins nainte pentm a reduce mobilitatea articu
laiilor distale, mai ales dac sunt folosite componente din
metal AFO. Afeciunile asociate cu durerea degetelor sunt
hallux rigidus, guta i anrita.
Inegalitatea membrelor inferioare
FIGURA 15-5 Atela de noapte pentru fasceita plantar. Aceast ortez pen
tru glezn-picior prefabricat confer o ntindere terapeutic pentru fasceica
plantar i flexorii plantari, pentru a uura durerea anteromedial a clciului
i a facilita recuperarea. (Prin amabilitatea BR.EG, Inc. Vista. Calif i Elizur Corp.
Pittsburgh. PA.)
Inegalitatea simptomatic a membrelor inferioare trebuie

s fie iniial evaluat printr-o msurare corespunztoare.
Lungimea real a membrului inferior este msurat de la
captul distal al spinei iliace antero-superioare pn la
captul distal al maleolei mediane. Lungimea aparent a
membrului inferior este msurat de la un punct median,
cum ar fi simfiza pubian sau ombilicul, pn la captul
distal al fiecrei maleole. Aceasta poate fi anormal n cazu
rile n care adevrata lungime a piciorului este normal, dar
oblicitatea pelvin este prezent secundar unor afeqiuni
precum scolioz, fractur pelvin sau ntindere muscular.
Nu exist literatur medical pentru tratarea durerii lom
bare asociate cu aa-numita inegalitate a membrelor. Nu
este recomandat dect dac a avut loc o traum, precum
o fractur de femur, rezultnd o diferen semnificativ de
lungime a membrelor inferioare, cu debut acut.
Diferenele mai mici de 1,27 cm nu necesit corecie.
Diferena de lungime nu este niciodat pe deplin corectat.
Maximumul este de 75% din diferen. Primii 1,27 cm ai
diferenei pot fi ajustai cu o pernu pentru clci. Corec
ia adiional necesit construqia extern a tocului. Talpa
trebuie, de asemenea, s fie construit proporional atunci
cnd tocul este construit extern, pentru a conferi un mers
confortabil, stabil.

Osteoartrita genunchiului
Dei osteoartrita genw1ehiului nu este o deformare a labei

piciorului, este menionat aici deoarece durerea asociat
poate fi uurat cu ajutorul ortezelor de lab a piciorului.
Ortezele de lab a piciorului modific forele de reacie ale
solului, afectnd articulaiile mai proximale, precum cea
a genunchiului, i aceast legtur ar trebui s fie luat
n considerare atunci cnd se prescrie o 011ez de lab a
piciorului. Perniele laterale pentru clci pot fi folosite n
tratamentul conservator al osteoartritei atunci cnd este
prezent ngustarea compartimentului medial. Perniele
pentru clci folosite au 1,27 cm, sunt mai groase pe mar
gine i conice median. Scderea durerii s-a observat la 74
din 121 de genunchi de la 85 de pacieni dintr-un studiu.1s
Scderea durerii a fost obinut mai frecvent la pacienii cu
osteoartrit moderat, dar a fost observat i la unii paci
eni care prezentau obliterarea total a spaiului anicular
median. Perniele folosite au conferit o baz mai larg pen
tru mers. Aceast ortez nu a fost studiat la pacienii cu
afeciuni ale meniscului medial, dar ar putea atenua dure
rea odat cu descrcarea compartimentelor mediale.
Pantofii pediatrici
Pantofii pentru copii trebuie s aib un design simplu.

Pentru a facilita mersul, nu trebuie s prezinte tocuri. Sunt
recomandate tlpile moi, pentru a permite dezvoltarea nor
mal a labei piciorului. Teniii sunt adecvai pentru majo
ritatea copiilor. Un pantof cu carmb nalt sau trei sferturi
va sta mai bine pe piciorul unui copil dect un pantof jos,
fiind recomandat n primii ani de via.
n cazul copiilor, se perpetueaz ideea greit cum c toi
copiii cu platfus trebuie s fie tratai. Platfusul este normal
la bebelui, obinuit la copii i ocazional la aduli.50 Platfu
sul se amelioreaz n timp, n parte datorit pierderii grsi
mii subcutanate i reducerii elasticitii articulaiilor, care
se produc odat cu creterea50 i maturizarea tiparului de
mers. Tratamentul intensiv cu nclminte corectoare sau
inserii pentru o perioad de 3 ani nu a modificat istoricul
natural al platfusului la 129 de copii cu vrste cuprinse ntre
1 i 6 ani.58 Este evident c o persoan asimptomatic nu
are cum s se simt mai bine. Schimbarea frecvent a num
rului la nclminte este necesar n primii ani de via.59
Ortezele de glezn-picior
Ortezele de glezn-picior (AFO) sunt cele mai des ntlnite
orteze. Cu zeci de ani n urm, erau cunoscute ca proteze
pentru piciorul scurt. AFO confeeionate din metal sau plas
tic pot fi folosite eficient pentru a controla micarea gleznei.
AFO din metal le sunt contraindicate copiilor, deoarece gre
utatea curelei poate cauza rotaia extern a tibiei. AFO din
plastic sunt cele mai ntlnite la toate grupele de vrst.
AFO trebuie s ofere stabilitate medio-lateral, pentru
siguran. 17 Dei AFO pun mai mult accentul pe contro
lul dorsifle.xiei i al flexiei plantare, micrile de la nivelul
articulaiei subtalare influeneaz, de asemenea, biomeca
nica mersului ntr-o msur semnificativ. Inversia include
supinaia la nivelul articulaiei subtalare, adducia la nive
lul articulaiei tarsometatarsiene i fle.xia plantar la nive
lul articulaiei gleznei, din care rezult poziia varus equin a
labei piciorului. Eversia include pronaia la nivelul articula

iei subtalare, abducia prii anterioare a labei piciorului la
nivelul articulaiilor tarsometatarsiene i dorsiflexia la nive
lul articulaiei gleznei, din care rezult poziia valgus a labei
piciorului. Rotaia la nivelul articulaiei subtalare este, de
asemenea, nsoit de rotaia tibiei (a se vedea Figura 15-2).
AFO pot, de asemenea, stabiliza genunchiul n timpul
mersului. 23 Ele sunt prescrise pentru afeciuni ce vizeaz
stabilitatea genunchiului, precum genu recurvatum. O AFO
trebuie luat n considerare pentru afeqiuni ale genun
chiului, mai ales atunci cnd exist o problem adiional
la nivelul articulaiei genunchiului sau al articulaiei subta
lare. O prescripie corect pentru o AFO ia n considerare
influena biomecanic a onezei asupra labei piciorului,
gleznei i genunchiului n toate planurile de micare. Este
foarte important s se rein faptul c flexia plantar creeaz un

moment de extensie a genunchiului i c dorsiflexia creeaz un
moment de flexie a genunchiului.
Orteze din metal de glezn-picior
n prezent, AFO din metal sunt folosite mult mai puin

dect cele de plastic. Ele sunt prezentate din urmtoarele
considerente:
l. Majoritatea cercetrilor referitoare la influena biomeca
nic a APO asupra mersului au fost realizate cu AfO din
metal. Aceste principii se aplic, de asemenea, ortezelor
de plastic.
2. Componentele de metal (mai ales articulaiile) sunt
folosite frecvent n combinaie cu ortezele de plastic.
3. Unii pacieni mai vechi doresc s continue s foloseasc
ortezele din metal cu care s-au obinuit.
4. Pacienii cu obezitate morbid pot necesita preponderent
sau integral componente de metal din motive de durabi
litate i de stabilitate a articulaiei subtalare.
Studiile recente susin faptul c APO din metal ofer o sta
bilitate mai bun a gleznei n timpul mersului.s
AFO din metal este alctuit dintr-o band proximal
pentru gamb, dou aJCuri verticale, articulaiile gleznei i
un dispozitiv de ataare la pantof pentru ancorarea orte
zei (Figura 15-6). Poriunea posterioar de metal a benzii
pentru gamb trebuie s aib o lime de 3,81 pn la 7,62
cm, pentru a distribui .adecvat presiunea.11 Banda pen
tru gamb ar trebui sa fie cu 2,54 cm mai jos dect gtul
fibular, pentru a preveni paralizia nervului peronier din
cauza comprimrii. O curea de piele cu nchidere de tip
velcro este folosit pentru a nchide banda pentru gamb,
deoarece confer posibilitatea unei nchideri uoare pentru
pacienii cu un singur membru superior funcional.
Micarea articulaiei gleznei este controlat de tifturi
sau resorturi introduse n canale (Figurile de la 15-7 pn
la 15-10). tifturile sunt reglate cu ajutorul unei urubel
nie, pentru a stabili gradul dorit al flexiei plantare i dor
siflexiei. Resortul este, de asemenea, reglat cu ajutorul unei
urnbelnie, pentru a conferi tensionarea necesar pentru
a susine micarea la nivelul articulaiei gleznei (folosit
pentru a asista dorsiflexia). Canalele mai lungi ajut la pre
venirea ieirii resortului i confer un control mai precis al
micrii gleznei.
O brid compact este o pies metalic n form de U,
permanent ataat la pantof. Cele dou capete ale sale sunt
ndoite n sus pentru a se mbina cu articulaiile lateral,,
CAPITOLUL 15
Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
FIGURA 158 Brida cu dubl aciune (stnga) i brida de asistare a dorsiflexiei

(dreapta), folosite cu articulaiile de glezn prezentate n Figurile 15-7 i 15-6.
(Prin amabilitatea USMC, Pasadena, CA)
FIGURA 156 Ortez pentru glezn-picior cu dou axuri verticale de metal, de

asistare a dorsiflexiei. pe pantoful drept cu band lateral n form de T. pentru a
rontrola deformarea n varus. Articulaia de metal a gleznei, care asist dorsiflexia,
se numea, n trecut, articulaia de glezw Klenzak. A se remarca brida despicat din
clci, ce permite purtarea ortezei cu alte tipuri de nclminte.
FIGURA 15-9 Brida despicat. Brida se extinde anterior pentru a se ataa la

glencul pantofului, pentru stabilitate. Aceast brid asist dorsiflexia.
urub de reglare
@A
Resort
tift de
poziionare
urub de
poziionare
Rulment
-A
o
o
urub pentru
articulaie
FIGURA 15-7 Articulaia de glezn din metal cu dubl aqiune, cu brid
Piuli pentru
boca arti
compact.
@)
\ ,,
i medial ale gleznei (a se vedea Figura 15-7). Locurile

de ataare a bridei proximale sunt modelate pentru a con
solida micrile dorite la nivelul articulaiei gleznei (a se
\"edea Figura 15-8). Placa de baz poate fi extins dincolo
de capul metatarsian, pentru situaiile n care este necesar
FIGURA I 5-1 O Schem a componentelor articulaiei de metal a gleznei. Acest

tip de articulaie a gleznei se numete adesea orricu/oie a gleznei cu dubk'J aciune.
S-a mai numit i dubl articuloie a gleznei Klenzak sau art1culaie BiCAAL (dispozitiv
reglabil de blocare a gleznei, cu canal dublu). (Prin amabilitatea USMC. Pasadena, CA)
un bra al prghiei mai lung pentru un mai bun conuol al

flexiei plantare (de exemplu, spasticitatea plantar).
O brid despicat poate fi folosit n locul uneia com
pacte (a se vedea Figurile 15-6 i 15-9). Brida despicat are
o plac de baz cu dou canale aplatizate pentru inseria
axurilor venicale. Acestea sunt numite acum ubler, deoa
rece se pot nchide i deschide distal, pentru a permite
mbrcarea i dezbrcarea AFO. O brid despicat permite
scoaterea axurilor verticale din pantofi, astfel nct orte
zele s poat fi purtate i cu alt nclminte (a se vedea
Figura 15-6). Alte perechi de pantofi ar trebui s aib, de
asemenea, talpa cu canale, pentru a ncorpora ublerul n
zona clciului. Bridele despicate nu sunt la fel de stabile
precum cele compacte, iar axurile de metal verticale pot
sri, motiv pentru care se folosesc rar.
Tabelul IS-1 Indicaii clinice pentru diferite componente
metalice ale canalelor pentru glezn
Canal
tift sau
resort
Posterior
tift
Posterior
Resort
Asistarea dorsiflexiei
Picior czut flasc.

hiperextensia genunchiului
Anterior
tift
Limitarea dorsiflexiei
Flexori plantari slbii.

extensori ai genunchiului slbii, durere
la micarea articulatiei
Anterior
Resort
Asistarea flexiei
plantare
Niciuna
Funcie
Indicaii clinice
Limitarea flexiei
plantare
Spasticitate plantar.
trrea degetelor,
durere la micarea
gleznei
*Folosite n combinaie cu o plac de baz extins pn la capul metatarsienelor pentru a

compensa slbiciunea flexorilor plantari.
Piuli pentru
buca articulaiei
Reacia solului
pentru a stabiliza
genunchiul slab
Opritoare i dispozitive de asisten pentru glezn
Articulaia gleznei poate fi poziionat pentru a fi ntr-o

poziie neutr, dorsiflexat sau plantar flexat, n funcie
de tulburarea de mers. Poate fi reglat pentru a permite
o gam de micri restrns sau pentru a elimina o anu
mit micare. nelegerea efectului plasrii unor tifturi
i uruburi n cele dou canale ale articulaiei gleznei (a
se vedea Figura 15-1O) faciliteaz prescrierea unei orteze
corespunztoare pentru pacient. n aceast seeiune sunt
trecute n revist utilizrile obinuite ale opritoarelor pos
te1ioare (prin tifturi), anterioare (prin tifturi) i dispozi
tivelor posterioare de asistare a dorsiflexiei (prin resort) ale
ortezei metalice pentru articulaia gleznei (Tabelul 15-1).
Nu s-a demonstrat c un resort n canalul anterior ar avea
valoare clinic.
Opritoare plantare (opritoare posterioare). Opritorul
plantar este folosit pentru a controla spasticitatea plantar
sau pentru a ajuta la ntinderea treptat a contracturii plan
tare. Opritorul plantar se aaz, cel mai frecvent, la 90 de
grade. Un tift este introdus n canalul posterior al articula
iei gleznei, precum n Figura 15-10, pentru a limita flexia
plantar. O AfO cu opritor plantar la 90 de grade produce
un moment de flexie a genunchiului n momentul atacului
cu clciul. Deoarece dorsiflexorii nu se pot activa excen
tric pentrn a-i permite labei piciornlui s ating pmntul,
forele de reacie ale solului rmn posterioare genunchiu
lui dup atacul cu clciul, ceea ce creeaz un moment de
flexie a genunchiului (i, posibil, un mers instabil datorat
genunchiului). Po11iunea proximal a AFO influeneaz,
de asemenea, stabilitatea genunchiului. Poriunea posteri
oar a AFO proximale mpinge nainte partea proximal
a piciorului, pentru a crete momentul de flexie a genun
chiului dup atacul cu clciul (Figura 15-11). Opusul se
ntlnete la desprinderea degetelor, cu un moment de
Controlul rotativ
i medio-lateral al gleznei
Controlul flexiei
genunchiului
FIGURA 15-11 Ilustrarea dinamic a ortezei de glezn-picior (AFO) cu reaqie a solului. A se nota efectul poriunii proximale a ortezei asupra genunchiului n timpul
mersului. (Prin amabilitatea Oregon Orthotic System . Albany, OR.)
CAPITOLUL 15
extensie creat la genunchi. Acest concept a fost folosit pen

tru a dezvolta ceea ce se numete AFO de plastic cu reacie
a solului, cu un dispozitiv de nchidere compact proxi
ma] anterior tibial, care are o influen deosebit asupra
genunchiului. Acest dispozitiv va fi prezentat mai detaliat
n urmtoarele paragrafe. Cu ct este mai mare rezistena
flexiei plantare, cu att este mai intens momentul de flexie
a genunchiului la atacul cu clciul i cu att mai mult este
nevoie de extensorii activi ai oldului pentru a mpiedica o
cztur din cauza unui genunchi instabil.
De asemenea, taloneta de clci (clci amortizat i
glezn fix, SACH) poate fi folosit pentru a reduce momen
tul de flexie la nivelul genunchiului. Termenul SACH este
impropriu folosit din literatura protetic. ,,SA", din englez,
solid ankle" (glezn fix), se refer la tipul de ortez pentru
articulaia gleznei. n acest caz, taloneta de clci SACH se
refer doar la amonizarea clciului. Lin clci de acest tip
servete drept amonizor la atacul cu clciul i este capabil
s nlocuiasc parial dorsiflexorii, care nu pot fi activai
excentric atunci cnd opritoarele plantare ale gleznei ale
w1ei AFO sunt reglate la 90 de grade. lin clci de acest
tip ajut, de asemenea, la deplasarea forelor de reacie ale
solului mai anterior fa de laba piciorului i, respectiv,
fa de genunchi. n esen, un clci moale ajut la stabi
lizarea genunchiului. Ajut la pstrarea forei de reaqie a
solului anterior fa de articulaia genunchiului. Un clci
ferm scade stabilitatea genunchiului printr-un moment de
flexie a genunchiului, n timp ce mut fora de reacie a
solului posterior fa de articulaia genunchiului. Un clci
de acest tip poate fi, de asemenea, folosit cu o AFO pen
tru a minimiza spasticitatea flexiei plantare dup atacul cu
clciul. Un clci ferm poate fi folosit cu o AFO pentru
pacienii cu genu recurvacum.
Opritorul posterior trebuie s fie reglat la gradul minim
de flexie plantar necesar pentru desprinderea labei picio
rului n timpul fazei de balans.18 De reinut, flexia plantar
creeaz un moment de extensie a genunchiului din faza inter
mediar pn la desprinderea degetelor. Aceasta confer un
genunchi mai stabil n timpul mersului dect atunci cnd
opritoarele plantare ale gleznei sunt reglate la orice grad de
dorsiflexie.
Se va face o alegere echilibrat mre conferirea de rezis
ten flexiei plantare, pentrn desprinderea labei piciornlui
de pe sol n timpul fazei de balans a mersului, i gradul
de instabilitate a genunchiului n timpul fazei de sprijin
a mersului. Nicio AFO nu este eficient n ceea ce privete
reducerea flexiei genunchiului pn la un nivel normal"
n timpul fazei de sprijin a mersului.20
Opritoare de dorsiflexie (opritoare anterioare). Un
opritor anterior este folosit pentru a prelua funcia com
plexului gastrocnemius-soleus (Figura 15-12). Este folosit n
situaii n care muchii gambei sau cvadricepii sunt slbii
(din cauza efectului su asupra genunchiului). Musculatura
slab a gambei i permite gleznei s efectueze dorsiflexia,
iar dorsijlexia creeaz un moment de flexie a genunchiului dup
atacul cu clciul. Opritoml anterior fixat la 5 grade de dor
siflexie preia cel mai bine funcia gastrocnemius-soleus. 1s,20
Trei grupe de muchi ajut la stabilizarea genunchiului n
timpul ciclului mersului: cvadricepii, ischiogambierii i
complexul gastrocnemius-soleus. Toate cele trei grupe de
muchi traverseaz articulaia genunchiului i ar trebui s
fie evaluate clinic i luate n considerare atunci cnd se pre

sCiie o onez pentru membrul inferior.
Opritorul anterior contribuie la desprinderea de pe sol
i ajut aniculaia genunchiului s efectueze extensia. Tre
buie s fie folosit n combinaie cu o brid cu baza extins
ctre capetele metatarsienelor, pentru a stimula aciunea
muchilor gambei. Opritorul de dorsiflexie stimuleaz
funeionarea complexului gastrocnemius-soleus, provocnd
ridicarea clciului n timpul ultimei etape a spiijinului,
mai degrab dect reinerea la sol. Pantoful pivoteaz dea
supra capetelor metatarsienelor, crend un moment de
extensie la nivelul genunchiului, care ajut la stabilizarea
genunchiului de la poziia intermediar pn la desprin
derea degetelor.
Cu ct oprirea dorsiflexiei se produce mai devreme n
timpul fazei de sprijin, cu att mai intens este momentul
de extensie de la nivelul genunchiului. Acesta este folosi
tor n situaiile clinice n care slbirea cvadricepilor este,
de asemenea, prezent. Dac momentul de extensie de la
nivelul genunchiului este prea puternic i dureaz prea
mult, se poate produce genu recurvatum (genunchi n hipe
rextensie). Trebuie s se obin un echilibru astfel nct
extensia genunchiului s fie suficient pentru a stabiliza
genunchiul n extensie, dar i pentru a preveni genu recur
vatum. Dac opritorul ante1ior permite o dorsiflexie prea
pronunat, va exista o flexie prea puternic a genunchiului
n timpul mersului de la faza intermediar pn la desprin
derea degetelor.
FIGURA I S-12 Schema tiftului opritor anterior, simulnd flexia plantar. (A)
Canalele anterioare ale componentei de ortez de glezn-picior a unei orteze
de genunchi-glezn-picior lsate deschise la un pacient cu leziuni ale mduvei
spinrii. A se reine lipsa ridicrii clciului (nu exist flexie plantar). (B) Cana
lele anterioare ale aceleiai orteze, cu tifturi anterioare plasate la 5 grade de
dorsiflexie i cu plac de baz de metal. A se reine ridicarea clciului (flexie
plantar). deoarece impulsul cauzeaz un salt cu prjina" al membrului inferior
peste tifturile anterioare.
SECIUNEA 2
Asistarea dorsiflexiei (resort posterior). Resortul pos

terior (a se vedea Figura 15-6) are dou scopuri. Substituie
contracia concentric a dorsiflexorilor, pentrn a preveni
picioml czut flasc clup desprinderea degetelor, i substi
tuie (insuficient) activarea excentric a dorsiflexorilor dup
atacul cu clciul.
Resortul posterior previne flexia plantar rapid la ata
cul cu clciul, n timpul compresiei sale n canalul poste
rior. Resortul posterior este din nou comprimat n timpul
flexiei plantare, n timpul sprijinului final, nainte de
desprinderea degetelor. Resortul posterior faciliteaz des
prinderea degetelor n timpul fazei de balans a mersului,
asigurnd o comprimare descendent posterior fa de
articulaia gleznei la desprinderea degetelor, care rezult n
dorsiflexia anterior fa de articulaia gleznei. Cu ct mai
lung este canalul, cu att este mai mare capacitatea de a
controla dorsiflexia.
Un rezumat al indicaiilor clinice pentm diferite com
ponente ale canalelor se regsete n Tabelul 15-1.
Orteze din metal, de glezn-pictor, pentru controlul
varus-valgus. Deformrile n varus i valgus sunt asociate
cu rotaia la nivelul articulaiei subtalare. O atel n form
de Teste prins de-a lungul lateralei pantofului, distal fa
de articulaia subtalar, pentru a minimiza deformarea (a
se vedea Figura 15-6). Atelele n form de T sunt, ele ase
menea, folosite pentm a preveni amplificarea deformrii.
Atelele n form de T ajut, de asemenea, la distribuirea
corect a presiunii de-a lungul labei piciorului n timpul
ortostatismului.
Atelele n form de T sunt fie mediale, fie laterale. O
atel n form de T lateral este cusut pe partea lateral
a pantofului, iar cureaua este fixat n juml axului verti
cal median al ortezei pentm glezn-picior (a se vedea
Figura 15-6). O atel n form de T lateral este utilizat
pentru a controla deformarea n varus. Cureaua este fixat
cu o cataram n jurul axului vertical median. Aceasta ajut
la crearea unei fore care direcioneaz articulaia subtalar
spre exterior, contracarnd tendina de supinaie i adduc
ie care ar genera excesul de varus. Opusul este valabil
pentru deformarea n valgus, cu atela n form de T fiind
localizat median. O escar poate aprea deasupra maleo
lei dac atela n form de T este fixat prea strns.
Atela n form de T substituie insuficient pronato
rii, supinatorii, abductorii i adductorii labei piciorului,
deoarece nu prezint un dispozitiv de ataare pe suprafaa
plantar a labei piciomlui, pentru a crea avantajul mecanic
oferit de tendoanele ataate plantar.
Ortezele de plastic de glezn-picior
AFO de plastic sunt cele mai comune orteze, datorit costu

lui, esteticii (care respect forma anatomic a membrului),
greutii reduse, permutabilitii legate de nclminte,
capacitii de a controla deformrile n van1s i valgus,
conferirii unui sprijin mai bun al labei piciorului, poriu
nea pentru laba piciomlui fiind personalizat, i capacitii
de a realiza acelai lucru ca AFO din metal (Figura 15-13).
Energia consumat este aceeai cu cea din cazul ortezelor
de plastic compacte sau al ortezelor de metal cu ax verti
cal dublu.3 Dei o ortez de plastic cntrete mai puin
dect echivalentul su din metal, greutatea ortezei nu este
FIGURA I 5-13 Orteza de glezn-picior (AFO) de plastic compact (fr arti

culaie a gleznei, dei nc flexibil), cu linie de demarcaie posterioar, pentru
a permite un anumit grad de flexibilitate la flexia plantar. Aceasta este cea mai
obinuit AFO prescris pentru piciorul czut. Se mai numete i AFO cu arc
lamelar posterior i este. de obicei, reglat la cteva grade de dorsiflexie.
la fel de important ca influena forelor de reacie ale solu

lui create de prezena ortezei. Aceleai principii ortetice se
aplic ambelor tipuri de orteze. Efectul ortezelor de plas
tic asupra stabilitii genunchiului este evident. Ortezele
de plastic prescrise pentm desprinderea degetelor trebuie
s fie suficient de rigide pentru a conferi rezisten. Rezis
tena excesiv la flexia plantar poate genera un genunchi
instabil (crearea unui moment de flexie) dup atacul cu
ckiul.2 1
AFO de plastic pot fi prefabricate sau fcute la comand.
Printre motivele prescrierii unei orteze la comand se
numr folosirea acesteia pe termen lung, realizarea unui
mulaj care s asigure, pentru confort sau pentru o lab a
piciorului desensibilizat, aezarea ortezei ntr-o anumit
poziie de flexie plamar sau de dorsiflexie plantar, un con
trol mai bun al deformrilor rotaionale i reducerea ulte
rioar a greutii portante n caz de fractur tibial sau de
ulcer diabetic plantar. Procesul de realizare la comand este
similar cu cel descris anterior n acest capitol pentru 01tezele
pentru laba piciorului, unde mulajul pozitiv funcioneaz
ca model pentru ortez.
Pacientul ar trebui s primeasc unele sfaturi practice n
legtur cu utilizarea unei AFO de plastic. Dac se schimb
pantofii, este cel mai bine ca pacientul s aib o alt pereche
cu aceeai nlime a tocului, pentm a preveni modificarea
efectelor biomecanice la nivelul labei piciorului, gleznei i
genunchiului. Teniii sunt cei mai uor de folosit pentru .
mbrcarea i dezbrcarea AFO. Cu toate acestea, dac se
vor ncla pantofi de ora, pacienii trebuie informai c
exist posibilitatea ca mrimea s creasc cu o jumtate de
numr i ca pantofii s fie ceva mai largi, pentru a ncor
pora orteza. Stilul de pantofi Blucher, cu limba deschis,
ajut la introducerea ortezei (a se vedea Figura 15-1).
CAPITOLUL 15
Componentele ortezei de plastic de glezn-picior
Componenta pentru laba piciorului a AFO ar trebui s fie

extins dincolo de capetele metatarsienelor. Placa de baz
poate fi extins dincolo de degete, pentru a reduce spas
ticitatea agravat de flexia degetelor. Forma i modelarea
poriunii pentru laba piciorului influeneaz biomecanica
articulaiilor mai proximale.
Articulaia gleznei i cea subtalar pot fi stabilizate in
patru moduri: ( 1) prin extinderea liniei de demarcaie mai
anterior la nivelul gleznei (linia de demarcaie este margi
nea anterioar a AFO de plastic); (2) prin ngroarea mate
rialului de plastic; (3) prin plasarea inseriilor de carbon
de-a lungul prii mediane i al celei laterale ale articulaiei
gleznei; i (4) prin ncorporarea striurilor n lamela poste
rioar a ortezei. Rezistena ortezei trebuie s fie corelat cu
greutatea pacientului i cu nivelul su de activitate.
APO de plastic pot fi, de asemenea, prinse de glezn
printr-o balama. Balamalele de glezn permit micarea
complet sau parial a gleznei, ceea ce permite un mers
mai natural. Trebuie s fie luate n considerare atunci cnd
nu exist restricii complete de micare a gleznei. Articu
laiile de glezn de plastic sunt uoare i sunt o alegere
bun pentru copii. Articulaiile de glezn din metal sunt
preferate pentru aduli, mai ales pentru cei cu greutate ridi
cat. Modelele mai noi au un singur tift median poste
rior sau un mecanism cu resort (Figura 15-14). Acest arc
median funcioneaz la fel ca mai tradiionalul mecanism
de asisten cu dublu resort posterior, median i lateral
(a se vedea Figurile 15-8 i 15-9). Aceasta face ca AFO s
fie mai nguste n sens medio-lateral i puin mai lungi n
sens anteroposterior, ceea ce se potrivete mai bine cu linia
majoritii tipurilor de pantaloni. Prezena balamalelor ofer
mai mult stabilitate medio-lateral. Se poate lua n conside
rare prescrierea unei orteze cu balamale pentru un pacient
cu spasticitate i tendin de inversie sau pentru un paci
ent cu glezn multiplan i slbiciune subtalar, adiacente
unui picior czut, cu antecedente de sucire a gleznei.
Componenta pentru picior trebuie s cuprind trei
sferturi din picior i s fie cptuit de-a lungul suprafeei
interne. 11 Marginea proximal trebuie s se termine cu 2,54
an mai jos dect gtul fibulei, pentru a preveni paralizia
nervului peronier, datorat comprimrii.
Orteza de plastic compact, de glezn-picior. AFO de
plastic compact este recomandat cel mai des (a se vedea
Figura 15-13). Poate servi in diverse scopuri. Termenul de
compact se refer la faptul c AFO este alctuit dintr-o sin
gur bucat de plastic. Nu are articulaii pe glezn. O ortez
compact poate fi, totui, destul de flexibil pentru a per
mite micarea gleznei, i ar trebui s fie flexibil, cu o linie
de demarcaie posterioar, penu-u tratamentul piciorului
czut fr instabilitate medio-lateral. O ortez compact
trebuie s fie cu adevrat fix (nu flexibil) pentru trata
mentul unor cazuri de spasticitate plantar.
Ortezele compacte reglate la 90 de grade sunt folosite,
de regul, pentru piciorul czut. Mai puin evident, dar
la fel de important, este capacitatea ortezei compacte de
a trata afeqiunile genunchiului. Din nou, trebuie reamintit
faptul c flexia plantar duce la extensia genunchiului, n timp

ce dorsiflexia duce la flexia genunchiului la atacul cu clc
iul. Orteza poate fi fixat la cteva grade de flexie plantar
FIGURA 15-14 Ortez de glezn-picior cu opritor median posterior. A se

observa folosirea unei articulaii a gleznei de plastic pentru scderea greutii.
Articulaiile gleznei de plastic sunt mai frecvente la copii (persoane cu greutate
mic). Folosirea unui opritor plantar cu articulaiile gleznei este recomandat
pentru pacienii cu greutate redus activi, cu spasticitate plantar (de exemplu,
copiii cu paralizie cerebral).
Tabelul 15-2 Componente ortetice corelate cu momentul

de flexie i de extensie a genunchiului
Moment de extensie a
genunchiului/stabilitate
Moment de flexie a
genunchiului/instabilitate
Clci capitonat
Clci compact
Orteza de glezn-picior fixat n flexie

plantar
Orteza de glezn-picior fixat n

dorsiflexie
Linie de demarcaie posterioar pe

orteza de glezn-picior (flexibil)
Linie de demarcatie ant<2rioar

pe orteza de glezn-picior
Compensare posterioar a articulaiei

genunchiului
pentru a oferi stabilitate la nivelul genunchiului n timpul

fazei de sprijin a mersului. Genu recurvatum poate fi, de ase
menea, tratat cu o ortez compact. Cu ct orteza este mai
rigid, cu att mai intens va fi momentul de flexie a genun
chiului la atacul cu clciul, ceea ce va ajuta la inversarea
momentului de extensie la nivelul genunchiului asociat cu
genu recurvatum. Momentul de flexie la nivelul genunchiu
lui devine, de asemenea, i mai intens n timpul posturii
intennediare dac glezna este plasat la cteva grade de
dorsiflexie. n Tabelul 15-2 sunt recapitulai factorii ortetici
importani i implicai n crearea extensiei i flexiei genun
chiului n timpul ciclului mersului.
Orteza de glezn-picior de plastic, pentru controlul
varus-valgus. Scopul interveniei ortetice este de a modi
fica forele de reacie ale solului prin realizarea unor mulaje
personalizate, pentru a ajuta la meninerea unei alinieri
corecte a membrului inferior prin construirea unor poriuni
de ortez alese in mod specific. Un sistem din trei puncte
SECIUNEA 2
.__..
FIGURA 15-15 Sistemul de control din trei puncte al deformrii n varus

equin. A, Controlul componentei rotaionale a varus la nivelul labei piciorului (ste
lue) i articulaiei subtalare (puncte). B, Controlul deformrii n equin. [Modifi
cat dup Marx, H.W.: Lower limb orthotic designs for the spastic hemiplegic
pacient (Modele ortetice pentru membrele inferioare pentru pacienii spastici
hemiplegici). Ortetic i Protetic 28: 14, 1974.J
este folosit pentru a oferi contraforele necesare pentru a

opune rezisten. forelor deformrii (Figura 15-15).27,
Unii orteziti consider c o ortez trebuie s fie ferm (ati
pic) pentru a controla deformarea. Punctele de presiune
ar trebui s fie prezente n zonele planificate la vizitele de
control, dac orteza servete scopului desemnat. O ortez
realizat la comand, cu reacie a solului, ofer o susinere
adecvat a labei piciorului, care influeneaz rotaia articu
laiilor mai proximale (Figura 15-16). nveliul anterior al
tibiei ajut la stabilizarea genunchiului n timpul mersului
(a se vedea Figura 15-11).
Deformarea n varus equin (sau inversia) este controlat
prin aplicarea unor fore mediale n zona capului metatar
sian i a calcaneului. Urmtoarea for este aplicat mai
proxima}, de-a lungul prii laterale a fibulei. Aceasta ajut
la prevenirea inversiei la nivelul articulaiei subtalare i al
articulaiei gleznei. O for tibial medial mai proximal
este aplicat pentrn a conferi stabilitate poriunii pentrn
picior a AFO de plastic prin crearea unei fore opuse n
zona fibular (a se vedea Figura 15-15). Un sistem din trei
puncte exist, de asemenea, la nivelul labei piciorului, pen
trn a preveni supinaia acesteia corelat cu deformarea n
varus equin (a se vedea Figura 15-15). Un sistem din trei
puncte este din nou aplicat pentru a controla deforma
rea de flexie plantar asociat cu varus equin (a se vedea
Figura 15-15).
Reversul sistemului din trei puncte descris anterior pen
tru a controla varus-ul poate fi folosit pentru a controla
valgus-ul de la nivelul labei piciorului. Mobilitatea tuturor
articulaiilor trebuie s fie luat n considerare atunci cnd
se prescrie o ortez.
30
FIGURA 15-16 Ortez de glezn-picior Oregon Orthotic System pentru

controlul rotaional. A se observa strierea care adaug rezisten ortezei. De
asemenea. a se observa c articulaia din metal a gleznei este similar cu cele din
Figura 15-1 O. (Prin amabilitatea Oregon Orthotic System, Albany, OR.)
Orteze/e de glezn-picior pentru stabilizare patelar
(PTB AFO)
O AFO pentru stabilizare patelar (PTB) folosete tendonul

patelar i condilii tibiali pentru a atenua pari.al presiunea
greutii portante asupra structurilor scheletice distale, cu
distribuirea greutii de-a lungul condilului tibial medial.2s
Aceast ortez este impropriu denumit PTB, deoarece doar
aproximativ 10% din greutate sunt distribuite de-a lungul
tendonului patelar i condilului tibial medial. Majoritatea
greutii portante este distribuit de-a lungul esuturilor
moi ale piciorului, care sunt comprimate de o ortez corect
montat. Comprimarea esuturilor moi ale piciorului este,
de asemenea, responsabil pentrn meninerea alinierii i
ntinderii tibiei dup o fractur.45A6
Aceste orteze sunt adesea prescrise pentru ulceraiile
diabetice ale labei piciorului, fracturi tibiale i destinderea
suprafeei greutii portante n durerile de clci cauzate de
fracturi ale calcaneului, fuziuni postoperatorii ale gleznei i
CAPITOLUL 15
FIGURA 15-17 Ortez de glezn-picior pentru stabilizare patelar. bivalv,

fabricat la comand. Zece procente din greutate sunt transferate tendonului
oatelar. Cincizeci la sut din reducerea greutii sunt atinse prin contactul per
sonalizat, distribuit de-a lungul piciorului. A fost prescris pentru o feti, dup
rezeqia unei tumori benigne de mari dimensiuni din tibia stng.
FIGURA' 15-18 Ortez de glezn-picior pentru decompresie. Clciul decu

pat asigur decompresia complet a acestuia. Braul de prghie articulat poste
rior previne apariia presiunii dureroase la nivelul gleznei fie medial. fie lateral,
i poate fi reglat precum un tergtor de parbriz, dac este necesar, pentru a
preveni presiunea maleolar medial sau lateral.
necroz avascular a labei piciorului sau gleznei. Ortezele

sunt fcute din plastic i prezint dou valve. Ele se potri
vesc perfect cu benzile de tip velcro (Figura 15-17) sau cu
catarame similare cu cele de la bocancii de schi. O AFO
PIB fabricat la comand reduce greutatea portanl din
laba piciorului afectat cu pn la 50%.
AFO PTB realizate la comand sunt indicate atunci cnd
este necesar reducerea la maximum a greutii portante,
pentrn a asigura vindecarea (precum n ulcerul de clci
debridat provocat de diabet) i reducerea durerii. Trebuie,
mai nti, stabilit faptul c gradul de durere este asociat mai
degrab cu greutatea portant dect cu gama de micri, iar
n acest caz, gama de micri care produc durere ar trebui
s fie eliminat.
Ortezele de plastic compacte intr n contact cu solul
nainte ca fora reactiv s fie absorbit semnificativ de
ctre laba piciorului, dup care distribuie aceast for mai
proximal de-a lungul piciorului. Comparativ cu o ortez
de glezn-picior prefabricat, o ortez de glezn-picior PTB
distribuie mai eficient presiunea pe o mai mare suprafa de
contact, pentru o reducere la maximum a greutii portante.
fie aplicat pe membrul inferior afectat, imobilizat sau

nemicat pe perioada de repaus la pat. PRAFO este adesea
utilizat la pacieni cu demen cu fracturi de bazin, care
nu au o mobilitate ridicat a membrelor inferioare, ct i
la pacienii cu accident vascular cerebral care sunt hemi
plegici. Prevenirea contracturii n flexie plantar are loc
prin pstrarea articulaiei gleznei ntr-o poziie neutr ct
timp este folosit orteza de glezn-picior.
Ortezele de glezn-picior pentru decompresie
Ortezele de glezn-picior pentru decompresie sunt cunos

cute i dup acronimul lor, PRAFO (Figura 15-18). Acest
tip de ortez de glezn-picior are diverse denumiri, n
funcie de compania care o produce, incluznd PRAFO,
Multi-podus AFO i Lennard AFO. Aceste orteze deservesc
dou scopuri: decompresie i mpiedicarea contracturii.
Decompresia este realizat la nivelul clciului prin eli
minarea complet a greutii portante, cu clciul decu
pat, i, de asemenea, prin utilizarea unui bra de prghie
articulat, posterior, care poate fi reglat medial sau late
ral, pentru a preveni apariia unei presiuni dureroase n
zona maleolar medial sau lateral. Aceasta trebuie s
Orteze de glezn-picior prescrise n mod

obinuit
Cele mai comune orteze de glezn-picior {AFO) prescrise
sunt cele pentru picior czut", spasticitate plantar i
leziuni lombare ale mduvei spinrii (Figura 15-19). Cele
mai ntlnite orteze de glezn-picior pentru picior czut"
sunt cele de plastic nearticulate, realizate la comand,
fixate la cteva grade de dorsiflexie, cu o linie de demar
caie posterioar. Aceast ortez se mai numete AFO cu
arc lamelar posterior. Cele cteva grade de dorsiflexie asi
gur degajarea labei piciorului n timpul fazei de balans
a mersului. Susine, de asemenea, flexibilitatea gleznei n
dorsiflexie dup ridicarea labei piciorului de la sol ntr-o
poziie de flexie plantar din desprindere. Greutatea i
volumul minime ale acestei orteze le sunt extrem de favo
rabile pacienilor cu picior czut". Lipsa balamalelor nu
"
numai c reduce volumul,
ci, dintr-un punct de vedere
practic, menine dimensiunea medio-lateral a ortezei ct
mai ngust, pentru a se preta la o larg varietate de pan
tofi i pantaloni. Dac exist o instabilitate semnificativ
la nivelul articulaiei subtalare (de exemplu, un pacient
cu un istoric de leziuni i czturi din cauza inversiei),
o ortez de glezn-picior cu balamale, de plastic, cu arti
culaii de glezn din metal, cu dubl aciune (a se vedea
SECIUNEA 2
Controlul
FIGURA 15-19 Orteze de glezn-picior (AFO) prescrise n mod curent.

(A) Orteza pentru picior czut". (B) Orteza pentru spasticitate plantar. (C)
Pacientul trebuie s fie examinat dup montarea i folosirea

ortezei. Prima i cea mai evident form de control este verifi
carea mbuntirii modului de mers de ctre ortez n com
paraie cu lipsa acesteia. Articulaia gleznei ortezat trebuie s
coincid cu vrful maleolei mediale. Trebuie s fie verificat
uurina de echipare i dezechipare a ortezei, iar pe timpul
n care aceasta este. nlturat, s se caute zonele n care pie
lea este afectat. Dac orteza a fost prescris pentru controlul
spasticitii, evaluarea ortetic trebuie s includ stabilirea
eficacitii sale ntr-un cadru dinamic, deoarece spasticitatea
se poate agrava odat cu deplasarea. n cazurile n care exist
o deformare semnificativ ce este corectat cu ajutorul 01te
zei, trebuie s apar unele semne de roea, semn c 01teza
i face treaba corespunztor. Unele sem.ne de roea sunt
acceptabile atta timp ct roeaa este dispersat pe o supra
fa ct mai mare i atta timp ct nu afecteaz grav pielea.
Orteza pentru leziuni lombare ale mduvei spinrii.
Ortezele de genunchi-glezn-picior
Figura 15-1 O), cu resorturi n canalele posterioare (,, asis
tare a dorsiflexiei") ar conferi stabilitate medio-lateral i
ar permite, totui, flexia plantar. Alternativ, o ortez de
glezn-picior articulat, cu opritor median posterior, care
funcioneaz pe baz de resort (a se vedea Figura 15-14)
poate conferi, de asemenea, stabilitate medio-lateral
pentru pacientul cu picior czut".
Cea mai comun ortez de glezn-picior recomandat
pentru spasticitatea plantar este fie una din plastic, arti
culat, realizat la comand, cu un singur opritor median
posterior, fie o ortez de plastic articulat, realizat la
comand, cu tifturi n canalele posterioare, pentru a asi
gura oprirea plantar la 90 de grade. Prima ortez este luat
n considerare mai degrab n cazurile de spasticitate mode
rat, fr o inversie semnificativ. Cea de-a doua ortez este
luat n considerare n cazul unei inversii semnificative,
care persist dup ce toate tratamentele aplicate pentru a
trata spastidtatea au fost epuizate. Articulaiile din metal
pentru glezn, cu tifturi posterioare, confer, n acest caz,
o susinere medio-lateral mai bun i, n acelai timp, per
mit un anumit grad de dorsiflexie cu canalele anterioare
lsate deschise. Permiterea dorsiflexiei asigur un mers care
tinde spre normal i o ntindere terapeutic a flexorilor
plantari din postura intermediar a mersului pn la ce.a de
desprindere a degetelor de pe sol. Cercetri recente susin
faptul c ortezele de glezn-picior articulate, cu opritoare
plantare la 90 de grade (poziie neutr), sunt preferate pen
tru pacienii pediatrici activi, cu spasticitate a membrelor
inferioare. 7, , , ,.,
Orteza de glezn-picior cea mai folosit pentru leziunile
lombare ale mduvei spinrii este cea de plastic, bilateral,
realizat la comand, cu for de reacie a solului ( cu nve
lire tibial), reglat la 10 grade de flexie plantar. Invelirea
tibial anterioar i cele 1 O grade de flexie plantar creeaz
momente de extensie a genunchiului dependente de greu
tatea portant, pentru a conferi st.abilitate genunchilor n
timpul mersului. Un cadru sau o ortez bilateral Lofstrand
pentru antebra sunt necesare pentru a permite deplasarea.
3
40 49 53
Ortezele de genunchi-glezn-picior (KAFO.) se numeau,

n trecut, bretele lungi pentru picior. Componentele sunt
aceleai cu cele ale unei orteze de glezn-picior, dar includ
i articulaia genunchiului, axuri verticale pentru coaps
i o band proximal pentrn coaps. Este disponibil o
mare varietate de articulaii i sisteme de blocare pentrn
genunchi. KAFO sunt folosite pentru pacieni cu slbiciune
grav a extensorilor i tendoanelor genunchiului, insta
bilitate structural a genunchiului i spasticitate a flexiei
genunchiului. Scopul KAFO este de a conferi stabilitate
articulaiilor genunchiului, gleznei i subtalare n timpul
mersului. Sunt n mod obinuit prescrise bilateral, pentru
pacieni cu leziuni ale mduvei spinrii, i unilateral, pen
tru pacieni cu poliomielit. Exist o concepie greit con
fonn creia pacienii cu o neuropatie femural complet
(adic pareza cvadricepsului) ar trebui s aib genunchii
fixai cu un bandaj rigid. Din punct de vedere anatomic funci
onal, trebuie reinut c e,Xist trei stabilizatori pentru genunchi:

cvadricepii, ischiogambierii (prin activarea excentric n faza
de atac cu clciul) i flexorii plantari (f1exia plantar creeaz
un moment de extensie a genunchiului). Aceti stabilizatori ar
trebui s fie evaluai atent prin examinare fizic naintea
prescrierii unei KAFO.
KAFO pot fi prescrise pentru mers, antrenament sau
ambele. Beneficiile antrenamentului pentru pacientul care
are nevoie de KAFO bilateral includ prevenirea contracturi
lor membrului inferior, sporirea rezistenei cardiovasculare,
meninerea fonei pqii superioare a corpului pentru acti
vitile zilnice, ntrzierea apariiei osteoporozei i scderea
riscului de complicaii medicale, precum tromboza venoas.
Utilizarea KAFO completeaz adesea folosirea scaunu
lui cu rotile pentru deplasare. Nivelul proprioceptiv este un
indicator fiabil al anselor de ambulaie ale unui pacient cu
leziuni ale mduvei spinrii. 57 Este util ca senzaia i pro-
priocepia s fie prezente la nivelul membrelor inferioare
pentru a merge n siguran cu KAFO. Gradul de leziune a
mduvei spinrii este, de asemenea, important n predicia
capacitii de a merge. Pacienii aduli, cu leziuni ale mdu
vei spinrii la nivelul T12 sau mai sus, prezint tulburri
de mers, din cauza deficienelor metabolice implicate.:3
CAPITOLUL I 5
Copiii au un centru de greutate plasat mai sus i pot avea

un mers funcional chiar i cu o leziune a mduvei spinrii
la nivel superior. Funcionarea muchilor este un indicator
al calitii mersului. Un bun control al trunchiului i fora
prii superioare a corpului sum necesare pentru depla
sarea cu KAfO, deoarece aceste dispozitive sunt folosite
n combinaie cu dispozitivele pentru deplasare, precum
cadrele i ortezele Lofstrand pentru antebrae.
Unii pacieni cu paraplegie, precum cei care au lezi
uni lombare la nivel inferior, cu musculatura extensoare a
genunchilor relativ funcional, sunt capabili s se depla
seze fr KAFO. Deplasarea la aceti pacieni poate fi ade
sea ndeplinit prin utilizarea unor orteze de glezn-picior
bilaterale, de plastic, cu reacie a solului (a se vedea Figurile
15-11 i 15-16), cu gleznele fixate la 10-15 grade de flexie
plantar. Flexia plantar confer un moment de extensie a
genunchiului n timpul mersului, pentm stabilitate. nveli
rea anterioar proximal a tibiei asigur stabilitate la nivelul
genunchiului din momentul fazei intermediare pn la des
prinderea degetelor de pe sol (a se vedea Figura 15-11, par
tea 4). Un cadru sau dou orteze Lofatrand pentru antebra
pot fi folosite pentru susinere i echilibru suplimentare.
Sunt trei tipuri de baz de articulaii ale genunchiului. Arti

culaia dreapt a genunchiului permite rotaia n jurul unei
singure axe (Figura 15-20). Aceasta permite flexia liber i
previne hiperextensia. Este adesea folosit n combinaie
cu un dispozitiv de blocare culisant, care pstreaz genun
chiul n extensie n toate fazele mersului, pentru mai mult
stabilitate.
Articulaia policentric de genunchi folosete un sistem
cu dou axe pentru a stimula micrile de flexie-extensie
ale femurului i tibiei la nivelul articulaiei genunchiului
(Figura 15-21). Dei acest concept este logic, teoretic, nu
s-a demonstrat c a1ticulaia policentric de genunchi ar

fi mai avantajoas dect articulaia obinuit de genunchi,
fiind mai puin folosit. face, de asemenea, orteza mai
voluminoas. Este mai frecvent folosit cu ortezele spor
tive pentru genunchi.
Cel de-al treilea tip de articulaie a genunchiului este
articulaia cu compensare posterioar a genunchiului
(Figurile 15-22 i 15-23; a se vedea Tabelul 15-2). Este pre
scris pentru pacienii cu extensori ai genunchiului slabi
i cu un anumit grad de for a extensorilor coapsei. Per
mite flexia liber i extensia genunchiului n timpul fazei
de balans a mersului i ajut la meninerea forei ortetice
de reacie a solului n faa axei genunchiului, pentru stabi
litate n timpul sprijinului. Centrul de greutate este plasat,
n mod normal, posterior fa de genunchi la atacul cu cl
ciul, generndu-se astfel un moment de flexie la nivelul
genunchiului, care necesit o contractur a cvadricepilor
i ischiogambierilor, pentru a contracara aceast for.
Componenta cu compensare posterioar a genunchiului a
KAFO ajut la plasarea forei de reaqie a solului anterior fa
de articulaia onetic a genunchiului, crend un moment
de extensie la nivelul genunchiului n timpul sprijinului,
pentru a compensa slbiciunea extensorilor genunchiu
lui. Articulaia cu compensare posterioar a genunchiului
ar trebui s aib un opritor pentru hiperextensie, pentru a
ajuta la prevenirea apariiei genu recurvatum.
Ocazional, aniculaia cu compensare posterioar a
genunchiului nu asigur o stabilitate adecvat la nivelul
genunchiului. Componenta de glezn a KAFO poate fi
atunci reglat la 10-15 grade de flexie plantar, pentru a
crea un moment de extensie la nivelul genunchiului, pen
tru stabilitate. n cele clin urm, dac aceste msuri sunt
insuficiente pentru obinerea stabilitii genunchiului, ani
culaiile cu compensare posterioar a genunchiului pot fi
blocate n extensie cu dispozitive de blocare culisante (a se
vedea Figura 15-20).
FIGURA 15-20 Ge[lunchi drept, cu opritor culisant.
FIGURA 15-21 Articulaie a genunchiului policentric.
Articulaiile genunchiului
FIGURA I S-23 Schem a forei de reacie a solului (FRS). Sgeile cu vrful
n sus indic FRS. Articulaia genunchiului rmne ntins (stabil) dac FRS este
anterioar genunchiului. Un moment de flexie a genunchiului apare dac FRS
este posterioar genunchiului. (A) FRS n sprijin. (8) FRS la atacul cu clciul.
(C) FRS ortetic la atacul cu clciul cu articulaie cu compensare posterioar a
genunchiului. Un clci rigid mut, de asemenea. FRS posterior (moment de fle
xie a genunchiului/instabilitate), iar un clci moale mut FRS anterior (moment
de extensie a genunchiului/stabilitate).
FIGURA I S-22 Articulaie cu compensare posterioar a genunchiului.
Dispozitive de blocare pentru genunchi
Sunt folosite pentru a conferi stabilitate complet la nive

lul genunchiului. Sunt de patrn tipuri. Acestea sunt discu
tate n ordinea frecvenei utilizrii lor, ncepnd cu cele
mai frecvent folosite.
Dispozitivul de blocare cu clichet a devenit recent cel

mai des prescris (Figura 15-24). Acesta are un mecanism
de prindere care funcioneaz n trepte de 12 grade. Atunci
cnd utilizatorul trece din poziia aezat spre ortostatism,
dac exist o tendin a genunchiului de a deveni instabil i
flexat, dispozitivul cu clichet previne aceast micare i ps
treaz direcia ctre extindere. De ndat ce pacientul este n
poziie vertical, cu genunchii extini, flexia genunchiului
FIGURA 15-24 Dispozitivul de blocare cu clichet. Treptele de 12 grade parcurse prin extensia genunchiului previn flexia genunchiului, adugnd astfel stabilitate i
siguran la trecerea din poziia aezat la cea de ortostatism. Mecanismul este eliberat prin utilizarea braului de prghie, care permite reezarea.
CAPITOLUL 15
este atins prin apsarea n jos a unei manete de eliberare

sau prin glisarea mecanismului de blocare.
nainte de apariia dispozitivului cu clichet, dispozitivul
de blocare culisant (inelul de blocare) a fost uti 1 izat cel mai
mult cu axurile verticale mediale i laterale ale KAFO ( a se
vedea Figura 15-20). Avantajul su const n simplitatea
de proiectare, fr volum. Cu toate acestea, sunt necesare
abiliti de coordonare motric fin pentru a bloca genun
chiul n extensie complet. n plus, exist dou dispozitive
de blocare pe fiecare parte. Dispozitivul de blocare culisant
se poate regla", de asemenea, dup mers, i poate fi dificil
de tras pentru deblocarea genunchiului. Dezavantajul aces
tuia, n comparaie cu dispozitivul de blocare cu clichet,
este c nu prezint mecanism de blocare pn cnd exten
sia complet a genunchiului nu este atins. Prin urmare,
genunchiul pacientului se poate prbui n flexie atunci
cnd nu este suficient de ntins pentru a activa dispoziti
vul de blocare culisant. O colapsare n flexie nu are loc cu
dispozitivul de blocare cu clichet, i este puin probabil ca
pacientul s cad. Dispozitivul de blocare culisant poate
fi folosit unilateral de-a lungul axului vertical lateral dac
pacientul are o greutate relativ redus i are un nivel sczut
de activitate.
Dispozitivul de blocare cu bucl (numit i elveian,
francez, Schweitzer sau cu clap) asigur cea mai uoar
metod de deblocare simultan a articulaiilor medial
i lateral ale genunchiului unei KAFO (Figurile 15-25 i
15-26). Ambele mini pot fi folosite pentru dou dispo
zitive de blocare cu bucl, n timp ce alte KAFO bilaterale
prezint un total de patru dispozitive de blocare cu clichet
sau patrn dispozitive de blocare culisante. Ridicarea pos
terioar a buclei elibereaz articulaia genunchiului pen
rru a permite flexia, permindu-i pacientului s se aeze.
Pacientul poate prinde, opional, bucla de marginea unui
scaun, lsndu-se pe spate pentru a elibera mecanismul
de blocare i a permite aezarea. Mecanismul de blocare
funcioneaz pe baz de resort, pentru a asigura blocarea
genunchiului n extensie (a se vedea Figura 15-26). Bucla
este adesea cptuit cu cauciuc pentru a proteja mbrc
mintea, astfel nct aceasta s nu fie rupt sau murdrit.
KAFO cu dispozitive de blocare cu bucl pot fi purtate pe
deasupra sau pe sub haine, n funcie de dimensiunea dis
pozitivului de blocare cu bucl i de mrimea hainelor. Ca
un dezavantaj, cruzimea copiilor poate duce la aciuni pre
cum lovirea din spate a genunchiului la copiii cu handicap,
situaie n care, din cauza dispozitivului de blocare, copilul
agresat cade, cu consecine imprevizibile.
Dispozitivul de blocare cu disc (cunoscut anterior sub
denumirea de dispozitiv de ntindere cu urub) este folosit
pentru a stabiliza genunchiului n diverse grade de flexie
(Figura 15-27). Poate fi reglat n trepte de 6 grade i este
mai precis pentru managementul genunchiului cu o con
tractur n flexie dect o KAFO cu dispozitive de blocare cu
clichet. Folosirea sa include prevenirea progresiei contrac
turii n flexie sau reducerea progresiv a acesteia.
Componenta pentru coaps a ortezei de
genunchi-glezn-picior
Banda pentru coaps trebuie s fie suficient de lat pentru a
distribui n mod corespunztor presiunea forelor de reacie
ale solului transmis prin axa genund1iului. Un nveli parial
din plastic, pentru coaps, poate conferi o zon de contact

mai mare i depresuriza zonele cu presiune ridicat, dac este
montat corespunztor. KAFO combinate, din metal i plastic,
sunt mai uoare, ceea ce duce la creterea conf01tului pacien
tului i a gradului de utilizare a ortezei. O band joas pentru
coaps este utilizat pentru a preveni genu recurvatum.
Orteza Scott-Craig
Orteza Scott-Craig (Figura 15-28) a fot proiectat pentru a
le conferi pacienilor cu paraplegie care au o leziune com
plet la nivelul L1 sau mai sus un mers mai funcional i
mai confonabil.47A fost proiectat, de asemenea, pentru a
reduce echipamentul inutil, pentru a fi o KAFO mai uoar
i pentru a fi uor de mbrcat i dezbrcat. Aceast ortez
a fost denumit dup un onezist, Bruce Scott, care a lucrat
la Spital Craig din Englewood, Colorado
Design-ul ortetic const dintr-o a1ticulaie a gleznei
cu tifturi de blocare anterioare ( care permit 5 grade de
dorsiflexie pentru a simula flexia plantar) i posterioare
(reglate la 90 de grade pentrn a preveni trrea degetelor),
o plac de baz extins pn la capetele metatarsienelor,
o bar transversal adugat la zona capetelor metatarsie
nelor pentru stabillizare medio-lateral i o articulaie de
compensare a genunchiului, cu un dispozitiv de blocare cu
bucl. 47 O band tibial anterioar rigid este poziionat
imediat sub tuberculul tibial. O band proximal rigid,
pentru coaps, este poziionat posterior i este nchis
anterior cu o curea moale cu nchidere de tip velcro. Aceste
dou benzi ar trebui s fie suficient de subiri pentru a ine
genunchiul n extensie. Un sistem n trei puncte menine
genunchiul n extensie prin aplicarea posterioar a unei
presiuni n zona proximal a coapsei, anterioar n zona
proximal a tibiei i posterioar n zona calcaneului. 22
Articulaia gleznei funcioneaz cu un opritor pentru dor
siflexie, folosit pentru a stimula funcionarea muchiului
triceps sural aa cum a fost descris anterior, i cu un opri
tor posterior reglat la 90 de grade pentru a preveni trrea
degetelor.
Un grup de cercettori condus de ctre Lehmann24 a
analizat orteza Scott-Craig i a descoperit faptul c este
orteza care se comport cel mai bine la mbrcat i dezbr
cat din gama KAFO. Design-ul original al acestei orteze se
prescrie nc pentru pacienii cu paraplegie.
Ortezele pentru genunchi

Ortezele pentru genunchi suedeze
Ortezele pentru genunchi (KO), cunoscute i sub denumi
rea de oneze suedeze (Figura 15-29), sunt folosite pentru a
controla genu recurvatum de la minor la moderat, produs
de ctre hiperlaxitatea ligamentelor sau a capsulei. Aceste
orteze articulate pentru genunchi permit flexia maxim
a genunchilor i previn hiperextensia. Ortezele pentru
genunchi suedeze folosesc un sistem ortetic clasic, n trei
puncte, cu dou benzi situate anterior fa de axa genun
chiului (una deasupra i una dedesubtul genunchiului) i
o a treia band situat posterior fa de articulaia genun
chiului, n zona poplitee. Prezint, de asemenea, o band
suplimentar pentru coaps, cu axe verticale mai lungi,
SECIUNEA 2
FIGURA 15-27 Dispozitivul de blocare cu disc poate fi reglat n trepte de 6

grade pentru controlul precis al flexiei genunchiului,
FIGURA I 5-25 Dispozitivul de blocare cu bucl cptuit, cu resort. (Prin

amabilitatea Becker Orthopedic Co. Troy, Ml.)
I
FIGURA I 5-28 Orteza pentru genunchi-glezn-picior ScottCraig. (Prin ama
bilitatea Becker Orthopedic Co, Troy. Ml.)
FIGURA 15-26 Mecanismul de blocare cu bucl, cu resort. Ridicarea buclei

permite flexia liber pentru aezare, iar mecanismul cu resort ajut la blocarea
articulaiei genunchiului n extensie.
pentru a obine o prghie mai bun la nivelul articulaiei'

genunchiului. Genu recurvatum sever poate necesita con
trolarea prin brae de prghie mai lungi, precum cele ofe
rite de KAFO.
Genu recurvatum poate fi, de asemenea, controlat prin
msuri ortetice suplimentare, incluznd o ortez de glez
n-picior rigid, de plastic, care mpiedic flexia plantar.
CAPITOLUL 15
-\ceasta poate fi folosit n cazurile n care patologia afec

teaz, de asemenea, articulaia gleznei i cea subtalar. Cu
ct sunt mai rigide ortezele de glezn-picior, cu att mai
intens va fi momentul de flexie plantar la nivelul genun
chiului la atacul cu clciul ( care contracareaz momentul
de extensie a unui genunchi cu recurvatum). Un pantof cu
coc compact ajut, de asemenea, la crearea unui moment
de flexie mai intens, fiind preferat, n acest caz, fa de un
pantof cu toc capitonat, care ar facilita un moment de fle
xie a genunchiului. Un moment de flexie suplimentar la
nivelul genunchiului n timpul posturii intermediare poate
fi obinut prin fixarea AFO la cteva grade de dorsiflexie.
Ortezele pentru gonartroz
Acelai principiu ortetic n trei puncte care a fost aplicat
timp de mai muli ani pentru ortezele suedeze pentru
genunchi pentru genu recurvatum a fost recent folosit i
pentru genunchiul cu artroz, la care apare cel mai ade
sea ngustarea compaltimentului medial (Figura 15-30).
Distribuirea sistemului n trei puncte este asigurat prin
tr-o curea aplicat peste articulaia genunchiului. ntr-un
studiu, 19 din 20 de pacieni cu diverse grade de gonar
troz au experimentat o atenuare semnificativ a durerii
de genunchi.27 S-a remarcat, de asemenea, i o ameliorare
radiologic a alinierii articulaiei. Prescripia unor aseme
nea orteze de genunchi este influenat, ns, de greutatea
pacientului. Un pacient cu obezitate morbid, cu esut
adipos din abunden n jurul genunchiului, nu va susine
n mod adecvat orteza de genunchi. n astfel de cazuri, n
care ortezele pentm genunchi i inte1venia chirurgical
sunt excluse, ar trebui luate n considerare ortezele pentm
laba piciomlui cu fixare lateral descrise anterior n acest
capitol. Ortezele pentru laba piciorului cu fixare lateral
sunt preferate pentru genunchii cu artroz ( a se vedea tex
tul despre gonartroz din seciunea despre ortezele pentru
Jaba piciorului).
FIGURA 15-29 Orteza suedez articulat pentru genunchi. care folosete un

sistem n trei puncte pentru a controla genu recurvatum.
Ortezele sportive pentru genunchi

Exist pe pia o cretere continu a numrului de orteze
sportive pentru genunchi. Exist, de asemenea, un deficit
de cercetare privind rolul lor n activitile sportive. Aceasta
poate conduce la confuzie cu privire la prescrierea lor, cu
excepia cazului n care KO sunt revizuite sistematic. Orte
zele sportive pentru genunchi pot fi mprite n profilac
tice, de reabilitare i funcionale. 31
Ortezarea profilactic a genunchiului ncearc s previn
sau s reduc gravitatea leziunilor genunchiului. Nu exist,
n prezent, dovezi care s susin beneficiile utilizrii sau
costurile reduse ale acestor orteze. Unele studii au artat c
folosirea acestor orteze crete, de fapt, numrul de atlei cu
leziuni ale genunchilor. 4452 Exist ipoteza conform creia
juctorii cu genunchi ortezai pot adopta poziii improprii
datorit ncrederii excesive pe care o acord ortezei, fapt
care contribuie direct la creterea ratei leziunilor. Folosirea
ortezelor profilactice pentru genunchi a fost, de asemenea,
asociat cu creterea consumului de energie, care poate
afecta performana atletk. 13
Ortezele de genunchi pentru reabilitare sunt folosite
pentru a permite proteeia micrii ntre anumite limite.36
Sunt utile pentru managementul postoperatoriu i
FIGURA 15-30 Orteza pentru genunchi Generation li, pentru artroza tricom
partimentat a genunchiului. Aceasta folosete sistemul de distribuie ortetic
standard n trei puncte ntr-o distribuie medio-lateral, mai degrab dect ntr-o
distributie anteroposterioar, ca n cazul ortezei suedeze pentru genunchi (a se
vedea Figura 15-29).
conservator al leziunilor genunchiului i sunt cel mai ade

sea aplicate postoperatoliu, dup reconstrucia ligamente
lor anterioare ncruciate (Figura 15-31) i n sindromul
dureros patelofemural. *
Referinele sunt 2, 7, 28, 32, 51, 62.
SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 15-32 Crucior de transport. Acesta este folosit. iniial, pentru copi
lui cu dizabiliti, pentru a-i asigura mobilitatea. Copilul i1 folosete drept dispo
zitiv .pre-scaun cu rotile".
FIGURA 15-31 Orteza pentru genunchi pentru fuziunea ligamentelor ncru

ciate anterioare. Acest tip de ortez uoar pentru genunchi este destinat
prevenirii hiperextensiei i confer. de asemenea, stabilitate medio-lateral
genunchiului. Poate conferi, de asemenea, feedback proprioceptiv. (Prin amabi
litatea BREG, Inc. Vista, CA i Elizur Corp. Pittsburgh. PA.)
Orlezele funqionale pentru genunchi sunt destinate

asistrii sau conferirii de stabilitate pentru genunchii
instabili. Ortezele funqionale pentru genunchi nu nlocu
iesc nevoia de reabilitare a genunchiului. Ortezele pentm
genunchi sunt folosite n mod obinuit pentru a stabiliza
rotula subluxal lateral728 sau deficien.a ligamentului
ncruciat anterior.23251 Folosirea acestora s-a dovedil a fi
eficient doar cu sarcini mult mai mici dect cele la care
este supus genunchiul n timpul participrii la competiiile
atletice. n concluzie, ortezele funqionale pentru genunchi
pot contribui la tratamentul patologiilor cu hiperlaxitate
ligamentar prin posibila scdere a frecvenei episoadelor
de instabilitate.36
Orteze pediatrice
Cruciorul de transport
Copilul cu dizabiliti trebuie s fac micare de timpuriu,

pentru ca abilitile ambulatorii s progreseze natural. 1
Dac nu este familiarizat cu micarea, copilul cu dizabili
ti nu prezint imeres pentru deplasare odat ce este pus
ntr-un parapodium sau ntr-o ortez cu micare rectilinie.
Cruciorul de transport (Figura 15-32) este folosit pen
tru copiii cu ntrziere n dezvoltarea deprinderilor ambu
latorii i se1vete drept prim ajutor. Este adesea prescris
pentru copiii cu spina bifida. Majoritatea copiilor se ridic
n picioare i ncep s mearg la 10 luni. 14 Copiii cu para
plegie ar trebui s foloseasc acest crucior odat ce au
FIGURA 15-33 Cadru de susinere pentru activitile n poziie vertical.

Folosit de ctre copiii care doresc s stea n picioare, dorin manifestat prin
tentativele de a se ridica.
destul putere n membrele superioare i destul echilibru

al trunchiului pentru a se propulsa. Dac echilibrul este
o problem penlru copil, un scaun cu poate fi prescris
pentru a susine echilibrul, astfel nct copilul s i poat
folosi membrele superioare pentru propulsie.
Roata din spate a cruciomlui de transport faciliteaz
micarea multidireeional. Iniial, copilul poate fi mpins
cu un mner ataat posterior, cruciorul servind astfel drept
dispozitiv pentru plimbare.
Cadrul de susinere
Utilizarea unui cadru de susinere (i:igura 15-33) este urm

toarea etap dup folosirea cmciorului de transport. Inter
valul de vrst pentru nceperea folosirii este ntre 8 i 15
luni. Copiii pot continua s foloseasc crucioarele n acest
timp. Copiii care se deplaseaz susinndu-se de mobil
CAPITOLUL I 5
FIGURA 15-34 (A) Parapodium cu articulaii pentru old i genunchi blocate n extensie. (B) Parapodium cu articulaii pentru old i genunchi deblocate i n flexie.
Prin amabilitatea Variety Ability Systems, Inc, Toronto, Ontario. Canada.)
sunt pregtii pentru cadrul de susinere. Acesta este p1imul

semn c ei sunt interesai de statul n picioare i de micare. l4
Cadrul de susinere susine echilibrul corpului n spaiu i
permite utilizarea liber a membrelor superioare pentrn parti
ciparea la activiti. Copiii cu leziuni la nivel toracic au nevoie
de oneze de glezn-picior penuu a conferi o bun susinere
gleznei i labei piciornlui n cadrnl de susnere sau parapo
dium. Penuu stadiile iniiale ale antrenamentului penuu mers,
se poate folosi cadrnl de susinere cu mers cadenat, cu asis
ten din partea barelor paralele.
Parapodiumul
Parapodiumul a fost denumit, n trecut "orteza care se
rotete" (Figura 15-34). nainte de a lsa copiii s folo
seasc un parapodium, acetia trebuie s demonstreze o
folosire adecvat a cadrului de susinere i s manifeste
dorina de a se deplasa. Uzura cadrului de susinere al unui
copil trebuie evaluat pentru a se stabili dac acesta a fost
folosit suficient, astfel nct copilul s poate trece la un
parapodium. Un cadru de susinere frecvent utilizat (sau
oricare alt ortez) va prezenta semne de uzur, care includ
murdrie i zgrieturi. Este important de menionat acest
aspect, deoarece prinii au, de obicei, ateptri prea mari
pentru copiii cu dizabiliti. Un copil care nu a utilizat un
cadru de susinere se va gsi, probabil, n imposibilitatea de
a folosi un parapodium sau nu va dori folosirea acestuia.
Un parapodium este recomandarea adecvat pentru
copiii care au mici anse s devin pietoni funcionali, din
cauza gravitii dizabilitii lor. Adeseori se folosete i sca
unul cu rotile.26 Acesta este cel mai frecvent recomandat
pentru copiii ntre 2,5 i 5 ani.
Un parapodium permite mersul nesusinut. Deplasarea
se produce prin pivotarea oldurilor copilului i folosirea
micrilor corporale pentru a roti o parte a bazei ovale na
inte i apoi pentru a repeta micarea pentru partea cealalt.
Design-ul su este asemntor cu cel al cadrului de susi
nere, dar are articulaii pentru old i genunchi. .A.niculaiile
oldului i genunchiului rmn blocate n extensie, pentm

a permite mersul n poziie vertical, dar pot fi i deblo
cate (simultan la unele modele), pentru a permite poziia
aezat. Dificultile ntmpinate n folosirea acestei oneze
includ echiparea i dezechiparea, precum i ridicarea din
poziia aezat n ortostatism.
Orteza pentru mers cu micare rectilinie/
oscilant (RGO)
Orteza pentru mers cu micare rectilinie (RCO) este
cunoscut i sub numele de ortez pentru old ghidat
(Figura 15-35). Se poate numi i ortez bilateral pentru
old-genunchi-glezn-picior (HKAFO). Scopul RGO este
de a asigura extensia controlateral a oldului i flexia ipsi
lateral a acestuia. RGO este adecvat pentru copiii care au
utilizat cadrul de susinere, au dezvoltat un bun control i
o bun coordonare ale trunchiului, pot sla bine n picioare
i sunt pregtii mental pentru mers. O for bun a mem
brelor superioare, echilibrul trunchiului i flexia activ a
oldului sunt variabile pozitive importante pentru depla
sare.12 Obezitatea, vrsta naintat, lipsa motivrii perso
nale sau familiale, scolioza, spasticitatea,8 i contracturile
sunt factori negativi semnificativi n utilizarea pe termen
lung a RGO. Acest tip de ortez completeaz n mod clar
folosirea scaunului cu rotile pentru deplasare i servete
terapeutic exerciiului i activitilor care implic statul
n picioare. Un tip mai nou de ortez pentru leziuni ale
mduvei spinrii este Walkabout, care are un mecanism
de fo1fecare n zona inghinal, atand dou orteze pentru
genunchi-glezn-picior printr-o balama. Neajunsul acestui
aparat const n lipsa extensiei controlaterale a oldului,
cu rotaia ipsilateral a acestuia pentru o ortez mai puin
voluminoas la mbrcare i dezbrcare. 34
Nivelul neurologic al leziunilor mduvei spinrii nu
este un foarte bun indicator al capacitii de deplasare a
copiilor. Odat cu crelerea n nlime, copilul cu leziune
SECIUNEA 2
Dispozitive pentru mers

Scopul dispozitivelor pentru mers (Figurile 15-36 i
15-37) este de a crete suprafaa de susinere a pacieni
lor care au dificulti n meninerea centrului de greutate
deasupra propriei lor suprafee de susinere. O varietate
de dispozitive sunt disponibile pentru nevoile individuale
ale pacienilor. Aceste dispozitive mbuntesc echilibrul,
redistribuie i extind suprafaa de sprijin, reduc durerile
membrelor inferioare, confer mici fore de propulsare i
feedback senzorial. Ar trebui considerate o extensie a mem
brelor superioare. Folosirea lor corespunztoare necesit o
for i o coordonare adecvate ale membrelor superioare.
Un program de exerciii pentru membrele superioare este
de ajutor i poate completa mersul prin creterea rezisten
ei i a stabilitii. O perioad de antrenament suprave
gheat este recomandat dup prescrierea unui dispozitiv
ajuttor.
Tipul acestuia depinde de ct echilibru i de ct sus
inere a sprijinului sunt necesare. Transmiterea greutii
corporale, n cazul unui baston unilateral, fa de zona
afectat este de 20% pn la 25%. 4 Este de 40% pn la
50% la folosirea unui baston pentru bra sau antebra. 4
Transmiterea greutii corporale la folosirea crjelor bila
terale este estimat a fi de pn la 80%.5
FIGURA 15-35 Ortez pentru mers izocentric, cu micare rectilinie/osci
i
lant. (Prin amabilitatea Center for Orthot c Design, Redwood City, Calif i
Fillauer Cornpanies, Inc, Chattanooga, TN.)
medular poate s se confrunte cu dificulti n mers, deoa

rece centrnl su de greutate coboar.
RGO sunt prescrise mai ales pentrn copiii cu vrste
ntre 3 i 6 ani. Conceptul RGO a fost dezvoltat de ctre
cercettorii ce lucrau cu un pacient care prezenta o fle
xie activ a oldului i nicio extensie a oldului. Mersul
este iniiat cu flexia unilateral a oldului i poate fi asis
tat prin balansarea trunchiului atunci cnd flexia oldului
este inadecvat. Acest tip de deplasare poate fi considerat,
de asemenea, o form de terapie fizic, deoarece extensia
oldului are loc pasiv cu fiecare pas, ajutnd la reducerea
contracturilor n flexie. Pentru a conferi micarea necesar
a oldului, s-au folosit, iniial, cabluri, dar noile metode
mecanice de mers bilateral folosesc principiul de ,,leagn"
(a se vedea Figura 15-35). Acest tip de RGO este mai efici
ent, din punct de vedere energetic, dect RGO cu cabluri.60
Crjele sunt folosite cu RGO pentru a asigura un meca
nism de control, profitnd de impulsul nainte pentru a
produce mici fore propulsive atunci cnd este necesar.29
Acesta este i dezavantajul acestei orteze (n comparaie
cu parapodium), deoarece membrele superioare nu sunt
libere pentru alte activiti. Pacientul cu o RGO este capa
bil s testeze o mai mare gam de suprafee dect i-ar fi
posibil cu un parapodium.43
Articulaiile oldului unei RGO au capacitate de fle
xie i abducie a oldului la eliberarea mecanismelor de
blocare. Se recomand ca o articulaie a oldului s aib
capacitatea de abducie pentru a permite cateterizarea i
aezarea ntr-o poziie de flexie i abducie a oldului.
Bastoanele
Pentru a prescrie un baston:

Se msoar distana dintre vrful bastonului i nivelul
trohanterului mare cu pacientul n poziie vertical,
pentru a determina lungimea corect a bastonului.ss
Cotul trebuie s fie flectat la aproximativ 20 de grade, ceea
ce reprezint poziia adecvat a acestei articulaii pentru
toate dispozitivele de mers. Bastoanele sunt fcute din
lemn sau aluminiu, bastonul din aliaj de aluminiu prezen
tnd caneluri reglabile, ceea ce l face extrem de adaptabil.
Exist trei tipuri de bastoane (a se vedea Figura 15-36).
Tipul n C este ce.I mai des ntlnit. Se mai numete i bas
ton cu capt ncovoiat sau baston n J. Un baston cu dispo
zitiv de prindere funcional i ofer pacientului mai mult
confort dect bastonul n C. Bastonul cu suport n form
de stea confer o mai mare suprafa de sprijin fa de alte
bastoane. Acestea au baza de sprijin mai ngust sau mai
lat, n funcie de necesarul de sprijin. Cele dou picioare
laterale sunt poziionate la distan de corp.
Un baston este folosit pe partea opus membmlui infe
rior susintor. Este deplasat cu membml inferior opus. Este,
de obicei, inut pe partea neafectat a pacientului. Aceasta
se face pentru a reduce fora exercitat asupra oldului lezat.
Sarcina ajunge s fie egal cu de patru ori greutatea corpo
ral n timpul fazei de sprijin a mersului, din cauza forelor
gravitaionale i a forei gluteus medius-gluteus minimus exer
citate de-a lungul odului care susine greutatea.5 Bastonul
ajut la scderea forei generate de-a lungul articulaiei ol
dului afectat prin scderea activitii complexului gluteus
medius-minimus. Aceasta are loc atunci cnd membrul supe
rior exercit for asupra bastonului, pentm a ajuta la mini
mizarea cderii pelvine pe partea opus membrului inferior
care susine greutatea.
CAPITOLUL 15
Cadrul pentru mers
FIGURA 15-36 Dispozitive pentru mers. (De la stnga la dreapta) baston

'n C. orteza pentru antebra Lofstrand. cadru pentru mers, crj i baston cu
suport n form de stea.
Pentru a prescrie un cadru pentru mers:

Se aaz partea din fa a cadrului pentru mers la 30,48
cm n faa pacientului ( cadrul pentru mers ar trebui s
nconjoare parial pacientul).
Se stabilete nlimea adecvat a cadrului pentru mers
aeznd pacientul n poziie vertical, cu umerii relaxai
i coatele flexate la 20 de grade.55
Cadrul pentru mers i asigur pacientului un maximum
de sprijin, dar necesit, de asemenea, un mers lent. Este
de ajutor pentru pacienii hemiplegici i ataxici. Pot fi ata
ate roi la picioarele anterioare, pentm a facilita deplasa
rea cadrului pentru mers pentru aceia care nu dispun de o
coordonare a membrelor superioare. Pacienii care folosesc
modele cu roi trebuie s fie supravegheai iniial, pentru a
li se asigura sigurana. Unele cadre pentru mers au, de ase
menea, o prelungire n form de U, ce confer un plus de
sprijin i stabilitate la urcarea scrilor. Un pacient trebuie
s fie motivat i s aib o rezisten i o coordonare bune
pentru a folosi acest model de cadru pentru mers.
Bastoanele pentru nevztori

Pentru a presc1ie un baston pentm nevztori:
Pacientul trebuie s fie instruit s i flecteze oldul
pn cnd membrul superior este paralel cu solul.
Se msoar distana de la mn la sol. Aceasta este
lungimea corespunztoare.
Un baston pentru nevztori trebuie s fie uor, flexibil
i uor de pliat. Ultimii cm ai bastonului sunt de culoare
roie. Atunci cnd nevztorii folosesc scrile rulante, tre
buie s fie ateni la semnalele sonore existente, introduse
ca ajutor pentru aceste persoane: un semnal dublu indic
scrile descendente, n timp ce un semnal simplu indic
scrile ascendente.
Crjele
FIGURA 15-37 Ortez de lemn pentru antebra (baston Kenny). Banda de

piele cuprinde antebratul proxima!. (Prin amabilitatea Thomas Fetterman. Inc,
Southampton, PA.)
Pacienii trebuie nvai cum s urce i s coboare

scrile. Indicaia "sus cu cel sntos i jos cu cel bolnav"
este uor de inut minte. Pe suprafeele plane, pacientul
trebuie ntotdeauna s peasc prima dat cu membrul
inferior nelezat, cel pe care se va sprijin ntreaga greutate
corporal.
Pentru a prescrie crje:

Lungimea crjelor: se msoar distana de la pliul axilar
anterior pn ntr-un punct aflat la 15,24 cm lateral
fa de cel de-al cincilea deget de la picior, cu pacientul
n poziie venical, cu umerii relaxai.
Componenta de mn: se msoar cu coatele pacientului
flectate la 30 de grade, ncheietura minii n extensie
maxim i degetele formnd pumnul. Msurtoarea se
realizeaz dup ce se determin nlimea total a crjei
cu crja la 7,62 cm lateral fa de laba piciorului.ss
O crj este definit drept un dispozitiv care confer spri
jin de la axil la sol. Dei exist diferite tipuri de crje i
bastoane, toate pot fi numite orteze, deoarece se aplic
pe suprafaa extern a corpului, pentru a-i mbunti
funcionalitatea.
Pacientul trebuie s fie capabil s i ridice crpul cu
2,54 - 5,08 cm prin extensia complet a coatelor. In ciuda
popularitii capitonrii prii axilare a crjei, acest lucru
nu trebuie fcut. Pacientul trebuie s neleag c aceste
crje nu sunt destinate odihnei sau funcionrii ca suport
pentru corp. Aceast nelegere este esenial pentru a
reduce incidena plexopatiilor i a neuropatiilor radiale
compresive.
SECIUNEA 2
Crjele non-axilare
Ortezele pentru antebra cu platform
Crjele non-axilare sunt denumite mai adecvat bastoane

pentru antebra sau bra sau orteze pentru antebra sau
bra. Orteza pentru antebra Lofstrand, bastoanele Kenny,
ortezele Everett sau Warm Spring, crja canadian i orteza
pentru antebra cu platform vor fi discutate n cele ce
urmeaz (a se vedea Figurile 15-36 i 15-37).
Pentru a prescrie o ortez pentru antebra cu platform:

Pacientul trebuie s stea n poziie venical, cu umerii
relaxai i coatele flectate la 90 de grade. Distana de la
sol la propteaua pentru antebra reprezint lungimea
potlivit a onezei.
Aceast onez este folositoare pentru pacienii cu dureri la
nivelul articulaiei pumnului sau al minii, ct i pentru cei
cu contracturi ale coatelor. Benzile de tip velcro sunt apli
cate n jurul antebraului, mai ales la pacienii cu putere de
apucare redus.
Ortezele pentru antebra

Orteza pentru antebra Lofstrand
Pentru a prescrie o ortez pentru antebra Lofstrand:

Se msoar componenta de mn aa cum a fost
descris pentru crje, cu pacientul n poziie vertical i
coatele la 20 de grade de flexie.
Poriunea proximal a ortezei este, de asemenea, nclinat
ntr-un unghi de 20 de grade, pentru a asigura o montare
confortabil, stabil. Este adesea confecionat din alumi
niu cilindric. Confer mai puin sprijin dect crjele pentru
deplasare, dar este suficient pentru muli pacieni. Orte
zele pentru antebra Lofstrand sunt cel mai adesea folosite
bilateral. Captul deschis al manetei este plasat pe panea
lateral a antebraului, pentru a permite flexia cotului i
apucarea fr scparea onezei. Avantajele acestei orteze
sunt c este mai scurt dect crja axilar, iar maneta de
antebra pivoteaz i i permite pacientului s se sprijine pe
crj pentru activiti manuale.
Ortezele pentru antebra de lemn
(bastonul Kenny)
O alt variant de ortez pentru antebra este bastonul

Kenny (a se vedea Figura 15-37). A fost denumit dup sora
Kenny, care a tiat jumtatea superioar a crjelor de lemn
i a nfurat o curea de piele n jurul poriunii proximale a
antebraului. A fost destinat pacienilor cu poliomielit care
prezentau o musculatur proximal a membrelor superioare
satisfctoare, dar slbiciune distal, fiind incapabili s in i
s controleze eficient o ortez. Avantajul fa de orteza pentru
antebra Lofstrand este prezena unei curele nchise de piele.
Aceasta le confer pacienilor (mai mult dect orteza pentru
antebra Lofstrand) sigurana c nu vor scpa orteza.
FIGURA 15-38 A, Vrf de crj Snow Boot pentru zpad i ghea. B, Vrf
de crj Rain Guard pentru ploaie i umezeal. (Prin amabilitatea Hi-Trac lndus
tsies, Holley, Ml.)
Ortezele pentru deficitul tricepilor

(ortezele pentru brae)
Aceste orteze, numite i crje pentru deficitul tricepilor",

au fost create, iniial, pentru pacienii cu poliomielit.
Versiunea din metal este denumit crja Warm Spring sau
crja Everett. Versiunea din lemn este denumit crja cana
dian. Aceste crje se aseamn cu crjele axilare, dar se
termin cu o manet la jumtatea braului. Aceste dispozi
tive pentru mers previn flexia (curbarea) cotului n timpul
mersului.
Vrfuri de crje i mnere
Scopul vrfurilor de crj este s amortizeze ocurile i s

previn alunecarea. Crjele sunt sigure n msura n care
aceste vrfuri sunt sigure. Exist vrfuri speciale pentru
crje pentru ploaie i ghea (Figura 15-38). La fiecare veri
ficare, medicul trebuie s se asigure c vrfurile crjelor nu
sunt deteriorate. Mnerele sunt utilizate pentru a reduce
presiunea asupra minilor, fiind, de asemenea, elemente
de siguran, pentru c ajut la prevenirea alunecrii.
Recomandarea
Un diagnostic medical cu delimitarea leziunii i a diza
bilitii rezultate trebuie s Re pus naintea recomandrii
unei orteze. Rolul ortezei trebuie s Re documentat de
ctre ortezist. Recomandarea unei orteze pentru glezn-pi
cior trebuie s includ tipul de glezn (rigid, flexibil sau
articulat) i poziia gleznei (neutr, dorsiflexat sau fle
xat plantar). Dac glezna este articulat, gama de micri
trebuie s fie specificat. n cazul paraliziei compresive a
nervului peronier, de exemplu, dizabilitatea fizic generat
este un picior czut flasc. Glezna ar trebui s fie flexibil i
inut ntr-o poziie neutr, cu o onez pentru glezn-pi
cior de plastic reglat la cteva grade de dorsiflexie. Obiec
tivele includ desprinderea degetelor de sol n timpul fazei
de avnt a mersului i prevenirea plesnirii tlpii n timpul
fazei de sprijin timpuriu.19
Din punctul de vedere al recomandrii unei orteze, con
inutul acestui capitol este rezumat n Figura 15-39, care
reprezint o fi de recomandare a unei orteze, cu csue de
selectare convenabile i cu spaiu n panea de sus a paginii,
pentru a putea fi adugat un antet i a fi utilizat n clinici.
Fia este nsoit de o serie de indicaii succinte, ce pot R
copiate pe versoul fielor de recomandare (Caseta 15-2).
CAPITOLUL 15
CASETA 15-2
Rezumatul indicaiilor ortetice

Ortezele labei piciorului
UCBL (Laboratorul de Biomecanic al Universitii Califor
nia): platfus cu hiperpronaie
Pernu metat.arsian: metatarsalgia temporar, de la uoar
la moderat
Tij metatarsian n pantofi: meta tarsalgie sever (nu
sup01t ceva n pantof) sau metatarsalgie permanent (de
exemplu, artrit)
nltor pentrn clci: folosire temporar pentru tendinita
achilean sau fasceita plantar
Cupa clciului: sindromul stratului de grsime (zdrobirea
clciului)
Prelungiri laterale ale clciului: osteoartrit cu ngustarea
compartimentului medial
Ortezele de glezn-picior
Fr prescripie medical: numai pentru testare
Personalizate, realizate la comand: pentru utilizare pe ter
men lung
De plastic: pentru aproape toat lumea
De metal: penuu pacienii >110 kg cu ortez de glezn-pi
cior articulat
Tipuri comune
Onez de glezn-picior compact personalizat (flexibil),
reglat la 90 de grade: ,, picior czut"
Orteur de gleznr1-picior compact personalizat (rigid), reglat
la 90 de grade: spasticitate plantar
Indicaii pentru balamale
Instabilitate medio-lateral semnificativ a aiticulaiei subta
lare, dar pacient cu dorsiOexie a gleznei i flexie plantar
(rar)
Flexori plantari puternici la pacienii spastici, cu arneliora
rea funciei membrului inferior (pot beneficia de pe urma
unui mers mai .normal" plin intermediul dorsiflexiei de
la faza intermediar pn la desprinderea degetelor de sol,

i ntinderea plantar este terapeutic n aceast parte a
ciclului mersului)
Un pacient activ, cu picior czut sau spasticitate a flexorilor
plantari, se poate folosi de balamale n timpul urcatului
scrilor, la ridicarea n poziie vertical, pentru mersul
frecvent e Le.
Ortezele pentru genunchi-glezn-picior
Tipul pentru genunchi:
Drept: cel mai ntlnit; se folosete att timp ct nu este
necesar o compensaie posterioar
Compensaie posterioar: pacient cu muchii extensori
ai genunchiului slbii (cvadricepi, flexori plantari i
ischiogambieri)
Policentric: un sistem cu dou articulaii, care stimuleaz,
teoretic, Lranslaia femur-tibie; standard pentru majoritatea
ortezelor sport comercializate; nu exist indicaii dare
Dispozitive de blocare pentru genunchi
Dispozitiv de nchidere cu clichet: cel mai des ntlnit.
Dispozitiv de nchidere culisant: poate fi dificil de tras n
sus dup stabilizarea mersului.
Dispozitiv de nchidere cu bucl: mai voluminos i mai
puin preferat decL cel culisant pentru cei mai mu.li paci
eni, dar necesar pentru cei lipsii de motricitate fin.
Dispozitiv de nchidere cu disc: folosit pentru a bloca un
genunchi instabil n extensie, dar este reglat pentru a ine
cont de contractmile flexiei genunchiului.
Articulaiile oldului (prescrise n mod obinuit pentru
fiecare din cele de mai jos)
Standard: permite flexia i extensia
Abducie: permite flexia i extensia, dar, de asemenea,
permite abduq_ia penLru a permite autocateterizarea vezicii
urinare i ederea ntr-o poziie flectat, n abduqie, a
oldului
Rezumat
Mulumiri
O prescriere adecvat a ortezelor pentru membrele infe1ioare

necesit o analiz biomecanic aprofundat a mersului i
cunoaterea componentelor ortetice existente pentru diferite
afeciuni. Medicul care prescrie orteza trebuie s colaboreze
strns cu un ortezist atestat, pentru a fi sigu r c pacientul pri
mete cea mai adecvat ortez existent.
Plngerile pacienilor privind ortezele sunt legate de
aspectul estetic, confort, murdrirea sau deteriorarea
mbrcmintei, greutate, dificultatea de echipare i dezechi
pare. Toi practicienii trebuie s colaboreze, cu scopul de a
obine orteza ideal pentru pacient, adic aceea care spo
rete confortul, urmrete forma anatomic a membrului
i mbuntete funcionalitatea acestuia. Atingerea aces
tor obiective crete, la rndul su, disponibilitatea paci
entului de a purta orteza. Ortezele ideale ar trebui s fie
uoare, invizibile, ieftine, confortabile i rezistente, s nu
necesite ntreinere i s normalizeze mersul, reducnd, n
acelai timp, consumul de energie la limitele sale normale.
Mulumiri n special lui Ron Cornell de la Elizur Corp, oste

opatului Kun Kuhlman i doctorului Richard Kozakiewicz,
pentru recenzia acestui capitol. De asemenea, mulumiri
lui Al Gallegos de la Z-CoiL Footwear, lui R. Douglas Tur
ner de la Becker 011hopedic, directorului Wally Motloch
i Carlei David de la rillauer Companies, Inc, lui Roben
Evans de la High-Trac Tndustries, Inc, lui Martin Mifsud de
la Variety Ability Systems, Tnc, companiilor Thomas Fet
terman, Inc, BREG, Inc i Elizur Corp pentru fumizarea de
fotografii ale produselor lor pentru acest capitol. Mulu
miri i lui Dennis Pushkar, proprietar, Impressions Studio,
Jeannette, Pa, pentru timpul, cunotinele specializate i
ajutorul cu multe dintre fotografiile color ale ortezelor din
acest capitol. i n sfrit, mulumiri doctorului Ernest Joh
nson, pentrn info1maiile transmise cu privire la onezele
pentrn membrele infe1ioare i pentru ntreinerea cu iro
nii la adresa gramaticii, care vor avea pentru totdeauna un
efect (nu impact) asupra stilului autorului de a scrie.
SECIUNEA 2
Prescrip ii ortetice pentru membrele inferioare

Nume: __
___ Vrst __
Diagnostic: _______
Scopuri ortetice: ___
Motivaie: ____
Companie ortetic: ______
Trimis de:
QAFO
Dreapta
O Plastic
Tip de glezn:
C Compact (flexibil)
ROM glezn:
Flexie plantar
Tip de genunchi:
KAFO
Stnga
Personalizat
Metal
0HKAFO
O
O
OKO
Bilateral
Combinat
LJ Compact (rigid)
t'::
_ grade
Articulat: - asistare a dorsiflexiei

- oprire a dorsiflexiei
_ oprire plantar
_ grade
:::::J Dorsiflexie
LJ
Neutru (90 )
Drept
;:J Compensare posterioara
Dispozitiv de blocare pentru genunchi:

Tip de dispozitiv de blocare
pentru genunchi:
O Cu clichet
Dou/articulaie genunchi
C Culisant
Articulaii de old cu dispozitive de blocare pentru genunchi
Policentric
Unul/articulaie genunchi
CCu bucl
LJ Standard
Cu disc
[J Abducie
Diverse
Nume medic ______
___ Data ____
FIGURA 15-39 Fi de recomandare a ortezelor pentru membrele inferioare (pentru o versiune imprimabil a acestei fie, a se vedea site-ul Expert Consult).)
CAPITOLUL 15
REFERINE
1. Rleck EE: Developmental orthopaedics. III. Toddlers, Dev Me.d Child
Neuro/ 24:533-555, 1982.
2. Chew KY, Lew J-JL, Date E, et al: Cunent evidence and clinica) appli
cations of therapeutic knee braces, Am J Phys Med Rehabil 86(8):
678-686, 2007.
3. Corcoran PJ, Jebsen Rl I, Brengelmann GL, et al: EffertS of plastic and
metal leg braces on speed and energy cost of hemiparetic ambulation,
Arch Phys Med Rehabil 51:69-77, 1970.
4. D'Ambrosia RO: Conservative management of metatarsal and heel
pain n the adult foot, Orthopedi 10:137-142, 1987
5. Deathe AB, Hayes KC, Winter Dt\: The biomechanics of canes, cmt
ches, and walkers, CriL Rev Phys Rehab Med 5:15-29, 1993.
6. Diveley RL: Foot appliances and alterations. Tn: American Academy
of Orthopaedic Surgeons, eds. Orrhopaedic appliances atlas, voi. l, Ann
Arbor, 1952, JW Edwards.
7. Draper CE, Bsier TI, Santos JM, et al: Using real-time MRI to quan
tify altered joint kinematics in subjects with patellofemoral pain and
to evaluate the effects of a patellar brace or sleeve on joint motion,
J Orthop Res 27(5):571-577, 2009.
S. Cok H, Kucukdeveci A, Yavuzer C, et al: Effects of ankle-foot orthoses
on hemiparetic gait, Clin RehalJi/ 17:137-139, 2003.
9. Gross MT, Foxworth JL: The role of foot onhoses as an inte1vention
for patellofemoral pain, J Orthop Sports Phys Ther 33:661-670, 2003.
10. Cuidera KJ, Smith S, Raney E, et al: Lise of the reciprocating gait
orthosis in myelodysplasia, J PediaLr Orchop 13:341-348, 1993.
'. 1. Halar E, Cardenas D: Ankle-foot orthoses: clinica! implirntions, Phys
Med Rehabil State Art Rev 1:45-66, 1987.
12. Harvey IA,Smith MB, Davis CM, et al: Functional outcomes attained
by T9-12 paraplegic patien1s with the Walkabout and the Isocentric
reciproca! gait orthoses, Arch Phys Med Rehabil 78:706- 711, 1997.
13. Houston ME, Goemans Pll: Leg musele performance of athletes with
and without knee support braces, J\rch Phys Med Rehabil 63:431-432,
1982.
1-i. Johnson EW, Spiegel MH: Ambulation problems in very young chil
dren, }AMA 175:858-863, 1961.
15. Keating EM, Faris PM, Ritter MA, et al: Lise of lateral heel and sole
wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee, Orchop
Rev 22:921-924, 1993.
16. Lee SY, McKeon P, Hertei/: Does Lhe use or orthoses improve self-re
ported pain and function measures n patients with plantar fasciitis?
A meta-analysis, Phys Ther Sport 10( 1):8-12, 2009.
,. Lehmann JF: The biomechanics of ankle foot orthoses: prescript ion
and design, Arch Phys Med Rehabil 60:200-207, 1979.
18. Lehmann JF, Condon SM, de Lateur 13), et al: Ankle-foot orthoses:
effect on gait abnormalities n tibial nerve paralysis, Arch l'hys Med
Rehabil 66:212-218, 1985.
19. Lehmann JF, Condon SM, de Lateur BJ, et al: Cait abnormalities in
peroneal nerve paralysis and their correlation by onhoses: a bio
mechanical study, Arch l'hys Med Rehalril 67:380-386, 1986.
10. Lehmann JF, de Lateur BJ, Warrcn CC, et al: Biomechanical ev
. alu
ation of braces for paraplegics, Arcl1 Phys Med Rehabil 50: 179-188,
1969.
'.!1. Lehmann JF, E.sselman P, Ko MJ, et al: Plastic ankle foot orthoses:
evaluation of function, Arch l'hys Med Rehabil 64:402-407, 1983.
22. Lehmannff, Wanen CC: Restraining forces in various desgns of knee
ankle orthoses: their placement and effect on anatomica! knee joint,
Arch PhysMed Rehalril 57:430-437, 1976.
23. Lehmann Jl', Warrcn CC, de Lateur BJ: J\ bomechancal evaluation
of knee stability in below knee braces, Arch Phys Med Rehabil 51:
687-695, 1970.
24. Lehmann JF, Warren CG, Hertling O, et al: Craig Scott orthosis: a
biomechanical and functional evaluation, Arch Phys Med Rehabil 57:
438-442, 1976.
25. Lehmann JF, Warren CG, Pembenon DR, et al: Load bearing funcLion
of patellar tendon bearing braces of various designs, Arch Phys Med
Refrabil 52:367-370, 1971.
26. Liptak CS, Shurtleff DB, Bloss JW, et al: Mobility aids for children
with high-level myelomeningocele: parapodium versus wheelchair,
Dev Med Child Neurol 34:787-796, 1992.
27. Loke M: New concepts in lower limb orthotics, Phys Med Rehabil Clin
N Am 11:477-496, 2000.
28. Lun VM, Wiley JP, Mecuwsse WH, et al: Effectiveness of patellar bra
cing for treatment of patellofemoral pain syndrome, Clin J Sport Med
15( 4):235-240, 2005.
29. Major RE, Stallard J, Rose GK: The dynarnics of walking using the hip
guidance orthosis (HGO) with crutcl1es, Prosthet Orthot lnt 5:19-22,
1981.
30. Marx HW: Lower limb orthotic designs for the spastic hemiplegic
patiem, Orthoi Proschei 28:14-20, 1974.
31. Matsuno 11, Kadowaki Tsjui 11: Generation li knee bracing for severe
medial compartment osteoarthritis of the knee, Arch Phys Med Rehabil
78:745-749, 1997.
32. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MO, et al: Functional bracing after
anterior cmciate ligament reconstmction: a prospective, randomized,
multicenter study, J Bone Joint Surg Am 32(8):1887-1892, 2004.
33. Merrill JL: Knee-ankle-foot onhotics: long Jeg braces and their practi
cal applications, PhysMed Re!uibil State An Rev 1:67-82, 1987.
34. Middleton JW, Yeo JO, Blanch L, et al: Clinica! evaluation of a new
orthosis, the Walkabout', for restoration of functional standing and
shon distance mobility in spinal paralysed individuals, Spi1ral Cord
35:574-579, 1997
35. Milgram JE, Jacobson MA Footgear: therapeutic modifications of sole
and heeL Ort/wp Rev 7:57-61, 1978.
36. Millet C, Orez D Jr: Knee braces, Orthopedics 10:1777-1780, 1987.
37. Radtka SA, Skinner SR, Dixon OM, et al: A comparison of gait with
solid, dynamic and no ankle-foot orthoses in children with spastic
cerebral palsy, Phys Ther 77:395-409, 1997.
38. Redford JB: Onhoses. Tn Basmajian N, Kirby RL, editors:Medical reha
bilicacion, BalLimore, 1984, Williams & Wilkins.
39. Reid DC: 1 J- eel pain and problems of the hindfoot. In Reid DC, editor:
Sports injury assessment and rehabilitation, New York, 1992, Churchill
Livingstone.
40. Rethlefsen S, Kay R, Dennis S, et al: The effects of fixed and articulated
ankle-foot orthoses on gait patterns n subjects with cerebral palsy,
J l'ediatr Ortl1op 19:470-474, 1999.
41. Riegler HF: Orthotic dcvices for thc foo1, Orthop Rev 16:293-303,
1987.
42. Roos E, Engstrom M, Soderberg B: Foot orthoses for the treatment of
plantar fasciitis, Foot An/de lnc 27(8):606-611, 2006.
43. Rose CK, Stallard J, Sankarankutty M: Clinica! evaluation of spina
bifida patients using hip guidance orthoses, Dev Med Child Neuro/
23:30-40, 1981.
44. Rovere GD, Haupt HA, Yates CS: Prophylactic knee bracing n college
football,Am} SporrsMed 15:111-116, 1987.
45. Sarmiento A: A functional below the knee brace for tibial fractures: a
report of its use in 135 cases, J Bone Joinl Surg Am 52:295-311, 1970.
46. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol JA, et al: Tibial shaft fractures treated
with functional braces: experience with 780 fractures, J Bone Joirrt Surg
Br71:602-609, 1989.
47. Scou BA: Engineering principles and fabrication techniques for Sco
tt-Craig: long leg brace for paraplegics, Orthot Proschet 28:14-19, 1974.
48. Shrader JA, Siegel KL: Nonoperative management offunctional hallux
limitus in a patient with rheumatoid arthritis, Phys T11er 83:831-843,
2003.
49. Smiley SJ, Jacobsen FS, Mielke C, el al: A comparison of the effects of
solid, articulated, and posterior leaf-spring ankle-foot 01thoses and
shocs alonc on gait aml energy expenditure in children with spastic
diplegie cerebral palsy, Orllwpedics 25:411-415, 2002.
50. Staheli l.T, Chew DE, Corbett M: The longitudinal arch, J Bone Joint
Surg Am 69:426-428, 1987.
51. Sterett Wl, Briggs Kl(, farley 1: et al: Effect of functional bracing on
knee injury in skiers with anterior cruciate ligament reconstruction: a
prospective cohort sllldy, Am J Sporcs Med 34(10):1581-1585, 2006.
52. Teitz CC, 1 l- ermanson 13, Kronmal RA, et al: Evaluation of the use
of braces to prevent njury to the knee in collegiale football players,
J Bone Joint Surg Am 69:2-9, 1987.
53. Thomas SS, Buckon CE, Jakobson-Hust0n SJ, et al: Comparison of
three ankle-foot onhosis configurations for children with spastic
hemiplegia, VevMe.d Child Neurol 43:371-378, 2001.
54. Thomas SS, Buckon CE, Jakobson-Huston SJ, et al: Stair locomotion
n cl1ildren with spastic hemiplegia: the impact of three different
ankle foot ortl10sis (AFOs) configurations, Cait Posture 16:180-187,
2002.
55. Varghese C: Crutches, canes, walkers: In Redford IB, editor: Ort.hotics
etcetera, ed 3, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins.
56. Von Werssowetz OF: Basic principles of lower extremity bracing,
Orthot Prosthet Appl J, pp 325-350, 1962.
57. Waters RL, Miller L: J\ physiologic rationale for orthotic prescription
in paraplegia, Clin Prosrhet Ortliol 11:66-73, 1987.
ORTEZELE SPINALE
aniel P. Moore, Edward Tilley i Paul Sugg
Istoria managementului
ortezelor spinale
Prima dovad a utilizrii ortezelor spinale dateaz din tim
pul lui Galen (131-200 d.Hr). Dispozitivele ortetice primi
tive erau confeeionate din materiale uor de gsit n acea
perioad (Figura 16-1). Printre acestea se numrau pielea,
oasele de balen i scoara de copac. Arheologii au reuit s
recupereze din casele din stnc ale indienilor precolumbi
asemenea oneze spinale rudimentare. Cuvntul orthosis
este de origine greac i nseamn a ndrepta" 2 Arnbroise
Pare (1510-1590) a scris despre ntritoare i suponuri spi
nale, iar Nicholas And1y (1658-1742) a inventat termenul
de ortopedie, cu refetire la terapiile de ndreptare a spatelui
4
Ila copii. Zonele instabile, cum sunt fracturile, au fost de
L'.1ulte ori fixate cu orteze pentru a aduce osul n poziia
corect i a permite vindecarea. Deformrile imobile erau
aiustate, iar deformrile flexibile erau corectate. Ortopedia
.1 fost predecesorul domeniului onetic. l
n trecut nu existau programe de formare profesional
in ceea ce privete fabricarea i aplicarea onezelor, iar un
onezist ncepea ca ucenic, asemntor cu cei din atelie
rele de fierrie. n prezent, procesul de formare profesio
nal a unui ortezist este bine stabilit i 1iguros, implicnd,
in Statele Unite, un parcurs de atestare. Ortezitii trebuie
s dein cunotine detaliate despre patologii pentru a
fabrica i utiliza oneza cea mai bun pentru o anumit
afeciune. Tehnologia a restructurat domeniul ortezelor,
adugnd materiale mai uoare i mai rezistente. Cu toate
c materialele disponibile pentru confeeionarea ortezelor
s-au schimbat, tipmile de afeciuni patologice tratate au
rmas aproape neschimbate de-a lungul anilor.
Scopul principal al onezelor moderne este de a ajuta o
grup muscular slbit sau de a corecta o parte deformat
a corpului. Ortezele pot proteja un segment al corpului prin
prevenirea complicaiilor sau pot corecta poziia acestuia
imediat sau pe termen lung). Aceleai utilizri sunt valabile
si pentru ortezele spinale. Un rezultat clinic foarte bw1 este
obt.iflut prin alegerea, aplicarea i utilizarea corespunztoare
ale ortezelor. (Pentru mai multe informaii despre oneze, a se
---edea Capitolele 14 i 15.)
an
Terminologie
Terminologia utilizat n prezent n domeniul ortetic este
deseori abuziv. Definiiile celor mai utilizai termeni n
acest domeniu sunt prezentate mai jos:
Ortez: un dispozitiv individual utilizat pentru a pro
teja sau corecta (alinia) un segment al corpului.
Orteze: dou sau mai multe dispozitive utilizate pentru
a proteja sau corecta (alinia) unul sau mai multe seg
mente slbite ale corpului.
Ortetic: domeniul de studiu al onezelor i manage

mentul acestora.
Orletic: un adjectiv care descrie un dispozitiv (de exem
plu, imobilizator ortetic de genunchi); acest termen
esle impropriu utilizat ca substantiv (de exemplu,
,, pacientului i-a fost montat un picior ortetic").
Ortezist persoan specializat n fabricarea i montarea
corespunztoare ale orlezelor.
Ortezist atestat (de exemplu, Comitetul American de Ates
tare Protetic i Ortetic - American Board for Certification
in Prosthetics and Orthotics): n prezent, n Statele Unite,
cerinele academice pot fi satisfcute prin obinerea
unei diplome de licen n onetic sau a w1ei diplome
n tiine la finalul a 4 ani de cursuri, urmate de cursuri
postuniversitare de specializare n onetic. Este necesar,
de asemenea, i un an de experien ca rezident dup
finalizarea cursurilor postuniversitare. Comisia Naional
de Educaie Onetic i Protetic (National Commission
on Orthotic and Prosthetic Education) dorete s intro
duc obligativitatea unui program de masterat n ortezare
i protezare pn n 2010. Pentru aceasta sunt necesare
cursuri aprofundate n confecionarea i montarea 01teze
lor. Dup finalizarea programului de studiu i a reziden
iatului, atestarea se obine prin examinare naional pe
teritoriul Statelor Unite de ctre Comitetul American de
Atestare Protetic i Ortetic.
Pentrn descrierea ortezelor se folosesc frecvent acronime.
Acestea sunt denumite n funcie de partea sau prile cor
pului unde sunt fixate, avnd o oarecare influen asupra
mobilitii segmentului respectiv. lat cteva exemple de
orteze spinale:
CO: ortez cervical
CTO: ortez ce1vicotoracic
CTLSO: ortez cervicotoracolombosacral
TLSO: ortez toracolombosacral
LSO: ortez lombosacral
SO: ortez sacral
Orteze prefabricate versus

personalizate
n prezent, disponibilitatea ortezelor prefabricale le ofer
echipelor de reabilitare o varietate de opiuni, dar i de
provocii. Multe dintre onezele prefabricate sunt dispo
nibile n diverse mrimi i pot fi adesea montate cu ajus
tri minore sau chiar fr ajustri. Dei acest lucrn poate
fi benefic pentru pacient i echip n termeni de timp, tre
buie s se verifice dac design-ul i funcionalitatea acestor
orteze sunt adecvate strii pacientului sau sunt utilizate
doar din motive de convenien. Ortezele personalizate
sunt, n cele mai multe cazuri, mult mai confortabile, pre
zint un grad mai ridicat de control i pot fi astfel modelate
385
SECIUNEA 2
sunt necesare date de la pacient, medic, terapeut i ortezist.

Este foarte important ca medicii s reanalizeze utilizarea
sau lipsa de utilizare a ortezelor vechi, deoarece i va ghida
n prescrierea unei noi orteze. n cazul n care un paciem
ntrempe prematur utilizarea unei orteze, fumizornl va tre
bui s investigheze motivul nainte de fabricarea unei alte
orteze. Cunotinele despre afeciunile medicale ale unui
pacient sunt foarte importante din mai multe motive. De
exemplu, afectarea poate fi progresiv, pn la pierderea
funcionalitii. Pe de alt parte, afeciunea medical se
poate mbunti sau chiar disprea pe viitor.
Anatomia coloanei vertebrale

FIGURA 16-1 Dispozitiv de traqiune, folosit n 1889.
nct s se potriveasc cu fo1ma corporal unic sau difor

mitatea pacientului. n momentul n care se comand o
ortez, trebuie s se in cont de timpul necesar pentru
fabricare, experiena productorului, afeciunea specific a
pacientului i ateptrile pe care acesta le are.
Prescripia ortezelor
Prescripia ortezelor mbuntete comunicarea ntre cli
nicieni, servind drept justificare pentru costul ortezei. Tot
mai muli asiguratori solicit o astfel de argumentare, dat
fiind creterea tarifelor medicale. Aprobarea unei orteze de
ctre asigurator este mai probabil dac, n mod evident,
aceasta crete independena pacientului sau scade riscul de
apariie a unor complicaii, cum ar fi cderea. Medicul de
reabilitare prescriptor este rspunztor de finalizarea unei
comenzi. Prescripia trebuie sa fie exact i descriptiv, dar
nu att de descriptiv nct s limiteze capacitatea echipei
ortetice de a maximiza funcionalitatea ortezei i accepta
rea p aciemului.
Prescripia trebuie s includ urmtoarele date:
Numele, vrsta i sexul pacientului
Data curent
Data la care orteza este necesar
Numele furnizornlui
Diagnosticul
Scopul funcional
Descrierea ortezei
Precauii
Numele i codul numeric de identificare ale medicului
Semntura, adresa cabinetului i numrul de telefon
ale medicului.
Prescripia trebuie s includ o justificare, cum ar fi corec
ia alinierii segmentelor, diminuarea durerii sau mbun
tirea funcionrii. Trebuie evitat folosirea mrcilor sau
a eponimelor pentru orteze. Folosirea acronimelor consa
crate este acceptat (de exemplu, TLSO). Foarte important
este descrierea detaliat a 01tezei, articulaiilor interesate
i scopurilor funcionale. n cazul unei orteze non-arti
culare, este important s se indice unghiul de fixare. n
cazul unei oneze cu o articulaie mobil, trebuie precizat
registrul de mobilitate dorit, limitele acestuia, precum i
asistena (rezisten a). nainte de finalizarea prescripiei,
Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de venebre,

dintre care 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre
sudate inferior, care formeaz osul sacrum, i 5 coccigiene.
Coloana vertebral nu numai c susine greutatea corpului,
dar permite i micarea prilor corpului, protejnd, n ace
lai timp, mduva de leziuni. nainte de natere, nu exist
dect o simpl form de C, concav i curbat anterior. La
natere, sugarii prezint un unghi mic n zona lombosa
cral. Odat ce nva s stea n ezut i s mearg, se dez
volt curburile lordotice n regiunea cervical i lombar
(la vrsta de 2 ani). Aceste schimbri pot fi atribuite cre
terii n greutate i diferenelor de profunzime a regiunilor
anterioare i posterioare ale vertebrelor i discurilor.28,3 2
Vertebrele cervicale sunt mici i tetragonale, cu excepia
vertebrelor Cl i C2, care au un aspect unic. Apofizele arti
culare cervicale sunt ndreptate n sus i posterior sau n jos
i anterior. Orientarea faetelor articulare este important,
deoarece ofer informaii cu privire la restriciile de mi
care a coloanei vertebrale. Vertebrele toracale au aspect de
inim. Acestea au dimensiuni variabile, dar cresc n dimen
siune caudal. Acest lucru este legat de creterea n greutate
odat cu vrsta. Partea dorsal a vertebrelor toracale este
cu aproximativ 2 mm mai mare dect cea ventral, ceea
ce duce la apariia curburii toracice. Apofizele articulare
superioare sunt orientate posterior i spre exterior, iar cele
inferioare sunt 01ientate anterior i spre interior.Vertebrele
lombare au un aspect voluminos, n form de rinichi.
Apofizele articulare superioare sunt orientate median i
uor posterior, iar cele inferioare sunt orientate lateral i
uor anterior. Cele cinci vertebre sacrale sunt sudate ntr-o
mas solid i nu prezint discuri intervertebrale. Structura
osului sacral se comport ca o cheie de bolt, iar creterea
n greutate duce la creterea forelor care menin sacrnmul
ca parte integrant a pelvisului spinal.
Coloana vertebral mai prezint i alte componente, pe
lng vertebre. Discurile intervertebrale sunt formate din
tr-un nucleu gelatinos, un inel fibros i o plac terminal
cartilaginoas. Discmile reprezint aproape o treime din
lungimea total a coloanei vertebrale. Nucleul gelatinos
prezint o reea de fibre de colagen, mucoproteine i muco
(
polizaharide. Acestea prezint proprieti hidrofilice, cu t n
(
coninut de ap foarte ridicat 90%), care scade odat cu
vrsta.27 Nucleii sunt localizai central n zona cervical tora
cal a coloanei, dar spre partea posterioar n zona lombar
a coloanei. Inelul fibros prezint benzi din esut conjunctiv
fibros, dispuse sub form de cercuri concentrice, iar placa
vertebral terminal este compus din cartilaj cristalin.
CAPITOLUL 16
Biomecanica unei coloane

vertebrale normale
Coloana posterioar este format din ligamentele inter- i

supraspinal, faetele articulare, lamina, pediculii i apofi
zele spinale. Pierderea anatomiei normale a coloanei verte
brale poate afecta stabilitatea acesteia.
Mobilitatea coloanei poate fi clasificat prin raportare la
planurile orizontal, frontal i sagital. Mobilitatea coloanei
poate deplasa centrul de greutate, care, n mod normal, este
localizat la aproximativ 2-3 cm n faa corpului vertebrei Sl.
White i Panjabi33 au publicat un rezumat al literaturii de
specialitate curente, descriind micarea n flexie i extensie,
lateral i axial (Figura 16-2). n zona cetvicaJ a coloanei,
extensia se realizeaz, predominant, la nivelul jonciunii
occipitale Cl. nclinarea lateral se realizeaz, predominant,
la nivelul C3-C4 i C4-C5. Rotaia axial se realizeaz, n
general, la nivelul Cl-C2. n zona toracic a coloanei, flexia
i extensia se realizeaz, n principal, la nivelurile T11-Tl 2 i
T12-Ll. nclinarea lateral este destul de uniform distribuit
la nivelurile toracice. Rotaia axial se realizeaz, de obicei,
la nivelul Tl-T2, cu o descretere treptat spre zona lombar
a coloanei. Zona toracic este cea mai puin mobil, din
cauza naturii restrictive a cutiei toracice. n zona lombar,
micarea n planul sagital se realizeaz mai mult la nivelul
segmentului distal, n timp ce nclinarea lateral se reali
zeaz predominant la nivelul l3-L4. La nivelul segmentului
lombar nu exist o rotaie axial semnificativ.
Mobilitatea coloanei vertebrale se datoreaz combinai

ilor dintre micrile de mic amplitudine ale vertebrelor.
Mobilitatea apare ntre articulaiile cartilaginoase, la nive
lul corpurilor vertebrale, i ntre faetele articulare de pe
arcurile vertebrale. Gradul de mobilitate este determinat
de localizarea muchilor, inseqia tendoanelor, limitarea
ligamentar i proeminenele osoase. n zona cervical,
rotaia axial se realizeaz datorit articulaiei atlantoaxiale
specializate. La nivelurile cervicale mai joase, flexia, exten
sia i flexia lateral se realizeaz liber. n aceste zone, ns,
apofizele articulare, care sunt orientate anterior sau poste
rior, limiteaz rotaia. n zona toracic, este posibl mi
carea n toate planurile, dar cu un grad mai sczut. ln zona
lombar, se pot realiza flexia, extensia i flexia lateral,
ns rotaia este limitat din cauza orientrii spre interior
a faetelor articulare. 11 nelegerea conceptului de stabili
tate/instabilitate cu trei coloane a coloanei vertebrale este
util n prescrierea ortezei corecte. Coloana anterioar este
format din ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros
i jumtatea anterioar a corpului vertebral. Coloana mijlo
cie este reprezentat de ligamentul longitudinal posterior,
inelul fibros i jumtatea posterioar a corpului vertebral.
__
Combinaie flexie-extensie
(= rotaie n jurul axei x)
>I
"
o
nclinare lateral
unilateral (rotaie n jurul axei z)
....
CO-C1
C2-C3
C6-C7
a1mmzwi
..__
T1-T2 ,-
uu
g.
T3-T4 '
T5-T6 -
--
T7-T8 ,-,-..
T9-T10
T11-T12
L1-L2
--
!!.."11=
.._
r.i,m1.1i111u,11hr. 11SY.mfi111,1g1W'll1&1'1-C.1Uh1'QJ1t.11/miNlllllm.m111m1Wll
'
'
>I
Rotaie axial unilateral

(rotaie n jurul axei y)
o
C4-C5
Orcezele spinale
------
iifilnJWMQ/WWW 1 hlhiffll!\:ililMow!O\IIW.f MUW.mAI.U1 1'lGNAWii'7011duJQIW'YAAt1
L3-L4
L5-S1
50
10
15
20
I I
254
!
li
I0
5
10
15
l'oI .1,LI
I0
5
100
I i
15I
35 40
FIGURA 16-2 Valorile reprezentative ale gamei de micri ale c loanei cervicale, toracice i lombare, sintetizate din literatura de specialitate. [Date preluate din
White, A.A., Panjabi, M.M.: The lumbar spine (Coloana lombar). ln: White, A.A, Panjabi. M.M.. editori: Clinica! biomechanics of the spine (Biomecanica clinic a
coloanei vertebrale), ed. a 2-a, Phil<1delphia, 1990. lippincott.]
Cw1otinele despre gradul de mobilitate normal al

coloanei vertebrale ajut la nelegerea modului n care anu
mite orteze cervicale pot limita aceast mobilitate (Tabe
lu] 16-1). Gulerele moi impun restricii de micare foarte
Tabelul 16-1 Micarea cervical normal de la occiput la prima
vertebr toracic i efectele ortezelor cervicale

Media mi1crii normale (%)
Ortez
Normal*
Flexie sau
extensie
nclinare
lateral
Rotaie
100.0
100.0
100.0
Guler moale*
74.2
92.3
82.6
Guler Philadelphia
28.9
66.4
43.7
Ortez de imobilizare sterno-occipitalo-mandibular
27.7
65.6
33.6
Ortez cervicotoracic cu
patru atele
20.6
45.9
27.1
Orteza cervicotoracic Yale
12.8
50.5
18.2
4.0
4.0
I.O
2.4
Dispozitiv n coroan*
Dispozitiv n coroan t
l 1.7
8.4
Jachet de corp Minervat
14.0
15.5
*Date din Johnson et alP toate d,n Lysell.16 ;Date drn Ma,man et al.'7
Cervical superioar
C2-C5
Cervical median
C5-T1
Cervical inferioar
T1-T4
Toracic superioar
reduse n toate planurile. Gulerul de tip Philadelphia limi

teaz n principal flexia i extensia. Orteza cervicotoracic
cu patru atele i ortezele Yale sunt nalt restrictive pentru
flexie, extensie i rotaie. Dispozitivul n coroan ortopedic
i jacheta de corp Minerva prezint restricii pentru toate
planurile de micare.
Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei
apare n timpul micrii. Dac micarea de-a lungul unei
axe este asociat n mod constant cu micarea n jurul unei
alte axe, are loc cuplarea. De exemplu, dac un pacient exe
cut micri laterale spre stnga {n planul frontal), zonele
cervicale de mijloc i inferioar i zona toracic superioar
se rotesc spre stnga n planul axial (Figura 16-3). Astfel,
apofizele spinoase (partea posterioar a corpului) se vor
mica spre dreapta. ln cazul segmentului toracic inferior,
micarea lateral spre stnga n planul frontal poate deter
mina rotaia n planul axial, cu micarea apofizelor spinale
n orice direcie. Zona lombar prezint o micare contrar,
comparativ cu zona cen,ical. Prin nclinarea lateral spre
stnga a zonei lombare, apofizele spinoase se deplaseaz
spre stnga. n timpul examinrii este foarte important
pstrarea perspectivei tridimensionale. Pacienii cu scoli
oz i pacienii sub tratament radiologic pot beneficia de pe
urma unei evaluri a modelelor de cuplare normale.
Nad1emson21 -23 a realizat, pe aduli sntoi, nite studii
clasice de msurare a presiunii intradiscale n timpul diferite
lor activiti i poziii. Presiunea n ezut n discurile lombare
a fost msurat ca fiind 100. Cea mai mic presiune msurat
a fost pentru poziia de decubit dorsal, iar o cretere progre
siv a presiunii a fost nregistrat pentru urmtoarele poziii:
ntins pe o parte, n picioare, aezat, n picioare cu oldul
flexat, aezat cu flexia nainte, n picioare cu flexia nainte
i ridicarea unei greuti n poziie aezat cu flexie nainte. 24
Descrierea ortezelor
Orteze cervicotoracice cu component pentru cap
T4-T8
Toracic median
T8-L1
Toracic inferioar
L1-L4
Lombar superioar
l4-L5
Lombar inferioar
LS-$1
Lombosacral
FIGURA 16-3 Tipare de cuplare regional. Sinteza cuplrii dintre nclinarea

lateral i rotaia axial n diferite subdiviziuni ale coloanei. n zona cervical
median i ifferioar, ca i n zona toracic superioar, este prezent acelai tipar
de cuplare. ln zona toracic median i inferioar, rotaia axial. :are este cuplat
cu nclinarea lateral , poate urma oricare din cele doua direcii. ln zona lombar.
apofizele spinoase se ndreapt spre stnga n cazul nclinrii laterale spre stnga.
[Redesenat dup White, A.A. Panjabi, M.M.: The lumbar spine (Coloana lom
bar). n: White, A.A. Panjabi, M.M., editori: Clinica/ biomechanics of the spine
(Biomecanica clinicd a coloanei), ed. a 2-a, Philadelphia, 1990, Lippincott.]
Tip: orteza n coroan

Biomecanica. Orteza n coroan (Figura 16-4) asigur
flexia, extensia i rotaia controlat ale zonei cervicale.
Sistemele de compresie sunt utilizate pentru controlul
mobilitii, asigu rnd, n ace.lai timp, un uor joc n imo
bilizarea coloanei cervicale (imobil, dar nu rigid).
Model si fabricare. Ortezele n coroan sunt formate
din componente prefabricate, ca inele de tip halo, tifturi,
axuri verticale (sau suprastructuri) i veste. Inelul este fixat
pe partea exterioar a oaselor craniului cu patru sau mai
multe tifturi din metal. La pacienii aduli tipici, pentru
montarea tifturilor se face anestezie local, la mai puin
de 2,54 cm deasupra treimii laterale a fiecrei sprncene
(pentm a se evita sinusurile) i n spatele fiecrei urechi, la
mai puin de 2,54 cm deasupra pavilionului. Axurile ver
ticale sau suprastructura asigur legtura dintre inel i o
vest toracic din plastic rigid, care este cptuit cu ln
de oaie.
Orteza este reglabil pentru flexie, extensie, translaie
anterioar i posterioar, rotaie i activiti distractive.
Vesta nconjoar regiunea toracic a coloanei vertebrale i
este fixat lateral, de obicei, cu catarame. Proiectarea aces
tei oneze are ca scop imobilizarea coloanei cervicale.
CAPITOLUL I 6
Ortezele spinale
FIGURA 16-S Orteza Philadelphia.
FIGURA 16-4 Ortez n coroan.
FIGURA 16-6 Orteza Miami J.
Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofer maximu

mul de restricii de micare. Aceasta este cea mai stabil
ortez, mai ales n segmentul superior al regiunii cervicale.
Orteza n coroan este folosit timp de aproximativ 3 luni
(1 O pn la 12 sptmni), pentru a asi gura vindecarea
unei fracturi sau a unei fuziuni spinale. Dup ndeprtarea
ortezei este indicat utilizarea unui guler cervical, deoarece
muchii i ligamentele care susin capul sunt slbii din
cauza neutilizrii. Toate tifturile de pe inelul de tip halo
trebuie s fie verificate la 24-48 de ore de la aplicare, pen
tru a nu fi slbite, i se strng mai tare dac este necesar.
Indicaii. Orteza n coroan este utilizat, n general, n
cazul fracturilor cervicale instabile sau ca dispozitiv de
management postoperatoriu.
Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate n cazul
fracturilor stabile sau atunci cnd se pot folosi alte echipa
mente, mai puin invazive. De asemenea, pacienii cu un
craniu foarte subire sau moale nu pot susine montarea
tifturilor.
Observaii speciale. Numrul de tifturi utilizate i pozii
onarea acestora se stabilesc n funcie de densitatea osoas
a craniului. Dei, n medie, se folosesc patru tifturi, n
cazul craniilor subiri sau moi (de exemplu, osteoporotice,
fracturate sau ale copiilor) sunt necesare mai multe, pentru
a distribui fora pe o suprafa mai extins a craniului.
Orteze cervicale
np: Philadelphia sau Miami J
Biomecanica. Ortezele Philadelphia (Figura 16-5) i
Miami J (Figura 16-6) asigur un anumit control al flexiei,
extensiei i nclinrii laterale, precum i un control minim
al rotaiei zonei cervicale. Sistemele de compresie sunt
utilizate pentru controlul mobilitii, precum i pentru a
asigura un uor joc pentru imobilizarea coloanei cervicale.
Presiunea circumferenial are i rolul de a genera cldur,
funcionnd ca un rapel kinestezic pentru pacient.
Model i fabricare. Aceste orteze sunt prefabricate, fiind
construite din una sau dou piese care sunt, de obicei,
legate cu curele cu nchidere de tip velcro. Modelul cu
dou piese prezint o seciune anterioar i una posteri
oar. Seciunea anterioar susine mandibula i se sprijin
pe marginea superioar a sternului. Seciunea posterioar a
gulerului sprijin capul n zona occipital.
Indicaii. Sunt utilizate n primul rnd pentru entorse,
luxaii sau fracturi stabile la nivel cervical. Mai pot fi utili
zate pentru proteeie i pentru a limita mobilitatea dup o
intervenie chirurgical, grbind astfel vindecarea.
Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate n cazul
fracturilor. instbile.
SECIUNEA 2
Indicaii. Ortezele SOMI sunt utilizate, n primul rnd,

pentru entorse, luxaii sau fracturi stabile cu ligamente
intacte la nivel cervical. Mai pot fi folosite, de asemenea,
pentru protecie i pentru a limita mobilitatea n timpul
perioadei de vindecare postoperatorii.
Contraindicaii. Nu se recomand a fi folosite pentrn frac
turi instabile, cu ligamente instabile.
Yale
Ortezele Yale sunt formate din piese pentrn brbie i zona

occipital, cu extindere mai nalt n zona posterioar a cra
niului, asigurnd mai mult confon. Orteza Yale este gule
rul Philadelphia modificat cu o extensie toracic. Extensia
este confecionat din fibr de sticl i este alctuit din
dou segmente, extinse ante1ior i posterior, strnse lao
lalt prin curele toracice. Extensia toracic a ortezei ajut la
stabilizarea leziunilor de la nivelul vertebrelor C6-T2.
Orteza cervicotoracic cu patru atele
FIGURA 16-7 !mobilizator stemo-occipitalo-mandibular.
Orteza cervicotoracic cu patru atele este o ortez cervical

rigid cu dou seciuni, anterioar i posterioar, formate
din pernie care se aaz pe piept i care sunt legate prin
curele din piele. Tijele din cele dou seciuni sunt regla
bile pe lungime. Curelele sunt utilizate pentm a lega pie
sele care susin mandibula i zona occipital prin metoda
"
"over-the-shoulder (peste umr).
Este de remarcat faptul c tmele orteze cervicale pot
ncorpora o extensie sternal adiional, fapt care trans
form aceste 011eze din cervicale n cervicotoradce (de
exemplu, Aspen, Philadelphia, Miami J).
Orteze cervicotoracice
Orteze cervicotoracolombosacrale
Tip: imobilizator sterno-occipitalo-mandibular
Tip: orteza Milwaukee
Biomecanica. !mobilizatoarele stemo-occipitalo-mandi

bulare (sternal occipital mandibular immobilizer, SOMI,
Figura 16-7) asigur controlul flexiei, extensiei, nclinrii
laterale i rotaiei coloanei cervicale. Sistemele de compre
sie sunt utilizate pentru controlul micrii, precum i pen
tm a asigura un uor joc pentm imobilizarea coloanei. Un
beneficiu al ortezei SOMI este c aceasta poate fi mbrcat
n timp ce pacientul se afl n poziia de decubit dorsal.
Ortezele SOMI sunt o bun alegere pentru pacienii care
sunt imobilizai la pat, deoarece nu prezint tije posteri
oare care s interfereze cu confortul pacientului. Adiional,
se poate ataa o band de susinere pentru cap, astfel nct
piesa pentru brbie s poat fi ndeprtat. Aceast modifi
care menine stabilitatea i mbuntete accesibilitatea la
igiena zilnic i alimentare.
Model i fabricare. Orlezele SOMl sunt prefabricate, fiind
alctuite dintr-o seciune cervical cu pies pentru brbie
detaabil i bare care se curbeaz pe umeri. Aceste bare
sunt utilizate i pentru fixarea zonei cervicale pe seciunea
sternal a ortezei. Seciunea anterioar a ortezei susine
mandibula i se splijin pe marginea superioar a sternu
lui, mpreun cu marginea inferioar anterioar a ortezei,
care se termin la nivelul xifoidului. Seciunea posterioar
a ortezei sprijin capul la nivel occipital.
Biomecanica. Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru

managementul scoliozei (abordat n detaliu mai trziu
n acest capitol). Ortezele Milwaukee asigur controlul
flexiei, extensiei i nclinrii laterale ale coloanei cervicale,
toracice i lombare. Asigur, de asemenea, un anumit con
trol rotaional al coloanei toracice i lombare. Sistemele de
compresie sunt folosite pentrn a controla mobilitatea, ca
i pentru a asigura corecia coloanei. Ortezele Milwaukee
sunt o bun alegere pentrn pacienii care au nevoie de cor
ectarea regiunii toracice superioare a coloanei.
Model i fabricare. Ortezele Milwaukee sunt realizate la
comand i constau dintr-o poriune cervical, cu opiunea
unui inel cervical detaabil. Este utilizat, de asemenea,
regiunea toracolombar a ortezei, care corecteaz zona
toracic inferioar i zona lombar a coloanei.
Indicaii. Orteza Milwaukee este utilizat, n principal,
pentru corectarea scoliozei din zona superioar a curburi
lor toracice, alturi de deviaiile de curbur toracic i lombar ale coloanei vertebrale.
Contraindicatii. Aceast ortez nu este indicat numai
pentru corectrea deviaiilor de curbur toracic inferi
oar i de curbur lombar. Pentru acestea este suficient
o onez toracolombar fr utilizarea unei componente
cervicale.
CAPITOLUL 16
Ortezele spinale
Orteze toracolombosacrale
Tip:
orteza
toracolombosacral (prefabricat)
Biomecanica. Ortezele toracolombosacrale (thoracolum

bosacral 01thosis, TLSO, prefabricate, Figura 16-8) asigur
controlul flexiei, extensiei, nclinrii laterale i rotaiei uti
liznd sisteme de compresie n trei puncte i compresia
circumferenial.
Model i fabricaie. Orteza poate fi fabricat n forn1
modular, cu o seeiune anterioar i una posterioar,
conectate prin panouri laterale cptuite i fixate cu curele
cu nchidere de tip velcro sau cu un sistem cu scripete. Multe
dinu-e aceste orteze sunt acoperite cu un strat din material
permeabil i prezint o varietate de forme i opiuni, cum ar
fi perniele pentru stern i curelele penu-u umr.
Indicaii. Aceste orteze pot fi utilizate pentru tratamentul fractu
rilor spinale traumatice sau patologice care sunt localizate n regi
unea toracal median sau inferioar sau n regiunea lombar.
Contraindicaii. Pacieni obezi, cu un abdomen czut, o
lordoz accentuat sau necesitatea unei susineri laterale
suplimentare.
Observaii speciale. Costul anumitor modele este redus,
datorit produciei n serie a produselor prefabricate. Uti
lizarea materialelor permeabile poate mbunti compli
ana pacientului la purtare.
T,p: orteza toracolombosacral
(jachet
FIGURA 16-8 Ortez toracolombosacral (prefabricat).
de corp personalizat)
Biomecanica.Jachetele de corp (Figura 16-9) controleaz fle

xia, extensia, nclinarea lateral i rotaia. Utilizeaz sisteme
de compresie n trei puncte i compresia circumferenial.
Model i fabricare. Sunt fabricate personalizat, pentru
fiecare pacient n parte, i sunt specifice pentru necesitile
pacientului. Liniile de demarcaie anterioare sum, de obicei,
localizate inferior fa de incizura sternal i superior fa de
simfiza pubian. Liniile de demarcaie posterioare prezint
o margine superioar la nivelul spinei scapulei i o margine
inferioar la nivelul coccisului. Aceste linii sunt ajustate n
momentul fixrii ortezei, pentru a-i permite pacientului s
stea confortabil i s i foloseasc braele ct mai mult posi
bil, rar s afecteze funcionalitatea ortezei.
Indicaii. Pot fi utilizate n tratamentul fracturilor spinale
traumatice sau patologice, n regiunea toracal median sau
inferioar sau n regiunea lombar. De cele mai multe ori,
sunt folosite pentru managementul postchirurgical al fractu
rilor, respectiv compresiuni, fracturi de tip Chance sau frac
turi rn frmiarea vertebrei. Sunt utilizate i dup coreqia
chimrgical a spondilolistezis-ului, scoliozei, stenozei spi
nale, herniilor de disc i n infecia discurilor.
Contraindicaii. Nu se aplic orteza peste un tub de dren
toracic, o colostomie sau peste pansamente aplicate pe o
zon extins a corpului.
Observaii speciale. Trebuie asigurat un contact maxim
al ortezei, pentru a scdea astfel presiunea n orice zon n
care este aplicat. Ajustarea liniilor de demarcaie trebuie
realizat treptat, pentm a preveni pierderea controlului din
punctul de vedere al efectului de prghie i al controlului
tisular. Gurile de ventilaie sunt fcute pentrn a asigura
buna circulaie a aemlui. Printre ali factori care trebuie luai
n considerare n proiectarea ortezelor se numr i acei
pacieni care intenioneaz s i scoat orteza n momentul
n care se ridic din pat. Pentm a evita acest risc, orteza tre
buie confecionat cu deschidere posterioar.
FIGURA 16-9 Ortez toracolombosacral (personalizat).
Tip: or tez spinal toracolombosacral

hiperextensie, ncruciat anterior
pentru
Biomecanica. Orteza spinal toracolombosacral pentm

hiperextensie, ncruciat anterior (TLSO CASH, cruciform
anterior spinal hyperextension) (Figura 16-1 O) asigur con
trolul flexiei pentru regiunea toracal inferioar i regiunea
lombar. Acesta se realizeaz printr-un sistem de compresie
n trei puncte. Sistemul const din fore orientate posterior
printr-o perni sternal i suprapubian i dintr-o for
orientat anterior p1intr-o perni toracolombar prins de
o curea care se extinde spre bara orizontal anterioar.
Model i fabricare. Ortezele CASH sunt prefabricate i
constau dintr-un cadru anterior n fom1 de cruce, de care
sunt prinse perniele lateral, pe bara orizontal i n zonele
sternal i suprapubian. O perni toracolombar este ata
at la o curea care se extinde pn n segmentele laterale ale
barei orizontale i regleaz, astfel, tensiunea asupra corpului.
Atunci cnd aceast ortez este fixat corect, pernia sternal
se afl la 1,27 cm sub incizura sternal, iar pernia suprapu
bian se gsete la 1,27 cm deasupra simfizei pubiene.
SECIUNEA 2
FIGURA 16-1O Ortez toracolombosacral antero-spinal cruciform, pen
tru hiperextensie.
Indicaii. Aceast ortez este utilizat, n principal, n trata

mentul fracturilor de compresie uoare din zonele toracic
inferioar i toracolombar.
Contraindicaii. Ortezele CASH nu sunt indicate pentru
fractmile instabile sau fracturile deschise.
Observaii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe
stern l poate determina pe pacient s nu poarte orteza att
ct este necesar. Pentru ca aceast presiune s fie redistribuit,
ar putea fi aplicate pernie subclaviculare.
Tip: ortez toracolombosacral Jewett,
pentru hiperextensie
Biomecanica. Aceste orteze (Figura 16-11) sunt prefabri
cate i constau dintr-un cadru anterior i lateral de care

sunt prinse, lateral, perniele, n zona sternal i suprapu
bian. O perni toracolombar este ataat la o curea care
se extinde pn la axurile verticale laterale, reglnd astfel
tensiunea asupra corpului. Atunci cnd orteza este fixat
corect, pernia sternal trebuie s se afle la 1,27 cm sub inci
zura sternal, iar pernia suprapubian la 1,27 cm deasupra
simfizei pubiene.
Model i fabricare. Aceste orteze sunt prefabricate i con
stau dintr-un cadru anterior i lateral de care sunt prinse,
lateral, perniele, n zona sternal i suprapubian. O perni
toracolombar este ataat la o curea care se extinde pn la
axurile verticale laterale, reglnd astfel tensiunea asupra cor
pului. Atunci cnd orteza este fixat corect, pernia sternal
trebuie s se afle la 1,27 cm sub incizura sternal, iar pernia
suprapubian la 1,27 cm deasupra simfizei pubiene.
Indicaii. Tl.SO Jewett pentru hiperextensie este utilizat,
n principal, n tratamentul fracturilor de compresie uoare
din zonele toracic inferioar i toracolombar. Aceast
ortez prezint o susinere lateral mai bun, comparativ
cuCASH.
Contraindicaii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru
fracturile instabile sau fracturile deschise.
Observaii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe
stern l poate determina pe pacient s nu poarte orteza att
ct este necesar. Pentru ca aceast presiune s fie redistribuit,
ar putea fi aplicate pernie subclaviculare.
FIGURA 16-11 Orteza toracolombosacral Jewett. pentru hiperextensie.
Tip: Taylor i Knight-Taylor
Biomecanica. Ortezele Taylor i Knight-Taylor asigur

controlul flexiei, extensiei i o rotaie axial minim prin
intermediul sistemelor de compresie n trei puncte pentru
fiecare direcie de micare. De exemplu, flexia este con
trolat de ctre forele direcionate posterior cu ajutorul
curelelor axiale i al prii abdominale a ortezei, precum
i de ctre fora direcionat anterior, prin axurile verticale
paraspinale.
Model i fabricare. Modelul ortezelor Taylor const din
tr-o band pelvin superioar, care se ntinde peste planul
medio-sagital i peste zona sacrat. Dou ax.uri verticale
paraspinale se extind pn la spina scapulei. Partea din fa
se ntinde de la xifoid pn deasupra zonei pubiene. Exist
curele care se ntind de la vrful axurilor verticale posterioare,
peste bara axilar posterioar, pn la bara scapular, i pn
la partea anterioar.
Ortezele Knight-Taylor prezint, suplimentar, o band
toracic, ce se ntinde de la ax.urile verticale, de sub unghiul
inferior al scapulei pn la planul medio-sagital, i un ax
vertical lateral pe fiecare parte, ce conecteaz banda pelvian
i banda toracic. Aceste benzi asigur o susinere lateral
suplimentar i un control suplimentar al micrii corpului.
Indicaii. Aceste orteze au fost folosite ani de zile ca suport
postchirurgical n fracturile traumatice, spondilolistezis,
scolioz! stenoz spinal, hernie de disc i infecii ale dis
curilor. In momentul de fa, specialitii prefer Tl.SO sub
form de jachet de corp fabricat la comand, datorit
controlului mai bun asupra poziiei corpului.
Contraindicaii. Aceste orteze sunt contraindicate n frac
turile instabile, care necesit o stabilizare maxim.
Observaii specia.le. Presiunea pe centimetru ptrat
este mai ridicat, din cauza limii benzilor i a axurilo'r
verticale.
CAPITOLUL 16
FIGURA 16-12 Corsetul lombosacral.
Ortezele spinale
FIGURA 16-13 Orceza lombosacral de tip sptar.
Orteze lombosacrale
Tip: corset lombosacral
Tip: orteze lombosacrale de tip sptar
Biomecanica. Corsetul lombosacral (Figura 16-12) asi

gur izolarea trunchiului anterior i lateral, asigurnd cre
terea presiunii intra-abdominale. Se poate obine restricia
flexiei i extensiei prin adugarea unor bare de oel n par
tea posterioar.
Mode.I i fabricare. Aceste orteze sunt fabricate, n mod
normal, din pnz, care nconjoar trunchiul i oldurile.
Reglajele se fac cu ajutoml nururilor laterale, anterioare
sau posterioare. nchiderea se poate face cu un sistem de
tip velcro (curele i catarame) sau cu un sistem cu copci i
ochei sau cu cleme. Pentru diferitele modele prefabricate
sunt disponibile mai multe mrimi, care cresc din 5,06 cm
n 5,06 cm, fiind concepute s se potriveasc circumferinei
corpului la nivelul oldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate
n funqie de tipul constituional i fixate dup mrimea
corpului prin folosirea materialului suplimentar. Cu toate
acestea, barele de oel trebuie conturate dup forma corpu
lui, pentru a susine reducerea lordozei sau pentru a se evita
o deformare. Corsetele fabricate la comand se pot realiza
pe baza unor msurtori foarte corecte ale fiecrui pacient.
Indicaii. Aceste orteze le sunt prescrise cel mai frecvent
pacienilor cu dureri lombare. 29 Sunt folosite n cazul her
niilor de disc sau al ntinderilor musculare lombare i, de
asemenea, pentru controlul micrilor globale ale trun
chiului n managementul durerii dup fracturi prin com
presie ale coloanei, cu pierdere anterioar a nlimii de o
treime sau mai puin. 34
Contraindicatil. Aceste orteze nu trebuie s fie utilizate
pentru fracturiie insLabile i pentru fracturi sau complicaii
deasupra regiunii lombare inferioare.
Observaii specia.le. Utilizarea pe termen lung a corsete
lor lombosacrale duce la creterea mobilitii n zonele de
deasupra sau de sub zona protejat de ortez. 26 De aseme
nea, o purtare ndelungat poate determina atrofie muscu
lar, ducnd astfel la creterea riscurilor de reaccidentare.
n acelai timp, pacienii pot dezvolta o dependen psiho
logic de aceast ortez. 15
Biomecanica. Aceasta ortez (Figura 16-13) asigur limi

tarea flexiei, extensiei i flexiei laterale. De asemenea, asi
gur creterea presiunii intra-abdominale.
Model i fabricare. Aceast ortez prezint o band pel
vin posterioar, care se ntinde lateral, pn n faa liniei
medio-sagitale. n lateral, capetele se ncadreaz la jum
tatea distanei dintre creasta iliac i trohanterul mare.
Marginea superioar a benzii toracice este la nivelul verte
brelor T9-Tl0 sau la distan de unghiul inferior al scapu
lei. Banda pelvin i cea toracic sunt conectate prin dou
axuri verticale paraspinale, posterior, i un ax vertical late
ral de fiecare parte la nivelul liniei medio-sagitale. Orte
zele pot fi fabricate din tradiionalele cadre de aluminiu
nvelile n piele sau din materiale termoplastice modelate
n aceeai form. Curelele sunl prinse n multe moduri de
cadru, oferind o bun prindere de partea anlerioar.
Indicaii. Aceast ortez este folosit adesea pentru palo
logii lombare inferioare, inclusiv boli degenerative ale dis
curilor, hernia de disc, spondilolistezis, dureri lombare de
lip mecanic, precum i ca suport postchirurgical pentru
laminectomii lombare, fuziuni sau discectomii.25
Contraindicaii. Nu sunt recomandate pentru fracturile
instabile sau patologii ale zonei lombare superioare sau
ale zonei toracice.
Observaii speciale. Degajarea adecvat a axurilor ver
ticale paraspinale este necesar, pentru a permite astfel
reducerea lordozei lombare, atunci cnd partea anterioar
a ortezei este ncordat i n timp ce pacientul se afl n
poziia ezut. De asemenea, trebuie s se asigure degajarea
axurilor verticale laterale, deasupra crestelor iliace.
Orteze sacroiliace
Tip: orteze sacroiliace sau orteze sacrale
Biomecanica. Ortezele sacroiliace asigur izolarea anteri

oar i lateral a trunchiului, ajutnd la restricia anumi
tor flexii i extensii pelvine. Acestea asigur, de asemenea,
compresia pelvisului.
Model si fabricare. Aceste orteze sunt fabricate, n mod
nom1al,' din pnz, care nconjoar pelvisul i oldurile.
Unele modele includ i nururi laterale, pentru efectuarea
reglajelor, n timp ce altele folosesc curele pentru reglare.
nchiderea se poate face cu un sistem de tip vekro (curele i
catarame) sau cu un sistem cu copci i ochei sau cu cleme.
Exist multe stiluri diferite disponibile, cu dimensiuni pre
fabricate, care cresc, de obicei, din 5,06 cm n 5,06 cm,
fiind concepute s se potriveasc circumferinei corpului
la nivelul oldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate n func
ie de tipul constituional i fixate dup mrimea corpului
prin folosirea materialului suplimentar. Ortezele fabricate
la comand se pot realiza pe baza unor msurtori foarte
corecte ale fiecrui pacient.
Indicaii. Aceste orteze le sunt prescrise cel mai frecvent
pacienilor cu fracturi pelvine, fracturi sau ntinderi ale
simfizei pubiene. Sunt folosite pentru a controla mobilita
tea i a ameliora durerea.
Contraindicaii. Aceste orteze nu trebuie s fie utilizate
pentru fracturile instabile i pentru fracturi sau complicaii
n zona lombar.
Scolioza
Scolioza idiopatic (infantil, juvenil sau adolescentin),
cea congenital i cea neuromuscular prezint etiologii,
abordri terapeutice i prognosticuri diferite. Scolioza
idiopatic este cea mai des ntlnit.3 Scolioza idiopatic
infantil este, n general, descris de la stadiul de nou-ns
cut pn la vrsta de 3 ani, cea juvenil de la vrsta de 4
ani pn la pubertate, iar cea adolescentin de la pubertate
pn la ncheierea creterii.
La evaluarea scoliozei idiopatice nu ar trebui s ias n
eviden modificri/anomalii ale vertebrelor, tumori ale
coloanei sau alte anomalii neurologice. Multe cazuri nu
evolueaz pentru o perioad lung de timp, progresnd pe
msur ce se instaleaz osteoporoza i degenerrile coloa
nei odat cu naintarea n vrst. Curburile progresive tre
buie tratate, ns nu exist dovezi clare c scolioza poate
fi tratat prin stimulare electric, suplimente alimentare,
exerciii sau tratament chiropractic. Sunt rezultate care
indic faptul c aplicarea unei orteze poate ncetini progre
sia scoliozei idiopatice, aceasta fiind o alegere de tratament
nechirurgical.
Scolioza idiopatic juvenil se asociaz des cu afeciu
nile pulmonare la vrsta adult i cu decesul. Tratamentul
acestei afeciuni trebuie s nceap atunci cnd unghiul
curburii ajunge la aproximativ 25 de grade. Deoarece pre
domin curburile toracice, orteza cea mai bun este cea de
tip Milwaukee, comparativ cu TLSO. Seciunea pelvian a
ortezei Milwaukee (CTLSO) acoper creasta iliac i zona
spinal lombar. Trei axuri verticale (unul anterior i dou
posterioare) asigur, de regul, legtura cu inelul pentru
gt, mulajul cervical i pernia occipital. Orteza Boston
este o TLSO care utilizeaz module simetrice standardizate,

eliminnd astfel nevoia de modelare. Aceasta se ntinde de
sub zona mamar pn la nceputul zonei pelviene, pre
cum i posterior, pn sub scapul. Are capacitatea de a
menine flexia zonei lombare prin creterea presiunii pe
abdomen, aceasta fiind o ortez Tl.SO popular.
Scolioza idiopatic adolescentin este cea mai frecvent
afeeiune pentru care este necesar utilizarea unei orteze,
n general pentru curburi cuprinse ntre 25 i 45 de grade.
Curburile cu vrful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu
o ortez TLSO. Curbmile cu un vrf mai nalt necesit o
ortez Milwaukee. O singur curbur lombar se poate
trata cu o ortez lombosacral. 8
Scolioza congenital este a doua anomalie vertebral
descoperit la natere. Se pot observa formarea incomplet
a vertebrelor (de exemplu, hemivertebre), segmentarea
incorect a vertebrelor (vertebre blocate) sau o combinaie
a acestora. Scolioza congenital este asociat cu o dezvol
tare deficitar a embrionului i poate indica o anomalie de
dezvoltare i n alte sisteme de organe, cum ar fi cel renal,
urinar i cardiac.19
Afeciunile neuromusculare sunt, de asemenea, asoci
ate cu scolioza. Prezena scoliozei la aceast categorie de
populaie este mult mai ridicat dect la cea cu scolioz
idiopatic, variind de la 25% la 100%. La copiii cu leziuni
ale mduvei spinrii, aproape 100% dintre ei au scolioz.
n prezent.a afeciunilor neurologice severe, riscul de evo
luie a scoliozei este foarte ridicat. n cazul adulilor, ns,
curburile scoliotice tind s fie benigne, lund forma literei
C, i au un risc de progresie pn la a cauza probleme car
diopulmonare redus. Avansarea curburii apare - dac apare
- n perioada adult, fiind specific scoliozei n general.
Spasticitatea sau flaciditatea pot fi prezente, n funcie de
localizarea neuronilor motori implicai - cel central sau cel
periferic. La aceast categorie de populaie, cel mai frecvent
este ntlnit interesarea plurisistemic, deoarece aceste
afeciuni nu se localizeaz doar la coloana vertebral. Tre
buie luat n considerare existena contracturilor, disloc
rilor oldului, anomaliilor senzoriale, retardului mintal i
escarelor. 14
Scolioza poate progresa indiferent dac se utilizeaz o
ortez, n aceste cazuri fiind necesar abordarea chimrgi
cal. Un factor foarte important, care trebuie luat n consi
derare nainte de intervenie, sunt afeciunile pulmonare,
dac pacientul prezint afeciuni neuromusculare. nainte
de intervenie, trebuie evaluate capacitatea vital maxim
i volumul respirator maxim pe secund, care nu ar trebui
sa fie mai mic de 40% din valoarea indicat pentru vr
sta pacientului. Alte intervenii sunt amnate ct mai mult
posibil pn la atingerea maximului de cretere a coloa
nei (>10 ani). Dac apar afeciuni pulmonare, se poate lua
decizia unei intervenii nainte de vreme.20
Duval-Beaupere7 a urmrit progresia pe termen lung a
scoliozei idiopatice i a observat c o progresie accelerat
a curbmii apare n perioada de cretere brusc (pusee de
cretere). A observat c, cu ct un copil este la o vrst mai
mic, cu att riscul de progresie a curburii crete, din cauza
timpului lung de cretere pe care l are un copil. De aseme
nea, s-a demonstrat c, cu ct curbura este mai mare, cu
att va crete i progresia bolii. 14 Curburile msurate de la
5 la 29 de grade i de la 20 la 29 de grade au progresat la
aproape 100% dintre pacieni, n timp ce doar aproxim<\tiv
CAPITOLUL 16
50% dintre curburile aflate ntre 5 i 19 grade tind s

progreseze.
Progresia curburilor a fost explicat utilizndu-se teo
ria Euler a flambajului elastic al coloanei zvelte.31 Forele
compresive axiale cauzeaz, n mod evident, flambarea
coloanei. Aceasta este asociat cu creterea n nlime i
in greutate, fiind mai pronunat n perioada de cretere
brusc (pusee de cretere). Creterea n nlime i greutate
are loc concomitent, curbarea coloanei putndu-se pro
duce prin sinergism. Mai muli autori au remarcat c, n
cazul copiilor cu o curbur mai pronunat, crete riscul
dezvoltrii acestei boli, comparativ cu copiii a cror cur
bur este mai redus.
Momentul propice pentrn inte1venia chrurgical pentru
un copil cu scolioz este controversat. Un copil cu o cur
bur mai mare de 45 de grade, care este nc n perioada de
cretere, sau un copil care nu poart sau nu poate purta o
ortez, sunt n situaia de a dezvolta o cretere a curburii i
pot fi luai n considerare pentru o intervenie chirurgical.
Tip: orteze toracolombosacrale pentru

scolioz, cu aspect discret
Orteza Boston, orteza Miami, orteza Wilmington
Biomecanica. Ortezele TLSO pentru scolioz, cu aspect

discret (Figura 16-14) asigu r o micare dinamic, utili
znd trei principii (controlul punctului final, ncrcarea
transversal i coreeia curburii) pentru a preveni progresia
curburii i pentru a stabiliza coloana.
Model i fabricare. Utilizarea ortezelor sau a altor dispo
zitive pentru a stopa progresia curburii scoliozei structurale
a fost documentat nc de pe vremea lui Hipocrat.18 n
literatura de specialitate sunt descrise foane multe tipmi de
orteze. Oneza Milwaukee, descris anterior, este cea care se
remarc pentru succesul su privind acest tip de probleme.
n ultimii 30 de ani, s-a demonstrat utilitatea folosirii
ortezelor TLSO cu aspect discret ca tratament nechirur
gical pentru scolioza idiopatic. Cea mai utilizat dintre
oneze este orteza Boston, creat de Hali and Miller 10 n
1975.3 Acest sistem funcioneaz cu module prefabricate,
care sunt disponibile n 30 de mrimi i care pot fi coman
date n urma msurrii dimensiunilor; acestea trebuie s se
potriveasc perfect pentrn pacient. Modulele se pot potrivi
pentru aproximativ 85% dintre pacieni. ase dintre mri
mile acestor orteze se potrivesc n proporie de 60% la
pacienii care au nevoie de o ortez.9 De asemenea, aceste
orteze se pot fabrica i la comand, dup un mulaj al cor
pului pacientului. Liniile de demarcaie sunt stabilite dup
curburile corpului pacientului; acestea sunt concepute s
asigure compresia n zone specifice, unde s maximizeze
forele corective, i, n acelai timp, s fie ct mai puin vizi
bile sub hainele pacientului.
Indicaii. Aceste 011eze sunt recomandate pentru pacien
ii cu un schelet n perioada de cretere i pentru a evita
progresia scoliozei idiopatice toracice sau toracolombare
cu grade cuprinse ntre 25 i 30 (msurate prin metoda
Cobb), cu vrful la T7 sau mai jos. 5
Contraindicaii. Aceste orteze nu le sunt indicate paci
enilor care prezint o curbur de peste 40 de grade i al
cror schelet este n perioada de cretere sau pentru curburi
Ortezele spinale
FIGURA 16-14 Ortez toracolombosacral cu aspect discret. pentr\J scolioz.
de peste 50 de grade dup ncetarea creterii. Aceste dou

tipuri de pacieni sunt candidai tipici pentru intervenii
chirurgicale.G
Observaii speciale. Scolioza idiopatic se observ, n
general, la adolescente. Protocolul de tratament, chirurgi
cal sau nechirurgical, reprezint o decizie important pen
Lru pacieni i familiile acestora. Pentru ca tratamentul s
aib succes, specialistul trebuie s fie sensibil, ncurajator,
cinstit i s le ofere informaii corecte pacientului i fami
liei acestuia.
Eficacitatea oricrui sistem ortetic depinde de msura n
care pacientul accept s l poa11e. Majoritatea pacienilor
ar trebui s poarte aceste 011eze pentru 23-24 de ore pe
zi pentru ca rezultatul s fie vizibil. Unii medici permit o
pauz a purtrii ortezei pentru practicarea atletismului sau
a notului sau cu alte ocazii speciale, i se pare c acest fapt
mbuntete acceptarea i purtarea acestor echipamente.
Tehnologii viitoare
Proiectarea i fabricarea asistate de calculator
Tehnologiile exist pentru a-i ajuta pe specialiti s mbu

nteasc eficacitatea proiectrii i a fabricrii, precum i
pentru a reduce caracterul invaziv al msurtorilor ortetice
ale pacienilor. Dezvoltarea proiectrii asistate de calcula
tor ( computer-aided design, CAD) i a fabricrii asistate
de calculator (computer-aided manufacturing, CAM) a
contribuit la scderea timpului dedicat fabricrii unei
orteze, comparativ cu acum civa ani. BioScanner Bios
culptor este unul dintre sistemele CAD-CAM disponibile
(Figura 16-15). (Informaii despre BioScanner Biosculptor
se pot gsi online, la http://www.biosculptor.com). Acesta
combin CAD, scanarea laser, imagistica tridimensional
i tehnologia de detectare a micrii pentru a proiecta dis
pozitive ortetice i protetice. Aceasta este o alternativ la
metodele de modelare tradiionale. Prile corpului vizate
sunt scanate cu ajutorul unei baghete manuale de scanare,
care ncorporeaz un dispozitiv de detectare a micrii.
Apoi, o imagine tridimensional a prii corpului scanate
SECIUNEA 2
FIGURA 16-16 Stimulator osos Spinalogic CMF.
Stimularea osoas
FIGURA 16-1 S Sistem manual de scanare laser BioScanner.
este transmis unui computer, iar software-ul interpreteaz

datele. Cu acest aparat poate fi scanat direct orice parte a
corpului. Nu exist restricii de dimensiune a segmemului.
Pe corp este plasat un transmitor n miniatur, care sesi
zeaz fiecare micare. BioScanner este capabil s ilustreze
modele negative i pozitive, permindu-i specialistului s
aleag tehnicile clinice potrivite fiecrui pacient. Utiliznd
tehnologia de scanare prin geam de sticl, pe care compa
nia o pune la dispoziie mpreun cu scanerul, specialistul
poate poziiona corpul orizontal, pentru ortezele TLSO.
BioScanner-ul corecteaz imediat refracia. Precizia cu care
acest aparat preia imaginile este de 0, 178 mm. Acesta i
ofer specialistului msurtori tridimensionale precise
i detaliate. Pentru jachetele spinale, pacienii pot fi sca
nai fr s fie nevoii s treac din decubitul dorsal n cel
ventral. O opiune a software-ului permite scanarea unei
singure emisfere, computerul dezvoltnd apoi cealalt
emisfer i completnd imaginea. Metodele anterioare, ce
implicau realizarea unui mulaj din ipsos, au devenit nve
chite datorit avantajelor acestui sistem de scanare: nu pro
duce dezordine, se poate realiza rapid, cu dureri minime
pentru pacient, i este mult mai exact. Modificrile mode
lelor computerizate se pot realiza naintea nceperii fabri
crii protezelor.
Acurateea msurtorilor ofer informaii detaliate des
pre suprafee, care sunt adesea pierdute n cazul mulajelor
sau al digitizoarelor mecanice. Scanrile pacienilor sunt
pstrate n baza de date a computerului, permind o adap
tare rapid i o justificare medical concret privind necesi
tatea schimbrii ortezelor prin demonstrarea schimbrilor
volumetrice.
Stimulatorul de cretere a oaselor CMF SpinaLogic este

portabil, funqioneaz pe baz de baterii, este microcon
trolat i neinvaziv, fiind indicat pentru tratamentul elec
tromagnetic adiional n cazul interveniilor chirurgicale
primare de la nivelul coloanei vertebrale lombare sudate,
pentru unu sau dou niveluri (Figura 16-16). (Informa
ii despre CMF SpinaLogic se pot gsi pe site-ul DJO, Inc:
http://www.djortho.com ).
Astzi sunt folosite mai multe tipuri de dispozitive de
stimulare osoas. Unele sunt utilizate n paralel cu ortezele
spinale, neinterfernd cu controlul pe care o ortez l ofer
sau cu tratamentul pe care l-a prescris terapeutul. Unele
dintre beneficiile stimulatoarelor osoase sunt: ( 1) sunt
uoare, confortabile i uor de utilizat; (2) pot fi utilizate
chiar i dup o intervenie chirurgical, la nivel anterior sau
posterior; i (3) nu sunt invazive.
S-a demonstrat c acest tratament mbuntete rata de
vindecare cu 21%, comparativ cu cazurile n care nu s-a folo
sit stimulatorul. Ajut i la vindecarea prin fo11a intrinsec a
organismului.
Rezumat
Prescrierea, construcia i fixarea corecte ale unei orteze spi
nale sunt etape ale unui proces foarte complicat. Este foarte
important s se stabileasc un plan de tratament complet,
clar i agreat de pacient. Succesul va fi foarte limitat n lipsa
acordului i a nelegerii proceselor i scopurilor. n Statele
Unite, o echip ortetic tipic include pacientul, ortezis
tul, fizioterapeutul sau medicul de medicin de reabili
tare i terapeutul. Experiena i cunotinele cumulate ale
membrilor ecl1ipei asigur maximumul de probabilitate ca
orteza s contribuie la scopurile terapeutice generale pen
tru pacient.
FOTOLII RULANTE SI
, SISTEME
DE SEDERE
,
Alicia M. Koontz, Amol M. Karmarkar, Donald M. Spaeth, Mark R. Schmeler

i Rory Cooper
Exist o gam larg de opiuni de fotolii rulante. Se poate

alege un fotoliu rulant manual, cu mecanism condus, com
plet motorizat, parial motorizat sau n poziie vertical.
Exist, de asemenea, o abunden de dispozitive de sus
tinere a ederii i a posturii, utilizate pentru a corecta sau
pentm a se adapta la o gam larg de deformri i afeqi
uni ortopedice. Acestea includ perne cu fonn anatomic
i sptare, sisteme de edere cu nclinare (basculare), ori
zontalizare i fabricate la comand. Obiectivele fotoliilor
rulante sau ale sistemelor de edere sunt enumerate n
Caseta 1 7-1.
Maximizarea independenei
vietii
n activittile
functionale
,
,
,
cotidiene
Fotoliul rulant sau sistemul de edere ar trebui s le permit
persoanelor n cauz s efectueze acele activiti ale vieii
cotidiene (ADL) care sunt importante pentrn ele cu un aju
tor minim sau chiar fr ajutor i cu cel mai mic consum
energetic. Printre tipurile de activiti se pot numra tran
sfernrile, necesitile personale (de exemplu, baia, toaleta),
munca, pregtirea meselor, curenia i cumprturile.
Minimizarea riscurilor de leziuni

secundare
mpiedicrile i czturile reprezint mai mult de 70%
din cauzele accidentelor n care sunt implicate fotoliile
rulante.43 Este imperativ ca persoanelor n cauz s le fie
furnizate dispozitive pentru mobilitate care sunt conforme
cu standardele pentru fotolii rulante recunoscute interna
p.onal i care pot fi acionate n siguran (aa cum a fost
stabilit de un terapeut calificat sau de un profesionist din
domeniul tehnologiei de asisten). Centurile de siguran,
siguranele de blocare a roilor i un fotoliu rnlant adap
tat corespunztor pot preveni accidentele grave n care
este implicat fotoliul rulant. Escarele reprezint, de aseme
nea, un risc semnificativ pentrn cei ce utilizeaz fotoliile
rulante. Modelele avansate de perne i funqii ale ezutului
pot asigura descrcarea adecvat a presiunii la persoanele
care nu pot elimina sarcina din zona feselor n mod inde
pendent. Patologia umrului i leziunile nervoase com
presive la nivelul nd1eietmii minii sunt obinuite la cei
ce utilizeaz fotoliile rnlante.41 Folosind o biomecanic

adecvat de propulsie a fotoliului rulant i o configurare
optim a acestuia, se poate ntrzia debutul leziunilor de
suprasolicitare.
Corectarea sau adaptarea la

deformrile scheletale
Atunci cnd deformarea scheletal este flexjbil", siste
mul de edere ar trebui s corecteze deformarea, iar atunci
cnd deformarea scheletal este fix", sistemul de edere
ar trebui s se adapteze la deformare. Sistemul de edere nu
trebuie s genereze o nou" deformare, cum ar fi postura
sacrului (pelvis basculat posterior), ce apare atunci cnd se
menine prea mult poziia eznd n scaun sau cnd se uti
lizeaz suporturi pentru labele picioarelor care nu in cont
de tensiunea ischiogambierilor.
Asigurarea confortului
Altmi de mobilitate, confortul este atributul sau funcia
cea mai important a unui fotoliu rulant. 16 Cercetarea a
artat c majoritatea utilizatorilor de fotolii rulante simt
regulat disconfort. Muli dintre ei fie l ignor, fie caut
ameliorarea dndu-se jos din fotoliul rulant, utiliznd
medicaie analgezic sau transferndu-i greutatea (fie
manual, fie prin sistemul de nclinare i orizontalizare).16
Un fotoliu rnlant care permite un reglaj fin" al ajustrilor
asigur opiuni mai bune pentru atingerea confortului, sati
sfcnd i nevoile posturale i de presiune ale individului.
Promovarea unei imagini de sine

pozitive i neostentative
Deoarece fotoliul rulant este considerat adesea o prelun
gire a corpului, el trebuie s fie ct mai estetic i mai atrac
tiv. Proiectanii i productorii de fotolii rulante utilizeaz
materiale care nu numai c au proprieti mecanice de
nalt rezisten, dar care au, de asemenea, finisaje netede,
elegante, bine realizate i atractive. Sistemele motorizate
sunt mai compacte ca oricnd, cu carcase de plastic colo
rate, cu o form bine lucrat, ce acoper dispozitivele i
sistemele de e_dere ergonomice. Acestea par asemntoare
cu scaunele din mainile sport.
399
-
II
SECIUNEA 2
CASETA 17-1
Obiective ale fotoliului rulant i sistemului de edere

Maximizarea independenei funconale n activitile vieii
cotidiene.
Minimizarea riscurilor de leziuni secundare.
Corectarea sau adaptarea la deformrile scheletale.
Asigurarea confortului.
Promovarea unei imagini de sine pozitive i neostentative.
Fotoliile rulante manuale

Persoanele cu o funcionalitate i o rezisten bune ale
trunchiului superior ar putea folosi foarte bine un foto
liu rulant manual pentru mobilitate. Fotoliile rulante
manuale pentru utilizarea zilnic sunt adesea catalogate
n funcie de caracteristicile modelului i de costuri. n
Tabelul 17-1 este prezentat fiecare categorie de fotolii
rulante pentru aduli, definit de ctre Centrele de Servi
cii Medicare i Medicaid (Centers for Medicare & Medi
caid Services, CMS), care sunt principalul ter pltitor de
fotolii rulante. Categoriile sunt depite i sunt revizu
ite pentru a reflecta alctuirea real a fotoliilor rulante
manuale de pe pia.
Fotoliul rulant standard (Figura 17-1) este proiectat
pentm utilizare pe termen scurt, n spital sau n incinta
diverselor instituii, i nu trebuie s fie recomandat pen
tru utilizarea, de ctre pacient, ca fotoliu rulant personal.
Dup cum este menionat n Tabelul 17-1, acestea ar putea
fi destul de grele i cu dimensiuni disponibile limitate. n
Figura 17-1 sunt ilustrate, de asemenea, componentele
de baz ale unui fotoliu rulant. Fotoliul rulant standard
se pliaz pentru depozitare i transport uoare. Un fotoliu
rulant hemi" este, n esen, un fotoliu rulant standard
cu o nlime ezut - podea mai joas, pentru persoanele
de statur mai mic sau care utilizeaz unul sau ambele
picioare pentru propulsie. Un fotoliu rulant uor are o
greutate mai mic, dar dimensiuni limitate. Primele trei
modele au puine componente reglabile (unele modele
nu au componente reglabile) i, n general, au tapierie
de tip textil. Tapieria din material textil nu are capacita
tea de descrcare a greutii. i efectul de hamac care apare
la utilizare determin rotaia intern a oldurilor, care este
incomod i instabil. Cu toate acestea, muli utilizatori au
folosit un sistem de edere din material textil timp de ani
de zile i s-au obinuit cu efectul de hamac pentru confort.

Trecerea la un sistem de edere care s le susin mai bine
postura poate fi att frustrant, ct i incomod pentru
aceti utilizatori.
Fotoliile rulante uoare, cu rezisten mare, i cele
ultrauoare sunt proiectate pentru utilizarea pe termen lung
de ctre persoanele care petrec mai multe ore pe zi n foto
liul rulant. Dispun de caracteristici ajustabile, n special cele
ultrauoare. Utilizarea fotoliilor rulante ultrauoare pre
zint numeroase avantaje fa de celelalte tipuri de fotolii
rulante. Acestea sunt subliniate n seciunile urmtoare, n
care se discut despre selectarea dimensiunilor adecvate ale
ezutului, configurarea fotoliului rulant, mecanismele de
propulsie i transportabilitatea. Un fotoliu rulant ultrauor
este descris n Figura 17-2.
Ultimele dou clase de fotolii rulante manuale enume
rate n Tabelul 17-1 se refer la persoanele care cntresc
mai mult de 113,39 kg. Aceste fotolii rulante sunt mai grele
dect fotoliile rulante din alte clase, n vederea susinerii
unei greuti corporale mai mari. i aceste categorii sunt
depite, din cauza numrului tot mai mare de persoane cu
dizabiliti care sunt supraponderale sau obeze i necesit
fotolii rulante. Aceast tendin a dus la o clas extins de
fotolii rulante pentru sarcin foarte grea", menionate ca
fotolii rulante bariatrice, construite pentru a susine per
soanele care cntresc ntre 136,77 i 453,59 kg.
Fotoliile rulante manuale pediatrice sunt asemn
toare cu fotoliile rulante pentru aduli, dar sunt mai mici
(limea i adncimea ezutului < 35,56 cm). Multe din
tre aceste fotolii rulante au cadre sau kituri reglabile, pen
tru a se adapta modificrilor datorate creterii copilului
(Figura 17-3). n cazul n care copilul nu este capabil s
autopropulseze fotoliul, un dispozitiv pentru mobilitate
motorizat ar putea furniza mobilitatea independent.37
Crucioarele echipate cu o gam larg de opiuni de edere
(Figura 17-4) pot fi, de asemenea, utilizate n transportul
copiilor cu deformri ortopedice.
Fotoliile rulante sportive sunt proiectate special pentru
participanii la activiti sponive precum alergare, rugby,
tenis i baschet. Aceste fotolii rulante sunt confecionate
din materiale uoare i au, de obicei, poziii ale osiilor i
unghiuri de bracaj ale roilor foarte agresive . Unele dintre
fotoliile rulante sponive au o singur roat n fa, per
mind ntoarcerile rapide i sporind manevrabilitatea
(Figura 17-5). Fotoliile rulante echipate cu mecanism cu
bra de manivel (denumite velocipede de mn) pentru
antrenare sunt oferite de muli productori. Antrenarea cu
Tabelul 17-1 Tipuri de fotolii rulante manuale pentru aduli, pentru mobilitatea zilnic
Clas*
Greutate (kg)
Standard
>16,32
Limea
ezutului (cm)
-- -
nli. mea
ezutului (cm)
Adncimea
ezutului (cm)
nlimea
sptarului (cm)
16. 18
>19i <21
16
16, 17
Standard hemi
>16,32
16, 18
>15i<l7
16
16, 17
Uor
<16.32
16. 18
>17 i <21
16
16-17
Uor cu rezisten mare
<15,42
14, 16, 18
>17 i <21
14, 16
15-19
Ultrauor
<13,60
14. 16, 18
>17i.s.21
12-20
>8 i <21
Pentru sarcin grea
Suslne persoane ce cntresc > I 13.39 kg
18
>19i <21
16, 17
16, 17
Pentru sarcin foarte grea
Susine persoane ce cntresc > 136, 77 kg
18
>19 i <21
16, 17
16. 17
*Clasele fotoliilor rulante manuale definite de Centrele de Servicii Medicare i Medicaid (http:flwww.c1gnarnedic.are.com/dmerc/lmrp_lcdlindex.hlm.
CAPITOLUL 17
braul de manivel poate ajuta la mbuntirea capacit

ii cardiovasculare, cercetarea demonstrnd c braul de
manivel este mai eficient i mai puin epuizant dect pro
pulsia convenional a fotoliului rulant.33
Dimensiunile de baz ale fotoliului rulant
n Figura 17-6 sunt indicate msurtorile ce ar trebui

fcute corpului pacientului pentru stabilirea dimensiuni
lor fotoliului rulant. Aceste dimensiuni sunt necesare nu
numai pentru stabilirea corect a mrimii fotoliului rulant
manual (sau motorizat), dar i pentru stabilirea mrimii
sistemului de edere (de exemplu, pern, sptar, lungimea
suportului pentru picioare).
nlimea 1ezutului
Sezutul ar trebui s fie suficient de nalt nct s se adapteze

'ungimii picioarelor, lsnd suficient spaiu sub suportu
rile pentru labele picioarelor (aproximativ 5 cm) pentru
a trece peste obstacole.3 Persoanele cu picioare mai lungi
,au adesea nevoie de suporturi unghiulare sau ridicate pen
tru picioare, ce extind picioarele uor n exterior, n loc s
-tea drept n jos (unghiul la nivelul genunchiului este de
JO de grade). Acest lucru este necesar pentru a le permite
s intre cu genunchii sub mese, ceea ce este mai dificil de
fcut dac pacientul are ischiogambierii tensionai. nli
mea ezutului ar trebui ajustat n aa fel nct persoana
s aib suficient loc liber pentru genunchi, cu scopul de
a intra sub mese, tejghele i chiuvete acas, la serviciu, la
scoal i n comunitate [Legea privind cetenii americani
Fotolii rulante i sisteme de edere f
cu dizabiliti (Americans with Disabilities Act) impune

cel puin 68,58 cm nlime de loc liber pentm genunchi
sub mese i suprafee]. nlimea ezutului reprezint o
consideraie important n cazul persoanelor care conduc
n timp ce stau aezate n fotoliul rulant i care trebuie s
aib acces la volan i la comenzile manuale.
Adncimea 1ezutului
Adncimea ezutului fumizeaz susinere pentrn coapse.

Un ezut prea puin adnc duce la presiuni mai mari la locul
de contact, deoarece exist un contact mai redus ntre ezu
tul scaunului i coapse. Un ezut prea adnc poate deter
mina creterea presiunii n spatele genunchilor i gambelor.
Ar putea aprea i o tendin a pelvisului de a aluneca, bas
culnd posterior, pentru ca spatele s fie susinut adecvat
de sptar. O distan de 2,54 pn la 5,06 cm ntre zona
poplitee i marginea din fa a pernei este recomandat, dar
ar putea fi necesar s fie mai mare n cazul persoanelor ce se
propulseaz cu picioareJe.3
Limea 1ezutului
Limea ezutului fotoliului rulant ar trebui s fie cu apro

ximativ 2,54 cm mai lat dect limea celei mai late zone
a feselor. Atunci cnd st aezat, oldurile persoanei vizate
ar trebui s fie la sau aproape de marginea pernei. Dac
ezutul este prea ngust, persoana n cauz ar putea dez
volta escare pe proeminenele osoase ale pelvisului. Dac
ezutul este prea lat, persoana n cauz este obligat s
i abduc excesiv umerii, fcnd mai dificil mpingerea
fotoliului.
Roi de plastic de tip mag

ezut textil
Cadru pliabil
Aspect non-aerodinamic
Mner pentru mpins
.-------- Cotier
Cadrul roilor pentru mpins
Roat
Osia roii din spate
Tija rotiei
Bifurcaia rotiei
..,.,-.
f.i:i
n'\
Tub pentru extensia piciorului
li\ , ',li
\\W
\R-1:/WU 7'.l!J,
<', \li.li'
,' N
Rotiele din fa -----------.
J -----
--=-- g:;"
FIGURA 17-1 Fotoliu rulant manual standard i componente.
g:,,_ Suport pentru laba piciorului
FIGURA 17-2 Fotoliu rulant manual ultrauor.

FIGURA 17-4 Crucior pediatric ajustabil (prin
amabilitatea Sunrise Medical, Longmont, CA)
- --- - -
FIGURA 17-3 Fotoliu rulant manual pediatnc.

FIGURA 17-5 Fotoliu rulant sportiv pentru tenis.
nlimea sptarului
l-+-o-tJ
'
:.,._E....,_:
FIGURA 17-6 Msurtorile corpului. (A) Lungimea piciorului: distana de la
nivelul clciului pn la zona poplite. (B) nlimea sptarului: distana de la

fese la unghiul inferior al scapulei. (q !nlimea cotierelor: distana de la fese la
antebra cu cotul la 90 de grade. (D) Adncimea ezutului: distana de la partea
din spate a feselor la zona popl1tee. (E) Limea ezutului: distana dintre zonele
cele mai late ale feselor.
nlimea sptarului este determinat de gradul de sprijin

postural necesitat de persoana n cauz. Sptarul ar trebui s
fie suficiem de jos pentru a furniza o susinere adecvat, dar
s le permit membrelor superioare s acceseze ct mai bine
cadrnl roilor pentru mpins. Muli practicieni utilizeaz
unghiul inferior al scapulei ca baz n determinarea nlimii
sptarului. nlimea sptarului ar trebui s fie sub unghiul
inferior, pentru a nu mpiedica micarea braelor. I:.x..ist mai
multe categorii de sptare (Tabelul 17-2), unele avnd o
zon conic, ce permite o libertate mai mare a micrilor
scapulei. Doar fotoliile rulante uoare, cu rezisten mare, i
cele ultrauoare permit ataarea diferitelor tipuri de sptare.
nlimea cotierelor
nlimea cotierelor trebuie s fie determinat prin msu

rarea distanei dintre antebra i fese. Antebraul trebuie s
fie paralel cu solul atunci cnd este poziionat pe cotier.
CAPITOLUL 17
Fotolii rulante i sisteme de edere
Tabelul 17-2 Sptarele

Tipul de sptar
Imagine
Utilizare
Beneficii
!I! Necostisitor
Uor de pliat
Limitri
----
Sptar din material textil

obinuit (vinil sau nylon).
gsit la fotoliile rulante
standard
Transportul obinuit al
pacienilor
Sptar din material textil, cu

legturi pentru tensionare
Pentru clienii ce necesit

o personalizare
moderat
Relativ necostisitor
Uor de reglat, fr unelte, i cu
posibilitatea de a fi readaptat
n funqie de necesiti
Susinere limitat: tot un

sptar de tip suspensie
Sptar rigid, cu contur minim
Consumatorii cu nece
siti moderate de
susinere a trunchiului
Rmne ferm mai mult timp

dect sistemele cu suspensie
Are posibifitatea de a alege
nlimea
Asigur o susinere suplimentar
pentru propulsie i activitile
vieii cotidiene
Are un cost i o greutate

mai mari dect susinerea
de tip suspensie
Mulaj din material spongios

peste sptarul dur
Pentru persoanele cu
instabilitate de trunchi
sau curburi vertebrale
ce necesit susinere
Asigur susinerea lateral

a trunchiului, precum i a
spatelui
Opiuni diferite de mrime
Cost i greutate ridicate

Nu poate fi redimensionat
Mai mult efort pentru
demontarea fotoliului n
vederea cltoriei
Confort-aescut
Posibilitatea de a ndeprta
materialul spongios pentru
a obine potrivirea persona
lizat
Cose crescut i abilitate mai

mare necesar din partea
utilizatorului
Materialul spongios mai
gros necesit o mrime
mai mare i un cadru mai
larg al ezutului.
Sptar dur cu zon central

din material spongios mai
moale sau gel
Pentru consumatorii cu
asimetrii sau predispui
la durere
Nereglabil nici pe nlime,

nici pe lime
Susinere de tip hamac"
Configurarea fotoliului rulant manual
Reglaje ale unghiului ezutului i sptarului
Fotoliile rulante ultrauoare ofer cel mai ridicat grad de

ajustare. Acest lucru face posibil optimizarea potrivi
rii fotoliului mlant cu utilizatorul, ceea ce poate avea un
impact pozitiv asupra mecanicii de propulsie. Pe lng ajus
trile de baz ce pot fi fcute n cazul multor altor fotolii
rulante (de exemplu, suporturi pentru labele picioarelor,
cotiere), ajustrile fotoliilor rulante ultrauoare permit, de
asemenea, reglarea ezutului i a unghiului sptarului, a
unghiului de bracaj al roii din spate i a poziiei osiei din
spate.
Unghiul pe care l face ezutul comparativ cu planul ori

zontal poate fi reglat, la fel i unghiul pe care l face spta
rul comparativ cu planul vertical. Reglajele fcute separat
sau mpreun furnizeaz cel mai bun sprijin postural
i confort pentru utilizatorul fotoliului rulant. Reglarea
ezutului pentru a se nclina n jos, ctre spatele fotoliu
lui rulant (poziie cunoscut i ca groapa ezutului), poate
ajuta persoanele cu un control al trunchiului limitat s i
stabilizeze pelvisul i coloana, fcnd astfel mai uoar
propulsia fotoliului rulant. O groap prea mare, totui, ar
putea provoca rotaia posterioar a pelvisului, tergnd
CASETA 17-2
Avantajele i dezavantajele unghiului de bracaj

Avantaje
Poziioneaz roile spre interior i mai aproape de corp,

acest lucru permindu-le braelor s acceseze mai mult
cadrul roilor pentru mpins
Reduce abducia umrului, deoarece roile sunt mai
aproape de corp
Crete stabilitatea lateral
Dezavantaje
Un fotoliu rulant mai lat, ce ar putea fi problematic n

zonele mai strmte
Traciune diminuat i uzur inegal a anvelopelor, la
anvelopele convenionale (unele anvelope au benzi de
mlare decalate, pentru a se adapta unghiului de bracaj)
curbura lombar. Acest lucru crete presiunea pe sacru,

crete riscul de rupturi ale pielii i face mai dificil transfe
rul n i din fotoliul rulant. Un unghi crescut al sptarului
sau un sptar orizontalizat ar putea fi necesar atunci cnd
oldurile persoanei nu au o flexie bun sau atunci cnd
gravitaia este necesar n ajustarea echilibrului trunchiu
lui. Prin utilizarea unei combinaii de reglaje ale unghiu
lui ezutului i sptarului, crete numrul adaptrilor
posibile la posturi.
Unghiul de bracaj al roii din spate
Unghiul de bracaj reprezint unghiul de nclinare a roii din

spate. Un unghi de bracaj de zero grade presupune o roat
din spate aliniat vertical i cu prile laterale ale fotoliu
lui rulant. Orientnd roile din spate n unghi, astfel nct
partea de sus s fie nclinat n interior, iar partea de jos
n exterior (a se vedea Figura 17-5), se obin un unghi de
bracaj i o distan ntre roile din spate mai mali. Majori
tatea fotoliilor rulante au un unghi de bracaj de pn la 8
grade. Dei un unghi de bracaj mai mare este posibil, acest
lucru poate mpidica intrarea i ieirea pe ui i prin sau
din deschizturi. In Caseta 17-2 sunt enumerate avantajele
i dezavantajele unghiului de bracaj.
Poziia osiei din spate
Fotoliile rulante ultrauoare permit personalizarea osiei din

spate n poziie orizontal i vertical, pentru o poziionare
optim a ezutului n raport cu roile din spate, comparativ
cu corpul i braele. Ambele tipuri de ajustri pot avea o
influen dramatic asupra biomecanicii de propulsie.
Poziionarea orizontal a osiei
Prin deplasarea nainte a osiei, ezutul se deplaseaz na

poi, comparativ cu roile din spate. Acest lucru duce la o
deplasare a greutii utilizatorului, peste sau uor n spatele
osiilor din spate.9 O poziie i mai nainte a osiei necesit
un efort muscular sczut, deoarece rezistena la rulare este
sczut atunci cnd mai mult greutate este distribuit la
nivelul roilor mai mari din spate, i nu la nivelul rotielor
mai mici din fa.31 Aceast poziie faciliteaz, de aseme
nea, ridicarea pe roile din spate, tratarea obstacolelor i
urcarea i coborrea bordurilor. Prin comparaie, mica
rea osiei nainte poate face fotoliul rulant mai ezitant" i
dificil de mpins pe o ramp, din cauza tendinei de a se
FIGURA 17-7 Dispozitiv antibasculant.
rsturna pe spate. Din aceast cauz, fotoliile rulante sunt

livrate, de obicei, cu osia n poziia cea mai n spate posi
bil. Aceast poziie trebuie, de obicei, s fie schimbat, pe
baza informaiilor din partea pacientului i a specialistu
lui. Un dispozitiv antibasculare (Figu ra 17-7) poate ajuta
la mpiedicarea cdelilor pe spate; ar putea face, ns, mai
dificil tratarea unei borduri sau ridicarea pe roile din
spate. Din cauza efectelor asupra stabilitii, osia ar trebui
deplasat nainte n trepte, cu condiia ca utilizatorul de
fotoliu rulant s se simt stabil. O greutate crescut a foto
liului poate afecta, de asemenea, stabilitatea.27 Din acest
motiv, pachetele sau rucsacurile ar trebui s fie localizate,
n mod ideal, sub ezutul fotoliului.
Poziionarea vertical a osiei
Ridicarea osiei are ca efect coborrea ezutului, iar cobo

rrea osiei duce la Iidicarea ezutului. O poziie cobort
a ezutului poate mbunti biomecanica de propulsie
prin creterea contactului minilor cu cadrul roilor pen
tru mpins, 5.44 scznd frecvena mpingerilor, 5 i crescnd
eficiena mecanic. 44 Coborrea nlimii ezutului crete,
de asemenea, stabilitatea fotoliului rulant. Dac nli
mea ezutului este prea joas, totui, pacientul trebuie s
mping cu braele abduse. Acest lucru poate crete riscul
de impingement al umrului, o alt leziune comun a
membrului superior printre utilizatorii de fotolii rulante
manuale. nlimea ideal a ezutului reprezint punc
tul n care unghiul dintre bra i antebra este ntre 100
i 120 de grade, cnd mna se afl pe partea de sus i n
centrul cadrului roilor pentru mpins (Figura 17-8, A).5.44
O metod alternativ ce poate fi utilizat pentru a ap.ro
xima aceeai poziie i acelai unghi este aceea prin care
persoana n cauz st cu braele atrnnd n lateral. Vr
ful degetelor ar trebui s fie la acelai nivel cu osia roii.
Dac nlimea ezutului este prea ridicat, poate fi acce
sat o poriune mai redus a cadrului roilor pentru mpins
i sunt necesare mai multe mpingeri pentru a nainta cu
viteza dorit (Figura 17-8, B).
CAPITOLUL 17
FIGURA 17-8 Diferenele dintre unghiul de flexie a cotului (O) i contactul minii cu cadrul roilor pentru mpins sunt artate dup reglarea nlimii osiei. (A) Unghiul
recomandat al cotului (0 1 = I 00-120 grade). (B) Unghiul 6 2 este mai mare, deoarece ezutul este prea nalt (osia prea joas), ducnd la un contact mai mic al minii
cu cadrul roilor pentru mpins.
Osia pentru amputai
Calitatea 1i configurarea fotoliului rulant
Persoanele cu amputaii ale membrului inferior ar putea

avea nevoie de ajustarea suplimentar a osiilor, mai in
spate, dect cele fr amputaii, pentrn a crete stabilita
tea fotoliului rulant. Acest lucru se datoreaz pierderii
contrabalansului dat de greutatea membrelor inferioare.
La cadrul fotoliului rulant pot fi ataate adaptoare de osie
pentnt amputai, pentru a aduga poziii n plus ale osiei
din spate.
Abilitatea de a propulsa n mod eficient fotoliul rulant

depinde nu doar ele capacitile fizice ale persoanei n
cauz ( de exemplu, for, rezisten, spasticitate, obo
seal), ci i de factori precum greutatea fotoliului rulant,
calitatea i configurarea fotoliului rulant, precum i de teh
nica de propulsie. Aceti factori sunt discutai n detaliu n
cele ce urmeaz.
Fotoliile rulante ultrauoare au componente mai bune i

este mai puin probabil s devin descentrate din cauza uti
lizrii, acest lucru ajutnd la scderea rezistenei la rulare.
Meninere.a fotoliului la un aliniament bun ar putea nece
sita alte ajustri, cum ar fi la nivelul frnelor sau la nivelul
aliniamentului rotielor sau al nlimii. Osiile n form
de tubmi montate pe cadre rigide ultrauoare pot elimina
multe din aceste probleme. Aa cum s-a artat anterior, un
fotoliu rulant ce i se potrivete utilizatorului i care este
optimizat pentru propulsie prin reglarea poziiilor osiilor
face mai uoar mpingerea fotoliului rulant. Reducerea
frecvenei mpingerilor i a f011elor printr-o combinaie
dintre antrenamentul propulsiei, configurarea fotoliului
rulant i alegerea potrivit a fotoliului rulant poate pro
teja nervul median de leziuni. 7 Pe pia exist acum roi
instrumentate utilizate n prealabil n cercetare, is,36 pe care
clinicienii le pot utiliza n evaluarea obiectiv a calitii
configurrii fotoliului rulant i a tehnicilor de propulsie.
Greutatea fotoliului rulant
Tehnica de propulsie
Greutatea fotoliului rulant reprezint un considerent

important, n special atunci cnd se recomand un foto
liu rulant manual. Pentru a mpinge un fotoliu rulant mai
uor, este necesar o for mai mic de propulsie. Fotoli
ile rnlante ultrauoare au cadrele i componentele fcute
din materiale ce au un raport rezisten - greutate crescut,
deci este necesar mai puin material. Un studiu a com
parat direct fotoliile rnlante ultrauoare cu cele standard
i a constatat c utilizatorii fotoliilor rulante ultrauoare
mpingeau cu viteze mai crescute, parcurgeau distane mai
mari i consumau mai puin energie. 4 Reducerea forei
este i mai important pe pante, unde fora gravitaional
se adaug la rezistena la rulare. lin fotoliu rulant uor este,
de asemenea, mai uor de urcat i cobort dintr-un vehicul.
Tehnicile de propulsie ale utilizatorilor de fotolii rulante

manuale au fost examinate n detaliu. 638.40.46 mpingerile
propulsive sunt descrise, n general, n dou faze: cnd
mna se afl n contact cu cadrul roilor pentru mpins,
aplicnd fore (faza de mpingere) i cnd mna este luat
de pe cadrul roilor pentnt mpins, pregtindu-se pentru
urmtoarea mpingere (faza de recuperare). Au fost identi
ficate patru tipare distincte de propulsie, definite de traiec
toria pe care mna o urmeaz n timpul fazei de recuperare:
arc, semicircular, o singur bucl peste i bucl dubl peste
(Figura 17-9). Forma de propulsie de tipul unei singure
bucle peste, care const n plasarea minii peste cadml roi
lor pentru mpins n timpul fazei de recuperare, este tiparul
predominant la persoanele cu paraplegie. 6 Cu toate acestea.
tiparnl semicircular, n care mna utilizatorului cade sub
Propulsia fotoliului rulant
__
....._...
'
SECIUNEA 2
Semicircular
Arc
Single loop over
Double loop over
FIGURA 17-9 Cele patru tipare de propulsie identificate din micarea minii utilizatorilor fotoliilor rulante manuale. Linia groas albastr de pe roat reprezint
traiectoria minii. iar sgeile indic direcia n care se mic mna. Cercurile indic contactul mn cadrul rotilor pentru mpins i decuplarea minii.
asemenea, c aceste cadre rigide ale fotoliilor rulante tind

s fie mai uoare. Sptarele cadrelor rigide sunt proiectate
s se plieze n jos, pentru a fi mai compacte. O osie cu
"
"eliberare rapid permite ndeprtarea facil a roilor de
pe cadrele rigide i unele cadre pliabile. Aceast opiune nu
este disponibil pentru modelele de fotolii rulante stan
dard sau pentru unele modele de fotolii rulante uoare.
Roata cu spie
Roata de tip mag
FIGURA 17-1O Roile de tip mag i cu spie.
cadrul roilor pentru mpins n timpul fazei de recuperare,

are o biomecanic mai bun (a se vedea Figura 17-9, A).
Tiparul semicircular a fost asociat cu o frecven mai sczut
a mpingerilor i cu un timp mai mare al fazei de mpin
gere comparativ cu faz a de recuperare. 6 Tiparul semicircu
lar este preferat, deoarece mna adopt un tipar eliptic, fr
schimbri brute ale direciei i fr micri suplimentare ale
minii. Aplicnd cadrului roilor pentru mpins fore prin
mpingeri line, prelungi, aceeai cantitate de energie i este
transmis cadrului, fr vrfuri nalte de for sau o rat ridi
cat a forei de ncrcare. De exemplu, o mpingere prelung
(a se vedea Figura 17-9, A) n opoziie cu o mpingere scurt
(a se vedea Figura 17-9, B), are mai mari anse s scad
numrul de mpingeri necesare deplasrii la viteza dorit.
Transportabilitatea fotoliilor
rulante manuale
Exist dou tipuri fundamentale de cadre de fotolii rulante

manuale: pliabile i rigide. Cadrele pliabile i permit foto
liului rulant s fie strns pentru depozitare (a se vedea
Figura 17-1). Cadrele rigide sunt, n principal, disponibile
pentru fotoliile rulante ultrauoare (a se vedea Figura 17-2)
i pentru fotoliile rulante ce au dispozitive de poziionare
speciale (de exemplu, sisteme de ezut nclinate sau la
comand). Cadrele rigide tind s fie mai durabile n timp
dect cele pliabile, deoarece exist mai puine componente
mobile. Componente mobile mai puine nseamn, de
Componentele i accesoriile
fotoliilor rulante manuale
A se vedea, de asemenea, discuia despre edere i poziionare.

Roi
i anvelope
Atunci cnd se alege configuraia de roi i anvelope cea

mai potrivit pentru un fotoliu rulant, trebuie luai n cal
cul mai mul factori, incluznd tipul de teren interior sau
exterior, nivelul de activitate, ntreinerea, greutatea i cos
tul. Multe fotolii rulante standard i uoare vin echipate
fie cu roi stil mag, fie cu spie (Figura 17-1 O). Roile mag
sunt fcute din plastic sau metal compozit (iniial erau
fcute din magneziu, de aici i denumirea de mag). Sunt, n
general, mai grele dect role cu spie, dar sunt mai dura
bile i necesit mai puin ntreinere. Tipurile mai noi de
roi mag sunt confecionate din materiale uoare de nalt
rezistent i pot 11 d1iar mai uoare dect roile cu spie, dar
sunt mai costisitoare. Roile cu spie au tendina de a iei
din aJiniament (roile trepideaz atunci cnd sunt nvr
tite), necesitnd o vizit la magazinu] de biciclete sau la un
dealer de fotolii rulante pentru ca roile s fie rectificate.
Roile sunt disponibile n mai multe mrimi diferite.
Diametrele cele mai comune ale anvelopei roii din spate,
n cazul fotoliilor rulante manuale, sunt 22, 24 i 26 de
inchi (55,88 cm, 60,96 cm i 66,04 cm). Anvelope mai mici
pot fi vzute la fotoliile rulante manuale pediatrice i la
fotoliile rulante propulsate cu ajutorul picioarelor, pentru
a menine nlimea ezutului fa de podea la minimum.
Anvelopele sunt disponibile cu modele i limi diferite
ale benzii de rulare, pentru a se adapta la aproape orice
tip de teren, dar i la nevoile de mobilitate individuale.
Benzile de rulare variaz de la foarte netede la extrem de
noduroase, cum sunt cele observate, de obicei, la bicicle
tele montane de nalt performan. O band de rulare
mai neted i o anvelop mai subire duc la o rezisten la
CAPITOLUL 17
rulare mai mic. Dac fotoliul rulant va fi folosil n primul

rnd n interior, o anvelop subire, cu o band de rulare
de la neted la uor modelat, este cea mai de dorit. Dac
fotoliul rulant va fi folosit n exterior, ns, o anvelop mai
lat, cu o band de rulare noduroas medie, asigur o trac
iune crescut pe suprafeele accidentate. Partea interioar
a anvelopei sau a zonei de inserie poate fi fie umplut cu
aer (pneumatic), fie din material spongios rezistent. O
anvelop pneumatic face deplasarea mai lin la propul
sia n interior sau exterior, dar rezistena la rulare esle mai
mare i este necesar mai mult ntreinere ( de exemplu,
este necesar ca utilizatoml s tie s repare o pan). Multe
fotolii rulante standard i uoare sunt echipate cu anvelope
din plastic tare sau material spongios rezistent, ce necesit
mai puin ntreinere dect n cazul anvelopelor umplute
cu aer, dar tind s fie mai grele dect roile pneumatice.
Rotiele din fa vin, de asemenea, n mrimi i configu
raii diferite. Rotiele mai mici asigur o degajare a picioa
relor i o agilitate mai bune, dar este mai probabil s se
nepeneasc n crpturi i la dmburi sau s duc la cderi
nainte. Se gsesc adesea la fotoliile rulante de nalt perfor
man, ultrauoare i sportive. Cele mai mici rotie dispo
nibile pentru fotoliile rulante manuale au un diametru de
aproximativ 5 cm i sunt asemntoare cu cele utilizate la
majoritatea patinelor cu rotile ,,n linie". Rotiele pot ajunge
pn la 20,32 cm n cazul fotoliilor rulante proiectate pentru
utilizarea zilnic. Rotiele mai mari i asigur utilizatorului
mai mult siguran, deoarece mleaz mai uor peste schim
brile de nlime ale suprafeelor. Ca n cazul anvelopelor
roilor din spate, rotiele pot fi fie pneumatice, fie compacte
(confecionate din poliuretan). Rotiele din poliuretan pot
fi foarte durabile, dar nu i ofer utilizatorului un confort la
fel de mare ca n cazul anvelopelor pneumatice.
Siguranele roilor
Siguranele roilor sunt cunoscute n mod obinuit ca

frne. Ele vin n diferite stiluri, dar sunt formate, n mod
normal, din dou manete articulate mpreun. Atunci cnd
o manet este tras (sau mpins), cealalt este presat pe
roat i o ine pe loc. Uneori, persoana n cauz ajunge
greu la aceste manete, iar dispozitive denumite extensii
ale sigu ranelor roilor pot fi adugate pentru a prelungi
maneta. Siguranele roilor sunt eseniale pentru siguran;

totui, unii utilizatori de fotolii rulante nu opteaz pen
tru ele. Acest lucru se datoreaz faptului c minile utili
zatorului interfereaz cu manetele sau cu componentele
de frnare atunci cnd propulseaz fotoliul rulant. Lipsa
siguranelor roilor impune ca utilizatolii s fie capabili s
se stabilizeze suficient folosindu-se de partea superioar a
corpului, fie prin apucarea anvelopelor sau a suprafeelor
nvecinate, fie ambele. Aceasta poate duce, din pcate, la
posturi incomode i la solicitarea excesiv a prii superi
oare a corpului i a spatelui. Un fotoliu rulant fr sigu
rane la roi face mai dificil meninerea stabilitii atunci
cnd se realizeaz transferurile n i din fotoliul rulant.
Ajutoare ,pentru ,pante
Ajutoarele pentru pante sunt dispozitive ataate la cadru,

utilizate de persoanele care au dificulti cu pantele i care
au tendina de a rula napoi n pant. Aceste dispozitive
doar mpiedic fotoliul mlant s ruleze napoi, micarea
nainte nefiind mpiedicat.
Cadrul roilor ,pentru mpins
Cadrul roilor pentm mpins este disponibil n diverse

mrimi, forme i finisaje. Cel mai comun cadru al roilor
pentru mpins al fotoliului mlant are aproximativ 1,27 cm
n diametru, un finisaj neted i o suprafa a seciunii trans
versale rotund (a se vedea Figura 17-1). Persoanele care
au o capacitate de prehensiune redus ( de exemplu, leziuni
cervicale joase) ar putea avea nevoie de un cadru al roilor
pelllru mpins cu diametru mai mare sau de un finisaj cu
friciune crescut (de exemplu, vini I sau material spongios)
sau ambele. Uneori, aceste persoane au nevoie de cadre ale
roilor pentru mpins cu proiecii verticale, orizontale sau
cu capt conic (Figura 17-11, A) pentru a putea propulsa
eficient fotoliul lor rulant. Modelele noi asigur o arie a
suprafeei mai mare (Figura 17-11, B) i sunt profilate, de
asemenea, pentru o prehensiune mai natural.
Transmisia cu ,prghie
Propulsarea fotoliului rnlant utiliznd prghiile versus

cadrele roilor pentm mpins s-a dovedit a fi mai efici
ent din punct de vedere mecanic. Fotoliile rulante cu
FIGURA 17-11 (A) Caqrul roilor pentru mpins, cu proiecii conice. (B) Cadrul roilor pentru mpins, modelat cu suprafa mare pentru prindere.
SECIUNEA 2
transmisie cu prghie dubl sunt mai ntlnite n Europa,

China i alte ri ale Orientului ndeprtat. Sunt potrivite
pentm persoanele care se propulseaz frecvent pe distane
lungi i pe teren exterior ( de exemplu, drumuri neasfal
tate). Dezavantajele utilizrii unui sistem de transmisie cu
prghie includ dificulti la manevrarea n spaii strmte,
la transferuri i la transportabilitate. Sistemele de transmi
sie cu o singur prghie sunt destul de populare n Statele
Unite i permit propulsarea fotoliului rulant cu o singur
mn (Figura 17-12).
Antibasculantele
FIGURA 17-12 Sistem de transmisie cu un singur bra de prghie.
Antibasculantele sunt dispozitive care se ataeaz n par

tea din spate a cadmlui fotoliului mlant i care au, de obi
cei, tuburi reglabile ca lungime, cu roi mici la capete (a se
vedea Figura 17-7). Aceste dispozitive protejeaz utilizato
ml de rsturnarea cu fotoliul mlant pe spate, dar ar putea
face dificil urcarea pe o bordur sau ridicarea pe roile din
spate. Lungimea tubului poate fi reglat, pentru a-i permite
utilizatomlui s treac peste obstacole mici n timp ce asi
gur o oarecare stabilitate. Toate fotoliile rulante manuale
noi vin, de obicei, echipate cu antibasculante; totui, utili
zatorii finali le ndeprteaz adesea, dup ce primesc foto
liul rulant.
Fotoliile rulante cu mecanism cu

roi dinate i parial motorizate
FIGURA 17-13 Fotoliu rulant parial motorizat, cu activare

prin intermediul cadrului roilor pentru mpins.
FIGURA 17-14 Fotoliu rulant motorizat convenional.
Dispozitivele cu mecanism cu roi dinate i parial moto

rizate sunt potlivite pentru persoanele care utilizeaz sau
prefer fotoliul lor mlant manual pentru mobilitate, dar
care au nevoie de un oarecare ajutor pentru a reduce efortul
fizic necesar pentru a se autopropulsa. Aceste dispozitive
i ajut, cel mai probabil, pe cei cu paralizii sau slbiciuni
musculare, suprasolicitare i oboseal. Ele sunt, de aseme
nea, ideale pentru persoanele care sunt nelinitite la gn
dul tranziiei ctre fotoliul rulant complet motorizat. Acest
lucm s-ar putea datora faptului c nu vor s fie vzute de
semeni ca fiind i mai dizabilitate", c au locuine ce nu
se adapteaz la dimensiunea crescut, c le lipsesc resursele
financiare sau c au dificulti cu transportul. Un fotoliu
rulant cu mecanism cu roi dinate nu necesit baterii i
funqioneaz similar cu o biciclet, permindu-i utilizato
rului s treac la o treapt inferioar de vitez atunci cnd
urc dealuri sau ruleaz pe teren neregulat sau accidentat.
Dispozitivele parial motorizate includ uniti de alimen
tare autonome, externe fotoliului rulant, i de care utiliza
toml fotoliului rulant se ine. Un altul este un dispozitiv
motorizat auxiliar, care se fixeaz pe fotoliul rulant i care
are un mecanism de direcie sau un dispozitiv de comand
pentru a controla fotoliul rulant. n Figura 17-13 este pre
zentat un sistem activat cu ajutorul cadrului roilor pen
tru mpins, cu motoare n butucul roilor fotoliului rulant.
Dispozitivele cu mecanism cu roi dinate i cele parial
motorizate cost mai puin dect un fotoliu mlant cu sis
tem complet motorizat, dar necesit ca persoana n cauz
s aib un fotoliu rulant manual compatibil cu dispoziti
vul parial motorizat.
Cercetarea a artat c utilizarea unui fotoliu rulant cu
mecanism cu roi dinate sau cu activare cu ajutorul cadru
lui roilor pentru mpins duce la scderi semnificative a!e
CAPITOLUL 17
-----
Fotolii rulante i sisteme de edere j;
solicitrilor fizice i fiziologice ale propulsiei, comparativ

cu utilizarea fotoliului rulant manual. 11,22 Dispozitivele
parial motorizate pot crete limea i lungimea bazei
fotoliului rnlant manual cu civa cm. Att dispozitivele
ru mecanism cu roi dinate, ct i cele parial motorizate
sunt mai dificil de transportat dect fotoliile rulante manu
ale, n principal din cauza faptului c ed1ipamentul adaug
n plus ntre 4,53 i 22,67 kg fotoliului rulant. Acest lucru
face, totui, fotoliul rulant considerabil mai uor dect
fotoliul rulant complet motorizat.
Fotoliile rulante motorizate

Persoanele care nu au suficient for sau rezisten pen
tru a propulsa fotoliul rulant manual au nevoie, de regul,
de fotolii rulante motorizate pentru mobilitate indepen
dent. Fotoliile rnlante motorizate pot fi grupate n patru
categorii largi, n funcie de caracteristicile fotoliului rulant
i de scopul utilizrii: ( 1) fotolii rulante motorizate con
venionale; (2) fotolii rulante motorizate pliabile i trans
portabile; (3) fotolii rulante motorizate pentru combinaia
interior - exterior; i (4) fotolii rulante motorizate pentru
sarcini grele de interior - exterior. 19
Fotoliile rulante motorizate convenionale
Fotoliile rulante motorizate convenionale nu sunt progra
mabile (de exemplu, nu se pot face reglaje ale accelerrii
sau decelerrii, vitezei de ntoarcere, sensibilitii joystick
ului) i au un ezut foarte rudimentar, cu dimensiuni dis
ponibile limitate (figura 17-14). Au un cost sczut i o
calitate slab (a se vedea discuia despre standardele foto
liilor rulante). Sunt potrivite pentru utilizarea limitat la
interior de ctre persoanele cu un bun control al trunchiu
lui i care nu necesit un ezut specializat.
FIGURA 17-15 Fotoliu rulant motorizat uor, transportabil.
Fotoliile rulante motorizate pliabile i

transportabile
Fotoliile rulante pliabile i transportabile sunt proiectate
pentru demontare uoar, pentru a facilita transportul
(Figura 17-15). Sunt, de obicei, compacte, pentru utilizarea
la interior, i au o amprent mic (amprenta referindu-se la
zona ce conecteaz roile), pentru o mai bun manevrabi
litate n spaiile restrnse. Cu toate acestea, ar putea s nu
aib suficient stabilitate sau putere pentru a trata obstaco
lele la exterior. Bateriile sunt adesea introduse n cutii sepa
rate, avnd conectori electrici uor de separat. Aceste fotolii
rulante sunt, de regul, utilizate de persoanele cu un control
rezonabil al trunchiului i al prii superioare a corpului.
Fotoliile rulante motorizate pentru
combinaia interior - exterior
Fotoliile rulante motorizate pentru combinaia interior exterior (Figura 17-16) sunt adesea achiziionate de per
soane ce doresc s aib mobilitate la interior (cas, coal,
serviciu) i n comunitate, dar care rmn pe suprafee
finisate (de exemplu, trotuare, alei, podele). Aceste fotolii
rulante sunt echipate cu joystick-uri proporionale standard
FIGURA 17-16 Fotoliu rulant motorizat pentru interior - exterior, prezentat

cu ezut pentru reabilitare, un sistem de edere motorizat, cu posibilitate de
basculare i orizontalizare, tetier i suporturi pentru picioare cu posibilitate de
nlare, motor izate.
FIGURA 17-18 Fotoliu rulant motorizat pentru sarcin grea.
pentru interior - exterior.
FIGURA 17-17 Fotoliu rulant motorizat cu traciune fa.
i cu comenzi electronice programabile standard (de exem

plu, reglarea vitezei, amonizarea trepidaiilor i comrolul
acceleraiei). Yin fie cu ezuturi standard (cum este cel pre
zentat n Figura 17 -17), fie cu ezuturi pentru reabilitare (a
se vedea Figura 17-16). ezutul pentru reabilitare permite
ataarea de echipamente de edere modulare (de exemplu,
sptare, perne, laterale, ghidaje pentru olduri i tetiere).
Fotoliile rulante motorizate pentru sarcini
grele de interior - exterior
Fotoliile rulante motorizate pentru sarcini grele de inte

rior - exterior (Figura 17-18) sunt destinate persoanelor ce
locuiesc n comuniti fr suprafee finisate. Aceste fotolii
rulante au, de obicei, roi cu diametre mari, cu anvelope cu
o suprafa de rulare foarte rezistent sau cu traciune inte
gral pentru trecerea peste obstacole i traversarea terenuri
lor accidentate. Fotoliile rulante ce pot susine persoane mai
grele de 113,39 kg intr, de asemenea, n aceast categorie.
Aceste fotolii rulante cntresc ntre 136, 77 i 226, 79 kg.
Opiunile ezutului motorizat, cum sunt spaiul pentru
basculare, orizontalizarea motorizat i nlarea ezutului,
pot fi integrate ntr-un fotoliu rulant din ultimele dou cate
gorii pentru adaptarea la afeqiunile medicale evolutive sau
la dizabilitile severe. Un alt avantaj al fotoliilor rulante
motorizate din aceste dou categorii este acela c poziia
roilor, comparativ cu ezutul, poate fi adesea schimbat.
Fotoliile rulante motorizate utilizeaz, de obicei, doi
acumulatori cu plumb-acid cu cidu profund, legai n
serie, fiecare producnd 12 V, adic un total de 24 V. Exist
dou tipuri de acumulatori cu plumb-acid: acumulatori cu
celule umede i acumulatori cu celule cu gel. Acumulatorii
cu plumb-acid cu celule cu gel sunt, n general, recoman
dai, deoarece nu exist riscul de scurgeri chimice i nu au
nevoie de ntreinere.
Alegerea bazei fotoliului rulant motorizat
Exist trei configuraii principale de transmisie pentru

bazele fotoliului rulant motorizat: traciune fa, traciune
de mijloc i traciune spate. Configurarea transmisiei unui
fotoliu rulant motorizat joac un rol important n stabili
rea msurii n care se potrivete fotoliul rulant motorizat
ales cu stilul de via al utilizatorului i cu mediul acestuia.
Traciunea spate
Traciunea spate este caracterizat prin roi conductoare

mari n spale i rotie pivotante mici n fa (figura 17-19).
Fotoliul rulant motorizat cu traciune spate se conduce i
se manevreaz ntr-un mod previzibil i n direce dreapl,
ceea ce l face cea mai potrivit configurare de deplasare
pentrn aplicaiile de mare vitez. n plus, datorit direciei
consecvente, este preferat de ctre persoanele care conduc
cu dispozitive de comand speciale (joystick pentru brbie,
matrice pentrn cap etc.) sau care au o coordonare motorie
fin redus. Dezavantajele acestei configuraii includ trece
rea limitat peste obstacole a rotielor mici din fa. Are, de
asemenea, raza de ntoarcere cea mai mare dintre cele trei
configuraii.
Traciunea fa
Fotoliile rulante motorizate cu traciune fa sunt caracterizate

prin roi conductoare mari n fa i rotie pivotante mici n
spate (a se vedea Figura 17 -17). Este o structur foarte stabil
pentru terenul neregulat i pentrn dealuri. Dintre toate cele
trei configuraii, are capacitatea cea mai bun de a urca peste
obstacolele mici. Raza de ntoarcere total este mai mic dect
la traciunea spate, dar mai mare dect la baza conductoate
motorizat cu traciune de mijloc. Cu toate acestea, fotoliul
rulant motorizat cu traciune fa are tendina ca partea din
spate a fotoliului s devieze dintr-o parte n alta (,, derapaj"),
n special la viteze crescute. Aceast instabilitate direcional
necesit corectarea direciei, ceea ce ar face dificil conduce
rea fotoliului rulant pentru unii utilizatori.
CAPITOLUL 17
FIGURA 17-20 Joystick convenional cu senzor de poziie .
FIGURA 17-19 Fotoliu rulant motorizat cu traeiune spate.
Traciunea de mijloc
Fotoliul rulant motorizat cu traciune de mijloc (a se vedea

Figura 17-16) a fost una dintre bazele motorizate ce s-au
dezvoltat cel mai rapid n industria fotoliilor rulante. n
aceast configuraie, roile conductoare sunt amplasate
lng centrul fotoliului rulant motorizat, permindu-i
utilizatornlui s se ntoarc aparent pe centru, crescnd
impresionant manevrabilitatea la interior. Avnd roile
conductoare direct sub utilizator, traciunea este, de ase
menea, crescut i, cu ajutorul roilor anti-rsturnare sus
pendate din fa, traciunea de mijloc poate fi printre cele
mai eficiente, att la urcarea, ct i la coborrea obstaco
lelor pentrn utilizatorii pricepui, expelimentai. Linul din
tre neajunsmi, totui, este mersul pe teren neregulat sau
urcarea i coborrea bordmilor cu trecere abrupt, existnd
posibilitatea nepenirii" rotielor din fa sau din spate.
Roata conductoare ar putea rmne suspendat n aer, fr
niciun contact cu solul.
n concluzie, nu exisl o configuraie de deplasare perfect
pentru un fotoliu rulant motorizat, toate avnd avantaje i
dezavantaje. Aliniind nevoile utilizatorului cu avantajele i
dezavantajele fiecrei configuraii i testnd modelele din
cadrul categoriilor, mobilitatea poate fi optimizat.
Metodele de comand
Interfaa dintre utilizatorul fotoliului rulant i fotoliul
rulant n sine este adesea cea mai important component
a unui fotoliu rnlant motorizat. O metod sigu r, consec
vent i fiabil de accesare a mobilitii motorizate poate
fi, uneori, pasul cel mai dificil n aprecierea i evaluarea
fotoliului rulant8 Tehnologia mai nou, de tipul plug
and-play", le permite clinicienilor s i lase pe utilizatori
s testeze diferite dispozitive de comand n timpul eva
lurii. Aceast tehnologie permite, de asemenea, ca dispo
zitivul de comand s fie nlocuit fr s fie nevoie s se
nlocuiasc componentele electronice sau fotoliul rulant,
pe msur ce starea medical a clientului se modific.
.Exist mai multe tipmi de metode de comand pen

tru aqionarea unui fotoliu rulant motorizat. Din punct
de vedere comercial, cea mai obinuit interfa de con
trol dintre utilizator i fotoliul rulant este un joystick
(Figura 17-20).
Controlul proporional versus controlul comutat
Un joystick poate asigura fie un control proporional, fie

un control comutat. Comrolul proporional este, de obicei,
soluia optim pentru controlul fotoliului rulant, deoarece
asigur reglarea continu a vitezei i a direciei. Dac utili
zatorul nu are abilitile de motricitate fin necesare unui
control sigur al unui joystick proporional, poate fi ales
un joystick cu control comutat. Joystick-urile cu control
comutat reacioneaz la poziiile discrete ale joystick-ului
i au, de obicei, opt direcii de conducere. Aceste direcii
sunt, tipic, nainte, napoi, stnga, dreapta, i pe direcia
celor patrn diagonale. Viteza nu este controlabil n mod
direct de poziia joystick-ului atunci cnd joystick-ul este
configu rat s aqioneze ca un comutator. Pentru utilizato
rii cu un control motor fin limitat, joystick-ul cu control
comutat poate fi montat pe un fotoliu rulant i pozii
onat pentru a fi acionat de brbie, cap, umr, cot, bra,
genunchi, laba piciorului sau limb. Joystick-urile pot fi
comandate n diverse mrimi (de exemplu, ,, mini" pentru
micri reduse) i cu diverse mnere (de exemplu, rotund,
alungit, n form de bar vertical).
Senzorul de poziie versus senzorul de for
Pentru controlul proporional, un joystick poate utiliza

fie metoda senzorului de poziie, fie metoda senzornlui
de for. Capacitatea de control a unui joystick cu senzor
de poziie este proporional cu devierea joystick-ului din
poziia neutr. O modificare a rezistenei electrice sau a
inductanei poate fi utilizat pentru a semnala poziia
joystick-ului. Capacitatea de control a unui joystick cu
senzor de poziie este proporional cu fora exercitat pe
mner de ctre utilizator. 1 8 O punte cu traductor tensio
metric este, de obicei, ncorporat n mnerul joystick-ului
pemru a msura forele. Joystick-urile cu senzor de for
pot fi efidente n cazul persoanelor cu tremor, spasme i cu
o amplitudine de micare limitat.
SECIUNEA 2
Soarbe i sufl. Un dispozitiv de comand de tipul soar

be-i-sufl permite controlul fotoliului rulant sorbind
(inspirnd) i suflnd ( expirnd) printr-un pai plasat lng
gur (Figura 17-21). n general, utilizatorul va sorbi de un
anumit numr de ori pentru a indica o direcie i va sufla
pentrn a confirma alegerea i pentru a activa micarea foto
liului rulant.
Matricea pentru cap. Dispozitivul de tip matrice pentru
cap are, de obicei, o tetier formal din trei piese (dou
perne laterale i una central), cu comutatoare de proximi
tate ncorporate n fiecare pern. Fiind n apropierea comu
tatorului ncorporat n perna central, clientul deplaseaz
fotoliul rulant nainte. Activnd pernele laterale, depla
seaz fotoliul rulant n direcia corespunztoare. Un ntre
ruptor de resetare comut ntre funciile nainte i napoi.
Matricea pentru cap nu ofer control direcional total, ci
doar pa_trn sau opt comenzi direcionale.
Controlul vocal. Un microfon pentru gt preia vibraiile
corzilor vocale atunci cnd utilizatorul rostete comenzile.
f n unele cazuri, un microfon cu cti poate fi, de asemenea,
utilizat. Fotoliul rulant poate fi acionat cu cteva sunete
distincte pentru a simula micrile unui joystick comutat.
Locul de plasare a dispozitivului de comand este crucial
pentru a obine acuraleea i consecvena necesare pentru
utilizarea n siguran a fotoliului rulant. Dei joystick-urile
de control cu brbia sau capul ar putea fi eficiente, obstruc
ioneaz vizibilitatea i ar putea mpiedica unele activiti
funcionale zilnice. Ele sunt, de asemenea, dificil de utilizat
la condusul precis pe suprafee neregulate i accidentate,
din cauza micrilor relative ale joystick-ului i capului. Lin
dispozitiv de control pentm cap poate utiliza fie metode
de control proporional, fie metoda de control comutat. n
cazul controlului proporional pentru cap, poate fi obinut
un control direcional i proporional total al vitezei. fns n
cazul n care clienii nu au un control al capului precis, viteza
lor ar putea fi haotic. Utilizatorii au tendina, de asemenea,
de a-i extinde forat gtul i de a susne presiunea pe tetier
pentru a deplasa fotoliul rulant nainte, acest lucru putnd s

creasc tonusul muscular i s declaneze alte reacii reflexe.
Cu ajutorul controlului pentru cap comutat, comutatoarele
proximale nu necesit presiune pentru a fi activate, preve
nind creterea ulterioar a tonusului muscular.
Comenzile integrate
Dispozitivele de comand ale fotoliului rulant sunt utilizate

att pentru controlul fotoliului rulant, ct i pentru cel al dis
pozitivelor electronice de asisten pentru traiul zilnic sau al
computerelor. Atunci cnd este utilizat o singur interfa
de control (de exemplu, joystick, comutatoare pentru cap,
sisteme de recunoatere vocal sau tastatur) pentru a aci
ona dou sau mai multe dispozitive de asistare, sistemul
este numit sistem de comenzi integrate (Figura 17-22).20
Dei comanda integrat este benefic, dac dispozitivul de
comand se stric, utilizatorii pot pierde accesul la toate
modurile de operare. Utilizarea unui dispozitiv de comand
integrat ar putea impune o pregtire suplimentar.
Pro gramabilitatea
Performana unui fotoliu rulant motorizat depinde, de ase

menea, de modalitatea de reglare a modulului de comand
al fotoliului rulant. Nu toate fotoliile rulante motorizate
sunt programabile, dar programarea sau reglajul fin al
fotoliului rnlant pentru a satisface necesitile unui anu
mit utilizator pot mbunti controlul, sigurana i mane
vrabilitatea. Pot fi efectuate reglaje rapide i simple ale
controlului direcional (nainte, napoi i ntoarceri), vite
zei (accelerare i decelerare) i sensibilitii joystick-ului.
Aceste reglaje influeneaz modalitatea n care fotoliul
mlant reaqioneaz la diferitele comenzi.
Viteza maxim a fotoliului rulant motorizat variaz
semnificativ n funqie de productor i de model. fn mod
normal, fotoliile rulante sunt reglate la viteze mai mari
atunci cnd sunt utilizate la exterior. O funcionare lent
este necesar pentru manevrarea la interior. Frnarea sau
decelerarea reprezint un alt reglaj critic pentru meninerea
unei poziii sigure pentru utilizatorii din fotoliile rulante.
Ajutoare electronice
pentru traiul zilnic
Mouse pentru computer
Dispozitiv de comunicare
FIGURA 17-21
Dispozitiv de comand de tipul soarbe-i-sufl.
FIGURA 17-22
Diagrama sistemului de comand integrat.
CAPITOLUL 17
O reglare extrem de dur poate face ca utilizatorii s fie

aruncai nainte cnd elibereaz joystick-ul, n timp ce o
reglare extrem de uoar poate determina fotoliul rulant
s navigheze i s nu se opreasc la timp pentru a evita un
obstacol. Sensibilitatea unui dispozitiv de comand poate
compensa limitrile fizice sau micrile neintenionate ale
utilizatorilor, pentru a avea un control deplin i sigur al
dispozitivelor.
Seutere
Un scuter este proiectat s asigure susinerea intermitent
a mobilitii pentru persoanele cu for bun a braelor,
echilibm bun al trunchiului i capacitate de transfer n i
din dispozitiv. Scuterele au, tipic, motoare n spate i sunt
conduse cu o crm (care arat i se comport ca un ghidon
de biciclet). Crma poate fi nclinat nainte sau napoi
i blocat n orice poziie dorit. Mnerele pentru degetul
mare sunt utilizate pentru a conduce scuterul. Scuterele

sunt, de obicei, echipate cu frne automate (similare celor
pentru fotoliile rulante motorizate) i nu sunt capabile s
navigheze. Scuterele cu trei roi (Figura 17-23) sunt mai
ntlnite dect scuterele cu patrn roi (Figura 17-24 ), care
pot traversa terenul mai accidentat, dar sunt mari pentru
majoritatea locaiilor de interior. n comparaie cu fotoliile
rulante motoiizate, multe scutere sunt uor de demontat
pentru depozitare n main sau portbagaj. Scuterele cost,
de asemenea, mai puin dect un fotoliu motorizat tipic.
Scuterele au, de obicei, o raz larg de ntoarcere, necesi
tnd, prin urmare, mai mult spaiu i efort pentru a le mane
vra n medii nchise sau strmte. Nu permit modificri ale
ezutului, pentru a se adapta la deformrile posturale, i au
opiuni de control limitate. Nu se pot adapta la schimbri
pe msur ce nevoile utilizatorului se modific,1 i nu le sunt
recomandate persoanelor cu afeciuni medicale evolutive,
cum ar fi scleroza multipl i scleroza lateral amiotrofic.
Fotoliile rulante pentru poziie

vertical
Fotoliile rulante pentru poziie vertical ofer o vaiietate de
avantaje fa de fotoliile rulante standard. Capacitatea unei
persoane de a atinge o poziie aproape vertical are mai
multe avantaje, inclusiv fiziologice (de exemplu, descrcarea
presiunii, mbuntirea circulaiei i a digestiei i mbun
tirea densitii osoase), practice (de exemplu, o mbunt
ire a capacitii de a ajunge la suprafeele mai nalte, ceea ce
crete independena funcional) i psihologice (de exem
plu, interaciunea fa n fa cu colegii) (Figura 17-25). 1
Fotoliile rulante pentru poziie vertical sunt mai com
plexe dect majoiitatea fotoliilor rulante manuale sau
motorizate. Toate fotoliile rulante motorizate care pot
asigura poziia vertical utilizeaz un sistem de transmisie
electric separat pentru mecanismul pentru poziia vertical.
FIGURA 17-23 Scuter cu trei roi.
FIGURA 17-24 Scuter cu patru roi.
FIGURA 17-25 Fotoliu rulant pentru poziie

vertical (prin amabilitatea Permobil. Lebanon. TN).
Fotoliile rulante manuale pentru poziie vertical utili

zeaz un mecanism de ridicare manual sau un mecanism
de ridicare electric. Atunci cnd se afl n poziie ridicat,
acest tip de fotoliu rulant are un centru de greutate foarte
ridicat i se poate rsturna cu uurin. Din acest motiv,
utilizatorul unui fotoliu rulant pentru poziie vertical nu
ar trebui s treac niciodat n poziie vertical la exterior
sau pe pardoseli interioare dure, crpate sau sparte. Foto
liile rulante pentru poziie vertical sunt sigure numai pe
pardoseli perfect plane i netede i numai dac utilizatorul
este legat i securizat corespunztor de ezut i de sptar.
Persoanele care nu au stal n picioare de mult timp pot s
nu aib o amplitudine de micare a oldului, genunchiului
i gleznei suficient pentru a se adapta la poziia vertical
i pot experimenta hipotensiune ortostatic. Mecanismul
pentru poziia vertical adaug greutate fotoliului rulant,
fcndu-l i mai dificil de ridicat i transportat.
Sisteme de mobilitate motorizate

alternative
Independence 4000 !BOT Transporter este un dispozitfr

aprobat de ctre FDA, bazat pe o tehnologie similar cu
cea a Segway, avnd funcii multiple (de exemplu, capaci
tatea de a urca scrile i bordurile) i fiind potrivit pentru
persoanele care nu sunt capabile s stea n picioare sau s
mearg. Costul su ridicat, aspectul voluminos (131,88
kg) i ofertele limitate de ezut pentru reabilitare au sczut
potenialul su de pia, iar compania a decis, la nceputul
anului 2009, s opreasc fabricarea dispozitivului.
Transportul fotoliului rulant

motorizat
Transportul fotoliului mlant implic, n primul rnd, dou
probleme: cum poate fi transportat un fotoliu rulant sau
un sistem de transport ntr-un sau pe un vehicul i cum
poate fi asigurat sistemul n timp ce vehiculul se afl n
micare. Cele dou modaliti cele mai obinuite de a urca
sau cobor utilizatorii de fotoliu rulant n sau din vehicule
sunt rampele i sistemele elevatoare.
Segway Personal Transporter este un vehicul motori

zat de mici dimensiuni, cu o platform de tip treapt
(Figura 17-26). Utilizatorul st pe platform, prinde o
crm vertical i controleaz direcia i viteza dispozitivu
lui Segway aplecndu-se. Segway a fost introdus la sfritul
anului 2002, avnd ca scop iniial ajutarea persoanelor cu
ocupaii caracterizate prin mers pe jos intensiv (de exem
plu, patrule de poliie pedestre, potai i munc n depo
zit). Nu este un dispozitiv aprobat de ctre Administraia
Statelor Unite pentru Alimente i Medicamente (Food and
Drug Administration, FDA) i nici nu este promovat ca o
form de mobilitate pe roi pentru persoanele cu dizabi
liti. Totui, cercetarea susine Segway, considerndu-l o
form potenial alternativ de mobilitate, fa de un foto
liu mlant pentru persoanele capabile s stea n picioare, dar
care au mersul limitat (de exemplu, persoane cu amputaii
ale membrului inferior, arsuri, leziuni cerebrale trauma
tice moderate, 1VM incomplete sau scleroz multipl). 39
Rampele reprezint alternativa ieftin la elevatoarele pen

tru vehicule.42 Pot fi portabile sau montate n interiorul
vehiculului (nemotorizate sau motorizate) sau integrate n
caroseria vehiculului. Sunt instalate, de obicei, pe laterala
sau n partea din spate a vehiculului i au fie o pist sim
pl, fie o pist dubl cu o suprafa antialunecare. La ram
pele motorizate, un buton de deschidere cu acionare de
la distan deschide ua i extinde rampa. Vehiculele ce au
rampe motorizate (figura 17 -27) pot avea, de asemenea,
funcia de ngenunchere", care coboar vehiculul nainte
de extinderea rampei, pentru a se potrivi cu unghiul de
nclinare a rampei. Selectarea rampei se bazeaz pe talia i
greutatea utilizatorului i ale fotoliului mlant. De aseme
nea, capacitatea utilizatorului de a mpinge sau de a con
duce pe ramp este, de obicei, luat n considerare atunci
cnd se alege ntre rampe i elevatoare.
FIGURA 17-26 Dispozitivul de transport Segway (prin amabilitatea

Seg Nets Disability Rights Advocates for Technology, San Antonio, TX).
FIGURA 17-27 Minidubi modificat cu sistem de ramp motorizat
Rampele
CAPITOLUL 17
Elevatoarele
Pentm utilizatorii de fotoliu rulant ce folosesc vehicule

personale, un vehicul echipat cu un elevator automat poate
elimina problemele legate de ncrcarea i descrcarea
fotoliului rulant i asigura uurina transportului fotoliilor
rulante nepliabile i al fotoliilor rulante motorizate grele.
Exist, de asemenea, i sisteme automate pentru eliminarea
transferurilor dificile sau incomode n i din vehicul.
Exist multe variabile i funcii opionale de luat n calrul

atunci cnd se alege un elevator pentrn vehicul. Dou tipuri
comune de dispozitive de mobilitate de tip elevator sunt
platforma i liftul suspendat cu chingi.
Un elevator de tip platform (Figura 17-28, A) se
depliaz n afara dubiei, similar unui pod mobil, i nece
sit acces perpendicular pentru ncrcarea sau descrcarea
unui fotoliu mlant. Utilizeaz, de asemenea, un spaiu de
depozitare minim n interiornl dubiei i se pliaz vertical
FIGURA 17-28 Sisteme elevatoare pentru vehicule. (A) Elevator tip platform. (B) Elevator suspendat cu chingi (prin amabilitatea Braun Corp., Winamac, lnd.)
(C) Scaun de vehicul cu nlime reglabil automat. (O) Platform cu nlime reglabil automat (prin amabilitatea St. Lambert. Quebec. Canada) (E) Sistem elevator
pentru fotoliul rulant, cu suspendare pe ua lateral.
n faa uii. Atunci cnd se utilizeaz un loc de parcare de

tip pull-in", echivalentul a dou locuri de parcare (ntre
2,4 i 3 m), este necesar s se coboare elevatorul de tip
platform pentru a ncrca sau descrca un fotoliu rulant.
Un elevator de tip platform poate fi instalat, de asemenea,
pe ua din spate a dubiei, acest lucru necesitnd adesea
ncrcarea sau descrcarea fotoliului rulant pe banda de
circulaie. Montarea la nivelul uii din spate elimin, de
asemenea, utilizarea de spaiu pentru locurile suplimen
tare pentru pasageri.
Elevatorul suspendat cu chingi (Figura 17-28, C) utili
zeaz un bra cu chingi de nylon, care se ataeaz n mai
multe puncte pe fotoliul rulant i se aga de braul eleva
torului. Elevatorul nu are platform i utilizeaz un spaiu
mic de depozitare n dubi. Fotoliul rulant este ncrcat i
descrcat perpendicular pe dubi, fiind necesar mai puin
spaiu, deoarece nu exist nicio platform de cobort.
Mai multe sisteme sunt disponibile pentru a uura
transferurile la locul destinat oferului sau la locurile des
tinate pasagerilor. Aceste sisteme prezint opiuni motori
zate, care permit coborrea i ridicarea fie a locului n sine
din vehicul (Figura 17-28, C), fie a unei platforme care
se extinde n afara vehiculului (Figura 17-28, D), pe care
persoana se poate transfera mai nti. Aceste sisteme nu
necesit, de regul, modificri structurale ale vehiculului i
permit un transfer mai sigur i mai uor, deoarece suprafaa
pe care persoana se transfer poate fi fixat la aceeai nl
ime cu ezutul fotoliului rulant. Transferul ctre o supra
fa mai nalt este mai dificil i mai obositor, deoarece
necesit o for i o amplitudine de micare mai mari pen
tru a nvinge efectele gravitaiei. De aceea, ar trebui evitat
pe ct posibil. Acest sistem permite, de asemenea, alinierea
scaunului lng fotoliul rulant, reducnd spaiul ce separ
cele dou suprafee, acest lucru ajutnd i mai mult tran
sferurile. Pentru utilizatorii fotoliilor rulante manuale care
sunt independeni i conduc, o soluie potenial ar putea
fi mbinarea unui sistem de transfer cu un elevator suspen
dat cu chingi, care se ataeaz la ua lateral de deschidere
a dubiei i care poate ridica i aeza fotoliul rulant n spa
tele scaunului oferului (Figura 17-28, E).
Compatibilitatea este, adesea, o problem atunci cnd
se alege un sistem elevator adecvat, deoarece nu toate ele
vatoarele pentru dubie se potrivesc tuturor modelelor de
dubie. Tipul de acionare, cum ar fi cea electric sau cea

hidraulic, ar putea fi un determinant important n condi
ii meteo extreme.
Pentru a securiza un fotoliu rulant i ocupantul acestuia
ntr-un vehicul n micare, att centurile pentru ocupant,
ct i sistemul de securizare a fotoliului rnlant trebuie
s acioneze mpreun ca un sistem integrat de protecie
mpotriva accidentelor pentru utilizator. Exist dou abor
dri eseniale: sistemele de securizare aeionate de ctre
nsoitor i dispozitivele de blocare mecanic sau de ando
care. Tipul acionat de ctre nsoitor reprezint standar
dul recunoscut n industrie, dominat de sistemul cu patru
chingi care se ataeaz la cadrul fotoliului rulant. Utilizarea
dispozitivelor de securizare de tip andocare este, n pre
zent, limitat n principal la vehiculele personale, n pri
mul rnd din cauza necesitii de a potrivi geomeuia de
securizare a fotoliului rulant cu geometria de ancorare a
vehiculului.45
Orientarea ocupantului ntr-un vehicul este, de ase
menea, important i, de obicei, cea cu faa ctre sensul
de mers este cea mai practic i sigur. Atunci cnd este
posibil, se recomand ca ocupanii fotoliului rulant s
se transfere pe un scaun al vehiculului n timpul clto
riei, cu fotoliul rulant depozitat sigur, separat, ntr-o zon
menit depozitrii.
Legturile i securizarea
Dac utilizatorul fotoliului rnlant va ramane n fotoliul

rulant n timpul cltoriei, se vor folosi, pentru siguran,
sisteme speciale de legare sau fixare a fotoliului rulant i a
ocupantului. Fotoliile rulante nu sunt proiectate s reziste
forelor de impact, aa cum e cazul scaunelor din automo
bile, i pot fi rsturnate uor, chiar i de o coliziune minor
sau o frnare bmsc a vehiculului. Un sistem de legtur cu
ocupantul fixat i fotoliul rulant ancorat fumizeaz cea mai
bun protecie (Figura 17-29, A). Un sistem tipic de fixare n
patrn puncte are patru chingi ntreptrunse care sunt prinse
de cadiul principal al fotoliului. Unghiurile preferate pentru
legarea din spate a fotoliului mlant sunt ntre 30 i 45 de
grade fa. de planul orizontal. Unghiurile preferate pentm
legarea clin fa sunt ntre 40 i 60 de grade fa de planul
orizontal. Sistemul de legare a fotoliului miaut mpiedic
FIGURA 17-29 Legturile i securizarea fotoliului rulant. (A) Sistem de fixare a fotoliului rulant i a ocupantului. (8) Sistem de andocare a fotoliului rulan
CAPITOLUL 17
doar rsturnarea sau deplasarea fotoliului rulant; nu mpie

dic aruncarea ocupantului afar din fotoliu n caz de colizi
w1e. Pe lng sistemul de fixare n patru puncte a fotoliului
rulant, o centur pelvian este, de obicei, utilizat pentrn a
fixa ocupantul. O centur pelvian poziionat corect poate
mpiedica amncarea ocupantului din vehicul. n plus, o
centur pentm umeri, fixat pe peretele lateral al vehiculu
lui, poate asigura fixarea trunchiului superior. Poate reduce
deplasrile pieptului i capului n caz de accidem. 10 Dei sis
temul de securizare n patnt puncte cu chingi s-a dovedit a
fi una dintre metodele cele mai eficace i versatile de securi
zare a unei game largi de fotolii rulante, este, de asemenea,
un sistem dificil de utilizat i consumator de timp.
Un sistem de andocare (Figura 17-29, B) este un alt tip
de sistem de fixare a fotoliului rulant. De exemplu, sistemul
de fixare a fotoliului rulant de tip EZ Lock este un sistem
simplu i eficace de andocare pentru securizarea unui foto
liu rulant ocupat ntr-un vehicul n micare. Mecanismul
de blocare automat necesit ca ocupantul s ghideze foto
liul rulant peste panea de sus a dispozitivului de blocare,
pn cnd interfaa de pe fotoliul rnlant este complet anga
jat. Un comutator de tip buton cu apsare, localizat con
venabil, este utilizat pentru a debloca fotoliul rulant din
sistem. Un sistem de fixare de tip andocare necesit com
ponente potrivite, una ataat de cadrul fotoliului rulant
i cealalt de vehicul. Avantajele sunt date de acionarea
rapid i facil i de independena crescut a utilizatorn
lui. Cu toate acestea, se bazeaz pe existena unei locaii pe
cadrnl fotoliului rulant de care o component a sistemu
lui de securizare s se poat ataa. Este, de asemenea, de
dou pn la de cinci ori mai scump dect sistemele stan
dard de fixare cu curea. Dispozitivele de andocare funcio
neaz rezonabil de bine pentrn vehiculele personale (mai
degrab dect cele publice), n care componentele potrivite
pot fi configurate individual, n funcie de fiecare fotoliu
rulant i fiecare vehicul. Acest lucm nu s-a ntmplat nc
la vehiculele publice, care trebuie s fie capabile s accepte
orice fotoliu rulant pentm a fi universal aplicabile.
Standardele fotoliilor rulante

Standardele fotoliilor rulante au fost create pentru a fur
niza un mijloc de a compara obiectiv durabilitatea, fora,
stabilitatea i eficiena produselor comerciale, n raport cu
costul acestora. Standardele fotoliilor rulante sunt opio
nale n Statele Unite, dar rezultatele testelor sunt acceptate
de ctre FDA, care aprob comercializarea dispozitivului.
Majoritatea rilor se ghideaz dup Organizaia Interna
ional de Standardizare (Intemational Organization for
Standardization, ISO), care aeioneaz n scopul dezvolt
rii continue i perfecionrii standardelor fotoliilor rulante.
Institutul American de Standardizare Naional (Ame
rican National Standards Institute, ANSI) i Societatea
Nord-American pentru Tehnologie de Asistare i Inginerie
de Reabilitare (Rehabilitation Engineering and Assistive
Technology Society of Nonh America, RESNA) sunt orga
nizaii membre ale ISO pentru Statele Unite.
Testarea oboselii este una dintre procedurile utilizate
pentru evaluarea rezistenei i durabilitii fotoliilor mlante
i ale componentelor sale. Acest test implic supunerea foto
liului rulant unui numr de factori de stres de nivel redus,
similari factorilor de stres resimii n timpul utilizrii zil

nice a fotoliului rulant. Acest lucru este realizat cu ajutorul
a dou aparate: un tester cu dublu tambur i un tester de
cdere la bordur. Testeml cu dublu tambur const din doi
cilind1i de 12 mm nlime, cu ipci de 30 de mm lime ata
ate la fiecare tambur, pentru a simula ridicturile i micile
obstacole. Fotoliul rulant sau scuteml este poziionat peste
cilindri, care se rotesc la 1 m/s timp de 200.000 de cicluri.
Testerul de cdere la bordur ridic fotoliul mlant la 5 cm i
i permite s cad liber pe o suprafa dur pentru un total
de 6.666 de cde1i. Combinarea testrii cu dublu tambur
cu cea de cdere la bordur simuleaz o utilizare a fotoliu
lui rulant de 3 pn la 5 ani. Unele fotolii rulante i scutere
sunt testate pn la defectare, spre deosebire de oprirea la un
numr minim de cicluri sau cderi. Aceste informaii sunt
utilizate pentru a calcula eficiena lor, n rapon cu costul.
Alte teste includ testarea durabilitii i a rezistenei com
ponentelor fotoliului rulant (de exemplu, cotiere, suporturi
pentru labele picioarelor, ezut, sptare, roi, rotie din fa,
cadml roilor pentru mpins), precum i a stabilitii statice
i dinamice (ct de stabil este fotoliul rulant sau utilizatorul
pe diverse pante).
Performana fotoliilor rulante manuale
S-a demonstrat c fotoliile rulante ultrauoare rezist de
13 ori mai mult dect fotoliile rulante standard i c pot fi
acionate de aproximativ trei ori i jumtate mai repede. li
Cele ultrauoare rezist de circa cinci ori mai mult i pot fi
acionate de aproximativ dou ori mai repede dect fotoli
ile rulante uoare. 12 Atunci cnd sunt testate pn la defec
tare, fotoliile rulante ultrauoare au rezistat cel mai mult i
au prezentat defeciuni catastrofice mai puine, n compa
raie cu fotoliile rulante standard sau cu cele uoare.23 Uti
lizarea de fotolii rulante care sunt mai puin predispuse la
defeciune este mai sigur.2643 Modelele ultrauoare cu ele
mente de suspensie ncorporate n cadru, rotie sau ambele
funcioneaz similar cu cele ale fotoliilor rulante uoare n
ceea ce privete dmabilitatea i eficiena n rapon cu costul
fotoliului rulant. 29 Modelele la care cadrul i componentele
sunt confeqionate din titan ofer opiunea cea mai uoar la
categoria ultrauoar i au i alte avantaje, precum propriet
ile anticorozive i o deplasare mai lin. Totui, productorii
nu au aceeai experien n a lucra cu titan ca i cu alumi
niu. Cele ultrauoare din titan au euat n a atinge numrul
minim de cicluri pentru a trece testul de oboseal.30 Sunt
necesare mbuntiri ale design-ului i tehnicilor de fabri
care ale fotoliului rulant din titan, pentn1 a crete durabilita
tea i eficiena n rapon cu costul acestuia, ntruct fotoliile
rulante confecionate din titan cost mai mult dect cele con
fecionate din aluminiu.
Performana fotoliilor rulante motorizate
Defeciunile componentelor i factorii de inginerie sunt
responsabili pentru 40% pn la 60% din leziunile suferite
de utilizatorii fotoliilor rulante motorizate. 24,26 Fotoliile
rulante motorizate sunt supuse la aceleai teste ca fotoliile
mlante manuale i prezint, de asemenea, o serie de teste
ale sistemului de motorizare i comand i ale bateriilor.
Rezultatele testelor fotoliilor rulante motorizate indic
faptul c modelele de interior - exterior de sarcin grea
SECIUNEA 2
funeioneaz mai bine dect alte categorii de fotolii rulante

motorizate n ceea ce privete durabilitatea (echivalentul
totalului ciclurilor pe aparatul cu dublu tambur).21 Fotoli
ile rulante motorizate convenionale funcioneaz cel mai
prost din mai multe puncte de vedere (durabilitate i sigu
ran mai slabe, instabile dinamic i predispuse la defec
iuni ale cablurilor). 34 Este important s se urmreasc
rezultatele testelor pentru fiecare punct n raport cu ceea
ce este important pentru persoana n cauz. De exemplu,
un fotoliu rulant ar putea depi alte fotolii rulante n ceea
ce privete durabilitatea, dar nregistra rezultate slabe n
ceea ce privete stabilitatea static i dinamic. Dac dura
bilitatea reprezint un factor important (majoritatea com
paniilor de asigu rri de sntate limiteaz pacientul la un
fotoliu rulant pentru 5 ani), utilizatorul ar putea sacrifica
performana fotoliului rulant n ceea ce p1ivete stabilita
tea. Pentru anumite persoane, stabilitatea ar putea fi un
factor mai important dect durabilitatea, dac pacientul
are un risc ridicat de cdere din fotoliul rulant sau urc i
coboar frecvent rampe abrupte.
Fotoliile rulante motorizate functioneaz similar cu foto
liile rulante ultrauoare n ceea ce privete durabilitatea.21 n
ceea ce privete valoarea, fotoliile rulante motorizate sunt
mai costisitoare dect fotoliile rulante manuale ultrauoare
sau uoare. Ele sunt, totui, mai economice dect fotoliile
rulante standard, dac se ine cont de ct de trainice sunt,
de numrul de reparaii, de costul reparaiilor i de costul
iniial al dispozitivului. Pentru scutere i fotoliile rulante
parial motorizate nu exist dect puine date ale testelor.
Scuterele cu trei roi sunt mai puin stabile dect fotoliile
rulante motorizate i manuale, n ceea ce plivete direcia
lateral.35 Fotoliile rulante parial motolizate variaz larg
n ceea ce privete performana, care depinde de model.25
ederea i poziionarea
ederea i poziionarea adecvate sunt necesiti medicale i
sunt necesare traiului zilnic. Un sistem de edere ar trebui
s asi gu re o postur n ezut confortabil, stabil i func
ional pentru munc, studiu i timp liber. Dizabilitatea
poate afecta semnificativ integritatea i stabilitatea siste
mului musculo-scheletic, punnd individul n pericol n
ceea ce privete apariia leziunilor secundare. Eecul n fur
nizarea unei ederi adecvate poate provoca leziuni secun
dare grave, care ar putea necesita spitalizare sau intervenii
chirurgicale pentru a fi corectate. n urmtoarele seciuni
sunt prezentate tehnologiile comerciale de edere i pozii
onare disponibile, precum i indicaiile acestora.
Pernele pentru ezut
Tabelul 17-3 conine o prezentare general a tipurilor

de perne disponibile n comer. Pernele din comer sunt
fcute din material spongios, aer, gel sau combinaii ale
acestora. Dac escarele rmn o problem chiar i cu aceste
perne, trebuie luate msuri mai agresive. Pernele cu presi
une alternant reprezint o alternativ. Aceste produse au
un mic compresor de aer, alimentat de la o baterie, i un
cip de microprocesor ncorporat, care direcioneaz aerul
comprimat, umflnd alternativ mai multe camere cu aer i
asigurnd reducerea presiunii de rulare la intervale de timp
variabile. Bascularea, orizontalizarea sau ambele pot fi uti

lizate, de asemenea, pentru a redistribui greutatea pentru o
descrcare mai eficient a presiunii.
Pernele pentru sptar
O pern pentru sptar bine aleas ar trebui s ntruneasc

urmtoarele criterii:
Pentrn fotoliile pliabile, sptarul trebuie s fie uor
detaabil de cadru, cu dispozitive de fixare acionate
manual, sau s fie rabatabil.
Sptarul trebuie s aib limea i conturul corespunz
toare pentru a susine spatele pentru activiti prelun
gite fr disconfort.
ln cazul fotoliilor rulante manuale, sptarul nu trebuie
s impun o povar inutil. Materiale mai noi (de
exemplu, fibra de carbon) sunt disponibile pentru a
!:Ilenine greutatea sptarului la minimum.
I nlimea sptarului este o caractelistic esenial;
acesta ar trebui s fie suficient de nalt pentru a men
ine stabilitatea trunchiului. O nlime suplimentar
inutil adaug greutate, blocheaz capacitatea de a
privi peste umr n timpul mersului cu spatele i crete
percepia de fragilitate medical.
n Tabelul 17-2 sunt revizuite mai multe tipuri de sptare.
Sistemele de edere fabricate la comand
Anumite dizabiliti duc la deformri ortopedice i la

tonus muscular complexe i fixe i pot fi gestionate doar
cu un sistem de edere fabricat la comand sau mon
tat la comand. Abordarea sistemelor de edere fabricate
la comand a fost mprumutat din industria protezrii,
unde sunt executate mulaje dup membrul rezidual pentru
a obine o cup care s se pot1iveasc exact. O amprent
din ipsos a pacientului este utilizat pentru a obine un
model pozitiv care servete ca baz pentru sculptarea unei
orteze de edere fabricate din material spongios i fibr de
sticl. Un ezut cu boabe" furnizeaz o metod de fabri
care mai rapid i mai curat. Consumatorul st aezat pe
un balon" mare din cauciuc, umplut cu granule mici din
material spongios, similar cu un scaun tip sac de fasole".
Terapeutul poate mpinge i modela liber granulele sau
boabele" pentrn a objne un contur confortabil i care se
potrivete ndeaproape. O pomp cu vacuum aspir balo
nul, lipindu-l de granulele din material spongios pentru a
captura contururile corpului. Vacuumul poate fi eliberat i
boabele repoziionate. Atunci cnd ezutul este perfeeio
nat, un adeziv este ntins ntre boabe, pentru a face forma
permanent. nveliul i tapieria rezistente la ap comple
teaz ezutul.
Funciile ezutului: nclinare, orizontalizare i

elevare
nclinarea i orizontalizarea sunt utile n a face fa nevo
ilor complexe de edere prin intermediul managementu
lui distribuirii presiunii. Dac persoana n cauz sufer
de slbiciune la nivelul membrelor superioare sau de
durere care limiteaz descrcarea independent a greutii
(de exemplu, ,,mpingere n mini" sau nclinarea p o
CAPITOLUL 17
Tabelul 17-3
Pernele pentru ezut
.........
Tipul pernei
Utilizare
Beneficii
Limitri
'1aterial spongios simplu,

dreptunghiular
Pacieni cu risc sczut
Necostisitoare
Fr zone de descrcare a
presiunii
De regul. se uzeaz dup 6
luni pn la un an
ntreinere sczut
'1aterial spongios cu form

anatomic. cu nveli
Prezint poriuni decupate,

pentru descrcarea presiunii
de pe proeminenele osoase
Reduce riscul de escare

Este mai puin costisitoare
dect perna fcut la
comand
Utilizare limitat pentru

indivizii fr asimetrii
Perna are o durat de via
limitat
"1aterial spongios decupat i

asamblat
Pentru pacienii cu asimetrii. ce

necesit decupri persona
lizate
Metod de fabricare
personalizat, cu cost
redus
Uoar
Potrivire personalizat, greu

de reprodus
"'ulaj al conturului corpului,

cu inserii umplute cu gel
Pacieni cu risc crescut, predis

pui la escare
Gelul semilichid se va
mula pe conturul
corpului
Mai grea dect pernele

obinuite din material
spongios
Inconfortabil la temperaturi
sczute
Oern cu aer cu umplutur

din pernie
Pentru pacienii cu asimetrii;

baloanele" n form de
piramid umplute cu aer pot
fi adunate pentru a construi
o form
Uoar. potrivire perso

nalizat
Nu sunt necesare echipa
mente speciale
Cost moderat
Durat a vieii mai sczut
Personalizare mai greu de
reprodus
Matrice de capsule elastice

umplute cu aer
Pacieni cu risc ridicat, care nu

i pot pstra integritatea
tegumentului cu produsele
din material spongios
Descrcare a presiunii
mbuntit
Vezicile pot fi legate
pentru a crea regiuni de
descrcare a presi unii
Mai costisitoare dect per

nele din material spongios
Pierderea. stabilitii trun
chiului
Vezicile pot fi nepate
ntreinere ridicat
Un compresor cu aer
alimentat de 1a baterie
umfl i dezumfl
secvenial celulele
Cost>2.000 $
Necesit ncrcare
Electronicele adaug complexitate
cu aer
parte sau nainte), este necesar un fotoliu rulant echipal

cu nclinare sau orizontalizare sau ambele.17 Elevatoarele
ezutului cresc independena, productivitatea i interaqi
unile sociale, extinznd capacitatea de accesibilitate, per
mind i facilitnd transferurile i permind siLUarea la
aceeai nlime cu persoanele de aceeai vrsl, la diferite
vrste.2 Tabelul 17-4 conine o prezentare general a con
figuraiilor de edere posibile.
nclinarea
nclinarea este, de asemenea, denumit "basculare" i se

refer la rotaia ntregului corp al unei persoane, a bazei
ezutului i a dotrilor din fa i din spate ca o singur
unitate n plan sagital. Fotoliul tradiional de tip balan
soar reprezint un exemplu de manevr de basculare.
Att fotoliile rnlante manuale, ct i cele motorizate pot fi
SECIUNEA 2
Tabelul 174 Configuraii ale ezutului posibile cu
balansare, orizontalizare i suporturi

elevatoare pentru picioare
Poziie
Poziie normal
de condus
Imagine
Utilizare
Poziie de cl
torie
pri ale corpului s alunece, de asemenea. Acest lucru

reprezint un factor de risc pentru leziuni ale pielii la unele
persoane. Multe fotolii rulante motorizate au legturi spe
ciale sau compensri mecanice pentm a minimiza frecarea
pielii n timpul orizontalizrii. Orizontalizarea este mai rar
prescris din acest motiv, dar adesea este necesar pentru
autocateterizare.
Elevarea
Elevarea picioa
relor
Confort i
mbuntirea
circulaiei
Elevatoarele de ezut furnizeaz 15,24 pn la 22,86 cm de

nlare i pot face transferurile mai uoare, plasnd foto
liul rulant la aceeai nlime cu cea a suprafeei-int. Lin
elevator de ezut adaug greutate fotoliului rulant i poate
crete nlimea de la ezut la podea la unele modele.
Lateralele
Orizontalizat
Odihn. descr
carea presiunii,
autocateteri
zaren
Orizontalizat,
plus elevarea
picioarelor
Odihn. descr
carea presiunii,
autocateteri
zare
Lateralele sunt pernie montate pe cadru, pentru stabiliza

rea trunchiului i pentru a se adapta la sau corecta deform
rile asimetrice. Montarea lateralelor necesit bune abiliti
de comunicare cu clientul i cunotine ale modului n care
gravitaia i alte fore aqioneaz asupra trunchiului. Late
ralele care ncercuiesc trunchiul trebuie s fie echipate cu
deblocri mecanice, pentru a putea fi ndeprtate n timpul
transfenuilor. Lateralele ar trebui s fie suficient de ferme
pentru a asigura controlul trunchiului, dar nu ar trebui s
provoace presiune sau compresie tisular nedorit.
Cotiere i jgheaburi
Balansat
Odihn. confort,
descrcarea
presiunii
Toate combi
nate: balansat,
orizontalizat
i elevarea
picioarelor
Odihn, confort,
somn
comandate cu caracteristica de basculare. nclinarea furni

zeaz descrcarea greutii la nivelul suprafeelor ezutului
prin redistribuirea efectelor gravitaiei, lund din presiu
nea asupra feselor i redistribuind-o ctre spate. nclinarea
poate furniza, de asemenea, o poziie de odihn i rela
xare. Un fotoliu rulant cu nclinare este mai puin stresant
pentru organism dect un fotoliu rulant cu opiunea de
orizontalizare, deoarece forele de forfecare a pielii sunt
aproape neglijabile.
Orizontalizarea
Orizontalizarea se refer la mijloacele de cretere a unghiu

lui dintre baza ezutului i sptar, acesta fiind, de regul,
ntre 90 i 170 de grade. Deoarece articularea dintre ezutul
scaunului i sptar i pliurile naturale ale corpului uman
nu se potrivesc complet, orizontalizarea foreaz unele
Fotoliile rulante standard au cotiere nguste, acoperite cu

o Lapierie destul de dur. Cotierele fotoliilor rulante stan
dard sunt integrate n cadrele laterale i nu pot fi reglate sau
ndeprtate. Un fotoliu rulant pentru utilizare pe termen
lung ar trebui s prezinte cotiere reglabile pe nlime i
posibilitatea de a le ndeprta pentru transferurile laterale.
Cotierele pot fi comandate cu dispozitive de montaj con
venionale (Figura 17-30, A) sau dispozitive de conservare
a spaiului" (Figura 17-30, Bt ceea ce reduce limea total
a fotoliului rulant. Utilizatorii fotoliilor miaute ultrauoare
opteaz adesea pentm lipsa colierelor, pentru a mbunti
accesul la cadrul roilor pentru mpins pentru propulsie. O
alt opiune disponibil pentru fotoliile rulante cu rezis
ten mare sau cele ultrauoare sunt cotierele tubulare, care
pivoteaz n spate. Acestea sunt uoare i uor de ndeprtat
pentru accesul la birouri sau pentru transferuri. Persoanele
care utilizeaz fotoliile rulante manuale sau motorizate i
care au nevoie de acces la birouri pot comanda cotiere n
stilul biroului, care sunt cu civa cm mai scunde n partea
din fa, pentru a ncpea sub mas sau birou.
Pentru persoanele care nu i pot ridica sau stabiliza
singure braul, exist jgheaburi pentru brae. Un jgheab
pentru bra conine o cavitate goal, care prinde antebra
ul ntr-o poziie dreapt i protejeaz braul de alunecare
n roi sau de lovirea lateral de perei. Jgheaburile pentru
bra sunt fcute din mulaje din spum poliuretanic, cuo
piele" rezistent la ap sau o cptueal din vinil. Acestea
ar putea fi mbrcate cu fleece natural sau artificial pentru
mai mult confort. Jgheaburile pentru bra pot mbunti,
de asemenea, controlul joystick-ului, prin eliminarea nece
sitii de a ridica braul mpotriva gravitaiei atunci cnd se
apuc mnerul.
CAPITOLUL 17
FIGURA 17-30 (A) Ataarea cotierei tradiionale. (B) Ataarea cotierei cu conservarea spaiului.
Suporturi pentru labele picioarelor, suporturi

pentru picioare i plci de picior
Cunoscute, de asemenea, i ca dotrile din fa, aceste com

ponente asigur susinerea membrului inferior i a labei
'Jidorului. Dac o persoan are o funcie restant la nivelul
membrului inferior ce ar putea fi folosit pentru a ajuta bra
,de n propulsie, ar putea fi necesar ca dotrile din fa s
:le ndeprtate pe o parte sau pe ambele. Pentru majoritatea
:moliilor rulante, dotarea din fa trebuie s poat fi rapid
detaabil, pentru a facilita transferurile. Suporturile pentru
laba piciorului pot fi reglate pe nlime i pot fi comandate
modele cu reglaje n unghi. Acest lucru permite potrivirea
suporturilor pentru laba piciorului cu persoana n cauz
;>entru un confort optim. Persoanele cu circulaie deterio
;a.t la nivelul membrelor inferioare i cele care au opiu
";Jea de orizontalizare motorizat utilizeaz adesea suporturi
pentru picioare elevatoare motorizate cu suporturi pentru
gambe. Este important de luat n calcul tensiunea muchi
lor ischiogambieri atunci cnd se evalueaz tipul de suport
pentru picioare. Hiperextensia picioarelor, n acest caz,
poate duce la ederea pe zona sacrat. n Tabelul 17-5 sunt
prezentate exemple de variate tipuri de dotri din fa.
Tetierele
Persoanele cu o postur instabil a cefei sau cu funeie de

nclinare sau de orizontalizare a ezutului beneficiaz de
pe urma tetierelor. Urmtorii factori ar trebui s fie luai n
calcul atunci cnd se alege tetiera:
Adaug greutate i poate restriciona retrovizibilitatea.
Crete percepia de fragilitate medical i de dizabilitate.
Trebuie s fie bine ancorat i s ofere poziionare precis.
O tetier montat pe o suprafa flexibil ofer puine
beneficii.
Tetierele formeaz, uneori, baza pentru matricea de
cap", care este un sistem de control al deplasrii pentrn
persoanele care nu pot.utiliza joystick-ul.
Centurile de siguran
Centurile de siguran sunt, de regul, sub forma centurii

pelvine cu ncuietori similare celor din vehiculele motori
zate. Ele ajut la meninerea feselor n scaun i mpiedic
alunecarea nainte a persoanei. O centur de siguran sau
o ching postural poate cauza sufocarea, dac este utilizat
necorespunztor. Dei muli utilizatori de fotolii rnlante
opteaz pentru lipsa centurii de siguran, ea poate ajuta
la prevenirea leziunilor grave asociate cu fotoliul rulant.14
Chingi posturale, hamuri i centuri
Chingile posturale, hamurile i centurile se fixeaz pe

torace i sunt utilizate, uneori, de persoane cu un control i
echilibrn slabe ale trunchiului, n scopul meninerii trun
chiului ntr-o poziie mai dreapt n fotoliul rulant n tim
pul efecturii ADL-urilor. Sunt disponibile stiluri diferite,
bazate pe necesitile i preferinele persoanei. Aceste arti
cole nu ar trebui utilizate ca fixri de siguran.
Evaluarea ederii i a mobilitii

n urmtoarele seeiuni sunt descrise i discutate elemente
le-cheie ale unei evaluri a fotoliului rulant i a sistemului
de edere, precum i principalele variabile ce trebuie luate
n calcul.
Profesionitii i participanii
Participarea activ a utilizatorului final, a familiei i/sau

a ngrijitorilor la toate etapele evalurii ederii i mobili
tii este extrem de important. O evaluare corect ncepe
cu ascultarea nevoilor lor, a preocuprilor i a obiectivelor
stabilite pentru un dispozitiv anume. Prescrierea optim
a unui fotoliu rulant are loc atunci cnd este realizat
de o echip interdisciplinar, care include un medic de
SECIUNEA 2
Tabelul 17-S Dotrile din fa

Utilizare
Beneficii
Limitri
Cadru fix integrat
Utilizat la cadrele fotoliilor

ultrauoare i sportive
Uor, fr componente
detaabile
Ajustabilitate limitat pn
la deloc
Stabilizare minim a labei
piciorului
Suporturi pentru laba picio

rului tubulare, pivotante,
cu plci pentru picioare
pliabile i suport pentru
clci
Echipament standard utilizat

la majoritatea fotoliilor
rulante manuale
Lungimea tuburilor poate fi
reglat.
ndeprtare uoar pentru

transferuri
Plcile pentru picioare se
pliaz, de obicei
Convenabile pentru cltorie
Greutate suplimentar
Fr reglri ale unghiului
plcilor pentru picioare
Tuburi cu unghi fix
Suporturi pentru laba piciorului cu reglare pe nlime

i suporturi pentru gambe
Suporturi pentru laba

piciorului elevatoare. care
asigur reglarea unghiului
picioarelor i a plcilor
pentru picioare
Susinere mai bun a labei

piciorului pentru persoanele cu anomalii ale
membrului inferior
Permit elevarea piciorului
pentru confort
Ma costisitoare
Mai mult greutate i cornplexitate
Suporturi pentru picioare cu

elevare motorizat
Accesoriu pentru fotoliile

motorizate
Asigur susinerea adecvat
a piciorului pentru utilizatorii nclinriii orizontalizrii motorizate
Permit poziionarea independent prin intermediul

joystick-ului sau al altor
metode de comand
De regul, pot fi ndeprtate
sau pivotate
Cost suplimentar
Complexitate n plus a
sistemului de conducere
motorizat i necesit
cablu de alimentare
Plac pentru picioare cu

basculare n sus i n jos.
pentru fotoliile motorizate
Postur nedeteriorat a
extremitii inferioare
Mai puin stigmatizant

Mai uor de utilizat
Mai bun manevrabilitate la
conducere
Transferurile ar putea fi mai

dificile
Descriere
Imagine
reabilitare medical, terapeui ocupaionali sau fiziotera

peui cu instrnire i certificare de specialitate, avnd cuno
tine bune n ceea ce privete necesitile de mobilitate i
de imobilitate presupuse de fotoliul rulant. Un inginer
specializat n reabilitare joac un rol important n nelege
rea i evaluarea capacitilor i n aplicarea diferitelor teh
nologii. Un furnizor de echipamente calificat este un alt
membru important al ed1ipei, ce trebuie inclus precoce n
proces, deoarece fumizornl este foarte priceput n privina
dispozitivelor disponibile i tie cum pot fi folosite acestea
pentrn rezolvarea problemelor i abordarea necesitilor.
Furnizorul este, de asemenea, acel membru al echipei care,
n majoritatea cazmilor de fumizare de servicii, comand,

monteaz i livreaz echipamentul i se consult cu echipa
n privina asigurrii fondurilor. RESNA ofer ce11ificri
pentru specialistul n tehnologje de asisten i tehnicia
nul n inginerie de reabilitare. Aceste certificri se adreseaz
clinicienilor, inginerilor i furnizorilor care ntrunesc anu
mite calificri i care trec un examen pentru a demonstra
cunotinele generale n domeniul tehnologiei asistate.
O certificare de sub-specializare n domeniul mobilit
ii i imobilitii este, de asemenea, n curs de dezvoltare.
RESNA furnizeaz un registrn de profesioniti cenificai
(http://www.resna.org).
CAPITOLUL 17
Interviul iniial
.-Jegerea celui mai potrivit fotoliu rulant i sistem de edere
-iecesit obinerea de informaii despre tipul dizabilit
:ii, prognostic, capacitate i limitri fizice, implicarea n
r'lunc i activitile legate de munc, mediu fizic i social
mijloacele de transport. Aflarea de informaii despre
oricui utilizrii unui fotoliu rulant i a tehnologiilor de
:.edere poate fumiza indicii legate de ce a funcionat i ce
nu pentru o persoan anume.
Variabile medicale
e de datoria medicului de re.abilitare medical s eva
.ueze i s mprteasc cu echipa afeciunile medicale
subiacente ce necesit prescrierea unui fotoliu rulant. Pro
;::iosticul anumitor afeciuni trebuie s fie luat n calcul n
decizia de prescriere, mai ales atunci cnd o afeciune este
e-.olutiv. Echipamentul ar trebui s se adreseze, n mod
deal, nevoilor curente i viitoare, bazndu-se pe progresia
,atural anticipat a unei boli sau afeciuni. Pe lng vrst,
.tli factori care trebuie luai n calcul includ durerea, obezi
;.:uea, problemele cardiopulmonare sau musculo-scheletice
.. riscul de cderi. Potenialele riscuri i leziuni secundare,
cum ar fi escarele, deformrile posturale sau leziunile de
ntindere repetitiv a membrului superior, asociate cu uti
lizarea echipamentului, trebuie evaluate i luate n calcul.
Variabile fizice i funcionale

:)binerea unei nelegeri de baz a capacitilor utilizato
:ului fotoliului rulant este un pas important atunci cnd se
au n calcul necesitile echipamentului. Aceasta include
o evaluare fizico-motorie a forei, amplitudinii de micare,
coordonrii, echilibrului, posturii, tonusului, contracturi
or, anduranei, posturii n ezut, cogniiei, percepiei i a
utilizrii de oneze externe. Evaluarea clinic a capacitilor
'lu indic neaprat, fr echivoc, dac persoana n cauz
va putea realiza sarcini cu echipamentul. Acest lucru este,
adesea, cel mai bine evaluat dndu-i utilizatorului posibi
litatea de a ncerca echipamentul, pentru a observa cum
funcioneaz. De exemplu, persoanele cu dificulti de
-:edere sunt adesea capabile s utilizeze dispozitive moto
rizate pentru mobilitate n circumstane i cu intervenii
adecvate, la fel cum persoanele cu dificulti de vedere sunt
capabile s se deplaseze cu ajutorul unei crje de deplasare.
Evaluarea fizic ar trebui s fie urmat de observarea
performanelor n cazul ADL-urilor, raportate de persoana
m cauz sau de familie sau de ngrijitor ca fiind eseni
ale. Acestea includ autongrijirea, posibilitatea de a se
intinde spre ceva, accesul la suprafee de nlimi diferite,
transferul pe diverse suprafee i mobilitatea funcional.
iobilitatea funcional trebuie s fie evaluat n casa i
comunitatea utilizatorului. Ambulaia trebuie s fie eva
luat din punctul de vedere al suprafeelor i distanelor
ntlnite pe parcursul unei zile obinuite i trebuie vzut
dac mersul sau mpinsul unui fotoliu rulant manual este
sigur i eficient. Atunci cnd se ia n calcul propulsia unui
fotoliu rulant manual, solicitarea membrelor superioare
trebuie s fie luat n calcul la utilizatorii fotoliilor rulante
manuale, deoarece a fost asociat cu leziunile de ntindere
repetitiv. Nu exist dovezi c fora membrelor superioare
se coreleaz cu capacitatea de a propulsa fotoliile rulante

manuale, n special dac este vorba despre persoane cu
deteriorri cardiace sau pulmonare, artrit, scleroz multi
pl sau paralizie cerebral.
Obinerea unei ederi adecvate include observarea
posturii ntr-un scaun sau pe o mas terapeutic, pentru
a evalua aliniamentul postural i intervalul de mobilitate
articular. Acest lucru poate stabili limitrile existente i
dac acestea sunt fixe sau flexibile. Evaluarea aliniamentu
lui pelvian este critic, deoarece pelvisul devine baza pen
tru susinerea poziiei ezut. O oblicitate a pelvisului pe o
parte trebuie s fie adaptat sau corectat (dac este posi
bil), pentru a mpiedica nclinarea sau dezvoltarea defor
mrilor vertebrale. De asemenea, deformrile vertebrale
trebuie s fie adaptate la design-ul sptarului, pentru a-i
permite utilizatorului s tolereze ederea. Gradul de flexie
a oldului rmas determin ce unghi ezut - sptar poate fi
tolerat. Gradul de extensie a genunchilor cu oldurile flec
tate este important, deoarece ischiogambierii traverseaz
amndou articulaiile. Tensionarea ischiogambierilor
( obinuit la muli utilizatori de fotolii rulante) afecteaz
semnificativ poziionarea suporturilor pentru laba picioru
lui. Este imponant ca tensiunea excesiv s nu fie plasat
pe ischiogambieri, deoarece acest lucru poate fi dureros i
poate trage pelvisul ntr-o nclinare posterioar. Este nece
sar, de asemenea, s se respecte preferinele persoanei pen
tru posturi diferite de edere, chiar dac aceste posturi nu
par a fi potrivite. Oamenii gsesc automat poziii de edere
alternative, care s fie confortabile, funcionale i stabile.
Dup evaluarea fizic motorie, se iau msmile corpului
(a se vedea seciunea anterioar, ,,Dimensiuni de baz ale
fotoliilor rulante"). Diferitele opiuni de sisteme de edere
pot fi atunci luate n calcul. Aa cum a fost descris n seciu
nea ederea i poziionarea", exist o gam larg de perne,
sptare i sisteme de edere la comand disponibile.
Variabile de mediu
Este important s se evalueze att mediul fizic, ct i cel
social. Accesibilitatea fizic ctre cas (i alte medii unde
dispozitivul este utilizat n mod obinuit, cum ar fi serviciu,
coal sau comunitate) i n interiorul casei are adesea un
impact major asupra alegerilor i a fezabilitii opiunilor
de fotoliu rulant i sistem de edere. O evaluare riguroas
i o inspecie a casei sunt aproape ntotdeauna necesare
atunci cnd se iau n calcul diferitele opiuni. O evaluare
a casei este adesea necesar pentru a se asigura c dispo
zitivul va fi compatibil, n special atunci cnd exist scri,
ui i holuri nguste sau alte spaii strmte ce trebuie luate
n calcul. Evaluarea implic ducerea dispozitivului n cas,
verificarea accesibilitii mediului, urcarea utilizatorului n
dispozitiv i manevrarea acestuia de ctre utilizator n spa
iile utilizate ntr-o zi obinuit. Evaluarea casei ar trebui s
includ, de asemenea, solicitarea ca utilizatorul fotoliului
rulant s efectueze sarcini specifice, cum ar fi transferul pe
diverse suprafee, ntinderea dup obiecte, gtitul, tragerea
ctre mese sau suprafee de lucru i terminarea oricrei alte
activiti vitale. Suprafeele, terenurile i distanele pe care
utilizatorul le ntlnete zilnic trebuie luate n calcul n
procesul de luare a deciziilor i n prescriere.
Evaluarea mediului social include rolurile, interesele,
responsabilitile i ocupaia importante pentru utilizator.
SECIUNEA 2
Rolurile includ a fi printe, so/soie, muncitor/angajat, cas

nic sau voluntar comunitar. Gradul de asisten disponibil
din partea altora trebuie s fie evaluat din punctul de vedere
al abilitii de a ntreine i repara echipamentul complex.
Capacitatea fizic i sntatea ngrijitorilor trebuie evalu
ate. Valorile familiale, sociale i culturale pot fi baliere sau
pot facilita includerea unei persoane n comunitate.
Estetica
Estetica reprezint tot mai mult un factor extrem de
important n prescrierea fotoliului rulant. Acest lucru se
datoreaz faptului c fotoliul rulant este un produs foarte
personal i intim (att pentru copii, ct i pentru adu!i).
Aspectul fotoliului rulant este, n principal, un atribut al
design-ului cadrnlui i al materialelor. De exemplu, titanul
are un finisaj satinat, lucios i i menine aspectul de nou.
Unii utilizatori aleg s i decoreze cauciuculile i rotiele.
Este important ca fotoliul rulant s aib un aspect ct mai
atractiv posibil pentru ca utilizatorul s fie mulumit atunci
cnd l utilizeaz i primete cea mai pozitiv atenie posi
bil din partea semenilor i din partea comunitii.
Variabile de transport
Modularitatea dispozitivelor de mobilitate motorizate,
inclusiv a scuterelor i a fotoliilor rulante motorizate por
tabile, permite acum o transportabilitate mai mare ntr-o
main. Cu toate acestea, fezabilitatea asamblrii i deza
samblrii echipamentului de ctre utilizator sau ngrijitor
trebuie s fie evaluat cu atenie. Design-ul portabil poate
compromite durabilitatea, precum i capacitile dispoziti
vului de a trata suprafee neregulate i moi. Dac transpor
tul fotoliului rulant i al sistemului de edere reprezint un
obiectiv esenial, persoana care va ncrca dispozitivul ar
trebui s aib posibilitatea de a-l ncerca nainte ca reco
mandarea final s fie scris.
Dac utilizatorii fotoliilor rulante plnuiesc s fie trans
portai cu un vehicul accesibil, precum o dubi cu elevator
sau ramp, ar trebui s aib posibilitatea de a testa con
ducerea dispozitivului n vehicul, manevrndu-l n poziia
corect pentru securizare, sau transfeml pe un alt scaun, i
apoi ieirea din vehicul. Este esenial s se asigure c foto
liul rulant i vehiculul au puncte de ataare adecvate i con
forme ( cum sunt standardele ANSI/RESNA WC - 19) pentru
garantarea siguranei optime n timpul transportului.
Principiile ederii
Poziia de edere considerat, n mod tradiional, a fi cea
ideal (genunchi la 90 de grade, olduri la 90 de grade i
coate la 90 de grade) ar putea s nu fie funqional sau
confortabil pentru muli utilizatori. Ar putea fi chiar
imposibil pentru unii dintre acetia, din cauza deform
rii scl1eletale i a limitrilor fizice. Poziionarea corect a
pelvisului i trunchiului furnizeaz o baz stabil pentru
membrele superioare. Fr aceast baz de splijin, braele
ar putea suferi leziuni din cauza unei sarcini suplimentare,
necesare pentru a compensa instabilitatea. De asemenea,
capul i gtul nu vor fi aliniate cu coloana. Pelvisul trebuie
s fie stabilizat pe o pern care asigur susinerea postural,
precum i distribuirea presiunii. Perna trebuie s fie mon

tat peste o suprafa dur, care s i menine poziia, spre
deosebire de plasarea acesteia direct peste tapieria de tip
textil a ezutului (doar dac acest lucru nu este preferat de
utilizator). Inserii solide pentru ezut (plci de lemn sub
iri) sunt adesea introduse n husa pernei, pentru a asigura
o baz solid pentru edere. n cazul deformrilor flexibile,
pelvisul ar trebui s stea ntr-o poziie ct mai neutr, cu
trunchiul avnd curburile normale de lordoz lombar i
cervical. Sistemul de edere trebui s se adapteze unui pel
vis i trunchi n alte poziii dect cea neutr. Poziionarea
corect a suportului pentru cap i gt faciliteaz respiraia
i deglutiia i ar putea preveni durerile musculare cauzate
de tensionarea muchilor gtului. Sistemele cu nclinare i
orizontalizare ar trebui s fie ntotdeauna echipate cu teti
ere pentru susinerea capului atunci cnd se regleaz orien
tarea ezutului i unghiurile sptarului.
Pentru pacienii cu pierderea senzaiei, paralizie i parez,
contracturi i spasticitate i tonus crescut, este necesar lua
rea n calcul i a altor aspecte, aa cum va fi discutat n cele
ce urmeaz.
Pierderea senzaiei
Atunci cnd persoanele fr dizabiliti se aaz pe supra
fee dure sau neregulate, simt rapid disconfort i i modi
fic poziia pentru descrcarea presiunii sau se ridic i se
ntind. Dac senzaia este deteriorat, pacientul poate s
nu i dea seama c o anumit zon de contact este lezat.
Un sistem sau o tehnic de edere cu descrcare inadecvat
a presiunii duce, n final, la apariia escarelor.
Paralizie i parez
Paralizia i pareza mpiedic persoana n cauz sa 11
schimbe uor poziia i limiteaz accelerarea circulaiei,
stimulat, n mod normal, de micare. Paralizia destabili
zeaz segmentele corpului (trunchi, picioare, brae i cap).
n cazul n care aceste segmente nu sunt susinute i prote
jate, ele se pot prbui ntr-o poziie gravitaional". Acest
lucru poate duce la creterea presiunii pe proeminenele
osoase, la subluxaii articulare i la alte deformri secun
dare scheletale i articulare. Paralizia i pareza pot duce, de
asemenea, la ncurcarea membrelor n fotoliul rulant, dac
nu sunt susinute adecvat.
Contracturile
Contracturile sunt susinute cel mai bine de echipamente
reglabile, cum ar fi suporturi pentru picioare cu unghiuri
reglabile, care susin contracturile n flexie ale genunchiu
lui, i sistemele de edere care se orizontalizeaz pentru a
deschide unghiul ezut - sptar pentru cei cu contracturi
ale extensorilor oldului.
Spasticitatea i tonusul crescut
Persoanele cu spasticitate i tonus crescut necesit, de obicei,
sisteme de edere foarte agresive i robuste. Nu este neobi
nuit ca forele generate n timpul mpingerii extensolilor s
defecteze, n timp, sptarul. Spasticitatea i tonusul crescut
dintr-un sistem de edere pot fi gestionate utiliznd sisteme
.
CAPITOLUL 17
de edere cu contur la comand. Acestea asigur un spri

-in cu contact total, precum i componente de edere dina
mice, cum sunt accesoriile pentru sptare care cedeaz" i
revin la loc n timpul i dup o mpingere a extensorilor.
Cartografierea presiunii ca un
instrument de evaluare
Un dispozitiv de cartografiere a presiunii este adesea utilizat
;,entru a completa obse1vaiile i impresiile clinice. Acesta
este o saltea subire, cu senzoli de presiune, care poate fi
.iezat peste o suprafa pe care persoana n cauz st, pen
a determina presiunile de inte1fa. Salteaua este conec
rat la un computer care prezint topografia presiunii, ce
poate fi afiat pe un monitor (Figu ra 17-31). Acest lucru
;x,ate fi util n compararea capacitilor de descrcare a pre
siunii ale diverselor perne sau pentru verificarea eficienei
1.;nui sistem realizat la comand. Cartografierea presiunii
nu ar trebui s fie singurul determinant n selectarea unei
renie anume, deoarece exist compromismi de pe1for
man n cazul diferitelor modele i materiale. Exist i ali
uctori care influeneaz decizia, n special preferinele uti
Jz.atomlui. De exemplu, pernele umplute cu fluide sau cu
ier pot asigu ra o distribuire optim a presiunii, dar ar putea
;:i dificil s se alunece peste ele n timpul transferurilor, ar
;utea da utilizatorului o senzaie de instabilitate i ar putea
ecesita o ntreinere semnificativ. Cartografierea presiunii
;oate servi, de asemenea, ca metod de biofeedback atunci
,:.ind i se demonstreaz utilizatorului fotoliului rulant efica
dtatea tehnicilor de deplasare a centmlui de greutate.
Fotoliul rulant manual versus

fotoliul rulant motorizat
Pentru unele persoane care s-au obinuit s foloseasc
fotoliul rulant manual, vine un moment n care trecerea la
mobilitatea motorizat nu mai poate fi evitat, din cauza
c?Ziunilor de ntindere repetitiv a membrului superior sau
. .1debutului comorbiditilor, precum afeciunile cardio
::,ulmonare. Acelai lucru se poate ntmpla cu persoanele
.:a.re au afeciuni evolutive.Aceasta poate fi o situaie foarte
-Scil, att dintr-o perspectiv psihologic, ct i din cea
fezabilitii.Pentru o persoan cu o deteriorare existent,
-:-oate fi dificil s fac fa, emoional vorbind, debutului
de noi deteriorri, ulterior n via. Persoanele cu dizabit.ti statice ( cum ar fi traumatismele vertebro-medulare)
:e confrunt cu aceleai afeeiuni asociate cu mbtrnirea
:a i persoanele sntoase. Utilizatorii fotoliilor rulante
;.isesc, de regul, aceste schimbri date de mbtrnire ca
::rind mai dizabilitante, deoarece capacitatea lor funcio
nal este deja sczut. Unele persoane cu afeciuni evolu
.e au tendina de a lupta" cu boala i vd utilizarea unui
;:>taliu rulant ca o cedare n faa bolii. Ar putea utiliza un
otoliu mlant manual din necesitate, dar refuza s treac
..1 fotoliile rulante motorizate deoarece li se pare c acest
ucru nseamn s cedeze n faa procesului bolii.
Fezabilitatea trecerii de la un fotoliu rulant manual la
e1obilitatea motorizat este, adesea, o problem semnifi
ariv. Utilizatorii fotoliului rulant manual i adapteaz,
de regu l, mediul i rutina zilnic la prezena fotoliului
rulant. Acest lucm ar putea include tipul de vehicul utilizat,

accesibilitatea la domiciliu i la locul de munc, metodele
de transfer sau ridicarea pe roile din spate pentru tratarea
bordurilor. Utilizarea unui sistem de mobilitate motorizat
necesit, adesea, o modificare semnificativ a modului de
realizare a ADL-urilor, precum i necesitatea de a nva noi
abiliti. Alte schimbri includ procurarea resurselor alter
native de transport, cum ar fi utilizarea unei dubie echipate
cu ramp sau transportul public accesibil, i modificarea
locuinei sau mutarea ntr-o locuin complet fr obsta
cole. Clinicienii trebuie s cunoasc aceste probleme i s le
abordeze ntr-o manier adecvat pentru fiecare caz n parte.
Rambursarea
Fotoliile rulante i sistemele de edere sunt rambursate n
diferite moduri, prin asigurrile de sntate fiind modali
tatea cea mai obinuit de finanare. Programul Medicare
este pltitorul cel mai mare al acestui echipament i stabi
lete standardele politicilor de acoperire. Aceste politici au
suferit recent o revizuire semnificativ, din cauza utilizrii
crescnde a acestor beneficii n cazul unei populaii care
mbtrnete, precum i a publicitii adresate direct con
sumatorului a anumitor furnizori.
Fotoliile rulante i sistemele de edere sunt considerate
un beneficiu durabil al echipamentelor medicale, necesi
tatea lor medical trebuind s fie documentat, aa cum
a fost stabilit de ctre Legea privind asistena i asigurrile
sociale (Social Security Act) din 1965, seciunea 1862(a)
I
!
B
FIGURA 17-31 Cartografierea presiunii la interfaa scaun - fese a fotoliului
rulant. (A) Sptarul era n poziie vertical. (8) Sptarul a fost orizontalizat la 24
de grade. Zonele cu presiune ridicat sunt indicate de culorile golben. portocaliu i
rou. Zonele cu presiune sczut sunt indicate de culorile cenuiu. albastru i verde.
(l)(A). Este important ca medicul de reabilitare medical

i terapeuii s documenteze riguros necesitatea prescrierii
unui fotoliu rulant i a unui sistem de edere prin obseIVa
ii clinice i scrisori de necesitate medical. Cteva strategii
de baz pentru redactarea scrisorilor de necesitate medical
includ descrierea n detaliu a afeciunii medicale a persoa
nei n cauz i a situaiei contextuale, de ce este necesar
echipamentul (pentru a compensa deficitele funcionale
sau pentru a se adresa nevoilor medicale) i de ce alter
nativele mai puin costisitoare nu sunt potrivite. Descrie
rea potenialelor complicaii, dac fotoliul rulant nu este
finanat, precum pierderea n continuare a funciei i debu
tul problemelor medicale secundare, este important i
ajut la justificarea finan.rii de ctre unii pltitori teri.
Conform unor politici mai recente ale CMS, un dispozitiv
de mobilitate pe roi i de edere, denumit de CMS echi
pament de asistare a mobilitii, este acoperit dac utili
zatorii au o limitare a mobilitii care le deterioreaz n
mod semnificativ capacitatea de a participa la una sau mai
multe ADL-uri legate de mobilitate (mobility-related ADLs,
MRADL-uri) n cas. O limitare a mobilitii este aceea n
care ( 1) beneficiam! este mpiedicat s i ndeplineasc n
ntregime MRADL- urile (independena); (2) beneficiarul
prezint un risc crescut, rezonabil determinat, de morbi
ditate sau mortalitate, secundar ncercrilor de a participa
la MRADL-uri (sigurana); sau (3) beneficiarul este mpie
dicat s i efectueze MRADL-urile ntr-un interval de timp
rezonabil (calitatea).
AJ.i pltitori, precum Administraia pentru Veterani
(Veterans Administration), Reabilitarea Profesional
(Vocational Rehabilitation) sau Compensaia pentru
Angajai (Workers' Compensation), ar putea s nu fie la
fel de restrictivi i ar putea considera nevoile utilizatornlui
dincolo de ADL-urile de la domiciliu, cum ar fi necesitatea
mobilitii comunitare pentru munc, coal sau ndelet
niciri recreaionale.
Montarea si
, livrarea
Atunci cnd fotoliul rnlant este livrat i este gata de uti
lizare de ctre pacient, montarea ar trebui s aib loc,
ideal, n prezena membrilor-cheie ai echipei. Cel puin,
aceasta ar trebui s includ terapeutul i furnizorul. n tim
pul montrii, vor fi revizuite obiectivele stabilite n tim
pul evalurii iniiale, deoarece este posibil s se fi scurs
un inte1val de timp semnificativ. Persoana care utilizeaz
echipamentul trebuie s se simt confortabil, tiind c se
pot face reglaje pentru a optimiza montajul i pentru a
aborda nevoile funeionale. Echipamentul va trebui adesea
s se ntoarc la magazinul furnizomlui pentm modificri
nainte de montarea final. n timpul montajului final,
persoana n cauz i oricare dintre ngrijitori trebuie s fie
complet instruii i s demonstreze utilizarea i ntreinerea
corecte ale echipamentului. Persoanei n cauz trebuie s i
se comunice la cine poate apela n caz de defeeiune a echi
pamentului. Instruirea din partea unui terapeut ar putea fi
necesar pentru a garanta utilizarea sigur i eficient a dis
pozitivului. Se vor programa ntlniri ulterioare regulate,
pentru a se asigura c echipamentul rspunde necesitilor
persoanei n cauz, i pentm a se identifica orice necesitate
de modificare, ntreinere preventiv sau nlocuire.
Msurtori ale rezultatelor

Aa cum este cazul majoritii serviciilor de ngrijire medi
cal, eficacitatea inteIVeniilor de edere i mobilitate
trebuie s fie demonstrat. Pentru a satisface aceast nece. sitate, msurtorile standardizate ale rezultatelor legate de
aceste intervenii sunt n continu evoluie. Acestea variaz
de la chestionare autoraportate simple, dar validate, cum ar
fi Functioning Everyday wiLh a Wheelchair (Viaa n fotoliul
rulant),32 la msurtori orientate mai mult pe capacitate
i performan, cum ar fi Wheelchair Skills Test (Testul de
aptitudini ale utilizatorului de fotoliu rulant). 28 Testele pot
fi aplicate nainte de realizarea unei inteIVenii, producnd
un scor nume1ic, ce poate fi comparat cu scornrile obinute
dup realizarea inteIVeniei.
Observaii pentru anumite populaii

Pediatrie
Copiii au necesiti de mobilitate speciale. Anii copilriei
sunt ani de formare, n care fiecare copil nva, crete i
achiziioneaz o imagine pozitiv despre sine. Dizabilita
tea timpurie afecteaz multiple sfere ale vieii, incluznd
capacitatea de a frecventa coala, de a interaciona cu seme
nii i de a accesa materialele pentru nvare.
n ceea ce privete alegerea fotoliului mlant i a ederii,
copiii au nevoie de urmtoarele:
Mobilitate pe roi ce poate fi adaptat pentm a se
adresa creterii.
Mobilitate ce poate fi gestionat de ctre prini
(respectiv fotoliu rulant ce poate fi dezasamblat uor
pentru transportul cu maina).
Tehnologie special pentru a ndeplini sarcinile colare,
cum ar fi dispozitive de asisten comunicaional,
acces alternativ la computer i dispozitive de asisten
senzorial. Aceste dispozitive sunt adesea montate pe
fotoliul rulant, pentru a putea cltori cu copilul la i
de la coal.
Fotoliul rulant care faciliteaz interaciunea cu ali
copii. Un exemplu este un fotoliu rulant motorizat care
coboar suprafaa de edere pe podea, astfel nct copi
lul s fie la nivelul ochilor cu colegii, putnd participa
la activiti de explorare pe care copiii fr deteriorri le
pot desfura stnd pe podea (Figura 17-32).
Utilizarea timpurie a mobilitii motorizate ca fiind
necesar din punct de vedere medical, pentru a pro
mova dezvoltarea psihosocial, pentru a reduce
neputina nvat i pentru a facilita integrarea i inde
pendena social i educaional.37
Afeciuni evolutive
Afeciunile evolutive, cum ar fi scleroza lateral amiotio
fic, scleroza multipl sau boala Parkinson, necesit o
atenie special atunci cnd se prescrie un fotoliu rulant
sau sistem de edere. Dei multe persoane cu aceste afec
iuni ncep cu fotoliile rulante manuale, ar putea avea
probleme, uneori, din cauza oboselii, tremorului i slbi
ciunii. Fotoliile rulante motorizate cu funeii programqbile
CAPITOLUL 17
FIGURA 17-32 Fotoliu rulant motorizat pediatric, cu ezut ce poate fi cobort pe podea pentru joac.
reprezint o alegere bun, deoarece pot fi adaptate la abi

litile de conducere ale persoanei n cauz pe msur ce
boala evolueaz i pot accepta dispozitive de comand
multiple ( de exemplu, joystick, matrice de cap, soarbe i
sufl). Din perspectiva ederii, aceti pacieni vor necesita
actualizri periodice ale ederii pe msur ce boala evolu
eaz. Fotoliile rulante motorizate pentru interior - exterior
permit alternana ed1ipamentului de edere i poziionare
sau adugarea unui sistem cu nclinare sau orizontali
zare sau ambele. Este important s se considere utilizarea
timpurie a fotoliului mlant motorizat, dar i resursele de
finanare. De exemplu, n funcie de tipul de finanare pe
care l au, unii pacieni ateapt 6 luni nainte de a-i primi
fotoliul rulant.
Deteriorri vizuale
Persoanele cu vederea afectat reprezint o provocare n
plus atunci cnd folosesc mobilitate pe roi. Atunci cnd
persoanele cu vederea afectat merg, i folosesc, de regul,
extremitile superioare n mod haptic, pentru a scana
obstacolele, fie cu minile ntinse, fie cu un baston lung.
Atunci cnd utilizeaz mobilitatea pe roi, braele nu mai
pot explora naintea corpului i sunt parial ocupate fie cu
propulsia, fie cu utilizarea joystick-ului pentru a conduce.
Sigurana condusului, n cazul mobilitii pe roi, trebuie
s fie evaluat pentru fiecare caz n parte.
Disparitatea greutii
Persoanele cu dizabiliti cronice, care utilizeaz mobilita
tea pe roi, pot prezenta probleme cu greutatea. Persoanele
cu paralizie cerebral, care au micri atetozice i dificulti
la masticaie, de exemplu, pot ajunge cronic subponderale.
Reducerea grosimii esutului de deasupra proeminenelor
osoase crete riscul escarelor. La cellalt capt al spectrului
disparitii greutii, viaa sedentar a mobilitii pe roi
poate duce la o condiie fizic precar i la obezitate. Pe
lng riscurile normale de sntate, obezitatea afecteaz
mobilitatea pe roi n urmtoarele moduri:
Este necesar un fotoliu rulant mai larg, mai greu. Acest

lucru poate impune limite de navigare i de acces prin
ui nguste i camere mici.
Propulsia fotoliilor rulante manuale este perturbat,
fiind necesar mai mult for pentru a nvinge rezis
tena crescut la rulare.
Transferurile, descrcarea presiunii i ngrijirea per
sonal sunt substanial mai dificile, ducnd la un risc
crescut de crpare a pielii i escare.
Finanarea din partea terilor este uneori ntrziat,
deoarece unele resurse de finanare consider c obezi
tatea este o complicaie ce poate fi prevenit.
Adulii vrstnici
mbtrnirea poate fi considerat o colecie de afeeiuni
evolutive ce ar putea complica prescrierea fotoliilor rulante
i a ederii. Efectele mbtrnirii variaz n limite largi, dar
problemele pertinente includ urmtoarele:
Osteoporoza, fractmile de solicitare i artrita. Acestea
pot crete durerea, limita amplitudinea de micare i
reduce tolerana la edere.
Circulaia deteriorat rezultat din boli arteriale coro
nariene i diabet, ce poate crete riscul de escare.
Stilul de via sedentar, cu cretere n greutate i reduce
rea forei musculare.
Deteriorri cognitive i depresie.
Dac un pacient mai n vrst se bazeaz pe un parte
ner pentru ng1ijire personal, mbtrnirea partene
rului poate limita acest ajutor i poate duce la rnirea
ngrijitorului n timpul unei proceduri obositoare, cum
ar fi transfeml.
Pacienii mai n vrst au adesea venitmi fixe i ar
putea fi incapabili s suporte costurile accesoriilor pen
tru fotoliu ce nu sunt acoperite de Medicare.
n general, pacientul mai n vrst este mai fragil i necesit
o srguin mai mare din partea clinicianului. Partenerul ar
trebui s fie indus n procesul clinic decizional i, adesea,
este necesar s se efectueze o evaluare la domiciliu, pentru a
determina pericolele adiionale sau necesitile de adaptare.
Accesoriile montate pe fotoliul

rulant: tehnologia de asistare
Pe lng mobilitate, fotoliile rulante setvesc drept plat
form pentnt dispozitivele de tehnologie de asistare pen
tru multe activiti zilnice. Ele sunt adesea echipate cu tvi
pentru genunchi, sac foarte mare, telefoane mobile, dis
pozitive portabile pentru divertisment i chiar i suporturi
pentru pahare. n afar de aceste accesorii obinuite, foto
liile rulante conin, adesea, tehnologie de asistare electro
nic avansat, pentru a ameliora comunicarea sau pentru
a furniza ngrijire medical. Categoriile de dispozitive de
comunicare includ sistemele de control al mediului, pro
duse pentru accesul la computer i dispozitive electronice
de comunicare vocal. Tehnologia de asistare medical
poate include oxigen suplimentar i ventilatoare.
Dispozitive electronice pentru traiul zilnic
Din cauza restriciilor posturale impuse de fotoliile rulante,
consumatorii au adesea dificulti la ntinderea ctre clan
ele standard ale uilor, ntreruptoare, aparatele i siste
mele de divertisment de la domiciliu, chiar i n cazul n
care funcia braului nu este deteriorat. Elevatoarele pen
tru ezut i fotoliile rulante pentru poziia vertical pot fi
o soluie, dar sunt mai costisitoare i nu sunt ntotdeauna
finanate de teri pltitori. Un mod de a obine o cretere a
accesului la elementele din mediu este utilizarea dispozi
tivelor electronice de asisteni de tip wireless" pentru tra
iul zilnic (electronic aids to daily living, EADL-uri). Aceste
dispozitive funcioneaz prin transmisie ultrasonografic,
pe frecven radio sau cu semnale n infrarou, ctre recep
toare conectate la aparatul sau dispozitivul de controlat.
Aceste dispozitive le includ pe cele de deschidere a uilor
i de controlare a luminilor, televizorului, radioului, ven
tilatorului i termostatului. Unele fotolii rulante motori
zate sunt echipate cu modul EADL", pentru ca persoana n
cauz s acioneze aparatele direct din fotoliul su rulant
(a se vedea Capitolul 23).
Dispozitive electronice de comunicare vocal
Dispozitivele de comunicare cu comand vocal sunt dis
pozitive bazate pe un computer, care furnizeaz o voce
electronic pentru persoanele ce nu pot vorbi. Acestea pot
fi accesate cu o tastatur de diferite mrimi, indicatoare
optice sau prin strategii de scanare cu un singur comutator.
Pentru a menine dispozitivul la ndemn, sunt montate,
de regul, pe un bra ce se balanseaz i care se ataeaz
la cadrul fotoliului rulant. Metoda de comand trebuie s
fie poziionat astfel nct utilizatorul s poat ajunge uor
la ea, lucru care poate necesita montarea de echipament
suplimentar pe fotoliul rulant.
Rezumat
Prescrierea cu succes a unui fotoliu rulant necesit cuno
tine actuale despre echipamentul disponibil, destinaia
aplicrii i parametrii de edere i poziionare. Necesit.
de asemenea, o echip interdisciplinar care s asigure o
abordare sistematic a evalurii fotoliului rulant. Echipa
trebuie s in cont de obiectivele de mobilitate ale persoa
nei n cauz; de variabilele medicale, fizice i funcionale;
de mediile n care va fi utilizat dispozitivul; de necesitile
de transport; de experiena anterioar legat de fotoliul
rulant i tehnologia de edere; i de rambursare. n mod
ideal, persoana n cauz ar trebui s ncerce mai multe teh
nologii n mediile reale unde va fi utilizat dispozitivul na
inte de luarea deciziei finale. Montarea adecvat, instruirea
i urmrirea ulterioar sunt elemente-cheie n asigurarea
confortului, a satisfaqiei i a unei potriviri de succes ntre
persoana n cauz i dispozitivul de mobilitate.
EXERCITIUL
TERAPEUTIC
,
Robert P. Wilder, Jeffrey G. Jenkins, Craig K. Seto i Siobhan Statuta

Repet, sfatul meu este s v meninei n fomz prin mersul pe jos. Sntatea este prima cerin dup moralitate.
Thomas Jefferson, automl Declaraiei de independen a SUA i al Statutului Virginiei privind exercitarea
libertii religioase i mentorul Universitii Virginia
Principii generale
Activitatea fizic regulat reprezint o component
important a unui stil de via sntos. S-a dovedit c
intensificarea activitii fizice i a condiiei fizice cardio
respiratorii reduce riscul de deces datorat bolilor corona
riene, precum i din alte cauze. n trecut, pentru atingerea
acestor obiective legate de sntate, se prescria n primul
rnd antrenamentul. n scopul mbuntirii condiiei
fizice cardiorespiratorii, a structurii corpului i a forei.
Recent, Centrele pentru Controlul i Prevenirea Boli
lor ( Centers for Disease Control and Prevention, COC)
i Colegiul American de Medicin Sportiv {American
College of Sports Medicine, ACSM) au sugerat extinde
rea acestei abordri pentru a include nevoile persoanelor
mai sedentare, mai ales ale acelora care nu pot sau nu
vor s participe la programe structurate de antrenament.
Exist din ce n ce mai multe dovezi care arat c partici
parea regulat la activiti fizice de intensitate moderat
este asociat cu beneficii pentru sntate, chiar i atunci
cnd condiia fizic aerob rmne neschimbat. Pentru
a oglindi aceste date, COC i ACSM recomand acum ca
fiecare adult din Statele Unite s efectueze minimum 30
de minute de activitate fizic de intensitate moderat n
cele mai multe din - de preferat n fiecare - zilele sptm
nii. Cei care urmeaz aceste recomandri pot simi multe
dintre beneficiile legate de sntate ale activitii fizice i,
dac sunt interesai; pot atinge chiar niveluri mai crescute
de condiie fizic.44,45.1os.121
n prescrierea antrenamentului, este foarte important
nelegerea principiilor de specificitate i de periodizare.
Principiul specificitii afirm c rspunsurile metabolice
la antrenament apar, cel mai specific, la grupele muscu
lare utilizate. Mai mult, tipurile de adaptare vor reflecta
tipul i intensitatea antrenamentului. Principiul perio
dizrii reflect importana integrrii odihnei adecvate n
episoadele de antrenament mai dificil. Programele de
antrenament global ( macrociclurile) sunt mprite n
faze ( microcicluri ), fiecare cu efectele specifice dorite ( de
exemplu, intensificarea unui anumit sistem energetic sau
a unui obiectiv specific din sport).
Acest capitol ofer o scurt prezentare general a
fundamentelor fiziologiei antrenamentului, incluznd
sistemele energetice metabolice i fiziologia muscular
i cea cardiorespiratorie de baz, asociate cu antrena
mentul. Ofer, apoi, o prezentare general a prescrierii
antrenamentului conform cu ndrumrile ACSM i a

principiilor de baz ale programrii antrenamentului,
inclusiv a screening-ului preantrenament.
Sistemele energetice
O persoan de 70 de kg are un consum energetic n repaus

de aproximaliv 1,2 kcal/minut, mai puin de 20% din
consumul energetic n repaus fiind atribuite musculaturii
sd1eletice. n timpul antrenamentului intens, consumul
energetic total poate crete de 15 pn la de 25 de ori peste
valorile n repaus, rezultnd un consum caloric ntre 18 i
30 kcal/minut. Cea mai mare parte a acestei creteri este
utilizat la fumizarea de energie muchilor antrenai, ceea
ce poate crete necesarul energetic de 200 de ori.26,J03
Energia utilizat pentrn a alimenta procesele biologice
provine din descompunerea adenozin trifosfatului (ATP),
anume din energia chimic nmagazinat n legturile din
tre ultimii doi fosfai ai moleculelor de ATP. Atunci cnd
se desfoar o activitate, legtura dintre ultimii doi fosfai
este desfcut, producnd energie i cldur:
ATP ADP+Pi+ energie
Depozitele limitate de ATP din muchii scheletici pot

alimenta aproximativ 5 pn la 10 secunde de activitate
foarte intens (Figura 18-1). ATP trebuie s fie resintetizat
continuu din adenozin difosfat (ADP) pentru a permite
continuarea antrenamentului. 70 114 Fibrele musculare con
in trei ci metabolice de producere a ATP: sistemul fosfo
creatinei, glicoliza rapid i oxidarea aerob.26, io3, ios
Sistemul fosfocreotinei
Atunci cnd depozitele limitate de ATP sunt aproape epu

izate n timpul antrenamentului foarte intens ( de 5 pn
la 1O secunde), sistemul fosfocreatinei cedeaz un fosfat
puternic energizant din fosfocreatin pentru a refosforila
ATP dinADP:
ADP + fosfocreatin
creatin kinaz
ATP + creatin
431
Ul
::::,
100
(O
c.
,!:
a..
c:
'5
'E
50
<l)
o
c.
(O
30
o
(O
ei
<l)
c:
10
O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130
Timp(i)
..-'---'-
- ATP
Glicoliz
- Fosfocreatin
Oxidare
FIGURA 18-1 Sursele de energie n raport cu durata contraciei. Metabolismul

muscular disponibil din diversele substraturi ce particip la furnizarea energiei n
primele 2 minute ale unei contraeii maxime. Este indicat contribuia relativ a
fiecrui substrat n orice moment. Intensitatea activitii metabolice de-a lungul
i
perioadei de 2 minute este adaptat la modificarea tensiunii izometr ce produse
n timpul unei contracii maxime voluntare susinute. [Redesenat dup Dela
teur. B.J.: Theropeutic exercise to develop s!_rength and endurance (Exerciii terapeu
tice pentru dezvoltarea forei i rezisteneO. ln: Kottke. F.J Stillwell, G.K., Lehmann.
J.F., editori: Krusen's handbook o( physicol medine and rehabilitation (Manualul Kru
sen de medicin fizic i reabilitare), Philadelphia, 1982, Saunders. cu permisiune.]
Deoarece implic o singur reacie, acest sistem poate

fumiza ATP la o rat foa11e rapid. ns, deoarece exist o
rezeiv limitat de fosfocreatin n muchi, cantitatea de
ATP ce poate fi produs este i ea limitat.
Exist suficient fosfocreatin depozitat n muchiul
scheletic pentru aproximativ 25 de secunde de activi
tate foarte intens (a se vedea Figura 18-1). Sistemul
ATP-fosfocreatin dureaz timp de aproximativ 30 de
secunde (5 secunde datorit ATP-ului depozitat i 25 de
secunde datorit fosfocreatinei). Acesta ofer energie pen
tru activiti precum sprintul i ridicarea de greuti. Sis
temul fosfocreatinei este considerat un sistem anaerob,
deoarece oxigenul nu este necesar.26, 103, 1os
Glicoliza rapid (sistemul acidului lactic)
Glicoliza utilizeaz carbohidrai ca surs de combustibil,

iniial sub form de glicogen muscular. Atunci cnd glico
liza este rapid, cile care utilizeaz, n mod normal, oxi
genul pentru a produce energie sunt ignorate n favoarea
altora, mai rapide, ns mai puin eficiente, ce nu necesit
oxigen. Drept urmare, doar o cantitate mic de ATP este
produs anaerob, iar acidul lactic este generat ca produs
secundar al reaciei.
De mai muli ani, acidul lactic a fost considerat a fi un
produs rezidual aprut prin fumizarea inadecvat de oxi
gen. Acidul lactic limita activitatea fizic prin acumularea
n muchi, ducnd la oboseal i performan sczut. De
la nceputul anilor '80, a aprut o schimbare fundamental
n concepie, iar dovezile arat acum c o cantitate limitat
de oxigen nu este necesar pentru producerea de acid lactic.
Lactatul este produs i utilizat continuu n condiii complet

aerobe. Acest lucru este cunoscut ca transport al lactatului
de la celul - la - celul, n care lactatul funcioneaz ca un
intermediar metabolic, legnd ntre ele glicoliza (ca produs
final) i metabolismul oxidativ.
Odat ce acidul lactic s-a format, exist doar dou ci
pe care le poate unna. Prima implic transformarea n acid
piruvic i, ulterior, n energie (ATP) n condiii aerobe (a
se vedea seciunea urmtoare, ,,Sistemul oxidrii aerobe").
Cea de-a doua implic gluconeogeneza hepatic, ce utili
zeaz lactatul pentru a produce glucoz, cunoscut ca i
ciclul Cari.
Oxidarea anaerob debuteaz imediat ce ncepe antre
namentul de intensitate crescut i predomin timp de
aproximativ 1 1/2 pn la 2 minute (a se vedea Figura 18-1).
Alimenteaz activiti precum sprinturile pe distane medii
(alergare de 400, 600 i 800 m) sau evenimente ce nece
sit explozii brute de energie, cum este cazul ridicrii de
greuti.
Dei glicoliza este considerat o cale anaerob, poate
participa prompt la metabolismul aerob, atunci cnd
este disponibil oxigen, i este considerat primul pas n
metabolismul aerob al carbohidrailor.26, 103, 1os
Sistemul oxidrii aerobe
Calea metabolic final a producerii de ATP combin dou

procese metabolice complexe: ciclul Krebs i lanul trans
portului de electroni. Sistemul oxidrii aerobe se gsete n
mitocondrii. Este capabil s utilizeze carbohidrai, lipide i
cantiti mici de proteine pentru a produce energie (ATP)
n timpul antrenamentului, printr-un proces numit fosfori
lare oxidativ. n timpul antrenamentului, aceast cale uti
lizeaz oxigen pentm a metaboliza complet carbohidrai
n scopul producerii de energie {ATP), lsnd doar dioxid
de carbon i ap ca produi secundari. Sistemul oxidrii
aerobe este complex i necesit 2 pn la 3 minute pentru a
se adapta la o schimbare a intensitii antrenamentului (a
se vedea Figura 18-1). Are o capacitate aproape nelimitat
de a regenera KfP, limitat, ns, de cantitatea de combus
tibil i oxigen disponibil pentm celul. Consumul maxim
de oxigen, cunoscut ca V02max, este o unitate de msur a
puterii sistemului energetic aerob i este considerat cel mai
bun indicator al condiiei fizice aerobe.26, 103. 1os
Toate cile de producere a energiei sunt active n timpul
majoriti tipurilor de antrenament, dar tipuri diferite de
antrenament solicit mai mult sau mai puin diferitele ci.
Contribuia cilor anaerobe (sistemul fosfocreatinei i gli
coliza) la metabolismul energetic al antrenamentului este
invers proporional cu durata i intensitatea activitii. Cu
ct activitatea este mai intens i mai scurt, cu att mai
mare este contribuia produciei anaerobe de energie, n
timp ce, cu ct activitatea este mai ndelungat i de inten
sitate mai sczut, cu att mai mare este contribuia pro
duciei aerobe de energie. n general, carbohidraii sunt
utilizai ca i combustibil primar la debutul antrenamen
tului i n timpul efortului de intensitate crescut. Dar, n
timpul antrenamentului prelungit, de intensitate sczut
pn la moderat (mai mult de 30 de minute), are loc o
trecere treptat de la carbohidrai la o cretere a utilizrii
lipidelor ca substrat. Cea mai intens utilizare a lipidelor
are loc la aproximativ 60% din capacitatea aerob maxim
(V 02 max),26, 103, 108
CAPITOLUL 18
Antrenamentul cardiovascular
Exerciiul terapeutic
Funcia cardiac
Debitul cardiac de repaus, att la persoanele antrenate,

ct i la cele sedentare, este de aproximativ 4 pn la 5 1/
minut, dar n timpul antrenamentului, debitul cardiac
maxim poate ajunge la 20 de !/minut. Debitul cardiac
maxim al unei persoane depinde de mai muli factori, ce
includ vrsta, postura, mrimea corpului, prezena boli
lor cardiace i condiia fizic. n timpul antrenamentului
dinamic, debitul cardiac crete, iniial, odat cu crete
rea intensitii antrenamentului datorit creterilor SV i
HR. Creterile debitului cardiac iniial de peste 40% pn
la 50% din V02111ax , sunt justificate doar prin creterile
HR.10,103,toa
Frecvena cardiac
Fluxul sangvin
Frecvena cardiac normal de repaus (heart rate, HR) este

de aproximativ 60 pn Ia 80 de bti/minut. HR crete
ntr-o manier liniar n timpul antrenamentului, odat cu
rata de efort i cu aportul de oxigen. Amplitudinea rspun
sului HR este corelat cu vrsta, poziia corpului, condiia
fizic, tipul activitii, prezena bolilor cardiace, medicaia,
volumul sangvin i factori de mediu precum temperatura
i umiditatea. HR n timpul antrenamentului maxim poate
depi 200 de bti/minut, depinznd de vrsta persoanei
i de starea la antrenament. Odat cu debutul antrenamen
tului dinamic, HR crete proporional cu volumul relativ
de ncrcare la efort. HR maxim {HRmax) scade cu vrsta i
poate fi estimat la brbaii i femeile sntoase utiliznd
urmtoarea formul: HRm ax= 220 - vrsta. Exist o variabi
litate considerabil a acestei estimri la orice vrst fix, cu
o deviaie standard de 10 bti/minut.70.103,108
n repaus, 15% pn la 20% din debitul cardiac sunt dis

tribuite muchilor scheletici, iar diferena merge la orga
nele viscerale, creier i inim. n timpul antrenamentului,
85% pn la 90% din debitul cardiac sunt distribuite
selectiv musculaturii n activitate i deviate de la piele i
vasele splanhnice. Fluxul sangvin miocardic poate crete
de patru pn la de cinci ori n timpul antrenamentului,
n timp ce aportul de snge ctre creier este meninut la
niveluri de repaus. Diferena dintre coninutul n oxigen al
sngelui arterial i coninutul n oxigen al sngelui venos
este denumit diferen arteriovenoas de oxigen. Reflect
extragerea oxigenului din sngele arterial de ctre esuturi.
Extraeia oxigenului n repaus este de aproximativ 25%, dar
la antrenamentul maxim, extracia de oxigen poate ajunge
la ?SOfo .70, 103, 1 08
Debitul sistolic
ntoarcerea venoas este meninut sau crescut n timpul

antrenamentului de urmtoarele mecanisme: 70 ,103,1os:
Contracia muchilor scheletici aeioneaz ca o
,, pomp" fa de diferitele structuri nconjurtoare,
inclusiv vene profunde, fornd sngele napoi ctre
inim.
Muchii netezi din jurul venulelor se contract, deter
minnd venoconstricie. Acest lucru crete presiunea n
zona venoas, meninnd fluxul sangvin ctre inim.
Contracia diafragmatic n timpul antrenamentului
creeaz presiune intratoracic sczut, facilitnd trece
rea fluxului sangvin din zona abdominal i a extremi
tilor inferioare.
Fiziologia cardiorespiratorie
Sistemul cardiorespirator este format din inim, plmni
i vase de snge. Scopul acestui sistem este acela de a fur
niza oxigen i nutrieni celulelor, precum i de a nltura
produii metabolici reziduali pentru a menine echilibrul
intern. 70, 103,1 08
Debitul sistolic (stroke volume, SV, neles i ca volum

btaie) reprezint cantitatea de snge care iese din ventri
culul stng la o singur btaie. SV este egal cu diferena din
tre volumul telediastolic i volumul telesistolic. O umplere
diastolic mai mare (prencrcare) va crete SV. Factorii
care se opun evacurii ventriculare (postncrcare) vor avea
ca rezultat un SV redus.
SV este mai mare la brbai dect la femei. n repaus,
n poziie vertical, variaz, n general, de la 60 la 100 ml/
btaie, n timp ce SV maxim este de aproximativ 100 - 120
ml/btaie. n timpul antrenamentului, SV crete dup o
curb liniar odat cu rata de efort, pn atinge aproape
maximumul, la un nivel echivalent cu aproximativ 50%
din capacitatea aerob. SV atinge apoi un platou, iar crete
rile suplimentare ale ncrcrii la efort nu duc la o cretere
a SV, n primul rnd din cauza timpului redus de umplere
din timpul diastolei.
SV este afectat, de asemenea, de poziia corpului, SV
fiind mai mare n poziie de decubit dorsal sau decubit ven
tral i mai sczut n poziie vertical. Antrenamentul static
(antrenamentul cu greuti) poate duce la o uoar scdere
a SV din cauza creterii presiunii intratoracice.70, 10 3,1os
Debitul cardiac
Debitul cardiac ( Q) reprezint cantitatea de snge pom

pat de inim n fiecare minut. Este calculat dup urm
toarea formul:
Q (II min) = HR (bti I min) x SV (ml I btaie)
ntoarcerea venoas
Tensiunea arterial
Tensiunea arterial reprezint fora de mpingere a fluxului

sangvin. Tensiunea arterial sistolic (systolic blood pre
ssure, SBP) reprezint fora maxim a sngelui, exercitat
fa de peretele arterial atunci cnd muchiul cardiac se
contract (sistol). SBP normal de repaus este mai mic de
130 mmHg. Tensiunea arterial diastolic (diastolic blood
pressure, DBP) reprezint fora sngelui, exercitat fa de
peretele arterial atunci cnd inima se relaxeaz (diastol).
DBP normal de repaus este mai mic de 85 mmHg.103
SBP crete liniar odat cu creterea intensitii acti
vitii, cu 8 pn la 12 mmHg per echivalent metabolic
(MEI') (unde 1 MEI'= 3,5 ml de 02 per kg per minut).
Valorile maxime ajung, de regul, la 190 pn la 220
mmHg. SBP maxim nu ar trebui s fie mai mare de 260
mmHg. DBP rmne neschimbat sau crete uor n tim
pul antrenamentului. 70,1 03
SECIUNEA 2
Deoarece tensiunea arterial este direct legat de debi

tul cardiac i de rezistena vascular periferic, ea ofer
o modalitate neinvaziv de monitorizare a performanei
inotropice (capacitatea de pompare) a inimii. Incapaci
tatea SBP de a crete, SBP sczut la creterea ratei activi
tii sau o cretere semnificativ a DBP reprezint toate
rspunsuri anormale la antrenament i indic fie o into
leran sever la antrenament, fie o boal cardiovascular
subiacent.70, 103, 108
Considerente posturale
n poziie de decubit dorsal, gravitaia are un efect sczut

asupra ntoarcerii sngelui la inim, plin urmare SBP este
mai. sczut. Atunci cnd organismul este n poziie ver
tical, gravitaia acioneaz mpotriva ntoarcerii snge
lui la inim, prin urmare SBP crete. DBP nu se modific
semnificativ n funcie de poziia corpului la persoanele
sntoase.4 8, 1 0 1, 1os
Efectele antrenamentului braelor versus cel al
picioarelor
La un consum similar de oxigen, HR, SBP i DBP sunt mai

crescute n timpul efortului braelor fa de cel al picioare
lor. Acest fapt se datoreaz, n primul rnd, masei muscu
lare totale mai mici a braelor i, n consecin, un procent
mai mare de mas disponibil este recrutat pentru a realiza
efortul. n plus, efortul braelor este mai puin eficient, din
punct de vedere mecanic, dect cel al picioarelor. 70, 103, 1os
Ventilaia pulmonar
Ventilaia pulmonar (Ve) reprezint volumul de aer
schimbat pe minut i, n general, este de aproximativ 6
1/minut n repaus la un adult sedentar. ns, la antrena
mentul maxim Ve e:ete de 15 pn la de 25 de ori peste
valorile de repaus. Tn timpul antrenamentului uor spre
moderat, Ve crete, iniial, plin creterea volumului de aer
expirat, iar n timpul activitii energice crete prin crete
rea ratei respiratorii.48,101
Creterile Ve unt, n general, direct proporionale cu cre
terea consumului de oxigen (Vo2) i a dioxidului de carbon
produs (Vco2 ). la o intensitate critic a antrenamentului
(de obicei, 47% pn la 64% din V02max la persoanele
sntoase neantrenate i 70% pn la 9_0% din Y02max la
persoanele sntoase foarte antrenate), Ve crete, ns, dis
proporionat, comparativ cu Vo2 (semnnd cu creterea
abrupt a lactatului seric i vco2). Acesta este denumit prag
anaerob (ventilator). 4S, 101,1os
Pragul anaerob
Pragul anaerob reprezint debutul acidozei metabolice n
timpul antrenamentului i a fost determinat, n mod tradi
ional, de msurtori n serie ale lactatului din snge. Poate
fi determinat neinvaziv prin evaluarea gazelor expirate n
timpul testrii la antrenament, n special Ve i producia
de dioxid de carbon (Vco 2). Pragul anaerob reprezint vr
ful ratei efortului sau consumul de oxigen la care necesa
rul energetic depete capacitatea circulatorie de a susine
metabolismul aerob. 48, 101, 108
Consumul maxim de oxigen

Cea mai larg recunoscut unitate de msur a condiiei
fizice cardiopulmonare este capacitatea aerob sau V02ma x
Aceast variabil este definit fiziologic ca rata cea mai
mare de transport al oxigenului i de utilizare a acestuia ce
poate fi atins la efortul fizic maxim.
Consumul de oxigen de repaus al unei persoane (250
de ml/minut) mprit la greutatea corporal (70 de kg)
indic necesarul energetic de repaus, 1 MET (cam 3,5 ml/
kg per minut). Multipli ai acestei valori sunt utilizai pen
tru a cuantifica nivelurile de consum energetic. De exem
plu, alergarea la un ritm de 9,65 km/h necesit un consum
energetic de 10 ori mai mare dect consumul energetic de
repaus, dnd un cost aerob de 1 O MET sau 35 de ml/kg
per minut. Deoarece exist o variaie minim a HRnm ai
a diferenei sistemice maxime a oxigenului arteriovenos la
antrenamentul fizic, V02max definete, practic, capacitatea
de pompare a inimii. Atunci cnd este exprimat n mililitri
de oxigen per kilogram din greutatea corporal per minut
(ml/kg per minut) sau n MET, este considerat cel mai bun
indicator al capacitii de efort fizic sau al condiiei fizice
cardiorespiratolii.48, 1 ouo s
Pulsul de oxigen
Pulsul de oxigen (ml/btaie) reprezint raponul dintre V
o2 (ml/minut) i TTR (bti/minut), atunci cnd ambele
msurtori se obin simultan. Pulsul de oxigen crete odat
cu creterea efortului de antrenament. O valoare sczut n
timpul antrenamentului indic o HR exagerat la ncrcare
i poate fi un indicator de boal cardiac. 2 9
Coeficientul respirator i rata de schimb
respirator
Coeficientul respirator (respiratory quotient, RQ) repre
zint raportul dintre C0 2 produs de metabolismul celular
i 02 utilizat de esuturi. Cuantific acele cantiti relative
de carbohidrai i acizi grai oxidate pentru energie. Un RQ
de 0,7 indic dependena de acizii grai liberi. Un RQ de 1,0
indic dependena de carbohidrai. RQ nu depete 1,0.
Rata de schimb respirator (respiratory exchange ratio,
RER) reflect schimburile pulmonare de C02 i 0 2 n
repaus i n timpul antrenamentului. RER variaz ntre
O,7 i 1,0 n timpul repausului i poate reflecta preferina
substratului. n timpul antrenamentului intens, ns, RER
poate depi 1_,0 din cauza activitii metabolice crescute,
necorelate cu Vo 2 i C02 suplimentar, obinut din tampo
narea cu bicarbonat a acidului lactic. Termenii RQ i RER
sunt adesea utilizai interschimbabil, dar diferenierea lor
e important. 2 9
Efectele exerciiilor fizice
Sistemul cardiovascular
Efectele antrenamentului regulat asupra activitii cardio

vasculare pot fi grupate n modificri care se produc n
repaus, n timpul antrenamentului submaxim i n timpul
efortului maxim (Caseta 18-1).103,108 Antrenamentul regu
lat poate afecta, de asemenea, un numr de parametri fizi
ologici (Caseta 18-2).
CAPITOLUL 18
CASETA 18-1
CASETA 18-2
Efectele antrenamentului regulat asupra activitii

cardiovasculare
Modificri fiziologice dup un progr am regulat de

antrenament
Modificri n repaus
Presiunea sangvin
Frecvena cardiac scade, probabil secundar scderii

tonusului simpatic, creterii tonusului parasimpatic i unei
scde1i a ratei intrinseci de excitare a nodului sinoatrial.
Volumul btaie crete secundar creterii contractilit.ii
miocardice.
Debitul cardiac este neschimbat n repaus.
Consumul de oxigen nu se schimb n repaus_H>3 , 1 08
Modificri la efortul submaxim*
Frecvena cardiac scade la orice ncrcare la efort, datorit

creterii volumului btaie i scderii aciunii simpatice.
Volumul btaie crete datorit creterii contractilitii
miocardice.
Debitul cardiac nu se modific semnificativ, deoarece
necesit.1.ile de oxigen pentru o ncrcare fix la efort sunt
similare. Acelai debit cardiac este general, ns, la o frec
ven cardiac mai mic i la un volum btaie mai mare.
Consumul submaxim de oxigen nu se modific semnifi
cativ, deoarece necesarul de oxigen este similar pentru o
ncrcare fix la efort.
Diferena de oxigen arteriovenos (av02 ) crete n timpul
efortului submaxim.
Nivelurile lactatului sunt sczute datorit eficien
ei metabolice i a ratelor crescute de clearance al
lactatului. i o3, 1os
Modificri la efortul maxim
Frecvena cardiac maxim nu se modific la antrenament.

Volumul btaie crete datorit contractilitii crescute i/
sau a mrimii crescute a cordului.
Debitul cardiac maxim crete datorit volumului btaie
crescut.
Consumul maxim de oxigen (V 0 2max) crete n primul
rnd datorit volumului btaie crescut.
Capacitatea mitocondriei locale de a utiliza oxigen este
mbunt it. 103, 108 (Deoarece diferena msurat a av0 2
reprezint diferena av0 2 a ntregului corp, exist, n gene
ral, puine modificri ale diferenei av0 2 msurate.)
Efonul sub maxim este definit ca ncrcarea la efon n timpul creia se
atinge o stare de echilibru.
ncetarea antrenamentului
\lodificrile produse de exerciiile fizice regulate dispar,

n general, dup 4 pn la 8 sptmni de la ncetarea
antrenamentului. Dac antrenamentul este reluat, rata la
care se produc efectele antrenamentului nu pare a fi mai
rapid.103,1os
Antrenamentul excesiv
Sindromul de oboseal datorat antrenamentului excesiv se

prezint ca o scdere prelungit a perfom1anei specifice
sportului, ce dureaz, de obicei, mai mult de 2 sptmni.
Fste caracte1izat de fatigabilitate prematur, schimbri emo
tionale i de stare, lipsa motivaiei, infeqii i leziuni de
suprasolicitare. Recuperarea este semnificativ mai lung i
variabil printre atleii afectai, uneori fiind nevoie de luni
de zile pentru ca atletul s se ntoarc la performana de baz
Caseta 18-3). 103,1os
La persoanele normotensive, antrenamentul regulat nu
pare s aib un impact semnificativ asupra presiunii sang

vine de repaus sau de antrenament. La persoanele hiperten
sive, poate aprea o scdere modest a presiunii sangvine
de repaus ca urmare a antrenamentului regulat. 1 03, i os
Modificri ale volumului sangvin
Volumul sangvin total crete din cauza unei creteri a

numrului de globule roii i a extinderii volumului de
plasm. 103, 108
Lipidele din snge
Colesterolul total poate fi sczut la persoanele cu

hipercolesterolemie.
Colesterolul rn lipoproteine cu densitate mare crete cu
antrenamentul.
Colesterolul cu lipoproteine cu densitate mic poate
rmne la fel sau scdea cu antrenamentul regulat.
Trigliceridele pot scdea iniial la cei cu trigliceride cres
cute. Aceast modificare este facilitat ele pierderea n
greutate.103,1 os
Compoziia corporal
Greutatea corporal total scade, de obicei, cu antrenamentul regulat .

Greutatea fr grsimi nu se modific, n mod normal.
Procentul de esut adipos din organism scade.103,108
Modificri biochimice
Glicogenul muscular depozitat crete.

Procentul de fibre cu contraqie rapid i lent nu se modi
fic, dar aria de seqiune transversal ocupat de aceste
fibre se poate modifica din cauza hipertrofiei selective,
fie a fibrelor cu conu-acie rapid, fie a celor cu contracie
lent. 10 1011
Modificri ale sistemelor energetice
Specificitatea antrenamentului se refer la faptul c modi

ficrile care apar sunt specifice muchilor i sistemelor
energetice utilizate.
Antrenamentul anaerob cronic ce utilizeaz sistemul ATP
- fosfocreatin duce la mbuntirea capacitii i puterii
acestui sistem datorit intensificrii activitii enzimatice i
aeterii cantitii de ATP i fosfocreatin n muchi.
Glicoliza anaerob este mbuntit dac.1. programul de
antrenament utilizeaz acest sistem, ducnd la creterea
depozitelor de glicogen muscular i la mbuntirea abili
tii enzimelor din sistem .
Antrenamentul aerob regulat mbuntete V 02roax
Crete glicogenul muscular i depozitele de trigliceride,
precum i rata la care carbohidraii i grsimile sunt
metabolizate. 103 108
ATP, adenozin trifosfat;; Vo2mttt , consumul maxim de oxigen.
Prescrierea antrenamentului
Prescrierea antrenamentului are scopul de a spori condiia
fizic, de a promova sntatea prin reducerea factorilor de
risc ai bolilor cronice i de a garanta sigurana n timpul
participrii la antrenament. Obiectivul fundamental al pre
scrierii este de a produce o schimbare n componamemul
personal legat de sntate, n scopul includerii activitii
fizice obinuite. Prescrierea antrenamentului optim pentru
CASETA 18-3
Simptomele sindromului de antrenament excesiv

Scdere brusc a calitii efortului sau a performanei la
antrenament
Oboseal extrem
Frecven cardiac de repaus crescut
Debut precoce al acumulrii lactatului n snge
Stri modificate ale dispoziiei
Pierdere ponderal inexplicabil
Insomnie
Leziuni de suprasolicitare
o persoan este determinat prin evaluarea obiectiv a rs

punsului acelei persoane la antrenament, incluznd obser
varea HR a tensiunii arteriale, a ratei de efort perceput
(rating of perceived exertion, RPE) la antrenament, a elec
trocardiogramei, atunci cnd este cazul, i a Vo 2 max msurat
direct sau estimat n timpul unui test de efort gradat. Prescri
erea antrenamentului ar trebui fcut cu o atent conside
raie a strii de sntate a persoanei, medicaiei, profilului
factorilor de risc, caracteristicilor comportamentale, obiec
tivelor personale i preferinelor de antrenament.45,ioa, 1 2 1
Componentele unei prescrieri a
antrenamentului
Tipul reprezint forma sau felul antrenamentului. Ale
gerea tipului ar trebui s se bazeze pe rezultatele dorite,
concentrndu-se pe exerciiile care pot susine cel mai
probabil participarea i plcerea.
Intensitatea reprezint dificultatea fiziologic relativ a
antrenamentului. Intensitatea i durata antrenamentului
interacioneaz i sunt invers proporionale.
Durata sau timpul reprezint lungimea unei edine de
antrenament.
Progresia (suprancrcarea) reprezint creterea activitii
n timpul exerciiilor fizice, care, n timp, stimuleaz
adaptarea.4s, 1 03,1o s, 121
Aceste cinci componente eseniale se aplic atunci cnd
se prescrie un anumit antrenament pentru persoanele de
toate vrstele i toate nivelurile de condiie fizic. Fiecare
component a condiiei fizice (de exemplu, anduran
cardiorespiratorie, for i rezisten muscular, precum
i flexibilitate) are propria sa _prescriere specific de antre
nament cu care se asociaz. In urmtoarea seciune sunt
revizuite ndrumrile ACSM pentru fiecare component a
condiiei fizice.
Prescrierea antrenamentului pentru
andurana cardiorespiratorie
Andurana cardiorespiratorie reprezint capacitatea de
a nmagazina, furniza i utiliza oxigenul. Depinde de
funcionarea sistemului cardiorespirator (inim i pl
mni) i de capacitile metabolice celulare. Gradul de
mbuntire ce poate fi ateptat n cazul condiiei fizice
cardiorespiratorii este legat direct de frecvena, intensita
tea, durata i tipul antrenamentului. V02max poate crete
ntre 5% i 30% n timpul antrenamentului. Recent, ns,
a devenit evident faptul c nivelul activitii fizice nece

sar pentru a obine majoritatea beneficiilor pentru sn
tate este mai mic dect acela necesar pentru a atinge un
nivel ridicat de condiie fizic cardiorespiratorie. 4s, ios, 12 1
Recomandrile ACSM pentru antrenamentul
de anduran cardiorespiratorie
Tipul
Cele mai importante mbuntiri ale anduranei car

diorespiratorii apar atunci cnd grupe musculare mari
sunt angajate n activitate aerob ritmic.
Diferitele activiti pot fi ncorporate ntr-un program de
antrenament pentru a crete plcerea i pentru a mbun
ti compliana.
Activitile adecvate includ mersul, jogging-ul, pedala
rea, canotajul, urcatul scrilor, dansul aerobic ( ,, aerobi
cul"), exerciiile acvatice i schiul fond.4s,1os,1 21
Intensitatea
Recomandrile ACSM descriu intensitatea minim de

antrenament ca antrenament de intensitate cel puin
moderat (adic 40% pn la 60% din V02max care
crete notabil IIR i respiraia).
O combinaie de antrenament moderat i energic
(:?::60% din V02111ax ce duce la creteri substaniale
ale HR i ale respiraiei) este ideal pentru obinerea
mbuntirilor legate de sntate i condiie fizic la
majoritatea adulilor.4s,1oa, 121
Calcularea intensittii. Din cauza limitrilor n utilizarea
calculelor Vo2 prescrierea intensitii, metodele cele mai
obinuite de stabilire a intensitii antrenamentului n sco
pul mbuntirii sau meninerii condiiei fizice cardiores
piratorii utilizeaz HR i RPE.4s,100, 1os
Metodele frecvenei cardiace. Frecvena cardiac este
utilizat ca ghid n stabilirea intensitii antrenamentului,
datorit relaiei relativ liniare dintre HR i procentul de V
02max HRmax se msoar cel mai bine n timpul unui test de
antrenament progresiv ori de cte ori este posibil, deoarece
HRmax scade cu vrsta. HRmax poate fi estimat utiliznd
urmtoarea ecuaie: HR max = 220 - vrsta. Aceast estimare
are o diversitate semnificativ, cu o deviaie standard de
10 bti/minut.4S,100,1oa,121
METODA FRECVENEI CARDIACE MAXIME. Una dintre meto
dele cele mai vechi de stabilire a intervalului HR int uti
lizeaz un procent clar al HRmax Utilizarea a 70% pn
la 85% din HRm <IX a unei persoane aproximeaz 55%
pn la 75% din Vo 2max i ofer stimulul necesar pentru
a mbunti sau menine condiia fizic cardiorespira
torie.4s,1 oo, ios,12 1 De exemplu, dac HRmax este de 180
de bti/minut, atunci HR int (70% pn la 85% din
HRmaJ ar varia de la 126 la 153 de bti/minut (a se ve.dea
i Capitolul 33)
METODA REZERVEI FRECVENEI CARDIACE. Metoda rezervei
HR (HRR) este cunoscut, de asemenea, ca metoda Kar
vonen. Cu aceast metod, intervalul-int este calculat
dup cum urmeaz: se scade HR de repaus n ortostatism
(HRrest) din HRmax pentru a obine HRR. Se calculeaz
50% i 85% din HRR. Se adaug fiecare din aceste val<;;> ri la
CAPITOLUL 18
HRrest pentru a obine intervalul-int. Prin urmare, inter

valul-int este dup cum urmeaz:
HR tint sczut = [(HR max - HR rest) X O .SO] + HR rest
HR tint ridicat = [(HR max - HR rest) X 0.8 51 + HR rest
Diferenele m,o, dar sistematice, dintre cele dou
metode ale HR apar deoarece procentul HR max reprezint
55% pn la 75% din V0 2max, n timp ce procentul HRR ma x
este de 60% pn la 80% din V02 max Oricare metod poate
fi folosit pentru a aproxima inte1valul intensitii antrena
mentului, pentru a crete sau menine condiia fizic car
diorespiratorie sau Vo2m ax4s,1 os,1 2 1
Rata efortului perceput. RPE reprezint o clasificare
subiectiv a ct de intens simte persoana c se antreneaz.
Utilizarea RPE este considerat un ajutor n monitoriza
rea HR. S-a dovedit a fi un ajutor de valoare n prescrierea
antrenamentului pentm persoanele la care exist dificul
tate la detectarea HR i n cazurile n care rspunsul HR la
antrenament ar putea fi modificat din cauza schimbrilor
medicaiei. Scala de efort perceput cel mai frecvent utilizat
este scala Borg ( a se vedea Tabelul 18-1). Intervalul mediu
al RPE asociat cu adaptarea fiziologic la antrenament este
de 13 pn la 16 ( ,, oarecum greu" la greu") pe scala Borg.
RPE trebuie s se potriveasc cu persoana n cauz dup un
tip specific de antrenament i nu s se atepte o potrivire
exact a RPE cu un procent din HR111 ax sau procent din HRR.
Ar trebui utilizat doar ca orientare n stabilirea intensitii
antrenamentului.45,94,100,1os,121
Intensitatea adecvat a antrenamentului este una sigur
i compatibil cu un stil de via activ pe termen lung al
persoanei n cauz i care obine rezultatul dorit avnd n
vedere constrngerile de timp ale edinei de antrenament.
ACSM recomand o intensitate ce ar atinge o RPE n inter
valul 12 pn la 16 pe scala Borg original de 6 pn la 20
(Tabelul 18-1).
Destul de redus
11
12
Oarecum intens
14
15
Intens
16
17
Foarte imens
18
19
20
Ca mai sus, activitatea poate fi continu sau imermi

tent i acumulat pe parcursul unei zile prin interme
diul a mai mult de o edin de activitate ce dureaz
mai mult de 10 minute.
ACSM recomand antrenarea ntre 3 i 5 zile pe
sptmn.
Persoanele cu o condiie mai precar pot apela
la antrenamente de intensitate sczut, cu durat
scurt, realizate la frecvene crescute pe zi i/sau pe
sptmn.4s,1os, 121
Progresia
Clearance-ul medical
10
13
Frecvena
Foarte, foarte redus
8
9
Durata poate fi msurat prin durata activitii fizice

sau prin consumul energetic total.
ntre numml de calorii consumate n timpul activitii
i beneficiile pentru sntate i pentru condiia fizic
exist o legtur de tip doz - rspuns.
Activitatea fizic poate fi continu sau efectuat inter
mitent n timpul unei zile prin intem1ediul uneia sau
al mai multor edine de activitate ce dureaz mai mult
de 10 minute.
ACSM recomand urmtoarea cantitate de activitate
fizic pentru majoritatea adulilor sntoi: 1.000 kcal/
sptmn (sau aproximativ 150 de minute/sptmn
sau 30 de minute/zi).
Pentru majoritatea adulilor, cantitile crescute de
antrenament ( de exemplu, 2:: 2.000 de kcal/sptmn
sau 2:: 250 de minute/sptmn sau 50 pn la 60 de
minute/zi) duc la beneficii crescute n ceea ce privete
sntatea.45,1 00,1os,1 2 1
Efort per-ceput
6
7
Durata
Rata progresiei depinde de starea de sntate i de

condiia fizic, de obiectivele personale i de ratele de
complian.
Frecvena, intensitatea i/sau durata pot fi crescute pen
tru a atinge suprasolicitarea.
ACSM noteaz c o cretere de 5 pn la 10 minute la
fiecare 1-2 sptmni de-a lungul primelor 4 pn la 6
sptmni ale unui antrenament este rezonabil pentru
un adult sntos.4s,1 0s,121
Tabelul 18-1 Scala Borg a efortului perceput94

Nivel
foarte, foarte intens
Exerciiile fizice ar putea s nu fie potrivite pentru toat

lumea. Pacienii ale cror rezerve adaptative sunt grav limi
tate de procesele unei boli ar putea s nu fie capabili s se
adapteze la sau s beneficieze de pe urma antrenamentu
lui. Pentru aceast mic subpopulaie de persoane cu boli
cardiace severe sau instabile, respiratorii. metabolice, sis
temice sau musculo-scheletice, programarea antrenamen
tului poate fi fatal, lezant sau, pur i simplu, nebenefic,
depinznd de statutul clinic i de starea persoanei.46, 1 2 1
Nivelul recomandat de screening nainte de nceperea
sau intensificarea unui program de antrenament depinde de
riscul pentru persoana n cauz i de intensitatea activitii
fizice planificate. n cazul persoanelor care ncep cu activiti
de intensitate sczut ctre moderat, Chestionarul privind
capacitatea de realizare a activitilor fizice [Physical Acti
vities Readiness Questionnaire (PAR-Q)J (Caseta 18-4) ar
SECIUNEA 2
CASETA 18-4
Chestionarul privind disponibilitatea pentru

activitate fizic*
V-a spus vreodat medicul dumneavoastr c avei o boal
de inim i c ar trebui s efectuai doar activiti fizice
recomandate de un medic?
imii durere n piept atunci cnd efectuai aclivitate fizic?
ln ultima lun, ai avut dureri n piept atunci cnd nu efec
tuai activitate fizic?
V pierdei echilibrul din cauza ameelii sau v pierdei vre
odat conliena?
Avei probleme cu oasele sau articulaiile, ce s-ar putea
nruti n urma unei modificri n activitatea dumnea
voastr fizic?
Medicul dumneavoastr v prescrie momentan medica
mente pentru tensiune sau boala de inim?
Cunoatei vreun alt motiv pentru care nu ar trebui s efec
tuai activitate fizic?
* Un rspuns afirmativ la oricare dintre ntrebri indic necesitatea unei
recomandri medicale pentru o evaluare preanirenament nainte ca
persoana s nceap sau s intensifice activitatea fizic.46121
CASETA 185
Principalele semne sau simptome ale bolii

cardiopulmonare78 121
Durere i disconfort (sau oricare alt echivalent al anginei)
la nivelul pieptului, gtului, mandibulei, braelor sau al
altor zone ce ar putea avea natur ischemic
Dificulti de respiraie n repaus sau la efort moderat
Ameeal sau sincop
Ortopnee sau dispnee nocturn paroxistic
Edem la nivelul gleznei
Palpitaii sau tahicardie
Claudicaie intermitent
Murmur cardiac cunoscut
Oboseal neobinuit sau difiatltate de respiraie la aclivir.1i uzuale
Din Kenny, W., l lumphrey, R., Bryant, C.: AC.SM's guidelines for exercise
testing and prescriptiorr (lnstruciunile ACSM privind tescarea i presiTierea
antrenamentului fizic), ed. a Sa, Philadelphia, 1995, Williams&. Wilkins,
1995, cu pennisiunea Williams & Wilkins.
trebui s fie considerat nivelul minim de screening. PAR-Q

a fost concepul pentru a identifica numrul mic de aduli
pentru care activitatea fizic ar putea fi nepotrivit sau pe cei
care ar trebui s primeasc sfaturi medicale n ceea ce privete
tipul de activitate cel mai potrivit.46,1oa,12 1
Evaluarea preanatrenament
O evaluare preantrenament de ctre un medic este mai

complex i ar trebui s includ anamneza i stabilirea
necesitii unui test de rezisten la efort pentrn pacient.
Anamneza
Tiparele de antrenament curente i anterioare

Discutarea despre motivaiile i barierele la
antrenament
Convingerile privind riscurile i beneficiile
antrenamentului
Tipurile preferate de antrenament
Revizuirea factorilor de risc pentru boli cardiace:

Antecedentele heredocolaterale de boli cardiace na
inte de vrsta de SO de ani
Diabet, hipertensiune, fumat i hiperlipidemie
Stil de via sedentar i obezitate
Limitrile fizice
Problemele medicale curente (cardiace, pulmonare i
musculo-sd1eletice)
Istoricul simptomelor induse de antrenament (durere
toracic, dificulti de respiraie i alergii)
Considerente legate de timp i programare
Susinerea social pentru antrenament
Medicaia curent47 121
Identificarea celor ce necesit un test de
rezisten la efort
Indicaiile de efectuare a unui test de rezisten la efort

conform Colegiului American de Cardiologie (American
College of Cardiology) i Asociaiei Americane a Inimii
(American Heart Association) sunt dup cum urmeaz l14:
Evaluarea pacienilor pentru suspiciunea de boli arteri
ale corona1iene (angina pectoral tipic i atipic)
Evaluarea pacienilor cu boli arteriale coronariene
cunoscute dup infarct miocardic sau intervenie
Evaluarea pacienilor cu suspiciune sau confirmare de
limitri pulmonare
Evaluarea persoanelor sntoase, asimptomatice din
urmtoarele categorii:
Persoane cu ocupaii cu risc crescut, precum piloii,
pompierii, poliitii i operatorii de tranzit n mas
Brbaii de peste 40 de ani i femeile de peste 50 de
ani sedentari i care plnuiesc s nceap un antrena
ment energic
Persoane cu multipli factori de risc cardiac sau boli
cronice simultane
Evaluarea capacitii de antrenament la pacienii cu boli
cardiace valvulare (cu excepia stenozei aortice severe)
Persoane cu tulburri ale ritmului cardiac, din urm
toarele motive:
Evaluarea rspunsului la tratament al aritmiei induse
de antrenament
Evaluarea rspunsului pacemaker-ului cu frecven
adaptativ.
ndrnmrile ACSM sunt rezumate n Caseta 185 i Tabe
lele 18-2 i 18-3. 78 Contraindicaiile testului la antrena
ment sunt enumerate n Caseta 18-6.
121
Fiziologia muchiului
Fiecare muchi scheletic este alctuit din multe fibre mus
culare, care variaz ca diametru ntre 10 i 80 de pm. Fie
care fibr muscular, la rndul ei, conine sute sau mii
de miofibrile. Fiecare miofibril este compus din apro
ximativ 1.500 de filamente de miozin (groase) i 3.GOO
de filamente de actin (subiri), care sunt responsabile de
contracia muscular (Figura 18-2).61,120
Filamentele de miozin i actin se ntreptnmd par
ial, determinnd miofibrilele s prezinte benzi lumi
noase i benzi ntunecate alternative. Benzile luminoase
conin doar filamente de actin i sunt denumite benzi
I (deoarece sunt izotrope n lumin polarizat). BeI}Zile
CAPITOLUL 18
Tabelul 18-2 Recomandrile Colegiului American de Medicin Sportiv (American College of Sports Medicine) pentru examinarea
medical i testarea la efort nainte de participare i pentru supravegherea de ctre medic a testelor de efort
Aparent sntos
ndrumri
Mai tinerib
Mai vrstnici
Examinarea medical i test;:;( de efort clinic Antrenament moderatd

recomandat nainte de participare
Antrenament energicr
Nu
Nu
Nu
Supraveghere din partea medicului reco

mandat n timpul testului de efort
Nu
Nu
Nu
Testare submaxim
Tastare maxim
Dag
Dar.
Risc crescut
Fr simptome Simptome
:.;
Nu
Da
Da
Nu
Da
Da
Da
Da
Boal cunoscut<
Da
Da
Da
Da
'.Jm Kenny. W.. Humphrey, R Bryant, C: ACSM:S gwdehnes for exerase testing and prescription (lnsrruq,unole ACSM povmd tesrarea , prescr,erea antrenamentulw fizic), ed. a 5-a, Philadelphia. 1995.
,.,, .ams & Wilkins. cu permisiunea Willtams & Wilkins.
Per=nele cu doi sau rnai muli faeton de nsc (a se vedea Tabelul 18-3) sau cu unul sau mai multe semne sau simptome (a se vedea Caseta 185).
"ersoanc cunoscute a avea boli cardiace. pulmonare sau met abolice.
Ma, tineri nseamn s40 de ani n cazul brbailor. s50 de ani n cazul fe11eilor.
Antrenament moderdt este definit de o intensitate de 10% 60% din Vo2max; ,dac intensit atea este incert, antrenamentul moderat poale fi definit. alternativ, ca unul c,1re are o intensitate
.., intervalul ca pacitii curente a pers<Xmei n cauz i care poate fi susinu! confortabil o perioad de timp ndel ungat (de exemplu. 60 de minute), care debuteaz i progreseaz trept.1t i care
este. n general, necompetitiv.
eun rspuns Nu" nseamn c elementul este considerat inutil i c; este. n general. necompetitiv.
r Antrenamentul energic este definit de o intens>tate de >60% din V 0itr.x;dac interisitarea este incert, antrenamentul energic poate fi definit, alternativ, ca un antrenament suficient de intens
pentru a reprezenta o provocare card,orespiratorie substanial sau care are ca rezultat oboseala n primele 20 de minute.
i
I Un rspuns Da" nseamn c elementul este recomandat. Pentru supraveghere.I din partea medcului, aceasta sugereaz c medicul se an n imediata apropiere i dispon bil n caz de urgen.
CASETA 18-6
Cont raindicaiile testrii la efort47, 121

Absolute
O modificare recent semnificativ a electrocardiogramei

de repaus sugernd ischemie semnificativ, infarct mio
cardic recent (n ultimele dou zile) sau un alt eveniment
cardiac acut
Angin instabil
Aritmie cardiac necontrolat, ce determin simptome sau
compromitere hemodinamic
Stenoz aortic sever, simptomatic
Insuficien cardiac simptomatic necontrolat
Embolie pulmonar acut sau infarct pulmonar
Miocardit sau pericardit acut
Anevrism disecant cunoscut sau suspectat
Infeqie sistemic acut nsoit de febr, dureri n tot corpul sau noduli limfatici inflamai
Tabelul 18-3 Pragul factorilor de risc pentru boli arteriale

coronariene pentru utilizarea cu stratificarea ACSM a riscului
Factori de risc
Pozitivi
Antecedente
heredocola
terale
Infarct miocardic. revascularizaie coronarian sau

moarte subit nainte de vrsta de 55 de ani la tat
sau-alte rude de sex masculin de gradul unu ( frate sau
fiu) sau nainte de vrsta de 65 de ani la mam sau
alte rude de sex feminin de gradul unu (sor sau fiic)
Fumatul de igrt
Fumtorul curent de igri sau cei care au renunat cu 6

luni nainte
Hipertensiune
Presiune sistolic a sngelui de ;;: 140 mmHg sau presi

une diastolic a sngelui de ;;:90 mmHg, confirmate
de msurtori n cel puin dou momente diferite sau
persoanele care sunt pe medicaie antihipertensiv
H ipercolestero
lemie
Colesterolul seric total de>200 mg dl (5,2 mmol/1)

sau colesterolul cu lipoproteine cu densitate mare de
<35 mg/dl (0,9 mmol/1) sau persoanele pe medicaie
de scdere a colesterolului. Dac colesterolul cu
lipoproteine cu densitate mic este disponibil. se folo
sete> 130 mg/dl (3 .4 mmol/1) mai degrab dect
colesterolul total de >200 mg/dl
Deteriorarea
glicemiei a jeun
Glicemia jeun de ;;: I I O mg/dl ( 6.1 mmol/1) confirmat

prin msurtori n cel puin dou momente diferite
Obezitate*
Indicele masei corporale de ;;:30 kg m-2 sau circumfe

rina taliei de> 100 cm
Stil de via
sedentar
Persoane ce nu particip la un program de antrenament

regulat sau care ntrunesc recomandrile activitii
fizice minime din raportul reprezentantului oficial al
United States Public Health Service Commissioned
Corps (Diviziei Furnizorilor Acreditai de Servicii de
Sntate a Serviciului de Sntate Public al SUA)
Relative
Stenoz coronarian stng principal

Boal de inim cu stenoz valvular moderat
Anomalii electrolitice
Ilipertensiune a1terial sever (adic presiunea sistolic
a sngelui de >200 mmHg i/sau o presiune diastolic a
sngelui de>110 mmHg) n repaus
Tahidisritmia i bradidisritmia
Cardiomiopatie hipertrofic i alte forme de obstruqie a
tractului de ejeqie
Afectiunile neuromusculare, musculo-scheletice si reumatoid care sunt exacerbate de antrenament
Bloc atrio-ventricular de grad nalt
Anevrism ventricular
Boli metabolice necontrolate (de exemplu, diabet, tirotox.i
coz sau mixedem)
Boli infecioase cronice (de exemplu, mononucleoz, hepa
tit, sindromul imunodeficienei dobndite)
Deteriorri mentale sau fizice ce duc la inabilitatea de a se
antrena adecvat
ntunecate conin miozin, precum i capetele filamente

lor de actin care se suprapun celor de miozin, i sunt
denumite benzi A ( deoarece sunt anizouope n lumin
Criterii definitorii
Negativi
Colesterol HOL
seric ridicat1
>60 mg/dl ( I , 6 mmol/1)
Modificat din G!ass. S.C.: Health appraisal and fitness testing (Evaluarea sntii i testarea
condiiei fizice). n Bibi, K.W, Niederproein. M.G. (editori): ACSM's Cen.if)r.ation Review (Revi
zwca cem(ic<}rilor ACSM), ed. a 3-a, Philadelphia.2010, lippincott Williams & Wilkirs.
Opiniile profesionitilor variaz n ceea ce privete rnarker-ii i pragurile pentru obezitate
cele mai potrivite; prin urmare. profesionitii n antrenament ar trebui s folose.is c judecata
dinic atuno cnd ev,dueaz acest factor de risc.
Acumularea a 30 de minute sau mai rnult de actMtate fizic moderat n majoritatea zilelor
sptl!mnii. Se obi,,uiete s se nsumeze factorii de risc n lua.a ceciz,ei clinice. Dac
colesterolul cu lipoprote1ne cu densitate ridicat (HOL) este mare. se scade un factor de
risc din suma factorilor de risc pozitivi, deoarece HDL crescut scade riscul de boal arterial
co,onarian5 (coronary artery disease. CAD).3
----
SECIUNEA 2

Epimisium
Fiziologia contraciei musculare

Mecanismul de glisare o filamentelor
Fascie
i,:=;ii- Fibra muscular
(celula muscular)
Tendon
Os
A
Miofibril
sarcoplasmic
Sarcomer
Contracia muscular se produce printr-un mecanism de

glisare a filamentelor. n stare de relaxare, capetele filamen
telor de actin derivate din dou membrane Z succesive
de-abia dac se suprapun unul celuilalt, n acelai timp
suprapunndu-se complet filamentelor de miozin. n
stare de contracie, filamentele de actin se suprapun ntr-o
mare msur, iar membranele Z sum trase pn n vecin
tatea capetelor filamentelor de miozin (Figura 18-3).
Contracia muscular este iniiat prin eliberarea aceti
lcolinei din nervul motor. Acetilcolina deschide canalele
proteice din membrana fibrei musculare, permind influ
xul de sodiu n membrana fibrei musculare i iniierea
unui potenial de aciune muscular. Potenialul de aciune
depolarizeaz membrana fibrei musculare, dete1minnd
eliberarea ionilor de calciu clin reticulul sarcoplasmic
Calciul, n schimb, determin atracia dintre punile trans
versale ale filamentelor de actin i miozin, provocnd
glisarea acestora unele peste altele.6 1, 71, 1 20
Caracteristicile moleculare ole filamentelor
contractile
gros
subire
FIGURA 18-2 Structura muchiului scheletic. A, Organ muscular scheletic, com
pus din mnunchiuri de fibre musculare contractile inute mpreun de esut con
junctiv. 8, Mrirea unei singure fibre; se evideniaz unitile mai mici, miofibrilele.
n sarcoplasm. A se observa reticulul sarcoplasmic i tubuleele T ce formeaz o
structur din trei pri. numit triad. C, O miofibril mrit i mai mult pentru a evi
denia sarcomerele dintre dou linii Z succesive. Sunt vizibile striaiile intersectate. D.
Structura molecular a unei miofibrile. artnd miofilamentele groase i miofilamen
tele subiri. [Redesenat dup Thibodeau, G.A.. Patton, K.T.: Anatomy ond physiology
(Anatomie i fiziologie), St. Louis, 1999, Mosby, cu permisiune.]
polarizat). Proeminene mici, numite puni transversale,

ies n afara suprafeei filamentelor de miozin, pe toat
lungimea acestora, exceptnd zona central. Interaciunea
dintre punile transversale de miozin i filamentele de
actin duce la contracie. Gl, 1 20
Capetele filamentelor de actin sunt legate de membra
nele Z. De la membrana Z, filamentele de actin se extind
n ambele sensuri i se ntreptrund cu filamentele de mio
zin. Membrana Z trece de la o miofibril la alta, reunind
miofibrilele de-a lungul fibrei musculare. Astfel, ntreaga
fibr muscular prezint benzi luminoase i benzi ntu
necate, la fel ca miofibrilele individuale, de aici rezultnd
aspectul striat al fibrei musculare.61, 120
Poriunea din miofibril sau ntreaga fibr muscular
dintre dou membrane Z se numete sarcomer. Miofibri
lele din fibrele musculare sunt suspendate ntr-o matrice
numit sarcoplasm. Sarcoplasma conine potasiu, mag
neziu, fosfai, enzime i mitocondrii. Sarcoplasma con
ine, de asemenea, reticulul sarcoplasmic, un reticul
endoplasmic extins, important n controlul contraciei
musculare.57, 120
Fiecare filament de miozin este alctuit din 200 sau mai

multe molecule de miozin. Fiecare molecul de miozin
este compus din ase lanuri polipeptidice: dou lanuri
grele i patru lanuri uoare. Cele dou lanuri grele se nf
oar unul n jurul celuilalt pentru a forma un arc spiral
dublu, coada i braul moleculei de miozin. Un capt
al fiecrui lan este pliat sub forma unei mase globulare
numite capul miozinei. Astfel, dou capuri ale miozinei
sunt dispuse unul lng cellalt. Cele patru lanuri uoare
sunt, de asemenea, componente ale capurilor miozinei,
cte dou pentru fiecare cap (Figura 18-4).
Cozile moleculelor de miozin se mpletesc ntre ele,
alctuind corpul filamentului de miozin. Teind n afara
corpului, braul i capurile moleculelor de miozin se
numesc puni transversale, ce sunt flexibile n dou zone
numite articulaii. Pe lng faptul c reprezint o compo
nent a punilor transversale, capul miozinei funcioneaz,
de asemenea, ca adenozin-trifosfataz (ATP-az), permi
ndu-i capului s descompun ATP i s furnizeze energie
pentru contracie (Figura 18-5).
Filamentele de actin sunt alctuite din trei componente
proteice: actin, tropomiozin i troponin (Figura 18-6). Mai
multe molecule de actin G formeaz catene de actin F. Dou
catene de actin F sunt nraurate ntr-un arc spiral dublu. O
molecul de ADP este ataat la fiecare molecul de actin G.
Aceste molecule de ADP reprezint zonele active ale filamen
telor de actin cu care interaeioneaz punile transversale ale
filamentelor de miozin, rezultnd contracia muscular.
Moleculele de tropomiozin sunt nfurate n jurul arcu
lui moleculei de actin F. n stare de repaus, tropomiozina
acoper zonele active ale catenelor de actin, mpiedicnd
contracia. O molecul de troponin este ataat de un capt
al fiecrei molecule de tropomiozin. Fiecare molecul de
troponin este format din trei subuniti proteice. Trapo
nina I are o puternic afinitate fa de actin, troponina T,
fa de tropomiozin, iar troponina C, fa de ionii de calciu.
n stare de repaus, se consider c complexul
troponin-tropomiozin acoper zonele active ale acttnei,
CAPITOLUL 18
Zon H
Band I Band A
I
I
I i
(((((( =
))))))
Relaxat
))))))
))))))
((((((
Contractat
la maximum
((((((
Filamente
groase
Fllamnte
subt1n
Linie Z
Linie Z
Linie Z
Etapa de
contracie
ntermediar
- ((((((
((((((
)))))) ((((((
Sarcomer
FIGURA 183 Teoria glisrii filamentelor. n timpul contraqiei, punile trans
ersale de miozin trag filamentele subiri spre centrul fiecrui sarcomer, scur
;:nd astfel miofibrila i ntreaga fibr muscular. [Redesenat dup Thibodeau.
G.A Patton, K.T.: Anatomy and physiology (Anatomie i fiziologie). St. Louis, 1999,
'1osby. cu permisiune.]
Cap
inhibnd contracia. n prezena ionilor de calciu, acest

efect inhibitor este ndeprtat, permindu-i contraciei s
aib loc.6 1, 120
Tipurile de fibre musculare
Fibrele musculare pot fi caracterizate pe baza vitezei lor de

contracie sau secus. Fibrele de tip 1 (lent oxidative) sunt
potrivite cel mai bine pentru activitile de anduran nece
sitnd metabolism aerob. Fibrele de tip 2 (secus rapid)
sunt cel mai active n timpul activitilor ce necesit for
i vitez. Fibrele de Lip 2 sunt mprite mai departe n
tipul 2A (oxidative rapid glicolitice) i tipul 2B ( rapid gli
colitice). Tipul 2A reprezint un tip hibrid, ce pstreaz o
oarecare capacitate oxidativ. Caracteristicile fiecrui tip
muscular sunt rezumate n Tabelul 18-4.
n timpul activitii anaerobe, fibrele lent oxidative
(tipul 1) sunt utilizate aproape exclusiv la intensiti sub 70%
din Vo 2max Peste aceast intensitate, cile anaerobe sunt sti
mulate. La V02max, sunt implicate att tipul 1, ct i 2, iar lipsa
de oxigen apare, n final, secundar metabolismului aerob.
n timpul contraciilor izometrice, fibrele de tip 2 sunt,
n general, recrutate atunci cnd fora depete 20% din
contracia voluntar maxim. Dac este susinut pe peri
oade ndelungate, ns, unitile de tip 2 pot fi recrutate la
praguri sub 20% din contracia voluntar maxim. 24,57,120
Orientarea fibrelor musculare
----
Dou lanuri grele
Lanuri
uoare
Filamente de actin
7?
Pooi trans,e,saJe
..,..-,P...--!.......V--c:!..,..-,P-c:!
v''l>
"-..>,..,
"-.."-..
"-..
Fibrele muchilor paraleli sunt dispuse n paralel pe lw1gimea muchiului i produc o amplitudine de micare
anicular mai mare dect mud1ii similari ca mrime cu
aranjament penat. Muchii penai au fibre mai scune, dis
puse oblic fa de tendoanele corespunztoare (similar cu
aranjamentul unei pene), crescnd aria de seciune transver
sal i fora produs.
Complex troponinic
Zone active
'"""-o'"""-o . .
Artic,laiiCocp
Filament de miozin
.
A
'F
liropom1oz1na
ct1na
FIGURA I 8-4 filamentul de miozin. A, Molecula de miozin. B. Combinaie

de mai multe molecule de m,iozin pentru a forma un filament de miozin. Sunt
artate, de asemenea. punile transversale i interaciunea dintre capurile puni
or transversale i filamentele de acti n adiacente. [Redesenat dup Guyton. A.:
Textbook of medical physiology (Manual de fiziologie medical). Philadelphia.
1996, Saunders, cu permisiune.]
FIGURA 18-6 Moleculele de tropomiozin. filamentul de actin, alctuit din

dou lanuri elicoidale de molecule de actin f i tropomiozin, care se plaseaz
lejer n spaiile dintre lanurile de actin. Ataat la un capt al fiecrei molecule de
tropomiozin este un complex troponinic care iniiaz contraqia. [Redesenat
dup Guyton, A: Textbook of medical physiology (Manual de fiziologie medical),
Philadelphia. 1996. Saunders, cu permisiune.]
FIGURA 18-5 Baza molecular a contraeiei musculare. A. Fiecare punte transversal de miozin din filamentul gros trece ntr-o poziie de repaus dup ce un ATP se
leag i i transfer energia. B. Ionii de calciu eliberai din reticulul sarcoplasmic se leag de troponin n filamentul subire, permindu-i tropomiozinei s se deplaseze
din poziia sa, blocnd zonele active ale moleculelor de actin. C, fiecare punte transversal de miozin se leag apoi de o zon activ de pe un filament subire, nlo
cuind resturile hidrolizei ATP-ului: ADP i fosfat anorganic. O. Eliberarea energiei stocate din pasul A ofer fora necesar fiecrei puni transversale pentru a reveni la
poziia sa iniial. trgnd actina mpreun cu ele. Fiecare punte transversal va rmne legat de actin pn cnd un alt ATP se leag de ele, trgndu-le n poziie de
repaus. (A) [Redesenat dup Thibddeau, G.A., Patton. K.T.: Anatomy and physiology (Anatomie i fiziologie). St. Louis. 1999, Mosby. cu permisiune.]
SECIUNEA 2
Tabelul 18-4 Caracteristicile fibrelor musculare scheletice

Tipul I (lent ollidative)
Tipul 28 (rapid glicolitice)
Tipul 2A (rapid oxidative glicolitic)
Surs principal de ATP
Fosforilare oxidativ
Glicoliz
Fosforilare oxidativ
Mitocondrii
Crescute
Sczute
Crescute
Coninut de mioglobin
Crescut
Sczut
Crescut
Capilaritate
Crescut
Sczut
Crescut
Culoarea muchiului
Roie
Alb
Roie
Coninutul de glicogent
Sczut
Crescut
Intermediar
Activitatea enzimelor glicolitice
Sczut
Crescut
Intermediar
Activitatea miozin ATP-azic
Sczut
Crescut
Crescut
Viteza contraqiei
Lent
Rapid
Rapid
Rata de oboseal
Lent
Rapid
Intermediar
Diametrul fibrei musculare
Mic
Mare
Intermediar
Tipul contraciei musculare
Contraciile izometrice sunt contracii n cursul crora nu se

produce nicio modificare a lungimii muchiului. Nu se
produce micarea articular sau a membrului. Contraciile
izotonice apar atunci cnd muchiul i modific lungimea,
producnd micarea membrului. Contraciile concentrice
apar atunci cnd muchiul se scurteaz. Contraciile excen
trice apar atunci cnd muchiul se alungete. Mai multe fibre
cu secus rapid sunt recrutate n timpul contraciilor excen
trice. Contraciile izokinetice apar atunci cnd are loc contrac
ia muscular la vitez constant. Acest lucru poate fi realizat
numai cu asisten din partea unui dispozitiv de limitare
presetat a ratei. Acest tip de exerciiu nu exist n natur.
Factori ce afecteaz fora muscular
i performana
Determinani ai forei
Capacitatea unui muchi de a produce for este direct

proporional cu aria sa de seqiune transversal. Pentru
muchii cu fibre paralele, aceasta corespunde cu seciunea
transversal a prii celei mai voluminoase a muchiului.
n cazul muchilor penai, multiple seciuni transversale
sunt luate n considerare la unghiuri potrivite ale fiecrei
fibre musculare. Muchii penai sunt n special adaptai
producerii de for, pentru c mult mai multe fibre muscu
lare sunt coninute n muchii penai, iar aceste fibre sunt
mai scurte. 78
Relaia lungime
- tensiune
Fora maxim de contracie apare atunci cnd un muchi

se afl la lungimea sa muscular normal de repaus. Pen
tru muchi, aceasta corespunde cu aproximativ jumtatea
amplitudinii de micare articular sau puin mai mult, i
reprezint lungimea la care tensiunea tocmai ncepe s
depeasc valoarea zero. Dac un muchi este ntins la o
lungime prea mare fa de lungimea de repaus nainte de
contracie, se dezvolt tensiunea de repaus, iar tensiunea
activ (creterea tensiunii n timpul contraciei) scade.
Eficiena (procentul de energie transformat n efort n
loc de cldur) apare la o vitez a contraciei de aproxima
tiv 30% din maximum. 23,24
11 O 90 70 50 30
30 50 70
Viteza (% lungimea braului/s)

FIGURA 18-7 Relaia dintre fora maxim a muchilor flexori ai cotului i
viteza de contraeie. Viteza de pe abscis este desemnat ca procent din lungi
mea braului per secund. [Redesenat dup Knuttgen, H.G.: Development of
!'1uscular strength and endurance (Dezvoltarea forei i rez.istenei musculare).
ln Knuttgen, H.G., editor: Neuromuscular mechanisms for therapeutic and conditi
oning exercises (Mecanisme neuromusculare pentru exerciii terapeutice i de mbu
ntire a condipei fizice). 1976, Baltimore, University Park Press, cu permisiune.]
Relaia moment
- velocitate
Cea mai mare cantitate de for este generat de un mu

chi n timpul contraciilor rapide excentrice (alungire). 23,24
Cantitatea cea mai mic de for este produs n timpul con
traciilor rapide concentrice (scmtare). Cantitatea de for
dezvoltat n ordinea fora cea mai mare ctre fora cea mai
mic poate fi rezumat dup cum urmeaz: excentric rapid,
izometric, concentric lent i concentric rapid (Figura 18-7).
Efectele exerciiilor fizice
Principiul SAID (specific adaptations to imposed demands

= adaptri specifice la sarcini impuse) afirm c un mud1i
se va adapta la o sarcin impus, fcndu-l mai capabil. s
trateze sarcina mai mare.
Adaptri neuronale
Aperturile de for observate n primele cteva sptmni ale

programului de ridicare de greuti se produc, n principal,
datorit adaptrilor neuromusculare. Sistemul nervos recru
teaz uniti motorii mai mari, cu o frecven mai crescut a
CAPITOLUL 18
stimulrii, pentru a fumiza fora necesar nvingerii rezisten

ei impuse. Aponu1ile de for timpurii i creterea produ
cerii tensiunii musculare n urma antrenamentului rezult,
prin unnare, dintr-un proces de recrutare neuronal mai efi
cient. Aceasta nseamn c cea mai mare pane a mbunti
rii activitilor funcionale mediate de for i nregistrate n
unitile de reabilitare cu internare se datoreaz mai degrab
recrutrii neuronale dect hipertrofiei musculare, din cauza
duratei relativ scurte de spitalizare.s2
Hipertrofia muscular
Hipertrofia muscular reprezint mrirea masei musculare

totale i a ariei de seciune transversal. I Iipertrofia muscu
lar este mai ntlnit la muchii cu secus rapid dect la
cei cu secus lent. Fibrele de tipul 2A manifest cea mai
mare cretere, mai mult dect fibrele de tipul 28 i cele de
tipul 1. Hipertrofia muscular este observat tipic dup 6
pn la 7 sptmni de antrenament cu rezisten.2 8,65 n
schimb, atrofia muscular rezultat n urma neutilizrii
apare n primul rnd la fibrele de tip 2.
Practic, hipertrofia ntregului muchi apare din hiper
trofia fibrelor musculare individuale. n timpul hipertrofiei
musculare, rata de sintez a proteinelor musculare con
tractile este mai mare dect declinul, ducnd la un numr
mai mare de filamente de actin i miozin n miofibrile.
\tiofibrilele din fiecare fibr muscular se divid, ducnd la
mai multe miofibrile n fiecare fibr muscular. Numrul
de fibre musculare crete numai n condiii foarte rare de
generare de for muscular extrem (hiperplazia fibrelor)
i, chiar i atunci, numai cu un procent minor. 24,61
Un alt tip de hipertrofie muscular apaie atunci cnd
muchii sunt ntini la o lungime mai mare dect cea nor
mal, determinnd adugarea de noi sarcomere la capetele
brelor musculare, acolo unde se ataeaz de tendoane.
!nvers, arunci cnd un muchi rmne scurtat sub lungi
mea sa de repaus, sarcomerele de la capetele fibrelor mus
culare dispar. 2224
Prescrierea antrenamentului
wansarea ntr-un program de antrenament poate include
-reterea cantitii de greutate ridicat (antrenamentul cu
aisten progresiv), creterea repetiiilor sau creterea
itezei de antrenament. Un termen frecvent utilizat pentru
exprima nivelul curent de for al persoanei este maximu
mul cu o singur repetiie (RM), ceea ce reprezint greutatea
cea mai mare ce poate fi ridicat o dat. Nivelul curent de
condiie fizic al forei pentru un anumit exerciju poate fi
exprimat n termeni de multipli RM ai persoanei (de exem
plu, 10 RM reprezint cantitatea de greutate pe care o per
'\.Oan este capabil s o ridice de 1 O ori).
Antrenamentul cu rezisten progresiv
otocoalele populare includ metodele DeLorme, Oxford

i antrenamentul cu rezisten progresiv adaptat zilnic
daily adjusted progressive resistance exercise, DAPRE).
De.Lorme. Cu metoda DeLorme, sunt realizate trei seturi
ntru fiecare exerciiu. fiecare set cuprinde zece repetri.
Ponderea pentru primul set este de 50% din 1O RM; pentru
doilea set, 75% din 10 RM; i pentru al treilea set, 100%
din 10 R.M.25 Aceasta este cunoscut, de obicei, din punct
c.e vedere clinic, ca antrenament cu rezisten progresiv.
Oxford. Cu tehnica Oxford, o persoan ncepe cu 1 O repe

tri la 100% din 10 RM, apoi 10 repetri la 75% din l O RM
i 1 O repetri la 50% din 1O RM. Aceasta este cunoscut,
dinic, ca antrenamentul cu rezisten regresiv.
Antrenamentul ru rezisten progresiv adaptat zilnic.
Metoda DAPRE de antrenament al forei trece atletul prin

4 seturi de exerciii pe grup muscular. Primul set din
DAPRE include zece repetri la 50% din 6 RM predetermi
nate ale atletului. Al doilea set const din ase repetri la
75% din 6 RM ale atletului. Al treilea set const din num
rul maxim de repetri ce pot fi efectuate la 6 RM ale atletu
lui. Numrul de repetri efectuat n al ueilea set determin
rezistena pentru al patrulea set. Dac cinci pn la apte
repetri au fost efectuate n al treilea set, rezistena rmne
aceeai. Dac au fost efectuate mai puin de cinci repetri
n al treilea set, greutatea este sczut cu 2,26 kg. Dac au
fost efectuate mai mult de apte repetri n al treilea set,
greutatea este crescut cu 2,26 kg. Al patrulea set const din
numrul maxim de repetri ce pot fi efectuate pn la obo
seal. Greutatea de lucru pentru a doua zi este stabilit pe
baza performanei atletului n timpul celui de-al patrulea
set, utiliznd aceeai formul pentru determinarea modifi
crii rezistenei de la al treilea la al patrulea set. 6s,si
Este important de reinut c niciunul dintre aceste trei
tipuri de programe de antrenament cu rezisten nu a fost
stabilit a fi superior celorlalte.
Cre1terea numrului de repetri sau a ratei
Antrenarea pn la pw1ctul de oboseal este esenial n

dezvoltarea forei musculare. Att programele de tipul gre
utate crescut - repetiie sczut, ct i cele de tipul greutate
sczut - repetiie crescut pot fi eficiente n dobndirea de
for, atta timp ct antrenarea continu pn la oboseala
muscular. Mult mai multe repetri trebuie efectuate cu
greutate sczut pentru a atinge acest punct de oboseal.
De fapt, cantitatea de efort mecanic necesar antrenamen
tului cu greutate sczut - repetiie crescut pentru a atinge
oboseala muscular ar putea fi cu mult mai mare dect n
timpul antrenamentului cu greutate mai mare. Dei exist
circumstane n care exerciiul cu greutate sczut - repe
tiie crescut poate fi potrivit pentru antrenament (cum ar
fi n cazul lezrii sau atunci cnd are loc antrenamentul
pentru o sarcin foarte repetitiv), n general, utilizarea de
greuti mai mari pentru a atinge oboseala este un mijloc
mai eficient de antrenament al forei.
l Jellebrandt i Houtz67 recomand creterea ratei de con
tracie (controlat de meuonom) la fiecare edin, cu pstra
rea aceluiai numr de repetri ale ridicrii ( 10 pn la 20).24
Efectele mbtrnirii
Dei se credea c antrenamentul de for la vrstnici se

datora doar nvrii sau factorilor neuronali,92 unele
rapoarte au demonstrat c muchii persoanelor vrstnice
pot manifesta hipertrofie dup antrenamentul de for.49,78
Antrenamentul pentru reducerea greutii
Pragul de modificare a greutii corporale pare a fi la 30 de

minute de antrenament pe zi, cu scderi mai pronunate
observate la 60 de minute/zi. Antrenamentele terestre, cum
sunt ciclismul i mersul, par a fi alegeri eficietlle. notul n
absena restriciei calorice nu pare s duc la scdere pon
deral, de fapt, subiecii luau n greutate, dei aceasta pare
SECIUNEA 2
Tabelul 18-5 ndrumri pentru antrenamentul de for 121

Component
Tip
Detalii
""---
Executarea a minimum 8-1 O exerciii ce antreneaz

grupele musculare principale.
Intensitate
Un set de 8-12 repetiii ce duce la oboseal voliio

nal, pentru fiecare exerciiu*
Durat
ntregul program nu trebuie s depeasc I or.

Programele ce dureaz mai mult de I or sunt
asociate cu o rat mai crescut de abandon.
Frecven
Cel putin 2 zile pe sptmn
*Dei antrenamentul mai frecvent cu seturi sau repetii ad,,onale ar putea genera atingerea
unui nivel de for ma, "dicat, mbuntirea adiional este considerat a fi relativ mte.7
a fi numai mas muscular, adic se mrea masa corporal

slab. Este evident, ns, c notul poate fi eficient n scde
rea ponderal dac este combinat cu restricia caloric.24, 62
ndrumrile ACSM pentru prescrierea

antrenamentului de for
Fora i rezistena muscular pot fi dezvoltate att cu

antrenament dinamic, ct i static. Ambele forme au
indicaiile lor, dar pentru majoritatea persoanelor, antre
namentul dinamic este cel recomandat. Antrenamentul
de for ar trebui s fie ritmic, realizat la vitez sczut
spre moderat i realizat pe toat amplitudinea de mi
care. Respiraia normal trebuie s fie meninut. Antre
namentul cu rezisten mare, asociat cu apneea, poate
duce la creteri dramatice ale SBP i DBP.
Tehnica specific de realizare a fiecrui exerciiu trebuie
s fie respectat cu strictee. Att fazele de ridicare (concen
trice), ct i de coborre (excentrice) ale antrenamentului
cu rezisten ar trebui efectuate ntr-o manier controlat.
Atunci cnd este posibil, antrenarea cu un partener poate
furniza feedback, asisten, motivaie i siguran.
ndrumrile recomandate pentru antrenamentul de
for sunt enumerate n Tabelul 18-5.
Flexibilitatea
Flexibilitatea descrie, n general, amplitudinea de micare
prezent n mod obinuit ntr-o articulaie sau ntr-un grup
de articulaii, ce permite funqionarea normal i nedeteri
orat.17 Mai exact, flexibilitatea a fost definit ca "deplasa
rea total realizabil (n limitele durerii) de ctre o parte a
corpului pe ntreaga sa amplitudine de micare." 104 In ceea
ce privete flexibilitatea, pot fi fcute urmtoarele genera1 izri. Flexibilitatea este o variabil individual, specific
articular, cu caracter genetic, ce scade cu vrsta; variaz
n funcie de sex i de grnpul etnic; este determinat ntr-o
mai mic msur de proporia corporal sau de lungimea
membrelor; i, cel mai important pentru scopul acestui
capitol, poate fi obinut prin antrenament.11, s2, ss-60,126
Din punctul de vedere al dezvoltrii, flexibilitatea e.ste
cea mai mare n timpul fragedei prnncii i al copilriei. Fle
xibilitatea atinge niveluri minime ntre vrsta de 10 i 12
ani. Se mbuntete din nou ctre vrsta de adult tnr,
dar nu suficient pentru a permite amplitudinile de micare
ntlnite n copilrie.33 Puseul de cretere din perioada
preadolescenei duce la senzaia de limitare a mobilitii

articulare pe termen scurt, probabil din cauza creterii ten
siunii din esutul conjunctiv. Fetele sunt, n general, mai
flexibile dect bieii, so,97,1 02 iar acest avantaj persist, pro
babil, la vrsta adult.
Atingerea unei amplitudini de micare funcionale
maxime este un obiectiv important n multe programe de
exerciii terapeutice. Cel mai des, amplitudinea de micare
crescut este obinut printr-un proces de stretching. Ter
menul de stretching definete activitatea ce aplic o for
de deformare de-a lungul planurilor de micare de rotaie
sau de translaie ale unei articulaii.104 Stretching-ul tre
buie s respecte liniile geometrice ale articulaiei, precum
i planurile de stabilitate ale acesteia. Pe lng stretching,
mobilizarea este utilizat pentru a menine flexibilitatea.
Mobilizarea mic o articulaie pe amplitudinea sa de mi
care fr s aplice o for de deformare.
Importana flexibilitii
Flexibilitatea a fost identificat doar recent ca o component

important a exerciiului terapeutic. Cureton21 a evideniat
flexibilitatea ca fiind o component important a condiiei
fizice dup ce a lucrat cu nott01i n timpul Jocurilor Olim
pice din 1932. Mai trziu, Kraus84 a subliniat importana
flexibilitii n prevenirea durerilor lombare. Lucrarea sa a
inspirat o mare parte din cercetrile ulterioare asupra flexi
bilitii. Abia n 1964, Fleishman 42 a dovedit c flexibilita
tea este un factor independent al condiiei fizice, ce nu avea
legtur cu ali factori, precum fora, puterea, andurana
i coordonarea. n aceeai decad i ntr-o alt lucrare de
referin, DeYiies i Housh32 au dovedit importana stret
ching-ului pasiv n mbuntirea flexibilitii i a amplitu
dinii de micare. Un studiu ulterior a demonstrat importana
antrenamentului flexibilitii la pacienii din locaiile indus
triale i atletice, la pacienii cu dureii de spate i la pacienii
cu statut post-proceduri de d1irurgie ortopedic.
Ulterior lucrrii lui Kraus, studiile biomecanice au ar
tat c flexibilitatea membrului inferior este necesar pentru
prevenia leziunilor coloanei lombare.40 A fost raportat o
cretere a frecvenei spondilolizei i a spondilolistezisului
la subieqii cu inflexibilitate sever a ischiogambierilor.96
Cady et al.12 au demonstrat o relaie invers ntre flexibili
tate i incidena leziunilor dorsale i costurile compensaiei
acordate muncitorilor ntr-un studiu pe o cohort de pom
pieri ce au fost introdui ntr-un program de condiie fizic.
Lucrarea lui Salter et al.7 9 106, 127 a subliniat importana
meninerii micrii i flexibilitii postoperatorii la pacien
ii ce au suferit intervenii chirurgicale ortopedice. Bene
ficiile mobilizrii articulare postoperatorii, a ligamentelor
nconjurtoare i a structurilor musculotendinoase au fost
bine stabilite.
n domeniul antrenamentului atletic, flexibilitatea a fost
att aplicat extensiv, ct i studiat intensiv. Beneficiile
propuse ale flexibilitii pentru atlei includ prevenia lzi
unilor, reducerea dure_rii musculare, sporirea abilitilor.i
relaxarea muscular. ln ceea ce privete prevenia leziuni
lor, este mai puin probabil ca muchii ce au o extensibili
tate mai mare s fie suprantini n timpul activitii atletice,
scznd probabilitatea de lezare. O recenzie din 1987 a
tuturor studiilor cu privire la leziunile din fotbalul euro
pean a sugerat rolul important al flexibilitii n prevepia
CAPITOLUL 18
lezrii i a atribuit pn la l 1 % din totalul leziunilor unei

flexibiliti reduse. 77 Un studiu n perspectiv asupra unui
program de flexibilitate pentru juctorii de fotbal european
a demonstrat o corelaie ntre mbuntirea amplitudinii
de micare i reducerea incidenei rupturilor musculare. 38
Exist unele dovezi c durerea muscular ntrziat poate fi
prevenit i tratat prin stretching static.30,31
S-a emis ipoteza general c flexibilitatea mbuntete
performana atletic prin sporirea abilitilor. De exemplu,
stpnirea serviciului, n tenis, necesit o suficient flexibi
litate a umrului. n mod similar, abilitile experilor din
golf necesit flexibilitate la nivelul oldurilor, trunchiului
i umerilor.1 6 La nivel biomecanic, mai multe studii au ar
tat c pre-stretching-ul unui muchi intensific fora con
traeiei musculare.891314
Exist, ns, o incertitudine considerabil privind dou
din cele mai importante beneficii propuse ale antrena
mentului flexibilitii pentlu atlei: prevenia leziunilor
i mbuntirea pe1formanei. Dei, n prezent, didactica
afirm c stretching-ul este o msur de prevenie a lezi
unilor atletice, s-a artat c puine dovezi epidemiologice
concludente susin aceast idee.6366 De fapt, s-a sugerat c
un anumit grad de limitare a mobilitii articulare ar putea
proteja contra lezrii, permind distribuirea sarcinii atunci
cnd articulaiile sunt solicitate.66 Hipermobilitatea sau
stretching-ul excesiv ar putea avea ca rezultat, teoretic, o
cretere a solicitrii asupra ligamentelor, oaselor i cartila
jului articular, ducnd la lezare sau artrit. 58,93 n sprijinul
acestei idei este invocat acordul general privind faptul c
principalul factor de predicie pentru lezarea articular este
prezena unei leziuni articulare anterioare sau, ntr-adevr,
prezena unei laxiti a1ticulare excesive, mai degrab dect
flexibilitatea inadecvat... n prezent, rolul stretching-ului
preantrenament n prevenia leziunilor de natur sportiv
este neclar. O recenzie sistematic realizat de Thacker et
al. 119 pentrn ACSM nu a gsit suficiente dovezi care s sus
in sau s ntrerup obiceiul de efectuare a stretching-ului
nainte sau dup antrenament pentrn a preveni lezarea
printre atleii amatori sau profesioniti."
Cu privire la performana atletic, mai multe labora
toare au artat c, printre alergtori, persoanele mai puin
flexibile au o rat a consumului de oxigen mai mic atunci
cnd parcurg aceeai distan, cu aceeai vitez ca i cohorta
mai Aexibil. 18 n plus, mbuntirea menionat anterior
a forei de contracie rezultat din pre-stretching nu a fost
observat consecvent n lumea atletismului. De fapt, s-a
artat de mai multe ori c stretchin&-ul pasiv poate avea ca
rezultat o pierdere acut a forei. t In acelai sens, un stu
diu recent asupra jucto1ilor de fotbal european de elit,
de sex feminin, a demonstrat c stretching-ul static nainte
de sprint a avut ca rezultat nrutirea performanei. 107
Cu toate acestea, pre-stretching-ul pare a avea un beneficiu
reproductibil cu privire la performan, i anume: meni
nerea forei cu muchiul ntr-o poziie alungit n timpul i
dup antrenamentul excentric. 91 Acest beneficiu ar putea fi
important n opunerea fa de elongaia muscular lezanL
n timpul activitii sportive continue.9 1
* Referinele sune 11, 16, 22, 34, 35, 38, 53, 73.
** Referinele sunt 37, 38, 54. 76, 77, 109.
t Referinele sunt 19, 20. 39,43, 83, 89.
Literatura din domeniul atletismului aral, n general,

c antrenamentul flexibilitii, atunci cnd este realizat
adecvat, joac un rol poziliv n leziunile din sport i n
performan. ns flexibilitatea excesiv poate fi att un
factor de 1isc pentru lezare, ct i n detrimentul perfor
manei. Strnctmile rigide par a beneficia de pe urma stret
ching-ului, n timp ce structurile hipermobile necesit mai
degrab stabilizare dect mobilizare suplimentar.
Determinani ai flexibilitii
Determinanii mobilitii articulare pot fi submprii n

factori statici i factori dinamici. Factorii statici includ tipul
de esut implicat, tipurile i starea subunitilor de colagen
din esut, prezena sau absena inflamaiei i temperatura
tisular. Factorii dinamici includ variabile neuromuscu
lare precum controlul muscular voluntar i termosta
tul" lungime-tensiune al unitii musculotendinoase,
precum i factori externi, ca durerea asociat cu lezarea. 104
Factorii statici
esutul cel mai important n ceea ce privete flexibilita

tea este unitatea muchi-tendon, care este inta primar a
antrenamentului Aexibilitii. 104 Aceast structur include
ntreaga lungime a muchiului i a esmului su conjunc
tiv, jonqiunea musculotendinoas i ntreaga lungime a
tendonului, pn la joneiunea tendon-os. n cazul unit
ii muchi-tendon, muchiul are cea mai mare capacitate
de alungire procentual72. 115116 dintre esuturile implicate
n ntindere. A fost demonstrat un raport de 95% la 5%
pentm modificarea lungimii mucl1i - tendon. I l6
Din punct de vedere mecanic, muchiul este compus din
elemente contractile i elemente elastice, dispuse n para
lel.6 1 Muchiul poate reaciona la o for aplicat sau la o
ntindere p1intr-o elongaie pennanent. Studiile pe ani
male au artat c acest lucrn apare datorit unei creteri a
numrului de sarcomere, ceea ce duce la o cretere a vr
fului de tensionare al unui muchi la o lungime de repaus
mai mare. Prin contrast, muchiul n repaus are tendina de
a se scurta, din cauza elementelor sale contractile. Aceast
scurtare poate fi permanent i este asociat cu o reducere
a sarcomerelor.56, 58128 Tendonul are o capacitate mult mai
limitat de alungire dect mud1iul, probabil datorit coni
nutului su n proteoglicani i punilor transversale de cola
gen {2% pn la 3% din lungimea sa, comparativ cu 20%
pentru muchi). 1 1 5116, 1 30 Dintre factorii statici externi, tem
peratura a fost studiat cel mai mult. Tesuturile mai calde
sunt, n general, mai extensibile dect cele reci.3G, 124, 1 2G
Factorii dinamici
Probabil c determinantul dinamic cel mai semnificativ din

punct de vedere clinic i fiziologic al flexibilitii este termo
statul lungime muscular - tensiune sau sistemul de con
trol prin feedback. Fibrele intrafusale (fusuri musculare),
inervate de motoneuronii gama, sunt dispuse n paralel cu
fibrele contractile extrafusale. Fibrele intrafusale au rolul de
a regla tensiunea i lungimea muchiului ca ntreg. Lungi
mea i lensiunea fusului muscular sunt reglate de motone
uronul gama, care, la rndul su, este supus influenelor de
la sistemul nervos central. Acestea includ input segmental
la nivelul mduvei spinrii i input suprasegmental de la
cerebel i cortex. Prin urmare, lungimea i tensiunea mu

chiului pot fi supuse mai multor influene simultan.
Un factor adiional complicant este reprezentat de fap
tul c receptorii din unitile musculotendinoase, numii
organe tendinoase Golgi, aqioneaz n sensul inhibrii
contraciei musculare la punctul de solicitare maxim a
strncturii. Organele tendinoase Golgi permit alungirea i
faciliteaz relaxarea. Atunci cnd acioneaz combinat,
aceste mecanisme dinamice faciliteaz rspunsul la ntin
dere n unntornl mod. Pe msur ce fusul muscular este
iniial ntins, acesta trimite impulsuri ctre mduva spi
nrii, avnd ca efect contracia muscular reflex. Dac
ntinderea este meninut mai mult de 6 secunde, organul
tendinos Colgi se declaneaz, determinnd relaxarea. 104
Contribuia relativ a factorilor musculari statici i a
factorilor neuronali dinamici asupra flexibilitii rmne
oarecum comroversat. Pare clar faptul c modificrile fle
xibilitii observate imediat dup instituirea unui program
de stretching apar prea rapid pentru a fi atribuite exclusiv
modificrii structurale a muchiului i esutului conjunc
tiv. Opinia general este aceea c factorii neuronali joac,
probabil, rolul major n aceast flexibilitate timpurie.
Dup perioade prelungite de antrenament, modificrile
numrului de sarcomere pot juca un rol n stabilirea unei
noi lungimi a muchiului ntins. 104
Evaluarea flexibilitii
n general, flexibilitatea este evaluat din punctul de vedere
al amplitudinii de micare articular. La rndul su, ampli
tudinea de micare articular este, n general, evaluat cu
goniometrul sau cu dispozitive asemntoare. Lin goniome
trn const dintr-un raportor cu 180 de grade, proiectat pen
trn aplicare uoar pe articulaii. Metodele utilizate atunci
cnd se folosete goniometrul, precum i amplitudinile
normale de micare ntlnite cu aceste metode, sunt bine
standardizate. 3?,99 Exactitatea interobservaional i intra
observaional este bun. 35 Limitrile goniometrului stan
dard includ aplicarea pe o singur articulaie, Ia un moment
dat, doar msurtori statice i dificultatea de aplicare la
nivelul anumitor aniculaii (de exemplu, costoclavicular).
Flexometrnl Leighton conine un cadran circular rotativ,
marcat n grade, i un indicator contrabalansat pentru a
rmne venical. Poate fi legat de un segment al corpului,
i amplitudinea de micare este determinat n raport cu
perpendiculara. Exactitatea sa este bun, dar nu este chiar
echivalent cu cea a goniometrului standard.64
Un electrogoniometru nlocuiete raportorul cu un
poteniometru. Poteniometrul emite un semnal electric
care este direct proporional cu unghiul articular. Acest dis
pozitiv poate furniza nregistrri continue n timpul mai
multor activiti, permind o evaluare mai realist a flexi
bilitii funcionale i a amplitudinii de micare dinamic
n timpul activitii fizice reale.
n ceea ce privete msurarea flexibilitii trunchiului,
dispozitivele goniometrice sunt, n general, considerate
nepotrivite. Testul Se.hoher, proiectat iniial s msoare
flexia i extensia coloanei la pacienii cu spondilit and1i
lopoetic, este utilizat n mod obinuit, aa cum a fost
modificat de Moli i Wright. Dou repere sunt luate de-a
lungul capetelor coloanei lombare, proxima! i distal,
fcndu-se msurtori ntre repere, cu coloana n flexie, n
poziie neutr i n extensie. Acest test s-a dovedit a fi mai

fiabil dect alte metode, incluznd msurto1ile vrfurile
degetelor - sol i tehnic.a Loebl cu inclinometrul. Msu
rtorile cu ochiul liber" arat o variabilitate pronunat.
Aceste teste ale flexibilitii trunchiului sunt toate nespeci
fice, i fiecare este limitat la o msurtoare grosier a mi
crii compuse a ntregii coloane toracolombare. Niciuna
din aceste metode nu poate evalua mobilitatea anicular
n planul de translaie i n cel de rotaie.104 Msurtoarea
optim a flexibilitii trunchiului este probabil aceea obi
nut cu filme plane, dar acestea au dezavantajele evidente
ale costului i expunerii la radiaii.
Metode de stretching
Este important s se ia n calcul mai muli factori atunci
cnd se utilizeaz un program de stretching. Prevenia lez
rii i tratamentul leziunilor aniculare specifice, precum i
prezena i efectele durerii sau spasmului muscular, nece
sit modificarea programului. Stretching-ul poate fi peri
culos i ar putea duce la leziuni grave, dac este efectuat
incorect. 105, 109,11 Ca n cazul oricrei forme de exerciiu
terapeutic., antrenamentul flexibilitii trebuie abordat n
cadrnl unui program destinat s se adreseze nevoilor func
ionale specifice ale persoanei n cauz.
Exist acum numeroase opiuni de mbuntire a flexi
bilitii prin tehnici de stretching. Nu a fost demonstrat o
superioritate distinct a unei metode anume. Pentru sco
purile acestui capitol, tehnicile de stretching sunt mprite
n urmtoarele patru categorii: balistice, statice, pasive i
facilitare neuromuscular.
Balistice
Suetching-ul balistic utilizeaz aplicarea rapid, repetitiv,
a forei ntr-o manier viguroas sau prin ocuri. Impul
sul poart segmentul corporal de-a lungul amplitudinii de
micare, pn cnd muchii sunt ntini la lin1it. Aceast
metod este mai puin eficient dect alte metode, deoa
rece muchiul se va contracta sub ac.este solicitri pentrn a
se proteja de supra.ntindere. n plus, creterea rapid a for
ei poate determina producerea de leziuni. 109, 1 18 Un exem
plu ar putea fi reprezentat de cele 1 O numrri de srituri
pe vrfuri, popularizate n anii '70, dar abandonate din
cauza lipsei de eficien i a riscurilor de lezare.
Pasiv
Stretching-ul pasiv este realizat de un partener sau terapeut
ce va aplica o ntindere unei articulaii sau unei extremiti
relaxate. Aceast metod necesit o comunicare excelent
i o aplicare lent i sensibil a forei. Aceast metod este
cea mai potrivit i cea mai n siguran utilizat n slile
de antrenament sau n contextul terapiei fizice sau ocupa
ionale. n afara acestor contexte, stretching-ul pasiv poate
fi periculos n cazul atleilor amatori sau profesioniti, din
cauza unui risc crescut de lezare.
Static
Stretcl1ing-ul static aplic o for constant, pe o perioad
de 15 pn la 60 de sec.unde. Aceast metod este cea mai
uoar i probabil cea mai sigur form de stretching. Stret
ching-ul static pare a fi folositor n special ca metod de
nclzire pentru oricare alt tip de exerciiu terapeutic.sau
CAPITOLUL 18
recreaional, inclusiv activitatea atletic. Stretching-ul static

are, n plus, avantajul de a fi asociat cu durere muscular
sczut dup antrenament.
Tabelul 18-6 ndrumri pentru antrenamentul flexibilitii 12

Component
Detalii
Tip
Stretching static, dinamic i FNP al grupelor musculare

principale, incluznd zona lombar i partea posteri
oar a coapsei
Facilitarea neuromuscular
Eficacitatea stretching-ului asigurat de tehnicile de faci

litare neuromuscular a fost documentat n mai multe
studii. Los,J17
Aceste metode necesit, de regul, un terapeut bine pre
gtit, ajutor sau antrenor. Activitile specifice utilizate cel
mai des sunt tehnicile ine - relaxeaz i contract - rela
xeaz, caracterizate de o contraeie izometric sau concen
tric a unitii musculotendinoase, urmat de stretching
pasiv sau static. Contraeia prentindere se presupune c
faciliteaz relaxarea i flexibilitatea prin intermediul ter
mostatului lungime muscular - tensiune discutat anterior
n acest capitol.
ndrumrile ACSM pentru prescrierea
antrenamentului pentru flexibilitatea
musculo-scheletic
Pentrn o funcionare musculo-scheletic optim, este nece

sar ca o amplitudine de micare adecvat s fie meninut
la toate nivelurile articulare. Cu att mai important este
meninerea flexibilitii la nivelul muchilor lombari i
posteriori ai coapsei. Flexibilitatea sczut la nivelul aces
tor regiuni poate predispune la durere lombar. 7s, 121
Unele exerciii obinuite de stretching ar putea s nu fie
potrivite pentru toi oamenii, mai ales pentru cei cu o lezi
une anterioar, insuficien articular sau alte afeciuni care
i-ar putea plasa n rndul persoanelor cu risc de lezionare.
n plus, exerciiile ce necesit o flexibilitate sau abilitate
substanial nu sunt recomandate pentru persoanele vrst
nice, mai puin flexibile sau mai puin experimentate.75
ndrumrile pentru antrenamentul flexibilitii sunt
enumerate n Tabelul l8-6.1s,121
Pliometrica
Pliometrica reprezint o adugare relativ recent la pano

plia de exerciii terapeutice. Aceast clas de exerciii este
utilizat, n primul rnd, la antrenarea atleilor. Adepii
pliometricii o susin datorit efectelor aparente de cretere
a forei musculare i de prevenire a efectelor leziunilor.
Exerciiile pliometrice sunt, n general, definite ca manevre
scurte, explozive, ce constau dintr-o contracie muscular
excentric, urmat imediat de o contraeie concentric. Un
exemplu este reprezentat de aciunile de aterizare i srire n
timpul activitii sportive. Aici, procesul de aterizare pe talpa
piciorului i de flectare a coapselor, genunchilor i glezne
lor, n timp ce are loc ncrcarea extremitilor inferioare
(contracie excentric), este urmat de o schimbare rapid
la contracii concentiice pe msur ce aceste articulaii sunt
extinse pentru propulsia ascendent pentnt o sritur. Acest
tip de ciclu ntindere - scurtare este analog unui arc nfu
rat, respectiv desfurat.
Pliometrica i pem1ite organismului s nmagazineze
energie elastic pentru o perioad scurt n muchi, n timpul
fazei excentrice. Aceast energie nmagazinat, combinat cu
activarea reflexului de ntindere miotatic, are ca rezultat o
Intensitate
Pn la un grad moderat de tensiune. fr disconfort
Durat
ntinderife statice sunt meninute timp de 15-60 de

secunde. O contraeie de 6 secunde, urmat de
I 0-30 de secunde de ntindere asistat pentru FNP.
Frecven
Cel puin 2-3 zile pe sptmn
Repetiii
Patru sau mai multe per grup muscular
FNP, facilitare neuromuscular proprioceptiv.
contracie concent1ic mai puternic dect ar fi altfel posibil.

Acest tip de aciune relativ complex se bazeaz mai mult
pe interaqiunea dintre sistemul nervos cemral i sistemul
muscular, dect ar face-o multe alte forme de antrenament.
Feedback-ul de la nivelul sistemului nervos central la mu
chi influeneaz lungimea fiecrui muchi n orice moment
al micrii, precum i tensiunea necesar pentru menine
rea stabilitii posturale i a iniierii sau ncetrii micrii. 15
Atunci cnd are loc antrenamentul, conform adepilor plio
metricii, aceast imeraciune neuromuscular poate fi reglat
fin. Utilizarea pe scar larg a antrenamentului pliometric n
comunitatea atleilor sugereaz acceptarea general a acestei
metode de ctre antrenori, terapeui i atlei. Cu toate aces
tea, multe tehnici n uz nu au fost studiate adecvat. Rezulta
tele cercetrii de pn acum au fost promitoare.
Hewett et al. 69 au raportat c antrenamentul pliomet:J.ic
cu srituri a mbuntit fora muscular a trenului inferior
la fetele de liceu. Mai precis, fora muscular izokinetic a
ischiogambierilor i nlimea sriturii verticale s-au mbu
ntit dup un program de 6 sptmni. O scdere de 22%
a vrfului f011elor de reacie ale solului i o scdere de 50% a
momentelor de abducie - addueie a genunchiului n tim
pul aterizrii au fost, de asemenea, observate. ntr-un studiu
ulterior ce utiliza acelai program pliometric, Hewett et al.68
au analizat prospectiv efectele acestui antrenament neuro
muscular asupra incidenei de leziuni grave ale genunchilor
la atleii de sex feminin. Autorii au raportat o scdere statistic
semnificativ a numrului de leziuni ale genunchilor, susi
nut de grupul antrenat versus subiecii de control potrivii.
Exerciiile pliometrice variaz ca intensitate, de la srituri
simple, pe loc, cu ambele picioare, la opit i sltat pe dis
tan maxim, la sriturile n adncime de pe cutii de nlimi
diferite. S-a artat c pliometiica are ca efect producerea de
fore de reacie ale solului de patru pn la de apte ori greu
tatea corporal.7 129 Este clar c aceste exerciii ar trebui abor
date cu precauie i ncepute la un nivel elementar. Avansarea
ctre exerciii mai complexe ar trebui s se bazeze pe experi
ena pacientului privind micrile de baz, lund n calcul
nivelurile de referin ale forei, stabilitii i coordonrii.
Propriocepia
Propriocepia se refer la procesul prin care informaia

legat de poziia i micarea prilor corpului este corelat
cu sistemul nervos central. Organele de propriocepie, ce
includ muchi (mai ales fibrele intrafusale ale fusurilor),
piele, ligamente i capsule articulare, genereaz informaii
aferente cruciale pentru ndeplinirea eficient i sigur a

sarcinilor motorii. Procesul propriocepiei este, din nefe
ricire, supus dete1iorrii din cauza lezrii sau bolii. De
exemplu, s-a artat c lezarea ligamentelor genunchiului
i gleznei reduce propriocepia. Acelai lucru este valabil
att pentru osteoartrit, ct i pentru artrita reumatoid. 6A 1
Neuropatiile, n special neuropatia diabetic, pot deter
mina, de asemenea, o pierdere semnificativ a proprio
cepiei.111 S-a artat, de asemenea, c propriocepia scade
odat cu vrsta.112
Importana propriocepiei pentru prevenia lezrii i
reabilitarea n urma lezrii este general acceptat. Proprio
cepia deteriorat a fost asociat cu un risc crescut de vt
mare articular, lezionare atletic i cderi. Se crede c o
propriocepie articular sczut influeneaz deteriorarea
articular evolutiv asociat cu osteoartrita, artrita reuma
toid i boala Charcot.5 6 ntr-un studiu asupra juctorilor
de fotbal european, a fost observat o inciden semnifi
cativ mai mare de lezare a gleznei n rndul juctorilor cu
rezultate anormale la testarea propriocepiei, comparativ
cu cei care au ieit n parametri normali la testare. 123 Unele
rezultate sugereaz, de asemenea, c ntoarcerea la sport
dup lezarea genunchiului ar putea s depind mai mult
de propriocepie dect de tensionarea ligamentar.6 S-a
demonstrat, de asemenea, n mai multe studii, c riscul
de cdere la populaia vrstnic se coreleaz cu balansul
postural, o variabil ce este determinat n mare parte de
propriocepie. 85,87,88, 122
Prin definiie, programele de antrenament al prop1iocep
iei caut s mbunteasc simul poziiei articulaiei i a
membrului. Aceste exerciii sunt utilizate, de regul, dup ce
o leziune s-a produs la nivelul unei articulaii, avnd drept
rezultat un deficit de propriocepie. De exemplu, placa de
balans sau de echilibru este utilizat n mod obinuit dup
leziuni ale ligamentelor gleznei. De obicei, sunt utilizate
mai nti plcile unidirecionale, progresnd ctre plcile
multidirecionale. Acest tip de antrenament a dus la mbu
ntirea msurabil a simului poziiei la atlei. 51 Alte exer
ciii de propriocepie includ carioca (alergarea lateral) i
mersul sau alergatul cu spatele. S-a artat, de asemenea, c
bandajarea elastic mbuntete simul poziiei la subiec
ii cu deteriorare prop1ioceptiv ante1ioar, 6 probabil prin
stimularea proprioceptorilor de la nivelul pielii.
Tehnici de neurofacilitare
Disfuncia sistemului nervos central prezint un set unic
de provocri, att pentru pacient, ct i pentru echipa de
tratament. Urmtoarele tehnici de exerciiu terapeutic au
fost dezvoltate specific pentru pacienii cu deteriorri ale
sistemului nervos central, n special deteriorrile rezultate
dintr-o leziune cortical dobndit (de exemplu, accident
vascular cerebral sau leziune cerebral).
Facilitarea neuromuscular proprioceptiv
Aceast form de terapie utilizeaz rezistena pentru a
facilita indirect micarea. Terapeutul exercit o rezisten
maxim fa de componentele motorii mai puternice ale
tiparelor specifice de micare n spiral i pe diagonal, faci
litnd astfel componentele mai slabe ale tiparelor. Tehnicile
de facilitare neuromuscular proprioceptiv le sunt aplicate

cel mai bine pacienilor cu hipotonie asociat cu leziuni
supraspinale, pentru a promova normalizarea tonusului. La
pacienii cu spasticitate, aceste tehnici ar putea crete i mai
mult tonusul ntr-o manier potenial duntoare. 74, 75
Brunnstrom
Aceste tehnici utilizeaz rezistena i reaciile posturale pri
mitive pentm a facilita tiparele de micri sinergice grosiere
i a crete tonusul muscular n timpul recuperrii timpurii
n urma leziunilor sistemului nervos central. 10 n etapele
ulterioare, tehnicile Brunnstrom accentueaz dezvoltarea
micrii i a controlului izolate. La fel ca facilitarea neuro
muscular proprioceptiv, aceast abordare se consider a
fi eficient n normalizarea tonusului la un pacient hemi
plegic hipoton sau flasc.
Bobath
Tehnicile de dezvoltare neuronal dezvoltate de Bobath
difer semnificativ de metodele de facilitare neuromuscu
lar proprioceptiv i Brunnstrom. Tehnicile Bobath utili
zeaz tiparele reflex inhibitorii de micare pentru a inhiba
tonusul crescut. Aceste tipare inhibitorii, care sunt, n gene
ral, opuse tiparelor sinergice primitive, sunt efectuate fr
rezisten. Tehnicile de dezvoltare neuronal integreaz, de
asemenea, reacii posturale avansate pentm a stimula recu
perarea. Susintori ai acestor tehnici pretind c reducerea
hipertoniei i facilitarea recuperrii motorii sunt principa
lele beneficii ale acestora.so
Tehnicile descrise anterior sunt toate utilizate clinic n
mod obinuit, majoritatea terapeuilor apelnd la o abor
dare eclectic, mprumutnd cte ceva din fiecare. Nu
exist dovezi convingtoare, ns, c oricare din aceste
metode modific n mod real evoluia natural a recupe
rrii, n urma unei injurii neurologice. Aceste abordri ale
terapiei par a fi cele mai folositoare n furnizarea tehnicilor
compensatorii pe toat durata recuperrii. Utiliznd aceste
metode, pacienii sunt capabili s i mbunteasc per
formana i s i ctige independena cu sarcini precum
efectuarea transferurilor, stretching, mobilitatea pe pat i
mersul n siguran.so
Antrenamentul unor categorii

speciale de persoane
Sarcina
Exist considerente speciale n timpul sarcinii, datorit
posibilei incompatibiliti dintre antrenarea muchilor
implicai n sarcin i fetus, n ceea ce privete fluxul de
snge, furnizarea de oxigen, disponibilitatea glucozei i
disiparea cldurii. Adaptlile metabolice i cardiorespirat
rii din sarcin pot modifica rspunsurile la antrenamentul
fizic. Rspunsurile fiziologice acute la antrenament sunt,
n general, crescute n timpul sarcinii, comparativ cu nive
lurile ante-sarcin. Nu exist date n cazul oamenilor care
s indice c femeile nsrcinate ar trebui sau nu s limiteze
intensitatea antrenamentului i s scad HR int din capza
CAPITOLUL 18
potenialelor efecte adverse. 78 , 121 Femeile nsrcinate sn

toase, fr contraindicaii de antrenament, sunt ncurajate
s fac antrenament pe durata sarcinii. Antrenamentul regu
lat n timpul sarcinii ofer beneficii de sntate i condiie
fizic att pentru mam, ct i pentru copil. 271 2 1 Antre
namentul ar putea reduce, de asemenea, riscul dezvoltrii
de afeciuni asociate cu sarcina, cum ar fi hipertensiunea
indus de sarcin i diabetul zaharat gestaionaJ.2?.9 8 Pen
tru femeile care nu prezint factori de risc adiionali pen
uu consecinele adverse materne sau perinatale, Colegiul
American de Obstetric-Ginecologie (American College of
Obstetricians and Gynecologists, ACOG) a stabilit ndru
mri pentru prescrierea n siguran a antrenamentului. 12
Examinarea Medical a Disponibilitii pentru Activitate
Fizio-Fizic a Societii Canadiene pentru Activitate Fizic
,Canadian Society for Exercise Physiology Physical Acti
vity Readiness Medical Examination), denumit PARmed-X
pentru sarcin (PARmed-Xfor Pregnancy), trebuie s fie utili
zat pentru screening-ul de sntate al femeilor nsrcinate
nainte de a participa la un program de antrenament.121
Participarea la o gam larg de activiti recreaionale pare
a fi sigur n timpul sarcinii. Sigurana fiecrui spon este
determinat, n mare, de micrile specifice necesare n acel
sport. Participarea la sporturi recreaionale ce au un poten
ial crescut de contact, cum ar fi hocheiul pe ghea, fotbalul
european i baschetul, poate duce la rnirea att a mamei,
ct i a fetusului. Activitile recreaionale cu un risc cres
cut de cdere, cum ar fi gimnastica, schiul alpin, clria i
sporturile energice cu racheta, prezint, n mod inerent, un
risc crescut de traum la femeile nsrcinate i la cele care
nu sunt nsrcinate. Acele activiti ce au un risc crescut de
cdere sau de traum abdominal trebuie s fie evitate n
timpul sarcinii. Scufundrile ar trebui evitate pe durata sar
cinii, deoarece pe durata acestei activiti, fetusul prezint
un risc crescut de decompresie secundar inabilitii circu
laiei pulmonare fetale de a filtra formarea de bule. Efor
tul aprut la altitudini de pn la 1828,8 de metri pare a fi
sigur, dar angajarea n activiti fizice la altitudini mai mari
prezint riscuri variate.
n timpul sarcinii, femeile pot continua s se antre
neze i s dobndeasc beneficii pentrn sntate chiar
i n cazul unui program de antrenament uor spre
moderat. Antrenamentul regulat (cel puin de trei ori
pe sptmn) este de preferat activitii intermitente.
Sunt recomandate treizeci de minute sau mai mult de
antrenament moderat pe zi n majoritatea zilelor, dac
nu n toate zilele.
Femeile ar trebui s evite exerciiile n decubit dorsal
dup primul trimestm. O astfel de poziie este asociat
cu scderea debitului cardiac la majoritatea femeilor
nsrcinate. Deoarece debitul cardiac rmas este dis
tribuit preferenial la distan de straturile splanhnice
(inclusiv uter) n timpul antrenamentului energic,
astfel de programe trebuie s fie evitate n sarcin. Peri
oadele prelungite de ortostatism imobil ar trebui, de
asemenea, evitate.
Femeile trebuie s tie c nivelul de oxigen disponibil
pentru antrenamentul aerob n timpul sarcinii este
sczut. Ar trebui ncurajate s i modifice intensitatea
antrenamentului n concordan cu simptomele din
sarcin. Femeile nsrcinate ar trebui s opreasc antre
namentul atunci cnd obosesc i s nu se antreneze
pn la epuizare. Exerciiile din ncrcare (cu susinere

a greutii) pe durata sarcinii pot fi, n anumite con
diii, continuate la intensiti similare cu cele dinainte
de sarcin. Exerciiile din descrcare (fr susinere a
greutii), cum ar fi pedalarea staionar sau notul, vor
minimiza riscurile de lezare i vor facilita continuarea
antrenamentului pe durata sarcinii.
Antrenamentul ar trebui oprit dac apare oricare dintre
urmtoarele: sngerare vaginal, dispnee nainte de
antrenament, ameeal, dureri de cap, dureri toracice,
slbiciune muscular, durere sau edem la nivelul
gambei, travaliu prematur, scderea micrii fetale i
scurgeri de lichid amniotic. n caz de durere i edem
la nivelul gambei, se va verifica (i elimina, dac este
cazul) prezena tromboflebitei.
Femeile nsrcinate pot panicipa la un program de
antrenament al forei ce nglobeaz toate grnpele
musculare majore, cu o rezisten ce permite repetri
multiple (respectiv 12 pn la 15 repetri) ce pot fi
efectuate pn la punctul de oboseal moderat. Aciu
nile musculare izometrice i manevra VaJsalva trebuie
s fie evitate, precum i poziia de decubit dorsal dup
primul trimestru.
Modificrile morfologice din sarcin ar trebui s ser
veasc drept contraindicaie privind tipurile de exerciii
n care pierderea echilibrului ar putea fi duntoare
mamei sau copilului, mai ales n al treilea trimestru.
Orice tip de antrenament ce poate avea un potenial de
traum abdominal uoar ar trebui evitat.
Sarcina necesit un aport suplimentar de 300 kcal/zi
pentm a menine homeostaza metabolic. Femeile care
se antreneaz n timpul sarcinii ar trebui s fie cu att
mai atente pentru a-i asigura o diet adecvat.
Femeile nsrcinate care se antreneaz n primul trimes
tru trebuie s sporeasc disiparea cldmii prin asigura
rea unei hidratri adecvate, prin mbrcminte adecvat
i un mediu nconjurtor optim pentr u antrenament
(antrenarea n medii reci oricnd este posibil). 121
ACOG recomand ca femeile care particip n prezent la un
program de antrenament regulat s i continue antrena
mentul n timpul sarcinii, urmnd recomandrile de mai
sus. Studiile au demonstrat c femeile reduc n mod natu
ral durata i intensitatea antrenamentului lor, pe msur
ce sarcina lor avanseaz. Cele care ncep un program de
antrenament dup ce rmn nsrcinate sunt sftuite s pri
measc avizul medicului i s nceap antrenamentul cu
activiti de intensitate sczut i impact sczut (sau fr
impact), cum ar fi mersul i notul. 12 Contraindicaiile
pentru antrenamentul n timpul sarcinii au fost stabilite,
de asemenea, de ACOG (Caseta 18-7).2,121
Multe dintre modificrile fiziologice i morfologice din
sarcin persist timp de 4 pn la 6 sptmni postpar
tum. Prin urmare, ACSM recomand, n general, reluarea
exerciiilor la 4 pn la 6 sptmni dup natere. Acestea
variaz de la o persoan la alta, unele femei fiind capabile
s reia un program de antrenament la cteva zile dup na
tere. Nu exist studii publicate care s indice c, n absena
complicaiilor medicale, reluarea rapid a activitilor va
avea ca rezultat efecte adverse. Avnd n vedere ntrerupe
rea antrenamentului, reluarea activitilor ar trebui s se
fac treptat. Nicio complicaie matern cunoscut nu se
asociaz cu reluarea antrenamentului. 121
SECIUNEA 2
CASt:.,'A 18-7
Contraindicaiile antrenamentului aerobic n timpul
sarcinii121
Contraindicaii absolute
Boli de inim semnificative din punct de vedere hemodinamic
Boli pulmonare restrictive
Cerclaj sau col incompetent
Sarcin multipl cu risc de travaliu prematur
Sngerare persistent n trimestrul al doilea sau al treilea
Placenta previa dup 26 de sptmni de sarcin
Travaliu prematur n timpul sarcinii curente
Membrane rupte
Pre-eclampsie sau hipertensiune indus de sarcin
Contraindicaii re.lalive
Anemie sever
Aritmie cardiac matern neevaluat
Bronit cronic
Diabet de tip 1 controlat inadecvat
Obezitate morbid sever
Greutate subponderal sever (indice de mas corporal
Tabelul 18-7 ndrumri pentru prescrierea antrenamentului
aerobic la vrstnici 12 1
Component
Detalii
Tip
Modalitatea de antrenament trebuie s fie una care nu

impune o solicitare orcopedic semnificativ.
Activitatea trebuie s fie accesibil, convenabil i
plrut pentru particfpant - toi factorii legai direct
de aderena la antrena 'Tlent.
Se vor include mersul, bicicleta staionar, exerciii
acvatice, notul sau urcatul scrilor cu ajutorul dispo
?Jtivelor de as,sten.
Intensitate
Exist o nalt vanabilitate a frecvenelor cardiace

maxime la persoanele de peste 65 de ani. Este ntot
deauna mai bine s se utilizeze o HR.,,.,. msurat ma
degrab dect o HR,,,.,. prezis de vrst, oricnd
este posibil acest lucru.
Din acelei motive. metoda rezervei HR este reco
mandat pentru stabilirea unei HR de antrenament
la persoanele mai n vrst, mai degrab dect un
procent de HR,,,.,. simplu.
< 12 kg/m2)
Istoric de viat extrem de sedentar

Restriqie de cretere intrauterin la sarcina curent
Hipenensiune controlat inadecvat
Limitri ortopedice
Afeciuni ce declaneaz crize ce sunt controlate inadecvat
Hipertiroidism controlat inadecvat
Furnal exagerat
Alte motive de ncetare a antrenamentului i de apelare
la asisten medical n timpul sarcinii2,1s, 1 21
Sngerare vaginal
Dispnee nainte de efort
Ameeal
Dureri de cap
Dureri toracice
Slbiciune muscular
Durere la nivelul gambei sau edem (trebuie exclus
tromboflebita)
Travaliu nainte de termen
Micare fetal sczut
Scurgeri de lid1id amniotic
Intensitatea trebuie s fie suficient pentru a solicita

(suprancrca) sistemelecardiovascular. pulmonar i
musculo-scheletic fr s le suprasolicite.
Intensitatea recomandat la adulii mai n vrst este de

50%-70% din rezerva HR.
Deoarece multe persoane vrstnice au o vanetate de
afeqiuni medicale, o abordare conservatoare in
prescrierea antrenamentului aerobic este normal.
n timpul etapelor iniiale ale unui program de antre
nament, uni, aduli n vrst pot avea dificulti n
susinerea antrenamentului aerobic timp de 20 de
minute. O opiune viabil ar putea fi efectuarea
antrenamentului n mai multe episoade a cte I O
minute de a lungul zilei.
Pentru a evita lezarea i pentru a garanta siguran13persoanele n vrst ar trebu s creasc irntial durata
antrenamentului i nu intensitatea acescoia.
Frecven
Alternarea ntre zile ce implic. n primul rnd. antrena

ment cu ncrcare i fr ncrcare.
hR.,... frecvena cardiac.i fNXJfl".

Tabelul 18-8 ndrumri pentru prescrierea
Vrstnicii
Vrstnicii pot prezenta mbuntiri ale capacitii aerobe i

ale forei musculare atunci cnd primesc un stimu I de antrena
ment suficient. Antrenamentul cu rezistent le poate permite
persoanelor vrstnice s realizeze activitile vieii cotidiene
cu o uurin mai mare i persoanelor celor mai n vrst"
s contracareze pierderea i fragilitatea muscular. Aceleai
principii generale de prescriere a antrenamentului li se aplic.
persoanelor de toate vrstele. Cama larg de niveluri de sn
tate i de condiie fizic observat printre aduli mai n vrst,
ns, face prescrierea generic a antrenamentului mai proble
matic. Se va proceda cu atene la stabilirea tipului, intensi
ti, duratei i frecvenei antrenamemului. Recomandrile
specifice pentru vrstnici sunt prezentate n Tabelul 18-7_1s. i 21
Individualizarea prescrierii antrenamentului cu rezis
ten este, de asemenea, esenial i trebuie s se bazeze
pe starea de sntate i de condie fizic i pe obiectivele
specifice ale participantului. Sunt prezentate unele reco
mandri, fli.cnd referire la intensitate, frecven i durata
antrenamentului (Tabelul 18-8).78, 1 2 1
antrenamentului cu rezisten la vrstnici 121
Component
Detalii
Intensitate
Efectuarea unui set de 8-1 O exerciii ce antreneaz

toa,e grupele musculare principale (de exemplu, fesi
eri. cvadricep,. ischiogambieri, pectorali. latissimus
dorsi, deltoiZi , abdominal,). Fiecare set ar trebui s
inctud 8-12 repetiii, ce genereaz o rat a efortului
perceput de 12-13 (oarecum greu).
Frecven
Antrenamentul cu rezisten ar trebui efectuat cel puin

de dou ori pe sptmn, cu cel pupn 48 de ore de
odihn ntre ed ne.
Ourat
edinele ce dureaz mai mult de 60 de minute pot

avea un efect duntor asupra aderenei la antre
nament. Urmarea ndrumrilor de mai sus ar trebui
s le permit persoanelor s finalizeze edinele de
antrenament cu rezisten general a organismului n
primele 20-30 de minute.
Indiferent de ce protocol specific este adoptat, trebuie

urmate o serie de ndrumri de bun sim referitoare la antre
namentul cu rezisten al adulilor n vrst. 78 1 21
CAPITOLUL 18
Principalul obiectiv al programului de antrenament cu

rezisten este acela de a dezvolta suficient condiie
fizic muscular pentru a spori abilitatea unei persoane
de a avea un stil de via independent fizic.
Primele edine de antrenament cu rezisten ar trebui
supravegheate ndeaproape i monitorizate de personal
instrnit, sensibil la nevoile speciale i la capacitile
vrstnicilor.
Se ncepe (n primele 8 sptmni) cu o rezisten
minim, pentru a permite adaptrile elementelor esu
turilor conjunctive.
Se nva tehnici adecvate de antrenament pentru toate
exerciiile ce vor fi cuprinse n program.
Se vor instrui participanii n vrst s i menin tipa
rul de respiraie normal n timpul antrenamentului.
Pe msur ce apare un efect al antrenamentului, se rea
lizeaz o suprancrcare, iniial prin creterea numru
lui de repetiii i apoi prin creterea rezistenei.
Nu se utilizeaz niciodat o rezisten care este att de
grea nct cel care efectueaz exerciiul nu poate realiza
cel puin opt repetri.
Solicitarea ca toate exerciiile s fie efectuate n mani
era n care viteza este controlat (nu ar trebui permise
micri balistice).
Realizarea exerciiilor pe o amplitudine de micare ce
descrie un arc nedureros" (adic amplitudinea maxim
de micare ce nu provoac durere sau disconfort).
Realizarea exerciiilor multiarticulare (n opoziie cu
exerciiile la nivelul unei singure articulaii).
n limita posibilitilor, se vor utiliza aparatele pentru
antrenamentul cu rezisten, n opoziie cu greutile
libere (aparatele necesit abiliti mai sczute pentru
a fi manevrate, protejeaz spatele prin stabilizarea
poziiei corpului utilizatorului i i permit utilizato
rului s nceap cu o rezisten mai sczut, pentru a
crete rezistena n trepte mai mici i pentru a controla
mai uor amplitudinea de micare exersat). Greutile
libere mari ar trebui s fie utilizate doar de cei ce au
fost special instrnii privind ridicarea corect i care au
un selecioner cu ei n timpul antrenamentului.
Se va evita supraantrenamentul. Dou edine de
antrenament de for pe sptmn reprezint numrnl
minim necesar pentru a produce adaptri fiziologice
pozitive. n funcie de circumstane, mai multe edine
ar putea s fie contraproductive.
Participanii cu artrit nu ar trebui s participe nicio
dat la exerciii de antrenament de for n perioadele
active de durere articular sau inflamaie.
Angajarea ntr-un program de antrenament cu rezis
ten de-a lungul unui an, n mod regulat.
Atunci cnd se revine dup o pauz, se ncepe cu o
rezisten mai mic de 50% din intensitatea la care par
ticipantul se antrena anterior (n funcie de toleran),
apoi se a-ete treptat rezistena.
Exerciiile de flexibilitate ar trebui efectuate la nivelul
grnpelor musculare principale prin stretching prelungit
(nebalistic) la o intensitate de 5/10 pn la 6/10 cel
puin 2 zile/sptmn. Exerciiile de echilibru ar tre
bui ncorporate pentru cei care cad frecvent sau pentru
cei cu probleme de mobilitate.
Copiii
Copiii tind s fie mai activi dect adulii i, prin urmare, tind
s menin niveluri adecvate de condiie fizic. Copiii sn
toi ar trebui s fie ncurajai, cu toate acestea, s participe la
activiti fizice n mod regulat. ns, deoarece copiii sunt ima
turi din punct de vedere anatomic, fiziologic i psihologic, se
vor lua msuri speciale atunci' cnd se concep programe de
antrenament. Copiii pot experimenta o inciden crescut
de leziuni de suprasolicitare sau de deteriorri ale cartilaje
lor de cretere epifizare, dac antrenamentul de anduran
este exagerat. Riscul de leziuni poate fi semnificativ sczut
prin asigurarea unei potriviri adecvate cu competiia, n ter
meni de mrime, nivelul de maturizare sau de abilitate, uti
lizarea de echipament de protecie adecvat i bine potrivit,
adaptarea liberal a regulilor n scopul siguranei, exerciiile
adecvate i dezvoltarea adecvat a abilitilor. Copiii au o
termoreglare mai puin eficient dect cea a adulilor i sunt
mai predispui la hipertermie sau hipote1mie. 7 s,121
Creterea recent a obezitii infantile subliniaz impor
tana antrenamentului regulat. n Statele Unite, 32% din
copii sunt supraponderali sau obezi.86,'>5 Aceast cretere a
obezitii a fost corelat cu creteri ale comorbiditilor, ce
includ intolerana la glucoz, diabetul de tip 2, hipertensi
unea i hiperlipidemia.86 Studiile au demonstrat c progra
mele monitorizate de antrenament moderat spre energic
pot duce la o scdere a procentului de esut adipos i la
mbuntirea rezistenei la insulin.'JO Orientrile agreate
pentru 2005 recomand ca colile s asigure 30 pn la
34 de minute de activitate intens zilnic. 113 Societatea
de endocrinologie (Endocrine Society) recomand 60 de
minute de activitate intens zilnic.4
Considerentele
specifice
pentru
copii
includ
urmtoarele:121
Copiii i adolescenii pot participa n siguran la acti
vitile de antrenament de for dup o instruire adec
vat i sub supravegl1ere. 8 pn la 15 repet1i ale unui
exerciiu ar trebui efectuate pn la punctul de oboseal
moderat cu form mecanic bun, nainte ca rezistena
s fie crescut.
Din cauza sistemelor imature de termoreglare, tinerii
ar trebui s se antreneze n medii termoneutre i s fie
hidratai corespunztor.
Copiii i adolescenii care sunt supraponderali sau
inactivi fizic ar putea s nu fie capabili s realizeze 60 de
minute/zi de activitate fizic. De aceea, se crete treptat
frecvena i durata activitii fizice pentru a atinge acest
obiectiv.
Ar trebui s fie fcute eforturi pentru a reduce activi
tile sedentare (de exemplu, televizor i jocuri video)
i pentru a spori activitile ce promoveaz activitatea
i condiia fizic pe tot parcursul vieii (de exemplu,
mersul i pedalarea).
ndrumrile ACSM pentrn prescrierea antrenamentului la
copii sunt detaliate n Tabelul 18-9.121
SECIUNEA 2
Tabelul 18-9 ndrumri pentru antrenamentul de for
Tabelul 18-1 O ndrumri pentru prescrierea antrenamentului

la pacienii cu hipertensiune 121
la copii 121
Component
Detalii
Component
Detalii
Frecven
Cel puin 3-4 zile/sptmn i. de preferat, zilnic
Frecven
Intensitate
De la intensitate moderat (activitate fizic ce crete

notabil respiraia. transpiraia i HR) la energic
(activitate fizic ce crete substanial respiraia,
transpiraia i HR)
Antrenament aerob n marea majoritate (de preferat.

n toate zilele sptmnii: antrenament cu rezisten
2-3 zite/ sptmn)
Intensitate
Durat
30 de minute/zi de intensitate moderat i 30 de

minute/ zi de intensitate energic pn la un total
de 60 de minute/zi de activitate fizic acumulat
Antrenament aerob de. intensitate moderat (adic

40% pn la <60% Vo2 R) completat de antrena
mentul cu rezisten la 60%-80% I -RM
Durat
Tip
O varietate de activiti care sunt plcute i potrivite

vrstei de dezvoltare a copilului sau adolescentului
30-60 de minute/zi oe antrenament aerob continuu sau

intermitent; dac se efectueaz intermitent, se vor
efectua sesiuni de minimum I O minute.
Tip
Accentul ar trebui pus pe activiti aerobe.
HR. frecvena cardiac.
Hipertensiunea
ACSM face urmtoarele recomandri n ceea ce privete tes
tarea i antrenamentul persoanelor cu hipertensiune: 78, 121
Testarea la exerciiile de hipertrofie nu este recoman
dat pentru a identifica acele persoane cu risc crescut de
dezvoltare a hipertensiunii n viitor, ca rezultat al unui
rspuns exagerat al presiunii sangvine la antrenament.
Cu toate acestea, dac rezultatele testrii la antrenament
sunt disponibile i persoana n cauz are un rspuns al
presiunii sangvine la antrenament de peste 85%, aceast
informaie ofer unele indicaii ale stratificrii riscului
pentru acel pacient i necesitatea consilierii pentru un
stil de via adecvat, pentru a ameliora aceast cretere.
Antrenamentul anduranei la persoanele care pre
zint risc crescut de dezvoltare a hipertensiunii poate
reduce creterile presiunii sangvine ce apar cu timpul,
justificnd utilizarea sa ca strategie nefarmacologic,
pentrn a reduce incidena hipertensiunii la persoanele
susceptibile.
Antrenamentul de anduran provoac o scdere medie
cu 10 mmHg att a SBP, ct i a DBP la persoanele cu
hipertensiune esenial uoar (presiunea sangvin
ntre valori de 140/90 i 180/105 mmHg) i hipertensi
une secundar datorat disfunciei renale.
Tipul, frecvena, durata i intensitatea de antrenament
recomandate sunt, n general, aceleai cu cele ale per
soanelor aparent sntoase. Antrenamentul la intensi
ti oarecum mai mici (de exemplu, 40% pn la 70%
din Vo 2 rnax) pare s scad presiunea sangvin la fel de
mult sau mai mult dect antrenarea la intensiti mai
crescute. Acest fapt poate fi deosebit de important la
populaiile hipertensive specifice, cum sunt vrstnicii.
Bazndu-se pe un numr crescut de beneficii pentru sn
tate legate de antrenament i riscul sczut de morbiditate
i mortalitate, este rezonabil recomandarea antrenamen
tului ca parte a strategiei iniiale de tratament la persoa
nele cu hipertensiune esenial uoar spre moderat.
Persoanele cu creteri pronunate ale presiunii sangvine
ar trebui s adauge antrenamentul anduranei la proto
colul lor terapeutic numai dup o evaluare din partea
unui medic i dup iniierea unei terapii farmacologice.
Antrenamentul poate reduce presiunea sangvin i mai
mult, permindu-le s reduc medicaia antihiperten
siv i s atenueze riscul de mortalitate prematur.
RM, repetiie maxim:
Vo2R, rezerva asimilat de oxigen.
Antrenamentul cu rezisten nu este recomandat ca

form iniial de antrenament pentrn persoanele hiper
tensive. Cu excepia antrenamentului cu circuitul de
greuti, nu s-a dovedit c antrenamentul cu rezisten
scade presiunea sangvin. Antrenamentul cu rezisten
este recomandat ca o component a unui program de
condiie fizic bine conturat, dar nu ar trebui s fie
singurul tip de exerciii din programul de antrenament.
Dac SBP de repaus este mai mare de 200 mmHg if
sau DBP este mai mare de 110 mmHg, antrenamentul
nu va fi efectuat. Atunci cnd se desfoar antrena
mentul, este prudent s se menin SBP la 220 mmHg
sau mai puin i/sau DBP la 105 mmHg sau mai puin.
ndrumrile specifice pentru antrenarea pacienilor cu
hipertensiune sunt prezentate n Tabelul 18-10. 7 s, 121
Boli vasculare periferice
Pacienii cu boli vasculare periferice experimenteaz
durere ischemic (claudicaie) n timpul activitii fizice, ca
urmare a unei nepotriviri ntre furnizarea de oxigen mu
chilor activi i cererea de oxigen a acestora. Simptomele pot
fi descrise ca usturime, arsur, durere neptoare, tensiune
sau cramp. Durerea este adesea resimit n gamb, dar
poate debuta n regiunea fesier i poate iradia n jos, pe
picior. Simptomele dispar, n general, la ncetarea exerci
iului, dei unii pacieni pot prezenta claudicaie n repaus
n cazurile severe.
Bolile vasculare periferice severe sunt tratate, iniial, cu
antrenament i medicaie care scad viscozitatea sngelui.
Tratamentul cu angioplastie sau grefare bypass ar putea fi,
de asemenea, indicat. Exerciiile din ncrcare sunt prefe
rate pentru a facilita modificri funqionale mai mari, dar
ar putea s nu fie bine tolerate, iniial. Prescrierea exerciii
lor din descrcare (care permit o intensitate mai mare sau o
durat mai mare) este o alternativ potrivit.78,121 ndru
mrile specifice pentrn antrenament la pacienii cu boal
vascular periferic sunt enumerate n Tabelul 18-11.7s,.1.21
Diabetul
Rspunsul la antrenament al pacienilor cu diabet zaharat
de tip 1 depinde de numeroi factori, ce includ adecvarea
controlului prin insulin exogen. Dac pacientul se afl
sub control adecvat sau este doar uor hiperglicemie.fr
CAPITOLUL 18
cetoacidoz, antrenamentul poate reduce concentraia de

glucoz din snge i doza de insulin necesar. Pacienii cu
diabet zaharat de tip 1 trebuie s se afle sub control adec
vat nainte de nceperea unui program de antrenament.
Concentraia de glucoz seric n intervalul general de 200
pn la 400 mg% (mg/dl) necesit supraveghere medical
n timpul antrenamentului, iar antrenamentul este con
traindicat la cei cu valori serice a jeun mai mari de 400
mg%. Hipoglicemia indus de efon este problema cea mai
ntlnit la pacienii ce se antreneaz i care au diabet.
Hipoglicemia poate aprea nu numai n timpul antre
namentului, ci chiar pn la 4 sau 6 ore dup un episod
de antrenament. 7 s,121 Riscul de evenimente hipoglicemice
poate fi sczut urmnd urmtoarele precauii:
Monitorizarea frecvent a glucozei din snge atunci
cnd se iniiaz un program de exerciii.
Scderea dozei de insulin (cu 1 pn la 2 uniti, aa
cum a fost prescris de ctre medic) sau creterea aponu
lui de carbohidrai (1 O pn la 15 g de carbohidrai per
30 de minute de antrenament) nainte de un episod de
antrenament.
Injectarea insulinei ntr-o zon cum ar fi abdomenul,
care este relativ inactiv n timpul antrenamentului.
Evitarea antrenamentului n timpul perioadelor de
activitate de vrf a insulinei.
Ingestia de gustri cu carbohidrai nainte i n timpul
episoadelor de antrenament prelungite.
Informarea asupra semnelor i simptomelor de hipo
glicemie i hiperglicemie.
Antrenarea cu un partener.
Alte msuri ce ar trebui s fie luate n considerare includ
urmtoarele: 78,
Utilizarea de nclminte adecvat i practicarea unei
igiene bune a picioarelor.
Cunoaterea faptului c B-blocanii i alte medica
mente pot interfera cu abilitatea pacientului de a
discerne simptomele hipoglicemice i/sau angina.
Cunoaterea faptului c antrenamentul n cldur
excesiv le poate cauza probleme pacienilor diabetici
cu neuropatie periferic.
Pacienii cu retinopatie avansat nu ar trebui s efec
tueze activiti care determin creteri excesive discor
dante sau pronunate ale presiunii sangvine.
Pacienii ar trebui s aib aprobarea medicului pentru
nceperea unui antrenament dup tratamentul cu laser.
ndrumrile specifice pentru antrenament la pacienii cu
diabet sunt enumerate n Tabelul 18-12. 78, 121
121
Concluzii
Beneficiile antrenamentului pentru sntate i perfor
mana uman sunt binecunoscute. Aplicarea unei prescri
eri de antrenament adecvate, bazate pe rspunsul fiziologic
la exerciii i pe principiile de specificitate ale antrenamen
tului, va asigura un rspuns adecvat la antrenament i va
minimiza riscul de lezare. Populaii speciale, ce includ
tinerii, vrstnicii i persoanele cu diverse boli, ar putea
necesita modificri specifice ale programului de antrena
ment pentru a maximiza sigurana.
antrenamentului la pacienii cu boal

vascular periferic121
Component
Detalii
Fecven
Antrenament aerob din ncrcare 3-5 zile/sptmn:

exerciii cu rezisten cel puin 2 zile/sptmn
Intensitate
Intensitate moderat (adic 40% pn la <60% Vo2R)

ce le permite pacienilor s mearg pn cnd ajung
la un scor al durerii de 3 (durere intens) pe scata de
4 puncte a durerii.122 ntre episoadele de activitate,
persoanelor ar trebui s li se acorde timp suficient
pentru ca durerea ischemic s se diminueze nainte
de reluarea antrenamentului.ss.122
Durat
30-60 de minute/zi, dar iniial unii pacieni ar putea

avea nevoie s nceap cu episoade de I O minute
Tip
Antrenament aerob din ncrcare. cum ar fi mersul, pre

cum i activitile din descrcare. cum ar fi ergome
tria braului. Pedalarea ar putea fi utilizat ca nclzire,
dar nu ar trebui sa fie tipul principal de activitate.
Antrenamentulcu rezisteneste recomandat pentru
a spori i menine fora muscular i andurana.
Vo2R. rezerva asimilat de oXJgen.
antrenamentului la pacienii cu diabet 121
Component
Detalii
Frecven
3-7 ziie/sptmn
Intensitate
50%-80% Vo 2R sau HRR ce cores

punde unui RPE de 12- I 6 pe o scal
de la 6 ta 2024
Durat
20-60 de minute/zi continuu sau acumulat

n episoade de cel puin I O minute la un
total de 150 de minute/sptmn de
activitate fizic moderat, cu beneficii
suplimentare la creterea pn la 300 de
minute sau mai mult de activitate fizic
de intensitate moderat
Tip
Se va pune accentul pe activitile care

utilizeaz grupe musculare mari.
Antrenamentul cu rezisten
ar trebui s fie ncurajat n
cazul. persoanelor cu diabet
zaharat n absena contrain
dicaiilor, retinopatiei sau a
tratamentelor laser recente.
Frecven
2-3 zile/sptmn cu cel puin 48 de

ore ntre edinele de antrenament
Intensitate
2-3 serii a cte 8-12 repetri la 60%-80%

1-RM
Durat
8-1 O exerciii multiarticulare ale tuturor

grupelor musculare principale n
cadrul aceleiai edine (ntregul corp)
sau edine mprite pe grupele
musculare selectate
HRR. rezerva frecvenei cardiace; RM. repetiie maxim; RPE. rata de efort perceput;
V o2R, rezerva asimila t de oxigen.

... ...
.
.MANIPULRILE, TRACTIUNILE
,
I MASAJUL
Jeffrey S. Brault, Robert E. Kappler i Brian E. Grogg
,.Pusul minilor" este o modalitate de diagnosticare i tra

tament utilizat nc din antichitate, care creeaz o legtur
special ntre practician i pacient. De-a lungul mileniilor,
au fost utilizate numeroase tehnici manuale pentru tratarea
suferinelor omeneti. Dei popularitatea acestora a crescut
i a sczut, aceste tehnici i modaliti au fost acceptate n
ultimii ani. Aceste metode au fost utilizate ca o abordare
nechirurgical agresiv" n tratamentul afeeiunilor mus
rulo-scheletice, n special al durerii cervicale i lombare.
Durerea cervical i lombar a cptat proporii epidemice
n unele ri industrializate. S-a estimat c aproximativ
SO% dintre aduli experimenteaz la un moment dat dure
rea lombar, i c aproximativ 50% dimre oameni experi
menteaz durerea cervical.5 8 Aceast cretere a numrului
experienelor durerase cu iradiere a creat societii o mare
povar financiar. Tn ultimii ani, s-a ncercat reducerea
morbiditii i mbuntirea raportului de cost/eficien
al opiunilor terapeutice.
Numeroi specialiti n medicin fizic i de reabilitare
utilizeaz aceste modaliti sau conduc o echip multidis
ciplinar care le aplic. nelegerea principiilor de baz ale
manipulrilor, traciunilor i masajului, a modului lor de
aplicare i a potenialului lor de a produce complicaii este
foarte important pentru practica medicinei de reabilitare.
Manipulrile
Definiie i scop
federaia Internaional de Medicin Manual3 (Inter
national Federation of Manual Medicine) definete
manipularea ca fiind utilizarea minilor n procesul de
management al pacientului, folosind instruciuni i mane
'Te pentru a menine micrile maximale nedureroase ale
sistemului musculo-scheletic n echilibru postural." Scopul
::nanipulrilor, sau al medicinei manuale, este acela de a
aiuta la meninerea mecanicii optime a organismului i
ce a mbunti micarea n regiunile ce prezint restrie
rii de mobilitate. Obiectivele principale sunt optimizarea
micrii maximale nedureroase ntr-o postur echilibrat
i optimizarea funcionalitii.43,69, 128 Aceste obiective
.unt atinse prin tratamente ce ncearc s readuc la nor
'llal funcia mecanic a unei articulaii i s normalizeze
jparele de reflexe modificate,107,128 dup cum se reflect
;>rin amplitudini optime ale micrilor, simetria corpului
-,i textura esuturilor. Indi<::aiile privind aplicarea cu succes
a tehnicilor de medicin manual sunt stabilite prin evalu

area structural nainte i dup tratament.69 1 3
Medicina manual poate implica manipularea articu
laiilor vertebrale i a celor periferice, ca i a esuturilor
miofasciale (muchii i fasciile). Medicina manual este
aplicat n primul rnd pentru ndeprtarea restriqiilor de
micare i pentru mbuntirea simetriei micrilor. Capa
citatea de micare i flexibilitatea mbuntite ajut la
readucerea la normal a funciei musculare i la uurin n
micare. O scdere a nivelului durerii se asociaz deseori cu
recptarea capacitii normale de micare. Uneori, terapia
este orientat spre reducerea stimulilor aferenei nocicep
tive ctre mduva spinrii. Eliberarea de endorfine crete
nivelul pragului de sensibilitate la durere i reduce nivelul
de severitate a durerii. 68,87,101
Scopul final al manipulrilor este acela de a mbunti
funcionarea i starea de bine a pacientului. Printre exem
ple se numr reducerea durerii, mbuntirea capacitii
de ambulaie i creterea eficienei micrilor biomeca
nice. Obiectivul de baz este mbuntirea capacitii de
micare. Exist i obiective fiziologice, cum ar fi scderea
aferenei nociceptive, scderea excitaiei gama, ameliorarea
ntoarcerii limfatice i ameliorarea circulaiei ctre esuturi.
Medicina manual continu s fie practicat pe scar
larg i este mult apreciat de ctre pacieni.44 Se estimeaz
c ntre 12 i 17,6 milioane de americani l30, 135 beneficiaz
de manipulri n fiecare an, cu un grad nalt de satisfacie
a pacienilor.26
Prezentarea pe scurt a diferitelor tipuri de
medicin manual
Tehnicile de medicin manual pot fi clasificate n dife
rite moduri. Tehnicile pot fi mprite n tehnici de esut
moale, tehnici aniculare i mobilizri aniculare speciali
zate.103 Obiectivul de atins poate fi i el utilizat ca i cri
teriu de clasificare a tipurilor de tehnici, cum ar fi tehnica
de micare a fluidelor. Tehnicile se clasific n directe i
indirecte, n fiecare categorie intrnd mai multe tipuri de
tehnici. Tehnica direct const n deplasarea unei pri a
corpului de ctre practician, n sensul barierei restrictive.
Tehnica indirect const n deplasarea unei pri a corpu
lui de ctre practician, n sens invers barierei restrictive.
Tehnici directe sunt urmtoarele:
mpingerea (impuls, vitez mare, amplitudine joas): fora
activatoare final este fora operatorului.
. Articularea: vitez sczut, amplitudine nalt.
457
SECIUNEA 2
(A)
(B)
rt
1
-=-I>-----=
ic u la i e n ma
o
r l
- -
- - - _ _ _ _ _ _ _ _
Leziune
__
--------==
For
_
(C)
Disfuncie s matic
o
- dreapta
Poziie
Micare mai liber - dreapta
- stnga
Restricie
! _: lf...------------ _____
Bariera restrictiv
ntins
Contractat
Restricie
Mai mult libertate
(D)
Tehnica de mpingere
Angajarea barierei; mpingere
=-
--'--'-
=--F-ora
t--
Energia muscular
Angajarea barierei, ine.
Pacientul contract mpotriva forei care ine
(contracie a muchiului scurt).
Relaxare; repetarea procesului.
Fora de inere a medicului
Se aduce pn la marginea neregulat a barierei
(F)
E ch ilibrarea n
i direct
Poziionare pe direcia micrii mai libere,
echilibrarea tensiunii pe toate prile,
inere - eliberarea prin intermediul forelor inerente.
-1---=
Tensionare egal pe ambele pri
*A nu se exagera cu distana acoperit! n caz contrar,

disfuncia este exagerat!
Energia muscular (tipuri izometrice directe): fora activa

toare final este o contracie a pacientului.
Eliberarea miofascial direct: ncarc (ntinde) esutu
rile, ine, ateapt eliberarea.
Tehnici indirecte sunt urmtoarele:
Tensionarea-contratensionarea
Echilibrarea indirect
Denumiri multiple (tensionarea funcional echilibrat
a ligamentelor)
Eliberarea miofascial indirect
Tehnica cranio-sacral
Perspectiva istoric i practicienii
Medicina manual i-a recptat popularitatea n ultimii

30-40 de ani, dar practica ei dateaz din timpul lui Hipo
crat (anii 460-377 .Hr.) i Galen (anii 131-202 .Hr.).73,76
Muli ali medici (de exemplu, Sydenham, Hahnemann,
Boerhaave i Shultes) s-au abtut, n secolele al XVI-iea - al
XVII-iea, de la forma de medicin tradiional, orientat
ctre boal,76 dar medicina manual a czut n dizgra
ie pn n secolul al XIX-iea. Printre pionierii medicinei
manuale din acele vremuri erau cei ce puneau oasele la
loc" n Anglia - Richard Hutton, Wharton Hood i Sir Her
bert Baker23,?6 - urmai de Andrew Taylor Still, fondatorul
medicinei osteopate n 1874,69 i Daniel David Palmer,
fondatornl medicinei chiropractice n 1895.69, 76
filozofia lui Still punea accentul pe starea de bine i pe
organism considerat ca un tot unitar.110 Principiile osteo
pate descriu corpul ca pe o unitate ce posed mecanisme
de autovindecare, cu o strnctur i o funqie interrelaio
nate. Toate aceste principii sunt ncorporate n practic. 164
Medicina manual era i este o parte integrant a acestui
tratament.
FIGURA 19-1 Un model de disfuncie somatic. Primele trei diagrame prezint

modul de producere a disfunciei somatice de cauz mecanic. Ultimele trei dia
grame prezint poziiile de tratament la aplicarea tehnicii de mpingere, a tehnicii
energiei musculare izometrice i a echilibrrii indirecte. A. O articulaie normal
este poziionat central, cu libertate de micare n toate direqiile. Zona umbrit
de la fiecare extremitate reprezint limita micrii permise. Unia exterioar este
definit de termenul barier anatomic. Dac micarea articular merge dincolo
de acest punct. se produc daune structurale. Glosarul de terminologie osteopatic
descrie bariera anatomic precum punctul-limit al micrii pasive, i bariera fizi
ologic precum punctul-limit al micrii active. 8, Aceast diagram a leziunii
i
prezint o for mutnd centrul articula ei ctre dreapta. C, A treia diagram,
disfuncia somatic. prezint efectul leziunii. Punctul neutru este acum poziionat
spre dreapta. Muchiul din partea dreapt este contractat i scurtat; muchiul din
partea stng este ntins. Micarea spre dreapta este mai liber: micarea spre
stnga prezint restricie. Aceasta este o micare asimetric. tipic n disfunciile
vertebrale somatice. Exist restriqie de micare spre stnga, i astfel amplitu
dinile de micare sunt deficitare. Limita acestei restricii a micrii ctre stnga
este numit bariero restrictiv. Bariera poate fi conceput ca o serie de piedici
care mpiedic micarea ctre stnga. aa cum un zid de crmizi ar mpiedi
ca-o. Muchiul scurt i contractat, din dreapta, previne micarea complet ctre
stnga. Ultimele trei diagrame prezint poziia de tratament. O, Tehnica de mpin
gere (impuls, vitez mare, amplitudine sczut) este o tehnic direct. Banera
este angajat prin micarea articulaiei spre stnga. Fora corectiv final este
fora practicianului. E. Tehnica energiei musculare izometrice pare similar pe
diagram. Bariera este angajat prin micarea articulaiei ctre stnga. Medicul
reine i i cere pacientului s contracte mpotriva forei de reinere. Muchiul
scurtat, contractat, este cel care se contract. F. Echilibrarea indirect implic
micarea articulaiei ctre dreapta. la distan de bariera restrictiv. Tensiunea ar
trebui s se echilibreze pe cele dou pri. Fora corectiv final este o eliberare
asigurat de forele inerente.
CAPITOLUL 19
Specialitii n medicin tradiional" i-au artat intere

sul i n ceea ce privete medicina manual. Mennell 119 i
fiul su, John M. Mennell, 119 ca i Edgar i James Cyriax, 37 au
luat cu hotrre partea aplicaiilor de manipulare articular
n cadrul comunitii medicale britanice. ncepnd din anii
'40, James Cyriax,37 chimrg ortoped britanic, a publicat mai
multe lucrri legate de manipulri, ncorpornd i masajul,
traciunile i injeciile. Aplicaiile lui Travell plivind tehni
cile manuale n scop de examinare au fost larg acceptate. !58
Astzi, Federaia Internaional de Medicin Manual
(Federation Internationale de Medecine Manuelle) repre
zint practicienii de medicin manual de pretutindeni.
Conceptul de barier
Conceptul de balier recunoate limitarea micrii unei
articulaii normale n care exist micare asimetric. Mi
carea este relativ liber ntr-una dintre direcii, cu o oare
care pierdere n cealalt direcie. Pierderea de micare se
ncadreaz n amplitudinile normale de micare pentru
acea articulaie (Figura 19-1).
Conceptul de barier implic faptul c ceva mpiedic
desfurarea micrii unei aniculaii pe ntreaga amplitu
dine de micare. Termenul de barier patologic a fost utilizat,
iniial, pentm a descrie acel punct n care micarea normal
este limitat. Termenul utilizat actualmente este cel de bari
er restrictiv, ceea ce nseamn c nu este implicat nicio
form de patologie organic ce ar putea fi vizibil la micro
scop; acestea sunt restricii funcionale. Restricia de micare
asociat cu disfuncia somatic apare n cadrul amplitudinii
normale de micare a articulaiei. Noua poziie neutr este
deplasat n direcia pe care micarea este mai puin restric
ionat. Aceasta d natere unei asimetrii de poziie. Terme
nii populari de ieit" sau nelalocul lui" sunt folosii des
pentru a descrie aceast asimetrie de poziie. Manipularea
este proiectat s restabileasc micarea nonnal. Manipu
larea nu repune articulaia la locul ei. Dac o aniculaie este
dislocat, aceasta nu este o disfuncie somatic. Dislocarea
implic micri dincolo de bariera anatomic i implic lezi
uni tisulare asociate.
Micarea normal i anormal cuplat a

coloanei vertebrale
Mobilizarea coloanei vertebrale urmeaz principiile mi
crii coloanei, atribuite deseori lui Harrison H. Fryette. 57
Flexia (aplecarea nainte) i extensia (aplecarea spre
spate) sunt mic1i n planul sagital i nu sunt cuplate.
Dar rotaia i aplecarea n lateral sunt cuplate. Gradul n
care articulaiile intervenebrale pot realiza micrile de
rotaie i de flexie lateral separate este limitat. Rotaia i
flexia lateral au loc simultan n cazul articulaiilor inter
vertebrale normale. Pryette afirma c, atunci cnd lipsete
posibilitatea de a realiza flexia sau extensia marcat (situ
aie denumit neutr) i este introdus flexia lateral, un
grup de vertebre se rotete nspre convexitatea produs,
cu un maximum de rotaie la apex. Rotaia i flexia late
ral se desfoar pe pri opuse, atunci cnd sunt com
parate cu poziia de start. Aceasta este denumit, uneori,
mecanic neutr sau disfuncie de tipul I. Mecanica de
tipul II, sau non-neutr, implic o component de fle
xie sau extensie alturi de rotaia i flexia lateral ctre
Manipulrile. tracunile i masajul
aceeai parte. Este vorba, de obicei, de micri ale unui

singur segment, cu toate c pot fi implicate mai multe
segmente. Coloana cervical (C2-C7) poate prezenta
micri de rotaie i flexie lateral spre aceeai parte, indi
ferent c este n flexie, n extensie sau n poziie neutr.
Unele aniculaii atipice (la nivel occipital, al atlasului
i sacral) nu prezint discuri intervertebrale. Tiparele de
micare ale acestor articulaii sunt dictate de anatomia lor.
Micrile cele mai importante la nivel occipital sunt flexia
i extensia. Rotaia i tlexia lateral au loc pe pri opuse,
din cauza construciei anatomice a articulaiei. Atlasul
pivoteaz n jurul apofizei odontoide. Jumtate din mi
carea de rotaie a coloanei cervicale are Joc la nivelul atla
sului. Se realizeaz i flexia, i extensia, dar acestea nu sunt
implicate n restriciile de micare ale atlasului. Atlasul
nu prezint flexie lateral simultan cu rotaia sa. De fapt,
ambele p11i ale atlasului translateaz inferior n timpul
rotaiei, dar flexia lateral nu se produce. Traumatismele
pot produce tipare de micare atipice.
Terminologie
Disfuncia somatic
Medicina manual sau manipularea implic tratarea restric

iilor de micare. Nomenclatura care descrie aceste restricii
de micare s-a modificat. Termenul de leziune manipulabil
este un termen generic, folosit pentru a descrie disfuncia
musculo-scheletic care ar putea s rspund la manipulare.
Termenii anteriori erau cei de leziune oswopatic, subluxa
i.e, blocaj articular, pierderea jocului articular i disfuncie
articular.106,101, 128
Disfuncia somatic este un termen de diagnosticare
care apare n Clasificarea Internaional a Maladiilor, edi
ia a noua, revizuit. Este definit ca funcia redus sau
modificat a componentelor asociate cu sistemul soma
tic ( cadrul corporal): structuri scheletice, artrodiale i
miofasciale i elementele vasculare, limfatice i nervoase
asociate. 6 9 Disfuncia somatic reprezint o preocupare
de baz a medicinei manipulative. Disfuncia somatic
este diagnosticat prin palpare. Printre disfunciile care
sunt palpate se numr modificri n textura esutului,
sensibilitate crescut la atingere (hiperalgezie), uurin
sau amplitudine a micrii modificate i asimetrie ana
tomic sau modificare de poziie. 166
Glosam/ de terminologie osteopatic164 descrie trei moduri
de a denumi disfuncia somatic:
Tipul 1: Unde se afl sau n ce poziie se afl ( de exem
plu, n rotaie spre dreapta)?
Tipul 2: Ce va face sau care este direcia pentru micarea
mai liber (de exemplu, tensionare spre dreapta)?
Tipul 3: Ce nu va face sau care este direcia restricionat
(de exemplu, restricia rotaiei spre stnga)?
O disfuneie ar trebui s fie denumit n trei planuri de
micare, cu descrierea segmentului superior n relaie cu
cel inferior. Pentru disfunciile de tipul 2, un exemplu de
denumire corespunztoare ar fi T3 n raport cu T4, flec
tat, rotat i flectat lateral spre dreapta. Sunt deseori folo
site abrevieri. Un exemplu de denumire pentru curbura de
grnp de tip 1 ar fi: ,, LJ -LS neutm, rotat spre dreapta, flectat
lateral stnga". Aceasta ar f i o curbur lateral cu convexi
tate spre dreapta.
---- I
SECIUNEA 2
Consiliul Educativ pentru Principii Osteopatice (Educa

tional Council on Osteopathic Principles) a descris punctul
din care se face numirea micrii vertebrale ca fiind partea
superioar, anterior, a corpului vertebral. Pentm flexie,
acest punct se deplaseaz n fa; pentru extensie, punctul
se deplaseaz n spate. Pentru flexia lateral spre dreapta,
punctul se deplaseaz spre dreapta. Denumirea rotaiilor
reprezint o problem des ntlnit. O rotaie spre dreapta
implic o deplasare spre dreapta a punctului amintit. La
rotaia spre stnga, punctul se deplaseaz spre stnga.
Odat cu rotaia spre dreapta, apofiza transvers dreapt
se deplaseaz posterior. Unii practicieni descriu rotaia
folosindu-se de micarea apofizei spinoase. O modalitate
simpl de a ine minte rotaia este gndirea la mersul pe
biciclet. Ghidonul reprezint apofizele transverse. Cum se
ntoarce ghidonul pentru a coti spre dreapta? ntoarcerea
spre dreapta este un exemplu de rotaie spre dreapta.
Disfunciile segmentale sunt denumite prin poriunea
superioar anterioar a vertebrei superioare a segmentului,
n relaie cu cea inferioar (de exemplu, T3 n relaie cu
T4 ). Denumirea poate fi extins prin includerea celor trei
planuri de micare (de exemplu, ,,T3 flectat, rotat i flec
tat lateral dreapta"). Curburile de grup, precum cele din
scolioze, sunt denumite, n mod tradiional, n funcie de
partea lor convex. De exemplu, o curbur toracic dreapta
este o curbur toracic convex spre dreapta". Poate fi
denumit i dextroscolioz.
Bazele fiziologice ale terapiilor manuale
Sistemul gomo
Dou tipuri de neuroni motori prsesc mduva spinrii

prin ramura ventral, pentru a inerva muchii scheletici.
Motoneurnnii alfa sunt cei care inerveaz fibrele musculare
scheletice mari. O unitate motorie const dintr-un singur
motoneuron alfa i fibrele musculare scheletice pe care le
inerveaz. Neuronii motori gama inerveaz fibrele muscu
lare intrafusale din fusurile musculare. Aceste fibre intra
fusale au terminaii anulo-spiralate i terminaii deschise
n floare, ce transmit informaii despre lungimea muchiu
lui sau despre rata de schimbare a lungimii muchiului.
O activitate sporit a neuronilor gama la nivelul fusurilor
musculare produce o cretere a nivelului de activitate a
motoneuronilor alfa spre fibrele extrafusale ale muchiului
scheletic. Din perspectiv clinic, dac un muchi este prea
ncordat, practicianul ncearc s l relaxeze. Scderea acti
vitii neuronilor gama este unul dintre mecanismele prin
care se obine relaxarea muscular.42
Reflexul tendinol Golgi
Organele tendinoase Golgi sunt mecanoreceptori senzori

ali ncapsulai, localizai n tendoane, ntre muchi i inser
ia tendonului. Aceti receptori transmit informaii privind
gradul de tensionare i, la nivel medular, fac sinaps cu
interneuronii inhibitori. Tensiunea crescut ntr-un mu
chi scheletic inhib motoneuronii alfa afereni acelui mu
chi, ceea ce determin scderea frecvenei descrcrilor de
impulsuri n unitile motorii.
Dac fusul muscular este ntins, activitatea crescut a
sistemului gama stimuleaz activitatea muscular. Aceasta
este exact opusul activitii organelor tendinoase Golgi.
Sistemul gama funcioneaz pentru a preveni ruperea sau

ntinderea exagerat a corpului muscular. Aparatul Golgi
servete la protejarea tendonului. Dac un muchi este
suficient scurtat, receptorii de ntindere nceteaz s des
carce impulsuri i motoneuronii alfa sunt scoi din circuit.
Reflexele de ntindere o mu1chilor
Reflexele de ntindere a muchilor, ca reflexul patelar, sunt

considerate reflexe monosinaptice. Atunci cnd genun
chiul este flectal la 90 de grade, muchiul cvadriceps se afl
n stare de uoar ntindere. O lovitur brusc de ciocnel
aplicat pe tendon produce ntindere dinamic. Aceasta
stimuleaz motoneuronii alfa, producnd contracia mu
chiului cvadriceps i revenirea din flexie a genunchiului.
Foci/toreo medular
Facilitarea medular reprezint meninerea unui grup de

neuroni ntr-o stare de excitaie sub nivelul pragului de
declanare al potenialelor de aciune. n aceast stare,
este necesar o stimulare de intensitate mai slab pentru
a produce un rspuns. Se ia, ca model, un sistem sonor
cu microfon, amplificator i difuzor. Facilitarea acioneaz
ca i cum amplificarea maxim ar fi activat. La un input
normal al microfonului, difuzoml va emite un sunet prea
intens. La pacienii cu disfuncie somatic, muchii sunt
hipertonici i scurtai. Facilitarea medular produce hiper
activitate att n sistemul somatic general, ct i n sistemul
nervos simpatic.
Primele studii asupra facilitrii demonstreaz modul
n care se modific comportamentul mduvei spinrii.
Korr 106 a aplicat presiune pe apofizele spinoase i a msu
rat valoarea presiunii necesare pentru a produce un rspuns
electromiografie n muchi. Un segment facilitat necesit
o presiune mai sczut pentru a produce un rspuns. Sis
temul nervos simpatic inerveaz glandele sudoripare (cu
toate c acesta este un rspuns colinergic). Facilitarea
medular produce sudoraie mai abundent la nivelul seg
mentului respectiv. Exist i ali factori care influeneaz
comportamentul mduvei spinrii. Patterson 132 a demon
strat c mduva spinrii are o memorie" ce produce
reflexe condiionate. Dac un stimul este meninut pentru
o anumit perioad de timp, ndeprtarea stimulului nu
face ca rspunsul respectiv s dispar. Cndva se consi
dera c era necesar a anumit valoare a stimulului aferent
pentru a produce facilitarea. Cu toate acestea, atunci cnd
amestecul de stimuli afereni este modificat, este ca i cum
mduva spinrii ar asculta cu mai mult atenie semnalele
recepionate (sensibilizare). Stimulul aferent recepionat
de la structurile viscerale disfuncionale produce facilitare
i reflexe viscero-somatice.
Ce anume ntreine facilitarea? Cndva se credea c fusul
muscular cu tonus gama crescut era factorul principal ce
ntreinea facilitarea. Studiile ulterioare au artat c noci
cepia ntreine facilitarea.1 60 S-au realizat studii pe modele
animale la care au fost secionate fibrele aferente de la fusul
muscular Ia mduva spinrii, i facilitarea a continuat. Blo
carea stimulului nociceptiv conduce la dispariia facilitrii.
Discuia anterioar legat de neurofiziologie doar zg
rie suprafaa problemei. Mduva spinrii este conectat la
creier. Exist o component vertical a conducerii nervoase
nspre i dinspre creier, precum i o component orizon
tal, ntre rdcinile dorsale i ventrale. Sistemul imunitar
CAPITOLUL 19
neuroendocrin lucreaz. Exist neuropeptide care pot sen

sibiliza fibrele aferente principale, precum i fibre din inte
riorul sistemului nervos central. Practicianul trebuie s
neleag mecanismele fiziologice din spatele contracturii
musculare, restriciei de micare, nocicepiei i inflamaiilor
care creeaz disfuncii. Manipularea este una dintre modali
tile terapeutice folosite pentru a reduce disfuncia i pen
tru a ajuta pacientul. O mare parte din informaia necesar
pentru a aplica manipularea n mod eficient provine din
evaluarea prin palpare, mai degrab dect din testare cu
tehnologie de vrf. Exist tehnici simple care se adreseaz
esuturilor moi, pentru a relaxa muchii ncordai i fasci
ile. Forele aplicate prea rapid sau prea puternic vor face ca
muchiul s contracareze. Rspunsul la aplicarea forei este
monitorizat continuu pentru a asigura relaxarea muchiu
lui. n timpul tratamentului, practicianul trebuie s evalueze
modul n care pacientul rspunde la tratament, mai degrab
dect dac s-a redus sau nu amplificarea gama. n Figu ra
19-1 este ilustrat modul n care un muchi scurtat i contrac
tat poate restriciona micarea.
Indicaii i obiective ale tratamentului

Disfuncia somatic reprezint o indicaie pentru medicina
manual i este diagnosticat p1in examinare prin palpare.
Dac medicina manual este considerat o opiune de tra
tament, se pune ntrebarea (adesea o prioritate de prim
rang): problema (problemele) pacientului prezint o com
ponent musculo-scheletic semnificativ?
Disfuncia somatic poate exista alturi de o afeciune
ortopedic" (de exemplu, o osteoartrit sau o afeciune dis
cal). 63 Tratamentele de medicin manual sunt utile n
disfuncia somatic i ajut pacientul, dar procesul ortope
dic patologic care st la baza disfunciei rmne. Disfuncia
somatic are i ali factori cauzatori, ce produc confuzie.
Pacientul ar putea avea un defect anatomic - un picior mai
scurt -, ce va ntreine disfuncia sacroiliac i lombar.
Anumite activiti ar putea fi prea solicitante pentru sis
temul musculo-scheletic. ntr-un studiu controlat asupra
durerii lombare, este imposibil de inut sub control toi
aceti factori.
Examinarea i diagnosticul
Examinarea este un proces de achiziie de date. Datele
subiective pot fi obinute prin realizarea anamnezei. Paci
entului i este solicitat s i exprime suferinele. Uneori,
suferinele i grijile sunt inute ascunse de ctre pacient.
Practicianul trebuie s fie contient de aceast posibilitate
i s ncerce s obin o anamnez ct mai corect. Durerea,
disconfortul sau pierderea funeional sunt suferine des
ntlnite.
Examinarea fizic trebuie s permit achiziionarea
unei baze de date privind aspectele fizice suficiente pentru
a putea sta la baza stabilirii diagnosticului i a tratamen
tului corespunztor. Pacienii aflai n secia de urgen
sunt supui unei examinli de rutin a capului, ochilor,
urechilor, nasului i gtului (COUNG), inimii, plmni
lor i abdomenului. Examinarea musculo-scheletic trece
dincolo de cutarea problemelor existente ntr-un sistem.
Practicianul ar trebui s caute indicii ale strii de sntate i
ale funcionrii pacientulHi. Exist vreo component (sau
Manipulrile. traciunile i masajul
componente) somatic (e) a (le) problemei (sau proble

melor) pacientului? Examinarea de tip screening muscu
lo-scheletic se adreseaz mersului, postulii i simetriei sau
asimetriei. De obicei, aceast examinare se face cu pacien
tul stnd n picioare. Poate fi fcut o examinare biomeca
nic standardizat pe parcursul a 12 pai, 69 sau examinarea
poate fi nestandardizat, aplicnd o abordare sistematic
pentru evaluarea tuturor regiunilor corpului. Aceast exami
nare poate fi integrat ntr-o examinare fizic cuprinztoare.
Medicii experimentai i pun adesea ntrebri, i exami
narea este individualizat pentru a permite gsirea rspunsu
rilor la aceste ntrebri. Studenii unneaz adesea un proces
standardizat atunci cnd efectueaz o examinare. Pentru
eficien, pacienii ar trebui examinai n mai multe pozi
ii: stnd n picioare, aezai, n decubit dorsal i n decubit
ventral. Pentru a economisi timp i pentru a crete eficiena,
ar trebui finalizate toate testele pentru o anumit poziie, i
apoi aezat pacientul ntr-o alt poziie. Formula mnemo
nic pentru examinarea musculo-scheletic este SART: S,
sensibilitate sau durere; A, asimetrie (cum se vede); R, restric
ie a micrilor (cum se mic); T, textur tisular anormal
(ce se simte la atingere). Diagnosticul disfunciilor somatice
se bazeaz pe examinarea prin palpare, folosind SART.
Palparea anomaliilor de textur a

esuturilor
Anomaliile de textur a esuturilor sunt o dovad palpabil a
disfunciei fiziologice. Abordarea palpatorie se refer la com
pararea prii drepte cu cea stng i a ceea ce se afl deasupra
cu ceea ce se afl dedesubt. Atunci cnd se evalueaz o sin
gur zon, fr a se face comparaie cu zonele adiacente, este
dificil s se ajung la o concluzie care s aib sens. Palparea
se face pe straturi, adaptnd sensibilitatea atingerii la profun
zimea necesar.
Schimbarea acut a texturii esutului poate fi descris
i amintit dac se evoc o inflamaie acut i cele patru
semne cardinale ale acesteia: e rou, e umflat, doare (sau
e sensibil) i e cald. n cazul modificrilor de textur ale
esutului n faz acut, transpiraia este mai abundent
i pielea este, de obicei, umed (tonus simpatic crescut).
Anormalitatea cronic privind textura esuturilor este aso
ciat cu piele rece, subire, uscat, atrofic. La palpare se
observ c esutul este ferm sau fibrotic. Testarea mobilit
ii demonstreaz pierderea capacitii de micare.
Reflexele paraspinale viscero-somatice au trsturi pal
patorii caracteristice i care i permit clinicianului experi
mentat s concluzioneze c aceste schimbri se datoreaz
unor tulburri viscerale. Intensitatea maxim a fenome
nelor se observ la nivelul zonelor costo-transversale i
la unghiul coastelor. Cele mai multe indicii se observ n
piele i n esutul subcutanat. Kimberly103 a descris aceste
indicii ca leziuni minime de pierdere a mobilitii. Indiciile
viscero-somatice cronice gsite au caracteristicile oricrei
disfuncii somatice cronice. Din punct de vedere clinic, se
prezint ca o exacerbare acut a unei probleme cronice, cu
umflarea superficial tipic schimbrilor acute i cu restric
ia de micare tipic disfunciei somatice cronice. n zona
interscapular, imposibilitatea de a mica scapula n lateral
pentru a permite palparea adecvat a unghiului coastelor
va mpiedica detectarea indiciilor musculo-scheletice.
SECIUNEA 2
Palparea pentru gsirea anormalitilor de textur ale

esuturilor poate fi o metod precis i eficient de a iden
tifica zonele cu probleme din sistemul musculo-scheletic
ce necesit examinare aprofundat.
Testarea capacitii de micare
Exist numeroase modaliti de a testa micarea. Deoa

rece tratamentul prin manipulare are, ca obiectiv imediat,
mbuntirea micrii, abilitile privind testarea acesteia
i abilitile de tratament se ntreptrund. Norman J. Lar
son, medic osteopat, spunea c abilitatea personal de a
trata este direct proporional cu abilitatea personal de a
palpa (N.J. Larson, comunicare personal).
Tipuri de testare a capacitii de micare sunt:
Examinarea micrii active.
Palparea micrii active cu degetele, care palpeaz pe
zona faetelor.
Micarea coastelor, care se testeaz deseori prin palpa
rea micrii n timp ce pacientul inspir i expir.
Mna activ - mna pasiv, care este tehnica de testare
a micrii n care una dintre mini produce micarea i
cealalt mn realizeaz evaluarea micrii (de exem
plu, micarea capului i a gtului n timp ce se palpeaz
coloana toracic superioar)
Testarea direct a micrii pasive, n care minile medi
cului asigur fora i n acelai timp monitorizeaz
rspunsul la aceast for. Termenii pentru a descrie ce
se simte pot fi uurare i legare sau libertate i rezisten
(figura 19-2).
Tipul de testare a micrii privind energia muscular se
concentreaz pe apofiza transvers situat cel mai poste
rior. Se plaseaz degetele ce palpeaz pe apofiza transvers,
pe ambele pri ale segmentului de testat. l se solicit paci
entului s execute flexia i extensia. De exemplu, se presu
pune c T3 este n extensie, rotat i flectat lateral dreapta.
Atunci cnd T3 este flectat (aceasta este bariera), muchiul
de pe panea dreapt se adun n sus, sub degetele care ii
palpeaz, i apofiza transvers dreapt iese mai mult n
relief, posterior. Atunci cnd T3 este extins, relieful este
mai puin pronunat, pe ambele pri. Conceptul demon
strat este acela c asimetria de poziie este mai pronunat
atunci cnd bariera este angajat.
Folosind acelai exemplu, al vertebrei T3 n extensie,
rotit i flectat lateral dreapta, se realizeaz flexia T3 prin
flectarea capului i a gtului. Se ncearc s se execute rota
ia spre dreapta i spre stnga. Rotaia spre stnga va fi
puternic restricionat. Se extinde T3 i se rotete din nou.
Rotaia spre stnga va fi mult mai liber. Aceasta confirm
faptul c flexia reprezint ba1iera, iar disfuncia, extensia.
Evaluarea funcional
Palparea esuturilor situate de ambele pri ale disfunciei,

realizat n vederea evalurii gradului de tensionare, se face
cu aniculaia aproape de linia median, nu aproape de
ba1iere. Tensionarea este evaluat n cele trei planuri car
dinale, pentru cele trei translaiii i pentru respiraie .19,93
Poziia pentru tratament indirect implic tensiuni egale pe
ambele pri.
FIGURA 19-2 Testarea micrii sau tratament articular al coloanei toracice.

Pacienta este aezat, iar practicianul st n picioare. n spatele pacientei. Braul
stng al practicianului mbrac centurile scapulare ale pacientei. Aceasta i permite
practicianului s aplice fore de deasupra: rotaie, flexie lateral, translaie lateral
i flexie-extensie. Cealalt mn a practicianului este n contact cu partea dreapt
a coloanei toracice. Aceast poziie este util n evaluarea micrilor la pacienta
aezat. T rata.mentul articular, ce implic rotaia spre stnga, poate fi realizat cu o
combinaie de fore din partea ambelor brae sau mini ale practicianului.
Evaluarea fasciilor
Fascia prezint o caracteristic aparte, prin formarea de
straturi cu fibre multidirecionale ce i asigur rezistena la
tensionare, precum i prin formarea de straturi cu micare
neliniar, care permit scurtarea i alungirea, conferind, ast
fel, flexibilitatea i pliabilitatea fasciilor. n schimb, esutu
rile cicatriceale nu prezint dect o micare foarte limitat
sau deloc. Fascia este tridimensional i poate forma mneci
pentm a se compartimenta, poate funciona precum cablu
rile sau poate forma diafragme. Atunci cnd sunt evaluate
fascii, toate aceste aspecte trebuie luate n calcul.
Evaluarea fasciei ncepe cu aezarea minilor, pentru a
percepe fora vectorial rezultant din esut.45 Aezarea mi
nilor difer n funcie de zona ce trebuie evaluat i tratat.
Evaluarea unui membru trebuie s nceap cu aezarea mi
nilor proxima! i distal fa de zon. Un exemplu ar fi evalu
area antebraului. Una dintre mini ine mna pacientului,
iar cealalt mn apuc antebraul proxima!, lng cot.
n evaluarea unei regiuni t1idimensionale, cum este
cuca toracic, se va ncepe cu o mn pe toracele anterior
i cu cealalt pe toracele posterior. Minile vor fi puse astfel
nct s aib un unghi de 180 de grade ntre ele. Evaluarea
unei zone de mari dimensiuni, cum este fascia toraco-lom
bar, poate s nceap cu minile aezate n aceeai direcie,
de fiecare pane a coloanei vertebrale, una lng cealalt.
Odat ce minile au fost aezate, fascia trebuie "antre
nat" prin adugarea de tensiune ariei respective, pentru
a se apela la proprietile visco-elastice ale fasciei. Pro
prietile visco-elastice i permit fasciei s se defonneze.
Odat aplicat tensiunea, practicianul poate "citi" esutul
i, simultan, evalua i trata. Practicianul poate mica fas
cia pn la a o ntinde, prin mbinarea mai multor vec
tori de micare (rotaii n sensul acelor de ceas i invers,
micare antero-posterioar, micare cranio-caudal, pro
naie-supinaie), ca ntr-o deblocare direct, sau poate
urmri vectoml rezultant pn la un punct de echilipru,
CAPITOLUL 19
ca n deblocarea indirect. Examinarea fasciei i a structu

rilor miofasciale poate include cutarea unor puncte spe
"
ciale" sau declanatoare". Acestea sunt puncte dureroase
(sensibile) utilizate n tehnica de contrantindere ( counter
strain ), punctele nevralgice (trigger) ale lui Simon i Travell
i punctele de acupunctur.
Tipuri de tehnici
Prezentarea ,pe scurt a diferitelor tipuri de medicin
manual
Dup cum s-a menionat anterior, tehnicile de medicin

manual pot fi clasificate n mai multe feluri. Exist tehnica
esuturilor moi, tehnica articular i mobilizarea articular
specific. Aceste tehnici se aplic direct sau indirect. Tehnica
de tip combinat ncepe cu tehnica indirect i, odat obi
nut deblocarea, practicianul poate trece la tehnica direct.
Urmeaz descrieri detaliate ale celor mai des folosite tehnici.
Tehnici
directe
Tehnica pentru esuturile moi. Scopul acestei tehnici
este acela de a relaxa muchii i fasciile. Exist nenumrate

variante ale tehnicii pentrn esuturile moi. De obicei, aces
tea implic fora lateral necesar pentru a ntinde mu
chiul, ntinderea longitudinal direct sau frmntarea cu
grij. Sunt necesare mini sensibile i experien pentru a
evalua rspunsul esuturilor la tratament. Forele trebuie
aplicate lent i deblocarea se face tot lent. esuturilor nu
trebuie s li se permit s revin brusc, pentru a nu provoca
o contractur. Degetele nu trebuie s alunece pe piele. Se va
evita aplicarea de for n exces pe o unitate de suprafa; n
schimb, forele vor fi dispersate. Se va evita aplicarea unei
presiuni direct pe o proeminen osoas. Tehnica pentru
esutul moale poate fi principala modalitate de abordare.
Poate fi utilizat pentru a pregti zona pentru mobilizare
specific. Poate fi aplicat pentru a facilita micarea flui
delor. Poate reduce sau modifica durerea. Este ca n cazul
masajului, dar finalitatea tratamentului este alta. Aici se
pune accentul mai mult pe micarea esuturilor dect pe
relaxarea muscular.
Tratamentul articular. Aceast procedur mic o arti
culaie nainte i napoi n mod repetat, pentru a crete

libertatea de micare i, prin aceasta, amplitudinile de
micare. Tratamentul articular poate fi considerat o abor
dare de vitez mic i de amplitudine ridicat. Cteodat,
tratamentul articular poate fi o form de tratament pentru
esutul moale, n care singura posibilitate de a accesa mu
chii situai n profunzime este aceea de a mica originea
i inseriile acestora (a se vedea Figura 19-2). Tratamentul
articular este foarte util pentru articulaiile rigide i pentru
pacienii n vrst. Poate fi singura form de tratament ce
se poate aplica in cazul anumitor pacieni. Exist nume
roase de1ivate ale acestei tehnici.
Mobilizarea cu impuls (mpingere; vitez sporit;
amplitudine sczut). Tehnica mpingerii este deseori con
siderat sinonim cu manipularea. n Europa, tehnicile de

mpingere i sunt rezervate medicului, n timp ce alte teh
nici sunt numite mobili.zri. Dat fiind rspndirea i a altor
r
forme de tehnici, acestea sunt numite, uneori, manipuli
FIGURA 19-3 Tratament al coloanei cervicale, la nivelul C2-C7. n acest

exemplu, diagnosticul este de flexie, rotaie i flexie lateral dreapta la nivelul
vertebrei C4. Masa lateral dreapta a C4 este atins de ctre index. O ntreru
pere a extensiei la nivelul C4-CS menine fora localizat pe segment. Fora este
direqionat ctre ochiul pacientului. Aceast for tinde s roteasc spre stnga,
s flecteze lateral stnga, urmnd principiile micrilor fiziologice ale coloanei
cervicale. n plus. planul faetar este orientat ctre ochi. Fora urmeaz planul
faetar, n loc s blocheze faetele, ceea ce s-ar fi ntmplat dac nu se realiza o
flexie lateral corespunztoare.
blnde. Tehnicile de mpingere se pot aplica n caz de restricii

de micare la nivel articular. Tehnica mpingerii este deseori
cea mai rapid fonn ce se adreseaz restriciilor de micare
articulare. La aplicarea acestei tehnici se poate auzi un sunet
ca un pocnet. Sunetul nu are niciun efect n ceea ce privete
rezultatul tratamentului. Pentru a msura eficacitatea trata
mentului, este necesar o reevaluare.
nainte de aplicarea tehnicii de mpingere este esenial
s existe diagnosticul de restriqie de micare. Acest dia
gnostic trebuie s se refere la cele trei planuri de micare:
flexie-extensie, rotaie i ncovoiere lateral. Primul prin
cipiu al tehnicii de mpingere este angajarea barierei. Cu
un diagnostic precis, se poate angaja bariera n mod cores
punztor. Bariera trebuie s se simt precum ceva compact,
nu precum ceva de cauciuc. mpingerea nu trebuie aplicat
dac bariera nu se simte precum ceva compact. n loc s se
adreseze restriciei de micare _a articulaiei, fora este disi
pat de ctre muchi i fascie. lmpingerea trebuie s aib o
amplitudine sczut, aceasta nsemnnd o distan foarte
scun. mpingerea trebuie s aib o vitez mare (Figurile
de la 19-3 la 19-5). Nu se aplic niciodat cu vitez mare i
amplitudine nalt.
Tesuturile trebuie s fie pregtite pentru tehnica mpin
gerii. Tratarea esuturilor moi este deseori un precursor
al tehnicii mpingerii. Dac esuturile nu sunt pregtite
corespunztor, angajarea barierei este mai dificil i este
necesar mai mult for. Disiparea forei n exces poate
provoca probleme iatrogene. Pacientul trebuie s fie rela
xat. Nu exist nlocuitor pentru minile ndemnatice ce i
permit pacientului s se relaxeze. Deseori, mpingerea se
realizeaz pe expirul pacientului, pentru c esuturile sunt
mult mai relaxate n acel moment. Fora act_ivatoare final
este fora operatorului.
FIGURA 19-4 Tratament al unei disfuncii somatice toracice, cu pacienta n decubit dorsal. Exist mai multe variante ale acestei tehnici, denumit, uneori, .,krunch-ul
lui Kirksville". Se utilizeaz pentru disfunciile toracice de tip I i 2. ca i pentru coaste. Tehnica prezentat implic flexia, rotirea i flexia spre stnga a vertebrei T7.
Practicianul st n stnga pacientei aflate n decubit dorsal. Braele pacientei sunt ncruciate pe piept sau. ca n aceast demonstraie. minile pacientei sunt aezate pe
ceaf. cu degetele mpreunate i coatele apropiate. Mna de sprijin a practicianului este plasat pe dreapta TB (cu un segment mai jos. pe partea opus) (A). Torsul
pacientei este rotit spre spate, iar fora corectiv este aplicat prin intermediul braelor pacientei. (B) Observaie: muli practicieni aplic sprijinul direct pe apofiza
transvers posterioar sau pe coasta posterioar. Dac disfunqia toracic este extins. trebuie avut grij s se menin o poziie de flexie la locul disfunciei somatice.
Mna de sprijin are tendina de a produce extensie.
Energia muscular: tipuri izometrice directe. Teh

nica energiei musculare65 123 a fost introdus n practic
de ctre Fred Mitchell, Sr. 121 Tehnica energiei musculare
implic micarea voluntar a paciemului exact conform
instruciunilor date de ctre practician. Aceast aciune
direqionat a pacientului se face dintr-o poziie controlat
n mod precis, mpotriva unei rezistene definite i opuse
de ctre practician. Clasificarea iniial a tehnicilor ener
giei musculare se baza pe valorile diferite ale forei opera
tomlui, comparativ cu cea a pacientului: fora operatorului
poate fi mai mare (izotonic), egal (izometric) sau mai
mic (izolitic). Majoritatea tehnicilor energiei musculare
aplicate de ctre medici sunt tehnici izometrice directe.
Aceast tehnic a fost utilizat de ctre terapeui n mod
extensiv i este cunoscut sub denumirea de tehnica de tip
contracteazrelaxeaz.
Tehnica energiei musculare necesit un diagnostic
precis. Primul pas este acela de a deplasa componenta
disfuncional n bariera restrictiv. Fred Mitchell, Jr, 122
subliniaz faptul c practicianul deplaseaz componenta
disfuncional chiar pn la marginea neregulat a barie
rei. Practicianul menine aceast poziie i i cere pacien
tului s contracte mpotriva forei care l ine. Pacientul
controleaz cantitatea de for i, astfel, e puin probabil s
apar leziuni. n plus, maniera n care practicianul menine
poziia pacientului sugereaz cantitatea de for de aplicat.
O mn grea i o apucare ca n menghine vor sugera mai
mult for dect o atingere uoar. Contracia muscular
este meninut timp de 3-5 secunde. Apoi urmeaz o peri
oad de relaxare, uneori numit relaxare postizometric.
Practicianul creeaz apoi o nou barier, i procesul se
repet de mai multe ori. Atunci cnd nu se mai obine o
cretere a amplitudinii de micare, e momentul ca tehnica
s fie oprit. De obicei, tehnica se repet de trei ori, fiind
urmat apoi de o reevaluare.
Majoritatea tehnicilor de energie muscular izometrice
directe implic, din partea pacientului, contractarea activ
a muchiului scurtat (denumit, uneori, muchiul bol

nav"). Greelile cel mai des ntlnite la cei care utilizeaz
tehnica energiei musculare sunt: angajarea nereuit a bari
erei, aplicarea unei fore prea mari, neasigurarea timpului
necesar relaxrii de dup izometrie. Dei angajarea barie
rei implic trei planuri de micare, contracia pacientului
poate avea loc ntr-unul, dou sau n toate trei planurile.
Deseori, contracia pacientului va fi o flexie sau o extensie.
n tehnica energiei musculare, fora activatoare final este
contracia muscular a pacientului.
Deblocarea miofascial direct. Scopul tehnicii miofasci
ale este de a identifica restriciile din esut i de a ndeprta
aceste restricii. Aceasta necesit brae i mini sensibile.
Tehnica miofascial direct implic ncrcarea esutului
miofascial (ntindere), meninerea n poziie a esutului
i ateptarea deblocrii. Deblocarea o fac forele inerente.
Atunci cnd colagenul este ntins, proprietile visco-elas
tice ale colagenului i permit esutului s se ntind ncet.
Termenul trre" este aplicat acestui fenomen. Atunci
cnd are loc eliberarea, apare o alungire suplimentar a
esuturilor, fr creterea forei aplicate. Acest fenomen
dureaz cteva secunde. Aceast eliberare poate fi asemuit
cu topirea unui cub de ghea. Deblocarea este perceput
de ctre practicianul care trateaz pacientul. Reevaluarea
pacientului relev o reducere a restriciei tratate, cu spori
rea libertii de micare i a amplitudinii micrilor.
Tehnici indirecte
Tensionare-detensionare. Detensionarea este un tip de

tratament manipulativ, ce utilizeaz deblocarea spontan
prin poziionare, i care se folosete de punctele dureroase
pentru a monitoriza atingerea poziiei potrivite. Lawrence
Jones, medic osteopat, 94 este cel care a creat aceast metod
de tratament. Detensionarea este o tehnic indirect.
Obiectivul este acela de a reduce disfuncia dureroas prin
reducerea activitii modificate a aferenei proprioceptive.
CAPITOLUL 19
FIGU 195 Tratarea disfunqiei somatice lombare, cu pacienta n decubit

lateral. ln literatur sunt descrise mai multe tehnici lombare laterale. Tehnica din
demonstraia de fa urmeaz principiile micrii fiziologice a coloanei. Disfunc
ia este flectat, rotit i flectat lateral dreapta la nivelul L2. Apofiza transvers
lateral este aezat n jos (cu partea dreapt n jos). Torsul pacientei este per
pendicular pe masa de tratament. oldurile i genunchii pacientei sunt flectai, cu
membrul inferior plasat deasupra flectat mai mult dect cellalt. Extensia de la L2
este astfel obinut. Flexia lateral este meninut prin ntinderea prii drepte.
Rotaia de dedesubt este ob.inut prin abordarea crestei iliace a pacientei, roti
rea spre operator i aplicarea flexiei laterale prin mpingerea spre extremitatea
cefalic. Rotaia de deasupra se obine prin mpingerea umrului spre posterior.
O localizare i mai precis se obine dac pacientei i se cere s priveasc spre
tavan. Fora corectiv final aplicat asupra crestei iliace accentueaz flexia late
ral spre extremitatea cefalic a pacientei; rotaia se produce automat.
n Figura 191, muchiul scurtat rmne scurtat datorit

activitii proprioceptive inadecvate. Punctele dureroase
sunt localizate n corpul muscular, n tendon (de obicei la
sau lng punctul n care tendonul se ataeaz la os) sau
n dermatomul muchiului scurtat. Poziia de tratament
scurteaz muchiul i mai mult, prin aplicarea unei con
tratensiuni asupra muchiului iniial tensionat, pe partea
cealalt. Mecanismul neurofiziologic se bazeaz pe faptul
c scurtarea muchiului face ca muchiul s tac" i c
ntrerupe reflexul de tensionare nepotrivit.
Punctele dureroase sunt legate de anumite disfuncii.
Practicianul trebuie s tie unde s caute aceste puncte. 95
De exemplu, dac pacientul prezint o disfuncie la nive
lul L3, care este flectat, rotit i n flexie lateral stnga,
apare un punct dureros lombar anterior, localizat pe
peretele abdominal, n apropierea spinei iliace inferioare
anterioare. Aplicarea contratensionrii necesit o evaluare
structural i o localizare a punctelor dureroase. Punctele
dureroase sunt zone de esut care sunt sensibile la palpare.
Sunt uneori descrise drept zone de tensiune ca bobul
de mazre". Sunt definite prin modificri ale esutului i
hipersensibilitate dureroas.
Tratamentul implic identificarea punctelor dureroase,
meninerea unui deget pe punctul respectiv i aezarea
pacientului ntr-o poziie n care durerea din punctul
respectiv s fie redus semnificativ sau chiar eliminat.
Aceast poziie se afl pe o direcie de atenuare a durerii.
De asemenea, aceast poziie este poziia n care s-a pro
dus leziunea. Contratensionarea nu este o form de pre
sopunctur. Degetul ce monitorizeaz continu s palpeze
i s evalueze punctul, dar nu se aplic presiune asupra
FIGURA 196 Tehnica de contratensionare pentru deblocarea ischiogambie

rilor. Tehnica urmeaz principiile contratensionrii fr cutarea de puncte dure
roase. Pacientul este n decubit ventral, degetele de monitorizare sunt n contact
cu tendoanele ischiogambierilor. aproape de genunchi. Genunchiul este flectat
pn cnd dreptul femural este ncrcat, mpiedicnd creterea flexiei genun
chiului. lschiogambierii nu sunt sub sarcin, dreptul femural este sub sarcin. Se
menine i se ateapt deblocarea, observat la punctele de contact cu tendoa
nele ischiogambierilor.
acestuia. Poziia de tratament este meninut timp de 90

de secunde, cu 120 de secunde pentm coaste. Este esenial
ca pacientul s fie readus lent de la poziia de tratament la
cea de start. Pacientul ar trebui s rmn pasiv pe toat
durata procesului. Dup revenire, punctul dmeros este ree
valuat. Dac degetul palpator al medicului st aezat pe
punctul dureros, i durerea lipsete n acest moment, att
practicianul, ct i pacientul tiu c s-a produs o schimbare
(Figura 19-6).
Contratensionarea este o tehnic foarte blnd, cu lise de
accidentare foarte redus. Cu toate acestea, pacienii pot avea
dureri severe dup tratamentul prin contratensionare. Este
bine s i se explice pacientului c poate experimenta dureli
dup tratament. Uneori, sunt folosite analgezice pentm a
trata durerea. Pacienii sunt sftuii deseori s bea mult ap,
pentm a-i menine starea de hidratare corespunztoare.
Contratensionarea poate fi aplicat pentru a trata durerea
remanent dup alte tratamente manuale, aplicate, la rn
dul lor, pentm a soluiona restriciile de micare.
Echilibrarea indirect. Se folosesc multe denumiri pen
tru a descrie aceast tehnic. Acestea includ tehnica funci
onal i tensiunea ligamentar echilibrat. Punctul comun
al acestor tehnici este faptul c sunt tehnici indirecte i c
disfuneia este poziionat ntr-o direcie de eliberare a mi
crii, departe de bariera restrictiv. Poziionarea implic
obinerea unui echilibm al tensiunilor pe toate prile afe
rente disfunciei. Tehnica funcional a lui Johnston93 pre
supune echilibrarea tensiunii n toate cele trei planuri de
translaie ( anterior-posterior, dintr-o parte n alta, sus-jos)
i a respiraiei. Cu ct echilibrul obinut este mai aproape
de perfeciune, cu att mai repede se obine deblocarea.
Deblocarea se obine prin forele inerente.
Tehnicile de echilibrare indirect sunt dificile pentru
unii practicieni i mult mai uoare pentru alii. La tehnica
SECIUNEA 2
de contratensiune, un punct dureros faciliteaz gas1rea

poziiei celei mai potriviLe pentru tralamenl. Gsirea pozi
iei polrivite pentru alte tehnici indirecte de tratament
poate fi o provocare. Tehnica funcional implic palparea
continu pe ambele pri, pentru evaluarea tensiunii. Pozi
ia potrivit pentru unele tehnici indirecte este perceput
ca atare de ctre practician. Mecanismul implicat n aceast
percepie nu este explicat. Dar, atunci cnd are loc deblo
carea, fenomenul este foarte dar pentru medicul curant,
deoarece apare o scdere a nivelului tensiunii generale n
toat aria din jurul disfunciei.
Unele forme ale tehnicii indirecte utilizeaz metode vari
ate pentru a facilita deblocarea. Deblocarea de poziie faci
litat, creat de ctre DiGiovanna, Sd1iowitz i Downing, 42
este o tehnic indirect ce folosete o for facilitatoare
(compresie, distragere sau torsiune) pentru a grbi deblo
carea. DiGiovanna a fost ntrebat, odat, care este diferena
dintre contratensiune i deblocarea de poziie facilitat. Ea
s-a gndit o clip i a rspuns: ,,cam 85 de secunde!"
Este deseori utilizat o tehnic combinat sau o abordare
combinat, pe lng o tehnic indirect. La deblocare, ba1i
era original se nmoaie i disfunqia se mut la nivelul bari
erei restrictive. Tehnic combinat nseamn c se ncepe cu
o tehnic indirect i se termin cu o tehnic direct.
Deblocarea miofascial indirect. n acest caz, atenia
se concentreaz asupra muchilor i fasciei, nu asupra
unei articulaii anume. esutul este deplasat pe o direc
ie ce permite o micare mai liber, pn la un punct de
echilibru, apoi se menine poziia i se ateapt debloca
rea. Principiul este denumit, cteodat, ,,scoate de sub sar
cin i urmrete". Deblocarea se realizeaz prin forele
inerente.
Metoda cranio-sacral. Metoda cranio-sacral este apli
cat prii superioare a cutiei craniene i osului sacru.
Majoritatea variantelor de abordare sunt indirecte. De
exemplu, dac pacientul are o torsiune spre dreapta cu par
tea dreapt a sfenoidului i partea stng a occipitalului
ridicate, atunci mecanismul cranian trebuie s fte implicat
ntr-o micare de torsiune spre dreapta, care este o micare
mai liber. Se menine i se ateapt deblocarea. Unele teh
nici craniene sunt directe - de exemplu, degajarea locului
de sutur (foigura 19-7).
FIGURA 19-7 Priza de bolt. Priza de bolt este folosit pentru diagnostica
rea i tratamentul capului. Indexul intr n contact cu aripa mare a sfenoidulu.
degetul mijlociu este aezat n faa urechii, inelarul pe osul temporal i degetul a
cincilea atinge occipitalul. Dac minile medicului sunt suficient de mari, policeE
se pot suprapune, dar nu vor fi aezate pe cap. Presiunea exercitat cu policee
ar mpiedica micarea capului.
atunci cnd tensiunea este egal pe toate prile adiacente

disfunqiei. Se menine i se ateapt deblocarea. Debloca
rea este descris ca aprnd ca rezultat al fo11elor intrinseci
Tehnic combinat. Se ncepe cu o tehnic indirect i
odat obinut deblocarea, se deplaseaz ncet partea (pr
ile) corpului spre bariera iniial. Abordarea combinat
poate fi aplicat celor mai multe forme de tehnic indirect
Utilizarea pe baz de dovezi a

terapiilor manuale
Tensionare-contratensionare. Se identific un punct

dureros la contratensiune. Aceste puncte sunt localizate n
corpul muscular, n tendon sau n dermatomul muchiului
scurtat ce menine restrieia. Se deplaseaz partea (prile)
corpului ntr-o direcie pe care micarea este mai liber
(coincide cu direcia leziunii originale), pn cnd durerea
din punctul sensibil respectiv dispare sau se reduce la mini
mum. Se menine timp de 90 de secunde. Se revine ncet
la poziia iniial. Se verific din nou. (Observaie: primul
articol al lui Jones se intitula Deblocarea spontan prin
poziionare.")
Eficacitatea, ca i riscurile medicinei manuale, continu s

genereze controverse. Nu exist studii randomizate con
trolate pentru a determina care este beneficiul pe termen
lung. Studiile disponibile au limitri datorate eterogeni
tii pacienilor, duratei durerii, varietii de tehnici de
medicin manual aplicate, dificultii punerii n orb
a pacienilor i lipsei de uniti de msur a rezultatelor
care s fie general acceptate sau validate.* Sintezele recente
realizate pe baza studiilor de medicin manual t indic
eficacitatea n anumite subpopulaii, n special la persoa
nele cu durere lombar cu durata de 2-4 sptmni.72. 116
Aceste rapoarte au contribuit la susinerea utilizrii acestor
tehnici n Ghidul afeciunilor lombare acute, editat de ctre
Agenia pentru Politici i Cercetare privind ngrijirile Medi
cale (Agency for Health Care Policy and Research). 10 Nu
exist, n acest moment, instruciuni privind protocolul
terapeutic pentru coloana vertebral cervical i toracic.
Dar exist studii care susin aplicarea manipulrilor pe
aceste zone. 6257088 Un studiu recent realizat de ctre MiUs
et a1. 120 susine eficacitatea manipulrilor n tratamentul
otitei medii acute.
Echilibrarea indirect. Se deplaseaz partea (prile)

corpului la distan de bariera restrictiv i pe o direcie
ce permite micarea mai liber. Poziia adecvat se obine
Referinele sunt 15, 55, 70, 82, 118, 153, 159, 170, 171.
tReferinele sunt 1, 2, 4, 8, 14, 88, 105, 113, 145.
Prezentarea pe scurt a principiilor

tehnicilor indirecte
CAPITOLUL 19
Contraindicaii i efecte secundare

Probabil c cea mai sever complicaie a manipulrii cer
vicale este accidentul vascular asociat cu disecia de arter
vertebro-bazilar.47 ncepnd din 1925, n literatur sunt
descrise aproximativ 275 de cazuri de efecte adverse ale
manipulrii coloanei cervicale.4, , 162 S-a sugerat c aces
tea ar putea fi, de fapt, mai numeroase.74 Numrnl de
manipulri vertebrale cervicale anuale din SUA i Canada
este cuprins ntre minimum 33 de milioane i maximum
193 de milioane.88 Riscul estimat pentru ca un eveniment
advers s se produc dup o manipulare a coloanei cervi
cale este de I la 3,85 milioane de manipulri.Jos Riscul de
apariie a unui accident vertebro-bazilar spontan este de
aproape dou ori mai ridicat ca riscul de accident vascular
vertebro-bazilar postmanipulare cervical.as
ntr-o ncercare de a identifica pacienii care ar putea fi
supui riscului de leziune de arter vertebral din cauza
unei manipulri vertebrale cervicale, au fost create cteva
teste ndrznee. Testul DeKline era cel mai popular. Acest
test, ca i altele, a fost gsit ca nefiind demn de ncredere.34
Complicaiile postmanipulare cervical apar, cel mai ade
sea, la pacieni care au beneficiat ante1ior de manipulare
cervical fr nicio problem i care nu prezentau niciun
factor de risc evident de disecie de arter vertebro-bazi
lar.88 Factorii de risc cel mai des ntlnii pentru disecia
de arter vertebro-bazilar sunt migrenele, hipertensiunea,
utilizarea contraceptivelor orale i fumatul.74 Majoritatea
diseciilor de arter vertebro-bazilar apar fr o manipu
lare cervical, fie spontan, fie n urma unui traumatism
banal sau n timpul micrilor obinuite ale gtului, pre
cum ieirea cu maina de pe o alee, n mararier, zugrvirea
tavanului, jucatul tenisului, strnutatul sau n timpul prac
ticrii unor exerciii de yoga. 75
Din nefericire, accidente se ntmpl. Ce se poate face
pentru a minimiza numrul de accidente postmanipularea
cervical? H.D. Wolff, preedintele Societii Germane de
Medicin Manual (German Manual Medicine Society), a
realizat un studiu asupra a 40 de accidente pentru guver
nul german. 3 Manipulrile erau aplicate de ctre medici
de medicin manual, chiropracticieni i terapeui. Dou
probleme erau comune cazurilor studiate. Cel puin una
dintre ele aprea n fiecare dintre aceste cazuri. n primul
rnd, nu s-a procedat la punerea diagnosticului de blocaj
(restricie de micare). n al doilea rnd, bariera nu a fost
angajat nainte de mpingere. n schimb, fusese aplicat
o mpingere cu amplitudine nalt, vitez mare i for
crescut (sucind gtul). Acest studiu stabilete dou reguli:
niciodat nu se face manipulare fr un diagnostic iniial
i, dac se aplic o tehnic direct, bariera trebuie angajat
cu grij, nainte de o mpingere de amplitudine joas i
vitez mare. Autorul propune nc dou reguli:
1. Tratarea zonei toracice costale superioare nainte de a
trata zona cervical.
2. Utilizarea unei tehnici indirecte, dac se dein abilitile
necesare.
Majoritatea complicaiilor sunt asociate cu tehnici de mpin
gere cu vitez mare. Caseta 19-1 cuprinde o list de afeciuni
patologice ce reprezint contraindicaii pentru tehnica de
mpingere. Contraindicaiile pot aprea din diferite cauze.
Greelile practicianului cuprind erori de diagnosticare,
lipsa de abiliti manuale sau neefectuarea unei consultaii
75
Manipulrile, traciunile i masajul
CASETA 19-1
Contraindicaiile tehnicilor de manipulare executate

cu vitez mare
Fracturi instabile
Osteoporoz sever
Mielom multiplu
Osteomielit
Tumori osoase primare
Boala Paget
Orice deficit neurologic progresiv
Tumori ale coloanei ve11ebrale
Compresia cozii de cal
Hernie de disc intervertebral cervical central
Articulaii hipermobile
Artrit reumatoid
Faza inflamatorie a spondilitei anchilopoetice
Amita psoriazic
Sindromul Reiter
Terapia cu anticoagulante
Afeqiuni hemoragice congenitale
Afeqiuni hemoragice dobndite
Examinare fizic i ve11ebral inadecvate
ndemnare slab privind manipulrile
Din Haldeman, S.: Spinal manipulative therapy in the management

of low back pain (Terapia de manipulare vertebral n managementul
durerilor lombare), n Low bac// pain (Durerea lombar), sub redacia
Finneson, Philadelphia, 1980, J.B. Lippinco11, c1.1 permisiunea J.B. Lip
pincon T.ippincott.
necesare. Exist patologii care contraindic tehnicile de

mpingere. Exist i alte probleme ale pacientului, de natur
psihologic sau comportamental, care reprezint, de aseme
nea, contraindicaii. La manipulare pot aprea efecte secun
dare care nu reprezint ntotdeauna complicaii. Pacienii
experimenteaz, uneori, un fenomen de recul, cu o cretere
temporar a intensitii simptomelor, de obicei la cteva ore
de la tratament. Aceste simptome cedeaz spontan i starea
pacientului este mult mbuntit, de obicei, dup cedarea
simptomelor de recul. Tehnica de contratensiune este o teh
nic blnd, netraumatizant. Durerea posttratament poate
aprea la mai multe ore dup intervenie. Pacienii trebuie
informai c este posibil s experimenteze aceast durere
posttratament i c aceasta va ceda.
Practicianul trebuie s ia n calcul riscurile i benefici
ile ori de cte ori este vorba despre o manipulare. O list
cuprinztoare de contraindicaii nu nlocuiete evaluarea
de ctre medic. Experiena n tratarea prin manipulare a
pacienilor este de ajutor pentru un astfel de raionament.
Exist, de asemenea, posibilitatea supradozrii tratamentu
lui manipulativ. Doza trebuie limitat conform capacitii
pacientului de a rspunde la tratament.
Traciunile
Definiie
Traciunea este o tehnic utilizat pentru ntinderea esu
turilor moi i pentru separarea suprafeelor articulare sau a
fragmentelor osoase p1in aplicarea unei fore de tragere.a,
Fora aplicat trebuie s fie suficient de mare, durata de
aplicare a acesteia suficient de lung i direcia de aplicare a
forei s fie cea corespunztoare i s opun rezisten adec
vat micrii corpului, cu o for egal i de sens contrar.
Perspectiva istoric
Traciunile dateaz din vremea lui Hipocrat, care reco
manda utilizarea acestora pentru scolioz, cifoz i fracturi
ale femurului. 8 1,84 De-a lungul istoriei, au fost utilizate cel
mai des pentru a remedia fracturi i dislocri. Timp de mai
multe secole, dup Hipocrat, au fost metoda preferat de
tratare a fracturilor de femur. n ultimii 150 de ani, meto
dele de traciune utilizate pentru tratarea fracturilor au fost
modificate continuu. 79
Utilizarea traciunilor pentru tratarea afeciunilor coloa
nei a devenit din ce n ce mai rspndit, fiind populari
zat de ctre Cyriax.37 38 El a propus traciunea ca mijloc
de tratament pentru afeciunile discale lombare. A pornit
de la ipoteza c ar fi necesar o traciune constant de cel
puin 20 de minute, pentru a produce ntinderea i decom
presia structurilor coloanei vertebrale. Judovich 97- 99 afirma
c fore mai puternice erau slab tolerate cu o traciune con
stant i c forele mai puternice, necesare pentru anularea
rezistenei suprafeei, erau cel mai bine utilizate cu o traci
une intermitent. El a descoperit c, pentru a produce efecte
la nivelul coloanei cervicale, sunt necesare 9,71 - 11,33 kg
de for. n anii '60, Colachis i Strohm29 -32 au studiat bio
mecanica traciunilor i au ncercat s defineasc unghiul
optim de traciune pentru coloana cervical, ca i durata
optim att pentru traciunea lombar, ct i pentm cea cer
vical. Au concluzionat c decompresia optim se produce
cu flexie intermitent la 24 de grade, timp de 25 de minute.
Studiile care au urmat au produs rezultate variate privitoare
la unghiul de traciune, durata i fora optime.9,36,84
Traciunile continu s fie folosite n tratamentul
afeciunilor lombare i cervicale dureroase. Progresele
recente includ tehnici de inversiune,61 sisteme motori
zate, 140, 144, 1 50,168 i mese de stabilizare. 62, 140, 1so ,1s6
Tipuri de traciuni
Traciunile pot fi aplicate prin diferite metode manuale,
mecanizate,81 motorizate sau hidraulice,140, 144,1so ,168 sau
ajutate de gravitaie, prin inversie.6 1 Indiferent de metod,
rezistena suprafeei trebuie s fie depit. Aceasta este
egal cu aproximativ jumtate din greutatea segmentului
corporal respectiv. 97,98 Fora poate fi continu, susinut
sau intermitent. Traciunea continu folosete o for sc
zut, aplicat o perioad lung de timp, de ordinul a 30-40
de ore.81 De obicei, traciunea continu nu este bine tole
rat i nu este utilizat n mod frecvent. Traciunea susinut
utilizeaz o for mai mare, dar pe o perioad mai scurt de
timp (de obicei, 30-60 de minute).81 Traciunea susinut
este i ea greu de tolerat, dar este aplicat, de obicei, pentru
coloana lombar, cu traciune fracionat sau cu ajutorul
unei mese de autotraciune. Traciunea intermitent utili
zeaz fore mai mari, aplicate pe perioade mai scurte de
timp.81 Fora de traqiune poate fi crescut sau sczut pe
durata fiecrui ciclu de tratament, i durata tragerii poate fi
reglat. Ciclul se repet, de obicei, pentru 15-25 de minute,
cu faza de traciune variind de la 5 la 60 de secunde, i faza
de repaus variind de la 5 la 15 secunde.30,3 1 Magnitudinea,
durata i direcia de tragere pot fi variate.
Traciunea cervical se realizeaz, de obicei, manual,
mecanic sau motorizat, cu un ham n pratie pentru cap sau
brbie sau cu un dispozitiv pentru decompresie posterioar
FIGURA 19-8 Traqiune cervical mecanic. Traciunea cervical poate fi rea

lizat folosind un dispozitiv mecanic. Pacientul este aezat n poziie de decub,
dorsal, confortabil, cu gtul uor flectat.
din decubit dorsal.8 1 Unghiul optim de traciune variaz

ntre 20 i 30 de grade de flexie,2936 fiind necesare 11,33 kg
de for pentru a putea anula lordoza cervical normal i
a obine nceputul decompresiei segmentelor vertebrale.9;
Traciunea cervical mecanic poate fi aplicat n decubit
dorsal, ceea ce reduce greutatea capului, dar crete rezis
tena dat de friciune. Aceast poziie permite, de aseme
nea, un control mai bun al pacientului asupra capului i,
de obicei, este mai confortabil (Figura 19-8). 168 Traciu
nea din poziia eznd permite o poziionare mai precis
pentru obinerea unghiului de traciune corect, dar, de
obicei, este mai puin confortabil i nu asigur prea mult
control asupra capului. Traciunile cervicale se pot aplica
la domiciliu, cu un aparat tradiional fixat pe u (Figura
19-9) sau cu un aparat pentru decompresie posterioar din
decubit dorsal (Figura 19-10). Decompresia posterioar
din decubit dorsal devine din ce n ce mai popular.
Traciunea lombar necesit o for semnificativ supe
rioar celei pentru traciunea cervical, pentru a crea
decompresia segmentelor vertebrale. Sistemele de traci
une obinuite includ o centur de torace sau de piept i
o centur de pelvis (Figura 19-11), inversie, o mas pen
tru traciunea fracionat sau o mas de autotraciune.150
Mesele pentru traciune fracionat au o jumtate mobil i
una staionar. Jumtatea inferioar a corpului este pozii
onat pe jumtatea mobil, care este separat de jumtatea
staionar. Fora necesar pentru a depi rezistena este
redus, iar fora necesar pentru decompresie este semni
ficativ mai mic.81,84,98 , 140, 150 Masa de autotraciune are
dou segmente, ambele mobile, i este controlat de ctre
pacient. Pacientul se aaz n poziia care permite cel mai
sczut nivel al durerii i realizeaz traciunea activ trgnd
de o bar situat deasupra capului. Pacientul i folosete
apoi picioarele pentru a activa o bar, ceea ce alterneaz
forele de compresie i de decompresie. 156 Nu s-au fcut
studii asupra traciunii lombare pentru stabilirea celor mai
eficace unghiuri de traciune, magnitudini ale forei de
traciune sau durate ale traciunii.
Decompresia axial vertebral (vertebral axial decom
pression, VAX-D) este recomandat, recent, pentru dure
rea lombar cu sau fr durere a membrelor inferioare.
Aceast metod de traciune utilizeaz o mas de traqiune
CAPITOLUL 19
FIGURA 19-9 Traciuni cervicale la domiciliu. A, Traciune cervical realizat utiliznd un sistem cu scripei. montat pe u. Acest tip de traciune se face cu pacienwl
cu faa sp re u, pentru a-i permite coloanei cervicale s fie n uoar flexie. Trebuie evitat micarea uii n timpul tratamentului. B, Traciunea intermitent poate fi
realizat aeznd greutatea (o pung cu ap) n poala pacientului, producnd astfel o ntrerupere a tensiunii n coard. Postura zonei cervicale este meninut pe toaca
durata traciunii. C, Pacientul este poziionat incorect. cu spatele la u. Aceasta poate duce la extensie i la o posibil agravare a afeciunii coloanei cervicale.
FIGURA 19-1O Dispozitiv alternativ pentru traciuni la domiciliu. Pacientul

este aezat n decubit dorsal, cu eliminarea gravitaiei. Gtul este poziionat n
flexie uoar pe o canelur cptuit. Marginile canelurii intr n contact cu baza
craniului. Intensitatea presiunii de decompresie este controlat de ctre pacient.
prin intermediul unei pompe manuale.
FIGURA 19-11 Traqiune lombar motorizat. Pacientul este aezat n decu

bit dorsal, cu oldu rile i genunchii n flexie. Fora de decompresie este creat
mecanic, trgnd de o centur pelvian. Partea superioar a corpului este stabili
zac cu ajutorul unei alte centuri, fixate n jurul pieptului. O for de decompresie
suplimentar poate fi obinut pe o mas de traciune ce permite separarea
segmentelor superioare i inferioare.
fracionat, cu pacientul n decubit ventral. Un studiu ini

ial, realizat de ctre Ramos i Martin 140 sugera posibili
tatea obinerii de presiuni intradiscale de ordinul a 100
mmHg n timpul tratamentului cu VAX-D. Cu toate aces
tea, Nachemson 127 afirma c aceste rezultate sunt, pro
babil, invalide, din cauza calibr.Iii necorespunztoare,
a lipsei msurtorilor temperaturii i a faptului c nu era
vorba de un sistem nchis. Trei studii clinice sugereaz c
traciunile prezint eficien clinic pentru durere dorsal
sau la nivelul membrului inferior, sau ambele, dar niciu
nul dintre studii nu a fost realizat n orb.66,l39, 151 Doar
unul dintre studii era randomizat, fiind o comparaie cu

stimularea electric transcutanat. A fost publicat un raport
de caz privind o herniere de dimensiuni mari a unui disc,
hemiere aprut n timpul tratamentului cu VAX-D.86 n
ciuda popularitii crescnde a tehnicii, beneficiile finale
rmn necunoscute.
Un alt dispozitiv de decompresie, DRX9000, a primit
o atenie deosebit din partea literaturii de popularizare a
tiinei. Este promovat pentru tratamentul durerilor lom
bare nsoite sau nu de dureri n membrele inferioare. Un
studiu realizat de Macalio et al. 115 prezint o retrospectiv
a fielor medicale a 100 de pacieni care au beneficiat de 2

luni de tratament cu DRX9000 pentru dureri lombare dis
cogenice cu durata mai mare de 12 sptmni. Principala
modalitate de msurare a rezultatelor era gradarea nume
ric a intensitii durerii (ntre O i 10), raportat verbal
nainte i dup cele 8 sptmni de tratament. Intensitatea
medie era de 6,05 la prima ntlnire i a sczut la 0,89 la
finalul tratamentului. Nu s-au fcut studii clinice randomi
zate controlate placebo, implicnd DRX9000. Eficacitatea
sa real rmne necunoscut.
Efecte fiziologice
Efectele fiziologice ale traciunilor au fosL evaluate i con

semnate n multiple rnduri. Traciunea poate ntinde
muchii i ligamentele, contracta ligamentul longitudinal
posterior pentru a exercita o for. centripet asupra inelu
lui fibros,81 lrgi spaiul intervertebral,29 lrgi foramenul
intervenebral,2 9-32 a i distana articulaiile apofizare.29-32
Este firesc ca indicaiile privind tratamentul prin traciuni
s se refere la afeciuni pentru care aceste efecte fiziologice
sunt considerate benefice.
Indicaii, scopuri ale tratamentului i eficacitate
Nu exist un consens privind indicaiile precise ale traciu

nilor, dar cea mai mare susinere o are traqiunea cervical
pentru radiculopatia cervical. Aplicarea traciunilor pentru
tratarea radiculopatiilor lombare, a durerii cervicale i lom
bare este mai controversat, n literatm existnd contradiqii
pe aceast tem.8 1 n absena contraindicaiilor, traciunile
pot fi utilizate pentru tratarea oricrei afeciuni pentru care
efectele fiziologice ale traciunilor ar putea fi, teoretic, bene
fice. Traciunile sunt cel mai adesea presoise pentru tratarea
radiculopatiilor cervicale.14 7 Literatura care susine aceast
practic este foarte slab reprezentat, rn dou serii de cazuri
ce sugereaz o bun reducere a simptomatologiei.33,I24
Utilizarea traciunilor pentru durerea cervical cu iradiere
este i mai neclar. Trei articole au sintetizat extensiv acest
subiect i au ajuns la concluzia c eficacitatea traciunilor n
tratarea durerii cervicale este necunoscut.86, 161
Popularitatea traciunilor lombare n tratarea durerii
lombare, cu sau fr caracteristici radiculare, a sczut n
ultimele zeci de ani.41 Aceast sd1imbare a aprut din cauza
lipsei eficacitii i din cauza faptului c s-a pus accentul pe
programe de tratament mai active. O serie de 49 de cazuri
de pacieni cu sciatic cu durat mai mare de 6 sptmni
a stabilit o ameliorare de 79% cu ajutorul traciunilor, dar
studiul nu era controlat.62 Un studiu compara traciunile
cu un tratament fals,9 n timp ce altul compara traciunile
asociate cu fizioterapie cu fizioterapia singur. Ls Niciunul
dintre aceste dou studii nu a gsit vreo diferen privind
rezultatele ntre grupurile de tratament respective. Ciana
kopoulos et aI.61 au identificat o ameliorare la 13 din cei
16 pacieni cu durere lombar tratai cu un dispozitiv de
inversie. Efectele adverse au fost, ns, semnificative, prin
tre acestea numrndu-se hipertensiunea arterial, durerile
de cap i peteiile periorbitaJe i faiingiene. Trei articole de
sintez au concluzionat c nu exist suficiente informaii
pentru a susine utilizarea traqiunilor pentru afeciuni ale
coloanei lombare sau c, pur i simplu, nu exist indicaii
privind aplicarea acestora.97,117,161
Contraindicaii
Printre contraindicaiile absolute ale traciunilor se numr

malignitatea, infeciile precum osteomielita sau discita,
osteoporoza, artritele inflamatorii, fractura, sarcina, com
presia de cord, hipertensiunea i afeciunile cardiovascu
lare necontrolate i suspiciunea de afeciuni ale arterelor
carotide sau vertebrale.81, Tratarea vrstnicilor se va face
cu precauie, mai ales n caz de suspiciune de hernie de
disc median i a regiunii lombare, atunci cnd exist pro
bleme abdominale. Traqiunea cu inversie implic i mai
multe riscuri, deoarece se tie c se produc creteri ale ten
siunii arte1iale i scderi ale frecvenei cardiace,6 I ducnd
la dureri de cap i peteii periorbitale. Majoritatea practici
enilor sunt de acord c traciunile trebuie ntrerupte dac
apare o exacerbare a simptomatologiei, disconfort datorat
dispozitivului de traciune sau n cazul apariiei de simp
tome sistemice, ca ameeala.
97
Masajul
Definiie
Aplicarea unei mini mngietoare" pe o persoan bol

nav poate fi considerat prototipul oricrni tratament
terapeutic.104 Masaj este termenul utilizat pentru a descrie
anumite manipul1i ale esuturilor moi ale organismului.
Masajul a mai fost definit ca un grup de proceduri care se
aplic, de obicei, cu minile, i care includ friciuni, fr
mntare, rulare i percuia esuturilor superficiale ale cor
pului. Aceasta se face n diferite moduri, avnd un scop
curativ, paleativ sau igienic.6 Masajul se administreaz
n scopul producerii de efecte asupra sistemelor nervos i
muscular, ca i de efecte locale i generale asupra circulaiei
sngelui i a limfei.7
Masajul i manipularea au rdcini istorice comune. n
primele descrieri ale acestor dou tehnici, termenii erau
utilizai interschimbabil. Mai recent, au fost transformai
n dou modaliti distincte, dar continu s aib o teh
nic, filozofie i terminologie similare.
7
Istoric
De-a lungul mileniilor, popularitatea masajului a cunos

cut suiuri i coboruri n diferite culturi. Pn i etimo
logia cuvntului masaj d natere la dezbateri.102 Originile
postulate ale acestui cuvnt includ verbul arab massa, care
nseamn a atinge"; cuvntul grecesc massein, care nseamn
a frmnta"; sau cuvntul sanscrit ma!?ek, care nseamn a
presa sau a comprima" .67,102 Toi aceti termeni au aprut n
diferite culturi n diferite epoci, indicnd rolul semnificativ
pe care l avea masajul n aceste societi. Cea mai veche
referin rnnoscut despre masaj apare n picturile dintr-o
peter din Pirinei, datnd din anii 15.000 .Hr., i care
prezint utilizarea minilor pentru atingerea terapeutic.35
Scrierile medicale antice prezint masajul ca pe o interven
ie terapeutic ce i are 01iginea n China, India i Babilon.
ntr-un text chinezesc despre kung-fu, scris n anii 2.700
.Hr., se fac referiri privind aplicarea masajului pentru uu
rarea durerilor muchilor.102 n anii 1.000 .Hr., Nei Ching,
cunoscut i ca Tratatul de Medicin intern al mprat,lui
CAPITOLUL 19
Galben, descrie cum erau folosite masajul pielii i al mu

chilor i exerciiile respiratorii pentru tratarea paraliziilor
totale.102,125 Ayur Veda ( 1.500 - 1.200 .Hr.) este conside
rat cel mai vechi text medical scris n India, cu multiple
referiri la masaj. n Babilon i n Asiria, n jurul anilor 900
.Hr., masajul era prescris pentm a ndeprta demonii i
pentru a ajuta la vindecare.102
Literatura antic greac i roman conine o multitudine
de referine privind utilizarea masajului ca modalitate tera
peutic. Hipocrat (460 - 375 .Hr.), pe care ntreaga lume l
consider printele medicinei moderne, a scris mult despre
utilizarea masajului n canea sa, Despre articulaii. 102 Platon
(427 - 347 .Tlr.) i Socrate (470 - 399 .Hr.) au fcut ref e
riri la ungerea cu uleiuri n momentul aplicrii masajului.
Medicul grec Asclepiades (129 - 40 .Hr.), care a practicat
medicina la Roma i care este considerat printele medi
cinei fizice, a scris despre hidroterapie, exerciii fizice i
masaj ca fiind cele mai imponante modaliti terapeutice
de aplicat n tratarea pacienilor.102
n Evul Mediu, ,,Biserica de la Roma" a descurajat utili
zarea masajului ca practic terapeutic, i acesta a czut n
dizgraie.136 Cei care practicau masajul n aceast perioad
erau considerai escroci de ctre profesionitii din dome
niul medical. Aceasta a nsemnat o lovitur zdrobitoare
pentru progresul masajului ca modalitate de tratament. n
timpul Renaterii, oamenii de tiin din domeniul medi
cal au renviat masajul i au ncercat s neleag bazele
fiziologice i anatomice ale aciunii acestei modaliti tera
peutice. Comunitatea medical din Frana a adoptat cu
braele deschise friciunea tegumentelor" i a desois mai
multe tehnici de masaj. Muli dintre termenii ce definesc
aceste tehnici, ca effleurage, petrissage, tapotement i friction
massage, sunt utilizai i astzi.102
Rdcinile masajului din perioada modern deriv din
lucrrile lui Per Henking Ling ( 1776 - 1839) din Suedia.102
El a fost cel care a fondat gimnastica terapeutic, o abor
dare ce ncorpora masajul i exerciiile fizice. Ling a utilizat
multe dintre tehnicile descrise anterior de ctre francezi, ca
i denumirile respective. A utilizat, de asemenea, termeni
ca rulare, alunecare, ciupire, scuturare i vibraie, pentru a
defini unele tehnici de masaj. Ling a pus bazele Institutului
Regal Central de Gimnastic, unde s-a practicat, s-a predat
i s-a promovat ceea ce a devenit cunoscut sub denumi
rea de masaj suedez". Mai muli studeni de-ai lui Ling
au emigrat la New York i au fondat institutul Suedez de
Masaj, n 1916.102
Doi medici au susinut cu putere utilizarea masajului
n practica lor ortopedic, n secolul trecut. James Mennell
a scris cartea Physical Treatment by Movements, Manipula
cion, and Massage (Tratamentul fizic prin micri, manipulri
i masaj) n 1917.102 Aceast cane a influenat puternic
domeniul fizioterapiei, stimulnd utilizarea masajului ca
modalitate terapeutic. James Cyriax a scris extensiv des
pre utilizarea manipulrilor i a masajului prin friciune
profund, care astzi este utilizat pentm tratarea leziunilor
musculo-scheletice i a altor leziuni sp01tive. 102,134
Popularitatea masajului ca intervenie terapeutic a
continuat s prezinte fluctuaii n timpul ultimelor zeci de
ani. Aceste fluctuaii sunt influenate de profesionitii din
domeniul medical, care au crezut c doar procedurile chi
rurgicale i medicamentele sunt necesare pentm a mbun
ti situaia celor bolnavi i suferinzi. n ultimii ani, totui,
se observ o renatere a interesului privind masajul, ceea ce

a generat iniierea investigrii tiinifice a utilitii masaju
lui ca modalitate terapeutic.*
Indicaii terapeutice i obiectivele
tratamentului
Masajul are numeroase efecte asupra organismului, de

ordin mecanic, reflex, neurologic i psihologic. 23,39,169
Mecanismul terapeutic exact prin care acioneaz masajul
nu este neles pe deplin, i probabil c reprezint o combi
naie a aspectelor menionate anterior. Metoda de aplicare
i aplicarea propriu-zis a masajului se coreleaz cu mag
nitudinea acestor efecte. Obiectivele masajului terapeutic
sunt acelea de a produce relaxare, de a elibera tensiunea
muscular, de a reduce durerea, de a spori mobilitatea
esuturilor moi i de a mbunti circulaia. Aceste tehnici
pot fi aplicate asupra pacienilor ce pot obine beneficii n
urma mobilizrii esuturilor, a reducerii n volum a aces
tora i a disconfortului. Aplicarea masajului la pacienii
cu cancer asigur aceste beneficii i reduce necesitatea de
medicaie analgezic suplimentar.111,114,146,1 65
Efecte mecanice i fiziologice
Efectele mecanice ale masajului sunt cele mai vizibile i

sunt bine nelese. Aceste efecte sunt produse de ctre for
ele fizice aplicate asupra esuturilor corpului, cum sunt
compresiunea, forfecarea sau vibraia. Presiunea mecanic
creat de ctre masaj deplaseaz fluidele din zonele de staz
relativ (presiune sczut) n zone cu presiune mai ridi
cat, prin crearea unui gradient de presiune hidrostatic.
Odat ce fluidele prsesc celulele sau lichidul interstiial,
ele pot intra n sistemul limfatic sau vascular. Valvele exis
tente n sistemele limfatic i venos mpiedic ntoarcerea
fluidelor la esuturile respective.24,134,167
Masajul poate avea un efect imediat asupra fluxului
sangvin cutanat, observndu-se hiperemie chiar i dup
aplicarea tehnicilor superficiale.63 Mecanismul de aeiune
implicat nu este bine cunoscut, dar este foarte posibil s
fie vorba despre stimularea celulelor mastocite i despre
eliberarea de histamine. Aceast eliberare local de his
tamine provoac triplul rspuns al lui Lewis, ce implic:
izbucnire brusc, nroire i umflarea uoar i temporar
a locului stimulat lAcest triplu rspuns mai poate fi descris
i prin urmtoarea succesiune: o zon de roea (mbe
facie), ce se explic prin vasodilataia capilarelor; n jurul
acestei zone apare o areol purpurie prin reflex de axon;
dup cteva minute, la locul roeii apare o papul (zon
de edem) datorat edemului produs de creterea permea
bilitii capilarelor].
Masajul profund are efect asupra fasciilor din zona
tratat i asupra esuturilor conjunctive profunde. 23,169
Lezarea acestor esuturi profunde poate produce retracii,
aderene i cicatrice. Aceste constricii ale fasciei pot pro
duce restricii n micarea fluidelor prin vase, ca i redu
cerea activitii musculare. Masajul profund poate ajuta la
ndepnarea acestor retracii, aderene i micro-cicatrice.169
Referinele sunt 28, 44, 46, 59, 89, 130, 136, lGG.
Durerea, inactivitatea i slbiciunea genereaz o mas

muscular insuficient pentrn a mobiliza fluidele.169
Aceast mobilitate redus poate produce staz crescut a
fluidelor, crend un cerc vicios ce se autontreine. Aceast
lips de mobilitate poate produce acumularea de lichid,
dar la fel de important este faptul c poate produce acu
mularea de produi metabolici secundari. Aceti produi
metabolici secundari pot avea o influen osmotic asu
pra schimburilor de fluide, producnd stimularea fibre
lor dureroase. Masajul crete mobilitatea acestor produi
metabolici secundari i a acumulrilor lichidiene. Odat
ce acest cerc vicios al durerii, stazei i hipomobilitii este
rupt, corpul i poate din nou activa mecanismul normal
de vindecare.1671
S-a postulat c masajul produce reacii nervoase
reflexe.12 106, t o7 ,B1 Se crede c aceste reacii stau la b aza
efectelor generale obinute prin aplicarea tehnicilor de
masaj. Fibrele nervoase somatice aferente transport infor
maii de Ia structurile somatice la mduva spinrii. Dis
funciile structurilor somatice pot produce intensificarea
stimulului nervos aferent. Acest stimul intensificat produce
o schimbare a activitii eferente la acelai nivel al mdu
vei spinrii, prin internuroni. Aceast activitate eferent
crescut poate produce creterea tonusului muscular i
contracii musculare. Aceast regiune hipertonic poate fi
localizat la un anumit nivel al mduvei spinrii. Termenul
folosit pentru acesta este de segment spinal facilitativ" i
a fost discutat pe larg n seciunea dedicat manipulrilor.
Tipuri de masaj
Pentru aplicarea unui masaj terapeutic se utilizeaz o gam
vast de tehnici. Aceste tehnici pot fi clasificate, n funcie
de regiunea geografi.c de provenien, n tehnici de masaj
clasice occidentale (europene) i tehnici de masaj orientale
(asiatice). Cele mai cunoscute tehnici occidentale (euro
pene) sunt cele promovate de sistemul suedez de masaj.
Aceste patru forme de baz sunt efleurajul (masajul uor,
cu vrful degetelor sau cu toat palma, acionnd esutmile
n mod reflex), petrisajul (apsarea i frmntarea esuturi
lor), masajul prin friciune i tapotamentul (baterea uoar
FIGURA 19-12 Masajul prin efleuraj. Acest tip de masaj este executat cu vr
furile degetelor, pe partea posterioar a umrului. prin micare circular ritmic.
Presiunea poate fi variat, pentru a masa structuri din ce n ce mai profunde.
cu palma a esuturilor), aa cum au fost descrise iniial de

ctre francezi. Numeroase scheme de tratament combin
masajul cu alte tehnici, ca reintegrarea strnctural, restau
rarea funcional, i terapiile prin micare.
Tehnici occidentale de masaj
Efleurajul. Efleurajul implic alunecarea palmelor, a vr

furilor degetelor i/sau a policelor pe piele, urmnd un
tipar circular ritmic, cu diferite grade de presiune.39,s:i, 169
Aceast tehnic se aplic prin meninerea unui contact
continuu cu pielea i prin mngierea membrelor, a tor
sului sau a coloanei de la nivelul distal spre cel proxima!
(Figura 19-12). Odat atins poziia proximal, minile
vor fi retrase printr-o alunecare blnd pe piele i reaezate
pe poziia distal, dup care procesul se repet. Aceast teh
nic este deseori folosit ca preludiu pentru tehnicile de
masaj mai agresive sau pentru manipulri.
Efleurajul superficial poate produce modificri reflexe i
psihologice. Fluxul sangvin n zona respectiv este inten
sificat. Efleurajul produce relaxare, atunci cnd este execu
tat cu vitez mic, sau stimulare, atunci cnd este executat
mai rapid. Mngierea mecanic mai profund poate avea
efecte mecanice asupra sistemelor circulator i miofascial
profund. Efleurajul este utilizat pentrn a stimula drena
jul limfatic i pentru a ameliora durerea articular de tip
entors, ntinderile musculare i echimozele, ca i congestia
vascular legat de interveniile chirurgicale, afeciuni vas
culare periferice sau sindromul dureros regional complex.
Petrisajul. Petrisajul este cunoscut i ca masaj prin fr
mntare. Implic comprimarea cu ambele mini a pielii,
ntre police i celelalte degete.39,G9,83,l69 esuturile sunt
detaate de structurile scheletice subiacente, ridicate i
masate. Ambele mini execut altemativ masajul printr-o
micare de rulare ritmic. Profunzimea frmntrii poate
determina efectul mecanic. Tehnicile superficiale asigur
relaxarea, n timp ce tehnicile mai profunde stimuleaz
fluxul sangvin, mobilizeaz fluidele i depozitele tisulare
i cresc pliabilitatea esuturilor, simultan cu reducerea
aderenelor.
FIGURA 19-13 Masajul prin frmntare: rularea. n aceast form de frmn

tare, pielea sau muchiul este adunat() ntre police i celelalte degete i rulat()
continuu, pe msur ce se apuc noi zone de piele i muchi.
CAPITOLUL 19
Frmntatul este considerat i un masaj prin compresi

une, existnd mai multe variante ale acesluia, printre care
frmntarea sau ridicarea, stoarcerea, rularea sau scutura
rea esuturilor. Frmntarea implic micri circulare efec
tuate cu una dintre mini, suprapus celeilalte. Buricele
degetelor i policele comprim esuturile i le degajeaz
de stmcturile subiacente mai profunde. Ridicarea implic
patm pai de baz: comprimarea esuturilor moi fa de
structurile subiacente, apucarea i comprimarea esuturilor
moi, eliberarea acestora i repoziionarea minilor ntr-o
poziie situat mai proxima!, pentm repetarea procesului.
Stoarcerea seamn cu ridicarea, exceptnd faptul c, odat
apucat esutul, o mn mpinge n timp ce cealalt trage,
crend o for de forfecare ntre planurile tisulare. Rularea
implic apucarea unui volum redus de esut ntre buricele
degetelor i police i rularea esutului ca i cum un obiect
mic ar fi deplasat pe sub piele (Figura 19-13 ). Scuturarea
este o tehnic n care esuturile sunt apucate i scuturate
cu putere ntre mini. Minile sunt apoi repoziionate de-a
lungul muchiului tratat.
Tapotamentul. Tapotamentul, sau masajul prin percuie,
utilizeaz contactul alternativ ritmic, cu presiune variat,
ntre minile operatorului i esuturile moi ale corpului
pacientului.3 9,83, 169 Pentru a produce acest tip de masaj
sunt ulilizate diferite tehnici, ca lovirea cu muchia minii,
ventuza, baterea, ciocnirea i vibraia. Lovirea cu muchia
minii implic milizarea prii cubitale a minii pentru a
lovi ritmic esuturile. Aceste lovitmi rapide, cu frecvena de
2-6 Hz, sunt produse ntr-un tipar secvenial de-a lungul
ntregii regiuni de tratat (Figura 19-14). Ventuza, ca teh
nic de masaj, presupune utilizarea palmelor fcute cu,
cu ajutoml crora este lovit peretele cutiei toracice. Aceast
tehnic este deseori folosit pentru a elimina secreiile n
afeciuni ca fibroza chistic (Figura 19-15). Baterea implic
utilizarea pumnilor strni pentru a lovi uor i repetat
esuturile. Este un tip foarte agresiv de tapotament i nu
este utilizat prea des. Ciocnirea utilizeaz buricele dege
telor, mai ales ale indexului i degetului mijlociu. Buricele
degetelor lovesc esuturile subiacente ntr-o succesiune
rapid. Aceast tehnic este folosit frecvent la nivelul
sinusurilor, pentru eliberarea secreiilor.
FIGURA 19-14 Tapocamentul: baterea cu muchia minii. Aceasta implic lovi

rea esuturilor cu partea cubital a minilor. aplicat n unghi drept fa de corp.
Masajul prin friciune. Masajul prin friciune reprezint

presiuni circulare, longitudinale sau transversale, aplicate
cu degetele, cu policele sau cu regiunea hipotenar a mi
nii, pe zone mici.69 83 169 Masajul prin friciune ncmciat
se execut perpendicular pe fibrele musculare i a fost uti
lizat n mod extensiv de ctre Cyriax. 39 Vrfurile degete
lor, aflate n contact cu pielea, se deplaseaz foarte puin
pe aceasta. esuturile sunt masate de la superficial la pro
fund p1in creterea presiunii aplicate. Scopul masajului
prin friciune este acela de a distruge aderenele din esu
turile cicatriceale, de a crete elasticitatea ligamentelor i
de a dezactiva punctele dureroase sau declanatoare. Este
deseori inconfortabil i poate produce echimoze. n ciuda
acestui lucru, se dovedete a fi un tratament eficient pen
tru tendinite, tendinopatii, bursite subacromiale, fasciite
plantare i pemru tratarea punctelor nevralgice sau declan
atoare (trigger), aa cum este descris de ctre Trave11 1 ss
(Figura 19-16).
Alte tehnici occidentale
Printre alte tehnici ce integreaz masajul, structura, func

ia i micarea ntr-un program de reabilitare se numr
integrarea psihologic Tager, tehnicile Alexander i Felden
krais, Rolfing-ul, eliberarea miofascial i masajul manual
de drenaj limfatic (MDL). Cu toate c aceste tehnici nu
sunt utilizate la fel de des ca tehnicile suedeze, popularita
tea lor este n cretere.
Integrarea psihologic Tager. Aceast metod de trata
ment a fost creat de ctre medicul Milton Tager, n anii
'40. Aceast tehnic combin utilizarea prelucrrii tisulare
manuale blnde cu reintegrarea mic1ilor prin reeducare
i exerciii de relaxare. Tehnica se refer la a-i instrui pe
pacieni s se mite cu uurin i eficient. Tratamentul
manual const n balansri i ntinderi blnde sau n mi
cri de miare, efectuate cu scopul de a obine relaxare i
diminuarea tensiunii. Componenta de micare a tehnicii
Tager este denumit mentastic, termenul fiind o combi
naie de elemente de gimnastic i elemente mentale i psi
hologice, i se concentreaz pe a face ca micrile s fie mai
lejere i mai uor de executat.3 5
FIGURA 19-15 Tapotamencul: masajul cu ventuze. Este frecvent aplicat pe

cuca toracic pentru a stimula eliminarea secre1iilor din plmni.
SECIUNEA 2
FIGURA 19-16 Masajul prin friqiune. Aplicat pe epicondilul lateral. stimuleaz

vindecarea tendonului.
Terapeuii Tager utilizeaz cuplarea, terapeutul trebuind

s ating o stare mental de calm i concentrare. Acetia
utilizeaz cuplarea pentru a percepe necesitile pacienilor
i modul cum acetia rspund la tratament. Informaia i
este transmis corpului pacientului prin minile terapeu
tului i permite uurarea micrilor.
Tehnica Alexander. F.M. Alexander (1869-1955) a fost un
actor shakespearian care avea probleme cervicale i vocale
recurente. Dup mult autoevaluare i reeducare postural,
el a observat c problemele sale vocale puteau fi corectate
prin reeducare postural. A creat o serie de tehnici pentrn
tratarea durerilor cervicale i lombare cronice.3 5
Abordarea sa este centrat pe echilibrul dintre "con
trolul primar" al micrilor capului i zonei cervicale i
pe o serie de posturi dinamice i de exerciii de respiraie.
Aceast tehnic instruiete pacienii s i antreneze mintea
pentru a nelege tiparele benefice i a depi tiparele de
micare, care sunt considerate automate. Se crede c aceste
tipare non-benefice pot fi desfiinate prin antrenament
contient.9 1, 149
Tehnica Feldenkrais. Moshe Feldenkrais, DSc ( 1880-
1967) a fost un fizician i inginer mecanic ce avea o dis

funcie a genunchiului, din cauza creia i se explicase c
este foarte probabil s devin dependent de fotoliul rulant.
Utiliznd tehnicile de judo (nivel de centur neagr) i
cunotinele sale n domeniul fizicii, el a studiat micarea
i interrelaia dintre contracia muscular i micare. Prin
reabilitarea prop1iei probleme la genunchi, el a creat mai
multe tehnici. 35 A nceput s i nvee studenii aceste exer
ciii simple, ce pot fi executate n timpul sarcinilor func
ionale. Scopul acestor tehnici este acela de a nva cum
se realizeaz micarea eficient i fr durere. Feldenkrais
a pus accentul pe repetiiile multiple pentru crearea de noi
tipare neuromusculare i a luat n considerare organismul ca
ntreg, chiar i pentru realizarea celor mai simple micri. 91
Integrarea structural Rolfing. lda Rolf (1896-1979),
o chimist ce avea probleme de sntate, a fost inspirat
de filozofiile medicale ca osteopatia, tehnica Alexander
i yoga. Ea a privit organismul ca pe un grup de uniti
i a studiat relaiile dintre aceste uniti. Rolf a considerat
gravitaia ca fiind una dintre principalele cauze ale dis

funcionalitilor. Obiectivul principal al sistemului su de
integrare structural este acela de a ajuta clienii s obin
un aliniament vertical corect i o micare eficient. 35 Pro
gramul tipic este reprezentat de o serie de 1 O edine a
cte 60-90 de minute. Pentru nceput, se aplic un masaj
superficial, ce progreseaz ctre un masaj prin friciune mai
profund. Aceasta este o ncercare de a ntinde fascia i de
a le permite muchilor s se relaxeze i s se alungeasc.
edinele prezint continuitate, rezultatele celor anterioare
influenndu-le pe cele urmtoare, i sunt deseori necesare
tratamente suplimentare, pentru a permite acomodarea la
modificrile promovate. Masajul profund prin friciune
aplicat tradiional cu tehnicile Rolfing poate fi dureros. Au
fost implementate noi tehnici, care sunt mai puin dure
roase i mai puin invazive. Alte tehnici au fost influen
ate de Rolfing, cum e cazul tehnicilor de creare de tipare
Kellerwork i Aston.
Relaxarea miofasdal. Termenul de relaxare (eliberare)
miofascial a fost consacrat de ctre osteopatul Robert

Ward n anii '60 163 i dezvoltat ulterior de ctre fizioterape
utul John Bames.5 Aceast tehnic pornete de la premisa
c organismul este ambalat n esut conjunctiv (fascia).
Fascia este materialul de baz ce interconecteaz toate
oasele, toi muchii, nervii i alte esuturi, ca i organele
interne. Lezarea sau tensionarea unei anumite zone a fas
ciei poate produce durere i sensibilizare. Din cauza inter
conexiunilor, lezarea unei anumite zone a fasciei poate
determina durere i disfuncionalitate ntr-un loc aflat la
distan. Practicienii relaxrii miofasciale utilizeaz ntin
derea blnd i masajul blnd pentru a elibera tensiunea
din fascie i pot deseori aplica tehnicile pe zone care par s
nu aib nicio legtur cu durerea sau cu leziunea primar.
Relaxarea miofascial este utilizat frecvent pentru a trata
durerea cronic i pentru a restaura ampUtudinile de mi
care normale.
Drenajul limfatic manual. Drenajul limfatic manual
(DLM) a fost creat n Europa n anii '30 de ctre fiziotera

peuii danezi Estrid i Emil Vodder ca tehnic de contro
lare a limfedemului postmastectomie. DLM este o form
de masaj blnd i superficial, prin care limfa este depla
sat din zonele cu leziuni ale vaselor limfatice n zone
cu drenaj fiziologic intact.17 Prima parte a tratamentului
implic masajul zonei proximale a extremitii de tratat.
Se consider c astfel sunt dilatate vasele limfatice funci
onale i c acestea pot astfel accepta fluide provenind din
zonele dispuse distal. Dup masarea blnd a zonelor pro
ximale, se aplic un masaj mai ritmat din poriunea situ
at distal ctre poriunea situat proxima! a membrului. O
edin obinuit dureaz ntre 45 i 60 de minute. Terapia
complex a limfedemului include DLM combinat cu alte
proceduri, cum ar fi pomparea secvenial, mpachetrile
cu presiune sczut, ngrijirea tegumentelor, bandajele
compresive i exerciiile fizice. 109 Pentru meninerea sub
control a edemului este necesar tratament pe termen lung.
S-a demonstrat c volumul membrnlui poate fi redus cu
25-63% n urma acestui tratament. 17,n DLM devine din ce
n ce mai popular n SUA i numeroi terapeui s-au speci
alizat n aceste tehnici.
CAPITOLUL 19
Tehnici orientale
de
masaj
Presopunctura. Presopunctura a fost definit ca presiunea

digital aplicat printr-o micare circular, pentrn a trata
zone ce sunt tratate, de regul, cu ace de acupunctur, i
pentru aceeai patologie. 155 Acupunctura s-a dezvoltat cu
mai mult de 3.000 de ani n urm, n China. Filozofia ce
st la baza acestei tehnici este necesitatea restabilirii fluxu
lui energetic sau a lui qi. Qi are dou componente de baz,
care circul prin cele 12 meridiane: aspectul yin este asociat
cu atitudinea pasiv, odihna i fiigul, n timp ce aspectul
yang este asociat cu starea activ, stimularea i cldura. Se
consider c echilibrul acestor aspecte corespunde snt
ii, n timp ce un dezechilibru al acestora este coresponden
tul strii de boal.
Scopul tratamentului este acela de a restabili echilibrul
energetic sau, altfel spus, homeostaza. Presopunctura i se
aplic pacientului ntins pe o mas. Se aplic o presiune
profund pe punctele de acupunctur, n manier circu
lar, fr utilizarea unui lubrifiant. Presopunctura poate
fi utilizat pentru tratamentul greurilor i vomei asociate
chimioterapiei sau pentm a atenua durerea postoperatorie,
pentrn tratarea durerilor de cap i pentru a atenua durerea
de la nivelul articulaiei temporo-mandibulare. Presopunc
tura este o tehnic ce poate fi uor convertit n metod de
autotratament.
Shiatsu. Shi (nsemnnd deget) atsu (nsemnnd presi
une) este o tehnic manual japonez de prelucrare a esu
turilor corpului bazat pe acupunctur.1ss Aceast tehnic
era iniial practicat de ctre specialitii cu deficite vizuale.
Presiunea este aplicat pe anumite meridiane, similar acu
puncturii. Acest tip de tratament a fost occidentalizat i este
utilizat din ce n ce mai mult n SUA.
Reflexologia. Cei ce practicau medicina n vechime au
formulat ipoteza c exist o reprezentare a ntregului corp
- sub forma unui homunculus - pe talpa picioarelor. 155
-\ceast filozofie dateaz, probabil, din perioada Egiptului antic, dar literatura medical chinez descrie reprezen
tri de tipul homunculus pe pavilioanele urechilor, labele
picioarelor i pe mini. Se considera c palparea anumitor
zone de pe laba piciomlui producea neplcere dac par
tea corporal corespunztoare zonei respective era dis
funcional. Reflexologia reprezint aplicarea de presiune
profund, n manier circular, pe anumite puncte dis
funcionale de pe tlpile picioarelor. n SUA, aceasta este
considerat o disciplin separat, dar este utilizat de unii
practicani ai masajului suedez, pentru tratarea unor zone
ce prezint sensibilitate accentuat. A fost utilizat pentru
tratarea hipertensiunii, a stresului, a oboselii i a suferine
lor digestive.
Masajul ca tehnic bazat pe dovezi
Masajul a fost utilizat n multiple forme pentru tratamentul

a numeroase afeciuni. Este dificil s se realizeze o cercetare
tradiional asupra tehnicilor de acest tip, din cauza ine
xistenei unei forme corespunztoare de tratament ,,fals"
(pentru control). Cu toate c exist foarte puine studii de
calitate asupra acestor tehnici, determinarea gradului de
eficacitate a masajului suscit tot mai mult interes.
Exist cel puin cte un sludiu clinic randomizat contro

lat de mari dimensiuni, care s susin aplicarea masajului
n tratamentul anxietii i stresului*; artralgiilor i dife
ritelor artrite49,51, 133; fibromialgiei 20; limfedemului 21; afec
iuni lor musculo-scheletice, cum ar fi torticolisul, durerea
lombar, 59 i leziunile sportive27,9o, io1, 137; i al tulburrilor
de somn.141, 142
Exist recomandri care sugereaz c terapia prin masaj
ar putea fi util ca tratament complementar sau alterna
tiv pentru urmtoarele afeciuni (rezultatele cercetrilor pe
care se bazeaz aceste afirmaii sunt mai puin conving
toare dect cele ale studiilor clinice randomizate contro
late): ngrijirea arsurilor, 5o.53.so ngrijirea persoanelor cu
cancer, 1121As, 111 1 65 dureri cronice, 4060100 leziuni produse
prin exerciii fizice, t dureri de cap, 13 7 i infecii cu virnsul
imunodeficienei umane i sindromul imunodeficienei
dobndite.13, 148 Cu toate c este evident c terapia prin
masaj nu asigur vindecarea acestor afeciuni patologice,
ar putea stimula eficacitatea altor intervenii terapeutice.
Contraindicaii ale masajului
Terapia prin masaj este o modalitate terapeutic ce se

poate aplica n relativ siguran. Complicaiile sunt rare
i, de obicei, nu sunt grave. Exist cteva contraindicaii
absolute i relative ale masajului tradiional suedez. Nu
au fost delimitate clar potenialele complicaii ale shiatsu,
reflexologiei i acupuncturii. Masajul nu ar trebui aplicat
pe suprafee ce prezint malignitate, celulit sau limfan
git.104 Efectul masajului asupra acestor regiuni poate pro
duce mobilizarea celulelor tumorale n circulaia limfatic
sau rspndirea infeciilor.
Suprafeele afectate de traumatisme sau sngerri recente
nu ar trebui tratate prin masaj al esutmilor profunde.
Mobilizarea acestor zone poate crete riscul unei noi sn
gerri. Pacienii crora li se administreaz anticoagulante
trebuie tratai prin tehnici mai blnde i trebuie urmrit
apariia contuziilor i a echimozelor. n cazul pacienilor
tratai cu anticoagulante i al celor cu diatez hemoragic,
mobilizarea esuturilor profunde trebuie fcut cu extrem
de mult precauie.
Nu trebuie aplicat masajul pe zone unde se tie c exist
tromboz venoas profund sau plci aterosclerotice.
Masajul poate produce dislocarea trombusurilor vasculare,
ceea ce duce la infarcte embolice ce pot afecta sistemele
pulmonar, cerebral sau periferic. Trebui acordat o atenie
deosebit n cazul pacienilor cu osteoartrit sau osteopo
roz sever, pentru a evita orice exces n ceea ce privete
amplitudinile de micare sau ntinde1ile, ce poate leza
suprafeele articulare. Pacienii cu hipotensiune arterial ar
putea experimenta hipotensiune postural dup tratament
i ar trebui inui sub observaie. Pacienii care au suferit
abuzuri fizice sau sexuale pot reexperimenta elemente ale
traumei n timpul tratamentului. ln aceste cazuri, trebuie
avut o foarte mare grij n ceea ce privete orice form de
atingere. Persoanelor care prezint edeme nu ar trebui s
li se aplice masaj al esuturilor profunde sau orice alte teh
nici de masaj care pot produce acumularea local de lichid
interstiial.
'Referinele sunt 28, 48, 52, 54, 56, 79, 96, 129.
tReferindesunt22, 78, 85, 143, 152, 154, 157.
Concluzii
Manipulrile, traciunile i masajul au constituit o parte
integrant a ngrijirilor medicale nc din vremurile str
vechi. Popularitatea acestor tehnici cunoate suiuri i
coboruri n paradigma medical tradiional a vremii.
n ultimii ani, s-au bucurat de o resuscitare a interesului
vizavi de eficacitatea lor. Eforturile depuse n cercetarea
lor, dei nc n fa, indic deja c o palet de modifi
cri fiziologice i clinice benefice poate fi asociat cu aceste
proceduri. Manipulrile, traciunile i masajul sunt din ce
n ce mai recunoscute ca suplimente valoroase ale ngrijiri
lor medicale standardizate. Numeroase centre medicale au
acum secii speciale dedicate practicii, instruirii n i cerce
trii acestor proceduri terapeutice.
REFERINE
1. Abenhaim L, Bergeron AM: Twenty years of randomized clinica! Lri
als of manipulative therapy for back pai n: a review, Clin lnvest Med
15(6):527-535, 1992.
2. Anderson R, Meeker WC, Wirick BE: /\. meta-analysis of clinical trials
of spinal manipulation [see comments), J Manipulative Physiol Ther
15:181-194, 1992.
3. [Anonymous): lntemational Federation of Manual Medicine Works
hop, Fischinien, 1983.
4. Assendelft WJ, Router SM, Knipschild PC: Complications of spinal
manipulation: a comprehensive review of the literature, J fam Pract
42:475-480, 1996.
5. Barnes J: Myofascial release: the missing link in Lraditional treat
ment. ln Davis C, editor: Complementa,y therapies in rehabiliration:
holistic approaches for prevention and wellness, Thorofare, NJ, 1997,
Slack.
6. Beai MC, Vorro J, Johnston WL: Chronic ce1vical dysfunction: corre
lation of rnyoelectric findings with clinica! progress, J Am Osreopath
Assoc 89(7):891-900. 1989.
7. Beard C: Massage: priru:iples and techniques, Philadelphia, 1964, WB
Saunders.
8. Bergman CJ. Winters JC, Croenier KIL et al: Manipulative tJ1erapy
in addition 10 usual medical care for patients with shoulder dys
function and pai n: a randorn ized , controlled trial. 11.nn intern Med
141(6):432-439, 2004.
9. Beurskens AJ, de Vet l !C, Koke AJ, et al: Efficacy of traction for non
specific low back pain: 12-week and 6-month results of a randomi
zed clinica] trial. Spine 22(23):2756-2762, 1997.
10. Bigos SJ: Acute /ow bacil problems in adults, Rockville, MD, 1994,
Agency for 1-lealth Care Policy and Research.
11. Billhult A: A meaningful relief from suffering experiences of massage
in cancer care, Cancer Nurs 24:180-184, 2001.
12. Billhult A, Lindholrn C. Gunnarsson R. et al: The effect of mas
sage on cellular immunity, endocrine and psychological factors in
women with breast cancer: a randomized controlled clinica] trial.
Auwn Neurosci 140(1-2):88-95, 2008.
13. Birk TJ. Mac.Arther RO, Khuder S: The effects of massage therapy
alone and in combination with other complementary therapies on
immune system measures and quality of life in human immunode
ficiency virus, J Altern Complement Med 6:405-414, 2000.
14. Blomberg S, Hallin G, Grann K, el al: Manual therapy with steroid
injections: a new approach to treatment of low back paiu-a con
trolled multicenter trial with an evaluation by onhopedic surgeons,
Spine 19(5):569-577, 1994
15. Blomberg S, Svardsudd K. Mildenberger F: A controlled, multi-cen
tre trial of manual therapy in low-back pain: initial status. sick
leave and paiu score during follow-up, Scand J Prim Health Care 1O:
170-178, 1992.
16. Boone T, 'lbompson WR: A physiologic evaluation of sports mas
sage, Athl Train 26:51-54, 1991.
17. Boris M, Weindorf S, Lasinkski S: Persistence of lymphedema reduc
tion after noninvasive complex lymphedema therapy, Onc.ology
11(1):99-109, 1997.
18. Borman P, Bodur li: The efficacy of lumbar traction in the manage
ment of patients with low back pain, Rheumatol Int 23:82-86, 2003
19. Bowles CH: Functional technique: a modern perspective, J Am Oste
opath Assoc 80(5):326-331, 1981.
20. Brattberg C: Connective tissue massage in the treatment of fibro
myalgia, Eur J Pain 3:235-244, 1999.
21. Bunce TH, Hennessy )M, Ward LC, et al: Post-mastectomy lympho
edema treatment and measurement, Med} Aust 161:125-128, 1994.
22. Cafarelli E: The role of rnassage in preparation for and recovery from
exercise: an overview, Sports Med 14:1-9, 1992.
23. Cantu RL, Crodin AJ: Myofascial manipulation: cheo,y and clinica/
application, New York, 1992, Aspen.
24. Carrier EB: Studies on physiology of capillaries: reaction of human
skin capillaries to drugs and other stimuli, Am J Physiol 61:528-547,
1992.
25. Cassidy JO, Lopes AA. Yong-Hing K: The immediate effect of mani
pulation versus mohilization on pain and range of motion in
the cervical spine: a randomized controlled trial [see comment],
J Manipulative Physiol 'J'her 15(9):570-575, 1992.
26. Cherkin DC, MacComack FA: Patient evaluations of low back pain
care from family physicians and chiropractors [see commentJ, West
.
J Med 150(3):351-355, 1989
27. Cherkin DC, Sherman KJ. Barlow W, el al: Randomized trial compa
ring Lraditional Chinese medical acupuncture, therapeutic rnassage,
and seif-care education for chronic low back pain, Arch Intern Med
161:1081-1088, 2001.
28. Coelho HF, Boddy K, Ernst E: Massage therapy for the treatment of
depression: a systematic review, lnt J Clin Pract 62(2):325-333, 2008
29. Colachis SC Jr, Strohrn BR: A study of tractive forces and angle of
puii on vertebral imerspaces in the cervical spine, Arch Phys Med
Rehabil 46(12):820-830, 1965.
30. Colachis SC Jr, Strohm BR: Ce1vical traction: relationship of traction
time to varied tractive force with constant angle of puii, Arch Phys
Med Rehabil 46(12):815-819, 1965.
31. Colachis SC Jr, Strohm BR: Radiographic studies of cervical spine
motion in normal subjects: flexion and hyperextension, Arch Phys
Med Rehabil 46(11):753-760, 1965.
32. Colachis SC Jr, Strohrn BR: Effect of duration of intermittent cervi
cal traction on venebral separation, Arch Phys Med Rehabi/ 47(6):
353-359, 1966.
33. Const.amoyannis C: Intermittent cervical traction for cervical radicu
lopathy caused by large-volume hemiated discs, J Manipularive Phy
siol 11,er 25:188-192, 2002.
34. Cote P, Kreitz BC, Cassidy JO: The validity of the extension-rotation
test as a clinica) screening procedure hefore neck rnanipulation: a
secondary analysis, / Manipulative l'hysiol Ther 19:59-164, 1996.
35. Cotter AC, Schulman RA: An overview of massage and touch thera
pies. Manual nwdicine: Stare of the arc reviews, voi 14, Philadelphia,
2000, Hanley & Belfus.
36. Crue BL, Todd EM: The importance of flexion in cervical halter trac
tion, Buii Los 11.ngeles Neuro/ Soc 30:95-98, 1965.
37. CyriaxJ: Discussion on the treaunent of backache by traction, Proc R
Soc Med 45:808, 1955.
38. Cyriax J: Conservative treatment of Jumbar disc lesions, Physiotherapy
50:300-303, 1964.
39. CyriaxJ, Russell C: Textbooh of ortl1&paedic medicine, vol 2, treatment by
manipulaLion, massage and injection, London, 1980, Bailliere Tindall.
40. Dav JA, Chesrown SE: Effect of massage on sernm levei of beLa-en
doqihin and beta-lipotropin in healthy adults, l'hys Ther 67:
926-930, 1987.
4 J. Deyo R: Descriptive epidemiology of low-back pain and its related
medical care in the United States, Spine 12:264-268, 1987
42. DiGiovanna EL, Schiowitz S, Downing DJ: Osteoparhic approach to
diagnosis mzd treatment, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.
43. Dvorak J, Dvorak V: Manllill medicine: diagnostics, Stuttgart, 1990.
Thieme.
44. Eisenberg OM, Kessler RC, Foster C, et al: Unconventional medicine
in the United States. Prevalence, costs, and pattems of use [see com
menl], N Engl J Med 328:246-252, 1993.
45. Ettlin T, Sclmster C, Stoffel R, et al: A distinct pattern of myofas
cial findings in patients after whiplash injury, Arch JJ/1ys Med Rehabil
89(7):1290-1293, 2008.
46. Ezzo J. Haraldsson RC, Cross AR et al: Massage for mechanical neck
disorders: a systematic review, Spine 32(3):353-362, 2007.
PROCEDURI CU AGENTI
, FIZICI
David C. Weber i Kurtis M. Hoppe
Agenii fizici utilizai n fizioterapie sunt ageni fizici care

produc un rspuns terapeutic n esuturi. Acetia includ
cldura, frigul, apa, sunetul, electricitatea i undele electro
magnetice (incluznd aici radiaiile infraroii, lumina vizi
bil, radiaiile ultraviolete; undele scurte; i microundele)
(Figura 20-1). Acest capitol se concentreaz asupra proce
durilor ce implic aceti ageni fizici, excepie fcnd majo
ritatea aplicaiilor terapeutice ale electrostimulrii (care fac
obiectul Capitolului 21). Aceste aplicaii de ageni fizici
sunt considerate, n general, metode de tratament comple
mentare, mai degrab dect intervenii terapeutice primare.
Acest capitol trece n revist efectele fiziologice ale acestor
proceduri, patologia n care se aplic n mod obinuit, teh
nicile de aplicare i precauiile necesare la administrarea lor
n scop terapeutic. Cu toate c apar mereu luuri n lite
ratura de specialitate ce susin procedurile cu ageni fizici,
sunt necesare n continuare cercetri pentrn a defini n mod
specific eficacitatea i indicaiile acestor ageni.17.159-162
Prescrierea procedurilor
Elementele unei prescripii medicale pentru cldur
(termoterapie) sau frig (crioterapie) sunt enumerate n
Caseta 20-1. Afeciunea pentru care se aplic procedura
uebuie s fie indicat clar. Dimensiunile zonei de tratat
influeneaz selecia procedurilor, de exemplu, o suprafa
de tratat extins poate contraindica utilizarea unor aplicaii
precum cele cu ultrasunete sau masajul cu ghea. Specifi
cul suprafeei de tratat poate, de asemenea, s influeneze
alegerea. Dac se aplic ultrasunetele pe o suprafa nere
gulat, ca agent de cuplare ar fi de preferat apa degazifi
cat n locul unui gel. Dac se aplic cldura superficial
pe o suprafa neregulat, mpachetrile calde sau dispo
zitivele nclzitoare pot determina nclzirea concentrat
la nivelul proeminenelor, aa c ar fi de preferat aplica
rea de cldur radiant. Intensitatea trebuie s fie indicat
atunci cnd este necesar ( de exemplu, puterea de emisie n
cazul ultrasunetelor, temperatura n cazul procedurilor de
hidroterapie, fluidoterapie i al bilor de parafin). Majo
ritatea procedurilor permit doar dozimetria calitativ, aa
cum este ea aplicat n mod curent n medicina fizic, i,
de aceea, pentru a lucra n condiii de siguran n ceea ce
privete intensitatea cldurii, se bazeaz pe percepia paci
entului. Durata majoritii procedurilor variaz ntre 20 i
30 de minute, cu excepia aplicaiilor de ultrasunete, care
dureaz n mod obinuit ntre 5 i 1 O minute pentru fiecare
zon de tratat. Frecvena aplicaiilor se stabilete n funcie
de severitatea afeeiunii de tratat i de raionamentul clinic.
Cu toate c acest capitol conine informaii privind durata

i intensitatea tratamentului, acestea reprezint doar indi
caii orientative, parametrii trebuind s fie ajustai n func
ie de afeciunea clinic i de experiena clinic.
AJegerea procedurilor este influenat de numeroi fac
tori (Caseta 20-2). La alegerea unei anumite proceduri, se
observ c exist puine studii clinice bine realizate din
punct de vedere metodologic, care s demonstreze efi
cacitatea unor proceduri specifice n cazul unor afeqiuni
specifice. Exist, ns, numeroase studii care trec n revist
efectele fiziologice ale procedurilor. Cunoaterea apro
fundat a efectelor fiziologice ale unei anumite proceduri
permite realizarea unei alegeri n cunotin de cauz.
Trebuie neleas capacitatea de nclzire sau de rcire a
diferitelor modaliti de aplicare (a diferiilor vectori de
agent termic) pentru a asigura alegerea celei mai potrivite
aplicaii pentru esutul-int. Habitusul fizic influeneaz
alegerea procedurii, deoarece esutul adipos subcutanat
afecteaz profunzimea penetraiei n cazul multor proce
duri. Comorbiditi le trebuie, de asemenea, s fie luate n
considerare. De exemplu, att frigul, ct i cldura pot avea
efecte adverse la un pacient cu insuficien arterial sever.
Frigul poate avea efecte duntoare prin producerea de
vasoconstricie arterial, iar cldura poate produce compli
caii prin creterea activitii metabolice, care poate depi
capacitatea de a asigura irigarea cu snge necesar i pro
voca ischemie. Vrsta reprezint, de asemenea, un factor de
luat n seam la alegerea procedurilor. n cazul pacienilor
pediatrici, n general trebuie evitat aplicarea de ultrasu
nete n apropierea epifizelor osoase. 186 n cazul pacienilor
vrsrnici, pot exista comorbiditi ce influeneaz alegerea
procedurilor. i apartenena la un sex sau altul poate juca
un anumit rol n alegerea procedurilor de aplicat, deoarece
au fost raportate malformaii fetale dup aplicaii de ultra
sunete n apropierea unui uter gravid.133
Termoterapia
Aplicaiile de termoterapie pot fi clasificate n funcie de
profunzimea penetraiei i n funqie de forma transferu
lui calorific (Tabelul 20-1). Profunzimea penetraiei este
mprit arbitrar n superficial i profund. Termotera
pia superficial include mpachetrile calde, utilizarea de
dispozitive nclzitoare, bile de parafin, fluidoterapia,
bile folosind cureni turbionari (whirlpool baths) i cl
dura radiant. Agenii ce produc nclzire profund ( sau
diatermie) includ ultrasunetele, undele scurte i microun
dele. Mecanismele de transfer calorific includ conducia,
481
SECIUNEA 2
Frecvena, n hertzi
1018
1()20
1022
1010
1012
1014
1016
Raze gama
Radarul
poliiei
Ultraviolete Vizibile Infraroii
Ultraviolete
Infraroii
Lumina vizibil
A Violet Albastr Verde Galben Roie
400
200
10-4
1O-il
27.12
MHz
915
MHz
Infraroii
ndeprtate
1500
(1 micron)
SWD
104
--r
12,500
(Lungimea de und, n nanometri)
(1 nanometru)
FIGURA 20-1
Infraroii apropiate
800
600
10-10
(1 Angstrom)
10--2
(1 centimetru)
(1 metru)
10 2
104
Lungimea de und, n metri
Spectrul electromagnetic. MWD = diatermia cu microunde: SWD = diatermia cu unde scurte.
CASCTA 20-1
Elementele unei prescripii pentru termo sau

crioterapie
MWD
Raze X
(1 megahertz)
106
1()8
Indicaa sau diagnosticul

Procedura de aplicat
Zona de tratat
Intensitatea
Durata
frecvena
CASETA 20-2
Factori de luat n considerare la alegerea unei

proceduri
esutul-int
Profunzimea de nclzire sau <le rcire dorit
Intensitatea dorit a nclzirii sau a rcirii
Habitusul corpului (respectiv cantitatea de iesut adipos)
Comorbiditi ( de exemplu, cancer, boli vasculare,
neuro patii)
Caracteristici specifice pacientului [de exemplu, implanturi
metalice, stimulator cardiac sau stabilizator de ritm (pace
maker), crioalergiel)
Vrsta ( de exemplu, epifizele deschise)
Sexul ( de exemplu, femei nsrcinate)
conveqia, radiaia, evaporarea i conversia (Figura 20-2).
Condueia reprezint transferul de energie termic dintre
dou corpuri aflate n contact direct. Conveeia se folosete
de micarea unui mediu intermediar (de exemplu, apa,
aerul sau sngele) pentru a transporta energia termic, dei,
pn la urm, transferul de energie termic se realizeaz tot
prin conducie. Radiaia se refer la radiaia termic emis

de ctre orice corp a crui suprafa are temperamri situ
ate deasupra temperaturii de zero absolut (-273,15 C sau
-459,67 F). Evaporarea implic transformarea unui lichid

nLr-un gaz, proces care necesit energie termic. Evapora
rea este, de fapt, un proces de disipare a cldurii, i mediaz
procedurile de rcire (crioterapie), cum ar fi cazul utiliz
rii spray-urilor de rcire. Pentrn fiecare gram de ap ce se
evapor de pe suprafaa corpului, se pierd aproximativ
0,6 calorii. 81 Conversia se refer la transformarea energiei
(de exemplu, a energiei sonore sau a energiei electromag
netice) n cldur. Este modalitatea prin care organismul
uman transform proteinele, carbohidraii i lipidele n
energie termic, prin numeroase procese metabolice. n
urmtoarea seqiune sunt trecute n revist efectele fiziolo
gice (Caseta 20-3) ale aplicaiilor de cldur n scop tera
peutic, urmate de discuii privind modurile generale de
utilizare a cldurii (Caseta 20-4), cteva precauii generale
(Caseta 20-5) i descrierea agenilor utilizai n momenml
de fa n medicina fizic.
Efectele fiziologice ale cldurii
Efecte hemodinamice
nclzirea localizat produce o varietate de efecte hemo

dinamice. S-a demonstrat apariia unei intensificri a flu
xului sangvin la nivelul antebraului, pn la de dou,
chiar de trei ori, dup hidroterapie la temperaturi de 44
- 45 C (111,2r - 113 P) sau dup aplicaii de diatermie

cu unde scurte (shortwave diathermy, SWD). 1 Aceast
vasodilataie produce un aport crescut de nutrieni, leuco
cite i anticorpi la nivel tisular, precum i un eflux crescut
de produi metabolici secundari i de resturi celulare i
CAPITOLUL 20
Tabelul 20-1 Clasificarea diferitelor tipuri de termoterapie

Tip de termoterapie
Profunzime
Principalul mecanism
al transferului de
energie
mpachetri calde
sau dispozitive nclzitoare
Superficial
Conduqie
Bi de parafin
Fluidoterapie
Bi turbionare
Cldur radiant
-----
--
Ultrasunete
Superficial
Conducie
Superficial
Convecie
Superficial
Convecie
Superficial
Radiaie
Profund
Conversie
Diatermie cu unde scurte
Profund
Conversie
Microunde
Profund
Conversie
Evaporare (22%)
P&oi
't. .
Radiaie (60%)
Unde termice
.... .:
1
Conducia
fa de aer (15%)
'S,:::::
,:-.:.
J
.: ;'
,
Conducia
fa de obiecte
(3%)
c"'"''' d, /}:
-----(-000,,cio)
FIGURA 20-2 Mecanismele transferului calorific. [Redesenare dup Guyton,

A.C.: Body temperature, temperature regulation, and rever (Temperatura corpu
w, termoreglare i febr). n Guyton. AC editor: Textbook o( medical physiology
IAanuol de fiziologie medJCol), ed. a 8-a. Philadcfphia, 199 I, Saunders.)
poate facilita regresia afeqiunilor inflamatorii.so. i 73 Vaso

dilataia aprut odat cu nclzirea poate, din nefericire,
s contribuie, de asemenea, la accentuarea fenomenelor
de sngerare abundent i la apariia edemelor i poate
astfel exacerba fenomenele inflamatorii.173 Un numr
de modele animale experimentale ale inflamaiei acute
sau cronice susin impresia clinic general c afeciunile
inflamatorii acute tind s reacioneze nefavorabil la cl
dur, n timp ce afeciunile inflamatorii cronice tind s
reacioneze favorabil la cldur.1 73
ffecte neuromusculare
Experimentele de nclzire local realizate pe animale au
demonstrat o cretere a ratei de descrcare n toate fibrele
din grupul la (la nivelul fusului muscular) i n multe
fibre din grupul l b (organul tendinos Golgi) i o scdere
a ratei de descrcare n majoritatea fibrelor din grupul 2
(la nivelul fusului muscular). 136 A se reine c toate expe
rimentele privind ratele de descrcare la nivelul fusului
muscular i al organului tendinos Colgi sunt influenate
n mod semnificativ de lungimea i gradul de tensiune la
care sunt realizate. Probabil c acest factor este responsabil
Proceduri cu ageni fizici
CASETA 20-3
Efectele fiziologice ale cldurii

Hemodinamice
Flux sangvin crescut
Reducerea inflamaiilor cronice
Stimularea inflamaiilor acute
Sporirea edemelor
Sngerri abundeme
Neuromusculare
Creterea ratei de descrcare la fibrele din grnpul la (fusuri
musculare)
Scderea ratei de descrcare la fibrele din grupul 2 (fusuri
musculare)
Creterea ratei de descrcare la fibrele din grupul l b ( organul tendinos Colgi)
Creterea vitezei de conducere nervoas
Articulaii i esul conjunctiv
Creterea extensibilitii tendoanelor
Intensificarea activitii colagenazei
Scderea redorii articulare
Alte efecte
Reducerea intensitii durerilor
Relaxare general
CAS.ETA 20-4
Indicaii generale ale termoterapiei n medicina

fizic
Afeciuni rnusculo-scheletice (tendinite, tenosinovite, bur
site, capsulite etc.)
Dureri (dureri la nivel de coloan cervical i lombar,
dureri miofasciale, neuroame, nevralgie postherpetic etc.)
Artrite
Contracturi
Relaxare muscular
Inflamaii cronice
CASETA 20-5
Precauii generale la aplicaiile de cldur
Traumatism acut, inflamaie acut

Circulaie deficitar
Afeqiuni hemoragipare (diateza hemoragic)
Edeme
Cicatrice de dimensiuni mari
Tulburri de sensibilitate
Afeciuni maligne
Deficite cognitive sau de comunicare care mpiedic."\ trans
miterea informaiilor p1ivind durerea
pentru multe dintre diferenele rezultatelor diferiilor

investigatori. 63 136 n schimb, efectele schimbrilor de
temperatur asupra vitezei de conducere nervoas sunt
mult mai omogene. nclzirea produce creteri modeste
ale vitezei de conducere, n timp ce rcirea poate produce
scderi dramatice ale vitezei de conducere. Abramson et
SECIUNEA 2
al. 1 au observat creteri ale vitezei de conducere de pn la
7,5 m/s dup hidroterapie la 44 - 45"C (111,2 - 113 F)

sau diatermie cu unde scurte, n timp ce rcirea a produs
scderi ale vitezei de conducere nervoas de pn la 35,8
m/s. Efectele temperaturii n neurofiziologia clinic sunt
redate succint n alt parte. 49
Efecte la nivel de ar ticulaii i esut conjunctiv
Experimentele in vitro demonstreaz importana combin1ii

nclzirii cu ntinderea, pentru a maximiza extensibilitatea
tendoanelor. Lehmann et al.119 au msurat extensibilitatea
tendinoas la diferite temperaturi i n diferite regimuri de
ncrcare. Extensibilitatea tendinoas era mai mare la 45"C
(l 13 F) dect la 25 C {77 F). Mai mult, aplicarea simultan

a cldurii i a ntinderii a produs o cretere semnificativ a
extensibilitii tendinoase, comparativ cu rezultatul aplic
rii doar a unuia dintre cei doi ageni. Meninerea ntinde
rii pe perioada revenirii la temperaturi normale a facilitat,
de asemenea, alungirea tendonului. Ali investigatori au
demonstrat c redoarea articulaiei metacarpo-falangiene
scade cu pn la 20% la 45 C ( l 13 F), comparativ cu redoa
rea observat la 33 C (91,4 F).2os Temperatura afecteaz, de

asemenea, activitatea enzimatic. Expelimentele in vitro au
artat c, la o cretere a temperaturii de la 33 la 36 C (de la
91,4 la 96,8 F), activitatea colagenazei crete de patru ori n

intensitate. 82
aflate n stadiul acut. 173 La pacienii cu circulaie deficitar,

creterea activitii metabolice produs odat cu nclzirea
poate depi capacitatea de irigare cu snge artelial, prin
urmare, cldura ar trebui aplicat cu grij Ia aceti pacienj.
Vasodilataia produs de cldur poate determina snge
rri abundente la persoanele cu diatez hemoragic. Vaso
dilataia mai poate produce creterea edemelor. Deoarece
cicatricele pot fi nevascularizate i au o capacitate redus
de a disipa cldura, acestea se pot nclzi selectiv. Aplica
rea cldurii ar trebui s fie, n general, evitat n zonele cu
sensibilitate afectat (deficitar), din cauza riscului evident
de a produce o leziune termic prin dozarea necorespunz
toare a aplicaiei. Din acelai motiv sunt necesare precauii
n cazul aplicaiilor de cldur la pacienii cu deficit cogni
tiv i de comunicare, care mpiedic obinerea de la acetia
a informaiilor legate de durere.Lehmann 112 contraindic
aplicarea de cldur pe procese maligne, din cauza poten
ialului cldurii de a spori rata de cretere a tumorii, i
deoarece exist riscul ca, din cauza hiperemiei, s creasc
potenialul de diseminare hematogen. Trebuie fcut
diferena ntre proceclulile de termoterapie din medicina
fizic i hipertermia local utilizat ca tratament adjuvant
al afeciunilor maligne. 155 Riscurile sus-amintite nu mpie
dic aplicarea procedurilor de tennoterapie la pacienii cu
cancer n faz terminal, pentrn un plus de analgezie.
Efecte diverse ale cldurii
Aplicaiile de cldur superficial
Este un fapt generalmente acceptat acela c termoterapia

are efect analgezic. S-au postulat diferite mecanisme de
producere a acestui efect al cldurii. 65112 Acestea includ un
efect cutanat antiiritant, vasodilataia ce determin scde
rea intensitii durerii asociate cu ischemia, vasodilataia
ce determin ndeprtarea mediatorilor durerii, un rspuns
mediat de endorfine, modificarea vitezei de conducere
nervoas i modificarea permeabilitii membranelor celu
lare. Dup aplicaii terapeutice de ultrasunete, microunde
i radiaii infraroii, s-a demonstrat creterea pragului de
sensibilitate la durere.113 Muli pacieni gsesc, de aseme
nea, c procedurile calde au un efect general de relaxare, cu
toate c mecanismele specifice de producere a acestui efect
nu sunt bine definite.
Agenii aplicai pentrn nclzirea superficial produc tem

peraturile tisulare cele mai ridicate la nivelul tegumentu
lui i al esutului adipos subcutanat. nclzirea esuturilor
mai profunde este limitat din cauza vasodilataiei (care
disipeaz cldura) i a proprietilor izolatoare ale esu
tului adipos. Agenii pentru termoterapia superficial
pot nclzi prin conducie (mpachetrile calde, nclzi
toarele i bile de parafin), radiaie (lmpile cu radiaii
infraroii) sau convecie (fluidoterapia i bile folosind
cureni turbionari). Termoterapia superficial este utili
zat n osteoartrit, artrita reumatoid, cervicalgii i lom
balgii, sindroame algice musculare i diferite alte afeeiuni
musculo-scheletice. 112
Principalele indicaii ale termoterapiei n

medicina fizic
Pachetele pentrn mpachetri calde disponibile n comer,

de exemplu, pachetele Hydrocollator, conin, n mod obi
nuit, dioxid de siliciu, mbrcat ntr-o nvelitoare de pnz.
Sunt disponibile ntr-o varietate de mrimi i forme, adap
tate pentru aplicarea pe diferite zone. Pachetele sunt imer
sate n ap la 74,5 C (l66 F) i aplicate peste mai multe

straturi de prosoape sau ervete izolatoare. 122 Dup cteva
minute, pielea trebuie s fie inspectat rapid, pentru a se
asigura c nclzirea nu este excesiv. Durata total a apli
caiei este, de obicei, de 30 de minute. Lehmann et al.122 au
artat c o aplicaie de 30 de minute a unui pachet Hydro
collator pe zona posterioar a coapsei a produs creterea cu
aproximativ 3,3 i respectiv 1,3 C a temperaturii, la pro

funzimi de 1 i respectiv 2 cm n esuturi. Ali investigatori
au observat c se obine o cretere a temperatmii cu 1, 1 c
la o profunzime de 4 cm n muchiul brahioradial, dup
o aplicaie de Hydrocollator cu durata de 30 de minute. 2
Dup aplicaii de acest tip s-a obinut, de asemenea, o
cretere cu l,2 C a temperaturii la nivel intraarticula (n
Principalele indicaii ale tennoterapiei sunt rezumate n

Caseta 20-4. Aceste indicaii se bazeaz pe efectele fiziolo
gice descrise anterior. Cldura este aplicat n multe afeciuni
musculo-scheletice datorit potenialului su de a produce
analgezie i miorelaxare, precum i de a facilita resorbia
inflamaiilor. Creterea extensibilitii esuturilor moi i sc
derea redorii articulare fac ca termoterapia s fie util n con
tracturi i ntr-o serie de afeciuni articulare de tip artritic.
Precauii generale n termoterapie

Precauiile generale pentru aplicaiile terapeutice de cl
dur sunt enumerate n Caseta 20-5. Aa cum s-a menionat
anterior, cldura poate exacerba inflamaiile acute i ar tre
bui s fie, n general, evitat n managementul afeqiunilor
mpachetrile calde
CAPITOLUL 20
articulaia genunchiului).199 Trebuie s se in cont de

precauiile generale. Pacientul nu ar trebui s se aeze pe
pachetul cald. Aceast poziie poate favoriza stoarcerea
apei din pachet, umezirea prosoapelor sau ervetelor izo
latoare, mrindu-le astfel conductibilitatea termic i cres
cnd riscul de arsur. Presiunea localizat creat atunci
cnd pacientul st pe pachetul cald poate produce, de
asemenea, nclzirea excesiv a proeminenelor osoase
implicate. Aceast poziie supune, de asemenea, pielea din
imediata apropiere a pachetului la presiunea greutii cor
pului pacientului. Aceast presiune depete presiunea de
la nivelul capilarelor i face ca sngele s ajung cu dificul
tate n zona interesat, pentru a disipa cldura. mpachet
rile calde sunt printre cel mai des ntlnite cauze de arsur
n fizioterapie. Aceasta se datoreaz efectelor sedative ale
cldurii i faptului c, de obicei, pacientul nu este suprave
gheat direct la aceste aplicaii.
Dispozitivele nclzitoare
Exist dou tipuri principale de nclzitoare: nclzitoare

electrice i nclzitoare cu fluide circulante. n cazul ncl
zitoarelor electrice, emisia calorific este reglat, de obicei,
n funeie de intensitatea curentului electric. n cazul ncl
zitoarelor cu fluid circulant (de exemplu, cu ap), emisia
calorific este reglat cu ajutorul unui termostat. Cu un dis
pozitiv de nclzire electric reglat pe emisia cea mai slab se
obin temperaturi maxime de aproape 52c ( 125 F). so S-au

observat i oscilaii periodice ale temperaturii, de pn la
sc.so i n cazul acestor dispozitive trebuie sa se in cont
de precauiile generale pentru aplicaiile de cldur. Exist
riscul obiectiv de oc electric, mai ales atunci cnd dispo
zitivul se utilizeaz mpreun cu un ervet umed. Multe
dispozitive nclzitoare disponibile n comer sunt proiec
tate s fie utilizate mpreun cu ervete umede, dar trebuie
inspectate regulat, pentrn a se asigura c toate materialele
izolatoare sunt intacte. Pacienii nu ar trebui s se aeze pe
dispozitivele nclzitoare, deoarece aceasta poate provoca
nclzire focalizat, ce poate duce la arsuri. O grij deose
bit trebuie avut n cazul persoanelor slabe sau caectice,
cu esut adipos subcutanat foarte slab reprezentat n drep
ml proeminenelor osoase. n Figura 20-3 este prezentat o
arsur tipic aprut la utilizarea unui dispozitiv nclzitor.
Pacientul era o femeie n vrst, care nu primise instruci
uni adecvate privind aplicarea procedurilor de tratament
la domiciliu i sttuse n mod repetat n decubit dorsal,
aezat pe dispozitivul nclzitor electric. Expunerea repe
tat i prelungit la cldur poate provoca eritem datorat
cldurii ( ab igne), o afectare a tegumentelor caracterizat
prin pigmentare reticular i telangiectazie, care a fost
observat dup aplicarea a diferite proceduri de termote
rapie superficial.s2
Cldura radiant
Energia radiant, incluznd radiaiile infraroii, este emis

de ctre orice substan care are temperatura deasupra tem
peraturii de zero absolut. Radiaiile infraroii reprezint
poriunea din spectrul electromagnetic situat imediat n
continuarea extremitii cu frecven joas i lungime de
und mare a spectrului vizibil ( culoarea roie). Lmpile
nclzitoare cu infraroii luminoase emit radiaii din spec
trul infrarou apropiat ( cu I ungimi de und ntre 770 i
1.500 nm), n timp ce lmpile nclzitoare cu infraroii
FIGURA 20-3 Arsur tipic de nclzitor. A se observa hipopigmentarea

local datorat arsurilor aprute n urma presiunii crescute. A se observa i
modificrile de hiperpigmentare, mai difuze (eritem ab igne).
neluminoase emit radiaii din spectrnl infrarou nde

prtat (cu lungimi de und ntre 1.500 i 12.500 nm).112
Radiaiile infraroii produc nclzire prin inducerea de
vibraii moleculare. 52 S-a constatat nclzirea cu 1,3 C

la o profunzime de 2 cm, dup aplicarea unei lmpi cu
infraroii. 122
Principalii factori care determin intensitatea nclzirii
prin radiaie sunt dislana i unghiul de expunere. Con
form legii propo11ionalitii ptratice inverse, intensitatea
radiaiei variaz invers proporional cu ptratul distanei
fa de surs (figura 20-4 ). Aceasta nseamn c, dublnd
distana fa de o lamp nclzitoare, se obine reducerea
intensitii nclzirii de patru ori. Invers, dac distana
fa de lamp este redus la jumtate, intensitatea expu
nerii crete de patru ori. Distana obinuit pentru aceste
aplicaii este ntre 30 i 60 cm de la corpul pacientului, n
funeie de puterea de emisie (n wai) a lmpii. 112 Unghiul
de expunere afecteaz, de asemenea, intensitatea radiaiei
termice. Radiaia maxim este aplicat atunci cnd sursa
de radiaie este perpendicular pe suprafa. Atunci cnd
unghiul se modific, n sensul ndepnrii de la perpen
dicular, intensitatea radiaiei scade direct proporional cu
cosinusul unghiului respectiv.
Termoterapia radiant este preferabil n cazul paci
enilor care nu pot tolera greutatea pachetelor utilizate la
mpachetrile calde. n cazul termoterapiei radiante tre
buie inut cont de precauiile generale ale termoterapiei,
sensibilitatea la lumin, uscarea pielii i foto-mbtrnirea
pielii.s2, 1 12 Unele date de laborator sugereaz posibilita
tea ca radiaiile infraroii s acioneze sinergic cu radiaiile
ultraviolete, conducnd la foto-carcinogeneza cutanat,
dar semnificaia clinic a acestui fenomen rmne s fie
clarificat.52
SECIUNEA 2
FIGURA 20-4 Exemplificare a legii proporionalitii ptratice inverse, cu

intensitatea definit arbitrar ca avnd valoarea x la o distant de 30 de cm fat
de surs. La modificarea distanei fa de sursa calorific. aria'suprafeiei de exp
nere se modific i. prin urmare. se modific i intensitatea expunerii la radiaia
termic pe unitatea de suprafa.
Fluidoterapia
Fluidoterapia reprezint o procedur de termoterapie

superficial uscat ce utilizeaz nclzirea prin convecie cu
aer cald cu presiune i un pat de particule solide fin divi
zate.20 Acest sistem de tip materie solid - gaz se presupune
c se comport ca un lichid eterogen cu viscozitate sczut,
fenomen numit fluidizare.19 Printre avantajele nregis
trate se numr aciunea de masare produs de amestecul
de materie solid i gaz, cu turbulen ridicat, precum i
libertatea de a executa exerciii fizice pe toat amplitudi
nea de micare. 19 S-au atins temperaturi de aproape 42 C
(107,6 F) la nivelul muchilor minii i al capsulei articu
lare a pumnului i de aproape 39,S C (103,1 F) la nivelul

muchilor labei piciorului i al capsulei aniculare a labei
piciorului, dup 20 de minute de fluidoterapie la 4 7,8 C
20
(ll8 F). Att temperatura, ct i gradul de agitare al sis
temului pot fi reglate. Temperatura variaz, de obicei, ntre
46,1 i 48,9 C (ll5 i 120 F). Pentru zonele sensibile se

pot utiliza grade sczute de agit.are. Cu toate c fluidote
rapia este recomandat pentru aplicare n afeqiuni vari
ate, sunt necesare studii suplimentare pentru a defini n
mod obiectiv rolul acestei intervenii n cadrul medicinei
fizice.89 Trebuie s se in cont de precauiile generale ale
termoterapiei, iar leziunile infectate ar trebui probabil evi
tate, din cauza riscului de contaminare ncruciat.
proporie de 6 la 1 sau 7 la 1. 112 Temperaturile la care se
aplic tratamentul sunt situate ntre 52,2 i 54,4 c (ntre
126 i 130 F). Aceste temperaturi sunt bine tolerate dato

rit conductibilitii sczute a amestecului de parafin.112
Ar trebui utilizat un termometru pentru a asigura tempera
tura corespunztoare. Un strat subire de parafin netopit,
existent pe pereii vasului, indic, n general, c parafina
are temperatura potrivit pentru o aplicaie n condiii de
siguran. Metodele de aplicare includ imersia scurt repe
tat, imersia i pensularea. Dup ndeprtarea tuturor acce
soriilor (bijuteriilor), se spal i se usuc cu meticulozitate
zona de tratat. Metoda imersiei scurte repetate implic 7
pn la 12 imersii scurte, urmate de mpachetare n folie
din material plastic i prosoape sau n mnui izolatoare,
pentru a pstra cldura.2 Metoda imersiei include cteva
imersii scurte, pn la formarea unei mnui subiri de
parafin, urmate de imersie cu durata de 30 de minute.2
Metoda pensulrii implic pensularea a mai multor stra
turi de parafin, urmat de acoperirea cu prosoape. Metoda
pensulrii este mai dificil de aplicat i este rar folosit la
pacienii aduli. Copiii, ns, gsesc pensularea cu parafin
distractiv, aplicarea prin aceast metod mbuntind
compliana lor la tratament. Pensularea poate fi util i
pentru tratarea zonelor dificil de imersat. Pentrn tratamen
tul la domiciliu, pacienii pot utiliza un boiler dublu, 01
toate c vasele cu parafin existente n comer sunt destul
de ieftine, probabil mai sigure i mai convenabile. Precau
iile de utilizare ale echipamentului utilizat trebuie s fie
parcurse cu atenie. De asemenea, precauiile generale ale
termoterapiei se aplic i n cazul aplicaiilor de parafin
Trebuie evitate leziunile deschise i zonele ce prezint pro
cese infecioase.
Metoda imersiei determin cea mai pronunat cre
tere a temperaturii i durata cea mai lung de meninere a
temperaturii ridicate, cu un vrf de cretere a temperaturi
de 5,sc peste temperatura iniial, la nivelul esuturilo
subcutanate ale antebraului. La nivelul muchiului bra
hioradial, creterea temperaturii este de maximum 2,4"C
peste temperatura iniial. Metoda imersiilor scurte repe
tate produce o cretere a temperaturii de 4,4 C la nivelu.
esuturilor subcutanate ale antebraului i de l ,0 C la ni,e

lul brahioradialului, dar aceste creteri de temperatur scac.
semnificativ la 15 - 20 de minute dup imersii.2 ntr-un
studiu pe pacieni cu sclerodermie, bile de parafin, aso
ciate cu masaj prin friqiune i cu exerciii fizice actiw
implicnd micri pe toat amplitudinea de micare, a
dus la o mbuntire semnificativ, din punct de veden:
statistic, a complianei pielii i a funciilor globale ale mi
nii. 6 ntr-un studiu pe pacieni cu artrit reumatoid, s-aL
observat mbuntiri semnificative, din punct de vedere
statistic, ale amplitudinilor de micare i ale prehensiuni:
dup tratament cu parafin asociat cu exerciii fizice actin:
pe toat amplitudinea de micare, n timp ce doar aplica::
de bi de parafin nu a generat efecte cu semnificaie sta
tistic.47 Acest lucru subliniaz importana exerciiului fi.zic
n combinaie cu procedura.200,201
Bile de parafin
Termoterapia profund
Baia de parafin este un agent de nclzire superficial ce

utilizeaz conducia ca form principal de transfer calori
fic. Parafin solid i ulei de parafin sunt amestecate ntr-o
Diatermia este un termen derivat din dia (,, prin") i themu

(,, cldur") i se refer la mai multe modaliti de nclziR
profund, i anume aplicarea de unde scurte, microunde s.
CAPITOLUL 20
ultrasunete. Dat fiind c, n general, n medicina fizic, esu

tul-int este un muchi, un tendon, un ligament sau un os
(mai degrab dect pielea sau esutul adipos subcutanat),
scopul primilor cercettori n acest domeniu a fost acela de
a descope1i o procedur de termoterapie care s minimizeze
nclzirea pielii i a esutului subcutanat, dar care s maxi
mizeze nclzirea esuturilor situate mai profund.80 Pentru
inventatorii diatermiei, provocarea a reprezentat-o descope
rirea unei proceduri care s poat penetra pielea i esutul
adipos subcutanat, pentru a produce creterea de tempera
tur cea mai accentuat n esuturile moi din profunzime.
n schimb, aplicaia ar trebui s nu produc temperaturi
excesive n esuturile situate mai superficial (esutul adipos
subcutanat, fiind mai slab vascularizat dect muchiul, nu
este capabil s disipeze cldura prin vasodilataie). Se con
sider, n general, c temperatura terapeutic urmrit este
cuprins ntre 40 i 45 C (ntre 104 i l 13 F).80 Tempe

raturile mai sczute ar putea s nu produc vasodilataia
i creterea metabolic adecvate, n timp ce temperaturile
mai ridicate pot determina deteriorarea esuturilor. Deoa
rece pragul de durere te1mal se situeaz la aproximativ
45 C (113 F), percepia durerii poate fi utilizat pentru a

monitoriza intensitatea nclzirii la persoanele contiente
i neafectate neurologic.80 Intensitatea aplicaiei ar trebui
crescut gradat, pn la obinerea primei senzaii dureroase,
apoi sczut uor. Ins linia de demarcaie dintre interva
lul temperaturilor terapeutice i temperaturile la care se pot
produce leziuni termice este foarte subire.
Ultrasunetele
Ultrasunetele sunt vibraii acustice cu frecvene mai nalte

dect cele ale intervalului sonor perceptibil (>20.000 Hz).
Ultrasunetele sunt utilizate n domeniul medical n scop
diagnostic sau terapeutic. Ultrasunetele utilizate n scop
diagnostic n studii imagistice (n obstetric, urologie, car
diologie, alte specialiti) nu fac obiectul acestui capitol.
Ultrasunetele terapeutice implic utilizarea energiei acus
tice de nalt frecven pentru producerea de efecte ter
mice i non-termice n esuturi. Semnalele ultrasonice sunt
generate, de regul, printr-un efect piezoelectric invers.
Anumite cristale de cuar. i unele tipuri de ceramic sinte
tic au proprieti piezoelectrice, cum ar fi aceea c, atunci
cnd vibreaz, produc curent electric. 188 Situaia invers
apare atunci cnd prin cristal trece un curent electric, pro
ducnd o vibraie cu o anumit frecven.
Pe msur ce undele ultrasonice se deplaseaz prin
esut, pierd o parte din energia transportat, proces denu
mit atenuare. 208 n esuturi, atenuarea se produce prin mai
multe mecanisme: absorbie, divergena fasciculului i
deflexie.208 Absorbia este principala cauz a fenomenului
de atenuare a ultrasunetelor.208 Energia ultrasonic este
absorbit de ctre esuturi i este transformat, n final, n
cldur.208 Pentru majoritatea esuturilor, atenuarea crete
odat cu frecvena, astfel nct un semnal de 1 MHz va
penetra mai profund dect un semnal de 3 MHz, datorit
atenurii mai reduse de ctre esuturi. 2os Divergena fasci
culului este msura n care se mprtie fasciculul n afara
traductorului. Divergena fasciculului scade pe msur ce
frecvena crete, deci un semnal cu frecvena mai nalt are
un fascicul mai focalizat.
Deflexia include procesele de reflexie, refracie i mprti
ere. 208 Unghiul undei reflectate este egal cu unghiul undei
Und reflectat
esutul 1
esutul 2
FIGURA 20-5 Exemplu de reflexie i refracie la intenaa dintre dou esu

turi. <l> i. unghiul undei incidente; <I>,, unghiul undei reflectate; <I>,, unghiul undei
transmise.
incidente (Figura 20-5). Magnitudinea undei reflectate

depinde de diferena dintre impedana acustic a esutu
rilor situate de o parte i de cealalt a suprafeei de refle
xie.208 Impedana acustic este msura rezistenei mediului
la trecerea unei unde acustice i reprezint produsul dintre
viteza sunetului i densitatea mediului.1ss.2os Magnitudi
nea undei reflectate este direct proporional, conform cu
formula urmtoare2os :
A2 - A1 I A2 + Ai
unde A 2 este impedana acustic a esutului 2 i A 1 este
impedana acustic a esutului l. Cu ct este mai mare dife
rena dintre impedanele acustice ale celor dou esuturi,
cu att este mai ridicat magnitudinea undei reflectate.
Datorit diferenei extrem de mari de impedan acustic
dintre piele i aer, dac nu se utilizeaz un agent de cuplare
(a se vedea mai jos), semnalul acustic va fi reflectat n tota
litate. 208 Refracia este devierea direciei fasciculului la tre
cerea dintr-un mediu ntr-altul (a se vedea Figura 20-5).
Unghiul undei transmise (refractate) este determinat de
viteza sunetului n cele dou medii i este dat de legea lui
Sne1l20 s:
sinus 1 /sinus 2 = viteza 1 /viteza 2
unde sinus 1 este sinusul undei incidente, sinus 2 este sinu
sul undei transmise, viteza 1 este viteza sunetului n primul
tesut, iar viteza 2 este viteza sunetului n al doilea esut.
Imprtierea este ultimul mecanism al deflexiei fasciculului.
Apare atunci cnd iregularitile suprafeei mprtie sem
nalul. mprtierea este minim atunci cnd iregularitile
suprafeei sunt mici, n raport cu lungimea de und.
Parametrii ultrasunetelor terapeutice sunt notai n Tabe
lul 20-2. Frecvena se ncadreaz, n general, n intervalul
milioanelor de cicluri pe secund (sau MHz). Frecvenele
cele mai utilizate n Statele Unite sunt cele din intervalul
0,8 - 1, 1 MHz, dei sunt destul de utilizate i frecvenele
de 3 MHz. Puterea reprezint energia total per unitate de
timp, n timp ce intensitatea reprezint puterea per unitate
de suprafa. Intensitatea poate fi exprimat n termeni de
intensitate medie sau de vrf i de intensitate spaial sau
temporal i este indicat n wai per centimetru ptrat.
Aceste diferite uniti de msur ale intensitii sunt defi
nite n Tabelul 20-2. Organizaia Mondial a Sntii i
Comisia Internaional pentru Electricitate (Intemational
Electrica! Commission) recomand limitarea intensitii
Tabelul 20-2 Parametrii ultrasunetelor

Parametru
Detalii
Frecvena
Milioane de cicluri pe secund (MHz)
Puterea
Total energie per unitatea de timp (W)
Suprafaa efectiv emi

toare
Suprafaa de traductor care emite. efecciv,

unde ultrasonice (cm')
Intensitatea
Intensitatea temporal
medie
Intensitatea temporal de
vrf
Poate fi exprimat ca valoare medie sau de

vrf sau spaial sau temporal (WI cm1 )
Intensitatea medie a emisiei, n orice punct
al fasciculului
Puterea total emis, mprit la suprafa
efectiv emitoare
Intensitatea medie a semnaluluipulsat (att
n timpul impulsului. ct i ntre impulsuri)
Intensitatea maxim a semnalului pulsat (n
timpul impulsului)
Durata
n general, 5 - I O minute pe fiecare zon
Intensitatea spaial medie

Intensitatea spaial de vrf
Parametri suplimentari pen

tru ultrasunete pulsate
Durata impulsului
Perioada de repetiie a
impulsurilor
Frecvena de repetiie a
impulsurilor
Randamentul
Durata efectiv a impulsului de ultrasunete

Intervalul dintre dou impulsuri
Numrul de impulsuri pe secund
Fraciunea din timpul total alocat n care
ultrasunetele sunt emise efectiv (calculat
prin mprirea duratei impulsului la peri
oada de petiie a impulsurilor)
Perioda de repetiie a impulsurilor
l::
I.
Durata
impulsurilor
FIGURA 20-6 Exemplu de semnal ultrasonic pulsat.
spaiale medii la 3 W/cm2 . 88 Intensitile ultrasunetelor

terapeutice utilizate cel mai des n contextul clinic se nca
dreaz n intervalul 0,5 - 2 W/cm2. Temperaturile de pn
la 46 C (l 14,8 F) se obin relativ uor n esuturile pro

funde (de exemplu, la interfaa os - muchi) cu ajutorul
ultrasunetelor.115-117 Dac scopul este nclzirea foarte pro
fund (de exemplu, la nivelul articulaiei oldului), ultra
sunetele par s fie superioare microundelor sau undelor
scurte. 121
Ultrasunetele pot fi emise n regim continuu sau pul
sat. Emisiile pulsate implic emisia de rafale scurte sau
de impulsuri cu succesiune rapid, alternat cu perioade
de pauz (Figura 20-6). Pentru emisia pulsat de ultrasu
nete, trebuie indicai parametri suplimentari. 188 Acetia
includ durata impulsului, frecvena de repetare a impul
surilor i randamentul i sunt definii n Tabelul 20-2. La
majoritatea echipamentelor disponibile n Statele Unite,
alegerea randamentului determin automat ceilali para
metri. Randamentul se ncadreaz, de obicei, ntre 10% i
50%. De exemplu, o durat a impulsului de 2 ms poate
fi alternat cu o perioad de pauz de 8 ms. Perioada de
repetare a impulsurilor ar fi, n acest caz, de 1O ms, iar frec
vena de repetare a impulsurilor ar fi de 100 Hz, n timp
ce randamentul ar fi de 20%. Emisia pulsat, n special la

randamente sczute, produce o nclzire mai slab dect
emisia continu de ultrasunete i face s se manifeste mai
pregnant efectele non-termice ale ultrasunetelor.
Efectele fiziologice ale ultrasunetelor pot fi mprite n
termice i non-termice. Efectele termice se produc atunci
cnd energia acustic este absorbit, producnd vibraii
moleculare, care determin apariia de cldur.36 Efectele
non-termice includ cavitaia, micarea mediului (produce
rea de cmeni acustici i de microcureni n fluidele mediu
lui) i producerea de unde staionare. Cavitaia reprezint
producerea de bule de gaz n cmpul sonic.36 Aceste bule
se pot dilata i contracta odat cu comprimrile i rare
fierile alternative ale undei acustice. 36 Cavitaia stabil se
refer la bulele din cmpul sonic ale cror dimensiuni osci
leaz.57 Cavitaia instabil se refer la bulele care continu
s creasc n dimensiuni i apoi se distrug. Temperaturile
i presiunile ridicate generate de acest fenomen pot pro
duce agregarea trombocitelor, leziuni tisulare localizate i
moarte celular.57 Ambele tipuri de cavitaie pot produce
distorsiuni mecanice, micri ale materiei i alterri ale
funciilor celulare, dar semnificaia lor clinic nu este nc
clar definit.36, 138
Micrile mediului sunt reprezentate de apariia de
cureni i de microcureni acustici. Curenii acustici se defi
nesc ca micare unidirecional ntr-un cmp de presiune
ultrasonic i apar atunci cnd o und ultrasonic traver
seaz un mediu comprimabil.57 Microcurenii acustici se
produc prin cavitaie stabil. Pe msur ce bulele oscileaz
ca dimensiuni, fluidul nconjurtor este pus n micare, par
ticulele din imediata apropiere fiind atrase de ctre bulele
oscilante.57 Pe lng micarea materiei, apariia de cureni
i de microcureni acustici poate duce la lezarea membra
nei celulare i la accelerarea proceselor metabolice.s 7
Undele staionare se produc prin suprapunerea undelor
sonore incident i reflectat i pot determina nclzire
localizat la nivelul interfeei esuturilor cu densiti dife
rite.57 S-a demonstrat n laborator c, n cmpul sonic, la
intervale de o jumtate de lungime de und, se produce
staza hematiilor.58 Cu toate c s-au raportat numeroase
efecte non-termice subcelulare, celulare i tisulare, semnifi
caia clinic a acestora rmne sa fie elucidat.36.43.s7.ss,13s
Anumite msuri pot minimiza efectele non-termice ale
ultrasunetelor. Frecvena mai ridicat, intensitatea mai
joas i emisia n regim pulsat minimizeaz cavitaia acus
tic.43 Tehnica de aplicare dinamic minimizeaz formarea
de unde staionare.5 7
Dup cum s-a specificat anterior, cantitatea de ultrasu
nete reflectat la interfaa dintre dou medii depinde de
diferena de impedan acustic, prin urmare, mediul de
cuplare ideal este cel cu o impedan acustic similar cu
cea a esutului. Trei factori au impact asupra eficacitii
mediului de cuplare:
1 . Gradul de absorbie a ultrasunetelor n mediul de
cuplare, care atenueaz puterea ultrasunetelor.
2. Impedana similar a mediului de cuplare i a capului
emitor de ultrasunete, care determin msura n care
puterea este reflectat nspre sursa de ultrasunete.
3. Impedana similar a mediului de cuplare i a esuturi
lor corpului, care determin msura n care puterea este
reflectat n mediul de cuplare8
CAPITOLUL 20
Apa degazificat este utilizat n mod obinuit ca mediu

de cuplare, prevenind formarea de bule pe suprafaa pie
lii. Apa de la robinet lsat s stea peste noapte sufer o
evaporare a gazelor adecvat. Testai n ceea ce privete
conductibilitatea acustic, uleiul mineral i unii ageni de
cuplare disponibili n come1 s-au dovedit a avea o con
ductibilitate similar cu cea a apei distilate degazificate. 195
Cu toate acestea, agenii de cuplare pentru sonoforeza cu
hidrocortizon testai aveau o conductibilitate acustic mult
inferioar, probabil din cauza bulelor de aer microscopice
introduse n mediul de cuplare. Schimbrile de presiune
a traductomlui produc diferene mari de conductibilitate
acustic, ce depesc diferenele dintre diferitele medii de
cuplare. investigatorii au ajuns la concluzia c mediile de
cuplare pot fi alese n primul rnd n funcie de costuri i
de convenien, fr compromiterea funcionalitii.195
Gelul siliconic ncapsulat pare s fie promitor ca agent
de cuplare n cazul suprafeelor neregulate ale corpului, n
cazul zonelor cu piele sensibil i n cazul rnilor deschise,
dac poate fi rectificat diferena de impedan sonic din
tre acesta i capul emitor.8 n afar de asigurarea compa
tibilitii din punctul de vedere al impedanelor acustice,
agentul de cuplare are i rolul de lubrifiant, permind mi
carea lin a traductorului pe piele.
Tehnica de aplicare a ultrasunetelor cel mai des folosit
este cea dinamic (prin micri de mngiere, prin micare
lent de netezire, dus - ntors). Aceasta permite distribuirea
n mod egal a energiei pe suprafaa de tratat. Aplicatorul se
mic lent pe o suprafa de aproximativ 25 cm2 (4 inchi
ptrai), circular sau longitudinal.112 Dimensiunea aplica
tomlui (de obicei, ntre 5 i 1 O cm2) limiteaz dimensiu
nea zonei de tratat, putnd fi necesare mai multe cmpuri
de tratament n cazul unei suprafee de tratat mai mari (de
exemplu, umrul i oldul pot necesita urmtoarele abor
dri: anterioar, lateral i posterioar). Tehnica staionar
ar trebui evitat, n general, din cauza posibilitii produ
cerii de unde staionare i de puncte fierbini.148 Intensita
tea este indicat prin specificarea puterii exprimate n wai
pe cm2 sau prin titrarea pragului situat imediat sub pragul
de durere. n analize ale performanei echipamentelor de
terapie cu ultrasunete, diferenele de frecven i putere de
emisie sunt ceva obinuit.88 182 Cu toate c frecvena apli
catoarelor de ultrasunete disponibile n come1 poate, n
mod obinuit, diferi cu o marj de 5% fa de specificaiile
productorilor, marea majoritate a aplicatoarelor testate
(85%) au avut variaii ce depeau 20% n ceea ce privete
puterea de emisie.182 n concluzie, este important ca apli
catoarele de ultrasunete s fie recalibrate regulat.
Au fost descrise peste 35 ele indicaii clinice pentru ultra
sunete, dar multe dintre acestea nu sunt susinute de ctre
dovezile experimentale.186 Sintezele sistematice recente nu
au artat foarte concludent beneficiile pe care le aduc ultrasu
netele n ngrijirea mai multor afeciuni musculo-scheletice
i a altor afeciuni asociate, din cauza lipsei unor dovezi care
s le susin.* Dar posibilele indicaii ale uln-asunetelor con
tinu s se nmuleasc, dovad fiind interesul clinic actual
n ceea ce privete aplicarea n scopul vindecrii fracturilor,
n special a celor cu discontinuitate,63,64, 1 02 104 i a rnilor
cronice.t
Referinele sunt 2 L 28, 84, 130, 192, 193.
111, 120, 145.
tReJerinele sunt 24, 61, 78, 86, 1os,
CASETA 20-6
Precauii n utilizarea ultrasunetelor

Precauiile generale ale tennoterapiei
Aplicarea n apropierea creierului, ochilor, organelor
reproductoare
Pe un uter gravid sau la menstruaie
k-'ing un pacemaker
Lng coloana vertebral i la locul unei lamineCLomii
Afeciunile maligne
Imaturitatea scheletal
La nivelul artroplastiilor
Pe metil metacrilat sau polietilen de mare densitate
Precauiile ]a aplicarea ultrasunetelor sunt rezumate

n Caseta 20-6.13 3, 14s, isG Grija privind aplicaiile de termo
terapie n apropierea proceselor maligne a fost abordat
anterior. nclzirea profund a unei epifize deschise poate
provoca fie o cretere exagerat (prin hiperemia produs),
fie o cretere ncetinit (datorat leziunilor termice). Evi
tarea aplicrii ultrasunetelor n apropierea pacemaker-elor
este logic, din cauza posibilitii de a afecta termic sau
mecanic pacemaker-ul. Ultrasunetele aplicate la nivelul
unei laminectomii ar putea, teoretic, provoca nclzirea
mduvei spinrii. La unii pacieni cu polineuropatie, apli
carea de ultrasunete n doz terapeutic la nivelul nervului
peronier produce un bloc de conducere reversibil.9 4 Exist
i cazuri n care ultrasunetele au determinat intensificarea
durerii radiculare,72 dup cum exist i pacieni care abu
zeaz de ultrasunete. 125 Se recomand s se evite aplicarea
ultrasunetelor pe artroplastii sau alte implanturi metalice,
din cauza posibilitii de nclzire focalizat. Gersten71
a raportat c creterea temperaturii lng metal este mai
redus dect creterea temperaturii lng os, aa nct pre
zena metalului n sine nu ar reprezenta o contraindicaie
pentru aplicarea de ultrasunete. Lehmann 11 2 a avertizat cu
privire la aplicarea ultrasunetelor lng metil metacrilat sau
polietilen de densitate ridicat, din cauza coeficientului
ridicat de absorbie al acestui material. Efectul ultrasunetelor
asupra artroplastiilor cu osteosintez nu este nc clar. Din
aceast cauz, cel mai prudent este s se evite aplicarea ultra
sunetelor asupra acestor zone, ori de cte ori este posibil.
Diatermia cu unde scurte
Undele scurte produc o nclzire profund, prin transfor

marea energiei electromagnetice n energie termic. Osci
laiile cmpurilor electromagnetice de nalt frecven
produc micarea ionilor, rotaia moleculelor polare i
distorsiuni ale moleculelor nepolare, avnd drept rezultat
generarea de cldur.73, <J '> Comisia Federal pentru Comu
nicaii (Federal Communications Commission) limiteaz
utilizarea radiaiilor electromagnetice n domeniul indus
trial, medical i tiinific la frecvenele de 13,56 MHz (lun
gime de und de 22 m), 27, 12 MHz (lungime de und
de 11 m) i 40,68 MHz (lungime de und de 7,5 m).101
Frecvena ele 27,12 MHz este cea mai utilizat. Tiparul
nclzirii produse depinde de tipul de dispozitiv emitor
utilizat, de coninutul n ap i de proprietile electrice ale
esuturilor. esuturile pot fi clasificate, la prima vedere, n
esuturi cu coninut ridicat n ap (muchii, pielea, sngele
SECIUNEA 2
CASETA 20-7
Precauii la aplicarea de unde scurte

Precauiile generale ale termoterapiei
Metalele (bijuterii, pacemaker-e, dispozitive intrauterine,
implanturi chirurgicale, stimulatoare cerebrale profunde)
Lentile de contact
Uter gravid sau la menstmaie
Imaturitatea scheletal
-------
FIGURA 20-7 Exemplu de aplicaie de diatermie cu unde scurte cu aplicator

capacitiv (plci de condensator). [Din Kotke F.j., Lehmann, j.F., editori: Krusen's
hondbook o[physicol medicine ond rehobilitorion (Manualul Krvsen de medicin fizic

i reabilitare), ed. a 4-a, Philadelphia, 1990, Saunders. cu permisi une.)
etc.) i esuturi cu coninut sczut de ap (oasele, esutul

adipos etc.).99
Dispozitivele emitoare de unde scurte pot fi inductive
sau capacitive. Aplicatoarele inductive folosesc bobine de
inducie ce aplic un cmp magnetic pentrn a induce un
cmp electric circular n esuturi.80 Produc creterea tem
peraturii n esuturile bogate n ap, care au o conductibili
tate ridicat.101 Aceste aplicatoare au, de regul, forma unui
cablu sau a unei tobe. 101 Cablurile sunt bobine de induc
ie semiflexibile, care pot lua conformaia zonei de tratat.
Aplicatoarele de tip tob constau din bobine de inducie
nchise ntr-o carcas sau o tob rigid. Pentru un aplicator
capacitiv, pacientul este aezat ntre dou plci metalice de
condensator (Figura 20-7). Plcile i esuturile pacientului
interpuse ntre acestea acioneaz ca un condensator (un
obiect ce acumuleaz energie electric), cldura fiind gene
rat prin oscilaiile rapide n cmpul electric, de la o plac
la cealalt.73 Aplicatoarele capacitive ar putea produce tem
peraturi mai ridicate n esuturile mai puin bogate n ap,
cum este cazul esutului adipos subcutanat.so, 1 01
Aplicatoarele de unde scurte disponibile astzi nu
permit o dozimetrie precis, astfel c percepia iniial a
durerii este utilizat pentru a monitoriza intensitatea. Pro
soapele absorbante sunt utilizate pentru meninerea dis
tanelor i pentru absorbia transpiraiei, care este un foarte
bun conductor de electricitate i care ar putea provoca
o nclzire local sever. 112 n mod obinuit, tratamen
tul dureaz 20-30 de minute. Conformaia aplicatorului
poate afecta grav distribuia nclzirii.101, 120 ntr-o sintez
privind diferitele tipuri de aplicatoare cu inducie, rapor
tul dintre nclzirea muchilor versus nclzirea esutului
adipos a variat ntre 0,39 i 2,67 penuu diferitele aplica
toare testate. 120
Lehmann et al. 114 au evaluat efectul grosimii stratului
adipos subcutanat i al tehnicii de aplicare a undelor scurte.
n ceea ce privete distana fa de aplicator, 2 cm de spaiu
aerat ntre aplicator i pacient asigur obinerea unui tipar
de nclzire mai dezirabil, comparativ cu un strat de 3 mm
grosime de estur absorbant ntre pacient i aplicator.
Grosimea stratului de esut adipos subcutanat are, de ase
menea, un efect semnificativ asupra distribuiei tempera
turii. n muchi, temperatura crete cu 9,5'C la subiecii cu
mai puin de l cm de strat adipos subcutanat, comparativ
cu 5,6'C la subiecii cu strat adipos subcutanat mai gros

de 2 cm. 114 Dup aplicarea de unde scurte pulsate, Dra
per et al.54 au obse1vat o cretere medie a temperaturii de
l,36'C la 5 minute, de 2,87'C la 10 minute, de 3,78'C la
15 minute i de 3,49'C la 20 de minute, la 3 cm profun
zime n muchiul gastrocnemian. Undele scurte pot scdea
redoarea musculo-tendinoas i pot facilita extensibilitatea
esuturilor moi.139 168 Se presupune c undele scurte sunt
benefice ntr-o varietate de afeeiuni musculo-scheletice,
dar datele privind eficacitatea lor sunt contradictorii, ca n
cazul majoritii procedurilor cu ageni fizici.* Precauiile
ce trebuiesc luate la aplicarea de unde scurte sunt enume
rate n Caseta 20-7. Aplicarea pe un metal poate provoca
nclzirea focalizat i este strict interzis. Toate bijuteriile
trebuie s fie ndeprtate i nici masa de tratament nu ar
trebui s conin metal (cazul ideal). Energia electromag
netic poate interfera grav cu funcionarea pacemaker-elor,
prezena acestora constituind contraindicaie absolut pen
tru unde scurte. S-au raportat afectri severe ale sistemului
nervos central dup aplicarea de unde scurte n apropierea
unui stimulator cerebral profund (implantat).147 Lentilele
de contact sunt o potenial surs de nclzire focalizat. 174
Celelalte precauii enumerate nu au nevoie de explicaii.
Trebuie efectuate controlul i calibrarea regulate ale echi
pamentului, pentru a asigura un grad nalt de siguran a
aplicaiei de unde scurte.5 Trebuie acordat o atenie deo
sebit siguranei persoanelor care manevreaz aparatura,
pe durata procedurilor cu unde scune. 177, 179
Diatermia cu microunde
Diatermia cu microunde este o alt form de termotera

pie prin energie electromagnetic ce utilizeaz conversia
ca form principal de obinere a cldurii. Energia termic
este produs prin ridicarea nivelului de energie cinetic al
moleculelor situate n cmpul de microunde. 153 Comisia
Federal pentru Comunicaii (Federal Communications
Commission) a aprobat frecvenele de utilizat pentru
microundele aplicate n scop terapeutic. Acestea sunt frec
venele de 915 MHz (lungimea de und de 33 cm) i cea de
2.456 MHz (lungime de und de 12 cm).112 Frecvena mai
joas are avantajul unei creteri a profunzimii penetraiei,
dar are dezavantajul unei dispersii mai mari a fasciculului
i necesit aplicatoare mai mari. I53
Distribuia temperaturii ntr-un anumit esut este afec
tat n mare parte de coninutul de ap al acestuia. Frac
iunea de putere absorbit ntr-un anumit esut depinde
de mai muli factori, incluznd aici frecvena undei elec
tromagnetice, conslallla dielectric i conductibilitatea
Referinele surit 29, 53, 59, GG, 73, 97, 131, 141, 165.
CAPITOLUL 20
Tabelul 20-3 Clasificarea diferitelor tipuri de rcire

Tip de rcire
mpachetri reci
Masaj cu ghea
----
lmersie n ap rece
--
Dispozitive cu compresie
Superficial
Forma de transfer
a energiei
Conducie
Superficial
Conduqie
Superficial
Conducie
Superficial
Conducie
Nivel
Spray de rcire cu evaporare
Superficial
Evaporare
Bi folosind cureni turbionari
Superficial
Convecie
CASETA20-8
Efectele fiziologice ale frigului

Efecte hemodinamice
Vasoconstriqie cutanat imediat

Vasodilataie reactiv secundar
Reducerea inflamaiilor acute
Efecte neuromusculare
Scderea vitezei de conducere nervoas

Bloc de conducere i degenerare axonal la expunere
prelungit
Scderea ratei descrcrilor la fibrele din grupul la (fus
muscular)
Scderea ratei descrcrilor la fibrele din grupul 2 (fus
muscular)
Scderea ratei descrcrilor la fibrele din grnpul 1 b ( organ
tendinos Golgi)
Scderea amplitudinii reflexelor de ntindere muscular
Creterea forei izometrice maximale
Reducerea oboselii musculare
Reducerea temporar a spasticitii
Efecte asupra articulaiilor i a esuturilor conjunctive
Creterea redorii articulare
Scderea extensibilitii tendoanelor
Scderea activitii colagenazei
Alte efecte
Reducerea durerilor
Relaxare general
electric a esutului. 153 n general, esuturile cu coninut

ridicat de ap absorb cantiti de energie mai mari i se
nclzesc selectiv.112 Dac nclzirea muchiului este obiec
tivul principal, aplicatoarele de 915 MHz sunt de preferat
n locul celor de 2.456 MTTz. 118 Exist informaii privind
efectele non-termice ale microundelor, dar Lehmann 112
subliniaz c nu exist dovezi c acestea ar avea vreo sem
nificaie terapeutic. S-a demonstrat c, la profunzimi de 1
pn la 3 cm n esuturi, se obin temperatmi de aproxima
tiv 41 C (10S,8 F).4G Microundele, altdat foarte popu

lare, au fost nlocuite aproape complet de alte proceduri. 177
La aplicarea de microunde trebuie inut cont de pre
cauiile generale pentru termoterapie. Implanturile
metalice, pacemaker-ele, ariile cu imaturitate scheletal,
organele reproductoare i creierul, precum i cavitile
cu lichid (ochiul, vezicile, lichidele pleurale etc.) trebuie
evitate_ 100, 112
CASETA20-9
Indicaii generale ale crioterapiei n medicina fizic

Afeq.iuni rnusculo-scheletice ( entorse, ntinderi, tendinite,
tenosinovite, bursite, capsulite etc.)
Durere miofascial
Dup anumite interveni d1irurgicale ortopedice
Component a managementului spasticitii
Tratamentul de urgen al arsurilor minore
CASETA 20-10
Precauii generale n crioterapie
-- -
- ------
Intolerana la frig
Neurapraxia sau axonotmesis induse de crioterapie
Insuficiena a1terial
Deficite senzitive
Deficit cognitiv sau de comunicare care mpiedic raportarea durerii
Criopatii
C1ioglobulinemia
Hemoglobinurie paroxislic la frig
Hipersensibilitate la rece
Sindrom/boala Raynaud
Crioterapia
Toate formele de crioterapie (utilizarea terapeutic a frigu
lui) sunt considerate aplicaii ale unor ageni superficiali
de rcire, care, de obicei, transfer energia termic prin con
ducie. Excepii sunt rcirea prin convecie, n baia folosind
cureni turbionari, i rcirea prin evaporare, cu spray-uri de
rcire (Tabelul 20-3). Aceast seciune trece n revist efec
tele fiziologice (Caseta 20-8), indicaiile generale (Caseta
20-9) i precauiile generale n crioterapie (Caseta 20-10),
urmate de o discuie asupra agenilor utilizai n mod
curent n medicina fizic.
Efectele fiziologice ale crioterapiei
Efecte hemodinamice
Aplicarea de rece la nivelul pielii produce vasoconstric

ie cutanat imediat prin mecanisme reflexe rezonante i
prin stimularea direct a contraciei muchilor netezi_s1,1s6
Lewis 127 a obse1vat oscilaii fazice ale temperaturii la nivelul
degetelor, dup vasoconstricia iniial aprut la imersia n
ap rece. Vasoconstricia iniial pare s fie datorat creterii
afinitii receptorilor alfa-adrenergici post-jonciune fa de
norepinefrina existent n muchiul vascular neted, induse
de ctre frig. 178 Pe msur ce rcirea continu, se ntrerupe
t
eliberarea de noradrenalin i apare vasodilataia reaciv.
Vasodilataia produce nclzirea esuturilor, elibernd din
nou noradrenalin spre receptorii sensibilizai, i ciclul se
reia. Se consider c aceast vntoare" a temperaturii este
un mecanism prin care extremitile expuse ale organismu
lui sunt protejate mpotriva apariiei leziunilor prin fiig. Ali
autori au artat c, dup rcirea minii i a antebraului, apare
vasodilataia, dar fr oscilaiile de temperatur obseivate de

ctre Lewis.35,67 Efectele rcirii locale asupra frecvenei car
diace i a tensiunii a1teriale sunt variabile i sunt rezumate
n alt parte.134 S-a artat c crioterapia reduce inflamaiile,
fiind mai eficient n faza acut dect n cea aonic. 1 73
Efecte neuromusculare
Dac expunerea se prelungete, se instaleaz blocul de

conducere, nceteaz transportul ax.oplasmic, evenlual
chiar apare degenerarea axonal. l. 49 Dac expunerea se
prelungete, se instaleaz blocul de conducere, nceteaz
transportul axoplasmic, eventual chiar apare degenerarea
axonal. 146 Dup rcirea local, la animale s-a observat
scderea ratelor de descrcare la nivel de fusuri musculare
(att pentru fibrele din grupul la, ct i pentm cele din
grupul 2) i de organ tendinos Golgi (fibrele din grupul
1 b).62 Efectele neuromusculare clinice ale rcirii includ
scderea amplitudinii reflexului de ntindere a muchiu
lui gastrocnemian,1 7, o9 o cretere a forei izometrice maxi
male,34, 1 32 i scderea ratei de oboseal muscular.34 S-a
artat c fri gu l reduce temporar spasticitatea la pacienii cu
hemiplegie i scleroz multipl, mbuntete tolerana la
exerciiu fizic i susine funcionalitatea.87 ,137 Ali investi
gatori au observat un grad mai ridicat de spasticitate dup
aplicaii de crioterapie la unii subieci.3U64
i
Efecte la nivel de articulaii i esut conjunctiv
Procedurile de c1ioterapie local (aproximativ 4 C) la

genund1i, la cini, au indus o scdere semnificativ i
persistent a temperaturii intraarticulare, fr efect semni
ficativ asupra temperaturii miezului. 18 De asemenea, acti
vitatea colagenazei sinoviale a sczut odat cu temperatura.
Experimentele in vitro au artat c, dup scderea tempera
turii la 30 C (86 F), activitatea colagenazei sinoviale devine
neglijabil, ceea ce sugereaz c rata colagenolizei ar putea
fi redus de tratamentele aplicate n artropatiile inflama
torii n scopul reducerii temperaturii intraarticulare.82 Dar
trebuie inut cont de faptul c, ntr-un studiu privind cri
oterapia dup intervenia chirurgical asupra ligamentului
ncruciat, temperatura pielii a trebuit redus pn la 20 C

pentru a produce scderi semnificative ale temperaturii
intraarticulare.41 S-au obseivat i efecte potenial negative
dup crioterapie, cum ar fi scderea extensibilitii tendoa
nelor i accenluarea redorii articulare. 1 19,2os
Alte efecte
Efectul analgezic al fri gu lui se poate datora relaxrii mus

culare reflexe, efectului cutanat contrairitativ sau efectelor
asupra conducerii nervoase. 134 Ca n cazul termoterapiei,
unii pacieni observ c crioterapia produce o relaxare
general, chiar dac mecanismele nu sunt bine definite.
Indicaii generale ale crioterapiei n

medicina fizic
Indicaiile generale ale crioterapiei sunt rezumate n
Caseta 20-9. Crioterapia se utilizeaz cel mai des n sta
diul acut al leziunilor musculo-sd1eletice, pentru reduce
rea la minimum a formrii edemelor i pentru reducerea
simptomatologiei dureroase a esuturilor moi i a strilor
inflamatorii ale articulaiilor.1s,n,i34, ns, 189 Dou sinteze
recente descriu pe scurt procedurile indicate n artrite. 83, 151
Studiile privind crioterapia dup inteivenii ortopedice au

rezultale contradictorii: unii investigatori raporteaz efecte
favorabile asupra unor factori ca amplitudinile de micare,
durerea, gradul de utilizare a medicamentelor analgezice.
gradul de edemaiere, sngerarea postoperatorie i durata
spitalizrii, n timp ce alii demonstreaz lipsa unui efect
semnificativ al crioterapiei.* i n ceea ce privete utilizarea
crioterapiei pentm controlul spasticitii, rezultat.ele sunt
contradictorii.3 1,s7, 1 3 7, i64, i % Crioterapia sub form de imer
sie imediat n ap cu ghea se indic n arsuri minore, ca
inteivenie de prim ajutor. 1s1
Precauii generale n crioterapie

Precauiile generale n ceea ce privele crioterapia sunt sub
liniate n Caseta 20-10. Cea mai des ntlnit contraindi
caie relativ a crioterapiei o reprezint intolerana simpl
la frig. Un pacient care nu tolereaz aplicaiile reci va avea
tendina s i creasc rsptmsul muscular protectiv i gra
dul de co-contracie, ceea ce este totalmente contraproduc
tiv pentm scopul terapiei. intolerana simpl la frig trebuie
difereniat de hipersensibilitatea la rece, care este discutat
n continuare. Trebuie acordat atenie, de asemenea, la
aplicaiile reci asupra traseului nervilor superficiali, deoa
rece au fost raportate paralizii de nerv ulnar i peronier dup
aioterapie. 55 Aplicaiile de crioterapie pe suprafee cu vascu
larizaie arterial compromis pot produce, teoretic, ische
mie i mai pronunat, din cauza vasoconstriciei locale, i
ar trebui evitate. De asemenea, din cauza potenialului de
a produce leziuni, c1ioterapia ar trebui aplicat cu atenie
pe zonele cu sensibilitate alterat sau la pacienii cu deficite
cognitive sau de comunicare ce mpiedic raportarea durerii.
Criopatiile reprezint, de asemenea, contraindicaii ale
procedurilor de crioterapie. 167 Crioglobulinemia este o afec
iune nsoit de precipitarea complexelor imunologice la
temperaturi sczute. Hemoglobinuria paroxistic la frig este
o afeciune rar, datorat unui anticorp direcionat mpotriva
unui antigen de pe suprafaa celular a hematiilor, produ
cnd rapid hemoliza la expunerea la frig. Hipersensibilitatea
la rece este un proces medial de celulele mastocite i se mani
fest prin urticarie i angioedem la expunerea la fiig. Boala
Raynaud este o afeciune idiopatic ce este caracterizat prin
spasm arteriolar indus de expunerea la rece sau de efort.
Sindromul Raynaud este secundar altor afeciuni reumatice
(artrita reumatoid, sderoderrnia, lupus eritematos sistemic
etc.) i se manifest n mod clasic prin paloare a degetelor,
unnat de cianoz i, uneori, de hiperemie reactiv.
Agenii utilizai n crioterapie

mpachetrile reci
mpachetrile reci utilizeaz pachete Hydrocollator,

pachete cu un gel d1imic endoterm i pachete cu ghea.
Pachetele Hydrocollator sunt rcite n congelator la -1 2 C
( l0 F) i aplicate peste un prosop umed. 109 Pachetele cu

gel chimic endoterm au compartimente separate cu com
pui ca nitratul de amoniu i ap, care, atunci cnd sunt
amestecate, sufer o reacie ce absoarbe energia calorific.
Sunt portabile, pliabile i uor de folosit pe teren. Cu toate
*Referinele sunt 10, 37, 42, 60, 85, 96, 124, 126, 170, 198, 203.
CAPITOLUL 20
c multe asemenea pachete cu gel chimic endoterm sunt

proiectate pentru o singur utilizare, unele au avantajul
ca pot fi recongelate i refolosite ca un pachet cu criogel
simplu. Pachetele cu ghea pot fi utilizate cu uurin
acas i ar putea fi cel mai bine aplicate cu o band sau
fa elastic, compresia extern sporind eficacitatea apli
crii Jor.12 Durata unei aplicaii este n mod obinuit de
20-30 de minute. La aplicarea unui pachet Hydrocollator
rcit, pielea se rcete imediat, esuturile subcutanate se
rcesc, de asemenea, n cteva minute, iar mucl1ii situai
la 2 cm profunzime se rcesc cu aproximativ sc dup 20
de minute. 109 Precauiile la utilizarea mpachetrilor reci
sunt enumerate n Caseta 20-10.
Masajul cu ghea
Masajul cu ghea reprezint aplicarea de ghea direct pe

piele, prin mic1i lente de netezire. Combin efectele tera
peutice ale crioterapiei cu efectele mecanice ale masajului.
Apa este ngheat ntr-un pahar de hrtie, gheaa fiind
expus prin ruperea marginii superioare a paharului, pe
msur ce gheaa se topete (Figura 20-8). Ca alternativ,
se poate utiliza ca mner o spatul din lemn, introdus n
ap nainte de congelare. Masajul cu ghea este utilizat, n
general, pentru simptome localizate, fiind aplicat timp de
5-10 minute pe fiecare zon, n funcie de cantitatea de esut
adipos subcutanat. 129 La masajul cu ghea apare, de obicei,
un rspuns fazic, ce ncepe cu perceperea iniial a recelui,
urmat de o senzaie de arsur sau durere, apoi hipoeste
zie i analgezie. 75 Temperatmile intramusculare scad dup
5 minute de masaj cu ghea cu 4, 1 e, la nivelul coapsei
posterioare 197 la o profunzime de 2 cm, cobornd pn la
1s,9c, n muchiul biceps brahial. 1 29 n descrierea iniial
a masajului cu ghea, Crant75 a raportat un rezultat satis
fctor al tratamentului" la peste 80% dintr-o serie de mai
mult de 7.000 de pacieni cu o varietate de afeciuni muscu
lo-scheletice dureroase, tratate cu masaj cu ghea i exerciii
de mobilizare, dar nu a fost prezentat o analiz statistic.
Precauiile n cazul masajului cu ghea sunt cele prezentate
la precauiile generale ale crioterapiei.
lmersia n ap rece
lrnersia n ap rece este cea mai potrivit pentru rcirea cir

cumferinei membrelor, de obicei, la o temperatur ntre s
si 13c (ntre 41 i 55,4.F). 181 Este adesea inconfortabil
i greu de tolerat, dar prezint eficacitate n cazul arsurilor
localizate, temperatura pielii apropiindu-se rapid de tempe
ratura apei. ist La nivelul muchiului gastrocnemian, tem
peratura scade pn la 6c sub temperatura iniial, dup
30 de minute de imersie n ap rece.137,158 Precauiile n
cazul imersiei n ap rece sunt enumerate n Caseta 20-10.
Dispozitivele de crioterapie cu compresie
Dispozitivele de crioterapie cu compresie constau dintr-o

manet sau cizm prin care circul ap rece, i pot fi com
primate pneumatic, static sau n serie, prin pompare de
la partea distal la cea proximal. Aceste dispozitive sunt
proiectate pentru a combina efectele benefice ale criote
rapiei cu avantajele compresiei pneumatice. Sunt utilizate
n special dup traumatisme musculo-scheletice acute,
insoite de creterea n volum a esuturilor moi, i dup
anumite proceduri chirnrgicale. 171 Se utilizeaz tempera
turi de 7,2"C (45.F) i presiuni de pn la 60 mmHg.
FIGURA 20-8 Exemplu de masaj cu ghea.
Spray-urile de rcire prin evaporare
Spray-urile de rcire prin evaporare i metodele de intindere

sunt utilizate de unii clinicieni pentru a trata sindroamele
dureroase miofasciale i musculo-scheletice. Tehnica aceasta
const ntr-o serie de aplicaii unidirecionale ale spray-ului cu
triclorfluormetan, care a nlocuit, n practica clinic, spray-ul
cu clorur de etil, extrem de inflamabil. 189 Tratamentul ncepe
n zona declanatoare" (zona cu hipersensibilitate miofas
cial profund) i se extinde n zona de referin" (zona
dureroas indicat), n timp ce muchiul este ntins pasiv. 189
Aplicarea spray-ului i a ntinderii se execut n lungul fibrelor
musculare, la o vitez de aproximativ 1 O,16 cm pe secund. O
perioad scurt de ateptare ntre aplicaii previne nghearea
pielii. Se consider c efectul terapeutic al spray-ului asociat
cu ntinderi este rezultatul wmi fenomen de contraiiitaie. 1 89
Precauiile includ precauiile generale ale ciioterapiei i evita
rea ngherii tegumentului.
Hidroterapia
Hidroterapia este definit ca aplicarea extern de ap cald
sau rece, n orice form, pentru tratarea unei afeciuni.69
Principalele proceduri de hidroterapie sunt bile folosind
cureni turbionari, baia Hubbard, targa mobil cu duuri i
bile contrastante. Swll aplicate, n general, n artroze i o
varietate de afeeiuni musculo-scheletice, ca i n curarea
i debridarea arsurilor i ale altor leziuni cutanate.
Bile folosind cureni turbionari i bile

Hubbard
n bile folosind cureni turbionari i bile Hubbard, tem
peratura apei este reglabil i apa este agitat prin aerare,
dispersnd energia termic prin convecie (cu toate c, aa
cum s-a artat anterior, transferul de cldur spre sau din
spre organism se realizeaz, de fapt, prin conducie). Bile
Targa mobil cu duuri

Hidroterapia are mai multe caracteristici de dorit n trata
rea arsurilor sau a altor leziuni. Permite slbirea aderene.
pansamentelor, uurnd ndeprtarea acestora, permite
ndeprtarea cremelor antimicrobiene n vederea reaplic
rii, nmoaie escarele, uurnd debridarea. 194 n cazul bilor
folosind cureni turbionari i al bilor Hubbard, ns, exist.
riscul autocontaminrii i al contaminrii ncruciate. 1 Targa mobil cu dumi a fost creat pentru a comba;t:
acest risc. 194 Permite pulverizarea sau hidroterapia cu dw
n timpul debridrii mecanice a arsurilor de mari dimensi
uni i a altor leziuni n condiii relativ sterile. 194 Dispoziti
vele obinuite au capete de du retractabile fixate deasuprz
(Figura 20-9), cu posibilitatea ajustrii independente a
temperaturii i presiunii apei. O targ mobil cu duuri uti
lizeaz semnificativ mai puin ap i mai puin spaiu s
necesit mai puin ntreinere dect o cad Hubbard (a se
vedea Capitolul 58).
FIGURA 20-9 Targa mobil cu duuri.
folosind cureni turbionari sunt disponibile ntr-o mare

varietate de dimensiuni i sunt uLilizate, de regul, pentru
a trata un membru sau o leziune localizat. Pentru c doar
o parte a corpului este imersat, pot fi tolerate plaje mai
largi de temperatur fr modificri semnificaLive ale tem
peraturii interne profunde a organismului uman.69158 Cu
ct suprafaa de corp imersat este mai mare i temperatura
apei este mai ridicat sau mai joas, exist posibilitatea din
ce n ce mai mare de a afecta temperatura intern profund
a organismului. Czile folosite pentru bile Hubbard
sunt czi mai mari, utilizate, n general, pentm imersarea
ntregului corp. Pentru a preveni fluctuaiile temperaturii
interne profunde, pentru aceste bi se utilizeaz tempera
turi neutre (34 - 36 C, 93 - 9TF).

Un corp imersat experimenteaz aciunea unei fore
antigravitaionale verticale, egal cu cea a volumului de
ap dezlocuit, reducndu-se astfel solicitarea gravitaio
nal la care sunt supuse oasele i articulaiile. 69 Aceast
proprietate, alturi de efectele terapeutice ale temperaturii
apei, fac ca hidroterapia s fie potrivit pentru tratamen
tul adjuvant al artrozelor, leziunilor musculo-scheletice
acute, arsurilor, ulc.eraiilor23 i infeqiilor69 pielii. Pen
tru tratarea arsurilor i a zonelor infectate pot fi utilizate
substane antiseptice, dar condiiile de asepsie perfect nu
sunt uor de obinut, necesitnd selectarea pacienilor cu
foarte mare atenie, din cauza faptului c exist cazuri de
infecie cu Pseudomonas. 190 Hipocloritul de sodiu este cea
mai des utilizat soluie antibacterian n programele pen
tru arsuri. 187 Pentrn tratarea rnilor de mari dimensiuni
n baia Hubbard, poate fi adugat sare n ap, pentru a
minimiza schimburile de fluide. Soluia salin izotonic
este cea cu concentraia de 0,9% clorur de sodiu (0,9 g de
NaCl la 100 ml de ap), deci ar trebui adugat o cantitate
de 900 g ( aproximativ 2 livre) de sare la 100 I de ap (apro
ximativ 25 de galoane de ap).
Bile contrastante
Bile contrastante constau n imersarea membrelor inferi
oare n ap fierbinte (ntre 42 i 45 C, respectiv ntre 106
i 113 F), apoi n ap rece (ntre 8S i 12,S-C, respecfr
ntre 47 i SS F). 204 Se consider c efectul este legat de

vasoconstricia i vasodilataia ciclice, produse de valorile
temperaturilor. edinele de tratament, care au, de obi
cei, o durata de 30 de minute, ncep cu o imersie de lC
minute n ap fierbinte, urmat de imersii alternative de
cte un minut n ap rece i patru minute n ap fierbinte
terminnd edina cu o imersie n ap rece, pentru a limita.
teoretic, umflarea esuturilor. Tehnica poate fi benefic n
tratarea unor afeciuni reumatologice, a durerii neuropate
sau a altor sindroame dureroase cronice, cum ar fi sindro
mul dureros regional complex.
Alte proceduri
Radiaiile ultraviolete
Radiaiile ultraviolete reprezint acea parte a spectrului elec

tromagnetic apropiat de extremitatea cu lungime de und
mic i frecven ridicat a spectrului vizibil (culoarea vio
let). Radiaiile ultraviolete au fost utilizate n medicina fizic
n timpuri istorice, pentm tratarea ulcerelor tegumentare, dar
astzi utilizarea lor terapeutic se restrnge aproape exclu
siv la domeniul dermatologic.143 Majorilatea aplicaiilor
moderne de ultraviolete utilizeaz fie ultravioletele de tip A
(cu o lungime de und de 320-400 nm), fie ultravioletele de
tip B (cu lungime de und de 290-320 nm).143 Doza eritem
(doza necesar pentru obinerea unui e1item minim) poate
fi utilizat pentru a titra intensitatea i este determinat prin
expunerea de arii mici de tegument la ultraviolete pe durate
diferite de timp (dozimetrie). Doza eritem reprezint durata
expunerii care produce eritem. Utilizate la nceput n prin
cipal pentru tratarea psoriazisului, acum se consider c
radiaiile ultraviolete pot aduce beneficii n mai mult de 30
de afeciuni dermatologice. 143 Posibile efecte adverse sunt
mbtrnirea prematur a pielii, cancerele nemelanomice
ale pielii i cataracta. 1 43
CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici
lonoforeza
lonoforeza reprezint migrarea paniculelor ncrcate elec
tric prin membranele biologice sub aciunea unui cmp
electric aplicat. 123 A fost utilizat iniial pentru admi
nistrarea sistemic sau local a unor medicamente. Prin
administrarea sistemic de medicamente, ionoforeza evita
problemele asociate cu cile de administrare oral i intra
venoas, cum ar fi iritaia gastric, implicarea imediat a
metabolismul:1i hepatic i concentraiile de ser fiziologic
variabile.32,33 ln cadrul medicinei fizice, ionoforeza este uti
lizat pentru administrarea de medicamente direct n esu
turile moi, limitnd absorbia sistemic.3o,3s,12s n aceast
tehnic sunt utilizate substane medicamentoase ionice
(anestezice locale, corticosteroizi, analgezice i antibiotice
locale) sau apa simpl de la reeaua de ap potabil. Soluia
ionic de ionoforez este aplicat pe electrodul cu aceeai
polaritate, dup care sunt aplicai pe tegument electrozii
negativ, pozitiv i cel de mpmntare. Se aplic un curent
electric continuu, de regul, cu o intensitate ntre 10 i 30
mA, penuu a conduce soluia dinspre electrod n esuturile
din imediata apropiere.18 Cantitatea de soluie transpor
tat pare s depind de densitatea local a curentului, de
durata tratamentului i de concentraia soluiei.15 Cu toate
c mecanismul de aqiune i eficacitatea clinic a ionofore
zei continu s fie subiect de dezbatere, ionoforeza este o
procedur utilizat n mod obinuit de ctre medici pentru
a trata o serie de afeciuni. Tonoforeza este, n general, bine
tolerat, cu toate c exist cazuri de miliariaz la tratarea
hiperhidrozei prin ionoforez.1so
Sonoforeza
existe diferene de opinie legate de mecanismul ei de aci

une, eficacitatea clinic i msura n care agenii migreaz
transdermic. t Precauiile i contraindicaiile sonoforezei
sunt enumerate n Caseta 20-6.
Laserul de putere joas
Laser este acronimul pentru amplificarea luminii prin
stimularea emisiei radiaiei. Laserul este un generator i
amplificator de radiaii, foarte intense i nguste, cu mare
directivitate, avnd utilizri n domenii foane diferite.
Const dintr-un fascicul de fotoni cu aceeai frecven, coe
rent (fazat) i colimat (restrns). Laserele de joas putere
emit, de obicei, mai puin de 90 mW i trebuie deosebite
de laserele de putere mai nalt (de la 10 pn la mai mult
de 100 W), utilizate n chirurgie, dermatologie i oftalmo
logie. Laserele de putere joas emit energii sczute (ntre l
i 4 J) i pot fi considerate o form de fototerapie intens
focalizat.13 S-a demonstrat c afecteaz numeroase pro
cese celulare i subcelulare, chiar dac mecanismele nu
sunt nc clare.13 Oricum, este important de observat c
laserul de putere joas nu produce schimbri semnificative
de temperatur n esuturi, prin urmare, toate efectele fizio
logice posibile sunt non-termice. Terapia cu laser de putere
joas a fost utilizat experimental pentm tratarea unei mari
varieti de afeciuni, dar nu exist un consens n ceea ce
privete eficacitatea sau indicaiile terapeutice.* Exist o
mare varietate de echipamente, proiectri experimentale i
parametri de stimulare n literatura privind lasenerapia de
putere mic, i se poate considera c acest lucm este res
ponsabil pentru rezultatele contradictorii. 1 3, 172 Laserul de
joas putere a fost aprobat recent de ctre Administraia
pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug Admi
nistration) pentru aplicarea n anumite afeqiuni. Trebuie
purtai ochelari de protecie, att de ctre pacient, ct i de
ctre terapeut, pentru a proteja mpotriva posibilelor lezi
uni ale retinei.
Sonoforeza implic utilizarea ultrasunetelor pentru a faci

lita migrarea transdermic a substanelor medicamentoase
administrate local. Corticosteroizii sunt agenii de sono
forez cel mai frecvent utilizai. Se crede c efectele anti
inflamatorii ale ultrasunetelor i corticosteroizilor sunt
sinergice.144 Mecanismul migrrii transdermice nu a fost
nc bine definit, dar ar putea implica permeabilitatea
celular crescut, datorat efectelor termice ale ultrasune
telor.144 Gelul de cuplare pentru aplicarea ultrasunetelor
este amestecat cu diverse substane chimice, pentru a crea
un agent de cuplare sonoforetic.144 Studii tiinifice indic
diferene semnificative n ceea ce privete transmisia acus
tic ntre diferite medii cu funcia de agent de sonoforez,
i aceste diferene trebuie s fie luate n considerare la ale
gerea unui agent de sonoforez.27 Parametrii tipici pentru
un tratament p1in sonoforez sunt similari cu cei ai apli
caiilor standard de ultrasunete: mod pulsat, frecven a
traductorului de 1 MHz, tehnic de aplicare prin netezire,
la 1,0 - 1,5 W/crn 2, cte 5 minute (aproximativ) pe fiecare
zon.144 Exist i sonoforez de joas frecven, n care se
utilizeaz frecvene mai joase de 100 KHz.140 Printre indi
caiile sonoforezei se numr osteoartritele, bursitele, cap
sulitele, tendinitele, ntinderile, fasceitele, epicondilitele,
tenosinovitele, contracturile musculare, esuturile cicatri
ceale, aderenele i neuroamele.77, 144 Sonoforeza este o
procedur cu o oarecare eficacitate clinic, dar continu s
Terapia folosind cureni interfereniali (interferential

cunent, IFC) este o procedur ce utilizeaz dou semnale
de curent alternativ cu frecvene uor diferite. Pentm a
nelege mecanismul IFC, trebuie s se neleag cum inter
aqioneaz undele. n figura 20-1O este ilustrat aceast
interaqiune. La intersectarea a dou unde sinusoidale,
interferena" celor dou unde produce o und rezultant
nsumat. Atunci cnd cele dou unde sunt fazate, este
vorba despre interferen constructiv; unda rezultant are
o amplitudine egal cu suma amplitudinilor undelor indi
viduale.74 Atunci cnd cele dou unde sunt defazate, este
vorba despre interferen distructiv; unda rezultant are o
amplitudine mai mic, deoarece pola1itatea opus a celor
dou unde duce la o anulare paqial reciproc a undelor.74
Atunci cnd dou unde de amplitudine i frecven egale
sunt perfect fazate, amplitudinea undei rezultante este
egal cu exact dublul amplitudinii undelor individuale.
Atunci cnd dou unde de amplitudine i frecven egale
sunt defazate exact cu o jumtate de lungime de und
Referin\ele suni 9, 30, 38, 40, 48, 79, 90, 128, 142, 152, 157, 166, 180,
183, 184, 206.
1Referin\elesunl 11, 25, 26, 44, 90, 93, 106, 154; 169.
*Referinele sunt 14, 15, 22, 39, 45, 70, 91, 207.
Terapia folosind cureni interfereniali
SECIUNEA 2
..
QI
Circuitul 2
c
'6
::,
i.
E
c(
C2
+2
Circuitul
5000 Hz
Circuitul
5100 Hz
Straturi
-2
C1
QI
Circuitul 1
c
'6
::,
:!:::
Q.
c(
+2
-2
Cmpul de
interferen cu
tiparul n
,,frunz de trifoi"
C1 +C2
QI
.!:
Circuitele
1 i 2
"O
::,
:!:::
Q.
c(
FIGURA 20-1 O lnteraqiunea a dou unde sinusoidale cu frecvene uor dife

rite, demonstrnd interferena constructiv i distructiv ciclic. (Redesenat
dup [Anonim): Nemeccrodyn model 7 manual (Manualul Nemectrodyn vananta 7),
Karlsruche, 198'1. Nemectron, cu permisiunea Nemectron.)
(vrful uneia dintre unde intersecteaz punctul de mini

mum al celeilalte unde), amplitudinea undei rezultante
este zero. Dup cum s-a specificat anterior, curenii TFC
utilizeaz dou semnale de curent alternative cu frecvene
uor diferite. Atunci cnd aceste dou unde se intersec
teaz, ele sunt periodic fazate (interferena constructiv) i
periodic defazate (interferena distructiv). Aceast interfe
ren periodic produce o nou und ce prezint modula
ie ciclic n amplitudine, datorit ciclicitii inte1ferenei
constructive i distructive. Amplitudinea undei rezultante
este modulat, astfel, cu o frecven de btaie, (frecvena
de interferen), egal cu diferena de frecven dintre cele
dou semnale.74 De exemplu, dac frecvena unuia dintre
canalele de aplicare este de 5.100 Hz i frecvena celuilalt
canal este de 5.000 Hz, frecvena de btaie va fi de 100 Hz
(5.100 - 5.000 = 100).
Aparatura pentru TFC utilizeaz, de regul, cureni cu
frecvene medii de aproximativ 4.000 - 5.000 Hz. Curenii
alternativi de frecven medie (de la 1.000 la 1O.OOO Hz)
ntmpin o rezisten cutanat mai slab dect curenii de
frecven joas (<1.000 Hz); de aceea se consider c aceti
cureni penetreaz mai uor esuturile.74 176 Cu toate aces
tea, n afar de frecvena semnalului, exist numeroi ali
factori care influeneaz rezistena tegumentar i adnci
mea penetraiei.4, 107, 108 Majoritatea aparaturii pentru IFC
FIGURA 20-1 I Aplicaie terapeutic tetrapolar de cureni interfereniali,

demonstrnd tiparul clasic de interferen n .. frunz de trifoi". (Redesenat dup
[Anonim): Nemectrodyn mode/ 7 manual (Manualul Nemectrodyn varianto 7), Karls
ruchc, 1984. Nemectron. cu permisiunea Nemectron.]
utilizeaz 2, 4 sau 6 aplicatoare. Acestea pot fi dispuse n

acelai plan (coplanar), cum ar fi cazul zonei lombare, sau
n planuri diferite (necoplanar), ca n cazul ummlui. n
Figura 20-11 este ilustrat o aplicaie de IFC tetrapolar
tipic. Este reprezentat tiparul de interferen clasic, ,,n
frunz de trifoi", aprut ntre dou circuite ntr-un mediu
perfect omogen. Datorit eterogenitii marcate a conduc
tivitii electrice a esuturilor umane, nsumarea curenilor
este foarte improbabil s se realizeze la fel de exact ca n
diagrama prezentat.4
Parametrii IFC ce pot fi modificai includ frecvena
semnalului, frecvena de btaie, amplitudinea i perioada.
Aparatura pentru IFC permite fie o diferen fix de frec
ven (majoritatea dispozitivelor sunt capabile s produc
frecvene de btaie de la 1 la 120 Hz), fie o diferen de
frecven modulat, caz n care frecvena de btaie variaz
n timp. 107 Modularea frecvenei este numit, uneori, i
,,baleiaj". 175 n teorie, aplicarea modulrii frecvenei limi
teaz adaptarea neural. 108 i amplitudinea poate fi una
fix sau modulat. Prin manipularea amplitudinii se modi
fic punctul de maxim amplitudine a interferenei. Dup
cum arat Figura 20-12, cu amplitudini egale n cele dou
circuite, cmpul de interferen este plasat la un unghi de
45 de grade fa de circuite. Dac amplitudinea din circui
tul 1 crete, cmpul se va roti spre acest circuit. Invers, dac
amplitudinea din circuitul 1 este sczut, cmpul se va roti
ndeprtndu-se de circuitul 1. Modularea amplitudinii
este numit, uneori, ,,scanare" . 175 IFC n mod de scanare ar
fi de preferat atunci cnd zona de tratat este mare sau loca
lizarea este slab; teoretic, zona supus stimulrii tisulare
este mai mare n cazul aplicaiei cu amplitudine modu
lat dect n cazul unei amplitudini fixe. 175 Unele aparate
pentru lFC permit aplicarea ciclic cu i fr modulare.
CAPITOLUL 20
Nu trebuie aplicai pe o zon cu sensibilitate alterat sau la

pacieni care au alterat capacitatea cognitiv de a indica n
mod corect durerea. 107 Ford68 a raportat un caz de arsur
complet cu IFC aplicai n apropierea unei anroplastii de
genunchi. n plus, TFC nu trebuie aplicai lng un aparat
emitor de unde scurte, din cauza posibilitii de interfe
ren avnd ca rezultat o stimulare electric excesiv. 1 07
Circuit 1
.....
C\I
C\I
.....
5
e
0
.s
-g
q,
,,.cs\"
c0
0
Circuit 1
Proceduri cu agen\i fizici
w,.o0'}\'3-
FIGURA 20 I 2 Scanare" sau modulprea amplitudinii IFC n aplicaii terape

utice. Dac amplitudinea crete sau scade ntr-un circuit, zona de interferen
"l'laXim se roteste spre acel circuit sau se ndeprteaz de acesta. [Redesenat
aup Kloth. L.c:: lnrerference current (Curenii de interferen). n Nelson, R.M.,
Currier. D.P., editori: Clinica! electrotherapy (Electroterapie clinic), ed. a 2-a,
Norwalk, CT. 1991 Appleton & Lange; cu permisiune).
Parametrii tratamentului cu IFC pot fi modificai pentru

a produce parametri de stimulare similari diferitelor cate
gorii de cureni pentru electrostimularea neuromuscular
transcutanat (transcutaneous electrical nerve stimulation,
TENS): convenional, similar acupuncturii, hiperstimulare,
aplicaii n rafal.107 1 08 Dar Kloth 107 noteaz c diferena
major dintre IFC i TENS ar putea consta n abilitatea IFC
de a lucra cu intensiti mai mari dect TENS.
Unii autori au raportat c TFC sunt folositori ntr-o vari
etate de afeciuni musculo-scheletice, n afeciuni neurolo
gice i n managementul incontinenei urinare,* cu toate
c ali autori nu reuesc s demonstreze superioritatea aces
tei terapii fa de alte intervenii sau placebo. 149, 1ss, 1 9 l Sunt
necesare cercetri ulterioare pentru a defini rolul IFC, ca n
cazul altor proceduri cu ageni fizici.1 63
Precauiile i contraindicaiile IFC sunt aceleai ca pen
tru alte forme de stimulare electric transcutanat.74 1 07 TFC
nu trebuie aplicai n apropierea stimulatoarelor implan
tate (pacemaker, pompe intratecale, stimulatoare pentru
mduva spinrii), din cauza posibilitii de interferen cu
funcionarea acestor dispozitive.74 1 07 Trebuie ca riscul de a
produce rspunsuri vasculare la aplicarea IFC lng gangli
oni simpatici sau pe sinusul carotidian s fie luat n con
siderare.107 IFC nu trebuie aplicai n apropierea inciziilor
sau escoriaiilor recente, din cauza posibilitii concentr1ii
curentului electric.107 Nu trebuie aplicai n apropierea ute
rului gravid, din cauza potenialelor efecte adverse asupra
dezvoltrii fetale sau a potenialului de a stimula contraciile
uterine.74,107 n cazul unor tromboze venoase, IFC pot deter
mina stimularea mecanic a muchilor netezi din pereii
vasculari, fiind teoretic posibil apariia unei embolii . 74 107
Referinele sunt 56, 76, 95, 98, 107, 176, 202.
Concluzii
Acest capitol a trecut n revist efectele fiziologice, indicai
ile obinuite, tehnicile de aplicare i precauiile pentm pro
cedurile terapeutice cu ageni fizici. Este imponant de inut
minte c aceste proceduri sunt tratamente complementare,
ce trebuie aplicate n asociere cu medicaia i exerciiile
fizice corespunztoare. Din cauza posibilitii de apariie a
efectelor nedorite, aplicarea lor trebuie s fie precedat, n
general, de o evaluare profesional corespunztoare. ne
legerea corect a bazelor fiziologice ale alegerii proceduri
lor este crucial pentru utilizarea lor corespunztoare.
REFERINE
I. Abramson Dl, Chu LSW, Tuck S, et al: Effect of tssue temperatu
res and blood flow on motor nerve conducton velocity, /AMA I 98:
1082-1088, 1966.
2. Abramson Dl, Tuck S, Chu SW, et al: Effect of paraffin bath and hot
fomentations on local tissue temperatures, Arch Phys Med Rehabil
45:87-94, 1964.
3. Al-Kurdi D, Bell-Syer SEM, Flemming K: Therapeutic ultrasound for
venous leg ulcers, Cochrane Dauibase Syst. Rev ( l ), 2008.
4. Alon C: Intetferential cun-ent news J]wer], Phys Ther 66:280281,
1986.
5. [Anonyrnous]: Nemectrodyn model 7 manual, Karlsruche 1984,
Nemectron.
6. Askew LJ, Beckett VL, An K, et al: Objective evaluation of hand func
tion in sderoderma patients to assess effectiveness of physic.al the
rapy, Br J Rheumatol 22:224-232, 1983.
7. Baba-Akbari SA, Flemming I(, Cullum NA, et al: Therapeutic
ultrasound for pressure sores, Cochrane Da1abase Syst Rev (3), 2006.
8. Balmaseda MT, Fatehi MT, Koozekanani SH, et al: Ultrasound the
rapy: a comparative study of different coupling media, Arch Phys
Med Rehabil 67:147-150, 1986.
9. Banga A, Panus I': Clinica) applications or ionophoretic devices
n rehabilitation medicine, Crit Rev Phys Med Rehabil 10:147-179,
1998.
10. Barber FA, McGuire DA, Click S: Continuous-flow cold therapy for
outpatient anterior ouciate ligament reconstructon, Arthroscopy
14(2):130-135, 1998.
11. Bare AC, McAnaw MB, Pritchard AE, et al: Phonophoretic delivery of
10% hydrocortisone through the epidermis of humans as determi
ned by serum cortisol concemrations, Phys Ther 76:738-745, 1996.
12. Barlas D, Homan CS, Thode l JC: ln vivo tissue temperature compa
rison of cryotherapy with and without externai compression, Ann
Emerg Med 28:436-439, 1996.
13. Basford JR: The clinica) and experimental status of low energy laser
therapy, Crit Rev Phys Rehabil Med 1:1-9, 1989.
14. Basford JR: Low intensity laser therapy: still not an established clini
ca! tool, Lasers Surg Med 16:331-342, J 995.
15. Basford JR Malanga GA, Krause DA, et al: A randornized controlled
evaluation of low-intensity laser therapy: plantar fascitis, Arcl1 Phys
Med Relwbil 79:249-254, 1998.
16. Belanger A: Evidencebased guide to tlterapeutic pliysical agents,
Philadelphia, 2002, Lippincott Williams & Wilkins.
17. Bell KR, Lehmann Jr: Effect of cooling on H- and T-reflexes in nor
mal subjects, Arclt Phys Med Reha.b-il 68:490-493, 1987.
18. Bocobo C, Fast A, Kingery W, et al: The effect of ice on intraarticu
lar temperature n the knee of the dog, Am J Phys Med 70:181-185,
1991.
ELECTROSTIMULAREA
David T. Yu
Acest capitol conine o trecere n revist a aplicaiilor cli

nice care implic stimularea electric, relevante din punc
tul de vedere al medicinei fizice i de reabilitare. Progresele
nregistrate n domeniul neurotiinelor i al dezvoltrii de
tehnologii au condus, n ultimele decenii, la expansiunea
rapid a aplicaiilor clinice de electrostimulare. Mai multe
aplicaii noi sunt acum disponibile pe pia i au fost intro
duse n practica clinic. Multe aplicaii noi sunt dezvoltate
i supuse evalurii chiar n momentul redactrii acestui text.
Deoarece acest capitol este orientat ctre practica clinic de
fizioterapie i avnd n vedere limitrile spaiale ale acestui
capitol, se va acorda o atenie mai mare interveniilor care
sunt implementate deja, ntr-o oarecare msur, n practica
clinic. Vor fi discutate, pe scurt, i interveniile promi
toare care nu sunt nc implementate n practica clinic.
Deoarece domeniul electrostimulrii avanseaz rapid, i se
recomand cititorului s treac n revist literatura de spe
cialitate pentru informaii mai detaliate i mai actuale pri
vind interveniile de electrostimulare, mai ales acelea care
se afl n plin proces de dezvoltare n acest moment.
Istoric
Electricitatea a fost aplicat de secole n tratarea afeciuni
lor omului. nc din anul 400 .Hr., pentru tratarea unei
game largi de afeciuni, de la dureri de cap pn la hemo
roizi, se foloseau petele torpil, care are organe pereche
capabile s genereze un potenial electric de pn la 220 V,
i chihlimbarul, o rin fosilizat ce produce curent elec
tric atunci cnd este supus frecrii. 15,23,86 Cuvntul electri
dtate a fost derivat din cuvntul latin pentru chihlimbar,
electrica. n 17 44, medicul german Kratzenstein a raportat
prima utilizare a electricitii statice n tratamentul para
liziilor.c,s ncepnd din 1745, odat cu inventarea vasului
Leyden, un precursor al condensatorului, progresele teh
nologice au asigurat o capacitate din ce n ce mai mare
de a manipula, stoca i modula electricitatea. n 1831,
Faraday a construit un dispozitiv electromagnetic, un pre
cursor al generatorului electric i al multor dispozitive de
electroterapie ce sunt utilizate astzi.65 Datorit dezvolt
rii tehnologice continue i a inventrii unor dispozitive
precum bateria, a doua jumtate a secolului al XJX-lea a
devenit epoca n care tratamentele de electroterapie s-au
extins ntr-o manier necontrolat, acest lucru contribu
ind, probabil, la apariia valului de scepticism de mai tr
ziu. Pe la 1840, electrostimularea muscular i-a nceput
dezvoltarea ca instrument de diagnosticare. Cu toate c
modificrile electrice corespunztoare activitii cardiace
fuseser demonstrate cu. zeci de ani nainte, Einthoven
(inventatorul galvanometrului nseriat) a nceput, n 1903,

s fac nregistrri ale activitii electrice a inimii i a creat
termenul de electrocardiogram. n 1952, Zoli a demonstrat
c un generator-stabilizator de ritm (pacemaker) artificial
poate ntreine btile inimii umane, iar n 1958 s-a reali
zat pentru prima oar susinerea ritmului cardiac pentru o
perioad de 96 de zile. Liberson et al.58 au raportat prima
aplicaie de electrostimulare n reabilitare n 1961. El a
descris aplicarea unui curent extern asupra nervului pero
nier pentru corectarea cderii labei piciorului la un pacient
cu hemiparez. Astzi, exist pe piaa din Statele Unite trei
sisteme de electrostimulare pentru corectarea cderii labei
piciornlui. O mare varietate de aplicaii ale electrostimul
rii au fost implementate n practica clinic, fiind destinate
dife1itelor probleme din reabilitare, i nc i mai multe
sunt dezvoltate n momentul de fa.
Bazele fiziologice
O discuie cuprinztoare asupra bazelor neurofiziolo
gice ale electrostimulrii depete scopul acestui capitol.
Cteva elemente-cheie trebuie discutate, totui, pentru a
asigura baza nelegerii mecanismelor de aciune i limi
trile interveniilor de electrostimulare. Electrostimularea
n practica de fizioterapie poate fi clasificat n patru cate
gorii generale, n funcie de aria pe care este aplicat curen
tul extern: ( l) sistemul nervos periferic - pentru a induce
activarea muscular, (2) sistemul nervos central - pentru a
induce activarea muscular, (3) sistemul nervos central sau
periferic - pentlu a modula impulsul senzorial, n primul
rnd pentrn a atenua durerea, i (4) tegumentul - pentru
a induce vindecarea leziunilor. Stimularea nervilor peri
ferici pentru a activa musculatura, cunoscut sub numele
de electrostimulare neuromuscular (ESNM), este cea mai
cunoscut.
n cazul ESNM, punctul de stimulare se poate afla ori
unde de-a lungul axonului motoneuronului periferic,
inclusiv pe punctele motorii sau pe ramurile terminale
ale nervului. Activarea muscular indus prin stimulare
necesit o unitate motorie intact - adic alctuit din
motoneuronul periferic (motoneuronul a), jonqiunea
neuromuscular i fibrele musculare corespunztoare. Pra
gul pentrn stimularea fibrelor musculare este de 100, pn
la de 1.000 de ori mai ridicat dect cel pentru stimularea
fibrelor neivoase. 69 Stimularea direct a fibrelor muscu
lare pentru a induce contracii nu se poate realiza n scop
terapeutic n condiii de sigu ran, cu tehnologia actual.
n consecin, ESNM nu poate induce contracii n muscu
latura denervat n aplicaii clinice, fiind, n general, mai
503
SECIUNEA
potrivit pentru aplicarea n afeciuni de neuron motor

central, pentru a induce activarea muscular n muchii
paralizai care au uniti motorii intacte.
Generarea unui potenial de aciune n motoneuronul
a urmeaz principiul totul sau nimic" al ESNM, exact aa
cum se ntmpl n cazul excitrii fiziologice normale. Ordinea n care sunt recrutate unitile motorii cu ESNM este
inversat fa de excitaia fiziol ogic normal. Aceasta se
ntmpl deoarece pragul de excitare pentnt un curent electric aplicat extern este invers proporional cu diametrul fibrei
nervoase.92 n timpul contraciei musculare voluntare normale, unitile motorii cu vitez de conducere joas, for de
contracie rapid sczut, timp de contracie prelungit, generare de for sczut i rezisten mai mare la oboseal sunt
recrutate primele. Odat cu creterea forei generate voluntar, sunt recrutate i unitile motorii cu vitez de conducere
mai mare, generare de for mai mare i rezisten mai slab
la oboseal. 7,4 1. 42 Recrutarea ordonat a unitilor motorii
n timpul contraciei voluntare normale faciliteaz gradarea generrii forei musculare, obinerea unei micri line
i rezistena la oboseal . Cu ESNM, primele sunt recrutate
unitile motorii ce conin fibre nervoase cu diametru mai
mare, urmate de cele cu fibre nervoase cu diametru mai mic.
Drept rezultat, ESNM recruteaz mai nti uniti motorii cu
vitez de conducere mai mare, capacitate de a genera for
mai mare i rezisten sczut la oboseal, urmate de uniti motorii cu vitez de conducere mai mic, capacitate de
a genera for redus i rezisten mare la. oboseal . 92 Recrutarea indus de ESNM, fiind inversul recrutrii normale,
poate genera probleme n cazul aplicaiilor clinice, cum ar fi
generarea abrupt de for i instalarea rapid a oboselii, ce
pot fi compensate doar parial prin ajustarea parametrilor de
stimulare, n sensul modulrii curentului aplicat extern. De
exemplu, o durat mai lung de gradare a stimulului poate
induce generarea de for mai gradat, dup cum o frecven
sczut a stimulilor poate minimiza oboseala muscular.
Modularea parametrilor de stimulare relevani pentru practica clinic a ESNM este discutat n seciunile urmtoare.
Tipurile de fibre musculare se pot schimba, ca reacie
la ESNM. Chiar dac majoritatea datelor provin din studii
pe modele animale (pe mamifere), consecvena rezultatelor sugereaz faptul c datele pot fi gen eralizate la toate
mamiferele, inclusiv la oameni. Muchii scheletici pot fi
clasificai, n funci e de caracteristicile lor metabolice,
histochimice i funcionale, n tipurile T, Tla i Ilb (Tabelul 21 -1 ).6 4 Toate fibrele musculare dintr-o unitate motorie
Tabelul 21-1 Tipurile de fibre musculare

Proprietate
T ipul I
T ipul Ila
T ipul llb
Contracie
Lent
Rapid
Rapid
Instalarea oboselii
Lent
I ntermediar
Rapid
Metabolism
Oxidativ
(aerob)
Oxidativ-glicolitic
(mixt)
Concentraie
Sczut
Intermediar
nalt
Densitat e mitocondrii
nalt
nalt
Joas
Densitate capilare
nal~
Intermediar
Joas
Morfologie
Fibre roii
Fibre intermediare
Fibre albe
glicogen
sunt identice din punct de vedere histologic, dar n cadrul

unui muchi exist tipuri variate de fibre, asigurndu-i acestuia caracteristici metabolice i contractile unice. 14 Stimularea continu (24 de ore pe zi), cu frecven joas (10 Hz)
determin transformarea fibrelor cu contracie rapid de
tip llb n fibre cu contracie lent de tip I. Modificrile histologice se vd la 2-4 zile de la nceperea stimulrii, fiind
mai nti vizibile n reticulul sarcoplasmic.4 Conversia
fibrelor se realizeaz complet n decurs de 8 sptmni. 77
Producerea n timp i secvenializarea modificrilor
histochimice i ultrastructurale sugereaz faptul c reglarea transformrii fibrelor dintr-un tip ntr-altul se realizeaz la nivel de transcripie genic. Schimbarea tipului
fib relor este nsoit de modificri metabolice, trecndu-se
de la calea glicolitic a fibrelor de tip Ilb la calea ciclului
Krebs al fibrelor de tip I. Densitatea vaselor capilare i
consumul de oxigen sunt intensificate. 13, 4 s Transformarea fibrelor este nsoit de modificri funcionale caracteristice, inclusiv de creterea rezistenei la oboseal .~
O reducere a timpului dedicat zilnic stimul rii (discontinuu, 8 ore pe zi) determin modificri similare, dar ntrziate ale tipului de fibre. 78 Atunci cnd stimularea electri c
este ntrerupt, fibrele musculare revin la tipul anterior
nceperii stimulrii, n maniera primul intrat = ultimul
ieit. Caracteristicile funciona le, cum ar fi proprietile
contractile, revin la normal n 6 sptmni, iar modificrile
metabolice se remit n 12 sptmni, n timp ce modificarea densitii capilarelor se menine cteva luni.87
Stimularea electric cu frecven nalt (40 - 60 Hz
determin scl1imbri similare ale tipului fibrelor, dac
numrul total al stimulilor rmne constant. 46,93 O cre
tere a frecvenei ( l 00 Hz) i a numrnlui de stimuli s-a ar
tat c provoac transformarea fibrelor cu contraeie lent
n fibre cu contracie rapid n muchiul denervat la roz
toare, dar nu s-au demonstrat efecte similare n cazul mu
chiului inervat. GO
Variabile
parametri ai
stimulrii
Curenii aplicai extern pot fi caracterizai printr-un numr

de parametri, incluznd aici forma de und, amplitudinea
durata impulsurilor, frecvena acestora i randamentul
Curentul electric poate fi continuu (CC), alternativ (CA
sau pulsat. CC implic un flux continuu i unidireciona:
al sarcinilor electrice i nu se aplic, n general, n cazu.
ESNM. Cu toate acestea, stimularea cortexului cerebral cu
CC a fost investigat pentru tratarea depresiei i a diferitelor deficite cognitive.9,53,6 1 CA implic un flux continuu :
bidirecional al sarcinilor electrice. Curentul pulsat este cel
mai des utilizat n ESNM i implic un flux de sarcini electrice pulsat, ntrerupt, care poate prezenta o varietate de
forme de und. Forma de und a curentului pulsat poate
fi monofazic sau bifazic. Formele de und bifazice pot fi
simetrice sau asimetrice n raport cu linia de baz. Asimetria formei de und poate fi legat de orice aspect al formei undei, incluznd aici amplitudinea curentului, durata
felul n care se ridic i coboar. Curentul electric adus priu
intermediul electrozilor implantai necesit caracteristici
speciale ale formei de und, pentru a se evita acumularea
sarcinilor electrice ce ar putea duce la coroziunea electrodului, leziuni tisulare sau ambele. 69 n consecin, este posibit
CAPITOLUL 2 1
ca dispozitivele proiectate pentru stimulare transcutanat

s nu poat fi utilizate n condiii de siguran cu electrozi
percutanai sau alte tipuri de electrozi implantai. Curenii
pulsai sau alternativi pot fi asigurai prin salve sau rafale
de impulsuri, frecvena seriilor fiind cunoscut ca frecvena
purttoare. Formele de und au fost studiate extensiv relativ la durerea i tolerana induse prin stimulare, deoarece,
n ciuda recrntrii prefereniale a fibrelor nervoase groase,
stimularea transcutanat tinde s stimuleze fibrele mai
subiri ale sensibilitii cutanate dureroase, dato1it siturii
acestora n apropiere. Cu toate acestea, rezultatele au variat
i nu s-a ajuns la niciun consens privind forma ele und cel
mai uor de tolerat. Stimularea electric asigurat prin electrozi implantai poate sri peste fibrele nervoase cutanate
nociceptive i va produce cu mult mai puin disconfort. 1os
n Figura 21-1 sunt prezentate exemple de forme de und.
Intensitatea de stimulare este controlat, de obicei, p rin
modularea amplitudinii curentului, voltajului sau a duratei
impulsului. Creterea valorilor acestor parametri genereaz
o for de contracie mai mare i un nivel al durerii induse
prin stimulare mai ridicat. 12.43, 57 Stimulatoarele permit
reglarea intensitii curentului sau a tensiunii acestuia. Stimularea cu reglarea intensitii asigur un rnrent constant
(reglabil) n pofida sd1imbrii rezistenei , datorat, poate,
contactului redus dintre electrod i interfaa cutanat sau
Suprasarcini
dreptunghiulare
monofazice
Bifazice
dreptunghiulare
simetrice
Bifazice
dreptunghiulare
asimetrice
GI
:t::
Monofazice
cu dubl
Q.
suprasarcin
Alternative
continuu
Interval ntre rafale
Durat
FIGURA 21-1 Reprezentarea prin diagrame a fonnelor de und i a modulrilor.
Electrostimularea
datorat impedanei rezultate ca urmare a micrii esutu

rilor. Stimulatoarele cu reglaj de intensitate prezint mecanisme de siguran ce mpiedic livrarea de voltaje excesiv
de nalte atunci cnd curentul ntmpin impedane excesive. Creterea frecvenei de stimulare poate produce for
de contracie mai mare, dar se asociaz cu oboseal muscular mai mare i cu durere indus prin sti mulare.11.49
Se recomand aplicarea la cea mai joas intensitate i la
cea mai sczut frecven de stimulare ce produc efectul
fiziologic sau funcional dorit. Cea mai sczut frecven
de stimulare care determin contracie muscular poate fi
de 1 2 Hz. Se recomand frecvene ntre 12 i 16 Hz pentru aplicaii la nivelul membrului superior i ntre 18 i
25 Hz pentru aplicaii la nivelul membrului inferior.89
Randamentul se refer la timpii de emisie i pauz ai stimulrii ciclice. Randamentul poate fi descris prin timpii
alocai emisiei i pauzelor ( de exemplu, 10 secunde cu 10
secunde) sau ca procent al timpului de emisie efectiv ( de
exemplu, 50% ). De obicei, stimularea se intensific odat
cu creterea liniar a intensitii st imulului, avnd ca efect
generarea gradat de for. Intensitatea de stimulare poate
fi, de asemenea, redus gradat.
Alctuirea
sistemului
Sistemele pentru ESNM sunt compuse, n principiu, dintr-un stimulator, o surs de energie electric, electrozi i
conexiuni cu sau fr fir ntre aceste componente. Conexiunile fr fir utilizeaz, de obicei, o l egtur p1in radiofrecven. Electrozii pot fi fie externi, plasai pe suprafaa pielii
(transcutanai), fie implantai, atunci cnd suprafaa activ
electric a electrodului este plasat intern, n apropierea
sau pe structura nervoas-int. Acestea din urm sunt
numite sisteme implantate, cu toate c nu este necesar ca
toate componentele sistemului s fie implantate. Sistemele
implantate s-au extins rapid, deoarece prezint avantaje
inerente, precum durere indus plin stimulare diminuat, o amplasare mai precis a electrozilor, capacitatea de
a stimula selectiv structuri mai profunde, faptul c acele
componente care sunt implantate nu trebuie s fie montate
i demontate i c sunt mai practice (n special n cazul
interveniilor care necesit un numr mai mare de canale
de stimulare). Multe aplicaii de stimulare electric, funcionale sau terapeutice, necesit ore de utilizare zilnic. n
aceste cazuri, problemele care apar la ncercarea implementrii practice i fiabile la domiciliu i n comunitate
sunt extreme.
Cu toate c sistemele implantate se extind rapid, sistemele de ESNM transcutanat sunt mult mai frecvent utilizate n practica clinic datorit disponibilitii lor, costului
redus, siguranei n utilizare i aplicaiei neinvazive. Utilizarea optim n clinic a ESNM transcutanate necesit
expelien i cunotine care depesc limitele acestui
capitol. Clinicienii care utilizeaz ESNM transcutanat n
practica clinic pot consulta ghidul de practic al Centrului
Naional de Reabi litare Rancho Los Arnigos (Rancho Los
Amigos National Rehabilitation Center). 7 Exist mai muli
factori care determin da<: tipul de curent electric aplicat
prin intennediul unui electrod transcutanat este potrivit
pentru a produce excitaie nervoas i, consecutiv, activare
muscular. Excitaia nervoas va aprea dac acumularea
) _,:\
., 506
SECIUNEA
Tehnici de tratament
echipamente speciale
de sarcin electric (densitatea de sarcin) la nivelul strncturii nervoase int atinge un prag necesar pentm depolarizare, ce iniiaz un potenial de aciune (prag de stimulare).
nsumarea elementelor capacitive i rezistive (adic impedana electrodului sau a esuturilor) ce se opun fluxului
curentului afecteaz densitatea de sarcin electlic la nivelul structurii neuronale int i poate fi influenat de ctre
dimensiunile, olientarea, configuraia i localizarea electrodului. Curentul circul pe o cale a minimei rezistene
(principiul lui Kirchoff). Cea mai mare parte a curentului
aplicat trece pe lng nervul -int i se disipeaz n fluidele
interstiiale. Oamenii sunt alctuii din esuturi eterogene,
cu rezisten electric i capacitate electric variate (respectiv impedan diferit). Impedana unui esut este invers
proporional cu coninutul acestuia n ap . Coninutul n
ap al esutului muscular, adipos, epidermic i osos este
de aproximativ 75%, 15%, i respectiv, de la 5% pn la
16%. 91 Nici mcar un esut dat, cum ar fi esutul muscular,
nu este omogen n ceea ce privete impedana. Curentul
electric circul de aproximativ patrn ori mai bine n paralel cu fibra muscular dect transversal. Tmplicaiile clinice
ale acestui fapt n ceea ce privete orientarea i configuraia
electrodului sunt cel mai importante atunci cnd se stimuleaz muchi mali. 34 9 1
Electrozii pentru aplicaii transcutanate au diferite forme
i mlimi. Impedan.a gelului pe baz de ap de pe suprafaa
conductoare a electrodului este mult mai mic dect cea a
epidermei i a esutului adipos subcutanat. forma, mrimea
i orientarea electrodului influeneaz cmpul electlic la
intrarea n organism. Catodul este electrodul negativ. Ionii
ncrcai pozitiv sunt atrai ctre catod, crend un mediu
ncrcat electronegativ n apropierea neuronului, ceea ce
determin o reducere a valorii potenialului transmembranar. Dac se atinge valoarea pragului de stimulare, are loc
o deschidere exploziv a canalelor de sodiu dependente de
potenial electric (Na+) generndu-se astfel un potenial de
aciune. n practica clinic trebuie luat n considerare activarea neuromuscular mai puternic la catod fa de cea de
la anod. De exemplu, n timpul ESNM transcutanate pentrn reducerea subluxaiei umrului n hemiplegie, catodul
este aplicat pe deltoidul posterior, unde se dorete o activare
muscular mai puternic. Anodul este aplicat la niveluHosei
supraspinoase, pentrn a minimiza activarea muchiului trapez superior, care se afl situat superficial fa de muchiul
supraspinos, astfel minimizndu-se contracia cu ridicarea
inconfortabil a umrului. Configuraia electrodului poate
fi monopolar sau bipolar. n configuraia monopolar,
catodul ( electrodul activ) este plasat pe zona intit pentrn
stimulare, iar anodul (electrodul inactiv) este aplicat la o
oarecare distan, de obicei pe tendonul muscular. Densitatea curentului este mare lng catod, i dispersia volumetric este pronunat, doar, o fraqiune din tot.alui curentului
ntorcndu-se prin anod. Tntr-o configuraie bipolar, cnd
electrozii sunt aplicai foarte aproape unul de cellalt (de
obicei, la civa cm unul de cellalt), densitatea curentului dintre electrozi este maxim. 39 Maximizarea densitii
curentului la nivelul structurii nervoase int este de dorit.
deoarece permite micorarea pn la minimum a curentului total aplicat, iar activarea muscular ce se va realiza va fi
mai puin dureroas. Atunci cnd structura nervoas int
este situat profund, s-ar putea s fie necesar o dispersie
a curentului ntr-un volum mai mare, fiind necesar o dismai mare ntre electrozi.
Sistemele ESNM implantate au numeroase forme. Num
rul i varietatea sistemelor implant.ate au crescut rapid. Este
necesar crearea unei nomenclaturi standardizate. Termenii
convenionali au tendina de a fi descriptivi, dar pot crea confuzii. De exemplu, prin percutanat se poate nelege metoda
de implantare sau un electrod cu derivaii percutanate. Toate
sistemele implantate utilizeaz electrozi a cror suprafa
de stimulare este situat intern, dar alte componente pot fi
interne sau externe. Sistemele implantate variaz de la cele
care utilizeaz eleruozi cu derivaii percutanate asociai cu
alte componente neimplantate, la sisteme care sunt complet
implantate n organism. Implantare.a unor dispozitive necesit o intervenie chimrgical sub anestezie general, n timp
ce alte dispozitive pot fi implantate printr-o abordare percutanat, cu anestezie local, ntr-o intervenie scurt, aplicat
pacientului ambulatoriu. Din punctul de vedere al practicii
clinice, o discuie detaliat privind sistemele implantate nu
este la fel de relevant ca o discuie privind sistemele transcutanate, deoarece sistemele implantate sunt implementate
n cadrul unor protocoale de cercetare sau cu instruire i asisten tehnic speciale. n seciunile urmtoare sunt descrise
diferite sisteme implantate.
tan
Aplicaii
terapeutice pentru
membrele superioare
Aplicaiile clinice de ESNM au fost clasificate, iniial, n

aplicaii terapeutice i aplicaii funcionale. Cu toate c n
majoritatea cazurilor, dac nu n toate, scopul intervenii
lor de reabilitare este acela de a accentua funcionalitatea,
electrostimularea terapeutic (EST) este proiectat pentru
a aduce n mod direct beneficii terapeutice, cum ar fi promovarea reabilitrii neurologice sau reducerea nivelului
durerii. Intenia este ca beneficiile terapeutice s persiste
i dup ce EST nceteaz. mbuntirea funcionalitii are
loc indirect, ca rezultat al efectelor terapeutice. Electrostimularea funcional (ESF) aduce beneficii funcionale
n mod direct, n timp ce stimularea electric este aplicat, dar beneficiile nu persist dup ce stimularea nceteaz. Conceptele de EST i ESF probabil c vor converge
n viitorul apropiat, n special n cazul reabilitlii motorii
dup accidente vasculare cerebrale, deoarece plasticitatea
neuronal este mbuntit atunci cnd micarea se realizeaz n context funqional. Ap l icaiile obinuite de ESF
se bazeaz pe stimularea a diferii muchi ntr-o secvenia
litate coordonat, pentru a realiza sarcini funcionale sub
controlul utilizatorului. Exemplul clasic de ESF const n
neuroproteza de membru superior, care a fost aplicat, n
general. la persoane cu leziuni de coloan cervical i, mai
recent, supravieuitorilor dup accidente vasculare cerebrale hemiparetice.
Neuroprotezele
neuroprotez avansat, implantat chirurgical, a fost creat pentru persoanele cu leziuni medulare de nivel motor
CS-C6, mai precis, pentru grupele O, 1 i 2 din Clasificarea
Internaional pentru Chi111rgia Minii la Persoanele cu Tetraplegie (International Classification for Surgery of the Harvf. in
CAPITOLUL 2 1
Tetraplegia). 59 Este vorba despre persoane care
i-au ps
trat suficient control voluntar asupra miclii umrnlui i

cotului ( deseori cu transplant de deltoid posterior la nivel
de tendon tricipital, pentru a mbunti extensia cotului),
dar crora le lipsete controlul voluntar asupra muchilor
de sub nivelul cotului, deci nu pot beneficia de transplant
chirurgical de tendon pentru mbuntirea funciei prehensile. Sistemul, cunoscut mai demult sub denumirea de
sistem Freehand (NeuroControl Corp, Valley View, OH), a
fost disponibil pe pia timp de civa ani n Europa i n
Statele Unite (Figura 21-2). Sistemul Freehand includea opt
canale de stimulare pentru a asigura funcia de apucare i
eliberare n prehensiunea palmar a obiectelor mari, cum ar
fi un pahar, precum i de ciupire lateral, pentru obiectele
mici, cum ar fi ustensilele de mncat. Electrozii, dispozitivul de recepie-stimulator i delivaiile au fost implantate
chirurgical. O legtur prin induqie pe frecven radio cu
dispozitivul de recepie-stimulator asigur energia i controlul proporional n timp util al funqiei prehensile. Sistemul
era controlat de ctre utilizator printr-un dispozitiv pmtat
pe umrul controlateral, ce putea detecta diferitele micri
ale umrului. Un studiu clinic multicentric pe 50 de subieqi
cu neuroprotez implantat a demonstrat o mbuntire
semnificativ a nivelului de activitate, a utilizrii regulate n
comunitate, precum i o satisfacie a utilizatorilor mai mare
de 90%.74 Att nivelul de satisfacie, ct i tiparul de utilizare
s-au pstrat mai mult de 4 ani pentru majoritatea utilizatorilor.104 Nu au fost raportate cazuri n care neuroproteza s se
fi defectat. Defeciunile derivaiilor i infeciile au avut rate
mai mici de 1%, respectiv 2%.89 Sistemul Freehand a fost
disponibil pe pia mai muli ani, dar a fost retras de ctre
productor din motive care trebuie nelese de ctre cei ce
ncearc implementarea clinic a unor astfel de dispozitive.
Este suficient de menionat c crearea unei intervenii eficiente de stimulare electric i desfurarea unei cercet1i ti
inifice se1ioase pentru a demonstra eficacitatea i sigurana
dispozitivului nu sunt suficiente pentru a asigura un beneficiu societii. Exist numeroi factori, dincolo de tiin i
inginerie, care afecteaz utilizarea medical i viabilitatea
Electrostimularea
situai inferior, putnd s cuprind astfel 3 sau 4 segmente

venebrale adiacente nivelului neurologic. Cu toate c pot
exista surprize la aplicarea ESF la orice nivel neurologic,
nivelurile neurologice Cl-C4 sunt deseori nsoite de o
zon lezional ce determin dene1vare n miotoamele critice rspunztoare pentru controlul umrului i cotului.
Nu s-a creat nc o neuroprotez de membru superior eficient n tetraplegia nalt.
S-au creat mai multe neuroproteze de membru superior
pentru supravieuitorii dup accidente vasculare cerebrale,
ce utilizeaz electrozi intramusculari, plasai transcutanat sau percutanat, n studii clinice de mici dimensiuni,
deschise, sugerndu-se c ar aduce mbuntiri ale deficitului motor i ale anumitor activiti de laborator selectate.3 196785 Aceste studii dovedesc c, n principiu, se
poate crea o neuroprotez pentru membrul superior pentru supravieuitorii accidentelor vasculare cerebrale care
prezint parez de membru supelior. Trebuie, mai nti,
analizate obstacolele ce stau n calea realizrii unei neuroproteze eficiente de membru superior pentru persoanele cu
accidente vasculare cerebrale, nainte ele a se atepta mbuntiri semnificative n ceea ce privete activitile care
presupun implicarea n comunitate. Mai nti, tiparele de
sinergie ale activrii musculare i spasticitatea inhib mi
carea voluntar dup un accident vascular cerebral i tind
s se exacerbeze n timpul realizrii sarcinilor funcionale,
n special atunci cnd este necesar un efort deosebit pentru acestea. Drept rezultat, micrile stimulate elect1ic au
tendina s fie mai uor de controlat atunci cnd membrul
se afl n repaus, n schimb, n timpul micrilor facilitate
de o neuroprotez i olientate ctre realizarea unei sarcini,
tiparele anormale de activare muscular pot deveni prohibitive. Medicaia spasmolitic tradiional s-a dovedit ineficient n ncercarea de a ajuta micarea intit n timpul
utilizrii unei neuroproteze. 89 Denervarea chimic local,
cea dependent de doz, cea realizat cu toxin botulinic
sau prin alte procedee neurolitice vor face obiectul unor
comercial.
Neuroprotezele de membru superior pentru tetraplegia

(nivel neurologic Cl -C4) au fost evaluate la o scar
mult mai redus. Un raport de caz descrie un tetraplegic de
nivel C3 care era capabil s se hrneasc singur utiliznd o
neuroprotez cu 8 canale implantat percutanat, un suport
de bra mobil i o manet universal, dup un program
de condiionare muscular prin stimulare cu o durat de 8
sptmni. 108 Modelarea musculo-scheletic sugereaz c,
pentru muchii feei i gtului, ar fi necesare 24 de canale,
inclusiv 4 canale pentru control electromiografie (EMG).52
Fezabilitatea global a unei neuroproteze de membru
superior pentrn tetraplegia nalt rmne discutabil clin
mai multe motive, inclusiv necesitatea de a stimula mu
chii pentru a asigura controlul asupra umrului i cotului,
precum i necesitatea de a avea mai multe canale de stimulare, dar cu mai puine opiuni de control din partea utilizatorului. Mai mult, denervarea pn la miotoamele critice
este mai prohibitiv, comparativ cu nivelurile neurologice
cervicale mai joase. Leziunile traumatice ale mduvei spinrii (LMS traumatice) conduc, deseori, la o zon lezional n care lezarea celulelor din coamele anterioare ale
mduvei determin, la rndul su, lezarea motoneuronilor
n alt
Dispozitiv de
implantat
recepie-stimulator
FIGURA 21-2 Sistemul Freehand, o
neuroprotez implantat
tru persoanele cu leziuni medulare de nivel motor CS-C6.
chirurgical pen-
SECIUNEA 2
evaluri n ceea ce privete utilizarea lor ca instrumente

ajuttoare la utilizarea de neuroproteze la persoanele cu
hemipareze. n al doilea rnd, strategiile de control nu

ar trebui s limiteze utilizarea functional a membrului
intact din punct de vedere neurologic. n al treilea rnd,
s-ar putea ca necesitile funcionale ale unei neuroproteze
s fie mai mari n cazul unei pareze unilaterale de membru
superior (hemiplegie) fa de situaia unei pareze bilaterale
de membru superior (tetraplegie). l a nivel minimal, o neuroprotez pentru accident vascular cerebral ar trebui s faciliteze sarcini bimanuale simple. NESS H200 (Bioness, Inc,
Valencia, CA) este un dispozitiv de tip exoschelet, comercializat ca neuroprotez de membru superior (Figura 21 -3).
H200 este singurul dispozitiv disponibil pe pia care s-a
dovedit c mbuntete activiti de laborator selectate n
accident vascular i tetraplegie, i de aceea merit meni
onat.23 Electrozii transcutanai sunt integrai n exoschelet, determinnd o plasare sigur a electrozilor, i, astfel, o
aplicaie mai uor de realizat, ce faciliteaz stimularea repetitiv a muchilor implicai n prehensiune ntr-o secveni
alitate coordonat. Cu toate acestea, dispozitivul rmne
supus barierelor clinice discutate anterior. Strategiile de
control disponibile i limiteaz aplicabilitatea n ceea ce
privete realizarea de activiti funqionale n lumea real.
Realizarea unei neuroproteze de membru superior pentru
accidente vasculare cerebrale care s mbunteasc activitile n comunitate este nc de domeniul viitorului.
FIGURA 21 -3 Bioness H200. (Prin amabilitatea Bioness. Inc, Valencia, CA)
Reabilitarea motorie
Interveniile terapeutice pentru membrul superior se adreseaz, n primul rnd, reabilitrii motorii i durerii de umr
dup un accident vascular cerebral. EST pentru reabilitarea
motorie dup accidente vasculare cerebrale este discutat

pe larg n Capitolul 50. n ultimele zeci de ani s-au produs schimbri de paradigm n reabilitarea dup accidente
vasculare cerebrale. Strategiile terapeutice utilizate pentru inducerea reabilitrii neurologice sunt ncorporate n
programe de reabilitare, care au fost n mod istoric dominate de strategii compensatorii, care grbesc independena
funqional, dar deseori trec cu vederea reabilitarea membrului cu deficit funqional. Acest fapt a fost valabil mai
ales pentru membrul superior hemiparetic, deoarece multe
activiti de baz privind autongrijirea pot fi realizate cu
un singur membru superior intact din punct de vedere
neurologic. Pentru ambulaie, n schimb, sunt necesare
ambele membre inferioare. Schimbarea de paradigm se
bazeaz pe acumularea de date preclinice i clinice care au
condus la acceptarea pe scar larg a ideii c creierul uman
adult este capabil de o reorganizare adaptativ semnificativ dup o leziune dobndit i c aceste schimbri pot
fi in fluenate prin interveniile comportamentale potrivite.
Cunotinele actuale privitoare la componentele critice
i la mecanismele de intervenie ce maximizeaz reabilitarea funciei motorii sunt incomplete. Regulile de baz
includ, ns, faptul c nefolosirea nvat poate fi depit
prin utilizarea forat a membrului paretic, prin exerciiu
intensiv n care numeroase repetri sunt necesare pentru a
induce schimbri adaptative, i prin obinerea de abiliti
practice - proces n care abiliti noi sau abiliti pierdute
trebuie obinute n cursul realizrii sarcinilor ce implic
micarea. Micarea stimulat electric poate fi condus n
sensul realizrii acestor obiective. Mai mult, micarea

membrelor poate fi stimulat electiic chiar i n cazurile n
care un deficit motor sever dup un accident vascular cerebral restricioneaz participarea la intervenii terapeutice ce
necesit micarea voluntar.
Interveniile prin EST la nivelul membrelor superioare,

realizate pentru a promova reabilitarea motorie, se mpart
n trei categorii generale: (1) ESNM ciclic, n care micarea
stimulat se realizeaz repetitiv, fr intervenia utilizatorului; (2) ESNM legat de EMG, n care utilizatorul fie inii
az micarea stimulat prin generarea unui semnal EMG ce
depete un prag prestabilit (micare declanat via EMG),
fie, mai greu de realizat, controleaz micarea direct proporional cu semnalul EMG ( micare controlat via EMG); sau
(3) utilizarea unei neuroproteze. Aceste categorii necesit
niveluri din ce n ce mai nalte de impuls cognitiv din partea utilizatorului i, teoretic, mbuntesc potenialul de a
induce reabilitarea. De reinut faptul c micarea orientat
spre o sarcin anume i utilizarea de obiecte din lumea real
s-au dovedit a optimiza ncercrile terapeutice venite n sprijinul reabilitrii motorii. Utilizarea unei neuroproteze poate
facilita micarea orientat ctre realizarea unei sarcini specifice, direcionat ctre un scop anume, utiliznd obiecte din
lumea real . n cazul ESNM ciclice i al celei legate de EMG,
aplicaia tipic implic stimularea extensorilor pumnului
i ai degetelor pentm a induce deschiderea minii. Aceast
abordare a fost aleas deoarece reabilitarea motorie dup
un accident vascular cerebral urmeaz, de regul, un traseu
de la proxima! ctre distal, i micarea membrului superior implic, deseori, un tipar de sinergie a flexorilor. Muli
supravieuitori ai accidentelor vasculare cerebrale au suficient control proximal pentm a-i poziiona mna ntr; un
CAPITO LUL 2 1 Electrostimularea :I
spaiu de lucru rezonabil i pentnt a susine o for de

apucare suficient, dar nu au funcia prehensil, din cauza
i mposibilitii de a desface pumnul. Semnalul EMG vine, de
regul, de la extensorii pumnului i ai degetelor i, de aceea,
poate fi folosit doar atunci cnd muchii paretici pot genera
un semnal EMG adecvat. Au fost supuse evalurii sisteme ce
utilizeaz electrozi transcutanai i electrozi implantai.
Aplicarea EST pentru reabilitarea motorie a membrului
superior dup accidente vasculare cerebrale a fost studiat
extensiv, dar nc nu suficient de riguros. Limitrile metodologice ale diferitelor studii includ eantioane de dimensiuni prea mici, "orb" al evaluatorului i al subiecilor
realizat n mod inconsecvent, grup de control inadecvat i
utilizare inconsecvent a analizelor inteniei de a trata.66,89
Datele disponibile susin existena unui efect al EST de reducere a deficitului motor, dar efectul asupra rezultatelor cu
relevan clinic, cum ar fi realizarea de activiti, este mai
puin clar.* Cartografierea cortical realizat prin rezonan
magnetic funeional sau prin stimulare magnetic transcranian demonstreaz clar existena unei activiti cerebrale sporite n cazul interveniilor cu EST, susinnd ideea
unui mecanism de plasticitate cortical . 1 6, 17 51 Efectele par
s fie mai accentuate n faza acut dect n faza cronic dup
accidentul vascular. 9 5 Cu toate c analiza retrospectiv din
cadrul unui studiu sugereaz .c efectele EST par s fie mai
importante n cazul supravieuitorilor accidentelor vasculare cerebrale ce prezint deficit motor uor pn la moderat, comparativ cu cei cu deficit sever,80 un alt studiu clinic
a demonstrat eficacitatea EST n cazul subiecilor cu deficit
motor sever (dar numai pe durata fazei acute a reabilit
rii) .95 ase studii clinice ce evaluau ESNM declanat prin
EMG au raportat mbuntiri n ceea ce privete deficitul
motor. Dou dintre acestea, care evaluau rezultate relevante din punct de vedere clinic, au raportat i mbuntiri
n domeniul activitilor. Cu toate acestea, singuml studiu
care compara ESNM declanat prin EMG cu ESNM ciclic
nu a gsit nicio diferen ntre acestea, dar este posibil ca
lipsa de semnificaie statistic s se fi datorat lipsei de putere
statistic. 26 Cu toate c puine studii clinice au evaluat
efectul terapeutic al unei neuroproteze, datele disponibile
sugereaz un beneficiu terapeutic privind deficitul motor
i activitile. 4 7 9 Datele disponibile nu permit tragerea de
concluzii definitive, dar clinicienii sunt cu att mai mult
provocai s le asigure pacienilor cu accidente vasculare
cerebrale cele mai bune ngrijiri posibile. Date fiind efectul
consecvent al EST asupra deficitului motor, datele neurofiziologice ce susin ideea pl asticitii cerebrale, datele clinice
ce demonstreaz sigurana n aplicare, precum i disponibilitatea clinic a sistemelor ce utilizeaz electrozi transcutanai, EST ar trebui s fie aplicat selectiv n practica clinic.
EST nu ar trebui s nlocuiasc inte1veniile terapeutice ce
n ecesit micarea voluntar, dar pot fi considerate mijloace
terapeutice ajuttoare. ESr trebuie s fie luat n considerare
n cazul pacienilor motivai, care prezint un deficit motor
prea mare pentnt a putea beneficia de inte1venii terapeutice
ce necesit micare voluntar. Atunci cnd este cazul, EST ar
trebui s fie aplicat precoce, ct mai repede dup accidentul
vascular cerebral. Atunci cnd este posibil, EST ar trebui s
fie declanat via EMG sau cuplat mai ndeaproape cu controlul cognitiv al utilizatorului.
Referinele sunt 16-18, 32, 35, 5-1, 55, 80, 95.
1-1.11
Durerea de umr post-accident vascular

cerebral (AVC)
Durerea de
umr
post-AVC (DUPAVC) este o
complicaie
obinuit dup AVC, ce mpiedic reabilitarea funei onal

i
reduce calitatea
viei i
pacientului ( a se vedea Capitolul
50). S-au propus mai multe cauze ale acestei dureri, prin-
tre acestea
numrndu-se subluxaia umrului,
tendinita
bicipital, tendinita supraspinosului, bursita subacromial, sindromul de impingement, ruptura coifului rotatori-
lor, spasticitatea, capsulitele i sindromul dureros regional

complex. Patogenia DUPAVC nu a fost nc studiat riguros. Printre mecanismele patofiziologice ce pot fi legate de
DUPAVC, cea mai puternic asociere a fost cea cu deficitul
motor sever.33,s4,io2 Rolul subluxaiei ummlui ca o cauz
a durerii, mai ales ca o cauz direct a acesteia, rmne
comroversat. Studii care coreleaz subluxaia umrului cu
alte tipuri de patologii sugereaz c subluxaia ar putea
produce durere i indirect, prin predispoziia ctre dezvoltarea de alte afeciuni dureroase, cum ar fi ruptura coifului
rotatorilor i sindromul regional dureros complex.22,29, 70
Obiectivele terapeutice directe ale EST includ reducerea
subluxaiei , reducerea nivelului durerii sau ambele. Reabilitarea motorie a fost supus, de asemenea, evalurii,
dar nu s-a proiectat o aplicaie EST pentru DUPAVC care
s stimuleze reabilitarea motorie. Activarea muscular
rezultat n urma stimulrii nu se desfoar pe o amplitudine de micare funqional. Trebuie elucidate complet
mecanismele care stau la baza reducerii durerii, dar este
posibi l ca acestea s implice neuromodularea senzorial,
ca i efecte biomecanice ce duc la stabilizarea articulaiei
glenohumerale.
n 1986, Baker i Parker6 au publicat primul articol ce
evalua utilizarea electrostimulrii pentru tratarea subluxaiei i durerii de umr post-AVC. Un stimulator extern
aplic un curent electric la nivelul muchilor supraspinos i
deltoid posterior, prin intermediul unor electrozi transcutanai, timp de 6 ore pe zi, pe o perioad de 6 sptm ni .
De atunci, au fost publicate mai multe studii suplimentare
utiliznd un protocol similar. Beneficiul potenial al EST
aplicate n zona umrului la supravieuitorii post-AVC
hemiparetici include reducerea durerii umrului, mbuntirea amplitudinilor de micare, reducerea subluxaiei
i reabilitarea funeiei motorii .21,3 o,s 4, 1oo Aplicabilitatea
clinic a EST pentru tratarea DUAPVC este pus, totui, la
ndoial . Stimularea elect1ic transcutanat n zona um
mlui poate fi dureroas din cauza stimulrii nocicepto1ilor cutanai i poate limita tolerana i compliana ntr-un
numr semnificativ de cazuri. 54 Cu toate c s-au pus la
punct metode pentru a mbunti tolerana la Esr pentru
tratarea DUPAVC, ce implic creterea gradat a timpului
de stimulare i a intensitii, durerea indus prin stimulare
continu s mpiedice aplicarea clinic a metodei ntr-un
numr semnificativ de cazuri. 4 7 Mai mult, stimularea mu
chilor situai mai profund ar putea fi limitat de stimularea
nedorit a muchi l or situai mai superficial, ce sunt situai ntre electrodul transcutanat i muchiul- int . n fine,
muli pacieni au dificulti atunci cnd se pune problema
aplicrii de Esr la domiciliu, din cauza dificultii tehnice
legate de amplasarea electrozilor i de ajustarea parametrilor de stimulare. Acest lucru este de o imponan deosebit
n tratarea DUPAVC, deoarece studiile sugereaz c sunt
necesare ore de tratament aplicat zilnic, pe perioade de mai

multe sptmni, pentru obinerea unui beneficiu clinic
(fiind necesar tratament la domiciliu). Din aceste motive,
chiar i primii investigatori ai aplicrii EST pentrn DUPAVC
au recunoscut necesitatea unor sisteme implantate. Ei au
afirmat, n prima lor publicaie, n 1986, c pn cnd
vor fi disponibile sisteme cu electrozi impl antai, utilizarea
pe perioade ndelungate a stimulrii electrice de suprafa
poate fi realizat doar de ctre civa dintre pacienii cu
hemipareze i familiile lor. "6
Pentrn a aborda limitrile sistemelor ce utilizeaz electrozi transcutanai, au fost create sisteme de electrostimulare implantate parial sau total. Dar niciunul dintre acestea
nu este disponibil pe pia n momentul de fa . Eficacitatea EST implantate n tratarea DUPAVC i a limitrilor
de activitate asociate cu aceasta a fost dovedit plintr-un
studiu clinic randomizat cu evaluator orb, realizat pe 61
de subieci. 106 Reducerea nivelului durerii persist pentru
cel puin 12 luni dup ncheierea tratamentului.20 n cadrul
acestui studiu, au fost plasai electrozi intramusculari cu
derivaii percutanate lng punctele motorii ale muchilor
supraspinos, deltoid posterior, deltoid mijlociu i trapez
superior. Stimularea electric s-a aplicat timp de 6 ore pe
zi, timp de 6 sptmni. Nu s-a obseIVat un platou clar n
reducerea nivelului durerii, care s sugereze c o perioad
de stimulare mai ndelungat ar putea reduce i mai mult
durerea. Efectele adverse la folosirea electrozilor intramusculari cu derivaii percutanate includ deplasarea accidental,
infeciile i reacia imunitar la corp strin. n ciuda datelor
ce i indic eficacitatea, acest sistem parial implantat nu
a fost comercializat din cauza ngrijorrii privind efectele
adverse legate de electrozii intramusculari cu derivaii percutanate. In momentul de fa, sunt supuse evalurii sisteme cu microstimulatoare total implantate, alimentate de
la o surs extern de energie prin intermediul unei legturi
cu frecven radio 90 i sisteme ce utilizeaz microstimulatoare total implantate coninnd batelii interne_ tos
Datolit existenei unui numr mare de studii cu putere
statistic redus, s-au fcut ncercli de a corobora datele
i de a publica recomandri clinice. O sintez sistematic
Cochrane concluziona c electrostimularea duce la crete
rea amplitudinilor de micare pasiv permise fr durere,
o modalitate de msur a durerii utilizat n w1ele studii,
i c reduce subluxaia glenohumeral. Nu s-au gsit efecte
negative ale electrostimulrii. Nu s-au gsit rezultate care
s susin un efect asupra spasticitii i a reabilitrii motorii.81 ntr-o meta- analiz ce evalua EST n subluxaia de
umr, efectele au fost mai puternice n profilaxia subluxaiei n faza acut dect n tratarea acesteia n faza cronic
dup AVC. 1 n ceea ce privete recomandrile pentru practica clinic, n momentul de fa sunt disponibile doar sisteme externe ce utilizeaz electrozi transcutanai . Acestea
sunt relativ ieftine i se pot folosi n condiii de siguran.
Din cauza limitrilor p1ivind metodele alternative de
prevenie i tratament ale subluxaiei de umr dup AVC,
EST ar trebui prescris pentlu pacienii hemiparetici cu
subluxaie de umr sau cu risc de subluxaie de umr (de
exemplu, pacient flasc sau cu deficit motor sever), acolo
unde este posibil tratamentul la domiciliu, i acesta ar trebui
iniiat ct mai devreme posibil. EST ar trebui luat n considerare pentru tratarea durerii umrului atunci cnd aceasta
este refractar la alte metode de tratament disponibile.
Stimularea ar trebui aplicat pe mud1ii deltoid posterior

i supraspinos, 6 ore pe zi pentru cel puin 6 sptmni,
mprit n mai multe edine, dac este necesar. Trebuie
evitat suprastimularea ce ar putea provoca durere legat de
impingement. Ar trebui aplicate intensitile i frecvenele
cele mai sczute ce produc contracie muscular
clar.
Aplicaii terapeutice pentru
membrele inferioare
Spre deosebire de stimularea electlic pentru membrul
superior, pentru care aplicaiile clinice se ncadreaz n
trei categorii ce se concentreaz asupra efectelor neuroprotezrii, reabilitrii motorii sau asupra durelii umrului
hemiparetic, aplicaiile adresate membrului inferior s-au
concentrat predominant asupra efectelor neuroprotezelor
de a susine staiunea biped i mersul. Cu toate c se raporteaz frecvent reabilitare motorie ca rezultat al utilizrii de
neuroproteze de membru inferior, experimentarea oficial n vederea evalurii acestui efect terapeutic este doar la
nceput. Evoluia neuroprotezelor pentrn membrele inferioare a urmat un traseu interesant. n 1961, Liberson et
al.5 8 au raportat prima aplicaie de electrostimulare n reabilitarea neurologic - stimularea nervului peronier pentru a corecta cderea labei piciorului n hemiplegii. Curnd
dup aceea, a aprut un interes deosebit n ceea ce privete
stimularea electric, dar acesta s-a orientat preponderent
spre restaurarea mersului n paraplegii ( o problem clinic
atrgtoare, cu soluii decepionant de evidente, datorit
tiparelor de micare stereotipizate ale locomoiei bipede).
Din cauz c restaurarea mersului n paraplegii a ntmpinat numeroase obstacole, interesul s-a reorientat ctre
aplicaiile simple ce includ staiunea biped n paraplegii,
revenirea mersului n hemiplegii i corectarea cderii labei
piciorului. Se studiaz posibilitatea utilizrii mai multor
aplicaii de electrostimulare pentru transferuri, realizarea
poziiei bipede, a mersului i a reabilitrii motorii n AVC
i leziuni medulare, dar seciunea care urmeaz se concentreaz asupra dispozitivelor ce pot fi relevante pentru practica clinic actual.
n momentul de fa, pe piaa din SUA sunt disponibile
trei sisteme externe de ESF pentru corectarea cdelii labei
piciorului: Odstock Drop Foot Stimulator ( Odstock Medical Ltd, Wiltshire, Anglia), WalkAide (Innovative Neurotronics, Inc, Austin, TX) (Figura 21-4) i Bioness L300
(Bioness, Inc) (Figura 21-5). Sistemele implantate disponibile n Europa sunt StimUStep (Finetech Medical, Welwyn
Garden City, Anglia) i Acti-Gate (Neurodan, Aalborg SV,
Danemarca) . Toate sistemele se bazeaz pe stimularea electiic a nervului peronier sau a ramurilor acestuia, inclusiv
a ptmctelor motorii ale muchilor dorsiflexori i eversori ai
gleznei. Din necesiti clinice, aceste sisteme sunt cu bucl
nchis, n care dispozitivul trebuie s fie capabil s simt
ciclul de mers pentru a stimula n timpul fazei de balans a
mersului. Senzorii includ senzori de presiune purtai sub
clci i senzori de nclinare (accelerometre) purtai sub
nivelul genunchiului. Felul n care sunt proiectate caracteristicile fiecrui sistem asigur beneficii clinice unice.
WalkAide utilizeaz un senzor pentru nclinare punat sub
genunchi, senzor ce anuleaz necesitatea unui senzor de
clci pentrn persoanele cu flexie de genunchi suficien.t de
CAPITOLUL 2 1
FIGURA 21-4 Sistemul WalkAide.

(Prin amabilitatea lnnovative Neurotronics, A ustin, TX)
FIGURA 21-5 Bioness L300. (Prin amabilitatea Bioness, Inc, Valencia, CA)
bun n timpul fazei de balans, permindu-I e utilizatorilor s mearg desculi sau cu o gam mai larg de tipuri de
nclminte. Hipertonia excesiv a extensorilor i anumite
strategii compensatorii, cum ar fi circumducia oldului, ar
putea face, totui , ca senzorul s devin ineficient. n acest
caz, WalkAide poate fi utilizat cu un senzor de presiune
su b clci, conectat prin derivaii externe la stimulatorul
purtat sub genunchi . 1300 utilizeaz un senzor de presiune
la cki, dar nu necesit conexiune extern cu stimulatorul, deoarece utilizeaz o conexiune radio. L300 prezint,
de asemenea, o nvelitoare pentru stimulator i electrozi,
ce se conform eaz anatomic rotulei, crend posibilitatea
Electrostimularea
de a face dispozitivul mai uor de instalat i de a mbunti sigurana modului de plasare a electrozilor, precum
i nivelul de activare muscular obinut. Caracteristicile
de programare sunt, de asemenea, diferite pentru fiecare
dispozitiv, fcnd ca unele dintre acestea s fie mai bune
pentru aplicarea pe teren cu variaii mai mari i n activiti diverse. Cteva studii clinice de mici dimensiuni au
demonstrat mbunti1i ale parametrilor mersului la utilizarea de dispozitive de ESF pentru corectarea cderii labei
piciorului. Studiile clinice de mari dimensiuni, bine controlate, care s compare ESF cu ngrijirea standard ( orteza
de glezn - picior), se las ateptate. Pentru muli pacieni ,
se pare c testarea personal a unui dispozitiv ESF pentru
corectarea cderii labei piciorului, comparat cu orteza de
glezn - picior, este mai tentant dect datele tiinifice.
Mai multe sisteme de ESF transcutanate i implantate
au fost create n scopul restaurrii mersului la persoanele
cu leziuni medulare de nivel toracic. Lucrul n acest domeniu a nceput n anii '70, cu sisteme ce utilizau electrozi
transcutanai, la care staiunea biped se obine prin activarea bilateral a cvadricepsului, conjugat cu susinere
din partea membrelor superioare. Activarea unilateral a
cvadricepsului este meninut i, ntre timp, este indus un
reflex de retragere Ia nivelul membrului inferior controlateral, pentru a iniia un pas. Activarea extensorilor genunchiului n timpul fazei de balans completeaz pasul.5,56,99
Aceast secven de micare stimulat este utilizat n cazul
Parastep (Sigmedics, Inc, Fairborn, OH), care este disponibil n comer n SUA (Figura 21-6). Aceasta secven de
micare stimulat ntmpin, de obicei, numeroase obstacole. n primul rnd, flexia nedorit a oldului, datorat
activrii dreptului femural, afecteaz negativ postura n
timpul staiunii bipede. n al doilea rnd, reflexul de retragere prin flexie poate fi inadecvat chiar i dup condiio
nare. n al treilea rnd, a doua jumtate a fazei de balans
este greu de controlat, din cauza rspunsului important de
flexie. Mai mult, aceast strategie duce la costuri energetice
excesive i oboseal muscular precoce, din cauza recrut
rii prefereniale a fibrelor de tip 11 ce obosesc rapid, ceea
ce complic toate aplicaiile de ESF pentru mers la persoanele cu leziuni medulare. S-a estimat c sistemele de ESF
pentru mers necesit pn Ia 75% din capacitatea aerobic
maxim, un nivel de consum de energie ce rivalizeaz cu
cel al utilizrii ortezelor mecanice ce necesit de pn Ia
de 9 ori consumul energetic necesar mersului normal. 22,63
Pentru a depi barierele asociate cu activarea reflexului de
retragere prin flexie, pot fi activai individual unii muchi ,
strategie ce necesit mai multe canale de stimulare. Aplicabilitatea practic a stimulrii transcutanate scade odat
cu creterea numrului de canale necesare, ceea ce a dus la
dezvoltarea unui numr de sisteme implantate de ESF pentru mers. Complexitatea sistemelor implantate a crescut, i
aceasta a dus Ia mbuntiri din ce n ce mai mari n ceea
ce privete mersul, meninerea staiunii bipede i realizarea transfemrilor. Din cauza limitrilor descrise anterior,
ESF aplicat pentm ambulaie n leziuni medulare rm n e
incert pentm distane funcionale i nu e de ateptat s
nlocuiasc n viitorul apropiat mobilitatea conferit de
fotoliile mlante. 10
Bicicleta ergometric cu ESF este diferit de aplicaiile
neuroprotetice discutate anterior, dar me1it menionat
datorit relevanei sale clinice. n comer sunt disponibile
,,
..
~{. i:'''
512
SECIUNEA
2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 21-6 Sistemul Parastep. (Prin amabilitatea Sigmedics, Inc, Fairborn, OH)
mai multe sisteme. Unele combin antrenamentul membrelor superioare cu cel al membrelor inferioare. Unul
dintre sisteme utilizeaz electrozi transcutanai aplicai
pe cvadriceps, ischiogambieri i fesieri, bilateral, pentru
a menine pedalarea contra unei rezistene la 35-50 de

rotaii pe minut, la persoanele cu leziune medular. S-au
observat numeroase beneficii, inclusiv reversia atrofiei
musculare, schimbri n funcionarea muchilor, cretgrea
CAPITOLUL 21
forei musculare, mbuntirea aportului sangvin vascular, creterea masei musculare i mbuntirea capacitii
aerobe.* Specialitii sunt ncurajai s considere bicicleta
ergometric cu ESF un mijloc terapeutic pentru persoanele
cu leziuni ale sistemului nervos central, pentru a se putea
bucura de multitudinea de beneficii pe care le pot obine
persoanele fr deficiene n urma exerciiilor care implic
grupe mari de muchi.
Aplicaii terapeutice pentru vezica

urinar
Stimularea nervului sacral poate produce o mici onare eficient la persoanele cu leziuni med ulare suprasacrale. 48
Un sistem implantat chirurgical este disponibil n SUA i
Europa. Electrozii sunt aezai pe rdcinile anterioare ale
nervilor sacrali sau pe nervii sacrali micti, dup expunerea
acestora prin laminectomie lombar sau sacral. Derivaii
plasate subcutanat leag electrozii la un dispozitiv de recepi e-stimulator plasat n abdomen sau n torace. Stimularea
determin co-contracia muchilor detrusor i al sfincterului extern. Sfincterul somatic se relaxeaz mai repede dect
detrusorul, producnd miciunea atunci cnd salvele de
impulsuri de stimulare sunt aplicate la intervale potrivite.
Deseori, se realizeaz, concomitent, i o rizotomie dorsal, pentru a anula activitatea reflex a detrusorului, ce ar
putea produce incontinen, dar aceasta poate determina,
de asemenea, pierderea capacitii erectile reflexe. Sistem ul este alimentat cu energie i controlat printr-o telecomand de mn. Sistemul este utilizat de peste 2.000 de
persoane din ntreaga lume. 96 Peste 85% dintre utilizatori
realizeaz continena urinar. 97 Beneficiile supliment.are
includ mbuntirea evacu1ii intestinului gros, scderea
i ncidenei infeciilor simptomatice ale tractului urinar,
scderea incidenei complicaiilor de tract urinar superior
i inferior i un numr mai mic de episoade de disreflexie
autonom. 62 96 Cel mai mare beneficiu clinic le este asigurat utilizatorilor care se pot transfera independent la toalet, au funciile minii suficient de bine pstrate pentru a
o pera telecomanda i nu sunt afectai de pierderea erecii
lor reflexe. S-a dovedit c utilizarea acestui sistem, inclusiv
rizotomia dorsal, este economicoas i dup 5 ani de zile,
comparativ cu ngrijirile obinuite. 2 4 , 2 5
Electroejacularea
Ejacularea indus prin stimulare electric, prin intermediul
unei sonde rectale, este una dintre multele tehnici standard pentru colectarea spermei de la persoanele cu leziuni
medulare cu insuficien ejaculatorie. Aceast tehnic nu
afecteaz negativ motilitatea spermei, dar se pot produce
ejaculare retrograd i bidirecional. 101 n aceste cazuri,
sperma ejaculat poate fi recuperat din vezica urinar
printr-un cateter. Electroejacularea pare s fie o procedur
sigur n ceea ce privete leziunile mucoasei i disreflexia
autonom, dar s-ar putea s nu fie bine tolerat de persoanele cu sensibilitate recta l pstrat. 7 5,ss
Referiniele sunt 8, 3 9, 72, 73, 76, 82, 8 3.
Aplicaii terapeutice
respiraie
Electrostimularea
pentru
Managementul respiraiei i cel al secreiilor sunt funcii

fiziologice complexe care pot fi afectate de ctre leziuni le
medulare de nivel cervical (i toracic). D isfuncia muchil or
principali, ca i a celor accesori ai respiraiei, trebuie s fie
luat n considerare. Efectele disfunciei sistemului nervos
autonom pot fi critice, deoarece stimulul parasimpatic prin
nervul v.ag este pstrat, n timp ce stimulul simpatic poate fi
afectat de o leziune medular cervical, indiferent de nivelul
acesteia. Principalul muchi respirator, diafragma, este inervat
de ctre segmentele cervicale C3-C5. Leziunile cu nivel neurologic deasupra C5 pot provoca diferite grade de paralizie ale
diafragmei i necesit ventilaie mecanic. Stimularea nervului frenic, cunoscut i ca instituirea ritmului nervului frenic
(RNF), poate restabili contracia ciclic a diafragmei i nlocui ventilaia mecanic la anumii pacieni . Ventilaia mecanic de siguran este, ns, necesar pentru situaia n care
sistemul este grav afectat. Testarea electrofiziologic este util
pentru a determina dac traseul neuromuscular este intact.
Leziunea nervului frenic sau a celulelor din cornul anterior al
C3-CS poale reduce activarea diafragmei ca rspuns la RNF.
Micarea diafragmei se vizualizeaz sub fluoroscopie sau cu
EMG diafragmatic nregistrat n timpul stimulrii transcutanate a nervului frenic la nivelul gtului sau prin ambele
metode.
Sistemele pentru RNF implantate sum disponibile n
comer i au fost aplicate la peste 1.200 de persoane cu leziuni medulare cervicale din ntreaga lume. 36,37,9 4 De obicei,
RNF se aplic bilateral. Dac doar unul dintre nervii freni ci
este intact, se aplic RNF unilateral, combinat cu stimularea
nervilor intercostali.28 Electrozii pot fi implantai n nervii frenici, printr-o abordare ce1vical sau transtoracic. Cu toate c
abordarea transtoracic este mai dificil din punct de vedere
tehnic i necesit toracotomie, este de preferat din cauz c
abordarea cervical poate fi compromis prin stimulare nervoas inadecvat, stimularea nedorit a altor nervi i micrile
gtului, care pot afecta componentele implantate.27,3 1.98 Electrozii sunt cablai la un receptor radio, care este, de obicei, plasat subcutanat n peretele anterior al toracelui. Condiionarea
stimulat a diafragmei este necesar pentru a mbunti fora
i rezistena dup implantarea dispozitivului. 38 ntr-un studiu
de cohort asupra a 14 utilizatori tetraplegici de RNF, durata
medie a ventilaiei realizate cu succes prin RNF a fost de 7,6
ani, cea mai ndel ungat folosin avnd durata de 15 ani. Cu
toate c ventilaia mecanic invaziv este asociat cu morbiditate i mortalitate semnificative, pn acum nu exist date
care s compare ventilaia mecanic invaziv cu RNF.
n managementul respiraiei dup o leziune medular trebuie s fie luai n considerare numeroi factori, mai ales n
cazul tetraplegiei nalte. Posibilitatea de a renuna, parial sau
total, la ventilaia mecanic nu-o manier care s faciliteze
condiionarea muchilor respiratori, ventilaia neinvaziv
cu presiune pozitiv, managementul secreiilor respiratorii,
stimularea capacitii de comunicare, motivaia pacientului,
asistena social st.abil i accesul la asistena tehnic trebuie
s fie luat n considerare n decizia de a urma RNF. RNF este
o altemativ viabil la ventilaia mecanic la anumi i pacieni, care trebuie evaluai i sel ectai n cadrul unui program
de ctre personalul cu experien n managementul respirator
al pacienilor cu tetraplegie nalt.
SECIUNEA
Alte efecte
i aplicaii
REFERI NE
1. Ada L, Foonghchomd1eay A: Efficacy of electrical stimulation in
Cteva intervenii suplimentare nu au devenit o practic

standard n clinic, dar merit menionate. Electrostimularea a fost evaluat ca modalitate de stimulare a vindecrii rnilor, inclusiv a escarelor, a ulceraiilor diabetice
i a ulcerelor vasculare. Cu toate c datele privind eficacitatea sunt echivoce, selectarea parametrilor de stimulare
potrivii pare s fie important i a prezentat variaii foarte
largi. Un studiu clinic randomizat controlat placebo, ce
evalua curentul pulsat de intensitate slab (0,3-0,6 mA),
a demonstrat eficacitatea prin vindecarea semnificativ a
escarelor. 103 ESNM aplicat distal la nivelul membrelor
inferioare a fost evaluat n ceea ce privete prevenirea trombozei venoase profunde, demonstrnd reducerea stazei
venoase i beneficii terapeutice la asocierea cu doze reduse
nefraqionate de heparin . 50 68 Studiile care s compare
ESNM ca adjuvant cu compresia secvenial plus heparin cu greutate molecular mic (carea devenit tratamentul standard n leziunile medulare acute i n numeroase
intervenii ortopedice) se las ateptate. Cu toate c beneficiile condiionrii musculare induse electric dup leziuni
de sistem nervos central sunt clare, beneficiile similare
aduse persoanelor intacte din punct de vedere neurologic i capabile de exerciiu voluntar rmn discutabile. 73
Inversia recrnt1ii fiziologice normale a unitilor motorii
i schimbrile tipurilor de fibre musculare determinate de
ctre ESNM trebuie cntrite cu grij. n majoritatea situaiilor, indivizii intaci neurologic sunt capabili de recrutare
voluntar maxim a unitilor motorii i de schimbri n
ceea ce privete tipul fibrelor musculare, ca rspuns la anumite cerine funcionale. Condiionarea muscular indus
de ctre ESNM are un anumit rol n afeciuni care mpiedic desfurarea exerciiului voluntar, cum se ntmpl n
timpul inhibiiei dureroase sau al imobilizrii membrelor
ca rezultat al unor afeciuni ortopedice.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
l l.
12.
13.
14.
15.
16.
Concluzii
Este de o ironie fascinant faptul c pionierii electricitii
considerau electricitatea mai ales prin prisma poteniale
lor sale efecte biologice, n timp ce, astzi, sunt luate n
considerare n primul rnd efectele sale privind asigurarea
iluminatului i a alimentrii cu energie a dispozitivelor i
utilajelor de diverse dimensiuni, fiind de-abia la nceputul
explorrii efectelor sale biologice. Organismul uman funcioneaz pe numeroase planuri, de la cel anatomic pn
la cel molecular i cel subatomic. Aa cum cunoaterea
interaciunilor biochimice a fcut s apar o multitudine
de mijloace farmacologice de intervenie, cunotinele tot
mai aprofundate de neurofiziologie i stimulare electric
aplicat au un potenial imens de a afecta profund sn
tatea, starea de boal i funcionarea organismului uman.
Paleta aplicaiilor de electrostimulare dezvoltate n ultimele zeci de ani reprezint nceputul explorrii omului
ntr-un domeniu nou i promitor. Pe msur ce tehnologia avanseaz, va continua progresul n acest domeniu
i fiina uman va ajunge s neleag mai mult din plasti
citatea neuronal, iar mecanismele terapeutice de aciune
vor fi elucidate.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a

meta-ana lysis, Aust J Pl1ysiother 48:257-267, 2002.
Alon C, Mcl.lride K: Persons with C5 or C6 tetraplegia achieve selected functonal gans using a neuroprosthesis, Arch Phys Me.d Rehabil
84(1): 119-124, 2003.
Alon G, McBride I(, Ring li: lmproving selected hand functions
using a noninvasive neuroprosthesis n persons with chronic stroke,
J Stroke Cerebrovasc Dis 11(2):99-106, 2002.
Alon G, Sunnerhagen KS, Geu1ts AC, et al: A horne-based, self-admnistered stimulation program to improve selected hand fun ctions of
chronic stroke, NeuroRehabiltation 18(3):215-225, 2003.
l.lajd T, Kralj A, Turk R: Standing-up of a healthy subject and a paraplegic patent, / Biomech 15(1):1 -10, 1982.
Baker LL, Parker K: Neuromuscular electrical stimulation of the
museles surrounding the shoulder, l'hys Ther 66(12):1930-1937,
1986.
Baker LL, Wederich CL, McNeal DR, et al: Neuromuscular electrical
stimularion: a practicai guide, ed 4, Downey, CA, 2000, Rancho Los
Amigos National Rehabilitation Center.
llaldi JC, Jackson RD, Mora ille R, et al: Musele atrophy is prevented
n patients with acute spinal co rd injmy using functional electrica!
stimulation, Spinal Cord 36(7):463-469, 1998.
Berlim MT, Dias Neto V, Turecki G: [Transcranial direct currem
stimulation: a promising ahernative for the treatment of major
depression? ] fPortugueseJ Rev Bras Psiquiatr 31 (suppl l):S34-S38,
2009.
Bhadra N, Chae J: lrnplantable neuroprosthetic technology, NeuroReha.lrilitation 25(1 ):69-83, 2009.
Binder-Macleod SA, Guerin T: Preservaton of force output through
progressive reducton of stimulation frequency in hum an quadriceps femoris musele, Pliys Ther 70(10):619-625, 1990.
.Bowm an l.lR, Baker LL: Effects of waveform parameters on comfon
during transcutaneous neuromuscular clcctrical stimulation, Ann
Biomed Eng 13( 1):59-74, 1985.
Brown MO, Cotter MA, Hudlicka O, et al: TI1e effects of different
patterns of musele activity on capillary density, mecl1an ical propertes and structure of slow and fast rabbit m uscles, Pjlugers Arch
361 (3):24 1-250, 1976.
Burke RE, Levine DN, Tsairis P, et al: Physiological lypes and histochemical profiles n motor units of thc cat gastromemius, J f'hysiol
234(3):723-748, 1973.
Cameron T, Loeb CE, Peck RA, et al: Micromodular mplants to
provide electrical stmulation of paralyzed musdes and lirnbs, TEF.E
J'rans Biomed Eng 44(9):78 l-790, 1997.
Cauraugh J, Lght K, Kim S, et al: Chronic moto~ dysfunction after
s1roke: recovering wrist and finger extension by elcctromyography-triggered neuromuscular stmulation, Stroke 31 ( 6): 1360-1364,
2000.
Cauraugh JH, Kim S: Two coupled motor recoveryprotocols are better than onc: clectromyogram-triggered neuromuscular stmulation
and bilateral movem ents, Strolie 33(6):1589-1594, 2002.
Chae J, Bethoux F, Bobine T, et al: Neuromuscular stimulation for
upper extremity motor and functional rccovery in acute hemiplegia,
Stroke 29(5):975-979, 1998.
Chae J, Han R: Int ramuscular hand neuroprosthesis for ch ronic
stroke survivors, Neuroreliabil Neural Repair 17(2):109-117, 2003.
Chac J, Mascarenhas O, Yu DT, et al: Poststrokc shoulder pain: its
relationsh ip to motor impairmem, activity limitation, and qualty of
life, Arch f'hys Med Rehabil 88(3 ):298-301, 2007.
Chantraine A, Barbeault A, Uebelhart D, et al: Shoulder pain and
dysfunction in hemiplegia: effects of functonal electrica! stimulation, Arch Pliys Med Rehabil 80:328-331, 1999.
Chno N: Electrophysiological investigation on shoulder subluxaton in hemiplegics, Scana J Rel1abil Med 13:17-21, 1981.
Clink ingbeard JR Cersten JW, Hoehn D: Energy cost of ambulation
n the traumatic paraplegic, Am J Phys Med 43:157-165, 1964.
Creasey GJJ, Dahlberg JE: Economic consequences of an implamed
ncuroprosthess for bladder and bowel management, Arch Phys Med
Rehabil 82( 11 ): 1520-1525, 2001.
Creasey GJ I, Kilgore KL, Brown-Triolo DL, et al: Reduc1ion of costs
of disabilty using neuroprosthescs, Assist Technol 12(1 ):67-75,
2000.
MEDICINA HOLISTIC N
REABILITARE
Ralph E. Gay, Brent A. Bauer i Robert K. Yang
Medicina complementar i alternativ (MCA) reprezint

un gmp de diverse sisteme de ngrijiri medicale i de sn
tate, practici i produse despre care nu se consider c fac
parte din medicina convenional. Aceste terapii sunt fie
complementare terapiilor medicale standard (utilizate al
turi de), fie alternative Ia ( utilizate n loc de) tratamentele
ortodoxe. MCA sunt populare att n America de Nord, 16,49
ct i n Europa. Institutele Naionale de Sntate (National
Institutes of Health) din SUA au nfiinat Centrul Naional
pentru Medicin Complementar i Alternativ (National Cemer for Complementary and Alternative Medicine,
NCCAM; http:/ nccam.nih.gov/) 17101, 103 n 1998, pentru a
aprofunda studiul acestor terapii.
Termenul de medicin holistic este utilizat acum pe
scar larg pentru a descrie practica de a combina terapiile medicale din curentul principal cu terapii MCA pentru care exist dovezi tiinifice validate privind sigurana
n aplicare i eficacitatea. 1710 1, 103 Cu toate c numeroase
tratamente MCA nu au fost studiate corespunztor, exist
multe astfel de imervenii ce pot fi integrate n condiii de
siguran n practica medicinei fizice i de reabilitare.
Terapiile MCA au fost clasificate de ctre NCCAM 17,101,10 3
n urmtoarele grupe:
Sisteme medicale alternative, ce sunt construite pe sisteme complete de teorie i practic"
Intervenii minte-corp, care includ o varietate de tehnici
proiectate pentru a mbunti capacitatea minii de a
afecta funqiile corpului i simptomele"
Terapii cu baz biologic, ce utilizeaz substane ce se
gsesc n natur, ca ierburi, forme de hran i vitamine"
Terapii manipulative i bazate pe organism, care sunt
metode de tratament bazate pe manipularea i/sau mi
carea uneia sau a mai multor pri ale organismului"
Terapii energetice, care implic utilizarea cmpurilor
energetice i includ att terapiile biocmpului, ct i terapiile bazate pe bioelectromagnetism
Sisteme medicale alternative

Sistemele medicale alternative ncorporeaz deseori concepte i idei ce pot fi foarte diferite de preceptele medicale
convenionale. Ele se bazeaz, n general, pe observaie
empiric, iar principiile tiinifice de la care se pornete
urmeaz, de multe ori, a fi verificate prin studii tiinifice
bine proiectate. Dat fiind natura empiric a unor tratamente alopatice i osteopatice, grania dintre MCA i medicina tradiional este deseo.1i greu de distins.
n decursul timpului, s-au dezvoltat multe i diverse coli

de gndire privind practica optim. Drept rezultat, poate
exista o variabilitate considerabil n rndul furnizorilor de
medicin alternativ. Majoritatea sistemelor afirm capacitatea nnscut a organismului de a se vindeca i ncearc
s stimuleze sau s susin aceast abilitate natural. Toate
sistemele discutate n acest capitol sunt holistice, fiind create pentru a trata persoana ca ntreg, mai degrab dect o
suferin anume. Unele ncorporeaz elemente din culturi
foarte dife1ite de a noastr, i multe dintre ele au o istorie
ndelungat, de mii de ani.
Chiropractica
Chiropractica este o profesie bazat pe teoria c alinierea
greit minor a vertebrelor poate afecta negativ funcia
neurologic a nervilor spinali i a organelor i structurilor
inervate de aceti nervi (a se vedea Capitolul 19). Aceste
alinieri greite sunt deseori numite subluxaii. Termenul
de subluxaie utilizat n chiropractic nu este echivalent
cu definiia medical, care se refer la dislocarea parial
a unei articulaii. Aceast neconcordan duce deseori la
confuzii ntre practicieni i pacienii care discut despre
afeqiunile lor. Chiropracticienii trateaz subluxaiile prin
intervenii variate, cea mai des folosit fiind manipularea
vertebral. Cu toate c s-a scris mult despre subluxaii, chiropracticienii nii nu reuesc s se pun de acord relativ
la definiia acestora, la modul de a le detecta i la modul
de a le trata. Deoarece aceste aa-numite leziuni nu pot fi
msurate cuantificat sau detectate (i, de aceea, sunt dificil
de studiat), efectul lor asupra strii de sntate este neclar.
n ciuda acestui fapt, exist numeroase studii randomizate
controlate privind tratamentul chiropractic al diferitelor
afeciuni, n mod special al afeqiunilor musculo-scheletice, ca durerea dorsal i cervical . Manipularea vertebral
este considerat intervenia activ n cele mai multe dintre
aceste studii.
Chiropracticienii ncorporeaz deseori i alte tehnici,
ca masajul i prescrierea de exerciii fizice, n cadrul tratamentului. Ei utilizeaz, de asemenea, radiografia pentru
a ajuta la stabilirea unui diagnostic. Chiropracticienii nu
elibereaz prescripii medicamentoase i nici nu realizeaz
intervenii chirurgicale sau tratamente invazive. Un raport
cuprinztor a detaliat modul n care se practic profesia de
chiropractician n SUA. 38 n 2006 erau aproximativ 53.000
de chiropracticieni n SUA. 6 Muli alii profeseaz n Australia, Noua Zeeland, Marea Britanie, Japonia i n rile
din nordul extrem al Europei.
51 7
SECIUNEA
Medicina osteopat
Medicina osteopat a fost fondat n SUA la sfritul secolului al XIX-lea, cam n acelai timp cu chiropractica i
avnd la baz aceeai teorie. Teoria osteopat susine c
leziunile somatice (similare, ca i concept, sub l uxaiei din
chiropractic) apar n sistemul musculo-scheletic i pot fi
tratate prin forme diferite de terapie manual, incluznd
aici manipularea vertebral. n multe privine, medicii
osteopai nu se deosebesc acum de medicii instruii n
mod tradiional, deoarece au adoptat majoritatea practicilor medicinei vestice, inclusiv prescrierea de medicamente
i efectuarea de intervenii chirurgicale. O subgrnpare a
osteopailor, totui, continu s utilizeze terapiile manuale
pentru a trata bolile.
homeopatic n leziuni traumatice cerebrale uoare. 37 Un

alt studiu clinic a nregistrat unele beneficii n tratarea
tendinopatii lor. 121 Alte studii nu au gsit niciun beneficiu. Un studiu asupra tratamentului homeopatic dup
reconstruqie de ligament la nivelul genunchiului nu a
reuit s arate existena vreunui beneficiu al acestuia. 109
n mod asemntor, un studiu clinic privind homeopatia pentru mbuntirea tonusului muscular la copiii cu
paralizie cerebral nu a gsit un efect benefic semnificativ
al acesteia. 12 Cu toate c, n literatur, sunt prezentate
posibiliti uluitoare, dovezile existente n prezent nu
sunt suficiente pentru a sugera vreun rol semnificativ al
homeopatiei n practica medical.
Homeopatia
Naturopatia
Homeopatia a aprnt ca sistem medical n Germania, la

sfritul secolului al XVlll-lea, bazndu-se pe teoriile unui
medic pe nume Samuel Hahnemann. Imunizarea mpotriva pojarului ncepuse s fie demonstrat cu succes cam
n acelai timp, i se prea poate ca teoriile imunologiei s fi
influenat teoria ce st la baza homeopatiei. O mare parte
din dezvoltarea homeopatiei a avut loc n Europa i a culminat cu decizia din 1996 a Grupului Comisiei Europene
pentru Cercetarea Medicinei Homeopate (European Commission's Homeopathy Medicine Research Group) de a
include homeopatia n practica medical.
Dogmele centrale ale homeopatiei sunt principiul similitudinii i principiul diluiei. Principiul similitudinii, sau
"ce iese din pisic, oareci mnnc", poate fi ntlnit n
numeroase sisteme de gndire magic. n practic, ideea
este c mici cantiti dintr-o anumit substan activ pot
ameliora exact acele simptome pe care le produce o cantitate mare din acea substan, atunci cnd i este administrat unei persoane sntoase. Pentru unii specialiti,
determinarea agentului cauzal este la fel de impo11ant ca
potrivirea cu simptomele ce sunt tratate (adic este posibil ca suferina s nu fi fost cauzat de o neptur d e
albin, de exemplu, dar pacientul reaqioneaz ca i cnd
el/ ea ar fi fost nepat/nepat). Principiul di luiei afirm
c soluii foarte diluate sunt biologic active i c, cu ct
este mai diluat soluia, cu att este remediul mai puternic. Unele remedii sunt diluate, dar posed nc activitate
biologic msurabil. Altele pot fi diluate pn n punctul
n care eficacitatea lor nu poate fi explicat prin tiin_a
convenional ( o soluie poate fi diluat att de tare nct
nu toate dozele de soluie obinute conin mcar vreo
molecul din substana activ). Cu toate c majoritatea
acestor remedii se pot administra n condiii de siguran,
potenia l ul lor de interaqiune cu alte substane ingerate
poate fi dificil de prezis. Homeopaii caut, n general,
s identifice substanele sau agenii ce pot reproduce
simptomele pacientului. n literatura homeopatic sunt
studiate i citate numeroase substane. Exist instrumente
computerizate capabile s gseasc remediul corespunztor pentru anumite simptome, ajutndu-l pe homeopat s aleag tratamentul potrivit. Cu toate c aceast
practic nu se potrivete cu cunoaterea tiinific, exist
dovezi c ea are efect. Un studiu clinic randomizat, controlat dublu orb, a demonstrat beneficiile tratamentului
Naturopaii utilizeaz o abordare multimodal a problesntate . Majoritatea principiilor enunate de

naturopai le sunt cunoscute medicilor: s nu faci ru, s
identifici i s tratezi cauza afeciunii, s previi boala i s
melor de
tratezi
fiina
ca ntreg. O
diferen principal
o constituie
credina n puterea vindectoare a naturii, aa cum este ea

demonstrat de abilitatea fiinelor vii de a se autovindeca.
Naturopatul consider c rolul medicului este acela de a
ndeprta obstacolele din calea sntii i de a crea un
mediu de sprijin pentrn o via sntoas. Un naturopat
poate folos i numeroase tehnici diferite pentru a-i atinge
obiectivele. Aceste tehnici merg de la intervenii medicale
obinuite, ca dieta i consilierea privind stilul de via,
pn la metode de tratament mai puin acceptate, ca acupunctura i homeopatia. Aceast deschidere ctre o multitudine de abordri ale ngrijirilor medicale este holistic i
face deseori apel la diferite modaliti de tratament. Profesia aceasta utilizeaz principii tiinifice pentrn a ajuta la
alegerea tratamentului de administrat.
Ayurveda
Medicina ayurvedic (nseamn, literal, tiina vieii) s-a
dezvoltat n India. Textele ayurvedice timpurii dateaz
din anii 1.500 .Hr. Filozofia ayurvedic descrie existena
unei rel aii ntre toate elementele materiale ale universului. Exist trei dosha (fore vitale sau energii) care trebui
s se afle n echilibru pentru a obine starea de sntate.
Dezechilibrele acestor dosha sunt responsabile de apariia
bolilor. Att factori intrinseci, ct i factori extrinseci pot
contribui la problemele de sntate. O taxonomie foarte
complex este implicat n clasificarea modurilor de organizare i a interaciunilor dintre materie, energie i spirit.
Medicina ayurvedic utilizeaz, deseori, modaliti multiple de tratament. Conceptul ayurvedic de condiie fizic
se refer la fel de mult la rezistena ntr-un mediu ostil, ca
i la for i flexibilitate. Dieta, somnul, activitatea sexual,
igiena personal i exerciiile, cum ar fi cele din yoga, sunt
utilizate pentru a mbunti condiia fizic. Disciplina
mental i spiritualitatea sunt, de asemenea, componente
importante necesare pentru meninerea strii de sntate.
Medicamentele aymvedice cuprind o gam de preparate
din plante i minerale i sunt prescrise pe baza calitilor
energetice ale preparatelor.
CAPITOLUL 22
Medicina holistic n reabilitare
Medicina tradiional chin e z
T erapia cognitiv-comp o rtamental
Medicina tradiional chinez (MTC) este un sistem de

ngrijiri de sntate bazat pe credinele tradiionale chineze
referitoare la univers. Unul dintre principiile fundamentale ale acestui sistem este acela c dou fore opuse (yin i
yang) sunt n echilibru n natur. Strile de boal reflect o
perturbare a echilibrului lui yin i yang n mediul intern al
organismului sau n mediul extern.
Funcionarea corespunztoare a organismului uman
necesit o fun cionare corespunztoare a aspectelor fizic,
energetic i spiritual ale persoanei. MTC postuleaz existen.a energiei, denumit qi, care infuzeaz toate esuturile
vii. Qi nu este o entitate omogen, existnd mai multe
tipuri diferite de qi n organism. Fiecare are funcii diferite,
de la uurarea digestiei pn la protejarea mpotriva agenilor externi duntori. Aceste energii susin substanele
materiale ale organismului, ca sngele i esuturile. Exist
o interaciune complex ntre diferitele tipuri de qi i simptomele ce apar odat cu perturbrile qi-ului.
Boala se poate manifesta n numeroase feluri. Uneori,
perturbrile se manifest n planul material, alternd sngele, esuturile sau organele. Alteori, se manifest prin
simptome mai mult de tip energetic ( qi), ca oboseala,
anxietatea sau depresia. Diagnosticarea bolii se concentreaz asupra obinerii unui istoric al boli, pentru a afla
tulburarea care a produs-o. Examinarea n MTC poate
include determinarea caracteristicilor problemei n anumi te locuri ale organismului, felul n care se prezint
limba, caracte1isticile olfactive, ca i palparea cu grij a
organismului. Aceste informaii l ajut pe specialistul n
MTC s stabileasc diagnosticul n cazul unei suferine .
Un diagnostic n MTC ( cum ar fi foc n cretere la nivel
hepatic sau deficit de qi la nivel renal) poate s nu aib
analogie n modelul alopat.
Scopul principal al MTC este restabilirea echilibmlui
acestor fore. Aceast reechilibrare poate fi obinut prin
mai multe opiuni terapeutice diferite, incluznd aici dieta,
exerciiile fizice, medicamentele din plante, masajul i acupunctura. Cu toate c tratamentele sunt instituite pentru
a trata stri de boal, ele sunt proiectate i pentru a pstra
starea de sntate. Qi gong i t'ai chi au fost dezvoltate ca
metode de ntrire a qi sau a energiei corpului, pentru a
p reveni boala i pentru a prelungi viaa. Un echilibru bun
n diet asigur fluxuri armonioase de energie prin organism. Cu toate c acupunctura este cea mai bine cunoscut
modalitate de tratament utilizat n MTC, ea este doar un
aspect al acesteia i este deseori utilizat n combinaie cu
alte metode de tratament.
deseori este inclus ca modalitate de terapie

terapia cognitiv-comportamental a intrat
n fluxul principal al practicilor medicale convenionale.
Ea combin abordarea de restructurare cognitiv a terapiei
cognitive cu tehnicile de modificare a comportamentului
fo losite n terapia comportamental. Un terapeut lucreaz,
de obicei, cu pacienii si pentru a identifica gnduri i
comportamente care sunt maladaptative i ncearc s
schimbe tiparele de gndire, ducnd astfel la schimbri
comportamentale. Terapia cognitiv-comportamental a
fost aplicat cu succes pentru o varietate de afeciuni, ca
insomnia, 131 fibromialgia, 144 durerea de cap,3 durerea,47 i
durerea lombar. 41, 89
Terapiile pentru minte
trup
NCCAM identific practicile mime-trup ca fiind acelea ce

se concentreaz pe interaciunea dintre creier, minte, corp
i comportament, cu intenia de a folosi mintea pentru a
modifica funcionarea fizic i pentru a promova starea
de sntate. " 1 3 n acest grup sunt incluse terapia cognitiv-comportamental, meditaia, rugciunea, imagistica
gh ida t i terapiile ce utilizeaz produse artistice (de exemplu, terapia prin art, terapia prin muzic, terapia prin
dans).
Cu toate
complementar,
Meditaia
Definiia actului meditaiei, conform Dicionarului Mote

nirii Americane (American Heritage Dictionary) 2 este aceea
de a antrena, a calma sau a goli mintea, deseori prin atingerea unei stri modificate de contien, cum ar fi prin
concentrarea asupra unui singur obiect". Meditaia este
frecvent descris ca o autoreglare a ateniei. Este, probabil,
una dintre cele mai des folosite modaliti de terapie minte-trup i este o component semnificativ a multora dintre religiile principale ale lumii. Exist numeroase tipuri de
meditaie (de exemplu, meditaia transcendental, meditaia orientat pe atenie, meditaia concentrat). O mare
parte din interesul actual privind meditaia vine din anii
'70, de la lucrrile Dr. Herbert Benson, care a studiat rs
punsurile fiziologice la meditaie. Aceast munc timpurie
a lui Benson22 a condus la identificarea rspunsului p rin
relaxare". Majoritatea pacienilor utilizeaz meditaia pentru a-i ajuta la gestionarea stresului i a a nxietii. 1 8,3 4,116
Cu toate acestea, exist numeroase aplicaii aparte, cum ar
fi pentru a ajuta pe cineva s fac fa durerii,13 pentru a
mbunti calitatea vieii dup o leziune cerebral traumatic20 i pentru ameliorarea sindromului de colon iritabil. 71 Un studiu de mici dimensiuni a gsit c adulii mai
n vrst, cu dureri dorsale cronice, au obinut beneficii n
urma meditaiei. 98 Un studiu asupra practicanilor meditaiei transcendentale a revelat faptul c pe o durat de 5 ani,
persoanele care meditau regulat i-au redus considerabil
necesaml privind utilizarea de ngrijiri medicale. 1os
lmageria ghidat
Imageria ghidat este o tehnic ce utilizeaz imagini sau

simboluri pentru a antrena mintea pentru a obine un efect
fiziologic sau psihologic. Acest proces, deseori ghidat de w1
practicant sau de o nregistrare audio, a fost utilizat pentru
a reduce nivelul de anxietate i durere i pentru a uura
problemele fizice cauzate de stres. Studiile sugereaz c
poate aduce beneficii n ceea ce privete tratarea dureril or
de cap, 94 a durerii abdominale recurente la copii, 14 depresiei, 128 i fibromialgiei.54
Spirit ualitatea
Spiritualitatea a fost descris ca forma de contientizare a

ceva mai mre dect propria persoan. Unii au protestat
~--llliliillllllll::
SECIUNEA 2
la includerea spiritualitii n cadrul terapiilor complementare i alternative, remarcnd c spiritualitatea este

o parte a unei viei normale pentru majoritatea oamenilor, indiferent de originea lor cultural. Cu toate acestea,
accentul pus pe minte-corp-spirit, ce caracterizeaz adesea
disciplinele de medicin complementar i alternativ, a
condus la includerea spiritualitii n discuiile legate de
terapiile complementare. Cu toate c spiritualitatea poate
lua numeroase forme, implic, de obicei, rugciunea, fie
pentru sine, fie pentru alii. Aceasta poate fi fcut de fiecare n parte sau n grup ( de exemplu, la biseric sau la
sinagog) . Exist numeroase posibile efecte psihologice
benefice ale contientizrii i concentrrii spirituale, cum
sunt reducerea nivelului de stres i de anxietate i crearea
unei atitudini pozitjve. Cu toate acestea, studiile tiinifice
riguroase asupra efectelor spiritualitii sunt puine. Un
studiu a raportat c spiritualitatea poate juca un rol important n reabilitare. 35
Aromaterapia
Aromaterapia utilizeaz uleiuri eseniale, distilate din

plante, pentru a mbunti starea de spirit, starea de sn
tate sau ambele. Esenele pot fi inhalate sau aplicate odat
cu uleiurile folosite pentru masaj. Pentru inhalare, cteva
picturi de ulei esenial sunt aezate n ap ce emite aburi,
n dispozitive pentru difuzarea aromelor sau n dispozitive
umidificatoare utilizate pentru a mprtia combinaia de
abur i ulei n camer. Pot fi, de asemenea, adugate n
apa de baie. Pentru aplicarea pe piele, uleiurile sunt combinate cu un vector, de obicei un ulei vegetal. Studiile clinice
timpurii sugereaz c aromaterapia poate aduce beneficii
la utilizarea ca tratament complementar, pentru reducerea
stresului, a durerii i a depresiei.33,7 6
Terapiile bazate pe exprimare i art
Asociaia American
pentru Terapie prin Art (American

Art Therapy Association) definete terapia prin art ca
utilizarea terapeutic a producerii de art, n cadrul unei
relaii profesionale, de ctre persoane care experimenteaz
afeciuni, traume sau provocri existeniale i de ctre
persoane care caut dezvoltarea personal." 4 Aceasta utilizeaz activiti creative pentru a-i ajuta pe pacienii cu
probleme fizice i emoionale. Adepii terapiei prin art
susin c att procesul creativ, ct i produsul final pot
ajuta la exprimarea i la vindecarea traumei. Pacienii pot
crea picturi, desene, sculpturi i alte tipuri de lucrri de
art, i pot lucra individual sau n grup. Terapeuii prin art
au, de obicei, un masterat n terapie prin art sau ntr-un
domeniu conex. Ei ajut pacienii s se exprime prin arta
pe care o creeaz. Discut, de asemenea, despre emoiile i
grijile pe care pacienii ar putea s le identifice pe msur
ce lucreaz la lucrarea lor de art.
Terapia prin muzic se refer la utilizarea muzicii de un
anumit tip ( cu anume frecvene de vibraie) pentru a induce
relaxarea i vindecarea. Cu toate c majoritatea muzicii
vindectoare este uoar, linititoare, i preferinele personale ale pacienilor (pentru muzica de jazz, muzica clasic etc.) pot fi relaxante i vindectoare pentru persoana
respectiv. Muzica este utilizat pentru a ajuta pacienii s
exprime emoii profunde, att pozitive, ct i negative. Se
crede c ajut n tratarea autismului, a copiilor i adulilor

cu tulburri emoionale sau mintale, a persoanelor vrstnice i cu dizabiliti fizice, ca i a pacienilor cu schizofrenie, tulburri nervoase sau stresai . Terapeuii prin muzic
stabilesc sesiuni muzicale pentru persoane i grupuri, pe
baza necesitilor i gusturilor personale. Unele aspecte ale
terapiei prin muzic includ improvizaiile muzicale, ascultarea receptiv a muzicii, scrierea de cntece, discuii lirice,
imagerie, interpretarea muzical i nvarea prin muzic.
Persoanele pot realiza i singure terapie prin muzic, acas,
prin ascultarea de piese muzicale sau a sunetelor care le
ajut s i uureze simptomatologia.so, 141
Terapia prin dans este utilizarea psihoterapeutic a
micrii pentru a induce integrarea emoional, cognitiv,
fizic i social a persoanelor. " 12 Mai este numit i terapie prin micare. Din punct de vedere fizic, terapia prin
dans poate asigura exercifu fizic, mbunti mobilitatea
i coordonarea muscular i reduce tensiunea muscular.
Din punct de vedere emoional, s-a artat c terapia prin
dans mbuntete auto -contientizarea, ncrederea n forele proprii i interaciunile interpersonale, reprezentnd,
n acelai timp, o modalitate de a comunica sentimente.66
Terapii pe baze biologice

Pacienii supui
tratamentelor de reabilitare sunt la fel de
predispui consumului de suplimente alimentare ca restul

populaiei . Dar, de fapt, majoritatea studiilor sugereaz c
pacienii cu afeciuni cronice sunt chiar mai predispui s
apeleze la terapiile complementare i alternative, inclusiv
la plante. De aceea, este important s se dein cunotine
de baz n ceea ce privete plantele i suplimentele alimentare, pentru a le putea mprti informaii utile pacienilor, pentru a-i ajuta s ia o decizie informat. Deoarece
numrul suplimentelor alimentare pe care le poate utiliza
un pacient este, practic, fr sfrit, aceast sintez se concentreaz doar asupra suplimentelor alimentare ce au cele
mai mari anse s fie ntlnite n practica medicinei fizice.
O atenie deosebit le este acordat plantelor i suplimentelor alimentare utilizate n artrite i dureri.
Suplimente alimentare ntlnite frecvent n
practic n medicina fizic i de reabilitare
Sulfatul de
condroitin
Dovezi. Numeroase studii au fost realizate asupra condroitinei, condroitinei i glucozaminei i glucozaminei. Majoritatea acestor studii indic faptul c aceste dou suplimente,
combinate sau separate, au o eficien modest n ceea ce
privete atenuarea simptomelor de osteoartrit. Studiul
clinic multicentric dublu-orb, controlat placebo i prin
celecoxib GAIT (Glucosamine/ chondroitin Arthritis lntervention Trial, Studiul efectelor glucozaminei/condroitinei asupra artritei) s-a desfurat pe 1.583 de pacieni cu
artroz de genunchi. 42 Efecte semnificative s-au constatat
la subgrupul de pacieni cu durerea cea mai sever, i nu
la cei ce prezentau simptomatologia cea mai puin zgomotoas. Cu toate c a fost declarat ca studiu clinic cu rezultat
negativ, au aprut anumite discuii dup ce studiul a fost
fcut public, incluznd aici faptul c rspunsul la placebo a
CAPITOLUL 22
fost foarte ridicat. n consecin, nc exist dezbateri active

privind rolul acestor ageni n managementul simptomatologiei artrozelor.
Adepii consider c condroitina acioneaz ca substrat
necesar pentru structura matricei articulare. 72 Dac acest
mecanism este adevrat, atunci nu este surprinztor faptul c este nevoie de 2 pn la 4 luni de terapie pentru a
observa mbuntiri semnificative. 84 Mai multe studii au
sugerat c adugarea de sulfat de condroitin la un analgezic sau un antiinflamator nesteroidian convenional
induce o sinergie a acestora, posibil prin stimularea reducerii sau eliminrii acestor ageni.84,99
Efecte adverse. Se pare c toxicitatea este foarte sczut.
Majoritatea efectelor adverse descrise sunt gastrointestinale
i se refer la grea i disconfort epigastric.
Sulfatul de glucozamin
Dovezi. Studiile asupra eficacitii s-au concentrat asupra

artrozei genund1iului. Majoritatea studiilor ce au evaluat
efectele sulfatului de glucozamin asupra artrozei genunchiului au fost pozitive.96 Clucozamina a fost eficace i
ntr-un studiu plivind artroza coloanei lombare.53 Unele
studii sugereaz c eficacitatea glucozaminei ar fi echivalent cu cea a anumitor antiinflamatori nesteroidieni. 90
Ca n cazul condroitinei, efectul calmant se instaleaz cu
ntrziere, fiind necesare pn la 8 sptmni de tratament
pentru un efect complet. In afar de efectul antisimptomatic, glucozamina se pare c ar avea i un efect modificator
asupra afeciunii. Studiile pe termen lung sugereaz c tratamentul cu glucozamin ar putea determina o ngustare
mai puin pronunat a spaiului articular i o mai redus
degenerare a articulaiei genund1iului, n comparaie cu
placebo. 115
Efecte adverse. Simptomele gastrointestinale uoare nu
sunt neobinuite ( de exemplu, grea, arsuri stomacale,
diaree i constipaie), dar sunt auto limitate, de obicei, i
rareori necesit ntreruperea tratamentului.
S-adenozil-L-metionina
Dovezi. Mai multe studii clinice sugereaz c aceast

ar fi superioar placebo i comparabil cu antiinflamatoarele nesteroidiene pentru scderea nivelului
simptomelor din artroz . 59 ,77. 102 Pentru un efect complet,
s-ar putea s fie nevoie de pn la o lun de tratament. Se
crede c mecanismul de aciune include stimularea crete
rii i reparaiei cartilajului articular.2 7
Efecte adverse. Au fost descrise simptome gastrointestinale ( de exemplu, flatulen, grea, diaree i constipaie),
gur uscat, insomnie uoar, i nervozitate. 7
substan
Bromelaina (Ananas comosus)
Dovezi. Bromelaina,
administrat alturi
de
tripsin i
rutin, determin scderea nivelului dure1ii i mbuntirea

funcionrii genunchiului la pacienii cu aitroze.73 Un studiu privind durerea la persoanele adulte sntoase a artat
c bromelaina este benefic. 138 Cu toate acestea, un studiu
clinic ulterior, numai asupra bromelainei, nu a demonstrat

niciun efect benefic la pacienii cu artroz de genunchi. 30
Efecte adverse. Pot aprea deranjament gastrointestinal i
diaree.
Medicina
holistic
n reabilitare
Camfor (Cinnamomum camphora)
Dovezi. Camforul este considerat un analgezic local de

ctre Administraia pentm Alimente i Medicamente (Food
and DrugAdministration). O crem pentru aplicaii locale,
coninnd camfor, sulfat de glucozamin i de condroitin
asigur reducerea durerii provocate de artroze. 43 Deoarece
nu exist dovezi c glucozamina i condroitina s-ar absorbi
local, atenuarea durerii poate fi rezultatul efectului contrairitant al camforului, dar aceste date trebuie considerate
neconcludente.
Efecte adverse. S-au descris, ocazional, iritaii de contact.
Gheara
mei
(Uncaria tomentosa)
Dovezi. Gsindu-se n Peru, gheara mei este o lian

de mari dimensiuni, cu spini curbai, asemenea ghearelor de pisic . Este considerat un remediu eficient pentru
numeroase afeciuni. n SUA, muli pacieni au fost atrai
de presupusele efecte antiinflamatorii, dar nu exist nc
studii bine realizate pe aceast tem. Un studiu a gsit c
un extract de gheara mei obinut prin uscare la rece uu
reaz durerea de genunchi generat de activitatea fizic,
dar nu afecteaz durerea de repaus. 1 12 Efecte modeste s-au
observat n cadrul altui studiu clinic, la persoane cu artrit
reumatoid. 100 Mecanismul de aciune este neclar, dar
poate inhiba producia de prostaglandin E2 i de factor
de necroz tumoral a.
Efecte adverse. Efectele adverse includ dureri de cap, ameeal i vom. 112
Gheara diavolului (Harpagophytum procumbens)
Dovezi. Din ce n ce mai multe dovezi sugereaz c gheara

diavolului scade durerea din artroze. 31 37 A 2,140,1 42 Ca n
cazul glucozaminei i al condroitinei, poate fi posibil
reducerea antiinflamatoarelor nesteroidiene dup cteva
sptmni de administrare de gheara diavolului .
Efecte adverse. Cu toate c este, n general, bine tolerat,
gheara diavolului a fost asociat cu apariia diareei. 3 c, Alte
efecte adverse sunt greaa, voma i durerea abdominal.
Dimetilsulfoxidul
Dovezi. Cu toate c nu mai este la fel de popular ca n

anii '80 i '90, dimetilsulfoxidul este nc folosit de muli
pacieni ca tratament local n artroze. Exist puine dovezi
care s indice c ar avea eficacitate n acest domeniu. 118, 135
Efecte adverse. Substana se absoarbe cu uurin prin
piele, aa c i cantitile mici, aplicate local, pot avea efecte
sistemice. Efectele adverse sunt sedarea, durelile de cap,
ameeala, somnolena, greaa, voma, diareea, constipaia
i anorexia. Multe persoane au experimentat schimbri ale
pielii (eritem, prurit, arsuri, apariia de flictene, uscarea i
apariia de scuame). 144
Uleiul de primul de
sear
(Oenothera biennis)
Dovezi. ntr-un studiu dublu-orb, controlat placebo, asupra artritei reumatoide, uleiul de primul de sear a dus
la reducerea semnificativ a simptomelor.21 Uleiul de primul de sear conine acid y-linolenic, despre care se crede
c ar avea proprieti antiinflamatorii.
Efecte adverse. Nu au fost raportate efecte adverse
semnificative.
SECIUNEA
Legea privind sntatea i educaia legate de suplimentele alimentare (Dietary Supplement Health and Education
Act) din 1994 a creat o clasificare separat a suplimentelor
cunoscute ca suplimente alimentare", ce acoper utilizarea
plantelor, vitaminelor, aminoacizilor i chiar a anumitor
hom1oni, ca dehidroepiandrosteronul i melatonina. Ca
suplimente alimentare, acestea nu sunt nici supuse unor
reguli foarte stricte privind sigurana n administrare, nici
nu sunt considerate medicamente sau droguri ce se pot
cumpra fr prescripie medical. Aceasta le permite s
treac de mecanismele tradiionale de supraveghere din
SUA. Drept rezultat, este dificil pentru medici s monitorizeze consumul acestor produse de ctre pacieni. Mai
mult, legea specific faptul c productorii de suplimente
alimentare nu sunt obligai s demonstreze nici nivelul de
siguran i nici eficacitatea produselor lor nainte ca acestea s ajung pe pia, ceea ce a ncurajat apariia cerinei de
,,caveat emptor" (lsarea n seama cumprtorul ui a responsabilitii de a verifica produsele nainte de cumprare, vnztorul neputnd fi tras la rspundere n acest sens), atunci
cnd este vorba de cumprarea de suplimente alimentare.
Din fericire, n 2007, Administraia pentru Alimente i
Medicamente (Food ancl Drug Administration) din Statele
Unite a emis un Ghid de reguli pentru bune practici pentru
productori. Acest regulament cere ca suplimentele alimentare vndute n SUA s fie produse cu consecven n ceea
ce privete identitatea, puritatea, puterea i compoziia " . 5
Odat cu implementarea ei, n 201 O, aceast regul va ajuta
la asigurarea calitii acestor produse n SUA.
Manipulrile i
terapiile bazate pe
structurile organismului
Manipulrile i
terapiile bazate pe structurile organismului

starea de sntate prin aplicarea micrii asupra
acestuia. Poate fi vorba de micarea pasiv a unei articulaii
sau a unui esut (de exemplu, masaj, manipulri vertebrale
sau mobilizri) sau de micarea activ a corpului ca ntreg
(de exemplu, Feldenkrais).
afecteaz
Manipulri i mobilizri
Manipularea (nsemnnd, de obicei, tehnici de mpingere

cu vitez mare aplicate la nivelul unei articulaii) i mobilizarea (tehnici oscilatorii, fr mpingere) au fost utilizate
timp de secole pentru a trata diferite afeeiuni. n America
de Nord i n Europa, sunt deseori utilizate de ctre chiropracticieni, fizioterapeui i medici pentru a trata afeci
uni musculo-scheletice, cel mai des durerea lombar . Cu
toate c sistemele de evaluare i de tratare a pacientului
variaz i taxonomia este deseori diferit, tehnicile utilizate
sunt foarte asemntoare. Nu exist dovezi care s arate c
manipularea sau mobilizarea aplicat de o profesie sau de
alta ar aduce mai multe sau mai puine beneficii dect cele
aduse de o profesie aflat n concuren. Scopul acestor
terapii este acela de a aduce la normal micarea i tensiunea la nivel articular. Unele profesii, n special chiropractica, afirm existena unor beneficii dincolo de reducerea
durerii i de mbuntirea funciei musculo-scheletice, dar
dovezile ce ar trebui s susin aceste afirmaii sunt foarte
puine (a se vedea i Capitolul 19).
CASETA 22-1
Complicaii
declarate ale manipulrilor vertebrale
Toracice/ lombare
Sind romul cozii de cal
Fractura de pedicul vertebral lombar
Fractura de compresie lombar/toracic
Fractura costal
Hernia de disc lombar/toracic
Cervicale
Insuficiena vertebro-bazilar/accidentul vascular
vertebro-bazilar
Infarctul medular lateral
Disectia de arter carotid intern
Infar~tul cerebral
Mielopatia cervical
Radirnlopatia cervical
Paralizia nervului toracic lung
Paralizia diafragmatic
Ocluzia arterei retiniene centrale
Fractur/dislocare cervical
Hematomul epidural
Hernia de disc intervertebral
Ruptura de trahee
=='"'"'___ f11..............
Efectele adverse minore ale manipulrilor vertebrale

sunt ceva obinuit. Dup o manipulare, mai mult de jum
tate dintre pacieni experimenteaz cel puin o reacie
neplcut, cel mai adesea fiind vorba de un disconfort local
(35% ), dureii de cap (12% ), oboseal (11 % ) i disconfort
radiant ( 10% ). Reaciile au fost slabe pn la moderate n
85% din cazuri i, de obicei, de scurt durat (74% au disprut n 24 de ore). Reaciile neobinuite, ca ameeala i
greaa, au reprezentat mai puin de 5% din totalul simptomelor i nu au fost raportate complicaii severe. 122
Manipularea vertebral, dei, n general, sigur, nu este
l ipsit de riscuri. Riscurile i complicaiile au fost discutate
n amnunt n literatur, dar estimarea frecvenei complicai il or s-a fcut, de obicei, pe baza unor studii slabe din
punct de vedere metodologic. Complicaiile apar mai totdeauna din cauza vitezei mari de execuie a manipulrii. La
aplicarea tehnicilor cu vitez mic, rareori apar complicaii.
Complicaiile manipul rilor toracice i lombare sunt
enumerate n Caseta 22-1. Sunt rare, i investigatorii sunt
de acord c rapo11ul riscuri/ beneficii al manipulri l or
pentru durerea lombar este acceptabil pentru majoritatea pacienilor. 8 1 14 Cea mai grav complicaie a manipulrii lombare este sindromul cozii de cal. Cam jumtate
din cazurile declarate au aprut n cazul unor manipulri
fcute sub anestezie. 8 Haldeman i Rubinstein 63 noteaz
1 O cazuri de sindrom de coad de cal care nu erau asociate
cu manipularea sub anestezie i declar nc trei cazuri.
Acele cazuri erau pacieni tratai de ctre chiropracticieni,
osteopai i medici alopai. Frecvena sindromului cozii-de
cal a fost estimat ca fiind de 1 la mai multe milioane ele
intervenii terapeutice. 63.124
i complicaiile manipulrilor cervicale sunt enumerate
n Caseta 22-1 . Dei relativ rare, sunt deseori mai grave dect
cele asociate cu manipulrile toracice i lombare. Complicaiile altele dect cerebro-vasculare pot fi evitate prin excluderea de la tratamentul prin manipulare a pacienilor r are
CAPITO LUL 22
CASETA22-2
Contraindicaiile manipulrilor
vertebrale
Contraindicaii
absolute
Artropatiile inflamatorii active
Spondiloartropatiile acute
Demineralizarea
Laxitatea ligarnentar cu subluxaii/dislocri
Tumori/metastaze
Infeci i vertebrale/ osteomielite
Fractura acut/dislocarea acut
Oste.oporoza sever
Mielopatia acut
Sindromul cozi i de cal
Contraindicaii relative
Spondiloza sever
Malignitatea cunoscut
Tumorile osoase benigne
Traumatismele vertebrale
Hipermobilitatea vertebral
I Iemiile de disc acute
Spondilita anchilozant/spondiloartropatiile
Istoric. de chirurgie vertebral
Leziuni acute ale esutului moale
Discrazia sanguin
Tulbur1i ale mecanismelor de coagulare
Istoric/ simptome de insuficien venebro-baz.ilar
Demineralizarea osoas/osteopenia
au contraindicaii pentru acesta. 9 Cea mai controversat

pro blem legat de manipulrile vertebrale este relaia dintre manipularea cervical i accidentul vascular. Manipularea cervical poate provoca tensionarea mecanic a arterelor
vertebrale, cauznd accidente vasculare vertebro-bazilare. 9
Cea mai des ntlnit localizare a leziunii pare s fie al
treilea segment extracranian al anerei vertebrale. 19,6 7.7 9 Se
pot provoca, astfel, leziuni neurologice permanente severe
i chiar moartea. De aceea, unii consider c raportul riscuri/ beneficii al manipulrii cervicale este inacceptabil.114
Factorii de risc propui, cum ar fi anomaliile vasculare,
spondiloza i hipertensiunea, au lipsit n cazul persoanelor
care au suferit leziuni ale arterelor vertebrale. 55 Este dificil
de studiat frecvena accidentelor vasculare dup o singur
manipulare cervical, dar aceasta a fost estimat a fi de un
caz la 400.000 pn la 3 milioane de manipulri vertebrale
cervicale. 4s, 12 s Hmwitz et al. 68 au estimat apariia a 5 pn
la 1O complica.ii grave i 3 decese la fiecare 1O milioane de
manipul ri vertebrale cervicale. Un studiu danez a gsit c
riscul de deces sau de sechele permanente ar fi de 1 la 1,3
milioane de intervenii terapeutice. 74
A fost conceput un test de screening ce folosete extensii i rotaii ale gtului pentru a prezice care sunt pacienii
cu risc de accident vascular vertebro-bazilar, dar valoarea
acestui test este, n cel mai bun caz, ndoielnic. 44 Haldeman et al. 62 au trecut n revist literatura legat de disecia
de arter venebro-bazilar i nu au gsit o anume micare a
gtului, o anume poziie sau un anume tip de manipulare
care s poat fi asociat() cu aceasta, i nu a putut fi stabilit o anume populaie despre care s se poat spune c ar
prezenta risc de disecie. Concluzia lor a fost c, cu toate c
un factor unic, dar nc neidentificat, ar putea predispune
la disecia vertebro-bazilar, exist puine dovezi care s

susin afirmaia c manipularea cervical sau orice alt
micare, poziie sau leziune a gtului reprezinL risc semnificativ de apariie a acestui accident.
Contraindicaiile relative i absolute ale manipulri
lor vertebrale sunt enumerate n Caseta 22-2. 9, 64 Cu toate
c majoritatea recomandrilor din t recut se bazau pe un
raionament corect, unele nu au fost susinute de dovezi
tiinifice. De exemplu, hernia de disc a fost trecut deseori ca o contraindicaie pentru manipularea lombar, dar
chiropracticienii i terapeuii utilizeaz des aceast tehnic
pentm a trata persoanele cu hernie de disc. O alt contraindicaie declarat este spondilolistezisul lombar, dar
aceti pacieni se pare c rspund la fel de bine la aceast
tehnic precum cei cu anatomie vertebral normal. 97
Afeciunea cel mai des tratat prin manipulri i mobilizare este durerea lombar. Din cauza faptului c valoarea efectului este redus ( ca n cazul tuturor tratamentelor
pentru durerea lombar), studiile clinice au ajuns, uneori,
la concluzii contradictorii. Aceasta a determinat realizarea mai multor meta-analize care au ncercat s determine
modalitatea potrivit de aplicare a terapiilor manuale. Sintezele cu calitate metodologic mai nalt, care s-au concentrat asupra studiilor clinice randomizate controlate, au
ajuns la concluzii generale pozitive. 1 Cea mai bun dovad
susine utilizarea manipulrilor pentru cea mai mare parte
a tipurilor de durere lombar acut i cronic necomplicat, 82 dar nu exist dovezi convingtoare c aceasta ar fi o
modalitate de tratament mai eficace dect altele. 11
Dup durerea lombar, durerea cervical este a doua
suferin cel mai des tratat prin manipulri i mobi l izri.
Datele sunt de depane mai puin convingtoare dect cele
pentru durerea lombar. Meta-analize recente au gsit
dovezi limitate privind eficacitatea i au ajuns la concluzii
similare: (1) exist foarte puine studii de calitate i (2)
exist unele dovezi privind eficacitatea manipulrilor i
mobilizrilor pentru durerea cervical, mai ales combinate
cu exerciii fizice. 60 137
Informaii din diferite surse indic faptul c muli pacieni cu dureri de cap caut terapia manual. Un studiu
condus de Eisenberg et al. 50 a descoperit c 27% dintre
subiecii cu dureri de cap utilizaser o modalitate de terapie ne-medical n ultimele 12 luni, chiropractica fiind
solicitat cel mai des. Se afirm c utilizarea manipulrii
vertebrale pentru tratarea durerilor de cap ar putea fi un
factor ce contribuie la etiologia durerilor de cap. Acest
mecanism teoretic se bazeaz pe convergena a dou sisteme periferice de nocicepie: sistemul trigeminal i nervii
spinali cervicali (mai ales cei de la nivelul Cl-C3). Efectul funcional al acestei convergene este acela c stimulul
nociceptiv provenind de la aceste dou sisteme este slab
localizat i c durerea provenind de la un sistem poate fi
interpretat subiectiv ca venind de la cellalt. Conform
acestui model, durerile produse de disfunciile coloanei
ce1vicale pot fi experimentate ca dureri de cap. 24, 25 Bovim
et al. 2 9 au putut demonstra, experimental, c afeciuni ale
coloanei cervicale pot produce dureri de cap. O alt conexiune posibil dintre coloana cervical i durerile de cap este
reprezentat de o legtur anatomic dintre muchiul mic
drept posterior al capului i dura spinal, prin intermediul
unei puni de esut conjunctiv dens, la nivelul jonciuni i
dintre occi pita! i atlas. 6 t
SECIUNEA
Dovezile privind utilizarea manipulrilor vertebrale

pentru durerile de cap provin, n principal, din cinci studii clinice randomizate controlate. Dou studii 10 4, 1 10 au
examinat durerea de cap de tip migren; dou, 26 28 durerea
de cap de tip tensiune; i unul, 106 durerile de cap de origine cervica l . La compararea cu unele forme de profilaxie
medical pentru durerea de cap de tip tensiune i de tip
migren, manipularea vertebral pare s ofere o atenuare
similar. Nu este clar n ce msur efectele nespecifice ale
tratamentului contribuie la acest beneficiu. Nu exist factori cunoscui care s separe pacienii care beneficiaz de
pe urma manipulrilor i mobilizrilor de cei care nu au
parte de aceste beneficii. Beneficiile pe te1men lung (mai
lung de o lun) sunt necunoscute. Aceste tratamente nu
par a fi eficace n a opri durerea de cap odat declanat.
Exist puine dovezi care s sugereze c manipulrile
sau mobilizrile pot corecta sau reduce scolioza idiopatic. 107,113 Se sugereaz, totui, c terapia prin manipulri
vertebrale este de ajutor n controlul durerii dorsale cronice
de origine mecanic asociat cu scolioza. 133
Cu toate c cei care practic medicina manual declar
atenuarea simptomatologiei provocate de sindromul de
tunel carpian i normalizarea rezultatelor studiilor de conducere nervoas, 136 exist puine dovezi care s sugereze
prezena unui efect terapeutic. 45
Shekelle 123 a observat c pare c exist puine dovezi
care s susin valoarea manipulrilor vertebrale pentru
afeciunile musculo-scheletice." Studiile clinice randomizate controlate asupra tratamentului chiropractic pentru
astm au demonstrat lipsa oricrei schimbri msurabile n
ceea ce privete activitatea plmnilor, att n cazul copiilor15 cL i n cazul adulilor. 105 Cu toate c otita medie este
uneori tratat de chiropracticieni, nu s-au fcut studii clinice
randomizate. O sintez a literaturii are drept concluzie faptul c efectul manipulrilor vertebrale asupra enurezisului
este similar cu rata natural de remisie. 78 Dismenoreea primar se pare c rspunde la terapia prin manipulri vertebrale.3285 Un singur sLudiu clinic randomizat a demonstrat
reducerea durerilor i a disconfortului menstrual. Controlul (manipulare fals) i grupul de tratament au suferit o
cretere similar a nivelului prostaglandinelor circulante,
indicnd faptul c efectul poate fi datorat unor factori nespecifici.75 Nu exist dovezi c terapiile manuale aduc beneficii
n tulburrile de sistem nervos central, ca epilepsia.
Terapia prin
micare
Metodo Feldenkrois
Metoda Feldenkrais este un sistem de educare a micrilor corpului despre care se crede c crete nivelul de contientizare
a micrii i c mbuntete micarea funcional. Teoria
ce st la baza acestui sistem este c tiparele obinuite de mi
care, srace n micri, produc leziuni i durere. Rezultatele
ateptate din partea terapiei feldenkrais (contientizare plin
lecii de micare sau prin sesiuni de integrare funcional)
sunt ca o persoan s fie capabil s se mite mai eficient
i mai confortabil i cu mai puin durere. Practicanii de
Feldenkrais trec printr-un program de antrenament extensiv, ca nite discipoli. Cu toate c presa popular promoveaz aceast terapie pentru multe afeciuni, exist puine
studii clinice randomizate asupra acestei metode. Un studiu
nerandomizat pe pacieni cu sindroame musculo-scheletice dureroase nespecifice a gsit c nu exist diferene ntre
fizioterapia convenional, terapia prin contientizarea
organismului i terapia Feldenkrais, dup cum reiese din
rezultatele scorurilor subscalei Chestionamlui de sntate
(forma scurt, cu 3 6 de itemi). 92 Un studiu clinic randomizat
controlat, de dimensiuni reduse, al efectului terapiei Feldenkrais asupra durerii a gsit c dimensiunea afectiv a acesteia
(atitudinea fa de durere) s-a redus, dar nu s-au observaL
schimbri n celelalte dimensiuni msurate. 129 Un studiu
clinic randomizat de mici dimensiuni a gsit c pacienii cu
suferine ale cefei i umrului au nregistrat mai multe beneficii din partea terapiei Feldenkrais dect de pe urma fizioterapiei.91 Exist, la nivel de teorie, posibilitatea obinerii de
beneficii n numeroase afeciuni, datorit efectelor posibile
asupra controlului motor, dar aceast paradigm terapeutic
nu a fost studiat n mod adecvat.69
Tehnico Alexander
metod de reeducare psiho -fizic,
ce p ropune eliberarea tensiunii musculare i mbunti
rea eficienei micrii. Tehnica imp l ic examinarea posturii, a respiraiei, a echilibrului i a coordonrii i are trei
principii: ( 1) un organism funcioneaz ca un ntreg; (2)
capacitatea unei persoane de a funeiona optim depinde de
relaia dintre cap, gt i coloana vertebral; (3) funciona
rea corpului este afectat de tiparele obinuite de utilizare.
Tehnica Alexander este deseori recomandat n tratarea
astmului, a durerilor de cap, a amitei i a durerii i este
deseori aplicat de ctre altitii de spectacol. 51 Dovezile
care susin utilizarea tehnicii Alexander sunt foarte puine
i neconcludente, 52 cu toate c cel puin un studiu clinic
randomizat a demonstrat beneficiile acestei tehnici pentru
persoanele cu durere l ombar cronic. 8'>
Tehnica Alexander este o
T'oi Chi
T'ai chi este o form strveche de exerciiu ce i are originea n China. Astzi sunt practicate diferite forme ale sale,
i t'ai chi a devenit o activitate fizic popular n America
de Nord i n Europa. Este recomandat ca exerciiu Lerapeutic, mai ales persoanelor vrstnice. Se spune c t'ai chi
mbuntete echilibrul, flexibilitatea i condiia fizic a
sistemului cardiovascular la pacienii de geriatrie.139,145,146
O sintez sistematic Cochrane a gsit doar 4 studii clinice care aveau grupuri de control corespunztoare. Nu
s-au gsit efecte cu semnificaie statistic sau clinic pentru
majoritatea parametrilor urmrii, cu toate c s-a observat
creterea amplitudinilor de micare. c.s Cu toate acestea, t'ai
chi pare s fie o form de exerciiu ce se poate practica n
siguran de ctre majoritatea oamerulor, chiar i de ctre
persoanele n vrst.
Pilates
Exerciiile Pilates au fost create, iniial, pentru i au fost
utilizate de ctre altitii de scen, dar se bucur de o mare
popularitate n ultimii ani. Se estimeaz c 5 milioane ele
persoane le practic acum, mai ales datorit marketing-ului
de mas. Exist cel puin doua studii randomizate ce examineaz efectele exerciiilor Pilates asupra durerilor dorsale.
Un studiu clinic randomizat controlat ( n=39), cu urm
rire timp de 12 luni, ce compara anumite exerciii Pilates
(ce utilizeaz echipament special) cu ngrijirile medicale
CAPITO LUL 22
ft
obinuite,
a gsit c grupul cu Pilates avea scoruri mai mici

privind dizabilitatea i durerea dup intervenie, iar scorurile privind dizabilitatea s-au meninut la nivel sczut i
la evaluarea de dup 12 luni. 119 ntr-un alt studiu, 53 de
subieci au fost randomizai s practice fie Pilates, fie un program de teorie i exerciii pentru durerile lombare cronice.
Studiul a avut observatori n orb i urmrire timp de G luni.
Ambele grupuri au prezentat mbuntiri similare cu privire
la dizabilitate i durere, cu toate c grupul cu Pilates a avut
o complian mai bun i a perceput mai bine beneficiile.4 7
~
ll ~
ir'"
~
i,-
~1
fr
Yoga
Yoga este, pe de o pane, o terapie minte-trup, i pe de alt
parte, exerciiu de respiraie i ntindere. Se potrivete cel

mai bine cu terapiile prin micare. Este recomandat, n
general, ca tratament pentru afeeiunile musculo-scheletice,
ca artroza58 i sindromul de tunel carpian. 58 n literatur
exist puine studii controlate despre aceast practic . Yoga
pare s fie benefic n astm, dar mecanismul de producere a
efectelor este neclar. 95 S-ar putea s fie benefic i n hipertensiune. 11 1 Un studiu clinic randomizat analiznd efectul
yoga, al exerciiilor fizice i al unei cri despre autongrijire pentru durerile lombare a gsit c gmpul cu yoga i - a
mbunti t funciile, comparativ cu celelalte dou grupuri,
cel cu exerciii i cel cu canea de autongrijire, dup 12 sp
tmni, dar nu au existat diferene semnificative privind
deranjul provocat de simptome. La 26 de sptmni, funcionalitatea spatelui a continuat s fie superioar n grupul
cu yoga comparativ cu grupul cu cartea.12 6
Terapiile energetice
Acupunctura
Avndu-i
originea n China antic, acupunctura este una

dintre cele mai bine recunoscute terapii complementare i
alternative. Acupunctura const n inseria de ace subiri
i flexibile n anumite puncte ale organismului, pentru a
mbunti starea de sntate (Figura 22-1). Acele sunt
I~
'
FIGURA 22 I Ace de acupunctur. A , Ac de 30 mm. din
~t.,
oel inoxidabil. cu
coad din plastic verde (diametru 0, 14 mm).
B, Ac de 30 mm, din oel inoxidabil,

cu coad precum cea a unei pipe (diametru 0.20 mm). C, Ac de 30 mm, din oel
inoxidabil, cu coad mbrcat n srm (diametru 0,20 mm). D , Ac de 40 mm,
din o~el inoxidabil. cu coad mbrcat n fir de cupru (diametru 0,25 mm). E, Ac
de 125 mm, din oel inoxidabil (diametru 0.30 mm).
inserate la diferite adncimi i sub diferite unghiuri i, de

obicei, sunt inserate superficial (Figura 22-2). Acele pot fi
stimulate, ulterior, n mai multe felmi, inclusiv prin rsuci
rea lor, prin stimulare electric sau prin arderea unei plante
pe captul extern al acului. n SUA, acupunctura este cel
mai des folosit pentm analgezie sau pentru diminuarea
durerii, dar i pentnt tratarea unei mari varieti de alte
afeeiuni, ca astmul, oboseala, tulburrile gastro-intestinale i infenilitatea.
acupunctur st pe pielea pacientului, ntr-un tub de ghidare. Acul este puin mai lung dect tubul. Tubul de ghidare orienteaz acul.
menine pielea ntins i. atunci cnd este lovit , creeaz o senzaie ce distrage atenia de la inserarea acului. B, Acul a fost inserat n piele. iar tubul de ghidare a fost
ndeprtat. Vrful acului se afl subcutanat, dar nu atinge muchiul. Acul este aproape paralel cu pielea, deoarece nu a fost inserat suficient de profund pentru a putea
s i susin greutatea. C , Vrful acului a fost mpins n primul muchi interosos dorsal. Acum poate sta perpendicular pe suprafaa pielii.
FIGURA 22-2 A, Acul de
SECIUNEA
O larg gam de practicieni aplic acupunctura. Legile

statale sunt diferite, dar cei care practic acupunctura sunt
medici, osteopai, chiropracticieni i acupunctori cu drept
de practic. n unele state, acupunctura poate fi practicat
ca parte a unei ceremonii religioase. Cu aa o diversitate de
practicieni, exist o considerabil varietate n ceea ce plivete abordarea acupuncturii. Dat fiind originea sa istoric,
acupunctura este, n general, asociat cu medicina tradii
onal chinez. Acupunctura este astfel administrat alturi
de recomandri privind dieta, remedii din plante, exerciii
fizice, masaj i modificri ale stilului de via.
Qi curge prin organism conform unor tipare anume,
aceste ci fiind cunoscute drept meridiane. Se spune c
acupunctura bazat pe meiidiane modific fluxul qi sau al
energiei prin organism. O anumit tehnic necesar pentru obinerea unui anumit efect dorit necesit cunoaterea
naturii circulaiei qi-ului, a diagnosticului (bazat, deseoii,
pe medicina tradiional chinez) i nelegerea modului
n care inseria acelor afecteaz fluxurile energetice. Un
alt stil comtm de acupunctur se numete acupunctur
neuroanatomic. Acest stil combin nelegerea modern
a sistemelor musculo-scheletic i nervos cu cunoaterea
empiric a seleciei punctelor de acupunctur. De exemplu,
punctul stomac 31 poate atenua durerea l ateral a coapsei
i se afl pe nervul femural cutanat lateral.
Cu toate c interpretarea clasic a mecanismelor efectelor acupuncturii este aceea c produce schimbri n qi-ul
organismului, studiile tiinifice au descoperit mai multe
mecanisme de aciune. Acestea merg de la efecte locale, ca
vasodilataia, torsiuni ale esutului conjunctiv i schimbri
n activitatea vegetativ local, pn la efecte endocrine la
distan. Efectele endocrine includ eliberarea de endorfine
i influenarea axei hipotalamo-hipofizare. Pot aprea i
efecte neurologice la distan, ca schimbri ale imaginii
creierului funcional la rezonana magnetic .
Acupunctura este o modalitate terapeutic n general
sigur, cu o baz din ce n ce mai mare, dar nu complet,
de dovezi privind eficacitatea sa n numeroase afeciuni
des ntlnite n practica de medicin fizic i de reabilitare. Afeciunile de medicin de reabilitare tratate n mod
obinuit prin acupunctur sunt enumerate n Caseta 22-3 .
Acupunctura este aplicat, de cele mai multe ori, dup ce
au fost ncercate, fr succes, alte modaliti terapeutice,
pentru care exist mai multe dovezi p1ivind eficacitatea.
Exist numeroase istorisiri, dar i numeroase studii clinice care susin util izarea acupuncturii. n anii '90, dovezile de calitate privind eficacitatea acupuncturii erau rare. 1
CASETA22-3
Afectiunile tratate n mod obisnuit de ctre

specialitii n acupunctur n America de Nord
Durerea dorsal (superioar i inferioar)

Durerea cervical
Durerile de cap
Durerile ante i postoperatorii
Durerea din artroze
Epicondilila lateral (cotul juctornlui de tenis)
Fibromialgia
Durerea miofascial
Studiile individuale demonstreaz, deseori, beneficii aduse

n numeroase afeciuni, dar, de obicei, sunt reduse ca
dimensiuni, mai puin riguroase i dificil de reprodus. n
plus, exist o problem legat de prejudecat n publicare;
studiile asiatice tind s declare rezultate mai favorabile
dect cele realizate n SUA. Studii clinice de dimensiuni
mai mari i mai riguroase au demonstrat acum rezultate
mai puin favorabile, pentru numeroase afeqiuni. Exist
cteva dificulti care cont inu s produc controverse
n cercetarea privind acupunctura. Dificultatea stabilirii
procedurilor placebo adecvate i variabilitatea n ceea ce
privete proiectarea studiilor continu s fie motive de
ngrijorare. De asemenea, lipsete precizia diagnosticului,
deoarece pacienii sunt clasificai n funcie de simptome,
mai degrab dect dup criterii obiective sau n urma unui
diagnostic medical anume. innd cont de acest substrat
complex, studiile clinice recente indic efecte pozitive asupra simptomelor din artroza de genunchi, 22, 70,93,117 durerea lombar cronic, 56 i durerile de cap.8 <>, 87 Exist, de
asemenea, dovezi c acupunctura, adugat tratamentului
standard, aduce beneficii n fibromialgie. 132
Literatura p1ivind securitatea aplicrii acupuncturii indic doar o rat sczut a complicaiilor, chiar i n
rndul celor care abia nva acupunctura. 1 Riscurile acupuncturii includ sngerarea, infeciile i perforarea organelor (inclusiv pneumotorax).81 ocul la inseria acului este
un efect advers neobinuit, care apare, de obicei, la p1ima
aplicaie de acupunctur. Descrierea acestui eveniment este
similar unui episod vaso-vagal: transpiraii, nroirea feei
i senzaia c lumea se vede de la captul unui tunel lung.
Tratamentul ocului const n ndeprtarea imediat a acelor. O tehnic mai predispus la producerea de comp l icaii
este amplasarea permanent a acelor. Aceste ace sunt inserate, iar capetele lor externe sunt ndeprtate . 39 Din nefericire, aceste ace pot migra i pot produce deteriorri ale
organelor interne.
Presopunctura
Presopunctura este asemntoare acupuncturii n ceea ce
modul de a analiza organismul, dar utilizeaz
presiunea n locul acelor pentru a obine efectele. Presopunctura este folosit pentru multe dintre aceleai suferine i afeqiuni ca acupunctura, i se crede c produce
efecte similare. Cei care practic presopunctura pot ncorpora masajul ca parte a practicii lor. Att masajul shiatsu
japonez, ct i masajul tui-na chinezesc aplic principiile
presopuncturii. Se crede c manipularea direct a esutu
rilor deschide canalele prin care circul qi. Pot fi utilizate
i aplicaiile locale de ierburi i unguente.
Spre deosebire de acupunctur, presopunctura poate
fi aplicat diferit, ceea ce poate fi avantajos pentru unii
pacieni. Este mai mult dect evident faptul c lipsa acelor
el imin posibilele complicaii - sngerarea i infecia, i
c lrgete gama de pacieni ce pot beneficia de pe urma
acestui tratament, incluznd aici pacienii care sunt trati
cu anticoagulante, cei care au fobie de ace, ca i cei cu
imunodepresie sever. Presopunctura poate fi nvat de
ctre pacient, astfel c acesta se poate trata singur, avnd
astfel o frecven mai mare a aplicaiilor. Aceasta poate
fi de folos, mai ales la nceputul tratamentului, atunci
cnd efectele presopuncturii pot fi de foarte scurt dur~t.
privete
CAPITOLUL 22
Acele de acupunctur sunt considerate de ctre Administraia pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug
Administration) ca fiind dispozitive din clasa II, vnzarea acestora putndu-se face doar ctre cei care practic
acupunctura. Acele nu i pot fi date pacientului ca s i
poat administra tratamentul la domiciliu. Presopunctura l oblig pe cel ce o practic s trateze zonele vizate
pe rnd, n timp ce acupunctura permite ca mai multe
puncte s fie stimulate simultan. Aceasta i permite, teoretic, unui practician s determine care puncte sunt mai
eficiente pentru obinerea efectului dorit. Studiile i dovezile privind beneficiile presopuncturii sunt limitate pn
n momentul de fa .
Reiki
atingerea vindectoare
Reiki i atingerea vindectoare sunt am ndou metode

de vindecare pe baz de energie. Ambele afirm abilitatea
unei fiine umane de a influena n mod poz itiv cmpul
energetic al unei alte fiine umane i, prin aceasta, de a
mbunti starea de sntate a acelei persoane. Aceast
influen, acest transfer de energie, este unul inteligent",
deoarece, n mare parte, parametrii specifici ai energiei
supuse manipulrii sunt setai" automat. Atingerea vindectoare necesit o poziionare anume a minilor doar n
anumite afeqiuni. Ambele discipline propun posibilitatea
vi ndecrii la distan, deoarece contactul fizic nu este necesar ntotdeauna.
Institutele Naionale de Sntate desfoar studii clinice privind utilizarea reiki i a atingerii vindectoare. Studiile finalizate sugereaz c ambele modaliti ar putea fi
eficace n reducerea nivelului sechelelor psihologice ale
afeciunilor, cum este cazul durerii. O sintez Cochrane a
ajuns la concluzia c aplicarea reiki (comparativ cu a altor
modaliti terapeutice p1in atingere) de ctre practicieni
experimentai determin atenuarea durerii ntr-o msur
mai mare. 13 1
Reflex ologia
Reflexologia este arta vindecrii ce se bazeaz pe teoria c

pe talp i pe palm exist reflexii corespunztoare fiecrei
zone a corpului. Reflexologia se bazeaz pe conceptul de
microsistem, cu ntregul organism cartografiat pe o zon
mic din creier. Acest concept este ntlnit i n medicina
convenional, la cartografierea topografic a cortexului
somato-senzorial. Se poate aplica presiune n anumite
zone ale minilor i labelor picioarelor, pentru a influena
zone de corp care trebuie tratate.
Cercetrile din domeniul reflexologiei au produs rezultate neconcludente. Ca n cazul multor altor terapii energetice enumerate anterior, multe studii prezint probleme
legate de metodologie. Nu exist studii de mari dimensiuni
i bine structurate. Studiile de mici dimensiuni sugereaz
c ar fi de ajutor n anumite afeqiuni. De exemplu, pot
fi ajutate spasticitatea, paresteziile i simptomele urinare
asociate cu scleroza multipl. 1 27 Cu toate acestea, s-a gsit
c nu este eficient n sindromul de colon iritabil. 134 Este
neclar dac aceast variabilitate se datoreaz eficacitii
variabile a reflexologiei, variatelor moduri n care aceasta
este practicat sau proiectrii deficitare a studiilor.
Medicina
Cmpurile electromagnet ice
holistic
n reabilitare
i magn eii
Spre deosebire de tehnicile de medicin energetic discutate

anterior, care sfideaz orice ncercare tiinific de a le caracteriza energiile, cmpurile electromagnetice sunt fenomene
fizice bine definite, ce sunt utilizate pe scar larg n tehnologie. Cmpurile electromagnetice le sunt foarte familiare
medicilor specialiti n medicina fizic i de reabilitare, i
sunt utilizate pentru testare, cum este scanarea cu rezonan
magnetic nuclear, electromiografia i electrocardiografia.
Organismul uman este alctuit din structuri i molecule
multiple, cu ncrctur electric mare i, de aceea, foarte
sensibile la cmpmile magnetice puternice. Magnei cu diferite polariti i cu putere diferit a cmpului pot fi aplicai
asupra organismului. Cu toate c bazele teoretice exist, efectele clinice ale terapiei magnetice nu au fost demonstrate.
Datele rezultate din studiile clinice asupra acestei modaliti terapeutice sunt neconcludente, majoritatea neindicnd
ameliorri semnificative ale afeeiunii studiate. Majoritatea
studiilor au analizat terapia magnetic n tratarea unei singure afeqiuni, ca afeqiunea coifului rotatorilor, 23,83 mai
degrab dect n tratarea unei dase de afeciuni.
Pe scurt, tratamemele de medicin complementar i
alternativ cu biocmpuri sunt sigure, dar lipsesc studiile sistematice privind eficacitatea lor, cu cteva excepii notabile.
Aceasta sugereaz c aceste proceduri ar putea fi potrivite
ca modaliti terapeutice de a doua linie, ce pot fi aplicate
acolo unde se va fi dovedit c terapiile recunoscute i mai
bine studiate nu sunt eficace.
Discuia
cu pacienii despre
medicina holistic
Muli
medici se simt n ncurctur atunci cnd vine vorba

despre medicina compl ementar i alternativ, mai ales
aceia a cror instruire s-a realizat nainte de explozia interesului privind medicina complementar i alternativ. Acetia
se pot simi insuficient instruii, din punct de vedere teoretic
i practic, pentru a putea face recomandri corecte privind
utilizarea sau evitarea suplimentelor alimentare, a interveniilor sau a ambelor. n acelai timp, muli pacieni se simt
respini atunci cnd pun ntreb1i legate de medicina complementar i alternativ sau de medicina holistic. Ca rezultat, devin timizi" atunci cnd este vorba de a pune astfel de
ntrebri medicului lor. n plus, studii bazate pe chestionare
indic faptul c pacienii consider frecvent terapiile precum
cele cu plante ca fiind naturale" i, de aceea, ca neinteresante
din punctul de vedere al medicului_. Drept rezultat, pacienii
pot ascunde informaii, deoarece nu cunosc importana pe
care o are pentru medicul lor cunoaterea utilizrii de ctre
pacient a terapiilor complementare i alternative. Oricum,
att pacienii, ct i medicii trebuie s fac eforturi concertate
pentru a discuta posibilitile de aplicare a medicinei holistice, ca parte a ntlni1ii medic - pacient.
Poate c unul dintre primii pai din discuia dintre
medic i pacient privind medicina holistic ar trebui s fie
simpla ncorporare de ntrebri privind medicina holistic
n interviul de rutin pentrn pacieni. n context medical,
medicii ntreab ca o rutin despre medicamentele utilizate
de ctre pacient. Aceast ntrebare simpl, neprtinitoare,
poate fi cu uurin extins prin adresarea de ntrebri
SECIUNEA
Tehnici de tratament i echipame nte speciale
plivind utilizarea de plante, suplimente alimentare, ceaiuri

medicinale, supradoze de vitamine i alte suplimente. Prin
adresarea acestei ntrebri, simultan cu cea privind utilizarea medicamentelor, pacienii neleg c aceste substane
sunt i ele importante i c furnizorul lor de ngrijiri medicale este interesat de ele. Dac ntrebarea este adresat pe
un ton care exclude judecarea opiunii respective, atunci
pacientul poate deveni deschis i mprti sincer interesele
sale sau amnunte legate de utilizarea acestui fel de terapii.
Al i medici consider c este un moment potrivit pentru
a adresa ntrebri despre alte modaliti sau terapii la care
pacientul ar putea recurge. Aceste ntrebri pot fi adresate
ntr-o manier neprtinitoare, medicul ntrebnd, n contextul discuiei despre plante i alte suplimente alimentare,
dac pacientul folosete alte tehnici sau terapii pentru a-i
mbunti starea de sntate sau pentru a gestiona eventualele probleme de durat. Medicul poate apoi da cteva
exemple comune, cu care pacientul s-ar putea identifica,
precum meditaia, chiropractica sau masajul. Menionnd
cteva exemple concrete, pacientul poate nelege c acesta
este un subiect important, despre care medicul este dispus
s discute.
Provocarea evident, n acest context, este legat de
situaia medicului care nu a beneficiat de o instruire
Tabelul 22-1
corespunztoare n domeniul medicinei holistice sau al

medicinei complementare i alternative atunci cnd pacientul rspunde afirmativ la aceste ntrebri. Multe instituii l ucreaz cu medici sau farmaciti care au beneficiat
de o instruire suplimentar privind suplimentele alimentare, inclusiv riscurile i potenialele beneficii ale acestora.
~ ceste persoane se pot dovedi a fi nite resurse excelente.
In cazul suplimentelor alimentare, exist o multitudine
de site-uri web de ncredere care pot fi cercetate. Resursele
on-line sunt extrem de utile n ceea ce plivete gsirea de
informaii i despre alte terapii specifice (Tabelul 22-1).
Scopul discui il or despre medicina holistic avute cu
pacienii este acela de a educa pacientul. Acesta este un
scop extrem de important. Majoritatea informaiilor la care
este oricum expus pacientul are scop comercial i este ncr
cat de date care induc n eroare. Medicul poate ndeplini
rolul clasic al vindectolilor din vechime, acela de profesor, crend un mediu sigur pentru ca pacientul s obin
informaii despre terapiile complementare i alternative.
Fumizndu-i pacientului informaii de ncredere, bazate pe
dovezi, despre riscurile i beneficiile unei modaliti terapeutice, i colabornd cu pacientul, medicul poate deveni un
aliat al pacientului n ncercarea sa de a naviga prin domeniul complex al medicinei holistice.
Informaii despre med icina complementar i alternativ pe web (referine select ate)
Baze de date
URL
Cost anual
Observaii
Natural Medicines Comprehensive

Database (Marea Baz de Date
a Remediilor Nat urale)
www.naturaldatabase.com
$92
Foarte cuprinztoare (doar plante i suplimente alimentare)

Brouri aduse la zi, bine documentate, bine tiprite
Herbmed
http:/ / www.herbmed.org
Gratuit
Destul de cuprinztoare (doar plante i suplimente alimentare)

Bine documentat, puin mai greu de navigat fa de baza de dace
MD Anderson Complementary/
Integrative Medicine (Med icina
Complementar/Holistic a Dr.
Anderson)
www.mdanderson.org/ departments/
CIM ER
G ratuit
Destul de cuprinztoare (plante, suplimente alimentare i terapii)

Special pentru cancer, bine documentat
Memorial Sloan Cancer Center

(Centrul Memorial Sloanv
pentru Cancer)
IM Service (Seqia de MH) Herb/
Botanica! Info (Informaii despre
plante / botanice)
http://www.mskcc.o rg/ mskcc/html/
Gratuit
Baz de date mic (doar plante i suplimente alimentare)

Special pentru cancer, monografii scurte
MayoClinic.com
www.mayoclinic.com
Grat uit
Baz de date mic (plante. suplimente alimentare i terapii)

Limbaj accesibil pacient ului, fr termeni academici
Dr. Duke's Phytochemical and

Et hnobotanical Databases (Bazele
de Date Fitochimice i Ecnobo
tanice ale Dr. Duke)
http://www.ars-grin.gov/ duke/
Grat uit
Rezumat detaliat al compuilor chimici i al activitii biologice

Concent rate pe cercetare
http://mayoclinic.com / hea!th/ meditation/ MM00623
Gratuit
Introducere video n medita\ie.
www.healthfinder.gov/
Gratuit
Ghid de informaii de ncredere despre sntate pentru consuma~

tori
http:// nccam.nih.gov
Gratuit
anterioar
11570.cfm
Resurse on-line
MayoClinic.com "Take a Break to
Meditate" (Oprete-te puin pentru a medita)
Informai i
Institutele
(NIH)
simpatic i scurt
de interes general
Naionale
de Sntate
National Center for CAM

(NCCAM) [Centrul Na~onal
pentru M edicin Complementar i Alternativ (NCCAM)J
Numr n cretere
de articole
i referine
Numeroase trimiteri la alte site-uri de calitate
Continuo~
CAPITOLUL 22
Tabelul 22-1 I nformaii despre medicina com plementar i alternativ pe web (referine selectat e)- continuare
Baze de date
URL
Cost anual
Observaii
Institutele Naionale de Sntate Biblioteca Naional de Medicin

(NIH-NLM)
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/ herb_A!l.html
Gratuit
Coninut aparinnd Natural Standard
The Office of Cancer CAM

(OCCAM) - N CI [Medicin
http:/ /www.cancer.gov/
cancertopics/ treatment/ cam
Gratuit
Societatea American pentru

Cancer (ACS)
http:/ /www.cancer.org/
docroot/ETO/ETO_S.asp?sitearea=ETO
Gratuit
CAM o n PubMed (Medicin
httvtp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entreziquery.fcgi?db=PubMed&ori~db=PubMed&cmd_current=limits&pmfilter_Subsets=Complementary+ Medicine
Gratuit
limiteaz cutarea la articole pe tema medicinei complementare
http://www.iom.edu/CMS/3793/4829/24487.aspx
Gratuit/ con- Raportul Institutului de Medicin asupra MCA

tracost
Poate fi citit on-line sau descrcat pentru aproximativ SO de dolari
The Consortium of Academic Health Centers for lnt.

Med. (Consoriul Centrelor
Academice de Sntate pentru
Medicina Holistic).
http://www.imconsortium.org/
Gratuit
n momentul de fa. exist 33 de centre medicale academice

membre
Ghid al programei de Medicin Holistic
Quackwatch
http:/ /www.quackwatch.org
Gratuit
Corporaie non-profit. cu scopul de a combate frauda, miturile,

falsurile i maniile legate de problemele de sntate"
Mayo Clinic CIM Program (Programul de Medicin Complementar i Holistic al Clinicii Mayo)
http:/I mayoresearch.mayo.edu/
mayo/research/ cimp/
Gratuit
Sumar al activitilor de cercetare n Medicin Complementar i

Holistic ale Clinicii Mayo
Mayo Clinic Book of Alternative

Medicine (Cartea de medicin
alternativ a Clinicii Mayo)
http:/ /bookstore.mayoclinic.com/products/bookDetails.dm?mpid=35
$30
Scris de clinicieni i cercettori ai Clinicii Mayo

Introducere n MCA i Medicina Holistic, cu elemente de baz,
bine realizat
Log On: Two Steps to Mindful

Awareness (Contientizarea
xigilent n doi pai)
http:/ /www.amazon.com
$26
Autor este Managerul de Cercetare pentru Programul MCH al

Clinicii Mayo
Sintez tiinific a beneficiilor medita\iilor
http:/ /bookstore.mayocli
nic.com/ products/bookDetails.cfm?mpid= 45
$20
Integrarea yoga. a medita\iei i a nutriiei n planurile de ngrijire

Sntatea inimii, insomnie, artrit, dureri dorsale, pierderi n
greutate, etc.
http:I /itunes.apple.com/ us/ app/

mayo-clinic-mediatation/id34826508 I ?mt=B
$5
Introducere n meditaie
Este mai folositoare dac utilizatorul a trecut deja prin practici de
Consumerlab.com
www.consumerlab.com
$24
Conine rezultate ale unor teste independente asupra multor

suplimente alimentare
Produsele care au trecut testarea pot prezenta certificatul CL
Consumer Reports (Relatri ale

consumatorilor)
www.consumerreports.org
$24
Articole ocazionale despre plante i suplimente alimentare
United States Pharmacopeia
www.usp.org
Free
Discuii despre Programul de Verificare a Suplimentelor A limentare i semnificaia etichetei USP
www.ama-assn.org/ama/pub/
category/ 1905.html
Gratuit
lnstrueiuni pentru site-un Internet cu informaii medicale i

despre sntate
Complementar i Alternativ
Seeia pentru Cancer- Institutul

Naional al Cancerului]
Complementar i Alternativ
pe PubMed)
IOM Report on CAM (Raportul

Institutului de Medicin despre
medicina complementar i
alternativ)
Cri
DVD-uri
Mayo Clinic Wellness Solutions
(Soluiile pentru atingerea strii
de bine ale Clinicii Mayo)
Descrcri
Mayo Clinic Meditation (Meditaia

Clinicii Mayo)
Informaii
meditaie
despre calitatea
plantelor
Informaii
despre calitate pe
Internet
Asociaia
(AMA)
Medicilor Americani
Continuat
SECIUNEA 2
Tabelul 22-1 Informaii despre medicina complementar i alternativ pe we b (referine selectate)-continuare

Baze de date
URL
Cost anual
Observaii
Health on the Net Foundation
www.hon.eh
Gratuit
Promoveaz instruqiunile care au rolul de a crea un cod de

conduit pentru site-urile web care con1in informaii medicale
Administraia
http:// www.cfsan.fda.gov/ -dms/

supplmnt.html
Gratuit
Informaii despre Legea privind sntatea i educaia legate

de suplimentele alimentare (Dietary Supplement Health And
Education Act), legea care reglementeaz, actualmente. domeniul
suplimentelor alimentare n SUA
Specific efectele adverse recente ale utilizrii de suplimente
alimentare
Comisia Federal pentru Comer

(FTC)
www.ftc.gov
Gratuit
Trecerea n revist a reglementrilor legale privind reclama pentru

suplimentele alimentare
link pentru sesizri i reclamaii
http:/ / www.experienceispa.com/
Gratuit
Massage therapist (Terapie prin

11asaj)
http:/ / www.amtasmassage.org/
findamassage/ locator.htm
Gratuit
ntre\inut de ctre AMTA (Asociaia American pentru Terapia

prin Masaj)
Licenced acupuncturist (Acupunctur cu drept de practic)
http: //www.aaoma.org/ 45000.asp
Gratuit
ntreinut de ctre MOM (Asociaia American pentru Medicina
Yoga class (Curs de yoga)
http:// www.yogafinder.com/ index.html
Reglementri.
pentru Alimente i
Medicamente (FDA)
Spa
lnternational Spa Association
Resurs excelent de informaii privitoare la spa-uri ca parte a

unui stil de via sntos
Practicieni
Ortopedic)
REFERI NE
1. NCDPo Acupuncture: N IH Consensus Conference. Acu puncture,
JAMA280:l518 -1524, 1998.

2. 111e i\meiican Hcmtage Dictionary of the English Language, ed 4, Boston,
2000, Houghton Mifni n.
3. Andrasik f.: Behavioral trea tment approaches to chronic headache,
Neural Sci 24(suppl 2):S80-S85, 2003.
4. (Anonyrnous]. Abou t art therapy (American Art Therapy Association), 2004. Available at: http://www. amherapy.o rg/aboutamherapy/ about.hun. Accessed Jun e 28, 2005.
5. [Ano nyrnous]. Fact s heet: d ietary supplem ent current good m anufacturing practices (CCMPs) and interim final m ie (IFR) facts (United
States Food and Drug Administratio n, Center for Foo d Safety and
Applied Nutrition ). Available at: http://www.cfsan.fda.gov/"'d ms/
dscgmps6.html. Accessed Mardi 20, 2009.
6. [Anonymousj. Occupational outloo k handbook, 2008-09 ed ition
(Burea u of Labo r Sta tistics, U.S. Depa rtment of Labor), 2008. Available at: http://www.bls.gov/ oco/ ocos07 l .htrn. Accessed March 23,
2009.
7. [Anonymous]: SAMe for depress io n, Med Letr Drugs Ther 41 :107108, 1999.
8. Assendelft WJ, Koes BW, van der lleijde n GJ, et al: The effectiveness of chiropractic for trea tment of low back pa in: an update and
attempt at statistica! pooling. J Manipulative Physiol Ther l 9:499-507,
1996.
9. Assendelft WJJ, Router LM, Knipschild PG: Complications of spinal
manipulation, J Fam Pract 42:4 75-480, 19 96.
10. Assendelft WTJ, Koes BW, Kn ipschil d PC, et al: The relationship
between meth odol ogical quality and co ncl usions in reviews o f spinal manipulation, }AMA 274:1942-1948, 1995.
11. A~sendelft WJL Monon SC, Yu Emily I, et al: Spinal rn anipulative
therapy for low-back pain, Cochrane Database Syst Rev (4 ), 2006.
12. Association ADT. Who we are, 2000. Availabl e at: http://v..ww.adta.org/.
Accessed July 8, 2010.
13. Astin J: Mind-body therapies for the managem ent of pai n, Clin/ l'ain
20: 27-32, 2004.
14. Ball : , Shapiro D, Mo nheim C, et al: A pilot study of the use of guided 1magery for the treatm ent o f recurrent abdominal pain in children, Clin Pediatr (Phila) 42:527-532, 2003 .
Gratuit
Site comercial
15 Balo n J. Aker PD, Crowther ER, et al: A comparison of active and

si mulated chiropractic rn anipulation as adj unctive treatment for
childho od asthma, N Engl J Med 339:1013-1 020, 1998.
16. Barnes PM, Bloom B, Nahi n R: Ccmpleinemary and alternative medicine
use amcmg adulrs and children: United St.at.es, 2007, 2008, COC National
Heahh Statistics Repo rt, Centers for Disease Control and Prevention.
17. Barnsley L, Lord S, Bogduk N: The pathoph ysiology of whiplash,
Spine: Srate of the Art Reviews 7:3 29-353, 1993.
18. Barrows K, Jaco bs B: Mind-body medicine: an introduction and
review ofthe liternture, Med Clin North Am 86:11-31, 2002.
19. Barton JW, Margolis MT: Rotational obs truction of the vertebral
anery at the at lantoaxial joint, Neuroradiology 9:1 l 7- 120, 1975.
20. Bedard M, Felteau M, Mazman ia n D, et al: Pil ot evaluation of a
'.11indfulness-based intervention to irnprove q uality of life among
rnd1 v1d uals who sustained traumatic brn in injuries, Disabil Reh,ibil
25:722-731, 2003.
21. Belch ), Ansell D, Madhok R, et al: Effects of alteri ng di etary essential fatty acids on requirements for non-steroidal ami-intla mmatory
drugs in patients with rheumatoid an h ri tis: a dou ble blind placebo
controlled s tud y, Ann Rh.eum Dis 4 7:96-104, J 988.
22. Benso n li, Beary J, Carol M: The relaxation response, Psychiatry 37:
37-46, 1974.
23. Binder A, Parr C, I lazlema n B, et al: Pulsed electromagnetic field therapy of persistent rotator cuff tend initis: a double-blind controlled
assessment, Lancet 1:695-698, 1984.
24 . Bogduk N: Cervical causes of headad1e and d izziness. Jn Gri eve GP,
ed itor: Modem manual therapy of rhe vertebral col1mm, Edinburgh,
1986, Ch urchill-Livingstone.
25. Bogduk N, Marsland A: On the concept of the thi rd occipital headache, J N euro/ Neurosurg Psychiatry 49:775-780, 198 6.
26. Boline PD, Kassak K, Bro nfon C, et al: Spinal manipulation vs. a mitriptyline fo r the treatmem of ch ronic tension-type headaches: a randomized clinica] trial, l Manipulative Physiol Ther 18:148-154, 19.95.
27. Bottiglieri T S-Adenosyl -L-methionine: (SAMe): from the bench- to
the bedside- molecula r basis of a pleio trophi c molecule, Am J Clin
Nutr 76:S115l -SI 157, 200 2.
28. Bov_e G, ~ilsson N: Spinal manip ulat ion in the treaun en l o f episodic 1ens1o n-type headache: a randomi zed controlled trial, /AMA
280:1576-1579, 1998.
CAPITOLUL 22
29. Bovim C, Berg R Dale LC: Cervicogenic headad1e: anesthetic blockades of cervical nerves (C2-C5) and facet joints (C2/ C3), Pain
49:315-320, 1992.
30. Brien S, Lewith G, Walker AF, et al: Bromelain as an adjunctive trea1 men1 for moderate-to-severe osteoanhri tis of the knee: a randomized placebo-comroll ed pilo t s tudy, QJM 99:841-850, 2006.
31. Brien S, Lewith GT, McG regor C.: Devil's claw (1-Ja.rpagophytum procumbens) as a treatm ent for osteoa11h ritis: a rev iew of effkacy and
safety, JAlt.ern Complement Med 12:981-993, 2006.
32. Browning JE: Pelvic pain and organic dysfunction in a patient with
low back pain: response to d istractive manipulation: a case presentatio n, JManipulative Physiol Ther 10:116-12 1, 1987.
33. Buckle J: Use of aromatherapy as a complement.a1y treaun ent for
chronic pain, Altern Ther Health Med 5:42-51, 1999.
34. Carlson L, Ursuliak Z, Goodey E, et al: The effects of a mindfu lness
medi1a1ion-based stress reduction program o n mood and symp to ms
o f stress in cancer ou tpatients: 6-month follow-up, Support Care
Cancer 9:1 12-1 23, 200 1.
35. Chally P, Carlson J: Spirituality, rehabilitat ion, and aging: a literature review, Arch Phys Me-d Rehabil 85:$60-565, 2004; quiz S66- S67.
36. Cha ntre P, Cappelaere A, Lcblan D, et al: Efficacy and tolerance of
JJarpagophyrum procumbens versus diacerhein in treatment of oste
oarthritis, Phytomedicine 7:177-183, 2000.
37. Chapman EH, Weintraub R), Milburn MA, el al: Homeopathic treatmen t of m ild traumatic brain injury: a randomized, double-blind,
placebo-co1molled clinic.al trial, J Head Trauma Rehabil 14:521-542,
1999.
38. Cherkin DC, Phillips RB, Mootz R, et al: Chiropractic in the United
Suues: training, practice, and research, Rockville, 1997, Age ncy fo r
llealth Care Policy and Research.
39. Chiu ES, Austin JH: lmages in clinica! medicine. Acupunctureneedle fragments, N Engl J Med 332:2, 1995.
40. Chou R, Huffman LH, et al: American Pain Society, No npharmacologic therapies for acute and chro nic low back pain: a review of the
evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians clinical practice guideline. [See comment.], Ann Tntern Med
147:492-504, 2007:JErratum: Ann Intern Med 2008; 148:247-248.].
41. Chrubasik S, Pollak S, Fiebich B: Harpagophytum exuacts, Clin
Pharmacol Ther 71:104-105, 2002.
42. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al: Glucosam ine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful k nee osteoarth rit is.
[See commem.], N Engl J Med 354:795-808, 2006.
43. Cohen M, Wolfe R, Mai T, e t al: A randomized, double blind, placebo controlled trial of a topica! o-eam containing gl ucosarnine sulfa te, cho ndroitin sulfate, and camphor for osteoarthritis of the knee,
J Rheumatol 30:523-528, 2003.
44. Cote l', Kreitz BG, Cassidy JO, e1 al: The validity ofthe extension-rotation test as a clinica! screening procedure befon: neck manipulation: a secondary analysis, J Manipulative Physiol Ther 19:159-1 64,
1996.
45. Davis l', llulbe11 JR, Kassak KM, el al: Comparative efficacy of
conservative m edical and cl1iropractic treatmen ts for carpal tur1J1 cl
syndrome: a ra ndomized clinical trial, J Manipulative Physiol Ther
21:317-326, 1998.
46. Devine E: Meta-a nalysis of the effect of psychoeducational interventions on pain in adults with cancer, Oncol Nurs Forum 30:75-89,
2003.
47. Donzelli S, Di Do menica E, Cova AM, et al: Two differem techniques in the rehabilitation treatmen t of low back pain: a randomized controlled trial, Eura Medicophys 42:205-21 O, 2006.
48. Dvorak J, Orelli F: How dangerous is manipulation to the cervical
spine? Manual Med 2: 1-4, 1985.
49. Eisen berg OM, Davis RB, Etmer SL, e1 al: Trends in alternative med icine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey, /AMA 280:1569-1575, 1998.
50. Eisen berg OM, Kessler RC, Foster C, et al: llnconventional medicine
in the Llnited States. Prevalence, costs, and patterns of use, N Engl J
Med 328:246-252, 1993.
51. Ernst E: Complemen tary and alternative medicine in rheuma tology
Jreview], Besi Praci Res Clin Rheumatol 14:731 -749, 2000.
52. Ernst E, Canter PH: The Alexander technique: a systematic review of
controlled clinica! trials, Forscfr Komplementanned Klass NaturheilJ<d
10:325-329, 2003.
53. Foerster KK, Sd1mid K, Rovati LC: iifficacy of glucosamine mlfate
in osceoarrhrilis of ihe lumbar spine: a placebo comrolled, randomize-d,
Medicina
holistic n
reabilitare
double-blind srudy, 64th Annua l Scientific Meeting of the American

College of Rheum atology, Denver, Co, October 29- November 2.
54. Fors E, SexLon H, Cotestarn K: The effect of guiclecl imagery and amiuiptyline on daily fibromyalgia pain: a prospective, randomized,
controlled trial, J l'sychiatr Res 36:179-187, 2002.
55. Frumkin LR, Baloh RW: Wallenberg's synclrome following neck
manipulation, Neurology 40:G 11-615, 1990.
56. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin O, et al: Acupuncture and dry-needling for low back pain: an u pdated systematic review within the
framework of the Cochrane collaboration, Spine 30:944-963, 2005.
57. Garfinkel M, Sch umacl1er H, Husain A, et al: Evaluation of a yoga
based regimen for treatment of osteoarthritis of the hands, J Rheumatol 21 :234 1-2343, 1994.
58. Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, el al: Yoga-based intervention for
carpal tunnel syndrome: a randomized trial, /AMA 280:1 601 -1603,
1998.
59. Glorioso S, Todesco S, Mazzi A, et al: Double-blind m ulticentre
study of the act ivity of S-adenosylmethion ine in bip and knee osteoanhritis, lnt J Clin Pham1aco/ Res 5:39-49, 1985.
GO. Cross AR, Hoving JL, Haines TA, et al: A Cochrane review of manipulation and mobilization for mech anical neck clisorders, Spine
29:1541-1548, 2004.
61. Hack CD, Koritzer RT, Robinson WL, et al: Anato mi c relation
between the rectus capitis posterior minor musele and the dura
mater, Spine 20:2484-2486, 1995.
62. Haldeman S, Kohlbeck FJ, McCregor M: Risk factors and precipita
ting neck movements causing venebrobasilar anery dissection after
cervical trau ma and spinal manipulation, Spine 24:785-794, 1999.
63. Haldeman S, Rubinstein SM: Cauda equina syndrome in patients
undergoing manipula1ion o f the lumbar spine, Spine 17:1469-1473,
1992.
64. Haldeman S, Rubinstein SM: Compressio n fracwres in paticnts
undergoing spinal manipulative therapy, ) M11nip11lative Physiol T11er
15:450-454, \ 992.
65. llan A, Robinson V, Judd M, et al: Tai chi for treating rheumatoid
arthritis, Cochrane Database Syst Rev CD004849, 2004.
66. Hanna J: The power of <lance: health a nd hea ling, J Altern Complement Med 1:323-331, 1995.
67. Hart RG: Verteb ral artery dissection, Neurology 38:987-989, 1988.
68. llurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al: Man ipulation and mobilization of the cervical spine, a systematic review of the literatu re, Spine
21:1746- 1759, 1996.
69. Jves JC, Shelley GA: The Feldenkrais Method in rehabilitation: a
review, Worll 11 :75-90, 1998.
70. Jubb RW, Tukmachi ES, Jones PW, et al: A blinded randomised trial
of acupu ncwre (manual and electroacupuncture) compared w ith
a non-penetrating sham for the sym ptoms of osteoanhritis of the
knee, Ae1tp1mct Med 26 69-78, 2008.
71. Keefer L, Blanchard E: A one year follow-up of relaxation response
medi1a1io n as a treatment for irritable bowel syndrom e, 13ehav Res
Ther 40:541 -S46, 2002.
72. Kelly G: 1be role of glucosamine sulfate a nd chondroiti n sulfates in the
treatrnent of degenerative joint disease, Altern Med Rev 3:27-39, 1998.
73. Klein G, Kullich W: Short-term treatment of painful osteoanhritis of
the knee with oral e1V-ymes, Clin Drug Investig 19:15-23, 2000.
74. Klougart N, Leboeuf-Yde C, Rasmussen LR: Safety in chiropractic
practice. Part I: the occurrence of cerebrovascular accidents after
manipulation to the neck in Denmark from 1978-1988, J Manipulative Physiol Ther 19:371 -377, 1996.
75. Kokjohn K, Schmid OM, Triano JJ, el al: The effect of spinal manipulation on pain and prostaglandin levels in wo men w ith prima ry
dysmenorrhea, JManipulative Physiol Ther 15:279-285, 1992.
76. Komori T, Fujiwara R, Tanida M, et al: Effects of citrus fragrance on
immune function and depressive states, Neuroimmunomodulation
2:174-180, 1995.
77. Konig B: A lo ng- term (two years) clinica! trial with S-adenosylmethio nine for the treaun ent of osteoarthritis, Am J Med 83:89-94, 1987.
78. Kreitz BC, Aker PD: Nocturna! enuresis; ueaunent implications for
the chiropractor, J Ma11ipulative Physiol Ther 17:465-473, 1994.
79. Krueger B, Okazaki H: Vertebal-basilar clistribution infarction following
chiropraetic cervical manipulation, Mayo Clin Proc 55:322-332, 1980.
80. Lane O: Music therapy: gaining a n edge in oncology management,
J Oncol Manag, 44-46, 1993.

DISPOZITIVE DE ASISTENT
,
COMPUTERIZATE SI
, SISTEME
PENTRU CONTROLUL MEDIULUI
AMBIANT
Cathy Bodine
Acest capitol reprezint o trecere n revist a dispozitivelor i serviciilor de tehnologie asistiv (TA), incluznd aici
definiii, istoric i legisl aie. Este discutat, de asemenea,
utilizarea de TA de ctre persoanele cu tulburri de comunicare, deficite de mobilitate, deficit auditiv i vizual i
di zabiliti cognitive i de nvare. Este descris aici modul
n care se face alegerea tehnologiei potrivite i instruirea
n vederea utilizrii acesteia, sunt sugerate modaJiti de
evitare a renunrii clienilor i a personalului de ngrijire
la TA i sunt discutate p__rincipiile evalurii clinice i responsabilitatea medicului. ln final, se discut pe scurt despre
viitorul cercetrii i dezvoltrii, precum i despre aplicarea
noilor tehnologii la necesitile persoanelor cu dizabiliti.
Definiia
tehnologiei asistive
Termenul tehnologie fi este relativ nou, cu toate c istoria

nregistreaz utilizarea de instrumente ce ajut persoanele
cu dizabiliti s mearg, s mnnce i s vad nc din
secolele VI - Vll .Hr. 14 17 Legea public 100-407 25 definete TA ca fiind orice obiect, pies de echipament sau
sistem de produse, indiferent dac este achiziionat( ) din
comer de-a gata sau sub form modificat, personalizat,
i care este utilizat() pentru a mbunti capacitile
funcional e ale persoanelor cu dizabiliti " . Aceast definiie include o a doua component, definind serviciile de TA
ca fiind orice serviciu ce ajut n mod direct o persoan cu
dizabiliti n alegerea, achiziia sau utilizarea unui dispozitiv de TA". Legea public 100-407 specific urmtoarele:
Persoanele cu dizabiliti trebuie s fie evaluate n
raport cu scopurile, necesitile i capacitile lor funcionale n mediul lor obinuit.
Se asigur accesul la cumprarea, nchirierea sau asigurarea prin alte mijloace a achiziionrii de TA de ctre
persoanele cu dizabiliti.
Se asigur alegerea, proiectarea, potrivirea, adaptarea,
personalizarea, aplicarea, pstrarea, repararea sau nlocuirea dispozitivelor de TA.
Se coordoneaz cu i se utilizeaz alte modaliti de
tratament, intervenii sau servicii alturi de dispozitivele de TA, similare celor asociate cu programele i
planurile de instruire i reabilitare existente.
Se asigur instruirea sau asistena tehnic a persoanelor
cu dizabiliti sau, dac. este necesar, a familiilor acestora.
Se asigur instmire sau asisten tehnic pentru profesioniti (incluznd aici persoanele care asigur servicii
de instruire i reabilitare), angajatori sau alte persoane
care presteaz servicii pentru, fac apel la sau sunt implicate n alt fel , n mod substanial, n funciile majore
ale vieii copiilor cu dizabiliti. 2 5
Din anul 1988, aceast definiie a fost utilizat i n alte
legi federale ce autorizeaz servicii sau modaliti de ajutor i susinere pentru persoanele cu dizabiliti. Legea privind educaia persoanelor cu dizabiliti (Individuals with
Disabilities Education Act. IDEA)3 i Legea privind reautorizarea reabilitrii (Reauthorization of the Rehabilitation
Act) 24 sunt exemple de legislaie care codific mai departe
Legea public 100-407.
Istoric, legislaie i utilizarea

Educaie: Legea privind educaia
persoanelor cu dizabiliti (lndividuals w ith
Disabilities Education Act, IDEA)
ID EA a aprut n 1997 i a fost repromulgat cel mai recent

ca Legea public 108-446 de ctre cel de-al 108-lea Congres. IDEA subliniaz ateptrile academice i responsabilitatea fa de cele 5,8 milioane de copii cu dizabiliti din
SUA. Un aspect important al impactului legii IDEA este c
specific faptul c dispozitivele i serviciile de TA le sunt
asigurate copiilor de la natere pn la vrsta de 21 de ani,
pentru a le fi uurat instrnirea n clase obinuite, dac astfel de dispozitive sau servicii sunt necesare ca parte a educaiei speciale a elevului, a unor servicii conexe sau ca servicii
i ajutoare suplimentare [Codul Reglementrilor Federale,
Titlul 34, Seciunile 300.308 (Code of Federal Regulations,
Title 34, Sections 300.308)] (Caseta 23-1). Pentru elevii cu
dizabiliti, TA este de ajutor n vederea obinerii educai ei
publice gratuite i potrivite. Toate planurile educaionale
individualizate dezvoltate pentru copiii ce necesit servicii
speciale de educaie trebuie s indice dac TA a fost luat
n considerare ca modalitate de a asigura accesul corespunztor la programa colar general". 27 Dispozitivele i
serviciile de TA incluse ca o component a planului educaional individualizat trebuie s le fie asigurate fr nicio
535
SECIUNEA 2
CASETA 23-1
Sumarul
educaia
cerinelor de TA conform Legii privind

persoanelor cu dizabiliti
TA trebuie s fie asigurat de ctre circumscripia colar,

rar costuri pentru familia n cauz.
TA se stabilete de la caz la caz; dac este necesar n
vederea asigurrii accesului la educaie public gralUit i
corespunztoare, TA trebuie s fie asigurat.
Dac echipa ce stabilete planul educaional individual
hotrte c este necesar TA pentru acas, n vederea asigurrii educaiei publice gratuite i corespunztoare, atunci
TA trebuie s fie asigurat.
Planul educaional individual trebuie s reflecte natura TA
i necesarul de servicii de asisten TA.
Printelui i se pune la dispo:l.iie un set extensiv de garanii
procedurale, inclusiv instruqiuni privind modalitatea de
asigurare a TA pentru copil.
cheltuial elevului sau prinilor acestuia. coala, ns,

poate utiliza alte surse de finanare, publice sau private,
disponibile pentru TA (34 CFR).
Partea Ca IDEA se refer i la copiii de vrst precolar.
Aceasta acoper necesitile copiilor din momentul n care
ncep s se observe diferenele de dezvoltare. Intenia este
s li se asigure sugarilor i copiilor mici servicii acas sau
n alte locuri, cum ar fi aezminte precolare, acolo unde
este posibil. Serviciile asigurate acestor copii sunt descrise
n planuri de servicii familiale individualizate. Planurile
de servicii familiale individualizate includ prinii, fami lia extins i profesioniti n intervenii n prima copilrie,
precum i personal pentru alte servicii nrudite, n planificarea i identificarea scopurilor i a serviciilor necesare.
IDEA recunoate c este necesar coordonare pentru a
ajuta familiile i copiii n tranziia de la programele pentru sugari i copiii mici la programele pentru precolari.
Drept rezultat, elevii cu dizabiliti sunt educai n aez
minte laolalt cu copiii cu dezvoltare normal, n efortul
de a ajuta toi copiii s ating aceleai repere n dezvoltare.
Legea privind cetenii americani cu dizabiliti

Legea privind reautorizarea reabilitrii
Legea privind reabilitarea cetenilor americani cu dizabiliti (American Rehabilitation Act with Disabilities Act,
ADA) a fost aprobat, iniial, n 1990. Clarifica drepturile
persoanelor cu dizabiliti i specifica accesul egal la spaiile publice, angajare, transport i telecomunicaii. ADA,
construit pe fundamentele Legii reabilitrii (Rehabilitation Act) din 1973 [adus la zi n 2003, ca Legea reautorizrii reabilitrii (Reauthorization of the Rehabilitation
Act)], recunoate rolul angajrii n a le permite persoanelor cu dizabiliti s devin autonome din punct de vedere
financiar i integrate n comunitate. ADA a fost amendat
n 2008, iar amendamentele au intrat n vigoare n 1 ianuarie 2009 . Legea ADA amendat reine definiia de baz a
dizabilitii din legea ADA original, ca deficit ce limiteaz
substanial una sau mai multe activiti majore, precum
i consemnarea unui asemenea deficit sau dac persoana
este
privit
ca
cum ar avea un asemenea deficit.38,39 Se

modul n care aceti termeni statutari ar trebui s fie interpretai. Foarte important este c noua lege
schimb, ns,
implementeaz urmtoarele:
D indicaii Comisiei pentru
egalitatea posibilitilor
de angajare (Equal Employment Opportunity Commission, EEOC) s revizuiasc acea parte a reglementrilor sale n care se definete formularea limiteaz
substanial".
Extinde definiia de activiti majore ale vieii ",

incluznd ai ci dou liste non-exhaustive:
Prima list include mai multe activiti recunoscute
de EEOC ( de exemplu, mersul), ca i activiti pe
care EEOC nu le recunoate n mod specific (de
exemplu cititul, aplecarea i comunicarea).
A doua list include funcii majore ale organismului ( de exemplu, ,, funciile sistemului imuni ta r,
creterea celular normal, funciile digestive,
defecaia, miciunea, funciile neurologice, cerebrale, respiratorii, circulatorii, endocrine i de
reproducere").
Afirm c msurile de temperare-atenuare altele
dect ochelarii sau lentilele de contact obinuite"
nu trebuie luate n considerare la evaluarea privind
existena unei dizabiliti a unei persoane.
Clarific faptul c un deficit ce este episodic sau n
remisie este o dizabilitate dac limiteaz n m od
substanial o activitate major a vieii ct timp este
prezent.
Schimb definiia lui privit ca", astfel c nu mai este
necesar s se arate c angajatorul a perceput c persoana este limitat substanial ntr-o activitate major
a vieii, n schimb specific faptul c un angajat sau
aspirant la angajare este privit ca" fiind o persoan
cu dizabiliti dac el sau ea este supus() unei aciuni
interzise de ctre ADA ( de exemplu, respingerea la
angajare sau concedierea), pe baza unui deficit ce nu
este nici minor, nici tranzitoriu.
Afirm c persoanele aflate sub umbrela termenului privit ca" nu sunt ndreptite la drepturile
aferente persoanele cu dizabiliti (pentru mai
multe informaii privind ADA, a se accesa site-ul:
http://www.eeoc.gov/ types/ ada.html).
Serviciile de reabilitare vocaional sunt deseori cheia ce
permite angajarea adulilor cu dizabiliti. Legea privind
reabilitarea afirm c dispozitivele i serviciile de TA ar trebui s fie luate n considerare i furnizate ca mijloc pentru obinerea instruirii vocaionale, ca i pentru angajare
i pstrarea locului de munc . De asemenea, aceast lege
cere ca TA s fie luat n considerare n timpul dezvoltrii
i implementrii planului de reabilitare scris individualizat, documentul ce ghideaz procesul de reabilitare vocaional al unei persoane. De exemplu, dac o persoan are
vederea limitat i este necesar s completeze documente
pentru a i se determina eligibilitatea pentru serviciile de
reabilitare vocaional, pentru situaia respectiv i trebuie
asigurate dispozitivele de asisten necesare pentru a uura
lectura. n ultimii ani, Birourile de Reabilitare Vocaional
au devenit o important surs de finanare pentru dispozitive i servicii de TA, pentru susinerea adulilor cu dizabiliti n vederea angajrii.3 7
CAPITOLUL 23
D ispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
Tehnologia asistiv i clasificarea

internaional a funcionalitii
Termenul de dizabilitate nu este totdeauna foarte exact i

cuantificabil. Conceptul de dizabilitate nu este acceptat ca
referindu-se la acelai lucm nici mcar de ctre persoanele
care se identific drept avnd o dizabilitate, de ctre profesionitii care studiaz dizabilitile sau de ctre publicul
larg. 23 Aceast lips de consens creeaz un obstacol n calea
studierii dizabilitii i n calea administrrii corecte i eficiente a programelor i politicilor adresate persoanelor cu
dizabiliti. 4 8, I B Gndindu-se la acest lucru, Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) a dezvoltat un limbaj comun
la nivel mondial, legat de domeniul sntii, limbaj ce
include starea de bine la nivel fizic, mental i social. Clasificarea Intemai.onal a Deficitului, Dizabilitii i Handicapului (Intemational Classification of Tmpairment, Disabilities,
and Handicaps) a fost publicat pentru prima dat n 1980
de ctre OMS, ca instrument pentru clasificarea consecinelor mbolnvirilor". Versiunea cea mai nou, Clasificarea
Internaional a Funcionalitii, Dizabilitii i Strii de Sn
tate (Jnternational Classification of Fun.ctioning, Disability and
Health, JCF), se ndeprteaz de o clasificare a consecine
lor mbolnvirilor" (versiunea din 1980) i se apropie de o
clasificare a componentelor strii de sntate", mult mai
pozitiv. Aceast ultim variant asigur un cadru i un
limbaj comune pentm descrierea sntii i a domeniilor
legate de sntate i utilizeaz urmtorul limbaj:
Funciile organismului sunt funeiile fiziologice ale sistemelor organismului (inclusiv funciile psihice).
Structurile organismului sunt prile anatomice ale corpului, cum ar fi organele, membrele i componentele
acestora.
Deficitele sunt probleme apmte n desfurarea funci
ilor organismului sau n structurile acestuia, cum ar fi o
deviaie semnificativ sau pierderea.
Activitatea semnific executarea unei sarcini sau aciuni
de ctre o persoan.
Participarea se refer la implicarea ntr-o situaie de
via.
Limitrile n activitate sunt dificulti pe care o persoan

le poate avea atunci cnd execut anumite activiti.
Restriciile de participare sunt probleme pe care o persoan le poate experimenta atunci cnd este implicat
n situaii de via.
Factorii de mediu reprezint mediul fizic, social i atitudinal n care i duc existena persoanele.41
ICF i limbajul su i ajut pe profesioniti s defineasc
necesitile de ngrijire i serviciile legate de acestea, cum
este i asigurarea de TA. ICF recunoate c interveniile
fizice, mentale, sociale, economice i de mediu pot mbunti viaa i nivelul de funcionare pentm persoanele
cu afeqiuni. Acestea pot include intervenii medicale, de
reabilitare, psihosociale i alte intervenii centrate pe persoan.41 De asemenea, caracterizeaz interveniile fizice,
mentale, sociale, economice i de mediu ce pot mbunti
viaa i nivelul de funcionare. Deoarece TA are potenialul
de a mbunti activitile zilnice i, prin aceasta, calitatea
vieii persoanelor cu dizabiliti, se potrivete cu precizie n
cadrul ICF. Limbajul comun al OMS este utilizat n cadrul
acestui capitol pentru a discuta impactul potenial al TA
corespunztoare.
Trecere n revist a dispozitivelor

de tehnologie asistiv
Dispozitivele de TA sunt proiectate pentru a susine capacitile funcionale i pentm a ntmpina necesitile oamenilor n decursul diferitelor etape ale vieii i n diferitele
lor rolmi. Este important de reinut c utilizarea dispozitivelor de TA i cerinele se vor schimba n decursul timpului, pe msur ce persoana se maturizeaz i ndeplinete
diferite roluri n via. n consecin, nu exist o tehnologie
cu msur unic".
Interfaa
om-tehnologie
Dispozitivele de TA au potenialul de a compensa imobilitatea, rezistena sczut, dificultile privind capacitatea

de a ajunge la, a apuca sau a atinge cum trebuie butoane i
comutatoare, problemele legate de auz i vz, comunicarea verbal, precum i abilitile complexe necesare pentru
scris, citit i nvat. Aceast seciune se concentreaz asupra categoriilor specifice de dispozitive de TA ce sunt legate
de aceste arii ale funcionalitii fiinei umane.
Dac ne gndim la interaeiunea personal cu tehnologia, avem posibilitatea s aruncm o privire asupra chestiunilor implicate n conceptul de interfa om- tehnologie.
Dispozitivele ateapt s fie activate sau" puse la treab" de
ctre utilizatorii lor. Aceasta se realizeaz, de obicei, prin
butoane, comutatoare, tastaturi, ghidoane, joy-stick-uri
sau mnere. Aceast interfa necesit, de regul, un bun
control motor, auz sau vz bun, sau ambele. Oamenii tiu
c au interaqionat cu succes cu dispozitivele datorit feedback-ului fizic, auditiv, vizual pe care dispozitivele respective l furnizeaz ( de exemplu, vederea cafelei pregtite,
imagini pe un monitor de computer sau sunetul telefonului n apelare) .
Persoanele cu deficite ce afecteaz interaqiunea lor
cu obiectele din mediul lor nconjurtor au nevoie de o
atenie deosebit n ceea ce privete proiectarea, modul de
funqionare sau amplasarea dispozitivelor pe care doresc
sau au nevoie s le foloseasc. Pentru multe persoane,
este esenial s fie mai nti aezate sau poziionate prin
utilizarea de dispozitive ortetice sau ergonomice i prin
intervenii de poziionare, pentru ca mai apoi s i poat
utiliza n mod optim abilitile restante17 (a se vedea
Capitolul 17).
Selecia direct
Odat
ce s-a obinut poziionarea optim, evaluarea capapersoanei de a realiza micri ale minilor, de a
vedea, de a comunica i de a auzi corect, cu eforturi reduse
i acuratee nalt, l va ajuta pe evaluator s decid dac
persoana n cauz este capabil s utilizeze o )nterfa "
obinuit sau necesit una adaptat. Utilizarea unei interfee obinuite (de exemplu, utilizarea tastaturii unui computer, a unui volan sau a telecomenzii televizorului) se
numete, de obicei, seleqie direct, datorit faptului c
toate opiunile i sunt prezentate persoanei n acelai timp,
iar aceasta poate alege direct. Pentru cei care nu au capacitatea de a alege clar un element intenionat din setul disponibil, trebuie folosit o alt metod de a alege.
citii
SECIUNEA
computer pentru persoanele cu vederea slab, instalarea de

alarme cu semnale luminoase pentru persoanele lipsite de
auz i utilizarea de dispozitive care convertesc textul scris
n vorbire sintetizat sau Braille pentru persoanele lipsite
de vedere sau cu dizabiliti de nvare.
Aceste concepte de interfa om-tehnologie se aplic la
toate formele de TA, fie c este vorba de TA folosit pentru
aezare, mobilitate, comunicare, utilizarea computerului
sau controlul mediului. Pentru ca interfaa om-tehnologie
s aib succes i ca dispozitivele de TA s nu fie abandonate, sunt necesare bune abiliti de evaluare i concentrare
asupra clientului i a obiectivelor i necesitilor acestuia. 33
FIGURA 23-1 Buton-comutator pentru cap.
S el ecia indirect
Scanarea este metoda de selece indirect cel mai des folosit de ctre persoanele cu deficit motor semnificativ. Pe un
display este prezentat un set supus selecei ( de exemplu, o
serie de litere sau de desene), care este scanat secvenial de
ctre o lumin sau un cursor pe dispozitiv. Utilizatorul alege
elementul dorit prin apsarea unui buton atunci cnd indicatorul ajunge pe display n locul sau la alegerea dorit().
Comutatoarele au diferite stiluri i sunt selecionate n
funcie de partea corpului ce va fi utilizat pentru activarea
lor ( de exemplu, cot sau brbie) i de sarcina i contextul
n care urmeaz a fi folosite (de exemplu, privitul la 1V
din pat sau utilizarea unui dispozitiv pentru comunicare n
timpul mesei). Un comutator poate fi simplu, ca un comutator care se nclin, ce poate fi activat printr-o micare grosier, cum ar fi atunci cnd este lovit cu capul ( Figura 23-1)
sau cu mna, braul, piciorul sau genunchiul. Alte comutatoare sunt activate prin atingerea cu limba, prin aspirarea
printr-un sau suflarea ntr-un pai sau prin micri foarte
delicate, ca o clipire din ochi sau contracia scurt a unui
singur muchi . lndiferent de tipul lor, utilizarea lor i acurateea temporizrii pot fi foarte dificile pentru noii utilizatori i trebuie s fie nvate. O metod obinuit de a
nva pe cineva cum s activeze i s utilizeze un comutator este aceea de a plasa comutatorul n interdependen
cu jocuri i jucrii cu baterie sau cu instrumente de uz casnic sau profesionale, pentru a crete motivaia i pentru a
nva conceptele utilizate n selecia indirect.
Aplicaiile realizate recent includ comutatoare activate cu
privirea, care calibreaz tipare ale micrilor intenionate ale
ochilor i selecteaz inte cum ar fi tastele individuale de pe
o tastatur afiat pe ecran. Alte noi aplicaii includ tehnologia undelor cerebrale (comutatoare aconate cu ochii i
muchii, [Eye and Musele Operated Switch, EMOSJ), care
rspund la excitaia produs de undele alfa cerebrale pentru
a declana o alegere.
Display-uri
(modaliti
Tehnologia asistiv pentru

tulburrile de comunicare
Comunicarea vocal le permite oamenilor s interaconeze, s i creeze relaii i s gestioneze evenimentele din
viaa lor n sensul permiterii alegerii i a participrii . Comunicarea interuman se bazeaz pe abiliti de limbaj att
receptive, ct i expresive, precum i pe capacitatea fizic
de a produce sunete de tipul vorbirii inteligibile. Deficitele de comun icare pot proveni din afeciuni congenitale,
ca retardul mental, paralizia cerebral, apraxia verbal de
dezvoltare i tulburrile de dezvoltare a limbajului. Alte
deficite pot aprea n urma unor leziuni cerebrale traumatice, a unui accident vascular cerebral, a sclerozei multiple,
a tetraplegiei, a dependenei ventilatorii i a laringectomiei
n cancer. 3 Dispozitivele de TA care ntrunesc necesitile
persoanelor cu multe tipuri de deficit de limbaj i de vorbire sunt numite dispozitive augmentative sau alternative
de comunicare (AAC), pentru c ele pot fie susine, fie substitui deficitul de limbaj expresiv. Recent, n vocabularul
medical a intrat termenul de dispozitiv generator de vorbire,
difereniind dispozitivele AAC de dispozitivele pe baz de
computer, mai ales atunci cnd sunt cutate surse de finanare tere, cum ar fi cele de la Medicaid sau Medicare. 8
Unele persoane sunt complet incapabile s vorbeasc
sau au dificultW de exprimare att de severe, nct doar
cei care sunt foarte obinuii cu ele reuesc s comunice
de prezentare a
informaiei)
Interfaa om-tehnologie este utilizat la nchiderea budei
de feedback de la dispozitiv napoi la utilizator. Exemplele
includ software care mrete imaginile pe monitorul unui
FIGURA 23 -2 Utilizarea dispozitivului Liberator. dispozitiv pentru comuni
care augmentativ i alternativ.
CAPITOLU L 23
Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
eficient cu aceste persoane. Pentru aceste persoane sunt

disponibile numeroase dispozitive, mergnd de la cele
simple, de joas tehnologie, cum ar fi crile cu poze, pn
la dispozitive electronice sofisticate, de nalt tehnologje,
01 vorbire nregistrat digital sau cu posibiliti de transformare a textului n vorbire, capabile s produc interaqiuni
de limbaj complexe (Figura 23-2).
Cu toate c dispozitivele AAC sunt extrem de folositoare pentrn persoanele care nu vorbesc, ele nu pot nlocui comunicarea natural. Utilizarea dispozitivelor AAC ar
trebui ncurajat n paralel cu toate celelalte mod aliti de
comunicare disponibile, ca gestica, vocalizarea, limbajul
semnelor i al privirii.2s
Nu exist premise clare de ordin cognitiv, fizic sau de
dezvoltare privind utilizarea de dispozitiveAAC. n schimb,
tehnicile de evaluare comprehensiv sunt utilizate pentru
a potrivi abilitile i nevoile de comunicare ale persoanei
cu tehnologia AAC corespunztoare. O echip ca l ificat de
specialiti realizeaz aceast evaluare, cu aport din partea
persoanei, a membrilor familiei, a profesorilor, angajatorilor i a altora. Deoarece vorbirea este considerat o funqie
deosebit de important a omului, muli prin~i i membri
ai familiei amn cutarea de dispozitive AAC n sperana
c vorbirea natural se va dezvolta. Cercetrile arat, ns,
c utilizarea unui dispozitiv AAC poate susine dezvoltarea
limbajului verbal i poate, de fapt, s mreasc potenia
lul de dezvoltare a vorbirii naturale. 3 Copiii i adulii cu
deficite de comunicare severe pot avea beneficii de ordin
social, emoional, academic i vocaional folosind un dispozitiv ce le permite s i comunice gndurile, s nvee,
i s mprteasc idei i s participe la activiti de via. 2
Sisteme non-electronice
Altmi
de un sistem electronic de redare voca l , se folosesc deseori i sisteme AAC non-electronice cu tehnologie
simpl (sau ca sistem de siguran., pentru cazul n care
sistemul electronic se defecteaz sau nu poate fi utilizat
n timpul anumitor activiti, cum ar fi n timpul leqiilor
de not) . Sistemele cu tehnologie simpl pot fi realizate
fo losind fotografii digitale, imagini din cri sau cataloage
sau, pur i simplu, folosind un marker pentrn a scrie litere,
cuvinte, fraze sau pentru a desena. n comeq exist, de
FIGURA 2 3-3 Sistemul electronic de redare vocal Big Mac.
asemenea, software pentru o bibliotec de desene". Aceste

software-uri ( de exemplu, BoardMaker i PCS Symbols)
ncorporeaz mii de desene i imagini simple ce pot fi folosite pentrn a crea rapid i uor un sistem de comunicare
non-electronic.
Adulii cu afeciuni progresive, ca scleroza amiotrofic
bilateral sau scleroza multipl , pot, de asemenea, alege
s utilizeze desene sau alfabetare cu tehnologie simpl, ca
supliment la comunicarea verbal, atunci cnd sunt obosii
sau pe msur ce abilitatea lor de a comunica verbal scade.
Mu li dintre aceti aduli aleg s utilizeze att dispozitive
de nalt tehnologie, ct i dispozitive simple, n funcie
de mediul lor i de nivelul de confort privind tehnologia. 9
Sistemele electronice de redare vocal:

vorbirea digital
O sd1imbare n sistemele de comunicare de joas tehnologie a aprut ca rezultat al fabricrii microprocesoarelor
cu pre mic, capabile s stocheze vorbirea digital. Aceste
dispozitive cu tehnologie simpl, cu redare vocal digital,
funcioneaz ca un magnetofon, permind nregistrarea
i stocarea de expresii simple n memoria dispozitivului.
Atunci cnd utilizatorul dorete s vorbeasc, apas pe un
buton i dispozitivul spune mesajele prenregistrate.
Dispozitivele ca One Step, Step by Step i Big Mac
{Figura 23-3) sunt simple i relativ ieftine i sunt proiectate s comunice mesaje scurte i rapide, cum ar fi bun",
hai s ne jucm" sau las-m n pace". Aceste tehnologii
sunt deseori folosite de ctre copiii foarte mici, care sunt
la nceput n domeniul comunicrii, sau de ctre cei care
au deficite cognitive severe. Nu sunt potrivite pentru persoanele care doresc sau au nevoie s comunice gnduri i
sentimente complexe. 12
Dispozitivele digitalizate complexe stocheaz mai multe
minute de voce nregistrat, de obicei n asociere cu ima
gini sau pictograme reprezentative pe o tastatur. Aceste
dispozitive sunt deseori utilizate de ctre persoane care nu
tiu nc s scrie i s citeasc, au dizabiliti de dezvoltare sau pur i simplu doresc s aib un dispozitiv simplu
de folosit atunci cnd merg la magazin sau ies la mas.
Exemple de astfel de dispozitive sunt SuperTalker, ChatBox
(Figura 23-4) i Springboard.
Vorbirea sintetizat este creat de ctre un sofn.vare ce
utilizeaz regulile foneticii (acusticii) i ale pronuniei pentru traducerea unui text alfanumeric n vorbire printr-un
hardware sintetizator de voce. Sistemele de redare vocal,
ca Tango, Vmax i EC02, sunt exemple de dispozitive de
transformare a textului scris n vorbire, ce in de tehnologia
de vrf i care conin sintetizatoare de voce ce spun cuvinte
sau expresii care au fost nregistrate n scris sau vorbit sau
n ambele feluri. Avantajul acestor sisteme este c le permit
utilizatorilor s discute despre orice subiect i s foloseasc
01ice cuvinte doresc. Aceste sisteme, care pot codifica cteva
mii de cuvinte, expresii i propoziii, sunt costisitoare ( de
la 6.000 de dolari la 9.000 de dolari). Ele formeaz, ns, o
legtur esenial cu lumea penuu persoanele cu dizabiliti de comunicare expresiv severe.
Toate aceste sisteme de redare vocal, fie c sunt digitale, fie c transform textul scris n vorbire, pot fi activate
prin selecie direct ( de exemplu, utiliznd un deget sau
SECIU NEA
Sisteme de amplificare portabile
Pentm persoanele care vorbesc ncet, din cauza respiraiei

slabe sau a altor dificulti legate de fonaie, sunt disponibile sisteme de amplificare portabile, ce funcioneaz ca
sisteme de sunet ntr-o sal de lectur mare. Speech Enhancer proceseaz sunetele vorbirii pentru persoanele cu
dizartrie i permite o recunoatere mbuntit a vorbirii
de ctre cei l ali. Utilizatorii poart o casc cu un microfon
ataat la un dispozitiv portabil, iar vocea lor clarificat este
proiectat prin difuzoare ataate la aparat.

deficitele de mobilitate
FIGURA 23-4 Sistemul electro nic de redare vocal Chatbox.
un dispozitiv arttor, cum ar fi un b pentm gur sau

un indicator pentru cap). Ele pot fi activate, de asemenea,
folosind selecia indirect ( de exemplu, utiliznd o strategie de scanare sau un comutator fr fir sau cu radiaii
infraroii). n cazul utili zrii tehnologiilor AAC, persoanele folosesc, cel mai des, o strategie de scanare numit
scanare rnd-coloan, n care se activeaz un comutator pentru a ncepe scanarea. Atunci cnd este luminat rndul pe
care se afl tasta sau pictograma dorit, utilizatorul atinge
din nou comutatorul pentru a scana coloan cu co l oan .
Procesul se repet pn cnd cuvntul sau expresia dorit
este a l ctuit() . Cu toate c acest proces poate fi ncet i
plictisitor, selecia indirect se dovedete deseori a fi singurul mod prin care muli oameni pot comunica cu ceilali.
Printre ultimele realizri pentru persoanele complet
imobile se afl dispozitivele generatoare de vorbire ce pot
fi activate prin simpla clipire sau prin ndreptarea privirii
sau prin aezarea acesteia pe zona dorit a ecranului. DynaVox EyeMax System este un exemplu al acestei noi metode
de comunicare pentru utilizatorii DynaVox Vmax. Este
aJctuit din dou pri: un DynaVox Vmax i un accesoriu
Dyna Vox EyeMax.
Dispozitivele MC difer n ceea ce privete strategiile
de cartografiere i de codificare utilizate pentru reprezentarea limbajului, precum i n ceea ce privete metodele de
stocare i de cutare utilizate pentru vocabular. Cu toate
acestea, toate sistemele utilizeaz fie simboluri ortografice,
fie simboluri pictografice, care variaz n ceea ce privete
uurina nvrii. La alegerea unui set de simboluri pentru
o persoan, ca parte a i nterfeei utilizatorului, este important ca aceti factori s fie luai n calcul i comparai cu
abilitile cognitive i de percepie ale persoanei n cauz.
Deficitele motorii afecteaz grav capacitatea persoanelor

de a interaciona cu mediul lor. Copiii mici trebuie s se
rostogoleasc, apoi s se trasc i s mearg cu pai mici,
pentni a explora mprejurimile. Orice deficit motor poate
afecta sever dezvoltarea general. Aceasta este deseori situai a n paralizii cerebrale, spina bifida, artrogripoz i n
alte diagnostice ce pot afecta abilitile motorii. Intervenia
precoce i o familie alturi, capabil s creeze modificri i
s ncorporeze dispozitive de TA n activitile persoanei,
pot ajuta copiii s ating obiectivele de dezvoltare.
Pierderea de abiliti motorii nvate, prin traumatisme
sau boal, este experimentat ca o grea pierdere de ctre
copii i aduli i apare n cazul unei leziuni a mduvei spinrii, unui accident vascular cerebral, al sclerozei multiple
i al amputaiei. Exist numeroase forme de TA ce pot ajuta
compensnd abilitile motorii deficitare i care ar trebui
introduse ct mai precoce posibil n reabil itare, pentru a
asigura rezultate ct mai bune.
Dispozitive pentru mobilitatea prii
superioare a corpului
Dat fiind importana utilizrii computerului n procesul
educativ, instruire i pentru angajare, multe dispozitive de
TA au fost create pentm a asigura accesul la computer al
persoanelor cu deficite de mobilitate la nivelul prii superioare a corpului, cum ar fi controlul redus asupra minii
sau paralizii. Pentru persoanele incapabile s foloseasc un
mouse i o tastatur standard, exist multiple opiuni de TA.
Tastaturile alternative sunt de diferite dimensiuni i
forme. Tastaturile extinse, ca lntellikeys (Figura 23-5),
asigur o int sau o tast mai mare nconjurat de spaiu
inactiv mai extins dect la o tastatur standard. Opiunile
ca activarea ntrziat ajut persoanele cu dificulti de
indicare cu acuratee sau de ndep11are a unui deget dup
activarea unei taste. Persoanele neobinuite cu schema
unei tastaturi QWERlY standard au posibilitatea de a utiliza o schem n ordine alfabetic . Aceasta este deseori de
ajutor pentru copiii mici care n va s scrie i s citeasc,
ca i pentm adulii cu deficite cognitive sau vizuale.
Exist, de asemenea, tastaturi mai mici (de exemplu, tastatura Tash Mini), proiectate pentru persoanele cu amplitudini de micare reduse i rezisten sczut . Acestea 1e
sunt, de asemenea, de folos persoanelor cu tasteaz cu o
singur mn sau folosesc un indicator de cap sau de .gur
CAPITOLUL 23
Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
FIGURA 23 -S Tastatura extins lntellikeys.
FIGURA 23-6 Bicicleta de mn, un exemplu de dispozitiv de ajutor pentru

recreere, cu tehnologie simpl.
pentru a tasta. Aceste tastaturi utilizeaz o schem bazat

pe frecvena de apariie". Rndul din mijlocul tastaturii
conine bara de spaiu i literele din cuvintele englezeti ce
apar cel mai frecvent ( de exemplu, ,,a" i e"). Toate celelalte caractere, numere i funcii (inclusiv controlul mouse-ului) se desfoar n evantai dinspre centrul tastaturii,
pe baza frecvenei cu care sunt utilizate pentru sarcinile
computerizate obinuite.
Recunoaterea vocii (RY) este o tehnologie de larg consum care a devenit esenial pentru accesarea computerului de ctre numeroase persoane cu deficit motor. n loc s
scrie pe tastatur, utilizatorii de RV scriu rostind cuvinte la
un microfon. Procesorul computerului utilizeaz informaia din fiierul cu nregistrarea individual a vocii utilizatorului, o compar cu modelele digitale ale cuvintelor i
expresiilor i produce text scris de computer. Dac cuvintele sunt corecte, utilizatorul continu. Dac nu, utilizatorul corecteaz cuvintele, pentru a se potrivi cu ce a fost
spus. Pe msur ce procesul continu, computerul i aduce
la zi fiierul de voce i acurateea RV crete. Acest software
necesit abiliti cognitive, dar ofer totui mini libere sau
o utilizare mult redus a tastaturii pentru multe persoane
cu deficit motor.
O alt categ01ie de metode de input pentru computer
include dispozitive care se bazeaz pe o tastatur vizibil pe
monitorul computerului, ca n cazul Head Mouse Extreme
i TrackerPro. Utilizatorul poart pe cap un dispozitiv emitor de semnale sau un punct reflectorizant pe frunte pentru a selecta taste de pe tastatura de pe ecran, pentru a alege
comenzi din meniurile derulante sau pentru a direciona
micarea mouse-ului. Tastaturile pe ecran sunt nsoite, de
regul, de opiuni pentru creterea ratei de succes, cum ar
fi predicia cuvintelor sau expansiunea abrevierilor, pentru
a crete rata de cuvinte pe minut a utilizatorului. Deoarece
att de multe sarcini pot fi ndeplinite folosind computere,
persoanele cu dizabiliti - chiar i cele cu cele mai severe
deficite motorii - pot participa complet la via. Pot ndeplini sarcini legate de educaie i munc i pot monitoriza
i controla o gam nelimitat de dispozitive i instrumente
casnice, profesionale, la locul de munc i la coal.
Dispozitive pentru mobilitatea

inferioare a corpului
prii
Persoanele cu leziuni medulare, spina bifida sau paralizie

au deseori deficite de mobilitate a prii inferioare a corpului. Soluiile de TA includ crje, cadru pe roi,
un scuter alimentat cu energie electric, un fotoliu rulant
acionat manual sau motorizat (ase vedea Capitolul 17).
Modificrile sau adaptrile simple aduse mediului nconjurtor, cum ar fi instalarea unei rampe n loc de scri,
ridicarea nivelului unui birou sau lrgirea cadrului unei
ui , pot fi facilitatori importani pentru aceste persoane
i pot fi tot ceea ce este necesar. Pentru alte activiti
sau pentru a crete nivelul de participare, adugarea de
modaliti de control manual pentru automobile, adaptarea eilor pentru clrie sau utilizarea de modaliti de
schi pentru schiat din poziia aezat sunt i ele posibile
(Figura 23-6).
Literalmente, mii de dispozitive de asisten cu tehnologie simpl sunt disponibile pentru persoanele cu defi cit
motor. Aceste dispozitive, numite generic dispozitive de
ajutor sau de asisten pentru ndeplinirea activitilor vieii zilnice, includ linguri i linguri plate echilibrate, pentru facilitarea hrnirii, ajutoare pentru igiena personal,
ca scaune pentru baie i perii cu coad lung, ustensile
pentru mbrcat, ca dispozitive pentru punerea osete
lor i butoniere manevrabile cu o singur mn, jucrii
adaptate pentru joac, dispozitive pentru apucat creionul
pentru scris i desenat i multe altele. Multe dispozitive cu
tehnologie simpl pentru mobilitate pot fi fcute artizanal, pentru doar civa dolari, n timp ce altele, cum este
scaunul de baie deplasabil, pentru aduli, cost i cteva
sute de dolari. Toate mprtesc scopul comun al reducerii barierelor i al creterii nivelului de participare n viaa
de zi cu zi.
cerebral
SECIUNEA
Tehnici de t ratament i echipamente speciale
Tabelul 23- 1 Resurse Internet pentru ergonomie

Organizaie
Adres
web
Site-uri guvernamentale
NASA Ergo Resources
http:/ I ohp.ksc.nasa.govI topics/ ergo/
NIOSHWeb
http://www.cdc.gov/niosh/ topics/ ergonomics/
OSHAWeb
http:// www.osha.gov/ SLTC/ ergonomics/ index.html
Site-uri militare
Department of Defense Design Criteria MIL- 1472F
http:/ I safetycenter.navy.mil/instructions/ ash/ MILSTD I 472F.pdf
Site-uri ale unor instituii de nvmlnt

Cornel! University Ergonomics
http://ergo.human.cornell.edu/
Ergonomic Design Standard-Univers,ty of Melbourne
http:/ / www.unimelb.edu.au/ ehsm/Ergonomic_design.pdf
Ergonomic Guidelines for Video Display Terminal
http:/ I www.fiu.edu/ -ehs/ general_safetyI general_ergonomics_video.ht m
Ergonomic Standard and Guidelines-University of Maryland
http:/I www.otal.umd.edu/ guse/ Standards.html
Ergonomic Workstation Guidelines-NC State University
http:// www.nesu.edu/ ehs/ www99 I right/handsMan/ office/ ergonomic.html
l oughborough Univcrsity Ergonomics
http:// www.lboro.ac.uk/ research/ esri/
louisville University Ergonomics
http: I / louisville.edu/ speed / erionomics/
Office Ergo Guidelines- University of Sydney
htt p:/ / www.usyd.edu.au/ ohs/ ohs_ manual/ ergonomics/ ergoguide.sht ml
Office Ergono mic Standard- University of Toronto
http://www.ehs.ucoronto.ca/ services/ Ergonomics.htm
O hio State University Ergonomics
http://ergonomics.osu.edu/#
University of California, Berkeley. San Francisco Ergonomics
http:/f ergo.berke1ey.edu/
U niversity of California Los Angeles Ergonomics
http: / I ergonomics.ucla.edu/
University of Michigan Ergonomics
http: / / www.engin.umich.edu/ dept/ioe/ C4E/
University of Nebraska Ergonomics
http://eeshop.unl.edu / rsi.html
Alte resurse economice

A N SI BHMA Search
http:/7www.buildershardware.com/20.html
Ergonomics for Notebooks
http:/ / www.ergoindemand.com/ laptop-workstation-ergonomics.htm
Human Factors Standards
http: //www. 12207.com/human_faccors.htm
Ergonomic Edge
http:I / www.ergonomicedge.com/
Ergonomic Product Guidelines
http://www.cccd.edu/facultystaff/ riskservices/ erg_resource_center.aspx
Ergonomic Resources
http:/ / www.ergoweb.com/
Ergonomics for Teacher and Student
http://www.ergonomics4schools.com/
Next Gen Ergo
http:// www.nexgenergo.com/
Stress Ergonomics
http: I / www.spineuniverse.com/ displayarticle.php/ article 1484.html
Site-uri adresate profesiilor

3MErgo
http:/ I solutions.3 m.com/w ps/ portal/ 3M/ en_ US/ ergonomics/home/ advice/ workspacecomfortguide/
American Ergonomics Corpor..tion
http:/ I americanergono mics.com/
Basic Ergo Standard
http:// www.ergoweb.com/ resources/ reference/ guidelines/
Ergonomic for Writers and Editors
http: //www.sfwa.org/ ergonomics/
Hewlett Packard Ergo Guidelines-Working ln Comfort
http:/ /www.hp.com/ ergo/andhttp:// www.hp.com/ergo/pdfs/

297660-002.pdf
IBM Ergo Guide-Healthy Computing
http://www.pc.ibm .com / ww/ healthycomputing/
Office Ergonomics T raining
http:// www.o ffice-ergo.com/
Office Ergonomics
http: I / www.healthycomputing.com/ office/
Repetitive Strain lnjury FAQs by CTD Resource N etwork, Inc
http: //www.tifaq.org/ informati on.html
Work-Related Musculoskeletal Disorders
htt p:/ / www.nsc.org/ osh/ Training/ ergonomics.aspx
ANSI, Institutul Naional de Standardizare din America (American National Standards Institute): BHMA, Asociaia Productorilor de Hardware (Builders Hardware Manufacturers Association);
FAQ. fntt'ebri frecvente; NASA. Administraia Naional pentru Aeronautic i Spaiu (National Aeronautics and Space Administration); NIOSH. Institutul Naional pentru Securitate i Sntate
Ocupaional (National Institute for OccupaLion?J Safety and Health): OSHA, Administraia pentru Securitate i Sntate Ocupaional (Occupational Safety and Health Adm,rnstration).
CAPITO LUL 23
Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pencrv controlul mediului ambiant

ergonomie i prevenirea leziunilor
secundare
Un domeniu de un tot mai mare interes pentru speciali
tii n TA l reprezint dezvoltarea de leziuni prin solicitare
repetitiv (LSR), att la persoanele cu capacitale funcio
nal normal, ct i la persoanele cu dizabiliti. Cu toate
c tastaturile i mouse-i specializai au asigurat accesul la
computer pentru multe persoane, omniprezena tehnologiei computerelor a fcut s creasc, de asemenea, posibilitatea apariiei de leziuni secundare solicitrii repetitive. n
ultimii ani, s-a dezvoltat o ntreag industrie de TA pentru
a face fa tulburrilor provocate de micarea repetitiv.
Birourile pentru computer, mesele, scaunele folosite n
laboratoarele computerizate, n slile de clas i birouri nu
corespund ntotdeauna cerinelor fizice ale utilizatorilor.
Atunci cnd persoanele cu sau fr dizabiliti petrec ore n
ir realiznd repetitiv aceleai micri, pot dezvolta i dezvolt astfel de leziuni. Soluiile posibile includ o postur
eznd care s asigure o susinere corespunztoare, ridicarea sau coborrea unui scaun sau a unei mese de birou
pentru a corespunde, implementarea de pauze de rutin i
utilizarea de tastaturi proiectate ergonomic i de alte tehnologii de asisten .
Numeroase dispozitive de TA desnise n acest capitol
(de exemplu, tastaturile alternative sau proiectate ergonomic, software-urile cu RV i alte tehnologii proiectate
s minimizeze ocul mecanic de la lovirea tastelor) pot
fi soluii pentru persoanele ce dezvolt astfel de leziuni.
Exist i resurse Internet care abordeaz problemele de
ergonomie, cum sunt cele din Tabelul 23-1 .
unui echipament EADL pot permite accesul la dispozitive

pe care altfel nu le-ar putea controla. Multe aparate electronice ajuttoare contribuie, de asemenea, la atenuarea deficitelor cognitive i vizuale. De exemplu, un aparat MC poate
expune o pictogram n locul unui text, pentru un client care
nu tie s citeasc sau care nu poate citi n englez. Acelai
dispozitiv poate folosi scanarea auditiv, pentru ca infonnaiile s poat fi auzite, dac clientul are deficit vizual.
Ajutoarele electronice pentru viaa de zi cu zi sunt utilizate n principal la domiciliu, dar pot fi utilizate i la locul
de munc sau la coal. O persoan poate utiliza tehnolo gie electronic asistiv pentm a aplinde lumina la locul de
munc i pentru a folosi telefonul. Un copil care utilizeaz
un comutator poate participa mai intens la ore prin faptul c
deruleaz diapozitivele pentm o prezentare sau c activeaz
un casetofon pentm ca restul clasei s asculte o poveste.
Termenul de ajutoare electronice pentru viaa de zi cu
zi (EADL) a fost ales n locul celui de control al mediului
(ECU) din dou motive principale. n primul rnd, termenul definete mai corect aceast arie a TA, indicnd sarcina
de ndeplinit ( de exemplu, comunicarea este o activitate a
vieii zilnice), mai degrab dect ideea de a controla obiectul din mediu ( de exemplu, telefonul). n al doilea rnd,
termenul a fost ales pentru a mbunti rambursarea costului acestor dispozitive de ctre teri, deoarece categoria
de dispozitive de control al mediului a fost slab finanat
n trecut. Prin contrast, dispozitivele de ajutor pentru viaa
de zi cu zi (ADL) sunt finanate foarte bine, n mod tradii
onal. Echipamentul pentm viaa de zi cu zi, proiectat pentru a face clientul mai independent n ndeplinirea unei
sarcini anume din viaa de zi cu zi, include scaune de baie,
ajutoare pentm toalet, mnere ncorporate pentru linguri,
dispozitive pentm tras fermoarul. Acest echipament este
definit prin sarcina din viaa de zi cu zi" pe care o " ajut " .
Dispozitivele pentru controlul mediului au acelai scop
general, dar denumirea lor nu reuete s reflecte scopul,
mai ales n faa ageniilor finanatoare. Termenul de aparate electronice pentru ajutor n viaa de zi cu zi extinde
echipamentul necesar n viaa cotidian pentru a include
echipament care folosete baterii sau se alimenteaz la
priz, dar are acelai scop - creterea nivelului de independen n ndeplinirea sarcinilor vieii cotidiene.
11
A jutoare electronice pentru
viaa
de zi cu zi
Ajutoarele electronice pentru viaa de zi cu zi (EADL)

asigur controlul alternativ al dispozitivelor electrice din
mediu i cresc nivelul de independen n realizarea sarci nilor vieii zilnice. Aceast tehnologie se mai numete
tehnologia de control al mediului ( environmental control
u nits, ECUs). n cas, ajutoarele electronice pentru viaa
de zi cu zi pot controla echipament.ul audio-video (televiziune, jocuri video i aparate de nregistrare video, cablu,
sisteme digitale prin satelit, sisteme stereo), echipamentul
de comunicaii (telefon, intercom, clopot-sonerie), uile,
paturile electrice, echipamentul de securitate, luminile i
aparatele casnice ( aparat de ventilaie, maina de fcut
valuri). Ajutoarele electronice pentru viaa de zi cu zi sunt
controlate direct prin apsarea unui buton cu un deget,
indicator sau prin comand vocal, sau indirect, prin scanarea i activarea comutatorului. Unele dispozitive sau
sisteme computerizate MC asigur i controlul EADL al
dispozitivelor din mediu.
Aproape 01icine are control limitat asupra mediului su
poate beneficia de aceast tehnologie. Copiii i adulii cu
ntrzieri n dezvoltare beneficiaz de tehnologii EADL simple, ce cresc independena n timpul jocului prin comrol
cu comutator intermitent al jucriilor acionate cu baterii
sau al dispozitivelor electrice, cum sunt luminile unui proiector. Pentm persoanele incapabile s aeioneze o telecomand pentm TV, comutatoarele sau comenzile vocale date

deficitele auditive
Deficitul de auz i surzenia afecteaz bucla de feedback a
interaqiunii omului cu mediul. Pentru c majoritatea persoanelor aud, deficitul de auz este recunoscut ca o barier
semnificativ n comunicare i poate compromite sigurana n situaiile n care sunetul este utilizat pentru avertizare n caz de pericol.
Dispozitive de mbuntire a auzului
Persoanele care sunt surde sau aud greu se confrunt cu

dou probleme majore: lipsa unui input auditiv i capacitate de a monitoriza redarea vocal i sunetul ambiental compromis. Dispozitivele de TA, precum cele pentru
mbuntirea auzului i modulatoarele de frecven audio
{sau de unde radio), pot fi utilizate pentru a uura att
SECIUNEA
input-ul auditiv, ct i output-ul verbal. Alte tipuri de dispozitive de TA asigur o reprezentare vizual a semnalului
auditiv. Aceasta poate fi o lumin intermitent ca semnal de alarm alternativ ( de exemplu, pentru torn ad sau
incendiu) sau soneria unui telefon sau soneria de la intrare.
Implanturile cohleare
Atunci cnd sistemul auditiv este afectat la nivelul urechii

medii sau al cohleei, este utilizat o form de TA nalt specializat, pentru a crea o modalitate alternativ de a stimula
nervul auditiv. Aceast tehnologie este implantat chirurgical, cu un rnd de electrozi plasai n sau n jurnl strncturii
coh leare. Poriunea extern, un microfon, aduce sunetul
vorbirii i sunetul mediului la poriunea implantat, care
este programat s proceseze, s sincronizeze i s stimuleze electrozii n mod corespunztor. Acest sistem necesit
acumulatori purtai pe corp sau n spatele urechii. 8 De asemenea, necesit un audiolog experimentat care s l nvee
pe utilizator s foloseasc impulsurile acustice produse de
ctre implantul cohlear ca substitut al auzului natural.
Alte tehnologii auditive
O alt adaptare recent pentru persoanele cu deficit auditiv

semnificativ este traducerea n timp real asi stat de calculator. Aceast soluie de TA implic un dactilograf sau un stenograf special antrenat, care capteaz ceea ce se spune pe
un computer. Textul este apoi proiectat pe un ecran, rezultnd o traducere aproape n timp real. Avantajul acestei
tehnologii este acela c poate fi utilizat de ctre persoane
cu deficit auditiv care nu utilizeaz n mod fluent limbajul
semnelor, ca i de ctre cei care s-ar putea s aib nevoie
de ajutor la ascultare, cum ar fi cei care utilizeaz limba
englez ca limb secundar. n plus fa de utilizarea n
medii de grup, cum sunt conferinele sau ntlnirile, o variant a acestei tehnologii poate fi utilizat pentru a asista un
elev sau un angajat aflat ntr-un spaiu mic.
Adaptri

deficitele vizuale
Termenul de deficit vizual acoper, din punct de vedere tehnic, toate tipurile de pierdere permanent a vederii, inclusiv orbirea complet. Vederea slab se refer la o pierdere
a vederii suficient de sever pentrn a mpiedica ndeplinirea sarcinilor zilnice, dar care asigur, nc, obinerea unor
informaii vizuale utilizabile. Vederea slab poate fi corectat
pn la normal cu ochelari de vedere sau lentile de contact.
Ajutoare de vedere cu tehnologie simpl
Exist o varietate de dispozitive i de strategii de TA ce pot
ajuta persoanele cu deficite de vedere s devin mai mobile,
s i ndeplineasc activitile vieii zilnice, cum ar fi cititul, scrisul, ngrijirea personal, i s participe la activiti
recreative. Printre soluiile cu tehnologie simpl se afl
lupele simple, inute cu mna, utilizarea de tiprituri de
mari dimensiuni i dispozitive pentrn mobilitate pentru a
cltori eficient i n condiii de siguran ( de exemplu, un
baston alb, Figura 23-7). O band sau markere cu contrast
puternic pot fi utilizate, de asemenea, pentrn a indica pericolele, ce este un anumit obiect sau unde este el localizat.
Alte soluii cu tehnologie simpl includ utilizarea clopoeilor micai de vnt pentru gsirea direciei, utilizarea de
litere cu form uor de citit, cum ar fi caracterele de tip Verdana (de 16 puncte sau mai mari), i utilizarea de hrtie de
culoare bej n locul celei albe, pentru a mbunti vizibilitatea textului. n activitile recreative, soluiile includ mingi
care piuie, puzzle-uri tridimensionale i trasee n aer liber
se1ru1alizate (numite trasee Braille"), proiectate pentru a
mbunti accesul la slbticie i la alte activiti n aer liber.
Textul n Braille rmne prima opiune pentru citit
pentrn numeroase persoane, cu toate c este mai puin
folosit dect n trecut, datorit progreselor din domeniul
ale mediului
Pentru persoanele care poart dispozitive auditive, sunt disponibile tehnologii adiionale, care pot facilita auzul n nc
peri mari sau n medii zgomotoase, aglomerate, cum ar fi un
restaurant. Conference Mate i Whisper Voice sunt special
proiectate pentrn aceste medii. n cazul lui Conference Mate,
persoana lipsit de auz poan o bucl pentru gt", ce aci
oneaz ca o anten i care este capabil s transmit direct
ctre un dispozitiv auditiv. Un microfon plasat lng vorbitor transmite direct la bucla pentrn gt, eliminnd sunetul de
fundal. Aceasta este o soluie excelent i pentrn birouri, i
pentrn mediul din instituiile de nvmnt. WhisperVoice
este asemntor, exceptnd faptul c folosete un microfon
mai mic i c este mai uor de purtat. Poate fi trealt de la un
vorbitor la altul, sunetul fiind transmis la bucla pentru gt i
apoi ctre dispozitivul de auz, pentru amplificare.
Adaptrile mediului pot frecvent s i ajute pe cei care
sunt surzi sau aud greu. De exemplu, o persoan care i
vorbete cuiva care are deficit de auz poate s aib grij s
nu stea n dreptul unei surse de lumin (fereastr, lamp
etc.) i s nu exagereze sau s i ascund micarea buzelor.
Gesturile pot fi i ele de ajutor.
FIGURA 23-7 Utilizarea unui baston de ctre o persoan cu deficit de ve~ere.
CAPITOLUL 23
D ispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
computerelor i al altor tehnologii. Multe restaurante asigur meniuri tiprite cu litere mari, sau n Braille, sau bazate
pe imagini, pentru clieni cu o gam variat de abiliti.
C11ile nregistrate pe band sunt o alt resurs pentru
persoanele cu deficit vizual sever. n plus fa de benzile
d isponibile n comer sau n bibliotecile publice, exist
biblioteci speciale, care asigur material tiprit n format
alternativ pentru persoanele cu deficite de vedere, deficite
fizice i deficite de nvare. Cei care mprumut pot aranja

s aib crile sau alte materiale traduse n format alternativ. Pentru mai multe informaii , a se contacta Federaia
American pentru Nevztori (American Federation for the
Blind) sau Serviciul Naional de Biblioteci pentru Nev
ztori i pentru Persoanele cu Handicap Fizic (National
Library Service for the Blind and Physically Handicapped)
(http://www.loc.gov/nls/) (Caseta 23-2).
CASETA23-2
Resurse pentru persoanele cu vedere slab sau
nevztoare
American Academy of Ophthalmology (Academia American de Oftalmologie)

PO Box 7424
San Francisco, CA 94120
Tel 415 561 -8500
http://www.eyenet.org
American Council ofthe Blind (Consiliul American pentrn Nevztori)
2200 Wilson Boulevard, Suite 650
Arlington, VA 22201
Tel 202 467-5081
http://www.acb.org
American Council ofthe Blind in Colorado (Consiliul
American pentru Nevztori din Colorado)
1536 Wynkoop Street, Suite 20 l
Denver, CO 80202
Tel 888 775-2221
http://www.acbco.org
American Foundation for the Blind (Fundaia American
pentm Nevztori)
11 Penn Plaza, Suite 300
New York, NY 10001
Tel 800 232-5463
http://v.rww.afb.org
American Printing House for the Blind (Imprimeria
American pentru Nevztori)
1839 Frankfort Avenue
Louisville, KY 40206
Tel 502 895-2405
http://www.aph.org
National Association for Visually Handicapped (Asociaia Naional pentru Persoanele cu Deficit Vizual)
22 West 21st Street, 6th Floor
New York, NY 10010
Tel 212 889-3141
http:J/ www.navh.org
National Braille Association, Inc
95 Allen Creek Road, Building 1, Suite 202
Rochester, NY 14618
Tel 585 427-8260
http://www.nationalbraille.org
National Braille Press, Inc.
88 St. Stephen Street
Boston, MA 02115
Tel 617 266-6160
http://www.nbp.org
Recordings for the Blind and Dyslexic (nregistrri pentru Nevztori i Dislexici)
20 Roszel Road
Princeton, NJ 08540
Tel 866 732-3585
http://www.rfbd.org
Rehabilitation Engineering and Assistive Technology

(Inginerie de Reabilitare i Tehnologie Asistiv) Society
of North America State Technology Projects (Societatea
de Stat Nord-American pentru Proiecte Tehnologice)
1700 N Moore Street, Suite 1540
Arlington, VA 22209-1903
Tel 703 524-6866
http://www.resna.org
Aspen Braille Nature Trai! (Centrul Braille Aspen)
White River National Forest
Aspen, CO 81611
Tel 970 945-2521
http://www.fs.fed.us/r2/whiteriver
Assistive Technology Partners (Parteneri de Tehnologie
Asistiv)
601 East 18th Avenue, Suite 130

Denver, CO 80203
Tel 303-315-1280
http://www.uchsc.edu/ atp
Guide Dogs for the Blind, Inc.
PO Box 151200
San Rafael, CA 94915-1200
Tel 415 499-4000
http://www.guidedogs.com
Guide Dogs for the Blind, Inc.
32901 Southeast Kelso Road
Boring, OR 97009
Tel 503 668-2100
http://www.guidedogs.com
Helen Keller National Center for Deaf-Blind Youth
and Adults (Centrul Naional Helen Keller pentru Tinerii
i Adulii Surzi i Nevztori)
141 Middle NeckRoad
Sand Point, NY 11050
Tel 516 944-8900
http://www.helenkelIer.org
National Federation of the Blind (Federaia Naional a
Nevztorilor)
1800 Johnson Street

Baltimore, MD 21230
Tel 410 659-9314
http://www.nfb.org
Nalional Library Services for the Blind-Physically
Handicapped (Serviciul Naional de Biblioteci pentru
Nevztori Persoanele cu Handicap Fizic)
Library of Congress (Biblioteca Congresului)
1291 Taylor Street, Northwest
Washington, DC 200 l 1
Tel 888 657-7323
www.loc.gov/ nls
I
\
,'
:','
\I'.',
1<
'
,.
'
546'
'
SECIUNEA
Ajutoare de vedere cu nalt tehnologie

Exist numeroase soluii de nalt tehnologie pentm persoanele cu deficit de vedere. Computerele dotate cu sintetizator de voce i software specializat, cum ar fi Jaws sau
Window-Eyes, permit navigarea pe calculatorul de birou,
utilizarea sistemului de operare, a aplicaiilor i a documentelor, ca i a ntregului Internet Orice text digital poate
fi auzit tare de ctre o persoan ce utilizeaz acest software.
Pentru textul tiprit, ca meniuri, notie i scrisori, utilizarea
tehnologiei denumite recunoaterea optic a caracterelor
le permite unui scaner i software-ului s converteasc textul tiprit n form digital. Apoi, acesta poate fi ascultat
prin intermediul sintetizatomlui de voce al calculatorului
sau poate fi convertit n Braille sau n tipritur de mari
dimensiuni.
O alt categorie de dispozitive ajuttoare de nalt tehnologie este reprezentat de dispozitivele portabile de
luat notie, cu feedback prin Braille sau sintetizator de
voce pentru utilizator. Aceste dispozitive sunt asisteni
personali digitali specializai, cu calendare, liste de contacte, notie pentru aducere aminte i capacitate de a prelucra documente, i pot fi cumprate cu tastatur Braille
sau QWERTY.
Pentm persoanele cu o oarecare capacitate vizual
restant, software-ul de mrire, ca Zoomtext (Figura 23-8)
sau MAGic, i permite utilizatomlui s aleag msura n
care s fie mrit coninutul ( de la 2 la de 20 de 01i) i tipul
de mrire preferat pentru un acces optim la computer.
Numeroase ap l icai i de mrire combin mlirea cu sinteza
vorbirii sau cu transformarea din text scris n vorbire.
Un software nou intrat pe lista software-urilor pentru
mrire se numete Bigshot. Acest software este mai ieftin
(99 de dolari) i prezint mai puine caracteristici dect
alte programe. Dar se pare c reprezint a alternativ pe
care i- o permit muli utilizatori care nu au nevoie de acces
la funcii mai complicate ale computerului.
Adaptri
ale mediului
Persoanele cu deficite vizuale pstreaz constant, de obicei, aranjarea domiciliului i a mediului de lucru, deoarece
aceasta i ajut s gseasc obiectele de care au nevoie.
Cu toate acestea, ele necesit instrnire specializat pentm
mobilitatea n comunitate. Ele nva s foloseasc indicii
din mediu, ca sunetele traficului, ecourile sau textura trotuarului, a l turi de dispozitive ajuttoare, ca bastonul alb
sau un cine ghid.
Pentru a suplimenta aceste ajutoare mai puin tehnice,
unele persoane utilizeaz dispozitive electronice de ajutor
pentru a cltori, ce au capacitatea de a detecta obstacolele
omise de baston, cum sunt crengile ce atrn prea jos sau
obiectele czute pe jos. Aceast tehnologie (Talking Signs)
folosete ultrasunete sau informaiile imprimate din mediu
n mod expres pentru utilizatorii cu vedere limitat. Cerinele privind nivelul de independen pentru mobilitatea n
comunitate din partea persoanelor cu deficit de vedere sunt
imense, din cauza cerinei cognitive deosebite pentru reamintirea rutelor i din cauza modificrilor permanente ale
mediului. Multe persoane folosesc aceste tipuri de tehnologie pentrn a-i mri gradul de mobilitate independ ent
att n zonele cunoscute, ct i n comunitatea lrgit.
FIGURA 23-8 Software-ului mritor Zoomtext, pentru persoanele cu deficit
de vedere.

dizabilitile cognitive i de nvare
Dizabilitile cognitive includ tulburri ca leziunea cerebral traumatic, retardul mental, dizabilitile de dezvoltare, autismul, boala Alzheimer, dizabiliti l e de nvare,
sindromul cromozomului X fragil i alte tulburri, att de
dezvoltare, ct i dobndite. Majoritatea persoanelor din
acest grnp nu au putut beneficia de utilizarea unui dispozitiv de TA deoarece relativ puine produse au fost realizate special pentru deficitele intelectuale. n plus, familiile,
profesorii i alte persoane care asigur servicii de susinere
pentrn persoanele cu deficit cognitiv nu au fost contieni,
n general, de poteniala utilitate a TA.40
Majoritatea au cutat soluii simple pentru persoanele
cu tulburri de nvare, deficite cognitive sau ambele,
folosind strategii ca banda colorat pentrn atragerea ateniei, dispozitive de apucat creionul, text mrit, liste pentru
reamintire i calendare. Alii ncearc adaptri cu tehnologie simpl, cum ar fi folosirea unui dispozitiv de susinut
hrtii, pentru o mai uoar vedere a materialelor, i realizarea de ferestre ntr-o plac, pentru a ajuta ochii s urm
reasc textul scris n timpul citirii.
n 2004, Ministernl Educaiei din Statele Unite (U.S.
Department of Education), prin Institutul Naional pentrn
Cercetri asupra Dizabilitii i Reabilitare (National institute on Disability Research and Rehabilitation), recunoscnd necesitatea sporirii dezvoltrii de TA pentru persoanele
cu dizabiliti cognitive prin finanare, a finanat primul
Centru Naional de Cercetare n Inginerie de Reabilitare,
pentru Dezvoltarea Tehnologiilor Cognitive (Rehabilitation
Engineering Research Center for the Advancement of Cognitive Technologies, RERC-ACT; www.rerc-act.org). RERCACf dezvolt o gam larg de noi TA, proiectate s faciliteze
aptitudinile vocaionale i de scris-citit, fumizarea de servicii
i susinerea avansat pentru ngrijirea persoanelor cu deficite cognitive semnificative.
Una dintre cele mai recente achizii i ale RERC-ACf este
utilizarea de ageni inteligeni care s ajute interactiv oamenii n sarcinile zilnice legate de educaie, ngrijiri medjcale
CAPITOLUL 23
Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pent ru controlul mediului ambiant
FIGURA 23-9 Exemplu de agent animat inteligent. Aceste dispozitive su nt

folosite pentru a ajuta persoanele cu d izabilit1i cognitive s nvee noi sarcini de
lucru sau pentru a le ghida pe parcursul diferiilor p~i ai unei sarcini sau ambele.
(Prin amabilitatea lui Sarei Van Yuuren, do ctorand al Universitii Colorado.)
i instrnirea forei de munc. Sistemele sunt proiectate s

i evalueze, instrniasc i ajute pe cei ce nva s citeasc
i s se descurce, ca i pe cei care au dificulti de vorbire,
limbaj, citit, sau dificulti cognitive. Agentul inteligent
sau animat" este disponibil pe desktop sau pe dispozitive
computerizate mobile. Este utilizat pentru a ajuta persoanele cu dizabiliti cognitive s nvee noi sarcini de lucru
sau pentru a le ghida pe acestea n parcurgerea diferiilor
pa i din cadrul unei sarcini sau ambele (figura 23-9).
O alt realizare a celor de la RERC-ACT se refer la dezvoltarea de senzori de micro-putere fr baterii1'. Accesul
la niveluri joase de energie i la eliminarea bateriilor n tehnologia cu senzori pentru persoanele cu dizabiliti fizice
i cognitive ofer posibilitatea de noi input-uri bazate pe
timp, greutate, nivel de contientizare a localizrii i alte
capaciti de a sesiza contextul. Aceast tehnologie le perm ite dezvoltato1ilor utilizarea de senzori sensibili la context ntr-o multitudine de medii, precum i utilizarea altor
dispozitive de TA pentru a facilita sigurana, capacitatea
i starea de bine a persoanelor cu dizabiliti. Acest nou
domeniu, al tehnologiilor cognitive", promite numeroase
nout i pentru urmtoarea decad.
T ehnologii de scris-citit - alfabetizare
pentrn revizuirea sau pentru redarea textului, i permite

celui ce scrie s aud textul pe care l-a scris.
Cu toate c software-ul de RV este o tehnologie ce se
dezvolt rapid, utilizatornl trebuie s aib o abilitate de a
citi de nivelul clasei a V-a pentru a putea citi textul folosit
pentru crearea unui fiier vocal, ceea ce mpiedic utilizarea acestuia de ctre cei cu dizabiliti de nvare semnificative. Dragon Naturally Speaking a dezvoltat o versiune a
RV pentru copiii de peste 9 ani, dar rata de succes a acestui
program la copiii cu dizabiliti de nvare i alte dizabiliti cognitive nu a fost nc fcut public.
Alte limitri ale RV includ acurateea redus n prezena
zgomotului de fond, cum e cazul ntr-o clas de coal,
i capacitatea vocal fluctuant n prezena oboselii sau a
unor tipuri de dizabiliti. n general, este nevoie de peste
20 de ore pelllru familiarizarea cu software-ul la un nivel
de acuratee acceptabil (mai mare de 90% ). Cuvntul de
ordine la prescrierea acestui software este precauia, dar ritmul rapid al dezvoltrii indic un caracter pozitiv n ceea
ce privete utilizarea pe viitor a acestui tip de software pentru persoanele cu dizabiliti.
Alte aplicaii pentru persoanele cu deficite cognitive
se concentreaz asupra unei anume game de teme, printre care nvmntul, administrarea banilor, dezvoltarea
unor abiliti personale, antrenamentul comportamental,
dezvoltarea de abiliti cognitive, mbuntirea memo riei, soluionarea problemelor, conceptualizarea timpului,
contientizarea gradului de siguran, logopedie, utilizarea
telefonului, recreere i jocuri.
Tehnologie pentru stimulare-eficientizare
Realizrile recente din curentul tehnologic principal
includ asistenii personali digitali inui n mn. AbleLink
Technologies, Inc. a utilizat aceast tehnologie i a pus la
punct aplicaii de software (Pocket Coach, Figura 23-10)
ce asigur stimuli auditivi pentru persoanele cu dizabiliti cognitive. Acest software poate fi programat s conduc o persoan prin toi paii necesari realizrii unei
sarcini simple, cum ar fi splarea podelei, sau ai unei
sarcini complexe, cum ar fi rezolvarea unei probleme de
Pentrn a ajuta la dezvoltarea scrisului i cititului sunt disponibile mai multe soluii tehnologice, att de nalt tehnologie, ct i simple. Persoanele care nu sunt capabile s
citeasc materialul tiprit utilizeaz deseori cri audio sau
unele dintre soluii le de transformare a textului n vorbire
menionate anterior, cum ar fi Jaws. Co:Writer este un
exemplu de aplicaie special proiectat pentru a prezice
cuvntul sau expresia pe care persoana ncearc s l/ o
ortografieze atunci cnd ncepe s tasteze. Alte aplicaii (de
exemplu, Write Outloud sau Kurzweil 3000) asigur feedback plurisenzorial prin reliefarea i prin rostirea textului
pe care o persoan l genereaz pe un computer.
Software-ul de RV, n afar de faptul c i ajut pe cei
cu deficite de mobilitate, le poale fi uneori de ajutor persoanelor cu dizabiliti de nvare att de grave, nct nu
pot nva s scrie. Software-ul de RV le permite acestor
persoane s pronune cuvinte, expresii sau propoziii folo sind un program standard de procesare a cuvintelor, cum
ar fi Microsoft Word. O caracteristic a programului, creat
FIGURA 23-1 O Tehnologie pentru stimulare: Pocket Coach.
SECIUNEA
maturizarea fizic i cognitiv), iar decizia final uebuie

ia n considerare att performana ateptat din partea
dispozitivului, ct i durabilitatea acestuia. 31
Scrierea raportului
Raportul evalurii documenteaz procesul de evaluare a TA

i trebuie s includ mai multe componente. Este important folosirea unui limbaj obinuit, pentru a-i ajuta pe
responsabilii de caz, educatori i alte persoane ce nu sunt
obinuite cu TA s neleag procesul.
Acolo unde, pentru achiziionarea tehnologiei, este utilizat asigurarea medical, este esenial documentarea,
n raport, a necesitii medicale a dispozitivului (dispozitivelor). Aceast informaie va fi inclus n "scrisoarea
de necesitate medical" cenn de instituia ce fumizeaz
asigurarea medical nainte de a aproba finanarea. De
exemplu, raportul de evaluare poate afim1a "D-nul Jones
va utiliza acest fotoliu rnlant pentru a-i asigura mobilitatea independent i n condiii de siguran la domiciliu i
n comunitate i pentru a-i ndeplini obiectivele funeio
nale i privind activitile zilnice enumerate." n cazurile n
care, pentru achiziionarea tehnologiei, este cerut finanare educaional sau vocaional, raportul ar trebui s se
concentreze asupra beneficiilor educaionale sau vocaio
nale ale utilizrii dispozitivului respectiv i a modului n
care vor fi atinse obiectivele relevante prin utilizarea echipamentului recomandat.
De asemenea, este extrem de important ca toate componentele dispozitivului de TA s fie incluse pe lista de
echipamente recomandate ( de exemplu, cabluri, periferice
auxiliare i rezerve de consumabile). De multe ori, se recomand achiziionarea unui dispozitiv ca "sistem". Drept
rezultat, achiziia poate fi ntrziat pre de cteva luni,
deoarece pe lista iniial nu a fost inclus o component .
n acest moment, ar trebui inclus i o estimare a timpului
necesar, a costurilor i a surselor de instruire. Cumprarea
de dispozitive de TA fr a plti serviciile de TA necesare
pentru a nva cum poate dispozitivul respectiv s fie utilizat i integrat n activitile identificate va duce la o utilizare slab sau la abandonarea dispozitivului.2 9-3 1
n final, este important s se includ n raport datele de
contact ale furnizorului sau furnizorilor care vnd echipamentul. Muli cumprtori nu sunt familiarizai cu companiile ce fumizeaz tehnologie de reabilitare, i achiziia poate
fi ntrziat dac aceste informaii nu sunt incluse n raport.
Responsabilitile
medicului
Prescrierea tehnologiei
Asociaia Medicilor Americani (American Medical A">Sociation)3Grecomand ca urmtoarele aspecte s fie luate n calcul la prescrierea de TA i la certificarea necesitii medicale:
medicul trebuie s fumizeze dovezi ale necesitii medicale a
persoanei privind o anume TA prescris i s fie pregtit s vorbeasc cu reprezentanii companiilor de asigurri de sntate
despre necesitatea medical de tehnologii asistive complexe

(de exemplu, pentrn un fotoliu rulant motorizat i dispozitive
MC). Trecerea n revist a raportului cuprinztor al echipei
de evaluare a TA ar trebui s furnizeze informaiile necesare.
Asigurrile de sntate cer o prescripie "corespunz

toare", ce include menionarea procesului cuprinztor de
evaluare, motivaia persoanei, disponibilitatea privind
instruirea, precum i potenialele rezultate funeionale
pentru pacient, comparate cu costurile produselor. Succesul privind finanarea implic i utilizarea formularelor
corespunztoare privind necesitatea medical i a procedurilor de autorizare anterioare.
Documentarea n fiele medicale
Pe lng prescripii i cenificarea necesitii medicale n

diferite formulare, medicii trebuie s pstreze fie complete
ale pacienilor, acestea nsemnnd:
Diagnosticul sau diagnosticele pacientului
Durata afeciunii pacientului
Cursul clinic ateptat
Prognosticul
Natura i gradul limitrilor funcionale
Interveniile terapeutice i rezultatele acestora
Experiena anterioar cu aspecte nrudite
Consulturi i rapoane de la ali medici, de la o echip
interdisciplinar, de la instituii de sntate locale sau
naionale etc.
O list complet a dispozitivelor de asisten pe care le
utilizeaz pacientul, inclusiv copii ale prescripiilor i
formularelor sau scrisorilor de ce11ificare
Lin sistem de urmrire a modului de funcionare (a
performanel or dispozitivului), incluznd aici programarea sesiunilor ulterioare de evaluare i lista speciali
tilor i a furnizorilor de echipament de contactat n caz
c apar probleme
Aceast fi medical cuprinztoare asigur informaia de baz necesar pentru a fundamenta necesitatea
utilizrii de dispozitive i de servicii de TA, indiferent de
sursa de finanare.
Scrisorile privind necesitatea
medical
Medicilor li se cere deseori s scrie scrisori privind necesitatea medical". Scrisorile privind necesitatea medical
bine scrise ajut la satisfacerea necesitilor pacienilor.
Aceste scrisori ar trebui s includ diagnosticele [codurile
din Clasificarea internaional a Maladiilor (lnternational
Classification of Diseases) l i limitrile funcionale ale persoanei ( de exemplu, tulburri de echilibru sau ntrziere n
dezvoltare). Ar trebui s existe i o prezentare privind incapacitatea persoanei de a ndeplini anumite sarcini, cum ar
fi activiti ale vieii de zi cu zi, activiti profesionale i
capacitatea de a merge funcional.
De exemplu, de regul, persoanele cu tulburri severe
de comunicare nu pot comunica verbal i/sau n sciis i,
deseori, sunt incapabile s comunice independent prin
telefon. Aceasta nseamn c nu pot comunica adecvat
necesitile proprii de ngrijire personalului medical i
c, prin urmare, sunt n nesiguran sau expuse riscului.
Aceste detalii ar trebui incluse ntr-o scrisoare privind
necesitatea medical.
Scrisoarea ar trebui s includ i un paragraf care
exp l ic de ce echipamentul este necesar. De exemplu, utilizarea unui echipament i va permite pacientului s fac
urmtoarele:
CAPITOLUL 23
Dispozitive de asisten~ computerizate
S funcioneze independent sau s i mbunteasc

abilitatea funciona l .
S se deplaseze independent cu fotoliul rulant la domi-
ciliu i n comunitate.
S se ntoarc acas sau s se mute ntr-o
ngrijire mai puin costisitoare.
instituie
de
Uneo1i, echipamentul poate fi necesar pe via, cum e

cazul unui fotoliu rulant sau al unui pat medical special.
Apoi, scrisorile necesit prezentarea raionamentului
ce a stat la baza alegerii echipamentului respectiv. Aceasta
nseamn descrierea caracteristicilor specifice ale echipamentului respectiv i enumerarea tuturor componentelor
necesare. Aceasta poate include urmtoarele:
Caracteristici ce asigur sigurana sau o poziionare
sigur pemru ndeplinirea unei activiti
Raportul costuri/beneficii, prin prevenirea compl icaii
lor secundare (de exemplu, a apariiei escarelor)
Restriciile de mobilitate ce mpiedic activitatea
independent
Accesul la spaiile din locuin, ca baia i buctria

Durabilitatea produsului, comparat cu cea a
alternativelor
Experienele, interveniile i rezultatele anterioare (ee
cul so luiil or mai ieftine)
Finanarea
Sursele de finanare pentru dispozitivele i serviciile de TA

se ncadreaz n mai multe categorii . Procesul de evaluare a
TA ajut deseori la identificarea sursei ce va fi utilizat pentru finanare. O surs o reprezint asigurrile medicale sau
de sntate private sau de stat. Asigurrile de sntate definesc TA ca echipament medical necesar pentru tratarea
unei boli sau leziuni specifice" i necesit, de obicei, o prescripie medical . Atunci cnd scriu o prescripie pentru un
dispozitiv de TA, este important ca medicii s fie contieni
de costurile i beneficiile dispozitivelor i s fie pregtii
s justifice prescripia n faa pltitorilor teri. Finanarea
include nu numai costul iniial al dispozitivului, ci i cl1eltuielile implicate n ntreinerea echipamentului i cele
impuse de instrnirea i antrenamentul pacientului, ca i
beneficiile economice pe care este posibil s le aib pacientul (de exemplu, revenirea la locul de munc).
De obicei, TA este acoperit de dispoziiile oficiale privind echipamentul medical durabil, ortezele i protezele,
sau instrumentele de ajutor pentru desfurarea activiti
lor de zi cu zi i cele necesare pentru mobilitate. n cazul
asigurrilor de sntate private i al programelor de asigurri de sntate guvernamentale, ca Medicaid i Medicare,
aceast acoperire se bazeaz pe legile i regulamentele existente. n 2002, dispozitivele AAC au fost incluse pentru
rambursare prin Medicare. Specialitii n TA i ali furnizori de servicii de ngrijiri medicale ar trebui s continue s
militeze pentrn o acoperire corespunztoare a TA de ctre
toate planurile de ngrijiri medicale.
Finanarea pentru TA se poate realiza i de ctre alte
entiti federale sau guvernamentale, cum ar fi Administraia pentru Veterani (Veterans Administration), Ageniile de
Stat pentru Reabilitare Vocaional (State Vocational Rehabilitation Agencies ), Centrele de Stat pentru Reabilitare
pentlu o Via Independent (State Independent Living
sisteme pentru controlul mediului ambiant
Rehabilitation Centers) i Departamentul de Stat pentru

Servicii de nvmnt (State Department ofEducation Services ). Circumscripiile colare locale ar putea i ele fin ana
TA legat de educaie pentru copii.13
Fiecare agenie sau program stabilete criterii privind
finanarea dispozitivelor de TA, pe baza misiunii instituiei i a scopului tehnologiei. De exemplu, ageniile pentrn
reabilitare vocaional pltesc pentrn dispozitive i servicii de TA ce faciliteaz sau ajut la pstrarea locurilor de
munc pltite, iar sistemele de educaie finaneaz TA ce
le permit elevilor s participe la procesul de nvmnt.
Finanarea este, n general, disponibil pentru TA, dar
este necesar insisten i argumentare din partea furnizorului de TA. 3 2, 35 Furnizorul de TA trebuie s in cont
i de cerinele diferitelor surse de finanare, pentru a orienta clientul ctre organizaiile potrivite. Finanarea din
surse private este deseori disponibil prin programe de
mprumuturi subvenionate, biseric, organizaii caritabile i grupuri non-profit pentru persoanele cu dizabiliti. Deseori este necesar finanarea din mai multe surse,
pentru a reduce suma pltit din buzunarul beneficiarului.
Este important ca disponibilitatea prezumat a finanrii
s nu stea la baza procesului de evaluare i s nu limiteze
opiunile luate n calcul pentlu persoana n cauz. Atunci
cnd necesitatea i justificarea pentru o anume soluie de
TA sunt clare, devine mult mai uor s se gseasc sursa de
finanare i s se acioneze n sensul achiziionrii dispozitivului sau serviciului de TA.
Beukelman i Mirenda3 au identificat 5 pai de urmat n
dezvoltarea unei strategii de finanare:
1. Studierea surselor de finanare disponibile pentru persoana n cauz.
2. Identificarea diferitelor surse de finanare pentru diferiii pai ai interveniei de TA ( evaluare, finanare i
instruire).
3. Pregtirea unui plan de finanare alturi de client i de
familia acestuia sau de avocai.
4. Atribuirea de responsabiliti anumitor persoane n ceea
ce privete finanarea fiecrui pas din intervenia de TA.
5. Pregtirea documentaiei scrise necesare pentru sursa de
finanare, pentru a exista o nregistrare dac este necesar
un recurs. 3
Rezumat
i direcii
viitoare
Lumea TA se mic cu o vitez foarte mare, alimentat, n

mare parte, de realizrile din domeniul tehnologiilor din
curentul principal i de cultura incluziunii sociale, care
schimb conceptele tradiionale privind dizabilitatea i
deficitele funqionale. Cltoriile spaia l e, telecomunicaiile prin satelit, reelele fr fir, robotica, noile materiale
cu proprieti performame, miniaturizarea circuitelor integrate i inovaiile n domeniul bateriilor i al surselor de alimentare cu energie, toate se ntlnesc i se intersecteaz n
domeniul TA. Finanarea federal susine Centrele de Cercetare pentru Reabilitare i Inginerie (Rehabilitation and
Engineering Research Centers) n efortul lor de a dezvolta
i a testa noi concepte de TA. Finanarea susine i transferul de tehnologie din sistemul federal de laboratoare spre
productorii de TA. Convergena acestor factori conduce
la produse de TA mai apropiate scopului de a corespunde
necesitilor persoanelor cu dizabiliti.
... .
EHNICI
DE INJECTARE LA NIVELUL
ARTICULATIILOR
PERIFERICE SIAL
,
,
TESUTURILOR
MOI
,
Paul Lento, Joseph lhm, David J, Kennedy i Christopher J. Visco
Specialitii n medicin fizic i de reabilitare injecteaz

adesea esutmile moi i articulaiile periferice atunci cnd
trateaz diverse afeeiuni musculo-scheletice. Acest capitol
trece n revist cele mai frecvent utilizate tehnici de efectuare a acestor injecii, ca i proprietile medicamentelor
utilizate, efectele adverse ale acestora, precum i ratele de
eficacitate. Dat fiind c se tie c injeciile au o anumit
,. marj de eec" atunci cnd sunt efectuate n lipsa ghid
rii imagistice, sunt descrise att ghidajul fluoroscopic, ct
i ghidajul cu ultrasunete (US). n cazurile aplicabile, este
trecut n revist i literatura de specialitate privind eficacitatea acestor injecii.
Prezentare
istoric
Prima descriere publicat a injeeiilor intraarticulare cu

corticosteroizi dateaz din 1951 i le aparine lui Hollander et al. 79 care au demonstrat c injectarea de hidrocortizon n cazul unei serii de pacieni cu afeeiuni articulare
inflamatorii a generat o ameliorare clinic a strii acestora.
Ulterior, Hollander7 8 a consemnat efectuarea a 250.000
de injecii la 8.000 de pacieni, fiind primul care a descris
complicaiile asociate cu injeciile intraarticulare cu corticosteroizi. Printre acestea se numrau puseele de acutizare
postinjectare, necroza aseptic a articulaiilor susintoare
ale greutii i infecia (infeciile apreau cu o frecven de
1 la 15.000 de injecii). De atunci, practicienii au extins
utilizarea corticosteroizilor, pentru a include injeeii n
apropierea locurilor de inserie a tendoanelor n caz de
entezit i a altor structuri periarticulare, cum sunt bursele. 183 Aceste injeeii sunt nsoite i de alte complicaii
cunoscute, printre care atrofia adipoas localizat i ruptura de tendon. 25 n ciuda acestora, medicii continu s
utilizeze corticosteroizii, aa cum demonstreaz un sondaj ce arta c 89% dintre medicii de medicin fizic1 7 1 i
93% dintre reumatologi folosesc injeciile intraa11iculare i
la nivelul esutului moale cu corticosteroizi pentru a trata
durerea. 75 Din fericire, exist i alte medicamente, cum ar
fi anestezicele locale i derivatele de acid hialuronic, care
pot fi, de asemenea, utilizate pentru a ameliora afeciunile
musculo-scheletice dureroase atunci cnd corticosteroizii
nu sunt indicai sau nu sunt benefici.
Scopul: diagnosticare sau terapie

Injeciile la nivelul spaiului intraarticular sau al esutu
lui moale pot fi utilizate fie n scop de diagnosticare, fie
n scop terapeutic. Extragerea de lichid dintr-o articulaie, burs sau formaiune chistic poate ajuta la stabilirea
cauzei unei acumulri lichidiene. Dei o discuie cuprinztoare este dincolo de sfera de aplicabilitate a acestui
capitol, anumite studii de laborator i analize la patul
pacientului pot ajuta la categorisirea naturii lichidului
(Tabelul 24-1). n funqie de numrul de celule prezent,
tipul de lichid poate fi neinflamator, inflamator, infecios
sau septic. Cultura i sensibilitatea ajut la identificarea
unui anumit agent patogen, precum i a susceptibilitii
acestuia la antibiotice. Tipul de cristale prezente este clasificat prin birefringen. Dei analiza de laborator este
modalitatea cea mai specific i mai sensibil de analizare
a lichidului aspirat, entero-testul permite testarea pentru
infecii nespecifice la patul pacientului. Dat fiind natura
sa extrem de vscoas, lichidul sinovial sntos trebuie
s fie capabil s se ntind cel puin 2,5 cm nainte de
a se rupe atunci cnd este lsat s curg dintr-o sering .
Inflamaia reduce viscozitatea general i face ca lichidul s picure n loc s se ntind. Dac lichidul aspirat
este neinflamator, trebuie s fie suficient de transparent
pentru a putea citi, prin lichidul colectat ntr-o eprubet,
caractere avnd dimensiunea de 0,63 cm. 134 Lichidul trebuie s fie trimis spre analiz atunci cnd se suspecteaz
o infeqie sau o artropatie provocat de cristale sau atunci
cnd cauza acumulrii lichidiene este incert.n
Dei aspirarea poate ajuta la clasificarea etiologiei lichidului, injectarea unui anestezic ntr-o structur ar putea
ajuta la identificarea sau confirmarea faptului dac structura este un generator de durere.94 De exemplu, o injectare
n scop de diagnosticare n articulaia oldului sub ghidaj
fluoroscopic poate ajuta la diferenierea dac durerea provine dintr-o afeciune de natur patologic a articulaiei ol
dului sau dac iradiaz din coloana lombar. Dat fiind c
o singur injeqie cu substan anesteziant folosit n scop
de diagnosticare prezint o rat fals pozitiv cunoscut, ar
putea fi necesar o a doua injecie, pentru confirmare.4 5
Nu numai c injeeiile pot fi utilizate n scop de diagnosticare, dar ele pot fi eficiente i n tratarea afeeiunilor
553
SECIUNEA
Tehnici de tratam ent i echipamente speciale
Tabelul 24 I Analiza lichidului sinovial

Numr
Lichid sinovial
Boli frecvente
Normal
Neinflamator
Osteoartrit, traum.
%
poli
Claritate
Culoare
Viscozitate
leucocite
Clar
Galben
Ridicat
0-200
<25
Absente
Cristale
Uor tulbure
Galben
Redus
0-2000
<30
Absente
Tulbure
Galben
Sczut
2000- 100.000
>50
Absente
osteocondrit, boala
celulelor n
Inflamator
secer
Artrit reumatoid, LES,

artrit reactiv. spondilit
anchilozant, colit
ulceroas, psoriazis
Septic
Bacterii, fungi, micobacterii
Tulbure
Gri-verzuie
Sczut
50.000-200,000
>90
Absente
Hemoragic
Traum, hemofilie,
Tulbure
Roie-ma-
Redus
50- 10,000
<50
Absente
Sczut
500-200,000
<90
Pozitive
hemangiom, terapie cu
anticoagulante, tumori
Cristalizat
Gut, pseudogut
renie
Sngeriu
Galben
lptoas
Gutd: ac format cu birefrin gen~ negativ

Pseudogut: romboid. cu
--
birefringen pozitiv slab
LES, lupus entematos sistemic: poli, leucocite pohmorfonucleare.
dureroase. De i aspirarea izolat de lichid acumulat

poate fi uti l n anumite cazuri, orice beneficiu obinut n
urma acestei proceduri este, adesea, de scurt durat. 20 1
n consecin, s-au folosit diverse medicamente i preparate injectate, n monoterapie sau n combinaie, pentru
a asigura un ben eficiu terapeutic pe o durat mai lung
n diverse afeciu ni musculo-scheletice. Realizarea acestor injecii trebuie s contribuie la reducerea necesitii
de administrare de medicamente pe cale ora l , s mbunteasc funcionarea i s atenueze dizabilitatea. n
cazurile ideale, inj eciile nu ar trebui s fie administrate
individual, ci n comb i naie cu terapia fizic i cu exerciiile. 2 6 Medicamentele injectate, cum ar fi anestezicele,
corticosteroizii i diverse preparate din gama vscosuplimentelor, au diverse efecte adverse, durate de aci une i
costuri. Aceti factori trebuie s fie bine nele i nainte
de utilizarea injeci i lor n mediul clinic.
Medicamentele
Corticosteroizii
Mecanisme, tipuri i efecte adverse
Corticosteroizii sunt utilizai, frecvent, n afeciun i le

musculo-scheletice intraarticulare sau ale esutului moale
i pot prezenta multiple mecanisme de aciune. Dei corticosteroizii pot avea d iverse efecte sistemice, propriet
ile lor antiinflamatoare i imu nosupresoare se datoreaz
efectelor glucocorticoizilor. Dei glucocorticoizii acio
neaz direct asupra receptorilor nucleari de steroizi pentru
a controla rata de sintez a acidului ribonucleic mesager
i a proteinelor din celulele T i B, provoac, de asem enea,
modificri ale circulaiei leucocitelor i modificri ale
nivelurilor citokinelor i enzimelor i i nhib funcia fosfolipazei A2. Efectul global al acestor reaci i este o reducere a derivatelor proinflamatoare, cum ar fi bradikinina,
histamina, prostaglandinele i leucotrienele. Bradikinina
i histamina sunt capabile s stimuleze direct fibrele
nociceptive aferente primare, n timp ce prostaglandinele

i leucotrienele sensibilizeaz nociceptorii.37 O dovad
obiectiv a acestor efecte antiinflamatoare const n reducerea ratelor de sedimentare eritrocitar i a nivelurilor de
proteine C reactive. 188 Pe lng efectul corticosteroizilor
asupra inflamaiei, s-a consemnat i efectul stabilizator
direct asupra membranelor neurale i cel inhibitor asupra
transmisiei fibrelor C, reducnd, astfel, descrcrile ectopice ale fibrelor neurale, inclusiv ale celor din mduva
spinrii. 1 28, iso Prin aceasta s-ar putea explica de ce corticosteroizii ar putea avea un efect antinociceptiv chiar i n
condiii neinflamatoare. 86 Aceste efecte antiinflamatoare
i antinociceptive sunt ad esea tardive, prin aceasta exp licndu-se de ce corticosteroizii ncep s acioneze dup 24
pn la 48 de ore, efectele terapeutice benefice aprnd
de-abia dup acest interval.206
Exist o varietate de c011icosteroizi, fiecare diferind ca
poten, solubilitate i durat de aciune . ntr-un sondaj
efectuat de reumatologi, acetatul de metilprednisolon
a fost cel mai frecvent utilizat corticosteroid {35% din
cazuri), urmat ndeaproape de hexacetonidul de triamcinolon {31 % ) i de acetonidul de triamcinolon {220/o). Fiecare preparat corticosteroid posed proprieti unice, date
de poten, dozele recomandabile, timpul de nj umtire
i solubilitate (Tabelul 24-2).
Solubilitatea corticosteroizilor este o caracteristic-cheie,
care variaz de la un preparat disponibil la altul. Se consider c acei corticosteroizi cu o solubilitate mai joas (cum
ar fi preparatele cu eliberare lent) ar putea rmne la locul
injectri i mai mult timp i prezenta o eficacitate mai ridicat la nivel sinovial. 34 De fapt, preparatele corticosteroide
cu eliberare l ent au o solubilitate att de sczut, nct
cristalele lor au fost gsite la locul i njectri i i la un interval
de o lun postinjectare. 63 Din cauza solubilitii lor mai
sczute i a duratei de aciune mai lungi, exist un risc mai
ridicat ca injectarea de corticosteroizi cu eliberare lent n
jurul esuturilor moi s provoace efecte adverse locale. 34
Acest lucru este n disonan cu corticosteroizii mai solubili n ap, cum este dexametazona, care se pot mprtia
mai uor i genera, posibil, mai multe efecte sistemice; 34
CAPITOLU L 24
Tabelul 242 Corticost eroizi27,34,163
metabolismului osos pare s fie blnd i trector,
Do.z
Timpul de
echivalent
njumtire
( mg)
a serului
Tip
Solubilitate
Acetat de prednisolon
Relativ inso lubil
Acetat de triamcinolon (Kenafog)
Relativ insolubil
88 minute
Hexaceconid de
triamcinolon
(Aristospan)
Relativ insolubil
88 minute
Acetat de metilprednisolon
(Depo-Medrol)
Uor
solubil
18-26 ore
Diacetat de
triamcinolon
(Aristocort
forte)
Uor
solubil
4.
88 minute
Dexametazon
Solubil
---
2-3 ore
0.75
fosfat de sodiu
Betametazon
Combinaie
Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
0.60
6.5 ore
fosfat si acetat
de sodiu (Celestone Soluspan)
Cantitatea este egal cu 5 mg de prednisolon.
fr
vreo
relevan clinic cunoscut. 4 9 Nu au existat rapoarte de caz
privind miopatia indus de corticosteroizi dup injeciile

intraarticulare.
Se pune problema dac injeciile intraarticulare pot
provoca degradare articular din cauza efectului catabo lic
direct al corticosteroidului sau din cauza utilizrii intensificate a a11iculaiei mai puin dureroase, dar, totui, bolnave. La iepuri, corticosteroizii au afectat condrocitele, 137
ns acest efect nu a fost confirmat la primate. 60 ntr-un
studiu clinic n perspectiv comparnd injeciile intraarticulare cu sol uie salin sau cu triamcinolon la fiecare 2
luni timp de maximum 2 ani la pacieni cu gonartroz,
nu au aprut diferene de ngustare a spaiului articular la
cele dou grupuri dup cei 2 ani de urmrire. 154 ntr-un
alt studiu cu pacieni cu artrit reumatoid, nu au existat diferene ale ratelor de artroplastie articular ntre cei
care au primit patru sau mai multe injecii intraarticulare
anual i cei care au primit mai puine injecii. 1 59 La copiii
cu artrit reumatoid juvenil, injeciile intraarticulare cu
corticosteroizi nu au prut s afecteze integritatea cartilajelor. s 2, 1s2 Din cauza efectelor adverse cunoscute i necunoscute, normele impun ca medicii s limiteze numrul
total de injecii cu corticosteroizi la trei sau patru anual
pentru fiecare pacient.1 0, 143
Eficacitatea
Injeciile intraarticulare s-au dovedit, n general, a fi
foarte sigure i sunt descrise de Colegiul American de
Reumatologie {American College of Rheumatology) ca
fiind sigure i eficiente atunci cnd sunt administrate de
ctre un medic experimentat" . 1 Cu toate acestea, injeciile cu corticosteroizi au efecte adverse cunoscute. Un
puseu de acutizare postinjectare poate aprea la 2% pn
la 6% dintre pacieni 63 i se crede c este rezultatul unei
sinovite de origine chimic generate de particulele de
cristale de corticosteroizi injectate. 81, 116 Dei acest puseu
de acutizare postinjectare apare, de obicei, n 24 de ore,
este, de regul, autolimitat i poate fi inut sub control
cu ajutorul pungilor cu ghea, terapiei cu analgezice sau,
n cazuri rare, prin aspirarea lichidului articular. 164 Corticosteroizii pot, de asemenea, provoca atrofie adipoas
i modificri cutanate, dar cu o frecven de sub 1%.97
Exist rapoarte de caz ale unor efecte adverse mai rare,
printre care ruptura de tendon n urma injectrii intratendinoase directe* i necroza avascular. 3,56,67,12,127
Dovezile recente au artat i c pacienii care primesc
intraarticular corticosteroizi n cele 6 luni care preced o
artroplastie articular complet prezint un risc ridicat de
infecii postoperatorii. 43, 104,138,200
Corticosteroizii au, de asemenea, efecte adverse sistemice cunoscute. Hiperemia facial apare n pn la 15%
din cazuri, debutnd n cteva ore i putnd dura cteva
zile. 140 S-a artat c injeciile intraarticulare cu corticosteroizi suprim i axa HPA (format din hipotalamus, glanda
pituitar i suprarenale). 9 9, l35, 157 Dei, de obicei, uoar i
trectoare, suprimarea prelungit a HPA poate dura pn la
11 sptmni i, ntr-unul din cazuri, a provocat sindromul
Cushing. 135 Alte efecte sistemice includ intensificarea sintezei glucozei hepatice i a antagonismului insulinei pentru
pn la 2 sptmni postinjectare, agravnd, posibil, orice
hiperglicemie preexistent. 1 3 2 Orice efect potenial asupra
Majoritatea recenziilor i a studiilor n perspectiv de mari

dimensiuni a demonstrat eficacitatea injeciilor cu corticosteroizi n afeqiunile inflamatoare ale articulaiilor
umrului, 12 22 oldului, 58, 1 5 1 , 2 n i genunchiului. 11, 14,62,213
Exist i alte studii clinice i rapoarte, necontrolate, privind
articulaiile mici 23 , 123,205 i esuturile moi, 7 0,91,14i,1G2,112
care constau, n cea mai mare parte, din studii eterogene
cu populaii de pacieni reduse, diverse patologii i variate
caliti ale metodologiei. 14 Atunci cnd este luat ca ntreg,
literatura demonstreaz faptul c, pentru diverse afeqiuni
musculo-scheletice, corticosteroizii pot atenua durerea pe
termen scun.s,1os,u 3,iss n momentul de fa, instruciu
nile Colegiului American de Reumatologie {American College of Rheumatology) recomand injeciile intraarticulare
cu corticosteroizi pentru pacienii selectai, cu semne de
inflamare. 10 Sunt disponibile prea puine studii pentru a
putea recomanda un anumit preparat corticosteroid (cum
ar fi triamcinolonul fa de betametazon). 2 13
Carette et al.2 6 au studiat efectul injeciilor cu corticosteroizi efectuate sub ghidaj fluoroscopic la nivelul aniculaiei umrului asupra simptomelor generate de capsulita
adeziv. Pacienii au fost repartizai aleatoriu unuia din
cele patru grupuri: injecii cu corticosteroizi i terapie fizic,
injecii cu corticosteroizi n monoterapie, injecii cu soluie
salin i terapie fizic i injecii cu soluie salin n monoterapie. Dup 6 sptmni, grupul care a primit injecii cu
corticosteroizi i terapie fizic prezenta ameliorri semnificative ale durerii i amplitudinii de micare, dar, dup 1
an, toate cele patru grupuri au prezentat rezultate similare.
Datele au sugerat c o injecie cu corticosteroizi a ameliorat
durerea pe termen scurt, dar nu a influenat rezultatele pe
termen lung.
Studiile n care s-au utilizat injecii cu corticosteroizi la
nivelul bursei subacromiale ghidate prin US au demonstrat o
eficacitatevariabil. 29, 3 L 48 , 129 , 1 61 Niciun studiu de pn acum
SECIUNEA
nu a analizat eficacitatea injeciilor cu corticosteroizi ghidate

prin US la nivelul tecii tendonului bicepsului, al articulaiei
glenohumerale sau al articul aiei acromioclaviculare (AC).
Injeciile cu corticosLeroizi au fost studiate extensiv pentru sindromul tunelului carpian.8, l08,l l 3 Un studiu n perspectiv asupra decompresiei chirurgicale versus injeciile
loca le cu corticosteroizi la pacienii cu sindromul tunelului carpian a avut ca rezultat ameliorarea simptomelor la
ambele grupuri urmrite pe o durat de pn la 1 an. 108 O
recenzie Cochrane a examinat 12 studii asupra sindromului tunelului carpian i a stabilit c "injecia local cu corticosteroizi asigur o mbuntire clinic semnificativ mai
important dect administrarea ora l de corticosteroizi
pe o durat de pn la trei luni", incluznd ameliorri ale
durerii i paresteziilor. 113 Ar putea aprea i o mbuntire
pe termen lung a funcionrii minii i a electrofiziologiei.a
Injeciile cu corticosteroizi pot fi considerate un tratament definitiv pentru anumite afeciuni, cum ar fi tenosinovita de Quervain. 158 Kullenberg et al. 96 au efectuat un
studiu clinic n perspecLiv, randomizat, orb, care compara
utilizarea fie a 80 de mg de acetonid de triamcinolon, fie
a mepivacainei 1% la pacienii cu osteoartrit care erau n
ateptarea unei intervenii chirurgicale de reconstrucie a
oldului. Injectarea de corticosteroizi ghidat fluoroscopic
a avut ca rezultat o ameliorare optim a durerii i a funciei
la 3 i la 12 sptmni. Grupul care a primit mepivacain
nu a prezentat mbuntiri semnificative ale parametrilor
la 3 sptmni i s-a retras din studiu nainte de atingerea
celor 12 sptmni, din cauza lipsei efectelor. Robinson et
al. 1GO au comparat 56 de pacieni cu durere de old injectai
sub ghidaj fluoroscopic cu 40 de mg de metilprednisolon
i 36 de pacieni cu durere de old injectai cu 80 de mg
de metilprednisolon, acetia fiind evaluai n sptmna
6, respectiv 12. n momentul comparrii dozelor, grupul
care a primit doza de 80 mg a demonstrat o mbunti re
semnificativ n comparaie cu grupul cu 40 mg n spt
mnile G i 12. Constatrile imagistice nu au fosL corelate
cu gravitatea simptomelor sau cu reacia la injecii. Plant et
al. 146 au studiat efectul celor 80 de mg de metilprednisolon i al lignocainei asupra durerii la nivelul oldului din
osteoartrit, artrita reumatoid i spondil ita anchilozant.
Ghidarea fluoroscopic a fost utilizat pentru a confirma
plasarea acului n articulaia oldului. Dup 12 sptmni,
aceia care prezentau mici semne de tipar hipertrofic (osteofite vizibile) la radiografii aveau un rspuns semnificativ
la injecie. 96 ntr-un studiu pilot controlat, Qvistgaard et
a1. 1s1 au artat c pacienii tratai cu injecii repetate cu
corticosteroizi la nivelul oldului sub ghidaj cu US au prezentat o mbuntire semnificativ n timpul perioadei de
studiu, ceea ce indica un efect clinic moderat.
Mai multe studii au artat c injeciile intraarticulare cu
corticosteroizi la nivelul genunchiului asigur ntre 1 i 4
sptmni de ameliorare a durerii n gonartroz. 1 1 , 37 Literatura nu consemneaz o ameliorare de durat. Exist o lips
acut de studii care s examineze eficacitatea injeciilor la
nivelul genunchiului ghidate prin US n diverse afeciuni.
Blidda!2 a comparat eficacitatea injeciilor cu metilprednisolon ghidate prin US cu cea a etanerceptului n multiple articulaii la pacienii cu artrit reumatoid. Dei nu
s-a fcut o analiz de subgrup special pentru genunchi, nu
s-au observat diferene semnificative ntre cele dou grupuri n privina ameliorrii durerii. Un alt studiu clinic
necontrolat a artat rezultate bune pe termen scurt atunci

cnd s-a utilizat ghidarea cu US pentru a aspira i a injecta
corticosteroizii n chisturile perimeniscale. 109
Vscosuplimentarea
Mecanisme, tipuri
efecte adverse
n osteoartrit, acidul hialuronic care se gsete n lichidul

sinovial scade att ca mas molecular, ct i ca i concentraie. Din cauza acestei scderi, au fost create derivate de
acid hialuronic injectabile ( cunoscute, colectiv, ca vscosuplimente) n scopuri terapeutice. Dei mecanismul lor
exact de aciune este neclar, exist cteva teorii n acest
sens, incluznd posibilele efecte antiinflamatoare sau
antinociceptive sau stimularea sintezei in vivo a acidului
hialuronic. 207 Restabilirea proprietilor vscoelastice ale
lichidului sinovial pare s fie cea mai logic explicaie, dar
trebuie s existe i alte mecanisme, deoarece studiile arat
c acidul hialuronic injectat rmne n spaiul articular
doar pentru cteva ore sau zile.32 De fapt, un efect optim
ar putea aprea doar dup injecii repetate sptmnal, dar
poate persista timp de cteva luni. 194
n prezent, sunt disponibile mai multe formule de
vscosuplimentare. Puine studii compar direct aceste
produse, iar eficacitatea lor comparat este greu de stabilit. Aceste produse difer ca i cost, risc de efecte adverse i
numr de injecii recomandat.
Reaciile adverse asociate cu aceste medicamente sunt
neobinuite i nu au fost raportate efecte sistemice pe termen lung. 155 Cea mai frecvent reacie advers raportat
este o reacie pseudoseptic, ce apare dup 24 pn la 72
de ore de la injectare, dar cu o frecven sub 3%. 185 Aceast
reacie trebuie s fie difereniat de mult mai rara complicaie a unei articulaii infectate.
Eficacitatea
Literatura privind eficacitatea vscosup l imentrii intraarticulare se concentreaz, n primul rnd, asupra genunchiului, existnd puine studii asupra celorlalte articulaii. Dei
literatura care trateaz vscosuplimentarea pentru gonartroz a fost divergent i prezint o preferin de publicare
cunoscut, 15 105 meta-analizele sugereaz o ameliorare a
durerii n comparaie cu placebo.1os La pacienii la care
tratamentul conservator nu a funcionat, exist dovezi c
vscosuplimentarea este benefic pentru tratarea durerii
de genunchi cauzate de osteoartrit. 15 1 05 ntr-un studiu
clinic randomizat, controlat placebo, de mari dimensiuni
asupra a 660 de pacieni cu durere de umr moderat spre
sever cauzat de osteoa1trit, ruptura coifului rotatorilor
sau capsulita adeziv, a fost identificat o ameliorare semnificativ a durerii pentru toate grupurile pe o durat de
pn la 13 sptmni dup vscosuplimentare. 18 Treizeci
de pacieni cu osteoartrit simptomatic a umrului pentru
care tratamentul conservator nu a dat roade i care au fost
tratai prin vscosuplimentare intraarticular au prezentat
o mbuntire a funcionrii i o diminuare a intensitii
durerii.17
Dei vscosuplimentarea a fost studiat extensiv i exist
studii de nalt calitate asupra gonartrozei,105 puine studii
de aceeai calitate au evaluat utilizarea sa n tratarea coxartrozei. Van den Bekerom et al. 194 au realizat o receqzie
CAPITOLU L 24
sistematic a 16 studii, printre care se gseau doar dou

studii de nalt calitate asupra injeqiilor de vscosuplimentare pentm coxartroz sub ghidaj fluoroscopic sau prin US.
n studiul de nivel 1 efectuat, eficacitatea vscosuplimentrii cu mas molecular redus a fost comparat cu cea a
vscosuplimentrii cu mas molecular ridicat, dar nu cu
placebo. 190 Pacienii au prezentat mbuntiri semnificative cu ambele tipuri de vscosuplimentare pentru o perioad de pn la 6 luni. Din cauz c efectul placebo poate
fi semnificativ, 105 aceste rezultate ar trebui s fie analizate
cu pmden. n studiile clinice necontrolate ce utilizeaz
diverse abordri cu US, injeciile de vscosuplimentare
repetate arat o mbuntire semnificativ a scalei vizuale
analoge (SVA) i a rezultatelor funqionale.24,124,12s.149.191
n ciuda lipsei de cercetri de nalt calitate, vscosuplimemarea a ameliorat simptomele n studii necontrolate i
poate fi considerat ca monoterapie.
Tabelul 243
Doza
Agent
Mecanisme, tipuri i efecte adverse
Anestezicele locale sunt frecvent utilizate n cazul i nject

rilor la nivel intraarticular i al esutului moale nu numai
pentru a diminua durerea cauzat de procedur, ci i n
scop de diagnosticare. Exist dou clase de anestezice, esterii i amidele. Acestea difer ca solubilitate, pH i efecte
vasodilatatoare, rezultatul fiind un debut al aciunii, o
poten i o durabilitate unice (Tabelul 24-3 ) . Aceste proprie ti pot fi modificate prin adugarea de ali ageni, cum
ar fi epinefrina i bicarbonatul de sodiu. Acetia pot crete
pH-ul, prelungind, astfel, durata de aciune a anestezicelor
locale. Epinefrina, care acioneaz prin vasoconstricie, prelungete durata de aciune i reduce absorbia sistemic.98
Doza de anestezic este determinat de esutul -int i
de nivelul dorit de anestezie local (Tabelul 4-4). Mrirea
dozei grbete debutul aciunii i crete potena i durata,
dar crete i riscul de reacii adverse. 9 s
Anestezicele pot avea reacii adverse asupra sistemului nervos central, sistemului cardiovascular i sistemului
imunitar. Efectele cardiovasculare includ scderea tensiunii miocardice i bradicardia, care pot duce la blocaje
cardiovasculare. Pacienii cu afeqiuni renale sau hepatice, cei care sunt n vrst sau femei le nsrcinate, cei
care prezint boli cardiace preexistente, pot fi supui unui
risc mai mare de toxicitate. Cea mai important cauz a
toxicitii este injectarea intravascular direct, impunnd
necesitatea de aspirare de rutin nainte de injectare. Concentraiile mai joase de anestezice locale sunt utilizate,
de regul, pentru injeciile articulare i prin infiltraie n
esuturile moi (ase vedea Tabelul 24-4). Date fiind dozele
mici necesare pentru injectarea articulaiilor i aceste concentraii mai sczute, toxicitatea sistemic ar trebui s fie
extrem de rar.
Esterii sunt derivai de acid para-aminobenzoic i au fost
asociai cu riscuri de reacii alergice mult mai ridicate dect
anestezicele de tip am ide. Din acest motiv, muli medici prefer s foloseasc anestezicele cu amide.98 Studiile recente
pe animale i n vitro au demonstrat o toxicitate dependent
de doz i de perioad asupra cartilajelor, care nu a fost
demonstrat in vivo. 44, 90,16 7 Exist i ngrijorarea c anestezicele locale ar putea prezenta o neurotoxicitate direct. 95
maxim
(per
Durata de aciune
procedur)
Scurt ( I 5-60 de
7 mg/kg; a nu se depi
350-600 mg
Esteri
Procain
(Novocain)
Cloroprocain
minute)
Scurt ( 15-60 de
(Nesacain)
minute)
Fr epinefrin: I I mg/kg: a
nu se depi 800 mg doza

total
Cu epinefrin: 14 mg/kg; a
nu se depi I OOO mg
Amide
Lidocain
(Xilocain)
Mepivacain
(Polocaln,
Carbocain)
Anestezicele
Anestezice locale
Bupivacain
(Marcain)
Medie (30-60 de
minute)
Lung ( I 20-360 de
minute cu epinefrin)
Fr epinefrin: 4.5 mg/kg; a
nu se depi 300 mg
C u epinefrin: 7 mg/kg
Medie (45-90 de
minute)
Lung ( 120-360 de
7 mg/ kg; a nu se depi

400mg
Lung (1 20-240 de
Fr epinefrin: 2,5 mg/kg; a

nu se depi 175 mg doza
minute)
Lung ( 180-420 de
Observaii
total
Cu epinefrin: a nu se depi
225 mg doza total
generale
nainte de efectuarea oricrei injecii, trebuie s se ia n considerare mai muli factori, printre care echipamentele necesare i obinerea acordului informat. Tipul de ac, lungimea
i calibrul acestuia vor va1ia n funcie de esutul-int, tipul
i volumul de lichid ce va fi injectat sau aspirat (a se vedea
Tabelul 24-4) . Acordul informat trebuie s includ toate
riscurile i beneficiile poteniale ale procedurii, inclusiv
tratamentele alternative posibile. Profilul de risc va varia
n funcie de medicamentele administrate i trebuie s fie
adaptat n consecin. Pe l ng efectele adverse menionate
anterior ale medicamentelor, exist i riscuri asociate cu
introducerea unui ac prin piele, incluznd infeeia, sngerarea, formarea de hematoame i leziunile neurovasculare.
Infeciile articulaiilor sunt rare, incidena variind de la
1 din 3.000 la 1 din 50.000. 28 Simptomele apar, de regul,
n 3-4 zile postinjectare, n timp ce puseele de acutizare
postinjectare apar, de obicei, n primele 24 de ore. 163 Infeciile pot fi minimizate dac sunt asigurate condiii sterile
de injectare.
Sngerarea poate fi minimizat prin aplicarea tehnicii
corecte, utilizarea de epinefrin n anestezicul local i urm
rirea oricrei diateze hemoragice. Pacienii care primesc
warfarin prezint un risc de sngerare doar uor crescut
dac raportul internaiona l normalizat se afl la un nivel
terapeutic adecvat. Din acest motiv, unii practicieni afirm
c nu este, n general, necesar s se ntremp warfarina naintea unei injecii la nivelul articulaiei periferice. 189
Pentru a evita 01ice posibil leziune neurovascular,
este esenial ca practicianul s cunoasc n detaliu anatomia i reperele superficiale. Da c se folosete o substan
de contrast n timpul ghidajului fluoroscopic, exist riscul
de reacie alergic variind de la anafilaxie uoar la sever.
558
SECIU NEA
Tabelul 24-4
Injecii, medicamente i echipamente frecvent utilizate
esut/articulaie-int
Articulaii
Lungimea acului* (cm)
Calibrul a cului
Sering
(ml)
Lidocain:j:
Triamcinolon 40
mg/ml (ml)
m ari
20-22
Ulnohumeral
1.5-2
22-25
5-
2 ml o f 1%
Femuro-acetabular
3.5 spinal
22
5- 10
3-4 ml of 1% or 2%
Talocrural
1.5-2
22-25
2 ml of 1%
Acromoclavicular
1.5
22-25
0.5 ml of 1%
0.5
Stemoctavicular
Articulaii
genunchi
5 10
3 4 ml o f I% or 2%
1.5-2
GlenohumeraJ i
1-2
mici
0.5
25
0.5 ml of 1%
0.5
pumnului
1- 1.5
25
0.5- 1 ml of 1%
0.5- 1
Teaca tendonului bicepsului
1.5-2
22-25
2 ml of 1%
Tendinita calcificant
1.5-2
18-20
5- 10
2-5mlof 1%
Tractul iliotibial distal
1.5-2
22-25
I ml of 1%
Epicondilul latera
1.5-2
22-25
I ml o f 1%
s
s
2 ml of 1%
20-25
3.5
22-25
4 ml of 1%
Chistul lui Baker
1- 1.5
18-22
20
1-2 ml of 1%
Neuromul lui Morton. tunel

tarsian sau fascie plantar
1.5
25
2-3 ml of 1%
Mn i articulaia
Tendon
Burse
Subacromial
1.5-2
Olecranian
1-2
Trohanterian mare
iliopsoas
22-25
2 ml of 1%
Alt esut moale

0.5-1
~n caz de injecie ghidat pnn US. habiLus corporal mai masiv sau abordare mai oblic. ar putea fi nevoie de un ac mai lung.
A se lua n considerare utilizarea unei seringi de volum mai mare dac se aspir lichid.
tLidocaina este soluia aplicat n general; se poate utiliza i burivacain ntre 0.25% i 0 5%. A se consulta Tabclul 24-3 pentru proprietile anestezicelor.
Triamcinolonul este enumerat din motive de simplicitate. A se consulta Tabelul 24-2 pentru informaii despre donrea ?Jtor corticosteroi21.
Injeciile
neghidate imagistic
Majoritatea practicienilor nu folosesc ghidarea imagistic

pentru cea mai mare parte a injeciilor de la nivelul articulaiilor periferice. Acurateea global a unei "injectri n
orb", neghidate imagistic, variaz n funeie de articulaie, abordare i experien. n general, literalura indic o
marj de eec" ntre 10% i 40% a injeqiilor n orb, atunci
cnd acestea sunt comparate cu injeeiile ghidate fie prin
US, fie fluoroscopic. Dei utilizarea ghidrii imagistice fie
fluoroscopice, fie prin US s-a dovedit a crete acurateea
injeciilor, nu s-a demonstrat fr echivoc c acurateea
crescut determin o eficacitate crescut. GB
Cu toate acestea, exist situaii cnd ghidarea imagistic
este necesar pentru ca tehnica de injectare s fie optim .
Ghidarea trebuie s fie luat n considerare i n momentul
introducerii acului ntr-o zon aflat n apropierea structurilor neurovasculare. Dac structura nu este superficial,
cum este cazul aniculaiei oldului, ghidarea trebuie s fie
utilizat ca o rutin. lnjeqiile euate anterior sau preocuparea fa de injectarea, din neatenie, a esuturilor ned01ite
servesc drept indicator al utilizrii ghidrii imagistice. Dei
adugarea ghidrii imagistice crete, ntr-adevr, acurateea
injectrii i ar putea reduce potenialele complicaii, utilizarea sa este asociat cu costuri ridicate i expunerea la
radiaii atunci cnd se folosete fluoroscopia.
Injeciile
ghidate prin ultrasunete
n prezena unei tehnologii mbuntite i, n consecin,

a unei rezoluii mai bune, ultrasonografia musculo-scheletic a fost tot mai des utilizat pentru a ajuta la ghidarea
injeciilor la nivelul articulaiil o r periferice i al esutului
moale.4, 7,87, 1n , 202
Spre deosebire de alte proceduri imagistice, US are avantajul unic de a fi capabil s vizualizeze esuturile moi,
reperele osoase i acul prin scanare n timp real, permind, astfel, vizualizarea dinamic.4,7,87,177
Spre deosebire de fluoroscopie, care folosete radiaia i
vizualizeaz, n primul rnd, oasele i articulaiile, US de
diagnosticare este unic, deoarece folosete unde acustice,
care sunt sigure pentrn toate populaiile de pacieni . US asigur o rezoluie extraordinar a esuturilor moi, depind-o,
calitativ, pe cea a imagisticii prin rezonan magnetic n
cazul anumitor afeciuni . n o Mulumit acestei rezoluii
splendide, structurile neurovasculare din apropiere pot fi
localizate i evitate n timpul injectrii. Imagistica Doppler
ajut nu numai la identificarea vascularizaiei normale, 'd ar
i la identificarea neovascularizaiei care a fost asociat cu
afeciuni patologice, precum tendinopatia.46 Studiile au
sugerat c distrugerea ghidat prin US a acestor neovase
rezult n ameliorri clinice i morfologice.76,103,212
Cel mai mare dezavantaj al utili zrii US musculo-scheletice este faptul c depinde, ntr-o foarte mare msu~, de
CAPITOLUL 24
priceperea operatorului, fiind necesar o tehnic adecvat

pentru a vizualiza i a injecta corespunztor structurile
subiacenle.84,11 8, l 95 Majoritatea injeqiilor care folosesc
US sunt efectuate plin "tehnica minii libere", prin care
o mn ine sonda n timp ce cealalt mn poziioneaz
acul. 7,87,tso Din cauza acestui fapt, efectuarea de injecii
ghidate prin US necesit dexteritate manual i prezint un
raport deprindere/experien documentat. 141 Este imperativ ca, nainte de a ncerca s efectueze injecii ghidale prin
US, persoanele s dobndeasc experien n diagnosticarea imaginilor US i s neleag capacitile i limitrile
US. Experiena n injectare se poate obine prin practicarea
pe manechine umane de uz medical sau prin participarea
la cursuri practice; totui, acestea nu echivaleaz cu instruirea supravegheat prin panicipare direct.
O foarte bun cunoatere a anatomiei musculo-scheletice i capaciLatea de a discerne stmcturile pertinente cu
ajutorul US de diagnosticare sunt eseniale. Un pas important care ajut n identificarea acestor structuri const n
selectarea celui mai potrivit traductor sau a celei ma i potlivite sonde. 8 4,1 77 De exemplu, traductoarele liniare de nalt
frecven (ntre 5 i 12 MHz) sunt utile pentru imagini
ale structurilor mai superficiale, n timp ce traductoarele
curbilinii cu frecven joas (ntre 3 i 5 MHz) ar putea fi
necesare pentru injectarea structulilor mai profunde, cum
ar fi articulaia oldului. 102, 175 Sonda n form de cros de
hochei, cu amprenta sa mai mic, ar putea, ns, favoriza
vizualizarea structurilor superficiale din apropierea ncheietmii i a gleznei (Figura 24-1 ). 177
Se recomand s se efectueze o scanare preliminar nainte de a se efectua orice injecie ghidat prin US. Aceast
scanare preliminar servete mai multor scopuri. Mai nti,
identificarea acelor stmcturi neurovasculare care trebuie
s fie evitate n timpul procedurii . Scanarea preliminar
permite, de asemenea, reglarea profunzimii, a focaliz1ii,
amplitudinii i ctigului de timp sau compensrii, pentru
a se putea obine o vizualizare optim a intei. 84,177,196, 197
Se poate apoi decide asupra celei mai bune abordri, marcndu-se locul de penetrare intenionat.84
Pentru fiecare injecie ghidat prin US, se pot utiliza mai
mulle abordri, fiecare dintre acestea prezentnd avantaje
i dezavantaje.7, 118,180 Abordarea aleas depinde, adesea, de
nivelul de confort, instruirea i experiena practicianului. Dat
fiind c exist numeroase metode de injectare a structurilor
musculo-scheletice, tehnicile descrise n cele ce urmeaz
reprezint doar sugestii, conceptele cruciale fiind reliefate.
US poate reda imaginea unui ac de injectare n plan longitudinal sau transversal.7177 Atunci cnd se folosete incidena longitudinal, traductorul este poziionat n paralel
cu acul. Aceasta este numit, deseori, poziionarea n
plan" a acului i traductorului.1 77 n cazul axei scurte sau
al incidenei transversale a acului, traductorul este orientat
perpendicular pe ac, acul fiind considerat "n afara planului" (Figura 24-2). 177 Dat fiind c o inciden longitudina l
a acului ar trebui s genereze o vizualizare constant a corp ului i a vrfului acului, aceasta este abordarea preferat
i este util mai ales atunci cnd se nva procedurile cu
ghidare prin US. 177 Tehnica n afara planului ngreuneaz
identificarea vrfului acului, deoarece corpul va aprea
neschimbat oriunde este vizualizat pe lungime. Pentru a
identifica vrful acului, trebuie s fie vizualizat conturul
acustic al poriunii teite, ceea ce este problematic.4,87,177,1s1
FIGURA 24-1 Traductori, de la stnga la dreapta cros de hochei, liniar, curbiliniu.
FIGURA 24-2 Axa scurt a acului fa de traducto r.
Este extrem de imporlant de reinut c, atunci cnd se reao injecie sub ghidaj prin US, vrful acului trebuie
s fie vizualizat n permanen.. 8 7 n caz contrar, se pot produce lezri ale structurilor din apropiere i o administrare
incorect a medicamentelor.
Vizualizarea adecvat a vrfului acului poate fi, uneori, mbuntit p1in rotirea sau prin scuturarea blnd
a acului, pentru a se observa perturb1ile esutului aflat
n apropiere, cu sau fr utilizarea imagisticii Doppler.
Hidroanaliza poate, de asemenea, s mbunteasc identifica rea vrfului acului. Prin aceast tehnic, o cantitate
redus de soluie salin steril sau de anestezic local poate
fi injectat n timpul procedurii ghidate prin US. 7,177 Lichidul relativ hipoecoic asigur un fundal mai ntunecat, n
comparaie cu acul relativ hiperecoic, ceea ce face ca acul s
fie mai uor de obse1vat.
Anumii factoli afecteaz luminozitatea sau ecogenitatea acului, printre acetia numrndu-se profunzimea i
oblicitatea acului, calibrul acului fiind mai puin important. Atunci cnd fasciculul US nu lovete acul la un unghi
de 90 de grade, o parte din fascicul va fi reflectat la distan fa de Lraductor, iar acul va aprea mai puin luminos sau hipoecoic.7,84, 11 s , i 77, i 96 n consecin, este ideal ca
lizeaz
SECIUNEA
echipamente speciale
FIGURA 243 Demonstrarea cu ultrasunete a poziiei oblice a acului n esutul

mai profund. A se observa vizibilitatea superficial a acului. (Prin amabilitatea BK
Medical, Herlev, Danemarca.)
traductorul i fasciculul de US s fie meninute perpendiculare pe ac, pentru a-l face ct mai luminos i mai hiperecoic
cu putin. 7,8 4 177 esuturile mai profunde necesit, adeseori, ca acul s fie orientat oblic, rezultatul fiind c fasciculul
de US lovete acul la un unghi altul dect cel de 90 de grade.
Indiferent de calibru, acul va aprea mai puin ecogen n
cazul unei abordri mai oblice, iar vizualizarea acului n
timpul injectrii esuturilor mai profunde este mai dificil
(Figura 24-3). Aceste injecii ar putea fi mai adecvate pentru
un specialist n ultrasonografie mai experimentat. 7
Injectarea unor inte foarte superficiale, cum sunt tecile
tendinoase, formaiunile chistice i unele articulaii, poate
fi problematic din punct de vedere tehnic. Atunci cnd o
int se afl n apropierea suprafeei pielii, adesea, nu exist
suficient esut subcutanat pentru a poziiona acul de injectare sub traductor. Acest incon.venient poate fi depit prin
utilizarea unei abordri cu strat intermediar. Prin aceast
tehnic, pe piele este aezat un strat de gel de US steril, sub
sonda ce acoper inta superficial . Apoi, acul de injectare
este poziionat direct n gel, asigurnd vizualizarea iniial
sub sond, fiind apoi ghidat n jos, n int (Figura 24-4). 4
n esen, gelul intermediar servete drept mijloc care ajut
la plasarea acului sub sond, lng structura superficial,
fr s fie necesar ca acul s treac prin esut. Tnclinarea
traductorului dup necesiti mbuntete ecogenitatea
acului chiar nainte ca acesta s ptrund n piele.
Dat fiind c ecogenitatea acului depinde foarte mult de
tehnic, acele ecogene disponibile n comer ar putea s nu
i justifice costul. Este mult mai important ca acul s fie
vizualizat perpendicular pe fasciculul de US. Avnd acest
scop n minte, un ac de calibrul 27 poate fi recunoscut cu
uurin la US, la fel ca alte ace dernlibru mai mare.87 , 177
Dei nu exist nicio recomandare absolut privind efectuarea acestor injecii n condiii sterile, se vor depune toate
eforturile necesare pentru ca riscul de infecie s fie redus la
minimum. 4 n comer sunt disponibile seturi care conin
att gel de US steril, ct i materiale sterile din plastic, pentru protejarea traductoarelor. Dei aceasta ar putea reduce
riscul de infecie, pacienii pot corela aceast pregtire
FIGURA 24-4 Demonstraia cu strat intermediar: injectarea articulaiei

acromioclaviculare sub ghidaj prin ultrasunete, folosindu-se sonda n form
de cros de hochei.
elaborat
cu un sentiment de copleire. Ali pacieni se vor

fi efectuat corect,
deoarece acul i esutul pertinent vor fi vizualizate pe parcursul ntregii proceduri. Dei unele injecii ghidate prin
US pot fi efectuate cu pacientul n ezut, dac pacientul
este ntins, anxietatea poate fi redus, iar o potenial reacie vasovagal poate fi evitat. Tehnica adecvat include
prinderea traductorului n timp ce se menine contactul
adecvat cu pielea pacientului. Prin aceasta se reduce oboseala minii i, mai important, i se asigur clinicianului
feedback tactil. 177 Dei nu exist niciun standard absolut,
exist instruciuni care recomand documentarea adecvat
a studiului. 131 Aceasta poate include arhivarea imaginilor
pre i postinjectare, precum i a imaginilor care verific
poziia acului la momentul efecturii injeci ei propriu-zise.
Prezena unui asistent n timpul procedurii poate fi
vital. Aceast persoan poate asista n pregtirea medicamentelor, a materialului din plastic steril pentru acoperirea traductorului, n reglarea parametrilor US n timpul
injectrii i n arhivarea imaginilor. Dat fiind c majoritatea injeciilor ghidate prin US sunt efectuate prin tehnica
minii libere", asistentul poate, de asemenea, ajuta la ndeprtarea stiletelor, precum i la nlocuirea seringilor care ar
fi putut fi utilizate pentru aspirare, infiltrarea de anestezic
local sau injectarea de corticosteroizi.
simi linitii tiind c aceast injecie va
Injeciile
ghidate fluoroscopic
O discuie privind aspectele tehnice i considerentele generale ale fluoroscopiei este dincolo de sfera de aplicabilitate
a acestui capitol. Cititorul este ndrumat ctre Capitolele 7
i 25 pentru informaii suplimentare.
CAPITO LUL 24
Tehnici de inject are la nivelul articula.iilor periferice i al esuturilor moi
FIGURA 24-5 Injectarea articulaiei glenohumerale. A . Abordare anterioar, cu identificarea coracoidei (sgeat) , acromionului (a) i
claviculei (c). 8 , Abordare posterioar, orientat medial ctre coracoid.
Ghidul tehnic
Tehnici pentru membrul superior
Articulaia glenohumeral
Exist mai multe moduri de a efectua injec iile n orb la

nivelul articulaiei glenohumerale.51.69, 148, 168, 169 Printre
aceste tehnici, precizia unei abordri anterioare variaz
de la 27% la 99%, n timp ce cea a unei abordri posterioare variaz de la 50% la 91 %. Atunci cnd se folosete
o abordare posterioar n orb, pacientul este poziionat
cu mna i antebraul ipsilaterale aezate n poal. Un ac
de 3,81 cm sau de 5,08 cm este introdus apoi n piele la
2,54 - 3,81 cm sub partea postero- lateral a acromionului (Figura 24-5). Acul este apoi fcut s nainteze anterior i uor medial ctre apofiza coracoid pn cnd se
simte c a ptruns n articulaie. Pentru abordarea anterioar, acul este introdus lateral fa de apofiza coracoid
i fcut s nainteze posterior i uor medial ( a se vedea
Figura 24-5). Volumele tipice utilizate pentru injeciile
la nivelul articulaiei glenohumerale se gsesc n Tabelul 24-4. n cazurile de capsulit adeziv, volumul total al
articulaiei glenohumerale este redus, dar injectarea unui
volum pn la limita de toleran va ajuta la ndeprta
rea aderenelor care limiteaz amplitudinea de micare i
care agraveaz afeqiunea. 193
Ghidarea fluoroscopic poate ajuta la efectuarea cu precizie a injeqiilor n articulaia glenohumeral . O modalitate de efectuare a acestei injeqii const n poziionarea
iniial n decubit ventral a pacientului, cu braul atrnnd
peste marginea mesei. Braul n C este apoi orientat astfel
nct s se obin o inciden cu adevrat anteroposterioar
a articulaiei glenohumerale. Dup sterilizarea i acoperirea
cu cmpuri sterile a pielii, se face un semn pe poriunea cea
mai postero-medial a capului humeral, lng glenoid. n
prezena unui anestezic local adecvat, un ac de 3,81 cm sau
mai lung este ghidat n sens descendent, de-a lungul fasciculului fluoroscopului, pn cnd se atinge periostul. Un
ac mai lung ar putea fi necesar la pacienii cu un habitus

corporal mai masiv. Dup ce substana de contrast injectat genereaz o artrogram, este injectat medicamentul.
Cu ajutorul ghidajului prin US, articulaia glenohumeral poate fi injectat cu pacientul n decubit ventral i cu
braul afectat atrnnd peste marginea mesei sau, alternativ, cu pacientul n decubit lateral, cu partea afectat n sus.
O abordare posterioar prin axa scurt asigur cel mai bun
acces n articulaie. 4 102 Acul ptrunde n piele n plan cu
traductorul dintr-o abordare lateral i ptrunde n articulaie posterior fa de capul humeral (Figura 24-6). Dat
fiind profunzimea relativ a acestei articulaii, un ac spinal
este adesea necesar pentru a efectua aceast injecie. 4,55
FIGURA 24-6 Injectarea sub ghidaj pri n ultrasunete a articulaiei glenohumerale. Sgeile indic deplasarea acului. A se observa vrful ntre humerus (HUM)
i glenoid (GLN). (Prin amabilitatea dr. Jay Smith.)
SECIUNEA
FIGURA 24-7 Injectarea bursei subacromiale. A. Abordare lateral - coracoida (sgeat), acromionul (a) i clavicula (c). 8, Abordare posterioar.
Bursa subacromial
Mai multe studii au evaluat acurateea injeciilo r subacromia1e n orb utilizndu-se diverse tehnici, inclusiv abord
rile posterioa r, lateral i anterioar.* Ratele de acuratee
ale acestor abordri n orb sunt de la 70% la 91 %, de la
29% la 90% i, respectiv, de la 69% la 83%.51 Dei prin
oricare dintre aceste abordri, medicamentul poate ajunge
n bursa subacromial, unele studii au demonstrat c, frecvent, medicamentul este, de fapt, injectat n coiful rotatorilor. 139 Efectele introducerii de corticosteroizi n coiful
rotatorilor sunt neclare n acest moment.
Pentrn a efectua injecia subacromial lateral, acul
este introdus n punctul central i imediat inferior fa de
partea lateral a acromionului (figura 24-7). Odat ce a
ptnms n piele, acul este fcut s nainteze medial, sub
acromion. Dac se ntmpin o rezisten semnificativ
n timpul injectrii medicamentului, este posibil ca acul
s se gseasc n apropierea unui os sau n interiorul unui
tendon i trebuie s fie repoziionat . n cazul abordrii
posterioare, un ac de 3,81 - 5,08 cm este introdus la aproximativ 2 cm inferior fa de poriunea postero-lateral a
acromionului i fcut s nainteze anterior i uor medial
sub acromion, unde este injectat apoi medicamentul (a se
vedea Figura 24-7).
Injectarea prin ghidaj cu US a bursei subacromiale poate
fi efectuat cu pacientul n poziie vertical sau culcat pe o
parte, cu pa11ea afectat n sus. Dac este tolerat, braul trebuie s fie plasat n extensie i rotaie intern, pentru a optimiza vizualizarea supraspinosului i a bursei subacromiale
care l acoper. Traductorul este plasat pe umr, pentrn a
se obine o inciden longitudinal a bursei subacromiale
i a tendonului supraspinosului . Bursa este identificat ca
o structur hipoecoic n profunzimea aeram.ionului osos
mai hiperecoic i a stratului adipos peribursal, dar superficial fa. de tendonul supraspinosului. 7 118 Un ac de calibrul 22 pn la 25 este apoi plasat sub piele, paralel cu
traductorul, prin abordarea antero-lateral, i direcionat
Referinel e su nt 5 1, 69, 74, 89, 11 5, 139, 16 L 209.
FIGURA 24-8 Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a bursei subdeltoidiene

subacromiale. GT, marea tuberozitate : MED. medial. (Prin amabilitatea dr. Jay
Smith.)
n bursa subacromial . Un sfat util pentru efectuarea acestei injecii const n infiltrarea local de anestezic n timp
ce se vizualizeaz ptrunderea acului n burs . n timp ce
se injecteaz lichidul, bursa se va umple, provocnd desprinderea bursei de stratul adipos peribursal hiperecoic ce
o acoper, facilitnd identificarea acului i confirmnd plasarea corespunztoare (figura 24-8).4
Articulaia acromioclavicular
Precizia injeciilor n orb n articulaia AC este ntre 60% i

67%. 17139 fiind o structur superficial, spaiul anicular AC
poate fi accesat de pe partea superioar a articulaiei. Pentru
a stabili punctul de penetrare, se palpeaz poriunea distal a
claviculei. De obicei, aici exist o mic adncitur ntre clavicula distal i acromionul adiacent, definind marginile articulaiei AC. Acul este fcut s nainteze n aceast adncitur
inferior, pn cnd ptnmde n articulaie (Figura 24-9).
Ghidarea fluoroscopic nu este utilizat, de regul, pentru
aceast articulaie, dar utilizarea ghidrii imagistice trebuie
s fie luat n considerare dac injecia este efectuat n scop
de diagnosticare.
CAPITO LUL 24
Tehnici de inject are la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
FIGURA 249 Injectarea articulaiilor stemoclavicular i acromioclavicular. A , Injectarea articulaiei sternoclaviculare ntre manubriu
(sgeata alb) i clavicul (c). B, Injectarea articulaiei acromioclaviculare ntre acro mion (a) i clavic~l (c). A se observa coracoida (sgeat).
Articulaia AC poate fi injectat sub ghidaj cu US, cu

pacientul n ezut sau culcat pe o pane. Articulaia este cel
mai uor scanat cu traductorul aezat peste articulaie, n
locul n care reperele acustice osoase hiperecoice ale acrom ionului i claviculei se ntlnesc cu interpunerea articulaiei hipoecoice i a capsulei hiperecoice de deasupra
acesteia. Articulaia este injectat utilizndu-se o abordare
cu strat intermediar, aa cum s-a descris anterior. Un ac de
calibrul 22 p n Ia 25 ptrunde n gel paralel cu traducLOrul, dup care perforeaz pielea i capsula aniculaiei
AC. Odat ptruns n articulaie, se injecteaz, de obicei,
doar o cantitate redus de lichid (a se vedea Tabelul 24-4;
Figura 24-10). Aceast tehnic poate fi utili zat i pentru
orice aniculaie de mici dimensiuni.
O abordare US alternativ a articulaiei AC presupune
obinerea, mai nti, a unei incidene urmnd axa lung
a aniculaiei.4 Pielea de deasupra articulaiei osoase de

ambele pri ale articulaiei este marcat cu markerul. Traductorul este rotit cu 90 de grade, dup care un ac este plasat
ntre semne n articulaie, n plan cu sonda. US este apoi rotit
napoi cu 90 de grade, dup incidena pe axa lung a articulaiei, confirmnd plasarea acului n interiorul aniculaiei. 4
Articulaia sternoclavicular
Articulaia stemoclavicular poate fi abordat anterior,

pacientul gsindu-se n decubit dorsal sau n ezut. Pentru
a se evita lezarea plmnului, un ac de 1,27 pn la 1,58

cm este fcut s nainteze posterior n articulaie (a se vedea
Figura 24-9). Ghidajul fluoroscopic nu este utilizat, de
regul, pentru injectare. O abordare similar celei descrise
anterior pentru articulaia AC poate fi util izat pentru injectarea a1ticulaiei stemoclaviculare, sub ghidaj cu US.
Tendonul bicepsului
FIGURA 24 I O Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a articulaiei acromio claviculare. abordarea dup axa lung. A cul trece dinspre lateral spre medial,
penetrnd capsula hipertrofic. Sgeile indic poziia acului. ACR, Acromion:
CLV, Clavicul. (Prin amabilitatea dr. Jay Smith .)
Cu pacientul n ezut sau n decubit dorsal, partea superioar a anului intertubercular este palpat ntre tuberozitatea mare i cea mic a humerusului. Un ac de calibrul
25 este apoi introdus i fcut s nainteze posterior, pn
cnd se atinge periostul. Acul este apoi uor retras i
se injecteaz medicamentul (a se vedea Tabelul 24-4;
Pigura 24-11 ). Ghidarea fluoroscopic nu este utilizat, de
regul, pentru aceast injectare.
Teaca tendonului bicepsului poate fi injectat sub ghidare prin US folosindu -se o inciden transversal, cu pacientul n decubit dorsal i antebraul n supinaie. 4 Un ac de
calibrul 22 pn la 25 este apoi plasat n plan cu traductorul dintr-o abordare lateral n esuturile subcutanate i
ghidat n sens descendent, n teaca tendonului, unde este
injectat medicamentul. Dup ce medicamentul a fost injectat, poate fi observat un halo de lichid hipoecoic n jurul
tendonului, confirmnd introducerea medicamentului n
teaca tendonului. 4
SECIUNEA
Tendinita
FIGURA 24-11 Injectarea tecii tendonului bicepsului; este indicat anul intertubercular (vrfuri de sgeat).
calcificant
Tendinita cakificant a umrului este cauzat de depunerea de cristale de hidroxiapatit n interiorul tendonului
coifului rotatorilor i este foarte uor de identificat prin
imagistica US. 4 9 87118 Aceast depunere este identificat
ca o formaiune hiperecoic n interiorul tendonului,
nsoit de umbrire acustic. Ocazional, aceste depuneri
pot avea ca rezultat un efect de formaiune semnificativ,
rezultnd ntr-un impingement subacromial dureros. Mai
multe studii au demonstrat rezultatele excelente pe termen
scurt i lung n momentul tratrii acestei afeciuni dureroase invalidante prin aspirare sau fragmentare.9,38,5 4, 10 1
Aceast procedur poate fi efectuat cu pacientul ntr-o
poziie similar cu cea utilizat pentru injectarea subacromial . Anestezierea local adecvat trebuie s fie efectuat
nainte i n timpul efecturii tratamentului. Dei au fost
utilizate i ace de calibru mai mic, 9 care ar putea fi mai bine
tolerate, de regul, se folosete un ac de calibrul 18 pn
la 20, introdus n centrul calcificrii.53,s 4 ,s7 O sering de
5 pn la 1O ml, umplut cu lidocain 1%, este apoi utilizat pentru lavajul repetat al zonei sub vizualizare direct
(Figura 24-12). 53 Cristalele aspirate apar ca albe i cretoase
atunci cnd revin n sering, avnd tendina de a forma
depuneri pe fundul acesteia. De aceea, se recomand ca
seringa s fie meninut paralel cu solul, pentru ca aceste
cristale s nu fie reinjectate n tendon. 9 O tehnic alternativ, prin care se evit acumularea de cristale n sering,
consl n utilizarea a dou ace, i a fost descris de Joines et
al. 87 Lavajul continu pn cnd nu mai exist material cretos. n cazul n care calcificrile sunt compacte i dure, pot
fi sondate repetat cu vrful acului, pentru a le fragmenta. 87
Dup lavaj sau dup fragmentare, se obinuiete ca un corticosteroid subacromial s fie injectat pentrn a reduce posibilitatea apariiei unui puseu de acutizare postinjectare.87
Articulaia ulnohumeral
FIGURA 24- I 2 Ac ghidat prin ultrasunete, cu depunere calcificant a supraspinosului. Poziia acului este indicat de sgei. A se observa cavitaia central a
calcificrii compacte anterioare i aspirarea. HUM, Humerus. (Prin amabilitatea
dr. Jay Smith.)
FIGURA 24-1 J Injectarea articulaiei ulnohumerale. Acul este introdus ntre

olecran (sgeat) i epicondilul lateral (vrf de sgeat). A se observa poziia
capului radial (asterisc) .
Pentrn injectarea n orb a acestei articulaii s-au folosit mai

multe abordri. 52 Abordarea postero- latera l este relativ
simplu de efectuat i, mulumit absenei structurilor neurovasculare pertinente, este i cea mai sigur. 55 Cotul este
flectat ntr-o poziie confortabil. Apoi, reperele osoase ale
olecranului, capului radial i epicondilului lateral sunt palpate, marcate i conectate. Punctul moale din centrul acestui
triunghi marcheaz punctul de intrare a mmi ac de calibru
relativ redus. Acul este fcut s nainteze pn cnd ptrunde
n spaiul articular (Figura 24-13). Ghidajul fluoroscopic nu
este utilizat, de regul, pentru aceast injectare, dar ar putea
fi utilizat pentrn a confirma plasarea intraarticular.
Sub ghidaj cu US, articulaia posterioar a cotului poate
fi injectat cu uurin cu braul susinut i cotul plasat la
90 de grade de flexie. 118 Este apoi obinut o inciden
longi tudina l a humerusului i a articulaiei posterioare a
umrul ui. Un ac este apoi plasat n plan cu traductorul,
ptrunznd proxima! i naintnd distal n articulaia ulnohumeral posterioar. 118 Efuziunile, dac sunt prezente,
pot fi aspirate din acest loc.
Originea durerii extensorului sau flexorului
articulaiei pumnului
Dei
ameliorarea pe termen lung nu a fost consecvent,

cu corticosteroizi pentru durerea epicondi~ian
injeciile
CAPITO LUL 24
FIGURA 24-14 Injectarea epicondilului lateral i medial. A . Injectarea epicondilului lateral (vrf de sgeat). B, Epicondilul medial (sgeat)
medial sau lateral pot diminua durerea pe termen scurt,

mai ales atunci cnd simptomele nu cedeaz la alte msuri
conservatoare.172 Epicondilul lateral este injectat n zona
de maxim sensibilitate, lng punctul de origine al extensorilor comuni ai articul aiei pumnului . De regul, acul
atinge periostul epicondilului lateral, dup care este uor
retras, nainte de a injecta medicamentul (Figura 24-14 ). O
tehnic si milar este utilizat pentru durerea epicondilian
medial . 52 Injectarea direct a tendonului nu este, n general. recomandat.
Dac ghidarea prin US este considerat necesar, formaiunea extensornlui comun al aniculaiei pumnului poate
fi abordat printr-o tehnic n plan. Primul pas const n
obinerea unei incidene longitudinale a aniculaiei radiocapitelare.118 Imediat proxima! fa de aceasta se gsete
reperul acustic osos al epicondilului lateral. Punctul de origine al tendonului extensorului comun se gsete superficial fa de acesta i poate fi injectat printr-o abordare fie
proximal, fie distal (Figura 24-15). Punctul de origine
al formaiunii flexorului comun poate fi injectat ntr-o
mani er asemntoare, cu excepia faptului c epicondilul
medial este utilizat ca reper osos.
Bursa
olecranian
Bursa olecranian normal nu este, de obicei, palpabil sau

vizibil prin US. Afeciunile patologice cauzate de traume,
afeciuni reumatologice i infecii, ns, pot avea ca rezultat
dilatarea acestei burse. Dat fiind c pacienii care primesc
aceast injecie vor prezenta, probabil, tumefierea bursei,
tumefierea deasupra olecranului dicteaz plasarea acului.
Dup sterilizarea pielii, un ac de calibrul 22 pn la 25
este, de obicei, suficient pentru o injecie. n cazurile n
care trebuie s fie aspirat un lichid vscos, ns, ar putea fi
nevoie de un ac de calibru mai mare (Figura 24-16). 52 n
funcie de afeciune, poate fi apoi injectat un corticosteroid
cu sau fr anestezie local .
Injeciile
la nivelul tunelului carpian
Cea mai important complicaie a injeciei la nivelul tunelului carpian este lezarea, cu acul, a nervului median. Utiliznd o abordare n orb, Duben i Racasan47 au ncercat
FIGURA 24-1 S Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a epicondilului lateral,

inciden longitudinal n plan cu traductorul. l at epi, Epicondilul lateral; Rad
head, Capul radial. (Prin amabilitatea BK Medical. H erlev, D anemarca.)
s stab ileasc cea mai bun modalitate de a ptrunde n

tunelul carpian fr atingerea nervului median. Aceasta
s-a fcut prin evaluarea consecutiv a anatomiei a 124
de pacieni supui unei intervenii chirurgicale de corectare a tunelului carpian. Dat fiind proximitatea nervului
median fa de lungul palmar, un ac de calibrnl 25 plasat
prin flexornl radial al carpului (FRC) printr-o abordare
lateral sau medial s-a stabilit a fi cea mai bun abordare a tunelului carpian . ntr-un studiu cadaveric, Ozturk
et al. 136 au examinat trei abordri n orb pentru a stabili
cea mai sigur i mai exact abordare a tunelului carpian .
Au descoperit c injectarea prin tendonul FRC nu a generat nicio lezare a nervului median cu acul i c a prezentat
o rat de precizie de 96%. n aceast abordare, acul este
introdus la 1 cm proxima! fa de pliul articul aiei pumnului la un unghi de 45 de grade fa de piele i orientat
distal n direcie ulnar prin tendonul FRC (Figura 24-1 7) .
Atunci cnd nu mai exist rezisten., se consider c acul
SECIUNEA
FIGURA 24-18 Injectare sub ghidaj prin ultrasu nete a tunelului carpian.
abordare ulnar. Sgeile indic poziia acului. A se observa deplasarea nervului
median (asterisc) fa de tendoanele flexoare subiacente ca rezultat al hidroanalizei, pe msur ce substana injectat este transmis suprafeei de dedesubt a
nervului median. (Prin amabilitatea dr. Jay Smith.)
FIGURA 24-16 Injectarea bursei olecranului.
abordare, un ac de calibrul 27 trece superficial fa de nervul

ulnar i arter n plan cu traductorul i plaseaz medicamentul att superficial, ct i n profunzime, ctre nervul mediari
(Figura 24-18). n plus fa de efectele terapeutice ale corticosteroidului, utilizarea acestei abordri poate separa, mecanic, nervul. de esutul conjunctiv restrictiv.176 Grassi et al.64
au artat ameliorri cu injeciile cu corticosteroizi ghidate
prin US pentru sindromul de tunel carpian ntr-un subgrnp
de pacieni reumatoizi cu tenosinovit a flexorului.
Tenosinovita abductorului lung al policelui i tenosinovita
extensorului scurt al policelui (tenosinovita de Quervain)
FIGURA 24-17 Injectarea tu nelului carpian. A . Prin tendonul flexorului rad ial
al carpului. B. Medial fa de tendonul lung al palmei.
a ptruns n tunelul carpian. Alternativ, acul poate fi introdus la 1 cm proxima! fa de pliul articulaiei pumnului,
medial fa de lungul palmar i nclinat la 30 de grade fa
de piele ctre tunelul carpian52 ( a se vedea Figura 24-17).
Din nefericire, oricare dintre aceste tehnici poate leza
nervul median. De aceea, dac pacientul se confrunt cu
parestezii, acul trebuie s fie uor retras.
Smith et al. 176 au descris o tehnic ghidat p1in US prin
care tunelul carpian este injectat printr-o abordare de pe
partea ulnar n timp ce se utilizeaz o inciden dup axa
scurt a pliului distal al articulaiei pumnului. n aceast
Pentru a injecta teaca din jurnl tendoanelor abductorului

lung al policelui i extensorului scurt al policelui, acul este
introdus la 1 cm proxima! fa de apofiza stiloid radial
la un unghi de 30-45 de grade fa de piele i paralel fa
de direcia tendoanelor (Figura 24-19). Pentru a nu penetra tendonul, acul este fcut s nainteze doar uor, n sens
proxima! sau distal. Dac apar parestezii, acul trebuie s
fie repoziionat pentru a se evita lezarea nervului radial
superficial. 52
Dat fiind c exist o rat de eec cunoscut a injecii
lor n orb, 2 14 primul compartiment dorsal al articulai ei
pumnului poate fi injectat sub ghidaj cu US. De i teaca
extensorului policelui poate fi injectat cu o inciden fie
longitudinal, fie dup axa scurt a tendonului, se prefer
incidena transversal ( acul penetreaz teaca fiind n plan
cu traductorul). Utilizarea unei abordri cu strat intermediar i permite acului s ptnmd direct n teac, fr s fie
necesar s traverseze o mare poriune de esut subcutanat.
Ideal, atunci cnd se injecteaz lichid, acesta va fi observat dilatnd teaca i confirmnd introducerea corect a
medicamentului. 118 US s-a dovedit util n identificarea
septurilor intertendinoase, care, dac sunt prezente, pot,
teoretic, limita mprtierea medicamentului. 4 0 Dei nu
exist studii care s examineze eficacitatea injeciilor sub
ghidaj cu US pentru sindromul de Quervain, Zingas et
aJ.214 au artat c plasarea precis a medicamentului, sub
ghidaj cu US n aceast afeciune, genereaz ameliorri
clinice mai importante dect injecia n orb.
CAPITOLUL 24
FIGURA 24-19 Injectarea primului compartiment dorsal (de Quervain).

Abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui (sgeato neagr);
extensorul lung al policelui (sgeata alb); radiusul distal (vrf de sgeat).
Articulaia carpometocorpion
Osteoartrita primei articulaii carpometacarpiene este o

de durere a articulaiei pumnului. Dac
simptomele nu rspund la tratamentele ob inuite, o injecie cu corticosteroizi ar putea ajuta n ameliorarea durerii.
Acul ptnmde n piele imediat proxima! fa de primul
metacarpian de pe suprafaa extensorului, ntre oasele primului metacarpian i cele ale trapezului. Se va proceda cu
atenie, pentru a se evita artera radial i tendoanele extensorului policelui. Pentru a se evita artera radial, acul trebuie
s ptrund ctre partea ulnar a tendonului extensorului
scurt al policelui . Dac acul nu ptrunde n articulaie, se va
aplica traciune, care poate lrgi i mai mult spaiul articular (Figura 24-20). Aceast abordare a fost descris de ctre
Mandl et al. 110 i de ctre Tallia i Cardoqe. t86
Dat fiind c aproximativ 10% pn la 40% dintre injeciile n orb la nivelul articulaiei carpometacarpiene sunt
greit plasate, 73, 110, 144, 147 ghidajul prin US poate asigura
o mai precis plasare a medicamentului. Injectarea prin
US a micilor articulaii de la nivelul articulaiei pumnului
i al minii poate fi efectuat utiliznd o abordare similar celei descrise anterior pentrn articulaia AC.7 Singura
diferen const n faptul c reperele osoase ale articulaiei vizate, precum i orice structuri neurovasculare importante, trebuie s fie adecvat identificate nainte de injecia
surs frecvent
p ropriu-zis.
Tenosinovito
stenozont
a flexorului (degetul n resort)
Degetele n resort simptomatice sunt, n general, provocate

de ngroarea anormal a strncturii anulare Al de lng
articulaia metacarpofa l angian i sunt asociate cu tenosinovita stenozant a flexorilor degetului.6l,66,l66 Dei unii
pacieni ar putea fi ajutai prin simpla plasare subcutanat
de corticosteroizi pentru aceast afeciune, unii autori au
sugerat c injectarea adecvat a corticosteroidului ar putea
mbunti rezultatele. 61 , 187 Structura anular A1 apare
ngroat pe US, cu o ecogenitate redus i cu hjpervascularizaie.66 O tehnic sub ghidaj prin US ncepe cu plasarea
pacientului n decubil dorsa l, cu palma n sus. Sunt apoi
obinute o inciden longitudinal a tendonului flexorului degetului i o inciden transversal ulterioar a structurii anulare Al. 61 Folosindu-se o tehnic n plan cu gel
intermediar steril, strnctura anular Al este injectat sub
FIGURA 24-20 Injectarea articula~ei carpometacarpiene. Abductorul lung al

policelui i extensorul scurt al policelui (sgeato neagr); extensorul lung al policelui (sgeato alb); radiusul distal (vr( de sgeat).
vizualizare direct. Dei remedierea chirurgica l a structurii anulare88 a fost desciis utilizndu-se o abordare similar, nu exist niciun studiu controlat care s examineze
eficacitatea injeqiilor cu corticosteroizi sub ghidaj prin US
la nivelul degetului n resort, n comparaie cu efkacitatea
injeciilor n orb.
Tehnici pentru membrul inferior
Articulaia femuro-ocetabulor
Atunci cnd articulaia femuro-acetabular este injectat

n lipsa ghidrii imagistice, rata de eec este relativ ridicat, 4 1, 42 iar nervul femural poate fi lezat n aproximativ
30% din cazuri.1oo n consecin, ghidarea imagistic trebuie s fie utilizat. Cu o abordare fluoroscopic, pacientul
este aezat, mai nti, n decubit dorsal, cu oldul n poziie neutr. O inciden anteroposterioar a oldului este
utilizat pentru a vizualiza capul femurului i acetabulul
adiacent. nainte de a marca pielea pentru a se determina
punctul de ptrundere a acului, este prudent s se verifice
localizarea pulsului femural, pentru a fi evitat. Odat ce
pielea este pregtit i acoperit cu cmpuri sterile, partea
superioar i cea l atera l a capului femural sunL marcate, la
distan de articulaia femuro-acetabular. Un ac de calibrul 22, de 8,89 cm, poate fi fcut s nainteze posterior
pn cnd se simte c acul a atins osul. O alt abordare
const n naintarea acului ctre jonciunea cap-gt a femurului, p rin care se minimizeaz potenialul de lezare a cartilajului articular. Un tipar comun al debitului substanei
de contrast este observat n (Figura 24-21). Volumele tipice
de substan injectat sunt similare cu cele utilizate pentru
articulaia genunchiului ( a se vedea Ta belul 24-4) .
Aspirarea i injectarea articulaiei ol dului pot fi, de asemenea, executate sub ghidare prin US. 149, 177 Sonografia
articulaiei oldului poate ajuta la identificarea efuziunilor, bursitei i tendinopatiei articulare, precum i a vaselor
i nervilor femura li din apropiere. 11 L1 99 Pentru a realiza
o injecie ghidat sonografic la nivelul oldul ui, pacientul
este plasat n decubit dorsal, cu oldul n poziie neutr.
Dat fiind c articulaia este profund, ar putea fi necesar un
traductor curbiliniu de joas frecven. Acesta este plasat
.,.
568
SECIUNEA
FIGURA 24-21 Tiparul debitului substanei de contrast . observat prin fluoroscopie n articulaia femuro-acetabular.
n paralel cu colul femural, genernd o inciden longitudinal a jonciunii cap-col femural.1 74 Dup anestezierea
local, un ac spinal de calibrul 22 este introdus sub ghidare sonografic n paralel cu traductorul n cavitatea sinovial anterioar a articulaiei oldului (Figura 24-22). Din
cauza sensului oblic al acestei injecii, acul nu este la fel de
ecogen ca n cazul unei injecii mai superficiale. Injectarea
unei mici cantiti de anestezic n articulaie confirm plasarea atunci cnd se identific fluxul intraarticular nerestricionat. 174 Este nevoie de aproximativ 10 injecii pentru
a stpni tehnica de injectare a oldului ghidat prin US. 13
Bursa
Exfat
trohanterian
mare
peste 20 de burse diferite la nivelul oldului, multe

dintre acestea putnd provoca simptome clinice. 119 Bursa
trohanterian mare este compus din trei burse separate,
cea mare subgluteal fiind cea mai mare, localizat posterior fa de marele trohanter. 199 Dei nu exist niciun studiu clinic randomizat care s examineze eficacitatea, unele
studii sugereaz o oarecare ameliorare pe termen scurt a
simptomelor la pacienii care primesc o injecie local cu
corticosteroizi. 21 Cohen et al.3 3 au studiat precizia injeci
ilor n orb la nivelul bursei trohanteriene. O bursagram
observat prin fluoroscopie a confirmat plasarea exact
n 53% dintre cazuri, atunci cnd injecia a fost efectuat
de ctre medici cu experien. Bursa trohanterian mare
poate fi injectat n orb cu pacientul n decubit lateral, cu
partea afectat n sus. Apoi, zona de maxim sensibilitate
de deasupra marelui trohanter este pa lpat, iar acul este
orientat ctre aceast zon pn cnd se atinge periostul.
Acul este apoi uor retras i se injecteaz medicamentul
(Figura 24-23 ). n funcie de habitusul corporal, ar putea fi
necesar un ac de 8,89 cm. Ghidarea fluoroscopic nu este
utilizat, de regul, pentru acest tip de injecie.
Dat fiind c acestea sunt spaii poteniale, sunt clar
identificate pe US atunci cnd_sunt anormale.198 Pentru
a injecta bursa subgluteal mare, pacientul este plasat n
decubit lateral, cu oldul afectat n sus. n funcie de talia
FIGURA 24-22 Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a articulaiei femuro-acetabulare. Sgeile indic poziia acului, pe msur ce acesta trece prin
capsula anterioar a oldului i ptrunde n cavitatea si novial anterioar, la jonciunea dintre capul i colul femural. A, Acetabul; FEM, Femur. (Prin amabilitatea
dr. Jay Smith.)
pacientului, un traductor fie liniar, fie curbiliniu este plasat

longitudinal, deasupra marelui trohanter. Traductorul este
apoi deplasat posterior, ctre marele trohanter, i rotit cu
90 de grade, localiznd bursa subgluteal mare. Apoi, un ac
spinal de calibrul 22 este condus n plan dintr-o abordare
de la posterior la anterior pn cnd ptrunde n burs.
Dac bursa gluteal medie sau mic trebuie s fie injectat,
este urmat o abordare similar, cu excepia faptului c
aceste burse sunt localizate mai anterior. 11 8 Acul ptnm de
dintr-o abordare anterioar i este orientat posterior, ctre
marele trohanter. Nu exist studii care s examineze eficacitatea injeciilor la nivelul bursei ghidate prin US.
Bursa iliopsoasului
Bursa iliopsoasului este cea mai mare burs din organism,

fiind localizat ntre capsula oldului i muchii iliac i
psoas.57 199 Aceast burs nu este, n mod normal, vizualizat dac nu este mrit patologic. Bursita iliopsoasului
poate produce durere, neuropatie i o formaiune palpabil i a fost incriminat n sindromul de coxa saltans. 19 198
Adler i Finzel 6 au descris o tehnic ghidat prin US la
nivelul bursei, care poate asigura ameliorarea simptomelor
pacienilor cu sau fr reconstrucie anterioar a oldului,
care prezint dureri la nivelul oldului anterior i al regiunii inghinale, cauzate de bursita iliopsoasului . Pacientul
este plasat n decubit dorsal, i se folosete un traductor
liniar sau curbiliniu, n funcie de talia pacientului. Tendonul este vizualizat pe axa scurt, n poriunea ili opectineal
a acetabulului . Dac exist lichid, un ac de calibrul 20 sau
22 este apoi poziionat n plan cu traductorul, folosindu-se
o abordare lateral a bursei. Dac bursa nu este vizibil,
acul este poziionat ntre tendon i capsula oldului. Dac
acul este plasat precis i se injecteaz lid1id, trebuie s apar
dilatarea bursal. 6 Pacienii care obin o ameliorare dup
injectarea n bursa iliopsoasului pot fi ajutai prin corectarea chirurgical a tendonului, mai ales dac au beneficiar,
anterior, ele o artroplastie de old .6,19,203
CAPITOLUL 24
Articulaia
Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor perife rice
al esuturilor moi
genunchiului
n literatu r au fost desclise cel puin apte abordri diferite ale injectrii n orb la nivelul articulaiei tibiofemurale.
AcesLea includ abordarea Waddell modi ficat, abordarea
mediopatelar l ateral, abordarea antero-l ateral, amero- medial,
mediopatelar median,
supero -lateral i
supero -medial. * n aceste studii, ratele de succes au variat
ntre 43% i 100%, n funqie de abordare i de modalitatea de confirmare a plasrii precise n interioml aniculaiei. Dei niciun studiu nu a comparat diferitele lungimi
ale acului, se pare c utilizarea unui ac de 5,08 cm asigur o
plasare mai exact dect un ac de 3,81 cm . Dat fiind c abord rile supero-lateral, mediopatelar l ateral i antero-medi a l sunt mai precise dect celelalte abordri menionate,
doar acestea vor fi descrise. Abordarea antero - medial este
cea mai puin exa ct dintre cele trei, studiile indicnd rate
ale preciziei de la 55% la 75%.so,s3,191
Pentru abordarea mediopatelar lateral, pacientul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul extins
(Figura 24-24 ). nainte de sterilizarea pielii, se face un semn
pe poriunea medio-lateral a patelei. Apoi se plaseaz un
ac imediat posterior fa de patel, ptrunznd n articulaie imediat anterior fa de condilul femural lateral. Pentm
abordarea supero-lateral, genw1ehiul rmne extins, ns
acul ptrunde n piele la 1 cm lateral fa de patel, la jonciunea treimii superioare i a celor dou treimi inferioare
ale patelei, i postero-lateral fa de inseria tendonului
'Refelinele sunt
FIGURA 24-23 Injectarea marelui trohanter; creasta

iliac (sgeat).
20, 50, 83, 106, 107, 191, 208.
FIGURA 24-24 Injectarea genunchiului i a tractului iliotibial: linia articular (vrfuri de sgeat) . tendonul patelar (asterisc) . A, Abordare lateral. B, Abordare supero-lateral. C . Abor-dare antero-medial. O , Injectarea tractului tibial (sgeat).
SECIUNEA
Te hnici de tratament i echipamente speciale
cvadricepsului (a se vedea Figura 24-24). Acul este apoi

fcut s nainteze la un unghi de 45 de grade i orientat
ctre centrul ncheieturii. Pentrn abordarea antero-medial,
pacientul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul ndoit
n intervalul 60-90 de grade (ase vedea Figura 24-24). Dei
punctul de ptrundere a acului este inferior i medial fa
de patel, este orientat posterior sau postero-lateral, ctre
anul intercondilian. Odat ce acul a ajuns suficient de
profund sau atinge periostul, este injectat medicamentul.
Deoarece substana injectat trebuie s curg cu uurin,
dac se ntmpin o rezisten n timpul injectrii medicamentului, acul trebuie s fie uor retras i apoi reorientat.
Se va proceda cu atenie n cazul acestei abordri, deoarece
injeciile superficiale pot plasa medicamentul n corpul
adipos Hoffa, rezultatul putnd fi atrofierea, dac se folosete un corticosteroid. Fluoroscopia, dac este necesar,
ajut la ghidarea plasrii acului i confirm plasarea intraarticular adecvat a acestuia, putnd fi folosit cu oricare
dintre aceste trei abordri (Figura 24-25). Medicamentele i
volumele tipice utilizate pentru injeciile intraarticulare la
nivelul genunchiului sunt prezentate n Tabelul 24-4 .
Deoarece cavitatea suprapatelar comunic cu articulaia genunchiului n 85% dintre genunchii adulilor, este
un loc ideal pentru detectarea efuziunilor articulare prin
US. 85, 118 Studiile cadaverice au demonstrat c efuziunile de
7 ml sau mai mult pot fi detectate prin US.39 Dei aceast
cavitate poate fi accesat cu o inciden fie longitudinal,
fie dup axa scurt, acul poate fi ascuns de patela de deasupra, atunci cnd se folosete o inciden longitudinal. 55,118
De aceea, o inciden pe axa scurt a bursei suprapatelare,
cu o inciden n plan a acului, este preferat atunci cnd
se injecteaz sau se aspir lichid din acest spaiu. n aceast
abordare, genunchiul este susinut n uoar flexie, iar acul
ptrnnde n cavitatea suprapatelar din lateral, n plan cu
traductornl (Figura 24-26) 55 Lungimea i calibrul acului
utilizat vor depinde de habitusul corporal al pacientului i
de natura lichidului aspirat sau injectat.
Chistul lui Baker
Atunci cnd este dilatat, bursa semimembranosului-gastrocnemianului medial se numete chistul lui Baker.
Comunic cu articulaia genunchiului la 50% dintre aduli i de peste 50 de ani. 85 Simptomele legate de acest chist
includ durere la nivelul genunchiului posterior, tumefiere
i redoare sau senzaie de contractare adesea agravate de
activitate.70 Din cauza unui mecanism de tip valv, lichidul poate rmne prins n burs la flexia i extensia repetate ale genunchiului.7 Posibilele lezri ale structurilor
neurovasculare popliteale din apropiere fac ca o injecie
n orb n aceast zon s fie riscant. Utilizarea US confirm prezena chistului lui Baker, care apare ca o strnctur hipoecoic bine definit, localizat ntre capul medial
al gastrocnemianului i tendonul semimembranosului, i
care comunic cu articulaia posterioar a genunchiului,
adiacent condilului femural medial.7,177, 198,204 Utilizarea ghidajului sonografic pentru a aspira sau injecta aceste
chisturi ajut nu numai la localizarea structurilor neurovasculare popliteale din apropiere, ci i la identificarea
septurilor din chist, care pot limita eficacitatea injeqiei.36
Procedura este realizat cu pacientul n decubit. ventral,
cu genunchiul n uoar flexie. Apoi, utilizndu-se o inciden longitudinal a chistului, un ac de calibrul 18 este
FIGURA 24-25 Tiparul de debit al substanei de contrast de la nivelul genunchiu lui. observat prin fluoroscopie.
FIGURA 24-26 Aspirarea ghidat prin ultrasunete, folosindu-se incidena

transversal a cavitii suprapatelare cu abordarea lateral cu ac n plan (sgei).
Asteriscurile indic efuziunea. FEM. Femur; LAT, Lateral; PFF. Strat ad ipos prefemural. (Prin amabilitatea dr. Jay Smith.)
introdus n chist, proxima!, ptrunznd n plan cu traductorul (Figura 24-27) . Infiltrarea de anestezice locale n timpul injectrii poate ajuta nu numai la controlarea durerii
locale, ci i la identificarea septurilor sau marginilor chistului. Lungimea acului necesar depinde de talia pacientului.
Dei njeciile intraarticulare rn corticosLeroizi sunt cunoscute a reduce dimensiunea chisturilor lui Baker, 1 nu exist
studii care s demonstreze eficacitatea injeeiilor directe
sub ghidaj prin US pentru aceast disfuncie .
Tractul iliotibial distal sau e-picondilul femural lateral
Pentru sindromul de tract iliotibial distal (TID), n care

durerea apare n urma frecrii dintre TID i epicondilul
femural lateral, o injecie n orb sau sub ghidaj prin US
poate fi efectuat cu pacientul n decubit dorsal i cu gen[lnchiul extins. O abordare alternativ este cu pacientul culcat
pe o parte, cu partea afectat n sus. Dup ce epicondilul
femural lateral este localizat superior fa de linia articular
tibiofemural lateral, acul este orientat ctre aceast proeminen osoas. Odat ce acul atinge periostul, acesta este
uor retras, pentru a permite injectarea medicamentului (a
se vedea Figura 24-24).
CAPITOLU L 24
FIGURA 24-27 Aspirarea ghidat prin ultrasunete a incidenei longitudinale a

chistului lui Baker folosindu -se abordarea n plan.
O injecie sub ghidaj prin US poate, de asemenea, s fie

efectuat cu pacientul n decubit lateral, cu partea afectat
n sus. Dup localizarea nervului peronier, se obine o inciden transversal a TID. Apoi, un ac de calibrul 25 pn la
27 ptrunde posterior, n plan cu traductorul, i este orientat
ante1ior, sub TID, lng periostul condilului femural lateral.
Substana injectat este apoi plasat sub vizualizare direct .
Articulaia talocrural
Pentru injectarea aniculaiei talocrurale poate fi folosit o

abordare fie antero -medial, fie antero-Jateral.5 2 Pacientul
este, de obicei, n decubit dorsal, cu glezna fie n poziie
neutr, fie ntr-o uoar flexie plantar . n abordarea antero-medial, acul ptrunde n piele imediat lateral fa de
maleola medial, dar medial fa de tendonul tibialului
anterior, de-a lungul unei linii imaginare ce leag maleola
medial de cea lateral. Acul este fcut s nainteze lateral,
superior i posterior (Figura 24-28). Acul trebuie fcut s
nainteze pn cnd se simte c este n articulaie i se apreciaz o scdere a rezistenei. n abordarea antero -lateral,
Tehnici de inj ectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
acul este introdus n piele anterior i medial fa de maleola lateral, dar lateral fa de extensorul lung al degetului
( de-a lungul liniei dintre maleola medial i cea lateral)
(a se vedea Figura 24-28) . Acul este orientat medial, superior i posterior. Ghidarea fluoroscopic poate fi utilizat
cu oricare dintre aceste abordri. Obinerea ameliorrii
p1in intermediul unei injecii la nivelul gleznei, ghidate
fluoroscopic, poate ajuta la determinarea sursei durerii de
la nivelul gleznei, ceea ce, la rndul su, poate ajuta la ghidarea inte1veniilor chirurgicale.93
Ghidarea sonografic poate fi, de asemenea, de ajutor n
plasarea precis a injeciilor la nivelul labei piciorului i al
gleznei. 156,ISO Articulaia anterioar a gleznei poate fi injectat sub ghidare prin US, cu pacientul din nou n decubit
dorsal, cu laba piciorului ntr-o uoar flexie plantar. ss, 1 1 7
Este apoi obinut o inciden longitudinal a articulaiei
tibiotalare. Acul ptrunde distal, n plan cu traductorul, n
cavitatea sinovial anterioar, evitnd dorsiflexorii de deasupra ai gleznei. 55156 Deoarece unele efuziuni de la nivelul
gleznei pot fi masive, calibrul acului utilizat va depinde de
substana injectat sau aspirat.
Tunelul tarsian
Dei se recomand utilizarea US, tunelul tarsian poate fi
injectat n orb. 52 Pacientul st fie ntins pe panea membrului ce urmeaz a fi injectat, fie n decubit dorsal, cu membrul rotit extern, pentru a expune glezna medial. Deoarece
nervul tibial posterior se gsete posterior fa de tendonul tibialului posterior, acul trebuie s fie nclinat la 30
de grade fa de piele i orientat posterior fa de maleola
medial i de tendonul tibialului posterior (Figura 24-29).
Dac apar parestezii, acul trebuie s fie retras i reorientat.
Structurile maleolare postero-mediale pot fi injectate
sub ghidare prin US folosindu-se o inciden transversal a
acestora. Acul este plasat posterior, n plan cu traductorul, i
orientat ctre nervul tibial vizualizat dac se suspecteaz sindromul de tunel tarsian, sau n tecile 01icmia dintre tendoanele maleolare posterioare, dac se trateaz o tenosinovit. 178
Utilizarea unei abordri cu strat intennediar din gel steril, aa
cum s-a descris anterior, poate ajuta n plasarea acului.
FIGURA 24-28 Injectarea gleznei. A . Abordarea antero-lateral; linia conecteaz maleola medial i cea lateral (sgeat). 8 , Abordarea antero-medial.
SECIUNEA 2
FIGURA 24-29 Injectarea tunelului tarsian, posterior fa de maleola medial

(sgeat) .
FIGURA 24-30 Injectarea neuromului Morton.
Capul intermetatarsian (pentru neuromul lui Morton)
Neuromul lui Morton se datoreaz fibrozei neivului

interdigital, care cauzeaz simptome dureroase n durerea prii anterioare a labei piciorului i parestezii ale
degetelor de la picioare. De regul, neuromul este localizat ntre cel de-al treilea i cel de-al patrulea metatarsian i poate fi tratat prin diverse metode nechirurgicale,
inclusiv injecii cu corticosteroizi. 6571 112 l 53 Un neurom
al lui Morton simptomatic poate fi injectat cu pacientul
n decubit dorsal. Intr-o abordare dorsal , acul este plasat
la 1 cm proxima! fa de spaiul interdigital metatarsian
i fcut s nainteze ntre capetele metatarsienelor adiacente, unde medicamentul este injectat n jurul nervului
digital comun (Figura 24-30). Se va proceda cu atenie,
pentru a nu se mpinge acul prea departe, deoarece ar
putea ptrunde n corpul adipos plantar, putnd duce
la atrofia acestuia dac se injecteaz un corticosteroid.52
Unele studii au demonstrat c injeciile sub ghidaj prin
US pentru neuromul lui Morton pot genera rezultate clinice mai bune i ntrzia nevoia de intervenie chirurgical. 71.8011 21 79 Cu pacientul n decubit dorsal, se obine
o inciden dorsal longitudinal a spaiului intermetatarsian. Un ac de calibrul 25 este apoi direcionat palmar,
ptnmznd n neurom n plan cu traductorul printr-o
abordare distal sau proximal . so
Fascia plantar
Fascia
plantar
este o
surs frecvent
de durere la nivelul
cu p1imii
conservatoare eueaz, o injecie cu corticosteroizi ar putea asigura o
ameliorare clinic. Exist, ns, documentri ale nmulirii
cazurilor de rupturi de fascie plantar dup aceast procedur . 2165210 Pentru a executa o injecie pentm fasciita plantar, pacientul poate fi fie n decubit lateral, fie n decubit
dorsal, cu membrul rotit extern pentru a expune clciul
medial. Dup executarea anestezierii adecvate, fie prin
infiltraie local, fie prin efectuar~a unui bloc de nerv tibial,
un ac de calibrul 25 este introdus medial i orientat lateral
pe suprafaa plantar, imediat superior i anterior fa de
clciului, care, de regul, se nrutete odat
pai de diminea. Dac tratamentul prin msuri
calcaneu. Acul este fcut s nainteze ctre periostul poriu

nii anterioare a calcaneului i uor retras (Figura 24-31 ). Se
va proceda cu atenie, pentru a se evita injectarea de corticosteroid n corpul adipos calcanean sau plantar.52
Constatrile US ale fasciitei plantare includ ngroa
rea fasciei plantare, concomitent cu edemaierea corpului
adipos. 59 esutul fasciei plantare poate fi injectat p1intr-o
inciden fie transversal, fie longitudinal. 180 Se va proceda
cu atenie, pentru a nu se injecta direct n fascia plantar. 1 80
Cu o inciden transversal a fasciei plantare, acul ptrunde
medial pe suprafaa plantar, n plan cu traductorul, imediat distal fa de calcaneu. Exist dovezi c injectarea fasciei plantare sub ghidaj prin US poate ajuta la reducerea
ngrorii fasciei plantare i la ameliorarea durerii.2 10
Tratamente inovatoare pentru

tendinopatie
Tendinopatia cronic apare, la US, ca o structur ngroat,
cu ecogenitate redus, adesea asociat cu neovascularizaie. 5.46, 77, 114192 Pacienii care sunt refractari fa de formele
tradiionale de tratament, cum sunt medicamentele, terapia fizic i injeciile rn corticosteroizi, ar putea fi ajutai de
ctre formele non-tradiionale ale procedurilor interveni
onale musculo-scheletice prin US. 152 McShane el al. 12 1,122
au artat c au aprut ameliorri Ia pacienii cu tendinoz
cronic a extensorului cotului prin tenotomie percutanat ghidat prin US. Alii au folosit fie injeciile cu snge
autolog, fie injeciile cu plasm mbogit cu trombocite
sub ghidaj prin US pentru acelai diagnostic, obseivnd o
ameliorare nu numai a nivelurilor durerii, ci i a morfologiei. 35 126 Distrugerea neovasculaiizaiei prin intermeditil
medicamentelor sclerozante realizat sub ghidaj prin US
a rezultat nu-o ameliorare semnificativ a funqiei genunchiului la pacienii cu tendinopatie patelar refractar 76 i
a redus, de asemenea, durerea la pacienii cu tendinopatie
a extensorului articulaiei pumnului, patelar i a tendonului lui Achile.7c,,io3, 211
CAPITOLUL 24
FIGURA 24-31 Injectarea fasciei plantare; calcaneu
(sgeat).
REFERINE
1. Acebes JC, Sanhez-Pernaute O, Diaz-Oca, et al: Llltrasonographic
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
assessment of Baker's cysts after imra-a rti cular corticosteroid

injection in knee osteoanhritis, J Clin Ulirasound 34(3 ):113-117,
2006.
Acevedo JI, Beskin JL: Complications of plantar fascia rupture associated with conicosteroid injection, Foot Ankle Int 19(2):91-97, 1998.
Adleberg JS, Smith CH: Conicosteroid-induced avasc:ular necrosis of
the talus, J Foot Surg 30( 1):66-69, 1991.
Adler RS, Allen A: Percutaneous ultrasound guided injections in the
shoulder, Tech Slioulder Elbow Surg 5(2): 122-133, 2004.
Adler RS, Buly R, Ambrose R, et al: Diagnostic and therapeutic use
of sonography-guided iliopsoas peritendinous injections, A]R Am J
Roentgenol 185( 4):940-943, 2005.
Adler RS, Finzel KC: 111e complementary roles of MR imaging and
ultrasound of tendons, Radioi Clin North Am 43(4):77 1-804, ix,
2005.
Adler RS, Sofka CM: Perc:utaneous ultrasound-guided injections in
the musculoskeletal system, Ulrrasound Q 19( 1):3-12, 2003.
Agarwal V, et al: A prospective study of the long-term effkacy of
local rnethyl prednisolone acetate injection in the management of
mild carpal tunnel syndrome, Rheumawlogy (Oxford) 44(5) :647650, 2005.
J\ina R, Cardinal E, Bureau NJ, et al: Calci(k shoulder tendinitis:
treatmcnt with modified US-guided fine-needle technique, Radiology
221(2):455-461, 200 1.
Anonymous. Guidelines for the management of rheumatoid
anhritis: 2002 update, Arthrid.s Rheum 46(2):328-346, 2002.
Arroll B, Goodyear-Smith f: Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis, BMJ 328(7444):869-873, 2004.
Armii B, Goodyear-Smith F: Corticosteroid injections for painful
shoulder: a meta-analysis, Br J Gen l'raci 55(512):224-228, 2005.
Atchia I, Birrell [,, Kane D: A modular, flexible training stra1egy to
ac.hieve competence in diagnostic and interventional musculoskeletal uluasound in patiems with hip osteoarthritis, Rheumatology
(Oxford) 46(10):1583-1586, 2007.
Bellamy N, Campbell J, Welch V, et al: lntraarticular conicosteroid
for treatment of osteoanhritis of the knee, Cochrane Database Syst
Rev (2), 2006 CD005328.
tlellamy N, Campbell J, Welch V, et al: Viscosupplementation for 1he
treatment of osteoanhritis of the knee, Cochrane Dawbase Sysc Rev
(2), 2006:CDOOS321.
Bickel KD: Flexor pollicis longus tendon rupture after corticosteroid
injection, J Hand Surg {Am] 21 (1 ):152-153, 1996.
tlisbinas I, Belthur M, Said M, et al: Accuracy of needle placement in
ACJ injections, Knee Surg Sports Traumacol Arthrosc 14(8):762-765,
2006.
Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al: Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyalurona te: a randomized, controlled tri al: a
Multicenter study, J Bone Joint Surg Am 90(5):970-979, 2008
19. Blankenbaker DG, De Smet AA, Keene JS: Sonography of the iliopsoas tendon and injection of the iliopsoas bursa for diagnosis and
management of the painful snapping hip, Sl1Bletal Radioi 35(8):
565-571 , 2006.
20. Bliddal li: Placement of intra-articular injections verif.ed by mini
air-anhrography, Ann Rheum Dis 58(10):641-643, 1999.
21. Brinks A, van Rijn R.M, Rohnen AM, et al: Effect of corticosteroid
injection for trochanter pain syndrome: design of a random ised clinica] trial in general practice, BMC M11.sc11los/1elet Disord 8:95, 2007.
22. Buchbinder R, Creen S, Youd JM: Conicosteroid injections for shoulder pain, Cocl1rane Dat.abase Syst Rev ( 1), 2003:CD004016.
23. Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, et al: OsLeoarthriLis of the acrornioclavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and
treat rn ent, Am JPhys Med Relzabil 83(10):791-797, 2004.
24. Caglar-Yagci H, Unsal S, Yagci 1, et al: Safety and efficacy of
ultrasound-guided intra-anicular hylan G-F 20 injection in osteoanhritis of the hip: a pilot study, Rheumatol Int 25(5):341-344,
2005.
25. Cardone DA, Tallia AF: Joint and soft tissue injection, Am Fam Phy
sician 66(2):283-288, 2002.
26. Carette S, Moffet H, Tardif J, et al: lntraanicular conicosteroids,
supervised physical therapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled
uial, Arthriiis Rheum 48(3):829-838, 2003.
27. Chakravany K, Pharoah PD, Scott DG: A randomized controlled
study of post-injection rest following intra-articular steroid therapy
for knee synovitis, Br J Rheumatol 33(5) :464-468, 1994.
28. Charalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, el al: Septic anhritis
following intra-a.iticular steroid injection of the knee: a survey
of currcnt practice regarding antiseptic technique used during
intra-anicular steroid injection of the knee, Clin Rheumawl 22(6):
386-390, 2003.
29. Chvez-Lopez MA, Nava rro-Soltero LA, Rosas-Cabralet A, et al:
Mcthylprednisolone versus uiamcinolone in painful shoulder using
ultrasound-guided injection, Mod Rheumatol 19:147-150, 2008.
30. Chechick A, Arni t Y, Tsraeli A, et al: Rccurrcnt rupture ofthe Achilles
tendon induced by corticosteroid injection, Br J Sporrs Med 16(2):
89-90, 1982.
3 1. Chen MJ, Lew HL, Hsu TC, et al: Ultrasound-guided shoulder injections in the 1reatment of subacromial bursitis, Am J l'hys Med Rehabil
85(1):31-35, 2006.
32. Cohen MD: I lyaluronic acid ueatment (viscosupplemen tati on) for
OA of the knee, Buii Rheum Dis 47(7):4-7, 1998.
33. Cohen SP, Narvaez JC, Lebovits AH, et al: Corticosteroid injections
for trochanteric bursitis: is nuoroscopy nec.essary? A pilot study, Br J
Ana.esth 94(1):100-106, 2005.
34. Cole BJ, Schumacher HR Jr: lnjectable corticosteroids in modern
practice, J Am Acad Orihop Surg 13( 1):37-46, 2005.
35. Connell DA, Ali KE, Ahmad M, et al: Ultrasound-guidcd autologous
blood injection for tennis elbow, Sllelewl Radioi 35(6):37 1-377,
2006.
36. Coun -Payen M: Sonography of the knee: intra-articular pathology;
J Clin Ultrasound 32(9):481-490, 2004.
37. Creamer P: Intra-articular corticosteroid treaunent in osteoanhritis,
Curr Opin Rheumatol 11(5):417-421, 1999.
38. de! Cura JL, Torre I, Za bala R, et al: Sonographically guided percuta
neous needle lavage in calcific tendinitis ofthe shoulder: shon- and
long-terrn results, AJR Am J Roentgenol 189(3):Wl28-W134, 2007.
39. Ddaunoy L Feipel V, Appelboom T, et al: Sonography detecti on
threshold for knee effusion, Clin Rheumawl 22( 6):391-392, 2003.
40. Diop AN, Ba-Di op S, Sane JC, et al: IRole of US in the management
of de Quervain's tenosynovitis: review of22 cases] [FrenchJ, J Radioi
89(9 pt 1): 1081- 1084, 2008.
4 1. Dobson MM: A check on the anatomica! accuracy of intra-articular
hip injections in relatio n to the therapy of coxarthritis, Arm Rheum
Dis 7(3):172-174, 1948.
42. Dobson MM: A further anatomica! check o n the accuracy of intra-articular hip injections in relation to the therapy of coxarthritis, Ann
Rheum Dis 9(3):237-240, 1950.
43. Dodd LE: Infection in knee replacements after previous injection of
intra-articular steroid, J Bone ]oim Surg Br 89(3):422, 2007; author
reply 422.
44. Dragoo JL, Korotkova T, Kanwar R, et al: The effect of local anesthetics administered via pain pump on chondrocyte viability, Am J
Sports Med 36(8):1484-1488, 2008.
EHNICI
DE INJECTARE
LA NIVELUL COLOANEI
VERTEBRALE
A lison St out, Nelson Hager i Maria S. Kaufman
Durerea la nivelul coloanei vertebrale este un motiv des

ntlnit pentru vizitele la medic, aproximativ un sfert dintre americani raportnd cel puin o zi de lombosacralgie
n ultimele 3 luni, cu alte 14% prezentnd raportri similare de durere cervical. 59 Lombosacralgia este principalul
motiv pentru care pacienii sub 45 de ani i limiteaz activi t i l e. 39, 126 Dei 90% dintre episoadele de lombosacralgie se rezolv n decurs de 6 sptmni, exist un procent
de 60% pn la 80% de recuren n urmtorii 2 ani. 185
Costurile directe ale lombosacralgiei au fost estimate a
fi ntre 20 i 50 de miliarde de dolari pe an, costurile indirecte ajungnd la peste 100 de miliarde. 58147185 n plus, s-a
nregistrat o cretere masiv a utilizrii procedurilor intervenionale invazive.77 200 n cadrul populaiei care benefi ciaz de Medicare, injeciile epidurale lombare au crescut
cu 27 1%, iar injeqiile n articulaia intraapofizar lombar
au crescut cu 231 % din 1994 pn n 200 J. 77
Pe msur ce populaia a mbtrn i t i durata de via
a crescut, aceste tralameme au devenit tot mai populare.
Autorii pledeaz pentru o abordare multidisciplinar
cup rinztoare n tratamentul durerii de la nivelul coloanei vertebrale. Procedurile intervenionale spinale au, cu
siguran, importana lor, dar trebuie s fie utilizate cu
discernmnt n arsenalul de tratamente non-chirurgicale
ale medicului de medicin fizic. Selectarea atent a pacientului este imperativ pentru creterea eficacitii, pentru
reducerea riscului i pentru reducerea costului procedurilor
inutile. Capitolul ce urmeaz nu este destinat s nlocuiasc
experiena clinic i tehnic. Deoarece aceste proceduri fac
n mod clar parte din programul de gestionare a reabilit
rii pentru durerea de la nivelul coloanei vertebrale, scopul
autorilor este de a oferi o baz pentru a nelege indicaiile
i tehnicile procedurilor intervenionale de la nivelul coloanei vertebrale, potenialele efecte secundare i complicaiile
acestora i datele cu privire la eficacitatea interveniilor.
Considerente procedurale
generale
Primum non nocere: "n primul rnd, s nu faci ru" . Toate
interveniile venebrale sunt riscante prin natura lor i au
potenialul de a provoca o serie de complicaii, variind de
la reacii adverse uoare la medicamente pn la morbiditate i mortalitate semnificative. Specialistul trebuie s fie
capabil s recunoasc riscurile, n scopul de a le reduce, i
s cntreasc potenialul beneficiu al procedurilor planificate pentru fiecare pacient.

Contraindicaiile absolute pentru injeqiile la nivelul
coloanei vertebrale includ sarcina, infeqia n cmpul procedural i incapacitatea pacientului de a-i da consim
mntul informat. 25 Consimmntul informat trebuie s
fie obinut de la pacient naintea tuturor procedurilor la
nivel venebral. Pacientul trebuie s neleag scopul imerveniei, precum i riscurile asociate.
Evaluarea
preprocedural
Semnale de
alarm
a riscurilor
Luarea n considerare a afeciunilor medicale subiacente,

cum ar fi tumorile, infeciile, bolile inflamatorii sau traumatismele, ca o cauz a durerii la nivelul coloanei vertebrale, este important nainte de a efectua proceduri
vertebrale.60.l51.l76,187 Dei incidena acestor afeciuni
este sczut, orice ntrziere n diagnosticare poate agrava
prognosticuJ.60 Semnalele de alarm sunt semne asociate unei probabiliti crescute de a avea o anumit afectiune med ical, care cauzeaz durerea. Acestea includ
~mntoarele i o1, iso, 190:
Vrsta de debut sub 20 de ani sau peste 55 de ani

Istoric recent de traumatism
Durere progresi v constant, non-mecanic (neameliorat sau d1iar agravat de repausul la pat)
Durere LOracic
Istoricul medical de malignitate
Utilizarea ndelungat a corticosteroizilor
Abuzul de droguri, imunosupresia, infeqia cu TTTV
Stare general alterat
Scdere ponderal inexplicabil
Incontinena vezicii urinare sau a tranzitului intestinal,
anestezie n a
Febr
Dac semnalele de alann sunt prezente, trebuie luate n
considerare investigaii suplimentare corespunztoare pentru afeciunea patologic subiacent, nainte de procedurile imervenionale.
Riscul de sngerare
Coagulopatia. Interveniile la nivelul coloanei vertebrale prezint un risc inerent de compl i caii hemoragice,
din cauza naturii vasculare extrem de bogate a acesteia.
579
----~
:
SECIUNEA
Incidena raportat a unui hematom epidural semnificativ djn punct de vedere clinic este destul de redus (1 la
70 .000 pn la 1 la 190.000). 3,205 Cu toate acestea, morbiditi severe, cum ar fi parapareza sau tetrapareza, pot fi
asociate cu un hematom epidural.32,202
Identificarea pacienilor cu o tendin crescut de sngerare este esenial, existnd mai multe directive pentru
efectuarea procedurilor la nivelul coloanei vertebrale la
pacienii cu o tendin crescut de sngerare. 97121 Informaiile, incluznd un ist01ic medical i familial de tulburri de coagulare, un istoric medicamentos atent, pentru
a identifica utilizarea de anticoagulante, i un istoric de
sngerri prelungite dup traumatisme sau intervenii chirurgicale, ar trebui s fie obinute n prealabil de la fiecare
pacient. Dac o tulburare de coagulare este diagnosticat i
gestionat, procedurile la nivelul coloanei vertebrale pot fi
luate n calcul dup evaluarea i comunicarea riscurilor i
beneficiilor preconizate.18U96
Medicaia antiagregant plachetar. Directivele existente n cazul procedurilor la nivelul coloanei vertebrale
la pacienii care primesc tratament antiagregant plachetar sau anticoagulant vari az n funcie de medicaia
primit.96,9 7, i os, 121 Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), inclusiv aspirina, reduc agregarea plachetar, dar nu au fost incriminate pentru riscurile crescute de
sngerare sau pentru complicaii dup injeciile epidurale
lombare.96 La pacienii cu status de coagulare normal, nu
este necesar ntreruperea acestei medicaii.
Clopidogrelul ( Plavix) i ticlopidina (Ticlin) i nhib
agregarea plachetar indus de adenozin-difosfat, dar riscul de sngerare dup injectarea coloanei vertebrale nu
a fost studiat. Pe baza precauiilor etichetate, a literaturii chirurgicale de specialitate i a datelor de cardiologie
interveniona l i de radiologie, se recomand ca, nainte
de intervenia la nivelul coloanei vertebrale, clopidogrelul s fie ntrerupt timp de 7 zile i tidopidina timp de 14
zi1e.1os, 121
Antagonitii receptorilor IIb/ TTTa ai glicoproteinei, cum
ar fi abciximabul, eptifibatida i tirofibanul, inhib legarea trombocitelor de fibrinogen i de factorul von Willebrand, inhibnd astfel agregarea plachetar. Aceast clas
de medicamente este o contraindicaie absolut pentru
procedurile la nivelul coloanei vertebrale. Deoarece aceste
medicamente sunt utilizate n tratamentul sindromului
coronarian acut, este puin probabil ca medicul s le ntlneasc pentru o procedur la nivelul coloanei vertebrale.
ntreruperea eptifibatidei i tirofibanului timp de 8 ore nainte de intervenie i a abciximabului timp de 24-48 de ore
este recomandat de directivele de anestezie local. 97
Anticoagulantele. Warfarina are un impact profund asupra coagulrii ca un antagonist al vitaminei K. Utilizarea
activ a warfarinei determin un risc crescut de hematom
la nivelul coloanei vertebrale dup puncia lombar . 97 Utilizarea de warfarin pentru efectul terapeutic anticoagulant
este, prin urmare, considerat o contraindicaie pentru
interveniile la nivelul coloanei vertebrale. Warfarina trebuie s fie ntrerupt timp de 4-5 zile nainte de orice intervenie la nivelul coloanei vertebrale, pentru a le permite
timpului de aciune al protrombinei i raportului internaional normalizat s revin n limite normale. Pentru
procedurile invazive, cum ar fi interveniile i chirurgia la

nivelul coloanei vertebrale, un raport internaional normalizat de 1,5 sau mai puin este considerat sigur de cele mai
multe directive. 97 1011
Heparina cu greutate molecular mic (HGMM) este
administrat fie pentru profilaxia trombusurilor, fie terapeutic, n doze mai mari. Dup o doza profilactic de
HGMM, se recomand ca procedurile la nivelul coloanei
vertebrale s fie amnate timp de 12 ore. Medicamentele
trebuie s fie stopate cu cel puin 24 de ore nainte de nceperea procedurii atunci cnd un pacient primete o doz
terapeutic de HGMM, i nu pot fi administrate pn la 24
de ore dup procedur.1 2s
Heparina nefracionat este administrat fie ca doz profilactic, fie ca doz terapeutic. O doz profilacLic sczut
de heparin nefracionat nu este o contraindicaie pentru
procedurile la nivelul coloanei vertebrale. 192 Dozele terapeutice de heparin trebuie s fie ntrerupte cu 2-4 ore nainte de orice procedur la nivelul coloanei vertebrale i un
Limp de aciune a tromboplastinei parial activate normal
trebuie s fie documentat nainte de procedur. Heparina
poate fi reluat la 1 or dup procedur . 125
Hemoragia: Diagnostic i tratament. Riscul de hematom la nivelul coloanei venebrale este prezent indiferent
de statusul hemostazei pacientului. Rezultatul dup un
hematom la nivelul coloanei vertebrale depinde foarte
mult de intervalul de timp dintre debutul simptomelor i
tratamentul pentru decompresia chirurgical. Prognosticul
dup un hematom la nivelul coloanei vertebrale este nesatisfctor fr un tratament definitiv n termen de 8 pn la
12 ore de la debutul simptomelor. 16 1 Simptomele de avertizare includ bloc senzorial i/sau motor pentlu o durat
mai mare dect era de ateptat, reapariia blornlui senzorial
i/sau motor dup dispariia iniial, bloc senzorial i/sau
motor difuz dincolo de ceea ce era de ateptat i dureri inexplicabile la nivelul coloanei vertebrale, cu sau fr durere
radicular. 11 6, 161 Aceste simptome nu sunt specifice i pot
s apar imediat sau s fie ntrziate timp de cteva ore sau
zile. 1l 6 instruciunile postprocedurale specifice, inclusiv
existena unei persoane de contact n cazul n care simptomele se ntlnesc, sunt eseniale . Este necesar imagistica
prin rezonan magnetic (IRM) pentru evaluarea diagnostic, urmat de decompresie chirurgical de urgen, dac
este prezent un hematom la nivelul coloanei vertebrale.
Alergiile
Trecerea n revist a oricror antecedente de reacii alergice

la medicamente este esenial. Evaluarea tipului de reacie
pentru fiecare medicament se poate dovedi util . Un istoric
pozitiv de urticarie, edem, erupii cutanate sau probleme
respiratorii ar trebui s fie considerat sever i cu potenial
de tip anafilactic. Dei multe reacii" la medicamente nu
sunt cu adevrat alergice, este prudent s se clarifice acest
lucru dac pacientul consimte s primeasc un medicament similar.
Adesea, primul medicament administrat n parcursul
procedural este un sedativ. A fost consemnat un caz de
reacie anafilactic sever la midazolam, 78 dei riscul de
reacie alergic la sedative este extrem de sczut.
Alergia la substanele de contrast este mult mai comun
i este, de obicei, o reactie de tip anafilactic. Exjst mai
'
CAPITOLUL 25
multe convingeri greite despre alergia la substanele de

contrast. Iodul este prezent n agenii de contrast ionici i
neionici, i muli dintre cei care cred c sunt alergici la substana de contrast cred greit c au o alergie la iod. Iodul
este o substan natural gsit pe tot corpul i n sarea de
mas, iar o alergie adevrat la iod nu a fost consemnat. O
alt concepie greit este c aceia care sunt alergici la crustacee sunt alergici la substanele de contrast iodate. Alergia
la crustacee este la tropomiozina proteinelor musculare,
care nu este. corelat cu o alergie la agentul de contrast
iodat. 1 14 De asemenea, alergia la soluiile iodate aplicate
local nu este o alergie la iod, ci la ali ageni din soluie. 114
n mod similar, alergia la substana de contrast iod at nu
se datoreaz, de fapt, iodului. 6 Prin urmare, un pacient nu
ar trebui s fie considerat alergic, cu excepia cazului n care
acesta a avut o alergie la substana de contrast.
Cu toate acestea, n general, alergiile alimentare anafilactice (inclusiv la crustacee, pete, ou, lapte i ciocolat) sunt
corelate cu un risc crescut de alergie la substanele de contrast, avnd o inciden de 5,7%, n timp ce persoanele cu
astm alergic au o inciden de 7, 7%. 114 Screening-ul pentru
reaciile atopice de orice fel poate ajuta la determinarea celor
care au risc mai mare de alergie la substana de contrast.
Dac pacienii au un istoric de alergie la substane de
contrast, ei pot fi premedicai cu prednison, 20 mg pn la
50 mg pe cale oral n mai multe scheme diferite. Administrarea oral trebuie s fie fcut, totui, cu cel puin 6 ore
nainte de administrarea substanei de contrast. Administrarea intravenoas imediat nainte de procedur nu este
efici ent. 114 Ranitidina, 50 mg oral cu 2 ore nainte de substana de contrast, i difenhidramina, 25 mg pn Ia 50
mg oral cu 2 ore nainte de substana de contrast sau intravenos cu l O minute nainte de substana de contrast, pot
fi, de asemenea, de ajutor. Utilizarea gadoliniului este, de
asemenea, considerat acceptabil. Cu toate acestea, aceste
msuri nu previn n totalitate o reacie anafilactic. 134
Anestezicele pot provoca, de asemenea, o reacie alergic. Subgrupa esterilor este metabolizat de ctre pseudocolinesteraza plasmatic n acidul para-aminobenzoic
(APAB). Acest lucru poate duce la o reacie alergic la persoanele sensibile la APAB din alte produse ( cum ar fi cele
de proteeie solar). Este important s se neleag c cei cu
o alergie la esteri nu sunt, de obicei, alergici la anestezice
amidice, i viceversa.
O reaqie alergic la corticosteroizi este rar, dar a fost
consemnat un caz de urticarie susinut dup injeciile la
nivelul coloanei vertebrale, n care pielea pacientului a fost
testat pozitiv la 21 din 26 de corticosteroizi. 154 De asemenea, adjuvanii i conservanii adugai n mod obinuit la
glucocorticoizi ar putea provoca o reacie alergic.
Tratamentul reaciei alergice. Reaciile alergice nu pot
fi evitate, i se recomand pregtire, inclusiv pregtirea
n monitorizare de baz i asistare cardiac avansat. Din
pca te, muli practicieni nu sunt contieni de ceea ce este
considerat a fi un tratament adecvat. 198
Tratamentul cu flux mare de oxigen prin masca facial de
oxigen este necesar atunci cnd saturaia oxigenului scade
sub 92%. 198 Lichidele sunt administrate indiferent dac
hipotensiunea arterial este prezent, deoarece reaciile
alergice, n special cele cauzate de substanele de contrast,
sunt agravate de deshidratare. 198 Epinefrina administrat
Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale
subcutanat sau intravenos este indicat, dei calea intravenoas are o absorbie niai sigur, n special atunci cnd
un pacient devine hipotensiv. 198 Difenhidramina poate fi
administrat, dar este contraindicat n cazul n care pacientul este hipotensiv. Prin urmare, ea are o utilizare limitat ntr-o reaeie anafilactic grav.7 Corticosteroizii nu
modific simptomele acute ntr-o reacie de tip anafilactic
i nu ar trebui s fie administrai ca unic tratament 198
Riscuri de
procedur
Interaciunile i
toxicitatea medicamentelor
Sedativele. Tiparul de utilizare a sedativelor pentru procedurile la nivelul coloanei vertebrale este variabil. Unii
medici consider c sedativele reduc valoarea diagnostic
a injeciilor, n timp ce a l ii consider c sunt necesare i
c scad anxietatea i incidena reaciilor vasovagale. 6 8 Utilizarea acestora ar trebui s fie chibzuit, avnd n vedere
riscul evident de stop respirator n caz de supradozaj .
Multe proceduri necesit un pacient receptiv pentru a
minimiza riscul, i suprasedarea ar putea duce la complicaii grave. Unii pacieni sunt mai susceptibili la sedare
contient dect alii; prin urmare, ajustarea lent este
recomandat. 127
Utilizarea de sedative impune s nu existe coninut gastric cu risc de a fi aspirat Prin urmare, recomandarea este
ca pacientul s nu consume lichide cu 2 ore i solide cu 6
ore nainte de procedur. Aceast directiv este, n general, urmat chiar i atunci cnd sedarea nu este planificat.
Pentru pacienii care nu urmeaz aceast recomandare,
procedurile trebuie s fie amnate. 8
Substantele de contrast. Folosirea celei mai mici doze
posibile 'de substan de contrast neionic, n cele mai
multe proceduri la nivelul coloanei vertebrale, ajut la reducerea riscului de a dezvolta toxicitate renal. La pacienii cu
funcie renal normal, chiar i n condiiile unui diabet
zaharat, mielom multiplu i sub tratament cu metformin,
riscul de toxicitate renal este sczut. 114 Micorarea dozei i
asigurarea hidratrii precontrast sunt recomandate pentru
a reduce nefrotoxicitatea. 4 9
Diferite medicamente pot interaqiona cu substanele de
contrast iodate. Metformina poate crete riscul de toxicitate
renal i poate precipita acidoza lactic sever la pacienii
cu diabet zaharat. De asemenea, ar putea fi prudent s se
opreasc metformina, dup utilizarea substanelor de contrast iodate n procedurile la nivelul coloanei vertebrale.
Combinarea administrrii de agent de contrast iodat cu
orice medicament nefrotoxic (chiar AINS) crete riscul de
toxicitate. 134 Toxicitatea neuronal, cardiac i osmotic
este, de asemenea, posibil, dar mai rar. 114
n procedurile la nivelul coloanei vertebrale se folosesc, n
general, 0,2, pn la 15 ml de substan de contrast care conin ntre 200 i 300 mg/ml de iod. Pstrarea dozei de iod sub
3 g minimizeaz tox:icitatea. 114 Gadoliniul poate fi folosit n
locul agentului de contrast iodat i are o toxicitate sczut.
Corticosteroizii. Se consider c corticosteroizii calmeaz durerea, prin reducerea inflamaiei i prin blocarea transmiterii impulsului nociceptiv la fibrele C. Acetia
s-au dovedit a inhiba direct activitatea fosfolipazei A2 n
SECIUNEA 2
cascada inflamatorie.93 n plus fa de aciunile lor antiinflamatoare, corticosteroizii au, de asemenea, un alt mecanism de aciune pentru calmarea durerii, prin stabilizarea
membranei nervoase prin inhibarea impulsurilor ectopice,
a conductanei ionului, a transmisiei n fibrele C i prin
repolarizarea neuronilor spinali. 5?,88,8 9, 104
Corticosteroizii prezint toxicitate tisular local
demonstrat. S-a artat c dexametazona reduce concentraia de proteoglicani n condrocitele umane. 183 Dei au
existat unele ngrijorri cu privire la toxicitatea neuronal
n momentul administrrii la nivelul coloanei vertebrale,
nu a fost raportat nicio dovad concret de neurotoxicitate a corticosteroizi lor administrai intratecal.94
Corticosteroizii au efecte secundare sistemice care ar
trebui s fie luate n considerare atunci cnd se evalueaz
riscul. O singur injecie epidural cu steroizi (IES) poate
determina supresia glandelor suprarenale i dezechilibrul
axei hipotalamo-pituitaro-suprarenale de la 1 la 5 spt
mni.136 Supresia complet a glandelor suprarenale este,
de obicei, limitat la 4 pn la 7 zile, dar nivelul de supresie incomp let poate fi similar cu cel dat de doze mici de
corticosteroizi pe cale oral. Unele persoane sunt mai sensibile la supresie i la efectele pe termen lung, dar predicia clinic pentru aceste persoane nu este posibil.69 O IES
precipit supresia mai mult dect o face o injecie intraarticular. 209 Studiile asupra injeciilor intraarticulare au ar
tat c durata efectelor sistemice i locale a crescut odat cu
reducerea solubilitii corticosteroidului. Gradul de supresie a cortizolului a depins de numrul de articulaii injectate, independent de doza de corticosteroid. 10
Nu exist directive specifice referitoare la doza cumulat
acceptabil de corticosteroizi la nivelul coloanei vertebrale.
Muli medici recomand nu mai mult de trei IES-uri pe an
sau o dat la 6 luni maxjmum 5 mg per kilogram/corp. 18 2
Cu toate acestea, nu exjst date publicate despre o directiv
definitiv bazat pe dovezi. Folosirea judicioas este recomandat, deoarece efectul aditiv local asupra stmcturilor
coloanei vertebrale este necunoscut, i efectele sistemice
date de supresia prelungit a glandelor suprarenale sunt
duntoare .
Endocrine. Pacienii cu diabet zaharat au un risc crescut

de a dezvolta efectele date de supresia corticosuprarenal.
Dup o IES, persoanele cu diabet zaharat pot avea valori
crescute ale glucozei din snge, n special n primele 4
pn la 7 zile dup injectare. Unele studii au constatat gravitatea acestei creteri a glucozei ca fiind legat de nivelul
hemoglobinei Ale din momentul injectrii. 209 Nivelurile
de glucoz din snge pot depi 400 mg/dl, i exjst un risc
crescut de cetoacidoz.
Cardiovasculare. Corticosteroizii cresc debitul cardiac
i vascular, rezultnd creterea tensiunii arteriale. Un alt
efect poate fi creterea nevoilor miocardului. 209
Sistemu l imunitar. Riscul general de infeeie este crescut la toi pacienii dup injecii cu glucocorticoizi, secundar imunosupresiei. Are loc o supresie aproape imediat a
limfocitelor T. 209 Infeciile virale recent dobndite i reactivarea virusului herpetic latent sunt mult mai probabil s
apar dup administrarea de glucocorticoizi. Orice infecie
exjstent este o contraindicaie pentm injectarea de glucocorticoizi. infeciile locale la lo.cul de injectare propus sunt
o contraindicaie pentru injectare, chiar i atunci cnd nu
sunt administrai glucocorticoizi.
Preexistena imunosupresiei la un pacient necesit o

evaluare atent. Toi pacienii cu diabet zaharat sunt relativ
imunodeprimai, i acest lucm variaz n funcie de nivelu1ile de glucoz din snge. Pacientul trebuie, de asemenea,
s fie verificat pentru alte cauze de imunosupresie n istoricul medical.
Sistemul osos. Dup lES pot aprea efecte pe te1men
lung, cum ar fi osteoporoza. Niciunul dintre studiile clinice de propo11ii nu a evaluat acest risc. Cu toate acestea,
faptul c absorbia sistemic poate aproxima efectele dozajului oral sczut pentru cel puin 30 de zile sugereaz c
pierderea densitii osoase este probabil dup IES. 182
Sistemul gastrointestinal. Glucocorticoizii cresc riscul
de hemoragie gastrointestinal, n special atunci cnd sunt
utilizai n combinaie cu AINS. Dei nu exjst date care s
indice n mod clar faptul c pacienii trebuie s ntrerup
AlNS nainte de procedurile la nivelul coloanei vertebrale
din cauza riscului de sngerare la locul de injectare, 96 mai
multe studii au raportat aproximativ o dublare a riscului
de hemoragii gastrointestinale pentru cei care au luat AlNS
i glucoc01ticoizi, n combinaie, comparativ cu cei care au
luat numai AlNS.145,195 Acest lucru poate oferi un motiv
suficient pentm a opri AINS atunci cnd se efectueaz proceduri cu glucocorticoizi la nivelul coloanei vertebrale.
Particulele de corticosteroizi. Faptul c corticosteroizii

pot fi utilizai sub form de particule este o alt proprietate care poate contribui la evenimente adverse n timpul
injectrii epidurale. 165 Injectarea intraarterial accidental
de particule poate determina leziuni grave n zona cervical, toracic i chiar lombosacral a coloanei vertebrale
prin provocarea unui infarct la nivelul mduvei spin1ii. 1 s2
Abordul cervical transforaminal epidural, cu panicule de
corticosteroizi, a fost asociat cu compromitere neurologi c
grav, inclusiv moarte, accident vascular cerebral i tetraplegie n cel puin 70 de cazuri. 165
Toate preparatele corticosteroide folosite pentm injecie epidural sunt particule, cu excepia dexametazonei
i betametazonei sodiu fosfat. 21 Dexametazona nu a fost
implicat n niciunul dintre evenimentele embolice asociate cu injecia epidural. Dei nu exist studii de mari
dimensiuni care sa compare eficacitatea diferiilor corticosteroizi, un studiu mai mic sugereaz anumite efecte oarecum pe termen lung dup administrarea de corticosteroizi
sub form de panicule la nivelul coloanei vertebrale cervicale, comparativ cu dexametazona.62
Anestezicele. Anestezicele inhib migrarea ionilor de
sodiu n axon pentru a ncetini conducerea i reduc conductana potasiului pentru a ncetini repolarizarea. Anestezicele prezint toxicitate sistemic, ceea ce l i miteaz doza
total (Tabelul 25-1 ). Exist dou subgrupe d1imice de
anestezice, amidele i esterii. Arnidele sunt metabolizate n
ficat i excretate n min, n timp ce esterii sunt metabolizai de ctre pseudocolinesteraza plasmatic n APAB.s~, 148
Toxicitatea sistemic a tuturor anestezicelor afecteaz sistemul nervos central (SNC). Printre simptomele iniiale
frecvente se numr nelinitea, tinitusul, gustul metalic i
aurele vizuale. Aceste simptome pot progresa la frisoane i
apoi la convulsii. Managementul toxiciti i SNC const n
proteeia cilor respiratorii i administrarea de benzodiazepin pentru controlul convulsiilor. 148
CAPITOLUL 25
Fluoroscopia
Tabelul 25 I Farmacocinetica anest ezicelor

Anestezic
Durat
pKa
Debut
Procain
9.1
Lene
30-60
Lidocain
7.9
Rapid
60- 120
Prilocain
7.9
Mediu
60-240
Bupivacain
8.1
Lene
Ropivacain
7.8
Lene
--
(min)
120-240
120-360
Doza maxim
(mg/kg))
- -
10
5
7
2.5
3.5
Date din Derby. R., Kine, G Saal. JA. et al.: Response to steroid and duration of radicular
'.>aln as predictors of surgic.11 outcome (Rspunsul la steroizi i durata durerii radiculare ca
faeton de predicie ai rezultatului ch,rurgical), Spine (C.Oloana vertebral) (Phifa Po 1976) 17
(6 supl): 5176-5 183, 1992; ~ Nguyen, H Garber. J.E Hassenbusch, S.j.: Spinal analgesics
(Analgezice sp,nale). Anesteziologie clinicd, America de Nord 21 (4):805-816, 2003.
Efectele cardiace date de tox1otatea anestezicului se

prin scderea conducerii la nivel cardiac i bloc
atrioventricular. Bupivacaina este de 16 ori mai puternic
n prelungirea complexului QRS decL esle lidocaina. Bupivacaina are, de asemenea, o vitez redus de "legare" i de
desprindere" de canalele de sodiu, ceea ce face ca durata
sa de aciune sa fie mai lung n raport cu efectul anestezic,
dar, de asemenea, cu toxicitatea acestuia. Toxicitatea cardiac a bupivacainei precede adesea toxicitatea SNC i, odat
prezent, este rareori inversat, cu o rat mare de mortalitate, n ciuda eforturilor de resuscitare adecvate. 14s
S-a artat c anestezicele epidurale inhib trombocitele, fibrinoliza i funeia leucocitelor la nivel local. S-a
sugerat c reducerea migraiei granulocitelor i a activrii
metabolice n locurile infiltrate chirurgical cu lidocain ar
putea fi un mecanism de atenuare a durerii postoperatorii.
Aceasta ar putea fi, de asemenea, un mecanism pe duraLa
amelior rii durerii, care depete aciunea anestezicului
n procedurile la nivelul coloanei vertebrale. 148 Lidocaina
i bupivacaina s-au dovedit a avea un efect antiinflamator
asupra leziunilor nervoase induse de nucleul pulpos i a
crete fluxul de snge intraradicular ntr-un model de compresie a rdcinii nervoase Ia animale. 206.201
Utilizarea fluoroscopiei este esenial pentru interveniile

la nivelul coloanei vertebrale. Expunerea la radiaii este inerent i trebuie s fie considerat ca fcnd parte din risc,
att pentru pacient, cat i pentru intervenionist. Dozele
de radiaii pentru intervenionist sunt de aproximativ 0,39
mrem la ochelari la 100 de cazuri, cu o medie de 15 secunde
per caz.38 Acest lucru este n conformiLate cu indicaiile de
siguran privind expunerea la radiaii, dar orurile de proteeie cu plumb, scuturile tiroidiene i ochelarii sunt recomandate, al turi de creterea distanei fa de fasciculul de
raze X. 38 Pacienii au niveluri mai ridicate de ex.punere n
timpul procedurii, iar acordul pentru procedur trebuie s
includ expunerea la radiaii. 71 Sarcina este o contraindicaie absolut a fluoroscopiei. Riscul de radiaii ar trebui s
fie luat chiar mai n serios la pacienii mai tineri.
manifest
Infeciile
Prevenirea infeciei ncepe cu o pregtire corespunztoare,

inclusiv un cmp de procedur steril i meninere steril a
echipamentelor i medicamentelor. Riscul de infectare nu
poate fi complet eliminat i ar putea s apar dup orice
injectare la nivelul coloanei vertebrale. O rat de infecie de 1% pn la 2% este raportat pentru toate injeci
ile spinale, ns este de doar 0,01% pn la 0,1% pentru
infeciile severe.65 Infecia se poate rspndi prin plexul
Batson. Poziionarea incorect a acului, cum ar fi n cavitatea pelvian, poate provoca infecii cu microorganisme
enterice. 203
Poziionarea defectuoas
a acului
int poate duce la

consecine duntoare. Puncionarea durei, intrarea in
disc, puncionarea intraabdominal, puncionarea pelvian, pneumotoraxul, injectarea intravascular, traumatismele nervoase i traumatismele mduvei spinrii, sunt
toate posibile dup intervenii Ia nivelul coloanei vertebrale. Ele sunt cel mai bine evitate prin utilizarea corect
Plasarea acului spinal n afara zonei
a fluoroscopiei
a subslanelor de contrasL radioopace.as
Injeciile
epidurale cu steroizi
Generaliti
Context
Conceptul injectrii de medicamente n spaiul epidural a

fost introdus la nceputul anilor '50. 123 Rapoartele iniiale
din Statele Unite din anii '60 au descris tratamentul pentru
sciatic folosind abordul caudal i interlaminar (IL).20,s3
De la mijlocul anilor '70 i '80, injectarea rdcinii nervoase a fost descris pentru tratarea durerii radiculare.
Administrarea de medicamente pe cale transforaminal
(TF) n spaiul epidural a devenit mai popular n ultimul
deceniu. Acest lucru a fost n mare msur determinat de
introducerea ghidajului fluoroscopic i de recenziile care
au consemnat c administrarea de corticosteroizi n spaiul epidural pe cile convenionale nu a fost la fel de eficient cum s-a susinut n studiile necontrolate.2 7,to9,ll3
Studiile efectuate de Derby el al. 56 i de alii n anii '90 au
desnis mbuntirile rezultatelor n studii n perspectiv
de evaluare a cii TF pentru durerea radicular. 1 32 Ultimul
deceniu a fost caracterizat de o privire mai detaliat asupra eficacitii steroizilor la nivel epidural, efectundu-se o
serie de treceri n revist. Cu toate acestea, proporia studiilor clinice randomizate controlate din cadrul acestor studii
publicate rmne foarte mic. Constatrile multora dintre
aceste studii sunt descrise mai jos.
Utilitatea injeciilor epidurale cervicale, toracice i lombare rmne controversat. La baza acestei controverse st
creterea alarmant a injeciilor lombosacrale n rndul
populaiei beneficiare de Medicare ntre anii 1994 i 2001.
friedly et al. 77 au raportat c mai puin de jumtate din
aceste i njeeii epidurale au fost efectuate pentru sciatic
sau radiculopatie, afeciuni pentru care exist cel mai mare
numr de beneficii dovedite.
Anatomia epidural
Spaiul
epidural este planul dintre dura mater, periost i

ligamentele din interiorul canalului vertebral. Acesta este
situat anterior fa de ligamentul longitudinal posterior i
corpurile vertebrale i posterior fa de lamine i ligamentul flavum. Marginile sale laterale sunt pedicul ii i foram enul inte1vertebral (Figura 25-1).
SECIUNEA 2
all
ne1voase apar umflate la pacienii cu radiculopatie.22.l63

Nucleul pulpos herniat induce rspunsuri inflamatorii marcate n dura mater, rdcinile nervoase i mduva spinrii,
cu un nivel ridicat de activitate a fosfolipazei A2. 164 Nivelul
de activitate a fosfolipazei A2 din fragmentele de disc herniate, la oameni, a fost gsit a fi de 20 pn la de 10.000
de ori mai mare dect n orice alt surs uman . 1 64 Probele
din discurile hemiate au prezentat, de asemenea, niveluri
crescute ale activitii metaloproteinazelor matriceale, oxidului nitric, prostaglandinei E2 i interleukinei-6.s2,106
Substana injectat
esa
p lt lf
FIGURA 25-1 A natomia coloanei vertebrale lombare. al/, ligamentul longitudinal anterior: altif. fascia toracolombar, stratul anterior; dr. ramuri dorsale; ds,
sacul durai; eso, aponevroza muchiului erector spinal; grc, ramuri comunicante
cenusii; i. ramificatia intermediar; IL, illiocostalis lumborum; IVD, disc intervertebr~I: I. ramificaia lateral; LT, longissimus thoracis: m, ramifica.ia medial; M.
multifizi; p. pia mater; pi/, ligamentul longitudinal posterior; piti(. fascia toracolombar, stratul posterior; PM, marele psoas; QL, muchiul ptrat lombar; svn.
nervul sinovercebral; st, trunchiul simpatic: VB, corpul vertebrat; vr, ramuri ventrale; zj . articulaia interapofizar.
Spaiul
epidural conine rdcinile nervoase spinale
i manoanele durale ale acestora, plexul venos vertebral

intern, esutul areolar liber, rezerva segmentar de snge
i canalele limfatice. Venele epidurale formeaz un model
arcuit, poziionat lateral, la nivelul fiecrui corp vertebral.
Aceasta este un element important pentru IES, deoarece

puncionarea venoas este mult mai probabil s apar dup
abordul lateral dect dup abordul pe linia median. 158
Principalele caracteristici anatomice ale coloanei cervicale includ un ligament flavum subire (necondensat pe
linie median la aproximativ jumtate dintre indivizi),
lipsa ligamentului interspinos i un spaiu epidural posterior mic ( distana dintre ligamentul flavum i dura
mater).9s,1ss La nivelul C6-C7 i C7-Tl, spaiul epidural are
o lime medie de 3 mm (de la l la 4 mm).5
Laminele i apofizele spinoase se suprapun n regiunea median a toracelui, fcnd abordul median extrem
de dificil. Spaiul epidural posterior este de aproximativ 2
mm n regiunea toracic superioar i crete la aproximativ
5 pn la 6 mm n regiunea lombar .
Artera lui Adamkiewicz este o problem n cazul procedurilor intervenionale toracice i lombare. Este cea mai
mare arter radicul omedular i principalul alimentator al
arterei spinale anterioare n regiunea lombar. Artera intr
n canalul spinal printr-un singur foramen intervenebral la
85% dintre persoane, de obicei, ntre T9 i L2,s3,98 i este
situat, n 63% din timp, pe partea stng. 29 Aceast structur a fost incriminat n paraplegia de dup un blocaj la
nivelul rdcinii nervoase lombare.98
Fiziopatologie
Cauza
principal
a durerii radiculare este
atribuit
infla-
maiei nervului din apropierea discului herniat. n tim-
p ul interveniei chirurgicale i pe mielografie, rdcinile
Din pcate, nu exist practici standardizate pentru administrarea unei IES (Tabelul 25-2). Coninutul i volumul substanei injectate variaz n mod semnificativ
n funcie de disciplin i de instituie. Un amestec de
corticosteroid i un anestezic local este cel mai frecvent
medicament utilizat pentru IES n instituiile academice
i cabinetele private. Rezultatele pentru celelalte medicamente variaz, un numr mic de centre adugnd opioide, clonidin sau folosind un singur anestezic local
pentru injectabilele lor.St
Volumul substanei injectate variaz n funcie de metoda
utilizat. n injeqiile epidurale cervicale i toracice, un total
de 3 pn la 5 ml ar putea fi folosii pentru TES-urile n care
se utilizeaz abordul IL. n abordul TF cervical i toracic,
ns, clinicienii folosesc, n general, un volum total de maximum 1,5 pn la 2 ml. Volumul folosit n IES-urile lombare
este puin mai mare, n general, de cel mult 3-4 m I n IES TF,
6-1O ml n IES IL i 20 ml pentru un abord caudal. 48
Indicaii
generale
IES-urile au fost folosite pentru a trata o varietate de afecale coloanei vertebrale. Acestea sunt folosite, n primul rnd i cel mai eficient, pentrn a trata simptomele
radiculare. n prezent, lipsete dovada privind folosul IES
n afeqiuni cum ar fi sindromul postlaminectomie, afeci
uni degenerative ale discului, ruperea inelelor, spondiloza,
spondilolistezisul i fracturile vertebrale.
iuni
Complicaiile
Aceste proceduri nu sunt lipsite de riscuri, iar unele dintre

complicaii pot fi catastrofale, chiar dac sunt rare. Complicaiile tranzitorii ntlnite n timpul injeciei epidurale
includ insomnia, durerile de cap necorelate cu o anumit
poziie, dureli dorsale mai puternice, nroirea feei, reacii vasovagale, grea i intensificarea durerilor la nivelul
picioarelor.36 Complicaiile raportate dup IES la nivel
lombar includ infecia, hematomul, injectarea intravascu.lar de medicamente, traumatisme nervoase directe, injectarea subdural de medicamente, embolie de aer, intrarea
in disc, retenia urinar, expunerea la radiaii i reacii de
hipersensibilitate. 36 Injeciile cervicale TF sau IL sunt asociate cu efecte adverse minore, relativ frecvente (5% pn
la 20%); cu toate aces~ea, efectele adverse grave sunt foarte
neobinuite (<l % ). 46 Tntr-o analiz din 2008 a complicai
ilor IES IL i TF la nivel lombar, Goodman el al. 85 au ajuns
la concluzia c cele mai multe, dac nu toate evenimentele
adverse grave pot fi evitate printr-o tehnic atent, msuri
de precauie sterile i o nelegere aprofundat a anatomiei
relevante i a tiparelor de contrast fluoroscop ic.
CAPITOLUL 25
Tabelul 25-2 Procent ul instituiilor care utilizeaz

medicamentele date pentru injecii epidurale cu
steroizi la nivelul coloanei vertebr ale
Cervical
Toracic
Lombar
Caudal
(%)
(%)
(%)
(%)
Corticoster oid / anestezic local
32/ 54*
39/ 57
C orticoster oid /
an estezic local/
ser fiziologic
18/ 4
20/ 14
Corticosteroid/ ser
fiziologic
31/ 17
0/1 0
C orticosteroid
13/ 17
54/ 14
14/ 15
14/ 14
Anestezic local
2/ 8
2/5
2/1 2
2/14
Corticosteroid/
opioide
2/ 0
0/0
2/0
2/0
Corticosteroid/
anestezic local/
o pioide/ clonidin
2/ 0
2/ 0
2/ 0
2/0
Anestezic local/
opioide
0/ 0
2/ 0
2/ 0
--
--
2/ 0
35/54
33/ 55
27/ 12
29/14
17/ 8
17/ 5
:J,ri Conners JWJ:/ntervent,onal neurorad,ology: straregies and pract,ca/ techniques (Neurorodio"'5"' intervenionokl. wotegii i tehnici practice). Philadelphia. 1999, WB Saunders.
Datele sunt prezentate drept academ ce/private.
Aborduri, dovezi
eficacitate
Exis t diferite aborduri tehnice pentru a accesa spaiul

epidural cervical, toracic i lombosacral. n ciuda seriei
de dovezi care sprijin utilizarea fluoroscopiei i utilitatea abordului TF, abordul tehnic pentru IES variaz foarte
mult. Cele trei aborduri cele mai comune includ abordul
TL, TF i caudal. Descrierile ce urmeaz nu sunt destinate s
serveasc drept refedn sau suport exclusiv pentnt efectuarea procedurilor.
ntr-un sondaj din 2002 despre instituiile academice
i private, s-a notat o variaie semnificativ n utilizarea
fluoroscopiei pentrn procedurile la nivelul coloanei vertebrale. Instituiile private folosesc fluoroscopia cu o mai
mare regularitate fa de instituiile academice, mai ales n
regiunea cervical, pentru care 73% dintre cabinetele private i doar 39% dintre instituiile academice intervievate
foloseau fluoroscopia. s1
Injeciile
epidurale cu steroizi la nivel toracal
Exist puin literatur de specialitate despre injeciile epidurale la nivel toracal. Aceasta se datoreaz, cel mai probabil, incidenei semnificativ mai reduse a herniei de disc
acute la nivelul coloanei vertebrale toracice mai stabile.
Incidena leziunilor la nivelul discurilor toracale este de 1
la 1 milion de persoane pe an, iar aceste leziuni reprezint
doar 0,25% pn la O, 7 5% din totalul herniilor de disc. 9
Abordurile IL i TF sunt descrise pentru aceast regiune.
Adesea, o tehnic cervica l este utilizat pentru regiunea
toracic superioar, i o tehnic lombar este utilizat pentrn regiunea toracic inferioar.
Accesul la spaiul epidural de la nivelul coloanei vertebrale toracale este oarecum mai dificil, din cauza proprietilor anatomice unice ale regiunii toracice. Acestea includ
apropierea mduvei spinrii i un spaiu epidural mai
restrns dect n regiunea lombar. Laminele i apofizele
spinoase se suprapun n . aceast regiune, limitnd accesul

la spaiul epidural, pe linie median. De asemenea, este
dificil s se observe spaiul TL pe radiografii sau cu ajutorul fluoroscopiei. Botwin et al. 35 descriu o predominan
total a complicaiilor per injecie de 20,5%. Toate au fost
tranzitorii i s-au rezolvat fr nicio morbiditate rezidual.
Tehnica
interlaminar
versus transforaminal
Fluxul substanei injectate. Un argument pentru utilizarea preferenial a abordului TF fa de abordul IL este
capacitatea de a elibera medicamentele direct n spaiul
epidural ventral. Substana injectat n spaiul epidural
va tinde s curg n direcia de minim rezisten. Studiile care eva l ueaz modelele de contrast sprijin, n general,
acest concept, dei unele concluzii sunt contradictodi.
Kim et al. 111 au efectuat o analiz recent a modelelor
de contrast prin epidurografie n cazul injeciilo r epidurale
IL cervicale folosind abordul pe linia median. Rata de rs
pndire epidural ventral prin acest abord posterior a fost
de 56, 7% cu 1 ml de substan injectat, i de 90% cu 2
ml. Botwin et aJ.3 7 au evaluat modelele de contrast n injeciile IL lombare n 2004 i au constatat c aproximativ o
treime au relevat fluxul de contrast ventral i 16% au fost
bilaterale. n comparaie, Mancbikanti et al. 139 au evaluat
modelele fluxului la nivel lombar dup IES TF i au demonstrat umplerea epidural ventral n 88% din proceduri i
umplerea manonului rdcinii nervoase n 97% din proceduri. ntr-o evaluare n perspectiv a modelelor de flux
al substanei de contrast utiliznd ghidajul fluoroscopic n
IES-urile lombare prin abord lateral IL parasagital fa de
abordul epidural TF, Candido et al. 43 au demonstrat c abordul IL parasagital este superior abordului TF pentm plasarea
substanei de contrast n spaiul epidural ventral, cu reducerea timpului fluoroscopiei i mbuntirea rspnd idi.
Eficacitatea. Eficacitatea IES TF versus IL a fost comparat, iar rezultatele sunt neconcludente. Schaufele et al. 166
au evaluat eficacitatea IES TF comparativ cu cea Tl pentru
tratamentul simptomatic al herniei de disc lombare i au
constatat ca injectrile TF au dus la o mai bun ameliorare
a durerii pe termen scurt i la mai puine intervenii chirurgicale pe termen lung dect IES TL. O trecere n revist a literaturii de specialitate cu privire la gestionarea radiculitelor
cervicale prin utilizarea IES TL, comparativ cu cele TF, a conduzionat c nu exist suficiente dovezi susinute de studii
n perspectiv pentru a stabili dac o tehnic a fost mai eficient sau mai sigur dect cealalt. 100 Ackerman i Ahmad 4
au comparat abordurile TF, IL i caudal n tratamentul herniei de disc lombare i au constatat c ameliorarea durerii a
fost semnificativ mai eficient dup injectarea TF. 4
lnterlaminar
Tehnica. Tehnica TL asigur accesul n spaiul epidural folosind abordul paramedian sau median. Calea de
infiltrare dinspre superficial spre profund include pielea,
esutul subcutanat, muchii paravertebrali (abordul paramedian) sau ligamentele interspinoase (abordul pe linia
median) , ligamentul flavum i, apoi, intrarea n spaiul
epidural. Cea mai comun tehnic include un abord prin
pierderea rezistenei", folosit pentru a identifica intrarea n
spaiul epidural. Fluoroscopia cu contrast este folosit pentm a confirma amplasarea (figura 25-2) .
SECIUNEA 2
FIGURA 25-2 Injecie epidural i nterlaminar lombar cu steroizi. A , Vedere anteroposterioar. B, Vedere lateral.
Dovezi. Dovezile sunt moderate pentru ameliorarea pe termen scurt i pe termen lung n gestionarea radiculopatiei
cervicale. n gestionarea radiculopatiei lombare, dovezile
sunt solide pentru ameliorarea pe termen scurt i limitate pentru ameliorarea pe termen lung. 233 Dovezile sunt
nedeterminate n managementul durerilor cervicale, al
durerilor lombare i al stenozei de canal vertebral lombar.
Referitor la tratamentul durerii discogenice fr radiculit (faza III), dovezile despre ameliorarea acesteia pe termen scurt i pe termen lung lipsesc.19
Transforaminal
Tehnica. Abordul TF la nivel lombar este considerat a fi

mai specific i permite transmiterea celei mai mici pri din
substana inj ectat la locul patologiei. Tehnica presupune
folosirea fluoroscopiei pentru a identifica o int subpedicular n foramenul intervertebral. Acul este mpins nainte
pentru o amplasare perineural n triunghiul sigur" care
se afl chiar sub pedicul i mai sus de manonul dural al
rdcinii nervoase int (Figura 25-3). Sunt luate msuri
pentru a se evita avansarea vrfului acului medial fa de
poziia de ora 6" a pediculului aflat pe vederea anteroposterioar (Figura 25-4).
O tehnic uor diferit este folosit pentru a fumiza
medicaia ctre rdcina nervoas Sl prin foramenul
acesteia. Abordul este similar celui subpedicular la nivel
lombar. Punctul-int pentru o injectare TF Sl se afl pe
marginea caudal a pediculului Sl, chiar dorsal fa de deschiderea intern a foramenului sacral anterior S 1. Acul este
introdus n foramenul sacral posterior aproape s ating
planeul canalului sacral. 2 5
Tehnica injectrilor Tf la nivel cervical este similar
cu cea a injectrilor TF la nivel lombar. Imaginea oblic
corect a foramenului-.int este obinut cu ajutorul fluoroscopiei. Un punct. de intrare, deasupra jumtii posterioare a foramenului - int, este folosit pentru plasarea
iniial a acului. Se iau msuri pentru a se asigura c vrful
acului este poziionat peste jumtatea anterioar a apofizei
articulare superioare, pentru a se asigura c nu este introdus prematur prea departe n foramen. Acul este fcut s
nainteze ctre apofiza articular superioar i apoi reajustat pentru a intra n foramen tangent la peretele posterior,
Arahnoida
Rdcina dorsal
Rdcina dorsal
ganglionar ------'4......--->.-
Nervul spina
Ramul d orsal
FIGURA 25-3 Triunghiul sigur" al epiduralei lombare.
vizavi de ecuatorul foramenului. Plasarea corect este confirmat n mai multe planuri prin contrast radioopac i
fluoroscopie. 159
Blocul selectiv al rdcinii nervoase. Literatura de specialitate folosete alternativ termenii de bloc selectiv de
rdcin nervoas (BSRN) i de injectare TF pentru inj ecia
epidural . Termenul BSRN implic selectivitatea a.bordului Tf, permindu-i intervenionistului s incrimineze o
rdcin nervoas specific ca generator de durere, cu anestezierea acesteia. A fost recent demonstrat c BSRN L4 s:
LS sunt adesea neselective sau cel mult parial selective. 193
CAPITOLUL 25
FIGURA 25-4
lnjeeie epidural transforaminal
Tehnici de injectare la nivelul colo anei vertebrale
cu steroizi la nivel lombar. A . Vedere anteroposterioar. B, Vedere lateral.
Caudal
Furman et al. 8 1 au observat c, cu doar 0,5 ml de substan

de contrast, 30% din IES-urile TF lombosacrale nu mai
erau selective pentru nivelul rdcinii specificate. Caracterul selectiv al blocului de rdcin nervoas se aplic acolo
unde se propag substana injectat, i literatura de specialitate demonstreaz c acest lucru ar putea s nu se limiteze la o rdcin nervoas specific. Utilizarea termenului
BSRN ar trebui s ia n considerare aceste obse1vaii.
Dovezi. Dei dovezile din literatura de specialitate sunt, de
multe ori, contradictorii, dou studii clinice recente, randomizate, controlate sustin eficacitatea IES TF. Primul este un
studiu efectuat de ct;e Riew et al. 160 care au luat n considerare evitarea interveniei chirurgicale n evaluarea rezultatului, comparnd pacienii tratai cu injecii TF lombare
cu bupivacain plus betametazon cu cei tratai doar cu
bupivacain. Lin numr semnificativ mai mic (29%) dintre
pacienii tratai cu un preparat conicosteroidian, fa de cei
tratai doar cu bupivacain ( 67% ), au necesitat intervenii
chirurgicale. Al doilea studiu a comparat rezultatele pacienilor tratai cu injeci i TF lombare cu corticosteroizi cu
ale celor tratai cu injecii paravertebrale cu ser fiziologic.
La 12 luni de urmrire, 84% din grupul cu IES TF au rapor
tat o reducere mai mare de 50% a scorurilor durerii, comparativ cu 48% din cei tratai cu injeqii paravertebrale. 186
Dovezile pentru IES-urile TF cervicale n gestionarea
durelii rdcinii ne1voase cervicale sunt moderate pentru ameliorarea pe termen scun i pe termen lung. Pentru
IES-urile TF lombare, dovezile pentru gestionarea durerii
rdcinii nervoase lombare sunt solide pentru ameliorarea pe termen scurt i moderate pe termen lung. Dovezile
sunt limitate pentru gestionarea durerii radiculare lombare n sindromul postlaminectomie lombar. Dovezile
sunt nedeterminate n gestionarea lombosacralgiilor fr
iradiere, cervicale fr iradiere i a extruziunilor discurilor
lombare. 2 ntr-o analiz sistematic a IES TF pentru durerea lombar i la nivelul membrelor infelioare, dovezile
pentru IES-urile TF lombare sunt de nivel 11-1 pentru ameliorarea pe termen scurt i de nivel TI-2 pentru ameliorarea
pe termen lung (Tabelul 25-3).40
Tehnica. IES-urile caudale au cel mai mic risc de puncie

dura l , iar accesul este relativ uor de realizat. Deoarece
punctul de acces pentru aceast procedur este situat mai
distal dect cel presupus n majoritatea cazurilor, volume
mai mari de substan injectat sunt, de obicei, instilate
pentru a trata leziunea patologic la nivelurile L4-L5 sau
LS-Sl. Pacienii sunt aezai n poziie de decubit ventral,
iar spaiul caudal este identificat utiliznd palparea hiatusului sacral i fluoroscopia. Acul spinal este introdus prin
hiatusul sacral, iar plasarea adecvat a acului este asigurat utiliznd substana de contrast i fluoroscopia (Figura
25-5). Avnd n vedere c sacul dural se termin, de obicei,
la nivelul S2, pentru a evita puncia ducal, acul nu ar trebui s fie fcut s nainteze dincolo de 53.
Dovezi. Dovezile pentru IES-ulile caudale n gestio narea durerilor lombare i radiculare cronice sunt solide
pentru ameliorarea pe termen scurt i moderate pentru
Tabelul 25-3 Dovezi refer itoare la eficacit atea
injeci ilor epidurale cu st eroizi
Transforaminal
I nterlami nar
Caudal
Solide - pe termen
scurt
Moderate - pe
termen lung
Solide - pe termen
scurt
Moderate - pe
termen lung
Moderate
Moderate pe
termen scurt i
pe t ermen lung
Moderate - pe
termen scurt i
pe termen lung
D urere fr
iradiere
la nivelul
coloanei
vertebrale
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Stenoz
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
--
Rad iculopatie
lombar
Rad iculopatie
cervical
"
de canal
vertebral
Postlaminect om ie
Insuficiente
SECIUNEA 2
FIGURA 25-5 lnjeqie epidural caudal. A , Vedere lateral. 8 , Vedere anteroposterioar ..
ameliorarea pe termen lung, n timp ce dovezile pentru

sindromul postlaminectomie lombar i stenoza de canal
vertebral sunt limitate. 2 Un studiu clinic recent de echivalen, randomizat, a constatat c ntre 79% i 91 % dintre
pacieni au prezentat ameliorarea semnificativa a durerii i
mbuntirea strii funcionale cu ajutorul injeciilor caudale n gestionarea durerilor lombare cronice din herniile
de disc cu radiculit . 138 Rezultatele preliminare ale unui
studiu clinic de echivalen randomizat, dublu-orb, care a
investigat pacieni cu stenoz de canal vertebral, care au
avut limitri funcionale din cauza durerilor lombare cronice i a durerilor la nivelul membrelor inferioare, au ar
tat c IES-urile caudale efectuate sub ghidaj fluoroscopic au
fost eficiente la aproximativ 60% dintre subieqi. 140 ntr-un
studiu de cohort n perspectiv, pe pacieni cu durere
radicular bilateral secundar stenozei de canal vertebral,
lES-urile caudale s-au dovedit a reduce durerea radicular
i a mbunti tolerana la ortostatism i la ambulaie. 34
Rezultatele acestui studiu sunt limitate de lipsa unui grup
placebo. Alte studii au artat c eficacitatea IES-urilor caudale n gestionarea radiculopatiei lombare a fost moderat
(a se vedea Tabelul 25-3). 173
Concluzii
Cele mai multe studii colective demonstreaz c IES-urile

la nivelul coloanei vertebrale lombare sunt eficiente n asigurarea unei ameliorrii mai rapide a durerii radiculare la
nivelul membrului inferior, de la acut la subacut, cauzate
de o herniere a nucleului pulpos. ns dovada c IES-urile
au vreun efect benefic este limitat la pacienii cu durere
lombar acut fr iradiere sau la cei cu durere lombar
cronic fr iradiere sau cu radiculopatie. Mai mult, studiile nu au reuit s demonstreze c IES-urile reduc durerea
pe termen lung sau c anuleaz necesitatea interveniilor
chirurgicale. 17 3 Ratele de succes n cazul injeciilor epidurale cervicale n hernia de disc cervical simptomatic par
a fi foarte asemntoare cu studiile anterioare referitoare
la injeciile epidurale lombare din cazul herniilor de disc
simptomatice. 124
Se pare c lES-urile pot asigura beneficii diagnostice i terapeutice cu anumite limitri. Acestea ar putea
fi considerate un instrument de diagnosticare, pentru a

determina dac factorii din spaiul epidural contribuie la
sindromul dureros. Ele pot fi luate n considerare pentru
un efect terapeutic atunci cnd alte gestionri non-intervenionale au euat. IES-urile ar trebui luate n considerare
mai devreme n algoritmul de tratament pentru a facilita
gestionarea reabilitrii n anumite afeciuni, cum ar fi radiculitele acute, sau atunci cnd medicamentele orale nu
pot fi utilizate sau sunt ineficiente. IES-mile ar trebui s
completeze gestionarea reabilitrii n toate cazurile i nu
ar trebui s fie considerat un substitut pentru programul
de reabilitare a coloanei vertebrale bine conceput i bine
administrat.
Rezumat
A se vedea Tabelul 25-3.

IES poate avea att efecte diagnostice, ct i
terapeutice.
IES este cel mai eficient tratament al durerii radiculare
datorate unei hernii de disc la nivelul coloanei vertebrale lombare i cervicale.
n prezent, studiile nu au reuit s demonstreze c
IES reduce n mod eficient durerile dorsale cronice
fr iradiere sau afeciunile degenerative ale coloanei
vertebrale.
IES ar trebui s fie utilizat n combinaie cu un program de reabilitare ..
Intervenii
la nivelul
interapofizare
articulaiilor
G eneraliti
Istoric
Articulaia interapofizar este o surs cunoscut de durere,
cu inervare separat i iradiere dureroas la nivelul coloanei
venebrale cervicale, toracice i lombare.67,79,so Dei anatomia este similar la nivelul ntregii coloane vertebrale, preponderena durerilor la nivelul articulaiilor interapof~are
CAPITOLUL 25
utilitatea procedurilor la acest nivel difer ntre regiunile

coloanei vertebrale.
Preponderena durerilor la nivelul articulaiilor interapofizare cervicale a fost studiat la pacienii cu leziuni
cervicale de tip "lovitur de bici" (prin hiperflexie-hiperextensie) i s-a dovedit a fi ntre 54% i 60% folosind blocuri
de ramificaie medial (BRM-uri) duble sau triple, dubluorb. 16,130 Preponderena la nivelul coloanei vertebrale
toracice a fost menionat n 48% din cazuri. 137 La nivelul
coloanei vertebrale lombare, incidena durerilor articulare
interapofizare este ntre 15% i 40% la pacienii cu dureri
lombare cronice. 169,171 la muncitorii mai tineri rnii, cu
dure1i dorsale cronice, preponderena durerilor articulare
interapofizare este de aproximativ 15%. 171 Preponderena
crete odat CLL vrsta, ajungnd pn la 40% la persoanele
rar leziuni cu o vrst medie de 59 de ani.171
, ~=.;;;)}
"~
'
_,,
MAL
:--<
NR2
MB2
, I
: =..;; I 11
DPR3
MAL
/~
Anatomie
nelegerea anatomiei artirnlaiei interapofizare este esenia l
pentru nelegerea procedurilor care vizeaz aceast

Este o artirnlaie sinovial compus din apofiza
articular inferioar a vertebrei superioare i din apofiza
articular superioar a vertebrei inferioare, mpreun cu
cartilajul articular i o capsul. La nivelul coloanei vertebrale cervicale, un menisc mic este, de asemenea, prezent. 2 os Inervaia se face prin ramificaiile mediale ale
ramurilor dorsale.
[nervaia aniculaiei interapofizare cervicale a fost
descris de Bogduk. 24 Pentru C3-Tl, ramificaiile mediale
ale ramuri lor dorsale principale corespunztoare articulaiei se deplaseaz de-a lungul taliei pilonilor articulari,
pentru a inerva articulaia corespunztoare ( de exemplu,
articulaia interapofizar CS-C6 este inervat de ramificaii
mediale din CS i CG). Excepiile includ aniculaia C2-C3,
care este inervat de al treilea nerv occipital (TNO), i articulaiile CO-C2, care sunt inervate de ramificaii ale ramurilor ventrale Cl i C2.
la nivelul coloanei vertebrale lombare, direcia inferioar a ramificaiei mediale se afl la intersecia dintre
apofiza articular superioar i apofiza transversal, sub
ligamentul mamilo-accesor al vertebrei dedesubt ( de exemplu, ramificaia medial l3 se afl pe vertebra l4). Fiecare
articulaie interapofizar este inervat de dou ramificaii
mediale, una de la nivelul de mai sus i una de la nivelul
co respunztor (de exemplu, articulaia L4-LS este inervat
de ramificaii mediale de la L3 i L4) (Figura 25-6). Excepia este LS-Sl, care este inervat de ramificaia medial l4,
i ramul dorsal principal LS, care se afl la intersecia dintre
aripa sacral i apofiza articular superioar S 1. 2s
structur .
Indicaii i
principii
Niciun istoric i nicio constatare a vreunui examen clinic,

inclusiv rotaia plus extensia, nu s-au dovedit a prezice
durerile articulare interapofizare cervicale, toracice sau
lombare, controlate placebo sau generate prin blocuri. 105
De asemenea, nu exist studii imagistice care s poat
oferi un diagnostic; n consecin, primul rol al injeciilor
la nivel interapofizar este n scop diagnostic. Injeeiile la
nivelul articulaiilor interapofizare sunt adecvate numai
dup ce ng1ijirea non- intervenional corespunztoare,
care include medicamente, un program de terapie fizic i
educaia pacientului, a euat.
FIGURA 25-6 A natomia i inervaia articulaiilor interapofizare la nivel lombar. DPR, ramul dorsal principal; /, apofiza articular inferioar; MAL. ligamentul
mamilo-accesor ; NR, rdcina nervoas.;
apofiza transversal.
S, apofiza
articular superioar;
TP,
Complicaiile
Riscurile generale aplicabile tuturor procedurilor la nivelul coloanei vertebrale au fost descrise anterior n acest
capitol. Injeciile la nivelul arti culaiilor interapofizare au
riscuri comune de intensificare temporar a durerii, reacie vasovagar i tumefieri. Riscurile mai puin frecvente
includ infeqia, sngerarea i injectarea intravascular.
Complicaiile severe n urma injeciilor la nivelul aniculaiilor interapofizare sunt rare. Folosirea fluoroscopiei
n mai multe planuri, cu sedare redus sau fr sedare,
aproape c elimin riscul de lezare a rdcinii nervoase sau
de intrare n canalul vertebral, dei radiculopatia lombar
secundar, abcesul paraspinal, abcesul epidural, discita
infecioas i artrita septic la nivelul articulaiei interapofizare au fost descrise. 172, 179 Nu exist cazuri consemnate de complicaii dup BRM.
Injeciile
intraarticulare la nivel inter apofizar
Tehnica
Articulaia vizat este vizualizat fluoroscopic. Vizionarea
exact variaz n funqie de nivelurile coloanei vertebraJe,
de individ i chiar de la o parte la alta. Acul este fcut s
nainteze pentru a fi poziionat pe linia articular i n
capsul. Capsula articular este redundant, iar fluxul n
interioml capsulei poate fi obinut fr vizualizarea liniei
articulare. Confirmarea localizrii trebuie s fie fcut uti-
liznd cea mai redus cantitate de substan de contrast,

adecvat pentm a confirma plasarea n spaiul articular (O, 1
- 0,3 m l). Apoi, un preparat corticosteroidian amestecat
cu anestezic este administrat n articulaie pn cnd este
SECIUNEA
ntlnit rezistena capsular
grij s
(0,5 - 1,75 ml). Se va avea

nu se dilate excesiv i s nu se distrug capsula. 25
Dovezi
Niciun studiu nu a comparat util itatea diagnosticrii prin

injectare intraarticuh.ir la nivel cervical cu cea a BRM-urilor
cervicale, dar, la injectarea imraarticular, exist un risc
teoretic legat de plasarea acului sau de untarea capsular
n sau lng foramenul venebral i, prin urmare, o specificitate mai sczut. 112 Injectarea intraarticular de corticosteroizi i anestezic este efectuat de rutin n scopuri
diagnostice, dar nu a fost validat. n studiile necontrolate,
s-a demonstrat c injeciile intraartirnlare au un efect terapeutic 11 0, 17 s Un singur studiu clinic randomizat controlat
(SRC) despre injecii terapeutice intraarticulare interapofizare la nivel cervical a fost publicat, i interesant este c corticosteroizii nu s-au dovedit a fi superiori fa de injectarea
cu bupivacain n monoterapie. 15
Datele privind injeciile intraarticulare toracice nu sunt
suficiente pentru a trage orice concluzii despre eficacitatea
lor. 12 ntr-o analiz recent a procedurilor de injectare a
articulaiilor interapofizare la nivel lombar, nu au existat
studii intraaniculare de o calitate suficient pentru a fi
introduse n analiz. 44,55
Interveniile
articulaiei
de diagnosticare la nivelul
interapofizare
Istoric
BRM-urile sunt considerate a fi principalul mijloc de testare a ipotezei conform creia durerea este mediat la
nivelul articulaiei interapofizare prin transmiterea de anestezic exact ctre ramificaiile mediale. Blocurile comparative duble modificate sunt considerate criteriul standard
pentru diagnosticarea durerii mediate de la nivelul aniculaiilor interapofizare, oferind cea mai ridicat valoare
predictiv pozitiv (VPP) i cea mai sczut rat fals-pozitiv (FP). Aceast tehnic utilizeaz dou injectri separate
de anestezice cu durat de aciune diferit . Un test pozitiv
FIGURA 25-7 Blocuri de ramificaie
medial
impune ca o ameliorare de durat minim s fie obinut

cu fiecare (de exemplu, o ameliorare ntre 1 or i 2 ore rn
lidocain i o ameliorare pentru minimum 3 ore cu bupivacain), n plus fa de un nivel ridicat de ameliorare (>
80%).63 Blocurile diagnostice sunt, n general, un precursor pentru tratamentul definitiv, ce const n neurotomi e
prin radiofrecven a ramificai ei mediale.
Tehnica
Dup
pregtire corespunztoare, ramificaia medide sub reperele sale osoase este vizualizat fluoroscopic. Acul spinal este fcut s nainteze pe vederea
oblic (Figura 25-7, A), iar amplasarea este confirmat n
mai multe planuri, cu contrast radioopac i fluoroscopie
(Figura 25-7, B). Asimilarea vascular este exclus, deoarece exist o limitare a procedurii n cazul n care are loc
absorbia venoas (chiar dac poziia acului este corectat
ulterior cu lipsa absorbiei venoase), rezultatul fiind o rat
fals- negativ asociat de 50%. 107 Odat ce amplasarea este
confirmat i este fr absorbie vascul ar, este injectat o
cantitate mic (0,3 - 0,5 m l) de anestezic.
La nivelul coloanei vertebrale cervicale, blocada anestezic TNO este folosit pentru diagnosticarea durerilor articulare de la nivelul C2-C3 sau blocada anestezic dintre
cele dou ramificaii mediale corespunztoare este utilizat pentru diagnosticarea durerii de la nivelul C3-C4 pn
la C7-T1. Nu exist nicio tehnic de BRM validat pentru
coloana vertebral toracic. Tehnica actual se bazeaz pe
principiile tehnicilor cervicale i lombare validate. 12 La
nivelul coloanei vertebrale lombare, blocada anestezic
dintre cele dou ramificaii mediale corespunztoare (sau
ramul dorsal principal L5) este efectuat pentru fiecare
al int
articulaie. 25
Manevrele de provocare postprocedurale sunt eseniale

pentrn a determina rezultatul injeciilor n scop diagnostic. Pacienii trebuie s evalueze durerea pe care o resimt,
la intervale regulate, ntr-un jurnal de durere. Un rspuns
pozitiv este considerat atunci cnd durata ameliorrii este
proporional cu anestezicul utilizat i cnd ameliorarea
este de peste 80%.
la nivel interapofizar lombar. A, Vizualizare oblic. B. Vizualizare anteroposterioar..
CAPITO LUL 25
Dovezi
Indicaii
La nivelul coloanei cervicale, cu utilizarea blocurilor comparative drept oiteriu standard, VPP a unui singur BRM
cervical a fost notat a se situa ntre 60% si 73%, cu o
rat FP ntre 27% i 40%.13 14 129 137 Prin utilizarea injeciilor placebo ca i criteriu standard, VPP crete dramatic
n favoarea BRM-urilor comparative la 81 %, cu o rat de
apariie a FP de 19%_ 129
Rata FP la nivelul coloanei vertebrale toracice este, de
asemenea, ridicat . Prin util izarea blocurilor comparative
sau comparativ modificate i prin necesitatea unei amelio rri a durerii de cel puin 75%, rata FP a blocului individual este ntre 42% i 58%.12
Specificitatea SRM-urilor lombare n atingerea nervului
vizat a fost stabil it folosind confirmarea plin tomografie
computerizata (CI') a flllXlllui de substan de contrast
postprocedural. Avnd acul poziionat exact prin ghidaj
fluoroscopic, substana de contrast injectat ncorporeaz
ramificaiile mediale lombare i ramul dorsal LS fr a se
rspndi la structuri alternative, care sunt, de asemenea,
poteniale generatoare de durere.65
Cuantificarea valorii i duratei ameliorrii este eseni
al n evaluarea blocurilor la nivelul articul aiilor interapofizare lombare. Schwarzer et aJ. 170 au constatat c VPP
a fost de 31 %, cu o inciden de 69% din rspunsurile FP,
f r a utiliza blocuri comparative modificate standard. Cu
toate acestea. Dreyfuss65 a constatat c, utiliznd blocurile
comparative modificate, VPP a fost de 68%, cu o inciden
de 32% din rspunsurile FP. Necesitatea unei durate de
mbuntire care s coincid cu tipul de anestezic utilizat
i necesitatea unei ameliorri substaniale mbuntesc
semnificativ VPP i scad incidena rspunsmilor FP.
Niciuna dintre caracteristicile istorice sau niciunul dintre

testele de examinare fizic pentru durerea ASI nu au fost
validate cu blocuri de confirmare la nivelul ASI. De asemenea, durerea mediat la nivelul ASl nu poate fi diagnosticat prin imagistic. Scintigrafia osoas are cea m ai
bun specificitate, ntre 90% i 100%, dar o sensibilitate de
numai 12% pn la 46%. 177 Prin urmare, blocurile n scop
diagnostic sunt singurele mijloace de diagnosticare.*
Dac pacientul are dureri deasupra nivelului LS i nu are
dureli deasupra anului sacral (ASl), la nivelul anului sau
dinspre spina iliac postero-supelioar, ca surs principal a
durelii, atunci probabilitatea durelii mediate la nivelul ASL
este sczut (<10 % ).64 S-a remarcat, totui, c ,durerea la
nivelul ASl poate iradia n membrele infelioare. In cazul n
care niciunul dintre aceste ase teste de provocare ( distragerea ateniei; compresia; apsarea coapsei; metoda Gaenslen;
flexia, abducia, rotaia extern (FABER]; apsare sacral) nu
este pozitiv, ASI poate fi exclus ca surs a dure1ii_ 11s Dac
durerea maxim este sub nivelul L5 i trei sau mai multe
dintre aceste ase teste de provocare sunt pozitive, VPP pentru manifestarea durerii la nivelul ASI este de 77%. 188
Utilitatea injeeiei intraarticulare cu corticosteroizi la
nivelul ASI este discutabil. Dup cum se arat n cele
ce urmeaz, dovezile splijin utilizarea acesteia la cei cu
sacroileit inflamatorie. Cu toate acestea, n alte surse, etiologia ar putea s nu fie inflamatorie, i corticosteroizii ar
putea prezenta un beneficiu redus sau deloc. Prin urmare,
injectarea ASI trebuie efectuat numai dup cercetare i n
colaborare cu nglijirea non-intervenional .
lnterventiile
la nivelul articulatiei
,
,
sacroiliace
Istoric
Articul aia sacroiliac
(ASI) este o articulaie sinovial cu

o capacitate nociceptiv clinic documentat. Nocicepia
cartilajului articular, precum i din capsula i ligamentele
articulare posterioare, a fost demonstrat. t 68 Predominana durerii mediate la nivelul ASI la cei cu suspiciune de
dureri la nivelul ASI dup examinarea fizic este de aproximativ 15%. 135, 14Ll 68 Incidena ASI ca principal generator
de durere, n durerile lombopelviene, este mai mic dect
cea de origine radicular sau interapofizar. Cu toate acestea, incidena ar putea crete dup traumatisme, precum i
n perioada peripartum. 156
ASI este inervat de ramurile postelioare ale Sl i S2
prin ramificaiile laterale ale acestora. Ramul dorsal L5 i
ramificaia l ateral S3 au o comribuie documentat, dar
ntr-o msur mai mic. S-a demonstrat c S4 contribuie n
unele studii, dar nu i n altele. 72, 201 A fost demonstrat c
ramificaiile laterale inerveaz ligamentele i capsula anicular posterioar .
Tehnica
Fluoroscopia este utilizat pentru a identifica marginea
inferioar a articulaiei ntr-un punct n care liniile articulare anterioar i posterioar se suprapun. Unghiurile
exacte pentru a gsi aceast zon extrem de transparent
variaz de la pacient la pacient. Injeeiile la nivelul ASI
neghidate fluoroscopic s-au dovedit a fi intraarticulare
doar n 22% din cazuri, cu flux epidural nedorit n 24%
din cazuri. Prin urmare, fluoroscopia este necesar penuu
a efectua o injecie intraarticular la nivelul ASI. 162 Injeci
ile la nivelul ASI efectuate fr fluoroscopie sunt desclise
n mod adecvat ca injecii la nivelul ligamentelor sau al
punctelor nevralgice (trigger).
Dup ce acul spinal este fcut s nainteze pn la marginea inferioar a articulaiei i se ateapt amplasarea
inuaanicular, localizarea acului este confirmat cu substan de contrast radioopac i fluoroscopie (Figura 25-8,
A). Imaginile sunt obinute n mai multe planuri, pentru a
confirma c fluxul este intraarticular i nu intravascular. O
vedere lateral (Figura 25-8, B) este realizat pentru a arta
dac exist un defect ventral n capsul, care ar putea permite rspndirea medicamentelor la plexul lombosacral.
Extravazarea extraanicular a fost menionat n 61 % din
cazuri.73 Un amestec de corticosteroizi i anestezic este, de
obicei, injectat pn cnd rezistena capsular este ntlnit
(0,8 - 2,5 ml). 73
*Referinelesunt64, 118, 119, 174, 178, 188.
SECIUNEA
echipame nte speciale
FIGURA 25-8 Injecie intraarticular la nivelul articulaiei sacroiliace. A, Vedere anteroposterioar. B, Vedere lateral.
Documentaia cu pnv1re la ameliorarea cantitativ a

durerii i la manevrele de provocare postprocedurale n
timpul fazei anestezice este esenial atunci cnd sunt
administrate injecii n scop diagnostic. Apoi pacienii
continu s evalueze durerea pe care o resimt, la intervale
regulate, ntr-un jurnal de durere, cu un rspuns pozitiv
demonstrnd o durat de ameliorare care este n concordan cu anestezicul utilizat.
Se recomand ameliorarea durerii cu cel puin 80%

de la primul BRM sau prima injectare a ASI, pentru a
continua cu un al doilea bloc de confirmare; reducerea
cu mai puin de 80% crete rata FP i scade VPP.
Blocurile comparative adevrate sporesc specificitatea
( 88%), dar cu sacrificiul sensibilitii (54%), aa cum
este apreciat fa de placebo.
Dovezi
Neurotomia prin
La cei cu sacroileit adevrat, trei din patru SRC-uri arat
beneficiile corticosteroizilor administrai la nivel intraarticular.3t133143 Dovezile privind eficacitatea terapeutic a

injeciei intraarticulare n alte cauze de durere la nivelul
ASl nu sunt concludente, dei un studiu sugereaz c alte
generatoare de durere, extraarticulare, ar fi ligamentele
interosoase posterioare. Acest studiu a artat un beneficiu modest al unei tehnici intraarticulare i extraarticulare
combinate. 31 Exist presupuneri c ligamentele posterioare
au o contribuie major la durerea de la nivelul ASI.
Capacitatea de a bloca fiabil inervarea ASl nu a fost
demonstrat . Studii controlate au artat c diagnosticarea
durerii AST nu poate fi fcut prin tentativa de blocare a
diviziunilor ramificaiilor laterale ale ramurilor dorsale
LS-53 .61 Injectarea intraarticular este folosit ca bloc diagnostic pentru ASI pn cnd va fi stabilit o tehnic fiabil
de blocare a ramificaiilor laterale.
Articulaia interapofizar i
articulaia sacroiliac - rezumat
Injeciile intraarticulare unice sau BRM-urile nu pot
diagnostica n mod fiabil durerea la nivelul articulaiei
interapofizare sau sacroiliace.
La nivelul coloanei vertebrale cervicale, toracice i lombare, folosirea blocurilor intraarticulare n loc de BRM
este asociat cu o cretere a ratei FP i o scdere a VPP.
radiofrecven
Istoric
Neurotomia prin radiofrecven (NRF) a ramificaiilor
mediale ale ramurilor dorsale primare are scopul de a
distruge prin lezare termic nervul aferent care inerveaz
articulaiile interapofizare. Se folosete un curent de
radiofrecven pentru a crea cldur. Leziunea se produce
la 85 C timp de 60 pn la 90 de secunde. 194 Se presupune c regenerarea nervilor are loc n 9 pn la 12 luni,
iar durerea ar putea s reapar. Cu toate acestea, aceeai
leziune poate fi repetat i, de obicei, ameliorarea durerii
se poate obine din nou.99,161
NRF a fost folosit i pentru alte structuri dect ramificaiile mediale care determin durerea la nivelul articulaii
lor interapofizare. AJte studii au inclus NRF a ramificaiilor
laterale ale ramurilor dorsale primare S 1-54 implicate n
durerea de la nivelul AS! i al rdcinii ganglionare dorsale,
dar aceasta este dincolo de sfera de aplicabilitate a acestui
capitol.
NRF termic folosete un vrf de electrod neizolat, care
furnizeaz curent electric ctre esut. Cldura este generat
ca urmare a fluxului de curent prin esuturi, ceea ce determin moleculele ncrcate s oscileze rapid, producnd
frecare. Leziunea produs este o elips de-a lungul vrfului
neizolat, cu un diametru de 1 pn la de 1,5 ori mai mare
dect dimensiunea vrfului. n consecin, este necesar
plasarea acului paralel cu nervul int. 120
CAPITOLUL 25
FIGURA 25-9 Neurotomia prin rad iofrecven a celui de-al treilea nerv occipital. A , Vedere anteroposterioar. B. Vedere lateral.
Impulsurile de
radiofrecven
Un risc potenial al NRF termice este faptul c ar putea pro-
voca o nevrit dureroas din cauza coagulrii rdcinii ganglionare dorsale. Unii terapeui au sugerat c instabilitatea
coloanei vertebrale rezult din denervarea muchilor mulrifizi.146 Impulsurile de RF, efectuate la temperaturi care nu
depesc 42 C, au fost propuse ca o meLOd de realizare a
ntreruperii durerii cu un risc mai mic. Un studiu despre RF
pulsatorie la nivelul coloanei vertebrale cervicale i lombare a raportat o rat de succes de 60% (reducere a durerii
> 50%), cu ameliorarea durerii pe o durat de aproximativ
6 luni .146 Prin urmare, utilizarea de rutin a NRF pulsatorie
nu este recomandat, deoarece NRF termic a artat rezultate mult mai bune, cu risc sczut.
Tehnica
Selectarea adecvat a pacienilor este o condiie prealabil
pentrn NRF, aa cum se arat mai jos. Este nevoie de ghidaj
fluoroscopic, cu utilizare de agent de contrast radioopac.
~ RF este, de multe ori, mai dureroas dect alte proceduri
efectuate la nivelul coloanei ve11ebrale, i, de obicei, este
aplicat sedarea contient. Monitorizarea fiziologic este
obligatorie. Electrodul-ac este poziionat deasupra regiunii
osoase corespunztoare, paralel cu nervul, folosind ghidaj fluoroscopic (Figura 25-9). Stimularea motorie i senzorial este adesea utilizat pentru a exclude plasarea n
apropierea rdcinii ne1voase sau a rdcinii ganglionare
dorsale. Nervul este anesteziat i, n cele din mm, sunt
produse mai multe leziuni care se suprapun.
Un studiu cadaveric a 30 de amplasri ne1voase la ase
cadavre a determinat plasarea exact pentru NRF, i s-a
recomandat c acele cu un calibru mai mare de 22 i cu un
,rf activ de 1O mm ar fi cele mai eficiente. 120
Nu exist tehnici studiate pentru articulaiile CO-Cl sau
Cl-C2 . Pentru C2-Tl, amplasamentele ramificaiei mediale
a nervilor sunt mai variabile dect la nivelul coloanei lombare, iar amplasarea specific depinde de nivelul vertebral.
Nu exist tehnici de NRF a ramificaiei mediale toracice
care sa fie validate, dar NRF se efectueaz pe baza literaturii

de specialitate viznd nivelul cervical i cel lombar.
Pacientul este supus unei evaluri postprocedurale, n
urma creia se prescriu, de obicei, analgezice orale pentru durerile postprocedurale, care pot dura ntre 2 i 3
sptmni.
Complicaii
Complicaiile grave ale NRF sunt rare. Cu toate acestea, plasarea accidental a sondei n apropierea rdcinii ganglionare dorsale sau a rdcinii ne1voase poate provoca leziuni
grave. 1 Plasarea corect a acului, stabilit prin imagistica
n mai multe planuri, stimularea motorie prelezional i
un pacient sensibil asigur lezarea n condiii de siguran.
Cu excepia tratamentului TNO, revizuirea a 83 de
proceduri de NRF la nivel cervical a artat dureri postoperatorii n 97% din cazuri, ataxie n 23%, amoreal n
80% la nivelul C3-C4 i n 19% la nivelurile infe1ioare, i
disestezie n 30% la nivelul C3-C4 i n 17% la nivelurile
inferioare. 128 n 51 de proceduri NRF pentru TNO, efectele
secundare au indus amoreal n 97% din cazuri, ataxie n
95%, disestezie n 55%, hipersensibilitate n 15% i prurit
n 10%. Cele mai multe dintre aceste reacii adverse s-au
limitat la 2 sptmni postprocedur, cu o ducal de pn
la 4 sptmni la un singur pacient.86 Complicaii l e NRF
lombare au fost studiate i, n 11 G proceduri, incidena
durerii locale cu o durat de peste 2 sptmni a fost de
0,5%, iar incidena durerii nevritice cu o durat de peste 2
sptmni a fost tot de 0,5%. 115
Presupunerea c NRF ar putea provoca atrofia muchi
lor multifizi i, prin urmare, instabilitatea coloanei vertebrale146 este nentemeiat. Un studiu observaional recent,
dei mic, nu a demonstrat o atrofie identificabil la nivelul multifizilor, segmentar, cu IRM la 17-24 de luni de la
succesul denervrii ramificaiei mediale lombare cu NRF,
n ciuda denervrii segmentare documentate prin electromiografie (EMG) la G sptmni dup NRF. Pacienii au
prezentat o ameliorare de durat a durerii.66
SECIUNEA
Dovezi
Ex ist numeroase dovezi care susin NRF la nivel cervical.
Lord et aJ.1 31 au studiat 24 de pacieni cu durere cervical
cronic selectai prin BRM-uri comparative i s-a observat
lipsa ameliorrii durerii dup injeciile cu ser fiziologic n
condiii dublu-orb. Cu un ac de calibrul 22, NRF a fost realizat cu patru pn la ase leziuni pe ramificaie medial,
pentru a se adapta la variaiile de poziie ale nervului. Opt
procente din gmpul de control i 58% din gmpul activ au
prezentat o ameliorare mai mare de 90%, iar durata medie
pn cnd durerea a revenit Ia un nivel de cel puin 50%
din nivelul pretratament a fost de 263 de zile (8,8 luni) n
grupul activ i de 8 zile n grupul placebo (p = 0,04 ). Stovner et a1. 184 au comparat NRF placebo i activ la pacienii
cu dureri de cap de cauz cervical, dar nu au folosit niciun
bloc diagnostic pentru selecie. Rezultatele nu au demonstrat semnificaie statistic, subliniind nevoia unei selecii
adecvate a pacienilor.
O a doua NRF este un succes pentru pacienii care au
prezentat o ameliorare dup NRf iniial. Dac pacienii
au avut cel puin 90 de zile de ameliorare dup prima NRF,
atunci ansa de succes a unei a doua NRF ar fi o RF de 82%.
D ac ameliorarea durerii dup prima NRF a acoperit mai
puin de 90 de zile, atunci rata de succes pentru o a doua
NRF ar fi de numai 33%.144
Neurotomia pentru TNO pentru durerea mediat de la
nivelul C2-C3 a avut rezultate slabe, iniial. Cu toate acestea, cu o tehnic nou folosind un ac mai mare, de calibru
16, i leziuni paralele multiple, pentnt a ine cont de va1iabilitatea locaiei nervului, rata de succes s-a dublat, trecnd
de la 40% la 80%. Covind et al. 86 au tratat 49 de pacieni
care au fost selectai cu blocuri TNO comparative, i au
obinut ameliorarea complet a durerii pentru cel puin 90
de zile la 88% dintre pacieni. Durata medie a ameliorrii
a fost de 297 de zile.
Din pcate, o mare parte din literatura de specialitate
despre eficacitatea NRF a folosit o tehnic cu un singur
bloc pentru a identifica pacienii de indus n studiu, n
special n cel privind coloana vertebral lombar . Prin utilizarea tehnicii cu un singur BRM, pentru care este necesar ameliorarea cu doar 50%, cele mai bune rezultate sunt
ameliorarea durerii cu peste 50% la 46% din grupul activ,
comparativ cu 12% din gmpul placebo la 1 an. 189 Alte studii care au folosit blocuri intraarticulare n monoterapie,
fr ameliorare semnificativ pentrn selectarea pacienilor,
au nregistrat sconui mult mai slabe, fr pacieni activi
care s obin beneficii dup NRF. 122,191 Cu toate acestea,
atunci cnd sunt utilizate criterii de selecie substanial mai
stricte, au fost documentate rezultate favorabile. ntr-un
studiu realizat de Dreyfuss et al. 63, din 41 de pacieni care
au ndeplinit criteriile de includere iniiale, doar 15 au fost
inclui pentru NRf la nivel lombar dup blocurile comparative modificate. Dup NRF, valoarea medie a scalei vizuale analogice (scorni SVA) a sczut la 88% (scor SVA 0,5)
la G sptmni i la 7 6% (scor SVA 1) la 1 an. Optzeci i
apte la sut dintre pacieni au obinut ameliorarea cu cel
p uin 60% la 1 an de urmrire i nu au solicitat tratament
adjuvant pentru durerea lor. Numrul mic de pacieni alei
( 15 din 138 de pacieni cu dureri dorsale [ 11 %]) pentru
NRF la nivel lombar din populaia iniial cu lombosacralgie, dar fr radiculopatie, reflect o predominan sczut
a durerilor articulare interapofizare pure la nivelul coloanei vertebrale lombare. Un studiu comparativ randomizat,
dublu-orb, a fost efectuat de ctre Nath et al. 149 , care au
comparat NRf lombar cu tratamentul placebo la pacienii
cu bloc comparativ modificat - durere interapofizar dovedit, stabilind c NRF lombar este superioar placebo.
Adecvarea tehnicii de NRF este, de asemenea, relevant
pentrn eficacitatea acesteia. Dimensiunea leziunii, suficient pentru a denerva ramificaia medial n teritoriul su
osos, este mult mai uor de determinat prin utilizarea unei
sonde de radiofrecven mai mari (calibru 16-18 ), cu un
vrf activ mai lung (de exemplu, 1O mm) . Studiul despre
RF-urile lombare efectuat de ctre Dreyfuss et al. 63 a folosit
un calibru de 16 i un vrf de ac de 5 mm, dar au fost efectuate dou leziuni nvecinate, pentru a se asigura o leziune
cu lungimea de 10 mm. Succesul tehnic, msurat prin EMC
specific muchilor multifizi pre i postsegmental, a fost de
90%. n studiul efectuat de ctre Nath et al. 149 s-a folosit
un electrod-ac de calibml 22, cu un vrf activ de 5 mm, i
au fost efectuate dou leziuni nvecinate (echivalentul unei
leziuni de 1O mm) n trei locuri diferite, pentru fiecare ramificaie medial. Inexactitile tehnicii NRF folosite n alte
studii ar fi putut avea un efect negativ asupra rezultatelor.
Neurotomia prin radiofrecven la nivelul
sacroiliace
articulaiei
Istoric
Deoarece injeciile intraarticulare la nivelul articulaiei

sacroiliace (ASI) nu au asigurat o ameliorare pe te1men lung
a durerii mediate la nivelul ASl, NRF a fost recomandat
pentru gestionarea durerii pe termen lung datorit efici enei sale la nivelul coloanei vertebrale cervicale i lombare.
Studiile retrospective referitoare la denervare", efectuat
sub ghidaj CT sau fluoroscopic de-a lungul liniei ASI posterioare sau n ligamentul interosos, nu au prezentat beneficii. Prin urmare, aceast tehnic este defectuoas, pentru c
ramificaiile laterale nu sunt accesibile n aceste locuri. 70,s4
Tehnico
n general, tehnica este similar celei din procedmile de

NRF ale ramificaiei mediale. Cu toate acestea, anatomia
ramificaiei laterale este mai puin consecvent. n prezent,
se dezvolt tehnici noi pentru a se obine leziuni termice
mai fiabile, ceea ce este dincolo de sfera de aplicabilitate a
acestui capitol.
Dovezi
Cohen i Abdi 52 au raportat retroactiv, n 2003, date despre

18 subieci care au prezentat o ameliorare mai mare de 80%
dup blocuri intraarticulare la nivelul ASI. N ou din cei 18
subieci au prezentat o ameliorare mai mare de 50% dup
blocuri de ramificaie medial L4, de ramificaie dorsal L5
i de ramifi caie lateral Sl -S3. Opt dintre aceti 9 pacieni
care au suferit, ulterior, NRF la nivelul ASI au prezentat o
ameliorare a durerii mai mare de 50%, care a persistat la
9 luni de urmrire. Un studiu de cohort n perspectiv
al lezrii bipolare a artat un rezultat sczut n reducerea
durerii. 41 Prin urmare, dovezile pentrn NRF n gestionarea
durerii la nivelul ASI sunt nc destul de limitate.
CAPITOLUL 25
Rezumat
Rezultatele N RF optime apar atunci cnd sunt utilizate

crite1ii de selecie foane sLricte.
Succesul tehnic este maximizat prin plasarea paralel a
acului, folosirea de ace de calibru mai mare i apelarea
la o tehnic de lezare multipl, care ine cont de amplasarea variabil a nervului.
VPP pentru injeqiile la nivelul AS1 este mult mai
redus i apaiiia de reacii FP mult mai ridicat dect
pentru BRM. Utilizarea unei injecii pentru controlul
anatomic ( de exemplu, BRM cu sau fr discografie)
sau a unei injecii placebo trebuie avut n vedere naintea NRF la nivelul ASI.
Discografia
Diagnosticul diferenia I al lombosacralgiei fr iradiere
este prezentat n Capitolul 40. Strategii
intervenionale
sunt utilizate att pentru diagnosticare, cat i pentru managementul durerii discogenice. Pacienii cu afeqiuni degenerative ale discului diagnosticai prin imagistic, cum ar
fi RMN sau cr, pot fi asimptomatici. 23, 102 Nicio constatare
la examenul clinic nu este diagnostic pentru durerea discogenic, i este dificil ca simptomele s fie atribuite unui
disc de la un anumit nivel. Discurile cu aspect anormal au
fost, de asemenea, observate att la subiecii simptomatici,
cat i la cei asimptomatici, ceea ce genereaz incenitudine
privind faptul dac un disc specific poate fi identificat precis ca un generator de durere focal. 1 1 7 6,8 7 Discografia provocat lombar este o tehnic conceput pentru a ncerca
diagnosticarea unui disc "simptomatic".
Discograf1a a fost descris, iniial, de Lindblom n diagnosticarea unui disc intervenebral lombar herniat, i a
fost utilizat clinic din anii '40. n timpul procedurilor de
discografie timpurii, s-a observat c pacienii au raportat
frecvent reproducerea tipic a durerii lor25 datorit stimulrii, i c discurile anormale au fost rareori dureroase la
sub iecii simptomatici.142
Discografia lombar este cunoscut sub mai multe denumiri, printre care stimularea discului lombar sau discografia
de provoc.are. Dat fiind c aceast procedur servete att ca
studiu de imagistic, ct i ca studiu de provocare, discografia de provocare ar trebui s fie considerat termenul concludent. Scopul final al discografiei de provocare lombar
este de a identifica un disc intervertebral lombar dureros.
Este doar un studiu de diagnosticare. Discografia presupune
introducerea unui ac n nucleul pulpos al discului-int,
urmat de instilarea de substan de contrast pentru a reliefa
morfologia i pentru a evalua ntreruperea intern. Provocarea discului se refer la nregistrarea rspunsului pacientului
la injectare. Manometru] este, de obicei, ncorporat pentru a
msura presiunea de deschidere i schimbrile de presiune
intraprocedurale. Informaii suplimentare privind morfologia discului pot fi obinut Ia cr dup injectare.
Premisa acestei proceduri este c, dac un disc este
ntr-adevr simptomatic, provocarea ar trebui s reproduc
durerea uzual sau concordant. Dac solicitarea discului fie
nu provoac durere, fie provoac durere care nu este n concordan cu durerea uzual, atunci etiologia durerii pacientului nu poate fi atribuit a<;elui disc. Cu toate acestea, chiar
Tehnici de injectare la nivelul coloanei ver tebrale
dac stimularea discului determin durere concord,rn t,

aceasta nu dezvluie naturn patoanatomic a acelei dureri.
Potrivit Asociaiei Internaionale penlru Stlldiul Durerii
(Intemational Association for the Study of Pain) i Societii Internaionale de Inte1v enWi la Nivelul Coloanei Vertebrale (Tnternational Spine lntervention Society), criteriile
de diagnosticare a durerii discogenice utiliznd provocarea discografic sunt dup cum urmeaz: ( l) provocarea
discului-int reproduce durerea tipic a pacienlului, i
(2) provocarea discurilor adiacente nu reproduce durerea.
Durerile provocate sub nivelurile de control produc un tes t
echivoc, la fel ca durerea discordant . Ca n alte teste de
provocare, poate exista o problem inerent cu rezultatele
FP. ntr-o ncercare de a reduce la minimum aceast ngrijorare, discurile imervertebrale de la nivelurile adiacente ar
trebui s le testate, pentru a servi drept control. Durerea la
niveluri adiacente nu exclude, neaprat, durerea discogenic, dar diagnosticul nu poate fi pus cu certitudine.
Riscurile, contraindicaW ile i eventualele complicat.ii
sunt similare celor comune pentru toale procedurile intervenionale la nivelul coloanei vertebrale. Discografia se
remarc printr-un risc maJe de infecie .
Profilaxia cu antibiotice nu a fost folosit n mod obi
nuit pentru discografia lombar n trecut. La acea vreme,
rata de discit a fost raportat ca fiind de 0, 1% le\ 2,3% pe
pacient, i de 0,05% la 1,3% pe disc. 26 11e obicei infeqiile
au fost cauzate de Staphylococcus aureus, 8taphylor:occus epidermidis i Escherichia coli. Cu tehnicile actuale, inclusiv antibiotice profilactice de rutin, rata de discit a fost redus. 7 s
Validitatea discografiei a fost evaluat n mai multe studii,
dar rmne nc controversat. Discografia a fost c:ft:ctuat
la subieci att simptomatici, ct i asirnptomatici, pentru a
analiza validitatea i concordana. n 1990, Walsh et al. 1 97
au raponat un procent de FP de 0% fn ca~urile asimptomatice i un procent adevrat-pozitiv de 89% la pacienii simptomatici. Invers, n 2006, Carragee et al. 47 au raportat r
VPP din cel mai bun caz pentru discografie a fost ntre 50%
i 60%. Mai recent, Wolfer et aJ.24 , ntr-o meta-analiz de
11 studii, au raportat un procent de FP de 9,3% pe pacient
i de 6,0% pe disc. Conform datelor cumulate de la pacienii asimptomatici, rata de FP a fost de 3,0% pe pacient i de
2, 1% pe disc. Ei au raportat o mbuntire a ratei de l:P cu
ajutorul criteriilor de presiune pozitiv sczut (:;;: 1.5 psi).
i au calculat o specificitate total de 94% (95% interval de
ncredere, 0,88-0,98) i o rat de FP de 6%. Un alt studiu a
sugerat discografia ca fiind o poten~ial cauz de accelerare
a schimbrilor degenerative ale discului. 4 5
Utilizarea discografiei rmne controversat, dar, la
pacienii selectai n mod corespunztor utiliznd tehnica i standardele corespunztoare, pare s aib o valoare
diagnostic.
Rezumat
Scopul discografiei de provocare lombar este de a

identifica un disc intervertebral lombar dureros.
Discurile cu aspect anormal sunt nregistrate att la
subiecii simptomatici, ct i la cei asimptomatici.
Riscurile, contraindicaiile i eventualele complicaii
sunt similare celor comune pentru toate procedurile
intervenionale la nivelul coloanei venebrale, dar
includ, de asemenea, un risc mai mare de infeqie.
Validitatea discografiei rmne controversat.
SECIUNEA
Sisteme de administrare
intratecal
Sistemele de administrare intratecal a medicamentelor,

cum ar fi pompele implantabile subcutanat, sunt folosite
pentru pacienii care au dureri cronice rezistente la management cu medicamente administrate oral sau parenteral.
lnc din 1979, ambele sisteme de administrare de opiacee,
cel epidural i cel intradural, au fost consemnate n literatura de specialitate. 17 , 199 S-a constatat c administrarea
de agmi direct la receptorii de opioide scade efectele sistemire ale medicamentelor i, de asemenea, reduce doza
necesar pentru a obine analgezie.
Pentrn tratamentul durerii, sunt utilizate trei clase de
medicamente pentrn administrare inlratecaJ: opioidele,
anestezicele locale i agenii non-opioizi, precum agoni
tii receptorilor adrenergici sau antagonitii receptorilor
NMDA (N -metil-0-aspartat) . Infuzia de opioide este utilizat cel mai frecvent. 157 Infuzia intratecal cu morfin s-a
dovedit a fi sigur la concentraii moderate, cu date favorabile despre eficacitate. 18 1so, 1s~ Exist, cu toate acestea,
o cretere a interesului pentrn utilizarea hidromorfonei,
deoarece este de 5 ori mai puternic dect morfina, cu un
mai bun profil al efectelor secundare. 150 S-a demonstrat, de
asemenea, c bupivacaina i clonidina au o eficacitate i o
toxicologie favorabile. 90,91
Potrivit lui Prager, 155 indicaiile penuu administrarea
intramedular a medicamentelor includ dureri cronice cu
fiziopatologie cunoscut, sensibilitatea dureroas la medica mentele utilizate, eecul tratamentului conse1vator, o
evaluare psihosocial favorabil i un rspuns favorabil la
un proces de screening. Contraindicaiile includ infecia
sistemic, coagulopatia, alergia la medicamentele folosite,
aco moda rea nepotrivit la medicamente (netratat), ee
cul de a obine ameliorarea durerii ntr-un proces de screening, observarea unui comportament neobinuit n timpul
procesului de screening, igiena perso nal precar i compliana sczut a pacientului . Dei rar, fom1area de granuloame este o complicaie potenial sever a sistemelor de
administrare intratecal.
Rezumat
Sistemele de administrare intratecal a medicamentelor

sunt folosite pentru pacienii cu durere cronic, rezistent la managementul cu medicamente administrate
oral sau parenteral.
Opioidele, anestezicele locale i agenii non-opioizi ( de
exemplu, agoniti ai receptorilor adrenergici sau antagoniti ai receptorilor NMDA) pot fi utilizate pentru
administrarea intrateca l .
Stimularea mduvei spinrii

Stimularea mduvei spin1ii este o procedur care folosete
electrozi plasai n spaiul epidural adiacent zonei mduvei
spinrii sau rdcinii presupuse a fi sursa durerii.
Un curent electric este apoi aplicat pentru a obine efecte
simpatolitice i alte efecte neuromodulatoare. 50 Premisa de
stimulare a mduvei spinrii se bazeaz pe teoria porilor
de control al durerii. 42 Porile" care controleaz intrrile
nociceptive pot fi "nchise" prin stimularea fibrelor aferente primare cu prag sczut.
Studiile de evaluare a stimulrii mduvei spinrii la
pacienii care nu au sindrom lombalgie cu durere radicular persistent au demonstrat rezultate pozitive, inclusiv
scderea consumului de opioide i creterea ameliorrii
durerii, n comparaie cu o nou intervenie. 117 1 ' 2 Literatura actual nu conine studii clinice randomizate pentru
tratamentul lombosacralgiei folosind stimulatori la nivelul
mduvei spinrii la cei cu durere dorsal sub tratament sau
la cei cu sindrom de durere dorsal postchirurgical i fr
durere radicular. so
Rezumat
porilor de control al durerii,
mduvei spin rii folosete un curent electric
Pe baza teoriei
stimularea
pentru
managementul durerii.
Stimulatorii mduvei spinrii ar putea avea un rol
n durerea radicular persistent dup o intervenie
chirurgical.
Blocurile simpatice
Studiul sistemului nervos simpatic a nceput cu Galen, n
secolul al II-iea. O mare parte din efortul cu privire la blocurile nervoase simpatice a pornit din necesitatea tratri i
rnii l or traumatici n timpul celui de-al Doilea Rzboi
Mondial. n 1953, Bonica 103 propune directive pentru blocarea neuronal.
Pentru a nelege utilizarea adecvat a blocurilor simpatice, trebuie s se studieze anatomia de baz a sistemului
nervos simpatic. Pe scurt, sistemul nervos autonom este
compus din sistemele simpatic i parasimpatic. Ganglionii
cervicali sunt situai ventral fa de apofizele transversale;
ganglionii toracali sunt situai ventral fa de capul/colul
coastelor; ganglionii lombari sunt situai anterolateral fa
de corpurile vertebrale i anteromedial fa de muchiul
psoas; iar ganglionii sacrali se afl pe sacrumul anterior,
medial fa de foramenul sacral inferior.
Blocurile simpatice ntrerup att fibrele eferente (motorii simpatice), ct i fibrele aferente, provocnd ntreruperea cilor nociceptive, precum i a nervilor vasomotori,
sudomotori i visceromotori simpatici. Concentraii sc.
zute de anestezic local blocheaz fibrele mielinice A& mici,
fibrele C amielinice i fibrele simpatice preganglionice eferente B, dar nu blocheaz nervii motori so matici.
Blocurile nervoase utilizeaz dou medicamente diferite: anestezicele i agenii neurolitici . Anestezicele locale
acioneaz prin blocarea reversibil a canalelor de sodiu
axonale. Gradul de blocare depinde de caracteristicil e
specifice ale medicamentelor utilizate. Agenii neurolitici
folosii n Statele Unite includ alcoolul i fenolul, care blocheaz att nervii senzitivi, cat i cei motori. Datorit debutului su de aciune, este necesar o perioad de observai e
de 12 pn la 24 de ore nainte de a determina eficacitatea
unui bloc cu alcool. Pacienii raporteaz adesea o senzaie
de arsur intens la locul de injectare. Contrastul radiografic poate fi, de asemenea, adugat pentru a vizualiza rs
pndirea preparatului injectat. Fenolul nu produce aceleai
efecte secundare de arsur la locul de injectare, aa cum
face alcoolul. Deoarece are efecte anestezice locale, acesta
CA PITOLUL 25
Tabelul 25-4 Rezumatul blocurilor sistemului nervos simpatic

Funcie
Rezumat
Indicaie
Se stabilesc cile nociceptive specifice

Se determin mecanismul pentru durerea cronic
Se elucideaz diagnosticul diferen.ial al durerii
Se distinge ntre durerea simpatic adevrat i durerea
parial mediat simpatic
Diagnostic
I.
2.
3.
4.
Prognostic
Se prezic efectele determinate de ntreruperea simpatic

prelungit din cauza unui bloc neurolitic sau a unei
intervenii chirurgicale.
Terapeutic
I. Ganglionul stelat
2. Plexul celiac
3. Plexul lombar
poate duce la ameliorarea durerii chiar la injectare, dar

ameliorarea durerii pe termen lung nu poate fi determinat
timp de 24 pn la 48 de ore dup injecie.
Blocul ganglionului stelat poate fi utilizat att n scopuri diagnostice, ct i terapeutice pentru durerea mediat
simpatic. Indicaiile tipice includ sindromul dureros regional complex (SDRC) I i 11, herpes zoster acut i dureri ale
m embrelor fantom, care cauzeaz simptome ce afecteaz
capul, gtul, faa i membrele superioare. [Trebuie notat c
blocul simpatic n SDRC este controversat, din cauza lipsei
de probe c sistemul simpatic este implicat n SDRC. Acesta
este unul dintre motivele pentru care Asociaia Internaio
nal pentru Studiul Durerii (lnternational Association for
the Study of Pain) a scl1imbat denumirea din distrofie simpati c reflex n SDRC lj. Ganglionul stelat este situat anterior fa de apofiza transversal C7, posterior fa de colul
primei coaste i chiar sub artera subclavie. Tehnicile specifice depesc scopul acestui capitol. Cu toate acestea, avnd
n vedere apropierea ganglionului stelat de structurile vitale,
ar trebui s fie utilizat fluoroscopia, iar pacienii trebuie s
fie monito1izai n totalitate pe parcursul procedurii.
Blocurile simpatice lombare pot fi folosite n scop att
diagnostic, ct i terapeutic pentru durere la nivelul pelvisului i al membrelor inferioare relaionat cu SDRC i
durerea de rnembm fantom. Ganglionul simpatic lombar
este situat de-a lungul suprafeei anterolaterale a corpurilor
vertebrale lombare, anteromedial fa de muchiul psoas.
Injectarea la nivel L2 determin blocuri simpatice la nivelul
membrelor inferioare bilateral i al pelvisului. Aceste proceduri ar trebui s fie efectuate cu ajutoml fluoroscopiei,
iar pacienii trebuie s fie monitorizai pe tot parcursul.
Ganglionul impar, numit i ganglionul lui Wallher,
este situat n regiunea sacrococcigian . Poriunea pelvian
a fiecrui tnmchi simpatic merge anterior fa de sacrum,
medial fa de foramenul sacral anterior. Cele dou trunchiuri simpatice pelviene converg la sacrumul distal i se
tennin pe suprafaa anterioar a coccisului, ntr-un mic
ganglion numit ganglionul impar. Foye et al.74 au raportat c un singur bloc de nerv local, al ganglionului impar,
poate oferi o ameliorare de 1 00% n durerile de coccis.
Ca n orice alt procedur intervenional, exist riscul
de complicaii . Blocul subaralmoidian sau epidural accidental poate aprea dup orice injecie efectuat n apropierea coloanei vertebrale, iar injeciile efectuate n regiunea
cervical sau toracic prezint un risc de pneumotorax n
caz de plasare incorect a acului. La nivelul coloanei vertebrale lombare, vasele mari. pot fi nepate accidental.
Blocurile nervoase simpatice folosesc anestezice i/sau

ageni neurolitici n scopuri de diagnostic, prognostic
i/sau terapeutic (Tabelul 25-4).
Proceduri suplimentare i
intervenii emergente
Odat cu creterea populaiei i cu prelungirea duratei de
via a acesteia, predominana i incidena lombosacralgiei
sunt, evidem, n cretere. Procedurile de la nivelul coloanei vertebrale vor trebui s se adapteze, i noi tehnologii
trebuie s apar pentm a mbunti att eva luarea, ct i

tratamentul. n plus fa de cele mai frecveme intervenii
descrise anterior n acest capitol, este utilizat o serie de
alte proceduri, inclusiv chimionucleoliza, injectarea de
corticosteroizi intrndiscal, nucleoplastia prin coblaie, terapia electrotermic intradiscal (TEID ), terapia intradisca Hi
cu radiofrecven percutanat i biacuplastia.50 Aceste proceduri nu s-au dovedit a fi eficiente n studii clinice randomizate, controlate placebo, dar sunt menionate ca i
completare.
Chimionucleoliza este tratamentul herniei de disr prin
injectarea intradiscal a unei enzime proteolitice. O astfel de
en zim este chemopapaina, extras din papaia, a crei ac~iune vizeaz digerarea nucleului pulpos, dar fr a deteriora
inelul fibros. Injectrile intradiscale cu corticosteroizi <1u fost
consemnate n literatura de specialitate, dar nu sunt utilizate
pe scar larg, deoarece acestea nu au fost gsite a fi efic1ce.
Nucleoplastia prin coblaie implic utilizarea unui curent de
radiofrecven bipolar pentru a reduce volumul de esut discal. TETD se realizet1z prin plasarea unui electrod sau a un11 i
cateter n spaiul inelar al disc.ului intervertebral, pentnt a
aplica energia electrotermic ce distruge recepto rii de durere
adiaceni. Terapia intradiscal cu rndiofrecven percutanat este sim i lar cu TEI LJ, deoarece necesit plm;a rea unui
electrod sau a unui cateter n discul intervenebral, dar este
aplicat un curent de radiofrecven alternativ. Biacuplastia
este o tehnic nou, aflat, n prezent, n curs de investigare
pentrn durerile discale mediate. Primele studii preau promitoare, dar st1.1diile de urmrire nu au susinut rezultatele
iniiale. 92 Este nevoie de m,ii multe cercetri bazate pe rezuJtatele acestor tehnici mai noi, cu subieqi 11rnani.
Rezumat
Chimionucleoliza, injectarea intradiscal de corticosteroizi, nucleoplasli,i prin coblaie, TEID, terapia intradiscal cu radiofrecven perculana t i biacuplastia
sunt proceduri de gestionare ,i durerii care necesit studii suplimentare, n special cu subieci umani, nt1inte
ca utilizarea pe scar larg s poate fi recoman<lt1ti.
Concluzii
Medicul de reabilitare are la dispoziPe diverse proceduri
intervenionale pentru a ajuta la diagnosticarea i trat<1rea
afeciunilor coloane i vertebrale. Fiecare procedur are un
set unic de capaciti de diagnosticart: i/sau terapeulic.e,
',Jfri~'::~~- ,..
598
SECIUNEA
riscuri, limilihi i dovezi de eficacitate. Este imperativ ca

medirnl de medicin fizicii s fie familiarizat cu toate
aceste atribute atunci cnd integreaz aceste proceduri n

planul de gestionare a reabilitrii . Utilizarea nediscriminatorie si aleatorie a acestor proceduri supune pacienii la riscuri i;1Utile si contribuie la creterea costurilor de ngrijire
a sntii.
REFERINE
1. Abbott Z, Smuck M, I Iaig A, et al: lrreversible spinal nerve injury

fmm clorsal mn111s mcliofrPquPnry n1?motomy: a caSE' report, Arch
Pf,ys Med Rehabil 88(10):1350-1352, 2007.
2. Ahdi S, [);ma S, Luc.;1s Lf : !{ole of epidural steroids in the managenwnt of du-onic spinal pain: a systematic review of effectiveness and
complicativns, l'ain l'hysician 8(1 ):127-143, 2005.
.
.
3. Abram SE, Q'Connor TC: Complications associated w1th ep1dural
steroid injeaions, RegAnesth 21(2):149-162, 1996.
4. Ackmnan WE 111, Ah;-nad M: The efficacy oflumbar epidural steroid
i11jcLtiv11s iu paticnts wi lh lumi.iar <lise herniaLions, Anesth Analg
104(5): 12 17-1222, 2007.
,
.
.
.
5. Aldrete JA, Mushin AU, Zapata JC, et al: Skm to cervical ep1dural
space distances as read from magnetic resonance imaging films: considcralio u of thc "hump pad," J Clin Anesth 10( 4):309-313, 1998.
6. American Academy of Allergy and Immun ology. Available at: http ://www.aaaai.org. Acccssc<l July 11. 2009.
7. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast
Med ia and Commi ttee on General and Pediatric Radiology: Manual
011 contrcw media, Reston, VA, 2004, Commillee on Drugs and Conu-ast Media and Committee on General and Pediauic Radiology.
8. American Socicty of Anesthcsiologist Task Fvrce on Preoperative
Pasting: Practice guidelines for preoperative fasting and the_ use of
pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary asp1rat1on:
application to hcalthy paticnts undergoing cleaive procedures: a
report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on
Preoperative Fasting, Arre.stlie.siology 90(3):896-905, 1999.
.
9. Arce CA, Oohrmann <.;J: Hemiatcd thoracic disks, Neural Clrn
3(2) :383-392, 1985.
.
IO. Arm strong RD, F.nglish J, Cihson T, P.t al: Serum methylpred msolone lcvcls followiug inu-a-articular injection of meLhylpredn,solone
acetate, Ann Rhewn Dis 40(6):571 -.574, 1981.
11. Ashton JK, Walsh DA, Polak JM, et al: Substance P in intervertebral
<liscs: bin<ling sitcs vn vascular cn<lolhdium of lhc human annulus
fibrosus, Act,1 Ortlwp Scand 65(6):635-639, 1994.
12. Alluri S, Dalta S, Falcv FJ, el al: SysLemaLic review of diagnostic utility and therapeutic effectivencss of thoracic facet joint interventions, P11in Physici,m 11 (5):6 I 1-629, 2008.
13. Bamsley L, Lord S, Bogduk N: Comparative local anaesthetic blocks
iu t.hc <liaguosis of cervical :;;ygapophysial joint pain, Pairi 55(1 ):
99-106, 1993.
14. llarnsley L, Lord S, Wallis li, et al: false-positivc ratcs of cervical
zygapophysial joint blocks, Clin] Pain 9(2):124-130, 1?93. .
15. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effec1 o f 111traarucular
corticosteroids for chronic pain in the ce1vical zygapophyseal joints,
N EnglJ Med 330(15):1047-1050, 1994.
.
16. Barnslcy L, Lord SM, Wallis BI. et al: The prevalcnce o f ch ron,c cervical zygapophysial joint pain after whiplash, Spine (l'hila l'a 1976)
20(1 ):20-25, 1995:discussion 26.
.
. .
17. Behar M, Magora f , Olshwang D, et al: Ep1duraJ morphme m treatment ofpain, Lancet 1(8115):527-529, 1979.
J 8. Bcnnell G, Ser-afini M, Burchiel K, et al: Evidence-hased review of the
literature on intrathecal delivery of pain medication, J l'ain Symptom
Manage 20(2):Sl2-S36, 2000.
.
.
_
J 9. Benyamin RM, Singh V, Parr AT. el al: Systemauc rev1ew of the eflectiveness o f ce1vical epidurals n the management of d1romc neck
pain, Pain Physician 12(1):137-157, 2009.
.
20. Benzon HT: Epidural steroid injections for low back pa111 and lumbosacral radiculopathy, Pain 24(3):277-295, 1986.
21. Benzo n HT, Chew TL, McCarthy RJ, et al: Comparison of the partide sizes of diffrrent stcroids and the effect of dilution: a review
of the relative neurotoxici ties o ft.he steroids, Anesthesiology 106(2):
331-338, 2007.
22. Berg A: Clinica! and myclographic studies of_ conservatively treated cases of lumbar interverteb ral disk prol rus ,on, Acta Chir Samd
104(2-3):124-129, 1952.
.
23. Boden SD, Davis DO, Oina TS, et al: Abnorma! magnetlc-resonance
scans of the lumbar spine in a~-ymptomatic subjccts. A prospective
investigation, J Bone Joint Surg Am 72(3):403-408, 1990.
24. Bogduk N: The clinic.al anatomy of the cervical dorsal rami, Spine
(Phila Pa 1976) 7(4):319-330, 1982.
.
.
.
.
25. Bogduk N, editor: ltitemational Spine Intervenuon Soc1ety practice guidelines for spinal diagnostic and treatment procedures, San Refael, C.A,
2004, lnternational spine lntervention Society.
26. Bogduk N, April! C, Derby R: Discography, St Louis, 1995, Mosby..
27. Bogduk N, Christophidis N, Cherry D, et al: Epidural use of st.ero,ds m
the management of back pain and sciatica of spinal origin. Report of the
wor!iing party an epidural use of steroids in the management of back pam,
Canberra, 1993, National Jlealth and Medical Research Council.
28. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W: The human lumbar dorsal rami,
J Anat I 34(pt 2):383-397, 1982.
29. Boli DT, Bulow 1-1, Blackham KA, et al: MDCT angiography of the
spinal vasculaturc and the a11e1y of Adam kiewicz, AJR Am J Roentgenol 187( 4):1054-1060, 2006.
.
.
30. Bollow M, Braun J, Taupitz M, et al: CT-guided imraarucular corucosteroid injeaion into the sacro iliac joints in paticnts with spondyloarthropathy: indication and follow-up with contrast-enhanced MRL
J Compui Assisl Tomogr 20( 4):512-521, 1996.
3 J . Borowsky CD, Fagen G: Sources of sacroiliac region pain: insights
gained from a study comparing standard intra-anicular injection
with a technique combining intra- and pcri-anicular injcaion, Arch
Phys Med Rehabil 89(! l):2048-2056, 2008.
32. Bose B: Quadriparesis following cervical epidural steroid injections:
case report and review of the li teralure, Spine J 5(5):558-563, 2005.
33. Boswell MV, Trcscot AM, Datta S, et al: lntcrventional techniques:
evidence-based practice guidelines in lhr managcmcn l of d1ronic
spinal pain, Pain Physician 10( 1):7-111, 2007.
.
.
34. Botwin K. Brown lA, Fishman M, et al: Fluoroscop1cally gu1ded caudal cpidural steroid injections in degenerative lumbar spine steno.
.
sis, Pain Physician 10(4):547-558, 2007.
35. Botwin KP, Baskin M, Rao S: Adverse cffects of lluoroscop1cally gu1ded interlaminar thoracic epidural steroid injertio ns, Am J Phys Med
Rehabil 85( 1): 14-23, 2006.
36. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CC, et al: Complications of fluvroscopirnlly guided caudal epidural injections, Am J Phys Med Rehabil
80(6):416-424, 2001.
.
.
37. l.lotwin KP, Natalicchio J, Hanna A: Fluoroscop!C gt.uded lumbar
interlaminarepidural injections: a prospective evaluation of epidurography co ntrast pauerns and anatomica! review of the cpidu ral
space, l'ain Physician 7( 1):77-80, 2004.
38. l.lotwin KP, Thomas S, Cruber RD, et al: Radiation exposure of the
spinal interventionalist performing fluoroscopically guided lu mba_r
transforaminal epidural steroid injections, Arch Phy.1 Med Rehab1l
83(5):697-701, 2002.
39. l.lratton RL: Assessmcnt and management of acute low back paiu,
Am fam Physician 60(8):2299-2308, 1999.
40. Buenaventura RM, Datta S, Abd i S, et al: Systematic review of therapeutic lumbar uansforaminal epidural steroid injections, Pain l'hysician 12(1):233-25 1, 2009.
41. Burnham RS, Yasui Y: An alternate method of radiofrequency neurotomy of the sacroiliac joim: a pilot study of the effect on pain,
ftmaion, and satisfaction, Reg Anesth Pain Med 32(1 ):12-19, 2007.
42. Cahana A, Mavrocordatos P, Ceurts JW, et al: Do minimally invasive
procedures have a place in the treatment of chronic low back pain?
Expert Rev Neurother 4(3):479-490, 2004 .
.
43. Candido KD, Raghavendra MS, Chinthagada M, et al: A prospective
evaluation of iodinated contrast flow patterns with fluoroscopically
guided lumbar epid ural steroid' injections: the lateral parasagittal
interlaminar epidural approach versus the tra nsforam mal ep1dural
approach, Anesth Analg 106(2):638-644, 2008.
44. Carette S, Marcoux S, Truchon I{, et al: A controlled trial of corticosteroid injeclions into facet join ts for chronic low back pain, N Engl J
Med 325(14):1002-1007, 1991.
, .
.
45. Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, et al: 2009_ lSSLS pnzc wmner:
does discography cause accelerated progress10n of degenerauon
changes in the lumbar disc: a ten-ye,ir ma cched cohort study, Spine
(l'hila Pa 1976) 34(21):2338-2345, 2009.
(09
a:i!Lil~lU! :iuaA)aJJ
aJ!U!P alJadsy

DOBNDIREA
INDEPENDENTEI
.
,
FUNCTIONALE
,
Blen Guess, Debra Paul i Alison E. Lane
Independena funqional
este capacitatea de a ndeplini
vieii zilnice fr ajutor. Dobndirea independenei funcionale garanteaz c indivizii pot participa pe
deplin la situaiile de via care sunt semnificative i care
urmresc diverse scopuri. Fie c se confrunt cu o dizabilitate fizic, fie c nu, participarea la activitile cotidiene sau
la viaa profesional este esenial pentru sntate i buns
sarcini ale
tare. 3 Antropologii au observat c implicarea n rutina de zi

zi a autosusinerii, produqiei i agrementului le permite
oamenilor s se exprime, s stabileasc relaii i s i dezvolte identitatea proprie. 5 Organizaia Mondial a Snt
tii a recunoscut importana participrii la situaiile de via
pentru sntate, prin reformularea Clasificrii lntemaionale
,i Deficienelor, Dizabilitilor i Handicapurilor31 (lntemalional
Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps) drept
Clasificarea Internaional a Funcionrii, Dizabililii i Sn
tii (lntemational Classification of Functioning, Disability, and
Heallh). 30 n unna acestei modificri, nelegerea sntii
s-a schimbat n mod semnificativ fa de definiiile referiloare la absena unei boli sau deterior1i. Aceasta cuprinde
noiunea de individ care interaqioneaz cu i funcioneaz
n lumea sa chiar i n prezena unei dizabiliti i a provoc
rilor fizice. n sprijinul acestei schimbri vin recentele dovezi
ale importantului beneficiu terapeutic al participrii la ocupaiile zilnice semnificative.5 Persoanele care sunt capabile
s participe semnificativ la situaiile de via au mai multe
anse de a experimenta i raporta o satisfaqie personal i o
calitate a vieii crescute, niveluri mai ridicate de energie, mai
puine suferine fizice, durere redus i mbuntirea funcionrii fizice. 17 n cele din unn, acest impact poate scdea
costurile de sntate asociate cu povara ngrijirii, tratamentul simptomatologiei fizice i sntatea emoional redus.
Scopul programelor de reabilitare medical pentm persoanele ce se confrunt cu o dizabilitate fizic n urma
unui traumatism, a unei boli sau a unei afeciuni de dezvoltare este de a maximiza independena funcional n
timp.7 Toi membrii echipei de reabilitare medical sunt
axai pe restabilirea sau mbuntirea capacitii funqionale, astfel nct persoanele afectate s se poat angaja
optim n acele sarcini ale vieii de zi cu zi care sunt semnificative i practice, adic urmresc un scop. Din cauza naturii subiective a termenilor semnificativ" i 11 practic", este
important ca ngrijirea s se demleze ntr-un cadru de referin bazat pe familie sau pe client. Acest cadru de referin
definete un set de filozofii, atitudini i abordri ale ngrijirii pentru persoanele cu nevoi speciale i familiile acestora. 8 Aceasta se refer la o relaie ntre persoana n cauz,
familie i cadrul medical, -care se bazeaz pe prioritile
01
persoanei i ale familiei acesteia i care rspunde la obiectivele comune. 4 Unele elemente-cheie din ngrijirea centrat
pe familie sau pe client includ recunoaterea sprijinului
familial, respectarea diferitelor metode de adaptare, facilitarea colaborrii dintre familie i cadrul medical la toate
nivelurile de ngrijire medical i schimbul de informaii
complete i neprtinitoare cu familiile, n permanen i
ntr-o manier susinut. Prin adoptarea acestui cadru de
refelin n practic, echipa de reabilitare medical va fi
capabil s planifice un proces de evaluare i de tratament,
care s corespund cu obiectivele de via i cu prioritile
persoanei n cauz Programele de reabilitare medical care
i orienteaz interveniile n acest mod au anse mai mari
s obin rezultatele dorite - consolidarea vieii productive, promovarea recuperrii eficiente i reducerea poverii
ngrijirii pentru persoanele cu dizabiliti fizice pe termen
lung. o,16,26
Scopul acestui capitol este de a oferi o imagine de
ansamblu asupra principiilor curente de evaluare i de tratament folosite de ctre echipa de reabilitare medical pentru a ajuta o persoan care se confrunt cu o dizabilitate
fizic s dobndeasc independena funeional.
Evaluarea
Folosind o abordare centrat pe familie sau pe client, evaluarea independenei funcionale individuale ncepe n
mod necesar cu determinarea obiectivelor vieii persoanei
n cauz, a rolurilor i activitilor premorbide, a prioritilor pentru recuperare i a influenelor contextuale sau
culturale. De aici, poate fi realizat o evaluare mai specific, ce determin abilitile de executare actuale ale individului i limitrile n domeniile-cheie ale funqionrii. Se
msoar, de asemenea, componentele ndemnri i funci
onale, printre care fora, amplitudinea de micare, tonusul,
senzaia, echilibrul, coordonarea, percepia vizual i cogniia . Acest tip de proces de evaluare se numete abordare
de sus n jos i este considerat modelul "cel mai potrivit
pentru sistemul emergent de asigurare a ngrijirii snt
ii". 14 Abordarea de sus n jos are avantajul focalizrii n
mod clar asupra rolurilor i activitilor semnificative pentru pacieni, ceea ce crete motivaia pentm paniciparea la
procesul de reabilitare i nelegerea relevanei reabilitrii
pentru viaa de zi cu zi. Abordarea de sus n jos permite, de
asemenea, documentarea rezultatelor reabilitrii n termenii care sunt cei mai susceptibili de a asigura compensarea
financiar maxim. Pltitorii caut n mod special acele
605
SECIUNEA
3 Aspecte cli nice frecvent ntlnite
rezultate ale terapiei care i permit pacientului s funci

oneze cel mai productiv i mai eficient n contextele de zi
cu zi. 14 Evaluarea de sus n jos are drept rezultat abordarea,
de ctre echipa medical, a obiectivelor de reabilitare care
sunt direct legate de per formana individua l n rolurile
de via.
Evaluarea rolurilor de
semnificative
via i
activitilor
Evaluarea obiectivelor vieii unei persoane, a rolurilor

funcionale, a activitilor apreciate i a p1ioritilor pentru
recuperare este complex. Din cauza naturii subiective a
coninutul ui, exist puine instrumente de evaluare care s
i ofere echipei de reabilitare date succinte, cuantificabile,
referitoare la aceast problem. De obicei, informaiile
despre prioritile i activitatea premorbid ale persoanei
sunt obinute prin discuii i ntrevederi cu persoana n
cauz i/sau cu persoanele care o ngrijesc. Este important
ca acei membri ai ecl1ipei nsrcinai cu strngerea acestor
informaii s fie calificai n tehnici de intervievare i de
consiliere, pentrn a se asigura c individul este capabil s
comunice n mod clar nevoile i dorinele personale.
n domeniul terapiei ocupaionale, a fost dezvoltat un
instrument de evaluare strict n scopul asistrii terapeuilor
ocupa ionali n stabilirea obiectivelor i pri oritil or performanei profesionale (performana funcional) alturi
de clienii lor. Indicele Canadian de Performan Ocupaional (Canadian Occupational Performance Measure,
COPM) 18 a fost dezvoltat folosindu-se un cadru de referin centrat pe client, i const ntr-un interviu semistructurat pentrn nregistrarea perspectivelor pacientului asupra
nevoilor i dorinelor sale n matelie de autongrijire, via
productiv i petrecere a timpului liber. Procesul de evaluare i ncurajeaz pe pacieni s i aprecieze percepiile
asupra nivelurilor actuale de performan i de satisfacie
privind participarea la sarcinile funcionale-cheie. Acestea
sunt apoi reevaluate i reapreciate Ia sfritul procesului de
reabilitare, pentru a furn iza informaii referitoare la perspectiva pacientului asupra recuperri i . Instrumentele de
evaluare, cum ar fi COPM, furnizeaz i nformaii generale,
descriptive, despre nevoile de independen funcional
ale persoanei n cauz, ceea ce i permite echipei de reabilitare s vizeze domenii specifice care necesi t evaluare
ulterioar i orientare n tratament.
Evaluarea capacitilor de
specifice
performan
Odat ce rolurile i activitile importante din viaa pacientului au fost identificate i obiectivele pentru reabilitare
determinate, sunt realizate evaluri mult mai specifice, pentru a stabili ce limitri ale performanei i ce abiliti exist.
Poate fi utilizat o varietate de metode pentrn a evalua abilitile funcionale. n multe cazmi, terapeuii folosesc observaia ghi dat i analiza sarcinilor pentru a detennina nivelul
de independen funcional demonstrat de ctre pacient.
O serie de msurtori oficiale au fost dezvoltate n scopul
msurrii capacitii funcionale . Instrumentul cel mai frecvent utilizat n acest domeniu este msurarea independenei
funcionale (functional independence measure, r:IM). 2 FIM
const n l 8 itemi care examineaz domeniile funcionale

ale autongrijirii, controlului sfincterian, transferurilor, locomoiei, comunicrii i cogniiei sociale. Scorurile FIM furnizeaz un indicator al gradului de dizabilitate n raport a 1
domeniile motor i cognitiv, pe baza nivelului de asisten
necesitat de un pacient pentru efectuarea sarcinilor funcio
nale-cheie.21 O versiune pediauic a FIM, WeeFIM, 1 a fost
dezvoltat pentru copiii n vrst de la G luni pn la 7 ani.
Se folosete o structur similar cu FIM, dar se modific itemii pentru a explica diferenele de dezvoltare n domeniul
cogniiei sociale i n cel al comunicri i. Datele fumizate de
FIM i de WeeFIM sunt compilate n Sistemul Uniform de
Date pentru Reabilitare Medical (Uniform Data System for
Medical Rehabilitation), pentru a crea o magazie de date cu
privire la independena funcional a adulilor i copiilor
care se confrunt cu o dizabilitate fizic. Alte instrumente
folosite n mediile de reabilitare pentru a msura abilitile
funcionale ale pacienilor includ urmtoarele:
Indicele Barlhel: acest indice msoar nivelul abilitilor
vieii de zi cu zi, incluznd aici hrnirea, transferurile,
igiena personal, toaletarea, mbierea, deplasarea,
urcatul scrilor, mbrcarea, precum i controlul intestinului i al vezicii urinare.19
Evaluarea abilitilor motorii i de proces (Assessmenl
of Motor and Process Sliills, AMPS): acest instrument
observaional permite evaluarea abiliti lor motorii,
cu o evaluare concomitent a abilitilor de proces
necesare pentru a finaliza o sarcin . 9 Terapeutul alege
dou sau trei activiti ale sarcinilor de zi cu zi, pe
baza importanei acordate de ctre pacient. Abilitile
motorii observate includ stabilizarea, aliniamentul,
poziionarea, mersul, ntinderea, nclinarea, coordonarea, manipularea, rezistena i apucarea. Abilitile
de proces observate includ plimbarea, atenia, luarea
deciziei, iniierea, ajustarea, secvenierea, organizarea,
conducerea i adaptarea.
Inventarul Pediatric de Evaluare a Dizabilitilor (Pediatric
Evaluation of Disability lnventory, PEDI): aceast msur
toare evalueaz pe1formanele funcionale la copiii cu
vrsta cuprins ntre G luni i 7,5 ani n domeniile de
autongrijire, mobilitate i activitate social. 1 3 Punctajul include o clasificare a abilitilor funcionale, a
nivelului de asisten acordat de ctre un ngrijitor i a
utilizrii modificrilor sau echipamentelor adaptative.
E11aluarea Reabilitrii Funcionale pe baza Rezultatelor
Senzorio-Neurologice (Functional Rehabilitation Evaluation of Sensory-Neurologic Outcomes, FR ESNO): acest
instrument evalueaz performana funcional la vrste
cup1inse ntre O i 18 ani n domenii precum autongrijire, motor, comunicare, cogniie i socializare, implicnd 196 de itemi i incluznd o clasificare a asistenei
acordate de ctre un ngrijitor i a echipamentelor
adaptative necesare.25
Instrumentele de evaluare precum cele menionate i furnizeaz echipei de reabilitare o imagine de ansamblu asupra competenei funciona l e a pacientului i pot consttui
o baz prin care s se msoare eficiena per ansamblu a
programului de reabilitare. Aceste instrumente pot furniza
informaii despre limitrile funcionale ale pacientului, dar
nu le permit membrilor echipei de reabilitare s determine
componentele specifice ale performanei funcionale care
ar putea necesita remediere.
CAPITOLUL 26
Evaluarea componentelor performanei
Ulti mul pas din procesul de evaluare de sus n jos implic

evaluarea detaliat a abilitilor necesare pentru independena funcional . n funcie de prioritile identificate
de reabilitare a pacientului i de rezultatele msurtorilor
independenei funcionale, pot fi evaluate toate abilitile
componente sau numai cteva dintre acestea. lnformatiile obinute n acest stadiu al evalurii vor ajuta echipa
in detenninarea celei mai adecvate direeii de tratament.
Urmtoarele abiliti componente sunt, de obicei, incluse
ntr-o evaluare:
Msurarea articular: amplitudinea de micare pasiv
i activ este evaluat n articulaiile utilizate pentru
realizarea abilitilor funcionale. Evaluarea caut s
determine orice limitri ale amplitudinii de micare
la membrele superioare i infe1ioare, care ar putea
influena funcionarea pacientului i ar putea impune
remedierea sau utilizarea de echipament adaptativ.
Fora muscular: fora muscular este adesea perturbat de o afeciune a neuronului motor periferic sau a
muchilor nii. Slbiciunea muscular poate limita
semnificativ performana funcional. Fora muscular
bun pn la normal este, n general, considerat
necesar pentru realizarea independent a sarcinilor
fu ncionale. 22
Tonusul muscular, reflexele i reaciile, precum i coordonarea: tonusul muscular normal este esenial pentru
stabilizarea articulaiilor, micarea mpotriva gravitaie.i, precum i pentru abilitatea de trecere de la poziiile statice la cele dinamice. Aceste componente de
micare sunt necesare pentru realizarea independent
a sarcinilor funcionale. Evaluarea gradului de hipotonie sau hipertonie, prezena sau absena micrilor
necoordonate (precum tremuratul, ataxia sau atetoza)
i prezena sau absena reflexelor i reaqiilor imature
i permit terapeutului s determine ce msurtori
ar putea fi necesare pentru a promova funcionarea
independent.
Senzaia i percepia: senzaia i percepia intacte sunt

eseniale pentru ndeplinirea n condiii de siguran
i
cu precizie a sarcinilor vieii de zi cu zi. Elementele

evaluate n mod obinuit includ durerea,
atingerea uoar, presiunea, sensibilitatea termic,
diferenierea, senzaia olfactiv i gustativ. I s, 2s Evaluarea percepiei, inclusiv a propriocepiei, stereognoziei,
schemei corporale, neglijrii unilaterale, formei vizuale,
percepiei spaiului i practicii, este necesar pentru a
determina impactul asupra performanei funcionale.
O combinaie a observaiei clinice i a testrii standardizate poate fi utilizat pentru evaluarea acestor
componente.
Cogniia: abilitile cognitive, precum memoria, secvenierea, rezolvarea de probleme, judecata i luarea
deciziilor, gndirea abstract i calculul, influeneaz
capacitatea unei persoane de a participa la multe activiti productive. Acestea pot include managementul la
domiciliu, slujba pltit, colarizarea i voluntariatul.
Testarea standardizat este disponibil pentru a msura
nivelul abilitii cognitive. Observarea abilitilor de
prelucrare n timpul executrii sarcinilor de rutin
poate, de asemenea, dezvlui tulburri cognitive.
senzaiei
Dobndirea independenei funqionale
Funcia oro-motorie i deglutiia: abilitile oro-motorii, abilitile senzoriale orale i funcia de deglutii e
intacte sunt eseniale pentru sigurana i independena
hrnirii i hidratrii. Evalurile n acest domeniu swu,
n general, efectuate de terapeui ocupaionali i logopezi specializai. Tonusul muscular oral, senzaia oral
i coordonarea sunt evaluate pentru a se stabili dac
alimentele pot fi n mod eficient i efectiv administrate
n gur . Observarea senzaiei de vom, a sufocrii sau a
tusei n timpul mesei poate indica o disfuneie a deglutiiei. Pentru diagnosticarea tulburrii de deglutiie,
trebuie efectuat un studiu videofluoroscopic, precum
un studiu al deglutiiei cu bariu modificat, n poziie
vertical (a se vedea Capitolul 27).
Folosind o abordare de sus n jos pentru evaluare, echipa
de reabilitare poate formula rapid un plan de intervenie,
care implic pacienii i familiile acestora n procesul decizional-cheie, ceea ce poate duce la cea mai eficient abordare terapeutic.
Tratamentul
Exist o serie de abordri terapeutice ce pot fi folosite pentru a ajuta un individ care se confrunt cu o dizabilitate
fizic s obin independena funcional. Abordarea terapeutic aleas de ctre terapeut i echip depinde de obiectivele specifice stabilite de ctre individ, gradul de limitare
funeional experimentat i tipul i severitatea deficienelor
notabile ale abilitilor componente. Abordrile terapeutice multiple pot fi utilizate simultan pe un individ pentru
a se adresa diferitelor obiective. Abordrile terapeutice pot
fi, n general, percepute ca fiind mprite n dou categorii principale: restaurative sau compensatorii. 14 Obiectivul
unei abordri terapeutice restaurative sau facilitative este de
a restabili capacitatea persoanei de a prezenta abiliti funcionale prin restabilirea abilitilor componente deteriorate.
Scopul acestei abordri este acela de a reobinui individul s
efectueze sarcini funcionale n acelai mod n care a fcut-o
nainte de a se mbolnvi. Este o strategie terapeutic adecvat atunci cnd este preconizat recuperarea complet sau
aproape complet i atunci cnd exist puine bariere de
mediu sau contextuale pentru independena funcional.
Exist un numr de cadre de referin pentru intervenie ce
pot fi adoptate n funcie de deficienele expe1imentate de
ctre individ. Cele mai frecvente cadre de referin utilizate
n reabilitarea fizic sunt urmtoarele:
De dezvoltare: acest cadru de referin presupune c
recuperarea apare ca urmare a unei abordri ierarhice,
secveniale, n care abilitile mai simple constituie
puncte de sprijin pentru cele complexe. Terapia faciliteaz aceast progresie prin asistarea n atingerea abiliti lor de dezvoltare mai simple nainte de angajarea
n practici mult mai complexe. Exemplele de tehnici
terapeutice care utilizeaz un cadru de referin pentru dezvoltare includ integrarea senzorial, terapia de
dezvoltare neurologic (Bobath), facilitarea neuromotorie proprioceptiv, terapia micrii, terapia micrii
Brunnstrom, precum i abordrile senzorio-motorii ale
lui Rood. 11
Biomecanic: acest cadru de referin presupune c
remedierea abilitilor componente deficitare specifice
SECIUNEA 3
Aspecte clinice frecvent ntlnite
va rezulta ntr-o revenire la independena funqional.

Tehnicile terapeutice care utilizeaz acest cadru de
referin prescriu intervenii specifice, precum exerciii
i activiti gradate, pentru a restabili amplitudinea de
micare, fora, andurana, i pentrn a normaliza tonusul. Un exemplu al acestei abord1i include utilizarea
toxinei botulinice de Lip A pentru a slbi muchii hipertonici care deterio reaz funqionarea. O alt abordare
ar putea include aplicarea n serie de mulaje gipsate,
pentru a crete lungimea i numrul fibrelor musculare
dintr-un muchi hipenonic n vederea reducerii tonusului i a creterii funcionrii.
Psihosocial: cadrul de referin psihosocial este utilizat
tot mai des n medicina fizic i de reabilitare, alturi
de abordrile mai tradiionale ale reabilitri i fizice.
Acesta reprezint recunoaterea importanei abordrii
aspectelor legate de adaptarea la boal sau leziune,
asistena social, precum i de probabilitatea crescut a
tulburrilor emoionale cronice la indivizii cu dizabiliti semnificative i cu limitare a vieii. Tehnicile de
tratament care utilizeaz acest cadru de referin pot
include consilierea individual, terapia de familie,
formarea competenelor sociale i educaia pacienilor
i a altor persoane importante cu privire la procesele
bolii sau afeeiunii. Aceste tehnici tind s restabileasc
bunstarea emoional a persoanei n cauz i, prin
aceasta, s mbunteasc participarea la planul de
reabilitare i s previn bolile secundare.
Scopul unei abordri compensatorii sau adaptative n ceea
ce privete reabilitarea este de a facilita independena funciona l prin adaptarea sau modificarea unei proceduri sau
sarcini sau prin utilizarea unui echipament adaptativ care
s ajute n compensarea limitrilor abil i tilor funcionale .
Abord rile compensatorii sau adaptative sunt folositoare
atunci cnd nu este preconizat recuperarea complet
sau este susceptibil o dizabilitate permanent semnificativ. Aceast abordare poate implica o varietate de strategii terapeutice pentrn dificultile funeionale, incluznd
urmtoarele:
Schimbarea metodei prin care o sarcin este finalizat

(de exemplu, utilizarea aciunii tenodezice pentru a
permite apucarea i eliberarea grosiere din partea unei
persoane cu un traumatism ve11ebro-medular sau nv
area tehnicii mbrcrii cu o singur mn).
Adaptarea obiectelor necesare pentrn o sarcin sau
prescrierea unui dispozitiv de asisten (de exemplu,
constrncia mnerelor pentru ustensilele de hrnire
sau utilizarea unui instrument cu mner lung pentru a
prinde obiecte inaccesibile).
Modificarea mediului (de exemplu, regndirea ntregului mediu fam ilial sau a spaiului de lucru pentru
a permite accesul unei persoane n fotoliu rulant sau
ndeprtarea preurilor i a covoarelor n vederea prevenirii cderii i a permiterii unei mobiliti mult mai
independente). 1214
Avnd n vedere enormul progres nregistrat n tehnologie
n ultimii ani, persoanele cu dizabiliti fizice sunt, n prezent, capabile s obin niveluri mult mai ridicate de independen funcional dect a fost posibil anterior, p1in
utilizarea mijloacelor tehnologice. Domeniul tehnologiei
de asisten este unul important n cadrnl reabilitrii, care
este specializat n "echiparea" persoanelor cu dizabiliti
fizice i cognitive cu soluii tehnologice simple sau nalte,

pentru a mbunti mobilitatea, comunicarea, accesul n
comunitate i nvarea. Aplicarea tehnologiei asistive n
dizabilitatea fizic este discutat n Capitolele 17 i 23 ale
acestui tratat.
Continuarea prezentului capitol prezint principiile i
obiectivele de tratament din domeniile-cheie ale performanei funcionale i echipamentele adaptative utilizate n
mod frecvent, relevante pentru fiecare domeniu.
Autosusi ne rea
Hrnirea
Hrnirea
este o sarcin principa l a vieii de zi cu zi,

pentru meninerea unei nutriii adecvate i pentru participarea la practicile sociale i culturale semnificative. Managementul timpului mesei este, n general,
identificat de ctre pacieni, familii i echipa de reabili tare ca o prioritate pentru intervenie. n ceea ce privete
hrn i rea, tratamentul poate s se axeze pe dezvoltarea:
Coordonrii oral-motorii i oral-faringiene subiacente,
necesare pentru ad ministrarea oral i nghiirea n
condiii de siguran
Abilitilor fizice necesare pentru auto-hrnire
Practicilor i strategiilor eseniale pentru gestionarea
aspectelor sociale i de comportament ale timpului
mesei
Tehnicile de tratament ncorporeaz att abordri restaurative, ct i compensatorii. Acolo unde exist preocupri de
comportament semnificative, consilierea, educarea prin
i l or, managementul comportamental i terapia de grup
pot, de asemenea, s fie indicate. Echipamentul adaptativ
utilizat n mod obinuit pentru a facilita independena n
hrnire poate include urmtoarele:
Suprafeele antiderapante: acestea sunt utile pentru a
stabiliza farfuriile atunci cnd fora sau coordonarea
bilateral este compromis.
Fa,furiile adncite sau fmfuriile cu dispozitiv protector:
acestea i permit mncrii s fie stabilizat contra prii
ridicate, facilitnd independena pentru persoanele
care i utilizeaz din punct de vedere funqional o
singur mn (Figura 26-1) .
Ustensile i cni cu greutate adaptat, precum i ustensile
pivotante: acestea ajut n compensarea controlului
limitat al minii, ataxiei i tulburrilor de micare.
Cuit-furculi cu lam curbat: acesta este folositor
atunci cnd sunt afectate abilitile funcionale ale
ambelor membre superioare, aa cum se observ
la pacienii cu hemiplegie sau cu traumatism vertebro-medular. Un cuit cu lam curbat este utilizat prin
apsarea cuitului n mncare i bascularea acestuia
pn ce mncarea este tiat. P1in aceasta se evit
metoda tradiional de tiere, mncarea fiind stabili zat cu o furculi n mna opus (Figura 26-2) .
Ustensile adaptate i ncorporate, manete pentru ustensile
i atele cu fante pentru ustensile: aceste echipamente ajut
persoanele cu putere de prindere slab sau absent (a
se vedea Figurile 26-2 i 26-3).
Suportwi mobile pentru bra sau curele de suspendare: aceste sisteme sprijin antebraul, asistnd i
esenial
CAPITOLUL 26
Dobndirea independenei funcionale
\i91i'i1'
FIGURA 26- 1 O farfurie adncit i o farfurie cu dispozitiv protector sunt

milizate prin mpingerea alimentelor contra marginii pentru a scoate mncarea;
aceasta servete, de asemenea, ca dispozitiv de ghidare.
maximiznd micrile, precum flexia i extensia um

rului, abducia i adducia orizontal, rotaia extern i
intern i flexia i extensia cotului. Pentru persoanele
cu o amplitudine de micare limitat de la mn pn
la gur, aceste dispozitive pot sprijini independena (a
se vedea Figura 26-3).
FIGURA 26-2 Ustensile adaptate: mner personalizat (A), cuit-furculi cu

lam curbat (B), lingur cu cup din plastic, pu.i n adnc (C), ustensil cu greutate adaptat (D) .
Cni cu gura ngusl, cni decupate, can cu gt de

scurgere i sisteme diverse de sticle: o varietate de sticle
i cni sunt disponibile pentru a ajuta copiii fr abili ti oral-motorii sau oral-faringiene adecvate, cum ar
fi suptul i nchiderea buzelor (Figura 26-4 ).

mbrcarea
Obi nerea independenei funcionale la mbrcare este,
de asemenea, o important prioritate pentru pacieni i
echipa de reabilitare. Independena n ndeplinirea acestei
sarcini de zi cu zi reduce necesitile fizice i temporale ale
ngrijirii persoanelor cu dizabiliti i menine demnitatea i intimitatea acestor persoane. n cadrul domeniului
mbrcrii, tratamentul se poate concentra asupra dezvoltrii abilitilor n:
Dezbrcarea sau dezechiparea mbrcminii
mbrcarea sau echiparea
Managementul dispozitivelor de nchidere ( de exemplu, nasturi, fermoare i cleme) i al accesoriilor (de
exemplu, curele i pantofi)
Tehnicile terapeutice includ att abordri restaurative, ct
i compensatorii. Utilizarea tehnicilor compensatorii simple poate accelera obinerea independenei. De exemplu,
tehnicile de mbrcare cu o singur mn, care nu necesit
nici asisten din partea ngrijitorului i nici echipament
adaptativ, i pot fi artate unei persoane cu hemiplegie.
Selecia atent a mbrcminii, cum ar fi evitarea dispozitivelor de nchidere complexe, poate, de asemenea, asigura
o mai mare independen . mbrcmintea modificat este
acum disponibil n comer, cu toate acestea, modific
rile fcute la domiciliu pot fi, de asemenea, eficiente. De
exemplu, atunci cnd fora minii este limitat, ataarea
de bucle la osete este util pentru a ajuta la tragerea acestora. Dispozitivele de fixare de tip velcro de pe pantaloni
pot facilita toaleta personal. n cazul problemelor de percepie sau cognitive, etichetarea hainelor ajut persoana s
disting faa de spate. Echipamentul adaptativ utilizat n
mod obinuit pentru a facilita independena la mbrcare
include urmtoarele:
FIGURA 26-3 Suportul mobil pentru brat susine funqionarea membrului

superior atunci cnd fora umrului sau a antebra~ului este slab. Aceast persoan are, de asemenea, o atel lung opozant. cu o ustensil i un suport
vertical pentru li ngur, n vederea ob1inerii hrnirii independente.
FIGURA 26-4 Sticlele/sistemele specializate de hrnire. concepute pentru a

ajuta copiii fr abiliti oral-motorii sau oral-faringiene adecvate. (Prin amabilitatea Spitalului de Copii, Aurora, Colo.)
SECIUNEA 3
Sisteme de ajutor pentru nasturi: aceste dispozitive constau ntr-o bucl de srm care se aga n jurul nasturelui, fi ind apoi tras p1in butonier (Figura 26-5) .
Acestea funqioneaz cel mai bine pentru acele persoane cu abiliti manipulatorii i motorii bilaterale
reduse.
Sisteme de tras fermoarul: acestea sunt simplu de confecionat i pot fi alese sau concepute de ctre persoana
n cauz i pot fi la fel de simple ca o bucl legat de
fermoar sau ca un crlig de srm folosit pentru a trage
fermoarul (a se vedea Figura 26-5). Ele sunt utilizate n
special de ctre persoanele cu prehensiune limitat.
ireturile elastice: acestea sunt similare ireturilor din
material obinuit, cu excepia faptului c ireturile elastice nu trebuie s fie dezlegate sau rennodate de fiecare
dat (a se vedea Figura 26-5). ireturile se ntind pentru
a-i permite labei piciorului s intre n pantof.
Dispozitivul de prindere: acesta este util pentru recuperarea articolelor de mbrcminte atunci cnd o persoan are acces i mobilitate limitate (Figura 26-6). Un
dispozitiv de prindere este un b extensibil, realizat,
de obicei, din aluminiu uor, cu o unitate de prindere
la capt . Acesta este acionat prin strngerea mnerului,
care comut poziia ncl1is-deschis a prinderii . Dispozitivele de prindere prezint multiple lungimi i tipuri de
mner, pentru a se adapta abilitilor de prindere ale
unei persoane.
Bastoanele pentru mbrcare: acestea sunt utilizate pentru
a ajuta la tragerea pantalonilor i a osetelor.
Dispozitive de mbrcare a ose(.elor: aceste dispozitive
reduc nevoia de aplecare din olduri pentru mbrcarea
osetelor (Figura 26-7). Ele constau dintr-un suport
al osetei i o coard ataat. oseta este plasat peste
suportul acesteia. Laba piciorului alunec n suportul
osetei, coarda fiind apoi utilizat pentru a trage oseta
peste laba piciorului persoanei.
FIGURA 26-S Elemente de prindere: sistemul de ajuto r pentru nasturi (A),

sistemul de ajutor pentru nasturi, de tip buton (B) . sistemul de tragere a fermoarului (C) i ireturile elastice (D) .
mbierea i ngrijirea
man i er similar cu mbrcarea, dobndirea independenei pentru mbiere i ngrijire diminueaz semnifi-
ntr-o
cativ povara fizic i temporal a ngrijitorilor persoanelor

cu dizabiliti . Acest lucru ajut, de asemenea, la menine
rea sentimentului personal al demnitii i al intimitii.
Baia poate fi o zon cu risc de siguran pentru o persoan
cu dizabilitate fizic sau cognitiv semnificativ . Pentru a
obine independena n acest mediu, persoana n cauz
trebuie s fie capabil s se deplaseze n siguran pe podelele alunecoase i n spaii mici i s uti lizeze strategii de
protecie prin utilizarea temperaturilor diferite ale apei.
ln domeniul mbie1ii i ngrijirii, tratamentul se concentreaz pe dezvoltarea:
Coordonrii motorii i echilibrului necesare pentru
realizarea diferitelor activiti de ngrijire i de mbiere
Competenelor cognitive i comportamentale necesare
pentru reducerea traumatismelor i a prejudiciului
(de exemplu, din cauza apei fierbini sau a prizelor de
curent)
Regndirii mediului pentru a maximiza sigurana i
accesul la ndeplinirea sarcinilor de ngrijire i mbiere
Abordrile terapeutice restaurative pot fi folosite pentru a
promova abilitatea fizic. Tehnicile compensatorii, cum ar fi
FIGURA 26-6 U n dispozitiv de prindere este utilizat pentru a ajuta la ridicarea

o biectelor de pe podea. Un dispozitiv de prindere ajut persoanele cu mobilitate
li mitat a membrului inferior i superio r.
modificrile de mediu i de sarcin, sunt cele mai susceptibile de a fi folosite pentru a optimiza independena pers6anei cu deficiene fizice i cognitive i de a asigura sigurana
n baie (de exemplu, reglarea temperaturii sistemului de ap
de acas pentru a preveni arsurile) . Transformarea major
a bii este adesea necesar pentm realizarea independenei
la mbiere i ngrijire pentru o persoan ce folosete un
fotoliu rulant pentru deplasare (figura 26-8) . Echipam~ntul
CAPITOLUL 26
Dobndirea independenei funeionale
adaptativ utilizat n mod obinuit pentru a facilita independena n ngrijire include unntoarele:
Manete pentru ustensile i adaptri (de exemplu, mnere
ncorporate i mnere lungi): acestea permit apucarea
independent a uneltelor, precum perii, lame de ras
sau periue de dini, atunci cnd prehensiunea este
slab, i mbuntesc prinderea atunci cnd amplitudinea de micare este di minuat.

Aparatele de ras i periuele de dini electrice: fr adaptare, aceste dispozitive i pot ajuta pe cei ale cror for
i rezisten sunt limitate.
Spunul lichid sau utilizarea mnuilor de splare cu
buzunar pentru spun: acestea permit prinderea sigur a
spunului pentru o splare complet a feei i corpului.
Ventuzele: acestea pot fi utilizate pentm a ataa instrumente, precum unghiere, perii i pile de unghii, pentru
a facilita utilizarea cu o singur mn sau pentru a
compensa funcia minii redus bilateral.
Rogojina antialunecare: aceasta poate fi folosit pentru a fixa covoarele de baie pe o podea de tip gresie
sau ntr-o cad sau cabin de du, pentru a preveni
alunecarea.
Barele sau balustradele de sprijin: acestea pot fi montate
n diferite locuri din baie, pentru a facilita transferul
sigur n interiorul i n afara czii, cabinei de du, pe
sau de pe vasul de toalet.
Capetele de du porlabile: acestea permit splarea tuturor
prilor corpului cu o mai mare uurin din poziia
aezat pentru persoanele cu mobilitate limitat.
Scaunele sau inelele de baie: acestea ofer o poziie de
sprijin pentru persoana n cauz atunci cnd se afl n
cad sau n cabina de du, permind n acelai timp
accesul la toate piile corpului, pentru o curare aprofundat (Figura 26-9).
FIGURA 26-7 D ispozitivul de mbrcare a osetei este utilizat atunci cnd o

persoan nu are capacitatea de a se apleca pn la nivelul labei piciorului sau
atunci cnd mobilitatea membrului inferior limiteaz aducerea labei piciorului
aproape de mini. Persoana n cauz plaseaz oseta peste suportul osetei, plaseaz suportul n faa labei piciorului i trage de coard pentru a o trage n sus.
Jgiena i ntreinerea de rutin a sntii
.\lanagementul
defecaiei i miciunii,
ngrijirea men-
strual i managementul practicilor i procedurilor de

s ntate ( de exemplu, ngrijirea pielii i schemele de
medicaie) sunt activi ti ale vieii de zi cu zi care sunt
extrem de personale i intime ca natur . Obinerea independenei funcionale n aceste domenii protejeaz
sentimentul demnitii i intimitii persoanei, asigur
ntreinerea participrii
sociale
acceptarea
FIGURA 26-8 Chiuveta cu senzor cu infraroii pentru pornirea i oprirea

uoar a apei atunci cnd se efectueaz activit~ile de ngrijire i igien la chiuvet.
optimi-
zeaz sntatea fizic i starea de bine. Abilitile necesare

pentrn mbrcare, mbiere i ngrijire sunt, de asemenea,
necesare pentru a efectua igiena de baz i sarcinile de
rutin ale sntii. Pentrn a spori independena n aceste
domenii, tratamentul se concentreaz pe dezvoltarea:
Amplitudinii de micare a membrului superior, funqiei
minii,
mobilitii i anduranei
a prii superioare i a celei

inferioare ale corpului
Practicilor modificate, pentru a explica li mitrile fizice
sau cognitive
Echipamentului adaptat sau articolelor de mbrc
minte adaptate
Abiliti lor cognitive i comportamentale, pentru a se
conforma n mod fiabil standardelor de igien acceptate de societate
Abilitilor de mbrcare
FIGURA 26-9 Un scaun de baie asigur poziionarea n sprijin pentru o persoan

n cad sau n cabina de du. (Prin amabilitatea Spitalului de Copii, Aurora, Colo.)
SECIUNEA
Abordrile terapeutice restaurative vor fi n primul rnd

folosite pentru a promova progresul mbrcrii membrului superior i performana cognitiv i comportamental.
Tehnicile compensatorii vor fi utilizate pentru a aborda
modificrile practicilor, echipamentului i articolelor de
mbrcminte pentru a spori independena. Echipamentul adaptativ utilizat n mod obinuit pentru a facilita
independena n meninerea igienei i sntii include
urmtoarele:
Sistemele de ajutor pentru prindere: aceste dispozitive pot

ajuta la mbrcare, igien i toaletare.
Scaunele de tip vas de toalet portabil, vasele de toalet ridicate i oliele: aceste scaune adaptate pot facilita poziionarea pe toalet atunci cnd utilizarea unei toalete
standard nu este posibil.
Atelele: diverse atele pot fi fabricate pentru a facilita
auto-cateterizarea sau plasarea de produse igienice
pentru ngrijirea menstrual.
Dispozitivele de inserie a cateterelor, clemele i sistemele
de evacuare cu pung ataat de picior: acestea faciliteaz
managementul independent al incontinenei urinare la
persoanele cu imperfeciuni sau traumatisme spinale.
Instrumente de inserare a supozitoarelor i stimulatoare
digitale: aceste dispozitive pot fi utile pentru aceia cu
for sczut a minii sau lips de coordonare n managementul incontinenei fecale.
Oglinda cu mner lung: aceasta permite inspectarea personal a pielii, pentru a verifica zonele cu risc de escare
sau plasarea adecvat a produselor de igien.
Cronometre: acestea pot fi utile n asigurarea unui
memento auditiv pentru a executa practicile de sn
tate (de exemplu, schimbarea poziiei de susinere
a greutii, pentru a ajuta la prevenirea escarelor,
cateterizrile urinare, injeciile cu insulin i luarea
medicamentelor).
Mobilitatea funcional
Mobilitatea funcional este capacitatea de a trece de la
o poziie din spaiu ( de exemplu, aezat, culcat sau n
picioare) la o alt poziie, pentru a permite paniciparea
n condiii normale la practicile i activitile de zi cu zi.
Mobilitatea funcional include mobilitatea n pat, transferurile, mersul, mobilitatea cu fotoliul rulant, transportul cu maina personal i utilizarea mijloacelor de
transport n comun. Obinerea independenei n sarcinile
de mobilitate funcional reduce n mod semnificativ
nivelul de ngrijire pe termen lung necesitat de o persoan
cu dizabiliti. Independena i permite persoanei s participe la o serie de activiti de autongrijire, productive
sau lucrative i de petrecere a timpului liber, promovnd
astfel un sentiment de auto-preuire i de inere a pasului.
Mobilitatea n pat
Mobilitatea n pat include rnlarea de pe o parte pe alta; ajungerea n partea de jos, de sus, stng i dreapt a patului;
i ajungerea n poziia ezut la marginea patului. Independena deplin privind mobililatea n pat necesit capacitatea de a ajunge n pat, poziionarea sau repoziionarea fr
ajutor pentru a dormi i datul jos din pat fr ajutorul unei
alte persoane. Tratamentul de ncurajare a independenei

privind mobilitatea n pat se concentreaz pe:
Dezvoltarea controlului capului, a forei prii superioare i inferioare a corpului i mbuntirea abiliti
lor motorii de planificare
mbuntirea rezistenei fizice
Adaptarea sarcinilor pemru a optimiza utilizarea abilitilor restante
Asigurarea modificrilor utilrii dormitorului i mobilierului pentru a ajuta funcionarea independent
O combinaie a abordrilor terapeutice restaurative i
adaptative poate fi folosit pentru a spori independena
mobilitii n pat. Echipamentul adaptativ utilizat n mod
obinuit n acest domeniu include urmtoarele:
Bucle: buclele ataate de-a lungul marginilor patului
sau la balustrada patului pot conserva energia prin
asigurarea unei ancorri sau a unui punct de sprijin
pentru persoana n cauz. Buclele pot fi utile att pentru repoziionarea n pat, ct i pentru suitul n i datul
jos din pat.
Bar trapez suspendat: acest dispozitiv poate ajuta o
persoan s stea la marginea patului sau s se deplaseze
n sus sau n jos n pat.
Scunel cu treapt: atunci cnd este aezat pe podea,
la marginea patului, un scunel cu treapt poate face
mai uoare suitul n i datul jos din pat. Un scunel
cu treapt permite, de asemenea, poziionarea corespunztoare atunci cnd persoana se aaz la marginea
patului.
Patul de spital alimentat electric: acest echipament ar
putea fi necesar pentru mbuntirea independenei la
o persoan cu dizabilitate fizic semnificativ. Acest pat
permite ridicarea sau coborrea mot01izat a capului
patului, aducnd persoana n poziia eznd, i poate
ajuta la poziionarea mai confortabil pentru somn.
Transferurile
Capacitatea de transfer este necesar pentru oncme se

deplaseaz cu ajutorul unui fotoliu rulant. Pentru ca o
persoan s fie independent n sarcinile vieii de zi cu zi
transferurile trebuie s fie efectuate ctre fotoliul rulant
pat, scaunul de tip vas de toalet portabil, cad de baie,
du i main (n cazul n care o furgonet nu este adaptat pentru fotoliul rulant). De asemenea, este de dorit ca
toi utilizatorii de fotoliu rulant s fie instruii cu privire la
transferurile din fotoliul rulant pe podea i de pe podea n
fotoliul rulant n cazul unei cde1i. Acest lucru este deosebit de util pentrn copii, care, adeseori, trebuie s fie n
msur s ajung pe podea pentru a participa la activit
ile cu ali copii. O persoan poate efectua un transfer n
mai multe moduri. n funeie de limitrile funcionale
anumite transferuri sunt mai rapide i mai eficiente dect
altele i se pot modifica pe msur ce abilitile persoanei
se modific. Transferurile necesit, n general, o for bw1
a prii superioare a corpului i un bun echilibrn al ederii
Antrenarea transferului poate implica:
Dezvoltarea forei prii superioare a corpului i a echilibrului ederii mbuntite
Determinarea celor mai practice i mai eficiente
metode de transferare n cadrul practicilor i contextelor zilnice diferite.
CAPITOLUL 26
Unele dintre cele mai comune metode de efectuare a

uansferurilor sunt descrise mai jos:
Transferul stnd-pivot: pentru persoanele care pot atinge
i menine poziia n picioare pentru perioade scurte
de timp, transferul stnd-pivot este cea mai eficient
metod. Extensia adecvat a oldului i genu!:chiului i echilibrul bun al ede1ii sunt necesare. Tn acest
transfer, persoana se ridic din poziia eznd n stnd
n picioare i pivoteaz ctre scaunul adiacent pentru
a se aeza. O modificare a transferului stnd-pivot este
transferul ezut- pivot, n care echilibrul bun al ederii
i fora p1ii superioare a corpului sunt folosite pentru
a ridica oldurile peste i ctre un alt scaun fr a sta
n picioare. Labele picioarelor sunt, de regul, poziio
nate pe podea. Dac picioarele sunt prea scune pentru
a atinge podeaua (cum se ntmpl adeseori la copii),
labele picioarelor pot rmne poziionate pe suportul
pentru laba piciorului al fotoliului rulant sau pe un
scunel cu treapt .
Transferul cu placa de alunecare: plcile de alunecare
elimin decalajul dintre suprafeele de transfer. 20 Un
capt al plcii de alunecare trebuie s fie poziionat
n siguran sub fesele persoanei n cauz, iar captul opus plasat temeinic pe cea lalt suprafa. Odat
ce placa este poziionat n siguran ntre suprafee,
persoana i mpinge oldul de-a lungul plcii ctre
suprafaa cea nou (Figura 26-10). Ca n cazul transferului de tip ezut-pivot, labele picioarelor pot fi
poziionate pe podea sau rmne pe suportul pentru
laba piciorului al fotoliului rulant. Plcile de alunecare
sunt disponibile n mai multe forme i mrimi, i pot
fi adugate adaptri n funcie de situaia individual a
persoanei n cauz.
Transferurile din fotoliul rulant pe podea: diverse metode
pot fi utilizate pentru a realiza transferul din fotoliul
rulant pe podea. Folosind metoda nainte, suporturile
pentru laba piciorului sunt rotite ntr-o pane i labele
picioarelor sunt plasate pe podea. Apoi, printr-o flexie
considerabil nainte n fotoliul rulant, persoanele i
aaz minile pe podea i coboar pe podea.
Dobndirea independenei funeionale
Pivotarea ctre podea este o alt metod . Cu suponurile

pentru laba piciorului ndepnate sau rotite ntr-o parte,
persoana se trage la marginea fotoliului rulant i pi voteaz
oldurile, ajungnd astfel s stea aezat pe o fes. Minile
sunt aezate pe ezutul fotoliului rulant. Corpul este pivotat n afara fotoliului rulant, iar genunchii sunt cobori
pn la podea. Din poziia n genunchi, cu faa ctre fotoliul rulant, persoana i poate apoi cobor oldmile pn la
podea ntr-o poziie de stnd pe o parte.
O alt metod este folosit atunci cnd sunt punate
orteze pe lungimea piciorului. n acest caz, suporturile
pentru laba piciorului trebuie s fie ndeprtate sau rotite
ntr-o parte; oldurile sunt micate ctre marginea fotoliului rulant; iar genunchii sunt extini cu clciele plasate
pe podea. A5e2nd minile pe partea cea mai din fa a
cadrului fotoliului rulant, persoana coboar oldurile ctre
podea. Aceast metod necesit o for bun a p1ii superioare a corpului i brae lungi pentru sprijin, pentru a
controla micarea de coborre pe ntreaga distan pn la
podea. Fotoliile rulante pediatrice, cu o nlime mai mic
ntre ezut i podea, i pot ajuta pe unii copii s realizeze
acest tip de transfer.
Primele dou metode pot fi inversate pentru a face transferul de la podea n fotoliul rulant. Ultima metod este
mult mai dificil, din cauza faptului c, pentru reuit, sunt
importante o for foane bun a prii superioare a corpului i un sprijin foarte bun.
Mersul
Nivelul personal al independenei funcionale poate fi

semnificativ afectat de abilitatea de a merge. Pentru a
merge, o persoan trebuie s posede suficient for a pr
ii inferioare a corpului i a trunchiului, precum i abiliti
de echilibrare, coordonare i cognitive pentrn siguran i
sincronizare. Tratamentul se axeaz pe:
Restabilirea abilitilor fizice subiacente, necesare pentru mersul independent
Analiza mersului (a se vedea Capitolul 5 pentru o discuie detaliat asupra acestui proces)
Deprinderea mersului, pentru a asigura inuta eficient
a mersului
n unele cazuri, mersul independent nu este eficient, ca
timp i ca i consum energetic, i poate fi necesar utilizarea 01tezelor i a altor echipamente adaptative (onezele
pentru membrul inferior sunt discutate n detaliu n Capitolul 16 al acestui tratat). Mijloacele folosite, de regul,
pentru mers includ urmtoarele:
Crjele: aceste dispozitive pot compensa un mers ineficient ca rezultat al puterii musculare reduse, durerii,
deteriorrii echilibrului sau deteriorrii articulare
(Figura 26-11). 29
Dispozitive pentru mers: o varietate de dispozitive pentru
mers ofer diferite niveluri de sprijin pentru o persoan
care are o slbiciune unilateral sau general, prezint lips de coordonare a membrelor inferioare sau
necesit un ajutor temporar pentru a cpta ncredere
(Figurile 26-12 i 26-13). 2 9
FIGURA 26-10 Transferul pe placa de alunecare. Placa de alunecare elimin

distana dintre fotoliul rulant i pat. Persoana i folosete membrele superioare
pentru a se deplasa peste suprafaa dintre fotoliul rulant i pat.
SECIUNEA 3
Aspecte clinice frecvent ntlnit e
FIGURA 26-11 A, Crjele axilare sunt ut ilizate de persoanele cu echilibru
coordonare bune; durata de folosire a acestor crje este, de obicei. scurt. B.

Crjele de antebra au o manet n jurul antebraului, care este deschis n fa
sau lateral. i sunt folosite mai ales de ctre persoanele care au nevoie de crje
pe termen lung (de exemplu, o persoan cu paraplegie, care poate avea nevoie
de sprijin pentru deplasare). C, Crjele Kenny sunt folosite aproape ntotdeauna
de ctre copii. care au nevoie de un contact total n jurul antebraului.
postur de
ext ensie la o persoan care tinde s menin o postur de flexie n timp ce st
n picioare.
FIGURA 26-13 Un cadru invers este folosit pentru a facil ita o
Mobilitatea cu fotoliul rulant
anex de tip platform. pentru o percu for i amplitudine de micare ale membrului superior limitate. Antebraele persoanei se odihnesc pe suporturi i accept greutatea persoanei atta
timp ct membrele inferioare fac pai". Rotilele i permit cadrului s fie mpins
nainte fr a fi nevoie s fie ridicat . B, Cadru standard. Persoana trebuie s aib
o for manual i o amplitudine de micare semnificative pentru a prinde cadrul,
precum i un bun echilibru la poziia n picioare i o bun for n membrul superior pentru a ridica dispozitivul i a-1deplasa.
FIGURA 26-12 A, Cadru cu rotile, cu

soan
Pentru oamenii care sunt n imposibilitatea de a merge sau

care sunt capabili s mearg numai pe distane scurte, utilizarea fotoliului mlant pentru mobilitate poate permite
creterea independenei funcionale n comunitate. Procesul de evaluare i prescriere a fotoliului rulant pentrn o persoan cu dizabilitate este descris n detaliu n Capitolul 17
al acestui tratat. Mai muli factori afecteaz tipul de fotoliu
prescris, printre acetia numrndu-se multiple aspecte ale
competenelor i abilitilor individuale, contextele n care
fotoliul va fi utilizat, opiunile de transport i disponibilitatea as igurrii ntreinerii . 29 Dup ce foto liul rulant este
p rescris, ar putea fi necesar o perioad de instruire pentrn
deplina dezvoltare a abilitilor individuale n utilizarea
independent. Avnd n vedere varietatea de tehnologii
disponibile, n prezent, pentru fotoli ile rulante manuale
i motorizate, este posibil, pentru persoanele cu grade
ridicate de dizabilitate fizic, mobilizarea independent n
fotoliul rulant.
Transportul cu m afina perso nal
Capacitatea de a conduce sau de a fi transportat n vehicule personale este, adesea, o prioritate pentru persoanele
cu dizabiliti i familiile acestora. Atingerea acestui nivel
de independen n mobilitate nseamn c persoanele au
acces la o gam mai larg de activiti productive i de agrement. Persoanele pot apoi participa cu uurin la evenimente sociale, lua parte la vacane i efectua comisioane de
rutin, de zi cu zi. O abordare compensatorie este, n mod
CAPITOLUL 26
utilizat
n ceea ce privete problemele de inden conducerea sau cltoria ntr-un vehicul personal. Pentru autoconducere, evaluarea atent a abilitilor
fizice i cognitive restante va determina nivelul de acomodare necesar la controlul i utilizarea mainii. Adaptrile
mainii folosite n mod frecvent conin urmtoarele2 3 :
Comenzile mecanice manuale: acestea i permit unei
persoane fr funcia membrului inferior s efectueze
accelerarea i frnarea folosind membrele superioare.
Comenzile pentru laba piciorului: ntr-un mod similar
comenzilor manuale, aceste dispozitive permit direci
onarea mainii utiliznd membrele inferioare, atunci
cnd funcia membrului superior este insuficient
pentru a ndeplini aceast sarcin.
Scaunele alimentat.e electric, direcia, frnele i geamurile:
aceste adaptri pot compensa reducerea sau slbirea
funciei motorii.
Butoanele i manetele pentru volan: acestea permit meninerea direqiei cu o singur mn sau asigur o mai
bun prindere i un mai bun control al volanului.
Mnerele i manetele: mnerele i manetele mici pot fi
ataate la funciile- cheie ale mainii ( de exemplu, tija
tergtorului parbrizului) pentrn a facilita accesul.
frecvent,
penden
Pentru copii sau alte persoane care nu sunt capabile s conduc, pot fi fcute adaptri variate pentm a susine trans?Ortul ntr-un vehicul personal. Iat cteva exemple:
Scaune de main personalizate: aceste scaune i pennit
unui copil mai mare cu dizabilitate s fie poziionat
corespunztor i transportat n condiii de siguran
ntr-o main sau furgonet.
Sistemele de ancorare a fotoliului rulant: aceste sisteme
necesit, de regul, modificri semnificative care trebuie aduse mainii sau furgonetei personale, dar care
permit transportarea n siguran a unei persoane n
fotoliu rulant n interiornl unui vehicul.
Ascensoare i rampe alimentate electric: aceste dispozitive
faci liteaz accesul unei persoane care utilizeaz un
fo toliu rulant n interiorul i n afara mainii.
Transportul n comun
~pacitatea de a folosi n mod independent transportul n

comun le poate oferi copiilor mai mari i adulilor cu diza.:>iliti, precum i familiilor lor sau persoanelor care i ngriesc, un confort suplimentar n ndeplinirea practicilor de
zi cu zi. Multe sisteme de transport n comun, printre care
autobuze, trenuri i feriboturi, efectueaz ajustri speciale
~ntru persoanele cu dizabiliti fizice i cognitive. Instruirea n utilizarea independent a acestor faciliti implic:
Determinarea disponibil i tii opiunilor de transpo11 n
comun corespunztor din zon
nelegerea abilitilor fizice i cognitive ale clientului
i a capacitii sale de a accesa transpo1tul n comun n
mod adecvat i n condiii de siguran
Prescrierea adaptrilor potrivite pentru fotoliile rulante,
pentru a permite utilizarea sistemelor de ancorare
Dezvoltarea abilitilor organizaionale, de memorare
i de management financiar, pentru a facilita citirea
orarului i plata biletului
Activitatea
Dobndirea independenei
funcionale
productiv
Munca remun e rat sau voluntar
Participarea la activitatea de producie prin intennediul

muncii remunerate sau voluntare poate fi imponant pentrn indivizi dintr-un numr de motive. Le-ar putea permite
s fie independeni financiar; s dobndeasc un sentiment
al stimei de sine, al statutului social i al apartenenei la un
grup; i s adauge organizare i rutin vieii lor zilnice.l i
Problemele legate de ncadrarea n munc a oamenilor cu
dizabiliti sunt discutate n detaliu n alt capitol al acestui
tratat. Cu toate acestea, n general, pentrn a optimiza realizarea independenei funcionale n acest domeniu, va fi
nevoie de luarea n considerare a:
Cerinelor fizice i cognitive ale sarcinilor de lucru,
precum i a potrivirii acestora cu abiliti l e actuale ale
persoanei n cauz
Accesului fizic la mediul de lucru i la echipamentul de
lucrn necesar
Capacitii persoanei n cauz de a participa la comportamentele legate de munc necesare, de exemplu,
prezena la timp la munc, posibilitatea de a conta pe
persoana respectiv, concentrarea i dedicarea ndeplinirii sarcinilor i stabilirea unor relaii adecvate la locul
de munc (a se vedea Capitolul 35).
Managementul domestic
Managementul domestic este un aspect imp011ant al meni

nerii practicilor de rutin i, pentru muli aduli, reprezint
sursa lor primar de activitate productiv. Asistarea unei persoane n obinerea independenei funcionale n acest domeniu poate ncuraja apariia unui sentiment al identitii de
rol pierdute din cauza bolii sau a traumatismului . n multe
cazuri, restaurarea abilitilor motorii necesare pentru sarcinile de ntreinere la domiciliu ar putea s nu fie posibil sau
sufi cient pentrn a asigura independena deplin. Pentru un
management domestic reuit, este nevoie de combinarea abilitii motorii (n special funcionalitatea membrului superior) cu planificarea, organizarea, contientizarea siguranei
i abilitile de management financiar.6,l t Cel mai adesea,
este necesar o abordare compensatorie. Aceasta ia, de obicei,
dou forme. n primul rnd, configurarea fizic a domiciliului trebuie s fie luat n considerare n rapon cu asigurarea
accesului persoanei n cauz la toate zonele casei, pentru a
efectua curenia, splatul rufelor, ntreinerea curii i sarcinile de pregtire a mesei. n al doilea rnd, sarcinile efectuate
trebuie s fie analizate i modificate dup cum este necesar,
pentru a conserva energia i a permite realizarea independent n ciuda limitrilor fizice sau cognitive. 6 Comunicarea
clar i deschis cu persoana n cauz este esenial n acest
proces, n vederea identific1ii sarcinilor domestice prioritare
ce trebuie finalizate, deoarece practicile casnice sunt puternic
individualizate i bazate pe valori. Adaptrile i modificrile
frecvent utilizate, care mbuntesc managementul domestic independent, includ urmtoarele:
Modificrile casnice i regndirea spaiilor: modificrile
complexe ar putea fi necesare pentru a face o locuin
accesibil unei persoane care utilizeaz un fotoliu
rnlant. Montarea rampelor, lrgirea coridoarelor, reducerea nlimii blaturilor i ndeprtarea dulpio arelor
SECIUNEA 3
FIGURA 26-14 O cas cu zon de gtit accesibil cu fotoliul rulant , astfel nct
un copil cu limitri fizice poate participa la activitile de gtit, precu m amestecarea ingredientelor pentru o prjitur.
chiuvet (foigura 26-14) sunt exemple ale modificrilor care ar putea fi necesare pentru a maximiza
de sub
independena
unei persoane.
Crucioare pe roi: acestea pot fi utilizate intens n

ntreaga cas, pentru a minimiza energia i fora necesare la ridicarea unor obiecte grele (de exemplu, un co
de rufe, farfurii i ustensile).
Covorae
antiderapante i ventuze: acestea pot fi utilizate

pentru a stabiliza oalele, borcanele sau vesela n timpul
pregtirii mesei sau al curirii.
Ustensile adaptate: acestea pot facilita realizarea sarcinilor ce implic tiere, amestecare i prindere.
ederea ca poziie preferat: aceast poziie i permite
unei persoane care experimenteaz dificulti de anduran sau de mobilitate s finalizeze sarcinile mult mai
eficient.
Electrocasnicele: roboii de buctrie i mixerele electrice
reduc intensitatea muncii necesar pentru multe sarcini
de preparare a mncrii.
Reorganizarea articolelor de uz casnic: adesea, eficiena
sarcinii poate fi obinut prin reorganizarea amplasrii
i a depozitrii echipamentului esenial. De exemplu,
plasarea umeraelor n apropierea usctorului, astfel
nct hainele s poat fi atrnate imediat, poate reduce
nevoia de clcat; reducerea dezordinii generale minimizeaz depunerea prafului i nevoia de a cuta diverse
anicole; iar eliminarea potenialelor obstacole, cum
ar fi preuri le i ghivecele, face micarea prin spaiul
locativ mai uoar.
Joaca i
coala
Pentru un copil, participarea la experienele tipice de joc

participarea la programele de educaie oficial constituie activitate productiv. Copiii cu dizabiliti au nevoie
de accesul la ambele experiene, pentru a se asigura c se
creeaz o oportunitate de socializare, nvare i dezvoltare
continu a abilitilor acestora. n cele mai multe instituii de nvmnt public, includerea copiilor cu dizabiliti
ntr-un program educaional individualizat este impus
de legea public (n Statele Unite, este vorba despre Legea

privind educaia persoanelor cu dizabiliti, Legea public
92-142). Echipa de reabilitare trebuie s lucreze cu colile
locale i cu centrele de ngrijire a copilului, pentru a crea
un mediu n care copiii se pot juca i pot nva ntr-un
mod relativ nerestricionat. Aspectele care necesit ateni e
atunci cnd se planific integrarea unui copil cu dizabiliti
ntr-un centru educaional sau de joac includ urmtoarel e :
Din punct de vedere fizic, poate copilul s intre, s ias i
s se deplaseze n incinta colii sau a mediului de joac?
Este necesar ca vreuna dintre faciliti sau vreunul dintre echipamente ( de exemplu, toalete, computere, birouri, dozator de ap, precum i echipamentul aferent
spaiului de joac) s fie modificat{) sau adaptat()
pentrn a permite utilizarea de ctre copii?
Ofer experienele de joac i educaionale o provocare
,, potri vit " pentru copil, astfel ca nvarea i dezvoltarea s fie mbuntite?
Metodele terapeutice utilizate pentru a facilita pa1iiciparea
independent a copiilor la programele de joac sau educaionale folosesc o combinaie de abordri restaurative i
compensatorii. Atunci cnd este posibil, abilitile motorii i cognitive ale copilului vor fi mbuntite printr-un
program de terapie care se adreseaz abilitilor specifice
necesare pentrn o panicipare semnificati v, cum ar fi abilitile motorii fine pentru scrisul de mn i accesul la
computer, aten ia i abilitile de concentrare, abilitile de
socializare, precum i autotoaletarea. Abordrile compensatorii sunt adesea necesare atunci cnd dizabilitatea este
semnificativ. Adaptri l e i modificrile utilizate n mod
frecvent pentru a facilita activitile de joac i experienel e
educaionale includ urmtoarele:
Dispozitivele de poziionare: aceste dispozitive pot varia
de la penele de fixare din material spongios la sisteme
de edere personalizate, care i permit copilului s participe la activiti cu stabilitate i sprijin mbuntite
(Figura 26-15).
Modificrile de mediu: rampele, coridoarele lrgite
i echipamentele modificate ale spaiul ui de joac
pot mbunti accesul la spaiul de joac i la facilitile colare pentru un copil ntr-un fotoliu rulant
(Figura 26-16).
Modificrile echipamenlelor: stilourile, mouse-i i tastaturile de calculator adaptate, mesele reglabile pe nlime,
precum i echipamentul de joac adaptat, toate pot
ajuta un copil CLL dizabilitate s participe la activiti de
joac i educaionale tipice (Figurile de la 26-17 pn
la 26-19).
Regndirea i ajust1ile programei: n funcie de competenele i abilitile copilului, adaptrile programei ar
putea s fie fcute pentru a spori performana independent. Acestea ar putea fi foarte simple, precum acordarea unui timp mai lung copilului pentru a finaliza o
sarcin de scris n cazul n care slbiciunea sau dexteritatea reprezint o problem, sau schimbarea succe-.
siunii activitilor realizate zilnic, astfel nct sarcinile'
mai solicitante s fie efectuate mai devreme, lundu-se
n considerare posibilitatea unei oboseli crescute. Un
copil ar putea avea nevoie de un plan de colarizare
individualizat, incluznd un coninut redus i ateptri
modificate pentru a obine succesul educaional.
CA PITOLUL 26
B
FIGURA 26- I S Dispozitive de poziionare. (A) Sistem de edere persona'2at. (B) Pene de fixare din material spongios. (Prin amabilitatea Spitalului de
FIGURA 26-16 Echipamente de
joac accesibile cu fotoliul rulant, cu plat-
forme i rampe.
Copii, Aurora, Colo.)
Timpul liber
alocat timpului liber i recrerii este considerat
pentru bunstarea psihologic a persoanei.5 Petrecerea timpului liber este o activitate la care se panicip de
dragul acesteia i n cadrul creia bucmia i distracia sLmt
scopul principal. Autorii consider c petrecerea timpului
liber este imponant pentru autoexprimare, creativitate,
relaxare, apartenen, precum i pentru experimentarea
noului. 27 Participarea semnificativ la activitile timpului
.iber a persoanelor cu dizabiliti este puternic motivant i
poate, de asemenea, facilita obinerea independenei n alte
domenii, cum ar fi integrarea n comunitate, autongrijirea,
mobilitatea i abilitile organizaionale i de soluionare
a p roblemelor. Echipa de reabilitare ar trebui s considere
timpul liber att ca mijloc, ct i ca scop n ceea ce privete
dobndirea independenei funeionale. 24 Timpul liber poate
mb rca diverse forme i poate include activiti recreaio
nale linitite, cum ar fi hobby-urile sau meteugmile, sau o
recreere mai activ, cum ar fi sporturile i cltoria. n prezent, exist multe organizaii ce faciliteaz includerea persoanelor cu dizabiliti n cadrul activitilor recreaionale .
Perioada
esenial
De exemplu, unele comuniti au adoptat programe concepute special pentru persoanele cu dizabiliti fizice i cognitive, derulate n cadrul centrelor de recreere ale comunitii.
Diverse grupuri de susinere i consiliere i fundaii sponsorizeaz programe sportive i de drumeie pentru persoanele
cu leziuni cerebrale, arsuri sau afeciuni cronice. n ultimii
ani, s-a acordat o mai mare atenie participrii persoanelor
cu dizabiliti la sporturile competitive. Aceasta este valabil la nivel local, naional i internaional, culminnd cu
evenimente precum Jocurile Paralimpice. La fel ca n alte
domenii ale independenei funcionale, trebuie s se acorde
importan intereselor, prioritilor i resurselor disponibile ale persoanelor i ale familiilor acestora; limitrilor i
abilitilor motorii i cognitive specifice ale persoanelor;
i potenialului de adaptare a activitii naintea planific
rii interveniilor referitoare la petrecerea timpului liber. n
Figurile de la 26-20 pn la 26-24 sunt prezentate exemple
ale adaptrilor obinuite efectuate pentru petrecerea timpului liber, dndu-le persoanelor cu dizabiliti posibilitatea
s experimenteze bucuria i mplinirea.
SECIUNEA 3
FIGURA 26-19 Echipament ul adaptativ poate include Dynavox, PowerUn1

si comunicatorul cu 7 niveluri (A) i diverse comutatoare pentru a mbunt:.
accesul pacientului la activiti i la sistemele de apel medical. ( B) (A i B, pnr,
amabilitatea Spitalului de Copii. Aurora. Colo)
FIGURA 26-17 Un leagn adaptat. Micarea leagnului este realizat pri n
mpingerea sau tragerea de mnere. folosind braele.
FIGURA 26-1 8 Un mner construit prin montarea de chit, corespunztor

modului de apucare al persoanei n cauz, n vederea facilitrii unei prinderi funcionale de tip trepied, necesare pentru scris. Mod ificrile pot varia de la aplicarea
de material spongios la mnerele de plastic disponibile n comer.
FIGURA 26-20 Schiurile cu dispozitive de calare sunt utilizate pentru schierea de ctre o persoan cu dificulti de schimbare a centrului de greutate,
meninere a poziiei verticale i meninere a echilibrului. O persoan trebuie s
fie capabil s stea n poziie vertical fr ajutor, dar poate avea dificulti de
coordonare.
CAPITOLUL 26
biciclet adaptat pentru o persoan cu leziuni ale mduvei

este propulsat cu ajutorul membrelor superioare. Barele i chingile suspn membrele inferioare i asigur aezarea adecvat pentru a menine echilibrul
poziiei. (Prin amabilitatea lui Steve Ackerman, Sporturile Americane pe Roi,
cort Collins. Colo).
FIGURA 26- 21 O
soinrii
FIGURA 26-23 Multe sportu ri, cum ar fi tenisul, baschetul i ciclismul, pot fi
adaptate pentru participarea unei persoane ntr-un fotoliu rulant.
FIGURA 26-24 Echitaia terapeutic poate fi utilizat ca o alternativ la programele terapeutice tradiionale i ca o activitate recreaional. eile pot fi adaptate pentru acele persoane cu for redus n trunchi i membrele inferioare.
FIGURA 26-22 O triciclet adaptat cu plci pentru laba piciorului i curele,

suport pentru trunchi i un scaun extins pentru copiii cu echilibru, coordonare
i for limitate.
Concluzii
Asistarea unei persoane n obinerea unei independene
funcionale optime ar trebui s fie scopul tuturor programelor de reabilitare medical. Beneficiile aduse persoanelor afectate i familiilor sau ngrijitorilor acestora
sunt evidente. Pentru persoan, un sentiment mai intens
de satisfacie personal, autovalorizare i autoadaptare
este asociat cu reducerea disconfortului fizic i creterea
vitalitii. Pentru ngrijitori, povara fizic i emoional
a ngrijirii asociate cu dizabilitatea fizic poate fi redus
sau minimizat. Pentru programele de reabilitare, accentul
mbuntirea rezultatelor aferente independenei

funcionale se traduce printr-o probabilitate crescut de
decontare i de satisfaqie mrit a pacientului. Un num r
de posibile abordri poate fi utilizat pentru a facilita inde-
pus pe
pendena funcional
la persoanele cu dizabiliti, fiind fie

restaurative, fie compensatorii. Ca urmare a progreselor
tehnologice nregistrate, vor aprea oportuniti pentru
persoanele cu niveluri semnificative de dizabilitate, pentru
a le permite acestora s participe pe deplin la situaiile lor
de via.
REABILITAREA
PACIENTILOR
CU
.
,
AFECTIUNI
ALE DEGLUTITIEI
,
,
j effrey B. Palmer, Cathy A Pelletier i Koichiro Mat suo
Deglutiia este o
funqie biologic complex, esenial vieii

umane. Disfagia - sau deteriorarea deglutiiei - rep rezint
un simptom comun n multe afeqiuni. Disfagia poate
duce la sechele grave, precum malnutriia i pneumonia, i
poate deteriora dramatic calitatea v i eii atunci cnd mpiedic individul s participe la mese. Reabilitarea disfagiei
se concentreaz asupra utilizrii terapiei i a strategiilor
compensatorii n scopul ameliorrii deglutiiei i prevenirii complicaiilor. Dezvoltarea unui program de reabilitare
individualizat necesit nelegerea anatomiei i fiziologiei
deglutiiei, a fiziopatologiei disfunciilor de deglutiie i a
naturii procesului patologic subiacent, precum i a facto rilor individuali i de mediu.106 Acest capitol se concenueaz asupra disfuncii lor degl utiiei bucale i faringiene,
deoarece acestea determin, de regul, abordarea de reabilitare. Se va ncepe cu fiziologia deglutiiei normale i anormale, dup care se va discuta despre evaluarea deglutiiei
i, n final, se va aborda tratamentul disfagiei.
Deglutiia normal
Fiziologie
cavitii bucale, a laringelui i a faringelui este
reprezentat n Figurile 27-1 i 27-2. Procesul degl utiiei
este mprit, n mod clasic, n etapele bucal, faringian i
esofagian (Figura 27-3). Etapa bucal este ulterior subm-
Anatomia
p rit n etapele bucal preparatorie i bucal propulsiv. 79
La deglutiia lichidelor, alimentele sunt preluate n cavitatea bucal i amestecate cu saliv n timpul etapei bucale
preparatorii. Bolusul este colectat de ctre limb i poziio
nat ntre suprafaa limbii i palat ntr-o poziie gata-de-deglutiie". Scurgerea prematur a alimentelor din cavitatea
bucal n faringe este mpiedicat de contactul limbii cu
palatul, poste1ior fa de bolus.
n timpul etapei bucale p ropulsive, bolusul este propagat din cavitatea bucal ctre faringe, trecnd prin istmul
orofaringian. Suprafaa limbii este n contact anterior cu
palatul, imediat posterior fa de dinii superiori. Suprafaa limbii ascensioneaz, ncepnd cu partea anterioar a
limbii i micndu-se secvenial ctre spate. Suprafaa de
contact dintre limb i palat se mrete posterior, comprimnd bolusuJ nspre faringe.
Procesul este oarecum diferit n cazul aportului de alimente solide (Figura 27-4).2s, 4s, 110 Atunci cnd fragmentul alimentar preluat ptnmde n cavitatea bucal, acesta
este translocat n poziie de masticaie plintr-un mecanism

cunoscut ca stagiul 1 al transportului (ase vedea Figura 27-4,
A). n timpul stagiului l al transp011ului, alimentele sunt
mai nti poziionate pe suprafaa limbii. ntreaga limb se
mic posterior n cavitatea bucal, transportnd alimentele ctre regiunea molar. Apoi limba se rotete (n jurnl
axei anteropostelioare) i depoziteaz fragmentul alimentar pe suprafaa ocluzal a molarilor inferiori.
Dup stagiul 1 al transportului, urmeaz procesarea
alimentelor, stagiu n care particulele alimentare sunt
reduse n dimensiune prin masticaie i sunt umectate
cu saliv. Acest proces se realizeaz prin micri ritmice,
interconectate ale mandibulei, limbii, obrajilor i palatului moale. 10, 4 6,9 2,97107 Mandibula se deschide i se nchide
ciclic. Alimentele sunt comprimate atunci cnd mandibula se ncl1ide. Limba i obrajii funcioneaz coordonat
n timpul descl1iderii mandibulei, pentm repoziionarea
ntre dini. 10 97
Atunci cnd un fragment alimentar atinge o consisten
gata- de-deglutiie, este poziionat pe suprafaa limbii i
comprimat n faringe printr-un mecanism cunoscut ca stagiul 2 al transponului (a se vedea Figura 27-4, B). Palatul
moale ascensioneaz, ndeprtndu-se ritmic de suprafaa
limbii n timpul procesrii alimentelor i al stagiului 2 al
transportului, pentru a permite trecerea bolusului prin istmul orofaringian. Mecanismul de baz al propulsiei alimentelor este aproape identic cu cel descris la faza bucal
propulsiv a bolusurilor lichide: limba comprim bolusul
pe palat, iar suprafaa de contact dintre limb i palat se
mrete pe direcia anteroposterioar, comprimnd bolusul nspre orofaringe. Procesarea alimentelor poate continua n timp ce alimentele se acumu leaz n orofaringe n
timpul a multiple cicluri de transport de stagiu 2. Agregarea bolusului n orofaringe poate dura pn la 1O secunde
la indivizii normali ce consum alimente solide. 45
n etapa faringian a deglutiiei , bolusul este propulsat
din fa ringe n esofag (a se vedea Figura 27-3). Etapa faringian depinde de activarea secvenial a muchilor cavit
ii bucale, limbii, faringelui i laringelui.18,26,59,114 Palatul
moale ascensioneaz i comprim peretele lateral i cel
posterior ai faringelui, ocluzionnd nazofalingele. Baza
limbii se retrage (mpinge posterior) i comprim bolusul
de pereii faringelui. Muchii constrictori ai faringelui se
contract secvenial n jurul bolusului, de sus n jos, crend
o und de contracie ce complim bolusul n jos.58 Faringele se scuneaz, de asemenea, pentru . a-i reduce volumul. 11 1 Laringele se nchide pentru a mpiedica aspiraia.
62 1
SECIUNEA 3
Amigdala
faringian
Muchiul
Uvula Amigdala
constrictor
palatin
Nazofaringe
Mandibula
Muchiul
- -+---=.-""'~
constrictor
mijlociu
Laringofaringe
Muchiul -
----1,w;
constrictor
inferior
Cartilaj
tiroid
FIGURA 27-1 Anatomia cavitii bucale i a faringelui. A, Por~uni ale faringelui. B, Vedere posterioar a faringelui. [Modificat din Banks. J.C., Nava, P.B.. Petersen.
O .. et al.: Atlas of clinico/ gross onotomy (Atlasul de anatomie clinic general). St. Louis, 2005, Mo sby, cu permisiune.)
Sfincterul esofagian superior (SES) se deschide, permin

du-i bolusului s intre n esofag.
Osul hioid i laringele sunt trase n sus i anterior, prin
contracia muchilor suprahioidian i hipotiroidian. Aceste
micri sunt importante pentru protejarea cilor respiratorii i n deschiderea SES. Micarea superioar a hioidului
este extrem de variabil i este influenat de consistena
alimentar iniial, n timp ce micarea anterioar este mai
puin va1iabil i este corelat cu deschiderea SEs.1 7 ,s4
Mai multe mecanisme de protecie mpiedic aspiraia
n timpul deglutiiei. Respiraia se oprete temporar n timpul deglutiiei. 125 Durata acestei apnei de deglutiie variaz,
de regul, de la 0,3 la 1,0 secunde i crete proporional cu
volumul bolusului. 48, 118 Osul hioid i laringele sunt trase
n sus i anterior prin contracia muchilor suprahioidian
i tirohioidian. Acest lucrn poziioneaz laringele sub baza
limbii. Corzile vocale se nchid pentrn a sigila glota. 101
Cartilajele aritenoide se nclin anterior, pentrn a intra n
contact cu baza epiglotei, 80 iar epiglota se pliaz posterior.
Acest lucru deviaz alimentele de pe direcia cii respiratorii laringiene.
SES este inut nchis ntre deglutiii prin contraeii tonice
ale muchiului cricofaringian, dar se deschide scurt n timpul fiecrei deglutiii. 31 Trei factori principali contribuie la
deschiderea SESl 7 :
1. Relaxarea muchiului cricofaringian, ceea ce i permite
sfin cterului s se deschid.
2. Contracia muchilor suprahioidian i tirohioidian trage
laringele anterior, deschiznd sfincterul.
3. Presiunea hidrostatic a bolusului descendent mpinge
SES ctre exterior, ajutnd la deschiderea acestuia.
Esofagul este complet diferit fa de faringe, deoarece
este alctuit majoritar din muchi striai n poriunea sa
cervical i din muchi netezi n poriunea sa toracic.
Deoarece esofagul toracic este compus, n mare msur, din
muchi neted, prezint o activitate contra ctil intrinsec, ce
poate fi potenat sau inhibat de nervi autonomi. Odat

ce bolusul a trecut prin SES, este propulsat prin esofag prin
peristaltic (definit ca o und de inhibiie urmat de o
und de excitaie ce propulseaz materialul printr-un organ
cavitar).44 n poziie vertical, gravitaia ajut peristaltica.
Sfincterul esofagian inferior este meninut nchis prin contracii musculare tonice ntre deglutiii. Acesta se relaxeaz
n timpul unei deglutiii i este forat s se deschid prin
presiunea bolusului descendent.
Neuroanatomie
Masticaia, deglutiia i respiraia sunt controlate de generatori centrali de pattem-uri.9,55,86, 144 Organizarea neurologic a deglutiiei neces it integrarea aferenelor senzitive,
a modificrilor corticale, a reflexelor i a tuturor acestor
trei generatori centrali de pattem-mi. Generatornl central
de pattern-uri pentru deglutiia faringian este localizat n
substana reticulat a trunchiului cerebral.55 Infonnaia
senzitiv adus de la mecanoreceptorii, chemoreceptorii i
termoreceptorii din cavitatea bucal, faringe i laringe faciliteaz deglutiia i protejeaz cile respiratorii.95,!26 Senza ia
este transportat prin ramificaiile maxilar i mandibul a r
ale nervului trigemen, glosofaringian i vag ctre un generator central de pattem pentm deglutiie. Acest generator
central de pattern este localizat n nucleul tractului solitar
din bulb. 55
Atunci cnd este iniiat deglutiia, motoneuronii din
tnmchiul cerebral produc contracii coordonate ale fibrelor musculare striate ale orofaringelui. Deglutiia se compune din excitarea i inhibarea secveniale ale peste 50 de
muchi. n Tabelul 27-1 este prezentat inervaia principalilor muchi asoci ai cu deglutiia. Aceti motoneuroni
periferici au pericarionul n nucleii nervului trigemen (V),
facial (VII) i hipoglos (XII) i n nucleul ambiguu (IX i X).
CAPITOLUL 27
Reabilitarea pacienilor cu afeqiuni ale degluti~iei
o
po
~
c~
A2
Tr
s\)
Tr
82
FIGURA 27-2 Imagini ale cavit~ii bucale, laringelui i faringelui. A. Proiecie lateral ntr-o imagine videofluorografic (Al) i un desen (A2). B, Proieqie postero-anterioar ntr-o imagine videofluorografic (BI ) i un desen (82). BL, baza limbii; CC, cartilaj cricoid; CT, car tilaj tiroid; CV. corzi vocale; E, epiglot; H, os hioid;
~ limba; M, mandibula; PD, palatul dur; PM, palatul moale; PP. perete posterior; SES, sfincter esofagian superior; SP. sinus piriform; Tr, trahee; V. valecul; VL, vestibul
laringian.
SECIUNEA
FIGURA 27-3 Deglutiia normal a unui bo lus lichid. Aceste desene se bazeaz pe o secven videofluorografic real, nregistrat n proiecie lateral. A . Bo lusul
este inut ntre suprafaa anterioar a limbii i palatul dur. ntr-o poziie gata de deglutiie". Limba preseaz palatul att naintea, ct i n spatele bolusului, pentru a
mpiedica scu rge rea. B, Bo lusul este pro pulsat din cavitatea bucal n faringe prin vestibulul faringian. Partea anterioar a limbii mpinge bolusul n palatul dur, chiar n
spatele incisivului superior. Partea posterioar a limbii coboar dinspre palat. C , Palatul moale se rid ic, nchiznd nazofaringele. Zona de contact dintre li mb i palat
se ext inde poste rior. presnd bo lusul spre posterior, n faringe . Laringele se ridic i epiglota se nclin n jos. D. Sfi ncterul esofagian superior (SES) se deschide. Baza
limbii se retrage pentru a intra n contact cu peretele faringelui, care se contract n jurul bolusului, ncepnd din partea superioar i progresnd inferior ctre esofag.
E. Palatul moale coboar, iar laringele i faringele se redeschid. SES revine la starea sa normal nchis dup ce bolusul trece.
Dezvoltarea
uman i
mbtrnirea
Deglutiia
la sugari
Tractul aerodigestiv superior al nou-nscutului prezi nt

diferene anatomice fa de cel al adultului, iar aceste diferene susin abil i ti le de alimentaie timpurii (Figura 27-5).
Aceste diferene includ o mandibul mai mic, retractat; o
cavitate bucal mai mic, aproape n ntregime ocupat de
limb; i paniculi adipoi" bucali, pentru a crea stabilitate
pentru pattern-urile iniia le de supt. Laringele este poziio
nat mai sus n gt, iar epiglota este de a ceeai dimensiune
cu sau chiar de dimensiune mai mare dect palatul moale.
Acest lucru separ calea respiratorie de cea digestiv ntre
deglutiii, permindu -i nazofaringelui s comunice cutraheea n timp ce alimentele se adun n valecule, scznd
astfel riscul de aspirai e. 659 '' Osul hioid i laringele descensioneaz n gt n perioada de sugar i copilrie, iar contactul dintre ep iglot i palatul moale se pierde.76
Pattern-ul de deglutiie cel mai timpuriu este aa-numi
tul pattem primitiv de supt (,,suckling"), n timpul cruia
limbase deplaseaz ntr-o micare anteroposterioar de lins.
Pe msur ce anatomia sugarului se dezvolt, iar paniculii
bucali se resorb, se dezvolt un pattem de supt (,,sucking").
Fora labial crete, i apare o micare supero-inferioar
a limbii. Pattern-urile de micare ale mandibulei evolueaz mpreun cu dezvoltarea anatomiei. Pattem-ul fazic
timpuriu de micare supero- inferioar a mandibulei evolueaz n micri diagonale dup vrsta de G pn la 9 luni,
i ntr-un pattem de masticaie rotator (n plan frontal) n
jurul vrstei de 24 de luni. Abilitile motorii bucale continu s se matureze i, pe la vrsta de 24 de luni, sugarii
au dezvoltat un control bucal motor aproape matur pentru
degl utiia lichidelor. Maturarea pentru masticaie apare mai
tardiv. Un pattern matur este atins la vrsta de 6 sau 7 ani.
Deglutiia
la vrstnici
Modificrile bucale, faringiene i esofagiene apar la vrstnici legate de pe1formana motorie i de controlul respirator n timpul deglutiiei. Fora l abial i lingual, precum
i coordonarea scad, rezultnd o mai nceat manipulare
bucal a alimentelor. Dentiia se reduce, ducnd la cre
terea timpului de masticaie i la reducerea eficienei . 43
Pot aprea gesturi numeroase ale bazei limbii i hioidului nainte de iniierea deglutiiei faringiene, mpreun cu
creterea duratei micrilor hioidului n timpul deglutiii
lor. O cretere a latenei ar putea fi observat de la ptrun
derea bolusului n faringe pn la debutul ascensionrii
laringelui. Apare o reducere a funciei esofagiene, o d at
cu scderea amplitudinii undelor peristaltice esofagiene i
cu creterea incidenei herniei hiatale prin alunecare. Pattern-urile respiratorii afectate ale vrsu1icilor sunt caracterizate printr-un debut timpuriu i p1intr-o durat mai lung
a apneei de degluti ie, printr-o inciden crescut a ini jerii
CAPITOLUL 27
Reabilitarea pacienilor cu afeeiuni ale deglutiiei
FIGURA 274 Mecanismele transportului alimentar la un subiect normal la ingestia de alimente solide. A . Etapa I de t ransport.: limba transport fragmentul alimen-
= preluat napoi n regiunea posterioar a caninilor i apoi se rotete pentru a-l plasa pe suprafeele ocluzale. B, Et apa 2 de transport: limba preseaz bo lusul posterior,
de-a lungul palatului. prin vestibulii faringieni i n faringe.
Tabelul 27-1
I nervaia principalilor much i ai deglutiiei
Nervi cranieni
Mu, chi
N ervul trigemen M
Muchii masticatori
Milohio idul
Tensorul vlului palatin
Corpul anterior al digastricului
N ervul facia (VII)
Muchiul facial
ng
~\~
~ M1~
St ilohioidul
Corpul posterior al digastricului
N ervul glosofaringian (IX )
Stilofaringianul
N ervul vag (X)
Ridictorul vlului palatin
Palatofaringianul
Salpingofaringianul
Muchii intrinseci ai laringelui
Cricofaringianul
Constrictorii faringelui
Nervul hipoglos (XII)
Muchii intrinseci ai limbii

H ioglosul
Geniohioidianul
Genioglosul
Stiloglosul
Tirohio idianul
FIGURA 27-5 Compararea anatomiei sugarului cu cea a adult ului: cavitatea

bucal i faringele sugarului
(A) i ale adultului (B). La sugar, epiglota i palatul

moale sunt n contact, iar osul hioid i laringele sunt ntr-o poziie relativ mai
nalt. Laringele coboar n timpul primilor ani de via, prin urmare epiglota i
palatul moale pierd contactul.
deglutiiei n faza inspiratorie a respiraiei i p1intr-o rat
respiratorie a-escut imediat dup deglutiie. 4 7AS, 1 2s O frecven crescut a penetrrii laringiene se observ la ad ulii
mai n vrst la deglutiii consecutive i ar putea fi considerat o variaie normal. 19
SECIUNEA 3
Fiziopatologia disfunciei de
deglutiie
Disfagia poate fi cauzat de o varietate larg de boli i afeciuni ce modific structura i/sau funeionarea cavitii
bucale, ale laringelui, faringelui sau ale esofagului. Deficitele structurale pot mima afeciuni funcionale, de aceea,
evaluarea diagnostic atent este necesar n toate cazurile. Disfagia este clasificat, de regul, n funcie de zona
anatomic afectat - i anume, disfagia bucal, faringi an
sau esofagian. Disfuncia cavitii bucale apare, de obicei,
asociat cu disfuncia faringian. Aceasta este denumit disfuncie orofaringian (chiar dac problema nu se limiteaz
doar la orofaringe). Indiferent de loc, este util s se verifice
dac o anumit deteriorare a deglutiiei afecteaz transportul alimentelor (pregtirea i propulsia bolusului), protecia cii respiratorii (prevenirea aspiraiei laringiene), sau
ambele, deoarece toate acestea afecteaz tratamentul. Aspiraia alimentelor poate aprea n deteriorri stmcturale sau
funcionale ale cavitii bucale, faringelui sau esofagului.
Este important s se recunoasc disfagia, deoarece poate
duce la deshidratare, malnutriie sau sechele respiratorii.
Disfuncia bucal sau faringian apare cel mai adesea
n accidente vasculare cerebrale sau afeciuni neurologice.
Poate fi cauzat i de deficiene stmcturale, cum ar fi dehiscene congenitale (palatoschizis) sau falduri, diverticuli,
ablaii chimrgicale, leziuni ale nervilor cranieni i fibroz
post-iradiere. Funcia bucal deteriorat poate altera consumul de alimente, buturi i deglutiia. Manevrarea solidelor
sau a lichidelor n gur ar putea deveni dificil; stabilirea
dac bolusul este pregtit pentru deglutiie ar putea fi perturbat; reinerea bolusului n cavitatea bucal ar putea fi
mpiedicat, ducnd la scurgeri printre buze ( anterior) sau
n faringe (posterior); propulsarea bolusului n faringe sau
iniierea deglutiiei ar putea fi afectat. Deficitele de masticaie pot mpiedica pregtirea bolusului pentru deglutiie,
fcnd ingestia de alimente solide d ificil. Acestea sunt, de
obicei, manifestri ale slbiciunii forei linguale sau ale lipsei de coordonare, ns i deteriorrile aferen ei senzitive
pot produce efecte similare, incluznd reinerea excesiv de
alimente n cavitatea bucal dup deglutiie.
Disfuncia faringelui poate produce deteriorarea iniie
rii deglutiiei, propulsia ineficient a bolusului i retenia
unei poriuni din bolus n faringe, dup iniierea deglutiiei. Incompetena palatofaringian reprezint inabilitatea de a nchide istmul palatofaringian prin ascensionarea
palatului moale i prin contracia pereVor faringel ui n
jurul su pentm a sigila nazofaringele. In incompetena
palatofaringian, bolusul ar putea fi direcionat greit ctre
cavitatea nazal (regurgitaie nazal). Atunci cnd retracia
bazei limbii este slbit, fora propulsiv faringian poate
fi insuficient, ducnd la retenia dup iniierea deglutiiei
a ntregului bolus sau a unei pri a acestuia n cavitile
faringiene. Efecte similare ar putea fi produse de slbiciu
nea musculaturii constrictoare faringiene. Dac epiglota
nu basculeaz n timpul deglutiiei, ar putea deveni o barier fizic, ducnd la retenia bolusului sau a unei pri a
acestuia n valecule, dup iniierea deglutiiei.
O alt cauz de retenie a alimentelor n faringe dup
deglutiie este reprezentat de deteriorarea mecanismului
de deschidere a SES. Acest lucru ar putea fi determinat de
rigiditatea crescut a SES, ca n cazul fibrozei sau inflamaiei, sau de incapacitatea de relaxare a muchiului ce determin nchiderea sfincterului (n primul rnd a mud1iulu i
cricofaringian). Deoarece deschiderea SES este un proces
activ, incapacitatea de deschidere poate fi cauzat de slbi
ciunea muchilor deschiztori ai sfincterului, n special a
musculaturii suprahioidiene anterioare. Aceasta nu este o
constatare izo l at. Lipsa de coordonare a deglutiiei poate
duce, de asemenea, la incapacitatea de deschidere a SES.
Deoarece SES este n mod normal nchis ntre deglutiii,
deschiderea sa este obligatorie pentru ca deglutiia s aib
loc. Aceasta nseamn c incapacitatea de relaxare i deschidere a SES poate produce obstrucia traseului alimentelor.
Protecia cii respiratorii reprezint o funcie crncial a
deglutiiei . ns mecanismele de protecie a cii respiratorii
nu sunt ntotdeauna eficiente. Ineficiena mecanismelor de
protecie laringian poate reflecta reducerea ascensionrii
laringelui, nchiderea in complet a vestibulului laringian
sau nchiderea inadecvat a corzilor vocale determinat de
slbiciune, paralizie sau de fixarea anatomic. n scopul reabilitrii disfagiei, penetraia laringian este definit ca trecerea unui material prin la1inge, dar nu prin corzile vocale.
Aspiraia este definit ca trecerea unui material prin corzile
vocale (Figura 27-6) . Penetraia laringian poate fi observat la indivizii normali. Aspira.ia unor cantiti microscopice apare la indivizii normali, dar aspiraia vizibil la
FIGURA 27-6 Imagini videofluorografice ale penetraiei laringiene (A, sgeato

subire) i aspi ra\iei (B. sgeato groas) la indivizi disfagiei ce nghit bariu li~hid.
CAPITOLUL 27
fluoroscopie sau endoscopie este patologic i este asociat

cu un risc crescut de pneumonie de aspiraie sau ol;>strucie
a cii respiratorii. 87 Rspunsul normal la aspiraie este un
puternic reflex de tuse sau hemaj. Sensibilitatea laringian
este adesea anormal, ns, la indivizii cu disfagie sever.36
Aspiraia silenioas, sau aspiraia n absena rspunsului
vizibil, a fost raportat la 25% pn la 30% din p acienii
recomandai pentru evaluarea disfagiei.36,72. 129 Efectele
aspiraiei sunl foarte va1iabile, unii indivizi Lolernd cantiti mici de aspirat rar un efect negativ aparent.37 Mai muli
factori determin efectul aspiraiei la un individ anume,
incluznd cantitatea aspiratului, profunzimea materialului
aspirat n calea respiratorie, proprietile fizice ale aspiratului (materialul acid fiind cel mai duntor plmnului)
i mecanismul de clearance pulmonar al individului. 105
Factorii de predicie ai riscului de pneumonie de aspiraie
includ diagnosticele de boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC) i de insuficien cardiac congestiv, prezena unui tub de alimentaie, statusul oro-dental, starea de
imobilizare Ia pat i prezena disfagiei.50,67,88
Disfagia poate rezulta dintr-o varietate larg de afeci
uni, 64; a se vedea Caseta 2 7-1 pentru o list parial. 11 O cauz
major de disfagie este reprezentat de accidentul vascular
cerebral. Disfagia este constatat la aproximativ jumtate
din indivizii cu un accident vascular cerebral recent.39.103,116
.\1ajoritatea se recupereaz n primele 2 sptmni, ns
disfagia poate fi sever i persistent . Leziunile u-unchiului
cerebral pot avea ca rezultat o disfagie extrem de sever,
dat fiind proximitatea fa de centrii principali ai deglutiiei . 27,ss.140 Ascensionarea redus a lalingelui, deschiderea
CASETA27-l
Cauze selectate de disfagie bucal i

Afeciune neurologic i
faringian
accident vascular cerebral
Infarct cerebral
Infarct de trunchi cerebral
Hemoragie i ntracranian
Roala Parkinson
Scleroz multipl
Boala de neuron motor

Poliomiel it
Miastenia gravis
Demen
Leziuni structurale
Tiromegalie
Hiperostoz cervical
Diafragme membranoase congenitale

Diverticul Zenker
Ingestia de materiale caustice
Neoplasm
Edem dup fuziunea cervical anterioar
Afeciuni
psihiatrice
Disfagia psihogen
Boli de esut conjunctiv
Polimiozita
Distrofia muscular
Cauze iatrogene
Rezeqii chimrgicale
Fibroza de iradiere
Medicamente
insuficient
Reabil itarea pacieni lor cu afeciuni ale deglutiiei
a SES, sl biciunea corzilor vocale i slbiciunea

musculaturii orofalingiene sunt frecvente la paciaccident vascular cerebral. Leziunile cerebrale pot
avea ca urmare pierderea coordon1ii deglutiiei, asociat
cu deteriorarea mecanismului de propulsie orofaringian
a bolusului i deteriorarea mecanismului de protecie a cii
respirat01ii. Disfuneia deglutiiei este mai sever n leziunile cerebrale bilaterale, deoarece exist o reprezentare cortical bilateral a funciei deglutiiei. Pe de alt parte, nucleii
motori ai trunchiului cerebral ine1veaz doar musculatura
ipsilatera l , prin urmare, leziunile nervilor cranieni sau ale
nucleilor lor pot duce la disfuncie senz01ial unilate ral sau
la disfuncia neuronului motor periferic.3
n afeciuni l e neurovegetative, disfagia poate fi primul
simptom.5 Disfagia n etapa buca l este comun n boala
Parkinson, fiind caracterizat prin tremor lingual i comportamente de pompare a limbii, care afecteaz transportul bucal al alimentelor. 74 Boala Alzheimer poate avea
ca rezultat agnozia pentru alimente n cavitatea bucal,
caracterizat prin retenia bucal i lipsa de coordonare a
degluliiei. n sindromul de neuron motor, degenerarea
progresiv a neuronilor motori din creier i mduva spin
lii duce Ia sl biciunea muchilor masticaiei, ai respiraiei
i ai d eglutiiei . Bolile musculare inflamatorii, printre care
dermatomiozita i polimiozita, afecteaz, de regul, mu
chii striai, ducnd la slbiciunea faringelui. Scleroza sistemic progresiv, pe de alt parte, afecteaz muchii netezi.
Produce, de obicei, disfunqie esofagian, ce include reducerea peristalticii, di lataia esofagului infelior i boala de
reflux gastroesofagian (BRGE).
Tumorile cavitii bucale, faringelui i laringelui pot fi
tratate prin excizii chirurgicale, ablaie de structuri anatomice, chimioterapie i/sau radioterapie. Disfagia apare ca
urmare a pierderii sau a disfunqiei tisulare. Neoplaziile
cavitii bucale necesit, adesea, glosectomie i mandibulectomie parial sau total, ceea ce poate limita funcia
l ingual i mandibular n formarea i propulsia bolusului,
crescnd semnificativ riscul de aspiraie. Excizia tumorilor
faringiene poate necesita rezeqia structurilor critice pentru
deglutiie, inclusiv a arcadelor orofaringiene, osului hioid,
epiglotei i a constrictorilor faringelui. Protecia ineficient
a laringelui i transportul faringian deficitar sunt frecvente.
Laringectomia supraglotic, o practic chirurgical des
ntlnit n neoplazii, menajeaz chirurgical corzile vocale,
dar elimin epiglota, vestibulul laringian i ligamentele
vestibulare bilaterale. Fr aceste mecanisme laringiene
de protecie, indivizii au un risc crescut de aspiraie. Problemele legate de transportul faringian sunt des ntlnite.
Laringectomia total separ calea respiratorie de faringe
prin intermediul unei traheostomii permanente. Dei nu
exist niciun risc de aspiraie, problemele legate de transportul faringian ce apar din cauza slbiciunii, aderenelor
i disfunciei cricofaringiene sunt, de asemenea, obinuite.
Radioterapia poate determina fibroza cavitii bucale,
a faringelui i a laringelui imediat dup iradiere sau, n
unele cazuri, la civa ani dup aceasta. Xerostomia i edemul sunt obinuite atunci cnd glandele salivare intr n
cmpul de iradiere, mpiedicnd formarea bolusului i
sincronizarea transportului bucal i faringian. Modific
rile salivare sunt adesea permanente. Fibroza poate duce
la iniierea ntrziat a deglutiiei, scderea transportului
faringian i proteci a laringian ineficient. 62
sever a
enii cu
SECIUNEA
Aspecte cli nice frecvent ntlnite
Tabelul 27-2 Disfagia indus de medicamente

Medicaie
Efect asupra deglutiiei

orofaringiene
Sedative ale sistemului

nervos central
Sedarea funqiei trunchiului cerebral i a

controlului deglutiiei
Blocani
Slbiciunea
neuromusculari
musculaturii orofaringiene i
a tusei
Antagoniti ai dopaminei
Reacii extrapiramidale (distonie, diski-
Medicamente anticolinergice
Modificri salivare, peristaltic esofagian
nezie)
deteriorat
Anestezia
FtGURA 27 -7 Imagine videofluorografic a unui osteofit anterior C6-C7 parial obstruct iv. mpinge coloana de bariu, ngustnd lumenul cu mai mult de 50%.
Anomaliile structurale, fie c sunt congenitale, fie dobndite, pol deteriora funcia deglutiiei. Malformaiile congenitale, cum ar fi cheilopalatoschizisul, determin adesea un
control labial inadecvat penlru supt i controlul bolusului
sau insuficien palatofaringian asociat cu regurgitare
nazal . Disfagia produs poale duce la ma l nutrii e, necesitnd reparaia chirurgical a malformaiei n timpul copilriei. Nutriia prin tub nazogastric poate fi folosit pentru
alimentaia i hidratarea pe termen scurt n cazurile severe
n ateptarea actului chirurgical.
Anomaliile structurale pot deteriora transportul faringian
i protecia cilor respiratorii. Osteofitele cervicale sunt frecvente la vrstnici i pot protruza n faringe (Figura 27-7).25
Acest lucru poale fi observat i n cazul edemului sau hematomului, rezultate dup fuziunea cervical anterioar.
Diafragmele membranoase i slricturile pot obstruciona
traseul alimentelor. Diverticulii se pot forma de-a lungul
pereilor faringelui sau esofagului. Diverticulul Zenker este
un diverticul de pulsiune al hipofaringelui. Gura sa este
localizat chiar deasupra muchiului cricofaringian, dar
corpul i fundul su se pot extinde mult inferior. Alimentele
sau lichidele se acumuleaz n diverticul i pot fi regurgitate
ctre cavitatea bucal sau pot fi antrenate n aspiraie.
Disfuncia esofagian este frecvent i este adesea asimptomatic. Membranele, inelele sau stricturile esofagului pot
obstruqiona lumenul i pot necesita dilataie . Afeq iunile
motorii esofagiene includ afeciuni fie de hiperactivitate
(de exemplu, spasmul esofagian), fie de hipoactivitate ( de
exemplu, slbiciunea) ale musculaturii esofagiene. Oricare
dintre acestea dou poate duce la peristaltic ineficient,
cu retenia materialului n esofag dup deglutiie. Retenia poate duce la regurgitarea materialului din esofag n
faringe, cu aspiraia matelialului regurgitat.
BRGE poate afecta deglutiia indirect. n BRGE, sfincterul
esofagian inferior are un tonus insuficient, fcndu-l astfel
ineficient n prevenirea pasajului retrograd al coninutului
gastric prin sfincterul esofagian inferior n esofag. Deoarece
epiteliul esofagian nu este rezistent la aciditate (aa cum
este epiteliul gastric), refluxul unui coninut gastric extrem
de acid poate duce la inflamaie (esofagit) sau cicatrizare
(stri ctur) a esofagului . Acest lucrn poate duce la durere sau
la simptome obstructive. n cazulile severe, acest coninut
refluat poate urca n esofag i apoi n faringe, trecnd prin
SES. Individul ce sufer de BRGE sever este cu att mai
Suprimarea reflexului laringian de tuse
vulnerabil n timpul nopii, atunci cnd reflexele de proteci e sunt mai puin eficiente. n aceste condiii, materialul
refluat poate fi aspirat, ducnd la inflamaia sau cicatrizarea acestor structuri respiratorii vitale. Dei BRGE nu reprezint o afeciune de deglutiie n sine, poate fi o cauz care
st la baza disfagiei sau a pneumoniei de aspiraie.
Disfagia este adesea iatrogen . Cteva medicamente
pot provoca disfagie prin sedare, slbirea musculaturii
faringiene sau esofagiene, afeqiuni motori i, pierderea
senzitiv sau deteriorarea mecanismului salivaiei (Tabelul 27-2). 128, 135 Disfagia postchirurgical este o complicaie obinuit a spondilozei cervicale anterioare i apare
la aproximativ jumtate din pacieni. 13 1 Mecanismul este
incert, ns ar putea fi legat de lezarea muchilor constrictori ai faringelui sau de inervaia acestora. Majoritatea pacienilor i revin n primele 2 luni. Disfagia ar putea fi, de
asemenea, o complicaie a endarteriectomiei carotidiene
sau a interveniei chirurgicale pentrn neoplaziile esofagului sau de la nivelul capului i gtului.6
Funcia respiratorie compromis sau al terat poate
crete riscul de disfagie. Boala pulmonar obstrnctiv cronic altereaz coordonarea respiraiei i deglutiiei . 98, 125
Agravarea poate duce la aspiraie. Intubaia endotraheal i
dependena de ventilator pot duce la scderea sensibilitii
laringiene, acumulare de secreii n faringe i laringe, deteriorarea iniierii deglutiiei i aspiraie . 1 4 2 Prezena unui tub
de traheostomie modific aerodinamica faringian normal, eliminnd presiunea subglotic pozitiv asociat n
mod normal cu degl utiia i inhibnd reflexele laringiene
de protecie . Un balon umflat nu elimin n totalitate aspiraia, 40,63 deoarece secreiile se pot scurge n continuare pe
lng balon n uahee. Un tub de traheostomie fr balon
este adesea mai bine tolerat. O valv de traheostomie unidirecional, pentru fonaie, mpiedic trecerea fluxului de
aer expirat prin tubul de traheostomie, fumiznd flux expirator prin laringe i calea respiratorie superioar, restabilind
presiunea subglotic pozitiv (Figura 27-8). Utilizarea unei
valve unidirecionale poate mbunti sigurana deglutiiei
prin reducerea penetraiei laringiene i a aspiraiei. 40
O serie de afeciuni pot s mimeze disfagia. BRGE asociat cu pirozis i durere retrosternal este adesea nsoit
de acuze de disfagie. 85 Durerea toracic ce apare n disfagie
trebuie difereniat de boala cardiac. Afeqiunil e esofagiene pot aprea la pn la 50% dintre indivizii ce se plng
de durere toracic . 84 Senzaia de globus (senzaia de nod
n gt" n absena unei retenii alimentare) poate fi produs de leziuni esofagiene distale sau de hernie hiatal~.41
CAPITOLUL 27
Reabilitarea pacienilor cu afeciuni ale deglutiiei
CASETA 27-2
~~-
~~
Simptome ale disfagiei orofaringiene
FIGURA 27-8 Desen al tubului de traheosto mie cu valv pentru fonaie. Valva
:,ermite fluxul inspirator (A ), dar mpied ic trecerea fluxului de aer expirator
::ri'l tubul de t raheostomie, furniznd flux expirator (8 ) prin laringe i restabilind
::resiunea subglotic. pozitiv.
Evidente
Tusea
neca rea/sufocarea
Deglutiia nsoit de durere
Hemajul
Senzaia de bolus blocat n gt
Regurgitaia nazal
Dificultatea la masticaie
Subtile
Dispnee
Schimbarea calitii vocale
Alimentatia ncetinit
Schimbri ale obiceiurilor alimentare
Dificulti n managementul salivei
Istoricul medical
Disfagia prezint o varietate de simptome (Caseta 27-2). O

e\'aluare clinic amnunit, care s includ istoricul medical, examenul clinic i evaluarea deglutiiei, este necesar
pentru un diagnostic precis i un plan de reabilitare. Istoricul medical conine informaii cu privire la status ul curent al
deglutiiei i al nutriiei individului, i include o descriere a
aruzelor corelate cu deglutiia. Este foarte important obi
nerea simptomelor subiective de tuse, necare sau durere
asociate cu deglutiia; a informaii lor despre schimbri ale
obiceiurilor alimentare; despre scderea ponderal; despre
senzaia de blocare a alimentelor la nivelul gtului sau al
toracelui; sau despre simptomele de BRGE (pirozis i reflux
de lichid acru sau amar) . Localizarea simptomelor (la nivel
cervical sau la nivel toracic) nu reprezint ntotdeauna un
iactor determinant de ncredere al localizrii patologiei
sau disfunciei. Simptomele de disfagie toracic sunt foarte
sugestive pentru disfuncia esofagian, dar simptomele
de disfagie cervical pot fi cauzate fie de afeciuni faringi ene, fie de cele esofagiene. Informaiile despre evalurile
si rezultatele ante1ioare legate de deglutiie, antecedentele
heredocolaterale privind afeciunile genetice, istoricul neurologic i chirurgical al pacientului, radioterapie i afeciuni
respiratorii sunt importante n diagnosticare. Medicamenrele curente i anterioare sunt consemnate, deoarece unele
medicamente pot slbi muchii sau pot exacerba afeciunile
preexistente. Istoricul social este important n evaluarea
reabilitrii disfagiei. Impactul fizic i psihologic al disfagiei
asupra vieii familiale, sociale i profesionale a individului
poate modela deciziile legate de management (de exemplu, nutriia enteric versus diete alternative).
Examenul clin ic
Un examen clinic general, cu examinarea tuturor marilor

sisteme ale organismului, este esenial pentru o evaluare
complet a disfagiei. Se va nota starea general a pacientului, inclusiv postura corpului i statusul respirator. Deoarece exist o rat crescut de disfunqie cognitiv la pacienii
cu afeciuni ale aportului alimentar i ale deglutiiei, cognitia i fun cia de comunicare ar trebui s fie evaluate. 89
Examinarea mecanismului bucal implic identificarea
anomaliilor structurale n regiunea capului i gtului, cum
ar fi prezena curburilor sau a formaiunilor anormale ale
coloanei vertebrale. Se va realiza palparea gtului, inclusiv

a osului hioid i a cartilajelor tiroidian i cricoidian, pentru
anomalii structurale. Se va inspecta cavitatea bucal pentru
anomalii structurale, adecvaia dentiiei, leziuni la nivelul
cavitii bucale i managementul salivar. Pattem-urile respiratorii i funcia fonatorie sunt verificate pentru semne
de incompeten structural sau funcional. Se va efectua
un examen neurologic, inclusiv o evaluare detaliat a nervilor cranieni. Reflexul de mioz, micrile extraoculare i
cmpurile vizuale sunt testate. Auzul ar trebui s fie prezent
bilateral. Se evalueaz sensibi.litatea facial, se palpeaz
muchii maseteri i se observ muchii care contribuie la
mimica facial. Se evalueaz fora lingual i amplitudinea
de micare n micrile izolate i n sarcinile legate de coordonarea vorbirii. Se inspecteaz palatul moale i peretele
posterior al faringelui pentru sensibilitate i pentru simetrie n repaus i n micare, punnd pacientul s foneze i
indicnd un reflex faringian. Faringele i palatul moale ar
trebui s se contracte simetric, odat cu reflexul faringian.
Prezena sau absena unui reflex faringian, ns, nu ar trebui s fie considerat ca fiind un indicator al siguranei
deglutiiei. Acest lucru este argumentat de faptul c indivizii normali ar putea s nu aib reflex faringian, iar indivizii
cu disfagie sever pot avea un reflex faringian normaJ. 70
Evaluarea deglutii e i la patul pacientului
Evaluarea deglutiiei la patul pacientului (bedside evaluation, BSE) reprezint un pas important al evalurii clinice.
BSE include observarea fenomenului de nghiit n sec"
(N.B. deglutiia n absena bolusului alimentar), precum
i ncercri de deglutiie pentru solide i lichide, precum
i ncercri de modificri comportamentale i alimentare. ncercrile de deglutiie a lichidelor ncep cu o mic
nghiitur de ap. Dac este tolerat, sunt supravegheate
nghiituri mai mari i alimente de consisten solid. Frecvent citatul "test al apei" implic aportul continuu al unei
cantiti determinate de ap, monitoriznd simptomele
de aspiraie sau de penetraie, incluznd tusea, dispneea i
hemajul. 22, 14 1.1 47 Dei acest test poate fi folositor n screening-ul disfagiei, nu poate detecta aspiraia silenioas i nu
poate evalua deglutiia alimentelor mai consistente. i mai
important, acest test nu dezvluie mecanismele disfagiei.
SECIUNEA
Pe parcursul evalurii etapei bucale, se obse1v nchiderea

a buzelor, masticaia rotatorie i prezena reziduului
bucal, precum i durata etapei bucale. Semnele faringiene de
disfagie includ debutul tardiv al deglutiiei, tuse sau hemaj
dup deglutiii, calitate vocal umed" sau dispnee dup
seriile de ncercri de deglutiie. Aspiraia silenioas ridic
o problem serioas n evalurile clinice, deoarece nu exist
semne clinice specifice.7 7 Rolul clinicianului devine unul de
detectare a factorilor de risc pentru aspiraie. Acetia includ un
sistem respirator compromis; un mecanism de proteeie ineficient, demonstrat de deteriorarea micrilor corzilor vocale
i de tusea slab; i un status cognitiv redus (asociat mai ales
cu medicamente sedative, care pot scdea controlul motor).
Msurtorile suplimentare ale deglutiiei contribuie la
imaginea clinic global. Palparea osului hioid i a laringelui n timpul ncercrilor de deglutiie i permite examinatorului s evalueze sincronizarea deglutiiei i prezena
ascensionrii laringelui ( dei aceast examinare nu este de
ncredere n evaluarea cantitativ a ascensionrii laringelui)
(Figura 27-9). Auscultaia cervical i permite clinicianului
s ausculte sunetele deglutiiei". Plasnd stetoscopul n
zona anterioar a gtului, examinatorul poate auzi caracteristicile respiraiei nainte i dup deglutiie, sincronizarea deglutiiei n raport cu faza respiraiei i coordonarea
deglutiiei. Cu toate acestea, lipsete o clasificare clar a
sunetelor i a semnificaiei acestora. 75136 O scdere a nivelului saturaiei de oxigen se consider a fi un indicator al
aspiraiei, dar aceast afomaie a fost contestat _11. 13o
BSE se bazeaz pe informaii indirecte pentru a aprecia
sigurana deglutiiei. Aprecielile legate de faptul c evenimentele bucale sunt anormale sau c etapa faringian
a deglutiiei este anormal sunt, n general, de ncredere,
dar prezena sau absena aspiraiei nu poate fi determinat sigur la patul bolnavului. 71 .7'>, 141 Cei mai buni factoli
de predieie ai aspiraiei se pare c sunt o tuse puternic
dup deglutiie i estimarea global, clin partea clinicianului, a probabilitii de aspiraie. 83/> 4 Avnd n vedere lipsa
de ncredere dat de BSE, luat individual, la identificarea
aspiraiei, examinarea realizat cu ajutorul instrumentelor
este esenial n evaluarea indivizilor cu disfagie.
etan
Videofluorografia
Studiul videofluorografic al deglutiiei (videofluorographic

swallow study, VFSS) reprezint criteriul standard n diagnosticarea disfagiei i n managementul acesteia. Aceast
procedur este efectuat i interpretat n comun cu specialistul n deficiene de vorbire i deglutiie i cu medicul (medirnl de medicin fizic sau radiologul). n timpul
VFSS, pacientul ingereaz alimente solide i lichide radioopace, fiind observate i evaluate etapele bucal, faringian
i esofagian ale fiziologiei deglutiiei.
Ecl1ipamentul include un dispozitiv standard de fluoroscopie, un scaun special ce i permite pacientului s stea n
poziia ezut sau s fie nclinat n funcie de necesiti, un
aparat video sau un aparat de nregistrare DVD ce are posibilitatea dernlrii cu ncetinitorul i stop-cadrn, un cronometru
video (pentru a introduce timpul real al fiecrni cadru) i un
microfon (pentru a documenta activi tile) (Figura 27-10).
Utilizarea unui protocol standardizat pentru VFSS
mbuntete exactitatea i utilitatea clinic a examinrii
(Caseta 27-3) . Obinerea imaginii att din proieqii laterale,
Mandibul
Os hioid
Cartilaj tiroid
Cartilaj cricoid
FIGURA 27-9 Palparea laringelui n timpul deglutiiei. Degetul mijlociu atinge

osul hioid. Degetul al patrulea atinge vrful cartilajului ti roidian. Degetul al cincilea atinge anul cricotiroidian.
CASETA 27-3
Protocolul studiului videofluorografi.c al
deglutiiei83
Proiecie lateral,
pacientul st n poziia vertical

d e confort
O prob de fonaie (,,a, o, dou, nou"), pentru a vizualiza
obi nuit,
rnicarea vlului
Comandarea degluliiei: 5 ml de lichid de consisten

sczut dintr-o lingur
Ingestia lichidului de consisten sczut. dinlr-o can
(pacientul controleaz viteza i volumul)
Comandarea deglutiiei: 5 ml de lichid de consistena nectarului dinlr-o lingur
Ingestia lichidului de consistena n ectarnlui dintr-o can
(pacientul controleaz viteza i volumul)
Ingestia unei lingurie de budinc dintr-o lingur
Ingestia unei lingurie dintr-un aliment de consisten moale
( de exemplu, Sandwich cu came de pui) dintr-o lingur
Ingestia unui biscuite ( de exemplu, jumtate dintr-un
Lorna Doone)
Tehnici compensatorii, dup caz
Alte consistene ale alimentelor, dup cum este indicat
Proiecie anteroposterioar, n poziie vertic.al (gtul
uor extins dac este p ermis)
Fonaia sunetului i" (ca n copii") de cteva ori succesiv, pentru a vizualiza corzile vocale i micarea cartilajelor aritenoide
Comandarea deglutiiei: lichid de consisten sc.-\zut sau
de consistena nectarului, 5 sau 10 ml
Tehnici compensatorii sau alte alimente, dup caz
Degl utiii adiionale, dup nevoie, pentrn vizualizarea
esofagului
ct i anteroposterioare este esenial pentru a evita pierderea din vedere a unor anomalii structurale sau funcionale
majore. Imaginile obinute doar din proiecie lateral sunt
inadecvate, deoarece funcia i stmctura de pe panea dreapt
i stng pot diferi i se pot suprapune n proieqie later~.
CAPITOLUL 27
Reabilitarea pacienilor cu afeqiuni ale deglutiiei
FIGURA 27-1 O Poziia de aezare pentru un studiu videofluorografic al deglutiiei n proieeie lateral (A) i proiecie postero-anterioar (B).
CASETA 27-4
Avantajele i dezavantajele evalurii fibroscopice a

deglutiiei
Avantaje
Nu exist expunere la radi aii
Portabilitatea echipamentului
Vizualizarea direct a micrii corzilor vocale
Vizualizarea direct a anatomiei
Sensibilitate n evidenierea aspiraei
Sensibilitate n evidenierea reteniei n faringe dup
degluli~ie
Dezavantaje
Nu se poate vizualiza cavi Lalea bucal sau esofagul
Nu se poate vizualiza etapa faringian a deglutiiei
n general, nu se poate vizualiza mecanismul disfunciei
VFSS are dou scopuri principale:

1. s identifice anomaliile structurale i funqionale asoci-
ate cu deglut iia

2. s identifice circumstanele n care se obine o deglutiie
sigur i eficient
VFSS nu este un instrument utilizat numai pentru a determina dac pacientul aspir. 1 04 VFSS nu este o examinare
d e tipul admis-respins"; este, n schimb, un instnunent
ce va fi utilizat mpreun cu datele clinice n vederea dezvoltrii unui program de reabilitare. Examinarea nu se
ncheie atunci cnd pacientul aspir. Un VFSS amnunit
include teste cu alimente de consistene diferite i tehnici
compensatorii potrivite pentru mbuntirea eficienei
i siguranei deglutiiei (a se vedea Caseta 27-3). Rezultatele studiului sunt utilizate n scopul dezvoltrii unui plan
pentru o diet adecvat, exerciii terapeutice i compensatorii i pentru studii diagnostice suplimentare, n funeie
de necesiti . n cazmi ntmp ltoare, ar putea fi necesar
intrernperea prematur a examinrii n interesul siguranei
pacientului. Palmer et al.> 09 au dezvoltat criterii specifice
de abatere de la protocolul VFSS standard n interesul siguranei pacientului. Arvedson i Lefton-Greif2 au fcut acelai lucru n cazul VFSS efectuat la copii.
Videofluoroscopia reprezint alegerea optim de evaluare instrumental, deoarece permite observarea etapelor
bucal, faringian i esofagian ale deglu tiiei. Limitril e
VFSS sunt corelate cu expunerea la radiaii. Doza de radiaie este, totui, destul de sczut i rareori reprezint un
factor limitator la examinarea adulilor. 1 3 146 Protocoalele
VFSS pediatrice sunt concepute cu scopul de a limila i mai
mult expunerea la radiaii. 2
Evaluarea prin fibroendoscopie a
deglutiiei
Evaluarea prin fibroendoscopie a deglutiiei (fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing, FEES) este o procedur instrumental de evaluare a deglutiiei n cadrnl
creia un laringoscop flexibil strbate transnazal ctre
faringe pentru a urmri evenimentele petrecute n timpul
deglutiiei (Figura 27-1 1 ). 66 Dei VFSS este considerat procedura instnunental de elecie n evaluarea disfagiei orofaringiene, FEES poate furniza informai i valoroase. FEES
este deosebit de util n evaluarea anatomiei faringelui i
laringelui i n evaluarea funcionrii corzilor vocale. 60,66
Este, de asemenea, extrem de sensibil n detectarea aspiraiei.72 Indivizii cu l im i tri fizice ce nu pot beneficia de
efectuarea fluoroscopiei pot beneficia de FEES. FEES poate
fi benefic i n cazul unor evalu1i de durat mai lung,
deoarece nu exist expunere la radiaii X. FEES are limitri
semnificative:
Nu permite vizualizarea etapelor bucal i esofagian
ale deglutiiei.
Nu arat evenimentele critice ale deglutiiei faringiene,
inclusiv deschiderea SES, elevarea laringelui sau contracia faringelui (Caseta 2 7-4).
Echipamentul standard pentru FEES include un laringoscop flexibil, o surs de lumin separat i o cam er
video cu cip pentm vizualizare i nregistrare. O anestezie
local sau un vasoconstrictor nazal ar putea face FEES mai
SECI UNEA
A specte clinice frecvent ntlnite
pp
PM
B
FIGURA 27,11 O imagine endoscopic fibrotic a faringelui (A ) i un desen ( B) ale unui subiect tnr sntos. A, cartilaje aritenoide; BL, baza limbii; CV. corzi
vocale; E, epiglota; PM, palatul moale; PP. perete posterior al faringelui; SES, sfincter esofagian superior; SP, sinus piriform: Tr. trahee; V. valecul.
confortabil.
Alimentele solide i lichide de difelite consissunt colorate cu colorant albastru sau verde pentm a
maximiza vizibilitatea.
Tratamentul disfagiei
tene
Esofagoscopia
Endoscopia este util n vizualizarea anatomiei, dar nu

evideniaz direct funcionarea esofagian. Modificrile
morfologice de la nivelul mucoasei, cum ar fi tumorile
i esofagitele, pot fi observate i pot fi fcute biopsii sub
ghidaj endoscopic direct. Afeciunile funcionale sunt mai
bine evaluate prin studii radiologice sau manometrice.
Manometria
Manometria msoar presiunile pe calea digestiv. Repreun instrument bine stabilit de evaluare a afeciunilor
motorii ale esofagului. 12 Manometria faringian s-a dovedit a fi extrem de folositoare n cercetarea dinamicii faringiene, dar este provocatoare din punct de vedere tehnic i
rareori utilizat n context clinic. 78 Videofluoroscopia concomitent asigur o plasare precis a senzorilor de presi une i o interpretare exact a scl1imbrilor de presiune. 10 2
zint
Electromiografia
Electromiografia (EMG) are dou aplicaii plincipale corelate cu deglutiia:

1. EMG este util n evaluarea diagnostic, deoarece disfagia poate fi cauzat de afeciuni ale unitilor motorii. 114
2. EMG poate fi utilizat n biofeedbacl< ca un ajutor n
terapia disfagiei.
EMG-ul muchilor faringelui i laringelui reprezint o
metod sigur de detectare a disfunciilor de neuron motor
periferic. 108 EMG nu reprezint un test suficient pentru a
demonstra fiziologia deglutiiei, i ar trebui folosit doar
ca adjuvant n cadrul altor evaluri instrumentale.
Tratamentul disfagiei se bazeaz pe cinci p1incipii:

1. ameliorarea procesului patologic subiacent ( de exemplu, cu corticosteroizi n polimiozit)
2.
prevenia complicaiilor
3. ameliorarea deglutiiei prin terapie

compensli n scopul mbuntirii siguranei deglutiiei i a eficienei acesteia
5. modificri ale mediului
Acestea nu se aplic neaprat ntr-o secven temporal i
4.
este adesea necesar s se acioneze cu toate cele cinci abordri

n acel ai timp. Tratamentul precoce al disfagiei s-a dovedit
c reduce riscul ca pacientul s fac pneumonie de aspiraie, c reduce complicaiile medicale legate de malnutriie
i deshidratare i c reduce durata de spitalizare.30.11 7 Tratamentul disfagiei, precum i evaluarea acesteia, este efectuat
cel mai bine de ctre o echip interdisciplinar, ce include
un specialist n deficiene de vorbire i deglutiie, un medic
de medicin fizic, un terapeut ocupaional, o asistent, un
nutriionist, un psiholog i alte subspecialiti, n funcie de
necesiti . Reabilitarea deglutiiei nu este conceput pentru a aborda numai simptomele disfagiei. Tratamentul este
condus de ctre nelegerea cuprinztoare a fiziologjei care
st la baza problemelor deglutiiei.5 2 La fel de important
este ameliorarea barierelor ce scad abilitatea individului de a
participa la i de a se bucura de plcerile aportului alimentar
bucal. Imbuntirile fiziologice minore ale deglutiiei, ce nu
duc la o cretere a calitii vieii, rateaz adevratul obiectiv
al reabilitlii. 8 53 Reabilitarea deglutiiei poate include exerciii de antrenament, strategii compensatorii, management
chirurgical i management farmacologk. O component
esenial a reabilitlii disfagiei o reprezint meninerea unei
alimentaii i a unei hidratri adecvate, precum i o igien
bucal bun. Deoarece tratamentul disfagiei la copii este
destul de diferit de cel al adulilor i este dincolo de sfera
de aplicare a acestui capitol, se vor discuta doar tehq icile
CAPITOLUL 27
de reabilitare destinate adulilor. Cititorul este ncurajat s

citeasc i alte resurse excelente, pentru mai multe informaii legate de reabilitarea disfagiei n pediatrie.73,138
Exerciii
de antrenament n reabilitarea
d eglutiiei
Rolul exerciiilor n tratarea disfagiei orofaringiene are o

istorie contrariant . Aplicarea fiziologiei exerciiului musrulaturii implicate n deglutiie necesit nelegerea principiilor antrenamentului de for muscular i a tipului de
fib re musculare implicate.815 Clinicienii ar trebui s fie
ateni la diagnosticul diferenial al tipului de probleme
neuromusculare prezente la pacienii cu disfagie. Slbi
ciunea (reducerea forei) trebuie difereniat de tonusul
modificat (rezistena la ntinderea pasiv). Absena fusurilor musculare la o parte din musculatura bucal ar putea
sugera abordri terapeutice diferite. De exemplu, tonusul
crescut sau sczut la nivelul buzelor sau al limbii este foane
probabil s nu beneficieze de tratament precum tapotaju!,
ntinderea rapid i lent, mobilizri pasive, crioterapie
sau vibraie, deoarece reflexele de ntindere i pattem-mile
de fus muscular care ar rspunde la aceste tehnici sunt
absente la nivelul acestor structuri.15 Muchii adductori ai
mandibulei ar putea, totui, s rspund la aceste tipuri de
rratament. 15 Dac se observ slbiciune muscular, antrenamentul de for ar putea fi benefic.
Unul dintre elementele principale ale antrenamentului
de for implic creterea intensitii travaliului muscular.8
Imensitatea trebuie s fie suficient pentm a provoca un rs
puns adaptativ n muchi. Acest lucru poate fi obinut prin
creterea rezistenei la ncrcare, a nummlui de repetiii i
a duratei ncrcrii. Alte componente ale antrenamentului
forei includ specificitatea i transferana . Specificitatea se
refer la ct de fidel se apropie sarcina efectuat de comportamentul dorit. Cu alte cuvinte, dac se dorete mbuntirea abilitilor de deglutiie, atunci sarcina repetat ar
rrebui s mimeze componamentele de deglutiie normale
ct mai mult posibil. Transferana se refer la ct de bine un
exerciiu ce nu presupune deglutiie ar putea genera mbuntirea abilitilor de deglutiie i sigurana acesteia. Este
foa ne important s se rein c muli dintre aceiai muchi
util iza i n alimentaie i deglutiie sunt folosii i n fonatie i respiraie. Multiplele funcii ale acestor muchi presupun o foarte bun coordonare i eficacitate ntre sistemele
respirator, fonator i de deglutiie. Datorit mbunti1ii
pattern-urilor de activare neuromuscular i a percepiei
somato-senzoriale, transferana pentru mbuntirea abilitilor de deglutiie i a siguranei poate fi obinut prin
antrenamentul ncruciat n alt sistem. s
O mulime de tehnici de reabilitare a deglutiiei ce
implic exerciiul fizic sunt utilizate, n mod obinuit, n
practica clinic (Tabelul 27-3). Exemple de exerciii de antrenament ce integreaz intensiti crescute ale rezistenei sunt
reprezentate de exerciiul izometric lingual, antrenamentul
de for al musculaturii expiratorii (AFME), deglutiia cu
efort, manevra Mendelso~n, manevra Masako i e..xerciiul
Shaker (Figura 27-12) . * In ceea ce privete specificitatea,
cteva din aceste tehnici nu implic o deglutiie i um1eaz
a fi realizate fr un bolus. Principiul transferanei, ns, ar
Referinele sun t 14, 34, 58, 68,
i 19, 124, 133.
putea explica mbuntirea fiziologiei deglutiiei observat

practicarea exerciiilor de izolare a muchilor, cum ar
fi tratamentul vocal Lee Silverman, antrenamentul izometric al forei linguale, exerciiul Shaker sau antrenamentul
de for al musculaturii expiratorii.8 Cercetarea curent analizeaz eficacitatea acestor exerciii, innd cont de principiile antrenamentului de for. Pn acum, rezultatele sunt
ncurajatoare, dei capacitatea de a cuantifica ncrcarea cu
rezisten pe durata tratamentului este dificil pentru cteva
dintre aceste protocoale de exerciii. Se sper ca, n viitor,
cercetarea s arate cum poate fi conceput cel mai bine un
program de exerciii orientat pe anomalii fiziologice specifice. Pn atunci, clinicienii ar trebui s se bazeze pe cele
mai bune dovezi actuale atunci cnd se concepe un program de exerciii individualizat, al crui scop este ameliorarea problemelor fiziologice specifice observate.
Utilizarea stimulrii electrice neuromusculare n tratarea disfagiei orofaringiene a fost susinut de unii clinicieni
n ultimii civa ani i a strnit un mare imeres. 33 Pe durata
unei edine tipice de tratament, electrozii de suprafa
sunt fixai cu o band pe tegumentul ce acoper muchii
mentonier i subhioidian ce1vical anterior. Cu ajutorul
unui dispozitiv comercial specific pentru terapia disfagiei,
stimularea electric pulsatil cu impulsuri este produs
ntr-o manier controlat, structurat (59 de secunde de
stimulare, 1 secund pauz timp de 60 de minute zilnic).
Aplicarea stimulrii electrice n vederea mbuntirii
funciei musculare nu este nou n medicina de reabilitare i
este plauzibil n teorie din punct de vedere biologic pemru
tratamentul disfagiei. Totui, dovezile solide ale eficacitii ei
n tratamentul disfagiei nu au fost nc demonstrate. Singurul raport publicat a utilizat instrumente de evaluare nestandardizate, cu validitate incert,'i i cu un design de cercetare
inadecvat controlat.33 Aa cum a fost descris n dou recenzii
cuprinztoare pe acest subiect, medicii ncep s neleag mai
bine cum ar putea funciona - sau nu - aceast nou terapie
pentru pacienii lor.51 134 Din cauza posibilului efect vtm
tor asupra deglutiiei i din cauza cunotinelor curente inadecvate ale autorilor n ceea ce privete utilizarea sa ca tehnic
de reabilitare, acetia nu recomand, totui, utilizarea stimulrii electrice neuromusculare la pacieni n acest moment..
dup
FIGURA 27-12 Exerciiul Shaker pencru augmentarea deschiderii sfincterului

esofagian superior prin creterea forei muchilor suprahioidieni anteriori. Se
ncepe n decubit dorsal. gtul fiind flexat fr ridicarea umerilor. Capul este
ridicat suficient pentru a vedea degetele de la picioare fr ridicarea umerilor.
SECIUNEA
Tabelul 27-3
Fiziologie
3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Exerciii
anormal
Deschidere a SES diminuat

Ascensionare diminuat a
laringelui
de reabilitare a deglut~iei
Exerciiu
Procedur
Beneficiu/beneficii
Manevra Mendelsohn
Se menine ascensionarea laringelui la nlimea

deglutiiei dit mai mult timp posibil. Se crete
durata meninerii odat cu repetarea
Prelungete deschiderea
Stnd n decubit dorsal, pacientul ridic capul pentru

a-i privi labele picioarelor timp de I minut de 3
ori, cu I minut pauz ntre probe, urmate de 30
de ridicri consecutive rapide ale capului
Mrete
Manevra Masako
Protruzionarea vrfului limbii ntre dinti si realizarea

deglutiiei cu limba protruzionat ' '
Crete constricia
Exerciiul
Comprimarea unui balon plin cu aer cu vrful limbii

sau cu partea posterioar a limbii de 3 ori pe zi,
de 3 ori pe sptmn timp de 8 sptmni; scopul este de a dezvolta 60% din presiunea maxim
generat I dat n prima sptmn i 80% din
presiunea maxim n cele 7 sptmni rmase
Crete fora lingual68 119; crete presiunile
Plasarea limbii pe palatul dur, n spatele dinilor

superiori, i mpingerea puternic" n timp ce ar e
loc deglutiia
Genereaz fore
Suqionarea prin pai de lichide/ piure cu viscozitate

crescut progresiv; micorarea iniial a lungimii
paiului pentru a cre~te rata de succes i utilizarea
treptat a unui pai ct mai lung
Nu
Exerciiul
Retraeia diminuat
a bazei
Shaker
limbii
Fora
limbii diminuat
izometric
lingual
Ascensionare laringian
Deglutiia
cu efort
diminuat
Contracie faringian
diminuat
Ascensionare palatin
diminuat
Creterea forei
palatine
SES; crete micarea

a hioidului i ascensionarea
laringian58; biofeedback-ul electromio grafie de suprafa pare a fi benefic pentru
antrenarea mane-vrei.*t
superioar
excursia hiolaringian i deschiderea

SES; scade reziduul faringian i aspiraia
post-deglutiie 1 24
peretelui posterior al
faringelui pentru a compensa retracia
diminuat a bazei limbii+
de degluti\ie, scade reziduul orofaringian
invazia cii respiratorii' I 9
suplimentare pentru a conduce mai rapid bolusul prin faringe: acest

lucru duce la eficien i dearance sporite
din farnge. m
exist
dovezi disponibile
nchiderea inadecvat a
laringelui
Tratamentul de voce
Lee Silverman
Tratament de voce structurat, de intensitate

crescut, creat pentru pacien1ii cu Parkinson; 4
sptmni de efort vocal intens pentru a vorbi
mai tare, creterea duratei maxime de fonaie i a
intervalului nlimii vocii
Crete
Tuse/ presiune expirato rie
Antrenamentul de
for al muchilor
expiratori
Expiraia ntr-un
mbunt~te fluxul expirator pentru tuic 14
slab
aparat cu supap reductoare de

presiune unidireeional, cu resort, la care pragul
ce permite eliberarea supapei este stabilit ntre
60% i 80% din presiunea expiratorie maxim
intensitatea vocal. mbuntete

tranzitul bucal i reduce reziduul
orofaringian
"Crary. MA: A direct intervention program for chronic neurogenic dysphagia secondary to brainstem dysphagia (Un program de intervenie direct n cazul disfagiei neurogene cronice secundare dsfagiei de trunchi cerebral), Disfagia I0:6-18, 1995.
Hucl<abee. M.L.. Cannito, M.P.: Outcomes of swallowing rehab1litation in chronic brainstem dyspha.gia: a retrospecwe evalual!()n (Rezultatele reabilitni deglutiiei n disfagia cronic de trunchi
cerebral: o evaluare retrospectiv), Disfagia 14:93-109. 1995.
!Fujiu, M., Logemann, JA , Pauloski, B.R.: Post-operative posterior pharyng~1Iwall movement n patients with anterior oral cancer: prelimnary findings and possible implications for treatment
{Micarea postoperatorie a peretelui faring,an posterior oostoperatoriu la pacienii cu cancer buc1I anterior: constatri preliminare i posibile implicaii terapeutice), }urno/ul American de Patologie o Umboju/ui i Vorbirii 4:24-30. 1995.
Sharkawai. A., Ram,g, L. Logemann, JA, et al.: Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voi ce Treatment {LSVT): a pilot study [Efectele asupra deglutiiei i vocii ale tratamentului de voce
Lee Silverman (1YLS) : un studiu pilot].Jumolu/ de Neurologie, Neurochirurgie i Psihiatrie 72:31 -36. 2002.
Strategii compensatorii n reabilitarea deglutiiei
Strategiile compensatorii sunt proiectate s mbunteasc

si gurana deglutii ei n prezena unei fiziologii anormale.
Ele trebuie efectuate la fi ecare degluti ie sau chiar nainte
de m as, ca n cazul unei ab o rdri de pionierat ini i at de
medicii de medicin fizic japonezi. Pacien ii sunt instruii s efectueze auto-dilatarea SES atunci c nd relaxarea
sfincterului nu este satisfctoare n timpul unei deglutiii.
Acest lucru se realizeaz prin introducerea de ctre pacient
a unui cateter cu balon n SES-ul propriu naintea fiecrei
mese.4 9 Nu este fo arte clar, n acest moment, dac poteni a le l e beneficii ale dil atrii frecvente contrabalanseaz
riscurile. O alt strategie compensatorie ce este efectuat
p re-prandial este stimularea tactil termic . Aceast strategie este recomandat atunci cnd este observat deglutiia faringian ntrziat. O oglind laringian rcit este
utilizat pentru a netezi pilierii anteriori ai vlului palatin de cinci sau ase ori naintea unei mese i intermitent
pe durata mesei. 2 156 S-a demonstrat c mbuntirea
sincronizrii iniierii degluti iei are loc pentru maximum

trei deglutiii dup aplicare, dar beneficiile pe termen lung
ale stimulrii tactile termice nu au fost observate. 120-122
Acest tratament ar trebui privit ca o strategie compensatorie pe termen scurt.
n Tabelul 2 7-4 su nt prezentate exemple de strategii compensatorii posturale i comportamentale ce sunt
selectate pe baza anomali ilor de d eglutiie obseIVate la un
anumit pacient Strategia compensatorie cel mai frecvent
utilizat n practica clinic este, probabil, modificarea proprietilor alimentelor i lichidelor (n ceea ce privete textura i viscozitatea) i a aspectului (volum i temperatur ),
dei cei mai mu li clinicieni sunt de acord c acestea ar trebui s fie tratamente de ultim instan . 52 79 Dieta naio
nal pentru disfagie (National Dysphagia Diet), publicat
de Asocia ia Dieteticienilor Americani (American Dietetic
Association), propune o terminologie standardizat pentru viscozitatea lichidelor i textura alimentelor solide n
vederea creterii siguranei m od ificrii d ietei n q drnl
CAPITOLUL 27
Reabilitarea pacienilor cu afeeiuni ale deglutiiei
Tabelul 27-4 Strategii compensatorii posturale i comportamentale

Fiziologie
anormal
Strategie
Procedur
Beneficiu/beneficii
Brbia n
Brbia
Din cauza unei schimbri posterioare a structurilor faringiene anterioare, reziduul valecular i aspiraia se reduc
la unii pacieni, dar cresc la aliic: ievaluare instrumental necesar pentru a verifica beneficiul
Deglutiie faringian ntrziat
se apleac ctre torace.

n timp ce se menine coloana
Retracie diminuat
dreapt.
Control bucal diminuat al bolusului
Protecie diminuat
piept
a bazei limbii
a cii respiratorii
Tranzit bucal diminuat
Extensia gtului
Constrieie faringian diminuat
Rotaia
capului
Deschidere SES diminuat
Control bucal diminuat
nclinarea capului
Constrieie faringian diminuat
Proteee inadecvat
cii
torii
respira-
n timpul unei apnei. capul se nclin

poste rior, pentru a-i permite gravitaiei s transfere bolusul n faringe
i s declaneze o deglutiie.
Crete
ntoarcerea capului ctre partea mai

slab (a se vedea Figura 27- 13).
Scade aspiraia prin direeionarea bolusului ctre partea

mai sensibil i mai puternic a faringelui i prin deschiderea SES1g; rotaia ctre partea mai puternic a fost
raportat ca fiind benefic din punct de vedere clinicS2
nclinarea capului ctre partea mai
Di reeioneaz
puternic.
Deglutiia
supra-
glotic
Deglutiia
super-supra
glotic
i eficiena tranzitului bucal. dar este conla acei pacieni care nu i pot proteja calea
respiratorie n mod adecvat, aa cum a fost evaluat
instrumencald.c
viteza
traindicat
bolusul ctre partea mai sensibil i mai

a cavitii bucale i a faringelui pentru o
propulsie mai eficient
puternic
Inspir profund i apnee n timpul

deglutiiei. Expir I tuse forat.
Ins pir i repetarea deglutiiei.
Scade aspiraia, dat fiind apropierea de cartilajele arite

noide i de diafragma dintre corzile vocale adevrateh
lnstrueiuni
Scade aspiraia, dat fiind apropierea de corzile vocale

adevrate i de ligamentele vestibulare bilaterale la
apariia nclinrii anterioare a cartilajelor aritenoideh
similare cazului deglutiiei

supraglotice, dar efort suplimentar
n timpul apneei.
SES. sfincter esofagia,, superior.

_ogemann, JA: Evaluation and treai:rnent of swallowing disorders (Evoluare-O i trotarea tulburrilor de deglutiie). Austin, TX. 1983. Pro-Ed.
Shanahan TK. Logemann JA. Rademaker AW. et al: Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients (Efectul posturii a, brbia n piept asupra aspiraiei Io pacienii disfagiei), Arhivee de Med1c1n Fizic si de Reabilit.1re 74:736-739. 1993.
VVelch MV. Logema~n JA, Rademaker AW. et al: Changes in pharyngeal dimensions effected by chin tuci< (Modificri ole dimensiunii faringelui produse prin nclinarea brbiei). Arhivele de Medio"". Fizic si de Reabilitare 74: 178- 181 , 1993.
"Castel! JA, Castel! DO. S<:hultz AR. et al: Effect of head position on the dynamics of the upper esophageal sphincter and pharynx (Efectul poziiei copului asupra dinamicii sfincterului esofagian
s..-perior i faringelui). Disfagia 8: 1-6. 1993.
-=kberg O: Posture of the head and pharyngeal swallowing (Posturo capului i deglutiia faringian), Documentele de Diagnosticare Radiologic) (Stockholm) 27:691-696. 1996.
.ogemann JA. Kahrilas PJ, Kobara M. et al: The benert of head rotatJon on pharyngocsophageal dysphagia (Benefidul rotirii copului asupra dis(ogiei foringoesofogiene). Arhivele de Medicin FizJC
s oe Reabilitare 70:767-771, 1989.
Omae Y. Ogurn M. Kitahara S: Effects of head rotaoon on pharyngeal function during normal swallow (Efectele rotirii copului asupra funciei faringiene n timpul deglutifiei normale). Analele
ORL 107:344-348, 1998
%run BJW. Logemann JA, Shaker R, et al: Normal laryngeal valving patterns during three breath-hold maneuvcrs: a pilot investiganon (Pottern-urile normale ole micrii laringelui n timpul o trei
manevre de apnee: o investigaie experimental), D,sfagia 8:I 1-20, 1993.
instituiilor i printre practicieni. 93 n cazul pacienilor cu

fo r muscular sau
coordonare bucal sczut, alimentele

solide moi, tiate sau fcute piure, ar putea duce la crete
rea siguranei i a uurinei de a le consuma. La pacienii
cu disfagie neurogen, lid1idele cu viscozitate sczut pot
fi aspirate din cauza unui control redus al bolusului, unei
propulsii linguale reduse, unei deglutiii faringiene ntrziate sau a unei combinaii ntre aceti factori. Se pare c
creterea viscozitii lichidelor, asociat cu msurarea volumului coninutului , mbuntete sigurana deglutiiei
prin nt rirea propulsiei linguale i a presiunilor orofaringir::.'1e n vederea eliberrii bolusului .6 9,96. I I 5 Cu toate acestea,
lilllii paci eni tind s rein mai mult lichidele vscoase n
ringe dup deglutiie i apoi s aspire materialul reinut.
~ehnicile imagistice de evaluare a deglutiiei sunt necesare
pencru a determina dieta cea mai sigur la aceti indivizi.
ll"'oltarea unei diete individualizate modificate necesit
~..tluarea atent a fiecrni pacient pentru a integra rezultatele evalurii clinice i instrnmentale.
.\.I.te proprieti ale alimentelor, precum gustul i che~tesis-ul, par s creasc tranzitul bucal i faringian al
:-.Kienilor cu disfagie. 82112 113 Chemestesis-ul reprezint
;ntaie bucal mediat de ne1vul trigemen i este responsabil de percepia iuelii ardeiului chili" i a rcorii
mentolului i carbonatrii. 2338 Un studiu a raportat c
prezena carbonatrii m buntete tranzitul faringian
i scade reziduul faringian i aspirarea. 7 Pn n prezent,
s-a dovedit c doar un gust foarte acru, ce are i proprieti chemestezice, provoac comportamente de deglutiie
normative la pacienii cu disfagie neurogen. 82 11 3 Un gust
dulce- acrior acceptabil ( asemntor cu cel al produselor
cu gust de lmie din come11) nu s-a dovedit a provoca
vreo schimbare pozitiv n deglutiie ntr-un studiu pilot
de mici dimensiuni .11 3
Protezele intrabucale compenseaz insuficiena palatofaringian, pierderea esutului lingual sau palatin rezultat
n urma rezeciei, precum i paralizia palatin i lingual .
Un obturator palatin poate nlocui o poriune din palat
dup rezecie, mbuntind masticaia. O protez de augmentaie palatin coboar suprafaa bucal a palatului dur,
maximiznd contactul lingual cu palatul i mbuntind
transportul bucal al alimentelor. 81 O protez de ascensionare a palatului ridic palatul moale, reducnd insuficiena
palatofa ringian . Aceasta ar putea mbunti propulsia
bolusului i reduce regurgitaia nazal n timpul deglutiiei, dar eficacitatea acestei abordri nu a fost stabilit. La
indivizii cu traheostomii, utilizarea unei valve unidirecio
nale pentru fonaie mbuntete fluxul de aer expirat prin
laringe i cile respiratorii superioare, restabilind abilitatea
de tuse i de hemaj provocate ca rspuns de aprare la aspiraie (a se vedea Figura 27-8). 13 7
Echipamentul special de adaptare ar putea fi necesar pentrn a maximiza abilitatea de a se autoalimenta
(Figura 27-14). Pentru sugari, mameloanele adaptative
CAPITOLUL 27
Tabelul 27-4 St rategii compensatorii posturale i comportamentale

Fiziologie
anormal
-- --Control bucal d iminuat al bolusului
Strategie
P rocedur
Beneficiu/beneficii
Brbia n
Brbia
Din cauza unei schimbri posterioare a structurilor farin

giene anterioare, reziduul valecular i aspiraia se reduc
la unii pacieni. dar cresc la alii"<; ievaluare instrumental necesar pentru a verifica beneficiul
Deglutiie faringian ntrziat
se apleac ctre torace,

n t.imp ce se menine coloana
;:i.ecracie diminuat
dreapt.
rotecie diminuat
piept
a bazei limbii
a cii respiratorii
Tranzit bucal diminuat
Constricie faringian diminuat
Extensia gtului
Rotaia
capului
Deschidere SES diminuat
Contro l bucal diminuat
nclinarea capului
Constricie faringian diminuat
Protecie inadecvat
terii
a cii respira
supra-
glotic
Deglutiia
super-supra
glotic
- -
--
n timpul unei apnei, capul se nclin

posterior, pentru a i permite gravitaiei s transfere bolusul n faringe
i s declaneze o deglutiie.
Crete
ntoarcerea capului ctre partea mai

slab (a se vedea Figura 27- 13).
Scade aspiraia prin direcionarea bolusului ctre partea

mai sensibil i mai puternic a faringelui i prin deschi
derea SESf,&; rotaia ctre partea mai puternic a fost
raportat ca fiind benefic din punct de vedere dinic52
nclinarea capului ctre partea mai
Direcioneaz bolusul ctre partea mai sensibil i mai
viteza i eficiena tranzitului bucal, dar este conla acei pacieni care nu i pot proteja calea
respiratorie n mod adecvat, aa cum a fost evaluat
instrumentaJd,e
traindicat
puternic a cavitii bucale i a faringelui pentru o

propulsie mai eficient
puternic.
Deglutiia
Inspir profund f apnee n timpul

deglutiiei. Expir/ tuse forat.
Inspir i repetarea deglutitiei.
Scade aspiraia, dat fiind apropierea de cartilajele arite

noide i de diafragma dintre corzile vocale adevrateh
lnstrueiuni
Scade aspiraia, dat fiind apropierea de corzile vocale

adevrate i de ligamentele vestibulare bilaterale la
apariia nclinrii anterioare a cartilajelor aritenoideh
similare cazului deglutiiei

supraglotice. dar efort suplimentar
n timpul apneei.
5ES sfincter esofagian superior.

-~nn. JA.: Evaluation and treatment of swallowing disorders (Evoluarea i !rotarea tulburrilor de deglutiie), Austin, TX, 1983, Pro-Ed.
'Shanahan TK, Logemann JA, Radem.iker AW. et al: Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients (Efectul posturii cu brbia n piept asupra aspiraiei Io podenii disfogid), Arhive.e de Median Fizic si de Reab1lit2re 71:736-739, 1993.
llklch MV, Logeman~ JA. Radcmakcr AW. et al: Changes in pharyngeal d1mensions effected by chin luck (Modificri ole dimensiunii faringelui produse prin nclinarea brbie,), Arhivele de Medici
"1 f1ZJc i de Reabilitare 74: 178-181. 1993.
>castel! JA. Castel! DO, Schultz AR, el al: Effe<.i of head position on the dynamics of the upper esophageal sphincter and pharynx (Efectul pozipei copului asupra dinamicii sfincterului esofagian
s..'!>erior i faringelui). D,sfagia 8: 1-6, 1993.
3cbe,g O: Posture of the head and pharyngeal swallowmg (Posturo copului i deglutiia faringian). Documentele de Diagnosticare Rad,olog1c) (Stockholm) 27:691 -696. 1996.
..ogemann JA, Kahrilas PJ, Kobara M, el al: The benefrt of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia (Benefidul rotirii copului asupra disfagiei foringoesofagiene), Arhivele de Medicin F121c
ide Reabilitare 70-.767-771, 1989.
10hmae Y, Ogura M, Kitahara $: Effects of head rotation on pharyngeal function during normal swallow (E(eaele rotirii capului asupra funciei faringiene n timpul deglutiiei normale). Analele
ORL 107:344-348, 1998.
Martin BJW. Logemann JA. Shaker R, et al: Normal laryngeal valving patterns during Lhree breath-hold maneuvers: a ptlot investigation (Porrern-uri/e normale ale micrii laringelui n timpul o trei
-oonevre de apnee: o investigaie experimental). Disfagia 8:I I -20, 1993.
instituiilor i printre practicieni.93 n cazul pacienilor cu

for muscular sau coordonare bucal sczut, alimentele
solide moi, tiate sau fcute piure, ar putea duce la crete
rea siguranei i a uminei de a le consuma. La pacienii

cu disfagie neurogen, lichidele cu viscozitate sczut pot
fi aspirate din cauza unui control redus al bolusului, unei
propulsii linguale reduse, unei deglutiii faringiene ntrziate sau a unei co mbinaii ntre aceti facto1i. Se pare c
creterea viscoziti i lichidelor, asociat cu msurarea volumului coninutul ui, mbuntete sigurana deglutiiei
prin ntrirea propulsiei linguale i a presiunilor orofaringiene n vederea eliberrii bolusului. 69, 96, 1 1s Cu toate acestea,
unii pacieni tind s rein mai mult lichidele vscoase n
faringe dup deglutiie i apoi s aspire materialul reinut.
Tehnicile imagistice de evaluare a deglutiiei sunL necesare
pentru a determina dieta cea mai sigur la aceti indivizi.
Dezvoltarea unei diete individualizate modificate necesit
evaluarea atent a fiecrni pacient pentru a integra rezultatele evalurii clinice i instrumentale.
Alte proprieti ale alimentelor, precum gustul i chernestesis-ul, par s creasc tranzitul bucal i faringian al
pacienilor cu disfagie.s2 , 1 12, 11 3 Chemestesis-ul reprezint
o iritaie buca l m ediat de nervul trigemen i este responsabil de percepia i uelii ardeiului chili" i a rcorii
mentolului i carbonatrii. 2 3,38 Un studiu a rapoltat c
prezena carbonatri i mbuntete tranzitul faringian
i scade reziduul faringian i aspirarea. 7 Pn n prezent,
s-a dovedit c doar un gust foane acru, ce are i proprieti chemestezice, provoac comportamente de deglutiie
normative la pacienii cu disfagie neurogen. 8 2 1 1 3 Un gust
dulce-acrio r acceptabil (asemntor cu cel al produselor
cu gust de lmie din com er) nu s-a dovedit a provoca
vreo schimbare pozitiv n deglutii e ntr-un studiu pilot
de mici dimensiuni.113
Protezele intrabucale compenseaz insuficiena palatofaringian, pierderea esutului lingual sau palatin rezultat
n urma rezeciei, precum i paralizia palatin i lingual.
Un obturator palatin poate nlocui o poriune din palat
dup rezecie, mbuntind masticaia. O protez de augmentaie palatin coboar suprafaa bucal a palatului dur,
maximiznd contactul lingual cu palatul i mbuntind
transportul bucal al alim entelor.81 O protez de ascensionare a palatului ridic palatul moale, reducnd insuficien a
palatofaringian . Aceasta ar putea mbunti propulsia
bolusului i reduce regurgitaia n azal n timpul deglutiiei, dar eficacitatea acestei abordri nu a fost stabilit . La
indivizii cu traheostomii, utilizarea unei valve unidirecio
nale pentrn fonaie mbuntete fluxul de aer expirat prin
laringe i cile respiratorii superioare, restabilind abilitatea
de tuse i de hemaj provocate ca rspuns de ap rare la aspiraie ( a se vedea Figura 27 -8) _137
Echipamentul special de adaptare ar putea fi necesar pentrn a maximiza abilitatea de a se autoalimenta
(Figura 27-1 4) . Pentrn sugari, mameloanele adaptative
SECIUN EA 3
FIGURA 27-13 Eficacitatea manevrei de rotaie a capului demonstrat n secvene de imagini videofluorografice la un individ cu infarct medular lateral. A. Slbiciunea
sever a prii stngi a faringelui duce la retenia de bariu dup deglutiie. B, Atunci cnd acelai individ i ntoarce capul ctre partea stng mai slab, bariul este direcio
nat preferenial ctre partea dreapt mai puternic. Acest fapt reduce cantitatea reinut dup deglutiie. Partea dreapt a imaginii reprezint partea stng a pacientului.
Interveniile chirurgicale pentru disfagie
FIGURA 27-14 Echipament adaptativ n vederea susinerii autoh rnirii.
controleaz
cantitatea i
fora necesar
pentru ca un sugar
s sug lichide. Sticlele conin adaptri pentru a mbunti

abilitatea de a ine sticla, sau gturi angulate, care oblig la
plierea brbiei n timpul aportului lichidian. Att copiii,

ct i adulii cu lipsa coordonrii motorii i slbiciune muscular pot recurge la utilizarea de boluri, farfurii, cni i
ustensile adaptate pentru a mbunti stabilitatea motorie
i eficiena n timpul autohrnirii. Nutriia este o prob l em
pentm indivizii cu disfagie, deoarece modificrile de diet
ar putea duce la pierderea nutrienilor eseniali . Statusul
nutriional ar trebui s fie monitorizat atent, urmrindu-se
greutatea corporal i valorile hemoleucogramelor.35
Interveniil e chimrgicale sunt rar indicate penu1.1 tratarea disfagiei orofaringiene. Dilataia ar putea fi indicat
n cazuri de stenoz a SES, acolo unde reabilitarea nu a
avut succes. Actul chimrgical este adesea efectuat n cazul
diverticulului Zenker, atunci cnd diverticulul este suficient de mare pentru a interfera semnificativ cu consumul de
alimente i lichide.42 14s Miotomia cricofaringian este o
procedur care secioneaz muchiul aicofaringian n scopul reducerii presiunii SES, scznd astfel rezistena la flux
din faringe spre esofag. Cu toate acestea, dovezile eficacit
ii sale sunt limitate. 16 Injeciile cu toxin botulinic sunt
uneori utilizate pentru tratamentul disfagiei, n special n
cazuri de distonie oromandibular sau lingual, trismus
sau disfuncie cricofaringian cu incapacitatea relaxrii
SES. 149 n aspiraia iterati v sever sau cronic, intervenia
chirurgica l ar putea fi necesar pentru a separa calea respiratorie de calea alimentar. 132 139 Acest lucru poate fi realizat combinnd traheostomia permanent cu laringectomia
sau cu o alt procedur ocluziv a laringelui. 143 Dei acest
lucm previne sigur aspiraia, are consecine severe, afectnd fonaia i ducnd la disfagie secundar semnificativ .
Bypass-ul faringian
Atunci cnd aportul bucal adecvat i sigur nu este posibil,

procedurile de bypass faringian elimin necesitatea deglutiiei i furnizeaz mijloace alternative de obinere a unui
status nutriional i de hidratare (Tabelul 27-5). 61 Opiu
nile de hrnire pe termen scurt includ sonde nazogastrice i
orogastrice, n timp ce sondele de jejunostomie i gastrostomie reprezint opiuni de alimentare pe termen mecjiu
CAPITO LUL 27
lung. Sondele de hrnire nazogast1ice ar trebui utilizate

atunci cnd nulriia alternativ va fi necesar timp de 6
sptmni sau mai puin. Sonda de hrnire de gastrostomie este utilizat n siguran de m ii de indivizi cu disfagie
sever. 4 Cu toate acestea, utilizarea sondelor de hrnire nu
mpiedic neaprat asp i rai a i sondele de hrnire ar putea,
de fapt, s favorizeze refluxul gastroesofagian cu aspiraia
secundar a coninutul ui stomacal. ntr-un studiu, pneumonia a aprut la un procent de pn la 44% din pacienii
rn accidenl vascular cerebral acut ce erau hrnii prin gastrostomie. Mai mult, 66% din aceti pacieni au continuat
s aspire cronic, cu rate de mortalitate mai mari de 50%
dup 1 an.24, 29, 5 7 Msurile de scdere a aspiraiei includ
ridicarea capului, o bun igien n ceea ce privete manipularea sacului i a sondei, utilizarea unei alimentri lente,
continue, fr bolus i monilorizarea existenei reziduului gastric. 20 Prezena unei jejunostomii sau gastrostomii
permite hrnirea buca l simultan. De reinut, reabil itarea
disfagiei a avut adeseori succes la indivizii ce au fost hrnii
prin sond pe o perioad lung de timp.
pneumoniei de aspiraie
Pneumonia de aspiraie reprezint una dintre complicai

ile grave ce pot aprea la pacienii cu disfagie. Prevenia
pneumoniei de aspiraie este esenial penLru un program
de reabilitare a disfagiei. Medicii ar trebui s fie contieni
c hrnirea prin sond nu previne pneumonia de aspirae. Pacienii ar pulea aspira saliv sau alimente din cavitatea bucal sau materiale din stomac (n special n poziia
decliv) . n cazul hrnirii prin sond, alimentele nu sunt
aspirate din cavitatea bucal, deoarece nutrienii ajung
direct n stomac. Saliva poate fi aspirat continuu, ns, la
pacienii ce primesc alimentaie prin sond. Reflexele de
proteeie ale cilor respiratorii sunt mai puin eficiente n
somn, aa c pacienii aspir mai probabil saliva n timpul
som nului. Dac igiena bucal este controlat prost, bacteriile din cavitatea bucal pot fi aspirate odat cu saliva,
crescnd riscul pneumoniei de aspiraie. ngrijirea bucal
co respunztoare reduce poteniala colonizare bacterian
patogen, reducnd astfel riscul pneumoniei de aspirae.32,ss,i 4s Poziia venical n timpul i dup mese este
decisiv n reducerea riscului de aspiraie a alimentelor,
precum i a materialului potenial refluat, i n maximizarea eficienei tehnicilor de reabilitare.91
S-a raportat c o serie de medicamente reduc i ncidena
pneumoniei de aspiraie la pacienii post-accidenl vascular
Tabelul 27-5
cu
afeciuni
ale deglutiiei
Considerente psihologice
Cercetarea recent a lui Martino et al. 90 a comparat percepi
ile pe care clinicienii, ngrijitorii i pacienii le au n legtur
cu consecinele medicale ale disfagiei i au constatal c pacieni i nu au aceleai pre1i ca i clinicienii. Dei clinicienii i
ngrijitorii consider c nutriia deficitar i starea medical
sunt consecinele cele mai importante ale disfagiei (i petrec
mult timp discutnd despre aceste probleme cu pacienii),
indivizii cu disfagie cu debut recent sunt preocupai mai
mull de sufocare i de deces, considernd c nut1iia lor i
starea medical general vor fi monit01izate i meninute
la un nivel eficient de ctre personalul medical. Dac disfagia lor devine cronic, ns, ngrijorarea se schimb i nu se
mai concentreaz pe teama de sufocare sau deces, deoarece
au nvat strategii eficiente ce i-au meni nut n siguran
de-a lungul timpului. n schimb, i exprim ngrijorarea n
Opiun i alternative de alimentaie
Posibile
Inserie
Indicaie
Inserat transnazal la patul bolnavului: confirmat cu stetoscop sau film radiologic
Alimentaie
O rogastrie
Inserat transbucal la patul bolnavului
Alimentaie
Gastrostomie
De obicei, inserat endoscopic
Nutriie i
Jejunostomie
Inserat chirurgicaln intestinul
Tub de
pacienilor
cerebral. Cilostazolul, un inhibitor al fosfodiesterazei cu aci

une antiagregant plad1etar, este utilizat n prevenirea recurenei infarctului cerebral. Un studiu dublu-orb multicentric
randomizal, controlat placebo, a raportat c cilostazolul
reduce, de asemenea, incidena pneumoniei la pacienii cu
accident vascular cerebral (reducere relativ a riscului de
78,3% ). 127 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(medicamente antihipertensive) i amantadina (un medicament antiparkinsonian) pot, de asemenea, reduce riscul
pneumoniei. 100, 123 Mecanismele prin care pneumonia este
preven it sunt nc neclare, dar sunt asociale, probabil, cu
nivelul substanei P din sput i din snge. Substana Peste un
neurotransmitor din nucleul tractului solitar din tnmchiul
cerebral. Infarctul cerebral poate reduce efectul substanei P
la nivelul nervului glosofaringian i al ganglionului parasimpatic cervical al ramificaiei senzitive a ne1vului. Creterile
nivelului substanei P pot stimula reflexele de deglutiie i
tuse. Efectele medicaiei, de reducere a riscului pneumoniei
dup accidentul vascular cerebral, rmn controversate.
Durata mesei ar trebui luat n calcul pentru a se evita
pneumonia de aspiraie. O mas care dureaz prea mult
poate obosi pacientul cu disfagie, crescnd riscul de aspiraie. Pe de alt parte, dac pacientul mnnc prea repede
i impulsiv, acest componament poate crete, de asemenea, riscul de aspiraie. Aceti factori sunt adesea apreciai
n timpul evalurii clinice a degluti iei i al tratamentului
ulterior. Este important ca familia i echipa de ngrijire s
fie educai n privina acestor factori i instruii s ajute la
mpiedicarea aspiraiei sau a pneumoniei de aspiraie.
Prevenia
Reabilitarea
complicaii
a.li mentaie
Nazogastric
subire
pe termen scurt
Uor
de dislocat: poate duce la

stricturi
ulceraii i
pe termen scurt; imposibil de utilizat

pasajul nazal
hidratare pe termen lung
Absena sau
inabilitatea de a utiliza stomacul:

de reflux
aspiraie sever
lnfeqie. sngerare,
rare i aspiraie
perforaie,
oblite-
Obliterare, diaree; beneficiu dubitabil

n privina reducerii aspiraiei
SECIUNEA
privina jenei sociale ce i transform n dizabilitai i n piivina pierderii plcerii de sta la mas alturi de prieteni i
de familie. Aceste rezultate au implicaii importante pentrn
personalul medical ce lucreaz cu pacienii din centrele de
ng1ijire acut, spre deosebire de clinicile cu ambulatoriu.
Pentnt ngrijirea acut a pacientului cu disfagie, informaia
cea mai ncurajatoare ar putea fi furnizarea educaiei i lini
tirea n ceea ce privete riscul de obstrucie a cilor respiratorii. n clinicile cu ambulatoriu, pacienii au nevoie de ajutor
la reintegrarea social i comunitar n prez.ena disfagiei
severe. Aceste probleme sunt o parte integrant a procesului
de reabilitare n disfagie i nu ar trebui ignorate.
Disfagia sever perturb semnificativ funcionarea social i psihologic. Aceast perturbare poate duce la tulburri afective i afecta semnificativ participarea la terapie.
Poate agrava izolarea social, cu un impact negativ asupr~
familiei si relatiilor sociale. Clinicienii ar trebui s fie ateni
la snt~tea rr{ental a indivizilor cu disfagie, i consultul
psihologic ar trebui s fie solicitat atunci cnd es~e ~~u):
Problemele cognitive pot aprea, de asemenea, la md1v1z11
cu disfagie din cauza naturii procesului patologic subiacent. Deteriorarea cognitiv poate face dificil participarea
efectiv a pacieni l or la programele de terapie i utilizarea
.
strategiilor pentru o deglutiie n siguran.
Din cauza varietii afeciunilor ce ar putea cauza disfagia i a complicaiilor ce ar putea rezulta, o nelegere
cuprinztoare a funciei i prognosticului deglutiiei normale i anormale este esenial. O abordare n echip a
aspectelor medicale, cognitive, fizice i psihosociale ale
deglutiiei faciliteaz o rentoarcere ct mai grabnic i mai
complet la independen.
REFERINE
1. A.rvedson JC, Brodsky L: Pediatric swallowing and Jeeding: Assessment
ana management, San Diego, 1993, Singular Publishing Group.

2. J\rvedson JC, Lefton-Greif MA: Pediatric videofiuoroscopic swallowi11g
studies: a professional manual with caregiver handouts, San Antonio, TX,
1998, Communication Skill Builders.
3. Aydogdu I, Enekin C, Tarlac:i S, ei al: Dysphagia in lateral medullary
infarction (Wallenberg's syndrome): an acute disconnecuon syndrome in premotor neurons related to swallowing activity? Strofte
32(9):208) -2087, 200].
4. Britton JE, Lipscomb G, Mohr PD, et al: The use of percutaneous
endoscopic gasuostomy (PEG) feeding tubes in pa1ients with neurologica! disease, J Neurol 244(7):431 -434, 1997.
5. Buchholz DW: Neurogenic dysphagia: what is the cause when the
cause is not obvious? Dysphagia 9(4):245-255, 1994.
6. Buchholz DW: Oropharyngeal dysphagia due to iaLrogenic neurological dysfunction, Dysphagia 10(4):248-254, 1995.
7. Bulow M, Olsson R, Ekberg O: Videoradiographic analysis of how
carbo nated thin liquids and thickened liquids affcct the physiology
of swallowing in subjects with aspira tio n o n th in liquids, Act(J Radioi
44(4):366-372, 2003.
. .
.
8 Burkhead LM, Sapienza CM, Rosenbek JC: Strength-trammg exerc1se
in dysphagia rehabilitation: principles, procedures, and directions
for future research, Dysphagia 22(3):251-265, 2007.
9. Caruana-Montaldo B, Cleeson K, Zwillich CW: "Ibe control of bre. .
athing in clinica! practice, Chesi 117(1 ):205-225, 200_0.
10. Casas MJ, Kenny DJ, Maonillan RE: Bucea! and lingual act1v1ty
during mastication and swallowing in typical adult~, J Oral Rehabil
30(1 ):9-1 6, 2003.
.
.
11. Castell DO, Donner MW: Evaluation of dysphagia: a careful h1story
is cmcial, Dysphagia 2(2):65-71, 1987.
12. Cas1ell DO: Manometric evaluation of the pharynx, Dysphagia
8( 4):33 7-338, 1993.
13. Chan CB, Cha n LK, J.~m HS: Scattcred radiation levei during videofluoroscopy for swallowing study, Clin Radioi 57(7):614-61 6,
2002.
14. Chiara T, Martin AD, Davenport PW, et al: Expiratory musele strength trnin ing in persons with multiple sclerosis having mild to moderate disability: effect on maximal expiratory pressure, pulmonaiy
function, and ma,~mal volu ntary cough, Arch Phys Med Reha!n1
87(4):468-473, 2006.
.
15. Clark HM: Neuromuscular treatments for speech and swallowmg: a
tutorial, Am J Speech Lang Pathol 12(4):400-415, 2003.
16. Colombo-Benkmann M, Unruh V, Krieglstein C, et al: Cricopharyngeal myotomy in the treatment of Ze nker's diveniculum
J Am Coli Surg 196(3):370-377, discussion 377; author reply 378
2003
17. Cook IJ, Dodds WJ, Damas RO, et al: Opening mechanisms of
the human upper esophageal sphincter, Am J Physiol 257(5 pt 1}
G748-G759, 1989.
18. Cook IJ, Dodds WJ, Dantas RO, et al: Timing ofvideofluoroscopi~
manometric events, and bol us 1ransi1 during the oral and pharyngeal phases of swallowing, Dysphagia 4(1 ):8-15, 1989
19. Daniels SK, Corey DM, Hadskey LD, et al: Med1anism of sequential swallowing during straw drinking in healthy young and older
adults, J Speech Lang Hear Res 47(1):33-45, 2004.
20. Davis AE, Arrington K, Fields-Ryan S, et al: Preventing feedingassociaied aspiration, Medsurg Nurs 4(2):111-119, 1995.
21. de Lama Lazzara G, l.azams C, Logemann J: Impact of them1al stimulation on the triggering of Lhe swallowing reflex, Dysphagia l (2):
73-77, 1986.
22. DePippo KL, Holas 1v1A, Reding MJ: Validation of the 3-oz water
swallow tesL for aspiration following stroke [see commentsJ, Arch
Neurol 49(12):1259-126 1, 1992.
23. Dessirier JM, Simons CT, Carstens Ml, et al: Psychophysical and
neurobiologica! evidence that the oral sensation eliciLed by carbonated water is of chernogenic origin, Chem Senses 25(3):277-284.
2000.
24. Dharmarajan TS, Unnikrishnan D: Tube feeding in the elderly. The
technique, complications, and outcome, Posigrad Med 115(2):5154, 58-61, 2004.
25. Di Vito J Jr: Cervical os1eophytic dysphagia: single and combined
mechanisms, Dysphagia 13(1):58-61, 1998.
26. Doty RW, Bosma JF: An electromyographic analysis o f reflex deglutition, J Neurophysiol 19(1):44-60, 1956.
27. Doty RW, Richmond WH, SLorey AT: Effect ofmedullary lesions on
coordination of deglutition, F,xp Neurol 17(1):91 -106, 1967.
28. Dua KS, Ren J, Bardan E, et al: Coordination of deglutitive glottal
function and pharyngeal bolus uansit during normal eati ng, Gastroencerology 112(1):73-83, 1997.
29. Dziewas R, Ritter M, Schilling M, et al: Pneumonia in arnte stroke
patients fed by nasogastric tube, J Neural Neurosurg Psychiatr,
75(6):852-856, 2004.
. .
30. Elmstahl S, Bulow M, Ekberg O, et al: Treatment of dysphagia 1mproves nutritional conditions in stroke patients, Dysphagia 14(2):61-66.
1999.
31 . Ertekin C, Aydogdu 1: Electromyography of huma n c.ricopharyngeal musele ofthe upper esophageal sphincter, Musele Nerve 26(6):
729-739, 2002.
32. Fields LB: Oral care inte1vemion to reduce incidence of ventila1or-associ,Hed pneumonia in the neurologic intensive care unit, J
Neurosci Nurs 40(5):291 -298, 2008.
33. Freed ML, Freed L, Chatbum RL, et al: Electrica! stimulation for
swallowing disorders caused by stroke, Respir Care 46(5):466-474,
2001.
34. Fujiu M, Logeman JA: Effect of tongue holding maneuver on posterior pharyngeal wall movement du ring deglutition, Am J Speech Lang
Pathol 5(1 ):25-47, 1996.
35. Ganger D, Craig RM: Swallowing disorders and nutritional suppon,
Dysphagia 4( 4):213-2 19, 1990.
36. Caron BR Engle M, Ormiston C: Silent aspiration: results of LOOO
videofluoroscopic swallow evaluations, J Neural Rehabil 10(2):
12 1-126, 1996.
37. Caron BR, Engle M, Ormiston C: A randomized study to determine
the effects of unlimited intake of water in patients with identified
aspiration, J Neuro! Rehabil 11(3):139-148, 1997.
MANAGEMENTUL
DISFUNCTIILOR
VEZICII
,
URINARE
Diana O. Cardenas, Anthony Chiodo i Gregory Samson
Principa lele funcii ale vezicii urinare sunt stocarea urinei

i evacuarea coordonat. Incontinena i retenia urinei
sunt simpLOme obinuite ale disfunciei vezicii, n special
la pacienii cu afeciuni neurologice tratai n mod curent
de medicii de medicin fizic i de reabilitare.
Managementul optim al vezicii neurogene necesit ne
legerea neuroanatomiei, fiziologiei i clasificrii tipurilor
de vezic neuroge.n. Evaluarea clinic i managementul
personalizat, variind de la tehnici comportamentale i farmacologice la cele chirurgicale, sunt prezentate alturi de
revizuirea complicaiilor curente.
Neuroanatomia
fiziologia
C aracteristicile detrusorului
sfincterului muscular
ale
Se spune c muchiul detrusor, la oameni, nu prezint
nicio jonciune comunicant, ceea ce sugereaz o rat de

inervare ne1v-celul muscular de unu la unu. Contraqia
muchiului detrusor ncepe prin fosforilarea l anurilor
uoare de miozin, muchiul fiind relaxat prin defosforilare. Contracia este iniiat printr-o cretere a concentraiei
calciului intracelular n urma eliberrii calciului din surse
intracelulare i, mai imponant, n urma influxului de calciu n celul. Acest influx este controlat de nu mai puin
de 4 canale de calciu (3 sensibile la tensiune i 1 sensibil
la receptori). Aceasta explic, probabil, de ce blocantele
de canale de calciu nu sunt inhibitori eficieni ai activit
tii detrusorului n condiii clinice. Relaxarea detrusorului
este asociat cu influxul de potasiu n celul. n plus fa
de muchiul neted, colagenul formeaz aproape 50% din
peretele vezicii la subiecii sntoi, i aceast proporie
crete considerabil n strile de boal. n muchiul striat al
sfincterului distal, majoritatea fibrelor prezint contracii
lente, n timp ce cele din planeul pelvin sunt un amestec
de fibre cu contracii rapide i lente.
Receptori
i neurotransmitori
n vezic se gsesc receptori colinergici muscarinici i nicotinici i receptori a i ~ adrenergici.

Receptorii activi n timpul contraciei vezicii sunt receptori colinergici muscari nici (M 2 i M3) distribuii n numr
mare n corpul vezicii, n trigon, colul vezical i uretr.
Receptorii M2 ar putea fi mai importani din punct de
vedere funqional. Receptorii colinergici nicotinici sunt
localizai n principal n sfincterul striat. Receptorii adrenergici sunt concentrai la nivelul trigonului, al colului i
uretrei, i sunt predominant a 1 . Acetia au fost recent subdivizai n a 1a, a 1b, i CXid Identificarea acestor subgrupuri
ar trebui s permit o specificitate crescut n ceea ce privete viitorii ageni terapeutici. n ganglionii paravezicali
i intramurali au fost gsite, de asemenea, celule nervoase
coninnd norepinefrin. Unii autori descriu terminaii
norepinefrinice n muchiul striat al sfincterului distal,
dei cei mai mul i ar contesta acest fapt. Atunci cnd aceste
celule sunt active, ele au efect excitator i menin continena prin contracia colului vezical i a muchiului uretral
neted. Receptori ~2 i ~3 adrenergici se gsesc n colul vezical i, de asemenea, n corpul vezicii. Aceti receptori sunt
inhibitori atunci cnd sunt activai i pot produce relaxarea
la nivelul colului la iniierea eliminrii i relaxarea corpului
vezicii pentru a crete stocarea (Figura 28-1). La oameni,
ns, rolul de stocare pare a fi unul minor.
Au fost luai n considerare i ali transmitori ai tractului inferior, dar multe dovezi ale prezenei i activitii
lor sunt obinute prin teste pe animale. Rolul acestor ali
transmitori n stri normale i de boal la om este incert.
Muli transmitori ai tractului inferior au efecte opuse asupra funqiei tractului inferior, depinznd de locul lor de
aciune. Receptorii purinici (P 1, stimulai de adenozin, i
P2 , stimulai de adenozintrifosfat) acioneaz asupra ganglionilor pelvici i asupra jonciuni l or neuroefectoare i au
efecte inhibitoare i respectiv facilitatoare, asupra detrusorului. Polipeptidele vasointestinale, pe de alt parte, cresc
transmiterea acetilcolinei n ganglionii pelvici i inhib contracia detrusorului mediat de acetilcolin. Neuropeptida
Y are funcie excitat01ie asupra detrusorului i efecte facilitatoare indirecte, prin inhibarea eliber1ii de norepinefrin.
Acest transmitor are, de asemenea, efecte inhibitoare prin
blocarea eliberrii de aceti lcolin i blocarea contraciei
rezistente la atropin a vezicii. Tahikininele sunt prezente,
n principal, n nervii afereni, unde efectele lor sunt acelea
de a crete reflexul de micionare i de a transmite senzaia
de durere. Tahikininele mresc rspunsul contractil i vascular n stri inflamatorii. Prostaglandinele produc debutul
lent al contraciilor detrusorului, n timp ce peptidele legate
de hormonul paratiroidian produc relaxare.
Cel mai imponant transmitor pentru contracia uretrei
este norepinefrina, via receptorii a 1 . Relaxarea muchiului
neted este mediat de efectele acetilcolinei n ganglionii pelvici. Prin aceasta se elibereaz oxid nitric n pereii uretrei,
producndu-se relaxarea muchiului uretral neted. Prostaglandinele, n contrast cu efectele lor asupra detrusorului,
641
SECIUNEA 3
FIGURA 28-1 A, Distribuia receptorilor a -adrenergici, cu civa la nivelul do mului vezicii i mai muli la baza vezicii i prostatei. B, Distribuia ~-receptorilor, care
su nt rspndii mai ales la nivelul domului. C , Distribuia receptorilor colinergici, care sunt distribuii n mare msur la nivelul domului i al bazei vezicii i la nivelul uretrei.
produc o relaxare a muchiul ui uretral. Prostagland inele au

fost testate n diverse situaii clinice de retenie urinar, dar
fr rezultate consecvente. Serotonina pare a fi un antagonist care produce contraqia muchiului uretral. Ar putea
fi important n producerea simptomelor uretrei iritabile.
Rolul estrogenilor asupra tractului urinar inferior la femei
este limitat la modificri ale esuturilor i receptorilor.
Aparent, estrogenii nu au efecte de transmit.ere directe. n
trunchiul cerebral i mduva spinrii, diferiii transmi
tori descrii mai sus pot avea o diversitate de aciuni inhibitoare i facilitatoare, depinznd de locul lor de aciune .
Serotonina ar putea avea efecte de inhibare a detrusorului
la nivelul mezencefalului, i asimilarea serotoninei ar putea
fi blocat de triciclice ( utilizate n tratamentul enurezisului
nocturn). Activarea receptorilor opioizi n trnnchiul cerebral i mduva sacrat inh ib eliminarea. Aceasta ar putea
explica, parial, retenia de urin observat la utilizarea
acestor ageni. 3 5 Corpii neuronilor motori pudendali sunt
situ ai pe marginea lateral a cornului anterior al mduvei
sacrate (nucleul Onuf). Inhibitorii recaptrii serotoninei
i norepinefrinei prelungesc efectul acestor ageni n fanta
sinaptic a nucleului Onuf i cresc activitatea sfincternlui
extern. (Un astfel de agent dual (duloxetina] este, n prezent, testat clinic pentrn incontinena de efort la femei i ar
putea fi utilizat n unele afeciuni neurologice ale vezicii. 15 )
O dezbatere complet a farmacologiei tractului urinar
inferior poate fi gsit n Steers.35
Inerva ia periferic
Cile periferice aferente i eferente includ fibrele autonome
ce traverseaz nervii pelvici (parasimpatici) i hipogastrici
(simpatici) i fibrele somatice ce traverseaz nervii pudendali ( Figura 28-2 i Tabelul 28-1). La indivizii sntoi,
volumul vezicii i reflexul norm~l de miqionare urmeaz
un traseu via fibrele aferente Ao. In stri patologice, stimularea receptorilor capsaicinici sau vaniloidici subtipul 1
(VRl) ( receptori ex pri mai prin fibre aferente amielinice n
vezic) duce la excitarea fibrelor aferente C, cu posibilitatea de a media disfunci a vezicii ca un rezultat al reaciilor
inflamatoare. Aceti receptori sunt canale cationice, exprimai aproape exclusiv prin neuroni senzitivi primari implicai n nocicepie i inflamaia neurogen, i pot fi activai
de c ldura nociv sau de modificrile pH-ului. n boala de
vezi c neurogen suprasacrat, aceti receptori vaniloidici
sensibili la capsai cin i fibrele aferente C au un rol major
Nucleu
pudendal
- - - - - - Aferent
- - Eferent
FIGURA 28-2 I nervaia parasimpatic, simpatic i somatic a vezicii, uret rei
i planeului pelvin. [Redesenat dup Blaivas, J.G .: Management of bladder
dysfunction in multiple sclerosis (Managementul disfunqiilor vezicale n scleroza

multipl), N eu rologie 30: 12- 18, 1980.)
n patogenia hiperactivitii. Capsaicina i resiniferatoxina intravezicale, cu blocarea transmiterii prin fib rele C
aferente pentru cteva luni, au fost utilizate experimental
n tratamentul hiperactivitii, atunci cnd aceasta nu rs
punde la agenii farmaco logici obinu ii. 2 0, 2 3
Conexiuni centrale i control
Centrnl reflex pentrn vezic se afl la nivelul puni i, mpreun cu ali centri autonomi (Figura 28-3). Nereprezentat n
Figura 28-3 este un reflex cu axoni afereni cu originea n
vezic i cu sinapse n nucleii nervilor pudendali S2, S3 i
S4 (nucleul Onuf). Acesta permite inhibarea activitii planeului pelvin n timpul miciunii. Un alt reflex imponm
folosete inervaia segmental local a sfincterului extern cu
fibre aferente de la uretr, sfincter i planeul pelvin i fibre
eferente n nervii pudendali. Controlul superior (voluntar) asupra planeului pelvin este realizat prin aferene care
ascensioneaz spre cortexul senzitiv. Fibrele descendente de
la cortexul motor fac sinapse cu nucleii motori pudenqali.6
CAPITO LUL 28
Managementul disfunq iilor vezicii urinare
Tabelul 28-1 Cile aferente ale vezicii

Receptor
Pelllian (parasimpatic)
.,.ensiunea peretelui vezical

Nocicepia
mucoasei vezicale (durere. tempera-
Hipog~tric (simp~
+
+
_ _ Pu_dendal (somatic)
tur, iritaie chimic)
Senzaia mucoasei uretrale (durere, temperatur.
trecerea urinei)
Cortex ~ ~ ~ f--~~frontal
EMG
40
20
Vermisul
cerebelos
anterior
Formaiunea
reticulat
ponto-mezencefalic
i'~.'I
Umplere
50 100150
is
Instruit s mictioneze
E EMG
~
>"5
"i;j
Q)
>
Q)
c:
'iii
f!:?
:,
Micionare
Umplere
60
40
20
100
200
300
400
o.
Instruit s micioneze
c
EMG
Tracturi <:::_
reticule-spinale
60
40
20
100
200
300
Instruit s micioneze
Volum vezical (ml)
FIGURA 28-3 Sunt
artate
conexiunile centrale ale reflexului vezicii, cu

.:ferenele urcnd, posibil, n tracturile reticulospinale sau n cordoanele pos:erioare, ctre formaiu nea ret.iculat ponto-mezencefalic, i cu eferenele
cooornd ctre ieirea sacrat prin tracturile reticulospinale. Centrul pontin este
.arg influenat de cortex, dar i de alte zone ale creierului. n special de cerebel
s. de ganglionii bazali. [Redesenat dup Bradley, W.E.. Brantley. S.F.: Physiology
of che urinary bladder (Fiziologia vezicii urinare). n: Urologia Compbe/1, ed. a 4 -a,
:>tiiladelphia, 1978. WB Saunders.)
Funcia
vezicii
Studiile urodinamice att la indivizii sntoi, ct i la cei

ru boli neurologice au generat perspective clinice asupra
funciei normale i anormale a tractului urinar inferior
de-a lungul vieii. (Figura 28-4).
Sugarul
F!GURA 28-4 Diagramele electromiografiei (EMG) sfincterului extern i ale

presiunii vezicale n timpul umplerii i micionrii la un biat de 2 ani (A ) , la un
brbat adult normal (B) i la un brbat vrstnic (C ). A , O contraqie a vezicii se
produce n timpul umplerii, atunci cnd copilul ncearc s se pn i s rmn
continent prin contractarea sfincterului su extern. B , N u se produce nicio contracie n timpul umplerii. Micionarea este iniiat prin relaxarea sfincterului nainte ca vezica s se contracte. C , Contraqiile se produc n timpul umplerii. atunci
cnd pacientul ncearc s se ~in. Contraeia la miqio nare este de presiune
redus i slab susinut. ducnd la golire incomplet. o afeciune frecvent ntlnit
la persoanele vrstnice.
copilul mic
~ou-nscuii i sugarii au vezici reflexe, care se golesc la

aproximativ 50-100 m 1 de volum. Uneori, dup primul
an de via, copilul ncepe s arate un oarecare grad de
contientizare a evacurii vezicii i poate ncepe s amne
miciunea
pentru o perioad scun prin contracia voluna sfinctemlui. Pentru controlul normal, reflexul detrusorului trebuie s fie inhibat de ctre centrii superiori la
nivelul nucleilor pontini. Pn la atingerea vrstei de 5 ani,
aproximativ 90% dintre copii dobndesc un control normal. Restul de 10% au un pattern mai infantil sau imatur,
cu o activitate a detrusorului ntre mieionri voluntare
care produce frecven, imperiozitate i incontinen ocazional de urgen i enurezis nocturn. Majoritalea acestor
copii dezvolt gradat inhibiia reflexului detrusorului pn
la atingerea pubertii.
tar
SECIUNEA
Adulii
Odat cu umplerea vezicii, exist numai o cretere minimal
a presiunii intravezicale (cunoscut ca acomodare), alturi
de o cretere n restabilirea activitii la nivelul planeului
pelvin i al sfincterului voluntar. Evacuarea normal este iniiat prin relaxarea voluntar a planeului pelvin, cu declanarea consecutiv a inhibrii reflexului detrusorului la nivel
pontin. Contracia detrnsorului este meninut constant
de-a lungul evacurii, i planeul pelvin rmne pasiv.
Centrul pontin
al micionri i
Supraspinal
Suprasacrat
Vrstnicii
Frecvena,
imperiozitatea 1 mcontinena, cu golirea

sunt frecvente la persoanele vrstnice. Studiile
urodinamice arat c muli vrstnici au contracii vezicale
n timpul umplerii, producnd frecven, imperiozitate i
incontinen . Aceste contracii sunt slab susinute pe parcursul evacurii i au ca rezultat evacuarea incomplet .
Brbaii vrstnici pot avea obstrncie prostatic, iar femeile pot avea incontinen legat de deteriorarea activitii
sfincterului sau incontinen de efort. n absena acestor
factori mecanici, modificri l e n funcia vezicii la persoanele vrstnice sunt atribuite pierderii controlului cerebral
ca rezultat al accidentelor cerebrale minore i modificrilor
n peretele vezical cauzate de depunerea de colagen. Modificrile n funcia vezicii pot fi, de asemenea, rezultatul
poliuriei secundare abilitii de concentrare renal red use,
al utilizrii de diuretice, al lipsei creterii normale a secreiei nocturne de hormon antidiuretic i al mobilizrii edemelor membrelor inferioare n timpul somnului.
S2, 3,
Co nai
incomplet,
Neuropatie
autonom
Coada de cal
FIGURA 28-5 Clasificarea
anatomic
Istoric
examen clinic
Dei simptomele asociate cu procesele vezicale neuropatologice sunt adesea confuze i slab corelate cu datele
a vezicii neurogene.
Tabelul 28-2 Clasificarea fu ncional a vezicii neurogene

Tipul de
Factori vezicali
Factori de evacuare
insuficien
Insuficiena
de
Hiperact ivitate
stocare
Complian
Planeu
pelvin denervat
redus
Col vezical cobort

Insuficienta intrinsec a sfincterului c~lului vezical
Insuficiena
Evaluare
lnfrasacrat
Disfunctia
si
,
, clasificarea vezicii
neurogene
Vezica neurogen a fost clasificat n diferite moduri, ncepnd cu clasificarea anatomic a lui Bors i Comarr.5 Prima
clasificare funcional s-a bazat pe date cistometrice, fiind
descrise cinci grupe de baz: (1) reflex, (2) nei nhibat,
(3) autonom, (4) paralizie motorie i (5) vezica neurogen senzitiv . 3 1 Mai trziu, a fost propus un sistem de
clasificare mai mult anatomic, n care vezica neurogen a
fost subdivizat n tipuri incluznd leziuni supraspinale,
spinale suprasacrate, infrasacrate, autonom periferice i
musculare (Figura 28-5). n acelai timp, alii au dezvoltat
clasificri funcionale, toate bazate pe evaluri urodinamice convenionale . Aceasta a fost o ncercare de a cataloga
tractul urinar inferior conform cu abilitatea pasiv de stocare a vezicii i cu activitile i coordonarea mecanismelor
detrusorului i sfincterului (Tabelul 28-2). n practic, se
utilizeaz n mod curent o combinaie a celor dou clasificri: anatomic i funcional. Managementul clinic se
bazeaz pe modificrile funcionale demonstrate prin testarea urodinamic .
de
Areflexie
golire
Hipocontractilitate
Dissinergie detrusor-sfincter
(sfincter striat i col vezical)
Sfincter voluntar nerelaxabil
Obstrucie mecanic
(hipertrofie benign de prostat sau

stricturi)
obiective, remiterea simptomelor este una dintre preocuprile principale ale pacientului. De cele mai multe ori.
este util nregistrarea, de ctre pacient sau ngrijitor, a
cantitii de lichide ingerate, eliminate i a episoadelor de
i nconti nen de-a lungul mai multor perioade de 24 de
ore. Un istoric de infecii recurente de tract urinar (ITU)
poate indica episoade de retenie urinar. Capacitatea
pacientului de a sim i ump lerea complet a vezicii i de a
observa incontinena poate fi, de asemenea, util. Istoricul
ar trebui s determine dac au existat simptome micional e
naintea evenimentului neurologic cauzator sau alte afeci
uni de premorbiditate, ca diabet, accident vascular cerebral
i intervenii chirnrgicale urologice sau pelvine. Diagnosticul neurologic, n special nivelul leziunii i gradul acesteia,
este important n estimarea tipului de d isfuncie a tractului
urinar inferior preconizat.
CAPITO LUL 28
Examenul clinic trebuie s evalueze starea mental i

confirme nivelul deficitului neurologic (dac exist).
Senzaia perineal i tonusul muscular al planeul ui pelvin sunt extrem de importante. Reflexele sunt, de asemenea, importante, dar reflexele bulbocavernos, cremasteric
i anal sunt uneori dificil de obinut chiar i la pacien ii
intaci neurologic. Trebuie evaluate tegumentul perineului
i nivelul de susinere a vezicii. La femei, examinarea pelvi n standard trebuie s evalueze estrogenizarea adecvat
i orice dovad de defecte de susinere ale peretelui vaginal.
Estrogenizarea bun este evideniat de o mucoas vaginal roz i umed, cu pliuri vizibile, n timp ce lipsa estrogenizrii arat o mucoas vaginal palid, uscat i neted.
Prezena unui cistocel sau a unui prolaps de organ pelvin
nsoete defectele de susinere ale peretelui vaginal. La b r
bai trebuie examinat prostata, dar dimensiunea prostatei
sau consistena acesteia n sine nu este un indicator bun
de obstrucie. Este, de asemenea, important s se evalueze
motivaia pacientului, stilul de via, obinuinele corpului
i alte deficiene fizice, incluznd o evaluare a funcionrii
membrului superior, a funcionrii membrului inferior i a
intervalului de mobilitate al coloanei.
s
Teste diagnostice
Indicaii. Aplicarea testri i tractului urinar superior i inferior trebuie s fie indiv idualizat pentru fiecare pacient i
fiecare afeciune neurologic. Tracturile superioare necesit
evaluare d ac exist simptome ce sugereaz pielonefrit
sau istoric de boal rena l . Unele afeciuni neurologice,
ca accidentul vascular cerebral, boala Parkinson i scleroza
m ultipl, produc rar sau doar ocazional interesarea tractului superior. Pentrn aceste afeciuni, un simplu test de screeni ng, cum este ecografia (sau ultrasonografia, US) renal,
este suficient. Afeciuni precum cele care implic o leziune
medul ar complet i mielodisplazie necesit o supraveghere mai extins i mai regulat a tractului superior, prin
teste att structurale, ct i funcionale. Evaluarea tractului urinar inferior poate fi simpl, de la sumarul de uri n
la urocultur, pentru a msura reziduul postmiqional. O
evaluare urodinamic complet ar putea fi necesar, ns,
n special dac sunt prezente golirea incomplet a vezicii,
incontinena, bacteriuria recurent sau modificrile de
uact superior.
Rezultatele vezicale ale studiilor urodinamice nu pot fi
util izate singure pentru a determina nivelul leziunii neurologice. De exemplu, o vezic neurogen suprasacrat
din tr-o leziune m edular complet poate rmne arefl exiv, iar o vezic de con medular sau de coad de cal
poate prezenta presiuni mari datorate complianei slabe
(Tabelul 28-3). Dei nivelul anatomic al lez iunii neurologice i poate sugera clinicianului cel mai probabil pattem
al disfunciei vezicale, testele urodinamice ar trebui realizate pentru a-l confirma. Studiile vezicale funcionale n
trau matismele medulare sunt, cel mai bine, amnate pn
cnd dispare ocul spinal.
Teste de tract superior

Ultrasonografia . US este un test cu risc sczut i cu cost
relativ mic pentru examinarea de rutin a tractului superior, simplu de efectuat pentru pacient. Nu este suficient
de sensibi l pentru a evalua obstrucia ureteral acut i,
n aceast situaie clinic, trebuie realizat o tomografie
Managementul disfunciilor vezicii urinare
Tabelul 283 Definiii urodinamice

Termen
Definiie
Vezic
Hiperactivitate
Contracii ale detrusorului n timpul umplerii
Hipocontractilitat e
Contracii nesusinute ducnd la insuficien~a
golirii
Areflexie
Contracii absente, cu ncercarea de micionare
Compliana
Modificri
de volum determinate de modifipresiunii de referin\ la umplere (<I O

ml/ cm H20 anormal; I O pn la 20 ml/ cm
H20 la limit n cazul n care capacitatea este
crile
redus)
Evacuare
Dlsslnergia detrusor-sfincter
la pacien~ii cu tet raplegie nalt cu
hiperact ivitate autonom
I . La colul vezicii
Obinuit
2. La sfincterul striat
Contracie necoordonat a planeului
Sfincter nerelaxabil
Relaxare voluntar slab a sfinct erului voluntar

la pacien1ii cu areflexie ncercnd s miqioneze prin manevra Valsalva
Rezisten sczut la
Incontinen datorat
evacuare
computerizat
pelvin i
a sfincteru lui striat cu contracia detrusorului
n timpul ncercrii de miqionare
leziunii colului vezical sau

sfincterului striat. coborrii planeului pelvin
sau denervriin
(TC) fr substan de contrast. US este

pentru a arta obstruci a cronic i dilatarea, cicatrizarea, formaiunile renale ( att chistice, ct i solide) i
calculii renali . Ureterul este vizualizat pe imaginea US doar
dac este dilatat. Vezica, dac este parial umplut, poate fi
evaluat pentru grosimea pereilor, iregulariti i prezena
calculilor vezicali.
Radiografia plan a tractului urinar-rinichi, ureter i
vezic. lin studiu al rinichilor, ureterului i vezicii (RlN)
este adesea combinat cu US pentrn a identifica orice calcul
radio-opac posibil din ureter sau calculii vezicali neobservai la US.
Tomografia computerizat . TC este adesea realizat
f r ageni de contrast (TC-RlN) i a nlocuit RUV obin u
it, US i urografia excretorie n evaluarea tracturilor superioare atunci cnd exist posibilitatea unei obstrucii acute
datorate unui calcul. Reprezint, de asemenea, investigaia
cea mai sensibil pentru detectarea calculilor vezicali mici
la pacienii cu sond permanent la care vezica este colabat n jurul cateterului .
Urografia excretorie sau tomografia computerizat/
pielograma intravenoas. O tomografie computerizat
fr, apoi cu agent de contrast intravenos, cu un film plan
RUV decalat, a nlocuit la scar larg urograma excretorie.
n cazul n care concentraia creatininei serice este mai
mare de 1,5 mg/dl sau dac pacientul are diabet insulino-dependent, administrarea intravenoas a agentului de
contrast crete riscul de nefropatie dependent de contrast.
n aceste cazuri, studiile alternative includ US, renografia
radioizotopic i cistoscopia cu pielografie retrograd.
Timpul de clearan ce al creatininei. Acesta a fost standardul de aur" al evalurii funciei renale i se spune c
apreciaz rata fi l trrii glomerulare (RFC). Acurate ea sa
depinde de meticulozitatea colectrii urinei. Poate fi, de
adecvat
SECIUNEA
asemenea, neltor n unele situaii clinice. De exemplu,

la pacienii tetraplegici cu mas muscular sczut i cu
excreie a creatininei mai mic de 1000 mg n 24 de ore,
ti mpul calculat de clearance al creatininei poate fi prea inexact pentru a fi util clinic. Din cauza unor astfel de limitri,
au fost propui markeri ai RFC mai endogeni. Liderul acestora a fost cistatina C seric, o protein cu greutate molecul a r mic, filtrat la nivel glomerular. Este produs de toate
celulele nucleate i rata sa de producere nu este afectat
n condiii inflamatorii. Spre deosebire de creatinin, nu
este secretat de tubulii renali i nu este afectat de masa
muscular.
Studii izotopice. Scanarea acidului dimercaptosuccinic (ADMS) cu tecneiu- 99m este nc cel mai bun studiu
att pentru funcia diferenial, ct i pentru evaluarea ariilor funcional e din cortexul renal. Renograma obinut
cu mertiatid tecneiu- 99m (MAC-3) ofer, de asemenea,
informaii asupra drenrii tractului urinar, precum i o
bun evaluare a funciei difereniale. La pacienii care ar
putea avea reflux ureteral, aceste studii ar trebui efectuate
numai dup ce vezica a fost evacuat cu o sond permanent . lotalamatul este un alt agent de contrast folosit n
urografia excretorie. Are greutate molecular mic i este
manipulat de rinichi ntr-o manier identic cu inulina.
Att iotalamatul nemarcat, ct i cel radioizotopic sunt utilizai pentrn a msura RFC.
Teste de tract inferior
Sumarul de urin, urocultura si testele d e sensibilitate. Aceste teste sunt efectuate de ~tin pentrn toi pacienii cu vezic neurogen i trebuie s fie repetate ct de des
este necesar sau, cel puin ca un control de rutin, anual.
Acestea ar trebui, de asemenea, s fie recomandate naintea procedurilor invazive n cazurile de suspiciune de ITU
(cu urin neclar, urt mirositoare sau cu hematurie) sau
n cazul simptomelor noi ale tractului urinar inferior, cum
ar fi incontinena, frecvena etc. Bacteriuria trebuie tratat
nainte de a fi efectuat orice procedur sau test urologic
invaziv.
Reziduul postmicional. n sine, un reziduu postmicional (RPM) sczut la mai puin de 20% din capacitate
nu este orientativ pentru o vezic echilibrat ", aa cum
a fost definit odat, pentru c presiunile intravezicale
ridicate pot fi prezente n ciuda valorilor sczute ale RPM.
RPM este simplu de determinat i este util clinic, n special atunci cnd este comparat cu nregistrrile anterioare
i considerat n relaie cu presiunea vezical, simptomele
clinice i aspectul peretelui vezical. RPM-urile pot varia pe
parcursul zilei. Inserarea unui cateter era utilizat pentru
RPM n trecut, dar exist acum aparate de US care msoar
RPM neinvaziv. 9
Cistografia. Acest studiu este realizat, de regul, pentru
a testa prezena sau absena refluxului ureteral i arat, de
asemenea, conturul i forma vezicii. Procedura este n mod
curent realizat n departamentul de radiologie, adesea
fr control asupra ratei de umplere a vezicii i fr monitorizarea presiunii intravezicale. Este frecvent util n planificarea managementului, pentru a ti nivelul presiunii
intravezicale la care se produce refluxul ureteral. Bacteriuria
semnificativ trebuie tratat naintea realizrii testului.
Tensiunea a rterial trebuie monitorizat pe parcursul testului la toi pacienii cu traumatism medular deasupra T6,
care au risc de disreflexie autonom. n multe caz uri, un

studiu videourodinamic complet, care include fluorosco pia vezicii i monitorizarea presiunii intravezicale, este
mult mai util clinic. Acest studiu va fi descris ulterior.
Cistometrografia. Cistometrografia (CMG) este un studiu de umplere i ofer puine informaii despre faza de
evacuare a funcionrii vezicii. Dei dioxidul de carbon
(C0 2 ) ca mediu de umplere, este adecvat pentru aparatele
disponibile n comer, acest tip de test a artat o variabilitate considerabil, o reproductibilitate sl ab i prezena de
artefacte produse de scurgerea de C0 2 pe lng cateter. Un
avantaj al CMG cu C0 2 este acela c poate fi utilizat orice
dimensiune de cateter, deoarece exist o rezisten mic la
flux i, de aceea, nu apar artefacte de presiune de la pom p_
Cistometrografiile cu ap sunt cel mai bine obinute cu
un cateter cu dou canale, un canal fiind utilizat pentru
umplere i cellalt pentru nregistrarea presiunii . Un traseu
al presiunii rectale este, de asemenea, util la muli pacieni, pentm a diferenia variaiile de presiune intravezical
(rezultate din transmiterea intraabdominal) de contraciile detrusorului n sine. Ratele de umplere raportate
variaz, dar, n mod normal, registrul este ntre 25 i 60
ml/ min. Pe parcursul umplerii, pacienii sunt rugai s i
rein evacuarea. Valorile normale includ o capacitate de
300-600 ml, cu o senzaie iniial de umplere la 50% din
capacitate. Se spune c senzaia de umplere complet este
apreciat n abdomenul inferior, cu senzaie de imperiozitate n perineu. Modificarea de volum mprit la creterea
presiunii de referin n timpul umplerii (n absena contraciei detrusomlui) descrie compliana vezicii. Aceast
valoare trebuie s fie mai mare de 10 ml/cm H 20 , iar 10-2C
ml/ cm H2 0 este considerat o valoare limit, n cazul n
care capacitatea vezicii este redus. Pacientul este rugat
s i suprime contraciile detrusorului n timpul testului.
Orice contracie a detrusorului n timpul testului, definit
de regul, ca o modificare fazic a presiunii de peste 15 crr:
H2 0 , este anormal. Da c pacientul este intact din punet
de vedere neurologic, aceste contracii se consider a fi
inhibitoare. Dac pacientul prezint o leziune suprasacrat
sau supraspinal, aceste contracii sunt numite hiperreflexe. 2 Termenii de supraactiv sau hiperactiv sunt utilizati
acum pentm a descrie ambele tipuri de contracii.
Dei pacienii pot fi instmii s ncerce s micioneze la
atingerea unei anumite capaciti, muli sunt incapabili s
genereze o contracie a detrnsorului. Prezena unei contracii involuntare uor de obinut confirm prezena hiperactivitii la pacienii cu leziuni suprasacrate sau supraspinale
dei absena unei contracii nu implic obligatoriu areflexia
adevrat la pacienii cu leziune infrasacrat. CMG cu CO:
este un test util, efectuat la patul pacientului, care monitorizeaz revenirea reflexului detrusomlui n faza de oc spinala
traumatismului vertebro-medular i care confirm prezeni
hiperactivitii detmsorului la pacienii cu leziuni supraspinale sau cerebrale nainte de nceperea farmacoterapiei.
Profiluri de presiune uretral. Profilurile de presiune
uretral sunt obinute prin retragerea gradat a unui dispozitiv de msurare (transductor cu vrf microscopic saL
cateter de perfuzie cu orificiu lateral), distal fa de uretr
i prin msurarea forelor orientate central. Are o valoare
limitat, cu excepia determinrii dac zona de sfincter
activ este nc prezent dup sfincterectomie, care poate
fi, de altfel, evaluat p1in videourodinamic .
CAPITOLUL 28
Managementul disfu nq iilor vezicii urinare
Neurocistometrie
""E
---
Neurooistometrie
'
",i""',,,,,,,,,n:;7,~. ,,,. ,n ,""i, . .
~\~,~Y/ii!/h.'
IJ;i0k' :,wM'.',W,:W/k1,r1~.ix,;,y;)!:'.11:~:,:,:K,.~. ~' it ~:::'.:1 ~ "'u
~. v ~
, 1",,',
1~~1
80~
0
q,
60
1~
E
-~
40
ui
20
<.>
O.
60
~ -E
a. E
~~5~
D::C
<li
:J
O
60
40
tvv--,o
W'lr~
L~'~'t
~"'
-~
~V.
. - , . ~;\..
I) Y\.',"
,.
O 20
-
~ ::c
Cl..
I '.TI
"}!.
Cl..E
'tij
I
'-'
-
20
60
40
<l>~
0-
(.)
FIGURA 28-6 A, U n st udiu video urodinamic la un pacient de sex masculin cu tetraplegie prezentnd dissinergie recurent a sfincterului distal. B, U n st udiu la un
:iacient similar, fr dovezi de dissinergie.
Electromiografia sfi ncterian. Electromiografia (EMC)

poate fi combinat cu CMG sau, de preferin,
ru un studiu videourodinamic multicanal complet. 28 nregistrril e au fost realizate cu o varietate de electrozi (monopolar, ac coaxial, electrozi de suprafa) de la muchii
ridic to ri, perianali sau perimetrali. Deoarece unii autori
pretind c exist o disociere funcional ntre aceste grupe
musculare, sunt preferate nregistr1ile perimetrale. EMG
integrat este afiat pe acelai traseu cu presiunea vezical. Activitatea EMG crete gradat pe msur ce capacitatea vezicii este atins n timpul umplerii vezicii, devenind
5jJeni oas chiar nainte de miciune. Nivelurile sczute ale
sfincterian
activitii EMG fr recrutare n timpul umplerii sunt un

pattern obinuit n leziunile medulare complete. Atunci
cnd se produce o contracie reflex a detrusorului la aceti
pacieni, activitatea EMG a sfincterului poate mai curnd
s creasc dect s scad. Cu aceast dissinergie detru-
sor-sfincter, miciunea se produce adesea ctre finalul contraciei detrusorului, deoarece relaxarea sfincterului striat
este mai rapid dect cea a mu chiului neted al vezicii.
Acest tip de EMC sfincterian nu afieaz uniti motorii
individuale i nu poate fi folosit pentru evaluarea denervrii infrasaaate a musculaturii planeului pelvin (pentru
care este necesar EMG standard cu ac). nregistrrile EMG
648
SECIUNEA 3
integrate n scop diagnostic de la nivelul sfincterului uretral extern sunt dificil de obinut, sunt invazive i dureroase
pentru pacienii cu sensibilitate prezervat. Aspectul fluoroscopic al uretrei este o metod alternativ de determinare
a disfunciei sfincteriene i este preferat dup sfincterectomia distal dac se suspicioneaz o dissinergie sfincterian
distal recurent (Figura 28-6) .
Videourodinamica. Acest studiu este elaborat pentrn a
oferi un maximum de informaii despre faza de umplere i
cea de golire ale funcionrii tractului urinar inferior, i se
depun eforturi pentru a-l face ct mai fiziologic cu putin. 4
Studiul videourodinamic este indicat la urmtorii pacieni: cei cu leziune medular incomplet, cu incontinen,
care au o oarecare capacitate de a miciona i de a suprima
voluntar miciunea, dar la care golirea este incomplet;
persoanele cu obstrucie mecanic (de exemplu, hiperplazia benign de prostat), cu neuropatie; candidaii la
sfincterectomie, pentru a evalua contracia detrusornlui i
prezena sau absena obstrnciei colului vezical n combinaie cu dissinergia sfincternlui striat; aceia care nu rspund la
farmacoterapie; aceia care sunt candidai la intervenii chirurgicale precum augmentarea, devierea continent sau plasarea unui sfincter artificial sau a unui cateter suprapubian;
pacienii care prezint deteriorri ale uactului superior; i
pacienii care recidiveaz frecvent, cu bacteriurie simptomatic. Procedura necesit plasarea unui cateter cu dou canale
de tip 7-French n vezic i a unui cateter cu balona de
tip 8-French n rect. EMG sfincterian poate fi nregistrat
odat cu presiunile vezicii, rectului i detrusorului (vezical
minus rectal). Este utilizat o soluie de contrast, administrat la 50 ml/ min, pentrn a umple vezica, pacientul eznd
sau aflndu-se n decubit, dup caz. Tensiunea arterial este
msurat la pacienii cu leziuni medulare deasupra T6, pentru a determina dac exist vreun fenomen de disreflexie
autonom. Imaginea vezicii este monitorizat intermitent
cu fluoroscopia, i imaginea radiografic i cea urodinam ic sunt mixate pe acelai ecran i pot fi nregistrate pe o
caset video (a se vedea Figura 28-6). Dac pacientul poate
sta i poate miciona n timpul studiului, rata fluxului poate
fi, de asemenea, nregistrat. Un studiu videourodinamic la
copiii cu mielodisplazie sau traumatism vertebro-medular
ar putea necesita modificri, i informaia clinic adecvat
poate fi adesea obinut prin nregistrarea presiunii vezicale
n combinaie cu fluoroscopia. n Tabelul 28-3 sunt enumerai termenii folosii pentru a categorisi anomaliile vezicii i
ale orificiului extern al uretrei.
Cistoscopia. Singura indicaie de rutin pentru cistoscopie este prezena unei sonde suprapubiene sau uretrale
permanente, deoarece prezena unei sonde crete riscul de
dezvoltare a tumorilor vezicale. 35 Cistoscopia este recomandat dup 5 ani la pacienii cu risc crescut, cum sunt
fumtorii, sau dup 1O ani la pacienii fr factori de risc.
Cistoscopia trebuie, de asemenea, s fie rea l i zat dup
pielografia TC intravenoas (TC-PlV) la pacienii care au
hematurie macroscopic sau microscopic, care nu poate
fi asociat clar cu ITU, calculi sau traumatism. Adesea,
TC-RUY este singurul studiu care va culege" calculii vezicali mici, n special dac vezica este colabat n jurnl sondei permanente. Infeciile repetate ale tractului inferior pot
fi o indicaie pentru cistoscopie i pot dezvlui corpi strini
neopaci, cum sunt firele de pr, care au fost introdui prin
cateterizare.
Management
Principii generale
Managementul vezicii trebuie privit n contextul persoanei

ca ntreg. Obiectivele pacientului sunt s goleasc vezica
la maximum 3-4 ore, s rmn continent, s doarm fr
interferene datorate incontinenei sau unui sistem de drenaj urinar, i s previn ITTI recurente sau alte complicaii.
Managementul vezical mai puin optim scade potenialul
social, profesional sau neprofesional al persoanei. n continuare sunt descrise abordrile de management specifice
(Tabelul 28-4).
Managementul comportamental
Micionarea programat.
Pentru pacienii cu hiperactivitate care produce incontinen imperioas sau reflex, un

program de micionare programat poate fi util, punnd
pacientul s urineze nainte de contracia anticipat a
detrusorului. Neajunsul acestui program const n faptul c
persoanele cu demen au nevoie s li se reaminteasc permanent. Este, de asemenea, util la pacienii cu sfincter slab,
deoarece incontinena acestora este mai accentuat atunci
cnd vezica este plin, micionarea programat reducnd
cantitatea de urin pierdut. Aceasta poate fi combinat cu
monitorizarea pattern-ului ingestiei de fluide i cu educarea pacientului privind relaia dintre ingestia de fluide i
urina eliminat.
Stimularea vezicii. Au fost ncercate diferite manevre pentru stimularea vezicii. Lovirea sau ciupirea tegumentului
perineal pentru a produce stimulare reflex este rareori eficient. Lovirea suprapubian uoa r sau brusc produce o
ntindere mecanic a peretelui vezicii i o contracie consecutiv. Studii controlate au artat c impresiunea profund
a vezicii cu tehnica de lovire brusc este manevra cea mai
eficient. 1 0 Aceasta poate fi utilizat de pacienii cu traumatism ve11ebro-medular cu ajutorul unui cateter de tip
prezervativ. Este cea mai eficient la pacienii cu paraplegie, care au o funeie bun a membrelor superioare.
Manevrele Valsalva i Crede. Pacienii cu areflexie i cu
denervare parial a planeului pelvin (fr leziuni infrasacrate) sunt capabili s micioneze executnd manevra
Yalsalva sau ncordndu-se. Aceasta este cea mai eficient
la femei, deoarece chiar i planeul pelvin parial paralizat coboar la ncordare, i colul vezical se deschide, dei,
n timp, coborrea planeului pelvin crete odat cu atrofia i ntinderea muchilor paralizai, i pacientul acuz
accentuarea incontinenei de efort. La brbai, flaciditatea complet a p l aneului pelvin poate permite golirea
prin ncordare. Manevra Crede, efectuat, de regul, de
ctre ngrijitor, mpinge mecanic urina afar din vezic la
pacienii cu tetraplegie. Peretele abdominal trebuie s fie
relaxat pentru a-i permite manevrei Crede s fie eficient,
existnd riscul teoretic de producere a refluxului ureteral la
util izarea pe termen lung a acestei manevre.
Micionarea
prin ntindere anal. La pacienii cu paraplegie care au un p l aneu pelvin spastic, micionarea
eficient a fost obinut prin tehnica de ntindere anal .
Aceast tehnic implic relaxarea planeului pelvin, iniial
prin ntinderea sfincterului anal, urmat de golirea ':ezicii
CAPITO LU L 28
r,rin manevra Valsalva. 24 Necesit transferul pe o toalet

pentru golirea vezicii, absena senzaiei anale i capacitatea
.ie a genera o presiune abdominal adecvat . Din aceste
motive, tehnica nu este utilizat la scar larg, cu toate c a
fost bine descris cu peste 30 de ani n urm.
Exerciii ale planeului pelvin. Exerciiile Kegel sunt eficiente numai la femeile cu incontinen de efort, ca rezultat al coborrii planeului pelvin. Majoritatea pacienilor
ru neuropatie infrasacrat necesit intervenie chirurgical
~ tru obi nerea continenei.
Dispozitive de colectare a urinei
Catetere externe de tip prezervativ. Cateterele externe

.ie tip prezervativ sunt convenabile i, adesea, sunt cel mai
::>un management pentru brbaii cu tetraplegie, care sunt
~.acapabili de autocateterizare, cu condiia ca orice obstruc.;e a evacurii s fie tratat corespunztor. Problemele de
lezionare tegumentar i uretral pot aprea dac prezervatirnl este aplicat prea strns. Un risc crescut de nu poate
1-ezulta din igiena precar.
Tabelul 28-4
Managementul disfuncii lor vezicii urinare
Sonde permanente. Sondele permanente pot fi att uretrale, ct i suprapubiene i sunt utilizate, de regul, fie
pentru c alte programe au euat, fie pentru comoditatea
pacientului. Combinaia de sfincterectomie i drenaj cu
prezervativ, dei ideal pentru brbaii cu tetraplegie, eu
eaz frecvent din cauza contraciilor inadecvate ale detrusomlui sau din cauza problemelor tegumentare peniene.
n trecut, sondele permanente aveau o reputaie negativ
justificabil, dar exist rapoarte recente c unii pacieni cu
sonde permanente nu o duc mai ru dect aceia care folosesc alte metode de management. 14 17 Aceast schimbare
este produs de o serie de factori, incluznd materialele
mbuntite ale sondelor. Foarte important este ngrijirea
corect a sondei. Unele din aspectele importante ale ngrijirii includ schimbarea lunar a sondei, ingestia bogat de
fluide, controlul hiperactivitii cu medicaie, sterilizarea
pungilor colectoare cu nlb i tor i evitarea traciunii asupra sondei. Prezena carcinomului cu celule scuamoase al
vezicii, asociat cu sonda permanent, ar putea fi mai mic
dect a fost raportat . 3 7
Opiun i de management al vezicii
Problem
Opiuni
lnsuficiena de stocare
Factori vezicali
Comportamentali
Miciuni programate
Dispozitive de colectare
Scutec. cateter de tip prezervativ, sond permanent
CIC
Cu medica~ie pentru scderea presiunii vezicale
Medicaii
Antkolinergice. baclofen intratecal,* blocante ale canalelor de calciu,* ivaniloide intravezicale

(resiniferacoxina),* injectare de toxin botulinic A*
Oururgie
Augmentare, diversi une pentru continen. proceduri de denervare*
Factori de evacuare
Comportamentali
Miciuni programate, exerciii pentru planeul pelvin
':>1Spozitive de colectare
Scutec. cateter de tip prezervativ, sond permanent
Medicaii
a-agoniti, imipramin, estrogeni
Chirurgie
Injectare de colagen. bandaj fascal, sfincter artificial . injectare de teflon*
Insuficiena
de golire
Factori vezicali
Co mportamentali
Miqiuni programate, stimulare vezical. manevrele Valsalva i Crede
:),spozit ive de colectare
Sond permanent
CIC
'1edicaii
Betanecol
Chirurgie
Neurostimulare*
Factori de evacuare
Comportamentalr
Mieune prin ntindere anal
Dispozitive de colectare
Sonde permanente
ere
Medicaii
a -blocante. relaxante orale pentru muchii scriai. baclofen intratecal*
Chirurgie
Slncizie pentru sfincterotomie, sfincterotomie cu stent. incizia colului vezical, rezeqia prostatei,
neurectomie pudendal*
Insuficiena
de stocare fi golire cu uretr
Chirurgie
neutilizabil
Cateter suprapubian cu sau fr nchiderea colului vezical, canal ileal. diversiune pentru continen
---------
'c.lC cateterizare intermitent curat.

Management exper imental sau non-~'tand.ard.
SECIUNEA

Medicaii
Scutece pentru aduli i alte articole de protecie. es

turile de protecie s-au mbuntit considerabil n ultimii
civa ani, iar acum este folosit un material impregnat cu
gel cu absorbie nalt, care i permite cptuelii n contact cu pielea perineal s rmn uscat. esturile de
protecie sunt uzual utilizate la pacienii incontineni cu
demen, care prezint o golire vezical adecvat.
Cateterizarea intermitent curat. Cateterizarea intermitent folosind o tehnic steril a fost introdus de
Guttmann i frankel n anii 'SO pentru managementul pacienilor cu traumatism vertebro-medular acut. n
1972, Lapides et aJ.2 5 au propus o tehnic nesteril, dar
,, curat " pentru managementul reteni ei cronice i infeciei. Tehnica a fost fo losit extensiv de atunci pentru
boala de vezic ne urogen . Un program de cateterizare
intermitent necesit o vezic cu presiune joas, de capacitate adecvat (>300 ml) i o rezisten la evacuare suficient pentru a menine continena n timpul activitilor
cotidiene. Dac vezica nu este suficient de areflexiv i
compliant, pot fi utilizate anticolinergice. Dac acestea
eueaz, unele forme de intervenie chi rurgical, cum este
augmentarea, pot fi utilizate pentrn a obine un rezervor
cu presiune joas. Brbai i cu leziune la nivelul C6 sau
mai jos i femeil e cu leziune la nivelul C7 sau mai jos
pot realiza, de regul, autocateterizarea. Dei ngrijitorii i
membrii familiei pot realiza cateterizarea imermitent la
persoanele care nu o pot face singure, programul se ntrerupe adesea, dac pacientul este la coal sau serviciu.
Pacientul trebuie s i restricioneze ingestia de fluide
pemru a menine o producie de fluide de maximum 600
ml n perioada al eas. Unii pacieni au sensibilitate suficient pentru a fi capabili s se cateterizeze la nevoie, dar
majoritatea trebuie s o fac dup un orar. Este recomandat un minimum de 3 cateterizri n 24 de ore, deoarece
intervalele mai lungi ntre cateterizri cresc, teoretic, riscul de bacteriurie simptomatic. Majoritatea pacienilor
i spal cateterele cu spun i cu ap de la robinet i le
refolosesc. La acei pacieni cu rru recurente, pot fi utile
alte tipuri de catetere ( ce nu pot fi atinse, sisteme nchise
sau catetere hidrofilice) sau alte metode de steri lizare a
cateterelor pentru reducerea infeciilo r, dei dovezile asupra eficienei cateterelor hidrofilice sunt insuficiente. O
tehnic complet st eril poate fi, de asemenea, fol os i t,
dar este rar aplicat n practica clinic.
Cele mai frecvente probleme legate de autocateterizare
sunt bacteriuria simptomatic, trauma uretral i incontinena. Ocazional, este gsit un calcul vezical format pe un
fir de pr sau o scam i pacientul trebuie s fie avertizat s
evite introducerea materialelor strine n vezic odat cu
cateterul. Trauma uretral i dificultile la cateterizare sunt
provocate, cel mai adesea, de spasmul sfincterian . Acesta
poate fi soluionat prin utilizarea lubrefierii suplimentare
i a gelurilor uretrale cu anestezic local ( li doca i n 2% ).
Uneori, este uti I un cateter curbat (coude). Sngerarea uretral repetat sugereaz prezena unei rupturi n mucoasa
uretral sau a unui pasaj fals, i utilizarea unei sonde permaneme, pentru o perioad de timp, ar putea fi necesar
pentru a rezolva aceast problem. Ocazional, sunt necesare uretroscopia sau ndeprtarea pasajului fals.
Au fost ncercate multe medicamente pentru managementul tractului urinar inferior, raionamentul utilizrii lor fiind
bazat adesea pe experimente animale i cu baie de organ.
Medicamentele pentm managementul vezicii la oameni au
fost, n general, dezamgitoare. Cele mai eficiente grupuri
sunt acelea care inhib activitatea detrusorului.
Agenii
folosii
anticolinergici. Agenii anticolinergici au fost

timp de mul i ani pentru suprimarea activit ii
detrusorului. Bromura de propantelin (15 pn la 30 mg
de trei ori pe zi) este prototipul, i a fost folosit, de asemenea, i hiosciamina (0,125 mg pn la 0,25 mg de trei
sau patru ori pe zi). n prezent, cel mai uzitat agent este
oxibutinina. Hidroclorura de oxibutinin poate fi administrat n doze de pn la 5 mg de patru ori pe zi sau n doze
cu eliberare prelungit de 15 mg o dat sau de dou ori pe
zi la pacienii fr suspiciune de insuficien renal. Doze
mai mici sunt necesare la pacienii cu insuficien hepatic sever. Oxibutinina n soluie poate fi administrat ca
instilaie intravezical la pacienii care necesit cateterizare intermitent . Pare s fie eficient, dei rezul t niveluri
serice oarecum ntrziate, care sunt aproape la fel de ridicate ca atunci cnd medicamentele sunt administrate oral.
Efectele secundare includ n cea mai mare parte uscciunea
mucoasei bucale i constipaia i par s fie mai puin severe
dect atunci cnd medicamentul este administrat oral. 27 O
problem cu aceast tehnic este aceea c, n prezent, n u
exist o form lichid steril, iar tabletele de 5 mg trebuie
s fie dizolvate n ap steril . Este disponibil un preparat
transcutanat cu oxibutinin, care evit metabolizarea hepatic a unei mari cantiti de substan (care survine dup
administrarea oral). Acest aspect este important, deoarece
efectele secundare sunt cauzate de produii de metabolizare. Dei acesta este un tratament promitor, iritaia tegumentului ar putea limita utilizarea sa. Tolterodina este un
antagonist de receptori muscarinici folosit n doze de 2 mg
de dou ori pe zi sau de 1 mg de dou ori pe zi pentru
pacienii cu insuficien renal sau hepatic sever sau cu
administrarea concomitent de ketoconazol. Este, de asemenea, disponibil formula cu aqiune prelungit.
Sunt disponibili c iva antagoniti de receptori muscarinici noi pentru uz clinic. Darifenacina este disponibil ca o
tab let cu eliberare prel ungit (7,5 sau 15 mg zilnic), care
se leag ntr-o mult mai mare msur de receptorii M3. Nu
este necesar ajustare renal cu limitarea dozei la 7,5 mg n
insuficiena hepatic i cu utilizarea concomitent de ketoconazol. Solifenacina este disponibil n doze de 5 pn la
1O mg pe zi. Nu trebuie s fie utilizat n cazurile de insufi cien hepatic sever; doar 5 mg trebuie s fie utilizate n
insuficiena renal sever i atunci cnd este utilizat concomitent ketoconazol. Trospium este utilizat n doze de 20
mg de dou ori pe zi sau n doze cu eliberare prelungit de
60 mg pe zi, dar nu poate fi utilizat n insuficiena hepatic sever i trebuie s fie limitat la 20 mg o dat la 2 zile
n cazurile de insuficien renal sever. Efectele secundare
majore includ uscciunea gurii, vederea neclar, constipaia,
i trospium trebuie s fie utilizat cu precauie la pacienii
cu glaucom cu unghi ngust. La momentul redactrii acestui
text, trospium nu era nc aprobat pentm utilizare n Statele
Unite. Tmipramina este recomandat de civa autori pe11tru
CAPITOLUL 28
presupusele sale aciuni anticolinergice. Se spune c eficacitatea sa crete atunci cnd este combinat cu a l i ageni
anticolinergici. Nu pare s intensifice efectele secundare.
Agenii
colinergici. Detrusorul este ine1vat de ctre receptorii colinergici muscarinici (M2 i M3 ) etanecolul, un agonist colinergic, poate fi util n areflexia detrusorului prin
creterea activitii detrusorului. Dei un efect farmacologic poate fi observat la o doz parentera l atunci cnd
vezica este paria l ineivat, dozele orale nu sunL eficiente la
niveluri care pot fi tolerate de pacieni. Nu au fost efectuate studii clinice controlate, dublu-orb, si utilizarea acestui
'
medicament a sczut. 1s
Antagonitii
adrenergici. Antagonistul receptorilor

a -adrenergici, fenoxibenzamina (10 pn la 30 mg zilnic),
are aciuni blocante a 1 i a 2 i a fost utilizat pentru inhibarea activitii musculaturii netede de la nivelul colului
vezicii i din prostat. Sunt disponibili ageni mai noi, cu
aciuni blocante o 1 mai specifice, ca prazosin, terazosin i
doxazosin. 38 Acetia sunt administrai, de obicei, n doze de
l pn la 20 mg pe zi, n funcie de toleran. Aceti ageni
au un numr de efecte. Par s reduc simptomele iritative
la brbaii cu obstrucie ca rezultat al hiperplaziei benigne
de prostat i s creasc evacuarea la pacienii cu disfuncie
neurogen de miciune. Un agent mai specific, tamsulosin
(0,4 pn la 0,8 mg zilnic) a fost utilizat pentru tratamentul
hiperplaziei benigne a prostatei . Acest agent are mai puine
efecte vasculare i rar produce hipotensiune. Dup leziunile medulare suprasacrate, crete stocarea vezical i golirea i diminueaz simptomele de disreflexie autonom. 1
Toi aceti ageni sunt eficieni n controlul manifestrilor
,asculare ale disreflexiei autonome. Fenoxibenzamina, cu
aciunea sa blocant 0 1 i a 2, ar putea fi o alegere mai bun
n acest sens dect agenii blocani a 1 puri.
Agonitii adrenergici. Agonitii adrenergici au fost utilizai pentru a crete rezistena uretral la pacienii cu
incontinen uoar de efort. n mod empiric, efedrina (25

pn la 75 mg/zi) a fost eficient n controlul incontinentei uoare de efo11 la copiii cu mielodisplazie, dar studiile
controlate lipsesc. Acest lucru este de luat n seam atunci
cnd sunt tratai pacieni cu congestie datorat infeciilor
cilor respiratorii superioare i cu traumatism medular
concomitent, depinznd de sistemul de evacuare a vezicii.

Agonitii adrenergici sunt rar utilizai la adulii cu neuropatie a vezicii . Prelungirea efectelor a-adrenergice asupra
sfincterului uretral extern ar putea fi posibil n viitor utiliznd duloxetina, un inhibitor al recaptrii serotoninei i
norepinefrinei, care acioneaz asupra nucleilor pudendali
(Onuf) la nivelul mduvei sacrate.
Estro genii. Femeile post-menopauz prezint adesea
atrofie a submucoasei uretrale, care poate duce la incontinen de efort. Administrarea estrogenilor prin aplicare
local restabilete sau menine adesea acest esut i poate fi
util la femeile cu un planeu pelvin parial denervat i cu
incontinen de efort.
Relaxantele musculare. Baclofenul, tizanidina i dantrolenul sodic sunt frecvent utilizate pentru spasticitatea
musculaturii scheletice (.a se vedea Capitolul 30), dar nu
s-au dovedit a fi eficiente n studii controlate la pacienii

cu dissinergie detrusor-sfincter striat. Baclofenul administrat intratecal, prin pomp de infuzie, pentru spasticitatea
sever a membrului inferior deprim reflexele planeului
pelvin, dar deprim, de asemenea, reflexul detrusorulw.3 6
Acest rezultat net este o presiune sczut a vezicii, care ar
putea fi evacuat mai puin eficient. Dei baclofenul intratecal este indicat la unii pacieni cu tetraplegie, aceast sc
dere global a evacurii vezicii ar putea s nu fie de dorit.
Terapia intravezical. Toxina botulinic A, administrat
prin injectarea n 30 pn la 40 de locuri n peretele vezicii
pn la o doz total de 300 de uniti, reduce sau anuleaz hiper-reactivitatea pn la 6 luni. Injectrile repetate
s-au dovedit a avea succes. Dei toxina botulinic A este
larg disponibil, ea este utilizat neoficial i ar putea s nu
fie acoperit de asigurri. 26 Insti lai ile cu resiniferatoxin
sunt, de asemenea, supuse studiilor clinice. Acestea nu sunt
la fel de eficiente ca toxina botulinic A, dar sunt mai simplu de administrat. 2023
Interveniile
chirurgicale
Pentru creterea capacitii vezicii

Proceduri intestinale
AUGMENTAREA. Augmentarea vezicii le este frecvent
recomandat pacienilor care prezint o hiperactivitate a
detrusorului sau o compliari redus, care nu rspunde la
medicaia anticolinergic. 3 4 Pacientul trebuie s fie motivat s continue pe termen nelimitat cateterizarea intermitent curat i trebuie s prezinte o rezisten adecvat la
evacuare. Pacientul trebuie s fie complet informat asupra
riscurilor operatorii imediate i asupra posibilelor sechele
pe termen lung ale acestei proceduri. Riscurile operatorii
imediate includ ileusul intestinal prelungit sau obstrucia, mperea anastomozei cu peritonit, infecia plgii i
complicaii pulmonare, cum ar fi pneumonia i tromboza
venoas profund, cu embolie pulmonar. Augmentarea
vezicii s-a practicat ncepnd cu anii '50. Complicaiile
pe termen lung raportate pn acum au inclus bacteriuria
cronic, riscul teoretic de transformare neoplazic, diareea
sau malabsorbia datorate unui intestin scurtat sau unui
timp redus de tranzit intestinal i acidoza hipercloremic
provocat de absorbia urinei cu mobilizarea secundar a
calciului scheletic (aqionnd ca un tampon).
Vezica este deschis larg n aceast procedur i n vezic
este cusut un segment detubularizat i reconfigurat de
intestin. Este folosit, de obicei, un segment de 20-30 cm
din ileonul distal, dar pot fi utilizate, de asemenea, segmente ileocecale, de sigmoid sau chiar o pan confecio
nat din material stomacal (Figura 28-7). Procedura este
realizat pentru a rezulta un rezervor de 600 ml, cu presiune redus, fr utilizarea niciunui medicament. Producia
de mucus este, iniial, principala problem de zi cu zi, n
special la cei cu infecie urinar activ. Producia de mucus
este rareori o problem dup primele 3 luni, dac sunt utilizate, dup cum este necesar, o bun tehnic de cateterizare intermitent i irigaii ale vezicii. Deoarece riscul de
transformare neoplazic este necunoscut la aceast procedur, cistoscopia anua l trebuie probabil nceput la 10-15
ani dup augmentare.
DEVIEREA CONTINENT. n aceast procedur, o seci
une de intestin este utilizat nu numai pentru a crete
.,;
652
SECIUNEA
Vezic
augmentat
FIGURA 28-7 Cistoplastie de augmentare. Este deschis un segment de 30 de cm de intestin subire i reco nstruit ca o bucat n forma literei U", apoi cusut.
vezica bivalvulat.
capacitatea efectiv a vezicii, ci i pentru a forma un canal

continent cateterizabil, care se deschide n peretele abdominal. Este n special util la femeile pentru care autocateterizarea intermitent via uretr este dificil sau imposibil
din cauza spasticitii membrelor inferioare, a posturii corpului, a incontinenei uretrale severe sau a nevoii de a se
transfera din fotoliul rulant. Brbaii care nu sunt capabili
s realizeze cateterizarea intermitent din cauza stricturilor, a pasajelor false sau a fistulelor sunt, de asemenea,
poteniali candidai. Boala uretral sever la brbai este,
frecvent, rezultatul unei ngrijiri personale precare, i realizarea acestei proceduri este inadecvat la pacienii care nu
pot sau care nu vor urma tehnici. adecvate. Dac pacientul nu reuete s realizeze cateterizarea dup augmentare
sau devierea continent, segmentul intestinal se poate mpe
intern nainte ca incontinena de supradebit s se produc
prin uretr sau prin canalul cateterizabil.
Procedura implic lrgirea vez icii i construirea unei
forme de canal continent cateterizabil. Ileonul i valva ileocecal funcioneaz bine, dar intestinul subire invaginat,
apendicele i un segment nefuncional al ureterului vor fi
toate utilizate. Colul vezicii ar putea necesita nchiderea,
dac exist in continen legat de sfincter.
DEVIEREA URINAR. Dac vezica nu poate fi prezervat
din cauza unei boli maligne, a unei contracturi sau a unui
reflux ureteral, este recomandat un canal intestinal stand ard cu ndeprtarea vezicii, n cele mai multe cazuri. Este
utilizat, de obicei, un segment de 10-15 cm din intestinul
s ubire . Deoarece se dorete o anastomoz uretero-intestina l fr reflux, este preferat un segment ileocecal celui
sigmoid.
Proceduri de denervare. Tehnica de denervare pentru
hiperactivitatea vezicii este atractiv din punct de vedere
teoreti c, dar nu este larg utilizat. Abordrile operatorii
includ secionarea rdcinilor nervilor sa crai sau ntreruperea nervilor perifelici efereni lng vezic. Au fost
ncercate rizotomii sacrate selective. Tehnica implic identificarea rdcinii nervoase ( de obicei, S3 unilateral) care
este responsabil de reflexul detrusorului prin efectuarea
de blocuri anestezice locale sacrate difereniate, n timp ce
reflexul detrusorului este monitorizat prin CMG. Distrugerea chimrgical sau chimic a rdcinii 53 produce, n
mod obinuit, numai areflexie temporar. n timp, reflexele detrusorului se reiau prin ne1vii sacrai intaci. Rizotomii le S2, S3 i S4 bilaterale anuleaz permanent reflexul
dar cu preul pierderii reflexului de erecie i cu agravarea
problemelor de evacuare a intestinului. 19
Denervarea periferic a detrusorului a fost ncercat
prin seqionarea detrusorului deasupra trigonului i resuturarea sa, prin ndeprtarea ganglionilor paravezicali prin
abord vaginal, sau prin hiperdistensia vezicii cu inteni a de
a distruge nervii intramurali i fibrele musculare. ntr-un
studiu clinic la p acienii cu paraplegie complet, vezica a
fost dilatat intenionat n faza de oc spinal, cu inten ia
de a preveni revenirea reflexului detrusorului. Prevalena
areflexiei pe termen scurt dup distensie a fost de 63%, n
comparaie cu proporia estimat de 15%.22 Niciuna dintre aceste proceduri de denervare perifelic nu a devenit
unanim acceptat i rezultatele pe termen lung ale hiperdistensiei intenionate a vezicii n oc spinal nu au fost nc
raportate. Procedurile de denervare clinic au fost discutate
la terapia vezi ca l .
Pentru cresterea contractiei vezicii
StimulaJea electric. A~ fost fcute ncercri de a stimula contracia detrusorului utiliznd electrozi implantai n peretele vezical, nervii pelvieni, rdcinile sacrate i
con. n prezent, singurul loc utilizat clinic este reprezentat
de rdcinile sacrate i cele mai multe studii provin din
Europa. 7 Electrozii sunt plasai pe rdcinile anterioare,
fie intradural, fie extradural. Pentru a preveni contraciil e
spontane hiperactive i contraciile antidromice refl~xe,
CAPITOLUL 28
sunt realizate, de obicei, rizotomii dorsale S2, S3 i S4 bilaterale. Contraeia planeului pelvin cu stimularea rdcinii
nervoase anterioare va obstrueiona evacuarea, iar centrele
europene au ales stimularea intermitent. Aceasta duce la
golire intermitent, deoarece musculatura striat a plane ului pelvin se relaxeaz mai rapid dect musculatura
neted a detrusorului. n Statele Unite, ntr-un centru care
a dezvoltat acest dispozitiv, neurotomiile pudendale au
fost realizate pentru a reduce rezistena la evacuare. 39 Au
fost raportate evacuarea adecvat a vezicii la presiuni intravezicale acceptabile, cu prezervarea morfologiei i funciei
peretelui vezical i ale tractului superior.7 Un dezavantaj
imponant al rizotomiilor 52, 53 i 54 bilaterale este acela
c ereciile reflexe sunt anulate i ereciile funcionale obi
nute ca rezultat al stimulrii rdcinii sacrate se produc la
mai puin de 30% din pacieni. Cu toate acestea, evacuarea
intestinal este ameliorat la muli pacieni. Inovrile ulterioare, ca rizotomii supraselective, cu modificarea parametrilor stimulului i a design-ului electrodului, rmn s fie
aplicate n viitor. Aceast tehnic este aprobat pentru uz
clinic curent n SUA, dar nu exist, n prezent, vreo companie care s asigure marketingul dispozitivului.
Pentru creterea rezistenei la evacuare. Incontinena
ca rezultat al scderii rezistenei la evacuare este relativ
neobinuit n disfunciile vezicii secundare unei boli
neurologice. Este observat la copiii cu mielodisplazie i
la femeile cu leziuni infrasacrate i denervare a plane
ului pelvin. Poate surveni la brbaii activi cu denervare
complet a planeului pelvin, dar este rar. Dei agonitii
a -adrenergici ar putea fi utili n incontinena minor, pierderile mai severe necesit, de obicei, unele proceduri de
compresie uretral. Opiunile includ terapia injectabil n
colul vezical i uretr pentru creterea masei musculare sub
i n jurul muchiului colului vezical, un bandaj suspensor
fascia! sau un sfincter artificial. Stimularea electric a mu
chilor planeului pelvin sau a nervilor prin intermediul
electrozilor vaginali, rectali sau implantai a fost ncercat,
dar nu a fost destul de eficient pentru a atinge popularitatea pe scar larg .
Terapia inj ectabil. Injeciile cu teflon (DuPont, Wilmington, DE) au fost utilizate de ani n cazul uretrei pentrn anumite tipuri de incontinen. de efort, dar utilizarea
lor a sczut recent din cauza pericolului migrri i de particule. Recent au fost ncercate grsimea autolog i colagenul bovin, i una pn la trei injecii par s ajute o parte
di n pacieni. Procedura are cteva efecte secundare i este
n special potrivit n cazul pacienilor n vrst i cu risc
sczut.
Proceduri de compresie extern. n procedura de bandaj suspensor fascia!, este prelevat o band de 2 cm din
fascia anterioar a dreptului abdominal sau din tensorul
fasciei lata. Este nfurat n jurnl colului vezical i fixat
anterior pe fascia abdominal sau pe tuberculul pubian.
Pacienii care sunt candidai pentru aceast procedur trebuie s aib vezici compliante, cu presiune redus. Acetia
vor fi incapabili s evacueze prin manevre Valsalva dup o
procedur reuit de bandajare i trebuie s fie dispui s
realizeze autocateterizarea pe termen nelimitat n schimbul continenei.
Sfincterul urinar anificial const dintr-un manon,
un balon cu presiune reglabil i o pomp de conuol.
Manonul este, de obicei, implantal n jurul colului vezical la ambele sexe i, mai pupn obinuit, n jurul uretrei
bulbare la brbai. Pompa de la nivelul labiilor sau scrotului i permite pacientului s deschid manonul pentru
a miciona. Reumflarea manonului se face automat i
dureaz aproximativ 3-5 minute. Cu acest dispozitiv pot
surveni eecul mecan ic, eroziunea manonului i infectarea. Pacienii pot folosi manevra Valsalva pentru a miciona, i nu trebuie s fie, n mod obinuit, n regim de
autocateLerizare. La pacienii cu mielodisplazie, hiperactivitatea necontrolat survine la 10% din cazuri n primul
an dup implantarea sfincternlui artificial. Acest lucru se
ntmpl n ciuda faptului c detrnsorul a fost n mod
natural areflexiv preoperatoriu sau a fost setat astfel medicamentos. Aceasta rezult, probabil, din activarea reflexelor uretrovezicale latente. Este esenial urmrirea atent
a paci enilor i, dac survine hiperactivitaLea, secundar
poate fi realizat o procedur de augmentare. n viitor,
este posibil ca unele terapii intravezicale s fie utile n
aceast situaie .
Pentru reducerea rezistenei la evacuare

Sfincterotomia. La pacienii de sex masculin cu traumatism medular, incapabili sau care nu doresc s practice
autocateterizarea, utilizarea unui cateter de tip prezervativ
este o alternativ practic. Unele proceduri de reducere a
rezistenei la evacuare sunt, de obicei, practicate, deoarece
este neobinuit s se gseasc un tract urinar inferior care
s aib contracie adecvat a detrusorului i un planeu pelvin coordonat la aceti pacieni . Rezultatele sunt slabe la
pacienii fr contracii adecvate ale deLrusorului. Parametrii preoperatori sugerai pentru un rezultat favorabil sunt
prezentai n Caseta 28-1. Procedura standard este ablai a
sfincterului striat, de obicei prin incizie. n prezent, este
realizat anterior, pentru a se evita artera i nervul cavernos, care sunt dispuse lateral fa de uretra membranoas.
Lezarea arterei i a nervului cavernos poate duce la impoten. Unii pacieni prezint, de asemenea, obstruqie a
colului vezical. Aceasta poate fi datorat hiperactivitii
primare ( de exemplu, pacienii nalt tetraparetici) sau
hipertrofiei totale a peretelui vezical ( care urmeaz dissi nergiei sfincterului striat). Aceti pacieni necesit ablaia
colului vezicii fie prin rezeci e, fie prin incizie. La brbaii
vrstnici, obstrucia prostatic prin boal benign poate,
de asemenea, s contribuie la creterea rezistenei la evacuare i ar putea necesita rezecia prostatei. Morbiditatea
imediat a sfincterotomiei - sngerarea, retenia cheagului
i infecia - este relativ mare. Rezultatele pe termen lung
pot fi compromise din cauza obstrnciei recurente datorate stricturii sau dissinergiei recurente. n prezent, este
CASETA 28-1
Parametri preoperatorii pentru sfincterotomie

Contracie spontan
cu:
Volum: <200 ml
Timp de cretere: <20 de secunde
Amplitudine: >50 cm I 120
Durat: >2 minute
SECIUNEA
disponibil un stent implantabil din oel inoxidabil, care

ar trebui s reduc morbiditatea i s amelioreze rezultatele pe termen lung. Acest stent este inert i epiteliul
crete prin spaiile dintre firele stentului, acoperindu-l
complet. 30 Din nefericire, stentul nu este bine tolerat de
brbaii cu leziune medular senzitiv incomplet.
Alte metode de reducere a rezistenei la evacuare.
Baclofenul intratecal administrat pentru spasticitatea
sever reduce reflexele pudendale, dar refl~ul i contraciile detrusorului sunt, de asemenea, reduse. In consecin,
nu poate fi utilizat ca sfincterotomie chimic. Toxina botulinic A injectat n sfincterul striat poate fi, de asemenea, utilizat experimental, dar (ca n vezic) efectele sale
dureaz numai cteva luni.16
Managementul bolilor specifice
Boli cerebrale
medulare
Scleroza multipl este cea mai obinuit boal din aceast

calegorie, cu 90% dintre pacieni dezvoltnd manifestri
urinare n evoluia bolii (a se vedea Capitolul 52). Simptomele vezicale sunt, de obicei, prezente din cauza unei leziuni
medulare incomplete cu hiperactivitate i hipocontractilitate.
Inhibarea detrusomlui cu medicaie agraveaz evacuarea n
acest caz. n fom1ele rare, predominant encefalopatice, ale
sclerozei multiple, aceti ageni ar putea fi utili. Pacienii cu
scleroz multipl i o leziune predominant conal prezint
areflexie vezical. Cateteiizarea intermitent este indicat,
pn la urm, la cei mai muli pacieni cu scleroz multipl,
dar numai puini sunt capabili s o ncerce, din cauza forei i coordonrii slabe ale membrului superior. Vezicile cu
presiune nalt, rezultate din hiperactivitatea i dissinergia
detrusor-sfincter, sunt rare, dar sfincterotomia la brbai este
uneori indicat.29
Bolile cerebrale
Boli medulare
Accidentul vascular cerebral
Traumele, tumorile i leziunile vasculare ale mduvei spinlii produc majoritatea problemelor de vezic neurogen
suprasaaat (a se vedea Capitolul 55). Reflexul detrusorului
se reface, de regul, dup o perioad vari abil de oc spinal.
Centrul pentru reflexul detrusorului se dezvol t n mduva
sacrat la pacienii cu leziune complet. Controlul inhibitor
al centrilor superiori este afectat i, deoarece reflexul detmsorului cu traiect lung este ntrerupt, contracia detmsomlui nu
poate fi complet susinut. Coordonarea i controlul planeu
lui pelvin sunt, de asemenea, afectate, ducnd la lipsa contraciei i relaxrii volw1tare. n leziunile complete exist adesea
activitate necoordonat n timpul micionrii. Aceast necoordonare sau dissinergie detrusor-sfincter afecteaz sfincterul
striat voluntar, dar la pacienii cu tetraplegie nalt complet,
activitatea simpatic excesiv poate, de asemenea, s conduc
la dissinergie detrnsor-col vezical. Leziunile medulare incomplete pot produce pattem-ul supraspinal cu golire imperioas i adecvat, n timp ce pacienii cu leziuni complete au
incontinen reflex i golire incomplet din cauza dissinergiei detrusor-sfincter (n cele mai multe cazuri). Unii pacieni
au hipocontractilitate sau areflexie i retenie. O vezic bine
echilibrat, cu contracie susinut a detrusorului i planeu
pelvin coordonat, este neobinuit.
Debutul i severitatea simptomelor variaz n funcie de
cauza disfunciei medulare, dar managementul discutat aici
este legat de leziunea medular traumatic. O sond permanent este, n mod normal, meninut pn cnd starea
medical a pacientului este stabil i aportul de lichide poate
fi reglat pentru a ajunge la o producie de urin de 1500
pn la 2000 ml pe zi. Cateterizarea steril intermitent
este apoi nceput, preferabil de ctre o echip de cateterizare dedicat. Pacientul ar trebui s nvee autocatetelizarea atunci cnd este capabil s o fac. n spital este ideal o
tehnic steril, dar poate fi utilizat o metod curat atunci
cnd pacientul este externat. Volumul maxim admisibil al
vezicii este de 600 ml. Totui, la unii dintre aceti pacieni,
apare frecvent retenia lichidului interstiial la nivelul membrelor inferioare atunci cnd pacientul este venicalizat, cu
mobilizare ulterioar i remitere n timpul nopii. Utilizarea
ciorapilor antiembolie, cum este tubul TED, culcarea seara
devreme i o cateterizare sup limentar la miezul nopii pot
fi necesare pentru a gestiona aceast prob lem.
Dup o perioad iniial de areflexie, pacienii cu accident

vascular cerebral experimenteaz, de regul, hiperactivitate
cu incontinen de urgen i de frecven, dar cu miciuni
coordonate i evacuare complet (ase vedea Capitolul 50).
Anticolinergicele sunt frecvent utile pentru ameliorarea
simptomelor, fr efecte adverse care s implice evacuarea. Areflexia persistent i retenia se pot produce n cazul
leziunilor bilaterale. Obstrucia prostatic poate produce
retenie la brbaii vrstnici post accident vascular cerebral.
Studiile videourodinamice sunt utile n diferenierea acestor circumstane.
Boala Parkinson
Prevalena simptomelor vezicii la pacienii cu boal Parkinson este ridicat (70%) (ase vedea Capitolul 51). Muli
au incontinen de frecven, imperioas i de urgen
i 50% acuz dificul ti de micionare. Evaluarea arat,
de regu l, o hiperactivitate a vezicii, dar contraciile sunt
slab susinute i conduc la evacuare incomplet. Eecul
n evacuare poate fi datorat, de asemenea, bradikineziei,
secundar lipsei de relaxare a planeului pelvin, efectelor
adrenergice ale levodopa sau chiar efectelor anticolinergice
ale altor medicamente antiparkinsoniene. 3 Tratamentul
este dificil deoarece exist frecvent o comb in aie de incontinen i retenie. Inhibarea detrusorului cu medicamente
face evacuarea d ificil i blocanii a-adrenergici au un
efect marginal n reducerea rezistenei la evacuare. 38 Cea
mai bun alegere este, adesea, cateterizarea intermitent i
inhibarea detrusorului, dar muli pacieni nu au suficient
dexteritate a membrului superior pentru a se cateteriza
independent.
Demena,
tumorile cerebrale i traumatismele
Demena, tumolile cerebrale i traumatismele pot toate

s produc hiperactivitate cu incontinen reflex sau de
urgen cu golire complet. Dac deteriorarea cognitiv
este sever, incontinena persist adesea n ciuda inhiblii
detrusorului. Pentru muli dintre aceti pacieni sunt adec-
vate unele tipuri de dispozitive de colectare (a se vedea

Capitolul 49) .
CAPITO LUL 28
La majoritatea pacienilor cu traumatism vertebro-medular, reflexul detrusorului se reface n primele 6 Juni.

Revenirea acestuia este adesea indicat de episoade de
i n continen, dar prezena reflexului detrusorului ar trebui
confirmat prin CMG. Anticolinergicele pot fi administrate
pentru a suprima reflexul i a permite continuarea cateterizrii intermitente. Pacienii cu lez iuni la nivelul C7 i mai
jos, care i pot face autocateterizarea, o pot continua pe
termen lung. Dac reflexul detrusorului nu poate fi suprimat, pacientul ar trebui s ia n considerare augmentarea,
care rmne metoda standard din prezent pentru a obine
un rezervor cu presiune redus dac medicaia eueaz .
Terapia intravezical ar putea fi o opiune n viitor.
La pacienii de sex masculin incapabili de sau refractari
la autocateterizare, la fel ca la cei care refuz augmentarea, sfincterotomia urmat de utilizarea unui cateter extern
este, probabil, cea mai bun alternativ. Alte opiuni
includ cateterizarea intermitent efectuat de un nsoi
tor, dei aceasta are un risc mai mare de infecii urinare
febrile. 11 Poate fi luat n considerare i purtarea doar a
unui colector extern, dar numai 15% dintre brbaii cu
leziune medular au o vezic adecvat, bine echilibrat, cu
micjune coordonat la presiune redus. Unii brbai cu
tetraplegie ajung la sonda permanent din cauza eecului
sfincterotomiei, a contraciilor inadecvate ale detrusorului
sau a deteriorrii tegumentului penian. Femeile care folosesc cateterizarea intermitent, dar incapabile s controleze
incontinena urinar cu medicaie, ar putea s aleag, de
asemenea, o sond pem1anent . Ar trebui s fie stabilit un
program de supraveghere regulat pe termen lung a tractului urinar (Caseta 28-2) pentru pacienii cu leziune medular care ar putea, cu o bun ngrijire, s aib o speran de
via aproape normal .
Boli ale conului, cozii de cal 1i nervilor periferici
Traumatismele, bolile discale, stenoza lombar, arahnoidita i tumorile sunt unele dintre leziunile mecanice care
pot afecta aceast regiune a canalului spinal. Vezica rezultat este tipic areflexiv sau necontractil i insensibil. Inervaia planeului pelvin este frecvent afectat n leziunile de
con, ceea ce poate duce la incontinen, n special la femei.
n leziunile cozii de cal, rdcinile nervoase pelvine nemielinizate sunt mult mai uor deteriorate i inervaia planeu
lui pelvin este, de regul, relativ mai intact dect eferenele
nervoase ale detmsorului. n neuropatia autonom sernndar diabetului sau atrofiei sistemice multiple, sunt afectate
aferenele i eferenel e detrusorului i, din cauza pierderii
sensibilitii, suprantinderea contribuie la rezultatul final,
care este o vezic necontractil i insensibil.
Cateterizarea intermitent este tratamentul iniial n
toate cazurile dac exist retenie . Dac planeul pelvin este
sever paralizat, pacientul ar putea fi capabil s micioneze
prin efort. Brbaii pot fi ajutai de agenii blocani a-adrenergici sa reduc rezistena la evacuare. Femeile pot goli
frecvent prin efort, dar tind s dezvolte incontinen de
efort sever . Unii pacieni pot fi candidai pentru bandajul
suspensor fascia! sau pentru sfincter artificial. Compliana
vezi cal redus, ntlnit frecvent la pacienii post chirurgie
pelvin radical, nu rspunde bine la medicaie . O augmentare ar putea fi indicat n aceste cazuri, mai ales dac rezistena la evacuare este ridicat i tracturile superioare ncep
s se dilate. n stadiile incipiente ale diabetului, pacienii
Managementul
disfunciilor vezicii
urinare
CASETA 28-2
Controlul de rutin al tractului urinar dup

traumatismul vertebro-medular
Internarea iniial pentru reabilitare
Sumar de urin, in i ial i la nevoie
Urocu ltur i antibiogram, sptmnal
Ultrasonografie renal i vezical; adugare RUV la pacienii cu cateter Foley
TC-PN doar dac US este anormal
RPM dac mictioneaz
CMG sau urodinamic dac este indicat clinic
CICr, urina din 24 de ore
Evaluri de rutin ( anual pentru primii 5 ani i, dac
este. stabil, din 2 n 2 ani, ulterior)
US renal i RUV pentru toate evalurile anuale
TC-PN doar dac o indic starea clinic sau rezultatele US
Urodinamic determinat individual (adesea necesar
anual n primii ani)
CICr, urina din 24 de ore, anual
RPM dac mictioneaz
Alte teste ale funqionrii renale, la nevoie
Cistoscopie
n general, realizat la pacienii cu 1O ani de cateterizare
intern cronic, continu ( uretral sau suprapubian) sau
mai devreme (la 5 ani) dac exist risc crescut (fumtori
nveterai, vrsta >40 ani sau istoric de ITU complicate) sau la
orice pacient cu simptome care justific o astfel de procedur .
(CI , Cateterizare intermitent; CICr, Clearance-ul creatininei; CMG,
Cistomet rografie; RPM, Reziduu postmicional; RUV, Radiografie plan

rinichi, uretere i vezic; TC-l'IV, Tomografie compu terizat-Piel ograre
intravenoas; IVM, Traumatism vertebro-medular; US, Ultrasonografie).
pot s i menin frecvent funcia i contractilitatea vezicii

i s evite supradistensia prin miqionri temporizate.
Boli ale
mduvei spinrii
1i conului
Mielodisplazia este cea mai frecvent boal care produce

un pattern mixt de disfuncie a tractului urinar inferior.
Poate fi ntlnit 01ice combinaie de activitate a sfincterului i detrusorului, dar cel mai frecvent exist o vezic
hiperactiv sau necomp]iant cu dissinergie sau un sfincter
nerelaxant. Cateterizarea intermitent este utilizat, iniial,
mpreun cu medicaia n perioada de sugar i copilrie. n
multe cazuri, chirurgia reconstructiv este necesar precoce
dac msurile mai conservatoare eueaz.
Managementul
complicaiilor
Bacteriuria
Aproape jumtate din toate infeqiile dobndite n spital pornesc din tractul urinar, fiind incriminate cateterele
urinare i alte sisteme de drenaj. ITTJ reprezint o surs
obinuit de morbiditate la pacienii cu vezici neurogene.
Expunerea frecvent la antibiotice crete riscul de infeqii
rn organisme rezistente la antibiotic, complicnd ulterior
tratamentul ITU. Diagnosticul de ITU poate fi ntrziat sau
ratat la pacienii cu boli neurologice care afecteaz sensibilitatea vezicii . La pacienii cu boli medulare, semnele
i simptomele sugestive pentru ITU includ febra, debutul
incontinenei urinare, creterea spasticitii, disreflexia
SECIUNEA
autonom, transpiraiile
abundente, urina tulbure i mirositoare, indispoziia, letargia i sentimentele de nelinite. 32

Semnele i simptomele neexplicate, sugestive pentru TTU
n prezena piuriei, reprezint o indicaie pentru terapia
empiric pentru ITU. Absena piuriei face diagnosticul de
!TU puin probabil, dar nu l exclude.
Bacteriuria asimptomatic este foarte frecvent la pacienii cu vezic neurogen, n special la aceia care utilizeaz
cateterizarea intermitent sau sondele permanente. Cele
mai multe autoriti sunt mpotriva recomandrii tratamentului de rutin pentru bacteruria asimptomatic, dei
prezena bacteriuriei semnificative cu organisme produc
toare de ureaz, care sunt asociate cu formarea de calculi,
ar putea impune tratament.33
Spectrul germenilor uropatogeni care produc lTU asociate cu cateterele este mult mai larg dect cel al celor care
produc ITU necomplicate. Escherichia coli produce majoritatea !TU necomplicate. E. coli i organismele ca Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Providencia, enterococi i
stafilococi sunt relativ mai obinuite la pacienii cu ITU
asociate cu cateterele. 32 Bacteriuria polimicrobian este o
regul la pacienii cu sonde permanente.
Pacienii cu forme uoare pn la moderate de boal
pot fi tratai cu fluorochinolone, cum sunt ciprofloxacina,
levofloxacina sau gatifloxacina pe cale oral. De notat c
acestea pot fi asociate cu un risc crescut de tendinite sau
rnpturi tendinoase la pacienii de toate vrstele, dar riscul
este cu att mai ridicat la vrste peste 60 de ani, n prezena
uti l izrii concomitente de steroizi sau n prezena transplantului de p l mni, cord sau rinichi. Acest grup de antibiotice ofer acoperire pentru cei mai frecveni germeni,
inclusiv cele mai multe tulpini de Pseudomonas aeruginosa.
Trimetoprim-sulfametoxazolul este un alt antibiotic frecvent utilizat la pacienii mai puin bolnavi, dar nu ofer
acoperire pentru P. aeruginosa. Este mai puin costisitor
dect fluorochinolonele i poate fi utilizat empiric i continuu, innd cont de rezultatele testelor de susceptibilitate.
Amoxicilina, nitrofurantoina i medicaia sulfa sunt alternative slabe pentru terapia empiric, din cauza rezistenei
la aceti ageni manifestate de uropatogenii implicai n
mod obinuit n ITU complicate.
La pacienii spitalizai, mult mai bolnavi, piperacilina
plus tazobactam, ampicilina plus gentamicin sau imipenemul plus cilastatin ofer acoperire mpotriva celor mai
frecveni patogeni, incluznd P. aeruginosa i cei mai muli
enterococi. 8 Poate fi utilizat, de asemenea, un numr de
ali ageni anti microbieni parenterali. Pacienii pot trece la
tratamentul oral dup ameliorarea clinic. n general, sunt
recomandate cel puin 7 pn la 14 zile de terapie, depinznd de severitatea infeciei. 33 Nicio dovad convingtoare
nu a artat c protocoalele terapeutice mai lungi de att
sunt benefice. Pacienii care urmeaz un tratament eficient
pentru lTU cu un antibiotic la care agentul patogen este
sensibil ar trebui s prezinte o ameliorare clar n 24-48 de
ore. Dac nu, sunt indicate repetarea uroculturii i a studiilor imagistice (US sau TC).
La pacientul care a avut ITU cu febr mare sau cu modificri hemodinamice sugernd sepsis sau care se confrnnt
cu ITU recurente simptomatice, o TC-RUV, o cistogram
sau o evaluare urodinamic ar putea fi indicate dup tratamentul eficient pentru a cuta anomaliile anatomice sau
fune:ionale corectabile.
Disreflexia autonom
I Jipertensiunea paroxistic, transpiraia, piloereqia, cefaleea i bradicardia reflex sunt provocate de stimularea
crescut n i de reaqia simpatic din mduva izolat sub
nivelul de leziune comp l et. Leziunile medulare sub T6
sunt rar asociate cu aceast problem. Stimularea de la nivelul vezicii datorat presiunilor ridicate sau supradistensiei
este cauza cea mai frecvent a disreflexiei autonome. Cel
mai bun tratament este prevenirea unor astfel de stimuli.
Dac simptomele persist atunci cnd vezica a fost evacuat sau dac tensiunea arterial este la un nivel periculos de
ridicat, pot fi administrate sublingual 10 mg de nifedipin,
un agent blocant al canalelor de calciu. Este adeseori mai
sigur de aplicat 1,27 pn la 2,54 cm de unguent cu nitroglicerin pe tegument, deoarece acesta poate fi ndeprtat
dac rspunsul tensiunii arteriale este prea exagerat. Dac
pacientul a ingerat recent sildenafil, atunci prazosinul sau
captoprilul pot fi mai degrab utilizate. 12 Managementul
pe termen lung cu fenoxibenzamin ( 1O pn la 30 mg zilnic) a fost utilizat pentru prevenirea disreflexiei autonome
atunci cnd toate cauzele care pot fi gsite au fost eliminate
(ase vedea Capitolul 55 pentrn explicaii suplimentare privind tratamentul disreflexiei autonome).
Hiperca/ciuria
calculii
Pierderea calciului din oase se produce la toi pacienii cu

leziuni medulare i este mai sever la brbaii tineri. Calciul urinar crescut (>200 mg/24 ore) ncepe la aproximativ
4 sptmni dup traumatism, atinge un maximum la 16
sptmni i poate persista pentru 12-18 luni. Incidena
calculilor renali n primele 9 luni este de aproximativ 1,00/o
pn la 1,5% i se datoreaz n principal hipercalciuriei.
In urmtorii 10 ani, calculii tractului superior se gsesc
ntr-un procent de 8%, muli dintre acetia fiind secundari
infeciilor. incidena calculilor vezicali n primele 9 luni la
pacienii cu cateterizare intermitent este de 2,3%. n prezena unei sonde permanente i n ciuda unui debit urinar
mai mare, prevalena este mult mai mare (8,8%). 13
Calculii vezicali sunt tratai eficient prin cistoscopie
i litotripsie cu laser holmiu YAG. Calculii mici i particulele pot fi dizolvate prin irigaii vezicale zilnice cu 30
ml de soluie de hemiacidrin 10% (Renacidin), care este
meninut n vezic timp de 30 de minute. Unii pacieni
cu calculi recureni o utilizeaz o dat sau de dou ori pe
sptmn pentru profilaxie. La pacienii care au reflux
ureteral, aceasta ar trebui utilizat cu precauie, din cauza
posibilei nefrotoxiciti i a absorbiei magneziului. Calculii caliceali care sunt mici ( <l cm) i asimptomatici pot
fi urmrii n expectativ, dar 50% dintre aceti pacieni
devin simptomatici peste 5 ani, iar jumtate dintre ei vor
necesita unele tipuri de proceduri invazive. 2 1 Calculii care
sunt n cretere sau care sunt localizai n pelvisul renal ar
trebui tratai, probabil, nainte de a trece n ureter i de
a produce obstrucie (Figura 28-8). Litotripsia cu unde de
oc extracorporale (LUE) este tratamentul standard. Pentrn calculii mari (>3 cm n diametru), este preferat o abordare percutanat, deoarece eliminarea fragmentelor este
slab dac pacienii sunt inactivi.
Calculii ureterali sunt potenial periculoi la pacienii
fr senzaie renal. Acetia pot fi urmrii n expectativ
dac coboar n 2-3 sptmni. Pacienii cu sensibili~ate
CAPITOLUL 28
Managementul disfunqiilor vezicii urinare
FIGURA 28-8 O TC-RUV (A i B) i o RUV standard (C) prezentnd calculi renali i vezicali la un pacient cu tetraplegie. Calculii pot fi observai n RUV standard la acest
:iadent, dar, la muli pacieni. vizualizarea este dificil din cauza dimensiunii i densitii calculilor, dimensiunii pacientului i strii intestinului suprapus. TC-RUV este mai sensibil.
redus
ar putea s nu perceap durerea continu, care ar

sugera, n mod normal, obstrucia sever continu. Aceasta
conduce la un risc crescut de deteriorare renal. Atunci
cnd obstrueia i infecia survin mpreun, ele necesit o
procedur de drenaj de urgen, cu o nefrostomie percutanat sau un stent retrograd. Este urmat, de obicei, de o
litotripsie endoscopic, ndeprtarea calculului sau LUE.
Modificrile
tractului urinar inferior
Trabeculele apar, la majoritatea pacienilor, dup leziuni

medulare. n multe cazuri, trabeculele se formeaz n ciuda
strategiilor de management co respunztoare . Atunci cnd
obstrucia i presiunea ridicat sunt severe, se pot forma
sacule i diveniculi. Dac un diverticul se produce la nivelul hiatusului ureteral, refluxul ureteral este aproape inevitabil. La brbai, infecia cronic a canalelor prostatice
dilatate poate fi o surs important de ITU recurente.
Refluxul ureteral fi dilatarea tractului superior
Refluxul ureteral sau presiunea vezical ridicat n absena

refluxului poate provoca dilatarea tractului superior
(Figura 28-9). Se presupune c dilatarea fr reflux este
cauzat de scderea complianei, dar datele provenite
din monitorizarea pe termen lung sugereaz c ascensiunile presiunii de referin. sunt minime la ratele normale
de umplere i ~ creterea activitii fazice ar putea fi mai
important. 4 0 ln prezena refluxului sau a dilatrii ureterale fr reflux, presiunea vezical ar trebui s fie sczu t
datorit cateterizrii intermitente i anticolinergicelor.
Dac presiunea vezical rspunde, dar refluxul eueaz n a
se ameliora, poate fi luat n considerare o procedur chirurgical de reparare a refluxului. Dac presiunea vezical
nu se amelioreaz, opiunile sunt augmentarea vezicii sau,
la brbai, realizarea unei sfincterotom ii i bazarea pe drenarea liber .
SECIUNEA
FIGURA 28-9 A CT-KUB O TC-RUY (A) i o
nefrostogram antegrad cu pacientul n decubit ventral (B) demonstrnd hidronefroza dreapt cu ureter dilatat
la jonciunea u reteroileal. Pacientul este un brbat cu spina bifida a crui vezic a fost augmentat i ureterele reimplantate cu I Oani nainte. Cauza obstruqiei
a fost o strictur inflamatorie.
pn
Rezumat
Obiectivul final al managementului vezicii este acela de a
crea un sistem de management al vezicii care s optimizeze
calitatea vieii pacientului n timp ce previne deteriorarea
renal i reduce morbiditatea, specifice mr. Un istoric i
o examinare fizic, urmate de testarea adecvat, vor permite clasificarea disfunciei vezicale a pacientului. Aceasta,
alturi de atenta considerare a altor probleme medicale i
aspecte sociale, va asigura selectarea celei mai bune metode
de management al vezicii pentru a atinge aceste obiective
stabilite.
INTESTINUL NEUROGEN:
-DISFUNCTIE
SI
,
, REABILITARE
Gianna Rodriguez, John C. King i Steven A Stiens
Disfunqia gastrointestinal este cel mai frecvent caracde un conglomerat de simptome care indic, cel
mai adesea, deteriorare gastrointestinal inferioar, incluznd constipaie, diaree i incontinen fecal (IF). Poate
fi prezent, de asemenea, ca deteriorare gastrointestinal
superioar, manifestat prin balonare, grea, saietate precoce, arsuri i stare de acumulare de gaze. Disfuncia intestinal neurogen poate fi o deteriorare ambigu din puna
de vedere clinic. Este frecvent eclipsat de alte aspecte clinice, mai notabile, asociate deficitelor motorii. Disfuncia
intestinal neurogen n sine poate limita n mod particular viaa, dac nu este evaluat detaliat i tratat utiliznd
principiile reabilitrii. Interveniile reabilitative interdisciplinare sunt concentrate pe stabilirea unui plan de management total pentru funcia intestinal, numit program
intestinal, i pentru defecaia asistat, cunoscut ca ngrijire
intestinal. 107 Senzaia i mobilitatea ar putea fi limitate,
afectnd capacitatea persoanei de a anticipa nevoia de i de
a realiza, din punct de vedere fizic i n mod independent,
ngrijirea i igiena asociate cu funcia intestinal.
n ciuda multor abiliti rectigate n timpul procesului
de reabilitare, capacitile de ngrijire intestinal la momentul externrii nu sunt ntotdeauna comparabile cu alte abiliti care pot fi ateptate la un nivel de funcionare dat.
Incontinena intestinal este wrnl dintre cei mai importani
factori de predicie pentru revenirea la domiciliu pentru
supravieuitorii unui accident vascular cerebraJ. 2 9 De fapt,
managementul intestinal a fost gsit a fi una dintre ari ile
cu cel mai redus nivel de competen n rndul persoanelor
reabilitate cu traumatisme vertebro-medulare (1VM). 1450
Mai mult de o treime dintre persoanele cu 1VM chestionate
au apreciat disfuncia vezicii i a intestinului ca avnd cel
mai semnificativ efect asupra vieii lor dup 1VM. 51 ntr-o
recenzie suedez recent a problemelor medicale dup
1VM, 41% dintre subieci apreciaz disfunqia intestinal
ca o problem ce le limiteaz viaa ntr-o msur moderat
pn la sever. 74
terizat
Epidemiologie
Disfuncia gastrointestinal este frecvent ntlnit la persoanele cu boli neurologice care necesit reabilitare. Pe
lng efectele direae ale bolii neurologice asupra funeiei
intestinale, i ali factori pot juca, de asemenea, un rol uria
n dezvoltarea problemelor enterice, incluznd debilitatea,
aportul insuficient de lichide i utilizarea anticolinergicelor sau a altor medicamente. Problemele tractului digestiv
n accidentul vascular cerebral, traumatismele cerebrale,
scleroza multipl, boala Parkinson, bolile neuromusculare, disautonomia, leziunile de nervi periferici, 1VM i
alte boli neurologice s-au dovedit a fi dificil i provocator
de gestionat. Dificultile intestinului neurogen pot fi un
principal aspea dizabilitant i debilitant pentru pacienii
cu 1VM, accident vascular cerebral, scleroz lateral amiotrofic, scleroz multipl, diabet zaharat, mielomeningocel
i distrofie muscular.*
Disfuncia intestinal neurogen este rezultatul denervrii somatice i autonome i produce IF, constipaie i
dificultate la evacuare (DLE). Aceste simptome sunt uzuale. Predominana IF i a fecalomului variaz ntre 0,3% i
5% n populaia general. Predominana DLE variaz ntre
10% i 50% n rndul vrstnicilor spitalizai sau instituio
naliza. i oo, 11s Dei multe boli gastrointestinale pot contribui la IF sau DLE, bolile care deterioreaz controlul nervos
extrinsec (simpatic, parasimpatic i somatic) al intestinului i mecanismele anorectale sunt mult mai frecvente n
rndul pacienilor vzui de medicii de medicin fizic i
de reabilitare.
Impactul
Traiu l cu
grea, vrsturi,
balonare, durere
abdominal,
constipaie, diaree sau IF afecteaz profund calitatea vieii.

Afecteaz semnificativ nutriia, sntatea general i sta-
rea de bine. Pierderea controlului voluntar asupra funciei

intestinale altereaz fiecare faet a vieii unei persoane - la
domiciliu, la locul de munc i n comunitate. Abilitatea
de a regla spontan i de a controla funcia intestinal este
esenial pentru participarea la activitile cotidiene acas,
la locul de munc sau la coal. Aceasta joac un rol major
n capacitatea cuiva de a stabili i menine relaii. Are un
efect semnificativ asupra acelor activiti ca recreerea sau
deplasrile. Problemele cu constipaia i IF pot crea traume
psihologice, sociale i emoionale considerabile.
TF scade procentele de ntoarcere la domiciliu pentru
pacienii cu accident vascular cerebral. 49 Aproape o treime
dintre persoanele cu 1VM raporteaz sau prezint agravarea
*Referin1elesunt 2, 20, 29, 61, 107, 119.
661
SECIUNEA
funciei intestinale Ia 5 ani dup traumaLism, 33% dezvoltnd megacolon, sugernd un management inadecvat pe
termen lung. 52, 11 0 Dovezi recente au artat unele ameliorri n rezultatele managementului intestinului la pacienii cu 1VM. 67 Atunci cnd restaurarea defecaiei normale
nu este posibil, continena social devine scopul de atins.
Continena social este definit ca defecaii anticipabile,
programate, adecvate, fr incontinen n alte momente.
Este adesea obinut de persoanele cu disfuncie intestinal
neurogen. Stnjeneala i umilirea datorate lF conduc frecvent la dizabilitate profesional i social extrem. Dizabilitatea profesional i instituionalizarea excesiv adaug
costmi substaniale la ngrijirea legat de disfuncia intestinal neurogen. Costurile ngrijirii n centre private sunt
mai ridicate pentru pacienii cu TF. 115 Un raport din 1983
a estimat c, anual, n Statele Unite sunt cheltuite 8 miliarde de dolari pentru ngrijirea pacienilor cu incontinen
Creier
Autonom
fecal instituionalizai. 100
Neuroanatomia i fiziologia
tractu I u i gastroi ntesti nai
n ultimele dou decenii s-a nregistrat un progres semnificativ al tiinei neurogastroenterologiei. Acesta include noi
descoperi1i n fiziologia de baz a tractului gastrointestinal
i interaciuni cu creierul i mduva spinrii, sistemul nervos autonom i enteric i sistemul somatomotor ( muchii
faringieni i deglutiia, muchii planeului pelvin i defecaia, continena i durerea pelvin).
Funcionarea normal a stomacului i intestinelor
implic coordonarea contraciei musculare, digestia i
absorbia nutrienilor i reglarea fluxului sangvin. Schema
neural a tractului gastrointestinal este mult mai complex
dect s-a crezut anterior. Controlul neural al tractului gastrointestinal este o ierarhie extrem de organizat i de integrat de mecanisme, care implic sistemul nervos central
(SNC; creier i mduva spinrii), sistemul nervos autonom
(simpatic i parasimpatic) i sistemul nervos enteric (SNE)
(Figurile 29-1 i 29-2). 123126
Sistemul nervos enteric

SNE este un sistem distinct care are propriul su set de
neuroni, care coordoneaz funcii senzitive i motorii. n
SNE, ganglionii sunt interconectai, ceea ce permite integrarea i procesarea datelor (n opoziie cu ganglionii autonomi, care servesc doar ca i centre releu pentru stimulii
transmii de SNC). Exist trei tipuri diferite de neuroni n
SNE, bazate pe funcie: neuroni senzitivi, intemeuroni i
neuroni motori. 123,126 Neuronii senzitivi percep stimuli
termici, chimici sau mecanici i transform aceste senzaii
n poteniale de aciune care sunt conduse ctre sistemul
nervos. lntemeuronii servesc ca i canale ntre neuronii
senzitivi i cei motori. Numeroasele sinapse dintre interneuroni creeaz un circuit foarte bine organizat, care proceseaz informaiile senzitive de la intestin i alte pri ale
sistemului nervos i integreaz i genereaz rspunsuri
reflexe la aceti stimuli. Neuronii moto1i sunt calea final
comun. Ei percep i traduc acele semnale ctre intestin
(mucoas, muchi, vascula1izaie) care afecteaz funciile
FIGURA 29-1 Intesti nul are trei sisteme nervoase: somatic. autonom
ric. SE. sfincter extern; SI, sfincter intern.
e nte-
digestive, interdigestive i emetice pe baza transmitorilor

eliberai_ 123,126
Controlul prin feedback automat este prezent n SNE,
neuronii fiind n proximitatea imediat a stomacului i
intestinelor. Acesta se poate manifesta ca i circuite reflexe
care sistematizeaz rspunsurile reflexe la semnale senzitive, ca i circuite integrate care coordoneaz pattem-urile
motorii ( complex motor migrator, activitate digestiv, contracii migratorii gigante), 123 126 sau ca o activitate generatoare de pattem survenind atunci cnd un neuron de
comand" este acionat, rezultnd un comportament ritmic, repetitiv.11126
SNE este cheia pentru funcionarea adecvat a ntregului
tract gastrointestinal. Aceast coleeie de neuroni foarte bine
organizai este situat n dou straturi principale: plexul submucos (Meissner) i plexul mienteric intramuscular (Auerbach). Aceste plexuri au un numr estimativ de 1O pn la
100 de milioane de neuroni, plus dou pn la trei celule
gliale per neuron. Celulele gliale din SNE seamn cu astrocitele din SNC i sunt mult mai puin abundente dect cele 20
pn la 50 de celule gliale per neuron n SNC. 46 Coordonarea funciei segment cu segm.ent este n mare parte reglat de
SNE. 121 SNE are propria sa barier hemato-nervoas, similar
cu bariera hematoencefalic din SNC.24
CAPITOLUL 29
Intestinul neurogen: disfuncie i reabilitare
Nervul
Ganglion
mezenteric
inferior
:...
~ i .........
ff'I"
{e. .
" ., ....
... . ...... .........
....
....:.:-~
..
l ..~--
Nerv
hipogastric
-C..~~.
....
c:::::t::::.!
r.....{ ..... ..
f
: ......rssJ
......:
\ Ganglion
pelvin
...
Nervi
afereni
It r. . . . . .-. . . . . . . . . .Rami
. . . .ficaii
Ridictori
. ..rdcina
. . . . . . . .sacrat
. . . . . ._.: . . . . . . . .~~~
, \~}I
directe din
~~:~~~~~~~,
................................................................................................................................. H-- l t~
anali
_~ J
Puborectal
Intern
Sfinctere
'I) ,\;-
Exern }
anale
FIGURA 29-2 N ivelu ri neurologice i ci pentru inerva~ia sistemului nervos simpatic, parasimpatic i somatic al colonului i anorectaL N u este reprezentat sistemul
nervos enteric, care se deplaseaz de-a lungul peretelui intestinal, de la esofag la sfincterul anal intern i formeaz calea final comun pentru controlul musculaturii
netede a peretelui intestinal.
Sistemul neurosenzitiv
gastrointestinal
Neuronii senzitivi ai sistemului nervos
enteric
SNE transmite informaii senzitive chimice, mecanice i

termice ctre SNC prin aferene vagale i aferene spinale.
Terminaiile nervoase senzitive vagale i spinale inerveaz
muchii mucoasei i ganglionii din SNE. Neuronii senzitivi spinali inerveaz seroasa i mezenterul i vasele lor
sangvine. 11, 47
Term i naiile nervoase vagale aferente acioneaz ca receptori chimici, termici i mecanici. Acestea monito1izeaz
direct diferitele modificri din tractul gastrointestinal, cum
sunt mediul chimic, temperatura, tensiunea muscular i
perierea" mucoasei.11,47
Receptolii chimici sunt localizai n epiteliul mucoasei

stomacale i n lumenul intestinal, n imediata vecintate
a laminei propria, determinnd constant aciditatea, osmolaritatea i concentraia glucozei, a acizilor grai i a aminoacizilor. 11,47 Existena nociceptorilor (fibre C sau Ao) n
tractul gasLrointestinal nu a fost stabilit. 21 22, 126 Modificarea temperaturii n lumenul intestinal este detectat de
termoreceptori, care joac un rol n percepia de la nivelul
creierului i n reglarea temperaturii centrale. 126
Receptorii mecanici sunt clasificai ca matrice intramusculare sau ca terminaii laminare interganglionare. Matricele intramusculare sunt adiacente celulelor intersLii a l e
intramusculare ale lui Cajal i se deruleaz n vecintatea
planurilor musculare longitudinale. 4347 Terminaiile laminare intraganglionare care urmeaz fibrele musculare circulare i longitudinale furnizeaz date despre distensie i
contracie i se unesc cu ganglionii mienterici.47,129 Ele se
,;~."~ ~r,...,,,x,,,\~1\\
,.\l
,&~~ 'cl.'4.\\\'(<1\\~~\\\~
664
SECIUNEA
gsesc,
de asemenea, n muchii rectali i contribuie la inervaia pelvian. 4778

Terminaii le nervoase aferente spinale sunt distribuite
extensiv de-a lungul intestinului, transmind informaii
chimice, termice i mecanice. n mucoas, ele detecteaz
modificrile chimice legate de leziunea, ischemia, infeqia
sau inflamaia care contribuie la durere i disconfort. 47,66
Terminaiile nervoase spinale exprim receptorii pentru bradikinin, adenozintrifosfat (ATP), adenozin, prostaglandine, leucotriene, histamin, proteazele celulelor mastocite
i serotonin 5-hidroxitriptamin3 (5-HT3 ). n seroas i
mezenter, ele recunosc distensia visceral i contraqia. 70,82.83
Cele care inerveaz vasele sangvine i ganglionii SNE elibereaz neurotransmitoli, care influeneaz fluxul sangvin
gastrointestinal, motilitatea i reflexele secretolii.47,83
Mecanoreceptorii (indiferent dac deriv din aferenele spinale sau vagale) sunt fie de prag sczut, fie de prag
nalt. 10 1 Receptorii de prag sczut detecteaz senzaii normale, incontiente sau contiente, cum sunt saietatea, foamea, starea de balonare i greaa. Receptorii de prag nalt
detecteaz distensia sau contraqia dincolo de un prag stabilit i percep stimulii dureroi, provocnd durere visceral
acut, ascuit. Activarea att a receptorilor de prag sczut,
ct i a celor de prag nalt contribuie la o gam de simptome care sunt simite de-a lungul tractului gastrointestinal. 21,22,44,47 n prezena inflamaiei sau ischemiei, durerea
cronic se poate dezvolta din sensibilizarea ambelor tipuri
de receptori i din activarea receptolilor silenioi (notabile
doar n stadii patologice) . Aferenele vaga le sunt implicate,
n principal, n rspunsul emetic, iar aferenele spinale sunt
implicate, n principal, n senzaia de grea. 44, 47
Relatia
sistemului nervos enteric
,
cu mduva spinrii i creierul
Informaia senzitiv de la aferenele vagale din SNE este
transmis ganglionului nodos (ganglionul caudal al vagu-
lui) i , consecutiv, nucleului tractului solitar (NTS) i ariei

postrema din aria medular a trunchiului cerebral. NTS i
aria postrema trimit semnale ctre centrii rostrali din creier.123,126 Creierul proceseaz datele i proiecteaz conexiuni descendente ctre complexul vagal dorsal. Creiernl
particip, de asemenea, la circuitele reflexe vago-vagale care
monitorizeaz continuu i modific prompt rspunsurile la
modificrile mediului chimic, termic i mecanic din ntreg
tractul digestiv (n principal n esofag, stomac, duoden,
vezica biliar i pancreas). Stimularea senzitiv prin acest
circuit vagal nu pare s ajung la nivelul contienei. 123, 126
Pe lng faptul c asigur conexiunile cu NTS i cu aria
postrema din trunchiul cerebral, aferenele vagale fac sinaps cu nucleul motor dorsal al vagului i cu nucleul ambiguu, formnd complexul vaga! dorsal. Informaia senzitiv
care sosete este integrat i partajat cu creiernl anterior
i cu trunchiul cerebral de ctre complexul vagal dorsal.
Coordonarea i influenele creierului ( contiente i incontiente) sunt transmise complexului vagal dorsal, unde
nucleul motor dorsal al vagului i nucleul ambiguu reprezint braul eferent al cii reflexe. Este calea final comun
de la creierul rspunztor pentru controlul precis al rspun
surilor musculare, glandulare i circulatorii ale tractului
gastrointestinal.1 23,124126 Numeroi neurotransmitori

sunt implicai n conducerea complex a impulsurilor
ntre circuitele neuronale din complexul vaga! dorsal. Sunt
implicai aproximativ 30 i includ acetilcolina, aminele
biogene, aminoacizii, oxidul de azot i peptidele.123,J26
Afere-nele spinale (splanhnic i pelvian) trimit impulsuri senzitive ctre ganglionii rdcinii dorsale (sau ganglioni simpatici paravertebrali), care sunt apoi conduse la
cornul dorsal (laminele I, II, V i X) al mduvei spinrii i
la nucleii coloanei dorsale.4788 Coloana dorsal este considerat ca avnd un rol mai important n transmiterea
nociceptiv a mesajelor de la nivelul intestinului dect tracturile spinotalamice sau spinoreticulare. Perceperea conti
ent a durelii n tractul digestiv este extensiv mediat plin
aferene spinale. Mduva spinrii moduleaz transmiterea
mesajelor neurale (att nociceptive, ct i non-nociceptive)
ctre cortexul superior. 47 Ali stimuli senzitivi somatici sau
viscerali de la nivelul vaginului, uterului, vezicii, colonului
i rectului sunt, de asemenea, transmii prin cornul dorsal i coloana dorsal n mduva spinrii. La fel, aferenele
somatice aduc informaii senzitive de la muchii plane
ului pelvin prin nervii pudendali ctre regiunea sacrat a
mduvei spinlii. 10 47 88 89
Centrii cerebrali moduleaz impulsurile nociceptive de

la nivelul intestinului, care sunt retransmise cornului dorsal al mduvei spinlii. Aceste ci descendente sunt facilitatoare, inhibitoare sau ambele, pe baza stimulului visceral,
i pot altera percepia durerii din tractul digestiv.4797 Neurotransmitorii serotonin, noradrenalin i dopamin
eliberai de aceste ci descendente atunci cnd fac

sinaps n mduva spinlii. 126
Cortexul somatosenzitiv secundar i, ntr-o mai mi c
msur, ariile paralimbic i limbic (cortexul insular
anterior, cortextul cingulat anterior i posterior, cortexul
prefrontal i orbitofrontal), mediaz rspunsurile emo i
onale, voliionale i psihologice la informaiile senzitive
de la intestin. Acestea se manifest ca durere abdomi-
sunt
nal, anorexie, grea, vrstur, hiperfagie, constipaie

sau diaree.4 7,73104 Cortexul somatosenzitiv regleaz contientizarea i recunoaterea durerii, iar ariile limbice i
paralimbice contribuie la aspectele cognitive i afective ale
durerii.47, 104,126
Datele de la nivelul creierului i al cilor vagale descendente sunt conduse la mduva spinrii i apoi la neuronii
preganglionici din aria toracolombar (moduleaz rs
punsul simpatic) i din aria sacrat (moduleaz rspunsul
parasimpatic). Rspunsul simpatic sau parasimpatic este
transmis neuronilor din circuitul SNE, care pot fi neuroni
motori excitatori sau inhibitori, glande gastrice sau digestive, i mecanisme secretorii.47,126
Sistemul gastrointestinal
neuromotor
Muchii
tractului gastrointestinal ndeplinesc funcii esende-a lungul intestinului, printre care propulsia, mci
narea, mixarea, absorbia, stocarea i eliminarea. Aceti
muchi sunt compui din muchi netezi auto-excitabili",
care se contract dup tiparul toi ca unul". Aceti muchi
netezi rspund spontan la ntindere i pot fi independeni
de controlul neural sau endocrin. Celulele interstiiale C.ajal
iale
CAPITOLUL 29
aeioneaz
ca un stimulator cardiac i permit propagarea

undelor electrice lente n stratul muscular circular, ceea ce
genereaz rspndirea contraciei musculare. Aceti mu
chi netezi aeioneaz ca un sinciiu electric, unde potenialele de aqiune sunt conduse n trei direqii de la o fibr
muscular neted la alta plin jonqiuni comunicante. 47,126
Muchii tractului gastrointestinal rspund la influenele eferenelor vagale i la microcircuitul SNE pe baza
i nervaiei excitatorii sau inhibitorii a neuronilor motori.
Co ntraeia este mediat de eliberarea neurotransmito
rilor excitatoli din aferenel e vagale la nivelul jonciuni
lor neuromusculare, acetilcolinei (la nivelul receptorilor
m uscarinici) i substanei P (la nivelul receptorilor neuroch inin 1). 26A 7,s 2 , 126 Invers, eliberarea oxidului de azot,
ATP-ului i peptidelor intestinale vasoactive din neuronii
motori inhibitori (care exprim receptornl 5-HT 1 serotonergic) mpiedic activitatea contractil i faciliteaz relaxarea. Direcia aboral a activiti propulsive de-a lungul
tractului digestiv este obinut prin inactivarea segmental
a neuronilor motori inhibitori aflai distaI. 15,16,4?,ss,126
Contracia se poate produce numai n segmentele n care
neuronii motori inhibitori sunt inactivai. La trecerea bolusului alimentar sau a scaunului, sfincterele esofagian i
anal intern (sfinctere musculare netede) i neuronii !Ilotori
inhibitori sunt, de obicei, nchii i sunt in activai. 1n timpul vrsturii, ns, neuronii motori inhibitori sunt dezactivai n direeia opus. 47,126
Sistemele nervoase simpatic i parasimpatic par s
moduleze SNE mai degrab dect s controleze direct mu
chii netezi ai intestinului. 121 Muchii netezi ai intestinului
au, de asemenea, propriul lor automatism electromecanic,
care este modulat direct de controlul inhibitor al SNE.24,46
Stimularea sistemului nervos simpatic tinde s promoveze funcia de stocare prin intensificarea tonusului anal
i inhibarea contraciilor colonice, dei, n urma simpatectomiei bilaterale, se produce un deficit clinic minor. Activitatea parasimpatic stimuleaz motilitatea colonic, iar
pierderea acesteia este adesea asociat cu DLE, incluznd
fecaloame i obstrucii funeionale, cum este sindromul
pseudo-obstructiv Ogilvie.32
SNE i neuronii simpatici postganglionari le transmit
mesaje excitatoare sau inhibitoare neuronilor secretomotoli. Aceti neuroni secretomotori elibereaz acetilcolin
i polipeptide intestinale vasoactive atunci cnd exist
activare excitatorie provenit din stimularea pa racrin a
celulelor mucoase i submucoase, precum celulele enterocromafine, celulele mastocite i alte celule imune sau inflamatorii. Acetilcolina i polipeptidele intestinale vasoactive
sunt eliberate la nivelul jonciunilor neuroepiteliale i
neurovasculare. Acestea promoveaz secreia n intestin a
apei, clorurii de sodiu, bicarbonatului i mucusului din
glandele intestinale. Suplimentar, se produce dilatarea i
creterea fluxului sangvin odat cu eliberarea oxidului de
azot din endoteliul vascular. 6 , 13A 7 Influena inhibitoare
reduce declanarea neuronal din neuronii secretomotori
plin hiperpolarizarea membranelor. Eliberarea simpatic
de norepinefrin din tenninaiile nervoase ale receptorilor
arnoradrenergici inhib activarea secretomotorie, prevenind eliberarea neurotransmitorilor excitatori. Drept
rezultat, exist o scdere a secreiei de ap i de electro l ii n
lumenul intestinal i o deviere corespunztoare a sngelui
din circulaia splanhnic n cea sistemic. 47 ,76.91
Intestinul neurogen: disfunqie i reabilitare
Motilitatea gastric
Pe baza pattern-ului su de motilitate, stomacul este

n poriunea superioar i cea inferioar. Poriu
nea superioar (fundus) prezint contracii susinute, de
frecven joas, i are un pattern tonic. Poriunea inferioar (antrum) prezint contracii intermitente, puternice,
i are un pattern fazic. Fundus-ul acioneaz ca un rezervor
i gzduiete mncarea ingerat, ceea ce inhib contracia
i i permite stomacului s se ntind fr o cretere semnificativ a presiunii. Antrum-ul este un mixer care genereaz
unde propulsive care se accelereaz pe msur ce mncarea
este propagat spre pilor. Cantitatea i consistena alimentelor din fundus regleaz influenele excitatoare i inhibitoare i ajusteaz volumul i presiunea. 47,G9
mprit
Motilitatea intestinal
SNE este conceput s controleze diversele pattern-uri de

motilitate ale tractului intestinal. Pattem-ul motor complex migrator interdigestiv apare n timpul postului, la
nivelul stomacului i al intestinului subire. 47, 120 Pare s fie
influenat de hormonul motilin i este responsabil pentru
ndeprtarea reziduurilor din lumenul intestinal pe toat
durata postului.47,77 Atunci cnd o mncare este ingerat,
survine pattern-ul postprandial de segmentare (,,mixare")
al motilitii, odat ce ncepe digestia. Trunchiul cerebral
trimite semnale care sunt transmise eferenelor vagale,
care convertesc motilitatea motorie complex migratorie
n motilitate de segmentare cu creterea n volum i nutrieni, n special lipide (trigliceride cu lan mediu). Aceasta
devine, ulterior, motilitate peristaltic, ce este propagat
simultan prin segmente scurte ale intestinului.30,47 Activitatea peristaltic evolueaz gradat spre contraqii puternice,
susinute, prin poriuni lungi de muchi circular de-a lungul intestinului subire i gros. Aceste "contracii migratorii
gigant" (CMG) propulseaz reziduul prin lumen, n special
n intestinul gros. 47,59, 99
Motilitatea anusului, rectului i planeului
pelvin
Defecaia normal i meninerea continenei
fecale actiun mecanism nalt coordonat, care i mplic muchii

1idictori anali, puborectali, sfincterieni anali externi (SAE)
i sfincterieni anali interni (SAl). Planeul pelvin este compus din ridictori anali, ale cror straturi subiacente formeaz o centur. Muchii ridictori anali, puborectali i
SAE sunt muchi scheletici, care i menin constant tonusul i susin organele pelvine in situ mpotriva forelor de
gravitaie. 35 , 47 Contracia simultan a acestor muchi previne pierderea involuntar a scaunului i ajut la menin e
rea pattern-ului regulat de defecaie. 41 , 47
veaz
Fiziologia defecaiei normale

Colonul este un rezervor pentrn reziduurile alimentare
ce eliminarea acestora este convenabil. Aeioneaz,
de asemenea, ca un dispozitiv de stocare atta timp ct presiunea colonic este mai mic dect cea a mecanismului
sfincterian anal. Eliminarea fecalelor se produce atunci
pn
'
666
SECIUNEA
- - - - - Neuron
adrenergic
Plex
mienteric
(Auerbach)
Strat - ~=,,,
longitudinal
Plex
muscular
profund
3trat circular
_;,#.~~~~~s:~~~- Plex
submucos
(Meissner)
Mucoasa - +----
Arter
muscular
Plex mucos
Mucoas
seciune transversal a intestinului, prezentnd plexul enteric

neuronilor adrenergici. De observat plexurile ganglionare Auerbach
i Meissner. Plexul muscular profund conine civa ganglioni. cel subseros conine
un ganglion ocazional i plexul mucos nu conine niciun ganglion. Fibrele adrener gice sunt toate extrinseci i provin din ganglionii simpatici prevertebrali. Fibrele
adrenergice sunt distribuite generos n plexurile mezenteric. submucos i mucos
i n vasele sang".'._ine. [Din Goyal. R.K.. Crist, J.R.: Neurology of the gut (Neurologia intestinului). ln: Sleisenger, M.H., Fordtram. J.S., editori: Gastrointestinal disease
(Boalo gastrointestinal), Philadelphia, 1989, WB Saunders, cu permisiune.)
FIGURA 29-3 O
i distribuia
cnd presiunea colonic o depete pe cea a mecanismului sfinclerian anal. Alte funcii ale colonului sunt de
reabsorbie a fluidelor (pn la 30 1/zi pot fi reabsorbii
din pereii intestinului gros i subire, n mod normal,
numai 100 de ml de ap se pierd prin feca~e) i a gazelor
(90% din cei 7 pn la 10 l de gaze produse de fermentaia

intracolonic sunt absorbite mai curnd dect expulzate).
Colonul ofer, n acelai timp, un mediu pentru creterea
bacteriilor necesare pentru asistarea digestiei i servete, de
asemenea, la absorbia unor anumii produi de degradare
bacterian. 48
Straturile peretelui colonie sunt reprezentate

n Figura 29-3.
Rectul este, de obicei, gol pn chiar nainte de defecaie.
Percepia coninutului rectal i a presiunilor10 5 este esenial
pentru semnalizarea contraciei voluntare a sfincterului anal.
Defecaia normal ncepe cu reflexe declanate de distensia
rectosigmoidian produs de aproximativ 200 de ml de
fecale (Figura 29-4). 94 Se produce un reflex recto rectal n care
intestinul proxima! fa de bolusul care l destinde se contract, iar peretele intestinal distal fa de bolus se relaxeaz,
servind la propulsia bolusului mai departe, spre caudal. Se
produce, de asemenea, reflexul de relaxare al SAl, care este
intensificat de ctre, dar nu necesit, o inervaie extrinsec.
Aceast relaxare, numit reflex inhibit.or rectoanal, se coreleaz
cu urgena numit necesitatea de scaun". 12 1 Individul poate
s i contracte voluntar ridictorii anali pentru a deschide
canalul anal proximal i s relaxeze SAE i muchii puborectali. Aceasta permite un pasaj anorectal mai drept, mai
scurt i mai deschis ( a se vedea Figura 29-4 ), care i permite
bolusului s treac. Creterea presiunii intraabdominale prin
ghemuire sau manevr Valsalva asist eliminarea bolusului
Pentru 90% dintre indivizii normali, numai coninutul rectului este expulzat, n timp ce 10% vor goli ntregul coninut
al prii stngi a colonului de la flexura splenic spre distal.33
Individul poate alege i s amne defecaia, contractnd
voluntar muchii puborectali i SAE. Relaxarea reflex a
SAl scade ulterior, de obicei, n 15 secunde, iar urgena este
inere
Iniiere
Puborectali, sfinctere
anal extern i anal intern
contractate
Puborectali i sfincter
,
anal extern relaxai
1,
Ridictori anali,
abdominali i diafragm
'
',\
''
Eliminare
Sfinctere anal extern i
anal intern relaxate
Rectul contractat
contractai
Defecaia este mpiedicat de tonusul crescut static al sfincterului anal intern (SAi) i de puborectali, precum i de efectele mecanice ale unghiului
anorectal. Rspunsurile dinamice ale sfincterului anal extern (SAE) i ale puborectalilor la reflexele de distensie rectal sau la presiunile intraabdominale crescute
mpiedic mai departe defecaia. B, Pentru a iniia defecaia, muchii puborectali i SAE se relaxeaz, n timp ce presiunea intraabdominal crete prin manevra Valsalva.
care este facilitat de ghemuire. R.idictorii anali ajut la reducerea unghiului ascu.it anorectal pentru a deschide canalul anal distal pentru primirea bolusului fecal. C , Reflexele intrarectale duc la relaxarea n continuare a SAi si la cont ractii rectale propulsive. care faciliteaz expulzia bolusului prin canalul deschis. [ Modificat din Schiller. L.R.:
Fecal incontinence (Incontinena fecal). n: Sleisenge~. M.H .. Fordtran. J.S.. editori: Gastrointestinal disease (Boalo gastrointestinal) . Philadelphia, 1993, WB Saunders.)
FIGURA 29-4 A,
ascuit
CAPITO LUL 29
rezolvat pn
cnd relaxarea SAI este declanat din nou.

Peretele rectal se adapteaz la bolus prin scderea tensiunii
peretelui cu timpul, rezultnd o stimulare senzitiv mai mic
i o declanare reflex mai slab de la acel bolus particular
gzduit. Aceast continen i acest proces reflex sunt cumva
similare cu funqia sfincterului uretral striat extern n controlul voluntar al eliminrii urinei (a se vedea Capitolul 28).
SAE se contract, n general, ca rspuns la distensii rectale mici printr-un reflex spinal, dei relaxarea reflex a SAE
survine n prezena distensiilor mai mari. 105 Aceste reflexe
ale mduvei spinrii sunt centrate n conul medular i sunt
intensificate i modulate de influene corticale superioare.
Atunci cnd controlul cortical este ntrerupt, ca n 1VM, reflexele SAE persist, de regul, i permit defecaia spontan. n
timpul somnului, activitatea colonic, tonusul anal i rspun
surile protective la creterile presiunii abdominale sunt toate
sczute, n timp ce tonusul rectal crete. 24, 12 1
Rspunsul gastrocolonic sau reflexul gaslrocolic se refer la
activitatea colonic intensificat (CMG i micri de mas)
n primele 30 pn la 60 de minute dup mas. Aceast
activitate colonic intensificat pare s fie modulat att
de efecte hormonale, din eliberarea peptidelor din tractul
gastrointestinal superior (gastrin, motilin, colecistochinin ), care cresc contractilitatea musculaturii colonice
netede, ct i de o reducere a pragului pentru reflexele
vezico-vezicale mediate de mduva spinlii . 24 Stimularea
receptorilor gastrointestinali superiori duce, de asemenea, la creterea activitii la nivelul colonului, posibil din
cauza activitii eferente parasimpatice crescute reflex la
nivelul colonului. Exist posibilitatea unei activri mediate
strict de ctre SNE, dei activitile motorii ale intestinului
subire i ale colonului nu par s fie sincronizate. La persoanele cu 1VM, creterea msurat a activitii colonice
dup o mas este redus, n comparaie cu cea a subiecilor
normali. 24 Rspunsul gastrocolonic este adesea folosit terapeutic, chiar i la pacienii cu 1VM, pentru a intensifica evacuarea intestinului pe perioada acestei ferestre temporale
de 30 pn la 60 de minute postprandiaJ.1,34 Ocazional,
anumite alimente pot se1vi ca alimente declanatoare",
care sunt special introduse pentm a induce evacuarea intestinului la scurt timp dup consumare.
Presiunea de repaus a canalului anal este n mare msur
dete1minat de angulaia i presiunea de la nivelul jonciunii anorectale, de centura puborectal i de tonusul
muscular al SAi neted. Continena este meninut de ctre
mecanismul sfincterian anal, 81107 care const din SAT, SAE
i muchiul puborectal. 81 Numai aproape 20% din presiunea canalului anal se datoreaz contraciei statice a SAE
striat inervat somatic.9 SAE i muchiul puborectal sunt
singulii muchi scheletici suiai a cror stare normal de
repaus este contracia tonic, i aceti muchi sunt alctuii,
in principal, din fibre de tipul I, cu contracie lent i rezistente la oboseal (spre deosebire de situaia patrupedelor
ca pisica sau cinele, la care aceti muchi sunt formai n
principal din fibre de tipul 11).9 Presiunea anal poate fi
crescut voluntar prin contracia SAE i a muchilor puborectali. Presiunile de comprimare maxime voluntare, ns,
nu sunt la fel de ridicate ca acelea care pot fi generate reflex
mpotriva presiunii Valsalva. SAE este mai mare, fizic, dect
SAi, i contracia sa este sub control att reflex, ct i voluntar. Controlul voluntar este nvat n cursul maturizrii
normale. Aciunea reflex-normal de baz a mecanismului
Intestinul neurogen: disfuneie i reabilitare
anorectal permite eliminarea spontan a scaunului. 102 SAE

este inervat de rdcinile ne1voase S2-S4 via nervul pudendal, iar muchiul puborectal este inervat de ramuri directe
din rdcinile Sl -SS (a se vedea Figurile 29-1 i 29-2).n
Gradul remarcabil de coordonare nvat a SAE permite
trecerea selectiv discret a gazelor n timp ce se manipuleaz un amestec variabil de solide, lichide i gaze.
Fiziopatologia disfunciei
gastrointestinale
gam ntreag de boli neurologice afectnd inervai a
nervoas central, periferic i enteric intrinsec pot cauza
afeciuni ce influeneaz diverse segmente ale intestinului.
Acestea sunt predominant caracterizate de perturbri ale
motilitii gastroesofagiene, a intestinului subire sau gros
ale sensibilitii. Simptome ca disfagia,

balonarea, disconfortul i durerea abdominal,
constipaia i incontinena au fost descrise la indivizi cu
afeciuni neurologice.s,1s,19,93
Mecanismele fiziopatologice exacte i detaliate ale disfunqiei gastrointestinale in dife1ite boli neurologice nu sunt
foarte bine nelese. Cu toate acestea, studiile recente au fost
capabile s identifice diversele mecanisme de producere a
simptomelor care ar putea facilita strategiile terapeutice.
de
perturbri
vrstura,
Greaa., vrstura i
balonarea
Sindromul de grea, vrstur, balonare i saietate precoce n contextul afeqiunilor neurologice fr obstruci e
mecanic poate anuna probleme de motilitate n tractul
gastrointestinal. Disfuncia neurologic ce afecteaz neuronii motori inhibitori n SNE la orice nivel al axului neural
de la creier, mduva spinrii, nervii afereni sau nervii efereni poate duce la spasticitate a musculaturii gastrice sau
intestinale i colonice. Muchii digestivi acioneaz ca un
sinciiu electlic. Neuronii motori inhibitori permit propagarea activitii contractile ntr-un pattern organizat, segmental i aboral. Atunci cnd neuronii motori inhibitori
sunt inactivai sau distrui de boal, muchii circulari se
contract continuu i nesistematic. Aceste contracii sunt
incapabile de propulsie spre nainte, cauznd obstmcie
funcional. 123 125 Aceasta se poate manifesta ca disfagie,
gastroparez sau pseudo-obstmqie intestinal sau colonic cronic, ce ar putea fi asociat cu anorexia, durerea
abdominal, diareea sau constipaia (aceste simptome pot
surveni mpreun). Neuronii motori inhibitori pot fi afectai de neuropatia autonom, disfuncia neuronilor din
plexul mienteric sau degenerarea muchiului neted.
Durerea abd o minal
disconfortul
Durerea abdominal i disconfortul iau natere din distensia tractului gastrointestinal i din contraciile puternice.
Mecanoreceptorii cu prag crescut i silenioi detecteaz
distensia sever i contraciile intense atunci cnd exist
ischemie, leziune sau inflamaie. lritanii m ecanici i chimici stimuleaz mecanoreceptorii din SNE i transmit
Referin~ele sunt 7, 27, 54, 55, 106, 116, 125.
SECIUNEA
semnale
ctre
creier
i mduva sp i nrii
de la ntinderea
muscular i contracii. l l.89,12s
ischemiei, leziunii i inflamapot provoca durere abdominal prin urmtoa rele

mecanisme:
1. Aferenele nervoase spinale exprim receptori pentru
mediatorii inflamaiei. Eliberarea bradikininei, ATPului, adenozinei, prostaglandinelor, leucotrienelor,
histaminei i a proteazelor din celulele mastocite cresc
sensibilitatea terminaiilor senzitive spinale. 125
2. Nivelurile amplificate de 5-HT3 eliberate de receptorii
5-HT3 hiperactivi la nivelul terminaiilor nervoase spinale i vagale faciliteaz apariia durerii. Pe de alt parte,
poate exista o inducie excesiv a receptorilor serotoninergici de ctre 5-HT3 din cauza unui transponor deficitar
al serotoninei. 5670125
3. Sensibilizarea central survine la nivelul mduvei spinrii
prin stimularea constant a fibrelor C n cornul dorsal i
nucleii coloanei dorsale. Neuronii devin hipersensibili i
sunt persistent activai. Fenomenul de ,,ncheiere" se dezvolt la activarea receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA)
prin eliberarea glutamatului din fibrele C. Starea reactiv
a cornului dorsal i a neuronilor coloanei dorsale este
memorat de mduva spinrii.3A, 1 2s
4. Mecanoreceptorii din peretele intestinal pot recepiona
un potop de semnale din iritaia mecanic. Acest baraj
de impulsuri condus ctre creier poate fi asumat ca nociceptiv din cauza stimulrii imense.12s,12<>
5. Modularea facilitatoare descendent de la nivel cerebral
prin cornul dorsal poate promova recunoaterea intr
rii senzitive obinuite ca inofensiv. Creierul interpreteaz greit semnalele incontiente normale transmise
de mecanoreceptori ca nocive.9 7.1 2s
Prezena i persistena
iei
Diareea
Disfunci a neurologic se poate prezenta cu frecvente episoade de scaune apoase. Diareea se produce atunci cnd
exist o suprastirnulare a neuronilor secretomotori de
ctre histamina din celulele inflamatoare i mediate imun
din mucoas i submucoas sau o suprastimulare ind us
de peptida intestinal vasoactiv i serotonina din celulele
mucoase enterocromafine sau o suprastimulare ind us de
toate cele trei substane. Mai mult, aceste substane influeneaz receptorii inhibitori presinaptici, determinndu-i
s blocheze eliberarea norepinefrinei din fib rele simpatice
postganglionare care inhib neuronii secreto motori .12412s
Dezvoltarea excesiv a bacteriilor n intestin poate fi
un factor n situaiile de inflamaie cronic prezentnd
diaree. 727
Disfuncia
de
defecaie
Constipaia
Constipaia poate fi o enigm uri a n afeci unile neurologice. Golirea incomplet, ocazional a scaunului tare
se datoreaz secreiei sczute de ap i electrolii n lumenul intestinal, ca rezultat al excitaiei reduse a neuronilor
secretomotori din SNE. Norepinefrina eliberat de stimularea simpatic inhib activarea neuronilor secretomotori
prin hiperpolarizare. Eliberarea neurotransmitorilor
excitatori este redus n epiteliul secretor, scznd secrei a

apei i electrolii lor. 1 2 5 126 O l ips a senzaiei rectale i u n
impuls sczut de defecaie pot fi asociate cu constipaia
n diverse afeciuni, care apar n leziunile cerebrale, ale
mduvei spinrii, nervilor sacrai i ale nervilor hipogastrici i pudendali. Obstrucia la i eire poate rezulta din
pricina timpilor ntrziai de tranzit colonie i a lipsei
sen zaiei perineale i rect oanale. 12s
Incontinena fecal
IF rea l , descris ca o pierdere incontient de scaun, survine adesea n afeciuni neurologice cu leziuni interesnd
mduva lombar, coada de cal, nervii S2-S4, nervul pudendal i nervii planeului pelvin. Dene1varea duce la senzaie perineal i rectoanal deteriorat, contracie aberant,
pierderea tonusului i slbirea muchilor planeului pelvin
i a SAE. Acestea contribuie la pierderea neateptat a sca-
unului i la defecaie anormal i diminueaz susinerea

structurilor pelvine. 2547 Se poate produce augmentarea
parasimpatic, ceea ce ar putea complica suplimentar lucrurile, deoarece contribuie la s lbici unea SAT i crete riscu l
de i ncontinen. Este ntotdeauna important s se exclud
incontinena de suprareflux rezultat din constipaie.
Intestinul neurogen de neuron motor
central
Orice proces distructiv la nivelul SNC. deasupra conului,

de la TVM la d emen, poate conduce la un pattern intestinal de neuron motor central (TNMC) al disfunciei. Deficitele cii sensibilitii spino-corticale au ca rezultat scderea
abilitii de a simi urgena de defecaie. Cele mai multe
persoane cu 'lYM simt. ns, un disconfort vag atunci cnd
se produce distensia colonic sau recta l excesiv . A fost
raportat c 43% dintre persoanele cu 1VM reclam cronic
un vag disconfort cauzat de distensia abdom inal , care se
l i nitete odat cu evacuarea intestinului. 80,110 Aceste senzaii ar putea fi mediate de fibrele aferente din sistemul
nervos autonom, ocolind zona de TVM prin lanul simpatic paraspinal sau prin intermediul aferenelor vagale
parasimpatice.
Co mp liana co l onic i tonusul sfincterian 102 au fost
evaluate experimental la subiecii cu TVM. Studiile complianei colonice ca rspuns la o infuzie salin continu
au sugerat. iniial, creteri rapide ale presiunii i un rs
puns hiperreflexiv. 87 117 Studii mai recente au demonstrat
compliane colonice normale la pacienii cu 'JVM care
au lNMC. 79 / JO Umplerea pasiv a rectului duce la cre
teri ale tonusului sfincterian de repaus. 114 Aceste creteri
sunt asociate cu o presiune crescut a SAE, rezultnd din
reflexe sacrate care pot fi abolite prin blocuri pudendale. 9
Aceast form de dissinergie rect-sfincter a fost, din pcate,
etichetat ca o scdere a complianei colonice, chiar dac
umplerea intermitent sau lent a rectului pare s fie asociat cu acomodarea normal a bolusului i relaxarea presiunii.79 ioo Aceasta contrasteaz cu 11 adevrata " complian
sczut a peretelui rectal cauza t de fibroz rezultnd din
ischemie sau din inflamaie, unde nu exist acomodare i
relaxare a peretelui rectal, ind iferent de ratele de flux .
Motilitatea colonului i propulsia scaunului sunt afectate de TVM. De Looze et al. 29 au utilizat o metod de.tip
CAPITOLUL 29
Intestinul neurogen: disfuneie i reabilitare
Tabelul 29-1 Aspecte ale funcionrii colorectale la subiecii normali i la cei cu INMC, INMC cu rizotomie posterioar i INMP
INMC cu rizotomie
Nor mal
Disfuneie intestinal
Actwitate colonic
caie normale
i defe-
INMC
posterioar
INMP
Constipaie refracta~
Constipaie cronic fr
Constipaie cronic. fecalom
cronic, fecalom. defecaie reflex
cu sau
defecaie reflex
maximal n rect
fr
incontinen
Timp de tranziie (de la cec

la anus
12-48 ore
Motilitate colonic n repaus
CMG aproximativ 4 n 24
de ore
CMG ar pucea fi reduse ca
CMG facilitate de defecaie, exerciiu i ingestia

de hran
Facilitare redus a CMG

indus de defeca~e. exer
ciiu sau ingestie de hran
Prelungit >72 ore

~ -
Motilitate colonic perceput

ca rspuns la stimuli
Presiunea sfincterului
an al (mmHg)
> 30
Tonus de repaus
Strngere voluntar
Complian rectal
Normal
. __
CMG reduse
--
Absent
--

Normal
Absent

indus de defecaie. exerci
iu sau ingestie de hran
Redus
_
Normal sau crescut
sigmoidian este redus
--
Normal, dar compliana
CMG reduse

indus de defecaie, exerciiu sau ingestie de hran
> 30
> 30 (pn la 1.800)
Prelungit >6 zile. n special pe

partea stng a colonului
frecven
---
Foarte prelungit n lipsa

utilizrii stimulatorului de
nerv sacrat
Absent
Rect dilatat: volum de distensie crescut: complian\

crescut
Distensia balonului recta
Efect asupra SAi

Efecc asupra SAE
--
Reflex inhibitor recto-anal

normal

normal

normal

nor mal
--
Produce contraqie
Produce contraqie
Fr contracie
Fr contracie
_ .
Pragul percepiei senzitive
<20 ml volum
Fr
Stimularea contraqiei rectale
Indus de distens,a
balonulu
Contraqii rectale gigant

stimulate rapid
Stimularea contraciei rectale
Stimularea contraciei rectale
Reflex vezico-anal
Prezent (>SO mmHg)
Prezent
Absent
Absent
Da
Afectat
Afectat
Fr percepie senzitiv
Fr percepie senzitiv
Pierderea senzaiei perianale

i fesiere din cauza afectrii
nervilor sacrai
----
Reflex protectiv Valsalva

---:....;;.;;;;
Defecaia reflex
Da
Senzaie perianal (senzaie

cutanat la atingere, nepare cu acul)
Normal
Reflex anocutanat (,,clipire
Prezent
_ _.
_
_
.,_
Prezent
Aspect anal
Normal
Fr
- -
__
___~ .
anal."
Reflex bulbocavernos
Fr
~ _
-
Prezent: ar putea fi intensificat
Absent
Prezent; ar putea fi intensificat
Absent
Normal
Normal
.-
- -
Absent din cauza leziu nii

cilor sacrate
aferente sau eferente
Absent
~ __
Aplatizat, dantelat dio ca.uza

pier derii volumului SAE
[Modificat din Banwell, j.G.. Creasey. G.H Aggarwal, AM., et al.: Management of the neuroge~ic bowel in pat1ents with sp,nal cord injury (Managementul 1ntestinulurneurogen la pacienii cu
.raumatJsm vertebro-medular).Jurnalul de Urologie Clinic din America de Nord 20(3):5 17-526, 1993: i Schiller, LR: Fecal incommence (lncont,nena fecal). n: Sleisenger. MH , Fordtran. J.S
ed,tori: Gastrointestinal diseasc (Boolo gosttointestinol). Philadelph,a, 1993, WB Saunders.)
CMG. Contracii migratorii gigant; INMC. Intestin neurogen de neuron motor central: INMP, lnLestin neurogen de neuron motor penferic; SAE. Sfincter anal extern; SA/, Sfincter anal intern.
chestionar pentru a studia subiecii cu niveluri de TVM deasupra L2 i au gsit c 58% dintre subiecii cu '!VM cronic
au constipaie ( definit ca dou sau mai puin e defecaii pe
sptmn sau ca necesitatea evacurii digitale). ns doar
30% (p = 0,002) dintre pacieni i cu paraplegie sub T1O i
deasupra L2 au fost predispui la constipaie. Propulsia
real a scaunului a fost studiat mai trziu de Krogh et al. 7 1
folosind markeri nghiii i radiografii seriate. La subiec_ji
cu TVM cronic cu leziune supraconal, timpii de tranzit au
fost semnificativ prelungii n colonul ascendent, transvers
i descendent i n rectosigmoid. Timpul total de tranzit
gastrointestinal a avut o medie de 3,93 zile (subiecii de
control 1,76 zile) pentru pacienii cronici cu 1VM complet
deasupra conului. n ncercarea de a demonstra o di fe ren

care ar putea fi conferit de in ervaia simpatic, au fost
comparate mediile timpilor totali de tranzit gastrointestinal la pacienii cu leziuni deasupra T9 (2,92 2,41 zile) cu
cele ale pacienilor cu leziuni de la Tl O la L2 (2,84 1,93
zile) . Nu au putut fi gsite diferene sem nificative, chiar la
compararea timpilor de tranzit pentru segmente colonice
individuale.
Subiecii cu TVM care prezentau leziuni intestinale complete de neuron motor central au fost studiai n timpul fazei
acute (5-2 1 de zile dup WM). Aceiai pacieni au fost reevaluai dup 6 pn la 14 luni. Timpul total de tranzit gastrointestinal a fost mai lung n timpul fazei arnte dect n timpul
SECIUNEA
c
FIGURA 29-5 Intestinul neurogen de neuron motor central prezint un aspect
similar cu cel normal (A. vedere posterioar: 8 , profil de sus). Conturul anal n
intestinul neurogen de neuron motor periferic (C . vedere posterioar: D, profil
de sus). cu sfincterul su anal extern atrofie. artnd o zon anal aplatizat, cu
aspect dantelat.
fazei cronice. Colonul neurogen de neuron motor central

a tins s aib un tranzit mai lent de-a lungul colonului, cu
disfuneie rectosigmoidian mai puin sever. 71 Pacienii cu
INMC au conservat controlul reflex al arcului rectosigmoidului i al planeului pelvin. Relaxarea SAI la distensia rectal se
produce la persoanele cu TVM la fel de bine ca la persoanele
neurologic intacte. Distensia rectal suficient ar putea determina SAE s se relaxeze complet, rezultnd expulzia bolusului fecal. Dissinergia rect-sfincter nu este neaprat corelat cu
dissinergia vezic-sfincter, dar adesea are ca rezultat DLE.92
Reflexul protectiv vezico-rectal, n care presiunea SAE crete
ca rspuns la presiunea intraabdominal crescut, este de
obicei intact (Tabelul 29-1).9 Pacienii cu lNMC prezint, de
asemenea, tonus normal sau crescut al sfincterului anal, reflex
anocutanat (sau clipit anal") i bulbocavemos intacte, 107 o
centur muscular puborectal palpabil i un aspect normal
al marginii anale (figura 29-5).
periferic
Polineuropatia, leziunile conului medular sau ale cozii de

cal, chirurgia pelvin, naterea vaginal sau chiar efortul
cronic n timpul defecaiei pot afecta inervaia somatic
a mecanismului sfincterian anal. Persoanele cu sindrom
de hipermobilitate articular benign ar putea fi mult mai
predispuse Ia aceste leziuni. 84 Aceste afeciun i pot, de asemenea, s produc deficite de inervaie simpatic i parasimpatic. Dac s-a produs o leziune pudendal izolat,
timpii de tranzit colonie sunt normali i predomin IF.
Lentoarea colonic distal poate surveni ca un rezultat al
pierderii inervaiei parasimpatice. Studiile de tranzit segmental al scaunului demonstreaz un tranzit prelungit
de-a lungul segmentelor rectosigmoidiene rezultnd din

lipsa inervaiei directe provenite de la con.7 1 Adugarea
constipaiei i DLE la JF agraveaz dificultile. Aceasta
este o combinaie foarte problematic, deoarece acumularea unei cantiti mari de scaun tare, ca rezultat al ineriei colonice, poate suprantinde mecanismul anal slbi t.
Aceasta poate duce la un orificiu anal deschis, patologic,
incompetent, adesea cu prolaps rectal asociat. Denervarea,
atrofia i suprantinderea SAE i SAI conduc la pierderea
tonusului protectiv al SAi, ceea ce poate avea drept rezultat pierderea scaunului prin presiuni abdominale crescute
asociate cu activitile cotidiene. Distensia rectal duce la
relaxarea ateptat a SAI, dar contraciile protective atenuate sau absente ale SAE pot determina IF sau murdrirea
cu fecale de fiecare dat cnd bolusurile sunt prezente n
rect. Prezena unui bolus mare n ampula rectal poate
compromite i mai mult angulaia rectoanal la nivelul
planeului pelvin i contribui la incontinena lichidian
paradoxal n jurul unui fecalom unic, proces numit efect
"bil-supap" _9, 112,1 27
Pacienii cu intestin neurogen de neuron motor periferic (INMP) au tonusul anal sczut din cauza musculaturii
netede care formeaz SAi. Dac nu este perceput tonusul
iniial la inseria degetului examinator, examinatorul trebuie s atepte pn la 15 secunde pentru a-i permite relaxrii reflexe a SAI s se refac i s restabileasc tonusul.
Suprantinderea cronic survine, probabil, atunci cnd
tonusul nu se restabilete. Conturul ano-fesier apare tipic
aplatizat i dantelat" (ase vedea Figura 29-5) din cauza
atrofiei muchilor planeului pelvin inervai de nervii
pudendali i a SAE. 9 Reflexul anocutanat este absent sau
redus (n funqie de caracterul complet al leziunii). Reflexul bulbocavernos este, de asemenea, slab dac este prezent (a se vedea Tabelul 29-1). Canalul anal este scurtat
(n comparaie cu normalul de 2,5 pn la 4,5 cm lungime) i creasta muchiului puborectal ar putea s nu fie
palpabil. La manevra Valsalva se poate produce coborrea perineal excesiv sau chiar prolapsul rectal.
Disfuncia gastrointestinal
bolile neurologice obinuite

Afeciunile
cerebrale
Accidentele vasculare (ischemice sau hemoragice), traumatismele cerebrale, formaiunile, infeciile i alte leziuni
produc o ntreag gam de afeciuni i complicaii neurologice n multe arii ale creierului. Aceste boli se prezint, n
mod obinuit, cu disfagie, ntrziere n evacuarea gastric
i ileus (pseudo-obstruqie intestinal), constipaie i TF.
Implicarea trunchiului cerebral sau a nervilor cranieni produce adesea disfagie. Studiile raporteaz c disfagia apare
la aproximativ 45% dintre pacienii cu accident vascular n
timpul fazei acute. Edemul cerebral i presiunea intracranian crescut joac un rol n ulceraia gastrointestinal,
gastroparez i ileus prin mecanisme necunoscute. n
funcie de severitatea implicrii cerebrale sau a trunchiului
cerebral, disfagia i ileusul se amelioreaz progresiv. n jur
de 23% dintre pacienii cu accident vascular au prezentat
IF la cercetarea accidentului vascular, i constipaia a fos t
observat a fi foarte obinuit n practica clinic.s, 19, 5 ~, 93
CAPITOLUL 29
Boala Parkinson
bolile Parkinson Plus
Boala Parkinson i bolile Parkinson Plus (atrofia multipl

de sistem, paralizia supranuclear progresiv, degenerarea
corticobazal) sunt boli neurodegenerative care afecteaz
diferite pri ale sistemului nervos, incluznd cortexul
cerebral, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul i
mduva spinrii. Sunt caracterizate prin demen, rigiditate muscular, bradikinezie, tremor de repaus, distonie,
mers ezitant i disfagie. Prezint, de asemenea, disautonomie, care se manifest ca hipotensiune ortostatic, incompeten sexual, dismotilitate gastric i constipaie (a se
vedea Capitolul 51 ). Pn la 50% dintre persoanele cu
boal Parkinson au fost gsite a avea disfagie i probleme
cu defecaia ntr-un studiu cuprinznd 98 de persoane. n
acest grup, 52, l % au avut disfagie, 28, 7% au avut constipaie i 65% au avut probleme de defecaie. Aceste probleme
gastrointestinale pot fi suficient de severe pentru a compromite nutriia i a produce morbiditate sever. 25,36-38,72,95
Scleroza
multipl
Scleroza multipl este o boal demielinizant produs de

un proces autoimun care intereseaz diferite regiuni ale
creierului i mduvei spinrii (a se vedea Capitolul 52).
Prezentarea poate fi orice semn sau simptom neurologic,
care poate consta n parez, spasticitate, ataxie, parestezii,
probleme vizuale, deficite cognitive, tulburri de dispoziie, disfagie, dismotilitate intestinal, incontinen sau
retenie urinar, TF, diaree sau constipaie. ntr-un studiu
cuprinznd pacieni cu scleroz multipl, 68% au raportat
c au probleme gastrointestinale, cu 43% avnd constipaie i 53% avnd TF. Se consider c problemele intestinului i vezicii din scleroza multipl sunt produse de leziuni
supraspinale sau spinale asociate cu deteriorarea sistemului autonom simpatic i parasimpatic.19,2s,42,11s
Afeciunile mduvei spinrii
Traumatismele, formaiunile, infecia, hemoragia sau

ischemia interesnd mduva spinrii i cauznd tetraplegie
sau paraplegie afecteaz, n primul rnd, motilitatea colonic i perineal i senzaia i funcia anorectal n timpul
fazelor acut i cronic (a se vedea Capitolul 55). Problemele tractului gastrointestinal superior rezultnd din boli
ale mduvei spinrii sunt, ns, tot mai mult recunoscute.
n funcie de nivelul leziunii, modularea cerebral i autonom a SNE este afectat. Disfuncia intestinal este n principal una de motilitate, i nu una de secreie sau absorbie.
Tractul digestiv superior este mai afectat la persoanele cu
tetraplegie dect la cele cu paraplegie i este caracterizat de
gastroparez, evacuare gastric defectuoas i timpi gastrointestinali ntrziai. Disfagia este obinuit la persoanele cu leziuni ale mduvei ce1vicale n timpul fazei acute
i, frecvent, dispare n cele din urm. Ulceraiile gastrice i
duodenale au fost prezente i la persoanele cu mielopatie.
Indiferent de nivelul leziunii, exist o pierdere a controlului voluntar asupra defecaiei, cu un scenariu de constipaie
sau de IF. Pentru leziunile produse deasupra conului medular (deasupra T12), reflexele rectoanaJe sunt prezervate, n
timp ce sfincterele sunt spastice. Aceast situaie este tipic
pentru INMC. Leziunile de sub conul medular (sub T1 2)
Intestinul neurogen: disfunqie
reabilitare
afieaz flaciditate a sfincterelor, cu pierderea reflexelor.

Aceast situaie este denumit intestin neurogen de neuron
motor periferic (INMP). *
Neuropatia
periferic
Neuropatia periferic are cauze multiple, incluzndu-le pe

cele metabolice, virale, traumatice, toxice, metastatice i
genetice (a se vedea Capitolul 47). Deficitele senzitive i
moto1ii sunt asociate cu interesarea autonom. Perturb
rile tranzitului gastrointestinal sunt cel mai frecvent cauzate de neuropatii periferice. Problemele de motilitate ar
putea avea ca rezultat diareea ( din dezvoltarea bacterian
exagerat) sau constipaia. Complicaiile binecunoscute
al.e diabetului includ gastropareza i rnotilitatea intestinal
redus, n principal ca rezultat al disfunqiei autonome. n
sindroamele paraneoplazice, cauzate de carcinomul pulmonar de celule mici sau de card noidul pulmonar, s-a gsit
c anticorpii pentm imunoglobulinele G viznd neuronii
enterici sunt responsabili pentru dismotilitatea esofagului,
gastroparez i constipaie. Leziunea nervului pudendal (la
natere sau ca urmare a unui efon persistent i ndelungat), leziunile rdcinilor nervoase 52-54 sau ale cozii de
cal sunt compromise n TF i defecaia anormal.s, i a,24,86
Evaluarea cuprinztoare
Istoric
Se impune efectuarea unei investigaii cuprinztoare, care
s nregistreze simptomele precum greaa, vrstura, balonarea, saietatea precoce, durerea abdominal, diareea,
constipaia i IF.2 7,so, i o9 Istoricul gastrointestinal nu ar trebui numai s revizuiasc simptomele cardinale, ci ar trebui
s se adreseze, de asemenea, funcionrii neuromusculare
i gastrointestinale generale a pacientului. O analiz detaliat a programului intestinal al pacientului include o evaluare a fluidelor, dietei, activitii, medicaiei i a aspectelor
de ngrijire intestinal. 65 Trebuie s se acorde o atenie
special medicamentelor care reduc semnificativ motilitatea gastrointestinal, ca opioidele, anticolinergicele, triciclicele, antihistaminicele, blocantele canalelor de calciu i
fenotiazinele.2750,109 O revizuire a tehnicii i a rezultatului
ngrijirii intestinale trebuie s includ o descriere a orarului, a metodei de iniiere (stimulare chimic sau mecanic), a tehnicilor facilitatoare, a solicitrilor temporale i
a caracteristicilor scaunului rezultat. 10 7 Istoricul trebuie s
includ informaii asupra pattem-ului intestinal premorbid, cum sunt frecvena defecaiei, timpul/timpii tipici din
zi, activitile pre-defecatorii asociate, medicaia i tehnicile
intestinale sau alimentele declanatoare i consistena scaunului. Este important de nregistrat orice istoric de boal
sau disfuncie gastrointestinal premorbid. Prezena senzaiilor gastrointestinale sau a durerii, a senzaiilor de avertizare pentru defecaie, a senzaiei de urgen i a abilitii
de a preveni pierderea scaunului n timpul activitilor Valsalva, cum sunt rsul, strnutatul, tuitul sau transferurile,
trebuie s fie notat. Scaunul tare, de calibru foarte mare,
Referin~ele sunt 5, 12, 19, 23, 62, 123.
670
SECIUNEA 3
c
FIGURA 29-5 Intestinul neurogen de neuron motor central prezint un aspect
similar cu cel normal (A . vedere posterioar; B. profil de sus). Contu rul anal n
intestinul neurogen de neuron motor periferic (C, vedere posterioar; D. profil
de sus), cu sfincterul su anal extern atrofie. artnd o zon anal aplatizat, cu
aspect dantelat.
fazei cronice. Colonul neurogen de neuron motor central

a tins s aib un tranzit mai lent de-a lungul colonului, cu
disfuncie rectosigmoidian mai puin sever. 7 1 Pacienii cu
INMC au conservat controlul reflex al arcului rectosigmoidului i al planeului pelvin. Relaxarea SAl la distensia rectal se
produce la persoanele cu TVM la fel de bine ca la persoanele
neurologic intacte. Distensia rectal suficient ar putea determina SAE s se relaxeze complet, rezultnd expulzia bolusului fecal. Dissinergia rect-sfincter nu este neaprat corelat cu
dissinergia vezic-sfincter, dar adesea are ca rezultat DLE.92
Reflexul protectiv vezico-rectal, n care presiw1ea SAE crete
ca rspuns la presiunea intraabdominal crescut, este de
obicei intact (Tabelul 29-1 ).9 Pacienii cu INMCprezint, de
asemenea, tonus normal sau crescut al sfincternlui anal, reflex
anocutanat (sau cJipit anal") i bulbocavemos intacte, 107 o
centur muscular puborectal palpabil i un aspect normal
al marginii anale (Figura 29-5).
periferic
Polineuropatia, leziunile conului medular sau ale cozii de

cal, chirurgia pelvin, naterea vaginal sau chiar efortul
cronic n timpul defecaiei pot afecta inervaia somatic
a mecanismului sfincterian anal. Persoanele cu sindrom
de hipermobilitate articular benign ar putea fi mult mai
predispuse la aceste leziuni. 84 Aceste afeciuni pot, de asemenea, s produc deficite de inervaie simpatic i parasimpatic. Dac s-a produs o leziune pudendal izolat,
timpii de tranzit colonie sunt normali i predomin TF.
Lentoarea colonic distal poate surveni ca un rezultat al
pierderii inervaiei parasimpatice. Studiile de tranzit segmental al scaunului demonstreaz un tranzit prelungit
de-a lungul segmentelor rectosigmoidiene rezultnd d

lipsa inervaiei directe provenite de la con.7 1 Adugare::.
constipaiei i DLE la IF agraveaz dificultile. Aceaseste o combinaie foarte problematic, deoarece acum ...larea unei cantiti mari de scaun tare, ca rezultat al ineriei colonice, poate suprantinde mecanismul anal slb
Aceasta poate duce la un orificiu anal deschis, patologr
incompetent, adesea cu prolaps rectal asociat. Denervare
atrofia i suprantinderea SAE i SAI conduc la pierdere.:
tonusului protectiv al SAi, ceea ce poate avea drept rezL.tat pierderea scaunului prin presiuni abdominale crescu.e
asociate cu activit ile cotidiene. Distensia rectal duce relaxarea ateptat a SAI, dar contracii l e protect ive atent.ate sau absente ale SAE pot determina IF sau murdrire_
cu fecale de fiecare dat cnd bolusurile sunt prezente ~
rect. Prezena unui bolus mare n ampula rectal poaa:
compromite i mai mult angulaia rectoanal la nivelu
planeului pelvin i contribui la incontinena lichidian.i
paradoxal n jurul unui fecalom unic, proces numit efec
bil-supap". 9, 112,127
Pacienii cu intestin neurogen de neuron motor periferic (INMP) au tonusul anal sczut din cauza musculatun.
netede care formeaz SAi. Dac nu este perceput tonus~
iniial la inseria degetului examinator, examinatorul trebuie s atepte pn la 15 secunde pentru a-i permite relaxrii reflexe a SAI s se refac i s restabileasc tonusu:
Suprantinderea cronic survine, probabil. atunci cnd
tonusul nu se restabilete . Conturul ana-fesier apare tipic
aplatizat i dantelat" (a se vedea Figura 29-5) din cauza
atrofiei muchilor planeu lui pelvin inervai de neIY.:
pudendali i a SAE. 9 Reflexul anocutanat este absent sai;
redus (n funcie de caracterul complet al leziunii). Reflexul bulbocavernos este, de asemenea, slab dac este prezent (a se vedea Tabelul 29-1). Canalul anal este scurtat
(n comparaie cu normalul de 2,5 pn la 4,5 cm lungime) i creasta muchiului puborectal ar putea s nu fie
palpabil. La manevra Valsalva se poate produce coborrea perineal excesiv sau chiar prolapsul rectal.
Disfuncia gastrointestinal
bolile neurologice
Afeciunile
in
obinuite
cerebrale
Accidentele vasculare (ischemice sau hemoragice), traumatismele cerebrale, formaiun il e, infeciile i alte leziuni
produc o ntreag gam de afeciuni i complicaii neurologice n multe arii ale creierului. Aceste boli se prezint, n
mod obinuit, cu disfagie, ntrziere n evacuarea gastri c
i ileus (pseudo -obstrucie intestinal), constipaie i TF.
Implicarea trunchiului cerebral sau a nervilor cranieni produce adesea disfagie. Studiile raporteaz c disfagia apare
la aproximativ 45% dintre pacienii cu accident vascular n
timpul fazei acute. Edemul cerebral i presiunea intracranian crescut joac un rol n ulceraia gastrointestirtal,
gastroparez i ileus prin mecanisme necunoscute. n
funcie de severitatea implicrii cerebrale sau a trunchiului
cerebral, disfagia i ileusul se amelioreaz progresiv. n jur
de 23% dintre pacienii cu accident vascular au prezentat
IF la cercetarea accidentului vascular, i constipaia a fost
observat a fi foarte obinuit n practica clinic. 5,1 9,:3,93
672
SECIUN EA
poate fi stabilit prin istoricul de nfundare a toaletei. 86 Este

necesar s fie stabilite scopurile i disponibilitatea pacientului de a modifica pattern-urile intestinale anterioare sau
managementul intestinal anterior.63
Abordarea problemelor asociate cu intestinul neurogen este aceeai ca n cazul tuturor aspectelor cu care se
confrunt pacientul n timpul procesului de reabilitare.
Toate aspectele deteriorrii i dizabilitii care limiteaz
capacitatea unei persoane de a- i menine continena i
de a defeca voluntar trebuie s fie evaluate din perspectiva persoanei ca ntreg. Aceasta include aprecierea nivelului de activitate al pacientului, a pattern-u lui intestinal
i a obiceiurilor alimentare. Toate aspectele peiiormanei
personale trebuie s fie abordate n reabilitarea centrat
pe persoan, cu scopul global de a maximiza independena n managementul intestinului sau direqia unui
program intestinal. 98, 100
Ex aminarea fizic
Examinarea fizic trebuie s includ sistemul gastrointestinal i prile asociate ale sistemelor musculo-scheletic i
nervos necesare pentm un management independent al
programului intestinal. Examinarea trebuie s fie efectuat la debutul lVM i apoi anual. 65 Scopul examinrii este
acela de a detecta modificrile funcionale, de a cuta posibilele complicaii i de a identifica orice noi formaiuni sau
leziuni.
Abdomenul trebuie inspectat pentru distensie, hernii i
alte anomalii. Trebuie fcut o evaluare atent a prezen ei
sau absenei zgomotelor intestinale. Percuia i auscultaia
trebuie s precead palparea pentru detectarea formaiuni
lor i a sensibilitii . Cu abdomenul relaxat, examinatoml
palpeaz transabdominal colonul pentru detectarea scaunului tare. Scaunul tare nu ar trebui s fie palpabil n pa11ea
dreapt a abdomenului (colonul ascendent). Gastropareza
i pseudo-obstrucia intestinal se prezint cu un abdomen
destins meteorizat, cu zgomote intestinale hipoactive i cu
sensibilitate abdominal genera l izat ( care poate fi acompan i at de disreflexie autonom la persoanele cu TVM).
Pacientul poate prezenta semne de malnutriie i deshidratare, inclusiv pierdere n greutate, paloare tegumentar,
mucoase uscate, turgescen sl ab a pielii, h ipotensiune
ortostatic i tahicardie.33,65.117
Evaluarea reabilitrii trebuie s fie interdiscipl i nar i
s includ evaluarea nu numai a disfunciei colonului i
planeului pelvin, dar i a deteriorrilor altor organe sau
sisteme, care ar putea afecta strategiile de reabilitare avnd
scopul de a face ngrijirea intestinal independent sau de
a preveni micrile intestinale neplanificate.
Examinarea fizic continu cu inspecia anusului. Un
orificiu desch is, cscat sugereaz un istoric de supradistensie i de traum din cauza unui protocol anterior. Un
contur ano-fesier normal (a se vedea figura 29 -5) sugereaz o mas muscular intact a SAE, n timp ce pierderea
acesteia are ca rezultat o regiune anal turtit, cu aspect
dantelat. Pacientul trebuie s realizeze manevra Valsalva
n timp ce examinatorul observ anusul i perineul pentru coborrea excesiv. 113 Stimularea cutanat perianal
brusc produce, n mod normal, o contracie reflex vizibil a sfincterului anal. Acesta este reflexul anocutanat,
mediat de ramificaia hemoroidal inferioar a nervului
pudendal (S2-S5). Senzaia la neptura de ac este tesn acelai timp. Tonusul i fora voluntar de strngere a SAE, precum i tonusul SAi trebuie s fie evaluate.
Integritatea musculaturii planeului pelvin poate fi examinat prin abilitatea de a se contracta i de a se relaxa.
Lungimea anusului, unde presiunea este simit, este, n
mod normal, de 2,5 - 4,5 cm. Punctul n care presiunea
scade marcheaz jonciunea anorectal. De-a lungul peretelui posterior, la 1,5 - 2,5 cm de marginea anal, centura
muscular puborectal poate fi palpat ca o creast care
va mpinge deget ul nainte, ca i cum subiectul se opune
defecaiei. Absena crestei palpabile sau a mpingerii
sugereaz atrofie sau disfuncie puborectal . O scurtare a
lungimii zonei de presiune anal sugereaz atrofia muscular a SAE. Cu degetul examinatornlui angajat, reflexul
bulbocavernos poate fi obinut prin atingerea rapid sau
presarea clitorisului sau a glandului penian. Rspunsul
poate fi ntrziat pn la cteva secunde n condiii patologice. Un rspuns consecvent la stimul indic un reflex
bulbocavernos intact, dei reflexul dispare atunci cnd
este provocat n mod repetat. Inseria degetului n canalul
anal declaneaz ocazional relaxarea SAI, dar mai frecvent
declaneaz o strngere, care este echivalent cu reflexul
bulbocavernos. Pacientului i se solicit s strng voluntar
anusul nainte de a retrage degetul (,,rezist defecaiei H) ,
pentru a verifica tonusul i controlul voluntar al SAE i
puborectal. n p lus, pacientul este rugat s contracte i s
relaxeze alternativ, pentru a evalua contracia, relaxarea i
coordonarea muchilor pelvieni.
tat
Testarea diagnostic
Istoricul i examinarea fizic furnizeaz cea mai mare
pa11e a informaiilor necesare. Cauza clinic a disfunciei intestinale neurogene la majoritatea pacieni lor care
se adreseaz medicului de reabilitare medica l este evident. Testele de laborator obiective suplimentare pot fi
utile atunci cnd cauza IF sau a OLE este obscur, istoricul pare ambiguu, interveniile conservatoare eueaz
sau atunci cnd se iau n considerare interveniile chirurgicale. n Tabelul 29 -2 sunt enumerate cteva dintre
multiplele teste disponibile.
Testele de laborator de baz comp l eteaz examinarea
fizic. Un test cu rin de guaiac al scaunului este necesar
pentru a exclude prezena sngelui n scaun. Rezultatele
fals pozitive sunt obinuite dup lVM din cauza hemoroizilor, precum i a traumatismelor anale secundare ngrijirii
intestinale. 107 O radiografie plan a abdomenului poate fi
util pentrn a exclude fecalomul, 127 megacolonul, obstrucia i un viscer perforat.
Managementul
Managementul greei,
al saietii precoce
vrsturii , balonrii i
Greaa, vrstura, balonarea i saietatea precoce indic,

de regul , gastroparez sau pseudo- obstrucie a intestinului subire sau a colonului la persoanele cu boal
neurologic. Pol surveni episoade acute sau cronice de
subocluzie. n timpul episoadelor de acutizare, ~i st
CAPITO LUL 29
Intesti nul neurogen:
disfuncie i
reabilitare
Tabelul 29-2 Teste diagnostice pentru disfuncia gastrointestinal

Tehnici pentru asigurarea stimulrii senzitive a tractului gastroint estinal
Categorie de stimuli
--
--- - -
--
T ehnica experimental
Mecanici* (presiune sau volum}
Distensia balonului sau a sacului intraluminal cu aer

ferfuzia intraluminal de gaz (de exemplu, azot/ dioxid de carbon/ oxigen cu marker non-absorbabil)
lncrcare cu fluid (de exemplu. test la but ap sau nutrienii)
Chimici*
Furnizare oral.
intraluminal i intravenoas
de macronutrien\i. componente dietetice specifice
i aa
mai departe
Farmacologici*
Furnizare oral, intraluminal, intravenoas. inhalat i transcutanat de medicamente. peptide i aa mai departe
8ectrici
Stimulare electric transmucoas
Termici
Saci ntraluminali cu
--------=
ap cald
sau rece
recirculat
Tehnici invazive pentru msurarea motilitii tractului gastrointestinal

Categorie de tehnic
Msurare fiziologic
Manometrie*
Activitate contractil
(presiune
Regiune principal (aplicare)
intraluminal))
Ap perfuzat
Stare
Toate regiunile
solid
Toate regiunile
Barostat*
Tonus sau compliani
Toate regiunile
Tensostat
Tensiunea peretelui
Toate regiunile
Electromiografie
Activitate
mioelectric
lntraluminal sau ac
Stomac
Sfincter anal
(planeu
subire i
pelvin)
Perfuzie de gaz intralumina
Tranzit de gaze
Intestin
Impedana intraluminal
Tranzitul bolusului
Esofag. antropiloroduoden
(mult icanal)
colon
Refluxul esofagian (lichide, gaze)
Tehnici neinvazive pentru

Categoria de tehnic
Imagistic
msurarea motilitii
tractului gastrointestinal
=----==-=--=-=--Msurare fizi_ologic
Tranzit, micarea peretelui, volum
Scintigrafie*
.. __
Regiune principal (aplicare)
Toate regiunile
Marker-i cu bariu radio-opac

grafie*
i radio -
Colon (tranzit)
Esofag (tranzit sau micarea bolusului)
Videofluoroscopie*
Anorect (defecografie)
Gastroduoden (micarea peretelui)
Ultrasonografie
Antrum sau stomac proxima! (arie sau volum)
RMN
Stomac (micarea peretelui)
SPECT
Stomac (volum sau acomodare)
Alte tehnici cu marker-i

Teste de
respiraie
Stomac (golire gastric)
cu substrat C
Stomac (golire gastric)
Acetaminofen (plasma)
Test de
respiraie
Sulfasalazin
lactuloz
Intestin subire (tranzit orocecal)

Intestin subire (tranzit orocecal)
(plasma)
Electromiografie
Suprafa
cu
Activitate
mioetectric
Stomac
"1odikat din Kcllow. J.E.: Pnnciples of motility and sensation testing (Pnno piile testrii motilit~i i senzaiei),jurnalul de Gastroenterologie Oinic din America de Nord 32:733-750. 2003
RMN. Rezonan magnetic nuclear; SPECT. Tomografie computerizat tridimensional cu emisie de foton unic.
'Cele mai frecvent utilizate tehnici.
SECIUNEA
sunt suficient de puternice, pot relaxa reflex i SAE. Aceasta

ini iaz reflexul rectorectal care ajut la eliminarea oricrui
scaun care este prezent. CMG i micrile de mas asociate
cu "necesitatea de scaun" la multe persoane intacte se produc, adesea, la momente consecvente, care pot fi nvate.
Stimularea rectal digital este realizat prin introducerea unui deget cu mnu, lubrifiat, n rect i stimularea peretelui rectal p1in micri circulare blnde. Aceasta
trebuie fcut pentru 20 de secunde i repetat la fiecare
S pn la 1O minute, pn cnd programul intestinal este
finalizat i ampula rectal este golit.
Se utilizeaz diferite medicamente administrate rectal
pentru a declana i susine reflexul de defecai e. Acestea
sunt, de obicei, introduse n rect cu aproximativ 30 de
minute nainte de programul intestinal dorit, urmate de
stimulare rectal digital. Motivul pentru aceast prescripie este utilizarea celei mai puin iritante i a celei mai uor
de introdus i de reinut med icaii. Supozitoarele care sunt
n mod obinuit utilizate sunt glicerina, bisacodilul pe
baz de ulei vegetal (Dulcolax) i bisacodilul pe baz de
polietilen-glicol (Magic Bullet). Opiunile pentru ngrijirea
intestinal declanat de microclisme includ clisme fosfo-sodice de volum redus, clisme cu bisacodil i Enemeez.
Studiile de eficien. clinic au fost efectuate n ncercarea
de a msura eficiena i eficacitatea ngrijirii intestinale utiliznd ~diferite medicamente declanatoare administrate
rectal. lntr-un studiu randomizat, orb, supozitoarele cu
bisacodil pe baz de ulei vegetal hidrogenat (HVB) au fost
comparate cu supozitoarele cu bisacodil pe baz de polietilen-glicol ( PGB) i cu microclismele Therevac. 57 Subiecii
cu disfuncie INMC au fost studiai pe durata evenimentelor i la intervalele ngrijirii intestinale.57 Testele clinice
de ngrijire intestinal cu supozitoare PGB au artat un
timp mediu pn la defecaie de aproximativ 22 de minute
i o durat total a ngrijirii intestinale de SO de minute.
Aceasta a fost mult mai scurt dect timpul mediu pn
la defecaie de 40 de m inute i o durat total a ng1ijirii
intestinale de 85 de minute observate n testele clinice cu
supozitoare cu bisacodil HVB. Utilizarea microclismelor
a avut o eficien s i milar cu cea a supozitoarelor PGB i
acestea au fost nlocuite de Enemeez. Rezultatele vari az de
la individ la individ i utilizarea stimulrii digitale singure
este eficient pentru multe persoane cu TVM i TNMC.
n INMC, stimularea digital pentru inducerea reflexelor de defecaie trebuie s fie preferat n locul decompactrii manuale, deoarece aceasta din urm poate produce
uor suprantinderea neintenionat a mecanismelor anale
insensibile i mai delicate din intestinul neurogen. Supozitoarele rectale stimulante local i microclismele cu bisacodil sau glicerin nu comport acelai risc ca med icaia
stimulant oral i nu par s conduc la modificri inflamatorii cronice ale mucoasei rectale.
Stimulentele intestinale orale pot fi utilizate, ns, atunci
cnd stimularea digital rectal i medicaia rectal nu sunt
suficiente pentru a atinge scopurile programului intestinal.
Senna (Senokot), bisacodilul, polietilen glicolul (Miralax) i derivaiile cu magneziu (Milk of Magnesia, citrat de
magneziu) sunt utilizate n mod obinuit. Determinarea
celei mai potrivite medicaii orale este realizat, n mod
normal, prin testare i eroare, pe baz de dozaj, cantitate
i durat a eficienei. Contientizarea permanent a scopurilor programului intestinal asist titrarea, revizia i orarul
administrrii medicamentelor orale. Utilizarea judicioas

a acestor medicamente este garantat pentru c anumite
stimulente, n special din fami lia antrachinonelor (senna,
cascara, aloe) s-au dovedit a distruge neuronii mienterici
n utilizarea cronic i a provoca sindromul "intestinului
catartic" aton. 35116 Nu a fost categoric demonstrat dac
complicaiile tardive ale utilizrii cronice de stimulente
intestinale orale survin la cei cu disfuncie intestinal neurogen . Abordrile care par iniial eficiente necesit studii
pe termen lung, pentru a se verifica beneficiile lor continue.
n special pentru c exist o inciden crescut a problemelor gastrointestinale tardive raportate pentru populaia
1VM gestionat iniial cu succes.110
Managementul
motor .periferic
disfunciei
de
defecaie
de neuron
n INMP, intestinul este areflexiv i cea mai eficient cale

de golire complet a rectului este decompactarea manual
sau utilizarea clismelor de cura re ( ap, l eie de spun
ulei mineral), care sunt efectuate zilnic sau de dou ori pe
zi. Tonusul sfincterian i al musculaturii planeului pelvin
este pierdut, crescnd probabilitatea IF. n consecin, este
imperativ ca scaunele s rmn bine legate i voluminoase i ca ampula rectal s fie golit mai regulat. Utilizarea medicamentelor orale aa cum s-a artat pentru INMC
ar putea s fie garantat n acelai mod, dac scaunul nu
ajunge eficient n rect n timp util.
O abordare pentru iniierea antrenamentului intestinului neurogen este prezentat n Caseta 29-1. fiecare pas
este adugat numai dup ce testarea clinic consecvent
timp de dou sptmni a pasului anterior a fost ineficient. n aceast abordare pas cu pas, obinerea elimin rii
la momentul dorit este accentuat ca prim pas, i precede
de obicei, dezvoltarea unei continene complete cu cteva
sptmni. Acest tratament este menit s intensifice sensibilitatea sau capacitatea de reacie i golirea la timpU:
deprins, cu prezena unei cantiti mai mici de scaun n
rect ntre sesiunile de ngrijire intestinal.
Pierderea intrinsec a SNE n orice segment sau reanastomoza chirurgical poate conduce la pierderea reflexului
inhibitor rectoanal, producnd DLE. Abuzul de laxatiYe
orale poate provoca disfuncia SNE.35,ll6 Dac antrenamentul intestinal nu determin defecaia la momentu:
dorit sau dac se produce incontinen repetat involuntar, ar putea fi indicat o evaluare diagnostic ulteri oar
(a se vedea Tabelul 29-2).
Atunci cnd deficitele intestinale neurogene nu sunt
complete i este prezent un oarecare grad de control i o
oarecare senzaie, biofeedback-ul ar putea oferi o modalitate de intensificare a abilitilor senzitive i motorii
reziduale ale pacientului. Contientizarea ameliorat a
sensibilitii dup antrenamentul biofeedback-ului este un
indicator al succesului. Aceasta necesit, n mod obinuit.
doar cteva sesiuni i muli pacieni sunt ameliorai dup
o singur sesiune. 100 n rndul copiilor neselecionai, mai
sever afectai, cu mielomeningocel, antrenamentul biofeedback-ului i cel comportamental au fost la fel de eficiente
n restabilirea continenei. 1 00 Pentru indivizii selecta i cu
un oarecare grad de activare vo l untar a SAE i de senzaie
anorectal, biofeedback-ul poate fi un instrument de susinere a restaurrii nu doar a continenei sociale, dar, de
asemenea, a controlului defecator normal.
CAPITO LUL 29
CASETA 29-1
Protocolul pentru etapele programului de

deprindere intestinal
1. Realizarea curirii intestinului dac scaunul este prezent
2.
3.
4.
5.
6.
7.
n ampula rectal sau palpabil proxima! fa~ de colonul

descendent, prin clisme multiple sau laxative orale.
Dozarea dietei, a agenilor de volum (fibre) i a celor
de nmuiere a scaunului (docusat) pentru o consisten
moale a scaunului.
Declanarea defecaiei cu un supozitor cu glicerin sau
prin stimulare digital la 20-30 de minute dup mas; 1O
minute mai trziu, pacientul trebuie s ncerce defecaia
pe toalet, limitat la mai puin de 40 de minute i elibernd presiunea tegumentar la fiecare 1O minute.
Dac defecaia nu este iniiat, este iniiat o prob cu
supozitor cu bisacodil intrarectal.
Stimularea digital. ncepe la 20 de minute dup plasarea
supozitorului i se repet la fiecare S minute.
Medicaii orale sincronizate. Administrare de tablete
de casantranol-docusat de sodiu (Peri-Colace), senna
(Senokot) sau bisacodil (Dulcolax), calculate astfel nct
defecaia s-ar produce altfel la 30 minute pn la 1 or
dup timpul intestinal anticipat.
Dac defecaia se produce la mai puin de 10 minute dup
introducerea supozitomlui, se trece doar la tehnica de
stimulare digital. Odat ce pacientul este bine deprins,
numai ncordarea poate declana rar defecaii la momentul dorit.
OBSERVAJ E: Pa ii de la I la 3 sunt inteiven1ii iniiale i sunL ntot deauna unnai, cu paii 4 pn la 6 inclusiv numai dac este necesar. O
prob de cel puin 2 sptmn i cu tehnici corespun~toare este urmrit
inainte de a se trece la pasul urmtor.
Opiuni
chirurgicale
Stimularea electric gastric

A fost studiat tratamentul gastroparezei cu stimulatoare
electrice. Cel mai promi.tor dispozitiv a fost implantat

chirurgical la 9 subieci cu gastroparez la care tratamentul
farmacologic conservator nu a avut succes. Cauzele gastroparezei au fost diabetul la 5 subieqi, cauza idiopatic la 3
subieci i complicaiile postoperatorii la 1 subiect. Acest
dispozitiv transmite impulsuri electrice cu energie nalt la
o frecven mai mare dect impulsurile normale cu unde
lente. Rezultatele au artat ameliorarea evacurii gastrice
i ncetarea alimentrii enterostomale. Din nefericire, dispozitivul era prea mare ca s fie implantat pe scar larg i
nu a fost practic pe termen lung. n prezent, se fac cercetri
pentru a gsi un dispozitiv mai fezabil.60,62,129
Gastrostomii i enterostomii
Optimizarea nutriiei prin gastrostomii i enterostomii a

fost gsit a fi benefic la pacienii cu gastroparez sau pseudo -obstrucie intestinal sau colonic. Nu doar previne
malnutriia, ci i amelioreaz disconfortul datorat greei,
vrsturii i distensiei abdominale. Pentru persoanele care
primesc nutriie parenteral, o enterostomie evacuatorie
asigur ameliorarea simptomelor de distensie gazoas i
balonare.7 33, 60, 62. 6., . 12!>
Intestinul neurogen: disfunc9e i reabilitare
Chirurgia pentru pseudo-obstrucia intestinal sau

colonic cronic
n timpul episoadelor suboduzive acute, decompresia

colonoscopic are succes n 75% pn la 90% din cazurile n care sondele nazogastrice sau tuburile rectale au fost
insuficiente. Un tub de decompresie colonic cu aspiraie
poate fi utilizat pentrn cei care necesit decompresie repetat . Decompresia tractului gastrointestinal amelioreaz,
de altfel, i motilitatea nainte i propulsia coordonat_
Pentru cazurile n care tratamentul conservator nu are succes, colectomia subtotal cu ileorectostomie a fost gsit
a fi cel mai eficient tratament pentru pseudo-obstrucia
colonic cronic. Transplantul intestinal este o alt opi
une terapeutic pentru pacienii cu insuficien complet a
intestinului subire, care nu pot primi nutriie parenteral
total. Transplantul intestinal este adesea acompaniat de
transplant hepatic pentru pacienii cu insuficien hepatic dezvoltat din cauza nutriiei parenterale totale. Aceti
pacieni trebuie s primeasc terapie imunosupresiv toat
viaa. Ratele de supravieuire s-au mbuntit cu utilizarea de tractolimus (FK506) mai mult dect cu cidosporin
pentru terapia imunosupresoare. 7,33,65,117
Centuro planeului pelvin
Deficitele nervilor sacrai interfereaz cu aciunea mu

d1ilor puborectali, ridi ctori anali i SAE ( a se vedea
Figura 29-2). Coborrea rezultat a planeului pelvin deterioreaz unghiul protectiv al centmii puborectale i scade
eficiena contraciilor protective ale SAE. Unii pacieni
au beneficiat de pe urma transpoziiei muchilor gracilis,
adductor lung, fesier mare inervai sau de pe urma grefei
din muchiul palmar lung pentrn nlocuirea funciei puborectale i refacerea unghiului ascuit de jonciune anorectal pe care aceast centur l ofer. Stimularea electric
cronic pentru a ajuta dezvoltarea rezistenei la oboseal
este utilizat cu aceste transplanturi. Deficitele senzitive nu
se amelioreaz, dar continena este oarecum refcut, cu
abilitatea de a inhiba defecaia dac rmne un oarecare
grad de sensibilitate. 88, 11 o
Miotomia sfincterului anal intern i parial a
sfincterului anal extern
Relaxarea incomplet a SAE n timpul defecaiei (dissinergia) are ca rezultat obstrucia funcional a evacurii i
OLE. Se produce un timp de tranzit descendent prelungit al
colonului, care se amelioreaz la miotomia SAT i parial
a SAE.3 2 Aceast procedur reduce constipaia la 62% dintre pacieni, dar produce JF la 16%. Avnd ca i consecin
complicaia IF, nu a devenit o opiune popular . as
Electroproteza
A fost realizat stimularea rdcinilor sacrate anterioare S2, S3 i S4 prin stimulare electric transrectal sau
printr-un stimulator implantat chirurgical pentru mici
une.172750,86 Stimularea S2 tinde s promoveze activitatea
motorie colorectal neperistaltic, cu presiune joas . Stimularea S3 produce ocazional unde peristaltice cu presiune nalt, n special la stimularea repetitiv. Stimularea
S4 crete att tonusul rectal, ct i pe cel anal. 8 6,128 Electrodefecaia a fost realizabil prin stimulare sacrat la pn
la 50% dintre pacieni, dar rmne nepredictibil. s,1?,21,29
CONTROLUL SPASTICITTII
,
Patricia W. Nance, Lalith Satkunam i Karen Ethans
Spasticitatea este o sechel obinuit a unei lezri a neuron ului motor central (NMC) din cadrul sistemului nervos
central.
Definiia cel mai frecvent citat este urmtoarea 135 :
Spasticitatea este o tulburare motorie, component a sindromului de neuron motor central, caracterizat printr-o
accentuare influenat de rapiditate a reflexelor tonice de
ntindere (tonusului muscular), cu exagerarea reflexelor tendinoase, cauzat de o hiperexcitabilitate la nivelul reflexului
de ntindere.
American Academy of Neurology (1990) 2
Caracteristicile comportamentale specifice ale sindromului de NMC pot s difere n funcie de cauza subiacent,
de exemplu, un traumatism vertebro-medular (1VM) fa
de o afectare cerebral vascular. n mod normal, pentru a
controla, coordona i modula activarea neuronal motorie medular, trebuie s existe o interaciune ntre neuronii
medulari de asociaie, aferenele senz01iale i cile eferente
m otorii i modulatorii. Literatura medical sprijin teoria
conform creia o insuficient inhibiie descendent are drept
consecin o reorganizare structural i fiziologic a circuitelor segmentare, ca urmare a unei leziuni sau a unei disfuncii a cilor NMC, de tipul unor modificri ale proprietilor
intrinseci i extrinseci ale neuronilor motori i ale neuronilor
de asociaie.
Este important ca, din punct de vedere clinic, s se disti ng ntre simptomele pozitive (de exemplu, distonie
spastic, spasme ale flexorilor, reflexe cutanate exagerate,
hiperreflexie autonom) i cele negative ( de exemplu,
parez, pierderea dexte1itii de finee, fatigabilitate) ce
au legtur cu sindromul de NMC. 245 Aceast distincie
detennin direct perspectivele de a exista, n urma tratamentului, un rezultat privind simptomul pozitiv al spasticitii, fr o inevitabil agravare a simptomului negativ al
slbiciunii. 246
Reuita controlului spasticitii poate s reprezinte o dificultate terapeutic. Atunci cnd sunt foarte intense, mic
rile musculare spastice pot fi violente i de nestpnit, avnd
drept consecin complicaii severe precum durerea cronic,
contracturile, fractmile oaselor lungi, luxaiile articulare i
ulceraiile cutanate cronice. P1intr-o gestionare corespunz
toare, asemenea complicaii nedorite pot fi anticipate, prevenite i tratate. Este posibil, totui, ca efectele spasticitii s
nu fie ntotdeauna negative. De exemplu, spasticitatea poate
susine nite membre inferioare slbite, permindu-i persoanei s stea n picioare sau s efectueze transferuri, avnd
astfel o mai bun mobilitate la pat.
Aceast prezentare pune accentul pe abordarea cu rol de

reabilitare a tratamentului spasticitii. Trebuie s se stabileasc, mai nti, dac exist o problem de funcionare
cauzat de spasticitate i care dintre obiectivele tratamentului corespund acesteia. Trebuie s fie tratai toi factorii
agravani ai spasticitii, iar terapia medical trebuie s fie
n acord cu nevoile specifice ale pacientului. La final, pentru a se asigura c obiectivul terapiei a fost atins, trebuie s
se procedeze la reevaluarea pacientului.
Cauze ale
spasticitii
La fel ca sindromul de NMC, spasucnatea poate nsoi
o patologie cerebral sau spinal, difuz sau localizat.

Encefalopatiile anoxice, toxice sau metabolice pot cauza
anomalii cerebrale difuze, 2 n timp ce, n caz de turnar,
abces, chist, malformaii vasculare, infarct, hemoragie sau
traumatism, poate surveni o lezare cerebral localizat.
Traumatismele, inflamaia, maladiile demielinizante, tulburrile degenerative i ereditare, ca i compresiunea de
ctre o formaiune solid (de exemplu, neoplasm, infecie sau chist) reprezint exemple de maladii medulare.
Scleroza lateral amiotrofic, n cazul creia spasticitatea
poate fi, la unii pacieni, caracteristica dominant, constituie un exemplu de combinaie a unei patologii de NMC i
de neuron motor periferic. Spasticitatea este adesea menionat ca o problem important i n scleroza multipl
(a se vedea Capitolul 52), n traumatismul cerebral (a se
vedea Capitolul 49 ), n paralizia cerebral (ase vedea Capitolul 53 ), n 1VM (ase vedea Capitolul 55) i n accidentul
vascular cerebral (a se vedea Capitolul 50). O spasticitate
problematic survine la 40%-60% dintre pacienii cu 1VM
i cei cu scleroz multipl, ceea ce are drept consecin un
impact semnificativ asupra activitilor innd de viaa
cotidian i asupra independenei pacientului. Aproape
dou treimi dintre pacienii cu paralizie cerebral prezint
o diplegie spastic". *
Modificrile caracteristicilor spasticitii uzuale a
unei persoane pot servi la atenionarea celui n cauz i
a celor care l ngrijesc asupra unor probleme ale acelor
pri ale corpului la nivelul crora pacientul nu mai prezint mobilitate voluntar sau percepie senzorial; aa ar
putea fi, de exemplu, o accentuare a frecvenei spasmelor
la o persoan cu o tetraplegie complet, care este afectat de o infecie, altfel asimptomatic, de tract urinar.
Referin~ele sunt 28, 36, 155, 192, 245, 246.
683
SECIUNEA
Sau neurolatirismul, o maladie rar, unde spasticitatea

poate s fie principalul simptom prezentat. 166 Medicilor
de medicin fizic li se cere deseori s evalueze un pacient care se prezint cu o agravare brusc a spasticitii,
posibil ca urmare a instalrii unui nou proces patologic,
cum ar fi infecia de tract urinar, litiaza urinar, problemele cu scaunul, escarele de decubit, fractura, luxaia,
unghia ncarnat, mbrcmintea excesiv de strmt, un
dispozitiv iritant de cateterizare extern sau chiar tireotoxicoza.208 Dac este vorba despre o cauz remediabil a
spas ticitii, aceasta trebuie descoperit i tratat. n cazul
n care, n absena unei cauze remediabile, spasticitatea
problematic persi s t, este indicat ca tratamentul s fie
continuat pn cnd este obinut un rspuns terapeutic.
Se tie c, n cazul unui tratament suboptim al spasticitii severe, cursul natural l constituie o serie de complicaii inevitabile. Acestea constau n leziuni ale pielii,
infecii, fracturi osoase sau luxai i, pe lng internrile
mai frecvente ale pacientului n spital.1 7, 1so
Evaluare
i msurtori
Cei mai muli cercettori sunt de acord, cu privire la multele instrumente de monitorizare clinic prezentate n literatura de specialitate ca asigurnd determinarea severitii
spasticitii, asupra faptului c instrumentele de evaluare
trebuie adaptate caracteristicilor individuale ale unui pacient dat. Se utilizeaz mai multe instrumente de apreciere a
spasticitii, mergnd de la simple chestionare i evaluri
goniometrice, pn la mai complicatele analize electromiografice i biomecanice ale rezistenei extremitilor fa de
deplasarea mecanic i chiar la evaluri ale mobi li tii articulare realizate prin monitorizare video.32.43,98,186
Scala Ashworth (Ashwonh Scale),10,7 3,139 Scala de gradare Oswestry (Oswestry Scale of Grading), 91 i Nivelul tonusului muchiului adductor (Degree of Adductor
Musele Tone)2 24 sunt cteva dintre scalele de intensitate a
tonusului care sunt utilizate pentru evaluarea spasticitii
din 1VM. Aa cum s-a propus iniial, scala Ashworth este o
scal simpl n cinci itemi Likert, n care opinia subiectiv a
observatorului, cu privire la tonusul muscular de repaus al
subiectului, este cuprins ntre normal", pentru nivelul cel
mai sczut, i rigid", pentru nivelul cel mai ridicat 10. [fabelul 30-1). Scala iniial a fost modificat, prin ajustarea de
la O la l a valorii numrului celui mai sczut i de la 4 la 5 a
treptei celei mai nalte. O alt modificare fa de schema de
notare iniial a constat in adugarea unei trepte ntre 1 i
2, unde 1 era un blocaj " la finalul intervalului de micare
n articulaie, iar 1+ era un blocaj" mai nainte de finalul
intervalului de micare n articulaie, mai aproape de punctul de mijloc al acestuia. 24 Scala Ashwo11h prezint avantajul uurinei de utilizare ntr-un cadru clinic. Acest atu a fost
ntrebuinat ntr-un numr de studii clinice farmaceutice
asupra medicaiei antispastice, n care, pentru a determina
eficacitatea interveniei, clinicienii participani au nevoie de
un instrument simplu de msurare. Un studiu cuprinztor
recent asupra literaturii medicale i din tiinele aplicate a
stabilit c scala Ashworth are o utilizare frecvent, un nivel
semnificativ de concordan ntre evaluat01i i un grad
ridicat de fiabilitate, ea nereprezentnd ns o scal pentm
prognosticul privind funcionarea i putnd fi denaturat
Tabelul 30-1 Scala Ashworth

Scor
O
Definiie
Fr cretere
a tonusului muscular
Cretere uoar a tonusului muscular, manifestat
prin oprire brusc

2
urmat
de deblocare
Cretere mai pronunat a tonusului muscular pe
cea mai mare parte a amplitudinii de micare,

membrul afectat fiind ns uor de deplasat
3
Cretere considerabil
a tonusului muscular -
micare pasiv dificil
Membru rigid, n flexie sau extensie
Din Ashworth. B.: Prehminary:rial of carisoprodol ,n multip'e scleros,s (Teslarea preliminar

a carisoprodolului n scleroza multipl}. l'ractitioner 192:540-542, 1964.
de subiectivitatea evaluatorului. 73 Un test de monitorizare

trebuie s fie capabil nu doar s stabileasc modificrile
spasticitii n cursul terapiei, dar i s determine efectele pe
care interveniile le-au avut asupra funeionri i. Un astfel de
test trebuie s aib un sistem de notare bine definit, s fie
constant i sensibil fa de modificri i s posede instruci
uni standard. 186
O alt metod de observare a fenomenului spasticitii
este aceea de a stabili numm l de spasme episodice aa
cum este el raportat de ctre pacient. Scorul Penn de frecven a spasmelor (Penn Spasm Frequency Score) 195 este
un clasament de tip ordinal al frecvenei pe zi i pe or a
spasmelor membrelor inferioare. O problem cu aceast
scal const n faptul c, de obicei, numrul de spasme survenite pe or pe care l raporteaz pacienii este influenat
de ctre activitatea lor la acel moment. De exemplu, ei tind
s raporteze cteva spasme, dac se odihnesc confortabil,
iar dac sunt activi fizic, mai multe. Nu se ia n considerare
nici durata fiecrui spasm.
Scurta observai e a balansului liber al genunchiului.
din cadrul testului pendulului", a fost validat de datele
obiective fumizate prin utilizarea analizei video a micrii.
Avantajele analizei video a testului pendulului constau n
capacitatea de a efectua analiza 01iunde este disponibil un
aparat de nregistrare video, n faptul c nu depinde de ataa
rea asupra pacientului a unor dispozitive de nregistrare complicate i n procesarea de ctre un observator neprtinitor,
care nu vede", adic fr niciun contact cu pacientu1. 1os,t 79
Durerea, fie c este sau nu nsoit de spasticitate, poate
fi evaluat printr-un test autoadministrat, aa cum este Scala
descriptiv de intensitate a durerii (Pain Intensity Descriptor Scale), 95 sau prin utilizarea unei scale vizuale analoge,
de 10 cm. 4011 7 Este important s se deceleze dac durerea
rezult din spasticitatea n sine sau dac este cauzat de ali
factori, aa cum se ntmpl cu durerea neuropatic din
1VM sau din scleroza multipl, cu sindroamele dureroase
talamice sau cu cel al umrului ngheat, din accidentul
cerebral vascular. Evalurile standardizate pentm capacitatea de funcionare sau cele privind sarcina nsoitorului
pot, sau nu, s fie sensibile fa de modificrile nivelurilor
respective de spasticitate. ntre acestea se numr Profilul
impactului mbolnvirii (Sickness Impact Profile), 22 Chestionarul scurt de apreciere a strii de sntate - 36 de itemi
(36-ltem Short-Form Health Survey), 6 gradul de independen a funcionrii sau Msura independenei funcionale
(Functional Independence Measure, FIM),5 i Scala dependenei de nsoitor (Caregiver Dependency Scale).4. S-a
CAPITOLUL 30
ar tat c sensibile n detectarea modificrilor n urma unei

intervenii n caz de paralizie cerebral sunt Scala canadian
Controlul spasticitii
EFERENTE ALE FUSULUI AFERENTE ALE FUSULUI

NEURO-MUSCULAR
NEURO-MUSCULAR
pentru pe1formana profesional (Canadian Occupational

Performance Measure, COPM) 200 i Scala atingerii obiectivului (Goal Attainment Scale, GAS). 49 S-a artat c GAS
are i potenialul de a decela modificrile ce in de funcio
nare.9 Un studiu clinic rnulticentric cu privire la administrarea intrateca l de baclofen, care a cuprins 138 de pacieni,
a raportat o ameliorare n cadrul COPM att a scorurilor
privind performana, ct i a celor privind satisfacia.J oi
Fibre din grupul la

Fibre d in grupul li
Mecanisme fiziologice
~u exist niciun mecanism fiziopatologic care s fie singurul responsabil pentru toate aspectele observabile ale spasticitii. Disfuncia din cadrul sistemului nervos central, a
cilor descendente ctre mduv i a celor din interiorul
acesteia, cauzeaz un sindrom de NMC care este deseori
nsoit de reflexe exagerate i de spasticitate, ceea ce presupune o accentuare a tonusului muscular dependent de
rapiditate. 135 Dei accentuarea reflexelor este destul de frecvent i se asociaz fenomenului spasticitii, acnd parte
din definiia acestuia, msurarea amplitudinii reflexelor la
unii pacieni (precum cei cu accident cerebral sau cu un
lVM neurologic complet) a prezentat reduceri n comparaie cu cea din cazul subiecilor sntoi. J 76, 17s,20 7
Dei motoneuronul spinal a este considerat ca fiind
calea final comun de exp1imare a spasticitii, trebuie s
fie avute n vedere cile motorii mai complexe implicate n
micrile dezordonate ale pacienilor spastici cu leziune la
nivel cerebral. Hipertonia spastic cuprinde o varietate de
manifestri, ntre acestea numrndu-se distonia, rigiditatea, mioclonusul, spasmul muscular, clonusul, co-contractia, posturile anormale i spasticitatea. 10'>, i ss,1 74 Urmtoarele
paragrafe prezint pe scurt fiziologia reflexelor segmentare.
Reflexul monosinaptic
Componentele fiziologice implicate n rspunsul reflexului medular de ntindere cuprind receptorul pentru ntinderea fusului muscular, neuronul senzorial mielinizat,
sinapsa, motoneuronul a omonim i muchiul pe care
acesta l inerveaz . Aa cum a fost iniial descris la pisica
decerebrat, Ia flectarea pasiv a membrelor posterioare
aflate n extensie, reflexul de ntindere prezint o accentuare spectaculoas a tonusului muscular extensor. Acest
reflex de ntindere are dou componente: o component
fazic, rapid, cu aciune scurt, care este rspunsul fa de
schimbarea dinamic iniial a lungimii, i o alta, tonic,
mai slab, cu aciune mai lung, rspunznd ntinderii n
ritm constant a muchiului la o nou lungime. 144
O schimbare a lungimii muchiului poate provoca un
reflex de ntindere. Fibrele musculare modificate ( organele
receptoare intrafusale) care detecteaz schimbrile lungim ii muchiului poart numele de fusuri neuromusculare.
Fibrele cu sac nuclear i fibrele cu lan nuclear sunt dou
tipuri de fibre specializate ale fusului neuromuscular (Figura
30-1 ). La rndul lor, fibrele cu sac nuclear se mpart n fibre
cu sac dinamice i fibre cu sac statice. Fibrele cu sac dinamice au o sensibilitate crescut fa de gradul de schimbare
a lungimii muchiului, ele asigurnd sensibilitatea pentru
Fibr mll_scular_ extrafusal

Aferene
din grupul la - Terminaii principale

Aferente din grupul li +- Terminaii secundare
y-motoneuroni statici -> Terminaii n tren"
(la nivelul fibrelor cu nuclein lan")
y-motoneuroni dinamici .... Terminaii ,,n plac"
(la nivelul fibrelor cu nuclei n sac")
FIGURA 30-1 Fibre cu nudei n sac" i fibre cu nudei n lan(, la nivelul

fusului neuro-muscular.
rapiditatea ntinderii muchiului. 151 Fibrele cu sac statice i

fibrele cu lan nuclear sunt mai sensibile fa de lungimea
muscular, static sau tonic, clin starea de echilibru. Deosebirile structurale dintre aceste fibre sunt rspunztoare
pentru diferenele fiziologice dintre sensibilitile lor, ca
i pentru cele dou componente diferite, cea fazic i cea
tonic, ale reflexului de ntindere. S-a observat c, aa cum
se ntmpl i cu matricea extracelul ar, fibrele musculare
intracelulare sufer modificri ca rezultat al spasticitii. 14 5
Pibrele clin grupul la i din grupul II reprezint
dou tipuri ele fibre senzoriale aferente mielinice care
inerveaz fibrele intrafusale. Grupul Ia, sau aferenel e
senzoriale primare, transmit informaii cu privire att
la ntinderea fazic, ct i la cea tonic. Grupul II de
fibre inerveaz fibrele cu sac nuclear statice i pe cele
cu lan nuclear, transmind informaii cu privire la
modificarea tonic sau static a lungimii muchiului.
Fusul muscular, ca unitate, conine elemente contractile
care rigidizeaz zona fibrelor cu sac nuclear. Aceste elemente contractile menin sensibilitatea fusului pe parcursul contraciei muchiului scheletic. Ele sunt inervate
de ctre nite neuroni motori speciali, cunoscui sub
numele de motoneuroni y.
Reflexul invers de ntindere
Organul tendinos Golgi este sensibil fa de tensiunea

el fiind inervat ele ctre aferenele senzoriale mielinice Ib. Organul tendinos Golgi este sensibil n mod special fa de tensiunea muscular creat de
contracia activ, dar are un prag crescut pentru detectarea
intramuscular,
SECIUNEA 3
ntinderii pasive. Stimularea aferentelor Ib conduce la inhibarea a-motoneuronului omonim i a sinergitilor acestuia.
Aferentele lb sunt stimulate i de excitarea motoneuronilor
si antagoniti . Acest comportament a fost numit reflexul
miotatic invers, deoarece aqiunea sa este opus celor din
cadrul reflexului de ntindere (miotatic). El mai este denumit i inhibiia non-reciproc Ib. Trebuie remarcat faptul
c acest reflex este stimulat de ctre tensiunea de la nivelul
muchiului, n timp ce reflexul de ntindere este stimulat
de o modificare a lungimii muchiului . Exist ipoteza c
organul tendinos Golgi funcioneaz ca o parte a unui sistem de feedback pentrn tensiunea muchiului . 13 7
Activitatea
Organ
tendinos
Golgi
reflex crescut
Reflexul de ntindere poate fi privit ca un sistem de feedback ce are drept variabil supus controlului, lungimea
muchiului. n mod normal, atunci cnd persoana se afl
n repaus, influenele descendente menin la un nivel
sczut relaia de amplificare sau raponul dintre energia
consumat i energia eliberat, respectiv dintre reflexul
de ntindere i o schimbare dat a lungimii muchiului .
Aceast amplificare sporete atunci cnd este nevoie de o
solicitare fizic n vederea executrii unei aciuni. Hiperreflexia este un exemplu de perturbare a reflexului segmentar, care nsoete o leziune motorie de la nivel superior.
Teoretic, hiperreflexia poate fi consecina unui numr de
mecanism e, ntre care sunt incluse diminuarea mecanismelor de inhibiie spinal de la nivelul centrilor creiernlui,
hiperexcitabilitatea a -motoneuronilor, regenerarea nervilor periferici i o activitate crescut a fibrelor y.
Atenurile pe termen lung ale inhibiiei pot contribui la
hiperreflexie. Exemple ale tipurilor de inhibiie sunt urm
toarele: inhibiia recurent Renshaw, inh ibiia Ia reciproc,
inhibiia presinaptic, inhibiia lb non-reciproc i inhibiia din partea aferenelor din grupul II. Diversele direeii de
cercetare au susinut c existena unor inhibiii presinaptice
i non-reciproce deficitare contribuie semnificativ la spasticitate. Nu exist dovezi care s sprijine ideea c aceasta
ar fi cauzat de ctre o deficien a inhibiiei. 1 53 Inhibiia
presinaptic este mediat de mecanismul (GABA) ergic al
acidului y-aminobutiric, care reduce eficiena eliberrii
de mediator de ctre aferentele la. Imerneuronii inhibitori se conecteaz cu terminaia presinaptic a aferenei la
prin in termediul unei sinapse axo-axonice n care GABA
este neuromediatorul. Interneuronii inhibitori implicai n
inhibiia presinaptic sunt modulai de ctre ci descendente. Pierderea sau diminuarea controlului rostral poate
reduce nivelurile tonusului facilitrii descendente a acestor
interneuroni inhibitori, conducnd la accentuarea rspun
sului a -motor fa de un aport informaional normal al
aferenei la. 245
lntemeuronii inhibitori presinaptici ai aferenelor la
sunt, n mod normal, controlai de ctre ci descendente
excitatorii. Inhibiia reciproc la scade ansa de co-contracie a muchilor antagoniti i agoniti n timpul reflexului
de ntindere sau al micrii voluntare. Exist dovezi n privina scderii excitabilitii neuronilor inhibitori n urma
leziunilor rostrale de la nivelul sistemului nervos central.
Aceast disfuncie poate duce la o accentuare a co-contraciei i o slbiciune a motilitii voluntare. 44 S-a constatat
c, la pacienii cu parez i cu distonie spastice, n cazul
- Neuroni senzoriali din grupuri le la i li

- Neuron senzorial din grupul lb
- lnterneuron inhibito r
- a -motoneuron
- Celul Renshaw
FIGURA 30-2 Influene asupra reflexului de ntindere. [Redesenat dup Sa:kunam. L.E.: Rehabilitation medicine. 3. Management of adult spasticity (Medicina.
de reabilitare. 3. Cont rolul spasticitii la aduli), CMAJ 169: I 173- 1179, 2003.J
respectiv, att subieci cu accident cerebral, ct i cu l VM

inhibiia lb non-reciproc este diminuat sau chiar nlocuit prin facilitare, dar nu i la acei subieci care nu prezentau distonie spastic. 59
Pacienii cu parez spastic n urma 1VM prezint niveluri mai degrab crescute de inhib iie Renshaw recurent
dect sczute. Celulele Renshaw sunt neuroni inhibitori
care sunt stimulai de ctre axoni colaterali ai a-motoneuronilor. Atunci cnd un a-motoneuron se activeaz, acesta
stimuleaz o celul Renshaw care, la rndul su, inhib
neuronul motor iniiator i pe sinergilii acestuia. Celula
Renshaw inhib i interneuronul inhibitor presinaptic aJ
aferenelor Ila, asociat cu neuronul motor iniiator. Din
cauz c celula Renshaw inhib intemeuronii inhibitori
i, n acelai timp, i a -motoneuronii, o activitate crescut
a celulei Renshaw ar putea contribui la spasticitate, prin
diminuarea i nhibiiei reciproce la. 211 i hiperexcitabilitatea
a -motoneuronilor poate contribui la spasticitate. Printre
exemplele privind principalele modificri ale proprieti
lor membranei, care ar fi de ateptat s produc o descr
care crescut a a-motoneuronului, se numr modificri
precum reducerea suprafeei membranelor dendritice, o
hiperexcitabilitate dendritic prin deaferentare i o cretere
a numrului de stimuli sinaptici excitatori, ca rezultat al
regenerrii (Figura 30-2).245
Conex iuni segmentare multisinaptice

Majoritatea conexiunilor spinale segmentare sunt polisinaptice. Pe lng aferenele fusului neuromuscular care
fac un contact direct cu a-motoneuronul muchiului agonist, aceste aferene, ca i a-motoneuronii antagoniti
sunt conectate, de ctre interneuronii interpui, cu grupele
musculare opuse, rezultnd o conexiune polisinaptic.
Dup cum s-a menionat anterior, organul tendinos Golgj
CAPITOLUL 30
contribuie la aceasta prin imermediul inhibiiei Ib non-reciproce. Aceste ci reflexe coordoneaz aciunea mu
chiului n jurul articulaiei. Interneuronii mai primesc i
semnale excitatoare i inhibitoare de la ci l e descendente.
Centrii supraspinali pot controla rigiditatea articular prin
modularea influxului excitator i inhibitor ctre interneuronii segmentari i ctre reel ele intemeuronale.4 Ll08
lnterneuronii care mediaz inhibiia Ib non- reciproc
conecteaz neuronii motori inhibitori agoniti i pe cei
exci tatori antagoniti. n repaus, inhibiia Ib non-reciproc
se opune aqiunilor reflexului de ntindere. Influxul convergent, de la aferenele Ia ale fusului, alturi de cel de la aferenele cutanate cu prag sczut i de la aferentele articulare,
este recepionat de ctre intemeuronii Tb, ca i influxurile
excitatorii i inhibitorii de la cile descendente. Prin intermediul interneuronului inhibitor Ib, aferenele organului
tendinos Golgi realizeaz conexiuni polisinaptice cu a -moroneuronii omonimi, iar cu neuronii motori antagoniti,
prin inte1mediul altor interneuroni. Din cauza sensibilit
ii organului tendinos Golgi fa de tensiunea activ din
muchi i a influxului convergent cu laten scurt pe care
interneuronii Ib l primesc de la aferentele Ia ale fusului,
este probabil ca aferenele cutanate, aferentele articulare,
ci le descendente modulatoare i reelele intemeuronale
spinale s joace un rol important n micrile exploratorii
ale extremitilor. Un exemplu la nivel funcional al acestei organizri n reea ar fi reducerea contraciei musculare
atunci cnd o extremitate a ntlnit un obstacol neateptat.
Intemeuronul care primete informaia de la aferena Tb ar
media inhibiia agonistului, ceea ce ar reduce fora mpotriva obstacolului. Inhibiia Tb ar putea servi, totodat, i la
atenuarea contraciei muscu!are la limita extrem a amplirudinii micrii articulaiei. Tn timpul activitii voluntare,
efectul total al inhibiiei Ib depinde de influxul venit de la
mai multe surse.
fnhibiia recurent Renshaw are loc p1in intermediul unor
conexiuni polisinaptice la a -motoneuroni. Celulele Renshaw nu doar realizeaz inhibiia direct a a-motoneuronului omonim, ci, prin intermediul intemeuronilor inhibitori
la, dezinhib i o.-motoneuronul antagonist. La rndul lor,
celulele Renshaw sunt influenate de ctre cile descendente.
Aceste conexiuni polisinaptice ajut, de asemenea, la coordonarea aciunii muchilor din jurul unei articulaii.
Majoritatea conexiunilor aferenelor din grupul II sunt
polisinaptice i implic mai multe categorii de interneuroni. Aceti interneuroni pornesc, de obicei, din fusurile
neuromusculare, ns unele dintre aferene provin din
terminaii nervoase libere sau din alte tipuri de receptori.
Stimularea lor tinde s activeze muchii flexori sinergiti
i s inhibe extensorii fiziologici. Necontracarat, activitatea mediat de fibrele din grupul II produce activarea
to nic a flexorilor fiziologici ai extremitilor. Aferenele
din grupul TTl (fibre A6) i IV (fibre C) provin din receptorii cutanai i musculari profunzi. Fibrele din grupul lll
sunt slab mielinizate. Fibrele din grupul IV sunt aferene
cu diametru mic, deseori nemielinizate, i ncep ca terminaii nervoase libere ce ndeplinesc funqii nociceptive i
de termoreglare. Ambele tipuri de fibre transmit impulsuri
generate de o presiune extrem, de nclzire i de rcire.
Similar cu rspunsurile de tip II, rspunsurile reflexe la
aceti stimuli constau predominant n flexia bilateral, de
obicei fiind proporionale cu intensitatea stimulilor.
Controlul
spasticitii
Fibrele aferente care produc micri reflexe generalizate

ale flexorilor au ajuns s fie cunoscute n mod colectiv
drept aferene ale reflexului de flexie. Este interesant faptul
c rspunsul la stimulii cutanai nu este ntotdeauna unul
de flexie general izat. Reflexele vestibulo-colic i cervico-colic produc tipare de flexie coordonat a extremitilor
ipsilaterale, acompaniate de extensia extremitilor controlaterale, cu activarea grupurilor II i m de fibre, fie pentru meninerea nivelului capului n timpul unei nclinri
a corpului, fie pentrn a prentmpina o cdere. Diferitele
proceduri de stimulare pot duce la efecte difereniate, lucru
evident n special dup o leziune neurologic. De exemplu, dup anumite leziuni neurologice, presiunea aplica t
pe suprafaa pl antar a labei piciorului produce o extensie pronunat a gambei, cunoscut sub numele de reacia
extensornlui. O neptur de ac n aceeai zon conduce,
n schimb, la retragerea n flexie a membrului. Circuitele
medulare rspunztoare de flexia ipsilateral i de extensia
ncruciat a extremitii primesc i influxuri descendente,
acestea coordonnd micrile voluntare ale extremitii.
Un stimul cutanat poate modula activitatea anumitor
neuroni motori. Atingerea unei suprafee a pielii poate
cauza o contraeie reflex a unor muchi specifici, de obicei
fiind vorba de aceia situai sub zona de stimulare. Acesta
este un exemplu de rspuns exteroceptiv. Se poate ca stimulii cutanai s nu produc ntotdeauna contracii observabile. Acetia pot avea efecte sub-prag sau de facilita re. De
la fusurile musculare i organele tendinoase Golgi, informaia proprioceptiv este transmis pe calea aferenelor
din grupul Ia, II i Ib. n concluzie, exist indicii asupra
faptului c, pentru rspunsurile difereniate de la nivelul
extremitilor superioare, n comparaie cu extremitile
inferioare, responsabile ar putea fi conectivitatea cilor i
distribuia neurotransmitori lor. 15 9
Stabilirea obiectivului
Deoarece spastmtatea este consecina unei disfuncii
neurologice de la nivelul mai multor regiuni ale sistemului nervos central, n rndul pacienilor cu o spasticitate
simptomatic, pierderea de funcie motorie voluntar care
o nsoete poate fi extrem de variabil. Prognosticul cu
privire la impactul asupra funcionrii rezultat prin prezena spasticitii poate fi dificil de stabilit. S comparm,
de exemplu, o persoan cu tetraplegie C4 care, pentru
acionarea unui computer, a unui telefon i a numeroase
dispozitive electronice adaptate, se folosete de un beior
bucal sau de un dispozitiv de tipul aspir i sufl", clar,
totodat, i de un dispozitiv de comand aezat pe cap, cu
care opereaz un scaun cu rotile electric, cu o persoan cu
paraplegie T1 O. Astfel, prezena unei spasticiti care este
uoar pn la moderat poate influena poziia eznd
astfel nct controlul asupra dispozitivelor de adaptare s
fie pierdut pentru persoana cu tetraplegie, pe cnd, la acel
nivel de intensitate a spasticitii, persoana paraplegic nu
resimte acelai impact asupra funqionrii . Atunci cnd mai
ales spasticitatea este cea care limiteaz randamentul funcionrii, obiectivul referitor la funcionare al tratamentului
acesteia trebuie s fie unul care s se potriveasc cu capacitatea pacientului. Ameliorarea vitezei i siguranei transferului din/ n scaunul cu rotile, facilitarea, prin reducerea
SECIU NEA
spasti citii muchilor pectorali i a adductorului coapsei,

a igienei perineale i a desfurrii activitilor innd de
traiul cotidian, precum mbrcatul, prin aceasta nlesnindu-se acordarea de ngrijiri din partea nsoitorului, sunt
exemple obinuite de obiective n plivina funcionrii,
care depind de spasticitate. Trebuie s se ia n considerare
i msura n care spasticitatea ajut persoana, din punctul de vedere al funcionrii; prin urmare, inta ameliorrii
n ceea ce privete funcionarea trebuie s urmreasc un
echilibru ntre efectele tratamentului. Spasticitatea poate
proteja mpotriva atrofiei muchilor scheletici i astfel,
indirect, influena att o funcionare independent, ct i
deplasarea i incidena fracturilor. 93 S-a raportat i c spasticitatea crete utilizarea peliferic a glucozei, reducnd,
prin aceasta, riscul de diabet la cei cu 1VM.20
Un potenial obiectiv innd de funcionare poate consta n mbuntirea mersului. Dei se relateaz c pacienii
cu spasticitate prezint perturbri n ceea ce privete viteza,
sincronizarea, cinematica i traseele electromiografice ale
mersului, impactul relativ al spasticilii asupra mersului
rmne discutabil.7 678 133,196 Dei pare logic faptul c fora
de torsiune a muchiului extensor al genunchiului ar trebui s fie n concordan cu viteza mersului confortabil",
la pacienii spastici care au suferit un accident cerebral,
aceasta este responsabil, conform evalurii experimentale, doar pentru 30% din incoerena n ceea ce privete
viteza mersului. 23 Young244 a concluzionat c nu toate
anomaliile care definesc mersul spastic" sunt cauzate de
spasticitate, ele nefiind, n consecin, influenate prin tratamentul medicamentos antispastic.
Durerea i oboseala constituie exemple de ali factori
ce pot contribui la diminuarea funcionrii . Spasticitatea
poate fi cauzat sau exacerbat de ctre durere, iar prezena
acesteia este, n general, recunoscut drept un important
factor cu efecte negative asupra calitii vieii. S-ar putea ca
timpul i energia necesare pentru finalizarea unei sarcini
s varieze mai mult n funcie de existena spasticitii i a
tratamentului acesteia dect n funcie de capacitatea sau
incapacitatea efectiv de a duce la bun sfrit acea activitate.
Spasticitatea poate perturba n mod semnificativ somnul,
accentund, astfel, oboseala. Dac exist obiective remediabile, precum mbuntirea funqionrii, a igienei, a uurin
ei ngrijirilor i a aezrii i poziionrii, ca i de diminuare
a durerii, a contracturilor sau a tulburlilor de somn, opiu
nile de tratament disponibile sunt cele care um1eaz.
Tratamente non-farmacologice
Trebuie s se stabileasc un program de exerciii regulate,
care s includ exersarea zilnic a amplitudinii de micare,
cu accent pe ntinderea muchiului. Pe termen scurt, acest
lucru poate fi realizat cu asistare din partea unui terapeut,
dar, pe termen lung, exerciiul trebuie s fie nvat de ctre
persoana nsi sau de ctre cel care o ngrijete. 3 1 , 1 02,191
O reducere imediat a spasticitii se poate observa n
mod obiectjv ca rezultat al ntinderilor sau al micrilor
pasive. 1s7,2 2 o Trebuie s se identifice i s se trateze oricare
din factorii de agravare a spasticitii ( de exemplu, infeqia
de tract urinar, constipaia, ulceraia tegumentar, unghiile
ncarnate, fracturile).
Pot fi folosite o serie de tratamente fizice auxiliare. Imobilizarea n aparat gipsat a unei articulaii, cu muchiu]
ntr-o poziie alungit, poate ajuta la meninerea lungimii
muchiului, o imobilizare refcut de mai multe ori permind o ameliorare progresiv a amplitudinii articulare. n
cazul acestui tratament trebuie, totui, s se procedeze cu
o atenie extrem pentru a nu se cauza deteriorarea pielii
situate la nivelul punctelor de presiune ale unor extremiti
lipsite de sensibilitate. Aplicarea din exterior, asupra membrelor inferioare, a micrilor repetitive de pedalare, prin
utilizarea de biciclete fixe rn motor, a permis unele ameliorri subiective, dar nu i schimbri obiective ale rezistenei
fa de torsiune, ca rspuns la micare.12 1 O alt abordare
a reducerii spasticitii o reprezint terapia hipic, aceasta
implicnd, n normalizarea tonusului muscular, micrile
ritmice care nsoesc clritul. Efectul demonstrat pe termen
scurt al hipoterapiei a fost acela de descretere a spasticitii
membrului inferior, notate n cadrul scalei Ashworth, i a
celei autorelatate din cadrul unui studiu clinic randomizat
ncruciat de mici dimensiuni.138 ntr-un recent prezentare
a literaturii referitoare la studiile clinice randomizate asupra
tratamentelor antispasticitate pentru scleroza lateral amiotrofic, tratamentul recomandat a inclus exerciii individualizate pentru trund1i i membre, cu intensitate modera t.
de tip anduran (de rezisten). 11 S-a raportat i c stimularea electric medular a fost urmat de reducerea spasticit
ii, 1s,io3 ns msurarea spasticitii n cadrul acestor studii a
fost pus sub semnul ntrebrii. 61 Civa cercettori au ar
tat c stimularea electric a nervilor periferici poate descrete
spasticitatea la pacienii cu 1VM, cu accident cerebral sau
cu leziuni cerebrale traumatice. * Alte proceduri fizice despre care s-a raportat c amelioreaz spasticitatea constau n
aplicarea de presiune asupra tendonului, 140 rceal, cldur
vibraie, n imobilizarea n atele, pansamente, bandaje, n
efectuarea de masaj i n recurgerea la laserul de putere joas
i la acupunctur. 90, 96 Dei , n prezent. acestea nu constituie
nite componente centrale ale terapiei, n cazul stimulrii
magnetice asupra mduvei toracale 1 ss i al aplicaiei topice
de benzocain 20%, 206 a fost raportat un oarecare succes.
Tratamente farmacologice
Tratamentul farmacologic este primul la care se gnd ete
cineva atunci cnd se pune problema reducerii spasticitii.
E de sperat ca, dup parcurgerea paragrafelor anterioare,
persoana n cauz s se gndeasc i la excelena managementului medical, tratarea factorilor agravani i utilizarea
procedurilor fizice. Totui , un tratament farmacologic este
deseori necesar pentru controlul spasticitii, fiind astfel
important existena unei nelegeri amnunite a variatelor efecte ale medicamentelor din aceast clas terapeutic.
Prin modificarea unor neurotransmitori sau neuromodulatori - o combinaie de noradrenalin (norepinefrin)
serotonin, adenozin i diverse neuropeptide -, efectele
farmacologice specifice pot viza o diminuare a excitaiei
(glutamat), o accentuare a inhibiiei (GABA sau gli cin)
sau o aciune asupra zonelor n euromusculare periferice.
Dei numeroase substane au poteniale efecte antispastidtate, Administraia pentru Alimente i Medicamente (Food
Referin ele sunt
12, 63, 14 1, 142, 20 4, 205, 2 13, 243.
CAPITOLUL 30
and Drug Administration, FDA) a SUA a aprobat, pentru

tratamentul spasticitii legate de o afeqiune a sistemului
nervos central, numai patru produse pe baz de prescriptie. Acestea sunt baclofen, tizanidin, dantrolene sodic i
diazepam. Vor fi discutai mai nti aceti patru reprezentani, urmai apoi de ctre alte produse medicamentoase cu
aciune farmacologic asemntoare, dar a cror indicaie
antispasticitate nu a fost aprobat de ctre FDA.
Accentuarea inhibiiei segmentare prin
intermediul GABA
GABA i glicina sunt principalii neurotransmitori inhibitori de la nivelul sistemului nervos central. Aciunea fiziologic a GABA asupra reflexului medular mediat de fibrele
la se realizeaz prin inhibii e presinaptic, ceea ce a fost
prezentat n anii '40 de ctre Sir John Ecdes. Celulele con:innd GABA sunt, de obicei, mici intemeuroni. Metoda
experimental obinuit prin care sunt ndep1tai aceti
mici intemeuroni ce conin GABA, fiind totodat lsate
intacte tracturile lungi, este ischemia localizat. Pe de alt
parte, o seeionare medular transvers ntrempe funciona
rea tracturilor lungi, dar nu diminueaz numml intemeuronilor GABA sau concentraia GABA din esutul medular
aflat sub nivelul secionrii. Odat ce GABA este el iberat de
ctre intemeuronii GABA-ergici, se elibereaz GABA liber,
care se leag de receptorii aflai pe membrana postsinapric. Receptam! clasic GABAA a fost caracterizat ca avnd
un numr de subuniti proteice ale membranei celulare:
u, ~' i y. Legarea GABA activeaz receptorul, ceea ce stimuleaz canalul ionofor pentru Cl-, avnd drept consecin o
hiperpolarizare a membranei. Atunci cnd exist o conexiune axonal ntre un interneuron GABA-ergic i terminaia
unei aferene la, hiperpolarizarea acelei membrane va avea
drept rezultat o descretere a excitabilitii, o eliberare mai
redus de mediator excitator i, ulterior, o activare redus a
neuronului motor. Din aceast cauz, inhibiia presinaptic
a terminaiei neuronale aferente reduce efluxul neuropului
motor, rar o inhibare direct a excitabilitii acestuia. lntmct GABA nu traverseaz ba1iera hematoencefalic, acesta
nu ar putea fi util ca agent antispasticitale oral.
Medicamente cu
similare GABA
aciuni
GABA-mimetice i
Baclofen (Lioresal). Baclofenul este ~-4-clorofenil GABA,

care se leag de receptorii GABA8 insensibili la bicuculin
i i activeaz. Bicuculina este o toxin care antagonizeaz
efectele inhibitorii, din partea GAJ3A endogen, asupra
receptorilor GABAA ceea ce cauzeaz convulsii la animalul supus tratamentului. Odat activat un receptor GABA8
p resinaptic, conductibilitatea pentru potasiu se modific,
avnd drept consecin o hiperpolarizare net a membranei i o diminuare a eliberrii de mediator endogen.5 3, 112
De exemplu, eliberarea de GABA de ctre un interneuron
local, la nivelul unui neuron senzorial presinaptic, i legarea sa de receptorul acestuia produce inhibiia terminaiei
aferente principale, avnd drept rezultat o descretere a eliberrii de neurotransmitor excitator. Activarea postsinaptic a receptorilor de ctre baclofen inhib conductivitatea
pentru calciu, cauznd inhibarea activitii y-motoneuronului, o reducere a influxului ctre fibrele musculare intrafusale i o sensibilitate diminuat a fusului muscular.234
Efectul inhibitor general, la nivel medular, al administr

rii de baclofen reduce activarea neuronului senzorial i a
celui motor. Totodat, acest efect scade i activarea reflexelor medulare monosinaptice i, ntr-o mai mic msur, a
reflexelor medulare polisinaptice. Numeroase comunicri
clinice consemneaz efectele antispastice ale baclofenului
oral la pacienii cu scleroz multipl sau cu TVM. * Baclofenul administrat pe cale oral a fost studiat recent n cazul
pacienilor cu afeciuni cerebrale, constatndu-se c are o
eficacitate selectiv, acesta acionnd asupra spasticitii
membrelor inferioare, dar nu i asupra celei a membrelor
superioare. 159 Studii pe termen scurt implicnd pacieni cu
scleroz multipl sugereaz c, odat cu eficienta tratare a
spasticitii, la pacienii selectai se poate observa o ameliorare a mersului. 189222
Dup administrarea sa o ral, absorbia baclofenului
survine n principal la nivelul intestinului subire proxima!. Aceasta implic, probabil, dou sisteme diferite
de transport al aminoacizilor, ca o consecin a inhib
rii prin competiie, de ctre aminoacizi neutri i ~-aminoacizi, a absorbiei. n mod nomrnl, rinichiul excret, n
cea mai mare parte, badofenul nemodificat, dar pn la
15% dintr-o doz dat pot fi metabolizate de ctre ficat.
Acesta este motivul pentm care, n cursul tratamentului cu
badofen, este recomandabil testarea periodic a funeiei
hepatice, iar la paci enii cu o funcie renal deficitar, trebuie ca doza s fie redus. Perioada de njumtire pentru
badofen este, n medie, de 3,5 ore, dar se poate situa ntre
2 i 6 ore. Doza de baclofen pornete, de obicei, de la 5
mg de 3 ori pe zi, fiind progresiv crescut pn la nivelul
terapeutic. Recomandarea pentru doza maxim este de 80
mg/zi, divizat n patru prize.127 Au fost publicate rapoarte
privind efecte terapeutice mbuntite n urma unor doze
mai mari. 1,ns,222 Din cauz c tratamentul cu baclofen
poate produce sedare, pacienii trebuie s fie atenionai
cu privire la operarea automobilelor sau a utilajelor ori la
alte activiti ce pot deveni riscante ca urmare a dim i nurii
ateniei. Baclofenul este excretat de ctre rinichi, fiind astfel
probabil ca pacienii cu deficien renal s necesite o doz
mai sczut. Efectele tratamentului cronic cu baclofen n
cursul perioadei de sarcin la om sunt, n mare msur,
necunoscute. n cazul unora dintre pacieni, n cursul tratamentului cu baclofen s-a pierdut controlul asupra convulsiilor.131 ntreruperea brusc a baclofenului poate cauza
convulsii, confuzie, halucinaii i fenomenul de reinstalare
a spasticitii musculare, nsoit de febr. 2 3 1
Tn America de Nord, baclofenul oral este un preparat
medicamentos prescris pe scar larg i exist puine raportri cu privire la cazuri de toxicitate major. Exist, totui,
raportri de supradozri masive de baclofen oral, ntre care
i o prezemare de caz privind o femeie de 57 de ani care a
ingerat 2 g de baclofen, cauzndu-i com i hipoventilaie. I-au fost administrate naloxon, dextroz 50% i cr
bune activat. Iniial, tensiunea sa arterial a fost sczut,
iar ulterior s-a constatat o hipertensiune sistolic, urmat,
16 ore mai trziu, de bradicardie i hipotensiune. Pupilele
sale erau mici i fixe, iar reflexele de ntindere muscular,
absente. Concentraiile de baclofen n plasm au prezentat, pe parcurs, o cinetic a eliminrii de ordinul I i un
timp de njumtire de 8 ore.89
.'Referinele sunt 1,
66, 77, 113, 118, 120, 128, 194, 215, 216.
SECIUNEA
3 Aspecte clinice frecvent ntl nite
Modularea monoaminelor
treptat.
Tizanidin
multipl, care tind s prezinte efecte secundare

mai sczute. Doza maxim recomandat este de
(Zanaflex)
Tizanidina este un derivat i un agonist de imidazolin,

care, att la nivel spinal, ct i supraspinal, 46 210 se leag
de regiunile receptorilor o 2, similar cu agonistul adrenergic
o 2, clonidina (a se vedea prezentarea urmtoare). Literatura medical vine n sprijinul ideii conform creia ntre
efectele sale farmacologice sunt incluse i refacerea sau
accentuarea, la pacienii cu spasticitate, a modulrii plin
inhibiie presinaptic a reflexelor medulare. s7, 17 s, 1s2, 2 2 7
S-a artat c tizanidina reduce activitatea reflex, n special activitatea reflex polisinaptic. 54 55 227 Dup cum au
artat modelele animale, tizanidina are i un efect antinociceptiv.5456, 122 Mai multe studii europene i americane au
artat c tizanidina este egal, ca eficien, cu baclofenul
i diazepamul, avnd, ns, caracteristici de tolerabilitate
mai favorabile. Principalul avantaj pare s fie reprezentat
de mai puine acuze de slbiciune avnd legtur cu tratamentul. De asemenea, dou studii clinice au demonstrat
c, n cursul tratamentului cu tizanidin, pacienii cu spasticitate i-au mbuntit fora muscular. 129, 162 Gelber et
al. 87 relateaz, la pacieni cu accident vascular cerebral, o
ameliorare statistic semnificativ a spasticitii extremitii
superioare, a intensitii durerii i a calitii vieii, printr-o
ajustare a dozelor n trepte de 2 mg, fiind acordat atenie
posibilelor efecte de revenire n momentul ntreruperii.
Tizanidina a fost testat ntr-un numr de studii clinice
din Europa i s-a constatat c este lipsit de riscuri, bine
tolerat i benefic n tratarea spasticitii de diferite etiologii.74 Tizanidina este un agonist o 2, ca i clonidina, dar are
o putere mult mai sczut i nu induce constant o scdere a
presiunii sanguine sau a pulsului, aa cum face clonidina. 33
A fost raportat hipotensiune simptomatic atunci cnd
tizanidina se ia mpreun cu un medicament antihipertensiv; trebuie aadar evitat administrarea concomitent de
tizanidin i medicamente antihipertensive. O important
interaciune medicamentoas ntre ciprofloxacin, un antibiotic, i tizanidin a determinat FDA din SUA s aprobe o
inscripionare de avertizare. Ca urmare a inhibiiei de cito crom P450 1A2, incluse de ctre ciprofloxacin, se reduce
metabolizarea hepatic a tizanidinei, rezultnd o cretere
a concentraiei plasmatice de ti zanidin, cu efecte adverse
clinic semnificative. Acest fapt instituie contraindi caia cu
privire la administrarea concomitent de tizanidin pe cale
oral i ciprofloxacin pe cale intravenoas .
Tizanidina este bine absorbit dup o doz oral, cu
o masiv metabolizare la primul pasaj hepatic, n compui inactivi care sunt ulterior eliminai prin urin. Drept
urmare, tizanidina trebuie utilizat cu g1ij la pacienii
cunoscui c prezint o anomalie hepatic. Din cauz c,
printre efectele secundare cel mai frecvent raportate pe
parcursul studiilor clinice cu privire la tizanidin, s-au
aflat ameeala i somnolena, se recomand ca terapia cu
tizanidin s nceap cu o doz unic de 2-4 mg la culcare. Ajustarea pentru tizanidin trebuie adaptat pacientului. Doza de ntreinere este cea la care, cu cele mai
reduse efecte secundare, au fost atinse obiectivele terapeutice. Tabletele incizate de tizanidin conin 4 mg. Se recomand creteri cu 2-4 mg ale dozei, la fiecare 2-4 zile; cei
mai muli dintre clinicienii avnd experien cu tizanidina
recomand, totui , o ajustare crescnd mai lent i mai
Acesta este mai ales cazul
pacienilor
cu
scleroz
la doze
36 mg/
zi. Toate studiile clinice, inclusiv cele asupra persoanelor
cu 1VM, scleroz multipl sau cu afeciuni cerebrale, au
raportat constant prezena somnolenei la 42%-46% dintre pacieni. 1c,2, 1 79,22 1
Modificarea canalelor ionice
Dantro/ene sodic (Dantrium)
Dantrolene sodic este un derivat de hidantoin, al crui

principal efect farmacologic const n reducerea aportului
de calciu de-a lungul reticulului sarcoplasmatic din mu
chiul scheletic. Aceast aciune duce la o decuplare ntre
excitaia nervului motor i contracia muchiului scheJetic. 71.238 Acest medicament este indicat pentru utilizarea n
afeciuni cronice caracterizate prin spasticitate a muchi u
lui scheletic, precum lVM, accidentul cerebral, paralizia
cerebral i scleroza multipl. Pentru ai se mri absorbia.
care survine n principal n intestinul subire (aproximatiY
70% ), preparatul oral este realizat sub form de sare de
sodiu hidratat. Dup o doz de 100 mg, vrful concentraiei sanguine a acidului liber, dantrolene, apare la 3-6
ore. Compusul este apoi hidroxilat, iar metabolitul activ,
5-hidroxidantrolene, atinge nivelul maxim la 4-8 ore. S-a
artat c dantrolene sodic produce o scdere a reflexului
de ntindere 10 9 i o scdere procentual a forei de prindere79 dependente de doz . Dantrolene este lipofilic i traverseaz bine membranele celulare, la pacienta nsrcinat
el ajungnd la o distribuie complet i la o concentraie
placentar semnificativ. Metabolizarea hepatic de ctre
oxidaza cu funcie mixt i citocromul P450 produce o
5-hidroxilare a inelului de hidantoin i o reducere a gruprii nitro, rezultnd o amin care este apoi acetilat. Dup
administrarea sa oral, eliminarea urinar a 15%-20% d in
medicamentul nemetabolizat este urmat de excrei a urinar a metaboliilor acestuia. Durata medie de njumt
ire pentru eliminare este de 15,5 ore dup o doz oral i
de 12, 1 ore dup o doz intravenoas.
Majoritatea studiilor clinice controlate placebo referitoare la dantrolene au artat o reducere a tonusului muscular, a reflexelor de ntindere i o cretere a mobilitii pasive.
Rezultatul cel mai constant a fost reducerea clonusului la
pacienii cu clonus. 198 Au fost trase concluzii contradictorii
n privina efectelor dantrolene-ului sodic asupra performanei motorii grosiere i a forei musculare. Unele studii
clinice comparative asupra spasticitii de diferite etiologii
au sugerat c cei care rspund cel mai bine la dantrolene
sodic sunt pacienii cu accident cerebral i paralizie cerebral, n timp ce pacienii cu lVM i revin cel mai puin
sau deloc. Cei mai muli cercettori sunt, totui, de acord
c pacienii cu scleroz multipl nu nregistreaz, n gen.erai, beneficii n urma tratamentului cu dantrolene. 148 ln
patru studii clinice la copii cu paralizie cerebral, acesta a
fost gsit ca fiind superior placebo. Iar la copii, gradul de
ameliorare aprea ca fiind mai mare dect la aduli. Un
studiu a constatat c dantrolene era superior baclofenului
iar un altul raporta o eficacitate egal cu a diazepamului
Pe lng efectele sale antispastice, dantrolene a fost utilizat n tratamentul hipertermiei maligne i al sindromului
CAPITOLUL 30
neuroleptic malign. 23 l S-a mai raportat c dantrolene este

util i n tratamentul hipertermiei survenite dup o ntrerupere brusc a baclofenului. 126,148
n literatur au aprut cel puin 13 raportri clinice de
hepatotoxicitate manifest, n cinci dintre acestea fiind
raportat necroza hepatic. Incidena general a hepatotoxicitii raportate n cazul unui grup mare de pacieni care
primeau dantrolene sodic de mai mult de 2 luni a fost de
1,8%, hepatita simptomatic survenind la 0,6% dintre
acetia, iar hepatita cu evoluie letal , la 0,3%. Cel mai
;idicat risc l prezentau femeile cu vrsta peste 30 de ani
care luau mai mult de 300 mg/zi, pentru mai mult de 60
de zile. Instituirea tratamentului antispasticitate cu dantroIene sodic trebuie s nceap cu 25 mg o dat pe zi, crescnd la fiecare 4-7 zile cu un adaos de 25 mg, pn la l 00
mg de 4 ori pe zi. Doza de ntrei nere trebuie s fie doza la
care apare rspunsul terapeutic avut n vedere, cu cele mai
puine efecte secundare.
Benzodiazepine
Efectele farmacologice i antispastice ale benzodiazepinelor sunt, n general, mediate de un complex benzodiazepin-receptor GABA (ionofor de Cl-) cuplat
funqional. 4 5, 188, 21 2 Dup cum s-a artat anterior, structura
supramolecular a receptorului GABAA este imaginat ca
o glicoprotein hetero -pentameric de aproximativ 275
kDa, ale crei subuniti reacioneaz cu GABA, benzodiazepine, steroizi, barbiturice i convulsivantele similare
piaotoxinei. 146 Mai precis, durata de aciune ine att de
receptor, ct i de farmacodinamic; astfel, anumite subuniti ale benzodiazepinelor sunt receptori cu o afinitate
fie ridicat, fie redus, dar i benzodiazepine cu durat
lung i cu durat scmt de .aqiune. Benzodiazepinele
cresc potenialul de la nivelul receptorului GABAA, ceea
ce mrete frecvena cu care se deschide ionoforul de CI-,
f r a influena durata deschiderii canalului sau conductibilitatea de la nivelul acestuia. 228 Respectiva lor durat de
aci une este l egat i de durata de activitate a metabo l iil or
lor activi farmacologic i de rata de metabolizare a acesLOra. Diazepamul, clordiazepoxidul i clonazepamul sunt
exemple de benzodiazepine cu durat lung de aciune.
Oxazepamul, alprazolamul i lorazepamul sunt considerate ca avnd o durat scurt de aeiune i ca fiind lipsite
de o producere semnificativ de metabolii activi. Benzodiazepinele traverseaz bariera placentar i sunt secretate n
laptele matern. Enzimele hepatice microzomale metabolizeaz complet benzodiazepinele.
Diazepam (Valium). Diazepamul este o benzodiazepin

cu efect sedativ, care reduce agitaia i anxietatea. Diminueaz reflexele polisinaptice i are efecte sedative, antispastice i de relaxare muscular. ss, 14s , i93 n utilizarea sa pe
termen lung ca tratament al sindromului omului nepenit
(boala Moerscl1-Woltman), efectele sale se diminueaz n
timp, fiind necesar un tratament alternativ, precum propofolul intravenos. 107 La adult, tratamentul cu diazepam
se ncepe, de obicei, cu o doz de 5 mg seara, la culcare,
crescut, la nevoie, pn la l O mg, dar la copii s-a constatat
c este eficient atunci cnd se administreaz 0,05-0,l mg/
kg, fiind prea sedativ atunci cnd este administrat n doze
de peste 1 mg/kg.1 50 Diazepamul este bine absorbit dup o
doz oral, vrful nivelului .su n snge survenind la 1 or.
Este metabolizat n compusul activ N-desmetildiazepam

(nordiazepam) i apoi n oxazepam. Timpul de njumt
ire pentru diazepam i compuii si activi este de 20-80
de ore, acetia fiind, n proporie de 98%-99%, legai de
proteine. La pacienii cu o albumin seric sczut i cu o
capacitate de legare proteic diminuat, aa cum este deseori cazul la pacienii cu 1VM sau cu accident cerebral, crete
incidena unei sedri nedorite. Terapia de zi se ncepe cu 2
mg, fiind crescut la nevoie; un studiu clinic asupra unor
copii cu paralizie cerebral sugereaz, totui, c o doz unic
administrat la culcare a fost suficient pentru a mbunti
exerciiile de ntindere pasiv din timpul zilei, cu avantajul
suplimentar de a fi vorba de un preparat medicamentos cu
un cost relativ sczut. 150 S-a raportat c diazepamul intravenos a fost eficace n atenuarea manifestrilor de sevraj survenite la ntreruperea baclofenului administrat intratecal. 48
Intoxicaia cu diazepam determin o serie de simptome,
de la somno len pn la com. Dei, n general, este
considerat ca avnd o marj larg de siguran, n cazul
administrrii la pacienii cu mielopatie, a fost corelat cu o
cretere n greutate. 84 A fost raportat i otrvirea cu benzodiazepine.214 Riscul acesta este prezent la nou-nscuii
cu prematuritate tardiv la care exist o intoxicaie cu benzodiazepine la natere . O prezentare de caz consemneaz
o tnr mam la termen care consumase o supradoz
de 250-300 mg de diazepam, devenind somnolent, dar
reactiv. Frecvena cardiac fetal prezenta o variabilitate
redus i absena acceleraiilor. Mamei i-au fost administrate, intravenos, 0,3 mg din antagonist ul benzodiazepinic
flumazenil. n decurs de 5 minute s-a observat o nviorare
comportamental la marn i o ameliorare a variabilitii
frecvenei cardiace fetale. 22s
Simptomele caracteristice ale pacienilor aflai n sevraj
dup diazepam n doz mare (>40 mg/zi) constau n anxietate i agitaie; nel inite motorie; iritabilitate; tremor;
fasciculaii musculare; ticuri motorii; grea; hipersensibilitate tactil, gustativ, olfactiv, fa de lumin i de sunet;
insomnie; comaruri; convulsii; hiperpirexie; i psihoz.
Intensitatea simptomelor i riscul de deces sunt legate de
doza anterioar ntreruperii. Astfel, simptomele sevrajului
dup benzodiazepine administrate n doz mic (<40 mg/
zi) au o probabilitate mai mare atunci cnd bolnavul a luat
constant medicamentul pentru mai mult de 8 luni. Utilizarea pe termen lung a diazepamului este frecvent. ntr-un
studiu al unui numr de 23 de uniti de tratament pentru
lVM, de pe lng Departamentul pentrn Problemele Veteranilor (Department ofVeterans Affairs), 70% utilizau de
rntin diazepamul ca tratament antispasticitate, iar 67%
dintre pacieni l folosiser pentru mai mult de 6 ani. 29
Debutul simptomelor de sevraj survine la 1-2 zile dup ce
se ntrerupe o benzodiazepin cu durat scurt de aciune
sau la 2-4 zile n cazul unei benzodiazepine cu aqiune de
lung durat . Chiar i atunci cnd ntreruperea benzodiazepinelor se face lent, n decurs de 4-6 sptmni, simptomele de sevraj pot persista timp de 6 luni.SB
Clonazepam (Klonopin, Rivotril). Clonazepamul este

o benzodiazepin avnd indicaie n suprimarea activit
ii convulsive mioclonice, akinetice sau specifice epilepsiei
petit mal. Poate fi utilizat n tratamentul spasticitii i
al distoniei de torsiune - n monoterapie sau ca medicament complementar. 114 Bine absorbit dup o doz oral,
SECIUNEA
concentraiile sanguine maxime de clonazepam apar n 1-2

o re. Prezint o legare proteic ridicat i este metabolizat
la nivelul ficatului. Durata de njumtire a clonazepamului i a metabolitului su activ 7-aminoclonazepam este de
18-28 de ore. Atunci cnd este utilizat n tratarea spasticitii, poate fi util n suprimarea spasmelor care perturb
somnul pe timpul nopii. Este prescris cel mai frecvent ca
o doz de 0,5-1 mg seara. Dac sedarea matinal este prea
pronunat, tableta poale fi mprit n jumtate, lundu-se 0,25 mg seara.
la persoanele vrstnice. Doza de atac pentrn vigabatrin este

de 500 mg de dou ori pe zi i este deseori sedativ. Odat
administrat pe cale oral, este foarte bine absorbit, vrful
concentraiei plasmatice survenind pn n 2 ore. La fel
ca la cele mai multe antiepileptice, somnolena i aipirea
(28%) constituie efectele secundare nedorite. Alte efecte
adverse asociate cu vigabatrinul sunt reprezentate de astenie (28% ), ameeal (21 % ), nistagmus (15% ), tulburri
devedere (11%), agitaie (11%), amnezie (10%), depresie
(10%) i parestezii (9%). 19237
Gobopentin (Neurontin)
Pregobolin (Lyrico)
Cabapentinul este un tratament complementar aprobat

pentrn tulburarea convulsiv epileptic. Este un derivat
structural al CABA, ns mecanismele sale de aciune nu
sunt pe deplin elucidate. n literatur* se citeaz utilizarea
sa n afara indicaiilor pentru care a fost aprobat la pacienii cu lVM i la cei cu scleroz multipl, pentru tratarea
spasticiLii, a hipertoniei spastice i a sindroamelor dureroase de origine central. Formica et al. so au efectuat un
studiu clinic dublu orb randomizat, controlat placebo, cu
privire la eficacitatea i sigurana gabapentinului n tratamentul spasticitii din leziunea de NMC. S-a constatat,
n acest studiu, faptul c, fa de grnpurile de control, n
grnpul inclus n experiment, gabapentinul a mbuntit
scorurile scalei Ashworth . Apariia acestor efecte a fost constatat la doze ntre 2700 i 3600 mg/zi. 80 Dup o administrare oral, nivelul plasmatic de gabapentin atinge punctul
maxim la 2-3 ore, iar durata de njumtire este de 5-7 ore.
La populaia cu scleroz multipl i la cea cu lVM, doza
antispasticitate necesar de obicei este de 400 mg de trei
ori pe zi, sau mai mult. 6799168,201 Gabapentinul se poate
nsoi de uoare efecte cognitive sau comportamentale i
de o funcionare defectuoas a sistemului nervos central,
efecte constnd n somnolen, ameeli, ataxie i astenie.
Aceste efecte adverse au fost raportate indiferent dac
creterea progresiv a dozei de medicament fusese rapid
sau lent. La pacienii cu deficien cognitiv, gabapentinul poate cauza i agitaie. 37 Deoarece ncetarea brusc
a administrrii sale poate cauza convulsii la pacienii cu
leziuni cerebrale, aceasta trebuie s fie evitat. Eficacitatea
gabapentinului n cazul populaiei pediatrice rmne s fie
demonstrat, dar, n tratamentul pacienilor vrstnici, el
este recomandat ca benefic. 14,wi
n SUA i Europa, pregabalinul este aprobat pentru terapia

complementar a convulsiilor pariale la adult i pentru tratamentul la adult al durerii din neuropatia diabetic, nevralgia postherpetic i fibromialgie. Pregabalinul este nrudi;
structural cu gabapentinul, iar locul probabil de aciune este
similar pentru ambele medicamente, i anume a2-6 proteina, o subunitate auxiliar a canalelor de calciu controlare
de voltaj, care reduce excitabilitatea neuronal. 22 9 Bradle:
et aJ.2 6 subliniaz dificultatea ntmpinat n evaluarea eficacitii medicamentelor antispastice atunci cnd, pentrL
analizarea unui analog al GABA, pregabalinul, au ntreprins
un studiu clinic retrospectiv al unei serii de cazuri. La analiza cazurilor a 22 de pacieni care, pentru spasticitate, primiser pregabalin, s-a constatat c medicamentul a red~
simptomele, dar c, n ceea ce privete stabilirea impactul~
real asupra reabilitrii pacienilor, a existat o dificultate, du:
cauz c ntre ameliorarea simptomelor clinice ale aceste;;;
i recuperarea lor funcional mai urma de trecut o etap.:::
Vigobotrin (Sobrii)
n Canada, vigabatrinul este aprobat pentru tratamentul

convulsiilor rezistente la medicamente. Acesta este un y-vinil-GABA (acid 4-amino-hex-5-enoic) care inhib ireversibil activitatea GABA-transaminazei. GABA-transaminaza
este prezent n neuroni i n celulele gliale, ea avnd rolul
de a regla echilibrul intracelular ntre CABA, glutamat i
substanele intermediare ale metabolismului energetic,
precum a-cetoglutaratul. Inhibiia GABA-transaminazei
are drept rezultat o mrire a nivelurilor de GABA din creier.72.97,100 Vigabatrinul este bine absorbit dup o doz
oral, iar vrful concentraiei plasmatice survine dup 2
ore. Este distribuit n tot corpul i este eliminat n principal
de ctre rinichi. Timpul de njumtire a concentraiei sale
plasmatice este de 5-8 ore la adultul tnr i de 12-13 ore
Referinele sunt
50. 67, 82, 99, 157, 168, 184, 201.
Topiramot (Topomox)
Topi ramatul, un alt medicament antiepileptic, este o monozaharid avnd o grupare sulfamat (2,3:4,5-di-O-izopropiliden-~-o-fructopiranoz sulfamat). S-a constatat c este
util n tratamentul convulsiilor i al spasticitii la copiii
cu maladie Canavan, o boal rar, autozomal-recesiv, ce
cauzeaz leucoencefalopatie i megalencefalie cu debut
precoce, ca i n cazul spasmelor infantile din sindromul
West, n combinaie cu vigabatrin.30,232 De asemenea, au
fost raportate avantaje terapeutice i n cazul unui pacient vrstnic cu manifestri de hemicoree-hemibalism
avnd natur vascular. 86 Se consider c topiramatul are
trei posibile mecanisme de aciune: blocarea canalelor de
sodiu dependente de stare, intensificarea activrii receptorului CABAAi reducerea aciunii aminoacidului excitator
non-N-metil-o-aspartic (NMDA). El este rapid absorbit n
urma administrrii orale, avnd o biodisponibilitate de
aproximativ 80%. Vrful concentraiei plasmatice dup
o doz de 400 mg survine n aproximativ 2 ore. Timpul
de njumtire este de 21 de ore, iar starea de platou este
atins dup aproximativ 4 zile. Topiramatul este eliminat
nemodificat, n principal prin urin. Afectarea renal poate
determina o prelungire semnificativ a timpului de njumtire al eliminrii topiramatului. n cursul studiilor
clinice, cele mai frecvent raportate reacii adverse au fost
somnolena, ameeala, ataxia i astenia. Doza iniial recomandat de topiramat este de 50 mg, de obicei seara, cu
creteri ale dozei de 50 mg/zi n fiecare sptmn, pn
la un maximum de 200 mg de dou ori pe zi. Topiramatul
este disponibil sub form de capsule de 15-25 mg sau sub
form de capsule dispersabile.
CAPITOLUL 30
Lamotrigin
(Lamictal)
.:.e consider c lamotrigina aqioneaz la nivelul canalelor

de sodiu voltaj-dependente pentnt a stabiliza membranele
neuronale i a inhiba eliberarea de aminoacizi mediatori
cu rol excitator; ca urmare, ea are efecte anticonvulsivante.
in cazul modelelor animale pentru durerea acut i cronic, lamotrigina a dovedit o aciune analgezic. 172 Studii
dinice recente utiliznd lamotrigina s-au artat promi
toare n ceea ce privete tratamentul strilor dureroase croruce, al spasticitii i al durerii cronice concomitente, de
origine central. 25 n cursul tratamentului cu lamotrigin,
n special la pacienii care luau acid valproic, au fost raport.ale efecte adverse la nivelul tegumentului.
Riluzol (Rilutec)
Riluzolul a fost aprobat pentru tratamentul simptomatic al
<;.C)erozei laterale amiotrofice. Se presupune c blocheaz
aqiunea canalelor de sodiu voltaj-dependente, mpiedicnd astfel eliberarea de aminoacizi excitatori i producnd o atenuare a rigiditii ce nsoete scleroza lateral
amiotrofic. 21
Clonidin
(Catapres, Dixarit)
Clonidina este cunoscut cel mai bine ca un medicament

pentru hipertensiune. Ca urmare a efectelor sale asupra
sistemului nervos autonom, clonidina are, totui, i un
numr de efecte asupra proceselor horneostatice. Cel mai
frecvent descris mecanism prin care clonidina scade presiunea sanguin i frecvena cardiac pare s fie reprezentat
de o inhibiie ai-mediat a neuronilor din locus coeruleus i din coloana celular intermediolateral de la nivel
medular. Clonidina a fost desemnat drept agonist parial,
deoarece presiunea sanguin crete atunci cnd este injectat intravenos, ntruct ai-receptorii de la nivelul vaselor
de snge cauzeaz vasoconstricie i, astfel, o scurt cre
tere a presiunii sanguine sistemice. Apoi, odat ce, prin
intermediul mecanismului central, rata de descrcare a
fibrelor preganglionare simpatice este redus, presiunea
sanguin descrete, iar frecvena de contracie a inimii
ncetinete. no.219,226.233
Efectul clonidinei asupra circuitelor reflexului spi nai este
acela de inhibare, probabil prin intensificarea inhibiiei
presinaptice a rspunsului cu laten scurt al armotoneuronului fa de aferenele musculare ale grupului TI. 211 Efectul antispastic al clonidinei este, probabil, legat de inhibiia
presinaptic ai-mediat a aferenelor senzoriale, pe care
aceasta o realizeaz. 64 181 182 Ca i prin piele, donidina este
bine absorbit din intestin, ea avnd, dup o doz oral, o
biodisponibilitate ridicat. Timpul de njumtire este de
5-19 ore, 62% fiind excretate n urin. n cursul tratamentului cu donidin, la unii dintre pacienii cu hipotensiune
postural poate s apar hipotensiunea simptomatic, n
timp ce unii dintre acetia pot prezenta o ameliorare a hipotensiunii; prin urmare, doza iniial trebuie redus, pentru
a fi evaluat rspunsul din partea presiunii sanguine a pacientului. n Canada este disponibil un preparat de 25 mcg
(Dixarit) cu care se poate ncepe tratamentul, acesta fiind
luat oral, de dou ori pe zi. Ca alternativ, se poate diviza n
sferturi o tablet de O, 1 mg (0,025 mg). Doza poate fi crescut, la fiecare 3 zile, cu 0,05 mg/zi, cu o repartizare a dozelor de 3-4 ori pe zi. Clonidina este disponibil i sub form
Controlul
spasticittii
de plasture transdermic, cu dou forme de prezentare: O, 1

sau 0,2 mg/zi. S-a constatat c plasturele cu clonidin reprezint un tratament util n cazul spasticitii.239, 242 Plasturele
este conceput ca, pe durata a 7 zile, s asigure cantitatea zilnic recomandat. Trebuie s se procedeze cu precauie n
cazul persoanelor la care apare o reaqie cutanat alergic
fa de plasture, deoarece s-ar putea ca acestea s fi devenit
sensibile la clonidin. O recent alert FDA i avertizeaz
pe medici i pe pacieni s in seama de riscul potenial
de arsur pe care l prezint, din cauza prezenei de fibre
metalice n interiorul plasturelui, purtarea de plasturi medicamentoi n timpul unei scanri cu aparatul cu rezonan
magnetic (rRM). Pentru a evita o posibil arsur, exist,
n prezent, recomandarea ca, n cursul unei examinri IRM,
pacienii care utilizeaz donidina transdermic s i ndeprteze plasturele. O atenionare pentru pacienii diabetici
insulino-dependeni este aceea c tahicardia indus de o
reacie hipoglicemic la insulin poate fi mpiedicat de
ctre donidin, ceea ce poate conduce la ntrzierea diagnosticrii. Alte efecte secundare constau n uscciunea
gurii, edeme ale gleznelor i depresie.
Ciproheptadin
(Periactin)
Timp de muli ani, ciproheptadina a fost un medicament

eliberat pe baz de reet, aprobat pentru tratamentul cefaleei vasculare, al anorexiei i al pruritului asociat urticariei.
Este un compus non-selectiv, cu efecte antagoniste fa de
histamin i serotonin. n cazul gravidelor este socotit lipsit de risc, fiind chiar folosit n tratamentul avortului spontan recurent. La persoanele cu spasticitate cauzat de TVM
sau de scleroza multipl, ciproheptadina poate scdea
durata donusului. 11 S-a constatat c, la persoanele al c ror
mers este deficitar ca urmare a clonusului, aceasta mbuntete tiparele de activare muscular i mrete viteza
mersului.236 ntr-un studiu clinic comparativ, la pacienii
cu leziune la nivel medular, ciproheptadina a prezentat
o eficien antispasticitate similar cu cea a donidinei i
badofenului. 173 O prezentare recent descria un pacient la
care se manifestau simptome de sevraj dup baclofen intratecal i care, odat cu folosirea ciproheptadinei, a prezentat
o ameliorare semnificativ a simptomelor. 165
Ciproheptadina se gsete numai n format de 4 mg.
Tratamentul trebuie s se instituie cu 4 mg la culcare, crescndu-se la fiecare 3-4 zile cu o doz de 4 mg. Doza cel
mai frecvent eficient i tolerabil este de 16 mg n prize
divizate, precum 4 mg de patru ori pe zi. Doza maxi m
recomandat este de 36 mg/zi. Instituirea tratamentului cu
ntreaga doz de ntreinere va duce la o sedare semnificativ. Pacienii care primesc ciproheptadin vor lua n greutate, de obicei 5 kg n primele 2 sptmni de tratament.
Clorpromazin
(Thorazine, Largactil)
Clorpromazina, un derivat fenotiazinic creat n 1949, este

un binecunoscut medicament sedativ-antipsihotic care
poate atenua activitatea reflex. 27 Ca tratament antispasticitate este rareori utilizat, dar, ntr-un studiu clinic deschis,
s-a observat o diminuare a tonusului muscular de repaus,
sub tratament cu dorpromazin i fenitoin (Dilantin). 42
Efectele adverse ale dorpromazinei constau n sedare i riscul potenial de diskinezie tardiv.
SECIUNEA
Inhibiia
aminoacizilor excitatori
Orfenadrin
citrat (Norflex) 1i memantin
(Namenda)
Orfenadrina citrat este utilizat, cel mai frecvent, ca relaxant muscular", dar, la pacieni i cu 1VM, a prezentat o oarecare eficacitate ca tratament antispasticitate, atunci cnd a
fost administrat n perfuzie intravenoas. 35 Un compus
nrudit, orfenadrina hidroclorur (Disipai), reprezint un
tratament n boala Parkinson. Studii utiliznd tehnici patch-clamp i de legare specific au artat c orfenadrina este
un antagonist necompetitiv al glutamatului de tip NMDA.
Memantina (l -amino-3,5-dimetiladamantan) are proprieti anticonvulsivante i a fost utilizat n tratarea bolii Parkinson i a demenei .7 La fel ca orfenadrina, memantina
inhib legarea antagonistului NMDA MK-801.
Carisoprodol (Soma)
La fel ca orfenadrina, metaxalona (Skelaxin) i ciclobenzaprina (Flexeril), carisoprodolul este un relaxant muscular
"cu aciune central". Efectele antispastice ale carisoprodolului, un derivat izopropilic al meprobamatului, au fost
testate n 1964 cu ajutornl scalei Ashworth, atunci recent
prezentat. 1 0 n acel studiu clinic asupra a 24 de pacieni cu
scleroz multipl, au existat: 1 pacient m ult ameliorat, 16
ameliorai , 2 uor ameliorai i 5 care nu au prezentat nicio
modificare. La o doz medie de 350 mg de patrn ori pe zi,
somnolena reprezint principalul efect secundar.
Canabinoizi
Canabis (Cesamet, Marinol, Sativex). n ciuda trecutului ndelungat al folosirii frunzelor plantei Cannabis
sativa, n Statele Unite exist o controvers de amploare
cu privire la utilizarea medical a marijuanei.17 Utilitatea
medical a acestei plante a fost descopelit de ctre Shen
Nung, mpratul Chinei n jurnl anului 2800 .e.n, care
a scris despre numeroasele sale ntrebuinri terapeutice.
O'Shaughnessy 190 a relatat folosirea n 1842 a extractului
de cnep n tratamentul spasmelor musculare asociate cu
tetanosul. Reynolds a descris, ulterior, efectele toxice i utiIitatea terapeutic ale canabisului n tratamentul, n 1890,
al epilepsiei, al coreei i al spasmelor noctume. 20 3 Cel mai
studiat dintre diverii alcaloizi activi este Ll-9-tetrahidrocanabinolul (THC), acesta fiind disponibil ca dronabinol
(Marino!), medicament eliberat pe baz de reet, ca nabilon (Cesamet), un canabinoid sintetic, sau, n Canada,
ca Sativex (THC i canabidiol), un spray sublingual. Dei,
clinic, aceti compui au fost utilizai pentru spasticitate,
indicaia terapeutic pentru dronabinol i nabilon o constituie greaa legat de chimioterapie, iar pentru Sativex,
durerea neuropat din scleroza multipl.
Relatri empirice sugereaz c, la unele persoane cu 'IVM
sau cu scleroz multipl, fumatul de marijuana are un efect
de relaxare muscular, ns cei care recurg la acesta se pot
confrunta cu o revenire intens a spasticitii ntre doze.3 4, 68
Numeroase raportri de tip sondaj arat ameliorarea, prin
utilizarea de canabis, a spasticitii din TVM, scleroza multipl i scleroza lateral amiotrofic. 3 34, 39 147 Un studiu periodic asupra unui subiect cu 1VM a artat n mod constant
o diminuare a spasticitii n timp ce acesta se afla sub tratament cu THC. 154 S-ar putea ca unele studii clinice controlate placebo asupra compuilor administrai oral s conteste
eficacitatea THC n privina unei reduceri obiective a spasticitii la pacienii cu scleroz multipl. 223 Este, totui, posibil
ca relaxarea subiectiv detectat s nu fi fost msurat prin
scala Ashworth, ci plin indicatorii rezultatului secw1dar
msurndu -se efectul terapeutic relatat de pacient ca fiinc
semnificativ mbuntit, raportat la placebo. 247 Un mic studiu, practic deschis, asupra persoanelor cu TVM sugereaz c
spasticit.atea este diminuat de ctre THC. 104
Dup o doz oral, biodisponibilitatea dronabinolulu
este de 4%-12%, mai puin de 1o/o fiind excretat prin urin.
95% din medicament fiind legate de proteinele din plasm
Timpul de njumti re este de 20-44 de ore. Se prezint sub
form de capsule de 2,5, 5 sau l O mg. Nabilona se prezint
sub form de capsule cu form special cu coninutul de
1 mg, doza recomandat fiind de 1-2 mg de dou ori pe
zi. Odat cu descoperirea sistemului endocanabinoid i a
potenialei apariii a agonitilor selectivi i a inhibitorilo:
degradrii endocanabinoizilor, este posibil ca, fa de prezent, util izarea medical a canabinoizilor s fie mai crescut
n viitor. 69 Se impun noi studii asupra utilizrii de canabinoizi n TVM i n cazul aJtor persoane cu spasticitate.
Terapia
farmacologic injectabil
Avantajul unui agent injectabil cu administrare local este

acela c, n timp ce vizeaz un anumit nerv sau much,
limiteaz efectele sistemice. n tratamentul spastici tc..
exist o bun justificare pentru terapia local. Tratamentul local ofer oportunitatea de a se inti an umii muclL
i anumite regiuni ale corpului. De exemplu, pentru a s.:
obine un rezultat optim la un pacient cu un muchi distal al minii extrem de spastic, se pot efectua injecii intramusculare cu un agent terapeutic dat. Dintre avantaje...
suplimentare ale terapiei locale fac parte i prevenirea sa:..
ameliorarea contracturii i reducerea durerii care nsoe,L.
spasticitatea. Prin intirea unor modificri specifice au:.
tonusului muscular spastic se poate ajunge i la mbun
tirea poziiei eznd, reducndu-se nevoia de imobilizare
sau de susinere cu atele. De exemplu, diminuarea tonUSlllui unui muchi adductor al coapsei spastic poate amelior=
igiena perineal, uurnd, prin aceasta, munca de ngrijire
depus de infirmiere. 224 Terapiile locale i tratamentul orcL
sau intratecal al spasticitii pot fi utilizate n combinaie
Fenol fi alcool
nainte de introducerea toxinei botulinice i a baclofenuh...

intratecal, fenolul era agentul injectabil cu cea mai mar
utilizare n tratamentul spastici t ii .24 1 Fenolul denature~
proteina fibrelor nervoase, iar n concentraii sczute, art'
proprietile unui anestezic local reversibil. Prin contras:.
se consider c alcoolul are un efect de deshidratare asupr.a
esutului nervos, efect urmat de scleroza fibrelor nervoa.'<'
i a tecii de mielin. Injectarea acestor ageni se poate fac,
n punctele motorii identificate prin stimulare electric sa_
direct n sau pe nerv. Complicaiile poteniale ale inject.~
de fenol sau de alcool constau n durere, disestezii ce p...
dura sptmni sau luni, aritmii, o variabilitate a durat...
efectului i o ireversibilitate incompl et . Prin administnrea intratec.al de fenol sau alcool a fost realizat i bloa....
subarahnoidian, ns aceast terapie poate fi urmat de ~
slbici une muscular sever i de o reducere a funcionm
sfincterelor. 177
CAPITO LUL 30
Controlul spasticit~ii
Terapia cu toxin botulinic (Botox, Dysport,

Xeomin, Myobloc)
Toxina botulinic este o neurotoxin, aceasta fiind produsul biologic al activitii unei bacterii anaerobe, Clostridium botulinum. Toxina aceasta este una dintre cele mai
periculoase otrvuri din lume. Atunci cnd este injectat
n zona unui punct motor, este un agent blocant neuromuscular extrem de puternic. FDA a aprobat utilizarea sa
n tratamentul strabismului, al blefarospasmului i al distoniei faciale, cervicale i laringiene. 18,83 Cele apte serotipuri identificate cuprind toxina botulinic de la A la G.
Neurotoxina n sine este o protein 150-kDa cu un singur
lan, care este secretat ca un complex de mari dimensiuni
mpreun cu nite proteine non-toxice asociate neurotoxinei (NAP-uri) (Figura 30-3). Interesant este faptul c nu
se cunoate ca neurotoxina tetanic secretat de Clostridium Leltmi s posede NAP-uri. Neurotoxina botulinic
150-kDa este astfel dispus i curbat nct s formeze un
lan~ dublu constnd dintr-un lan greu i unul uor, unite
p rintr-o punte disulfidic (S-S) . n timp ce lanul greu este
responsabil de aducerea ntregii molecule aproape de inta
sa, lanul uor este cel responsabil de toxicitate. Lanurile
uoare genereaz toxicitatea inhibnd, prin afectarea proteinelor SNARE (REceptorul de Ataare al factorului Solubil sensibil la N-etil- maleimid) eliberarea de acetilcolin
la nivelul jonciunii neuromusculare. Proteinele SNARE
constau dintr-o protein membranar legat de vezicule
(VAMP, cunoscut i ca 2 -sinaptobrevin), o protein cu
o mas molecular de 25 kDa, asociat cu sinaptosoma
(SNAP-25), i dintr-o protein inserat n membrana plasm atic, ce ptrunde mult n lichidul intracelular, sintaxina. Serotipurile ( de la A la G) difer n ceea ce privete
Eliberarea normal
de mediatori
FIGURA 30-3 Structur a cristalografic a neurotoxinei botulinice (Bo tox). [Din
Lacy, D.B., Tepp, W, Cohen, A .C., et al.: Crystal structure of botulinum neuro toxin
type A and implications for Loxicity (Structura cristalin a neurotoxinei hott ,hrurP
de t ip A i riscul de toxicit ate). Biologia slruclural nalural& 5 898-902, 1998.)
mecanismele lor de aciune, cu lezarea uneia sau mai m ultora dintre proteinele SNARE, ducnd, n cele din urm, la
blocare neuromuscular (Figura 30-4).
Serotipurile A i B de toxin botulinic sunt cele disponibile n momentul de fa n practica medical. La injectarea
intramuscular, lanul greu al toxinei prezint o afinitate
pentm terminaiile nervoase colinergice. n continuare,
acesta este preluat n mod activ la nivelul butonului terminal al unui nerv motor, printr-o endocitoz mediat de un
receptor, cu formarea unei vezicule cu coninut de toxin .
Printr-un proces de translocaie, lanul uor al toxinei
este apoi mpins n mod activ n lichidul intracelular p rin
Aciunea
toxinei botulinice A
FIGURA 30-4 Mecanismul toxinelor botulinice. Redesenat dup Arnon, S.S Schechter, R., lnglesby. TV., et al.: Botulinum Loxin as a biologica! weapon: medical and
public health management (Toxina .botulinic, o arm biologic: controlul medical i de sntate public), JAMA 285: I 059-1 070, 200 I.
SECIUNEA 3
membrana plasmatic a veziculei. n timpul acestui proces

are loc mptura punii disulfidice (S-S), urmat de desprinderea lanului uor de cel greu. Lanul uor al toxinei botulinice A scindeaz n mod specific proteina SNAP-25, iar
toxina botulinic B scindeaz proteina VAMP. n ambele
cazuri, pe msur ce proteinele SNARE sunt scindate, exist
o interferen cu ataarea veziculei coninnd acetilcolin
la membrana terminaiei, fiind astfel mpiedicat eliberarea prin exocitoz a acesteia. Aceast blocare a jonciunii
neuromusculare are ca rezultat o denervare chimic efectiv a fibrelor musculare i lipsa contraeiei. n mod similar, fibrele musculare intrafusale pot fi i ele paralizate,
rezultnd o scdere a descrcrii din partea fusului aferent i o diminuare a activitii reflexe. La cteva zile dup
blocajul jonciunii neuromusculare cu toxin botulinic
A, axonul neuronului motor ncepe s creasc, formnd
contacte sinaptice care ating punctul maxim de-a lungul
urmtoarelor 5-10 sptmni. Axonul de origine restabilete ulterior contactul i ncepe s se refac, pe msur ce
,,lstarii" regreseaz, devenind mai puin activi. 11 5,t '> 1,21s
Beneficiile clinice ale toxinei A au o durat variabil, dar se
menin ntre 2 i 4 luni.s1,s2
Serotipul A de toxin botulinic se comercializeaz n
lume sub numele de Botox, Dysport, Xeomin i BTXA, n
timp ce toxina botulinic B este comercializat sub numele
de Myobloc i NeuroBloc. Dintre acestea, doar Botox i
Myobloc sunt aprobate, n prezent, de ctre FDA, o nou
solicitare fiind depus recent pentru Dysport. FDA a aprobat utilizarea serotipului A de toxin botulinic (Botox)
pentru tratamentul strabismului, al blefarospasmului i
al hiperhidrozei axilare primare, n timp ce serotipul B al
acesteia (Myobloc) are aprobare pentru a fi folosit n tratamentul distoniei cervicale. S-a demonstrat c toxina botulinic A i B este lipsit de riscuri, fiind eficient i n cazul
altor distonii localizate, precum disfonia spastic ( distonia
laringian). Cele dou serotipuri de toxin botulinic au
fost utilizate i n tratamentul spasticitii. 18 83 Atunci cnd
se trece de la un produs la altul, ntruct chiar i n cazul
aceluiai serotip acestea nu au o putere uniform, se recomand pruden n privina dozrii.
n general, exist o relaie doz-efect, astfel nct o ncr
care mai mare cu toxin a unui muchi este urmat de un
grad mai crescut de reducere a forei acestuia. De exemplu, pentru a face s cedeze un muchi spastic mai mare,
aa cum sunt ischiogambierii, este, de obicei, nevoie de o
doz mai ridicat de toxin botulinic dect pentru distonia unui fleJ<or al degetelor minii. Terapia trebuie s fie
individualizat pentru fiecare pacient, lundu-se n calcul
greutatea corporaJ a acestuia, dimensiunea, localizarea i
gradul de spasticitate a muchiului. Trebuie remarcat, de
asemenea, c serotipul, concentra.ia i volumul de toxin
pot influent.a gradul total al propagrii toxinei i intensitatea efectului de moleire" a muchiului.
Toxina botulinic a mbuntit poziia eznd, pozii
onarea i uurina de obinere a abduciei coapsei n vederea realizrii cateterizrii uretrale i a igienei perineale la
1O pacieni nedeplasabili pe cont propriu care prezentau o
contracie spastic a mud1ilor adductori ai coapsei cauzat
de scleroza. multipl. 224 Hyman et al. 116 au demonstrat eficiena Botoxului n tratarea spasticitii adductorilor coapsei din scleroza multipl, iar Pittock et al. 199 au demonstrat
eficacitatea sa n tratamentul deformrii spastice dintr-un
varus equin survenit dup un accident vascular. A fost

raportat reducerea, la brbai cu 1VM, a dissinergiei dintre detrusorul i sfincteml vezical, prin injecii cu toxin
botulinic (20-80 de uniti) la nivelul sfincterului striat al
uretrei, ghidate electromiografie, 7 0 fiind observat o hematurie pasager dup injectare. La un numr de copii cu
spasticitate a flex01ilor plantari cauzat de paralizie cerebral, injectarea unei doze totaliznd 4 uniti/kg a fost
urmat de o mbuntire semnificativ a poziiei gleznei
i a mersului. 38
O cercetare sistematic ntreprins n 2002 de ctre
Kuijk et al.2 35 a constatat c, n cazul spasticitii post-accident cerebral, tratamentul cu toxin botulinic a fost
eficace n pri vina reducerii tonusului muscular (scala
Ashworth modificat) i a mbuntirii amplitudinii micrii articulare, dar fr o ameliorare n ceea
ce privete capacitile ce in de funcionare. n urma
realizrii unui studiu din registrul medicinei bazate
pe dovezi asupra reabilitrii dup accident cerebral,
Teasell et al.2 3 0 au ajuns la concluzia c toxina botulinic,
singur sau n combinaie cu terapia de reabilitare, reduce
semnificativ spasticitatea la nivelul membrului superior.
Nu este totui clar dac ameliorrile sunt constante i nici
nu exist dovezi semnificative c funcionarea i calitatea
vieii sunt mbuntite. 217 Referitor la membrul inferior,
dei exist dovezi puternice asupra reducerii spasticit
ii,60 cu privire la mbuntirea funcionrii, dovezile sunt
contradictorii. Pentru creterea eficacitii toxinei pare
promitoare adugarea unei proceduri de stimulare elect1ic. 16, n3,n9 Referitor la aprecierea rezultatului n ceea ce
privea funeionarea, unul dintre neajunsurile literaturii
a constat n lipsa unui instrument potrivit de msurare a
acesteia. n acest sens, este promitoare utilizarea de indicatori ai rezultatelor orientai spre obiective de atins, aa
cum este GAS. Sunt n curs i alte studii de evaluare a indicilor rezultatelor cu privire la funcionare.
Toxina botulinic A a fost intens utilizat n practica
clinic i este relativ lipsit de risc. Efectele secundare pot
surveni ca rezultat al injectrii n sine sau pot fi generate
de toxin. Rareori, pot aprea reaeii alergice, ns anafilaxia sistemic este extrem de rar. A fost raportat un deces
survenit la o femeie dup injectarea, pentru o durere cervico-dorsal cronic, a unui amestec de Botox i lidocain,
dar o relaie cauzal direct cu Botoxul nu a fost stabilit n
acest caz. 143 Poate surveni o rspndire la distan a toxinei, iar pe electromiografia cu fibr unic s-au manifestat
anomalii extinse, la distan fa de locul injectrii, ns
amploarea variaiilor nu a fost n concordan cu doza de
toxin. 136 Un studiu al medicilor americani a relatat despre 30 de nateri petrecute dup expunerea la injeeii terapeutice cu toxin botulinic n cursul sarcinii, 27 dintre
acestea fiind nateri normale, 1 natere fiind prematur,
iar 2 cu ft mort. 16 7 Dat fiind informaia limitat, cel mai
bine este ca, n timpul sarcinii, s se evite tratamentul cu
toxine botulinice. Pacie.nii dezvolt rareori anticorpi fa
de toxine. Nu se cunoate prevalena real, date fiind dificultile n varierea dozei, a concentraiei i a frecvenei, ca
i n definirea lipsei de rspuns terapeutic secundar.
Toxina botulinic A a devenit n ultimii ani o arm
important n controlul problemelor cu caracter local
legate de spasticitate. n anumite situaii, aceasta ar putea
reprezenta prima linie de tratament. Reinndu-se f-1ptul
CAPITOLUL 30
c este vorba do;ir de o gestionare a simptomelor i nu de

o vindecare, se recomand precauie n privina alegerii
m uchiului , a dozei i a frecvenei injectrilor. Produc
torul Botoxului recomand s nu se depeasc 6 uniti/
kg, cu un maximum de pn la 360 de uniti de-a lungul
unei perioade de 3 luni. n practica clinic, muli medici
utilizeaz doze mai mari. Un consens european privind
ulilizarea toxinei botulinice A n spasticitatea adultului
recomand s nu se depeasc o doz total de 600 de
u niti de Botox pe edina de tratament. 2 40
Perfuzia medicamentoas de lung durat n

intratecal
s paiul
Baclofen intratecal (Lioresal)
Terapia cu baclofen intratecal (TBI) const n utilizarea de

baclofen lichid distribuit de la o pomp situat n peretele abdominal inferior printr-un cateter introdus pn
la coloan, ajungnd apoi n spaiul intratecal din jurul
mduvei lombare (aproximativ la nivelul vertebrei TlO) .
Aceasta permite o sporire de 100 de ori a eficacitii 65 asupra tesuturilor cel mai mult responsabile de spasticitate,
cu o expunere sczut la medicaie a creiernlui, permind,
astfel, un excelent control al spasticitii de la nivelul etajului inferior al corpului, fr importantele efecte sedative
ale medicamentelor orale.
Eficacitatea baclofenului intratecal n tratamentul spaslicitii a fost demonstrat de cteva studii randomizate
de perspectiv.* Dei aceast form de terapie antispasticitate are o eficacitate ridicat, utilizarea sa este limitat
de natura invaziv a tratamentului, de costul dispozitivelor care trebuie implantate i de riscul complicaiilor. Cu
toate acestea, reducndu-le nevoia de internare n spital
sau n centre de ngrijiri medicale de 24 de ore, baclofenul
intratecal poate fi rentabil n cazul pacienilor la care cauza
spitalizrii o reprezint spasticitatea sever. 1 7 .1 7 9 Indicaia
pentru ca o persoan s fie luat n considerare privind TBI
o reprezint spasticitatea sever, intratabil, problematic,
rezistent la doze tolerabile ale medicaiei orale sau la
alte terapii. Spasticitatea trebuie s fie problematic pentm pacient sau cei care l ajut, iar TBI nu trebuie instituit dect dac spasticitatea este considerat ca fiind astfel.
Trebuie ca pacientul i familia s i ia un angajament cu
privire la ngrijirile de urmrire pe termen lung care vor fi
necesare si s existe ce11itudinea c le vor efectua.
ntruct cateterul este, de obicei, introdus pn aproximativ la nivelul corpului vertebrei TlO (unde este situat
mduva l ombar), cele mai bune rezultate ale TBI sunt
cele privind tratarea spasticitii prii inferioare a corpului, cum ar fi cea din leziunile medulare, scleroza multipl
i diplegia din cadrul paraliziei cerebrale. La cei cu o spasticitate problematic att a extremitii superioare, ct i
a celei inferioare, spasticitatea ~remitii supe1ioare nu
va fi la fel de mult influenat. Tn aceste cazmi, se poate
recurge fie la tratamentul concomitent cu toxin botulinic al extremitilor superioare, fie la terapia oral continu, simultan, fie la conducerea pn n zona toracic
mijlocie (T6-17) a cateterului de tratament TBl, influennd astfel att tonusul extremitilor superioare, ct i al
Referinele
sunt 17, 40, 65, 10&, 132, 161, 164, 169, 174, 180, 195.
Controlul spasticittii
celor inferioare. Aa s-a procedat n tratarea spasticit i i din

paralizia cerebral tetraplegic, din tetraplegia ca urmare a
unui 1VM, a celei din hemiplegia post-accident cerebral i
din leziuni cerebrale dobndite.t Odat hotrt c se recomand baclofen inLrnt.ecal, se administre,iz prin pu ncie lombar o doz-test, ncepnd de la 50 mcg. Tonusul
muscular al pacientului trebuie apoi evaluai la fiecare ur,
timp de 6 ore. O scdere de unu sau dou puncte pe scala
Ashworth a scorului unei grupe musculare prestabilite este
menionat frecvent ca marcnd o doz-prag de badofen
intratecal. 1c;o, 18 0 Dac nu se obine un rspuns terapeutic, ar
putea fi ntreprinse, n cteva din zilele consecutive urm
toare, ncercri cu 75 sau 100 mcg, pn cnd se constat
un rspuns terapeutic. Se folosesc dou metode de stabilire
a dozei iniiale n 24 de ore. Una din tre acestea const n
dublarea dozei-prag, cu administrarea dozei rezultate de a
lungul a 24 de ore. Cealalt const n luarea n considerare
a duratei efectului antispastic al dozei-test. Dac acesta persist pentru 8 ore, adic;:l o treime din perio,ida de 24 de ore,
atunci doza estimat pentru 24 de ore trebuie s fie de trei
ori ct doza-test.
Se fo losesc dou tipuri de sisteme de administrare prin
pompare. Tipul electronic, programabil prezint avantajul
unei flexibiliti a dozrii i al posibilitii de a schimba frecvent dozele, pentm a ajusta cu precizie doza optim pentru
pacient. Tipul mecanic, cu flux constant are avantajul unei
acionri pneumatice, nu necesit nlocuirea bateriilor ca
urmare a descrc1ii acestora i nu necesit un programator pentrn reumplere. Astfel, este posibil ca pacieni aflai
la distan s beneficieze de TBI. ns, odat implantat,
pacientul urmeaz s revin penuu reumpleri pe1iodice ale
pompei. Atunci cnd se utilizeaz pompa electronic programabil, intervalul de reumplere se bazeaz pe doza i
ritmul de curgere programate pe zi, acesta putnd varia de
la cteva sptmni pn la 5 luni. n cazu l pompei neprogramabile, aeionate pneumatic, ritmul este constant, iar
dozarea poate fi modificat numai odat cu schimbarea
concentraiei de badofen folosite. Procedura de reumplere
trebuie realizat printr-o tehnic strict steril, aceasta fcn
du-se prin puncia pielii i a esutului subcutanat care acoper pompa, trecnd apoi prin septul de cauciuc al pompei,
n interiorul compartimentului destinat medicamentului.
Dup reumplere, trebuie s se fac actualizarea pompei, i ,
dac este nevoie, reprogramare;i ,icest.eia.
Complicaiile sunt, din pcate, frecvenle, ducnd, de
obicei, la subdozare i cauznd, prin aceasta, manifestarea sevrajului, nsoit de efecte serioase, precum pruritul,
creterea dramatic a spasticitii, agitaia, convulsiile i
pierderea vieii. Cele mai frecvente probleme apar n leg
tur cu cateterul: ruperea, rsucirea sau deplasarea acestuia,
cauznd scderea cu repeziciune a dozei de baclofen administrate. Alte probleme frecvente constau n funcionarea
n gol a pompei, ca urmare a nerespectrii sau a calculrii
greite a zilei de reumplere, ori a descrcrii bateriilor, i
acestea cauznd o pierdere acut de badofen. n orice situaie urmat de o ntrerupere brusc a badofenului intratecal, pn la rezolvarea problemei trebuie s se recurg la
doze orale mari de baclofen. Supradozarea este rar, fiind,
de obicei, cauzat de o eroare uman.
t Referin ele su n t 8 1, 94, 161, 163, 164, 202.
SECIUNEA
Morfin
(lnfumorph) i midazolam (Versed) n

administrare intratecal
S-a constatat faptul c morfina utilizat n perfuzie direct

n spaiul epidural sau intratecal reprezint un tratament
analgezic i antispastic extrem de eficace.75 La o serie de
patrn pacieni cu o combinaie de durere sever i spasticitate, ambele afeciuni au fost inute sub control un timp
de pn la 8 luni cu doze zilnice de 2-4 mg. ns, dup o
administrare intratecal n bolus a unei doze de morfin
de doar 0,4 mg, pot s survin, totui, obinuina, pruritul,
greaa, hipotensiunea, retenia urinar i depresia respiratorie.47 123 S-a constatat i despre midazolamul administrat
intratecal (Versed) c este eficace, eficacitatea sa fiind ns
limitat de efectul su sedativ. 170
Intervenii
chirurgicale
Ortopedia i neurochirurgia sunt cele dou subspecialiti

chirnrgicale cel mai mult implicate n tratamentul spasticitii . n cazul acesteia, obiectivele unei intervenii chirurgicale sunt reprezentate, de obicei, de creterea mobilitii,
reducerea utilizrii de dispozitive de sprijin, corectarea sau
prevenirea deformrii i, n cele din urm, optimizarea
fun cionrii . 1 2ci Tehnicile osteo-musculare compensatorii
folosite de ctre chirnrgii ortopezi constau n alungiri de
tendoane, transferul muchi-tendon ( de exemplu, transfer
de tibial anterior despicat), slbirea contracturii, capsulotomie, osteotomie, artroplastie cu rezecie, artrodez, epifiziodez, fuziune a gleznei i fuziune vertebral.as, 1 23, 125, 149
Tehnicile neuroablative utilizate de ctre neurochirnrgi
presupun ntreruperea arcului reflex spinal prin neurectomie, neurotomie, rizotomie, rizotomie selecti v, lezare la
nivelul zonei de intrare a rdcinii dorsale i mielotomie
(Bischoff sau n T"). O relatare empiric prezint detaliat doi pacieni post-accident cerebral suferind de picior
spastic dureros hemiparetic, care au resimit un mai bun
control al durerii dup o rizotomie unilateral posterioar
selectiv.as Alte proceduri constau n cordotomie, cordectomie, implant de stimulatoare sau de dispozitive de perfuzare medicamentoas. Ideal este ca procedura respectiv
s fie economicoas, absolut lipsit de riscuri, s necesite o
operaie de mici dimensiuni, creia s li urmeze dispariia
complet a spasticitii, i care s asigure, totui, conservarea n ntregime a micrilor voluntare, a sensibilitii
i a funeiei sfincteriene i sexuale. Lin tratament chirurgical care s poat atinge acest rezultat optim rmne, din
pcalt', un obiectiv al timpului viitor. 124
administreaz medicaie antispasticitate trebuie s fie examinai periodic, pentru a fi evaluat rspunsul la tratament,
precum i efectele secundare i adverse ale acestuia; pentru

a se monitoriza aezarea optim n scaunul rulant ( dac
este cazul) i utilizarea optim a echipamentelor ajuttoare
ale mobilitii; i pentru a se monitoriza deficiena neurologic nsoitoare . Pacienii propui pentru intervenii chirurgicale necesit o examinare iniial amnunit. Aceast
examinare trebuie s stabileasc dac s-au luat n considerare dezvoltarea scheletului i compliana postoperatorie
i dac, acolo unde este cazul, chiar cel mai bun tratament
medical nu a reuit s l ajute pe pacient. n concluzie, un
diagnostic i un control agresiv al spasticitii, alturi de
fixarea unor obiective adecvate, stabilite prin dialogul dintre medic, pacient i cei care se ocup de ngrijirea acestuia,
pot conduce la o mbuntire substanial a calitii vieii
la persoanele care sufer de aceast afeciune.
Utilizarea oricrei proceduri terapeutice trebuie s fie
adaptat pacientului i diagnosticului . Un medicament
recomandat pentru un pacient cu 1VM ar putea s nu fie
tratamentul de prim linie recomandat pentru un pacient
la care hipertonia spastic este de cauz cerebral sau se
datoreaz altor aspecte ale afeciunii sale ( de exemplu, o
relativ intoleran fa de sedare ca efect secundar) .70 O
alt preocupare ar trebui s fie dac aceti ageni terapeutici, n special aceia care au un efect asupra glutamatului (necesar pentru nvare), ar putea ncetini recuperarea
neurologic din primele luni de dup o leziune sau o afeciune a sistemului nervos central, lundu-se, de exemplu,
n considerare faptul c agonitii a -noradrenergici, benzodiazepinele, baclofenul i preparatele antiepileptice ar
putea periclita neurorecuperarea din primele sptmni
i luni de dup traumatism sau boal. 6 2.n Cunoaterea
cercetrii importante asupra diferitelor populaii cu deficiene, precum i a celei privind sincronizarea interveniilor
rmne o cerin permanent pentru domeniul recuperrii
neurologice.
REFERI NE
l. Abbmzzcsc G: The medical management of spastirity, Eur J Nimml
l(suppl 9):30-34, 2002.
3.
4.
5.
Concluzii
Spasticitatea, la fel ca neuropatologia subiacent pe care o
exprim, se afl ntr-o continu stare de schimbare. De la
nceput, trebuie ca fiecare pacient n parte s fie evaluat n
mod amnunit, iar obiectivul tratamentului s fie stabilit
de ctre practician i pacient, de comun acord, iniiindu-se
un plan de tratament detaliat. Din acest plan trebuie s fac
parte i msuri de evitare a factorilor ce ar agrava spasticitatea, precum i frecvente exerciii fi zice viznd amplitudinea de micare a pacientului. 105 Pacienii crora li se
2. American Academy of Neurology: Assessment: the clinica! useful-
6.
7.
8.
9.
10.
ness ofbotulinum toxin-A in lrcaling neurologic disorders: report of

the Therapeutics and Technology Asse.~~mcn LSuhcommittl"f' of thl'
American Academy of Neurology, Neurology 40: 1 '.B 2-1 1 :% , 1 990.
Amtmann O, Weydt P, Johnson KL, et al: Survey of c.anna bis use
in patient with amyotrophic lateral sclerosis, Am J I Iosp Palliat Care
2 1(2):95-104, 2004.
[Anonymous]: Environmental Sratm Scale, question 4, minimal record
of disabilily for multiple sclerosis, New York, 1985, Natio nal Multiple
Sderosis Society.
[Anonymousj: Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation, version 4.0 ( adult FJM), Buffalo, 1993, UB foundationActivities.
fAno nymous]: SF-36 J-lealth Suroey, Boston, 1992, Medical Outcome
Trust.
Areosa SA, Sherriff F, McShan e R: MemanLine for demeulia, Cochrnne
Database Syst Rev CD003154, 2005.
Arnon SS, Schcchter }{, lnglesby 'IV, et al: Botulinum toxin as a
biologica! weapon: medi cal and public h ealth management, }AMA
285(8):1059-1070, 2001.
Ashford S, Turner-Stokes L: Goal attainmenl for spas Licily ma nagement using botulinum toxin, PhysiotJu?r Res Int 11(1):24-34, 2006.
A~hwonh 13: Preliminary trial of carisoprodol n multiple sclerosis,
l'ractitioner 192:540-542, 1%4.
DISFUNCTIA
SI
DIZABILITATEA
V,
,
SEXUALA
Kelly M. Scott i Colleen M. Fitzgerald
SexualiLatea este unul dintre cele mai complexe aspecte

ale vieii umane, cu o multitudine de influene organice
~i psihosociale. Este un subiect dificil de abordat n cabineLul unui medic. Adeseori strnete sentimente de jen
i de disconfort din partea pacientului i a practicianului,
d ar, cu toate acestea, este unul dintre cei mai importani
determinani ai calitii vieii. Dizabilitatea are, adeseori,
un impact negativ asupra funciei sexuale, dar nu schimb
doiina uman inerent de intimitate, compan ie i satisfaeie fizic pe care sexualitatea le confer. Medicul care
are curajul i cunoaterea pentm a aborda, n mod deschis, aspectele disfuneiei sexuale cu pacienii va mbogi
nemsurat vieile acestora.
Scopul acestui capitol este de a oferi o imagine de
ansamblu a funciei i disfuneiei sexuale, cu un accent pe
provocrile sexuale cu care se confrunt persoanele cu dizabiliti. O atenie deosebit a fost acordat tratamentului
egal al disfunciilor sexuale att la femei, ct i la brbai,
deoarece sexualitatea feminin este prea adesea trecut cu
vederea, att n societate, ct i n literatura medic.a l .
Rspunsul i
comportamentul
sexual
Rspunsul
sexual un,an
.\4odelul clasic al rspunsului sexual uman a fost formulat de Masters i Johnson 146 n anii '60, avnd la baz un
studiu a 600 de brbai i femei api fizic. Modelul descrie
femeile i brbaii ca avnd rspunsuri sexuale similare pe
parcursul a patru faze: excitare, platou, orgasm i revenire
(Tabelul 31-1). 148 n modelul lui Masters i Johnson, br
baii tind s treac prin fiecare faz mai repede dect femeile i s obin numai un singur orgasm pe ciclu, adesea
cu o faz de platou foarte scurt. Femeile pot obine mai
multe orgasme pe parc.ursul aceluiai ciclu sexual de rs
puns. Masters i Johnson 146 au observat, de asemenea, c
femeile ar putea deveni blocate" la faza de platou i apoi
trece direct la revenire, fr a atinge orgasmul.
Au existat mai multe critici ale modelului de rspuns
sexual al lui Masters i Johnson, n primul rnd, pentm faptul c pune un accent prea mare pe rspunsurile genitale i
pentru c nu recunoate rolul controlului neurofiziologic
central.19,136.lSB,236 La sfritul anilor '70, Kaplan a elaborat
un nou model al rspunsului sexual, cu trei faze: dorin,
excitare, i orgasm.119 n modelul Kaplan, doiina precede
ntotdeauna excitarea, i este descris ca "senzaii specifice
care motiveaz individul s iniieze sau s devin sensibil
la stimularea sexual" 1 1 9, 1 25, 1 88 Modelul Kaplan, la fel ca i

cel al lui Masters i Johnson, sugerea;,, c rspunsul sexual
uman este liniar i invariabil ntre brbai i femei. 125
O cercetare mai recent a adncit nelegerea noastr asupra rspunsului sexual uman, n special n Ct:t:a ce
privete modul n care ciclul de rspuns sexual diferi! l~
femei i la brbai. Modelul lui Masters i Johnson i cel
al lui Kaplan ignor componentele majore ale satisfaci.iei
sexuale a femeilor, cum ar fi importana ncrederii, intimitatea, afeeiunea, respectul i comunicarea. 19 Basson 1922
a propus un nou model pentm rspunsul sexual feminin
pentru a aborda aceste diferene de gen n anii 2000-2001
(Figura 31 -1). 125
Modelul circular al lui Basson subliniaz c rspunsul
sexual la femei este mult mai complex dect la brbai. La
femei, un contact sexual nu ncepe neaprat de la un punct
al comportamentului sexual spontan sau al doiinei . Femeile se ndreapt, adesea, spre intimitate dinu-un punct al
neutralitii sexuale, i decizia de a se implica sexual poate
decurge din factori numeroi i variai, inclusiv o dorin de
a se lega emoional de partenerul lor. 19,125 Excitaia sexual
i satisfaeia sexual nu se produc, adeseori, exclusiv plin
mijloace fizice, cum ar fi stimularea clitoridian i orgasmul,
ci pot depinde, de asemenea, de factori intangibili, cum ar
fi capacitatea de concentrare a minii pe momentul prezent
i sentimentul de siguran sau de stare de bine psihologic. 25 Ciclul rspunsului sexual circular ar putea fi repetat
de multe ori n cadrul aceluiai contact sexual. 25 Janssen et
al. 112 au propus, de asemenea, un model circular al rspun
sului sexual uman, care este similar cu acela al lui Basson,
dar acesta ar putea fi mult mai aplicabil ambelor sexe.
Co1nporta1nentul sexual i vrsta
Frecvena activitii sexuale a fost bine documentat, n
sensul c aceasta scade n funcie de vrst. 11 6 Un studiu
recent a artat c gradul de declin este mult mai mic dect
s-a crezut anterior i c sexualitatea contribuie semnificativ
la calitatea viei i pe ntreaga durat de via. 44 ,11 6 Un motiv
important pentru nepotrivire este c studiile mai vecl1i
aveau tendina de a cuantifica activitatea sexual doar ca
act sexual, n timp ce o cercetare mai modern analizeaz
toate aspectele sexualitii. 116 Un studiu pe brbai i femei
cu vrste ntre 80 i 102 ani a gsit c 63% dintre brbai
i 30% dintre femei au continuat s se angajeze n raportuii sexuale, n timp ce 83% dintre brbai i 64% dintre
femei au participat la activiti de atingere i mngiere
fr raport sexual i 72% dintre brbai i 40% dintre femei
au recurs la masturbare. 44
705
SECIUNEA 3
Tabelul 31-1 Modelul de rspuns sexual al lui Masters i

Johnson
Excitare
Asociat cu sim1urile. memoria i fantezi a

Creteri ale ritmului car diac. ale presiunii sngelui i ale
ritmului respirator
Miotonie dezvoltat trziu n faza de excitare
Brbai: congest ionarea corpului cavernos al penisului,
ridicar ea testiculelo r. netezirea pielii scrotale, posibila
erectie a sfrcurilor
Fcm~i: mrirea clitorisului, lubrifierea vaginal. constricia treimii inferioar e a vaginului, cu dilatarea celor dou
treimi din partea sa superioar. elevaia uterin dincolo de
partea profund a pelvisului, erecia sfrcurilor, extinder ea
Platou
Intensificri ulterioare ale ritmului cardiac, ale frecvenei

respiratorii, ale tonusului muscular
Posibil nroire de natur sexual (iritaie pe piept, gt i
areolar
Activitatea sexual la vrstnici este in fluenat de mai

medicali, incluznd disfuncia sexual cauzat
de afeciuni medicale ce cresc debilitatea, precum i efectele
secundare ale medi caiei. Femeile la postmenopauz tind
s experimenteze atrofia vulvovaginal i uscciunea vaginal, care p rovoac durere la penetrarea vaginal. 118 Odat
cu naintarea n vrst, brbailor li s-a diminuat testosteronul, ceea ce contribuie la diminuarea apetitului sexual,
avnd, de asemenea, efecte fizice care contribuie la o sl
biciune crescut. 117 Barierele psihosociale ale activitii
sexuale la vrstnici sunt numeroase, incluznd disponibilitatea sczut a paitenerului, alterarea imaginii corporale i
schimbarea autopercepiei, declinul cognitiv i problemele
de mediu, cum ar fi pierderea intimitii, experimental n
multe locuine. 79, 117
muli factori
fa)
Brbai: creterea n diametru i in tensificarea n culoare a

glandului penisului. favorizarea ridicrii testiculare i cre
terea n dimensi une de 50%- 100% fa de dimensiunea
initial
Fe:riei: congestionarea snilor cu pn fa 50% i retracia

trunchiului clitoridian i a glandului
Dureaz de la secunde pn la minute i este adeseori
descris ca un sentiment general de star e de bine"
Orgasm
Intensificri ulterioare ale ritmului cardiac, ale ritmului

respir at or. ale presiunii sngelui
Contracii ritmice involuntare ale muchilor planeului
petvin
Brbai: doar un o rgasm pe ciclu
Femei: pot avea orgasme multiple pe ciclu sau pot sri
aceast etap ntrut otul ,i merge direct din plato u la
revenire
Revenire
T r anspira\ie generalizat alturi de inversarea gradat a

modificrilor de mai sus n ceea ce privete ritm ul cardiac,
presiunea sngelui i rit mul r espirat or
Dureaz 5- 15 minute, dar penisul nu revine la dim ensiunea normal timp de 30-60 de minute dup orgasm
Modifocat d,n M<1Sters. WH., Johnson, V.E.: Human sexual response (Rspunsul sexual uman).
Boston, 1980. Bantam Books.
CICLUL DE RSPUNS SEXUAL FEMININ
Dorin',,..,; ' .. 'e

sexual s1>9~,tan . ,..:
.,__...,. Biologici
Psihologicl
FIGURA 3 I I C iclul de rspuns sexual feminin [Redesenat d in Kingsberg,

S.A., )anata. ).W . Female sexual disorders: assessment. diagnosis, and treatment
(Tulburrile sexuale feminine: evaluare, diagnostic i tratam ent). jurnalul de Urologie Qinic din America de Nord 34:497-506. 2007.]
Tipuri de
disfuncii
sexuale
Sisteme de clasificare
D isfuncia sexual este, cel mai frecvent, clasificat n conform itate cu Manualul de Diagnosticare i Statistic, A Patra
Ediie, Text Revizuit (Diagnostic and Statistica! Manual, Fourth
Edition, Text Revision, DSM-IV-TRJ .10 Pentru a se califica
drept disfuncie sexual, problema sexual a unei persoane
trebuie s determine o suferin marcant sau o dificultate
interpersonal " . Aceast distincie este important a fi rei
nut n cazul pacienilor cu di zabiliti , deoarece aceti a ar
putea s experimenteze rspunsuri sexuale alterate, dar s
nu prezinte o disfuncie sexual real n curs de dezvoltare
sau tratament. 219 n acelai mod n care spasticitatea dup
accident vascular cerebral sau senzaiile fantom d up
amputare nu sunt ntotdeauna p robleme care trebuie s
fie abord ate de ctre medicul de reabilitare medical, dificul tile sexuale ale pacientului trebuie tratate doar atunc
cnd calitatea vieii pacientului este afectat .
DSM-IV-TR permite aplicarea a trei subtipmi tuturor diagnosticelor primare n vederea clarificrii ulterioare a naturii
d isfunciei sexuale. Primul subtip de.scrie debutul tulbur
rii - de-a lungul vieii sau dobndit (ceea ce nseamn c
s-a dezvoltat dup o perioad de funcionare normal). A.
doilea subtip este folosit pentru a desemna contextul n care
apare d isfuncia - generalizat sau situaional ('in senst...:
limitrii la anumite tipuri de stimulare, silwJ~ii sau parteneri). Al treilea subtip contureaz factorii etiologici asociat:
cu disfuneia sexual - practicianul trebuie s decid dar.1
problema se datoreaz exclusiv faclorilor psihologici sac
unei combinaii de factori psihologici i de efecte patologice ale unei afeciuni medicale generale. Dac tulburarea
sexual este explicat pe deplin de o afeciune medical
general sau de abuzul de substane, fr factori psihogenici, atunci aceasta este codificat separat. D isfunc.iilt.:
sexuale din DSM-1V-TR sunt rezumate n Tabelul 3 1-2.
Au existat dezbateri tii nifice recente cu privire la utilitatea
clinic a sistemului de clasificare DSM-IV-TR. 13,27. 28 Acest.'
se bazeaz pe modelele liniare ale rspunsului sexual uman
ale lui Masters i Johnson i Kapla11, i de aceea, a fost deseori criticat ca nefiind reprezentativ pentm adevrata natul':'!
a rspunsului sexual uman, n special pentru disfunq.1
sexual feminin. 19 O alt prob lem cu criteriile DSM-IV-1?
este c tulburrile sexuale, i, n mod particular, disfunci..
CAPITOLUL 31
erectil i dispareunia sunt, de obicei, diagnosticate independent de etiologie. Tulburri l e sexuale sunt dificil de clasifk;ir complet dup criteriile care stabilesc c etiologia este
runoscut nainte de diagnosticare. 27 n plus, cercetrile au
artat c exist adesea un grad ridicat de suprapunere sau de
comorbidiLate printre afeciunile sexuale, mai ales la femei,
_i c sistemul de clasificare DSM-IV-TR nu permite aceste
constatri. n, 13s, 190,20G
O serie de conferine internaiona l e consensuale s-au
desraurat pentrn abordarea acestor preocupri. 2 6, 27 , 14 0,14 1
!nstmciunile lor urme;i z acelai format general ca DSM'V-T H (n primul rnd, pentru a-i pstra consecvena n
scopul cercetrii), dar au introdus definiii actualizate ale
afeciunilor. S-a decis publicarea DSM-V n anul 2012, dar,
p n a tunci, rapoartele acestor conferine consensuale contin cel mai h un set actual de definiii ale disfunciei sexuale,
care sunt detaliate n cele ce urmeaz. 11
Tu lburri
302.79
Tul burri
ale
dorinei
sexuale
Tulburare a dorinei sexuale hipoactive

Tulburare a aversiunii sexuale
ale
excitrii
sexual
302.72
Tul burare a excitrii sexuale feminine
302.72
Tul burare erectil masculin
Tulburri
302.73
Tulburare orgasmic: feminin

Tulburare orgasmic masculin
302.75
Ejacularea precoce
Tu lburri sexuale dureroase
302.76
Dispareunie (care nu se datoreaz unei afeciuni medicale

generale)
306.51
Vaginism (care nu se datoreaz unei afeqiuni medicale

generale)
Tulburare sexual datorat unei afeciuni medicale generale
625.8
Tulburare a dorinei sexuale hipoactive feminine datorat unei

afeciuni medicale generale
608.89
Tulburare a dorinei sexuale hipoactive masculine datorat

unei afeciuni medicale generale
607.84
Tulburare erectil masculin datorat unei afeciuni medicale

generale
625.0
Dispareunia feminin datorat unei afeqiuni medicale generale
608.89
Dispareunia masculin datorat unei afeciuni medicale

generale
625.8
Alt tulburare sexual feminin datorat unei afectiuni medi-
608.89
Alt tulburare sexual masculin datorat unei afeciuni
cale generale
'
medicale generale
Tulburare sexual indus de substane (codificarea este
specific substan~ei)
302.70
Disfuncia sexual masculin
Principalul obiectiv al ngrijirii clinice i al cercetrii pentru

brbaii cu disfuncie sexual s-a axa t, n mod tradiional.
pe problemele d e performan sexual, n special pe disfuncia erectil i pe ejacularea precoce. n ultimele douil
decenii s-a produs o schimbare maj o r a paradigmei, cu
o ndeprtare de nelegerea psihiatric a celor mai multe
tulburri sexuale la brbai i o apropiere de medicalizarea
sexualitii masculine (n special odat cu apariia medicaiei proereqie) . 150,156192 Tulbur1ile sexuale masculi ne
pur psihogene sunt mull mai slab reprezentate n literaturn
medical i sunt adesea grei t diagnos! icate de practicienii
din sntate ca disfunqie erectil. 1 5 7 Tipurile de disfunqie
sexual masculin includ urmtoarele:
Tulburarea dorinei sexuale hipoaaive (TDSH):
absena
persistent sau recurent sau deficitul fan teziilor sexuale i al dorinei de activitate sexual, cu factori care
Tulburarea erectil masculin
orgasm ice
302.74
dizabilitatea sexual
afecteaz funcia sexual, cum ar fi vrsta i situai a

de via. TDSH a fost raportat la 0% pn la 15%
dintre brbai, cu o m eta-analiz recent de Simons i
Carey2 16 care indic o preva l en de 0% pn la 3% la
eantioanele selectate din cadrul comunitii. 1s 7,1s 7
Tulburarea de aversiune sexual: aversiunea extrem , persistent sau recurent, i evitarea tuturor (sau aproape
a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un partener
sexual.
Tabelul 31-2 Disfuncii sexuale n DSM-IV-TR

302.7 1
Disfuncia i
Tulburare sexual care nu a fost specificat altfel
;:Je la Asocia\ia de Psihiatrie din Amenc2 (American Psychiatnc Association): Manualul de

::..cgnos!icare i sratisticcl al wlburrilor mentale, edifia a patra, text revizuit (Diagnostic and
=tisrical manual of mental disorders, fourth edrtion, text revis,on, DSM-IV-TR). Washingion
OC 2000. Asociaia de Psihiatrie din America (American Psychiatric Association).
(disfuncia erectil
[DEJ):
incapacitatea persistent sau recurent de a atinge sau

de a menine, pn la finalizarea actului sexual, a unei
erecii adecvate. Diagnosticul este, n primul rnd,
bazat pe autoevaluarea pacienilor, iar D E trebuie s
se produc periodic timp de minimum 3 luni pentru
a stabili un diagnostic ( afar de cazul n care exist
un trecut de traum sau de DE indus chirurgical). 14 l
Estimrile prevalente pentm DE variaz foarte mult,
de la 0% la 5% la 52%.71 205, 21 6 Rezultatele studiului
asupra mbtrnirii populaiei masculine din Massachusetts (Massachusetts Male Aging Study) din 1994 au
artat c 35% dintre brbaii n vrst de 40 pn la 70
de ani au manifestat o DE moderat pn la sever, alte
25% prezentnd simptome uoare. 75 Studiul Naio n al
de Control al Sntii i Nutriiei din 2006 (2006
National Health and Nutrition Examination Study) a
fost adaptat pentru a se crea un eantion populaional
rasial divers i a gsit DE la unul din cinci respondeni
mai n vrst de 20 de ani. I 99 DE este cunoscut a fi
asociat cu vrsta naintat, boala cardiovascular,
diabetul, dislipidemia, fumatul, obezitatea i depresia,
astfel nct se ateapt ca prevalena acestei tulburri s
creasc n conformitate cu prevalena acestor afeciuni.205 D E a fost cunoscut, anterior, ca impoten, dar
termenul a fost eliminat treptat din cauza implicaiilo r
sale peiorative i a lipsei de precizie. 167, 2 os
Tulburarea de ejaculare precoce (EP): ejacularea persistent sau recurent cu stimulare sexual minim
nainte de, la, sau puin d up penetrare i nainte
ca persoana s doreasc aceasta. Trebuie s fie luai
n considerare factorii care afecteaz durata fazei de
excitare, cum ar fi vrsta, noutatea partenerului sexual
sau a situaiei i frecvena recent a activitii sexuale.
Consensul recent a stabilit c alte trei condiii trebuie
.
708
SECIUNEA 3
fie ntrunite pentru a diagnostica EP: (1) latena

de ejaculare de 1 pn la 1,5 minute dup penetrarea
vaginal; (2) lipsa de control asupra capacitii de a
ntrzia rspunsul ejaculator; i (3) suferina psihologic a pacientului, a partenerului pacientului sau a
amndurora. 14 1 15 4, 193 EP este printre cele mai frecvente
disfunctii sexuale masculine, cu estimri variind de la
15% la '30% pentru toate grupele de vrst. 135, 189, l 93
Aproximativ 30% dintre brbaii cu EP au concomitem
DE, ceea ce conduce, de obicei, la ejaculare precoce fr
erecie complet. 97 EP este adesea cauzat de o combinaie de cauze organice, psihogene i de relaie. 193
Tulburarea orgasmic masculin (TOM): ntrzierea sau
absena persistent sau recurent a orgasmului dup o
faz de excitare sexual normal din timpul activitii
sexuale, care este corespunztoare ca focalizare, intensitate i durat. TOM este, de obicei, mprit ulterior n
urmtoarele tulburri: ejaculare inhibat (cunoscut, de
asemenea, ca ejaculare ntrziat), anejaculare, anorgasmie, ejaculare retrograd, i, legat de vrst, hipoestezia
penian. 141 , 153 TOM i poate avea originea ntr-o varietate de cauze anatomice, neurogene i endocrine, precum
i n efectele secundare datorate medicaiei i n etiologiile
psihogene. 153 Se consider c prevalena TOM n rndul
populaiei generale este sczut, ntre 0% i 9%.2 16
Dispareunia: durerea genital recurent sau persistent
asociat cu actul sexual. La brbai, dispareunia este
mult mai puin rspndit dect la femei, cu estimri
variind de la 0,2% la 8%. 216 La homosexuali, prevalena a fost estimat la 3% (insertiv sau activ) i 16%
(receptiv sau pasiv).191
Priapismul: o erecie nedorit care nu este asociat cu
dorina sexual sau cu stimularea sexual i care dureaz
mai mult de patru ore. Exist trei tipuri diferite de
priapism: (1) priapism ischemic sau cu flux sczut, (2)
priapism bine oxigenat sau cu flux ridicat i (3) priapism
recurent sau fluctuant. 141 Priapismul cu flux sczut este
tipul cel mai comun. Acesta este un exemplu de sindrom
de compartimentare i poate duce la necroza muchiului
cavernos dac nu este tratat de urgen. Priapismul cu
flux ridicat este mai puin rspndit i poate fi congenital, idiopatic sau poate aprea dup un tratament chirnrgical sau traumatism pelvian. Priapismul fluctuant apare
cel mai adesea n anemia cu celule falciforme i este, de
regul, cu flux ridicat. Priapismul este o afeeiune relativ
rar i este, de obicei, asociat cu utilizarea medicamentelor i cu o disfuncie vascular. 139
Boala Peyronie: o tulburare dobndit a tunicii albuginee caracterizat de formarea unei plci de esut fibros,
nso\.it, adesea, de durere penian i de deformare la
ereqie. Curbura excesiv a penisului cauzeaz dificultate la penetrare i insuficien a capacitii erectile. 141
Boala Peyronie este, de regul, asociat cu trauma
penisului. Incidena a fost raportat a fi de 1% din
populaia general i crete cu vrsta. 114 Se estimeaz
c boala Peyronie st: va dezvolta la 5% din brbaii cu
vrst mai mare de 50 de ani.226
Disfuncia sexual feminin
Disfuncia sexual feminin este foarte rspndit, cu o

prevalen raportat de 40% pn la 50% n multiple studii
bazate pe populaie. 1 3, 13 5 Disfuncia sexual feminin a

devenit un subiect de interes rennoit al cercetrii n ultima
decad, parial datorit unei noi nelegeri a ciclului de rs
puns sexual feminin propuse de Basson, 19 i implicai ilor
acestei nelegeri pentrn diagnostic i tratament. 150 n contrast cu disfuncia sexual la brbai, aspectul psihologic a:
funcionrii sexuale feminine se bucur, de regul, de mult
mai mult atenie dect etiologiile organice ale disfunciei. Aceast discrepan este parial datorat prejudecii
instituionale, dar se bazeaz, de asemenea, pe un ansamblu n cretere de date, sugernd c factorii psihologici se
coreleaz mult mai puternic cu disfuncia sexual feminin
dect o fac problemele medicale. 26 135 Este deosebit de
important de reinut c suferina personal este necesar
pentru a stabili un diagnostic de disfuncie sexual atunci
cnd se trateaz pacieni de sex feminin. Pn la 50% dintre
femeile care au raportat o problem de funcionare sexual
nu aveau asociat nicio suferin personal i , n acest sens.
ele nu pot fi clasificate ca avnd o disfuncie sexual . 20~
Tipurile de disfuncii sexuale feminine includ urmtoarele:
TDSH (cunoscut, de asemenea, ca tulburare a interesului/
dorinei se:xuale): absena sau diminuarea interesului
sau dorinei sexuale, absena gndurilor sau fanteziilor sexuale i o lips a dorinei de rspuns. Motivaiile
( definite ca motive sau imbolduri) pentru ncercarea
de a avea excitare sexual sunt rare sau absente. Lipsa
de interes trebuie s depeasc ceea ce ar trebui s fie
considerat normal pentrn vrsta femeii i durata relaiei
i trebuie s fie o problem frecvent i persistent ce
nu se refer la schimbrile din situaia de via sau
dinamica relaiei. 26, 20 7 Lipsa dorinei de rspuns este
cheia diagnosticului, pentru c multe femei obinuite
nu au gnduri sexuale spontane, fantezii sau dorin
nainte de activitatea sexual. 2 3 TDSH la femei a fost,
n mod tradiional, legat de menopauz, dar studiile
recente pe populaie nu au gsit o asociere puternic
cu menopauza. Este neclar dac prezena sau absena
menopauzei sau chiar vrsta naintat este direct legat
de dezvoltarea TDSH. 103,125,2 07 Estimrile prevalenei
variaz foarte mult n studiile bazate pe categorii de
populaie, i sunt cotate, de obicei, la 24% pn la
43%. Segraves i Woodard 207 estimeaz, cu toate acestea, c prevalena este, probabil, mult mai mic (mai
aproape de 5,4% pn la 13, 6% ) n cazul n care criteriile stricte pentrn diagnosticul de TDSH sunt aplicate.
Tulburarea de aversiune sexual: aversiunea fobic
persistent sau recurent i evitarea contactului sexual.
Aceasta este, adesea, nsoit de rspunsuri fiziologice
la tentativele relaiilor sexuale, cum ar fi atacurile de
panic, greaa, repulsia i dispneea respiratorie.125
Un istoric al traumei sexuale sau al abuzului fizic sau
sexual st, de obicei, la baza dezvolt:irii tulburrii. 8 Prevalena este necunoscut, i tulburarea este considerat
rar de ctre unii i larg rspndit de ctre alii.60,so
Tulburarea excitaiei sexuale feminine: inabilitatea persistent sau recurent de a atinge sau de a menin<:: suficient excitarea sexual pn la finalizarea actului sexual.
Aceasta poate fi exp1imat ca o lips de excitare subiectiv sau ca o lips de a<lecvare a rspunsului genital
(lubrifiere-dilatare) sau a unui alt rspuns somaLic.27
Au fost propuse recent trei subtipuri ale. acestui diagnostic: ( 1) tulburare de excitare sexual subiectiv (c1-1
CAPITO LUL 31
meninerea lubrifierii vaginale, dar cu lipsa senzaiilor

subiective de excitare sexual), (2) tulburare combinat a
excilrii genitale i subiective (fr excitare fiziologic sau
suhi ectiv), i (3) tulburare de excitare sexual genital
(absena rspunsului genital de lubrifiere-dilatare,
cu prezena excitrii sexuale subiective de la stimuli
non-genitali). 26125 Prevalena este estimat a fi de 6%
pn la 21 %. 216
Tulburarea persistent de excitare sexual: excitare genital spontan, nedorit i intruziv (cum ar fi furnictura, palpitaia sau pul saia) n absena in teresului
sexual i a dorinei. Orice contientizare a excitrii
subiective este, de obicei, da r nu n mod invariabil,
ne plcut. Excitarea nu este, de obicei, eliberat prin
o rgasm i persist de la cteva ore la cteva zile.26
Tulburarea orgasmic. feminin: lipsa persistent sau
recurent a orgasmului, intensitatea considerabil diminu at a senzaiilor orgasmice sau ntrzierea evident
a o rgasmului provenit din orice fel de stimulare, n
pofida autoevalurii unei excitri sexuale intense i a
emoiei. 26 Tulburarea orgasmic la femei este, adesea,
dificil de distins de tulburarea de excitaie fr un istoric atent, deoarece femeile cu excitare sczut nu vor fi
capabile s obin orgasmul. 125 Multe femei prezint
o rgasm situaional, prin aceea c pot obine orgasmul
prin anumite forme de stimulare, dar nu prin altele.
Pentru multe femei, relaia sexual exclusiv nu garanteaz obinerea orgasmului. 125 Prevalena tulburrii
o rgasmice feminine a fost estimat la 24% n Studiul
Naional de Sntate Public i Via Social (National
Health and Social Life Survey). 135 Alte estimri variaz
de la 4% la 42%, n funcie de cadrul de cercetare i de
m etodologie. 216
Vaginismul: dificultile permanente sau recurente ale
femeii de a permite penetrarea vaginal cu penisul,
degetul ijsa_u orice obiect, n pofida dorinei exprimate
a femeii n acest sens. Exist, adesea, o evitare fobic a
penetrrii i anticiparea sau frica de durere n plus fa
de experiena posibil a dure1ii, mpreun cu contracia
sau spasmul variabil involuntar al muchiului pelvin.26
Anomaliile fizice sau slructurale trebuie excluse sau
ndreptate. Vaginismul a fost definit, anterior, ca spasm
persistent al treimii externe a musculaturii vaginale,
care interfereaz cu penetrarea vaginal, i este adesea
clasificat ca tulburare sexual dureroas. Cercetrile
recente i opiniile consensuale disput definiia clasic,
deoarece spasmul muscular i chiar durerea nu sunt
ntotdeauna prezente. 1026 125, 182 Ratele care prevaleaz
sunt raportate de la 1o/o pn la 6%. 140
Dispareunia: durerea persistent sau recurent cu tentativ sau penetrare vaginal complet, contact sexual
vaginal plin penetrare penian sau amndou. 26 n
trecut, se credea c dispareunia este, n primul rnd,
de origine psihogen, dar acum este cunoscut faptul
c factorii biologici contribuie adeseori la prezentarea
tabloului. 12s Unii caracterizeaz dispareunia chiar ca
o tulburare dureroas ce interfereaz cu sexualitatea i
nu o tulburare sexual caracterizat prin durere.37, 125
Diagnosticul diferenial de dispareunie la femei include
atrofia vulvovaginal, uscciunea vaginal postmenopauz i disfuncie sau durere miofascial a planeului
pelvin. Alte cauze comune ale dispareuniei includ
Disfuneia i dizabilitltea sexual
vulvoclinia (durerea vulvar fr semne vizibile de

afeciune patologic i cu diagnostic etiologic necunoscut), vestibulodinia ( un tip de vulvodinie local i ,-,at
numai la vestibulul vulvar) i sindromul vestibular
vulvar (vestibulodinie cu modificri inflamatorii aso ciate, vizibile la examinarea fizic) . 29 , 9 1 125 Tulburrile
uretrale, cistitele, sindromul vezicii dureroase ( cunoscut anterior ca i cistit interstiial cronic), variaiile
anatomice, aderenele pelvine, infeciile, endom etrioza,
boala inflamatorie intestinal, durerea peretelui intesti nai, cancerul, efectele tardive ale radiaiilor pelvine,
bolile dermatologice vulvovaginale ( cum ar fi lichenul
sclerozant sau lichenul plan) i sindromul de congestie
pelvin pot provoca, de asemenea, dispareunie cronic. 29 1 25241 Estimrile de preval en a dispareuniei
variaz de Ia 3% la 18% n populafa general, de la
3% la 4 6% ntr-o unitate de asisten primar i de la
9% la 21% la femeile n postmenopauz.2 1 6
Tulburarea sexual dureroas non-coital: durerea genital
recurent sau persistent indus de stimularea sexual
non-coital. Diagnosticul diferenial include afeciuni
inflamatorii, dermatologice i anatomice, precum i
traume. 13
Disfunctia
sexual in dizabilitate si
,
,
boala cronic
Dezvoltarea disfunciei sexuale dup debutul dizabilitii
este legat, de obicei, de o multitudine de factori etiologici
diveri care pot fi grupai n cinci categorii diferite: schimbri fizice primare, limitri fiz ice secundare, connibuii
psihosociale, efectul afeciunilor comorbide i factorii
legai de medicaie.
Schimbrile fizice primare deriv clin fiziopatologia
bolii i afecteaz n mod direct rspunsul sexual. Aceste
schimbri fizice primare ar putea include senzaii genitale
alterate, scderea lubrifierii vaginale, DE sau anorgasm ie.
Limitrile fizice secundare joac, de asemenea, un rol sem nificativ n dezvoltarea unor dificul ti sexuale dup dizabilitate. Acestea sunt efectele indirecte ale procesului bolii,
care nu afecteaz funcia genital sau rspunsul sexual, dar
care fac activitatea sexual neplcut sau dificil. Exemplele de limitri fizice secundare includ oboseala, durerea,
slbiciunea, spasticitatea, contracturile, ataxia, disfunqia
intestinului i a vezicii i deteriorarea cognitiv. Contribuia psihosocial la dezvoltarea disfunciei sexuale include
factori psihologici, emoionali, relaionali, situaionali,
sociali i culturali. Persoanele cu dizabiliti au adesea
dificulti de adaptare la circumstanele noii lor v iei. Ele
pot avea o stim de sine sczut i o imagine corporal
deformat, manifesta team de izolare i abandon, furie,
ruine, vinovie, anxietate i depresie i ntreine relaii
tensionate cu cei dragi. Toate aceste probleme pot t1fecta
funcionarea sexual . A patra categorie luat n considerare
este efectul afeciunilor comorbide, n special diabetul,
boala cardiovascular i depresia, care pot cauza disfunci e
sexual independent de patologia dizabilitii primare. n
cele din urm, multe medicamente prescrise n mod uzual
pentru persoanele cu dizabiliti pot conduce la apariia
disfunciei sexuale (aa cum va fi detaliat mai trziu n
acest capitol).
SECIUNEA

I
100
100
90
90
80
90
Complet
O Incomplet
70
80
Complet
O Incomplet
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
70
32
o
Leziuni NMC
Leziuni NMP
FIGURA 31 2 Procentul brbailor cu traumatisme vertebro-medulare capabili s obin erecia (Date din Bors. E Comarr. A.E.: Neurologica! disturbances
of sexual function w ith special reference to 529 patients with spinal cord injury
(Tulburrile neu rologice ale funciei sexuale cu referire special la 529 de pacieni
cu traumatisme vertebro-medulare) , Studiul de urologie 11 O: 191-22 1, 1960.J
Pentru pract1oan este important sa 1a n considerare

factori din toate cele cinci categorii, atunci cnd diagnosticheaz i trateaz un pacient cu dizabiliti i disfuncie
sexual. Disfunciile sexuale specifice dizabilitii sunt discutate n continuare.
Traumatismul vertebro-medular
Spre deosebire de multe alte dizabiliti discutate n acest
capitol, disfuncia sexual la pacienii cu traumatism vertebro-medular (lVM) a fost bine studi at la ambele sexe
(a se vedea Capitolul 55). Tipul de disfuncie sexual pe
care pacientul l va experimenta n cele din urm depinde,
n mare parte, de nivelul i complexitatea traumatismului
coloanei vertebrale. 162 Studii multiple au artat c frecvena activitii sexuale i nivelul de satisfacie sexual scad
n ambele cazuri, att la femei, ct i la brbai, dup suferirea unui lVM. 553221
1VM de neuron motor central (NMC) permite apariia
ereeiei reflexogene la brbai, pentru c arcul reflex sacral
parasimpatic este intact. Cu toate acestea, ereeia psihogeni=i este posibil doar dac leziunea este incomplet.
Ejacularea este dificil pentru aceti pacieni, deoarece este
mediat pe cale simpatic de la Tll -L2. lVM de neuron
motor periferic (NMP) a pstrat integritatea toracolombar
a tractului de revrsare simpatic, iar ereciile psihogene i
ejacularea sunt, din punct de vedere teoretic, mult mai probabil int acte, spre deosebire de ereciile reflexogene.
Uors i Comarr4 1 au efectual un studiu pivot n 1960,
detaliind prevalena disfunqiei erectile i orgasmice la 529
<le brbai cu 1VM. Ei au descoperit c, la brbaii cu leziuni NMC complete, 93% dintre pacieni erau n msur s
obin erecii reflexogene, dar niciunul nu a fost n msur
s obin ereeii psihogene. Ejacularea anterograd n 1VM
complet de NMC a fost observat la 4% dintre pacieni.
Brbaii cu 1VM incomplet de NMC au obinut erecie n
Leziuni NMC
Leziuni NMP
FIGURA 31 -3 Procentul brbailor cu traumatisme vertebro-medulare capabili s obin ejacularea anterograd (Date din Bors, E., Comarr, A.E.: Neurologica! disturbances of sexual function with special reference to 529 patients
with spinal CO(d injury (Tulburrile neurologice ale funeiei sexuale cu referire
special la 529 de pacieni cu traumatisme vertebro -medulare). Studiul de urok>gie 110:19 1-221 , 1960.J
99% din cazuri, cu 80% dintre brbai avnd numai ereqii

reflexogene i 19% avnd erecii corn binate, reflexe i psihogene. Ejacularea a fost posibil la 32% dintre pacien i:
cu TVM incomplet de NMC, la 72% dintre acetia avnd

loc dup erecia reflexogen i la 26% avnd loc dup
erecia psihogen. Leziunile complete de NMP au artat
o imagine foarte diferit, cu 26% dintre pacieni capabili
s obin erecii psihogene i niciunul dintre ei capabil de
vreuna reflexogen. Ejacularea a fost posibil la 18% dintre
acetia. Leziunile incomplete de NMP au nregistrat rezultate mult mai bune, 90% dintre brbai pstrndu-i capacitatea de a obine erecie i 70% pstrndu-i capacitatea
de a ejacula. Rezultatele studiului lui Bors i Comarr sum
rezumate n Figurile 31-2 i 31-3.
S-a demonstrat c abilitatea orgasmic,1 poate fi meninut la 38% pn la 50% dintre brbaii cu 1VM complet de NMC, 78% pn la 84% dintre brbaii cu leziune
incomplet de NMC i 0% dintre brbaii cu leziune complet de NMP.5,6,i?s.21s Totui, ar trebui remarcat c cele
mai multe studii pe brbai s-au concentrat asupra abilit
ii de a ejacula n loc de abilitatea de a avea un orgasm, care
a fost mai recent observat ca fiind o situaie distinct . 6
Unii brbai sunt capabili, de asemenea, s obin orgasm
ocazional fr ejaculare anterograd, eventual indicnd fi e
anejaculare, fie ejaculare retrograd n vezica urinar. 218
S-a demonstrat mai recent c femeile cu lVM au rs
punsmi sexuale care sunt similare acelora ale brbailor
cu excitare i lubrifiere vaginal ca echivalent al erec it'1
penisului. 222223 La femeile cu leziuni complete de NMC
lubrifierea reflexogen, dar nu i cea psihogen, este conservat.223 Senzaia de atingere uoar i de neptur
de ac n dermatoamele Tl 1-L2 s-a dovedit a fi predicti\'
pentru capacitatea de lubrifiere vaginal psihogen ( care
este considerat a fi mediat simpatic). 222 S-a demonstrat
c 44% pn la 54% dintre femeile cu TVM sunt capabile
s obin orgasmul, dei orgasmul este mult mai puin
CAPITOLUL 3 I
probabil la femeile cu leziune de NMP ce afecteaz segmenLele S3-S5. 53 110,22 1.222

Fertilitatea la brbaii cu 1VM este deteriorat, n parte,
din cauza capacitii sczute de a ejacula. 181 Calitatea spermei a fost, de asemenea, dovedit a fi deficitar la brbaii
ru ' IV M, c.u motilitMe sczut a spermatozoizilor, activitate
mitocondrial sczut i fragmentare crescut a ADN-ului
spermei. 183 Motivele pentru calitatea alterat a spermei
ind u<l staza fluidului seminal, hipertermia testicular,
infeci ile recurente ale trnctului genito-urinar i disfuneia
hormonal. 1 83 Fertilitatea la femeile cu 'TVM este conservat odat ce menstmaia este reluat, n medie la aproximativ 5 luni de la leziune. 1 5
Accidentul vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral este a doua cauz principal de
deces n lume i cauza principal a dizabilitii adultului. 54
Disfuncia sexual este o constatare general dup accidentul vascular cerebral, att la brbai, ct i la femei (a se
,edea Capitolul 50). Cele mai frecvente constatri pentru
brbai sunt disfunqiile erectile i ejaculato1ii (la 40% pn
la 50%) i scderea apetitului sexual. 11 5127, 145,233 Femeile
tind s experimenteze un apetit sexual sczut, lubrifiere
vaginal sczut (n aproximativ 50% din cazuri), diminuarea orgasmului (la aproximativ 20% pn la 30%) i
scderea satisfaciei sexuale totale. 123127 14s, 233 Prevalena
apetitului sexual sczut a fost raportat ca fiind ntre aproximativ 25% i 60% la ambele sexe dup accidentul vascular cerebral. I 23, 127 Accidentul vascular cerebral conduce, de
asemenea, la o frecven semnificativ sczut a activitii
sexuale la ambele sexe, i, ntr-un studiu, aproximativ 50%
dintre supravieuitorii accidentului vascular cerebral au
raportat o lips a activitii sexuale de orice fel la un an de
la accidentul vascular cerebral.86,127,233
Efectele fizice ale accidentului vascular cerebral care
contribui e la dis funeia s exual includ hemipareza cu
efectele sale asupra poziionrii i micrii corpului, neglijarea parial, hemianopsia, intestinul i vezica neurogene
i spasticitatea. 163181 Nu se cunosc prea multe despre
neuroanatomia fun cional a componamentului sexual
i a controlului, dar cteva studii au indicat c emisfera
cerebral dreapt ar putea juca un rol mai important n
funcionarea sexual dect cea stng. 57 , 83, 1 15 Multe studii
au sugerat c disfuncia sexual dup accidentul vascular
cerebral este legat de prezena co morbiditi lor medicale
(boli cardiace, diabet, hipercolesterolemie, depresie), a
medicamentelor i a factorilor psihosociali {inabilitatea
de a discuta despre sexualitate cu partenerul, refuzul activitii sexuale, teama de un nou accident vascular cerebral,
sexualitatea nefiind un aspect imponant), mai degrab
dect de efectul direct al accidentului vascular cerebral. *
Leziunea cerebral traumatic

Prevalena disfunciei sexuale dup leziunea cerebral
tra umatic a fost raportat de la 4% pn la 71 %, un
in terval larg, care reprezint, probabil, numrnl limitat de
studii de calitate i variatele tipuri i severiti de leziuni
care sunt posibile201 (a se vedea Capitolul 49). Tipurile de

*Referinele
sunt 55, 86, 115, 123, 127, 181.
Disfuncia i
disfunqie sexual raportate au fost si rnilare celo r observate la pacienii cu accident vascular cerebral, incluznd
reducerea dorinei sexuale i a frecvenei activitii sexuale la ambele sexe, DE i disfunqia ejaculatorie la b rbai,
i dispareunia, anorgasmia, precum i lubrifierea redus
la femei. 104,12a,1s1.2o1 n plus, leziunea cerebral poate
cauza comportament hipersexuaL precum masturbarea
excesiv . Aceasta poate aprea n special prin lezarea sistemului limbic sau a regiunilor prefrontale, ceea ce poate
determina dezinhibiie; sau a polilor temporali bilaterali,
ceea ce produce sindromul Kltiver-Bucy al hipersexualitii i hiperoralitii. 46 ,u 7 , 217 Prevalenta i lipul de disfuncie sexual pot fi asociate att cu cantitatea esutul ui
cerebral distrus, ct i cu localizarea leziunii. 181 Disfunqia
sexual nu pare s fie corelat cu gradul de afectare cognitiv, durata amneziei posttraumatice sau povara dizabilitii neurologice.40 , 181,201 Medicamentele, n special
anticonvulsivantele, pot contribui semnificativ la disfuncia sexual probat dup leziunea cerebral. 89 Factorii psihosociali par s joace un rol major n funcionarea sexual
dup traumatismul cerebral, prezena depresiei fiind cel
mai sensibil indicator al disfunciei sexuale. 104 Ali facto ri
psihologici imponani includ starea de sntate perceput
i calitatea vieii, stima de sine sczut, anxietatea i declinul perceput n sex-appealul personal. 104 , 129
Scleroza multipl
Disfuneia sexual indus de
prezent la 40% pn la 80%
scleroza multipl (SM) este

dintre femei i 50% pn la
90% dintre brbai 66 (a se vedea Capitolul 52). femeile
tind s aib dorin sexual sczut, anorgasmie, scdere
a lubrifierii vaginale i spasticitate crescut prin activitate
sexual. 6 1 , 1 0 7 ,iai Multe dintre aceste simptome sunt considerate a fi legate de scderea sensibilitii genitale experimentate de 62% dintre femeile cu SM avansat. 107 Brbai i
cu SM au DE, disfuncie ejaculatorie (prematur, ntrziat
sau absent) , disfuncie orgasmic, sensibilitate genital
sczut i apetit sexual sczut. 61,1s1
Afeciunile sexuale au fost istoric atribuite direct localizrii i duratei leziunii mduvei spinrii sau cerebrale, dar
studii mult mai recente tind s descrie o multitudine de
ali factori care contribuie, de asemenea, la dezvoltarea disfunqiei sexuale n SM. Acetia includ limitri fizice secundare, facto? psihologici i efecte secundare ale medicaiei
SM .134227 Tntr-un studiu, disfuncia sexual la brbaii cu
SM s-a dovedit a fi corelat pozitiv cu dizabilitatea la nivelul membrului inferior i disfunqia vezicii urinare, dar, la
femei, tulburrile sexuale au fost cel mai puternic corelate
cu oboseala. 80 Limitrile fizice secundare includ oboseal ,
disfuncia intestinal i a vezicii urinare, slbiciune muscular, spasticitate, coordonare slab, incapacitalea de
a se poziiona n mod corespunztor pentru un contact
sexual plcut, senzaia de amoreal, paresteziile, durerea
i deteriorarea cognitiv. 134 227 factorii psihosociali care
contribuie semnificativ la disfuncia sexual asociat SM
includ imaginea de sine deficitar, stima de sine sczut,
teama de izolare i de abandon, ruinea, dependena de
un panener pentnt a-i asigura nevoile de baz, precum i
depresia. 204227
'
712
Alte
SECIUNEA 3
afeciuni
neurologice
Boala Parkinson (BP) este asociat cu niveluri sczute de

testosteron i, prin urmare, apetit sexual sczutl63 (a se
vedea Capitolul 51 ). ntr-un studiu pe brbai tineri cu BP
(cu vrste cuprinse ntre 36 i 56 de ani), pn la 40% au
avut dorin sexual sczut. Brbaii cu BP pot, de asemenea, experimenta DE i EP. 181 Tratamentul cu dopamin i
medicamente agoniste ale dopaminei, pe de alt parte, s-a
dovedit a delermina un comportament hipersexual, care
acompaniaz adesea deliruJ.2 38 Hipersexualitatea a fost, de
asemenea, descris mpreun cu stimularea cerebral profund a nucleului subtalamic. 1ss
Pacienii cu epilepsie pot manifesta gesturi sexuale
involuntare, senzaii erotice i orgasm n timpul activilii
convulsive. 1s 1 Aceste disfuncii sunt, cel mai adesea, observate n nizele pariale complexe care decurg din circuitul
Lemporolimbic sau din cel frontolimbic. 18 1 Automatismele
genitale ictale (cum ar fi autoplcerea sau mpingerea pelvian) au fost raportate ntr-un studiu a avea loc la 11%
dintre pacienii observai cu monitorizare electroencefalografic. 69 Orgasmul ictal a fost raportat mult mai frecvent
la femei dect la brbai. tsi
Neuropatia periferic poate provoca disfuncie sexual,
n special atunci cnd etiologia este diabetul, amiloidoza
i unele neuropatii motenite cu simptome urogenitale, precum caracteristicile timpurii pronunate. 1 81 Sindromul Guillain-Barre a fost corelat cu DE atunci cnd
exisla un deficit neurologic rezidual sau dizabilitate dup
recuperare. so
Durerea cronic
Cauzele pentru disfuncia sexual la pacienii cu durere
cronic sunt multi factoriale, adesea asociate cu factori fiziologici, farmacologici i psihologici 173 (a se vedea Capitolul 42) . ntr-un studiu, 73% dintre pacienii cu durere
cronic s-au confruntat cu dificulti ale activitii sexuale din cauza durerii. Motivele aferente acestei dureri au
inclus excitarea sczut, aspectele legate de poziionare,
exacerbri ale durerii, nivelul sczut de ncredere, ngrijorrile legate de performan i problemele relaionale. 9
ntr-un alt studiu, problemele sexuale au fost raportate
la 46% dintre pacienii cu durere lombar. 7 1 S-a demonstrat c femeile cu durere lombar au o frecven redus
a activitii sexuale, mai mult durere n timpul actului
sexual i dorin sexual sczut, comparativ cu brbaii
cu d11rere lombar sau pacienii de ambele sexe cu durere
cervical. 143 Disfuncia sexual la pacienii cu durere cronic a fost corelat cel mai puternic cu prezena depresiei, abilitile slabe de adaptare i o durat mai scurt
a durerii.130 Multe dintre medicamentele folosite pentru
tratarea durerii cronice (inclusiv opioidele, antidepresivele i anticonvulsivantele) pot contribui independent la
disfuncia sexual. 23s Durerea pelvin cronic la femei,
care cauzeaz frecvent dispareunie i alte disfuncii sexuale, poate fi asociat cu abuzul fizic din copilrie, abuzul
sexual i neglijarea emoional. Ea poate, de asemenea,
avea o etiologie organic ( aa cum s-a detaliat anterior n
acest capitol) .133
Boala reumatic
Osteoartrita afecteaz funcia sexual n primul rnd prin
durere articular, rigiditate i oboseal asociate, iar articul aia oldului este cel mai adesea implicat n generarea dificultilor sexuale38, 60,163 (a se vedea Capitolul 36).
Adeseori, artroplastia total de old mbuntete semnificativ funcionarea sexual; ntr-un studiu, 65% dintre
pacieni au experimentat, dup inte1venia chirurgical,
o mbuntire n ceea ce privete dificultile sexuale.23 1
Este important ca pacienii s fie instruii pentru poziio
narea adecvat dup nlocuirea articular pentru a reduce
riscul de dislocare, i muli chirnrgi instruiesc pacienii s
se abin de la actul sexual pentru 1 pn la 2 luni dup
nlocuirea oldului din acest motiv. 220
Artrita reumatoid (AR), precum osteoartrita, poate
cauza probleme n funcionarea sexual prin durere articular, rigiditate i oboseal. 1 6 6 S-a demonstrat c, la brba i.
artrita reumatoid este asociat cu dorin sexual sczut
i DE, n timpul perioadelor de inflamaie activ. 93 Un
studiu recent la femeile cu AR a identificat, la 62% dintre
cazuri, dificulti n ceea ce privete performanele sexuale
cauzate de durere articular i rigiditate i la 92%, dorin
sexual sau satisfacie diminuat. 2 Dificultile referitoare
la pe1formana sexua l au fost legate de nivelul general
al dizabilitii i al interesrii oldului, n timp ce dorina
sexual i satisfacia sczute au fost corelate mai mult cu
durerea perceput, vrsta i depresia.
Efectul fibromialgiei asupra disfunciei sexuale la femei
a fost observat ntr-un studiu recent, 172 care a constatat c
97% dintre femeile cu fibromialgie au raportat dificulti
sexuale, inclusiv dorin sexual, excitaie i orgasm sc
zute. S-a constatat c gradul dificultii sexuale a fost foarte
puternic corelat cu gradul de depresie. Alte corelri includ
nivelul de anxietate, vrsta, intensitatea dure1ii i starea
civil i statutul profesional.
Amputarea
Pacienii cu membre ampulale i-au conservat, de
funcionarea organelor genitale (cu excepia cazului
obicei,
n care
exist o afeciune comorbid, cum ar fi diabetul sau boala
cardiac sau efectele secundare ale medicaiei lor, care joac
un rol negativ semnificativ)18 (a se vedea Capitolele 12 i
13). Dar viaa lor sexual poate fi semnificativ afectat de o
varietate de factori asociai cu amputarea, printre care depresia, stima de sine sczut i imaginea corporal deteriorat,
senzaiile fantom i durerea, probleme cu echilibrnl i mi
carea i dificulti cu poziionarea corpului n timpul activitii sexuale. 212 Conservarea articulaiei genund1iului poate
fi de ajutor pentrn meninerea echilibrului n timpul actului
sexual, dei persoanele cu amputri transfemurale pol folosi
perne pentru a ajuta la poziionare. 48 Persoanele cu amputri
ale membrului superior ar putea beneficia de poziionarea
culcat pe o parte sau cul01t pe spate pentru a pem1ite libera
micare att a braului intact, ct i a membrului rt:Lidual.220
Diabetul
Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai importante
comorbiditi ce afecteaz persoanele cu dizabiliti, pentru c prezena sa este un factor de risc semnificativ p: ntru
CAPITOLUL 31
un posibil accident vascular cerebral i pentrn amputare.

OZ joac un rol clar n dezvoltarea disfunciei sexuale la
brbai. DE este de 3 ori mai frecvent la brbaii cu DZ,
comparativ cu populaia general, cu o rat de prevalen
estimat de la 35'Yo la 75%. 30, 144,227 EP a fost, de asemenea, documentat la 40% dintre cazuri, iar dorina sexual
hipoactiv la 25% dintre brbaii cu diabet. 14 4 Disfuncia
sexual asociat diabetului la brbai este puternic corelat
cu controlul glicemiei, durata bolii i povara complicaiilor
diabetului.'.io Palogenc:za disfunciei sexuale n DZ este probabil mullifactorial, incluznd vasculopatiile, neuropatia
autonom i producia diminuat o oxidului de azot, care
conduce la vasodilataie neurogen sczut. 1 3, 227
Diabetul la femei are un efect mult mai puin clar asupra funcionrii sexuale, cercetrile fiind limitate i uneori
contradictorii. 163 Afeciunea cel mai frecvent raportat este
tulburarea de excitaie sexual, care este nsoit de scde
rea lubrifierii vaginale. 13 Dorina sexual sczut, senzaia
clitoridian diminuat, disfuncia orgasmic i dispareunia au fost, de asemenea, rar rapoltate. 51 Factorii pentru
dezvoltarea disfunciei sexuale la femeile cu diabet au fost
analizai, i a reieit o imagine mult diferit fa de cea
pentru brbaii cu diabet. Nu e existat nicio corelaie documental cu indicele de mas corporal, prezena complicaiilor diabetice, durata dizabilitii sau nivelul controlului
glicemic. 13, 72,73 S-au demonstrat asocieri ale comorbiditii
cardiovasculare, depresiei i vrstei. 24 0
Bo ala cardiovascular
este o alt comorbiditate comun la
cu dizabiliti (ase vedea Capitolul 33). Hipertensiunea, boala arterial coronarian i insuficiena cardiac
congestiv au fost toate asociate cu o prevalen crescut
a disfunqiei sexuale.14, 39, 227 Hipeltensiunea este cea mai
rspndit comorbiditate printre indivizii cu DE.49.227
DE a fost observat la 40% pn la 95% dintre brbaii
hipertensivi i este corelat cu durata afeciunii hipertensive. 75,159 Controlul presiunii arteriale conduce, de multe
ori, la restabilirea funeiei erectile. 1G3 DE este, de asemenea,
comun n boala cardiac, cu o prevalen de 42% pn
la 75%. 180 DE este adesea unul dintre primii indicatoli ai
afeciunii cardiovasculare, iar brbaii ( cu sau fr dizabiliti) care au DE, fr nicio cauz evident, ar trebui s fie
pregtii temeinic pentru aceast comorbiditate potenial
mortal. 227 S-a raportat c 25% pn la 63% dintre femeile
cu boal cardiac experimenteaz disfuneie sexual, inclusiv dorin sexual sczut, lipsa lubrifierii vaginale, dispareunie, senzaie genital sczut i capacitate orgasmic
redus. 3,34,227
n special dup infarctul miocardic suferit, boala cardiac este adesea asociat cu depresia i anxietatea, care pot
contribui la disfuncia sexual. 82 92 1 86 Ali factori psihologici care influeneaz, probabil, renceperea activitii sexuale includ teama de reapariie a simptomelor cardiace sau
teama de moarte. 103 Decesele cardiovasculare din timpul
actului sexual sunt, n realitate, foarte rare, cu o rat la br
bai estimat a fi de 0,2 pentru 100.000, iar riscul la femei
este de 12 ori mai mic dect la brbai. 177
Multe medicamente pemru bolile cardiovasculare
(inclusiv antihipertensivele i digoxina) au fost recunoscute a conuibui la disfuncia sexual n boala cardiac. 235
Boala
cardiovascular
pacienii
Disfuneia i
De presia
Depresia este una dintre cele mai cunoscute comorbiditi
la pacienii cu toate tipurile de dizabiliti i s-a demonstrat
c i aduce aportul la disfuncia sexual ntr-o varietate de
moduri, inclusiv medical, farmacologic i psihologic.57
Au existat cercetri i publicitate intense despre efectele
sexuale secundare ale medicamentelor antidepresive, dar
depresia netratat a fost, de asemenea, puternic corelat cu
disfuncia sexual. 210 ntr-un studiu pe 134 de pacieni cu
tulburare depresiv major, care nu au luat niciun medicament pentru a-i trata boala, dorina sexual hipoactiv a
fost observat la 40% pn la 50% dintre brbai i femei,
excitaia sexual sczut a fost observat la 40% dintre
femei, DE a fost observat la 50% dintre brbaii depresivi,
iar dificultile ejaculatorii sau orgasmice au fost observate
la 15% pn la 20% dintre brbati i fernei. 121 Factorii
psihosociali la pacienii cu depresie, care, probabil, joac
un rol n dezvoltarea disfunciei sexuale, includ dificulti
relaionale interpersonale i o imagine deformat asupra
corpului, precum i o stim de sine sczut.56
Disfunctia
sexual si
,
,
medicamentele
Disfuncia sexual este un efect secundar comun al multor medicamente utilizate, n mod curent, la pacienii cu
dizabiliti. Pentm practician, este important s menin
comunicarea deschis cu pacienii, s neleag aceste
efecte sexuale secundare i s le explice pacienilor riscurile
nainte de a prescrie aceste medicamente. Dac disfuncia
sexual apare ca efect secundar la utilizarea unui medicament, este adesea necesar s se treac la o alt clas de
medicamente pentru a redobndi funcia care a fost pierdut sau alterat. O alt alternativ, n special la brbai,
este utilizarea unui medicament precum inhibitorul de fosfodiesteraz-5 (PDE-5), pentru a contracara efectele secundare ale medicaiei iniiale. n Tabelul 31-3 este prezentat
o imagine de ansamblu a disfuneiilor sexuale asociate cu
clase variate de medicamente ntlnite frecvent n practica
de reabilitare. Trebuie remarcat c majoritatea cercetrii
din acest domeniu s-a concentrat asupra disfunciei sexuale
masculine, astfel nct efectele acestor medicamente asupra
sexualitii la femei sunt mai puin cunoscute.
Antihipertensivele i medicamente le
cardiovasculare
Efectele se:xua le secundare sunt unu I dintre principalele
motive pentru non-compliana cu medicamentele antihipertensive.43 Diureticele au fost asociate cu DE, ejaculare
deteriorat i dorin sexual diminuat, n special cu
spironolacton, tiazide, dortalidon i diuretice de ans .
Frecvena disfunciei sexuale raportate la diuretice a semnalat o medie de aproximativ 5%. 235 Tiazidele pot cauza,
ele asemenea, ejaculare retrograd. Agenii simpatolitici au
fost, de asemenea, incriminai, n mod special, mpreun
cu medicamentele cu aciune central, cum ar fi a-metildopa i clonidin, care cauzeaz DE sau dorin sexual
sczut la 20% - 30% dintre pacieni. 1ss.23s ~-blocantele
produc disfuncie sexual (n principal DE la brbai i
SECIUNEA
Tabelul 31-3
Medicaiile i disfuncii le sexuale
Categoria de
medicam ente
Impactul asupra funciei sexuale
Diuretice (tiazide, spironolacton, diuretice de
Disfuncie erectil. dorin sexual sczut.
ejaculare
deteriorat,
ejaculare retrograd
ans. clortalidon))
Simpatolitice cu aqiu ne
central (clonidin, (Lmetildopa)
Disfuncie erectil, dorin sexual sczut
~--blocante
Disfuncie erectil. dorin sexual sczut

(brbai i
n -blocante (prazosin,
terazosin)
Vasodilatatoare (hidralazin)
Antiaritmice
(digoxin.
femei)
Disfuncie erectil.
priapism (rar). ejaculare
retrograd
Priapism ( rar)
disopiramid)
Anticolesterolemice
Inhibitori selectivi ai
rec<'tptrii serotonineis
Disfuncie
i
i
ejaculatorie, anorgasmie (brbai

femei), dorin sexual sczut (brbai
femei) . disfu ncie erectil
Antidepresive triciclice
Dorin sexual sczut, disfuncie erectil
Trazodon
Priapism
Antipsihotice
Dorin sexual sczut (brbai i

disfuncie
femei),
e jaculatorie, disfuncie erectil,
priapism
Hrblocante (n special
cimetidin)
Baclofen
Disfuncie erectil. dorin sexual sczut.

erecii
dureroase. ginecomastie
Disfuncie erectil i
ejaculatorie, funcie
femei)
orgasmic sczut (brbai i
Gabapentin
Disfuncie
ejaculatorie, anorgasmie (brbai

femei) i dorin sexual sczut (brbai
i femei)
i
Opioide
Disfuncie
ejaculatorie, anorgasmie, disfunc
ie erectil
Benzodiazepine
Disfuncie orgasmic
(femei), ejaculare
ntrziat, dorin sexual sczut
Neurostimulante (metilfenidat, amantadin)
Comportament hipersexual
dorin sexual sczut, att la brbai, ct i la femei) prin

efectul lor asupra sistemului simpatolitic i vascular. Acest
efecl este mai grav n cazul agenilor non-selectivi i este
considerat a fi legat de doz .7 7 15 8 235 Aceste medicamente
au cauzat, n uecut, disfunqie sexual semnificativ atunci
cnd ~-blocada complet a fost obinut prin intermediu I unor doze foarte mari din aceste medicamente, dar
studii recente au demonstrat c efectele sexuale secundare
ale acestor medicamente n doze atent stabilite sunt mult
mai limitate i comparabile cu acelea ale altor clase de
hipertensive. 3 1. 111 126230 a -blocantele, cum sunt prazosina
i lerazosina, au fost incriminate n DE, ejacularea retrograd i priapism n cteva studii de caz.2'>, 235 Nu au existat
rapoarte semnificative ale disfunciei sexuale cu blocante
ale canalului de calciu, inhibitoii enzimatici de conversie
ai angiotensinei sau blocani ai receptorilor angiotensinei.
Hidralazina, care este un vasodilatator, a fost corelat cu
cazurik rare de priapism.235
S-a demonslral c~ digoxina provoac dorin sczut i
DE pn la 36% dintre pacieni. 16 5 Aceasta are o structur
chimic similar cu cea a hormonilor sexual i i a fost asociat cu nivelurile sczute de testosteron i de hormon
luteinizant, cu nivelurile crescute de estrogen i cu ginecomastia.82235 Medicamentul antiaritmic disopiramid a fost
asociat cu DE.7 152

Mai multe medicamente folosite pentru tratarea hipercolesterolemiei au fost incriminate n DE i au sczut apetitul
sexual. Aceslea includ slatinele, fibraii i niacina. 1ss.is4 Mecanismul pentru acest efect este nedar, dar aceste medicamente
afecteaz, probabil, substraturile pemru hormonii sexuali. 235
Medicamentele antidepresive
Multe clase diferite de medicamente antidepresive pot

cauza disfuncie sexual. Poate fi dificil de distins dac disfuncia sexual a pacientului este secundar depresiei n
sine sau medicaiei antidepresive. 17
Inhibitorii selectivi ai recapt1ii serotoninei {ISRS) tind
s cauzeze disfuncie ejaculato1ie la brbai (ejaculare i
orgasm ntrziate sau absente), precum i orgasm ntrziat
sau absent la femei. 29209 Dorina sexual sczut este o
alt disfuncie sexual semnificativ raportat la pacienii
de ambele sexe care iau ISRS. 29 De asemenea, ISRS pol provoca DE, dar ntr-o msur mult mai mic dect disfunqia
de ejaculare. 235,239 Estimrile prevalenei pentru disfuncia
sexual la pacienii care iau ISRS variaz de la 16% la 73%,
cu o prevalen mai mare la brbai dect la femei.12.209 Nu
par s existe diferene semnificative printre medicamentele
individuale din aceast clas, rata disfunciei ejaculatorii
fiind raportat a fi de 20% pn la 75% pentru fluoxetin,
de 20% pn la 67% pentru sertralin i de 20% pn la
30% pentrn paroxetin. 2os
Antidepresivele triciclice (ADT), utilizate pentrn tratamentul depresiei i durelii neuropate, pot provoca DE,
precum i dorin sczut. 158 Efectul este mediat prin
mecanisme anticolinergice. 235 Dintre toate ADT, desipramina pare s aib cea mai mic inciden a efectelor
sexuale secundare.208 Trazodona, care are o strnctur heterociclic similar cu ADT, a fost asociat cu priapismul. 235
Inhibitorii heterociclici ai oxidazei monoaminice au fost
asociai cu cea mai mare inciden a disfunciei sexuale a
tuturor antidepresivelor. 235 Inhibitorii recaptrii serotoninei-norepinefrinei pot, de asemenea, cauza disfuncie
sexual, n special DE i dorin sdzut, dei venlafaxina
are mai multe efecle sexuale secundare semnificative dect
duloxetina.242 S-a dovedit ca litiul, luat individual, provoac disfuncie sexual la 14% dintre pacieni, dar i la
49% dintre pacienii crora li s-a administrat i ben1.odiazepin. 84 Bupropionul i minazapina par sa aib cel
mai slab efect asupra funcionrii sexuale dinue toate
antidepresivele.56160
Medicamentele antipsihotice
Medicamentele neuroleptice au fost semnalate a cauza disdin cauza nivelurilor crescute

de pro l actin cauzate de anlagonismul dopaminei. 23:; Au
fost incriminate medicamentele antipsihotice att convenionale, ct i atipice, iar cel mai frecvent efect secundar este dorina sexual sczut, care apare la 20% pn
la 73% dintre pacieni. 14 142 Disfuncia ejaculatorie, DE i
priapismul au fost asociate cu majoritatea medicamentelor
funcie sexual semnificativ
CAPITOLUL 3 1
antipsihotice, inclusiv haloperido lul, risperidona, clorpromazina, i tioridazina. 29A 5,232235 Ejacularea retrograd
la brbai i orgasmul ntrziat sau absent la femei reprezint, de asemenea, puncte de in teres pentru aceste medicamc-nle.29 Pentru anlipsihoticele atipice, riscul disfunciei
sexuale a fost raponat a fi ntre 18% i 96%, i rispe1idona
pare s fie asociat cu cele mai multe disfunqii sexuale, iar
quetiapina, cu cele mai puine. 'J7
Disfuncia i
Neurostimulantele metilfenidat i amantadin au

fost amndou caponate a provoca un comportament
hipersexual. 35,76,229
Conicosteroizii au fost semnala!i a provoca dorin
sexual sczut. 1 5 8 Metotrexatul a fost incriminat n UE,
dorin sexual sczut i ginecomastie.4
Evaluarea
disfunciei
sexuale
Medicamentele gastrointestinale
Cim etidina, un hlocant al histaminei-2 (H 2 ), a fost raportat a provoca DE, ereeie dureroas, dorin sexual
sczut, ginecomastie i scderea numrului de spermatozoizi.1 68,2''24' Se crede c mecanismul de aciune depinde
de efectul su antiandrogen .235 Ali blocani H 2, cum ar
fi ranitidina i famotidina, au fost, de asemenea, incriminai n DE, dar ntr-o mai mic msur. 235 Inhibitorul
de pomp de proton, omeprazolul, poate cauza ginecomastie i DE, dar mecanismul este unul necunoscut.52, l 38
Metoclopramidul poate duce la scderea apetitului sexual
i DE la brbai, cu un presupus mecanism al inducerii
hiperprolactinemiei. 235
Consemnarea trecutului sexual

Ideea obinerii trecutului sexual poate fi una descurajant
pentru unii practicieni. Cel mai important de reinut este
faptul c, atunci cnd vine vorba despre calitatea vieii pacienilor, aceasta poate fi semnificativ mbuntit
CASETA 31- 1
Modelele ALLOW, PLISSIT i BE'ITER pentru

facilitarea comunicrii despre sexualitate
A - ntreba.i (ask) padenlul despre funcia i activitatea sexual.
Alte medicamente folosite n practica de

reabilitare
Baclofenul s-a dovedit a fi asociat cu disfuncia erectil i
disfunqia ejaculatorie, n special prin administrare intratecal. 67113,203 Au fost raportate cazuri de administrare oral
a baclofenului asociate cu funeie orgasmic sczut la br
bai i femei, care ar putea fi legate de efectul su negativ asupra contraciei planeului pelvin, dat fiind faptul c
aeioneaz ca un adevrat relaxam muscular. 15 1
Medicamentele anticonvulsivante sunt metabolizate
pe calea citocromului P450, ceea ce crete metabolismul
de androgeni i poate duce la disfuncie sexual. 235 Primidona, fenobarbitalul, carbamazepina i fenitoina au fost
asociate cu DE i scderea apetitului sexuaJ.29,lSS,235 Gabapentinul, un anticonvulsivant utilizat mai frecvent penLru tratamentul durerii neuropate, a fost raponat a cauza
dorin sexual sczut i anorgasmie la brbai i femei ,
precum i disfuncie ejaculatorie la brbai. 62 , 94 , 132 Pregabalinul a fost corelat cu DE ntr-o serie de cinci cazuri. 105
Opioidele scad dorina sexual i cauzeaz anorgasmie
la brbai i femei, i pot cauza, de asemenea, DE i dorin
sexual sczut, precum i excitaie subiectiv. 29 235 Mecanismul este considerat a fi legat de scderea nivelurilor de
testosteron i de hipogonadismul observat la administrarea pe termen lung a opioidelor. 63235 Aceste efecte au fost,
de asemenea, observate la administrarea opioidului intratecal, i la brbaii care primesc tratament de ntreinere
cu metadon i buprenorfin pentru dependena de droguri.4798174 Tramadolul a fost asociat cu ntrzierea ejaculatorie i anejaculare. 200 Antiinflamatoarele nesteroidiene
au fost corelate cu DE. 21 5
Benzodiazepinele, inclusiv alprazolamul, diazepamul i
clonazepamul, au fost obse1vate a provoca orgasm ntrziat i anorgasmie la femei i ejaculare ntrziat la br
bai. 12,170202 Au fost asociate, de asemenea, cu excitaia i
dorina sexual sczute. 23 7
L - Recunoatei legitimitatea (legitimize) problemei pacientului i admitei c disfuncia sexual este un aspect clinic relevant.
L- Limitrile (limitations) n evaluarea disfunciei sexuale ar
u-ebui s fie identificate.
O - Deschidei discuia (open up ): posibila trimitere a pacientului la un subspecialist.
W - Lucrai mpreun ( work together) penLrU a stabil i obiective i un plan de Lratamenl.
P - Permisiunea (permission) ar trebui s fie obinut de la

pacient pentru a discuta despre sexualitate.
LI - Informaia limitat (limited information) ar trebui sa fie
unnrit ( de exemplu, despre funcionarea sexual normal
i efectele dizabil i tii ).
SS - Sugestiile spedfice (specific suggestions) ar trebui s fie
date cu privire la problema particular a pacientului.
IT - Terapia intensiv (intensive therapy) poate fi solicitat,
inclusiv trimiterea la un subspecialist sau terapeut.
B - Aducei n discuie (bring up) sexualitatea.

E - Explicai (explain) faptul c sexualitaLea este important i
c sunle\i dispus s discu ta i despre aceasta cu pacientul dvs.
T- Comunicai (teii) pacientului dvs. informaii despre
resursele pe care le vei folosi pentru a-l ajuta.
T- Stabilii durata (time) discuiei n conformitate cu preferinele pacientului.
E - Instrnii (educate) pacientul despre efectele secundare ale
tratamentului medicamentos i despre dizabilitatea n sine.
R - Consemnai (record) conversaia despre sexualitate pe
care ai avut-o n fia medical a pacientului.
Date d in Fran k, J.E., Mistrena, P., Will, J.: Diagnosis and treatment
of female sexual dysfunction (Diagnosticul i tratamentul disfunciei
sexuale feminine), Medicina de Familie din America 77:635-645, 2008;
Feldman, H.A., Coldstein, I., Hatzichristou, D.C., ct al.: lm potcncc and
its medical and psychosocial co rrclates: results of the Massachuseus
Male Aging S1udy (Impotena i impactul su medical i psihosocial:
rezulta tele studi ului asupra mbtrnirii populaiei masculine din
Massachusetts), Jurnalul de Urologie 151:54 -61, 1994; i Hordem, A.:
Intimacy and sexuality after cancer: a criticai rcvicw of thc literatu re
(Intimitatea i sexualitatea d up ca ncer: o recenzie crilic a literaturii),
Jurnalul de ngrijire a Pacienilor ctt Cancer 31: E9-El 7, 2008.
'
716
SECIUNEA
dac medicul lor de reabilitare medical nu se teme s

discute acest subiect cu ei. Deoarece sexualitatea este un
subiect sensibil, cel mai bine este s se menin o atitudine de deschidere i flexibilitate pe parcursul interviului. Modelele ALLOW", ,,PLISSlT" i BETTER" sunt trei
abordri diferite pentru a facilita o astfel de conversaie
(Caseta 31 -1 ).79,100,106
Atunci cnd un pacient este ntrebat despre disfuncia sa
sexual, este important s se evalueze natura problemei i
desfurarea n timp a neplcerii (inclusiv dac a nceput n
legtur cu o anumit dizabilitate, comorbiditate medical
sau administrare de medicamente). Este esenial , n egal
msur, s se afle dac pacientul se confrunt cu insatisfacia sau ntreruperea calitii vieii, ca urmare a disfunqiei
sexuale. Scurta list de verificare a simptomelor sexuale
(Brief Sexual Symptom Checklist, BSSC) este un instrument de autoevaluare care poate fi un adjuvant util practicianului pentru trecutul sexual complet. (Figura 31-4 ) .100
O anchet amnunit asupra disfunciei sexuale a
pacientului include, de asemenea, obinerea de informaii despre trecutul medical, sexual i psihosocial al
Scurt list
pacientului. 1oo,us Trecutul medical de baz include att

trecutul medical i chirurgical, utilizarea medicamentelor
(inclusiv cele fr prescripie medical i medicamentele
pe baz de plante), consumul de substane (fumatul, abuzul de alcool i consumul recreaional de droguri), ct i
trecutul medical al familiei. so Solicitarea informaiilor
medicale importante include date despre boala cardiovascular, diabet, hipertensiune, hiperlipidemie, cancer,
hiperplazia prostatic benign sau prezena simptomelor
tractului urinar inferior, afeciunile neurologice (1VM,
SM, leziune cerebral traumatic, accident vascular cerebral), afeciunile tiroidei i deficienele endocrine (precum
hipogonadismul, insuficiena androgen sau deficiena de
estrogen). 31, 100, 124,205 La femei este, de asemenea, necesar
s se cerceteze istoricul reproductiv, istoricul bolilor ginecologice, cum ar fi fibroamele sau endometrioza, i statusul menstrual actual. 124
Trecutul sexual de baz include vrsta primei experiene
sexuale, tipurile de practici sexuale, sexul partenerilor, istoricul bolilor cu transmitere sexual, cercetarea practicilor
sexuale sigure i metodele anticoncepionale utilizate. 18
de verificare a simptomelor sexuale: versiunea masculin
Rspundei
la urmtoarele ntrebri despre activitatea dvs. sexual global n ultimele

3 luni sau mai mult.
1. Suntei mulumit de activitatea dvs. sexual?
O Da
O Nu
Dac rspunsul este nu, continuai.
2. De ct timp suntei nemulumit de activitatea dvs. sexual?
3a. Problema(ele) referitoare la activitatea dvs. sexual este/sunt: (marcai una sau mai multe)
O 1 Probleme legate de interesul sexual sczut sau inexistent
O 2 Probleme legate de erecie
O 3 Probleme legate de ejacularea precoce n timpul activitii sexuale
O 4 Probleme legate de durata actului sexual sau imposibilitatea de a ejacula I de a avea orgasm
O 5 Probleme legate de durerea din timpul actului sexual
O 6 Probleme legate de cu rbarea penisului n timpul ereciei
O 7 Altele:
3b. Care este problema cea mai suprtoare (lncercuii) 1 2 3 4 5 6 7
4. Ai dori s vorbii despre aceast problem cu doctorul dvs.?
O Nu
O Da
Scurt list
de verificare a simptomelor sexuale: versiunea feminin
Rspundei la urmtoarele
3 luni sau mai mult.
ntrebri
despre activitatea dvs.
sexual global
n ultimele
1. Sunteti mulumit de activitatea dvs. sexual?

[J oa
0 Nu
Dac rspunsul este nu, continuai.
2. De ct timp suntei nemulumit de activitatea dvs. sexual?
FIGURA 31-4
ficare
Scurt list de veri-
a simptomelor sexuale pentru
brba~i i femei [Redesenat dup

H aczichriscou, D.. Rosen, R.C., Broderick, G., et al.: Clinica I evaluation
and management strategy for sexual
dysfunction in men and women (Evaluarea clinic i managementul disfunciei sexuale la brbai i femei).
Jurnalul de Medicin Sexual I :49
57,2004.J
3a. Problema(ele) referitoare la activitatea dvs. sexual este/sunt: (marcai una sau mai multe)
O 1 Probleme legate de interesul sexual sczut sau inexistent
O 2 Probleme legate de senzaia genital deteriorat (simire)
O 3 Probleme legate de lubrifierea vaginal redus (uscciune)
O 4 Probleme legate de atingerea orgasmului
O 5 Probleme legate de durerea din timpul actului sexual
O 6Altele:
3b. Care este problema cea mai suprtoare (lncercuii) 1 2 3 4 5 6
4. Ai dori s vorbii despre aceast problem cu doctorul dvs.?
0 Da
0 Nu
CAPITOLUL 3 1
'lu ar trebui s se presupun c pacientul este heterosexual,

termenii de gen neutru (cum ar fi panener" sau "partener" n loc de iubit" sau soie") fiind de preferat pn
cnd problema va fi clarificat de pacient.18,118
Trernlul psihosocial relevant pentru disfuncia sexual
include un istoric al depresiei, anxietii, somnului dereglat sau al altor boli psihiatrice. 31 Trebuie s fie discutai
factorii majori <le stres ai vieii i dinamica relaiei. 1 02, 1 2 4
Orice trecut al abuzului (fizic, sexual, verbal sau emoio
nal), traum sexual sau violen domestic ar trebui s fie,
de asemenea, sensibil explorate. 11 8
Examinarea fizic
Dei
rezultatele examinrii fizice pot fi normale la pacien-
pi cu disfuncie sexual, este important s se efectueze o
evaluare amnunit, pemru a identifica afeciunile patologice, precum i s se educe pacienii cu privire la ceea ce
este normal legat de dizabilitatea sau starea lor de boal . 79
O examinare cuprinztoare include determinarea nli
mii, a greutii i a semnelor vitale; auscultarea inimii i
a plmnilor; examinarea tiroidei, a nodulilor limfatici,
a snilor / regiunii mamare i a abdomenului; o verificare
a impulsurilor periferice; evaluarea prezenei edemelor
membrelor inferioare; un examen neurologic; i o examinare genital amnunit. 2 os, 244 Este n special important
s se caute semnele de boal cardiovascular ( obezitate,
hipertensiune, impulsuri periferice diminuate, edem al
membrelor inferioare) i de endocrinopatii (hipertrofia
tiroidei, ginecomastie). 31
Examenul neurologic ar trebui s includ testarea strii
mentale, testarea motorie i testarea senzorial; msurarea
amplitudinii de micare a articulaiilor; i evaluarea tonusului muscular i a reflexelor. 244 Msurtorile amplitudinii
de micare a oldurilor, genunchilor, umerilor i minilor
sunt extrem de importante. Este necesar s se observe dac
pacientul prezint constatri de NMC sau de NMP. Testarea
senzorial ar trebui s includ atingerea uoar, neptura
de ac i propriocepia n membrele inferioare. 244 Acordarea
unei atenii speciale evalurii senzoriale a Tl l-L2 i a S2-S5
este extrem de important, deoarece aceste niveluri reprezint cile de ieire simpatic i parasimpatic.222, 24 4 Reflexele ar trebui s fie verificate n membrele superioare i n
cele inferioare. "Clipitul anal" i reflexele bulbocavernoase
evalueaz integritatea nervului pudendal i ar uebui s fie
evaluate att la brbai, ct i la femei.1 ?s,2os
La brbai, examinarea genital const n examinarea
penisului pentru leziuni i a poziiei uretrei. 20s Penisul ar
trebui, de asemenea, s fie palpat n poziia ntins, pentru a se detecta plcile fibroase care confirm boala Peyronie.31 Testiculele ar trebui s fie verificate pentru a se vedea
di mensiunea, prezena formaiuni l or i poziia, iar rectul
a r trebui s fie evaluat pentm tonusul sfincterian, sensibilitatea i foqa musculaturii planeului pelvin, dimensiunea
prostatei, formaiunile i leziunile_2os,244
n cazul examinrii genitale la femei, este important
s se verifice aspectul organelor genitale externe, inflamarea sau atrofia vulvei, ulceraiile, cicatricele sau stricturile
secundare epiziotomiei sau naterii i leziunile dermatologice exteme. 11s,124 O examinare vaginal cu unul sau dou
degete introduse n vagin este o bun modalitate de a evalua multe dintre problemele frecvente asociate cu disfuncia
Disfuncia i d izab1lilatca sexual
sexual feminin. 244 Vaginismul poate fi apreciat prin rezistena sau incapacitatea de a introduce un deget n vagin. 11 11
Poate fi evaluat sensibilitatea muchiu l u i ridictor anal i
a obturatorului intern, la fel ca fora musculaturii plane
ului pelvin, coordonarea, hipotonia sau hipertonia acesteia.79244 Prezena prolapsului de organ pelvin ar trebui s
fie observat. 11 9 Examinarea bimanual poale fi l:'ft'ctuat
pentru a evalua prezena anomaliilor uterine i anexi ale,
inclusiv sensibilitatea i formaiunile. 11 11 124 AI trebui efectuat i examinarea anal , pentru a evalua tonusul muchiu
lui sfincterian anal, sensibilitatea musculaturii planc:ului
pelvin i capacitatea de contracie i de relaxare voi un lar i
involuntar a musculaturii planeului pelvin. 244
Att la femei, ct i la brbai, practicianul trebuie s verifice dac exist semne de infectie sau de boli cu transmisie
sexual, precum i incontinen, empii sau ulceraii.118
Evaluarea diagnostic
Un mare numr de teste de laborator, precum i de proceduri de diagnosticare specializate, pot fi folosite pentru a
determina originea patologic a disfunciei sexuale a pacientului. Cu toate acestea, selecia opiunilor de tratament
se bazeaz, n general, pe nemul umirea prezentat i nu
pe etiologia din spatele disfunciei sexuale. n consecin,
testarea diagnostic complicat este, de obicei, inutil .
Testarea de laborator recomandat pentru toi brbaii i
femeile cu disfuncie sexual include teste de snge, un
tablou chimic, nivelul de glucoz a jeun i profilul lipidic
a jeun. 100, 11 s Alte teste de laborator pot fi justificate pe
baza istoricului i a rezultatelor examenului clinic, inclusiv studiile de tiroid si nivelmile de testosteron liber din
ser, de prolactin i ce antigeni ai prostatei.s,31,100, 164,2os
Msurarea altor hormoni sexuali, precum estrogenul, hormonul foliculostimulant, hormonul luteinizant sau testosteronul total, s-a artat c are o utilitate mult mai mic n
majoritatea cazurilor.8, tG 4 Testarea vaginal cu un preparat
umed sau a prezenei gonoreei, chlamidiei sau a virusului
imunodeficienei umane poate fi fcut dac infecia este
suspectat clinic. 118
Pentrn brbaii cu DE, este uliliza t o va1ietate de proceduri de diagnosticare specializate, pentru a determina
etiologia specific bolii, de obicei, n vederea pregti rii
pentru tratamentul chirurgical. 100 Utilizarea acestor teste
s-a diminuat de la apariia medicamentelor inhibitoare
orale PDE-5, avnd n vedere uurina de utilizare a acestora, nivelul ridicat de eficien i profilul de efecte secundare redus. Procedurile includ ultrasonografia duplex color
a penisului, monitorizarea nocturn a tumescenei peniene, farmacoarteriografia, farmacocavernosonometlia sau
farmacocavernosonografia (PHCAS sau PHCAG) i testarea electrodiagnostic.8G Ultrasonografia duplex color a
penisului este modalitatea de diagnosticare cea mai practic i frecvent utilizat. Aceasta este un bun instrument de
diagnosticare a DE vasculogen i este minimal invaziv.8G
Tumescena nocturn a penisului msoar ereciile asociate
somnului i a fost tradiional folosit pentru a diferenia
DE psihogen de DE organic . 85 , 10 Farmacoaneriografia
penisului, PHCAS sau PHCAG i testarea electrodiagnostic, precum stimularea nervului dorsal sau potenialel e
evocate somatosenzorial, sunt mai invazive i mai consumatoare de timp, fiind rar utilizate.as.ns
SECIUNEA 3
La femei, ultrasonografia pelvian poate fi indicat dac

sunt suspectate dereglri patologice uterine sau anexiale.
Utilizarea de msurto1i obiective ale fluxului sangvin
genital, precum cea realizat prin fotopletismografie vagina l , i tehnicile avansate de imagistic, cum ar fi rezonana magnetic funcional, se limiteaz, n prezent, la
cercetare.8 13 1
Tratamentul
disfunciei
sexuale
Tulburarea dorinei sexuale hipoactive la

brbai
Numrul de cercetri cu privire la TDSH la brbai este foarte
redus, astfel nct opiunile de tratament sunt mai degrab
necunoscute. TDSH secundar la brbai este considerat
a se dezvolta cel mai frecvent ca urmare a unui alt tip de
disfuncie sexual, de obicei DE sau EP. 150 Rezult c tratamentul disfunciei sexuale primare ar mbunti dorina.
TDSH secundar este, de asemenea, de multe ori legat de
efectele secundare ale medicamentelor, astfel nct, modificnd doza sau categoria de medicamente, activitatea sexual a pacientului se va mbunti adesea. TDSH primar
este considerat a se referi la secretul sexual", cum ar fi o
variant a tiparului de excitare ( de exemplu, un brbat care
este excitat de pornografia de pe Internet, dar nu de ctre
partenera sa), o preferin pentru masturbare n locul sexului cu partenerul, un trecut de traum sexual insuficient
rezolvat sau conflictul cu privire la orientarea sexual. 150
Tratarea acestor factori psihosociali i determinarea pacientului s fie onest cu el nsui i cu partenerii si, n ceea
ce privete adevratele sale motivai i, vor fi de ajutor.
Hipogonadismul i nivelurile sczute de testosteron
contribuie cu siguran la TDSH la brbai, iar tratamentul cu suplimente de testosteron este benefic. 157 Este mai
puin clar dac tratamentul cu testosteron la brbaii eugonadici cu TDSH poate mbunti dorina lor sexual, dar
cel puin dou studii au artat c aceasta este situaia. 16.1 7 1
Disfuncia erectil
Tratamentul DE a fost revolui onat n 1998, odat cu

aprobarea, de ctre Administraia pentru Alimente i
Medicamente (rood and Drug Administration, FDA), a
sildenafiluluL plimul dintre inhibitorii actualmente omn iprezeni de PDE-5, care au profiluri de efecte secundare
reduse i o efkacitate excelent n ceea ce privete spectnil stri l or de boal care provoac DE. 141 Trei inhibitori
PDE-5 sunt, n prezent, aprobai pentru utilizare: sildenafil
(Viagra), vardenafil (Levitra) i tadalafil (Cialis). Sildenafilul i vardenafilul au o farmacocinetic similar, cu un
debut a l aciunii n termen de 30 pn la 120 de minute i
o durat a eficacitii de la 4 la 5 ore.7 1 Tadalafilul are un
debut de aqiune de la 30 pn la 60 de minute i o durat
a eficacitii de la 12 la 36 de ore.71 Tadalafilul a fost aprobat penuu dozare la cerere sau zilnic. 71 Inhibitorii PDE5 au fost studiai i i-au dovedit eficiena la pacienii cu
boal rnr<liovascular, hipeltensiune, diabet, TVM, SM i
depresie. 71 Inhibitorii PDE-5 au demonstrat o mbunt
ire semnificativ a funciei erectile la 60% pn la 70%
dintre pacieni. 1 0 1 Brbaii cu TVM obin o rat de succes

de 80%.<>5,88 Efectele secundare raportate de inhibitorii
PDE-5 includ cefalee, nroirea feei, rinit, durere dorsal,
pierderea auzului i pierderea vzului, sub form de neuropatie optic ischemic anterioar non- aneiitic. 7 1 Aceste
medicamente sunt strict contraindicate la pacienii ce iau
nitrai pentru durerea toracic. 1 41 Noii inhibitori PDE-5,
precum avanafilul, udenafilul i mirodenafilul, sunt, n
prezent, supui testelor clinice.101
Inhibitorii PDE-5 sunt cunoscui a fi mai puin eficace
la pacienii cu DE foa1te sever, diabet necontrolat, cu neuropatie, i boal vascular sever, precum i la cei care au
suferit prostatectomie radical. n prezent, ali civa ageni
orali arat un beneficiu al tratamentului. Aceia care sunt,
n prezent, disponibili includ apomorfina sublingual i
yohimbina. 141 Bremelanotida, un agonist al receptorului
de melanocortin, a fost eficace n multiple studii clinice,
inclusiv la pacienii care au fost tratai fr succes cu sildenafil.1 98,211 Dezvoltarea acestui medicament a fost oplit n
2008, dup ce s-a pus problema efectului secundar de cretere
a tensiunii arteriale. Terapiile orale viitoare ar putea include
ali agoniti ai receptorului de melanocortin, agoniti ai
receptorului de dopamin i inhibit01i ai Rho-kinazei. 101
Tratamentele de linia a doua, dup eecul tratamentului
cu inhibitor PDE-5, includ terapia injectabil intracavernoas, terapia intra uretral cu alprostadil (sistem medicinal uretral pentru erecie [medicated urethral system for
erection, MUSEJ), alprostadil local i dispozitive de constricie cu vacuum.
Injeciile peniene intracavemoase au fost utilizate
de decenii, cu rate de succes al tratamentului de la 87%
la 93,5%, cu efecte adverse relativ puine i un debut de
aciune rapid. (Figura 31-5).711 141 Au fost observate ratele
ridicate de ntrerupere, precum i complicaiile care pot s
apar, inclusiv priapismul i boala Peyronie.71 Cele mai
frecvente medicamente injectate sunt alprostadil, papaverin i phento l amin, n diverse combinaii.141
Tratamentul intrauretral cu alprostadil prin sistemul
MUSE poate fi o alternativ pentru pacienii care nu pot
lua inhibitori PDE-5 i care nu doresc s ncerce terapia
injectabil intracavernoas (Figura 31-6). Eficacitatea sa
este de doar 30% i a fost rareori asociat cu hipotensiunea i sincopa.71.141 Formulele locale cu alprostadil sunt,
n prezent, testate clinic, cu rezultate modeste ale eficacit
ii, dar cu efecte secundare de tipul usturimii penisului i
durere vaginal a partenerei. 101
Dispozit ivele de constriqie cu vacuum aplic o presiune
negativ pentru a trage sngele n corpul cavernos, care este
apoi reinut prin aplicarea unei benzi de constriqie la baza
penisului (Figura 31 -7). 141 Halele eficienei ating 90l!fo, dar
ratele de satisfacie tind s fie mai mici, din cauza durerii
peniene i a blocrii ejaculrii. 71 Terapia cu anticoagulanle
constituie o contraindicaie relativ. 14 1 Aceste dispozitive
sunt, deseori, preferate de brbaii care nu doresc sa ia medicamente. Banda de consuicie nu poate fi lsat n poziie
mai mult de 30 de minute, din cauza riscului de ischemie,
mai ales la pacienii insensibili, precum aceia cu 'IVM. 71
Tratamentele de linia a treia pentru DE includ opiuni
chirurgicale, cum ar fi protezele peniene (Figura 31 -8) .
Protezele peniene sunt ele dou tipuri: semirigide (maleabile) i gonflabile. Protezele semirigide au tije din elastomer siliconat maleabil, cu cabluri centrale metalice, .care
CAPITOLUL 3 1
Disfuneia i dizabilitatea sexual
A
FIGURA 31-5 Inj ectarea penisului.
)
B
FIGURA 31-6 Terapia intrauretral.
pot fi ndoite sau ndreptate pentlu a produce o erecie. 71

Protezele gonflabile au cilindri, care sunt implantai n
corpul cavernos, un rezervor cu fluid i o pomp care este
dispus n scrot. 7 1 Erecia este obinut p1in compresia
pompei scrotale, pentrn a transfera lichidul de la rezervor
la cilindri. 7 1 Ratele de infeeie au fost reduse la aproximativ
1%, mulumit nveliurilor cu antibiotice i hidrofile, care
sunt acum disponibile pe proteze.7 1 Ratele de eec mecanic
sunt de 5% la 1 an, 20% la 5 ani i 50% la 10 ani. 141
Ejacularea precoce
Baza tratamentului a fost, pn de curnd, terapia cognitiv - comporlamental (TCC) i consilierea ps ihologic.
Diferitele abordri TCC includ tehnicile start - pauz i tehnicile de presare a frenului, precum i testarea diverselor
poziii, ritmuri, viteze, resp iraii i adncimi de penetrare a
penisului.17 6,193 Aceste strategii au rate de reuit de pn
la 70% pe termen scurt, dar satisfacia tratamentului pe termen lung a fost raportat doar de la 25% pn la 60%. 193
Abordrile cognitiv - comportamentale ale tratamentului
sunt, adesea, mari consumatoare de timp, costisitoare i
percepute ca deranjante i mecaniciste, afectnd intimitatea i spontaneitatea n timpul actului sexual. 176, !93
Dei nu exist medicameme aprobate de ctre FDA pentru tratamentul EP, numeroase abordri farmacologice au
fost bine studiate i au artat beneficii semnificative. (Ar
trebui menionat faptul c urmtoarele medicamente nu
sunt nregistrate oficial pentru tratamentul EP). ISRS sunt
medicamentele cel mai frecvent utilizate pentru EP, paroxetina fiind cea mai eficient, urmat de fluoexetin i
D
FIGURA 31-7 Utilizarea unui dispozitiv cu vacuum. lnstruqiunile pentru pacient sunt dup cum urmeaz: A , Introducei penisul n interiorul cilindrului i folo
sii sistemul ErecAid, o pomp special conceput pentru a produce vacuumul
care trage sngele n penis. B. Vacuumul v permite s obinei o erecie aproape
natural n cteva minute. C. Dup ce scoatei inelul de tensionare de pe cilindru
i l aezai la baza penisului i ndeprtai cilindrul, putei s v pstrai n condiii
de siguran i cu uurin erecia timp de maximum 30 de minute, folosind doar
inelul de tensionare. O, Odat ce a~ ndeprtat inelul de tensionare, penisul dvs.
revine la starea sa fiasc.
sertralin. 195 Clomipramina TCA a fost, de asemenea, utilizat cu succes, dar efectele secundare anticolinergice limiteaz tolerana acesteia. 176 Att lSRS, ct i clomipramina
sunt, de obicei, administrate zilnic, din cauza debutului lor

lent de aciune (5 ore), a timpului lung de njumtire i a
timpului lung de tratament (pn la 4 sptmni), pentru
a atinge o stare de echilibru. 176, 195
Tratamentul la cerere pentru EP a fost standardul de aur
al cercetrii acestei tul burri i unele progrese recente au fost
SECIUNEA
FIGURA 31-8 Proteze pentru penis.
promitoare. TSRS convenionali au fost studiai pentru

folosirea la nevoie", iar rezultatele au fost neconcludente. 195
Dapoxetina este un nou ISRS cu aciune scurt, special dezvoltat pentru folosirea la nevoie pentru EP. Aceasta obine
o concentraie plasmatic maxim n decurs de 1 or i are
un timp de njumtire de 1,5 ore. 176 S-a demonstrat faptul c a crescut semnificativ durata pn la ejaculare i c a
mbuntit satisfacia pacientului. 120, 176 Dapoxetina a fost
aprobat pentru folosin n cteva 1i ale Europei, dar nu
este nc disponibil n Statele Unite. S-a demonstrat c tramadolul este un excelent tratament la cerere pentru EP, un
studiu artnd o cretere de 13 ori a duratei medii pn la
ejaculare. 195, 197 Agenii locali, precum lidocaina sau crema
EMLA, pot fi de ajutor prin scderea percepiei senzoriale n
penis, prelungind, astfel, timpul pn la ejaculare.19 5
Anejacularea i anorgasmia la
brba i
Metodele de ejaculare asistat care s-au dovedit a fi eficiente pentru tratamentul fertilitii la brbaii cu 1VM, SM
i alte dizabiliti includ stimularea vibratorie a penisului
(SVP) i electroejacularea prin sondare rectal (EEJ) (Figurile 31-9 i 31-1 O). 228 SVP este tehnica utilizat cel mai
frecvent, deoarece este capabil s produc sperm de calitate superioar, este mai confortabil i preferabil pentru
pacieni, i poate fi folosit la domiciliu.ss, is3 SVP produce
ejaculare numai n 60% pn la 80% dintre cazuri, n timp
ce EEJ are o rat de succes de 80% pn la 100%. 183 EEJ
este, de obicei, utilizat numai la pacienii la care SVP a
fost fr succes, deoarece aceasta produce mateiiaJ seminal de calitate inferioar, este necesar s se efectueze n
cabinetul unui medic, i, adeseori, necesit utilizarea de
anestezice pentrn a efectua procedura i pentrn a restabili
ejacularea.58, 183 Ejacularea asistat chimic este, de asemenea, o posibilitate, n special cu utilizarea midodrinei pentru a mbunti rata de succes a ejaculrii n combinaie
cu svr..~'> Lin studiu recent a artat c vardenafilul poate
mbunti procentul ejaculrii la brbaii cu 1VM87 Trebuie avut n vedere monitorizarea presiunii sangvine i
trebuie cutate semnele <le <lisreflexie autonom la brbaii
cu trnL11n;:i1ism ver1ebro-medul;:ir supui eja culrii asistate.2
Disfuncia ejaculatorie i orgasmic la brbai este mult
mai greu de tratat atunci cnd obiectivul este mbuntirea
funciei sexuale, spre deosebire de fertilitale. Tratamentul
FIGURA 31-9 Pozitia discului vibrator n timpul stimulrii vibratorii a penisului.

[Redesenat dup So nksen. J Ohl. D.A.: Penile vibratory stimulatio n and electroejaculation in the treatment of ejaculation (St imularea vibratorie a penisului
electroejacularea n tratamentul disfunciei ejaculatorii). Jurnalul Internaional de
Andrologie 25:324.2002.)
FIGURA 31-1 O Poziionarea sondei rectale n timpul unei procedun de electroejaculare. [Redesenat dup Sonksen. J.. Ohl. D.A.: Penile vibratory stimulatio n and electroejaculatio n in the treatment of ejaculation (Stimularea vibratorie
a penisului i electroejacularea n tratamentul d isfunciei ejaculatorii). Jurnalu
lnternaionol de Andrologie 25:324.2002.)
CAPITO LUL 31
farmacologic pentru disfunqia ejaculatorie i orgasmic la

este nc n mare msur nedovedit, dei au existat
unele serii de cazuri i de studii clinice controlate de mici
dimensiuni cu sildenafil, bupropion, amantadin, buspiron, ciproheptadin i yohimbin, care au artat beneficii
modeste. 153,161 Modificarea cognitiv - comportamental i
psihoterapia sunt indicate la brbaii cu disfuncie orgasmic psihogen (situaional sau rel aional). 141
brbai
Priapismul
Priapismul cu flux sczut (sau ischemic) este o urgen

iar pacienii cu o ereeie care dureaz mai mult
de 4 ore ar trebui s se prezinte de urgen la cel mai apropiat spital. Tratamentul const, de obicei, n decompresia
corpilor p1in aspiraia lent a sngelui pe o perioad de 1
or, urmat de injectarea unui agonist a-adrenergic pentru
a determina contracia musculaturii netede. 141 Priapismul
viciat i cel cu flux ridicat sunt, de obicei, condiii benigne,
auto-limitate, care nu necesit tratamem. 141
medical,
Boala Peyronie
Excizia chirurgical a plcii fibroase i corecia curburii

peniene sunt criteriul standard pentm tratamentul bolii
Peyronie, dar ar trebui efectuate numai dup ce boala a
rmas stabil pentru mai mult de G luni, cu scopul de a
garanta eficiena pe termen lung. 234 Injecia intralezional
cu verapamil s-a dovedit a fi benefic n mai multe studii clinice randomizate controlate.226 Alte terapii cu mai
puine consemnri de reuit includ administrarea medicatiei orale (inclusiv cokhicina i aminobenzoatul de potasiu
rotabal l), injeciile intralezionale cu medicamente va1iate,
ontoforeza i terapia cu unde de oc extracorporeale. 226, 23 4
Tulburarea dorinei sex uale hipoactive la
femei
-\tunci cnd se ia n considerare tratamentul pentru feme:le cu dorin sexual sczut, este important s se rein
c dorina sexua l a femeilor este foarte diferit de cea a
brbailor i c este, de asemenea, foarte diferit de ceea
ce este adeseori descris n literatura medical. Multe femei
experimenteaz numai dorina sexual responsiv, contrar
celei spontane. 22 Primul pas n tratarea unei femei cu o tulburare a dorinei sexuale sczute este educarea acesteia cu
privire la ceea ce este normal pentru femei, deoarece exist
multe concepii greite, alimentate de cultura popular, cu
privire la ce ar trebui s simt o femeie .79 Orientarea pacientei ctre lucrarea doamnei doctor Rosemary Basson este,
deseori, foarte edificatoare. 19,2 1,22
Principalul tratament fa1macologic pentru TDSH la
femei este terapia cu testosteron. Sunt disponibile multe
preparate pentru tratament, dar un plasture transdermic
esle cel mai frecvent studiat i prescris. 1 Multe studii au
confirmat eficiena testosteronului transdermic pentru
creterea dorinei sexuale i a satisfaciei femeilor n postmenopauz sau a femeilor cu menopauz chirurgical",
care au suferit o ovarectomie bilateral. Cu toate acestea, au
fost realizate puine studii pentru cele care sunt n premenopauz.42,7421 4 Efectele secundare sunt, de obicei, legate
de masculinizare, care include hirsutismul i acneea. FDA
Disfuncia i dizabilitatea sexual
nu a aprobat utilizarea testosteronului n tratarea TDSI I la

femei, n pofida eficienei i a profilului de efecte secundare
relativ sczute, n mare pane din cauza faptului c nu a fost
determinat sigurana pe termen lung. 74 Teoretic, administrarea testosteronului ar putea crete riscul cancernlui de
sn, iar un studiu recent care a monitorizat femei pentm o
perioad de 52 de sptmni de utilizare continu a plasturelui cu testosteron a identificat o posibil uoar cretere a
riscului de cancer la sn n rndul populai iei Lratatc:. 64 Alte
preocupri n ceea ce privete utilizarea pe termen lung
includ efectul asupra profilurilor lipidice i a sntii cardiovasculare. 1 Este necesar o cercetare ulterioar cu privire
la utilizarea testosteronului la femei.
Alte medicamente promitoare pent ru tratarea
TDSH la femei includ tibolona (un steroid sintetic) i
melanocortinele. 68149211
Tulburarea de excitare feminin
Lipsa percepiei subiective a excitaiei i lubrifierea vaginal

inadecvat din timpul activitii sexuale au fost, n mod
tradiional, legate mai mult de factorii psihosociali dect de
etiologiile organice. Tehnicile comportamemale sexuale,
terapia sexual i consilierea de cuplu (conceput iniial de
ctre Masters i )ohnson 147)s-au dovedit benefice, ajutnd
la reducerea anxietii i a ateptrilor sexuale exagerale. 14 9
Interveniile farmacologice pentru tulburrile de exci tare feminin au fost tot mai mult studiate n ultimii ani,
cu rezultate neconcludente. Avnd n vedere c fiziologia
excitri i feminine ar trebui, teoretic, s o reproduc pe cea
a funciei erectile masculine, s-a sperat c sildenafilul se va
dovedi o opiune de tratament promitoare. Studiile de
cercetare clinic au fost, cu toate acestea, n mare msur
dezamgitoare, mai ales n comparaie cu eficiena inhibitorilor PDF-5 la brbaii cu DE. Aceste medicamente au
fost bine tolerate, dar cercetrile clinice efectuate pn n
prezent, luate mpreun, nu indic vreun beneficiu al sildenafilului la cele mai multe femei cu tulburare de excitaie generalizat, fr o cauz organic cunoscut. 149 2 1 3 Cu
toate acestea, la femeile cu dizabiliti, inhibitorii PDF-5
rmn o opiune de tratament viabil, deoarece s tudiile au
fost pozitive la un numr mic, limitat, de populaii feminine cu tulburare de excitare genital dobndit, de natur
organic (diabetice de tip 1 la premenopauz, femei cu
TVM, paciente cu SM i femei care primesc ISRS). SU49,169,224
Sunt necesare mai multe studii asupra inhibitorilor PDE-5
la femei, att cu, ct i fr dizabiliti dobndite.
Alte medicamente s-au dovedit mult mai promitoare
dect sildenafilul pentru tulburarea de excitaie feminin
n rndul populaiei generale, n special la femeile n postmenopauz. Acestea includ melanoconinele, fentolamina,
L-arginina i alprostadilul. * Tulburarea de excitaie dobndit la femeile n postmenopauz este deseori tratat prin
terapie estrogenic local sau sistemic, pemru mbunti
rea lubrifierii vaginale i a fluxului sangvin. 125 Dispozitivele mecanice pot, de asemenea, ajuta la creterea excitrii,
incluznd stimulatoare cu vibraii i dispozitivul de terapie
clitoridian Eros, un dispozitiv clitoridian cu vacuum, care
a fost aprobat de ctre FDA pentru sporirea excitaiei feminine i a orgasmului. ( Figura 31-11). 36
Referinele sunt 68, 109, 122, 194, J 96, 21 l.
SECIUNEA
descoperi ceea ce este eficient pentru ea) .79, 125 Aceste tratamente comportamentale s-au dovedit a fi eficiente la 60%
dintre femei. 155 Bupropionul s-a dovedit a ajuta la tratarea
disfunciei orgasmice la femei n cel puin un studiu. 161 Ca
n cazul excitaiei sczute, dispozitivele mecanice pot ajuta
la dobndirea orgasmului.36
Dispareunia
FIGURA 31-11 Eros-CTD. (Reprodus de pe site -ul

Eros. Disponibil la http:// www.eros-therapy.com)
Disfuncia orgasmic feminin
Disfuncia orgasmic feminin, n absena unei tulburri

de excitaie concomitente, este, de obicei, considerat a fi
o problem psihogen. Tratamentele benefice includ TCC
(pentru concentrarea asupra scderii anxietii i a promovrii schimbrilor de atitudinile i de gnduri sexuale),
terapia concentrat pe senzaii (care ghideaz o femeie i
pe partenerul sau partenera acesteia printr-o serie de exerciii caracterizate de creterea nivelului intimitii sexuale), precum i masturbarea dirijat (educarea unei femei
asupra faptului c masturbarea este sntoas i normal
i rugarea acesteia s apeleze la autostimulare pentru a
Dispareunia are o varietate de cauze organice i psihogene,

mai ales la femei. O descriere a diverselor tratamente pentru toate aceste tulburri este dincolo de sfera de aplicabilitate a acestui capitol. Una dintre cele mai comune etiologii,
durerea vulvar, este discutat mai jos.
Vulvodinia i vestibulodinia (cunoscute anterior ca sindrom vestibular vulvar) pot fi tratate printr-o varietate de
proceduri terapeutice. Unguentul cu lidocain local 5%
i- a dovedit eficiena ca agent de alinare simptomatic
pn la 57% dintre paciente, i este deosebit de util da c
este aplicat peste noapte sau cu 30 de minute nainte de
actul sexual. 9 1.245 Medicamentele orale, precum triciclicele
i alte antidepresive, i gabapentinul au demonstrat un
succes similar n tratarea femeilor cu durere vulvar, cu o
mbuntire de la 47% pn la 540fo.9L1 79 Terapia fizic
a planeului pelvin, biofeedback-ul electromiografie al
suprafeei vaginale sau o combinaie a acestor tratamente
au fost dovedite a avea succes la 35% pn la 86% dintre
pacie1ue (figura 31-12). 323381 90, 100 Injectrile n punctele
nevralgice i cu toxin botulinic de tip A (Botox) au fost
raportate a oferi beneficii modeste, dar sunt slab tolerate de
ctre paciente.91 Vestibulectomia chirurgical are rate ridicate de succes n privina vestibulodiniei, cu o rat medie
raportat a rspunsului de cel puin 80%, dar ar uebui s
fie rezervat numai cazurilor cronice n care tratamentul
conservator nu a avut succes.91 Cinci procente dintre pacientele supuse interveniilor chirurgicale i -au agravat durerea dup vestibulectomie, mai ales atunci cnd prezentau
hipertonie a muchiului ridictor anal la examinarea fizic
naintea operaiei. 9 1 17'J
FIGURA J 1- 12 Biofeedback-ul pelvian cu un senzor intravaginal al activitii electromiografice de suprafa.
CAPITOLUL 31
FIGURA 3 1- 13 Un set de dilatatoare vaginale.
Vaginism ul
Tratamentul ales pentru vaginism a fost, n mod tradii

onal, unul de desensibilizare sistematic a fricii de penetrare vaginal. 125 n aceast abordare, pacienta progreseaz
lent de la autoatingere la introitus la inseria unui deget
n vagin i apoi folosete dilatatoare vaginale de diferite
mrim i pentru creterea progresiv a diametrului vaginului
(Figura 31-13).241 Eventuala relaxare a strnsorii vaginale
este considerat a fi rezultatul reducerii treptate a contraei
ilor reflexe protective involuntare ale muchilor planeului
pelvin. 241 Dat fiind c pacientele cu vaginism raporteaz,
deseori, i dureri miofasciale ale planeului pelvin i hipertonie a muchiului ridictor anal, fizioterapeuii pot, de
asemenea, folosi tehnici de relaxare miofascial i biofeedback electromiografie al suprafeei pelviene pentru a ajuta
pacienta s nvee s elibereze constricia muchiului ridictor anal. 8 1.95 Psihoterapia adjuvant este adeseori folositoare pentru a ajuta pacienta s i depeasc temerile i s
fac fa oricrei traume psihologice anterioare, de exemplu, un trecut de abuz. 7 '>, 133
Concluzii
A avea o dizabilitate nu nseamn diminuarea, n mod
automat, a importanei sexualitii pentrn calitatea de
ansamblu a vieii pacientului. O nelegere aprofundat
a diagnosticului i a tratamentului disfunqiei sexuale n
contextul dizabilitii, precum i disponibilitatea de a fi
deschis la discuii despre sexualitate cu pacienii, i vor permite practicianului s aib un impact semnificativ asupra
ca litii vieii acestora i s le aduc un gram de confort i
speran acelora care au cel mai mult nevoie de acestea.
REFERINE
l. Abdallah RT, Simon IA: Testosterone therapy in women: its role in

1he management ofhypoactive sexual desire disorder, /ni J lmpot Res
19(5):458-463, 2007.
2. Abdel-Nasser AM, Ali El: Deterrninants of sexual disability and dissatisfaction in female patienL~ with rheumatoid arthri tis, Clin Rheumat.ol 25(6):822-830, 2006.
3. Addis 18, Jreland CC, Vittinghoff E, et al: Sexual activicy and function in postmenopausal women with heari disease, Obstet Gynecol
106:121 -\27, 2005.
Disfunqia i dizabilitatea sexual
4. Aguirre MA, Velez A, Romero M, eL al: Gynecomastia and sexual

impotence as.soriated with methoucxatc Lrcatment, J Uheumawl
29(8):1793-1794, 2002.
5. Alexander CT, Sipski ML, Findley lW: Sexual activitics, drsire, and
satisfaction in males pre- and post-spinal cord injmy, Arc11 Sex (lP11a11
22(3):217-228, 1993.
6. Alexander M, Rosen RC: Spinal cord injuries and orgasm: a review,
J Sex Mariial 11ier 34(4):308-324, 2008.
7. Amahd S: Disopyrarnide and impotence (leucr lo thc editori, Sourh
Med J 73:958, 1980.
8. Amato P: Categorie.~ of female sexual dysfunction, Ob:.1e1 Gynecol
Clin North Am 33(4):527-534, 2006.
9. Arnbler N, Williams AC, Ilill P. et al: Sexual difficulties of chronic
pain patients, Clin J Pain 17(2):138-145. 2001.
10. Ameriran Psychiatric AssociaLion: Di"gnosiic and sunisrica/ manual of
mental disorders, fourth e,iition, text 1eirision (DSM-JV-'m), Washington, DC, 2000, American Psychiau'ic Association.
11. American Psychiatrir Association: DSM-V: tfle fuc11re manual, Available hnp://www.psych.org/dsmv.asp. Accessed April 19, 200'>.
12. Ashton AK, Hamer R, Rosen RC: SSRT-induced sexual dysfun ction
and its treatmenL: a large-scale retrospective study of 596 psyd1ia1rir
outpatients, J Sex Ma1ir.a/ Ther 23(3):165-175, 1997.
13. Aslan E, Fynes M: female sexual dysfunction, lnt Urogynecol J Pe/vie
1-loor Dysftmct. 19(2):293-305, 2008.
J 4. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E: A new atypical antipsychotic:
quetiapine-induced sexual dysfunctions, lm J lmpot. Re,,s 17(2):201203, 2005.
15. Axel SJ: Spinal cord injured wo rnen's concerns: menstruation and
pregnancy, Rehabil Nurs 7 (5):1O-15, I 982.
16. Bagatell CJ, Hei man JR, Matsumoto AM, et al: Metabolic and behavioral effects of high-dose testosterone in healthy men, J Clin Endocrinol Mewb79:561-567, 1994.
17. Bartlik B, Kocsis )H, Legere R, et al: Sexual dysfunaion secondary to
depressive disorders, I Cend Specif Med 2:52-60, 1999.
18. Rartlik BD, Rosenfeld S, Beaton C: A~sessment of sexual functioning:
sexual history taking for health care practitioners, Epilepsy Behav
7(suppl 2):Sl 5-S21, 2005.
19. Basson R: The fernalc sexual response: a different model, J Sex Marital Tlier 26:51-65, 2000.
20. Rasson R: Female sexual response: the role of drugs in the managemen1 of sexual dysfunction, Obstet Cynecol 98(2):350-353, 2001.
21. Basson R: Human sex-response cycles, J Sex Mariral Tlter 27:33-43,
2001.
22. Basson R: Using a different model for female sexual response 10
address women's problematic low sexual desire, J Sex Marital 1her
27(5):395-403, 2001.
23. Basson R: Women's sexual dysfunctio n: rcvised and expanded definitions, CMAJ 172:1327-1333, 2005.
24. Basson R: Testosterone supplementation to improve women's
sexual satisfaction: complexities and unknowns [comment], Ann
Intern Med 148(8):620-621, 2008.
25. Rasson R: Women's sexual function and dysfunction: current uncertainties, future directions, lnt J Impot Res 20(5):466-4 78, 2008.
26. Basson R, Althof S, Davis S, ei al: Summary of the recom mendations
on sexual dysfunctions in women, J Sex Med l( 1):24-34, 2004.
27. Rasson R, Berman J, Rurnctt A, et al: Report of the lnternaiional
Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and dassifications, J Urol 163(3):888-893, 2000.
28. Basson R, Leiblu m S, Brotto L, et al: Revised definitions ofwomen's
sexual dysfunction, J Sex Med 1(1):40-48, 2004.
29. Basson R, Weijmar Sdrnltz W: Sexual sequelae of general medical
disorders, Lanc.et 369(9559):409-424, 2007.
30. Basu A, Ryder REJ: New u-eatment options for erectile dysfunction in patienrs with diabetes mellitus, Drugs 64(23 ) :2667-2688,
2004.
31. Beckman TJ, Abu-Lebdeh HS, Mvnderse lA: Evaluation and medical management of erectile dysfu;lClion, Mayo Clin l'roc 81 :385-390,
.
2006.
32. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, et al: A randomized comparison
of group cognitive-behavioral lherapy, surface electromyographic
biofeedback. and vestibuleaomy in the treatment of dysparcunia
resulting from vt1lvar vestibulitis, Pain 91 (3):297-306, 2001.
33. Bergcron S, Brown C, Lord MJ, et al: Physical lherapy for vulvar
vestibulitis syndrome: a retrospective study, J Sex M"rital '11ier
28:183-192, 2002.
PREVENTIA SI MANAGEMENTUL
PLGILOR CRONICE
Richard Salcido, Chulhyun Ahn, Sam S. H. Wu i RobertJ. Goldman
Costurile aferente ngrijirii plgilor cronice sunt excesiv de

mari i vor continua s creasc pe fondul creterii populaiei, n special n rile industrializate. Doar n cazul Statelor Unite ale Americii, costul tot.al anual direct al ngrijirii
plgilor cronice (inclusiv cheltuielile profesionale, costurile ce in de spitalizare i de complicaii) este estimat a fi
de la 20 la 25 de miliarde de dolari. 35,7 5,98 Patrn tipuri de
ulcer sunt responsabile de cea mai mare pane din povara
economic: escarele de decubit ( de la 5 la 8,5 miliarde de
dolari), ulcerele ischemice i cele neuropatice (7 miliarde
de dolari) i ulcerele venoase (dela 1,9 pn la 2,5 miliarde
de dolari) .72, 168 Datorit faptului c prevenia i tratamentul
agresiv al ulcerelor n faz incipient reduc cost.urile, exist
un stimulent economic pentru creterea numrului centrelor ambulatorii destinate ngrijirii plgilor. n ultimele dou
decenii, numrul de centre de tratament pentru ngrijirea
plgilor a crescut de la foarte puine la mai mult de 900. 5
O alt tendin n ngrijirea plgilor deriv din actuala
revo luie n biologia molecular, terapia genic, biomateriale, bioinginerie, ingineria tisular i cercetarea celulelor
stern. Celulele stern sunt, n prezent, aplicate n cercetarea
plgilor cronice pe modele animale, dar i n studiile clinice cu subieci umani. Produsele derivate prin tehnologia ADN-ului recombinant i destinate plgilor cronice au
fost prezente nc de la sfritul anilor '9o.ss Schimbrile
majore n tratamentul plgilor vor continua s se produc,
pe msur ce terapia genic implicnd factori de cretere
este supus testelor clinice cu subieci umani. O diversitate
de grefe de piele, att sintetice, ct i naturale, este acum
disponibil n comer pentru variate tipuri de plgi. 1 8 1
Medicii de reabilitare medical pot folosi toate aceste intervenii n tratamentul pacienilo r aflai n stadii post-acute.
Medicii de reabilitare medical ar trebui s asigure tratamentul plgilor cronice ca o competen clinic, deoarece
specialitatea medical se axeaz pe optimizarea funciilor
pacienilor, gestionarea echipelor de reabilitare, prescrierea
de orteze i de proceduri i nelegerea biomecanicii mersului i a susinerii greutii corporale. Toate aceste abiliti
sunt componente importante ale tratamentului conservator sau non-chirurgical al plgilor cronice. Acest capitol
subliniaz rolul medicului de reabilitare medical n calitatea sa de specialist n tratamentul plgil or, promovnd
salvarea membrelor i meninerea funeionalitii celui
mai mare organ al corpului - pielea.
Natura problemei
Definii i
Grupul naional consultativ n privina escarelor de decubit (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) definete escara de decub-it ca o leziune localizat pe piele i/
sau pe esutul subiacent, de obicei deasupra unei proeminene osoase, ca rezultat al presiunii sau al presiunii combinate cu o forfecare i/sau friciune. 7 Escarele de decubit
sunt asociate cu imobilizarea, alterarea strii mentale sau a
senzaiei, igiena sau nutriia precar, culoarea nchis a pielii ( asociat cu dificultatea n decelarea stadiilor incipiente
ale escarelor de decubit) i cu multipli factori de comorbiditate. Standardele ridicate de asisten i de management
medical reprezint o d1eie de prevenie a escarelor de decubit la pacienii imobilizai.
Ulcerele venoase sau edemaloase cronice ale piciorului
apar, de obicei, pe treimea inferioar a acestuia (,,zona de
staz"). Ele sunt asociate cu alterarea circulaiei venoase,
incapacitatea de perforare venoas sau pierderea integrit
ii fasciei piciorului (de exemplu, asociat unei traume) la
pacienii cu influx arterial normal. Piatra de temelie a acestui tratament este compresiunea.
Ulcerele neuro-patice rezult din trauma repetitiv a extremitilor distale cu senzaie de hipoestezie ( de exemplu,
labele picioarelor), de obicei pe proeminenele osoase care
susin greutatea corporal , cum sunt capetele metatarsienelor. n ceea ce privete ulcerele neuropatice necomplicate,
circulaia este, de obicei, intact funcional.'>5 Baza pentru
acest tratament este atenuarea comprimrii repetitive necorespunztoare i diminuarea forei de forfecare i abordarea factorilor cauzativi i terapeutici asociai cu neuropatia
secundar.
Ulcerele ischemice apar pe membrele cu influx arterial

diminuat, fiind cauzate de boli arteriosclerotice i, n cazul
diabetului, de boli microvasculare. Adeseori cauzate de
o traum minor sau de presiunea pantofului pe partea
median sau lateral a labei piciorului, ele sunt, n general, dureroase i decolorate. Ulcerele ischemice sunt frecvent asociate cu neuropatie sau edem. Vindecarea acestor
ulcere depinde, n primul rnd, de restabilirea circulai ei
a11eriale.
729
SECIUNEA
Epidemiologia
plgilor
cronice
Escarele de decubit
Un studiu naional pe un numr de 116 uniti medicale

de ngrijire acut implicnd 17.560 de pacieni a raportat
o inciden de escare de decubit de 7% i o prevalen de
15%. n acelai timp, acest studiu a indicat c 90% dintre
escare erau n stadiul l sau 11, i c 73% au aprut la pacienii de peste 65 de ani.2 06 Pacienii n stare critic aflai n
centrele de urgen prezint un risc mai ridicat de a dezvolta escare de decubit, aa cum a fost evideniat, ntr-un
studiu recent, de o rat de inciden de la 38% la 124%.1 79
Unitile medicale cu internare pe termen lung sunt
adesea soluia pentru pacienii cu escare aprute n faza
acut de spitalizare. ntr-un studiu complex implicnd 92
de centre de ngrijire private i 2.343 de pacieni, ratele de
prevalen pentru toate stadiile escarelor de decubit au fost
de 8,52%, iar pentru cele n stadiul 11 sau mai mare au fost
de 5,31 %.44 Decizia de a nu resuscita" (A.NR) reprezint
un factor semnificativ de risc pentru apariia escarelor de
decubit. 162 Este de remarcat faptul c cele mai multe escare
se vindec n termen de un an .28
Larga variaie n prevalena escarelor de decubit n centrele de ngrijire pe termen lung - respectiv de la 2,6% la
24%28 - poate fi explicat, parial, de implementarea variabil a politicilor i procedurilor n raport cu incontinena,
examinarea de control, ntoarcerea, poziionarea, amplitudinea de micare i nutriia. Din cauza acestei variaii
n limite largi, prevalena escarelor de decubit este vzut
sau acceptat ca un important indice al calitii ngrijirii i
este monitorizat de ctre guvernele statale i cel federal
printr-o serie minim de date (Minimum Data Set, MDS).
Cu toate acestea, n momentul de fa, se accept faptul
c unele esc.are ar putea fi inevitabile, aprnd n preajma
morii n ceea ce a fost numit deteriorare cutanat " . 2 1 0
Persoanele cu traumatisme vertebro-medulare (1VM) i
comorbiditi asociate prezint un risc ridicat de formare a
escarelor de decubit. Aceti pacieni sunt paralizai de la un
anumit nivel al corpului, ceea ce le limiteaz capacitatea de
a descrca presiunea ce acioneaz asupra poriunilor imobile ale corpului. Pierderea senzorial care rezul t din 1VM
afecteaz, de asemenea, capacitatea pacienilor de a conti
entiza prejudiciul iminent sau existent cauzat de presiunea
prelungit. Un alt factor l reprezint mecanismele regulatorii neurale i metabolice de meninere a fluxului sangvin
tisular adecvat, care este afectat la pacienii cu 1VM.118,164
Consecina general este o inciden a escarelor de decubit
ce variaz de la 23% la 33% sau mai mult pe an i o prevalen raportat la durata de via de pn la 95% la aceti
indivizi. 70, 7 8 1n
Un alt grup cu risc de escare este populaia vrstnic .
Prt:valenia escarelor de decubit printre persoanele de 65 de
ani s,iu nrni n vrst va1iaz de la 0,31% la 0,70% i este
chiar mai mare la indivizii <le 85 de ani i mai n vrst. 12 5
Incidena i prevalena escarelor de decubit la populaia
pediatric sunt mai sczute dect J,i aduli. 12 Cu toate acestea, escarele de decubit pot, nc, prezenta o serie de complicaii semnificative la copii, n mod deosebit n situaia
afeciunilor severe i la aceia cu degenerare neurologic
secundar paraliziei cerebrale, spinei bifida i 1VM traumatic i dohndit. 12145215
Ulcerele diabetice, ischemice 1i neuropatice
Neuropatia, arte1ioscleroza
boala
microvascular
sunt
pri ale istmicului natural al diabetului. Aceste comorbiditi dau natere unui risc crescut de dezvoltare a ulcerelor
ischemice sau neuropatice la indivizii cu diabet, fapt confirmat de riscul de dezvoltare a ulcernlui labei piciorului de
12% pn la 25% pe durata vieii . 1 85 Ulcerele labei piciorului diabetice cresc, la rndul lor, probabilitatea amputrilo r
membrelor inferioare. Ratele spitalizrii pentru amputrile
de membre inferioare sunt de 13 ori mai mari pentru persoanele cu diabet dect pentru populaia general asigurat
prin Medicare.39 Rata din 2005 a amputrilor netraumatice
ale membrelor inferioare ajustat n funcie de vrst era de
3,9 la 1.000 de persoane cu diabet. 38 Prima mare intervenie de amputare pentru persoanele cu diabet este adeseori
urmat de o a doua amputare major, deoarece 28% pn
la 51 % sufer o amputare controlateral n termen de 5
ani. 167 n 2005, au existat aproximativ 71.000 de externri
din spitalele din Statele Unite ale Americii pentrn amputrile netraumatice de membre inferioare la persoanele cu
diabet. 40
Costul unei singure amputri majore este estimat a fi,
n medie, de 100.000 de dolari americani, incluznd spitalizarea acuJ, interveniile chirurgicale, reabilitarea i
protezele. 21 2 Inmulind costurile per amputare cu numrul
amputrilor n rndul persoanelor cu diabet conform ultimelor date {2005) ale Centrelor pentru Controlul i Prevenirea Bolilor {Centers for Disease Control and Prevention,
CDC), rezult costuri asociate de 7 miliarde de dolari. n
anii '90, Serviciul de Sntate Public din SUA (U.S. Public
Health Service) a anunat o scdere cu 40% a amputrilor
cauzate de diabet pn n anul 2000 i a impus prevenia i
tratamentul mai devreme instituit pentru atingerea acestui
obiectiv.6 Din nefericire, datele CDC au artat c a existat,
de fapt o cretere cu 42% a externrilor din spital pentru
amputrile netraumatice ale membrelor inferioare la persoanele cu diabet ntre anii 1990 i 2005. 29 Aceste tendine
descurajante sugereaz c strategiile de prevenie i intervenionale timpurii prezentate n acest capitol trebuie s fie
mult mai sistematic implementate.
Ulcerul de
staz venoas
Aproximativ 1% din populaia SUA i 3% din populaia de

peste 65 de ani prezint ulcere de staz venoas, cu o rat
a incidenei de dou ori mai mare pentru femei comparativ cu brbaii. 124 O estimare recent arat c 3 m ilioane
de americani sufer de ulcere venoase. Dat fiind c doar
600.000 sunt tratai anual, majoritatea ulcerelor venoase
cronice rmn netratate. Costul tratamentului per pacient
se ridic la o medie de 3.036 de dola1i pc an. 149 Circa 20%
pn la 30% dintre ulcerele venoase sunt nedetectabile,
sunt prezente pentru mai mult de un an de zile i au o
suprafa ce depete 1O cm 2. Ulcerele venoase nedetectabile implic costuri mai mari, apropiindu-se de 10.000 de
dolari per caz. 148 I..a o medie a costurilor de 3.000 de dolari
per ulcer, costul direct total este estimat la 2 miliarde de
dolari ( care nu includ costurile ascunse ale ulcerelor netratate). De asemenea, ulcerele venoase cauzeaz o pierdere
estimativ de 2 milioane de zile de munc. 1ss
CAPITOLUL 32
Fiziologia
fiziopatologia
plgilor
Definiii
Societatea pemni Vindecarea Plgilor (Wound Healing

Society) definete vindecarea drept o nchidere complet a
tegumentului. 117 Plgile cutanate care sunt vindecate prin
cicatrizare fr supuraie" sunt similare inciziilor care sunt
creale d1irurgical i apoi tratate rapid i fr complicaii n
3 pn la 14 zile. Mai complicate sunt plgile care sunt vindecate prin cicatrizare cu granulaii". Plgile cicatrizate prin
b'Ianulaie sunt defecte tisulare mari, care sunt acoperite
prin granulaie, urmat de epitelizare. nchiderea plgilor
are loc, ntr-o oarecare msur, datorit contractrii.
Procesul normal de cicatrizare
Principalele faze ale cicatrizrii plgilor sunt inflamarea,

proliferarea/ formarea unei matrice provizorii, repararea
i remodelarea.8 5 Dup deteriorarea esutului, organismul
reacioneaz pentru mpiedicarea pierderii de snge. Trombocitele care vin n contact cu suprafaa vascular afectat
formeaz dopuri plachetare i elibereaz stimuli chimici,
inclusiv diveri factori de cretere. n acelai timp, o cascad complex de activare a moleculelor procoagulante
culmineaz cu conversia fibrinogenu lui n fibrin, ceea ce
creeaz o reea de fibrin ce formeaz o structur a trombusului, care, ulte1ior, prinde trombocitele ce multiplic
factorii de stimulare a creterii. Inflamarea este caracterizat printr-o dezmembrare a structurii tisulare preexistente
i prin curarea fragmentelor patogene i extracelulare.
Dezmembrarea matricei permite, de asemenea, migrarea neutrofilelor, macrofagelor, celulelor epidermice i
fibroblastelor n locul afectat, asigurnd repararea final
a acestuia. Repararea este analog construciei unui nou
edificiu, cu un cadru al componentelor matricei extracelulare ( o matrice provizorie a glicozaminoglicanilor, care
sunt complexe de proteine - glucide i fibronectin) anexat
niturilor" (zone anexe celulelor, denumite integrine). Pe
aceast su-uctur sunt aezate g1inzi" consolidate de tip
colagen I, care sunt dispuse n seciuni (fibrile) i care se
auto-asambleaz la nivel extracelular. Deasupra acestei
strncturi (care este n construqie), un acoperi" de celule
epidermice nainteaz peste zona deteriorat n vederea
asigurlii unui nveli durabil, i o reea de vase noi de tip
instalaie" ncepe s se formeze pentrn a furniza oxigen
i nutrieni (procesul de neoangiogenez). Remodelarea
matricei dermice apare dup nchidere, timp n care fibrele
de colagen sunt reinute n mod preferenial de-a lungul
liniilor de presiune.
Fiecare stadiu al procesului de cicatrizare este guvernat
de o semnalizare temporizat precis ntre celule i componentele matricei (reciprocitate dinamic). Aceste componente de semnalizare includ citokine, factori de cretere,
proteaze i inhibitori de proteaz.
Biochimia cicatrizrii normale
Cicatiizarea plgii esle un proces complex, dar ordonat,

care implic inflamaia iniia l , proliferarea celulelor tisulare parenchimale i conjunctive, precum i remodelarea. 49
Aa cum s-a menionat anterior, dup afectarea tisular,
Prevenia i managementul plgilor cronice
organismul reacioneaz pentrn a mpiedica pierderea de

snge. Trombocitele care vin n contact cu suprafaa vascul ar afectat formeaz dopuri plachetare i elibereaz
stimuli chim ici, precum factoml de cretere delivat din Lrombocite (platelet-derived growth factor, PDGF), factorul
endotelial de cretere vascular (vascular t:n<lothelial grmvth
factor, VEGF) i factorul de transfo1'!nare a crele rii- () (transforming growth factor-B, TGfo-B). hm-un proces paralel, o
cascad compl ex de activare a moleculelor procoagul:mte
culmineaz cu conversia fibrinogenu lui n fibrin, crend o
reea de fibrin care formeaz st1uctura trombusului. 4 9
Factorii de cretere precum TCF-~, PDCF, factorul de
cretere a fibroblastelor (fibroblast growth factor, FGF)
i citokinele (inclusiv interleukina-1 [IL-1] i factorul de
necroz tumoral-a [TNF-a]) stimuleaz fibrob lastele s
migreze n zona afectat, s prolifereze i s produc o
matrice a metaloproteinazelor (MMP) . MMP-urile eliberate ajut la dezmembrarea matricei extracelulare (M EC).
Degradarea MEC conduce la eliberarea i activarea factorilor de cretere precum TGF-~l, PDGF, actorul de cretere
de baz a fibrob lastelor (bFCF) i interferonul-y (IFN-y). 4 9
Diversele celule ale sistemului imunitar, incluznd neutrofilele, monocitele, macrofagele, mastocitele i limfocitele,
sunt atrase n zona pl gii de ctre factorii de cretere derivai
din trombocite i MEC. Aceste celule ndeprteaz fragmentele tisulare, bacteriile i corpii strini din zona pl gii prin
fagocitoz i sintetizeaz diverii factori de cretere i citokinele. VEGF asigur, de asemenea, neovascularizarea. 49
Ulterior, fibroblastele activate sintetizeaz i depoziteaz componentele MEC majore, cum ar fi colagenul i
fibronectina, care contribuie la vindecarea plgii. Colagenul este secretat n MEC sub forma tropocolagenului. Trei
benzi ale tropocolagenului polimerizeaz, apoi, pentru a
forma colagenul.4 9
O parte a fibroblastelor este transformat n miofibroblaste sub influena combinat a tensiunii mecanice,
TGF-B, i fibronectinei extracelulare de tip A (ED-A).77
Miofibroblastele ajut la micorarea i nchiderea plgii
prin utilizarea unui sistem contracLil de actin-miozin,
implicnd a -actina muchiului neted. De asemenea, aceste
celule sintetizeaz colagenul de tip I i III. Miofibroblastele dispar dup epitelizare prin apoptoz (moartea celular preprogramat). 104
n paralel cu schimbrile din stroma plgii, celulele epiteliale din jurul marginii plgii migreaz peste zona deteriorat, pentm a oferi o acoperire de durat a plgii. Celulele
epiteliale sufer o serie de modificri fenotipice denumite
tranziie epitelial mezenchimal. n aceast tranziie epitelial, celulele capt aspectul unei fibroblaste i dobndesc motilitate i caracter invaziv. Moleculele de e-caderin
faciliteaz aderena epitelial la membrana bazal i la
celulele epiteliale adiacente; n mod corespunztor, aderena esle eliminat prin moleculele de n-caderin suprimate, care se gsesc n celulele mezenchimale. 2 04
Stimulii care declaneaz migrarea celulelor epiteliale
includ gradieni ai chemoatractanilor, presiunea din celulele adiacente i cmpurile microelectrice endogene. 2 1s
Componentele de baz ale membranei sunt sedimentate
ca urmare a deplasrii celulelor. Dup ce celulele migratoare de tip fibrob laste au acoperit suprafaa plgii, acestea
revin la tipul epitelial printr-un proces cunoscut ca tranziie mezenchimal- epitelial.204
SECIUNEA 3
Fiziopatologia
plgilor
cronice
Plgile cronice par a fi ntr-un stadiu inflamator cronic,

sinonim cu mpiedicarea vindecrii. ase factori identificai n mod uzual interac i oneaz dinamic pentru oprirea
vindecrii i perpetuarea stazei plgii: ( 1) patomecanica;
(2) hipoxia cronic; (3) lezarea de reperfuzare; (4) edemul
i insuficiena oxigenului i a schimbului de nutrieni; (5)
anomaliile factorilor de cretere; i ( 6) inflamaia cronic.
Patomecanica
Patomecanica implic aplicarea nociv a presiunii pe i

a forei de forfecare tangenial cu suprafaa pielii. Presiw1ea nedescrcat este factoml critic n dezvoltarea escarelor de decubit. Presiunea prelungit duce la escare dac
aceasta depete presiunea capilar a esutului, de 32
mmHg. Cunoscut ca presiunea oitic de interfa tisular, acest criteriu de referin are o ved1ime de 75 de ani
i servete ca ba z pentru modelarea suprafeelor clinice
depresurizante. 174
Presiunea critic de interfa este presiunea dincolo de
care un esut nu poate fi ncrcat pentru o perioad nedefinit rar a rezulta ulcerarea. ntre presiune i durata aplic
rii presiunii necesar pemru a cauza escare exist o relaie
exagerat invers. Presiunea neel i minat de 4 pn la de 6
ori presiunea sistolic a sngelui cauzeaz necroza n mai
puin de o or. Dar presiunea mai mic dect presiunea sistolic a sngelui poate necesita 12 ore pentru a produce o
leziune similar. Aceast relaie exagerat a fost confirmat
pentru cteva modele animale 115 i poate servi ca baz pentru ntoarcerea pe o parte a pacienilor la fiecare 2 ore. 16'>
Cu LOate acestea, presiunea de suprafa poate s nu fie
o bun unitate de msur a presiunii reale din esuturile
profunde. 26 Straturile musculare profunde care acoper
proeminenele osoase sunt adeseori expuse la tensiuni mai
mari dect suprafeel e tegumentare superioare. Compresiunea prelungit crete rigiditatea muscular din jurul interfeei os - muchi, ceea ce tensioneaz i mai mult muchi i .
Aceasta face muchiul mult mai predispus la ischemie i
infarct. Leziunea progreseaz de la esutul profund ctre
cel superficial ntr-o form conic inversat. ln consecin,
atunci cnd se observ leziunea pe suprafaa pielii, aceasta
este, literalmente, vrful iceberg-ului". 82
Forele de forfecare exacerbeaz tendina de ulceraie
cauzat de presiune prin reducerea de ase ori a pragulu i de
ulccraie.5 7 Exemplul clasic de generare a forei de forfecare
este evident n sintaia n care un pacient este culcat ntr-un
pat de spital cu capul patului ridicat - interfaa om - main.
Aceast poziie crete semnificativ riscul de ruptur de esut
a sactumului. Odat formate, escarele de decubit sunt n
mod empiric mai sensibile la presiune i la fora de forfecare dect pielea intact.
Dovezi recente din studiile asupra culturilor celulare i
tisulare sugereaz c deformarea cdular susinut poate
provoca moartea esutului n primul rnd ca rezultat al
apoptozei chiar i n condiii de furnizare normal de
nutrienti i oxigen.24,25,202 Aceste rezultate indic c simpla compresiune, rar nicio afectare metabolic asociat
cu hipoxie/ ischemie, ar putea fi un factor etiologic care s
conduc la leziuni tisulare. n special, acest mecanism de
le.Lare este implicat n formarea de leziuni profunde ale
resulului. 81
11
Hipoxia
cronic
Hipoxia cronic rezult dintr-un slab aflux de snge ca

rezultat tipic al ngustrii arteriosclerotice proxima! fa de
pielea hipoxic. Ischemia cronic diminueaz depunerea
esutului de granulaie, proliferarea fibroblastelor, infiltrarea celulelor mononucleare, epitelizarea ntrziat i probabilitatea nchiderii plgilor. 152, 213 2 14 La nivel subcelular,
procolagenul de tip o.1(1) este reglat negativ, i semnalizarea
de lip TGF-B n fibroblaste este alterat ( de exemplu, niveluri mai mici ale mARN TGF-~l i receptorii de tip TGF-~
reglai negativ) n condiii de hipoxie cronic. 1 1 4 , 1 8 2 Aceste
schimbri asociate cu hipoxia cronic contrasteaz cu efectul stimulator al hipoxiei cronice asupra vindecrii plgii. 1 93
Leziunea de reperfuzare
Practica actual pentru managementul escarelor de decubit este ntoarcerea pacientului la fiecare 2 ore. 160 Aceast
practic este corelat cu ipoteza conform creia repozii
onarea pacientului la fiecare 2 ore ar putea fi prea rar i
ar putea genera cicluri de ischemie alternativ i reperfuzare n esuturi l e ncrcate, crescnd, n acest fel , riscul de
leziune prin ischemie-reperfuzare. Rmne de stabilit frecvena potrivit de ntoarcere pentru pacienii cu risc, din
cauza dovezilor insuficiente care stau la baza pl anificrii
ntoarcerilor.
Leziunea de ischemie-reperfuzare presupune c.ategorii
reactive de oxigen, care depesc antioxidanii endogeni,
genernd o cascad de evenimente incluznd degranularea celulelor mastocite, atragerea de neutrofile la peretele
endotelial, constricia arteriolar care limiteaz perfuzarea
tisular i creterea permeabilitii vasculare, ceea ce conduce la inflamaie i edem.94,173
Studiile pe animale au artat c, la animalele tinere,
chemotaxisul, eliberarea oxidanilor i fagocitoza prin
neutrofile joac roluri-cheie n afectarea esuturilor dup
reperfuzare. La animalele btrne, creterea stresului oxidativ, precum i intensificarea aciunii i creterea densitii
celulelor mastocite par s aib un efect negativ mult mai
important n ceea ce privete aprarea antioxidant. 9 4, 173
Pacienii cu diabet zaharat au un risc crescut de leziuni de reperfuzare, deoarece au niveluri sczute de oxid
nitric n microvasele de snge (care este un puternic vasodilatator ce protejeaz endoteliul vascular de leziunea de
reperfuzare). 200
Edemul,
insuficiena
oxigenului i schimbul de
nutrieni
Edemul este unul dintre principalii factori asociai cu patogeneza i ntreinerea plgilor cronice. Ulcerele venoase
extravazeaz fibrinogenul i lichidul de-a lungul microvascularizaiei endoteliului din cauza congestiei venoase i a
presiunii de retur, conducnd la mrirea n exces a cantitii
de lichid interstiial bogat n proteine. Presiunea osmotic
n exces a lichidului interstiial este considerat un inhibitor al factorilor de cretere, care nu mai sunt disponibili'
pentrn vindecarea pielii edernatoase.68 Oe asemenea, congestia venoas poate conduce la deteriorarea endotel ial,
cauznd marginalizarea neutrofilelor i eliberarea radicalilor liberi i a colagenazelor. n plus, acest proces crete
permeabilitatea membranei la macromolecule, presiunea
osmotic i schimburile de lichide, i agraveaz:~ edemul.: 6
CAPITO LUL 32
Anomaliile factorului de cre1tere
Tabelul 32 I
Anomaliile factorului de cretere pot s apar n una din

cele patru categorii: ( 1) reducerea sintezei; (2) accentuarea
izol rii proteinelor sau a mauicei; (3) intensificarea rupturilor; i (4) Ii psa de sensibilitate a celulelor-int (respectiv
reducerea concentrrii receptornlui factorului de cretere).
Amnci cnd tratarea plgi l or se face printr-un tratament
clasic optim, aceste anomalii tind s fie rezolvate.
Pl gile cronice conin nivelmi ridicate ale unei varieti
de proteaze, cum ar fi colagenazele interstiiale (MMP-1 i
MMP-8 ), gelatinazele (MMP-2 i MMP-9), precum i stromelizinele (MMP-3, MMP-1 O i MMP-11 ). De asemenea, pl
gile cronice prezint niveluri variate de elastaze i proteaze
serinict:, toate acestea dezintegrnd MEC a patului plgii. 2 1 7
Inhibitorul tisular al metaloproteinazei, inhibitorul activatorului plasminogenului, inhibitorul de proteaz a i, antichimotripsina a 1- i macroglobina arechilibreaz, de obicei,
activitatea MMP-urilor, dar sunt distmi ntr-o plag cronic,
n principal de afluxul unui mare numr de neutrofile.
Inflamaia cronic
Dei
colonizarea cu bacterii este normal i poate fi chiar

folositoare ntr-o faz iniial a procesului de vindecare,
colonizarea puternic i infecia local mpiedic vindecarea.
Plgile care au mai mult de 105 organisme pe gram de esut
tind s nu se vindece98 i sunt blocate" n stadiul inflamator. Procesul de diminuare a ncrcturii biobacteriene prin
..pregtirea patului plgii" este discutat n cele ce unneaz.
Comorbiditi
Factorii care contribuie la persistena plgilor cronice

sunt diveri, interactivi i cumulativi i afecteaz persoana
ca ntreg. Condiiile care predispun sunt vrsta, 1VM i
formele de diabet, printre multe altele (Tabelul 32-1 ) .
Aceste comorbiditi interaeioneaz i sum cumulative la
mai multe niveluri, pentru a contlibui la patomecanic,
hipoxie, leziunea de reperfuzare i inflamaia local. La
persoanele rn lVM, escarele de decubit se vindec greu.
Acest proces de vindecare lem este considerat a fi cauzat
de tulburri neurale i metabolice n pielea denervat, cum
ar fi rspunsul inflamator limitat ca urmare a deficienelor
vasculare, insuficiena oxigenului, sinteza redus a moleculelor de colagen i scderea fibronectinei, care duce la
afectarea activitii fibroblastelor. 16 1 mbtrnirea este, de
asemenea, asociat cu o vindecare a plgii i cu o nchidere ulterioar funcional a plgii mai lente. Proliferarea
redus a fibroblastelor, keratinocitelor i a celulelor endoteliale vasculare, scderea sintezei colagenului i diminuarea rspunsului fibroblastelor la factorii de cretere sunt
asociate cu o vrst avansat. 90, 15'>, 1G5
Evaluarea
clinic
Evaluarea ariei
plgilor
volumului
plgii
Evalurile sunt realizate sptmnal sau de dou ori pe sp

t mn pentru a fumiza informaii despre eficacitatea terapiei, pentru a efectua modificri n tratament atunci cnd
este necesar i pentru a sprijini planul general de tratament.
Comorbiditile
asociate cu
plgile
cronice
Afeciunea
Efectul fiziopatologic asociat vlndeclrii
Traumatism vertebre-medular
lnstahilitate vasomotorie (> nivelul T6),

lipsa sensibilitji, atrofia de denervare.
spasticitate, contracturi, alter;iri intestinale/
vezicale 78
mbtrnire
Reducerea elasticitii pielii i alterarea

microcirculaiei pielii. 199 comorbidit1iile .
reducerea ratei de vinclerare observate clinic
i pe modele anim.,le90
plgii
Diabet
-- --~
Malnutriie
Lipsa sensibilitii, microangiopatie i rspunsul

inflamator alterat, 139 deformrile labei piciorului (deficit imrinsec, Charcot). hiperemic
reactiv modificat, reducerea rezistentei la
incizie1s-1 i contracien pe modele ani~ale
Balan a azotului negativ. caexie. imunosu -
.....
presie
Anemie
Hipoxie local
Arterioscleroz
Hipoxie local
Stadiul final al bolii

renale
Hipoperfuzia temporar asociat dializei,

arterioscleroz, microangiopatie
Medicamente steroide
Reducerea ratei de vindecare la modelele

animale, imunosupresie
Beneficiarii de transplant
Imunosupresie
Fumat
Hipoxie, vasoconstricie, creterea viscozitii

sngelui
Boala Parkinson
Imobilitate
Osteoporoz.
Proeminente osoase
Boala de neuron motor

central
Imobilitate, contracturi. alterri intestinale/

vezicale
Demen
Imobilitate, malnutriie, contracturi,. alterri

intestinale/ vezicale
Boal acut (asociat

u nitii
de terapie
intensiv
Non-complfan,
abuz i
Hipotensiune, imobilitate, alterri intestinale/

vezicale, malnutriie, solicitri metabolice
crescute
Factori multipli
neglijare
Aria plgii
Cea mai simpl tehnic const n nregistrarea dimensiunilor liniare perpendiculare ale plgii (de regul, n centimetri); distana maxim reprezint lungimea, iar distana
perpendicular reprezint limea. 2 Dei msurtorile liniare pot fi rapid realizate, acestea au o sensibilitate limitat
la schimbrile de dimensiune a plgii, ofer informaii
limitate cu privire la form i supraestimeaz aria plgii cu
pn la 25%. 88 Din cauza acestor neajunsuri, sunt adesea
realizate schie n serie ale plgii. Monitorizarea manual ,
o tehnic folositoare i necostisitoare, implic desenarea
conturului plgii pe un material din plastic transparent (de
exemplu, folie de acetat pemru transparen) rn un marker
permanent. Calcularea numrului de ptrate din interiorul
periferiei plgii pe folia de acetat ofer o estimare a ariei
plgii.2 Aceste desene devin, apoi, parte integrant a dosarului pacientului. Inspeeia permite evaluarea rapid a progresului, i, dac plaga a crescut n dimensiune, clinicianul
poate modifica tratamentul fr ntrziere.
SECIUNEA
, ~"'
'
'
'
:..... ,..,
..
20
40
60
80
Timp (zile)
FIGURA 32-1 Este ilustrat transformarea patului plgii di n necroz uscat neagr. n necroz umed de culoare galben, ntr-o baz de granula1ie de culoare rou
sangvin. Pe msur ce patul plgii dezvolt granulaii, suprafaa (determinat de o serie de contururi) se mrete ntr-o prim faz. apoi se stabilizeaz, pentru ca. n
final . s scad. odat ce epitelizarea ncepe peste baza granulat a plgii . Din cele 16 sptmni dedicate vindecrii acestei plgi. aproape jumtate au fost dedicate
pregtirii patului plgii i jumtate epitelizrii. Pacientul este un brbat de 38 de ani cu diabet zaharat de tip I i boal a vaselor mici, care este adesea asociat cu necroza
uscat de culoare neagr. Liniile conecteaz imaginile plgii cu punctele temporale corespunztoare. [Din Goldman, R., Salcido, R.: More than one way to measure
a wound: an overview of tools and techniques (Mai multe moduri de a msura o plag: o prezentare general a instrumentelor i a tehnicilor), Tngrijirea avansat a
plgilor cutanate I 5:236-243.2002.J
Volumul plgii
Pentru o prim aproximare a volumului, aria se nmulete

cu adncimea pentrn a gsi volumul. Volumul unui corp
solid dreptunghiular calculat n acest mod supraevalueaz
volumul escarelor de clecubit. Calcularea volumului unui
sferoid este mai precis. 88 Indiferent de metoda de calcul,
utilizarea adncimii este cea mai exact pentru cavitile
profunde i cea mai puin exact pentru plgile puin
adnci, de form neregulat.
Asp ectul plgii
Pentru a descrie aspectul plgii, este adeseori utilizat sistemul de tip rou-galben- negru (n mod curent, plgile se
transform de la negru la galben, i de la galben la rou
atunci cnd se vindec; Figura 32-1). Una dintre metode
const n clasificarea unei plgi n funeie de cea mai dezavantajoas dintre cele trei cu lori pe care le prezint. 1 23
Aceast metod a fost criticat ca simplist. Culoarea ariei
plgii poate fi n mod alternativ descris ca o medie procentual relativ a celor trei culori. Fotografia digital face
oportun clasificarea n serie n funcie de culorile plgii.
Evaluarea
computerizat
a geometriei plgii
Sistemele computerizate au fost dezvoltate pentru o

mai mare acuratee i o evaluare automat a geometriei
plgilor. Planimetria digital permite calcularea automat a ariei plgii odat ce marginea plgii este trasat
manual sau digital.95 O fiabilitate de inter i intraevaluare
excelent, precum i valabilitatea complementar au fost

raportate pentru planimetria computerizat, comparativ
cu alte metode de determinare a ariei plgii. 83, 1162 16 Sistemele stereofotografice utilizeaz camere multiple pentru
a reconstrui forma tridimensional a plgii (Figura 32-2).
Aceasta confer cea mai complex reprezentare a geornetriei suprafeei plgii, deoarece, teoretic, nu este implicat
nicio pierdere de informaie . Pentru a evalua volumul
i profunzimea plgii, este necesar o geometrie a pielii
originale intacte care acoper plaga. Volumul plgii este
volumul regiunii delimitate de suprafaa nregistrat a
plgii i de suprafaa pielii originale intacte. Deoarece
suprafaa original a pielii a fost deja distrus, aceasta este
reconstruit computaional, prin interpolarea pielii normale din vecintatea plgii. Regiunile cu vindecare rapid
i lent ( de exemplu, prin inducia esutului de granulaie) pot fi, de asemenea, monitorizate prin geometria
suprafeei plgii (Figura 32-3).
n concluzie, tehnicile de msurare a plgilor trebuie
s fie corecte, sigure i reproductibile. Atunci cnd este
folosit n scopuri clinice i de cerceiare, orice tehnic de
msurare trebuie s posede un nivel ridicat de sensibilitate i de specificitate. Tehnicile de msurare trebuie, de
asemenea, s fie uor de utilizat. Evaluarea volumetrici\ a
plgilor este primordial pentru mbuntirea i progresul tehnicilor moderne de msurare a plgilor. Cu toate
acestea, actualele sisteme volumetrice stereo61Iafice u I! ramoderne nu sunt nc puse la dispoziia clinicianului.
CAPITOLUL 32
Prevenia i
managementul plgilor cronice
Mocrocirculoio
Macrocirculaia
se refer la fluxul de snge prin anerele

anatomice, cum ar fi cele ili;ice, femurale, tibiale posterioare i plantare.
FIGURA 32-2 Geometria tridimensional a unei plgi reconstruite prin siste

mul stereofotografie de msurare a plgilor (MAVIS-11). (Prin amabilitatea d-nului
or. Peter Plassmann. Universitatea Glamorgan, Pontypridd, Marea Britanie).
Evaluarea
perfuzrii
Se ntmpl foane rar ca boala vaselor mari s contribuie la
formarea escarelor de decubit ale tnmchiului, occiputului,

oldurilor sau feselor. Drept unnare, perfuzarea este mai frecvent evaluat pentru plgile distale ale piciorului i ale labei
piciorului. Este foarte important s existe o evaluare regional
a perfuzrii, deoarece (1) n contextul perfuzrii incorecte,
compresia terapeutic ar putea cauza necroza de presiune; i
(2) gradul perfuzrii influeneaz nchiderea plgilor.
Indicele glezn-bra i nregistrarea volumului pulsului. Indicele glezn-bra (IGB) este raportul dintre presiunea sistolic a sngelui de la nivelul gleznei i cea de la
nivelul braului (brad1ium).S8 Un IGB normal este de 0,8
pn la 1,3 i poate fi detem1inat cu un instrument Doppler
poltabil i cu o manet pentru presiunea sngelui. O serie
de manete pot fi utilizate pentru a obine o nregisuare a
volumului pulsului (vr), care este o monitorizare continu a presiunii prin manetele aplicate la coaps, gamb i
glezn . Aceste urme ale presiunii segmentale sunt verificate
pentru simetria bilaleral i morfologia formei de und .
Curbele de presiune a pulsului ale arterelor normale seamn cu un triunghi isoscel abrupt. Formele de und aplatizate ale presiunii pulsului sau indicii asimetrici sugereaz
fluxul proxima! compromis din arterioscleroz. Pentru
pacienii cu diabet zaharat, calcinoza tunicii medii crete
n mod fals IGB. Deoarece calcinoza este mai puin probabil s implice anerele labei piciorului, este adesea de ajutor s se determine presiunea degetelor piciorului. Pentru
a determina presiunea degetelor piciorului, o manet de
mici dimensiuni se fixeaz peste haluce i o sond Doppler
nregistreaz presiunea sistolic. O presiune mai mare de
40 mmHg este un bun indicator al ansel or de vindecare a
ulcerului labei piciorului. Presiunea degetelor i determinarea ICB utilizeaz un instrument Doppler portabil i nu
necesit un laborator vascular dedicat. 23
Punctul de referin este marcajul1
o
o
o
o
Imarcajul l!
marcajul2
marcajul3
4.00mm
marcajul4
3.00mm
marcaju15
2.00mm
1.00 mm
O.OOmm
Aria suprafeei (selectat/neselectat)

jahnke03zu 0.00 cm2/146.50 cm2
58.89 cm 2/ 181 .45 cm 2
m arcajul1
rnarcajul2
57.46 cm2/ 193.82 cm2
57.20 cm 2 /167 .87 cm2
m arcajul3
57.52 cm2/223.50 cm2
marcaju l4
marcajulS
57.05 cm 2 /1 78.20 cm 2
- -1.00 mm
--2.00 m m
--3.00 mm
volume raportate la marcajul1

m arcajul2
9 .30 cm3
m arcajul3
1O.SO cms
12.31 cm3
m arcajul4
19.61 cm3
m arcajul5
- -4.00 mm
FIGURA 32 3 Monitorizarea schimbrii n creterea/reducerea geometriei plgii (din momentul iniial) utiliznd un sistem stereofotografie de msurare a plgilor
:>igiSkin) . [Modificat cu acceptul lui Korber. A., Reitki:itter, J., Grabbe, S., et al.: Three-dimensional documentation of wound healing: first results of a new objective
.,,ethod for measurement (Documentarea tridimensional a vindecrii plgilor: primele rezultate ale unei noi metode obiective de msurare),Jumolul Asodaiei Ger"10/le de Dermoto/ogie 4:848-854, 2t:J06.)
SECIUNEA 3
Angiografia. Angiografia implic, de regul, injectarea

agentului de contrast radioopac n arborele arterial proxima!. Angiografia convenional cu substan de contrast
este standardul de aur pentru imagistica macrovaselor.
Aceasta este un indicator exact al anselor de salvare a
membrului, bazat pe efectul arteriosclerozei, care se poate
vizualiza n extremitatea inferioar. 64 O alternativ nein vaziv la angiografia convenional este angiografia cu
rezonan magnetic, ce nu necesit substan de contrast i care este superioar angiografiei convenionale
n ceea ce privete vizualizarea arterelor gleznei i labei
piciorului. 129
Microcirculaia
n piele, sngele curge prin arteriole, capilare i venule n

dermul papilar i reticular. 32 O msur direct i s igur a
microcirculaiei este oxigenul transcutanat (Tcro 2 .). TcPo2
este, n esen, un gaz al sngelui" din piele. Tcro 2 normal
este mai mare de 50 mmHg, cu nivelul ischemic mai mic
de 20 mmHg. 152 Un model tipic de p lasare a electrozilor
este pe partea superioar a piciorului, partea dorsal a labei
piciorului i zona din jurul plgii (Figura 32-4).
TcP0 2 prognosticheaz rata de vindecare a ulcerelor neuropatice i ischemice. Valoarea lui predictiv este puternic
n special pentru pacienii cu diabet zaharat, care prezint,
de obicei, calcinoz arterial distal. 1 52 Pentru aceast
populaie, TcP0 2 este mai fiabil pentru prognosticarea vindecrii dect presiunea de la degetul piciorului. no Literatura chirurgical rapo11eaz c Tcro 2 prognosticheaz, de
asemenea, succesul vind ecrii incizionale la nivel transtibiaJ170 i al labei piciorului. 156 Un dezavantaj al Tcro 2 este
faptul c tehnica indic valori inexacte, mult prea joase, n
zonele de calus, i joase aleatorii n contextul unei infecii80 i n situaia imediat postoperatorie. Instrumentele de
msurare a Tcro 2 sunt costisitoare ( de la 2.500 de dolari
la 5.000 de dolari per canal) i consumatoare de timp (de
la 20 de minute la 1 or pentru obinerea unei singure

interpretri).
Imaginea cea mai complet a perfuzrii extremitii

inferioare provine din combinarea TcP0 2 cu presiunile segmentale. De exemplu, presiunile segmentale distale foarte
sczute ( adic IGB < 0,4 ), dar TcP0 2 la nivelul labei piciorului normal, pot indica o colateralizare n jurul unui blocaj arterial. n aceste condiii, un Td'0 2 normal sugereaz
un prognostic bun al vindecrii i o real ans de salvare a
membrului, n pofida unui IGB sczut . 88
Evaluarea presiunii i a forei de forfecare
n comer exist matrice de senzori i senzori punctuali,
care faciliteaz distribuia presiunii de ctre branuri i
pernele de ezut pe o suprafa maxim. 88 Matricele senzoriale bidimensionale (de exemplu, de tip rezistiv, capacitiv i piezorezistiv) asigur precizia i o bun rezoluie a
distribuiei presiunii. Dei presiunea este bine cuantificat,
traductorii pentru fora de forfecare sunt nc perfectibili
pentm uzul clinic de rutin.
Biopsia pielii
Dei exist multe tipuri de biopsii ( de exemplu, excizionale, incizionale i de radere), tehnica de perforare la 3 mm
este justificabil pentru practica medical de reabilitare (un
risc redus de sngerare i imperfeciuni minore ale pielii).
Metoda de biopsie implic alegerea unui Ioc n zona cu
esut moale, care se situeaz la distan de arterele subcutanate, fascie sau os. Locul selectat ar trebui s includ pielea
din zona plgii i o mic poriune de la baza plgii. Lidocaina fr epinefrin (dela l la 2 ml) este infuzat prin pielea
intact din jurul plgii ctre centrul acesteia. Perforatorul
este introdus printr-o micare de apsare i rsucire i o
prob este recoltat pentm analiza histologic. 1 93
FIGURA 32-4 Plasarea electrodului pentru determinarea transcutanat a oxigenului la un brbat de 39 de ani, post-angioplastie de artera iliaca i cu plag n zona
median a gleznei pe o perioad de 8 luni. De asemenea, pacientul s-a prezentat cu sindromul degetului albastru" (a se vedea decolorarea n violet a degetelor i a
gleznei mediane ntr-un model marmorat reprezentnd nvine~irea). TcP02 de la glezna median a fost de O mmHg. de la partea dorsal a labei piciorului de 40 mmHg
i de la zona superioar a piciorului (care nu apare) de 50 mmHg. Plaga s-a nchis dup 4 luni, n acelai timp cu normalizarea Tcroi.
CAPITOLU L 32
Principiile generale de tratament

Pregtirea
patului plgii
Plgile
cronice (spre deoseb ire de cele acute) tind s fie

puternic colonizate de bacterii. Totui, colonizarea nu
nseamn infecie. n 3 Plgile exist din cauza unei continu i ti ntre o invazie bacterian clar, o colonizare critic,
colonizarei vindecare. Pe msur ce p l gile se vindec (iar
virulena bacteri,m scade), aspectul plgii se transform
din negru n galben, din galben n rou pal i ulterior n
rou aprins (ase vedea Figura 3 2-1). n momentul fom1rii
tesutului crnos de granulaie, ex.ist o scdere substanial
a drenajului i a durerii, cu implicaii asupra managementului. Procesele terapeutice pentru uansformarea" unei
plgi cronice n esut granulat au fost denumite pregti
rea patului plgii " . G 7 Odat ce patul plgii a fost pregtit,
scopul este meninerea unui mediu umed. nu--un mediu
umed, epitelizarea progreseaz fr a asimila necroza
uscat (respectiv crusta"), ceea ce optimizeaz rata vindecrii.209 Lichidul plgii este, de asemenea, bogat n factori
de cretere care faciliteaz nchiderea plgii.
Debridarea
Debridarea chirurgical
Debridarea chirurgical este cunoscut ca o modalitate de

ngrijire a escarelor de decubit i a altor plgi cronice. Debridarea chirurgical se realizeaz sub anestezie general sau
local, dup caz. Aceasta este indicat pentru abcese sau
plgi care traverseaz planuri de esut i prezint un risc
moderat spre nalt de sngerare semnificativ.
Debridarea tioas
Mai puin
pentru cei
agresiv
penuu pacienii n ambulatoriu sau

internai, debridarea tioas este realizat de
ctre profesioniti din mai multe discipline, incluznd
medicii de reabilitare medical, i a fost recunoscut,
ntr-un ghid recent de practic clinic, a fi o metod distinct de debridare. 78 O serie de debridri tioase ar trebui
s aib acelai efect ca o debridare chirurgical. Deblidarea tioas este n mod frecvent realizat pe pacienii din
ambulatoriu, fiind considerat o pane a ngrijirii de rutin
a plgii, cu pierderi sangvine minime. Orice durere semnificativ este gestionat prin analgezice locale. Un anestezic
local, lidocain 5% sau EMLA crem (lidocain 2,5% i
prilocain 2,5%),34 poate fi aplicat cu 5 pn la 15 minute
nainte de debridare. Premedicaia cu un non-opioid oral
cu aciune rapid i/sau un analgezic opioid oral poate fi,
de asemenea, folositoare. Debridrile ar trebui s fie efectuate la intervale regulate pentru a preveni infecia, ntruct esutul devitalizat ncurajeaz proliferarea i nmulirea
agenilor patogeni.
Durerea nu este, de obicei, o problem pentru pacienii cu ulcere neuropatice. Aceste ulcere dezvolt calus
sau o pseudocapsul care este debridat dup un tipar de
con inversat, folosindu-se un scalpel i un forceps, procedur denumit saucerizare". Debridrile ar trebui s
se fac periodic, deoarece ulcerele neuropatice formeaz
rapid calusuri chiar cu foarte puin greutate susinut, iar
un calus crete tensiunea mecanic n interiorul plgii. 95
Prevenia i management ul plgilor cronice
Ulcerele venoase nu dezvolt calusuli, dar produc n mod

frecvent o necroz umed fibrinoas galben peste patul
plgii (care poate fi ndepltat prin chiuretaj) . n cazul
unei staze, cum ar fi ulcerul de gamb extins dup debridare, diagnosticul de piodermit cangrenoas ar trebui s
fie luat n considerare. 162
De reinut c necroza umed i necroza pot fi ndepr
tate n mod similar n escare. Deoarece escarele de decubit
tind s fie mai degrab profunde dect extinse, cuno tin
ele de anatomie pelvian sunt eseniale, aa cum este,
de exemplu, localizarea arterei gluteale inferioare. O problem special apare atunci cnd escara de decubit este
nestadializabil" ( de exemplu, atunci cnd are o suprafa
galben n proporie de 100%). O suprafa\ complet lipsit de vitalitate poate indica faptul c escarele de decubit
se extind n mare msur n planurile tisulare profunde.
Astfel de plgi ar trebui s fie debridate tios cu mare atenie (din cauza riscului de sngerare), cu prag foarte sczut
pentru recomandarea chirurgical.
De asemenea, plgile ischemice trebuie s fie debridate
tios cu mare grij, deoarece vascularizaia ar putea s nu fie
adecvat pentru a asigura un rezultat reparator (ceea ce poate
conduce, ulterior, la necroz). Dac necroza uscat apare ca
adiacent osului (de exemplu, necroz uscat de culoare neagr peste osul calcaneu), probabil acest os nu se va vindeca,
dac va fi expus. n aceast situaie, necroza uscat ar trebui s fie pstrat uscat, cu excepia cazului cnd intervine
infecia. n cazul n care necroza uscat de culoare neagr
se suprapune peste esuturile moi i reperfuzarea este posibil, autorii pledeaz pentru folosirea local a sulfadiazinei
de argint, care are un spectru antibacterian larg i nmoaie
necroza uscat. Aceasta duce la formarea pseudonecrozei
uscate"140 care se poate autodisloca sau care este eliminat
rapid printr-o atent debridare tioas periodic.s6,s 7, i 3 3
Debridarea mecanic
Debridarea mecanic este realizat prin tratamente turbionare, irigare puternic sau folosirea de pansamente umede-uscate. Pansamentele umede-uscate implic plasarea
tifonului descompus, umed, n leziune, astfel nct toate
seciunile acesteia s ating pansamentul, dup care acesta
este lsat s se usuce. Atunci cnd pansamentul uscat este
ulterior eliminat, esutu l necrotic este ndepnat odat
cu acesta. Dei debridarea mecanic umed-uscat este o
metod universal, este d in ce n ce mai criticat ca fiind
ineficient i inutil dureroas. 1 s 1
Debridarea enzimatic
Pe pia ex.ist cteva tipuri principale de ageni de debridare

enzimatic. Acetia includ colagenaza ( de exemplu, Santyl)
i papain-ureea (de exemplu, Accuzyme i Gladase). Ureea
denatureaz proteina, ceea ce crete eficiena papainei proteazice nespecifice. Colagenaza se presupune a fi mai bun
pentru pregtirea patului plgii, deoarece nu distruge factorii de cretere sau proteinele de matrice. 67 Utilizarea ageni
lor de debridare enzimatic poate fi cea mai economicoas
metod de tratare a escarelor de decubit parial necrotice
bine perfuzate, atunci cnd debridarea tioas nu este disponibil, aa cum este ntr-o unitate de asisten calificat. 133
Acetia sunt apl icai cu schimbarea zilnic a pansamentelor,
pn ce este eliminat necroza umed sau necroza uscat a
plgilor. Ar trebui remarcat c debridarea enzimatic poate
SECIUNEA
crete
pragul dureros i drenajul, impunnd ajustri ale orarelor de schimbare a pansamentului. Eficiena agenilor de
debridare enzimatic este crescut prin "haurarea ncrnciat" a necrozei uscate cu scalpeluI.183
Debridarea
autolitic
Debridarea autolitic implic utilizarea proteazelor i colagenazelor naturale din fluidul din plag pentru a digera
materialele non-viabile. Aceast metod poate fi foarte
eficient atunci cnd este utilizat sub pansamente semi ocluzive sau ocluzive. Debridarea autolitic este contraindicat, ns, atunci cnd plgile sunt infectate sau puternic
colonizate. De asemenea, ar trebui avut n vedere faptul c,
dac materialul necrotic sau necroza umed a unei plgi
este excesiv(), drenajul poate accelera macerarea pielii din
jurul plgii i poate crete dimensiunea plgii. Ca o regul
de baz, n interiorul unei p lgi n curs de vindecare, suprafaa bazei viabi le de esut granulat ar trebui sa fie mai mare
de 50% din ntreaga suprafa a plgii.133
Pansamentele
Pansamentele sunt, de regul, aplicate n straturi. 102 Primul pansament este adiacent fa de suprafaa plgii.
Al doilea pansament este aplicat extern fa de primul,
pentrn absorbie, protecie sau fixare. Pentru aplicarea
primar sau secundar, categorii le de pansamente din
Tabelul 32-2 corespund, aproximativ, ordinii n care vor
fi utilizate n procesul de pregtire a patului plgii. Categoriile de pansamente din Tabelul 32-2 sunt organizate
de la cele mai absorbante la cele mai puin absorbante.
De reinut urmtoarele observaii: (1) pentru o plag sunt
folosite doar cteva categorii; (2) compuii, absorbantele
speciale i spumele sunt mai susceptibile de a fi utilizate
pentru o perioad mai lung de timp sau pn la vindecare; i ( 3) pentrn plgile mici, n stadiile 11 i lll fr
compl icaii, utilizarea hid rocoloizilor, hidrogelurilor i
filmelor este o regul.
Tabelul 32-2 Avantaje, dezavantaje i exemple de tipuri de pansament 100

Tipul
produsului
Structura
Avantaje
Dezavantaje
Exemple 5
Mixte
Combin
Bine compensate
Absorbante
Pot fi utilizate pe plgile
infectate
Sunt uor de aplicat i de
Necesit
o margine de
piele intact pentru
ancorarea pansamentului
Alldress (Molnlycke Health Care)

Telfa lsland (Tyco Healthcare/Kendall)
3M Tegaderm + Pad Transparent Dressing with Absorbent Pad (3M Health Care) (Pansament transparent cu
tampon absorbant)
CovRSite Plus (Smith+Nephew Wound Management)
Stratasorb (Medline lndustries. Inc.)
o gam larg de activi antibacteriene

Red~c infeqia
Utilizate, de asemenea.
pentro copii
Pot provoca pete, usturimi sau sensibilizare

Costisltoare. neacoperite de toi pltitorii
Pansament antimicrobian Acticoat (Smith+Nephew

Wound Management)
Pansament Contreet din material spongios cu argint. pentru caviti (Coloplast Corporation)
TELFA AMD (Tyco Healthcare/Kendall)
Hidrogel Silvasorb (Med line Industries. Ine.}
Maxorb (Medline lndustries. Inc.)
Foarte absorbante
Pot fi folosite ca pansamentesecundare
Sunt semiaderente sau
non-aderente
Uor de aplicat i de nde
Pot s nu fie adecvate

ca pansament primar
pentru plgi profunde
sau compromise
Tampoane abdominale Tendersorb Wet-Pruf (Tyco Healthcare/Kendall)

Pansament absorbant Primapore Specialty (Smith+Neph ewWound Management)
Pansament pentru plgi BreakAway (Winfield Laboratories. Inc.)
Foarte absorbante
Pot deshidrata patul
Ocup o zon moart

Sunt uor de aplicat i de
plgii
Necesit
Pansament pentru plgi Aquacel Hydrofiber (ConvaTec)

Sorbsan (Bertex Pharmaceuticals)
Pansament cu alginat 3M Tegagen HI (3M Health Care)
Algisite M (Smith+Nephew Wound Management)
Maxorb (Medline lndustries. Inc.)
SeaSorb (Coloplast Corporation)
componente distincte
fizic ntr-un singur pansament,
includ o margine
adeziv
ndeprtat
Utilizate, de asemenea,
pentru copii
Ancimicrobiene
Elibereaz
argintul
ionic sau biguanida de polfexe rilenpentru a
reduce virulen.a
Ofer
tti
bacterian
Absorbante
speciale
Fibre unificate, multistratificate de

celuloz absorbant, bumbac
sau vscoz:
pansamente din
tifon de acest tip
prtat
Pot avea o margine adeziv

Utilizate, de asemenea.
pentru copii
Alginate
Spume
Ambalate uscat,
derivate din alge
marine maronii,
absorb pna la
de 20 de o ri pro pria greutate
Spuma de pohure
tan, silicon etc.
ndeprtat
un pansament
secundar
pentro copii
Foarte absorbante
Pot combate contaminanii
Pot fi folosite sub compresie
pentn.i copii
Nu sunt eficiente pentru

plgile uscate
Pot macera pielea din
jurul plgii. dac este
saturat
Fr adezivi, necesit
un
al doilea pansament
pentru fixare
Pansamente poliuretanice hidrocelulare adezive Allevyn

(Smith +Nephcw Wound ManagemenL)
Pansament Mepilex din material spongios cu ~1licon moale
autoadeziv pentru margini (Molnlycke Health Care)
PolyMem (Fe rris Mfg. Corp.)
Pansament din material spongios 3M (3M Health Care)
Lyofoam (ConvaTec)
Optifoam (MP.dlinP. lndustries, Inc.)
CAPITOLUL 32
Prevenia i
Tabelul 32-2 Avantaje, dezavantaje i exemple de tipur i de pansament 100- contiunare

Tipul
produsului
Excipienii
plgii
Colageni
Structura
Perle. paste. pudre.

geluri i tampoane: acestea
absorb de cleva
ori propria
lor greutate n
exudate
Pnze/folii, tampoane,
particule. gelun
Straturile de
Interfa subire i
legtur
poroas ntre plag

i
pansament
Avantaje
Dez avantaje
Exemple 5
Foarte absorbani, reduc

mirosul
Promoveaz debridarea
Nu sunt recomandai
pentru utilizarea n
plgile uscate
Necesit pansament
secundar
Pansament din benzi absorbante FlcxiGcl pc11lru pl.:ig1

(Smith+Nephew Wound Management)
Tampon lodoflex/Gel lodoflex (Healthpoint)
Gel sau pudr cu maltodextrin pentru pansament pentru
plgi Multidex (DeRoyal}
N u sunt recomandai
pentru plgi negre
Necesit pansament
secunda
Pansament pentru plgi BCG Matrix (Brennen Medical.

Inc.)
Pansament pentru plgi FIBRACOL PLUS cu culagc11 ~
alginat (Johnson and Johnson WoumJ Management)
Tampoane Kollagen-Medift I (Biocore Medical Technolo
gies, Inc.}
PROMOGRAN Matrix (Johnson and Johnson Wound
Management}
Nu sunt recomandate
pentru stadiul I al
escare1or de decubit
sau plgile uscate
Necesit un pansament
secundar
Strat de contact cu plaga din silicon moale Mepitel (Molnlycke Health Care)
Strat de contact cu plaga Profore (Smith+N ephew Wound
Management}
Substituent de piele temporar Silon-TSR (Bio-Med Sciences, Inc.)
Nu sunt recomandai
pentru infecii,
exudate de proporii
sau necroz uscat n
Pansament hidrocotoidal pentru utcere Comfeel Plus

(Coloplast Corporation)
DuoDERM SignaDress (ConvaTec)
Exuderm (Medline lndustries, Inc.}
Pansament hidrocoloidal Replicare (Smith+Nephew
Wound Management)
autolitic
Uor de aplicat i de ndeprtat
Ocup
zon moart
Promoveaz granulaia
Sunt absorbani
Men\in un mediu umed
Se pot combina cu ageni
topici
Pot proteja baza fragil a

pl~ii
Pot fi aplicate sub medicamente topice, excipieni ai

plgii sau pansamente din
tifon pentru o ndeprtare
uoar
Hidrocoloizi
Capsule hidroactive
ocluzive, perle,
paste sau gra
nule. formeaz
un gel n contact
cu plaga
Asigur
absorbie minim
moderat
Promoveaz debridarea
spre
autolitic
Sunt autoadezivi i protectivi

Pot fi utilizai sub produsele
de compresie
Utilizai, de asemenea.
pentru copii
proporie ridicat
Nu sunt recomandai
pentru tendon sau os
expus
Pot afecta pielea fragil la
ndeprtare
~~~~~~~~~~~~~--~~~~~-~
Hidrogelurile
Produse pe baz
de glicerin i
de ap, pentru
hidratarea
plgilor
Asigur
---
Nu sont recomandai
pentru c.ele mai multe
plgi din stadiul 111 i IV
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~-
absorbie minim
spre moderat
Promoveaz debridarca
autolitc
Ocup o zon moart
(tifoane cu hidrogeluri}
de aplicat i de nde-
Uor
prtat
Unele necesit un pansam ent secundar

Se deshidrateaz uor,
dac nu sunt acoperite
Unele pot fi dificil de
obinut
Unele pot cauza macerarea
Utilizate. de asemenea.
pentru copii
Pelicule
transpar ente
Pansamente din
membran
poliuretanic
semipermeabil,
transparente ~i
rezistente la ap
Pentru plgi cu drenaj minim

Re~in umezeala
Faciliteaz debridarea
autolitic
Permit observarea plgii

Nu necesit pansamente
secundare
pentru copii
N u sunt indicate pentru

plgi infectate i nici
pe o piele sensibil
Necesit o margine de
piele intact
Pot fi dificil de aplicat i
de manipulat
Pot fi desprinse din
zonele de nalt
friqiune
Pansament cu gel CarraSmart pentru plgi cu hidrogel

Acemannan (Carrington Laboratories-. Inc.)
Pansament cu hidrogel pentru plgi ClearSite (CONMED
Corporation)
Curagel (Tyco Healthcare/Kendall)
Pansament hidrofilie Dermagran pentru plgi (Derma
Sciences, Inc.)
Pansament primar pentru plgi Vigilon (Bard Medical
Division. C.R. Bard, Inc.}
lntrasite (Smith+ Nephew Wound Management)
Hidrogel Skintegrity (Medline lndustries, Inc.)
Tegagel (3M Healthcare)
Pansament transparent Bioclusive (Johnson and Johnson
Wound Management)
Mefilm (Molnlycke Health Care}
Opsite (Smith +Nephew Wound Management)
Pansament transparent 3M Tegaderm (3M Healthcare}
SureSite (Medline lndustries. Inc.)
reinut c niciun produs luat 1ndNidual nu asigur o acopenre optim a tuturor plgilor. Pnn urmare. practicienii sunt obliga~ s ne leag caractensticile i funci ile pansamentelor. Acest tabel
nu repre,int o hsl exhaustiv i rnci nu irnp!ic promovare., vreunui produs anume.
De
SECIUNEA
Terapia cu oxigen hiperbaric
Terapia cu celule stern
Terapia cu oxigen hiperbaric (hyperbaric oxygen therapy,

I IBOT) se refer la o expunere sistemic a organismului
la 100% oxigen la un nivel mai ridicat dect presiunea
atmosferic. Scopul HBOT este creterea cantitii de oxigen livrate n zona plgii. Tratamentul crete semnificativ
concentraia oxigenului din plasm, dar nu i oxigenul
transportat de ctre moleculele de hemoglobin. 11 3 Oxigenul dizolvat n plasm poate ajunge chiar i la plgile slab
perfuzate. Vasoconstricia hiperoxic din esutul normal
nconjurtor deviaz, de asemenea, sngele ctre plgile
slab perfuzate. 194 Au fost raportate efecte terapeutice aferente fiecrni stadiu al procesului de vindecare, aa cum
este creterea sintezei de colagen, mbuntirea capacitii
antibacteriene i reducerea activrii i aderenei leucocitelor la reperfuzarea esutului ischemic. 194 HBOT implic, de
regul, o serie de scufundri" zilnice n oxigen 100% la 2
atmosfere pentru o perioad de 4 pn la 6 sptmni. S-a
demonstrat c I IBOT reduce incidena amputrilor majore
de membre inferioare n rndul persoanelor cu diabet. 103
Dei dovezile care susin eficacitatea HBOT n tratarea pl
gilor cronice sunt n mare msur limitate la plgile din
diabetul zaharat, HBOT a fost recomandat, de asemenea,
pentru plgile ischemice i osteomielit. 194
n cursul vindecrii normale a plgii, celulele stern multipotente din zona inflamatorie a foliculului de pr, celulele
stern epidermice din stratul de baz al epidermei i celulele
stern mezenchimale derivate din mduva osoas (CSM)
particip la regenerarea esutului cutanat. 111 172 Celulele
din zona inflamatorie pot reconstitui epiderma, straturile
epidermice ale foliculului de pr i glandele sebacee. Un
subgrup al celulelor stern derivate din mduva osoas este
reprezentat de celulele dendritice i de fibrocitele din plaga
vindecat. 4 1 n plgile cronice nevindecate, fibroblastele
dermice afieaz frecvent fenotipuri anormale i nu rs
pund la PDGF-BB i la TGF-~1. 1. 99 Terapia cu celule stern
ofer posibilitatea de a remedia acest mediu anormal de
vindecare a plgilor.
Celulele CSM autologe derivate din mduva osoas au
fost cultivate i aplicate local plgilor acute i nevindecate,
ntr-un studiu implicnd modele umane i roztoare. 69 A
fost observat o puternic corelaie pozitiv ntre num
rul celulelor aplicate i micorarea ulterioar a dimensiunii
plgii. n ceea ce privete terapia cu celule stern, se preconizeaz studii clinice controlate randomizate pentru a testa
eficacitatea acestor abordri i pentru a explora potenialul
celulelor stern multipotente din zona inflamatorie.4 1
Terapia genic i aplicaiile exogene ale

factorilor de cretere
Fototerapia
Aplicaia exogen a factorilor de cretere a fost propus ca o

modalitate de susinere a vindecrii plgilor, deoarece aceti
factori sunt deseori deficieni n mediile plgilor cronice. n

pofida unui raionament fundamental evident, aplicarea
ci inic a factorilor de cretere recombinani a fost limitat,
n parte deoarece factorii de cretere tind s fie digerai de
enzimele proteolitice din patul plgii, i doar o mic parte
din aceti factori supravieuiesc i se rspndesc n esutul
plgii. Factorul de cretere recombinam uman derivat din
trombocite BB (PDGF-BB) a fost aprobat de ctre Administraia American pentru Alimente i Medicamente (Food
and Drug Administration, FDA) pentrn utilizarea n ulcerele diabelice. Pentru ca PDGF recombinant s ating nivelurile terapeutice n zona plgii este necesar, totui, o doz
de 50 de ori doza minim eficace. 12 1 Studiile clinice care
testeaz eficiena factomlui de cretere recombinant uman
keratinocit-2 i a factomlui recombinant uman de stimulare
a coloniei de granulocite sunt n curs de desfurare.12 7, 1 7 1
Terapia genic se refer la introducerea unei gene dorite
n celulele receptive. Suprafaa mare i localizarea superficial a plgilor face ca pielea s fie un bun candidat pentru
terapia genic. Terapia genic a fost introdus n practica
de ngrijire a plgilor pentru furnizarea mai eficient a factorilor de cretere. Introducerea permanent a ADN-ului
n genomul celulelor receptive i transformarea tranzitorie
pentru exprimarea pe termen scurt a unei gene sunt dou
metode de atingere a acestui scop.30 O varietate de tehnici,
precum transfectarea viral, aplicarea ADN-ului pur, transferarea lipozomilor i injecia de nalt presiune, au fost aplicate pentru a facilita transferul factorilor de cretere genetici
ctre plgile-int . Injecia de nalt presiune, aplicat construciilor lipozomice cu coninut de colesterol cationic,
esle, n mod deosebit, de mare perspectiv. 29
Laseml de putere joas din spectrul vizibil sau apropiat

de infrarou (near-infrared, NlR), lumina ultraviolet i
lumina polarizat au fost utilizate n context clinic pentm a stimula vindecarea plgilor cronice. Terapia cu laser
de putere joas (TLPJ) a fost raportat a modula rspunsul
inflamator, respiraia celular i a promova angiogeneza,
proliferarea fibroblastelor, sinteza colagenului i reepitelizarea.4 Prin comparaie cu laserul cu lumin vizibil,
laseml NTR poate penetra mai adnc n esuturile care sunt
active n cursul proceselor de vindecare a plgii. 1 86 Terapia
cu lumin polarizat implic n mod liniar lumina policromatic, polarizat, coninnd spectre vizibile i n infrarou. Lumina polarizat poate rearanja capetele polare ale
lipidelor bistratificate din membranele celulare, influennd, prin aceasta, activitile enzimatice de la suprafaa
celulelor. 58 Lumina ultraviolet C, care atinge doar straturile superioare ale epidermei, este renumit pentru efectul
su bactericid. 63 La oameni, efectele benefice ale TLPJ n
vindecarea plgilor, raportate de ctre o serie de cazuri de
mici dimensiuni, nu au fost nc reproduse n studii clinice
mai mari. l6 I Un meta-studiu care combin dou s tudii
clinice care compar TLPJ cu terapia laser placebo pentru
ulcerele piciorului nu a identificat niciun beneficiu semnificativ al terapiei cu laser (risc relativ [RRJ = 1,21; 95~o
interval de ncredere [IJ, de la 0, 73 la 2,03) .5l
Ultrasunetul terapeutic
Utilizarea ultrasunetului pentru plgi are drept consecin
dou tipuri de efecte terapeutice: termice i non-termice
Efectele termice sunt generate de ultrasunetul de nalt
intensitate i se manifest ca o temperatur tisular crescut. Efectul termic include creterea fluxului s;ingvin i a
extensibilitii colagenului. 13 Efectele non-termice sunt n
CAPITOLUL 32
mare
msur
datorate emiterii acustice i
cavitaiei.
Emite-
rea se refer Ia nuxul mare al fluidului, care poate deplasa
biomoleculele i care se datoreaz forelor sunetului. Caviapa implic formarea de microbule i oscilaia acestora.
-ilt emiterea, ct i cavitaia par s modifice activitatea
::nembranei celulare, semnalizarea celular i metabolis'Tlul celular. Efectele non-termice ale utrasunetului includ
stimularea sintezei proteinice, proliferarea fibroblastelor i
,. celulelor inflamatolii, creterea angiogenezei, a depune:ii colagenului i a fiblinolizei i eliberarea citokinelor i a
:.ictorilor de cretere. 1 3, 11s
Ultrasunetul de nalt frecven ( de Ia 1 la 3 MHz) la
IDtensiti de la 0,5 Ia 1 W/cm 2 a fost utilizat pentru ngli;irea plgilor, n special pentm esuturile nvecinate plgii.
O meta-analiz care combin patm experimente clinice a
comparat terapia ultrasonic cu terapiile standard/placebo
::1 tratamentul ulcerelor venoase ale piciorului. Numrul
ulcerelor vindecate a fost mai mare (RR = 1,51; 95% I, de
la 1,09 la 2,09), iar procentul suprafeei ulceroase rmase a
ost mai mic (diferenele medii ponderate= - 5,34%; 95%
~. de la - 8,38 la - 2,30) n grupul de tratament cu ultrasunet dect n grupul de control.3 Ultrasunetul terapeutic
pentru tratamentul escarelor de decubit a fost comparat cu
terapia placebo ntr-o meta-analiz ce combina dou studii implicnd 128 de pacieni cu escare. Nu s-a constatat
niciun beneficiu semnificativ al ultrasunetului asupra pro.:eselor de vindecare ale escarelor de decubit (RR = 0,97;
..,..5% I, de la 0,65 la 1,45).si
Utilizarea ultrasunetului de joas frecven (40 kHz),
'r contact a fost recent aprobat de FDA pentru tratamenrul plgilor. Ultrasunetul este transmis ctre patul plgii
printr-o cea salin fr un contact direct al traductorului ultrasunetului cu corpul. Energia mecanic la aceast
frecven este considerat a exercita aciunea de debridare
,_. de curare, precum i activitate bactericid prin intensificarea cavitaiei i a emiterii. 178 Studiile clinice controlate
randomizate au artat c aceast terapie accelereaz vindecarea i atenueaz durerea n plgile cronice de diverse
etiologii. 11,62, 112
Stimu larea
electric i
Terapia electromagnetic asigur un efect de cmp de

joas frecven mai degrab dect curentul continuu al
stimulrii electrice sau terapia laser cu radiaie de nalt
frecven. Cmpul electromagnetic de joas frecven este
cunoscut pentru influena asupra esutului biologi c ntr-o
varietate de moduri: schimbarea permeabili tii canalelor
de ioni din membrana celular i a transduciei semnalului,
modificarea expresiei genelor care contro leaz proliferarea
celul ar, cum ar fi fos, myc, jun i p53, creterea prolifer;'l rii celulare i a epitelizrii, angiogene7,a intensificat prin
supra-reglementarea foGF-2. 10,35
Studiile controlate randomizate din anii '90 nu au reuit
s evidenieze un beneficiu semnificativ al terapiei electromagnetice pentru vindecarea ulcerelor venoase i a escarelor de decubit. 5 1 Cu toate acestea, mai recent, un numr de
studii care constau n parametri instrumentali riguroi i
n scheme de tratament au fost testate i au indicat unele
perspective n utilizarea terapiei electromagnetice pentru
ngrijirea plgilor la modelele animale. l0,35,198
Terapia cu presiune negativ a
p lgilor
Tratamentul cu presiune negativ local (PNL) implic

aplicarea unei presiuni negative pe suprafaa plgii n
vederea vindecrii acesteia. PNL este indicat pentru pl
gile deschise, traumatice, cronice i acute, arsuri de profunzime parial, lambouri i grefe. 163 Au fost propuse ca
mecanisme ale actiunii PNL urmtoarele: cresterea local a
fluxului sangvin, ;educerea edemului i a exudatelor plgii,
scderea coloniz1ii bacteriene, stimularea proliferrii celulare, inducia esutului granular i asigurarea unui mediu
umed al plgii. 1 09,l 63 De regul, este utilizat o presiune
de -125 mmHg, deoarece acesl nivel al presiunii a demonstrat c faciliteaz creterea maximal a fluxului sangvin
din esut, precum i formarea esutului granular n form
maxim. 1 42, 14 3 O meta-analiz implicnd 7 studii clinice
controlate randomizate (SCR) i 10 non-SCR a stabilit c:
"TPNP poate ameliora vindecarea plgii, dar dovezile disponibile nu sunt suficient de relevante pentru a demonstra
n mod clar un beneficiu adiional al TPNP."93
terapia
e l ectromagnetic
Substitueni
Raiunea fundamental din spatele utilizri i stimullii

electlice n managementul plgilor se bazeaz pe observaia c acel cmp microelectric endogen creat n interioml plgii servete drept semnal santinel pentru a ghida
migrarea celulelor epiteliale n cadrul procesului de vindecare a plgii.2 1 8 ntr-o plag cu epiteliul distrus, polenia
lul transepitelial normal este scurtcircuitat. Aceasta are ca
rezultat o scdere a potenialului electlic n stroma expus
i rezult ntr-un cmp electric endogen care indic centrul
plgii . Aplicarea unui potenial electric generat extern, care
amplific acest cmp electric endogen ctre centrul plgii,
este destinat s faciliteze migrarea celulelor epiteliale i
s promoveze vindecarea plgii. Electroterapia a fost aprobat n SUA pentru tratamentul ulcerelor de staz venoas,
diabetice, arteriale i al escarelor de decubit. A fost dezvoltat o varietate de moduli de transmitere a cmpurilor
electrice la patul plgii, de exemplu, cureni continui sau
pulsai, voltaj nalt sau jos, precum i cureni alternativi sau
continui. 14
Subslituenii pielii permit acoperirea rapid, temporar

sau permanent, a diverselor tipuli de plgi prin asigurarea componentelor dermice sau epidermice la baza plgii.
Acestea sunt viabile ntr-un pat al plgii mai puin vascularizat i pot intensifica ritmul de vindecare i mbunti
rata de supravieuire, precum i funcionarea i aspectul
plgii.JS Keratinocitele i fibroblastele vii ncorporate n
substituenii celulari pot secreta colagen i alte componente MEC, furniza citokine i factori de cretere pentru
ai pielii
angiogenez i induci a proliferrii fibroblastelor-gazd,
precum i produce peptide de aprare-gazd antimicrobiene.11,177 Ulterior, unii substitueni ai pielii mbuntesc
mediul de vindecare prin absorbia factorilor inhibitori din
patul pl gii. 1 8 1 Noi produse sunt n curs de fabricaie i,
n prezent, o varietate de xenogrefe, autogrefe ( dermoepidermice, profunde i culturi autologe), alogrefe ( epiteliale/
epidermice, dermice acelulare, dermice celulare i mixte),
precum i substitueni sintetici monostratificaijbistratifi
cai, este disponibil pe pia (Tabelul 32-3). 18 1
SECIUNEA 3
Tabelul 32-3 Exemple de substitueni ai pielii disponibili n corner

Categorii de substitueni ai pielii
Xenogrefe
Autogrefe
Cultur de p1ele autolog
Produs
Utilizri n managementul plgilor
Permacol
Acoperirea temporar a plgilor arse i a celor curate, par1ial profunde
OASIS
Acoperirea temporar a arsurilor i a plgilor cronice
Epicei
Arsuri Par\ial profunde i profunde > 30% ASCT
Laserskin
Plgile cronice. arsuri parial profunde i profunde
Alogref dermic acelular
A lloDerm
Arsuri parial pro funde i profunde
Alogref dermic celular
TransCyte
Plgi superficiale parial profunde, care nu necesit grefe de piele, plgi profunde care
Alogref mixt
Apligraf
Plgile cronice, zone excizate. epidermoliz buloas
OrCcl
Zone de piele cu grefe donate, plgi cronice, epidermoliz buloas
Substi tuent sintetic monostratificat
Suprathel
Zone de piele cu grefe donate dermoepidermice. arsuri parial profunde
Subst ituent sintetic bistratificat
Biobrane
Arsuri superficiale parial profunde, acoperirea temporar a plgilor excizate, zone de piele
cu grefe donate dermoepidermice
Integra
Acoperirea dup excizia arsurilor profunde, plgi cronice, plgi traumatice. plgi drenate
Alogrefe
> 30% ASCT
necesit ult erior grefe de piele
ASCT. Aria suprafeei corpo rale totale..
Diagnosticul i tratamentul
tipurilor specifice de ulcere
Escarele de decubit
Prezentare
n conformitate cu Sistemul de clasificare a escarelor de

decubit {Pressure Ulcer Staging System) al NPUAP, escarele
de decubit sunt clasificate pe baza gradului leziunii, aa
cum a fost evideniat de investigaia clinic. 21 Escarele de
decubit din stadiul l sunt caracterizate prin piele intact,
cu roea non-ischemic a unei zone localizate, de obicei, peste o proeminen osoas. Stadiul IT sau mai avansat comport compromiterea integritii dermei. Leziunile
cu pierderi pariale i complete ale dermei s~nt clasificate
ca escare de stadiul II, respectiv stadiul lll. ln escarele de
decubit de stadiul IV, este expus osul, tendonul sau mu
chiul. Leziunile profunde, cu patul plgii acoperit de o
necroz umed sau uscat, sunt considerate de neclasificat". Recent adugat la sistemul de clasificare este leziunea tisular profund (LTP) suspectat, unde pielea este
intact, dar decolorat. De asemenea, LTP poate fi prezent
atunci cnd o flicten plin cu snge apare ca rezultat al
afectrii tesutului moale subiacent. LTP-urile sunt leziuni
care se li1~1iteaz la esuturile profunde, dar cu piele i ntact.
Acestea apar n straturile musculare profunde, care acoper
proeminenieJe osoase, ca rezultat al presiunii tisulare nalte
adiacente proeminenelor, i sunt agravate de anchilozarea
muscul;irii cauzat de compresiunea prelungit. 8 L 82 Vulnerabilitatea muchilor scheletici la isd1emie/ h ipoxie, aa
cum a fost descris anterior, este un factor etiologic al LTP.
Sistemul de clasificare a escarelor de decubit este ilustrat n
Figura 3 2-5.
Ulam1I de decubit i rana de stal n pal" sunt termeni
folosii alternativ cu cel de escar. Aceti termeni se refer,
ns~'i, la escarele de decubit care apar exclusiv la pacienii
imobilizai la pat i, prin urmare, nu sunt recomandai.
Pacienii cu funqie senzorio-motorie intact pot apela
la rniciiri periodice pentru a ndepna stimulii mecanici nocivi predispui s cauzeze escare. Cu toate acestea,
pacienii care sunt n com, n stare grav de demen sau

cror sensibilitate este grav afectat (de exemplu, pacienii cu 1VM), prezint un risc crescut. Spasticitatea, con-
tracturile, imobilitatea, incontinena, caexia, diabetul i

vrsta naintat p rezint, de asemenea, un risc crescut. S-a
sugerat c pacienii cu pielea nchis la culoare prezint un
risc crescut, deoarece eritemul non-ischemic din stadiul l
al escarelor de decubit ar putea s nu fie uor vizibil la o
inspecie obinuit.1 s1
Cele mai obinuite
zone ale formrii escarei de decubit sunt ischiumul {28% ), sacrumul ( 17%-27% ), trohanternl (12%-19% ) i clciul (9%-18% ). Un istoric de caz
al escarei de decubit la nivelul sacrumului la un pacient
geriatric este prezentat n figura 32-6. Escarele de decubit sacrale i trohanteriene sunt, de asemenea, frecvente la
pacienii cu 1VM.
Pentru mai multe informaii despre sistemele de clasificare, exist dou ghiduri excelente pentrn evaluarea i
tratarea escarelor de decubit, 1878 cel mai recent concentrndu-se asupra escarelor de decubit n contextul 1VM.
Escarele de decubit la copii apar, adesea, n contextul
bolilor severe sau al dizabilitii neurologice. 1214 5,2is De
asemenea, escarele de decubit pediatrice rezult frecvent
din utilizarea echipamentului i a dispozitivelor.208 Potenialele locuri n care pielea se deterioreaz sunt punctele
de contact cu obiectele, ca fotoliile rulante, ortezele, protezele, ghetele de traciune, mulajele, benzile de identificare,
manetele de tensiune arterial, echipamentele de presiune
pozitiv continu a cilor respiratorii, sondele nazogas1rice
i orogastrice, plcile de traheostomie.208 La nou -niiscui,
escarele de decubit sunt mai rspndite n zona capului
{31 % ), din cauza disproporiei dintre mrim ea capului i
restul corpului n curs de dezvoltare. La nou-nscui, fesa/
zona sacral i zona labei piciorului reprezint doar 20% i
respectiv 19%. 12 136, 184
Tratamentul
Principala linie de tratament al escarei de decubit este medicina bazat pe dovezi i ngrijirea medical, incluznd ngrijirea continenei. n unitatea de ngrijire pe termen lung sau
la domiciliu, pacienii debilitai sau parial dependen~ cu
CAPITOLUL 32
Dei nu exist
un consens privind generalizarea indicelui Shea al tipurilor de ulcere de gamb.
:n scopul decontrii, practicienii sunt frecvent rugai s descrie staza sau plgile
'>e!Jropate n conformitate cu indicele Shea. [ Modificat cu permisiunea Grupului
naional consultativ n privina escarelo r de decubit (National Pressure U lcer
,\dvisory Panel) , Washington, DC.]
FIGURA 325 Sistemul de clasificare a escarelor de decubit.
escare ar trebui s fie ntori cel puin odat la dou ore.169

Poziia culcat pe o parte ar trebui s fie ns evitat, pe ct
posibil, din cauza presiunii mari aplicate fa de regiunea
trohanterian. Pentru poziiile culcat pe o parte la 30 sunt
nregistrate presiuni mult mai reduse, aspect de care trebuie
s se in cont n timpul schimbrilor de poziie. 53 Aria
plgii, profunzimea, gradul de afectare a pielii i aspectul
acesteia ar trebui s fie evaluate cel puin sptmnal, iar
tratamentul ar trebui s fie modificat dup cum este necesar, pentru a menine rata de vindecare. Managementul
nutriional este un aspect critic pentru pacienii cu escare
(a se vedea discuia legat de nutriie din acest capitol).
Nutriia enteric total ar trebui s fie luat n considerare

n cazul n care ingestia oral este inadecvat i este probabil s rmn aa.
Escarele de decubit cu necroz sau fibrin trebuie s fie
periodic debridate (prin <lebri<lare t ioas, mecani c sau
enzimatic). Plgile adnci trebuie s fie irigate. frigarea
poate fi, de asemenea, fcut la patul pacientului, cu sol uie
sa l in normal folosind o sering;i de 50 de ml cu un cateter flexibil de calibrul 19. Dup irigare, tot spaiul mon
ar trebui s fie nfurat lejer. Drenajul corespunztor este
realizat prin utilizarea de spum, alginate sau absorbante
speciale la un interval de schimbare adecvat, astfel nct
pansamentul s fie umed (dar nu ud). Hidrogelurile sunt
adecvate odat ce drenarea a fost diminuat i este mini m
pn la moderat, iar plaga este complet granulat . Fr un
strat absorbant de baz, hidrocoloidele (de exemplu, Duoderm) sunt adecvate fr un alt adjuvant pentru stadiul TT
al ulcerelor sau pentru pl gile mici, curate, din stadiul III.
Descrcarea presiunii n pat i.nclude plasarea pernelor
sau a altor materiale ntre proeminenele trohanteriene i
suprafaa patului pentru ederea pe o parte, pstrnd patul
ct mai orizontal posibil i folosind protectoare de clci.
Eficiena descrcrii presiunii i a forelor de forfecare se
coreleaz pozitiv cu costul (Tabelul 32-4 ). Cele mai costisitoare sisteme sunt numite eliberatoare de presiune",
din cauza faptului c menin, teoretic, presiunea interfeei tisulare sub cei 32 mmHg de presiune de nchidere a
capilarelor. Acele sisteme cu vrfuri de presiune mai mari
de 32 mmHg, dar care sunt mai bune dect saltelele din
spital, sunt numite reductoare de presiune". Suprafeele
reductoarelor de presiune lucreaz prin utilizarea aerului,
gelului, apei sau spumei n mod pasiv, redistribuind presiunea, i sunt menionate ca tipuri statice" de dispozitive.
Dispozitivele eliberatoare de presiune pot fi, de asemenea, ,, dinamice" ( adic necesit o surs de energie pentrn
redistribuirea presiunii) . Lin exemplu de sistem dinamic
este pierderea redus de aer ( de exemplu, Sistemul saltelelor cu pierdere redus de aer, SAR). Sistemele dinamice
de eliberare a presiunii sunt necesare pentru pa ci en ii cu
grad ridicat de risc (de exemplu, aceia cu lVM complet),
care nu se pot ntoarce singuri de pe suprafeele ulcerate
(adic au nevoie de asisten pentru mobilitatea la pat).
Sistemele de edere pentru fotoliile rulante le sunt prescrise multor pacieni crora le lipsete senzaia de protecie. Exemplele includ perne viloase umplute cu aer ( de
exemplu, Roho ), materialul spongios care copiaz conturul, cu inserie de gel ( de exemplu, Jay) sau materialul spongios care copiaz conturul pe un fotoliu rulant
cu ezut rigid ( de exemplu, poliuretan). Pentru pacienii
care nu pot efectua transferuri, sunt adecvate dispozitivele
mecanice pentru transferuri ( cu nclinare n spaiu). ,, Dispozitivele tip gogoa " trebuie s fie evitate, deoarece pot
mult mai uor s provoace escare dect s le previn. 50
ntr-un studiu cuprinztor incluznd 19.889 de pacieni
vrstnici din 51 de centre de ngrijire private, 28% dintre
ulcerele n stadiul III i 20% dintre cele n stadiul IV s-au
vindecat, prin folosirea de strategii optime de tratament,
dup 3 Juni, majoritatea celor rmase fi ind vindecate n
decurs de 1 an. 28,201 Acest raport ilustreaz faptul c escarele de decubit sunt o provocare pentru vindecare. Raportul indic, de asemenea, c vindecarea este posibil dac se
. acord atenie pregtirii patului plgii, eliberrii presiunii,
744
SECIUNEA
FIGURA 32-6 Cursul vindecrii pentru o feme ie de 66 de ani cu diabet zaharat de tip 2. care a dezvoltat o escar sacral de stadiu III n timpul unei spitalizri acute
prelungite pentru un bypass iliofemural bilateral complicat cu insuficien cardiac congestiv. La evaluarea iniial, la dou luni postoperato riu, plaga a avut un miros
neplcut i a fost acoperit cu o necroz uscat lateral de culoare galben-verde. Dimensiunea plgii era de 4 x 8 cm i 2,5 cm adncime (A). Pacienta a beneficiat de o
suprafa eliberatoare de presiune, intervenii nutriionale, doua debridri tioase, soluie salin/Betadi n diluat ( I: I00) umed spre uscat. (B) . Plaga la 3 sptmni
de la evaluarea iniial. dup cea de-a doua debridare tioas. Dup aceasta, tratame ntul local a inclus complexul papain - uree - cupru cu clorofilin (Panafil) cu un
absorbant special (ABD) i compozit deasupra (Alldress). schimbat zilnic la nceput. Nou sptmni mai trziu, plaga este activ contractat (C). Cu contracie, plaga
a ajuns la 95% nchidere dup 28 de sptmni de la evaluarea iniial, dar a avut nevoie de alte 12 sptmni pentru a realiza o nchidere total (D).
echilibrului umiditii i nutriiei (toate fi ind elemente ale

ngrijirii standard conservatorii, nechirurgicale). Studiile
recente asupra tratamentelor adjuvante urmresc s mbunteasc aceste rezultate. Aceste terapii, ce sunt d isponibile n comer i sunt susinute de studii clinice controlate
randomizate, includ stimularea electric 70 79 94 i terapia
la temperatur normal . 205 Utilizarea terapiei cu factori
de cretere PDGF-BB pentru escare, dei susinut de mai
multe studii clinice randomizate,166 rmne controversat. 85, 150 Utilizarea sporit a terapiei cu presiune negativ
i importana dovezilor pentru utilizarea sa clinic sunt n
cretere. 73,203
Prevenia
Un bun argument poate fi faptul c unele escare nu pot fi

evitate, mai ales la pacienii muribunzi. 21 0 Un studiu de
cohort de mari dimensiuni, desfurat n spital, a constatat c existena unei decizii de neresuscitare a fost un
factor de risc semnificativ pentru formarea escarelor de
decubit. 147 Formarea multiplelor escare de stadiu III i 1V
aproape de sfritul duratei de via a fost numit colapsul pielii".210
Pen tru pacient ii de vrst naintat i cu o ans rezonabil de s upravieuire pe termen lung, instruirea, inspecia
i optimizarea continu a presiunii i a forelor de forfecare sunt cheile de prevenire a primelor ulceraii sau a celor
recurente. n contextul ngrijirii pe termen lung, evalurile
lui Nonon 147 sau scalele lui Braden 19 sunt sigure i concludente. Scala Braden ar putea fi mult mai economicoas2 1
i este utilizat pe scar larg n SUA. Aceasta cuprinde 6
subscale care reflect percepia senzori al, umiditatea pielii, activitatea, mobilitatea, fora de forfecare i statusul
nutriional. Un scor de 12 sau mai puin indic un risc

crescut, care necesit o inspectare energic, precum i interveni i nutriionale i de susinere a suprafeei . Pentru evaluarea riscului escarei de decubit la popul aia pediatric,
scala Q Braden, Scala neonatal de evaluare a riscului pielii
(Neonatal Skin Risk Assessment Scale) i scala Glamorgan
(Glamorgan Scale) au fost validate clinic din punctul de
vedere al eficienei i al fiabilitii. 1 2
Intervenia chirurgical cu o durat mai mare de 4 ore
este asociat cu dezvoltarea escarelor de decubit, implicnd
clciele i osul sacrum. 176 Un program de evaluare a riscurilor, de clasificare a escarelor de decubit, saltelele reductoare
de presiune i un program educaional de contientizare
reduc incidena escarelor de decubit cu 50%. ios Un alt grup
cu risc ridicat sunt pacienii cu IVM. Au fost observate o
inciden a escarelor de decubit variind de la 23% la 30% la
pacienii cu 1VM i o prevalen cumulat de 85, 7% la pacienii cu paraplegie.78, 192 O comisie de consens privind TVM
recomand instruirea, inspeeia zilnic a pielii, transferurile
frecvente i reducerea presiunii sau eliberarea presiunii cu
ajutorul suprafeelor de sprijin pentru profilaxie.78
Screeningul escarelor de decubit
Detectarea escarelor de decubit n stadiile incipiente este

un obiectiv important, deoarece, n stadiul l al escarelor
de decubit, pielea este nc intact i recuperarea este, de
obicei, mai uoar dect n stadiile ulterioare. Depistarea
precoce a escarelor de decubit a devenit recent chiar mai
important, n lumina Sistemului de Pli Viitoare pentru
Pacienii Internai (Inpatient Prospective Paymen t System)
din cadrul Centrelor pentru Servicii Medicare i Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, C~S)
CAPITOLUL 32
Prevenia i
managemencul
plgilor
cronice
Tabelul 32-4 Avantajele i dezavantajele suprafeelor de sprijin

Suprafaa
Avantaje
Dezavantaje
ntreinere redus
Poate fi nepat
Straturi scacicc
Aer
Necesit o
Necostisitor
Utilizare pentru mai muli
umflare corespunztoare
pacieni
Durabil
Gel
ntreinere redus
Greoi
Uor
Costisitor
de
curat
Poate fi utilizat pentru mai muli pacieni
Puine cercetri
n domeniu
Rezistent la nepare
Uoar
Spuma
Reine cldura
Rezisten
Ap
la nepare
Saltele de schimb
umezeala
Durat de via limitat
Uor accesibil
Necesit un dispozitiv de nclzire

Transferurile sunt dificile
Poate curge
Greoaie
ntreinere dificil
Procedurile sunt dificile
n comunitate
Uor de curat
Straturi dinamice
Reine
Nu necesit ntreinere
Uor de curat
Pot fi deteriorate de obiectele
ascuite
Controlul umiditii
Zgomotoase
Se dezumfl pentru transferuri
Necesit
asamblare
Pomp reutilizabil
Necesit
alimentare cu electticitate
Reduc timpul de lucru al personalului
Cost
iniial
ridicat
Pot fi 1:1cilizate pentru mai muli pacieni
Pot s nu controleze umezeala
Uor
i pierd eficacitatea n timp
de
curat
ntreinere redus
Pierdere
redus
de aer
Partea pentru cap i cea pentru picioare ale patului pot

fi ridicate
Mai
puine ntoarceri
necesare
Costisitoare
Reduce forfecarea
Fluidizarea aerului
i frieiunea
umezeala
Reduce forfecarea
i ftieiunea
. Cea mai redus presiune de interfa

Umezeal sczut
Numr
Transferuri dificile
Necesit
surs
Restricioneaz
Eliberatoare de presiune
Controleaz
Zgomotoas
mai redus de ntoarceri
de e nergie
mobilitatea
Configurare experimentat necesar

Taxe de nchiriere
Costisitoare
Zgomotoas
Greoaie
Poate
aprea
deshidratarea
Pot aprea dezechilibre electrolitice

Poate provoca dezorientare
Transferuri dificile
Fierbinte
~n Bryant., R.: Acute and chronic wounds: nursng management (Managementul asistenei medicale pentru plilgile acute i cronice). St. Louis, 1992, Anuarul Mosby.
Prevederea referitoare la afeciunile dobndite n spital

le solicit spitalelor s identifice dac anumite diagnostice specifice, cum ar fi escara de decubit, sunt p rezente la
internare. Pentru externrile fcute la sau dup 1 octombrie 2008, rambursarea integral din partea CMS ar putea
s nu le fie disponibil spitalelor pentru a acoperi costurile suplimentare aprute n tratamentul stadiului III sau
IV al escarelor de decubit, care nu au fost documentate la

internare. 2
Procedura clinic pentru identificarea unei escare n stadiul I este testul manual de pigmentare. O es ca r n stadiul
I este identifica t atunci cnd roeaa persist dup eliberarea presiunii exercitate de deget pe acea zon suspectat
a prezenta o escar . Dezavantajul acestui test este folosirea
SECIUN EA 3
FIGURA 32 7 Cursul vindecrii unui ulcer de staz venoas pe durata de I an i cu o arie mai mare de I 00 cm2 la o femeie n vrst de 8 1 de ani cu flux sangvin
bun (IGB = 1.2). La prezentarea iniial, durerea a fost semnificativ (20 mg hidrocodon/zi), la fel ca edemul (adncitur +4) . Edemul sever este, de asemenea,
evident la prezentarea i niial (A). ngrijirea iniial a inclus o cur cu ant ibiotice sistemice pentru infeqia plgii fr semne sistemice (amoxicilin/clavulanat). ngrijirea
local a inclus sulfadiazina de Ag cu tifon nfurat (Kerlex) aplicat pe plag, i bandajul compresiv lejer. cu ntindere de la degetul de la picior la genunchi (Co ban), cu
reducerea substanial a edemului pn n sptmna a 4-a de tratament (B). De-a lungul primelor 4 sptmni, pentru a reduce povara necr ozei uscate, s-au efectuat
dou debridri cu chiuretaj pe sptmn, cu schimbri zilnice de pansament din cauza drenajului semnificativ. D e asemenea, la 4 sptmni i cu o baz moderat de
roie, sulfadiazina de Ag a fost schimbat cu un hidrocoloid cu un pansam ent abso rbant de suprafa special. Compresia a fost asigurat cu pn la 1,5 ro le de C oban/
picior la 4 sptmni i 2 ro le la 8 sptmni de tratament. Plaga la 12 sptmni este ilustrat n Figura (C) . Apor t ul de opiacee a continuat s scad: la 12 sptmni,
pacienta lua S pn la 10 mg de hidrocodon pe zi, iar la 16 sptmni, 5 mg/sptmn. Odat cu diminuarea durerii a sczut i drenajul. rezultnd nevoia schimbrii
pansamentelo r de dou ori pe sptmn pn n sptmna 20 i o dat pe sptmn pn n sptmna 23. Plaga s-a nchis n sptmna 26 (D) .
limitat la pacienii cu pielea nchis la culoare, la care

roeaa este adesea dificil de observat. Acest lucru ar putea
fi o cauz care contribuie la procentul ridicat de pacieni de
origine afro -ameri can i hispanic ce dezvolt escare de
sa
stadiile lll i lY.120 , 138

O mulime de instrumente de screening ce se bazeaz
pe diferite tehnologii sunt n curs de dezvoltare pentru
a detecta stadiul T al escarelor de decubit, indiferent de
nuana pielii pacienilor, dei niciunul dintre acestea nu
este nc pregtit pentru a fi utilizat n context clinic. Aceste
tehnologii pretind c detecteaz acele modificri biofizice
de fond ale esutului pielii care nsoesc ulceraiile.
Ulcerele venoase cronice necomplicate
Prezentare
Pacienii cu ulcere venoase cronice au, de obicei, un istoric de ulcer venos, edem dependent, tromboz venoas
profund, intervenie chirnrgical pelvin, ndeprtare a
venelor sau recoltare de vene pentru grefa de bypass artero-coronarian. Pulsurile periferice sunt, de obicei, intacte
(<lei este uneori dificil s se simt pulsurile prin pielea
ede rnatoas). Un ulcer bine granulat, cu margini nereguhite poz iionate n jurul maleolei mediale, este tipic
disfunciei venei safene. Dei zona de apariie ( adic treimea inferioar a piciorului) este tipic, ulcerele venoase
pot fi localizate oriunde pe partea inferioar a piciorului,
pe glezn sau pe partea posterioar a piciorului edematos. Frecvent asociate cu ulcerele venoase sunt hiperpigmentarea prii inferioare a piciorului i o "indura ie
noduroas " a esutului subcutanat, numit lipiderm oscleroz . 66 Edemul piciorului este o caracteristic a bol ii
de staz venoas, iar ulceraia de staz este rezultatul congestiei venoase de lung durat (Figura 32-7) .
n mod normal, contracia mud1ilor scheletici n membrele inferioare are ca efect comprimarea venelor profunde
i propulsia spre cap a sngelui, n sistemul venos profund.
Aceast pomp muscular este alimentat de contraeia ndeosebi a muchilor gambei ntr-un nveli fascia! fix al piciorului, crend vrfuri de presiune ciclice, care pot ajunge la
100 mmHg. 119 n timpul relaxrii musculare, sngele din
sistemul venos superficial trece n venele profunde prin
venele perforatoare, care sunt protejate de ctre supapele aferente, care se opun fluxului de snge de la venele profunde
la cele superficiale. Acest efect de Lransvazare reduce presiunea venoas superficial din membrele inferioare n timpul
ortostatismului.
Din cauza prezenei unui d1eag ved1i sau a unei ocluzii
venoase proximale (de exemplu, din cheagul format formaiunea pelvin sau fibroz) , supapele din sistemul venos
profund i venele perforatoare pot <levt:11i nefolositoare.
Hipertensiunea venoas sup erficial care apare n timpul
ortostatismului este transmis;\ vaselor dermice de schimb.
Reflexul venoarteriolar ( care este o constricie aneriola r
ca rspuns la o cretere a presiunii n precapilare) este, de
CAPITOLUL 32
FIGURA 32-8 Diagnosticul diferenial al ulcerelor de staz venoas; carci nomul cu celule bazale stabilit printr-o biopsie perforant de 3 mm pentru ulcerul de tip
staz pe partea posterioar a picio rului unui brbat vrstnic cu boal pulmonar obstructiv cronic (A). Sarcomul Kaposi (prin biopsie n col) la un brbat de 45 de
ani cu SIDA epidemic, pe glezna median ( B) . N iciuna dintre leziuni nu a rspuns la terapia de compresiune.
asemenea, de multe ori anormal n cazuri de insuficien

Aceasta are drept rezultat incapacitatea de a mpiedica tensiunea anerial crescut n ortostatism s le fie transmis capilarelor dermice. 132 Presiunea
hi drostatic crescut din vasele mici superficiale duce la
fi ltrarea i extravazarea proteinelor plasmatice n mat1icea
extracelular, ceea ce poate distruge sistemul de drenaj limfatic i cauza edem bogat n proteine, ce l imiteaz disnibuirea de nutrieni. Moleculele de fibrinogen extravazate,
sprijinite de activitatea fibrinolitic suboptim, formeaz
manete de fibrin n jurul capilarelor dermice. Microclimatul clin regiunea edematoas poate induce, de asemenea, disfuncia fibroblastelor i poate mpiedica vindecarea
plgii. 52 n plus, b locarea capilarelor de ctre globulele albe
ale sngelui reduce numrnl capilarelor perfuzate i poate
cauza leziuni epiteliale i inflamaie. Aceasta scade n continuare susinerea nutriional tisular i agraveaz edemul.
Diagnosticul diferenial al ulcerelor de staz venoas
include ulcerele legate de insuficiena cardiac congestiv,
limfedem sau anemia cu celule n secer . Alte diagnostice ce necesit abordri alternative de tratament includ
carcinomul celular bazal sau scuamos, limfomul cutanat
cu celule T, sarcomul Kaposi, 197 tuberculoza cutanat,
venoas cronic sever.
vasculita (precum n contextul artritei reumatoide) i pioderm ita granuloas. Dac o p l ag nu rspunde n deaus de
4 pn la 6 sptmni sau apare ntr-o loc neobinuit (de
exemplu, fosa poplitee, partea dorsal a labei pi ciorului),
ar putea fi indicat o biopsie (Figura 32-8). 156
Testele de diagnosticare
Nucleul unui ghid recent privind ulcerele venoase ale
piciorului este stabilirea antetratament a TGB. 134 Pentru w 1
IGB normal, ngrijirea standard, inclusiv compresia (a se
vedea discuia ulterioar), funcioneaz bine pentru cele
mai multe ulcere de staz. n cazul n care este suspectat
boala arterial, studiile segmentale (de exemplu, nregist1
rile volumului pulsului sau studiile arteriale Doppler) sunt
utile pentru a se asigura c aceast compresie terapeutic
este sigur. Msurarea Tcro 2 este luat n considerare atunci
cnd lCB este mai mic dect 0,8 sau acolo unde microcirculaia ar putea fi afectat (de exemplu, diabetul zaharat sau
boala renal n faz terminal). Dac prezentarea o permite,
studiile venoase, incluznd Doppleml i venograma, sunt
utile pentru a exclude tromboza venoas acut n regim de
urgen. Un studiu venos duplex ar putea confirma insufid . en.a venoas sau sindromul postflebitic.
SECIUNEA
Tratamentul
Terapia prin compresie a aprut n timp, ca un standard de

ngrijire pentrn ulcerele de staz venoas. Reducerea edemului conduce, de obicei, la reducerea durerii i la vindecarea plgii. Un numitor comun pentru aplicarea compresiei
l reprezint aplicarea de la degetul piciorului la genunchi
( distal spre proxima!). Sunt folosite dou tipuri principale
de comprese: elastic i non-elastic (folosind bandaj care
se ntinde pe toat lungimea, respectiv bandaj care nu se
ntinde). Compresia non-elastic ce nu se ntinde, respectiv clasica cizm Unna, este eficient . 119 Edemul este redus
de un pansament care nu este elastic i care servete drept
strat fascia!" mpotriva cruia muchii gambei pot crete
presiunea n timpul mersului i pot redresa pompa venoas
a gleznei. Pacienii care se pot deplasa obin cea mai mare
reducere a edemului.
Compresia elastic asigur o comprimare continu de
30-40 mmHg, n funcie de marca bandajului elastic. Din
cauza naltei" presiuni statice, pansamentele elastice au,
de obicei, trei straturi pentru a crete tolerabilitatea: ( 1)
un pansament primar peste plag; (2) un strat secundar
de umplutur de la degetul piciorului la genunchi, aplicat distal ctre proxima! ( de exemplu, Kerlex voluminos de
10,16 cm); i (3) i deasupra, un strat de compresie ntins
pe ntreaga lungime (de exemplu, Coban). ntregul sistem
de trei straturi poate fi achiziionat ca set (de exemplu, Profore ). mpachetrile elastice fr prescripie medical (de
exemplu, ACE) au tendina de a nu furniza comprimarea
adecvat i uniform necesar pentrn a vindeca ulcerele
venoase, cu excepia cazului n care pacientul poate adera
la un program zilnic de ridicare a piciornlui pn la nivelul
taliei.
O eroare comun n tratamentul ulcerelor venoase este
atenia insuficient acordat managementului drenajului,
precum n prezena infeciei. Dac infecia este suspectat
i este tratat, terapia prin compresie poate fi folosit cu
schimbri frecvente ale pansamentului i debridri sau cu
pansamente primare, care sunt mult mai eficiente n colectarea sau tamponarea" materiei drenate. Schimbrile frecvente de pansament sunt, de asemenea, necesare pentrn
drenarea plgilor, pentrn a preveni macerarea esuturilor
clin jur i forele de forfecare.
Managementul inadecvat al drenajului este, probabil, o
cauz frecvent a eecului cizmei Unna aplicate sptm
nal. Dei cizma Unna este durabi l, un dezavantaj al acesteia este c necesit pregtire pentru a fi aplicat . Cizma
Unna crete presiunea i nterstiial a piciorului n timpul
fazei de desprindere a degetelor piciorului a ciclului de
mers, ca un substituent al pompei naturale a gleznei piciorului, ceea ce fad l iteaz fluxul de snge venos napoi ctre
circulaia central . Din cauza presiunii mai degrab ciclice
dect constante, cizma Unna poate fi cea mai adecvat
metod pentrn ulcerele mixte, venoase-aneriale. Compresiunea elastic este, n schimb, relativ uor de aplicat de ctre
ngrijitori, la domiciliu ( cu pregtire). Comprim area elastic este cea mai bun pentru aceia care sunt nedeplasabili.
McCuckin et ;il. 135 au inclus setu l de tratamente menio
nat anterior ntr-un ghid care i demonstreaz eficacitatea;
n cazul n care ghidul nu este utilizat, durata de vindecare
este de 4 ori mai lung i cost de 6 ori mai mult. Cu un
tratament in concordan~ cu acest gh id, aproximativ 50%
dintre ulcere se vindec dup 12 sptmni de tratament,

alte 35% vindecndu-se dup 24 de sptmni. 1 22 Pl
gile care nu se nchid au, de obicei, aceste caracteristici n
com un: dimensiunea ulcerului mai mare de 10 cm2, plag
aprut de mai mult de 12 luni, i 1GB mai mic de 0,8.
Pentru plgile refractare pentru care patul plgii este
optim pregtit, 65 substituenii bioproiectai ai pielii pot fi
aplicai dedesubtul pansamentelor compresive cu apr
toare de frecare i fr sutur. 5 9 Din cauza costului ridicat
al acestora, prudena dicteaz ca substituenii pielii s fie
rezervai pentru ulcerele venoase care rmn deschise pentrn o perioad ndelungat n pofida celui mai bun tratament conservator prezentat amerior.
Prevenie:
ciorapii de compresie
Odat
ulcerele venoase vindecate, pacientul rmne cu

recuren, deoarece se menine deficiena anatomic subi;icent, venoas sau fascial. Compresiunea trebuie s fie o practic pe toat durata vieii. Articolele de
mbrcminte compresive (de exemplu, Jobst i Juzo) arat
i se simt ca nite ciorapi rigizi i sunt disponibile n mai
multe mrimi, culori i presiuni. Cei mai muli pacieni se
simt bine cu o presiune de 20-30 mmHg. Dac un pacient
compliant ulcereaz la nivelul de 20-30 mmHg, i se prescrie nivelul urmtor, de 30-40 mmHg. folosind aceast
abordare etapizat, numai civa pacieni vor necesita
compresiune de 40-50 mmHg. Cele mai multe articole de
mbrcminte pot fi cumprate din magazin i numai pacienii foarte grai sau aceia cu picioare cu forme neobinuite
( de exemplu, post-traumatici) necesit ciorapi executai la
comand. Ar trebui achiziionate mai multe perechi de ciorapi, pentru a permite splarea i purtarea prin rotaie, i
ciorapii ar trebui nlocuii la intervale de 6 luni. Educarea
pacientului i compliana acestuia sunt cheia preveniei pe
termen lung, iar evaluarea continu la intervale de 6 luni
poate maximiza aderena.
risc de
Ulcerele neuropatice necomplicate

Prezentare
Ulcerele neuropatice sau lipsite de sensibi litate" ale labei

piciornlui pot aprea ca urmare a neuropatiei de orice cauz
(de exemplu, diabetul zal1arat, lepra4 5 ) sau ca urmare a
neuropatiei senzoriale congenitale ( de exemplu, neuropatie motorie senzorial ereditar tip 2, meningomielocelul
lomb;ir). Tipul cel mai comun n SUA este, totui, neuropatia secundar diabetu lui zaharat (Figura 32-9). Neuropatia senzorio-motorie a diabetului este o neuropatie distal
,,agonizant", care conduce la atrofierea cu denervare preferenial a muchilor intrinseci ai labei piciomlui (lipsa
intrinsec a labei piciorului). Acest lucru are drept rezultat o traciune dezechilibrat ;i flexori lor lungi i a extensorilor, ducnd la pes cavus, degete n form de ghear,
precum i la subluxaia capetelor metatarsienelor. Ace;\sti'!
deformare - ,,lipsa intrinsec" - crete presiune;1 asupr;1 proeminenelor osoase ale labelor picioarelor lipsite deja de
sensibilitate. Insensibi litatea afecteaz, de cele mai multe
ori, n primul rnd, partea p l antar anterioar a labei
piciorului, prin urmare, ulcerele neuropatice afecteaz,
n mod obinuit, degetele plantare, halucele sau capetele
metatarsienelor. Osteoartropatia neurotrofic, sau pid:irnl
CAPITOLUL 32
FIGURA 32-9 Prezentri ale ulceraiei neuropatice ca plgi granulare circulare sau ovoide. nconjurate de calus pe proeminenele osoase care susin greutatea. n
":ecare exemplu, greutatea susinut este excesiv. din cauza deformrii labei piciorului, precum degetul n ghear (A), subluxaia primului cap metatarsian (B), i
:iiciorul Charcot cu proeminen osoas calcanean (C). Aceti pacieni au diabet zaharat cu neuropatie periferic i insensibilitate local pentru monofilamentul 5.07.
D. Un pacient de 3 1 de ani cu meningomielocel lombar cu perni de grsime" pe maleo la median stng, ca o adaptare la mersul pe jos cu piciorul pro nat, precum
.Jtl copil. C a adult, nu mai merge deloc, ns pe aceasta proeminen a aprut un ulcer neuropatic, ca urmare a traumei repetate.
Charcot, cauzeaz frecvent colapsul articulaiei tarso-metacarsiene i-un grad de subluxaie plantar a osului navicular
sau cuboid, ceea ce duce la ulcere neuropatice extrem de
problematice ale articulaiei tarso-rnetatarsiene.95
Exam inarea fizic a unui ulcer necomplicat al labei
piciorului dezvluie, de obicei, pulsuri periferice ce sunt
intacte, ns sen zaia este diminuat sau absent n vecin ta tea ulcerului, aa cum a fost msurat prin monofilamentul Semmes 5.07. Ulcerele sunt localizate, cel mai
frecvent, pe proeminenele osoase ale metatarsienelor
plantare, articulaia tarso -metatarsian sau clci. Ulcerele
pot fi asociate, de asemenea, cu anomaliile digitale precum degetele de tip ghear sau hallux rigidus. Ulcerele au,
de obicei, margini regulate i formaiuni nconjurtoare de
tip calus excesive (a se vedea Figura 32-9 pentru exemple
de ulcere neuropatice). Neuropatia senzorial i presiunile
plantare ridicate (>6 kg/cm2 ) sunt independent asociate
cu ulceraia la populaia cu diverse forme de diabet. 74
Presiu nile aneriale segmentale, incluznd presiunile din

deget, sunt adesea utilizate pentru a evalua perfuzarea.
Dac acestea sunt ambigue, Tcr o 2 poate prognostica vindecarea, atta timp ct pielea hiperkeratotic este evitat
(de exemplu, partea plantar a labei piciorului). n cazul
exist o suspiciune clinic de osteomi elit, rezonana magnetic nuclear (RMN) sau scanarea leucocitar
n care
cu indiu combinat a osului este

tratamentului conservator.
util
nainte de
iniierea
Tratamentul
Strategiile de tratament implic descrcarea" ulcenilui,

ceea ce promoveaz vindecarea prin reducerea iritaiei
mecanice, a inflamaiei i a edemului. Pacienii neuropatici ar putea s nu simt durere la mers, ceea ce transform
respectarea restrieii l or de susinere a greutii ntr-o provocare. Susinerea limitat a greutii trebuie sa fie implementat dup o evaluare fizic complet. Aceast evaluare
ar trebui s conduc la prescripii pentru orteze, dispozitive
de asistare, pantofi cu efect de reducere a presiunii, fizioterapie i limitarea greutii susinute.
ngrijirea local a ulcerelor neuropatice urmeaz principiile generale de ngrijire sntoas a plgii " . Mediul
umed al plgii poate fi meninut prin unguente cu antibiotic, cum ar fi mupirocin (Bactroban) sau un hidrogel.
Debridarea (,,saucerizarea este folosit, de asemenea,
sptmnal sau de dou ori pe sptmn (a se vedea seciunea dedicat debridJ.ii din acest capitol) .
Utiliznd metode standard, aproape 24% dintre plgile
.neuropate sunt vindecate la 12 sptmni i ntre 31 % i
11
SECIUNEA
sptmni. 1 28 Factorii asociai pozitiv cu

vindecarea sunt suprafeele plgii mai mici de 2 cm2 i o
durat la momentul prezentrii de mai puin de 2 luni. 124
Rezultatele dezamgitoare ale ngrijirii standard i-au determinat pe muli clinicieni s caute strategii de tratament
adjuvante i complementare pentrn pacienii lor cu plgi
neuro pate.
Un tratament foarte popular i eficient pentrn ulcerele
neuropatice refractare, cu o circulaie bun, este pansamentul cu contact total (PCT), pe care muli l consider a
fi "standardul de aur" al ngrijirii. 45 144 PCT folosete foarte
puin cptueal, de obicei, doar n jurul degetelor de la
picioare, al maleolelor i al crestei tibiale. Spre deosebire
de ghipsurile ortopedice convenionale pemru fracturi,
PCr este uor i este proiectat n principal pentru proteqie,
imobilitate i aplicare uniform a presiunii. Concentrarea
presiunii este evitat mulumit conturului personalizat al
ghipsului montat, i, datorit cantitii neglijabile a spaiu
lui din interiorul mulajului, care s permit micarea, fora
de forfecare este minim. PCT este contraindicat atunci
cnd Tcro 2 este sub 35 mmHg sau TGB este sub 0,45 n
piciorul afectat. 10 1
Eficacitatea PCT a fost documentat n studiile clinice.
Un studiu clinic controlat deschis a artat c, n grnpul
cu mulaj, 90% dintre ulcerele neuropate s-au vindecat n
timpul celor 12 sptmni de observaie. Acest lucru este
n contrast cu gmpul de tratament convenional, n cadrul
cruia numai 26% (p <0,05) s-au vindecat n aceeai perioad. 14 2 Dei rezultatele folosind PCT sunt impresionante,
aplicarea mulajului este un proces consumator de timp,
solicitant, costisitor i problematic din punct de vedere
tehnic. Chiar i n centrele specializate, tehnica ar putea fi
amnat pn cnd alte metode mai simple i dovedesc
4 7% la 20 de
ineficiena.
Din cauza dificul tilor asociate cu mulajul, sunt utilizate, de regul, tehnici de Aescrcare" mai simple. Acestea
includ pantoful curativ, pantoful care descarc partea din
fa a labei piciorului (pantoful "pe jumtate"), mulajul
detaabil mobil, precum i DII mobil. DH mobil este o
"gheat" bine cptuit, nal t pn la genund1i, cu un
bran unic. Branul cuprinde sute de piese hexagonale
detaabile, fiecare dintre ele micndu-se liber n multiple
direcii, pentru a reduce fora de forfecare. Pentm plgile
de la degetele de la picioare sau capetele metatarsienelor,
DH mobil ar putea fi la fel de eficace ca PCT.
Branurile pantofului curativ trebuie s aib proeminenele proxima! fa de sau s ncadreze ulcerele plantare
pentrn a reduce presiunea nalt. Dac sunt executai de
profesioniti cu experien, pantofii curativi pot fi efici eni
n vindecarea ulcerelor plantare digitale. Pantoful IPOS
de depresurizare a antepiciorului (pantoful pe jumtate)
reduce presiunea din ulcereJe antepiciorului, deoarece
acesta este "suspendat n spaiu " . Pantoful pe jumtate
poate fi eficient dac este utilizat conform instruciunilor,
dar nu la fel de eficient ca PCT. ntr-un studiu n perspectiv, dup 12 sptmni de observaie, 58,3% i respectiv
89,5% dintre p l gi s-au vindecat. 9 O problem cu pantofii curativi, pantofii pe jumtate i ghetele mobile este c
acestea sunt articole detaabile: pacienii tind s "trieze",
i C;l!iva pai facu~i fr ele sunt suficieni pentru a stopa
procesul de vindecare.45
O strategie alternativ i foarte nou este tehnologia

cu factori de cretere recombinani. Regranex, o formul
de PDGF-BB recombinant izoform (rh-PDGF-BB), a fost
aprobat de ctre FDA pentru vindecarea ulcerelor de lab
a piciorului de etiologie neuropat i diabetic. ntr-un
studiu clinic de perspectiv dublu orb randomizat, comrolat placebo, i dup 20 de sptmni de tratament, 45%
dintre p lgi s-au nchis n grnpul rh-PDGF-BB, comparativ
cu 25% nchidere pentru grupul tratat standard. 1ss Aplicarea Regranex este simpl (local, o dat pe zi, alternativ
cu ngrijirea local standard). Dezavantajele includ preul (400 de dolari tubul) i faptul c necesit depozitarea
la rece. Din cauza cerinei de aplicare zilnic, aceasta nu
poate fi utilizat cu mulajul gh ipsat, care este, fr ndoial, o tehnic mult mai eficient , date fiind dovezile. Dac
un pacient cu un ulcer neuropat bine perfuzat nu poate fi
ghipsat, PDGF-BB local ar putea fi o alegere bun.
O alt metod de tratament este aplicarea de substitueni
de piele bioproiectai. Substituenii de piele pot fi folosi i
cu PCT. Acolo unde ghipsarea este fcut pe pacieni imunosupresai cu un curs de vindecare preconizat lent, poate
fi luat n considerare un substituent de piele.
Prevenia
Cel mai eficient indicator al riscului de ulceraie neuropat

este testarea cu monofilamentul Semmes-Weinstein 5.07.
Dac este pozitiv, subiectul prezint risc de dezvoltare a
unei p l gi sau de recuren a acesteia. Ulcerele neuropate
revin deseori din cauza lipsei de evaluare periodic 42 i a
lipsei prescrierii de pantofi ortopedici de tip mocasini.
Chiar dac prescripia de pantof este fcut corect, astfel
nct presiunea i fora de forfecare s fie reduse la minimum, exist o rat a recurenei de pn la 30% pe an,
chiar i cu o bun complian. 1 4 6 Ratele recurenei sunt cel
puin duble pentru pacienii care refuz s poarte pantofii
prescrii. 43 60 Este necesar s se depun toate eforturile de
care este nevoie pentru optimizarea prescripiei pantofului
i pentru a educa pacientul cu p1ivire la beneficiile aduse
sntii sale prin aderarea la strategiile de tratament care
s-au dovedit a reduce sau elimina riscul.
n timpul perioadei de maturare a pielii, o prescripie de
pantof poate fi fcut de ctre un specialist n pantofi ortopedici autorizat. Un astfel de specialist a fost special preg
tit i autorizat penuu realizarea pantofilor speciali i este
un bun cunosctor al modificrilor branului i tlpii . O
prescripie tipic de pantof adaptabil este pentrn pantofii
ortopedici de tip mocasini cu bot nalt, branuri PPT- Plastizote detaabile i talp exterioar curbat modificabil .
Fiecare element este imponant.107 Talpa exterioar curbat
reduce presiunea la capetele metatarsienelor.11 6 Branurile
ar trebui s fie nlocuite la intervale de 3 luni ( din cauza
tendinei de balansare n afar " ) , iar pantofii ar trebui
s fie nlocuii la intervale de l an. Educarea pacientului
implic inspecia zilnic a labelor picioarelor i a piciorului ca ntreg, pentrn a se asigura c nu exist echimoze .sau
ca lusuri excesive, care sunt indicatori ai reulceratiei. Eni.olientele, cum ar fi lanolina sau Lac-Hydrin, ajut la prevenirea uscrii i crprii pielii, n special ntre degetele de
la picioare, care pot fi poqi de acces pentru agen\ii patogeni. 139 Un profesionist (de exemplu, podiatrul) ar trebui
s efectueze debridrile unghiilor i calusurilor la 2-3 luni,
n cadrul evalurii de rutin.
CAPITO LUL 32
Ulcerele ischemice
Prezentare
Pacienii
cu ulcere ischemice
prezint,
de obicei, boal arte-
rial periferic, respectiv calcifiere, stenoz sau blocaj arterial

oriunde de la bifurcaia aortic la arterele plantare i digitale.
Hoala .merial periferic i boala cardiovascular au factori
de risc similari, printre care hipertensiunea, diabetul, fumatul, hipercolesterolemia i antecedentele heredocolaterale. 105
n plus fa de arterioscleroz, pacienii cu plgi ischemice
(inclusiv aceia cu diabet i boal renal n faz terminal)
prezint boal microvascular sau anomalie microcirculatorie, care contribuie la hipoxia local cronic. Simptomele
ischemice clasice, cum ar fi claudicaia intermitent, sunt
neobinuite, 105 parial din cauza faptului c pacienii cu
ulcere ischemice au o mobilitate limitat sau au neuropatie
periferic i pot fi, ocazional, insensibili la durere.
Piciorul ischemic i ulcerele labei piciorului sunt de mai
multe subtipuri: pur, postchirurgical, venos, de presiune
sau neuroischemic. Ulcerele neuroischemice (adic neuropatia este prezent) apar, de obicei, n zonele de traum
sau de presiune repetat. Ulcerele neuroischemice nu apar
pe sup rafaa plantar, ci pe marginile labei piciorului (de
exemplu, laterala clciului, capul lateral al celui de-al
cincilea metatarsian i halucele median). 158 Plgile ischemice datorate presiunii apar, de asemenea, pe marginile
labei piciorului. Un scenariu extrem de obinuit observat
n cadml reabilitrii este necroza de presiune a marginilor
laterale ale clciului ca un rezultat al imobilizrii prelungite din timpul anesteziei sau de pe masa operato1ie.
O plag ischemic postchirurgical poate aprea ca
rezultat al dehiscenei unei incizii la nivelul membrului
FIGURA 32-1 O Exemple de ulcere ischemice. A , O
restant ntr-o regiune ischemic. Plgile venoase ischemice

pot aprea oriunde pe picior i pe laba piciorului i sunt
asociate cu edemul sau insuficiena venoas ( a se vedea
Figura 32-10 pentru exemple de ulcere ischemice). Ulcerele ischemice pure apar n contextul blocajului arterial
proxima! acut, al embolusurilor distale sau al macroangiopatiei sau microangiopaliei neclasificate allfel (a se vedea
Figura 32-4).
Ulcerele ischemice au tendina de a fi extrem de dureroase pentru pacienii cu sensibilitate i sunt exacerbate
de ridicarea piciorului i uurate de plasarea piciorului n
poziie dependent ( cu extremitatea distal a membmlui
mai jos dect nivelul cordului). Unii pacien\i cu ulcere
ischemice dureroase sunt capabili s doarm numai n
poziia n ezut. n plus fa de plaga dureroas, pielea de
deasupra zonei afectate este lipsit de pr i pare fragil i
fri abil. Ulcerul ischemic are, n mod frecvent, o baz albicioas, un aspect perforat" i este dureros la examinare, iar
aria din jurul ulcerului ar putea avea o nuan rou aprins
sau ntunecat, ce a fost numit livedo ischemic. Culoarea
poate fi mov sau negru, semnalnd debutul unei cangrene.
Orice suspiciune de cangren sau celulit necesit o trimitere urgent ctre o intervenie chirurgical.
Trecutul firesc i ciclul de vindecare ale plgilor ischemice sunt foarte variate, mai mult dect ar putea fi de atep
tat pentru alte tipuri de plgi. Acestea s-ar putea vindeca
ncet, ar putea fi cvasistabile pentru o perioad nedeterminat sau ar putea s creasc agresiv n dimensiune. Plgile
ischemice care se extind pot duce la infecii profunde ale
esutului moale, osteomielit i pierderea membrului. 87
O plag ischemic are, de obicei, un Tcro 2 al vecintii
plgii mai mic de 20 mmHg, 152 plgile cele mai hipoxice
plag ischemic postoperatorie la un brbat de 70 de ani cu debut de diabet la vrsta adult i neuropatie peri
feric, ce sa prezentat cu cangren a halucelui i bypass femu ro-popliteal ocluzionat.
B, O plag de staz ischemic a unui pacient n vrst dintr un centru de ngrijire

privat , care a rspuns la ridicarea piciorului mai degrab dect la compresiune. C , U n haluce ischemic la o femeie n vrst cu boal renal n faz terminal. Pentru
fiecare caz, TcP0 2 iniial al vecintii plgii a fost mai mic dect I O mmHg; fiecare pacient avea un istoric de boal arterial periferic; i fiecare pacient a fost vindecat, n cele din urm, n paralel cu creterea TcP02 din afara intervalului ischemic. n plus fa de ngrijirea standard. cazul C a primit zilnic electroterapie cu impulsuri
de nalt frecven (highvolt pulsed current. HVPC) n decursul a 24 de sptmni; Cazul A a primit oxigen hiperbaric timp de 4 sptmni i apoi electroterapie cu
impulsuri de nalt frecven (HVPC) timp de 28 de sptmni.
SECIUNEA
(adic Tcro 2 <1 O mmHg) demonstrnd, de obicei, cel mai

amenintor curs. O form deosebit de agresiv a cangrenei
cutanate este calcifilaxia, o afeciune neobinuit i grav,
menionat n contextul osteodistrofiei renale 130 la pacienii
cu dializ.
l 60
Studiile vasculare sunt decisive pentru a stabili un prognostic pentru vindecarea conservatoare. nregistrrile volumului pulsului ar putea arta o valoare sczut asimetric i
un ICB mai mic dect 0,4, ce nu este neobinuit i tinde
s susin un prognostic deficitar. Un indicator util al
ischemiei este un TcP0 2 al vecintii plgii mai mic de 20
mmHg. 86 Vindecarea necesit oxigenarea plgii prin crete
rea aportului de snge.
Tratamentul
Dac plaga este cu adevrat ischemic, este necesar o recomandare chimrgical vascular pentru a stabili dac fluxul
proxima! poate fi restabilit prin angioplastie sau procedura
de bypass. Rezultatul n ceea ce privete vindecarea i salvarea membrului este mult mai favorabil dac revascularizarea are succes. 195 Indiferent dac chirurgul consultat
concluzioneaz sau nu c bypassul sau angioplastia este
indicat(), metodele neinvazive contribuie incomensurabil
la stoparea extinderii plgii i chiar la vindecare. ngrijirea
standard, conservatoare, nechirurgical a plgii trebuie s
fie optimizat, incluznd utilizarea rar restricii a cptue
lii i a strategiilor de reducere a presiunii. Ghidurile curente
referitoare la mediul umed al plgii" nu sunt valabile, ns,
n cazul plgilor ischemice. Muli au pledat pentm meninerea plgilor isd1emice uscate ntr-un efort de a evita
cangrena umed " . Alii folosesc Betadina diluat, care este
un puternic agent antimicrobian i deshidratant. Se pare c
utilizarea cu moderaie a sulfadiazinei de Ag (un agent antimicrobian cu spectru larg, de nmuiere a necrozelor uscate,
care este, de obicei, bine tolerat) este benefic pentru pl
gile ischemice pentm care obiectivul este vindecarea, dar n
jurul crora ischemia nu a fost nc rezolvat. 1:n,140
Tehnicile care se adreseaz patomecanicii sunt decisive
i implic optimizarea mecanicii mersului, cu o limitare a
greutii susinute n zona sau n apropierea plgii ischemice ( adic limitarea greutii susinute cu un dispozitiv
de asistare). Reabilitarea prea agresiv a unui pacient cu
o plag ischemic poate fi duntoare. De exemplu, se ia
n considerare scenariul comun al unui pacient cu clci
negru" n curs de reabilitare preprotetic n spital. (Un cl
ci negru" ar trebui considerat ischemic pn la proba contrarie.) Mersul progresiv care implic opitul " i trauma
repetitiv a plgii clciului ischemic ar putea agrava inflamaia, durerea i ischemia i ar putea cauza extl-nderea pl
gii i pierderea membmlui rmas funcional. Jn acest caz,
obiectivul pe termen scurt ar putea foarte bine s fie limitat
la activitatea de transfer.
Numru l <le dove:t-i privind tehnicile neinvazive de
promovare a oxigenrii i a fluxului sangvin ctre pl
gile ischemice este n cretere . Aceste tratamente le sunt
destinate pacienilor pentru care revascularizaia nu
duce la vindecare, care se confnmt cu un eec al grefei
sau care nu sunt candidai la revascu larizare din cauza
multiplelor comorbiditi cu risc ridicat. n prezent,
tratamentele disponibile includ oxigenul hiperbaric,
gheata circulatorie i electroterapia cu impulsuri de

(HVPC). HVPC a fost prezentat n serii
de cazuri, s7 ,89 ntr-un studiu clinic retrospectiv contro
lat, 87 i ntr-un studiu n perspectiv randomizat de mici
dimensiuni86 pentru a preveni expansiunea zonei i pentru a promova vindecarea plgilor ischemice nechirurgicale. Rezultatele pozitive sunt asociate cu rezolvarea de
lung durat a hipoxiei n conformitate cu determinarea
n serie a Tcro2 (Figura 32-11).
Tcro 2 poate fi de ajutor n evaluarea pacienilor care vor
rspunde la HBOT sistemic . 177 Un Tcro 2 de presiune a
aerului la nivelul mrii mai mic de 15 mmHg, combinat cu
un Tcro 2 de presiune a aerului dintr-un spaiu nchis mai
mic de 400 mmHg, anticipeaz cu siguran eecul HBOT
i o valoare pozitiv predictiv de 75%. 71 Gheata circulatorie a fost sugerat ca eficace, pe baza unei serii largi de
cazuri retrospective necontrolate. 56
nalt frecven
Prevenia
Prevenia plgilor ischemice necesit un indice ridicat de

suspiciune. Pentru plgile ischemice cu o component
neuropat, de presiune sau venoas, se aplic instruei
uni similare celor pentru plgile necomplicate de acelai
tip. Pentru prevenia plgilor ischemice de presiune, scala
Braden este de ajutor, dar ar putea s nu prezic formarea
plgilor ischemice ale clciului. Verifi c rile frecvente ale
pielii i vigilena sunt necesare. n faza de postvindecare
a plgilor ischemice venoase, trebuie acordat atenie presiunii de compresie, pentru a se evita necroza ( respectiv
utilizarea ciorapilor antiembolie de 5 pn la 1 O mmHg
sau a ciorapilor de compresie de 10 pn la 20 mmHg, mai
degrab dect ciorapii de 20 pn la 30 mmHg). fumatul
de igri scade TcP0 2 , 191 ceea ce complic vindecarea pl
gilor croni ce (n mod special, a plgilor ischemice) i face
recurena mai probabil.
Infecia, reparaia chirurgical

i tranziia de la managementul
pacienilor din ambulatoriu
la managementul pacienilor
internai acui
Prezentare
Este important s se fac distincia dintre plgile care sunt
statice (prezint vindecare ntrerupt" ) , deoarece acestea
sunt, n mod critic, colonizate sau infectate la nivel local,
i acelea cu invazie tisular clar, cu semne i simptome
sistemice de infecie. Pacienii cu infecie sistemi c suni tratai prin spitalizare, monitorizare strict i antibiotice intravenoase. Antibioticele orale, debridarea i terapiile locale
gestioneaz cel mai bine plgile infectate local. Semnele i
simptomele infeciei locale sunt durerea crescut, esutul ele
granulaie friabil, mperea plgii (de exemplu, mici deschideri n esutul epitelial nou format, necauzate de relezare
sau traum) i miros neplcut. 80 Aceste simptome i semne
secundare" au o mai bun sensibilitate, specificitate i
valoare predictiv pozitiv dect semnele clasice ale infeciei (de exemplu, cldura, durerea, roeaa i umfltura.).
CAPITOLUL 32
'"!
./
\'
(
'
~'-
.,,,~<'.
-~
<
Prevenia i
.,-,,~-'t"-'"'
":,:'\,,,\:~~..-.'.
~..\
.\ -~i\\ -
~I
~1
-::-,\~.
60
50
~
40
-.!2.-
30]
<])
20
10i
-1 00
59
l.. ... .
I!......
li
- 50
40 oi
'
J:
E
30 ,.
..
o.
20 ~
Arie (cm2)
TcP0 2 (mmHg)
50
100
150
200
250
Timp (zile)
FIGURA 32-1 1 Exemplul dramatic al expansiunii zonelor plgilor ischemice. 89 Aceast plag este situat pe partea posterioar a piciorului unei femei de 68 de ani
a. boal renal n faz terminal, dependent de hemodializ (biopsie negativ pentru calcifilaxie). n acelai timp, pacienta a dezvoltat o plag ipsilateral a clciului,
::are s-a extins i s-a vindecat ntr-o manier asemntoare. Cu dou luni n urm, pacienta a dezvoltat un ulcer ischemic al gambei controlaterale, care a necesitat
;:npucare transfemural. Ambele plgi controlaterale amputrii transfemurale au fost tratate prin electroterapie cu impulsuri de nalt frecven (HVPC), ncepnd
::e la linia vertical a graficului. Graficul relev stoparea expansiunii zonei, care coincide cu nceputul HVPC (linia compact) , cu normalizarea ulterioar a TcP0 2 (linia
:i..nctat) . [Modificat cu permisiunea Goldman, R.J., Brew!ey, B.I., Cohen, R., et al.: Use of electrotherapy to reverse expanding cutaneous gangrene in end-stage renal
- sease (Utilizarea electroterapiei pentru st oparea expansiunii cangrenei cutanate n boala renal n faz terminal), Tngrijirea Avonsar a Plgilor Cutanate 16:363-366, 2003.]
Semnele sistemice ale inflamaiei sau infeciei indic

nevoia de ngrijire acut sau de spitalizare. Acestea includ
febra, frisoanele, transpiraiile, greaa, vrsturile sau lipsa
apetitului; temperatura ridicat sau sczut; numrul crescut
de globule albe; modificarea strii mentale; i/sau creterea
intoleranei la glucoz la pacienii cu diabet zaharat. Pentru
pacienii cu diabet sau stare imunosupresat ( de exemplu,
pacienii cu HIV, beneficiarii transplantului de organe i
aceia cu boli renale n faz terminal), exist un prag mai
sczut pentru spitalizare. Pentru ulcerele venoase de gamb,
celulita este o indicaie pentru spitalizare n condiiile n
care eritemul se extinde mai mult de 2 cm de la marginea
ulcerului cu semne sistemice. Purul ena evident sau abcesul necesit o recomandare urgent pentru chirurgie.
Infeciile esutului moale: cultura plgii,
microbiologia i terapia cu antibiotice
Deoarece suprafeele tuturor ulcerelor sunt colonizate de

bacte1ii, culturile ulcerului nu ar trebui efectuate n mod
curent. Culturile de rutin nu au sens n absena presupuselor colonizri critice" sau a infeciei. Pentru identificarea organismelor cauzale, exist cinci tehnici majore de
cultivare: tamponul semicantitativ, tamponul cantitativ,
aspiraia cu ac, chiuretajul i cultura cantitativ. Culturile
cantitative sunt obinute prin efectuarea unei biopsii perforante. Rezultatele sunt descrise n termeni de uniti formatoare de colonii per gram de esut. Muli consider cultura
cantitativ
a fi standardul de aur". O rat nalt fals pozipentru cultura cantitativ a plgilor

de arsur . 133 O alt problem este c nu toate laboratoarele
de microbiologie sunt capabile s efectueze tehnica. Prin
contrast, aproape toate laboratoarele de microbiologie pot
analiza tampoanele. Tampoanele semicantitative sunt uor
accesibile, iar folosirea lor este simpl, dar au o sensibilitate, specificitate i valoare predictiv de mai puin de 50%.
Tampoanele cantitative sunt mai precise, n sensul c ele
se coreleaz cu cultura cantitativ, atunci cnd plgile sunt
presplate nainte de tamponare. I33
Infeeiile bacteriene mixte pot aprea, de asemenea, la
pacienii care nu sunt diabetici sau imunosupresai. Infecia implicnd invazia esutului profund i spitalizarea este
aproape ntotdeauna polimicrobian, incluznd microorganisme strict anaerobe i facultativ aerobe. Organismele
aerobe sunt gsite, de obicei, pe suprafaa tampoanelor,
n timp ce cele anaerobe sunt adesea izolate din esuturile
profunde sau n escarele de decubit mai extinse. Tesutu
rile izolate profunde pot dezvlui Proteus mirabilis, grupul
streptococilor de tip B sau D, Escherichia coli, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, speciile de Peptostreptococcus,
Clostridia, i Bacteroides fragilis. 32 B. fragilis este adesea gsit
n culturile de snge asociate cu sepsisul clinic. Infeciile chirurgicale ale piciorului diabetic dezvluie adesea organisme
similare.34 n ultimii ani, S. aureus rezistent la meticilin
(SARM) i Enterococcus rezistent la vancomicin au aprut
ca organisme virulente importante n interiorul plgilor. 133
tiv este observat, ns,
SECIUNEA
Debridarea, pansamentele antimicrobiene sau agenii

antibiotici locali sunt necesari pentru plgile infectate din
punct de vedere clinic. Managementul n ambulatoriu al
infeciilor impune tratament cu antibiotice orale cu spectru
larg, care acoper spectrele gram-pozitive, gram-negative
i anaerobe. 36 Alegerile pentrn aerobe includ cefalexina,
sulfametoxazolul-trimetoprim i quinolona ( de exemplu,
ciprofloxacin sau levofloxacin) . Pentru anaerobe, alegerile includ metronidazolul i clindamicina. Clindamicina
acoper, de asemenea, cteva gram-pozitive i poate fi folosit n infecii simple ca agent individual. 32 O alt alegere
de agent individual este amoxicilina trihidrat-davulanat de
potasiu. Linezolidul este un membru al clasei de antibiotice oxazolidinone, poate fi folosit pentru SARM i este, n
mare, activ mpotriva bacteriilor gram-pozitive, cu avantajul de a fi un agent oral. 189 Antibioticele intravenoase
pentrn infeciile intraspitaliceti sunt, de obicei, stabilite
cel mai bine mpretm cu specialitii n boli infecioase sau
medicin intern.
o specificitate de 88%. Un studiu care utilizeaz constatrile

histopatologice ca standard de aur" a gsit o valoare predictiv excelent, cu o sensibilitate de 98% i o specificitate
de 75%.6 1 Deoarece specificitatea evalu1ii RMN nu este de
100%, alte entiti care provoac edemul mduvei, cum ar
fi o fractur n curs de vindecare sau intervenia chirurgical
recent, trebuie s fie luate n considerare.
Tratamentul adjuvant pentru
osteomielit
Dup o evaluare chirurgical cu sau fr debridare chirurgical i biopsie, managementul osteomielitei necesit 6
sptmni de antibiotice. O astfel de cur de pn la 12
sptmni a fost indicat pentru un tratament mai agresiv
al osteomielitei pentru persoanele cu diabet. 36 Pentru osteomielita recurent sau la prezentarea iniial a osteomielitei la un pacient imunosupresat ( de exemplu, beneficiarul
unui transplant), terapia cu oxigen hiperbaric este luat n
considerare n paralel cu antibioticele intravenoase. 190 Un
mediu bogat n oxigen la nivelul osului sporete distrugerea leucocitelor i este sinergic cu antibioticele.
Osteomielitele
Osteomielitele subdinice netratate duc, adesea, la ulcere

nevindecabile. Aproximativ 25% dintre ulcerele nevindecabile conin infecia osului,84 iar osteomielita ar trebui
luat n considerare i exclus la prezentarea iniial dac
exist o suspiciune rezonabil. Dei biopsia osoas este
sensibil n proporie de 96%, 54 chirurgii sunt adesea reticeni s efectueze una, dac nu exist alte indicaii imperioase pentru operaie. n ambulato1iu, osteomielita este
mai uor de diagnosticat prin studii imagistice.
Studiile imagistice
Radiografiile sunt pozitive pentru osteomielit dac preformarea osului reactiv i creterea periostului. Radiografiile reprezint tipul de studiu imagistic cel mai puin
costisitor, dar au o sensibilitate de 78% i o specificitate de
numai 50%. Din cauza deficienelor radiografiilor, au fost
propuse combinaiile de teste. Combinaia dintre numrul
de leucocite, rata de sedimentare a eritrocitelor i radiografiile a fumizat o sensibilitate de 89% i o specificitate de
88%. Dac toate cele trei rezultate ale testelor sunt pozitive, valoarea predictiv pozitiv a acestei combinaii este
de 69%. Dac toate sunt negative, valoarea predictiv negativ este de 96%. 54 Combinaia este mai puin util dac
numai unul sau dou teste sunt pozitive.
Scanarea convenional n trei faze a osului este mult
mai sensibil pentru osteomielit dect radiografiile, dar
specificitatea este de numai 50%. Specificitatea este sczut
deoarece scanrile osului sunt deficitare n ceea ce privete
diferenierea osteomielitei de infecia esutului moale adiacent osului. 141 Scanarea leucocitar cu indiu a fost raportat a depi acest deficit, cu o sensibilitate de 89%. Atunci
cnd este combinat cu scanarea osoas n trei faze, sensibilitatea scanrii cu indiu a globulelor albe ale sngelui
este de 100%, iar specificitatea este de 81%. 32 Testele cu
radionuclizi, fie individuale, fie n combinaie, au dezavantajul de a nu dezvlui detaliile anatom ice.
RMN-ul dezvlu ie detalii anatomice i este extrem desensibil la prezena edemului de mduv pe imaginea ponderat T2. O ana l iz a 11 studii care investigheaz diagnosticul
de osteomielit prin RMN a artat o sensibilitate de 95% i
zint
Managementul chirurgical
Medicii de reabilitare medical din prima linie" a ngrijirii pl gilor neleg c multe, dac nu majoritatea plgi
lor cronice, se vindec cu tratament conservator. n timp
ce medicii de reabilitare medical se concentreaz asupra
aspectelor funcionale ale managementului medical, serviciile de medicin fizic i de reabilitare trebuie s aib acces
la specialiti pentru a gestiona, n mod eficient, infeciile.
Dei tratamentul conservator are locul su, acesta nu ar fi
avizat pentru scenariile ilustrate n urmtoarele paragrafe i
altele, aa cum dicteaz raionamentul profesional.
Managementul chirurgical al infeciei
n niciun moment nu este chirnrgul mai imponant dect

la prezentarea unei plgi cu invazie tisu lar clar, abces,
purulen evident, fistul sau osteomielit acut, oricare
dintre acestea putnd conduce la sepsis (Figura 32-12).
Aceste infecii necesit debridarea i cultura n sala de operaii (a se vedea discui a asupra debridrii din acest capitol), deoarece infecia nu se va rezolva doar cu antibiotice..
Reconstrucia esutului
moale
Lambourile musculo-cutanate sunt, de obicei, cea mai

bun alegere pentru stadiul N al escarelor de decubit ale
feselor8 la pacienii cu 1VM sau atunci cnd pierderea concomitent a funciei muchiului nu contribuie la comorbiditate sau la deficitele de stare funcional. Dilatatoarele de
esut servesc la optimizarea acoperirii plgii. 27 Lambomile
musculo-cutanate sunt, de asemenea, folosite ocazional
pentru escarele de decubit bine vascularizate de la nivelul
clciului. Lambourile musculo-cutanate pot ajuta la vindecarea osteomielitei i por limita le7.rile ulterioare, cauzate de forfecare, friciune i presiune. 129 Grefele de piele
dermoepidermice pot fi, de asemenea, folosite pentru repararea ulcerelor venoase refractare 175 i a celor neuropate.
La persoanele n vrst sau la pacienii cu boli cronice
beneficiile chirurgiei reconstructive ar putea s fie depite
de riscuri. n plus fa de riscul chirurgical, lambourile musculo-cutanate au o rat semnificativ de recuren n ulceraie, cu o rat a eecului pe termen scurt (cel mai frecvent
CAPITOLUL 32
Revascularizarea
Progresele n ceea ce privete bypassul stenozelor infrapopliteale folosind tehnicile i procedurile de bypass
femure-distal fac aceste opiuni eseniale n momentul
examinrii posibilitilor de inte1venie. 3G Revascularizarea este standardul de tratament pentru pacienii cu plgi
ischemice sau cangrenoase, nelegnd c intervenia cca
mai potrivit ar putea fi uneori nechirurgical, deoarece
m ul i pacieni cu risc ridicat nu sunt candidai pentru
bypassul arterial. O opiune mai puin invaziv este angioplastia i chirurgia endovascul ar minimum invaziv.
Amputarea
Amputarea secundar bolilor cu disfuncie vascular semnificativ poate fi fcut la nivel digital, transmetatarsian,
Symes, transtibial sau transfemural, pentrn cangrena cu
extindere rapid sau infeqia distrngtoare. n aceste situaii, amputarea este considerat curativ". Medicul de
reabilitare medical ar trebui s fie implicat n punerea
la cale" a amputrii . Demersul echipei ar trebui s ia n
considerare povara pus asupra funqionalitii, ambulaiei
i statusului cardiopulmonar al pacientului, care apare n
urma consumului crescut de energie i de oxigen asociat cu
formarea mersului preprotetic i postprotetic.
Nutriia
FIGURA 32-12 Un exemplu de caz ce
necesit recomandare chirurgical: un
brbat de 5 I de ani cu meningomielocel la nivelul L3 ce s-a plns de o stare ce
a durat dou sptmni. cu frisoane i un apetit sczut. La prezentarea clinic a

plgii, pacientul era afebril, cu o lab a piciorului cald, eritematoas i cu flictene
(A). Un chirurg pediatru a fost chemat imediat i a realizat o debridare tioas
(B) i a internat pacientul pentru tratamentul abcesului/celulitei cu antibiotice
intravenoase. debridare chirurgical i gref de piele dermoepidermic. prin care
s-a obinut, n cele din urm, nchiderea plgii.
rezultatul dehiscenei liniei de sutur) de la 5% la 36%.

Rata recurenei pe termen lung poate atinge chiar 61 %. 173
Rata recurenei poate fi minimizat prin controlarea atent
a factorilor mecanici. Dac defectul biomecanic care a condus la ulcer nu este corectat (prin intermediul nclmintei
specializate, ortezelor, ciorapilor, sistemelor de edere sau
paturilor), este posibil ca ulcernl s reapar postoperatoriu.
Reconstrucia i reparaia osoas
Piciorul diabetic prezint diformiti care predispun la

ulceraie. Dac ulcerul se vindec i apoi reapare de mai
multe ori, chirurgul ortoped sau podiatrn ar trebui s evalueze pacientul pentru reconstrucia labei piciornlui, osteotomii sau scurtarea tendonului, pentru a elimina sursa de
factori de risc patomecanici.
Un semn major al nutriiei deficitare este greutatea corporal mai mic dect 90% din greutatea corporal ideal .
Markerii de laborator includ albumina sub 3,5 g/ml i
prealbumina sub 15 mg/ml. 47 Exist o legtur consacrat
ntre nutriia deficitar i formarea escarelor de decubit. 24
Terapia nutiiional pentru pacienii cu escare n stadiul
TIJ i TV inc.lude (1) 30 pn la 35 kcal/kg/zi; (2) 1,2 pn la
1,5 g/kg/zi de proteine pe cale oral, enteric sau parenteral; i (3) aport de fluide la 1 ml/kcal. 137 Pacienii cu 'LVM
sau sindromul epuizrii SIDA i escare ar putea beneficia,
n plus, de oxandrolon, pentru a acumula mas muscular
pur. Oxandrolonul este un steroid anabolizant care este
aprobat de ctre FDA pentru a susine creterea n greutate
dup un stres fiziologic sever (doza recomandat este de 1 O
pn la 15 mg/zi). Cu toate acestea, oxandrolonul nu este
aprobat, n mod specific, de ctre FDA pentru tratamen tul
escarelor de decubit i ar trebui s fie probabil considerat
drept o prescriere n afara indicaiilor autorizate. 48
Baza documentar pentrn suplimentarea cu vitamine
i minerale nu este stabilit pentrn pacienii fr deficite
vitaminice specifice. Sigurana relativ a acestor compui
sugereaz, totui, c este rezonabil s fie inclui n programul nutriional de vindecare complet a plgii. Arginina ar
putea spori concentraia de colagen i rezistena la rupere
a plgii. 211
Vitamina C este un nutrient esenial n vindecarea pl
gilor, datorit rolului su de cosubstrat n hidroxilarea
pralinei i lizinei, care formeaz legturile ncrnciate de
colagen. Atunci cnd deficienele specifice sunt diagnosticate, este rezonabil s se recomande pn la 750 mg/zi
pentru femei i 900 mg/zi pentru brbai. 46 Deficiena de
vitamin A are ca rezultat vindecarea ntrziat a plgilor i
susceptibilitatea crescut la infecie, n special la pacienii
SECIUNEA
tratai cu corticosteroizi. 106 Zincul este un zimogen pentru

sintezele ADN-ului i metaloproteinaze. Zincul administrat oral ar putea avea un efect benefic asupra vindecrii
ulcerelor venoase la populaia cu nivel sczut al zincului
seric la momentul iniial. 207 Un dozaj rezonabil al sulfatului de zinc este de 220 mg/zi.
Plaga dureroas
Durerea provenit de la plag comport similariti att
cu durerea acut, ct i cu cea cronic: cronic, deoarece
durerea este considerat de lung durat; acut, deoarece
durerea ( cu cteva excepii) dispare atunci cnd plaga se
vindec . Deoarece durerea acut este de intensitate moderat ctre sever, cei mai muli pacieni primesc analgezice
opioide. Acestea determin confortul pacientului, ntrein
somnul i mbuntesc aderena la tratament. n lipsa
unui istoric de abuz de substane, aproape toi pacienii
se dezobinuiesc uor de opiacee dup vindecarea plgii.
(Pentru persoanele n vrst sau acelea cu risc de cdere,
este rezonabil s se prescrie analgezice non-opioide).
Pacientului i se poate prescrie, ,,la nevoie", codein (de
exemplu, 30 mg), oxicodon (de exemplu, 5 mg), sulfat de
m orfin (de exemplu, 15 mg) sau hidromorfon ( de exemplu, 2 mg), n funcie de istoricul de alergii, reacii adverse,
tolerana la opiacee a pacientului i de experiena medicului.
Dac aportul zilnic al echivalentului oral de morfin dep
ete 30 mg, medicul ar trebui s ia n considerare utilizarea
opiaceelor cu aciw1e ndelungat pe baza echivalenei concentraiei de opiu. Opiunile includ oxicodona cu eliberare
lent ( 1O mg la fiecare 12 ore) sau sulfatul de morfin cu
eliberare lent ( 15 mg la fiecare 12 ore) sau plasturii transdermici cu fentanil (W1 plasture de 25 mg aplicat pe piele la
fiecare 3 zile). Opioidele cu aciune ndelungat evit efectul
oscilaiilor maximum/ minimum asociat cu administrarea
la cerere. Dozele de oc" ar trebui s urmeze modele predictibile, dar doza total echivalent pe sptmn ar trebui
s scad treptat, odat cu reducerea inflamaiei i vindecarea
plgii. Durerea provenit de la plag necesit o scal de evaluare pentru a aprecia eficacitatea tratamentului . Evaluarea
de baz se face prin referire la o scal de clasificare numeric,
cu 11 puncte, n care O reprezint lipsa durerii i 10 este cea
mai puternic durere posibil. Pacienii sunt rugai s cuantifice nivelurile lor de durere prin alegerea unui singur numr
din scala de 11 puncte.108 Numrul de calmante" zilnice
luate de ctre pacient este o msur concret i uor de ne
les a disconfortului pacientului. Societatea American pentru
Durere (American Pain Society) a inventat expresia durerea:
al cincilea semn vital" pentru a ridica gradul de contientizare
a tratamentului durerii n rndul profesionitilor din domeniul sntii. Comisia Reunit (The Joint Commission) a
declarat c durerea ar trebui sa fie tratat ca un semn vital.
Semnele vitale tradiion ale - pulsul, tensiunea arterial, resp iraia, i temperatura - sunt numite semne dintr-un motiv
anume. Acestea urmeaz axioma medical potrivit creia
semnele trebuie s fie obiective, msurabile i cuantificabile.
Durerea nu este W1 semn, ci un simptom. Simptomele sunt
ceea ce pacienii descriu subiectiv ca o senzaie, iar se112ai
ile nu sunt uor de cuantificat. Cu toate acestea, ar trebui ca
durerea pacienilor s fie cuantificat i tratat cu acelai grad
ele urgen cu care sunt tratate semnele vitale convenionale.
Centrele de ngrijire a
plgilor
Conceptul de centru de ngrijire a plgilor este, probabil,

mai vechi de un secol, dar, pn de curnd, nu a fost larg
utilizat. n Statele Unite exist, n prezent, aproximativ 900
de centre de ngrijire a plgilor. 5 Clinicile de ngrijire a pl
gilor au, de obicei, un personal multidisciplinar, care poate
include medici, podiatli, fizioterapeui, asistente i alii . Se
spune c un centru de ngrijire a plgilor ideal urmeaz
o conduit interdisciplinar printr-o construeie institui
onal " . Evaluarea periodic atent a pacienilor individuali este cea mai eficient, deoarece pacienii cu plgi care
beneficiaz de evaluare medical periodic au o rat de
amputare cu 40% mai mic dect era de ateptat. 1 53
Aspectele comerciale ale ngrijirii plgii sunt n afara scopului acestui capitol. Ar trebui notat, totui, c o clinic de
succes de ngrijire a plgilor trebuie s optimizeze practicile
tarifare pentru a reflecta realitatea c ngrijirea plgilor are ( 1)
o component medical decizional i (2) o component ce
ine de resurse i de personal (adic tehnic"). n SUA, CMS
deconteaz separat costurile profesionitilor i ale spitalului.
Concluzii
Prevenia i interven ia precoce agresiv sunt pietrele de
temelie ale managementului plgilor cronice. ngrijirea
medical " a plgilor, prezentat n acest capitol, poate fi
folosit de medicii de reabilitare medical pentru a vindeca plgile dificile n cadrul ambulatoriu, cu complicaii minime, i pentru a salva proactiv membrele. ngrijirea
plgilor cronice ofer, n secolul douzeci i unu, noi oportuniti de practic pentru medicii de reabilitare medical.
Mulumiri
Autorii adreseaz mu lumiri urmtorilor: Barbarei

Brewley, RN-C, CRC, Dr. Joachim Dissemond, i lui Peter
Plassmann pentru imagini; Vista Medical Ltd. (Winnipeg,
Manitoba, Canada) i Chattanooga Group (Hixson, TN)
pentru echipament; i Institutului Naional de Snta te
(NIH 1R41HL61983-01, NIH K08HD01065-0l , i NIH
5T32HD007425-15) i Fundaiei pentru Cercetare a Universitii Pennsylvania pentru granturi.
REABILITAREA CARDIAC
Jonathan H. Whiteson i Gisli Einarsson
Definitie
si
,
, obiective
Reabi litarea cardiac (RC) reprezint o abordare interdisciplinar a pacienilor cu limitri funcionale secundare unei
afeciuni cardiace (AC). Accentul se pune pe reabilitarea
optim
a pacienilor din punct de vedere medical, fizic,

mental, psihologic, social, emoional, sexual, profesional
i economic, n funcie de gravitatea afeciunii lor cardiace.
~1etodele primare de prevenire a AC implic examinarea
persoanelor sntoase pentru a identifica i trata factorii de
risc nainte ca boala s se dezvolte. Metodele secundare de
prevenire sunt iniiate n timpul RC pentru a mb unti
factorii de risc ai AC i pentru a limita morbiditatea i mortalitatea ulterioare.
Istoric
Herrick a descris pentru prima dat infarctul miocardic
(IM) n anul 1912. Recomandarea era repausul la pat timp
de 2 luni, deoarece se credea c orice activitate ar fi putut
induce insuficien cardiac congestiv (!CC), anevrism
wnuicular, ruptur miocardic i moane subit. Pn n
1930, studiile patologice au ilustrat formarea unei cicatlice
stabile n termen de maximum 6 sptmni.133 Se recomanda repaus la pat timp de 6 sptmni, reducerea acti~ilii intense pentru un timp mai ndelungat, iar revenirea
Ja un stil de via activ sau la munc nu era frecvent ntlnit n aceste cazuri. Pn n anii '50, au fost implementate
programe de mobilizare timpurie la 4 sptmni 1 5 7 i apoi
la 14 zile 35 dup IM. Acestea au redus complicaiile repausului prelungit la pat; inclusiv d~condiionarea, tromboza
venoas i embolia pulmonar. Tn anii '70 i '80, duratele
de edere n spital s-au redus din cauza presiunilor economice i a studiilor asupra factorilor relurii funcion
rii sociale. 240 Mobilizarea timpurie a demonstrat rezultate
similare i sigure, fr diferene semnificative n apariia
anginei, a unui nou infarct, a lCC sau a decesului. 1
Formalizarea activitilor post-IM pentrn a deveni ceea
ce este acum considerat drept RC de faz 1 intraspitaliceasc a fost descris, iniial, de Wenger et al.2 36 Pacienii
au progresat de la repaus la pat la independen n activitile cotidiene sau ale traiului zilnic (ADL), deplasare prin
cas i urcarea i coborrea scrilor ntr-un interval de 2
sptmni. Pacienii erau apoi externai.
Progresele tehnologice i n gestionarea medical au
redus n mod semnificativ durata internrilor pentru TM.
Schimbrile din cadrul ngrijirilor gestionate i n politica
.'v1edicare, sistemul de pli planificate pentru reabilitarea
pacienilor internai i regula de 75%" pentru admiterea
pacienilor n centrele de recuperare cu internare au influenat, de asemenea, duratele de edere n spital i RC a

pacienilor internai. Conform nregistrrilor Medicare
din SUA, folosirea RC este relativ redus printre beneficiari, n ciuda dovezilor convingtoare legate de beneficiile
acesteia. 200 Pentru a evalua beneficiile RC n rndul unei
populaii variate i mai n vrst, s-a efectuat analiza a
peste 600.000 de beneficiari americani de Medicare care
au fost internai pentru AC sau pentru care a fost iniiat
procedura de revascularizare. Au fost comparate ratele
mortalitii la l i 5 ani pentru utilizatorii i neutilizatorii de RC. n funeie de metoda de analiz, RC a redus
mortalitatea la 5 ani cu 21 o/o pn la 34%. Mai mult, s-a
observat un grad de supravieuire la toate subgrupele de
pacieni, att din punct de vedere demografic, ct i clinic,
inclusiv la cei cu TM, la cei supui revascularizrii i la cei
cu insuficien cardiac. La analiza final, subiecii care au
finalizat cel puin 25 de edine de RC au fost cu 19% mai
puin predispui s moar ntr-un interval de peste 5 ani
dect utilizatorii care au participat la un numr mai mic
de edine (p < 0,001 ). Numai 12,2% dintre subieei au
folosit RC, iar media edinelor a fost de 24. 201 Pacienii
sunt acum externai n termen de 3 pn la 5 zile de la un
IM fr complicaii i n termen de 5 pn la 7 zile dup o
operaie pe cord. Reducerea duratei de internare afecteaz
semnificativ fazele timpurii de RC.
Epidemiologia bolilor
cardiovasculare
cardiovascular (BCV) reprezint principala cauz a
morbiditii i mortalitii la brbaii i femeile din Statele
Boala
Unite ale Americii. n 2006, aproximativ 81 , 1 milioane de

aduli americani ( mai mult de 1 din 3) sufereau de unul
sau mai multe tipuri de BCV. Dintre acetia, 38, 1 milioane au fost estimai ca avnd vrsta de 60 de ani sau mai
mult. 126 Predispoziia crete odat cu naintarea n vrst:
51 o/o dintre brbaii i 48% dintre femeile cu vrste ntre 55
i 64 de ani sufer de BCV, iar 71 o/o dintre brbaii i 79%
dintre femeile cu vrste peste 75 de ani sunt afectai. 4 3 n
Statele Unite are loc un eveniment coronarian o dat la 26
de secunde i un deces provocat de AC pe minut. n fiecare
an au loc peste 600.000 de noi IM-uri i peste 300.000 de
IM-uri recurente. n 2006 au avut loc 935.000 de IM noi si
recurente. 126 La un an dup un IM, mor 25% dintre b~
baii i 38% dintre femeile afectate, iar la 8 ani mor 50%.
Dup un IM, viaa se scurteaz, n medie, cu 11,5 ani .
Din 1996 pn n 2006, numrul total de operaii i
proceduri cardiovasculare la pacienii internai din SUA a
761
SECIUNEA
crescut cu 33%, de la 5.444.000 la 7.235.000 anual. Inter-
CASETA 33-1
veniile care au loc n spital n l egtur cu o AC arat c, n

SUA, numrul de cateterizri cardiace a sczut uor din 19 96
Factorii de risc pentru bolile coronariene
pn n 2006, de la 1.161.000 la 1.115.000 pe an. n 2006,

un numr estimativ de 1.313.000 intervenii coronariene
percutanate (denumite anterior angioplastii transluminale
percutanate) au fost efectuate n SUA. Tot n 2006, 253.000
de pacieni au fost supui unui numr de 448 .000 de proceduri de bypass de arter coronarian ( definite prin coduri de
procedur). Numrul de grefe de bypass coronarian (GBC)
s-a redus la nivel naional n ultimii zece ani. n 2008 s-au
efectuat 2.163 de transplanturi de cord (TC), cam acelai
numr efectuat anual timp de aproximativ dou decenii. n
2006, au fost montate 114.000 de defibrilatoare cardiace
implantabile i 418.000 de stimulatoare cardiace. 126
Costurile se afl, de asemenea, n cretere n SUA, n
2010 fiind estimate la 316,4 miliarde de dolari pentru
toate AC-urile. Jumtate sunt pentru spital, medic i medicamente, iar jumtate rezult din pierderea productivit
ii cauzate de morbiditate i mortalitate. Costul estimativ
total, direct i indirect, al BCV i al infarctelor n SUA pentru 2010 se ridic la 503,2 miliarde de dolari. 12 G
Prin modificarea factorilor de risc pentru AC, ratele
mortalitii s-au redus de la 228 per 100.000 de locuitori n
1970, la 178 per 100.000 de locuitori n 2001, la 142 per
100.000 de locuitori n 2006 . Durata estimativ de via n
SUA este, n prezent, de 77,7 ani (datele demografice din
2006). 12 6 Dac ar fi eliminate toate BCV-urile, durata estimativ de via ar crete cu 7 ani8 ( conform datelor privind
mortalitatea i populaia de la nceputul noului secol).
Impactul BCV nu se limiteaz numai la SUA. Global, Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c aproximativ 20
de milioane de oameni mor anual din cauza BCV, contribuind la aproximativ o treime din numrul total de decese.
Tipuri de boli cardiace

IM rmne principalul motiv pentru trimiterea la RC. Din
ce n ce mai muli pacieni cu angin, intervenie post-cateter, GBC, operaie de valv mitral, ICC, aritmii i TC sunt,
de asemenea, trimii pentru RC. Graie nelegerii n profunzime a patofiziologiei unei BCV i a beneficiilor mobilizrii timpurii i ale exerciiilor, exist foarte puine situaii
clinice n care RC este absolut contraindicat.
Factori de risc pentru bolile

coronariene
Factorii de risc pentru boala coronarian (BC) sunt prezentai n Caseta 33-1.
Sedentarismul
Lipsa activitii fizice cauzeaz 250.000 de decese anual.
Peste 60% dintre adulii din SUA nu practic nicio activitate fizic regulat. Femeile necstorite, persoanele n
vrst, persoanele fr studii superioare, persoanele care
dispun de mai puine resurse financiare, afro-americanii i
h ispanicii sunt mai nclinai spre un stil de via mai sedentar. 216 Colegiul American de Medicin Sportiv (American
Modificabili
Sedentarism
Hipertensiune
Fumat
Dislipidemie
Supraponderabilitate sau obezitate
Diabet
Sindrom metabolic
Factori derivai (a se vedea mai jos)
Nemodificabili
naintarea n vrst
Sexul: masculin> feminin
Antecedente: boal cardiac, periferic vascular sau
cerebrovascular
Ereditari: genetic
Culturali sau socio-economici
CASETA 33-2
Beneficiile activitii fizice asupra factorilor de risc

pentru boala coronarian
Reducerea cu 3%-5% a nivelurilor de lipoproteine de densitate redus i de trigliceride123
Creterea cu 4,6% a nivelurilor de lipoproteine de densitate ridicat122
Reducerea cu pn la 3,4 mmHg a tensiunilor sistolic i
diastolic (o reducere mai mare s-a constatat la pacienii
hipertensivi) 61
mbuntirea controlului diabetului: reducerea hemoglobinei glicozilate cu pn la 1% 21 0
Pierderea kilogramelor in plus i susinerea meninerii
ulterioare a greutii 24t
mbuntirea ratelor de renunare la fumat i de meni
nere a abstineneil 34
College of Sports Medicine) recomand cel puin 30 de

minute de activitate fizi c de intensitate moderat n ct
mai multe zile din sptmn, cu un consum sptm
nal de calorii ntre 600 i 1.200 prin exerciiu. Consumul
total de energie i nu neaprat durata sau tipul de activitate
influeneaz cel mai mult dezvoltarea unei BC. Nivelurile
mai ridicate de consum de energie indic un risc semnificativ mai mic de sc.1 21
Activitatea fizic mbuntete ali factori modificabili
de risc de BC (Caseta 33-2). Activitatea fizic reduce, de
asemenea, incidena BC25, 120 i morbiditatea asociat. 2 16
Un studiu efectuat pe un numr mai mare de 40.000 de
brbai din SUA arat c un stil de via sntos ar putea
preveni majoritatea bolilor coronariene.4 5 Efectul de prevenire se menine numai prin exerciiu permanent, practicat toat viaa. 163 Activitatea fizic i exerciiul la adul ii
fr AC sunt extrem de sigure, riscul de mbolnvire cardiac variind ntre 1 din 400.000 i 1 din 800.000 de ore
de exerciiu. Riscul de mbolnvire este semnificativ mai
mic n rndul celor care efectueaz n mod regulat exerciii fizice.64 ntr-un studiu efectuat asupra unui num;:!r de
6.200 de brbai, capacitatea de efort s-a constatat a fi un
CAPITOLUL 33
R,ai,;liw~
,aro;,a
Tabelul 33-1 Clasificarea hipertensiunii
--
Presiune arterial
(mm Hg)
sistolic
Presiune
diastolic
arterial
~ ~-::;;,
Normal
Pre-hipertensiune
---_-
Hipertensiune stadiul I
Hipertensiune stadiul 2
~-
Fumatul
(mmHg)
<120
<80
120-139
80-89
140- 159
90-99
> I 60
>100
factor previzional mai puternic al mortalitii dect ali factori de risc stabilii pentm BCV. 152 Pentm un grup de peste
5.700 de femei, urmrit pe o perioad de 8 ani, s-a stabilit
c situaia este identic.86
Hipertensiunea
Tensiunea arterial normal i hipertensiunea sunt clasificate n Tabelul 33-1 .
Aproximativ un miliard de oameni din ntreaga lume
sufer de hipertensiune, iar 7, l milioane mor anual din
cauza complicaiilor pe care aceasta le cauzeaz. Hipertensiunea este cel mai important factor de risc de deces
din ntreaga lume. 251 Afecteaz n special persoanele n
vrst, 38 iar incidena sa crete odat cu naintarea n vrst.225 Aproximativ 25% dintre adulii din SUA sufer de
hipertensiune ce necesit tratament. 90 n ciuda campaniilor educaionale intensive, totui 30% dintre persoanele cu
hipertensiune nu tiu c sufer de aa ceva. Hipertensiunea
este controlat sub nivelul optim cu medicamente la 25%
dintre pacieni, iar 11 % nu iau medicamente. Numai o treime dintre pacienii cu hipertensiune o in sub control cu
medicamente, 44 i muli pacieni n vrst nu sunt tratai
la nivelul optim .24 Programele recente de sntate public
au sporit contientizarea hipertensiunii i au mbuntit
frecvena tratamentului mpotriva hipertensiunii.
Riscul de IM i de deces crete pe msur ce tensiunea
arteri al depete 115/ 75 mmHg. 125 Prezena altor factori
de risc de BC deriv din riscul de hipertensiune. 7 De aceea,
scderea tensiunii cu 5 mmHg reduce mortalitatea cauzat
de BC cu 9%. 238
inerea sub control a hipertensiunii impune modificri ale stilului de via, inclusiv activitate fizic sporit i
modificri alimentare 238 pentru controlul greutii, precum i restricii privind consumul de sodiu i de alcool.
Printre alte beneficii, mersul rapid la anumite intervale
poate preveni creterea tensiunii asociat vrstei. 156
ntr-un studiu amplu referitor la dovezile prescrierii exerciiilor fizice ca terapie n bolile cronice, s-au descoperit
dovezi solide privind efectele pozitive ale exerciiului fizic
asupra patogenezei, simptomelor specifice diagnosticului,
condiiei i rezistenei fizice i asupra calitii vieii (CV) n
hipertensiune. 166 Modificarea stilului de via fr medicaie
se recomand n hipertensiunea de stadiu l timp de 12 luni
la cei fr al i factori de risc sau timp de 6 luni la persoanele
cu ali factori de risc. Poate reduce presiunea sistolic (PS) cu
o valoare ntre 3,7 i 4,3 mmHg. 10 Medicamentele se recomand pentru hipertensiunea de stadiu 2 sau atunci cnd
modificrile de stil de via nu aduc tensiunea la normal.
Fumatul este principala cauz, ce poate fi prevenit, a

mbolnvirii i a mo1ii premature n SUA. Mai mult de o
treime din totalul deceselor legate de fumat sunt cauzate
de BCV, 42 i pn la 30% din totalul deceselor anuale cauzate de BC n SUA sunt atribuite fumatului. 215 Pacien1 ii
care continu s fumeze dup GBC prezint morbidilale
i mortalitate crescute, n comparaie cu cei care renun la
fumat.102 Costurile financiare sunt, de asemenea, semnificative, cheltuindu-se anual peste 157 de miliarde de dolari
pentru ngrijiri medicale i pierderea productivitt ii. 42
P~evenirea fumatului i renunarea la fumat sunt eseni
ale. In urma campaniilor de educare, tot mai puini tineri
se apuc de fumat, iar din 1965, rata fumatului a sczut cu
40% la adulii americani. Din cei 45% dintre pacienii care
renun bmsc la fumat dup un atac coronarian, 70% recidiveaz n inte1val de 1 an. 176 Sindromul de sevraj nicotinic este cel responsabil de dificultatea semnificativ pe
care majoritatea oamenilor o resimt atunci cnd renun la
fumat.6 Beneficiile renunrii la fumat sunt semnificative.
Riscul de dezvoltare a unei BC scade cu 50% n termen de
1 an i exist o scdere substanial a mortalitii cauzate
de BC.79, i s 4, i n Rata mortalitii de la 3 la 5 ani dup IM se
reduce cu 50%, 248 i se reduc astfel i cazurile de moarte
subit prin stop cardiac.76 Combinaia dintre susinerea
comportamental, nlocuirea nicotinei i bupropion asigur succesul optim pentru renunarea la fumat, ratele
ajungnd la 20%. 173
Dislipidemia
Dislipidemia este definit n Tabelul 33-2. is3
Aproximativ 105 milioane de aduli din SUA au nivelurile totale de colesterol de 200 mg/dl sau mai mari, i
50% au un nivel lipoproteinic de densitate redus (LDL)
de 130 mg/dl sau mai mare. Pn la 40% dintre brbaii
din rasa alb au un nivel lipoproteinic de densitate ridicat
(HDL) sub 40 mg/dl. Un nivel de LDL mai mare de 100
mg/dl este un factor independent de risc pentru BCV245 i
presupune risc pentru episoade recurente ale unor BC-uri
anterioare.250 Reducerea nivelului de LDL este asociat cu
mai puine cazuri de BC. 33 Nivelurile ridicate de trigliceride sunt, de asemenea, corelate cu BC. 14 Un nivel redus
al HDL-ului este un factor de risc independent pentru BC,
situaie care se schimb n cazul n care HDL crete. 2 4 5 Dei
genetica reprezint principalul factor, 50% dintre nivelurile de HDL sunt cauzate de supraponderabilitate, sedentarism, fumat i diabet.
Atingerea nivelurilor optime de lipide se realizeaz, iniial, prin schimbarea stilului de via, inclusiv schimbri de
diet, activitate fizic sporit i pierdere n greutate. Exerciiile aerobe, inclusiv folosirea unei biciclete ergometrice,50
i exerciiile de rezisten pot reduce nivelul LDL-ului i al
trigliceridelor, pot ridica nivelul HDL-ului i reduce riscul
de BC. Acest beneficiu se menine ct timp se practic exerciiul.21 2 Efectele exerciiului terapeutic asupra patogenezei dislipidemice, precum i asupra simptomelor specifice
ale afeeiunii, formei fizice i rezistenei sunt susinute de
dovezi solide.166
SECIUN EA
Tabelul 33-2 Clasificarea dislipidemiei

Colesterol total (mg/dl)
Optimi
Lipoproteine de densitate
redus (mgldl)
<200
-----=
< 100
Aproape optim
200-239
Anormal
>240
Periculos
Total grsimi
< ISO
130- 159
150-199
160-189
200-299
>190
>500
Tabelul 33-3 nd rumri alimentare pentru controlul lipidelor

calorii
..,...,.
Lipoproteine de densitate
ridicat (mg/dl)
>60
100- 129
La limit
Surs
_____
Trigliceride (mg/dl)
Total calorii zilnice(%)

30
Grsime polinesaturat
10
Grsime monosaturat
20
Grsime saturat
<7
Carbohidrai
50
Proteine
15
Colesterol
<200 mg/ day
Fibre
20-30 g/zi
Reducerea nivelurilor de LDL prin schimbarea dietei reduce i incidena BC. Stanolii i sterolii din plante,
precum i fibrele solubile, inclusiv ovz, orz i psyllium,
pot reduce nivelurile de LDL. 78 ndrumrile referitoare
la diet legate de controlul lipidelor sunt prezentate n
Tabelul 33-3. Medicamentele, inclusiv statinele 188 sunt,
de asemenea, eficiente n reducerea colesterolului total, a
LDL-ului i a nivelului trigliceridelor i n creterea nivelului de HDL, precum i n reducerea riscului de dezvoltare a
unei BC i a recidivelor. 184
Supraponderabilitatea i obezitatea
Peste 60% dintre adulii americani sunt supraponderali,
avnd un indice de mas corporal mai mare de 25 kg/m 2 .
Aproximativ 30% din totalul brbailor albi i afro-americani i 50% din totalul femeilor afro-americane sunt obezi
(indice de mas corporal >30 kg/m 2). Tot mai muli copii
sunt supraponderali. n prezent, 22% dintre copiii afro-americani sunt supraponderali.196 Obezitatea din copilrie crete
riscul de mortalitate Ia vrsta adult, cauzat de BCV.
Supraponderabilitatea este asociat cu 300.000 de
decese anual, din toate cauzele. 4 Obezitatea are, de asemenea, legtur cu morbiditatea crescut i o CV mai
slab . 6 5,6 7 Supraponderabilitatea contribuie la hipertensiune, dislipidemie, diabet i sindromul metabolic. O ngr
are cu 5 kg sporete riscul de BCV i mortalitatea. 13 4 n
mod invers, o pierdere de 10% din greutate reduce factorii
de risc pentru BC.154 Costurile directe legate de BC cauzate de obezitate, diabet i hipertensiune se apropie de 43
de miliarde de dolari. Costurile indirecte nsumeaz 31 de
miliarde de dolari, aproximativ 9,4% din cheltuielile pentru ngrijiri de sntate din SUA. 48 S-au strns dovezi solide
ale efectelor pozitive ale antrenamentului fizic cu privire Ia
patogenez, simptome specifice diagnosticului, condiia i
rezistena fizic i CV n obezitate. 16 6
<40
Diabetul
Un nivel al glucozei n snge, depistat n urma testului de
la glucoz, mai mare de 125 mg/dl stabilete diagnosticul de diabet. lin nivel normal al glucozei n snge
este mai mic de 11 Omg/ dl, iar un nivel ntre 11Oi 125 mg/
dl este considerat problematic. 60 Aproximativ 17 milioane
de persoane din SUA i 5% din totalul adulilor sufer de
diabet, iar 14,5 milioane au niveluri defectuoase de glucoz n snge. 800.000 de noi cazuri de diabet de tip 2
sunt diagnosticate anual. O treime din totalul persoanelor
cu diabet nu sunt diagnosticate i tratate.'>5 Afro-americanii
i hispano-americanii au o inciden de diabet de dou ori
mai mare dect cea a albilor.193 Prevalena diabetului n
SUA este, n prezent, de 7% i se afl n cretere, n paralel
cu ratele tot mai mari de obezitate i sedentarism. 94
Tolerana defectuoas la glucoz 229 i diabetul cresc incidena i mortalitatea cauzate de BC.39 La 65% dintre pacieni i cu diabet, mortalitatea se datoreaz BC.73 BC-urile
pot trece nedepistate, deoarece ischemia miocardic este
deseori silenioas la persoanele cu diabet ca urmare a
disfunciei autonome. 247 Controlul adecvat al diabetului
Ia pacienii cu BC reduce incidena IM, scade nevoia de
intervenii cardiace i operaie, mbuntete CV i prel ungete durata vieii . 1 90 Schimbarea regimului alimentar
n vederea pierderii n greutate i sp01irea activitii fizice
reprezint principala terapie pentru hiperglicemie. Exist
dovezi solide care susin prescrierea de exerciii terapeutice n diabetul de tip 2, mbuntind rezultatele privind
patogeneza, simptomele specifice diagnosticului, condii a
i rezistena fizic, precum i CV. 166 Adugarea de medicamente orale sau de insulin injectabil ar putea fi necesar
pentru a optimiza controlul.
Sindromul metabolic ( a se vedea discuia ce urmeaz)
este o combinaie de rezisten la insulin i dislipidemie,
hipertensiun e i stare protrombotic. 81 Acest sindrom
poate precede dezvoltarea diabetului evident.
toleran
Sindromul metabolic
Principalele componente ale sindromului metabolic sunt
enumerate n Caseta 33-3. Trei sau mai multe dintre componentele de la 1 Ia 5 trebuie s fie prezente pentru a se
stabili diagnosticul. 153 Aproximativ 4 7 de milioane de persoane din SUA sufer de sindrom metabolic. Predispozila
crete odat cu vrsta. Se observ la aproximativ 45% dintre
persoanele cu vrsta peste GO de ani i la o treime din populaia supraponderal sau obez. 66 Sindromul metabolic
reprezint un factor independent de risc pentru BC89 i predispune la diabet i mortalitate crescut. 11 6 Tratamentul se
concentreaz asupra gestionrii principalilor factori de ~sc,
CAPITO LU L 33
inclusiv supraponderabilitatea, sedentarismul i un regim

alimentar defectuos. Medicamentele pentru dislipidemie,
hipertensiune, hiperglicemie i tromboz sunt considerate
ca optimiznd controlul. Exist dovezi solide care arat c,
n cazul sindromului metabolic, patogeneza rezistenei la
insulin, simptomele specifice, condiia i rezistena fizic i
CV sunt influenate de exerciiu.166
Factorii de risc
asocierea cu riscul de BC sunt
Factori de risc nemodificabili

Riscul de BC crete odat cu naintarea n vrst, iar brba
tii sunt mai predispui dect femeile s dezvolte BC la orice
7rst. Femeile sunt cu 10 - 15 ani n urma brbailor n
ceea ce privete i ncidena de BC. 245 Antecedentele de BC,
de boli vasculare periferice (BVP) i de BCV cresc posibilitatea apariiei unui eveniment coronarian viitor. Antecedentele heredocolaterale sunt, de asem en ea, corelate cu
;iscul de BC, dei influena predispoziiei genetice nu se
::.epar uor de factorii de mediu i de comportamentele
dobndite. 187 Brbaii i femeile aflate la postmenopauz
sunt mai predispui la BC, aa cum sunt i multe minoriti, n parte din cauza ratelor ridicate de hipertensiune, .
obezitate i diabet n cadml acestor populaii.
CASETA 33-3
Componentele sindromului metabolicss

1. Obezitate abdominal: circumferina taliei> 102
cm (br
bai),
4.
5.
6.
7.
exerciiului
Adenozin trifosfatul (ATP) este folosit pentrn a spori funcionalitatea tuturor organelor i este produs prin una din
cele dou ci metabolice: aerob i anaerob. Spre deosebire de metabolismul anaerob, metabolismul aerob
depinde de oxigen pentru a conduce procesul.
rezultai
Ali factori care rezult din

prezenLai n Tabelul 33-4.
2.
3.
Fiziologia
Reabilitarea cardiac
>88 cm (femei)
Trigliceride>lSO mg/dl
Lipoproteine de densitate ridicat <40 mg/dl (brbai),
<50 mg/dl (femei)
Hipertensiune: tensiunea arterial >130/ 85 mmHg
Rezistena la insulin: test de tolerani la gluco1, > 11 O mg/dl
Stare proinflamatorie
Stare protrombotic
Tabelul 33-4 Factorii de risc d erivai ce pot produce

bo li artero-coronariene
Factor de risc
Tratament
Lipoprotein (a)S2
Acid nicotinic9
r-Jomocistein23 9
Acid folie. vitamine B6 i B12131
Stri protrombotice 14 4
Aspirin 101
Protein C-reactiv de nalt sensibilitate 114
Statine147.16Q l75
Substraturile energetice
Substraturile energetice sunt combustibilii folosii n cile
metabolice (Tabelul 33-5).
Carbohidraii i grsimile sunt principalele surse de
combustibil metabolic. Proteinele i aminoacizii sunt
folosii ca surs de energie numai n cazul lipsei acute de
calorii, al dietelor prin nfometare sau al practicrii sp ortului n exces". Este nevoie de oxigen pentru a maximiza
producia energiei din carbohidrai i grsimi. La "viteze
de lucru" externe ridicate, mecanismele fiziologice ale corpului nu pot asigura oxigen la viteza la care este solicitat de
esuturile metabolizante. Cile aerobe sunt restriciona te,
iar cile anaerobe preiau controlul.
Muchii depoziteaz energia sub form de ATP i fosfocrealin n cantiti suficiente pentru a susine exploziile de
scurt durat {10 secunde) de activitate intens. Utilizarea
ATP-ului i fosfocreatinei depozitate este consi derat drept
metabolism anaerob. Dup aceste explozii, depozitele se
refac prin cile aerobe. Producia de pimvat din orice substrat nu necesit oxigen i este considerat tot metabolism
anaerob. Transportul pimvatului n mitocondrii depinde
de oxigen. Are loc i transformarea anaerob a pirnvatului
n acid lactic prin lactat dehidrogenaz, dar aceasta are o
capacitate foarte limitat de a produce ATP. Acumularea
de acid lactic este asociat cu afectarea cilor metabolice
celulare, durerea muscular, oboseala, stimularea respiratorie semnificativ i o descretere forat" sau ncetarea
exerciiului. Aritmiile cardiace pot aprea mai degrab n
condiii anaerobe.
Pentru a limita acumularea de acid lactic, exist cel puin
dou mecanisme care s i sporeasc degradarea. Mai nti,
este vorba despre ciclul Cori, prin care lactatul este transportat ctre ficat, transformat din nou n piruvat i apoi n
glucoz, pentru a fi eliberat pentru metabolismul muscular
ulterior. Apoi urmeaz sistemele de amortizare, care sunt
importante n procesul energetic. Odat cu producia de acid
lactic, pH-ul din mediul local este redus, activnd mecanismele de amortizare. Bicarbonatul de sodiu(NaHC03 ) este
cel mai abundent i activ sistem de amortizare a acidului
lactic, producnd lactat de sodiu i acid carbonic (H 2C03 ) :
Acid lactic+ NaHC0 3
""
Lactat de sodiu+ H2C0 3
Tabelul 33-5 Substrat uri folosite n cile metabolice

Circulnd ca
Carbohidrai
Glicogen: ficat , muchi
Glucoz
Piruvat, acetil-coenzim A
Ciclu de acid cit ric n mitocondrii
36
Grsimi
Trigliceride: esut adipos
Acizi grai liberi. glicero l
Acetil-coenzim
Beta-oxidare, ciclu de acid citric
460
Proteine
M uchi
Aminoacizi
Piruvat sau acetil-coenzim A
! ~ adenozin
trifosfaL
Transformat n
Ci
Depozitat ca
A. glucoz
metabolice
Dezaminare
ATP net produs
SECIUNEA 3
Acidul carbonic se transform rapid n ap (H 2 0) i dioxid de carbon (C0 2 ):
Lactatul de sodiu este apoi transformat din nou n acid

lactic i apoi iar n piruvat dup ce se refac condiile aerobe.
Detectarea unui vrf n producia de C0 2 (Vco 2 )prin
analiza gazului metabolic identific trecerea de la un
metabolism aerob la un metabolism predominant anaerob. n timpul exerciiilor fizice, testarea intensitii exerciiului atunci cnd Vco2 depete consumul de oxigen
(Vo2) este considerat pragul anaerob. Pragul anaerob
este unul dintre principalii factori determinani ai performanei funcionale i a exerciiului. Deoarece pacienii cu
AC nu se simt bine n condiii anaerobe, intensitatea exerciiului trebuie stabilit sub pragul anaerob.
Acesta reprezint pragul anaerob i, folosind analiza

gazului metabolic, nu se observ nicio alt cretere a Vo 2
(figura 33-1). S-a atins valoarea maxim a Vo 2 (Vo2 max,
sau capacitatea aerob). Dac se face alt exerciiu dup
acest punct, mecanismele anaerobe produc energia solicitat. Din cauza acumulrii de acid lactic, este posibil doar
un exerciiu ulterior de scurt durat.
Ecuaia
Fick
Organismele multicelulare complexe folosesc sistemele de

organe pentru a transporta oxigen din atmosfer la locul de
producere a energiei. Eficiena acestor siseme la orice nivel
dat de condiie fizic aerob determin Vo 2 max i capacitatea funcional maxim. Ecuaia Fick leag ntre ele principalele sisteme de organe implicate n transportul de oxigen
- plmni, sistemul cardiovascular i muchi - i reprezint
tema central ce st la baza mbuntirii funciei cu ajutornl exerciiului fizic:
Consumul de oxigen
Consumul de oxigen= debit cardiac x
diferen
arteriovenoas
de oxigen
V0 2 se msoar folosind un dispozitiv de evaluare metabolic i reprezint volumul
de oxigen consumat la orice nivel

de activitate. n condiii controlate, n repaus, un brbat cu
greutatea medie de 70 kg consum 3,5 ml de oxigen pe
minut pentru fiecare kilogram de greutate corp. Unitatea
de consum de oxigen n repaus, sau rata metabolic de
baz", este cunoscut ca un echivalent metabolic ( 1 MET).
Orice cretere a activitii va produce un consum mai mare
de oxigen sau de MET. Exist mai multe tabele cu echivalente de nivel MET pentru mai multe intensiti de exerciiu i diferite activiti, aa cum se arat n Tabelul 33-6.
Pentru orice nivel dat de pregtire aerob, pe msur
ce intensitatea exerciiului crete dincolo de punctul critic, capacitatea sistemelor fiziologice de a asigura oxigen
este depit de cerinele de oxigen ale organismului.
Debitul cardiac la orice nivel de antrenament aerob este

un produs al frecvenei cardiace (FC) i volumului btaie
(VB; volumul de snge eliminat de ventriculul stng n
timpul unei contracii). Determinanta major a VB este
volumul de umplere diastolic. Cu toate acestea, volumul
de umplere diastolic scade pe msur ce crete FC. Cu o
FC lent la intensiti reduse ale exerciiului fizic, debitul
cardiac crete, iniial, din cauza VB crescut, dar la niveluri
de intensitate mai mare, crete din cauza FC ridicate.63
Relaia dintre intensitatea exerciiului i debitul cardiac este, n esen, liniar (Figura 33-2). FC crete, de
asemenea, ntr-o relaie liniar cu intensitatea exerciiului
(Figura 33-3).
Tabelul 33-6 Consumul de energie echivalent metabolic al activitilor de intensitate

Nivel
Autongrijire
Gospodrie
Uor
Splare
Pregtirea de feluri
( 1-3 MET)
cu buretele la
baie
Uor ctre
moderat
(3-4 MET)
Moderat (45 MET)
de mncare
uoare
Brbierit
Aezarea
mbrcat sau dezbrcat
tergerea
Du
Grdinrit uor
Urcat scri
Condus
Clcat
Contact sexual
Activiti
mesei
prafului
Dat cu aspiratorul
Cumprturi alimente
Grdinrit intens
Ceruirea podelelor
Mutarea mobilei
Strngerea frunzelor cu grebla
Splarea mainii
Greu (5 7 MET)
Tiat lemne ndeprtarea zpezii
cu lopata
Urcatul pe scar
Foarte greu (> 7
MET)
Mutarea mobilei grele

Tras sau mpins cu putere
Mers cu 3,2 km/h

Scris
Citit
Cntat la pian
eduvalent e met abolice
Activiti
Tastat la
profesionale
calculator/btut
la
main
Activitate mecanic uoar

Ridicat <S kg
Folosirea mainii de cusut
Mers cu 4.8 km/h

Mers ncet cu bicicleta
Practicat golf cu cruciorul
Tmplrie uoar
Mers cu 5,6 km/h

Practicat tenis la dublu
Dans lent
not uor
Mers cu bicicleta la 12,8 km/h
Spat uor cu lopata

Amestecare ciment
Munci uoare ale cmpului
Ridicat <25 kg
Mers cu 6,4 km/h - 8,0 km/h

Practicat tenis la simplu
Schiat fond la 4.0 km/h
Practicat gimnastic
Munci grele ale cmpului

Industrie grea
Ridicat 25-50 kg
Jogging la 8,0 km/h

Practicat fotbal european
Practicat baschet
Construqii grele
Ridicat 50 kg
Clrie
MET.
variat
recreative
lucrul la o linie de montaj

Ridicat <IO kg
Construirea cu crmizi
CAPITO LUL 33
CASETA 33-4
Adaptri
observate n antrenamentul aerob
Funcionale
Viteza de lucru de vrf superioar

Tulburarea redus. a funciilor corpului
Rala sporit de recuperare dup exerciiu
Cardiovasculare i pulmonare
Crelerea volumului blaie i a debilului cardiac de vrf
Creterea rezistenei musculare respiratorii, ventilare
15
C)
',c
Q)
-o
'5
E
voluntar maxim
Sarcina de lucru
FIGURA 33-1
se execut.
Relaia
dintre consumul de oxigen
intensitatea activitii care
'e
Dispnee redus
Musculo-scheletice
Flexibilitate sporit
Creterea rezistenei muchilor, a tendoanelor i a
cartilagiilor
Creterea densitii oaselor
Creterea masei musculare
Reducerea procentului de grsime din corp
Biochimice
Creterea concentraiei enzimelor aerobe
Endocrine
Reducerea eliberrii hormonilor de stres
Psihologice
Ameliorarea depresiei i a anxietii
~
'5
:t=
.o
Diferena de
muchiului de a
Consumul de oxigen
FIGURA 33-2
Relaia
dintre debitul cardiac
consu mul de oxigen.
~
u
.!!!
'E
~
~
Q)
i:'i
~
u.
Consumul de oxigen
FIGURA 33-3
Relaia
dintre frecventa cardiac i consumul de oxigen.
FC maxim este determinat, din punct de vedere fiziologic, de vrsta unei persoane i se estimeaz scznd vrsta, n ani, din 220. Cu toate acestea, o asemenea estimare nu
se folosete niciodat pentru a determina FC rezultat n unna
antrenamentului n RC.
oxigen arteriovenos reflect capacitatea

extrage oxigen din snge pentru a-l folosi
cu metabolismul muscular i pentru a produce energie.
Determinanii includ sistemele pulmonar, hematopoietic,
vascular i muscular (Caseta 33-4 ).
Antrenamentul aerob
Antrenamentul aerob este o activitate fizic dinamic ob i
nuit, de suficient intensitate, durat i frecven pentru
a produce reglaje fiziologice ca rspuns cardiopulmonar
la exerciiu. Pentru persoanele sedentare, antrenamentul
aerob ar putea constitui niveluri ridicate de activitate general i mers. Pentru majoritatea persoanelor active, antrenamentul aerob necesit exerciii progresive. Protocoalele
de antrenament aerob pentru persoanele sntoase recomand exerciiul n majoritatea zilelor sptmnii, li mp
de 30 - 60 de minute, la niveluri de inlensitate care s nu
depeasc 50% pn la 80% din Y0 2111ax
Antrenamentul se face pe grupe de muchi" i se vor
observa modificri n rspunsul cardiopulmonar la exerciiu numai atunci cnd se testeaz grupele de muchi
antrenate. De exemplu, un program de antrenament pe
banda pentru alergat nu va mbunti n mod semnificativ rspunsul cardiovascular la mersul pe biciclet . Atunci
cnd se planific programele de antrenament aerob, se
recomand o combinaie de diferite aparate de lucrn n
regim aerob folosind mai multe grupe de muchi. Adaptrile funcionale, musculo-scheletice, cardiovasculare i
psihologice semnificative se observ n primele 6 pn la
10 sptmni dup nceperea antrenamentului, n funcie de intensitate i de frecven ( a se vedea Caseta 33-4 ).
SECIUNEA
Schimbrile
biochimice se observ n termen de 10 zile de

la nceperea tratamentului. Lipsa activitii sau repausul la
pat pot schimba n mod semnificativ aceste efecte benefice
n decursul a 2 pn la 3 sptmni.
La pacienii cu AC, limitarea simptomatic. a activitii
p roduce o scdere constant a capacitii aerobe. Dup un
eveniment cardiac, n special dac este asociat cu repaus
prelungit la pat, are loc o nou scdere semnificativ a
capacitii aerobe. Se observ tahicardia de repaus, iar un
rspuns de FC exagerat la activitatea de nivel redus este,
de asemenea, obinuit, din cauza scderii tonusului vaga]
i a mbuntirii impulsului simpatic din catecolaminele
circulante. Revenirea FC la normal dup finalizarea exerciiului este i ea amnat. Rspunsurile de tensiune arterial sunt variabile, dar hipotensiunea postural cu debit
cardiac redus, secundar acumulrii de snge periferic i
pierderii reflexelor vasoposturale, este ceva obinuit. Debitul cardiac poate fi redus dup IM sau cu o suprasarcin
semn ificativ de fluid, ca n cazul ICC. Debitul cardiac
este, de obicei, mbuntit dup operaia de corectare a
valvei sau dup corectarea lCC. Fluxul sangvin m iocardic
poate fi afectat din cauza ngustrii sau ocluziei coronariene progresive sau poate fi mbuntit ca efect secundar al
angioplastiei, implantrii unui stent coronarian sau GBC.
Diferena de 0 2 arteriovenos scade rapid cu repaus la pat i
este responsabil pentru o mare parte din reducerea semnificativ a capacitii aerobe observate atunci cnd pacienii
sunt internai pentru AC.
n lCC se observ schimbri musculare semnificative,
inclusiv structura celular modificat, diminuarea fosfocreatinei i a capacitii oxidative i atrofierea fibrelor musculare. Schimbrile vasomotorii sunt obinuite, inclusiv
vaso constricia sporit i dilatarea arterial redus odat ce
intensitatea exerciiu lui crete.
Fiziologia cardiac i rspunsul la exerciii se modific
semnificativ dup TC. Tahicardia de repaus se observ
deoarece se pierde tonusul vagal din nodul sinoatrial. Rata
de cretere a FC i a debitului cardiac odat cu exerciiul
fizic este redus, deoarece cordul denervat se bazeaz pe
creterea catecolaminelor circulante pentru a mri aceti
parametri . FC de vrf este cu 25% mai mic dect la subiecii de aceeai vrst constituind grupul de control, iar V
0 2 max este de 33% din cea prezis. La efortul maxim, capacitatea de lucru de vrf, debitul cardiac, FC i PS se reduc n
mod semnificativ.
Antrenamentul aerob influeneaz toate determinantele
ecuaiei Fick. Dup un program standard de antrenament
aerob, se observ o cretere mic, dar semnificativ a debitului cardiac la intensiti mai mari de lucru. n repaus i
la intensiti de lucru submaximale, ns, debitul cardiac
rmne acelai ca nainte de antrenament (Figura 33-4).
FC n repaus i la intensiti submaximale de lucru se
reduce n comparaie cu cazurile n care nu se face antrenament, din cauza tonusului vagal sporit, care produce ncetinirea cardiac. Aadar, VB-ul sporit observat n repaus i
la intensitile de lucru submaximal i maximal de dup
antrenament este cd responsabil pentrn creterea debitului cardiac. FC redus permite un timp de umplere diastolic mai mare (Figura 33-5) . Diferena de 02 arteriovenos
crete, de asemenea, dup antrenament (Caseta 33-5).
Utilizarea crescut de oxigen periferic de ctre muchii
antrenai prin exerciii aerobe este responsabil pentru cea
Consumul de oxigen
FIGURA 33.4 Efectul antrenamentului asupra
consumul de oxigen.
relaiei
dintre debitul cardiac
Maxima determi nat de vrst
..............................................................................................
.. ,...
..
..
..
....
....
..
..
..
......
....
..
..
..
....
Post-antrenament
Consumul de oxigen
FIGURA 33-S Efectul antrenamentului asupra relaiei dintre frecvena cardiconsumul de oxigen.
ac i
mai mare parte din creterea n Vo 2mi!X care se observ dup

programele de antrenament aerob. ln repaus i n timpul
nivelurilor submaximale de intensitate a exercitiului, ns,
nu exist nicio diferen n Vo 2 nainte i dup, programul
de antrenament aerob (Figura 33-6).
Consumul miocardic de oxigen
Consumul miocardic de oxigen (MVo 2 ) crete n manier

liniar odat cu creterea intensitii exerciiului fizic. La o
ini~ normal, alimentarea cu snge i oxigen este cea din
M Vo 2 Principala determinant a fluxului sangvin miocardic este diametrul arterelor coronariene, care se dilat, n
mod normal, pentru a spori ~apacitatea pe msur ce c.rete
nevoia de oxigen miocardic. In arterele coronariene afectate
de ateroscleroz, se atinge un punct n care alimentarea nu
mai poate fi mrit, iar necesarul ulterior produce o lips
relativ a oxigenului miocardic sau ischemie sau angin .
Intensitatea exerciiului atunci cnd se atinge acest punct
este considerat pragul ischemic sau angina! (Figura 33 -7) .
Ischemia se observ la electrocardiogram (ECG) sub
forma denivelrii segmentului ST, la ecocardiografie, sub
form de anomalii de cinetic a pereilor, iar pe imab'Stica
CAPITOLUL 33
CASETA 33-5
Post-antrenament
Adaptri care sporesc diferena de oxigen

arteriovenos dup antrenamentul aerob
i
o
,,
Creterea:
Gl
:i
~
o
c:
Sarcina de lucru
Saturaiei oxigenului din hemoglobin

Co ncen traiei hemoglobinei hematiilor
Dimensiw1ii arterelor ce alimenteaz mud1ii fibroi de tip 1
Densitii capilare
Alimentrii cu snge a st.ralurilor de fibre din muchii de tip l
Dimensiun ii fibrelor musculare de tip 1

de mioglobin din fibrele m11sml.1re
Dimensiunii i concentraiei mitocondriilor
Concentraiei enzimelor aerobe
Dimensiunii i concentraiei rniLOcondriilor
Creterea ventilaiei pe min ut
Concentraiei
FIGURA 33-6 Efectul antrenamentului asupra rela~iei dintre consumul de oxigen
sarcina de lucru.
din punct de vedere ci inic. Estimarea M Vo 2 se poate face

nmulind FC i PS, sau produsul dublu (PD):
MV0 2
.!:!
'E
.E
= PD = FC x PS
Aceast ecuaie
este util n situaiile clinice n care se

ischemie sau pacientul sufer de angin. Dac se
nregistreaz PS i FC atunci cnd se obse1v ischemie sau
angin, PD poate fi calculat la pragul ischemic. Exerciiul
ulterior trebuie finalizat la o FC la cel puin 10 bti sub
acest punct.
Amrenamentul fizic nu afecteaz pragul ischemic. Doar
interveniile coronariene pe baz de cateter sau cele de tip
GBC vor modifica anatomia arterelor coronariene i vor
spori fluxul sangvin. Programele intensive combinate de
modificri ale stilului de via, diete vegetariene cu coninut foarte redus de grsimi, exerciii aerobe, control al
stresului, renunare la fumat i sprijin psihologic n grup
au produs o regresie semnificativ a aterosclerozei coronariene n comparaie cu subiecii de control, nregistrnd o
scdere semnificativ a evenimentelor cardiace. 162
MVo 2 dup un program de antrenament aerob este mai
mic n repaus i la nivelurile sub-maximale de intensitate
a exercii ilor. Acest lucru este relevant din punct de vedere
clinic pentru pacienii cu BC, care vor putea efectua activiti la o mai mare intensitate dup un program de antrenament aerob nainte de a atinge pragul ischemic, comparativ
cu situaia de dinainte de antrenament. Pentru aceeai
intensitate a ~ctivitii desfurate dup antrenament, se
obine un M Vo 2 mai redus, asigurnd o marj mai mare
de siguran pentru pacienii cu BC (Figura 33-8).
observ
c:
Gl
Ol
g
Gl
-o
:i
ilil
Consumul de oxigen
FIGURA 33-7 Relaia dintre necesarul de oxigen miocardic i consumul total

de oxigen al corpului.
nuclear, ca deficite reversibile de perfuzie. Ischemia poate

fi prezent nainte de a se observa simptomul de angin i
este un indicator mai sensibil al hipoperfuziei miocardic~
dect angina. Fr BC, nu se atinge pr~gul ischemic, iar V
Oimax determin valoarea maxim a M V0 2 . Pacienii cu BC
au artere ngustate, care nu se dilat prin exerciiu. Fluxul
sangvin m iocardic se reduce semnificativ, iar la niveluri
reduse de exerciiu, M V0 2 depete alimentarea, iar pragul ischemic este ulterior redus.
Grupa muscular care efectueaz exerciiul influeneaz,
de asemenea, MVo 2 . MVo 2 este mai mare pentru aceeai
intensitate a exerciiului efectuat de membrele superioare
n comparaie cu membrele inferioare. MVo 2 este, de
asemenea, mai mare la intensiti mai mari de exerciiu
n exerciiile executate n poziie vertical (banda pentru
alergat) n comparaie cu exerciii l e executate n poziie de decubit dorsal (bicicleta nclinat). Exerciiile cu
co mponent izof!}etric semnificativ (aparatul de vslit)
genereaz un MVo 2 mai mare n comparaie cu aceeai
intensitate a exerciiului fr component izometric ( cum
este i cazul stepper-ului).
.
Msurtorile fluxului sangvin miocardic i ale M Vo 2
sunt posibile numai cu tehnici invazive i nu se ap lic
Evaluarea cardiac
Istoric
Evaluarea iniial a pacientului trimis pentru RC include
un istmic amnunit i o examinare fizic, precum i o revizuire a datelor de laborator i a datelor de testare psihologic disponibile.
istoricul reprezint nceperea relaiei dintre medic i
pacient, care a l imenteaz ncrederea pacientului n medic
SECIUNEA
Pragul angina!
........................................................................................... :;,...
..
..
..
..
....
......
..
......
....
..
.. ..
Post-antrenament
....
Consumul de oxigen
FIGURA 3 3-8 Efectul antrenamentului asupra relaiei dintre necesarul de oxi gen miocardic i consumul total de oxigen al organismului.
i promoveaz
respectarea recomandrilor privind RC.

Increderea unui pacient n recomandrile terapeutice ale
medicului de reabilitare este esenial pentru respectarea
unui stil de via care s promoveze sntatea cordului.
Anumite ntrebri identific principalele zone care influeneaz prescrierea RC. Informaiile nesolicitate de la pacient pot revela grijile emoionale, precum i dizabilitatea i
handicapul. Unii pacieni trec cu vederea simptome care,
la o a doua privire, se observ c aveau legtur cu cordul. Nerecunoaterea i neanunarea simptomelor cardiace
reprezint o provocare semnificativ n controlul AC. Un
sindrom de supra-compensare este tipic dup un eveniment cardiac, cu hipervigilen, anxietate i raportarea exagerat a simptomelor banale. Corelarea acestor simptome
cu datele fiziologice i de ECG pe durata RC reduce temerile i repune accentul pe simptomele potenial semnificative. Educarea i consilierea sunt benefice n acest caz.
Cauzele cardiace ale durerilor toracice trebuie difereniate de cauzele non-cardiace (Tabelul 33-7). n afar de
durerile toracice, simptomele eseniale ce se pot materializa n RC, precum palpitaiile, dispneea, edemul, tusea i
ameeala, sunt importante de evaluat. Pentru a vedea care
este semnificaia lor, se recomand mai multe manuale
de cardiologie. Este, de asemenea, important de observat
c decondiionarea, depresia, medicamentele ce indud
beta-blocantele i somnul perturbat sunt cauze non-cardiace comune ale oboselii. Educarea pacienilor n sensul c
oboseala cardiac se agraveaz cu repaus i se amelioreaz
cu efort fizic este important pentru a respecta recomand
rile privind exerciiul fizic.
Examinarea fizic
Examinarea, n medicina de .reabilitare, nainte de RC,

include toate sistemele de organe care influeneaz procesul de reabilitare. Trebuie acordat atenie deosebit
urmtoarelor:
Ritmul i viteza pulsului sunt import.ante. Un ritm sinusal normal reprezint un puls regulat ntre 60 i 100 de
bti/ minut, cu o und P ce precede flec.are complex QRS
pe ECC. Bradicardia reprezint viteza mai mic de 60 de
bti/minut. Poate fi fiziologic la atlei, datorit tonusului
vaga! crescut al cordului, i poate fi farmacologic, drept

rezultat al medicamentelor ce includ beta-blocante. Poate,
de asemenea, fi patologic, cum este cazul n boala de nod
sinusal, blocurile de conducere i ritmurile scprilor joncionale sau ventriculare. Tahicardia, o vitez de peste 100
bti/minut, este normal numai dup efort. Alte cauze
includ durere, deshidratare, anemie, TCC, hipotensiune i
hipertiroidism. Frica i anxietatea pot, de asemenea, juca
un rol n timpul RC la pacienii care nu cunosc procesul
de reabilitare. Nerespectarea medicaiei (beta-blocant
i blocant al canalelor de calciu) poate cauza recidivarea
tahicardiei.
Aritmiile sinusale reprezint o variant fiziologic normal n care FC crete odat cu inspirul i ncetinete la
expir. O FC neregulat poate indica fibrilaie atrial. Flutterul atrial, contraciile atriale premature, contraciile ventriculare premature i blocurile cardiace de grad doi pot, de
asemenea, produce un puls neregulat.
Aritmiile sunt semnificative dac au ca rezultat simptome sau semne de ischemie sau de PS redus. Tratamentul
corespunztor trebuie s fie instituit rapid, pentru a preveni
IM sau sincopa. Atunci cnd nu exist consecine hemodinamice, aritmiile pot fi considerate benigne. O tahicardie
ampl complex la ECG indic o aritmie ventricular comp lex malign.
Tensiunea arterial
este, n mod normal, de 120/70

mmHg. Hipertensiunea se definete printr-o presiune a
sngelui mai mare de 140/ 90 mmHg. La pacienii cu vasculopatie semnificativ, nregistrarea tensiunii arteriale din
ambele brae poate avea ca rezultat valori semnificativ diferite, din cauza stenozei de arter subclavie. La fel se ntmpl i n cazul coarctaiei de aort. O presiune arterial
,,redus " n repaus (adic 90/ 60 mmHg), care este asimptomatic i care crete cu mersul i cu exerciiul fizic, este
normal i acceptabil. Orice presiune arterial asociat cu
ameeli sau oboseal sau care scade la statul n picioare
sau n timpul exerciiului fizic este anormal . Decondii
onarea, deshidratarea, anemia i medicaiile sunt cauze
reversibile de hipotensiune. Testarea pentru hipotensiune
ortostatic este important. Pulsul paradoxal, care reprezint o scdere a PS mai mare de 1O mmHg la inspir, poate
indica efuzie pericardic i tamponade ce necesit o evaluare chirurgical urgent .
O tensiune n repaus mai mare de 200/ 110 mmHg este
o contraindicaie pentru exerciii l e fizice. Muli pacieni,
ns, se prezint pentru exerciii cu o tensiune ridicat
meninut de anxietate. Un pacient cu o tensiune asimptomatic mare ar putea fi lsat s nceap RC sub strict
supraveghere, nelegnd c tensiunea va scdea mai mult
ca sigur ctre valoarea normal, pe msur ce anxietatea
dispare n momentul nceperii exerciiului .
Cordul i plmnii reprezint o parte important din examinarea fizic . Auscultarea cordului trebuie corelat cu
istoricul AC. Un murmur nou i neateptat sau un murmur
modificat necesit o evaluare amnunit prin ecocardiografie nainte ca pacientului s i se dea voie s fac exerciii
fizice. Un murmur sistolic aspru de ejeeie auzit n regiunea
aortic poate sugera stenoz aortic critic, o contraindicaie pentm RC. Frectura pericardic dup o operaie pe
cord sugereaz pericardit, iar tratamentul acesteia include
medicaie antiinflamatoare. Sunetele reduse ale respiraiei
n plmni sugereaz efuzii pleurale. uierele, ralurije i
CAPITOLU L 33
Reabilitarea
cardiac
Tabelul 33-7 Cauze cardiace versus non-cardiace ale durerii toracice

Caracteristi c
Cardiac
Calitate
Constrici e puternic, arsuri
profunde.
Natur
Localizare
Iradiere
~~~
Durat
---
Factori de exacerbare
fr exacerbri
Visceral,
Pulmonari
presiune care
senzaie de arsur
O presiune
acut
Persistent
Incermitent
Variabil
Variabil
Un punct precis discret
Epigastric, retrosternal
Un punct precis cliscret
Gt, spate, brae
Dermatom, miotom
Gt, spate
Rar
Angin < IO minute, infarct rnio

cardie > 20 de minute
De la minute ta zile
De la minute la ore
Exerciiu
fizic,
emoii (tristee.
Palpare. micri
i poziii
specifice
De la minute la ore
Respiraie,
Post. alimente picante
tuse
fric)
Odihn, nitroglicerin
Odihn,
analgezice, medicamente
antiinflamatorii
edem interstiial, congestie pulmode secreii sau mucus. O saturaie de oxigen

sub 90% la oximetria pulsului necesit mai mult oxigen
i tratament al patologiei cardiopulmonare cauzative. O
boal pulmonar, astmul i o boal pulmonar obstructiv cronic ce se manifest simultan necesit tratament
ronhusurile
Gastrointestinal
~ - Acut. de njunghiere, durere
Mijlocul pieptului, difuz
stres,
Factori de calmare
Musculo-scheletic
sugereaz
nar i reineri
corespunztor.
Examinarea membrelor este, de asemenea, de ajutor, mai

ales atunci cnd exist edem bilateral, simetric al membrelor inferioare, care implic reinerea de lichid. n acest caz,
restrieia de fluide i de sodiu i terapia diuretic trebuie
avute n vedere. Luarea z ilnic n greutate susine un diagnostic de ICC. Edemele asimetrice de extremitate inferioa r apar, deseori, n membrul din care s-au ndeprtat
grefele venoase. Trebuie avut n vedere celulita local i
tromboza venoas profund, mai ales atunci cnd apare i
umflarea unilateral a membrului superior.
Pulsurile periferice trebuie examinate. Zgomotele carotidei i pulsurile reduse sau absente ale extremitii inferioare
indic vasculopatie rspndit . Integritatea pielii picioarelor poate fi afectat, producnd ulceraii i cangren (a
se vedea Capitolul 56). Amputarea membrelor inferioare
necesit o atenie special atunci cnd se planific RC.
Examinarea musculo-scheletic este necesar pentru a
detecta atrofierea i slbirea generalizate sau focale ale mu
chilor, afeciuni artritice semnificative i constatri miofasciale postoperatorii (mai des ntlnite la umeri) i durere
sternal ( costocondrit) . Dac nu sunt tratate cu succes,
aceste afeqiuni pot impune modificarea programului de RC.
Examinarea neurologic este important deoarece boala
cerebrovascular este deseori asociat cu BC. Atacurile
preexistente sau perioperatorii nu sunt neobinui te, mai
ales n cazul fibrilaiei atriale. Evaluarea pentru deficite
focale senzoriale i motorii este esenial. Tulburrile de
mers i de echilibru influeneaz, de asemenea, planificarea programului RC. Neuropatia periferic este, de asemenea, frecvent prezent la pacienii cu diabet.
Examinarea cognitiv ajut, deoarece ateroscleroza st
la baza BC, BCV i a unor forme de demen. Confuzia
post-IM sau post-CBC poate fi cauzat de o demen anterioar sau poate indica un nou atac cerebral. Anestezia,
hipoxia i administrarea de medicamente pot duce la deficite cognitive semnificative, temporare sau permanente,
cu probleme ce pot afecta sigurana i dependena. ,,Pump
head" este un termen argotic care desemneaz starea de
Antiacizi, alimente
. - ""
Odihn, respiraie
con-
trolat
confuzie acut ce se resimte dup un bypass cardiopulmonar - o intervenie din arsenalul chirurgiei cardiovasculare.
Unii pacieni care sufer o operaie off pump" trec i ei
prin stri de confuzie. O stare cognitiv fluctuant dup u n
eveniment cardiac sau dup operaie poate indica encefa lopatie toxic. Aceasta dispare, de obicei, dup cteva zile
sau sptmni. Imaginile de rezonan magnetic (IRM)
ale creierului pot, de asemenea, arta o ploaie" de embolusuri cerebrale care provin, n general, dintr-un aterom
aonic sau din ventriculul stng n timpul operaiei . Recuperarea este, de obicei, complet. Monitorizarea pentru utilizarea n siguran a echipamentelor de exerciii fizice este
necesar n ti mpul RC la pacienii cu probleme cognitive.
Testarea
cardiac
Odihna i testele cu exerciii sunt necesare nainte de a prescrie RC. Evaluarea cardiac n timpul exerci iului asigur
o evaluare mai funqional a rspunsurilor cardiovasculare dect n timpul repausului. ECG-ul de repaus identific
anomaliile, inclusiv hipertrofia ventricular stng (HVS),
IM-ul anterior, anomaliile de conducere i aritmiile. Se
poate face o comparaie cu schimbrile induse prin exerciii.
Radiografia toracic identific situaiile de cardiomegalie,
edem pulmonar i efuzii pleurale. Efuziile unilaterale sunt
obinuite dup operaia pe cord minimum invaziv. Alte
constatri postoperatorii includ atelectazia, condensarea i
pneumotoraxul.
Ecocardiogramele permit evaluarea miocardului i a
aparatului valvular, incluznd aici fracia de ejecie (FE),
anomaliile de cinetic a peretelui, stenoza valvelor sau
regurgitarea i efuzia peri cardic .
Monitorizarea Holter n ambulatoriu timp de 24 de ore identific aritmiile intermitente i contribuie la monitorizarea
rezultatelor tratamentelor antiaritmice.
Angiograf ia coronarian este folosit pentru a determina
msura BC i pentru a ndruma interveniile. Cateterele
standard identific ngustarea luminal. Cateterele cu convertoare ultrasonice intravasculare pot identifica plcile
lipidice subendoteliale. Acestea ar putea s nu cauzeze
ngustare lum i nal, dar prezint un risc ridicat de ruptur
i de IM ulterior. Se cuantific funcia VS (ventricular
stng) i valvular . Pacienii cu diabet pot avea BC-uri
SECIUNEA
d ifuze care nu se preteaz la intervenie, necesitnd modificri n prescrierea RC.

Stimularea electrofiziologic permite evaluarea sistemului
conductor miocardic. Aritmiile i cile accesorii pot fi supuse
ablaiei. Aritmiile ventriculare inductibile pot impune plasarea unui dispozitiv cardiac intraventricular (DCI).
Terapia cu electroocuri cardiace (TEC) n general, sigur,
iar reaciile adverse sunt rare. 197 Contraindicaiile absolute
i relative pentru TEC sunt prezentate n Caseta 33-6.75
Testarea la efort fizic a fost efectuat n siguran ntr-un
interval de 3 zile dup IM. 1ss Un test la efort fizic submaximal (TEF) de nivel redus realizat nainte de externare
poate cuantifica tolerana la activi ti funcionale. 224 Protocoalele au un scop bine determ inat, p recum o FC de vrf
de 120 de bti/mi nut, 70% din FC maxim prestabilit
sau un nivel MET de vrf de S.93 nainte de a ncepe RC
la pacienii neinternai, un TEF maxim limitat de simptome
ofer date pentru evaluarea riscurilor de exerciii fizice i
individualizarea programului de RC. Pacienii nu trebuie
s mnnce nimic i n u trebuie s bea buturi ce conin
cafein cu 3 ore nainte de TEF. Medicamentele cardiace
sunt luate conform planului de tratament. ECG i semnele
vitale sunt monitorizate nainte, n timpul i dup testare.
PS crete, de obicei, n timpul unui TEF cu 10 pn la 30
mmHg, cu un vrf mai mare de 140 mmHg. Presiunea arterial diastolic rmne stabil sau scade.
Un TEF normal este finalizat atunci cnd se ating 85%
din FC maxim prevzut pentru vrsta i sexul respective.
Alte indicaii de finalizare a unui TEF sunt prezentate n
Caseta 33-7.75 O prognoz slab este previzionat de anomalii detectate la TEF (Tabelul 33-8).
Tolerana maxim la exerciiu este influenat de repaus
i de disfuncia VS indus prin exercii u. Markerii de capacitate de efectuare a exerciii l or fizice includ durata exerci iu
lui, nivelul MET i FC i PD maxime. Transpunerea duratei
exerciiului n capacitate aerob, MET, asigur msurarea
consecvent a funciei i performanei indiferent de procedura sau protocolul de exerciiu. Seriile de TEF permit
documentarea mbunti rilor fizio logice i funcionale i
modificarea prescrierii de exerciii.
Protocoale de
exerciii
Testul de efort n u rma exerciiilor fizice imp lic imagistic i stimulare cardiac. Pentru o evaluare funcional,
stimularea se face cel mai bine prin exerciiu. Se face un
TEr de ergometrie a braelor atunci cnd un TEF n exercii
ile pe banda pentru alergat sau pe bicicleta ergometric nu
este posibil d in cauza unui TVM, a unei amputri, a BVP, a
unor artrite i operaii ortopedice recente. Exerciiile pentru
brae produc un rspuns exagerat de PC i PS n comparaie cu sarcinile de lucrn similare efectuate de picioare. FC
de vrf, ns, este de doar 70% din cea realizat la testarea picioarelor. PD ridicat este relevant pentru pacienii cu
ischemie. Protocoalele de RC vor folosi cu precdere exerciii ale braelor, iar un TEF post-RC va fi efectuat tot cu
ergometria braelor. Aceast constan permite evaluarea
corect a modificrilor fizio logice.
TEF cu bicicleta ergometric poate fi efectuat n poziie
vertical sau de decubit dorsal. Poziia de decubit dorsal
este cea mai potrivit la monitorizarea ecocardi ografic
i cre te sensibilitatea imagisticii nucleare. 5 1 Bicicleta este
CASETA 33-6
Contraindicaii
privind testarea la efortul fizic
Absolute
Infarct miocardic acut (n tennen de 2 zile)
Angin instabil de risc ridicat
Aritmii cardiace necontrolate ce cauzeaz,1 simptome de
compromis hemodinam ic
Stenoz aortic simptomatic sever
Insuficien cardiac congestiv simptomatic necontrolat
Embolus pulmonar acut sau infarct pul monar
Miocardit sau pericardit acut
Disecie aortic acut
Relative
Boala arterei coronariene stngi
Boal cardiac valvular stenotic moderat
Hipertensiune arteria l grav (>200 mmHg presiune sistoIic i/sau 110 mmHg presiune diastolic)
Tahiaritmii sau bradiaritmii
Cardiomiopatie hipertrofic i alte forme de obstrncie a
tractului de debit ventricular stng
Afeciune mintal sau fizic ce duce la incapacitatea de a
face exerciii fizice n mod adecvat
Bloc atrioventricular de grad ridicat
CASETA33-7
Indicaii
de ncetare a
testrii
la efortul fizic
Absolute
Scderea PS cu> 1O mmHg fa de valoarea de referin, n
ciuda creterii sarcin ii de lucru, cu ischemie
Angi n de la m Qderat la sever
Intensificarea simptomelor de sistem nervos (de exemplu,
ataxie, ameeli sau presincop)
Semne de perfuzare slab (cianoz sau paloare)
D ificulti tehnice n monitorizarea electrocardiogramei
sau PS
Dorina subiectului de a se opri
TV susinut
Creterea ST cu >1,0 mm fr unde Q de diagnostic (n alte
derivaii dect Vl sau aVR)
Relative
Scderea PS cu > 10 mmHg fa de valoarea de referin, n
duda creterii sarcinii de lucrn, fr ischemie
Modificri de ST sau QRS, precum subdenivelare ST excesiv >2 mm orizontal, sau subdenivelare cu pa n t descendent a segmentului ST sau modificarea marcat a axei
Alte aritmii dect '!V susinut, inclusiv contracii ventriculare multifocale premature, triplete sau tahicardie
s upraventricular, bloc cardiac sau bradiaritmi
Oboseal, dificulti respiratorii, uiertu ri, crampe la
picioare, claudicaie
Dezvoltarea blocului de ramu r sau ntrzierea conduceril
intraventriculare ce nu se poate distinge de TV
Dureri toracice tot mai puternice
Rspuns hipertensiv: presiune sistolic >250 mmHg i/sau
presiune c.liastolic > 11 S mmHg
PS, presiune sistolic; TV, tahicardie ventricular.
CAPITOLUL 33
Tabelul 33-8
Constatri n urm a testului

asociate cu prognoza slab
Constatri
n urma testului
de efort fizic
Post-infarct miocardic
Simpcome de angin induse prin
Consecine
-~--
a sociate
Angin stabil n
interval de I anSJ.207
Creterea mortalitii la 2 ani119
respectiv
ntrziere n recuperarea frecvenei cardiace dup tescui de

efort la exerciii fizice
Creterea mortalitii la 6 ani49
intrziere n scderea presiunii

sistolice dup testul de efort la
exerciii fizice
Creterea mortalitii !37
Creterea necorespunztoare
Disfunqie ventricular stngSS.22"7
a presiunii sistolice
infarct miocardic
dup
un
Produsul dintre frecven i

presiune dup un infarct
miocardic <21. 700
Creterea mortalitii la 6 luni228
O subdenivelare ischemic de
segment ST de 2 mm
Creterea incidenei de infarct miocar

dicltS. 183
agresiv includ creterile mari de Vo2 ntre etape (5 MIT) i

consumul suplimentar de energie din timpul alergatului n
comparaie cu mersul, care are loc. dup stadiul 3. l1 rotocolul Bruce modificat are dou etape de ncl z ire de 3 minme
la 2, 7359 km/h, fr nclinare, i la 2, 7359 km/ h cu 5%
nclinare. Alte protocoale, printre care Naughton, 155 Weber
i Janicki, 235 Balke-Ware, 15 i Cornell, 161 au fost dezvoltate
pentru pacieni cu ICC, pentru pacieni decondiionai sau
care au alte cauze de toleran limitat la exerciiu.
la pacienii cu DCJ pentru aritmii ventriculare, fC de
vrf trebuie meninut sub cea care produce componenta
de ritm anti-tahicardie a DCI i, ntr-un final , descrcarea.
Alternativ, OCT poate fi dezactivat n timpul TEF pentru
a-i permite FC s creasc n timp ce are loc monitorizarea,
pentru a observa instalarea aritrniilor. Dac se identi fic
tahicardie ventricular (1V) sau fibrilaie ventricular (FV),
dispozitivul poate fi reactivat pentru a opri aritmia.
Alte
Mortalitate crescut anual cu I %207,233

Boala vaselor multiple la angiografie112
Subdenivelare timpurie de
segment ST de I mm
cardiac
de efort fizic
exerciiu
Atingerea a <85% din frecvena

cardiac maxim pentru vrsta
Reabilitarea
!Creterea incidenei de infarct mio -
cardic139
5% mortalitate anual23S
Incapacitatea de a tolera testul

de efort la exerciiu fizic
Cea mai mare frecven a evenimente

lor cardiace adverse I JO
Atingerea echivalentelor
metabolice de <S
Creterea mortalitii Isa.194
frnat fie mecanic, fie electronic, iar sarcina de lucru este

calibrat n wai sau n kilograme for pe minut. Majolitatea protocoalelor ncep la sarcina de lucru de 25 W i cresc
n trepte de 25 W la fiecare 2 minute. Beneficiile bicicletei

ergometrice includ stabilitatea toracelui, producnd mai
puine artefacte musculare la monitorizarea ECG, nregistrarea mai uoar a presiunii sngelui, influena mai mic
a greutii pacientului asupra capacitii de a face exerciii
fizice n comparaie cu testul pe banda pentru alergat i
mai puin anxietate. Bicicletele ergometrice sunt, de asemenea, mai mici, mai silenioase i mai puin costisitoare
dect benzile pentru ~lergat. ns pacienii sunt mai puin
predispui s ating Vo 2 max sau vrful de FC prevzut i
urmrit pe o biciclet comparativ cu o band pentru alergat
i oboseala timpurie a muchiului cvadriceps pe biciclet
este un factor mai limitativ dect se observ la exerciiile
pe banda pentru alergat 163 Bicicleta ergo~etric este, de
asemenea, asociat cu un prag mai mic de Vo 2 max i cu un
prag anaerob mai mic dect la exerciiile pe banda pentru
alergat. Testul la exerciiile pe banda pentru alergat aplic o
sarcin de lucru mai fiziologic i, n practic, protocoalele
la banda pentru alergat sunt folosite mai intens n evaluarea pacienilor cu BC.
Protocolul TEF cel mai frecvent utilizat pentru benzile
pentru alergat este Bruce, care ncepe la 2, 7359 km/ h cu o
nclinare de 10% i crete la intervale de 3 minute. 34 Limitrile acestui protocol pentru banda pentru alergat mai
modaliti
de testare a
rezistene i
Testarea farmacologic a rezistenei este indicat atunci

cnd TEf nu este posibil din cauza limitrilor fizice sau
la pacienii care primesc beta-blocante i care nu sunt
capabili s i creasc n mod adecvat FC. Dipiridamolul
intravenos 124 blocheaz recaptarea celular de adenozin ,
un puternic vasodilatator, crescnd concentraiile locale.
Vasele arterosclerotice nu se dilat la adenozin, n timp
ce vasele normale o fac, crend hipoperfuzie relativ n
miocardul alimentat de vasul bolnav - un sindrom de furt
coronarian. Adenozina poate fi infuzat direct, iar rezultatele sunt similare. 16 Dipiridamolul i adenozina sunt contraindicate la pa cienii cu boli pulmonare, deoarece produc
bronho-constriqie. n aceste cazuri, d<;>butamina, care este
un beta-agonist cardiac care crete MVo 2, ,poate fi folosit
n schimb.iso n miocardul alimentat de vase bolnave, MV
0 2 va depi doza de alimentare. Informaiile funcionale,
inclusiv durata exerciiului, capacitatea de a efectua exerciii fizice i simptomele, nu se obin din stimularea farmaco logic . FC de vrf este mai mic fr exerciiu.
Imagistica
medical cardiac
n t estarea
rezistenei
Imagistica medical cardiac n TEF se obine, de obicei,

prin ECG, dac nu este dificil de interpretat (Caseta 33-8).
Imagistica ecocardiografic a miocardului depete aceste
restricii i este util n mod deosebit la femeile predispuse la
un TEF ECG fals-pozitiv. nainte de stimulare se efectueaz
o ecocardiogram de referin, observndu-se anomaliile
de repaus. Stimularea se face prin TEf sau ageni farmacologici. Protocoalele de exerciiu pentru ecocardiografia de
rezisten sum disponibile pentru biciclete n poziie de
decubit dorsal 98 i vertical 1 69 i pentru exerciiile pe banda
pentru alergat.242 O a doua ecocardiogram se efectueaz
imediat dup exerciii, pentru a identifica schimbrile de
contractilitate miocardic n comparaie cu cea din repaus.
Miocardul ar trebui s se contracte normal n repaus i s fie
hiperdinamic dup efectuarea exerciiului. Noile anomalii
de cinetic a peretelui dup exerciiile fizice indic ischemie. Ecocardiografia este mai sensibil i mai specific n
identificarea ischemiei dect este monitorizarea ECc.1s1
Perfuzia miocardic poate fi vizualizat folosind radiofarmaceutice care se acumuleaz n miocard proporional
SECIUNEA
CASETA 33-8
Afeciuni
cardiace care limiteaz interpretarea

electrocardiogramei
Anomalii de conducere
Digoxin
Bloc de ramur stng

IIipertrofie ventricular stng
Sindromul Wolf-Parkinson-White
Tensiune foarte redus ( comun dup ruptura de perete
anterior)
Chirurgie anterioar de bypass
cu fluxul sangvin. Imagistica nuclear este mai precis dect

ecocardiografia de rezisten. 177 Exemplele de trasori radioactivi includ taliu-201 i techneiu-99m. Imaginea se realizeaz prin tomografie computerizat cu emisie de foton
unic (single-photon emission computed tomography,
SPECT), prin care o serie de imagini plane se obin la un arc
de 180 de grade n jurul toracelui pacientului. Este nevoie
doar de o injecie cu taliu-201 la exerciiul de v1f, cu imagistica iniial executat n interval de 5 minute de la injecie. 230 Imaginile arat fluxul sangvin miocardic n timpul
exerciiilor de vrf. Imaginile se repet dup 2 pn la 4 ore,
ilustrnd viabilitatea miocardic. Se fac dou injecii separate cu techneiu-99m. Prima se face n timpul exerciiului
fizic, iar imaginea luat ntr-un interval de 15 minute de
la acest moment arat perfuzia miocardic. Cea de-a doua
injecie se face n repaus, pentru a evalua perfuzia n acest
moment. Apoi cele dou imagini se compar, iar anomaliile de flux sangvin indic zonele de ischemie.
O imagine SPECT normal arat captarea omogen de
substane radiofarmaceutice n miocard. O scdere relativ a captri i indic un defect. Dac defectul este prezent
pe imaginea iniial de rezisten, dar este redus sau absent
n restul studiului, se pune diagnosticul de ischemie reversibil. Un defect nemodificat, prezent att pe imaginile
la efort, ct i pe cele de repaus, semnific IM i esut de
cicatrizare. Detectarea dilatrii VS n imagistica SPECr imediat dup exerciiu indic BC de vase multiple. 235 Dovezile
de ischemie tranzitorie, mai mult dect de deficite fixe, i
numrul de defecte i gradul de reversibilitate sunt toate
asociate cu evenimente cardiace ulterioare.3 2
Un rspuns normal la exerciiile fizice este definit prin
creterea PE cu cel puin 5%. Scderea de FE n timpul exerciiului, detectat n imagistica nuclear din starea de repaus
n starea de exerciii, este asociat cu o prognoz slab. 2 7
Rspunsul ventricular la exerciii poate avea o importan
prognostic mai mare dect gradul BC. 136
Tomografia computerizat i imagistica de

rezonan magnetic n boala coronarian
Tomografia computerizat 218 i IRM186 sunt tot mai utile
n detectarea BC. Angiografia cu cateter este invaziv, iar
convertoarele ultrasonice intravasculare sunt necesare pentm a cuantifica sarcina de plac coronarian, cel mai puternic determinant al evenimentelor cardiace.96 TEf este mai
puin invaziv, dar i mai puin sensibil n detectarea BC.
Calciul prezent n plcile coronariene poate fi detectat i
cuantificat3 folosind tomografia computerizat non-incu fascicul de electroni (electron beam computed
tomography, EBCr). Un punctaj total de calcificri ale arterei coronariene (coronary arte1y calcification score, CACS)
mai mare este puternic legat de evenimentele coronariene.11 Frecvenele evenimentelor la pacienii asimptomatici
sunt semnificativ mai mari la cei cu cel mai mare CACS n
comparaie cu cei cu cel mai redus. 110 Progresia CACS identific, de asemenea, un risc mai ridicat de evenimente coronariene n comparaie cu punctajele stabile. 171 Tomografia
computerizat cu fascicul de electroni permite interpretarea
fiabil a arterelor coronariene. 174 Absena calcifierii, ns,
nu exclude o plac coronarian vulnerabil.5 4
IRM nu este la fel de exact ca i CT-ul n detectarea stenozei coronariene. 133,222
Testarea funciilor pulmonare, inclusiv analiza gazelor
din sngele arterial, este util n diferenierea bolilor cardiace i pulmonare sau n confirmarea prezenei ambelor.
Finalizeaz evaluarea unui pacient cu dispnee cardiac .
vaziv
Medicamente recomandate n
reabilitarea cardiac
Indicaiile i efectele medicamentelor luate,
pacienii implicai n programe de RC sunt
de obicei, de
prezentate n
Tabelul 33-9.
Reabilitarea cardiac vzut ca si

,
continuare a ngrijirilor
RC s-a aplicat, n mod tradiional, n patru faze distincte:
ngrijirea pacienilor internai n stare grav, recuperarea la
domiciliu, programul pentru pacienii din ambulatoriu i
autongrijirea independent. Programele reprezint, acum,
un ir continuu de ngrijiri, individualizate conform diagnosticului, stabilitii medicale, abilitii funcionale i
scopurilor, i pot fi modificate n funcie de progres.
Programul medical destinat

internai n stare acut
pacienilor
Scopul este de a preveni decondiionarea fiziologic, de

a realiza mobilitatea n siguran i de a stabili dispoziia
(reabilitare la domiciliu versus acut). RC ncepe imediat
ce pacientul este stabil din punct de vedere medical dup
un eveniment cardiac. Gama pasiv de exerciii de micare
pentlu a menine tonusul muscular i pentru a preveni
redoarea articular este cea corespunztoare pentru pacienii de la terapie intensiv. MobiliZ-,uea timpurie la 2 sau
3 MET previne pierderea reflexelor cardiovasculare asociat cu repausul prelungit la pat. Terapia fizic a toracelui,
inclusiv exerciiile de respiraie, spirometria stimulatorie
i tehnicile manuale promoveaz eliminarea secreiilor.
Oxigenul transmis prin canul nazal se prescrie pentru a
menine saturaiile de oxigen mai mari de 90%. llrmeaz
activitile monitorizate prin telemetrie i desfurate stnd
pe scaun, stnd n picioare i n ambulaie la 3 sau 4 MET.
Este iniiat antrenamentul pentru ADL-uri la 4 pn la G
MET, concentrndu-se pe pstrarea i echilibrarea mersiei.
CAPITOLU L 33
"T"abelul 339 Profilul medicai ilor comune prescrise pentru

Categoria
-
--
3et,1 -bloc:~nre
Exemplu(e)
-~
pacieni i implicai n reabilit area cardiac
lndicaie(i)
Efect(e) fiziologic(e)
. --H ipcrtcnsiune
----
Frecvent cardiac nec-
tinit.'postsarcin, MV
ejecie,
remodelare
ventricular stng
atocante de
receptori de
Losartan
---
angiotensin
31ocante de
canale de
calciu
sinei I n angiotensin 11.

un puternic vasoconstn ctor
angiocensin
- --
--
Tuse uscat
Angioedem
11
Nifedipin
lsosorbid mononitrat sau dinitrat
Blocheaz canalul de calciu
nruttirca functici renale n
insuficiena re;1al cronic i
nrutirea funqiei renale n

insuficiena renal cronic i
stenoza arterei renale
Poteneaz efectele beta bio-
camelor
Asistol
.
- -~
- ~
Edem periferic
-~.:
Angin stabil
acut
--
Hipotensiune
Bradicardie
siune
Vasodilataie coronarian
utete circulaia periferic
Niciunul mai mare

dect efectul
placebo
Fibrilaie atrial - fiiperten-
lent, prelu;igind durata

de conducere prin
nodul atrioventricular
mie asimptomatic
Boala vascular periferic nr-
stenoza arterei renale
nlocuiete inhibitorul ACE

atuncf cnd nu este tolerat
Blocheaz receptorul de
--- -Pacien.ii cu diabet hipoglice-
Disfuncie sexual
-.
Verapamil
Diltiazem
N, trai
- ..
ICC
BC
H ipertensiune
Precauie(i)
Depresie
Bradicardie
Infarct miocardic
ICC
Aritmii
lnhib conversia angioten-
Enalapril
Lisinopril
Rarnipril
Oboseal
Angin
02, aritmii
mbuntirea fraciei de
nhibitori ACE
Efect(e)
secundar(e)
~~
.-
Atenolol
Metoprolol
Carvedilol
spre cronic
Dureri de cap
H ipotensiune
H ipot ensiune
cu sildenafil
sever
Nitroglicerin
sublingual
Past sau plasture
Sta tine
cu
:::)iuretice
nitroglicerin
Lovastatin
Pravastatin
Simvastatin
Atorvastatin
Inhibitori de reductaz
HMG-CoA
Furosemid
Excreie de sare si ap
Hidroclorotiazid
G1icozide
cardiace
Anti-aritmice
Spironolacton
Digoxin
---
H ipertensiune
ICC
- -- - - .
Crete fnotropismul
cardiac
Scade viteza de conducere
a nodului atrioventricui ar
Amfodaron
Colesterol cocal mrit icantitate mare de lipa-protein

de aensitate redus
Reducerea lipa-proteinei de
densitate ridicat
Prelungete durata
potenialului de aqiune
:'!...=:,
Hepatotoxicitate
Miopatie
Rabdomioliz
Controlul frecvenei n fibrilaia atrial
Anticoagulante
Warfarin
lnhib carboxilarea de
vitamin
K
Inhiba factorii de coagu lare li. VII, IX i X
Aspirin
Clopidogrel
lnhib formarea crom-
boxanulu A 2 pentru a
inhiba acumulareatrombocitelor
lnhib agregarea pfachetar indus prin ADP
Hipoglicemice
Insulin
Metformin
Gliburid
Glipizid
Reduc glucoza din snge

prin creterea nivelului
insulinei circulant e
sau prin potenarea
efectelor periferice ale
insulinei
. -
--
nrutirea insuficienei renale
Deshidratare si hipocensiune,n
special cu inhibitor ACE
Aritmii
Hipopotasemia induce efecte

toxice la o concentraie mai
mic a medicamentulu
Grea
Ameliorare simptomatic
n rec
Anorexie
Tahicardii supraventriculare
Aritmii ventriculare
Toxicitate pulmo-
Poteneaz efectele warfarinei
Aritmii
(Coumadin) i digoxinci
Timp de njumtire foarte
lung
ntreinere 200 mg/zi
Prevenirea AVC n fibrila1ia

atrial, stenozarea valvelor
cardiace protetice noi si
tromboza n cardiomiopa
tia dilatativ
Tratamentul trombozei
ven.oase profunde i al
emboliei pulmonare
Hemoragii
Potenate de alte med icamente
Prevenirea secundar a SC
Prevenirea primar a BC dac
exist factori necontrolai
de risc
Infarct miocardic acut
Hemoragii
Prevenirea trombozei de
scent
Infarct miocardic acut
Hemoragii
D iabet
Hipoglicemie
nar
i durata perioadei
refractare a tuturor
fibrelor card iace
Durere muscular
Insuficien hepatic
..::
- ..
Disfuncie tiroidian
-- -- .
~
~
. .
- amiodaron. metronidazol
Poteneaz hemoragia dac se

combin cu ali anticoagulani
Poteneaz hemoragia dac se

combin cu ali anticoagu -
- ..........
--
lani
Insuficien renal (met-
formin), hipoglicemie
asimptomatic la pacienii
crora li se administreaz
beta-blocante
SECIUNEA
Tabelul 33-9 Pro filul med icaii lor comune prescrise pentru
pacieni i implicai n reabilitarea cardiac - cont inuare
Categoria
Exemplu(e)
Efect(e) fiziologic(e)
lndicaie(i)
Efect(e)
secundar(e)
Sildenafil
Sildenafil
1nhib
fosfodiesteraza
GM P,
avnd ca rezultat
relaxarea muchilor
netezi, vasodilatatia si
mbuntirea er~qi~i
Disfunqie erectil la brbai
Cefalee
Flushing
Hipotensiune uoar
Regleaz calea metabolic
Tratarea nivelului crescut de

homocistein ca factor de
risc pentru BC
ciclic specific
Vitamine
Acid folie
implicat n
metabolismul homocisteine
Precauie(i)
=---'--=........
------A se evita la cei care iau nitrai.
deoarece combinatia crete
riscul de hipotensiune sever
ctre
sever
N u exist
K.E. cn21m de conversie a ang:otcns,nci: ADP. adcnozin difosfat: BC. boal coronarian: GMP. guano21n monofosfat: HMG CoA. 3-hidroxi-3-metilglutaril coen21m A: /CC.
insuficien cardiac
congestiv;!; MVOJ, consurT11JI de oxigen rn1oc.;;1rdic.
Se iniiaz un program educativ referitor la nutriie, modi-
ficarea factorilor de risc, posibilele complicaii medicale i

procesul de RC n desfurare. Duratele de internare sunt
cuprinse ntre 3 i 7 zile, n funcie de stabilitatea medical,
abilitatea funcional i asigurare. Pacienii sunt externai
sau ncep programul de reabilitare intraspitalicesc.
Programul de reabilitare destinat
n stare acut
paci enilor inte rnai
Antrenamentul funcional i aerob este prescris pe baza

unui TEf submaximal la internare. RC acut indude, de
obicei, 60 de minute de exerciii aerobe monitorizate prin
telemetiie i 60 de minute de terapie ocupaional i fizic
individual n fiecare zi. Semnele vitale sunt monit01izate
frecvent. Educarea pacienilor i modificarea factorilor de
risc este permanent. Durata de intemare medie la nivel
naional pentru RC este de 11 pn la 13 zile. Un TEf submaximal de ieire " la data externrii identific mbuntiri
n capacitatea aerob i ghideaz activitatea n peiioada de
tranziie.
obine stabilitate medi cal, independen

funcional i iniierea unui program n regim aerob. Unitatea ideal este una specializat n RC sau o unitate bine
dotat din punct de vedere medical.
Echipa multidisciplinar i rolurile includ, n mod optim,
urmtoarele:
Scopul este de a
Kinetoterapeutul: TEf, prescriere antrenament FC, supravegherea edinelor de antrenament aerob i progresia
intensitii
Fizioterapeutul: punctajul msurtorilor de independen funcional; tratamentul comorbiditilor fizice;

echilibru, mers i antrenamentul pe scri; supravegherea
edinelor de antrenament aerob; fizioterapia toracic;
i recomandri privind echipamentele de folosit acas
Terapeutul ocupaional: punctajul msurtorilor de independen funcional; tratamentul comorbiditilor
fizice; evaluarea cognitiv i a siguranei, antrenamentul ADL-urilor, pstrarea energiei i educarea n vederea
meninerii echilibrului, exerciii de relaxare i respiraie, folosirea dispozitivelor de asisten i recomand
rile privind echipamentele de folosit acas
Psihologul: evaluare i terapie cognitiv i psihosocial,
modificarea comportamentului i renunarea la fumat
Asistentul social: consiliere psihosocial, educarea pacientului i a familiei, planificarea externrii i renuna
rea la fumat
Nutriionistul: evaluarea dietei, educare i consiliere
Asistenta de reabilita.re: ngrijirea plgilor i a pielii, controlul durerilor, educarea privind sigurana i educarea
privind medicaia
Educatorul asistent medical: educarea privind BCV i
factorii de risc
Medicul de reabilitare: prescrierea programului de RC,
supravegherea echipei i modificarea programului de RC,
coordonarea ngrijirilor medicale i educarea pacienilor
Perioada de
tranziie
Obiectivele includ reintegrarea n acti vitil e comunitare

complete i pregtirea pentru RC a pa ci enilor externai .
Perioada de tranziie permite vindecarea depl in a plgi
lor, stabilizarea medical i mbuntiri funcionale permanente. Pacienii trec de la internare la independen n
comunitate. Se pot realiza ngrijiri oferite de o asistent
medical la domiciliu i terapie fizic la domiciliu. n
aceast faz se descurajeaz practicarea nemonitorizat a
exerciiilor aerobe. Durata perioadei de tranziie variaz n
funcie de recuperarea medical i funcional.
Reabilitarea
pacienilor externai
Obiectivele includ condiionarea aerob progresiv, edu carea, modificarea factorului de risc de ateroscleroz i a
stilului de via, precum i revenirea la practicile ocupaionale i non-ocupaionale. Un TEF limitat de s impLOme
este efectuat naintea RC la paci en ii neinternai pentru a
finaliza stratificarea fa ctorilor de risc.
Stratificarea factorilor de risc
Stratificarea factorilor de risc reprezint extrapolarea performanei medicale, funcionale i fiziologice la prescrierea
unor exerciii sigure, limitnd riscul de complicaii cardiovasculare acute n timpul antrenamentului fizic. Pacienilor
li se atribuie un risc de complicaii redus, moderat, sau ridicat
i li se prescriu exerciii de o intensitate adecvat. Antrenamentul fizic la pa cienii cu funcie slab a VS, cu aritmii
ventriculare sau cu IM fr supradenivelarea <le segment ST
trebuie monitorizat cu atenie din cauza riscului ridicat de
evenimente ischemice ulterioare. 68 Nerespectarea prescrierii
exerciiilor 179 i insuficienta respectare a antrename1;tului
CAPITOLUL 33
de FC prcscris 105 cresc, de asemenea, riscul de mortalitate.

Riscul <le aritmii i ischem ie poate atinge apogeul n timpul
recuperrii dup antrenamentul fizic 47 ,243
Datele istorice raporteaz un interval de la I complicaie
major (stop cardiac i IM nefatal) la 26.715 ore de exerciii
per pacient97 pn la 1 la 81 100 de ore de exerciii. 219 Datele
mai recente indi c o frecven de l com plicai e major per
'i8.4S 1 ore de exerciiu. 69 Even imentele cardiace acute ar
putea ::ivea loc n zorii zilei. 148 n ciuda riscului crescut de
t"Venimente cardiace n timpul exerciiilor la pacienii cu
.\C, monalitatea global a pacien1ilor cu AC care fac regulat
exerciii este semnificativ mai mic dect la cei care n u practic niciun sport.209
Liniile directoare privind stratificarea riscurilor sunt
"ublicate de ctre Asociaia American de Reabilitare Cardiovascular i Pu lmona r (American Associatio n of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation). 5 Programele
ndividuale de RC pot modifica aceste linii directoare.
tratificarea riscurilor ncepe cu un istoric i cu o exami~are fizic complete. Toate datele de testare sunt revizuite,
.ndusiv ECG, ecocardiograme, monitorizarea Hoher, angi ografia coronarian, testele farmacologice i TEF. Complioiile cardiovasculare majore includ ischemia continu ,
aritmia i insuficiena de pomp - imposibilitatea miocardului de a menine debitul cardiac adecvat n timpul
exerciiului. Aceste complicaii apar deseori mpreun. Din
'late datele disponibile, este aLribuit w1 risc dezvoltrii
C:ecrei complicaii n timpul exerciiului (Tabelul 33-10).
Contraindicaii
privind efectuarea
Reabilitirea card1<lc.d
exerciiilor
fizice
Contra ind icaiile indud angin instabil, subdenivelare S1

de repaus mai mare de 2 mm, aritmii necontrolate (compromis de frecven sau hemodinamic), stenoz aortic
critic, ICC decompensat, PS de repaus mai mare de 200
mmHg sau presiune diastolic mai nrnre de 110 mml lg, o
scdere a PS m;:ii mare de 10 mmHg n timpul exerciiului
i o scdere simptomatic ortostatic a PS ntre 10 i 20
mmHg.
Comorbiditi
care afecteaz sigurana exerciiului
Diabetul. Glicemia este testat nainte i dup efectuarea

dar i n timpul exerciiului, dac se suspecteaz hipoglicemie. Hipoglicemia semnificativ n timpul
exerciiului este frecvent la pacienii cu diabet insulino-dependent, dar este cel mai des ntlnit la cteva ore de la
finalizarea exerciiului. 128 Ghidurile practice exist pentru
a preveni hipoglicemia n timpul efecturii exerciiului.-0
Un pacient care sufer de diabet i care are un nivel al glucozei mai mic de 100 mg/dl nainte de exerciii trebuie s
mnnce o gustc1re pe baz de carbohidrai i s i monitorizeze nivelurile de glucoz din snge n timpul edinei de
exerciii fizice. Dac nivelul de glucoz din snge este mai
mare de 350 mg/dl, exerciiul se amn, deoarece utilizarea glucozei este compromis.
exerciiilor,
Anticoagularea. Dac nu apar echimoze progresive, pacienii care iau aspirin i dopidogrel pot efectua exerciii
Tabelul 33-1 O Atribuirea riscurilor pentru complicaiile cardiovasculare ce pot aprea n timpul exerciiului
schemie
Niciun risc
Risc redus
Risc moderat
Risc ridicat
Nu exist factori de risc de atero
Factori de risc de ateroscleroz

Istoric de boli coronariene, dar
fr ischemie curent sau
dovezi de aterosderoz. pnn
electrocardiogram. ecocar
diogram sau angiogram
i "fr evenimente cardiace
anterioare
FE >50%
TEFnonnal
Ischemie sau angin la exerciii

de intensitate moderat sau
ridicat (> 7 MET) la TEF.
coritrolate prin medica\ie la
nivelun-de exerciii de 11"1tensi
tate redus
Scabii dup un eveniment
ischemic, gref cu bypass
"'oronarian sau interven~e
Ischemie sau angin la exerciii

de intensitate redus (<S
MET) la TEF n ciuda medicaiilor optime
Anatomie coronarian
complex, care nu permite
intervenia sau revascula
rizarea
FE <40% .
scleroz
Nu exist istoric de boli corona,

riene
" E lectrocardiogram. eco

cardiogram, ang1ogram i TEF
normale
angiografic
FE 40% 50%
Aritmie
l:,sufic1enA
pomp
de
No h1story or finding of arrhythmia on testing
Aritmii supraventricufare nesus

inute. controlate din punctul
de vedere al frecvenei, fr :
compromis hemodinamic
Contrae11 ventriculare prema
ture unifocale. rare
Aritmii supraventriculare rapide

cu sau fr simptome, dar
fr compromis hemO<li.
namic
Contraei1 ventriculare premature multifocale. cuplete, tri
plete sau istoric de tahicardii
ventriculare nesuSinute
Riun sinusal
Orice aritmie cu compromis

hemodinamic
Istoric recent de cah1card1e
ventricular. fibrilaie ventricular sau as1stol, cu sau
fr defibrilator cardiover
tor implantabil
Nu exist dovezi de ICC

Creterea normal a presiunii
sistolice >20 mmHg la exerciiu
FE normal i cinetic normal ; i
peretelui vemncular stng n
Istoric ndeprtat de ICC con

trofat cu medicamente
Asimptomatic n repaus, dar
simptome uoare la exerci~i
de ,mens1tate de la moderat
la ridicat
.
Uoar disfunqie ventricular
stng. dar FE > 50%
Creterea normal sau lent
(S 20 mmHg) a presiunii
sistolice n tlmpul exerciiilor
!CC activ controlat cu medicamente

Simptome la exerciiu de
intens,cate redus pn la
ICC de repaus sau n timpul

exerciiilor de intensitate
imagistic
mO<lerat
Cretere lent sau
lipsa creterii
(05 mmHg) presiunii sisto
lice cu exerciii de intensitate
de la uoar la moderat
Disfunete ventricular str,g

moderat
ff.. frac~e d~ eJec1c: /CC, insufle t'n\ caralac congt'5liv: MET. echiv;1lente metabolice: T([. les1 de efort la exerc:iiu fizic.
cu FE <40% 50%
redus
lstonc recent de scdere apres1unii sistolice n llrl'pul

sau dup exerciiu fizic
Disfuncie ventricular stng
de la moderat la acut cu
FE <40%
SECIUNEA
3 Aspecte clinice frecvent ntl nite
fizice n mod normal. Cei care iau warfarin i care au un

INR (raport internaional normalizat) mai mare de 5,0 nu
au voie s fac exerciii pn cnd nu se normalizeaz valorile, pentru a preveni hemartroza i hematomul muscular.
Afeciunile
vizuale i cognitive. Afeqiunile vizuale i

cognitive nu reprezint contraindicaii absolute ale exerciiului, dar este nevoie de o supraveghere atent a utilizrii
aparatelor aerobe.
Plgile i integritatea pielii. Plgile sternale i de gref
venoas trebuie s fie vindecate i stabile nainte de a permite efectuarea de exerciii de intensitate moderat. La
pacienii cu neuropatie periferic, pielea labelor picioarelor trebuie examinat nainte i dup exerciiu. Nu este
permis efectuarea exerciiilor dac este afectat integrita-
Dup
un TC, rspunsurile fiziologice anom1ale la exerau ca rezultat intensiti deficitare ale FC de antrenament. TEF la pacienii beneficiari de TC trebuie s includ
analiza gazelor de ventilaie i trebuie impus o intens
tate-int a antrenamentului de 50% pn la 65% din V
0 2 max Aceasta este corelat cu rata Borg de efon perceput
de 12 pn la 14, sau oarecum dur " . 28
Un program intens de educare, modificare a comportamentului i a stilului de via, cu renunarea la fuma t,
asisten psihologic i consiliere nutriional continu n
timpul programului aplicat pacienilor neinternai. Pacienii se pregtesc pentru exerciii independente, nesupravegheate, de ntreinere, n comunitate. Introducerea n
grupuri de sprijin locale i naionale promoveaz adoptarea unui stil de via sntos pentru inim.
ciiu
tea pielii.
ntreinerea
Tulburri
La finalizarea RC la pacienii din ambulatoriu, se repet

TEF. Noile date fiziologice faciliteaz modificarea prescrierii de antrenament i exerciii n funcie de FC. Pentru a
menine avantajele obinute, exerciiul trebuie continuat
cel puin de dou ori pe sptmn. Este necesar s se practice exerciii fizice de trei pn la cinci ori pe sptmn
penuu a continua procesul de antrenament. Se recomand
automonitorizarea FC la antrenament folosind un monitor
cardiac cu curea pentru ncheietura minii i piept". RC de
ntreinere are loc pe ntreaga durat a vi eii. Se reco mand
vizite frecvente de urmrire pentru a monitoriza progresul.
Se recomand un TEF anual pentru a actualiza stratificarea
riscului i FC de antrenament.
reumatologice, neurologice, ortopedice sau

de echilibru. Acestea necesit, de asemenea, o atenie
minuioas i pot impune modificri ale programului de
RC.
n funcie de riscul evaluat de ischemii, aritmii i insuficien de pomp n timpul antrenamentului fizic, este atribuit un risc unic combinat. Acesta poate fi inexistent, redus,
moderat, sau ridicat. Este prudent s se atribuie o clas de
1isc ridicat chiar dac pacientul prezenta risc ridicat doar
pentru un singur parametru. Riscul moderat este atribuit
atta timp ct nu au existat parametri de risc ridicat, iar
riscul redus este atribuit atta timp ct nu au existat parametri de risc moderat sau ridicat. Nu exist indicaii de RC
monitorizat pentru cei din clasa de non-risc. Atribuirea
unui singur risc permite transpunerea procesului de stratificare a riscurilor ntr-un exerciiu cu intensitate sigur.
Metoda de rezerv de FC descris de Karvonen et al. 111 se
folosete pentru a determina FC din timpul antrenamentului ca msur a intensitii exerciiului:
FC antrenament=FCR +[(PHR - RHR) x I]

unde FCR este FC de repaus din timpul TEF, FCV este FC
de vrf din timpul TEF, iar J este un coeficient exprimat ca
procent bazat pe clasa de stratificare a riscurilor ( risc redus,
de la 70% la 85%; risc moderat, de la 55% la 70%; i risc
ridicat, de la 40% la 55%).
Cu ct riscul de complicaii este mai mare, cu att este
mai mic intensitatea iniial a FC de antrenament. FC de
antrenament poate fi sporit uor pe msur ce pacienii
fac exerciii rar complicaii, sau se poate reduce dac apar
coinplicaii.
Exist i alte
metode de determinare a intensitii antrenamentului. Cu un TEF negativ, poate fi folosit FC de

antrenament de pn la 85% din valoarea maxim a FC.
Obiectivele mai complexe impun 60% din FC maxim ca
FC de antrenament iniial. Atunci cnd ischemia limiteaz TEP, FC de antrenament este sLabilit la 10 bti sub
pragul ischemic (FC atunci cnd se observ ischemie pentru prim;:i da t). Pentru pacienii ce iau medicamente de
limitare a FC (beta-blocante) cu rspuns lent de FC la exerciiu, FC de antrenament se stabilete la 1 O - 20 de bti
peste limita de repaus.
Recomandrile
medicale pentru reabilitarea
cardiac
faz a programului de RC necesit recomandare
medical. Toate fazele necesit precauii cardiace i monitorizare telemetric ( exceptnd ntreinerea).
Fiecare
In timpul fazei medicale acute la
pacienii internai ,
terapeuii ocupaionali, fizioterapeuii i terapeuii specializai in gimnastica respirato1ie trateaz, fiecare, pacieni i
timp de 15 pn la 20 de minute. Obiectivele i programul
de tratament au fost descrise anterior.

Programul de RC din faza acut la pacienii interna i
dureaz ntre 10 i 14 zile. Att terapeutul ocupaional,
ct i fizioterapeutul asigur 60 de minute de terapie
individual fiecare. Fizioterapeutul i kinetoterapeutul
supravegheaz programul aerob zilnic, inclusiv nclzirea
calistenic de 1O minute, antrenamentul aerob cu impact
redus de 45 pn la 60 de minute (trei sau patrn variante,
de pn la 15 minute fiecare), i un interval de relaxare de
1 O minute, care include stretchingul. nclzirea pregtete
corpul pentru exerciii aerobe mai intense i poate ajuta
la prevenirea dezvoltrii de aritmii ventriculare induse de
exerciiu. Intervalul de relaxare minimizeaz hipotensiunea de post-exerciii i ischemia miocardic ulteri o a'r .
ntinderea uoar a muchilor i a articula\iilor nainte i
dup exerciii minimi zeaz durerea de dup finalizarea
exerciiului i mbuntete flexibilitatea. Intensitatea
antrenamentului aerob a fost discutat anterior. Variantele aerobe includ, de obicei, bicicleta static (de exemplu, Schwinn J\irdyne), un stepper, un aparat de vslit, un
CAPITOLUL 33
ergomeuu, un aparat de c~ral cu minile i picioarele

(de exemplu, Versaclimber) i banda pentm alergat. Antrenamentul avanseaz, iniial, ca durat, apoi ca intensitate
a exerciiilor. Se evi t manevrele Valsalva, rezistena puternic i exerciiile anaerobe.
Psihologul, asistentul social, nutriionistul, asistenta de
reabilitare i educatorul coordoneaz ngrijirile ulterioare,
n funcie de nevoile fiecrui pacient.
n perioada de tranziie, activitile zilnice regulate se
reiau dup cteva sptmni. Serviciile asistentei care face
vizite la domiciliu, ale fizioterapeutului i ale terapeutului
ocupaional sunt furnizate dac este necesar. Pacienii nu
pa rticip la exerciii aerobe n aceast perioad .
n timpul RC la pacienii externai, pacienii particip
la trei edine de exerciii pe sptmn, supravegheate de
fizioterapeut i de kinetoterapeut, penuu un total de 36
de edine ( depinde de asigurare) . Prescrierea exerciii
lor aerobe este aceeai ca i pentm RC acut la pacienii
internai. Pot fi prescrise exerciii uoare de rezisten fr
greuti. Toi membrii echipei de reabilitare ofer educaie
permanent n acest sens.
n timpul ntreinerii, pacienii continu cu antrenamentul aerob autoimpus de trei pn la de cinci ori pe
sptmn. Principiile de antrenament i progresul reflect
faze le anterioare. Prescrierea exerciiilor, indiferent de ct
de amnunit a fost testat, a fost contestat ca fiind ambigu i prea restrictiv, limitnd, astfel, realizarea activiti
lor zilnice dup evenimentele cardiace. Pentru 13 exerciii
obinuite de rezisten, au fost propuse mbuntiri pentru a stratifica riscurile de IM, implanturi de cardiovertor
i CBC, avnd ca rezultat revenirile accelerate la nivelurile
dorite de activiti zilnice. 2
Reabilitarea cardiac pentru

anumite grupuri specifice
Principiile de evaluare, stratificare a riscurilor, eliberare de
reete, modificare a factorilor de risc, educare a pacienilor
i de sprijin discutate anterior sunt eseniale pentm toate
programele de RC.
Boala de arter
Angina
coronarian
stabil
Antrenamentul aerob reduce necesarul de oxigen miocardic pentru aceeai activitate, deoarece o activitate mai
intens poate fi efectuat nainte de a se atinge pragul
ischemic (a se vedea Figura 33-8). Dac se observ simptome de angin, se indic o scurt examinare i o ECG nainte de a se permite efectuarea de exerciii. Pacienii care
sufer de angin indus de exerciii pot lua nitroglicerin
su blingual nainte de exerciii. Medicaiile anti-angin cu
eliberare prelungit necesit un interval de 3 ore nainte
de a face exerciiile pentru a permite obinerea de efecte
maxime. Intensitatea exerciiului se calculeaz prin metoda
Karvonen sau se regleaz la 10 bti sub pragul ischemic al
FC din TEF. RC la pacienii cu BC este asociat cu reducerea
morbiditii i mortalitii, 109 parial datorit mbunti
rii reglajului autonom al cordului. 127 Se observ, de asemenea, i o ameliorare n funcia contracti l a VS. 56 RC la
pacienii internai
formana fizic i
pentm angin acut mbuntete perviteza de revenire n cmpul muncii. 222
Infarctul miocardic
La pacienii cu IM, i alte vase se pot stenoza, iar prescrierea

exerciiilor este similar cu cea penuu angina stabil. Antrenamentul este iniiat n termen de 2 pn la 4 sptmni,
conform recomandrilor medicale prezentate anterior.
Dup un IM puternic, antrenamentul se amn cu 4 pn
la 6 sptmni i se recomand un nivel de intensitate mai
redus i monitorizare clinic i ecocardiogiafic frecvent.
Combinaia dintre antrenamentul de rezisten i cel
aerob mbuntete condiia fizic aerob i ntrete
muchii mai mult dect antrenamentul aerob simplu, fr
s se nregistreze efecte adverse. 195 CV legat de snta
tea cordului, 10G gradul de supravieuire al pacienilor cu
depresie i ratele de re-infarct nefatal2 6 se amelioreaz i
ele. Terapia cu beta-blocante, care reprezint o metod de
ngrijire standard dup un IM pentru a reduce mortalitatea,
nu atenueaz beneficiile antrenamentului fizic. 165
Dup TM, se modific dimensiunile VS (remodelare)
ntr-un interval de cteva sptmni pn la cteva luni n
zona n care a avut loc infarctul. Se asociaz cu deteriorarea
funciei VS, aritmii ventriculare, fo1marea de anevrisme i
mortalitate ridicat. IM mai complexe i presiunile ventriculare ridicate cresc remodelarea. In ciuda creterii presiunilor ventriculare la exerciiul aerob de intensitate moderat,
antrenamentul imediat dup un IM minor nu exacerbeaz
remodelarea. 41 ntr-un studiu efectuat pe 27 de pacieni cu
insuficien cardiac stabi l post-infarct, care s-au antrenat
moderat i continuu de trei ori pe sptmn timp de 12 sp
tmni, intensitatea exerciiului s-a demonstrat a fi un factor
important de reversibilitate a remodelrii VS i de mbun
tire a capacitii aerobe, a funciei endoteliale i a CV. 248
ntr-un alt studiu, s-a artat c frecvena exerciiilor nu are
niciun efect. 189 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei limiteaz.remodelarea i sporesc gradul de supravieu
ire. RC mbuntete, de asemenea, perfuzia miocardiac87
i parametrii electrofiziologiei ai VS, reducnd riscul de aritmii ventriculare maligne i de moarte sub i t cauzat de o
boal cardiac dup IM. 1 10 Per ansamblu, dup IM, 95%
dintre pacienii care particip la RC supravieuiesc timp de
3 ani, n comparaie cu 64% pentrn cei care nu particip. 24 9
Angioplastia i stentarea
cardiac
Restenoza coronarian dup angioplastie este des ntlnit, stenoza timpurie fiind cauzat de tromboza acut de
stent i stenoza ulterioar (de la 6 la 12 luni) fiind cauzat de hiperplazia intimal. Tratamentul cu clopidogrel
i aspirin penuu a preveni tromboza i folosirea stentului
farmacoactiv pentru a inhiba hiperplaz ia coronarian intimal reduc ratele de tromboz acut la 0,5% i de stenoz
ulterioar la 2,5%. Monitorizarea atent a simptomelor i
semnelor de ischemie recurent n timpul RC este important. n ciuda faptului c exerciiul este protrombotic, nu
exist creteri ale frecvenei restenozrii de stent atunci
cnd se finalizeaz TEF fr modificri patologice pe ECG
n termen de 1 lun de la implantarea stentului,so, i 7s sau
cu participarea la RC.22 Programele ce antrenament aerob
de dup angioplastie amelioreaz Vo2 max i capacitatea
funcional. 11 7 ntr-un studiu controlat, 95 din pacieni i
postangioplastie care au urmat un antrenament fizic de 6
SECIUNEA 3
Aspecte clinice frecvent ntl nite
luni au nregistrat sporirea eficienei respiratorii i ameliorarea funciei sistolice, remodelare negativ aten uat i
stagnarea bolii cardiace coronariene i a ICC.226
Chirurgia de bypass aorto-coronarian
intervenie chirurgical i durerea
limiteaz, iniial, exerciiile adecvale prii superioare a
lntegrilalea zonei de
corpului
dup
GBC. Tehnicile inadecvate de transfer sau

prea solicitante pentru partea superioar a corpului pot cauza dehiscen sternal. Pn la 6 sptmni,
se reface estura sternului i pot fi prescrise exerciii fizice
pentru aceast pane a corpului. Dehiscena plgii pune mai
puine probleme pentru metodele chirurgicale minimum
invazive. RC la pacienii internai dup CBC este bine tolerat, iar participarea la edinel e pentru pacieni externai
este de peste 80%. Programele mai intense sunl asociate
cu o realizare mai rapid a obiectivelor funciona l e i cu
satisfaqia mai mare a pacienWlor. 220 Perfuzia miocardic
mbuntit este asociat cu un prag ischemic ridicat. 71 Se
observ modificri tipice n parametrii fiziologici de exerciiu, cu adaptri peri.ferice ce justific cea mai mare parte
din ameliorrile din Vo 2 max77. llS
Se observ aritmii la o treime din pacieni n timpul
RC la pacienii internai. Factorii de predispoziie includ
hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia, vrsta naintat i ntreruperea administrrii de amiodaron. Aceste
comorbiditi trebuie incluse n modelele de stratificare a
riscurilor pentru RC, mai ales dac s-au observat aritmii
anterioare semnificative. 77 Disfuncia autonom este asocial cu riscul crescut de moarte subit dup IM i CBC,
ca urmare a aritmiilor ventriculare. Exerciiul aerob dup
CBC mbuntete funcia autonom2 03 i reduce incidena aritmiilor.
Pentru a depi deficitele de rezisten dup CBC, antrenamentul de rezisten cu greuti( de intensitate moderat,
este sigur i eficient, dar nu crete V0 213 1 fr utilizarea concomitent a exerciiilor aerobe. Antrenamentul de interval,
ce const n salve de exerciii de intensitate mai mare, cu
mici ntreruperi la un nivel de antrenament de intensitale
mai mic<i, este, de asemenea, benefic dup CBC i asigur o
cretere mai rapid a capacitii de efectuare a exerciiilor n
comparaie cu antrenamentul aerob moderat. 140
Precauiile similare pentm plaga slernal sunt la fel de
importante n timpul RC dup chirurgia cardiac valvular. Anomaliile valvulare prelungite i ICC pre-chimrgical
cauzeaz decondiionare semnificativ. Dup operaie, RC
se face ca pentru GBC dac FE este normal, dar se face
ca pentru ICC dac FE este redus. n cazul anlicoagul rii
dup chimrgia valvular, trebuie evitate traumele, precum
n cazul exerciiilor cu impact mare ce pot produce hemartroz i ed1imoze.
exerciiile
Cardiomiopatia
n ciuda FE mai mici de 20%, pacienii. cu cardiomiopatie ischemic sever tolereaz RC, cu Vo2 rnax, 18 crescut,
cu funcie VS sislolic i diastolic mbuntit 17 i cu o
CV mai bun. 20 De regul, se observ mai puine aritmii
ventriculare 129 i nicio alt afeeiune miocardic. Riscul de
evenimente cardiace ulterioare este invers proporional cu
gradul de ameliorare funcional n cadrul RC. 2 1 Participarea crete, de asemenea, rata de supravieuire. 2 3 7
Insuficiena cardiac congestiv
Creterea semnificativ a Vo 2 max i a toleranei la exerciiu

se observ la RC pentru !CC. Majoritatea mbuntili
lor se obin n 3 sptmni, dar continu timp de 6 luni,
dac se menine antrenamentul. 2 1 Aceasta este asociat cu
creterea cantitii de mitocondrii din muchi, 92 cu scde
rea ventilaiei, 46 cu reducerea nivelurilor de catecolamin
i cu mbuntirea funeiei autonome.9 1 RC pentm !CC
mbuntete, de asemenea, perfuzia miocardiac. RC are
ca rezultat mai puine evenimente cardiace, rate semnificativ mai mici de reinternare cu lCC, o mortalitate cardiac
redus 19 167 i o CV mbuntit. 241 Remodelarea atenuat a VS st la baza acestor beneficii. 74 ntr-o meta- analiz,
s-a demonstrat c antrenamentul aerob inverseaz remodelarea VS la indivizi stabili clinic care sufer de ICC, un
beneficiu pe care nu l asigur combinaia de antrenament
aerob-de rezisten. 9'>
Majoritatea programelor aerobe pentm !CC folosesc un
protocol de antrenament static continuu.4 c, Antrenamentul de inte1val, cu salve de 60 pn la 120 de secunde de
munc intens, cu pauze de repaus de 30 pn la 60 de
secunde, mbuntete Vo 2 max i rezislena muscular. 141
Antrenamentul de rezisten cu greuli, combinat c~
antrenamentul aerob, amelioreaz i mai mult funcia V
0 2 rn,w i rezistena n comparaie cu antrenamentul aerob
simplu. 55 Antrenamentul aerob combinat cu antrenamentul de interval i de rezisten maximizeaz beneficiile clinice, fizio logice i funcionale din ICC.
Peste 40% dintre pacienii cu TCC au tulburri de conducere care pot exacerba ICC. Implantarea unui pacemaker biventricular cu derivaii plasate n ambele ventricule
mbuntete semnificativ r:EVS (fracia de ejecie ventricular stng). Pacemaker-ele biventriculare sunt deseori
combinate cu DCI, formnd un singur pachet", deoarece
ambele sunt necesare frecvent. Dispozitivele astfel combinate mbuntesc semnificativ ratele mortalitii n comparaie cu un singur dispozitiv biventricular.31, 252
Tolerana la exerciiu, Vo2 max, pragul anaerob i CV se
mbuntesc p1in RC la pacienii cu pacemaker biventricular. Se observ mai puine exacerbri ale ICC, care s
necesite internarea n spital. Aceste beneficii sunt de durat
i sunt asociate cu ameliorri funcionale semnificative.
Funcia VS ameliorat i rspunsul fizio logic cronotropic
la exerciii stau la baza aceslor avantaje.ss
Transplantul de cord
Avnd n vedere ratele de supravieuire mai bune dup TC,
exist un numr tot mai mare de pacieni grav decondi.ionai care necesil RC. RC este sigur pentru pacienii
care primesc tratamente inotropice intravenoase i se afl
n ateptarea transplantului. 12 RC este recomandat att
nainte, ct i dup TC, 217 iar protocoalele includ exerciii
aerobe i de rezisten30, 113 precum i exerciii de tonifiere
a muchilor implicai n procesul de respiraie. 4 0 Programul postoperatoriu este similar celui post-GHC. Din cauza
rspunsului anormal al FC la exerciii i a limitrilor semnificative ale Yo 2 rnax, intensitatea exerciiilor iniiale este
stabilit la un scor Borg ntre 11 i 13, apoi crescut de la 13
la 15 n funcie de tol eran. 168 Se remarc o crestere semnificativ a Vo 2 max i a capacitii de lucm n c~ul RC. 113
CAPITOLUL 33
Lund n considerare coeficientul crescut de ateroscleroz

o bservat dup TC, trebuie evi deniat importana exercii
ilor aerobe susinute. Este necesar observaia pe termen
lung a unei echipe multidisciplirrnre de RC specializate n
TC pentru a satisface nevoile unice ale acestor beneficiari.
" evoile includ managementul schemelor medicamentoase
complexe, acomodarea psihologic - ce se refer mai ales
la episoadele de respingere, reabilitarea profesional i tratamentul problemelor rnusculo-scheletice i neurologice
semnificative.
Dispozitivul de asistare a ventriculului stng
Ca punte ctre TC, utilizarea dispozitivului pneumatic

de asistare a VS (DAVS) este din ce n ce mai rspndit
pentru ICC de faz terminal. Un DAVS poate ntrzia
necesitatea TC, acordnd timp pentru mbuntirea strii
medicale i funqionale a pacienilor prea bolnavi pentrn a
fi supui interveniilor chirnrgicale. Ambulaia se i niiaz
n condiii de siguran la 7-10 zile de la inseria DAVS,
ncepnd cu mersul pe banda pentrn alergat pn la 3 sp
tmni. Reluarea AOL-urilor pn la 5 MIT este posib il
n 6 sptmni. 146 Pacienii pot supravieui mai mult de 2
ani cu un DAVS, iar efectuarea de exerciii fizice pe durata
susinerii cu DAVS este sigur. 107 Cu toate acestea, statusul
funqional este crescut semnificativ dup TC comparativ cu
inseria DAVS, iar transplantul nu trebuie ntrziat dac se
gsete un organ compatibil.107
Aritmia
Tahiaritmiile atriale apar imediat dup intervenia chirurgical cardiac la o treime din pacieni. Fibrilaia atrial este
tipul de tahiaritmie cel mai des diagnosticat i care persist
frecvent n timpul RC acute a pacientului internat. Dac nu
se reuete revenirea la ritmul sinusal, controlul frecvenei
este esenial, deoarece debitul cardiac se reduce ca urmare
a umplerii diminuate a VS. FC sub 100 de bti/minut este
ideal, dar, n cazul pacienilor asimptomatici cu o tensiune
arterial bun i o re n repaus de 100 pn la 120 de bti/
minut, se poate ncepe cu exerciii de intensitate sczut sub
atent supraveghere. O FC mai mare de 120 de bti/minut
n repaus sau care depete 140 de bti/minut n cazul
activiti l or uoare reprezint o contraindicaie de a mai
face exerciii pn cnd FC nu este inut sub control.
Dup IM i CBC, incidena aritmiilor venuiculare este
legat de prezena diabetului, a hiperlipidemiilor i a
hipertensiunii, precum i de vrste ale paci enilor de peste
70 de ani. 72 Contracii l e ventriculare premature frecvente
sunt asociate cu un risc crescut de TV i moarte subit. Incidena TV i FV la treizeci de zile de la GBC este rar, dar are
ca rezultat un numr semnificativ de decese. Acest lucru
este important pentru echipa de RC, deoarece coincide cu
perioada de RC a pacientului internat. Aproximativ 5%
di ntre pacienii care parcurg etapa de RC dup GBC nu termin programul din cauza apariiei aritmiilor, 25% dintre
acestea fiind de natur ventricular.
Exerciiile aerobe n sine pot fi aritmogene datorit sc
derii tonusului vagal, creterii activitii neurale simpatice
i intensificrii circulaiei catecolaminelor. O nclzire prelungit (1 O minute), urmat de relaxare nainte i dup
sesiunea de exerciii, poate .reduce frecvena acestor aritmii.
Exist o probabilitate crescut ca aritmiile ventriculi1re s

provoace complicaii semnificative n timpul RC la pacieni i cu o scdere nesemnificativ a PE, care au o toleran
bun la exerciii, inclusiv comparativ cu pacienii care au
capaciti foarte limitate de a efectua exerciii. Sunt indicate scderea i ntensitii exerciiilor i creterea duratei i
frecvenei lor. 112 Tratamentul prin exerciii dup IM 110 dar
i la pacienii cu FE sub 20%, 1 n poate reduce riscul de aritmii ventriculare.
n timpul RC a pacientului internat, 'IV apare la aproape
20% dintre pacienii cu istoric recent de aritmii ventriculare. n timpul RC a pacientului externat, TV apare la
aproape 30% dintre acetia. Cu toate acestea, se produc
foarte puine decese n timpul TEF i RC datorate aritmiilor ventriculare. Sunt utilizate DCI pentru tratamentul aritmiilor ventriculare maligne. Instruciunile curente pentrn
DCI-uri includ TV sau FV recurente sau periculoase, precum i TV sau FV induse n cadrul testelor electrofiziologice. Rata mortalitii datorate TV dup IM la pacienii cu
FE sczut i tratai cu ajutoml unui DCI este semnificativ
mai mic (4%) n comparaie cu cea a managementului farmacologic ( 60%). 82 Aceasta reprezint o reducere cu 2 7%
a liscului mortalitii totale n cadrul terapiei cu DCI. 82
Efectuarea de exe rciii n poziie de decubit dorsal are
o mai mare probabilitate de a induce aritmii ventriculare
dect poziia de vertical. Pacienii predispui la aritmii i
cei cu DCI trebuie s efectueze exerciii n poziia ridicat
( mers, ciclism i urcat pe scri) i nu n poziia culcat. 117 RC
pentru pacienii cu DCI este sigur i eficient sub supraveghere atent i monitorizare constant. 62 Pacienii cu DCI
tolereaz o intensitate a exerciiilor efectuate egal cu cea a
pacienilor.care nu au acest dispozitiv, cu o cretere considerabil a Vo 2max Aproximativ 5% dintre pacieni vor avea
o descrcare DC[ n timpul Rc.223
Iniial, dup implantarea DCI, scade probabilitatea aritmiilor periculoase i se mbuntete CV. Intervalul de
timp crescut, precum i numrul ridicat de descrcri ale
DC1 prevestesc creterea severitii anxietii, depresiei i
deteriorrii CV. Teama de a efectua exerciii cu un DCI este,
de asemenea, obinuit . Grupmile de ajutor social i RC
pot nfrnge aceast team i mbunti cv.231
Tulburri
cognitive i de stare n
reabilitarea cardiac
Testarea cognitiv pre-GBC arat adesea deficite cognitive

semnificative, care afecteaz mai ales memoria verbal.
Aceste deficite sunt, probabil, legate de prezena bolilor vasculare coexistente.172 BCV i BPV sunt factori de risc pentru
declinul cognitiv dup GBc. 103 Dup GBC, pn la 80% dintre pacieni se confrunt cu deficiene cognitive ulterioare- de
atenie, concentrare, memorie de scmt durat i vitez a rs
punsurilor mintale. Performana neuropsihologic scade, n
mod nom1al, pn n ziua a 3-a dup CBC, cu recuperare n
decursul unei sptmni. 151 Cu toate acestea, declinul cognitiv ntr-o sptmn de la GBC este un indicator important al
declinului la 3 luni. 221 Schimbrile cognitive se pot observa
i la 5 ani distan. 199 Un model similar se observ dup chirurgia valvei.83 Deficienele cognitive severe cu encefalopatie
se observ la aproximativ 7% dintre pacieni i sunt asociate
cu o perioad de internare mare i cu o rat a mortalitii
SECIUNEA
de cinci ori mai ridicat dect n cazul pacienilor intaci din

punct de vedere cognitiv. 138 Encefalopatia este asociat cu un
istoric de atac cerebral, hipertensiune, diabet, murmur carotid i mai multe operaii de bypass cardiopulmonar.
Tulburrile neuronale metabolice indicate de anomaliile detectate la spectroscopiile de rezonan magnetic sunt
strns legate de deficitele cognitive postoperatorii. Leziunile
anatomice ischemice detectate la IRM nu sunt, totui, corelate cu deficienele.23
Tehnicile chirurgicale fr pomp" (,,off-pump") i procedurile minimum invazive au redus incidena deficitelor
cognitive post-GBC,253 avnd rezultate echivalente tehnicilor
care folosesc pompe n ceea ce privete supravieuirea i lipsa
riscului de atac cerebral, IM i reintervenie coronarian.
Disfunciile cognitive sunt, de asemenea, observate n
cazul ICC i sunt asociate cu o cretere de cinci ori a mortalitii. Decesul, n cazul pacienilor cu ICC internai, a
crescut semnificativ pentru cei la care exist i o deficien
cognitiv. 254
Depresia este strns legat de BC, incluznd BCI (boli

coronariene ischemice), aritmii, IM, ICC i moarte subit.84
Aproape 40% dintre pacienii care ateapt CBC sunt depresivi. n termen de o sptmn de la operaie, 50% sunt
depresivi. Apariia depresiei scade pn la 12 luni de la
operaie la 23%. Prezena sau absena depresiei preoperatorii este un indicator semnificativ al prezenei sau absenei,
dup caz, a depresiei postoperatorii. 211 Depresia pre-GBC se
coreleaz, de asemenea, cu internri repetate datorate afeci
unilor cardiace, durere continu n urma interveniilor chimrgicale, lipsa posibilitii de a relua activitile anterioare
cu aceeai intensitate36 i creterea mortalitii datorate bolilor cardiovasculare n decurs de 2 ani. 3 7 Depresia anun, de
asemenea, i niveluri mai ridicate ale comorbiditii dup
IM, 23 2 dar efectuarea de exerciii regulate reduce rata IM i
mortalitatea. 26
O evaluare neurocognitiv i psihosocial multilateral
a pacienilor din RC se poate face prin intermediul echipei
pentm sntate mintal, care include, n mod optim, un psihiatru, un psiholog, un asistent social i un terapeut ocupai
onal. Dac se observ deficite cognitive, se asigur tratament.
Totui, lipsesc studiile rezultatelor care evalueaz eficacitatea.
Instrnirea pacientului i a familiei este esenial, deoarece
deficitele cognitive afecteaz comportamentul i sigurana
de acas. Diferenierea anxietii i depresiei de disfunciile
cognitive este important, ntruct anxietatea i depresia pot
fi nsoite, de asemenea, de schimbri cognitive temporare.
Tratamentul psihiatric al anxietii sau depresiei mbunt
ete rezultatul final. Continuarea tratamentului cognitiv i
psihiatric este recomandat pentru pacienii externai din
RC. Modificrile comportamentale pentru managementul
factorului de risc coronarian trebuie integrate n programul
de sntate mintal (ase vedea i Capitolul 4) .
Femeile si
, reabilitarea cardiac
n 2006, n Statele Unite decedau anual 433.000 de femei
din cauza BCV. 126 Mai multe femei mor din cauza BC dect
din cauza tuturor tipurilor de cancer, considerate n combinaie, dar, cu toate acestea, majorilatea femeilor sunt de
prere c BC nu reprezinl un risc iminent. La pacienii care
sufer de angin instabil i dup IM, femeile au rezultate
mai slabe dect brbaii. 98 De asemenea, este mai puin probabil ca femeilor s li se recomande RC dup IM i GBC, ele
fiind mai slab ncurajate s participe la RC dect brbaii.
Numai 7% dintre femeile care sunt ndrumate ctre RC dup
IM i numai 20% dintre cele ndrumate dup GBC se nscriu
efectiv. 2os Obstacolele specifice participrii femeilor includ
vrsta naintat, dificultile de transport, un so dependent
i lipsa sprijinului din partea soului. Totui, odat nscrise,
femeile prezint un coeficient de adeziune la RC echivalent cu cel al brbailor. 213 Dup nd1eierea RC, 25% dintre femei nceteaz complet s efectueze exerciii i numai
48% mai fac exerciii dup 3 luni. Coeficienii de adeziune
se mbuntesc cu mai mult sprijin sociaJ.145
Instruirea cu privire la extinderea i impactul bolilor cardiace la femei este un demers necesar, la fel ca modurile mai
agresive de recomandare, menite s ncurajv~ femeile s
participe la RC. Programele ar trebui s fie modificate pentru
a nuuni nevoile femeilor i a oferi susinere i educaie pentru a mbunti adeziunea la o via activ din punctul de
vedere al efecturii exerciiilor.
Boala vascular aterosclerotic

difuz
Ateroscleroza afecteaz toate paturile vasculare, factorii de

risc fundamentali fiind cei identificai ante1ior. Disfunci
ile endoteliale n BC neobstmctive sunt asociate cu un risc
crescut de episoade cardiovasculare. 205 Bolile aterosderotice includ BC, BVP, boala cerebrovascular, stenoza arterei renale i aneviismul a01tic abdominal. Dintre pacienii
internai cu BC, 40% prezint BVP la testarea indicelui glezn-bra.56 La cei cu BC mai avansate, este mai mare posibilitatea unei BVP. 13 la pacienii internai pentru chirurgie
vascular, BC se observ la 46% dintre acetia, stenoza carotidei la 32% i stenoza arterei renale la 5%.229 Dintre pacienii cu anevrism aortic abdominal, 71 % prezint BC, 46%
BVP i 27% boli cerebrovasculare.202
Programele de RC trebuie s ia n considerare natura confuz a aterosclerozei. n plus, precauiile cardiace trebuie
avute n vedere n timpul recuperrii pacienilor cu tromboze, BVP i amputri biva.sculare (a se vedea Capitolele 12,
13, so i 56).
Revenirea n cmpul muncii

Pacienii cu BC au, n general, 35 pn la 74 de ani i sunt
angajai atunci cnd BC apare pentrn prima dat. Scderea
productivitii este o parte nsemnat a costurilor de 77 de
miliarde de dolari ale BC din Statele Unite. 104 Revenirea

unui pacient cu BC n cmpul muncii este un scop major
al RC, dar programele convenionale nregistreaz un minimum de succes n atingerea acestui obiectiv. RC conveni
onal mbuntete percepia asupra ameliorrii strii de
sntate, dar are o mai mic influen asupra ntoarce1ii la
locul de munc. 59 Programele de RC care stimuleaz elementele specifice profesiei pacientului, inclusiv exerciiile
de flexibilitate i dexteritate, au ca rezultat ntoarcerea a
100% dintre pacieni n cmpul muncii, n comparaie cu
60% pentru programele convenionale. De asemenea, programele de RC care simuleaz munca au anse mai m.ari
CAaTOLUL])
de a asigura ntoarcerea pacienilor la acelai loc de munc

ocupat nainte de episodul cardiac. Ambele programe produc mbuntiri echivalenle de for i fiziologice. 143
Faclorii psihosociali sunt, de asemenea, strns legai de
revenirea n cmpul muncii. 214 Factorii suplimentari includ
vrsta, percepia importanei locului de munc i sprijinul
familiei i plietenilor. 2 'J Majoritatea pacienilor cardiaci
se ntorc la munc n 6 luni. Acest lucru se ntmpl mai
devreme pentru cei cu activiti sedentare, n comparaie cu
cei care au locuri de munc mai solicitante din punct de
vedere fj7,ic. Mai muli pacieni se morc la locurile de munc
sedentare (83%) fa de cele mai solicitante (67%) .24 0
Problemele ntoarcerii la locul de munc trebuie discutate cu pacienii la nceputul procesului de reabilitare (a se
vedea Capitolul 35). ntoarcerea la munca sedentar sau
uoar are loc la 2 pn la 4 sptmni de la fina lizarea programului de RC intraspitalicesc. iniial, se recomand un
program modificat, dup care se ajunge la programul complet, n decursul a 2 pn la 4 sptmni. Pentru locurile de
munc solicitante din punct de vedere fizic, ntoarcerea la
munc este ntrziat cu 4 pn la 6 sptmni, permind
vindecarea operaiilor i mai mult recuperare funcional.
Se parcurge un TEF cu limitare la simptome nainte de reluarea unei munci solicitante din punct de vedere fizic, pentru a asigura atingerea n siguran a nivelului MIT solicitat.
J:.ste indicat consilierea profesional dac nu este posibil
ntoarcerea la locul de munc precedent. Dac pacienii nu
se pol ntoarce n siguran la munc, este indicat o evaluare a dizabilitii (a se vedea Capitolul 6).191
Reabilitarea sexual n cadrul

reabilitrii cardiace
Dup CBC, 91 % dintre pacieni i reiau activitatea sexual
n termen de pn la 8 sptmni, dei cu o frecven sc
zut. 164 Dup un TM, 25% dintre pacieni declar c nu au
activitate sexual, iar 50% c frecvena acesteia a sczut. La
pacienii cu ICC, 40% declar c nu pot ntreine raporturi
sexuale.206 Un motiv important de ngrijorare pemru pacieni i partenerii acestora este dac activitatea sexual va
provoca un alt episod cardiac. Activitatea sexual se presupune c este la fel de sigur precum urcatul a dou etaje,204
dar astfel de sfaturi nu reduc teama se a se angaja n activiti sexuale. Dup CBC, 17% dintre pacieni i 35% dintre parteneri i exprim ngrijorarea referitoare la reluarea
activitii sexuale ( a se vedea Capitolul 31).
Majoritatea pacienilor declar c nu s-au angajat n activiti sexuale specifice cu 2 ore nainte de un TM i numai
1% declar c IM a nceput n timpul activitii sexuale.
Este ncurajant de notat faptul c riscul unui TM n timpul
sau imediat dup activitatea sexual se reduce sau este eliminat de efectuarea de exerciii fizice regulate. 150 n ciuda
glijilor referitoare la activitatea sexual , pn la 90% dintre
brbaii cu vrste ntre 70 i 90 de ani cu BC declar interes
pentru activiti sexuale. Dup un IM, raportul sexual nu
este recomandat timp de 2 sptmni. Tolerana la activiti sexuale trebuie stabilit de ctre un TEF. Raponurile
sexuale dintre partenerii care se cunosc i care se consum
n locuri familiare necesit un consum de energie de pn
la 5 MET. Atingerea a 6 MET la un test de efon arat un
risc sczut de episod cardiac n timpul raportului sexual.
~biliu= "'";'"
Poziia sexual nu are legtur cu sigurana, dar raportul

sexual consumat ntr-un loc nefamiliar sau cu un partener
diferit produce stres fiziologic ridicat i are o mai marc probabilitate de a declana un episod cardiac.206
Un membru al echipei de RC trebuie s dein cunolin
ele i aptitudinile necesare pentru a soluiona problemele i
temelile legate de reluarea activi ti ii sexuale. Se pune accentul pe reluarea treptat a activitlii prin reconstruirea unei
relaii romantice, preludiu i apoi trecerea la o relaie intim
mai intens din punct de vedere fizic. Se sugereaz asigurarea persoanelor cu BC de faptul c activitatea sexual este
relativ sigur i ncurajarea acestora s participe la l{C. 119
Disfunciile erectile trebuie aduse n discuie. Medicamentele precum antidepresivele i antihipertensivele (de
exemplu, beta-blocantele) pot induce disfuncii erectile.
Prescrierea de sildenafil i alte medicameme pentru disfuncii erectile trebuie fcut numai n colaborare cu medicul cardiolog al pacientului.
Rezumat
n ultimele patru decenii, s-au nregisuat numeroase progrese n ngrijirea pacienilor cu afeciuni cardiace. ngrijirea acestor pacieni a trecut de la a fi relativ pasiv la a
scoate n eviden interveniile active i directe care au sporit foarte mult ansele de supravieuire ale acestor pacieni.
CV i longevitatea pacienilor cu afeciuni cardiace pot fi
optimizate prin folosirea serviciilor de RC, mai ales dac
sunt administrate de o echip interdisciplinar.
REFERI NE
I . Abraham A, Sever Y, Weinstein M, et al: Value of early ambulation

n patients with and without complications aftcr acute myocardial
infurction, N Engl J Med 292:719-722, 1975.
2. Adams), Cline MJ. Hubba rd M, et al: A new paradigm for post-cardiac
eveni resistanc.e exercise guidelines, Am J Cardiol 97:281-286, 2006.
3. Agatston A, Janowitz W, Hildner F, et al: Quantification of coronary
arteiy calcium using ultrafast compu ted tomograph y, J Am Coli Cardio/ 15:827-832, 1990.
4 . Allison D, Fontaine K, Manson J, et al: Annual deaths attributable to
obesity n the United States, }AMA 282:1530-1538, 1999.
5. An1erican Association of Cardiovascular and Pulmo nary Rehabi litation: Cuidelines for cardiac rehabilicacion and secondary prevemion
programs, ed 4, Ch a mpaign, 2004, Human Kinetics.
G. American Psyd1iatric Association: Substance related disorders. Diagnostic and scatistical manual of mental disorders: DSM-TV, ed 4,
Washington, DC, 1994, American Psychiat.ri c. Association.
7. Anderso n KM, Wilson PWF, Odell PM, et al: An updated coronary
risk profile: a statement for health care professionals, Circulation
83:356-362, 1991.
8. Anderson RN: US deamnial life cables fo r 1989- 91, voi 1, no. 4. United
Slt1te.s life wbles eliminating certain causes of dea.eh, J-Jyattsville, 1999,
Natio nal Center fo r Health Statistics.
9. Angelin B: Therapy for lowering lipoprotein (a) levels, Curr Opin
Lipidol 8:337-341, 1997.
10. Appel LJ, Champagne C:M, Harsha DW, et al: Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure controL IAMA
289:2083-2093, 2003.
11. Arad Y, Spadaro L, Goodman !(, el al: Prediction of corona1y events
with e lect ron beam computed to mography, J Am Coli Cardio/
36:1253-1260, 2000.
I 2 . Arena R, Humphrey R, l'eberdy MA: Safety and efficacy of exercise
trai ning in a patient awaiting heart transplantation whil e o n p ositive
intravenous inotropic suppon, J Cardiopulm Rehabil 20( 4 ):259-261,
2000.
13 . Atmer B, Jogest.rand T, Laska J, et al: Peripheral artery diseasc in patients with coronaiy artery disease, Int Angiol I 4( 1):89-93, 1995.
REABILITAREA PULMONAR
Randall E. Keyser, Leighton Chan, Joshua G. Woolstenhulme,
Michelle Kennedy i Bart E. Drinkard
Principii
Cea mai des ntlnit form de boal pulmonar n Statele
Unite este boala pulmonar obstmctiv cronic (BPOC),
n primul rnd din cauza legturii sale cu fumatul. In 2007,
Societatea American a Cancerului (American Cancer Society) a raponat c 19,8% dintre adulii n vrst de cel puin
18 ani erau fumtori activi, comparativ cu 41,90/o n 1965.
Din nefericire, n 2006 s-a raponat c 20% dintre elevii
de liceu i 6,3% dintre elevii de gimnaziu fumau. BPOC
este ntlnit foarte rar la nefumtori, i marea maj01itate a
deceselor cauzate de aceast boal pot fi atribuite fumatului de igri. Datele statistice privind BPOC sunt prezentate
n Caseta 34-1.66
Cele mai obinuite cauze de boal pulmonar restrictiv sunt afeciunile neuromusculare i ortopedice, cum ar
fi traumatismul vertebro-medular (1VM) i scolioza. Conform statisticilor puse la dispoziie de Centrul Naional de
Resurse al Asociaiei pentru Traumatismele Vertebro-Medulare (National Spinal Cord Injury Association Resource
Center), cifrele estimative din martie 2009 indic ntre
250.000 i 400.000 de persoane cu 1VM sau cu disfuncie
a mduvei spinrii n Statele Unite. Dintre aceti pacieni,
82% sunt brbai, 17,5% au tetraplegie total, iar 31,20/o
tetraplegie parial. Distrofia muscular Duchenne (DMD)
este una dintre cele mai comune boli neuromusculare care
duc la disfuncie pul monar restrictiv, cu o inciden n
St.atele Unite de 1 la 3.600 de nou- nscui de sex masculin.
Reabilitarea pulmonar se definete ca un program
multidisciplinar, care le ofer pacienilor posibilitatea de
a se adapta la boala lor pulmonar cronic. 1 3 Programul
include pregtirea fizic, managementul medical continuu,
pregtirea pentm a dobndi caliti de adaptare i susine
rea psihosocial. Frica de dispnee poate conduce la panic,
ceea ce crete efortul respirator. Dispneea duce, de asemenea, la inactivitate progresiv, ceea ce degradeaz starea
general a pacientului. Reabilitarea pulmonar abordeaz
aceast fric de dispnee i urmrete o mai mare toleran
la dispnee, pentru a crete fora, rezistena i calitatea vieii
pacientului.
Atunci cnd se instaleaz insuficiena respiratorie grav,
se poate opta pentru alte metode de tratament, inclusiv
\entilaia mecanic . Dac deteriorarea sntii este cauzat de o boal pulmonar intrinsec, atunci se pot lua n
considerare rezeqia pulmonar parial [intervenia chirurgical de reducere a volumului pulmonar, LVRS (lung
volume reduction surgery)I i transplantul pulmonar.
Opiuni
de tratament n
reabilitarea pulmonar
n reabilitarea pulmonar sunt utilizate mai multe proceduri terapeutice, care includ managementul medical
general, terapia cu oxigen, fizioterapia toracelui, exerciiile
fizice i sprijinul nutriional i psihosocial.
General Medical Management
Terapia farmacologic a BPOC poate include vaccinarea

mpotriva Haemophyllus influenzae i mpotriva pneumoniei pneumococice, administrarea pe cale inhalatorie a
anticolinergicelor cuaternare i/sau a bronhodilatatoarelor
agoniste beta2-adrenergice i administrarea pe cale inhalatorie a corticosteroizilor. Teofilina pe cale oral poate
mbunti rezistena la efort a muchilor respiratori i
produce stimularea ventilaiei. Trebuie mpiedicat expunerea la poluanii din mediul nconjurtor i profesional.
Pentru cei cu emfizem datorat deficitului de a 1-antitripsin, este eficient adugarea la tratament a a 1-antitripsinei. 56 n plus, alte cteva tratamente prelungesc viaa sau
reduc progresia acestei boli, 14 cum ar fi oprirea fumatului,
ventilaia mecanic neinvaziv, LVRS, administrarea combinat de agoniti beta-adrenergici cu eliberare lent i de
conicoizi pe cale inhalatorie 16 i oxigeno-terapia.
Oxigeno-terapia
Oxigeno-terapia de lung durat (long-term oxygen therapy, LTOT), administrat mai mult de 15 ore pe zi, crete
rata de supravieuire i calitatea vieii n BPOC da c hipoxemia este prezent, cu o saturaie de oxigen n sngele
anerial (Sao 2 ) mai mic de 88%. Poate, de asemenea,
crete tolerana la efon i mbunti procesele cognitive. 14
Oxigena-terapia de lung durat este, de asemenea, necesar dac Sao 2 este mai mic de 89% i exist hipenensiune
pulmonar evident sau edeme periferice, care sugereaz
insuficien cardiac congestiv sau policitemie. 29
Concentratoarele de oxigen au devenit cele mai populare metode de administrare a oxigenului la domiciliu.
Exist modele ponabile, care pot funciona cu un transformator de curent electric alternativ sau de curent electric continuu. Linele modele cntresc doar 3 kg, greutatea
variind ntre 3 i 9 kg. Cele mai multe modele au baterii
care pot fi rencrcate n doar 2 ore i care funcioneaz
timp de 6 ore. Concentratoarele portabile de oxigen pot fi
791
SECIUNEA
Date privind boala pulmonar
Modificri fiziologice caracteristice

asociate cu afeciunile pulmonare
Tabelul 34-1
CASETA 34-1
obstructiv cronic
Majoritatea pacienilor cu BPOC au astm bronic.

Astmul este cea mai comun boal cronic n copilrie.
Cauze ale BPOC sunt: astmu 1, bronita cronic i emfizem ul, individuale sau n combina i e.
ntre SO.OOO i 70.000 de cazuri de BPOC din SUA se datoreaz deficitului de a.i-antitripsin; aceast afeqiune este
mai puin recunoscut de clinicieni.
BPOC este a S-a cauz de deces n lume.
Anual, 2,9 milioane dintre decesele din rndul adulilor
din ntreaga lume se datoreaz BPOC.
Conform datelor din anul 2000, s-au n registrat mai multe
decese la femei dect la brbai din cauza BPOC n SUA.
cu uurin transportate pe un crucior sau chiar ataate de

corp cu ajutorul unei curele de umr sau al unui ham prins
de talie. Cele mai multe uniti sunt capabile s furnizeze
nlre 1 i 6 litri de oxigen pe minut. Unele companii au
produs modele care furnizeaz pn la 8 litri/ minut i care
au dou debitmetre, astfel nct dou persoane pot folosi
oxigen de la acel ai concentrator, dac consumul total nu
depete 8 litri/ minut. Alte sisteme ncorporeaz o staie
de rencrcare ca parte a concentratornlui, astfel nct buteliile portabile de oxigen pot fi rencrcate n cteva ore. Un
sistem de reglare a consumului de oxigen permite ca oxigenul din butelie s dureze de 4 ori mai mult. O butelie de
oxigen poate fi acum montat n siguran pe un fotoliu
rulant motorizat, dac motorul i bateria sunt sigilate i
protejate mpreun de o carcas rigid.
Fizioterapia toracelui
O bun nelegere a testelor funqiei respiratorii (Tabelul 34-1 i Figura 34-1), precum i a mecanicii i travaliului
respirator n stare de normalitate i de boal, este eseni
al pentru planificarea unui program de terapie eficient la
persoanele cu afeciuni pulmonare. 32 Exerciiile de respiraie ncep cu tehnicile de relaxare, care devin apoi p unctul de plecare pentru reantrenarea respiraiei . Tehnicile de
reantrenare pentru persoanele cu BPOC includ respiraia
cu buzele strnse, poziia aplecat nainte i cea cu capul
n jos, resp i raii adnci i lente i exerciii de expansiune
localizat sau respiraie segmentar. Aceste tehnici meni n
presiunea pozitiv a cilor respiratorii pe durata expimlui
i ajut la reducerea hipernmfl1ii. Dei respiraia d iafragmatic este larg recomandat, s-a dovedit c, totui, crete
efortul respirator i dispneea, comparativ cu modelul obi
nuit de a respira al pacienilor cu BPOC. 13 Cealalt component utilizat ocazional pentru a reduce oboseala este
antrenarea rezistenei muchilor respiratori, care, de obicei, se concentreaz asupra antrenrii rezistenei muchilor
inspiratori. i antrenarea muchilor expiratori s-a dovedit
a fi benefic . 43
Strategiile de evacuare a secreiilor din cile respiratorii sunt indicate la persoanele cu ( 1) mecanic anormal
a tusei ( de exemplu, s l biciun ea muscu l ar), (2) reologie
alterat a mucusului ( de exemplu, fibroza chistic), (3)
defecte stmcturale ale cilor respiratorii ( de exemplu, broniectazia ), i (4) afectare a clearance-ului mucociliar (de
Afeciune
Afeciune
obstructiv
restrictiv
mixte
Sczut
Normal sau crescut
Sczut
VEF1
Sczut
ScztJt.
Sczut
CVF
Sczut
Sczut
Sczut
Msurtori
VEF1/ C VF
Afeciuni
normal sau
crescut
sau
normal
CPT
Normal
sau
Sczut
crescut
VR
Normal sau
crescut
sau
normal
Sczut
Sczut. normal
sau crescut
Sczut,
normal
sau crescut
Sursa: The Merck manual for he<Jlthcare pro(essionals. The Merck Manuals Online Medical
library (Manualul Merck pentru profesionitii din domeniul sntii. Biblioteca Medical
Vi rtual a Manualelor Merck).
CPT, capacitatea pulmonar t()ta; CVF, capacitatea vital forat; VEF 1 volJmul expirator
forat pe secund:
VR. volumul rez,dual.
exemplu, dischinezie ci l iar primar) . 4 2 Evacuarea secrei

ilor este obligatorie pentru a reduce travaliul respirator, a
mbunti schimbul de gaze i a limita infeeia i atelectazia. Pentru ca fizioterapia toracelui s fie eficient, trebuie
administrat med icaie activ asupra mucusului. 62 Aceasta
include expectorante, mucolitice, bronhodilatatoare, surfactani i ageni mucoreglatori, care reduc volumul secreiilor. Antitusivele se folosesc pentru tusea necontrolat,
care poate precipita colapsul dinamic al cilor respiratorii,
bronhospasmul sau sincopa.
Tehnicile de evacuare a secreiilor includ drenajul postural, percuia i vibraia cutiei toracice, manual sau cu
ajutorul unui aparat, oscilaia cilor respiratorii cu ajutorul
unui aparat, spirometria indus i alte dispozitive i msuri
care mbuntesc abilitatea de a tui. Poziiile de drenaj cu
capul aplecat n jos ar trebui utilizate cu precauie la pacieni i cu afeeiuni cardiace severe.47 n tusea asistat manual,
abdomenul pacientului este comprimat, timp n care pacientul controleaz amplitudinea inspirului i sincronizarea
deschiderii i nchiderii cilor respiratorii superioare. Ventilaia neinvaziv cu presiune pozitiv intermitent (noninvasive intermittent positive-pressure ventilation, NJPPV),
cu stocarea aernlui, sau resp i raia glosofaringian (RGF)
este folosit pentru a crete amplitudinea inspirului atunci
cnd muchii inspiratori sunt prea slbii ca s prod uc o
respiraie adnc. Stocarea aerului nseamn inerea respiraiei pe durata a dou sau mai multor cicluri respiratorii pentrn a expansiona la maximum plmnii nainte de
a expira. n respiraia glosofa1ingian, persoana folosete
limba pentru a respira. Tehnica este d escris mai detaliat
mai trziu n acest capitol. Atunci cnd o leziune de neuron
motor central, deasupra nivelului toracic median, duce la
paralizia m uchilor abdominali, stimularea el ectric fun cional a acestor muchi poate produce tuse.34
Terapia cu presiune expiratorie pozitiv, aplicat printr-o
masc, wmat de tusea haletant.' sau suOan L este o tehnic
util atunci cnd alte metode de mobilizare a secreiilor nu
sunt tolerate.19 Drenajul autogen este o tehnic de evacuare
a secreiilor care combin aeml respirat variabil la trei niveluri distincte ale volumului pul monar, debitul expirator controlat i tusea haletan t sau suflant. Dispozitivul de tu~ire
CAPITO LUL 34
FIGURA 34- 1 Volumele pulmonare normale i n
Reabilitarea pulmonar
afeciuni. Modelul de respiraie se citete de la dreapta la stnga. Modelul obstructiv arat expirul prelungit
CFR. capacitatea funcional rezidual; CPT, capacitatea pulmonar total; CV, capacitatea vital; VR. volumul rezidual.
Exercii i de recuperare: noiuni introductive
FIGURA 34-2 Dispozitivul de tuire asistat prin insuflare i exsuflare meca"ic (CoughAssist Mechanical ln-Exsufflator), o mam i copilul ei. Mama folosete aparatul la nivelul traheostomiei copilului.
asistat prin insuflare i exsuflare mecanic (CoughAssist

~ echanical In-Exsufflator) (Figura 34-2), fabricat de ctre
Philips HealthCare Respironics (Murraysville, PA), produce
un inspir adnc cu ajutorul unei mti sau al unui dispozitiv bucal sau al unui adaptor la un pacient intubat endotraheal sau cu tral1eostomie, urmat rapid de aspirare controlat.
Aceasta s-a dovedit a fi extrem de eficient n ndeprtarea
secreiilor. 4 Dispozitivul trebuie s fie utilizat cu precauie i
este contraindicat la pacienii cu emfizem bulos sau istoric
recent de pneumotorax sau pneumomediastin, n special
atunci cnd acestea au rezultat recent din barotraum.
Exerciiile aerobice sunt coloana vertebral a oricrui program de reabilitare pulmonar. Criteriile de includere a
exerciiilor n reabilitarea pulmonar sunt clar definite.
Un candidat trebuie s demonstreze o scdere a capacitii
funcionale ca rezultat al bolii pulmonare i s fie capabil
s participe, n siguran, la un program liguros de antrenare a rezistenei cardio-respiratorii. Sunt necesare exerciii
de testare cardio-pulmonar pentru selectarea i evaluarea
indivizilor n mai multe circumstane, nainte de nceperea exerciiilor de reabilitare pulmonar. Indicaiile pentru
testarea prin exerciii cardio-pulmonare au fost adoptate
de ctre Societatea American de Pneumologie (American
Thoracic Society) i de ctre Colegiul American al Medicilor Pneumologi (American College of Chest Physicians)
(Caseta 34-2).77 Boala pulmonar trebuie s fie relativ stabil. Nu trebuie s existe boli asociate care s contraindice
exerciiile fi zice. Pacienii nu trebuie s aib afeciuni ortopedice sau dizabiliti cognitive care s mpiedice exerci .i
ile. Pacienii trebuie motivai s practice exerciiile n mod
constant. Nu n ultimul rnd, ei trebuie s renune la fumat.
Prescrierea exerciiilor n reabilitarea

pulmonar
Instruciunile privind prescrierea exerciiilor fizice sunt
n mare parte bazate pe programe n care majorit.atea participanilor sunt pacieni cu BPOC. Aceste indicaii sunt
potrivite, de asemenea, i pentru pacienii care au alte boli
pulmonare. Dispneea de efo11 este printre cele mai frecvente
simptome care apar n bolile pulmonare i duce la dizabilitate fizic i alterare funcional. Practicarea de exerciii
cardio-respiratorii este adesea eficient pentrn reducerea
SECIUNEA
Aspecte clinice frecvent ntlnit e
CASETA 34-2
Indicaile Societii Americane de PneumologieColegiului American al Medicilor Pneumologi privind

testarea prin exerciii cardio-pulmonare
Evaluarea intoleranei la exerciiile fizice

Dispnee inexplicabil
Evaluarea pacienilor cu boli cardiovasculare
Evaluarea pacienilor cu boli respiratorii
Tabelul 34-2 Rezumat ul indicaiil or Colegiului American

de Medicin Sportiv pentru prescrierea
exerciii lor
Component
Activitate
Exemplu
pulmonar obstructiv cronic;
dispneei de efort. Cu condiia ca sistemele cardiovascular,

respirator i neuro-muscular s dein suficiente rezerve
pentru a face fa unui program progresiv de exe.rciii, mu
d1ii sd1eletici pot dezvolta o abilitate crescut de a susine
activitatea fizic. Dup antrenament, oxigenarea muscular
se mbuntete, ceea ce scade nivelul sangvin de lactat la
orice nivel de dificultate a exerciiilor. Asocierea cretelii
consumului de oxigen de ctre muchi cu scderea lactatului
sangvin reduce producerea de C0 2 i celinele de ventilare la
o sarcin de lucm dat.
Societatea Ame1ican de Pneumologie (American Thoracic Society), 48 Colegiul Amelican al Medicilor Pneumologi (American College of Chest Physicians),<'0 i Colegiul
American de Medicin Sportiv (American College ofSports
Medicine)7S au fumizat recomandri pentru exerciii de reabilitare pulmonar. n general, programele de exercii i de
reabilitare pulmonar ar trebui s includ antrenarea unui
numr mai mare de grupe musculare, n vederea creterii
rezistenei cardio-respiratorii la efort. Mersul pe jos sau mersul pe b,rnda pentru alergat este, n general, metoda preferat, deoarece mersul este o activitate funcional. Mersul pe
biciclet este o alternativ acceptabil . Pedalarea cu braele
poate fi, de asemenea, indus n program. Muli pacieni,
ns, tolereaz cu dificultate pedalarea cu brael e, din cauza
creterii mai mali a frecvenei respiratorii, care poate agrava
dispneea n decursul activitii. Exerciiile de rezisten i
flexibilitate pot mbunti, de asemenea, capacitatea funcional la pacienii cu boli pulmonare. Cele mai specifice
instruciuni privind prescrierea exerciiilor au fost furnizate
de ctre Colegiul American al Medicilor Pneumologi (Tabelul 34-2).
Mersul pe jos sau mersul pe banda pentru alergat
Urcarea treptelor
3-5 zile/
Durat
20-60 de minute/ edin
Intensitate
50%-85% d in rezerva frecvenei cardiace
sptmn
65%-90% din maximumul frecvenei cardiace

REP = 12- 16 (n
REP
Component
funcie
de categorie)
=4-8 (n funqie de categorie i raport)*
Antrenament pentru fora si rezistena

muscular
Antrenament de rezisten:
rezisten redus
la frec-
ven ridicat
Exemplu
Rezisten variabil sau ridicarea greutilor cu ajutorul
aparatelor hidraulice
Ridicarea greutilor cu ajutorul aparatelor izoto nice
LVRS, intervenia chirnrgi-
cal de reducere a vol umului pu lmonar.
d inamice pe g rupe muscurare mari
Frecven
Respiratorie i ngrijiri Eseniale 167:211-2 77, 2003.

BPOC, boal a
Exerciii
Pedalare staionar cu picioarele sau mers cu bicicleta

n aer liber
Activit ate
Modificate din Weisman, l.M., M ardniuk, O., Martinez, F.J., et al.: 11.
lndications for cardiopulmon ary exercise testing (II. Indicaii privind
testarea prin exerciii card io -pu lmo na re). Me n\iu nile ATS/ ACCP privi nd
testa rea p rin exercii i ca rdio -pulmon are, Jurnalul American de Medicin1r
rezistena
cardio-pulmonar
BPOC
Boal pulmonar interstiial

Boal pulmonar vascular cronic
Fibroz chistic
Bronhospasm indus de exercii fizice
Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie pentm chimrgia de rezecare a
cancemlui pulmonar
LVRS
Evaluarea pentrn transplant de plmn i sau de inim i
plmni; evaluarea preoperatorie a altor proceduri
Prescrierea exerciiilor pentru reabilitarea pulmonar
Evaluarea deficienelor sau dizabilitilor
Antrenament pentru
Ridicare
liber
a greutilor
Frecven
2-3 zile/sptmn
Durat
Repetarea de 3-20 de ori a 8- 1O exerciii care includ

coate grupele musculare majore
Intensitare
Obosire voluntar. la fiecare set de
repetiii
sau
O prire cu 2 sau 3 repetiii nainte de a obosi

Component
Flexibilitate
Activitate
ntinderea static a tutu ro r grupelor musculare majore
Frecven
Minimum 2-3 zile/sptmn

Ideal 5-7
zile/sptmn
Durat
15-30 de secunde/exerciiu, seturi de 2-4 exerciii de

stretching
Incensitate
nti ndere pn la limita de rezisren;, dar nu pn la

apariia durerii
Colegiul American de
Medicin Sportiv: American
uillege o( Spons Medicine
Mod,ficat d,n W haley. M.H., Brubaker. P.H Otto. R.M., editori: ACSM's guidelines for exercise: testing and prescriptJon (ACSM: i ndicaii pentru testarea i prescrierea exerciiilor). cd. a
7-a. Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Will<ms.
*Warburton et al.. 2006.'6
REP. rata efortului perceput
Este absolut necesar ca personalul care supravegheaz

programul de exerciii s fie bine pregtit n implementarea exerciiilor prescrise la pacienii cu boli cronice i nevoi
speciale. Colegiul American al Medicilor Pneumologi ofer
programe de acreditare acelor persoane sau instituii ce
dein cunotinele polrivite, cum ar fi o pregti re spedal
n exerciii fizice, kinetologie, ngrijire, terapie ocupaio
nal, fizioterapie i terapie respiratorie. n primele edine
de exerciii, supraveghetorii programelor trebuie s monitorizeze atent pacienii i s ajusteze intensitatea i durata
edinei n funcie de simptomatologia care apare la efort.
Dup ce pacientului i se stabilete o intensitate i o d1.l[at
CAPITOLUL 34
Tabelul 34-3 Schema de clasificare a severiti i BPOC:

Institutul Naional de Cardiologie, Pneumologie
i Hematologie - lni~ativaglobal pentru criteriile
BPOC a Organizaiei Mondiale a Sntii
St adiu
O
-.:.. _
Criteriu*
Funq ie pulmonar normal
I (blnd)
V EF 1 2: 80% din valoarea prezis
2 (moderat)
50%-79% din valoarea prezis
3 (sever)
30%-49% din valoarea prezis
4 (foarte sever)
V EF 1 < 30% din valoarea prezis sau prezena insuficienei respir atorii sau semn e clinice de insuficien
cardiac dreapt
hsututul Naional al Inimii, Plmn,lor , ~ngelui: National Heort, Lung, ond 8food Institute;
lrv,iaova global pentru cr iteriile BPOC a Organizaiei Mondiale a Sntii : World Heolth
Orgonization Global lnitiative (or Oironic Obstructive Lung Diseose Criteria
' ~unei cnd r aportul VEF 1/CVF < 70%.
potrivite ale exerciiilor, progresul pacientului trebuie s fie

monitorizat i evaluat pentru ai se ajusta prescripia pentru
o eficien optim . Scopul programului ar trebui s fie un
regim de exerciii sigur, eficient i agreabil. Dei programele
de 8-12 sptmni la persoanele sntoase au efecte benefke, pacienii cu boli pulmonare pot necesita perioade mai
lungi de participare pentru a avea rezultate substaniale.
Exerciii
fizice n boala pulmonar
o bstructiv cronic
Toate studiile despre exerciii n BPOC iau n considerare severitatea dizabilitii respiratorii (Tabelul 34-3). 40
in ultimul sfert de secol, s-au desfurat numeroase studii privind efectele exerciiilor fizice la pacienii cu BPOC
(Caseta 34-3 ). La pacienii cu BPOC, terapia prin exerciii
de cretere a rezistenei cardio-respiratorii la efort a artat
o mbuntire a capacitii aerobe maxime sau limitate de
simptome, o mbuntire a timpului alocat pentru parcurgerea unei distane i, n general, mbuntirea calit
ii vieii sub aspectul sntii. Adugarea de exerciii de
rezisten la programul de reabilitare poate asigura beneficii suplimentare, cum ar fi reducerea straturilor adipoase i
n trirea musculaturii.
Cteva proceduri supl imentare pot reduce dispneea
sever i oboseala muscular periferic, ce mpiedic pacienii cu BPOC sever s practice exerciiile la intensitate
mai mare. 1 Presiunea pozitiv continu n cile respiratorii i ventilaia neinvaziv cu presiune pozitiv intermitent pot reduce percepia dispneei. Despovrarea parial
a muchilor respiratori de efortul respirator i reducerea
presiunii pozitive intrinseci de la sfritul expirului sunt
considerate dou mecanisme prin care aceste tehnici uu
reaz dispneea. Ventilaia neinvaziv cu presiune pozitiv
intermitent aplicat n timpul nopii poate mbunti
capacitatea de a efectua exerciii n timpul zilei la anumii
pacieni. Adugnd stimularea electric la exerciiile de
for pentru muchii periferici, s-a obinut mbuntirea
forei musculare la pacienii cu BPOC. Alternarea antrenamentelor cu perioade de repaus are efecte benefice asupra
celor care nu pot tolera o perioad susinut de exerciii.
Referinele sunt
10, 12, 21 , 26, 27, 55, 82.
CASETA 34-3
mbuntti ri observate n BPOC m oderat,

datorate ~erdilor de recuperare
Antren a.r ea muchilor inspir atori

Creterea presiunii inspiratorii orale maxime
Creterea forei diafragmei
Reabilitarea pulmonar cu sau fr antrenarea
muchilor inspiratori
~reterea sarcinii de lucru maxime
Imbuntirea scorului acliviLilor zilnice
mbuntirea scorurilor anxietii i depresiei
Creterea distanei parcurse la testele de 6 sau 12 minuLe
Reabilitarea pulmonar (bicicleta ergometric, 70 W}
Scderea volumului/minut cu 2,5 1/min raportat la scde
rea lactatului sangvin cu l mEq/1 (normal: scderea volumului/minut este de 7,2 1/min pentru o scdere a lactatului
sangvin cu l mEq/J)
Suplimentarea cu oxigen, chiar i la pacienii care nu se

desatureaz n decursul exerciiilor, permite practicarea
antrenamentelor la o mai mare intensitate i duce la rezultate superioare ale acestora. Antrenamentele n grup, de
intensitate fizic mare, practicate n ap, pot produce, de
asemenea, beneficii semnificative. 75
Dup un program iniia] de exerciii de reabilitare, pacienii trebuie s continue s participe la exerciii de rutin,
pentru a preveni pierderea efectelor benefice atinse n programul iniial. Antrenamentul continuu dup externare,
n cadrul unor programe de exercii i practicate acas sau
n grup pentru persoanele cu BPOC, este necesar pentru a
susine beneficiile acumulate pe parcursul programului de
reabilitare iniial. 67
Exerciii
fizice n astmul
bronic
I ndicaii l e pentru clasificarea severitii astmului, publicate

n 1997 i actualizate n 2002 de ctre Institutul Naional
de Cardiologie, Pneumologie i Hematologie (National
Heart, Lung, and Blood Institute), se bazeaz pe simptomele clinice avute n timpul zilei i n timpul nopii, precum i pe rezultatele testelor funciei pulmonare.17 Cele
dou mari caLegorii de pacieni cu astm bronic sunt cei cu
astm bronic intermitent i cei cu astm bronic persistent.
Biopsiile bronice la pacienii cu astm intermitent demonstreaz inflamaia continu a cilor respiratorii. Studiile au
demonstrat c exerciiile aerobice mbuntesc, de asemenea, starea de sntate general i forma fizic a pacieni lor
astmatici.
Efectele exerciiilor fizice au fost studiate folosindu-se
un model experimental cu oareci cu astm. 53 Exerciiile
au determinat reducerea activlii factorului nuclear de
transcripi e, factorul xB , n plmnii oarecilor. Acest factor regleaz expresia unei varieti de gene care codific
mediatori ai inflamaiei . Exerciiile aerobice de intensitate
moderal la oareci scad infiltraia leucocitar, producia
de citokine, exprimarea moleculelor de adeziune i remodelarea structural a plmnilor. Este posibi l ca exerciiile
aerobice la pacienii cu aslm bronic s reduc inflamaia
SECIUNEA
cilor respiratorii
exercii ul n sine
ntr-un mod similar. Pe de alt parte,

poate induce bronhoconstricia la unii
astmatici.
Un studiu pe pacieni cu astm bronic a artat c hiperpermeabilitatea vascular a cilor respiratorii, inflamarea
eozinofilic i hiperactivitatea bronic sunt factori independeni, care pot prezice severitatea bronhoconstriciei
induse de efort. 52 Rundell et al. 63 au descris o metod
de laborator, hiperventilaia voluntar eucapnic (HVE),
ce identific 90% dintre atleii care au bronhoconstlicie
indus de exerciii fizice. Testul se efectueaz astfel: atletul
respir 5% C02 i ncearc s respire timp de 6 minute la
o ventilaie-int echivalent cu de 30 de ori volumul expirator forat de referin, pe secund (VEF1). Dac exist o
scdere a VEF 1 cu 10%-19%, atunci testul este pozitiv.
Deoarece practic.area de exerciii fizice n aer rece este
cunoscut a crete reactivitatea bronic n comparaie cu
practicarea de exerciii n aer cald, s-a efectuat un studiu
menit s determine dac rcirea feei joac un rol n astmul
bronic la copii.81 S-a demonstrat c rcirea feei, combinat
cu inhalarea de aer rece sau cald, produce o bronhoconstricie indus de exerciii fizice mai intens dect simpla
inhalare de aer rece. Aceasta ar putea indica faptul c mecanismele vagale au un rol n astmul bronic indus de efort.
Barriero et al. 5 au studiat percepia dispneei la pacienii
cu astm aproape letal n dou situaii: n repaus i la sfri
tul a diverse forme de exerciii, comparativ cu ali pacieni
cu astm. Tolerana la exerciii a fost redus n mod similar la ambele grupuri, ns perceperea dispneei a fost semnificativ mai redus la pacienii cu astm aproape letal n
ambele situaii (repaus i sfritul exerciiului).
pacieni
Exerciii
fizice n fibroza
chistic
Un numr estimativ de 30.000 de persoane din SUA sufer

de ftbroz chistic, o boal autozomal recesiv. Defectul
de baz este cel al transportului de dor, avnd ca urmare
produqia unui mucus vscos, care inhib capacitatea pl
mnului de a elimina infecia. n final, pacientul sufer de
o boal pulmonar obstructiv- restrictiv combinat sever .
Viscozitatea anormal a secreiilor din fibroza chistic este
cauzat n mare parte de degenerarea neutrofilelelor care
produc ADN extracelular. Alfa dornaza (Pulmozyme) sau
deoxiribonudeaza uman recombinant este o enzim
capabil s digere ADN-ul extracelular. Este administrat
zilnic, prin nebulizare, pe termen lung, la pacienii cu vrste peste 5 ani i la care capacitatea vital forat (CVF) este
mai mare de 40%. Este indicat fizioterapia toracelui pentru toate segmentele pulmonare, de 1 pn la de 4 ori pe zi,
mai frecvent n timpul exacerbrilor.
Sistemul Vest de curare a cilor respiratorii (Hill-Rom,
St. Paul, MN) a devenit o metod binecunoscut, care const n utilizarea percuiei i vibraiei toracelui pentnt mobilizarea secreiilor. Un generator de pulsaii de aer umfl i
dezumfl rapid o vest gonflabil, comprimnd i relaxnd
pereii toracelui. Procedeul se numete oscilaia de nalt
frecven a peretelui toracic. Aceast metod elimin necesitatea de implicare fizic intensiv a unui ngrijitor. De
asemenea, crete velocitatea fluxului de aer, ceea ce creeaz
fore de forfecare repetitive, similare accesului de tuse, i
scade visrozilalea secreiilor.
Copiii cu fibroz chistic au capacitate anaerob redus

nu particip la activiti care implic serii scurte de exerciii cu consum mare de energie n aceeai msur ca i
copiii sntoi. Klijn et al. 35 au efectuat recent un studiu
referitor la efectele antrenamentelor anaerobice la copii cu
vrste de peste 12 ani cu fibroz chistic. Niciunul dintre
copii nu a avut VEF1 mai mic dect 55% din nivelul prezis.
Subiecii au avut antrenamente pentru 2 zile pe sptmn
timp de 12 sptmni, cu edine cu o durat ntre 30 i 45
de minute. Fiecare exerciiu anaerobic a durat ntre 20 i
30 de secunde. La trei luni de la ncetarea antrenamentelor,
performana anaerobic i calitatea vieii erau semnificativ
crescute la grupul antrenat. ns nu s-a putut demonstra o
mbuntire msurabil a perfom1anei aerobice.
Copiii cu fibroz chistic supravieuiesc i ating acum
vrste adulte. n 2004, media de vrst atins era de 32
de ani. 80 Pentru pacienii nscui n anii '90, vrsta medie
de supravieuire este estimat a fi de peste 40 de ani. Elementele-cheie ale tratamentelor care au ajutat la creterea
mediei de supravieuire sunl evacuarea secreiilor din cile
respiratorii, suportul nutriional i terapia antibiotic.
Funcia pulmonar la adulii cu fibroz chistic a fost
studiat utilizndu-se VEF1 . 36% au avut funcie pulmonar normal sau disfuncie pulmonar uoar (VEF1 70%
din cel prezis), 39% au avut disfuncie moderat (VEF1
ntre 40% i 69% din cel prezis) i 25% au avut disfuncie
sever (VEF 1 < 40% din cel prezis). O treime din adulii
cu fibroz chistic sunt purttoii de bacterii gram negative
cu multipl rezisten la antibiotice. Un studiu pe 3 ani
al unui program regulat de exerciii aerobice la adulii cu
fibroz chistic a artat reducerea deteriorrii ateptate a
funqiei pulmonare de-a lungul acestei perioade. Exerciiile aerobice energice i adecvate mbuntesc starea
aparatului cardiovascular, cresc capacitatea funcional i
mbuntesc calitatea vieii . Pacienii cu fibroz chistic
nu trebuie s practice exerciii fizice unul lng altul, din
cauza riscului de transmitere a Burrlholderia cepacia, o bacterie cu nalt transmisibilitate, care i afecteaz frecvent pe
pacienii cu fibroz chistic.
Supravieuirea la pacienii cu fibroz chistic este n
strns corelaie cu oxigenarea pulmonar maxim. Blau
et al. 7 au artat c un program intensiv de 4 sptmni de
tabr de var, pentru copii i aduli tineri, a mbuntit
tolerana la exerciii fizice i nutriia la pacienii cu fibroz
i
chistic .
Exerciii fizice n
peretelui toracic
tulburrile funciei
Multe dintre cauzele disfunqiei peretelui toracic prezint

att o component mecanic, cL i o componenl neuromuscular. Peretele toracic cuprinde cuca toracic, coloana
vertebral toracic, diafragma, peretele abdominal superior, centurile scapulare i gtul. Deformrile trunchiului
sunt reflectate n deformri ale inimii, p l mnilor i citor
respiratorii, precum i ale organelor abdominale. Multe
situaii afecteaz negativ peretele toracic, incluznd spondilila and1ilozant, peclus excavalum, obezitatea, sechelele de toracoplastie sau comprimarea nervului frenic n
tratamentul tuberculozei pulmonare, boli neuromusculare
CAPITOLUL 34
ru afectarea mecanismelor resp iraiei i accentuarea curburilor coloanei vertebrale, precum i boala Parkinson.
Antrenarea muchilor respiratori la pacienii cu asemenea
afeqiuni poate reduce o boseala acestor muchi. Persoanele
cu Parkinson au experimentat o mbuntire a strii generale cu ajulorul reabi li trii pulmonare. 11 Paci enii cu afectiuni de dezvoltare fizic sunt un grup eterogen de pacieni,
la care scolioza sever se regsete n mod frecvent. Pentru
cratament sunt importante exerciiile fizice i alte tehnici
de reabilitare de durat, cum ar fi poziionarea sau managementul spasticitii i disfagiei .72
Exerciii n disfuncia prin micarea
p aradoxal a corzilor vocale
~ticarea paradoxal a corzilor voc.ale (paradoxical vocal
fold dysfunction, PVFD) este o afeqiune cauzat de altu
rarea corzilor vocale n timpul inspirului, n locul depr
trii acestora, aa cum este normal. Diagnosticul de PYfD
se bazeaz pe anamneza pacientului i pe laringoscopie.
Disfuncia poale aprea de la adolescen pn la vrste
naintate. ntr-un studiu efectuat de Patel, 54 90% dintre
pacieni erau de sex feminin, 56% aveau aslm bronic, 12%
prezentau semne laringoscopice de boal de reflux eso~-agian, 12% prezentau semne de laringit cronic i 33%
prezentau semne adiionale de laringomalacie, afectare a
mo tilitii corzilor vocale, sulcus vocalis, noduli i stenoz
subglotic. Aceste semne adiiona l e apreau, n majorilatea
cazurilor, la grupul ce efectua exerciii. Dac pacientul este
simptomatic n timpul examinrii, o curb de debit-volum
a cap acitii vitale fo11ate (CVF) arat aplatizarea curbei
mspiratorii, indicnd un debit redus asociat cu obstrucia
parial n aceast zon n timpul inspirului. Distoniile de
origine neurologic sunt, de asemenea, o cauz comun.
Pot aprea ngustarea faringelui i a laringelui, disfonie i
dificulti la inspir. Logoterapia poate ajuta la reantrenarea
respiraiei. Exacerbrile acute pot fi calmate prin adminisnarea unui amestec de heliu-oxigen (70%:30%) cu sau fr
--:TPPY. De asemenea, se fol osete i injectarea de toxin
botulinic A direct n corzile vocale. 74
Probleme legate de
masei non-adipoase, a presiunii inspiratorii orale maxime,

a forei de prehensiune i a intensitii eforlului depus.
Rezultatele la cheslionare (cum ar fi Chestionarul Respi rator St. George, Sl. George's Respiratory Questionnaire)
au artat mbuntiri ale scorului simptomatologiei. Meninerea tratamentului oral cu glucocorticosteroizi a dus la
scderea presiunii inspiratorii orale maxime i a intensitii efortului depus, precum i la mbuntirea scorului
simptomatologiei.
Studii ulterioare celor ale lui Creutzberg au artat c, la
pacienii cu BPOC, fie c erau subponderali sau nu, consumul energetic zilnic total nu era diferit de cel al persoanelor sntoase.7 Cauza ma l nutriiei la aceti pacieni a fost
aportul insuficiem de hran. Pacienii au luat n greutate
cu mai mare succes atunci cnd aportul energetic total a
fost de 1,3 ori mai mare dect consumul lor energetic n
slare de repaus.57 S-a artat, de asemenea, c mici cantiti
de suplimente alimentare (125 ml) au dus la mbunt
iri mai substaniale. Cantitile mai mici de suplimente
cauzeaz mai puin balonare i saietate, ceea ce afecteaz
mai puin micrile diafragmatice, iar pacienii renun
mai rar la mese. 8
Consumul energetic al exerciiilor asociate cu programul de reabilitare pulmonar este estimat la 191 kcal/ zi.
Sunt necesare suplimente proteice, cu un coninut ridicat
de carbohidrai i redus de grsimi, atunci cnd practicarea de exerciii fizice intense duce la o balan energetic
negativ i la pierdere n greutate.68 La pacienii bine alimentai selectai , ar putea chiar mbunti performana
la testele de mers.
Consilierea asupra alimentaiei i autongrijirea, al
turi de schimbarea obiceiurilor alimentare, ar lrebui s
nceap devreme la pacientul cu BPOC, nc din timpul
n care acesta este sub urmrirea medicului de familie.'>
Trebuie oferite sugestii practice referitoare la ce alimente
trebuie s cumpere paciemul, cum s le prepare, dimensiunea redus a poriilor de mncare, frecvena mai mare
a meselor. Atunci cnd oboseala, dispneea, tulburrile de
degllllie sau inapetena inlerfereaz cu hrnirea, ajutorul
unui nutriionist poate fi util. Pierderea n greutate neintenionat trebuie tratat preventiv.
nutriie
n BPOC moderat sau sever, pierderea n greutate este
Sprijinul psihosocial
obinuit i se coreleaz cu scderea capacitii de a practica exerciii fizice, deteriorarea slrii de sntate i crete
rea morbiditii i mortalitii . Pentru a detem1ina cauza
exact a pierderii n greutate, este important s se cerceteze mecanismele din spatele scderii n greutate i pierderii de esuturi specifice. Pierderea n greutate ar putea
fi rezultatul rezistenei crescute la insulin, al nivelurilor
ridicate de catecolamine i al dislipidemiilor. 2 Reducerea
mai specific a stratului adipos este cauzat, n general, de
un dezechilibru energetic, n timp ce pierderea de esuturi
non-adipoase ar putea fi rezullatul metabolismului de substral i proteic.2464
Creutzberg et al. 18 au studiat terapia nutriiona l a
pacienilor sever subponderali n cadml unui program
ce includea pacieni spitalizai. Terapia de suplimentare
nutriional prin administrarea oral a 200 de ml de suplimeme lichide de 2-3 ori pe zi, la aceti pacieni cu BPOC
cu deficite nutriionale, a. dus la creterea n greutate, a
Considerentele bio-psihosociale pentru persoanele cu disfuncii pulmonare includ educaia continu a pacientului
i familiei, consilierea ocupaional i evaluarea dizabilit
ii. Terapia ocupaional poate, de asemenea, ajuta pacienii cu boli respiratorii severe prin sfaturi asupra conservrii
energiei i prin deprinderea unor tehnici de executare a
activitilor de baz din viaa de zi cu zi. 38 Depresia i anxietatea se asociaz frecvent cu BPOC din cauza unor limitri
adesea drastice n activitile funcionale i din cauza panicii asociate cu dispneea sever. Medicaia antidepresiv i
anxiolitic esle adesea folositoare, alturi de consil iere.
n Tabelul 34-4 este prezentat un rezumal al recomandrilor, precizrilor i gradelor din Instruciunile bazate
pe dovezi ale reabilitri i pulmonare cu sistem de gradare
pe baza relevanei dovezi lor/balanei beneficiilor (Evidence-Based Guidelines on Pulmonary Rehabilitalion with
Strength of Evidence/ Balance of Benefits Grading System).
SECIUNEA 3
Tabelul 34-4 Rezumat al recomandrilor,
precizrilor i
cu sistem de gradare pe baza relevanei

Recomandri
I . Un program de antrenare a musculaturii locomotorii este o

BPOC.
2. Reabilitarea
pulmonar
3. Reabilitarea
pulmonar mbuntete
gradelor din
I nstruciun i le
dovezil or/balane i
bazate pe dovezi ale reabi litri i pulmonare

beneficiilor
:;;;====:a.=;;::;;=::=====:::==
component
obligatorie a reabilitrii pulmonare la pacienii cu
reduce dispneea la pacienii cu BPOC.
S. Reabilitarea pulmonar reduce costurile la
pacienii
pacienii
cu 8POC.
sptmni
de reabilitare
pulmonar
medical
utilizate pentro
cu 8POC.
pulmonar
supravieuire
la pacienii cu
la pacienii cu BPOC.
IO. Strategiile de ntreinere
pulmonar
dup
mai lungi de 12
reabilitarea
pulmonar
sptmni
au efecte modeste pe termen lung.
12. Att exerciiile fizice de intensitate joas, dt i cele de intensitate
ridicat
exerciiilor
IA
IC
produc beneficii susinute ma i pronunate dect programele
I I . Antrenarea musculaturii membrelor inferioare cu o intensitate mai mare a

ate dect antrenarea cu intensitate mai mic, la pacienii cu 8POC.
Nu exist grad
recomandat
28
produc beneficii n cteva studii. dar aceste beneficii scad treptat n 12-18 lu11L
88. C teva beneficii. cum ar fi calitatea vieii sub aspectul sntii, ar putea fi stabile la 12- 18 luni dup reabilitare.
9. Programele de reabilitare
mai scurte.
28
2C
7. Apar beneficii psihosociale din programele comprehensive de reabilitare

la 12
IA
necesitatea altor msuri de ngrijire
6. Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c reabilitarea pulmonar mbuntete rata de

BPOC.
pn
IA
IA
calitatea vieii sub aspectul sntii la
4. Reabilitarea pulmonar reduce numrul de zile de spitalizare

pacienii cu 8POC.
BA. 6
Relevana dovezilor/
Grad recom andare
sau precizri
2C
2C
produce beneficii fiziologice mai pronun-
produc ben eficii clinice la
pacicmii
cu BPOC.
13. Adugarea unei componente de cretere a forei 1a programul de reabilitare pulmonar crete fora muscular i masa muscu-
IB
IA
IA
lar.
14. Studiile actuale nu
susin
utilizarea de
rutin
a anabolizamelor n reabilitarea pulmonar la pacienii cu BPOC.
2C
15. Antrenamentul de rezisten nesusinut al extremitilor superioare aduce beneficii pacienilor cu BPOC i ar trebui inclus n
program.
16. Rezultatele actuale nu
susin
antrenamentul de
rutin
al musculaturii inspiratorii ca o
17.
Educaia este o component inteirat n programul de reabilitare

jirea asistat, ca i despre prevenirea i tratamentul exacerbrilor.
18.
Puine
rezultate
susin
pulmonar i
component esenial.
trebuie
beneficiul interveniei psihosociale ca procedur terapeutic
s includ informaii
18
legate de autongri-
unic.
20. Suplimentarea cu oxigen n decursul
exerciiilor de
reabilitare 1a pacienii care
prezint
hipo)(emie
22. La anumii pacieni cu BPOC sever.

modest periormana exerciiilor.
23. Nu exist rezultate suficiente care
a pacienilor cu BPOC.
24. Reabilitarea
25.
pulmonar
susinerea
s susin
aduce beneficii unor
ventilatorie
neinvaziv
sever indus
exerciii
de efort.
IC
2C
cu ajutorul unui ventilator mecanic poate mbunti

pulmonar
i
i
Nu exist grad
recomandat
Nu exist grad
recomandat
Sistem de gradare:
Comparaie beneficii/ riscuri i probleme
Beneficiile depesc riscurile i
problemele'
'O
l$.
c
28
IB
boli respiratorii cronice, altele dect 8POC.
Dei lipsesc rezultatele, practica actual i opinia experilor sugereaz c programul de reabilitare pulmonar pentru pacienii
cu boli cronice respiratorii, altele dect BPOC, trebuie a[ustat pentru a include strategii de tratament specifice fiecrei boli i
fiecrui pacient n parte, pe lng tratamentele utilizate pentru pacienii cu BPOC.
.2
Nu exist grad
r ecomandat
cu intensitate mare
suplimentarea nutriional de rutin n cadrul programului de reabilitare

pacieni cu
18
2C
19. Dei lipsesc rezultatele, practica actual i opinia experilor susin includerea interveniilor psihosociale pentru pacienii cu
BPOC.
2 1. La pacienii fr hipoxemie indus de efort, suplimentarea cu oxigen n decursul unui program de

poate crete rezisten1a la exerci\ii.
IA
puternic
Riscurile i problemele depese beneficiilet

puternic
Beneficii/ riscuri i probleme comparabile

2A: recomandare slab
High
IA: recomandare
Moderate
I B: recomandare puternic
I B: recomandare puternic
28: recomandare
slab
Low
IC: recomandare puternic
IC: recomandare
puternic
2C: recomandare
slab
IA: recomandare
Incert
2C: recomandare slab
Modificat din Rics. A.L: Pulmonary rehabilitation: summary of an evidence-bosed guidelines (Reabilitarea pulmonar: sumar al recomandrilor bazate pe dovezi). ngrijirea Respiratorie 53: I 2031207. 2008, utilizat cu permisiunea R~SPIRATORY CARE i The Amencan Association for Resp1ratory Care (Asocia~a American pentru ngrijiri Respiratorii). ln~ial modificat din Guyatt et al..
20063 1 i Ries et al 2007.IIJ
*Beneficiile depesc cu siguran riscurile i problemele (sigurana diferenei).
Riscurile i problemele d ep.~<. cu siguran benefioile (s,gurana diferen ei).
Riscurile/problemele i beneficiile sunt egale (siguran redus).
Balana beneficii/risc i probleme este incert.
CAPITOLUL 34
Opiuni
in managementul
pacienilor cu boli pulmonare
severe
Ventilaia mecanic
n ultimii 25 de ani, utilizarea ventilatoarelor corporale

(pi mnii or de fier) s-a redus dramatic. Principala lor ntrebuinare este de a stimula funcionarea muchilor inspiratori. Ventilatorul cu presiune abdominal intermitenL
sim uleaz funcionarea muchilor expiratori. Ventilaia cu
presiune pozitiv intermitent (intermittent positive-pressure ventilation, lPPV), administrat neinvaziv pe cale
nazal- oral sau prin traheostom, este, n prezent, metoda
de elecie, deoarece echipamentul este foarte uor i portabil i alimentat la curent alternativ sau continuu. Singurul
contact cu corpul pacientului este fie masca (nazal-oral),
Se conexiunea la tubul de tral1eostomie (Figurile de la 34-3
pn la 34-6) .
Ventilatoarele portabile sunt ventilatoare de volum,
gndite acum 25 de ani, cu dou uniti cu presiune pozitiv n cile respiratorii, cu dou niveluri, de mare putere,
i ventilatoare de volum de tip laptop (Figura 34-7) . Pentru mai multe infom1aii despre gama larg de ventilatoare
portabile neinvazive, cititorului i se recomand s consulte
o publicaie recent.G
ncrcarea cu aer ( adugarea succesiv a unor cantiti
de aer n plmni), insuflaia maxim (umflarea pasiv
la capacitate maxim a plmnilor pacienilor), tuitul
asistat i ventilaia neinvaziv sunt descrise ca adjuvante
ale muchilor respiratori de ctre Bach. 3 El a dezvoltat.
de asemenea, un protocol de feedback respirator bazat pe
oximetrie. n acest protocol, oximetrul are rolul de a oferi
feedback pacientului i familiei sale, astfel nct pacientul
Ventilatoare pentru cile respiratorii

VIPP
Ventilator de volum - consol
Ventilator de volum - portabil
PPCR cu dou niveluri, de mare putere
Ventilator manual (de resuscitare)
Gur la gur, gur la nas sau la traheostomie
Aparatul Cough-Assist (faza pozitiv)
Ventilator de nalt frecven
RGF
Aspirare
Aspirator
RGF inversat
Aparatul CoLJgh-Assist (faza negativ)
FIGURA 34-4 Ventilatie nazal cu presiune pozitiv intermitent, la un pacient

tetraplegic cu sindrom post-poli o, utilizator de ventilator. n imagine se poate
observa un ventilator de volum tipic, portabil.
I nspiraie complet
Corp(-)
Ci
respiratorii (+)
Ventilatoare corporale
VCPN
Muchi inspiratori
Plmn de fier sau plmn de fier portabil
Poncho sau wrap
Cuira.s sau carcas peste piept
"
Pat cu balans - capul sus
Stimularea nervului frenic
:.. "
VCPP
Ci
respiratorii (-)
Expiraie forat
Corp(+)
Muchi
expiratori
Ventilator cu presiune abdominal
i ntennitent
Ventilator (VAPI)
Pat cu balans - capul jos
Manevre de resuscitare manuale
FIGURA 34-3 D ispozitive de asistare a respiraiei suprapuse pe o reprezentare grafic a capacitii vitale i a volumului respirator. Ci respiratorii (-): ventilaia cu
presiu ne negativ n cile respiratorii, producnd aspirare. Ci respiratorii(+): ventilaia cu presiune pozitiv n cile respiratorii. producnd inspiraie. Corp(-): ventilaie
cu presiune negativ exercitat pe corp, producnd inspiraie; Corp (+): ventilaie cu presiune pozitiv exercitat pe corp, producnd expiraie. PPCR: presiune pozitiv
n cile respiratorii: RGF: respiraie glosofaringian; VAPI: ventilaie abdominal cu presiune intermitent; VCPN: ventilator corporal cu presiune negat.iv; VCPP: ventilator
corporal cu presiu ne pozitiv; V/PP:. ventilaie intermitent cu presiune pozitiv.
SECIUNEA
FIGURA 34-5 Ventilaie oral cu presiune pozitiv intermitent, cu pies

bucal unghiular, la un pacient tetraplegic, cu sindrom post-polio, utilizator de
ventilator. Piesa bucal este inut cu dinii i cu buzele.
FIGURA 34-7 Ventilaie oral cu presiune pozitiv intermitent, la un utilizator de ventilator de tip laptop. cu sindro m post-polio inversat (partea superioar
a trunchiului mai slbit dect cea inferioar i picioarele) i cifo-scolioz sever.
El respir continuu cu ajutorul muchilor abdomi nali atunci cnd este ridicat.
Ventilatorul le permite muchilor s se relaxeze. Este montat n faa scaunului
de tip scooter. El utilizeaz ventilatorul de volum de tip consol i ventilaia cu
presiune pozitiv intermitent pe traheostom, noaptea. Atunci cnd se afl n
poziia de decubit dorsal, ventilatorul funcioneaz continuu.
nlture secreiile
din cile respiratorii ale pacientului cu

n cazul unei infecii respiratorii acute.
Atunci cnd susinerea social nu este adecvat, personalul
medical intub eaz, de regul, pacientul penu1.1 nlturarea
secreiilor i pentrn ventilaie.
Stimularea ritmului diafragmei (Figura 34-8) este o
metod alternativ de ventilaie, care este disponibil de
mai mult de 35 de ani. Sistemul a atins un nivel mai ridicat
de ncredere i a avut o mai mare aplicabilitate la nceputul anilor '90. Infeciile i defectarea componentelor sunt
complicaii rare n prezent. Frecvent, pacientului i se menine traheostomia, din cauza riscului de apnee obstructiv
nocturn . Aproximativ 1.500 de stimulatoare de nerv frenic au fost implantate n ntreaga lume la pacieni de toate
vrstele. La muli pacieni, acestea au funcionat cu succes
pe o perioad de peste 20 de ani.25 Stimularea ritmului
diafragmatic este recomandat la pacienii cu sindrom de
hipoventilaie congenital central (sindromul Ondine),
sindrom de hipoventilaie central dobndit i 1VM superioare.22 Pacienii cu sprijin social i financiar inadecvat,
motivaie insuficient sau probleme medicale asociate ar
putea s nu fie buni candidai. Dei nu foarte frecvent,
pacienii cu pacemaker diafragmatic pot necesita ventilaie
mecanic de susinere n timpul infeciilor severe de tract
respirator.
Sistemul de stimulare const ntr-un transmitor extern
i o anten, electrozi implantai i un receptor. Receptorul
poate s funcioneze pe toat durata vieii pacientului, ic1r
bateriile in 2-3 sptmni. Exist electrozi bipolari pentru
pacienii care au deja nevoie de un pacemaker cardiac. O
atenionare special trebuie fcut asupra defectrii bateriei transmitorului, cu o descretere gradat a volumului
respirator pe parcursul a cteva zile. Impl antul cervical este
recomandat la copiii mai mari i la aduli, cu parametri de
frecvena necesar
FIGURA 34-6 Ventilaie oral cu presiune pozitiv intermitent, cu pies

bucal unghiular i fr garnitur pentru buze la o utilizatoare de ventilator cu
sindrom post-polio. Acum pacienta doar me n fotoliul su rulant. Ea i poate ine
cu minile tubul de ventilaie, pe piept. Are o oarecare capacitate de a respira
independent i este o bun practicant a respiraiei glosofaringiene (de broasc)
atunci cnd este treaz.
s menin saturaia oxihemoglobinei, msurat cu ajutorul puls-oximetrului (Sp0 2 ), mai mare de 94%. Aceasta se
realizeaz prin meninerea ventilaiei alveolare eficiente i
prin eliminarea secreiilor din cile respiratorii. Scderea
Sp0 2 sub 95% la pacienii cu boli neuromusculare se datoreaz uneia sau mai multor cauze din urmtoarele trei: ( 1)
hjpoventilaia n decursul creia va exista, de asemenea,
hipercapnie, (2) secreii, (3) dezvoltarea unei boli pulmonare intrinseci (cel mai frecvent atel ectazie masiv sau
pneumonie). Pacienii i familiile acestora sunt nvai s
efectueze tehnicile de eliminare a secreiilor din cile respiratorii cu contiinciozitate i s utilizeze continuu NTPPV.
Dac aceste msuri eueaz n aducerea Sp0 2 la normal
sau la nivelurile de referin, pacienii trebuie s fie evaluai de ctre clinician sau n spital, n sistem LIPU. Dac
este necesar, vor fi internai. Membrii famjliei sau ngrijitorul pacientului trebuie s rmn n spital cu pacientul
pentru a continua nlturarea de rutin a secreiilor din
cile respiratorii. Personalul medical nu va avea timp s
CAPITOLUL 34
Intervenia chirurgical de reducere a

volumului pulmonar (lung volume reduction
surgery, LVRS)
((~'<......
Electrod
_ _ _,,
,_
Radioreceptor
!~
\
/~
\
Gll
I
~
,' \
Nervul frenic
Plmn
Diafragm
FIGURA 34-8 Utilizarea unui pacemaker diafragmatic bilateral la un copil cu

ndrom central de
hipoventilaie.
stimulare adaptai n aa fel nct s permit stimularea cu

un numr redus de fibre reziduale. Intervenia chirurgical de implantare a pacemaker-ului n regiunea supracla,icular a gtului este relativ simpl i se face, de obicei,
cu spitalizare, dei procedura se poate efectua i n regim
ambulatoriu. Dei implanturile de nerv frenic toracic la
bebelui i copii mici au necesitat toracotomie n trecut,
in prezent s-a raportat plasarea electrozilor prin toracoscopie la copii ncepnd de la vrsta de 5 ani.65 Monitorizarea la distan poate fi util n aprecierea eficacitii i n
diagnosticare.
Acolo unde inseria de pacemaker nu a fost posibil,
Krieger et al. 36 au raportat efectuarea transplantului a 1O
nervi la 6 pacieni cu traumatism vertebro-medular la nivel
C3-C5, cu pierderi axonale n nervul frenic. n tehnica lor,
al 4-lea nerv intercostal a fost ataat la poriunea distal a
nervului frenic, la 5 cm deasupra diafragmei. Pacemaker-ul
a fost implantat n ne1vul frenic, distal fa de anastomoz.
Intervalul mediu de la inte1venia chirurgical pn la
obinerea unui rspuns din partea diafragmei la stimularea
electric a fost de 9 luni. Toi pacienii au tolerat stimularea
diafragmatic, o alternativ la IPPV.
Electrozii diafragmatici intramusculari, implantai prin
chirurgie laparoscopic, au stimulat cu succes nervii frenici
la un pacient cu tetraplegie, dependent de ventilator.23 La
pacienii la care doar pe un ne1v frenic poate fi instalat un
p acemaker, stimularea combinat a ne1vului frenic unilateral i a muchilor intercostali a demonstrat c poate mentine susinerea ventilatorie.6s
Aceast metod este utilizat la pacienii cu emlzem avansat. n LVRS se nltur 20% pn la 30% din unul sau
din ambii plmni, de regul, din apexuri. Decramer20 a
raportat rezultatele pe termen scurt a 6 studii randomizate,
printre care i Studiul clinic naional de tratament al emfizemului (National Emphysema Treatment Trial). Aceste
studii au artat reducerea hiperinflaiei plmnilor (volumul rezidual i capacitatea pulmonar total sczute) i
mbuntirea VEF 1 i CVF. Distana parcurs la testul de 6
minute? crescut semnificativ, iar calitatea vieii s-a mbuntit. ln general, funcionarea muchilor inspiratori (presiunea inspiratorie maxim i presiunea transdiafragmatic.
maxim) s-a mbuntit, de asemenea. Atunci cnd LVRS
este combinat cu exerciii, se obin beneficii mai mari
dect utilizndu-se doar exerciii.33
LVRS nu este indicat, ns, pentm toi pacienii. Pentru pacienii cu VEF1 sub 20% din cel estimat i afectare
omogen a plmnului sau cu o capacitate de difuziune a
gazelor respiratorii sub 20% din cea estimat, rata mortalitii este crescut dup LVRS. Studiile suplimentare arat
c pacienii care nregistreaz cele mai importante beneficii
n urma LVRS sunt cei cu emfizem predominant n lobii
superiori i care s-au prezentat cu capacitate redus de a
face exerciii dup reabilitare. 46 Pe de alt parte, pacienii
cu emfizem localizat n lobii medii i/sau inferiori i valori
nalte ale parametrilor msurai post-reabilitare nu nregistreaz beneficii semnificative n urma LVRS. 46 Rezultatele
Studiului clinic naional de tratament al emfizemului sugereaz c toi candidaii pentru LVRS ar trebui, mai nti, s
fie inclui ntr-un program de reabilitare pulmonar, deoarece unii pacieni i pot mbunti starea pn la punctul
n care se poate evita inte1venia chimrgical. 45 Mai mult,
participarea la un program de reabilitare pulmonar naime
de LVRS ajut la identificarea corect a candidailor la operaie61 i ajut echipa de tratament s se asigure c pacienii
au o bun complian i o bun nelegere a strii lor.69
Max1eld41 a propus, ca o alternativ terapeutic, LVRS
pe cale bronhoscopic, prin clamparea i plierea esutului
celui mai emfizematos. Atelectazia poate fi, de asemenea,
indus n aceste zone, utilizndu-se soluii de etanare
endobronic, dispozitive ocluzive sau valve. Sunt create
ci extraanatomice ntre cile respiratorii majore i esutul
emfizematos, care sunt prevzute cu stenturi, pentru a preveni colabarea lor i pentru a facilita fluxul expirator.
Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar se realizeaz, n prezent, n
ntreaga lume. Procedurile cu donator viu, cele lobare i
pe plmn deschis (split-lung) sunt mai frecvente la copii
dect la aduli. Fibroza chistic i hipertensiunea pulmonar primar sunt cele dou afeciuni principale pentru
care se apeleaz la transplant pulmonar la copii. BPOC este
cauza principal de transplant la aduli, dei hipertensiunea pulmonar i fibroza pulmonar sunt, de asemenea,
afeciuni frecvent diagnosticate. Fumatul zilnic reprezint
o contraindicaie absolut pentru transplantul pulmonar.
Contraindicaiile relative din majoritatea programelor
SECIUNEA
includ cancerul n antecedente, bolile psihice, obezitatea i

boala de arter coronar corectabil. 3 7 58% dintre programele de transplant derulate n America de Nord au inclus,
ca i cerin minim, capacitatea de practicare a exerciiilor
fizice pentru ca pacientul sa fie candidat pentrn transplantul pulmonar. De i majoritatea programelor cer ca testul
de 6 minute de mers s acopere minimum 183 de met1i,
unele programe cer doar 76 de met1i. Dac un pacient se
poate doar muta de pe pat pe scaun, 46% dintre centrele
de transplant consider aceast situaie o contraindicaie
absolut pentru transplantul pulmonar, n timp ce 52% o
consider o contraindicaie relativ.
Situaii
speciale
Disfuncia pulmonar
n obezitate
Din datele oferite de ctre Studiul Naional de Examinare

a Sntii i Nutriiei (National Health and Nutrition
Examination Survey), desfurat ntre anii 2003-2004, s-a
estimat c 66% dintre adulii din Statele Unite ale Americii erau supraponderali sau obezi (indice de mas corporal - IMC>25) .50 Se estimeaz c 17% dintre copiii i
adolescenii americani sunt supraponderali.50 Sunt afectate toate grnpurile rasiale i etnice i ambele sexe. Complicaiile respiratorii primare asociate cu obezitatea includ
apneea obstructiv n timpul somnului, sindromul de
hipoventilaie din obezitate (SHO) i astmul. 44 Hipoxemia
cronic legat de Sl 10 poate duce la policitemie, hipertensiune pulmonar, aritmii cardiace i insuficien cardiac
dreapt. Un studiu a raportat c 3 din 4 aduli care s-au
prezentat la UPU cu criz de astm erau fie supraponderali
(TMC :: ntre 25 i 29,9 la 30% dintre acetia), fie obezi
(TMC> 30 la 44% dintre acetia). 7 1 Alte afeciuni asociate
cu obezitatea includ: atelectazia, pneumonia, tromboza
venoas i embolia pulmonar. 44 Activitatea fizic zilnic
este important n prevenirea i tratarea supraponderabilitii i obezitii, deoarece multe dintre afeciunile menio
nate anterior se pot ameliora cu pierderea n greutate.
Obezitatea crete cerinele metabolice ale respiraiei i
activitii fizice, ceea ce duce la scderea toleranei la exerciii fizice. Volumul maxim al consumului de oxigen raportat la greutate (V0 2 max) la persoanele obeze poate fi mult
mai sczut dect la subiecii de referin . Norman et al. 49
au studiat adolesceni cu obezitate sever (IMC>40) i au
gsit c, dei V02 max absolut (mL 0 2/min) a fost similar cu
cel al subiecilor de referin, distana de mers/alergare a
fost de aproximativ 60% din media standard. Cu toate c
adulii obezi cu BPOC ar putea obosi mai repede, ar putea
fi afectai funcional i obine un rezultat mult mai slab
la testul de 6 minute de mers n comparaie cu adulii cu
BPOC cu greutate normal. Ei pot obine, totui, ameliorri similare ale testului de 6 minute de mers dup reabilitarea pulmonar . ss
Disfuncia pulmonar
sus, pot nva respiraia glotic28 au respiraia glosofaringian ca fonne de respiraie voluntar. Aceasta permite ca
pacientul s nu fie complet dependent de ventilator. n
respiraia glosofaringian ( respiraia broatei), aerul este
mpins ctre plmni de ctre pacient folosind limba ca
piston (Figura 34-9). Aceast tehnic le este cunoscut
logoterapeuilor ca presiunea/presa glotic. Pacienii care
au suferit o laringectomie sunt nvai de ctre logoterapeui o astfel de respiraie, prin care pompeaz aer n esofag, pentru vorbirea esofagian. Respiraia glosofaringian
poate fi utilizat nu doar ca respiraie alternativ, ci i n
alte scopuri, cum ar fi pentru creterea volumului vocal i a
cursivitii vorbirii, pentru a-i permite pacientului s cear
ajutor, ca i penu1.1 a obine respiraia profund de care
pacientul are nevoie n tusea asistat.
n traumatismul
vertebro-medular
n 1VM, sunt afectate funeiile cardio -pulmonar i circulatorie, apare atrofia muchilor membrelor inferioare
i reducerea masei osoase. Pacienii cu traumatism vertebro-medular superior, inclusiv copiii mici, de la 3 ani n
Efectele pe termen lung n

reabilitarea pulmonar
Efectele pe termen lung ale
mecanice
ventilaiei
n prezent, muli pacieni supravieuiesc unor afeciuni

grave doar ca s devin dependeni cronic de ventilator.
Numrul spitalelor de ngrijire pe termen lung a acestor
pacieni a depit 250 n ultimii 15 ani n SUA. Supravieuitori ai leziunilor pulmonare acute detaai de ventilator
au fost studiai la un an dup externarea din spital. 19 30%
dintre acetia prezint nc disfuncii cognitive generalizate, iar 78% prezint deteriorri ale ateniei, memoriei,
concentrrii i/sau a vitezei de procesare mentale. Muli
prezint, de asemenea, complicaii musculo-scheletice,
cum ar fi slbiciunea i paresteziile, ca rezultat al neuropatiei critice i al miopatiei induse de tratamentul cu steroizi.
Supravieuitorii sindromului de detres respiratorie acut
detaai de ventilator au fost studiai la un an dup externarea din spital. 19 Disfunqiile emoionale au inclus depresia,
anxietatea i stresul posttraumatic.
Au fost situaii cnd paralizia diafragmatic dup 1VM
acut a durat o perioad ndelungat . 5 1 Pe o perioad de
16 ani, 107 pacieni au necesitat ventilaie asistat n faza
acut a traumatismului. Din acest grup, 31 % (33 de pacieni) cu un nivel al traumatismului ntre Cl i C4 (Frankel
A n scala de traum ASIA - American Spinal Injury Association, Asociaia American pentrn 1VM) au avut paralizie
diafragmatic, i n acelai timp, insuficien respiratorie.
21 o/o dintre cei 33 de pacieni au fost capabili s respire
independent dup 4 pn la 14 luni, cu o capacitate vital
mai mare de 15 ml/kg. Ali 15% (5 pacieni) au recuperat
mai puin, n timp mai ndelungat, capacitatea lor vital
rmnnd sub 1O ml/kg.
Bach3 a descris n detaliu efectele pe termen lung ale
NIPPV n afeciunile neuromusculare. Niciun pacient cu
DMD (distrofie muscular Duchenne) nu a fost traheostomizat din 1983, la Centrul pentru Alternative ale Managementului Ventilator i Reabilitare Pulmonar al Spitalului
Universitar Newark, New Jersey (Center for Ventilator
Management Ahematives and Pulmonary Rehabilitation
of the University I !ospital in Newark, New Jersey). Anumii pacieni au utilizat ventilaia mecanic timp de 24 de
CAPITOLUL 34
5200
5200 I
5L
5L
4800
- - - -f--- --1- - - - +
4800
4600
4600
4400
4400
4200
4200
4L
4L
3800
3800
3600
3600
l4-____..,.
1 min
VC
Pred. VC
% vc
VER
Vt
Gulp = 76
=
=
0.52 L
2.19 L
= 24%
=
56 cc
cc
FIGURA 34-9 nregistrarea grafic i rezultatele respira\iei glosofaringiene (RGF) . comparate cu testele funciei pulmonare (TFP) fr RGF la un pacient tetraplegic cu
sindrom post-polio. utilizator de ventilator.(. frecvena; gulp, nghiitura de aer/respiraia glosofaringian unic; Pred. VC, rat volum/ capacitate estimat; RGF, respiraie
;:.osofaringian;
VE, rata respiratorie pe minut ; VER. volumul expirator de rezerv; Vt, volumul respirator.)
ore/7 zile pentru 15 pn la 25 de ani. Cardiomiopatia a

devenit factorul de limitare a supravieuirii la pacienii la
care decesul prin insuficien respiratorie a fost evitat.
Wijkstra et al.7 9 au raportat rezultate pe termen lung la
pacieni spitalizai cu venti l aie cron i c asistat pe o perioad de 15 ani. 36% din cei 50 de pacieni studiai au pr
sit spitalul pentru a ncepe o via social cu un mai mare
grad de independen. Rezultate mai bune s-au obinut la
pacienii cu 1VM i afectare neuromuscular, dect la cei cu
BPOC i restricie toracic.
Gonzalez et al.3 au studiat NIPPV pe termen lung n
ins uficiena respiratorie la pacieni cu cifo-scolioz ( resuicie toracic) pe o perioad de 3 ani. Pacienii au obinut
mbuntirea nivelmilor gazelor sangvine, a performanei
musculaturii respirato1ii i reducerea simptomelor date de
hi poventilaie, ca i a numrului de zile de spitalizare.
Efectele pe termen lung ale i nterveniei

ch irurgicale de reducere a volumului
pulmonar (LVRS)
Naunheim el al.1 6 au demonstrat c distribuia modific

rilor emfizematoase n parenchimul pulmonar (msurate
cu ajutorul tomografiei computerizate de rezoluie nalt),
ca i msurarea capacitii de a efectua exerciii fizice dup
reabilitare sunt fact01i importani de apreciere a rezultatelor pe termen lung ale inte1veniei chirurgicale de reducere
a volumului pulmonar. Pacienii care au suferit o operaie
de reducere a volumului pulmonar pentru leziuni emfizematoase prezente predominant n lobii superiori, cu nivel
redus al capacitii de a practica exerciii fizice, au cominuat
s aib o rat na l t de supravieuire dup 4 ani, o mbunt
ire a funeiei pulmonare dup 3 ani i o reducere a dispneei
SECIUNEA
dup S ani. La pacienii cu emfizem localizat n lobii superiori i capacitale crescut de a practica exerciii fizice dup
reabilitare s-a constatat ameliorarea simptomatologiei chiar

i dup 4 ani. Pacienii cu emfizem situat n lobii inferiori
i medii i capacitate redus de a practica exerciii fizice au
prezentat, iniial, mbuntirea strii de sntate, situaie
care, dup 3 ani, a devenit nesemnificativ. Pacienii cu
emfizem localizat n aceti lobi i cu capacitate ridical de
a practica exerciii fizice nu au avut beneficii semnificative
n urma operaiei de reducere a volumului pulmonar i, de
fapt, rata mortalitii a crescut n primii 3 ani de la operaie. mbuntirea simptomatologiei, la LOate gmpurile
desc1ise, a devenit nesemnificativ dup 5 ani.
Rezultatele pe termen lung ale
transplantului pulmonar
Ratele de supravieuire pentm toate transplanturile pulmonare din perioada 1994-mijlocul anului 2005 au fost de 78%
la 1 an, de 50% la 5 ani i de 26% la 1O ani, cea mai ridicat rat de mortalitate aprnd n primul an. 73 Dei ralele
de mortalitate perioperatorie nu sum semnificativ diferite
pentru gmpe diferite de vrst, pacienii mai n vrst de 50
de ani tind s aib o rat de supravieuire mai redus dup
primul an. 73 Sepsisul i broniolita obliterant rmn cele
mai comune dou cauze de deces. Aceste rezultate, ns, ar
trebui s fie interpretate n comextul faptului c rata mortalitii n rndul celor de pe lista de ateptare a unui transplant
este, de asemenea, ridicat. De exemplu, rata de supravieu
ire la 3 ani pentru pacienii din categoria cea mai avansat a
indicelui BPOC BODE (Body mass index, Degree of airflow
Obstruction, functional Dyspneea, Exercise capacity /indicele de mas corporal, Gradul de obstrncie a fluxului de aer,
Dispneea funcional, Capacitatea de a practica exerciii fizice)
este de doar S0%.1s
Rezumat
Pentru a realiza reabilitarea pu lmonar, medicul de reabilitare trebuie s dein cunotine de baz att despre analom ia i fiziopatologia sistemelor cardiovascular i respirator,
ct i despre fiziologia practicrii exercii ilor fizice. Competena n evaluarea pacienilor include cunotine foarte bune
despre electromiografia muchilor respiratori i despre imagislica aplicat n domeniul cardio-pulmonar, un domeniu
care se extinde rapid.
Practica reabilitrii pulmonare poate fi privit ca o subspecialitate aparte, dar, cel mai adesea, este practicat ca o
component a reabilitrii generale, atunci cnd pacienii prezint o disfuncie pulmonar ca o complicaie a unei boli
neurologice sau musculo-scheletice sau ca i comorbiditate
medical. Terapia de reabilitare general se aplica n oricare
dintre situaii.
Politica de sntate, legislaia i directivele, incluznd sislemele acluale de acordare a ngrijirii medicale, trebuie s ia
n considerare nevoia de reabilitare pulmonar la toate vrstele. Un public info1111at poate facilita schimbarea n aceast
privin. Publicul este mult mai bine informat acum, datorit
apariiei grupurilor de interes on-line, a buletinelor infom1ative ce pot fi gsite pe Internet i a aproape 350.000 de articole
despre reabililarea pulmonar disponibile n mediul virtual.
REFE RI NE
1. Ambrosino N, Strambi S: New strategies 10 im prove exercise tolerance

in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 24:313-322,
2004.
2. Aniwidyaningsih W, Varraso R, Cano N, et al: Impact of nutritional
status on body functioning in chronic obstrnctive pulmonary disease
and how to intervene, Curr Opin Clin Nutr Metab ('.are 11 :435-442,
2008.
3. flach JR: Managemenr of patienrs wirh neuromuscular dise.ase, Philadelphia, 2004, Hanley & Belfus.
4. Bach JR, Smith WH, Michaels J, et al: Airway secretion dearance by
mechanical exsuffiation for post-poliomyelitis ventilator-assisted
individuals, Arch Phys Med Rehabil 74:170-177, 1993.
5. Barreiro E, Cea J, Sanjus C, et al: Dyspnoea at rest and al 1he end
of different exercises in patients with near-fatal aschma, Eur Respir J
24:219-225, 2004.
6. flenditt JO: Full-time noninvasiveventilation: possible and desirable,
Respir Care 51:1005-1012, 2006.
7. Blau H, Mussaffi -Ceorgy H, rink C, et al: Effects of an intensive
4-weeksummer camp on cystic fibrosis: pulmonary funaion, exercise
tolerance, and nutrition, Cfie.st 121 :1117-1122, 2002.
8. Broekhuizen R, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CAPM, et al: Optimizing oral nutritional drink supplemcntation in patiencs with chronic obstrnctive pulmonary disease, Br J Nutr 93:965-971, 2005.
9. flrug J, Sd10ls A, Mesters I: Dietary d1ange, nutrition education and
,hronic obstructive pulmonary disease, l'atient Educ Co1ms 52:249257, 2004.
10. California Pulm onary Rehabilitaiion Collaborative Group: Effects of
pulmonary rehabilic.icion on dyspnea, quality of life, and healthcare
costs in California, J Cardiopulm Rehabil 24:52-62, 2004.
11. Casaburi R: Principles of exercise training, Chest 101:263S-267S,
1992.
12. Casaburi R, Patessio A, !oii F, et al: Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a resuit of exercise training in patients with
obstructive lung disease, Am Rev Respir Dis 143:9-18, 1991.
13. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in COPD. UpToDate. Online.
Availablc at: http://www.uptodate.com. Accessed May 29, 2009.
14. Celli HR: Update on the management of COPD, Chest 134:892, 2008.
15. Celli BR, Cote CC, Marin JM, et al: 'lhe body-mass index, airOow
obsuuction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary diseasc, N Engl T Med 350: 1005-1012, 2004.
16. Celli HR, Thomas NE, Anderson JA, et al: Effect of pharmacotherapy
on rate of decline of lung function in chronic obstrnctive pulmo nal')
disease: results from the TORC! l study, Am J Respir Crit Care Med
178:332-338, 2008.
17. Colice CL: The seduction of aschma severity categorization, Chest
124:2054-2056, 2003.
18. Creutzberg EC, Wouters EFM, Mostert R, et al: Efficacy of nutricional
supplementation therapy in depleted patients with chron ic obstrnctive pulmonary disease, Nutrilion 19: 120-127, 2003.
19. Curtis JR: The long-term outcomes of mechanical ventilation: What
are they and how should they be used?, Respir Care 47:496-505, 2002;
discussion 505.
20. Decramer M: Treatment of chronic rcspiratory failure: Lung volume
reduction surgery versus rehabilitation, Eur Respir J 22:47S-56S, 2003.
21. Dekhuijzen PN, Beek MM, Folgering !IT, et al: l'sychological changes
during pulmonary rehabilitation and target-flow inspirat0ry m usde
training in COPD patients with a ventila tory li mitation during exercise, Int T Rehabil Res 13: 109-11 7, 1990.
22. DiMarco AF, Onders RP, lgn.igni A, et al: Phrenic nerve pacing vi a
in tramuscular diaphragm electrodes in tetraplegic subjects, Chesc
127:671-678, 2005.
23. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, et al: Phrenic nerve pacing in a
tetraplegic patient via intramuscular diaphragm electrodes, Am J Respir Oit Care Med 166:1604-1606, 2002.
24. Doucet M, Russell AP, Uger B, et al: Musele atrophy ;md hypertrophy
signaling in patienis wiLh chronic obstructive pulmonary disease, Am
T Respir Crit Care Med 176:261-269, 2007.
25 Elefteriades JA, Quin JA, Hogan JE et al: Long-term follow-up of
pacing of the conditioned diaphragm in quadriplegia, Pacing Clin
Ele,:trophysiol 25:897-906, 2002.
26. fahy BF: Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulrnonary
d isease: a scientific and politica! agenda, Respir Care 49:28-%, 2004;
discussion 36.
NCADRAREA N MUNC A
PERSOANELOR CU DIZABILITTI
,
-teidi Klingbeil i Kevin Sperber
::>izabilitatea este o problem social i de sntate public

semnificativ n Statele Unite. Numrul americanilor care se
.:onfrunt cu o dizabilitate, limitri ale activitii secundare
.mei boli cronice sau deteriorri a crescut, n timp ce morta::tatea a sczut. Un rapon al Biroului pentru Recensmnt
.:in Statele Unite a descoperit, n 2005, c, dintr-un total al
populaiei de 291, 1 milioane, aproximativ 54,4 milioane
18,7%) de indivizi au raportat un oarecare grad de dizabi::rate mental sau fizic. 40 Aceasta nseamn o cretere de la
cele 5 1,2 milioane de persoane ce au raportat o dizabilitate
:n 2002.40 n raportul din 2005, 35 de milioane de persoane
- sau 12% dintre locuitorii Statelor Unite - au fost ncadrate
ca fiind sever dizabilitate. 40 Date fiind aceste cifre, dizabilita~ea a fost clasificat ca fiind problema naional de sntate
pub li c cea mai rspndit.*
Creterea numrului de americani cu dizabiliti creeaz
noi provocri de ordin medical, social i politic. Principae1e l i mitri ale activitilor descoperite la cei cu dizabiliti
'.ndud incapacitatea de a reui s se ngrijeasc singmi, incapacitatea de a munci i de a se autosusine financiar, precum i incapacitatea de a se integra social i de a se bucura
de timpul liber. 38 Aceste limitri au implicaii medicale,
comportamentale, sociale i economice. Pentru a-i ajuta
pe cei cu dizabiliti s i recapete capacitatea funeional,
pentru a preveni deteriorrile ulterioare n funcionare i
pentm a menine sau mbunti calitatea vieii, programele de orice tip ar trebui s pun accentul pe reabilitarea
i prevenirea afeqiunilor secundare. 30 Aceste programe tre;:mie s accepte c dizabilitatea este o problem complex
-.i c necesit o abordare terapeutic interdisciplinar.
n domeniul medical, specialitatea medicinei fizice i
de reabilitare a urmrit stabilirea echilibmlui fiziologic,
psihologic i social al persoanelor cu dizabiliti. 1'> Potrivit
lui Rusk, ,,un program de reabilitare are rolul de a ridica
persoana cu dizabilitate din pat i de a o reintegra n cmpul muncii, pregtind-o pentru cel mai bun stil de via
posibil, proporional cu dizabilitatea i, mai important, cu
abilitatea sa".33 Pentru a ajuta toate persoanele cu dizabiliti s i ating nivelul lor maxim de independen, s
previn alte deteriorri n funcionare i s menin sau s
i amelioreze calitatea vieii, medicul de medicin fizic i
de reabilitare i echipa de reabilitare trebuie s determine
caracterul multifaetat al dizabilitii. Responsabilitatea de
a iniia recomandrile potrivite ctre alte programe aflate
n colaborare n scopul susinerii obiectivelor dincolo de
~Referi niele su nt 8, 21, 22, 25, 3.0, 33, 40, 52.
sfera medical trebuie s fie acceptat. Un astfel de program este reabilitarea profesional.
n acest capitol se va discuta despre chestiunile legate
de ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliti. Mai
exact:
Se va aborda conceptul de dizabilitate
Se vor revizui datele de la nivel naional n ceea ce
privete dizabilitatea i ncadrarea n munc
Se va analiza impactul economic al dizabilitii
Se vor revizui politicile de susinere a ncadrrii n
munc a persoanelor cu dizabiliti
Se va discuta despre strategiile de asisten economic
Se va discuta despre strategiile de reabilitare
profesional
Se vor enumera
faci l itile i
barierele rentoarcerii la
munc
Se va postula faptul c reabilitarea profesional servete

drept tratament de reabilitare i strategie de prevenie a
dizabilitii pentru persoanele cu dizabiliti
Conceptul de dizabilitate
Dizabilitatea n sine nu este ntotdeauna cuantificabil .
n Legea privind cetenii americani cu dizabiliti (Americans with Disabilities Act, ADA), un individ ce are o
dizabilitate este definit ca persoana care se confrunt cu o
deteriorare fizic sau mental ce limiteaz substanial una
sau mai multe activiti de via importante. 4 0 Conceptul
de dizabilitate difer n rndul persoanelor care se consider ca avnd o dizabilitate, n rndul profesionitilor care
studiaz dizabilitatea i n rndul publicului larg. 22 Aceast
lips de acord reprezint un obstacol in calea studiilor privind dizabilitatea, precum i n administrarea echitabil i
eficient a programelor i politicilor destinate persoanelo r
cu dizabiliti. 1 2.1 3 , 22 28 30
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a fost nsrci
nat cu dezvoltarea unui limbaj de sntate global comun
- unul care s includ starea de bine fizic, mental i social.
Clasificarea Internaional a Deficienelor, Dizabilitilor
i Handicapurilor (Tnternational Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps, ICIDH-2) a fost creat
de ctre OMS ca instrument de clasificare a " consecinelor
bolii". ICIDTT-2 reflect modelul bio-psihosocial al dizabilitrii, considernd dizabilitarea i funcionarea ca fiind
consecine ale interaciunii dintre starea de sntate fi zic
sau mental a unei persoane i mediul social i fizic. Funcionarea uman este caracterizat la trei niveluri: corpul
807
SECIUNEA 3
uman sau pri ale corpului uman, persoana ca ntreg, i

persoana ca ntreg n contextul social. Dizabilit1ile reprezint dimensiunile disfuncionrii ce au rezultat n cazul
unui individ la aceste trei niveluri; acestea includ deteriorri, pierderi sau anomalii ale funciei i strncturii corporale; limitri ale activitilor; i restricii de participare.
Acest model bio-psihosocial privete funcionarea i
dizabilitarea ca i consecine ale interaciunilor dintre starea ele sntate (afeqiuni sau boli) i factorii conceptuali,
precum factorii de mediu social i fizic i factorii personali.
Interaciunile n cadrul acestei paradigme sunt dinamice,
complexe i bidirecionale (Figura 35-1) .
Dimensiunile disfuncionrii se definesc dup cum
urmeaz.
Deteriorarea reprezint pierderea sau anomalia de

structur a corpului sau a unei funqii fiziologice sau
psihologice.
Activitatea reprezint natura i gradul de funcionare Ia
nivelul persoanei.
Participarea reprezint natura i gradul implicrii unei
persoane n situaiile de via n raport cu deteriorarea,
activitile, starea de sntate i factorii contextuali, i
poate fi restricionat ca natur, durat i calitate. 4G
Conceptul de dizabilitate sau dizabilitare continu s fie
unul supus multiplelor interpret1i i opinii. Aceast lips de
acord n ceea ce privete conceptul de dizabilitare afecteaz
studiile epidemiologice asupra dizabilitrii, precum i dezvoltarea unui tratament eficace i a unor strategii de prevenie. Modelul bio-psihosocial i limbajul comun al ICIDH-2
au ajutat Ia definirea nevoilor de ngrijire a sntii i de servicii legate de aceasta; la definirea consecinelor asupra sn
tii n raport cu corpul, persoana i funcionarea social; la
asigurarea unui cadrn comun pentru cercetare, activitate clinic i politici sociale; la asigurarea unei existene i a unui
management eficiente ca i cost ale serviciilor de ng1ijire a
sntii i ale unor servicii legate de aceasta; i la caracterizarea interveniilor fizice, mentale, sociale, economice i de
mediu cu potenialul de a mbunti viei le i nivelurile de
funcionare. 51
Adunarea Mondial a Sntii din 2001 a aprobat ulte1ior
un sistem revizuit, Clasificarea Internaional a Funcionrii,
Dizabilitii i Sntii (Tntemational Classification offunc-
tioning, Disability and I Tealth, ICF). Aceasta este o clasificare

a sntii i a domeniilor asociate sntii, care sunt clasificate din perspectiva corpului, individului i din cea social,
folosind o list a funciilor i structurilor corpului, precum i
o list a domeniilor de activitate i a participrii. ICf include,

de asemenea, o list de factori de mediu ce ar putea fumiza
context pentrn dizabilitate.5 3 ICF asigur un limbaj transcultural comun n interiorul sistemelor de ngrijire a sntii i
are rolul de a permite compararea datelor internaionale i
msurarea rezultatelor legate de sntate, a ca litii i costurilor, precum i a inegalitilor privind sntatea.
Date: deteriorare i dizabilitate

Biroul pentru Recensmnt al Statelor Unite fumizeaz
informaii ample n ceea ce privete numrul i caracteristicile persoanelor cu dizabiliti. Datele din Raportul asupra
cetenilor americani cu dizabiliti (Americans with Disabilities Report) din 2005 indicau faptul c 54,4 milioane de
persoane, sau 18,7% din populaia Statelor Unite, 40 au un
Tabelul 35-1
Afeciun i cu cea mai mare prevalen de
limitare a activitii
Cauza principal
==---~-.,......:=
D~teriorri ortopedice
/
,i/
Deteriorare
J~ I Activitate ) ~ (
Participare
f Factori conceptuali j
FIGURA 35-1 Modelul bio-psihosocial al dizabilitrii.
16.0
Artrit
12.3
Boli cardiace
22.5
Deteriorri vizuale
4.4
Afeciuni discale intervertebrale
4.4
Astm
4.3
Afeciunf nervoase
4.0
Afeciunf mentale
3.9
Hipertensiune
3.8
Retard menta
2.9
Diabet
2.7
Deteriorri de auz
2.5
Emfizem
2.0
Boli cerebro-vasculare
1.9
Osteomielit sau afeeiuni osoase
T oate cauzele
Deteriorri ortopedice
Artrit
Boli cardiace
17. 1
Hipertensiune
10.8
Deteriorri vizuale
Stare de sntate
Procent
8.9
Diabet
6.5
Afeqiuni mentale
5.6
Astm
5.5
5.2
Afeciuni nervoase
4.9
Deteriorri de auz
4.3
Retard mental
3.2
Emfizem
3. 1
Boli cerebro-vasculare
2.9
Hernie abdominal
1.8
Din la Plante, M.P: The demographics of disability (Demografia dizabilrtii). Milbank Q69:5577, 1991, cu permisiune.
CAPITOLUL 35
Efectul socioeconomic al
anumit grad de dizabilitate. n rndul celor de 1S ani sau

mai mult, incapacitatea de a merge fr un dispozitiv ajut
tor a fost raportat de ctre 10,2 milioane de indivizi, iar 3,3
milioane de indivizi necesitau un fotoliu rulant. Nevoia de
ajutor pentru una sau mai multe activiti ale vieii cotidiene a fost raportat de 4, 1 milioane de persoane.-to
Deteriorrile rezultate din bolile cronice au devenit factori de risc ai dizabilitii din ce n ce mai semnificativi. n
Tabelul 35-1 sunt enumerate 15 afeciuni cu cel mai ridicat
nsc de compromitere funcional sau de dizabilitate. 22 Ris--ul de dizabilitate n ceea ce privete aceste afeciuni pare
a se datora preponderenei afeqiunii n sine i anselor ca
acea afeciune s determine o dizabilitate. n Tabelul 35-2
c:ste prezentat clasificarea persoanelor, prin procente specifice fiecrei afeciuni, cu limitri funcionale secundare
acelei afeciuni. 22 n general, multe dintre afeciunile care
reprezint un factor de risc semnificativ pentru dizabilitate
au o preponderen sczut. De exemplu, scleroza mul tipl are o preponderen global sczut, dar reprezint
un factor de risc semnificativ pentru dizabilitate. Examinarea acestei clasifi cri arat c 7 din pri mele 1O afeci
uni dizabilitante sunt frecvent gestionate de ctre medicul
ue medicin fizic i de reabilitare i de ctre echipa de
-eabilitare. Aceste afeciuni sau boli sunt, de regul, cronice, necesitnd un management de reabilitare pe ntreaga
Jurat a vieii, pentru a avea un efect asupra procesului
Jizabilitant, a preveni afeciunile secundare i a menine
-.11itatea vieii.
Afeciuni
Tabelul 35-2
dizabilitii
Dizabilitarea are consecine socioeconomice semnificative

pentru persoana cu dizabiliti i pentru societate. Atunci
cnd o persoan se gsete n imposibilitatea de a-i ndeplini rolul de muncitor sau de casnic n societate din cauza
unei afeciunii fizice sau mentale, despre acea persoan se
spune c are o dizabilitate de munc sau o restricie de a
participa la rnunc .7 54 Restricia de participare la munc
duce la dependen i la pierderea productivitii acelei persoane. Societatea, la rndul su, suport costurile
directe i indirecte.
Costurile directe le includ pe cele pentru ngrijire medical i person al, modificri arhitecturale, tehnologii de
asistare i ngrijire instituiona l izat, precum i suplimentarea venitului pentru persoana cu o dizabilitate. Pentru
individ, aceste cheltuieli contribuie la srcire. 649 Rspun
sul societii la cheltuielile legate de dizabilitare include
programe legate de dizabilitate, cum ar fi Asigurarea de
ajutor social pentru dizabilitate (Social Security Disability
lnsurance, SSOI), Venitul social suplimentar (Sup_plemental Security lncome, SSI), Medicare i Medicaid. ln 2002,
pentru programele statale i federale pentru persoanele
vrstnice care nc muncesc i care se confrum cu o dizabilitate, s-a estimat un cost de 276 de miliarde de dolari,
sau 2, 7% din PIB-ul Statelor Unite.l i
cu cel mai ridicat risc de dizabilitate

Numrul
Determini
limitarea
d e afeciuni
(n mii)
Afeciune cronic
activitiii
(%)
~etMd mental
~-osena unui/ambelor membre ;nfenoare
bronic
Sc,eroz multipl*
------
.-
;,...,,ralme cerebral
Determini
limitarea gravi
a activitii (%)
Grad
:::-..
~,.-~
Cancer pulmonar sau
ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabilitl!i
19.91"
73. 1
39.0'
63.5
34_5
63.3
40.7
62.2
22.8
58.8
38.1*
47.2
27.5'
84. 1
289
83.3
2:
200
74.8
17 1
70.6
274
69.7
--
:>:erderea vzului la ambii ochi
-
:.:;e
ortopedice'
- :>;irat.zia complet a extremiti~
Paralizia
parial
extremitii*
deteriorri
Artrit reumato.id*
Afeq1uni discale jncervertebrale*

?aralizia altor regiuni
(complet
sau
396
64.5
578
59.6
3 16
58.7
42.6
6 17
52.7
1223
5 1.0
3987
247
Grad
80.0
1202
Grad
.......
Determini necesitatea
de ajutor n activitile
de bazi ale vieii (%)
45.5
10
39.4
48.7
li
38.2
47.8
12
43.7
4708
46.9
13
228
45.3
14
2074
43.6
15
84
43. I
1 4.3
26. 1"
12
14.9*
14
5.3
JO
14.lt
35. 1
15
13.6*
40.3
li
15.9
29.8
9.6
39.0
13
4.1
33.3
22.9*
5
12
6
--
11
13
parial)'
Aite bo li
afeqiuni coronariene:?
Cancer al traccului digestiv

Emfizem
~sena braului/bra~elor sau a
minii / minilor*
Boli cerebro-vasculare*
2599
..
38.2
--- ---
Dn I.a Pl.m:e. M.l'a ;he ~ c s of dis.ibolity (Demografia dllabiJt'PJ. Mi/bank Q 6955- 77. 1991 cu P"'mlsiune
,t..:cou111 ;rec,.,,,~t 7nt.Jrnte de medicii de mcd.:,n fi,,c ~ de reab, ilare.
~ fab,htate sau preaz1e stat,st1c sczut (eroarea relativ standard > 39%).
;hsuficien5 cardiac
(9,8%), afeciuni valvylare ( 15.3%). afectiuru congenitale ( 15.0%), ,lile afec,uno cardiace definite ca boala (59,9%).
14
15
--
15
~,
SECIUNEA 3
Tabelul 35-3 ncadrarea n munc i ctigurile

Rata de
angajare a
persoanelor
cu vrst e
cuprinse
ntre 21-64
de ani (%)
Fr dizabili-
83.5
lunare medii
la vrste
cuprinse ntre
21-64 de ani
($)
Venitul lunar
mediu pe
familie la
vrste cuprinse
ntre 21-64 de
ani($)
2539
4669
Ctigurile
tate
Oricare
dzabili
tate
45.6
Dizabilitate
care
nu este
75.2
2250
3801
30.9
1458
2 182
sever
Dizabilitate
sever
Din raportul Biroului pentru Rccensn.'\nt al Statelor Unrte (U.S. Ccnsus Sureau): Arnencans
with disabilrtics (Cetenii americani cu dizabtlit1), 200~. publicat n decembrie 2008.
Dizabilitarea este costisitoare att pentru individ, ct i

pentrn societate, din cauza pierderii productivitii. Este
foarte posibil ca persoanele cu dizabiliti s fie omere sau
ncadrate sub nivelul lor de instruire i s aib salarii medii
mai mici fa de semenii lor ce nu se confrunt cu o dizabilitate (Tabelul 35-3) . Costurile monetare indirecte pentru
individ sunt calculate prin prisma pierderii veniturilor i a
imposibilitii efecturii unor activiti la domiciliu. 55 Un
studiu din 2006 al unor cercett01i de la Universitatea din
California, ce a folosit anul 1997 ca exemplu, a constatat
c persoanele cu dizabiliti cheltuiesc, n medie, de 4,5 ori
mai mult pe servicii medicale55 i c reducerea global a
salariului net asociat cu dizabilitatea a fost de 115,3 miliarde de dolari sau 1,4% din PlB-ul din 1997. 55
Dizabilitarea este asociat cu srcia. n 2007, 21% dintre persoanele cu dizabiliti cu vrste ncepnd de la 5
ani se gseau sub pragul de srcie, spre deosebire de doar
10,9% n cazul celor ce nu se confruntau cu o dizabilitate. 41
n 2005, persoanele cu vrste cuprinse ntre 21 i 64 de ani,
fr dizabiliti , aveau ctiguri lunare medii de 2.539 de
dolari. Cei cu o dizabilitate mai puin sever aveau cti
guri lunare medii de 2.250 de dolari, iar cei cu o dizabilitate sever aveau ctigmi lunare medii de 1.458 de dolari
(Tabelul 35-3) .4 Costul monetar indirect pentru societate
este reprezentat de pierderea forei de munc. 6 De exemplu,
n 1996, doar traumatismele vertebro-medulare au costat
economia Statelor Unite 9, 73 miliarde de dolari, incluznd
2,6 miliarde de dolari din pierderea productivitii . 24
Dizabilitarea impune costuri nemonetare indirecte individului i societii. 57% dintre persoanele cu dizabiliti
consider c dizabilitatea i mpiedic s i ating poteni
alul lor maxim. 14 Restricia legat de participarea la munc,
n special, situeaz individul pe o poziie de dependen fa
de plile prin asigurare sau de ajutorul social guvernamental pentru suplimentarea venitului i pentru ngrijirile medicale. Dependena afecteaz semimentele persoanelor legate
de ele nsele i de mulumirea de ansamblu privind viaa.
Presiunile din partea diverilor clieni i , mai ales, din
partea terilor pltitori privind responsabilitatea ngrijirilor medicale vizeaz rezultatele i eficiena din punctul de
vedere al costurilor. Interveniile centrate pe dizabilitare ar

trebui evaluate prin msurtori att ale rezultatelor, ct i
ale eficienei costurilor. Dizabilitarea este mai mult dect
un fenomen medical: este un proces socioeconomic complex. Evaluarea rezultatelor i a eficienei costurilor unei
intervenii ar trebui s in cont de calitatea vieii i de costurile monetare indirecte, precum i de cheltuielile directe.
Reabilitarea profesional este o intervenie ce ar putea
limita restriciile legate de participarea la mun c. n 1993,
Direcia de Asisten Social (Social Security Administration, SSA) a estimat c, pentm fiecare dolar cheltuit pe serviciile de reabilitare profesional, au fost economisii cinci
dolari din cheltuielile directe viitoare. 2 3 O analiz din 2006
asupra cheltuielilor, efectuat de Divizia pentru Reabilitare
Profesional din New Mexico (New Mexico Division of
Vocational Rehabilitation), a gsit un raport beneficiu/cost
total de 5,63. 29 Dei angajarea reprezint rezultatul atep
tat al reabilitrii profesionale, impactul acestei intervenii
merge dincolo de simpla angajare i de reducerea cheltuielilor directe. Efectele pozitive ale muncii se vd atunci
cnd se compar caracteristicile persoanelor cu di zabiliti
care muncesc cu cele ale persoanelor cu dizabiliti care nu
muncesc. Cei ce muncesc sunt mai bine educai, au mai
muli bani, este mai puin probabil s se considere dizabilitai i sunt, n general, mult mai mulumii de viaa lor. 14
Reabilitarea comprehensiv a persoanelor cu dizabiliti ar trebui s includ strategii de reducere a restriciilor
de munc, cum este reabilitarea profesional. Rezultatele
includ creterea independenei i creterea productivitii .
Eficiena, din punctul de vedere al costurilor, a reabilit1ii comprehensive ar trebui s fie msurat prin costmi le
directe i indirecte, bneti i nebneti , de-a lungul duratei
vieii individului.3
Programe i politici legate de

dizabilitate
Programe
Exist o abunden a programelor i politicilor legate de
dizabilitate. Fiecare program i politic are propria sa definiie a dizabilitrii i dizabilitii, i difer n ceea ce privete criteriile de eligibilitate i de aplicare. Programele
pot avea un caracter de ameliorare sau de corectare. 16 Programele cu caracter de ameliorare asigur fonduri pentru
suplimentarea venitului i pentrn ngrijiri medicale. Programele cu caracter de corectare faciliteaz capacitatea individului de a se ntoarce la munc i de a reduce sau de a
elimina dizabilitarea. Fie c sunt cu caracter de ameliorare
sau de corectare, toate programele influeneaz modelul
bio-psihosocial al dizabilitrii.
Programele legate de dizabilitate pot fi mprite n trei
tipuri de baz: transfer de numerar, programe de ngrijiri
medicale i programe de servicii directe. n Tabelul 35-4
sunt prezentate programele specifice din cadrul acestor trei
tipuri de baz .7 Estimrile cheltuielilor acestor programe
legate de dizabilitate furnizeaz informaii asupra tendinelor de cheltuial . n 1970, 61,4% din banii alocai pentm dizabilitate au mers ctre transferul de numerar, 33%
ctre ngrijirea medical i 5,4% ctre serviciile directe. n
1986, proporia dolarilor alocai serviciilor directe a sczut
CAPITOLU L 35
Tabelul 35-4 Programele legate de dizabilit ate

Tipul
programului
Programele specifice
Transfcrul banilor
Asigurri
sociale: Social Security Disability lnsurance

(SSDI) - Asigurarea de ajutor social pentru
dizabilitate
Asigurri
private
Indemnizaie
de compensaie
Susinerea venitului: Supplemental Security lncome
(SSI) - Venitul social suplimentar, pensiile veteranilor, ajutoare pentru familiile cu copii aflai n
intre~inere
ngrijirea medical
Medicare
Asigurri
private pentru dizabilitate
Programele veteranilor
Compensaia munc.itoriior
Compensaii pentru prejudicii
Medicaid
Servicii direct e
Programe de reabilitare i educaie profesional

pentru veterani
Servicii pentru persoanele cu deteriorri specifice
Programe generale subvenionate (exemplu, bonurile de mas. dizabiliti de dezvoltare, nevz
tori, bolnavi mintal)
Programe de asisten pentru angajare (programe
comprehensive de instruire pentru angajare)
Dm Berl<owitz. M Hill, MA: Disability and the labor market an overview (Dizabilitatea
i p1a1a rn<Jncii: o prezentare general}. n Berkowitz, M., Hill, MA, editon: DiS<tblity and
the labor market economic problems. policies, and programs (Dizabilitatea i piaa muncii:
probleme economice, politici i programe). New York. 1989, ILR Press. cu permisiune.
la 2, 1%, n timp ce proporia pentru ngrijirea medical a

crescut. 7 n 2002, din suma de 276 de miliarde de dolari
estimat a fi fost cheltuit, 4 1,9% au mers ctre menine
rea venitului, 54,2% au mers ctre programele de ngrijire
a sntii, 2% au mers ctre cheltuielile casnice i hran
i 1,5% ctre educaie i angajare. 11 Tendina programelor
cu caracter de ameliorare de a atrage o parte mai mare din
resurse reprezint o preocupare. Studiile legate de conseci nele socioeconomice ale dizabilitii susin necesitatea
reabilitrii persoanelor cu dizabil it i, permindu- le s
ptrund pe piaa muncii i, prin urmare, s i reduc
dependena i pierderea productivi tii .
Medicul de medicin fizic i de reabilitare are un rol
important de susinere n i niierea recomandrilor ctre
programele de corectare. Aceste programe sunt n concordan cu filozofia reabilitrii, i anume, maximizarea funcionri i individului i atenuarea dizabilitii .
Politici publice legate de dizabilitate
Politica public din Statele Unite a nceput s recunoasc
faptul c multe dintre barierele de integrare cu care se
confrunt persoanele cu di zabiliti sunt rezultatul unor
politici i practici discriminatorii. Unii consider, de asemenea, c dizabilitatea reprezint o interaciune ntre
individ i mediu. Acest lucru a jucat un rol fundamental
ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabilitti
n modelarea politicilor publice privind dizabilitatea, n

ultimii 20 de ani. nc de la sfritul anilor '60, Congresul a implementat o serie de legi ce vizau creterea cal i t ! i i
vieii persoanelor cu dizabilit!.i. Aceste legi au dispus ca
locuina i transportul s fie accesibile, ca edu caia pentru
copiii cu dizabiliti s fie adecvat i ca prncticile de angajare s fie nediscriminatorii. 1 10,47
Trei aciuni legislative me1it s fie subliniate. Legea privind reabilitarea (Rehabilitation Act) din 1973 a extins protecia drepturilor civile la persoanele cu dizabiliti. Aceast
lege includea aciuni anti-discriminatorii i afirmative n
domeniul angajrii. Amendamentele aduse Legii privind
reabilitarea din 1978 au extins responsabilitatea Administraiei pentru Servicii de Reabilitare (Rehabilitation Services
Administralion) n sensul includerii de programe privind
traiul independent, i au creat Consiliul Naional pentru
Persoanele cu Handicap [National Council of the Handicapped, acesta devenind Consiliul Naional pentru Persoanele cu Dizabiliti (National Council on Disability) n
ianuarie 1989 J. Cheia de bolt a acestei tradiii legislative
este reprezentat de Legea privind cetenii americani cu
dizabiliti (Americans with Disability Act, ADA) din 1990.
Aceast lege a stabilit o interdieie clar i comprehensiv a
discriminrii bazate pe dizabilitate. 10,45,47,so
O legislaie mai recent, cum ar fi Legea privind investiiile n fora de munc (Workforce lnvestment Act) i
Posibilitatea de a munci (Ticket to Work), precum i Legile
privind mrirea stimulentelor pentru ncadrarea n munc
(Work Incentives Improvement Acts) din 1998, conti nu
s ncerce s elimine barierele ce le mpiedic pe persoanele dizabilitate s munceasc.
n Tabelul 35-5 sunt revizuite cele mai importante legi
federale privind dizabilitatea.
Reabilitarea
profesional
Obiectivul reabilitrii profesionale este de a le permite persoanelor cu dizabiliti fi zice s ocupe un loc de munc
pltit. Din punct de vedere istoric, serviciile oficiale de reabilitare profesional au fost instituite n scopul furnizrii
de asisten veteranilor cu dizabiliti din al Doilea Rzboi
Mondial, n vederea gsirii unor ndeletniciri remunerate
corespunztoare. 47
nainte de 1970, slujbele alocate persoanelor cu dizabiintermediul atelierelor protejate

Legea privind instruirea comprehensiv n vederea angajrii (Comprehensive Employment
TrainingAct, CETA) din 1973 a furnizat locuri de munc n
serviciul public pentru persoanele cu dizabiliti i pentru
cei dezavantajai, alturi de programele de instruire pentru aceast categorie de populaie. La apogeul su, n 1980,
CETA i atelierele protejate au furnizat peste 1 milion de
locuri de munc pentru o categorie de populaie larg definit ca dizabilitat " . Programul GETA a durat din 19 73
pn n 1982, cnd guvernul federal a revenit la ageniile
de reabilitare profesional conduse de stat pentru furnizarea acestor servicii ctre persoanele cu dizabiliti.
Legea privind reabilitarea (Rehabilitation Act) din 1973
a autorizat alocarea de fonduri federale ctre ageniile de
reabilitare de stat n scopul asigurrii unei varieti de servicii persoanelor calificate cu dizabiliti. Guvernul federal
liti erau furni zate prin
subvenionate de guvern.
SECIUNEA 3
Tabelul 35-5 Legi federale privind dizabilitatea

Americans with Disa
Interzice discriminarea n funcie de dizabilitate
bilities Act (Legea
n ceea ce privete angajarea, guvernul de stat
i local. serviciile publice. centrele comerciale,
privind cetenii
americani cu dizabitransportul r telecomunicaiile
liti) din 1990
Telecommunications
Act (Legea privind
telecomunicaiile)
din 1996
Cere fabricanilor de echipamente de t elecomunicaii i furnizorilor de servicii de telecomunicaii

s se asigure c aceste echipamente i servicii
sunt accesibile i utilizabile de ctre persoanele
cu dizabiliti, dac pot fi obinute
Fair Housing Amend- Interzice discriminarea locativ n functie de ras.

culoare, religie, sex, dizabilitate. sta~e civil i
ments Act (Legea
privind locuinele
naionalitate sau origine
acordate nediscriminatoriu) din 1988
Air Carrier Access
Interzice discriminarea n ceea ce privete transAct (Legea privind
portul aerian a transportatorilor aerieni interni
accesul la mijloacele
sau externi mpotriva indivizilor cu deteriorri
de transport
fizice sau mintale
aerian) din 1986
Voting Accessibility
ncearc s asigure accesibilitatea fizic a seqiilor
for the Elderly
de votare pentru alegerile fecferale pe ntreg
teritoriul Statelor Unite pentru persoanele cu
and Handicapped
Act (Legea privind
dizabiliti; aceast lege le cere, de asemenea.
statelor s pun la dispoziia votanilor cu
accesul la seciile de
votare pentru perdizabiliti i vrstnici ajutoare de nregistrare i
soanele vrstnice
de votare
i cu handicap) din
1984
National Voter Regis- ncearc s mbunteasc ratele sczute de nregistrare a minoritilor i a persoanelor cu dizatration Act (Motor
Voter Act) (Legea
biliti rezultate din discriminare: toate birourile
privind nregistrarea
programelor finanate de stat ce sunt angajate n
naional a votani
primul rnd n furnizarea de servicii persoanelor) (Legea votului
lor cu dizabiliti sunt obligate s le furnizeze
mobil) din 1993
tuturor candidailor formulare de nregistrare a
votului, asisten n completarea formularelor i
s transmit formularele completate oficialilor
de stat rspunztori
Civil Rights o f lnstitutionalized Persons
Act (Legea privind
drepturile persoanelor instituiona
lizate)
CASETA 35-1
Serviciile furnizate de specialitii de reabilitare

profesional
Diagnosticare i evaluare
Consiliere i ghidare
Refacere*
Transpon
Instruire de colegiu i universitar
Meninerea venitului
Instruirea pentru adaptare
Instmire de afaceri sau profesional
Instruire divers
Plasare
Recomandri
Instruire la locul de munc
Jnclude tratam ent m edical, dispozitive de proteza re sau servicii medical e necesare pen tru a co recta sau modifica o afeciune fizic sau mi ntal.
fumizeaz 80% din fondurile ageniilor de stat pentru

reabilitare profesional, n timp ce statele asigur restul
de 20%. Ageniile de stat administreaz programele Administraiei pentru Servicii de Reabilitare (Rehabilitation Services Administration) din cadrul Ministerului Educaiei
(Department ofEducation). Scopul Legii privind reabilitarea a fost acela de a fumiza servicii persoanelor cu dizabiliti, accentul punndu-se pe ajutarea celor cu dizabiliti
mai severe [declaraia Biroului General de Contabilitate
(General Accounting Office)J. 46 Ageniile de stat sunt, de
obicei, n subordinea diviziei sau biroului de stat pentru
reabilitare profesional. Divizia de stat asigur servicii
directe i ndrum, de asemenea, indivizii ctre ageniile
de reabilitare private i ctre programe de instrnire, atunci
cnd este cazul.
Autorizeaz Procurorul General al SUA s
investigheze condi\iile de izolare din instituiile

guvernamentale Jocate i de stat, precum nchi sori, pucrii, centre de arest preventiv. centre
de coreqie juvenil, azile de stat i instituii
pentru persoanele cu dizabilit\i psihiatrice sau
dizabiliti de dezvoltare
lndividuals with D isa- Cere colilor publice s pun la dispoziia copiilor

bilities Education
cu dizabiliti o educaie public adecvat
Act (Legea privind
gratuit n mediul cet mai puin restrictiv. adecvat
nevoilor lor individuale
edt.carea persoanelor cu dizabiliti)
Rehabilitation Act
(Legea privind reabilitarea) din 1973
Legea privind reabilitarea mpiedic discriminarea

n funcie de dizabilitate n programele derulate
de ageniile federale. n programele ce primesc
asisten financiar federal, n angajarea federal i n practicile de angajare ale contractocilor
federali
Architectural Barriers
Act (Legea privind
barierele arhitectu
rale) din 1968
Cere ca locaiile i cldirile ce su nt proiectate, con stru ite sau modificate prin fonduri federale sau
nchiriate de o agenie federal s se conformeze
cu standardele federale privind accesibilitatea
fizic
Din Divina pe.ntn, Drepturi Civile a Ministerului Justi"pei al SUA: Un ghid al legilor pentro
dn!!ptunle persoanelor cu dizab liti. septembrie 2005.
Abordrile tradiionale
profesional
n reabilitarea
De-a lungul anilor au fost dezvoltate o varietate de abordri n reabilitarea profesional . Abordarea tradiional
ncepe cu ndrumarea unei persoane cu o dizabilitate ctre
un consilier de reabilitare profesional. Aceast ndrumare
poate veni din partea persoanei cu o dizabilitate, a medicului, a asistentului social sau a managerului de caz. Recomandarea iniial include fie medicale, documentaia
dizabilitii i a capacitii, precum i testarea neuropsihologic ( dac este disponibil).
Interviul iniial, ce are loc ntre consilier i client (persoana cu o dizabilitate), stabilete un raport i fum i zeaz
informaii despre calificrile i experienele n munc anterioare. Interviul fumizeaz, de asemenea, inforrnati i despre
nivelul de educaie al individului, motivaia, abilitile i
dizabilitile percepute i ariile de interes. n cazul n care
clientul a fost angajat nainte de debutul dizabilitii, exist
adesea posibilitatea de a fi reangajat de fostul angajator. Fostul angajator ar trebui contactat penuu a lua la cunotin
oportunitile de angajare ale persoanei cu o dizabilitate.
Consilierul de reabilitare profesional evalueaz deprinderile pe care persoana le avea nainte de mbolnvire, precum i calificrile necesare pentru un post potrivit. Dac nu
exist posturi disponibile, se face testarea profesional.
CAPITOLUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu d izabiliti
Potrivirea aptitudinilor ve rsus proba

de munc
Testarea profesional se face n scopul evalurii nivelului
general de inteligen al clientului, realizrilor, aptitudiniJor, inlereselor i calificrilor n munc. Testarea oficial
const n administrarea unei baterii de teste standardizate,
de tipul foaie de hrtie-i-creion, cteva exemple ale acestora fiind enumerate n Tabelul 35-6. Acest tip de abordare este cunoscut ca potrivirea aplitudinilor. Determin
aptitudinile sau trsturile clientului din domeniul inteligenei generale, percepiei vizuale i spa~iale, coordonrii
ochi-mn, coordonrii motorii i dexteritii. Rezultatele
testelor sunt comparate cu cele dintr-o list de aptitudini
eseniale, grupate dup ocupaie, din Dicionarul de Titu:..Zturi Profesionale (Dictionary of Occupational Titles) publicat de Ministerul Muncii (Department of Labor). 26 Atunci
cnd aplitudinile clientului se potrivesc cu o anumit ocupa pe, consilierul efectueaz o cutare de locuri de munc.
O abordare sub forma unei probe de munc este adesea utilizat mpreun cu bateria de teste ale aptitudinilor.
Abordarea sub forma probei de mun c msoar caracteristicile generale, cum ar fi dimensiunea discriminrii,
sortarea pe mai multe niveluri, coordonarea ochi-mn-p icior i dexteritatea. Seria de Probe de Munc Valpar
,Valpar Component Work Sample Series, VCWSS) reprezint un bun exemplu al abordrii sub forma probei de
'llu n c . VCWSS recurge la un ansamblu de componente
pentru a msura aproape exclusiv rspunsurile motorii.
Un accent mai redus se pune pe inteligena general, aptitudini i performanele academice. Probele de munc pot
evalua i tipul de grup de munc " unde clientul este cel
mai calificat. Aceast simulare de munc" necesit exerutarea unor serii de sarcini, cum ar fi acionarea perforatoarelor sau a mainilor de gurit, a plcilor cu circuite
sau a bancurilor de montaj.26
O dat ce calificrile clientului au fost evaluate i interesele au fost explorate, se dezvolt un obiectiv profesional. Se stabilesc, mai nti, cerinele potenialului loc de
munc. Acest lucm se realizeaz prin efectuarea unei analize a cerinelor postului, identificndu-se apoi cerinele
fizice i mentale i orice alte modificri necesare la locul
de munc (de exemplu, echipamente adaptate). Dac se
propune instruirea, aceasta trebuie s i fie accesibil i
disponibil clientului. Transportul trebuie s fie aranjat,
iar plata acestuia ar putea fi fcut de ctre agenia de reabilitare profesional. Instruirea, crile i echipamentele
adaptate n vederea unei mai bune performane la locul
de munc pot fi, de asemenea, furni zate de ctre agenie.
Programele de instruire variaz ca durat, n funeie de
po tenialul obiectiv profesional. Pot dura de la cteva sp
tmni la civa ani. Instruirea se poate desfura n coli
profesionale, la colegiu, universitate sau la locul de munc,
cu fonduri provenite de la ageniile de stat pentru reabilitare profesional.
Instruirea la locul de munc necesit o calificare la locul
de munc. Consilierul sau clientul exploreaz resursele
comunitii de afaceri pentrn a dezvolta posturi potrivite.
Facilitile fiscale pentru potenialii angajatori pot asigura
instruirea de ctre o ramur industrial sau alta. Ealona
rea salariilor poate fi dispus pentru a ajuta la crearea de
posturi . De exemplu, agenia de stat pentm reabilitare ar
Tabelul 35-6 Teste utilizate de consilierii pentru reabilitare

profesional sau de neuropsihologi
Test
T ip
W echsler Adult lntelligence Scale - Revised

(Scala Wechsler de inteligen pentru aduli
- revizuit)
lnteligen;i
General Aptitude Test Battery (Bateria de teste

de aptitudini generale)
Aptitudinile
Differential Aptitude Test (Testul de aptitudini
Aptitudinile
difereniate)
W ide Range Achievement Test (Testul de realizri la scar larg)
Realizrile
Strong-Campbell lnterest Jnventory (1nventarul

de interese Strong-Campbell)
Interese
Career Assessment Inventory (Inventarul de

evaluare a carierei)
Interese
Minnesota Multiphasic Personality lnventory

(Inventarul multifazic de personalitate Minnesota)
Personalitatea
Halstead- Reitan
Evaluare cognitiv
Luria- Nebraska
Evaluare cognitiv
putea finana 100% din salariu timp de 3 pn la 6 luni.

Angajatorul i asum treptat aceast responsabilitate de-a
lungul urmtoarelor 3 pn la 6 luni, pe msur ce noul
angajat devine instruit. Muli angajatori doresc s i p s
treze angajaii pe care i-au instruit, iar unii prefer s aci
oneze n calitate de formatori pentru o serie de persoane
cu dizabiliti. i n acest caz, consilierul are sarcina de a
plasa persoanele recent instruite.
Odat ce individul i-a terminat instruirea i a fost plasat timp de 60 de zile, agenia de stat pentru reabilitare
profesional consider cazul ca fiind de succes" i nchide
dosarul. De obicei, nu este fumizat o evaluare ulterioar.
Atelierele protejate
Una dintre problemele n ceea ce privete abordarea tradiional a ageniei de stat pentm reabilitare profesional a
fost rata redus de succes, mai ales n cazul persoanelor cu
dizabiliti severe. Cu 45% mai puini oameni au fost reabilitai profesional n 1988 dect n 1974, n ciuda creterii
susinerii financiare i a numrului de persoane cu dizabiliti.47 Un sondaj din 1987 al Biroului General de Contabilitate (General Accounting Office) a descoperit c, dintre
persoanele nscrise pentm SSDI ce beneficiau de reabilitare
profesional, mai puin de 1% au prsit listele SSDI.3 7 D ei
acum lucmrile stau puin mai bine, aceste cifre rmn m ici.
Un raport din 2007 al Biroului General de Contabilitate,
adresat Congresului, a artat c, pn n 2005, o medie de
7% a beneficiarilor Direciei de Asisten Social (Social
Security Administration, SSA) au prsit listele n unna reabilitrii profesionale. Un studiu al Centrului Internaional
pentru Persoanele cu Dizabiliti (Jntemational Center for
the Disabled, ICD) a raportat c, dei 60% dintre persoanele cu dizabiliti erau la curent cu serviciile de reabilitare
profesional, doar 10% au profitat de acele servicii. Dintre
cei ce utilizau serviciile, mai mult de 50% considerau c nu
erau utile pentrn a le asigura un loc de munc remunerat. 14
SECIUNEA 3
Ca urmare a slabelor rezultate de ncadrare sau rencadrare n munc, s-au dezvoltat strategii alternative pentm
a le permite persoanelor cu dizabiliti s obin un loc
de munc profitabil. Acestea includ ateliere protejate, programe de zi, angajare de tranziie i susinut, proiecte pe
ramuri induslriale, centre de trai independent (independent living centers, lLCs) cu angajare i altele. Finanarea
acestor programe a venit din sistemul public, din industria privat i non-profit, din programele de servicii sociale
statale i federale, de la entitile religioase, prin contribuii corporatiste i din partea fundaiilor, i prin donaii
individuale.
Un atelier protejat este o organizaie public non-profit
certificat de Ministerul Muncii din SUA n scopul acordrii de salarii subminimale persoanelor cu o capacitate
de ctig diminuat " .17 Exist peste 5.000 de astfel de
ateliere, inclusiv Goodwill, lnc., ce deservesc aproximativ 250.000 de persoane cu dizabiliti. Aceast form de
angajare deservete persoanele cu dizabiliti severe, incluznd vederea limitat, boala mental, retardul mental i
alcoolismul. Dei atelierele protejate furnizeaz experien
n munc i venit, criticii semnaleaz c atelierele protejate arareori conduc la angajare competitiv, integrat. Persoanele cu dizabiliti severe pot fi angajate competitiv n
comunitate prin intermediul unor strategii moderne, prezentate n cele ce urmeaz.
Programele de zi
Programele de zi au existat nc dinainte de 1970 i au

scopul de a asigura activitate profesiona l supravegheat
pentru persoanele cu d izabiliti severe, de obicei, cele cu
retard mental sau cu boal mintal. Aceste programe sunt
finanate de ctre sponsori privai i corporaii, precum i
de ctre agenii de stat sau federale. Nu sunt proiectate pentm a asigura tranziia ctre angajarea competitiv, nici nu
permit integrarea n comunitate. Sunt orientate ctre fumizarea de activiti de zi supravegheate n timp ce nsoitorii
acestor persoane lucreaz sau efectueaz rutina lor zilnic.
Activitile se desfoar n centre care deservesc doar persoane cu dizabiliti.
Programele la domiciliu
O alt metod mai tradiional de asistare a persoanelor

cu dizabiliti severe n scopul obinerii unui loc de munc
este reprezentat de programul la domiciliu. Programele la
domiciliu pot fi finanate de ctre reabilitarea profesional
de stat, asiguratori, fundaii i societi, sau de ctre alte
agenii. Persoana ce se confnmt cu o dizabilitate poate
presta o varietate de servicii, inclusiv efectuarea i recepionarea de apeluri telefonice, dactilografiere sau profesii
ce necesit fo losirea calculatorului. Cteva exemple includ
grafica, proiectarea sau contabilitatea.
Dintre toate aceste programe - ateliere protejate, programe de zi i programe la domiciliu -, niciunul nu pune
accentul pe angajarea remunerat ntr-o l ocaie integrat
neprotejat. Eecul acestor programe de a-i reintegra
clienii n angajarea competitiv n comunitate a dus la
apariia modelelor de ncadrare n munc tranzitorii i
susinute.
Alte programe de ncadrare n munc

Proiecte pe
ramur industrial
Proiectele pe ramur industrial reprezint un program

de colaborare nfiinat prin Legea reabilitrii profesionale
(Vocational Rehabilitation Act) i sponsorizat la nivel federal. Angajatorii concep i ofer proiecte de formare pentru
abiliti specifice de munc, n cooperare cu ageniile de
reabilitare. Obiectivul proiectelor pe ramur industrial l
reprezint angajarea competitiv a participanilor.
Trgurile de locuri de munc au fost oarecum de succes n potrivirea locurilor vacante cu indivizi cu dizabiliti
capabili. Companiile dintr-o comunitate petrec 1 zi intervievnd candidaii cu dizabiliti, care au fost evaluai anterior de o agenie de plasare participant. Agenia de plasare
ar putea furniza mai multe servicii, cum ar fi transpon pentru potenialul angajat, i ar putea s fac recomandri de
adaptare la locul de munc pentru potenialul angajator.
ncadrarea n munc tranzitorie i susinut
Dou strategii mai recente de revenire a persoanelor dizabilitate n cmpul muncii competitive, integrate i remunerate sunt reprezentate de ncadrarea n munc tranzitorie
i ncadrarea n munc susinut . ncadrarea tranzitorie
const n asigurarea gsirii unui loc de munc, instruire
i se1vicii de susinere necesare pentnt a ajuta persoanele
s migreze ctre angajarea independent sau susinut. 39
Angajarea independent furnizeaz cel puin un salariu
minim angajatului i nu necesit subvenie i sprijin continuu. Angajarea tranzitorie reprezint o fumizare de servicii
pe termen scurt, pe o perioad ce nu depete 18 luni, i
culmineaz cu angajarea independent sau susinut.
Angajarea susinut a fost folosit ca o strategie de succes de plasare sau de revenire a indivizilor cu dizabilit
i l e cele mai severe la un loc de munc competitiv, integrat
n comunitate. Acest lucrn necesit ajutor continuu dup
plasare, inclusiv consilierea angajatului i a colegilor, precum i ajutor cu transportul, locuina i alte activiti ce nu
sunt legate de locul de munc . A nceput ca o alternativ
la atelierele protejate i la programele de zi i a ajuns s
dispun de fonduri federale moderate i de o l arg susi
nere din partea comunitii. Aceast susinere vine din partea grupurilor de persoane cu dizabiliti, a ageniilor de
stat pentru reabilitare profesional i a departamentelor de
stat pentru cei cu dizabiliti de dezvoltare. Acest concept
a devenit o parte permanent a Legii privind reabilitarea
(Rehabilitation Act) din 1973, cu adoptarea amendamentelor din 1986 i a reglementrilor adiionale publicate n
iunie 1992. 51
Angajarea susinut este menit s le asigure o susinere
continu persoanelor cu dizabiliti severe. Potrivit lui
Wehman et a1.,s 1 trebuie s ntruneasc cinci criterii critice (Caseta 35-2). Primul stipuleaz c toate interveniile,
inclusiv instruirea, plasarea i consilierea, trebuie s fie asigurate mai degrab la locul de munc dect ntr-un centru
de terapie sau ntr-o coal profesional. AJ doilea crireriu
spune c interveniile i serviciile trebuie s fie furnizate
permanent sau pe termen lung, n funcie de necesitile
individului. Al treilea, c aceste programe sunt destinate
doar acelor indivizi cu dizabiliti l e cele mai severe, care
nu au reuit s intre pe piaa forei de munc competitive din cauza dizabilitii. Al patrulea criteriu, c ~unea
CAPITO LUL 35
CASETA 35-2
Criterii critice pentru angajarea
susinut
Interveniile fumizate la locul de munc

Asistena pe termen lung sau permanent
Programele ce i deservesc c.loar pe cei cu dizabiliti severe
Pl.1t real pentru munc real
Munca desfurat ntr-o locaie integrat
Din Wchman, l'., Shcrron, l'., Krcgel, J., et al.: Retum to work for persons
following severe trau matic brain injury: supponed cmploymcnt otltcomcs after fi ve years (ntoarcerea la munc a persoanelor cc au suferit un
traumatism cranio-cercbral sever: rezultatele angajrii susinute dup
rinei ani), Jurnalul A merican de Medicin Fizic i de Reabiliwre 72:355363, 1993, cu permisiune.
fumi zat trebuie s fie real i semnificativ pentrn angajat

<;,i c remunernia primit trebuie s fie egal cu cea a unui
coleg sntos, care ndeplinete aceleai sarcini. Al cincilea,
c munca trebuie s se desfoare ntr-o locaie integrat,
permind interaqiunea cu colegii fr dizabiliti. 5 1
Definiia operaional a Ministerului Educaiei (Department of Education), n cazul angajrii susinute, impune
ca angajaii s fie pltii pentru o medie de munc de cel
puin 20 de ore pe sptmn pe un post ce asigur interaciuni cu persoanele ce nu sunt dizabilitate i care nu
sunt nsoito1i pltii. Trebuie s existe opt sau mai puine
persoane cu dizabilit i ce lucreaz mpreun la un loc de
munc i trebuie s existe o finanare public continu
pentru fumizarea interveniilor directe legate de angajarea
susinut. Angajarea susinut definete tipul i nivelul de
ajutor necesar unui individ pentru a fi angajat acum, nu
dup un program neintegrat de instruire.
Au fost dezvoltate patru modele de angajare susinut .
.\iodelul enclav se compune dintr-un grup mic de persoane cu dizabiliti, ce muncesc mpreun la un loc de
munc integrat. Modelul unei echipe de munc mobile
utilizeaz un grup mic de muncitori, ce se deplaseaz de
la un loc de munc la altul i ofer servicii contractuale
sub conducerea unui supraveghetor. Modelul de mic
afacere sau antreprenorial creeaz o nou micro-afacere,
ce produce bunuri sau servicii utiliznd att muncitori cu
dizabiliti, ct i muncitori sntoi. Modelul cel mai des
utilizat este reprezentat de antrenorul de locuri de munc
cu plasare individual. 17
Antrenorul de locuri de munc sau specialistul n angaiare este un angajat al ageniei, ce furnizeaz servicii de
angajare susinut . Antrenorul lucreaz cu un individ la
locul de munc pentru a asigura abiliti interpersonale i
de adaptare, precum i abiliti legate de locul de munc .
Antrenorul asigur dezvoltarea pentru locul de munc nainte de plasare. Odat ce are loc plasarea, sunt asigurate
serviciile de instruire la locul de munc i serviciile de ps
trare a locului de munc . Antrenorii de locuri de munc
ar putea fi nevoii, iniial, s ndeplineasc sarcinile ce nu
sunt nc stpnite de muncitoml cu o dizabilitate.
n funcie de dizabilitate, ar putea fi necesare modificri de comp011ament sau de instruire cognitiv, pentru a
permite dobndirea aptitudinilor eseniale. Aceste lucruri
devin responsabilitatea antrenomlui de locuri de munc.
ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliri
Antrenorul de locuri de munc ar trebui s poat evalua

ecologia locului de munc, inclusiv atitudinile colegilor,
accesibilitatea locului de munc i necesitatea unor echipamente adaptative. Antrenorul de locuri de munc ar trebui,
apoi, s i poat educa pe colegii de munc ai persoanei cu
o dizabilitate i s asigure primirea n colectiv n condiii
adecvate a persoanei cu o dizabilitate.
Timpul de intervenie al antrenomlui de locuri de
munc poate fi, iniial , foarte semnificativ (aproape 8
ore/zi). Wehman et al. 51 au desfurat un studiu pe 5 ani
despre angajarea susinut a persoanelor cu traumatisme
cranio-cerebrale. Au documentat o medie de 249, l ore/
persoan din timpul antrenorului de locuri de mw1e
necesare pe o perioad de 6 luni. Timpul de intervenie
al antrenorului de locuri de munc a sczut n mod constant cu timpul petrecut la locul de munc la o medie de
sub 3 ore/sptmn/persoan la 30 de sptmni de la
angajare.
Unele persoane necesit o intervenie semn i ficativ continu pentm a le ajuta s fac fa dificultilor ntlnite, ce
apar n urma schimbrilor de la locul de munc; i anume,
ndatoriri noi la locul de munc sau schimbri de personal
sau ale bunurilor fabricate. Unii muncitori sunt capabili s
se bazeze pe ajutorul angajatorilor i al colegilor, i necesit o susinere ulterioar minim din partea antrenorului
de locuri de munc sau chiar renun complet la susin erea
acestuia. Angajarea susinut a fost extrem de reuit, permindu-le persoanelor cu dizabiliti severe s participe
competitiv pe piaa locurilor de munc i s i amelioreze
calitatea vieii i situaia material.
Centrele de trai independent
Curentul reprezentat de centrele de trai independent oferea, tradiional, un nucleu de se1vicii non-profesionale,
cum ar fi un loc de locuit, abiliti ale traiului independent, susinerea i consilierea. Aa cum angajarea su sinut
i- a lrgit domeniul, aa s-a ntmplat i n cazul centrelor
de trai independent. Ambele le fumizeaz o combinaie
de servicii non-profesionale i profesionale persoanelor cu
dizabil iti severe. Centrele de trai independent angaj eaz,
adeseori, muncitori cu dizabiliti ca i consilieri i adm inistratori de program. Abordarea de tipul afacerilor mici n
privina angajrii susinute a fost implementat cu succes de
ctre centrele de trai independent, n scopul plasrii clienilor lor n angajarea competitiv n comunitate. Deoarece
aceste dou filozofii continu s fuzioneze i s le fu rnizeze servicii similare persoanelor cu dizabiliti severe, asocierile dintre ele le permit persoanelor cu dizabiliti severe
s i ating nivelul lor maxim de independen.
Fumizarea de servicii de reabilitare profesional persoanelor cu dizabiliti severe necesit o varietate de strategii. Cu ct dizabilitatea este mai sever, cu att serviciile
i sprijinul trebuie s fie mai intense. Participarea depl in
n societate reprez int un drept al tuturor persoanelor.
Aceast participare include angajarea la un loc de munc
semnificativ, ce i ofer satisfacie muncitorului i l aj ut
s contribuie la societate ca ntreg. Metodele de rentoarcere a persoanelor cu dizabiliti la munc variaz, dar
strategiile creative s-au dovedit a fi semnificativ mai reuite
dect strategiile necreative.
s16
SECIUNEA
Barierele legate de reabilitarea
public i politic s-a schimbat n ultimii ani

privete capacitatea de a munci a persoanelor
dizabi l iti. Att persoanele cu dizabiliti, ct i facto1ii
Opinia
ceea ce
Atitudinea angajatorilor reprezint un alt exemplu de

Obstacolele ntlnite de candidaii calificai, dar
cu dizabilitate, ce vor s participe pe piaa forei de munc
includ ignorana angajatorilor n privina capacitilor
potenia l ul ui angajat ce are o dizabilitate, locuri de munc
inaccesibile, transport inaccesibil i discriminarea n angajare. ADA este folositoare n schimbarea n mare pane a
acestui comportament i n ndeprtarea ctorva dintre
aceste bariere. Pe msur ce angajaii cu o dizabilitate i
ocup locurile, angajatorii i colegii vor deveni mai instruii, iar atitudinile se vor schimba.
Medicul de medicin fizic i de reabilitare i ali medici
pot, de asemenea, ridica bariere n calea persoanelor cu
dizabiliti, etichetndu-le ca fiind total sau permanent
dizabilitate" sau limitndu-le activitatea. Accentul ar trebui
pus pe capacitile persoanelor cu dizabiliti i pe documentarea abilitilor lor funcionale, att mentale, ct i
fizice.
barier.
profesional
n
cu
de
de revenire a per-
decizie politic i- au manifestat dorina

soanelor cu dizabiliti la angajarea remunerat. Declaraii
ale fotilor preedini ai Statelor Unite reflect schimbarea
de opinie. In 1973, Richard M. Nixon a vorbit cu privire
la Legea privind reabilitarea (Rehabilitation Act) din 1973,
spunnd c ar insufla cu cruzime sperane false (de angajare remunerat) persoanelor cu handicap ntr-o manier
pe care nu am putea spera vreodat s le-o asigurm" .17
Susinerea din panea grupurilor pentru drepturile persoanelor cu dizabiliti a atras schimbri politice semnificative, dup cum se reflect n proclamaia lui Ronald Reagan
din noiembrie 1983 a Decadei Persoanelor cu D izabiliti
(Decade of Disabled Persons), n care independena economic a tuturor persoanelor cu dizabi l iti trebuia s
devin un scop naional clar".39 Odat cu votarea ADA n
iulie 1990, George W. Bush a proclamat sfritul segregrii
i excluderii nejustificate a persoanelor cu dizabiliti din
curentul principal al stilului de via american".17
n ciuda schimbrilor clare n tacticile i atitudinile
publice i politice, barierele din calea intrrii n curentul
principal abund n cazul persoanelor cu dizabiliti . Pentru a deveni eligibile pentru ajutor n numerar i medical
prin intermediul SSI i SSDI, persoanele cu dizabiliti
trebuie s demonstreze c au o dizabilitate total i permanent sau o dizabilitate pe termen lung i trebuie s
ntruneasc Ciiterii stricte de eligibilitate. nainte s ntruneasc aceste ciiterii, individul i familia trebuie s fi suferit, de regul, o serie de umiline, inclusiv epuizarea tuturor
resurselor personale i supunerea n faa benzii roii" birocratice. "Banda roie" se refer la completarea unui numr
nsemnat ele documente, la obinerea de rapoarte medicale
ce confirm dizabilitatea i la suportarea unor perioade
lungi de ateptare pentru ca ajutorul s nceap s fie acordat. Acesta este, de obicei, un proces lung i anevoios. De
ndat ce persoana cu o dizabilitate obine, n sfrit, un
grad modest de siguran, i este oferit o oportunitate" de
a renuna la tot i de a intra n cmpul muncii. Bineneles,
o persoan cu o dizabilitate este suspicioas n ceea ce privete garania c ajutoarele vor fi pstrate i c eligibilitatea
nu i va fi luat ca urmare a revenirii sau intrrii pe piaa
locurilor de munc.
Stereotipurile cu privire la persoanele cu dizabiliti cum c acestea ar fi neproductive n societate - sunt omniprezente. indivizii cu dizabiliti ajung adesea s se vad ei
nii dependeni total i incapabili s munceasc. La urma
urmelor, ei sunt plasai ntr-o poziie n care trebuie s i
dovedeasc dependena i incapacitatea de a fi productivi.
Politicile guvernamentale refe1itoare la dizabilitate afirm
c, n cazul n care nu eti capabil s munceti, guvernul va
avea grij de tine. De fapt, mai muli factori guvernamentali de decizie politic cred c persoana cu o dizabilitate
nu poate i nu ar trebui s se atepte ca s munceasc. Unii
cred chiar c trimiterea ctre persoana cu o dizabilitate a
unui cec este mult mai simpl dect implementarea prevederilor ADA.
Faciliti pentru
profesional
reabilitarea
n efonul de a depi barierele, factorii guvernamentali de

decizie politic au creat faciliti pentru persoanele cu dizabiliti i pentru potenialii angajatori. Aceste faciliti au,
adesea, o list lung de cerine i sunt foarte specifice n
formulare, pentru a preveni abuzul.
Faciliti
pentru individ
De la lansarea programului SST n 1974, doar un numr mic

de beneficiari au fost angajai. Buletinele de Asigurri Sociale artau faptul c, n 1976, aproximativ 71.000 de beneficiari munceau. Pn n 2006, numrul a crescut la 349.000.
De-a lungul acelorai ani, numrul de persoane nevztoare
i cu dizabilitate ce beneficiau de Venitul social suplimentar
(SSI) a crescut de la 2 milioane la 6, 1 milioane. Se pare c,
n 2006, aproximativ 6% dintre cei ce au fost pltii plin SSI
au fost angajai. Datorit faptului c s-a crezut c aceste cifre
sczute reflect barierele reale din sistemul SST curent, s-a
implementat un numr de programe de faciliti. 20
Programele de faciliti sunt aplicabile n funqie de primirea, de ctre persoana cu o dizabilitate, a unor beneficii
fie SSDl, fie SSI, fie ambele. Facilittile de munc SSDI vor
fi discutate nti. n Tabelul 35-7 est~ prezentat un rezumat
al terminologiei i al abrevierilor, pentrn un acces uor la
resurse. Referinele suplimentare sunt prezentate pentru
cei ce doresc informaii mai detaliate.*
Facilitatea iniial pentru revenirea la munc implic o
perioad de prob de lucru (trial work period, 1WP).1WP
le permite oamenilor s i testeze capacitatea de a munci
sau de a conduce o afacere, fr s le fie afectate ajutoarele.
1WP menine ajutoarele financiare timp de 9 luni (nu neaprat consecutive) de perioad de prob ntr-un interval
de 60 de luni. n decursul acestei perioade, beneficiarii pot
ctiga pn la 530 de dolari pe lun. 4
La terminarea 1WP i la continuarea angajrii la nivelul sau peste nivelul de activitate remunerat substanial
Referinele sunt 27, 31, 32, 35, 37, 42, 43.
CAPITOLUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliti
(substantial gainful activity, SGA), ajutoarele sunt pltite

pe o perioad suplimentar de 3 luni, dup care sunt sistate.27.4243 Orice ctiguri obinute n munc sub limita
mo netar a nivelului SGA, descris n Tabelul 35-7, sunt
excluse atunci cnd se calculeaz beneficiile financiare
lunare. Suma de dolari SCA a crescut n 1999 de la 500
de dohiri la 700 de dolari i a fost adoptat o formul de
corelare, pe viitor, a acestei sume cu indicele salarial mediu
naional.4
Perioada de eligibilitate extins ( extended period of eligibility, EPE) reprezint o perioad de 36 de luni consecutive, n care ajutoarele n numerar pot fi reintroduse, dac,
in timpul acelei perioade, ctiguri l e individului scad sub
nivelul SGA. Dac individul este incapabil s i menin
ctigurile la nivelul SCA, beneficiile sunt reluate automat
si nu mai este necesar nicio perioad de ateptare. Beneficiile n ceteaz la sfritul perioadei de eligibilitate extins
(EPE), dar programul Medicare continu pentru nc 3
luni.27.42.4 3 Inlturarea unei a doua perioade de ateptare,
att pentru ajutoarele n numerar, ct i pentru ajutoarele
.\iedicare, este, de asemenea, o facilitate pentru a efectua o
;:>rob de lucru.
n anumite circumstane, persoana ar putea participa la
programul buy-in" al Medicare. Clientul trebuie s fi finaiizat att lWP, ct i EPE. n plus, perioada sup l imentar
de 3 luni de beneficii Medicare trebuie s fi trecut. Odat
Tabelul 35-7 Sumarul faci liti lor pent ru individul ce primete
ajutoare pent r u a intra n cmpul muncii
Facilitate
Detalii
Social Security Disability

lnsurance (SSDI) (Asigurarea de ajutor social
pentru dizabilitate)
Program de ajutoare pe~~ d izabilitate,

bazat pe dizabilitatea medkal i pe
ctigurile muncitorilor acoperite de
asigurrile sociale (Tit lul li -Social Security
Act - Legea privind asistenta social)
Supplemental Security
lncome (SSI) (Venitul
social suplimentar)
Program de ajutoare pent ru dizabil.itate ,

bazat pe dizabilitatea medical i pe veni
tul primit de persoan (Titlul XVI-Social
Security Act - Legea privind asistena
- nal Work Period (TWP)

Perioada de prob de
lucru)
Permite ntoarcerea de prob la munc

pentru a testa capacitatea de a munci
afectarea a juto arelor (SSDI)
Substantial gainful activity

(SGA) (Activitate remu nerat substan{ial)
R.ealizarea unei munci fizice sau mentale

semnificative i productive p enm.1 plat
sau profit [> 700 $/lun pentru cei ce
sunt vztori (SSD I i SSI) 8 1 0$/ lun
pentru beneficiarii nevztori ( doar
SSDI)]
~ended Period of Eligibility (EPE) (Perioada de

eligibiUtate extins)
Permite reluarea ajutoarelo r monetare fr

o perioad de ateptare dac ctigurile
muncitorului scad sub nivelul SGA la 36
de luni dup TWP (SSDI)
!mpairment-related work
expenses (Cheltuielile
de munc legate de
deteriorare)
Pe rmite deducerea cost ului anumitor arti

cole din ctiguri atunci cnd se stabilete
nivelul SGA (SSI i SSDI}
~med income exclusion

(Excluderea venitului
Permite excluderea unei poriuni din venitul

ctigat atunci cnd se stabilete ajutorul
funar al individului (SSI)
social)
ctigat)
3Cnd wo rk expenses
(Che ltuieli legate de
munc ale nevztorilor)
fr
Include cheltuielile legate de munc atunci

cnd se stabilesc ajutoarele (SSI)
ntrunite aceste condiii, asigurarea Medicare A i B poate fi

achiziionat. Aceast asigurare medical se adreseaz celor
care nu pot obine altf~l asigurare medical din cauza condiiilor preexistente. 27 In martie 2010, preedin tele Obama
a semnat Legea privind ngrijirea accesibil (Affordable
Care Act), care include Planul ele Asigurri Preexistente
(Pre-existing Tnsurance Plan). Odat implementat, acest
plan este destinat s furnizeze o nou opiune de asigmare
indivizilor ce nu au fost asigurai timp de cel puin 6 luni
din cauza condiiilor preexistente.
Un alt program major de faciliti pentru cei ce primesc
SSDI sau SSI este legat de cheltuielile de lucru asociate cu
deteriorarea. Acesta permite deducerea costurilor anumitor
bunuri i se1vicii din ctiguri n momentul determinrii
nivelului SGA. Exemplele includ ngi.ijirea din partea nsoitorilor, dispozitive medicale, echipamente i proteze.27
n cazul persoanelor cu dizabiliti ce primesc ajutoare
SSI, se aplic un set diferit, dar adesea similar, de faci liti. Aceste faci l iti le ofer beneficiarilor SSI garan i a c
munca nu i va dezavantaja. Seciunea 1619 a Legii privind
asistena social (Social Security Act) a cptat un caracter
permanent prin Legea pentru oportunitile de angajare
pentru cetenii americani cu dizabiliti (Employment
Opportunities for Disabled Americans Act), promulga t
n noiembrie 1986. Facilitatea din Seqiunea 1619 permite ncasarea de ajutoare n numerar de tipul SSI, chiar
dac veniturile ctigate depesc nivelul SCA. Ajutoarele
n numerar sunt calculate utiliznd clauza de excludere a
veniturilor ctigate" discutat n cele ce urmeaz. Ajutoarele Medicare continu ca o facilitate suplimentar chiar
i atunci cnd salariul devine suficient de mare pentru a
determina ncetarea beneficiilor SSI, dar continuitatea
acestora i este necesar beneficiarului pentru a-i putea
pstra locul de munc. 27.42,43
Excluderea veniturilor obinute permite excluderea celei
mai mari pri a venitmilor ctigate de beneficiar, incluznd plata primit din partea atelierelor protejate sau a
centrelor de activitate de zi, atunci cnd se stabilete suma
lunar SSI.3 7 Cheltuielile de munc n orb" reprezin t o
facilitate ce ii permite unei persoane cu deteriorare vizual
s i plteasc cheltuielile legate de munc, cum ar fi dispozitivele de asisten vizual, cinii ghid sau traducerile
n Braille. Aceste cheltuieli admisibile sunt excluse atunci
cnd se calculeaz valoarea ajutoarelor.
n efortul de a mpiedica barierele legate de munc,
au fost implementate plafoane de ajutor, pentru a reduce
ajutoarele excesiv de generoase. Aceste plafoane utilizeaz
diverse formule pentru a reduce sau a limita ajutoarele
maxime pltite de asigurrile sociale. Aceste formule iau
n calcul i alte surse de venit, cum ar fi ajutoarele de compensare ale muncitorilor, ns nu exclud ajutoarele veteranilor sau pensiile de dizabilitate din partea slujbelor
guvernamentale.
Un alt program de faciliti, Planurile de Realizare a
Autongrijirii (Plans for Achieving Self-Support), i permite
unui beneficiar SSI s pun deoparte veniturile i resurse
necesare atingerii unui obiectiv n munc. 31,4 2,43
Faciliti
pentru ramurile industriale
Factorii guvernamentali de decizie politic au fcut mai

multe ncercri de a le oferi faciliti fiscale companiilor
i ramurilor industriale. Aceste faciliti au fost menite, n
SECIUNEA
principal, pentru construirea" unui loc de munc accesibil. Seciunea 190 a Codului venitului intern (Inlernal
Revenue Code), adoptat n 1976 i revizuit de Legea privind armonizarea veniturilor (Revenue Reconciliation
Act) din 1990, permite deducerea anual a unei sume fixe
din orice cheltuieli suportate pentru eliminarea barierelor
( accesibilitatea la transponul public sau la cel pus la dispoziie de companie).34
Legea privind armonizarea veniturilor din 1990 (ce a
fost promulgat la 3 luni dup ADA) permite accesul"
la credit fiscal n vinutea Seciunii 44 a Codului venitului
intern, n cazul afacerilor mici. Acest lucru permite creditarea fa de impozitul pe venit n cazul cheltuielilor eligibile
(sunt acoperite seivicii auxiliare pentru angajatul dizabilitat i ajutoare). Acest credit de acces este acordat doar
pentru cheltuielile efectuate cu scopul de a-i permite unei
afaceri s se confom1eze cu ADA.34
Creditele fiscale au fost folosite, de asemenea, ca faciliti pentru ncurajarea angajrii grnpurilor-int, inclusiv a
celor cu anse mici de a fi angajai: persoane cu dizabiliti
i cei fr adpost. Creditul fiscal pentru locuri de munc-int (Targeted Jobs Tax Credit, TJTC), adoptat, iniial.
n 1978, a avut rolul de a ncuraja angajatorii s ncadreze
n munc membri ai acestor grupuri. Asigur un credit fis cal pentru persoanele-int, inclusiv cei ce primesc ajutoare
SST i cei ndrumai ctre reabilitarea profesional (ambele
grupuri includ un numr mare de persoane cu dizabiliti).
Acest credit asigur beneficii unui angajator doar timp de
1 an per angajat. Muli angajatori folosesc creditul ca ac.hiziie; i anume, angajeaz pe oricine doresc ei i ulterior
verific dac noul angajat se ncadreaz ntr-un grup-int.
Aceast procedur este denumit certificare retroactiv". 34
TJTC nu a fost, din pcate, prea util n creterea num
rului de persoane dizabilitate angajate. De fapt, facilitile
legislative n general nu au nregistrat un succes notabil n
atingerea obiectivelor reabilitrii profesionale a persoanelor
cu dizabiliti. Eforturile continue ale Congresului, totui, se
concentreaz asupra mbuntirii facilitilor pentrn persoanele cu dizabiliti de a se ntoarce la munc. De exemplu, Legea privind mbuntirea stimulentelor de munc
(Work Incentives Improvement Act) din 1999 (Seciunea
331) furnizeaz asigurri medicale adecvate i accesibile
atunci cnd o persoan ce beneficiaZc'i de SSI sau SSDI merge
la munc, prin extinderea opiunilor Medicaid pentrn state i
prin accesul continuu la Medicare, dup revenirea la munc.
Incurajeaz beneficiarii de SSDI s revin la munc, prin asigurarea c ajutoarele bneti rmn disponibile, n cazul n
care angajarea se dovedete a nu fi de succes. Este propus un
proces de eligibilitate accelerat pentru beneficiarii de SSDI i
cei care i pierd ajutoarele n urma angajrii i necesit restabilirea ulterioar a ajutoarelor. Un program de tip bilet" ar
furniza un nou sistem de plat pentru beneficiarii de SSDl i
SSI pentru seiviciile de angajare. Ramburseaz furnizorilor
de servicii de reabilitare profesional, de instruire i de servicii de ncadrare n munc o parte din ajutoarele de pltit economisite atunci cnd beneficiarul ctig peste nivelul SGA,
n prezent de 700 de dolari pe lun ( 1.000 de dolari pentru
beneficiarii nevztori). 4 1 9 Acest program impunea, iniial,
sanciuni (deduceri din ajutoarele oferite de asigurrile sociale sau suspendarea ajutoarelor SST) n cazul respingerii reabilitrii profesionale, ns sanciunea a fost eliminat de la 1
ianuarie 2001.s
Aproximativ 80% dintre beneficiarii de SSI muncesc

dinainte s aplice pentru SSI, iar 20% muncesc dup ce
ncep s primeasc ajutoare. 35 Scott Muller de la Direcia
de Asisten Social (Social Security Administration, SSA)
a realizat o analiz retrospectiv a unei cohone de peste
4.000 de oameni care, iniial, erau ndreptii s primeasc
ajutoare. 27 Aproximativ 10% munceau pe parcursul perioadei iniiale de primire a drepturilor. Dintre acetia, la 84%
li s-a acordatTWP, iar din acest grup, peste 70% au finalizat
1\-'lP. Mai mult de 50% nu au ieit de pe liste ca urmare a
efonurilor lor. Mai puin de 3% au nregistrat o stopare a
ajutoarelor ca urmare a revenirii la munc. 24
Din cercetarea realizat de Direcia de As isten Social reiese foarte dar c facilitile legislative nu reprezint
un rspuns suficielll pentru reabilitarea persoanelor ce au
dizabil iti n ceea ce privete munca. Potenialii angajatori i persoanele cu dizabiliti deopotriv trebuie s ia
iniiativ. Dar cutarea unor mijloace realizabile de revenire a persoanelor cu dizabilitate n munc la munc este
aductoare de satisfacii. Biroul General de Contabilitate
(General Accounting Office) estimeaz c nlturarea chiar
i a l % dintre beneficiarii dizabilitai din programele SSDI
i SSI n fiecare an ar avea ca rezultat economisirea pe toat
durata vieii a 3 miliarde de dolari. 36
Preventia
,
dizabilitti
, i
Acceptnd dizabilitatea ca fiind problema naional de

sntate public cea mai rspndit, este rezonabil corelarea modelului de sntate public de prevenie cu modelul de dizabilitate ICIDH-2 . Modelul de sntate public
definete trei categorii de prevenie: primar, secundar i
teriar.
Prevenia primar este destinat persoanelor sntoase,

ajutndu-le s evite debutul afeciunilor patologice. n
cazul persoanelor cu dizabiliti, prevenia primar include
eforturi n sensul prevenirii nrutirii deteriorrilor.
Prevenia secundar vizeaz idemificarea timpurie i lratamentul afeciunilor patologice i reducerea factorilor de
risc pentrn clizabilitare. n cazul persoanelor cu dizabiliti,
exist multe oportuniti prin care deteriorarea este mpiedicat s limiteze una sau mai multe activiti. Programele
cu caracter de ameliorare i de corectare discutate anterior,
inclusiv strategiile de reabilitare profesional, au scopul de
a reduce limitarea activitii . Aceste programe au fost eficiente nu numai n cazul revenirii persoanelor neangajate la
munc, dar i n prevenirea pierderii locului de munc n
cazul muncitorilor cu o dizabilitate. 2 Inteiveniile n cazul
reabilitrii medicale ce s-au concentrat pe sporirea activitii, cum ar fi fumizarea de tehnologie de asistare, pot fi
considerate prevenie secundar.
Biroul General de Contabilitate (General Accounting
Office) a studiat stralegiile de revenire la munc utilizate
de Germania i Suedia i recomand ca intervenia s aib
loc ct mai curnd posibil dup un eveniment efectiv sau
potenia l generator de dizabilitate, pentru a promova i
facilita revenirea la munc. Deoarece structura de ajutoare
SST din Statele Unite include un proces de aplicare ndelungat, iar ajutoarele sunt legate doar de dizabilitatea total,
permanent, intervenia este adesea oferit numai la mult
timp dup ce un solicitant a fost scos din cmpul mt;ncii
CAPITOLUL 35
- situaie n care multiple studii au artat c scade semni'icativ ansa unei reveniri de succes n cmpul muncii.36
Prevenia teiiar se concentreaz asupra mpiedicrii
progresiei unei afeqiuni patologice i asupra limilrii progresiei dizabilitrii. n cazul persoanelor cu dizabiliti,
prevenia teriar este destinat limitrii restriciei de participare a unei persoane n unele domenii, prin furnizaTea unui facililalor sau prin ndeprtarea unei bariere.5 4
_\lodificrile de mediu, furnizarea de servicii, ndeprtarea
barierelor fizice, schimbarea atitudinilor sociale i reforma
n legislaie i politic reprezint strategii de prevenie ternar. Reabilitarea medical este considerat, tradiional, o
strategie de prevenie teriar. Politicile publice legate de
dizabilitate, cum este ADA, reprezint eforturi de reducere
a barierelor de mediu i sociale legate de participare. 30,4s,s 4
Considernd funcionarea i dizabilitarea ca i consecine ale interaqiunilor dintre starea de sntate (afeci
uni sau boli) i factorii conceptuali (sociali, de mediu i
personali), exist multe oportuniti pentru medicul de
medicin fizic i de reabilitare i pentru echipa de reabilitare medical de a interveni. Interveniile de reabilitare ce
urmresc prevenia limitrii activitii sau prevenia restriciilor de participare reprezint strategii de prevenie secundar i teriar, ce mping modelul dinamic al dizabilitrii
n direcia funqionrii. Unii medici de medicin fizic i
de reabilitare se simt responsabili s fie implicai activ n
managementul terapeutic i de sntate pub l ic al dizabilitrii, pentru a dezvolta i susine politicile ce ncurajeaz
mb untirea funqiei.18
Concluzii
Reabilitarea comprehensiv reprezint o inte1venie
spre funcionarea uman. Efectul dorit este
acela de a maximiza funcionarea fizi c, mental, social
i economic a indivizilor cu dizabilili. Medicul de reabilitare medical, ca i conductor al echipei, este rspunz
tor de ncurajarea echipei s adopte o abordare hol isti c n
ceea ce privete persoana cu dizabilili. Abordarea holistic include colaborarea cu profesionitii din afara echipei
tradiiona l e de reabilitare medical, cum sunt cei ce faciliteaz reabilitarea profesiona l a persoanelor cu dizabiliti.
Reabilitarea profesional reprezint o inte1venie ce
urmrete preve nia limilrii activitilor din cauza deteriorrii, precum i a limitrii participrii la munc. Limitarea
participrii la munc are consecine socioeconomice semnificative penuu individ i pentru societate. Angajarea persoanelor cu dizabilitate susine o mai bun calitate a vieii
i promoveaz func.ionarea. Chiar i n cazul oamenilor cu
dizabiliti severe, strategiile de reabiliLare profesional au
avut succes n facilitarea participrii la munc.
Dizabilitatea reprezint cea mai mare problem de sn
tate public n Statele Unite. Cerinele acestei probleme de
sntate public au aLras atenia factorilor publici de decizie
politic. Acest lucru a dus la implementarea unor legi federale imponante legale de dizabilitate. Politicile publice ale
naiunii n ceea ce privete dizabilitatea reflect acceptarea
dizabilitii din partea factorilor de decizie politic ca fiind
un proces complex. Dizabilitarea este considerat a firezultatul interaciunii dinamice, complexe i bidirecionale
ndreptat
ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabilit~i
dintre starea de sntate i factorii conceptuali pentru fiecare individ n pane.

Medicul de medicin fizic i de reabilitare are un rol
primordial n paradigma funcionrii i dizabilitrii . Pe
msur ce persoanele cu dizabiliti ajung s ocupe un segment din ce n ce mai mare n societatea noastr, oponunitile legate de implicarea medicilor de medicin fizic i
de reabilitare se nmulesc. Este responsabilitatea medicilor de medicin fizic i de reabilitare medical s fie activi
n prevenia dizabilitiL n ngrijirea i susinerea persoanelor cu dizabiliti, i n dezvoltarea politicilor publice cu
privire la dizabilitare.
REFERI NE
I. Ada ms PI:, Benson V: Current estimates for the National l lealth lmerview Survey, 1988, Vital 1-fealth Stat 10(173):1-250, 1989.
2. Allaire S, Li W, LaValley M: Reduction of job loss in persons with
rheumatic diseases receiving vocational rehabil itation: a randornized
con1rolled trial, Arthritis Rheum 48:3212-3218, 2003.
3. Anderson TP: Quality of life of the individual with a disability, Arc/1
Phys Med Re!wbil 63:55, 1982.
4. [Anonymousj: Federal Regiscer: rule.1 and regulations 65(251):
82905-82912, 2000.
5. [Anonyrnous]: Federal Register: n.tle.s and regulations 68(129):40119-40125,
2003.
6. Berkowitz M: The sodoeconornic consequences of ser, Paraplegic
News 1994, pplS-23.
7. Berkowitz M, Hill MA: Disability and the Jabor market: an oveiview.
ln Berkowitz M, Hill MA, editors: Disability and the la.bor marliet: economic prob/ems, policie.s, and programs, New York, 1989, ILR Press.
8. Colvez A, Blanche M: Disability 1rends in the United States population 1966-76: analysis of repo ned causes, Am J Public Heallh 71:
464-471, 1981.
9. Dean, OH, and Honeycutt, T. Evaluating the Long-Term Employment
Outcomes ofVocational Rehabilitation Pa rticipants using Survey and
Administrative Data. Final Techn ical Report May 26, 2005. Disability
Research Institute, University of lllinois at Urbana-Champaign.
10. DeJong G, Lifchcz R: Physical disability and public policy, Sci Am
248:40-50, 1983.
1 1 . Coodman N, Stapleton DC: Program expendiwres for working-age people will1 disabilities in a time offiscal restrainr, Washington, DC, November 2005, Cornell University Institute for Policy Research.
12. llaber LD: ldemifying 1he disabled: concepts and methods in the
measurement of disability, Soc Secur Bull 51 : 11-28, 1988.
13. Haber LD: Issues in the definition of disability and the use of disabiliry survey data. In Daniel LB, Aitter M, Ingram L, editors: Disability
sraristics, an assessmen1: report of a worlishop, Washington, DC, 1990,
National Academy Press.
14. Harris L: T11e ICD survey of disabled Americans: bringing disabled Americans inw 11,e mainstream, New York, 1986, Louis J-larris and Assodates.
15. llarvey C: The business of ernployment: employment after traumatic
SCl, Paraplegic News 1993, ppl 0-1 4.
16. Havernan RH, Halberstandt V, Burkhauser RV, editors: Public policy
wward disabled workers: cross-national analyse.s of economic impacts, New
York, 1984, Cornell University Press.
I 7. Hearne PC: Employment strategies for peoplewi1h disabi li ties: a prescript ion for change, Mi/banii Q 69:111-128, 1991.
18. Joe TC: Professionalisrn: a new challenge for rehabilitation, Arch Phys
Med Rehl1bil 62:245-250, 1981.
19. Kennedy EM, Jeffonds J, Moynahan DP, et al: The Work Tnccntives
lrnprovemcnt Act of 1999, Senate Bill 331, Feb 1999.
20. Kenney L: Earning histories of SSI beneficiaries working in December
1997, Soc SeCllr Bui/ 63(3):34-46, 2000.
2 l . Kraus LE, Stoddard S, Gilmanin D: Chartbool, on disalliliLy in lhe Uniled States, Washington, 1996, US Depanment of Education, National
Institute on Disability and Rehabilitation Research.
22. La Plante MP: The demographics of disability, Milbank Q 69:55-77,
1991.
23. La Plante MP, Kennedy J, Kaye S, et al: Disability and employment, no.
11. Disabilir.y statistics abstract serie.s, San l'rancisco, 1997, Universi ty of
California.
BOLILE REUMATICE
Santiago D. Toledo, Kathleen Trapani i Elizabeth Feldbruegge
.Prezentarea general a bolilor

reumatice
Bolile reumatice sunt printre cele mai vechi boli recunosrute. Peste 100 de maladii afecteaz muchii, articulaiile
i structurile de susinere ale sistemului musculo-scheletic
(Tabelul 36-1 ). Clasificarea bolilor reumatice este adeseori
dificil, din cauza etiologiei lor necunoscute i a eterogenitii n prezentarea lor clinic. Unele din ele sunt relativ
frecvente, n timp ce multe altele sunt rare (de exemplu,
bolile de esut conjunctiv i tulburrile de metabolism al
colagenului). Acest capitol se concentreaz asupra bolilor
reumatice cu cea mai mare probabilitate de a fi identificate de ctre medicul de medicin fizic.i de reabilitare, n
special boala artrozic ( osteoartrita, OA) i artrita reumatoid (AR). Ambele afeeiuni sunt variabile ca manifestare,
cronice ca natur, larg rspndite i adesea au o evoluie
progresiv. Alte boli, cum sunt fibromialgia, sindromul
durerii regionale complexe i osteoporoza, sunt descrise n
alte capitole ale acestei lucrri.
OA i AR sunt dou dintre cele mai frecvente boli reumatice i sunt responsabile de o mare parte din dizabilitile fizice pe plan mondial. Deteriorarea sistemelor de
organe musculo-scheletice ca rezultat al afeciuni l or reumatismale este principala cauz a l imitlilor funeionale
in rndul populaiei adulte. OA a fost estimat a fi a opta
cauz de dizabililale n lume i reprezint 2,8% din num
rul total de ani trii cu o dizabiliLate. AR afecteaz pn la
1% din populaia adult n rile dezvoltate, 10% din tre
aceti pacieni avnd dizabilitate sever. Prevalena dizabili tii totale a fost estimat la 20% din populaia adult
i v rstnic.
Deteriorarea capacitii fi zice, declinul funcional sau

lipsa capacitii, scderea calitii vieii , scderea productivitii i costurile prohibitive ale ngrijirilor pentru boli
reumatice precum OA i AR afecteaz att individul, ct i
societatea. Povara economic i social a acestor boli poate
fi copleitoare. Se poate preconiza c acest impact global
va crete odat cu intensificarea ritmului de mbtrnire a
populaiei globului.
Una din multele provocri ale studiului bolilor reumatice este obinerea datelor epidemiologice care pot fi folo site pentru o mai bun nelegere a factorilor ce contribuie
la debutul i progresia acestor boli. Cu aceste date se pol
face progrese semnificative n ceea ce privete diagnosticul
clinic, managementul medical, interveniile chirurgicale i
ngrijirile de reabilitare a pacienilor.
Scopul acestui capitol este acela de a descrie conceptele
fu ndamentale i principiile de baz pe care un medic de
medicin fizic i de reabilitare trebuie s le cunoasc pentru a aborda, efectiv, deteriorlile i dizabil itatea care sunt
asociate cu bolile reumatice. Se recomand ca abordarea

cemrat pe reabilitare a acestor boli cronice i evolutive s
includ urmtoarele: ( 1) problemele specifice ale pacientului, care sunt identificate odat cu cele clinice i funcional e
diagnosticate de ctre clinicieni; (2) pacienii i medicii se
concentreaz asupra unei probleme specifice, i fixeaz
obiect ive realiste i dezvolt un plan de aciune pentru a
atinge aceste obiective n contextul preferinelor i preg
tirii pacientului; (3) pacienii au acces la servicii educa_i o
nale care i nva aptitudinile necesare pentru respectarea
protocoalelor medicale, ghideaz schimbrile comportamentului de via privind sntatea i furnizeaz susinere
psihologic i emoional ; (4) pacienii sunt contactai la
intervale exacte pentru a li se monitoriza starea de sntate,
a li se identifica potenialele complicaii i a li se verifica i
rencuraja progresul n implementarea planului de ngrijire. Reabilit area pacieni l or cu boli reumatice impune o
abordare corespunztoare rezonabil, organizat sistematic i coerent coordonat, care s fie att mulLidisciplinar,
ct i colaborativ.
Kinetologie: structura i funcia

articulaiilor
Kinetologia este o parte semnificativ a bazei pract1C11

medicinei fiz ice i de reabilitare. Presupune cunotine
de anatomie, biomecanic i fiziologie. Corpul uman are
peste 200 de articul aii, fiecare cu diferite forme i funei i.
Articulaiile sunt legturile dintre oasele corpului uman,
care controleaz micarea segmentelor osoase i confer
stabilitate. Articulaia genunchiului, de exemplu, leag
femurul de tibie i i permite prii inferioare a piciorului
s se balanseze liber. De asemenea, i permite s fie sLabil n timpul fazei de sprijin a mersului. Unele articulaii
i confer corpului stabilitate, n timp ce altele i confer
mobilitate. Majo1itatea articulaiilor ofer att stabilitate,
ct i mobilitate. Toate articulaiile corpului uman pot fi
afectate de boli reumatice. n acest capitol, articulaiile
sunt clasificate n trei tipuri: diartrodiale, amfiartrodiale i
sinartrodiale.
O articulaie dia11rodial, numit i articulaie sinovia l, const din dou suprafee osoase articulare mbinate
i este o a11iculaie care se mic liber. Articulaia genunchiului este un exemplu de articulaie diartrodial. Capetele oaselor nvecinate sunt acoperite cu un strat subire de
cartilaj, iar oasele sunt unite printr-un ligament cptuit cu
membran sinovial. Membrana sinovial secret lichidul
sinovial. Lichidul sinovial lubrifiaz i faciliteaz micrile
tendonului.
821
,,
\i\\ : .',.,
822
SECIUNEA 3
Tabelul 36-1 Principalele tipuri de boli reumatice

Exemple
Grup de boli
Descriere
Sindroame degenerative i
de suprasolicitare
Boli a cror principal caracteristic est e trauma repetat i/ sau uzura cartilajelor sau a
Artropatii inflamatorii
Boli caract erizate de o inflamaie articular cronic sau recurent, de etiologie necunoscut;
clasificate n funqie de t iparul de interesare a articulaiei i de caracteristicile asociat e
Osteoartrit
Tendinit
esuturilor
Bursit
Artrit reumatoid
Artrit psoriazic
Spondiloartropatii
Reumatism extraarticular
Boli puin elucidate, caract erizate printr-o durere cronic sau recurent, fr dovezi de
inflamaie; patologia primar ar putea rezida n percepia durerii, mai degrab dect n
esuturile moi
Fibro mialgie
Cervicalgie nespecific
Dorsalgie nespecific
Boli ale esutului conjunctiv
Boli autoimune de etiologie necunoscut, caracterizate prin inflamaii i distrugeri multisistemice

Polimiozit sau dermatomiozit
Sclerodermie
Boli motenite ale esutului

conjunctiv
Boli rare. cauzate de anomalii genet ice ce reflect sinteza moleculelor structurale ale osului
i ale esutului conjunctiv
Colagenopatii
Vasculit
Mucopolizaharidoz
Osteogenesis imperfecta
Sindrom Ehlers-Danlos
Artropatii cauzate de depunerea de cristale
Boli caracterizate printr-o inflamaie acut sau recurent. cauzat de depunerile de cristale n
interiorul sau n jurul articulaiilor
Artropatii infecioase
Boli cauzate de invazia microbian a esuturilor articulare
Gut
Cristale de pirofosfat de calciu

Cristale de hidroxiapatit
Viral
Bacterian
Tuberculoz i
Artropatii postinfeqioase
Boli declanate de expunerea anterioar la ageni infecioi
fungi
Poststreptococic
Postchlamidian
Postiviral
Articulaia amfiartrodial, numit uneori articulaie

fibrocartilaginoas, este o jonciune ntre oase, format n
primul rnd dintr-un fibrocanilaj sau un cartilaj hialin. Un

exemplu este arti culaia dintre corpii verteb rali. Articulaia
amfiartrodial este puin mobil, permind micri relativ
restrnse. Poate, de asemenea, transmite i dispersa forele
dintre oasele separate de fibrocartil aj sau de cartilaj hialin.
Sinartroza - sau articulaia sinartrodial - are ca principiu
de funcionare permiterea dispersrii forelor ntr-o zon
de contact relativ ntins, reducnd astfel posibilitatea de
lezare. Membrana interosoas a articulaiei radio-ulnare i
a celei tibio-fibulare este un bun exemplu.
OA este o boal reumatic ce poate afecta una sau mai
multe articul aii ale corpului uman. OA este frecvent ntlnit la articulaiile diartrodiale i amfiartrodiale, cum ar
fi mna, oldul, genunchiul, umrul i coloana. Principala caracteristic a OA este relaia cauzal dintre trauma
repetat, "uzura" cartilajului i esuturile periarticulare, cu
inflamaie secundar minor.
AR este, de obicei, ntlnit la multiple articulaii i prezint simetrie. AR este una dintre bolile reumatice care se
caracte1izeaz prin inflamaie articular cronic sau recurent
de cauz necunoscut . La fel ca OA, AR este ntl nit

la toate tipurile de aniculaii.
Arti cul aii l e corpului uman pot fi afectate de leziuni,
suprasolicitare, imobil izare sau repaus la pat de lung
durat. Bolile precum OA i AR afecteaz , de asemenea,
articuhiiile. Lezarea se poate produce dac articulaia este
supus unei tensionri sau ncrcri pronunate. Suprasarcinile constante, care se repet n timp, pot, de asemenea,
modifica structura articulaiilor, ducnd la deteriorarea
acestora. Imobil izarea sau repausul la pat de lung durat
determin
atrofierea i slbirea muchilor din jurul articuEste la fel de impoltant s se neleag c articulai
ile i suprafeele articulare au nevoie de o anumit sarcin,
cum ar fi gravitaia, pentrn a-i menine integritatea. Dac
sarcina nu este prezent, n timp, suprafeele articulare
ajung s fie slbite i s se deterioreze din cauza lipsei stimulului. Procesele inflamatorii de boal pot, de asemenea, afecta integritatea articulaiilor. Aceste probleme pot
afecta i dete1iora structura articulaiilor i, pn la urm,
perturba funciile precum sprijinul i mersul. Degradarea
articular puternic avansat sau progresiv poate duce la
dizabilitate.
laiilor.
Privire de ansamblu asupra bolilor

reumatice
Osteoartrita
OA este cea mai frecvent form de artrit i afecteaz
aproape 21 de milioane de persoane din Statele Unite.
OA este principala cauz a dizabilitii cronice. Numrul
persoanelor diagnosticate cu OA este n continu cre
tere. mbtrnirea populaiei, creterea numrnlui de persoane obeze i traumatismele sportive ale tinelilor activi
pot justifica a ceast cretere. OA este o boal care implic
degenerarea diverselor strncturi ale articulaiei, incluznd
cartilajul, osul, sinoviala, muchii i ligamentele. Aceasta
poate duce la redoare, pierderea mobilitii, tumefiere i
durere. Spre deosebire de AR OA este o boal iniial neinflamatorie, dar inflamaia apare, pn la um1, i este progresiv. OA apare, n general, n a11iculaiile portante, cum
CAPITOLUL 36
sunt oldul, genunchiul i coloana lombar. Apare, de asemenea, frecvent la coloana cervical, degete, baza policelui
sila haluce. Rareori apare n alte articulaii n absena leziilllii sau a stresului articular.
Nu exist o cauz cunoscut a OA. Factorii care ar putea
contribui la un diagnostic de OA includ predispoziia
genetic, vrsta, traumatismele, greutatea corporal, stresul articular i interveniile chirurgicale anterioare la nivelul articulaiei. Vrsta este cel mai frecvent factor de risc
identificat pentru OA n toate articulaiile. Prevalena OA
crete accentuat la femeile peste 40 de ani i la brbaii
peste 50 de ani. OA a minii este mai frecvent la femei,
;.n timp ce brbaii sunt mai predispui la OA a oldul ui.
Genetica este, probabil, i ea rspunztoare de dezvoltarea
OA primare. Anomaliile osoase sau viciile articulare mo
.enite (de exemplu, displazia, alinierea deficitar), care
supun articulaia la un stres anormal, cresc probab ilitatea
dezvoltrii OA.
Nu exist o definiie standard a OA care s fie utilizat
de ctre cercettori i clinicieni. O retrospectiv a literatmii
de specialitate a artat c valabilitatea diverselor definiii
ale OA de old a fost foarte slab investigat. n ciuda dez-;-oltrii precise i extinse, criteriile Colegiului American de
Reumatologie (American College of Rheumatology, ACR)
au artat o fiabilitate i o valabilitate ncruciat sczute n
centrele de ngrijire primar. Nu exist criterii de comun
acord pentru OA a genunchiului n studiile asupra populatiei. Sistemul de scor radiologic al lui Kellgren i Lawrence 15
Tabelul 36-2) a fost cel mai utilizat n trecut. Dei s-au
dezvoltat i alte metode, comparaiile nu au fost realizate.
Datele sugereaz c prezena sau absena unui osteofit cert,
-:izualizat pe o radiografie a suprafeei portante, este cea
mai bun metod de diagnosticare a OA a genunchiului
n studiile epidemiologice. Aprecierea ngustrii spaiului
articular ar putea servi la evaluarea severitii bolii.
Evoluia tipic a OA implic urmtoarele evenimente:
i 1) pierderea matricei cartilajului, ceea ce face articulaia
mai susceptibil la lezare ulterioar; (2) alterri ale osului
subiacent, asociate cu uzarea cartilajului, cu dezvoltarea de
osteofite la periferia articulaiei afectate; (3) eliberarea de
TeSturi cartilaginoase sau de fragmente osoase n inte1iorul
arti culaiei; (4) distrugerea cartilajului asociat cu inflarna ja sinovial, ce poate conduce la eliberarea de citokine
i de enzime care exacerbeaz deteriorarea cartilajului.
Cteva exemple de OA a diverselor articulaii pot fi vzute
in Figura 3 6-1.
Obiectivele tratamentului OA sunt scderea durerii,
creterea funcionalitii n activitile cotidiene sau ale traiului zilnic (ADL) i a mobilitii, prevenirea i corectarea
deformrilor i ncetinirea progresiei bolii. Abordarea terapeutic variaz din cauza lipsei inflamaiei i a influenei
degenerrii asupra integritii articulare. Pentru tratamentul OA sunt disponibile mai multe opiuni farmacologice.
\ntrenarea muchilor peria11iculari prin fizioterapie i
scdere ponderal a demonstrat o ameliorare a simptomelor i a ADL-urilor. Aplicarea termoterapiei (cald i rece)
i utilizarea de dispozitive ajuttoare prezint beneficii
specifice. Dac OA evolueaz n ciuda aplicrii msmilor
conservatoare de tratament, nlocuirea chirurgical a articul aiei este o opiune.
n Caseta 36-1 sunt enumerate criteriile pentru clasificarea OA la mn, old i genunchi
Bolile reumatice
Tabelul 36-2 Scala radiologic Kellgren-Lawrence

de stadializare a OA n articulaia
tibio-femural
Stadiul
osteoartrite
Descriere
Fr
- -
semne radiologice de osteoartrit
Osteofite minuscule de importan clinic discutabil
Osteofite certe fr ngustarea spa{iului articular
Osteofite certe cu ngustare moderat a spa\iului

articular
Osteofite certe cu ngustare sever a spa\iului articular

i scleroz subcondral
Artrita
reumatoid
AR este definit ca o boal autoimun n care spaiul

articular i, ocazional, i alte esuturi devin inflamate ca
rezultat al hiperactivitii sistemului imunitar al organismului.57 AR este o afeciune cronic, sistemic, inflamatorie, de etiologie necunoscut, care afecteaz n principal
articulaiile. AR debuteaz insidios, cu astenie generalizat,
anorexie, oboseal i simptome musculo-scheletice vagi
naintea apariiei sinovitei. AR afecteaz aproximativ l %
din populaia adult, dar cauzeaz peste 250.000 de spital izri anual. AR este una dintre cele mai grave i mai dizabilitante tipuri de boal artlitic i afecteaz de 2-3 ori mai
multe femei dect brbai. Asemntor OA, AR cuprinde o
combinaie de evenimente sau un ir de reacii care poate
conduce la lezarea articulaiei. 2G
Cu toate c AR este universal i regsit la toate popul aiile, ratele de prevalen i de inciden variaz pentru
diferitele grupuri etnice. O prevalen sczut se regsete
n rndul persoanelor de culoare din Africa, iar o prevalen ridicat, n Germania rural. Ratele de prevalen
sunt influenate de setul de criterii folosit pentru diagnosticarea AR i de situaia AR, respectiv dac este cert sau
probabil. Studiile genetice ale AR demonstreaz c exist
o concordan limitat a bolii la monozigoi. Nu exist
tipare ereditare specifice, dei se constat o cretere de 2
ori a incidenei printre rudele de gradul I ale pacienilor cu
AR. Cteva exemple ale efectelor bolii asupra minilor i
labelor picioarelor sunt prezentate n Figura 36-2.
O recapitulare a literaturii de specialitate prezint diverse
metode cantitative de apreciere a AR n studii clinice i de
cercetare. Nu exist un standard de aur" pentru aprecierea
i monitorizarea strii pacienilor cu AR. n cercetare i n
clinic au fost utilizate diverse metode de msurare, inclusiv teste de laborator, scoruri radiologice, numrarea articulaiilor, evaluri fizice ale strii funcionale, msurtori
globale i chestionare de auto-raportare pentru pacieni.
Aceste msurtori sau instrumente de evaluare pot estima
gradul de activitate al bolii, gradul afectrii articulare,
ambele, sau efectele pe termen lung. Msurarea gradului de
activitate al bolii ( de exemplu, tumefierea articular) este
reversibil i poate fi ameliorat n timp, ns obiectivarea distrngerii a11iculare (de exemplu, scoruri radiologice)
indic progresia bolii.22. 23
n evaluarea noilor terapii pentru AR, studiile clinice
controlate randomizate furnizeaz metoda optim, prin
'
',,.
. . 824
'
SECIUNEA
OA la nivelul coloanei
Scleroza faetelor
articulare
ngustarea spaiului
intervertebral
Spondilolistezis
Nodulii Heberden
Bouchard
Nodul Heberden n
articulaia interfalangian
distal
ngustarea spaiului -----,- ~

articular
Nodul Bouchard n
articulaia interfalangian
proximal
OA la nivelul
Chisturi
subcondrale
oldului
----~ - - - - Scleroza domului

acetabular
- ..........__..... /
ngust are asimetric
a spaiului articular
Osteofite n
acetabul i
capul femural
OA la nivelul genunchiului
Scleroza condilului
femural medial
Chisturi - -ls::::7._-...d
subcondrale
FIGURA 36 I
Deformri tipice i constatri radiologice ale coloanei (A), minilor
ngustare asimetric
a spaiului articular
(B), oldului (C) i genunchiului (D).
CAPITO LUL 36
Bo lile reumatice
CASETA36-I
Crileriile Colegiului American de Reumatologie (American College of Rheumatology) de clasificare a

osteoartritei minii, oldului i gen unchiului
CriterHJe de clasificare a osteoartritei minii, forma
tipic
Dmere. a m.inii, durere i ntens, redoare i cel puin 3 d in

urmtoarele:
Evazarea esutului minii la cel puin 2 din 10 articulaii

selectate
Eva%area esutului minii la cel puin 2 art icu l aii IFD
Ma i pu\i n de 3 articulaii MCF tumefiate
Deform ri la cel pu\in 1 din 10 articulaii selectate
Criteriile de clasificare a osteoartritei oldului, forma
tipic
Durerea oldu l ui i cel puin 2 din unntoarele:

VSH (Westergren) < 29 rnm/ h
Radiologic, osteofite femurale sau acetabulare
Radiologic, ngustarea spaiul ui anicular, (superior, axial
i/sau medial)
Criteriile de clasificare a osteoartritei idiopatice a
genunchiului
Clinic i /aboral.Or
Durere de genund1i i cel puin 5 din urmtoarele (92%
sensibilitate, 75% specificitate):
Vrsta > 50 ani
Redoare< 30 min
Crepitaii
Fr cldur local
Sensibilitate osoas
Evazare epifizar
Fr cldur local la palpare
VSH (Westergren) < 40 mm/ h
Factor reumatoid< 1:40
Semne de osteoartrit ale Jid1idului sinovial (dar, vscos
sau nu mrul de leucocite< 2000/ mm')
Clinic i radiologic
Durere de genunchi i cel puin 1 din urmtoarele (91 %
Vrsta > 50 ani
Redoare < 30 rnin
Crepitaii plus osteofite
Clinic
Durere de genunchi i cel puin 3 d in urmtoarele (95%
Vrsta > 50 ani
Redoare < 30 min
Crepita~ii
Sensibilitate osoas
Evazare epi fizar
la palpare
u D , interfala.ngiene distale; MCF, metacarpofalangiene; VSJ J, viteza de sedimentare a hematiilor.
compararea unei terapii cu placebo sau cu o alt terapie,

fr a selecta pacieni pentru terapii specifice. Studiile clinice randomizate ale bolilor cronice au limitri importante.
Printre exemplele de astfel de limitri sunt observarea relativ scurt a pacientului, selecia pacienilor pentru criteliile
de includere i de excludere, scheme inflexibile de dozaj,
in fluena designului studiului asupra rezultatelor, n ciuda
grupului de control, accentuarea datelor de grnp n locul
variaiilor individuale de rspuns la tratament i interpretarea nestandardizat a efectelor adverse. Studiile clinice n
AR trebuie s fie completate cu studii observaionale pe termen lung, pentru a evalua rezultatele terapiei n raport cu
efectele pe termen lung ale bolii. Efectele pe termen lung
includ dizabilitatea profesi onal, artroplastia i mortalitatea prematur . Chestionarul de auto-raportare pentru pacieni este cea mai simpl i mai eficient metod de a aduna
date importante pe termen lung de la pacienii aflai sub
urmrire clinic de rutin.
Obiectivele terapiei n AR sunt prevenirea sau controlul distrugerii articulare, prevenirea pierderii funcionale
i diminuarea dure1ii. Msurile terapeutice au ca scop
ameliorarea i nflamaiei dup identificarea bolii active.
Tratamentul nu este considerat curativ, ci doar paleativ,
avnd ca int ameliorarea semnelor i simptomelor bolii.
Managementul in i ial include educarea pacientului, introducerea medicamentelor antireumatice modificatoare de
boal (tv1ARMB) n primele 3 luni, introducerea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), introducerea steroizilor
sistemici n doze mici i terapia fizic i ocupaional. Activitatea bolii trebuie s fie reevaluat i, dac rspunsul la
terapie este inadecvat, trebuie avut n vedere metotrexatul
sau un modificator de rspuns biologic (MRB) . Intervenia

ch i rurgica l poate fi o opiune dac eecul medicamentos
este evident, pacientul este mai sever clinic i au loc distrugeri articulare structurale.
n Caseta 36-2 sunt enumerate cliteriile de clasificare
ale AR.
Boli reumatice mai
puin
ntlnite
Artrita lupic
Artrita este una dintre cele mai frecvente manifestri ale
lupusului eritematos sistemic (LES) i este deseori prezent la momentul diagnosticrii. 10, 21 Incidena LES n
numeroase loturi de pacieni variaz de la 69% la 95%.
Dei artrita tinde s prezinte o inflamaie mai redus dect
n AR, deformlile articulare pot aprea. Mna i genunchiul sunt cel mai adesea afectate, dei aproape toate articulaii le pot fi afectate de LES. Structurile periarticulare pot
fi inflamate, traduc.ndu-se prin tendinite, tenosinovite i
rupturi tendinoase. Necroza avascular (NAV sau osteonecroza aseptic) apare, de regul, n articulaiile mai mari,
cum sunt oldul i genunchiul. Aceasta este o caracteristic
i mportant n diagnosticul diferenial al artralgiilor cauzatoare de dizabilitate. Artrita din LES poate fi deseori rezolvat cu AINS, antimalarice i doze mici de corticosteroizi.
Sunt necesare studii clinice controlate randomizate pentru
a stabili cea mai bun abordare terapeutic a necrozei avasculare n LES. Ghidul cercetrilor actuale include terapii ce
intesc n mod specific manifestrile articulare.
SECIUNEA 3
Deformri
n gt de lebd
Ruptura retinaculului lateral al

tendonului extensor la articulaia
interfalangian proximal
Deformri
butonier
Ruptura fascicu lului central al

tendonului extensor permite
deplasarea articulaiei
interfalangiene proximale
printre fasciculele laterale
Deviaii
ulnare
Ruptura retinaculului radial

produce subluxaia ulnar
a articulai ilor
metacarpofalangiene
~ Multiple eroziuni osoase

Adducia primului
metatarsian
FIGURA 36-2 Deformri t.ipice i constatri radio logice n artrita reumatoid a minilor i labelor picioarelor: (A) deformri n gt de lebd. ( 8) deformri n
butonier, (C) deviaii ulnare i
(D) deformri pedale.
Fibromialgia
Durerea cronic difuz este simptomul-cheie n fibromialgie..2,3,20,32 Este descris de ctre pacieni ca provenind
din muchi i articulaii, ni nd nsoit de sensibilitate
cutanat. Clasificarea din 1990 a ACR a enumerat multe
alte simptome frecvente, printre care parestezii, anxietate, cefalee, colon iritabil, miqiuni imperioase, sindrom
sicca, intoleran la zgomote i la frig, dismenoree, depresie, lombalgii, cervicalgii, fenomen Raynaud i simptome
meteo-sensibile. Un sondaj efectuat de ctre Asociaia
CAPITOLUL 36
Bolile reumatice
CASETA 36-2
Criteriile Colegiului American de Reumatologie

(American College of Rheumatology) de clasificare
a artritei reumatoide
1. Redoarea matinal: redoare mati nal n interiornl i n
jurul a11iculai ilor, ce dureaz minimum 1 or, anterior
2.
ameliorrii maximale.
Anrit la 3 sau mai multe zone
aniculare: tumefierea
moi sau acumulare lichidian ( nu numai
suprndezvo ltarea osului) obse1vat de un medic n minimum 3 zone articulare sim ultan. Cele 14 posibile zone
sunt (dreapta sau stnga) articulaii l e IFP, MCF, pumnului, cotului, genunchiului, gleznei i MTF.
Aluit a aiticulaiilor minii: cel pun 1 z.on tumefiat
(definit ca mai sus) n articulaia pumnului, MCr sau lrP.
Artrit simetric: afectarea simultan a acelorasi zone
arLiculare (definite ca mai sus, la crite1iul 2) p~ ambele
p1i ale corpului (afectarea bilateral a articulaiilor IFP,
MCF sau MTF este acceptabil fr simetrie absolut).
Noduli reumatoizi: noduli subcutanai, peste proeminenele osoase, pe suprafeele externe sau juxtaanicular,
observai de un medic.
Factorul reumatoid seric: demonstrarea unei cantiti
anormale de factor reumatoid seric prin orice metod,
tiind c rezultatul este pozitiv pentru 5% din su biecii
esuturilor
3.
4.
5.
6.
sntoi.
7.
M odificri
radiologice: modificrile radiologice tipice

pentru artrita reumatoid pe incidena anteroposterioar
pentru mini i pumni, care trebuie s includ eroziuni
sau demineralizri osoase neechivoce, localizate n interi01ul sau n vecintatea articul a iilor afectate (modificrile
doar de osteoaruit nu sunt considerate a avea valoare
diagnostic).
Din Arnen, F.C., Edworthy, S.M., Bloch, D .A., et a l.: Criteriile revizuite
din 1987 ale Asociaiei America ne pen tru Reumatism (American
Rheumatism Association ) de clasifica re a anri1 ei reu matoide, Artritti
reumatoid 3 l :315-3 24, 1988.
TFP, interfalangiene p roxim ale; MCF, metacarpofalan giene; MTF, metatarsofalangiene.
n scopul clasificrii, pacienii sunt de fi n ili ca avn d artrit reumatoid
dac ntnmesc m inimum 4 d in aceste 7 criterii. Crite riil e de la 1 la 4
treb uie s fie preze nte d e minimum 6 sptmni. Pacienii cu 2 u-iteri i
clinice de d iagno sticare n u su m exclui . Desemnarea unei artrite reumatoide ca fiind tipic, bine definit sau probabil n u se p oate realiza.
Nai onal pentru Fibromialgie (National Fibromyalgia
Association) i un chestionar similar prezentat de ctre
Asociaia German pentru Fibromialgie (German Fibromyalgia Association) arat c s-au fcut progrese importante n nelegerea simptomelor acestei boli. Alte studii i
evaluri riguroase sunt n desfurare ca parte a Studiilor
Clinice de Evaluare a Rezultatelor n Reumatologie (Outcome Measures in Rheumatology Clinica! Trials).
Guta i artropatiile prin depunere

i ntraarticular de cristale de pirofosfat de
calciu dihidrat ( condrocalcinoza)
Artritel e asociate cu depunerea de cristale pot fi clasificate

ca ereditare, sporadice (idiopatice), cu asocieri metabolice sau traumatice. 14, 27 Guta este rezultatul depunerii de
urat monosodic sau de acid uric n lichidele extracelulare
suprasaturate. Este cu pre<:dere o boal a brbatului adult,
FIGURA 36-3 Guta monoarticular, depuneri de tofi. [Din Oddis, C.V, Medsger, T.A. Jr.: Clinica! features. classification and epidemiology of inflammatory
musele disease (Semne clinice . clasificarea i epidemiologia bolilor musculare inflamatorii). n Hochberg, M.C., et al., editori: Reumatologie, ed. a 4-a, Philadelphia.
2008. Elsevie r.]
cu un vrf al incidenei n a cincea decad. Este prevalent

n .rile cu un standard de via ridicat i exist rapoarte
despre asocierea ei cu hipertensiunea arterial la brbaii
de culoare. Manifestrile clinice includ episoade repetate
de inflamaie articular i periarticular (artrita gutoas);
depuneri (tofi) articulare, osoase, n esuturile moi i n
cartilaj (Figura 36-3 ); calculi de acid uric n tractul urinar;
i nefropatie interstiial.
Se presupune c cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat (PFCD) din cartilajul articular sunt cristalele intrinseci cel mai frecvent cauzatoare de artropatie. Urm torii
termeni ar putea fi, de asemenea, folosii: condrocalcinoz, artropatie pirofosfatic sau pseudogut . Cristalele
de PFCD formeaz depuneri n pliurile sinovialei, ligamente, tendoane i, rareori, n esutu l moale periarticular. mbtrnirea este singurul factor de risc real pentru
depunerea de cristale de PFCD, cu un debut tipic ntre 60
i 70 de ani. O caracteristic a PFCD la popul aia vrstnic
este componenta inflamatorie acut marcat recurent,
nsoit, de obicei, de febr . Genunchii sunt afectai mai
frecvent dect articulaia minii, umerii, gleznele, coatele,
oldurile, articulaia metatarsian i articulaia metacarpofal angian (MCF) . Topografia afectrii poate diferen ia
condrocalcinoza de boala a11rozic.
Prezentarea clinic i tratamentul au cteva trsturi
comune n gut i condrocalcinoz, n ciuda diferenelor de
patogenie a acestora. 24,25 Tratamentul optim al ambelor boli
impune rezolvarea prompt a sinovitei acute, reducerea distrugerilor articulare cronice i interveniile i strategiile terapeutice de management al comorbiditilor.
Miopatiile inflamatorii
Dermatomiozita (DM), miozita cu corpi de incluziune

(MCT) i polimiozita (PM) sunt principalele subtipuri de
boli n care mud1iul este lezat de ctre sistemul imunitar
(a se vedea Capitolul 43) .9 Diagnosticul se bazeaz pe o
combinaie de simptome, date de laborator i constat ri
patologice la biopsia muscular . Caracteristicile prezen trii
sunt simptome de slbiciune muscular (de exemplu, dificultatea de a se ridica de pe un taburet, urcatul sau cobortul scrilor, urcatul ntr-o main, splatul prului, periajul
dinilor sau apucarea obiectelor [MCI]) i rash cutanat
SECIUNEA
CASETA 36-3
Criteriile de clasificare a artritei psoriazice Fournie i colaboratorii

Pentru stabilirea diagnosticului de artrit psoriazic trebuie
acumulate 11 puncte.
1. Antecedente de psoriazis sau psoriazis concomitent cu
debutul simptomelor articulare, 6 puncte
2. Antecedente heredocolaterale de psoriazis (dac criteriul 1
este negativ) sau psoriazis aprut dup debutul simptomelor articulare, 3 puncte
3. Artrit a unei articulaii interfalangiene distale, 3 puncte
4. Afectare inflamatorie a coloanei cervicale i toracice, 3
puncte
5. Monoartrit sau oligoartrit asimetric, 1 punct
6. Durere fesier, talalgie, durere spontan de perete toracal
anterior, durere difuz de tip inflamator n enteze, 2
puncte
7. Criterii radiologice, minimum unul prezent, 5 puncte:
eroziune interfalangian distal, osteoliz, anchiloz,
periostit juxtaarticular, resorbia extremitpi falangiene
8. HLA 816 (38, 39) sau 817, 6 puncte
9. rR negativ, 4 puncte
Din foumie, B., Crogneir, L., Amaud, C., et al.: Proposed classificaLion
criteria of psoriatic arthritis: A preliminary study in 260 patien1s (Propunere de criterii de clasificare a artritei psoriaz ice: un studiu preliminar pe
260 de pacieni), Jurnalul de reumatologie (ediia b1itanic) 66:446-456,
1999.
FR, factor reumatoid; HLA, antigenii umani ai leucoci telor.
Pacienii care se prezint cu durere

nu au, de obicei, o miopalie inflamatorie. Semnele obiective, cum sunt hiperlordoza lombar,
mersul legnat, pareza facial i scapula alata", ar trebui s
conduc la un alt diagnostic dect o miopatie inflamatorie.
Corticosteroizii sunt terapia de prim linie n DM i PM.
Osteoporoza a fost singurul efect dizabilitant al administr
rii cronice de steroizi, cea mai mare rat a pierderii osoase
fiind nregistrat n primele 3-6 luni de tratament. Infeciile
oportuniste pun, de asemenea, o problem cu risc semnificativ pe perioada lratamentului acestor pacieni.
(DM) (Figura 36-4 ).
difuz predominant
Artrita
psoriazic
Spondilartropatiile seronegative sunt un grup de afeeiuni ce

au trsturi clinice comune, principala lor caracteristic fiind
sacroileita. De cnd artrita psoriazic a fost recunoscut, n
urm cu peste 40 de ani, au existat controverse privind pacienii care ar trebui s fie indui n acest grup de boli i modul
n care aceasta este legat de alte spondilartropatii. 12,I3,29,30
Singurele criterii validate pentru clasificarea artritei
psoriazice, derivate din datele clinice, au fost stabilite de
ctre Fournie et al. 6 {Caseta 36-3). Principalul dezavantaj
a fost includerea datelor fumizate de antigenul leucocitar
uman {HLA) ca i criteriu, dei se poate atinge pragul de
11 puncte necesare diagnosticrii numai din datele clinice.
Grupul European de Studiu al Spondilartropatiilor (European Spondyloarthropathy Study Group) a dedus criterii le
de clasificare ( Caseta 3 6-4) din datele pacienilor diagnosticai de reumatolog cu spondilartropatie i ale grupului de
control cu alte boli reumatice.
Opiuni de tratament
osteoartrit
Medicaia
n ciuda progreselor cunoaterii fiziopatologiei OA, managementul durerii din OA conlinu s fie o provocare pentru clinicieni. 8 17 19 farmacoterapia de prim linie este
acetaminofenul sau AINS. Toxicitatea apare la utilizarea
prelungit a acestor medicamente. Efectele adverse gastrointestinale i renale au limitat folosirea lor. Mai exist
i preocuparea legat de efectele cardiovasculare ale inhibitorilor de ciclooxigenaz-2. La pacienii crora l.e sunt
contraindicate ATNS sau n cazul crora asocierea acetaminofen - AlNS este ineficient, se poate administra tramadol sau un opioid n doz mic, ce poate fi dozat n snge
dup cum este necesar i tolerat. Experiena clinic susine
utilizarea de opioide n gestionarea durerii din OA atunci
cnd interveniile iniiale sunt insuficiente. AINS i opioidele prezint un efect reciproc de economisire a dozelor,
FIGURA 36-4 A, Un pacient cu miozit cu corpi de incluziune, cu atrofie focal de cvadriceps i slbirea forei musculare. B, Un pacient cu dermatomiozit. cu sl
birea forei musculare a flexorilor degetelor. [A , Din Needham, M., Mastaglia, F.L : lnclusion body myositis: current pathogenetic concepts and diagnostic and therapcuLC
approaches (Miozita cu corpi de incluziune: concepte patogenetice actuale i abordri diagnostice , terapeutice). Loncet Neurologie 6:620-63 1. 2007; B, Prin amabilitatea
Centrului de Boli Neuromusculare. Universitatea Washington. St. Louis, MO.)
CAPITOLUL 36
Bolile reumatice
CASETA 16-4
CASETA36-5
Criteriile de diagnosticare a arlrilei psoriazice ale

Gmpului European de Sludiu al Spondiloartropatiilor
(European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG)
Proceduri chirurgicale frecvente pentru
Durere de tip inflamator a coloanei, SAU

Sinovit asimetric sau predominanL la membrele infe1ioare, I
Unul sau mai multe din urmLoarele :
Istoric familial pozitiv
Psoriazis
Koal intestinal inflamatorie
Uretrit, cervicit sau diaree acut cu cel mult 1 lun
naintea artritei
Durere fesier, alLernaLiv stnga-dreapta n regiunea
osteoartrit
Osteotomie
Artroscopie
Artrodeza genunchiului
Pateleaomie
Protez de genunchi unicompartimentalii
Protez total de genunchi
Interveniile
chirurgicale
iar asocierea dozelor mici din fiecare dintre acestea contribuie la o analgezie sinergic, cu limitarea toxiciLilor.
Terapiile adjuvante ar putea include aplicarea extern de
anestezice locale i de AINS topice sub form de plasturi
sau de gel pe articulaia dureroas. Practica dovedete eficiena glucozaminei ca adjuvant n tratamentul OA, ns nu a
demonstrat eficiena condroitinei, a S-adenozil-metioninei
sau a dimetil-sulfoxidului.
Cele mai frecvente opiuni chirurgicale n OA sunt enumerate n Caseta 36-5.

Pacienii cu OA unicompanimental de genunchi pot
fi tratai eficient i n condiii de siguran printr-o osteotomie de corecie. Obiectivul acestei intervenii chirurgicale minimum invazive este transferul ncrcrii greutii
de pe compartimentul afectat pe cel normal al genunchiului. Succesul acestei proceduri depinde de atenta selectare
a pacienilor, de stadiul OA i de realizarea i meninerea
unei corecii chirurgicale adecvate. Literatura de specialitate nu menioneaz, ns, dac osteotomia este mai eficient dect tratamentul conservator. Rezultatele studiilor
recente nu prezint concluzii specifice n favoarea eficacitii tehnicilor chirurgicale specifice.
Infiltraiile
Medicamentele
gluteal
EntezopaLie
Sacroileit
intraarticulare
Injectarea de corticosteroizi n articulaia genund1iului

(intraarticular, IA) ar putea diminua inflamaia i reduce
durerea i dizabilitatea. 1 Comparaiile ntre diveri conicosteroizi IA din diverse studii au artat c triamcinolonul hexacetonid este superior betametazonei, pacienii raponnd
reducerea durerii pe o durat de pn la 4 sptmni post-infiltraie. Practica susine, de asemenea, viscosuplimentarea cu
acid hialuronic (Afl), hialuronan i derivate de hilan, injectate n articulaia genunchiului pentru controlul durerii din
OA Beneficiile pe termen scurt ale corticosteroizilor IA n
tratamentul OA a genund1iului sunt recunoscute, cu puine
efecte secundare raportate. Beneficiile pe perioade mai lungi
nu au fost confirmate nc. n alte studii clinice, viscosuplimentarea a avut efecte mai prelungite dect corticosteroizii
IA, iar rspunsul la preparatele cu AH pare mai durabil.
Agenii
Cele mai frecvente opiuni farmacologice n tratamentul

OA sunt enumerate n Tabelul 36-3.
Opiuni de tratament
reumatoid
in artrita
Alternativele terapeutice n AR includ medicamentele,

tratamentele nechirurgicale i tratamentele chirnrgicale
(Caseta 36-6). Cele mai utilizate MAR.tv1B sunt enumerate
n Tabelul 36-4. MRB sunt prezentai n Tabelul 36-5.
CASETA36-6
Opiuni
terapeutice n artrita
reumatoid
Medicaie
fizici
Eficacitatea tratamentului cu ageni fizici pentru durerea

di n OA a fost, n mare parte, necunoscut. Recomandrile
de tratament non-farmacologic ale Societii Internaio
nale de Cercetare n domeniul Osteoartritei ( Osteoarthritis Research Society International) includ proceduri
termice, acupunctur i electrostimulare nervoas transcutanat. Practica a artat c acupunctura manual,
magneii statici i terapia cu ultrasunete nu au asigurat o
ameliorare semnificativ a durerii pe termen scurt. Electrostimularea nervoas transcutanat, electroacupunctura i terapia laser de joas frecven, administrate n
doze optime ntr-o cur intensiv de 2-4 sptmni, par
s asigure o ameliorare pe termen scm1 relevant clinic a
durerii n OA a genunchiului (a se vedea Capitolul 20).
MARMB (asevedeaTabelul 36-4)

MRB (a se vedea Tabelul 36-5)
Tratamente pasive
Rece/cald
Compresie i decompresie
Masaj
ESNT
Acup unctur
Oneze
Intenrenii
chirurgicale
Sinovectomie
Amodez
Reconstrucie tendinoas
ESNT, electrostimulare nervoas transcutan a1; MARM B, medicaie antireumatic m odificatoare de boal; MRB, modificatori de rspuns biologic.
SECIUN EA
Tabelul 36-3
Opiuni
de tratament farmacologic n osteoartrit
Clasa
Denumire
terapeutic
comercial
Doza
Topice
Capsaicin (Zostrix)
0,025% sau 0.075% unguent de 3 Prima linie

sau 4 o ri pe zi
Analgezice
Acecaminofen (Tylenol)
650 mg de 4-6 ori pe zi (maxi

mum 4 g/zi)
Prima linie
Tramadol (Ultram)
50-75 mg de 4 ori pe zi
A treia linie
Aspirin
325-650 mg de 4 ori pe zi (maxi- A doua linie

mum 4 g/zi)
AINS
Locul n
terapie
Efecte secundar e
Alte observaii
Arsuri locale. prurit, tuse
Aplicare continu pentru

efectul dorit
Precauie hepatic
Ameeal, constipaie,
cefalee
Iritaie
G I, ulceraii. disfunqie
renal la folosirea cronic
lbuprofen (Motrin. Advil) 200-400 mg la 4-6 h (maximum

3.2 g/zi)
Cefalee, oboseal, nervozitate.

rash
Naproxen
(Naprosyn, A leve)
250-500 mg de 2 ori pe zi
(maximum 1.5 g/zi)
Cefalee, nervozitate, prurit,

grea. sngerri GI
Ketoprofen (Orudis)
50-75 mg de 3-4 ori pe zi (maxim um 300 mg/zi)
Dispepsie
Inhibitori de
COX-2
Celecoxib (Celebrex)
200 mg/zi
Acid hialuronic
injectabil
Hylan G-F 20 (5ynvisc)
2 ml n articulaia genunchiului
sptmnal, n
Hialuronat (Hyalgan)
A treia linie
Cefalee, dispepsie. diaree
A treia linie
D urere, tumefiere, cldur,

eritem . acumulare de lichid n
jurul genunchiului
total 3 injecii
20 mg/2 ml n articulaia genunchiului sptmnal, n total S
D urere. cldur. tumefiere,

eritem
inj eeii
Corticosteroizi Triamcinolon (Kenalog.

inject abili
Aristocort)
2,5-40 mg intrasinovial, maximum de 3-4 ori / an
O pioidc
Propoxifen (Darvocet-acetaminofen)
I 00 mg propoxifen la 4 ore
Combinaie
2.5 - 1Omg hidrocodon de 4 ori

pe zi (maximum 60 mg/zi)
cu hidroco-
don (Vicodin, tablete)
(maximum 600 mg/zi)
Necesit
hidratare adecvat
Nerecomandat
copiilor (sin-
dromul Reye)
Posibil risc cardiovascular;

avertisment n chenar negru
Posibil risc cardiovascular :

avertisment n chenar negru
Evitarea la subiecii alergici la

psri domestice/ carnea
psrilor domestice
lnjeeiile
repetate pot cauza

deteriorarea cartilajului
Prurit, constipaie, torpoare. rash
A patra
linie
Se poate dezvolta tolerana

Se poate dezvolta tolerana
A/NS, antiinflamatoare nesteroidiene; COX-2, ciclooxigenaza-2, G/, gastrointest inal.
Exerciiile, echipamentul i
educaia necesare pentru
managementul bolilor reumatice

Opiunile de tratament prin exerciii, echipament i educaie n bolile reumatice de orice tip sum enumerate n
Caseta 36-7 i redate n Figurile 36-5 i 36-6. Programele
de autogestionare n comuniti devin tot mai rspndite,

n ncercarea de a promova autongrijirea pentru pacien ii
cu afeciuni cronice, cum sunt bolile reumatice. Literatura
de specialitate demonstreaz c astfel de programe educaional e pot duce la o uoar ameliorare, pe termen scurt,
a autoeficiene i, autoevaluri i strii de sntate, managementului simptomelor cognitive i frecvenei exerciiilor
aerobice. Actualmente, nu exist dovezi care s sugereze
c astfel de programe mbuntesc starea psihologic,
simptomele legate de calitatea vieii sau c sch im b semnificativ modul de ngrijire a sntii.4, 1 6.18
CASl:."fA 36-7
Exerciii, echipament i educaie tratament n artrita reumatoid
opiuni
de
Exerciii
Tonifierea trenului inferior

Plimbare
Activitate fizic pentru ntreg organismul
Jogging n ap
Tonifierea trenului inferior, comb inat cu flexibilitate i
mobilitate Exerciii aerobice
Amplitudinea de mica re, mobilitatea sau flexibilitatea
trenului infedor
Terapie manual prin exerciii
Echipament ( a se vedea Figurile 36-5 i 36-6)
Adaptativ pentrn ADL
De asisten pentni micare
nclminte sau branuri adecvate
Educaie
Indicatorii rezultatelor clinice
Autogeslionare
Indicatorii rezultatelor folosii pentrn a evalua eficacitatea

tratamentului n OA au fost testai extensiv din punctul de
vedere al fiabilitii i al reproductibilitii i includ aprecieri subiective ale durerii i funcionalitii. Aceti indicatori
ai rezultatelor valid ai sunt en umerai n Caseta 36-8.
Managementul stresului/ relaxarea
Scdere ponderal (n caz de obezitate)

Managementul activitilor sau protecia articular
Asisten social
, - - - " " "'' _ ' _ _ oa,a
ADL,
activitile
traiului coti dian.
Tabelul 364 Medicamente antireumatice modificat oare de boal (M ARMB)

Medicament
(denumire
comercial)
\,
~l;'
1
.
.
' f1
I. J .
Auranofin
(Rida\Jra)
Azatioprin
(lmuran)
Rata de
rspuns;
debutul
e fectului
]11
, ! I
1
1
Amploarea
eficacitii,
de la O la
++++
I,
.. ... :;-,,.- ,,,

11
,., ,
l '
h-
j;i' ,
30%-50%:
2-3 luni
++
11,
[f
I
Instruciuni speciale
A se lua cu lapte sau

a se evita alcoolul
50 ISO mg/zi n 1-3

prize
A se lua cu mncare
2-8 mg/zi n I 2 prize
Hidratare adecvat,
evitarea aglomeraiei,
a expunerii la infecii
Alopecie, citopenie. grea. amenorne
Testarea funqiei hepatice, HLG, trombocite, acidul uric seric
'
1
11, ,ll )jj~

li1 1
,, .ii i r
lii,
Ciclosporin (Neo-
ral)
Tiomalat sodic de aur

(Aurolate)
jil'
:j, j'
,; . jlf i'1'1
1\ 1 'I!! i.
,! ;
,I
/j\l I:[
30%;
2-3 luni
++
,j ! ,[
11''
30%;
3-6 luni
SO I $0 mg. n mono-
Hidratare adecvat.
golirea vezicii nainte
de culcare
Alopecie. cistit hemoragic, amenoree,

grea. vrsturi , citopenie, pigmentarea
pielii i a unghiilor
HLG complet cu formul, trombocite,

AUS, sumar de urin, elcccrol ii serici,
creatinina seric
100-400 rng/zi n 2
prize
,
A se lua zilnic la aceeai

or, n timpul sau ntre
mesC!
Hipertensiune, cefalee, hirsutism, anorexie.

disfuncie renal. nefropatie
Monitorizarea TA. a creatininei serice

dup schimbarea dozei; efecte renale
(ireversibile); a se evita grapefruitul i
sucul de grapefruit, iarba Sfntului Ioan
(salvia)
10 mg prima sptmn, 25 mg a 2-a

sptmn. apoi
25-50 mg/sptmn IM x 6 luni
Gust metalic. a se reduce

expunerea la soare
Stomatit , glosit , gingivit. prurit, rash cutanat. efecte hematologice. renale
HLG cu formul, trombocite, sumar de

urin: rspunsul poate aprea dup 3
luni de tratament
200-600 mg/zi n 1-2

prize
A se lua cu lapte sau
Vedere nceoat. cefalee, schi mbri n

pigmentarea pielii, rash, anorexie, crampe
abdominale, grea, vrsturi
I
Examen o ftalmologic, la debut i apoi la

6- 12 luni, pentru modificri retiniene.
HLG
doz PO sau IV
,/
li\' 1 '+.l1, ij'i
,"
j;:' 1, ,' illl: ,I I ''''
' I!"
30%-50%;
2,6 luni
'
'"..
++
"
'
Hidroxiclorochin
(Plaquenil)
::.! '.
''
mncare, a se purta
ochelari de soare la
lumin puternic
LcAunomid (Arava)
Metotrex,1t
!f'll'l
Minociclin (M inocin,
Penicilamin (Cupri
mine, Depen)
UJ
50%:
2-3 luni
++
~ I
ii l j; j I '1
t"
:.I::
I 0 -20 mg/zi. n
+++
i!
,
;:
.,
li ::
'!
1'1
, ' ii:i
:ii: ' , :,
,P I "
.li! ,. 1''
i"
d'
,jl ;
monodoz
> 70%:
6-8 sptmni
'' 1:
Dynacin)
fidine)
"'
l, ,h
tivit
stomatit, conju~~-
H LG. trombocite, reducerea expunerii

la soare
Febr, frisoane, anorexie, citopenie. vrsturi.
7,5-20 mg/sptmn
n monodoz
200 mg/zi
>30%;
2-3 luni
Alopecie, cefalee, HTA, rash cutanat
~:
'
~ li
125-250 mg/zi; maxi mum 1500 mg
A se evita alcoolul.
aportul de acid folie:
hidratare adecvat
Alopecie, cefalee, ulceraii orale, fotosensibilitace. vasculit, trombocitopenie
A se evita antiacidele.
fierul i produsele
lactate
Fotosensibilitate. vertij
A se lua pe nemncate.
cu I or nainte de
Rash. prurit, hipogeuzie, artralgii
HLG. trombocite, bilirubina total, fosfataza alcalin: rspunsul poate aprea

dup 3 luni de tratament
A se evita n sarcin;
debut
funcia hepatic la
Funcia hepatic la debut; leucocite i

trombocite la fiecare 4 sptmni, HLG,
creatinin, evaluarea funciei hepatice la
fieca.-e 3-4 luni
++
<
..
..
500-3000 mg zilnic;
maximum 3 g n
prize divizate
A se lua postprandial.
poate pta uor n galbC!n. definitiv, lentilele
de contact
()
)>
"
~
E
Neaprobat FDA pencru artrit. a se verifica tolerana la tetraciclin
.. ,,
"
...
i\
Cefalee, fotosensibilitate, diaree, vrsturi,

grea . anorexie, oligospermie reversibil
BAUS. acid uric n snge; FDA. Administra~a pentru Alimente i Medicamente (food and Drug Administration); HLG. hemoleucograma; HTA.
hipertensiune arterial;
Sumar de urin, funcia hepatic, trombo

cite, HLG CLI formul
mas
- ; .. ,
:i
Doz de toleran de
100 mg/zi pentru
3 zile
:{ __ .
Sulfasalazin (Azul-
Observaii
Efecte secundare frecvente

Proteinurie. prurit, rash,
grea, oboseal, astenie. hepatotoxicitatc
Cidofosfamid
(Cytoxan)
ap.
~1 j ]I' '!1 '11 ~" 1 ; 1 f,i 111; ii! .Hi.

I tll ,! ~j ti!' 'L, . h I."'. i1il . J!:
Clorambucil
(Leukeran)
Dozaj
6-9 mg/zi n 1, 2 prize
Hidratarea insuficient poate provoca

cristalurie
/N, intramuscular; IV. intravenos; PO. per os; TA.
tensiune arterial.
'
g>
'I
;s-
11
@.
SECIUNEA
Tabelul 36-5 Modificatori de rspuns biologic

Medicament
(denumire
Rata de
comercial)
rspuns;
Inhibitori de
TNF
debutul
aciunii
Amplitudinea
eficacitii, de
la O la ++++
Adalimumab
(Humira)
Etanercept
(Enbrel)
50%-70%:
2-4 spt
mni
+++
50%-70%;
+++
2-14 sp
tmni
Anakinra
(Kineret)
30%;
1-3 luni
de la+ la++
Observaii
Cefalee, rash,
Not:
lnstruc.iuni
40 mg sptmnal
SC, dac este n
monoterapie;
40 mg la fiecare
2 sptmni,
dac se asociaz
metotrexatul
Seringi preumplute refrigerate: se poate injecta

n coaps, abdomen
sau partea superioar a
25 mg SC n 2 zile
din sptmn
sau 50 mgo
dat pe spt
Refrigerat, a se amesteca
pulberea cu solventul
nainte de utilizare (a nu
se agita). a se nvrti. se
poate injecta n coaps.
abdomen sau partea
superioar a braului
Cefalee, infecii de
tract respirator,
inclusiv de TRS,
3 mg/kg n perfu zie IV la prima

administrare,
3 mg/ kg n
sptmna a 2-a
i a 6-a. apoi
repetat la fiecare
8 sptmni
Durata perfuziei de
minimum 2 ore;
pacientul trebuie s ia
i metotrexat o dat pe
Cefalee, astenie,
febr, rash. grea,
diaree, durere
I00 mg subcutane
ously once daily
Sering preumplut.
mn
lnfliximab
(Remicade)
Efecte secundare
frecvente
Dozaj
speciale
sinuzit, infeeii
deTRS
braului
sptmn
FDA l-a aprobat ca

tratament de prim linie
pentrv artrita reumatoid i artrita psoriazic
pe I0/ 04/ 05; a nu se
administra concomitent cu
vaccinuri vii: Pneumovax
sau vaccinul antigripal pot
fi administrate n siguran
Precauie
la pacienii cu afec~iuni de SNC preexistente

sau cu debut recent
rinit. infecii.
reacii
la locul
injectrii
abdominal,
-reacii 1a locul
Contraindicat la pacienii -cu

ICC: precauie la pacienii
cu afeciuni de SNC
preexistente sau cu debut
recent
injectrii, infecii
de TRS. tuse,
sinuzit, faringit
a nu
se agita; a se schimba
prin rota~ie locul injec trii (coaps, abdomen.
partea superioar a
braului), cel puin 2.54
cm fa de locul anterior
Cefalee, infecii,
reaqii la locul
injectrii (pot dura
14-28 de zile)
A nu se administra concomitent vaccinuri vii; la debut,

se dozeaz neutrofilele, se
repet lunar n primele 3
luni, apoi la fiecare 3 luni,
timp de I 2 luni
ICC. ,nsu'lcien cardiac congest,v; IV, intravenos: SC. subcutanat: SNC, sistem nervos central: TRS, tract resp,rator superior..
CASETA 36-8
Indicatori frecvent utilizati ai eficacittii

tratamentului n bolile re~1matice
'
Scala vizual analog sau scala Likert
Indicele de osteoartrit WOMAC: indicator standardizat
larg utilizat pentru a msura durerea, limitarea funcional
fizic i redoarea la nivelul genunchiului i oldului
Aprecierea global a activitii bolii de cue pacient sau
medic utiliznd o scal de 5 puncte, unde O semn ific cel
mai favorabil, iar 4 este cel mai sever prognostic
Utilizarea medicaiei de prim ajutor
Calitatea vieii msurat prin chestionarul Sf--36, ce
cuprinde aspecte ale sntii precum funqionalitatea fizic,
durerea fizic global, starea general de sntate, vitalitatea, integrarea social, afectivitatea i sntatea mental
SF-36, chest.io11arul de sntate n form scurt; WOMAC. chestionarul
Western Ontario McM as te r.
Indicatorii rezultatelor folosii penlru evaluarea specia eficacitii tratamentului AR includ: {1) cunoaterea
numrului de articulaii dureroase i tumefiate; {2) aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient i medic; (3)
aprecierea durerii utiliznd o scal vizual analog; (4) o
msurare validat a dizabilit<"i~ii; i (5) un reactant de faz
acut ( <le exemplu, VSH sau proteina C reactiv).
fic
Indicatori ai statusului functional si

ai strii de sntate
Aspectul central al tratamentului bolilor reumatice este funcionalitatea pacientului. Aprecierea statusului funcional st
la baza practicii clinice a medicinei de reabilitare. Aprecierea
strii de sntate face tot mai frecvent parte din cercetarea n
domeniul serviciilor de sntate i s-a dezvoltat din nevoia
de a supraveghea sntatea populaiei. Aceste dou domenii au multe interese, aspecte conceptuale i metodologice
comune, i urmresc s creasc valot1rea medicinei de reabilitare. Indicatorii strii de sntate ar putea s nu fie pou-ivii pentrn managementul clinic, dar pot fi utili ca indicatori
ai calitii ng1ijirii medicale i ai prognosticului. Nu exist
un consens plivind modul n care ar trebui s fie definit
sau msurat calitatea vieii. Au fost create numeroase scale
i s-au publicat articole care descriu modelul conceptual al
calitii vieii. Au fost nfiinate societi profesionale, cum
este Societatea Internaional pentru Cercetarea Calitii
Vieii (International Society for Quality of Life Research),
i au luat fiin jurnale de specialitate, precum Quality of
Life Research (Cercetarea calitii vieii) . Mul i cercettori din
domeniul medicinei de reabilitare continu s pun accentul mai mult pe indicatorii statusului funcional.4, 1 c,, 1 s
CAPITOLUL 36
Bolile reumatice
i ajutoare de mnuire frecvent folosite de pacienii cu boli reumatice. A, Orteze-inel de corect are a deformrilor
de lebd i n butonier. B. Orteze pentru corectarea deviaiei ulnare a degetelor. C. Orteze de repaus pentru d iminuarea durerii n articulaiile cu inflamaie
~t. D. Ustensile cu mner lat/ gros/ mare pentru facilitarea alimentrii i a deschiderii robinetelor.
FIGURA 36-5 Orteze ale membrului superior

~ gt
Trei dintre cei mai utilizai indicatori ai strii de sn

tate n AR sunt (1) indicele de dizabilitate HAQ (Health
Assessment Questionnaire, Chestionam! de evaluare a
sntii), (2) scalele de msurare a impactului artritei
(Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2)l i (3)
forma scurt a chestionarului privind sntatea [Short
Form Health Survey {SF-36) ], bazat pe Clasificarea Internaio nal a Funqionalitii, Dizabilitii i Sntii [International Classification off<unctioning, Disability, and Health
{ICF)]. ICF furnizeaz un cadru de evaluare prin definirea
a ase domenii de interes: bolile reumatice i comorbidilile, deteriorrile, activitile, participarea, factorii de
mediu i factorii personali. 11, 28, 31 Componentele-cheie
ale evalu1ii reabilitrii la pacienii cu boli reumatice sunt
enumerate n Caseta 36-9.
Concluzii
Pn cnd va fi gsit un tratament curativ pentru bolile
reumatice, inte1veniile de reabilitare vor continua s fie
o parte extrem de important a managementului acestor
pacieni. n trecutul apropiat s-au nregistrat progrese de
proporii, cu anse, pentru cercetare, de a conduce la o mai
bun intervenie medical i de reabilitare, care s maximizeze funcionalitatea, aspectul estetic i confortul vieii .
SECIUNEA
FIGURA 36-6 Orteze i dispozitive de asisten pentru mobilitatea membrelor inferioare. A , Pantofi foarte adnci i branuri dup
mulaj pentru a cuprinde deformrile piciorului reumatic. B, Ortez
glezn-picior de susinere medio-lateral a gleznei sau de prevenire
a mpiedicrii. C, Ortez cu chingi pent ru descrcarea compartimentului medial al genunchiului. O , Crje i bastoane pentru facilitarea
mersului.
REFERINE
1. Bellamy N, Campbell J, Robinson V: Viscosupplememation for Lhe

tre:=i tment of osteoarthritis of the knee, Cochrane Darabase Sysr Re11
(2), 2005:CD00532 l.
2. Bjordal JM, Johnso n Ml, Lopcs-Martins RA Short term eficacy of
physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic
review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials,
BMC.: Musculoslwletal Visorders 8:51, 2007.
3. Delaruc Y. de Branchc B. Anracl P: Physical exercisc supervised or
not by a physiotherapist in the treatmenc of lower limb osteoarchritis: ela boration of Frend1 clinica! practice guidelines, 1\tmales de readaptation et de medicine physique 50:759-768, 2007.
4. Ea HK. Liote' f : Advances in understa nding calcium-containing crystal disease, Curr Opin Rheumawl 21(2):150-157, 2009.
5. Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE: Seif-management education programmes by lay leadeis for pcoplc wi th chronic conditions, Cochrm1e
Dat.abase Syst Rev (4), 2007 OCLober 17:CDOOS 108.
6. Fournie B, Crognei r L, Arna ud C, et al: Proposed classification aiteria of psoriatic arthritis: a preliminary study in 260 paticnts, Rev
Rheum Engl Ed 66(10):446-456, 1999.
7. Goodwin JL, Kraemer )), Bajwa ZH: The use of opioids in the treatmenc of osteoarthritis: when, why, and how? Curr Rheumawl Rep
11(1) :5- 14, 2009.
8. Greenberg S: lnflammatory myopathies: evaluation and management, Semin Neurol 58:241 -249, 2008.
9. Grossman JM: Lupus arthritis, Besr Prac1 & Res Clin Rheumatol
23:495-506, 2009.
10. Grotle M, Garratt A, Lochting I: Development of the Rehabilitation
patient experiences questionnaire: data quality, reliabili ty and validity in patients with rheumatic diseases, J Rehab Med 41 (7):576-581,
2009.
11. Hclliwell PS, Taylo r WJ: Classification and diagnostic criteria for
psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis 64(suppl 2):ii3-ii8, 2005.
CAPITOLUL 36 Bolile reumatice

CASETA 36-9
Componente-cheie ale evalurii reabilitrii la
pacienii
B oal i comorbiditi
Participarea: implicarea n
Diagnoslic curent
Activit.1tea rnrent a bolii
Co morbidit\i cardiovasculare
Comorbidili gastrointestinale
Depresie
Altele
Deteriorri: probleme de
or ganismului
funcionare
situaii
de via
Autongrijirea
Viaa cotidian
Ocupaie (munca)
Educai e
sau de
structur
Durere
Amplitudinea de micare
Defom1ri
Fora muscular
Radiologic: eroziuni, ngustarea spaului articular, osteofite
unei sarcini sau a unei
Tim p liber
Subscale ale HAQ i AIMS
WHODAS
C HART
Altele
Factori de mediu: trsturile externe ale aspectelor fi.zice,

sociale i decizionale
Numrul articulaiilor sensibile

Numrul articula\i ilor tumefiate
Activiti: execuia
cu boli reumatice
aciuni
ntindere
Manipulare
Testul duratei ncheierii nasturelui
Testul mersului timp de 6 m in ute
IIAQ
AIMS
WOMAC
Mediul fizic la domiciliu

Aranjarea ba ncului de lucru
Ustensile cu mner lat/gros/mare
Dispozitive de asistare i ajutoare pentru mobilita te
Mediul interpersonal
Sprij in social
Politici i reglementri sociale
Factori personali: trsturi individuale independente de

starea de sntate
Identitate person al
Ocupaie
O biective
Prerea despre artrit
Stilul de cooperare
Autoeficiena
Precepte religioase i spirituale

U.\1S, Arthritis Impact Measurement Scales (Scalele de Msurare a Impactului Anritei); CHART, Craig Handicap Assessment Reporting Technique
Tehnica Craig de Evaluare i Raport.are a Hand icapului); HAQ, Health Assessment Questionnaire (Ches tionarnl de Evaluare a Sntii); Wl IODAS,
~\'orld Heahh Organization Disability Assessment Schedule (Inven taru l de Evaluare a Dizabilitii al Organiza\iei Mond iale a Sntii); WOMAC,
''estem Ontario McMaster Questionnaire (Chestionarul Western Omario McMaster).
12. Helli well P: Relationship of psonauc anhritis with the other

spondyloarthropathies, Curr Opin Rheumaro! 16:344-349, 2004.
13. l lerzog W, Longino D: The role o f muscles in joint degeneration and
ostcoarthritis, J Biomechan 40:S54-S63, 2007.
14. Keith RA: Functional status and health status, Arch Phys Med Rehabil
75( 4 ):478-483, 1994.
15. Kijowski R, Blankenbaker D, Stamon P, et al: Arth roscopic validation of radiographic grading scales of osteoarthritis of the tibiofemoral joint, Am J Roentgenol 187:794-799, 2006.
16. Kwon YD, Pinler MH, Ernst E: Acupuncture for peripheral joint
osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis, Rheumatology
(Oxford) 45(11):133 1-1337, 2006.
17. Lillegraven S, Kvien TK: Measuring disability and quali ty of lifc
in established rheumatoid arthritis, Best Pmci Res Clin Rheumawl
21(5):827-840, 2007.
18. ,vtcCa rberg BH, Herr KA: American Academy of Pain Medicine, Ceriatrics 56(10):14-17, 200 1.
19. Mease P: Fibromyalgia syndrome: review of clinica! presentation,
pathogenesis, outcome measures, and treatment, J Rheumarol Suppl
75:6-21, 2005.
20. Misso ML, Piu VJ, Jones KM: Quality and consistency of clinica!
practice guidelines for diagnosis and management of osteoarthritis
of the hip and knee: a descriptive overview of published guidelines,
Med J Aust 189(7):394-399, 2008.
21. Pi ncus T, Sokka T, Kavanaugh A: Quantitative docu mentation of
benefh/ ri sk of new therapies for rheumatoid anhritis: pati ent questionnaires as an optimal measure in standard care, Clin Exp Rheumatol 22 (suppl 35):S26-S33, 2004 .
22. Pincus T Sokka T: Quantitative measures for assessing rheumatoid

arthritis in clinica! trails and clinica I care, Besi Pmct Res Clin Rheumatol 17(5):753-781, 2003.
23. Pincus T: The American Collegc of Rhcumatology (ACR) care data sei
and derivative "patiem only" indices to assess rheumatoid anhritis, Clin
Exp Rheumarol 23 (suppl 39):Sl09-Sl I 3, 2005 .
24. Ravaud P, Cirardeau B, Auleley GR: Radiographic assessm ent
of knee osteoarthrilis: reproducibility and sensitivity to change,
J Rheumatol 23(10):1756-1764, 1996.
25. Schiphof D, de Klerk BM, Koes BW: Good reliability, questionable
valid ity of25 different classification criteria ofknee osteoarthritis: systematicappraisal, Clin Epidemiol 61(12):1205-12 15, 2008.
26. Simkin PA: Gout and hyperuricem ia, Curr Opin Rheumatol 9(3):
268-273, 1997.
27. Spector TO, Hart DJ, Byrne J: Definition ofosteoarthritis of the knee
for epidemiologica! studies, Ann Rheum Dis 52(11):790-794, 1993.
28. Swiontkowski M, Engelberg R, Martin D: Short Musculoskeletal
function Assessment Questionnaire: Validity, Reliabili ty, and Responsiveness, J Bone Toint Surg i\m 81(9):1245-1260, 1999.
29. Taylor WJ: Epidemiology of psoriatic arthritis, Curr Opin Rheumatol
14(2):98-103, 2002.
30. Triffrcau V, Mulleman D, Coudeyre E: The value of individual or
collective group exercise programs for knee or h ip osteoarthritis.
elaboratio n of French clinica! practice guidelines, i\nnales de readaptation et de medicine pf1ysique 50:741-746, 2007.
31 . Van Baar M, Assendelft W, Dekker J: Effectiveness of e.x.ercise therapy
in patients with osteoarthritis ofthe hip or knee: a systematic review
of randomized clinica! trials, Arth Rfreumati 42(7):136 1-1369, 1999.
32. Ying KN, \"/hile A Pain relief in osteoarthritis and rheumatoid
arthritis: TENS, Br J Commu Nurs 12(8):364-371, 2007.
SECIUNEA 3
LECTUR SUPLIMENTAR
1. Banels EM, Lund Jl, Hagen KB: Aquatic exerdse for the treatment
of knee and hip osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev (4 ), 2007
October 17:CD005523.
2. Bellamy N, Campbell J, Robinson V: lntraarticular corticosteroid fo r
treatment of osteoarthritis of the knee, Cochrane Darabase Syst Rev
(2), 2006 April 19:CD005328.
.
.
.
3. Bennett RM: Clinica! man ifestations and d1agnos1s of fibromyalg1a,
Rheum Dis Clin North Am 35:2 15-232, 2009.
4. Branco JC: The diagnosis and treaun ent of fibro myalgia, Acta Med
l'ort 8( 4):233-238, 1995 Ap ril.
.
5. Brand C: Translating evidence ioto practice for people w,th osteoar
lhritis of the hip and knee, Cli11 Rheumatol 26:14 11-1 420, 2007.
6. Brand C, Cox S: Systems for implementing best practice for a chronic disease: managemen1 of osteoarthritis of the hip and knee, Inter
11al Med J 36(3):170 179, 2006.
.
7. Rrosseau L Jud d MG, Marchand S: Transcutaneous electncal nerve
stimulation (TENS) for the treatment of rheu matoid arthritis in the
.
hand, Cochrane Database Syst Rev (3), 2003:CD004377.
8. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP: Rraces and orthoses for treatmg
osteoarthritis of the knee, Cochrane Dacabase syst Rev CD00402, 2005.
9. Brouwer RW, Raaij Van TM, Bierma-Zcinstra SM: Osteotomy
for treating knee osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev (1),
2005:CD004019.
9. Carr AJ: A patient-centered approach to evaluation and treatment in
rheumatoid arthritis: the development of a cl inic.al tool to measure
patient-perceived handicap, Br J Rheumatol 35:921-932, 1996.
10. Choy G: An update on the treatmc.nt options for gout and caldum
pyrophosphatc deposition, Exp Opi Pharmai:other 6( J 4) :2443-24 53,
2005.
11. Concoff AL, Kalunian KC: Wh at is the relatio n between crystals and
osteoarthritis? Curr Opin Rheumatol l l (5):436-440, 1999.
12. Conrad !: Diagnosis and dinical signs of fibromyalgia, Schmertz
17(6):464-474, 2003.
.
.
13. Dominick KL, Ah em FM, Gold Cil: Health related quahty of l1fe
among older adults with a1t hritis, Health Qttal Life Outcomes 2:5,
2004.
14. Ezzo J, l!adhazy V, Birch S: Acupuncture for osteoarthritis of the
knee: a systematic review, Arthritis Rheum 44( 4 ):819-825, 2001.
15. felson DT, Anderson TJ, Roers M: American College of Rheumat~logy. preliminary defin ition of imp rovement in rheurna1oid a1t hn
tis, Arrluitis Rheum 38(6):727-735, 1995.
. .
16. Fries JF, Hochberg MC, McdsgerTA Jr: Criteria for rheumauc d1sease:
d ifferent 1ypes and differen1 functions. The American College of
Rheumatology Diagnostic and Thcrapeutic Criteria Co mmittee,
Arthritis Rheum 37(4):454-462, 1994.
17. Guill emin F: Functional disability and quality-of-Life assessment in
clinica! practice, Rheumatology 39(1 ):17-23, 2000.
18. Hochberg, Ma rc C: New Directions in sympto~ atic therapy for
paticnts with osteoarth ritis and rhcumat0id arthn tis, Semm Arthm1s
Rheum 32( 1):4-14, 2002.
.
.
.
_
19. Hoffman RW, Greidinger EL: Mixed connect1ve ussue d1sease, Curr
()piti Rheumatol 12(5):386-390, 2000.
.
.
20. lngvarsson T, Hagglund G, Lindberg H: A~sessment of pnmary h1p
osteoanhritis: compassion of racliographic methods us,ng colon
rad iographs, Ann Rhemn L>is 59(8):650-653, 2000. . .
.
21 . Katz W: Nonpharmacologic approaches to osteoa rthrms, Am J Ufes
ty/e Med 1:249, 2007.
22. Keith MP, Gilliland WR: Updates in lhe management of gout, Am J
Med 120:221-224, 2007.
23. Lane NE, Tho mpson JM: Management of os1eoarthritis in the primary-care setting: an evidence based approach to treatrnent, Am J
Med 103{6A):S25-S30, 1997.
..
. . .
24. Lee MS, Pittler MH, Ernest E: Tai chi osteoarthrit1s: a systemauc rev1cw:
Clin Rheumato/ 27(2):211-218, 2008.
25. Leslie M: Kn ee Osteoarthritis management therapies, Pain Manage

Nurs 1(2):51 -57, 2000.
..
.
26. McHughes M, Lip man AC: Managing osteoarthnt1s pa m w~en your
patient fails simple analgesics and NSA!Ds and 1s nota can didate for
..
surgery, Curr Rheumatol Rep 8(1 ):22-29, 2006.
27. Olmez N, Schumad1er HR Jr: C1ystal deposi1io n and osteoartJmus,
Curr Rheumato1 Rep 1(2) 107-111, 1999.
28. Ottawa Panel: Ottawa Panel evidence-based clinica! practice guidelines for 1herapeutic cxercises and manual therapy in the management of osteoarthritis, Phys Tl1er 85(9):907-971, 2005.
29. Ottawa Panel: 01tawa Panel evidence-based clinica! practice gui
delines for therapeutic cxercises in 1he ma nagement of rheumatoid
arthritis in adults, l'hys 171er 84(10):934-972, 2004.
30. l'etrella J: ls cxercise effec1ive treatment for osteoa1thritis of the
. .
knee? Br J Sparts Medicine 34:326-331, 2000.
31. Peui M, Genovese M, Engle E: De.fini tion, incidence, and cluucal
description of fiare in systemic lupus erythemalosus: a prospcc11ve
cohortstudy, Arthritis Rheum 34(8):937-944, 1991.
32. Poitras S, Avouac J, Ross ignol M: A criticai appraisal of guidelines for
tJ1e management ofknee osteoarthri tis using appraisal of guidelincs
research and evaluation criteria, Arthr Res Ther 9:Rl 26, 2007:(doi:
10.l 186/ ar2339).
.
.
33. Pongra tz DE, Sicvcrs M: Fibromyalgia-symp1o m or d1agnos1s: a definition of thc position, Scan.d J Rheumatol Suppl 113:3-7, 2000.
34. Poor G: Crystal arthritis, Baillieres Clin Rheumatol 9(2):397-406,
1995.
35. Reijman M, Hazes JM, Koes BW: Validity, rel iahility, and applicability of
seven definitions ofhip osteoarthritis used in epiderruological stud1es: a
.
systematic appmisal, Ann Rheum Dis 63(~):226-232, _2?04.
36. Rosenthal AK: Calcium crysLal-assoaated arthri udes, Curr Oprn
Rheumatol 10(3):273 277, 1998.
..
37. Schumacher HR Jr: Crystals, inflammation, and osteoartlrnus, Am J
Med83(5A):11 -16, 1987.
..
38. Selfc TK, Taylor AC: Arnpun cture and osteoarihnus of the knee:
a rcview of randomi:r..ed, co ntrolled trials, Fam Commun Health
3 1(3):25 4-274, 2008
.
39. Shi h VC, Kamen LB, Kaplan RJ: Rehab ilitation of or1hoped1c and
rheumatologic disorders: rheumatoid arthritis and calcium pyrophosphate deposition disease, Arch l'hys Med Rehabil 86(Suppl
l):S61-S68, 2005.
.
. .
40. Stucki G, Cieza A: TI1e lnternational Classificat10n of Fu ncuonmg,
Disability and Health (!CF) Core Sets For Rheumat~i_d ~ ritis: a way
to specify functioning, Ann Rheum Dis 63(Suppl_ Tl):n~0-1145_, 2~04.
41. Taylo r W, Gladman D, Helliwell P: Classificauon mieri ~ for
psoriatic arthritis: develop ment of new criteria from a large mter
national study, Arthritis Rheum 56(2):69-700, 2007. J Rheumatol,
2008 October; 35(10):2069-70.
. .
..
42. Tu lsky D, Rosenthal M: Measurement of quality of hfe m rehab1htation medicine: emerging issues, l'hys Med Rehabil 84(suppl 2):Sl-S2,
2004.
43 Van Tuyl LH, Vlad SC, Fclson DT: Defining remission in rheumatoid arthritis: results of an ini tia l American College of Rheu matology/ European Lcague Aga inst Rheumatism Consensus Conference,
Anhritis Rheum 61(5):704-710, 2009
44. Vas J, White A: Evidence from RCTs on optimal acupuncture treatment for knee osteoarthritis: an exploratory review, Acupunct Med
25(1 -2):29-35, 2007.
.
.
45. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G: OARS! Rec~mmendauons for
the management of hip and k:nee osteoarthnlls, Parts I and _li:
OARSI Evidence-Based, Expert Consensus Guidehn es, Osteoarthrms
and Cartilage 16:137-162, 2008; Osteoarthri C,artilage 15: 981 -1 000,
2007.
46. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB: The American College of Rheu matology 1990 criteria for the dassification of fibromyalgia: report of
the Multi-center Criteria Co mmittee, Arthricis Rheum 33(2):160-172,
1990.
Lr8
aJ!Jpads ..,101aJqsouiE!P
are a:i)adsv

AFECTIUNI FRECVENTE ALE

REGIUNII CERVICALE
Michael J. DePalma i Curtis W. Slipman
Introducere
epidemiologie
Tratamentul de succes al manifestrilor dureroase ale

coloanei cervicale se bazeaz pe evaluarea exacl a leziunii esutului subiacent, ce poate s cuprind o multitudine
de tulburli biomecanice i biochimice. Medicul treb uie
s conceptualizeze un proces de diagnosticare i de tratament care s ncorporeze nelegerea fiziopatologiei leziunii
coloanei cervicale i manifestril e simptomatice potenial
asociate, s cunoasc avantajele i dezavantajele numeroaselor instrumente de diagnosticare i s fie la curent cu
potenialele opiuni terapeutice. Un prim pas n acest proces l reprezilll consemnarea istoricului (anamneza). Este
important s se fac deosebirea dintre durerea cervical axial (durerea cervica l ) i durerea de la nivelul membrelor
superioare. Conform lui Bogduk, 2s zona cervical nu este
membrul superior, iar membrul superior nu este zona cervica l. Durerea de la nivelul membrului superior nu este o
durere la nivel cervical i nici invers.
Durerea cervical axial nu trebuie confundat cu durerea cervical radicular. Durerea cervical axial este defin i t ca o durere ce se produce n toate sau doar n una
dintre zonele unui culoar care se extinde de la nivelul
regiunii occipitale inferioare pn la nivelul regiunii interscapulare supelioare, cu o localizare median sau paramedian . Pacientul percepe aceast durere ca pornind de la
nivel cervical. Durerea ce1vical radicula r este definit ca
o durere ce cuprinde centura scapular, zonele distale sau
amndou, ea manifestndu-se ca o durere n membrul
superior. Etiologiile acestor dou tipuri diferite de simptome sunt variate, ca i diagnosticarea i tratamentul fiec
reia. Echivalarea durerii cervicale axiale i a celei radiculare
poate duce la un diagnostic gre it, la investigaii inutile i
la instituirea unui tratament suboptim. 25 O asemenea confuzie poate s se produc cu uurin, pentru c ambele
afeqiuni rezult din leziuni ale coloanei cervicale. Fiecare
dintre aceste leziuni sau afeciuni difer ca debut, mecanism, fiziopatologie, tratament i reabilitare.
Rapoartele epidemiologice au comasat, cteodat, durerea cervical i de membru superior, dar acuzele legate de
zona cervical sunt omniprezente. Prevalena durerilor
cervicale cu sau fr dureri ale membrului superior variaz
ntre 9% i 18% la populaia general,no. 14 s,23s, 24 s i unul
din uei indivizi i poate aminti de cel puin un episod de
durere cervical n timpul vieii. 1 30 Durerea cervical este
mult mai frecvent ntlnit n practica clinic dect durerea lombar,2 56 iar durerea cervical traumatic devine cronic la 40% dintre pacieni, ntre 8% i 10% dintre acetia
resimind o durere sever. 55 Manifestrile acesteia sulll mai
frecvente la locul de munc, cu o prevalen de 35% pn

la 71 % n cazul muncitorilor suedezi din mediul industrial i forestier. 9899 Frecvena acuzelor durelilor cervicale
la locul de munc cre te odat cu vrsta. Aproximativ ntre
25% i 30% dintre muncitorii sub 30 de ani au prezentat o
rigiditate cervical i 50% dintre muncitorii cu vrste peste
45 de ani au prezentat acuze asemntoare. 10 0,23s, 24 s
Radiculopatia cervical este mai puin comun, cu o
inciden anual de 83,2 la 100.000 de cazuri, cu vrfuri
la vrste ntre SO i 54 de ani.1s 7 ntre 5% i 10% dintre
muncitorii sub 30 de ani acuz o durere care iradiaz n
membrul superior, cu 25% pn la 40% dintre cei cu vrste
peste 45 de ani prezentnd dureri la nivelul membrului
superior.100 n general, 23% dintre muncitori au prezentat
cel puin un episod dureros la nivelul membrului superior. 100 Durerea cervical, durerea cervical radicul ar sau
ambele reprezint acuze obinuite la pacieni cu profiluri
diferite.
Evaluarea i tratarea afeqiunilor obinuite ale coloanei
vertebrale cervicale necesi t o analiz a probabilitii privind acea structur lezat care este cel mai probabil cauza
prezentrii .Pacientului. Un clinician abil poate s recunoasc variaiile individuale ale simptomului pentru a diagnostica i trata cu precizie aceste tipuri de leziuni. Acest
capitol este destinat a fi o baz n abordarea manifestrilor
dureroase frecvente ale coloanei cervicale i cuplinde prezentarea unui algoritm de tratament stadializat, care ncorporeaz intervenii terapeutice variate.
Fiziopatologia i semnificaia
traiectelor durerii iradiate
O cunoatere a interrel aii l or anatomice de la nivelul
coloanei cervicale (Figura 37-1) trebuie s precead ne
legerea mecanismelor patologice ale dereglrilor coloanei
cervicale. Coloana cervical reprez int un segment discret
al scheletului axial (a se vedea Figura 37-1 ), iar rolul su
este de a susine i stabiliza capul, de a-i permite capului
s se mite n toate planurile de micare i de a proteja
mduva, rdcini l e nervilor, nervii spinali i arterele vertebrale. 163 Exist apte vertebre ce1vicale i opt rdcini
nervoase cervicale. Articulaia atlanto-occipital ( C0-1)
permite 1Ograde de flexie i 25 de grade de extensie. Nivelul Cl-C2 sau articulaia atl anto-axial (Figura 37-2) formeaz segmentul cervical superior i este responsabil de
40% pn la 50% din ntreaga rotaie cervical axial,
situaie demonstrat clinic prin rotai i de 45 de grade n
839
SECIUNEA 4
Apofiza
Osul occipital
mastoidian
Atlasul
Ax
Corpul vertebrei -....____

Discul intervertebral
---
- --lil'",l I'
Ligamentul
interspinos
Ligamentul longitudinal anterior
Ligamentul
supraspinal
FIGURA 37-1 Relaia anatomic a ligamentelor vertebrelor cervicale cu alte

structuri de la nivel cervical. (Redesenat din Crafts. R.C.: Textbook of Human
Anatomy (Manualul de OflOtomie uman). ed. a 2-a. N ew York. 1979, John Wiley.]
Dintele" Fateta
Arcul
axului articular
poste rior
anterioar
al atlasului
Zone-int pent ru blocul ramificaiilor mediale cervicale. Ilusa coloanei cervicale. indicnd zonele-int (sgeile ndreptate spre
cercuri) localizate n poriunea de mijloc a masivilor articulari de la C 2 la C7. Al
treilea nerv occipital (TNO) este o ramifica.ie nervoas destul de mare. care
poate necesita trei blo curi separate. la nivelul faetei inferioare a C2, al faetei
superioare a C3 i al lo cului de t raversare a acestuia lateral fa de faeta articular C2-C3. AV, artera vertebral.
FIGURA 37-3
traie lateral
Foramenul
transvers ~
Apofiza -
-------- Arcul anterior

al atlasului
(decupat)
"<:::::!'t-- f-"=
Apofiza
articular
transvers
inferioar
a atlasu lui
- _ Apofiza
Apofiza
articu lar
transvers
a axului
superioar
a axului
a atlasului
Corpul
axu lui
inferioar
a axului
FIGURA 372 Vedere anterioar a atlasului si axului. Tuberculul anterior al

atlasului a fost ndeprtat pentru a evidenia ap~fiza odontoid a axului. (Redesenat din Crafts, R.C: Textbook ofHumon Anotomy (Monuolul de anoromie uman).
ed. a 2-a, New York. 1979. )ohn Wiley.]
orice direqie.<> 1,62,6570249 Sub nivelul C2-C3, flexia lateral

a coloanei cervicale este cuplat cu rotaia n aceeai direcie. Acest segment venebral marcheaz o tranzi ie, unde
sunt permise schimbri de micare de la rotaie la flexie, la
extensie i la nclinare lateral . 70 72 Aceast micare combinat este facilitat de ctre nclinarea sagital la 45 de grade
a articulaiilor interapofizare (a se vedea Figura 37-1).147
Articulaiile interapofizare permit micarea la nivelul
coloanei ce1vicale, conecteaz fiecare segment vertebral2 16
i sunt ine1v ate de ctre ramificaiile mediale ale ramurii
ce1vicale dorsale (Figura 37-3). n plus, articulaia CO-Cl
este inervat de ctre ramura ventral a Cl , 122 iar articulaia Cl -C2 de ctre ramura ventral lateral 131 i de ctre
nervii sinuvertebrali ai Cl, C2 i C3, medial. 120 Flexia cea
mai ampl se produce la nivelurile C4-CS i C5-C6, n timp
ce nclinrile laterale au loc n principal la nivelurile C3-C4

C4-C5.70242 Vertebrele cervicale inferioare (C3-C7) prezint articulaii unice, de tipul celor sinoviale, precum i
articulaii uncovertebrale sau articulaiile lui Luschka,
localizate ntre procesele uncinate (Figura 3 7-4). 165 Aceste
arti culaii dezvolt, frecvent, modificri de tip osteoartritic, care pot ngusta diametrul foramenelor intervertebrale
(Figura 37-5).so,~7.234 Aceste foramene intervertebrale
sunt cele mai largi la nivelul C2-C3, scznd progresiv
n dimensiune ctre nivelul C6-C7. Complexul radicular
format din ganglionii rdcinilor nervoase dorsale, rdci
nile nervoase, nervul spinal i teaca nconjurtoare ocup
ntre 20% i 35% din suprafaa n seqiune transversal a
foramenelor intervertebrale.80, 97234 Spaiul foramenelor
intervertebrale rmas liber este umplut de ctre esutul
areolar sau adipos mobil, ligamentele lui Hoffman, artera
radicular i numeroase vene ce nconjoar rdcinile nervoase.216 Neuro-foramenele sunt delimitate antero-medial
de ctre articulaia uncovertebral, n partea superioar i
inferioar de ctre pediculii succesivi, iar medial de ctre
marginea plcii terminale vertebrale i de ctre discul intervertebral (a se vedea Figura 37-5).216
Discurile inte1vertebrale se afl ntre corpurile vertebrale
de la nivelul C2 la C7. Fiecare disc este format dintr-un inel
fibros extern, care este inervat posterolateral de c tre nervul
sinuvertebral, care este formal din ramificai i ale nervului
vertebral i ale ramurii ven trale i care este ine1vat ant~rior
i
CAPITOLUL 37
Afeeiuni
frecvente ale regiunii cervicale
---
....
FIGURA 37-4 A rticula~iile lui Luschka (uncovertebrale). A . Coloana cervical, expunnd articulaia lui Luschka (sgeata). B, Poziionarea articulaiilor uncover;ebrale (UV) fa de rdcinile nervoase cervicale (RN ). [Partea B redesenat dup Macnab, I., McCulloch, J.: Neck Adie ond Shou/der Pom (Durerea cerv,co/ i durerea
~umeral), Baltimore, 1994, Williams & Wilkins.)
LLA
anul
nervului spinal
Apofiza
Corp
transvers
~ Tuberculul
anterior
Tuberculul
posterior
' Lamin
-............._
...............
' Apofiza
spinoas
FIGURA 37-5 Vedere axial a celei de-a aptea vertebre cervicale, ilustrnd
foramenul intervertebral (sgeata neogr).
Fj GURA 37-6 Inervaia discului intervertebral cervical. LLA. ligamentul longitudi nal anterior; LLP. ligamentul longitudinal posterio r: NSV. nervul sinuvertebral.
[Redesenat,' i din Bogduk, N ., Twomey. L.T: Clinico/ Anoiomy o( I.he Lumbor Spine
(Anatomia clinic o coloanei lombare), N ew York, 1991, Churchill L1vmgstone, cu
permisiune.)
de ctre nervul vertebral (Figura 37-6) .30 Po11iunile interne

ale discurilor intervertebrale sunt formate din nucleul
p ulpos, care asigur transmiterea presiunilor axiale pentru
o distribuire egal a forelor pentru diverse amplitudini de
micare. 216 Fiecare disc intervertebral este mai gros anterior
dect posterior, contribuind astfel la curbura fiziologic a
coloanei cervic.ale. 216 Anatomia fiziologic a coloanei cervicale poate fi supus unor modificri traumatice sau degenerative, care pot duce la apariia diferitelor dereglri ale
acesteia.
Trei cerine sunt necesare pentrn ca o suuctur s serveasc drept surs a durerii. S fie inervat, s fie capabil
de a produce o durere asemntoare cu cea observat clinic
i s _ fie susceptibil la boli sau leziuni cunoscute a duce
la apariia durerii. 23 Structurile non-neuronale ale coloanei cervicale, precum discul intervertebral, articulaia intera pofizar, ligamentul longitudinal posterior i muchii,
pot reprezenta un focar de durere, aceasta putnd iradia la
nivelul membrului superior. 38,69,116-118,128 Experimentele
clasice au demonstrat c stimularea acestor structuri mediale posterioare produce att dureri la nivel cervical, ct i
dureri iradiate n membrul superior.38,69,116-118,128 Kellegren 117118 a fost primul care a cercetat traiectele durerii
iradiate a structurilor vertebrale non-neuronale prin stimularea periostului, fasciei , tendonului i muchiului cu soluie salin hipertonic. El a lansat ipoteza c un fenomen al
sistemului nervos central m edi az aceast durere iradiat,
deoarece anestezia nervului periferic corespondent, distal
fa de zona de stimulare, nu a produs diminuarea durerii
iradiate. Aceste experimente au fost primele care au demonstrat acest fenomen de durere iradiat somatic i c deregl
rile coloanei ce1vicale pot produce durere att la nivelul
membrului superior, ct i la nivelul capului. 38,69,116-118,128
Aceste simptome au fost produse fr iritarea vreunui esut
nervos. O asemenea durere iradiat a fost denumit somatic, ea fiind anterior etichetat ca sclerotomal, apariia
ei producndu-se atunci cnd o structur mezodennic,
precum ligamentul, capsula articular, inelul discului
SECIUNEA
C3-4
FIGURA 37.7 D urerea iradiat de la nivelul fetetelor articulare C2-C3 ctre

C6-C7. (Redesenat din Dwyer, A , Aprill, C., Bogduk, N.: Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers (Traiectele durerii articulaiei cervicale interapofizare. I: U n studiu pe voluntari fr particularit~i), Spine
(Coloana) I 5:453-457, 1990, cu permisiune.]
intervertebral sau periostul, este stimulat, ducnd la apaunor simptome iradiate ntr-o alt structur tisular
mezodermic, cu o origine embrionar similar. 2 1 6 Mecanismul acestor simptome iradiate somatic implic convergena.25 Aferentele coloanei cervicale i cele distale ale
membrului superior converg la nivelul neuronilor de ordinul doi din mduv, permindu- i astfel durerii vertebrale
s fie greit interpretat ca o durere care provine de la nivelul distal al membrului. 25 Prin acest mecanism, discurile
intervertebrale cervicale i articulaiile interapofizare produc simptome ale membrului superior. 216
Se consider c injuriile biomecanice i/sau biochimice
de la nivelul structurilor non-neuronale pot fi factorul
declanator al fibrelor nervilor nociceptivi, prin compresie sau inflamaie, cauznd astfel durerea iradiat. 216 Stimularea mecanic a aniculaiilor interapofizare sau a
nervilor acestora a dus la apariia durerii la nivelul capului
i zonei cervicale, nsoite de iradierea n membrul superior
(Figura 37-7).10,59,63.7 3 Prin anestezierea articulaiilor simptomatice s-au descoperit traiecte asemntoare de durere iradiat, avnd ca punct de plecare articulaiile cervicale.28,219
Durerea iradiat avnd ca punct de plecare articulaiile
interapofizare tinde s i pstreze traiectul constant i uor
de recunoscut.
Nivelurile C1-C2 i C2-C3 iradiaz rostral ctre occiput.
Articulaiile C3-C4 i C4-C5 produc simptome la nivelul
posterior al coloanei cervicale. Durerea de la nivelul aniculaiei C5-C6 se rspndete dincolo de fosa supraspinoas a
scapulei, n timp ce durerea de la nivelul articulaiei C6-C7
riia
FIGURA 37-8 Traiect ele durerii iradiate de la nivelul discurilor intervertebrale cervicale, stimulate n timpul discografiei de provocare cervical. D urerea
i radiat n fiecare dintre zonele marcate printr-un numr a fost nregistrat n
timpul stimulrii discurilor (a se vedea Tabelul 37- 1). [Redesenat din Slipman,
C.W., Plastaras. C., Patel, R. , et al.: Provocative cervical discography symptom
mapping (Reprezentarea simptomelor cervicale pri n discografie de provocare),
Spine (Coloana) J 5[4):381 -388, 2005, cu permisiune.)
se rspndete caudal, dincolo de scapul.* n plus, articulaiile
interapofizare Cl-C2, C2-C3, C3-C4 i C4-CS pot iradia

durerea ctre fa, iar C3-C4, C4-C5 i CS-C6 ctre cap. 28 Fiecare articulaie poate produce o simptomatologie unilateral
sau bilateral. Nu se poate presupune c o articulaie unilateral poate declana doar o durere controlateral, o astfel de
manifestare nefiind vreodat examinat n detaliu.218
Traiecte foarte asemntoare ale durerii au fost produse
prin stimularea mecanic a discurilor inlervertebrale ce1vicale (Figura 37-8 i Tabelul 37-1).45, 7s,203,224 Din experienta
auto1ilor, durerea paramedian bilateral a coloanei cervicale superioare, neasociat cefaleei, este frecvent determin at.
de dislocarea discului intervertebral cervical (DDIC), mai
degrab dect de durerea determinat de articulaia interapofizar. Observaiile autorilor au fost susinute de ctre studiul
recent al lui Grubb i Kelly, 78 care au evideniat c ntre 34%
i 50% dintre discurile intervertebrale duc la apariia durerii
bilaterale la fiecare dintre nivelurile discului intervenebral.
Referinele sunt l O, 25, 28, 59, 63, 73.
CAPITOLUL 37
Frecvena distri bui ei durerii evocat e, indicat n funci e de discurile cervicale
Tabelul 3 7-1
N umrul
discului
Regiunea corpului
Coordonatele numerice n functie

de regiunea corpului (Figura 37 8)
Cranian posterioar
I
2
- -Occipitala
~ - - ,- ..
Suboccipital
~.
:==-~ _- -. ~ - --
- -------
---
Cervicala posterioar
Cervical postere-inferioar
-- -- - -
3
4
Cl-3 N= IO Cl-4 N= 19 C4-S N=27 CS-6 N=27 C6-7N= 16 C7-T I N=2
=-=--=-- -
-:
. - -
Trapezul supero-posterior
----. -
Periscapular superioar
[:
_-
7
8
__
9
10
11
12
Periscapular inferioar
- - -
nterscapular superioar
- - - _
---==- -~----,:-..,
-::-
- --
=-
Partea superioar a bratului
Antebraul
_ ___
- -- - ---
-----;:-:--;:-:-
Ternporo-parietaf
-:; -
- - - -
- .
Faca
-- -- -
Toracic
-- -
- -
20
17
-,,
23
'
17
----
13
12
- - : - 1-l~.::.,_cc,...: :-1I
1. -
- ---- - - - - -
-- -
-..:..-~' 1,' ...
--=----..:...
. ., .-i--
'--;~'---:"--.,-~ -:,--
- -
29
30
- -
,
- --
----5
--
--
.::.___ _ _
11
12
--
n-
12
--
.-
- -
--- -~
----- -
;, ~:- ---- ~ -
:: -
.-
- _ -- _
..
- ;:-.:;- _
39
40
.---
--
- -
.-. -
-- -~- ~ ----
-- -
__:_:
37
38
--
36
Lombar
- 1--"'
_- -
----
.- - I
--
35
Umrul anterior
Trapezul anterior
---
-,
..
...
-~-
27
33
34

. . - -
Cervical anterioar
- - --
31
32
.
- - - - -
..
- -
15
'
Urechea
23
- .:;
~--"--
Frontal
-r: :_ :_~
- -
26
28
Toracele inferior
25
'1na
23
24
:;:- _._-_ ..i:-
__ -~
22
17
15
21
__ - _
_: "'
20
posterior
- .; - ~ ~ ; -:--.
19
13
14
18
nterscapular inferioar
17
"
--
16
- - --
--
-
- - - - - - .:- :-
-- - - -- -
.I
----
Umrul
Afeqiuni frecvente ale regiunii cervicale
- - -- -
--
I -- -
--
. -
.,-
--- .
----
=-=
41
42
--
43
44
- . -
45
46
--:;:,
. -:-
47
--- -
48
--
- '"'-
=. iO
"
- -
[Redesenat d n Shpman. C.W.. Plastar;,s, C.. Patel, R-. et al. Reprezentarea s,mptomelor cervicale prin discografie de provocare. Spine (Coloana) J5(4):381 -388. 2005. cu permisiune.)
SECIUNEA 4
n plus, un studiu mai detaliat al Centrului Penn pentru

Coloan (Penn Spine Center) a artat c ntre 30% i 62%
dintre discurile cervicale produc dureri bilaterale n timpul
discografiei cervicale. 224 Adunate, aceste rezultate susin
ideea c traiectul dureros ce are ca punct de plecare o anumit
structur este consecina inervaiei structurii respective, mai
degrab dect a structurii n sine. 25 n concordan cu acestea
este evidenierea c stimularea musculaturii cervicale superioare poate produce cefalee.52 Diferenierea durerii determinate de DDlC de cea determinat de articulaia interapofizar
sau cea avn d ca punct de plecare esuturile moi ale coloanei
cervicale necesit o interpretare meticuloas i sistematic a
istoricului bolii i a rezultatelor examinrii fizice.
Durerea cervical radicular este diferit din punct de
vedere clinic, deoarece principalul simptom incriminat este
durerea de la nivelul membrului superior, mult mai sever
dect cea de la nivel vertebral. Etiologia simptomelor membrului superior poate da natere la confuzii atunci cnd o
tulburare non-radicul ar produce simptome n regiunea cu
distribuie radicular sau atunci cnd o tulburare de tip radicular produce durere ntr-un traiect dinatomal necaracteristic (traiect dinatomal-traiectul simptomelor iradiate). 22s n
ciuda acestor aspecte, durerea radicular este mult mai consecvent n ceea ce privete simptomele membrnlui superior,
care sunt mult mai intense fa de cele vertebrale. 216 Simptomele dureroase ale membrului superior cauzate de radiculopatia cervical iradiaz la nivelul braului, antebraului i/
sau minii (Figura 37-9).64 Cu toate acestea, durerea periscapular sau trapezoidal mai intens dect cea cervical poate
fi produs prin implicarea unor rdcini nervoase cervicale
superioare, prernm C4 sau CS. 225 Durerea radicular de la
nivelul CS tinde s rmn n bra, dar durerea de la nivelul
FIGURA 37-9 Reprezentarea dinatomal a durerii radiculare cervicale prin stimularea mecanic a rdcinilor nervoase cervicale C4 (A). CS (B). C6 (C) i C7 ( D).
(Prin amabilitatea d -nului dr. C. W. Sl ipman.)
CAPITOLUL 37
C6, C7 i C8 se extinde ctre antebra i mn. Cu toate acestea, durerea cu loc.alizare n principal la nivel cervico-dorsal, nsoit sau nu de simptome ale braului, poate avea ca
punct de plecare rdcinile de la C4 Ia C6. Durerea resim it
la nivelul median sau inferior al scapulei ipsilaterale poate fi
cauzat de rdcinile C7 sau C8.
Vulnerabilitatea nervilor de la nivelul fo ramenelor
intervertebrale apare ca o consecin a modificrilor dintr-una sau mai multe din trei structuri separate: aniculai ilc interapof'izare, aniculaii l e uncovertebrale i discul
intervenebral. Cea mai frecvent cauz a radiculopatiei
cervicale este hernia de disc intervenebral cervical, 102
urmat ele spondiloza cervical, 259 care este nsoit sau
nu de o mielopatie cervical (Caseta 37-1). Mecanismul
exact prin care hernia de disc sau spondiloza duce la apariia durerii radiculare este nc neclar. Neurocompresia
direct a rdcinii nervoase nu produce ntotdeauna
durere, 96 dar slbiciunea muscular poate s apar . 1 3 7
Mecanismele propuse pentru durerea din radiculopatia
cervica l includ inflamarea rdcinii nervoase, 25 descrcarea pronunat a ganglionului rdcinii dorsale,
mecanosensibilitatea sau chimiosensibilitatea rdcinii
Afeqiuni frecvente ale regiunii cervicale
nervoase n sine sau presiunea exercitat asupra axonilor lezai cronic sau asupra unui ganglion normal al
rdcini i dorsale. 96 189 Alte poteniale cauze ale radiculopatiei cervicale includ tumorile, 245 traumatismele,1s2
sarcoidoza, 11 arterita,200 i paralizia cerebral atetozic
sau diskinetic. 72
Leziunea discului interve1tebral cervical poate fi indus
n dou mari categorii: dislocare intern i hemiere. l lernia de disc este un termen general, care, la rndul su, este
mprit n protruzie, extruzie i sed1estraie (Figura 37-10).
Hernierea discului va fi discutat mai detaliat n cele ce
urmeaz . Dislocarea intern a discului este o expresie folosit pentru a descrie modificrile de la nivelul arhitecturii interne a nucleului pulpos i/sau al fibrelor anulare cu
o mic deformare extern sau fr deformare. 51 Procesul
de degenerescen d iscal apare din cauza unui spectru
de anom1alii discale (Figura 37-11 ). In i ial , rupturile anulare circumfereniale externe secundare unor microtraumatisme repetate sunt asociate cu ntreruperea aportului
sangvin i nutritiv al discului. Aceste rupturi vor fuziona, n
cele din unn, formnd rupturi radiale ce au Joc simultan
cu scderea proprietii de sechestrare a apei a nucleului
CASETA 37-1
Afeciuni
ale regiunii cervicale
Mecanice
I,uxaie cervical
ntindere cervical
Hernierea nucleului pulpos
Osteoanrit
Spondiloz cervical
Stenoz cervical
Reumatologice
Spondilit anchilozant
Sindrom Reiter
Artrit psoriazic
Artrit enteropatic
Artri t reumatoid
Hiperostoza scheletal id iopatic
Polimialgia reumatic
Fibrozit (fibromialgie)
difuz
Infecioase
Osteom ielit vertebral

Discit
Herpes zoster
Endocardit infecioas
Proces granulomatos
Abcese epidurale, intradurale sau subdura le
Abces retrofaringian
Sindrom ul imunodeficiene i dobndite
Endocrinologice i metabolice
Osteoporoz
Osteomalacie
Boal a paratiroidelor
Boala Paget
Boal a hipofizei
Tumori
Tumori benigne
Osteocondrom
Osteom osteoid
Osteoblastom
Tu mor cu celule gigante
Chist osos anevrismal
I Iemangio m
Granulom eozinofilie
Boala Caucher
Tumori maligne
Mielom multiplu
Plasmacitomul solitar
Cond rosarcom
Sarcom E.wing
. Cordom
Limfom
Metastaze
Tumori extradura le
Hemangiom epidural
Lipom epidural
Men ingiom
Neurofibrom
Limfom
Tumori intradurale
Extramedulare, intradurale
Neurofibrom
Meningiom
Ependimom
Sarcom
lntramedulare
Ependimom
Astrocitom
Altele
Malforma ii arteriovenoase
Siringomielie
SECIUNEA
FIGURA 37-10 Hernierea discului intervertebral cervical. A . H ernie sau protruzie
subligamentar
de dimensiune mic. B, Extruzie. C, Fragment sechestrat
(sgeata).
Inciden sag ital
Plac
Ruptur ---concentric
Leziune
marginal
termi nal
Ruptur
rad ial
Nucleu
FIGURA 37-11 D egenerarea discului intervertebral. A. Vedere sagital. Rupturi concentrice ce fuzioneaz pentru a forma rupturi radiale. B. Aceasta duce la
ngustarea spaiului discal.
pulpos. Integritatea mecanic a discului intervertebral are

de suferit pe msur ce spaiul discal se ngusteaz, apar
mai multe rupturi, iar proteoglicanii de tipul 11 continu
s se degradeze. 12 1 Se presupune c injuriile biochim ice
apar naintea acestor alterri biomecanice. 198 Rezultatul
final este reprezentat de un disc intervertebral incompetenL
din punct de vedere biomecanic, fiind predispus la injurii
biochimice.
Lezarea articulaiei interapofizare cervicale poate s
se produc din cauza osteoartritei sau a traumatismului,
amndou fiind rezultatul unor evenimente micro sau
macrotraumatice. Leziw1ile prin accelerare-decelerare ale
articulaiei interapofizare duc la apariia unei leziuni osoase
a masivilor articulari, a suprafeei articulare sau a osului
subcondral; hemartroz intraarticular; contuzie a meniscului intraarticular; sau ruptmi ale capsulei artimlaiei interapofizare (Figura 37-12). * Au fost tratai cu succes pa ci en i
cu sinovit a articulaiei interapofizare cervicale n cazul
crora simptomele au debutat la trezire, dup ce acetia
dormiser ntr-o pozii e incorect. Artropatia dureroas a
articulaiei interapofizare cervi cale poate fi, de asemenea,
rezultatul degenerescen ei discului intervertebral cervical.
Efectele biomecanice i biochimice pot, de asemenea, s
produc manifestri simptomatice la nivelul articulaiei
interapofizare cervicale.
Manifestri
clinice comune
ntinderi i luxaii ale coloanei cervicale

Epidemiologie
IF
LA
PT
CV
FIGURA 37~12 Leziuni frecvente prin hiperflexie-hiperextensie, care afecco loana vertebral cervical: CV. fractura corpului vertebral; H/, hemar troza articulaiei interapofizare; /A, ruptura sau sfierea capsulei articulaiei
interapofizare; /F, ruptura inelului fibros al discului intervertebral; LA. ruptura
ligament ului longitudinal anterior; MA. fractura masivului articular ; Ml, contuzia
meniscului int raarticular al articulaiei interapofizare: PT, fractura/ smulgerea pl
cii terminale: SA, fractur care implic suprafaa articular: SC, fractura platoului
teaz
subcondral.
ntinderea cervical reprezint o leziune musculo-ligamentar datorat unei suprasolicitri a coloanei cervicale
printr-o expunere prelungit sau de mare intensitate la
anumite fore. 48 Luxaia cervica l reprezint suprantinderea sau ruperea ligamentelor spinale. ntinderile musculare
se pot observa cel mai frecvent datorit faptului c majoritatea muchilor cervicali nu se insereaz prin tendoane,
ci se ataeaz direct la os printr-un esut miofascial, care
formeaz o strnctur compact cu periostul. 183 Leziunile
cervicale rezultate prin ntinderi i luxaii reprezint aproximativ 85% dintre durerile cervicale datorate unor leziuni ce1vicale acute, repetitive sau cronice. 105 Aceste leziuni
sunt cele mai comune tipuri de leziuni la pasagerii vehiculelor motorizate din Statele Unite, 185 i sunt unele dintre
cele mai comune cauze de durere dup accidentele sportive moderate. 48 La aproximativ o treime dintre indivizii
Referi niele sunl 1, 2, 19, 43, 106, 129.
Afeeiuni frecvente ale regiunii cervicale
CAPITOLUL 37
.... -..
I "II
I l \ '.','- - ..
:"'\ (\.
, , 1,
('tl
<-1,,}\.
I
....................
'f V,
i _ __ .,,
/',\,~,
(jv
i:.:i 4-AX
"
44 ms
tll
l!I..
...-"'
,.
..:~
....:.;~
...................
(:_:~// \./'
\
Form de S
110 ms
FIGURA 37-13 Aspectul radiografiilor secveniale ale coloanei cervicale n timpul fazei de extensie a sindromului de hiperflexie-hiperextensie. La 110 ms, vertebra
CS se rotete n jurul unei axe anormal de nalt, ducnd la separarea anterioar a corpului vertebral de vertebra C6 (sgeata alb), iar apofiza articular inferioar a
vertebrei CS va percuta apofiza articular superioar a vertebrei C6 (sgeata neagr) . [Modificare din Kaneoka, K O no. L.. lnami, S.. et al.: Abnorma! segmental motion of
thc cervical spine during whiplash loading (Micarea anormal a segment elor coloanei cervicale n timpul hiperflex iei-hiperexlensiei). JurnalulAsociaiei Ortopedice Japoneze
1997; 7 1:S 1680, cu permisiune.)
implicai
ntr-un accident rutier apare o durere ceivical n

decurs de 24 de ore de la producerea leziunii. 207 Leziunile
cervicale prin ntinderi i luxaii, provocate de accidentele
rutiere, sunt obinuite n societile vestice i n zonele
metropolitane, unde exist o densitate mare de vehicule
motorizate. 233 Incidena este mai ridicat n cazul femeilor
i al indivizilor cu vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani. 233
Fiziopatologie
Exist diferite mecanisme patologice care cauzeaz leziunile cervicale prin ntinderi i luxaii, acestea depinznd
de natura solicitrii anormale la care este expus coloana
ceivical . Leziunile prin accelerare-decelerare produc o
deplasare a coloanei cervicale, cu apariia unei curburi
. n S" a acesteia la aproximativ 100 ms dup un impact
posterior. 113 La 200 - 250 ms dup impact, capul iniiaz
flexia anterioar a gtului, urmnd unei extensii maxime
de aproximativ 45 de grade. 154 Activarea musculaturii cervicale posterioare apare la 90 - 120 ms 237 i coincide cu
decelerarea micrii anterioare a capului. 154 Pe msur ce
capul continu s se deplaseze anterior, muchii extensori
ai gtului se contract excentric pemru a-l ncetini, riscul de
lezare a acestora crescnd semnificativ (Figura 37-13). 168
Aceste rezultate experimentale confirm producerea unei
leziuni simple prin ntinderea muscular sau ligamentar
n timpul accidentelor rutiere. Rupturile musculare pariale
i totale i hemoragia au fost vizualizate prin ecografie15 1
i rezonan magnetic (IRl\.1), 180 i observate la examin
rile postmortem.110 Rupturile ligamentului longitudinal
anterior au fost raportate n timpul interveniilor chimrgicale34 i identificate postmortem. 33 Studiile anatomice au
demonstrat c ligamentul longitudinal anterior fuzioneaz
imperceptibil cu discurile intervertebrale i poate fi lezat n
acelai timp cu discul cervical. 190
Forele fiziologice aplicate pe o coloan ceivical relativ normal duc la apariia unor ntinderi ale esutului
moale, evideniate, de regul, la persoanele care nu practic sport. La persoanele cu cifoz dorsal i, consecutiv, cu
o lordoz i extensie cervical, ntinderea apare la muchii
ridictor al scapulei, trapezul superior, sternodeidomastoidian, scalen i suboccipital.48 Traumatismul prin lovire, ce
apare, adesea, n cazul leziunilor sportive, poate produce
o ntindere sau luxaie cervical mai acut. 48 Mobilizril e

repetitive, care apar n cadrul activitilor recrea ionale, pot
scurta i limita micrile de rotaie, extensie i flexie lateral ale coloanei cervicale, care sunt frecvent ntlnite la cei
cu spondiloz cervical. 4 8
Diagnostic
Constatrile anamnezei i examenului clinic ghideaz meclicul curant n diagnosticarea leziunilor esutului moale al
coloanei cervicale. O anamnez complet a mecanismului
de producere a leziunii trebuie s fie obinut de la pacient.
Un eveniment recent, precum o coliziune rutier, un traumatism sportiv, o cztur sau un accident industrial, poate
duce la apariia unor fore suficient de puternice pentru a
provoca lezarea esuturilor moi cervicale. Detaliile care ar
trebui cutate sunt debutul exact al durerii n raport cu evenimemul traumatic, localizarea simptomelor, orice traiect
de iradiere i alte simptome asociate. Leziunile cervicale de
tipul ntinderii i luxaiei pot fi asociate cu cefaleea. Aceste
cefalee au, de obicei, caracter lancinant sau sunt surde, fiind
localizate la nivelul muchilor ceivicali sau al centurii scapulare. Pacientul poate, de asemenea, s acuze oboseal sau
redoare cervical, care se reduce pe msura relurii activit
ii. Factorii agravani includ micrile pasive i active.
Limitarea amplitudinii de micare ceivical poate fi descoperit n timpul unei examinri grosiere. Aceasta apare
din cauza muchilor, care vor proteja i imobiliza coloana
cervical pentru a evita durerea. Palparea regiunii respective produce disconfort i este moderat dureroas. Zonele
interesate cel mai frecvent sunt muchiul trapez superior
i muchiul sternocleidomastoidian. Semnele neurologice
sum, de obicei, absente, iar manevrele de testare neuroforaminal nu ar trebui s produc dureri iradiate distal
n membml supe1ior. Examinarea motorie poate evidenia
scderea forei musculare datorate durerii, aceasta putnd
fi difereniat de adevrata slbiciune neuromuscular.
Examinrile imagistice sau electrice ulterioare sunt indicate doar n cazul prezenei anomaliilor neurologice sau
motorii sau a durerii intense la nivelul membrelor. Radiografia simpl va fi prima efectuat, pentru a evalua alinierea greit sau o fractur osoas. Investigarea radiografic
a flexiei i extensiei ce1vicale este necesar pentru a evalua
SECIUNEA 4
FIGURA 37-14 Radiografii de profil ale coloanei cervicale, care prezint diminuarea lordozei (A), extensia (B). poziia
instabilitatea naintea prescrierii recuperrii funcionale. n

cele mai multe cazuri, aceste imagini sunt normale sau evideniaz pierderea nespecific a lordozei cervicale datorat
imobilizrii musculaturii ( Figura 3 7-14).
Tratament
ngrijirea iniial include controlul durerii i al inflamaiei

pentrn ncetinirea rspunsului lezional, atenuarea decondiionrii i facilitarea unei participri active la un program
de restaurare funcional. Antiinflamatoarele nesteroidiene (ATNS) i acetaminofenul (paracetamolul) ajut la
controlarea durerii i la mbuntirea calitii somnului.
Miorelaxantele nu sunt, de obicei, prescrise, dar unii clinicieni pot folosi aceast medicaie timp de 5 pn la 7 zile,
pentru mbuntirea somnului. Dac pacienii acuz persistena spasmului" n ciuda posturii corecte i administrrii de analgezice, tizanidina sau antidepresivele triciclice
ar putea fi de ajutor.
Proceduri le fizice, precum masajul, cldura superficial
i profund, electrostimulrile i gulerul cervical moale,
pot fi folosite n programul de tratament. Masajul uor
produce sedare, reducerea aderenelor, relaxarea muscular i modificri vasculare (a se vedea Capitolul 20).255
Cldura superficial 133 i cea profund cu ultrasunete 67
neutr
(C)
i flexia
(D).
produc analgezie i relaxare muscular, combat inflamaia i cresc elasticitatea esutului conjunctiv ( a se vedea
Capitolul 21) .192 Stimularea electric nervoas transcuta
nat (transcutaneous electrica! nerve stimulation, TENS)
poate fi, de asemenea, benefic n modularea durerii
musculo-scheletice (a se vedea Capitolul 22). 14 6 Aplicarea gulerului cervical moale (Figura 3 7 -1S) poate fi prescris pentru a diminua tulburrile dureroase din timpul
somnului i pentru a reduce ntinderea cervical. Gulerul
poate fi purtat i n timpul zilei, dar utilizarea acestuia
trebuie limitat la 72 de ore de la leziune, pentru a minimiza interferenele cu vindecarea i a preveni dezvoltarea
contracturii esutului moale. 156 Reluarea treptat a activitilor trebuie fcut n 2-4 sptmni de la producerea
leziunii i va include un program de recuperare funcio
nal care se adreseaz reeducrii posturale i deficitel or
biomecanice funcionale. 4s
Odat ce durerea acut s-a ameliorat, biomecanica vertebral adecvat va fi redat prin stabilirea unor tipare de
micare adecvate. Mobilitatea segmentelor cervicale sn
toase necesit o stabilizare eficient de-a lungul vertebrelor
cervicale i toracice. Reantrenamentul propriocepiei, al
echilibrului i al posturii trebuie s fie ncorporat ntr-un
regim de exerciii. Flexibilitatea i amplitudinea de mi.care
CAPITOLUL 37
Afeciuni frecvente ale regiunii cervicale
100.000 n cazul radiculopatiei cervicale. 187 Vrful incia cuprins persoanele cu vrste ntre 50 i 54 de ani
din grupul studiat. 18 7 Din anamnez, prezena traumei
sau a efortului fizic care s precead debutul simptomelor
a fost nregistrat la mai puin de 15% dintre pacieni. 1 87
Ordinea descresctoare a frecvenei nivelurilor implicate
a fost C7, C6, C8 i CS. 1s 7
denei
Fiziopatologie
FIGURA 37-15 Ortez cervical. Guler cervical moale avnd marginea lat
::,osterior, iar cea ngust anterior.
sunt mbuntite prin exerciii de tipul mobilizrilor i

stretching-ului. Propriocepia este mbuntit folosind
feedback-ul vizual n timpul exerciiilor i activitilor
funcionale. Acestea trebuie efectuate simultan cu solicit
rile dinamice adresate bazei de sprijin a pacientului. 48, 124
Un astfel de program (Tabelul 37-2) va crete repartizarea
corespunztoare a forelor de-a lungul coloanei cervicale
prin eforturi miofasciale eficiente.
Radiculopatia cervical i durerea radicular

Epidemiologie
Radiculopatia cervical este un proces patologic caracterizat

printr-o disfuncie neurofi ziologic a rdcinii nervoase. 64
Semnele i simptomele radiculopatiei cervicale cuprind
slb iciune muscular, parestezii, tulburri senzitive i
diminuarea reflexelor de ntindere muscular. 64 Durerea
radicular cervical este caracterizat printr-o stare de hiperexcitabilitate a rdcinii nervoase afectate. Pe de alt parte,
radiculopatia cervical este caracterizat prin diminuarea
reflexelor i a forei musculare, evideniind o rdcin nercoas hipofuneional datorat unor modificri patologice
n funcia acesteia. 25 Diferenierea durerii radiculare cervicale de radiculopatia cervical este important, deoarece
suategiile de tratament vor varia n funcie de prezena sau
absena acestor dou afeciuni.
Un studiu epidemiologic de anvergur, implicnd
561 de pacieni din Rochester, Minnesota, a identificat
o inciden anual medie adaptat la vrst de 83,2 la
Leziunea rdcinii nervoase cervicale se datoreaz, cel mai

adesea, herniei de disc imervertebral cervical (HDIC), 102
modificrile spinale de tip spondil itic fiind a doua cauz
(Figura 3 7-1 6). 167259 Rolul cauzal al compresiei neurale n
radiculopatia produs de HDIC a fost pentru prima oar
stabilit de ctre Semmes i Murphey208 n 1943. Studiile
radiologice ulterioare au demonstrat prezena anomaliilor
de disc cervical asimptomatice.20,is2,is7,240 Un numr tot
mai mare de dovezi atest rolul etiologic al unui rspuns
inflamator legat de HDTC n declanarea semnelor i simptomelor dureroase de tip radicular. 74 114 115 Studiile efectuate pe animale au artat o perturbare a fiziologiei rdcinii
nervoase datorat gradientului de presiune 197 i inflamaiei n absena compresiei. 172 Rdcinile nervoase sunt, din
punct de vedere anatomic, mai puin rezistente dect nervii periferici la injmiile biochimice i biomecanice, reaqionnd la fiecare dintre acestea cu aceeai secven patologic
a evenimentelor. 166
Spondiloza cervical (sau modificrile osteoartritice
degenerative) se manifest prin hipertrofie ligamentar,
hiperostoz (producere excesiv de esut osos), degenerare discal i artropatie a articulaiei interapofizare.25 9
Hipertrofia articulaiilor interapofizare i uncovenebrale
duce la apariia stenozei foramenului iote1vertebral i la
impingementul rdcinii nervoase. 2162 59 Osteofitele corpurilor vertebrale i materialul discal pot forma un disc tare",
care poate, la rndul su, s comprime rdcina nervoas
adiacent. 18 7 ,2 59 Dei chisturile articulaiei interapofizare
cervicale sunt rare, 142 pacienii cu o radiculopatie indus
de ctre articulaia interapofizar cervical au fost tratai
la Centrul Penn pentru Coloan (Figura 37-17). n aceste
cazuri, nu este clar n ce msur influenele biomecanice
versus biochimice afecteaz elementele nervoase.
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. Pacienii cu o radiculopatie acut datorat HD1C prezint, de obicei, un istoric de
durere cervical axia l , un11at de o durere cu debut acut
la nivelul membrului supe1ior. Prin contrast, durerea radicular datorat spondilozei se instaleaz treptat. Durerea
cervical radicular se poate prezenta ca o durere surd,
profund, sau lancinant ascuit. Poate s aib mai multe
localizri, inclusiv marginea medial a scapulei (C5, C6
sau C7), trapezul superior (C5 sau C6), zona precordial
( C5 sau C6), zona deltoidian i faa lateral a braului ( C5
sau C6), faa posteromedial a braului (C7, C8 sau Tl),
faa anterolateral a antebraului (C6 sau C7), faa posterioar a antebraului ( C7 sau C8) i oricare dintre degetele
membrului superior (C6, C7, C8 sau Tl).64,22s
Factorii care exacerbeaz durerea includ activitile ce
cresc presiunea subarahnoidian, cum ar fi tusea, strnutu l
i manevrele Valsalva. Dac este prezent o component
semnificativ a stenozei, extensia cervical poate amplifica
SECIUNEA 4
Tabelul 37-2
Exerciii
de stabilizare cervico-toracic
Nivelul de stabilizare cervico-toracicd
Tipul de exerciiu
Stabilizare cervical direct
Nivelul I (de baz)
Nivelul 2 (intermediar)
Nivelul 3 (avansat)
Amplitudinea de micare cervical

lzometria cervical
Gravitaia cervical
Activ cervical
Amplitudine cu rezisten la
activ
lzometria cu rezisten
- ---..:....
gravitaie
Exerciii de stabilizare cervical indirect
Decubit dorsal, cu capul

sprijmit
Exerciii de fitness pentru torace Thera-Band

Ridicarea bilateral a bratelor
"Gndacul mort" cu suslnere
Gndacul mort" fr susinere
Fluturri toracice
Ridicri de haltere din poziia de
decubit dorsal
cu gantere din
Exerciii
poziie
nclinat
Ridicarea reciproc a braelor

Ridicarea unilateral a bratului
Ridicarea bilateral a brat~lor
Ramatul din poziia ezu{
Exerciii de fitness pentru antrenarea muchiului
lat issimus
Minge de fitness pentru activitate
reciproc
Ridicri ale bratelor
Ridicri
Ridicat
Thera-Band pentru activitate reciproc

Exerciii de fimess pentru torace
latissimus cu braul ntins Thera-Band
Exerciii de fitness pentru torace T hera-Band
latissimus Thera-Band
Ramatul vertical
Crossover la cablu
Exerciii de fitness pentru antrenarea tricepsului
Ramatul vertical
Exerciii de fitness pentru antrenarea bicepsului
Ramatul din poziie vertical

Ridicri ale umerilor
Ridicri ale muchiului supraspinos
Flexia oldurilor cu genunchii
0-30 de grade
Ridicarea unilateral a braului
Ridicarea bilateral a braelor
Fluturri interscapulare
30-60 de grade
Fluturri cu nclinar e. n decubit
ventral
Ridicarea reciproc a deltoidului
Crossover la cablu
60-90 de grade
Bilateral anterior
Ridicri ale deltoidului
Fluturri inter scapulare

Ridicarea unilateral a bratului
Ridicarea bilateral a bra~lor
Minge de f itness pentru activitate
Susinere a capului
Fluturri n decubit venerai
Ridicri ale deltoidului anterior

Minge de fitness n decubit ventral
Ramat
Fluturri cu minge de fitness, n
decubit ventral
Fluturri ale muchiului latissimus
Nepotrivite pentru nivelul I
Abdomene pariale
Ridicri ale braelor
Fluturri toracice cu minge de
ezut
ndoii
Decubit ventral
Decubit dorsal, cu capul

nesprijinit
Exerciii de fitn~ss pent ru torace
bilateral
bilateral
ale umerilor
Ridicri ale muchiului supraspinos
fitness
reciproc
Din Sweeney. T. Prentice. C Saal. j.A et al. Cervicothoraoc muscular stabllizing technique (Tehnica de stabilizare a muchilor ccrvico-toracici). Ultimo Recenzie o Medicinei Fizice i de Reobitcore, 4:335-360. 1990, cu permisiunea Hanley & Belfus.
FIGURA 37- 16 Imagini prin rezonan magnetic n seqiune axial (A) i sagital (B), evideniind o extruzie a discului intervertebral de la nivelul CS-C6, central i
spre dreapta. Seciune axial (C) prin tomografie computerizat a nivelului segmental C3 -C4, cu evidenierea unei stenoze foraminale stngi, C4. moderat spre sever,
cauzat de artroza articulaiei interapofizare i de hipertrofia articulaiei uncover tebrale.
CAPITO LUL 37
simptomele. Calmarea durerii radiculare prin ridicarea

humernsului ipsilateral este cunoscut ca semnul de atenuare a abduciei umrului, care ajut la diagnosticare i
care poate fi folosit ca manevr terapeutic . 54 ,68
Examenul clinic ncepe p1in inspecia poziiei coloanei
cervicale, pacienii nclinndu-se, caracteristic, spre partea
unde se gsete hernia de disc. Atrofia poate fi observat
dac sunt prezente leziuni severe sau de lung durat.
Deteriorarea muscular la nivelul foselor supra- sau infrascapulare sau la nivelul deltoidului sugereaz interesarea
rdcinilor CS sau C6; deteriorarea muscular la nivelul
tricepsului, leziune a rdcinii C7, la nivelul eminenei
tenare, leziune a rdcinii C8; iar la nivelul primilor interosoi dorsali, leziune a rdcinii Tl .187 Testarea manual a forei musculare are o mai mare specificitate dect
anomaliile reflexive sau senzoriale (Tabelul 3 7-3 ),257 i ar
putea s fie nevoie s fie efectuat repetat sau cu muchiul
ntr-un dezavantaj mecanic, pentru a scoate n eviden
o eventual slbiciune muscular minor. Slbiciunea
muscular sever [3/ 5 conform Consiliului de Cercetare
Medical (Medical Research Council, MRC)J este mai rar
determinat de o singur leziune a rdcinii nervoase i
trebuie s i indice medicului prezena unei posibile poliradiculopatii, a bolii de neuron motor a, a plexopatiei sau
a neuropatiei focale periferice. Sensibilitatea la atingerea
uoa r, la neptura de ac i la vibraii poate fi afectat.
Tabelul 37-3 Nivelurile rdcin ilor nervoase, nervii periferici
i muchii membrului superior evaluai frecvent
la pacienii cu dureri cervicale
Nivelul rdcinii
nervoase
CS,C6
CS, C6
CS.C6
C7
----
C8. T I _,: .__
N ervul
--
Axilar
M uchiul
Deltoid
Musculocutanat
Biceps brahial
Suprascapular
Subscapular
Supraspinos
lnfraspinos
Radial
Median
Median
Ulnar
-
...
-. -
Triceps
Rotund pronator
Adductor scurt al
_policelui
Primul interosos dorsal
FIGURA 37- 17 Seciune axial a discului intervertebral C7-TI . evideniind un

aparent chist articular interapofizar (sgeata neagr), care provine de la nivelul
articulaiei C 7-T I dreapta.
Afeciuni
Evaluarea tracturilor spinale prin semnul Hoffman i rs

punsul Babinski va fi efectuat pentru a se asigura c nu
exist o interesare a mduvei.
Manevrele de provocare, precum cele de ngustare neuroforaminal i de tensionare radicular, ajut la localizarea leziunii de la nivelul coloanei cervicale. Manevra
Spurling, 231 extensia cervical, flexia lateral i rotaia
axial ipsilateral reproducnd simptome radiculare sunt
foarte specifice, dar nu i sensibile n cazul radiculopatiei
cervicale. 246 Tensiunea radicular, rotaia axial cervical
controlateral, concomitent cu abducia/extensia glenohumeral ipsilateral cu cotul i ncheietura n extensie,
pot ajuta la evidenierea durerii radiculare. Dac aceast
examinare evideniaz durerea radicular, probabil tensiunea neural impus provoac durere din cauza inflamaiei rdcinii nervoase. Durerea radicular indus prin
tensiune radicular ar putea fi mult mai sensibil dect
manevra Spurling, dar mai puin specific, 195 i trebuie
efectuat bilateral penlru a confirma absena simptomelor
controlaterale. Nu au fosl publicate studii sistematice care
s compare utilitatea acesLor dou manevre examinatorii.
Semnul lui L'hermitte, 13526 caracterizat printr-o flexi e cervical rapid i pasiv efectuat cu pacientul n ezut, poate
produce o senzaie de oc electric de-a lungul coloanei i,
ocazional, la nivelul membrelor la pacienii care prezint o
interesare a coloanei cervicale datorat unei tumori, spondiloze sau sclerozei multiple. 176
Studiile imagistice. Cu toate c simpla radiografie cervical nu este foarte sensibil n detectarea patologiei discale, ea rmne o prim examinare radiografic n aproape
orice evaluare a leziunilor musculo-scheletice. 163 Radiografiile simple anteroposterioare, laterale, cu gura deschis, n
flexie i n extensie sunt indicate n evaluarea stabilitii
vertebrale n cazuri de artrit reumatoid sau spond ilit
anchilozant, 64 spondilolistezis, dup o fuziune osoas
sau dup o leziune traumatic. 163 Mielografia prin tomografie computerizat reprezint criteriul standard fa de
care sunt comparate alte investigaii imagistice care ar
trebui efectuate n bolile degenerative ale coloanei cervicale.196 Totui, majoritatea clinicienilor folosesc tomografia compute1izat (TC) simpl doar pentru evaluarea
detaliilor osoase de tipul stenozei foraminale, 163 tumorilor
osoase i fracturilor. 112
IRM este modalitatea imagistic de elecie n investigarea radiculopatiei cervicale, 11 2, 150 datorit detalierii foarte
bune a discurilor, ligamentelor, oaselor i esutului nervos
(a se vedea Capitolul 7). 164 IRM este o procedur neinvaziv
i neiradiant. Cu toate c a devenit un test de imagistic
des prescris, este scump, necesit cooperarea pacientu lui
pentru a minimiza artefactele i este adesea netolerat de
ctre pacienii claustrofobi. Pacienii care au ncorporate
obiecte metalice de tipul pacemakerelor sau protezelor
valvulare nu pot efectua IRM. TC cu substan de contrast
poate evalua cu acuratee o patologie discall 63 n astfel de
cazuri. Din cauz c anomaliile discale intervenebrale cervicale apar la pacieni asimptomatici, 20,93, 15 2,1s7.240 rezultatele clinice trebuie s fie corelate cu cele imagistice pentru o
diagnosticare ct mai exact a leziunilor rspunztoare de
semnele i simptomele pacientului.
SECIUNEA 4
Aspecte ale diagnosticelo r specifice
Tratament
FIGURA 37-18 Formele de und de pe ecranul osciloscopului descriu amplit udinea potentialului compus de aq iune a muchiului (compound musele action
potential, CMAP) abductor scurt al policelui. bilateral. Unda superioar constat
starea bun a muchiului prin durata i amplitudinea normale ale acestuia. Unda
inferioar ilustreaz o reducere cu 65% n amplitudinea C MAP a muchiului co nt rolateral, cu o uoar cretere a duratei.
Evaluarea electrodiagnostic. Studiile de conducere nervoas i electromiografia pot fi folosite pentru a evalua
funcionalitatea neurofiziologic a rdcinilor nervoase,
plexului i ne1vilor periferici. Examinrile electrodiagnostice, dac sunt efectuate de un medic bine pregtit, pot
clarifica sau confirma diagnosticul suspectat. Examinarea

electrodiagnostic este, de asemenea, util n determinarea progresiei leziunii nervoase. Tnstrueiunile Asociaiei
Americane de Medicin Neuromuscular i de Electrodiagnosticare (American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine) privind examinarea electrodiagnostic n cazul unei radiculopatii includ anomalii
la nivelul a unul sau doi muchi inervai de aceeai rd
cin, dar cu nervi periferici diferii, cu condiia evidenie
rii normalitii muchilor inervai de rdcinile nervoase
adiacente. 252 Cel puin un studiu de conducere nervoas
motorie i senzitiv trebuie efectuat la membrul afectat
pentru a se asigura absena unor procese concomitente
periferice sau la nivelul plexului. Dac se evideniaz anomalii, muchiul i nelvii controlaterali trebuie s fie examinai pentru a exclude un proces generalizat, precum o
neuropatie periferic sau o boaJ de neuron motor. Examinarea a ase muchi ai membrului superior, n plus fa
de muchii ce1vicali paraspinali, poate identifica ntre 94%
i 99% dintre radiculopatiile cervicale. 57 Aceste studii pot
exclude eficient alte diagnostice, cum ar fi leziunile de plex
brahial (tumora Pancoast sau sindromul Parsonage-Turner) i compresiunile (entrapments) periferice focale
(sindromul de tunel carpian i sindromul de compresie
ulnar de la nivelul cotului sau ncheieturii). Dac amplitudinea potenialului combinat de aciune al muchiului
afectat este sub 50% fa de cea a membrului controlateral
(Figura 37-18), atunci recuperarea motorie funci onal va
fi restaurat, probabil, printr-o ngrijire conservatoare, iar
studiile pot fi repetate pentru a documenta vindecarea neurofizio l ogi c ( a se vedea Capitolele 9-11) .1os
Medicin fizic i reabilitare. Obiectivele primare f'

tratamentul radiculopatiei cervicale includ diminuarea
durerii, reducerea slbiciunii musculare, evitarea com plicaiilor medulare, 6425 4 i prevenia recurenei. 254 n ciuda
puinelor studi i ale rezultatelor care au comparat reabilitarea medical cu cea chirurgical i cea intervenional
(conservatoare), dovezile strnse susin atenuarea natura:.:.
a simptomelor radiculare cervicale prin ngrijirea conservatoare.5387199217 Abordarea terapeutic trebuie s fie
adaptat fiecrui pacient. O recomandare definiti v pentru abordarea chirurgical o reprezint deficitul neurologic
progresiv. n caz contrar, nivelul de necesitate funcional
post-tratament al pacientului poate determina gradul de
agresivitate a interveniei. De exemplu, un pacient relat:\
sedentar ar putea tolera un nivel sczut de disconfort <lupa
o ngrijire conservatoare. Un atlet, pe de alt pa11e, ar putea
s nu tolereze simptomele care sunt exacerbate n timpu
activitilor fizi ce extreme. Planul de tratament trebuie s..;.
ia n considerare activitatea pe care individul o ntreprind~
acas, la serviciu sau n comunitate.
Proceduri. Educarea pacientului, modificarea activi tu

i ameliorarea durerii sunt primii p ai ai tratamentulu;
Medicul curant trebuie s i explice pacientului mecarnsmul de producere a leziunii i rezultatele cele mai probabile ale tratamentului. Explicaia trebuie s pun accenUL
pe importana posturii corecte, biomecanic i utilitatea.
evalurii ergonomice. 2 5 4
Ridicrile repetate de greuti sau obiecte grele trebuit
evitate, precum i poziionarea coloanei ce1vicale n extePsie, rotai e axia l i flexie ipsilateral. Durerea sever poa.~
mpiedica munca sau activitatea fizic i restriciona accvitile vieii de zi cu zi (ADL). Simptomele uoa re spre
moderate pot fi tolerate, de obicei, de ctre pacient, permind continuarea activitilor, dar cu anumite restri cii
Termoterapia este adesea utilizat pentru a modula durerea i a crete relaxarea muscul a r. 1 34 1 6 1 Pn la momentul de fa nu au fost publicate indicaii finale cu privire
la rolul procedurilor termice n radiculopatia celvical.'
Se poate apela la aplicaii reci timp de 15-30 de minute de
pn la patru ori pe zi i la aplicaii de cldur superficia..
pn la 30 de minute de dou sau de trei ori pe zi. Decizia
privind alegerea agentului termic folosit va fi luat n funcie de percepia pacientului privind ameliorarea durerii. 13Terapiile prin nclzire profund, de tipul ultrasunetelor
trebuie s fle evitate n tratamentu] radiculopatiei cervicaJe
deoarece o cretere a rspunsului metabolic i infl am aia
ulterioar pot agrava leziunea rdcinii nervoase. D 4, 191
TENS ( electrostimularea nervoas transcutanat) este
de ajutor n managementul diverselor tulburri de natur
musculo-scheletic i neurogen ( a se vedea Capitolele
20 - 22). Poate fi folosit precoce n cursul tratamentulu;
radiculopatiei cervicale, ajutnd n modularea durerii :
permind angajarea pacientului n alte proceduri terapeutice. Se crede c TENS acioneaz prin intermediul teoriei pori i . Stimularea fibrelor mielinice de diametru mare
blochea z, probabil, transmisia nociceptiv prin fibrel e de
diametru mai mic de la nivelul neuronilor tractului spinotalamic.159 Cu toate c s-a demonstrat c TENS amelioreaz oarecum durerea lombar, 229 nu a fost publicat
CAPITOLUL 37
niciun studiu care s demonstreze fr echivoc eficacitatea

acesteia n tratamentul durerii radiculare cervicale.
Rolul ortezelor cervicale este de a limita amplitudinea
micrii ce provoac durere i de a facilita confortul pacientului n timpul fazei acute a leziunii ( a se vedea Capitolul 16). 191 Gulerele cervicale moi limiteaz flexia i
extensia cu aproximativ 26%, 109 i sunt prescrise pentru o
reamintire kinestezic a poziiei corespunztoare a coloanei cervicale. 25 4 Segmentul mai ngust. trebuie poziionat
anterior, pentru a menine regiunea cervical ntr-o poziie
neu tr sau uor flectat (a se vedea Figura 37-15).64,199,2s4
O excepie este reprezentat de pacienii cu o pozitivare
a semnului L'hermitte i de cei cu anrit reumatoid sau
subluxaie atlamo- axial. Utilizarea gulerului cervical
moale trebuie limitat la prima sau la primele dou sp
tmni de simptome, 54127 pentru o minimizare a consecinelor nefaste datorate decondiionrii esutului moale.
Traciunea cervical aplic o for de tragere la nivelul
spaiul ui discal intervenebral cervical. Este utilizat, n
general, de ctre pacienii cu radiculopatie cervical, dei
eficiena acesteia nu a fost dovedit. 6 4,2s4 Se presupune
c aceasta acioneaz prin decompresia esuturilor moi
cervicale i a discurilor intervertebrale.47, 236 Terapia prin
cldur superficial, masaj i/sau TENS poate fi efectuat
naintea i n timpul traciunii, pentm ameliorarea durerii
i relaxarea musculaturii. 4M 7 O fo11 de 11 kg este necesar
pentm traciunea segmentelor mediocervicale atunci cnd
aceasta este aplicat timp de 25 de minute la un unghi de
traciune de 24 de grade. 46 Traciunea cervical poate fi
efectuat printr-un regim intermitent cu sarcini grele sau
continuu cu sarcini uoare n sala de terapie sau acas. 4 7
Traciunea este contraindicat la pacienii cu mielopatie,
semnul L'hermitte pozitiv, artrit reumatoid sau subluxaie atlanto-axial (ase vedea Capitolul 20). 47
Medicaie. Rolul medicaiei antiinflamatoare este logic n
lumina prezenei unei componente inflamatorii a radiculopatiei datorate HDTC. 74 114 115 AINS reprezint prima linie
de intervenie farmacologic prescris pentru tratamentul
radiculopatiei. n doze sczute, ele asigur un efect analgezic, n timp de dozele crescute au un efect antiinflamator.
Efectele secundare asociate utilizrii AINS sunt legate de
iritarea mucoasei gastrointestinale, inhibarea plachetar
i funcia renal . Agenii antiinflamatori care intesc calea
cidooxigenazei-2 au proprieti analgezice i antiinflamatoare similare cu cele ale corespondenilor lor non-selectivi, dar cu o mai bun tolerabilitate gastrointestinal i un
efect mai sczut al inhibrii plachetare.ss Datorit acestor
proprieti, aceti ageni mai noi pot fi preferai fa de tradiionalele ATNS n cazul pacienil or cu radiculopatie. n
plus, diagnosticarea i injeciile spinale terapeutice pot fi
efectuate fr ntreruperea acestor medicaii terapeutice.
Cu toate acestea, au aprut dovezi recente, care sugereaz
prescrierea cu precauie a celecoxibului n doze crescute i
de lung durat, din cauza riscului cardiovascular crescut
[studiul clinic al Institutului Naional al Cancerului, prevenia adenomului folosind celecoxib (National Cancer
Institute Adenoma Prevention with Celecoxib trial)] .
Medicaiile suplimentare sunt adesea utilizate mpreun
cu medicaia antiinflamatoare, acestea incluznd miorelaxante, antidepresive triciclice i antiepileptice. Miorelaxantele sunt sedative i, secundar, relaxeaz musculatura
Afeeiuni
scheletic. Ele pot fi utilizate timp de 5-7 zile n cazul

n care somnul este ntrerupt de contracturile musculare
dureroase. Antidepresivele triciclice n doze sczute, precum amitiiptilina sau nortriptilina, prescrise la culcare
n doze de 10-25 mg, pot fi benefice n scderea durerii
radiculare i n facilitarea somnului. 64 Efectele secundare
asociate sunt, n mare parte, anticolinergice, precum xerostomia, retenia urinar, somnolena i constipaia. Medicaia antiepileptic, precum gabapentinul, poate fi eficient
n modularea durerii neuropate. Doza terapeutic variaz
de la 300-900 mg/zi pn la 3600 mg/zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt letargia, fatigabilitatea, ataxia
i xerostomia. Prin urmare, este recomandat s se nceap
cu doze sczute, 300 mg la culcare, i s se titreze cresctor,
pn cnd simptomele sunt controlate sau efectele secundare reduc curba dozei. Un agent mai nou, pregabalinul
(Lyrica ), reprezint o opiune i nu interfereaz cu metabolismul hepatic. Alte opiuni includ tiagabinul ( Gabitril),
zonisamidul (Zonegran) i oxcarbazepina (Trileptal). De
obicei, medicaia antiepileptic le este rezervat pacienilor
ce prezint o durere radicular persistent postoperatoriu
sau care nu sunt candidai pentrn intervenia cl1irurgical
dup eecul altor interveni i terapeutice.
Analgezicele opioide pot fi necesare atunci cnd durerea radicular este sever i ntrernpe somnul. Combinaiile medicamentoase de analgezice i opioide cu eliberare
rapid pot fi prescrise pentrn a facilita somnul prin controlul dure1ii radiculare (cteodat mpreun c~ un guler cervical moale). Medicaia opioid nu trebuie s fie utilizat,
de obicei, dup faza acut, iar alte intervenii ar trebuie
maximizate nainte de a se recurge la tratamentul opioid
de lung durat (a se vedea Capitolul 42).
Stabilizarea si restaurarea functional . Reabilitarea medical n~cesit o abordare a p;cientului ca ntreg,

adresndu-se consecinelor psihologice i componamentale ale leziunii, n plus fa de deficitele fizice (E. W. Johnson, comunicri personale, Columbus, 2002). Restaurarea
funqional implic aspecte biomecanice, condiionare
fizic i antrenamentul forei. Toate acestea sunt necesare
pentrn a facilita vindecarea leziunii i a preveni recurena
acesteia.
Stabilizarea cervico-toracic reprezint restaurarea funcional a biomecanicii vertebrale, fiind folosit pentrn
limitarea durerii, maximizarea funcionalitii i prevenirea progresiei sau recurenei leziunii. 48235 Din aceast
stabilizare fac pane restaurarea flexibilitii venebrale, reeducarea posturii i condiionarea . Amplitudinea normal a
mic rii i postura corespunztoare sunt eseniale pentru a
preveni microtraumele repetitive ale structurilor cervicale
datorate micrilor greite. 36 Pacientul trebuie nvat cum
s i controleze activitatea de-a lungul lanului cinetic.
Programul de stabilizare este iniiat prin stabilirea inte1valului nedureros al amplitudinii de micare cervicale, apoi
adugndu-se, progresiv, micri n afara acestui interval,
pe msur ce simptomele se diminueaz . Orice restriqie a
amplitudinii de micare, vertebral sau a esutului moale,
va fi tratat agresiv, pentru a obine o amplitudine de mi
care complet sau funcional. O restaurare adecvat a
biomecanicii cervicale este obinut folosind o amplitudine de micare pasiv, tehnici de mobilizare vertebral
i a esutului moale, ntinderi realizate de ctre pacient i
SECIUN EA
posturi corecte. mbuntirea controlului neuromuscular

se va face, iniial, pentru poziiile statice i apoi pentru activitile dinamice i funcionale. 4 8
Tonifierea cervical ncepe prin exerciii izometrice ale
muchilor flexori, extensori, rotatori i flexori laterali. Exerciiile sunt efectuate, mai nti, n decubit dorsal i apoi,
treptat, n poziiile de ezut i de ortost.at.ism.4 8 Pacientul
va efectua, n timp, exerciii izotonice concentrice, evitnd
micrile combinate pn la dispariia durerii. Musculatura
slbit sau ntins ca urmare a posturii necorespunztoare
este inta n aceast faz. 48 Unul dintre principalele scopuri
ale acestui program de exerciii este mbuntirea bal anei
musculare i a flexibilitii grupelor musculare cervico-toracic i principal.48
Se va acorda atenie i meninerii funcionalitii centurilor scapulare i a membrului superior. Rad iculopatiile
cervicale mij locii i superioare, care prezint slbiciune
miotomal, pot tulbura stabilitatea scapu lotoracic i
glenohumera l . Trapezul, dinatu l anterior, romboidul
i muchii coifului rotatorilor trebuie s fie tonifiai. 4 s
Cinetica adecvat a articulaiei scapulotoracice i cuplajul
glenohumeral permit o posturare vertebral eficient din
punct de vedere mecanic, precum i o disipare eficient a
energiei de ctre membrele superioare n timpul activiti
lor funcionale.
Recuperarea intervenional a coloanei vertebrale.

Recuperarea intervenional a coloanei vertebrale este o
subspecialitate relativ nou i nc n dezvoltare a reabil itrii medicale. Aria de acoperire a acestei subspecialiti
cuprinde folos irea judicioas i ghidat imagistic a procedurilor vertebrale n diagnosticarea i tratarea tulburrilor
vertebraJe dureroase. Persoanele cu aceast subspecialitate
se folosesc de o abordare al goritm ic bazat pe cuno
tine, care reprezint o combinaie a medicinei bazate pe
dovezi i a unei largi experiene clinice. Prin urmare, specialistul n ngrijire intervenional a coloanei abordeaz
pacientul printr-un model medic.al al leziunii tisulare sau
al bolii, mai degrab dect printr-un model orientat ctre
simptome.
sunt imperative pentru obinerea unor informaii diagnostice precise i valabile. 202 Din cauza puinelor investigaii
metodologice care s defineasc sensibilitatea i specificitatea BNRS-urilor de diagnosticare cervical, trebuie ca aceste
date s fie extrase din cele de la nivel lombar (a se vedea
Capitolul 25 ).
Terapia prin injectarea selectiv a rdcinii nervoase.
Evoluia natural a radiculopatiei cauzate de HDIC sau de
spondiloz este caracterizat printr-o ameliorare treptat
a simptomelor - dato1it unui tratament conservator - la
65%-83% dintre pacieni . s 7,ts 7,l99,222 Totui, dou dintre aceste studii, 199,222 au ncorporat injectrile epidmale
cervicale ghidate fluoroscopic sau injectrile selective ale
rdcinii nervoase (TSRN) cu corticosteroizi. Heckmann
et al. 87 au observat, retrospectiv, c 65% dintre cei 60
de pacieni cu radiculopatie cervical (90% cauzate de
HDIC i 10% de spondiloz) au prezentat o ameliorare
semnificativ printr-un tratament conservator care nu a
avut nevoie de injecii spinale. Cteva studii au examinat
utilitatea ISRN cervicale terapeutice n cazul tratamentului radiculopatiei ce1vicale dup eecul unei ngrijiri mai
conservatoare. t Rezultatele bune spre excelente au variai
ntre 50% i 83%, cu reexaminare la 6-21 de luni.+ Rezultate mult mai bune au fost obinute n cazul HDIC35,53.I
fa de cazurile cu modificri de spondiloz . 1 7,53, 221 1.;,
Nesurprinztor, radiculopatiile cervicale induse traumatic
prevestesc un prognostic nefavorabil.2 20,222 Durerea cervical radicular aprut prin hiperflexie-hiperextensie ir.
absena unei stenoze foraminale concomitente, i durerea
cervical radicular spondilitic traumatic sunt tratate
cu succes printr-o ngrijire conservatoare, incluznd dou
pn la patru lSRN-uri la 14%222 pn la 20% 220 dintre
cazuri. n cazul pacientului cu un asemenea profil, dad
o TSRN i niial nu a dus la ameliorarea durerii cervicale
urmtoarele injeqii ar putea fi nejustificate, deoarece ma:
puin de 20% dintre pacieni vor rspunde la injeciile
t Referinelesunt 17, 35, 53, 199, 221. 243.
:j:Referiniele sunt 17, 35, 53, 125, 199, 221, 243.
Diagnosticarea prin blocul nervos radicular selectiv.

Dac imagistica evideniaz o leziune structural la nivelul rdcinii nervoase, care confirm rezultatele examenului clinic, iar o evaluare electrodiagnostic confirm
suspiciunea clinic, intervenia terapeutic poate ncepe.
Totui, dac examenul clinic i studiile electrodiagnostice
sunt ambigue n prezena unei IRM anormale, diagnosticul
poate fi clarificat, n general, printr-un bloc nervos radicular
selectiv (BNRS), ghidat fluoroscopic la nivelul segmentului suspectat (Figura 37-19). Dac blocul de diagnosticare
este negativ, se trece la urmtorul pas din algoritmul de
diagnosticare.216 Specificitatea BNRS-urilor de diagnosticare cervical se presupune a va1ia ntre 87% i l OOOfo,6,119
iar sensibilitatea este de 100%.6 Utilitatea BNRS-urilor
de diagnosticare lombar a fost explorat n literatur,*
iar valorile specificitii i sensibilitii obse1vate pentru
BNRS-urile de diagnosticare lombar au fost aproape identice cu cele cervicale. Un BNRS de diagnosticare este un test
funcional, deoarece cooperarea i nelegerea pacientului
FIGURA 37-19 Imagine fluoroscopic a blocului selectiv de diagnosticare a.
Referinele sunt58, 84, 127, 205, 232, 244.
rdcinii
nervoase C6.
CAPITOLUL 37
ulterioare. 220, 222 Mai recent, injectarea unui anestezic local

in monoterapie a demonstrat o eficacitate egal cu cea a
unui anestezic combinat cu un conicosteroid,7 i o evitare
egal a interveniei chirurgicale. 1 'J3
n ciuda p reocuprilor crescnde privind sigurana
I.SRN-urilor ce1v icale, atunci cnd acestea sunt efectuate
corect, 27 s-a demonstrat faptul c sunt sigure, 104 oferind un
tratament minimum invaziv, valabil n cazul simptomelor
dureroase radiculare cervicale netraumatice. Scopul ISRN
este modularea rspunsului inflamator n cazul HDIC plin
injectarea conicosteroizilor n apropierea interfeei disc-r
dci n nervoas. Aceasta urmrete s controleze durerea
i s iniieze procesul de vindecare a rdcinii nervoase, n
timp ce hernia de disc intervertebral se resoarbe natural,
devine un esut inert sau amndou. Unele cazuri vor avea
nevoie, pn la urm, de o decompresie, din cauza unei
hernii voluminoase persistente, a continuri i rspunsului
inflamator sau a amndurora.
Discectomia percutanat i/sau decompresia discal.
Discectomia percutanat a fost cercetat ca o alternativ
nechirnrgical n vederea tratrii radiculopaliei cervicale
persistente produse printr-o hernie focal coroborativ. *
Au fost folosite diferite tehnologii pentru a realiza decompresia discului intervertebral cervical, incluznd decompresii prin laser,4183,95 123211 enzime,89 i mecanice. 4 1.95
Intervalele de reexaminare au fost relativ scurte 83,89, 2 11 sau
nespecificate. 95 Cele dou studii cu durata cea mai lung au
co ninut date care demonstreaz rezultate disparate,4 1, 123
incluznd o cohort de studiu eterogen. 123
Nucleoplastia este o tehnologie care folosete cob l aia
pentnt a vaporiza esutul nucleului n molecule elementare gazoase. Aceasta a fost dezvol tat recent i aplicat la
nivel vertebral.29 ntr-un studiu recent efectuat la Centrul
Penn pentru Coloan, 2 17 nucleoplastia a fost comb inat
cu ISRN pentrn tratamentul cauzelor biochimice i biomecanice ale durerii radiculare cervicale provocate de HDIC
care nu a rspuns la ngrijirile conservatoare. Aceti pacieni au prezentat o HDIC limitat, fr stenoz i durere
radicular persistent, fiind considerai candidai pentm
abordarea ch irurgica l . La 6 luni, intre 91 % i 95% dintre
cei 21 de pacieni au experim entat o reducere medie de
83% a nivelului de durere, cea mai crescu t rat a reducerii fiind prezent n primele dou sptmni. 2 1 7 La 12
luni, 17 din 21 au avut rezultate bune sau excelente. Treb uie notat c fiecare dintre cei 21 de pacieni din aceast
cohon consecutiv a fost considerat un candidat pentru
intervenia chirurgical de ctre un neurochirurg cu stagii
de practic n subspecialitatea aleas ( coloana vertebral),
dar, n cele din urm, doar doi au necesitat intervenia
chirnrgic.al . Nu au fost ntmpinate complicaii majore,
iar procedurile au fost efectuate cu o uoar sedare intravenoas, n ambulatoriu. Aceste rezultate au fost coroborate prin studii ulterioare ale nudeoplastiei efectuate fr
ISRN, n care ntre 81 % i 85% dintre pacieni au experimentat rezultate bune spre excelente la 6 pn la 12
Juni i o reducere semnificativ a durerii radiculare.31, 136
Mai recent, un studiu clinic controlat randomizat, efectual pe 115 pacieni, a demonstrat o reducere semnifica tiv a durerii i a dizabilitii la 3, 6 i 12 luni dup
Referinele sun t 41, 83, 89, 95, 123, 21 1.
Afeciuni
efectuarea nucleoplastiei, procedura fiind comparat cu

TENS, terapia fizic, analgezice i/sau AINS, fr complicaii.39 Discectomia percutanat prin coblaie, cu sau fr
lSRN, poate fi sigur i eficient n ameliorarea dureri i
cervicale radiculare cauzate de protruzia coroborativ a
discului intervertebral. Aceasta poate fi aleas ca o alternativ non-operato.rie fa de cea chirurgi cal n cazul n care
msurile mai conservatoare eueaz.
Intervenii chirurgicale. Indicaiile tratamentului chirurgical n cazul HDIC sau al radiculopatiei cervicale
spondilitice sunt durerea netratabil, deficitul miotomal
sever (progresiv sau stabil) sau progresia ctre o mielopatie. Studiile rezultatelor interveniilor chirurgicale au
demonstrat rezultate bune sau excelente la 80% pn la
96% dintre pacieni. 4 76, 90, 1 22 La 3 luni postoperatoriu,
intervenia chirurgical caracterizat printr-o discectomie
cervical anterioar, urmat de fuziune (Figura 37-20),
sau printr-o foraminotomie posterioar, a ameliorat mai
rapid durerea radicular, fora i senzaia dect ngrijirea
conservatoare. 179 Aceste diferene dintre abordarea chirurgical i cea conservatoare vor fi identice la un an.202
nlocuirea artificial a discului cervical a fost efectuat n
comparaie cu tradiionala discectomie cervical anterioar, urmat de fuziune.
Durerea
cervical articular
Epidemiologie
Prevalena durelii cu origine la nivelul faetei articulaiei
cervicale la pacienii ce acuz dureri cervicale variaz ntre
36% i 60%. 15, 14 1 149, 22s Nivelul simptomatic este, n general, C2-C3 (36% ), acesta fiind determinat prin bloculi de
diagnosticare controlate, urmat de C5-C6 (35%) i C6-C7
(17%). Articulaiile Cl -C2, C3-C4 i C4-C5 sunt, fiecare,
simptomatice n mai puin de 5% din cazuri.49 La pacienii
cu durere la nivelul faetei articulaiei cervicale, 52% au doar
o singur articulaie simptomatic, i foarte rar dou sau
mai multe articulaii consecutive simptomatice.49 n mod
asemntor, articulaiile interapofizare cervicale reprezint
FIGURA 37-20 Discectomie i fuziune cervical anterioar folosind tehnica

Smith-Robinson. D iscul afectat a fost ndeprtat, iar blocul de gref osoas este
introdus la nivelul intervertebral. Grefa osoas creste nltimea discului, astfel
deschiznd foramenul i permind fuziunea. [Redesenat din An, HS. Simpson,
J.M.: Surgery of the Cervical Spine (Interveniile chirurgicale la nivelul coloanei cervicale),
)-ondra, 1994, Martin-Dunitz, cu permisiune.]
SECIUNEA
o surs comun a durerii cervicale posttraumatice cronice.9

Durerea cervical posttraumatic cronic, cu origine la
nivelul articulaiei interapofizare cervicale, este estimat,i a
avea o prevalen ntre 54% i 64%. 1526141 Durerile de la
nivelul articulaiilor interapofizare cervicale sunt asociate,
n general, cu simptome ale discurilor intervertebrale de la
acelai nivel. 26 ntre 58% i 88% dintre pacienii cu dureri
cronice ale articulai ei interapofizare acuz cefalee. is, 140,141
La pacienii a cror acuz principal este cefaleea posterioar dup o leziune prin hiperflexie-hiperextensie, prevalena durerii articulaiei interapofizare de la nivelul C2-C3
este ntre 50% i 53%.140141 Durerea cervical joas indus
traumatic i poate fi atribuit, n general, articulaiei interapofizare de la nivelul C5-C6. 15 26141 n cazul durerii
articulaiei interapofizare cervicale induse traumatic, mai
mult de o strnctur poate fi afectat. 216 Durerea spontan
(netraumatic) de la nivelul articu laiei interapofizare cervicale afecteaz, de obicei, o singur articulaie i poate fi
cauzat de spondiloz sau de biomecanisme inadecvate.
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. O examinare detaliat trebuie efectuat la orice pacient care sufer o leziune prin
hiperflexie-hiperextensie, pentru a nelege mecanismul
leziunii i a exclude un traumatism vertebro-medular, o
plexopatie sau un traumatism cranio-cerebral. Detaliile
accidentului, precum poziia gtului la momentul impactului, pot fi de ajutor n a anticipa care dintre structuri vor
fi, cel mai probabil, afectate. Totui, anamneza nu poate
oferi date patognomonice pentrn a diferenia durerea cu
origine la nivelul articulaiei interapofizare de alte surse de
durere cu origine cervical axial. 28 Din experiena autorilor, traumatismul articulaiilor interapofizare superioare,
care includ articulaia C2-C3, are anse mai mari s produc cefalee occipital unilateral dect durerile cervicale.
Durerea cervical paramedian unilateral, cu sau fr
simptome periscapulare, mai dureroas dect alte cefalee
asociate, sugereaz o durere a articulaiei interapofizare,
mai degrab dect o leziune discal sau radicular.
Examenul cl inic trebuie s evalueze att funcia neurologi c, ct i amplitudinea micrii cervicale. Medicul trebuie
s suspecteze o leziune a arti culaiei interapofizare atunci
cnd pacientul poate localiza cu exactitate un punct maximum dureros sau descrie o zon dureroas tipic pentrn
iradierea de la nivelul unei anumite arti cul aii interapofizare. Sensibilitatea localizat la palparea postero-lateral,
deasupra articulaiei, ndrum ctre o durere cu punct de
plecare de la nivelul articulaiei interapofizare. 111 Durerea
intens localizat suboccipital, care apare sau este exacerbat la flexia cervical de 45 de grade, urmat de rotaia axial, sugereaz durerea articulaiei Cl-C2. 59 n ciuda acestor
sugestii, pn acum nu au fost concepute investigaii ale
rezultatelor examenului clinic ce ar putea fi fo losite n diagnosticarea durerii articul aiei interapofizare cervicale.
Studii imagistice. Subluxaia arti culaiei interapofizare
cervicale poate fi observat printr-o simpl radiografie, iar TC poate prezenta n amnunt traiectul fracturi i.
Leziunea esutului moale, ns, nu poate fi observat de
ctre imagistica avansat, de unde rezult faptul c studiile imagistice au un rol limitat n a determina cu exactitate producerea durerii. 32239 imagistica nuclear ar putea
demonstra o cretere a recaptrii radiotrasorului n cazul

unei anomalii la nivelul articulaiei interapofizare, dar nu
poate face diferena dintre anomaliile simptomatice i cele
asimptomatice.
Tratament
Medicin fizic i reabilitare. n timpul fazei acute a lezi-
unii, tratamentul se va focaliza asupra msurilor analgezice i antiinflamatorii. AINS sunt indicate pentru a oferi
un control farmacologic asupra durerii i inflamai ei. Dac
durerea nu este controlat cu aceste medicamente, opiaceele pot fi prescrise pentru scurt timp, pentru a facilita un
somn ct mai reconfortant i pentru a participa la restabilirea funcionalitii. Msurile fizice trebuie fo losite n faza
acut a leziunii, pentru a modula durerea i inflamaia,
i pot fi folosite pentru a reduce sau elimina necesitatea
opiaceelor.
Crioterapia superficial, precum aplicaiile cu ghea,
este preferat n locul nclzirii superficiale, datorit calitilor sale analgezice i antiinflamatorii. Cu toate c
nclzirea superficial are efecte analgezice i relaxeaz
musculatura, efectele sale metabolice exclud utilizarea sa
n tratamentul leziunilor acute ale articulaiei interapofizare cervicale. Iniial, crioterapia trebuie ap l icat timp de
20 de minute de trei sau patru ori pe zi, pentru a produce
vasoconstricie i a scdea eliberarea de modulatori ai durerii i inflamaiei. 133 Mobilizarea i masajul esutului moale
pot ajuta la ntreruperea contracturii sau rigiditii musculare, dar nu trebuie s fie baza acestui tratament. Gulerele
cervicale moi pot fi purtate o perioad scurt de timp, p n
la 72 de ore dup producerea leziunii. Acestea sunt utilizate pentru confort, mai ales n timpul somnului. Educarea
pacientului n privina poziiilor corespunztoare evitrii
factorilor agravani trebuie s aib loc simultan cu administrarea de medicaii antiinflamatoare i analgezice.
Faza de restaurare va cuprinde restaurarea stabilitii i a
funcionalitii prin normalizarea amplitudinii de micare,
lungimii esutului moale i deficitelor biomecanice i prin
creterea foiei musculaturii spinale. Tranziia ctre aceast
faz ncepe dup reducerea durerii produse de leziunea
acut. Restaurarea mobilitii coloanei vertebrale ajut
la o binerea unei posturi echilibrate, care va scdea tensiunea articulaiilor afectate i care asigur, de asemenea,
dezvoltarea unei fore musculare optime. Stabilitatea cervico -toracic se adreseaz flexibilitii, reeducrii posturale
i tonifierii, toate acestea scznd durerea, mbuntind
funqionalitatea i prevenind leziunile recurente.235 Abilitile proprioceptive sunt implementate n timpul exerciii l or de cretere a forei, pentrn a atinge aceste scopuri.46
Pacientul este externat mpreun cu un program de exerciii la domiciliu, care s menin mobilitatea i fora.
Recuperarea
intervenonal
a coloanei vertebrale.
a durerii cervicale induse de ctre leziunea prin hiperflexie-hiperextensie este de recuperare progresiv la majoritatea pacienilor. Este imperativ, totui, ca
un diagnostic s fie formulat ct mai precis, pentru a maximiza tratamentul dac durerea pacientului este moderat
sau sever, sau persist cu mult peste intervalul de timp
al evoluiei naturale. Stabilirea cu exactitate a articulailor
care reprezint sursa simptomelor necesit folosirea meticuloas a injeciilor specifice ghidate fluoroscopic.
Evoluia natural
CAPITOLU L 37
G ~RVC2
A
FIGURA 37-21 lnjeeiile la nivelul faetelor cervicale. A , Poziionarea acului pentru efect uarea injeciilor la nivelul ramificaiei med iale a nervului i al articulaiilor
'nrerapofizare. Stnga: vedere posterioar a coloanei cervicale, evideniind aezarea ganglionului C2 (G) posterior fa de articulaia atlanto-axial lateral (AAAL),
ramura ventral a C2 (RVC2) i aezarea ramificaiilor mediale ale ramurilor cervicale dorsale (RM), ramificaiile lor articulare (A) i al treilea nerv occipital (TNO). Acele
sunt poziionate pentru a injecta ramificaiile mediale C4 i C6 i T NO. Masivul articular al vertebrei C7 poate fi obstruat de ctre umbra apofizei transverse C7, de
mari dimensiuni, caz n care ramificaia medial a vertebrei C7 poate fi localizat la jumtatea distanei dintre convexitile articulaiilor interapofizare C6-C 7 i C7-T I .
:>reopta: vedere din profil a coloanei cervicale, evideniind traiectul acului la nivelul cavitii faetei articulare CS-C6. folosind abordul posterior. B. Radiografie din profil
a coloanei cervicale, evideniind poziia precis a acului n articulaia interapofizar. cu producerea artrografiei caracteristice. Intrarea n articulaie s-a realizat folosind
abord ul lateral al coloanei cervicale. (D in Bogduk, N .: Back pain: zygapophyseal joint blocks and epidural steroids (Du rerea dorsal: blocurile articulaiei interapofizare
i steroizii epidurali). n Cousins. M.J Bridenbaugh, P.O., editori: N eural Blockade in C linica! Anesthesia and Pain Management (Blocada neural n anestezia clinic ~i
gestionarea durerii), ed. a 2-a, Philadelphia: J.B. Lippincott; 1988, cu permisiu nea J.B. Lippincott.J
Diagnosticul prin blocul articular interapofizar. Relaia anatomic apropiat i suprapunerea traiectelor de iradiere ale structurilor vertebrale necesil folosirea blocurilor
de diagnosticare articulare interapofizare ghidate fluoroscopic (Figura 37-21) pentrn a confirma articulaia dureroas suspectat clinic. Blocurile diagnostice ofer mijloace
f r echivoc p rin care se pot localiza articulaiile simptomalice. Un anestezic local poate fi injectat n articulaie
sau n ramificaia medial a nervului care inerveaz articulaia pentru anestezierea acesteia. Diagnosticul se bazeaz
pe conceptul c, dac structura simptomatic este blocat,
durerea pacientului se va ameliora. Dac durerea nu se
amelioreaz, atunci articulaia testat este exclus ca fiind
sursa simptomelor. Aproximativ o treime dintre rspunsuri
pot avea rezultate fals-pozitive. 13 Prin urmare, blocurile
comparative, l39 folosind anestezice ce au o durat a efectului variat, trebuie s fie efectuate nainte de a lua n considerare alte opiuni de tratament, mai invazive. Abordarea
aulorilor asupra durerii articulaiei interapofizare cervicale
presupune nceperea injeciilor terapeutice dup pozitivarea unui singur bloc de diagnosticare intraarlicular. Dac
injeeiile intraarticulare cu corticosteroizi sunt ineficiente,
atunci se vor efectua blocuri comparative ncorpornd
injecie placebo naintea efecturii neurotomiei ramificaiei mediale.
Injeciile terapeutice articulare

iile terapeutice intraarticulare de
interapofizare. Injecla nivelul articulaiei

interapofizare cervicale sunt adecvate n cazul indivizilor
care nu au prezentat ameliorri dup lralamentele farmacologice i fizice. Barnsley et al. 14 au raportat c injeciile intraarticulare cu corticosteroizi n monoterapie nu
au fost eficiente n tratamentul durerii cronice a aniculaiei interapofizare ce1vicale dup o leziune de tip hipertlexie-hiperextensie. Totui, n acest studiu, autorii au tratal
pacienii cu o singur injecie, au folosit o singur metod
de msurare a rezultatelor i nu au interzis exerciiile fizice
terapeutice. 14 Din experiena autorilor, injeciile terapeutice intraarticulare cu corticosteroizi ghidate fluoroscopic
au fost eficiente n tratarea durerii articulare interapofizare
cervicale. Slipman et al. 223 au demonslrat rezultate bune
spre excelente la G1% dintre pacien ii cu cefalee occipitale
zilnice datorate leziunii prin hiperflexie-hiperextensie cu
origine la nivelul articulaiilor C2-C3. Pacienii care au
beneficiat de aceste injecii au unnat un tratament cu dou
injeqii, n medie.
Neurotomia ramificaiei mediale prin ablaia percuprin radiofrecven. Dac pacienii nu obin o
ameliorare n urma injeeii l or cu steroizi, poate fi efectu. at ablaia prin radiofrecven a ramificaiilor mediale ce
tanat
SECIUNEA 4
Aspect e ale diagnosticelor specifice
inerveaz articulaia .
Lord et al. 138 au stabilit eficiena neurotomiei prin radiofrecven la pacienii cu dureri cronice
ale articulaiilor interapofizare cervicale printr-un studiu
clinic randomizat, dublu-orb, controlat placebo. Timpul
mediu de revenire a durerii la nivelul ante-neurotomie a
fost de 9 luni n grupul tratat, fa de o sptmn n cel
placebo. n cadrul unui studiu ulterior efectuat de ctre
McDonald et al., 155 os-a observat c o neurotomie secundar poate oferi o oarecare ameliorare a durerii n cazul
pacienilor ale cror simptome au reaprut dup o procedur iniial efectuat cu succes. Totui, aproximativ 50%
dintre pacieni necesit repetarea procedurilor de neurotomie. 103 Procedurile care sunt repetate asigur perioade de
atenuare a simptomelor similare procedurii iniiale. 103,1ss
Neurotomiile prin radiofrecven ale articulaii lor atlanto-occipital, atlanto- axial i C2-C3 nu au fost cercetate.
Momentan, nu exist o tehnic de denervare a articulaiilor atlanto-occipital i atlanto-axial, iar denervarea
articulaiei C2-C3 nu a fost studiat, din cauza efectelor
adverse de tipul hipoesteziei suboccipitale cauzate de neurotomia celui de-al treilea nerv occipital. Autorii au folosit
cu succes neurotomia p rin radiofrecven la nivelul articulaiei interapofizare C2-C3, i majoritatea pacienilor nu
prezint simptome de hipoestezie suboccipital.
Distrugerea intern a discului cervical

Epidemiologie
Distrugerea discal intern a fost pentru prima oar

descris de ctre Crock51 cu mai mult de 30 de ani n urm,
i indic faptul c discul intervertebral i-a pierdut arhitectura intern normal, dar i pstreaz conturul extern, n
absena unei compresii nervoase radiculare. n cazul durerii cervicale cronice induse traumatic, 20% dintre pacieni
ar putea prezenta o distrugere intern a discului cervical
(DIDC), iar ali 41 % ar putea avea DIDC concomitent cu
o leziune articular interapofizar. 26 Conflictul radicular ar
putea avea efecte adverse asupra rezultatului final al tratamentului n cazul DIDC,56 dar acest potenial conflict nu
a fost demonstrat n alte investigaii. 170 l 8G,2 0 1 n cazurile
fr conflict, rezultatele operatorii i non-operatorii au fost
similare cu cele de DIDC.5 6
Examenul clinic poate s arate doar restricii subtile ale

amplitudinii de micare cervicale, n cazul n care pacientul nu a suferit intervenii chirurgicale anterioare la nivel
cervical. Un examen neuro-musculo-scheletic amnunit
trebuie efectuat pentru a exclude o mielopatie sau o radiculopatie. n cazul prezenei spondilozei, extensia i inflexiunile lateral e cervicale sunt mai limitate fa de flexia i
rotaia axial. Palparea apofizelor spinoase cervicale de la
nivelul interesat ar putea provoca durere n acea regiune
sau ntr-o poriune vertebral cu durere axial a pacientului . Separarea acestor pacieni fa de cei cu dureri cervicale non-organice poate fi obinut prin evidenierea
semnelor non-organice, precum sensibilitatea superficial
sau non-anatomic, durerea n timpul rotaiilor simultane
ale capului i pelvisului, hipoestezie non-anatomic, slbi
ciune i exagerarea simptomelor. 227
Studiile imagistice. Diferenierea discurilor cervicale
dureroase de cele nedureroase doar prin imagistic este
dificil. Anomaliile discale se pot observa i la pacienii
asimptomatici, 20 152240 iar DIDC evideniaz, prin definiie, modifi c ri adecvate vrstei pe IRM. 51 Radiografia
poate evidenia o hiperostoz i ngustarea spaiului intervertebral, dar, frecvent, nu se coreleaz cu simptomele
dureroase. Deshidratarea discului, pierderea de nlime
a discului, fisura inelului, osteofitoza i modificrile reactive ale plcilor terminale reprezint markeri ai degenerescenei discale (Figura 37-22). 163 O scdere a semnalului
intradiscal pe imaginile ponderate T2 este corelat cu degenerescena histologic a discului. 163 Caracteristicile IRi\1
nu sunt utile, totui, n detectarea discurilor cervicale
simptomatice. 203 n consecin, diagnosticul funcional
prin discografia provocat este utilizat pentrn a diagnostica nivelul discului dureros. nelegerea autorilor privind
distribuia durerii datorat DlDC sau degenerrii discale
a fost extins prin studii ale acestor teste de diagnosticare
funcional . 45,78,203,224
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. Complexul de simptome

al DIDC include durerea la nivelurile cervical posterior,
occipital i suboccipital, la nivelurile trapezului superior,
interscapular i periscapular, durerea non-radicular a braului,224 vertij, tinitus, disfuncii oculare, disfagie, durere
facial i durere la nivelul peretelui toracic anterior. 7 s, 2 0 4
Pacienii reclam adesea un isoric traumatic, precum un
accident rutier, cu debut acut. ln absena unui eveniment
declanator, simptomele DIDC pot aprea spontan i progresiv sau exploziv. Dac apar simptome iradiate, acuzele
principale ale pacientului sunt reprezentate de durerile
n primul rnd axiale, asociate cu simptome nedefinite
la nivelul membrului superior. Factorii agravani includ,
de obicei, ezutul prelungit, tusea, strnutul sau ridicarea.
Decubitul dorsal, cu susinerea capului, amelioreaz simptomele pacientului.
rezonan magnetic, ce ilustreaz modificri

degenerative ale spaiului discal intervertebral, precum deshidratarea i o uoar
pierdere de nlime a discului.
FIGURA 37-22 Imagine prin
CAPITOLUL 37
Tratament
Medicin fizic i
reabilitare
Tratarea leziunii discului intervertebral cervical fr radiculopatie este similar tratrii simptomelor radiculare. Un
prim pas este controlul durerii i al inflamaiei. AINS pot
fi fo losite pentm scurt timp, cu condiia s nu fie contraindicate din cauza unor boli renale sau a intoleranei gastroi ntestinale la acestea. Ghidurile Colegiului American de
Reumatologie (American College of Rheumatology) menio neaz faptul c, n cazul pacienilor sntoi, funcia
renal trebuie verificat la G sptmni dup iniierea tratamentului cu ATNS. Dac, la G sptmni, funcia renal este
normal, aceasta va fi verificat din nou la 12 luni. Medicaia adjuvant, de tipul antidepresivelor triciclice, poate
ajuta n modularea durerii i n reglarea somnului. Analgezicele opioide sunt utilizate, n mod normal, cu moderaie
i numai pentru perioade scurte.
Procedurile fizice pot fi presnise pentru modularea
durerii i n tranziia pacientului de la un tratament pasiv
la unul de restaurare funcional activ . Procedurile superficiale i terapia prin TENS pot fi folosite n cazul durerii. Procedurile termice pot, de asemenea, fi folosite n
creterea el asticitii. esutului moale naintea i n timpul
traciunii cervicale. Tn studii necomrolate, electrostimularea (TENS) s-a dovedit a fi de ajutor n durerea cervical .
Traciunea ar putea fi de ajutor prin decontractarea discurilor intervertebrale dureroase. Traciunea trebuie folosit
cu atenie, fiindc decontractarea esutului lezat al inelului poate provoca simptome dureroase. Gulerele cervicale
sunt de ajutor n meninerea unei poziii confortabile, dar
nu trebuie meninute de ctre pacient pentru a minimiza
decondiionarea, mai mult de 72 de ore. Aceste proceduri
pasive trebuie folosite att la nceput, ct i mai trziu n
procesul terapeutic, n funcie de necesiti, i nu trebuie s
nlocuiasc terapiile active.
Ca n cazul altor tulburri cervicale mecanice dureroase,
DIDC necesit o examinare amnunit a biomecanicii
vertebrale. Pe msur ce durerea acut ncepe s scad,
pacientul este nscris ntr-un program de ntindere activ
i flexibilitate, cu tranziia ctre condiionare i stabilizare.
Efectele independente ale exerciiului i stabilizrii, n special n cazul tratamentului leziunii discului cervical, nu au
fost validate. 23 Cu toate acestea, se accept c stabilizarea
coloanei cervicale nu servete numai la ntindere i crete
rea forei. 60, 81 Efectele pot fi, de asemenea, deduse dintr-un
raport de cercetare a stabilitii lombare, care a demonstrat
o reducere semnificativ statistic a durerii i dizabilitii
ntr-un grup de pacieni cu spondiloz sau spondilolistezis. 173 Singurul mod prin care se pot msura corect, din
p unct de vedere metodologic, rezullatele studiului, n cazul
pacienilor care au o durere discogen cervical real, este
reprezentat de nscrierea i tratarea acestora ntr-o cohort
dup ce s-a demonstrat prezena durerii cervicale axiale n
concordan cu discografia. Astfel de studii nu exist.
Recuperarea
intervenional
a coloanei vertebrale
Discografia prin provocare. Discografia prin provocare

reprezint un test de diagnosticare funcional n care acurateea investigaiei se bazeaz foane mult pe opinia pacientului. Smith i Nichols226 au descris pentrn prima dat
Afeciuni
discografia cervical la nceputul anilor '50, aceasta fiind

contestat nc de atunci.26 Discografia prin provocare este
singurul test care se adreseaz strii simptomatice a discului, i este, n mod normal, utilizat atunci cnd DIDC este
vizat. Este, de asemenea, utilizat ca o preevaluare d1irurgical. Un rspuns pozitiv necesit demonsuarea dernnjamentului structural intern, care s fie coroborat cu durerea
tipic cervical i iradiat pe care o are pacientul (s fie un
rspuns n concordan).
Susintorii discografiei sugereaz faptul c discurile
normale accept un volum limitat al substanei de contrast
i c nu produc simptome prin stimulare mecanic. 20 <>, 2s 1
Discografia ar trebuie considerat valid doar atunci cnd
controlarea discului asimptomatic prin injecie acompaniaz o durere discal la injecie concordant. Cu toate c
rezultate fals-pozitive au fost demonstrate la voluntarii
asimptomatici, 94 aceste rezultate pot fi respinse din cauza
neajunsurilor tehnice. Discografia cervical prin provocare
nu a produs rspunsuri dureroase fals-pozitive la voluntarii asimptomatici. 203 Ocazional, discografia prin provocare poate produce un rspuns fals-pozitiv n prezena unei
articulaii interapofizare cervicale dureroase. 2 6 Bogduk i
Aprill 26 atenioneaz c a considera c pozitivarea unei
discograme cervicale n cazul unei dureri cervicale cronice
traumatice este concludent ar putea induce n eroare, i
recomand finalizarea diagnosticului prin blocuri articulare interapofizare la nivelul discului dureros nainte de a
ncepe tratamentul. Discurile intervertebrale cervicale au
artat o iradiere a durerii la nivelul capului i feei att unilateral, ct i bilateral, 2 24 i se suprapun traiectelor durerii
iradiate ale articulaiilor interapofizare dureroase. 63
Injeciile epidurale transforaminale cu steroizi. Instilarea de steroizi n spaiul epidural anterior pentru a sclda
marginile postero-laterale ale suprafeei inelate a discurilor
intervertebrale i a ligamentului longitudinal posterior se
adreseaz nocicepiei stimulate biochimic. 2 16 O injecie epidural transforaminal cu steroizi (TETFS) la nivelul C7 este
efectuat dac simptomele sunt n concordan cu durerea
discogen i sunt localizate n principal la nivel bazal sau
iradiaz de la nivelul bazal al coloanei cervicale. O procedur identic este efectuat la nivelul CS sau C6 pentru
a trata durerea cervical superioar cu sau fr cefalee i
simptomele la nivelul feei sau al membrului superior. 2 16
Dac efectul corticosteroizilor, caracterizat printr-o scdere
cu 50% a durerii fa de nivelul dinaintea injeciei, care s
dureze 2 zile din cele 7 de la procedur, nu este experimentat
de ctre pacient, discografia cervical sau blocmile diagnostice ale articulaiei interapofizare sunt, de regul, efectuate.
Eficiena IETFS nu a fost sistematic studiat. Injeci
ile epidurale interlaminare cu steroizi au fost investigate
ntr-un grup eterogen de pacieni cu dureri vertebrale sau
radiculare. 4 2,is 4, 194, 21 0 Majoritatea pacienilor din aceste
studii au avut simptome nedefinite de dureri vertebrale,
radiculare sau amndou. injeciile au fost efectuate posterior, printr-un abord interlaminar fr ghidaj fluoroscopic, folosind tehnica de scdere a rezistenei. Rezultatele
au fost pozitive la aproximativ 40% pn la 84% dintre
pacienii tratai.1 6 42 184 194 , 2 1 0 Medicaia injectat posterior
ntre lamine ar putea s nu difuzeze anterior, 126 pemru a
ajunge la nivelul potenialei surse de durere. n ciuda lipsei literaturii cu privire la utilitatea TETFS n tratamentul
SECIUNEA 4
durerii cervicale discogene, autorii efectueaz, de obicei,

dou injecii iniiale naintea evalurii rspunsului clinic.
Din experiena autorilor, aproximativ 50% dintre pacieni
au experimentat o ameliorare semnificativ i de durat a
durerii. Cu ct simptomele sunt mai acute sau mai subacute, ca durat, cu att rezultatele sunt mai bune, probabil
din cauza unei leziuni inflamatorii discogene acute.
Intervenii
chirurgicale
Pacienii cu o durere cervical axial sever i reca l citrant,

cu origine discogen, ar putea fi candidai pentru intervenia chirurgical. Abordarea autorilor privind pacienii cu
DIDC este de a lua n considerare o discografie cervical n
cazul pacienilor care nu au prezentat o ameliorare a durerii dup dou TETFS. Dac discograma evideniaz unul sau
dou niveluri nvecinate care produc durere concord ant,
atunci pacientul ar putea fi un candidat pentm intervenia
chirurgical. Dac trei sau mai multe niveluri sunt concordante, dou niveluri nu sunt nvecinate sau oricare alt disc
dureros concordant este lobular, atunci pacientul necesit
un program cronic complet de modulare a durerii.
Singurul tratament chimrgical pentru DIDC sau degenerarea simptomatic a discurilor cervicale este fuziunea, 77, 101 , 149, 2 so care poate fi realizat printr-o discectomie
cervical anterioar i o fuziune sau printr-o fuziune posterioar. Raiunea este aceea c, prin fuziunea elememelor
osoase vertebrale, mobilitatea este eliminat, deci are loc
reducerea durerii discogenice. Utilitatea discografiei prin
provocare n determinarea nivelului sau nivelmilor fuziunii este controversat . Unii autori au raportat rezultate
bune sau excelente" la 70% pn la 96% dintre pacieni
dup fuziunea cervical a nivelurilor determinate de ctre
discografie. 7 6,i2s.206, 212251 Seibenrock i Aebi 206 au observat
o reducere a durerii mai mare de 75% la 96% din cei 27 de
pacieni care au efectuat fuziunea cervical a unui total de
39 de niveluri. Evaluarea a fost retrospectiv, iar autorii ar fi
putut include civa pacieni care au prezentat, in i ial, acuze
radiculare. Garvey et al. 75 au descoperit faptul c. 82% din
cei 87 de pacieni au raportat rezultate bune, foarte bune
sau excelente din proprie perspectiv, avnd o medie de 4,4
ani dup efectuarea fuziunii. 93% dintre aceti pacieni au
raportat o reducere cu mai mult de 50% a durerii, postchirurgical. lnteresant este faptul c o diferen semnificativ
statistic a fost obinut la pacienii care au fost tratai pe baza
unei cliscograme cu adevrat pozitive. O recenzie extins a
literaturii a concluzionat c discografia cervical controlat
mbuntete rezultatul interveniei chirurgicale. 148
Mielopatia i mieloradiculopatia cervical

Epidemiologie
Mielopatia cervical spondilitic este cea mai comun leziune a mduvei cervicale dup vrsta mijlocie, 253 dar nu att
de comun ca radiculopatia cervical spondilitic. 3 Media de
vrst a debutului este dup vrsta de 50 de ani, afeciunea
fiind predominant n cazul brbailor. 44 Alte cauze ale mielopatiei trebuie s fie excluse, incluznd scleroza multipl,
boala de neuron motor, vasculila, neurosifilisul, degenerarea
subacut combinat, siringomielia i tumorile medulare. 259
Una dintre aceste alte afeciuni poate fi prezent la pn la
17% dintre pacienii cu mielopatie de cauz spondilitic. 37
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. Debutul simptomatologiei

este, de obicei, insidios, chiar dac o mic parte dintre pacieni pot experimenta un debut acut, cu sau fr prezena
unui eveniment traumatic anterior. Pacienii cu mielopatie
acuz adesea insensibilitate i parestezii la nivelul extremitilor i al membrelor distale, sl biciune mai frecvent la
nivelul membrelor inferioare dect al celor superioare i
pierderea masei musculare la nivelul minii. 259 Durerea
cervical axial poate fi acuza principal n cazul a 70%
dintre pacieni la un moment dat n cursul bolii. 259 Evoluia natural imp l ic, n mod normal, o degradare iniial,
urmat de o perioad static, ce se poate menine civa
ani. 171 Tulburrile funciei vezicii urinare apar la aproximativ o treime din cazuri i sugereaz o leziune medular mult mai sever. 259 Pacienii se pot plnge, n acelai
timp, de o durere radicular uni sau bilateral datorat
interesrii rdcinii nervoase la nivelul stenozei. Combinaia dintre interesarea medular i cea radicular este
denumit mieloradiculopatie cervical spondilitic.
O descoperire tipic n timpul examenului clinic este
s l biciunea mielopatic la nivelul membrelor inferioare
i, ntr-o mai mic msur, al celor superioare. Membrele
superioare vor prezenta att slbiciunea, ct i scderea
masei musculare a minii, din cauza leziunii celulare
de la nivelul cornului anterior. 259 Durerea i tulburrile
de temperatur, datorate leziunii de la nivelul tractului
spinotalamic, apar ca o tulburare de sensibilitate la nivelul regiunii toracice sau lombare sau ca o distribuie n
mnu sau n oset". Deficitele vibratorii i de propriocepie indic o afectare a cordonului posterior, i sunt
mult mai frecvente la nivelul membrului inferior dect
al celui superior. 259 Semnele neuronului motor central,
precum semnul Hoffman, reflexele osteotendinoase vii
i semnul Babinski, sunt prezente frecvent. Semnele i
simptomele pot sau nu s fie simetrice, dar menajarea
complet a membrelor superioare este rar. Nivelul clinic de interesare a mduvei ar putea s nu fie corelat cu
nivelul radiologic de compresie maxim, putnd exista o
diferen de unul sau dou segmente. 259 Reflexele asimetrice de la nivelul membrelor superioare sau slbiciunea
miotomal pot indica o radiculopatie concomitent.
Studiile imagistice. Eval urile radiologice arat, n mod
normal, compresia medular cervical. Majoritatea sunt de
natur spondilitic. Alte cauze includ o suprapunere a HDIC,
ce comprim sacul tecal, sau osificarea ligamentului longitudinal posterior (etiologia la 27% dintre pacienii de vrst
mijlocie241 ). Radiografia simpl ofer informaii despre diametrul osos al canalului cenual i despre scderea nlimii
spai il or intervertebrale, despre prezena hiperostozei posterioare, a invadrii foraminale i a subluxaiei. Un diametru
al canalului central de mai puin de 10 mm la un pacient
simptomatic confirm existena mielopatiei. 259 Stenoza
medular cervical central asimptomatic a fost observat
la 16% dintre indivizii cu vrste mai mici de 64 de ani.240 O
reducere cu 30% a seciunii transversale a mduvei cervicale
reprezint decrementul minim la pacienii simptomatici. 178
Pentru a diagnostica n mod exact mielopatia cervical
spondilitie,1, aproximativ o treime din canalul central trebuie s fie compromis, iar modificrile obiective la nivr lul
CAPITOLUL 37
Intervenii
chirurgicale. Intervenia chirurgica l este

la pacieni i cu simptome severe sau progresive sau
la aceia la care ngrijirea conservatoare nu a avut succes. 107
Dac HDIC produce singur compresia medular, atunci
sunt indicate discectomia cervical anterioar i fuziunea
la nivelul sau nivelurile respective.9 1 n cazul impingementului datorat spondilozei degenerative sau osificrii
ligamentului longitudinal poslerior, intervenia chimrgical va avea ca scop ndep11area fie a structurilor anterioare problematice (precum osteofitele), fie a ligamentului
longitudinal posterior calcificat (pentru decompresia posterioar) . Aceste dou intervenii ofer un spaiu mai mare
pentru mduv. Decompresia anterioar este frecvent
obinu t printr-o corpectomie, n care un corp vertebral
este ndeprtat mpreun cu discuril e vertebrale adiacente,
iar segmentul este apoi fuzionat cu ajutorul unei fibule
autogene sau al unei alogrefe costale. 18 Decompresia
posterioar implic efectuarea laminectomiei cu sau fr
fuziune,79 sau a laminoplastiei (Figura 37-24).n Laminectomia extins fr fuziune poate duce la o deformare
postoperatorie i la cifoz. 1 62 Aceasta a dus la folosirea
frecvent a unei tehnici de laminoplastie, n care deformarea i cifoza sunt mult mai puin frecvente, iar mobilitatea
este conservat datorit absenei fuziunii. 1 62
Decizia de decompresie anterioar sau posteri oar se
bazeaz pe numrul de niveluri stenotice i pe conturul
coloanei cervicale. Dac trei sau mai puine niveluri sunt
stenotice, atunci sunt preferate corpectomia anterioar i
fuziunea.91 n cazul a trei sau mai multe niveluri stenotice
cu conservarea lordozei, este de preferat laminoplastia.5,9 1
Totui, dac trei sau mai multe niveluri sunt interesate, cu
pierderea normalitii lordozei cervicale, atunci laminectomia i fuziunea posterioar sunt efectuate pentru a menine stabilitatea vertebral cervical. 23 4
Tratamentul eficient, prin care ntre 85% i 99% d intre
pacieni obin o ameliorare simptomati c, este oferit de
decompresia anterioar. 1 4 3, 153 Efectuarea corpectomiei
la mai mult de dou niveluri poate duce la o construcie
mai puin stabil, aceasta fiind, n general, evitat, din
cauza complicaiilor ce apar ca urmare a dis locrii grefei 91 sau a pseudartrozei .88 Laminoplastia este mult mai
eficient dect laminectomia, avnd mai puin e complicaii n cazul tratamentului mielopatiei cervicale. 88
indicat
FIGURA 37-23 Rezonana magnetic n seqiune sagital a stenozei verteorale centrale i a mielomalaciei. A se o bserva lipsa lichidului cefalorahidian ante"lOr i posterior fa~ de mduv la nivelurile C3-C4 i C4-CS.
canalului central trebuie s fie evidente. Aceste modificri

includ o lips total a fluxului lichidului cefalorahidian,
deformare medular sau semnale intramedulare anormale.
TRM permite detectarea mielomalaciei, care reflect progresul compresiei medulare, alterarea semnalului, atrofia, tss ct
i volumul lichidului cefalorahidian ce nconjoar mduva
(Figura 37-23) . Preoperatoriu, zona transversal a mduvei
de la locul de maxim compresie tinde s se coreleze cu evoluia clinic final, n timp ce dimensiunile medulare postoperatorii se coreleaz cu recuperarea dini c. 1 M,
Evaluarea electrodiagnostic. Electromiografia i studiile de conducere nervoas pot fi efectuate pentru a diagnostica leziunea rdcinii nervoase, aa cum s-a discutat
n seqiunea dedicat radiculopatiei cervicale. n cazurile de
mielopatie cervical, examinarea cu ajutorul electrodului-ac
poate s arate anomaliile ratei de codificare a muchilor sub
segmemul lezat, situaie n care pacientul recruteaz uniti motorii cu potenial aparent normal, dar cu un tipar de
interferen incomplet n timpul efortului maximal, aceasta
fiind un indicator al leziunii neuronului motor central.
Utilitatea potenialelor evocate somatosenzorial n evaluarea mielopatiei cervicale a fost cercetat . 40, 2 ss Potenialele
evocate somatosenzorial prin stimularea nervilor median,
ulnar i tibial posterior sunt mult mai sensibile n detectarea
tul burrii cordonului posterior dect testarea clinic. Potenial ele evocate somatosenzorial pot fi folosite n detectarea
a fectrii medulare subdinice, atunci cnd acuza principal
este reprezentat de durerea cervical axial sau radicular.
Mielopatia cervical poate fi difereniat de scleroza multipl prin tiparul de anormalitate obinut prin potenialele
evocate somatosenzorial. Atunci cnd modificlile studiilor
de conducere nervoas sunt combinate cu o ntrziere central, ele devin indicatori ai unei mieloradiculopatii. 4 0,2ss
Cefaleea de cauz cervical este o constelaie de simptome,

fiind reprezentat plin traiecte de iradiere ale suucturilor
vertebrale cervicale. Termenul de cefalee de cauz cervical
a fost creat n 1983.215 De atunci, definiia sa a fost extins
sau modificat de mai multe mi. 86158160, 214 Aceasta subliniaz multitudinea tipurilor de producere i de manifestare
a durerii care cuprind cefaleea de cauz cervical i, n acelai timp, evideniaz lipsa de consens n privina definiiei.
Tratament
Epidemiologie fi fiziopatologie
n grijirea non-operatorie. ngrijirea conservatoare poate

include terapia fizic i ortezarea cervica l la pacienii cu
simptome moderate sau statice, fr dovezi ale tulburrii
echilibmlui sau ale reflexelor patologice.66, 181 mbun
tirea deficitelor senzoriale i motorii apare la 33% pn
la 50% dintre pacieni.3 7,:14, 1 81
Preva l ena
Cefaleea de cauz cervical
cefaleei de
cauz cervical, raportat
la popu-
l aia general, a variat ntre 0,4% i 2,5%, 21 3 cu un vrf de

36,2% la pacienii cu acuze de cefalee.8,IG9 Femeile sunt, de
obicei, mai afectate (79, l % ) fa de brbai (20,9% ),247 cu
o medie de vrst de 42,9 ani i o medie de durat a simptomelor de 6,8 ani. 82
SECIUNEA 4
FIGURA 37-24 Laminectomie i laminoplastie. A , Laminectomia presupune excizia elementelor posterioare, lateral, pn la nivelul pediculilor. B, Laminoplastia
est e obinut prin incizia complet a laminei pe o parte. pe cea controlateral efectundu-se un mic an, permi~ndu-i astfel acestei pri s se comporte ca o balama.
Elementele posterioare se vor vindeca. n cele din urm, prin plasarea unei grefe n interiorul inciziei. cu formarea unui canal mai larg.
n patogeneza cefaleei de cauz cervical au fost inaiminate diferitestrncturi vertebrale, incluznd rdcinile nervoase
i nervii spinali, rdcina dorsal ganglionar, articulaiile
uncovertebrale, discurile intervertebrale, faetele articulare,
ligamente i mud1i . 215 Dovezile circumstaniale susin teoria
convergenei n ceea ce privete explicarea simptomele craniene ce pot s apar ca rezultat al generatorilor durerii vertebrale cervicale. Convergena a dou aferene primare care sunt
separate i deriv din dou regiuni diferite ale corpului prin
aceiai neuroni intraspinali de ordinul doi i permite activit
ii nociceptive a unui nerv aferent s fie perceput ca durere
n regiunea de distribuie a celeilalte aferene nervoase.24
Cefaleea de cauz cervical se poate datora modificrilor
degenerative, Lraumatismului, sau poate aprea fr un substrat lezional biomecanic la nivelul diferitelor structuri vertebrale cervicale care sunt deservite de ctre fibrele cervicale
aferente. Articulaia interapofizar C2-C3 140141 i discurile
. intervertebrale C2-C3, C3-C4, C4-C5 i C5-C6 224 au fost principalele incriminate ca surse ale cefaleei de cauz cervica l .
Diagnostic
Anamneza si examenul clinic. Identificarea unei structuri vertebraie cervicale ca i cauz a cefaleei pacienilor se
face prin evidenierea unui istoric de traumatism cranian
sau cervical, cum ar fi un eveniment de hiperflexie-hiperextensie. 214 Evenimentele de hiperflexie-hiperextensie
care apar n cazul accidentelor rutiere au fost asociate cu
leziuni la nivelul articulaiilor interapofizare, al discuri lor intervertebrale sau al rdcinilor nervoase, fie izolate,
fie combinate. 15 141239 Cefaleea de origine cervical a fost

conceptualizat ca fiind n principal unilateral i avnd ca
punct de plecare regiunea occipital posterioar. Durerea
iradiat se ndreapt ctre vertexul scalpului, anterolateral
temporal de aceeai parte, frunte, mijlocul feei sau centura scapular de aceeai parte.214,21s, 219, 224 Simptomele
se pot rspndi, interesnd i partea contro l ateral, 2 1 8 dar
n mod normal, pa1iea iniial a sursei de iradiere rmne
mai intens . 2 14 Caracterul durerii poate varia de la o durere
profund, la una ascuit i lancinant. Durata simptomelor dureroase se rezum, iniial, la episoade dureroase.
progresnd ctre o durere cronic i constant. Pacienii
descriu adesea durerea ca avnd ca punct de plecare regiunea cervical i deplasndu-se ctre cap i gt, pe msur
ce aceasta devine mai sever. Cefaleea cu origine cervical
poate deveni o acuz principal, acoperind durerea vertebral cervical iniial .
Durata simptomelor variaz de la cteva ore pn la
cteva sptmni, dar, n mod caracteristic, dureaz mai
mult dect cele asociate cu migrena. Intensitatea durerii, n
cazul cefaleei cu origine ce1vical, este mai puin atroce fa
de cefaleea n cluster, avnd, de regul, un caracter nepulsatil.214 Acuzele autonome precum fotofobia, fonofobia i
greaa sunt mai puin evidente fa de un atac migrenos,
dar totui pot s apar. 71 2 14 Acuzele precum ameeala i
vertijul, care sunt asociate, cteodat, cu episoade incomplete de sincop, au fost descrise, dar nu sunt obinuite. 71
Examenul clinic al pacientului ce prezint acuze de tipul
cefaleei de origine cervical relev, de obicei, o reducere a
CAPITO LUL 37
Afeq iuni frecvente ale regiunii cervicale
FI GURA 37-25 Radiografie cu gura deschis a coloanei cervicale, ce evideniaz o fractur prin traumatism a atlasului (fractura jefferson). Diferena dintre formaiu
.., e laterale ale atlasului i cele ale axului (vrfurile sgeilor) confirm fractura prin traumatism. [Din Pavlov, H., Tor g, J.S.: Roentgen examination of cervical spine injuries
- the athlete (Examinarea Roencgen a leziunilo r vertebrale cervicale la atlei), Aspecte clinice n medicina sportiv 6:76 1, 1987, cu permisiune.)
amplitudinii de micare active din cauza contracturii musculare, modificri l or anritice sau a inflexibilitii esutului
moale. Dac cefaleea de cauz cervical se datoreaz unei
articulaii interapofizare cervicale, de obicei, pacientul
poate s indice cu un singur deget sau cu faa palmar a
minii o zon un i lateral cu un nivel maxim de durere.
Cefa leea de cauz cervica l indus de ctre discul intervertebral cervical ncepe, de obicei, ca o durere cu localizare
median, care se ntinde de-a lungul coloanei ve11ebrale i
la n ivelul capului sau feei. Cu toate acestea, simptomele de
tipul cefaleei occipitale unilaterale, care sunt mai intense
rlect durerea cervical dup un eveniment traumatic, sunt
mai sugestive pentru o durere articular interapofizar dect
simptomele cu origine discal. 15 141 Anumite micri ale
capului i regiunii cervicale, precum rotaia axial i extensia ce1vical, pot declana simptomele dureroase. Autorii
au obse1vat frecvent pacieni care descriu un debut dup ce
au dormit ntr-o poziie incomod . Manevra Spurling nu
reproduce simptomele radiculare din membrul superior,
dar agraveaz, de obicei, durerea axial, pacienii descriind
reproducerea durerii mediane cu origine n articulaia interapo fizar. Durerea poate fi , de asemenea, adesea reprodus prin palparea profund a articulaiei interesate.
Studii imagistice. Un istoric traumatic necesit efectuarea radiografiilor de profil cervicale, n flexie i extensie,
pentru detectarea anomaliilor de micare segmental. Sunt
necesare i cele anteroposterioare, incluznd cele cu gura
deschis, pentru evidenierea procesului odontoid i pentru excluderea fracturilor (Figura 37-25).163 n cazul suspicionrii unei fracturi , se efectueaz ulterior o TC cervical,
cu imagini reformatate multiplanare, pentru o delimitare
mai corect a leziunii osoase.163 IRM este mai bun dect
TC n evaluarea discurilor intervertebrale n cazul deshidratrii, scderii nlimii discale i al herniei evidente. Totui,
TRM are un procent fals-pozitiv de 5 l % i fals-negativ de
27% n cazul detectrii discurilor dureroase identificate
prin discografie. 260 Aceste anomalii observate n studiile
imagistice trebuie s fie corelate clinic, fiindc asemenea
descoperiri pot s apar la indiviz ii care au fost ntotdeauna
asimptomatici.20, 152240
Testele de diagnosticare funcional i tratamentul.
Odat ce etiologia cefaleei de cauz cervical a fost identificat, structura rspunztoare va fi tratat ntr-un mod
asemntor cu cel prezentat anterior. Cefaleea de cauz
cervical produs de articulaia interapofizar superioar
poate fi studiat prin blocul de diagnosticare. Algoritmul

tradiional include injecii intraarticulare de diagnosticare, efectuate secvenial la nivelul articul aiilor C2-C3,
C3-C4 i Cl-C2. 15 Dup studiul de cartografiere a aniculaiei
interapofizare, se trece la blocajul articulaiilor interapofizare C4-CS dac cefaleea include simptome craniene
sau faciale anterioare. Odat ce aniculaia dureroas este
identificat, injeciile terapeutice sunt efectuate aa cum
au fost prezentate n seqiunea dedicat tratamentului
durerii articulaiei interapofiz are cervicale. Dac pacienii
experimenteaz o ameliorare pe termen scurt de la minimum dou pn la maximum patru injecii intraarticulare
terapeutice, este realizat un model de dublu bloc, pentru a
minimiza rata fals-pozitiv a unei singure injecii terapeutice. 13 Ablaia prin radiofrecven a ramificaiilor mediale
ale articulaiei dureroase poate fi de succes n ameliorarea
cafaleei de cauz cervical produse de leziunea articulaiei
interapofizare cervicale care nu rspunde la alte metode
terapeutice. 138 Ablaia prin radiofrecven a celui de-al
treilea nerv occipital pentru tratamentul cefaleelor cauzate de articulaiile interapofizare C2-C3 a fost efectuat
cu succes la Centrul Penn pentru Coloan, dar aceasta nu
a fost studiat ntr-un grup numeros_ 138
Sindromul prin hiperflexie-hiperextensie
Hiperflexia-hiperextensia ar trebui s fie conceptualizat ca

avnd trei componente. Evenimentul de hiperflexie-hiperextensie este efectul biomecanic suportat de ctre ocupanii
unui vehicul care este lovit de un alt vehicul. Leziunea prin
hiperflexie-hiperextensie reprezint deficitul sau structura
lezat ce apare n urma acestui eveniment. Sindromul prin
hiperflexie-hiperextensie reprezint grupul de simptome ce
apar din cauza leziunii prin hiperflexie-hiperextensie. 12 n
timpul evenimentului de hiperflexie-hiperextensie, capul
i gtul nu sufer o lovitur direct, dar fiecare sufer o
deplasare, datorit rspunsului prin inerie al corpului la
forel e aplicate asupra sa. 12 Coliziunile posterioare reprezint modelul cel mai comun n leziunile prin hiperflexie-hiperextensie, dar aceste leziuni pot s apar i prin
coliziuni anterioare i laterale. 12
Indiferent de direcia impactului, hiperflexia-hiperextensia este definit ca o micare pasiv a gtului. Controlul
muscular necesar pentru stabilizarea coloanei ce1vicale nu
reacioneaz suficient de repede pentru a mpiedica apariia forelor lezionale de-a lungul unitil o r vertebrale
funqionale. Att lipsa masivilor musculari, ct i generarea
SECIUNEA
4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
forelor
anormale, care duc la apariia micrilor n jurul

unor axe de rotaie anormale, supun structurile pasive la o
suprasolicitare anormal. 12 113 De exemplu, la llO ms de
la impactul posterior, spaiul intervertebral C5-CG se lr
gete anterior, provocnd nvecinarea apofizelor a1ticulare
ale articulaiei interapofizare C5-C6 113 i o forfecare posterioar a discului. 174 In timpul evenimentului de hiperflexie-hiperextensie, discul anterior, ligamentul longitudinal
anterior, discul posterior sau inelul i articul aiile interapofizare cervicale sunt supuse riscului de leziune. 12, 1 n, 174
Leziunea poate s apar i la nivelul esuturilor moi cervicale, provocnd luxaii i ntinderi. 168 Aceste leziuni se
vindec, n mod normal, ntr-un timp relativ scurt, cum
este de ateptat n cazul leziunilor de esuturi moi. Cele
mai frecvente simptome, n cazul leziunii prin hiperflexie-hiperextensie, sunt durerea cervical i cefaleea, urmate
de dureri la nivelul centurii scapulare, parestezii la nivelul
membmlui superior i slbiciune muscular . Simptomele
mai puin frecvente includ ameeala , tulburrile vizuale i
tinitusul. 12
Majoritatea pacienilor cu sindrom prin hiperflexie-hiperextensie i vor reveni n primele 2-3 luni dup leziune,
iar dup 2 ani, 82% dintre ei nu mai au simptome. 186
Pacienii cu afectare sever reprezint, la 3 luni, 6% din
totalul pacienilor cu sindrom p1in hiperflexie-hiperextensie, iar la 2 ani, procentul acestora scade la 4%. 186 Studiile au demonstrat faptul c cronicizarea simptomelor prin
hiperflexie-hiperextensie se dezvolt independent de evenimentele traumatizante, 170 iar evenimentul traumatizant
nu modific rspunsul la tratament.201 Medicul trebuie s
urmreasc evoluia i tratamentul simptomelor datorate
hiperflexiei-hiperextensiei, i nu s presupun c durerea
este urmarea diminurii circumstanelor, fiind vorba de
beneficii seamdare.
Concluzii
Durerea cervical este una dintre cele mai frecvente acuze
ale pacienilor care solicit asisten medical. Cunotin
ele despre fiziopatologia i biomecanismele vertebrale
sunt de folos n determinarea celor mai probabili generatori de durere n fiecare caz. O va1ietate de structuri vertebrale pot s produc o simptomatologie generatoare de
confuzii sau greu de descifrat. Un diagnostic precis ofer
cea mai bun oportunitate pentru un tratament eficient.
Temelia interveniilor terapeutice de succes include controlul durerii i al inflamaiei, educnd, n acelai timp,
pacientul n privina leziunii, a obiectivelor tratamentului
i a prognosticului. Pe msur ce tehnologia avanseaz
i cunotinele noastre privind tulburrile cervicale sunt
aprofundate, soluiile clinice de tratare a problemelor cervicale vor continua s evolueze i s se mbunteasc.
Este important ca pacientul s fie vzut ca un ntreg i ca
iniierea tratamentului fizic, farmacologic, comportamental i intervenional s se fac n contextul larg al obinerii
de rezultate optime pentru pacient, pentru starea sa de bine
fiziologic i psihologic.
REFERINE
1. Abel MS: Occult traumatic lesions of the cervical venebrae, CRC Crit
Rev Clin Radioi Nuci Med 6:469-553, 1975.
2. Abel MS: The radiology of chronic neck pain: sequelae of occ1.11t
traumatic lesions, Cril Rev Diagn lmaging 20:27-78, 1982.
3. Adams C: Cervical spondylitic radiculopathy and myelopathy. ln
Vinken PJ, Bruyn GW, editors: Handbook of Clinica! Neurology, 26,
Amsterdam, 1977, Nonh-Holland Publishing, pp 97- 112.
4. Aldrich F: Postcrolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy rnused by posterolateral soft ce1vical disc sequesmllion,
J Neurosurg 72:370-377, 1990.
5. An HS, Simpson JM: Sw-gery of 1he Cervical Spine, London, 1994,
Man in-Duni tz.
6. Anderberg L, Annertz M, Brandt L, et al: Selective d iagnos tic cervical nerve root block: correlation with clinica! symptoms and
MRI-pathology, Acta Neurnchir 146( 6):559-565, 2004.
7. Anderberg L, Annertz M, Persson L, e1 al: Transforaminal stcroids
injections for trea tm ent of cervical radiculopathy: a prospective and
randomised study, Eur Spine J 16(3):321-328, 2007.
8. Anthony M: Cervicogenic headache: prevalence and response to local
steroid therapy, Clin fap Rheumawl 18(2 suppl l9):S59-S64, 2000.
9. April! C, Bogduk N: The prevalence of cervical zygapophyseal joint
pain: a first approximat ion, Spine 17:744-747, 1992.
10. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N: Cervical zygapophyseal joint paiu patterns. IT: A clinica! evaluation, Spine 15:458-461, 1990.
11. Atkinson R, Ghelman B, Tsairis P, et al: Sarcoidosis presenting as
cervical radiculopathy: a case report aud literatme review, Spine
7:412-416, 1987.
I 2. Barnsely L, Lord S, Bogduk N: The pathophysiology of whiplash,
Spine Suite Ari Rev 12(2):209-242, 1998.
13. Barnsley L, Lord SM, Wa llis BJ, et al: false-positive rates of cervical
zygapophysial joint blocks, Clin J Pai11 9:124-130, 1993.
14. Barnsley I., Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effect of intraarticular
conicosteroids for chronic paiu in the cervic.al zygapophyseal joints,
N lingi) Med 330(15):1047-1050, 1994.
15. Bamsley L, Lord SM, Wa llis BJ, el al: The prevalence of chronic cervical zygapophyseal joint pai n after whi plash, Spine 20:20-26, 1995.
16. Benyam in R, Singh V, Parr AT, et al: Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of ch ronic neck
pain, JJain Physician 12: 137-157, 2009.
17. Rerger O, Dousset V, Delmer O, el al: Evaluation ofCT-guided periganglionic fora rni nal steroid injections for treaunen t o f rad icular
pain in patients with foraminal stenosis, J Radiol 80:9 17-925, 1999
18. Bernard TN Jr, Whitedoud TS III: Cervical spondylotic myelopathy
and myeloradiculopathy: anterior decompression and stabilization
with autogenous fibula strut graft, Clin Orthop 221:149-1 60, 1987.
19. Binet EF, Moro JJ, Marangola JP, et al: Cervical spine tomography in
trauma, Spine 2:163-172, 1977.
20. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al: Ab norma! magnetic resonance sca ns of the cervical spine in asymptomaLic subjects: a prospective investigat io n, J Bone ]oim Surg 72( 8):1 178-1184, 1990.
21. Bogduk N: The clinica! anatomy of the ceivical dorsal ram i, Spine
7:31 9-330, 1982.
22. Rogd uk N: Back paiu: zygapophyseal joim blocks and epidural steroids. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors: Neural Blodwde in
Clinica! Anesihesia and Pain Management, ed 2, Philadelphia, 1986
JB Lippincott.
23. Bogduk N: Low back pain. ln Bogduk N, edi tor: Clinica! anatom:
of the lumbar spine and sacrum, ed 2, New York, 1997, Churchill
Livingstone.
24. Bogduk N: Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysiologic mechanisms, Curr l'ain l-leadache Rep 5( 4):382-386, 2001.
25. Bogduk N: The anatomy and pathophysiology of neck pain, Pir}
Med Rehabil Clin N Am 14:455-472, 2003.
26. Bogduk N, April! C: On the naLure of ncck pain, discography and
cervical zygapophysial joint blocks, Pain 54:213-217, 1993.
27. Bogduk N, Dreyfuss P, Baker R, et al: Complirntions of spinal diagnostic aud treatment proceclures, Pain Med 9(suppl 1):511-53~
2008.
28. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygapophysial join1s as a sourc:e
of neck paiu, Spine 13 6 10-617, 1988.
29. Bogduk N, Twomey LT: Cliniwl A11atomy of the Lumbar Spine, 1'E.'\
Yo rk, 1991, Churchill Livingstone.
30. Bogduk N, Wi ndsor M, Inglis A: 1he inne1vation of the cervira
intervertebral disrs, Spine 13:2-8, 1988.
AFECTIUNILE
MUSCULO,
SCHELETICE ALE MEMBRULUI
SUPERIOR
Jonathan T. Finnoff
-ntregul esle mai mare dect suma prilor sale." Aceast

maxim este cu siguran reflectat de membrul superior.
Prin interaciunea complex a elementelor neuro-muscu-
lo-scheletice ale membrului superior, pot fi executate acticomplexe, ca aruncarea unei greuti sau cntatul
'.a pian. Diversitatea rolmilor funcionale ale membrului
superior se reflect n multitudinea de afeciuni ce pot ap
rea n aceast regiune anatomic.
.iti
Examinarea membrului superior

Teste speciale pentru
umr
Testul de apucare anterioar i testul reaezrii
A.ceste teste evalueaz instabilitatea anterioar a articuglenohumerale. Testul se efectueaz cu pacientul

n decubit dorsal. Examinatorul face abducia umrului
pacientului la 90 de grade i flecteaz cotul la 90 de grade.
Examinatorul folosete o mn pentru a roti uor, extern,
humerusul pacientului, folosindu-se de antebraul acestuia
ca de o prghie. n acelai timp, cealalt mn a examinatorului este plasat posterior fa de humerusul proxima]
al pacientului, aplicnd pe capul humeral o for direcio
nat anterior. Testul este considerat pozitiv dac pacientul
a cuz o senzaie de dislocare anterioar iminent a umru
lui. Dac examinatorul i retrage mna din spatele humerusului proxima! i o plaseaz, de data aceasta, deasupra
humerusului proxima! anterior i aplic o for d irecio
nat posterior, iar pacientul indic o reducere a apucrii,
atunci testul reaezrii este poziliv. 101
laiei
Testul de apucare posterioar
Testul evalueaz stabilitatea posterioar a articulaiei glenohumerale. Umrul afectat al pacientului este flectat anterior, la 90 de grade, dup care este adus n rotaie intern
maxim. Examinatorul aplic pe cotul pacientului o for
direcionat posterior. O translaie posterioar a capului
humeral de 50% sau mai mult sau un sentiment de apucare determin un rezultat pozitiv al testului.101
Semnul anului
utilizeaz pentru a evalua instabilitatea inferioar a
articulaiei glenohumerale. Cu pacientul eznd sau n
picioare i braul n poziie neutr, n adducie a umru
lui, examinatorul apuc antebraul pacientului i exercit,
Se
distal, o for de traciune asupra braului. Apariia unui

an ntre capul humeral i acromion i ndic instabilitatea
inferioar a articulaiei. 101.
Testul O'Brien
Evalueaz afectarea articulaiei acromioclaviculare (AC) i
a labrumului glenoid. Umrul pacientului este flectat la 90
de grade, cu cotul complet extins. Apoi pacientul execut
o adducie de 15 grade a braului i rotete intern um
rul pn cnd policele este orientat n jos. Examinatorul
aplic o for descendent asupra braului pacientului,
pacientul fiind rugat s opun rezisten. Umrul este apoi
rotit extern, pentru ca palma pacientului s fie orientat n
sus, iar examinatorul repet manevra. Testul este pozitiv
dac durerea apare n prima parte a manevrei, atunci cnd
policele pacientului este orientat n jos, i se diminueaz
sau dispare atunci cnd pacientul opune rezisten forei
descendente, cu palma orientat n sus. Durerea aprut n
zona articulaiei AC indic o patologie a articulaiei AC, iar
durerea sau un clic dureros resimite profund n articulaia
umrului sugereaz o patologie a labrumului glenoid. 128
Testul
adduciei
orizontale
Umrul este flectat pasiv la 90 de grade, dup care se realizeaz adducia orizontal peste piept. Durerea aprut
n zona articul aiei AC sugereaz patologia articular, n
timp ce durerea aprut n regiunea posterioar a umrului
sugereaz
contractur
a capsulei posterioare. ios
Testul Speed
Testeaz
tendinita bicepsului. Umrul pacientului este

flectat anterior la 90 de grade, cu cotul complet ntins i
palma n sus. Examinatorul aplic o for descendent contra rezistenei active a pacientului. Durerea aprut n zona
anului bicipital sugereaz tendinita bicipital.10 1
Testul Yergason
Cotul este flectat la 90 de grade cu antebraul n pronaie,

b raul pe lng corp. Apoi pacientul ncearc s realizeze
simultan o supinaie a antebraului i o rotaie extern a
umrului, contra rezistenei examinatorului. Acest test
poate provoca durere n regiunea bicipital la pacienii cu
tendinit bicipital sau un pocnet" dureros la pacienii cu
. instabilitate a tendonului bicipital. 10 1
87 1
SECIUNEA
Testul de impingement Neer-Walsh

Umrul pacientului este rotit intern, braul fiind pe lng
corp. Examinatoml flecteaz pasiv, anterior, umml pacientului la 180 de grade, cu meninerea rotaiei interne.
Durerea apmt n regiunea subacromial sugereaz o tendinit a coi fu lui rotatorilor. 10 1
Testul de impingement Hawkins-Kennedy
Att
umml,
ct
cotul pacientului sunt flectate pasiv la
90 de grade fiecare. Examinatorul apuc apoi antebraul
pacientului, stabilizeaz articulaia scapulotoracic i folosete antebraul ca pe o prghie pentru a efectua o rotaie
intern
dac
a articulaiei glenohumerale. Testul este pozitiv

apare durere n regiunea subacromial concomitent
cu rotaia intern. 101

Testul braului czut
Examinatorul execut abducia pasiv a ummlui pacientului pn la 90 de grade. Apoi i se cere pacientului s
coboare lent braul, pn cnd acesta ajunge pe lng corp.
Rezultatul pozitiv al testului este indicat de durerea i incapacitatea de a cobor lent braul pe lng corp, sugernd o
ruptur a coifului rotatorilor. 10 1
Teste speciale pentru cot

Testul Cozen
I se cere pacientului s extind complet cotul, cu antebran pronaie, i s strng pumnul. Examinatoml opune
apoi rezisten ncercrii pacientului de a extinde i a devia
radial articulaia pumnului. Testul este pozitiv la apariia durerii n epicondilul lateral, sugernd o epicondilit
lateral. 99
ul
Testul de instabilitate ligamentar
Examinatorul flecteaz cotul pacientului la 20-30 de grade

i stabilizeaz braul punnd o mn pe cot i cealalt
distal, pe antebra. Se efectueaz manevre n varus i valgus asupra cotului, pentm a testa stabilitatea ligamentului
colateral radial i a celui colateral ulnar (LCU).99
i
Teste speciale pentru pumn
i mn
Testul Finkelstein
Acest test este folosit pentru a descoperi tenosinovita extensorului scurt al policelui i a tendonului abductomlui lung
al policelui (tenosinovita de Quervain) . Pacientul strnge
pumnul cu policele n interior, iar examinatorul execut o
deviere ulnar a articulaiei pumnului. Apariia durelii n
tendoanele afectate pozitiveaz testu1. 100
Testul Watson
Acest test evalueaz stabilitatea scafo-semilunar. Pumnul

pacientului prezint deviaie ulnar. Examinatorul aci
oneaz cu o for direcionat dorsal asupra polului palmar proxima! al scafoidului. Apoi deviaz pumnul radial,
continund s exercite aceeai for asupra scafoidului.
Un pocnet" sau o subluxaie a scafoidului indi c un test
pozitiv. 100
Principii de reabilitare n leziunile

membrului superior
Importana stabilirii unui diagnostic corect n vederea alegerii celui mai potrivit plan de tratament nu poate fi suficient subliniat. Un diagnostic complet include i precizarea
dac leziunea este acut, cronic sau o acutizare a uneia
cronice. nelegerea mecanismului leziunii este important. Trebuie identificate att esuturile direct lezate, ct
i cele afectate secundar de leziune. Deficitele funcionale
biomecanice, cum ar fi dezechilibrele de for i flexibilitate, sunt frecvente. Deseori, pacientul ncearc s compenseze leziunea modificnd tiparele de micare i folosind
substituii musculare, ceea ce duce la reducerea performanei funcionale i la leziuni secundare la distan n lanul
k:inetic.
Odat ce s-a stabilit diagnosticul corect, pe baza istoricului complet, a examenului clinic i a testelor de diagnosticare potrivite, se poate trece la stabilirea unui plan de
tratament. Kibler83 a propus trei mari etape de reabilitare,
ce includ etapa acut, etapa de refacere i etapa funcional.
Etapa acut se concentreaz asupra ameliorlii simptomatologiei pacientului i a facilitrii vindecrii esuturilor. n
anumite circumstane, se recurge la imobilizarea cu atele
sau cu aparat gipsat n etapa acut a reabilitrii.
Complexul RlCE (rest, ice, compression, and elevation, adic repaus, ghea, compresie i posturare) este
frecvent utilizat n aceast faz. Repausul nu ar trebui s
fie total. Este important ca, n aceast etap, pacientul s
i menin tonusul cardiovascular, fora muscular i flexibilitatea. De fapt, n acest stadiu al reabilitrii, trebuie
s se pun accentul pe ntrirea musculaturii trunchiului
i pe antrenamentul cardiovascular aerob. Pacientul trebuie s fie instruit asupra activitilor pe care le poate
efectua n timpul perioadei acute, care nu i vor agrava
simptomatologia sau vor fi n detrimentul vindecrii
esuturilor. De exemplu, dac un juctor de volei are
o tendinit a coifului rotatorilor, activitile pe care le
poate efectua includ exerciii de mobilizare pasiv a articulaiei glenohumerale, pentru meninerea mobilitii
i sntii articulare, pedalarea pe o biciclet staionar
pentru o condiie cardiovascular bun i exerciii de stabilizare a scapulei n vederea pregtirii pentru exerciii
mai complexe de reabilitare a ummlui. Pe parcursul etapei acute a reabilitrii, trebuie identificate i tratate deficienele lanului kinetic.
n timpul fazei acute a reabilitrii, se poate folosi crioterapia pentru a ameliora durerea, inflamaia, contractura
muscular, edemul i fluxul sangvin local. 70,82 Cldura,
pe de alt parte, crete circulaia local, reduce spasmul "
muscular, durerea i poate fi folosit n cazul acutizrii leziunilor cronice. 82 Stimularea electric de nalt frecven se
folosete adesea n faza acut a reabilitrii, pentm ameliorarea contracturii musculare i creterea circulaiei locale. 189
Analgezicele opioide i non-opioide ar putea fi necesare
n timpul fazei acute pentru controlul durerii. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt des folosite pentru efectul
lor antiinflamator i analgezic. Studii clinice randomizate,
controlate placebo au demonstrat ameliorarea durerii, edemului i sensibilitii i o revenire mai rapid la activitate
a atleilor tratai cu AINS comparativ cu cei care au primit
CAPITOLUL 38
preparate placebo. 4 186 Cu toate acestea, trebuie amintit c

AINS nu sunt n totalitate benefice i pot avea importante
efecte secundare gastrointestinale, renale, cardiovasculare,
hematologice, dermatologice i neurologice. 3260 175 Din
cauza acestor precauii, AINS ar trebui s fie folosite doar
dac metodele fizice locale i medicamentele mai puin
toxice, cum este acetaminofenul, nu sunt eficiente.
De asemenea, s-au folosit corticosteroizi orali i injectabili pentru controlul durerii i reducerea inflamaiei n
faza acut a reabilitrii. Cu toate acestea, folosirea acestora
ar trebui s fie limitat la cazuri foarte atent selectate, din
cauza posibilitii apariiei unor efecte secundare locale
i sistemice importante. 53156 Acestea includ supresia axei
hipotalamo-hipofizaro-adrenergice, osteoporoza, necroza
avascu l ar, infecia i ruptura de tendon sau de ligament.
Pacientul poate trece la faza de refacere a reabilitrii
atunci cnd durerea este controlat adecvat i esuturile
s-au vindecat. 83 Acest lucrn este dovedit de posibilitatea
realizrii amplitudinii de micare complete fr durere
i de posibilitatea de a efectua exerciii de cretere a forei pentru membrul afectat. n etapa de refacere, se pune
accentul asupra recptrii flexibilitii, a forei i a propriocepiei n membrul afectat. Dezechilibrele de for i
flexibilitate, tiparele de micare i substituiile musculare
maladaptative ar trebui s fie corectate n aceast faz a
recuperrii. Exerciiile de lan kinetic deschis pot fi benefice
pentru corectarea deficitelor de for, n timp ce exerciiile
de l an kinetic nchis sunt folosite frecvent pentru mbuntirea stabiliti i articulare prin contracie muscular.
Trebuie meninut tonusul cardiovascular i general. Spre
sfritul acestei etape, se ncep activitile funcionale.
Pacientul poate ncepe etapa funcional a reabilitrii
atunci cnd membrul lezat i recapt 75%-80% din fora
normal, n comparaie cu membrul sntos, i atunci
cnd nu mai exist dezechilibre de for i flexibilitate.83
Reabilitarea pacientului trebuie s continue, cu corectarea
tiparelor de micare i a substituiilor musculare maladaptative, pn la obinerea forei musculare maxime. Activit
ile funcionale trebuie incluse n programul de reabilitare
cu o progresie profesional/ non-profesional specific, ce,
n cele din urm, duce la reluarea activitilor normale.
Tabelul 38-1 Scala de gradare a leziunilor ligamentare

Grad
Semne
2.
Sensibilitate la palpare, cu laxitate articular, dar limit bun
Sensibilitate la palpare, cu laxitate articular semnificativ i fr

limitare
sensibllitace 1a palpare.
rar 1axicte articular
40 de grady"'
,V
'
45-69de grade
~
musculo-scheletice ale membrului superior
Afeciuni
musculo-scheletice ale
membrului superior
Afeciuni
ale
umrului
Luxaiile articulaiei
sternoclaviculare
Luxaiile articulaiei stemoclaviculare reprezint mai puin

de 1 % din totalul luxaiilor. Dou treimi dintre luxaiile
articul aiei stemoclaviculare se produc anterior, n timp
ce o treime se produc posterior. Etiologia este, de obicei,
traumatic. 38
Diagnosticarea leziunilor articulare stemoclaviculare se
face cu o anamnez, un examen clinic i o evaluare radiologic corecte. n leziunile anterioare, captul medial al
claviculei devine mai proeminent, n timp ce, n leziunile posterioare, durerea este mai pronunat, iar captul
medial al claviculei mai puin proeminent. Luxaiile posterioare pot fi, de asemenea, nsoite de compromiterea
vascularizaiei membrului superior ipsilateral, congestia
venoas a gtului i membrului superior, dificulti de respiraie i de deglutiie.
Leziunile ligamentare sunt clasificate, de regul, dup o
scal de la 1 la 3 (Tabelul 38-1 ).38 Sensibilitatea prezent
la nivelul articulaiei stemoclaviculare fr sub luxaie sau
luxaie indic o leziune de gradul l; sensibilitatea asociat
cu subluxaie indic o leziune de gradul 2; iar sensibilitatea
asociat cu luxaie indic o leziune de gradul 3_ 190
Evaluarea radiologic a leziunilor articulaiei stemoclaviculare include o radiografie anteroposterioar a toracelui sau a artirnlaiei sternoclaviculare i o radiografie
anteroposterioar a articulaiei stemoclaviculare i a treimii mediale a claviculelor, cu capul nclinat la 40 de grade
(Figura 38-1 ). 157 De multe ori, radiografiile standard las
semne de ntrebare n ceea ce privete diagnosticul. De
aceea, deseori, computer-tomograful ( CT) este utilizat pentru a stabili diagnosticul definitiv al leziunilor articulaiil or
sternoclaviculare.
Tratamentul leziunilor de gradul l i 2 este conservator i
presupune aplicarea principiilor de reabilitare expuse anterior. Imobilizarea n earf poate fi folosit n faza acut a
reabilitrii pentru proteeie i confort. n limita toleranei,
activitatea se reia progresiv, cu un prognostic de rentoarcere la activitile obinuite n 1-2 sptmni n leziunile
de gradul 1 i 4-6 sptmni n leziunile de gradul 2.
Luxaiile de gradul 3 ale articulaiei stemoclaviculare
pot fi frecvent tratate conservator, la fel ca i cele de gradul l i 2. 41 Cele care rmn instabile postreducere, ns,
ar putea necesita o intervenie chirurgical. 190 Deoarece
luxaiile posterioare de gradul 3 sunt frecvent nsoite de
complicaii, sunt necesare investigaii aprofundate pentru
excluderea leziunilor vasculare sau pulmonare. n luxaiil e
posterioare de gradul 3, n caz de compresie mediastinal,
se intervine chirurgical n regim de urgen. 190 Din cauza
riscului ridicat de complicaii vasculare, luxaiile posterioare ale anirnlaiilor sternoclaviculare trebuie s fie reduse
n spital, n prezena unui chirurg vascular.
Fracturile de
clavicul
Majoritatea fracturilor de clavicul se produc n copilrie

la tinerii sub 25 de ani. 80% dintre cazuri se produc n
treimea medie a claviculei, 15% n treimea latera l i 5%
FIGURA 38-1 Radiografierea ~u nclinare a articula~iilor sternoclaviculare.
Afeciu nile
SECIUNEA
n treimea medial . Majoritatea fracturilor claviculare apar

n urma unei lovituri directe n umr, dar o mic parte se
produc n urma unei cderi pe braul ntins. 17
Majoritatea pacienilor tiu cnd i - au fracturat clavicula. Este important ca evaluarea clinic i radiologic s
exclud asocierea leziunilor neurovasculare i pulmonare.
De obicei, fracturile din treimea medie se vd pe radiografiile anteroposterioare standard. Pentru a le vedea pe cele
din treimea prox.imal, se utilizeaz, frecvent, radiografia
cu nclinare. Atunci cnd se suspecteaz o fractur n treimea lateral, se folosete o radiografie anteroposterioar,
cu o nclinare a capului de 15 grade, focalizat asupra articulaiei acromioclaviculare, folosind o tehnic specific de
vizualizare a esuturilor moi (tehnica Zanca) i o inciden
axilar lateral, completndu-se cu radiografiile anteroposterioare standard. Uneori, este nevoie de o evaluare CT
pentru definitivarea diagnosticului. 17
Dac aliniamentul fracturii este bun, atunci tratamentul
de elecie l reprezint imobilizarea parial n earf sau
ntr-un bandaj n forma cifrei 8. Se ia n considerare intervenia chimrgical dac apare o scurtare de 15-20 de mm
ca urmare a deplasrii. 143 Alte indicaii chirurgicale includ
fracturile deplasate cu interpoziie de esuturi ntre capetele
fracturii, fracturile deschise, leziunile neurovasculare, pierderea elasticitii pielii peste locul fracturii, ceea ce poate
duce la necroza esuturilor, i fracturile cu deplasare localizate n treimea lateral a claviculei. 17
Radiografiile fcute n dinamic nu ofer informaii suplimentare utile clinic. Jos

Tipul L 2 i 3 de luxai i ale articulaiei AC se trateaz,
de obicei, conservator, conform principiilor de reabilitare
descrise anterior. Ar putea fi necesar o scurt perioad de
imobilizare n earf, pentru a diminua durerea. Indicaiile
de intervenie chirurgical pentru tipul 3 de luxaii includ
durerea persistent sau rezultatele estetice nesatisfctoare .
Unii autori pledeaz pentru intervenia chirurgical n
cazul l uxaiilor de tipul 3 la muncitorii n condiii grele sau
la atl eii care execut activiti sportive ce solicit intens
membrele superioare, 3089141 dar literatura de specialitate
curent susine tratamentul conse1vator pentru acest tip de
luxaii, datorit rezultatelor asemntoare obinute comparativ cu cel chirurgical i ratei crescute de complicaii
dup intervenii _l?J Tipul 4, 5 i 6 de luxaii necesit tratament chirurgical. Jos
Fracturile AC intraarticulare se trateaz similar tipurilor
l, 2 i 3 de luxaii ale articulaiei AC, cu excepia fracturilor
deschise sau a asocierii de leziuni neurovasculare. Poate
aprea artroza posttraumatic n articulaia AC. Persistena
durerii, n ciuda unui plan de tratament conservator adecvat, necesit intervenia chirurgical, cu rezecia captului
distal al claviculei. 105
acromioclaviculare
Luxaiile articulaiei acromioclaviculare (AC) reprezint

doar 9% din totalul leziunilor umrului i survin mai frecvent la brbai, n a treia decad de via, fiind mai mult
pariale dect totale. Jos Majoritatea leziunilor apar n urma
unor traumatisme directe, cum ar fi o lovitur sau o cdere
pe acromion. Examenul clinic evideniaz sensibilitate
punctiform, test pozitiv de adducie orizontal i test
O'Brien pozitiv.
RockwoodJss a clasificat luxaiile articul aiei AC n ase
tipuri (Figura 38-2). Luxaiile de tipul 1 implic o leziune
uoar a ligamentelor AC, de aspect radiologic normal.
Leziunile de tipul 2 implic o leziune complet a ligamentelor AC, dar cu ligamente coracoclaviculare intacte.
Radiologic, s-ar putea evidenia nlarea claviculei fa de
acromion, dar cu o deplasare de mai puin de 25%. Tipul 3
de luxaii este reprezentat de ruptura complet a ligamentelor AC i coracoclaviculare, dar fascia deltoidotrapez
rmne intact. Radiografia relev o cretere a spaiului
coracoclavicular cu 25% pn la 100% fa de aspectul
umrului normal. Tipul 4 de luxaii include ruperea complet a ligamentelor AC i coracoclaviculare, cu deplasarea
posterioar a claviculei distale n muchiul trapez. n luxaiile de tipul 5, este prezent ruperea comp l et a ligamentelor AC i coracoclaviculare, mpreun cu ruperea fasciei
deltoidotrapeze. Drept urmare, spaiul coracoclavicular se
mrete cu peste 100% fa de umrul normal. Tipul 6 de
luxaii implic att ruperea complet a ligamentelor AC i
coracoclaviculare, ct i dezinseria muscular deltoidotrapez, cu deplasarea claviculei distale sub acromion sau sub
procesul coracoid.
Evaluarea radiologic a articul aiei AC trebuie s includ
incidenele anteroposterioar i lateral i incidena Zanca.
Normal ~
Tipul 1 ~ )
Tipul 4
Tipul 2 ~
Tipul S ~ )
T1pul3
~ )
~
FIGURA 38-2 Clasificarea Rockwood a luxaiilor articulaiei acromioclaviculare.
CAPITO LUL 38
Ost eoliza claviculei distale
Suprasolicitarea repetat a claviculei distale poate duce la

os teoliz. Cei mai expui sunt halterofilii tine1i, care se
antreneaz efectund un numr semnificativ de mpingeri
din poziia culcat, iar mpingerile n stil militar sunt cele
mai probabile a genera aceast afeciune. 26 Atletul prezint, de obicei, o durere progresiv n articulaia AC, care
este exacerbat de ridicarea greutilor deasupra capului
sau de mpingerea acestora n sus de la nivelul pieptului,
i n special la coborrea acestora spre piept, cnd fora de
ncovoiere la care este supus articulaia crete foarte mult.
De obicei, afectarea apare bilateraI.167
Evaluarea radiologic este aceeai ca pentm leziunile
articulaiei AC. Modificrile patologice care apar pe radiografii includ lipsa de substan osoas subcondral la
captul distal al claviculei i modificrile chistice. n stadiile avansate apare lrgirea spaiului articular AC. Scanarea
osoas evideniaz leziunile active i poate fi utilizat pentru confirmarea diagnosticului . 105
Tratamentul conservator al osteolizei claviculare distale
implic evitarea activitilor ce pot agrava afeciunea i
aplicarea principiilor de reabilitare enunate anterior. Uneori, injeciile intraarticulare cu corticosteroizi pot ajuta la
diminuarea durerii. Pentru muli atlei, ns, modificarea
activitii nu este posibil sau nu duce la scderea durerii.
De aceea, pentm cei care nu obin o ameliorare cu tratament conservator sau nu i pot modifica activitatea, tratamentul de elecie este cel chirurgical, cu rezecia captului
distal al claviculei. 167
Cracmentele scapulotoracice
~uii autori au notat apariia unor zgomote patologice n
articulaia scapulotoracic, sub fom1 de cracmente sau
pocnituri. 11 6, 140. 144 Cele trei tipuri principale de sunete

patologice care pot aprea includ un sunet fin de friciune,
un sunet mai puternic de grataj i un pomet zgomotos.
Dei sunetul fin de friciune poate fi fiziologic, cel de grataj
sugereaz o afectare de esut moale, cum ar fi o bursit, o
fib roz muscular, o atrofie muscular sau inserii musculare anormale. 116 Uneori, o cifoz sau o scolioz toracic
pronunat poate produce zgomote patologice n articula.ia scapulotoracic. Diskineziile scapulotoracice sau scapulele alate pot determina, de asemenea, frecarea dureroas
a scapulei de peretele toracic. 84 Pocnetele puternice sunt,
de obicei, cauzate de patologia osoas, ca osteofitele, osteocondroamele costale sau scapulare, agarea unghiului
superomedial al scapulei sau sudarea vicioas a fracturilor
costale. 117,140, 154
Examenul clinic al persoanelor cu cracmente sau pocnituri scapulotoracice simptomatice trebuie s includ localizarea durerii i a crepitaiilor sau pocnetelor prin palpare,
evaluarea mecanicii scapulotoracice, respectiv a calitii i
cantitii micrii scapulotoracice, i examenul neurologic
al membrului superior. Dac se suspecteaz o leziune nervoas, ar trebui utilizat electrodiagnosticul. Evaluarea radio logic tangenial i anteroposterioar a scapulei ar putea
identifica modificiile osoase productoare de zgomote
patologice. n unele cazuri, este posibil ca evaluarea radiologic s necesite o completare prin examen CT sau RMN.
Tratamentul se justific atunci cnd zgomotele patologice sunt simptomatice. Tratamentul conservator
Afeciunile
presupune coreqia deficienelor biomecanice, ca diskineziile scapulotoracice, dezechilibrele de for i flexibilitate i

postura greit. Mobilizarea esuturilor moi, AINS i tratamentele locale pot ajuta la diminuarea durerii. Unii autori
pledeaz pentru injeei ile locale cu corticosteroizi,33106 dar
este nevoie de precauie din cauza complicaiilor locale ce
pot aprea, cum ar fi pneumotoraxul. Pentrn cei care nu
obin ameliorri prin tratament conservator, n literatur
au fost descrise cteva proceduri chirurgicale pentru tratarea acestei afeciuni. LOG
Tendinita
impingementul coifului rotatorilor
Leziunile de coif de rotatori sunt des ntlnite. Dei macrotraumatismele produc leziuni de coif de rotatori, mai des
ntlnite sunt microtraumatismele repetate i impingementul de ieire dintre acromion i tuberculul mare al humerusului.1 15 Neer a fcut o clasificare n 3 stadii a acestui tip de
leziune de coif de rotatori. 122 Stadiul 1 implic inflamaia
i edemul; stadiul 2 progreseaz ctre fibroz i tendinit;
iar stadiul 3 presupune o mptur paqial sau total de
coif de rotatori. n cazul atleilor ce execut micri p rin
ridicarea braelor deasupra capului, tiparele de instabilitate subiacente ale articulaiei glenohumerale, asociate cu
translatarea excesiv a capului humeral, au generat frecvent
impingement de ieire i afeciuni ale coifului rotatorilor. 6
La examinarea pe cadavre, Bigliani21 a observat o relaie
direct ntre fonna acromionului i apariia rupturii de coif
de rotatori . A clasificat acromionul n 3 tipuri (Figura 38-3).
Tipul 1 era relativ plat, tipul 2 curbat i tipul 3 n form de
crlig. Incidena rupturii de coif de rotatori crete progresiv
de la tipul 1 la tipul 3, stabilindu-se o relaie direct ntre
frecvena impingementului de ieire al coifului rotatorilor
i creterea curburii acromiale.
Recent a fost raportat un fenomen denumit impingement intern la atleii tineri ce practic activiti care implic
micri ale braelor deasupra nivelului capului. 40, l 84 Atunci
cnd braul este abdus la 90 de grade i rotat extern la
maximum, apare contactul dintre suprafaa inferioar a
coifului rotatorilor i marginea postere-superioar a cavit
ii glenoide. Acesta este sporit de instabilitatea articulaiei
glenohumerale anterioare i de retraeia capsulei articulaiei glenohumerale posterioare, ducnd la modificri patologice ale suprafeei inferioare a coifului rotatorilor.
Tmpingementul poate fi primar sau secundar. Cel primar poate fi cauzat de un acromion foarte curbat, n
FIGURA 38-3 A, Tipul I de acromion. B, Tipul 3 de acromion.
SECIUNEA 4
form de crlig, sau de un ligament coracoacromial gros.

lmpingementul secundar poate avea multiple cauze, cum
ar fi instabilitatea articulaiei glenohumerale, stabilizatorii
slabi ai scapulei, diskineziile i instabilitatea scapulotoracic. 66,67 Lipsa unui control adecvat al scapulei sau slbi
ciunea stabilizatorilor acesteia poate duce la poziii greite
ale scapulei n timpul ridicrii braului, ceea ce nseamn
c acromionul nu se retrage n timpul micrii i apare
impingementul secundar. Indiferent dac impingementul
este primar sau secundar, este necesar determinarea cauzei subiacente, pentru a alege planul de tratament potrivit.
Microtraumatismele coifului rotatorilor mai smvin i n
faza de decelerare a aruncrii, din cauza unei suprasarcini
excentrice" a rotatorilor externi ai umrului.
Studiile microvasculare ale coifului rotatorilor au descoperit o zon hipovascular a marginii conductoare a
tendonului supraspinos n timpul adduciei umrului,
comparativ cu abducia, i pe suprafaa articular, comparativ cu suprafaa bursei supraspinosului.97.1 49 Aceste zone
hipovasculare au fost incriminate ca i cauz a degenerrii
coifului rotatorilor i se coreleaz cu incidena mai mare a
rupturii pariale a acestuia n zona articular.
Pacienii cu leziuni ale coifului rotatorilor acuz frecvent dureri n zona anterioar sau lateral a umrului la
micri de ridicare a braului deasupra capului i n timpul nopii. Alte simptome posibil prezente sunt rigiditatea, slbiciunea i constricia. Este important s se ncerce
s se identifice orice simptom care st la baza instabilitii
subiacente a aniculaiei glenohumerale, ca amoreala, furnicturile, senzaia de subluxaie sau episoadele anterioare
de bra mort".
Examenul clinic al pacienilor suspectai de patologie de coif de rotatori trebuie s includ i examinarea
coloanei cervicale, deoarece patologia cervical poate da
frecvent simptome n umr. La inspeeie, examinatorul
trebuie s evalueze corect mecanica scapulotoracic . Testarea forei musculare a coifului rotatorilor poate evidenia slbiciunea muscular datorat unei rupturi a coifului
rotatorilor sau inhibarea durerii datorat unei tendinite
sau tendinoze. Trebuie efectuate testele de impingement
Neer-Walsh i Hawkins-Kennedy. Dispariia durerii provocate de testele de impingement dup o injecie cu 10 ml
lidocain 1o/o n spaiul subacromial confirm diagnosticul
de impingement.
Examenul clinic al pacienilor suspectai de patologie
de coif de rotatori trebuie s includ i manevre pentru
detectarea instabilitii subiacente a aniculaiei glenohumerale. Testul de apucare anterioar poate fi folosit pentru
diagnosticarea att a instabilitii anterioare a articulaiei
glenohumerale, ct i a impingementului intern. Dac
pacientul are senzaia unei apucri anterioare n timpul
testului i apoi de reaezare n articulaie la testul repozii
onrii, exist probabilitatea instabilitii anterioare. Dac,
ns, durerea este prezent n partea posterioar a umrului
n timpul testului de apucare anterioar, care cedeaz la
testul repoziionrii, apare impingementul intern.
Evaluarea radiologic a pacienilor suspectai de patologie de coif de rotatori trebuie s includ radiografii
anteroposterioare, axilare i de vizualizare a inseriei supraspinosului. Cele anteroposterioare trebuie fcute n poziie
neutr, rotaie extern i rotaie intern pentru buna vizualizare a articulaiei glenohumerale, a tuberculului mare
a celui mic. O distan acromiohumeral de mai puin

de 7 mm i scleroza suprafeei inferioare a acromionului
indic o ruptur important de coif de rotatori. Vizualizarea inseriei supraspinosului ajut la clasificarea tipului de
acromion i la identificarea osteofitelor de la nivelul aniculaiei AC. Attrograma cu dublu contrast identific ruptura profund a coifului, ruptura articular superficial i
patologia tendonului bicepsului. Rupturile de suprafa
bursal i superficiale de coif de rotatori cu intrasubstan
sunt vizualizate slab cu aceast tehnic. Ultrasonografia
i RMN au o sensibilitate i o specificitate mult mai bune
pentru patologia de coif de rotatori.13,73
Tratamentul conservator urmeaz principiile de reabilitare enunate anterior. n stadiul acut al reabilitrii
trebuie insistat mai degrab pe ntrirea musculaturii stabilizatoare a scapulei dect pe ntrirea coifului rotatorilor. Mai exact, ntrirea muchilor care coboar i trag n
spate scapula ( de exemplu, dinatul anterior i trapezul
inferior) i asuplizarea muchilor care ridic i trag n fa
scapula ( de exemplu, pecLoralul minor i trapezul superior) reduc impingementul. Retraqia capsulei articulare
glenohumerale posterioare ar trebui corectat, mai ales
la pacienii cu impingement intern. Este imperativ s se
restabileasc cinematica scapulotoracic normal prin
reantrenarea neuromuscular. Aceasta poale ncepe odat
ce mobilizarea umrului (ROM) nu mai este nsoit de
durere. ntrirea musculaturii coifului rotatorilor trebuie
s nceap prin exerciii n lan kinetic nchis pentru stabilitate i propriocepie . Exerciiile n lan kinetic deschis se
pot folosi pentru corectarea dezechilibrelor de for, cum
ar fi slbiciunea rotatorilor externi ai umrului, comparativ cu rotatorii interni. Unii pacieni prezint ameliorri
dup injecii subacromiale cu corticosteroizi, dei studiile
au artat rezultate neconcludente. 68, 112, 12 1 Pacienii care
nu prezint o ameliorare prin acest tratament pot ncerca
Lerapia extracorporal cu unde de oc sau, n caz de tendinit calcifiant, lavajul percutanat i aspirarea calcificrilor
sub ghidaj ecografic. 42, I30 Dac evoluia nu este favorabil,
atunci trebuie luat n considerare o evaluare chirurgical.
Pacienii care au suferit o ruptur acut profund a coifului rotatorilor ar lrebui tratai chirurgical ct mai repede,
pentru a nu-i diminua potenialul de recuperare dup
intervenie. Dac ruptura este cronic sau degeneraliv, o
ncercare iniial de Lratament de reabilitare conservator ar
trebui luat n considerare, cu obiectivul readucerii pacientului la un nivel funcional. Totui la indivizii tineri i
persoanele active, msurile conservatoare nu reuesc, de
obicei, s i readuc la un nivel funcional adecvat i este
necesar intervenia d1irurgical.
ntinderile de tendon al capului lung al bicepsului
Ruptura tendonului capului lung al bicepsului brahial

apare, de obicei, la indivizii de peste 40 de ani, cu un lung
istoric de impingement de ieire i patologie de coif de
rotatori. De obicei, leziunea se produce ca urmare a ridicrii sau tragerii de greuti, pacientul relatnd producerea
unui trosnet". Unii pacieni se prezint, ns, doar cu o
retractur nedureroas a bicepsului, distal, ce accentueaz
conturul muscular al bicepsului. Durerea poate nsoi o
ruplur acut, dar, de obicei, nu apare n cazurile cronice.
Deoarece ruptura tendonului capului lung al bicepsului
brahial duce la pierderea a aproximativ 8% din fora de
CAPITOLUL 38
flexie a cotului i a aproximativ 21 % din fora de supinaie, 103 la majoritatea indivizilor funcionalitate.a nu este
afectat semnificativ.
Aceast leziune este
cel mai bine evaluat imagistic plin

RMN sau ecografic, vizualizndu-se absena tendonului
bicepsului n anul bicipital.
Tratamentul pacienilor de peste 40 de ani relativ sedentari include imobilizarea n earf, din motive de confort,
i aplicarea p1incipiilor de reabilitare enunate. Atunci
cnd pacientul le poate tolera, va face exerciii de tonifiere
a musculaturii coifului rotatorilor, a centurii scapulare
i a musculaturii braului pentru recptarea complet a
funqionalitii.
La pacienii tineri sau indivizii activi fizic ar putea fi

indicat intervenia chirurgical precoce. Mariani et al. 103
au relatat recptarea complet a capacitii de munc la
93% dintre pacienii tratai chirurgical i la 63% dintre cei
tratai
conservator.
ntinderea de pectoral more

intindelile de pectoral mare sunt cel mai des ntlnite la
sportivii care efectueaz adducia n for a umrului i/sau
rotaia intern cu rezisten, cum sunt halterofilii sau juc
LOrii de fotbal american. 110 ntinderi le de pectoral mare
pot fi clasificate n trei grade, gradul 1 nsemnnd o ruprur minim, iar gradul 3 o ruptur complet. ntinderea
se poate produce la nivelul corpului muscular, la nivelul
ionctiunii musculo-tendinoase sau la nivelul tendonului.
~tinderile de pectoral mare se caracterizeaz printr-o
durere brusc aprut n regiunea pectoral dup o adductie sau rotaie intern forat a ummlui. Pot aprea edem
i echimoz la nivelul peretelui toracic i al regiunii proximale a antebraului, i pliul axilar anterior apare cu un
aspect vizibil modificat la abducia umrului la 90 de
grade. Defectul muscular poate fi, de asemenea, palpat
la examenul clinic. Adducia i rotaia intern a umrului
sunt adesea nsoite de durere i slbiciune. Aspectul radiologic este normal, dar ultrasonografia sau examenul RMN
c'Videniaz leziunea.
Tratamentul este conservator pentru gradele 1 i 2 de
intindere i gradul 3 de ntindere intramuscular sau ruptura din zona sternului sau claviculei, conform principiilor
de reabilitare enunate.
Dac exist o ruptur complet a tendonului pectoraluui mare la nivelul inseriei humerale, persoanele care nu
practic vreun spon pot beneficia de un plan de tratament
conservator dac sunt dispuse s accepte adducia permanen t a umrului i slbiciunea la rotaia intern. Pentru
sportivi i cei care doresc s i mbunteasc fora muscular postleziune, ns, tratamentul chirurgical este de elecie.
Instabilitatea
articulaiei
glenohumerale
Articulaia glenohumeral
este de tip diartrodial, capul

humeral fiind destul de voluminos, comparativ cu fosa
glenoid. Aceast relaie anatomic permite o mobilitate
foarte bun a articulaiei glenohumerale, dar cu preul unei
stab iliti osoase fragile. Stabilitatea articulaiei glenohumerale este dat de combinaia aciunii stabilizatorilor statici i dinamici.
Stabilizatorii statici ai a rti culaiei glenohumerale includ
congrnena osoas dintre capul humeral i fosa gl enoid,
Afeeiunile musculo -scheletice ale membrului superior
labrumul glenoid, presiunea intraarticular negativ, capsula articular i ligamentele glenohumerale. 1

Stabilizatolii dinamici ai articulaiei glenohumerale
includ muchii stabilizatori ai scapulei, much i i coifului
rotatorilor i capul lung al bicepsului. 90 Importana funcionrii optime a scapulei pentru stabilitatea articulaiei
glenohumerale nu poate fi suficient subliniat . Muchii
stabilizatori ai scapulei orienteaz corect scapula n relaie
cu humerusul pentru o optim stabilitate static i dinamic a articulaiei glenohumerale i stab i lizeaz scapula n
timpul micrilor aniculare glenohumerale. 5 1 Principalii
muchi stabilizatori ai scapulei includ dinatu l anterior,
trapezul, pectoralul mic, romboidul mic i cel mare, latissimus dorsi i muchiul lidictor al scapulei. 51
Coiful rotatorilor este format din muchii supraspinos, infraspinos, subscapular i teres minor. Aceti mu
chi contribuie la stabilitatea a11iculaiei glenohumerale
n dinamic printr-o serie de mecanisme. Compresiunea
concavitii, prima dat descris de Lippitt et al., 95 se refer
la forele ce acioneaz compresiv asupra aniculaiei glenohumerale n timpul contraqiilor concomitente ale mu
chilor coifului rotatorilor. Aceste fore apas capul humeral
n fosa glenoid, l centreaz i l ajut s reziste deplasrii
glenohumerale. Deoarece ligamentele glenohumerale sunt
laxe n poriunea medie a amplitudinii de micare articulare glenohumerale, coordonarea dintre contraqia mud1i
lor coifului rotatorilor i compresiunea n concavitate este
n mod special imponant pentru stabilitatea articular
glenohumeral n aceste intervale.90
La captul distal al inseriei muchilor coifului rotatorilor pe humerus exist o ntreptnmdere a capsulei articulare cu tendoanele coifului rotatorilor. Odat cu contracia
muchilor coifului rotatorilor, capsula articular glenohumeral se poate tensiona i deveni mai rigid, acionnd,
n consecin, ca un sistem musculo-ligamentar stabilizator dinamic.90
De asemenea, muchii coifului rotatorilor stabilizeaz
articulaia glenohumeral ct timp muchii exercit o presiune pasiv i acioneaz ca nite bariere n timpul translaiei
articulaiei glenohumerale, pentru a mpiedica dislocarea
anicular. 25 31 Subscapularul pare s aib un foarte important rol stabilizator pentrn stabilitatea att anterioar, ct i
posterioar a articulaiei glenohumerale. 22, 4 3
Propriocepia i controlul neuromuscular se refer la
mecanismul prin care poziia i micrile centurii scapulare sunt simite (prop riocepie), procesate i este elaborat un rspuns motor adecvat (control neuromuscular). 120
Instabilitatea articulaiei glenohumerale este frecvent asociat cu o scdere concomitent a propriocepiei. 93 Propriocepia anormal este restabilit dup corecia chirurgical
a instabilitii articulare, sugernd faptul c unul dintre
mecanismele care afecteaz propriocepia n cazul articulaiilor glenohumerale instabile este tensiunea capsuloligamentar insuficient . 9 4
Clasificarea instabilitii articulare glenohumerale
include gradul, frecvena, etiologia i direcia instabilit
ii . 14 Gradul include luxaia, subluxaia sau microinstabilitatea. Luxaia presupune ieirea capului humeral din fosa
glenoid i, deseori, necesit reducerea manual. Subltixaia apare atunci cnd capul humeral se deplaseaz ctre
marginea glenoidei, dincolo de limitele fiziologice normale, urmat de auto-reducere. Microinstabilitatea apare
'
878
SECIUNEA 4
din cauza laxitii capsulare excesive, este multidirecio

nal i este frecvent asociat cu impingementul intern al
coifului rotatorilor.14
Frecvena instabilitii poate fi acut sau cronic. 14
Instabilitatea acut implic o nou leziune asociat cu
subluxaia sau luxaia articulaiei glenohumerale. Instabilitatea cronic se refer la episoade repetate de instabilitate.
Etiologia instabilitii articulaiei glenohumerale poate
fi traumatic sau atraumatic. 14 Instabilitatea unidirecional este frecvent de etiologie traumatic i duce la
disfuncii ale articulaiei glenohumerale. Instabilitatea
atraumatic este rezultatul laxitii capsulare congenitale
sau al microtraumatismelor repetate i se poate subclasifica
n voluntar i involuntar . instabilitatea este voluntar
dac persoana n cauz i subluxeaz sau luxeaz voluntar articulaia glenohumeral i involuntar dac aciunea
nu este controlat de persoana n cauz. Unii pacieni cu
instabilitate voluntar prezint o patologie psihologic
asociat, ceea ce deseori prevestete un rezultat slab dac se
ncearc stabilizarea chirurgical. 1 6 1
Instabilitatea articulaiei glenohumerale poate fi unidirecional sau multidirecional. Cea unidirecional se
manifest ntr-o singur direcie. Cea mai frecvent instabilitate unidirecional este cea traumatic anterioar. 14
Instabilitatea multidirecional presupune dou sau mai
multe direcii i se datoreaz, de obicei, laxitii capsulare
congenitale sau microtraumatismelor cronice repetitive. 14
Luxaia glenohumeral traumatic anterioar rupe frecvent capsula artirnlar antero-inferioar (de exemplu, ligamentul glenohumeral mijlociu if sau banda ante1ioar a
ligamentului glenohumeral inferior - LGHI) i provoac
avulsia labnunului glenoid antero-inferior cu sau fr
fragmente osoase din bordura fosei glenoide. 90 A doua
situaie se mai numete i leziunea Bankart. l 6 Alte leziuni
anatomice care contribuie la instabilitatea glenohumeral
anterioar includ avulsia humeral a ligamentului glenohumeral, leziunile labrumului supe1ior, dinspre partea
anterioar spre cea posterioar (superior labral anterior
to posterior, SLAP), lezarea spaiului triunghiular al coifului rotatorilor sau ruptura de coif de rotatori (n special a
muchiului subscapular). 90 Luxaiile acute glenohumerale
anterioare sunt frecvent asociate cu fractura de compresie a
poriunii postero-laterale a capului humeral, cunoscut ca
defectul Hill-Sachs.163
Instabilitatea glenohumeral inferioar nu apare, de
obicei, singur. Cauzele includ laxitatea capsuloligamentar, absena nclinrii superioare a fosei glenoide, lezarea
spaiului triunghiular al coifului rotatorilor, a ligamentului
glenohumeral inferior (LGHI), a ligamentului glenohumeral superior (LGHS), a ligamentului coracohumeral (LCH)
i a labrumului glenoid inferior.
S-a relatat c hipoplazia glenoid congenital sau dezvoltarea glenoid excesiv sau retroversia humeral poate
contribui la instabilitatea posterioar a articulaiei glenohumeraJe. Alte leziuni care contribuie la instabilitatea
glenohumeral posterioar sunt hiperlaxitatea capsuloligamenlar sau lezarea spaiului triunghiular al coifului rotatorilor, a LGHS, a benzii posterioare a LGHI, a LCH sau a
muchiului subscapular. 9 O ruptur a labrumului glenoid
postero-inferior, cauznd separarea de bordura fosei glenoide, frecvent denumit leziunea Bankart inversat", sau
fractura bordurii postero-inferioare a fosei glenoide, poate,
de asemenea, cauza instabilitate glenohumeral posterioar. 9 146 Un defect Hill-Sachs inversat" poate fi, de asemenea, prezent, reprezentnd o fractur de impactare a
capului humeral ante1ior.9, 146
Instabilitatea multidirecional poate fi dat de laxitatea capsuloligamentar p1imar sau secundar. De obicei, apare bilateral, n contextul unei laxiti ligamentare
generalizate. 14 Uneori, instabilitatea articular unilateral
recurent ntinde structurile capsuloligamentare glenohumerale pn n punctul n care se dezvolt, secundar, instabilitatea multidirecional. 1 4 O all posibil cauz pentru
instabilitatea secundar multidirecional o reprezint
defectele subiacente ale esutului conjunctiv, ca n sindromul Marfan sau Ehlers-Danlos.14
Dei cei mai muli pacieni cu instabilitate glenohumeral au simptome vagi, maj01itatea acuzelor corelate cu
instabilitatea umrului includ durere, pocnituri, senzaia
de agare", blocaj, senzaia de instabilitate, rigiditate i
tumefiere. 18 Trebuie cutat un istoric de traumatism acut
sau cronic sau de microtraumatisme repetate. Unii pacieni
ar putea prezenta o luxaie a articulaiei glenohumerale n
antecedente, iar examinatorul trebuie s afle direcia dislocrii, durata acesteia, dac a reaprut i dac a necesitat o
reducere manual sau s-a redus spontan. Subluxaiile sunt,
de obicei, nsoite de senzaii acute de arsur sau de durere
ascuit n bra. Activitile repetitive cu minile ridicate,
ca aruncrile din baseball, pot cauza microtraumatisme
suficiente pentru a se ajunge la o laxitate simptomatic. 18
Pacienii trebuie ntrebai dac ei sau rudele lor au un istoric de laxitate Jigamentar generalizat sau de defecte de
esut conjunctiv.
Examenul clinic trebuie s includ inspecia, palparea,
amplitudinea de micare glenohumeral, analiza cineticii
scapulotoracice, fora membrnlui superior, sensibilitatea
(inclusiv propriocepia) , evaluarea reflexelor i teste speciale de instabilitate glenohumeral .
Radiografiile iniiale cele mai uzuale pentru evaluarea
instabilitii articulaiei glenohumerale includ inciden a
anteroposterioar a umrului , incidena axilar lateral
i incidena scapular n Y".14 Incidena anteroposterioar permite vizualizarea structurilor osoase ale umrului,
incluznd scapula, clavicula, coastele din poriunea superioar, capul humeral i bordura glenoid. 1 63 Cu o rotaie
intern, incidena anteroposterioar poate, de asemenea,
permite vizualizarea defectului Hill-Sachs. 163 Incidena
scapular n Y poate fi util n evaluarea aliniamentului
corect al articulaiei glenohumerale dup luxaiile acute. 163
Incidena axilar lateral poate evalua subluxaia sau luxaia anterioar sau posterioar, ca i fracturile anterioare sau
posterioare ale bordurii glenoide.163 Alte incidene specializate, ca incidena Garth sau incidena West Point, sunt
utile n descoperirea fracturilor Bankart. Incidena Stryker
Notch poate fi folosit pentru evaluarea defectelor I IillSachs, iar incidenele n dinamic, pentrn aflarea gradului
de instabilitate glenohumeral. 163 Vizualizarea optim a
labrumului, cartilajului i capsulei articulare se obine prin
artrografia cu rezonan magnetic. Imagistica leziunilor
fr deplasare de ligament glenohumeral inferior i labrum
glenoid antero-inferior este mbuntit prin poziionarea
braului n abduqie i rotaie extern.
Opiunile terapeutice pemru instabilitatea glenohumeral i luxaii includ abordri chirurgical: i
CAPITO LUL 38
non-chimrgicale. Dup episoade de subluxaie glenohula pacienii cu instabilitate multidirecional sau

instabilitate unidirecional pos terioar sau inferioar,
este indicat un program de reabilitare complex, ce se adreseaz lanului kinetic deficitar, mecanicii scapulotoracice,
10nifierii centurii scapulare, flexibilitii i controlului
n euromuscular. Intervenia chimrgical trebuie luat n
considerare doar la acei pacieni care nu au obinut ameliorri dup urmarea unui plan de tratament conservator
complex.
Pentm pacienii cu instabilitate glenohumeral, planul
de tonifiere trebuie s nceap cu exerciii n lan nchis,
ce promoveaz co-contracia musculaturii stabilizatoare a
articulaiei glenohumerale. Odat ce stabilitatea este cti
gat, pacientul poate progresa ctre exerciii n lan deschis.
Exerciiile de propriocepie n lan nchis i deschis sunt
importante i pentru recoordonarea musculaturii stabilizatoare a centurii umrului i atingerea engramelor care
reacioneaz n concordan cu schimbrile de dinamic
ale mediului.
Pentru pacienii care au suferit pentru prima dat o luxaie glenohumeral anterioar traumatic, decizia de a urma
un tratament conservator sau de a efectua o intervenie
chimrgical imediat este mai controversat. La pacientul
vrstnic, mai puin activ, tratamentul conservator d rezultate bune.3 La pacienii tineri, activi, care practic sporturi
de contact, s-a observat o rat foarte crescut de recidiv a
luxaiilor dac au fost tratai conservator, comparativ cu cei
la care s-a intervenit chirnrgical imediat. 11,12,ss,173
Indiferent dac pacientul opteaz pentru intervenia chirurgical imediat, reducerea nchis a luxaiei sub control
radiologic trebuie pra cti cat la toi pacienii care sufer o
luxaie glenohumeral acut ce nu se reduce spontan. Treb uie efectuate radiografii n dou planuri diferite, o inciden anteroposterioar cu humerusul n rotaie intern
i una axilar lateral, pentru confirmarea repoziionrii
corecte i excluderea fracturilor asociate. 163 Testarea senzitiv a muchiului deltoid este important pentru excluderea unei leziuni de nerv axilar asociate.14
]mobilizarea standard n earfa poate fi fo l osit pentru confort, dar nu schimb rata viitoarelor luxaii. 7 1 72 , 1 66
Dac se iniiaz n plimele 24 de ore postluxaie, imobilizarea umrului timp de 3 sptmni cu humerusul n
ro Laie extern la 30 de grade poate asigura o reducere a riscului de recuren de pn la 100%, dar beneficiile acestei
imobilizri nu sunt semnificative statistic dac este fcut
d up prima zi.75-78 Programul de reabilitare a instabilitii
umrului descris anterior se poate aplica la pacienii tratai
conservator dup luxaia de umr.
adeziv
Capsulita adeziv sau umrul ngheat" se caracteri zeaz

prin restlicia dureroas a amplitudinii de micare (ROM)
la pacienii cu aspect radiologic normal. 61123 Apare la
aproximativ 2% -5% din populaia general, este de 2-4 ori
mai frecvent la femei dect la brbai i se ntlnete cel
mai des la indivizii ntre 40 i 60 de ani.27,35
Capsulita adeziv este, de obicei, o afeciune idiopatic,
dar se poate asocia cu diabetul zaharat, artrita inflamatorie, traumatisme, imobilizarea prelungit, boala tiroidian,
accidentul cerebrovascular, infarctul miocardic sau bolile
autoimune. Evaluarea patologic poate releva inflamaie
Tabelul 38-2 Stadiile capsulitei adezive
meral i
Capsulita
Afeciunile
Duraia
Stadiu
simptomelor
Semne , i simptome
1-3 luni
Mobilizare dureroas a
restriqie n micare
3-9 luni
Mobilizare dureroas a umrului, pierdere

progresiva a mobilitii articulaiei glenohumcralc
9- 15 luni
Durere redus la micarea umrului, mohilitate sever restriqionat a articulaiei

glenohumerale
15-24 luni
Durere minim. normalizare progresiv a

mobilitii articulaiei glenohumerale
- ---
umrului, minim
perivascular, dar anomalia predominant o reprezint

proliferarea fibroblastic, cu formare excesiv de benzi de
colagen i nodulare.27
Capsulita adeziv a fost mprit n patm stadii (Tabelul 38-2).64 Stadiul 1 apare n primele 1-3 luni i implic
durere la mobilizarea umrului, dar rar restrici e semnificativ a ROM a articulaiei glenohumerale la examinarea
sub anestezie. n stadiul 2, .. stadiul de ngheare 11 , simptomele dureaz de 3-9 luni i se caracterizeaz prin durere
la mobilizarea umrului i restricie progresi v a ROM a
a11iculaiei glenohumerale la flexia anterioar, abducie,
rotaie intern i extern. n stadiul 3, sau stadiul ngheat", simptomele dureaz de 9-15 luni i se menine restricia ROM, dar durerea s-a redus semnificativ. n stadiul 4,
numit i stadiul de dezgheare " , simptomatologia este
veche de 15-24 de luni i ROM crete treptat.
Evaluarea radiologic de rutin arat, de obicei, un
aspect normal, dar artrografia articulaiei glenohumerale
evideniaz o reducere semnificativ a volumului capsular.
Tratamentul n stadiile 1 i 2 include proceduri fizice,
analgezice i modificarea activitii pentru a reduce durerea
i inflamaia . Se pot utiliza p n la 3 injeeii intraarticulare
cu corticosteroizi n stadiile 1 i 2 ale capsulitei adezive
pentru reducerea inflamaiei i a durerii, facilitarea reabilitrii i scurtarea duratei bolii. 64,165 Trebuie ntreprins reantrenamentul postural, pentru reducerea posturii cifotice i
poziionarea humeral anterioar. Trebuie evitate exercii
ile agresive pentrn promovarea ROM pn la amelio rarea
semnificativ a durerii. 178 Altfel, simptomatologia se poate
agrava, ducnd la imobilizarea umrnlui pacientului i la
pierderea ntr-o i mai mare msur a ROM. n procesul de
reabilitare precoce, ns, exerciiile pasive i nedureroase de
promovare a mobilitii articulare i a ROM pot fi benefice.
Se pot institui exerciii de promovare a stabilitii scapulei
i exerciii n lan kinetic nchis pentru coiful rotatorilor.
Odat ce simptomatologia se amelioreaz, se pot aduga
exerciii activ-asistate i activiti de promovare a ROM, a l
turi de exerciii n lan kinetic deschis i de propriocepi e .
Majoritatea pacienilor i vor recpta funcia normal n
12-14 luni. 63, 11 s La pacienii care nu prezint ameliorri n
6 luni de tratament conse1vator, se pot ncerca tratamente
mai agresive, ca hidrodilataia capsular, manipularea sub
anestezie i liza artroscopic a adeziunilor.*
Referinele sunt 20, 35, 62, 64, 13 1, 142, 148, 178.
SECIUNEA
Tipul 1
FIGURA 38-4 Clasificarea leziunilor labrumului superior dinspre anterior spre

posterior (SLAP).
Leziunile labrumului superior dinspre anterior

spre posterior
Andrews et al.7 au fost primii care au raportat importana

complexului format din labrumul superior i tendonul
bicepsului ca surs de durere i disfuneie a umrului. Termenul SLAP lesion, care semnific leziunea labrumului
superior dinspre anterior spre posterior, a fost folosit pentru a denumi leziunile complexului format din labrumul
superior i tendonul bicepsului. 169 Labrumul glenoid, care
servete la adncirea cavitii glenoide, mrete suprafaa
de contact a capului humeral cu aproximativ 70%. 145 n
plus fa de creterea stabilitii statice a articulaiei glenohumerale, partea superioar a labrumului glenoid servete
ca punct de inserie pentru capul lung al tendonului bicepsului. Studiile au demonstrat importana capului lung al
bicepsului n asigurarea stabilitii dinamice att n translaia anteroposterioar, ct i n cea supero-inferioar a
capului humeral. 135,159
Snyder et al. l 69 au propus un sistem de clasificare pentru
leziunile SlAP (figura 38-4). Tipul I de leziuni implic friabilitatea labrumului superior fr desprinderea tendonului bicepsului. n tipul 2 de leziuni, tendonul bicipital este
desprins de tuberculul supraglenoid. Tipul 3 de leziuni este
caracterizat de ruptura n mner de gleat" a labrumului
supelior, fr desprinderea tendonului bicipital. Tipul 4 de
leziuni implic o ruptur a labrumului superior care se prelungete n tendonul bicipital.
Mecanismele produ.cerii leziunilor SLAP includ cde
rea pe braul ntins, traciunile, exfolierea labrumului prin
torsiune n timpul ultimei faze de armare pentru aruncarea de deasupra capului i forele de traeiune la nivelu)
capului lung al bicepsului n timpul fazei de decelerare a
aruncrii . 7,28,98,169, 178
Cele mai obinuite simptome la persoanele cu o leziune
SlAP sunt durerea odat cu aruncarea i simptomele mecanice, precum pocnetele, senzaia de agare" i scrnetel e.
De asemenea, simptomele leziunii SLAP pot mima multe
alte diagnostice, ca impingementul, durerea n articulaia
AC, tendinita bicipital sau instabilitatea glenohumeral.
Prin urmare, este important ca diagnosticul s fie suspicionat ntr-o mare msur. Examenul clinic relev frecvent
o instabilitate glenohumeral subiacent. Diagnosticul de
leziune SLAP este sugerat i de testul O'Brien pozitiv.
Radiografic, umrul apare, de obicei, cu aspect normal. Examenul RMN cu contrast cu gadoliniu al umrului
a crescut capacitatea de a detecta leziunile SLAP. Totui.
standardul de aur pentru diagnosticarea leziunilor Sl.AP
rmne artroscopia.
Pentru moment, nu exist studii ale tratamentului conservator al leziunilo r Sl.AP, tratamentul standard fiind cel
chirurgical. Pacienii care au fost diagnosticai cu leziuni
SLAP clinic semnificative trebuie ndnunai ctre consultul
chirurgical, pentru a primi tratamentul definitiv. Corectarea deficitelor de for i flexibilitate i normalizarea mecanicii scapulotoracice ajut la recuperarea postchirurgical.
Afeciunile
Epicondilita
cotului
lateral
EpicondiliLa l~teral este o tendinopatie obinuit a prii

laterale a cotului i este frecvent denumit cotul tenismanului". Aceast boal dateaz din 1983, cnd a fost descris
ca o leziune ce apare la juctorii de tenis de cmp.38 Apare
la aproximativ 50% dintre juctorii de tenis. 126 Orice activitate care nseamn solicitarea repetitiv a musculaturii
laterale a antebraului poate cauza aceast afeciune.
Epicondilita lateral este mai des ntlnit la pacienii
peste 35 de ani i atinge un vrf la cei ntre 40 i 50 de
ani. 81 , 125 Este mai des ntlnit la juctorii de tenis de sex
masculin dect la cei de sex feminin, dar n populaia general nu prezint o predilecie pentru sexul persoanelor care
o compun.37 Atunci cnd afeciunea rezult dintr-o leziune
legat de munc, tratamentul conservator este mai puin eficient i se ajunge mai frecvent la intervenii chirurgicale. 58
Epicondilita l ateral este o eroare de denumire, deoarece modificrile patologice (de exemplu, hiperplazia
angiofibroblastic) nu sunt inflamatorii, ci mai degrab
degenerative. 125,151 Un termen mai potrivit pentru aceast
afeciune este epicondiloza lateral, mai degrab dect
epicondilita. Modificrile degenerative apar cel mai des n
punctul de origine al extensorului radial scurt al carpului,
dar n 30% dintre cazuri, afecteaz i punctul de oligine al
extensorului comun al degetelor. 125 Originile extensorului
radial lung al carpului i ale extensorului ulnar al carpului
sunt rar afectate.
Pacienii cu epicondiloz lateral relateaz frecvent un
debut treptat al simptomelor, ce apar, de obicei, dup activiti specifice. Poate avea loc i un debut traumatic sau
brusc al simptomelor. n tenis, reverul duce, frecvent, la
exacerbarea simptomelor, la fel ca apucarea i activi\ile
CAPITOLUL 38
extensia repetitiv a pumnului i pronaia i

repetitive ale antebraului. Examenul clinic poate
pune n ev iden sensibilitatea punctiform pe epicondilul
ateral i testul Cozen pozitiv. Entrapmentul ( compresiunea) ramificaiei interosoase posterioare a nervului radial
poate mima epicondiloza lateral, dar sensibilitatea asociat acestei afeciuni este mai degrab cu 3-4 cm distal fa
de epicondilul lateral dect direct pe acesta. 187
Cu toate c radiografiile anteroposterioare i laterale
standard sunt, de obicei, normale, o inciden oblic a epicondilului lateral ar putea evidenia calcificri punctiforme
in originea tendoanelor extensorilor.3 7
Tratamentul implic ntreruperea activiti lor provocatoare, analgezice orale, proceduri fizice i folosirea de atele
de exemplu, cureaua cu contrafor lateral sau atela neutr pentru aniculaia pumnului). Este important de corectat
deficitel e de lan kinetic, erorile de antrenament i dimensiunile mnerului rachetei de tenis i tensiunea cordajului.
Tonifierea excentric a extensorilor pumnului pare s fie
tipul de exerciiu cel mai eficient pentru tratarea epicondilozei laterale. 177 Ocazional, se folosesc injeqii peritendinoase cu corticosteroizi, dar eficiena lor pe termen lung
este ndoielnic. 5 12 4 Noile tratamente promitoare includ
tenotomia percutanat cu ac ghidat ecografic, injeciile cu
snge autolog i injeeiile cu plasm mbogit cu trombocite.481 13119 Terapia extracorporal cu unde de oc s-a relatat a fi eficient n 48%-73% dintre cazurile fr rezultate cu
alte forme de tratament conservator. 130 Cazurile fr ameliorare pot fi, de asemenea, tratate chirurgical prin debridarea esutului degenerativ, cu rezultate bune i excelente n
850/o dintre cazuri i doar 30/o fr rezultate favorab ile. 4 7 126
ce
necesit
supinaia
Epicondilita medial
Epicondilita medial, frecvent denumit i epicondilita

de golf, are aceeai patologie degenerativ ca
i cea descris la epicondilita lateral, fiind mai corect
denumirea de epicondiloz medial. 132 Aceast afeciune
apare de 3-7 ori mai puin frecvent dect cea lateral, iar
modificrile degenerative apar cel mai frecvent n originile
muchil or rotundul pronator i flexorul radial al carpului (FRC) . 132 Factorii de risc pentru epicondiloza medial
includ erorile de antrenament, echipamentul inadecvat,
activitile repetitive ce presupun flexia pumnului i pronaia antebraului i anomalii de biomecanic (deficite de
for, de elasticitate i instabilitate articular).
Pacienii relateaz adesea o durere progresiv n epicondilul medial, exacerbat de activiti repetitive precum cea
de apucare, de flexie a pumnului i de pronaie i supinaie
a antebraului. Pacientul ar putea s acuze o diminuare a
forei de apucare. Uneori, aceast afeciune se poate instala
posttraumatic, dup o ruptur acut a LCU la nivelul
cotului. Concomitent, pot aprea simptome de neuropatie ulnar. Examenul clinic relev sensibilitate la palparea epicondilului medial, for slab la apucare, durere la
ncletarea pumnului i durere la flexia pumnului contra
unei rezistene i la pronaia antebraului.
Radiografiile n inciden oblic ale epicondilului medial
pot pune n eviden calci ficri punctiforme la originea tendoanelor flexorilor. 37 De asemenea, este important s se
exclud modificrile degenerative n regiunea postero-medial a olecranului, deoarece aceast afeciune poate provoca simptome similare cu cele din epicondiloza medial.
juctorului
Afeciunile
Tratamentul conservator trebuie s includ ntreruperea activitilor agravante, folosirea medicaiei analgezice,
proceduri fizice, folosirea de atele (de exemplu, cureaua
cu co ntrafo11 medial sau atela neutr pentru articulaia
pumnului) pentru controlul durerii i corectarea deficitelor de lan kinetic i a erorilor de antrenament. .Exerciiile
cu rezisten excentric pot fi utilizate pentru tratamentul
tendinopatiei. Se pot folosi i injeqiil e cu corticosteroizi,
dar pot duce la degenerarea ulterioar a tendoanelor i,
n final, la ruperea acestora. Injeciile cu snge autolog ar
putea fi benefice. 176 De asemenea, se poate obine un rs
puns favorabil la terapia extracorporal cu unde de oc. 1 30
Tratamentul chirurgical este de elecie pentru cei care nu
prezint ameliorri n urma tratamentului conservator.
Tendinita
ruptura bicepsului distal
Tendinita bicepsului brahial distal este neobi nu it i

poate aprea ca urmare a suprasolicitrii excentrice a bicepsului n timpul decelerrii i al fazelor succesive din timpul aruncrii. Pacienii acuz durere n fosa antecubital
n timpul activitilor repetitive de ndoire a cotului i al
micrilor succesive din timpul aruncrii. Examenul clinic
pune n eviden, n mod tipic, sensibilitatea la palparea
tendonului distal al bicepsului i durere la flexia cu rezisten a cotului i/sau la supinaia antebraului. De obicei,
evaluarea radio l ogic arat un aspect normal.
Tratamentul iniial include modificarea activitii, aplicarea de ghea i administrarea de analgezice. De asemenea,
anomaliile lanului kinetic trebuie corectate de timpuriu n
procesul de reabilitare. Se trece la exerciii excentrice atunci
cnd pacientul este capabil s participe la un program activ
de tonifiere. Pacientul trebuie s i reia treptat activitile,
de la cele mai puin solicitante la cele mai solicitante, i
nu trebuie s se ntoarc la activitile total nerestriqionate
nainte de a-i recpta total fora i ROM.
Ruptura tendonului distal al bicepsului brahial este, de
asemenea, neobinuit. Apare, de obicei, la pacienii ntre
30 i 50 de ani, cu o predilecie semnificativ pentru br
bai i pentru membrul superior dominant. 10,1s.4 4 Leziunea
apare, n general, n timpul ridicrii unei greuti importante, cnd cotul este flectal la 90 de grade.56 Ruptura afecteaz, n general, tendonul distal al bicepsului brahial la
nivelul inseriei n tuberozitatea radial, cu implicarea variabil a lacertus fibrosus. 44 Dei simptomele prodromale
sunt, de obicei, absente, examinarea patologic a tendonului desprins prin avulsie arat frecvent modificri degenerative n tendonul distal al bicepsului brahial. 147
Ruptura tendonului distal al bicepsului brahial cauzeaz
durere intens i o senzaie de pomet sau de rupere n fosa
antecubital n timpul ridicrii unei greuti importante.
Pacientul ar putea relata o scdere de for n timpul flexiei
cotului sau supinaiei antebraului. Clinic, se evideniaz
echimoz, edem i eritem n fosa antecubital i absena
tendonului distal al bicepsului brahial la palpare. Corpul
muscular al bicepsului brahial poate prezenta o diformitate la contracie, ca rezultat al formrii de bulgri ai mu
chiului, dar flexia cotului i supinaia antebraului ar trebui
s fie nc intacte, datorit prezenei muchilor brahial i
supinator.
Evaluarea radiologic este necesar pentru a exclude
o fractur prin avulsia din tuberozitatea radial. RMN i
ultrasonografia pot fi utile pentru clarificarea diagnosticului.
SECIUNEA
Tratamentul rupturilor de tendon al muchiului biceps

brahial este chirurgical i sunt recomandate interveniile
precoce.
Tendinita
ruptura tricepsului distal
Activitile
care necesit extensia repetitiv a cotului, cum

sunt aruncarea, ridicarea de greuti sau folosirea unui ciocan, pot duce la apariia tendinitei distale n tricepsul brahial. Aceast afeciune poate fi nsoit de prezena unor
fragmente n companimentul posterior al cotului sau de
epicondilita lateral. 110
Simptomele includ durere cu caracter de neptur i de
arsur n tricepsul distal. Durerea apare frecvent dup efectuarea unor activiti specific-agravante n stadiile iniiale
ale acestei afeciuni, n cele din urm simptomele aprnd la
efectuarea oricrei activiti. Examenul clinic relev sensibilitate n tendonul distal tricipital i durere la extensia cotului
cu rezisten. Radiografia este, de obicei, de aspect normal.
Tratamentul include modificarea activitii, terapie
fizic i analgezice pentru controlul durerii. Iniial, se pot
efectua exerciii pentru promovarea ROM i apoi exerciii
mai agresive de tonifiere, odat ce s-a ameliorat durerea. La
cei cu simptomatologie cronic, trebuie luate n considerare exerciiile excentrice de tonifiere a tricepsului brahial.
Intervenia chirurgical este rareori necesar .
Ruptura de tendon tricipital poate aprea i la indivizii
care cad pe braul ntins sau la cei care primesc o lovitur
direct n tendonul distal al tricepsului brahial. n momentul lez1ii se poate auzi un pocnet" distinct. De obicei,
apar slbiciune la extensia cotului, eritem, echimoz i
edem n zona de ruptur a tendonului. La pacienii care au
fcut anterior injecii cu conicosteroid n zona tendonului
distal al tricepsului sau care au fost tratai cu corticosteroizi oral dup un regim cronic pentru alte boli sistemice,
un traumatism minor poate fi suficient pentru a produce
ruptura tendonului. 170,1 83 Cea mai obinuit localizare a
rnpturii este la inseria distal pe olecran i o mic fractur
prin avulsie a olecranului ar putea fi prezent .
La examenul clinic se evideniaz att aceste manifestri,
ct i un defect palpabil. Extensia activ a cotului este totui
posibil datorit muchiului anconeu intact, dar fora este
semnificativ sczut.
Radiografiile standard ale cotului, din incidena lateral, ar putea releva o mic fractur p1in avulsie.52 Examenul RMN sau ultrasonografia demonstreaz foarte uor
patologia. 17 ~>
Este recomandat tratamentul chirurgical pentru refacerea tendonului tricipital afectat.
Trosnetul tendonului tricepsului
Uneori, pe partea medial a tricepsului distal apare o

band patologic, ce produce o senzaie de trosnet pe epicondilul medial la flexia i extensia cotului. 46 Un clinician
iscusit ar trebui s ncerce s diferenieze aceast afeciune
de subluxaia nervului ulnar, dar amndou pot aprea n
acelai timp. Pacientul ar putea relata un istoric de pocnituri i trosnete pe partea medial a cotului n timpul flexiei
i extensiei. Trosnetul benzii de pe epicondilul medial este
frecvent palpabil la examinare. Tratamentul conservator
al acestei afeciuni include masajul profund al esuturilor,
ntinderea muchiului tricipital i, uneori, injecii locale cu

corticosteroizi. Pacienii care nu rspund la acest tratament
ar putea necesita o intervenie chirurgical.
Bursita
olecranian
aseptic poate debuta cu o lovitur direct n zona

desois, dar unii pacieni relateaz debutul insidios al
simptomelor dup o uoar escoriaie sau ulcerare a zonei.
Dac leziunea este cronic i recurent, pacientul trece,
iniial, printr-o perioad de umflare, ce duce la apariia
unei mici pungi cu lichid. Aceast pung se transform, n
cele din urm, ntr-o burs permanent ngroat, cu benzi
Bursita
intrabursale. 87
Bursita aseptic poate debuta cu o lovitur direct n
zona descris, dar unii pacieni relateaz debutul insidios
al simptomelor dup o uoar escoriaie sau ulcerare a
zonei. Dac leziunea este cronic i recurent, pacientul
trece, iniial, printr-o perioad de umflare, ce duce la apariia unei mici pungi cu lichid. Ace.ast pung se transform,
n cele din urm, ntr-o burs permanent ngroat, cu
benzi intrabursale
Bursita septic poate aprea ca rezultat al unei infecii
localizate sau sistemice. Este nsoit de edem semnificativ,
eritem i hipertermie n zona bursei infectate i este frecvent nsoit de simptome sistemice de infecie. Examenul
clinic relev o zon edematoas deasupra olecranului, care
este, de obicei, sensibil la palpare. Amplitudinea de mi
care a cotului poate fi limitat din cauza tensiunii esumri
lor i a durerii. Dac bursa este infectat, zona poate fi mai
cald i pacientul poate prezenta leucocitoz.
Evaluarea radiologi c este necesar pentru a determina
prezena unui osteofit pe vrful olecranului sau a unei calcificri n interiorul bursei.
Tratamentul iniial al unei bursite aseptice acute traumatice include aspiraia steril a bursei, urmat de aplicarea
unui pansament compresiv. Pacientul trebuie s nceap
medicaia AINS i s aplice frecvent ghea pe zona afectat. Olecranul trebuie protejat de leziuni ulterioare prin
folosirea unei cotiere.
Pentru cei cu bursit cronic, tratamentul trebuie s
includ ghea, AlNS administrate intermitent i protejarea zonei afectate de leziuni ulterioare. Dac edemul este
prezent, trebuie aplicat un pansament compresiv. Poate fi
util injecia intrabursal cu corticosteroizi. Pentru bursitele aseptice rezistente la tratamentul standard, s-a recomandat scleroterapia prin injectarea de tetraciclin n
burs. 65 Excizia cl1irurgical este, de asemenea, o opiune
pentru pacienii cu rezultate slabe la tratamentele expuse
anterior.
La pacienii cu bursit septic, bursa trebuie s fie aspirat pentru ameliorarea simptomelor i obinerea unei
probe de fluid de analizat n laborator, incluznd coloraia Gram, cultura, antibiograma i analiza sedimentului
de cristale. Zona trebuie acoperit cu un pansament compresiv, iar pacientul trebuie instruit s in braul ridicat.
Antibioticele intravenoase sunt indicate la pacienii cu
simptome sistemice, dar antibioticele orale ar putea fi
suficiente pentm cei care prezint doar simptomatologie
local. Dac nu se obine ameliorarea prin metodele precedente, se va practica incizie cu drenaj.
CAPITO LUL 38
Luxaia
ligamentului colateral ulnar
Leziunile LCU de la nivelul cotului sunt rezultatul solicitrii n valg a cotului. Cauza poate fi un singur episod
traumatic, dar, frecvenl, se asociaz microtraumatismelor repetate, provenite din micarea de aruncare. Faza de
armare final pentru executarea aruncrii cu braul ridicat
deasupra capului este caracterizat de o torsiune n valg a
cotului de aproximativ 64 N-m. 54 n timpul fazei de accelerare a anmcrii cu braul ridicat deasupra capului, forele
de deviere n valg a cotului cresc, ducnd la o suprasolicitare a LCU.
LCU este format dintr-un fascicu l anterior1 unul posterior i unul transvers. Este n special stabilizat de fasciculul anterior. 180 Acesta este compus dintr-un strat subire
superficial i unul gros profund, care se pot rupe separat
sau mpreun. 181
Pacienii cu leziuni ale LCU acuz dureri n zona median a cotului, exacerbate n fazele de armare final i de
accelerare ale aruncrii. Dac leziunea este acut, se poate
auzi un pocnet. Totui, mai frecvent, simptomele debuteaz insidios. Sportivii acuz o scdere a vitezei i a preciziei de aruncare. Din cauza creterii l ax itii cotului, pot
aprea traciuni i nevrite ale nervului ulnar. Examenul clinic evideniaz frecvent contractura cu flexie de 5 grade a
cotului, sensibilitatea LCU i durere cu sau fr laxitate la
testarea instabilitii LCU.
Trebuie efectuate radiografii ale cotului n incidene
anleroposterioare laterale i oblice. Se pot evidenia calcificri ale LCU i trebuie excluse avulsiile inseriilor humerale sau ulnare. 164 Artrogramele CT sau RMN pot pune
diagnosticul final , n special dac leziunea LCU este parial, implicnd doar fibrele profunde. 16 4 Examenul RMN
are avantajul unei vizualizri excelente a esuturilor moi.
Leziunile pariale ale LCU ar trebui, iniial, s fie tratate
conseivator, ceea ce presupune ntreruperea activitilor de
anmcare pentru 3-6 sptmni, iniierea unei mobilizri
uoare a cotului, terapie fi zic i analgezice. Trebuie tonifiat progresiv musculalura medial a antebraului, deoarece
aceti muchi sunt stabilizatorii dinamici ai cotului medial
mpotriva solicitrii n valg. Uneori, se poate folosi o ortez
articulat de cot pentru confort i suport iniial. Prinderea
cu o band a zonei mediale a cotului poate fi util pentru a rezista solicitrii n valg. Atunci cnd pacientul are o
amplitudine de micare complel fr durere i for simetric, se poate iniia un program de exerciii de amncare
cu braul ridicat deasupra capului, cu pauze (Caseta 38-1) .
Trebuie asigurat o mecanic de aruncare corect. Pacienii
fr ameliorri dup tratamentul conservator sunt propui
pentru reconstrucia LCU.
Pacienii cu leziuni profunde ale LCU au mai puine
a nse de a rspunde favorabil tratamenlului conservator
i este deseori necesar reconstruqia ligamemului ca tralament definitiv.
Suprasolicitarea cotului prin extensie n valg
Suprasolicitarea prin extensie n valg (SEV) este o afeciune

comun la sportivii ce execut aruncri cu braul deasupra
capului, reprezentnd aproximativ 65% dintre inteiveni
ile chirurgicale pentru dureri n regiunea medial a cotului la juctorii profesioniti de baseball. 8 Se caracterizeaz
prin impingementul olecranului postero-medial contra
Afeqiunile musculo -scheletice ale membrului superior
CASETA 38-1
Program de intervale de aruncare

Spo11ivii au voie s treac la faza urmtoare atunci cnd sunt
capabili s finalizeze faza fr durere.
Faza de 14 m
Pasul 1: nclzire, 2.5 de aruncri 14 m x 2 cu 15 minute
pauz ntre serii
Pasul 2: nclzire, 25 de aruncri 14 m x 3 cu 15 minute
pauz ntre serii
Faza de 18 m
Pasul 1: nclzire, 25 de anmcri 18 m x 2 cu 15 minute
pauz ntre serii
Pasul 2: nc lzire, 25 de anmcri 18 m x 3 cu 15 minute
pauz ntre serii
Faza de28 m
pau,: ntre serii
pa uz ntre serii
Faza de 36 m
Pasul 1: nclzire, 25 de aruncri 36 rn x 2 cu 15 minute
pauz ntre serii
pauz ntre serii
Faza de 46 m
Pasul l: nclzire, 25 de anmcri 46 rn x 2 n1 15 minute
pauz ntre serii
Pasul 2: nclzire, 25 de anmcri 46 m x 3 cu 15 minute
pauz ntre serii
Faza de55 m
Pasul l: nclzi re, 25 de anmcri 55 m x 2 cu 15 minute
pauz ntre serii
pauz ntre serii
Pasul 3 : inii erea anmcrii n afara spapului cirn1lar uor
bombat al arunctorului sau revenirea n punctele corespunztoare ale sportivului
Osteofite
Radius - - Ol ecran
- -
Humerus
FIGURA 38-S Osteofite postero-mediale ale olecranului cauzate de suprasolicitarea extensiei n valg.
peretelui medial al fosei olecraniene datorat devierii n

valg a cotului n timpul anmcrii. n timp, impingementul repetitiv de la acest nivel duce la formarea de osteofite
olecraniene, fragmente intraa11iculare i depuneri de .esut
fibros n fosa olecranian (Figura 38-5) .1ss
Pacientul se prezint adesea cu durere n zona postero- mediaJ a cotului, aprut n timpul fazei de accelerare
i imediat dup anmcare. La examenul clinic se evideniaz
SECIUNEA 4
sensibilitate la palpare pe vrful olecranului, postero-medial, i durere la hiperextensia pasiv a cotului cu ncrcare
n valg.
Evaluarea radiologic trebuie s includ incidene
anteroposterioare, laterale i axiale. Acestea pot evidenia osteofitele olecraniene sau fragmentele intraarticulare.
Osteofitele se vd cel mai bine la radiografiile laterale. Examenul RMN poate evidenia i mai clar traseele leziunilor
patologice, dar aspectul normal al radiografiilor i RMN nu
exclud prezena acestora.
Tratamentul iniial al SEY este conservator. Pacientul trebuie s ntremp activitile agravante, mai ales aruncarea,
i trebuie iniiate exerciii de promovare a ROM i terapie
local. Analgezicele pot reduce durerea i pot facilita reabilitarea. Este important corectarea deficitelor de lan kinetic
( mai ales ale scapulei i nucleului), asigurarea mecanicii
corecte de aruncare i tonifierea musculaturii mediale a
antebraului pentm reducerea solicitrii la devierea n valg
a cotului n timpul aruncrii. Odat ce toi aceti factori au
fost corectai i pacientul i-a recptat ampUtudinea de
micare i fora fr nicio durere, se poate iniia un progran1
de aruncare cu pauze (ase vedea Caseta 38-1). Simptomele
revin frecvent odat cu rentoarcerea sportivului la activit
ile de aruncare i poate fi necesar inte1venia chirurgical.
Fete 12-14 ani

Biei 13-16 ani
Fete 14+ ani

Biei 1 7+ ani
Fete 10+ ani

Biei 12+ ani
Fete 10+ ani

Biei 12+ ani
FIGURA 38-6 Vrsta medie de fuzionare a centrilor de osificare pentru humerusul distal.
Humerus
Radius
Apofizita de traciune a epicondilului medial fi

fractura de solicitare
Leziunile mediale ale cotului la tinerii sportivi arunctori,

cunoscute drept cotul micului sportiv" (,,little leaguer's
elbow"), includ epicondilita medial, apofizita de traciune, fracturile de solicitare ale epifizelor epicondilului
medial i fracturile prin avulsie ale epicondilului medial.24
Aceste leziuni apar, n mod clasic, la braul dominam al
sportivilor anmctori cu vrsta cuprins ntre 9 i 12 ani. 23
Aruncarea excesiv poate cauza o solicitare cronic repetitiv de valg a cotului medial, ducnd la o leziune de traci
une a epicondilului medial imatur. Apofiza epicondilului
medial nu se nchide pn la vrsta de 14 ani la femei
i de 17 ani la brbai, fiind ultima fiz care se nchide
(Figura 38-6). 23 Respectarea nummlui de aruncri i a
duratei pauzelor recomandate pentm tinerii sportivi arunctori ar putea preveni acest tip de leziune. 111 Programul
recomandat n prezent de Mica Lig" poate fi gsit la adresa:
http://www.littleleague.org/ Assets/ old_assets/ media/ RS_
Pitchin~Regulation_Changes_Baseball_2008.pdf.
Pacienii se prezint frecvent cu durere n zona medial
a cotului, exacerbat de aruncare. La examenul clinic se evideniaz sensibilitatea epicondilului medial i poate exista
un uor edem n zona dureroas i o uoar contractur n
flexie a cotului.
Evaluarea radiologic trebuie s includ incidene anteroposterioare, laterale, axiale i comparative ale cotului.
Modificrile radiologice obinuite includ mrirea epicondilului medial, fragmentarea, formarea de ciocuri"
i avulsia epicondilului medial (Figura 38-7). 24 n trecut,
se utiliza scintigrafia osoas n trei faze, urmat de tomograme sau scanarea CT a zonelor cu activitate crescut. Examenul RMN are totui avantajul de a evalua att leziunile
osoase, ct i leziunile de esut moale, care ar putea s nu
fie identificate prin alte tehnici.
Tratamentul iniial const n 4-8 sptmni de pauz de
la activitile de aruncare, aplicarea de ghea, administrarea
Fractur
prin avulsie
FIGURA 38-7 Solicitarea n valg a cotului imatur poate duce la o fractur prin
avulsie a centrului de osificare a epicondilului med ial.
de analgezice, efectuarea de exerciii de promovare a ROM

a cotului i corectarea deficitelor de Jan kinetic. Odat cu
ameliorarea simptomatologiei, se ncepe tonifierea progresiv a musculaturii mediale a antebraului. Se poate ncepe
un program de aruncare cu pauze atunci cnd mobilizarea
este total nedureroas i nu mai exista asimetrii de for (a
se vedea Caseta 38-1). La reluarea aruncrii, sportivul trebuie s respecte intervalele de pauz recomandate i limitarea numrului de aruncri pentru prevenirea recurenei
leziunilor (a se consulta site-ul web menionat anterior). 111
Dac durerea revine odat cu activitatea de aruncare, se
instituie cteva luni de pauz de la aceste activiti. Revenirea la activitate se face tot progresiv. Dac, dup 6 luni
de tratament, pacientul este tot simptomatic, este indicat
consultul chirurgical .
Dac apare fractura prin avulsie cu deplasare, este necesar reducerea anatomic a fracturii pe cale chirurgical.
Osteocondroza i osteocondrita
capitulumului humeral
disecant
Boala lui Panner este o osteocondroz a capitulumului, care

apare la copiii ntre 7 i 1O ani. ncepe cu degenerarea sau
necroza capitulumului, urmat de regenerarea i calcificarea
acestei regiuni. 139 Cauza bolii lui Panner este necuno.scut,
CAPITOLUL 38
dar pare s fie legat de o tulburare de osificare encondral

asocit1l cu traumatisme sau tulburri vasculare.
Pacienii cu boala Panner acuz o durere surd, sub
form de nepturi, n regiunea lateral a cotului, care este
agravat de aruncri. Creterea n volum a cotului este frecvent prezent, dar Lar restricia ROM.
Tratamentul bolii lui Panner este conservator i, iniial, se
refer la ntreruperea activitii de aruncare. Uneori, se folosete o atel posterioar lung de bra pentru ameliorarea
durerii. Trebuie efectuate radiografii repetate pentru a se asigura vindecarea adecvat, deoarece poate interveni prbu
irea articular tardiv a capitulumului, dei n rare cazuri.
Osteocondrita disecant a capitulumului poate, de asemenea, s apar, avnd cteva caracteristici unice, care l
aj ut pe clinician s o diferenieze de osteocondroza capitulumului. Osteocondrita disecant apare la sportivii cu
vrste ntre 9 i 15 ani, care practic sporturi de aruncare,
n timp ce osteocondroza apare la cei cu vrste ntre 7 i
10 ani. 23 Osteocondrita disecant implic leziuni focale la
nivelul capitulumului, n timp ce osteocondroza afecteaz
ntregul capitulum.2 3 Osteocondrita disecant duce frecvent la fom1area de oase nesudate, n timp ce osteocondroza este, de obicei, autolimitat i se vindec n timp,
prin repaus. 23
Pacienii cu osteocondrit disecant acuz o durere cu
debut insidios n regiunea lateral a cotului, nsoit de o
contractur cu o flexie a cotului de 15 grade sau mai mult.
.Agarea" sau blocajul articular este, de asemenea, posibil(). De asemenea, poate aprea i creterea n volum a
cotului.
Evaluarea radiologic trebuie s includ incidene anteroposterioare, laterale i oblice ale cotului. Dei, anterior,
se foloseau artrogramele i tomogramele CT pentru identificarea leziunii, RMN a devenit investigaia de elecie pentru osteocondlita disecant.
Tratamentul trebuie s nceap cu repausul, aplicarea de
ghea i administrarea de analgezice. Imobilizarea cotului
ntr-o atel posterioar lung pentru bra ar putea ameliora
simptomele. Mobilizarea blnd progresiv i exerciiile de
tonifiere trebuie s nceap odat cu ameliorarea durerii, i
protecia fa de activitile solicitante trebuie s continue
pentru minimum 6 sptmni, pentru a permite vindecarea. Odat ce s-au recuperat fora i mobilitatea complete,
pacientul poate relua, treptat, activitatea obinuit. Sunt
necesare radiografii n serie, pentru a fi urmrit vindecarea leziunii, dei, uneo1i, ameliorarea simptomatologiei
poate aprea n ciuda persistenei anomaliilor radiologice.
Tratamentul chirurgical ar putea fi necesar la pacienii cu
pierderi mari de substan osoas, simptome mecanice persistente sau durere rezistent la tratamentul conservator.
Luxaiile
cotului
Luxaiile cotului ce implic ulna proximal i humerusul

distal se produc cel mai frecvent ntr-o direcie postero-lateral i sunt rezultatul cderii pe braul ntins cu cotul n
hiperextensie (Figura 38-8). 129 Luxaiile anterioare, laterale
i postero-mediale sunt mult mai puin frecvente. Leziunile asociate luxaiei postero-laterale a cotului sunt ruptura
ligamentelor colaterale radial i ulnar, uneori, ruptura
musculaturii pronatoare flexoare a antebraului sau fracturile periarticulare i intraarticulare. 80, 127, 182 Lezarea arterei
Afeciunile musculo -scheletice ale membrulu i superior
Ulna
Olecran
FIGURA 38-8 Luxaia posterioar a cotului.
brahiale i a nervilor median, ulnar sau radial trebuie s

fie identificat i tratat. Sindromul acut de compartiment
anterior al antebraului poate aprea, de asemenea, n
urma luxaiei cotului.
Examenul clinic trebuie s includ o examinare neurovascular complet a membrului lezat i radiografii
standard n incidene anteroposterioare, laterale i oblice
pentru identificarea corect a direciei luxaiei i a eventualelor fracturi asociate.
Tratamentul trebuie s nceap cu reducerea luxaiei
i cu efectuarea de radiografii pre i postreducere, pentru asigurarea unei reduceri corecte. Dac luxaia cotului
nu poate fi redus ntr-o manier nchis, atunci trebuie
efectuat o reducere deschis. Este foarte important examinarea neurovascular postreducere, pentru a exclude
afectarea neurovascular recent sau continuat. Se recomand intervenia chirurgical precoce n cazul rupturii
musculaturii flexoare-pronatoare i a LCU. 127 Instabilitatea global n regiunea medial a cotului fr ruptura musculaturii flexoare-pronatoare poate fi tratat conservator
dac pacientul nu practic sporturi de amncare cu braul
deasupra capului. Totui, interveniile chirurgicale le sunt
frecvent recomandate sportivilor cu ruptur complet de
LCU ce execut aruncri, pentru reducerea morbiditii
postleziune.
Tratamentul conservator al luxaiilor de cot include
folosirea unei earfe sau a unei atele posterioare lungi de
bra pentru dou sau trei zile, urmat de exerciii progresive pentru ROM. Imobilizarea prelungit trebuie evitat
din cauza frecvenei crescute a contracturilor de flexie ca i
complicaie a acestei leziuni. Pentru facilitarea promov
rii ROM se poate utiliza o ortez articulat de cot, ce permite flexia i extensia cotului. Pentru confortul pacientului
se pot folosi gheaa i analgezicele. Tonifierea progresiv
poate ncepe atunci cnd nivelul durerii pacientului o permite i revenirea la activitile obinuite este de ateptat
n aproximativ opt sptmni. La majoritatea pacienilor,
restaurarea funciei n proporie de 90% a avut loc pn la
trei luni postleziune.7 9, I55 n plus fa de indicaiile chirurgicale menionate anterior, tratamentul chirurgical mai
poate fi luat n considerare la pacienii cu instabilitate de
<:ot cronic recurent.
886
SECIUNEA
Afeciuni
ale
antebraului i
ncheieturii
minii
Urmtoarele strategii de tratament sunt generale pentru
multiple afeciuni ale antebraului i ncheieturii minii:
modificarea activitii, proceduri, analgezice i reabilitare.
Ortezele de ncheietur i de mn sunt folosite n mod
obinuit i vor fi enumerate sub fiecare diagnostic specific.
La prescrierea unei astfel de orteze, pacientul trebuie sf
tuit s o ndeprteze cel puin de dou ori pe zi, pentru a
permite mobilizarea ncheieturii i a degetelor n vederea
prevenirii complicaiilor de imobilizare. Unele cazuri fr
ameliorri pot rspunde la injeciile cu corticosteroizi, dar
trebuie avute n vedere potenialele complicaii ale acestora. Odat ce durerea este ameliorat, trebuie efectuat
un program de reabilitare pentrn corectarea deficitelor de
for, anduran i flexibilitate ale musculaturii antebrau
lui . Trebuie identificate i corectate deficitele de lan kinetic.
Este important ca sportivii s foloseasc tehnicile corecte n
sportul pe care l practic i s se antreneze corect. Dup
ameliorarea simptomatologiei pacientului, ntoarcerea la
activitate trebuie s se fac progresiv.
Tendinita flexorului ulnar al carpului
Tendinita flexorului ulnar al carpului (FUC) apare ca rezultat al microtraumatismelor repetate n activiti ce so l icit
flexia ncheieturii minii i devierea ulnar, ca sporturile cu
racheta sau golful. 69 Deoarece osul pisiform este nglobat
n tendonul FUC, tendinita rUC se poate asocia cu sindromul de compresie pisiformo-piramidal sau cu osteoartrita
pisiformo-piramidal.1s3
Pacienii cu tendinit FUC acuz n mod tipic durere cu

debut insidios pe faa palmar a regiunii ulnare a ncheieturii minii. Activitile ce presupun flexia repetat a
ncheieturii i devierea ulnar a acesteia agraveaz frecvent
simptomatologia. Pacientul ar putea simi chiar cracmente
n regiunea articul aiei dintre pisiform i osul piramidal la
micrile din ncheietur. Examenul clinic poate evidenia
edem local i sensibilitate la palparea tendonului FUC distal. n cazul n care osteoartrita este prezent, compresia
pisiformului pe osul piramidal provoac durere. Osteoartrita articulaiei pisiformo-piramidale poate fi evideniat
i pe radiografiile laterale ale ncheieturii minii, poziio
nate n uoar supinaie i extensie.153
Ameliorarea simptomelor se obine i la pmtarea unei
orteze cu ncheietura minii flectat la 25 de gradelS3
Pacienii care nu rspund la tratamentul conservator
complex pot lua n considerare rezecia chirurgical a osului pisiform cu sau fr plastia n Z pentru alungirea tendonului FUC. 138
Tendinita flexorului radial al corpului
Tendonul flexorului radial al carpului (FRC) trece printr-un

tunel format de ligamentul transvers al carpului, creasta
trapezului i tuberozitatea scafoidului nainte de a se insera
la nivelul bazei celui de-al doilea metacarpian 153 Dei tendinita FRC este destul de neobinuit, activitile ce presupun micarea repetat de apucare cu flexia ncheieturii
minii i deviaie radial predispun la aceasta afeciune. 4 5
Simptomatologia se dezvolt, de regul, ncet, i include
durere la ncheietur n regiunea radial odat cu apucarea i flexia puternic a ncheieturii cu deviaie radial .
Examenul clinic evideniaz sensibilitate la palparea tendonului FRC distal i durere la extensia pasiv a ncheieturii sau la flexia ncheieturii contra rezistenei, combinat cu
deviaie radial.
Dac este necesar, ortezarea se face cu fixarea ncheieturii minii n flexie la 25 de grade.153
Sindromul de Quervain
Primul companiment de pe faa dorsal a ncheieturii minii conine tendoanele abductorului lung al policelui i
extensorului scurt al policelui. Aceste tendoane trec printr-o
teac peste partea dorsal a procesului stiloid radial, de-a
lungul poriunii inferioare a tabacherei anatomice. Forfecarea i microtraumatismele repetate din aceast regiune pot
duce la o tenosinovit stenozant cunoscut ca sindromul
de Quervain. 153 Sindromul de Quervain este cea mai des
ntlnit tendinit a ncheieturii i se observ mai frecvent la
pacienii cu activiti ce necesit apucarea cu for cu deviaia
ulnar a ncheieturii sau folosirea repetat a policelui .34, 96
Pacienii cu aceast afeciune acuz durere cu debut
insidios pe faa dorsal radial a ncheieturii, agravat de
activiti ca sporturile cu racheta, golful sau pescuitul la
musc. Pot prezenta, de asemenea, cracmente la ncheietura minii. La examenul clinic se evideniaz frecvent un
uor edem localizat pe faa dorsal a regiunii radiale i sensibilitate la palpare n regiunea primului compartiment de
pe faa dorsal. Testul lui Finkelstein este patognomonic
pentru diagnosticare. 153 Testul se efectueaz cu cotul pacientului n extensie, antebraul n rotaie neutr i ncheietura n deviaie radial . Pacientul este rngat s i plaseze
policele n palm i s l prind cu degetele. Examinatoml
va aduce apoi ncheietura n deviaie ulnar, n mod pasiv.
Rezultatul pozitiv al testului se obine la provocarea durerii
n tendoanele din primul compartiment de pe faa dorsal
a ncheieturii minii.
Tratamentul sindromului de Quervain include repaus,
proceduri, analgezice i ortezarea nspica a policelui. Injeciile cu corticosteroizi n primul compartiment dorsal, peritendinos, reduc simptomatologia n 62% pn la 100%
din cazuri.86,191
Sindromul de
intersecie
Tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului

scurt al policelui traverseaz tendoanele extensorului lung
i scurt radial al carpului la 4-6 cm proxima! fa de tuberculul lui Lister. La acest nivel se poate dezvolta o inflamaie ca rezultat al friciunii repetate a tendoanelor unul
de cellalt. Aceast afeciune este denumit sindromul de
intersecie i este cel mai frecvent ntlnit la canotori, halterofili i cei ce practic sponuri cu racheta.36,134,153
Sindromul de intersecie se caracterizeaz prin durere
cu debut insidios pe faa dorso- radial distal a antebraului, agravat de activiti ce presupun extensia repetat
a ncl1eieturii minii. 153 Examenul clinic relev un uor
edem local i o sensibilitate acut la 4-6 cm proxima! fa
de tuberculul lui Lister, frecvent asociat cu aacmente ' la
flexia i extensia ncheieturii minii.
Ca tratament se folosete des o ortez neutr de ncheietur-mn . Dac pacientul nu rspunde la tratamentul
iniial, se injecteaz corticosteroizi n punctul de maxim
sensibilitate. Sindromul de intersecie necesit rareori tratament cl1irurgical.
CAPITOLUL 38
Tendinita
i subluxaia
extensorului ulnar al carpului
A doua tendinit a ncheieturii minii, ca frecven, este

tendinita extensorului ulnar al carpului (EUC). Extensia
repetat cu deviaie ulnar a ncheieturii, cum se ntmp l
la mna nedominant a juctornlui de tenis la micarea de
rever, predispune la aceast afeciune. 153 Ruptura sau diminuarea tecii care acoper tendonul poate duce la subluxaia
tendonului EUC. 162
Tendinita EUC se prezint, de obicei, ca o durere cu
d ebut insidios a feei dorso-ulnare a ncheieturii, ce apare
n timpul activitilor care necesit extensia forat sau
repetitiv cu deviaie ulnar a ncheieturii minii. Pacienii cu subluxaie de tendon relateaz frecvent un pocnet" urmat de durere dup o flexie pa lmar puternic a
ncheieturii minii, cu deviaie ulnar. 1 62 Examenul clinic
relev sensibilitate la palparea tendonului EUC i durere la
extensia ncheieturii minii cu rezisten i deviaie ulnar.
Subluxaia poate fi indus cerndu-i pacientului s efectueze o deviaie ulnar activ n poziia de total supinaie a
antebraului. Tendonul EUC se poate subluxa ulnar, palpabil ijsau vizual, peste procesul stiloid ulnar. 15 3
O ortez neutr ncheietur-mn se folosete frecvent
n tratament. Dac pacientul nu rspunde la planul terapeutic conservator obinuit, trebuie luat n considerare
cutarea unui alt diagnostic, care mimeaz tendinita EUC,
cum este leziunea complex de fibrocartilaj triunghiular.
Subluxaiile acute de tendon EUC pot fi tratate prin imobilizarea gipsat a minii n pronaie i dorsiflexie timp de
6 sptmni. 2 9 Cu toate acestea, exist preri care susin
intervenia chirurgical precoce pentnt leziunile acute, n
vederea mbuntirii predictibilitii vindecrii. 162 n cazul
leziunilor caracterizate prin subluxaii cronice recurente, se
indi c reconstrucia chirurgical a tecii tendonului.
Instabilitatea
Afeqiunile musculo -schelecice ale membrului superior
=:]
B
FIGURA 38-9 A, Unghiul scafosemilunar normal. ntre 30 i 60 de grade. B,
Unghiul scafosemilunar mai mare de 60 de grade indic o instabilitate segmentar
dorsal intercalat (modelul DISI"), sugestiv pentru disociaia scafosemilunar-
'-}
scafosemilunar
Instabilitatea scafosemilunar rezultat prin lezarea ligam entar este cel mai comun tip de leziune ligamentar a
ncheieturii minii. 104 Aceasta se poate produce atunci cnd
o p ersoan cade cu mna ntins, n pronaie, cu ncheierura n extensie i deviaie ulnar. Dup ruptura ligamenrului scafolunar, scafoidul se deplaseaz ntr-o poziie de
flexie, n timp ce semilunarul i piramidalul sunt extinse.
.Acest model mai este denumit instabilitate segmentar
dorsal intercalat (modelul DISI, dorsal intercalated segmental instability") (Figura 38-9). 92 Dac aceast leziune
nu este diagnosticat precoce i tratat corect, suprasolicitarea articular va duce, n cele din urm, la artroza progresiv a minii i la prbuirea scafosemilunar. 1 5 2
Pacienii care sufer o leziune scafosemilunar relateaz, n mod tipic, cderea pe braul ntins, urmat de
edem, echimoz i reducerea amplitudinii de micare a
ncheieturii minii. Examenul clinic evideniaz sensibilitatea articulaiei scafosemilunare, n special pe faa dorsal
a ncheieturii minii. n mod tipic, testul Watson este pozitiv.100 Pentru efectuarea testului, ncheietura minii pacientului este poziionat n mod pasiv n deviaie ulnar .
Examinatorul trebuie s i plaseze policele pe tuberculul
scafoidului, localizat pe faa palmar a minii. ncheietura
minii pacientului trebuie adus pasiv din deviaie ulnar
n deviaie radial, n timp ce examinatorul aplic o for
orientat dorsal pe tuberculul scafoidului cu policele.
FIGURA 38- 1O Un spaiu ntre scafoid i semilunar pe radiografiile anteroposterioare
indic disociaia scafosemilunar.
Rezultatul pozitiv al testului este indicat de un clic dureros

o deplasare dorsal a scafoidului fa de semilunar n
timpul acestei micri.
Evaluarearadiol ogic trebuies includ radiografii anteroposterioare, anteroposterioare cu pumnul ncletat, laterale
i oblice. 152 Trebuie evaluat prezena fracturilor asociate_
Radiografia lateral poate evidenia prezena unei leziuni d e
tip DISI (a se vedea Figura 38-9). Aceasta se caracterizeaz
printr-un unghi scafosemilunar mai mare de 60 de grade. 152
Un spaiu mai mare de 3 mm ntre scafoid i semilunar pe radiografiile anteroposterioare stabilete, de asemenea, diagnosticul de instabilitate scafosemilunar
(Figura 38-10) . 15 2 Vizualizarea cu pumnul ncletat evideniaz i mai mult aceast descoperire. Evaluarea radiografic trebuie s includ studii comparative cu ncheietura
minii opuse.
Dac radiografiile standard nu favorizeaz diagnosticarea, se pot efectua investigaii suplimentare, ca RMN sau
artrografia. Totui, sensibilitatea i specificitatea acestor
investigaii sunt variabile. 152 Pentru diagnosticarea acestei
entiti, artroscopia a devenit standardul de aur.
i
SECIUNEA
Leziunile acute de ligament scafosemilunar trebuie s

fie tratate chirurgical. Leziunile cronice sunt mai dificil
de tratat, i necesit, de asemenea, tratament chirurgical.
Artrodeza parial a ncheieturii minii poate ameliora
instabilitatea scafosemilunar cronic, i se folosete frecvent carpectomia irului proxima! pentru a trata prbuirea
scafosemilunar avansat. 1 52
Fractura de scafoid
Aproximativ 6% dintre toate fracturile imp l ic oasele carpiene, i 70% dintre fracturile carpiene implic scafoidul. 49
Scafoidul este poziionat distal fa de radius i face parte
din primul ir de carpiene. Scafoidul este prima piedic n
extensia excesiv a ncheieturii minii i este, prin urmare,
predispus la leziun i. Scafoidul se fractureaz n treimea
medie n 80% dintre cazuri, n treimea proximal n 15%
dintre cazuri i n treimea distal n 4% dintre cazuri. Doar
1% din fracturile scafoidului se produc la nivelul tuberculului distal. 49
Scafoidul este irigat cu snge printr-o ramur a arterei
radiale, care ptrunde n scafoid prin polul distal al acestuia.
Prin urmare, fracturile n treimea proxim al sau medie a scafo id ului sunt predispuse la necroz avascular i la neconsolidare ca rezultat al ntreruperii aportului de snge. 49
Pacienii care prezint fracturi de scafoid sufer, de obicei, o cdere pe ncheietura minii n extensie, urmat de
durere pe faa dorso-radial a ncheieturii minii, uor
edem al tabacherei anatomice i echimoz. La examenul
dinic, tabachera anatomic va fi sensibil la palpare. Trebuie evaluat funqia neurovascular.
Evaluarea radiologic a ncheieturii minii trebuie
s includ incidene anteroposterioare, laterale, oblic
dreapta i stnga i anteroposterioar cu pumnul strns. 49
Fracturile de scafoid pot fi foarte subtile i greu de vizualizat pe radiografii. Instabilitatea carpian asociat trebuie
evaluat radiografic, acordnd atenie n special disocierii
scafosemilunare, care este sugerat de un spaiu de 3 mm
sau mai mult aprut ntre scafoid i semilunar pe incidena
anteroposterioar cu pumnul strns, sau cu un model DISI
pe radiografiile n inciden lateral. 49
Dat fiind c aceast fractur este nsoit de un edem
minim, poate fi fo losit imobilizarea gipsat precoce.
Pentru fracturile fr deplasare n treimea medie sau proximal, n primele 6 sptmni de imobilizare trebuie
folosit o ortez lung bra-police nspica, cu cotul fixat n
flexie la 90 de grade i ncheietura minii n poziie neutr
de flexie-extensie i deviaie neutr, incluznd prima articulaie metacarpofalangian, cu policele n uoar extensie
i abdueie. 49
Dac fractura se produce n treimea distal a scafoidului
sau dac exist un nalt grad de suspiciune de fractur de
scafoid care nu s-a
vzut
pe radiografii, se poate utiliza o

minii i
ortez scurt bra-police n spica, cu articulaia

policele poziionate la fel ca mai sus. 49
Pacienii cu fractmi fr deplasare n treimea medie sau

proximal pot trece de la orteza lung bra-po l ice nspica
la orteza scurt bra-police n spica dup 6 sptmni,
durata total a imobilizrii fiind ntre 12 i 20 de spt

mni, n funcie de momentul n care apare consolidarea
pe radiografii. 49 Pacienii cu fracturi fr deplasare n treimea distal necesit, n mod obinuit, ntre 10 i 12 spt
mni de imobilizare n ortez scurt bra-police n spica. 49
Radiografiile trebuie repetate la fiecare 2-3 sptmni,

pn cnd se vizualizeaz consolidarea osoas. 49
Dac se suspecteaz fractura de scafoid i, dup 2 sp
tmni de imobilizare n ortez scurt bra-police nspica,
pacientul continu s aib o sensibilitate n tabachera
anatomic i radiografiile repetate sunt negative, atunci
se poate efectua o scintigrafie osoas sau un examen RMN
pentru a confirma sau exclude diagnosticul. Dac se evideniaz o fractur fr deplasare, atunci trebuie aplicat
tratamentul standard descris anterior.
n timpul imobilizrii gipsate, pacientul trebuie ncurajat s efectueze exerciii de tonifiere i de promovare a
ROM pentru regiunile neimobilizate ale membrului superior. Dup imobilizare, pacientul trebuie s nceap un
program de exerciii pentru refacerea amplitudinii de mi
care totale fr durere a articulaiilor imobilizate i pentru
tonifierea musculaturii imobilizate.
Pacienii cu fracturi cu deplasare, cei cu disociaii scafosemilunare sau cei care dezvolt necroz avascular sau
neconsolidare trebuie s fie trimii la ortoped.
Fracturile distale de radius
Radiusul distal este unul d intre cele mai frecvente sedii de

fractur din corp. Femeile aflate n perioada de postmenopauz i copiii par s fie n mod special predispui la
acest tip de fractur.so Radiusul distal are trei articulaii :
articulaia distal radioulnar, articulaia radioscafoid i
articulaia radiosemilunar. Radiusul distal prezint , n
mod normal, o pant palmar de aproximativ 11 grade,
o nclinaie radial de-a lungul suprafeei articulare de 23
de grade, vizibil pe radiografiile anteroposterioare, i o
distan de 12 mm ntre vrful procesului stiloid al radiu-
i o linie trasat perpendicular pe suprafaa articular ulnar distal (aceasta poate fi msurat pe radiografia
sului
anteroposterioar
standard) (Figura 38-11).so

Frykman a propus un sistem de clasificare pentm fracturile distale radiale, n care tipurile 1 i 2 sunt fracturi
extraarticulare i tipurile 3 i 4 sunt fracturi intraarticulare,
ce implic articulaia radiocarpian. 50 Tipurile 5 i 6 sunt
fracturi intraarticulare ce implic articulaia radioul nar, n
timp ce tipurile 7 i 8 sunt fracturi intraarticulare ce implic
att articulaia radioulnar, ct i articulaia radiocarpian
(Figura 38-12). Fracturile cu numr par indic prezena
unei fracturi de stiloid ulnar asociate. Potenialul de
rezultate nefavorabile crete pe msura creterii numrului
clasificrii Frykman.
Majoritatea pacienilor care sufer o fractur a radiusului distal relateaz cderea pe articulaia minii n extensie.
Examenul dinic relev edem localizat, echimoz i deformare la locul fracturii, care este sensibil la palpare. Este
important de evaluat funqia neurovascular normal n
timpul examinrii.
Fracturile de radius distal pot fi evaluate cu ajutorul
radiografiilor anteroposterioare, laterale i oblice.so Incidena anteroposterioar permite msurarea nclinaiei i
lungimii radiusului, n timp ce incidena lateral permite
evaluarea nclinrii palmare.
Cea mai comun fractur de radius distal este tipul 1
de fractur Frykman, numit i fractura Colles.50 Aceast
fractur se caracterizeaz printr-o linie de fractur la 2 cm
proxima! fa de radiusul distal, cu angulaie dorsal a fragmentului distal i scurtare de radius. Fracturile Fry~an
CAPITOLUL 38
FIGURA 38-11
Tipul 1
Panca palmarnormal ascafoidului estedeaproximativ 11 grade.
Tipul 2
Afeqiunile musculo-scheletice ale membrului superior
de S mm, fr pant dorsal a radiusului distal, i cu o

deplasare de mai puin de 2 mm ntre fragmentele fracturii.
Pacientul trebuie evaluat din nou dup 3 zile, cu repetarea
radiografiilor. so
n aproximativ 3 zile postleziune, pacientul cu fractur
fr deplasare poate fi imobilizat ntr-o ortez scurt de
bra, cu ncheietura minii n poziie neutr, pentru aproximativ 6 sptmni, cu repetarea radiografiilor la fiecare 2
sptmni din primele 6. 50 Pacienii cu deplasare minim
a fracturii, care se afl n stadiul de postreducie, trebuie
s repete radiografiile n a 3-a zi de evaluare, pentru a se
asigura meninerea redueiei . Tmobilizarea se face n ortez
lung de bra, cu ncheietura minii n uoar flexie i deviaie ulnar, antebraul n poziie neutr i cotul flectat la
90 de grade pentru 3-4 sptmni. 50 Aceasta poate fi apoi
nlocuit cu o ortez scurt de bra, cu ncheietura minii
n poziie neutr pentru nc 3-4 sptmni, pn la vindecare. 50 Pacienii cu status postreducie a fracturilor cu
deplasare minim trebuie s repete radiografiile sptm
nal n primele 3 sptmni i apoi la fiecare 2 sptmni
pn la vindecarea complet. so
Pacientul trebuie instruit asupra exerciiilor de mobilizare a articulaiilor care nu sunt imobilizate i asupra
programului de reabilitare ce trebuie instituit pentru restaurarea complet a ROM articulare i a forei membrului
superior dup ndeprtarea ortezei.
Pacienii cu fracturi Frykman de tipul 3 sau mai mult,
fracturi cominutive sau fracturi cu deplasare semnificativ
sau care sunt instabile trebuie s fie trimii la onoped.
Boala lui Kienbock
Tipul 3
Tipul 4
FIGURA 38-12 C lasificarea Frykman a fracturilor distale de radius .
FIGURA 38-13 Varianta ulnar-minus.
de tipul 1 sau 2 cu o minim deplasare pot fi tratate prin

reducere nchis i imobilizare cu o atel dubl n form
de clete- de-zahr, cu ncheietura minii n uoar flexie
i deviaie ulnar. 50 Antebraul trebuie s fie ntr-o poziie
neutr, iar cotul trebuie flectat la 90 de grade. 50 Reducerea
satisfctoare cere ca scurtarea radiusului s fie mai mic
Kienbock a descris pentru prima oar o afeqiune caracterizat prin prbuirea progresiv a semilunarului n 1910.101
Aceast entitate, acum cunoscut ca boala lui Kienbock,
se presupune c este rezultatul unor fore compresive
repetitive asupra ncheieturii minii, cauznd apariia de
microfracturi n semilunar, ce duc la compromitere vascul ar, necroz avascular i, n cele din urm, prbuirea
semilunarului.57, 107 Aceast boal apare mai frecvent la
pacienii care prezint ncheieturi n varianta ulnar-minus
(Figura 38-13).57 Boala lui Kienbock se caracterizeaz prin
durere i rigiditate a ncheieturii minii. Examenul clinic
poate evidenia mobilitate limitat la nivelul ncheieturii
minii i sensibilitate la palparea semilunarului pe faa
dorsal a ncheieturii minii.
La evaluarea radiologic se evideniaz, n mod tipic,
varianta ulnar-minus a ncheieturii minii .57 Semilunarul
poate aprea de aspect normal la debut, dar devine frecvent
sclerotic, cu modific1i chistice, urmate de fragmentare i
prbuire . 1 07 Scintigrafia osoas poate evidenia o captare
crescut chiar i atunci cnd radiografiile sunt nc negative. 107 Examenul RMN poate fi, de asemenea, util n diagnosticarea bolii Kienbock.
n cazurile incipiente, aniculaia minii trebuie s fie,
de asemenea, imobilizat, n ncercarea de a permite revascularizarea.172 Dac pacientul are o variant ulnar-minus,
se poate ncerca diminuarea traumatismelor semilunarului printr-o procedur de alungire a ulnei sau de scurtare a radiusului.17 Pentru cazurile mai avansate ale bolii
Kienbock s-ar putea ncerca artrodeza parial a ncheieturii minii sau excizia semilunarului, cu nlocuire cu esut
moale sau silicon. 101
SECIUNEA
Leziunile complexului triunghiular fibrocartilaginos
Complexul triunghiular fibrocartilaginos {CTFC) este

compus dintr-un disc articular central avascular i ligamentele radioul nare vasculare dorsale i palmare. 152 CTFC
este principalul stabilizator al articul aiei radioulnare distale i poate fi lezat n urma unui episod traumatic, cum
ar fi cderea pe mna ntins, sau prin microtraumatisme
repetate, ca n gimnastic . Solicitarea axial a ncheieturii
minii duce la o ncrcare de 18% prin CrFC i restul de
82% prin articulaia radiocarpian. 137 O variaie ulnar
pozitiv duce la o cretere a funciei de susinere a greulii
a CTFC, rezultnd o cretere a incidenei leziunilor CTFC
{Figura 38-13 ). m
Pacienii cu leziuni CTFC ar putea relata o simptomatologie cu debut insidios sau un singur eveniment traumatic.
Rupturile traumatice apar mai frecvent la tinerii sportivi,
n timp ce rupturile degenerative apar mai des la pacienii vrstnici. Pacienii cu leziuni acute relateaz adesea o
ncrcare axial a ncheieturii minii, asociat cu solicitarea
de rotaie . 15 2 Pacientul poate relata, de asemenea, ,, aga
rea" i blocajul ncheieturii. Examenul clinic poate evidenia sensibilitate la palpare n golul dintre tendonul FUC i
tendonul extensorului ulnar al carpului, imediat distal fa
de procesul stiloid al ulnei.1s2
Evaluarea radiografic a ncheieturii minii poate evidenia o variant ulnar-plus n incidena anteroposterioar. Artrograma tricompartimentat, examenul RMN i
artrograma RMN pot furniza informaii mai specifice despre patologia C rFC. 1s2
Atunci cnd discul articular central al CTFC sufer o
leziune acut, tratamentul de elecie este reprezentat de
debridarea chirurgical. Bednar i Oslerman au raportat un rezultat bun-spre-excelent n proporie de 90% cu
acest tratarnent. 19 Rupturile periferice ale CTFC rspund,
de asemenea, bine la tratamentul chirurgical, dar procesul
de recuperare postoperatorie este mai lent dect n cazul
leziunilor de disc articular central. 152 Pacienii cu rupturi
degenerative ale CTFC trebuie evaluai pentru o variant
ulnar-plus i, dac aceasta este prezent, se va lua n considerare procedura chirurgical de scurtare ulnar, mpreun
cu debridarea chirurgical a CTFc. 1s2
Afeciuni
ale minii i degetelor
Ruptura bandeletei centrale a tendonului extensor
O ruptur a bandeletei centrale a tendonului extensor

la baza falangei mijlocii duce la o leziune n butonier
(Figura 38-14). O leziune n buton i er se caracterizeaz
prin incapacitatea de extensie acti v a articulaiei interfalangiene proximale (proxima! interphalangeal, PTP), dar
pacienii cu aceast leziune pot menine extensia complet
a articulaiei PIP dac sunt plasai pasiv n aceast poziie.s9 Motivul pentru care articulaia PIP este meninut
n flexie se datoreaz migraiei benzilor laterale ale mecanismului extensor, palmar, sub axa de rotaie a articulaiei
PIP, rezultnd o for de flexie la nivelul acestei articulaii. 59 Totui, benzile laterale continu s exercite o for de
extensie asupra articulaiei interfalangiene distale ( distal
interphalangeal, DIP) .
FIGURA 38-14 O deformare n butonier cauzat de ruperea bandeletei centrale i de migraia palmar a benzilor laterale.
FIGURA 38-15 Atela de extensie dorsal a articulaiei interfalangiene proximale.
Aceast leziune poate rezulta dintr-o ruptur a bandeletei centrale a tendonului n sine sau printr-o fractur de
avulsie la nivelul inseriei bandeletei centrale pe faa dorsal proximal a falangei mijlocii. Mecanismele leziunii
includ o leziune prin strivire, flexia forat a articulaiil or
inte1falangiene sau luxaia lateral pa l mar a articulaiei
PIP. 1s3
De obicei, pacientul relateaz o anume lezare a degetului, ducnd la incapacitatea de a extinde articulaia PIP
flectat . Examenul clinic va evidenia o deformare n butonier a degetului afectat i poate releva sensibilitate la
palparea feei dorsale a articulaiei PIP. n cazurile acute,
cnd articulaia PIP este total extins, pacientul va putea
s menin activ extensia. Aceast deformare poale aprea
fr traumatisme n amecedente la pacienii cu artrit reumatoid necontrol at.
Evaluarea radiologic standard a articulaiei PIP este
necesar pentru verificarea unei fracturi prin avulsie asociate a feei dorsale proximale a falangei mijlocii. Dac
leziunea este evaluat n aproximativ 6 sptmni i pacientul prezint o extensie total pasiv a articulaiei PIP,
atunci tratamentul trebuie s includ ortezarea conti-
nu
a articulaiei PIP n extensie timp de 5-6 sptmni

(Figura 38-15).59 Articulaia DIP poate fi lsat neorteiat
i trebuie iniiate precoce exerciii de flexie a acesteia. Este
important ca pacientul s fie fcut s neleag c pn i
un singur episod de flexie a a1ticulai ei PIP n acest interval de timp poate mpiedica succesul tratamentului acestei
afeciuni , prin urmare, compliana este decisiv.
CAPITOLUL 38
Afeqiunile musculo -scheletice ale membrului superior
A
Jonciunea
mn i
A doua
dintre
deget
arti c ~ ~
)
c
Index
Articulaia interfalangian distal poate fi imobilizat n extensie cu o atel dorsal de aluminiu capitonat (A), o atel palmar de aluminiu
fr capitonare (8), sau o atel pentru degetul n ciocan (C).
FIGURA 38-17
n hiperflexie
n hiperextensie Police
FIGURA 38-1 6 A, O ruptur de tendon extensor (sus) sau o fractur prin

avulsie (jos). ducnd la deformarea degetului n ciocan ( 8 ).
articul aii
larizaie a
la pacienii
articulaia PIP
cu deformare cronic n butonier sau la care

nu poate fi extins pasiv, trebuie implementat un program agresiv de reabilitare, ce implic imobilizarea gipsat sau ortezarea n serie pentru recptarea total a
amplitudinii de micare pasiv. 153 Dac se obine o mobi
litate pasiv adecvat i simptomele sunt minime, nu este
nevoie de tratament suplimentar. Dac pacientul nu este
capabil s redobndeasc o amplitudine de micare semnificativ a articulaiei PIP, se poate lua n considerare intervenia chirurgical pentru repararea mecanismului extensor. Cu
toate acestea, rezultatele chirurgicale sunt variabile i trebuie
ncercat tratamentul conservator la toi pacienii nainte de a
se lua n considerare tratamentul chirurgical. 59
Dac deformarea n butonier este nsoit de o fractur
prin avulsie cu deplasare mare a feei dorsale proximale a
falangei mijlocii, atunci tratamentul de elecie este intervenia chirurgical precoce. 153
Ruptura tendonului extensor distal
Ruptura tendonului extensor distal la
inseria
sa pe
faa
dorsal proximal a falangei distale duce la o leziune

numit deget n ciocan (Figura 38-16). 59 Aceasta poate
fi cauzat de ruptura tendonului sau de o fractur prin
avulsie a falangei proximo-distale dorsale. Aceast leziune
apare, de obicei, ca rezultat al hiperflexiei
forate
a unei
DTP extinse. Existena unei zone de hipovascutendonului extensor distal predispune la aceast
leziune. 185
Pacientul relateaz frecvent o lezare ce a dus la durere n
articulaia DIP i incapacitatea de a extinde aceast articulaie. Examenul clinic relev o articulaie DIP n poziie de
flexie, pe care pacientul nu este capabil s o extind activ.
Pacientul ar putea acuza sensibilitate la palpare pe faa
dorsal a articulaiei DIP i, dac leziunea este recent, se
pot evidenia eritem, edem i echimoz.
Trebuie efectuate evaluri radiologice ale articulaiei
DTP pentru a se verifica existena fracturii de avulsie a feei
dorsale proxjmale a falangei distale.
Tratamentul pentru aceast leziune este, de obicei, con servator, cu excepia existenei unei fracturi mari prin avuisie, caz n care poate fi necesar intervenia chinugical.59
Tratamentul conservator implic ortezarea a11iculaiei DIP
n extensie pentru 24 de ore/zi timp de 6-8 sptmru
(Figura 38-17). 59 Pacientului trebuie s i se reaminteasc
importana aciunii de a nu permite niciodat flexia DIP
n aceast perioad, deoarece orice flexie poate mpiedica
vindecarea adecvat i poate predispune la un permanent
decalaj de extensie. Dup o perioad adecvat de ortezare,
pacientul trebuie introdus ntr-un program de reabilitare,
pentru restaurarea amplitudinii de micare complete a aruculai ei i asigurarea forei, flexibilitii i anduranei adecvate ale musculaturii antebraului i minii.
SECIUNEA

Sptmna a 4-a
Sptmna
)
FIGURA 38-18 Atunci cnd i se cere s strng pumnul. pacientul cu ruptur
de tendon al flexorului profund al degetului va fi incapabil s flecteze degetul
afectat (n acest caz, degetul inelar) .
Ruptura flexorului profund al degetului
Ruptura distal a tendonului flexorului profund al degetului (FPD) poate s apar du p executarea unor activiti
de apucare puternic, cum ar fi atunci cnd un jucto r de
fotbal american execut un placaj apucndu -i adversaml
de tricou. Din cauza acestui mecanism de lezare, rupturile tendonului distal al FPD sunt frecvent denumite jer
sey finger" 88 Studiile biomecanice au artat ca tendonul
flexorului inelarului are o rezisten mai mic la rupere
dect celelalte tendoane ale FPD, ceea ce ar putea explica
incidena crescut a rupturii tendonului la nivelul acestui
deget, comparativ cu alte degete. 102
Istoricul pacienilor cu jersey finger include, de obicei, o
micare de apucare puternic, ce a dus la o durere brusc i
puternic, frecvent asociat cu un "pocnet". Ulterior, pacientul va fi incapabil s flecteze activ articulaia DIP afectat. Examenul clinic relev o incapacitate de a flecta activ
articulaia DIP, ceea ce devine evident atunci cnd i se cere
pacientului s strng pumnul (Figura 38-18). Formaiu
nea tendinoas retractat devine palpabil n palm.
Evaluarea radiografic a articulaiei DIP este necesar
pentru a exclude o fractur prin avulsie asociat a feei palmare proximale a falangei distale.
Tratamentul de prim intenie pentrn aceast leziune
este chirurgical. Dac tendonul s-a retractat spre palm,
atunci trebuie efectuat reparaia n primele 7-1 Ozile dup
leziune, pentru a preveni formarea aderenelor. 88 Dac,
ns, tendonul nu se retracteaz sub articulaia PTP, atunci
reparaia se poate efectua n primele 6-8 sptmni dup
leziune. 88 Fracturile asociate trebuie tratate n momentul
efecturii interveniei chirurgicale.
interfalangiene proximale
Articulaia PIP este cea mai frecvent luxat articulaie a minii. 59 Luxaiile se pot produce n direcia dorsal, palmar
i lateral, cea mai frecvent fiind cea dorsal. 1.53 Luxaiile

dorsale apar ca rezultat al unei ncrcri axiale a articulaiei, combinate cu hiperextensie.153 Luxai il e dorsale duc la
nivelmi variate de leziuni pe faa pa l mar a articul ai ei PIP,
radial i la nivelul LCU, i se pot nsoi de fracturi.
Luxaii l e palmare ale articulaiei PIP se datoreaz, de
obicei, unei fore n var sau valg de-a lungul aniculaiei,
combinate cu o for palmar la nivelul falangei mijlocii. 153 Leziunile asociate cu luxaiile palmare ale articulaiei
FIGURA 38-19 O atel dorsal de extensie, cu o reducere a blocrii extensiei

cu I Ograde pe sptmn timp de 4 sptmni.
PTP includ entorse radiale i de LCU, leziuni de bandelet

central, leziuni palmare pariale i fracturi.
Luxaiile se prezint, de obicei, cu deformare, durere,
echimoz i edem. Pacientul poate relata cderea pe articul aia afectat. Examenul clinic relev sensibilitate la palparea
structurilor lezate. Dup reducere, leziunile radiale i de LCU
pot fi evaluate efectund micri de var i valg n articulaia
PIP. Ruptura bandeletei centrale poate fi evaluat n funcie
de capacitatea pacientului de a extinde pasiv articulaia PTP
flectat. Instabilitatea dorsal i palmar poate fi determinat prin efectuarea unui bloc digital anestezic, urmat de
stabilizarea falangei proxirnale i de exercitarea unei fore de
translaie palmare i dorsale pe falanga mijlocie.
Evaluarea radiologic trebuie s includ radiografii standard ale articulaiei PIP, pentru identificarea fracturilor asociate. Fracturile prin avulsie de pe faa palmar proximal
a falangei mijlocii se asociaz, de obicei, cu luxaii dorsale.
Filmele postreducie trebuie, de asemenea, s fie efectuate,
pentru asigurarea realizrii unei reducii adecvate. Dup
un bloc digital de anesteziere local, stabilitatea articulaiei
poate fi evaluat prin micrile active de flexie i extensie
ale aniculaiei PlP a pacientului sub fluoroscopie. 59
Dup repoziionare, tratamentul luxaiilor dorsale ale
aniculaiei PIP include o ortez de blocare n extensie la
45 de grade a articulaiei PlP, pentru a permite vindecarea
leziunii palmare i a leziunilor asociate ale ligamentelor
colaterale(Figura 38-19). 59 Unghiul de extensie al ortezei
de blocare poate fi redus cu 10 grade n fiecare sptmn,
cu o revenire la o extensie complet n a 5-a sptmn.
Atunci cnd ortezarea este ntrerupt, prinderea prin bandajare a degetului lezal de degetul adiacent timp de cteva
sptmni i poate asigura o oarecare stabilitate aniculaiei, n timp ce vindecarea esuturi l or continu i se instituie exerciii de promovare a mobilitii.
Dac se poate ajunge la o reducere stabil nchis a luxaiei palmare a articulaiei PIP, atunci tratamentul conservator poate ncepe cu ortezarea articulaiei PIP n extensie
complet pentru 4-5 sptmni (Figura 38-15).59 Aceasta
poate fi urmat de prinderea p1in bandajare a degetului
lezat de degetul adiacent timp de aproximativ 2 sptmni
i de reluarea activitilor normale n limita toleranei.
Indicaiile chirurgicale ale leziunii de articulaie PIP
includ instabilitate radio logic sau evident clinic dup
reducere, fracturi ce implic mai mult de 50% din suprafaa articular, inabilitatea de a reduce luxaia, fracturi de
pilon (adic fracturi care se extind de pe faa palmar pe
faa dorsal a falangei, includ implicarea intraarticular i
sunt, de obicei, cominutive) sau instabilitate recurent/ 9
CAPITOLUL 38
Afeqiunile musculo-scheletice ale membrului superior
ntinderile ligamentului colateral ulnar al primei

metacarpofalangiene
Leziunile ligamentelor colaterale ale articulaiilor

interfalangiene proximale i distale ole degetelor li-V
Forele orientate radial prin prima articulaie metacarpofalangian (MCF) pot duce la lezarea LCU. Aceast leziune, adesea denumit policele paznicului de vntoare"
Leziunile radiale i de LCU ale articulaiilor PIP i DIP pot

fi asociate cu multiple leziuni i luxaii ligamentare, dar
pot aprea i izolate. Leziunile ligamentului colateral al
articulaiilor interfalangiene pot fi clasificate conform scalei standard cu 3 grade de ntindere ligamentar ( a se vedea
Tabelul 38-1).
Mecanismul leziunilor de ligamente colaternle ulnare
sau radiale ale articulaiilor PIP i DIP este reprezentat de
suprasolicitarea articular radial, respectiv ulnar. Examenul clinic relev sensibilitatea asociat a ligamentului
lezat, i stabilitatea ligamentar poate fi evaluat cu ajutorul unui b loc anestezic local i prin solicitarea ulnar sau
radial a articulaiei.
Examenul radiologic al leziunilor radiale sau de LCU
implic radiografii standard anteroposterioare, laterale
i oblice, pentru evaluarea unei fracturi. Dac stabilitatea
dinamic a unei aniculaii este sub semnul ntreb rii , se
pot efectua flexia i extensia active sub fluoroscopie, n
timp ce articulaia este sub bloc anestezic.
Ruptura parial a ligamentelor radiale sau a LCU ale
articulaiilor PlP sau DIP poate fi tratat cu proceduri,
analgezice i prinderea prin bandajare a degetului lezat de
degetul adiacent pentrn 3-6 sptmni . Activitile sunt
permise la limita toleranei. Dac este vorba despre o ruptur compl et de ligament cu instabilitate semnificativ, se
poate face o ncercare de tratament conse1vator, dar unii
autori susin intervenia precoce, deschis, pentru repararea leziunii. 109, 150, 160
articulaii
(,,gamekeeper's thumb"), este frecvent ntlnit la schiori

la sportivii care practic baschetul i fotbalul american.153 Leziunile LCU ale primei articulaii MCF pot fi clasificate n 3 t,'fade de seve1itate a ntinderilor ligamentare (a
se vedea Tabelul 38-1).
Atunci cnd apare o ntindere LCU de gradul 3 a primei aniculaii MCF ca rezultat al avulsiei captului distal
al ligamentului de pe baza primei falange proximale, exist
posibilitatea interpoziiei aponevrozei adductorului policelui ntre baza primei falange proximale i captul rupt al
LCU.174 Aceasta se numete leziune Stener i poate mpiedica vindecarea adecvat a acestei leziuni, ducnd la durere
cronic i instabilitate n aniculaie.
Pacienii care sufer o leziune LCU a primei articulaii
MCF relateaz o for orientat radial prin prima articulaie
MCF. Ar putea relata un pocnet" i o senzaie de instabilitate n articulaie. Examenul clinic relev sensibilitate
la palparea LCU. n cazul unei leziuni Stener, ar putea fi
prezent o formaiune palpabil pe partea ulnar a primei
aniculaii MCF, reprezentnd captul rupt al LCU.2
Examinarea LCU n dinamic ar trebui s fie efectuat
dup anestezie local printr-un bloc la nivelul articulaiei
minii, dei se poate ncerca i o examinare iniial fr
anestezie local. Examinarea dinamic trebuie fcut cu
articulaia n extensie complet i n flexie de 30 de grade.
O ruptur complet este indicat de o diferen de unghi
n afara inte1valului de 15-30 de grade la examinarea dinamic a primei articulaii MCP lezate i nelezate. 74, 136 O
examinare n dinamic cu absena unei limite sugereaz,
de asemenea, o ruptur complet de LCU.
Evaluarea radio logic trebuie s cuprind radiografii
anteroposterioare, laterale i oblice, pentru a detecta prezen a fracturilor sau a subluxaiilor articulare. Examenul
RMN permite o mai bun vizualizare a leziunilor de esut
moale, dar sensibilitatea i specificitatea sa pentru aceast
afeciune sunt nc n curs de examinare.
Tratamentul rupturilor pariale implic proceduri, analgezice i imobilizare n atel de police n spica pennu
10-14 zile, urmate de orteza de ncheietur-mn-police n
spica pentru 2 sptmni, apoi de orteza mn-police n
spica pentru nc 2-4 sptmni. 59 Pacienii care practic
sporturi de contact trebuie s poarte o atel de police n
spica n timpul competiiilor pentru restul sezonului. Se
poate folosi un bandaj local pentru stabilitate n timpul
activitilor, dup finalizarea perioadei de purtare a atelei. Dup imobilizarea gipsat trebuie ncepute exerciii
blnde, progresive, de mobilizare, prin ndeprtarea atelei
de dou ori pe zi, activitatea evolund progresiv, Ia limita
i
toleranei .
Intervenia chirurgical precoce este recomandat pentru rupturile complete de LCU, mai ales dac leziunea
Stener este prezent. 55 , 9 uos, i 33 , i os Chirurgia este, de asemenea, indicat la indivizii cu fractur prin avulsie a bazei
falangei proximale, cu angulai e i deplasare mai mare de
3 mm sau cu instabilitate cronic recurent. 11 4
Concluzii
Exist multe leziuni i sindroame comune ale membrului
superior. Dei majoritatea pot fi tratate conservator, unele
necesit tratament chirurgical. Un diagnostic corect i inii
erea unui t ratament potrivit vor spori ansele de recuperare
ale pacientului.
REFERINE
1. Abboud J, Soslowsky LJ: lnterplay of rhe stalic and dynamic restrains

in glenohumeral instability, Clin Onhop 400:48-57, 2002.
2. Abrahamsson S, Sollerman C, Lundborg G, et al: Diagnosis of displaced ulna r collateral ligament ofthe metacarpophalangeal joint of
the thumb, J I land Surg Am 15:457-460, 1990.
3. Abrams J, Savoie fli 3rd, Tauro JC, et al: Recent advances in the
eval uat ion and treatment of shoulder instability: anterior, posterior,
and multidirectional, Artliroscopy 18:1-13, 2002.
4. Almekinders L: The efficacy o f nonsteroidal anti-inflammatory
drugs in thc treatment of ligament inju ries, SporLs Med Arthrosc Rev 9:
137-1 42, 1990.
5. AltayT, Gunal J, Ozturk H: Local injcction trcatmcnt for lateral epicondylitis, Clin Orthop 398:1 27-130, 2002.
6. Altchek D, Dines OM: Shoulder injuries in Lhe Lhrowing athlete,
J Am Acad Ortliop Surg 3:1 59-165, 1995.
7. Andrews J, Carson WC, McLeod WD: Glenoi<l labmm tcars related
to the long head of the biceps, Am J Sporls Med 13:337-34 1, 1985.
8. Andrews J, Ti mmerman LA: Outco rn e of elbow surgery in profcssional baseball players, Am J Sporu Med 23:404-413, 1995.
9. Antoniou J, Harryman DT: Posterior instability, Orthop Clin Nonh
Am 32:463-473, 2001.
10. Anzel S, Covey KW, Weiner AD, et al: Disruptio n of rnuscles and
tendons: an analysis of 1,014 cases, Surgery 45:406, 1959.
AFECTIUNILE MUSCULOSCHELETICE ALE MEMBRULUI

INFERIOR
Pamela A Hansen i Stuart E. Willick
Acest capitol examineaz afeciunile musculo-scheletice

ale membrului inferior, incluznd afeciunile palologice
ale esuturilor moi, oaselor i articulaiilor. Acest capitol
este organizat n funcie de regiunea anatomic. Autorii
admit c exist multiple afeciuni, interesnd n special
m uchii i tendoanele, n cazul crora natura patologic
poate afecta mai mult de o regiune. Un exemplu n acesl
sens este sindromul benzii iliotibiale, care poate interesa
regiunea oldului, a coapsei i a genunchiului. Autorii au
ales s discute despre osteoartrit i fracturile de solicitare
ale membrelor inferioare ca i categorii de diagnostic specifice, dat fiind c principiile patologice, diagnostice i terapeutice sunt similare.
Dei acest capitol este organizat dup regiuni anatomice,
este important de reinut c o disfunqie aprut ntr-o regiune poate genera probleme ntr-un punct aflat la distan
de-a lungul lanului kinetic. De aceea, este necesar ca pacientul s fie examinat proxima! i distal fa de locul dureros. Numai prin evaluarea ntregului lan kinetic se poate
identifica ntreaga patologie relevant i ntreaga biomecanic anormal, formulndu-se, astfel, un diagnostic i
un plan de reabilitare adecvat. Autorii neleg c spaiul nu
le permite o abordare cuprinztoare a tuturor afeciunilor
musculo-scheletice ale membrelor inferioare. Afeciunile
care l intereseaz n primul rnd pe practicantul medicinei
musculo-scheletice i sportive sunt tratate mai detaliat.
Examenul clinic al membrelor

inferioare
Dei spaiul nu permite o revizuire cuprinztoare a tuturor manevrelor de examinare fizic pentru afeciunile patologice ale membrului inferior, exist cteva teste specifice
care sunt frecvent utilizate pentru evaluarea membrelor
inferioare, pe care cititorul ar trebui s le cunoasc.
Testele pentru old

Testul Thomas
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, cu pelvisul
aproape de marginea mesei de examinare. oldurile i
genunchii sunt flexai, iar pacientului i se solicit s aduc
i s in genunchii la piept, pentru a aplatiza lordoza
lombar. Pacientului i se solicit s in n continuare
un genunchi la piept i s lase cellalt membru testat s
coboare pe mas. Dac flexorii oldului sunt contractai,
membrul testat nu va cdea brusc pe mas .
Testul Thomas modificat

Testul Thomas modificat utilizeaz aceeai poziionare ca
testul Thomas, ns examinatorul urmrete, de asemenea,
prezena unei benzi iliotibiale contractate (genunchiul este
tras ctre partea ipsilateral) i a unui drept femural contractat (genunchiul nu execut cu uurin flexia). Acest
test poate fi utilizat pentru a aprecia flexibilitatea mai multor grupe musculare de la nivelul oldului.
Testul Ely
Examenul general trebuie s evalueze, mai nti, postura
individului. Trebuie consemnat orice anomalie de esut
moale sau contur osos, atrofie, edem, decolorare a tegumentului i cicatrice. Trebuie, de asemenea, observate
alinierea i simetria pelvisului, oldurilor, genunchilor,
gleznelor i labelor picioarelor. Mersul pacientului trebuie
s fie evaluat n plan sagital i frontal. Examinarea palpatorie poate dezvlui zone sensibile, calde sau tumefiate.
Testarea forei i a amplitudinii de micare ar putea dez,'lui deficite grosiere sau diferene subtile ntre un flanc
al corpului i cellalt, care pot fi imponante. Rezultatele
acestei evaluri generale ar trebui s ghideze o examinare
mai aprofundat. Observarea pacientului n timpul efecturii unor activiti sportive poate fi adesea util pentru
evaluarea biomecanicii acestuia.
Pacientul este poziionat n decubit ventral, iar exa~inatorul execut pasiv flexia genunchiului pacientului. In
momentul executrii flexiei, oldul pacientului aflat pe
aceeai parte este flexat concomitei1t, indicnd faptul c
dreptul femural este contractat pe partea respectiv .
Testul Ober
Pacientul este poziionat n decubit lateral, cu coapsa care
pe masa de examinare flexat, pentru a reduce lordoza
lombar. Piciorul de deasupra, cel testat, este poziionat
cu genunchiul flexat la 90 de grade. Examinatorul prinde
glezna pacientului cu o mn i stabilizeaz oldul pacientului cu cealalt mn. Piciorul de deasupra este abdus i
st
897
898
SECIUNEA
extins. Dac este prezent o contractur a benzii iliotibiale,

piciorul va rmne abdus pasiv.
Testu l Fabe r sau Patrick

Pacientul este poziionat n decubit dorsal, iar ol dul este
flexat, abdus i rotit spre exterior, cu glezna sprijinit pe
genunchiul controlateral. Examinatorul aplic presiune
asupra osului iliac controlateral i a genunchiului ipsilateral, pentru a roti i mai mult spre exterior oldul. Testul
este pozitiv pentru constatrile patologice ale aniculaiei
sacroiliace dac este reprodus durerea la nivelul fesei pacientului. Testul este pozitiv pentru constatrile patologice
ale oldului dac este reprodus durerea la nivelul zonei
inghinale a pacientului.
Testul Scour
Pacientul este poziionat n dernbit dorsal, iar examinatorul
execut flexia i adducia oldului pn n acel punct al amplitudinii de micare n care ntmpin rezisten. Dup aceea,
examinatorul aduce oldul n abducie, meninnd poziia
flexat. Sd1imbarea poziiei de la adducie la abducie trebuie
s descrie un arc de cerc, aplicndu-se o sarcin axial asupra
corpului femural. Reproducerea durerii, blocajul, crepitaia
sau zgomotul de clic" sunt considerate rezultate pozitive i
indic o afeciune patologic a articulaiei oldului .
Testele pentru genunchi

Testul Lachman
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, examinatorul
innd genunchiul n flexie, la 15 grade. Femurul este stabilizat cu o mn, n timp ce se aplic presiune asupra feei
posterioare a extremitii proximale a tibiei, ntr-o ncercare de a o determina s translateze anterior. Testul este
pozitiv atunci cnd translatarea anterioar excesiv a tibiei
se produce cu o oprire lax .
Testul sertarului posterior

Pacientul este poziionat n decubit dorsal, cu oldul flexat la 45 de grade, cu genunchiul flexat la 90 de grade i
cu laba piciorului n poziie neutr pe mas. Examinatorul stabilizeaz laba piciorului aezndu-se pe aceasta i
plasnd ambele mini n spatele extremitii proximale
a tibiei, cu policele pe platoul tibial. Este aplicat o for
posterioar asupra extremitii proximale a tibiei. n cazul
unui ligament ncruciat posterior (LP) rupt, se observ o
deplasare tibial posterioar accentuat.
Testul de solicitare n valg

solicitare n var
testul de
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de

examinare. Pentru testarea valgului, examinatorul prinde
picioml, aeznd o mn pe faa lateral a genunchiului i innd glezna cu cealalt mn. O solicitare n valg
este aplicat asupra genunchiului flexat la 30 de grade.
Pentru testarea varului, o mn este plasat pe faa medial a genunchiului, glezna fiind inut cu cealalt mn.
Genunchiul este din nou solicitat n aliniere de tip var, cu
genunchiul flexat la 30 de grade. Micarea n exces sau lipsa
unui punct de oprire ferm sugereaz o ruptur medial,
respectiv lateral a ligamentului colateral.
Testul de compresie
patelofemural
Pacientul este poziiona t n decubit dorsal, cu genunchii

Examinatorul aaz spaiul interdigital al policelui peste poriunea superioar a patelei. Subiectului i se
sol icit s contracteze cvadricepsul n timp ce examinatorul aplic o presiune n sens descendent i inferior asupra
patelei. Reproducerea durerii la nivelul regiunii anterioare
a genund1iului sugereaz o disfuncie patelofemural. Testul este adesea inconfortabil i ar trebui s fie efectuat i
interpretat cu precauie.
extini .
Testul McMurray
Cu pacientul poziionat n decubit dorsal, genunchiul este
flexat i stabilizat de ctre mna examinatomlui, care este
plasat de-a lungul liniilor articulare medial i lateral.
Cu cealalt mn, examinatoml ine laba piciorului de cl
ci i rotete piciorul n raport cu coapsa, cu genunchiul
rmnnd n flexie. Prin rotirea spre exterior a piciorului, se testeaz cartilajul medial. Prin rotirea spre imerior
a piciorului, se testeaz cartilajul lateral. Prin modificarea
gradului de flexie a genunchiului, pot fi evaluate diverse
poriuni ale cartilajului. Dac apare un clic" nsoit de
durere, este prezent o ruptur de menisc.
Testele pentru
glezn
Testul sertarului anterior

Cu pacientul aezat la marginea mesei de examinare i
glezna poziionat la 90 de grade, glezna este inut de
partea tibial cu o mn. Indexul acestei mini este plasat
pe astragal, cu mediusul pe maleola tibia l . Regiunea hipotenar a acestei mini cuprinde partea anterioar a piciorului, n timp ce clciul este tras spre anterior cu cealalt
mn . Micarea anteroposterioar rel ativ dintre astragaJ
i tibie poate fi pa l pat sau vizualizat . Testul este efectuat
pentru a evalua integritatea ligamentelor laterale ale gleznei, n special a ligamentului talofibular anterior.
Testul nclinrii talare

Poziionarea este aceeai ca pentru testul sertarului anterior. Glezna e.ste inut de partea tibial rn o mn , n timp
ce cealalt mn prinde clciul i apli c o for de supinaie asupra prii posterioare a labei piciorului. Acest test
este util pentru determinarea rupturii ligamentului lateral
Testul
comprimrii
sinde smozei
Acest test este efectuat prin comprimarea fibulei fa de

tibia superioar. Reproducerea durerii de-a lungul ligamentelor tibiofibulare sugereaz o leziune sindesmotic.
CAPITOLUL 39
T estul lui Thompson
Pacientul este poz110nat n decubit ventral, cu labele

picioarelor atrnnd relaxate peste marginea mesei. Mu
chii gambei sunt comprimai. n mod normal, se produce
o micare plantar pasiv. Testul este pozitiv atunci cnd
laba piciorului nu execut nicio micare plantar i indic
ruptura tendonului lui Achile.
Principiile reabilitrii n cazul

leziunilor membrului inferior
Scopul
evalurii fiecrui
pacient n parte este acela de a

mecanismul de producere a leziunii i de a vedea
care sunt esuturile suprancrcate sau lezate, printr-o anamnez aprofundat, un examen clinic detal iat i o diagnosticare corect. Doar prin stabilirea unui diagnostic corect se
poate concepe un plan de reabilitare adecvat. Autorii vor
discuta despre principiile reabilitrii afeqiunilor specifice
urmnd ordinea din acest capitol.
Pe parcursul capitolului sunt utilizai mai muli termeni
cu care este posibil ca nu toi cititorii s fie familiarizai.
Din motive de claritate, pentru nceput, vor fi definii
civa dintre aceti termeni. n primul rnd, termenul de
Jan kinetic se refer la modelul de micare uman care analizeaz i trateaz disfunqia la nivelul unor regiuni anatomice conectate, mai degrab dect s se olienteze doar
asupra locului dureros. Acest model recunoate faptul c
disfunqia dintr-o regiune anatomic poate provoca disfunqii n alte regiuni anatomice, care sunt legate de prima
regiune n timpul micrii. Planurile de tratament care se
adreseaz doar locului dureros i ignor afeciunile patologice de fond din alte loculi de-a lungul lanului de micare
au mai puine anse de succes dect un plan de tratament
care restabilete funcia adecvat de-a lungul ntregului
lan. Analiza lanul kinetic este de maxim relevan atunci
cnd se discut despre afeciunile patologice musculare i
tendinoase, dar nu ar trebui s fie ignorat nici atunci cnd
se abordeaz constatrile patologice osoase i aniculare.
Termenul de deficit biomecanic se refer la orice deficien a amplitudinii de micare, flexibilitii, forei , rezistenei sau controlului motor. Termenul de dezechilibru
muscular se refer la devierea fa de funqionarea normal
a diverselor grnpe musculare care funcioneaz ca agoniti
sau antagoniti pentru a stabiliza o parte a corpului sau
pentrn a genera micare. Dezechilibrele musculare apar
adesea ntre muchii de pe partea anterioar i cei de pe
partea posterioar a unei articulaii, cum ar fi flexorii ol
dului fa de extensorii oldului, sau ntre cei de pe partea
medial i cei de pe partea lateral a unei articulaii, cum
ar fi adductorii oldului fa de abductorii oldului. Unii
autori au sugerat c aceste tipuri de dezechilibre musculare
predispun persoanele la leziuni de natur sponiv.3:i,1 1 , 142
Termenul de exerciiu funcional se refer la executarea de
micli care stimuleaz grupele musculare s funqioneze
dup tiparnl care apare, n mod normal, n timpul activit
ilor funcionale sau atletice. Exerciiul funeional se deosebete de tipurile de exerciii tradiionale care tind s izoleze
grupele musculare mai degrab dect s determine funcio
narea mpreun a valiate grnpe musculare dintr-un lan kinetic. De exemplu, o metod acceptat anterior de tonifiere a
nelege
Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior
mud1ilor peronieri dup o luxaie lateral de glezn consta

n eversia labei piciornlui pacientului mpotliva rezistenei
unei benzi elastice. Dei aceast metod este eficient pentrn tonifierea muchilor peronieri, nu este o micare pe care
oamenii o efectueaz n mod normal n timpul acti vitilor
zilnice sau al activitilor atletice. Un program mai sofisticat i mai funcional de exerciii pentru reabilitarea gleznei
i-ar putea solicita pacientului s se sprijine pe piciorul afectat n timp ce efectueaz micri cu cellalt picior sau s se
sprijine pe piciorul afectat n timp ce efectueaz micri cu
membrele superioare i cu torsul dup tipare pe care corpul
le utilizeaz n timpul activitilor din viaa real. Exerciiile
tipic sponive" sunt exerciii funcionale care folosesc tipare
de micare pe care trebuie s le execute atleii n timpul evenimentelor sportive la care particip.
Este important de menionat o msur de siguran
care trebuie s fie luat n considerare n momentul trat
rii pacienilor. Se obinuiete s se utilizeze medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru a trata leziunile musculo-scheletice, a controla durerea i a reduce
inflamaia. Dovezile arat c AINS pot afecta vindecarea
muscular, inhibnd fuziunea celulelor precursoare miogenice, i acest lucru ar trebui s condiioneze prescrierea
acestor medicamente. 101,132
Afectiunile
musculo-scheletice ale
,
membrului inferior
Abordarea general a osteoartritei
membrului inferior
Osteoartrita articulaiilor care susin greutatea este des

ntlnit. Osteoartritele care afecteaz oldul, genunchiul,
glezna i laba piciorului sunt discutate mprew1 deoarece
principiile de diagnosticare i tratament sunt similare. Pacienii cu osteoartrit a membrului inferior acuz, de regul ,
dureri articulare care se acutizeaz n momentul susinerii
greutii i se amelioreaz n repaus. Durerea i redoarea
apar frecvent la primele ore ale dimineii, dar, de regul,
dureaz mai puin de 1 or, spre deosebire de artropatiile inflamatorii, n care durerea matinal dureaz adesea
peste 1 or. Efuziunile articulare pot fi observate n cazul
suprautilizrii articulaiei artritice. Traumatismele articulare, alinierile greite (devierea segmentelor osoase) i obezitatea predispun individul la dezvoltarea osteoartritei la
nivelul articulaiilor care susin greutatea. n unele familii
exist o predispoziie genetic clar pentru osteoartrita precoce i difuz.
Durerea cauzat de osteoartrita oldului este adesea
resimit n regiunea inghinal i este mai rar descris ca
fiind posterioar sau lateral. Durerea poate iradia la nivelul coapsei anterioare. Diagnosticul diferenial al osteoartritei oldului include iradierea dureiii de la nivelul
coloanei lombare. Examenul clinic relev, cel mai adesea,
un mers antalgic pe partea afectat i reproducerea durerii
inghinale la rotirea intern pasiv a oldului.
Osteoartrita genunchiului poate afecta compartimentul tibiofemural medial, compartimentul tibiofemural
lateral, articulaia patelofemural sau toate cele trei compartimente. Compartimentul medial este adesea primul
afectat, alinierea n var fiind observat prin examinare sau
SECIUNEA 4
FIGURA 39-1 Exemple de osteoartrit. Radiografie anteroposterioar (A) i de pr ofil (8 ) ale gleznei. indicnd o osteoartrit avansat la nivelul articulaiei gleznei.
Sunt prezeni pinteni dor sali de mari dimensiuni, corpi calcificai intraarticulari de mici dimensiuni i o aliniere n var, cu lrgirea lateral a spaiului articular. n co nco r dan cu laxitatea ligamentar cronic. C, Radiografie de profil a gleznei, indicnd o osteoartrit avansat la nivelul articulaiei subtalare posterioare. Este observat o
neregularitate semnificativ a marginilor articulaiei. cu scleroz subcondral i formare de chisturi. O, Radiografie anteroposterioar a oldului , indicnd o osteoartrit
sever. cu tergerea aproape complet a spaiului articular i remodelare masiv a capului femural.
radiografiere. Alte constatri includ sensibilitatea liniei

articulare, crepitaiile i osteofitoza palpabil. Anrita gleznei i cea a labei piciorului apar, adesea, la ani distan
fa de traumatismul de la nivelul acestor articulaii, sau
cu o aliniere greit - o modificare a poziiei oaselor - care
ncarc anormal articulaiile. Localizrile frecvente ale
osteoanritei includ prima articulaie metatarsofalangian
a halucelui, articulaia subtalar i articulaia tibiotalar.
Osteoartrita primei articulaii metatarsofalangiene (hallux
rigidus) provoac pierderea dorsiflexiei, tumefierea articulaiei i durere. Durerea din artrita subtalar este apreciat
atunci cnd se merge pe suprafee denivelate i este adesea extrem de intens. Anrita articulaiei tibiotalare este
caracterizat de durere, tumefiere i redoare la nivelul regiunii anterioare a gleznei.

Radiografiile simple sunt studiul de elecie pentru evaluarea osteoartritei. Reperele radiologice ale osteoartritei
includ spaiul articular ngustat, osteofitoza marginal,
formarea de chisturi subcondrale i scleroza subcondral
(Figura 39-1).88
Exist multe opiuni terapeutice pentru osteoartrita
membrului inferior. Un pacient poate, uneori, atenua
simptomele prin simpla modificare a activitilor. Trecerea de la activitile de mare impact, cum ar fi baschetul,
la activiti de impact redus, cum ar fi mersul cu bicicleta sau notul, poate atenua sau elimina durerea articular. s3, i 4s Gheaa, acetaminofenul i AINS pot rediJce
CAPITOLUL 39
li
'tJ!
FIGURA 39-2 Exemple de rspunsuri la solicitare i de fracturi de solicitare. A . Imagine de rezonan~ magnetic coronal a picioarelor, ponderat T2. cu supresie
a grsimii, ce indic un semnal intensificat n cavitatea medular a ambelor tibii (sgei) . conform cu rspunsul sau reaq ia la solicitare. Lipsa unei linii d iscrete indic o
fractur de solicitare. Pacienta era o alergtoare fond de Divizia I cu oligomenoree i tulbu rri de alimentaie. B. IRM a labei piciorului, ponderat T2, cu supresie a
grsimii. indicnd un semnal intensificat la nivelul calcaneului (sgeat). conform cu rspu nsul la solicitare. Pacientul era un schior acrobat freestyle de talie olimpic, cu
durere de clci bilateral. IRM a clciului controlateral avea un aspect similar. IRM sagital, ponderat T2, cu supresie a grsimii (C) (S<JgeaW) i IRM axial ponderat
- 1 ( D ) ce indic o fractur de solicitare calcanean (sgeat). Pacientul era un ultramaratonist n vrst de 29 de ani.
durerea anicular. Glucozamina i sulfatul de condroiau prezentat rezultate inconcludente pentru reducerea durerii din osteoartrita genunchiului .82, 93, 12:;, 12c,, 145
Antrenarea forei i exerciiile aerobice pot mbunti
controlul articular i diminua durerea. 113 Strategiile ce
urmresc reducerea sarcinilor asupra articulaiilor includ
pierderea n greutate, nclmintea cu pernie de amortizare i dispozitivele ajuttoare pentru mers, cum ar fi un
baston. 15 1 InjecLarea intraarticular de anestezic i steroizi
poate fi util att din punct de vedere diagnostic, ct i
terapeutic. 115 139 Dovezile recente arat c bupivacaina,
n concenuaii de 0,5% sau mai mult, este condrotoxic,
i c utilizarea sa trebuie evitat pentru injeciile articulare. 3 1 Injeciile la nivelul articulaiilor I a bei piciorului,
gleznei i oldului sunt cel mai bine efectuate sub ghidaj
fluoroscopic cu substan de contrast. Mai multe investigaii ale osteoartritei genunchiului au concluzionat c
i njeciile intraarticulare cu hialuronat calmeaz durerea
i mbuntesc funcionarea la pacienii cu forme uoare
i moderate de osteoartrit a genunchiului. 263 , 7486 Pentru
pacienii cu durere recalcitrant sau cu limitri funcionale
severe, artroplastia poate asigura o ameliorare substanial
a durerii i funcionrii . .
Reaciile la solicitare i fracturile de

solicitare ale membrului inferior
tin
Leziunile repetitive prin suprancrcare ale oaselor membrului inferior sunt frecvente la persoanele active fi zic, mai
ales la acelea care panicip la activiti de anduran, cum
ar fi maratoanele. ln cazul solicitrii repetitive sau n contextul unui metabolism osos perturbat, tensionarea osoas
urmeaz un continuum, de la rspunsul la solicitare"
sau reaqia la solicitare" la fractura de solicitare eviden t.
Suprancrcarea osoas poate aprea n orice loc de la nivelul membrului inferior (Figura 39-2). Capacitatea osului
de a rezista la fore repetitive fr s cedeze depinde de mai
muli factori. Cu ct osul este mai rezistent nainte de a fi
supus ncrcrii repetitive, cu att mai mult poate rezista
sarcinilor care i sum aplicate. Pentru determinarea riscului de reacii la solicitare sau de fracturi de solicitare sunt
importani att factorii intrinseci, ct i cei extrinseci. Factorii de 1isc intrinseci includ obiceiurile alimentare nes
ntoase, menstruaia perturbat i anomaliile biomecanice
care nu permit distribuirea adecvat a forelor de-a lungul
lanului kinetic. Factorii extrinseci includ suprafeele d e
antrenament dure, erorile de antrenament i nclmintea
sau branurile inadecvate.
'
,;.1,
',,
.. '.: J'~i :
.i,'ii, .. ,
"'
SECIUNEA
Atleii raporteaz o mai mare frecven a tulbur1ilor de

alimentaie dect populaia general, mai ales n cazul spor-
turilor care pun accentul pe aspectul filifom1. 121 Persoanele

cu tulburri de alimentaie pot s aib un aport caloric, proteic, de calciu i de alte substane nutritive necesare pentru o calitate osoas optim inadecvat. Triada format din
tulburri de alimentaie, amenoree i densitate osoas sc
zut, care apare la atlete, se numete triada femeii sportive.
Comportamentele alimentare restrictive cresc probabilitatea fracturilor de solicitare n rndul femeilor. 14.15,46,tos Se
presupune c aportul caloric redus, cu o balan proteic
negativ, este unul dintre mecanismele responsabile de
apariia dereglrilor menstruale ale atletelor. 155 Dovezile
arat c dereglrile menstmale i hormonale cresc riscul
de fracturi de solicitare i conduc la pierderea prematur a
oaselor, n special n regiunile trabeculare.M,l03
Flexibilitatea, dei greu de studiat, poate contribui, de
asemenea, la riscul de fracturi. Unele studii au sugerat c
rotaia extern excesiv a oldului i dorsiflexia redus a
gleznei ar putea crete riscul de fracturi de solicitare n rndul anumitor populaii. 50,51,60
Aliniamemul scheletic afecteaz gradul de for absorbit de ctre laba piciorului i gradul de for transferat
structurilor proximale n timpul contactului cu solul. O
lab a piciorului pes cavus rigid este mai puin capabil
s absoarb ocurile n timpul i imediat dup atacul cu
clciul i poate transmite fore mai intense oaselor proximale dect o lab a piciorului care este capabil s susin
pronaia normal. n mod similar, o lab a piciorului pes
planus nu i permite mecanismului normal de pronaie s
absoarb adecvat forele. Oricare din aceste dou aliniamente ale labei piciorului poate crete riscul de fractur de
solicitare, a crei localizare poate varia n funqie de tipul i
de activitatea labei piciorului. 91,134 Alte studii care au examinat aliniamentul au sugerat c discrepana dintre lungimea picioarelor i un unghi Q mrit pot crete riscul de
fractur de solicitare.2 7
Dei este evident c erorile de antrenament contribuie la
fracturile de solicitare, exist un numr redus de cercetri
care identific contribuia diverselor componente ale antrenamentului. n plus, programele de antrenament adecvate
variaz n limite largi de la o persoan la alta. Atleii trebuie s fie ncurajai s in jurnale ale antrenamentului, n
care s noteze tipul de antrenament, volumul, intensitatea
i perioadele de odihn. O cretere rapid a volumului i
intensitii antrenamentului precede adesea o fractur de
solicitare, dup cum ar putea preceda o leziune musculo-tendinoas prin suprancrcare. Articolele despre antrenamentul recruilor au artat c eliminarea alergatului i a
marului pe beton, efectuarea de exerciii fizice nainte de
nrolare i includerea perioadelor de odihn au redus riscul
de fractur de solicitare. 54,130,131
nclmintea i branurile sunt o component important n minimizarea riscului de fracturi de solicitare. O
ncl.minte adecvat, care s se potriveasc formei labei
piciorului unui individ, precum i o susinere i o absorbie
a ocurilor adecvate, sunt eseniale. Studiile care au examinat
efectul branurilor sau al altor modificri ale nclmintei
asupra prevenirii fracturilor de solicitare au artat o reducere
a numrului de fracturi de solicitare cu peste SOOfo.52,% .97
Pacientul care se prezint cu o fractur de solicitare
suspectat menioneaz, de regul, un istoric de cretere
recent
a intensitii sau duratei antrenamentului nainte

de instalarea simptomelor. Pacientul acuz, cel mai adesea, un debut insidios al durerii focale, care este exacerbat
odat cu activitile cu susinere a greutii. n cazul anumitor fracturi de solicitare, cum ar fi fracturile de col femural i naviculare, simptomele pot fi vagi, crescnd, astfel,
timpul scurs pn la diagnosticare.
Studiile imagistice nu sunt ntotdeauna necesare. Pot fi
instituite o perioad de 6 sptmni de odihn relativ cu
reabilitare fr impact i metode de antrenament alternative, cum ar fi alergatul n piscin. Imagistica poate fi rezervat pentru persoanele care rmn simptomatice i care
sunt incapabile s revin la activitile depline. n aceste
cazmi, sau atunci cnd diagnosticarea definitiv se impune
mai repede, studiul imagistic de elecie iniial sunt radiografiile. Cu toate acestea, trebuie s se rein c radiografiile
simple sunt relativ insensibile i detecteaz mai puin de
50% din fracturile de solicitare. 7576 Atunci cnd radiografiile sunt normale, dar suspiciunea de fractur de solicitare
rmne ridicat, studiile de imagistic avansate sunt potrivite. Scanrile osoase sunt sensibile pentru detectarea fracturilor de solicitare, dar nu rein detaliile anatomice. Pot,
de asemenea, s rmn pozitive pentru o lung durat de
timp dup dispariia simptomelor. Aceasta limiteaz capacitatea scanrilor osoase de a facilita deciziile de revenire
n activitatea sportiv. 138 Imagistica prin rezonan magnetic (lRM) ofer informaii anatomice excelente i poate fi
mai util pentru clasificarea leziunilor i pentru evaluarea
structurilor tisulare moi. 6 n instituia autori lor, IRM este
studiul de elecie pentru cutarea fracturilor de solicitare.
Tomografia computerizat (TC) ofer o definiie optim a
arhitecturii osoase.
Durata care precede ntoarcerea n cond iii de siguran
la activitile depline dup o fractur de solicitare este
influenat de mai muli factori. Printre acetia se numr
durata simptomelor, etapa reaciei la solicitare, locul producerii fractmii de solicitare i nivelul activitii sau competiiei . Majoritatea fracturilor de solicitare se vindec fr
complicaii dac activitatea este modificat, i permit reluarea activitilor sportive n decurs de 4 pn la 8 spt
mni, cu cteva excepii menionate n cele ce urmeaz.
Tratamentul iniial include gestionarea durerii, modificarea activitii, tonifierea, meninerea condiiei fizice i
modificarea factorilor de risc. Odat ce vindecarea este n
curs de desfurare i durerea este minim, are loc reluarea
treptat a fazei de ncrcare cu impact a reabilitrii.
Durerea poate fi o problem n cazul fracturilor de solicitare ale membrelor inferioare, n special n timpul susi
nerii greutii. Ar putea fi indicat s se utilizeze crje pentru
a minimiza susinerea greutii pentru primele 7-1 O zile.
Se poate recurge la proceduri fizice precum gheaa. Sunt
indicate analgezicele precum acetaminofenul. Exist unele
dezbateri privind utilizarea de AlNS dup o fractur de
solicitare. Cel puin teoretic, modul de acionare a acestor
medicamente ar putea mpiedica refacerea optim a fraclurii de solicitare drept rezultat al unei atenuri a procesului
de remodelare osoas.
Modificarea activitii include eliminarea activitilor
cu impact pentru o perioad, pn cnd ambulaia zilnic
este lipsit de durere. Este important ca tonifierea muscular i antrenamentul ncruciat s fie continuate n aceast
CAPITOLUL 39
perioad, pentru a menine condiia fizic a sistemului

cardio pulmonar.
S-a artat c o dimensiune i o for musculare sczute
predispun la fracturi de solicitare. 59 n cazul evenimentelor
de anduran, o boseala muscular poate crete tensionarea
osului. 154 Este important ca masa muscular s fie acumula t i meninut, deoarece sarcina plasat asupra osului
poate fi redus n locurile n care muchii pot absorbi mai
bine impactul repetitiv.129 Un program de tonifiere trebuie
s fie iniiat imediat dup diagnosticarea unei fracturi de
solicitare. Exerciiile recomandate nu trebuie s provoace
durere la locul fracturii.
Inactivitatea are consecine negative asupra sistemului
cardiovascular, metabolismului i muchi l or scheletici
chiar i dup scurte perioade de odihn. Este important
s se menin condiia fizic n moduri care evit suprancrcarea osului. Cele mai obinuite activiti de antrenament ncruciat includ ciclismul, notul, alergatul prin ap,
canotajul i Stairmaster. Cu ct antrenamentul ncruciat
este mai sportiv, cu att mai benefic este efectul de transfer
al antrenamentului. Din acest motiv, alergatul prin ap
adnc a devenit extrem de popular printre alergtorii cu
fracturi de solicitare. Studiile nu au artat nicio diferen
semnificativ ntre aportul maxim de oxigen, pragul anaerob, efortul de alergare, lungimea pasului i performanele
pe o distan de 3,21 km dup 4 pn la 8 sptmni de
antrenament de alergare pe sol fa de apa adnc . 3 8,ss, 153
in cazul sporturilor care necesit aptitudini specifice, adaptrile neuromusculare nu sunt reproduse cu uurin pentru
antrenamentul ncruciat, i este important s se gseasc
modaliti adecvate de redobndire a acestor aptitudini
specifice unui sport anume ct mai repede cu putin.
Atunci cnd mersul se face fr durere, faza cu impact
gradat a reabilitrii trebuie s continue individualizat, n
funcie de locul i de simptomele fracturii. O cretere progresiv a sarcinii este necesar pentru a-i permite osului
s se adapteze la creteri le de for. Reluarea activitii nu
trebuie s fie nsoit de durere, dar nu este neobinuit s
ap ar un uor disconfort la locul fracturii. Dac apar dureri
osoase, activitatea trebuie s fie ntrerupt pentru 1 -2 zi le.
Atunci cnd persoana n cauz poate merge fr dureri,
activitatea este reluat la un nivel de dinaintea instalrii
simptomelor. Atunci cnd antrenamentul este reluat, este
important s existe o perioad de recuperare adecvat dup
sesiunile intense sau dup sptmni de antrenament
intens. Progresul trebuie s fie monitorizat clinic prin prezena sau absena simptomelor i a semnelor locale. Nu
este necesar ca progresul s fie monitorizat prin studii imagistice. Vindecarea radio l ogic este mai lent dect vindecarea clinic .
Dei majoritatea fracturilor de solicitare se vindec fr
incidente folosindu-se strategiile terapeutice prezentate
anterior, exist fracturi de solicitare particulare, care tind s
dezvolte complicaii i necesit tratament specific. Acestea
includ fracturile de solicitare ale colului femural, cortexului anterior al treimii mediale a tibiei, fracturile naviculare
i fracturile proximale ale celui de-al cincilea metatarsian.
Acestea sunt discutate n cele ce urmeaz, dup regiunile
anatomice corespunztoare. Fracturile de solicitare ale
membrelor inferioare sunt frecvente i trebuie s fie identificate i tratate precoce, pentru a maximiza rezultatele
pozitive.
Afeciunile
musculo-scheletice ale membrului inferior
FIGURA 39-3 IRM coronal a pelvisului, ponderat T2. cu supresie a grsimii,

ce ind ic un semnal intensificat la nivelul colului femural drept (sgeat), conform cu fractura de solicitare. Pacientul era un schior fond de elit care remarcase debutul simptomelor dup exerciii de lansare", care implic alergarea n
amonte pe o pant fcnd salturi mari.
Afeciunile
regiunii oldului
Fracturile de solicitare ale colului femural
n cazul fracturilor de solicitare ale colului femural, simptomele sunt adesea vagi, iar medicul trebuie s pstreze
un grad ridicat de suspiciune pentru a pune rapid acest
diagnostic i a evita complicaiile de tipul deplasrii sau
necrozei avasculare. Dac suspiciunea este prezent, trebuie s se obin o IRM (Figura 39-3) . Fracturi le de pe partea tensionat (lateral) sunt mai puin frecvente i necesit
o trimitere imediat ctre secia de chirurgie. Fracturile de
pe pa11ea comprimat (medial) sunt mai frecvente. Dac
linia fracturii se extinde cu peste 50% din limea colului
femural, fixarea percutanat trebuie s fie luat in considerare, deoarece riscul de deplasare este mai ridicat.6,32, 133
Atunci cnd linia fracturii se extinde cu mai puin de 50%
din limea colului femural, renunarea complet la susi
nerea greutii este necesar pentrn 4 pn la 6 sptmni,
pn cnd pacientul nu mai resimte dureri. Aceasta trebuie
s fie urmat de reabilitarea funcional cu susinere progresiv a greutii pentru urmtoarel e 4 pn la 8 spt
mni, n funcie de simptome. Dac atletul nu progreseaz
conform ateptrilor, se va lua n considerare evaluarea
radio logic suplimentar .
f\lecroza
avascular
Necroza avascular, numit i osteonecroz, reprezint

moartea osului, rezultnd dintr-o lips de irigare cu snge.
Aceasta poate duce la microfracturi i, n final, la distrugerea osului . Capul femural este cel mai des afectat. Perturbarea aportului sangvin normal la capul femural poate
f1 cauzat de diverse condiii, printre care traumatismele,
dozele ridicate de co11icosteroizi, abuzul de alcool i bolile
sistemice (cum ar fi diabetul, lupusul i anemia cu celule
n secer). 84 Severitatea simptomelor din necroza avascular depinde, de obicei, de gradul de distrugere a suprafeei
SECIUNEA 4
FIGURA 39. 4 Radiografie anteroposterioar a pelvisului, indicnd o
necroz
avascular avansat a ambelor capete femurale.
articulare. Simptomele sunt similare celor experimentate

n cazul osteoartritei oldului, incluznd durerea ingh i nal
care se intensific la susinerea greutii. Adesea, micarea
este limitat i se resimte durere la rotaia intern, flexia
i adducia oldului. Radiografiile pol dezvlui scleroza
capului femural sau, n cazuri grave, distrugerea acestuia
(Figura 39-4). n cazurile uoare, radiografiile simple pot
fi normale. lRM i TC pot detecta afeciunea n fazele
sale incipiente. Tratamentul conservator ar putea include
minimizarea susinerii greutii de ctre articulaia afectat i utilizarea de analgezice. Odat instalat distrugerea, este indicat intervenia chirurgical pentrn nlocuirea
articulaiei.
Boala Legg-Calve-Perthes
Boala Legg-Calve-Perthes este osteonecroza idiopatic a

capului femural la copii. Apare cel mai frecvent la bie
ii din intervalul de vrst 4-8 ani. Dat fiind c refacerea
osoas este relativ rapid la copii, prognosticul este semnificativ mai bun dect la adulii cu necroz avascular .
Semnele bolii Legg-Calve-Perthes la un copil includ chio
ptatul i restricionarea micrii oldului, n special a
abduciei oldului. Copilul ar putea acuza dureri n zona
inghinal sau a coapsei. Vindecarea la copii se poate pro
duce cu revascularizarea capului femural i remodelarea
osului. Prognosticul este mai favorabil la copiii mai mici i
la aceia cu o interesare mai uoar. La copiii sub 6 ani, ine
rea sub observa i e i utilizarea unei proteze pentru abducie pentru meninerea capului femural ntr-o stare sferi c
sunt rezonabile. La copiii mai mari se apeleaz, uneori, la
osteotomie.85
Deplasarea epifizei capului femural
frecvent afeciune a oldului n rndul adolescenilor este deplasarea epifizei capului femural. Lezarea
plcii epifizare a femurului proximal cu deplasarea medial a capului femural n raport cu axul femural se poate
Cea mai
datora unui traumatism acut sau unor microtraumatisme

repetate. Deplasarea epifizei capului femural este rar la
bieii sub 11 ani i la fetele sub 9 ani, fiind mai frecvent
la bieii supraponderali.85 Poate exista o asociere cu hipotiroidismul i cu osteodistrofia renal. 48 Deplasarea epifizei capului femural este bilateral n aproximativ 50% din
cazuri.ss Un adolescent cu o deplasare acut se prezint,
de obicei, cu durere de old sever, care este exacerbat de
FIGURA 39-5 Rad iografie anteroposterioar a unei epifizite a capului femural

severe, deplasate acut.
orice micare. Individul tinde s in oldul flexat i rotit

spre exterior. Radiografiile anteroposterioare i laterale
confirm diagnosticul (Figura 39-5). O deplasare uoar
poate fi tratat conservalor. 127 n caz contrar, se poate
ncerca reducerea nchis . Dac procedura eueaz, se va
proceda la reducerea deschis. Dup reducere, se va ncepe,
n cteva zile, cu o amplitudine de micare blnd, ns susinerea greutii este restricionat pentru 4 pn la 6 spt
mni.127 Dup aceast perioad, se poate trece la exerciii
de tonifiere i funcionale cu progresie gradat. Complicaiile includ nereuita sudrii, necroza avascular a capului
femural, deformarea rotaional i osteoartrita.85137
Dislocarea
oldului
Din cauza profunzimii acetabulului, dislocarea articulaiei

acetabulo-femurale este precedat de un traumatism sem
nificativ. La copii, dislocarea oldului este mai frecvent
dect fractura de old. La aduli, fracturile de acetabul
nsoesc adesea dislocrile de old. Cel mai frecvent, capul
femural este dislocat posterior, n raport cu acetabulul. 102
Pacientul cu o dislocare posterioar acut a oldului se prezint cu durere intens de old i tinde s in oldul n
flexie, rotaie intern i adducie. n cazul dislocrilor anterioare, mai puin frecvente, oldul este inut ntr-o poziie
de extindere, abducie i rotaie extern.
La examenul clinic, se va observa o deformare evident.
Pacientul nu va tolera testarea amplitudinii de micare sau
a rezistenei, din cauza durerii. Trebuie efectuat o examinare neurologic complet pentru a evalua prezena plexopatiei lombosacrate, a neuropatiei sciatice i a neuropatiei
femurale. 92 Trebuie s se evalueze ntotdeauna prezena
leziunilor asociate, n special a traumatismelor la nivelul
coloanei i al genunchiului ipsilateral, care pot fi mascate
de durerea de old. Radiografiile sunt indicate pentru. a
confirma diagnosticul clinic i pentru a cuta eventualele
leziuni asociate. Dislocrile oldului reprezint o urgen
ortopedic, i reducerea nchis sub anestezie trebuie s fie
efectuat ct mai repede cu putin. Radiografiile postreducere sunt efectuate pentru a confirma alinierea anatomic.
Uneori, TC sau IRM este efectuat dac este nevoie de o
caracterizare mai amnunit a leziunilor asociate.
CAPITOLUL 39
Afeqiunile m usculo-scheletice ale membrului inferior
rupturile labrumului acetabular dect sunt pentru rupturile labrumului glenoid. Aceasta s-ar putea datora faptului
c oldul este o articulaie de dimensiuni mai mari i mai
profund, cu ine1vaii mai puin sensibile dect articulaia
umrului. Artrografia cu rezonan magnetic cu gadoliniu
ca substan de contrast este studiul imagistic de elecie
pentru evaluarea acestor leziuni (Figura 39-6). Diagnosticul definitiv se obine prin arlroscopie sau intervenie chirurgical deschis.
FIGURA 39-6
IRM sagital cu gadoliniu a oldului. indicnd o ruptur anteri-
oar de labrum.
Tratamentele pot include acetaminofenul sau AINS,

odihna relativ, infiltraiile intraarticulare cu steroizi i
debridarea chirurgical sau repararea. Abordarea artroscopic i cea prin intervenie chirurgical deschis ale leziunilor labrumului odului continu s evolueze.20.21.39,69
Sindromul de impingement acetabulo-femural
Intervenia chirurgical este indicat dac ncercrile

de reducere nchis eueaz. Scopurile imerveniei chirur-
gicale sunt acelea de a repara fracturile cu deplasare sau

cominutive i de a ndeprla corpurile libere intraarticuare. 36 Majoritalea clinicienilor recomand nesusinerea
greutii timp de 3 pn la 4 sptmni, urmat de o sustinere a greutii protejat pentru alte 3 sptmni. 127 Reabilitarea lent progresiv poate ncepe la cteva zile pn
la dou sptmni de la reducere, n funcie de nivelul de
confort al pacientului i de prezena sau absena interventiei chirurgicale. Cele mai ngrijortoare complicaii ale
dislocrii oldului includ osteoartrita posttraumatic i
necroza avascular, care apar n pn la 10% din cazuri.13 7
Riscul de necroz avascular crete odat cu vrsta, reducerea ntrziat pemru mai mult de 6 ore i prezena altor
u aumatisme severe la nivelul articulaiei oldului.
Leziunile labrumului
Ruplurile labrumului acetabular sunt analoge rupturilor

labrumului glenoid, cu unele excepii notabile. Pacienii
cu rupturi ale labrumului acetabular se prezint adesea cu
o rigiditate dureroas a oldului, mai ales atunci cnd ol
dul este poziionat ntr-un anumit unghi.90 Ar putea exista
un istoric clar de traumatisme acute sau repetitive. Manevrele de frecare acetabulo-femural ar putea reproduce
simptomele. Caracterislicile amecedentelor i manevrele
de examinare fizic sunl chiar i mai puin specifice pentlu
n ultimii ani, s-a acordat mai mult atenie conceptului de impingement acetabulo-femural. Afeciunea se
caracterizeaz prin conlaclul precoce, n timpul micrii
oldului, ntre proeminenele scheletice, limitnd amplitudinea de micare (n special n flexie i rotaie intern).
Exist dou tipuri de impingement. lmpingementul de tip
clete (pincer) esle cauza acetabular a impingementului
i se caracterizeaz prin supra-acoperirea capului femural.
Impingementul de tip cam (cam) este cauza femural
i se datoreaz unei poriuni asferice a jonciunii cap-col
femural. n momentul de fa, majoritatea autoritilor din
domeniu consider c solicitarea repetat a acestor proeminene osoase duce la disnugerea condral n timp, cu osteoartrit precoce rezultant a oldului n cazul n care cauza
subiacent a impingementului nu este abordat. 4 7
Pubalgia atletului i hernia sportivului
Pubalgia atletului i hernia sportivului se refer la un spectru

de afeeiuni care cauzeaz durere n regiunea abdominal
inferioar i inghinal. Generalorii de durere pot include
suprancrcarea unuia sau a mai multor muchi abdominali inferiori din apropierea ramului pubian superior, o
tensionare a flexorilor oldului i/sau a adductorilor oldu
lui, rspunsul la solicitare sau fractura de solicitare a ramurilor pubiene i simfizita pubian (Figura 39-7).8,44,45,68,87
Un defect al fasciei peretelui abdominal anterior inferior
a fost, de asemenea, descris. Lezarea prin suprancrcare
a acestei regiuni este cel mai des observat n fotbalul
FIGURA 39-7 Exemple ale spectrului afeciunilor observate n cazul pubalgiei atletice. A . IRM coronal a unui
juctor de fotbal american de vrsta facultii, executant de lovitu ri liber e, ponderat T 2, cu timp de inversie-revenire scurt, indicnd o ruptur hemoragic (sgeat) a muchilor adductori ai oldului drept, ce pornesc din
ramul pubian. B, IRM coronal a pelvisului, ponderat T2, cu supresie a grsimii, a unui sritor cu prjina de vrsta facultii, indicnd un semnal intensificat la nivelul
ambelor ramuri pubiene i al simfizei pubiene, conform cu rspu nsurile la solicitare ale ram urilor pubiene superioare i cu simfizita pubian. C. Radiografie anteropo sterioar a pelvisului. indicnd neregulariti. formar ea de chisturi subcondrale i scleroza subcondral a simfizei pubiene (sgeat). conforme cu simfizita. Pacienta era
o juctoare de fotbal european n yrst de 22 de ani, cu durere inghinal bilateral cronic.
SECIUNEA
american, fotbalul european i hochei.* Diagnosticarea

adecvat poate fi ntrziat, iar reabilitarea este adesea
incomplet . Dat fiind c simptomele pubalgiei atletului pot
cu uurin deveni cronice, este imperativ s se stabileasc
un diagnostic corect i complet i s se instituie reabilitarea
cuprinztoare ct mai repede cu putin. Maximizarea stabilitii centrului de greutate i restaurarea amplitudinii de
micare complete, a forei, anduranei i controlului motor
aJ muchilor trunchiului, flexolilor i adductorilor oldu
lui sunt cheile unei reabilitri reuite. Un plincipiu-cheie
al reabilitrii pubalgiei atletului este reprezentat de echilibrarea forei abdominale n raport cu flexibilitatea centurii
pelvine pentru a reduce, teoretic, forele de ncovoiere din
regiunea pelvisului anterior. Exerciiile funcionale implicnd aceste grupe musculare trebuie s fie iniiate de ndat
ce pacientul este capabil s le tolereze. Consultaia chirurgical trebuie s fie luat n considerare dac exist o suspiciune de defect al fasciei peretelui abdominal anterior sau
de hernie inghinal adevrat. 1 35 Activitile cu impact sau
cu ncrcare repetitiv ar trebui s fie evitate n contextul
unei suprancrcri osoase, cum ar fi rspunsul la solicitarea pelvian sau fractura de solicitare.
Avulsio dreptului femural din spino
iliac inferioar
anterioar
O contracie n for a dreptului femural poate rezulta ntr-o

fractur prin avulsie a spinei iliace inferioare anterioare.
*Rererin1ele sunt 7, 35, 45, 53, 80, 95.
Creasta iliac - - - - - --
Acest diagnostic se deosebete de o ntindere muscular

simpl prin radiografii, dar tratamentul urmeaz aceleai
instruciuni de reabilitare: ghea, odihn relativ i exerciii de ntindere i tonifiere cu progresie blnd, dup cum
sunt tolerate de ctre pacient. Intervenia chirurgical este
indicat doar pentru fragmentele de avulsie foarte grav
deplasate, ceea ce este neobinuit.99,100
Afeciunile
Afeciunile
benzii iliotibiole, incluznd bursito
trohonterion
Banda iliotibial (BIT) este o band fascial rezistent,

care urmeaz poriunea lateral a coapsei, de la nivelul
marelui trohanter pn la tibia proximal, antero-lateral
(Figura 39-8). Micarea BIT este controlat proxima! n primul rnd de ctre muchiul gluteus maximus i de ctre tensorul fasciei lata, cei doi muchi care se insereaz n aceasta.
BIT se insereaz distal pe o proeminen osoas de la nivelul tibiei proximale, antero-laterale, numit tuberculul lui
Gerdy. Din acest punct, BIT exercit fore asupra oldului i
genunchiului. Invers, modificrile de mecanic a membrului
inferior, cum ar fi genu valgum, pes planus i rotaia intern
sau extern a tibiei, pot afecta funcionarea BIT. Trei burse
de importan clinic sunt legate de BIT.112 Bursa proximaJ este astfel poziionat nct s reduc friciunea dintre
BIT i marele trohanter al femumlui. Un alt loc de friciune
1 - ~ ~ ~ffl~~~li!-- - - - -
Fascia (aponevroza g luteal)

de deasupra muchiul ui
fesier mijlociu
Muchiul marele fesier
regiunii coapsei
- - --
Muchiul oblic
abdominal extern
- - Spina
iliac
superioar anterioar
- - -- --1/:~~'!fil!J~/:
Muchiul tensor
al fasciei lata
Muchiul
vastul lateral
Ligamentul fibular colateral

Muchiul
plantar
L - - - - - - - - - - Ligamentul patelar
-----,tiJfi~ b\\~ U-- - - - - - - - - -
Muchiul tibial anterior
lungul peronier
FIGURA 39-8 Banda iliotibial este o band fascial puternic, ce traverseaz de la oldul lateral la genunchiul lateral.
CAPITOLUL 39
po tenial este reprezentat de locul unde BlT trece peste

epicondilul lateral al femurnlui.18 Cel de-al treilea loc este
reprezentat de ctre punctul distal de ataare a BIT la tibie.
Dei o burs se poate inflama n urma unui traumatism
brusc, direct, sunt mult mai frecvente cazurile n care o
burs se poate inflama treptat ca rezultat al tehnicilor de
antrenament inadecvate sau al biomecanicii anormale. n
aceste cazuri, inflamaia bursei nu este un proces primar,
d , mai degrab, secundar al dezechilibrnlui muscular din
jurul centurii pelvine sau al altor anomalii de-a lungul lan~ului kinetic. Funeia unei burse este aceea de a permite
alunecarea cu o friciune redus a esuturilor moi peste o
proem i nen osoas. Orice dezechilibru sau disfuncie a
muchilor oldului poate rezulta ntr-o micare anormal
a BlT i ntr-o bursit trohanterian . Pacienii cu bursit
cro hanterian pot localiza, de obicei, durerea la nivelul
ol dului lateral. Durerea este uneori resimit de-a lungul
traseului BIT din partea lateral a coapsei. La examinare,
exist o sensibilitate la palpare direct deasupra marelui
trohanter sau imediat posterior fa de acesta. Adesea, se
observ slbiciunea muchiului gluteus medius i a rotatorilor externi ai coapsei, care poate fi detectat prin testul
manual al rezistenei. 4 3 Un dezechilibru muscular tipic al
centurii pelvine observat n contextul bursitei trohanteriene include contractura tensorului fasciei lata i inhibarea
sau slb iciunea muchiului gluteus maximus.
Testul Thomas modificat este o manevr de examinare
fizic excelent pentru evaluarea inflexibilitii din juml
centurii pelvine. Trebuie s se verifice ntotdeauna functionarea rotatorilor externi profunzi ai oldului i funci
onarea muscular de-a lungul ntregului lan kinetic, din
regiunea centrului de greutate pn la glezn. Funciona
rea rotatorilor externi ai oldului poate fi testat statistic
i dinamic. La alergtorii i ciclitii cu simptome de RIT,
este important s se efectueze o evaluare biomecanic n
timp ce pacientul alearg sau utilizeaz bicicleta. Ocazional, se poate auzi o pocnitur atunci cnd BIT se freac de
marele trohanter. Aceasta este numit, uneori, sindromul
oldului lateral care pocnete. Aceast afeeiune este n contrast cu aa- numitul sindrom al pocniturii interne a oldu
lui, n cazul cruia pacientul raporteaz o pocnitur mai
profund, mai medial. 55 Se consider c pocnitura intern
a oldului se datoreaz frecrii tendonului iliopsoasului de
eminena iliopectinee sau de capul femural. Aceleai anomalii de lan kinetic care pot provoca durere a BIT la nivelul
oldului lateral pot cauza, de asemenea, durere i sensibilitate n acel loc n care RIT traverseaz epicondilul lateral
al femuru lui sau n punctul su de inserie n tuberculul
lui Gerdy. Simptomele sunt exacerbate de activitile repetitive, cum ar fi alergatul sau ciclismul.
Indiferent de localizarea simptomelor corelate cu disfuncia de BIT, principiile terapeutice rmn aceleai.
Pacientul trebuie s reduc sau s elimine activitile exacerbante. Gheaa este util pentru reducerea durerii i a
inflamaiei i pentru facilitarea unui program de reabiliLare. Prescrierea exerciiilor trebuie s se bazeze pe deficitele relevante de biomecanic ale pacientului, care sunt
determinate prin examinarea la cabinet i printr-o examinare funcional a pacientului atunci cnd acesta particip la diverse activiti. Simpla furnizare a unor materiale
informative despre exerciii standardizate sau prescriere a
unor protocoale de reabilitare nespecifice nu poate genera
Afeciunile
rezultate satisfctoare pentru pacient. Un exemplu frecvent de prescriere de exerciii nespecifice pentm o problem
a BIT const n prescrierea de ntinderi ale BIT atunci cnd
deficitul principal const n slbiciunea abductorilor ol
dului. O alt greeal frecvent const n focalizarea asupra
tonifierii abductolilor oldului dac cel mai relevant deficit
biomecanic este controlul excentric perturbat al rotatorilor
externi ai oldului. Dat fiind c toi mucl1ii centurii pelvine pornesc din pelvis, musculatura trunchiului trebuie s
poat stabiliza adecvat pelvisul pentru ca muchii centurii
pelvine s i ndeplineasc funciile n timpul activitilor
dinamice.
Alte intervenii, cum ar fi masajul BIT ( cu un rulou din
material spongios), descrcarea miofascial, ultrasunetele
i injectarea local a unui corticosteroid, pot facilita programul de reabilitare a pacientului. Ortezele pentru laba
piciorului gata fabricate i cele executate la comand pot fi
utile n reducerea impactului i mbuntirea poziion
rii subtalare i a rotaiei tibiale. Dac se consider c erorile tehnicii de antrenament au contribuit la declanarea
simptomelor, atunci trebuie discutat cu pacientul despre
un program de antrenament adecvat.
Afeciunile
ischiogambierilor
ntinderile muchilor coapsei sunt frecvente la persoanele

care particip la activiti balistice ( care combin sistemul cardiovascular, fora i flexibilitatea). Grupa muscular supus cel mai des ntinde1ilor la nivelul coapsei
sunt ischiogambierii, formai din semimembranos, semitendinos i capul scmt i cel lung al bicepsului femural.
ntinderile de ischiogambieri apar cel mai adesea n urn1a
unei contracii excentrice forate a isdiiogambierilor, mai
ales atunci cnd muchiul prezint un dezavantaj mecanic n apropierea flexiei complete sau a extensiei complete
(Figura 39-9). Pacientul va fi, de obicei, capabil s descrie
un mecanism de suprancrcare acut. Durerea de la nivelul
ischiogambierilor poate fi reprodus prin ntinderea pasiv
a muchiului, prin testarea de rezisten a muchiului i
prin palparea direct a zonei lezate. ntinderea poate ap
rea lng punctul de origine al ischiogambierului, n zona
tuberozitii ischiale, n partea central a mucl1iului sau
n regiunea jonciunii musculo-tendinoase distale. ntinderile severe ale ischiogambierilor vor produce echimoze
vizibile n zona leziunii i distal fa de aceasta. O mptur
muscular de mari dimensiuni ar putea produce un defect
palpabil. Imagistica nu este, de obicei, necesar pentru diagnosticare. Dac este nevoie, TRM este procedura imagistic
de eleci e. 78, 136, 149 Tratamentul acut const n odihn relativ, ghea, exerciii timpurii blnde pentru amplitudinea
de micare i exerciii de tonifiere cu progresie lent, dup
cum sunt tolerate. Exerciiile trebuie s progreseze ctre
greutatea superioar i s includ mai multe micri balistice i specific sportive, atunci cnd acestea sunt tolerate.
Nu este neobinuit ca o ntindere acut de ischiogambieri
s mpiedice efectuarea activitilor atletice obinuite pentru 6 sptmni sau mai mult.
n cazul leziunilor proximale de ischiogambieri, ocazional, osul cedeaz nainte ca muchiul sau tendonul
s cedeze, rezultatul fiind o leziune ischial prin avulsie.
Crupa de vrst cel mai des afectat de fracturile ischiale
prin avulsie este cea cuprins ntre 15 i 25 de ani.23,tso
Activitile cele mai obinuite care cauzeaz fracturi
SECIUNEA
FIGURA 39-9 Principala funqie a grupei musculare a ischiogambierilor este de a ncetini extensia genunchiului n timpul micrilor deschise ale lanului kinetic.
Aceast grup muscular
este supus riscului de suprancrcare acut n timpul activitilor balistice.
ischiale prin avulsie includ gimnastica, gardurile i dansul. Pacientul descrie, de obicei, o durere cu debut brusc la
nivelul tuberozitii ischiale dup o micare n for implicnd contractarea ischiogambierilor n timp ce muchiul
era ntins la maximum cu oldul n flexie i genunchiul
n extensie maxime. La examenul clinic, se constat sensibilitatea tipic n punct la nivelu l tuberozitii ischiale,
durere la ntinderea pasiv a ischiogambierilor i durere
la flexia genunchiului sau extensia oldului cu rezisten.
Radiografiile simple sunt, de obicei, adecvate pentru a
vizualiza avulsia (Figura 39-1 O) . Aceste fracturi nu necesit, de obicei, intervenie chirurgical i pot fi tratate
ntr-un mod asemntor cu alte leziuni ale ischiogambierilor, dei perioada de odihn relativ ar putea fi mai lung,
pentru a permite vindecarea osului. Dac simptomele iniiale sunt destul de severe pentru a mpiedica ambulaia
confortabil, pot fi utilizate crje pentru cteva zile. Gheaa
trebuie s fie aplicat frecvent n primele cteva zile, pentru a atenua durerea i tumefierea. Dei intervenia chirurgica l este rareori necesar, consultaia ortopedic trebuie
s fie efectuat dac fragmentul de avulsie este deplasat cu
peste 2 cm sau daca dispariia simptomelor nu se produce
n perioada preconizat. Pe msur ce durerea se d iminueaz n primele 1-2 sptmni, se vor ncepe ntinderea i
tonifierea lent progresive ale ischiogambierilor. Programul
de reabilitare trebuie s fie urmat cu precauie n timpul
primelor ctorva sptmni, pentru a evita o deplasare
suplimentar a avulsiei. Nu a fost prestabilit, ns, nicio
perioad de timp pentru care cineva trebuie s atepte nainte de a ncepe un program de ntindere i tonifiere pentru grupa muchilor ischiogambieri dup producerea unei
leziuni.14,28, 144 Ca indicaie general, pacientul nu trebuie
s resimt vreun disconfort sau disconfortul resimit trebuie s fie minor n momentul efecturii programului de
reabilitare.
FIGURA 39-1 O Exemple de fractu ri ischiale prin avulsie. A . Radiografie

antero posterioar
a pelvisului, indicnd o veche fractur ischial prin avulsie
(sgeat) . Pacienta era o majoret de 17 ani, care observase o durere fesi er
cu debut brusc n momentul unei manevre de ridicare ct mai sus a piciorului

cu 9 luni nainte de prezentarea la medic. B. Rad iografie anteroposterioar
a pelvisului. indicnd neregularitatea tu berozitii ischiale drepte (sgeat).
Pacienta era o majoret de 14 ani cu debut acut al durerii fesiere d repte dup
o manevr de r idicare ct mai sus a piciorului. n ambele cazu ri. simptomele
au disprut complet du p o perioad de odih n rel ativ u rmat d e reabili tare
progresiv.
CAPITOLUL 39
n cazul indivizilor cu un schelet matur, tendonul proxima! al ischiogambierilor ar putea suferi o avulsie din cauz
c, la aceste persoane, cea mai slab verig este tendonul,
mai degrab dect osul. Mecanismul leziunii este acelai
ca i cel descris anterior. n cazul atleilor de performan,
reataarea chirurgical este, de obicei, indicat. Dei repararea tardiv este fezabil, identificarea timpurie i inter,enia chirurgical precoce produc, de obicei, cele mai
bune rezultate. 144
Afeciunile ischiogambierilor pot avea, de asemenea,
un debut insidios. Tei1dinopatia ischiogambierilor poate
aprea la nivelul tuberozitii ischiale sau distal, la nivelul tendoanelor mediale sau laterale ale isd1iogambierilor.
Termenii de tendinopatie i tendinit, dei uneori utilizai interschimbabil, se refer, mai corect, la condiiile de
suprancrcare cronic i, respectiv, la inflamarea acut a
Lendoanelor. 79108 Pe lng durerea legat de activiti, un
istoric atent dezvluie adesea o modificare a nivelului de
activitate a pacientului, cum ar fi o intensificare recent i
rapid a alergatului. Constatrile examenului clinic sunt
similare celor, dar adesea mai puin dramatice dect acelea, vzute n cazul unei ntinderi acute a ischiogambieri'or. Pe lng protocoalele de reabilitare obinuite, cum ar
fi odihna relativ, gheaa i ntinderea i tonifierea ischiogambierilor, trebuie s se ncerce identificarea i corectarea erorilor de tehnic de antrenament, de stil de alergare,
de mecanic a ciclismului sau a sriturilor, precum i ale
deficitelor de biomecanic relevante. Antrenarea excentric
a grupei ischiogambierilor ajut muchii s absoarb mai
mult for de ncrcare, i restabilirea a ct mai mult posibil din echilibrul cuplului de for cvadriceps-ischiogambieri este, de asemenea, important . O injectare local de
steroizi n regiunea bursei ischiale ar putea facilita programul de exerciii active n timpul reabilitrii, dar posibilele
efecte secundare trebuie s fie luate n considerare.
Afeciunile
Afeciunile
luxaii ale adductorilor. A , IRM axial a coapsei

proximale. ponderat T 2, indicnd o rupcur hemoragic a grupei musculare
a adductorilor proximali (sgeat) . Pacientul era un juctor de hochei de talie
olimpic. care a fost oprit brusc din partea dreapt n timp ce piciorul su drept
se afla n abducie. 8 , IRM coronal a coapselor. ponderat T2. indicnd o luxaiie
mai distal i mai puin sever a grupei adductorilor stngi dect cea observat n
A (sc'lgeoto). Acest pacient era tot un juctor de hochei.
FIGURA 39-11 Exemple de
adductorilor
Grupa muchilor adductori este fonnat din marele adductor, adductorul lung, adductorul scun, muchiul sartorius,
muchiul gracilis i pectineul. La fel ca n cazul altor leziuni
musculare sau tendinoase, ntinderile muchilor adductori
ai oldului apar, de obicei, n cazul activrii n for a mu
chilor, mai ales atunci cnd sunt ntr-o poziie alungit.
ntinderile adduct01ilor se pot datora suprancrcrii acute
sau repetitive. Aceste leziuni pot aprea n cazul oricrei
persoane, dar sunt frecvente mai ales la acelea care practic
fotba lul european, hocheiul i schiatul.34,147 ntinderile
grupei adductorilor apar cel mai adesea la sau n apropie.rea originii acestora, n zona ramurii pubiene inferioare.
ntinderile intramusculare sunt i ele frecvente. Adductorul
lung este muchiul cel mai des interesat.9 4 , 10 7 Se pot produce i ntinderi izolate ale muchiului sartorius. O contracie brusc, n for a muchiului sartorius poate rezulta
ntr-o fractur de avulsie la nivelul ataamentului proxima!
al muchiului la spina iliac superioar anterioar. Aceast
leziune este tratat ntr-un mod similar altor ntinderi
acute de tendon, dei ar putea fi necesar o perioad mai
lung de odihn relativ nainte de nceperea exerciiilor
de ntindere i tonifiere.
Durerea poate fi, de regul, reprodus prin ntinderea
pasiv i testarea activ cu rezisten a grupei adductorilor.
Radiografiile nu sunt necesare pentru a stabili un diagnostic
al ntinderii adductorilor, dar sunt utile atunci cnd se

caut leziuni osoase, cum ar fi fracturile prin avulsie. Dac
este necesar, lRM poate arta frecvent o modificare de semnal n zona leziunii (Figura 39-11). Tratamentul include
exerciii timpurii, lent progresive pentru amplitudinea de
micare, i exerciii de ntindere atent, cu exerciii pentru
revenirea n activitatea sportiv, atunci cnd acestea sunt
tolerate. Dac programul de reabilitare este efectuat prea
agresiv n fazele primare, exist 1iscul de leziune suplimentar . Dei programul de reabilitare se concentreaz asupra
grupei muchilor adductori, trebuie ca ntreg lanul kinetic i cuplul forei adductorilor-abductorilor oldului s
fie abordate pentru a reduce riscul de lezare recurent. Dat
fiind c adductorii pornesc din pelvis, pelvisul trebuie s fie
stabilizat cu ajutorul unui program de exerciii pentru centrul de greutate. Programul de reabilitare trebuie s caute,
de asemenea, s maximizeze flexibilitatea, fora, controlul
motor i andurana flexorilor oldului, ischiogambierilor,
abductorilor oldului i extenso1ilor oldului . Trebuie s
se verifice i corecteze contractura BIT, care, dac este prezent, poate inhiba tonifierea adducto1ilor.
Contuziile
cvodrice.pilor i
miozita
osificant
Contuziile grupei mud1ilor cvadricepi, care rezult dintr-o lovitur direct i n for n zona respectiv, sunt
SECIUNEA 4
A specte ale diagnosticelor specifice
se instaleaz invariabil. Unii practicieni recomand imobilizarea n flexie a genunchiului pentru cteva zile pentrn a
reduce contractura muchiului cvadriceps. 61
Dup o contuzie sever de cvadriceps, hematomul intramuscular poate suferi o transformare calcificant, rezultnd n miozit osificant . 1 L1 2,29 Miozita osificant apare
n pn la 10%-20% din totalul contuziilor de coaps, iar
cvadricepsul este locul cel mai frecvent de apariie a miozitei osificante.73 Aspirina i medicamentele antiinflamatorii standard trebuie s fie evitate n primele cteva zile,
din cauza riscului teoretic crescut de promovare a sngerrii suplimentare n zona leziunii. Dac durerea i redoarea persist sau se agraveaz dup mai multe sptmni
de ngrijire adecvat, se vor lua n considerare repetarea
radiografiilor i obinerea unei imagistici avansate printr-o
scanare osoas sau o RMN pentru a cuta calcificri musculare. Scanarea osoas i RMN-ul sunt mai sensibile n fazele
timpurii ale miozitei osificante dect radiografiile simple.
Dac miozita osificant se dezvolt, tratamentul de prim
linie include exerciii progresive pentru amplitudinea de mi
care i medicaie. Terapia prin radiaii poate fi ncercat pentru simptomele recalcitrante. Rezecia chirnrgical a esutul ui
calcificat este indicat n cazurile care nu rspund la tratament, dar nu trebuie efectuat nainte de maturizarea masei,
din cauza riscului ridicat de recuren. O scanare osoas rece
furnizeaz dovezile c activitatea osteoblastic a ncetat.
Afeciunile
r egiunii genunchiului
Artralgia patelofemural
Dup
cum arat i denumirea, artralgia patelofemural se

la durerea articulaiei dintre patel i femur. Unii
dintre ceilali termeni care au fost utilizai pentru a face
referire la aceast afeciune includ sindromul durerii patelofemurale i condromalacia. Cel de-al doilea termen este
descurajat deoarece nu reliefeaz specificitatea. Artralgia
patelofemural este cauza cea mai frecvent a durerii de
genunchi ntlnite n rndul populaiei tinere. Dei durerea
patelofemural poate aprea n urma unui eveniment traumatic acut, cum ar fi o cztur pe genunchi cu lezarea osului sau a cartilajului subcondral, are, de obicei, un debut
mai gradual. Pe msur ce genunchiul efectueaz flexia i
extensia, patela urmeaz, n mod normal, micarea, proxima! i distal, n interiorul anului trohlear.
O mecanic anormal de-a lungul lanului kinetic poate
provoca o reproducere improplie a mic1ii de ctre patel.
Trebuie s se caute semnele de anomalii biomecanice tipice
n timpul unei evaluri comprehensive. Un muchi cvadriceps contractat poate face ca patela s se deplaseze n sus n
anul trohlear i s genereze, astfel, fore anormale asupra
canilajului retropatelar. O BIT contractat, prin intermediul fibrelor care se ataeaz la retinaculul lateral al patelei,
poate face ca patela s se deplaseze n lateral. O poriun e
obli c ineficient a vastului medial nu va fi capabil s se
opun traciunii laterale a unei BIT contractate. Pes planus
este asociat cu rotaia tibial intern, care poate poziiona
patela medial n interiorul anului trohlear, p rin intermediul traciunii tendonului patelar. Pe partea proximal a
lanulu i kinetic, funqionarea excentric ineficient a rotatorilor externi ai oldului ar putea s nu reueasc s controleze adecvat rotaia femural intern n timpul alergatului,
refer
FIGURA 39-12 Co ntuzie de cvadriceps. IRM-uri axial (A) i sagital (B)

ponderate T2 ale coapsei, indicnd o contuzie masiv a muchiului vast intermediar. Pacienta era o juctoare de hochei de talie olimpic ce fusese lovit de
genunchiul unui coechipier n timpul unei partide amicale. Fol'}ele au fost transferate eficient prin muchii cvadricepi superficiali. care nu au fost lezai, pn la
muchiul cvadriceps profund. Cu rea bilitare agresiv, atleta a putut s participe
la Jo curile O limpice i s i conduc echipa spre victorie. N u a dezvo ltat miozit
osificant, demonstrnd. astfel, natura capricioas a afeciunii.
destul de frecvente (Figura 39-12). Pacientul poate indica,

de obicei, un istoric al traumatismului direct la nivelul poriunii frontale a coapsei. Pacientul acuz, de regul, durere
la locul leziunii i ar putea acuza redoare i dificultate la
susinerea greutii. Un mers antalgic este, de obicei, observat, alturi de sensibilitate, echimoz i tumefiere a poriu
nii anterioare a coapsei. Flexia genunchiului poate fi sever
restricionat. Extensia este adesea conservat. Radiografiile
ar trebui s fi e obinute pentrn a cuta o fractur de femur
subiacent. Gheaa trebuie s fie aplicat agresiv pentru
a reduce tumefierea i durerea. Exerciiile precoce pentru
amplitudinea de micare trebuie s ne ncepute de ndat
ce sunt tolerate, pentrn a reduce redoarea muscular, care
CAPITOLUL 39
ceea ce poate cauza, de asemenea, o reproducere anormal

a micrii pe panea patelofemural, iar abductorii slbii ai
oldului pot solicita excesiv BIT.
Pacientul cu artralgie patelofemural poate localiza, de
obicei, durerea la nivelul genunchiului anterior sau chiar
spune c durerea se afl ,,,sub rotul". Uneori, pacientul
poate indica un istoric de intensificare recent a activitii,
cum ar fi montarea unui nou planeu fr protectoare pentru genunchi, sau o cretere rapid a distanei de parcurs
alergnd. Un semn clasic pentru diagnosticarea clinic este
reprezentat de sensibilitatea la palpare sub partea medial
i cea lateral a patelei. Durerea sau anxietatea din momenllll manevrelor de alunecare i nclinare medio-lateral ale
patelei confirm, de asemenea, diagnosticul. Examinarea
funcional ar trebui s caute toate deficitele de biomecanic enumerate n paragraful anterior. Genuflexiunile i
fandrile cu un singur picior i cu ambele picioare sunt cel
mai utile n examinarea funcional a unui pacient cu simptome patelofemurale. Afeciunile care au n comun factori
de risc biomecanici predispozani, cum ar fi tendinita patelar, pot coexista cu artralgia patelofemural. Diagnosticul
diferenial include bursita infrapatelar sau suprapatelar,
plica sinovial, tendinita cvadricepsului, tendinita patelar, boala Sinding-Larsen-Johansson i patologia intraarLicular, cum ar fi ruptura de menisc.
Protocoalele terapeutice iniiale utilizeaz principiile
obinuite ale reabilitrii musculo-scheletice, incluznd
gheaa, acetaminofenul sau AINS, tonifierea grupelor musrulare slbite sau dezechilibrate din trunchi i membrele
inferioare i ntinderea structurilor contractate, cum ar fi
BIT. Modificarea activitii este important, cum ar fi nlocuirea temporar a alergatului cu notul. Muli recomand
utilizarea tehnicilor de bandajare patelofemural pentru a
realiza mbuntirea reproducerii micrii pe panea pate)o femural i ameliorarea durerii. Protezele special destinate controlului patelofemural pot, de asemenea, atenua
durerea i mbunti activarea muscular la pn la 50%
d in pacieni. 122 Dou studii n perspectiv au artat c
mbuntirea foiei cvadricepsului este puternic legat de
ameliorarea simptomatologiei. 6710 4 Forele patelofemurale pot fi minimizate n timpul tonifierii cvadricepsului
realiznd exerciii de tonifiere a lanului kinetic nchis ntre
O i 30 de grade de flexie. 140
n ciuda celor mai intense efo11uri ale pacientului i ale
echipei terapeutice, simptomele patelofemurale pot deveni
refractare. Din aceast cauz, unii profesioniti din domeniul
reabilitrii sp011ive au acordat mai puin atenie reabilitrii
directe a genunchiului i mai mult musculaturii centurii
pelvine, care controleaz proxima! funcionarea genunchiului. Dei nu exist suficiente referine de specialitate pentru
a susine utilizarea acestora, se va lua n considerare i injectarea de steroizi, de hialuronat, acupunctura i artroscopia
dac un pacient nu rspunde la msmile non-intervenio
nale. n cazul pacienilor atent selecionai, eliberarea chirurgical a retinaculului lateral i contractarea sau reconstmcia
ligamentului patelofemural medial pot mbunti poziio
narea patelar n inteiiorul anului i ameliora simptomele.
Leziunile condrale
osteocondrale
Cartilajul articular delimiteaz articulaiile i asigur o

suprafa fin, cu friciune diminuat i distribuie redus
a solicitrii n timpul susinerii sarcinii . Leziunile de la
nivelul canilajului articular apar frecvent n zona genunchiului. Leziunile pot fi limitate la cartilajul articular sau
pot implica i distrugerea osului subcondral. Lipsa vascula1izaiei cartilajului anicular creeaz un mediu limitat pentru interveniile reparatorii. Leziunile care penetreaz, ns,
osul subcondral pot iniia un rspuns vascular proliferativ,
care produce fibroca11ilaj cicatricea!" nou, dar inferior. 19
Osteocondrita disecant este o leziune a osului subcondral cu sau fr interesarea cartilajului articular superior.
Aceste leziuni sunt clasificate n patru categorii. Gradul 1
presupune o compresiune a trabeculelor subcondrale, cu
conservarea cartilajului. Gradul 2 presupune detaarea
incomplet a unui fragment osteocondral. Gradul 3 presupune avulsia complet a unui fragment osteocondral,
fr dislocare. Gradul 4 presupune avulsia complet a unui
fragment osteocondral, cu dislocare ( corp liber). 16 Cea mai
frecvent localizare a osteocondritei disecante este pori
unea inferioar a condilului femural medial, dar aceasta
poate aprea i la nivelul condilului femural lateral sau la
nivelul cartilajului retropatelar. Simptomele includ durerea focal i tumefierea n momentul depunerii de efort
fizic, care se reduc prin odihn. Simptomele mecanice
(blocarea, rigiditatea, crepitaia, ,,mcinarea") pot aprea
ca rezultat al asperitilor suprafeei articulare.
Leziunile cartilajului pot aprea alturi de alte leziuni,
cum ar fi rupturile de menisc i leziunile ligamentare. De
aceea, diagnosticul oficial nu este pus, de obicei, nainte
de a primi studiile imagistice sau vizualizarea anroscopic direct. Tratamentul depinde de gradarea leziunii i
de severitatea simptomelor i poate include orice, de la
odihn relativ la intervenie chirurgical. 42 Tehnicile chirurgicale pot fi paleative (debridare artroscopic), reparatorii ( micro fractur) sau restaurative (implantarea de
condrocite autologe, gref osteocondral). Osteoartrita
avansat este o contraindicaie pentru procedurile de restaurare a canilajelor articulare. Gestionarea concomitent a
patologiei asociate, cum ar fi alinierea incorect, este esenial pentm un rezultat pozitiv.
Leziunile de menisc
Leziunile de menisc sunt frecvente. Pot fi rezultatul unui

traumatism acut sau al degenerrii graduale. O micare de
rsucire brusc sau puternic a unui picior bine fixat pe sol
este cel mai frecvent mecanism de lezare pentm rupturile
acute de menisc. Pacientul raporteaz, de obicei, o tumefiere
cu debut lent dup lezare ( adesea, n ziua unntoarei lez
rii), durere la manevrele de susinere a greutii i de rsu
cire i, une01i, un clic n interiorul genunchiului. Blocarea
genunchiului sugereaz prezena unei rupturi de menisc n
mner de gleat" care s-a deplasat n sus, n incizura intercondilar (Figura 39-13). Reperele examenului clinic includ
sensibilitatea liniei articulare mediale sau laterale, efuziunea i un test McMurray pozitiv. fRM este studiul de elecie
pentm cutarea rupturilor de menisc. Tratamentele iniiale
includ gheaa, elevaia, AINS i fixarea n proteze. Tratamentele suplimentare depind de potenialul de vindecare i de
scopurile pacientului. Rupturile simple tind s aib o mai
mare ans de vindecare dect rupturile complexe. Rupturile din poriunea exte1ioar a meniscului, numit zona
roie" vascularizat, au un potenial mai mare de vindecare
dect mpturile localizate central, n zona alb" avascular.
Rupturile zonei vasculare la indivizii tineri pot fi reparate cu
SECIUNEA 4
ajutorul procedurilor artroscopice. La atleii mai vrstnici,

dac nu sunt prezente simptome mecanice, este rezonabil
s se acorde 3 pn la 6 sptmni de odihn relativ i de
reabilitare penau a vedea dac simptomele se amelioreaz.
Trimiterea spre evaluarea necesitii interveniei artroscopice este indicat dac funcionalitatea pacientului rmne
lim itat, simptomele mecanice persist sau pacientul prezint episoade recurente de durere i tumefiere. Pacienii
care trebuie s reia rapid activitile depline, cum ar fi atleii
de elit, pot recurge mai repede la artroscopie. Opiunile de
tratament artroscopic .includ repararea rupturii de menisc
versus debridarea meniscului plin meniscectomie parial.
FIGURA 39-13 IRM sagital a genunchiului, ponderat T I, indicnd o ruptur

de menisc n mner de gleat", care a ptruns n incizura intercondilar, crend
aa-numitul semn al ligamentului ncruciat posterior (LP) dublu. Pacientul era
un schior alpin de talie olimpic, ce fusese, n antecedente. supus unei reconstrucii a ligamentului ncruciat anterior (LA) i care suferise aceast leziune de
menisc n timpul competiiei. Tunelul i u~bul tibial nu au fost plasate suficient
de anterior fa de tibie, crend o gref de LIA nefuneional i lsnd genunchiul
instabil. Linia neagr superioar, ind icat de sgeata alb, este LP-ul real. Linia
neagr i nferioar, indicat de sgeata neagr, este ruptura de menisc n mner
de gleat" care s-a deplasat n incizur.
FIGURA 39-14 IRM coronal a genunchiului. ponderat T2. cu supresie a

grsimii. indicnd un semnal intensificat n jurul ligamentului colateral medial. cu
fibre ligamentare intact e. conform cu luxaia de grad I (sgeat). Pacientul era
un juctor de fotbal american ce suferise o leziune n valg a genunchiului cu laba
piciorului sprijin ferm pe sol.
Leziunile ligamentelor genunchiului
Stabilitatea genunchiului este asigurat de patrn ligamente. Ligamentele genunchiului cel mai frecvent lezate
sunt ligamentul colateral medial (LCM) i ligamentul
ncruciat anterior (LA). LCM .se ntinde de la condilul
femural medial la tibia medio-proximal i asigur rezistena mpotriva forei n valg. Pacienii care se prezint
cu o luxaie de LCM ar putea descrie susinerea unei fore
brute n valg cu laba piciorului bine fixat pe sol. Acetia
vor fi adesea capabili s localizeze durerea la nivelul feei
mediale a genunchiului. Examenul clinic va evidenia sensibilitatea prezent de-a lungul traseului LCM i un test de
solicitare n valg pozitiv. Dac pacientul se simte inconfortabil pentru testarea solicitrii n valg, dar apreciaz o
senzaie de fermitate la finalul Lraseului, leziunea este, cel
mai probabil, o luxaie de gradul 1, fr rupturi grosiere
de ligament (Figura 39-14). Dac linia articular medial
se deschide f r nicio restricie aparent, leziunea este o
luxaie de gradul 3, reprezentnd distrugerea comp l et a
ligamentului. n funeie de gradul leziunii ligamentare, ar
putea fi prezent o tumefiere medial a genunchiului, ns
efuziunea intraarticular este absent n luxaiile izolate de
LCM, deoarece LCM este extraarticular. Dei radiografiile
simple nu sunt, de obicei, utile n cazul unei leziuni izolate de LCM, radiografiile anteroposterioare i laterale sunt
utile pentru a elimina prezena unei leziuni osoase asociate. IRM este studiul imagistic de eleeie pentru evaluarea
LCM, dar, de regul, este obinut doar dac se suspecteaz
alte leziuni sau dac pacientul este un atlet de elit. Tratamentul iniial const, cel mai adesea, n utilizarea agresiv
de ghea i elevaie pentm a diminua tumefierea i durerea. Un dispozitiv de imobilizare a genunchiului poate fi
utilizat timp de 1-2 sptmni pentru a asigura stabilitatea
articulaiilor i a permite iniierea formrii esutului cicatricea! reparator. Exerciiile blnde de flexie i extensie a
genunchiului sunt iniiate n primele 1-2 sptmni, iar
reluarea treptat a activitilor depline dup cum este tolerat se face n decursul a 1-4 sptmni, n funcie de severitatea leziunii. Rupturile izolate de LCM, chiar de gradul
3, necesit rar - dac necesit - o intervenie chirurgical.56
Rupturile de LA sunt cele mai devastatoare din punct
de vedere funcional, datorit rolului crucial al LA n stabilitatea dinamic a genunchiului, mai ales n timpul activitilor care implic manevre dintr-o parte ntr-alta sau
brute. LA se ntinde de la peretele medial al condilului
femural lateral antero-medial, ctre creasta anterioar a
platoului tibial. LA restricioneaz deplasarea anterioar
a tibiei n raport cu femurul i rot~ia intern a tibiei n
raport cu femuru l. 110 Rupturile de LIA pot aprea ca rezultat al leziunilor de contact say de non-contact. Dei diferite mecanisme pot supune LIA riscului, persoana execut
adesea o rotaie pe o lab a piciorului bine fixat pe sol,
cu genunchiul n flexie i cvadricepsul puternic activat. 26
Pacientul va raporta adesea c aude sau simte un pocnet",
urmat de dezvoltarea unei efuziuni. Pacientul va descrie
i o senzaie de instabilitate a genunchiului, mai ales n
cazul activitilor de rsucire, cum ar fi schimbarea direciei n timpul mersului. Revenirea n activitatea sportiv
poate fi dificil i asociat cu episoade repetate de instabilitate. n cazurile acute, durerea ar putea s nu fie un simptom remarcabil. Atunci cnd o durere semnificativ e.ste
CAPITOLUL 39
prezent acut, poate sugera prezena unei leziuni asociate,

cum ar fi o contuzie osoas sau o ruptur de menisc. La examenul clin ic, este prezent, de obicei, o efuziune, iar testul
sertarului anterior i testul Lachman dezv l uie o deplasare
anLerioar pronunat a tibiei n raport cu femurul. Testul
.Lachman este considerat a avea o mai mare sensibilitate
pentru detectarea deficienei de LA n comparaie cu Lesrul senarului anterior. 146 Radiografiile simple pot arta o
efuziune. Prezena unei fracturi de mici dimensiuni prin
avulsie capsular a platoului tibial lateral este denumit
7actur Segond i este considerat patognomonic pentru
prezena unei rupturi de LA (Figura 39-15). 26 O TRM este
adesea obinut pentru a confirma diagnosticul clinic i a
cuta leziuni asociate, cum ar fi rupturile de menisc, leziunile capsulare, alte leziuni ligamentare, contuzii osoase i
leziuni popliteale (Figura 39-16).
Managementul rupturilor acute de LIA include utilizarea agresiv a gheii, elevaiei i compresiunii. Un dispozitiv de imobilizare a genunchiului sau o protez suspendat
pentru genunchi poate fi utilizat() iniial pentru a asigura
stabilitatea. C!iele pot fi, de asemenea, utilizate la nevoie.
Exerciii l e timpurii, blnde, de flexie i extensie a genunchiului pot minimiza dezvoltarea redorii. Inhibarea cvadricepil or este aproape omniprezent dup rupturile de
LA, iar atrofia acestei grupe musculare poate fi extrem de
pronunat chiar i la cteva sptmni de la producerea
Afeciunile
leziunii. Ridicrile piciorului n poziie dreapt, executate

n imobilizatorul de genunchi, promoveaz activarea sigur
a cvadricepilor i reduc dezvoltarea atrofiei. Tratamentul
FIGURA 39-1 S Radiografie anteroposterioar a genunchiului, indicnd o fractur Segond de mari dimensiuni (sgeat), semnaliznd prezena unei rupturi de
ligament ncruciat anterior.
FIGU~ 39-16 Exemple de rupturi ale ligamentului ncruciat anterior (LA) i de leziuni asociate. A. IRM sagital ponderat T I indicnd o ruptur de mediosubstan~ a LIA (sgeat). B, IRM sagital ponderat T I indicnd o ruptur de LIA de 1: partea proximal a atarii la femur (sgeat). C , IRM coronal ponderat T I
mlicnd o fractur de platou tibial fr deplasare, care era asociat cu o leziune de LIA O, Fractura nu a fost vizibil pe radiografiile iniiale. care erau normale.
SECIUNEA 4
pe termen mai lung al rupturilor de LA depinde n principal de nivelul dorit de activitate al pacientului. Indivizii
tineri sntoi care particip la sporturi cu manevre brute
ar trebui s ia n considerare reconstrucia ligamentar
pentru a crete stabilitatea genunchiului i a reduce an
sele de dezvoltare a osteoartritei posttraumatice dintr-un
genunchi cronic instabil. 4 24 Indivizii sedentari sau indivizii care particip n primul rnd la activiti cu deplasare
n fa, cum ar fi mersul pe jos i ciclismul, ar putea opta
pentru reabilitarea agresiv, pentru a maximiza controlul
muscular al articulaiei, . Este, de asemenea, logic ca pacienii s urmeze reabilitarea agresiv i s amne reconstrucia
chirurgical dac nu se confrunt cu episoade de instabilitate i sunt dispui s evite impactul i activitile agresive
de tipul schimbare brusc a secvenelor deplasrii - pivotare. Majoritatea chirurgilor de genunchi recomand s se
atepte cel puin 1-2 sptmni nainte de reconstrucie
pentru a le permite tumefierii i redorii s se diminueze.
Utilizarea protezelor funcionale pentru genunchi la pacienii cu deficien de LA pare s asigure unele beneficii n
activitile moderate i pare s reduc numrul evenimentelor de subluxaie, dei mecanismul rspunztor pentru
aceasta nu este clar. Nu exist dovezi care s arate c aceste
proteze mpiedic leziunea de LA.2s
Leziunile de LP sunt mai puin frecvente dect leziunile de LA. Deficiena LP rezult, n general, n limitri
funqionale mai puin semnificative dect cele din cazul
genunchiului cu deficiene de LA. LP se ntinde posterior
i inferior, de la incizura intercondilar femural la creasta
tibial posterioar. Servete la restricionarea deplasrii
posterioare a tibiei n raport cu femurul. Un mecanism
obinuit pentru deficitul de LP este o lovitur puternic la nivelul piciornlui antero-proximal. Aceasta poate
mpinge tibia posterior fa de femur. Deficienele de LP
apar la portarii din fotbalul european care sunt lovii n
tibie atunci cnd se las s alunece pentru a para un gol, la
indivizii care cad pe tibie i n accidentele rutiere, cnd un
pasager de pe scaunul din fa se trezete cu tibia mpins
n bord (aa-numita leziune de bord"). Diagnosticul clinic al unei rupturi de LP se bazeaz, n primul rnd, pe
un test al sertarului posterior pozitiv. Radiografiile simple
sunt, de obicei, negative pentru leziunile de LP izolate.
TRM poate fi obinut pentru a confirma diagnosticul i a
cuta leziuni asociate. Managementul acut include gheaa,
elevaia, controlul durerii, dac este necesar, i exerciii
precoce blnde penuu amplitudinea de micare. Dac persoana experimenteaz dificulti n timpul mersului, un
dispozitiv de imobilizare a genunchiului i crjele pot fi
utilizate pentrn 1-2 sptmni. Majoritatea indivizilor cu
leziuni de LP izolate se pot ntoarce la activitile complete, inclusiv atletism, dup reabilitarea funcional . 11 7 n
cazuri rare, reconstrucia chirurgical a LP este efectuat
dac persoana n cauz continu s experimenteze simptome de instabilitate sau limitri funcionale.
Ligamentul colateral lateral, numit i ligamentul colateral fibular, traverseaz poriunea dintre condilul femural
lateral i capul fibular i opune rezisten forelor de var de
la nivelul genunchiului .66 Ligamentul colateral lateral este
rareori rnit n izolare, dar poate fi rupt n cazul leziunilor
multiligamentare i al dislocrilor de genunchi.
Leziunile
colului
postero-lateral
Colul
postere-lateral al genuncl1iului a beneficiat de o

n ultimul deceniu. Acesta este o regiune
anatomic complicat, care include ligamentul colateral
lateral, tendonul popliteu, capsula articular postere-lateral, tendonul bicepsului femural, nervul peronier, capul
lateral al gastrocnemianului, meniscul lateral i ligamentul
menisco-femural posterior. Lezarea oricreia sau tuturor
acestor strncturi poate nsoi o luxaie sever de genunchi,
cum ar fi o ruptur de LA sau o dislocare de genunchi.
Diagnosticarea exact a leziunilor colului postero-lateral
al genunchiului poate fi dificil, dar este important s se
asigure managementul complet al acestor tipuri de leziuni.
lRM este util pentru a determina gradul interesrii structurale, iar evaluarea cl1irurgical precoce este important
pentru optimizarea rezultatelor.
atenie crescut
Bursita prepatelar
Bursita prepatelar, cunoscut i ca genunchiul menajerei,
este o cauz frecvent de tumefiere i de durere ale patelei ante1ioare. Termenul de genunchi al menajerei vine de
la asocierea sa cu persoanele a cror munc necesit ngenuncherea pentru perioade lungi de timp. Bursita prepatelar este comun n activiti precum aezarea covoarelor
i grdinritul i este vzut i la lupttorii de wrestling,
fiind secunda r iritaiei sau frecrii de covorul de wrestling. Amplitudinea de micare a genunchiului poate fi uor
limitat. Tumefierea se produce n interiorul bursei, nu al
articulaiei genuncl1iului n sine. Tratamentul bursite.i prepatelare ncepe cu evitarea activitilor agravante. Gheaa,
compresiunea i AINS sunt utile pentru reducerea tumefierii i a durerii. Aspiraia urmat de instilarea de corticosteroizi poate fi util, dar o bursit septic trebuie s fi e,
mai nti, eliminat. La unele persoane, ar putea fi indicat
drenarea sau excizia bursei.
Tendinita sau bursita pes anserinus
Un muchi ischiogambier (semitendinosul) i doi muchi
adductori (sartorius i gracilis) parcurg mpreun poriu
nea medial a genund1iului, pentru a se insera la nivelul
tibiei proximale antero-mediale (Figura 39-17). Anatomistul care a inventat termenul de pes anserinus s-a gndit c
inserarea acestor trei tendoane arat ca laba piciornlui g
tei. Inflamarea acut a unuia sau mai multora dintre aceste
trei tendoane n apropierea punctului lor de inserie se
numete tendinit pes anserinus. Iritarea subacut sau cronic a unuia sau mai multora dintre aceste trei tendoane
n apropierea punctului lor de ataare tibial se numete
tendinoza pes anserinus. Inflamarea bursei care se gsete
imediat sub tendoane, n apropierea punctului de inserie a acestora, se numete bursita pes anserinus. Diferenie
rea clinic a acestor afeqiuni este dificil sau imposibil.
Patologia bursal este, de obicei, secundar disfunciei tendoanelor superioare. Pacientul acuz, de regul, durere n
regiunea inseriei pes anserinus. Pacientul ar, putea indica
un istoric al intensificrii brute a activitii. La palpare,
exist, de obicei, o sensibilitate local a inseriei pes anserinus. Deficitele biomecanice frecvente ce sunt asociate cu
aceast afeqiune includ un trunchi slb it, nite isd1iogambieri mediali slbii i nite adductori ai oldului slbii.
Tratamentul iniial include gheaa i acetaminofenul ~au
CAPITO LUL 39
Afeciunile
Bursa pes anserinus
sagital ponderat l a genunchiului, indicnd o schimbare semnificativ de semnal n interiorul tendonului patelar distal, conform cu
tendinoza patelar. Pacientul era un ultramaratonist n vrst de 37 de ani. ale
crui si mptome nu s-au ameliorat odat cu ncetarea alergrii, fizioterapie adecvat, diverse antiinflamatoare nesteroid iene i pro ceduri incluznd tratamentul
cu unde de oc ex tracorporale. A fost supus, n cele din urm, debridrii chirurgicale a tendo nului i a putut s i reia activitatea de alergat dup 6 luni.
FIGURA 39-18 IRM
FIGURA 39-17 Tendoanele semitendinos, sartorius i gracilis formeaz un

:endon conjunct pe faa antero-medial a tibiei proximale, numit pes anserinus.
.\INS pentru a diminua durerea i tumefierea. Dei programu I de reabilitare se concentreaz asupra maximizrii
;Jexibiliti i, forei , anduranei i controlului motor ale
muchilor pes anserinus, trebuie s fie abordat ntregul
a n kinetic. Controlul trunchiului trebuie s fie maximizat
pentru a permite funcionarea adecvat a ischiogambierilor i a adductorilor oldului. Dezechilibrele musculare
anteroposterioare i medio-laterale trebuie s fie idemificate i corectate. Micarea subtalar perturbat i rotaia
tibial anormal trebuie, de asemenea, s fie abordate. n
cazul alergtorilor i ciclitilor, pitul din timpul alergrii
si mecanica din timpul ciclismului trebuie s fie observate
i modificate dac este necesar. Pantofii pentru alergare i
branurile trebuie s fie adecvate pentru caracteristicile biomecanice ale fiecrui individ n parte. Imagistica nu este,
d e o bicei, indicat dac nu exist suspiciunea de fractur
de solicitare sau de patologie intraarticular, cum ar fi lezarea meniscului. Injectarea local de steroizi poate facilita,
uneori, programul de exerciii active.
Tendinopatia pate/ar
Un termen obinuit pentru tendinopatia patel ar este

genunchiul srit.orului. Simptomele suprancrcrii tendonului patelar debuteaz, de obicei, insidios. Atunci cnd
pacientul poate localiza un punct de durere maxim, acesta
se gsete, de regul, la polul inferior al patelei. Durerea,
ns, poate aprea oriunde de-a lungul traseului tendonului. Indivizii supui riscului de suprancrcare a tendonului patelar i includ pe aceia care particip la activiti ce
p resupun acti viti de flexie i extensie repetate ale genunchiului, cum ar fi juctorii de baschet, de volei, biciclitii,
canotorii i schiorii freestyle. 62 Diagnosticul este stabilit,
de obicei, n principal pe baza istoricului. Pacienii ar
putea prezenta sensibilitate de-a lungul traseului tendonului. Examinatorul trebuie s caute deficitele biomecanice
care pot duce la distribuirea inegal a forelor de-a lungul
verigilor lanului kinetic care sunt cel mai implicate n
srit. De exemplu, mecanismul extensorilor genunchiului
poate deveni suprancrcat n timpul flexiei i extensiei
repetate dac grupele musculare mai proximale, cum ar fi

extensorii lombari i ai oldului, nu sunt activate n mod
adecvat. Distal, mecanismul extensorilor genunchiului
poate fi plasat ntr-un dezavantaj biomecanic dac individului i lipsete dorsiflexia adecvat a gleznei, care este
micarea necesar pentru efectuarea genuflexiunilor. Dorsiflexia gleznei este, de asemenea, necesar pentru activarea maxim a muchilor gambei, care asist cvadricepsul
pentru srit i controlarea excentric a micrii de aterizare.
Grupele musculare implicate n micarea de srire ar trebui
s fie evaluate pentru funcionarea lor excent1ic i concentric, deoarece ambele tipuri de aciune muscular sunt
implicate n srit i aterizat. Imagistica nu este, de obicei,
necesar pentru a efectua diagnosticarea. Pentrn cazurile
refractare sau atunci cnd diagnosticarea clin i c este discutab il , TRM i ultrasonografia asigur vizualizarea adecvat
a tendonului (Figura 39-18).
Tratamemele includ gheaa, AINS, masajul prin frecare
transversal, procedurile, ntinderea cvadricepsului, exerciiile de tonifiere i abordarea deficitelor biomecanice relevante. Unii pacieni obin atenuarea simptomelor cu ajutorul
unei centuri de tendon patelar sau Cho-Pat". Identificarea
i corectarea erorilor tehnicii de antrenament pot mpiedica
recurena. Pentru cazurile de lung durat, refractare, care
nu vor rspunde la un program de reabilitare adecvat, debridarea chirurgical a tendonului ar putea fi benefic .
Boala Osgood-Schlatte r i boala Sinding-LarsenJohansson
Alunei cnd un adolescent se prezint cu durere la nivelul tuberozitii tibiale, care este exacerbat de activit i
i contactul direct, trebuie s se ia n considerare prezen a
bolii Osgood-Schlauer. Cauza subiacent a acestei afeci
uni relativ frecveme nu este clar, dar suprancrcarea repetat a inseriei tendonului patelar poate cauza inflamaie,
iregulariti i/sau avulsii pariale ale centrului de osificare
secundar al tuberozitii tibiale. Clinic, diagnosticul este
SECIUNEA 4
FIGURA 39-19 Radiografie lateral a genunchiului, indicnd aspectul tipic al

bolii Osgood -Schlatter. Su nt observate neregularitatea i fragmentarea tuberozitii tibiale (sgeat) . Pacientul era un lupttor de wrestling de 16 ani, cu un
istoric de 3 luni de durere de genunchi anterior crescnd ca intensitate. Cellalt
genunchi i genunchii fratelui su aveau un aspect radiografic asemntor.
stabilit atunci cnd, la nivelul tuberculului tibial, exist

durere i sensibilitate semnificative. Reperul radiografic al
bolii Osgood-Schlatter este iregularitatea i fragmentarea
tuberozitii tibiale (Figura 39-19). Dei mult mai rar ntlnit dect boala Osgood-Schlatter, constatri similare pot
fi observate n punctul de origine al tendonului patelar,
la nivelul polului inferior al patelei, caz n care caz afeci
unea se numete boala Sinding-Larsen-Johansson . Pentru
ambele afeciuni, direciile standard de tratament includ
gheaa, ntinderea progres i v blnd a cvadricepsului,
tonifierea atent fr durere a cvadricepsului i modificarea
activitii . Modificarea activitii este, uneori, cea mai dificil parte a protocolului terapeutic, deoarece persoanele
care sufer de aceste afeqiuni sunt, de obicei, adolescenii
activi. n mod realist, modificarea activitii poate nsemna
ncurajarea pacientului s participe la un sport per sezon
mai degrab dect la dou sau trei. Simptomele ar putea fi
intermitente sau persistente pn cnd plcile de cretere
se nchid, moment n care simptomele se remit, de obicei,
spontan.
Ruptura de tendon al cvadricepsului i de tendon
patelar
Contractarea puternic a cvadricepsului, cu laba piciorului

bine fixat pe sol, poate provoca lezarea muchiului cvadriceps n sine sau distrugerea tendonului cvadricepsului
sau a celui patelar (Figura 39-20). 62 Pacientul descrie, de
obicei, un mecanism adecvat al lezrii i ar putea descrie
o senzaie de instabilitate la nivelul genund1iului. La examinare, exist o tumefiere a genunchiului anterior i un
defect palpabil imediat proxima] sau imediat distal fa
de patel . Pacientul va fi incapabil s extind genunchiul.
Atunci cnd pacientului i se solicit s o fac, patela nu se
FIGURA 39-20 Radiografie lateral a genunchiului, indicnd o patel anormal

de ridicat dup o ruptur acut de tendon patelar. Pacientul era un pilot ce
avion n vrst de 40 de ani. care a descris aterizarea un pic descentrat" n til'l"~
ce practica schiul alpin. O contraeie brusc, n for. a cvadricepsului n timp ce
ncerca s i recapete echilibrul a dus la aceast leziune.
va deplasa dac exist o ruptur a tendonului cvadricepsului, dar se va ridica fr s provoace extensia genunchiulm
n contextul unei rupturi de tendon patelar. O examinare
musculo-scheletic i neuro-vascular atent ar trebui s
fie efectuat pentru a evalua leziunile asociate, cum ar fi o
ruptur de LA sau o neuropatie femural. Unui pacient cu
o ruptur acut de tendon al cvadricepsului sau de tendon
pa telar trebuie s i se monteze un dispozitiv de imobili zare
a genunchiului i s fie ajutat cu crje s atenueze susine
rea greutii. Ruptura tendonului cvadricepsului sau a tendonului patelar necesit repararea chirurgical n decurs de
cteva zile pentru rezultate optime.
Afeciunile
piciorului
Fracturile de solicitare ale tibiei
Linia neagr cea temut" este o fractur de solicitare de

tip tensionare a cortexului anterior al treimii mediane a
tibiei. Aceste fracturi sunt binecunoscute pentru progresia lor ctre non-sudare sau fractur complet. n cazul
continurii activitii, riscul de fractur complet este
de 60%. 1 Chiar i atunci cnd activitatea este modificat corespunztor pentru 9 pn la 12 luni, tratamentul
nechirurgical eueaz n 25% pn la 60% din cazuri.9
Tratamentul iniial ar putea consta n modificri ale activitii i atele de picior pneumatice. ns fixarea intramedular ar trebui, de asemenea, s fie luat n considerare
ca tratament iniial adecvat.17
Tendinopatia i ruptura t endonului lui Achile
Oricare dintre muchii compartimentelor profunde sau

superficiale ale piciorului posterior poate fi suprancr91t
CAPITO LUL 39
acut sau insidios. 5 La fel ca n cazul altor leziuni de supranc rcare, aceti muchi sunt mai predispui la suprancr
carea excentric brusc sau repeLitiv . Suprancrcarea
tendonul1:1i lui Achile este frecvent i poate fi fie cronic,
fie acut. In cazul cronic, un tendon al lui Achile tumefiat,
nodular, sensibil indic, clinic, modificri tipice tendinozei. 65 Dei nu sunt, de obicei, necesare pentm diagnosticare,
ultrasunetele i TRM arat modificri tipice ce corespund
caracteristicilor microscopice ale cedrii n orientarea norm al a colagenului, formarea de vacuole i rupturi microscopice (Figura 39-21 ). Tratamentul const n aplicarea de
ghea, AINS, modificri ale activitii, ntinderi i exerciii
de tonifiere. Grupele musculare de-a lungul l anului kinetic care funcioneaz sinergic cu flexorii plantari al gleznei
rrebuie, de asemenea, s fie testate i reabilitate, dac este
cazul. De exemplu, n cazul micrilor de alergare, srit i
ciclism, flexorii plantari ai gleznei funcioneaz sinergic cu
extensorii genunchiului i ai oldulu i. Erorile tehnicii de
antrenament trebuie, de asemenea, s fie abordate, printre
care se numr creterea volumului alergrilor sau sritul
prea rapid, precum i aspecte tehnice, ca alergatul pe vrfuri. AcesLa poate solicita excentric excesiv flexorii plantari
ai gleznei. S-a artat c antrenarea excentric a forei este
extrem de eficient n reabilitarea tendinopatiei achileene
cronice. 1
O for excentric brusc i puternic poate cauza o ruptur acut a tendonului lui Achile. Pacienii pot aproape
ntotdeauna desoie un astfel de mecanism, de obicei, n
timpul activitilor sponive balistice, cum ar fi baschetul.
Evenimentul este uneori nsoit de un pocnet" uor de
auzit, cu incapacitatea de a continua activitatea. Pacienii
relateaz frecvent c se simt ca i cum ar fi fost lovii n
gam b " . Examinarea arat, de regul, o tumefiere n regiunea tendonului lui Achile i , adesea, examinatoml poate
FI GURA 39-21 Tendinopatia achilean. IRM
aprecia un defect palpabil la nivelul tendonului . Pacientul ntmpin, de regul, dificulti la flexia plantar, dei
unele activiti de flexie plantar ar putea fi permise de
ctre ceilali muchi posteriori ai piciomlui. Tratamentul
mpturii acute de tendon al lui Achile include reconstrucia
chirnrgical, urmat de imobilizare i apoi de reabilitare
agresiv, n comparaie cu imobilizarea urmat de reabilitare agresiv. 11 6 Perioada de imobilizare poate dura chiar i
3 luni. Tratamentul de urmat depinde de mai muli factori,
printre care vrsta, starea de sntate i nivelul de activitate
al pacientului; prezena unei rupturi pariale versus complete; gradul de retracie a extremitilor rupte; i preferina pacientului i a practicianului. Dei rezultate bune au
fost raportate cu i fr intervenii chirurgicale, incidena
repetrii rupturii de tendon ad1ilean este mai redus dup
reconstrncia chirurgical. s.n. 106, 109, J s2
Suprancrcarea
solicitrii
tibialului posterior sau sindromul

tibiale mediale (sindromul compartimental
atenuat)
D i sfuncia muchiului tibial posterior este frecvent . Mu
chiul ndeplinete multe funci i . Funcioneaz concentric,
ca inversor de gl ezn i flexor plantar slab. Creeaz un
cuplu de for cu tibialul anterior, pentru a susine bolta
longitudinal media l . Poate fi plasat cu uurin n dezavantaj biomecanic n contextul unor anomalii anatomice
precum pes planus i eversia calcanean. Anumite afeciuni,
n special anrita reumatoid, sunt asociate cu disfunq ia i
ruptura pato logic a tendonului tibialului posterior. Funcionarea tibialului posterior poate fi eval uat prin executarea unui test de rezisten a inversiei gleznei, combinate cu
flexia plantar, i prin vizualizarea micrii calcaneene d in
spate, pe msur ce pacientul efectueaz ridicri lente de
clci. Un tendon al tibialului posterior care funcioneaz
sagital (A) i axial (B) ale gleznei, ponderate T2. cu supresie a grsimii, indicnd o ngroare difuz i un semnal
"ltensificac la nivelul tendonului lui Achile, conforme cu tendinoza achilean. Pacientul era un ultramaraconist n vrst de 42 de ani, care s-a prezentat cu un episod
acut de durere de clci posterior cronic.
SECIUNEA
normal i va pennite caJcaneului s se ridice aliniat cu

piciorul sau ntr-un uor var caJcanean. Un tibial posterior
disfuncional i permite calcaneului s se ridice n valg.
Spectrul patologiei suprancrcrii la nivelul piciorului
medial se numete, colectiv, sindromul de solicitare a tibiei
mediale. Termenul comun este sindromul compartiment.al
atenuat. Atunci cnd un pacient se prezint cu durere la
nivelul piciorului medial sau postero-medial, pot fi interesate mai multe esuturi. Dup cum s-a artat anterior, tibialul posterior poate durea de-a lungul originii sale, adic
marginea postero-medial a tibiei. Suprancrcarea gastrocnemianului medial sau a soleusului medial poate, de
asemenea, cauza durere n aceast regiune. Solicitarea persistent poate cauza progresia patologiei, pentru a interesa
periostul tibiei, o afeciune numit periostit. Atunci cnd
osul este solicitat i mai mult, se produce cedarea evident
a microarhitecturii osoase, rezultnd o reacie la solicitare
la nivelul osului i, n final, fractura de solicitare.
Pacienii cu sindrom de solicitare tibial medial se
prezint cu durere i sensibilitate de-a lungul marginii
mediale i/sau postero-mediale a tibiei. Pacientul poate
adesea indica un istmic al unei intens i ficri rapide a alergatului sau a altor activiti atletice. Evaluri l e mersului
n timpul plimbatului i al alergatului ar putea arta c
pacientul merge sau alearg pe vrfuri, ceea ce provoac
o suprancrcare excentric excesiv a flexorilor plantari ai
gleznei. Se va cuta un pes planus static i dinamic, care
poate aduce tibialul posterior ntr-un dezavantaj biomecanic. Invers, dac tibialul anterior este slbit sau inhibat, ar
putea fi incapabil s i ndeplineasc funcia de susintor
al boltei longitudinale mediale a labei piciornlui. O evaluare a lanului kinetic ar trebui s se concentreze asupra
altor grupe musculare care funcioneaz sinergic cu tibialul
posterior n timpul activitilor funcionale .
Identificarea cu precizie, din punct de vedere clinic, a
esuturilor menionate anterior implicate n procesul de
suprancrcare atunci cnd un pacient se prezint cu durere
la nivelul piciorului medial este dificil sau chiar imposibil. Clinic, se iniiaz reabilitarea nc din momentul evalurii iniiale. Se ap lic principiile obinuite ale reabilitrii,
printre care gheaa, modificarea activitii, tonifierea tibialului posterior i exerciiile funcionale ale lanul ui kinetic, dac este nevoie. Ortezele pentrn laba piciorului gata
confeqionate sau confecionate la comand pot fi utile
n asigurarea absorbiei ocului i acomodarea unei labe
a piciorului n pes planus. Este prescris o revenire gradual la activitile de nivel mai intens. Dac pacientul nu se
amelioreaz adecvat cu programul de reabilitare pot1ivit,
se va lua n considerare imagistica, pentru a cuta periostita, reacia la solicitare sau fractura de solicitare. Aceste
afeciuni cu suprancrcare a osului sunt rar depistate doar
prin simpla radiografie. IRM a nlocuit scanarea osoas n
majoritatea centrelor ca studiul de elecie pentru cutarea
reaciei la solicitare i a fracturii de solicitare. Dac pacientul se prezint, iniia l, cu sensibilitate punctiform sau cu
factori de risc pentru fractura de solicitare, cum ar fi triada
femeii sportive, se va efectua imagistica n momentul vizitei iniiale.
Sindromul de compartiment
Termenul de sindrom de compartiment se refer la o afeciune n care presiunea dintr-un compartiment muscular
dat este anormal de crescut. Exist dou tipuri de sindrom de compartiment: acut i cronic. Sindromul de
compartiment acut este cauzat, de obicei, de un traumatism semnificativ, cum ar fi o fractur sau o leziune prin
zdrobire, i reprezint o urgen chirurgical. Sindromul
de compartiment cronic de efort {SCCE) al membrului
inferior este observat cel mai adesea la alergtorii pe distane mari. 120 Simptomele le pot reproduce pe acelea
ale tendinopatiei sau ale fracturii de solicitare. Pacienii cu SCCE acuz crampe recurente la nivelul piciorului sau durere n timpul activitilor. Simptomele pot
aprea ntr-un moment previzibil al programului lor de
exerciii. Ocazional, pacientul poate localiza crampele
ntr-un compartiment particular al piciorului ( anterior,
lateral, posterior superficial i posterior profund). Mai
adesea, ns, crampele sunt dificil de localizat. Simptomele neurologice, cum ar fi slbiciunea temporar a
labei piciorului n timpul activitilor, pot aprea atunci
cnd presiunile ridicate de la nivelul compartimentului
cauzeaz ischemie a nervilor tibiali sau peronieri. Diagnosticul definitiv se stabilete prin testarea presiunii
intramusculare a compartimentului. Pe lng o anamnez i un examen clinic ce sunt n concordan cu SCCE,
unul sau mai multe dintre criteriile urmtoare trebuie s
fie ntrunite pentru a stabili, oficial, diagnosticul:
Presiunea ante- exerciiu~ 15 mmHg
Presiunea post- exerciiu dup un minut;;,: 30 mmHg
Presiunea post- exerciiu dup cinci minute;;,: 20
mmHg120
Tehnicile de TRM mai noi, care msoar semnalul T2
intensificat ntr-un compartiment specific dup exerciiu,
ar putea oferi o modalitate neinvaziv de documentare a
creterii selective a presiunii din compartiment.3,37,81,114
Tratamentul poate fi problematic. Tratamentul nechirurgical primar const n evitarea activitilor declanatoare.
Terapia prin masaj poate fi util, uneori. Dac modificarea
prelungit a activitii i reabilitarea de durat nu au succes,
trebuie s se ia n considerare fasciotomia sau fasciectomia.
La pacienii atent selecionai, intervenia chirurgical poate
fi eficient. 1 41
Leziunile fibularului lung i scurt
Denumirea anatomic corect pentru much i ul peronier

a fost modificat n fibular. Cu toate acestea, n scopul
acestei discuii, referirea La aceast grup muscular se va
face cu termenul larg rspndit, acela de peronieri. Muchii
peronieri pot fi lezai fie printr-o contracie brusc, puternic, fie prin suprancrcarea repetat. Leziunile acute se
produc, uneori, n momentul unei luxaii de glezn laterale, atunci cnd muchii peronieri se vor activa excentric,
pentru a contracara momentul de inversie. 11 s, 119 La examenul clinic, exist o sensibilitate a piciorului lateral, de obicei, la 12 cm proxima! fa de maleola lateral de la nivelul
jonciunii musculotendinoase. La IRM, poate fi observat
o ruptur longitudinal a peronierului lung, peronierului
scurt sau ambilor (Figura 39-22). Dei multe dintre aceste
leziuni rspund bine la reabilitarea gleznei, cazurile persistente pot necesita intervenie chirurgical.
Medicul specializat n afeciuni musculo-scheletice trebuie s fie familiar cu alte dou afeeiuni ale muchilor
peronieri. Muchii peronieri sunt fixai n spatele maleolei
CAPITO LUL 39
retinacular. n cazuri rare, lungul peronier hemiaz prin-
tr-un defect fascial la nivelul poriunii laterale a piciorului,

de obicei lng jonciune.a treimilor median i distal .
Aceasta este, de obicei, o afeciune benign i nu necesit
dect rar o inte1venie chirurgical.
Afeciunile
regiunii gleznei i labei piciorului
Fracturile de solicitare naviculare
FI GURA 39-22 IRM sagital a gleznei, cu timp scurt de inversie-revenire dup

ersie, ponderat T2, indicnd o ruptur cu bifurcaie longitudinal a tendonuscurt peronier (sgeat).
Fracturile naviculare au o probabilitate mai mare de sudare

ntrziat, nesudare sau necroz avascular dect alte fracturi de solicitare. Dovezile arat c susinerea continu a
greutii pe o fractur navicular tarsian este asociat cu o
rat de eec al vindecrii de 7 4%. 70 De aceea, diagnosticarea
i tratamentul timpurii sunt importante. Radiografiile sunt
adesea normale, i o lRM sau o scanare osoas ar putea fi
necesar pentru a confirma diagnosticul. O scanare TC este
adesea cel mai potrivit studiu pentru vizualizarea optim a
osului. Fracturile naviculare ce implic o ruptur cortical
la nivelul poriunii dorsale a navicularului au cel mai bun
prognostic, vindecndu-se, de regul, dup 3 luni. Dac
fractura se extinde la nivelul corpului navicular, durata de
vindecare este uor mai lung. Managementul iniial al
acestor fracturi const n nesusinerea greutii prin imobilizare n gheat timp de 6-8 sptmni. Dac simptomele
persist, se va lua n considerare utilizarea unui stimulator
osos sau fixarea chirurgical. 57 Fracturile naviculare care se
extind dincolo de corp i intereseaz un alt cortex prezint
un risc mai mare de complicaii i trebuie luat n considerare intervenia chirurgical precoce. 12 4, l 25
Fraeturile de solicitare ale celui de-al cincilea
metatarsian
Fracturile de solicitare ale celui de-al cincilea metatarsian

sunt predispuse nesudrii i refracturrii (Figura 39-23).
Fracturile de solicitare timpurii ( doar edem osos) sunt tratate, de regul , prin imobilizarea fr susinere a greutii
timp de 6 sptmni, urmat de 6 sptmni de susinere
a greutii protejat. Dac vindecarea tot nu s-a produs, se
impune fixarea chirurgical . Intervenia chirurgical este,
de obicei, luat n considerare ca tratament de prim linie
n cazurile n care este prezent o linie de fractur dar sau
n cazul sportivilor de elit. 1 7 . 1 11
Leziunile osteocondrale ale glezne
axial a labei piciorului, cu timp scurt de inversie-reenire dup inversie, ponderat T2, cu supresie a grsimii, indicnd un semnal
ntensificat la nivelul celui de-al cincilea metatarsian, conform cu fractura de soli
o .are. B. Pe rad iografiile iniiale nu a fost observat nicio leziune osoas.
FIGURA 39-23 A, IRM
laterale a gleznei de ctre retinaculul peronier superior.

Un retinacul incompetent permite subluxaia unui tendon
peronier n jurul maleolei laterale. Afectarea retinaculului care cauzeaz subluxaia tendonului peronier se poate
produce n momentul unei luxaii severe de gl ezn. Dac
subl uxaia este recurent, simptomele sunt, adesea, cel mai
bine abordate printr-o procedur chirurgical ce determi n adncirea anului tendonului peronier i repararea
Talusul ocup poziia a treia, dup genunchi i cot, pentru leziunile osteocondrale. Leziunile osteocondrale apar
n aproximativ 6,5% din totalul luxaiilor de gl ezn. Un
istoric de traumatism este notat n aproximativ 80% din
cazuri. 143 Pacienii se prezint cu o durere profund de
glezn, care se agraveaz la susinerea greutii i se amelioreaz cu odihna. Sensibilitatea poate fi uneori declanat
prin palparea regiunii articul aiei subtalare i prin manevrele jocului articulaiei subtalare. IRM este mai sensibil
dect radiografiile simple pentru vizualizarea leziunii i
evaluarea structurilor de esut moale (Figura 39-24 ). Leziunile osteocondrale pot afecta talusul medial sau lateral.
Leziunile mediale apar, de obicei, dup o for de compresiune aplicat printr-o micare de inversie-flexie. Leziunile
mediale sunt mai puin frecvent corelate cu un traumatism
acut, tind s fie mai puin severe i sunt mai predispuse
SECIUNEA
sagital a gleznei, ponderat T I , indicnd o leziune osteoconde mari dimensiu ni (sgeat) la nivelul talusului posterior inferior.
FIGURA 39-24
dral
vindecrii
spontane. Leziunile osteocondrale ale talusului

lateral apar, adesea, dup o eversie i o dorsiflexie forate.
Simptomele sunt mai pronunate i autovindecarea se produce mai rar. Modificrile osteoartritice pot surveni mai
devreme la aceti pacieni. Tratamentul neoperatoriu al
leziunilor osteocondrale simptomatice ale talusului eu
eaz la 30% pn la 40% din pacieni. n general, stagiul
1 al bolii este tratat nechirurgical. Stagiul 4 este tratat chirurgical. Stagiile 2 i 3 sunt tratate conservator pe partea
medial i chirurgical pe partea lateral . 14 3
Luxaiile
Luxaiile de glezn sunt cea mai frecvent leziune musculo-scheletic a membrului inferior. Acestea reprezint pn
la 25% din totalul leziunilor sportive. Cel mai puternic

factor de predicie pentru luxaiile de glezn este un istoric
de luxaii anterioare. Ligamentul lezat cel mai frecvent este
ligamentul talofibular anterior, care prezint cea mai slab
rezisten la ntindere din complexul ligamentelor laterale ale gleznei. Cel mai obinuit mecanism de producere
a luxaiilor de glezn este inversia, combinat, de obicei,
cu flexia plantar. Leziunile sindesmotice ce intereseaz
ligamentele groase ce conecteaz tibia i fibula sunt adesea
numite luxaii de glezn nalte". Necesit mai mult timp
pentru a se vindeca i prezint o probabilitate mai mare
de a necesita stabilizare chirurgical. Luxaiile ligamentului
deltoid de pe poriunea medial a gleznei sunt mult mai
rare dect luxaiile laterale ale gleznei. Acestea apar n timpul eversiei n for i brute a gleznei.
Leziunile gleznei sunt gradate de la simpla deplasare
sau ruptur parial a ligamentului, fr instabilitate (gradul 1) la ruptura parial sau complet a ligamentului, cu
instabilitate (gradele 2 i respectiv 3 ). Diagnosticul adecvat poate fi dificil de stabilit imediat dup o leziune din
cauza prezenei durerii i a tumefierii. Stabilirea gradului
distrugerii ligamentare prin examen clinic este uneori mai
fiabil dup cteva zile de la producerea leziunii. Combinaia dintre durerea de la nivelul ligamentului talofibular
anterior, decolorarea hematoamelor i un test al sertarului
anterior pozitiv are o sensibilitate de 96% i o specificitate
de 84% pentru diagnosticarea unei luxaii de gradul 2 sau
FIGURA 39-25 Radiografie
anteroposterioar
a labei piciorului, indicnd o
fractur prin avulsie cu deplasare minim a bazei celui de-al cincilea metatarsian
(sgeat) . Pacientul era un alergtor fond de D ivizia I, care a suferit o luxaie
de glezn prin inversie n timpul unei curse. Aceast leziune este, de obicei, tratat non-operatoriu, cu imobilizare pe termen scurt i reabilitare progresiv a
gleznei.
3. 30 Un test al presrii pozitiv (comprimarea tibiei i a fibulei la jumtatea gambei) i un test de rotaie extern pozitiv (rotirea extern a labei piciorului aflate n dorsiflexie)
sugereaz o leziune sindesmotic. Atunci cnd sensibilitatea este prezent la nivelul fibulei distale, articulaiei gleznei, sindesmozei, bazei celui de-al cincilea metatarsian sau
al altor structuri osoase, radiografiile trebuie s fie obinute
pentru a elimina prezena fracturii. Fracturile prin avulsie
ale bazei celui de-al cincilea metatarsian se pot produce n
urma tragerii peroniernlui scurt (Figura 39-25). Dac nu
sunt deplasate sau dac sunt deplasate uor, aceste fracturi
pot fi , de obicei, tratate nechirurgical, cu utilizarea de ncl
minte ortopedic pentru 1-2 sptmni sau pn cnd
durerea se remite. O deplasare mai pronunat a fragmentului de avulsie ar putea necesita fixarea cu urub sau tift.
Tratamentul acut al luxaiilor laterale de glezn include
aplicarea de ghea i de bandaje compresive la nivelul gleznei. Aplicarea de ghea i elevaia pot minimiza
tumefierea. Mobilizarea precoce i utilizarea unei proteze
pentrn susinere pot fi utile, iniial. Crjele sunt utilizate
numai atunci cnd durerea mpiedic susinerea complet
a greutii. Controlul senzorio-motor este redus Ia persoanele cu acuze de instabilitate persistent dup lezare.
Antrenarea echilibrului i a propriocepiei mbuntete
controlul senzorio-motor i poate reduce riscul de lezare
ulterioar. Pe msur ce terapia avanseaz, exerciiile dinamice de tonifiere i exerciiile funcionale specific sportive
ar trebui s fie ncorporate n programul de exerciii.89 Testele funcionale pentru determinarea capacitii de reluare
a activitii includ alergrile-vitez" (alergri prin care se
CAPITOLU L 39
testeaz agilitatea i coordonarea, implicnd schimbri

de direcie) i opitul ntr-un singur picior. n momenruJ revenirii la activitatea sportiv, unele studii au artat
c utilizarea de bandaje sau de proteze este uti l pentru
reducerea riscului de luxaii de glezn recurente. Aceste
~fecte se datoreaz, probabil, restricionrii mecanice i
mecanismelor neuromusculare i senzoriale. Utilizarea de
;>roteze este adesea preferat fa de utilizarea de bandaje,
deoarece restriqioneaz mai bine micarea gleznei fr s
afecteze performanele; i pstreaz proprietile restricti,e pentru mai mult timp; i este mai economicoas pe termen lung. n,22,40, 98 Luxaiile mediale de glezn i leziunile
,indesmotice necesit durate de vindecare mai lungi dect
-uxa i ile laterale. O gheat pentru mers poate fi utilizat
.::,entru primele 2-4 sptmni cu aceste leziuni. Cam o trerme dintre pacieni prezint durere rezidual slab pn la
:noderat n momentul efecturii de activiti. n cazurile
Je leziune sindesmotic complet, este indicat fixarea cu
urubmi. Majoritatea celorlalte luxaii de glezn se vindec
:r complicaii.
Cu un program de reabilitare funcional, pacientul

:10ate reveni la activitatea complet n decurs de cteva zile
:wu sptmni, n funcie de severitatea luxaiei. Simpto:nele reziduale sunt mai probabile dac reabilitarea este
incomplet . S-a raportat c pn la 40% dintre luxaiile de
yezn sunt nsoite de durere i instabilitate persistente. 4 9
:...eziunile oculte trebuie s fie suspicionate n cazul ace.stor indivizi. Leziunile cel mai des trecute cu vederea includ
;racturile, leziunile osteocondrale, leziunile articul aiei
ubtalare sau ale sindesmozei, tendinopatia sau ruptura de
peroneu, deficitul proprioceptiv i sindromul de impinge:nent. Durerea este cea mai frecvent cauz de instabilitate
:mbiectiv sau funcional" . La aceti pacieni, intervalul
'Uiologic nu este depit la examinare. Cteva dintre cele
mai frecvente cauze includ slbiciunea muchilor peroni~ . deficitul prop1ioceptiv i instabilitatea subtalar. Dac
durerea nu este prezent ntre episoadele de instabilitate,
ar putea exista o instabilitate mecanic adevrat . Aceti
pacieni prezint o mobilitate a gleznei dincolo de amplitudinea fiziologic de micare, cu laxitate anormal la
examinare. Studiile au artat c exerciiile de echilibrare i
de tonifiere a muchilor peronieri pot restaura stabilitatea
:uncional chiar i n cazul unei glezne instabile mecanic.
Intervenia chirurgical poate fi indicat dup eecul unei
perioade prelungite de tonifiere agresiv adecvat a gleznei
si de tratament de stabilizare la pacienii cu instabilitate
mecanic simptomatic .
Boala Sever
Boala Sever este o apofizit de traciune a inseriei tendonului lui Achile de pe calcaneul posterior. La fel ca boala
Osgood-Sch latter, este cel mai frecvent observat la adolescenii activi ntr-un moment de cretere rapid, n timpul cruia muchii i tendoanele devin mai contractate
pe msur ce oasele se alungesc. Principalul simptom
este durerea la nivelul inseriei achileene, care este exacerbat de activ iti i ameliorat de odihn. Constatarea principal a examenului clinic este reprezentat de
sensibilitatea de la nivelul inseriei achileene. Complexul format de gastrocnemian i solear poate fi contractat. Radiografiile nu sunt, de obicei, necesare pentru
stabilirea diagnosticului, dar pot indica iregulariti ale
apofizei calcaneene posterioare. Tratamentul include

odihna relativ, ntinderea blnd progresiv a
tendonului lui Achile i exerciiile de tonifiere blnd
progresiv, lipsit de durere, a gambei. Un nltor de
clci poate fi utilizat pentru o scurt perioad de timp
pentru a descrca zona. Simptomele dispar odat cu
maturizarea scheletului.
gheaa,
Suprancrcarea
flexorului lung al halucelui
Suprancrcarea tendonului flexorului lung al halucelui

este observat la dansatori, gimnati i ali indivizi activi
care efectueaz flexiuni ale degetelor de la picioare repetitive i n for. 1 23 Pacientul se poate prezenta cu durere
n orice punct de-a lungul traseului unitii formate din
muchiul i tendonul flexorului lung al halucelui. Simptomele sunt reproduse la flectarea halucelui mpotriva
rezistenei i la palpare.a direct a tendonului. ntinderea
pasiv a muchiului-tendonului nu reproduce simptomele
la fel de fiabil ca n cazul altor leziuni, cum ar fi luxaiile de
ischiogambieri. Studiile imagistice nu sunt indicate, iniial ,
dar, atunci cnd este necesar, IRM este studiul de eleei e
(Figura 39-26). La fel ca n cazul altor afeciuni cu suprancrcare a muchilor i tendoanelor, tratamentul const n
ghea, acetaminofen sau AINS, modificri ale activitii i
exerciii de tonifiere. Injectarea local de anestezice i corticosteroizi n jurul tendonului poate reduce durerea i inflamaia i facilita progresul cu programul de exerciii.
Lezarea m uchilor plantari ai labei piciorului i

fasciei plantare; fasciita plantar
Exist patru muchi ai labei piciorului plantare care i au
originea n calcaneul volar: adductorul halucelui (adductor hallucis), ptratul plantar (quadratus plantae), flexoru]
scurt al degetelor (flexor digitorum brevis) i abductorul
degetului mic (abductor digiti minimi quinti). Suprancr
carea acestor muchi poate avea ca rezultat o entezopatie
la nivelul calcaneului, cauznd durere a clciului volar.
.~-~',','.
/ " .
'
..
..
~ -~
~;,.,,.
/''':'{,
-;
,f /
. ..
FIGURA 39-26 IRM axial a gleznei. ponderat T2, indicnd un semnal intensificat n jurul tendonului flexorului lung al halucelui (sgeat). Pacientul era un
dansator profesionist.
SECIUNEA 4
FIGURA 39-27 O atel pentru odihna nocturn amelioreaz semnificativ

simptomele fasciitei plantare.
Acelai
proces poate cauza inflamaie i durere la nivelul

fasciei plantare. Aceast afeciune se numete fasciit plantar. Pacienii cu fasciit plantar se prezint cu durere a
clciului volar care este adesea, dar nu ntotdeauna, exacerbat de primii civa pai de diminea. Sensibilitatea la
palpare este prezent pe panea volar a clciului, de obicei
uor medial fa de linia median. Studiile imagistice nu
sunt, de obicei, indicate, cu excepia cazurilor de istoric de
traumatism acut sau dac simptomele devin recalcitrante.
Prezena sau absena unui pinten de traciune calcanean
se coreleaz slab cu simptomele fasciitei plantare.72
La fel ca n cazul altor leziuni musculotendinoase, tratarea fasciitei plantare trebuie fcut ntr-o manier biomecanic asemntoare . Planul de reabilitare trebuie s se
concentreze asupra restabilirii amplitudinii de micare, a
forei, anduranei i a controlului motor al tendonului lui
Achile i al mud1ilor intrinseci ai labei piciorului. Dac
durerea care nsoete cei civa primi pai de diminea
este un simptom intens i deranjant, o atel pentru odihna
de peste noapte poate fi util n prevenirea contracturii de
peste noapte a tendonului lui Achile i a structurilor plantare (Figura 39-27). O evaluare a lanului kinetic ar putea
revela unele deficite de biomecanic predispozante. Dac
pacientul este un alergtor pe vrfuri, much ii intrinseci
ai labei piciorului pot deveni suprancrcai excentric. n
mod similar, un tendon al lui Achile contractat sau un
ischiogambier contractat poate mpiedica atacul adecvat
cu clciul i rezulta ntr-o exercitare a unor fore excesive
asupra muchilor plantari al labei piciorului. Dac tibialul
posterior i tibialul anterior nu i ndeplinesc sarcina de
susinere a boltei longhudinale mediale, muchii plantari
ai labei piciorului pot deveni suprancrcai atunci cnd
ncearc s compenseze sarcina agonitilor mai proximali
corespunztori. lns funqia dinamic a rotatorilor externi
ai oldului trebuie, de asemenea, s fie evaluat mai proxima!. Rotatorii externi ai oldului controleaz excentric
rotaia intern a femurului n timpul fazei de susinere a
greutii a alergatului i au un efect indirect asupra rota
iei tibiale i a pronaiei subtalare. Injectarea local de
corticosteroizi poate ajuta la reducerea inflamaiei locale
FIGURA 39-28 IRM a labei piciorului. ponderat T2, cu supresie a grsimii,

indicnd un semnal intensificat la nivelul poriunii mediane a fasciei plantare
(sgeat}. acesta indicnd, la rndul su, o ruptur acut a structurii respective.
Pacientul era un concurent pentru probele de bob de talie olimpic. ce nu a fost
capabil s concureze cu aceast leziune.
i a durerii, dar pacientul trebuie s fie avenizat c corticosteroizii pot crete riscul de ruptur a fasciei plantare
(Figura 39-28).
Neuromul interdigital Morton, metatarsalgia

sesamoidita
Dei sunt entiti clinice distincte, aceste afeciuni sunt

abordate mp reun deoarece manifestrile lor sunt similare. Neuromul Morton este cauzat de iritarea unuia dintre nervii interdigitali ai labei piciorului n punctul n care
acesta trece sub ligamentul transvers al capetelor metatarsienelor. Cea mai frecvent localizare a unui neurom interdigital se afl ntre capetele metatarsienelor trei i patru,
dar poate aprea, de asemenea, ntre celelalte capete ale
metatarsienelor. 41 Simptomele debuteaz, de obicei, insidios. Pacientul se prezint, de regul, cu durere n regiunea
capetelor metatarsienelor. Pot exista o iradiere a durerii sau
parestezii la nivelul celor dou degete inervate de nervul
interdigital incriminat. Pacienii descriu, uneori, o senzaie de pietricic n pantof sau de pliu al osetei. Durerea
este exacerbat de susinerea greutii pe partea anterioar
a labei piciorului, bombeurile nguste i tocurile nalte,
toate acestea putnd ncrca regiunea capetelor metatarsienelor i a nervilor interdigitali. Dac nu exist simptome
neurologice care s iradieze ctre degetele de la picioare,
provocarea adresat examenului clinic const n distingerea ntre durerea care provine din zona dintre dou capete
ale metatarsienelor i durerea care provine din zona capetelor metatarsienelor n sine, ceea ce ar fi n concordan cu
metatarsalgia. Ocazional, examinatorul simte un clic atunci
cnd palpeaz un neurom de mari dimensiuni sau tare,
mai ales atunci cnd palparea este combinat cu presarea
capetelor metatarsienelor unul fa de cellalt, de pe partea
medial i de pe cea lateral . Metatarsalgia, aa cum arat
i numele acesteia, este durerea care provine de la capetele metatarsienelor. Sritul, alergatul pe vrfuri i tocurile
nalte pot provoca suprancrcarea capetelor metatarsienelor, dar i compresiunea ( entrapment-ul) sau iritarea nervului interdigital sub ligamentul metatarsian transvers. Cel
de-al doilea cap metatarsian este cel mai adesea afectat.
CAPITOLUL 39
Atunci cnd durerea provine din zona primului cap

metatarsian, diagnosticul diferenial include lezarea oaselor sesamoide de la nivelul tendonului flexor al halucelui,
rum ar fi rspunsul la solicitare sau fractura de solicitare.
Durerea care provine de la un os sesamoid lezat este uneori numit sesamoidit. Diferenierea ntre metatarsalgie, rspunsul la solicitare al sesamoidului i fractura de
sesamoid poate fi prob lematic din punct de vedere clinic.
Un sesamoid bipa1tit vzut pe radiografiile simple poate
fi o variant normal, i o imagistic avansat cu IRM sau
scanare osoas ar putea fi necesar pentru a diagnostica o
fractur a sesamoidului.
n cazul neuroamelor interdigitale, al metatarsalgiei i al
sesamoiditei, interveniile de prim .linie urmresc s desc.arce partea anterioar a labei piciorului. Se recomand evirarea tocurilor nalte. nclmintea cu bombeuri mai late
poate fi, de asemenea, util. Branurile din gel sunt eficiente
pentru o distribuie mai uniform a forelor. Ortezele de
lab a piciorului confecionate la comand, cu plcue pre.metatarsiene, sau simpla utilizare a plcuelor premetatariene, fr vreun alt dispozitiv, poate transfera forele din
regiunea capetelor metatarsienelor uor mai proxima! i astfel descrca zona dureroas. Infiltraiile locale de anestezic
~i steroizi pot fi utile att diagnostic, ct i terapeutic pentru
neuroamele interdigitale. n cazul metatarsalgjei, infiltraiile
nu au niciun efect. ln cazul simptomelor de neurom recalcitrante, care nu reaqioneaz la aceste msuri, poate fi luat
:.n considerare excizia chirurgical, cu nelegerea faptului c
recurenele sunt posibile.
Luxaia
primei articulaii metatarsofalangiene
Hiperextensia brusc i n for (sau, mai puin frecvent,

hiperflexia) a primei articulaii metatarsofalangiene poate
cauza o luxaie a capsulei i ligamentelor aniculare, cu
rumefiere i durere ulterioare. Incidena acestei leziuni a
crescut odat cu introducerea gazonului anificial. Trebuie
efectuate radiografii pentru a exclude fractura. Tratamentul
iniial const n ghea i nclminte cu talp rigid penrru protejarea aniculaiei. Dei multe dintre aceste leziuni
se vindec n 3-4 sptmni, unele pot rezulta n limitri
funqionale pentru o perioad mult mai lung de timp.
Concluzii
Dobndirea unei nelegeri solide a anatomiei i biomecanicii lanului kinetic, altmi de prezena aptitudinilor
fundamentale de consemnare a antecedentelor i de efecruare a unui examen clinic eficient, i permit unui practician s stabileasc diagnostice adecvate pentru pacienii
care se prezint cu afeciuni de esut moale, ale oaselor
i aniculaiilor de la nivelul membrului inferior. Testarea
standardizat, cum ar fi studiile de imagistic, poate contribui la confirmarea sau infirmarea diagnosticelor clinice
i la stabilirea severitii leziunii. Majoritatea leziunilor
de membru inferior pot fi tratate cu succes prin msuri
non-operatorii care includ medicaie, modificri ale activitii i strategii de antrenament prin exerciii inteligente.
Practicianul trebuie s fie capabil s recunoasc leziunile
care necesit solicitarea opiniei unui chirurg.
Afeciu nile
REFERINE
1. Alfredson li, Pietila T, Jonsson P, et al: Heavy-load eccentri c calf
musele training for the treatm en t of chronic Achilles tendinosis, Am

J Sports Med 26(3):360-366, 1998.
2. Altman RD, Moskowitz R: Intra-articular sodium hyal uro nate (Hyalgan) in the treatmcnt of paticnts with osteoarth ritis o f the knee: a
randomized clinica) trial: Hyalgan Study Group, J Rheum 25:2203
2212, 1998:(Correctio n in: J Rheum 1999; 26:1216) .
3. Amendola A, Rorabeck CI I, Vellett D, et al: The use of magnetic
resonance imaging in exertional comparun ent syndromes, A m J
Sports Med 18( I ) :29-34, 1990.
4. Andersson C, Odensten M, et al: Knee function after surgical or
nonsurgical treatment of the acute rupture of th e an terior cruciate
ligament: a randomized study with a long-term follow-up period,
Orthopaedics 264:255-263, 1991.
5. Andrews JR: Overuse syndromes of the lower extremity, Clin Sports
Med 2:137, 1983.
6. Arendt EA, Criffiths HJ: The use of MR imagi ng in the assessmem
and clinica) man agement of stress reactions of bone in high-perfor
mance athletes, Clin Sport Med 16:291306, 1997.
7. Ashby EC: Chronic obscure groin pain is comm only c.aused by e111hesopathy: 'tennis elbow' of th e groin, Br JSurg 81:1632-1634, 1994.
8. Bahndari M, Guyau GH, Siddiqui F, et al: Treatment of acute Achi
lles tendon rup tures a systematic overview and mctaanalysis, Clin
Orthop 400:190-200, 2002.
9. Batt ME, Kemp S, Kerslake R: Delayed unio n stress fractures of the
an terior tibi a: conservative management, Br J Sports Med 35:74-77,
2001.
10. Beals RK, Cook RD: Stress fractures of the anterior tibial diaphysis,
Orthopedics 14:869-875, 1991.
11. Beincr JM, Jokl P: Musele contusio n inj uries: current trea tment options, J Am Acad Orth()p Surg 9(4):227-237, 2001.
12. Beiner JM, Jokl P: Musele contusion injury and myositis ossificans
traumatica, Clin Orthop 403S:SllOSl 19, 2002.
13. Bennell K, McCrory P: The role of anlde support in the prevention of
ankl e inju ry, Sporl Health 10:13-16, 1992.
14. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al: Risk factors for stress
fractu res n female track-and-field athletes: a retrospective analysis,
Clin J Sports Med 5:229-235, 1995.
15. Renn ell KL. Malcolm SA, Thomas SA, el al: Risk factors for stress
fractures n track and field athletes: a 12-month prospective study,
Am J Sports Med 24:8 10-818, 1996.
16. Bem dt AL, Harty M: Transchondral fractu res (osteochondritis dissecans) of the tal us, J Bone J()inl Surg Am 4 1:988-1020, 1959.
17. Boden BP, Osbahr DC: I ligh-risk stress fractures: evaluation and tre
atment, J Am Acad Orthop Surg 8:344-353, 2000.
18. Brukner P, Khan K: Clinical sp()rts medicine, Sydney, 1993, McCrawHill.
19. Buc.kwalter JA: Articular c.anilage injuries, Clin Orthop 402:21-37,
2002.
20. Byrd [W, Jones KS: Hip arthroscopy in aihletes, Clin Sports Med
20(4):749-76) , 200 1.
21. Byrd )W, Jones KS: Prospective analysis of hip arthroscopy with
2-year follow-up, Arthroscopy 16( 6):578587, 2000.
22. Callaghan MJ: Role of ankle taping and bracing in the ath lete, Br J
SportsMed 3 J:l0 2-J 08, 1997.
23. Canale ST, Beaty JH: Pelvic and hip fractures. ln Roc.kwood CA Jr,
Wilkins KE, Beaty Jl l, editors: Fractures it1 children, ed 4, Philade
lphia, 1996, JB Lippincott.
24. Casteleyn P, Handeberg F: Non-operative trea tment of anterior cruciate ligamen t injuries in the general population, J Bone Joinr Surg
78(3):446-451, 1996.
25. Cawley PW, France E, Paulos LE: The ument state o f fun ctional knee
bracing resea rch: a review of th e literature, Am J Spons Med 19:226233, 199 1.
26. Clancy W, Ray J: Acute tears of the anterior cruciate ligament, J Bone
Joint Surg Am 70: 1843-1848, 1988.
27. Cowan DN, Jones BH, Frykman PN, et al: Lower limb morphology
and risk of overuse injuiy among male infanuytrainees, Med Sci Sports
Ex.ere 28:945-952, 1996.
28. Croisier J, Fonhomme B, Namurois MH, et al: Hamstring musele
strain recurrence and strength performance diso rders, Am JSports Med
30(2): 199-203, 2002.
LOMBOSACRALGIA
(aren P. Barr i Mark A Harrast
Lombosacralgia a devenit att o povar costisitoare pentrn

societate, ct i una din principalele cauze de dizabilitate
si de scdere a productivitii. Capitolul de fa prezint
c1Datomia i biomecanica poriunii lombare a coloanei
n~rtebrale i cunotinele actuale despre fiziopatologia
lombosacralgiei. Se va discuta despre evaluarea clinic i
tratamentul diverselor etiologii ale Iombosacralgiei i ale
durerii de membru inferior cauzate de bolile coloanei
lombare.
Epidemiologie
Lombosacralgia este un simptom, nu o boal, cu multiple
cauze. n general, este descris ca durerea dintre bordura
coastelor i plicele gluteale. Este extrem de frecvent. Aproximativ 40% dintre oameni afirm c au suferit de lombosacralgie n ultimele 6 luni. 233 Studiile au artat o prevalen
de pn la 84% de-a lungul vieii. 240 Primul puseu apare, de
obicei, de la adolescen pn n jurul vrstei de 40 de ani.
~iajoritalea pacienilor au pusee uoare pn Ia moderate ce
nu le limiteaz activitatea, dar care, de-a lungul anilor, au
tendina de recuren. Majoritatea puseelor se remit cu sau
fr tratament. Timpul mediu de lipsit de la serviciu pentru o afeciune a spatelui este de 7 zile, dar multe persoane
ce sufer de lombosacralgie nu i limiteaz activitatea. Un
procent mic dintre lombosacralgii se cronicizeaz, ns,
provocnd dizabilitate semnificativ. n majoritatea studiilor, aproximativ jumtate dintre zilele de concediu medical
pentru durere dorsal sunt atribuite unui procent de 15%
dintre oamenii care stau n concediu medical mai mult de
o lun. ntre 80% i 90% dintre costurile sociale i de asisten medical asociate cu durerea dorsal sunt atribuite
celor 10% la care aceasta este local izat la nivel lombar, se
cronicizeaz i provoac dizabilitate. Aproximativ l % din
adulii din Statele Unite sufer de dizabilitate permanent i
ali 1% sufer de dizabilitate temporar. ist
Procentul pacienilor dizabilitai din cauza durerii
dorsale, ca i costul Jombosacralgiei, au suferit o cretere
constant n ultimii 30 de ani. Aceast cretere pare s fie
cauzat mai mult de factori sociali dect de factorii ce provoac lombosacralgia. Cei mai citai doi factori sunt cre
terea acceptrii de ctre societate a dure1ii dorsale ca factor
dizabilitant i schimbrile d in sistemul de asigurri sociale
ce acord compensaii pacienilor cu lombosacralgie. 238
Anatomia i biomecanica zonei

lombare a coloanei
Concepte generale
Coloana l ombar are un rol i o funcie dihotomice, i

anume, fora este cuplat cu flexibilitatea. Coloana are un
rol foarte important n susinerea i proteqia (fora) coninu
tului canalului vertebral ( mduva spinrii, conul medular,
coada de cal), dar, inerent, ne ofer i flexibilitate, permin
du-ne s ne micm membrele pentm a ndeplini diverse
activiti cotidiene.
Fora coloanei rezult din mrimea i aranjamentul
oaselor, dar i din dispunerea ligamentelor i a muchilor.
Flexibilitatea inerent rezult din numrnl mare de articulaii amplasate foarte apropiat unele de celelalte, n serie.
Fiecare segment vertebral poate s fie vzut ca un complex
de trei articulaii - un disc intervertebral cu dou plci terminale vertebrale i dou articulaii interapofizare. Aspectul lordotic tipic al coloanei lombare i confer flexibili tate
i, n acelai timp, i crete capacitatea de a absorbi ocurile.
V ertebrele
Anatomia osoas a coloanei lombare const din cinci vertebre. Un procent mai mic al populaiei are patrn vertebre
(a cincea vertebr este sacralizat) sau ase vertebre (prima
vertebr sacral este lombarizat). Exist i variante anatomice ce constau n prima vertebr sacral parial lombarizat. Vertebrele lombare sunt alctuite din componente
distincte, ce includ corpul vertebral, arcul neural i elementele posterioare (Figura 40-1). Corpurile vertebrale cresc n
dimensiuni pe msur ce se coboar de-a lungul coloanei.
Ultimele uei vertebre au o form de pan (mai nalte anterior), ceea ce ajut la crearea lordozei lombare fiziologice.
Stmctura acestor corpmi vertebrale mari are rolul de a susine greutatea i de a am01tiza sarcinile n plan axial; cu
toate acestea, s-ar fractura mult mai des dac discurile intervertebrale, ce absorb, de asemenea, ocurile, nu ar fi plasate
strategic ntre corpurile vertebrale.
Pe pqile laterale ale arcului neural osos se afl pediculii, nite piloni groi ce fac legtura ntre elementele posterioare i corpurile vertebrale. Pediculii au fost proiectai s
reziste la torsiune i s transmit forele dinspre i nspre
corpurile vertebrale la i de la elementele posterioare.
927
CAPITOLUL 40
Lombosacralgia
fibrele inelului fib ros. Fibrele laterale ale ligamentului

longitudinal posterior sunt cele mai subiri, fcnd hern ia
de disc postero-l ateral cea mai frecvent (Figura 40-5).
Poriunea postero-lateral a discului este supus celui mai
ridicat risc atunci cnd anteflexia se asociaz cu torsiunea
lateral (adic ndoire i rsucire). Articulaiile interapofizare nu se pot opune rotaiei atunci cnd coloana este n
fiexie, crescnd, astfel, forele torsionale de forfecare la
nivel lombar i fcnd din miclile de rotaie n anteflexie
probabil cele mai riscante pentru discurile intervertebrale.
ligamentele
FIGURA 40-4 Vedere
posterioar a articulaiilor interapofizare L3 -L4. Pe par-
::ea stng. capsula articular (Q is intact. este intact. Pe partea dreapt, capsula
:x>sterioar a fost rezecat pentru a expune cavitatea articular, cartilajele arti-
::..:are (CA). i linia de inserie a capsulei articulare (linia ntrerupt) . Comparativ

c. capsula posterioar, capsula articular superioar (Q se insereaz la distan
.:--.al mare de marginea articulaiei. (Modificat din Bogduk. N.: The inter-body
;;crr. and the intervertebral discs (Articulaia intercorporal i discurile interverte;;:raJe). n Bogduk. N editor : Omical anatomy of the lumbar spine ond sacrum - Ano~
dinic6 o coloanei lombare i o sacrumului, ed. a 3-a, Edinburgh, Marea Britanie,
r:;n, Churchill Livingstone.J
Compresia rdcinii
~eivoase la nivelul
cavitii laterale
Hernierea
:iostero-lateral ~~
a nucleului
pulpos
Nucleul pulpos
Coada de cal
.~ D e f e ct la
nivelul inelului
fibros
- Inelu l fibros
FIGURA 40-5 Hernia de disc postere-lateral.
Articulaiile
interopofizore
.\rticulaiile interapofizare ( cunoscute i ca articulaiile Z

sau faetele articulare) sunt articulaii sinoviale pereche,
ce au o sinovial i o capsul (Figura 40-4). Aliniamen.ul acestora sau direcia articul aiilor comune determin
direcia de micare a vertebrelor adiacente. Articulaiile
imerapofizare lombare se gsesc n plan sagital i, de
aceea, permit n principal micrile de flexie i de extensie. O oarecare torsiune lateral i un grad sczut de rotae sunt permise, ceea ce limiteaz solicitarea torsionat
de la nivelul discurilor lombare. Rotaia este o micare
specific mai mult coloanei toracale. Marea parte a mi
crilor de fiexie i extensie ale coloanei ( 90%) au loc la
nivelul vertebrelor L4-LS i LS - Sl, conducnd la incidena crescut a problemelor discului intervertebral de la
aceste niveluri.
Biomecanico
Deoarece flexia exercit presiune asupra poriunii anterioare a discului, nucleul migreaz posterior.111 Dac forele
sunt suficient de puternke, nucleul poate hernia printre
Cele dou tipuri principale de ligamente de la nivelul

coloanei lombare sunt ligamentele longitudinale i ligamentele segmentare. Cele dou ligamente longitudinale
sunt ligamentul longitudinal anterior i ligamentul longitudinal posterior. Sunt numite n funcie de poziia lor n
raport cu corpul vertebral. Ligamentul longitudinal anterior are rolul de a se opune extensiei, translaiei i rotaiei. Ligamentul longitudinal posterior se opune flexiei.
Ruptura unuia dintre ligamentele longitudinale apare mai
degrab la rotaie dect la flexie sau extensie. Ligamentul
longitudinal anterior este de dou ori mai puternic dect
cel posterior.
Principalul ligament segmentar este ligamentul galben
(flavum), o structur pereche ce nsoete laminele adiacente. Ligamentul este cel care se perforeaz n cursul punciei lombare. Este un ligament foarte puternic, dar suficient
de elastic pentru a pennite flexia. Flexia coloanei lombare
pune n tensiune acest ligament, sczndu- i elasticitatea i
fcndu-l mai uor de perforat la puncia lombar.
Celelalte ligamente segmentare sunt cel supraspinos,
cel interspinos i cel intertransvers. Ligamentele supraspinoase sunt ligamente puternice ce fac legtura dintre vrfurile apofizelor spinoase adiacente i se opun flexiei. Aceste
ligamente, mpreun cu ligamentul galben, au rolul de a
stabiliza coloana i de a preveni forele excesive de forfecare la micarea de aplecare nainte. Aceast situaie este
confomat de studiile electromiografice, care au artat c
nu exist contracie la nivelul erectorilor spinali i al extensorilor oldului la repausul n flexie l ombar.
Muchii
Mu1chii cu origine Io nivelul coloanei lombare

Aceti muchi se pot mpri, din punct de vedere anatomic,
n muchi anteriori i muchi posteriori. Muchii posteriori includ marele dorsal (latissimus dorsi) i paraspinalii.
Muchii lombari paraspinali sunt formai din erectorii spi-
nali (iliocostali, longissimus i spinali), ce acioneaz ca

principali extensori ai coloanei, i stratul profund ( rotatori
i multifizi) (Figurile 40-6 i 40-7). Muchii multifizi sunt
stabilizatori segmentari mici, ce au rolul de a controla flexia lombar, deoarece nu sunt suficient de puternici pentru
a produce extensia coloanei. Se presupune c principalul
lor rol este cel de organ senzitiv ce asigur propriocepia
coloanei, dat fiind abundena de fusuri musculare ce se
pot vedea histologic.
Muchii anteriori ai coloanei lombare includ psoasul i
ptratul lombar. Din cauza inseriei directe a psoasului la
SECIUNEA
lliocostalul toracic
Muchi ul longissimus
partea toracic
------- lliocostalul toracic

.'iJ'<jf-f--0~~1+----
Muchiu l longissimus
partea lombar
lliocostalul lombar
FIGURA 40-6 Stratul intermediar al muchilor spatelui: erectorii spinali.
FIGURA 40-7 Stratul profund al muchilor spatelui: multifizii.
nivelul coloanei lombare, contracia acestuia duce la accentuarea lordozei lombare fiziologice. Aceasta poate duce la
creterea forelor exercitate asupra elementelor posterioare
i poate contribui la durerea de la nivelul a11iculaiilor interapofizare. Ptratul lombar acioneaz n torsiunile laterale
i poate interveni n flexia lombar .
musculare i de micrile coloanei lombare. Mecanismul

acesta de amortizare abdominal rezult d in contracia
acestor muchi abdominali profunzi, cu creterea consecutiv a tensiunii la nivelul fasciei toracolombare, ce rezult
ntr-o for de extensie asupra coloanei lombare, fr a
crete forele de forfecare. 75
Musculatura
abdominal
Stratul superficial de muchi abdominali conine dreptul abdominal (rectus abdominis) i oblicii externi
(Figura 40-8, A). Stratul profund conine oblicii interni
i
transversul abdominal (transversus abdominis)
(Figura 40-8, B). Transversului abdominal i-a fost recent
acordat o atenie sporit, datorit importanei antrenrii
sale n tratamentul lombosacralgiei. Conexiunea sa cu fascia toracolombar (i implicit capacitatea sa de a aciona
asupra coloanei lombare) reprezint, probabil, principalul
motiv pentru care, n ultima vreme, s-a bucurat de att de
mult atenie.
Fascia
toracolombar
Fascia toracolombar, mpreun cu conexiunile sale rn

transversul abdominal i oblicii interni, acioneaz ca un
amortizor" abdominal i lombar. Aceasta amortizeaz
o parte din forele de forfecare provocate de alte grupe
Stabilizatorii pe/vini
Muchii stabilizatori pelvini nu au o inserie direct la
nivelul coloanei, dar sunt considerai muchi -,,cheie" datorit aciunii lor indirecte asupra coloanei lombare. Fesierul
mijlociu (gluteus medius) stabilizeaz pelvisul n timpul
mersului. Inhibarea sau slbiciunea acestui muchi provoac instabilitate" pelvin, rezultnd n torsionarea i
rotaia coloanei lombare, ce genereaz o cretere a intensitii forelor de forfecare sau de torsiune de la nivelul discurilor lombare.
Muchiul piriform este un rotator al oldului i sacrului i
poate produce rotaie extern excesiv a ol dului i sacrului
atunci cnd este contractat. Aceasta poate determina crete
rea forelor de forfecare la nivelul jonciunii lombosacrate
(adic discul LS-Sl sau articulaiile Z). Anumii practicieni
consider c i ali muchi ai planeului pelvin contribuie
la meninerea poziiei corecte a coloanei i c sunt foarte
importani n anumite programe de reabilitare a coloanei.
CAPITOLUL 40
Lombosacralgia
Dinatul
Marele
pectoral
anterior
Cartilajul
coastei 5
Dinatul
anterior
Stratul anterior
al tecii drepilor'
abdominali
Stratul anterior
al tecii drepilor
abdominali
.........__ Stratul anterior

al tecii drepilor
abdominali
Oblicul extern"""'(margini tiate)
Dreptul
abdominal
Oblicul
extern
Dreptul
abdominal
Stratul posterior
al tecii drepilor
abdominali
----...__ Transversul
Oblicul
extern
abdominal
Oblicul.-/"'.
Spina iliac
intern
antero-superioar
Spina iliac
antero-superioar
abdominis
FIGURA 40-8 A, M uchii abdominali superficiali. B, Stratul.profund al muchilor abdominali.
25
75
100
150
220
140
185
275
150
180
210
100
140
130
35
FI GURA 40-9 A, Schimbrile relative de presiune (sau sarcin) la nivelul celui de al treilea disc lombar n diverse poziii in vivo. B, Schimbrile relative de presiune
sau sarcin) la nivelul celui de al treilea disc lombar n diverse exerciii de ntrire a musculaturii in vivo. Poziia ortostatic neutr este considerat a fi egal cu I 00% n
31:este figuri; alte poziii i activiti sunt calculate n raport cu aceasta. [Modificat din Nachemson, A.L, W addell, G N orlund. A.I.: Epidemiology of neck and low bad<
:::a:o (Epidemiologia durerii cervicale i lombare). n Nachemson, A.L., Johnsson, B.. editori: N eck and back pain: The sdentific evidence of causes, diognosis, ond rreorment
Cervicolgio i dorsalgia: dovado tiinific o cauzelor, diagnosticrii i trotrii). Philadelphia, 2000. Lippincott Williams & W ilkins.)
Biomecanica aciunii de ridicare n relaie cu

activitatea muscular fi cu ncrcrile discurilor
Nervii
,\ ctivitatea muchilor lombari se coreleaz foarte bine cu

presiunile intradisca le (de exemplu, atunci cnd muchii
spatelui se contract, se asociaz cu o cretere a presiunii
intradiscale). Aceste presiuni se modific n funcie de postura coloanei i de activitile nueprinse. n Figura 40-9
sunt demonstrate aceste modificri de presiune de la nivelul discului L3 n timpul diverselor poziii i exerciii. 149, iso
Asocierea rotaiei cu o postur deja flexat crete substanial
presiunea de la nivelul discului. Comparnd manevrele de
ridicare, s-a demonstrat c nu exist diferene semnificative
de presiune discal ntre ridicatul cu picioarele ( respectiv
cu spatele drept i genunchii ndoii) i ridicatul cu spatele
(respectiv cu trunchiul anteflectat i picioarele drepte).6,7
Pentru a reduce forele ce acioneaz la nivelul coloanei
lombare, trebuie ca sarcina s fie ridicat ct mai aproape
de corp, deoarece cu ct este mai deprtat de torace, cu
att crete solicitarea coloanei lombare.7
Conul medular se termin aproximativ la nivelul vertebral

L2, n continuarea sa aflndu-se coada de cal. Coada de
cal este format din mici rdcini dorsale i ventrale, ce
se unesc n neuroforamenul intervertebral pentru a forma
nervii spinali (Figura 40-10) . Nervul spinal d ramul ventral primar. Ramurile ventrale primare de la mai multe
niveluri formeaz plexurile lombar i lombosacrat ce inerveaz membrele. Ramul dorsal primar, cu cele trei ramificaii ale sale (medial, intermediar i lateral), inerveaz
jumtatea posterioar a corpului vertebral, muchii paraspinali i articul aiile interapofizare, asigurnd i sensibilitatea spatelui. Ramificaia medial este cea mai i mportant,
deoarece inerveaz articulaiile interapofizare i muchii
multifizi lombari, fiind inta neuroablaiei cu radiofrecven pentru suspiciunea de durere la nivelul articulaiilor
interapofi.zare (Figura 40-11). 24
SECIUNEA
Dura m ater
Arti culatii
posterioare
Spaiul
----- Manonul
Ansamblu
de trei
articulatii
Disc
in tervertebral
Rupturi
durai
circumfereniale
subarahnoidian
Pia m ater
Distrugerea
cartilajului
Rdcina dorsal
Ram ventral
Rdcina ventral
Formarea de
osteofite
Ganglionul
dorsale
rdci nii
Ram dorsal
FIGURA 40-1 O Un nerv spinal lombar, rdcinile i nveliurile meningeale.

Rdcinile nervoase sunt mbrcate de pia mater i acoperite de arahnoid i dura
mater pe toat lungimea nervului spinal. Dura mater de la nivelul sacului durai se
prelungete n jurul rdci nilor nervoase ca un manon ce se ntreptrunde cu
esutul epineural al nervului spinal. [Modificat din Bogduk, N.: T he int er-body joint
and the intervertebral discs (Articulaia intercorporal i discurile intervertebrale).
n Bogduk. N., editor: Oinico/ onotomy of the lumbor spine ond sacrum (Anatomia
clinic o coloane, lombare i o socrumuluy. ed a 3-a. Edinburgh. Marea Britanie. 1977,
Churchill Livingstone.]
Instabilitate I..,...__.
Co mprimarea
lateral
Subluxaie
a nervului
(entra pment)
Mrirea
Faeta articular
Pierderea n
nlime a discului
apofizelor
articulare
{i a laminelor)
Stenoza canalului
lombar la un
singur nivel
Osteofite
posterioare
corpurilor
verteb(ale
superioar
Nerv - ---'5===:::7,jl..J...
spinal
Efectele solicitrilor repetate

la niveluri de deasupra i
de dedesubtul leziunii primare
Ramificaia
medial
Ramul
v entral prima r
Leziuni degenerative la mai multe niveluri
Articulaie
interapofizar
(
Ramul
dorsal pri mar
-t-- - - -
Faeta articu lar

inferioar
FIGURA 40-11 Se poate observa c inervaia articulaiei int erapofizare deriv

din ramificaia medial a ramului dorsal primar.
Fiziopatologia
Stenoz spinal la mai multe nive luri
i apariia
FIGURA 40-12 Spectrul de modificri degenerative ce co nduc de la solicitri minore la spond iloz i stenoz marcate. [Modificat d up Kirkaldy-Willis,
W .H., W edge J.H ., Yong-Hing. K., et al.: Pathology and pathogenesis of lumbar
spondylosis and stenosis (Patologia i patogeneza spondilozei i stenozei lo mbare), The spine (Coloano vertebral) 3:31 9-328. 1998. cu per misiunea Lippincott
W illiams & W ilkins.J
durerii
Cascada spinal degenerativ

Kirkaldy-Willis et al. 108 ofer cea mai acceptat teorie ce
descrie cascada de evenimente din patologia degenerativ
a coloanei lombare, ce duce la apariia de modificri de
spondiloz, hernii de disc i stenoze de canal vertebral la
mai multe nivelmi (Figura 40-12). La baza acestei teorii
st faptul c, dei articul aiile interapofizare posterioare i
discurile intervertebrale anterioare sunt separate anatomic,
fo rele i leziunile ce acioneaz asupra uneia sau unuia
se rsfrng i asupra celeilalte sau celuilalt. Spre exemplu, traumatismele prin ncrcare axial produc leziuni la
nivelul plcilor terminale vertebrale, ceea ce poate duce
la degenerarea discului, ceea ce poate duce la solicitarea

articulaiilor posterioare, ducnd, n timp, la modificrile
degenerative ce se pot frecvent observa la nivelul acestora.
Solicitarea torsional poate afecta articulaiile posterioare
i discurile, ceea ce duce la potenarea solicitrii n ambele
structuri, agravnd, n timp, modificrile degenerative.
Atunci cnd un anumit nivel este afectat de astfel de modificri degenerative, de exemplu L4-L5, se produce o reacie
n lan, solicitnd nivelurile superioare i inferioare fa de
acest nivel i genernd, pn la urm, modificri de spondiloz mai generalizate, la mai multe niveluri.
n studiul bolii lombare degenerative, apare ntrebarea care a fost prima leziune (degenerarea discului sau a
articulaiei interapofizare). Fujiwara67 a rspuns la aceast
CAPITOLUL 40
mtrebare dup ce a studiat mai multe imagini de rezonan

magnetic (RMN-uri) ale coloanei aflate n mai multe
c!tape ale procesului de mbtrnire . El a emis ipoteza c
degenerarea discului precede osteoartrita articulaiei interapofizare i c timpul n care aceasta din urm se poate
dezvolta poate s fie i de 20 de ani de la debutul degenerrii discului.
Pentru a putea descrie n detaliu cascada degenerativ,
autorii vor trata separat modificrile aniculaiilor posteri~re i modificrile discului, nelegnd c aceste procese
pot avea loc simultan i c se pol influena unul pe cellalt
a se vedea Figura 40-12). Modificrile degenerative de care
sufer articulai il e interapofizare din cauza mbtrnirii i
a microtraumatismelor repetitive sunt asemntoare cu
c:cle de la nivelul celorlalte articulaii sinoviale de la nivelul
scheletului. Procesul de degenerare ncepe cu hipertrofia
sinovialei, ce conduce, ulterior, la degenerarea i distruge.ea canilajului. Din cauza mpuinrii i slbirii cartilajului
~; a laxitii capsulei, articulaia devine instabil. Micarea
epetitiv, anormal, a unei articulaii instabile duce la
":pertrofierea suprafeelor osoase. Aceasta duce la ngusta-ea canalului central i a cavitilor laterale, crescnd riscul
.ie a influena rdcinile nervoase.
Un proces similar are loc anterior, la nivelul discului
~tervertebral, n principal din cauza microtraumatismelor
repetitive cauzate de forele de forfecare. Rupturile de la
nivelul inelului se pare c sunt primele semne anatomice
.:.e uzur degenerativ. Atunci cnd inelul este suficient de
uzat, n special postero-lateral, nucleul pulpos aflat la inte;ior poate s hernieze. ns pot aprea rnpturi interne ale
ciscului i fr herniere, din cauza faptului c mbtrni
-ea i solicitarea repetat de la nivelul coloanei vertebrale
..retermin fibrozarea nucleului gelatinos. Rupturile de la
,i\elul inelului pot progresa spre rupturi ale materialului
_.:bros discal, rezultnd n "rupturi interne ale discului" ce
:m herniaz. Toate acestea conduc la scderea nlimii
discului, cu instabilitate (conexiunea plcilor terminale cu
discul este degenerat), ngustarea cavitilor laterale i ale
foramenului i, posibil, impingementul rdcinii nervoase.
:'ierderea nlimii discului solicit i mai mult elementele
:,osterioare, provocnd i mai mult instabilitate la nivelul
.miculaiilor interapofizare, degenerare articular i impin2:ement al rdcinilor nervoase.
Dei aceast teorie ofer o explicaie a procesului de
mbtrnire a coloanei vertebrale, nu poate preciza de ce
sch imbrile anatomice ale coloanei asociate mbtrnirii
unt total separate de mecanismul durerii dorsale. Muli
;,aci eni ce au anatomia coloanei normal sufer de durere
dorsal, uneori dizabilitant, i mul i pacieni cu modificri degenerative clar observabile imagistic sunt complet
lipsii de durere. Ca rezultat al acestor constatri, au fost
emise mai multe teorii despre apariia durerii dorsale.
Lombosacralgia
printr-un defect al fibrelor inelului fibros, se declaneaz o

inflamatorie mediat autoimun. Mediatorii inflamatori eliberai pot cauza inflamaia nervilor, ducnd la
alterarea funciei electrofiziologice a acestora, sensibiliznd aceti neuroni i potennd producerea durerii fr a
avea o compresie mecanic specific.
Mecanismul compresiei mecanice a rdcinilor nervoase a fost, de asemenea, studiat. 13, 18 4 , l85 Compresia
rdcinilor nervoase produce schimbri structurale i vasculare, precum i inflamaie. 1 5 Compresia nervoas poate
produce alterarea fluxului sangvin intraneural, scderea,
ca o consecin, a aportului de nutrieni ctre esutul nervos, ischemie local i apariia edemului intraneural. Toate
acestea pot declana o cascad inflamatorie sim il ar cu cea
descris anterior. S-a demonstrat c stimularea mecani c
a rdcinilor nervoase lombare stimuleaz producerea de
substan P, o neuropeptid despre care se tie c moduleaz feedback-ul senzorial nociceptiv. 13 n prezena acestor
reacii biochimice, rspunsul simptomatic este intensificat
de efectele structurale locale ale compresiunii mecanice
(demielinizarea i blocarea transportului axonal).
cascad
Durerea din stenoza de canal vertebral
Aceste mecanisme pot s fie responsabile i de simptomele

claudicaiei neurologice din stenoza de canal lombar. Cu
toate acestea, teoriile mai noi afirm c simptomele stenozei sunt declanate i de vascularizaia spinal.
Dac compresia mecanic ar fi singura problem n stenoza de canal vertebral, atunci chirnrgia decompresiv ar fi
singurnl tratament necesar. Se tie c acest lucru este neadevrat i au fost elaborate teorii alternative asupra patogenezei stenozei de canal vertebral simptomatice. Au fost emise
dou teorii ce susin implicarea componentei vasculare, i
anume, obstrnarea venoas i insuficiena arterial. 1
n teoria obstrurii venoase, venele spinale ale pacientului cu stenoz se dilat, provocnd congestie venoas i
stagnarea circulaiei sangvine. 45 Aceast stagnare a sngelui n venele spinale provoac creterea presiunii epidurale
i intratecale, ceea ce conduce la o injurie neuroischemic
microcirculatorie (adic la o nevrit ischem i c), ce, la rndul su, d natere simptomelor tipice de claudicaie neurogen din stenoza de canal vertebral.
Teoria insuficienei arteriale se bazeaz pe dilatarea
arterelor radiculare lombare n timpul efortului membrelor infe1ioare, pentru a asigura un flux sangvin mrit
i nutrieni rdcinilor nervoase. La pacienii cu sten oz
de canal, aceast dilatare reflex ar putea s fie deficitar.1 4 Deoarece pacientul tipic cu stenoz de canal este n
vrst, este prezent un risc crescut de ateroscleroz, ceea
ce amplific, la rndul su, insufidena arterial.
Radiculita i radiculopatia
Generatorii de durere la nivelul coloanei

lombare
..uii pacieni ce sufer de durere radicular nu prezint

compresie nervoas la RMN. Studiile au artat c herniile
de disc provoac un rspuns inflamator.13 U 36,ts 7 Mecanismul rezult din faptul c nucleul pulpos este foarte antigenic, ca rezultat al faptului c este imunoprotejat n condiii
fiziologice. Atunci cnd fluidul nucleului pulpos este expus
tesutului nervos din canalul spinal i neuroforamenului
Regiunea lombosacrat cuprinde o diversitate de strncturi anatomice i are o multitudine de potenia l e surse de
durere. O metod eficient de a elucida ce structuri pot provoca durere este cea de a nva ce strncturi lombosacrate
sunt inervate (i pot transmite durere prin fibrele nervoase
pentru durere) i ce structuri nu au i nervaie (Caseta 40-1 ).
SECIUN EA 4
CASl:.'TA 40-1
Potenialii
generatori ai durerii dorsale
Un sistem de clasificare util n nelegerea potenialelor

surse de lombosacralgie depinde de cunoaterea structurilor
inervate (i care pot transmite durerea) i a structurilor ce nu
sunt inervate.
Structurile inervate
Oase: vertebrele
Articulaii: interapofizare
Disc: doar inelul fibros extern i discul potenial lezat
Ligamente: ligamentul longitudinal anterior, ligamentul
longitudinal posterior, ligamentul interspinos
Muchii i fasciile
Rdcinile nervoase
Structurile neinervate
Ligamentul galben
Inelul fibros intem
Disc: nucleul pulpos
Nervul sinuvertebral inerveaz faa anterioar a corpului vertebral, inelul extern i ligamentul longitudinal posterior. Ligamentul longitudinal posterior este o structur
foarte bine inervat i, de aceea, poate juca un rol foarte
important n percepia durerii asociate cu hernia de disc
lombar. Ramificaia medial a ramului dorsal primar
inerveaz articulaiile interapofizare, ligamentele interspinoase i muchii multifizi lombari. Celelalte ramificaii
mici ale ramului dorsal primar inerveaz corpul vertebral
posterior i ali muchi paravertebrali lombari i alte fascii.
Ligamentul longitudinal anterior este inervat de ramurile
comunicante cenuii, ce aparin lanului simpatic lombar.
Inelul fibros intern i nucleul pulpos nu sunt inervai i, n
condiii fiziologice, nu pot transmite durere.
Deoarece multe structuri pot produce durere, au fost elaborate mai multe teorii, pentm a ajuta medicul practician
s determine cauza specific a durerii pentru fiecare pacient n parte. Unele dintre cele mai frecvente sunt descrise
n continuare.
Disfuncii
segmentare
Disfunciile
segmentare pot aprea dac un segment este

prea rigid sau prea mobil. Un segment cuprinde discul
interve11ebral, vertebrele de fiecare parte a discului i mu
chii i ligamentele ce acioneaz la acest nivel. Se consider
c rigiditatea excesiv este cauzat de modificrile artritice
i Jigamentare. Mobilitatea excesiv, denumit i instabilitate sau, chiar mai exact, ,,instabilitate funqional", poate
s fie generat de leziuni tisulare, o rezisten muscular
sczut, un control muscular sczut sau, cel mai frecvent,
de o combinaie a celor trei factori. Modificrile stmcturale
produse de leziunile tisulare, cum ar fi ntinderea sau mperea unui ligament, ce provoac laxitate articular, fracturile
de plac terminal vertebral i pierderea nlimii discului, pot duce la disfuncii segmentare din cauza modific
rii anatomiei. Muchii sunt, de asemenea, o compo nent
critic n stabilitatea coloanei. Acetia prezint un interes
special pentru medicul de medicin fizic, deoarece pot fi
influenai de exerciii. n mod normal, pentru asigurarea
stabilitii segmentare, este necesar doar o mic coactivare
muscular (aproximativ 10% din contracia maximal). n

segmentul ce prezint laxitate ligamentar sau afectare a
discului, ar putea fi necesar o mai mare coactivare muscular. Datorit faptului c majoritatea forelor necesare
pentm a ndeplini activitile uzuale, de zi cu zi, sunt
reduse, rezistena muscular este mai important dect
fora absolut n marea majoritate a cazurilor. O rezerv
de for este totui necesar pentm a face fa unor activiti imprevizibile, cum ar fi o cztur, o ncrcare brusc a
coloanei sau o micare rapid. n cazul practicrii de sport
sau de activitate fizic intens, att nevoile de for, ct
i cele de rezisten sunt crescute. De exemplu, n respiraia rapid cauzat de efortul fizic, exist o contracie i
o relaxare ritmice ale pereilor abdominali. O persoan n
form poate asigura simultan necesarul de susinere mecanic a coloanei cu ajutorul pereilor abdominali i respira
adecvat, pe cnd o persoan ntr-o form fizic deficitar
ar putea ntmpina dificulti, putndu-se accidenta astfel sau resimi durere. 139 Acest model biomecanic este
foarte complex la nivelul coloanei, datorit exjstenei unor
tipare globale de micare i a unor tipare segmentare de
micare. Musculatura trebuie s ndeplineasc simultan
dou sarcini interconectate: meninerea posturii globale i
a poziiei coloanei i controlul relaiilor intersegmentare
individuale. Este necesar o rigiditate articular suficient,
dar nu excesiv, la nivel segmentar pentru a permite mi
carea eficient i a preveni accidentarea. Aceast rigiditate
este obinut cu ajutorul unor tipare specifice de activitate
muscular, ce difer n funcie de poziia articulaiilor i
de ncrcarea coloanei. Incapacitatea de a obine aceast
rigiditate i problemele segmentare rezultante sunt considerate a fi factori n lombosacralgie. 178
Dezechilibre musculare
probleme de procesare
neural
Pacienii
cu lombosacralgie cronic par s se confrunte cu

probleme musculare similare. Unii dintre aceti factori ar
putea s existe pre-leziune, fcnd coloana mai sensibil
la leziuni, iar unii dintre factori sunt adaptri la leziune.
La fel cum se poate observa n alte regiuni ale corpului
(de exemplu, genunchiul), funcia i fora muchilor de la
nivelul coloanei sunt modificate dup leziune. 177 Studiile
au artat apariia unor tipare de descrcare anormale la
nivelul stabilizatorilor profunzi ai coloanei i al transversului abdominal, asociate cu micarea membrelor, manipularea unei ncrcturi grele sau rspunsul la dificultile de
echilibru. Ali cercettori au gsit anomalii ale distribuiei
forelor i deficite ale rezistenei musculaturii la pacienii
cu lombosacralgie, de exemplu dezechilibrul raportului de
fore ntre flexie i extensie i lipsa de rezisten a much i
lor trunchiului. 140
Studiile asupra muchilor paraspinali lombari au artat
mai multe anomalii la pacienii cu lombosacralgie. Studii
imagistice multiple au artat atrofia paraspinalilor, n special a multifizilor, la pacienii cu lombosacralgie cronic. 178
Recuperarea multifizilor nu pare sa se produc odat cu
dispariia durerii dorsale.'>I Biopsia muchilor multifizi
la aceti paci eni a artat, de asemenea, modificri. Sunt
constatate atrofia fibrelor musculare de tip 2 i schimbri
stmcturale interne ale celor de tip 1, ce le confer aspectul
de mncate de molii. ntr-un studiu pe pacieni ce au suferit o intervenie chirurgical pentru tratarea herniei de. disc
CAPITO LUL 40
si au avut simptome cu o durat ntre 3 sptmni i 1 an,

biopsia intraoperatorie a multifizilor a artat atrofia fibrelor musculare de tip 2 i modificri structurale ale celor de
tip 1. Biopsiile au fost repetate la 5 ani postoperatoriu. Persistena atrofiei fibrelor de tip 2 a fost constatat att la cei
la care simptomatologia s-a ameliorat n urma interveniei
chirurgicale, ct i la cei la care aceasta nu s-a ameliorat. Cu
~oate acestea, n grupul celor ce au prezentat ameliorare,
;,rocentul de modificri ale fibrelor de tip 1 s-a redus, iar
n grupul celor ce nu au prezentat ameliorare, procentul
anomaliilor fibrelor de tip 1 a fost vizibil crescut. 175 Sunt
3duse din ce n ce mai multe argumente tiinifice pentrn
etiologia multifactoria l a lombosacralgiei, ce includ factori att dinamici, ct i structurali.
Toate acestea formeaz baza teoretic a tratamentului
axat pe mbuntirea biomecanicii coloanei vertebrale ca
mijloc de tratare a lombosacralgiei, a l turi de alte mijloace
menite s controleze durerea. Cercetarea n acest dome'liu este interesant, dar nu este concludent. Nu este clar
dac anomaliile musculare sunt rezultatul patologiei dorsale ce conduce la durere sau sunt cauza durerii dorsale.
Rezultatele studiilor sunt controversate n ceea ce privete
deficitele similare la pacienii cu durere dorsal. Aceasta
pledeaz, din nou, pentru eterogenitatea naturii grupului
de pacieni clasificai ca avnd lombosacralgie i pentru
predominana caracterului diferit al factolilor cauzali pentru diferiii pacieni.
Factorii psihosociali i lombosocrolgio

Durerea este o expelien individual, iar factorii biomecanici i neurologici nu pot explica variabilitatea manifest
rii acesteia la pacienii cu lombosacralgie. S-a demonstrat
c mai muli factori psihosociali joac un rol n lombosacralgie. Acetia sunt abordai pe scurt n acest capitol i
mai detaliat n capitolul despre durerea cronic (ase vedea
Capitolul 42), deoarece problema este comun mai multor
afeciuni dureroase, necaracteriznd doar lombosacralgia.
Depresia, anxietatea ~i furia. Se pare c ntre 30% i 40%
dintre cei cu lombosacralgie cronic sufer i de depresie.1 15 Acest procent este att de ridicat deoarece pacienii
cu depresie sunt mai susceptibili la a dezvolta lombosacralgie i la a deveni dizabilitai din cauza durerii, i deoarece
u nii pacieni cu durere persistent devin depresivi. Pacienii depresivi prezi nt un lise crescut de a dezvolta dorsalgie
i cervicalgie. ntr-o analiz recent a factorilor ce duc la
apariia dorsalgiei i cervicalgiei, cei aflai n grupa cu cele
m ai mari scoruri de depresie au un risc cvadruplu de a dezvolta lombosacralgie fa de cei aflai n grnpa cu cele mai
m ici scoruri de depresie. 39 Exist dovezi solide ce susin
c factolii psihosociali sunt strns legai de tranziia de la
durerea acut la cea cronic i la dizabilitate. ntr-un studiu
pe 1.628 de pacieni cu dorsalgie internai ntr-o clinic de
tratament al durelii, cei ce prezentau depresie ca i comorb iditate aveau de 3 ori mai multe anse de a se ncadra n
grupa cu funcjj]e fizice i emoionale cele mai deteriorate,
n momentul evalurii prin inte1mediul Chestionarului de
sntate n form scurt - 36 de itemi (36-ltem Short-Form
Health Survey) fa de cei care nu erau deprimai . 70 Multip le alte studii au artat c depresia, anxietatea i nefericirea
au o asociere puternic cu intensitatea i durata durerii, ct
i cu dizabilitatea.11s
Lombosacralgia
Cercetrile au evideniat, de asemenea, o corelaie puternic ntre determinrile furiei i durere, i se consider c
aceasta se datoreaz modulrii deficitare a receptorilor de
opioide la persoanele cu un nivel ridicat de anxietate, furie

i o reacie exagerat la fric. 32 Pacienii ce sufer de sindro-
mul de stres posttraumatic au, de asemenea, o

mai mare a lombosacralgiei cronice. 201
inciden
Convingerile pacienilor despre durere i cogniia

durerii. Convingerile pacienilor despre dorsalgie sunt
individuale i, de cele mai multe ori, nu sunt bazate pe
fapte concrete. Unii dintre pacienii cu dorsalgie, n special
cei cu lombosacralgie cronic ce i mpiedic s munceasc,
sunt foarte temtori n ceea ce privete dorsalgia. Aceste
temeri includ teama c durerea o s fie permanent, c
este n strns legtur cu activitatea i c exerciiul o s le
afecteze spatele. Acest set de convingeri se cheam evitarea
fricii (fear avoidance). De exemplu, studiile au demonstrat
c acei pacieni cu lombosacralgie cronic ce nregistrau
performane mai slabe la exerciiile de alergare pe banda
pentru alergat, 191 mergeau mai ncet la exerciiile de mers
pe banda pentru alergat, 2 i nregistrau performane mai
slabe la exercii il e izometrice pentru coloan 3 erau cei ce
se ateptau mai intens s fie afectai de durere fa de cei
ce s-au descurcat bine la aceste tes te. Frica de durere - m ai
mult dect durerea n sine din timpul testelor - anuna performana acestora. Nivelurile de evitare a fricii explic gradul de dizabilitate evaluat subiectiv al pacienilor i timpul
lipsit de la serviciu mai bine dect nivelul efectiv al durerii
i diagnosticul medical. 127 Aceste descoperiri i-au condus
pe Waddell i pe ali experi la concluzia c frica de durere
poate s fie mai dizabilitant dect durerea n sine"234
Un studiu pe o populaie de mari dimensiuni a ar tat
c subiecii cu niveluri lidicate de durere, considerate de
aceste persoane ca fiind catastrofice, ce prezint i gn duri negative excesive despre durere i o puternic fric de
micare, de lezare sau de o nou lezare (kineziofobie sau
teama apariiei durerii la mobil izare), ce au suferit, iniial,
de durere dorsal, erau mult mai predispui s raporteze
o durere extrem de sever sau dizabilitant n momen tul
reevalurii fa de cei ce nu au considerat durerea ca fiind
cat astrofal. La cei ce nu au suferit, in i ial, de durere dorsal, cei pentru care durerea era catastrofic au avut anse
mai mari de a fi dezvoltat lombosacralgie nsoit de d izabilitate la evalurile ulterioare fa de cei care nu atribuiau
durerii propo11ii catastrofice. 171 Procesele cognitive, cum
ar fi tendina de a privi lucrurile ca pe o catastrof, nu sunt
limitate la durerea dorsal, ci fac adesea parte dintr-un
tipar mai amplu de relaionare i de procese cognitive.
S-a demonstrat n repetate rnduri c convingerile pacienilor despre durere i modul ales de acetia pentru a-i
face fa influeneaz rezultatul. Din feri cire, schimbarea
convinge1ilor i a tiparelor cognitive este posibil. Programele multidisciplinare de tratare a durerii i-au dovedit eficacitatea n reducerea fricii de durere i a tendinelor de a
o transforma ntr-o catastrof (a se vedea Capitolul 42) .205
Aceste schimbri ale convingerilor pot mbunti funcionalitatea. De exemplu, un studiu n care un grup de
pacieni cu Lombosacralgie cronic a urmat un program
de terapie cognitiv-comportamental a artat c, dei nu
s-a remarcat o reducere semnificativ a intensitii durerii,
reducerea fricii de durere a fost acompaniat de reducerea
SECIUNEA
semnificativ
a dizabilitii. Modificarea nivelul ui fricii de

durere a fost corelat cu o reducere a dizabilitii n proporie de 71 % n rndul celor care au participat la acest
studiu.252
Centralizarea si durerea
'
Experiena nocicepiei este procesat de ctre organism n

moduri complexe. Teoria c durerea este o si mpl trecere
de la leziune la percepia leziunii este mult prea simplist.
Procesarea durerii ncepe n mduva sp i nrii i continu
extensiv pn la creier, iar durerea final resimit de ctre
cineva este dat de suma multiplelor ci ascendente i descendente facilitatoare i inhibitoare. Nenumrate dovezi
susin acum teoria c durerea persistent ar putea fi cauzat de sensibilizarea central, ceea ce ar putea explica de
ce, n cele mai multe cazuri de lombosacralgie cronic, nu
se poate determina factornl generator. 46
Anamneza i examenul clinic al

regiunii lombosacrate
O anamnez complet i un examen clinic sunt importante
pentru a evalua lombosacralgia i a determina cauza simptomelor, a exclude afeciunile grave i a stabili dac sunt
necesare proceduri diagnostice suplimentare.
Anamneza
Ca n cazul oricrei alte anamneze pentrn durere, caracteristicile durerii dorsale care trebuie investigate includ localizarea;
caracternl; severitatea; momentele apariiei, inclusiv debutul,
durata i frecvena; factorii ce agraveaz i factorii ce amelioreaz durerea; semnele i simptomele asociate. Fiecare dintre
aceste caracteristici poate ajuta clinicianul s obin un diagnostic, un prognostic i s stabileasc o conduit terapeutic . De cele mai multe ori, cauzele durerii dorsale sunt dificil
de determinat. Pentru aproximativ 85% dintre pacieni, nu
se poate determina o cauz specific a durerii dorsale. 50 Unul
dintre scopurile principale ale anamnezei este de a exclude
cauzele rare, dar grave, ale durerii dorsale. Elementele anamneslice care indic o afeciune preexistent grav, cum ar
fi cancerul, o infecie, semnele de piramidalitate i fracturile,
ca fiind cauza durerii sunt numite red flags" (steaguri roii)
(Caseta 40-2). Atunci cnd acestea sunt prezente, sunt necesare mai multe investigaii (Tabelul 40-1) .
n afar de a stabili diagnosticul, scopul anamnezei este i
de a explora perspectivele pacientului i experienel e legate
de boal . Anumii factori psihosociali sunt foarte importa ni n determinarea prognosticului (Caseta 40-3). Factori
precum satisfacia profesional insuficient, viziunea catastrofic asupra durerii, prezena depresiei, repausul sau perioadele excesive de inactivitate sunt mult mai frecvente la
pacienii la care durerea este dizabilitant. Sunt denumite
,,yellow flags" (steaguri galbene) deoarece clinicianul ar trebui s fie prndent i s ia n considerare evaluri sau tratamente psihologice ulterioare, dac acestea sunt prezente.
Unii dintre aceti factori psihosociali pot fi determinai prin
anumite ntrebri specifice, n timp ce alii pot fi evideniai
CASETA 40-1
Red flags": cei mai frecveni indicatori patologici

descoperii n timpul anamnezei i al examinrii
ce necesit atenie special i, uneori, aciuni
imediate (inclusiv imagistic)
Persoanele sub 18 ani cu durere co nsiderab i l sau debuLul
unei dureri la persoanele peste 55 de ani
Istoric de traum violent
Durere fr caracter mecanic (de exemplu, durere constant
neafecLaL de micare, durere n cursul nopii)
lsLOric de cancer
Istoric de consum de steroizi pe cale sisLem ic
Abuz de medicamente
Infecie ai Hrv sau alte forme de imunocompromitere
Scdere neintenionat n greutate
Suferi n sistemic, n particular semne de infeqie, ca febra
sau transpiraiile nocturne
Persistena restriciei de micare severe sau d urere intens
la micri minime
Deformri strnctmale
Dificulti de mieionare
Pierderea tonusului sfincterului anal sau incontinen
fecal , anestezie n a
Scderea progresiv a forei musculare sau tul burri de mers
Redoare matinal considerabil
Afectarea articulaiilor periferice
Uveit, rash cutanat. colit, scurgeri uretrale sau alte simpLome ale afeciuni l or reumatologice
Afeci uni inflamatorii, cum ar fi spondilita anch i lozanL
Antecedente heredocolaterale de afeciuni reumatologice
sau anomalii structurale
Modificat di n Nachemson. A., Vi nga rd, E.: Assessment o f pat ients with neck
and back pain: J\ b est-evidence synthesis (Evaluarea pacienilor cu cervicalgie i dorsalgie: o sintez a celor mai condudente rezultate). n Nachemson.
AL., Johnsson, B., ed iiori: Neck mul back pain: the scientific evidence of causes,
diagnosi.s, and trearment (Cenlicalgia i dorsalgia: dovada tiinific a cauzelor,

diagnosticrii i tratrii),
Philadelphia, 2001, Lippincott Williams &, Wilkins
CASETA 40-3
Cteva yellow flags" frecvent asociate cu dezvoltarea

durerii cronice dizabilitante ce sugereaz c poate s
fie necesar o atenie suplimentar
Prezena gndirii de tip catastrofic: n u exist nicio modalitate prin care pacientul s i poat controla durerea,
persistena durerii va duce la un dezastru etc.
Ateptarea c durerea se va agrava cu munca sau activitaLea
Comportamente de tipul evitrii activiLii normale i al
odihnei prelungite
Tulburri de somn
Probleme de compensare
Sentimente precum stresul i anxietatea
Probleme la seiviciu, cum ar fi satisfaqiile profesionale
slabe i relaiile defectuoase cu superiorii
Perioade prelungite de lips de la serviciu
de anumite afirmaii pe care pacientul le face n cursul

anamnezei, atunci cnd i descrie suferina. De exemplu,
ntrebrile despre ce crede c i provoac durerea, temerile i
sentimentele ce nconjoar aceste convingeri, ateptrile pe
care le are de la durere i de la tratament i cum i afecteaz
CAPITOLUL 40
Lombosacralgia
Tabelul 40-1 Sensibilitatea i specificitatea diferitelor elemente

de anamnez i semiologice pentru anumite cauze specifice de
IOmbosacralgie
Boal sau
grup de boli
Sensibilitate
Semne Ji simptome
Speciticitate
Afeeiuni
maligne
la nivelul
coloanei
Vrsta > SO de ani
0.77
0.7 1
0.3 1
0.98
0. 15
0.94
Durere neameliorat de repausul la pat
0.90
0.46
Durere cu durata de peste o
O.SO
O.BI
Neameliorarea durerii dup o

lun de tratament conservat or
0.31
0.90
VSH (rata de sedimentare

eritrocitar) > 20 mm
0.78
0.67
- -
Antecedente de cancer
Scdere
n greutate
inexplicabil
lun
nfeqii la nive- Abuzul de droguri intravenoase,

lui coloanei
infeqiile de tract urinar,
infeqii cutanate
Febr
Sensibilitatea vertebral
Vrsta > SO de ani
0.4
0.27-0.83*
0.98
" Rezonabil"
"Joas"
0.84
0.6 1
0.22
0.96
Consumul de corticosteroizi
0 .66
0 .99
Sciatic
0.95
0.88
~racturi prin
compresie
Vr.sta > 70 de ani
'"iernie de disc
intervercebral
--
::-~ Nachemson. A., Vingard, E.: Assessment of patients wrth neck and back pa,n: A
:..s,-<!v!dence synthesis (Evaluarea paacnilor cu cervicalgie i dorsalgie: o sintez a celor mai
:;:,-,c,udeme rezultate). n Nachemson. AL. Johnsson, B.. editori: Ne,:,k ond bock poin: rhe
~ eV>dence ofcauscs. diognos,s, and rreounent (Cervicalgia , dorsalgia: dovado tiinpfic/J o
~ . diagnosticr,i , tratrii). Philadelph1a, 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
~teafebrei
E
FIGURA 40-14 Aliniamentul pelvin defectuos ca rezultat al slbiciunii i alungirii muchilor abdominali (A ). scurtrii i rigiditii flexorilor oldului (B). aparentei
nclinri anterioare (C) i nclinrii posterioare (D). Este prezentat efectul nclin
rii pelvine asupra nclinaiei bazei sacrului fa de planul transvers (unghiul sacrat)
n timpul ortostatismului. (E), Bascularea pelvisului napoi reduce unghiul sacrat i
aplatizeaz coloana lombar. (F). n timpul ortostatismului relaxat, unghiul sacrat
este de aproximativ 30 de grade. (G). Bascularea pelvisului nainte mrete unghiul
sacrat i accentueaz coloana lombar. [Modificat din Sahrmann, SA.: Movement
impairment syndromes ofrhe lumbar spine: diognosis and treatment ofmovemenr impa,rmenr syndromcs (Sindroomele de deteriorare a mici1rii la nivelul coloonei lombare: diagnosticarea i tratarea sindrcx1melor de detenorare a micnQ, St. Louis, 2002, Mosby.]
durerea dorsal viaa (inclusiv slujba i viaa pa1ticular),

pot releva infonnaii preioase. Multe dintre aceste steaguri
galbene se pot dovedi factori de prognostic mult mai buni
dect diagnosticul medical tradiional. 235
Examenul cl inic
n Tabelul 40-2 sunt prezentate principiile unei examinri
temeinice a coloanei lombare.
Inspecia
o ~~
FIGURA 40-13 Cele patru tipuri de aliniament post ural: aliniamentul ideal
A), postura cu accentuarea cifozei i a lordozei (B). postura cu spatele aplamat (C) . postura hipertordotic (D). [Modificat din Kendall, F.P., McCreary. E.K.:
7 runk muscles m musele resrmg and (unction (Muchii trunchiului n restarea i funcpoaalitatea muscular). Philadelphia, 1983, W illiams & W ilkins.)
Inspeeia ar trebui s includ o trecere n revist a pielii, a

masei musculare, a structurilor osoase, precum i a posturii
n general (Figurile 40-13 i 40-14 ), i a posturii coloanei
lombare n particular. Mersul trebuie i el um1rit pentru
indicii despre etiologie sau factorii ce ar putea contribui la
manifestarea afeciunii.
SECIUNEA 4
Tabelul 40-2 Examenul clinic pentru lombosacralgie

Etapa
examinrii
Activitatea specific
Inspecia
Motivul
efecturii
acestei etape a
examinrii
lnspeq ia posturii n genera.I
Determinarea prezenei anomaliilor structurale sau a dezechilibrelor musculare
rnspecia
coloanei lombare
Determinarea n continuare a dezechilibrelor musculare i ale posturii obinuite
Inspecia
pielii
Cutarea diagnosticelo r de psoriazis, zona zo ster sau o boal vascular ca i cauz
a durerii
Observarea n ansamblu a lanului kinetic i determinarea problemelor musculare,
neurologice sau articulare ce ar putea contribui la simptomatologie
lnspeqia mersului
Palparea
Amplitudinea de micare
activ
Oasele
Cutarea problemelor osoase, cum sunt infeqiile sau fracturile
faetele articulare
Identificarea anumitor niveluri sensibile
Ligamentele i spaiile intradiscale
Determinarea sensibilitii acestora
Muchii
Cutarea punctelor nevralgice ( trigger), spasmelor musculare, atrofiilor musculare
Anteflexie
Determinarea calitativ i
cantitativ dac
este dureroas
Extensie
Flectri laterale
la fel. se noteaz diferenele ntre pri
Rotaie
Examinarea neurologic
Testarea manual a miotoamelor L 1-5 I

Testarea sensibilitii la neptura de ac
gerea uoar a dermatoamelor L 1-SI
Teste ortopedice speciale
Determinarea slbiciunii
i
atin-
Determinarea afectrii senzitive
Reflexele: patelar, ischiogambier. achilean
Determinarea lezrii rdcinii l 4. LS sau SI dac reflexul este diminuat sau a

sindromului de neuron motor central dac este energic
Teste de echilibru i coordonare
Semne ale sindromului de neuron motor central
Reflexul cutanat plantar
La fel
Lasegue
Tensiunea neural la nivelul L5 sau SI
Elongarea nervului femural
Tensiunea neural la nivelul L3 sau L4
Fora muscular abdominal
Determinarea deficitului sau a decondiionrii
Fora stabilizatorilor pelvieni, de exemplu, fesie-
Determinarea deficitului sau a decondiionrii
rul mijlociu. fesierul mare etc.

Contractura sau rigiditatea ischiogambierilor
Deter minarea zonelor cu flexibilitate redus
Contractura sau rigiditatea flexorilor oldului

Contractura sau rigiditatea rotatorilor oldului
Testul de instabilitate n decubit ventral
Semne de i nstabilitate
Palparea
Palparea trebuie s nceap la nivelul esuturi l or superficiale

i s se extind la cele profunde. Poate s fie fcut cu pacientul n ortostatism. Pentru a se asigura c muchii spatelui
(Figura 40-15) sunt complet relaxai, palparea este adesea
reali zat cu pacientul n decubit ventral, eventual cu o pern
sub abdomen, pentru o uoar flexie a coloanei, obinn
du-se o poziie confortabil. Trebuie procedat sistematic
pentru a determina ce structuri sunt sensibile la atingere.
Amplitudinea de
Articulaia intervertebral
Muschii erectori
spinali
L4-L5
micare
Amplitudinea de micare din punct de vedere cantitativ.

Exist mai multe metode de a determina amplitudinea de
micare a coloanei vertebrale (ROM). Acestea includ folosirea unui nclinometru simplu sau dublu; msurarea distanei dintre vrfurile degetelor i podea; i, pentru anteflexie,
testul Schober (msurarea distanei dintre dou repere cutanate n timpul anteflexiei). Dintre toate aceste metode, nclinometrul dublu se coreleaz cel mai bine cu msurtorile
efectuate radiografic.77. 2 10 Distana dintre vrfurile degetelor i podea prezint o bun fiabilitate att inter-evaluatori,
ct i intra-evaluatori, dar ia n considerare i micarea pelvisului, fiind afectat de structurile din afara coloanei, cum
FIGURA 40-1 S Anatomia de suprafa a regiuni i lombosacrat e.
CA PITO LU L 40
ar fi muchii ischiogambieri.168 Testul Schober este folos it

uzual pentru a cuantifica o scdere a anteflexiei n spondilita anchilozant. Este sensibil pentru aceast afeqiune, dar
Tabelul 40-3 Fact ori ce
influeneaz postura
Motivul anomaliei
Exemplu clinic
Structura osoas
Fracturile prin compresie

Boala Scheuermann
H iperextensia genunchiului i cotului
laxitate ligamentar
Contractura ischiogambierilor, ce provoac nclinare pelvin posterioar
Lungimea muchilor
i a fasciilor
Slbiciunea i alungirea muchilor abdominali, ce
Spastidtatea cauzeaz un tipar de extensie a mem

brului inferior
Depresia provoac cderea anterioar a umerilor
Bo li neurologice
Ciclitii de curs lung prezint cifoz toracic

accentuat i rectitudinea coloanei din cauza
poziiei meninute fr ntrerupere pe perioada
cursei
Examinarea
Dispoziia
Depresia provoac cderea anterioar a umerilor
Obiceiuri
Ciclitii de curs lung prezint cifoz toracic

poziiei meninute fr ntrerupere pe perioada
cursei
Tabelul 40-4 Simpt o matologia rad icular
lombar
Rd
LI
Dermatomul
Spate, deasupra trohanterului, zona
neurologic
Examinarea neurologic a membrelor inferioare poate

exclude impingementul clinic semnificativ al rdcinilor
nervoase i alte cauze neurologice ale durerii de la nivelul
piciorului (Tabelele 40-3 i 40-4 ). Examenul clinic ar trebui
accentuat i rectitudinea coloanei din cauza
ci na
nu este specific. Valorile normale ale amplitudinii de mi

care (ROM) nonnale sunt de 40 pn la 60 de grade pentru anteflexie, 20 pn la 35 de grade pentru extensie, 15
pn la 20 de grade pentru flexri l e laterale i 3 pn la 18
grade pentru rotaie. Studiile efectuate pentru determinarea
valorilor normale ale ROM au gsit o variaie foarte mare a
valo1ilor nonnale n rndul adulilor asimptomatici.165 Nu
este nc stabilit daca amplitudinea sczut a micrii are o
semnificaie n cazul pacienilor cu durere dorsal, pentru
ca aceasta poate s fie sczut la multe persoane fr durere
dorsal . ROM poate varia n funcie de m omentul zilei,
efortul depus de pacient i muli ali factori.2 55
Amplitudinea de micare din punct de vedere calitativ.
Examinatorul trebuie s observe dac exist anomalii ale
tiparului de micare al pacientului n timpul ROM, cum ar
fi o agare" pe parcursul ROM sau apariia durerii. Acestea ar putea furniza indicii pentru stabilirea diagr10sticului.
De exemplu, durerea la anteflexie poate semnifica afectare
discal, iar durerea la extensie poate indica spondilolistezis,
afectarea articulaiilor interapofizare sau stenoz de canal
vertebral.
permit nclinarea pelvin anterioar

Obezicatea i sarcina provoac schimbri ale forei
i accentueaz lordoza lombar
Habitusul corporal
Lombosacralgia
Slbiciunea muscular
Niciuna
..
Reflexele sau testele specifice

modificate
Paresteziile
N iciunul
Zona inghinal, dup~ meninerea

posturii, ceea ce cauzeaz durere
inghinal
-2
Spate, faa anterioar a coapsei, pn

la genunchi
Psoas, abductorii oldului
N iciunul
Ocazional, faa anterioar a coapsei
c.3
Spate, partea superioar a fesei, faa

anterioar a coapsei i genunchiului,
partea medial a gambei
Psoas, cvadriceps-slbiciu
nea coapsei
Diminuarea reflexului rotulian.

protein-kinaza B pozitiv. durere
la ridicarea maximal a membrului
inferior ndreptat
Partea interioar a genunchiului, faa

anterioar a gambei
L4
Partea intern a fesei, exteriorul coapsei, partea intern a piciorului. faa

dorsal a labei piciorului i halucele
T ibial anterior, ext ensorul

halucelui
Micarea de ridicare a membrului infe-
Partea medial a gambei i gleznei
Fes, spatele i marginea coapsei, par-
Extensorul halucelui, per o nierii, fesierul mijlociu,

dorsiflexorii plantari.
Micarea de ridicare a membrului
L5
tea lateral a piciorului, faa dorsal

a labei piciorului, jumtatea intern
a tlpii i primul, al doilea i al treilea
deget de la picior
ischiogambierii-slbiciu
nea gambei
rior ndreptat este limitat. durere

la flexia gtului. reflexul rotulian
diminuat, flectrile laterale limitate
inferior ndreptat este limitat
unilateral, durere la flexia gtului,
reflexul rotulian diminuat. durere
la ridicarea membrelor inferioare
Partea lateral a membrului inferior;

cele trei degete dispuse medial
ncruciate
SI
Fes, spatele coapsei i gamb
Muchii gambei i ischio -
gambierii. slbiciunea
fesierilor, peronierilor,
flexorilor plantari
S2
La fel ca la SI
La fel ca la S I, cu
excepia
Ridicarea membrului inferior ndreptat

este limitat
Cele dou degete dispuse lateral.

partea lateral a labei piciorului,
partea lateral a piciorului pn la
genunchi. pa rtea plantar a labei
piciorului
La fel ca la SI
Partea lateral a membrului inferior,

genunchi, clci
peronierilor
S3
Zona inghinal, partea intern a coapsei, pn la genunchi
Niciuna
N iciunul
Niciuna
54
Perineul: organele genitale, partea
Vezica urinar. rectul
N iciunul
Parestezii n a, o rganele genitale, n

zona anusului, impoten
sacrat inferioar
0.n Maguire. J.H.: Osteomyelitis (Osteomielita). n Braunwald. E Fauci. A.S., Kasper. D.L. et al., editon: Horrison's prindples of internai medidne (Prindpiile Harrison de medicin intern). ed. a 15-a.
New York. 200 I. McGraw-Hill.
SECIUNEA
Tabelul 40-S Radiculopatia lombosacrat la pacienii cu sciati c*

Constatrit
Sensibilitate(%)
Specificitate (%)
Pozitiv pentru
radiculopatie
Negativ pentru
radiculopatie
lombosacrat
lombosacrat
Examinarea motorie
Dorsifiexie
plantar slab
Slbiciunea gambei
Examinarea
ipsilaterale
54
89
4.9
0.5
29
94
5.2
0.8
16
86
NS
NS
48
89
4.3
0.6
senzitiv
Senzaie anormal
la nivelul membrului inferior
Examinarea reflexelor
Anomalii ale reflexului achilean
Alte teste
Ridicarea membrelor inferioare ndreptate
73-98
11-61
NS
0.2
Ridicarea membrelor inferioare ndreptate ncruciate
23-43
88 98
4.3
0.8
Din McGee SR: Evidence bo~ phys,c:.<il diognosis (Diagnosticul (izJC bazar pe dovezi). Philade!phia. 200 I, Saunders.
NS, Nesemnificauv.
o,agnosbc standard: pentru radiculopatia lombosacrat, descooenrea chirurgie.al,\ a unei hernii de disc ce comprim rdcina nervoas.
Definirea rezultatelor: p,,nlru slbiciunea gambei ipsilaterale. circumfenna maxim a gambei mai mic cu cel puin I cm dect cea a pri, controlaterale: pentru manevra de ridicare a
membrelor infcnoare ndreptate: Oexia dn old a membn.J!u1 infenor la pacientul n decubit dorsal. cu genunchiul drept. provoac durere radiant.'\ n membrul afectat (durerea localizat stnct la
nivelul sp.1telui sau oldului constitwe un rezultat negativ): pentru manevra de ndicare a membrelor inferioare ndreptate ncruciate. ridicarea piciorului controlateral provoac durere la nivelul
celui afectat
sa determine, n mod logic, dac un anumit nivel al rdci

nilor este afectat prin combinarea rezultatelor testelor penuu deficitul muscular, deficitul senzitiv, reflexe diminuate
sau absente cu teste speciale, ca, de exemplu, Lasegue ( efectuat pentru a depista o hernie de disc). Anomaliile date de
sindromul de neuron motor central ar trebui, de asemenea,
s fie excluse. Precizia examenului neurologic n diagnosticul herniei de disc este moderat. Precizia poate s fie
mbuntit substanial prin combinarea rezultatelor. 50
Sensibilitatea i specificitatea diferitelor rezultate pentru
radiculopatia lombar au fost bine studiate(Tabelul 40-5).
Teste ortopedice speciale pentru stabilireo
musculare
flexibilitii i forei
Durerea dorsal poate s fie cauzat de decondiionare, o

rezisten sczut i dezechilibre musculare. Din aceast
cauz, este important s se identifice orice tipar de micare
ineficient sau anormal ce controleaz micrile coloanei i
poziia pelvisului.
Datorit efectului lor stabilizator asupra coloanei, fora
i rezistena muchilor abdominali sunt foarte importante.
Pentm msurarea forei i controlului muchilor abdominali pot fi folosite mai multe metode (Figurile 40-1 G
i 40-17). Un sistem de clasificare poate determina dac
pacientul poate susine o poziie neutr a coloanei dac
micrile picioarelor devin, progresiv, mai complexe
(Figura 40-18).
In afar de a determina fora muchilor abdominali, testarea forei muchilor spatelui i a stabilizatorilor pelvieni,
precum sunt abductorii oldului , este util. Stabi lirea zonelor de inflexibilitate relativ este, de asemenea, important.
Testele efectuate cel mai frecvent sunt fl exibil itatea flexorilor oldului, flexibilitatea ischiogambierilor, alungirea
altor extensori ai oldului i a gastrocnemianului/solearului. Probele de echilibrn, cum sunt pstrarea ed1ilibrului
ntr-un picior, capacitatea de a fanda i de a se ghemui,
alturi de alte teste funcionale sunt, de asemenea, utile n
stabilirea strii iniiale a pacientului.
Teste ortopedice speciale pentru instabilitatea

segmentelor lombare
O mare parte dintre clinicieni i cercettori cred c o cauz

a lombosacralgiei mecanice este instabilitatea segmentar
ce rspunde la diverse tratamente de stabilizare. De aceea,
diferenierea cu precizie a acestui grnp de celelalte cauze
ale lombosacralgiei este foarte important. Aceste teste speciale includ testul de instabilitate intervertebral pasiv i
testul de instabilitate n decubit ventral.
Testul de instabilitate vertebral pasiv. Pacientul este
poziionat n decubit ventral. Examinatorul aplic ferm o presiune constant asupra apofizelor spinoase n sens anterior i
stabilete gradul de instabilitate i dac provoac durere.90
Testul de instabilitate n decubit ventral. Pacientul este
poziionat n decubit ventral, cu tnmchiul pe masa de examinare i cu membrele inferioare peste marginea mesei
de examinare, cu labele picioarelor aezate pe podea. Examinatorul efectueaz manevre de instabilitate vertebral
pasiv la fiecare nivel i noteaz unde s-a provocat durere.
Apoi, pacientul ridic picioarele de pe podea i punctele
dureroase sunt reexaminate. Un test este considerat pozitiv
atunci cnd punctele dureroase dispar la ridicarea picioarelor de pe mas. Aceasta se datoreaz faptului c extensorii
sunt capabili s stabilizeze coloana n aceast poziie. 90,138
Examinarea regiunilor de deasupra
coloanei lombare
de dedesubtul
n general, n medicina musculo-scheletal, articulaiile de

deasupra i de dedesubtul zonei dureroase trebuie s fie
evaluate pentrn a se asigura c nu se trece nimic cu vederea. Aceasta este o idee bun i pentru examinarea coloanei
lombare. Trebuie evaluat ROM de la nivelul articulaiilor
oldului, i o examinare rapid a articulaiilor genunchilor
i gleznelor poate stabili dac o patologie n aceste zone
contribuie la problema dorsal. Coloana toracal poate fi
evaluat rapid n timpul evalurii ROM i al palprii.
CAPITOLUL 40
Lombosacralgia
c
FIGURA 40-16 Ridicarea t runchiului curbat nainte: notare. Ridicarea trunc."iului curbat se face cu pacientul n decubit dorsal i cu picioarele ntinse.
::>acientul nclin posterior pelvisul i flexeaz coloana. realiznd uor ridicarea
=omplet a trunchiului curbat. Kendall afirm c .momentul crucial n testarea
forei muchilor abdominali este acela cnd flexorii oldului intr puternic n
aqrune. n acest moment. muchii abdominali trebuie s fie suficient de puter~ ,ci pentru a se opune flexorilor oldului i a menine, concomitent, trunchiul
::urbat". n momentul n care flexorii oldului se contract puternic. pacienii
::., muscu latur abdominal slab vor nclina pelvisul spre anterior i vor realiza
extensia lombosacrat. A . O notare de tipul I 00% sau normal reprezint capa::mitea de a menine flexia coloanei i de a reveni n ezut cu minile mpreunate
.a ceaf. B, O notare de tipul 80% sau bun reprezint capacitatea de a efectua
~eeai micare cu antebraele ncruciate pe piept. C, O notare de tipul 60%
sau rezonabil reprezint capacitatea de a efectua aceeai micare cu antebraele
extinse nainte. O notare de tipul 50% sau rezonabil reprezint capacitatea de
:. iniia flexia. dar imposibilitatea meninerii acesteia cu antebraele excinse n
'a_ (Modificat din Kendall. F.P., McCreary. E.K.: Trunk musdes in musele tesring
Jld fimct1on (Testarea i funcionalitatea muchilor trunchiuluO, Philadelphia, 1983,
W-liams i W ilkins.J
Comportamentul de boal ii semnele non-organice

observate n cursul examinrii fizice
Diverse motive pot explica de ce pacienii cu durere dorsal ar putea prezenta o simptomatologie dispropori
onat fa de leziune. Comportamentele de boal sunt
comportamente nvate i reprezint rspunsurile pe care
unii pacieni le folosesc ca s redea suferina lor. Mai multe
studii au artat c pacienii cu lombosacralgie cronic sau
sindrom de durere cronic prezint niveluri semnificativ
crescute de anxietate n timpul examinrii fizice, chiar
pn Ia nivelul resimit n timpul atacurilor de panic.
Aceasta complic evaluarea prin modificarea tabloului clinic al simptomelor. Anxietatea de care dau dovad pacieni se manifest, n general, ca i comportament de evitare,
c
FIGURA 40-1 7 Coborrea membrelor inferioare: notare. n acest al doilea
test. pacientul ridic picioarele pe rnd, n unghi drepc, i apoi le coboar, ntinse,
napoi pe masa de examinare. Coborrea se face lent. cu spatele lipit de masa de
examinare. O notare de tipul I 00% sau normal reprezint capacitatea de a menine zona lombar lipit de masa de examinare pe msur ce pacientul revine
cu picioarele complet drepte pe masa de exami nare. O notare de tipul 80% sau
bun reprezint capacitatea de menine spatele lipit de masa de examinare pn
la coborrea picioarelor la un unghi de 30 de grade. A , O notare de tipul 60%
sau rezonabil reprezint capacitatea de a men.ine zona lombar dreapt pn
la coborrea picioarelor la un unghi de 60 de grade. B, Pelvisul nclinat anterior
i zona lombar arcuit n timpul coborrii picioarelor. C , Poziia final. Kendall
noteaz c acest al doilea test este mai important dect primul (a se vedea Figura
40- 16) n notarea ae.iunii muchilor eseniali pentru o postur corect i c muli
pacieni care se descurc bine la primul test nu obin rezultate bune la cel de al
doilea. (Modificat din Kendall, F.P.. McCreary, (K : Trunk musc/es in musele testing
ond funcnon (Testarea i ftmciono/itatea muchilor trunchiului), Philadelph,a, 1983,
W illiams i W ilkins.J
cum ar fi scderea ROM sau limitarea efortului la testarea muscular. 8 1 Alte motive pentrn comportamentele de
boal includ do1ina de a-i demonstra medicului ct de
dizabilitant este durerea, i prefctoria. O metod de
a evalua comportamentul de boal n cadrul examinrii
fizice const n cuta rea semnelor lui Waddell. Semnele
SECIUNEA 4
FI GU RA 40-18 N otarea forei abdominale. A . Pacientul se afl n decubit dorsal. cu genunchii ndoii. Examinatorul i cere pacientului s i activeze t ransversul
abdominal ( .. Tragei de ombilic spre coloan I Sugei burta") i o mic lordoz lombar este men.inut ntr-o poziie neutr, n care coloana nu este nici n flex ie. nici
n extensie. Capacitatea de a menine coloana n poziie neutr este testat progresiv prin ncrcarea coloanei cu ajutorul micrilor extremitilor inferioare. N otarea
este urmtoarea. B, Gradul I : Pacientul este capabil s menin poziia neutr a coloanei ct t imp extinde un picior trnd clciul pe suprafaa mesei de examinare:
cellalt picior rmne n poziia iniial. C , Gradul 2: Pacientul poate menine poziia neutr a coloanei cu ambele picioare flectat e la 90 de grade din old i la 90 de
grade din genunchi i atingnd pe rnd salteaua cu fiecare picior. O, Gradul 3: Pacientul poate s susin poziia neutr a coloanei n timp ce extinde un picior trnc
clciul pe suprafaa mesei de examinare. Cellalt picior este ridicat de pe suprafaa saltelei i este flectat la 90 de grade din old i la 90 de grade din genunchi. E. Gradul
4: Pacientul poate s suSin poziia neutr a coloanei n timp ce ext.inde un picior cu clciul ntre doi i cinci centimetri deasupra suprafeei mesei de examinare, irt
timp ce cellalt picior este ridicat de pe suprafaa saltelei i este flectat la 90 de grade din old i la 90 de grade din genunchi. Gradul 5: Pacientul men.i ne poziia neutr
a coloanei atunci cnd extinde ambele picioare cu clciele la civa centimetri deasupra saltelei i atunci cnd le aduce napoi.
lui Waddell sunt forme de comportament de boal . 234

Reprezint semne non-organice ce apar la examinare i
care se coreleaz cu suferina psihologic. Acestea sunt
Evaluarea
clinic:
diagnostice
Studii imagistice
urmtoarele:
Sensibilitate inadecvat, generalizat sau superficia l

Durere la simularea ncrcrii coloanei, ca, de exemplu,
la apsarea uoar pe capul pacientului se reproduce
durerea dorsal, sau rotirea simultan a oldurilor i
a umerilor simulnd torsionarea, fr a mica, efectiv, coloana, ceea ce reproduce, de asemenea, durerea
dorsal
Rezultate variabile la testarea aceleiai chestiuni n

poziii diferite, ca, de exemplu, diferene ale rezultatelor la proba Lasegue ntre decubit dorsal i ezut
Deficit de for muscular sau deficit senzitiv regional
ce nu are o baz anatomic
Reacii exagerate n timpul examinrii fizice
Descoperirea de elemente ce se pot ncadra n trei din
cele cinci categorii sugereaz o sufe1in psihologic i c
alte etape din procesul de examinare ce necesit efort din
partea pacientului sau descrierea de simptome ar putea s
fie inexacte.
Imagistica adresat coloanei lombare trebuie folosit n

evaluarea lombosacralgiei dac o anumit patologie trebuie s fie confirmat dup o anamnez i un examen clinic amnunite.
Radiografia
simpl
Radiografia convenional este indicat n traume pentru

a evalua fracturile sau leziunile osoase, cum ar fi tumorile.
atunci cnd n anamnez apar red flags' Ca metod iniial de screening pentm patologia lombar, ns, aceasta
are o sensibilitate i o specificitate foarte reduse.73 Incidenele anteroposterioare i de profil sunt cele mai frecvent
obinute. ln cidenele oblice pot s fie folosite pentru a constata spondiloliza prin examinarea prii interarticulare i
a aspectului de cine Scotlish Terrier" al coloanei lombare
(Figura 40-19). Radiografiile de profil n flexie-extensie
sunt folosite pentm a verifica dac exist instabilitate dinamic a coloanei, dei literatura de specialitate nu susine
1
CAPITOLUL 40
- -------..._ Pediculul (ochiul)
~~-.
. , Defect la nivelul prii
interarticulare (zgarda sau gtul rupt)
Apofiza articular
(piciorul)
inferioar
FIGURA 40-19 D esen o blic al jonciunii lombosacrate evideniind cinele

Scon ish Terrier" i zona de spondiloliz.
utilitatea acestei metode. 55 Acestea sum potenial mai utile

din punct de vedere chirurgical, atunci cnd se evalueaz
spondilo listezisul. Se efectueaz, de obicei, posttraumatic
sau postchirurgical.
Jm agistica prin
rezonan magnetic
(IRM)
TR,\11 este metoda imagistic de el eeie pentru evaluarea bolii

degenerative a discului, herniilor de disc i radiculopatiilor
rFigura 40-20) (ase vedea i Capitolul 7) . Pe imaginea ponderat T2 , inelul poate s fie difereniat de nucleul intern,
iar fisurile inelului fibros se vd ca nite zone de semnal
intens. Aceste zone nu au o semnificaie clinic clar, dar
sun t considerate ca fiind posibile generatoare de durere.
Adugarea de gadoliniu ca substan de contrast ajut la
identificarea structurilor cu vascu larizaie crescut. Administrarea de substan de contrast este indicat n evaluarea
rumorilor sau infecii l or sau n diferenierea esutului cicaJiceal (vascular) de o hernie de disc recurent (avascular) la
pacienii operai ce prez int simptome radiculare recurente.
Dezavantajul IRM este c, dei este un test foarte sensibil, nu este foarte specific n a determina o surs precis
Lombosacralgia
a durerii. Este clar stabilit c multe persoane ce nu sufe r

de dorsalgie prezint modificri degenerative, bombri
ale discului sau protruzii discale la examinarea IRM au
demonstrat c o treime dintr-un numr de 6 7 de pacieni
asimptomatici au fost gsii ca avnd anomalii substaniale" la IRM-ul coloanei lombare. Dintre subiecii mai
tineri de 60 de ani, 20% prezentau hernii de d isc, iar din
cei peste 60 de ani, 36% prezentau hernii de disc i 21 %
prezentau stenoz de canal lombar. Discurile intervertebrale ce prezentau bombri sau erau degenerate au fost
gsite mult mai frecvent. ntr-un alt studiu al rezultatelor
IRM lombare la pacienii fr dorsalgie, Jensen et aP 7 au
demonstrat c doar 36% dintr-un numr de 98 de pacieni aveau discurile intervertebrale normale. S-a artat
c bombrile i degenerrile discale erau foarte frecvente
la subieeii asimptomatici, dar nu i protruzii le discale.
ntr-un studiu mai recent, datnd din 2001 , Jarvik a confirmat aceste rezultate. 96
Tomografia
computerizat
(TC)
Datorit rezoluiei structurilor anatomice n IRM, aceasta a

nlocuit examinarea prin tomografie computerizat (TC) i
a devenit studiul imagistic de elecie pentru lombosacralgie i radiculopatie. ns TC este n continuare mai util
pentru evaluarea leziunilor osoase dect IRM. Examinrile
TC su nt utile i la pacienii ce au suferit intervenii cl1irurgicale i au dispozitive metalice numeroase, ce pot afecta
rezultatele lRM, i la pacienii cu implanturi (clipsuri anevrismale sau pacemakere) ce exclud examinarea IRM.
Mielografia
n mielografie, n sacul durai este injectat o substan de

contrast, dup care sunt efectuate radiografii simple, pentru a
evidenia marginile i coninutul sacului durai (Figura 40-21 ) .
Se poate efectua i un examen TC dup administrarea de substan de contrast, pentru a obine imagini axiale n seq.iune
ale coloanei, ce mbunttesc distincia dintre sacul durai i
structmile nconjurtoare. ln mod n01mal, este considerat o
metod de examinare preoperatorie, dar este din ce n ce mai
puin folosit, datorit progreselor nregistrate de IRM.
FlGURA 40-20 Protruzie discal la o femeie n vrst de 48 de ani, ce sufer de dorsalgie i de durere la nivelul membrului inferio r stng. A i B. Imagini IRM n plan
sagital, ponderace T2 i T i, ce arat pr otruzie discal cu ext ensie caudal la nivelul LS-SI . C , Imagine IRM n plan axial ponderat T 2 , ce arat c pro truzia este situat
:,aracentral stnga n cavitatea latera1, ocupnd spa1iul rdcinii S I .
SECIUNEA 4
Diagnostic diferenial i tratament:

prototipul dorsalgiei mai intense
dect durerea de la nivelul
membrului inferior
Lombosacralgia de origine mecanic
FIGURA 40-21 Mielogram anteroposterioar (A) i lateral (B) a unei femei

de 59 de ani cu stenoz de canal L4-LS sever. cauzat de un chist sinovial de mari
dimensiuni al articulaiei interapofizare L4-LS stngi. Se poate observa defectul
evident de umplere la nivelul L4-LS. Pacienta a prezentat sindrom de coad de
cal i i-a redobndit integral funqiile neurologice dup decompresia chirurgical
Scint igrafia
Examinarea radionuclear a osului este destul de sensibil, dar nu este o metod imagistic specific. Cu toate
acestea, poate fi folosit n depistarea fracturilor oculte, a
metastazelor osoase i a infecii lor. Pentru a crete specificitatea anatomic, se folosete tomografia computerizat
cu emisie cu foton unic (single-photon emission
computed tomography, SPECT) a oaselor, pentru a obine
seciuni axiale prin os. Aceasta i permite diagnosticianului s diferenieze gradul de captare a elememelor posterioare ale coloanei fa de cele anterioare. Folosirea acestei
examinri n scop diagnostic i pentru a influena deciziile clinicianului este controversat . Au fost publicate
studii ce demonstreaz c folosirea SPECT poate ajuta la
identificarea pacienilor ce sufer de lombosacralgie i
care ar putea beneficia de infiltraii la nivelul a11iculai
ilor interapofizare. 172
Electromiografia
Electromiografia este utjJ n evaluarea radiculopatiei,

deoarece furnizeaz msurtori fiziologice ce detecteaz
modific1ile neurogenice i denervarea cu o sensibilitate
bun i o specificitate na l t. Poate furniza informai i despre acele leziuni anatomice descoperite la evaluarea imagistic ce sunt cu adevrat importante din punct de vedere
fiziologic. 18 1 A se vedea Capitolele 9 pn la 1 1 pentru mai
multe detalii.
Analizele de laborator
Analizele de snge sunt foarte rar folosite ca metod individual de diagnosticare a lombosacralgiei. Unele teste de
snge sunt utile ca adjuvante n diagnosticarea unei boli
inflamatori i a coloanei vertebrale ( cum sunt markerii de
inflamaie ca VSH i proteina C reactiv) sau n diagnosticarea unor afeciuni neoplazice, cum ar fi electroforeza
proteinelor serice i electroforeza proteinelor urinare pentru mielomul multiplu.
Aproximativ 85% dintre cei ce se adreseaz serviciilor de

sntate pentru lombosacralgie nu primesc un diagnostic specific.50 Majoritatea pacieni lor prezint, cel mai
probabil, o cauz multifactorial , ce include decondii
onarea; recrntarea muscular slab; stresul emoional;
i schimbri l e asociate cu naintarea n vrst i lezarea, cum ar fi degenerarea discal, artrita i hipertrofia
ligamentar. Acest tip de dorsalgie poate fi denumit n
mai multe moduri. Printre cele mai frecvente se numr
durere dorsal necompli cat, lombosacralgie nespecifi c,
ntindere sau tensionare lombar i degenerare spinal .
Numele atribuit acestei afeqiuni i transmite un anume
mesaj pacientului ce a primit acest diagnostic. Termenul
de durere dorsal necomplicat ar putea determina pacientul s cread c medicul nu a neles ce are, pentru c,
din punctul de vedere al pacientului, durerea nu este
necomplicat dac nu a disprut n decurs de cteva zile.
Denumirea de lombosacralgie nespecific poate determina
pacientul s se adreseze mai multor furnizori de servicii
medicale, pentru a primi un diagnostic specific. ntinderea
lombar sugereaz c suferina a fost provocat de activitatea excesiv, de cele mai multe ori, nu aceasta fiind situaia, i c activitatea fizic ulterioar va duce la reapari ia
simptomelor, ceea ce nu este adevrat. Degenerarea spinal
transmite mesajul c modificrile sunt permanente i c,
probabil, se vor nruti. 23 5 Termenul de Iombosacralgie
de origine mecanic este, probabil, cel mai bun pentru
aceast durere dorsal axial multifactorial. Sugereaz
mecanismul lezional mai bine dect termenii de ntindere
sau entorscl i nu implic permanena leziunii.
Biomecanica spinal se difereniaz de biomecanica
altor sisteme prin faptul c longevitatea componentelo r i
eficiena sistemului depind de micarea precis a fiecrui
segment. Aceasta nseamn c, la nivelul coloanei vertebrale, apar att un aliniament postural susinut, ct i tipare
de micare ce reduc ntinderile esuturilor i permit aciu
nea eficient a muchilor fr a traumatiza articulaiile i
esuturile moi. 189 Att clinicienii, ct i cercettorii au emis
teoria conform creia, atunci cnd aliniamentul i tiparele
de micare deviaz de la cele ideale, degenerarea i suprasarcina esuturilor sunt mai probabile. Se poate face o analogie ntre acest lucru i tocirea anormal a pneurilor unei
ma i ni ce nu are roile aliniate corespunztor. Spre deosebire de maini, corpul se poate adapta, n timp, la solicitarea de la nivelul segmentelor. Aceast adaptare poate
fi rspunsul sntos al esuturilor la solicitare ( aa cum se
poate observa la cei ce fac exerciii fizice), prin hipertrofie muscular sau creterea densitii minerale osoase. Dar
poate iniia i un ciclu de microtraumatisme ce conduce, n
final, la macrotraumatism.12 s, 14 0, l 89 Baza teoretic pentru
aceast abordare este sol id i cercetrile au nceput s valideze multe dintre aceste concepte, dei nu este uor, dat
fiind natura complex a sistemului.
CAPITOLUL 40
Anamneza, examenul clinic i testele diagnostice n

lom bosacralgia de origine mecanic
Anamneza i examenul clinic n lombosacralgia de origine

mecanic sunt va1iabile. Nu exist teste diagnostice specifice penlru lombosacralgia de origine mecanic. Testele i
imagistica sunt folosite pentru a exclude alte diagnostice.
Tratamentul lombosacralgiei
.\1ajoritatea studiilor asupra diverselor tratameme pentrn

lombosacralgie, n special pentru cea cronic, au artat, din
nefericire, o eficacitate limitat. Chiar i tratamemele cel
mai frecvent prescrise, cum sunt medicamentele, exercii
ile fizice i manipulrile, au atins, n cursul studiilor clinice de mari dimensiuni, mbuntiri de doar 10 sau 20
de puncte din cele 100 de puncte ale scalei analog-vizuale
:>entnt durere. Din aceast cauz, cei mai muli clinicieni
folosesc multiple metode de tratament pentru un pacient
m sperana c efectul lor cumulat va ameliora suficient
durerea i va atenua simptomele. Cele mai frecvente tratamente pentru lombosacralgie sunt discutate n continuare.
ncurajarea i educarea pacientului. Educarea trebuie

s includ oferirea de explicaii pentru toate problemele
pacientului, n termeni pe care acesta s i poate nelege.
!edicul trebuie s fie empatic, s asigure sprijin moral i
s transmit un mesaj pozitiv. Reconfirmarea c nu exist
o patologie grav care s stea la baza acestor simptome, c
prognosticul este bun i c pacientul poale rmne activ
i i poate continua viaa n pofida durerii poate ajuta la
mlturarea gndurilor negative i a dezinformrii pe care le
poate prezenta pacientul cu privire la durerea sa dorsal. 235
Dovezile solide din recenziile sistematice indic faptul
c recomandarea de a continua activitile cotidiene ct
mai normal posibil promoveaz recuperarea mai rapid
i un nivel mai mic de dizabi litate dect recomandarea de
odihn i de las durerea s te ghideze." 2 36 Nu se poate
afirma c pacienii ce au un diagnostic precis au o via mai
bun dect cei ce nu au. Educarea i informarea pacientului
::rebuie, ns, s fie adecvate. Dup cum afirm Waddell n
::artea sa, The Back Pain Revolution, ,, prin simplul fapt c i
ipunei pacientului c nu gsii nimic n neregul se poate
rubnelege c nu suntei sigur i pacientul i poate face i
mai multe griji!" 235 Pe de alt parte, unele diagnostice i
rransmit pacientului mesaje negative, ce sugereaz o leziune permanent i nevoia de a fi reparat", cum sunt cel
de boal discal degenerativ sau de artrit. 2 35 Lombosacralgie de origine mecanic este un termen de diagnosticare ulii,
deoarece sugereaz mecanismul durerii i modalitatea cea
mai bun de tratament fr a sugera permanena acestei
afeciuni.
n afar de diagnostic, pacienii doresc s afle i alte
infonnaii despre lombosacralgie. ntr-un studiu asupra

pacienilor ce aveau lombosacralgie la prezentarea la medicul de familie, informaiile pe care le-au cerul pacienii de
la acesta au vizat cursul probabil al bolii, cum s i gestioneze durerea, ce pot face pentm a se ntoarce la activitile
cotidiene ct mai repede i cum s minimizeze frecvena
i severitatea recurenelor. Fiecare dintre aceste direqii de
informare a fost evaluat ca fiind mai important dect
aflarea unei cauze sau primirea unui diagnostic pentru
durerea lor. 235 Furnizarea .acestor informaii n msura i
Lombosacralgia
n aa fel nct pacientul s poat s le neleag contribuie

la construirea unei relaii terapeutice doctor- pacient i, se
sper, la reducerea anxietii pacientului i la grbirea recuperrii acestuia.
coala spatelui. Termenul de coal a spatelui este folos it,
generic, pentru orele de educaie n grup n privina do rsalgiei. Coninutul i durata acestor ore variaz considerabil, dar, n general, includ informaii despre anatomia
i funcia coloanei, cauzele cele mai frecvente de lombosacralgie, tehnicile adecvate de ridicare i antrenamentele
ergonomice i, uneori, sfaturi despre exerciii i continuarea activitilor. Studiile au demonstrat c coala spatelui
este eficient n a reduce dizabilitatea i durerea la cei cu
lombosacralgie cronic. 224
Exerciiile.
Nu exist studii bine controlate care s arate c

sunt eficiente n tratarea lombosacralgiei acut.e.
Muli practicieni consider c exerciiile pentru pacienii cu
lombosacralgie acul sunt adecvate pentru a preveni decondiionarea, pentru a reduce ansele de recuren a simptomelor i pentru a reduce riscul de a dezvolta durere cronic
i dizabilitate. Acestea sunt n concordan cu principiile
de reabilitare pentrn alte leziuni acute, cum sunt leziunile
legate de sport sau reabilitarea dup procedurile chirurgicale de anroplastie. 239 Acest principiu nu este susinut,
nc, de cercetarea tiinific, probabil din cauza problemelor de complian la exerciii pe termen lung, a prognosticului general favorabil al fiecrui episod de lombalgie acut
sau a modalitilor de msurare a rezultatelor folosite.
Mai multe studii de nalt calitate au gsit, ns, c exerciiile au rezultate pozitive n tratamentul lombosacralgiei
cronice.226 Acestea includ ameliorarea durerii ( dei aceast
ameliorare este modest, iar o meta-analiz recent a 43
de studii clinice a artat o diferen medie de 10 puncte pe
o scal de 100), mbuntirea funcionalitii i o uoar
reducere a necesitii de apelare la concediu medical.43.sSe pare c cel mai eficient exerciiu pentru lombosacralgie
include un regim individualizat, ce cuprinde ntinderi i
tonifieri i care se nva i se exernt sub supraveghere.87
Acest fapt nu este surprinztor, deoarece se crede c scopul exerciiilor pentm tratamentul Iombosacralgiei este
acela de a tonifia i a crete rezistena muchilor ce susin coloana vertebra l i de a mbunti flexibilitatea n
zonele n care este deficitar. Acestea sunt combinate cu
reantrenamentul motor, pentru a restabili tiparele normale
de activitate muscular i pentru tratamentul deficitelor de
lan kinetic ce afecteaz eficiena biomecanic. Unul din
motivele pentru care nu s-a putut stabili ce exerciii sunt
cele mai bune pentrn pacienii ce sufer de lombosacralgie
poate fi acela c mai multe forme de exerciii reuesc s
restaureze funeionalitatea i condiia fizic. 1 16.22 s,239
Dozarea exact a efortului, ct de mult trebuie s progreseze un exerciiu i durata idea l a tratamentului supravegheat nu sunt cunoscute. Deoarece rezistena este o
problem semnificativ n cazul multor pacieni cu dorsalgie persistent, nivelul de activitate ar trebui s fie crescut
n trepte fixe, planificate, bazate mai mult pe eluri realiste
dect pe simptomatologie, i aceasta deoarece este normal ca, n rnrsul lombosacralgiei, s apar perioade tranzitorii de exacerbare. n afara beneficiilor fiziologice ale
exerciiilor, creterea activitii are efecte benefice asupra
exerciiile
SECIUNEA
convingerilor i comportamentelor legate de durere. S-a

constatat c efo11urile n cantiti reduse, ce nu sunt suficiente pentru a provoca schimbri fiziologice, cresc funcionalitatea i scad durerea. Atunci cnd au fost studiate
specific, acestea par s fie efecte datorate atenurii convi ngeriJor generate de evitarea fricii i scderii anxietii.
Prin expunerea pacienilor temtori la doze crescnde de
activitate fizic n ciuda durerii, acetia primesc ncurajri
prin atingerea diverselor scopuri, iar experiena personal
poate reduce teama de micare, de reaccidentare i gndirea catastrofic. 22 Efecte adverse ale exerciiilor n lombosacralgie au fost raportate rar, deci, n general, este o form
foarte sigur de tratament.
Exerciii specifice pentru lombosacralgie. Exerciiile
specifice pentru lombosacralgia de origine mecanic ncep,
de obicei, cu elul de a mbunti aliniamentul coloanei i postura. Dei cercettorii nu au reuit s identifice
ce defecte posturale specifice se asociaz cu lombosacralgia cronic, 56 corectarea posturii este important din cel
puin dou motive. Primul, pentrn c exerciiile sunt mai
eficiente atunci cnd sunt efectuate dintr-o poziie corect
din punctul de vedere al aliniamentului coloanei, ce promoveaz funcionarea optim a articulaiilor i tiparele
optime de micare. Al doilea este acela c toi pacienii vor
petrece mult mai mult timp n posturi obinuite, cum sunt
ezutul i ortostatismul, dect fcnd exerciii. Dac aceste
posturi obinuite reuesc s reduc tensiunile musculare
anormale, cresc ansele de a reduce durerea i de a promova vindecarea.1ss
Cercetrile asupra msurrii posturii, n special asupra a
ce este o postur normal" i a posibilitii ca postura s
fie influenat de exerciii, sunt dificil de realizat i exist
puine studii care pot servi drept ghid n aceast direcie.
ln general, postura este evaluat n ezut i n ortostatism
i se face o ncercare de a corecta postura defectuoas.
Unele dintre aceste defecte posturale sunt habituale i pot
fi corectate prin educare, p1imirea de indicaii i practic.
Unele defecte posturale sunt stmcturale i nu se modific
cu ajutoml exerciiilor, dou exemple n acest sens fiind
cifoza din boala Scheuermann i scolioza idiopatic, i trebuie abordate cu dispozitive ajuttoare, cum sunt cotierele
mai nalte sau scaunele cu suport lombar crescut. Multe
dintre defectele posturale ncep ca unele habituale i apoi
devin structurale, din moment ce musculatura i tendoanele contractate nu permit corectarea imediat a defectului
prin urmarea indicaiilor i musculatura slbit nu poate
menine postura corectat dac aceasta este atins. Acestea
pot fi observate n defecte posturale tipice, ca lordoza de
lung durat, n care flexorii oldului i paraspinalii lombari prezint contracturi datorate poziiei lordotice prelungite, iar muchii abdominali devin lungi i slabi din cauza
neutilizrii i a meninerii ntr-o poziie de alungire.
Aceste tipuri de defecte pot fi abordate prin exerciii de
alungire a zonelor de contractur i prin tonifierea zonelor
slbite. Realizarea acestora este mai greoaie la pacienii cu
dorsalgie persistent. Mai multe studii au artat c subiecii ce sufer de lombosacralgie cronic prezint un deficit
de propriocepie spinal i fac erori de repoziionare. De
exemplu, ntr-un studiu n care au fost comparai pacieni
asimptomatici cu pacieni ce sufereau de lombosacralgie
cronic, ce a constat n ajutarea pacienilor s obin o
poziie neutr
a coloanei vertebrale i apoi rngarea acestora
s repete poziia dup perioade de relaxare n deplin flexie

lombar, grupul ce suferea de dorsalgie a avut semnificativ
mai multe erori de repoziionare. 1 s 7 Acest lucru are implicaii importante pentrn tratament, deoarece cei ce sufer
de dorsalgie ar putea avea nevoie mai degrab de antre-
nament extensiv cu un kinetoterapeut pentm a-i schimba

postura dect doar de educaie privind postura i de cteva
demonstraii simple.
Exerciiile de stabilizare lombar i de ntrire a musculaturii trunchiului, ce tonific muchii ce susin coloana,
sunt cele mai comune exerciii folosite pentru a trata lombosacralgia. Pentru ntrirea acestor esuturi se poate folosi
o mare varietate de exerciii. Deoarece cercetrile arat c
stabilizatorii profunzi, cum sunt muchii multifizi i transversul abdominal, nu funcioneaz corespunztor la cei
cu lombosacralgie, anumite programe ncep tratamentul
lombosacralgiei cu antrenamentul ae:estor muchi. n mod
normal, aceste programe progreseaz prin includerea de
sarcini mai complexe, dinamic i funcional. Acestea sunt
uneori numite exerciii de control motor, deoarece pun
accentul pe precizia micrii n loc s se axeze pe dobndirea de for i flexibilitate. Multiple studii clinice controlate
randomizate au artat c exerciiile de stabilizare lombar,
de ntrire a musculaturii trunchiului i cele de control
motor sunt benefice pentrn reducerea durerii i mbun
tirea funcionalitii la pacienii cu lombosacralgie persistent. Nu se poate spune dac aceste tipuri de exerciii
sunt superioare altor tipuri de exerciii. 12 1
Modificri
pentru cei crora exerciiile le agraveaz

durerea. McGill 138 a efectuat cercetri extinse pentlu a
evalua forele ce acioneaz la nivelul coloanei vertebrale
n timpul exerciiilor. De exemplu, genuflexiunile produc
mai mult de 3000 N de for compresiv asupra coloanei
datorit activitii psoasului, aproximativ la fel ca ridicarea unei greuti moderate. ~idicrile de picioare produc
fore de compresiune relativ mari. Abdomenele cu genunchii ndoii genereaz fore mai reduse la nivelul coloanei,
aa c sunt o alegere mai bun pentm tonifierea muchilor
abdominali anteriori n fazele incipiente ale reabilitrii sau
la cei la care durerea este exacerbat i care nu pot tolera
exerciiile ce provoac ncrcare crescut la nivelul coloanei. Statul n decubit ventral i realizarea extensiei coloanei
n acelai timp cu extensia membrelor superioare i inferioare genereaz peste 6000 N de compresiune la nivelul
coloanei i ar putea s fie mult prea intense pentru cei cu
leziuni la nivelul spatelui. Poziia n patru labe, cu membrele inferioare extinse, activeaz, de asemenea, extensorii
spinali, dar cauzeaz mai puin de jumtate din cantitatea
de compresiune asupra coloanei vertebrale dac este realizat adecvat, cu muchii abdominali ncordai i coloana
n poziie neutr . 138 Aceste exemple arat modul n care
modificarea exerciiului poate scdea forele ce acioneaz
la nivel spinal i crete, astfel, tolerana la efort.
Unii dintre pacieni, n special cei cu durere persistent,
pol avea comportamente de evitare a fricii exacerbate i
pot dezvolta kineziofobie (frica de micare i convingerea c micarea le va intensifica durerea i i va leza iar).
Mai degrab aceast fric de durere, dect forele ce acio
neaz la nivelul coloanei sau patologia coloanei, conduce
la o slab toleran la efort. Dac aceasta este cauza. slaba
CAPITOLUL 40
toleran la efort este abordat p1in reactivarea treptat i

p rin creterea gradual a activitii. O experien pozitiv
astfel dobndit poate atenua frica. Pentrn cazmile severe
poate fi necesar o abordare multidisciplinar, care s
includ consiliere psihologic, pentru a investiga aceste
procese cognitive disfuncionale . Medicul trebuie s i sublinieze pacientului c exerciiile trebuie s devin un obicei
zilnic. Lipsa de complian este principalul motiv pentru
care tratamentul cu exerciii fizice eueaz. Trebuie discutat
cu pacientul despre efectele benefice ale exerciiilor asupra
sntii, n afara ameliorrii durerii, i trebuie s li se reaminteasc pacienilor ca exerciiile trebuie continuate i
du p ameliorarea sau dispariia simptomelor.
Exerciii
de flexie pentru lombosacralgie. Dei, la un

moment dat, erau foarte populare pentru tratarea lombosacralgiei acute, folosirea unei serii de exerciii de flexie nu
a fost dovedit ca fiind mai util n lombosacralgia acut
dect alte intervenii, cum ar fi manipulrile vertebrale, n
cteva studii. Nu au fost efectuate cercetri asupra eficienei
exerci iilor de flexie pentru lombosacralgia cronic . 2 2 3
Exerciii de extensie pentru lombosacralgie. nc foarte
frecvent utilizate de ctre terapeui pentru tratamentul

mm bosacralgiei, n special pentru lombalgia a compani at
de durere radicular la nivelul membrului inferior, exerciiil e bazate pe extensie sunt adesea efectuate folosindu -se
principiile McKenzie ale terapiei fizice. Aceast abordare
~erapeutic mparte diagnosticul de lombalgie n trei categorii: deranjament, disfuncie i sindrom postural. Cea mai
frecvent categorie este cea a deranjamentelor, iar exerciriile sunt alese pentru a centraliza durerea, adic pentru a
realiza o mutare a durerii de la nivelul membmlui inferior
sau al fesei la nivelul lombosacrat. Dei studiile iniiale
erau promitoare, cele ulterioare au demonstrat c acest
p de exerciii este util pentru lombosacralgie, dar c nu
este mai eficient dect alte tipuri de exerciii .40,22 3
Activitatea aerobic. Intensificarea activitii aerobe este
piatra de temelie a majoritii programelor de exerciii penmi lombosacralgie. Studiile n acest domeniu sunt adesea
greu de interpretat, deoarece, att n contextul clinic, ct i
in cercetare, activitatea aerob este combinat, de obicei,
ru exerciii de tonifiere i de flexibilitate. Studiile au ar
tat c orele de grup ce au combinat exerciiul aerobic cu
nnpact redus cu exerciiile de tonifiere i de ntindere efecaiate pe sol sunt la fel de eficiente n reducerea durerii i
a dizabilitii ca terapia fizic indiv iduali zat i tonifierea
folosind greuti . 128 Muli clinicieni au constatat c pacienji cu lombosacralgie cronic tind s aib o condiie fizic
foa rte slab, dar cercetrile n acest domeniu au nregistrat
rezultate conflictuale. De exemplu, ntr-un studiu n care
eruaiile predictive ale Vo 2max (o msurtoare a condiiei
fi.zice aerobe) pentru pacienii ce sufereau de lombosacralgie cronic au fost comparate cu valorile normale, valorile
pacienilor cu lombosacralgie cronic nu au diferit de valorile normale pentru brbaii i femeile sedentare, corelate
cu vrsta.2so,2s 1 Aceasta poate nsemna c cei ce au acceptat
s participe la studiu nu au fost reprezentativi pentru toi
pacienii cu lombosacralgie cronic sau poate demonstra,
pur i simplu, nivelul sczut al condiiei fi zice la persoanele sedentare n generaL Poate aceste niveluri sczute ale
Lombosacralgia
condiiei fizice sunt mai degrab legate de stilul de via

dect de dorsalgie.
Nu a fost gsit niciun exerciiu aerob specific care s le
fie supelior celorlalte n recptarea condiiei fizice i sc
derea durerii la pacienii cu dorsalgie. Dorina de a participa cu regularitate la activiti la un nivel al intensitii ce
promoveaz mbunti rea condiiei fizice este un factor
mai important dect tipul specific de exerciiu. Un studiu
de mici dimensiuni, care a comparat limitrile impuse d e
simptomele pacienilor cu lombosacralgie la testele de
mers pe banda pentru alergat, pe bicicleta staionar i cu
ergometru pentru extremitile superioare a observat c
scorurile penuu durere au fost mai mari la testul de mers
pe banda pentru alergat dect la celelalte dou aparate. Se
pare c acestea se datoreaz faptului c pacienii opresc
prematur testul pe biciclet i cel cu ergometrul din cauza
oboselii musculare, ei fiind capabili s ating valori ale
ritmului cardiac i vrfuri ale Vo 2 mai mari la mersul pe
banda pentru alergat n ciuda acuzelor dureroase.25 1 Dac
scopul este mbuntirea condiiei fizice aerobe printr-o
activitate fizic obinuit, atunci mersul ar putea fi cea mai
bun metod de a-l atinge, n pofida acuzelor dureroase
ale pacienilor cu dorsalgie. Pacienii ce sufer de lombosacralgie cronic au tendina de a merge mai ncet la analiza
mersului dect cei ce nu sufer de durere. Acest lucru este
corelat mai degrab cu frica de durere i cu scorurile ridicate ale scalelor pentru comportamentul de evitare a fricii
i pentrn gndirea catastrofic dect cu nivelul durerii. 3
Interesant este faptul c o plimbare nceat reduce mic
rile coloanei vertebrale i determin ncrcarea aproape
static a esuturilor, per total, o ncrcare mai mare a coloanei i, prin urmare, mai mult durere dect mersul rapid cu
balansul braelor. Mersul rapid provoac ncrcarea ciclic
a esuturilor i rezult n mai puine fore de torsiune, mai
puin activitate muscular i o n crcare mai mic la nivelul coloanei. Balansul braelor faciliteaz nmagazinarea i
utilizarea eficient a energiei elastice, ceea ce reduce nevoia
contraciilor musculare concentrice la fiecare pas. 140 Mersul rapid s-a dovedit a fi terapeutic pentru lombosacralgie,
la fel ca alte activiti aerobe. 140,195
Exerciii
acvatice pentru lombosacralgia de origine

care nu au tolerat exerciiile la nivelul solului sunt, de cele mai multe ori, eligibili pentru a
efectua exerciii n bazin. Efectuarea de exercii i n ap are
mai multe beneficii. Unul dintre ele este flotabilitatea i
reducerea forelor gravitaionale. Cu ct poriun ea de corp
scufundat este mai mare, cu att este mai puternic efectul. De exemplu, cu pacientul n poziie vertical, scufundat n ap pn la nivelul gtului, se obine o reducere
de 90% a forelor gravitaionale n timpul exerciiil or. 110
Conform teoriei porilor de control al durerii, apa poate
scdea intensitatea durerii, prin aceea c aportul de informaie sen zorial al temperaturii apei, presiunii hidrostatice i turbulenei face ca pacientul s simt mai puin
durere. Aprarea i suprasolicitarea muscular pot scdea,
de asemenea, n ap cald. Pentru acei pacieni ce se tem
c s-ar putea reaccidenta din cauza micrii, micarea n
bazin poate determina creterea ncrederii n sine, atunci
cnd acetia observ c pot evolua fr a avea dureri. Evoluia exerciiilor din timpul edinelor de hidroterapie respect aceleai principii ca exerciiile de la nivelul solului.
mecanic. Pacienii
SECIU N EA
Pacienii pot nva poziia neutr, exerciii de tonifiere i

stabilizare sau pot merge sau alerga (acestea se pot efectua i n ap adnc, prin purtarea unei curele sau veste
flotante), sau pot nota, adugnd astfel i o component
aerobic. 110 Mai multe studii au demonstrat efectul benefi c asupra durerii i funcionalitii al exerciiilor n ap la
pacienii cu lombosacralgie. 11, 110.241
Exerciiile dup interveniile chirurgicale la nivelul

coloanei vertebrale. Cele mai multe cercetri din acest
domeniu au fost efectuate pe pacienii ce au suferit intervenii la nivelul discurilor lombare. O revizuire sistematic
a acestui subiect nu a gsit dovezi c exerciiile efectuate
d up intervenia chirurgical cresc rata de accidentri sau
nevoia de a reinterveni chirurgical. 160 n general, exerciiile
par s fie eficiente n reducerea durerii i n creterea ratelor
de revenire la serviciu. Cei ce au efectuat exerciii de intensitate ridicat, comparativ cu cei ce au efectuat exerciii de
intensitate sczut, au prezentat o ameliorare semnificativ
a durerii i o mbuntire a statusului funciona l pe termen scurt i s-au ntors la serviciu mai rapid. n schimb,
la evaluarea de control de la un an, nu au fost gsite diferene semnificative ntre grupul ce a efectuat exerciii de
intensitate ridicat i cel ce a efectuat exerciii de intensitate
sczut, probabil din cauza problemelor de complian pe
termen lung a pacienilor din grupul ce a efectuat exerciii de intensitate ridicat. Un alt studiu a demonstrat c
exerciiile efectuate la domiciliu sunt la fel de eficiente ca
exerciiile efectuate sub supraveghere atunci cnd tuturor
pacienilor li se prescrie acelai tip de exerciii. 1 60
n general, s-a demonstrat c exerciiile sunt unele dintre
cele mai eficiente metode de tratament pentru ameliorarea
durerii i creterea funcio nalitii n lombosacralgia cronic. Multiplele alte beneficii pentrn sntate ale exercii
ilor, alturi de riscul lor sczut de a duna, le transform
ntr-un tratament de prim linie n lombosacralgia de origine mecanic.
Medicatia
Antiinfl~matoarele nesteroidiene. Mai multe studii
demonstreaz c medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) prescrise la intervale regulate amelioreaz
durerea att pentm lombosacralgia acut, ct i pentru cea
cronic. Studiile comparative asupra eficacitii ATNS nu au
demonstrat superioritatea niciunuia. 225229 AINS prezint
oarecare riscuri, inclusiv de sngerri gastrointestinale,
afectare a timpilor de coagulare i disfuncii renale i chiar
de disfuncie sau insuficien renal la pacienii cu funcie
renal anormal sau hipovolemie. 10 Riscurile cardiovasculare ale AINS devin, de asemenea, din ce n ce mai evidente.
Datele despre beneficiile i efectele secundare ale administrrii de AINS pe termen lung pentru lombosacralgie lipsesc. De exemplu, din 51 de studii clinice incluse n recenzia
Cochrane asupra AINS i lombosacralgiei, cea mai lung
perioad evaluat a fost de doar 6 sptmni de tratament. 4 3
Miorelaxantele. Utilizarea miorelaxantelor rmne controversat, unul dintre motive fiind acela c nu este clar
ce rol joac spasmul" muscular n lombosacralgia de origine mecanic. Exist obiecii privind utilizarea termenului de spasm muscular pentru muchiul scheletic, deoarece
numai muchiul neted prezint tiparul de inervaie sinciial necesar producerii unui spasm. Cei care i exprim
aceste
experi
obiecii prefer termenul de aprare muscular. Ali

nu consider c durerea l ombosacrat este cauzat,
n general, de muchi. n ciuda acestei controverse, 35%

dintre pacienii care se prezint la medicul de familie pentru lombosacralgie primesc o reet pentru miorelaxante. 226
Aceste medicamente se mpart n trei clase: benzodiazepine,
non-benzodiazepine ce sunt antispasmodice, i antispastice.
Mecanismul de aciune al benzodiazepinelor const n
mbuntirea activitii inhibitoare a acidului y-aminobutiric (GABA) . Puinele cercetri efectuate asupra acestei
clase de medicamente au relevat ameliorarea durerii pe termen scurt, att pentru lombosacralgia acut, ct i pentru
cea cronic (testele clinice au durat de la 5 la 14 zile). Au,
ns, efecte adverse semnificative, cum ar fi sedarea, ameeal a i tulburrile de dispoziie. ntremperea brusc poate
genera convulsii. Aceste medicamente au un real potenial de a fi folosite abuziv sau de a provoca dependen
i nu sunt recomandate pentru lombosacralgia de origine
mecanic, cu excepia anumitor cazuri neobinuite, cnd
se folosesc pe perioade scune de timp. 4 4228 Nu exist nicio
dovad care s ateste o eficien sporit fa de alte miorelaxante, cum ar fi ciclobenzaprina.43,154
Medicamentele antispasmodice non-benzodiazepinice
includ medicamente cu multiple mecanisme de aciune.
Ciclobenzaprina are o structur asemntoare cu cea a
antidepresivelor triciclice i se crede c acioneaz la nivelul trunchiului cerebral. Carisoprodolul blocheaz activitatea interneuronal la nivelul mduvei spinrii i n
reeaua reticulat descendent. Mecanismul de aciune al
metocarbamolului nu este cunoscut, dar ar putea fi datorat
inhibiiei de la nivel central.8 Mai multe studii de nalt
calitate au artat c aceste medicamente sunt eficiente la
pacienii cu lombosacralgie acut pentru a ameliora durerea pe termen scurt (de obicei, pe o durat de la 2 la 4 zile).
Cele mai comune efecte adverse sunt somnolena i ameeala. n momentul de fa, nu exist dovada superioritii
vreunuia dintre aceste medicamente. Carisoprodolul este
metabolizat pn la meprobamat, un anxiolitic. Prezint
un risc crescut ca pacientul s abuzeze de medicament i
poate provoca dependen psihic i fizic. 22s Din cauza
acestui risc i a faptului c nu este mai eficient dect alte
miorelaxante, nu ar trebui fo losit dect n cazuri rare. Literatura de specialitate este srac n ceea ce privete utilizarea m iorelaxantelor n durerea cronic. Produ ctorii de
medicamente afirm c aceast clas de medicamente nu
este adecvat utilizrii pe termen lung.44,J 70
i antispasticele au fost folosite pentru a trata durerea
lombosacrat. Baclofenul este un derivat GABA ce inhib
transmiterea la nivel spinal i la nivelul creierului. Un studiu a artat c acest medicament este eficient n ameliorarea pe termen scurt a durerii la cei cu lombosacralgie acut.
Dantrolenul acioneaz la nivel muscular, blocnd canalele de calciu de la nivelul reticulului sarcoplasmatic. Un
studiu de mici dimensiuni, pe 20 de pacieni, a demonstrat
eficiena sa n lombosacralgia acut. Spre deosebire de alte
rniorelaxante, nu prezint, ca efect advers, somnolena, dar
exist riscul de hepatotoxicitate sever. 228 Tizanidina, un
agonist o 2 cu aciune la nivel central, creat pentru a trata
spasticitatea, a fost demonstrat ca fiind eficient n lombosacralgia acut n multiple studii clinice. Niciun studiu nu
demonstreaz utilitatea sa n tratamentul lombosacralgiei
cronice.43
CAPITOLUL 40
Antidepresivele. Antidepresivele triciclice sunt eficiente n tratamentul multor afeciuni dureroase, cum ar fi
neuropatia diabetic, nevralgia postherpetic, fibromialgia
sau cefaleea. Nu exist studii corespunztoare care s arate
eficiena lor n tratamentul lombosacralgiei acute. Totui,
maj multe studii i recenzii au demonstrat eficiena lor n
uatamentul lombosacralgiei cronice. Staiger et a1. 20G au
realizat cea mai bun sintez a mai multor studii clinice
randomizate, controlate placebo, pe acest subiect, studii ce
au inclus 440 de pacieni. Ei au descoperit c antidepresivele triciclice i tetraciclice au avut un efect semnificativ
in reducerea durerii. Aceast reducere a fost observat n
studiile din care pacienii cu depresie au fost exclui, prin
urmare, mecanismul este independent de tratamentul unei
depresii de fond . Dozele folosite n aproape toate aceste
studii se regsesc n intervalul recomandat de ghidurile
.\geniei pentru Politici i Cercetare n Domeniul Sntii
Agency for Health Care Policy and Research). Cele mai
frecvente efecte adverse obse1vate la administrarea de antidepresive triciclice sunt uscciunea gurii, vederea nceo
sat, constipaia, ameeala, tremorul i tulburrile minare.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i trazodona
nu sunt eficieni n tratarea lombosacralgiei cronice, ceea
.::e este n concordan cu dovezile din studii pentru alte
afeqjuni dureroase, cum ar fi neuropatia diabetic. 206
Opioidele. Muli medici folosesc opioide cu durat
~rt de aciune pentru tratamentul lombosacralgiei
acute. Folosirea opioidelor pentru tratamentul durerii
.:conice non-maligne este mult mai controversat . Folosirea opioidelor pentrn lombalgia cronic variaz n limite
foarte largi, n funqie de schema de tratament aleas, de la
3% la 66%, procentul cel mai mare regsindu-se n centrele
de tratament de specialitate. 132 Studiile privind eficacitatea opioidelor n tratamentul lombosacralgiei cronice nu
au putut demonstra c acestea sunt semnificativ mai bune
dect placebo sau alte medicamente non-opioide. 4 8, i32
rudiile nu au reuit s demonstreze mbuntirea functionalitii la pacienii tratai cu opioide pentru lombosaaalgie cronic. 132 Efectele adverse ale opioidelor sunt
substaniale, n multe studii aprnd la mai mult de jum
:.ale dintre participani. Aceste efecte includ greaa, constipai a, somno lena, ameeala i prmitul. 17 n studiile ce au
comparat opioidele cu durat lung de aciune cu cele cu
durat scurt, s-a artat c cele cu durat lung de aciune
amelioreaz mai eficient durerea, sunt mai bine tolerate
si se crede c au un potenial sczut de abuz din partea
pacientului. Din cauza efectelor adverse, a potenialului de
abuz din partea pacientului, a toleranei, a necunoaterii
efectelor pe termen lung asupra durerii i asupra funcio
nrii neuronale i a eficacitii ndoielnice, medicaia opioid este, n general, evitat i este preferat o abordare mai
global a lombosacralgiei de origine mecanic. La fel ca
in cazul altor tratamente, tratamentul pe termen lung cu
opioide trebuie folosit doar dup o analiz atent a impactului pozitiv i negativ asupra funcionalitii i calitii
\ieii. Trebuie luate n considerare i alte obiective, n afara
simplei amelior1i a durerii, i trebuie stabilite momentul
5i criteriile penau scderea dozelor i ntreruperea tratamentului. Medicaia opioid nu trebuie folosit fr o evaluare periodic (ase vedea Capitolul 42) _1G,1 7
Anticonvulsivantele. Amiconvulsivantele, n special
gabapentinul i pregabalinul, sunt frecvent folosite pentru
Lombosacralgia
tratamentul durerii neuropate. Nu au fost nc efectuate studii clinice controlate, randomizate, de dimensiuni
mari pentm tratamentul lombosacralgiei cu aceste medicamente. Un studiu al efectului topiramatului a artat o
mbuntire minim n lombosacralgia cronic. Efectele
adverse includ sedarea i diareea. 106, 147
Tramadol. Un studiu a demonstrat c tramadolul este
eficient n tratamentul de scurt durat al lombosacralgiei
cronice, cu o rat sczut de efecte adverse. 192
Steroizii sistemici. Mai multe studii au artat c acetia
nu sunt eficieni n tratamentul lombosacralgiei. 43
Fitoterapia n tratamentul lombosacralgiei. Cteva
plante sunt folosite n tratamentul lombosacralgiei. Studiile din literatura de specialitate asupra acestei modaliti
de tratament tind s fie de o calitate inferioar, dar cteva
preparate din plante se pare c reduc durerea mai mult
dect placebo, incluznd aici Capsicum frutescens (o varietate de chili) n preparate topice, Salix albab (scoar de salcie alb), i f-Tarpagophytum procumbens (gheara diavolului).
Sunt necesare mai multe studii n acest domeniu.69
Tratamente topice. S-a demonstrat c plasturii cu lidocain (lignocain) sunt eficieni n tratamentul dorsalgiei
la unii pacieni. Nu exist studii de mari dimensiuni care
s demonstreze sau s contrazic eficacitatea acesteia. Pacienii folosesc o varietate de creme i loiuni, printre care
creme iritante i antiinflamatorii. Unele persoane le gsesc
eficiente, dar acestea nu au constituit niciodat obiectul
unei cercetri extensive. Aceste tratamente au riscuri mici i
o inciden sczut a efectelor adverse.
Infiltraiile i terapia cu ace pentru lombosacralgia de
origine mecanic
Durerea miofascial i infiltraiile n punctele nevralgice (trigger). Teoria conform creia focarele iritabile de la
nivelul muchiului scheletic pot provoca att durere local,
ct i iradi at este general acceptat, dei unii medici au
dubii cu privire la diagnosticul de durere miofascial,
deoarece, n general, cercetrile asupra bazelor biochimice
i mecanice ale punctelor nevralgice (trigger) sunt neconcludente (a se vedea Capitolul 43). n ceea ce privete lombosacralgia de origine mecanic, se crede c trauma acut
sau suprancrcarea, suprasolicitarea cronic i oboseala
sau impulsurile neurologice modificate provoac apariia
punctelor nevralgice (trigger). Acestea sunt tratate printr-o
combinaie de tehnici, ce includ reducerea stresului biomecanic n acea zon prin evitarea suprancrcrii esuturilor,
efectuarea de schimbri posturale, compresii ischemice,
ntinderi i infiltraii. 21 7 218 Infiltraiile au fost cel mai bine
studiate. O recenzie Cochrane a infiltraiilor pentru tratamentul Iombosacralgiei a combinat rezultatele multiplelor
studii ce au demonstrat c infiltrarea punctelor nevralgice
(trigger) este eficient n tratamentul lombosacralgiei.
Acestea au inclus studii ce au evaluat infiltraia a sec, infiltraia doar cu lidocain (lignocain) i cu lidocain cu un
steroid. Cei ce au realizat aceste recenzii, bazndu-se pe
aceste studii, au ajuns la concluzia c infiltraia punctelor
nevralgice (trigger) este mai bun dect infiltraia placebo
pentru controlul durerii pe termen lung. 1s2
Acupunctura. Acupunctura este folosit de mii de ani n
tratamentul afeciunilor dureroase. Din punctul de vedere
al medicinei occidentale, se pare c ar avea mai multe
mecanisme de aciune, producnd efecte asupra sistemului
SECIUNEA
de peptide opioide endogene, un efect asupra sistemului

nervos simpatic i modificri n procesarea informaiei
dureroase la nivelul mduvei spinrii i al creierului. 89 Eficacitatea acupuncturii n tratamentul lombosacralgiei este
dificil de determinat. Ca n cazul altor tratamente fizice,
studiile n orb sunt dificil de realizat. Comparnd acupunctura cu alte tratamente standard pentm lombosacralgie, cum ar fi exerciiile, rezultatele sunt greu de interpretat,
deoarece se crede c efectul placebo este cu att mai intens
cu ct procedura este mai invaziv. Exist o mare variaie
n diagnosticul i tratamentul lombosacralgiei de ctre
acupuncturiti. La fel ca n cazul altor tratamente pentru
lombosacralgie, cum ar fi fizioterapia i regimul medicamentos, tratamentul este specific fiecrui pacient i fiec
rui prescriptor, iar tratamentele prin acupunctur difer
n funcie de punctele alese, tipul de stimulare cu acul i
durata tratamentului.92.99
n ciuda acestor dificulti, eficiena acupuncturii n tratamentul Jombosacralgiei este din ce n ce mai studiat. A
constituit, de asemenea, subiectul mai multor recenzii sistematice i meta-analize. Cele mai multe dintre aceste recenzii
discut, n primul rnd, despre calitatea studiilor efectuate,
i cele mai multe studii sunt considerate de proast calitate;
din acest motiv, concluziile asupra eficacitii acupuncturii
sunt limitate. Cu toate acestea, mai multe recenzii sunt de
acord c dovezile n sprijinul ameliorrii simptomatologiei
n lombosacralgie prin acupunctur sunt fie pozitive, fie
neconcludente. De exemplu, analiza riguroas efectuat de
Asociaia Med ical Britanic (British Medical Association)
n anul 2002 a demonstrat c acupunctura este eficient
n tratamentul lombosacralgiei, spre deosebire de analiza
riguroas realizat de Autoritile Responsabile de Sntate
din Canada/ Al bena (Canadian/Alberta Health Authorities)
din acelai an, ce a gsit dovezile neconcludente. 20
O serie de recenzii sistematice mai recente au general,
de asemenea, rezultate neconcludente, dar s-a stabilit c
acupunctura poate fi un supliment util altor forme de tratament, dar nu este nc clar dac falsa acupunctur este la fel
de eficient ca i cea adevrat. 254 Pentru a ajunge la o concluzie fr echivoc n acest domeniu, este evident nevoie de
mai multe studii i experimente clinice de nalt calitate.
Acupunctura este sigur n tratamentul lombosacralgiei,
cu o rat foarte redus de complicaii i cu puine efecte
adverse. Cele mai comune efecte adverse sunt echimoza i
durerea la nivelul locului de inserie a acului. 20
Proceduri de infiltraii experimentale. Infiltraiile cu
toxin botulinic sunt folosite din ce n ce mai des pentru tratarea lombosacralgiei. Acestea pot aciona prin producerea de schimbri ale tonusului simpatic, reducerea
spasmului muscular sau prin alte mecanisme, necunoscute. Studiile n acest domeniu sunt, n momentul de fa,
reduse, iar rezultatele sunt neconcludente n ceea ce privete eficiena tratamentului pentru lombalgie.
Proloterapia este o alt terapie controversat ce ctig
popularitate n anumite pri ale Statelor Unite. Aceasta
const ntr-o serie de infiltraii la nivelul ligamentelor
spinale, ce au ca efect inflamarea i ngroarea acestora.
Conform literaturii tiinifice, capacitatea de a trata lombosacralgia prin aceast procedur nu a fost nc validat .
lnfiltraiile cu steroizi i alte proceduri spinale. A se
vedea Capitolul 25 pentru alte proceduri spinale specifice,
utilizate n tratamentul lombosacralgiei.
Mobilizrile
manuale sau manipulrile. Referinele

istorice despre medicina manual exist de peste 4.000 de
ani. n secolul al XTX-lea a crescut interesul pentru medicina manual n Marea Britanie i n Statele Unite. Exist
mai multe teorii despre modul de funcionare a medicinei
manuale. Una dintre teorii este aceea c restaureaz mica
rea normal n segmentele restricionate. Alt teorie sugereaz c produce schimbri neurologice prin mecanisme
reflexe, n special interaciunea dintre sistemul nervos
autonom i mduva spinrii. 76
Au fost efectuate multiple studii clinice controlate randomizate i recenzii sistematice pentru a stabili eficacitatea terapiei manuale. n cele mai multe ri ce au un ghid
naional pentru tratamentul lombosacralgiei, manipul
rile vertebrale sunt recomandate n cazul lombosacralgiei
acute. 237238 Recomandrile pentru lombosacralgia cronic sunt mult mai variate. Assendelft et al. 12 au realizat
o meta-analiz pentru a stabili eficacitatea acestui tip de
tratament n lombosacralgie i au descoperit multiple studii de o calitate nalt. Aceast meta-analiz a avut puncte
slabe comune tuturor meta-analizelor, inclusiv varietatea
calitii studiilor, posibilitatea predileciilor de publicare
i er01ile statistice. Punctele forte ale meta-analizei au fost
baza mare de pacieni, rigurozitatea i includerea celor
mai recente date disponibile pn n 2002. Meta-analiza
a inclus un total de 5.486 de pacieni. Att pentru lombalgia acut, ct i pentru cea cronic, autorii au constatat
c manipulrile venebrale sunt mai eficiente dect placebo (au fost incluse falsele manipulri i tratamentele
considerate ineficiente) n ameliorarea pe termen scurt a
durerii. A fost observat o mbuntire a funcionalitii,
dar aceasta nu a fost semnificativ statistic. Atunci cnd
manipulrile vertebrale au fost comparate cu alte tratamente cunoscute ca fiind eficiente, cum sunt analgezicele,
exerciiile i fizioterapia, autorii au constatat c nu exist
un beneficiu semnificativ statistic. Rezultatele nu s-au
schimbat atunci cnd au cercetat doar studiile n care a
fost folosit doar manipularea, nu i mobilizarea. De asemenea, nu au putut identifica niciun subgrup de pacien i
la care manipulrile s fi fost n mod particular eficiente,
dar au presupus c, dac acest grup ar exista, ar fi unul
foarte mic (a se vedea Capitolul 22). Autorii nu au gsit
nici alte tratamente folosite uzual, cum ar fi fizioterapia
i medicaia, ca fiind statistic mai eficiente dect manipulrile vertebrale. Concluzia lor a fost c manipulrile vertebrale, la pacienii cu lombosacralgie, sunt mai eficiente
dect placebo, i c reprezint una dintre multiplele opi
uni cu eficacitate modest.
Tractiunea. Litera tura din acest domeniu a fost criticat
din cau'za lipsei unui acord privind unele aspecte ale studiilor efectuate, cum ar fi folosirea greutii de traciune,
a frecvenei tratamentului i a duratei edinelor de tratament adecvate. Multe studii au fost efectuate folosind traciunea o dat pe sptmn, dar unii practicieni sunt de
prere c traciunea ar trebui folosit zilnic i c studiile
cu o frecven mai mic nu prezint rezultate valide. 85 Au
fost efectuate mai multe studii clinice controlate randomizate, folosind diferite intensiti ale traciunii, dar cele mai
multe nu au demonstrat eficiena traciunii pentru tratamentul lombosacralgiei. Niciun studiu bine efectuat nu
a demonstrat eficiena traciunilor cu o greutate sau frecven specific n comparaie cu un tratament fals. 225, 22 :
CAPITOLUL 40
Suportul lombar. Suportul lombar este folosit att peni pentrn tratarea lombosacralgiei. Pot
fi folosite mai multe tipuri de suporturi lombare. Acestea
variaz de la simpla fa elastic la susin toarele din plastic personalizate. Lipsesc studiile de nalt calitate care s
compare eficacitatea diversele tipuri de susintoare, dei
un studiu a artat c pacienii care au purtat un suport
lombar, alturi de o inserie rigid la nivelul spatelui,
au prezentat o ameliorare subiectiv a simptomelor mai
accentuat dect cei fr acest suport rigid. 144
Au fost propuse mai multe mecanisme de aciune penuu a explica eficacitatea supo11ului lombar. O ipotez este
aceea c previne micarea excesiv a coloanei, fie prin blocarea fizic a extremelor micrii, fie oferindu-i pacientului
un feedback senzorial, pentru a-i reaminti s nu se ncline
excesiv. O alt teorie este aceea c determin o cretere a
presiunii intraabdominale fr a crete activitatea muchi1or abdominali, reducnd astfel fora muscular, oboseala
si forele compresive de la nivelul coloanei. 222 O recenzie a
literaturii de specialitate privind mecanismul de aeiune a
uportului lombar nu a reuit s demonstreze niciuna dinrre aceste teorii . n general, suportul lombar scade ROM,
dar rezultatele nu.sunt consecvente. Scderile ROM variaz
:mre subieci, iar unii prezint chiar creterea ROM n tim;ml folosirii unui susintor. Reducerea planului de mi
Glle variaz ntre subieqi i tipurile de susintoare testate.
Unele tipuri reduc rotaia, altele reduc flexia i extensia. Nu
exist nicio dovad c suportul lombar chiar crete presi.:nea intraabdominal sau scade farta muscular i obo...eala.222 n ceea ce privete eficacitat~a suportului lombar,
i:_-cist dovezi limitate cum c acesta amelioreaz oarecum
durerea, dar, atunci cnd este comparat cu alte tratamente,
"1u prezint o eficacitate superioar. Studiile au artat i c,
~n general, recomandarea de a . purta constant un suport
ambar este nsoit de o complian slab a pacienilor.
~u exist dovezi c purtarea unui supon lombar ar putea
,;,reveni apariia lombalgiei (a se vedea Capitolul 16).226
Stimularea electric nervoas transcutanat. Dezvol:.area stimulrii electrice nervoase transcutanate (TENS) s-a
;:,azat pe teoria porilor a lui Melzack i Wall. Aceast teo:re presupune c stimularea fibrelor aferente mari inhib
.;;vrele nociceptive mici, fcnd ca pacientul s simt mai
9uin durere. Se pot folosi mai multe tipuri de TENS,
-um sunt cele cu frecven ridicat i intensitate mode-al, frecven joas i intensitate ridicat i frecvene n
~fal (a se vedea Capitolul 21) . Muli pacieni consider
TE'.'JS ca fiind util n ameliorarea temporar a lombosa-::ralgiei. Evaluarea studiilor din acest domeniu este dificil
din cauza problemelor n a gsi un placebo echivalent i
.:n cauza diferitelor tipuri de TENS folosite n diversele
s:rudii i deoarece majoritatea studiilor i solicit pacienrului s descrie durerea din memorie ( ceea ce este, frecrent, o modalitate inadecvat de a msura rezultatele).30
.feta-analizele rezultatelor produse de TENS indic o ten,Jin spre o mai bun ameliorare a durerii, o mai bun
:uncionalitate i un grad mai mare de satisfaeie al acestui
~p de tratament comparat cu placebo. ns aceste tendine
:m ating semnificaia statistic i, din cauza acestor schim~ minore, au o semnificaie clinic neclar. n continui.--e sunt necesare studii metodologice mai ample, pentru a
suoili eficacitatea acestui tip de tratament.145
tru prevenirea, ct
Lombosacralgia
Masajul. Masajul este una dintre terapiile complementare cel mai frecvent utilizate n tratamentul lombosacralgiei. Se crede c mecanismul de aciune include relaxarea,
beneficiul terapeutic al atingerii i efectul benefic asupra
structurii i funeiei esuturilor. 68 Cercetrile ce includ
masajul se mpan, n general, n dou categorii: studii ce
msoar efectul masajului i studii ce stabilesc eficacitatea
altor intervenii i folosesc m~sajul ca i control datorit
efectului practic pe care l are. In studiile n care masajul a
fost folosit ca i control, nu s-a demonstrat superioritatea
sa terapeutic . Aceasta se poate datora eficienei ambelor
interveni i, explicnd de ce nu au fost gsite diferene ntre
metode, sau s-ar putea datora predileciei de publicare. n
studiile n care masajul a fost una dintre principalele intervenii, s-a observat c acesta este eficient n ameliorarea
durerii i restaurarea funeionalitii. De exemplu, Cherkin et al. 41 au realizat un studiu interesant ce a comparat
masajul, acupunctura i autongrijirea la pacienii cu lombosacralgie cronic. Dup 10 sptmni n care au fost permise maximum 10 edine de tratament, grupul cu masaj
a prezentat mbuntiri pe scalele de dizabilitate, scde
rea consumului de medicamente i activitate restrns pe
o durat mai sa111 dect grupul de control. Dup un an,
multe dintre aceste realizri au fost meninute. 41 Alte studii
de o calitate ridicat au descoperit c masajul este eficient
n mbuntirea simptomatologiei i funcionalitii la
pacienii cu lombosacralgie subacut i cronic.68 Nu s-au
efectuat studii de o calitate nalt asupra efectului masajului n lombosacralgia acut .
Terapii complementare prin micare. n tratamentul
lombosacralgiei sunt folosite multe terapii prin micare.
Cteva dintre cele mai comune sunt enumerate n continuare. Aceste terapii au fost gsite ca fiind utile n serii de
cazuri, dar nu au fost subiectul unor studii clinice controlate randomizate.
Yoga: aceasta este att un sistem de exerciii, ct i o
filozofie ce promoveaz relaxarea, acceptarea i tehnicile de respiraie n timp ce sunt efectuate diverse exerciii de ntindere i tonifiere. Multiple studii au gsit
yoga ca fiind la fel de eficient pentru lombosacralgie
ca i alte programe de exerciii n grup.200,21 4
Pilates: aceast tehnic de tonifiere a musculaturii susintoare a trunchiului impune alinierea i forma adecvat . Rezultatele pozitive provenite din studii de mici
dimensiuni sugereaz c ar putea fi un tip de tratament
adecvat pentru Iombosacralgie. 183
Tehnica Alexander: reprezint o abordare educaional
a posturii i a normalizrii tiparelor de micare. Un
recent studiu clinic controlat randomizat asupra acestei
tehnici a demonstrat eficiena acesteia att pe termen
scurt, ct i pe termen lung {pn la un an) . 119
Metoda Feldenkrais: reprezint o combinaie de teorie
i practic referitoare la serii de exerciii terapeutice ce
promoveaz tipare de micare naturale i confonabile
i mbuntesc percepia asupra propriului corp.
Programele de tratament multidisciplinar al durerii.

Exist dovezi solide c programele multidisciplinare ce au
ca scop restaurarea funeionalitii sunt utile pentm durerea cronic sever. 225 Acestea sunt discutate n amnunt n
Capitolul 42, dedicat durerii cronice.
SECIUNEA
Tratamentul comorbiditilor. La persoanele cu lombalgie pot fi observate multiple comorbiditi. Cele mai
frecvent asociate sunt depresia, anxietatea i tulburrile
de somn. Tratarea acestor afeciuni amelioreaz durerea
i crete funcionalitatea n cele mai multe cazuri. Cei ce
sufer de lombosacralgie prezint i alte afeciuni asociate
cu stilul de via nesntos i sedentar, cum sunt obezitatea, diabetul non-insulino-dependent i bolile cardiovasculare. Aceste comorbiditi trebuie s fie luate n considerare
atunci cnd se concepe un plan de reabilitare.
Prognosticul lombosacralgiei
Prognosticul este greu de stabilit, din mai multe cauze.
Una dintre acestea este faptul c lombosacralgia reprezint
un simptom cauzat de un spectru larg de patologii, cu o
varietate de prognosticuri. O alt cauz este legat de individualitatea experienei dureroase i a ateptrilor vizavi de
tratament. O mare parte din literatura medical subliniaz
faptul c durerea i rezultatele reabilitrii sunt influenate
de un complex de factori culturali, psihologici, de asisten
social i economici. 11 7
Lund toate acestea n considerare, prognosticul lombosacralgiei este mai bine definit. Mult citatul punct de vedere
c 90% dintre cazurile de lombosacralgie acut se recupereaz n decurs de 6 sptmni nu prezint toate aspectele lombosacralgiei, nici din punctul de vedere al practicii
clinice, nici din cel al literaturii de specialitate. Cele mai
multe studii sunt efectuate pe subieci care se adreseaz
serviciilor medicale pentru durerea lor lombosacrat, iar
acetia ar putea forma o populaie selecionat ce nu este
reprezentativ pentru toi cei cu dorsalgie. A fost realizat
o meta- analiz recent a pacienilor ce s-au adresat serviciilor de ngrijire medical pentru dorsalgie cu o durat de
mai puin de 3 sptmni. Au fost inclui att pacienii din
grupurile ce beneficiau de tratament efectiv, ct i cei din
grupurile placebo, astfel nct s se poat evalua att cursul natural, ct i cel clinic al dorsalgiei. Studiul a artat c
cei mai muli pacieni au prezentat o ameliorare clinic n
prima lun i c cei mai mul au continuat s prezinte o
scdere a intensitii durerii, dei mult mai lent, pn la
trei luni. ntre 3 luni i 1 an, au putut fi observate puine
schimbri n intensitatea durerii. Riscul de recuren n cele
3 luni a variat ntre 19% i 34%, iar riscul de recuren la
un an a variat ntre 66% i 84%. Aceasta a fost o populaie
cu diagnostic eterogen, dei cei mai muli pacieni au primit diagnosticul de lombosacralgie de origine mecanic .
Alte cauze de lombalgie mai intens dect
durerea de la nivelul membrului inferior
Spondiloza
lombar
Cascada degenerativ a lui Kirkaldy-Willis a fost descris

anterior. Deoarece boala degenerativ a articulaiilor interapofizare coexist, n general, cu boala degenerativ a
discului, cele dou entiti sunt greu de separat. Ambele
pot provoca lombalgie axial. Ambele pot cauza durere
iradiat n fese i membrele inferioare. Mooney i Robe11son 14 6 i McCall et al. 135 au studiat n detaliu distribuia
pe sclerotoame a durerii cauzate de articulaiile in terapofizare. Durerea de la nivelul articulaiilor interapofizare

poate iradia, n unele cazuri, sub genunchi.
Cu toate acestea, delimitarea unei articulaii interapofizare degenerate ca principalul factor generator de lombosacralgie axial este dificil. Studiile imagistice nu sunt n
mod special utile, deoarece multe persoane asimptomatice
prezint modificri spondilotice la nivelul coloanei. Acest
diagnostic este pus, de obicei, la pacienii mai n vrst.
Indivizii mai n vrst prezint mai multe afeciuni n cursul anamnezei, al examenului clinic i la studiile imagistice, ceea ce complic stabilirea unui diagnostic specific
sau a unei cauze specifice de durere. Articulaiile interapofizare spondilotice sunt frecvent observate mpreun cu
alte posibile cauze de lombosacralgie, cum ar fi degenerarea discal i stenoza de canal lombar. La examenul clinic,
pacienii cu astfel de afeciuni vizibile imagistic prezint
frecvent anomalii posturale, o biomecanic slab a centurii
pelvine i multiple poteniale surse de durere miofascial .
Prezint, de regul, o lordoz lombar accentuat, parial
din cauza retraciei flexorilor oldurilor, ce exacerbeaz
problema prin creterea solicitrii de la nivelul elementelor posterioare.
Din studiile biomecanice i cunotinele anatomice,
se tie c extensia i rotaia lombar cresc forele ce aci
oneaz la nivelul posterior al articulaiilor interapofizare.
Aceast manevr specific, ns, nu a fost demonstrat ca
fiind diagnostic pentru durerea de la nivelul articulaii
lor interapofizare n timpul examenului clinic (att prin
anamnez, ct i prin examinare) . Nu au fost identificate
trsturi unice n cursul anamnezei, al examenului clinic
i al celui radiologic care s fie diagnostice pentru durerea
de la nivelul articulaiilor interapofizare. Singura manevr
diagnostic de la nivelul articulaiilor interapofizare dureroase sunt infiltraiile intraarticulare ghidate fluoroscopic cu un anestezic local i blocuri de ramificaie medial
(adic anestezicul local blocheaz ramificaiile mediale
ale ramurilor primare dorsale ce inerveaz articulaiile
interapofizare). 52, 130 Folosind aceast tehnic de infiltraie, prevalena acestei dureri mediate de faetele articulare
n rndul celor ce sufer de lombosacralgie cronic a fost
estimat la 15% la populaia tnr i la 40% la populaia
vrstnic. 1 93, 194 Studiul din 1994 al lui Schwarzer et al. 193
a demonstrat c marea majoritate a durerilor de la nivelul
articulaiilor interapofizare lombare i are originea n articulaiile de la nivelurile lA-LS i LS-S l. Prin urmare, dac
tratamentul folosit este reprezentat de infiltraii, atunci
cele mai multe dintre acestea pot fi direcionate la aceste
dou niveluri lombare.
Trebuie ncercate modalitile de abordare mai conservatoare pentru tratamentul coloanei spondilotice i al
durerii mediate de faetele articulare nainte de a recurge la
proceduri invazive, cum sunt injectarea de corticosteroid
n articulaiile interapofizare sau neurotomia de ramificaie medial. Metodele de tratament conservator sunt similare tratamentelor pentru articulaiile osteoartritice i pot fi
categorisite ca modificri ale stilului de via. i activitilor,
medicaie i exerciii.
Modificrile stilului de via i ale activiti l or includ

controlul greutii, odihna i limitarea iniial a activit
ilor ce provoac durere ( de exemplu, dormitul n decubit ventral trebuie evitat, n general) . Medicaia incll!de
CAPITO LUL 40
analgezice ca acetaminofenul i AINS. Glucozamina ar

putea, de asemenea, juca un rol n tratarea durerii, deoarece a fost demonstrat o ameliorare semnificativ a durerii
n gonartroz. n general, exerciiile sunt concepute pentru
a scdea forele ce acioneaz la nivelul articul aiil or interapofizare. Acestea includ mbuntirea controlului posmral prin reducerea lordozei lombare exagerate. Aceasta se
poate realiza prin ntinderea flexorilor oldului, basculrile
pelvisului i dezvoltarea muscu laturii de susinere a coloanei venebrale (inclusiv muchii abdominali profunzi,
ptratul lombar i muchii fesieri), pentru a stabiliza pel.;sul i a scdea potenialul apariiei forelor de forfecare
.a n ivelul coloanei lombare. Nu exist vreun program de
exerciii dovedit ca fiind mai eficient n durerea mediat de
aniculaiile interapofizare. Dac, iniial, exerciiile la nivelul solului agraveaz simptomatologia, atunci cel mai bine
este s se nceap cu exerciii n ap. Dei suponul lombar
sau corsetele nu au o utilitate demonstrat pe termen lung,
!a pacienii supraponderali, cu un abdomen proeminent
~u cu un panicul adipos consistent ( ce n mod sigur crete
solicitarea de la nivelul articul aiilor interapofizare, accenmnd postura hiperlordotic) , acestea ar putea s fie cea
mai bun alternativ.
Tratamentul intervenional pentru durerea de la nivelul
. :,rticula iilor imerapofizare a fost menionat anterior pe
-.curt. O descriere mai amnunit poate fi gsit n capi. _foi dedicat abordrii inte1venionale a durerii (a se vedea
C.apitolul 25).
Discopatia
lombar
.....auzele de lombosacralgie de ongme discogen se pot

~cadra, de regul, ntr-una din urmtoarele trei categorii:
:-oal discal degenerativ, rupturile interne ale discului i
emiile de disc. Durerea de origine discogen este descris,
,:.e regul, ca avnd aspectul unei centuri dureroase, exa'~erbate de flexia lombar, dar sunt ntlnite i excepii de
' aceast simptomatologie. Poate s fie unilatera l , poate
..idia n fes i poate fi chiar exacerbat de extensie sau de
r:earile laterale (depinde de locul patologiei discale).
Rupturile interne ale discului
~ -:-gduk23 definete
rupturile interne ale discului ca fiind
afeciune n care structura intern a discului este deterirat, dar suprafaa extern a acestuia rmne, n esen,
normal (adic nu exist protmzii sau hernieri). Este caracterizat de degenerarea nucleului pulpos i de fisuri radiale
ce se extind pn n treimea extern a inelului fibros (zone
ck intensitate crescut pe IRM). 9 Diagnosticul se pune doar

r-intr-o TC postdiscografie, ce arat degradarea nucleului
prezen a i mrimea fisurilor inelului fibros. Dei utilizare.a discografiei este controversat, cei mai muli consider
c.:. fisurile inelului (n special cele ce ajung la nivelul treimii
01erne, unde fibrele inelului sunt inervate) pot fi o surs
de lombosacralgie. Trebuie reamintit c, la fel ca alte anoi:=alii imagistice ale coloanei lombare, fisurile inelului sau
zonele de intensitate crescut se obse1v n mod uzual i la
.ubiecii asimptomatici .
.\iecanismele propuse de producere a durerii din cauza
r~pturilor interne ale discului sunt similare cu cele descrise
anterior pentru herniile de disc i radiculopatie, respectiv
nocicepia chimic datorat mediatorilor inflamaiei i stimulrii mecanice.
Lombosacralgia
Oa
....
"'
I
~.
.
..
'
Disc normal
Protruzie focal
(<25% din
circumferin)
Umflarea difuz
Protruzie cu baz larg
a discului
(25%-50% din ci rcumferin!)
Extruzie
(b>a)
FIGURA 40-22 H erni ile de disc, protruziile
Sechestra re
(pierderea contactului
cu discul de o rigine)
i
extruziile. [Modificat din Maus,
T.P.: lmaging of the spine and nerve roots (Imagistica la nivelul coloanei vertebrale
i al rdcinilor nervoase). n Kraft, G.H., editor : Physical medicine and rehab1litation clinics of North America (Oinic,/e de medicm fizic ~1 de reabilitare din America
de Nord). Philadelphia. 2002, Saunders.)
Herniile de disc
Terminologia folosit pentru a descrie materialul discal

ce se extinde dincolo de spaiul discal intervertebral este
confuz. Disc herniat, nucleu pulpos herniat, prolruzie discal,
umfltur discal, disc rupt i prolaps discal sunt termeni folosii frecvent i uneori, incorect, ca sinonime. Materialul discal deplasat poate fi clasificat, iniial, ca umfltur discal
( materialul discal este deplasat pe >50% din circumferin )
sau ca herniere (<50% din circumferin.) (Figura 40-22).57
Herniile de disc pot fi ulte1ior subclasificate n protruzii
i extruzii. Protruzia este definit ca hernierea cu dista na
dintre marginile materialului herniat mai mic dect cea
de la margini la baz. O extruzie discal apare atunci cnd
distana dintre marginile materialului herniat este mai
mare dect cea de la margini la baz. Extruzia poate fi subclasificat mai departe n sechestrat, dac materialul discal extrudat nu prezint continuitate cu discul de origine.
Herniile de disc mai pot fi descrise ca fiind coninute sau
neconinute, n funcie de integritatea fibrelor externe ale
inelului fibros. Dac fibrele externe ale inelului fibros sunt
nc intacte, hernia de disc este coninut. Aceast clasificare nu are nicio relevan pentru integritatea ligamentului
longitudinal posterior.
Peste 95% din herniile de disc lombare apar la nivelurile
L4- LS i L5-S l. 49 204 Urmtoarele cele mai frecvente dou
niveluri sunt, n ordine, L3-L4 i L2-L3. Cele mai frecvente
radiculopatii lombosacrate sunt, n consecin, LS i Sl.
Herniile de disc posterolaterale sunt mai frecvente deoarece inelul fibros este cel mai slab posterolateral. Herniile
posterolaterale pot afecta rdcina nervoas la coborrea
acesteia n cavitatea lateral sau chiar nainte de a intra n
foramenul neural. Herniile laterale sau extraforaminale
ndeprtate pot afecta rdcina nervoas la ieirea din foramenul neural, iar herniile de disc centrale pot afecta orice
component a cozii de cal, n funcie de nivel.
Herniile de disc pot provoca un rspuns inflamator ce
afecteaz rdcinile nervoase sau pot provoca o compresie mecanic, n ambele cazuri putnd aprea simptome
radiculare. Herniile de disc mai pot provoca i doar durere
axial. Diagnosticarea lombosacralgiei discogene este o
SECIUNEA
provocare, deoarece se tie c i subieqii asimptomatm

pot prezenta hernii de disc la examenul TRM. 2 1, 96,9 7 Discografia este un instrument de diagnosticare a durerii discogene controversat (a se vedea Capitolul 25). De regul,
este folosit ca metod de evaluare preoperatorie.
Tratamentul lombalgiei discogene
Elementul de baz al tratamentului lombalgiei discogene

este conservator. Din cauz a dificultilor de diagnosticare
a sursei exacte a lombosacralgiei, nu exist niciun tratament specific dovedit eficient. n consecin, multe din
tratamentele conservatoare ale durerii cliscogene sunt similare cu cele pentru lombosacralgia de origine mecanic "
descrise amerior.
Pacienii rspund diferit la diversele programe de exerciii chiar i atunci cnd se stabilete c durerea este de
origine discogen, n primul rnd din cauza faptului c
localizarea herniei de disc dicteaz ce micri ale coloanei
vertebrale lombare intensific durerea i ce micri nu fac
aceasta (de exemplu, discurile posterolaterale produc mai
mult durere la flexie; discurile centrale produc, de regul,
mai mult durere la extensie; iar cele laterale produc mai
mult durere la flectrile laterale ipsilaterale) . Este indicat
s se individualizeze programele de reabilitare, pentru a
mbun ti funcionalitatea pacientului ar a-i cauza acestuia i mai mult durere, ncepnd cu micrile ce produc
cea mai puin durere i progresnd ncet spre programe
de exerciii sau tipare de micare n mai multe planuri (ce,
iniial, ar fi putut fi dureroase).
Cei mai muli pacieni ce sufer de durere discogen i
sunt tratai conservator au o evoluie bun. Totui, anumii
pacieni nu rspund la tratamentul conservator. n ultimii
ani au fost dezvoltate un numr de proceduri intervenio
nale menite s previn nevoia interveniei chirurgicale n
cazul lombalgiei de origine discogen. Infiltrai a epidural
cu corticosteroizi pentru herniile de disc cu radiculit este
din ce n ce mai bine fundamentat n literatura de specialitate. Din cauza faptului c o hernie de disc este nsoit
de un rspuns inflamator, infiltraiile epidurale cu corticosteroizi pentru durerea discogen (fr simptome radiculare) au fost folosite i, probabil, sunt chiar indicate, dei
nu exist date n literatura de specialitate care s demonstreze acest lucrn. Buttermann37 a elaborat nite poteniale
criterii pentrn rolul infiltraiilor epidurale cu corticosteroizi
n presupusa boal discal degenerativ simptomatic. n
momentul de fa sunt n uz multe proceduri percutanate
de abordare discal i unele noi sunt n curs de dezvoltare, cu scopul de a trata pacienii cu durere discogen ce
nu rspund la tratamentul conservator (Casetele 40-4 i
40-5). 173.203 Niciuna dintre aceste proceduri, ns, nu s-a
dovedit mai eficient dect microdiscectomia chirurgical
pn n momentul de fa. Literatura de specialitate despre abordarea chirnrgical a durerii discogene este similar
celei despre infiltraiile epidurale cu corticosteroizi, adic
chirurgia este cea mai eficient n ameliorarea simptomelor radiculare de la nivelul membrnlui inferior i mai puin
efi cient n ameliorarea problemelor lombare axiale. Cea
mai frecvent procedur chirurgica l este discectomia. Dac
exist temeri cu privire la stabilitatea segmentar (la pacienii cu boal degenerativ sever la mai multe nivelu ri), se
poate lua n considerare fuzionarea spinal. Recent, au fost
CASETA 40-4
Proceduri pentru hernia de disc cu radiculopatie

( durerea d e la nivelul membrului inferior durerea
axial)
Infil traii epidurale cu corticosteroizi

Proceduri percutanate de decompresie discal
Chemonudeoliz
o Ozon
Termale
o Laser
Mecanice
o Dispozitive automate
o Nucieoplastie cu radiofrecven: coblaie
Ch irurgicale
Miuodiscectomie
CASETA 40-5
Proceduri pentru Iombosacralgia discogen (ruptura

intern a discului) ( durerea axial > > durerea de la
nivelul membrului inferior)
Corticosteroizi intradiscal
Anuloplastie
Fuziunea sp i nal
Artroplastia discului
luate n calcul protezele discale pentru nloaiirea fuzion1ii spinale. Datele din literatur nu demonstreaz, cu toate
acestea, rezultate mai bune ale artroplastiei de disc comparativ ai fuziunea, doar rezultate similare. Potenialul de
apariie a compl icaiilor artroplastiei discale este mai ngrijortor, dar nu se poate spune cu exactitate cine ar beneficia
mai mult de pe urma artroplastiei discale i cine ar beneficia mai mult de pe urma fuzionrii spinale lombare.
Spondiloliza
Spondiloliza este un defect al prii interarticulare i este o

cauz comun de lombalgie la copii i adolesceni. Se presupune c cel mai comun mecanism lezional este ncrcarea
repetat unnat de hiperextensie a unei coloane imature, i
este frecvent diagnosticat la gimnatii adol esceni i la juc
torii de fotbal american ce ocup poziia de naintai. 60,9-1
Fractura acut cauzat de o hiperextensie sever este posibil,
dar mult mai rar diagnosticat. 59 Defecte ale prii interartiailare au fost observate i la subiecii ce nu practic sporturi.
La copiii aflai n cretere, defectul este foarte rar observat
nainte de a ncepe s mearg, i apare, cel mai frecvent, n
jurul vrstei de 7-8 ani.153 O cretere a incidenei apare n
timpul puseului de cretere adolescentin, ntre vrstele de
11 i 15 ani. Defectele apar din cauza unei combinaii dintre displazia ereditar a prii interarticu lare i solicitarea
repetitiv cauzat de ncrcrile coloanei n timpul mersului
i al extensiei.s I Pot aprea defecte uni- sau bilaterale, iar
cele bilaterale ar putea provoca spondilolistezis. 90% dintre
aceste leziuni apar la nivelul LS-Sl.
De regul, pacienii acuz o lombosacralgie ce este exacerbat de extensie i ameliorat de repaus sau de limitarea
CAPITO LUL 40
Lombosacralgia
CASETA 40-6
Clasificarea Tokushima a defectelor prii

interarticulare
-----
Acut (precoce) : defect de dimensiunea firului de pr

Progresiv: defect de dimensiuni moderate, cu margini
ro tunjite
Terminal (cronic) : defect de dimensiuni mari, cu margini
sclerotice
Modificat din Fuj ii, K., Katoh, S., Sairyo, K. et al.: Union of defects n
the pars interarticuhiris of the lumbar (Unirea defectelor din partea interarti cular a coloanei lombare), Jurnalul interveniilor chirurgicale asupra
oaselor i articulai.ii.or, ediia b ritan ic 86:225-23 l, 2004.
FIGURA 40-23 Poziia ntr-un picior cu spatele n hiperextensie.
activitilor. Examenul clinic poate demonstra sensibilitate

loca l , durere la extensia lombar i contractura ischio-
gambierilor (Figura 40-23) . De obicei, examenul neurologic este normal. Dac este prezent spondilolistezisul, s-ar
u tea depista un prag la palparea apofizelor spinoase.
Modalitatea radiologic ideal de a depista leziunea pr
ui interarticulare este discutabil. Radiografia simpl are
o utilitate limitat n a diagnostica o spondiloliz simp.omatic. Incidenele oblice pot depista bine defectele
prii interarticulare, dar sensibilitatea detectrii pe filmul
simplu nu este crescut i doza de radiaie este semnificativ mai mare. 174 Radiografiile n ortostatism anteroposterioare i de profil pot fi efectuate pentru a identifica un
spondilolistezis sau un defect osos grosier. 207 SPECT este
mai sensibil dect radiografia simpl sau scintigrafia
osoas . Un diagnostic pozitiv pe scintigrafie sau pe SPECT
se poate corela cu o leziune dureroas a prii interartirulare. 86 n cele mai multe analize retrospective, ns, s-a
putut observa creterea captrii la aproximativ un an de la
prod ucerea fracturii. 174 Dac studiile de tipul SPECT se pot
corela cu o leziune a prii interarticulare, atunci folosirea
TC cu seciuni subiri efectuate prin nivelul anormal poate
+i uti l n diagnosticarea i clasificarea leziunii. Clasificarea
in funcie de durat este util pentru anticiparea vindec
rii. Clasificarea Tokushima a defectelor observate la TC le
mparte n acute, progresive i terminale (Caseta 40-6).6 C
O meta- analiz recent a demonstrat c, prin utilizarea
acestei clasificri, 68% dintre pacienii cu defecte acute
s-au vindecat, 28% dintre cei cu defecte progresive s-au
-::indecat, dar nici mcar unul dintre cei cu defecte terminale nu s-a vindecat. J09 Clasificarea defectelor n functie de durat poate ajuta clinicianul s determine ct de
repede poate progresa tratamentul unui sportiv. Utilizarea
l&'vi n diagnosticul spon dilolizei a atras atenia n ultimii
ani. Secvenele standard de IRM identific doar 80% dintre leziunile observate pe SPECT i ar trebui s fie folosite
pentru a depista alte patologii. 133 Campbell et al., 38 ns,
au demonstrat c secvenele IRM non-standard (incidene
oblice sagitale) au depistat 39 din 40 de defecte observate
pe TC i SPECT, care, folosindu-se doar IRM, au putut s fie
corect clasificate.29
Au fost folosite cu succes mai multe modaliti de
abordare a spondilolizei . Cea mai folosit este abordarea
conservatoare, ce ncepe, n mod obinuit, cu odihn i
evitarea micrilor ce provoac durere (n special extensiile
repetate) . n general, pacienilor le este recomandat repausul timp de 3 luni.207 Acesta este inte1valul ele timp cel mai
scurt n care s-a putut observa vindecarea unei leziuni a pr
ii interarticulare n studiile imagistice n serie.253 Suportul
lombar, dei foarte citat ca tratament, nu este absolut necesar. O meta-analiz recent a demonstrat c 84% din 665
de pacieni tratai conservator pentru spondiloliz i-au
putut relua activitatea nerestricionat, fr a avea dureri,
dup aproximativ 1 an. Nu au fost observate rezultate clinice diferite ntre subgrupul ce a beneficiat de suport lombar i cel ce nu a beneficiat de suport lombar. 109 Dup 2
sptmni de odihn, dac nu se amelioreaz durerea,
se poate lua n considerare folosirea unui sup011 lombar
rigid. 207 Scopul evident este o unire observabil radiologic
a fragmentelor osoase, dar nu este o necesitate a bsolut,
dat fiind c muli sportivi tineri devin asimptomatici att
n viaa sportiv, ct i n viaa de zi cu zi, dei prezint persistena defectului prii interarticulare. Aceeai meta-analiz a studiat 84 7 de defecte i a artat c rata de vindecare
radiologic este de 28% , din care 7 1% pentru leziunea unilateral i doar 18% pentru leziunea bilateral. 1 09
n orice eventualitate, cu suport lombar sau fr, un
tnr atlet risc s se decondiioneze. Atunci cnd nivelul durerii o permite, pacientul ar trebui s fie ncurajat s
nceap recondiionarea aerob i s intre ntr-un program
de reabilitare spinal nainte de a relua activitatea sportiv.
De ndat ce sportivul stpnete programul de stabilizare
a trunchiului, progresia funeional ctre sportul specific
este urmtorul pas, axndu-se pe controlul proprioceptiv
neuromuscular i pe exerciii specifice sportului respectiv naintea reintrrii n viaa competiional. n ceea ce
i privete pe pacienii cu spondiloliz i lombosacralgie
cronic, O'Sullivan et al. 158 au demonstrat c un program
axat pe antren amentul multifizilor lombari i al muchi
lor profunzi abdominali este foarte eficient. Tratamentul
SECIUNEA 4
Aspecte ale d iagnosticelor specifice
chirurgical le este rareori recomandat pacienilor cu spondiloliz, fiindu-le mai frecvent recomandat celor cu spondilolistezis i/sau radiculopatie.
Evoluia natural a spondilolizei i a spondilolistezisului de grad mic ( <2) este benign, respectiv alu necri l e progresive sunt rare. Saraste 190 a demonstrat acest lucm ntr-un
studiu pe 225 de pacieni urmrii timp de 20 de ani. Cele
mai multe cazuri de alunecare progresiv apar n timpul
puseului de cretere din ado l escen , prin urmare, sportivii
foarte tineri trebuie s fie supravegheai prin radiografii n
flexie lateral-extensie.. n afar de puseul de cretere din
adolescen, o listez mai mare de 50% este consi derat un
factor de risc pentru o alunecare progresiv.
Spondilolistezisul
Spondilolistezisul lombar sau alunecarea anterioar a

unei vertebre peste o alta poate aprea din multiple cauze.
Spondilolistezisul se poate clasifica n ase gmpe, n funcie de etiologie. Cel mai frecvent este spondilolistezisul
istmic (Figura 40-24). Alunecarea istmic este rezultatul
unei spondilolize sau al unei fracturi de sol icitare" a pri i
interarticulare ( aa cum s-a artat anterior). Spondilolistezisul displazic este o alunecare congenital cauzat de displazia faetelor a11iculare ale prii superioare a sacrului, ce
conduce la imposibilitatea rezistenei la aciunea forelor
de forfecare i la alunecarea anterioar. Spondilolistezisul
degenerativ este ntlnit la nivelul coloanelor persoanelor
mai n v rst i se datoreaz instabilitii intersegmentare
de lung durat cauzat de degenerarea faetelor sau a discurilor. Nivelul cel mai frecvent afectat de alunecarea degenerativ este L4-L5. Spondilol istezisul traumatic este rar i
este provocat de fracturile acute secundare unui traumatism. Spondilolistezisul patologic este cauzat de o afeci
une medical general izat sau l oca l izat la nivelul oaselor,
ce poate scdea rezistena acestora. Aceast form se poate

prezenta ca un defect istmic sau cu o parte i nterarticul ar
intact elongat. Ultima categorie este spondilolistezisul
postchirurgical, ce este cauzat de instabilitatea provocat
de o decompresie excesiv, ce nu mai este frecvent acum,
datorit mul i mii de dispozitive fo losite pentru fuziunile
spinale dup decompresiile excesive.
n general, pacientul cu spondilolistezis se prezint acuznd lombosacralgie. Uneori, prezint acuze radiculare
intermitente ce pot fi corelate cu o radiculit dinamic,
aceasta fiind iritarea rdcini i nervoase de ctre instabilitatea su btil a segmentului ce prezint listez. Examenul
clinic nu difer de cel din spondiloliz. Pentru examinarea
imagistic a pacientului suspectat de spondilolistezis sunt
utile radiografiile n flexie lateral- extensi e pentru evaluarea preoperatorie. Pentm incidenele de profil, gradul de
alunecare este notat de la l la 5 (Tabelul 40-6).
Evoluia natural a spondilolistezisului este ctre stabilizarea spontan. Este general acceptat faptul c progresia semnificativ a alunec1ii la aduli este rar. 1 90,!96
Exist anumite controverse legate de progresia alunecrii
la ad olesceni. Harris i Weinstein84 au studiat tineri cu
alunecri de gradele 3 sau 4 pe termen lung i au constatat o inciden mai mare a progresiei alunecrii ct timp
maturitatea scheletic nu este atins. Saraste 19o i Seitsalo1 96 au efectuat studii observaionale de lung durat
similare, ce au demonstrat c progresia alunecrii la tineri
i aduli este, per ansamblu, redus. Posibilii factori ce se
co re l eaz pozitiv cu progresia alunecrii includ gradul de
alunecare, boala discal degenerativ la nivelul alunecrii,
vrsta ado l escent i laxitatea ligamentar, ce se manifest
ca hipermobilitate la examinrile imagistice (micare a segmentelor la incidenele n flexie-extensie).
Tratamentul spondilolistezisului istmic la pacientul
tnr este similar cu cel pentru sportivul cu spondiloliz,
descris anterior. Fuziunea spinal chirnrgical este luat n
considerare la ado lesceni dac gradul alunecrii este de 3
sau mai mult. Pentru spondilolistezisul degenerativ, abordarea non- chirurgical ce include un program de reabilitare
similar celui descris n seciunile despre degenerarea articulaiilor interapofizare i despre boala discal este adecvat,
deoarece ambele afeciuni amimite sunt ntlnite n alunecarea degenerativ. Abordarea chirurgical cu fuziune se
ia n considerare, n general, doar pentru durerea recalcitrant dup urmarea unui program de reabilitare adecvat,
radiculopatia persistent, sau instabilitatea progresiv.
Tabelul 40-6 Sistemul Meyerding de notare a
spond ilolistezisu lui*

Grad ul
Procentul de alu necare

<25
25 -49
50-74
4
5
FIGURA 40-24 Spond ilolistezis istmic gradul l.
- - -
75 99
2 100 (spondiloptoz)
*Meyerding a mprit diametrul anteroposterior al suprafee, superioare a primei vertebre

sacrate n sferturi i a atnbuit gradul spondilolistezisului n funcie de acestea. 149
CAPITOLUL 40
Alte fracturi vertebrale
Pot aprea muhe alte tipuri de fracturi vertebrale, cele

mai frecvente fiind discutate sumar n continuare. Multe
sunt secundare traumatismelor. Pentru tratarea fracturilor
,eoloanei vertebrale nu au fost nc elaborate ghiduri clinice bazate pe dovezi. n momentul de fa, literatura de
specialitate const numai din retrospective ale unor serii
de cazuri. Rezultatele par s fie influenate cel mai mult de
gradul de lezare neurologic din momentul traumei i de
timpul scurs de la traum pn la inte1venia chirurgical,
dac o leziune neurologic este prezent. 23
Conceptul cu trei pri structurale al lui Denis este cea
mai frecvent modalitate de clasificare a fracturi lor spinale.
Acest concept mparte coloana vertebral n trei pri, anterioar, mijlocie i posterioar. Partea anterioar a coloanei este format din ligamentul longitudinal anterior i
din jumtatea anterioar a corpului i discului vertebral.
Partea din mijloc este format din ligamentul longitudinal
posterior i din jumtatea posterioar a corpului i discului
vertebral. Partea posterioar este format din restul de esut
moale i osos al coloanei vertebrale. Dac dou din cele trei
pri sunt intacte, atunci coloana este stabil i tratamentul
indicat este cel de gestionare a durerii i de reabilitare.
Fracturile prii posterioare
Acestea includ fracturile apofizelor transverse i spinoase .

.\cestea sunt leziuni stabile. Ele sunt tratate prin tehnici de
gestionare a durerii i prin evitarea sporturilor de contact
pn la vindecarea fracturii.
Fracturile prii ante rioare
\cestea sunt fracturi de compresiune, fiind, n general, cauzate de leziunile prin flexie. Aceste fracturi nu provoac,
de obicei, deficite neurologice i nu necesit intervenie
chirurgical. Dac mai mult de 50% din nlimea corpului vertebral sunt pierdute, exist un risc crescut de instabilitate, deoarece pot fi implicate i elemente posterioare
lezate, fiind necesare mai multe investigaii. Tratamentul
fracturilor prin compresie traumatic rmne controversat.
Fracturile prii anterioare Ji mijlocii
\cestea sunt fracturi soldate cu sfrmarea vertebrelor,

n general, n urma leziunilor cauzate ele flexie
si compresie. Instabilitatea i compresia mduvei spin
ii trebuie excluse folosind radiografii simple, examinri
TC i un examen neurologic temeinic. Dac pacientul este
:ntact din punct de vedere neurologic i nu exist dovezi
ale unei instabiliti posterioare, acesta poate fi tratat prin
susinerea coloanei cu o ortez toracolombosacra l purtat
timp de 12 sptmni. Dac exist o leziune la nivelul ligamentului longitudinal posterior, ele cele mai multe ori este
necesar intervenia chirurgical. rracturile soldate cu sf
rmarea vertebrelor n care se pierd mai mult de 50% clin
n limea corpului venebral, apare o migrare a mai mult
de 5 0% n canalul venebral sau se creeaz mai mult de 20
de grade de cifoz, necesit intervenie ch i rurgical pentru
a obine stabilizarea segmentelor.
aprute,
Fracturile prii anterioare i posterioare
-\cestea apar n unna leziunilor prin flexie i uaciune i

sunt denumite, ele obic::ei, fracturi ntmpltoare. Sunt
Lombosacralgia
cauzate, n general, de centura de siguran n accidentele

mtiere cu impact puternic. Sunt fracturi instabile i su nt
cteodat tratate prin susinerea mecanic a coloanei, dar,
de cele mai multe ori, neces i t intervenie chirurgical . 1 66
Tasrile
vertebrale osteoporotice
Tasrile vertebrale osteoporotice prezint importan diagnostic, deoarece reprezint o cauz semnificativ de
morbiditate i deoarece pot prevesti un risc crescut ele alte
fracturi, n special de fracturi de o l d, ce au rate ridicate de

morbiditate i mortalitate. Pacieni i ce au suferit o fractur
vertebral au un risc ele 3,8 ori mai mare de a suferi i o fractur de old fa de persoanele care nu au suferit o astfel de
fractur. Riscul de fracturi prin compresiune crete odat
cu scderea densitii osoase. Factorii genetici explic cea
mai mare pane a riscului, dup care vin exerciiile, aportul
de calciu, fumatul , consumul de alcool i pubertatea (a se
vedea Capitolul 41 ) .
Tasrile pot fi o cauz important a durerii i reprezint
principalul motiv pentru care femeile n vrst au o inciden a lombalgiei mai mare dect brbaii. Prevalena
durerii crete n mod special dac sunt prezente trei sau
mai multe fracturi. Aceti pacieni prezint o intensitate de
dou ori mai ridicat a durerii dect cei fr tasri. 65 Fracturile pot fi asimptomatice sau se pot prezenta cu o durere
sever brusc. Durerea poate iradia anterior i, de obicei, se
amel ioreaz n cteva sptmni .
Evaluarea diagnostic a fracturilor vertebrale. P n
la 30% dintre cei cu tasri osteoporotice prezint o cauz
relevant, numit osteoporoz secundar . Principalele
cauze ale osteoporozei secundare sunt consumul oral
de steroizi, hipertiroid ismul, metastazele i mielomul
multiplu. Cauzele ce stau la baza acestor fracturi trebuie
ntotdeauna elucidate. Aceasta se poate realiza prin teste
precum hemoleucograma, VSH, proteinele de faz acut,
testele pentru funcia tiroidian, profilul osos i profilul
biochimic (testele ce evalueaz funcia ficatului, electroliii i albumina ). 159 Studiile densitii minerale osoase sunt
utile pentru confirmarea diagnosticului de osteoporoz i
pentru evaluarea eficacitii tratamentului.
Tratamentul. Trebuie gsit un echilibru ntre ameliorarea
durerii i efectele adverse ale analgezicelor. Multe studi i au
demonstrat c aciunea de ameliorare a durerii a calcitoninei, folosit fie subcutanat, fie intranazal, este nsoi t de
efecte adverse nesemnificative. Tratamentele adjuvante i
soluiile terapeutice precum TENS ar putea fi utile. Blocurile nervilor intercostali sunt uneori folosite pentru tratarea
dureri i.
Vertebroplastia este o procedur prin care se injecteaz
ciment osos la nivelul corpului vertebral n vederea ameliorrii durerii i a ntririi osului. Dei studiile de pn
acum au fost. n principal, serii de cazuri sau studii necontrolate n perspectiv, se pare c pn la 80% dintre pacienii tratai astfel obin o ameliorare semnificativ a durerii,
nsoit de complicaii foarte rare. Acestea din urm includ
compresia rdcinilor nervoase spinale sau a mduvei spinrii i embolia pulmonar. 65
Osteoporoza necesit tratament printr-o combinai e ce
include medicaie, schimbarea stilului de via i exerciii
( a se vedea Capitolul 41) .
SECIUNEA
Cancerul
lombosacralgia
Cancerul reprezint a doua principal cauz de mortalitate

n Statele Unite, i dou treimi dintre pacienii cu cancer
dezvolt metastaze. Coloana este cel mai frecvem loc de
apariie a metastazelor osoase, i metastaze ale corpului vertebral sunt descoperite la peste o treime dintre pacienii cu
cancer. Cele mai frecvente forme de cancer ce metastazeaz
la nivelul coloanei sunt cel de plmn, mamar, de prostat
i renal. 167
Lombalgia este de .departe cel mai frecvent simptom al
bolii metastatice. Este cauzat de ntinderea periostului i de
efectul de formaiune tumoral. Regiunea toracic a coloanei este cel mai frecvent interesat, n timp ce cea lombar
este cel mai frecvent interesat n canceml colorectal. 176
Durerea poate avea o evoluie gradual, intensificndu-se
pe msur ce osul este distrus. Este o durere constant ce
nu este exacerbat de micare. Uneori, durerea are un debut
brusc, cauzat de o fractur de os patologic, i acest tip de
durere poate fi agravat de micare, n special atunci cnd
coloana devine instabil. Deyo et al. 50 au observat c informaia anamnestic cu specificitatea cea mai mare ce poate
caracteriza o cauz malign a durerii dorsale este reprezentat de antecedentele de cancer ( 98% specificitate), i autorii
consider c este prudent s se considere a fi malign o lombalgie cu debut recent la tm pacient cu istoric de cancer pn
la excluderea acestui diagnostic. Aceast trstur anamnestic are o sensibilitate de 0,31, aa c doar n jur de o treime
dintre pacienii cu afectare malign la nivelul coloanei au
un istoric de cancer. n consecin, alte trsturi sugestive
pentru o afectare malign trebuie s fie explorate n cursul
anamnezei. Lombalgia neameliorat de repausul la pat are o
sensibilitate mai mare de 90%, astfel nct, dac durerea este
ameliorat de repausul la pat, o afectare malign este improbabil. Acest simptom nu este, ns, specific, astfel nct
muli pacieni ce nu sufer de o afectare malign afirm c
durerea lor nu este ameliorat de repausul la pat. Alte date
anamnestice ce se pot corela cu cancerul includ pierderea
n greutate inexplicabil i eecul ameliorrii sub tratament
conservator. Debutul recent al unei lombalgii la vrste
peste 50 de ani ridic suspiciunea de malignitate, deoarece
multe dintre cauzele frecvente ale lombalgiei debuteaz la
vrste mai fragede. Toate aceste date pot fi coroborate de
ctre clinician pentru a detennina includerea cancemlui n
diagnosticul diferenial. 50 Deficitele neurologice apar la 5%
pn la 10% dintre pacienii cu metastaze vertebrale, fie
din cauza presiunii mecanice exercitate de tumor, fie din
cauza extmziei de os dintr-un corp vertebral tasat. 220 De cele
mai multe ori, deficitele neurologice apar la cteva luni de
la debutul lombalgiei.72 IRM este procedura imagistic de
elecie pentru evaluarea complet a metastazelor spinale.
Este foarte sensibil i poate arta modificrile precoce la
nivelul mduvei osoase. Arat, de asemenea, att distrngerea
osoas, ct i compresia nervoas.n.J 7 G
Infeciile
spinale
Infeciile spinale includ osteomielita, discita, artropatia

piogenic i infeciile epidurale. Aceste structuri sunt adesea infectate simultan. Incidena infeciilor spinale este n
cretere, cteva dintre cauze fiind numrul tot mai mare
de
pacieni imunocompromii, supui
unui risc ridicat,
rezistena la medicamente a unor infecii i recenta cretere

a ratei mbolnvirii de tuberculoz. 2 1 2 Este foarte important s se diagnosticheze i s se trateze rapid infeciile spinale, pentru a preveni morbiditatea i mortalitatea crescute
i complicaiile ca abcesul epidural, ce poate cauza paralizie.105 Aceasta nu este ntotdeauna uor. n recenzia lui
Tali despre infeciile spinale,212 el descrie regula celor 50"
de facilitare a diagnosticrii infeciilor spinale: 50% dintre
pacieni au vrste peste 50 de ani, 50% se prezint cu febr,
iar la 50% dintre ei, numrnl limfocitelor este normal.
Tractul urinar este sursa n 50% din cazuri; Staphylococcus
aureus este organismul implicat n 50% din cazuri; coloana
lombar este afectat n 50% din cazuri; i simptomele
sunt prezente pentm peste trei luni n 50% din cazuri. 2 12
Osteomielita vertebral poate aprea din cauza diseminrii hematogene sau secundar, prin contiguitate cu
focarul principal al infeciei. Diseminarea hematogen se
realizeaz prin arterele spinale, iar infecia se poate propaga
rapid de la placa terminal a unui corp vertebral la disc i
apoi la corpul vertebral adiacent. Cea mai comun surs
o reprezint infeciile de tract urinar, cauzate frecvent de
Escherichia coli i de ali bacili enterici. Diseminarea hematogen se poate realiza i din alte surse, cum ar fi cateterele
venoase infectate sau endocardita. Pacienii cu diabet, cei
hemodializai, consumatorii de droguri intravenoase i ali
pacieni imunocompromii prezint un risc crescut.1 2 6, 2 12
Cea mai comun localizare este la nivel lombar, iar cel mai
comun simptom este lombalgia, 15% dintre pacieni prezentnd i durere radicular. Simptomele pot debuta uor
i pot progresa n decursul a cteva luni. Febra i numrul
crescut de leucocite pot lipsi la muli dintre pacieni . VSH
este, de obicei, crescut. Infecia se poate rspndi la esu
turile adiacente, iar abcesele epidurale, paraspinale i ale
psoasului pot fi, de asemenea, prezente.
Radiografia simpl hu prezint, de regul, modificri
n primele dou sptmni, dup care primul semn este o
reacie periostal. Odat cu progresia infeciei, radiografia
simpl va evidenia eroziuni neregulate la nivelul plcilor
terminale ale corpurilor vertebrale adiacente i o ngustare
a spaiului interdiscal. Acest aspect este aproape patognomonic pentru infecii, deoarece tumorile i alte cauze
de eroziuni neregulate traverseaz rareoli spaiul interdiscal. Scintigrafia relev modificri chiar i la 24 de ore de
la debutul simptomatologiei, dar acestea nu sunt specifice.
lRM este la fel de sensibil ca scintigrafia i poate furniza
informaii anatomice importante; de aceea, este, n general, tehnica imagistic de elecie_ 1os,1oa
Tratamentul infeciilor spinale este constituit din 4 pn
la 6 sptmni de antibiotic administrat intravenos. Sensibilitatea la antibiotic poate fi adesea determinat prin
hemoculturi, dar, dac acestea sunt negative, ar putea fi
necesare mostre dintr-o biopsie osoas . Urmrirea vitezei
de sedimentare a eritrocitelor este util n determinarea eficacitii tratamentului. Se apeleaz la chirnrgie doar atunci
cnd coloana devine instabil, dac deficitele neurologice
progreseaz sau dac tratamentele medicamentoase eu
eaz. Fuziunea spontan a segmentelor infectate apare frecvent dup tratament.105
Osteomielita secundar prin contiguitate de la nivelul
unui focar de infecie este observat n special dup procedurile chirnrgicale i cu o extindere a infeciei de la esutu
rile moi adiacente. Organismul cel mai frecvent incrimjnat
CAPITOLUL 40
este S. aureus. 126, 212 Fact01ii de risc pentm dezvoltarea osteomielitei postoperatorii sunt istoricul de fumtor al pacientului, obezitatea, nutriia defectuoas, diabetul necontrolat,
administrarea de steroizi, istoricul de malignitate i iradierea n zona operat. 1 05 Aceste infecii debuteaz, de obicei,
n 14 pn la 30 de zile de la operaie. tos Diagnosticul este,
uneori, dificil de stabilit, deoarece simptomele ca durerea
sau febra pot fi atribuite infeqiei esuturilor moi sau procedurii chirurgicale. Studiile imagistice pot fi mai puin
concludente, din cauza modificrii chirurgicale a stmcturii
esuturilor moi. Viteza de sedimentare a eri.trocitelor este, de
obicei, crescut postoperat01iu i nu este util n stabilirea
diagnosticului n primele sptmni postoperatoriu. 1os Tratamentul acestor tipuri de infecie necesit, de obicei, deb1idare chirurgical i apoi o cur cu antibiotice.126, 2 12
Discita poate aprea din cauza rspndirii prin contiguitate a infeciei sau iatrogen, prin proceduri ca discectomia
i discografierea. Incidena acestor tipuri de infecii este
sczut, studiile prezentnd o inciden cuprins ntre 0%
si 3% pentru inte1veniile iatrogene, dar morbiditatea, n
prezena infeciilor, este semnificativ. Un studiu a relevat
c 55% pn la 87% dintre pacieni nu au mai fost capabili s i reia activitatea normal dup discit. linul dintre
motivele acestui rezultat slab este dificultatea ntmpinat
de antibiotice n tratarea infeciei, datorat proastei vasrnarizaii a discului. 3 1
Spondiloartropatiile
Spondiloanropatiile sunt un grup de boli asociate cu alela
HLA-827. Acestea includ spondilita anchilozant, sindromul Reiter, artrita reactiv, artrita psoriazic, artrita ente~opatic i spondiloartropatia nedifereniat . Se presupune
c, la indivizii susceptibili din punct de vedere genetic, o
comb inaie de factori de mediu i imunologici conduce la
apariia simptomatologiei clinice. Dei aceste boli aparin
aceluiai grup, fiecare are trsturi unice ale manifestrilor
clinice. 102
Spondilita
anchilozant
pondilita anchilozant este prototipul spondiloartropati_or. Este de 3 ori mai frecvent la brbai dect la femei .
imptomele debuteaz, de obicei, la sfritul celei de a
doua decade de via sau la nceputul celei de a treia. n
general, primele simptome sunt redoarea matinal i dure;-ea surd la nivel lombosacrat sau la nivelul feselor. La exa'!lenul clinic se constat o scdere a mobilitii coloanei
ertebrale, scderea ampliaiilor costale i sensibilitatea
3.n:iculaiilor sacroiliace la presiune direct sau la mane"Tele ce le solicit. 102
Poate afecta i localizri din afara coloanei. Artrita de
sold sau de umr se poate observa n 30% din cazuri, iar
artrita periferic asimetric a articulaiilor n aproximativ
30% din cazuri. Sensibilitatea osoas sau entezita la niveuri m ultiple, cum sunt clciul, marele trohanter, creasta
iliac i tuberozitatea tibial, sunt frecvente. Manifestrile
sistemice ale bolii includ uveita anterioar, bolile cardiace
5! boala intestinal inflamatorie. 2 13
Radiografiile ajut la stabilirea unui diagnostic prin
relevarea eroziunilor i a sclerozei aniculaiilor sacroiliace. Pe msur ce boala progreseaz, aceste modificri se
j)Ot o bserva i la nivelul -coloanei lombare, conducnd la
Lombosacralgia
apariia vertebrelor ptrate i la formarea de puni osoase

imervert.ebrale. 2 13 Analizele de snge sunt utile n stabilirea
diagnosticului. Gena HLA-827 este prezent la 90% dintre
pacienii cu spondilit anchilozant. Majoritatea pacieni
lor prezint VSH crescut.
Tratamentul iniia l include exerciii ce promoveaz
extensia coloanei vertebrale. Exist dovezi c, n multe
cazuri, exerciiile promoveaz mobilitatea, mbuntesc
funeionalitatea i previn defo rmrile severe. 213 AINS sunt
utile n ameliorarea durerii i reducerea inflamaiei, astfel
nct funeionalitatea este pstrat i programul de exerciii
poate continua. Pentru aceast afeciune, indometacinul
este n mod special eficient. Uneori se folosesc sulfasalazina i metotrexatul, mai ales atunci cnd afectarea este
periferic. Agenii modificatori ai bolii, cum sunt inhibitorii factorului de necroz tumoral, se folosesc n tratamentul spondilitei and1ilozante. Se pare c sunt eficien i n
controlarea inflamaiei articulare, dar nu previn anchiloza
articular. 95 Infiltraiile sacroil iace ghidate fluoroscopic se
pare c reduc simptomele din faza acut, dar nu prezint
beneficii pe termen lung.213
Alte spondiloartropatii
Sindromul Reiter i artrita reactiv pot afecta coloan a.

Se observ sacroileit asimetric i leziuni spondilitice.
De obicei, debuteaz dup infeqii genitourinare sau
gastrointestinale. Manifestri l e sistemice sunt frecvente i conjunctivita se observ la pn la 50% dintre
pacieni .
Artrita psoriazic poate afecta coloana, dar o manifestare oligoarticul a r distal este mult mai frecvent.
Spondiloartropatiile enterice apar la aproximativ 20%
dintre pacienii cu boal intestinal inflamato rie i n u
se pot diferenia de spondilita anchilozant.
Sp on diloartropatiile n edi fereniate se spune c apar
la pacienii ce prezi nt anumite caracteristici ale, dar
fr a ntruni complet, criteriilor de diagnosticare ale
unei spondiloanropatii bine definite. Din punctul de
vedere al reabilitrii medicale, tratamentul acestor afeciuni este similar cu cel al spondilitei anchilozante. 102
Diagnostic diferenial i tratament:

durerea de la nivelul membrului
inferior mai intens dect cea de
la nivel lombar
Diagnosticul diferenial pentru pacienii ce prezint durere
la nivelul membrului inferior mai intens dect cea de la
nivel lombaI este mai scurt dect p entru pacienii ce prezint predominana durerii lombare. Cele mai comune
cauze sunt discutate n continuare, cu precizarea c
mimeaz frecvent durerea radicular.
Radiculopatia
lombosacrat
Simptomele radiculare pot fi rezultatul unei compresii

mecanice evidente a unei rdcini nervoase sau al u nui
proces inflamator m ediat chimic. Cea mai frecvent leziune compresiv este, de departe, protruzia discal. Sub 1 %
SECIUNEA
dintre pacienii ce se prezint cu simptome radiculare au

o alt surs a simptomatologiei, incluznd aici infecii,
malignitate sau fracturi. 47 Rarele manifestri ce nsoesc
radiculopatia, i anume, febra, scderea n greutate, durerea nocturn, istoricul de cancer sau factorii de risc pentrn
osteoporoz, necesit o atenie special la evaluare, pentrn
a se depista cauzele mai puin frecvente, dar posibil mai
catastrofale, ale radiculopatiei.
Nivelurile cele mai comune ale herniei de disc sunt
L4-LS i 15-SL iar rdcinile nervoase cele mai afectate de
radiculopatie sunt LS i Sl. Din cauza strncturii cozii de
cal, mai multe rdcini nervoase pot fi afectate de hernierea unui singur disc. Herniile de disc centrale pot afecta,
de asemenea, rdcinile nervoase ce coboar n coada de
cal. Nivelul rdcinii nervoase afectate poate s nu se coreleze cu nivelul herniei de disc. De exemplu, o hernie de
disc central, L3-L4, poate afecta rdcinile LS sau Sl pe
traseul lor descendent prin sacul tecal, nainte de ieirea din
foramenul neural preconizat. Sindromul de coad de cal
adevrat apare atunci cnd sunt afectate rdcinile sacrate
cele mai distale, rezultnd disfuncii intestinale, urinare i
sexuale. Pn la 1 % din toate herniile de disc se prezint ca
sindrom de coad de cal.198 ntr-o evaluare clinic adecvat,
un reziduu de urin postmicional de dimensiuni mari este
un bun indicator al sindromului de coad de cal. 47 Sindromul de coad de cal este o urgen chirurgical. Recuperarea
deficitelor neurologice, inclusiv disfunciile intestinale i
vezicale, este maxim dac intervenia chirurgical decompresiv este realizat n p1imele 48 de ore.2 4 0
Evoluia natural a radiculopatiei lombosacrate datorate
unei hernii de disc tinde spre o remisie spontan a simptomelor de-a lungul timpului.% Mai multe rapoarte au artat
c protruziile i extruziile discale pot regresa fr tratament
chirurgical. 215 Tratamentul conservator se folosete n principal pentru scderea intensitii durerii i pentru mbun
tirea nivelului de funcionalitate al pacientului n timpul
fazei acute a radiculopatiei. Chiar dac apar anumite leziuni
neurologice, tratamentul conservator trebuie luat n considerare, deoarece mai multe studii au documentat faptul c
reabilitarea neurologic n grupurile tratate chirurgical i
non-chirurgical este identic. 2 44
Cu toate acestea, trsturile specifice ale abordrii conservatoare a radiculopatiei lombosacrate sunt nc discutabile.
Nu s-a putut dovedi eficiena AINS la pacienii cu radiculopatie.43227 Nu exist dovezi clare asupra utilitii folosirii steroizilor per os n tratamentul radiculopatiei acute. 42
Medicamentele pentrn durerea neuro pat ( anticonvulsivantele i antidepresivele t1iciclice) sunt frecvent utilizate
n tratarea durerii radiculare. 42 Studii de mici dimensiuni
au demonstrat c gabapentinul i topiramatul sunt asociate
cu ameliorri modeste ale intensitii dureroase. 4 3
Dei nu s-a demonstrat c modific evoluia radiculopatiei acute, kinetoterapia are, probabil, un rol n aceast
privin. 223 Saal et al. 186 au raportat rezultate foarte bune n
urma utilizrii unui tratament non-chirurgical agresiv ( un
program activ de exerciii, asociat cu infiltraii epidurale cu
steroizi) n tratarea herniei de disc lombare asociate cu radiculopatie. Protocolul lor se afl la baza multor programe
actuale de exerciii utilizate n tratamentul herniei de disc
lombare asociate cu radiculopatie.
Infiltraiile lombare epidurale cu steroizi au devenit un adjuvant frecvent n tratamentul radiculopatiei
lombosacrate. Literatura de specialitate mai recent recomand efectuarea de infiltraii epidurale transforaminale,
ghidate fluoroscopic, pentru ameliorarea timpurie a durerii, o recuperare mai rapid i reducerea necesitii unei
intervenii chirurgicale. 101,120,179, 221 Aceste infiltraii se
folosesc cel mai bine n combinaie cu un program activ de
reabilitare, iar rolul lor este de a facilita terapiile active prin
scderea durerii i a inflamaiei.
Abordarea chimrgical a radiculopatiei lombosacrate
este limitat la acei pacieni ce prezint simptome radiculare persistente dup 6 pn la 8 sptmni de tratament
conservator maximizat, la cei la care simptomatologia neurologic progreseaz sau la cazurile de sindrom al cozii de
cal. Hemilaminotomia lombar cu discectomie i hemilaminectomia lombar sunt printre procedurile decompresive frecvente ce au rezultate favorabile.2os Mult ateptatul
studiu clinic randomizat Spine Patient Outcome Research
Trial (asupra constatrilor cercetrii afeciunilor coloanei
vertebrale) a evaluat efectul interveniilor chirurgicale comparativ cu tratamentele non-chirurgicale individualizate n
13 centre specializate n afeciuni ale coloanei din Statele
Unite, ce au inclus 501 pacieni ce ar fi putut beneficia de o
intervenie chirurgical, avnd i simptomatologie radicular lombar de cel puin 6 sptmni cauzat de o hernie
de disc. 247 Att grupurile tratate chirurgical, ct i cele tratate non-cl1irurgical au prezentat o mbuntire substani
al de-a lungul perioadei de 2 ani a studiului, iar rezultatele
p1incipale nu au fost diferite, din punct de vedere statistic,
ntre cele dou grupuri. Rezultatul secundar al severitii
durerii sciatice a fost n favoarea inte1veniei chirurgicale
din punct de vedere statistic. Pacienii trebuie s fie consiliai cu privire la ateptrile adecvate postoperatoriu pentru
hernia ele disc lombar asociat cu radiculopatie. Chirurgia
ar putea accelera uor vindecarea deficitelor neurologice
n cazurile tipice de radiculopatie, dar beneficiul major al
interveniei chirurgicale l reprezint ameliorarea durerii. 49
Se poate atepta o ameliorare a durerii de la nivelul membrului inferior, ns ameliorarea durerii dorsale este mai
greu de prezis. Pacienii trebuie informai c ar putea prezenta o simptomatologie recurent la nivel lombar chiar i
dup o intervenie de decompresie reuit. n Figura 40-25
este prezentat o abordare algoritmic util n cazul radiculopatiei lombosacrate acute.
Stenoza de canal lombar

Simptomatologia stenozei de canal lombar este rezultatul
unei serii complexe de schimbri la nivelul coloanei vertebrale.71 n general, aceste sd1imbri sunt legate de mbtr
nire. ngustarea canalului spinal apare n stenozele datorate
modificrilor degenerative descrise de Kirkaldy-Willis et
al. 108 Simptomatologia nu este prezent la toi pacienii ce
prezint ngustare semnificativ. Probabil implicarea factorilor vasculari i biochimici altmi de compresia mecanic (rezultat din ngustarea canalului) conduce, ntr-un
final, la o stenoz de canal simptomatic. Acestea au fost
descrise anterior n acest capitol. n Caseta 40-7 este prezentat schema clasificiii stenozei spinale, iarTabelul 40-7
conine scala clasificrii radiologice. La pacienii cu stenoz
spinal sunt frecvent efectuate teste de electrodiagnosticare.
n afar de capacitatea lor de a exclude alte cauze de simptomatologie la nivelul membrului inferior ( de exemplu,
CAPITOLUL 40
Lombosacralgia
Repaus relativ
AINS .
+/-- oplolde .
(1-3 aiptjm.tnt).
I
mbuntirea
activitilor complexe
AINS
Opioide slabe
Nu
mbuntire
Examinare IRM
Infiltraie epidural
mbuntire
40-25 Abordarea
a radiculopaciei lom-
mbuntire
progresiv
mai solicitante
:,osacrate acute (fr sindrom

:1e coad de cal). [Modificat din
Chiodo, A.. Haig, A.J.: Lumbosacral radiculopathies: Conservative
approaches to management (Radi::ulopatiile lombosacrate: abordri
:erapeutice conservatoare), Clinia.e de medicin fizic i de reabi-.are din America de Nord 13:vii,
mbunti re
Activiti
progresiv
mai solicitante
:i09-62 I. 2002.)
Nu prezint mbunti re
Reexaminarea rezultatelor
imagistice
Reevaluare clinic
I
I
Luarea n
considerare a
unei fizioterapii .
specifice
Luarea n
considerare a .
unui alt tip de ,
neuropatia periferic) , ~ai sunt utile i n completarea

caracteristicilor stenozei. lntr-un studiu recent s-a obseivat
c reflexele H i undele F se coreleaz cu modificrile IRM
obseivate n stenoza de canal, spre deosebire de electromiografia membrelor, ce nu se poate corela cu aceste schim-
bri. 42 Aceast concluzie este n concordan cu observaia
clinic ce const n discrepana dintre imaginea TRM i acuzele radiculare.
Variabilitatea simptomelor stenozei de canal spinal
se datoreaz faptului c poate s fie comprimat doar o
rdcin nervoas sau mai multe, ntr-un singur loc sau n
mai multe locuri de-a lungul coloanei vertebrale lombare.
Compresia mecani c a nervilor se poate datora ngustrii
de canal cemral, ngustrii cavitilor laterale sau ngustri i foramenului intervertebral. Rezultatul este o mare
variabilitate a simptomelor, de la monoradiculopatie la
poliradiculopatie i pn la simptomatologia claudicaiei
neurologice.
CASETA 40-7. ' ' ... ' ' ':' " ",'
infiltraie
Luarea n
considerare a
. unui alt tip de
Luarea n
considerare a
unui consult ]
chirurgical
infiltraie
I
t. Luarea n
considerare a
unui consult
i chirurgical
Claudicaia neurologic este cel mai frecvent simptom

al stenozei de canal lombar i este determinat de ngustarea canalului central. De regul, este descris ca durere
bilateral la nivelul membrelor inferioare iniiat de mers,
onostatism prelungit i de mersul la vale (extensie l ombar
relativ) . Tipic, este ameliorat de ezut i anteflexie. Dac
stenoza cavitii foraminale sau laterale reprezint principala problem patologic, atunci pacienii pot prezenta
durere radicular tipic la nivelul dermatoamelor specifice. Cei mai muli pacieni au, n mod obinuit, o postur
anteflectat, pentrn a lrgi canalul central i, concomitent,
pentru a scdea compresia mecanic asupra rdcinilor
neivoase. Aceasta poate duce la contracturi semnificative
n flexie la nivelul oldului.
Per ansamblu, evoluia natural a stenozei de canal lombar este favorabil. Johnsson et al. 98 au urmrit pacieni cu
stenoz de canal lombar tratai conservator pe o perioad de
4 ani. Bazndu-se pe afirmaiile subiective ale pacienilor, la
70% dintreacetiasimptomatologia nus-a modificat, la 15%
s-a ameliorat, i la 15% s-a agravat. Capacitatea de a merge
s-a mbuntit la 42% dintre pacieni, a rmas neschim bat
Clasificarea stenozei de canal spina l
Congenital
Acondroplazia sau nanismul

Idiopatic sau congenital
Dobndit
Tabelul 40-7 Clasificarea stenozei de canal lombar n

funcie de rezultatele IRM
Gradul stenozei
Degenerativ
laLrogen
Tra umatic
Combinat
sau postchirurgical
I
Luarea n
considerare a
unei fizioterapii
specifice
Prezint
Examinare IRM
~.?nsult chiru ~gic.a l
Nu prezint mbuntire
Reexaminarea rezultatelor
imagistice
Reevaluare clinic
I
Activiti
Infiltraie epidu ral
FIGURA
Prezint
prezint
Examinare IRM
algOritmic
Progresia
simptomatologiei
neurologice
Ne.schimbat
I
Prezint
Procentul din dime nsiunea canalului

anteroposterior la un nivel normal
Uor
75-99
Moderat
50-74
Sever
<SO
SECIUNEA
la 32%, i a sczut la 26% dintre acetia. Amundsen et aJ.5

au prezentat un studiu pe 1O ani al pacienilor mprii
randomizat n gmpuri cu tratament chirnrgical i non-d1irurgical. Tratamentul non-chirurgical a constat n suport al
coloanei pentru o lun, urmat de fizioterapie. Au demonstrat c deteriorarea neurologic este rar, c amnarea
interveniei chirurgicale (ntr-un management conservator)
nu a avut efect asupra rezultatelor postoperato1ii i c, la 4
ani, jumtate din grupul tratat conservator i patru cincimi
din grupul tratat chirnrgical au evoluat favorabil. n ultimii
6 ani ai studiului, deteriorarea clinic a simptomatologiei
a fost rar. n general, la cei mai muli pacieni cu stenoz
simptomatic, manifestrile au rmas neschimbate, la unii
s-au ameliorat, iar la a lii s-au agravat. Este imposibil de
prezis n ce categorie va fi ncadrat fiecare pacient. Este
util de tiut c diagnosticul de stenoz de canal lombar nu
nseamn deteriorarea neurologic rapid i c abordarea
conservatoare la cei cu simptome uoare pn la moderate
este garantat .
Obiectivele principale ale managementului conservator
sunt controlul durerii i reducerea limitrilor funqionale
ce rezult din diminuarea activitilor, precum i atenuarea
durerii provocate de stenoz. n acest program de management sunt folosite mai multe metode, inclusiv medicaia
oral, infiltraiile epidurale cu steroizi i un program de
reabilitare funcional cuprinztor. Medicaia oral nu este
diferit de cea descris anterior pentru tratamentul radiculopatiei. Este nevoie de o i mai mare atenie la efectele
adverse, deoarece marea majoritate a pacienilor cu stenoz de canal lombar sunt n vrst i probabil au multiple
comorbiditi ce necesit deja medicaie multipl.
Botwin et al.28 au demonstrat c exist, probabil, un
rol pentru infiltraiile epidurale cu steroizi n tratamentul
non-chirurgical al stenozei de canal lombar simptomatice.
Ei au efectuat infiltraii transforaminale epidurale cu steroizi la pacienii cu stenoz ce au fost considerai candidai
pentru intervenia chimrgical. Pacienilor le-au fost administrate medicaie oral i fizioterapie. Chiar i la evaluarea
de 1 an, 64% dintre pacieni au declarat c se simeau mai
bine. Doar 17% dintre pacieni au necesitat tratament chimrgical n cursul pe1ioadei de 1 an n care au fost urmrii.
Dei exist un numr mic de studii asupra protocoalelor
de reabilitare specifice, programele de exerciii terapeutice
joac cu siguran un rol n managementul stenozei de
canal lombar. Baza oricrui protocol ar trebui s fie exerciiile de stabilizare lombar bazate pe flexie. Acestea includ
tonifierea abdominalilor i a stabilizatorilor centurii pelvine, inclusiv a muchilor fesieri. mbuntirea mobilit
ii oldului prin ntinderi, n special a muchilor anteriori
(iliopsoas i dreptul femural), este, de asemenea, esenial.
Condiionarea aerob este componenta final a programului comprehensiv de reabilitare pentru stenoz. Folosirea
unui corset abdominal ar putea fi benefic la pacienii
supraponderali, cu un abdomen proeminent, pentru asc
dea forele ce creeaz o postur lordotic exagerat. Totodat, exist i o l ips de date clare care s susin rolul
onezelor lombosacrate n stenoza de canal vertebral.
Opiunea chirurgical trebuie s i fie prezentat pacientului cu durere nedepistabil refractar la managementul
non-chirurgical, deficite neurologice profunde sau progresive sau limitarea stilului de via . Un studiu recent ce
a comparat abordarea chirurgical a stenozei de canal cu
,,ngrijirea obinuit" a artat c, la 3 luni postoperatoriu,

grupul celor operai avea un control al durerii mai bun
dect grupul tratat conservator, i c situaia s-a meninut
ani de zile. Totui, nu a fost observat nicio mbuntire
de funcionalitate la grupul tratat chimrgical, comparat cu
grupul tratat conservator. 248 De notat c acesta nu a fost
un studiu controlat placebo, i c alte studii ce implic o
interven ie chirurgical au artat un efect placebo profund
asociat interveniei operatorii. 182Vrsta nu este o contraindicaie pentru apelarea la chimrgie, dei starea general
de sntate a pacientului trebuie luat n considerare.10,ss
Laminectomiile reprezint cea mai comun procedur
decompresiv. 1 82 Atunci cnd stenoza de canal lombar
este asociat cu instabilitate, spondilolistezis degenerativ,
deformri sau stenoz recurent, este adesea efectuat fuzionarea venebral. Instrumentaia mbuntete adesea
rata de fuzionare, dar nu influeneaz rezultatele clinice. 19 7
Dac sunt alei selectiv, majoritatea pacienilor cu claudicaie neurogen evolueaz favorabil n urma tratamentului
chirurgical. Dac acuza principal este lombosacralgia axial, rezultatul chirnrgical este, n general, mai slab. 103
Afeciuni
non-lombare ce provoac
simptomatologie radicular" la nivelul
membrelor inferioare
numr de afeqiuni nelegate de coloana venebral

mimeaz radiculopatia lombar, deoarece genereaz tipare
de durere iradiat similare dermatoamelor lombosacrate.
Etiologia lor este divers i include surse de la nivelul articulaiilor, esutului moale, sistemului vascular i al nervi-
Un
lor perife1ici. O anamnez temeinic i un examen clinic

amnunit pot diferenia aceste afeciuni de radiculopatia
lombosacrat; cu toate acestea, ar mai putea fi necesare i
alte teste diagnostice.
Afeciuni
articulare
Actualmente, este general acceptat faptul c aniculaia

sacro iliac este o potenial surs de durere ce poate iradia la
nivelul membrului inferior. n afar de sacroileita adevrat
(asociat cu spondiloartropatiile ), procesul patologic exact
sau sursa exact a durerii sunt nc neclare. Vilensky et al. 231
au raportat, n 2002, c substana P se poate gsi n ligamentul sacro iliac posterior. Nu se tie nc dac sursa durerii, numit durere articular sacroiliac, se afl la nivelul
sinovial, al canilajului articular, al capsulei, al structurilor
ligamentare, al muchilor care susin articulaia sacroiliac
sau al unei combinaii a tuturor acestora.
Dei exist multiple manevre de examinare fizic, ce
solicit articulaia sacroiliac i reproduc durerea, a fost
demonstrat, de cteva studii riguroase, c niciuna dintre
aceste manevre (i nici combinaia lor) nu se coreleaz
bine cu diagnosticul de durere articular sacroiliac confirmat prin infiltraiile intraarticulare de anestezic.53 Standardul de aur n diagnosticul durerii articulare sacroiliace
este infiltraia local de anestezic, ghidat fluoroscopic, n
articulaia sacroiliac.
Tnfiltraii ] e ghidate au ajutat la delimitarea tiparelor

de iradiere sclerotomal ale durerii ce i are originea la
nivelul articul aiei sacroiliace. 63, 64 Durerea articular
sacroiliac nu iradiaz, n general, deasupra jonqiunii
CAPITO LUL 40
lombosacrate. Poate iradia inghinal, la nivelul coapsei i

chiar sub genunchi, suprapunndu-se semnificativ tiparelor durerii lombosacrate radiculare.
Afeciunile ce intereseaz articulaia oldului iradiaz
durere n special la nivel inghinal i, uneori, la nivelul feei
anterioare a coapsei. Afeciunea prototip este osteoartrita
de old. Tiparul durerii din aceast afeqiune este uor de
confundat cu afectarea rdcinilor nervoase Ll-L2 pn la
13. Radiografia simpl de old i evaluarea amplitudinii de
micare la examenul clinic sunt, n general, cele mai utile
-pentru a face diferenta
. ntre durerea intraarticular de la
nivelul oldului i durerea cu origine spinal .
Afeciuni
ale esuturilor moi
Se presupune c sindromul piriform cauzeaz sciatic prin

compresia local exercitat de muchii piriformi asupra
nervului sciatic de la nivelul pelvisului. Tn general, durerea iradiaz pe faa posterioar a coapsei, dar poate cobor
sub genunchi, mimnd durerea la nivelul dermatoamelor
L5 sau Sl. Pacientul descrie, de asemenea, dureri la nivelul fesei i sensibilitate la nivelul anului sciatic. Pentru
reproducerea sciaticii din sindromul piriform se folosesc
mai multe manevre de examinare. 18 Manevra lui Pace este
descris ca rezistena la abducia i rotaia extern a coapsei. Manevra lui Freiberg const n forarea rotaiei interne
J. coapsei n extensie. Beatty a descris manevra sa ca fiind
durerea fesier profund produs de meninerea genunchiului flectat la civa centimetri deasupra mesei de examinare cu pacientul n decubit lateral. Fishman a descris
abordarea electrofiziologic n diagnosticarea sindromului
'Jiriform folosind undele H.62
Sindromul dureros al marelui trohanter este un tennen
descriptiv pentru un sindrom de durere regional localizat la nivelul marelui trohanter, al fesei i al feei laterale
a coapsei. 199 Este adesea diagnosticat, iniial, ca bursit
;:rohanteric, dar are, probabil, o etiologie multifactoial. Probabil exist o asociere cu patologia muchilor
:'esieri (mijlociu i mic), i anume, tendinopatii, rupturi
sau durere miofascial. Examenul clinic relev sensibilitate generalizat la nivelul acestei regiuni, fiind prezent,
Je regul, o inhibiie i o decondiionare generalizate ale
muchilor fesieri, ce se manifest ca slbiciune a abductorilor oldului . Un program comprehensiv de reabilitare,
ce vizeaz, n primul rnd, controlul durerii i reeducarea
neuromuscular a muchilor fesieri, este important naintea nceperii exerciiilor de tonifiere a fesierilor.
Sindromul de band iliotibial poate fi confundat cu o
:radiculopatie L4 sau LS. Banda iliotibial este o extensie a
i.ensorului fasciei lata, ce traverseaz faa lateral a coapsei,
:nserndu-se pe tuberculul Gerdy de la un nivel tibial proximo-lateral. Sindromul de band iliotibial se prezint,
de regul, ca durere a prii laterale a genunchiului, dar se
poate prezenta i ca o durere mai proximal (partea lateral a coapsei) sau iradiat distal n gamb . Atunci cnd
':landa iliotibial este contractat, poate exacerba bursita
rrohanteric i poate fi asociat cu durere la nivelul prii
laterale a oldului i la nivel fesier. Contractura benzii iliotibiale este evaluat prin manevra lui Oeber. 124
Sindroamele durerii miofasciale sunt frecvente i se
crede c i au originea la nivelul punctelor nevralgice (tri~er) active de la nivelul unui muchi sau al fasciei sale. 2 0 2
Aaivarea punctelor nevralgice (uigger) n diveri muchi
Lombosacralgia
prezint tipare de iradiere ale durerii tipice, ce pot mima

dermatoamele lombosacrate (ase vedea Capitolul 43 ).
Afeciunile
vasculare
Claudicaia vascular datorat afectrii vasculare periferice poate fi dificil de difereniat de claudicaia neurogen
secundar stenozei de canal lombar, n special din cauza
faptului c amndou sunt frecvente la pacienii vrstnici.
Simptomele amndurora sunt exacerbate de mers. O diferen major, ns, const n faptul c anteflexia coloanei
sau poziia n ezut este necesar pentru a ameliora simptomele claudicaiei neurogene. Durerea n claudicaia
intermitent se remite, de obicei, atunci cnd este ntrerupt
mersul, chiar dac pacientul rmne n ortostatism . Anteflexia pe cruciorul de cumprturi sau pe cadru n timpul
deplasrii poate reduce simptomele claudicative neurogene, dar nu ajut n ameliorarea simptomelor claudicative
vasculare. Testul pe biciclet poate fi folosit pentru a diferenia cele dou tipuri de claudicaie, deoarece orice exerciiu la nivelul membrului inferior ar trebui s exacerbeze
claudicaia vascular, dar pedalatul staionar (n ezut i
flexie lombar) nu ar trebui s exacerbeze claudicaia neurogen. Un pacient cu claudicaie neurogen prezint, n
mod caracteristic, durere la mersul la vale, din cauza unei
relative extensii lombare ce duce la ngustarea canalului
spinal. Mersul la deal este mai obositor i poate provoca
rapid simptome ale bolii vasculare.
Afeciunile
nervilor periferici
Polineuropatia periferic este o cauz frecvent de parestezii la nivelul distal al membrelor inferioare i al labelor
picioarelor, ce poate mima simptomele stenozei lombare.
Cele dou afeciuni coexist adesea la pacienii vrstnici cu
diabet. Studiile electrodiagnostice sunt folosite pentru a
diagnostica o polineuropatie periferic suprapus la pacienii cu imagine IRM de stenoz de canal lombar. Infiltraiil e
epidurale cu steroizi pot fi utile, uneori, pentru a determina
ct de mult este legat simptomatologia de la nivelul membrului inferior i al labei piciorului de stenoza de canal sau
de polineuropatia periferic. Motivul pentru aceasta este c
infiltraia epidural cu steroizi amelioreaz adesea simptomatologia n stenoza de canal lombar, dar nu are niciun
efect asupra simptomelor polineuropatiei periferice.
Lombosacralgia la populaiile
speciale
Lombosacralgia n sarcin
Lombosacralgia este o problem frecvent n sarcin. Pacientele sunt, n general, mprite n dou categorii: cele
cu lombosacralgie i cele cu durere la nivelul centurii pelvine (durere sub creasta iliac, cum ar fi durerea legat de
articulaia sacroiliac). Mai multe studii au estimat prevalena lombosacralgiei n sarcin ca fiind situat ntre 49%
i 76% .s s, 112, 16 2 , 163, 242 Factorii de risc includ un istmic de
lombalgie ante1ior sarcinii, un istoric de lombalgie n timpul sarcinii i lombosacralgie n timpul menstruaiei. 33,242
Lombosacralgia poate debuta n orice moment n timpul sarcinii i atinge, n general, un vrf la 36 de spt
mni. 112163,242 Durerea descrete dup acest punct i, la
SECIUNEA
cele mai multe paciente, este ameliorat substanial la 3

luni postpanum. 163
Un grup mic de paciente vor prezenta durere persistent chiar i dup recuperarea postpartum. Factorii de
risc pentrn persistena lombalgiei dup perioada sarcinii
includ prezena att a lombalgiei, ct i a durerii la nivelul
centurii pelvine, durere aprut la nceputul perioadei de
sarcin, slbiciune la nivelul extensorilor spatelui, paciente
mai n vrst i paciente cu o satisfacie sczut a activitii
profesionale. 79
Etiologia lombosacralgiei la femeile gravide se presupune a se datora creterii efortului biomecanic sau modificrilor produse de influena hormonal. Modificrile
biomecanice se datoreaz schimbrilor de postur a coloanei cauzate de deplasarea anterioar a centrului de greutate
la femeia gravid. Un argument mpotriva factorilor pur
biomecanici ca fiind singura cauz este acela c lombalgia
debuteaz, adesea, naintea creterii semnificative n greutate a femeii gravide i c in cidena nu urmeaz crete
rea n greutate.34 Probabil c n etiologia lombosacralgiei
este implicat i o influen hormonal. Aceast etiologie
presupune c schimbrile hormonale din timpul sarcinii
modific ligamentele lombopelviene, ceea ce influeneaz
stabilitatea coloanei lombosacrate i o face mai vulnerabil
la ncrcare. 112 O corelaie direct ntre nivelurile circulante ale hormonului relaxin i durerea pelvin i lombalgie este controversat. 4 82, 113, 123 Prevalena anomaliilor
discale obse1vate la IRM este la fel pentru femeile gravide
i cele negravide, aa c aceasta ar putea reprezenta sursa
durerii la unele femei gravide. 246 Exist doar cteva studii
de o calitate ridicat ce au evaluat inteivenia terapeutic n
lombosacralgia din sarcin, astfel neexistnd multe dovezi
pe care s se poat baza recomandrile pentru abordarea
terapeutic. 209 Fizioterapia individualizat, gimnastica
aerobic n ap, acupunctura i masajul sunt recomandate
pentru a scdea intensitatea durerii .61,107,is6,24 s Instruciu
nile pentru exerciiile de la domiciliu, folosirea de bruri
sacroiliace i coala spatelui nu au fost demonstrate ca utile
n reducerea semnificativ a intensitii durerii.54,129,142,1ss
Nu exist date care s susin folosirea de oneze lomboabdominale special concepute pentru a susine abdomenul femeii gravide. O discuie complet despre folosirea
medicaiei n timpul sarcinii este dincolo de scopul acestui capitol. n general, orice medicaie folosit trebuie s
fie discutat cu obstetricianul pacientei. Chiar i medicamentele considerate n general sigure i bine tolerate pot
avea consecine neateptate n timpul sarcinii. De exemplu, folosirea AINS n trimestrul al III-iea de sarcin poate
provoca nchiderea prematur a ductului arterial i insuficien renal neonatal. 1 69 Cele mai multe antidepresive
nu au fost aprobate pentru folosirea n timpul sarcinii, iar
pentru cele mai multe anticonvulsivante, cum ar fi gabapentinul, exist dovezi c ar crete incidena malformaii
lor congenitale n studiile pe animale. Efectele la om nu au
fost bine studiate.100
Lombosacralgia la populaia pediatric
n trecut, lombalgia la populaia pediatric era considerat n mod tradiional rar, i atunci cnd era prezent,
ridica suspiciunea unei patologii grave. Acum se tie c nu
este aa. ntr-un subset de studii, ce au inclus peste 300 de
copii fiecare, prevalena lombalgiei s-a situat ntre 30% i

51 %. 15, 74 Lombalgia sever, permanent sau recidivant, a
fost raponat n 3% pn la 15% din cazuri. 15 O cretere
a
incidenei
lombalgiei se
observ
pe
msur
ce copilul
crete. ntr-un studiu finlandez de cohort, prevalena lom-
balgiei a fost de 1% la copiii de 7 ani, 6% la cei de 10 ani

J 8% la cei de 14 ani. 2 1 1 Un altul a raportat o prevalen
de 12% la copiii de 11 ani, i de 50% pentru cei cu vrste
cuprinse ntre 15 i 18 ani, ceea ce se apropie de prevalen a
la aduli. 35 Acelai studiu a raportat c durerea este frecvent recurent, dar experiena lombalgiei este de cele mai
multe ori uitat. Alte studii au demonstrat c prevalena
lombosacralgiei prezint cea mai mare cretere n timpul
pubertii i n timpul puseului maxim de cretere. 1 14,232
Factorii de lise pentru lombosacralgia nespecific la populaia pediatric sunt reprezentai de naintarea n vrst,
sexul feminin, istoricul familial de lombosacralgie, postura
hiperlordotic, istoricul de traumatism venebral, paniciparea la sporturi de competiie, un nivel ridicat de activitate
fizic i depresia. 15 Literatura nu certific urmtorii factori
ca fiind de risc pentru lombalgia la populaia p ediatric:
supraponderabilitatea, retractura ischiogambierilor, un
nivel sczut de activitate fizic i performanele colare
slabe. 15 Poziia n ezut se pare c ar fi principalul factor
ce exacerbeaz lombosacralgia la populaia pediatric. 15 Se
pare c exist i o corelare pozitiv ntre lombosacralgia n
adolescen i prezena durerii la vrsta adult. 83
Recent a fost acordat mai mult atenie rolului folosirii ghiozdanului n apariia lombosacralgiei la populaia
pediatric; nc nu exist o corelaie dovedit. Purtarea
unui ghiozdan cu o greutate mai mare de 7,5% pn
la 15% din greutatea celui ce l poan crete necesarul
metabolic peste cel necesar deplasrii doar a propriei greuti.122, 180 Recomandarea general este ca greutatea ghiozdanului unui copil s nu depeasc 10% din greutatea
corporal. 12 2 Aceast limitare se bazeaz pe temerile legate
de creterea necesarului metabolic i nu pe riscul de a dezvolta lombalgie (n literatura de specialitate sunt prezente
rapoarte divergente cu privire la greutatea ghiozdanului i
lombalgie).ao,122,219,2 43 Multe dintre noile modele de ghiozdan au o form ergonomic mbuntit; dar nu exist
niciun studiu care s dovedeasc eficacitatea acestora n
reducerea lombalgiei.122
Cteva dintre cauzele specifice ale lombosacralgiei la
populaia pediatric slmt prezentate n Caseta 40-8. Spondiloliza i spondilolistezisul istmic sunt frecvent prezente la
tinerii sportivi cu lombalgie i au fost raponate ca fiind cele
mai comune cauze subiacente de lombosacralgie persistent
la copii i adolesceni. 143 Muli cred c etiologia se datoreaz
suprasolicitrii, n special n timpul puseului de cretere.
Prezena defectului istmic la copiii occidentali este situat
ntre 2% i 7% i poate ajunge la 30% la sportivii de elit. 161
Boala Scheuermann apare, de regul, la adolesceni,
manifestndu-se ca o cifoz toracic exagerat nedureroas.
Din punct de vedere postural, adolescentul prezint o cifoz
toracic excesiv (ce este demonstrat ca fiind fix n cursul ncercrii de a realiza hiperextensia), cu o hiperlordoz
lombar compensatorie. Criteriile radiografice pentru diagnosticarea bolii Scheuermann sunt apariia de formaiuni
cuneiforme pentru cel puin trei venebre adiacente, neregularitile plcilor terminale, herniile Schmorl i ngustarea
spaiilor interdiscale. 78 Aceste manifestri sunt prezente .i
i
CAPITOLUL 40
CASETA 40-8
Etiologia lombosacralgiei la populaia pediatric

Nespecific
Spondiloliz cu sau fr spondilolistezis

I Iemie de disc lombar
Alunecarea apofizelor vertebrale
Roata Scheuermann
Discit
Osteomielit vertebral
Neoplasm
Boal reumatic
Somatizare
la populaia adolescent fr lombalgie, dar exist o prevalen mai mare a schimbrilor degenerative concomitente
la nivelul discului la cei ce prezint durere. 21 6
Etiologia bolii Sd1euermann este neclar. Unii consider
c se datoreaz ncrcrilor repetate ale coloanei imature,
ce ar fi putut prezenta nite anomalii preexistente la nivelul
plcii terminale cartilaginoase. 93 Se pare c exist i o agregare familial. 14 1 Boala Scheuem1ann poate avea o evoluie
benign, dei unii pacieni netratai dezvolt cifoz structural progresiv. Purtarea unui suport este recomandat
pn
ce se atinge maturitatea scheletal, pentru a preveni

cifozei progresive.
Scolioza idiopatic nu este, n general. dureroas . Dac
este asociat cu durere, are la baz o patologie mai sever,
cum ar fi o turnar, o infecie sau spondilolistezisul. n
general, direcia curburilor n scolioza idiopatic este spre
dreapta toracic i spre stnga lombar. Dac este descoperit o curbur atipic, este ncurajat evaluarea ulterioar
dincolo de simpla radiografie.
Boala neoplazic de la nivelul coloanei la popul aia
pediatric este, din fericire, rar. Cele mai multe tumori de
la nivelul coloanei vertebrale la populaia pediatric sunt
rumori benigne primare (nu metastatice), ce apar la nive!ul unei venebre.93 Cele mai comune tumori de la nivelul coloanei la populaia pediatric sunt reprezentate de
osteomul osteoid, osteoblastom i chistul osos anevrismal.
Durerea clasic n osteomul osteoid este durerea nocturn
ce rspunde la aspilin. Cea mai frecvent leziune malign
ce afecteaz coloana la populaia pediatric este sarcomul
Ewing.
apariia
Mulumiri
-\utorii doresc s i mulumeasc Nildei Gatchalian pentru

ajutorul ei n pregtirea acestui manuscris.
:;~ERJ NE
1. Akuthota V, Lento P, Sowa G: Pathogenesis of Jumbar spinal steno-
sis pain: why does an asymptomaLic slenotic patient fiare? Phys Med
Rehabil Clin N Am 14(1):17-28, 2003.
2. AJ -Obaidi SM, AJ-Zoabi B, AI-Shuwa ie N, et al: The in.fl uence of pain
and pain-related fear and disability beliefs on walking velocity in
chronic Jow back pain, Tm/ Rehabil Res 26(2):101-108, 2003.
Lombosacralgia
3. Af-Obaidi SM, Nelson RM, Al-Awadhi S, el al: The role of antidpation and foar of pain in the persistence of avoidance behavior n
paLien1s wi1h chronic low back pain, Spine 25(9):1126-1131, 2000.
4. Albe11 H, Godskesen M, Westergaard JG, et al: Circulating levels of
relaxing are normal in pregnant women with pelvic pain, Eur J Obst.el Gynecol Reprod Biol 74(1):19-22, 1997.
5. Amu ndsen T, Weber H, Nordal HJ, et al: Lumbar spinal stenosis:
Conservative or surgical management? A prospective 10-year study,
Spine 25(11):1424-1435, 2000.
6. Andersson GBJ, Johnsson B, Nachemson AL: lntradiscal pressure,
intra-abdo minal pressure and myoelectric back musele activity related to posture and Joading, Clin Orthop 129: 156-164, 1977.
7. Andersson GBJ, )ohnsson B, Nad1emson AL: Quantitative studies of
back load lif1 ing, Spinel, 1976:178- 64.
8. Anonymous. Physicia.ns' desft reference, Montvale, NI, 2004, Thomsen
Healthcare.
9. Aprill C, Bogduk N: lligh-intensity zone: a diagnostic sign of
painful lumbar disc on magnetic resonance imaging, Br J Radioi
65(773 ):361-369, 1992.
10. ArinzonZJ-1, fredman B, Zohar E, etal: Surgical management ofspinal
stenosis: a comparison of immediate and Jong term outcome in two
geriatric patient populations, Arch Gerontol Geriatr 36(3):273-279,
2003.
11. Ariyoshi M, Sonoda K, Nagata K, ei al: Efficacy of aquatic exerdses
for patients with Jow-back pain, Kumme Med I 46(2):91-96, 1999.
12. Assendelf1 WJ, Molton SC, Yu El, et al: Spinal manipulative therapy
for Jow back pai n: a meta-analysis of effectiveness relative to other
therapies, Ann lnterrr Med 138( 11):871 -88 1, 2003.
13. Badalamente MA, Dec R, Ghillani R, et al: Mechanical stimulation
of dorsal root ganglia induces increased production of substance
P: a med1an ism for pain following nerve root compromise? Spine
12(6):552-555, 1987.
14. Baker AR, Collins TA, Poner RW, el al: Laser Doppler study of porcine cauda equina blood flow: the effect of electrica! slimulation of
the rooLleLS during single and double site, Jow pressure compression
ofthe ca uda equina, Spine 20(6):660-664, 1995.
15. Balague f, Troussier B, Salminen li: Non-specific low back pain in
child ren and adolescents: risk factors, Eur Spine J 8(6):429-438,
1999.
16. Ballantyne J: No nsteroidal anti-inflammatory drugs. ln Ballantyne J,
fishman SM, Abdi S, editors: The Massachusetts General 1lospiral
handbook of pa.n management, ed 2, Philadelphia, 2002, Lippincott
Williams & Wilkins.
17. Banleson JO: Evidence fo r and against the usc of opioid analgesics for chronic nonmalignant low back pain: a review, Pain Med
3(3):260-271, 2002.
18. Beauy RA: The piriformis musele syndrome: a simple diagnostic
maneuver, Neurosurge,,, 3 4(3):512-514, 1994.
19. Best BA, Guilak F, Seuon LA, el al: Compressive mechanical propenies of the human anulus fibrosis and Lheir rela1ionship to biomechanical composition, Spine 19:212-221, 1994.
20. Birch S, Hesselink JK, Jonkman FA, et al: Clinica! research on acupuncture: Pan 1. What have reviews of the efficacy and safety of
acupuncture told us so far? J Altern Complement Med 10(3):468-480,
2004.
21 . Boden SO, Davis DO, Dina 1S, et al: Abnorma! magnetic-resonance
scans of the lumbar spine in asymptornatic subjects: a prospective
investigation, J Bone ]oint Surg Am 72(3):403-408, 1990.
22. Boersma K, Linton S, Ovem1eer T, et al: Lowering fear-avoidance
and enhancing function th.rough exposure n vivo: a multiple baseline study across six patients wilh baci< pai u, Pai11 108(1-2):8-16,
2004.
23. Rogduk N: Clinica I anatomyof the lumbar spine and sacrum, Edinburgh,
1997, Churchill Livingstone.
24. Bogduk N: The innervation of 1he lumbar spine, Spine 8(3):286-293,
1983.
25. Rogduk N: The inter-body joint and the intervertebral discs. ln
Bogduk N, ed ito r: Clinica! anatomy of the lumba.r spine and sacrum,
ed 3, Edinburgh, 1977, Churchill Llvingstone.
26. Bogduk N: Nerves of the Jumbar spine. Tn Bogduk N, editor: Clinica/
anatomy of the lumbar spine a.nd sacrum, ed 3, Edinburgh, 1977, Church ili Livi ngstone.
OSTEOPOROZA
Mehrsheed Sinaki
Pentru ca osul s rr1mn intact, trebuie s fie deformat
mecanic - n limitele proprietilor sale biomecanice..
Mehrsheed Sinaki, MD
Osteoporoza cuprinde un grup eterogen de sindroame, n

care masa osoas raportat la volumul unitar este redus la
nivelul unui os altfel sntos, rezultatul fiind un os fragil.
Creterea porozitii osului are ca rezultat o instabilitate
arhitectural a acestuia i mrete probabilitatea de fractur. Raportul dintre coninutul mineral i matrice este
normal n cazul osteoporozei, dar, n osteomalacie, coni
nutul mineral este foarte redus.
Clinicienii pot mbunti calitatea vieii pacienilor
cu osteoporoz recurgnd la o abordare interdisciplinar.
Aceast afeqiune este cea mai frecvent boal osoas
metabolic n Statele Unite i este o problem de sntate
public major. Se estimeaz c costul direct i cel indirect
al osteoporozei din Statele Unite depete 14 miliarde de
dolari anual.5 3 Cea mai mare parte a acestei sume este alocat fracturilor de old. n 15% pn la 20% din cazurile de
fractur de old, rezultatul este fatal.5 7,62
Organizaia Mondial a Sntii a definit osteoporoza
ca densitatea mineral osoas (DMO) aflat cu 2,5 deviaii standard sub masa osoas medie maxim a adulilor
tineri sntoi. 107 Scorul Tarat gradul de densitate osoas
a unui individ n comparaie cu un tnr adult (la vrsta de
35 de ani) de acelai sex, cu mas osoas maxim. Scorul
Z este calculat n acelai mod, dar comparaia este fcut
cu o persoan de aceeai vrst, acelai sex, aceeai ras,
nlime i greutate. Scorul Z este ajustat n funqie de vrsta individului, dar scorul T nu este. De exemplu, o femeie
n vrst de 75 de ani cu un scor Z de -I.O se gsete cu o
deviaie standard sub DMO a unei femei obinuite de 75
de ani, dar scorul ei T poate fi de -3,0 din cauz c se afl
cu trei deviaii standard sub DMO a unei femei obinuite
de 35 de ani. DMO normal este egal cu un scor T de -1
sau mai mult; osteopenia, cu un scor T ntre -1 i -2,5; osteoporoza, cu un scor T de -2,5 sau mai puin; iar osteoporoza sever, cu un scor T de -2,5 sau mai puin cu fractur.
n faza asimptomatic, osteoporoza este caracterizat doar
printr-o scdere a masei osoase, fr fractur. Osteoporoza
devine problematic din punct de vedere clinic doar atunci
cnd osul se fractureaz.
Funcia i
structura osului
Osul servete drept suport mecanic al structmilor musculo-scheletice, drept proteeie pentru organele vitale i drept
surs metabolic de ioni, mai ales de calciu i de fosfat.
n ciuda aspectului su, osul este un esut activ. Pentru a-i
pstra integritatea biomecanic, esutul osos sufer modificri i rennoiri continue, astfel nct esutul osos mai
vechi este nlocuit cu esut osos nou format. Aproximativ

20% din esutul osos sunt nlocuite anual prin acest proces ciclic. Exist dou tipuri de celule osoase: osteoclastele,
care resorb matricea calcificat, i osteoblastele, care sintetizeaz noua mau-ice osoas. 65
Osteoclastele sunt localizate pe suprafeele osoase
endostale. Oliginea lor este hematopoietic i precursorul
lor este acelai cu al macrofagelor monocite. Osteoclastele
sunt celule multinucleate de mari dimensiuni, cu o medie
de 10 pn la 20 de nudei. Au o membran celular special, cu pliuri care invagineaz la interfaa cu suprafaa
osoas, numit margine convolut (plisal). Pentru a induce
resorbia osoas i a matricei osoase mineralizate, osteoclastele produc enz ime proteolitice n aceast margjne convolut (plisat).
Osteoblastele sunt derivate din celulele mezenchimale.

Rolul osteoblastelor este acela de mineralizare a matricei
p1in intermediul ,,nmuguririi" veziculelor din membrana
lor citoplasmatic. Aceste vezicule sunt bogate n fosfataz
alcalin. Osteoblastele secret toi factorii de cretere coninui de matrice.
Remodelarea osoas
Remodelarea osoas este un proces care permite nl tura
rea osului vechi i nlocuirea acestuia cu esut osos nou.
Acest proces permite, de asemenea, conservarea integritii
biomecanice a scheletului i susine rolul osului n asigurarea unei bnci de ioni pentru organism i a suportului
mecanic. Remodelarea osoas cuprinde cinci faze.
l. Activarea: activitatea osteoclastic este iniiat.
2. Resorbia: osteoclastele erodeaz osul i formeaz o
cavitate.
3. Tnversarea: osteoblastele sunt activate.
4. Formarea: osteoblastele nlocuiesc cavitatea cu os nou.
5. Repausul: esutul osos rm ne n stare latent pn cnd
este iniiat urmtorul ciclu.
Acest proces este ciclic, ncepnd cu resorbia osului i
ncheind cu formarea osului. n cazul osului uman adult,
fiecare ciclu de remodelare dureaz ntre 3 i 12 luni. Semnalul care oprete activitatea osteoclastic nu a fost clar stabilit, deocamdat. Dup resorbia osoas, ncepe faza de
inversare, care implic activitatea osteoblastelor, acestea
ncepnd s umple cavitatea de resorbie. n timpul procesului osteoclastic, factorii de cretere care sunt stocai n matlicea osoas sunt eliberai i stimuleaz, ulterior, proliferarea
osteoblastic.
971
:1
'J'
~j
972
SEqlUNEA 4
Acest proces de resorbie i formare osoas se numete

cuplare. Situaia i deal, n timpul procesului de cuplare,
este reprezentat de echilibrul dintre formarea i resorbia
osoase. n osteopo roz, ns, exist un dezechilibru ntre
resorbie i formare . n osteoporoz, cuplarea favorizeaz
resorb ia, ceea ce duce la pierdere osoas.
Numrul unitilor de remodelare activ din osul trabecular este de aproximativ 3 ori mai mare dect cel din osul cortical. Rezistena fizic a oricrui os este afectat de procentul
de os cortical implicat n structura acestuia. Osul trabecular
este mai activ metabolic dect osul cortical datorit zonelor de expunere superficial considerabile. n consecin, n
zonele trabeculare apare o pierdere osoas mai pronunat
atunci cnd resorbia este mai intens dect formarea. Vertebrele sunt formate din 50% os trabecular i 50% os cortical,
n timp ce colul femural este format din 30% os trabecular i
70% os cortical. Atunci cnd turnover-ul osos crete, pierderea osoas i osteoporoza apar la nivelul vertebrelor nainte
de a aprea la nivelul colului femural.
Patogeneza
Masa osoas adult maxim este atins ntre 30 i 35 de
ani. Masa osoas de dup acest interval de vrst, n orice
moment, reprezint diferena dintre masa osoas adult
maxim i cantitatea care s-a pierdut din momentul atingerii maximumului. Pierderea osoas dependent de vrst
este un fenomen universal n cazul oamen ilor. Otice circumstane care limiteaz formarea osului sau accentueaz
pierderea osoas cresc probabilitatea de apariie a osteoporozei ntr-un moment din via. Msurile care pot maximiza masa osoas adult maxim sunt, evident, dezirabile.
Osul trabecular (sau spongios) reprezint aproximativ
20% din masa osoas scheletic i constituie pn la 80%
din mijloacele de turnover. Cortexul constituie doar 20%
din mijloacele de turnover i este format din os compact.
Reprezint 80% din masa osoas scheletic. Att pentru
osul cortical, ct i pentru osul trabecular, remodelarea
osoas este iniiat prin activarea osteoclastelor. Locurile .
de resorbi e rezultate sunt apoi reumplute prin activiti l e
osteoblastice, un proces numit formare osoas. n cazul n
care cantitatea de os resorbit este e&al cu cantitatea de os
format, pierderea osoas este zero. Ins procesul de remodelare nu mai genereaz un rezultat zero dup vrsta de
30-35 de ani, i, dup acest interval, procesul normal de
remodelare rezult n pierdere osoas. 63
Anumite afeciuni, cum ar fi hiperparatiroidismul sau
tirotoxicoza, pot crete rata remodelrii osoase. Aceste
afeeiuni cresc rata pierderii osoase, ceea ce duce la osteoporoz cu turnover ridicat. Cauzele secundare ale osteoporozei sunt asociate cu o rat crescut de activare a ciclului
de remodelare. Dei factorii precum aportul de calciu,
fumatul, consumul de alcool, exercii ul fizic i menopauza
sunt importani pentru determinarea DMO, factorii genetici sunt principalul determinant i contribuie la 80% din
fluctuaia DMO maxime. 16 Tncidena de fractur cauzat de
osteoporoz este mai redus n cazul brbailor dect al
femeilor deoarece diametrul corpilor vertebrali i al oaselor lungi este mai mare la brbaii ajuni la maturitate i
pierderea osoas este mai red us ( cam jumtate din cea a
femeilor) de-a lungul vieii . 67
CASETA41-1
Cauzele
obinuite
ale osteoporozei
Ereditare, congenitale
Osteogeneza i mperfect, tul burrile neurologice (miotonia congeni ta l, boala Werdnig-Hoffmann), disgeneza
gonadic
Dobndit (primar i secundar)
Generalizat
Idiopatic (la femeile aflate la premenopauz i la brbaii

de vrst mijlocie sau tineri; osteoporoza j uveni l)
Postmenopauz
Legat de vrst
Tulburri endocrine:
acromegalie, hipertiroidism, sindromul Cushing (iatrogen sau endogen), hiperparatiroidism,

diabet zaharat (?), hipogonadisni
Probleme nutriionale: ma l nutriie, anorexie sau bulimie, deficien de vitamine (C sau D ), supraconsumul de
vitamine (A sau D), deficien a de calciu, aportul ridicat de
sodiu, apott ul ridicat de cafein, aportul ridicat de proteine, aportul ridicat de fosfat, abuzul de alcool
Sti lul de via sedemar, imobilitatea, fumatul
Boli gastrointestinale (insuficien hepatic, sindroame de
malabsorb~e, alactazie, gastrectomie subtotal) sau rezecia intestin ului subire
Nefropatii
Roala pulmonar obstrnctiv cronic
Mal ignitate (mielom multiplu, carcinom d iseminat)
Consumul de medicamente: fenitoin, barbiturice, colestiramin, heparin, substituia n exces cu hormoni tiroidieni, glucocorticoizi
Localizat
Altrit inflamatorie, fracturi i imobilizare n mulaj, distrofie a membrelor, paralizie muscular

Modifica re du p Sinaki, M.: Metabolic bo ne disease (Boala osoas
metabolic ) . n Sinaki, M., editor: Basic clinical rehabilitarion medicine
(Bazele medicinei clinice <le reabilitare), ed. a 2-a, St. Louis, 1993, Mosby.
Date utilizate cu permisiu nea Fu ndaiei Mayo pentru Educaie i Cercetare M ed ical (Mayo Foundatio n for Medical Education and Research).
Clasificarea osteoporozei
Osteoporoza poate fi primar sau secundar altor boli care
pierdere osoas. Cele mai obinuite cauze de
osteoporoz sunt enumerate n Caseta 41 -1. Cel mai frecvent tip de osteoporoz este fie cea postmenopauz, fie cea
l egat de v rst .56
Osteoporoza primar este rara condiie numil osteoporoz idiopatic juvenil. Acest tip de osteoporoz apare,
de obicei, nainte de pubertate (ntre 8 i 14 ani), iar pacienii se prezint cu osteoporoz progresiv n decursul
unei perioade de 2-4 ani, n asociere cu fracturi axiale sau
axio-apendiculare multiple. Remisia se produce, se obicei,
la finalul perioadei de 2-4 ani. 36 n cazul acestui tip de
osteopo roz, procesul de formare osoas este normal, dar
activitatea osteoclastic crete, rezultatul fiind o reso rbie
osoas mrit . Acest tip de osteoporoz este cel mai evident n zona coloanei toracice i lombare i trebuie s fie
difereniat de epifizita juveni l sau de boala Scheuermann.
Este, de obicei, auto-limitant, dar aspectul radiografic ar
putea s nu revin la normal. Valorile de laborator sunt, de
obicei, normale, iar diagnosticul este pus prin exclud~re.
genereaz
CAPITO LUL 41
Hormonii i fiziologia osului

Rai.a remodelrii osoase poate fi crescut de hormonul
? aratiroidian (HPT), tiroxin, hormonul de cretere i

-:itamina D (1,25-dihidroxivitamin D3 [L25(0H)iD 3 ]).
~oate fi redus de calcitonin, estrogen i glucocorticoizi.4 6
Principalul h01mon pentru homeostaza calciului este
HPT. Este secretat de glandele paratiroide, care sunt localizate n spatele glandelor tiroide. Nivelul de calciu plas-natic este moderatorul principal al secreiei de HPT, care
:-egleaz concentraia de ioni de calciu plasmatic (Ca2+) n
;..~ moduri:
n prezena vitaminei D active, HPT stimuleaz resorbia osoas i eliberarea de calciu i de fosfat.
, Prin producerea de calcitriol n rinichi, crete indirect
absorbia intestinal de calciu i de fosfat.
~ Crete resorbia activ de ioni de calciu n zona tubar
renal distal.
:-iPT reduce, de asemenea, reabsorbia tubular proximal

..i fosfatului. n general, HPT crete concentraia de calciu
<ric i tinde, n principal, s scad concenLraia de fosfat
<ric.
Calcitonina este un hormon secretat de celulele paraforulare ale glandei tiroide. Principalul stimul al produc.ci de calcitonin este nivelul de calciu seric. Calcitonina
:npiedic direct resorbia calciului i a fosfatului prin
Jlb.ibarea activitii osteoclastice, scznd nivelul de calciu
-.:ric.
Principalii regulatori ai sintezei de vitamin D sunt
oncentraiile serice de l,25(0H)iD 3 , calciu, fosfat i HPT.
'itamina D poate, de asemenea, fi sinLetizat prin expunerea la soare i conversia n ficat. HPT este principalul stimu;uor al produciei formei active de vitamin D n rinichi.
0 .ceast funcie este ndeplinit prin intermediul efectului
:.nzi mei 1-a-hidroxilaz, care transform forma inactiv de
.tamin D n forma potent . Forma activ de vitamin D
crete absorbia intestinal de calciu i de fosfat. Vitamina
~ este, de asemenea, necesar pentru mineralizarea adec. at a osului. Influena formei active a vitaminei D este
.r.t un efect direct, prin stimularea activitii osteoblastice,
c.i1 i un efect indirect, prin creterea absorbiei intestinale
a calciului i fosforului.
Rolul steroizilor sexuali

;incipala schimbare endoclin observat la menopauz
.$te pierderea secreiei de estrogen i de progesteron din
. .are.34.4 6, 67 Ovarul antemenopauz produce n principal
estradiol. Secreia de progesteron, care are loc ciclic, dup
""\"'lllaie, n faza antemenopauz, scade, de asemenea, la
"liveluri foarte reduse n faza postmenopauz. Aceste modi:icri de steroizi sexuali circulani sunt treptate pe durata
neii reproductive a unei femei. Ovaml premenopauz
:,roduce, de asemenea, androgeni, n special testosteron.
.,ivelurile de testosteron circulant scad dup menopauz.
:'rincipala surs de estrogen, la femeile postmenopauz,
'3te conversia din dihidroepiandrostenedion. Acesta din
JIID este apoi convertit n androstenedion, care se transform n estron n celulele adipoase. Estrona este princi:,ala surs de estrogen la femeile postmenopauz.
Osteoporoza
Brbaii nu au echivalentul menopauzei, dar, n cazul

unor brbai n vrst, masa osoas scade n paralel cu un
declin al funcionrii gonadelor. Nivelul de testosteron la
brbai scade cu vrsta ca rezultat al unui numr sczut de
celule Leydig n testicule. Hipogonadismul la brbai este
tipic asociat cu pierderea osoas . 4 1
Alti
, factori care
afecteaz
masa
osoas
Exist i ali factori care pot contribui la reducerea nivelurilor steroizilor sexuali. n hiperprolactinemie, care se
datoreaz unei tumori a glandei pituitare ce secret pro lactin, perturbarea axei gonadale are ca rezultat o pierdere
substanial de os. Atletele amenoreice, care se antreneaz
excesiv, cum ar fi maratonistele sau balerinele, cu o greutate corporal subponderal, au niveluri de estradiol, progesteron i prolactin circulani mai reduse. Amenoreea lor
este asociat cu hipogonadismul hipotalamic, care duce la
o pierdere osoas excesiv. Aceast pierdere osoas poate
fi inversat n mare parte atunci cnd distanele de parcurs
sunt reduse. 14 44 Dac iau n greutate i i mbuntesc
nutriia, aceste tinere femei pot contribui la revenirea menstrelor i la inversarea pierderii osoase.7 2 1 10 6 Reducerea
concentraiilor de steroizi sexuaJi nu este singura cauz a
pierderii osoase. Ali factori, precum rasa, genetica, nutriia, exerciiul fizic i stilul de via pot, de asemenea, s
contribuie la rata pierderii osoase dup o ovariectomie sau
menopauza natural. 72 Se tie ca osul trebuie s fie tensionat fizic pentru a fi conservat. O cantitate considerabil de
date arat c rata de modificare a tensionrii influeneaz,
de asemenea, creterea i remodelarea osoas. 52
Efectul mbtrnirii asupra masei

osoase
Pe parcursul procesului normal de mbtrnire, apare un
deficit ntre resorbie i formare, deoarece activitatea osteoblastic nu este egal cu activitatea osteoclastic . Rezultatul procesului de remodelare este pierderea osoas din
timpul fiecrui ciclu de remodelare. Pierderea osoas apare
chiar i atunci cnd procesul de remodelare nu este accentuat. De fapt, activarea remodelrii scheletice este redus
drept rezultat al procesului de mbtrnire. Aceast activare
redus d natere conceptului de osteoporoz cu turnover
sczut, care apare concomitent cu procesul de mbtrnire.
Vrsta joac un rol semnificativ pentm rata turnover-ului osos. S-a stabilit clar c tumover-ul osos crete la
femeile aflate la menopauz, dar tumover-ul osos nu crete
semnificativ la brbai, odat cu mbtrnirea. Majoritatea
studiilor au artat c nivelurile plasmatice ale formei active
a vitaminei D- l ,25(0H) 2D 3 - scad cu vrsta cu aproximativ 50% att la brbai, ct i la femei.
Hormonul de cretere stimuleaz produqia renal de
1,25(OH )2D3 . Producia de hormon de cretere scade
odat cu vrsta. Secreia de hormon de cretere este redus
la pacienii cu osteoporoz. Hormonul de cretere i factorul de cretere de tip insulinic 1 au mai multe efecte
SECjlUNEA 4
Manifestrile
pozitive asupra homeostazei calciului, inclusiv asupra sintezei de l ,25(0H)2D 3, proliferrii osteoblastelor, diferenierii osteoclastelor i resorbiei osoase.
Se pare c formele speciale de terapie cu vitamina K la
persoanele vrstnice pot fi asociate cu reducerea ratei de
resorbie osoas, fapt demonstrat de reducerea excreiei de
hidroxiprolin urinar. Sunt necesare mai multe studii n
acest domeniu. Studiile efectuate pn acum au artat c
absorbia de calciu este mai puin eficient la persoanele
vrstnice. 32 Pierderea osoas a fost, de asemenea, corelat
cu deficienele de oligoelemente, cum ar fi cuprnl, zincul i
magneziul, dar aceast problem nu este lmurit pe deplin.
Nivelurile de calcitonin plasmatic sunt mai ridicate
la brbai dect la femei. Nivelurile de calcitonin nu se
modific cu vrsta. Studiile au artat c estrogenii stimuleaz secreia de calcitonin. 99 100 Nivelurile de hormon
tiroidian nu prezint, de regul, nicio modificare sau scad
uor cu vrsta. Nivelul de HPT crete cu vrsta, poate din
cauza hipocalcemiei uoare i a concentraiei sczute de
1,25(OH)iD 3 . Aceast reducere a formei active de vitamin D se poate datora consumului redus de vitamin
D prin alimentaie, expunerii reduse la soare, capacitii
reduse a pielii de a converti vitamina D, absorbiei intestinale reduse i activitii reduse a 1-c1-hidroxilazei.
Mai multe studii au artat c nivelul de activitate fizic
scade cu vrsta. 73 Acest aspect este important deoarece solicitarea fizic i sarcina mecanic afecteaz pozitiv masa
osoas. 23 Se tie c exerciiile s timuleaz eliberarea de hormon de cretere sau de ali factori trofici care pot stimula
activitatea osteoblastic. 20 Nutriia optim i activitatea
fizic sunt necesare pemru a atinge potenialul genetic al
masei osoase. Masa osoas maxim atins de adulii tineri
este un determinant principal al masei osoase de mai trziu. Gimnastele, att copii, ct i de vrsta facultii, au
o DMO mai ridicat dect nottorii. 6 19 Nutriia poate
afecta, de asemenea, att formarea matricei osoase, ct i
mineralizarea osoas. n general, pentru femeile cu deficit
de estrogen, sunt recomandate un aport de calciu de 1500
mg/zi i 800 u.i./zi de vitamin D.
clinice ale
osteoporozei
osteoporoza este o boal tcut" - pn la
fracturilor. Fracturile vertebrale osteoporotice pot
rmne neidentificate pn cnd sunt observate accidental pe o radiografie toracic . fracturile apendiculare, ns,
necesit, de regul, atenie imediat. Faptul c o fractur a
rezultat n urma osteoporozei nu trebuie s afecteze metoda
de management ortopedic. Cele mai obinuite zone pentru fracturile osteoporotice sunt coloana mediotoracic i
lombar superioar (Figura 41-1), 8 1 oldul (femurul proxima!) i antebraul distal (fractura Colles). Cea mai ridicat
inciden a fractmilor se ntlnete n rndul femeilor albe.
Raportul femei/brbai este de aproximativ 7: 1 pentru fracturile vertebrale, 2:1 pentru fracturile de old i 5:1 pentru
fracturile Colles. S-a estimat c, dup menopauz, riscul de
fractur osteoporo tic pe durata vieii unei femei este de l
din 2 sau 3.5 1
Fractura de old este o problem deosebit din punct
de vedere clinic, din cauza faptului c riscul de deces asociat cu fractura osteoporotic de old este de 15%-20%.
i aceasta n ciuda tuturor progreselor interveniilor chirurgicale i non-chirnrgicale. Managementul unei fractu ri
spinale osteoporotice necesit imobilizarea corpilor vertebrali interesai i analgezie. Din fericire, aceste fracturi
se vindec devenind mai condensate i, spre deosebire de
fracturile apendiculare, nu n ecesit , n general, niciun tratament specific. D ac este prezent o non-sudare a fracturii
apendiculare, trebuie s se caute alte afeciuni dect osteoporoza, cum ar fi osteomalacia sau hiperparatiroidismul.
Durata imobiliz rii trebuie s fie redus, dar suficient
pentrn a asigura vindecarea fracturii primare. Imobilizarea
prelungit este descurajat, din cauz c poate contribui la
o osteoporoz suplimentar.
Pentru majoritatea fracturilor osteoporotice, managementul ortopedic este, n general, necontroversat, cu
excepia managementului fracturii de old. Managementul
De
regul,
apariia
T3
T4
T5
T6
T7
TB
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
10
12
14
16
18 20
22
Procent
FIGURA 41-1 Incidena blocrii i a fracturilor de compresiu ne la diverse niveluri ale coloanei vertebrale. [Modificat din Sinaki M., Mikkelsen. B.A.: Po stmenopausal
spinal osteoporo sis: flexion versus extension exercises (Osteoporoza spinal postmenopauz: exerciii cu flexie i exerciii cu extensie) . Arhivele de Medicin de Reabilitare Fizic 65:593-596, 1984, cu permisiune.]
CAPITOLUL 41
fracturii de col femural creeaz un numr mare de conrroverse, din cauza ratei ridicate de complicaii. Se depun
eforturi pentru a soluiona aceste controverse prin studii
in perspectiv. n ciuda acestor eforturi, tratamentul fracturilor de old rmne o provocare, i fiecare caz reprezint
o urgen. Fractura de umr, mai ales fractura la nivelul
colului chirnrgical al humerusului proxima!, nu este neobinuit la femeile vrstnice. Acest tip de fractur apare,
de obicei, din cauza forei de impact aplicate direct asupra
umrului n timpul unei czturi. Pentru aceast fractur,
un protocol terapeutic conservator este, de obicei, suficient.
Fracturile
managementul
Relaia dintre masa osoas i fracturile spinale a fost studiaL extensiv, i se tie c riscul de fractur crete pe msur
ce masa osoas scade. Pentru fiecare deviaie standard de
Osteoporoza
Durerea spinal cronic se poate datora deformrii cauzate de blocarea i comprimarea vertebrale, precum i de
ntinderea ligamentar secundar. Aceste deformri sunt
adesea dificil de deosebit de deteriorarea discal obinuit
asociat. Discurile intervertebrale sufer cele mai dramatice modificri legate de vrst dintre toate esuturile conjunctive.1 Odat cu naintarea n vrst, scad numrul i
diametrul fibrilelor de colagen din disc. Aceast modificare
este nsoit de o reducere progresiv a elasticitii discurilor. Pn la urm, se produce o pierdere a distinciei dintre
nucleul pulpos i inelul fibros.
CASETA41-2
Managementul durerii acute la pacienii cu
---
osteoporoz
scdere
a DMO, riscul de fractur osteoporotic la nivelul

coloanei crete de 1,5 - 2 ori, iar riscul de fractur de old
crete de 2,6 ori.3 Un alt factor de predicie al riscului de
;;actur este vrsta n sine. Riscul de fractur drept rezultat
.Il osteoporozei se dubleaz la fiecare 5-7 ani. 3 0 Nu este
.:.tar dac schimbrile de densitate sau de calitate osoas
.:ependente de vrst sunt factori care sporesc riscul de
?racturi cauzate de czturi.
Repaus la pat (2 zile): nu va aprea o pierdere osoas substanial n 2 zile de repaus la pat
Analgezice: se va evita medicaia cu efect de constipaie,
cum ar ft derivatele de codein
Evitarea constipaiei
Fizioterapie: iniial, pachete reci, apoi cldur uoar i
masaj blnd (efleuraj)
Evitarea exerciiilor viguroase
Cunoaterea principi ilor ridic.rii de obiecte i ale ridicatului i statului n picioare, pentru a evita tensionarea spinal
Fractura vertebral
Suporturi dorsale, dac este necesar, pentru a reduce durerea i a grbi ambulaia
Dispozitive ajuttoare pentru mers, dac este cazul
:ncidena fracturilor vertebrale nu este bine cunoscut

.:.eoarece 50% dintre aceste fracturi pot fi subclinice i pacianul ar putea s nu se prezinte la medic. Fracturile verte~rale pot determina durere att acut, ct i cronic.
Durerea acut care apare n absena unei fracturi anteri';)a[e se datoreaz, de obicei, fracturilor de compresiune a
"ertebrelor. Uneori, o cztur minor sau cl1iar o mbri
..are strns poate cauza o fractur de compresiune. Verte~:-ele comprimate ar putea s nu apar pe radiografii pn
.1 4 sptmni dup leziune. 56 Fracturile de compresiune
zenereaz, de obicei, durere acut, care se remite ulterior
-Caseta 41-2).7 1 Deformarea spinal care poate rezulta din
_ceste fracturi poate genera durere cron ic. 71
Modificarea postural cifotic este efectul cel mai des-gurator fizic i cel mai devastator psihologic al osteopo::nzei.85 Incidena osteoporozei poate fi redus substanial
:1umai prin detectarea timpurie i intervenia ulterioar n
CJ..ZUl pacienilor cu risc ridicat.
S lbiciunea disproporionat a musculaturii extensoare
...orsale raportat la greutatea corporal sau la fora exten~rilor spinali crete considerabil posibilitatea de com:-rimare a vertebrelor unei coloane osteoporotice fragile.
~ecunoaterea i mbuntirea forei extensorilor dorsali
~:bii poate ameliora capacitatea de a menine alinierea
enical adecvat.69 Populaia geriatric prezint. un risc
ridicat de modificri posturale dizabilitante din cauza mai
"!lultor factori, cei doi cei mai evideni fiind o prevalen
mai ridicat a osteoporozei i o pierdere involutiv a unit
:Jor motorii musculare funeionale. 27, 50 Dezvoltarea unei
?()Sturi cifotice nu numai c predispune la durere dorsal
postural, ci i crete riscul de czturi. 48 i ali factori pot
=:ontribui la riscul de czturi (Caseta 41 -3).
exces iv
Modifirnre dup Sinaki, M.: Metabolic bone disease (Boala osoas

metabolic). n Sinaki, M., editor: Basic clinica/ rehabilittition medicine
(Baz.ele medicinei clinice de reabilitare), ed. a 2-a, St. Louis, 1993, Mosby.
Date utiliza te cu permisiunea Fundaiei Mayo pentrn Educaie i Cercetare Medical (Mayo Foundation for Medical Education and Research).
CASETA 41 -3
Factorii care contribuie la riscul de fracturi
----
Extrinseci
De mediu: obstacolele, podelele alunecoase, suprafeele
denivelate, iluminarea sl ab, scrile prost executate, animalele de companie, trotuarele cu polei
Extrascheletici: nclmintea inadecvat, mbrcmintea
prea strmt
Intrinseci
Intrascheletici: slbiciunea extremitilor inferioare (neurogenic sau miopatic), tul burrile de echilibru ( dezechilibru vestibular, neuropatie periferic, hipercifoz),
afeciuni l e vizuale, purtarea de ochelari cu lentile bifocale,
modi ftcrile vestibulare, declinul cognitiv, coordonarea
redus ( degenerarea cerebelar), modificrile posturale,
dezechilibrul, nesigurana mersului, apraxia mersului, forp1
muscular redus, flexibilitatea redus, ortopneea, hipotensiunea postural , decondiionarea cardiovascular, starea
de alert redus iatrogenie
Modificare dup Sinaki, M.: Falls, fractures, and hip pads (Czturi,
fracturi, i perni e pentru old), Rapoarte osreopororice curente 2:131-137,
2004, cu permi si w1e.
SECIIUNEA 4
Durerea dorsal cronic, secundar osteoporozei, este

de modificrile posturale ce rezult n urma fracturilor vertebrale.85 Musculatura dorsal puternic contribuie la o postur sntoas i la susinerea sd1eletului
(Figura 41-2). 33,84,89 Un studiu controlat a artat efectele
pe termen lung ale antrenri i rezistenei extensorilor dorsali la 8 ani dup ncetarea exerciiilor. 86 9 1 Femeile incluse
legat
n studiu nu au beneficiat de terapie de substituie ho rmonal. n comparaie cu grupul cu exerciii, gmpul de

control a prezentat de 2, 7 ori mai multe fracturi vertebrale
la evaluarea de urmrire dup 1 O ani.9 1 Durerea i defo rmarea scheletal asociate cu osteoporoza ar putea reduce,
secundar, fora muscular. Reducerea forei musculare
poate exacerba, ulterior, anomaliile posturale asociate cu
aceast afeciune ( Figura 41-3).
Durerea cronic se poate datora, de asemenea, microfracturilor care sunt vizibile numai n momentul scan rii
osoase i care apar continuu. Managementul durerii cronice legate de osteoporoz este prezentat n Caseta 41 -4.
Prescrierea de analgezice cu efect narcotic, cum ar fi sulfatul de codein sau derivatele acestuia, ar trebui s se fac
dup o analizare atent, deoarece utilizarea acestora poate
cauza constipaie . 68
Noua
ipotez
privind cel mai eficient

riscului de
exerciiu pentru reducerea

fractur vertebral
- 10
10
20
30
40
50
60
Modificarea forei extensorilor dorsali (kg)
70
n =29
r = 0.378
P 0.047
',
FIGURA 4 1-2 Corelaia dintre modificarea forei extensorilor dorsali i modificarea cifozei toracice la 29 de femei sntoase, dar cu deficit de estrogen i
cu hipercifoz (~ 34, I grade}. S-a constatat o corelaie negativ semnificativ.
[Modificat din ltoi, E., Sinaki, M.: Effcct of back-strengthening exercise on post ure
in healt hy w omen 49 to 65 years o f age (Ereclul exetei~ilor de tonifiere a spatelui
asupra post urii la femeile sntoase cu vrste ht re 49 i 65 de ani), Procedurile
Oinicii Mayo 69: 1054- 1059, 1994. cu permisiunea Fundaiei Mayo pentru Educaie
i Ceteetare Medical (Mayo Foundation for Medical Educat ion and Reseateh}.]
'Si
=-
60
...o
50
iii
U)
Exerciiu
,:,
o
'c
o
U)
c
.!
l(
GI
!o
40
30
La finalul unui studiu de urmrire cu o durat de 10 ani,91

autorul a dezvoltat urmtoarea ipotez: ,, Exerciiile de tonifiere a spatelui, exerntate n decubit ventral mai degrab
dect n pozi ie vertical (nencrcare), pot reduce riscul
de fracturi vertebrale prin mbuntirea conexiunilor trabeculare orizontale. "79 Exerciiul trebuie s fie progresiv,
de rezisten i fr ncrcare, pentru a evita fracturile de
compresiune vertebral .
Vertebroplastia i cifoplastia
Procedurile de vertebroplastie i de cifoplastie sunt utilizate
n managementul fracturilor vertebrale. Aceste proceduri
presupun injectarea de ciment acrilic (cum este polimetilmetacrilatul) ntr-un corp vertebral parial distrus. Jensen
n = 7/23
30.4%
dorsal
30
...
8
e
20
n = 3/ 27
11 .1%
a.
20
10
10
n 14/322
n = 6/ 378 4.3%
1.6%
li.
Exercii u Control
dorsal
Numrul
Control
dorsal
de
fracturi de
compresiune
Exerciiu
vertical
Numrul
de
Exerc~iu Control
dorsal
Numrul
de
blocri
subieci
vertebrale
cu fracturi
FIGURA 41 -3 n momentul evalurii dup 10 ani. fraccurile vertebrale prin compresiune au fost constatate la 14 din cei 322 de corpi vertebrali examinai (4,3%
pentru grupul de control i la 6 din cei 378 de corpi vertebrali examinai ( 1.6%) pentru grupul cu exerciii cu extensie dorsal (x2 test, p = 0,029). Numrul subieqilor
cu fracturi vertebrale a fost de 3 ori mai mare pentru grupul de control dect pentru grupul cu exerciii cu extensie dorsal. [Modificat din Sinaki, M.: Criticai appraisa.
of physical rehabilitation measures after osteoporot ic vertebral fracture (Evaluarea critic a msurilor de reabilitare fizic dup fractura vertebral osteoporotic), Osteoporoza internaional 14:773 -779. 2003. Erat: Osteoporozo mtemoionol 17( I I): 1702, 2006, utilizat cu permisiune.
CAPITOLUL 4 1 Osteoporoza
CASl:.'TA 41-4
osteoporoz
mbuntirea posturii defectuoase; poate necesita o ortez

penuu ci foz, cu echil ibrarea centrului de greutate.
Gestionarea durerii (ultrasunete, masaj sau stimulare nervoas electric transcutanat.) .
n cazul n care cauza durerii nu poate fi ndeprtat, se

apl ic un suport dorsal, pentru a reduce ntinderea dureroas a ligamentelor.
Sftuirea pacientului s evite activitile fizice care exercit nite foie de compresiune vertical extreme asupra
vertebrelor.
Prescrierea unui program de exerci\ii terapeutice
individualizat.
I n ii erea interveniei farmacologice adecvate.
P =0 .002
100
Managementul durerii cronice la pacienii cu
s 80
73.0 5.3
60.9 10.8
...
"3
:i:
60
2o
40
P= 0.003
70.1 6.3
iii
~
20
o
Control
Evaluarea
cifotic iniial
Evaluarea cifotic
de urmrire
FIGURA 41-4 Scorul compus al posturografiei dinamice computerizate la

de control i la subieq ii cu osteoporoz-cifoz la evaluarea iniial i la
evaluarea de urmrire. Subiecii cifotici au prezentat mbuntiri semnificative
dup un program experimental de exerciii dinamice proprioceptive cu extensie
spinal cu o durat de 4 sptmni i purtarea unei creeze pentru cifoz. cu
echilibrarea centrului de greutate. Dacele sunt prezentate ca medie deviaia
standard. Un scor de 68 sau mai mult este normal pentru 60 de ani sau mai
mult.. [Din Sinaki, M., Brey. R.H .. Hughes. CA, et al.: Significant reduction in risk
of falls and back pain in osteoporotic-kyphotic women through a Spinal Proprioceptive Extension Exercise Dynamic (SPEED) program (Reducerea semnificativ
a riscului de czturi i a durerii dorsale la femeile osteoporotice-cifotice printr-un
program de exerciii dinamice proprioceptive cu extensie spinal (SPEED), Procedurile Clinicii Mayo 80:849-855, 2005, dale vtiliiate cu permisiunea Fundaiei Mayo
pentru Educaie i Cercetare Medical (Mayo Foundation for Medical Education
and Research)]
subieeii
odificare dup Sinaki, M.: Metabolic bone disease (Boala osoas

metabolic). n Sinaki, M., editor: Basic clinical rehabilitation medicine
Ba.::ele medicinei clinice de reabilitare), ed. a 2-a, St. Louis, 1993, Mosby.
O.a.te utilizate cu permisiunea fundaiei Mayo pentru Educaie i Cerce;..e Medical (Mayo foundation for Medical Educatio n and Resea rch ).
et aJ. 35 au descoperit c 63% din pacienii osteoporotici

care au fost supui unei vertebroplastii au renunat, parial, la opiacee i analgezice pentru controlul durerii, 7%
au intensificat utilizarea acestora i 30% au continuat cu
aceleai doze.Mai recent, dou studii clinice randomizate
controlate multicentrice care au evaluat vertebroplastia nu
au identificat nicio diferen semnificativ de ameliorare a
durerii atunci cnd au comparat-o cu o procedur cu con~ol simulat. 537 Vertebroplastia nu nlocuiete msurile de
reabilitare care se impun dup o fractur.3 l,59 Un studiu a
artat semnificativ mai puine refracturri venebrale dup
~ertebroplastie la pacienii la care s-au recomandat exercii
Ie de extensie a spatelui.31 Autorul recomand un program
de reabilitare, mai ales exerciii de extensie a spatelui, pen;.,u managementul osteoporozei.
Fractura de old
Czturile i
fracturile de old pun n pericol viaa. ss. 10 1 Pe

membrelor inferioare, unul dintre factoru care contribuie la czturi este dezechilibrarea persoane.or cu o postur spinal cifotic. 7 s Postura cifotic aduce
centrul de greutate mai aproape de limita stabilitii. 93
.\lsurile care reduc instabilitatea, cum ar fi un program
adecvat de exerciii i utilizarea unei orteze pentm cifoz,
cu echilibrare a centmlui de greutate [weighted kypho-or:hosis (WKO)J, pot reduce att teama de czturi, ct i
riscul de czturi (Figura 41 -4).93
Fractura de old este o situaie de urgen . n cazurile
apice, membrul este rotit spre exterior ( rotit extern) i scurtat. Din evaluarea clinic, este greu de spus dac fractura
este intracapsular (fractur de col femural) sau extracapsular (fractur de trohanter). Radiografiile sunt necesare
pentru a face a ceast distincie, deoarece tratamentul operatoriu i consecinele fracturii intracapsulare fa de cele
ale fracturii extracapsulare de old difer considerabil.
Consensul este c intervenia chirurgical este tratamentul
de elecie att pentru fractura de col femural, ct i pentru
:ang slbiciunea
fracturile de old trohanterice. n anumite cazuri neobi

nuite de fractur cu impactare, ns, tratamentul conservator ar putea fi recomandat. Acest lucru este valabil mai
ales atunci cnd pacientul este grav dizabilitat i are o stare
general de sntate alterat.
Fractura de col femural necesit fixare, iar tipul de
fixare difer de la un chirurg la altul. Din cauza incidenei ridicate de eecuri operatorii dup fixarea intern a
acestor fracturi, majoritatea ortopezilor prefer anroplastiile. Unii onopezi prefer nlocuirea complet a aniculaiei, n timp ce alii prefer hemiartroplastia doar pentru
colul i capul femural. Raionamentul este c artroplastiil e complete de old sunt considerate a rmne intacte
mai mult timp dect hemiartroplastiile. Cu toate acestea,
hemiartroplastia reprezint o traum chirurgi cal m ult
mai mi c pentrn pacient i este recomandat pentru pacienii foarte btrni sau fragili, cu un prognostic de mobilitate limitat.
Fractura trohanterian de old pune mai puine probleme, n ciuda faptului c fractura intereseaz o cantitate
mai mare de os dect fractura de col femural. Tratamentul operatoriu de elecie este fixarea intern (Figura 41 -5 ).
Cursul postoperatoriu pentru toate fracturile de old, indiferent dac se practic fixarea intern sau artroplastia anicular, este mai puin problematic dac diverse msuri de
fizioterapie sunt utilizate postoperatoriu, incluznd utilizarea de dispozitive ajuttoare pentru mers cu susinere
parial a greutii pe partea operatorie. Restri cionarea
susi nerii greutii pn la nesusinerea greutii este recomandat numai pentru pacienii cu fracturi cominutive
pariale sau fracturi pentrn care rezultatul operatoriu a fost
nesatisfctor.
. .978 ,..
SEqlUNEA 4
FIGURA 41-5 A, Femurul drept cu deplasare medial a unui fragment de mari dimensiuni coninnd trohanterul mic i cu angulaie
B, Fixare i ntern cu cui, plac ~i urub la acelai pacient.
Pernie
de
old
lateral a fracturi i, t ransversal.
pentru profilaxia fracturilor
Dovezile privind utilitatea protectoarelor de old n reducerea incidenei fracturi lor de old n rndul populaiei
vrstnice, cu risc ridicat, sunt contradictorii. Un studiu clinic controlat randomizat a artat c perniele protectoare
de old pot proteja mpotriva fracturilor de old la reprezentanii unei populaii vrstnice internate n centre de
ngrijire private (vrsta medie, 81 de ani), dar compliana
cu utilizarea protectoarelor de old a reprezentat o problem.38 Un alt studiu nu a artat nicio diferen semnificativ de inciden a fracturilor de old, nici mcar n rndul
participanilor care s-au conformat utilizrii protectoarelor
de old . 1 03 Se pare c persoanele vrstnice supuse riscului, mai ales cele cu istoric de czturi, echilibru perturbat
i cogniie redus, ar obine beneficii n urma utilizrii de
pernie pentrn old, pe lng utilizarea de dispozitive ajuttoare pentrn mers. 77 De asemenea, reabilitarea - pentru
ca pacienii s nvee cum s cad i s aterizeze n siguran - poate reduce riscul de fractur de o ld care rezult n
urma contactului de mare impact din timpul unei cztmi.
Aterizarea pe fese este mai puin traumatic pentru olduri
dect aterizarea pe marii trohanteii.64
Fractura sacrat
Pot aprea i alte fracturi scheletice axiale, cum ar fi fracturile de aripi sacrate i de ramuri pubiene (Figura 41-6).
Fracturile pelviene sunt frecvente n rndul pacienilor cu
osteoporoz. Fracturile de ram pubian pot aprea cu o
FIGURA 41-6 Fracturi de insuficien (sgei) ale osului pubian stng i ambelor aripi sacrate la o femeie de 75 de ani cu osteoporoz. [Modificat din Sinaia
M.: Musculoskelet al challenges of osteopor osis (Problemele musculo-schcletice ale
osteoporozei). Cercetarea clinic i experimentol o mbatrnirii I 0:249-262. 1998.
utilizat cu permisiune.)
CAPITOLUL 41
tensionare minim, i majoritatea pacienilor nu i amintesc dect n foane rare cazuri s fi trecut printr-un eveniment traumatic sau printr-un incident cu tensionare sever.
Vrndecarea se produce, de obicei, fr proceduri invazive.
Activitile ambulatorii sunt reduse temporar i se recomand, iniial, utilizarea unui cadru de mers pe roi pentru
a ameliora durerea. Ulterior, n cursul tratamentului, se pot
utiliza crjele i un baston. Susinerea greutii este limitat,
fiind dictat de intensitatea durerii din zona pelvian. Fractura osului sacrn cu traumatism minor se poate, de asemenea, produce, iar scopul managementului este diminuarea
durerii la susinerea greutii cu utilizarea de dispozitive de
asisten adecvate pentru ambulaie. 7 1 Pentnt managementul durerii pelviene, se recomand msuri de fizioterapie.
Examinri
diagnostice in
osteoporoz
Cine este supus riscului? fundaia Naional pentru Osteoporoz (National Osteoporosis Foundation) recomand
ca persoanele care sunt supuse riscului de osteoporoz s
efectueze o evaluare a DMO. Acest grup include femeile
cu deficit de estrogen i cu factori de risc, femeile de 65
de ani sau mai mult (indiferent de factorii de risc), femeile care au atins etapa de postrnenopauz i care prezint
cel puin un factor de risc pentru osteoporoz, inclusiv un
os fracturat, i persoanele cu anomalii venebrale ce indic
pierdere osoas sau care iau medicamente precum prednisonul, care pot cauza osteoporoz . Acest grnp le include,
de asemenea, pe persoanele cu diabet zaharat de tip 1,
insuficien hepatic, insuficien renal, insuficien,1 tiroidian sau antecedente heredocolaterale de osteoporoz,
precum i pe femeile care au atins precoce menopauza. Pe
lng recomandrile anterioare, se crede c persoanele care
fac abuz de alcool sau sunt amatoare de igri sunt expuse
unui risc ridicat. Studiul de urmrire a DMO trebuie s fie
efectuat dup 2 ani sau mai mult, n funcie de scorni T de
referin i de factorii de risc ai pacientului. Markerii osoi
pot fi, de asemenea, utilizai pentrn informaii suplimenta.re despre evalurile de urmrire, mai ales pentru cele cu
imervale mai scurte (adic mai puin de 3 luni).
Diagnosticul de osteoporoz necesit efectuarea unei
anamneze i a unui examen clinic amnunite, incluznd
antecedentele heredocolaterale de osteoporoz, tipul i
localizarea durerii musculo-scheletice, aportul general de
calciu prin diet, nivelul de activitate fizic i nlimea i
greutatea (Tabelul 4 1-1 ) .
Pentnt diagnosticul diferenial al bolii osoase metabolice sau, n unele cazuri, pentru urm1irea terapeutic,
sunt utilizai mai muli indici biochimici. 12 De exemplu,
markerii biochimici pentru formarea osoas sunt calciul,
fosforul, HPT, fosfataza alcalin specific osoas i osteocald na seric. Markerii de resorbie includ excreia de calciu
n min dup 24 de ore (corectat de excreia de creatinin) , hidroxiprolina i legturile ncruciate de piridiniu
(n urin). 24 Interpretarea acestor teste este, din nefericire,
ngreunat la pacienii cu osteoporoz, deoarece variaiile
intraindividuale i inte1individuale sunt semnificative pentnt aceti parametri. Indicii tumover-ului osos arat variaii
sezoniere i circadiene (ase vedea Tabelul 41-1 ).
Constatrile radiografice pentru osteoporoz constau
ntr-o radiolucen pronunat a corpilor vertebrali, cu
Osteopo roza
Tabelul 41 - 1 Cteva dintre eval urile diagnostice ale
osteoporozei
Evaluare
De talii
A namneza i examenul clinic
Antecedentele heredocolaterale de osteoporoz.

tipul i localizarea durerii, aportul general de
calciu prin alimentaie, nivelul activitii fizice.
nlimea i greutatea
Radiografii ale to racelui i coloanei
Pentru eliminarea existenei limfoamelor. fracturilor costale, fracturilor de compresiune etc.
Densitatea mineral
osoas ( coloan
La menopauz i la fiecare 2 ani, pentru pacientele

cu r isc ridicat . i la fiecare 5 ani, pentru pacientele cu risc sczut
i old)
Hemoleucograma
complet
Grupa substanelor
chimice (calciu
seric. fosfor. vita
mina D. hormonul
paratiroidian,
fosfataza alcalin
specific osului,
osteocalcin)
Pentru a elimina anemiile asociate cu malignitatea

etc.
Pentru a evalua nivelul fosfatazei alcaline, care
poate fi crescut n osteomalacie, boala Paget ,
metastaza i fractura osoas, malabsorbia intestinal, deficitul de vitamin D. boala hepatic
cronic, abuzul de alcool, terapia cu fenitoin
(Dilantin), hipercalcemia din hiperparatiroidism,
hipofosfatemia din hiperparatiroidism i osteo
malacie, malabsorbie sau malnutriie
Viteza de sedimentare a hematiilor

i electroforeza
proteinelor serice
Pentru a stabili modificrile ce indic mielomul

multiplu sau alte gamopatii
Tiroxina total
Concentraia crescut
a tiroxinei totale poate fi o
cauz de osteoporoz din cauza turnover-ului
osos crescut
Hormonul paratiroidian imunoreactiv
Hiperparatiroidismul (nso1it de hipercalcemie)
25 -hidroxivitamina
D i 1.25-dihidroxivitamina D3
Boala gastrointestinal, osteomalacia
Urinaliza si urina la
24 de ~re
Pentru a verifica proteinuria cauzat de sindromul

nefrotic i pH ul sczut rezultat din acidoza
renal tubular: cestul de urin la 24 de o re
poate exclude hipercalciuria (valoarea normal
a calciului la brbai este de 25-300 mg/prob;
la femei, este de 20-275 mg/prob62)
Op1ionaf: scanare
osoas. biopsia
crestei iliace
Dup dubla etichetare a tetraciclinei pentru histo-
Markerii biochimici
ai produqiei
osoase (Eastell)
Formare: ost eocalcina seric. fosfataza alcalin

(os), procolagenul de tip I, propepcidele C i N
Resorbie: fosfataza acid seric. piridinolina.
deoxipiridinolina. hidroxiprolina. telopeptidele
reticulate ale colagenului de tip I, calciul urinar
sau creatinina
morfometria osoas, biopsia mduvei osoase

poate fi indicat pentru a exclude mielo mul
multiplu i malignitatea metastatic
pierderea trabeculelor orizontale, proeminena crescut

a plcilor tenninale corticale, trabecule orientate vertical,
reducerea grosimii cortexului i blocarea anterioar a corpilor vertebrali. 13 25 Gradul de blocare care indic o fractur
adevrat variaz de la o reducere de 15% la o reducere de
25% a nlimii anterioare fa de nlimea posterioar a
aceleiai vertebre. Apar alte modificri morfologice, cum
ar fi biconcavitatea corpilor vertebrali i fracturile de compresiune complete (reducerea nlimii anterioare i a celei
posterioare cu cel puin 25% n comparai e cu vertebrele
normale adiacente). 25, 66 Scanarea osoas i imagistica prin
rezonan magnetic pot defini, ulterior, cauza pierderii
osoase (Figura 41-7), dac este necesar.
SEqlUNEA 4
lateral a coloanei unui brbat de 77 de ani cu durere dorsal persistent. N u au fost identificate leziuni metastatice. 8, Imagine cu
demonstrnd existena unor metastaze scheletice extensive de la T3 prin coloana lombar i nferioar, cu interesarea aproape a fiecrui corp
vertebral. Cea mai pronunat interesare este la nivelul T3 , de la TB pn la T I I . T I 2 i L4.
FJGURA 41 7 A, Radiografie
rezonan magnetic
oldul stng
Coloana vertebral
1.4-+-~--~-~~-~ ~
1.2
1.0
~08
r--- - -
i-----
00.6
0.40.2 - - ~ - ~ ~ - ~ - - ~~
20 30 40 50 60 70 80
0.5
0.3-+-~- -- - ~ - - ~~
20 30 40 50 60 70 80
Vrsta
Vrsta
DMO total
Vrsta
nlimea
Greutatea
Scorul T
Scorul Z
=1.007 g/cm2
Regiune Arie
(cm2)
CMO
(g)
DMO
(g/cm2)
L2
L3
L4
13.03
17.27
18.28
48.57
0.925
1.043
1.037
1.007
Total
14.08
16.55
17.63
48.26
DMO la nivelul colului
73
161 cm
Greutatea 66 kg
-2.66
=0.629 g/ cm2
Region
Area BMC DMO

(cm2) (g)
(g/cm2)
Col
Trohanter
lntertrohanterian
Ward
Total
4.20
9.74
19.18
1.17
33.12
2.64
7.04
17 .27
0.52
26.95
0 .629
0.722
0.900
0.448
0.814
FIGURA 41 8 Rapoarte ale studiilor densitii minerale osoase (DMO) cu absorbiometrie cu energie dubl a razelor X a coloanei i oldului la un pacient cu osteA, DMO de la nivelul coloanei lombare. 8, DMO de la nivelul colului femural. DMO de la nivelul coloanei ar putea fi ridicat eronat din cauza osteoartritei
oporoz.
coloanei.
*Dependent
CMO,
de vrst i adaptat sexului pacientului.
coninutul
mineral al osului; T, masa osoas maxim; Z, adaptat vrstei pacientului.
De regul, osteoporoza nu apare pe radiografiile obinu

ue pn cnd nu se_pierd 25% pn la 30% din coninutul
mineral al osului. ln consecin, se recomand evaluarea
OMO prin tehnici de absorbiometrie. 1 0 4 Aceste msur
.ori sunt, de asemenea, utile n terapie, deoarece pierderea
sau aportul osos calculat este necesar pentrn testrile terapeutice ale agenilor care afecteaz masa osoas. Diversele
metode de evaluare a masei osoase au diverse niveluri de
precizie. 1os Metodele disponibile includ absorbiometria
cu fotoni (foton unic sau dublu), spectometria cu raze X a
degetului, densitometria cu ultrasunete, tomografia computerizat calitativ i absorbiometria cu energie dubl a
,azelo r X. Tehnica utilizat cel mai frecvent este absorbi
ometria cu energie dubl a razelor X. Este extrem de precis i este des utilizat pentru cercetare i evalurile clinice
oentru a msura DMO de la nivelul coloanei vertebrale i
al oldurilor (Figura 41-8). Msurtoarea cea mai obinu
~t este cea a DMO de la nivelul colului femural, deoarece
densitatea osului spinal poate fi eronat de ridicat ca rezultat al osteoartritei coloanei vertebrale. Poate fi, de asemenea, utilizat pentru a msura masa osoas a ntregului
.::orp. Se bazeaz pa raze X i are o precizie de aproximativ
: %. Cantitatea de radiaii este sub 3 mrad. 104
Tratamentul
-:-ratamentul pentru osteoporoz este cel mai bine aplicat
".>rintr-o abordare n echip, deoarece este o afeciune multifactorial.4 Consultaia endocrin este necesar, alturi
Je intervenia specialitilor n medicin fizic i reabilitare,
farmacologie, psihologie i nutriie. 44 Organizaia Mondi.il a Sntii a definit osteoporoza ca un scor T sub -2,5.
Defi niiile detaliate ale DMO normale, osteopeniei i osteoporozei au fost incluse anterior n cuprinsul acestui capi.ol. Aceste definiii faciliteaz luarea deciziilor terapeutice.
;;unt, de asemenea, utile pentrn prescrierea unui program
.1decvat de exerciii.
Deoarece fracturile apar, n general, n urma unei cz
turi, prevenirea czturilor reduce riscul de fractur. 66 Un
studiu recent a artat c pacienii cu osteoporoz i cu
cifoz sunt semnificativ mai predispui la czturi dect
subiecii de control fr osteoporoz i cifoz. n Un studiu
clinic controlat recent a demonstrat o mbuntire semnificativ a riscului de czturi. 93 Programul SPEED ( exerciii
dinamice, proprioceptive, pentru extensia coloanei verte;,rale) indic o lime redus a pasului, un mai bun echili~ru al mersului n momentul testrii mersului n laborator,
un risc redus de czturi n momentul ntlnirii unui obstacol, i o vitez, caden i lungime a pasului mbunt
tite.93 Prin utilizarea unui program WKO i SPEED, durerea
dorsal s-a diminuat i nivelul de activitate fizic a crescut.
Programul SPEED deschide o nou arie de investigaii pentru reducerea riscului de czturi n cazul persoanelor osteoporotice i cifotice, cu tulburri de echilibrn.93
CASETA41-5
Instruciunile sugerate pentru reabilitare, bazate pe
scorurile Tale densitii minerale osoase*
Reducerea la -1 DS (normal)
Niciun tratament
Educarea pacientului, msuri de prevenie
Tehnici de ridicare a obiectelor
Diet adecvat (calciu i vitamina D)
Jogging (pe distane scurte)
Antrenament cu greuti
Aerobic
Exerciii de tonifiere a abdomenului i spateluit
Condiionarea muchilor erectori spinali
Reducerea la -1 to -2.5 DS ( osteopenie):
Consultarea pentru tratament
Educarea pacientului, intervenii preventive
Managementul durerii
Exerciii de tonifiere a spatelui
Limitarea ridicrii de greuti (s 4,53-9,7 1 kg)
Exerciii aerobice: mers pe jos timp de 40 de minute/zi
Exerciii de tonifiere: antrenament cu greuti de trei ori pe
sptmn
Exerciii posturale: WKO combinat cu nclinarea pelvisului i extensia spatelui

Exerciii Frenkel, prevenirea czturilor
Tai chi, dac se dorete
Ageni antiresorbtivi, dac este cazul
Reducerea la -2.5 DS sau mai mult (osteoporoz )*
Intervenie farmacologic
Managementul durerii
Amplitudinea de micare, tonifiere, coordonare
Repaus la amiaz, cldur sau rece, masaj blnd, dac este
nevoie
Tonifierea extensorilor spatelui
Mersul pe jos timp de 40 de minute/ zi, dup cum este
tolerat; exerciii Frenkel
Exerciii acvatice o dat sau de dou ori pe sptmn
Program de prevenie a czturilor (a se vedea Caseta 41-3)
Exerciii posturale: program WKO cu nclinare a pelvisului
i extensie dorsal
Prevenia fracturilor de compresiune vertebral (orteze,
dup cum este necesar)
Prevenia tensionrii spinale (ridicare S 2,26-4,53 kg)
Evaluarea echilibrului, ajutor pentru mers
Sigurana i facilitarea autongrijirii prin modificarea slil or
de baie (bare de prindere) i a buctriei (reglarea blaturilor), consulta.ie de terapie ocupaional
Iniierea programului de tonifiere cu 0,45 - 0,90 kg i crete
rea, dup cum este tolerat, pn la 2,26 kg n fiecare m n
Program SPEED, dac este necesar
Msuri de protejare a oldurilor
DS, deviaie standard; SPEED, exercii i dinamice proprioceptive cu extensie

cu ed1ilibrarea cemrului de greutate.
scorT: DS sub masa osoas normal maxim la tineri i adul i.
t A se vedea Figurile 4 1- I O i 4 I -11 pentru un program adecvat de exerciii i o postur adecvat .
0st.eopenie sau osteoporoz conform definiiei Organiza\iei Mondiale a
spinal; WKO, onez penuu cifoz,
S n t ~ii.88
Exerciiile
Eficacitatea
exerciiilor
de
mbuntire
a masei osoase este
:nfluenat de factori hormonali i nutriionali (Caseta 41 -5).

Pentrn a face fa sarcinilor mecanice, esutul scheletic tre~e s dispun de suficient mas osoas i de o arhitectur
adecvat pentru a rezista solicitrii fizice care i este impus.

Structura musculo-scheletic normal este extrem de adaptabil i poate rezista provocrii sarcinilor mecanice obinuite.
Provocarea reprezentat de sarcina i solicitarea mecanice ar
SEqlUN EA 4
putea s nu fie tolerat fr a deteriora arhitectura osului de

ctre cei cu osteopenie i osteoporoz. Un program de exerciii supravegheat, nesolicitant, progresiv, de rezisten poate
mbunti masa osoas a indivizilor inactivi.88 nelegnd
att beneficiile, ct i neajunsurile abordrilor nutriionale i

prin exerciii de management musculo-scheletic al osteoporozei, se poate crea un program profilactic mbuntit pentru pacienii cu osteoporoz. 96
Ratele ridicate i magnitudinea tensionrii osoase sunt produse n timpul activitilor sportive de mare impact, cum ar fi
gimnastica, badmintonul, tenisul, voleiul i baschetul. ncr
carea osoas de mare impact determin o cretere bine localizat a DMO. Un studiu a artat o diferen semnificativ de
DMO ntre gimnati i juctorii de volei. Membrele inferioare
sunt nc.rcate diferit n aceste dou activit.'li atletice.19 Gimnatii prezentau o DMO mai mare dect juctorii de volei, cu
excepia osului pelvian. notul poate mbunti fora musrnlar, dar nu i masa muscular. 1 7 Conform teoriei lui Frost,22
este nevoie de un prag minim de ncrcare mecanic pentru
a evoca un nivel crescut de DMO. Aceast teorie se numete
teoria stimulului de tensionare minimum eficient- Lanyon43 a
sugerat c cel mai puternic efect osteogenic al ncrcrii mecanice apare atunci cnd tensionarea este viguroas (tensionare
puternic), repetat zilnic, de durat scurt i aplicat unei
zone osoase specifice. ncrcarea mecanic, atunci cnd este
aplicat corect, poate stimula activitatea osteogenic. ncrca
rea axial a sd1eletului n timpul activitilor de ridicare de la
locul de munc al unei persoane sau din timpul ngriji1ii copiilor poate fi la fel de osteogenic precum exerciiile de ncr
care mecanic dintr-o sal de antrenament (Figura 41-9).9 4
Persoanele cu DMO normal pol efectua exerciii de mare
impact, cum ar fi exerciiile aerobice, joggingul i schiatul.
Pentru persoanele cu osteoporoz, se recomand exerciii
nesolicitante, cum ar fi mersul pe jos timp de 45 de minute
de trei ori pe sptmn sau timp de 30 de minute zilnic.
Exerciiile acvatice sunt recomandate pentru pacienii care nu
pot efectua exerciii antigravitaionale din cauza durerii sau a
slbiciunii. Exerciii le nesolicitante, de rezisten redus pot
progresa ctre exerciii antigravitaionale i de tonifiere, dup
cum permite statu..-;ul musculo-scheletic al pacientului.
Exerciiile de extensie a coloanei vertebrale trebuie s

fie utilizate alturi de exerciiile de reducere a lordozei
lombare.78,86 Un studiu a artat c exercii ile progresive cu
rezisten, pentrn tonifierea spatelui, pot mbunti semnificativ fora spatelui.84 Cel mai eficient exerciiu de tonifiere
a spatelui continu s fie exerciiul de extensie progresiv,
cu rezisten, a spatelui.29 Slbiciunea mud1ilor abdominali
complic problemele reprezentate de postura deficitar i de
abdomenul mpins n fa. Pentru a completa un program de
exerciii de antrenare a posturii, trebuie s fie induse i exerciii izometrice de tonifiere a musculaturii abdominale (Figurile 41-10 i 41-11). Programul de exerciii dorsale pentru
1.6
N' 1.5
E
~ 1.4
.!2J
i~
E
..Q
1.3
1.2
"ai
~ 1.1
8
<ll
1.0
.
.
=--1--1~--------=
..
~ 0.9
0.8
I.
'
5
SAF legat de locul de munc
r= 0.378
P =0.047
FIGURA 41-9 Scorul activitii fizice legate de locul de munc (SAF) corelat
semnificativ cu densitatea mineral osoas (DMO) spinal. [Modificat din Sinaki.
M., Fitzpatrick LA Ritchie, C .K.. et al.: Site-specificity of bone mineral density and
musele strength 1n womcn: job-related physical activity (Specificitatea localizat
a densitii minerale osoase i forei musculare la femei: activrtatea fizic legat
de locul de munc), Juma/ul American de Medidn Fizic i Reabilitare 77:470-476,
1998, utilizat cu permisiune.]
FIGURA 41 - 1O De la A la C, exerciiu de extensie pentru poriunea dorsal superioar i umr, executat cu coloana susinut. O i E, flexibilitatea articulaiei
umrului poate contribui la mbuntirea posturii poriunii dorsale superioare. Pentru a se evita tensionarea poriunii dorsale superioare i a gtului ale unui schelet
fragil, exerciiile de rotire a umrului pot fi executate n decubit dorsal. F I i F2, exerciiu de ntindere pectoral, executat n poziia ezut. Acest exerciiu este utilizat
pentru a reduce poseura cifotic. G I i G2, exerciiu de extensie dorsal n poziia ezut. Aceast poziie evit sau mi nimizeaz durerea la pacienii cu osteoporoz
sever. HI i H2, exerciiu de respiraie profund, combinat cu ntindere pectoral i exerciiu de extensie dorsal. Pacientul st pe scaun, i aduce minile la nivelul
capului i inspir profund. extinznd uor coatele n spate. n timp ce expir, pacientul readuce braele n poziia de pornire. Acest exerciiu este repetat de I 0- 15 o ri.
I, exerciiu de reducere a lordozei lombare. cu contracia izometric a flexorilor lombari. J I i J2, exerciiu izometric de tonifiere a muchilor abdomi nali. De la K I
la KJ, exercii i de extensie n decubit ventral, cu o pern sub abdomen (pentru a evita hiperextensia). Exerciiul (KJ) ajut la intensificarea efect ului tonifierii extensiei dorsale i se adaug greuti. L, exerciiu de mbuntire a forei extensorilor lombari i a marelui fesier. MI i M2, specificitatea exerciiilor privete tonifierea
musculaturii i ncrcarea de greuti care pot reduce pierderea osoas. (Aceste exerciii au fost create pentru coloana osteopenic de ctre M. Sinaki printr-un grant
acordat de Fundaia pentru Cercetarea Vrstei a 3-a - Retirement Reseorch Foundation. Aceste tehnici sunt concepute s reduc tensionarea coloanei. n pofida ridicrii
de greut.i.) Observaie: cantitatea de greuti ridicate este de aproximativ 0,45 - 0,90 kg n fiecare mn, fr s se depeasc 2,26 kg n fiecare n;!n. Cantitatea
de greutate trebuie s fie prescris n funqie de densitatea mineral osoas a pacientului (stadiul osteoporozei) i de starea extremitilor superioar e. ln exerciiul M I ,
extensorii u mrului contribuie la reducerea posturii cifotice. Extensorii umrului pot fi tonifiai printr-o combinaie adecvat de exerciii de ridicare de greuti i de susinere a greutii, n timp ce se menine echilibrul. Un genunchi este ndoit, pentru a se evita tensionarea lombar. Pentru a se evita tensionarea spinal i a se menine
echilibrul, se recomand aplecatul sau inerea de un obiect stabil pentru sprijin. Exerciiul M2 este un exerciiu bilateral sau unilateral pentru ncrcarea de greut~ la
nivelul coloanei i al oldului. Atunci cnd greutatea este ridicat deasupra capului. genunchii trebuie s fie uor ndoii. pentru a se evita tensionarea coloanei lombare.
[De la A la H2. L i M modificate din Sinaki. M.: Metabolic bone disease (Boala osoas metabolic) . n Sinaki, M editor: Basic clinica/ rehobilitotion medicine (Bazele medicinei
clinice de reob1/iwre), ed. a 2-a. St. Louis, 1993, Mosby. Date utilizate cu permisiunea Fundaiei Mayo pntru Educaie i Cercetare Medical; I, J, K l . i K2 modificate d in Sinaki.
M.: Exercise and physical thcrapy (Exerciiul i fizioterapia). n Riggs, B.L, Me.lton, LJ. al III-iea. editori: Osteoporosis: eriology. diagnosis, ond management (Osteoporoza: etiologie.
diagnostic i management). N ew York, 1988. Raven Press, Date utilizate cu permisiunea Fundaiei Mayo pentru Educaie i Cercetare Medical; K3 modificat din Sinaki, M~
PTS: posture training support brochure (SA P broura pntru susinerea antrenrii posturii), Camp lntemational. 1993, Jackson, Ml, Date utilizate cu permisiunea Fundaiei
Mayo pentru Educaie i Cercetare Medical (Mayo Foundation for Medical Education and Research)
CAPITOLUL 4 l
Osteoporoza
::
~
~--
>~!:;t
~-~
!Ss~-::;;;,;
E
K
F
2
2
M
FIGURA 41-1 O Exerciii progresive nesolicitante pentru pacienii cu osteoporoz sever.
j.
984
SECjlUNEA 4
Corect
n picioare
Statul jos
Corect
Corect
Luc rul la birou
(poziia aezat)
Dormit ul
Corect
Ridicarea de ob iecte
ofatul
FIGURA 41-1 I Posturile statice i dinamice corecte . [Modificat din Sinaki, M Mokri. B.: Low back pain and disorders of the lumbar spine (Lombalgia i afeciunile
coloanei lombare). n Braddom, R.l., editor: Physico/ medicine ond rehobilitotion (Medicin (,zic i reabilitare), Philadelphia, 1996, WB Saunders, cu permisiune.]
osteoporoz creat de autor a fost studiat extensiv prin studii

clinice controlate i s-a dovedit a fi sigur i eficient.29,33,81.95,91
Flectarea solicitant a coloanei vertebrale i exerciiile
solicitante de flectare a coloanei vertebrale trebuie s fie
evitate la pacienii cu osteoporoz (Figura 41-12). 81 ntr-un
studiu aparinnd lui Sinaki i Mikkelsen81 i comparnd
efectul exerciiilor de flectare i de extensie a coloanei vertebrale, s-a demonstrat c, chiar i n absena farmacoterapiei, paci enii cu osteoporoz care au efectuat exerciii de
extensie a spatelui (ase vedea Figura 41-1 O, K) au prezentat
o rat de fracturi semnificativ mai redus dect cei care au
efectuat exerciii de flectare a coloanei vertebrale sau nu au
efectuat deloc exerciii . Femeile osteoporotice au, n general, extensori dorsali mai slabi dect femeile sntoase de
vrst similar (Figura 41-13 ). Alegerea activitii fizice este
important i trebuie s fie individualizat. Programele de
fitness, cum ar fi notul sau perioadele scurte de ciclism stanu sunt suficient de osteogenice58 dar pot satisface
necesitatea condiiei fizice cardiovasculare fr tensionarea scheletului osteoporotic. Mersul pe jos timp de 40 de
minute de cel puin trei ori pe sptmn este eficient pentru meninerea densitii osoase la nivelul membrelor inferioare. Cunoaterea DMO a unei persoane este util nainte
de recomandarea unui program de antrenare cu greuti. 88
ionar,
Programul de antrenare a posturii

scheletul osteoporotic
Orice ajutor care poate mbunti postura i reduce co-contracia muscular paraspinal generatoare de durere este
binevenit. Numrul i diameuul fibrilelor de colagen ale discurilor intervertebrale scad odat cu vrsta. Aceast scdere
CAPITO LUL 4 1
Osteoporoza
A
100
80
67%
1=::,
60
_g
53%
::,
40
ca,
o
20
{';
(l.
o
Extensie
Flexie
Niciun
Extensie
i flexie
exerciiu
FIGURA 41-12 Procentul de pacieni cu fractur vertebral nou dup exerci-,..,. de extensie spinal, exerciiul de flexie spinal, exerciiul cu extensie i cu fle~ i niciun exerciiu. [Date din Sinaki, M., Mikl<elsen, B.A.: Postmenopausal spinal
.5""..eoporosis: flexion versus extension exercises (Osteoporoza spinal postmeno: ~ exerciii cu flexie i exerciii cu extensie). Arhivele de Medidn de Reabilitare
";;:x 65:593-596. 1984.)
100
FIGURA 41-14 A, Cifoza sever poate duce la sindromul contactului iliocostal sau la sindromul friciunii iliocostale. B, A plicarea unei orteze pentru cifoz.
cu echilibrarea centrului de greutate asigur contraforele care le permit utilizatorilor s i contracteze mai bine erectorii spinali i s reduc postura cifotic.
[Modificat din Sinaki. M.: The influcncc or cxercise on bone and the rehabilitation
of osteoporotic paticnts (lnnuena exerciiilor asupra oaselor i reabilitrii pacienilor osteoporotici). n Passeri, M., editor: The opinion of the orthopedist and physiorrist (Opinia ortopedului i a medicului de medicin (,zic). Pavia. Italia. 1995. EDIMES
Publishing, date utilizate cu permisiune.]
80
l
.!! 60
'C
Gl
E 40
ow
LL
'#.
li)
20
li
40-59
60-69
70-79
Vrsta (ani)
Femei sntoase
ii
;,,80
Femei cu osteoporoz
w
LL
ca
20
, I
J 10
li>-
2!
(.)
FIGURA 41-13
Fora
extensorilor dorsali (FED) la femeile sntoase n com-
:iaraie cu femeile cu osteoporoz. Barele de eroare indic devierea standard.
-:>ate din Sinaki. M . Khosla. S., Limburg. P.). et al.: Musele strength in osteoporotic
=s normal women (Fora muscular a remeilor osteoporotice n comparaie
.,_. femeile sntoase). Osteoporoza internaional 3:8- 12, 1993.]
duce la pierderea elasticitii discurilor. n plus, fora musa capului i trunchiului n raport cu efectul gravitaiei pot cauza
sindrom de friciune iliocostal i durere n flancuri. Aceast
durere nu reacioneaz la utilizarea de orteze obinuite.
in tr-adevr, ortezele precum corsetele pot nruti durerea
din cauza presiunii aplicate asupra cutii toracice inferioare
(Figura 41 -14). Programele de antrenare a posturii care sunt
destinate s reduc cifoza pot, de asemenea, reduce sindromul de friciune iliocostal.39, 74 Lin studiu a artat c utilizarea unei WKO i a exerciiilor a crescut mai semnificativ
fora spatelui (p <0,02) dect doar exerciiile pentrn spate. 39
Acelai studiu a artat, de asemenea, c utilizarea unui
sup011 toracolombar a interferat cu mbuntirea forei
dorsale prin exerciii (Figura 41-15). Programele de antrenare a posturii, cum ar fr aplicarea unei WKO timp de 20
cular paraspinal redus 90 i tendina spre nainte
P <0.02
23%
P<0.05
13%
NS
WKO
Suport
Control
toracolombar
FIGURA 41-1 S Compararea celor trei grupuri de studiu care au efectuat

exerciii de tonifiere a extensorilor dorsali (FED) timp de 4 luni. La finalul studiului, un spate mai puternic a fost observat n cazul grupului cu ortez pentru
cifoz, cu echilibrarea centrului de greutate (WKO ) i n cazul grupului de control
i mai puin n cazul grupului cu suport toracolombar, care nu a prezentat nicio
mbuntire semnificativ (NS) a forei spatelui. [Date din Kaplan, R.S. Sinaki. M
Hameister, M.D.: Effect of back supports on back strength in patients with osteoporosis: a pilot study (Erectul suporturilor dorsale asupra forei dorsale la pacientr
cu osteoporoz: un studiu-pilot), Procedurile Oinicii Mayo 71 :235-241, 1996.]
de minute, de dou-trei ori pe zi n cazurile de cifoz sever

sau mai rar, n cazurile mai puin grave, n timpul contract1ii extenso1ilor dorsali, pot asigura reeducarea muchilor
paraspinali pentrn mbuntirea posturii cifotice i reducerea riscului de czturi (Figura 41-16). 83 n unele cazuri
grave, extensia dorsal nu este posibil fr utilizarea unei
WKO. Programul SPEED se bazeaz, de asemenea, pereeducarea extensorilor spatelui i a proprioceptorilor coloanei .93 n plus, utilizarea adecvat a unei WKO poate reduce
durerea dorsal i de flanc i osteoporoza. 747 6
SECJIUNEA 4
D
FIGURA 41-16 O femeie de 86 de ani cu osteoporoz. A, Radiografia coloanei ind ic modificri osteoporotice i posturale. B, Postur cifotic sever, care ngreuneaz mersul. C , Aceeai femeie purtnd o ortez pentru cifoz, cu echilibrarea centrului de greutate. D,
Corectarea postural a aceleiai femei, la vr sta de 92 de ani , dup pur tarea experimental, timp de 6 luni. a ortezei pentru cifoz, cu echilibrarea centrului de greutate i efectuarea pr ogramului de antrenare a posturii; pacienta nu poart orteza pentru cifoz. [A i D modificate
din Sinaki. M.: Musculoskeletal challengcs of osteoporosis (Problemele musculo-schelct ice ale osteopor ozei), Cercetarea climcil i experimental a mbtrclnirii 10:249-262. 1998. utilizat e cu permisiune; B i C modificate din Sinaki, M.: Rehabilitation of osteoporotic fractures of lhe
spine (Reabilit area fract urilor osteoporot ice ale coloanei ver tebrale), Medicin fizic i reabilitare 9: I 05-1 23, 1995, utilizate cu permisiune.]
Ortezele
coloana osteoporotic
Fractura de compresiune acut genereaz, de obicei, durere

sever i, dac nu este b ine gestionat, poate duce la imobilitate prelungit . Rezultatul final este crearea unui comportament de durere cronic, cu consecine psihologice.
Durerea acut trebuie s fie gesti onat activ prin msuri
fizice adecvate. Fizioterapia sedativ, incluznd ap licarea
mai nti de rece i apoi de cald, i contraciile musculare

izometrice ale much il or paraspinali pot fi util e. Ortezele
;,oracolombare rigide, pentru promovarea extensiei coloanei vertebrale, sunt utile (Figura 41 -17) (ase vedea, de ase!Tlenea, Capitolul 16). Dac 011ezele toracolombare nu sunt
mlerate din cauza modificrilor posturale, o WKO toracic
Figura 41 -18) sau o combinaie de ortez pentru cifoz i
suport lombosacral (suport abdominal elastic) ar putea fi
suficient. n unele cazuri, mersul pe distane ma1i ar putea
necesita utilizarea unui baston sau a unui cadru cu roi.
UtiJ izarea temporar a unui fotoliu rulant cu pern do rsal pentru susinere este indicat n unele cazuri. Trebuie
~aate toate msurile posibile pentru mpiedicarea czturi
or, inclusiv lsarea pacientului ntr-o singur camer sau
::1 pat, pentru odi h n prelungit . Imobilitatea ar trebui s
"ie limitat pentru a evita instalarea unei depresii reactive.
-igurana n timpul mersului este de maxim importan,
.ar prevenia czturilor i a fracturilor ar trebui s fie pre..:a.t n cadrul programului de reabilitare pentru pacienii
.L osteoporoz . Implementarea programului SPEED poate
=-educe durerea dorsal cauzat de postur i crete n ivelul
ce activitate fizic. 9 3
Interveniile
farmacologice
-=-armacoterapia este esenial pentru mbuntirea masei

-soase, dar eficacitatea acesteia n prevenia deformrilor
<lieletice depinde de reabilitarea musculo-scheletic. Eficacitatea msurilor implementate n reabilitarea osteoporozei a fost documentat de-a lungul anilor, prin multe
rudii de cercetare. Desigur, cel mai bun tratament pentru
JSteoporoz este prevenia prin mbuntirea foqei spa:dui7682 i a masei musculare maxime nainte de vrsta
~e 30 de ani87 i apoi reducerea pierderii osoase. Fora
-.uscular i exerciii l e joac un rol semnificativ n prevena fracturilor vertebrale9 1 i a czturilor. 7 s Calc.iul, vitanina D i bifosfonaii sunt tratamentele farmacologice cele
~ recomandate pentru osteoporoza involutiv. Agenii
.mtiresorbtivi. includ estrogenii, androgenii, calcitonina i
"'Josfonaii. Agenii de stimulare a osteoblastelor includ
-uorura i HPT. fluorura nu este aprobat de ctre Admi'.':!Straia SUA pentru Alimente i Medicamente (U .S. Food
md Drug Administration) n acest moment pentru tratarea
::steoporozei, din cauza unui risc crescut de fractmi apen:Jculare (Tabelul 41 -2).
Studiile despre efectul HPT(l -34) (teriparatida) asupra
-=:-acturilor i a DMO au fost foarte promitoare. Teriparatida i HPT( l -34) reduc riscul de fracturi vertebrale i
cresc DMO vertebral, femural i corporal total. 4 0.4 2
TPT este autoadministrat prin injectare subcutanat. Pen.<1 a menine beneficiile induse de HPT n urma unei tera.-,:; medicamentoase de 18-24 de luni, trebuie s se ia n
nsiderare apelarea la ageni antiresorbtivi. 54 Conform
.ra?()artelor, poate aprea o cretere de 9% pn la 13%
Tabelul 41-2
M edicaia aprobat de ctre FDA pentru

utilizarea n osteoporoza postm enopauz
Prevenie
Medicaie
Tratament (doz)
Ageni antiresorbie
osoas
Nu
Estrogen
Alendronat (Fosamax)
Da
10 mg/zi sau 70 mg/spt

mn pe cale oral
Risedronat (Acto nel)
Da
5 mg/zi sau 35
mn
mg/spt
pe cale oral
lbandronat sodic
(Boniva)
Da
ISOmg/mo pe cale oral sau

3 mg int ravenos la fiecare
Acid zoledronic
Nu
5 mg intravenos
3 luni
la fiecare 12 mo
Raloxifen (Evista)
Da
60 mg/zi pe cale oral
Calcitonin
Nu
200 uniti
(Miacalcin)
internaionale/zi
intranazal
Agent de formare
osoas
Teriparatid (Forteo)
Nu
20 mcg/zi subcutanat
Da
Da
1500 mg/zix
800-1 OOO uniti
Necesar i
C alciu
Vitamina D
internaio
nale/zi*
FDA, Adm,n,straia pentru Alimente <i Medicamente (Food and 0 '1.lg Admirnstration).
*Include alimente i suplimente.

Efecte secundare:
Estrogen cancer mamar; cancer endometrial ele., dac este utilizat fr terapie cu progestin.
Bisfosfonop: esofagit, apariia rat a osteooecrozei mandibulare.
Ro/oxi(en: tromboz venoas profund. bufeuri. grea, crampe la nivelul membrului infenor.
?.ccident cerebrovascular.
Calatonin: a se vedea textul capitolului.
a DMO de la nivelul coloanei vertebrale i o reducere de

65% pn la 69% a 1iscului de noi fracturi vertebrale la
pacienii ce beneficiaz de tratament, n comparaie cu cei
care primesc placebo.5 4 Terapia cu HPT este contraindicat
la pacienii cu istoric de cancer. Efectele adverse indud
greaa, ameeala, crampele membrului inferior, cefaleea
i hipercalcemia. n momentul de fa, investigatorii evalueaz noi ageni care ar putea mbunti masa osoas.
ntr-un studiu randomizat, primirea unei infuzii de zoledronat (5 mg) timp de 15 minute sau de placebo o dat pe
an a artat o reducere a incidenei fracturilor vertebrale cu
70% i a fracturilor de old cu 41 % n grupul de tratament,
n comparaie cu grupul placebo, pe durata de 3 ani a studiului clinic. 3 S-a raportat c osteonecroza mandibular
apare la pacienii care iau bifosfonai i un avertisment privind acest efect advers a fost adugat recent la etichetarea
tuturor bifosfonailor.
Renunarea la fumat i la abuzul de alcool este necesar.
Un aport adecvat de calciu este necesar pentru a permite
dezvoltarea normal a osului i, posibil, a reduce pierderea
osoas. Aporturile adecvate de calciu i de vitamin D par
s aib doar un efect modest asupra pierderii osoase dup
menopauz. Aporturile inadecvate de calciu i de vitamin
D sunt frecvente, mai ales n rndul rezidenilor n vrst
ai centrelor de ngrijire private. Un studiu a demonstrat eficacitatea suplimentelor de calciu i de vitamin D pentru
reducerea riscului de fractur de old n rndul subieqilor
n vrst. 8 Recomandri l e tipice pentru femei le cu deficit
SECjlU NEA 4
A specte ale diagnosticelor specifice
FIGURA 41 - 17 A, Suport dorsal rigid: jachet corporal cu valv dubl. O rteza este confeqionat din polipropilen i este adaptat pacientei. 8, Ortez spinal
cruciform anterioar. cu hiperextensie (CASH. cruciform anterior spinal hyperextension). Aceast pacient cu osteoporoz la nivelul coloanei i fracturi de compr esiune nu a putut t oler a presiunea intraabdominal crescut la utilizarea suportului dorsal abdominal din cauza herniei hiatale. Pacienta a tolerat. ns. orteza CASH .
[A modificat din Sinaki. M.: Prevention of hip fracture: physical activity (Prevenia fracturii de old: activitatea fizic). n Ringe, J., M eunier, P.J .. Baudoin. C., editori: Osreoporotic (r'octures in !he elderly: clinJCaf management and prevention (Fracturile osteoporotice la vdrstnici: management clinic i prevenie), St uttgart, Germania, 1996, Geo rg Thieme
Verlag, utilizat cu permisiune; 8 modificat din SinakJ, M.: Exercise and physical t herapy (Exer c~iul i fizioterapia). n Riggs. B.L. M elton, Lj. al III-iea, editori: Osteoporosis:
etio/ogy, diagnosis, and managem ent (Osteoporoza: etiologie, diagnostic i management). New York. 1988, Raven Press, pp. 457-479. utilizat cu permisiunea Fundaiei Mayo
pent ru Educaie i Cercetare Medical (Mayo Foundation for M edical Education and Research)]
hormonal sunt de 1500 mg de calciu elemental zilnic n

prize divizate i ntre 800 i 1000 de uniti internaionale
de vitamin D zilnic. Doza recomandat de vitamin D
variaz i depinde de expunerea pacientului la soare i de
aportul alimentar de vitamin D. Este necesar s se stabileasc nivelul seric de 1,25(0H)iD3 n unele cazuri (nivelurile normale sunt de cel puin 30-35 ng/ml i, preferabil,
de 25-75 ng/ml). Aceste valori pot diferi n diferite laboratoare i locuri din Statele Unite.
Estrogenul acioneaz direct asupra celulelor osoase i
este un agent antiresorbtiv despre care s-a artat c scade
rata pierderii osoase i de fracturi n rndul femeilor postmenopauz, indiferent dac menopauza acestora este
natural sau chirurgical. Estrogenul nu mai este la fel de
utilizat astzi din cauza rezultatelor alarmante ale studiilor
Iniiativei pentru Sntatea Femeilor (Women's Health Initiative).218,26 Atunci cnd o pacient cu uter intact este tratat cu estrogen, trebuie s se administreze, de asemenea,
progesteron, dup un plan de tratament adecvat, pentm a
mpiedica hiperplazia endometrial i, posibil, carcinomul
endometrial. Exist cteva planuri de tratament pentru
utilizarea de estrogen i progesteron. Aceti ageni pot fi
utilizai simultan (pilule combinate) sau ciclic. Planul de
tratament adecvat trebuie s fie individualizat
Dozele minime eficiente ale unei forme sau alteia de
estrogen oral sunt, de obicei, cele utilizate ( estrogeni ecvini
conjugai, 0,3 mg/zi; estradiol, 50 mg/zi). Estrogenii parenterali pot fi administrai sub form de plasturi, implanturi
sau geluri . Implanturile nu sunt populare n Statele Unite.
Plasturii cu estrogen elibereaz estradiolul prin piele i
sunt schimbai o dat sau de dou ori pe sptmn. Avantajul estrogenului parenteral const n faptul c metabolizarea n ficat este evitat, ceea ce face ca dozele mai mici s
fie suficiente. Doza de estradiol-17 transdermic utilizat n
mod obinuit (plasture) poate varia de la 0,05 mg (doza
obinuit) la 0, 1 mg (doza ridicat). n unele cazuri, este
utilizat o doz mic, de 0,025 mg.
Contraindicaiile terapiei de substituie cu estrogen
includ insuficiena hepatic sau a vezicii biliare, istoricul
recent de tromboembolie sau de tromboflebit i suspiciunea de carcinom mamar sau endometrial. Estrogenii
pot avea, de asemenea, un efect advers asupra hipertensiunii, hiperlipidemiei, migrenelor, tromboflebitei cronice
i endometriozei existente. Administrarea de progestine
poate avea efecte adverse inconfortabile, cum ar fi oboseala, depresia, sensibilitatea snilor, balonarea, crampele
menstmale i cefaleea.60 Alte efecte adverse poteniale
includ luarea n greutate, depresia i schimbrile de stare,
un nivel crescut de trigliceride serice i de glucoz i sngerri vaginale anormale. Rolul terapiei de substituie hormon a l pentru prevenia i tratamentul osteoporozei a fost
modificat extensiv.
CAPITOLUL 41
Osteoporoza
B
FIGURA 41-18 A, Suport toracolombar (opritoare rigide). Una dintre problemele legate de montare s-a datorat diformitilor
spinale. B, Vesta de susinere pentru antrenarea posw rii (ortez pentru cifoz, cu echi librarea centrului de greutate) este uneori
mai bine tolerat dect suportul toracolombar convenional. Greutatea din scule poate varia de la 0,45 la I, 13 kg, dup necesiti.
Estrogenul protejeaz mpotriva osteoporozei i bolii

cardiovasculare. Cu toate acestea, multe femei aflate la
?()Stmenopauz au renunat la terapia de substituie hormonal dup publicarea rezultatelor Iniiativei pentru
Sntatea Femeilor.. 1041 Dintre toate cazurile de cancer
de sn, 78% apar la femeile cu vrsta de peste 50 de ani.
Exist rapoane care arat c terapia de substituie hormonal crete riscul de cancer cu 2,3% pe an, i acest risc crete
cu 3,5% pe an dup 5 ani. Femeile cu boli cardiovasculare
nu trebuie s utilizeze terapia de substituie hormonal
pentru prevenie. Terapia cu estrogen trebuie s fie ntrerup t i dac o femeie sufer un eveniment cardiovascular
acut. n general, luarea deciziei pentru utilizarea terapiei
se bazeaz pe beneficiile non-coronariene. Preferina pacientei este important pentru managementul simptomelor
menopauzei. Prevenia osteoporozei nu mai este considerat o indicaie pentru utilizarea terapiei cu estrogen.
Calcitonina, un agent antiresorbtiv, acioneaz direct
asupra osteoclastelor. Calcitonina are cteva dezavantaje
care limiteaz utilizarea acesteia. 61 Este cea mai eficient
pentru pacienii a cror rat de turnover osos este ridicat.
Calcitonina este aprobat pentru tratamentul osteoporozei
confirmate, dar eficacitatea pe termen lung a calcitoninei
privind reducerea riscului de fractur nu a fost demonstrat clar. Injectarea subcutanat sau intramuscular de
50-100 de uniti de calcitonin de somon sau 0,5 mg de
calcito nin uman, din 2 n -2 zile, este frecvent aplicat.
Utilizarea calcitoninei nazale ar putea mbunti compliana pacienilor. Efectele adverse ale utilizrii parenterale,
cum ar fi greaa i voma, i dezvoltarea de anticorpi pot
limita utilizarea acesteia. Sprayul nazal poate cauza iritaii
nazale, formarea de cruste i ulceraii, ceea ce impune, de
obicei, renunarea la acesta.
Bifosfonaii afecteaz osul trabecular, mai ales la nivelul coloanei lombare, unde creterile de 5% pn la 10%
ale DMO apar n primii 2 ani de tratament (a se vedea
Tabelul 41-2). Alendronatul sadic, un aminobifosfonat,
s-a dovedit a normaliza rata turnover-ului osos i a crete
masa osoas. 9 Alendronatul ( 1O mg/zi sau o doz unic
sptmnal de 70 mg) trebuie s fie luat cu un pahar
mare de ap la trezire. Pacientul nu trebuie s mnnce
sau s se lase pe spate timp de 30 pn la 45 de minute
dup luarea medicamentului, din cauza riscului de iritaie esofagian. Educarea i compliana pacientului sunt
imponante pentru utilizarea adecvat a alendronatului.
Risedronatul este un alt bifosfonat care a fost utilizat pentru tratamentul osteoporozei. Tratamentul cu risedronat (5
mg/zi sau o doz unic sptmnal de 35 mg) s-a dovedit a reduce semnificativ incidena fracturilor vertebrale i
non-vertebrale clin osteoporoza postmenopauz. 28 Dozele
sptmnale de bifosfonai sunt, de obicei, recomandate.
Un efect advers potenial al bifosfonailor orali este iritaia esofagian, mai ales la pacienii cu reflux sau alte disfuncii esofagiene. 102 Steroizii androgeni anabolizani (de
SECjlUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
exemplu, testosteronul) pot crete masa osoas i muscular la femeile cu hipogonadism 98 dar pot produce efecte
adverse inacceptabile. Terapia cu testosteron n doze
reduse a fost utilizat de unele femei. Steroizii anabolizani
au efect osteoblastic. Sunt utilizai doar n cazurile cele mai
extreme, ns, deoarece au efecte androgenice marcate i
induc anomalii ale funciei hepatice. Diureticele tiazidice
inhib excreia urinar de calciu i pot ntrzia pierderea
osoas i reduce rata de fracturi la pacienii cu osteoporoz .
Fluorura sodic stimuleaz activitatea osteoblast ic.
Poate crete anual densitatea osoas cu pn la 8% la
nivelul coloanei lombare i cu pn la 4% la nivelul
femurului proxima!. Cu toate acestea, reduce densitatea
osoas cortical de la nivelul radiusului cu aproximativ
2% pe an. Au existat i rapoarte ale unei rate crescute de
fracturi non-vertebrale la pacienii tratai cu fluorur. Fluornra sodic este utilizat ca msur terapeutic pentru
osteoporoz n unele ri europene, dar nu este utilizat
ca o form de tratament de rntin n Statele Unite.
Agonist-antagonitii receptorilor de estrogen, cum sunt
tamoxifenul i raloxifenul, amestecai cu receptori de estrogen, protejeaz mpotriva pierderii osoase la obolanii
ova ri ectomizai. Au un efect antiestrogenic asupra esutu
lui mamar. Aceti ageni sunt, de asemenea, cunoscui ca
modulatori selectivi de receptori de estrogen. I I Mecanismul prin care aceti compui influeneaz osul nu este
complet definit. Studiile recente efectuate pe oameni au
fost promitoare, 47 dar creterea procentual a DMO nu
a fost la fel de mare ca i cea din cazul alendronatului
sodic. Unul dintre efectele adverse legate de tratamentul cu
tamoxifen este hiperplazia uterin, dar acest efect nu este o
problem n cazul tratamentului cu raloxifen. Raloxifenul
scade colesterolul seric total i colesterolul lipoproteic de
joas densitate. Raloxifenul (60 mg/zi oral) este utilizat, n
momentul de fa, numai n faza postmenopauz a osteoporozei. Posibilele efecte adverse sunt crampele membrului inferior, bufeurile i tromboza venoas profund.
Tratamentul osteoporozei la b rbai include suplimentarea obinuit cu calciu (1200 pn la 1500 mg/zi) i cu
vitamin D (1000 de uniti internaionale/zi), reducerea
consumului de alcool i renunarea la fumat. n cazurile
de hipogonadism la brbai, consultaia endocrin este
necesar, iar terapia de substituie cu testosteron este o
posibilitate. Bifosfonaii au fost, de asemenea, utili ca
ageni antiresorbtivi pentru managementul osteoporozei
la brbai .
Managementul osteoporozei induse de steroizi necesit suplimentarea cu calciu i vitamin D, utilizarea de
ageni antiresorbtivi pe cale oral, cum ar fi alendronatul
sodic (70 mg o dat pe sptmn ) sau risedronatul (35
mg o dat pe spt mn) , i implementarea unui program adecvat de exerciii pentru susinerea greutii i de
antrenament cu greuti. In stadiile avansate ale pierderii
osoase i slbiciunii musculare, cnd apare fragilitatea,
ar putea fi necesar utilizarea de dispozitive de asisten
sau a unui fotoliu rulant. 68 Dac hiperparatiroidismul sau
tirotoxicoza este prezent(), trebuie s fie implementat
un management adecvat. In caz de hiperparatiroidism,
se recomand ndeprtarea chirurgical a adenomului
paratiroidian.
O diet echilibrat este necesar pentru meninerea
sntii musculo-sd1eletice. Aportul excesiv de sodiu i
de fosfor din alimentaie trebuie s fie evitat. Studiile asupra femeilor tinere cu malnutriie cauzat de anorexia nervoas au demonstrat neregul ariti ale ciclului menstrual,
deficiene de estrogen, sl biciune muscular i o pierdere
semnificativ de mas osoas.
n ceea ce privete osteoporoza, efectele distincte ale
nutriiei, exerciiilor, hormonilor i stilului de via n u
pot fi separate. 73 Calitatea vieii unui pacient poate fi cu
siguran afectat de problemele musculo-scheletice cauzate de osteoporoz. Tratamentul practic al pacienilor cu
osteoporoz necesit intervenii farmacologice, msu ri
fizice i reabilitative i o nut1iie adecvat. Necesit, de
asemenea, luarea n considerare a consecinelor de natur
psiho l ogic i a reaciilor experimentate de ctre pacien i.
Educarea populaiei poate contribui la prevenie, la o mai
bun nelegere i la managementul consecinelor osteoporozei. fondaia Naional pentru Osteoporoz (National
Osteoporosis Foundation) i Fundaia Internaional pentru Osteoporoz (lntemational Osteoporosis Foundation)
sunt dou surse educaionale excelente.
REFERI NE
l. Adams P, Eyre DR, Muir H: Biochemical aspects of development
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11 .
12.
13.
14.
15.
16.
an d ageing o f h urnan lumbar intervertebral discs, Rheumatol Relzabil

16:22-29, 1977.
Banks E, Canfell K: lnvited commenta ry: Ho rrn one therapy risk~ and
bcncfits: thc Womcn's Health lnitiative findings and the postme
nopausal esr.rogen tirning hypothesis (comment), Am J Epidemiology
170(1):24-28, 2009.
Black DM, Ddmas PD, Eastell R, et al: HORIZO N Pivotai Fracture
Trial: once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal
osteoporosis, N F.ngl J Med 356:1809-1822, 2007.
Bonner FJ Jr, Sinaki M, Grabo is M, et al: Health professional's gu ide
to rehabilitation of the patient with osteoporosis, Osteoporos lnt 2
( 14 su ppl) :Sl -S22, 2003.
Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al: A randomized trial
of vertebroplasty for painful osteopo rotic vertebral fractures, N Engl
J Med 36 1(6):557-568, 2009 Aug 6.
Cassell C, Benedict M, Specker B: Bone mineral density n elite
7- to 9-yr-old fernale gymnasts and swimmers, Med Sci Sports Exerc
28:1243-1246, 1996.
Castelo-Branco C, Reina F, Mo ntivero AD, et al: lncidence of
high intensity training and of dietetic and anthropometric factors
on rn ensLrual cycle disorders n baJlet dancers, Cynecol Endocrino!
22(1):31-35, 2006.
Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al: Vi tam in 0 3 and c:alcium
to prevent hip fractures n the elderly women, N Engl J Med 327:
1637-1642, 1992.
Chesn ut CH III, McClung MR, Ensn.1d KE, et al: Alendro nate Lreatment of the postmenopausal osteoporo tic woman: effec:t o f multiple
dosagcs on bone mass and bone remodeling, Am J Med 99:144-152,
1995.
de Lignieres B: Hormone replacement therapy: dinica l henefits and
side-effects, Maturiras (23 suppl):S3 l -S36, 1996.
Delmas PD: Clinical use of selective estrogen receptor modulators,
Rone 25:1 15-I 18, I 999.
Delmas PD, llardy P, Garnero P, el al: Mo ni toring individual response to hormone replacement therapy with bone markers, Bone
26:553-560, 2000.
Doyle FH, Gutteridge OH, Joplin CF, et al: An assessment of radi ologica! criteria used in the study of spinal osteoporosis, Br J Radioi
40:24 1-250, 1967.
Drinkwatcr BL, Nilson K, Ott S, et al: Bone mineral density after
resumption of menses in am eno rrheic athletes, /AMA 256:380-382,
1986.
Eastell R, Han non RA: Biomarkers of bone health and osteoporosis
risk, Proc Nutr Soc 67(2): I 57-162, 2008.
Econs MJ, Speer MC: Genetic studies of complex diseases: Let the
reader beware, I Bone Miner Res 11:1835-1840, 1996.
DUREREA CRONIC
Steven P. Stanos, Mark O. Tyburski i R. Norman Harden
Sunt printre noi i unii ce consider c treaba
este s tratm boala. n nepriceperea lor,
nu neleg c nu corpul, ci omul este bolnav.
noastr
S. Weir Mitchell (citat de Schofield, 1902)
Scurt istoric
Definiia
durerii
n ntregime o expelien indide nvare, mprejurri i multiple

variabile psihosociale. 201 Durerea nu este doar produsul
fi nit al stimulrii receptorilor periferici i al transmiterii aferente a impulsurilor, ci i un ansamblu dinamic i
complicat de interaciuni neuronale cu mediul nociv, n
care stimulul nociceptiv este transmis pe ci ascendente i
descendente de la nivel perifelic, de la nivelul mduvei spinlii i de la nivel cerebral. Asociaia Internaional pentru
Studiul Durerii (Lntemational Association for the Study
of Pain, !ASP) definete durerea ca o experien senzorial i emoional neplcut, asociat cu o leziune tisular
rea l sau potenial sau cu orice poate sa fie descris prin
termenul de leziune." 203 Durerea ndeplinete o funcie de
adaptare, fiind un sistem de avertizare ce ferete organism ul de primejdie. Din cauza patologiei cronice i a patologiei sistemului nervos central, ns, sistemul nociceptiv
poate deveni maladaptativ i reflecta o patologie endogen
n locul uneia exogene.265 Durerea acut este, de regul,
un rspuns la un eveniment "toxic" (adic o agresiune
mecanic, termic sau chimic) ce produce depolarizarea
traductolilor nespecializai ( nociceptorii) . Este limitat n
timp i tratamentul trebuie s se axeze pe nlturarea factorului patologic. Concomitent, vor fi urmate mai multe
direcii, pentru a evita sau a nltura factorul nociv. Durerea cronic, spre deosebire de cea acut, este caracterizat
de persistena ei pentru o perioad de peste 3 . 6 luni de
la evenimentul declanator i, n multe cazuli, ar putea s
nu fie asociat cu un eveniment nociv n curs de desfu
rare evident sau cu un proces patologic. 219 Comportamentul poate s devin patologic pe msur ce ncercrile de a
evita elementul nociv eueaz, reaciile de tip lupt sau fug
escaladeaz fr nici un scop etc. Durerea cronic difer
de cea acut prin faptul c patologia tisular asociat sau
leziunea ncepe s fie corelat mai puin direct cu nivelul
de durere relatat de ctre pacieni. n timp ce durerea acut
poate s fie considerat un rspuns fiziologic la trauma sau
distrugerea unor esuturi, durerea cronic implic interaciuni mai dinamice cu mecanismele psihologice i comportamentale adiionale (Tabelul 42- l ). 4 8 Durerea cronic
este adesea asociat cu perturbarea somnului i cu scderea
pn la abolire a funciei de protecie a durerii. n acest
Durerea este
subiectiv i
vidual, influenat
punct, durerea devine sursa unui comportament disfunca sufelinei i a dizabilitilor, adesea surprinznd
att pacientul, ct i medicul insuficient pregtit.
Factorii de mediu i afectivi pot contribui la persistena
durerii i a comportamentelor de boal ulterioare. Rspun
sul individual la durerea cronic este modelat de repertoriul cognitiv implicat n datul curs i anticiparea semnalelor
senzoriale nocive, precum i n evaluarea evenimentelor
asociate acestor semnale (Figura 42-1 ). Afeciunile cronice
dureroase, lsate netratate, pot provoca o multitudine de
probleme, inclusiv suferin inutil pentru pacient, cre
terea gradului de utilizare a serviciilor medicale, folosirea
n exces sau inadecvat a substanelor psihoactive, complicaii iatrogene secundare unor proceduri chirurgicale
inadecvate, dizabilitate excesiv, comorbiditi emoionale
(inclusiv creterea riscului de sinucidere) i creterea costurilor economice i sociale. Este necesar o abordare multidisciplinar care s se adreseze factolilor psihosociali i
biologici i care s se focalizeze asupra refacerii funcionale
n toate aspectele vieii ca i condiie sine qua non.
Medicul de reabilitare pregtit poate s ofere o perspectiv unic i un set de aptitudini unice pentru identificarea i managementul durerii cronice i ale sechelelor sale
psihosociale. Echipa de reabilitare interdisciplinar, un
model de tratament al altor afeciuni dizabilitante cronice
( de exemplu, traumatismele mduvei spinrii, tulbur
rile cauzate de accidentul vascular cerebral i afeciunile
cauzate de amputaie), se axeaz pe maximizarea funci
onalitii fizice independente, mbuntirea statusului
psihosocial i revenirea pacien.ilor n cmpul muncii i la
activitile din timpul liber anterioare, ca i pe reintegrarea
n comunitate i, drept urmare, pe creterea calitii vieii.
Pentru a atinge aceste scopuri ambiioase, precum i scopul
de a diminua durerea pn la un nivel tolerabil, medicul
de reabilitare trebuie s neleag pe deplin i s interpreteze implicaiile biologice, psihologice i socioeconomice
ale durerii i ale dizabilitii asociate cu durerea. O list cu
terminologii i definiii legate de durere este inclus pentru
trecerea n revist (Tabelul 42-2).
Acest capitol reprezint baza pentru aptitudinile de
abordare comprehensiv a durelii; o revizuire a aspectelor istorice ce au modelat domeniul managementului i
cercetrii durerii; o revizuire a cunotinelor actuale despre ambele mecanisme, cel fiziologic i cel fiziopatologic, ale durerii, a impactului factorilor psihosociali asupra
ional,
993
994
SECIUNEA 4
Aspecte ale diagnoticelo r specifice
Tabelul 42-1 Pr incipalele caracteristici ce d ifereniaz diversele tipur i de durere, clasificat e n funcie de durat
Caracter
Acut
Subcron ic
Cronic
Durata
Secunde
Ore pn la zile
Luni pn la ani
Caracteristicile temporale
Instantanee i simultan cu cauza
Se remite cu recuperarea
Persistent. afeciuni pe termen lung; poate pre-
Caracteristicile principale
Proporionale cu cauza
Hiperalgie primar i secundar. alodinie, dur ere spontan
Car acteristicile durerii subcr onice, plus paresce;:

disestezii, component afectiv pronunat
Clasa
Nociceptiv
n principal nociceptiv. neuropatic
n principal neuropatic, nociceptiv
Sursa durerii
Activar ea tranzitorie a nociceptorilor
Mecanisme centrale i periferice

Niciuna, mecanism de adaptar e defectuos
lungi durata de vindecare a leziunilor tisulare
Valoarea adaptativ
Mare. preventiv
Protectiv,
Rspunsul
Retragere. evitar e
Repaus. evitarea contactului cu esutul

afectat
Cognitiv-comportamental. gndire catastrofic,

anxietate i fric de dur ere. neajutorare
Contactul cu suprafee fierbini
Leziune inflamat
Lombosacralgie cronic. sindromul dur erii de

origine muscular
adap tat.i v
Exemple
recuperare
Din Millan, M.J.: The induction of pa,n: an integrative review (Inducerea dureri,: o retrospectiv integrativ), Progrese n neurobiologic 57: 1- 164, 1999. cu permisune.
Comportamente
antalgice
Factori tisulari
(solicrtare )m-~1
endogen)
Suferin
Cile
nociceptive
Factori
.....
~--i psihosociali
~
(solicitarea
factorilor de
mediu/exogeni)
cronic. [Modificat din Kidd,

B. L.. Urban, L A.: M echanism s of inflammatory pain (M ecanismele dur erii inflamatorii). Jurnalul britanic de anestezie 87:3-11. 200 I , cu permisiune.]
FIGURA 42- 1 Pr ocesele implicate n durer ea
experienei durerii i a rolului acestora n evaluarea i tratarea durerii; i o revizuire a opiunilor de tratament multidisciplinar pentru diversele afeciuni ce provoac durere
cronic. O abordare multidisciplinar este propus ca
fiind, fr echivoc, cel mai bun model pentru managementul comprehensiv i de succes al durerii cronice.
Prevalena
Durerea cronic i suferina i dizabilitatea asociate reprezint o problem de sntate public din ce n ce mai ngrijortoare i
o gaur neagr" fiscal n economia Statelor

Unite. Ratele de prevalen ale durerii cronice variaz n
limite largi, de la 2% la 55% n studiile pe populaia genera l,4 3,74,1 21.3o9 i probabil c o prezentare realistic este, de
fapt, de la 30% pn la 40% .5 29 Diagnosticele obinuite
(adic anrita cronic i afeciunile musculo-scheletice i
cele legate de coloana vertebral) sunt prezente ntr-o proporie ridicat din cazurile de durere i se coreleaz cu un
risc concomitent crescut de dizabilitate.326 Se presupune
c, pn n 2030, aproximativ 7 1 de milioane de americani vor avea un diagnostic de artrit pus de ctre medic
i vor prezenta dizabilitate asoci a t. Durerea cronic este
o cauz important de scdere a productivitii la locul de
munc, la care se adaug costurile serviciilor medicale, ale
medicaiei i ale absenteismului, depind astfel costurile
combinate generate de cancer, hipertensiune i depresie. 165

Creterea progn osticat a populaiei n vrst, alturi de
creterea speranei de via a populaiei dizabilitate i a
persoanelor cu afeciuni ce scurteaz viaa sau cu afeciuni
terminale vor crete i mai mult preva lena.
Recenziile despre durerea cronic privit ca problem
secundar la pacienii cu dizabiliti primare, cum ar fi
traumatismele vertebro-medulare, amputaiile, paralizia
cerebral i scleroza multipl, au demonstrat o prevalen
i mai mare a durerii intolerabile (> 70% ), ceea ce poate
spori substanial dizabilitatea. De exemplu, ntr-un studiu
longitudinal asupra durerii cronice la pacienii aduli cu
paralizie cerebral, s-a observat c durerea a rm as constant pe o perioad de 2 ani i c ameliorarea spontan a
durerii, fr tratament, era improbabil. 1 32 Durerea asociat cu diagnosticele specifice reabili trii prezint, n mod
tipic, mai multe localizri , nu doar la locul leziunii pri
mare, 73,3o3 i poate provoca pierderea mai generalizat a
funcionalitii i dizabilitate asociat.
Costul dure rii cronice

Progresia de la durerea acut la cea cronic produce, inevitabil, un impact major asupra funcionalitii sociale i
psihologice. Dizabilitatea i deteriorrile asociate durerii
cronice au consecine socioeconomice semnificative, ca
urmare a costurilor medicale ridicate, a pierderilor salariale
i de productivitate i a costurilor n cretere ale ajutoarelor i altor compensaii legate de dizabilitate.307 Estimrile
conservatoare legate de cheltuielile pentru ngrijirea sn
tii i cele asociate cu lipsa de productivitate se situeaz
ntre 70 i 120 de miliarde de dolari anual.9 4 222 Durerea
cronic este responsabil pentru 90 de milioane de vizite
la doctor, 14% din toate reetele i 50 de milioane de zile
de lucru pierdute n fiecare an.24 54 O treime din populaie
sufer de afeciuni ce provoac durere cronic, cu costuride
100 de miliarde de dolari atribuite compensaiilor bneti,
ngrijirilor medicale i costurilor implicate de diverse litigii.1 67 Stewart et al.2 87 au descoperit c 75% din pierderea
productivitii provocate de durere nu se datoreaz absenteismului de la locul de munc, ci scderii randamentului
la locul de munc.
SECIUNEA 4
Aspecte ale diagnoticelor specifice
Tabelul 42-1 Principalele caracteristici ce difereniaz d iversele tipur i de durere, clasificate n funcie de durat
Caracter
Acut
Subcronic
Cronic
Durata
Secunde
Ore pn la zile
Luni pn la ani
Caracteristicile temporale
Instantanee i simultan cu cauza
Se remite cu recuperarea
Persistent, afeq iuni pe termen lung; poate pre-
C aracteristicile principale
Proporionale
Hiperalgie primar i secundar. alo dinie, durere spontan
Caracteristicile durerii subcronice, plus parestezii.

disestezii, component afectiv pronunat
lungi durata de vindecare- a leziunilor tisulare

cu cauza
Clasa
Nociceptiv
n principal nociceptiv, neuropatic
n principal neuropatic. nociceptiv
Sursa durerii
Activarea tranzitorie a nocicep torilo r
Valoarea adaptativ
Mare,
Protectiv, recuperare
N iciuna. mecanism de adaptare defectuos
Rspunsul adaptativ
Retragere, evitare
Repaus, evitarea contactului cu esutul

afectat
Cognitiv-comportamental, gndire catastrofic,

anxietate i fric de durere, neajutorare
Exemple
Co ntactul cu suprafee fierbini
Leziune inflamat
Lo mbosacralgie cronic, sindro mul durerii de

origine muscular
preventiv
Din Millan, M.j.: The induction of pain: an integrative rev,ew (Inducerea durerii: o retrospectiv integrativ). Progrese n neurob1ologie 57: 1- 16~. 1999, cu permisiune.
Comportamente
antalgice
Factori tisulari
(solicitare
endogen)
Factori
I.,....__. psihosociali
nociceptive
(solicitarea
factorilor de
mediu/exogeni)
Ci le
cronic. [Modificat din Kidd,

B.L., Urban, L.A.: Mechanisms of inflammatory pain (Mecanismele durerii inflamatorii) , Jurnalul britanic de anestezie 87:3- 11, 200 1. cu permisiune.)
FIGURA 42-1 Procesele implicate n durerea
experienei
durerii i a rolului acestora n evaluarea i tratarea durerii; i o revizuire a opiunilor de tratament multidisciplinar pentru diversele afeciuni ce provoac durere
cronic. O abordare multidisciplinar este propus ca
fiind, fr echivoc, cel mai bun model pentru managementul comprehensiv i de succes al durerii cronice.
Prevalena
Durerea cronic i suferina i dizabilitatea asociate reprezint o problem de sntate public din ce n ce mai ngrijortoare i o gaur neagr " fiscal n economia Statelor
Unite. Ratele de prevalen ale durerii cronice variaz n
limite largi, de la 2% la 55% n studiile pe populaia general, 4 3, 74 , 12 1,3'> i probabil c o prezentare realistic este, de
fapt, de la 30% pn la 40%.5,2 9 Diagnosticele obinuite
( adic artrita cronic i afeciunile musculo-scheletice i
cele legate de coloana vertebral) sunt prezente ntr-o proporie ridicat din cazurile de durere i se coreleaz cu un
risc concomitent crescut de dizabilitate.326 Se presupune

n 2030, aproximativ 71 de milioane de americani vor avea un diagnostic de artrit pus de ctre medic
i vor prezenta dizabilitate asociat. Durerea cronic este
o cauz important de scdere a productivitii la locul de
munc, la care se adaug costurile serviciilor medicale, ale
medicaiei i ale absenteismului, depind astfel costurile
c, pn
combinate generate de cancer, hipertensiune i depresie.165

Creterea prognosticat a populaiei n vrst, alturi de
creterea speranei de via a populaiei dizabilitate i a
persoanelor cu afeciuni ce scurteaz viaa sau cu afeciuni
terminale vor crete i mai mult prevalena.
Recenziile despre durerea cronic privit ca problem
secundar la pacienii cu dizabiJiti primare, cum ar fi
traumatismele vertebro-medulare, amputaiile, paralizia
cerebral i scleroza multipl, au demonstrat o prevalen
i mai mare a durerii intolerabile (>70% ), ceea ce poate
spori substanial dizabilitatea. De exemplu, ntr-un studiu
longitudinal asupra durerii cronice la pacienii adul.i cu
paralizie cerebral, s-a observat c durerea a rmas constant pe o perioad de 2 ani i c ameliorarea spontan a
durerii, fr tratament, era improbabil . 1 3 2 Durerea asociat cu diagnosticele specifice reabilitrii prezint, n mod
tipic, mai multe localizri, nu doar la locul leziunii primare,73,303 i poate provoca pierderea mai generalizat a
funcionalitii i dizabilitate asociat.
Costul durerii cronice
Progresia de la durerea acut la cea cronic produce, inevitabil, un impact major asupra funcionalitii sociale i
psihologice. Dizabilitatea i deterior1ile asociate durerii
cronice au consecine socioeconomice semnificative, ca
urmare a costurilor medicale ridicate, a pierderilor salariale
i de productivitate i a costurilor n cretere ale ajutoarelor i altor compensaii legate de dizabilitate.307 Estimrile
conservatoare legate de cheltuielile pentru ngrijirea sn
tii i cele asociate cu lipsa de productivitate se situeaz
ntre 70 i 120 de miliarde de dolari anual.94,222 Durerea
cronic este responsabil pentru 90 de milioane de vizite
la doctor, 14% din toate reetele i 50 de m ilioane de zile
de lucru pierdute n fiecare an.24, 54 O treime din populaie
sufer de afeciuni ce provoac durere cronic, cu costuride
100 de miliarde de dolari at1ibuite compensaiilor bneti,
ngrijirilor medicale i costurilor implicate de diverse litigii. 167 Stewart et al. 287 au descoperit c 75% din pierderea
productivitii provocate de durere nu se datoreaz absenteismului de la locul de munc, ci scde1ii randamentului
la locul de munc .
CAPITOLUL 42
Tabelul 42-2
Istoric
Termen
Conceptul de durere a fcut parte din cultura uma n,

fiind integrat n filozofie, politic i religie nc din cele
mai vechi timpuri, inclusiv n perioade documentate d in
China antic, India antic i Egiptul amic. n ncercarea de
a obine analgezie i diminuarea suferinelor, oamenii au
suportat tratameme barbare i ineficiente, cum ar fi cele
de epurare prin inerea de posturi sau prin folosirea de
remedii pentru eliminarea toxinelor, cele ce implicau aplicarea de ventuze, arsurile, lsatul de snge din ven n mod
terapeutic, cele cu lipitori, cele ce foloseau nclzirea sau
inghearea.2 7 1 n Grecia antic, Hipocrate (460-370 .e.n.)
a emis ipoteza c exist patru lichide ("umori") responsabile de personalitatea individului i c, n orice afeciune
fizic sau psihologic, un dezechilibru al acestor umori
poate produce durere. Practicanii medicinei timpurii au
continuat a ceast cutare de mijloace de ameliorare a durerii i suferinei folosind diverse preparate, printre care i
cele cu m trgun, una dintre cele mai vechi plante medicinale cunoscute, pentm a induce analgezie i anestezie.
\u fost folosite i formele bmte ale opiului. Buretele "somnifer", un burete mbibat cu o mixtur de sev de opiu,
rdcin de mtrgun i alte extracte din plante, era folosit pentm ameliorarea durerii i n tratamentele medicale
obinuite, ca, de altfel, i ca un anestezic primitiv pentru
procedurile chirurgicale inevitabile i aproape ntotdeauna
dureroase. 23
Istoricul cunoaterii noastre despre fiziologia i tratamentul durerii a evoluat n paralel (pn la un anumit
punct) cu progresele generale din domeniul medicinei.
In timpul Evului Mediu timpuriu din Europa ( 400 pn
la 1300 e.n. ), o epoc n care nu au fost fcute progrese
notabile n niciun domeniu al tiinei, medicina i tratamentul durerii au nflorit n Orientul Mijlociu. De exemplu, scrierile chirurgului turc Sabuncuoglu descriu elocvent
proceduri de cauterizare" pentru tratamemul durerilor
de cap migrenoase, durerilor dentare, lombosacralgiei i
. sciaticii" . 10 2
Perioada Renaterii (secolul al XVII-lea) ne-a oferit o
abordare biomedical mai reducionist, separnd mintea de trup, avnd ca vrf de lance progresele tiine
lor modeme (anatomie, fiziologie i fizic). Medicii au
nceput, ncet-ncet, s se desprind de teoria galvanic
a umorilor organismului. Totui, n secolul al XVIII-lea,
managementul durerii era legat, n primul rnd, de medicina empiric. arlatanii fo loseau diferite fierturi i tonice,
multe dintre ele coninnd opiu. Opiul a continuat s fie
folosit pe scar larg pentru diferite dureri i pentm boli
nedu reroase, incluznd aici diareea i dizenteria. Studiile
pe animale au condus la o evoluie semnificativ n ne
legerea neurofiziologiei, incluznd activitatea lui Charles
Bell, ce a descris rspunsurile senzitive de la nivelul nervilor spinali posteriori i rspunsul motor asociat nervilor
spinali anteriori .
Secolele XlX i XX au inclus progrese importante n ceea
ce privete tratamentul farmacologic al durerii. nainte de
aceasta, formele primare de analgezie constau n folosirea
de laudanum, un amestec de opiu, alcool i alte ingrediente, ce se ingera cu whisky sau alte tipuri de alcool, pentru
analgezie sau naintea interveniilor chirurgicale. Senumer
11
Durerea
cronic
Terminologia folosit n discuia despre

durere
Definiie
~
~
~~
Adicia
O boal bio-psihosocial cronic, ce se caracterizeaz printr-un control deteriorat asupra consum ului de medicamente, o utilizare compulsiv,
continuarea utilizrii n ciuda efectelor adverse i
dorina incontrolabil de a consuma un anumit
medicament (pofta).
A todinia
D urere cauzat de un stimul ce, n mod nor mal, nu

provoac durere.
A nalgezia
Absena durerii ca rspuns la un stimul ce, n m od
Dependena
Un pattern defectuos de administrare a medicamentelor, marcat de toleran i sevraj specific

clasei de medicamente. ce poate fi produs de
ntreruperea brusc, scderea abrupt a dozelor,
scderea concentraiei sanguine a medicamentului
sau de administrar ea unui antagonist.
Disestezia
normal. ar fi dureros.
senzaie neplcut anormal, spontan
sau
provocat.
Durerea
O experien senzitiv i emoional neplcut. asociat cu o leziune tisular actual sau potenial.
Durere central
D urere iniiat sau cauzat cfe o leziune primar

sau de o disfuncie de la nivelul sistemului nervos
central.
D urere neurogen
Durere iniiat sau cauzat de o leziune primar, de

o disfuncie sau de o perturbare tranzitorie de la
nivelul sistemului nervos central sau periferic.
Durere neurogen
Durere iniiat sau cauzat de o leziune primar. de

o disfunqie sau de o perturbare tranzitorie de la
nivelul sistemului nervos periferic.
periferic
Durere neuropat
Dur ere iniiat sau cauzat de o leziune primar sau

de o disfuncie de la nivelul sistemului nervos.
Durere neuropat.\
Dur ere iniiat sau cauzat de o leziu ne primar

sau de o disfuneie de la nivelul sistemului nervos
periferic.
periferic
Dur ere psihogen
Durer e ce nu ar e o origine identificabil, somatic i

care poate reflecta factori psihologici.
Hiperalgezia
Un rspuns exagerat la un stimul dur eros.
Hiperestezia
Creterea sensibilitii la stimulare. excluznd simu
Nocicepie
Un receptor sensibil preferenial la un stimul ce

poate deveni nociv dac este ndelungat.
Parestezie
Senzaie anormal, spontan
rile speciafe.
sau
provocat,
ce nu
este neplcut.
Stimul nociv
Un stimul nociv este acela ce poate cauza leziuni

esuturilor normale.
Tolerana
O stare de adaptar e n care expunerea la un medicament induce schimbri ce rezult n diminuarea,

n timp, a unuia sau mai mulcora din efectele
medicamentului.
Din Merskey. H., Bogduk, N.: IASP Task Force on Taxooomy dassrficooon of chron,c poin:
descnption of chron,c poin syndromes ond defmirion of pom rerrns (Grupul de lucrv /ASP pen!Iu
closifrcareo taxonomic o dureri, cronice: des,;r,ereo sindroomlor de durere cronic , defin1,'O
termenilor legai de durere), Seattle, 1991, IASP Press, cu permisiune.
*Ase vedea, de asemenea. durerea ncurogen i durerea central. Durerea neuropat
periferic apare atuno cnd leziunea sau disfuncia afecteaz sistemul ner,,os perifenc. Durerea central poate fi re~nut ca termenul n care le21unea sau disfuncia a'ecteaz sistemu,
ner,,os central.
a izolat morfina din opiu n anul 1806, ceea ce a condus

la o evoluie a tehnicilor de izolare i, prin urmare, la
producerea de morfin (n anii 1820), codein (n J 832)
SECIUNEA
opioide de sintez, ca metadona i fentanilul (n anii

'40). Chimistul Felix Hoffman a extras acidul acetilsalicilic (aspirina) din exuacte de scoar de salcie, aceasta
fiind primul analgezic de ncredere n tratamentul durerii
moderate. 56 Inventarea seringii de ctre Alexander Wood
a fcut administrarea parenteral practic, dar a condus i
la folosirea abuziv sau eronat a opioidelor. Morfina diacetilat (heroina) a fost introdus ulterior, n anul 1898,
de ctre compania Bayer ca inhibitor al tusei. 123 Au aprut
rapid consumatori ce au observat c acest compus putea
fi sfrmat i transformat n pulbere pentru a fi inhalat,
injectat sau fumat, avnd efecte euforice semnificative. n
anul 1914 a fost adoptat Legea Harrison pentru controlul
narcoticelor (Harrison Narcotic Control Act), ce a impus
folosirea morfinei i a altor opioide doar cu prescripie
medical. Controversele legate de folosirea opioidelor
pentru durerea cronic non-malign i pentru durerea din
cancer au fost printre primele supuse controlului legislativ i reglementativ federal. Teama de dependena de opioide indus iatrogen, precum i diferenele legislative ntre
nivelul federal, statal i comunitar, au alimentat reticena
medicilor de a folosi un management agresiv n tratamentul durerii. Aceasta rmne o chestiune contemporan
i evo lutiv important, legat de tratamentul durerii
cronice.
Multe dintre progresele nregistrate n managementul
analgezic al durerii au fost fcute n urma tratrii soldailor rnii. Progresele chirurgicale ale secolului XX includ
munca i experiena lui Rene Leriche n tratarea soldailor
rnii n Primul Rzboi Mondial. El a descris n mod elocvent tipurile de durere cronic, incluznd durerea membrului fantom. Munca sa a inclus, de asemenea, descrierea
,,durerii simpatice de la nivelul vaselor periferice ale mu
chiului neted. Leriche a militat pentru interveniile chirurgicale efectuate n vederea ameliorrii durerii mediate
simpatic, prin proceduri chimrgicale agresive ce implicau
ganglionii simpatici i simpatectomia periarterial". Un
alt chimrg, William K. Beecher, a avut un rol-cheie n evidenierea importanei factorilor psihologici n durere. Ca
tnr medic militar n timpul celui de-al Doilea Rzboi
Mondial, el a observat c soldaii au raportat o intensitate semnificativ mai sczut a durerii i au necesitat mai
puin medicaie analgezic dect civilii ce prezentau acelai gen de leziuni. 20 El a descris "efectul placebo", subliniind importana sensului i a distragerii ateniei ca factori
importani n experiena dureroas.
Succesul teoriei porilor de control, elaborate n anii '60,
a transformat managementul durerii ntr-un domeniu de
cercetare oficial. La finalul anilor '40, John Bonica a sugerat
c managementul durerii necesit o colaborare multidisciplinar. ln 1974, Bonica a organizat o ntlnire tiinific
a liderilor din domeniul managementului durerii, n urma
creia a apmt IASP. Publicarea revistei IASP, Durerea, a
avut loc un an mai trziu. IASP a creat prima taxonomie
a durerii (Taxonomy of Pain) n anul 1979 i continu s
publice actualizri clinice i ghiduri privind diverse afeciuni legate de durere ( de exemplu, cefaleea, durerea din
cancer, durerea cronic non-malign, sindromul durerii
regionale complexe). De asemenea, ncurajeaz cercetrile
referitoare la nelegerea mai aprofundat a mecanismelor
durerii i a tratamentului acesteia. Cteva agenii i societi
profesionale rmn active n domeniul cercetrii i tratrii
11
durerii, incluznd aici Societatea American pentru Durere

(American Pain Society), Academia American pentru
Medicina Durerii (American Academy of Pain Medicine) i
societi multidisciplinare de intervenie la nivelul coloanei, cum ar fi Societatea Nord-American pentru Coloan
(North American Spine Soclety) i Societatea Internai
onal pentru Infiltraii la Nivelul Coloanei (International Spinal Injection Society). n decursul ultimelor dou
decenii, a avut loc o expansiune exploziv a neurotiinei
moderne, ce a condus la progrese n nelegerea mecanismului i tratamentului durerii. Aceasta se datoreaz, n
parte, impulsului financiar provenit din domeniul analgezic, precum i descoperirii unor noi instrumente, cum ar
fi studiile funcionale imagistice (tomografia cu emisie de
pozitroni i imagistica prin rezonan magnetic funci o
nal), ce au ajutat la punerea n eviden a complexelor
reele corticale ce se coreleaz cu percepia durerii. 236,239
Recent, numrul de medici de reabilitare ce au devenit interesai de terapia durerii ca subspecialitate a crescut
exponenial, unii dintre ei urmnd chiar cursuri recunoscute n acest sens. Atestarea competenei n tratamentul
durerii este acordat, n momentul de fa, de ctre Comisia American pentru Medicin Fizic i Reabilitare (American Board of Physical Medicine and Rehabilitation), n
cooperare cu Comisia American pentru Psihiatrie i Neurologie (American Board of Psychiatry and Neurology) i
cu Comisia American pentru Anesteziologie (American
Board of Anesthesiology). Odat cu creterea disponibil itii cursurilor de formare n terapia durerii i a numrulu i
medicilor de reabilitare ce se specializeaz doar n terapia durerii, se constat creterea nummlui de proceduri
intervenionale avansate de management al durerii (interveniile spinale ghidate fluoroscopic i implantarea de dispozitive pentru durere) efectuate de medicii de medicin
fizic i de reabilitare, ca parte integrant a tratamentului
complex al afeciunilor cauzatoare de durere cronic (a se
Primele teorii despre durere: perspectiva
periferic
Dezvoltarea terapiei durerii ca tiin oficial este n strns

legtur cu progresele nregistrate n sfera teoretic a durerii. nelegerea factorilor istorici legai de munca oamenilor
de tiin i a medicilor poate ajuta clinicianul s neleag
mai bine complexitatea experienei multidimensionale a
durerii i a suferinei. n continuare se va face o trecere n
revist a fact01ilor-cheie corelai cu teoria durerii, ncepnd
cu teoria specificitii i pn la teoriile contemporane.
Controversa privind dualitatea minte-corp, nceput de
teoriile biomedicale ale lui Rene Descartes (1596-1650),
poate fi vzut ca fiind precursoml teoriei specificitii . El
a comparat mecanismul durerii cu mecanismul declanrii
unui clopot. Individul aflat la sol trage de frnghie, fcnd
clopotul s sune. n mod similar, aducerea piciorului lng
o flacr va pune n mic.are particulele de la nivelul piciorului, acestea ascensionnd prin membrul inferior, prin
spate i ajungnd pn la cap, provocnd activarea durerii.
Aceast teorie, tradiional atribuit lui Descartes, i are, de
fapt, originea n teoriile lui Galen, ce se bazau pe poziia
central a glandei pineale, centrul sufletului, i pe sistemul
senzitivo-motor. 199
CAPITOLUL 42
Teoria specificitii a rmas oarecum necontestat

n secolul al XIX-iea, odat cu apariia fiziologiei
ca domeniu de studiu ti in i fic. Magendie ( 1783-1855)
i studentul su, Claude Bernard (1813-1 878), au revoluionat domeniul fiziologiei prin stabili rea principiilor
observaiei, nregistrrii datelor i analizei ( considerate
erezie n acea perioad ! ). Bernard a fost primul care a
publicat observaiile sale despre relaia sistemului ner,os autonom cu durerea, iar unul dintre studenii si, pe
n ume Silas Weir Mitchell, chirurg n timpul Rzboiului
de Secesiune, a mers mai departe n elucidarea a ceea ce
el a numit cauzalgia (astzi, sindromul durerii regionale
complexe, tipul II). S-a ncercat corelarea trsturilor
experienei dureroase cu proprietile nervilor senzitivi.
Tohannes Muller a fost primul care a elaborat o teorie a
energiilor nervoase specifice ( 1842), bazndu-se pe unele
ci neuronale mai specifice pentru durere. Conceptul lui
~tuller includea distincia ntre patru proceduri cutanate
principale de a simi (respectiv atingere, cldur, frig i
durere), fiecare cu propriul su sistem de proiecie la nivelul creierului. 199
Max von Frey a dus mai departe ideea lui Muller pri-ind energiile nervoase specifice i a dezvoltat o teorie
bazat pe receptori specifici. Von Frey a propus existena
.mor hri cutanate senzitive, ,,cartografiate" de anatomitii vremii cu ajutorul unui aparat nou, experimental
- microscopul. nti a fost cartografiat distribuia punctiform a senzitivitii cutanate pentru cald i rece folosind
dou dispozitive: un ac cu a, pentru a determina pragul
durerii la presiune, i buci de fir de pr de coad de cal
ataate unei buci de lemn, pentru a cartografia distri:mia punctelor tactile". Versiuni standardizate actualizate ale acestor instrumente continu s fie folosite i n
testarea senzitiv contemporan (de exemplu, filamentele
:on Frey i firele de pr von Frey). n al doilea rnd, von
Frey a inclus n teoria sa - mai trziu fiind contrazis - existena unor receptori specifici pentru durere ( terminaii
nervoase libere), ce variaz n distribuia lor la nivelul
corpului pentru a aciona complementar altor receptori
specializai identificai aproximativ n acelai timp ( corpusculii Meissner, pentru sensibilitatea tactil; corpusculii Krause, pentru frig; i corpusculii Ruffini, pentru cald).
Sherrington 272 a emis, ulterior, ipoteza existenei unor
celule specializate sau ;,nociceptori", ce ar putea detecta
informaia nociceptiv chiar dac aceasta este n cantiti
foarte mici sau la un nivel foarte slab.
O a l ternativ la aceste teorii ale specificitii este teoria
i ntensiv (a nsumrii), formulat de Erb n 1874. Teoria intensiv sugereaz c fiecare traductor senzitiv este
capabil s produc durere doar dac stimulul atinge o
anumit intensitate. 27 Mai trziu (1894), Goldscheider a
rafinat conceptul de intensitate a stimulului i de teorie a
!nsumrii i a propus-o pe cea a tiparului (pattern-ului).
In teoria tiparului, durerea rezul t dup ce cantitatea de
informaie generat de la nivelul celulelor atinge un nivel
critic, fie prin stimularea de ctre un stimul non-nociv,
fie prin afeciuni patologice ce mbuntesc nsumarea.
Teoria se bazeaz pe disputa privind ideea c toate fibrele
nervoase sunt la fel i c durerea este produs de tipare
spaio-temporale ale impulsurilor neuronale versus activitatea la nivelul unei fibre nervoase specifice.
Teoriile despre originea
Durerea cronic
central
a durerii
pn
Pn la sfritul secolului al XIX-iea, teoriile despre durere

se bazau, n primul rnd, pe mecanismele periferice i nu
reueau s explice strile n care aceasta persista. Experienele lui William Livingston din timpul celui de-al Doilea
Rzboi Mondial cu soldaii rnii i, mai trziu, cu leziunile
cronice corelate cu munca prestat, au sugerat c anumite
poriuni ale mecanismelor durerii cronice pot fi corelate cu
anumite disfuncii specifice sistemului nervos central. 164
Te01ia nsumrii a lui Livingston afirm c stimularea patologic a ne1vilor senzitivi dup lezarea acestora poate crea
circuite reverberante la nivelul neuronilor aflai n mduva
spinrii, ce pot fi activate ulterior prin impulsuri non-nocive. Aceast salv de impulsuri nervoase poate produce un
ciclu vicios ntre procesele centrale i periferice. J ss
Dei dezbaterea a continuat ntre cele trei teorii de baz
ale durerii, teoria specificitii s-a impus, ntr-un final,
fiind universal acceptat i practicat. A fost acordat
atenie aspectelor cognitive i psihologice ale prelucrrii
informaiei dureroase, dei acestea ocup un plan secundar, i astfel a aprut a patra teorie a durerii, propus de
ctre Hardy, Wolff i Goodell. Durerea a fost mprit n
dou componente: percepia durerii ( aferena) i reacia la
durere (eferena). Percepia durerii a fost considerat un
proces fiziologic mai bine ntiprit, n timp ce reacia la
durere a fost considerat ca fiind sub influena unor procese psihologice i fiziologice complexe, influenate de
experienele anterioare, de mediul nconjurtor i de starea
emoional. 119
Chirurgul olandez Willem Noordenbos a sugerat c

transmiterea durerii nu are loc de la o sinaps doar ctre
o alt sinaps, ci mai degrab implic un proces de modificare multisinaptic, cu interaciuni complexe ntre sinapse
(cum ar fi convergena). Teoria interaciunii senzoriale a
lui Noordenbos (1959) presupune c exist dou sisteme
implicate n transmiterea durerii i a altor informaii senzitive: un sistem lent (fibre slab mielinizate i nemielinizate)
i un sistem rapid (fibre mari mielinizate). Fibrele mari pot
inhiba transmiterea impulsurilor de la fibrele mici. Aceast
constatare a constituit smna teoriei porilor de contro.I
i de modulare a durerii din 1965, aparinnd lui Melzack
i Wall (discutat detaliat n cele ce urmeaz). Dei controversat atunci i acum, a dus la o viziune mai convergent
asupra procesrii informaiei dureroase la nivel central, n
mduva spinrii i n creier.
Teoria pori l or a lui Melzack i Wall a susinut o viziune
mai convergent asupra procesrii informaiei dureroase.
Mduva spinrii nu este doar un canal pasiv pentru transmisia informaiilor dureroase, ci este i un modulator activ
al semnalelor dureroase. Activitatea de Ia nivelul fibrelor
aferente mari mielinizate ar putea activa, teoretic, intemeuronii encefalogeni din cornul posterior ce inhib transmiterea cefalic prin fibrele nociceptive primare aferente
nemielinizate i prin celulele transmitoare secundare
din tracturile spinotalamice laterale. 202 Aferenele somatice activeaz neuronii secundari cu rspuns dinamic larg
localizai profund n cornul posterior (lama Rexed V), ce se
proiecteaz prin tractul spinotalamic ctre niveluri soma!osenzoriale superioare, situate n talamus i n cortex.
In teorie, inhibarea durerii prin friciunea pielii activeaz
fibrele aferente de diametru mare, inhibnd fibrele de mici
SECIUNEA
Tabelul 42-3 Procesul de semnalizare

Etapa
Descriere
Transducia
(activare a
receptorilor)
FIGURA 42-2 Scderea regional a densitii materiei cenuii la pacien~ii cu

lombosacralgie cronic. [Din Apkarian, A.V., Sosa, Y Sonty. S et al.: Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic grey matte r
density (Dorsalgia cronic este asociat cu scderea densitii materiei cenuii
prefrontale i talamice). )urno/ul de neurotiine 24: I0410- 104 1S, 2004, cu per
misiune.]
dimensiuni ale celulelor secundare cu rspuns dinamic

larg i realiznd nchiderea porii " .
Cercetrile adiionale ale lui Melzack i Casey, realizate
trei ani mai trziu, au pus accentul pe aspectele motivaionale, afective i cognitive ale experienei dureroase.
Anumite ci nervoase pot fi activate att de informaii senzoriale distincte despre localizarea i intensitatea durerii,
ct i de efectele emoionale i motivaionale ale experienei
dureroase. Inhibiia descendent de la nivelul structmilor
corticale poate, de asemenea, influena durerea. Modulaia descendent a porii, n teorie, poate bloca semnalele
nociceptive de la nivelul cornului dorsal, fumiznd astfel
bazele pentm ameliorarea durerii indus comportamental.
Pe de alt parte, procesele psihologice precum depresia pot
crete durerea prin deschiderea" porii de la nivelul cornului posterior. Aceast modulaie, transmis descendent
ctre cornul posterior prin funiculul dorso-lateral i ramificndu-se prin ntregul nevrax, i fumizeaz o cale sistemului nervos central pentru a modula activ impulsul aferent
la mai multe niveluri ale sistemului nervos central. Aceasta
influeneaz toate aspectele experienei dureroase, inclusiv
componentele afective, subiective i de evaluare. Teoria
pori l or de control a oferit un nou model pentru integrarea
cu succes a obse1vaiilor experimentale i clinice corelate
cu studiul durerii. Aceasta, dei incriminat ca oarecum
incomplet, a continuat s fie centrul t iinei contemporane a durerii i a stimulat dezvoltarea de noi tratamente
clinice, inclusiv proceduri neurofiziologice (stimulri nervoase transcutanate, stimularea mduvei sp i nri i) , i de
tratamente fa rmacologice, cognitive i comportamentale.
Melzack i-a extins aria de cercetare a teoriei porilor de
co ntrol pentru a include i o teorie mai central a matricei
neuronale, bazat pe conceptele teoriei reelelor cognitive
din neurotiin. 25 4 Dimensiunea experienei dureroase
este considerat ca fiind produsul matricei neuronale, ceea
ce presupune o semntur neuronal a experienei dureroase,
unic fiecrui individ, ea putnd fi influenat de factori
senzitivi, psihosociali i genetici. Acest tipar este modulat
de variate informaii senzitive din mediul nconjurtor i
de evenimentele cognitive, cum ar fi stresul psihologic.
form
sau chimic)
electrochimic n impulsuri nervoase
(poteniale de aciune) la nivelul aferenelor primare .
este
(termic, mecanic
de energie
transformat
Transmisia
Informaia codificat
este transmis de la fibrele aferente

primare la cornul poste rior al mduvei spinrii i apoi la
nivelul t runchiului cerebral, al talamusului i al structurilor corticale superioare.
Modulaia
Implic
Percepia
ncepe cu activarea cortexului senzitiv. Cortexul comu

nic intim cu cortexul motor i cu cel prefrontal, ce
iniiaz rspunsuri e fere nte, ca, de altfel, i cu structuri
mai primitive implicate n aspectele emoionale ale
durerii.
plasticitatea neural indus de activitate sau

de semnal de la nivelul cornului posterior, incluznd
funqia alterat a receptorilor i a canalelo r (adic nsu
marea i sensibilizare a central), expresia genelor328
i schimbri ale inhlbi~ei sau facilitrii descendente
mediate de creier.
n schimb, aceste informaii multiple procesate n paralel

contribuie la dimensiunea senzitiv, afectiv i cognitiv a
experienei dureroase i a comportamentului ulte1ior.
Progresele recente din neuroimagistic i din domeniul
cu o evoluie exp l oziv a reelelor specifice neurotiin el or
au oferit o nelegere mai bun a plasticitii de la nivel
cerebral nalt, corelat cu durerea acut i cronic . Apkarian et al. 6 au studiat transformrile morfologice de la nivel
cerebral la un grup de pacieni cu lombosacralgie cronic
cu ajutorul rezonanei magnetice de nalt rezoluie. La
grupul pacienilor cu dmere cronic au fost gsi te dovezi
semnificative ale unei discrete degenerri a sistemului nervos central (atrofia materiei cenuii). Atrofia discret talamic i de cortex prefrontal a fost obse rvat cu o frecven
de 5 pn la de 10 ori mai mare fa de atrofia norma l
corelat cu vrsta. Aceasta sublini az importana tratamentului adecvat i agresiv al durerii ca factor de prevenire a
posibilelor modific ri pe termen lung sau permanente de
la nivelul sistemului nervos central. n plus, aceste descoperiri se adaug progreselor actuale din domeniul plasti
citii neuronale a durerii, deoarece aceste schimbri nu
sunt plastice, ci sunt, probabil, permanente (Figura 42-2) .
Folosirea tomografiei cu emisie de pozitroni i a imagisticii
prin rezonan magnetic funcional a oferit o nelegere
accelerat a principalelor componente cerebrale ale procesrii informaiei nociceptive i ale reelelor de la nivelul
creierului i al mduvei spinri i la om.138
Istoricul progreselor contemporane ale
aspectelor psihologice ale durerii
n secolul XX, societatea a asistat la progrese semnificative n domeniul psihiatriei i al medicinei psihosomat.ice.
Sigmund Freud a subliniat poteniala l egtur ntre factorii psihologici i fizici n cazul anumitor boli. Mai trziu,
deziluzia creat de principiile psihanalitice ale lui Freud a
dus la dezvoltarea domeniului medicinei psihosomatice
i, ca urmare, la dezvoltarea rapid a domeniilor psihologiei sn tii i medicinei comportamentale n anii '70.1os
Medici precum George Engel ( 1959) au contestat mo~elul
CAPITO LUL 42
Durerea cronic
Tabelul 42-4 Clasificarea fibrelor nervoase

Fibre
m otorii i
senzitive
Fibre
senzitive
Diametru
(m)
Aa
la
--
lb
A~
2)
---.
~-~~-
...
....
Da
Da
50- 120
4-12
Da
25-1 00
Motoneuroni pentru fibrele musculare intrafusale i extrafusale
2-8
Da
10 50
Motoneuro ni pentru fibrele intrafu

sale
10-20
.._________..
Funcia senzitiv
~r~
Aferenele
----- . ......
fusurilor musculare
Organele tendinoase Golgi, atingere .

presiune
..
A& (tipurile I
i
mc
Funcia
motorie
--0- 120
a -motoneuro ni
10-20
.:;::;;-=-=---
Ay
Viteza
(m/s)
Mielinizate
--
1-5
1-3
:;...
<I
-- -
Nu
secundare ale fusurilor

musculare. atingere, presiune,
vibraie
Slab
Nu
Aferenele
3-30
-- -
3- 15
Fibre autonome preganglionare
0.5-2
Fibre autonome postganglionare
biomedical al bolii ca fiind inadecvat prin faptul c nu

include dimensiunile sociale, psihologice i comportamentale ale bolii. Articolul clasic al lui Engel, ,, Psychogenic"
Pain and Pain-Prone Patienl (Durerea psihogen i pacientul

predispus la durere) , a pus n discuie mai nrnlte nelesuri
contextuale ale durerii persistente i importana interpret
rii individuale a durerii. Sternbach a susinut c percepia
afectiv i cea fiziologic a durerii ar trebuie s fie nelese
ca rspunsuri nvate sub influena factorilor de mediu i
a sindroamelor dureroase psihofiziologice, incluznd aici
.afeciunile dureroase induse de stres".286 Wilben Fordyce
a propus, mai trziu, un model de condiionare a dure1ii
cronice eficient, avnd scopul de a identifica i trata comportamentele asociate durerii. Mai recent, funciile cognitive nalte n strile dureroase ( cum ar fi componenta
memoriei i componenta emoional) au fost adoptate de
abordarea cognitiv comportamental, promovat de psihologi specializai n psihologia sntii, cum ar fi Dennis
Turk i Frances Keefe, subliniind rolul atribuiilor, al eficacitii, al controlului personal i al capacitii de a soluiona
probleme. Gndurile i convingerile pot influena i pot fi
infl uenate de rspunsurile emoionale i psihologice.302
Aceasta a contribuit la apariia unei coli ce abordeaz mai
pragmatic, din punct de vedere clinic, evaluarea i tratamentul durerii: modelul bio-psihosocial. Acest model
include componente fi zice, cognitive, afective i comportamentale aflate n relaie cu experiena dureroas actual.
n acest context, factorii biologici pot iniia o perturbare
fizic, dar factorii psihosociali, de cele mai multe ori, influeneaz percepia durerii, comportamentul asociat durerii
i experiena dureroas n curs de desfurare. 86,301
Fiziologia i fiziopatologia durerii

ntr-o stare de homeostazie, durerea cutanat, visceral
i musculo-scheleLic are rolul unui sistem de alarm al
organismului, ce indic lezarea sau poteniala lezare cauzat de factorii de mediu. Scopul nocicepiei este acela de
a alerta organismul fa de un potenial pericol, astfel nct
s poat fi iniiat un componament de evitare. Spre deosebire de aceast situaie, existena durerii cronice ar putea
reprezenta o alterare ce implic o vtmare sau o leziune la
Atingere, durere
Durere
i temperatur
i temperatur
nivelul sistemului nervos central, fr vreun rol protector,

reflectnd o stare patologic i nu una fiziologic. Interaei
unea complex dintre stimulul iniial al leziunii tisulare i
experiena subiectiv a nocicepiei i existena durerii acute
sau cronice poate fi descris de patrn procese generale
cunoscute ca transducie, transmisie, modulare i percepie
(Tabelul 42-3).
Durerea normal, sau nocicepia, este caracterizat, n
principal, de procesele de transducie i transmisie, cu o
minim accentuare a modulaiei i un proces normal " de
percepie. ntr-o stare de durere cronic sau persistent,
se realizeaz o migrare a importanei ctre procesele de
modulare i percepie. Aceste patru procese generale sunt
trecute n revist n continuare. Ele servesc ca baz pentrn nelegerea mai exact a mecanismelor complexe ale
durerii i a posibilei farmacoterapii raionale, a unor tratamente intervenionale i a unei abordri terapeutice cognitiv comportamentale.
Transducia
Principalii receptori pentru durere sunt terminaiile ramificate ale fibrelor C i A8 (Tabelul 42-4) de la nivelul pielii, muchilor i aniculaiilor. Forele distrugtoare (sau cu
potenial distrugtor) din mediul celular afecteaz terminaiile nervoase libere, fiind iniiat procesul celular complicat al transduciei nociceptive. Cascadele inflamatorii sunt
activate concomitent (de exemplu, prostaglandine, leucotriene ), devenind imediat actori principali n procesul de
transducie. Studii histochimice recente au evideniat dou
categorii principale de fibre C: peptidergice i cele ce leag
isolectina B4 . Fibrele peptidergice coriin o varietate de peptide neurotransmitoare, inclusiv substana P i peptida
asemntoare cu gena calcitoninei ( calcitonin gene-related
peptide, CGRP), i exprim receptori pentru tirozin-kinaza
A, ce prezint o afinitate crescut pentru facto1ii de cretere
neuronal . Neuronii peptidergici par s fie factorii-cheie n
procesul inflamaiei neurogene (n momentul n care celulele implicate n procesul de transmisie devin panicipani
activi la procesul inflamator local) i n alte stri asociate
cu inflamaia cronic. 39 64 329 Ceala l t clas de fibre, cele ce
leag isolectina 8 4, conine mai puine neuropeptide, dar
exprim un grup de carbohidrai de suprafa, ce se leag
1000
SECIUNEA
selectiv de isolectina I\, o lectin din plante, i care este susinut de factornl neurotrofic derivat din celulele gliale. 29
lsolectina B4 determin exprimarea receptorilor P2X3, un
subtip de canale ionice dependente de ATP. 144 Diferenele
dintre factorii trofici susintori ar putea fi responsabile
pentru rspunsurile funcionale diferite la stimulii dureroi
dintre aceste tipuri distincte de fibre C. Neurotrofinele au
devenit poteniali factori pentm schimbrile dependente
de activitate de la nivel sinaptic i, posibil, pentru plasticitatea ulterioar a sistemului nervos cenlral. 169
Sunt, probabil, implicai mai muli receptori pentm
derivaii acidului arahidonic {prostaglandine, leucotriene),
iar nivelul haotic" de complexitate este complicat i mai
mult de prezena foarte activ a celulelor cu rol de susinere
(microglia i mielina) i a impulsurilor eferente de la nivelul sistemului nervos central, transmise, n principal, prin
intermediul sistemului nervos simpatic. Receptorii noradrenergici sunt prezeni la nivelul celulelor implicate n transducie i pot fi descoperii" sau activai n esutul inflamat.
Nociceptorii Ao ( ce rspund, de asemenea, la stimuli
nocivi, termici i chimici) sunt clasificai cel mai uor dup
criterii funcionale. Tipul 2 prezint o laten sczut de
rspuns la cldur i sunt activai la praguri relativ mai
ridicate ( 43 C) . Tipul 2 Ao sunt responsabili de senzaia
iniial produs de un stimul termic intens (arsur). Tipul
1 Ao prezint latene de rspuns mai lungi i sunt activai la
temperaturi mult mai mari (> 50 C) . Tipul 1 Ao i fibrele
C nociceptive sunt asociate mai frecvent cu senzaia persistent de durere. 44
Transmisia
Neuronii cutanai periferici afereni pot fi clasificai n trei
tipuri n funcie de diametm, structur i viteza de conducere a potenialelor de aciune. n general, fibrele C (subiri,
nemielinizale, cu conducere lent; 0,5 pn la 2,0 m/s) i
fibrele Ao {calibru mediu, slab mielinizate, cu conducere
rapid; 12 pn la 30 m/s) transport stimulii nocivi, iar
fibrele A~ (mari, mielinizate i rapide; 30 pn la 100 m/s)
transport stimulii inofensivi {atingerea, vibraia i presiunea), cu excepia situaiilor n care este prezent sensibilizarea periferic sau central {a se vedea Tabelul 42-4).
Procentul distribuiei nociceptorilor n piele este aproximativ dup cum urmeaz: 70%, 10% i, respectiv, 20%. Din
cauza schimbrilor periferice i neuroplastice centrale ale
fibrelor A~, stimulii inofensivi ar putea fi percepui ca fiind
dureroi, ducnd, astfel, la apariia alodiniei. Nociceptorii
Ao rspund la stimuli mecanici i termici inteni i, alturi de
sensibilizare, contribuie la procesul numit hiperpatie, proces n care un stimul nociv este resimit mai dureros dect ar
trebui i percepia durerii poate dura mai mult, chiar i dup
nlturarea stimulului iniial. Cele mai multe fibre C sunt
traductoare polimodale. Fibrele A~ dovedesc implicarea n
funcia non-nociceptiv a terminailor nervoase ncapsulate.
Fibrele Ao mediaz trstura neptoare i rapid a durerii,
pe cnd fibrele C mediaz trstura de arsur i lent a durerii. O clas suplimentar de nociceptori, aa-numiii nociceptori silenioi sau dormani, reprezint aproximativ 10%
pn la 20% din fibrele C de la nivelul pielii, articulaiilor i
viscerelor i, n mod normal, nu rspund la stimulii nocivi
acui. Inflamaia i leziunile tisulare sensibilizeaz aceti
nociceptori silenioi" prin activarea sistemelor mesagere
secundare i prin eliberarea local a unui numr de mediatori chimici (adic bradikinin, prostaglandine, serotonin
i histamin), care pot contribui la nsumarea spaial i
temporal, crescnd astfel cantitatea de infonnaii aferente
de la nivelul cornului posterior.46,106,265
Sensibilizarea
periferic
Fibrele C i receptorii Ao trec prin sd1imbri ca rspuns

la leziuni tisulare cum ar fi inflamaia, ischemia i compresiunea. Aceste schimbri sunt marcate la nivelul terminaiilor periferice prin eliberarea de mediatori chimici din
celulele lezate sau inflamatorii. Aa-numita sup inflamatorie, bogat n substane analgezice, cauzeaz o scdere a
pragului de activare i al durerii evocate ulterior. Substanele algogenice activeaz i sistemele mesagere secundare,
ce induc exprimarea unor gene de la nivelul celulei. Aminoacizi i neuropeptide excitatorii (substana P, CGRP i
neurokininele) sunt eliberate de fibrele C nociceptive de Ia
nivel central i periferic, inducnd astfel inflamaie neurogen. Inflamaia neurogen implic eliberarea retrograd
de substane algogene, care, la rndul lor, excit ali nociceptori din apropiere, producnd o reacie n lan de sensibilizri i activri.
M odu l aia
Aferenele
primare ce deservesc individual impulsurile de

la nivel cutanat, muscular i visceral converg la nivelul cornului posterior al mduvei spinrii. Mai multe din cile
ascendente sunt implicate n transferarea i modelarea
informaiei nociceptive. La nivel celular, influxul de sodiu
este esenial pentru semnalul electric i, ca urmare, pentru
generarea de poteniale de aqiune i de poteniale excitatorii postsinaptice. Este urmat de deschiderea canalelor de
calciu, contribuind, astfel, la o depolarizare prelungit, ca,
de altfel, i la modificri moleculare ale sistemului mesager secundar ce este implicat n schimbrile neuroplastice
permanente de la nivelul sistemului nervos central. La
terminalul sinaptic al axonului, potenia l ele de aciune
determin eliberarea de neurotransmitori. Neurotransm i torii eliberai depind de canale ionice specifice, care
pot fi dependente de liganzi, deschizndu-se atunci cnd
liganzii se leag de receptori specifici, sau dependente de
voltaj, deschizndu-se ca rspuns la schimbrile potenia
lelor membranare. 258 Ali receptori i canale ionice vizate
includ receptorul vaniloid ( capsaicin ), activat de cldur,
receptoml purinergic ATP-dependent (P2X), canalele
ionice dependente de protoni sau care detecteaz acidul i
canalele de sodiu dependente de voltaj. Receptorul vaniloid este un canal cationic neselectiv (receptorul vaniloid
1), activat de temperaturi crescute (>43 C) i de aciditate.
Fibrele Ao i C conduc informaia nocicepliv iniial ctre laminele superficiale {I i II), apoi ctre laminele profunde {V i VI) ale cornului posterior. Lamina I
joac un rol important n transmiterea informaiei despre starea actual a esuturi l or, incluznd stresul mecanic
ce deterioreaz esutul, cldura i frigul, metabolismul
local {pH acid i hipoxie), declinul celular (ATP, glutamat), activarea mastocitar (serotonin, bradikinin) i
activitatea imunologic ( citokine).57 Fibrele A~ transmit
stimulii mecanici inofensivi ctre laminele mai profu_nde
CAPITOLUL 42
Materia cenui e
Cornul posterior
Stratul
marginal
Materia alb
Ganglionul
Cornul posterior rdcin ii dorsale
D urerea cronic
Terminaii
Trstura
periferice
stimulu lu
11NS
WDR
NS
llol woR
Substana
gelatinoas
11 1Non-N
Mic, lent
Intensitate
crescut
Nociv
111I Non-N
Nucleul
propriu
Intermediar
Non-N
IVl woR
Lamina
V I WDR
NS
Mare, rapid
Inofensiv
Mecanic
profund
VI I WDR
NS
Periependimar
X I WDR
NS
FI GURA 42-3 Organizarea stimulului cutanat aferent pri mar n cornul posterior al mduvei spinrii. [Modificat din Millan, M.J.: The induction of pain: an integrative
--eview (lnduqia durerii: o recenzie integrativ). j urnalul progreselor n neurobiologie 57: 1-164, 1999, cu permisiune.)
5. stimul nociceptiv; W DR. Neuroni secundari cu rspuns dinamic larg: N on-N, non-nociceptiv
(de la III pn la VI). Celulele laminei I sunt activate de

neuronii nociceptivi specifici, n timp ce celulele laminei V
rspund la o gam larg de neuroni dinamici de intensiti
. extensive". Neuronii dinamici de intensiti extensive"
primesc informaii de la fibrele A~ mecanoreceptoare i de
la fibrele nociceptive (Ao i C) (Figura 42-3 ).Conducerea,
printr-o transmisie sinaptic normal, a potenialelor de
acjune la nivelul cornului posterior iniiaz eliberarea de
neurotransmitori. Stimulii de intensitate mic (atingerea
uoar, atingerea i vibraja) activeaz doar fibrele M~, elibernd cureni postsinaptici rapizi, mediai de glutamat.
Transmisia excitatorie rapid, mediat de glutamat, se coreleaz presinaptic cu neuropeptide ca substana P, CGRP,
colecistokinina, proteine (factoml neurotrofic derivat din
creier) i factori derivai din celula glial. 179 Glutamatul acioneaz asupra mai multor receptori celulari, cum
sunt N-metil-D-aspartatul (NMDA) (cureni leni), acidul
alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropionic(AMPA)
( cureni rapizi), receptorii metabotropi (ce acioneaz prin
mesageri secundari) ai glutamatului i canalele ionice
dependente de acidul kainic. n cazul transmisiei normale,
sodiul trece doar pe la nivelul receptorului AMPA, n timp
ce receptorul NMDA este blocat de magneziu. Depolarizarea prelungit a celulelor postsinaptice produce nltura
rea magneziului dependent de voltaj, deschiznd canalul
i permind ptrunderea adiional de sodiu i calciu n
celul. Acest rspuns amplificat la o informaie ulterioar
descrie procesul de ducere la bun sfrit (wind-upJ_179
Sensibilizarea central
Termenul de sensibilizare central descrie un set complex

de schimbri post-translaionale dependente de activare
ce au loc la nivelul cornului posterior al mduvei spin
rii, al tmnchiului cerebral i al stmcturilor cerebrale nalte.
De exemplu, n cornul posterior, nociceptorii elibereaz
neurotransmitori (glutamat, substan P i factor neurotrofic derivat din creier) la nivelul celulelor ce reali zeaz
transmisia, provocnd modificri de activare a receptorilor
i canalelor ionice corespunztoare ( cum s-a artat anterior). Acestea conduc la un influx crescut de calciu (i un
eflux din organitele citoplasmatice), ce poteneaz celula
prin activarea protein-kinazelor enzimatice dependente de
calciu (de exemplu, protein-kinaza C, AMP ciclic i receptorii tirozin-kinazici). 175 Modificrile post-translaionale
includ fosforilarea receptorilor NMDA i AMPA, activarea
sistemelor mesagere secundare, cum este oxidul nitric, i
producerea central de prostaglandine.328
Modulaia ascendent i descendent
Descrierea clasic a cilor neuroanatomice a lui Melzack i

a lui Casey face distincja ntre sistemul medial i cel lateral
al durerii, corespunztoare relaiei lor cu talamusul.2 1 Cele
dou sisteme sunt extrem de interdependente, sistemul lateral
(neurospinotalamic) reprezentnd, n general, dimensiunile
senzoriale discriminative, iar sistemul medial (paleospinotalamic) implicnd dimensiunile motivaional-afective i
1002
SECIUNEA 4
cognitiv-evaluative ale experienei dureroase. Cile ascendente adiionale, incluznd aici cile spinotalamice, spinomezencefalice, spinoreticulare, spinolimbice, spinocervicale
i ale coloanei dorsale, sunt descrise n alt parte.323
Informaia transmis de sistemul lateral se oprete la nivelul nucleilor talamici posterolateral ventral i posteromedial
ventral nainte de a se proiecta la nivelul cortexului somatosenzorial i al celui premotor. Stimulul motor este aproape
la fel de intens ca stimulul senzitiv, i aceasta l pregtete,
teoretic, pe destinatarul stimulului dureros pentru rspun
sul eferent (comportament.al) corespunztor. Calea medial
se oprete la nivelul nucleilor talamici mediali i la nivelul
cortexurilor limbice, ce includ cortexul cingulat anterior,
cortexul orbito-frontal i amigdala. Sistemul medial implic
importante conexiuni cu materia cenuie periapeductal, o
arie-cheie n modularea inhibiiei nociceptive i a rspunsu
rilor comp01tamentale la stimuli potenial amenintori. 2 1 9
Studiile pe animale i pe oameni au identificat cortexul cingulat anterior ca fiind responsabil de reglarea comportamentelor de evitare i de percepia durerii ca fiind neplcut. 1 55
Doar o mic parte din aceste poteniale de aciune ajunge, n
mod normal, la talamus i la centrii cerebrali nali ca rezultat al efectelor semnificative de modulare i de filtrare de la
nivelul mduvei spinrii i al trunchiului cerebral. Evident,
din cauza unei patologii i inflamaii prelungite, aceste filtre
,,cedeaz", contribuind la sensibilizarea central.
Adiional inhibiiei descendente, sistemul inhibitor endogen include i opioidele endogene de la nivel local ( de la
nivelul materiei cenuii periapeductale), aminele biogene
(serotonina i noradrenalina [norepinefrina]) i acidul
y-aminobutiric ( GABA), ce acioneaz, n general, ca inhibit01i ai semnalelor dureroase. n acest sistem, transmitorii
excitat01i impo1tani sunt glutamatul i substana P. 151, 327
n afar de inhibiia descendent din ariile corticale, studiile
recente au postulat existena unor ci descendente cu rol de
facilitare, ce ar putea lega ariile de la nivelul trunchiul cerebral de ariile mduvei spinrii, prin mecanisme pronociceptive serotoninergice2s 1i opioide.79 Aceste ci pronociceptive
pot facilita explicarea posibilelor mecanisme - semne i
simptome - ale durerii persistente, cum ar fi alodinia i hiperalgezia, frecvente n afeciunile asociate durerii cronice.235
Cile ce i au originea n cornul posterior al mduvei
spinrii activeaz structuri ale creierului implicate n aspectele rudimentare ale rspunsului sistemului autonom ( adic
fug, excitare i fric) , inclusiv formaiunea reticulat de la
nivelul mduvei spinrii i mezencefalului, amigdala, hipotalamusul i nucleii talamici. 239 Activarea regiunilor corticale somatosenzoriale (S l-S2) fumizeaz informaii cu
privire la intensitatea durerii i a trsturilor sale. 124 Aspectele afective ale experienei dureroase, cum ar fi neplcerea
cauzat de durere, reflect mai multe dintre trsturile de
evitare ale experienei dureroase, cum ar fi componenta de
suferin. Procesarea la nivel nalt implic centrii perietali i
insulari i contribuie la crearea unui sentiment general de
intruziune i neplcere. 243 ntr-un final, aceste ci converg
spre regiuni situate mai aproape de partea frontal, cum ar
fi cortexul cingulat anterior, fiind responsabile de atenia
acordat i de valenele emoionale ale experienei dureroase n ansamblu.
Dei durerea de origine cutanat i cea de origine visceral mpart aceleai reele corticale i subcorticale, diferenele n tiparele de rspuns, frecvena i procesarea ar
putea sublinia diferenele calitative, afective i rspunsu

rile comportamentale derivate.289 Durerea visceral are
caracteristica distinct a slabei localizri i este, n general,
asociat cu o simptomatologie specific sistemului nervos
autonom, cum ar fi bradicardia i hipotensiunea. Reaciile
nociceptive cutanate implic, n mod tradiional , reflexe de
aprare, cum ar fi tahicardia i hipertensiunea.
Implicaiile
psihologice ale durerii
cronice
Abordarea psihiatric a afeciunilor cu durere cronic asociat trebuie s includ o nelegere a gamei largi de factori psihologici (afectivi i cognitivi) importani ce au u n
impact asupra experienei multidimensionale a durerii.
Factorii psihologici pot determina creterea sau scderea
percepiei subiective a durerii i adaptarea la dizabilitatea
cauzat de durere. Factorii afectivi includ, de obicei, triri
negative, cum ar fi depresia, anxietatea cauzat de durere
i furia. Factorii cognitivi includ gndirea catastrofic,
frica, neajutorarea, scderea autoeficienei, mecanismul
de adaptare la durere, disponibilitatea pentlu schimbare i
acceptarea (Figura 42-4).
Factorii afectivi
Depresia
A fost sugerat o puternic asociere ntre durerea cronic i

depresie.106,249,291 Prevalena estimat a depresiei maj ore
la pacienii ce sufer de afeciuni asociate cu durerea cronic este situat ntre So/o i 87%, iar aceast variabilitate
se poate datora factorilor analitici, incluznd aici criteriile
de diagnosticare folosite, tipul durerii studiate i erorile de
selecie. 9,83.99 Simptomele somatice ale tulburrilor depresive majore se pot ntlni i la cei ce sufer de durere cronic (de exemplu, schimbri ale apetitului, schimbri ale
greutii corporale, lipsa de energie i tulburrile de somn).
Incidena depresiei la pacienii ce sufer de durere croni c
poate fi mai ridicat dect n cazul altor afeciuni aonice.14
Prezena durerii cronice s-ar putea datora duratei.prelungite
de manifestare a simptomelor depresive. 7s,220 In general,
majoritatea revizuirilor sistematice ale literaturii de specialitate asupra relaiei dintre durere i depresie sugereaz c
durerea cronic precede depresia.82 Printre factorii de prediqie ai depresiei n durerea cronic se numr intensitatea
durerii, numrul raportat al regiunilor dureroase, frecvena
cu care apare durerea sever i un numr de factori psihosociali corelai. Pacienii depresivi pot prezenta o intensitate mai mare a durerii, fi mai puin activi, prezenta o
dizabilitate mai accentuat i o imixtiune a dure1ii n viaa
de zi cu zi mai pronunat, ceea ce i face mai predispui s
prezinte comportamente asociate durerii. 148,156 Brown el
al.32 au studiat factorii mediatori ai relaiei dintre durerea
cronic la pacienii cu artrit reumatoid i funciile cognitive deteriorate, ce au indus msurtori ale raionamentu
lui inductiv i ale memoriei de lucru. Depresia accentuat
a mediat relaia dintre durerea de intensitate mare i funcionarea cognitiv redus, 32 subliniind importana relaiei
complexe dintre depresie, durere cronic i insuficien
funcional.
CAPITOLUL 42
Ga,
despre durere
Cretere:
Durere
Anxietate i fric
legate de durere
Neajutorare
Auto-eficien
Mecanisme de
adaptare la durere
Suferin psihologic
Dizabilitate
FIGURA 42-4 Factorii
fizic
~
6~~;~~ ~
Se~
Suferin psihologic
Disponibilitate
pentru schimbare
Acceptare
f/
~~~ittat~
asociai cu adaptarea la durere. [Modificare din Keefe,
=,... Rumble, ME., Scipio C.D.. el al: Psychological aspect s of persistent !)<lin: current
~e of t he science ( Aspect e psihologice ale durerii persistente: starea actual a
~ull'lei),Jumalul afeciunilor dureroase S: 195-2 11, 2004. cu permisiune.]
Anxietatea
\nxietatea aflat n legtur cu durerea reprezint un important factor implicat n rspunsurile inadecvate, n interferenele comportamentale i n suferina afectiv. Anxietatea
intensificat legat de durere a fost descris ca fiind unul
dintre cei mai dizabilitani factori legai de durerea cronic.
Este n strns legtur cu activitile de evitare (discutate
mai departe), ce duc la promovarea durerii, decondiionare
fizic i izolare social. 117 Anxietatea - ca o component
suucturaJ a durerii cronice - a fost dezvoltat de McCracken et al. 188 ca anxietatea asociat durerii . Anxietatea asociat durerii nglobeaz reaciile de fric ale dimensiunilor
cognitive, comportamentale i psihologice ale durerii. n
durerea cronic, s-a descoperit c aceasta reprezint un factor de predicie important al severitii durerii, dizabilitii
i al comportamentelor asociate durerii.1 ss
Furia
Eecul
n obinerea ameliorrii durerii i ncercrile repetate i nereuite de a trata durerea au fost asociate cu apariia furiei intense i a rspunsurilor fiziologice la durere,
independente de intensitatea durerii.3,131 ntr-un studiu
efectuat pe pacieni ce se prezentau pentru managementul
durerii cronice, Okifuji et al. 221 au raportat sentimente de
furie la 70% dintre pacieni, cel mai frecvent, ndreptate
asupra lor nii (7 4%) i asupra cadrelor medicale ( 62% ).
n acest studiu, furia mpotriva propriei persoane s-a asociat cu durerea i depresia, pe cnd doar furia" s-a asociat
cu dizabilitatea perceput.
Conceptualizarea furiei manifestate n cazul durerii
cronice variaz. O definiie clasic a furiei este sentimentul implicnd convingerea _c o persoan la care inem
D urerea
cronic
ne-a tratat nerespectuos, intenionat sau din neglijen, i

dorina de a restabili acel iespect".27C, Furia, n ansamblul
su, a fost corelat cu dispoziiile de personalitate asociate
conflictelor incontiente 93 sau ca o reaqie la prezena unei
senzaii dureroase n curs de desfurare, ce nu se amelioreaz.78 Alii au sugerat c durerea cronic ar pu.tea aprea
c.a un simptom asemntor celor de conversie, pentrn a
suprima sentimentele de furie, iar fu1ia suprimat se poate
corela negativ cu adaptarea la procesul dureros cronic n
curs de desfurare. 149 Prin contrast, ,,eliberarea furiei"
a fost, de asemenea, asociat cu o reglare slab. 35 Aceste
tipuri de management al furiei - suprimarea (,,acumularea
furiei ") i exprimarea (,,eliberarea furiei ") - se deosebesc
de ostilitatea evident. Ostilitatea a fost definit ca o atitudine de nencredere cinic, resentiment i antagonism
interpersonal".279 Burns35 a demonstrat c stilul de management al furiei i ostilitatea pot influena meninerea i
exacerbarea lombosacralgiei cronice prin rspunsmi fiziologice specifice simptomelor ( de exemplu, creterea reactivitii cauzate de solicitarea muchilor lombari paraspinali
la pacienii cu lombosacralgie) . Aceast constatare s-a
bazat pe studiile lui Fior et al., 8587 care au artat c pacienii cu lombosacralgie cronic au prezentat, la nregistrarea
electromiografic, creteri ale acesteia datorate solicitrii
musculare mai pronunate dect la pacienii normali. Furia
i rspunsurile fiz iologice asociate sunt inte adiionale n
tratamentul farmacologic i comportamental, incluznd
aici tehnici de relaxare i alte tratamente trup-minte.
Factorii cognitivi
Muli pacieni
cu durere cronic prezint o reducere a acticentrate pe scop i aleg un stil de via mai pasiv,
mai sedentar. Aceasta contribuie la crearea unei spirale
descendente de inactivitate, decondiionare i somatizare
accentuat. Rspunsurile individuale la durere sunt recunoscute ca fiind variabile importante ale experienei dureroase i pot fi asociate cu un risc crescut de meninere a
dizabilitii asociate durerii. Pacienii ce prezint frecvent
gnduri negative despre ei nii, despre alii i despre viitor sunt mai predispui la trirea unor depresii accentuate,
la niveluri sczute ale activitii i la o stare tensional
mai accentuat. 1 07 293 Convingerile despre durere ( frica
legat de durere i autoeficiena) i adaptarea pasiv sunt
factori afectivi importani, ce pot afecta semnificativ rs
punsurile la durere, comportamentul i funcionalitatea .
Ali factori neurocognitivi, unici fiecrni pacient, incluznd aici atenia, ateptrile sau anticiparea, i evalurile
pot contribui la comportamentele de neadaptare i pot
reprezenta inte importame pentru interveniile cognitive
i comportamentale. 29
vitilor
Factorii de
nvare
nvarea operant
Abordarea operant condiionat a durerii a lui Fordyce a

fost unul dintre primele modele psihologice pentru durerea cronic. 88 Modelul se axeaz, n principal, pe observarea manifestrilor comportamentale ale durerii, ce fac
subiectul nvrii att prin consolidare, ct i prin evitare.
Atunci cnd un individ este expus la un stimul ce cauzeaz
1004
SECIUNEA
leziune tisular, apare un rspuns imediat, ce implic retragerea sau ncercarea de a scpa de stimul. Prin evitarea cu
succes a durerii (adic a pedepsei"), individul obine o
reducere a acesteia, rspltind, astfel, comportamentul de
evitare. Achiziia de comportamente corelate cu durerea
poate fi determinat, iniial, de istoricul comportamentelor de evitare nvate. n aceste cazuri, durerea devine un
stimul caracteristic ce produce comportamente de reducere
a durerii, cum ar fi odihna i consumul de medicamente
analgezice. Cu timpul, situaiile ce provoac durere, cum
ar fi micarea i activitatea, cauzeaz fric anticipativ,
fiind evitate. De-a lungul timpului, comportamentele de
evitare a durerii se pot generaliza i la ali stimuli potenial
dureroi, cEmducnd la i mai mult inactivitate i pasivitate.163314 lntr-un mod similar, exprimarea verbal a durerii
(de exemplu, a se plnge) i comportamentele non-verbale
provocate de durere ( de exem piu, chioptatul i grimasele
cauzate de durere) pot fi ntreinute de ntn1plri externe
cu rol de consolidare, cum ar fi recompensele subtile din
partea celor dragi sau a membrilor familiei ca rspuns la
aceste comportamente.
Waddell et al.3 15 au identificat un set de semne anorganice", ce pot fi folosite ca unelte clinice simple de evaluare pentru a ajuta n identificarea semnelor i simptomelor
comportamentelor cauzate de durere (sensibilitate, simulare, neatenie i deficienele regionale senzitive i motorii).
Dei controversat, un studiu al acestor semne anorganice
la un grup de pacieni cu lombosacralgie a demonstrat c
cel puin trei din cele cinci semne se coreleaz cu suferin
psihologic. 315
nvatul prin rspuns
Apariia
durerii cronice poate fi iniiat sau ntreinut i

de nvatul clasic sau prin rspuns. n acest caz, un stimul
nociv este asociat cu un stimul neutru, iar prin expuneri
repetate de-a lungul timpului, stimulul neutru va declana
un rspuns de evitare (adic frica). De exemplu, o leziune
profesional cauzat de o ridicare defectuoas va declana
un rspuns automat, cum ar fi o tensiune muscular crescut i o excitare simpatic (fric i anxietate). De-a lungul
timpului, frica i anxietatea vor fi asociate cu stimulii profesionali ce cndva au fost considerai neutri i ~or duce la
accentuarea evitrii acestor compo11amente.313 ln durerea
cronic, pacientul nva s anticipeze consecinele negative ale unei activiti chiar i n absena stimulului nociv.
Frica de
micare
Kinesiofobia, un termen ce descrie o fric iraional i excede micare, de activitate fizic i de accidentri repetate, este prezent la muli pacieni cu durere cronic. 154
Frica de micare poate fi indus, iniial, de mecanismele
condiionrii clasice, fiind ntrit prin nvare operant;
prin evitarea sentimentelor de anxietate condiionat i de
fric asociate mic1ii, pacientul nu reuete niciodat s
treac peste aceast fric. Studiile au artat c aceast fric
se coreleaz cu alte rspunsuri, cum ar fi gndirea catastrofic, urmat de accentuarea fricii i a comportamentelor de
evitare la pacienii cu lombosacralgie cronic. n acest fel,
nivelurile ridicate ale fricii i dizabilitii pot aprea independent de intensitatea experienei dureroase. 312 McCracken et al. 190 au descoperit c intensitatea crescut a fricii i
a anxietii la pacienii cu lombosacralgie se coreleaz cu
siv
scderea
amplitudinii de micare i cu creterea ateptli

durere. Alte studii privind lombosacralgia
cronic au demonstrat c frica asociat cu durerea i convingerile de evitare din cauza fricii sunt factori de predicie
ai d izabilitii, ai scderii activitii de zi cu zi i ai irosirii
timpului de lucru. 193 ntr-un studiu olandez pe pacieni
cu lombosacralgie cronic ce se prezint la un serviciu de
asisten medical primar, aproximativ 70% dintre participani au fost de acord cu afirmaia pur i simplu, a fi
atent s nu fac micri inutile este cel mai sigur mod de
a preveni dorsalgia" i aproximativ 50% au aprobat afirmaia dorsalgia nseamn c organismul este ntotdeauna
lezat". n plus, pacienii care au raportat fric asociat durerii prezint, la evaluarea de 6 luni, risc crescut de dizabilitate (raportul anselor= 4,6, 95% interval de ncredere).230
Un model de componament cognitiv scoate n eviden
dou rspunsuri comportamentale diferite: confruntarea i
evitarea. Concluzia la care au ajuns Waddell et al. - aceea c
frica de durere i modul n care reacionm la durere pot
fi mai dizabilitante dect intensitatea durerii n sine"316 subliniaz importana identificrii i trat1ii acestui tip de
gndire i a acestui comportament de neadaptare printr-o
abordare specific medicinei fizice pentru a putea controla
eficient durerea cronic.
lor de a
resimi
Modaliti
de tratament
comportamental
Tehnici comportamentale operante
Tehnicile comportamentale operante se refer la intervenii concentrate asupra observrii comportamentului pacientului. Aa cum a propus Fordyce, 88 modelele operante
ale durerii au la baz situaiile neprevzute de consolidare
att pozitiv, ct i negativ. Factorii de mediu i sociali
ajut la meninerea comportamentelor legate de durere.
De exemplu, exprimarea verbal a durerii i comportamentele non-verbale asociate durerii (de exemplu, grimasa i
aprarea) pot fi meninute prin aqiuni cu rol de consolidare, att pozitive ( atenia acordat de cei din jur, posibilul ctig financiar), ct i negative ( neapariia stimulilor
nocivi, evitarea activitii) .146 Odat identificate, aceste
comportamente reprezint inta tratamentului. De multe
ori, aceste comportamente trebuie s fie susinute doar
intermitent. Terapia comportamental operant este foarte
eficient i practic la pacienii ce prezint comportamente
asociate durerii disproporionate fa de patologia tisular,
o contientizare slab a relaiei dintre comportamentul lor
i experiena subiectiv a durerii, precum i probleme ridicate de abordarea operant (beneficii secundare).
Scopurile terapiei comportamentale operante includ
ncurajarea dezvoltrii i a achiziiei de strategii adaptative
de management al durerii, incluznd stabilirea de comportamente sanogenetice i descurajnd sau reducnd susine
rea comportamentelor legate de durere.ss Teoria sugereaz
c att comportamentele sanogenetice, ct i cele legate de
durere pot fi modelate. Tehnicile de management au ca scop
dezvarea acestor comportamente i stau la baza majoritii
programelor de restaurare funcional ale lui Mayer i Gatchel. iss Tehnicile terapeutice comportamentale oper~nte
CAPITOLUL 42
ase
CASETA42-1
Cinci presupuneri primare ce stau la baza tuturor

interveniilor prin terapie cognitiv-comportamental
1. Indivizii proceseaz activ i nformaia cu privire la stimulii
2.
interni i la evenimentele din mediul nconjurtor.

Cogniia interaqioneaz cu reaciile emoionale i psiho-
logice, precum i cu comportamentul.

3 . Apar interaciuni reciproce ntre compo11amentul individual i rspunsurile din mediul nconjurtor.
4. Imerven\iile terapeutice eficiente trebuie s se adreseze
dimensiunilor cognitive, emoionale i comportamentale
ale problemei n cauz.
5. Este necesar ca indivizii s fie ajutai s devin participan~i
activi n nvarea de metode de adaptare care s corespund problemelor lor.
Din Bradley, L.A., McKendree-Srnith, N.L., Cianfrini, L.R.: Cognitiw -behavioral interventions for pain associated with chronic illness
(Intervenii cogni tiv-comportamentale pentru durerea asociat bolilor
croni ce), Seminariile de medicin a durerii 1:44-54, 2003, cu permisiune.
pot fi aplicate individual sau n gmp. Tehnicile pe care

le pot stpni i aplica includ exerciiile efectuate
1ntr-un anume ritm i pe diferite grade de dificultate, administrarea medicaiei dup un anumit program i/sau limitarea ei i tratamente pasive, i consolidarea social cu ajutorul
educrii partenerului de via i a familiei.
pacienii
Tehnici cognitiv-comportamentale
Tehnicile de terapie cognitiv se bazeaz pe conceptul c
procesele cognitive ale individului au un impact asupra
dispoziiei, comportamentului i funciei psihologice. 17
Tehnicile folosite n managementul durerii sunt concepute
pentrn a ajuta pacienii s observe i s modifice tiparele
gndurilor negative ce contribuie la perpetuarea durerii i a tulburrilor afective. Acestea includ restructurarea
cognitiv, rezolvarea problemelor, neatenia i prevenirea
recidivelor. 318 Cinci presupuneri primare stau la baza tuturor interveniilor terapeutice cognitiv-comportamentale
{Caseta 42-1). 28 Terapia cognitiv-comportamental este o
abordare flexibil, viabil i validat empiric pentru tratarea eficient a pacienilor cu durere persistent. ss, 2 1 1
Somnul
durerea cronic
Somnul este un proces f~iologic dinamic i complex, necesar pentru supravieuire. In timpul somnului, este prezent
o sensibilitate sczut la mediul extern i o activitate crescut
a sistemului nervos parasimpatic. Activitatea sistemului nervos simpatic este similar cu cea din timpul strii de veghe,
exceptnd perioadele de somn cu mic1i rapide ale ochilor (rapid eye movement, REM). Respiratul este neregulat
i controlul temperaturii corporale este modificat. Somnul
const n alternana dintre strile REM i strile non-REM
(NREM), ce se succed ciclic ntr-un ritm ultradian de aproximativ 90 de minute. 25 2
Somnul cu durata de 8 pn la 8,5 ore este considerat
a avea un efect de refacere la aduli. Somnul debuteaz cu
NREM, dup care apare ciclul NREM-REM de trei pn la de
Du rerea cronic
ori n timpul unei perioade nonnale de somn de 8 ore.

Etapele somnului sunt etapa 1 (somn superficial), etapa 2,
etapa 3, etapa 4 (somnul profund sau somnul cu unde delta)
i somnul REM. Etapa 1 este o etap de tranziie ntre starea
de veghe i somn. Cuprinde ntre 2% i 5% din timpul total
de somn i apare n momentul adormirii i n timpul scurtelor perioade de excitare din cursul somnului. Etapa a 2-a
este marcat de fusuri i complexe K i apare pe tot parcursul
somnului, reprezentnd 45% pn la 55% din timpul total
de somn. Etapele NREM 3 i 4 apar, n principal, n timpul
primei treimi a somnului i mai sunt cunoscute ca somnul
cu unde delta, somnul cu unde lente sau somnul profund.
Ele reprezint aproximativ 20% din timpul total de somn.
Somnul REM este caracterizat de o activitate electroencefalografic rapid, atonia muchilor scheletici, REM i pusee
de activitate ale sistemului ne1vos autonom. Ultima treime
a somnului acoper n principal REM.2s2
Factorii ce influeneaz somnul sunt numeroi i includ
homeostaza, ritmul circadian controlat prin nucleul preoptic
ventrolateral, vrsta, medicamentele, temperatura extern,
bolile medicale i psihiatrice i ali factori de mediu.2s2,2s6
A fost demonstrat c, n componena nucleului preoptic
ventrolateral, intr neuroni CABAergici i galaninergid ce
sunt necesari pentru un somn normal. 263 Leziunile de la
acest nivel au fost demonstrate ca ducnd la o reducere cu
55% a somnului REM, ct i NREM, atestnd astfel funcia
de inhibare a impulsurilor provenite de la celulele implicate
n meninerea strii de veghe. 170 Aceti neuroni inhibitori
conin neurotransmitorii histamina, norepinefrina, serotonina, hipocretina/orexina i glutamatul. Vrsta reprezint
un factor determinant important al somnului prin faptul c
timpul petrecut n etapele 3 i 4 scade cu 10% pn la 15%,
latena pn la adom1ire crete, iar numrul i durata perioadelor de excitare din timpul nopii crete la persoanele n
vrst comparativ cu adulii tineri.256
Interrelaia dintre tulburrile de somn i afeciunile asociate durerii cronice este bine documentat att pentru aduli,
ct i pentru adolesceni. 208, 209 , 22 6, 2 3 1 , 27 8 Prevalena estimat
a tulburrilor de somn este situat ntre 50% si 90%, n funcie de populaia studiului clinic supus ev'alurii.3s,2os,209
Dei natura relaiei dintre durere i tulburrile de somn
nu este bine neleas, este sugerat o relaie de reciprocitate.2278 Cercet1ile recente sugereaz o relaie multifactorial, ce implic depresia, comportamentele de evitare a fricii,
gndirea catastrofic i chiar tratamente ce includ administrarea cronic de benzodiazepine i substane opioide. 174
Pacienii ce sufer de durere cronic pot prezenta frecvente
fragmentri ale somnului, creterea latenei de adormire i
scderea calitii somnului n ansamblul su.3 7 Fragmentarea somnului este caracterizat de ntrernperi scurte, repetitive ale somnului, i este factorul implicat n somnolena
excesiv din timpul zilei. 284 Aceast inabilitate de a menine
somnul poate fi cel mai important factor n tratamentul tulburrilor de somn la indivizii cu durere cronic. Fora relaiei dintre tulburrile de somn i durerea cronic nu trebuie
subestimat. De fapt, un studiu pe 679 de subieci cu durere
cronic difuz (n englez, chronic widespread pain, CWP)
a descoperit c, dei debutul rapid al somnului, absena
trezitului devreme i efectul de refacere a somnului au fost
asociate cu ameliorarea CWP, dup adaptarea la efectele
factorilor psihosociali, efectul de refacere al somnului a fost
asociat independent cu ameliorarea durerii cronice difuze. 63
1006
SECIUN EA 4
Tabelul 42-S Inst rument e de evaluare psihometric

M surtoare
Instrument de evaluare
psihometric
psihometric
Intensitatea durerii
Influena durerii
Anxietate i adaptare
Depresie
Dispoziie i perso-
nalitate
Capacitatea
funqional i
Scal
de evaluare
Referin
bibliografic
D escriere
numeric
0- 10,
O I 00, de la ,.fr durere la cea mai intens durere
Scala analog-vizual
Linie dreapt, 0- 1Ocm
Scala de clasificare verbal
List de adjective sau de elemente descriptive
Chestionarul McGill pentru durere - forma

scurt (McGill Pain Questionnaire Short
Ferm (MPQ-SF)]
20 de elemente descriptive {senzitive, afective, evaluative).

reprezentarea grafic a durerii, scala analog-vizual, scala
Linkert cu 4 puncte, de la O (nicio durere) la 3 (sever)
Melzack200
Scurtul i nventar al durerii [Brief Pain lnventory (BPI)] i Scurtul inventar al durerii forma scurt (Brief Pain Inventory- Short
Ferm (BPI -SF)]
Msoar impactul durerii asupra activitilor de zi cu zi i a
Cleeland i RyanS3
Scala simptomelor anxietii fa de durere

{Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS)]
40 de itemi; anxietatea legat de durere pe o scal de 6

puncte. subscale: simptome cognitive de anxietate. fug i
evitare, evalurile dictate de fric, simptomele fiziologice
McCracken et al. 193
Inventarul de evaluare a anxietii ca stare

i ca trstur al lui Spielberger [Spielberger State-Trait Anxiety Inventory
(STAI)]
40 de itemi; face diferena ntre prezena temporar a anxietii ca stare" i calitatea mai general i de lung durat a
,,anxietii ca trstur"
Spielberger et a1.2s 1
Sondajul privind atitudinile fa de durere

[Survey of Pain Attitudes (SOPA)]
Scal cu S puncte i 57 de itemi de evaluare a controlului,

dizabilitii, tratamentelor medicale, solicitudini~ medicaiei . emoiei i pericolului
i ensen et al. 114
Inventarul depresiei al lui Beck (Beck

Depression Inventory (BDI)]
Scal cu 4 puncte i 2 1 de itemi, ce evalueaz d ispoziia i

dimensiunea neurovegetativ a depresiei
Beck i Steer' a
Scala pentru depresie a Centrului pentru

Studii Epidemiologice [Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale
(CES-0) ]
Validitate mai puin compromis de simptomele somatice fa\

de Inventarul depr esiei al lui Beck, mai sensibil la schimbrile severitii depresiei
Radloff2'2
Scala de autoevaluare a depresiei a lui Z ung

(Zung Self-Rating D epression Scale)
Instrument cu 20 de itemi, pentru evaluarea

ii depresiei
Inventarul multifazic de personalitate

Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality lnventory (MMPI)]
567 de itemi cu adevrat sau fals: 60-90 de minute timp de

rezolvare
Butcher et al.36
Lista de identificare a simptomelor 90

[Symptom Checklist 90 (SC L-90-R)]
Scal cu S puncte i 90 de itemi, scor global i 9 subscale
D erogatis 67
Inventarul Milion pentru sntatea comportamental (Milion Behavioral Health

lnventory)
I SO de itemi cu adevrat sau fal s, evalueaz stilul de relaio

nare cu furnizorii de ngrijiri, factorii de stres psihosociali i
rspunsul la boal
Milion et al.206
Profilul impactului strii de boal [Sickness

Impact Profile (SIP)]
136 de itemi, 12 dimensiuni ale funcionalitii
Bergeoer et al.22
Sondajul privind sntatea - forma scurt

- 36 de itemi (36-ltems Short-Form
Health Survey (SF-36)]
Opt scale ce msoar limitrile activitilor fizice i sociale

cauzate de problemele fizice i emo\ionale. durerea corporal, vitalitate i de percepia general asupra sntii
Ware i Sherbourne3 17
lnventaf\11multidimensional pentru durere

West Haven-Yale [West Haven-Yale
Multidimensional Pain lnventory
(WHYMPI sau MPI)]
Scal cu 7 puncte cu 52 de itemi i 12 dimensiuni (experiena
Kerns et al.182
Indexul de dizabilitate al durerii [Pain Oisability Index (POi) ]
apte ntrebri: gradul de interferen cu funcionalitatea, cu
dispoziiei
rapid
severit
Zung334
pentru afeciuni emoionale generale
interferena cu
activitile
durerii. perceViia din partea celorlali, activiti uzuale zilnice), clasific pacienii n trei clase (disfunqionali, afectai
interpersonal i adaptai)
Trait et al. 2~s
activitile casnice, recreaionale. sociale. cu ocupaia. cu
comportamentul sexual, cu autongrijirea i cu meninerea

n via a pacientului
Adaptare i convingeri
Chestionarul pentru dizabilitate Oswestry

(Oswestry Disability Questionnaire)
I O seciuni, evalueaz impactul lombalgiei i al durerii de la

nivelul membrului inferior asupra activitilor uzuale i a
vieii de zi cu zi a pacientului
Leclaire et al. 161
Chestionarul strategiilor de adaptare

(Coping Strategies Questionnaire
(CSQ)]
SO de itemi, evalueaz strategiile de adaptare cognitive
Rosenstiel i Keefe'so
Sondajul privind atitudinile fa de durere

[Survey of Pain Attitudes (SOPA)]
57 de itemi, subscale (control, dizabilitate, tratamente medicale, solicitudine, medicaie. emoie i pericol)
comportamentale
Jensen et al. 134
CAPITOLUL 42
Evaluarea
Evaluarea durerii cronice presupune o examinare fizic
temeinic i o evaluare comprehensiv a intensitii durerii
i a factorilor psihosociali corel ai cu experiena dureroas
n curs de desfurare, precum i a influenei acestora asupra
somnului, activitilor zilnice, a vieii de familie i a carierei. Clasificarea subiectiv a intensitii durerii este o parte
important a evalurii iniiale i a controalelor de evaluare ce
vor urma, i poate include clasificarea dureiii folosind o scal
numeric, scale analoge vizuale sau verbale i proieqia grafic a durerii. Automonitorizarea intensitii durerii este de
ncredere i valid, l33 dar exist o variabilitate ntre pacieni
n ceea ce privete interpretarea msurtorilor autoefectuate.
Studiile recente au evaluat gradul de modificare ce reprezint
cel mai bine o ameliorare clinic semnificativ ca rspuns
la tratamentul medicamentos experimental cu ajutorul unei
scale numerice folosite la clasificarea i monitorizarea durerii. Farrar et al.7 6 au descoperit c o reducere de aproximativ
30% reprezint o diferen clinic important . Chestionarul
~lcGill pentru durere - forma scurt (McGill Pain Questionnaire Short Form) reprezint o modalitate comprehensiv
de msur, frecvent utilizat pentru intensitatea durerii, ce
m soar trei dimensiuni ale durerii: senzorial, afectiv i
evaluativ. Folosete 20 de subclase sau grupuri de adjective
pentru durere, incluznd atribute senzoriale (de exemplu,
.ascuit", ,,surd" i intens") i atribute afective (de exemplu,
.scitor", ,,obositor" i epuizant"); include, de asemenea,
reprezentri grafice ale durerii i scala vizual analog. 2 00
Unele msurtori psihometrice suplimentare pot fi
incluse n evaluarea iniial, axndu-se pe evaluarea factorilor psihosociali, cum ar fi dispoziia (depresie, anxietate
i furie), atitudinile, convingerile, capacitatea funcional,
impedimentele n dife1ite activiti i trsturile de personalitate (Tabelul 42-5). Folosirea i combinarea acestor
metode diferite depind, n mare msur, de scopul evalu
rii. O discuie semistructurat condus de un psiholog experimentat este mijlocul cel mai comprehensiv de evaluare a
strii psihologice a pacientului.28 Un set de chestionare de
autoevaluare ce msoar un spectru larg de factori multidimensionali corelai cu durerea, completate de pacient nainte de evaluare, poate fi folosit individual sau ca adjuvant
n dialogul psihologic i medical.
Evaluarea comprehensiv ar trebui s includ o anamnez complet i un examen clinic cu scopul de a identifica
deficienele, comportamentele la durere i anomaliile posturale i de esut moale ( de exemplu, durere miofascial regional). Dialogul psihologic condus de un psihiatru sau un
psiholog specializat n durere (structurat sau semistructurat)
poate conduce la diagnostice confonn criteriilor Manualului
de diagnosticare i statistic, ediia a 4-a (Diagnostic and Statistica/ Manual fourth Edition) . Criteriile pentru o afeciune
dureroas includ urmtoarele:
Durere la nivelul uneia sau mai multor regiuni anatomice.
Durerea provoac deficiene sau tulburri semnificative
clinic.
Se consider c factorii psihologici joac un rol
important.
Simptomul (ele) nu sunt produse intenionat.
Durerea nu este mai bine explicat de o alt afeciune.
Tulburrile dureroase pot fi asociate cu afeciuni medicale
generale i/sau psihologice. 4.
Durerea cronic :fii\lidf;ffNt'N,'t~11:'!,''81'S1'i)/',1
CASETA42-2
Managementul durerii cronice:

Maximizarea i
inte
meninerea activitii
terapeutice
fizice i a
unqionalitii
Reducerea foloshii greite sau a abuzului de medicamente

cauzatoare de dependen, a procedurilor invazive i a procedurilor pasive, cu scopul de a asigura trecerea pacientului
la un auto-management activ
Revenirea la nivelurile anterioare de activitate, acas, la
serviciu i pentru activitile din timpul liber
Reducerea intensitii dureroase subiective i a comportamentelor defectuoase privind durerea
Asistarea pacientului n rezolvarea i/sau definitivarea
aspectelor confl ictuale legate de serviciu sau litigioase n
relaie cu afeciunea dureroas
-.w,u.~--~~
Tratamentul
elul
suprem al abordrii durerii cronice din punctul de

vedere al reabilitrii medicale este reducerea durerii i
restaurarea funcionalitii. Medicul de reabilitare medical joac un rol foarte important n evaluarea i managementul afeciunilor cauzatoare de durere cronic i tot
el conduce echipa de profesioniti n domeniul sntii
spre elul recuperrii funqionale maximale. Tratamentul
afeciuni l or cauzatoare de durere cronic a fost practicat
n con cordan cu mai multe modele de ngrijire a pacientului. Indiferent de situaie, datele recente sugereaz c
managementul durerii cronice este cel mai bine abordat
folosind o evaluare i un mod de tratament bio-psihosociale.106,192299 Modelul tradiional biomedical d gre
deoarece pune accentul pe identificarea i tratarea unui
anumit generator anatomic de durere, fr a lua n calcul
determinanii psihologici implicai n experiena durerii.
Scopul tratamentului din cadrul managementului durerii
cronice include acceptarea i reducerea durerii, restaurarea
maximal a mobilitii funcionale, restaurarea somnului,
m buntiri ale dispoziiei, ntoarcerea la activitile din
timpul liber i reluarea serviciului (Caseta 42-2).
Programe de tratament al durerii

IASP a clasificat programele de tratament al durerii n patru
categorii (Tabelul 42-6). 166 n general, centrele sau clinicile de tratament multidisciplinar ar putea include sau nu
un model oficial de colaborare in terdisciplinar. Dei, de
multe ori, termenii de multidisciplinar i interdisciplinar sunt
considerai interschimbabili, multidisciplinar se refer la
colaborarea cu reprezentani ai altor discipline (incluznd
aici diveri medici specialiti i terapeui), sub coordonarea
unui lider ce gestioneaz o serie de se1vicii auxiliare. Membrii echipei evalueaz i trateaz pacienii independent
unii fa de ceilali, dup care mp1tesc datele adunate.
Interdisciplinar descrie un nivel mai profund al colaborrii,
bazat pe consens, n cadrul cruia ntregul proces (adic
evaluarea, stabilirea obiectivelor i administrarea tratamentului) este orchestrat de echip, facilitat de ntlniri
regulate fa-n-fa i fumizat n cadrul unei singure uniti . 186 Unitile ce au un program multidisciplinar i interdisciplinar pot fi acreditate de ctre Comisia de Acreditare a
,I
1008
SECIUNEA 4
Tabelul 42-6
Clasificarea cent relor de t ratament al durerii

Clinic orientat
Clinic multidisciplinar
Da
Da
Da
Medici
Mai multe specialiti
Mai multe specialiti
Psihologi
Da
Da
Variabil
Nu
Ali profesioniti n
Fiziokinetoterapeut , expert n terapie

ocupaional, expert n terapii
recreaionale, asistent e, specialiti n
biofeedback, specialiti n relaxare,
terapeui specializai n terapia
bazat pe micare, consilieri profesionali i alte specialiti
Fizio kinetoterapeut , expert n terapie

ocupaional. expert n t erapii
recreaionale, asistente, specialiti n
biofeedback, specialiti n relaxare,
terapeui specializai n terapia
bazat pe micare. consilieri profesionali i alte specialiti
Variabil
Nu
Proceduri terapeutice
Multiple
Multiple
Variabile
intite
Afiliere
Instituii tiinifice majo re din domeniul
Variabil
Variabil
Variabil
Variabil . nu este specific
Variabil. nu este
specific
Variabil,
Specific, durere
Specific, durere acut
Management i
evaluare com-
a durerii
Clinic
pe
Centru multidisciplinar al durerii
a durerii
proceduri
Nu
prehensiv
ngrijirea sntii
singur specialitate
singur specialitate
sntii
Activitate educaional i de
cercetare
Da
ngrijire general
sau specific
Comprehensiv, durere acut i
Comprehensiv,
durere
cronic
cronic
cronic ( adic intit
intit
multidisciplinar i
Abordarea
Membrii echipei interdisciplinare de tratament al

durerii
Tratamentul interdisciplinar
Medic.ul de recuperare
Fiziokinetoterapeutul
Terapeutul ocupaional
Psihologul specializat n durere
Asistentul social
Specialistul n terapii recreaionale
Specialistul n biofeedback
Coordonatorul ngrijirii
Consilierul profesional
Unitilor de Reabilitare (Commission on Accreditation of

Rehabilitation Facilities), stabilindu-se anumite standarde
de tratament i de msurare a rezultatelor tratamentelor n
curs de desfaurare. Ed1ipa interdisciplinar este condus,
n mod normal, de medicul de reabilitare sau de un alt specialist n terapia durerii, i cuprinde fiziokinetoterapeutul,
terapeutul specializat n terapie ocupaional, psihologul
specializat n durere, expertul n tehnici de relaxare, specialistul n reabilitare profesional i n activiti recreaionale
cu rol terapeutic, asistentul social i specialistul n ngrijiri
(Caseta 42-3). Un proces-cheie al tratamentului multidisciplinar este evaluarea comprehensiv. Aceasta presupune,
de obicei, o evaluare musculo-scheletic temeinic, o evaluare psihologic i, la cei cu leziuni profesionale, o discuie despre reabilitarea profesional. Evaluarea i permite
echipei s aprecieze motivaia pacientului i obiectivele
realiste legate de revenirea la funcionalitatea anterioar
i/sau la serviciu. Pacienii acceptai pentru tratament sunt
introdui nlr-un mediu ambulatoriu structurat, unde li se
asigur tratamente individualizate i n grup.
i cronic ( adic clinicile unde se practic

blocurile nervoase)
regional, cum ar fi
durerile de cap)
CASETA 42-3
nu este
specific
cea
interdisciplinar
Programele de reabilitare bio-psihosociale interdisciplinare au

fost folosite din ce n ce mai mult i cu mai mult succes n tratarea pacienilor cu durere cronic i cu disfuncii psihosociale
corelate cu aceasta. 8 , 103, 116, 141 ,247 Recenziile comprehensive
despre eficiena clinic i economic a programelor interdisciplinare au demonstrat mbtmtiri semnificative ale
duratei necesare pentru a relua serviciul, ale funcionalit
ii, reducerea apelrii la serviciile de sntate i ameliorarea
acuzelor dizabilitante. 19, 299 Rezultate funcionale pozitive
au fost nregistrate la pacienii clasifi cai, la debutul tratamentului, ca avnd dizabilitate att pe termen scun, ct
i pe termen lung. 141 Aceste programe comprehensive au
prezentat, de asemenea, beneficii evidente n reducerea
comportamentelor legate de durere i n mbuntirea dispoziiei, comparativ cu managementul convenional.
n cele mai multe centre ambulatorii ce ofer ngrijili ru
n01m redus (2 zile/sptmn) sau cu norm ntreag (5
zile/sptmn, 6 pn la 8 ore/zi), ce dureaz, n total, 4
pn la 6 sptmni, aplicabilitatea i intensitatea valiaz.
Modelul interdisciplinar asigur comunicarea intre membrii
echipei terapeutice pe toat durata tratamentului, facilitnd
progresul pacientului pe msur ce terapiile comportamentale, cognitive i cele active se desfoar. Despre pacieni se
discut individual, ntr-w1 format de conferin, ce se desaoar sptmnal, dnd posibilitatea comunicrii permanente a evoluiei i a ajustrii scopului tratamentelor. Vizitele
de control efectuate de un medic de dou sau de trei oii pe
sptmn sunt ideale pentru supravegherea tratamentului
farmacologic (ce intete mbuntirea dispoziiei, a calitii
somnului i a analgeziei) i pentru facilitarea progresului pe
toate planurile terapeutice.
CAPITOLU L 42
Durerea cronic
Tabelul 42-7 Proceduri de tratament al durerii cronice

Superficial
sau
Mecanism de
Procedur
profund
aciune
Exemplu
Indicaie
Precauii i contraindicaii
Cldurt
Superficial
Conduq ie
Comprese
umede calde
(Hydrocollator)
D urere, contractur, hematom ,

spasm muscular, artrit, naintea
exerciiilor de ntindere pentru a
crete extensibilitatea colagenului
Traume acute, hemoragii, di.1tezp
Condueie
Bi de parafin
Convecie
Bi folosind
cureni
hemoragice, ILe rri Ic ~cn.rn

iilor, alterarea termoreglrii.
malignitate. ischemie, deficit

cognitiv sau incapacitatea de ,l
reclama durere
turbi-
onari
Profund
Rece
Superficial
Convecie
Terapie cu fluide
Conversie
Ultrasunete
Co nversie
Diatermie cu
unde scurte
Conversie
Microunde
Conduqie
Ghea
Durere,
traum acut,
inflamatie
acut, efuziuni articulare, he.m ora
gie, spasm muscular. spasticitate
Hipersensibilitate la frig. ischemie,

alterare a senzaiei. deficite
cognitive, zonele de deasupra
nervilor periferici superficiali,
boala sau fenomenul Raynaud,
crioglobulinemie, boala vascular~
arterial
Conducie
Comprese reci
Condueie
Uniti de
crioterapie
compresiv
Conveqie
Bi folosind
curen~i turbionari
Stimulare
Superficial
clcctricn
Evaporativ
Spray ce rce~te
prin evaporare
Teoria porilor de
control, el iberarea de opio ide
endogene, efect e
periferice directe
Stimularea elec-
Stimularea direct a
fibrelor musculare
Terapia folosind
cureni interie-
tric nervoas
transcutanat
Artrit reumatoid, osteoartrit,
sindroamele de dezaferentare
dureroas, durere visceral,
durere mediat simpatic, durerea
de cap asociat cu tensiune,
durere postoperatorie acut,
boala Raynaud, durere ischemic.
disfuneii urogenitale
Stimulator cardiac ce funcioneaz

la cerere, sinus carotidian, mu
chii laringieni i faringieni, ochii i
mucoasele, deficitele cognitive,
zonele abdominale, lombosacrate sau pelvine la femeia
gravid. edem, ran deschis
sau iritaii
reniali
Dup terminarea tratamentului, pacienii sunt ncurajai

s i continue la domiciliu programul individual de exerciii aerobice i de ntindere (stretching). Pacienii nu trebuie
fie influenai n alegerea diverselor tehnici de relaxare

de stimulare. Identificarea unei afeciuni cauzatoare
de durere cronic precum o boal cronic reprezint un
aspect important din ngrijirea continu a acestor pacieni,
dat fiind c, n cazul unei boli cronice, cum ar fi diabetul
sau hipertensiunea, autocontrolul i auto-managementul
simptomelor este critic pentru tratamentul de succes. Ca o
consecin logic, durerea cronic trebuie tratat ca orice
alt boal sau alt afeciune cronic, deci trebuie efectuate
controale periodice pentru a reevalua funcionalitatea psii
hosocial i fizic. 2 1 1 59 299
Echipa
multidisciplinar
Fiziokinetoterapia i terapia ocupaional. Fiziokinetoterapeutul i specialistul n terapie ocupaional folosesc

exerciii terapeutice active i pasive, tehnici manuale i proceduri fizice pasive (Tabelul 42-7) pentru a aborda deficitele
de flexibilitate, for, echilibru, control neuromuscular, postur, mobilitate funcional, locomoie i rezisten . Ambele
tipuri de terapeui ajut pacientul s treac peste frica de
micare. Dei exist o oarecare diferen ntre aptitudinile
fiziokinetoterapeutului i cele ale specialistului n terapie
ocupaional, acetia dein competene de baz prestabilite,
universal valabile. Fiziokinetoterapeuii sunt specializai n
educarea mersului i a locomoiei, a stabilitii trund1iului, a biomecanicii extremitilor inferioare i a mobilitii
1010
SECIUNEA 4
funcionale, ca, de altfel, i a activitilor traiului zilnic,

cum ar fi mobilitatea n pat i transferuri le. De asemenea, ei
sunt experi n crearea programelor de condiionare aerob,
menite s mbunteasc sntatea ca rdi o-pulmonar i
rezistena. Specialitii n terapie ocupaional se ocup,
n principal, de educarea pacientului cu privire la postura
corect i la ergonomia membrului superior n desfurarea
diverselor activi ti funqionale, cum ar fi ridicatul obiectelor i folosirea calculatorului. Ei abordeaz activiti ale
traiului de zi cu zi realizate cu membrele superioare, cum ar
fi hrnitul, igiena, autongrijirea, mbierea i mbrcarea.
Fiziokinetoterapeutul i specialistul n terapie ocupaional
au un rol important n educarea pacientului, a membrilor
familiei acestuia i a altor persoane ce l ngrijesc.
Fiziokinetoterapeutul i specialistul n terapie ocupaio
na l implicai n programele de tratament interdisciplinar
al durerii cronice trebuie s Re capabili s evalueze nivelul iniial al abilitilor funcional e i s monitorizeze i s
creasc progresiv intensitatea i complexitatea exerciiilor
terapeutice. Majoritatea pacienilor ce sufer de durere cronic prezi n t deficiene secundare, asociate diagnosticului
de baz ( de exemplu, inflexibilitate generalizat, d econdiionare, durere mi ofascial i alte anomalii posturale), ce
reprezint inte importante ale tratamentului. O abordare
terapeutic funcional-cognitiv, mediat comportamental, ar putea fi necesar pentru maximizarea rezultatelor.
Aceast abordare poate ajuta la stimularea optimismului
pacienilor, poate scdea frica de reaccidentare i poate
maximiza compl iana pacientului.
Psihologia. Evaluarea psihologic a durerii i intervenia

terapeutic se axeaz att pe factorii cognitivi, ct i pe cei
comportamentali ce se coreleaz cu durerea. Aa cum a fost
amintit mai devreme, facto rii psihologici-d1eie implicai n
dezvoltarea i adaptarea la durerea cronic includ anxietatea i comportamentul de evitare din cauza fricii, 147, 1s9, 3 13
gndirea catastrofic privind durerea,147,2 7 0,29 2,30 4 i sentimentul de neajutorare. 147 Factorii identificai cu mbun
tirea adaptrii la durerea cronic includ autoeficacitatea,
strategiile de adaptare la durere, disponibilitatea pentrn
schimbare i acceptarea.147 Interveniile psihologice se
axeaz pe dezvarea rspunsurilor i reaciilor inadecvate
la durere, susinnd, n acelai timp, autoeficiena, starea
dt' bine, mbuntirt:<1 capac itii de adaptare, a con trolului simptomelor perceput de ctre pacieni, scderea
intensitii gndirii catastrofice i creterea acceptrii ( a se
vedea Figura 42-4 ). 117 Etapele Lralamentului individual i
ak celui n grup includ educaia, dezvoltarea i aplicarea
diverselor aptitudini i prevenirea recidivelor.
Tehnicile de relaxare pot fi nvate de la mai muli
membri ai echipei, incluznd aici psihologul, fiziokinetoLerapeutul, specialistul n ngrijire sau specialistul n biofeedback atesr.at. Tehn icile oficiale includ antrenamente de
rel axare ghidate prin rspuns (imagerie dirijat, biofeedback vizual i auditiv ghidat), meditaie i hipnoz. Aceste
tehnici au rolul de a menine pacientul ca participant activ
);;i auto-111anagemen tul afecunii de care sufer (a se vedea
seciunea dedicat medicinei minte-corp din acest capitol).
Reabilitarea profesional. Reabilitarea profesional a fost
definit de Cent rele pentru Servicii Medicare i Medicaid
(Centers for Medicare and Medicaid Service) ca "procesul
de asistare a unui individ n alegerea sau revenirea la o profes ie potrivi t". 4 5 Capitolul T al Legii privind reabilitarea
(Rehabilitation Act) din 1973 descrie bunurile sau serviciile
oferite unui individ cu handicap pentrn a-1putea integra pe
piaa muncii. Consilierii de reabilitare profesional trebuie
implicai ct mai devreme n managementul paci enilor cu
durere cronic, pentru a se asigura c angajarea reprezint
un obiectiv pe termen lung pentru pacient.
Consilierii de reabilitare profesional particip la analiza fiei postului actual sau anterior al pacientului, ofer
sugestii pentrn reacomodare sau reorientare profesional i,
atunci cnd este necesar, faciliteaz testarea profesional i
orienteaz reconversia profesional. La finalul procesului
de reabilitare, reabilitarea profesional ajut la coordonarea evalurii rezultatelor testrii capacitii funcionale i la
finalizarea procesului de reinserie profesional (de exemplu, restrici i privind tipul de munc i intensitatea acesteia).
Consilierii de reabilitare profesional strng informaii de
la fiziokinetoterapeut, expertul n terapie ocupaional i
medici, pentru a formula instruciuni cu privire la limitrile
ndatoririlor (limitare total sau paria l ) i la restriciile sau
modificrile funcionale necesare. Aceste restricii sau modificri includ nivelul de toleran a poziiei n ezut sau n
ortostatism, mersul, mpingerea, tragerea, folosirea scrilor,
flexia de la nivelul taliei, poziii susinute, tolerana la cald
i la rece, introducerea de date sau alte activiti repetitive,
prehensiunea, folosirea de unelte i expunerea la vibraii.
Coordonatornl ngrijirii. Asistenta participant la program sau membrii echipei de ngrijire joac un rol esenial
n coordonarea progresului pacientului i a ngri jirii di n
timpul evalurii, al tratamentului i al controalelor periodice. ngrijirea are un rol crilic pentru aspectele educaio
nale ale tratamentului, incluznd informaii de baz despre
traseele dure1ii, farmacologie, nu triie i igiena somnului.
Aceti coordonatori ai ngrijirii pot ndeplini rolul de purttori de cuvnt ai pacientului n procesul de comunicare cu
ceilali membri ai echipei.
Activiti recreaionale terapeutice. Specialistul n activiti recreaonale terapeutice evalueaz i planific activit
ile din timpul liber pentru a promova sntatea mental i
fizic . El i ajut pe pa ci eni s stab il easc i s ncorporeze
strategii de management al durerii cognitiv-comportamentale i funcionale, ce au fost nvate de la alte discipline

implicate n tratament, n diverse situa ii sociale sau din
viaa din cadrnl comunitii. Tehnicile specifice altor discipline induci coreciile biomecanice i posturale, strategiik
de stimulare i de relaxare. O evaluare individual a activit
ilor recrea i onal e, cu stabilirea de obiective pe termen scurt
i lung, este, n mod normal, urmat de proiecte individuale i de grup, precum i de ieiri n natur supravegheale.
Medicaia
Farmacoterapia este o component critic n tratamentul

afeciunilor asociate cu durerea cronic. Importana anumitor inte ale tratamentului poate varia considerabil fa
de cea din cazul paradigmelor de tratament al durerii acute.
n timp ce tratamentul durerii acute se axeaz, n principal, pe analgezie i controlul inflamaiei, medicaia fo losit n durerea cronic trebuie s Re mai comprehen;c;iv,
CAPITOLUL 42
incluznd medicaia pentm tulburrile de dispoziie i

de somn. O abordare mecanicist a farmacoterapiei rai
onale este o component important a arsenalului medicului practician pentru managementul diverselor aspecte
ale durerii cronice. Aceast abordare presupune folosirea
de medicamente administrate oral sau local, incluznd aici
antidepresivele tradiionale i de generaie nou, anticonvulsivantele, sedativele, analgezicele non-opioide, antiinflamatoarele i, n anumite cazmi selecionate, terapia
cronic cu opioide.
Aceast seciune trece n revist tendinele actuale din
domeniul farmacoterapiei i modul lor de aplicare la o
ga m larg de afeciu ni ce cauzeaz durere cronic, inclusiv durerea neuropat, i la alte manifestri ale afeciunilor
ce cauzeaz durere cronic ( de exemplu, durerea de diverse
cauze, tulburrile afective i tulburrile de somn). Aceast
seciune include i o trecere n revist a controverselor
legate de folosirea inhibitorilor de ciclooxigenaz (COX)
-2, a opioidelor, a antidepresivelor tiiciclice ( tricyclic
antidepressants, TCAs), a noilor antidepresive, a anticonvulsivantelor, a medicamentelor ce modific somnul i a
agenilor analgezici topici.
Antiinflamatoarele nesteroidiene i inhibitorii de
ciclooxigenaz-2
Antiinflamatoarele nesteroidiene convenionale (adic

nespecifice) (AlNS) au constituit un tratament de prim
linie pentru analgezie i pentru afeciunile inflamatorii, inclusiv osteoartrita, artrita reumatoid i numeroase
afeciuni musculo-scheletice. 288 308 Izoformele COX- 1 i
COX-2 catalizeaz conversia acidului arahidonic n prostaglandine. O clasificare mai recent a AlNS este urmtoarea:
AlNS convenionale sau neselective, ce inhib att izoenzima COX-1, ct i izoenzima COX-2
AINS mai selective pentru izoenzima COX-2 (inhibitorii de COX-2)
AINS neselective co nvenion a le au un efect analgezic
corespu nztor, dar utilizarea lor este limitat de riscul de
hemoragie gastrointestinal superioar i ulcer, toxicitatea lor renal i de disfunciile plachetare pe care le pot
produce.49
Izolarea proteinei COX-2 la nceputul anilor '90 a condus la dezvoltarea i punerea pe pia a unei clase noi de
ATNS, inhibitorii de COX-2. Printre inhibitorii de COX-2
cu administrare oral, aprobai de ctre Administraia
pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug Administration, FDA) i disponibili la un moment dat n Statele Unite, se numr celecoxibul (Celebrex), rofecoxibul
(Vioxx) i valdecoxibul (Bextra). Doar celecoxibul a rmas
pe piaa din Statele Unite. Meloxicamul (Mobic) este un
AINS cu selectivitate preferenial pentm COX-2, ce evit
COX-1 n dozele aprobate. Este considerat un inhibitor
special pemru clasa COX-2 (Tabelul 42-8). 225 COX-1 intr
n co mpoziia majoritii esuturilor, fiind responsabil de
funcii homeostatice precum agregarea plachetar i meni nerea integritii mucoasei gastrointestinale superioare
prin producerea de prostaglandine cu rol protector. COX-2,
o izoenzim constitutiv ce poate fi indus" n principal
de citokine, este responsabil n principal de producerea
de inflamaie i de durere. Modelele animale de studiu al
durerii neuropate au demonstrat o cretere a COX-2, produs de modificri l e inflamatorii timpurii induse de mai
Durerea
cronic
multe tipuri de leziuni ale nervilor periferici, 173 precum i

inducerea COX-2 la nivelul neuronilor cornului posterior
i n alte regiuni ale sistemului nervos central.26 1 Toate
acestea sugereaz implicarea COX-2 n procesele de sensibil izare periferice i centrale, precum i implicarea n mecanisme-cheie ce stau la baza schimbrilor neuroplastice din
durerea cronic.
Studii importante, cum ar fi Cercetarea efectelor Vioxx
la nivel gastrointestinal (Vioxx Gastrointestinal Outcomes
Research, V!COR), Studiul siguranei administr;"irii pe termen lung a celecoxibului n a11rit (Celecoxib Long-terrn
Arthritis Safety Study, CLASS) i Evaluarea siguranei i
eficacitii pe scar l arg ale terapiilor inhibitoare de COX
(Safety and Efficacy Large-Scale Evaluation of COX Tnhibition Therapies, SELECT), au semnalat beneficii semnificative legate de sigurana folosirii inhibitorilor de COX-2
comparativ cu AINS neselective n ceea ce privete reducerea incidenei ulcerului gastric simptomatic i a toxicitii
renale. 2G,GG, 22s,i 73 Cu toate acestea, studiul clinic VJCOR a
raportat o cretere de 2,38 ori a riscului relativ dt-: even imente cardiovasculare la pacien~ii cu a11rit reumatoid
inclui n studiu i desemnai randomizat pentru administrarea de rofecoxib.26 Reevaluarea studiului VTGOR a
sugerat c rata mai mare a evenimentelor cardiovasculare
n cadrul grupului de pacieni tratai cu rofecoxib comparativ cu grupul tratat cu naproxen se poate datora efectelor
cardioprotectoare suplimentare ale naproxenului, 59 dei
situaia nu a fost complet clarificat.
Dei inhibitorii de COX-2 au nregistrat vnzri de miliarde de dolari i au fost folosii pe scar larg, au reap
rut ntrebri i temeri legate ele poten!ialul risc crescut de
evenimente cardiace, incluznd aici infarctul miocardic i
moartea cardiac subit. 1 52, 2 1 3 Unii au sugerat c inhibitorii selectivi de COX-2 pot scdea producia de prostaciclin
vascular (PC1 2), intervenind astfel n echilibrnl dintre
eicosanoizii protrombotici i cei antitrombotici (tromboxan A2) i crescnd probabilitatea de producere a un ui
eveniment protrombotic manifestat printr-un posihil eveniment cardiac. 118 Merck a retras n mod voluntar rofecoxibul de pe pia n 2004, dup ce un studiu clinic implicnd
doze mari de rofecoxib pentru polipii adenom atoi a arta t
o cre tere a riscului de evenimente cardiovasculare grave la
pacienii ce luau acest medicament, n comparaie cu cei
ce foloseau AlNS tradiionale . Alte studii au gsit rezultate
contradictorii, atunci cnd au cercetat alte substane, i un
posibil efect specifi c clasei de medicamente" asupra evenimentelor miocardice i renale. Alte studii, ce au urmat
acestora din unn, au artat un efect cardiovascular similar
cu cel al naproxenului, rezultatul fiind c muli practicieni i-au reevaluat atitudinea terapeutic privind folosirea
ATNS neselective i a inhibitorilor de COX-2 pe termen
lung, pentru managementul afeciunilor cronice ale coloanei, ct i pentru cele osteoartritice.
Bazndu-se pe o recenzie din anul 2004 a datelor testelor clinice ale administrrii pe termen lung de AINS,
placebo i activ controlate, FDA a ajuns la concluzia c o
cretere a riscului de evenimente cardiovasculare majore ar
putea fi un efect specific clasei AINS (cu excepia aspirinei) i a solicitat revizuirea tuturor prospectelor AINS pentru a include o caset cu un avertisment care s sublinieze
posibilul risc crescut de evenimente cardiovasculare i riscul de hemoragii gastrointestinale grave i chiar potenial
Tabelul 42-8 Medicamentele ant inflamat oare frecvent prescrise

Timpul de
Numele generic (denumirea
Do:za (vrstnici/
njumtire
Clasa
comercial)
aduli)
(debut)
Mecanismul de aciune
Alte le
Inhibito ri de ciclo -
Celecoxib (Celebrexj
9- 10 h (<60de
minute)
Suprim sinteza
Nu inhib agr egarea plachetar: traverseaz

placenta: fraq iune de sulfonamid
-I
15-20 h
I nhib s,nteza prostaglandinelor; prezint o

o arecar e selectivitate pentru COX- 2; aciune
analgezic, antipiretic i antiinflamatoare
n general. nu afecteaz numrul de trom bocite. timpul de protrombin sau timpul

parial de tromboplastin; pacienii cu
tulburri de coagulare Sau cei ce urmeaz
un tr atament cu anticoagulante trebuie s
fie atent monitonza~i
.....
oxigenaz-2
D eriva~i de oxkam
Derivai
de acid
propionjc
Melox:cam (Mo bic)
lbuprofen (Motril, Ad vil. lbuprin, N uprin.

Rufen . Sa.leto)
00/ 100-200 mg de dou

ori pe 2 1 sau 200 mg
zilnic
7 .S/7,5- 15 mg pe zi
200/200-800 mg de patr u
ori pezi
2 -4 h (30 de
mnuce)
prostaglandinelor; inhiba rea selectiv a COX-2; aciune analgezic. antipiretic i

anciinflamacoare
Inhibitor COX neselectiv reversibil - inhib for.

marea de prostaglandinc i de tromboxan A2:
diverse efecte asupra produc~ei de leucotriene:
inhibarea agregrii plachetare
VI
Aciune analgezic
I~ doze
< 1600 mg/
zi: doiele > 1600 mg/zi sunt necesare

pentru efectul antiinflamator: d isponibil i
fr prescripie medical
Inhibitor COX neselectiv reversibil - inhiba formarea de proscaglandine i de tromboxan A2:

diverse efecte asupra produqiei de leucotrienc:
Dsponibil fr prescripie medical
Inhibitor COX neselectiv reversibil - inhib formarea

de prostaglandine i de tromboxan A2; diverse
efecte asupra produeiei de leucotriene: inhibarea
agregrii plachetare
Activitace COX 2 relativa
2 .4-8.6 h (1 0
m inute intr a
muscular)
Inhibitor COX l'\eselectiv reversibil - inhib formarea de prostaglandine i de tromboxan A2;

diverse efecte asupra produciei de leucotriene;
Este disponibil i n form intravenoas.

oftalmic i or11l; forma oral este
recomandat doar pentru continuarea
trat:amencului parenteral, nu pentru uz
cro nic - dac tratamentul dureaz peste
5 zile
50 mg de dou o ri pe
zi/SO mg de. dou pn
la de patru o ri pe zi: sau
75 mg de dou ori pe zi
2 h (30 de
Inhibitor COX neselectiv reversibil - inhib formarea de prostaglandine i de tromboxan A2:

diverse efecte asupr a produciei de leucotriene;
Preparate alternative: diclofenac cu

misoprostol (A rthrotec:)
325/325-650 mg/zi (maximum 4 g/zi)
3-6 h ( 15-30 de
minute)
Inhibarea sintet.e i i a eliberrii de prostaglandine.

a formrii cromboxanului A2; inhibarea agregrii
plachetare
Rspunsul terapeutic poate aprea la dou
Salsalat (Amigesic, D isalcid. Argesic-SA.

Salnex. Mono-Gesic. Salsita.b)
500/500-750 mg de dou
sau de trei or i pe zi
(maximum 3 g/zi)
7-8 h
Inhibarea sintezei de prostaglandine
Nu inhib agregarea plachetar; debutul

efectului antiinflamator dup 3--4 zile
Derivap de
para-amino-feno l
Acetaminofen (Tylenol. Panadol, Neopap,

Apacet, Acephen)
325 I OOO mg la fiecare 4-6

h (maximum 4 g pe z,)
3-4 h ( 10-30 de
minute)
Inhibitor de COX la nivelul sistemului nervos

central. analgezic 9i antipiretic. fr efect antiinflamator
Cteva efecte adverse ce includ insuficiena

hepatic i renal: disponibil n forme
alternative (rectal, picturi, elixir)
Deriva~i de acid
barbituric
Compu~i cu butalbital (butalbital plus aceta

minofen sau aspirin plus cafein); cu acetamino fen i cafein (fioricet. Medigesic,
Endo lor, Americet); cu codein (Fioricet
cu codein); cu acetaminofen (Phrenilin,
Triaprin): cu acid acetilsalicilic i cafein
(Florina!. Farbital): cu codein (Florinal cu
1-2 tablete la fiecare 4 or e

(maximum 6 tablete/zi)
3-4 h
Efectele analgezice ale acetaminofenului, aspir inei,

cafeinei: proprietile anxio litice i mior elaxante
ale bu talbitalului
Risc de dependen fizic i psihic
250/250 -500 mg de dou

ori pe zi: n durerea
acut, 1.5 g pe zi n
prize divizate
12- 15h(60de
m inuce)
400/400-600 mg de dou
o r i pe zi
7.3 h (30 de
Ketoro lac (Toradol, Acular [oftalmic))
O singur doz intramuscular de 30/60 mg; mai

multe doze intramuscu ,
lare (maximum 5 zile)
I 5/30 mg la fiecare 6 h
(maximum 120 mg/zi)
D iclofenac (Cataflam. Voltaren. Solaraze:

asociat cu misoprostol, Arthrotec)
Aspirin
Naproxen (Anaprox. Naprelan. Napr osyn,

Aleve)
Derivai
de acid
acetics
Derivai salicilai
Etodo lac (Lodine)
(Aspirin C R, Easprin, A scriptin ,

Bayer, Ecotrin, Empirin, B\Jfferin)
codein)
COX. dc.'oox,genow.
m inute)
minute)
()
cz
~
~
-o
(1)
r,
..,~
'"
Q_
~o
a.
@
Q
-o
"'
11)
("'o
("'o
11)
sptmni
n tratamentul artritei
CAPITOLUL 42
fatale. 2 9 4 Anumite preparate topice cu diclofenac au fost

aprobate n Statele Unite pentru managementul entorselor
plasturi cu diclofenac epolamin 1.3% [Flector Patch})
._j al durerii din osteoartrita articulaiilor ce se preteaz la
:olosirea de ageni topici (diclofenac sodic l % [Voltaren
geJ]). Aceti ageni topici i celelalte preparate ce se elibereaz fr prescripie medical sunt nsoite de aceeai
caset de avertizare, dei efectele sistemice ale ageni lor
~opici sunt mult mai puin intense dect cele ale prepara~elor orale (5% pn la 10%). Medicul trebuie s evalueze
~aportul risc-beneficiu individual (analgezie, descreterea
igid itii, mbuntirea funcionalitii). Supravegherea
perm anent a tensiunii arteriale, a statusurilor cardiac i
ren;:iJ este recomandat att n folosirea acut, ct i n folo~ire;:i cronic a ATNS neselective si a inhibitorilor selectivi
de COX-2.10.234
.
Analgezicele opioide
Opioidele i substanele asemntoare cu opioidele sunt

analgezice potente (Tabelul 42-9). Opioidele funqioneaz
;,rin legarea de trei tipuri de receptori(, 6, i x.), ce aparin
unei familii de receptori cuplai cu proteinele G. Efectele
~resinaptice ale opioidelor reduc calciul din celul, inhi~nd eliberarea ulte1ioar de neurotransmitori excitani
serotonina, norepinefrina, substana P i glutamatul) .
i='fectele postsinaptice includ creterea efluxului de pota~iu, ce conduce la hiperpolarizarea neuronului, scznd
:.ransmisia sinapti c. 279 La nivelul trunchiului cerebral,
opioidele inhib transmisia GABAergic, ceea ce conduce la excitarea structurilor ne1voase cu rol n inhibiia
.::'cscendent. 126
Folosirea terapiei analgezice opioide cronice ( chronic

opioid analgesic therapy, COAT) n managementul durerii
cronice ar trebui s includ administrarea de medicamente
ru o durat de aciune mai l ung i folosirea judicioas a
'Tledicaiei cu durat scurt de aqiune pentru episoadele
Je exa cerbri . Meninerea nivelului seric constant prin
medicaie cu durat lung de aeiune ajut la meninerea
unui nivel seric constant de opioide. Aceasta ofer numeroase avantaje, incluznd un orar comod de administrare,
analgezie susinut i un somn fr ntreruperi cauzate de
durere. Limiteaz, de asemenea, frecvena episoadelor de
exacerbri i abuzul zilnic de opioide cu o durat scurt de
aciune.
Sunt disponibile mai multe medicamente opioide cu

de aciune, cu administrare per os, incluznd
aici preparatele ce conin morfin, cu eliberare prel ungit
MS Contin, Avinza i Kadian), oxicodona (OxyContin),
oximorfona (Opana) i fentanilul transdermic (Duragesic). Mecanismul de aciune transdermic a fentanilului
const n absorbia prin piele a medicamentului i acumularea sa ntr-un rezervor sau depozit la nivel subdermic,
permind astfel eliberarea sa constant direct n circulaia
sanguin pe o perioad de 72 de ore i evitnd metabolizarea sa la primul pasaj hepatic. Progresele recente n
managementul tratamentului cu opioide includ posibilitatea administrrii transmucozale i transbucale de preparate aprobate de FDA ce conin fentanil cu aciune rapid
(Actiq, Fentora, Onsolis), n special n exacerbrile dureroase din cancer. Acest caracter intens lipofil al fentanilului
permite absorbia rapid a acestuia prin mucoasa bucal,
mecanismul de livrare transmucozal asigurnd atingerea
durat lung
Durerea cronica
vrfului concentraiei serice n mai puin de 2 5 de minute

de la aplicare, n funcie de forma de prezentare. n prezent se lucreaz la forme de prezentare ce limiteaz i descurajeaz abuzul, cu scopul de a scdea riscul de abuz al
unui opioid. Capsulele cu eliberarea prelungit de sulfat
de morfin i naltrexon (Embeda, King Pharmaceuticals,
Bristol, Tenn. ), formel e de prezentare cu morfin retard n
nveliul extern i doze mici ele naltrexon neeliberabil n
centru, au fost primele reprezentante ale acestei clase p romitoare de opioide ce au fost aprobate de fDA n 2009
pentru managementul durerii. Zdrobirea unui comprimat
de Embeda conduce la eliberarea semnificativ a naluexonei, un antagonist opioid, ce scade efectul euforic al acestui medicament, aa cum a fost el studiat la consumatorii
recreaionali de droguri. 28~ Capacitatea formelor de prezentare de limitare a abuzului i a dependenei nu a fost
dovedit i va depinde de analizarea datelor postvnzare.
Opioidele cu durat scurt de aciune includ morfi rrn,
hidromorfona i multe combinaii de opioide ce conin
hidrocodon sau oxicodon mpreun cu acetaminofen
sau ibuprofen (Vicodin, Lortab, Percocet i Vicoprofen) .
Tapentadolul (Nucynta), aprobat de ctre FDA n 2009,
este un opioid cu durat scurt de aqiune, cu un mecanism
dual de aciune: -agonism tra diinn::il i inh ibitor al recaptrii norepinefrinei. Efectele noradrenergice pot include
creterea inhibiiei descendente prin blocarea recaptrii
norepinefrinei la nivel central ifsau a efectelor norepinefrinei de la nivel periferic, limitnd efectele adverse gastrointestinale (de exemplu, greaa i vrstura). GLJ05 Este
important de neles principiile farmacologice de baz ale
acestor medicamente, incluznd aici absorbia, biodisponibilitatea, timpul de njumtire plasnrntic, con centraia
de vrf i durata analgeziei, pentru a putea selecta substana
adecvat (a se vedea Tabelul 42-9). De exemplu, eliherarea
oxicodonei din comprimatele de OxyConlin cu el iberare
prelungit se realizeaz dup un model bimodal, cu d ou
vrfuri ale concentraiei plasmatice eliberate, unul la 0,6
i cellalt la 6,8 ore la administrarea de dou ori pe zi.
Variabilitatea farmacocineticii n rndul pacienilor poate
impune o adaptare a schemelor de dozare standard. Un
sondaj observaional recent asupra pacienilor cu durere
cronic dintr-o clinic universitar mare a descoperit c,
la un numr semnificativ de pacieni n tratament cu oxicodon retard, managementul a necesitat administrarea
a mai mult de dou doze pe zi (o doz la 8 ore) (67% ).
Mu li dintre pacienii acestei clinici au necesitat mai puin
de jumtate din dozele medicaiei de salvare, comparat
cu grupul ce i lua medicaia la 12 ore. 181 Oximo1fona
(Opana ER), o morfin cu ceton substituit, este relativ mai lipofil dect morfina i este relativ mai potent,
avnd o durat de aciune mai lung.
Metadona. Metadona a prezentat o renatere a folos irii
sale ca analgezic opioid nou". Folosit ndelung n tratarea dependenei i n programele de tratament cu opioide
de ntrei nere, acest opioid sintetic are mai multe avantaje
potenial unice, comparativ cu alte opioide. Hidroclorura
de metadon este un antagonist al receptorilor NMDA
relativ potent. Activarea NMDA a fost incriminat ca factor principal n plasticitatea neuronal (adic sensibilizarea central) 194 i ca mediator al toleranei la opioide. 11 s
Metadona ofer i alte poteniale avantaje, inclusiv preul
1014
SECIUNEA 4
Tabelul 42-9 A nalgezicele opioide prescrise frecvent

Clasa
Numele generic
(denumirea
Doza
(vrstnici/aduli)
Morfin (Astro-
morph, Avinza.
Duramorph.
lnfumorph, Kadian,
MS Contin, MSIR.
Oramorph SR.
RMS. Roxanei)
Morfin/ naltrexon
[ neeliberabil)
(Embeda)
Codein (cu ace
caminofen sau
acid acetilsalicilic)
(Tylenol #2. #3,
#4: Empirin #3 ,
#4; Robitussin
AC; Capital,
Aceea, Phenaphen,
Fioricet cu codein,
Fiorinal cu codein)
Piridomorfine
Derivai de
fenantren
Oximorfin ER
(Opana ER)
Oral: 5-30 mg la fiecare 4 h

Subcutanat/intramuscular:
415mg n4-Sm1 H p
pentru preparate injectabile n decurs de 5 minute
Rectal: I 0-20mg la fiecare
4 ore
Oral, cu eliberare prelun git: 15-60 mg la fiecare
8- 12 h (n funeie de necesarul n 24 h de MS04 oral
cu eliberare imediat)
Oral (mg morfin/mg nai-
28,S h (Tmax 7,5 h)
trexon) :(20/0,8, 30/ 1,2.
Oral: 15-60 mg la fiecare
4 ore (maximum 4 g/
zi de acetaminofen/ acid
acetilsalicilic))
Oral: 5. 7.5. 10, 15, 20, 30,
40mg
2,5-3,5 h (oral
30-60de
minute)
Oral: 5- I Omg la fiecare
3,8 h ( I 0-30 de
minute)
Hidromorfon (Oila-
udid)
Hidroclurur de
hidromorfon - ER
(Exalgo)
Oral: 5 mg la fiecare 6
h (maximum 4 g/zi de
acetaminofen/acid aceti!salicilic)
Eliberare controlat: I O. 15.
20, 30, 40, 50, 60, 70.80
mg la fiecare 12 h
Oral: 1-4 mg la fieca.re 4-6 h

ER: 8. 12, 16 mg la fiecare
24 h
Reetal: 3 mg la fiecare 6-8 h
cu eliberare contro-
lat, dac este zdrobit.
eliberarea rapid de
. morfin i naltrexon poate
provoca neplceri
Comparativ cu MS0 4 : analActivitate opioid agonist la

gezie sczut. probleme
nivelul mai multor receptori;
respiratorii i dependen
(analgezie supraspinal i
fizic; efect antitusiv
euforie),\< (analgezie spinal
i sedare) i
disforie. efecte
echivalent
psihotomimetice)
9- 11 h (oral 30 de
minute)
Hidrocodon (cu
acctaminofen s.1u
acid acetilsalicilic)
(OxyContin [CRJ.
Oxy IR, Pereelone, Oxyfast.
Roxicodone): cu
acid acetilsalicilic
(Percodan. Endodan, Rox iprin);
cu acetaminofcn
(PP.rcocet, Endocet.
Tylox . Roxicet,
Roxilox)
Morfin
o(
7-9 h (oral 30 de
minute)
4-6 h (maximum 4 g/
zi de acetaminofen/acid
acetilsalicilic)
Activitate opioid agonist la

nivelul mai multor receptori:
,z,o
50/2; 60/2,4, 80/ 3,2.

100/ 4))
Oral: 5. 10 mg
Oxicodon
Altele
Sunt disponibile forme orale

2,5-3 h (subcuta
cu eliberare prelungit;
nat/intramusnivelul mai multor receptori;
soluii ce se pot injecta
cular, l 0-30
epidural i intratecal;
de minute;
euforie), Y. (analgezie spinal
supradoza se trateaz
i sedare) i (disforie, efecte
intravenos. rectal
cu naloxon 0,2-0,8 mg
psihotomimetice)
sau suspensie
intravenos
oral)
Oximorfon (Opana)
acid acetilsalicilic
sau acetaminofen)
(Lorcab. Lorcab
ASA. Vicodin.
Norco. Vicoprofin,
Entuss-D. Ztuss,
S-T Forte, P-V-Tussin. Tussanil,
Tussated HC
Mecanismul de aciune
(debut)
comercial)
Alcaloizi
naturali
din opiu
Timpul de
njumtire
Comparativ cu MS04 : analgeActivitate opioid agonist la

zie echivalent, constipaie,
efect antitusiv, probleme
respiratorii, sedare, emez
euforie), z (analgezie spinal
i dependen fizic
i sedare) i
disforie, efecte
psihotomimecice)
o(
2-S h( I0- 15
minute)
Comparativ cu MS01 : analgeActivitate opioid agonist.\ la

zie echivalent, constipaie,
nivelul mai multor receptori;
efect antitusiv. probleme
respiratorii, sedare, emez
euforie). z (analgezie spinal
i dependen fizic
i sedare) i (disforie. efecte
psihotomimetice)
2,6 h {< 15 minute)
Comparativ cu MSO,:
analgezie echivalent, connivelul mai multor receptori;
stipaie. sedare, probleme
respiratorii : emez sczut:
euforie), x (analgezie spinal
disponibil n forme intra-
i sedare) i 6 {disforie. efecte
venoase. intramusculare
psihotomimetice)
i subcutanate; forme cu
eliberare prelungit recent
aprobate n folosirea pen
tru 24 de ore de ctre FDA
CAPITOLUL 42
Durerea cronic
Tabelul 42~9 A nalgezicele opioide prescrise frecvent - continuare

Clasa
Numele generic
(denumirea
Doza (vrstnici/aduli)
Timpul de
comercial)
Derivai
de
difenilhept an
--
Metadon (D elo-
phine)
de
fenilpiperidm
Altele
Subcutanat/intramuscular:
Propoxifen (
acetaminofen)
(Darvon, Dolene.
D arvon N ): cu
acetaminofen (Darvocet, Propacet,
Wygesic)
Oral:
fentanil (Sublimaze):
transdermic (D uragesic); transmucozal (Actiq. Oralet)
T ransdermic: 25 /25- 100

mcg/h la fiecare 72 h
Transmucozal: 200, 400,
600, 800, 1200, 1400,
1600 mcg
65 mg la fiecare 4 h
(maximum 390 mg/ zi)
N apsylate: I 00 mg la fiecare
4 h (maximum 600 mg/zi)
Alt ele
13-47 h (oral 30-60 Activitate opioid agonist la

C omparativ cu MS0 4 :
nivelul mai multor recepto ri :
analgezie echivalent.
de minute:
subcutanat/
efect antitusiv, probleme
intramuscurespirato rii i constipaie;
euforie), \{ (analgezie spinal
Iar 10-20 de
i sedare) i
disforie, efecte
mai puin sedare, ernez.
minute)
psihotomi metice): antagonist
dependen fizic; folosit
al recepto rilo r NMDA
frecvent n dctoxificre i n
trat amentul dependenei
de opi~cee; posibil efect
antagonist al NMDA de
reducere a sensibilizrii
cent rale i de reducere a
toleranei la opioide
o(
Oral: 50, 75, 100 mg

nivelul mai multor recepto ri: Comparativ cu MS0 4 :
.1nalgezie m:ii ~lab, sed.1re,
--euforie), \{ (analgezic spinal
ernez, probleme respira-i sedare) i (disforie. efecte
cerii i dependen fizic
-- --....-
psihotomimetice)
6- 12 h (1 5-60 de
minute)
- - -~
.. ..
Tapentadol (N ycynta)
aciune
(debut)
Oral: 2,5-1 Omg a fiecare
6h
2.5-1 Omg la fiecare 3-4 h
Tratamentul dependenei ,
oral: 20- 120 mg/zi
Derivai
Mecanismul de
njumtire
,5-4 h (oral
Activitate agonist opioid la
C omparativ cu MS04: analge5- 15 minute:
zie echivalent; mal puine
int ramuscular
probleme respiratorii
euforie), x (analgezie spmal
i crncz; administrarea
7- 15 minute:
intravenos I -2
i sedare) i & (disforie, efecte
transdennic n durerea
minute)
p sihotomimetice)
cronic;i - alte forme
Transdermic: timp
folosit e pentru anestezia
de njumtire
perichirurgical
17 h dup nlturarea plasturelui,
stare de echilibru
dup 24 de ore
4h (oral Tmax
1,2 h)
Activitate agonist opioid la

nivelul mai multor receptori
i inhibarea recaptrii norepinefrinei
ER. eliberare prelungira; NMDA. N-mer,1-0-0spartot; T,...,, este timpul scurs de la odmm1strareo unui medicament Io ormgerea concentraiei plosmot,ce maxime.
sczut i
lipsa metaboliilor activi. Medicii trebuie s fie

n prescrierea metadonei, 321 din cauza acu mulrii
n esuturi a metadonei la administrri repetate, crendu-se
un depozit extins, i din cauza legrii puternice de proteine. Timpul de njumtire variaz ntre 7 ore i 5 zile.
Modificri ale schemei de administrare trebuie efectuate
cel puin la fiecare 5-6 zile. Morley i Makin2 10 descriu regimuri standardizate de conversie de la morfin administrat
oral la metadon; de exemplu, pentru doze de mai puin
de 300 mg n 24 de ore, o doz fix de o zecime din doza
actual de morfin la fiecare 3 ore este necesar pentru 5
zile. n ziua a 6-a, cantitatea de metadon administrat n
ultimele 2 zile este calculat ca medie i transformat ntr-o
doz zilnic, ce este apoi admin istrat conform unui program regulat de dou 01i pe zi.210
precaui
Rezultatele managementului durerii cronice folosind opioide. Controversele legate de utilizarea pe termen lung a medicaiei opioide pentru durerea cronic
non-ma l ign continu i se leag, n primul rnd, de
temerile posibilei dezvoltri a unei dependene i a unui
abuz iatrogene. 14o, 3 oo Ghidurile de practic clinic susin presupunerea c o terapie sigur i eficient necesit
ndemnare cl i nic i cunotine att n prescrierea, ct i

n evaluarea i managementul riscurilor tratamentului cu
opioide (incluznd abuzul, dependena i diversiunea)_so
Componentele importante ale managementului includ
stratificarea riscurilor pacientului, consimmntul informat i stabilirea obiectivelor pacientului, schema de tratament experimental cu opioide i sd1ema pentru sevraj,
monitorizarea abuzului i a diversiunii (teste toxicologice
din urin) , impunerea de limite i monitorizarea atent a
pacieni lor cu risc nalt, nelegerea i tratarea eficient a
efectelor adverse ale opioidelor ( constipaie, grea, somnolen i disfunqii endocrine) . Studiile au demonstrat
niveluri modeste pn la moderate de analgezie n durerea
cronic, dar rezultate variabile n ceea ce privete mbun
tirea statusului funcional. 131 ,2 37 , 267 Moulin et al. 212 au
examinat efectele morfinei cu eliberare prelungit n rapon
cu un placebo activ ntr-un studiu clinic dublu orb controlat randomizat al durerii la nivelul esutului moale sau
musculo-scheletice i nu au reuit s demonstreze existena
vreunei mbuntiri funcionale sau psihologice, n ciuda
reducerii semnificative a durerii. ntr-un studiu clinic pe
pacieni aflai n terapie pe termen lung cu opioide, controlul stabil al durerii pe termen lung a fost obinut la acei
I
I
SECIUNEA
1016
pacieni
ce au fost tratai timp de 12 luni (56%) cu fentanil transdermic cu eliberare prelungit n doze de aproximativ 90 mcg/h. 205 Alii au demonstrat c terapia cronic
cu opioide poate produce aa- numita spiral descendent
opioid a durerii, caracterizat prin pierderea capacitii
funcionale i intensificarea corespunztoare a dispoziiei
depresive. 267 Studiile ce au ncercat s coroboreze aceste
descoperiri au gsit dovezi ce susin spirala descendent,
dar i faptul c opioidele folosite independent nu reuesc
s explice variabilitatea crescut a comportamentuluj de
boal . Pe de alt parte, folosirea de benzodiazepine a fost
asociat cu deteriorarea funcional, creterea adresabilit
ii ctre serviciile medicale, depresia i durerea. 51 Evaluarea
factorilor psihosociali i a rspunsului analgezic la COAT,
proprii fiecrni pacient, trebuie s includ monitorizarea
continu a mbuntirilor funcionale i observarea semnelor i simptomelor unei posibile dependene sau a unei
posibile folosiri anormale a opioidelor (a se vedea Tabelul 42-2 pentru definiii). 3 19 Medicul trebuie s amoasc
legile i reglementrile locale, statale i federale ce controleaz folosirea acestor substane. Se recomand evaluarea
i monitorizarea atent a fiecrni pacient, ceea ce poate
include teste toxicologice din min i ser. 139
Legislaia i controlul federal. Prescrierea liberal de
sfritul anilor '90 a fost nfrnat odat cu observarea
creterii incidenei dependenei, a abuzului, a consumului
recreaional la pacienii ce nu aveau dureri i a diversiunii. Standardele de practic ale medicilor ce aleg s prescrie
opioide i alte substane cu regim special includ o evaluare
comprehensiv psi hologic i a durerii pacientului, precum
i practica de a evalua i monitoriza pacientul la cabinet
la
(acorduri terapeutice medic-pacient oficiale). O abordare

uniwrsal precaut " (Caseta 42-4), bazat pe abordarea
similar a l imitrii riscurilor de infecie din modelul pentru bolile infecioase, st la baza evalurii comprehensive,
a monitori zrii i a modalitii de tratament cu opioide.11 2
Acordurile de tratament pacient-medic au fost publicate de mai multe organizaii naionale pentru durere,
CASETA 42-4
Precauii
1.
universale n terapia durerii
Diagnostic diferen\ial a<ler.vat
2. Evaluare psihologic, incluznd riscul de afeciun i
adictive
3. Consim(;lmntul informat
4. Acordul privind tratamentul
5. Eval u r i ale nivelului durerii i ale funqionalitii nainte
i dup intervenia lcrapeutic
G. Administrarea adecvat a terapiei opioide cu sau fr
medicamente adjuvante
Reevaluarea scorurilor durerii i a nivelului de
funqionalitate
8. Evaluarea periodic a celor 4 A din terapia durerii
(analgezie, activitile traiului zilnic, efectele adverse i
comportamentul aberant)
9. Revizuirea periodic a diagnosticului durerii i a afeci u
nilor comorbide, incluznd i afeciunile ce pot provoca
7.
dependen
1O. Documentarea
incluznd aici Societatea American pentru Durere (American Pain Society) i Academia American pentru Medicina
Durerii (American Academy of Pain Medicine) . Posibilele
complicaii ale acestor acordmi sunt reprezentate de stigmatizarea pacientului ca urmare a credinei acestuia c
prescrierea de opioide este o problem, de obligaiile contractuale ce rmn neclare i de va1iabilitatea mare a coni
nutului acordurilor. Aceast vaiiabilitate include multiple
acorduri cu clauze privind limitarea condusului autovehiculelor, dei aceasta nu este susinut de literatura de specialitate.84 A fost propus folosirea unui contract trilateral,
care s includ colaborarea ntre medicul de asisten primar, medicul specialist n terapia durerii i pacient, avnd
ca scop transferarea eficient a ngrijirii i a responsabilit
ii tratamentului pe termen lung cu opioide ctre medicul
de asisten primar, dup ce regimul opioid individual a
fost stabilizat. 84
Controverse legate de folosirea terapiei analgezice

cronice cu opioide. n rndul medicilor, exist n continuare controverse legate de COAT i de gradul de ameliorare a simptomatologiei, ca i de fun cionarea fizic i
psiho logic. Rmn ntrebri legate de afectarea funciei
cognitive, de efectele endocrine i de posibila hipersensibilitate la opioide indus iatrogen prin tratamentul pe termen lung cu doze crescute de opioid.
Funcia cognitiv n terapia opioid. Exist controverse
n ceea ce privete efectele COAT asupra funcionrii psihomotorii. 331 Haythornthwaite et al.1 22 au studiat efectele
terapiei cronice cu opioide asupra cogniiei i dispoziiei la
un grup de pacieni cu durere cronic nainte i dup atingerea dozelor stabile de opioid. n afar de reducerea durerii, medicaia cu opioide cu aciune pe termen lung a redus
anxietatea i ostilitatea fr declin cognitiv i, n acelai
timp, a demonstrat mbuntiri ale vitezei psihomotorii i
ale ateniei susinute. 122 Recenzia comprehens iv recent
a lui Fishbain et al 81 a gsit c exist dovezi moderate, n
general concludente, c abili tile psihomotorii nu sunt
afectate, dovezi neconcludente n ceea ce privete neafectarea funciilor cognitive i dovezi solide ale lipsei unei
incidene mai mari a accidentelor rutiere i a nclcrilor
codului rutier. Al ii au pledat pentru existena unei afectri
cognitive i psihomotorii temporare, ce poate fi mai evident n timpul creterii dozelor i la pacienii insuficient
informai n privina folosirii opioidelor.:n
Efectele endocrine ale folosirii pe termen lung de doze

crescute de opioid. Modelele animale i anumite recenzii
ale studiilor de caz la om au sugerat c folosirea cronic
de doze mari de opioid poate cauza anomalii la nivelul
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian i al secreiei
hipotalamo-hipofizo-gonadale. 60248 Efectele endocrine
includ scderea testosteronului, a progesteronului i a
estradiolului ( rez ultnd n scderea libidoului la brbai
i femei); amenoree; i reducerea rspunsului secretor' al
cortizolului la stres. Aceste efecte pot fi mai frecvente la
administrarea intraspinal a opioidelor. 1224 Sindromul
deficienei androgene induse de opioide a fost descris
ntr-o serie de cazuri i poate necesita testare suplimentar i tratament (suplimentare cu testosteron) de ctre
medicul curant.
CAPITOLU L 42
Hiperalgezia opioid i efectele pronociceptive. Progresele n nelegerea mecanismelor celulare i neuromodulatorii implicate n d ependen i tratamentul durerii indic
un posibil efect pronociceptiv al terapiei cronice cu opioide, independent de mult mai larg acceptatul i nelesul
mecanism neuronal implicat n desensibilizarea asociat
p rocesului de cretere a toleranei (un fenomen farmacologic caracterizat de nevoia de a crete doza de-a lungul
timpului pentru a menine efectul analgezic al opioidului).
.\1ai multe mecanisme contribuie la aceste procese celulare
adaptative, incluznd desensibilizarea receptorilor, cel mai
probabil mediat de cascada receptoare a NMDA.180 Administrarea repetat de opioide ar putea nu doar contribui
la dezvoltarea toleranei, ci duce i la o cascad de evenimente pronociceptive (sensibilitate dureroas anormal
indus de opioide), ce este reprezentat de un proces de
sensibilizare susinut de dovezile creterii concentraiei de
dino rfin la nivel spinal, ale facilitlii centrale ce se rs
frnge descendent i ale activrii glutamatului pronociceptiv. Anumii clinicieni au sugerat c folosirea celei mai
mici doze necesare obinerii analgeziei este un mijloc de a
limita aceste procese celulare. S-a sugerat c rotaia periodic a opioidelor i folosirea de antagon iti ai receptorilor
de NMDA i a altei medicaii non-opioide n cadrul unei
abordli polimedicamentoase raionale limiteaz creterea
dozdor de opioide i posibilele efecte pronociceptive i de
toleran. 13 Opioidele cu posibil efect antagonist NMDA
includ metadona i propoxifenul. Antagonitii NMDA
non-opioizi includ dextrometorfanul, ketamina i memantina. Lipsesc studiile randomizate controlate placebo oficiale cu plivire la folosirea acestor medicamente.
Folosirea medicaiei anticonvu/sivante ca tratament
al afeciunilor asociate cu durere neuropat
Durerea neuropat a fost definit ca fiind iniiat sau provocat de o leziune primar sau de o disfuncie a sistemului nervos." 2 03 Durerea neuropat se man i fest ca durere
spontan (independent de stimuli, cum sunt parestezia
i disestezia) sau ca hipersensibilitate la durere, cauzat de
un stimul dup o leziune sau o modificare la nivelul neuronilor senzitivi (durere produs de un stimul, cum sunt
alodinia i hiperalgezia).71 Mecanismele periferice includ
sensibilizarea nociceptorilor, din cauza modificrilor chimice locale inflamatorii (substana P, serotonin, bradikinin, histamin i cile COX i cele ale lipooxigenazei);
a activitii ectopice de la nivelul fibrelor nervoase lezate,
demielinizate sau ce se regenereaz; a sensibilitii noradrenergice; a scderii pragului neuronal de descrcare a
stimulilor ectopici plin acumularea de canale de sodiu i
calciu; i a schimbrilor de la nivelul ganglionului rd
cinii dorsale mai proximale (adic activitate spontan). 1 5
Modificrile periferice pot produce pierderea inhibiiei
centrale GABAergice, atenuarea reaciei receptorilor opioizi
i apoptoza interneuronului.32 2 Modificrile de la nivelul
sistemului nervos central se datoreaz schimbrilor feno tipice ale fibrelor A~ i C, ramificrii fibrelor ne1voase n
straturile profunde ale laminelor cornului dorsaJ330 i efectului de sensibilizare centra l . Sensibilizarea central este
mediat n principal de eliberarea de neurotransmitori
( de exemplu, substana P, glutamat, CGRP, neurokinin
A i GABA), de creterea fluxului de calciu i de activarea
receptorilor NMDA. 2s2
Durerea cronic
nelegerea modificrilor fiziologice de baz, produse de

neurotransmito1i,
poate ajuta n alegerea unui singur sau

a mai multor anticonvulsivante pentru tratamentul afeciunilor asociate durerii neuropate cronice, incluznd aici
nevralgia postherpetic, neuropatia periferic diabetic,
radiculopatia spinal, nevralgia de trigemen, afeqiunile ce
se asociaz cu durerea neuropal corelat cu infeqia HIV
i neuropatia fibrelor mici. Recomandrile recente de tratament subliniaz importana unei abordri mecaniciste a
diagnosticului i tratamentului, ca, de altfel, i a medicamentelor de prim linie propuse ( de exemplu, gabapentin,
plasturi cu lidocain 5% [lignocainl, analgezice opioide,
tramadol i antidepresive triciclice), bazndu-se pe rezultatele pozitive ale multiplelor studii clinice randomizate,
i a medicamentelor de linia a doua, pe haza re7.ultatelor
pozitive ale unui singur stu<liu clinic conlrohtt rnn<lomizat sau a descoperirilor inconsecvente. Medicamentele <le
linia a doua au demonstrat o eftcien~ superioa r n unele
cazuri, dar, pentru confirmare, este nevoie de studii clinice
controlate randomizate suplimenlare. 7 1
Anticonvulsivantele de prim generaie, fenitoina :;;i
carbamazepina, produc un efect de stabilizare a membranei prin blocarea canalelor de sodiu i reducerea excitabilitii neuronale, probabil la nivelul nociceptorilor C
sensibilizai. 68 folosirea anticonvulsivantelor de generaie
mai nou a fcut ncorporarea acestora n managementul
pacientului n ambulatoriu mai practic, datorit profilului metabolic i de interaciune mai favorabil, comparativ
cu anticonvulsivantele tradiionale. Vechea generaie de
medicamente antiepileptice ( adic fenitoina, fenobarbita lul, carbamazepina i acidul valproic) este eficient pentru
o serie de afeciun i asociate convulsiilor, dar poate fi o opi
une mai puin practic n managementul durelii cronice
la pacientul ambulatoriu, din cauza profilurilor metabolic
i de interaciune mult mai puin favorabile, com parativ
cu mai noua generaie de medicamente, putnd necesita
chiar monitorizarea nivelului seric i supravegherea organelor pn la atingerea dozelor terapeutice. 229 Urmeaz o
scurt trecere n revist a anticonvulsivantelor de generai e
mai nou i a medicaiei neuropate, incluznd aici profilurile farmacocinetice individuale-cl1eie i dozele terapeutice sugerate pentru afeciunile nsoite de durere cronic.
Cei mai muli ageni anticonvulsivani au fost folosii n
afara i ndicaiilor terapeutice nregistrate oficial, cu excepia
celor aprobai de FDA, incluznd plasturele cu 5% lidocain (Lidoderm), gabapentina (Neurontin) i pregabalinul
(Lylica) pentru tratamentul nevralgiei postherpetice, i carbamazepina (Tegretol) pentru nevralgia trigeminal.
Gabapentina a fost folosit n afara indicaiilor terapeutice nregistrate oficial ntr-o gam larg de afeqiuni corelate cu durerea cronic neuropat. Studiile randomizate,
dublu orb, controlate placebo au demonstrat efidena n
analgezia durerii din neuropatia periferic diabetic (doze
de la 900 la 3600 mg/zi) 11 i a nevralgiei postherpetice.253
Aceste studii au demonstrat ameliorarea semnificativ a
simptomatologiei dureroase ( durerea medie zilnic fiind
de 4,2 versus 6, 0 la cei tratai placebo), a somnului i a
funcionalitii fizice la doze maximale similare de 3600
mg/zi la grupurile eterogene de persoane cu durere neuropat.269 Gabapentina, dei este nrudit, structural, cu
GABA, este un ligand a 2 6 . Receptorii a l> sunt proteine
asociate cu canalele de calciu neuronale dependente de
1018
SECIUNEA
voltaj. Legarea de acest canal reduce influxul presinaptic

de calciu n celul la nivelul cornului posterior, reducnd
eliberarea mai multor neurotransmit01i (glutamat, substana P, norepinefrin i CCRP). A fost propus un numr
de mecanisme GABAergice indirecte. Mai multe studii au
demonstrat reducerea semnificativ a durerii, mbun
ti rea somnului, a dispoziiei i a calitii vieii la d oze
cuprinse ntre 1800 i 3600 mg/zi. Efectele adverse includ
somnolena i ameeala. Farmacocinetica unic a gabapentinei a dus la necesitatea folosiri i de doze mari, comparativ cu alte anticonvulsivante de generaie mai nou . Odat
cu creterea dozelor, sistemul de transport intestinal activ
devine saturat, scznd procentul de biodisponibilitate,
rezultnd o relaie nelinear ntre concentraia seric i
doz. Atunci cnd se ntmpl aceasta, o cretere semnificativ a dozei este necesar pentm a vedea o cretere relativ a rspunsului terapeutic.
Pregabalinul este, de asemenea, tm ligand a 26 nmdit,
structural, cu gabapentina, dar fr o activitate CABA intrinsec. Studiile au demonstrat eficiena n managementul
nevralgiei postherpetice, 7284257 al neuropatiei periferice
diabetice,90,246,251 al neuropatiei periferice generale, 92, 1211
i al tulburrii anxioase generalizate 72, 251 la doze cuprinse
ntre 150 i 600 mg/zi. Pregabalinul are o farmacocinetic
liniar, cu un debut al aciunii rapid (ntr-o o r) , o biodisponibilitate stabil, independent de doz (aproximativ
90% ) i o afinitate pentru subunitatea al> de 6 ori mai
mare dect cea a gabapentinei. Se pare c pregabalinul aci
oneaz prin modularea canalelor de calciu dependente de
voltaj, scznd influxul de calciu n celul i limitnd eliberarea de neurotransmit01i excitatori (substan P, glutamat, aspartat i norepinefrin). 80 Pregabalinul (Lyrica)
este aprobat de rDA pentru nevralgia postherpetic, neuropatia periferic diabetic i managementul fibromialgiei
n S!atele Un ite. F.s!e aprobat pentru durerea neuropat n
Europa. Potena relativ ciescut a pregabalinului, farmacocinetica liniar a acestuia i biodisponibilitatea stabil,
comparativ cu gabapenfina, ar putea diminua nevoia cre
terii prelungite a dozelor.
Lamotrigina blocheaz canalele de sodiu dependente de
voltaj i canalele de calciu de tip N i inhib eliberarea glutamatului.114169 Dozele sunt cuprinse ntre 50 i 400 mg/
zi. Eficacitatea a fost demonstrat n studiile pe paci enii
cu nevralgie trigeminal332 a i durere central post-AVC310
rezistente la alte terapii.
Oxcarbazepina este un analog al carbamazepinei ce
nu prezint metabolitul epoxid. Se consider c metabolitul epoxid este un posibil contribuitor la interaciunile
medicamentoase i la efectele adverse asociate cu folosirea
carbamazepinei. 195 Eficiena oxcarbazepinei a fost demonstrat la pacienii cu nevralgie postherpetic, nevralgie tligeminal i la cei cu neuropatie periferi c diabetic la doze
cuprinse ntre 600 i 1200 mg/zi. 42
Tiagabina este un inhibitor selectiv al recaptrii GABA
nou, indicat pentru crizele pariale, ce a fost fo losit n afara
indicaiilor terapeutice oficial nregistrate pentru durerea
cronic neuropat, anxietate i insomnie. Teoretic, cre
terea nivelurilor GABA la nivelul fantei sinaptice (cornul
posterior i creier) ar putea ajuta la creterea efectului
inhibitor al CABA asupra excitabiliti i neuronale. Cre
terea nivelurilor GABA a fost asociat cu mbuntirea
somnului, caracterizat prin creterea timpului petrecut n

etapele 3 i 4 ale somnului NREM. 182
Topiramatul i zomisamida sunt anticonvulsivante cu
spectru larg, cu mai multe mecanisme de aciune propuse,
inclusiv inhibiia canalelor de sodiu dependente de voltaj, potenarea inhibiiei GABAergice i blocarea activit ii
excitat01ii a glutamatului i a canalelor de calciu dependente de voltaj. Inhibiia anhidrazei carbonice i a efectului antiglutamat a fost considerat mecanismul responsabil
pentru scderea semnificativ n greutate, observat clinic,
asociat acestor medicamente. 30,95 Mecanismul de aciune
a levetiracetamului, o substan cu o suuctur chimic
nenrudit ce cea a altor antic.onvulsivante, rmne neelucidat, dar ar putea include efectele canalelor de calciu. 171
Este similar cu cel al gabapentinei, avnd reacii ncruciate
minime i fiind excretat renal cu uurin .
Antidepresivele
Antidepresivele au o eficacitate mixt dovedit n tratamentul mai multor afeciuni nsoite de durere cronic
( de exemplu, nociceptive, neuropatice, inflamatorii, afeciuni dureroase post-AVG, durere central i migren) i al
unor tulbur ri corelate cu durerea cronic (precum depresia, anxietatea i insomnia) .4 1,259 Antid epresivele pot fi
mprite n clase generale: antidepresivele triciclice (TCA),
inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRis), inhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei-norepinefrinei (selective serotonin
- norepinephrine reuptake inhibitors, SNRTs) i triazolopiridinele (trazodona i nefazodona). Efectul analgezic al
antidepresivelor a fost asociat n principal cu efectele centrale i periferice ale norepinefrinei i ale serotoninei, dar ar
putea implica i legarea de complexe de receptori opioizi i
NMDA, reducerea acumulrii intracelulare a Ca2 +, precum
i legarea de receptorii a ,adrenergici i de anumite canale
ionice (Na+, Ca2 + i K+).264 Simptomatologia emoional
i dureroas a depresiei ar putea s fie reglat prin suprapunerea c il or ce au ca transmitor serotonina i norepinefrina, de la nivelul creierului i al mduvei spinrii, ce
influeneaz dispoziia, somnul, adaptarea i simptomatologia dureroas. Un punct de vedere mai divergent asupra efectului neurotran s mitori lor a sugerat c sistem ul
noradrenergic este implicat n activitile motivaion al e,
incluznd aici energia, interesul i concentrarea, i c cel
serotoninergic influeneaz activitile comportamentale
(funcia sexual, apetitul i impulsivitatea). 65
Antidepresivele triciclice i inhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei. Studii clinice controlate au
demonstrat eficiena antidepresivelor triciclice ntr-o varietate de afeciuni asociate cu durere cronic. 1 72 folosirea
att a antidepresivelor potente, ct i a sedativelor se poate
ncadra n anumite inte terapeutice corelate cu managementul simptomelor sindromului de durere cronic ( de
exemplu, durere, depresie i perturbarea somnului) (Tabelul 42-10). Administrarea seara, ntr-o prim faz, poate fi
benefic datorit efectelor serotoninergice, noradrenergice
i antihistaminergice puternice. Efectele adverse noradrenergice pot fi asociate cu tulburri autonome ( de exemplu,
hipotensiune ortostatic, ameeal i retenie urinar), cardiace (de exemplu, tahicardie) i oculare (de exemplu, tulburarea vederii) . Efectele serotoninergice includ cret~rea
CA PITOLU L 42
D urerea cronic
Tabelul 42-1 O Medicament e uzuale folosite n t ratament ul tulburrilor de somn

Doza
obiJnuit
C lasa
'-lipnotice
non-benzo diazepinice
Benzodiazepine
Medicamentul
Zaleplon (Sonata)
Timpul de
aduli)
njumtire
Mecanismul de
l h
Interacioneaz cu complexul
5/1 0 mg
Zolpidem (Ambien)
5/ 10 mg
Eszopiclon (Lunesta)
2/ 3 mg
Triazolam (Halcion)
Lo razepam (A tivan)
Flurazepa m (Daimane)
2-4 h
... -=
1,5-5,5 h
Doxepn (Sinequan.
Adapin)
7.5- 15/ 15-30

mg
8- 15 h
0.5 1/ 1-2 mg
I H5 h
30- 100 h
25/ 50- 100 mg
8-24 h
. --- ---
Amitriptilin (Elavil);
cu clordiazepoxid
(Limbitrol); cu perfenazin (Triavil)
l mipramio (Tofranil,
25 / 50- 100 mg
Mecanismul exact nu este

cunoscut: interacioneaz
cu complexul GABA ben
zodiazepine pentru a facilita
transmisia GABA
Leag recepto rul BZ D -1cu
- -
Poteneaz aciunea inhibitorie
U til n iniierea somnului; amnezie

amerograd la doze mari: nu
arc metabolii activi
--
Nortriptilin (Avencyl,
-- . ----
non-criptilinici
18-60 h)
10/25-75 mg
6-20 h
--
.---- -.--
10/ 25 mg
14-62 h
Poteneaz aciunea inhibito rie
N u are metaboliti activi; nu a fost

clasificat ca fiind hipnotic
aGABA
Poteneaz aciunea inhibitorie
Risc de acumulare semnificativ.

mai ales la vrstnici
aGABA
Inhibiia recaptrii seroto ninei
>
no radrenalinei ( norepinefrinei), efect anticolincrgic putcr

oic, antagonist al receptorilor
u 2 i H 1 blocada canalelor
de Na
serotoninei >
noradrenalinei (norepinefri
nei), efect anticolinergic puternic. antagonist al receptorilor
a 2 i H 1, blocada canalelor
de Na+
>
noradrenalinei (norepinefrinei). efect anticolinergic puternic, antagonist al receptorilor

ct2 i H 1 blocada canalelor
de Na+
>
noradrenalinei (norepinefrinei), efect anticolinergic puternic, antagonist al receptorilor

a 2 i H 1, blocada canalelor
de Na+
Inhibiia recaptrii noradrenalinei
Efect sed;itiv mai pronun,,t la

doze mici dect cel antidepresiv
Benefic la pacienii cu depresie,

ce se trezesc devreme; durere
neuropat: aqiune anticolinergic puternic; efect sedativ mai
pronunat la doze mici dect cel
antidepresiv
Efect sedativ mai pronunat la
doze mici dect cel antidepresiv
Mai puin sedare i mai puine

efecte anticolinergice
Mai puin sedare i mai puine

efecte anticolinergice
Trazodon (Desyrel)
25 / 50- IOO mg
Bifazic (3-6 h .
5-9 h)
A ntagonist al receptorilor
serotoninergici, inhibitor al
recaptrii serotoninei
Timp de njumtire mai scurt

dect al antidepresivelor
triciclice; profil anticolinergic
mai sczut
Difenhidramin
12.5/25 -50 mg
3,5- 17,5 h
Antihiscaminic receptor H '
Sedare uoar; efectul poate disprea dup 3-4 zile de folosire:

efecte anticolinergice puternice
zolopiridin
A ntihistamine
fr recomandare
Util n iniierea somnului: durat

intermediara: nu are metabolii
activi
aGABA
(norepinefrinei) > serot oninei,

efect anticolinergic. antagonist al receptorilor a 2 i H 1,
blocada canalelor de N a+
pramin)
Derivai de tria-
inhibitorie
Poteneaz aciunea
Inhibiia recaptrii serotoninei
28-31 h
-:,
aGABA
Inhibiia recaptrii serotoninei
-..,
10 /25 mg
o afinitate mai mare dect

benzodiazepinele: aprobat de
FDA pentru managementul pe
termen lung al insomniei
Inhibiia recaptrii
10-28 h
Pamelor)
Desipramin (Nor-
...
--
Tofranil PM)
A ntidepresive
tricidice:
amine secundare
cu complexul
GABA-benzodiazepine pentru
a facilita transmisia GABA
(mecabolii
Comentarii
n special util la cei cu tulburri ale
iniierii somnulu
Util n iniierea somnului: puine
efecte reziduale la doze de pn
la 30mg
,----,,..
..
Interacioneaz
-.
7.5- 15/ I 5-30

mg
aciune
GABA-benzodiazepine pentru
a facilita transmisia GABA
-- -
4-6 h
0.125/ 0.25 mg
Tcmazcpam (Rcstoril)
Antidepresive
triciclice:
amine teriare
(v.-stnici/
(Benadryl. Banaril,
Dytuss, Hyrexin)
cu acetaminofen
(Excedrin PM, Tyl enoi PM , Sominex
Pain Relief)
- ......
BZD-1, benzodiazepin- 1: FDA. food and DrugAdministration (Administraia pentru Alimente ~ Medicamente): GABA. acidul y-am,nobutiric.
1020
SECIUNEA
disconfortului gastric, agitaia i durerile de cap. 232 Urm

rile efectului antihistaminic pot include scderea secreiei
gastrice i sedarea. Aa- numitul sindrom serotoninergic28 5
este un sindrom clinic rar, reversibil, o urgen medical
asociat cu niveluri toxice de serotonin n ser i lichidul
cefalorahidian. Sindromul este caracterizat de alterarea
strii mentale i de simptome autonome i neurologice,
ce pot aprea la administrarea concomitent de TCA i
de alte medicamente, cum ar fi SSRI207 i tramadolul
( un analog sintetic al codeinei, cu efect noradrenergic i
serotoninergic). 109,245
Efectul analgezic al TCA este evident la o sptmn
de la iniiere, fiind apoi urmat de efectul antidepresiv, pe
msur ce sunt crescute dozele pentru a ajunge la doza
terapelllic. 1 72,233 Dei SSRI sunt mai des folosite fa de
antidepresivele clasice datorit efectelor adverse mai tolerabile, efectul lor analgezic nu a fost clar stabilit de o serie
de studii controlate ce au cuprins neuropatia periferic
diabetic 183, 1s4,27 4,2 75.277 i fibromialgia. m,325 Studiile ce
au implicat folosirea de triazolopiridine, substane cu proprieti chimice asemntoare cu TCA (inclusiv trazodona
i nefazodona), au demonstrat un efect analgezic minim
sau inexistent, dei pot s fie de ajutor n tulburrile de
somn .629 1 O abordare polimedicamentoas mai raional
poate s aib ca i componente folosirea de SSRI administrai dimineaa n combinaie cu administrarea seara a
unui TCA cu efect mai sedativ sau a unui medicament asemntor TCA pentru insomnia cauzat de durere.
Inhibito rii recaptrii serotoninei-norepinefrinei. Cea

mai nou clas de antidepresive, inhibitorii recaptrii a
dou amine, a fos t dezvoltat pentru tratamentul depresiei cu scopul de a scurta debutul efectului antidepresiv
i de a reduce numrul efectelor adverse ca rezultat al
relativei selectiviti pentru serotonin i norepinefrin.
Mirtazapina este un antagonist puternic al receptorilor
centrali a r adrenergici, un antagonist al receptorilor
5-HT2 i 5-HT3 i un potenator al neurotransmiterii
serotoninergice i norepinefrinergice. Mirtazapina este
indicat pcntrn tratamentul depresiei i poate fi folosit
pentru a mbunti eficacitatea SSRL Efectul su sedativ relativ poate avea beneficii adiionale n ameliorarea
somnului la pacienii cu durere cronic. Venlafaxina este
un potent inhibitor dual al recaptrii serotoninei (la
doze mici) i al norepinefrinei i, posibil, al dopaminei
(la doze mai mari), fr a se lega de receptorii colinergici, histaminici sau a 1-adrenergici . Efectul analgezic a
fost demonstrat pe modele animale 160 ai n studiile pe
oameni, inclusiv n prezentri de caz sau serii de cazuri
cu afeciuni eterogene asociate cu durerea cronic, 2so,296
dureri neuropate, 295 i fibromialgie. 70 Duloxetinul este
un potent inhibitor echilibrat att al recaptrii serotoninei, ct i a norepinefrinei, ce demonst reaz o afinitate
crescut pentru transportorul monoaminelor, n comparaie cu venlafaxina. 37 n Statele Unite, duloxetinul este
indicat n strile depresive majore, neuropatia periferic
diabetic i managementul fibromialgiei. Un studiu randomizat, dublu orb, controlat placebo al pacienilor cu
fibromialgie primar ( 60 mg de dou ori pe zi) a demonstrat ameliorarea simptomelor corelate cu fibromialgia
i a severit ii durerii independent de nivelul depresiei, la femei mai mult dect la brbai . 7 Milnacipranul
(Savella), un SNRl, este aprobat n Statele Unite pentru

managementul fibromialgiei, iar n Europa i Asia, pentru tratamentul depresiei. Studiile efectuate pe pacienii
cu fib romialgie (100 mg n d oze divizate) au artat o
reducere semnificativ clinic a durerii, o mbuntire a
prerii globale a pacientului despre schimbare i o mbuntire a funeionali t ii fizice. 52,196
Medicaia
pentru insomnie
n studiile pe comuniti, durerea este un factor important,

corelat cu problemele de somn 110 i poate reflecta o relaie bidirecional n care durerea poate ntrerupe iniierea
i poate afecta calitatea somnului, n timp ce intensitatea
durerii poate s fie exacerbat de tipare de somn insuficient sau lipsit de efectul de revigorare.2 n clinicile specializate n tratamentul durerii, 70% dintre pacieni prezint
alterri ale somnului. 209231 ntr-un studiu pe pacieni cu
durere cronic, McCracken i Iverson 191 au raportat c
paci enii au acuzat cel puin o tulburare de somn n cel
puin 90% din cazuri. Severitatea tulburrii de somn a
fost corelat cu o durere mai intens, depresie i dizabililate.19L209324 Pentru a complica i mai mult aceast relai e,
studiul efectelor terapiei cronice cu opioide asupra tulburrilor de somn a furnizat rezultate contradictorii. Pe de-o
pane, multe studii arat c o analgezie eficient cu opioide
duce la ameliorarea somnului, 31 pe de alt parte, un studiu al pacienilor aflai n tratament cronic cu metadon a
art at c terapia cu opioide pe termen lung se coreleaz cu
apnee n somn i rn severitatea apneei. 320 Pentru insomnia cauzat de durere sunt disponibile mai multe clase de
medicamente cu multiple mecanisme de aciune, ce pot fi
ncorporate ntr-o abordare polimedicamentoas raional
(a se vedea Tabelul 42-1 O).
Dintr-o perspectiv istoric, tratamentul insomniei cauzate de durere s-a bazat n principal pe farmacoterapie.
Barbituricele, substanele asemntoare cu barbituricele i
antihistaminicele erau frecvent folosite pn la introducerea benzodiazepinelor, ce prezentau un profil de siguran
mai bun i un potenial de a dezvolta toleran mai sc
zut. n ultima decad, ns, utilizarea benzodiazepinelor
a sczut datorit introducerii hipnoticelor non-benzodiazepinice, frecvent numite medicamente Z" (zolpidem i
zaleplon)266 La fel ca benzodiazepinele, medicamentele Z
faciliteaz transmiterea GABAAprin legarea preferenial de
subunitatea 1 a a receptornlui ( corespunztoare subtipului
1 al receptorilor benzodiazepinelor), fiind, astfel, lipsite
de aci unea miorelaxant, anxiolitic i anticonvulsivant
semnificativ a agonitilor clasici ai receptorilor benzodiazepinici. 262 Un al treilea hipnotic non-benzodiazepinic,
eszopiclona, este aprobat de FDA pentru managementul
pe termen lung al insomniei i datorit unui timp de njumtire mai lung (5 pn la 5,8 ore), cu dovezi pentru
o mai bun meninere a eficienei somnului, comparativ
cu medicamentele Z folosite n momentul de fa, cu un
timp de njumtire mai scurt.333 Anumite dovezi sugereaz c eszopiclona (3 mg) ar putea avea un efect benefic
asupra depresiei, anxietii i calitii vieii. Nu este clar
dac acestea sunt efecte primare ale medicamentului sau
efecte secundare ale mbuntirii somnului. 136 Mai exist
i alte medicamente ce au un efect profund asupra strii
de veghe i a somnului, n afara celor ce acioneaz asupra
receptorilor benzodiazepinici. Medicamentele cum ~unt
CAPITO LUL 42
TCA i trazodona sunt n mod special utile la pacienii cu

tulburri de somn, ce prezint, asociat, afeciuni cronice
cum ar fi nivelurile ridicate de anxietate, depresie i durere
miofascial sau neuropat. Aceste medicamente cresc
durata total a somnului i somnul n faza 2 de NREM.
Ele aqioneaz prin inhibarea recaptrii norepinefrinei i
a serotoninei i prin blocarea histaminei i a acetilcolinei.
n momentul alegerii unei medicaii pentru tulburrile de
somn, trebuie s se ia n considerare timpul de njumt
rire pentrn a se asigura alegerea medicaiei potrivite pentru
tulburarea de somn respectiv. Pacienii ce adorm greu ar
putea necesita medicamente cu durat scurt de aeiune,
spre deosebire de cei ce sufer de somn fragmentat, cu treziri frecvente i care, n mod ideal, ar putea obine beneficii
;n urma utilizrii de medicamente cu timp de njumtire
intermediar sau lung.
Exist puine dovezi care s susin folosirea pe termen
ung a benzodiazepinelor pentru managementul insomniei i al anxietii n durerea cronic. 11 3 linii au sugerat
c folosirea cronic ar preveni mai degrab reinstalarea
insomniei dect contribui la promovarea unui somn restaurativ. 238,260 Folosirea cronic de benzodiazepine poate
duce la apariia deteriorrii cognitive i poate crete riscul
de cdere, produce reapariia insomniei la utilizrile preungite, perturba construcia normal a somnului i pro:nova folosirea defectuoas i abuzul la pacienii cu istoric
..:e afeciuni cauzate de substane. l B , 142,is7.255 Ar trebui
'.uat n considerare i alt medicaie cu efecte secundare
sedative n cadrul acestei a bordri ( de exemplu, miorelaxa.ni, TCA i antidepresive similare medicamentelor tricidice, dar i antidepresive noi) . Anticonvulsivantele de
generaie veche i nou au efecte demonstrate de reducere
i timpului de adormire i de cretere a timpului total de
somn i al somnului cu unde lente. 241 n general, opia.:eele au tendina de a produce sedare i au efectul de a
..::rete gradul de fragmentare a somnului i de a descrete
.'.'azeJe REM i faza 2 a somnului. Antidepresivele SSRI sunt
.1.:>0ciate att cu insomnia, ct i cu somnolena, n func~e de medicaia specific . Ele au, n general, tendina de a
~escrete timpul total de somn i de a produce mai puin
;,edare dect TCA. SSRI pot reduce somnul REM. O anamnez complet a somnului poate ajuta n determinarea factorilor comportamentali cu impact asupra insomniei, cum
z.r fi consumul excesiv de alcool i de nicotin nainte de
culcare. Folosirea nicotinei poate ntrzia debutul somnului. Calitile relativ sedative ale alcoolului ar putea facilita
somnul p1in creterea somnului cu unde lente i scderea
somnului REM, dar pot provoca i creterea fragmentrii
nai trziu n ciclul somnului.
Cteva tratamente de mediere noi pentru insomnie sunt
ri faza de dezvoltare. Antagonitii receptorilor de orexin
.unt, n momentul de fa, n faza III a testrii clinice pentru tratamentul insomniei primare. Aceast abordare nou
are ca int peptidele de orexin produse de neuronii hipoLllamici laterali, ce sunt predominant implicai n starea
c_e veghe. Blocarea farmacologic a receptorilor orexin-1
: orexin-2 a fost demonstrat ca promovnd somnul la
animale i la om. 68218
Analgezicele topice
:-olosirea de analgezice topice eliberate cu sau fr reet

este ntr-o continu intensificare. Creterea nivelului de
Durerea cronic
nelegere
nelegere
a fiziologiei nociceptorilor, inclusiv mai buna

a termosenzaiilor, a fost stimulat de descoperirea proteinelor numite receptori vaniloizi, detectori ai
cldurii nociceptive, i de descoperirea unei noi familii de
receptori pentru termosenzaie, familia canalelor ionice de
poteniali receptori tranzitorii vaniloizi (transient receptor
protein vanilloid, TRPV) .143 Receptorul vaniloid (TRPVl)
este un receptor cationic neselectiv, activat de capsaicin,
agentul neptor din ardeii iui. Un alt receptor TRPV,
receptornl sensibil la rece i mentol, a fost identificat i
ar putea duce la o mai bun nelegere a termosenzaiei
reci i la o dezvoltare a produselor analgezice bazate pe
rece. Studiile farmacologice ale mentolului au sugerat un
posibil efect asupra receptomlui opioid x, ceea ce i furnizeaz substanei proprieti analgezice suplimentare. 97
Sunt disponibili un numr de ageni topici ce se elibereaz
cu sau fr reet pentru tratamentul afeciunilor asociate
cu dureri musculo-scheletice sau neuropate, incluznd aici
plasturele cu lidocain (lignocain), TCA topice, cremele
cu capsaicin i AINS topice.
Medicamentele ce se el ibereaz pe baz de reet includ
plasturele cu lidocain 5%, ce este indicat n nevralgia
postherpetic. Lidocaina acioneaz periferic prin blocarea canalelor de sodiu. Studii randomizate controlate placebo au artat eficiena analgezic a substanei n nevralgia
postherpetic 253 i n sindroamele asociate cu durere neuropat periferic localizat. 198 Recent s-a demonstrat c
purtarea mai multor plastmi pn la 24 de ore este sigur
i c are un risc sczut de efecte sistemice.100
Mai frecvent folosite n Europa, TCA topice, cum sunt
doxepina i amitriptilina, au o eficacitate dovedit ntr-un
numr de afeciuni asociate cu durerea neuropat. 1 os, 1s 7
Capsaicina topic, ce produce o epuizare a substanei P i a
CGRP pentru a produce o desensibilizare farmacologic a
nociceptorilor, are o eficacitate demonstrat de un numr
de studii clinice, inclusiv n neuropatia periferic diabetic,
durerea neuropat asociat cu HN i polineuropatia distal dureroas . 4 0,1 Gs, 223 Folosirea pe scar larg la pacienii
cu durere cronic este limitat de slaba tolerabilitate a procesului de aplicare pentlu a obine desensibilizarea.
Analgezicele topice ce se elibereaz fr prescripie
includ AINS, capsaicina i produse bazate pe mentol. Farmaciile unde se pot realiza reete magistrale pot asigura
individualizarea a numeroase creme i gelmi pentru uz
local, incluznd ketamina, gabapentina, ciclobenzaprina i
diverse AINS. 139
Medicina minte-corp
Medicina minte-corp descrie un subset de ngrijiri medicale

ce ncearc s combine ved1i tehnici estice tradiiona l e de
vindecare cu un model bio-psihosocial modern de ngrijire a sntii. Terapiile ce se ncadreaz n denumirea de
medi cin minte-corp includ, dar nu sunt limitate la, tehnici de relaxare, biofeedback, meditaia i hipnoza, imageria dirijat, yoga i t'ai chi. Multe dintre aceste metode,
cum sunt meditaia i terapia de relaxare, prezint suprapuneri semnificative ale teoriei i mecanismului, n timp ce
alte metode, cum sunt t'ai chi i yoga, pot fi subclasificate
ca terapii prin micare. Dou dintre cele mai frecvent folo site tehnici din medicina minte-corp, tehnicile de relaxare
i biofeedback-ul, sunt descrise n continuare.
1022
SECIUNEA
Tehnicile de relaxare
nlr-o oarecare msur, tehnicile de relaxare sunt ncorporate n aproape toate terapiile minte-corp, mai ales n
meditaie, imageria dirijat, hipnoz i biofeedback. Tehnica relaxrii musculare progresive, aa cum a fost dezvoltat de Jacobson n 1938, 129 este, probabil, cea mai
frecvent utilizat tehnic de relaxare, n ciuda diverselor
modificri i scurtri aduse de diveri practicieni. Tehnica
rel axrii musculare progresive presupune educarea pacientului cu privire la contractarea i relaxarea - voluntar i
alternativ - ale diverselor grupe musculare. Prin acest ciclu
voluntar, pacientul devine contient de senzaia de tensiune muscular, ceea ce poate facilita, ulterior, relaxarea
muscular.
Relaxarea muscular progresiv a fost studiat n contextul mai multor afeciuni cronice, cu recomandri solide
privind folosirea sa pentru a combate anxietatea, depresia, durerea de cap i insomnia, precum i durerea cronic. 1 2 1625 125215 Tratamentul este frecvent combinat cu
imagerie dirijat sau meditaie i cu o form scurt de relaxare muscular progresiv, numit relaxarea de autocontrol, ce pot fi nvate de ctre pacient pentru a fi practicate
n timpul puseelor de acutizare. Tehnicile de relaxare sunt
tehnici comportamentale ideale, deoarece sunt uor de
nv at, necesit resurse medicale minime i nu au efecte
adverse.
Biofeedback-ul
Biofeedback-ul este o tehnic terapeutic ce folosete

diverse forme fiziologice de monitorizare auditiv i vizual, pentru a nva pacientul s i modifice funciile
fiziologice ce nu se afl, n mod normal, sub controlul contient. Rspunsurile-int frecvente includ frecvena cardiac, tensiunea arterial, temperatura corpului i tensiunea
muscular. Abordrile clinice din timpul biofeedback-ului
sunt similare celor folosite n relaxare i includ respiraia
diafragmatic, imageria, relaxarea muscular progresiv i
antrenamentul autogen.
Efectele pozitive ale biofeedback-ului au fost observate n numeroase afeciuni asociate cu durere cron i c,
incluznd aici lombosacralgia, durerea de cap, afeciunile
Lemporo-mandibulare i fibromialgia. 1634,58,311 Este o
form important de antrenament terapeutic n diversele
afeciuni asociate cu durerea cronic, pentru c permite
i ncurajeaz obinerea unui sentiment mai puternic de
autocontrol i de auto-eficacitate de ctre pacient.
Terapiile bazate pe
micare
Reabilitarea prin hidroterapie

Proprietile fizice ale apei creeaz un mediu ideal pentru reabilitarea anumitor pacieni ce sufer de durere cronic, cum ar fi cei cu o fric i o anxietate semnificative
legate de micare. Mediul din bazin are numeroase avantaje, comparativ cu terapia la sol, datorit flotabilitii i a
viscozitii apei. Forele ce determin flotabilitatea reduc
greutatea efectiv a unui pacient proporional cu adncimea apei. Sarcinile ce presupun susinerea greutii sunt
reduse cu 40% din greutatea total a corpului alunei cnd
o persoan st n ap pn la piept. 12 Cu pacientul ntr-o
stare de flotabilitate, efectele gravitaiei sunt eliminate.

Programele de hidrokinetoterapie permit ncrcarea gradual a esuturilor prin scderea progresiv a adncimii
apei n care sunt efectuate exerciiile. Viscozitatea apei produce o rezisten la micare ce este egal cu fora exercitat
de ctre pacient. Aceast rezistena variaz i n funcie de
viteza de execuie a micrii. 24 0
La pacienii cu fibromialgie ce au participat la un program de hidrokinetoterapie au fost remarcate nivelurile
auto-declarate reduse ale durerii, anxietii i depresiei. 135
Alte studii au artat ameliorri ale intensitii durerii i
mbuntiri ale oboselii, funcionalitii sociale i fizice
i ale calitii vieii. 177 178 Efectele pot persista pn la 24
de luni de la participarea la un program de exerciii n
bazin.' 68 Alte beneficii includ relaxarea muscular, crete
rea contientizrii propriului corp, antrenamentul cardiorespirator, echilibrul i coordonarea.240
Pilates
Metoda Pilates a fost dezvoltat de ctre Joseph Pilates

la nceputul anilor '20 ca un proces de antrenament ce
folosete un echipament de antrenare a rezistenei special
conceput pentru a efectua, ntr-o anumit ordine, exerciii
axate pe ntrirea trunchiului, for, concentrare, respiraie i contientizare kinestezic. Dei, n mod tradiional,
metoda era practicat de dansatorii de balet, aceasta a
ajuns s fie integrat n fitnessul adresat publicului larg.
O mic parte din literatura de specialitate susine rolul
su n tratarea sindroamelor de durere cronic, i folosirea
sa este experimental. Au fost raportate mb untiri ale
forei i flexibilitii, precum i ale posturii statice i dinamice la populaia selecionat. 127
Yoga
Trgndu-i
nseamn a
numele din cuvntul sanscrit yug, care

uni", yoga dateaz din secolul a] TIT-lea .e.n.
Yoga Sutra, un ghid filozofic al practicrii yoga, a fost iniial compilat de ctre neleptul indian Patanjali, care este
considerat printele yoga clasice. El a descris opt principii ale filozofiei ce trebuie urmate pentru a avea o via
moral, plin de neles: yama (comportament moral),
niyama ( obiceiuri sntoase) , asana. (postura fizic), pranayama ( exerciii de respiraie), pratya.hara ( amorirea simurilor), dharana (concentrarea), dhyana ( contemplarea) i
samadhi (contiina superioar). Cele ase ramuri ale yoga
ofer o abordare particular a vieii. Raja yoga cere respectarea strict a celor opt principii descrise de Yoga Sutra, n
timp ce tehnicile de hatha yoga se concentreaz mai mult
asupra posturilor fizice (asanele).
Dei exist mai multe stiluri de yoga, cele mai frecvent
ntlnite forme de yoga se axeaz pe executarea anumitor posturi ( asa ne), ntinderi i respiraii controlate (pranayame). S-a raportat c programele de yoga mbuntesc
echilibrul i fl exibilitatea<JG, 244; scad dizabilitatea i depresia96; scad tensiunea arterial, frecvena cardiac i anxietatea244; i mbuntesc amplitudinea de micare, rezistena
muscular i capacitatea pulmonar. 244 Efectul pozitiv
asupra durerii ar putea fi derivat din controlul stresului i
al depresiei i din relaxare, ntindere i tonifierea muchi
lor-int. 96, 1031042 1 6 Yoga se poate practica att n grup, ct
i individual.
CAPITOLUL 42
Metodo Feldenkrois
Metoda Feldenkrais reprezint un sistem de reantrenament

al corpului, creat de Moshe Feldenkrais, medic de origine
israelian, nscut n Rusia. Metoda ncorporeaz ntinderi
blnde, exerciii de alonj i schimbri posturale secveni
ale, cu scopul de a crete contientizarea kinestezic i de a
mbunti starea psihologic. Cele dou componente complementare ale metodei Feldenkrais - ,,contientizarea prin
micare", ce const n ghidarea verbal a micrii, i integrarea funcional", ce implic atingerea pentm a facilita
micarea - pot fi practicate mpreun sau independent una
fa de cealalt. Secvena micrilor poate reproduce activiti ale traiului zilnic sau poate fi abstract n natura sa.
S-a raportat c terapia Feldenkrais mbuntete aspectele legate de sntate, de calitatea vieii i de auto-eficiena
controlrii durerii la pacienii cu acuze musculo-scheletice
persistente nespecifice. 176 Alte efecte ale metodei includ
scderea stresului perceput, scderea anxietii, 137 i mbuntirea dispoziiei. 217 Micrile lente, fluide pot fi efectuate de ctre pacieni indiferent de nivelul lor funcional.
Suplimentar, aceast tehnic poate fi nvat n poziii ce
elimin gravitaia, cum ar fi decubitul dorsal.
T'oi Chi
T'ai chi chuan, numit, n mod obinuit, t'ai chi, se traduce

ca boxul suprem" . Metoda n sine include att un regim
de via sntos, ct i o art marial chinezeasc, ce au
un set comun de principii i micri. T'ai chi este cunoscut pentru combinarea capacitii intense de concentrare
cu secvenele de micri i de posturi dansante lente i ritmice, ce unesc mintea i trupul prin facilitarea curgerii qi
(energiei vitale) prin corp. Caracterul gentil al acestei tehnici permite practicarea de ctre pacieni cu niveluri funci
onale variate i diverse patologii cronice.
ntr-un lot de femei diagnosticate cu i tratate pentru
cancer de sn, grupul celor ce au urmat un program de
t'ai chi a prezentat creteri ale calitii vieii, prin prisma
sntii, i mbuntiri ale stimei de sine, comparativ cu
cele ce au beneficiat doar de susinere psihosocial. 2 1 4 Alte
efecte benefice raportate ale t'ai chi includ mbuntirea
echilibrului funcional, 153, 16 2 a calitii vieii, a toleranei la efort, a funciei cardiovasculare, a managementului
durerii, a flexibilitii, a forei i a simului kinestezic.1 46
Concluzii
Cutarea de metode de ameliorare a durerii i suferinei
a reprezentat, timp de secole, o provocare pentru umanitate. Tratamentul i mai buna nel egere a durerii ca o
experien multidimensional complex au evoluat, din
punct de vedere istoric, odat cu nelegerea mai profund
a anatomiei, fiziologiei, psihologiei i aspectelor comportamentale i cognitive ale comportamentului uman. ne
legerea primitiv a cilor de transmitere a dure1ii, ca un
mecanism periferic specific, a evoluat spre o nelegere central comprehensiv a naturii complicatelor ci ale durerii,
a mecanismelor celulare ale transmiterii durerii (sensibilizarea periferic i central) i a interaciunilor complexe
ale semnalelor cerebrale n contextul procesrii durerii i al
Durerea cronic
efectelor experienelor ante1ioare privind conturarea experienei dureroase i a suferinei legate de durere.
O abordare bio -psihosocial - din punctul de vedere
al medicinei fizice - a nelegerii i tratrii durerii ( acute
sau cronice) este cea mai pragmatic. Factorii psihologici, inclusiv nivelurile de suferin afectiv, convingerile
ce mpiedic procesul de adaptare, problemele operante,
fricile i nivelul asistenei sociale, pot avea o contlibuie
important la experiena subiectiv a durerii i, de aceea,
sunt inte adecvate pentru tratament. O evaluare temeinic
a durerii i posibilitatea de a oferi un diagnostic clinic exact
se pot atinge prin ncorporarea msurtorilor psihometrice
i a testelor diagnostice alturi de o anamnez comprehensiv i un examen clinic cuprinztor.
O abordare raional a tratamentului ncorporeaz
obiective precum atingerea nivelurilor realiste de analgezie, mbuntiri ale dispoziiei i somnului i restaurarea funcionalitii prin folosirea unuia sau a mai multor
medicamente cu activitate farmacologic complementar
n diferite puncte de pe traseul durerii. Folosirea cu succes
a unei polimedicaii raionale ( adic TCA, AINS, antidepresivele noi i opioidele) se bazeaz pe selectarea adecvat
a pacientului, pe n.elegerea mecanismelor de aciune a
medicamentelor, pe farmacocinetic, pe farmacodinamic,
pe profilurile efectelor adverse i pe riscurile legate de o
potenia l folosire aberant, dependen i diversiune. Tratamemele adecvate orientate spre scopuri includ terapii
active i pasive, terapia cognitiv-comportamental, tehnici
de relaxare i alte terapii minte-corp. Programele de tratament multidisciplinare i/sau imerdisciplinare oficiale, ce
au ca scop restaurarea funcionalitii, ar putea fi necesare
pentru acei pacieni la care o abordare unimodal a euat.
Medicul de recuperare este ncurajat s abordeze toi pacienii cu durere persistent printr-o perspectiv diagnostic
i terapeutic bio-psihosocial multidisciplinar, cu rolul
de a mbunti funcionalitatea psihosocial, de a ameliora durerea i de a crete calitatea vie.ii.
REFERINE:
1. Abs R, Verhelst J, Maeyaen J, ec al: Endocrine consequences oflongterm intrathecal administration of opioids, J Clin Endonirwl Metab
85:2215-2222, 2000.
2. Afneck G, Urrows S, Tennen H, et al: Sequential daily relations of

sleep, pain imensity, and auernion 10 pain among women with
fibromyalgia, Pain 68:363-368, 1996.
3. Aldrich S, Eccleston C, Crombez C: Worrying about chronic pain:
vigilance to threat and misdirected problem solving, Behav Res Ther
38:457-470, 2000.
4. American Psychiatric Association: Diagnosric anti srarisiical manual of

mental disorders, ed 4, Washington, 1994, The Association.
5. Andersson HI: The epidemiology of chronic pain in a Swedish rnral
area, Qual Life Res 3:SI 9-$26, 1994.

6. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al: Chronic back pain s associated
with dccreased prefrontal and thalamic gray matter density, I N eurosci 24: l 04 I 0- I 04 I 5, 2004.
7. Arnold LM, Crofford LY, Wohlreid1 M: A double-blind, multicenter
trial comparing duloxetine with placebo n the u-eatment of fibromya lgia patients with or without major depressivc disordcr, Arthritis
Rheum 50:2974-2984, 2004.
8. Ashburn MA, StaillS PS: M;in;igement of chro nic pain, Lancei 353:
1865-1869, 1999.
9. Atkinson JH, Slater MA, Grant J, et al: Depressed mood in chronic

low back pain: relationship with stressful life event, Pain 35:47-55,
1988.
DUREREA MUSCULAR
Chang-Zern Hong
Durerea muscular este des ntlnit n practica medical.

Formele descrise cel mai frecvent sunt sindromul durerii miofasciale (SDM) i sindromul fibromialgiei (SFM).
S-au pus multe ntrebri legate de existena acestor sindroame, l3, IS8 dar multe studii bine controlate din ultimele
dou decenii le confirm. Avnd n vedere aceast controvers, este de preferat ca durerea miofascial i fibromial gia s fie considerate sindroame clinice i nu boli de sine
stttoare.
Att SDM, ct i fibromialgia pot avea multiple etiologii.

Considernd ca punct nevralgic (trigger) miofascial (MTrP
- Myofascial Trigger Point) o leziune local coninnd
nociceptori sensibilizai (central sau periferic) sau constant
iritai, cu fenomene asociate (de exemplu, band de contractur, durere iradiat, rspuns prin spasm local [local
twitch response, LTR]), pot fi evitate multe argumente
redundante. Este recunoscut faptul c durerea este provocat de iritarea sau sensibilizarea nociceptorilor. Capitolul
de fa va nfia acest concept pentru a descrie durerea
muscular, punnd accentul pe durerea ntlnit n SDM
i fibromialgie.
Etiologia i clasificarea durerii

musculare
Considerente fiziopatologice n durer ea
m usc u lar
Durerea muscular poate fi produs de o iritare la orice

nivel al cii durerii de Ia muchi la cortexul cerebral.
Aceasta poate include sensibilizarea periferic a nociceptorilor de la nivelul muschiului sau sensibilizarea sistemului
nervos central (SNC). 43 7 149
O unitate senzorial periferic de baz este descris ca
fiind rdcina ganglionar dorsal, plus fibrele nervoase
periferice ( axonul periferic i dendrita extins central) i
nociceptorii atribuii unitii (Figura 43-1). Localizarea
durerii este determinat de conceptul fiziologic tradiional
al proieciei corticale. Cortexul cerebral poate percepe durerea la un anumit nivel prin transmiterea stimulilor de la
unitatea senzorial corespunztoare ctre cornul posterior
al mduvei spinrii, i mai departe, prin tractul spinotalamic pn la talamus, de unde ajunge la creier ( Figura 43-2 ).
Intensitatea durerii este detenninat de nsumarea spaial
i temporal a potenialelor de aqiune generate de
unitatea
senzorial (Figura 43-3). Discriminarea caracterului durt:'.rii

se bazeaz pe stimularea simultan a dou sau mai multe
uniti senzitive diferite cu stimuli diferii (Pigura 43 -4 ).
Calea durerii musculare pare a fi diferit de cea a esutului
cutanat. De fapt, nu exist dovezi pentru existena unui tract
ascendent care s deserveasc exclusiv durerea muscul ar. 1 49
Dup prima sinaps de la nivelul cornului posterior, informaia nociceptiv de la nivelul muscular este combinat cu
informaii provenind de la nivelul altor esuturi. Celulele

de la nivelul cornului posterior ce primesc informaii de la
nivelul muchilor sunt neuroni convergeni (att neuroni cu
profil funcional multiplu, ct i neuroni specifici nocicepiei). Tractul spinotalamic reprezint principala cale ascendent de transmitere a dure1ii musculare la nivelul mduvei
spinrii, dar mediaz i durerea de la nivelul altor esuturi.
Nu pare s existe un centrn" cortical specific pentru durerea
muscular. 1 49 Proieeia cortical a zonei dureroase, a intensitii sau a caracteristicilor durerii musculare este un proces
complex ce intereseaz, probabil, zone cum ar fi cortexul
cingulat anterior, alturi de cortexul senzorial primar. 149
Capacitatea sistemului nervos central de a reaciona la
stimuli nocivi de scurt durat printr-o abatere de lung
durat de la funcia sinaptic normal (neuroplast.icitate)
este evident mai ales n cazul durerii musculare. 4 149 Sensibilitatea muscular crescut se poate manifesta ca (1 )
durere intens provocat de un stimul nociv (hiperalgie),
(2) durere provocat de un stimul ce, n mod normal, nu
provoac durere (alodinie) sau (3) creterea mrimii i a
numrului zonelor cu durere iradiat. asociate schimbrilor
somatosenzitive.4
Durerea iradiat poate fi provocat de o stimulare
puternic a unei uniti senzoriale, nsoit de difuzarea
ctre cile altor uniti senzoriale de la nivelul md uvei
spinrii (sau mai sus), ca parte a sistemului nervos central (Figura 43-5). Sensibilizarea pe1iferic (sensibilizarea
nociceptiv) apare atunci cnd exist o cretere a excitabilitii nociceptorilor de la nivelul unei uniti senzoriale ca
rezultat al unei iritaii periferice (Figura 43-6). Sensibiliz<1rea central apare atunci cnd exist o cretere a excitabilitii neuronului de la nivelul cornului posterior al mduvei
(sau al unui centru mai nalt) pentru o perioad lung. 4 , 14 9
De aceea, un stimul moderat aplicat la nivelul unei uniti
senzoriale poate provoca o percepie cortical a unei dureri
severe atribuite cmpului su receptor (Figura 43-7).
1031
1032
SECIUNEA
Nociceptori
,---------------------------------,
I
Cornul post erior,

neuronii din
lamele Rexed I, V
: 0
,I .
<1)
I ~
I
I
I
I
'-
:E
I
Talamus
Cortex
cerebral
C
e-----icS~ de
Senzaia
durere
<Ol
I ()
I
I
I
I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -L- - - -
->- Unitate senzorial
---------------------------------..----~
:
Nociceptori
I
I
I
Fibre senzoriale periferice
I
I
I
Rdci na ganglionar dorsal
---------------------------------'
FIGURA 43-1 Unitatea
Rdcina
Nociceptori
gangliona
r dorsal
Iritarea sau
sensibilizarea la O
Fibre nervoase A&
nivelul punctului A
Iritarea sau
sensibilizarea
la nivelul punc tului B
Talamus
Cortex
cerebral
co
co--<~-+
Senzaia de d urere
la nivelul punctului A
(0
co----<~-+
Senzaia de d urere
la nivelul punct ului B
co
C0------<
Fibre nervoase Ab
Iritarea sau
sensibilizarea
la nivelul punctului C Fibre nervoase Afi
Cornul posterior,
neuronii d in
lamele Rexed I, V
senzorial.
-+
Senzatia de d urere
la niveiul punctului C
FIGURA 43-2 Determinarea localizrii durerii.
Clasificarea etiologic a durerii musculare
n funcie de localizarea sa la nivelul cii de transmitere

a durerii, durerea muscular poate fi mprit n cinci
calegorii:
1. Irilarea periferic sau sensibilizarea nociceptolilor de la
nivelul muchilor: esuturile musculare pot fi rnite de o
contracie sau de o n tindere (tensionare) brusc foarte
puternic sau de un agent extern (de exemplu, o contuzie, ran, arsur). Inflamaia acut sau esuturile lezate
pot irit;i nocic.eptorii de la nivel muscular. O leziune
acut incomplet vindecat sau o traum minor repetitiv poate provoca o reacie inflamalorie cronic la nivelu I iesutului muscular. Moleculele proinflamatorii pot
produce o iritaie biochimic direct sau o sensibilizare
periferic a nociceptorilor musculari. febra muscular
sau durerea poate aprea, de asemenea, dup activitate
excesiv sau exerciii rn care organismul nu este obi
nuit. Cauzele propuse pentru aceasta includ producia
n exces de acid lactic i leziunile minore de la nivelul
fasciei musculare. Multe boli ale muchiului (miopatii)
pot, de asemenea, provoca fie compresiuni directe, fie o
iritaie biochimic a nociceptorilor de la nivel muscular,
provocnd, aslfel, durere.
2. Iritarea nervilor pe1iferici implicai n transmiterea durerii ctre sistemul nervos central: aceasta este un tip de
durere neuropat. Multe alte esuturi n afar de mu
chi (de exemplu, piele, ligamente, capsul articular i
tendoane) pot fi dureroase dac sunt inervate de acelai nerv iritat. Trauma direct sau blocarea cronic a
nervilor senzitivi ce inerveaz un muchi poate provoca durere la nivelul acelui muchi. Exemplele includ
sindromul de tunel carpian sever, cu durere la nivelul
muchilor tenari, i radiculopatia asociat cu durere i
tensiune la nivelul muchilor inervai.
3. Iritarea cilor nervoase de la nivelul sistemului ne1vos
central: aceasta este un tip de durere neuropat, numit,
uneori, durere central. Multe leziuni de la nivelul sistemului nervos central pot cauza durere muscular atunci
cnd cile senzoriale centrale sunt afectate de leziune.
Muchii i alte esuturi (de exemplu, piele, ligam ente,
capsul articular i tendoane) ce sunt dese1vite de aceeai cale neuronal iritat pot fi, de asemenea, dureroi .
4. Sensibilizarea cenlral a mduvei spinrii sau a unui
centrn superior al sistemului nervos central: un muchi
poate fi dureros fr a avea o leziune local sau o leziune la nivelul sistemului ne1vos central de-a lungul cii
durerii ce deservete acest muchi, iar durerea poa!e fi
CAPITOLUL 43 Durerea
Nociceptori
o Inactivi
Stimulai
Cornul posterior,
neuronii d in
lamele Rexed I, V
Stimulare
de joas
intensitate
Cortex
cerebral
Talamus
( .
muscular
(~ Durere de
5 1ntens1tate
redus
LJ
Puine poteniale de aciune la
nivelul unui neuron din cornul posterior
Stimulare
moderat
~JJ~~~~
senzitive
Numr mediu de poteniale
~ Durere
<S moderat
Numr mediu de poteniale de

aciune fa nivelul unui neuron din cornul posterior
de aciune de la nivelul unui

nociceptor
~ Durere de
Stimulare
..
intens
-..
o~---(5 intensitate
( ,
LLI...Ll
O multitudine de poteniale de
aciune de la nivelul unui
nociceptor
mare
~~~~~~~~~~A~~
O multitudine de poteniale
de actiune la nivelul unui neuron
d in cornul posterior
FIGURA 43-3 Determinarea intensitii du rerii.
Rdcina
Nociceptori
ganglionar
dorsal
Cornul dorsal,
neuronii din
lamele Rexed I, V
Stimuli nociv!
- mecanici 0 F'b
I re A& ce transmit durerea
(O
Cortex
cerebral
Talamus
( S--,.~ -llo...
(0
Rspuns rapid
Stimuli nocivi .
- mecanici
Fibre C pentru durere
- termici
- chimici
Stimuli nocivi
Stimuli de
presiune
o
o
(O
S'
5~ lenta de
(0
(~
(O
(O---
(0
((';)...___
?
Fibre Afl pentru presiune;
Stimuli nocivi O
Fibre M ce transmit durerea
rapid de
durere
Durere ascuit
~ Sen~aia
~'
Fibre Al:J ce transmit durerea
senza '1a
.A~
__ _
durere
Durere surd
.
Dur~re
pres1onal
~ } ~ Durere
resimit
Stimuli termici O
(0
Fibre C pentru sensibilitatea termic
(~
FIGURA 43-4 Determinarea caracteristicilor durerii.
ca arsur
1034
SECIUNEA
Rdcina
ganglionar
Nociceptori
Stimulare n
la nivelul "
punctului A
dorsal
Fibre C pentru durere
?
o
Cornul posterior,
neuronii din
lamele Rexed I, V
Talamus
Cortex
cerebral
, ,.
~
Senzatie dureroas
.u---------1(()-----cc5-+ la niveiul punctului A
~. C
;
\ :..t
n!:~~~1~t
o ...Fit>rac;;e~iru.ciurere;...........\ <t>- - -------1co- - -c}-+-
n!:~~~l~t
OFibrecpe~t~~dure;e.?..............:t-,______---1c o-----cc}-+
..
Senzaie dureroas
la nivelul punctului B
(durere iradiat)
Senzaie dureroas
la nivelul punctului C
(durere iradiat)
FIGURA 43-S Durerea iradiat.
Nociceptori
o Inactivi
Stimulai
Cornul posterior,
neuronii din
lamele Rexed I, V
Talamus
Cortex
cerebral
---------cc-----cc5~ Nicio
senzaie
Nicio
stimulare
dureroas
Niciun potenial de aciune la

nivelul neuronului din cornul posterior
Sensibilizare
periferic,
dar
t, stlm,la,e
(; iil li;;
de
------'----<()1----------co-----l(~Durere
intensitate
Flbrii pootrn d"""'
.....__
I I ____.._
I I _1
I .......__
,
Frecven redus
LJ
~ ~ ~
,od,s
a potenialelor Numr redus de poteniale de

de aciune ce traverseaz fibrele aciune la nivelul neuronului din
pentru durere
cornul posterior
Sensibilizare
periferic
nsoit
de
stimulare
uoar
Frecven nalt a potenialelor
de aciune ce traverseaz fibrele
pentru durere
Multiple poteniale de aciune la

nivelul neuronului din cornul
posterior
FIGURA 43-6 Sensibilizarea periferic (exemplu).
provocat de o leziune aflat la distan de acest mu

chi prin sensibiliz;ire central. Atunci cnd imensitatea
duretii provocat de leziunea la distan este suficient de
puternic~, stimulul dureros se poate rspndi de-a lungul
cii durerii a acelui muchi. Leziunea la distan poate
11 localizat n alt mud1i sau n alte esuturi, cum ar fi
tendoanele, ligamentele, bursele, articulaiile sau oasele.
Poale fi, de asemenea, indusi\ de creterea excitabilitii
unui anume loc de la nivelul cii durerii de cauz necunoscut. Sensibiliiarea central poate provoca durere
iradiat, hiperalgie i alod inie. 4 Sensibilizarea central
reprezint, de asemenea, un mecanism important <le

activare a punctelor nevralgice (trigger) miofasciale i va
fi explicat n cele ce urmeaz.
5. Scderea sistemic a pragului durerii: acest lip de durere
muscular poate fi considerat o consecin a sensibilizarii centrale. Mecanismul exact nu este dar. Simptomele
clinice majore din fibromialgi e sunt datorate scd erii
generalizate a pragului durerii.
Rezumnd, orice iritaie sau sensibilizare a nociceptorilor
sau a cii durerii musculare poate provoca durere muscul;ira
(Figura 43-8). Cauzele durerii musculare sunt cnume~ate n
CAPITOLUL 43
Durerea
muscular
Nociceptori
o Inactivi
o
Stimu lai
Cornul posterior,
neuronii din
lamele Rexed I, V
Talamus
{~
Cortex
cerebral
~ Nicio
(')f--- -( $ senzaie
stim~~~e {~
dureroas
Niciun potenial de aciune la

Nicio
stimulare
. -
Fibra pentru durere!
o- - --1(
n n ~ ~
\,.~/.
Durere de
intensitate
redus
Frecven foarte redus a
Numr redus de poteniale de
potenialelor de aciune ce
aciune la nivelul neuronului din cornul posterior
traverseaz
fibrele pentru durere
Fibr pentru durere ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

Frecven redus a potenialelor
de aciune ce traverseaz fibrele
pentru durere
Senzaie
o ------1( de durere
intens
Multiple poteniale de aciune la

FIGURA 43-7 Sensibilizarea central (exemplu).
Leziuni muscvlare
Leziuni la
distan
Iritarea sau
sensibilizarea
nociceptorilor
de la nivel muscular
..!.J
Sensibilizare I C
I Prag dureros
central
redus
Iritarea cii
periferice
a durerii
._______ ,
Iritarea ci i
centrale
a durerii
1-1
I.
,...
Activarea
punctului nevralgic
(trigger) miofascial
FIGURA 43-8 Etiologia durerii musculare.
Caseta 43-1. Russell a creat un sistem de clasificare a durerii

de la nivelul esuturilor moi. 162163 n acest sistem, durerea
muscular focal este durere localizat, sindromul durerii
miofasciale este durere regional, iar fibromialgia este durere

clasificare este comod n practica
clinic, ea nu poate descrie mecanismul durerii musculare.
generalizat. Dei aceast
SECIUNEA
CASETA 43-1
Clasificarea etiologic a durerii musculare

Iritarea periferic sau sensibilizarea nociceptorilor de la
nivel muscular
Traum muscular (ntindere muscular)
Indus activ: ntindere muscular n faz acut, ntindere
muscular n faz cron ic, traum minor repetitiv
cronic
Indus pasiv: mecanic (de exemplu, contuzie, compresie, sfiere, penetrare, traciune), chimic ( de exemplu,
acid puternic), termic (arsuri sau hipotermie), electric
(arsuri), radiaie etc.
Activitate muscular inadecvat (durere muscular cu
debut tardiv): suprasolicit.i re, micri inadecvate (exerciii
neobinuite)
Boli musculare (miopatii): polimiozit, m iotonie, distrofie muscular, miopatie congenital, infecie muscular,
tumori musculare etc.
Iritarea periferic (mecanic sau chimic) la nivelul
n ervului periferic
Traume ale nerV11lui: compresie, traciune, sfiere etc.
Compresiune a nervului: sindrom de tunel carpian cu
durere a mud1ilor tenari, radiculopatie cu rigiditate sau
durere la nivelul much ilor inervap, sindromul pi riform cu
durere la nivelul membrului inferior ipsilateral etc.
Alte leziuni nervoase
Iritarea de la nivel central a cli durerii din SNC
Traume la nivelul SNC
Boli ale SNC
Alte leziuni ale SNC
Sensibilizarea central la nivelul mduvei spinrii sau al
unui centru superior al SNC
Ourerea iradiat
Hiperalgia
Alodinia
Activarea MTrP-urilor
Altele
Scderea sistemic a pragului durerii
Fibromialgia
Altele
MTrl', punct nevralgic (trigger) miofascial; SNC, sistem nervos central.
Sindromul durerii miofasciale

Definiia
sindromului durerii miofasciale
Clinic, SDM a fost definit ca un sindrom dureros regional

caracterizat de durere muscular cauzat de MTrP-uri.
ntr-un sens mai larg, ns, SDM include sindromul durerii
musculare regionale, ce poate avea originea n orice .esut
moale asociat cu sensibilitatea muchiul ui. 53 1 49 n acest
capitol, SDM include orice fenomen dureros datorat activrii unor MTrP-uri latente. Acesta poate fi secundar unor
patologii precum ntinderea minor repetitiv cronic, postura defectuoas, bolile sistemice i leziunile neuro-musculo-scheletice (cum ar fi ntinderea muscular, luxaia,
entezopatia, bursita, artrita, leziunile discului intervertebral
etcJ.87,98 Exist un mare numr de dovezi ce sugereaz c
Referinele su nt
53, 56, 75, 84, 98, 149, 159, 184, 187, 193
sindromul durerii miofasciale este frecvent cauzat sau legat

de o leziune dintr-un alt esut moale, aa cum va fi descris
mai departe.
Asocierea durerii miofasciale cu alte leziuni

{leziunile patologice primare)
Se poate obse1va clinic c, dei durerea miofascial poate fi
suprimat printr-o terapie caracteristic eficient, cum ar fi
injectarea MTrP-urilor, durerea recidiveaz frecvent cteva
zile sau sptmni mai trziu, dac patologia de fond nu este
eliminat. 84, 8 7 88 Atunci cnd leziunea etio logic primar
este eli minat, punctele nevralgice (trigger) miofasciale pot
fi inactivate permanent", dac nu apare o nou leziune.
De obicei, leziunile patologice primare sunt localizate la
distan de MTrP-ul activat. Aceast activare la distan a
MTrP -ului se datoreaz sensibi lizri i centrale. Suprasolicitarea sau solicitarea inadecvat a unui muchi poate activa
un MTrP la nivelul acelui mud1i ca rezultat al sensibiliz
rii periferice. Folosirea repetitiv a unui mud1i poate crete
pragul dureros pentru MTrP la nivelul acelui muchi. 25 Un
studiu recent a demonstrat c un MTrP ( un punct sensibil la
nivelul unei benzi palpabile de contractur cu prag sczut al
durerii la apsare) de la nivelul extensorilor degetelor poate
fi indus de repetarea unui exerciiu excentric pentru mu
chiul respectiv. 120 Totui, MTrP-ul poate fi inactivat prin evitarea suprasolicitrii sau a utilizrii inadecvate. MfrP-urile
persistente sau recurente sunt mai degrab corelate cu leziuni la distan, dect cu leziuni la nivelul muchiului afectat
S-a raportat c numrul i intensitatea dureroas ale
MTrP-urilor au fost semnificativ reduse dup fizioterapi e
sau tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare. 202
TA fost demonstrat asocierea MTrP-urilor active cu leziuni
ale discu1ilor intervertebrale cervicale, 111 leziuni ale faetelor
aniculaiilor interapofizare cervicale, 12 radiculopatie cervical, 19 leziuni ale discului intervertebral lombar, 170 osteoartrita genunchiului, G tendinita micului rotund, !99 epicondilita
lateral, 47 ptoza renal (rinichi mobil), 109 artrita septic, t96 i
herpes zoster. 26 Recalibrarea spinal 1 07 i injectarea local 132
a unei faete articulare interapofizare pot fi eficiente n ameliorarea durerii cauzate de MTrP-uri. S-a sugerat c nociceptorii de la nivelul faetelor articulaiilor interapofizare i cei
ai MTrP-ului ar fi conectai la nivelul mduvei spinrii i c
ar putea folosi aceeai cale a durerii ctre centrul superior. 12
Suprimarea durerii de la nivelul faetei articulaiei interapofizare suprim durerea de la nivelul MTrP-ului i viceversa.
Totui, n timpul examenului clinic, compresia faetei articulare interapofizare asociate cu teritoriul inervat n care se
gsete MI'rP-ul poate provoca durere la nivelul acestuia,
dar stimularea cu acul a MTrP-ului asociat poate induce rar
durere la nivelul faetei articulare asociate. Prin unnare, disfunqia faetei articulaiei interapofizare ar putea fi una dintre
cauzele importante ale activrii Ml'rP-urilor. Se pare c;I, n
anumite cazuri, durerea de la nivelul MTrP-urilor este cauzat
de o leziune a faetei articulaiei interapofizare sau de ditre o
alt cauz musculo-schelelic. Mai puin frecvenl ;.ipare ca o
consecin a unei leziuni musculare primare.89,90,98 Activarea
MTrP-urilor poate cauza durere pentru a evita orice micare
ce ar putea inteifera cu procesul de vindecare a leziunii primare. Durerea muscular poate fi un mecanism de aprare
important, angajat pentru a evita provocarea altor le.ziuni
nainte de vindecarea complet a leziunii etiologice.89,98.
CAPITOLUL 43
Controversele legate de sindromul durerii

m iofasciale
Cea mai imporLanL controvers n sindromul durerii m iorasdale este reprezentat de lipsa unui set specific de criterii de diagnosticare. Acest set de criterii de diagnosticare
prestabilite le este necesar clinicienilor pentru a fi capabili s cad de acord dac este prezent sindromul durerii
miofasciaJe (cu o fiabilitate medie acceptabil). 1s2,1ss O
fiabilitate medie acceptabil a mai multor indicatoii ai
.\lTrP-uiilor pare a fi posibil doar dup o instrnire adec~"3.t a examinatorilor. ''>
D ei, din punct de vedere el inic., identificarea unui punct
nevralgic (trigger) miofascial este dificil, progresele n cercetarea MTrP-urilor ofer certitudinea existenei lor. Descoperirile electro fi ziologice i morfologice ale MTrP-urilor nu
pot face realmente parte din criteriile de diagnosticare ale
.\1TrP 1s4 deoarece sunt scumpe i necesit timp. Procedura
practic de diagnosticare nc se bazeaz pe examinarea
palpatorie, ce necesit aptitudini clinice speciale. Dispozitivele simple i ieftine ce pot msura caracteristicile MTrP
sunt eseniale, i se sper ca acestea s fie dezvoltate n viitorul apropiat.
Punctul nevralgic (trigger)

miofascial
D efi niie
Travell i Simons au definit MTrP ca fiind cel mai sensibil (hiperiritabil) punct circumscris dintr-o band de
contractur palpabil la nivelul fibrelor musculaturii scheletice.1 84 193 Stimularea presional a unui punct nevralgic
(trigger) miofascial tipic poate provoca durere, durere iradia t, i LTR (comraqie rapid a fibrelor musculare de la
nivelul benzii de contractur). Durerea provocat de compresiunea acestui punct i este cunoscut pacientului ca
fiin d durerea sa obinuit (recunoaterea durerii) . 174
MTrP-urile latente sunt sensibile, dar nu sunt dureroase
spontan. ts 4,t93 Pot fi identificate la majoritatea muchi
lor scheletici ai adulilor normali, dar nu la nou-nscui
sau la copiii cu vrsta sub un an. 11 9 MTrP-urile active sunt
dureroase spontan sau ca rspuns la o micare ce implic
muchiul respectiv, i sunt frecvent att de dureroase la palpare, nct pacientul tresare (semnul tresririi " ). Un MfrP
latent poate evolua ctre un punct activ de-a lungul observaiei clinice. Atunci cnd un punct activ este suprimat
medicamentos, rmne sensibil, dar nu este dureros spontan, deoarece a devenit un punct latent. Compresia MTrP
poate reproduce sau agrava acuzele obinui te ale pacientului (recunoaterea dureriior174), iar eliminarea MTrP-ului
(sau, mai adecvat, inactivarea MTrP-ului) poate ameliora
durerea i celelalte sindroame.
Un pacient cu durere miofascial poate avea multiple
MTrP-uri active. De regul, sindromul debuteaz cu un
singur punct activ la nivelul muchiului afectat, rezultat
dintr-o leziune a esutului moale. Dac nu este tratat adecvat sau d ac leziunea patologic primar asociat nu este
eliminat, regiunea dureroas se poate extinde, cu apaliia
mai multor MTrP-uri active suplimentare. MTrP-ul original
Durerea
muscular
este denumit MTrP primar sau cheie, iar cele ce apar mai trziu sunt denumite secundare sau sat.elit.e.184 Inac.tivarea u nui
MTrP-cheie poate elimina punctele satelite ulterioare.s4,is4
Caracteristicile punctelor nevralgice

(trigger) miofasciale
Principalele caracteristici ale MTrP-urilor active i latente
sunt prezentate n Tabelul 43- 1. n p ractica clinic, MTrPurile active pot fi incluse n categorii hazate pe severitatea
durerii i pe alte caracteristici. Exist o distincie clar ntre
un MTrP latent i unul activ, i anume, existena durerii
spontane. Pe de alt parte, nu exis t nicio distincie clar n
categorisirea severitii MTrP-urilor active.
Separarea MTrP-urilor active n trei categorii (uoare,
moderate i severe, aa cum au fost prezentate n Tabelul 43-1) este artificial. Caracteristicile comune ale oricrui
MTrP sunt banda de contractur, sensibilitatea punctiform, sensibilitatea iradiat, LTR i limitarea micrii de
ntindere. Sensibilitatea iradiat, LTR i limitarea micrii
de ntindere nu sunt ntotdeauna prezente n MTrP-urile
latente. Un MTrP uor activ este dureros, dar durerea iradi at poate lipsi. ntr-un MTrP moderat activ apare, de
obicei, durerea iradiat. Pacienii cu MTrP-uri sever active
prezint, de regul , disfuncie motorie i fenomene autonome. Dup cum se poate observa n Figura 43-9, schimbrile n simptomatologia MTrP-urilor pot varia continuu.
Gradul de sensibilitate a nociceptorilor dintr-o regiune a
MTrP reprezint cel mai important factor n determinarea
severitii MTrP. 90 Orice fenomen MTrP ( caracteristic) prezentat n Figura 43-9 poate varia continuu i nu este obligatoriu s urmeze liniile drepte prezentate n figur.
MTrP-urile sunt, de obicei, localizate la nivelul plci
lor terminale, deoarece semnalele plcii terminale (endplate noise, [EPNl) pot fi nregistrate electromiografie
mult mai frecvent ntr-o regiune MTrP dect n alte zone
cu esut muscular normal. 174180,181,184 Simons a definit
ca fiind MTrP central acel MTrP ce apare la nivelul p lcii
Tabelul 43-1 Caracteristicile punct elo r nevralgice

(t rigger) miofasciale active i latente
Ca racteristicile
MTrP
MTrP-uri
late nte
Band de contractur
.....Uor
Active MTrPs
Moderat
Sever
++
+++
++++
++
+++
++++
++
+++
++
+++
++
+++
(tensiune)
Sensibilitate
Sensibilitate
iradiat
+!-
Spasm muscular lo cal
+! -
Urni.tarea micrii de
ntind ere
+I -
--
+
+/-.
--..---DisJunqle motorie
- -- +/Fenomene autonome.
- -- Durere
(spontan)
++
+++
Durere
iradiat
++
(spontan)
_,,
MTrP. punct nevralgic (trigger) m,ofascial.
+! -
+/-
1038
SECI UNEA
terminale, iar punctele nevralgice ( trigger) cu alte localin muchi sau n zonele de inserie ale tendoanelor ca
fiind puncte nevralgice (trigger) accesorii ( altachment trigger
points, [A-TrP]) . 184 A-TrP-urile nu au toate caracteristici le
MTrP-urilor centrale. A-TrP-urile sunt ntotdeauna localizate la captul unei benzi de contractur. Durerea, durerea
iradiat i LTR pot fi generate, dar EPN nu poate fi nregistrat de la n ivelul unei regiuni A-TrP a mud1iului.
zri
Caracteristicile clinice ale punctelor

nevralgice (trigger) miofasciale
Zono
dureroas
sau
sensibil
Cea mai important caracteristic a unui MTrP este reprezentat de o zon circumscris, dureroas sau sensibil, la nivelul
muchiului. Pentru cei mai muli muchi, aceast zon poate
fi identificat n aproximativ aceeai regiune la persoane
diferite. 19 3,l 94 Localizarea exact a fiecrui punct nevralgic
(trigger) de la nivelul muchilor scheletici a fost demonstrat
n Manualul punctelor nevralgice (trigger)".184.193,194
FIGURA 43-9 Puncte miofasciale latente versus puncte active (MTrP-uri).
Bando de contractur
durerea spontan este transmis zonelor nvecinate ale unui

MTrP. 184 Apariia sensibilitii iradiate depinde de doi factori: iritabilitatea MTrP-ului i presiunea compresiei.82,95,97
"Durerea iradiat spontan " apare clinic n cazmi severe de
SDM (a se vedea Figura 43-9).82 Fiecare muchi tinde s aib
aceeai zon de durere iradiat la persoane diferite. 184, 1'>3 , 19 4
n Figura 43-10 este prezentat un exemplu de distribuire a
durerii iradiate de la un MTrP de la nivelul prii superioare
a muchiului trapez. Pentru localizarea i tiparul durerii iradiate pentru grupele musculare exacte, se recomand s fie
consultate l ucrrile lui Travell i Simons.184,193,194
Simons et al. 174 18 4 au artat c un punct nevralgic (trigger)

miofascial va fi ntotdeauna gsit la nivelul unei benzi de
contractur a fibrelor musculare scheletice, i c o band
de contractur este un precursor al unui MTrP. O band de
contractur reprezint o component important a definiiei unui MTrP.174,184,193194 O restriqie a ntinderii, cu limitarea amplitudinii micrii, poate aprea la nivelul unui
mud1i ce prezint una sau mai multe benzi de contract.ur
ce produc durere n timpul ntinderii. Aceasta este di ferit de
smrtarea muchiului cauzat de contracie, deoarece niciun
potenial de aciune muscular nu poate fi nregistrat ntr-o
band de contractur de la nivelul fibrelor musculare.149
Sensibilitatea iradiat
durerea
Rspunsurile
prin spasm local
LTR reprezint o contracie brusc i rapid a unui grup de

fibre musculare (de obicei, la nivelul unei benzi de contractur), ca rspuns la palparea cu intermitene (compresia rapid de-a lungul fibrelor musculare, perpendicular
pe MTrP) (Figura 43-11). 184, 193 Apariia r;m depinde de
iradiat
Sensibilitatea iradiat apare atunci cnd exist durere la

nivelul unui muchi aflat la distan, ca rspuns la compresia unui MTrP. Durerea iradiat apare atunci cnd
FIGURA 43- 10 Tiparul durerii iradiate a

punctelor nevralgice (trigger) miofasciale de la
nivelul pf1ii superioare a muchiului trapez.
[Modificat din Simons. D.G Travell. J.G Simons,
L.S.: Trapezius musele (Muchiul trapez). n Trave/1 & Simons' myofascial pain and dysfunction: the
trigger point manual (Durerea i disfuncia miofoscrol: manuolul punctelor nevralgice al lui Travdl r $11rru11~). voi. I, cd. a 2-a, Ba!Limorc. 1999,
Willi,.1m~ & W ilkins. cu ennisiune.J
,/ / \l
CAPITOLUL 43
Durerea muscular
ritabilitatea MTrP-ului i de presiunea aplicat pentru pro,ocarea LTR. O presiune mare este necesar pentru a crea
un LTR ntr-un MTrP cu un grad sczut de iritabilitate i
,iceversa. Un vrf de ac poate asigura o stimulare presional nalt la nivelul unui M'l'rP i poate produce mult mai
uor LTR dect palparea cu degetul.9 7, 179
Disfuncia
motorie
Reducerea forei musculare observat clinic (slbiciunea)

5i cauzat de un MTrP nu este nici o sl biciune neurogenic, nici una miogenic n adevratul lor sens. Reprezint
o slbiciune indus de durere i apare doar n cazurile
~vt:re de durere miofascial. Atrofia muscular ca urmare
.1 nefolosirii muchiului apare rar, mai ales n cazuri de
SDM cu durere sever persistent. 184 Alte disfuncii motorii
asociale cu MTrP includ receptivitatea crescut (hiperactin tate muscular, hiperacLivitate muscular iradiat, inhibiie iradiat), relaxarea ntrziat i fatigabilitatea crescut
(fatigabilitate accelerat, recuperare ntrziat). 4 14 9 Mense
i Simons 149 au denumit aceast receptivitate crescut
.spasm muscular" i spasm muscular iradiat", definind
spasmul muscular ca fiind o contracie involuntar ( cu
activitate electromiografic [EMG]) a unui muchi, ce nu
depinde de postur .
Spasmul
local al
benzii
FIGURA 43-11 [ Modificat din Simons. D.G Travcll. J.G.. Simons. LS.: Apropros
of all muscles (Afectarea tuturor muchilor). n Trove/1 & Simons' myo(sciol poin
ond dysfi.mction: the rrigger poim manual (Durerea i disfunq ia miofascialcl: manualul
punctelor nevralgice (trigger) al lui Trave/1 i Simons). voi. I, ed. a 2-a, Baltimore, 1999,
Williams & Wilkins. cu permisiune.]
Fenomenele autonome
n cazurile extrem de severe de SDM, pot fi observate fenomene autonome (incluznd transpiraia anormal, lcri
marea anormal, salivaia anormal, rspunsul vasomotor
accentuat i rspunsul pilomotor accentuat) . De exemplu,
un MTrP la nivelul muchiului stemocleidomastoidian cu
iritabilitate crescut poate avea ca rezultat hiperlcrimarea
i eritemul conjunctivaJ.193
Fundamentele stiintifice
ale
,
,
punctelor nevralgice (trigger)
miofasciale
Punctele nevralgice (trigger) miofasciale au
mu ltiple locusuri senzitive
Conceptul multiplelor locusuri senzitive ntr-o regiune
.\ffrP a fost descris pentru prima oar de Hong88 i s-a
bazat pe observaia clinic din timpul infiltraiilor MTrP.
Atunci cnd se utilizeaz tehnica tradiional pentrn infiltraia MTrP cu micri lente ale acului, durerea i, uneori,
durerea iradiat pot fi provocate atunci cnd vrful acului
atinge locusul senzitiv minuscul, dar LTR poate fi obinut
doar rar prin stimulare presional uoar (Figura 43-12).
Hong8486 a propus o nou tehnic de infiltraie prin mi
carea acului nainte i napoi n linie dreapt i rapid,
pentru a evita vtmarea fibrelor musculare cauzat de
micarea lateral a acului cu margini ascuite sau rezultat
din blocarea acului de un LTR. 184 Un LTR poate fi provocat cu uurin n timpul introducerii rapide a acului
(stimulare datorat presiunii ridicate, deoarece presiunea
= fora/suprafaa, iar fora = masa x acceleraia) atunci
cnd vrful acului ntlnete un locus senzitiv (a se vedea
Figura 43-12). Multe LTR pot fi provocate de introducerea acului la nivelul diverselor Iocusmi senzitive. Pot fi
M icare lent a acului

->
'f;!egiune
....
MTrf.l
ti ............~_
...,_ _ _.,.
durere
local
Micare mai rapid a acului

.... durere iradiat
Micare rapid a acului
-> rspuns
prin spasm local
Multiple locusuri senzitive (nociceptori sensibil izai)

n regiunea unui punct nevralgic (trigger) miofascial (MTrP)
iradiat i spasmul local aprute n timpul
infiltraiei punctelor nevralgice (trigger) miofasciale.
FIGURA 43 - 12 Durerea, durerea
provocate mai multe LTR-uri ntr-o zon MTrP dureroas

dect ntr-o zon cu grad sczut de durere. Locusurile mai
sensibile (nociceptorii sensibilizai) sunt localizate mai
degrab n MTrP-ul cu un grad ridicat de iritabilitate dect
n cel cu un grad sczut (a se vedea Figura 43-9). Locusul
senzitiv a mai fost definit i ca /ocusul LTR, deoarece un
LTR poate fi provocat de o stimulare presional puternic
asupra acestui locus minuscul. 98 Studiile histologice au
artat c n locusul LTR (Figura 43 -13) se gsesc terminaii nervoase (nociceptori). 93 Infiltraia anumitor substane
de contrast la nivelul unei zone de nociceptori poate cauza
rspndirea substanelor pn la neuronii senzitivi. 12 8
Modelele animale pentru studiul punctelor

Un model animal pentru studiul durerii miofasciale a fost
raportat, iniial, n 1994.99 Un punct sensibil a fost gsit n
muchiul biceps femural al unui iepure. nainte de anestezie, atunci cnd acest punct a fost comprimat, iepurele a
lovit cu laba din spate i a dat semne de durere. Acest punct
a fost marcat i, sub anestezie, o contracie muscular
energic ce a fost similar unui LTR provocat n muchiul
,i',,I
,11 d ,
1
'.' ,'
:,
ll','i\,,'
'. ,i,'
1 I,
,i
,,H
' ' ',',
,.;, , ., ;;..",:,,. ;'::,.,,' I 040 ,

JdHI'
11,
"
"'''""
SECIUNEA 4
scheletic uman a putut fi provocat prin stimularea cu acul

a Jocului marcat, dar rar n alte Jocuri, nemarcate.99 Similar
studiilor pe oameni, activitatea electric spontan (AES),
inclusiv EPN i vrful plcii terminale ( end-plate spike
fEPSl), au putut fi frecvent nregistrate n punctul sensibil
marcat, dar rareori n alte locuri ale zonei plcii terminale
i niciodat n zone ce nu aparin plcii terminale. 1so.is 1
Pentru a-l distinge de MTrP-ul uman, acest punct sensibil
al iepurelui a fost definit ca loc nevralgic (trigger) miofascial
(MTrS, myofascial trigger spot).99 Acest model animal a
furnizat cel puin trei caracteristici importante similare cu
cele ale MTrP-ului uman: durere, LTRi AES (Figma 43-14).
Exist i alte similitudini ntre MfrP-ul uman i MTrS-ul
iepurelui, ce sunt descrise n continuare.98
FIGURA 43-13 O t ermina1ie nervoas mic (marcat de sgeata neagr)
aflat n vecintatea zonei cu depunere de fier (pata purpurie, marcat de
sgeata albastr) de la nivelul creia a fost provocat un spasm local.
Stimulare
(1 ) Durere
(2) Rspuns prin spasm local
-+-
nregistrat
(3) Activitate electric
spontan (AES)
= Semnalul plcii terminale (EPN)
+ Vrfu l plcii terminale (EPS)
FIGURA 43-14 Loc nevralgic (trigger) miofascial (MTrS) la nivelul muchiului

scheletic al iepurelui.
microscopic a unui nod de contractur; sarcomerele situate n regiunea plcii terminale sunt scurtate. iar sarcomerele situate n
regiunile din afara plcii terminale (la celelalte dou capete) sunt relativ alungite.
[Modificat din Simons, D.G Travell. J.G Simons. L.S.: General overview (Prezent are general). n Trove/1 & S1mons' myofasciol po,n and dysfuncrion: rhe trigger pomr
FIGURA 43-1 S Imagine
manual (Durerea 1 disfuncia miofasdalc'J: manualul punctelor nevralgice al lui Travell

i Simons). voi. I, ed. a 2-a. Baltimore, 1999, Williams & Wilkins, cu permisiune.)
Studiile asupra benzilor de contractur
Microscopia electronic a evideniat dovezi morfologice

ale benzilor de contractur i ale nodurilor de contractur (sau ale sarcomerelor scurtate la nivel local) n regiunea MTrP (zona plcii terminale) a muchiului uman. 1s;
ntr-un studiu de microscopie optic folosind coloraie
tricromatic asupra muchiului de cine, Simons i Stolov182 au demonstrat nodul de contractur (Figura 43-15).
Un studiu de microscopie optic pe muchi de obolan,1so
un studiu ultrasonografie al muchiului umanss i un studiu de elastografie prin rezonan magnetic a muchiului
uman 24 au demonstrat existena benzilor de contractur .
Studiile asupra durerii de la nivelul
punctului nevralgic (trigger) miofascial
Pentru a evalua eficacitatea unei anumite proceduri sau

tehnici terapeutice pentru ameliorarea durerii miofasciale,
intensitatea durerii subiective poate fi evaluat cu ajutorul
unei scale numerice sau al unei scale analog-vizuale (SAV).
Scala cuprinde, de obicei, un interval de la Ola 10, O reprezentnd niciun fel de durere i 1O fiind cea mai intens
durere resimit . Scala numeri c de evaluare este raportat
verbal de ctre pacient bazndu-se pe senza.ia propri e a
intensitii durerii. Pentru aprecierea SAV, pacientului i se
cere s marcheze pe o rigl de 10 cm senzaia subiectiv de
durere. Cele dou capete ale riglei sunt marcate cu O i 1O
pentrn a reprezenta nicio durere" i, respectiv, ,, cea mai
intens durere". Intensitatea durerii este evaluat prin citirea distanei dintre punctul O i punctul marcat, folosind
scala de pe spatele riglei.
Algometml de presiune, dezvoltat de Andrew Fischer,
este un instrument util n documentarea iritabilitii
MTrP-urilor. 49, 51 82 Presii,mea aplicat la nivelul unui MTrP
poate fi citit pe o scal de pe acest dispozitiv imediat ce
pacientul raporteaz durere. Sunt necesare trei msur
t01i individuale separate de un interval de timp de cteva
minute pentrn a confirma consecvena rezultatelor. Acest
dispozitiv poate furniza o msurtoare semiobiectiV,
deoarece pacientul nu poate vedea scala pe algometru. S-a
semnalat c algo metrul de presiune este un dispozitiv valid
i de ncredere pentru determinarea durerii miofasciale.15~
Algometrnl de presiune este util i n determinarea eficacitii terapiei MTrP.s6, 103, 106, 108. 110, n1
CAPITOLUL 43
naintea injectrii
de bradi kinin
CR original al
unui NCP
Las minute
injectarea
bradikininei
Durerea muscular
La 15 minute
injectarea
bradikininei
du p
dup
CR original al
unui NCP
CR original al
unui NCP
Stimulii
inofensivi
dec lanseaz
rspu nsul NCP
Nou cmp
receptor
J;J GURA 43-16 Demascarea unui cmp receptor (CR) al unui neuron de la nivelul cornului post erior (NCP) printr-o stimulare dureroas (injectarea de bradikinin)
nivelul muchiului. [Modificat din Hoheisel. U., Mense. S., Simons, D.G., et al.: Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimu~..on of skeletal musele: a model for referral musele pain? (Aspectul noilor cmpuri receptoare ale neuronilor cornului poster ior la obolan n urma stimulrii nocrve a
.....,chiului scheletic: un model al durerii musculare ,radiate?) CoresPonden neurot1inpfic 153:9-1 2. 1993.)
Determinarea
activitii
electrice spontane
10
:irudiile recente au sugerat c iritabilitatea unui MTrP este

:;:>ropoqional cu prevalena 129 i amplitudinea29 unui EPN
,nregistrat la nivelul acelei regiuni MTrP. Este posibil ca
(inclusiv a EPN) la nivelul unei regiuni
-'lTrP s fie folosit pentru aprecierea eficaciti i unei anumite metode terapeutice.22,23, 102. , 22, m, 195
msurtoarea AES
Studiile asupra durerii iradiate

de la nivelul unui muchi ctre un alt
mud1i situat la distan a fost demonstrat n studii pe
animale.so,si,i44 - 1so Semnalele dureroase de la nivelul stimulilor periferici pot fi nregistrate electrofiziologie de la
nivelul neuronilor senzitivi din cornul posterior al mduvei
spinrii la obo l an. Cmpul receptor al neuronului din cornul posterior poate fi identificat prin cartografierea zonelor
periferice ce recepioneaz stimuli. ntr-un studiu efectuat
de Hoheisel et al. 81 (Figura 43-16) cmpul receptor original
a putut fi extins ctre alte zone la cinci minute dup injectarea unei substane chimice nocive la nivelul unui alt muchi
aflat la distan. Se pare c durerea poate fi perceput de
ctre creier la nivelul altor zone dect zona stimulat iniial.
La cincisprezece minute dup injectarea vtmtoare, o stimulare inofensiv poate induce, de asemenea, un rspuns n
aria receptoare iniial (alodinia). Acest fenomen nu poate
fi explicat doar prin tradiionala teorie a convergenei proieciei" ( conexiunea sinaptic a unui neuron din cornul
posterior al mduvei spinrii cu dou arii ineivate separat),
deoarece mrimea, numml i natura (cu prag nalt sau cu
prag sczut) cmpurilor receptoare ale unui neuron din cornul posterior se pot modifica rapid n prezena unui stimul
nociv la nivel muscular. 80112149 Mense144146, 147 consider
acest mecanism ca fiind secundar demascrii unor conexiuni sinaptice anterior ineficiente ntre neuronii corespunztori diferitelor cmpuri receptoare. Multe conexiuni
sinaptice descrise n teoria convergenei - proieciei nu sunt
Durerea
iradiat
o
....
e.
;::
~
:::!
'O
j
'iii
Q)
10
Pragul duretii iradiate (l<g/om2)
FIGURA 43 - 17 Pragul durerii iradiate este proporional cu intensitatea durerii
de la nivelul unui punct nevralgic (trigger) miofascial.
efectiv funqionale n situaiile nonnale. Totui, unele conexiuni pot deveni funcionale sub influena anumitor condiii, cum ar fi stimulii dureroi de lung durat sau un stimul
dureros deosebit de intens. 149 Un stimul nociv puternic
poate trimite impulsuri la neuronul corespunztor din cornul posterior i i poate induce eliberarea de substan P i
de peptid asociat cu gena cakitoninei ( calcitonin gene-related peptide [CGRP]), care se mprtie ctre ali neuroni
din cornul posterior i impulsioneaz conexiunile sinaptice
silenioase. 148 Acesta este un tip de sensibilizare central .
n studiile pe oameni, sensibilitatea iradiat poate fi
provocat i dintr-o regiune MTrP latent sau chiar din
muchiul normal, dac s-a aplicat o presiune suficient de
putemic. 95 , 197 Presiunea necesar pentm a provoca durere
i radiat la nivelul unui loc de compresiune este proporio
nal cu gradul de iritabilitate (cantitatea de nociceptori sensibilizai) de la nivelul locului respectiv (Figurile de la 43-17
pn la 43-21 ). Conceptul demonstrat n Figura 43-9 a avut
..
1042
SECIUNEA4
Ganglionul
rdcinii Neuronul din
dorsale
cornul
posterior
Stimul Nociceptori
Uoar
Fr
Fr
Fr
Fr
Puternic
Moderat
Fr
Fr
9
9
9
o
B o
c o
A
!
9
9
:~
!
9
9
o
c o
B
Cortex
cerebral
Talamus
o
o
o
c}-.
c}-.
c}-.
o
o
o
c}
c~-.
ce
c}- . Senzaie
co
c~- .
Nicio senzaie
Nicio
senzaie
Nicio senzaie
Senzaie
c~- .
dureroas blnd
Nicio
senzaie
Nic io
senzaie
dureroas moderat
c~-.
Durere iradiat
senzaie
Nicio
FIGURA 43-18 n muchiul normal (nociceptori rari), stimularea de intensitate sczut (sus) la nivelul punctului A nu induce senzaie dureroas, cea de intensitate
moderat (mijloc) induce o senzaie dureroas blnd la nivelul punctului A, iar cea de intensitate ridicat (jos) induce o senzaie d ureroas moderat la nivelul punctului
A. cu durere iradiat la nivelul punctului B.
..
- ,..
l1l
1,\1 W,
[\
ll.l:;--vi.rrlT
I '_
~=~
=~
'~
Ganglionul
rdcinii
Stimul
,,
I!
Nociceptori
Fr
Fr
Fr
m"
Uoar
Fr
Fr
o
o
.,
Fr
Fr
o
o
Puternic
Fr
Fr
o
o
..
c'-'
o
o
'V.
,O
( '-'
~o
"
..
..
"
c}c}-.
c}-.
c'-'
,F..
"
,.
co
senzaie
N ic io
'
Senzaie dureroas
blnd
Nicio
senzaie
Nicio
senzaie
co
.. ..
"
c}-.
c}
c}-.
,,
Nic io senzaie
.. --:;,
:;\
..
Nic io senzaie
..
cu
"'
c}-.
c}-.
c}-.
_\, --",'f'n :_J._
, "
!
9
9
- ..
!
9
9
III
( '-'
Cortex
cerebral
Talamus
c'-'
!
9
9
.. "
Moderat
Neuronul
din cornul
posterior
"
..
o
o
o
~-.
11
dorsale
..
c}-.
c}-.
c}~
Senzaie dureroas
moderat
Durere iradiat
Nicio
(;
senzaie
..
Durere sever
Durere iradiat
Durere iradiat
FIGURA 43-19 La nivelul punctelor nevralgice (trigger) rniofasciale latente (c1iva nociceptori). stimularea de intensitate sczut (ol doilea chenar) la nivelul plJnctuL.
A induce o senza~ie dureroas blnd, cea de intensitate moderat (ol treilea chenar) induce o senza1ie dureroas moderat la nivelul plJnctullJi A i durere iradiat iP
plJncwl B, iar stimularea de intensitate ridicat (jos) induce o senzaie dureroas puternic la nivelul punctului A, cu durere iradiat n punctele B i C.
' f r ~.....u
"'
n ., "ff*fr
g:
.~.-A, .C.
Durerea muscular
CAPITOLUL 43
;li . .....
Ganglionul
rdcinii
Stimul
Nociceptori
Fr
A .
Fr
Fr
co
Neuronul
din cornul
posterior
dorsale
!
?
?
c}.......,.. Senzaie
c~--.
Nicio
senzaie
c}- .
Nicio
senzaie
:;;
ce
C~ _ _ .
Senzaie dureroas
co
C~-> Durere
o,
Uoar
Fr
e
O
co
!
?
?
,
A .
ll
co
?
I,',
co
,.,
ll
i1
.,., _.,,,
(l'
Ll
dureroas blnd
-"
o/,
I]
..
co
co
,T"
T
?
U . U.
,l
.I' ,
":<
,.
moderat
C~- . Nicio
'F .
~\-
Cortex
cerebral
Talamus
iradiat
senzaie
li
c~- .
Durere sever
c~c}~
Durere
iradiat
Durere iradiat
L-.
C} - . Durere
c~
c~-~
extrem
Durere
iradiat
Durere
iradiat
FIGURA 43-20 La nivelul punctelor nevralgice (trigger) miofasciale active moderat (civa nociceptori), st imularea de intensitate sczut (al doilea chenar) la nivelul
punctului A induce o senzaie dureroas moderat, cu durere iradiat la nivelul punctului B. cea de intensitate moderat (ol treilea chenar) induce o senzaie dureroas
sever la nivelul punctului A i durere iradiat n punctele B i C, iar stimularea de intensitate ridicat (jos) induce o senzaie du reroas extrem la nivelul punctului A, cu
durere iradiat puternic n punctele B i C.
la baz studiile importante prezentate anterior.9 5, 197 Totui,

nu este clar de ce durerea iradiat poate fi provocat i dintr-o regiune non-MTrP, n special una apropiat de o regiune
MTrP activ. Regiunea non-MTrP ar putea, de asemenea, s
conin puini nociceptori (a se vedea figura 43-18). Este
foarte probabil ca o compresiune cu presiune mare s poat
ntinde, indirect, fibrele musculare ale benzii de contractur
ce conine MTrP-mi.
Studiile asupra rspunsurilor prin spasm local

Activitatea EMG a unui LTR provocat prin stimularea unui
MTrP poate fi nregistrat n banda de contractur ce conine MTrP-ul. 54, 179 LTR-ul este cel mai uor provocat atunci
cnd un MTrP, dar nu i un alt loc, este stimulat mecanic
(Figura 43-22) i este cel mai bine nregistrat electromiografie n banda de contractur (Figura 43-23 ) .99 ntr-un
studiu de caz, LTR-ul nu a putut fi nregistrat electromiografie de la nivelul muchiului extensor comun al degetelor la un pacient cu leziune de plex brahial ce a interesat
cordonul posterior. 91 Nervul lezat s-a recuperat paqial 6
luni mai trziu, iar LTR-urile au putut fi parial nregistrate.
Studiile pe animale au demonstrat c LTR-urile pot fi
provocate i nregistrate electromiografie Ja nivelul unui
muchi doar dac nervul inervat este intact i cu o conexiune complet cu mduva spinrii (Figura 43-24). 99 LTRurile nregistrate la nivelul unui muchi pot fi suprimate
temporar dup secionarea complet a mduvei spinrii la
un nivel mai nalt dect cel ce asigur inervaia muchiu
lui respectiv, dar se pot recupera aproape complet dup
perioada de oc spinal (Figura 43-25 ). 100 S-a tras concluzia
c LTR-urile sunt mediate de un reflex al mduvei spin
rii. ss,98,100 LTR-urile pot fi monitorizate i prin sonografie. 58
Studiile electromiografice de suprafa

asupra disfunciei motorii n relaie cu
punctul nevralgic (trigger) miofascial
Aa
cum s-a demonstrat n electromiografia de suprafa,

MTrP-urile, ca i alte leziuni de esuturi moi, cum ar fi entorsa
ligamentar sau disfuncia articular, pot induce hiperactivitate muscular (aa-numitul spasm muscular") la nivelul
mucl1ilor asociai .41 ,61 ,76,78, 11 7 Din cauza hiperactivitii
musculare, amplitudinea EMG de suprafa nregistrat la
nivelul unui muchi cu MTrP a fost cu 20% mai mare dect
la nivelul unui muchi asimptomatic. Headley7G a demonstrat c, atunci cnd se aplic o presiune asupra MTrP al mu
chiului supraspinos, poate fi nregistrat o hiperactivitate
SECIUNEA 4
Ganglionul
rdcinii
Nociceptori
Stimul
Fr
dorsale
Neuronul
din cornul
posterior
Talamus
C<:)
o>--~~~ ~---'?~---j:~~-=-~~~-cco
?
o
c o
Fr
Fr
Uoar
Fr
Fr
Moderat
Fr
_ _ _ _ _ __
Puternic
o
o
?
?
?
?
Fr
,F .
o
CG
CO
?
?
o
c o
Fr
c}~
c}
c}
1--~~~~~~~--'~~---4~~~~~~~~~ 01--~~~
o
c o
A
c}~
c}c}~
_ _...,,T_ __. r\--- - - - --< 01------4
Fr
Cortex
cerebral
c}~
c}-.
c}
c}~
c} .
c}
Senzaie dureroas
moderat
Durere iradiat
Nicio
senzaie
Durere
sever
Durere irad iat

Durere iradiat
Durere extrem
Durere iradiat
Durere iradiat
Durere extrem
Durere iradiat
Durere iradiat
FIGURA 43-21 La nivelul punctelor nevralgice (trigger) miofasciale active severe (muli nociceptori), stimularea de intensitate sczut (al doilea chenar) la nivelu
punctului A induce o senzaie dureroas sever, cu durere iradiat n pu nctele B i C, cea de intensitate moderat (al treilea chenar) induce o senzaie dureroas
extrem la nivelul puncwlui A, cu durere iradiat puternic n punCWI B, iar cea de intensitate ridicat (jos) induce o senzaie du reroas sever la nivelul punctului A, eu
durere iradiat foarte puternic n punctele B i C.
'
B Stimulare
A Stimulare
rapid la
nivelul MTrP
rapid la
''s A.A/VI.JVvV\.AA
nivel non- MTrP
nregistrarea EMG
aLTR
Rspunsuri prin spasm local
Stimulare
rapid la
nivelu l MTrP
_.\~
~
B~
nregistrarea EMG
a LTR
Rspunsuri prin spasm local
FIGURA 43-22 Rspunsurile prin spasm local (LTR) pot fi nregistrate doar
atunci cnd punctul nevralgic (trigger) miofascial (MTrP) este stimulat.
FIGURA 43-23 Rspunsurile prin spasm local (LTR) pot fi nregistrate cel~
bine la nivelul benzii de contractur.
muscular iradiat cu EMG de suprafa

muchi aflat la distan. Carlson et al. 2 0 au
la nivelul unui
observat o reducere semnificativ a activitii EMG de suprafa la nivelul
muchiului maseter dup infiltrarea MTrP-ului de la nivelul muchiului trapez. Pe de alt parte, inhibiia iradiat a
hiperactivitii muchiului gluteal de ctre un MTrP activ
ptratul lombar a fost demonstrat cu ajutorul nregistrrilor EMG de suprafa. 78 Studiile experimentale asupra
durerii musculare acute, efectuate de ctre grupul Arendt- 1t-
elsen, au observat frecvent reducerea activrii unui muchi

dureros. 4A 5 A6,66,t9o Nu este clar de ce aceste descoperiri sunt
opuse acelora observate la pacienii cu durere cronic.
CAPITOLUL 43
' lotoneuron
Neuron din
cornul posterior
Ganglionul
rdcinii dorsale
nregistrarea
EMGaLTR
_.
Rspunsuri
Durerea muscul~r
2 vrfuri ale plcii terminale
EPN + EPS
prin spasm local
r!GURA 43-24 Rspunsul prin spasm local (LTR) este un reflex ce nu poate fi
=~.inut dup blocul nervos.
FIGURA 43-26 Activitatea electric
spontan (AES). incluznd semnalul plcii

terminale (EPN) i vrfurile plcii terminale (EPS), nregistrate n regiunea unui
punct nevralgic (trigger) miofascial.
LTR poate fi temporar suprimat

dup secionarea mduvei spinrii
3-..!
la un nivel superior, dar reapare dup

d ispariia ocului spinal
Neuron din
cornul posterior
Ganglionul
rdcinii dorsale
_.
Rspunsuri
nregistrarea
EMG a LTR
prin spasm Io.cal
FI GURA 43-25 Rspunsul prin spasm local (LTR) este un reflex localizat la
~
,elul mduvei spinri i.
Relaxarea ntrziat a unui muchi ce conine un MTrP

activ poate aprea n timpul unui exerciiu repetitiv ( cicluri
alternative de contraqie i relaxare), putndu-se produce
pierderea relaxrii la sfritul fiecrei contraqii. 77,149
Fatigabilitatea accelerat cu recuperare ntrziat a fost
demo nstrat n studiile EMG de suprafa. 7 3, 77, 149 Dovezi
ale fatigabilitii iniiale (creterea amplitudinii i reducerea frecvenei medii la EMG-ul de suprafa) au fost descoperite ntr-un test de toleran la efort a prii superioare
a mucl1iului trapez cu MTrP-uri dureroase, comparat cu
partea controlateral nedureroas. 7 3
Constatrile electrofiziologice din regiunea
punctelor nevralgice (trigger) miofasciale:
activitatea electric spontan (semnalele
plcii terminale [EPN] + vrfurile plcii
terminale [EPS])
Hubbard and Berkoff114 au fost primii care au nregistrat

AES ntr-o regiune MTrP de la nivelul prii superioare
a muchiului trapez n 1993. Ei au sugerat c AES sunt
poteniale nregistrate de la nivelul unui fus muscular. J 13
AES poate fi nregistrat doar la nivelul plcii terminale,
mai frecvent n regiunile MTrP dect n celelalte regiuni,
inclusiv n esutul muscular normal.* Studiile ulterioare

ale lui Simons et. a1. 1so, 1s 1 au indicat existena a dou
componente ale AES nregistrate ntr-o regiune MTrP,
incluznd o activitate electric cominu de joas intensitate i cteva vrfuri ascuite cu o amplitudine mult mai
mare (Figura 43-26). Activitatea continu de intensitate
joas constituie semnalele plcii terminale (EPN), care
reprezint o acumulare de poteniale miniaturale nepropagate ale plcii terminale (nonpropagated miniature
end-plate potentials (MEPPs]), iar vrfurile plcilor terminale (EPS) sunt poteniale de aciune propagate de la
nivelul plcii terminale. 174, 176 EPS sunt cauzate, probabil, de iritarea puternic provocat de acul de nregistrare
la nivelul unei plci terminale hiperiritabile", deoarece
apar mult mai frecvent n MTrP-urile active hiperiritabile
dect n cele Iatente. 129 174 176, 18 0 Atunci cnd AES este
nregistrat de un ac de EMG, pacientul se plnge ntotdeauna de o senzaie de durere ascuit. 1 so Acest loc dureros la nivelul cruia a fost nregistrat AES a fost definit,
iniial, ca locus activ, 181 iar mai Lrziu, ca locus AES98 sau
locus EPN. 1 27 Simons 174 a sugerat c apariia EPN ind ic
descrcri excesive de acetilcolin ( ACh) n regiunea p l
ci i terminale, bazndu-se pe o cercetare extensiv a lite
raturii de specialitate preexistente. Studiile anterioare
artau c doar MEPP au fost observate n plcile terminale normale i c EPN a fost nregistrat exclusiv dup o
stimulare mecanic sau chimic a plcii terminale, ce a
condus la descrcare excesiv de ACh. 116, 138 Aceste molecule de ACh pot provoca eliberarea calciului din tubulii T
ai sarcomerului n zona p l cii terminale i nu n alte poriuni ale fibrelor musculare, deoarece potenialele EPN
sunt poteniale de aciune nepropagate (niciun potenial
de aciune nu poate fi nregistrat de ia nivelul unei benzi
de contractur). Tensiunea muscular de la nivelul unei
benzi de contractur este complet diferit de cea cauzat
de hiperactivitatea muscular (,,spasm"), deoarece potenialele de aciune propagate pot fi nregistrate de la nivelul unui muchi cu hiperactivitate secundar unui MTrP
activ hiperiritabil.
Aceast contractur focalizat a sarcomerelor poate produce un nod de contractur, aa cum este prezentat n imaginea de microscopie electronic (ase vedea Figura 43-15).182
*Referinele sunt 38, 126, 175, 176, 180, 181, 184.
1046
SECIUNEA
Bazndu-se pe aceste descoperiri, Simons 183 a elaborat ipoteza crizei energetice" pentru a explica formarea benzilor
de contractur (Figura 43-27) . Contractura sarcomerelor
poate provoca o cretere a metabolismului i o scdere a
circulaiei locale, prin urmare, sarcomerele nu se pot relaxa
din cauza aportului energetic inadecvat. Scurtarea sarcomerelor apare doar n zona plcii terminale, dar cele situate n
afara acestei zone, n orice direcie, devin oarecum alungite
(deoarece lungimea fibrei musculare este neschimbat) ( a
se vedea Figura 43-15). n acest mod, tensiunea muscular
din regiunea plcii terminale crete.
ntr-un studiu pe animale, AES a persistat dup seciona
rea nervului periferic i a mduvei spinrii la nivel na1t. 101
Aceasta are ca rezultat faptul c descrcarea de ACh n regiunea plcii terminale nu mai este sub controlul imediat al
sistemului nervos. ntr-un studiu EMG pe o singur fibr la
iepure, Kuan et a!. 130 au descoperit c nu exist o cretere
a bruiajului neuromuscular n regiunile MTrS i au sugerat c transmisia neuromuscular n sine nu a fost afectat .
Acestea ar conduce la concluzia c descrcarea excesiv de
ACh este un fenomen secundar i c nu este cauzat de o
anomalie a transmisiei neuromusculare. Aceste observaii
sprijin teoria confom1 creia criza energetic din regiunea
MTrP este o reacie focal, fr legtur cu controlul neuronal. ns, odat ce nociceptorii sunt implicai n mecanismul integrat (a se vedea n continuare), mduva spinrii
este implicat n mecanismul fenomenelor centrale, cum
ar fi durerea, durerea iradiat i LTR. ntr-un studiu EMG
recent pe o singur fibr, Chang et al. 21 au gsit dovezi
ale degenerrii terminaiilor nervilor motori din regiunile
MTrP. Este nevoie i de alte studii pentru a clarifica dac o
leziune de nerv motor este implicat n patologia MTrP.
11
Substanele
biochimice implicate n durerea

dintr-o regiune a unui punct
nevralgic (trigger) miofascial
i inflamaia
Folosind o tehnic microanalitic, Shah et al. 17 1, 172 au

determinat substanele biochimice (asociate cu durerea i
inflamaia) de la nivelul VB-21 (punct de acupunctur din
regiunea unui MTrP) din partea superioar a muchiului
trapez la subiecii catalogai ca fiind activi (prezint MTrP
i durere la nivelul gtului), lateni (prezint MTrP, dar nu
prezint durere la nivelul gtului) sau normali (nu prezint
nici durere, nici MTrP). Ei au descoperit c toate substanele biochimice analizate aveau concentraii semnificativ
mai mari la pacienii activi dect la cei lateni sau normali.
Se pare c substanele asociate cu producerea durerii sau a
inflamaiei sunt crescute n vecintatea MTrP-urilor active.
Aceste descoperiri ntresc ipoteza crizei energetice" a lui
Simons 171, 172 Ei au gsit, de asemenea, o cretere marca t
a substanelor biochimice n timpul LTR, urmat apoi de
o scdere n ceat i variabil a acestor substane pn la
nivelul lor de referin. Substana P i CGRP au fost singurele dou substane ale cror concentraii n timpul perioadei de recuperare de dup LTR au fost semnificativ sczute
sub nivelul de referin . 1 72 Aceast descoperire interesant
ar putea explica ameliorarea imediat a durerii (reducerea
concentraiei substanei P i a CGRP) dup provocarea de
LTR-uri n timpul infiltraiilor MTrP, dar mecanismul complet nu este amoscut.
Studiile asupra punctelor nevralgice

(trigger) miofasciale n prima parte a vieii
i asupra formrii punctelor nevralgice
Kao 172 a fost primul care a raportat c niciun MTrP latent
nu poate fi identificat la copiii cu vrsta sub 1 an. Se pare c
MTrP-urile latente se dezvolt pe msur ce copilul crete.
Totui, este nc neclar cnd i cum nociceptorii de la nivelul regiunii MTrP se sensibilizeaz ulterior. Gunn 68, 69 a
sugerat c formarea MTrP-urilor se datoreaz leziunilor
minore de la nivelul ne1vului periferic, n special al rdci
nii acestuia. Aceast ipotez nu poate fi generali zat pentru
toate tipurile de MTrP-uri, deoarece MTrP-urile pot fi activate ca rezultat al mai multor tipuri de leziuni, nu neap
rat nervoase.8398 Nu este exclus, totui , ca formarea unui
MTrP latent n prima parte a vieii s aib legtur cu leziunile minore ale nervilor periferici din timpul perioadei de
cretere . 83 n urma observaiilor clinice, autorul a gsit c
muli pacieni aduli cu MTrP-uri difuze la nivelul superior
al spatelui i n umeri, corelate cu leziuni ale faetelor articulare vertebrale cervicale, prezentau i leziuni la nivelul
gtului, aprnte n prima parte a vieii.
Rezumatul teoriei durerii miofasciale
t consumului
energetic
! aportului
energetic
MTrP
{ Formarea unei ben~i de contr~ctur )

....
'
FIGURA 43-27 Eliberare excesiv de acetilcolin (ACh), ce cauzeaz criz

energetic i
formarea de benzi de contractur.
Localizarea multiplelor puncte nevralgice (trigger)

miofasciale la nivelul unei regiuni cu puncte
S-a presupus c exist multiple locusuri MTrP ntr-o regiune MTrP (Figura 43-28). 98 Un locus MTrP conine o component senzorial (locusul senzitiv sau locusul LTR) i
o component motorie (locusul activ sau locusul AES).
Un locus LTR este reprezentat de un noc.iceptor sensibilizat (terminaie nervoas liber) '>3 iar un locus AES este
reprezentat de o plac terminal disfunqional. 1 74 1 76 Un
locus AES se afl n imediata vecintate a unui locus LTR.
Acestea interacioneaz pentru a forma o band de contractur. Stimularea unui locus LTR poate provoca durere,
durere iradiat (drept rezultat al sensibilizrii centrale) i
LTR (printr-un reflex la nivelul mduvei spinrii).
CAPITOLUL 43
Durerea muscular
Eliberarea excesiv
de acetilcolin la
nivelul plcii
terminale
ls:~:t;i;l~t;~~(ocYJlllllll ."{~",YJ'l)(l'l!.?la:&Yk..,
re~tere?:,i.~.ir~t
',' tens1un11 la nivelul
;1:1
.,
.. . ''ii{\
;,}ibrelor musculare.\;~
1Nllll!/11i,'i .
Eliberarea de
substane
sensibilizante
~::~~I ~~~~t~ I ~~>~l~~l!!~~\~'1.

Regiune MTrP
e 1ocus LTR = locus senzitiv = nociceptor sensibilizat

locus AES = locus activ= plac terminal
locus MTrP = locus LTR + locus AES
FIGURA 43-29 Ipoteza integrat a lui Simons despre punctul nevralgic

(trigger) miofascial.
disfuncional
,::IGURA 43-28 Locusuri MTrP multiple la nivelu l unei regiuni MTrP. AES, acti..ate electric spontan nregistrat la nivelul unei plci terminale; LTR, rspu nsul
::."!O spasm local; MTrP. punct nevralgic (trigger) miofascial.
Durere iradiat .
... A.
. . .
~~
..
~
Circutt
Ipoteza integrat a lui Simons despre punctele

Bazndu-se pe studiile menionate anterior, Simons et

al.149.18 4 au postulat existena a trei caracteristici eseniale
ale MTrP-urilor: eliberarea excesiv de ACh, scurtarea sarcomerelor i eliberarea de substane sensibilizante. Aceste
::rei caracteristici eseniale se afl n legtur una cu cealalt
printr-un ciclu de feedback pozitiv (Figura 43-29), ce se
autontreine odat.'i ce a aprut (dar care poate fi ntrerupt n
anumite momente din decursul su prin mai multe modaliti) .149177 178184 Eliberarea crescut de ACh la nivelul
ion ciunilor neuromusculare (plci l e terminale motorii)
poale provoca o cretere a tensiunii n fibrele musculare.
Aceasta provoac o band de contractur ce conine un
.\lTrP i, prin urmare, poate provoca o criz energeti c"
aso ciat cu creterea metabolismului i ischemie l oca l
aso ciat cu hipoxie, ce poate induce, mai departe, secreia
de substane sensibilizante ce provoac durere. Substanele
sensibilizante pot provoca, apoi, eliberarea anormal a
ACh, declannd un cerc vicios. Nu este clar dac eliberarea a normal de ACh apare, iniial, pentru a declana sensibilizarea nociceptorilor (sensibilizare periferic) sau dac
reacia inflamatorie declaneaz, iniial, eliberarea de substane inflamatorii i substane ce provoac durere 17 1 172
ar apoi induce eliberarea anormal de ACh. Aceasta este o
ntrebare de tipul oul sau gina". De fapt, descoperirile lui
Shah 171 172 pot argumenta ambele ipoteze, deoarece reacia inflamatorie poate fi secundar reaqiei ischemice de la
nivelul unui nod de contractur.
,,Circuitul MTrP" - mecanismele medulare ale durerii,
durerii iradiate i rspunsului prin spasm local
Iritarea sau sensibilizarea nociceptorilor poate provoca

durere spontan. Sensibilizarea de la nivel central poate
provoca, de asemenea, durere spontan fr stimularea
nociceptorilor. Sensibilizarea central este cauza principal a activrii MTrP-urilor de la nivelul unei leziuni la distan. Nociceptorii dintr-o regiune MTrP se conecteaz cu
un grup de celule de la nivelul cornului posterior (neuroni
( Durere }
Mr
r~ -
~euron al cornului posterior
.. ..
.. .. ......
.. ...... ..
f~
-. )
.. ..
...
..
.
M~tonel!ro"i:J. ~
.'
~-"
Circuitul M t
,.
MTrPA
, ,
Circuitul
MTrPC
Mduva spinrii
MTrPC
FIGURA 43-30 Conexiunile circuitului punctului nevralgic (trigger) miofascial"' ( .. circuitul MTr P") n mduva spinrii.
senzoriali) din mduva spinrii. Aceti neuroni senzoriali

corelai cu MTrP sunt responsabili pentru sensibilizarea de la
nivel central i pentru transmiterea informaiilor dureroase
la creier. Reeaua neural ce prezint conexiuni printre aceti
neuroni senzoriali corelai cu MfrP este definit ca i circuit
MTrP (Figura 43-30). 87, 92 Aceti neuroni senzoriali corelai
cu MTrP pot trimite, de asemenea, ramificaii nervoase ce se
conecteaz cu alte grupuri de neuroni din cornul posterior,
ce corespund altor MTrP-uri. Aceste conexiuni sunt sileni
oase ( conexiuni sinaptice ineficiente) n situaiile normale.
ns, atunci cnd nociceptorii de la nivelul acestui MTrP sunt
stimulai puternic, apar impulsuri puternice ce sunt transmise la neuronii senzoriali corelai cu acest MTrP i care pot
iradia i ctre neuronii senzoriali corelai cu alte MTrP-uri,
1048
SECIUNEA
provocnd durere iradiat i chiar LTR printr-un reflex al

mduvei spinrii datorat iradierii stimulului nervos pn la
nivelul motoneuronilor corespunztori din cornul anterior.
Circuitul MTrP al unui MTrP este responsabil pentru toate.
fenomenele asociate MTrP, inclusiv durerea, durerea iradiat, LTR, disfunciile motorii i fenomenele autonome.
Dovezile existenei punctelor nevralgice

Avnd n vedere descoperirile tiinifice prezentate anterior, existena MTrP-urilor este evident. Dovezile existenei MTrP-urilor sunt rezumate n Caseta 43-2.
Diagnosticul durerii miofasciale

Criteriile de diagnosticare pentru punctele
n practica clinic, identificarea MTrP-urilor depinde de
palparea manual i de judecata clinic. Deoarece palparea
manual a fost considerat o tehnic nesigur, 152 este necesar o pregtire special pentru a obine o armonizare a
fiabilitii estimate de fiecare evaluator n parte i un acord
asupra criteriilor palprii. 59
S-a sugerat c sensibilitatea unui punct, banda de contractur i recunoaterea durerii reprezint cele mai importante
criterii pentru diagnosticarea MTrP-urilor (Caseta 43-3).59
Cu alte cuvinte, un punct sensibil distinct de la nivelul unei
benzi de contractur, ce produce durere la compresiune
CASETA43-2
digital, ce poate induce sau agrava acuzele clinice obi

nuite ale pacientului, este un MTrP responsabil de simptomele clinice. Durerea iradiat i LTR-urile pol fi semne
ce confirm diagnosticarea MTrP. 59 Pentru un MTrP cu
iritabilitate sczut este necesar o stimulare cu intensitate
crescut pentru a produce durere iradiat sau un LTR. Nu
este recomandat folosirea unei compresiuni de intensitate
crescut n timpul palprii, deoarece unii pacieni nu pot
tolera aceast intensitate crescut.
Punctele sensibile sunt ntotdeauna evideniate de pacient folosind un singur deget. Un astfel de punct poate fi
dificil de evideniat atunci cnd este asociat cu durere iradiat, deoarece durerea s-a rspndit n zona nconjurtoare.
n timpul examinrii palpatorii a unui MTrP, este important s se confirme c durerea provocat la nivelul acestui
punct sensibil este similar cu acuzele clinice obinuite ale
pacientului (recunoaterea durerii), astfel nct punctul
MTrP corect s poat fi tratat. 174, 184 n unele cazuri, responsabile pentru durerea clinic sunt dou sau mai multe
MTrP-uri n unul sau mai muli muchi, iar pacientul nu
poate identifica cu exactitate aceste puncte, astfel nct el
afirm c ntreaga zon este dureroas.
Pentru a identifica MTrP-ul primar (cheie) dintre mai
multe MTrP-uri, se poate aplica testarea prin provocare.
Comprimarea unui MTrP primar poate provoca durere
n MTrP-urile secundare (satelite). Comprimarea oricrui
MTrP secundar, ns, nu produce durere n MTrP-ul primar. n multe cazuri, n aria iradiat (aria durerii iradiate)
a MTrP-ului primar se gsesc MTrP-uri secundare.84
Medicii ce trateaz SDM ar trebui s cunoasc localizarea
anatomic a MTrP-urilor la nivelul celor mai frecvent afectai muchi i tiparele de distribuiei a durerii iradiate pentru
aceti muchi. MTrP-urile pot fi identificate precis i rapid n
multe cazuri, doar pe baza descrierii tiparului dureros de
Trecerea n revist a dovezilor privind existena

punctelor nevralgice (trigger) miofasciale
Observaia clinic
CASETA43-3
Recunoaterea durerii doar la compresiunea unei regiuni

MTrP
Localizarea asemntoare a MTrP la nivelul fiecrui mud1i
la mai multe persoane diferite
Modele ale durerii asemntoare pentru MTrP de la nivelul
fiecrui muchi la mai multe persoane diferite
Locusmi minuscule multiple (nociceptori) ntr-o regiune
MTrP
Durere, durere iradial i rspuns prin spasm local provocate de stimularea unui locus sensibil minuscul n regiunea
MTrP (depind de intensitatea presional a stimulrii)
Ameliorarea imediat a durerii dup tratarea adecvat a
MTrP-ului responsabil
Studii experimentale
AES (EPN+EPS) nregistrat la nivelul unei regiuni MTrP
Concentraia ridicat de substane biochimice ce se coreleaz cu durere i inflamae intr-o regiune MTrP activ
Terminaile nervoase (nociceptori) de la nivelul locusurilor unde se poate produce LTR (locus LTR)
Conexiunile dintre locusul LTR i neuronul senzitiv
Dovezile morfologice ale existenei benzilor i nodurilor
de contractur la nivelul regiunii MTrP
Diagnosticarea punctelor nevralgice (trigger)

m.iofasciale
AES, activitate electric spontan; EPN, sem nalele plcii termin ale; EPS,
vrfurile: plcii terminale; LTR, rspunsul prin spasm local; MTrP, punc.t
nevralgic (trigger) m iofascial.
Criterii de diagnosticare de baz

Sensibilitatea unui punct distinct
Recunoaterea durerii
Banda de contractur
Semnele de confirmare
Durerea iradiat
Rspunsul prin spasm local
Anamneza i examenul clinic
Tiparul de distribuie a durerii
Evidenierea de ctre pacient
Palparea: puncte sensibile, benzi de contractur, durere
iradiat, rspunsul prin spasm local
Testele de provocare: recunoaterea durerii, MTrP-uri
secundare
Investigaii paraclinice
Substanel e biochimice asociate cu durerea i inflamaia
Termografia
Ecografia
Elastografia prin rezonant magnetic
MTrl', punct nevralgic (trigger) mi ofasciaL
~-=---
CAPITOLUL 43
crre
pacient, i apoi pot fi confirmate prin aplicarea celor

rrei criterii de baz de diagnosticare (sensibilitatea punctului, banda de contractur i recunoaterea durerii).
Explorarea paraclinic a punctelor

\nalizele de snge uzuale i examinarea radiografic nu
'illllt utile n diagnosticarea durerii miofasciale. Termografia
a fost folosit pentru a evalua MTrP-urile, dar utilizarea ei
este momentan controversat. 1 25 1 84 ,L 91 Folosirea de tehnici
movatoare pentru evaluarea MTrP-urilor include msurarea
substanelor biochimice asociate cu durerea sau inflamada la nivelul regiunilor MTrP, 171 172 studiile ecografice ale
; .1TrP-urilor58 i elastografia prin rezonan magneti c penau imagistica benzilor de contractur. 24 Dei aceste tehnici ar
:;mtea deveni importame n evaluarea obiectiv a MTrP-urilor n viitor, sunt relativ scumpe n momentul de fa.
Identificarea leziunii patologice ce st la

baza durerii miofasciale
Imediat ce MTrP-urile unui pacient sunt confirmate, m edicul curant trebuie s ncerce s identifice leziunea etioogic ce st la baza acestora. Sunt necesare o anamnez
atent i un examen clinic precum cel descris n continuare
;;i care s includ elementele prezentate n Caseta 43-4.
CASETA 43-4
Identificarea leziunilor etiologice ce stau la baza

apariiei punctelor nevralgice (trigger) miofasdale
Anamnez
Distribuia durerii
Istoricul leziunii sau al bolii
Sporturile practicate
Ocupaia
Altele
Distribuia MTrP-urilor
MTrP-uri la nivelul muchilor inervai de aceeai rdcin
ne rvoas - radiculopatie
MTrP-uri din jurul articulaii l or .... artropatie la nivelul
acelei aniculaii sau leziuni de ligament n jurul acelei
articulaii
MTrP-uri la nivelul muchilor agoniti -+ leziunea te ndonului comun

MTrP-uri la nivelul much i lor ce au legturi cu faetele
aniculare - leziune a faetelor articulare
Teste de provocare
Durere la nivelul MTrP n timpul compresiei unui loc al
unei leziuni de esut moale .... leziune de esut moale n
acel loc
Durere la nivelul MTrP n timp ul contraciei active .... tendinopatia muchiului ce se contract
Durere la nivelul MTrP n timpul ntinderii unui ligament
- leziunea acelui ligament
Durere la nivelul MTrt> n timpul compresiei unei burse .....
leziunea acelei burse
Durere la nivelul MTrP n timp ul compresiei/ ntinderii
unei faete a1ticulare - leziunea faetei
MTrl', punct nevralgic (trigger) mi0fascial.
Durerea muscular
Anamneza
Este important s se adune informaii privitoare la istoricul

traumelor i al bol ilor, informaii despre ocupaie (orice
postur specific la locul de munc), despre sporturile
practicate i alte leziuni. Toate acestea pot ajuta la identificarea etiologiei ce st la baza activrii MTrP-urilor.
Identificarea leziunilor etiologice bazat pe
prezentarea clinic a punctelor nevralgice (trigger)
miofasciale
Cartografierea distribuiei MTrP-urilor poate ajuta la descoperirea leziunii patologice de baz ce activeaz MTrPurile. MTrP-urile aflate la nivelul muchilor ce corespund
unui anum it miotom pot fi cauzate de radiculopatie. 1 70
MTrP-urile situate n jurul unei articulai i pot fi provocate
de o leziune la nivelul acelei articulaii. 6 MTrP-urile situate
la nivelul unui grup de muchi agoniti pot fi cauzate de o
leziune la nivelul tendonului comun al acestor muchi. De
exemplu, MTrP-urile situate la nivelul articulaiei pumnului i al muchi lor extensori ai minii se datoreaz, de cele
mai multe ori, unei epicondilite laterale sau mediale de la
nivelul cotului. MTrP-urile situate la nivelul prii superioare a muchiului trapez i al muchilor romboizi sunt cel
mai frecvent asociate leziunilor faetelor aniculare de la
nivelul coloanei cervicale. 1292 132 MTrP-urile de la nivelul
muchi lor gluteali sunt frecvent secundare leziunilor fae
telor articulare de la nivelul coloanei lombare. 92
Testele de provocare pentru producerea sau agravarea
dure1ii de la nivelul unui MTrP sunt folosite frecvent pentru identificarea leziunii ce cauzeaz activarea MTrP-ului.
Dac durerea de la nivelul unui MTrP poate fi reprodus
sau agravat de compresia digital a unui punct situat la
nivelul unei leziuni de esut moale, aceast leziune este
responsabil pentru activarea durerii MTrP. Durerea de
la nivelul unui MTrP provocat de contracia mu chiului
interesat este frecvem produs de o ntindere sau o tendinit a acelui muchi . In mod similar, dac durerea de la
nivelul unui MTrP poate fi reprodus de ntinderea unui
ligament sau de compresia unei burse articulare, durerea
MTrP este produs, de obicei, de o leziune la nivelul acelui
ligam ent sau al bursei articulare.
Un MTrP de la nivelul unui muchi specific poate fi asociat unui anumit nivel al unei leziuni a faetelor articulare.
Aceasta poate fi demonstrat prin teste de provocare ce irit
faeta arti cu l ar, reproducnd sau agravnd durerea de la
nivelul acelui MTrP. Iritarea unei faete articulare poate fi
produs prin compresia digital direct (pentru o faet
articul ar situat la nivel cervical) sau imobiliznd vertebra inferioar a acelei faete articulare, rotind apoi gtul
spre partea afectat, operaiune urmat de o micare de
extensie a gtului (semnul faetei). 28 , 92, 132 Un MTrP de la
nivelul prii superioare a muchiului trapez sau de la nivelul muchiului ridictor al scapulei este frecvent legat de o
leziune a faetei articulare C4-CS, iar un MTrP de la nivelul muchiului romboid mic este adesea legat de o leziune
la nivelul faetei aniculare C5-C6. 12 La nivelul membrului
inferior, un MfrP din muchiul gluteal mic este frecvent
asociat unei leziuni la nivelul faetei aniculare 14-LS. Un
MTrP de la nivelul muchilor piriformi se asociaz frecvent
unei leziuni a faetelor articulare LS-Sl .n
SECIUNEA
Testele de provocare pot fi folosite i pentrn diagnosticarea precis a anumitor tipuri de leziun i ale esuturilor
moi, ce pot provoca activarea MTrP-urilor. ntinderea unui
ligament sau a unui tendon poate provoca durere la nivelul acestora dac prezint o leziune pato l ogic. De exemplu, durerea de la nivelul feei dorsale a policelui poate
fi provocat prin flexia extrem a articulaiei metacarpofalangiene (articulaia MCF) de la nivelul policelui dac
exist fie o leziune patologic la nivelul ligamentului dorsal al MCF, fie o leziune a tendonului de pe partea dorsal
a MCF. Durerea provocat de leziunea tendonului poate fi
reprodus sau agravat de o contracie izometric cu rezisten a muchiului ataat de acest tendon, dar durerea cauzat de leziunea ligamentului dorsal nu apare, de regu l,
la aceast contracie muscular. n acest mod se poate face
diferena ntre leziunile ligamentelor sau tendoanelor din
aceeai regiune. Dac leziunea este dat de artropatie,
durerea poate fi produs prin solicitarea acestei articulaii. Durerea cauzat de bursit sau tenosinovit poate fi
agravat prin compresiunea esu turilor sinoviale ale bursei sau tecii tendonului. Testele de provocare adecvate pot
fi folosite pentru diagnosticarea exact a unei leziuni de
esut moale.
Managementul sindromului de
durere miofascial
Principiile de
miofasciale
baz
n managementul durerii
Tratarea leziunilor etiologice ce stau la baza activrii

MTrP-urilor sunt cea mai important strategie n terapia
SDM. * Dac patologia ce st la baz nu este tratat corespunztor i complet, MTrP-urile pot fi inactivate doar temporar i niciodat complet. Cu toate acestea, tratamentul
(inactivarea) MTrP-urilor active este necesar n anumite
situaii (Caseta 43-5), inclusiv n prezena durerii severe
intolerabile, a durerii sau a disconfortului ce interfereaz
cu activitile funcionale, a durerii persistente i a contracturii (poate interfera cu procesul d.e vindecare a esutu
lui lezat) de la nivelul unei regiuni MTrP dup ce leziunea
etiologic ce a stat la baz este corect tratat, a dificultii
* Referinele sunt 55, 84, 87, 92, 98, I 84.
CASETA 43-5
Indicaii
pentru inactivarea punctelor nevralgice

Imposibilitatea identificrii patologiei ce a stat la b aza

activrii MTrP-urilor
Eecul n tratarea leziunii patologice de baz
Durere persisten t la nivelul MTrP chiar i dup eliminarea comp let a patologiei de baz
Comractura persistent cauzat de un MTrP chiar i dup
eliminarea complet a patologiei de baz
Durere intolerabil la nivelul MTrP
Durere sau disconfort ce interfereaz cu activitile
funqionale
MTrP, punct nevralgic (trigger) miofascial.
n diagnosticarea patologiei de baz i a eecului n tratarea acesteia. Ameliorarea contracturii musculare, dup
inactivarea MTrP-urilor, mbuntete de cele mai multe
ori ci rculaia local, pentru a facilita procesul de vindecare a leziunii etiologice de baz. Atunci cnd se trateaz
MTrP-urile active sau patologia de baz a acestora, tratamentul conservator ( cum ar fi terapia manual sau fizioterapia) ar trebui urmat naintea unei terapii mai agresive
(cum ar fi neparea cu acul), n special pentru leziunile
acute sau uoare. 14 87 92 1 23 Este important, de asemenea,
eliminarea oricmi factor ce ar putea determina persistena sau recurena MTrP-urilor active, i furnizarea unei
educaii adecvate i a unor programe la domiciliu pacienilor, astfel nct recurena durerii sau durerea cronic s
fie evitat. 57 184
Tratamentul leziunilor patologice de
ce produc durere miofascial
baz
Tratamentul leziunilor esutului moale sau al altor leziuni

ce pot provoca activarea MTrP-urilor a fost descris n alte
capitole ale acestei cri. n acest capitol vor fi discutate
doar tratamentele pentru MTrP-urile cronice recurente.
Pentru orice leziune acut este important facilitarea
procesului de vindecare prin folosirea terapiilor locale
adecvate, cum ar fi crioterapia i stabilizarea. Fizioterapia,
inclusiv termoterapia i terapia manual, poate fi nceput
imediat ce orice sngerare activ sau cldur local a fost
diminuat. Imobilizarea n faza acut ar putea fi necesar
pentru a evita apariia unei noi leziuni n timpul perioadei de vindecare. n mod frecvent, cteva MTrP-uri pot fi
descoperite i n faza acut. Nu este necesar, ns, ca aceste
MTrP-uri s fie tratate, deoarece ele pot fi parte a mecanismului de aprare, aa cum a fost menionat anterior.
Dac o leziune acut nu este bine controlat (de obicei
n urma unei leziuni tisulare severe, a leziunilor repetate
sau a tratamentului inadecvat), poate deveni o leziune cronic, cu formarea progresiv de esut cicatricea!. Acest esut
cicatricea! reprezint principala cauz a leziunilor degenerative, ce pot fi surse ale activrii MTrP-urilor n decursul
vieii. 18 Patogeneza leziunilor esuturilor moi este ilustrat
n Figura 43-31. Patologia degenerativ se poate dezvolta
la cei de vrst mijlocie sau chiar mai tineri, dac leziunile
anterioare au fost severe sau nu au fost tratate corespunztor (Figura 43-32). Testitul degenerativ rezultat n urma
unei leziuni anterioare este vulnerabil la noi lezri, n special la persoanele n vrst (Figura 43-33). n consecin,
tratamentul adecvat al unei leziuni de la nivelul esutului
moale este important pentru a evita apariia durerii miofasciale cronice.
Fizioterapia propus pentru tratarea esuturilor moi
lezate (fr sngerare activ sau inflamaie acut) include
termoterapia i terapia manual. 18 92 Infiltraiile locale cu
steroizi sunt, de cele mai multe ori, utile dac leziunea rs
punde slab la tratamentul conse1vator. infiltraia faetel or
articulare vertebrale poate inactiva mai multe MTrP-uri
simultan dac aceste MTrP-uri active sunt provocate de iritarea la nivelul unei faete articulare vertebrale la testele de
provocare.8792132
CAPITOLUL 43
Durerea muscular
mbtrnire
Leziune
I Circulaie sanguin
ngreunat
Traumatisme
minore
repetitive
Producere
a unei
alte. leziuni
n acelai loc
Activarea
cronic
a MTrP
FIGURA 43-3 I Patogeneza leziunilor de esut moale i corelaia cu activarea punctelor nevralgice (trigger) miofasciale.
Factorii ce ntrein durerea
ngreunarea progresiv a circulaiei

sanguine cauzat de p rocesele degenerative
i d e mbtrnire
V.
<\lroS't.
q~
C'qi,...& '
'11
't;,c
&,0
'11
>
.Oro.
"eoS'&~
O'&"
""&t;,
&,...qt,
lj,&
Leziune
Leziune
Leziune
Leziune
Fr
sever
moderat
uoar
minim
leziune
Severitatea leziunilor anterioare
FIGURA 43-32 Vrsta la care procesul de degenerare ncepe este proporie

nal cu severitatea leziunilor anterioare.
~~
For nceat
.................... .
For brusc
:,
-~
. . ..... _
Ligament puternic
Fr leziuni anterioare
Articulaie mare
. . . . . . . for nc?at
----- - -f~a~..r~E2!.~
20
40
----~-
60
Ligament slab
Leziune preexistent
Articulaie mic
80
Vrsta
FIGURA 43-33
Fora necesar producerii unei leziuni a esutului moale este
corelat cu vrsta, rezistena esutului
anterioare.
moale, viteza forei i severitatea leziunilor
Cele dou categorii de factori ce ntrein durerea sunt cei

mecanici i cei sistemici. 57184 193 Factorii mecanici includ
postura anormal, diferena de lungime la nivelul membrelor inferioare, scolioza etc. 57193 Aceti factori provoac
traume minore repetitive la nivelul muchilor, tendoanelor i ligamentelor, ceea ce perpetueaz activarea MTrP-urilor. S-a sugerat c p1intre fact01ii sistemici se numr
deficienele nutliionale, deficitele de vitamine, anemia i
tulburrile endocline (de exemplu, hipotiroidie i deficit
de estrogeni).57, 1'>3 Pentru durerea miofascial cronic sau
recurent este important identificarea factorilor ce o ntrein i eliminarea lor dac este posibil, pentru a evita persistena sau recurena MTrP-urilor active.
Educarea pacientului
domiciliu
programe le la
Educarea pacientului este critic pentrn tratamentul durerii miofasciale. Pacientul trebuie s fie informat cu privire
la cauzele MTrP-urilor, principiile de tratament i strategiile de prevenire (de exemplu, mecanica propriului corp).
Demonstrarea unor tehnici de ntindere, a masajului focal,
a aplicrii locale de cldur, a programelor de exerciii terapeutice la domiciliu etc. este, de asemenea, necesar pentru
a ajuta pacientul n comrolul sau eliminarea durerii.
1052
SECIUNEA
CASETA43-6
Metodele de tratament al punctelor nevralgice

(trigger) miofasciale active
Terapie manual
ntinderile: folosirea intermitent a crioterapiei i a
ntinderilor
Masajul presionai profund al esuturilor moi
Eliberarea presiunii de la nivelul punctelor nevralgice {trigger) {mioterapie modificat)
Compresia ischemic, presopunctura, mioterapia, shiatsu
Manipulrile vertebrale i articulare i mobilizrile
Metodele de contractur i relaxare voluntar
Tehnicile de energizare muscular
Inhibiia reciproc
Relaxarea post-exerciii izometrice
Altele
Fizioterapia (aplicarea de proceduri)
Termoterapia: comprese calde I Iydrocollator, uluasunet
etc.
Electroterapia: curent in terferenial, stimulare nervoas
transcutanat etc.
Terapie cu laser: laser rece
Altele
neparea cu acul
Acupunctura tradiional
Infiltraia a sec732 69
Infiltraii l e punctelor nevralgice (trigger) miofasciale88184 193 i blocurile pre-infi ltraieso
Altele: medicaie, exerciii terapeutice, biofeedback,
hipnoz etc.
Combinaii
M TrP, punct nevralgic (trigger) rniofasciaJ.
Inactivarea punctelor nevralgice

(trigger) miofasciale active
Tehnicile frecvent folosite pentru
inactivarea (ameliorarea imediat)
Managementul durerii miofasciale cauzate de MTrP-uri a
fost recenzat pe larg de multe autoriti.* Metodele frecvent folosite pentrn inactivarea MTrP-urilor sunt enumerate n Caseta 43-6. Din programele de tratament
conservator recomandate de Simons et al. 184 i de Travell i
Simons 193 pentru durerea miofascial fac parte crioterapia
intermitent urmat de ntinderi (folosirea unui spray rece
i apoi efectuarea de exerciii de ntindere), masajul compresiv profund al esuturilor moi, eliberarea tensiunii de la
nivelul punctelor nevralgice (trigger) i relaxarea post-exerciii izometrice. Simons et al. 184 recomand, ca adjuvante
n terapia durerii miofasciale, termoterapia, electroterapia,
terapia cu laser, tehnici le de energizare muscular ( contracii-relaxri), inhibiia reciproc sau manipulrile vertebrale.
neparea MTrP-urilor (infiltrarea MTrP-urilor, infiltraia a
sec sau acupunctura) poate fi o tehnic eficient pentru
controlul durerii MTrP dac este aplicat adecvat i precis. t
*Referinele sunt 14,
50, 52, 53, 57, 75, 87, 123, 149, 159, 161, 184, 187, 193.
t Referinele sun t 7, 8, 31-33, 40, 50, 52, 68-70, 84, 86-88, 92, 136, 193.
n practica clinic este fo losit o combinaie de metode,

deoarece nu exist niciun tratament care s fie eficient pentrn toate cazurile.
Procedurile de fizioterapie pentru

inactivarea punctelor nevralgice (trigger)
miofasciale
n mod tradiional, procedurile terapeutice eficiente pentru
durerea miofascial au fost considerate ultrasunetul i electroterapia.+ S-a demonstrat c ultrasunetul poate produce
ameliorarea imediat a durerii 9 4 131 sau o cretere imediat
a pragului presionai dureros. 188 Adiional efectului termic,
ultrasunetul mai poate furniza i stimulare mecanic datorat undelor acustice.
Stimularea electric a nervului, cum este stimularea
electric transcutanat, poate ajuta n controlul durerii
prin mecanismul porilor, dac sunt aplicai cureni de
joas intensitate, sau prin contrairitare ( analgezie prin
hiperstimulare), dac sunt aplicai cureni de nalt intensitate. Stimularea electric a muchilor, cum este terapia
fo losind cureni interfereniali, poate produce un efect de
masaj datorit contraeiilor musculare intermitente. S-a
sugerat c stimularea electric muscular ar putea fi folosit pentru a relaxa muchii contractai ce prezint benzi
de contractur. 11 Folosirea combinat a ultrasunetului i
a terapiei electrice poate fi mai eficient dect dac ar fi
folosite individual. 131 S-a mai recomandat folosirea termoterapiei nainte i dup orice terapie manual_ s 7,is 4 Aplicarea de cldur produce o mbuntire a circulaiei datorit
vasodilataiei reflexe. 121
Terapia cu laser de putere joas a fost, de asemenea,
folosit n tratamentul MTrP-urilor, cu rezultate bune n
unele studii,3o, 7i , 74,iss,isc, dar rar rezultate semnificative
n alte studii. 3,42 Aceast discrepan se poate datora i
dozelor diferite folosite n diversele studii. Mecanismul de
aciune al terapiei cu laser este nc neelucidat. ntr-un studiu recent pe animale, Chen et aJ.23 au artat c prevalena
EPN n regiunea punctului nevralgic (trigger) a fost semnificativ redus dup aplicarea unui laser de putere joas pe
locul nevralgic (trigger) (echivalentul animal al MTrP-ului
uman) . Dei studiile despre folosirea laserului de putere
joas asupra unui MTrP sunt nc ambigue, este frecvent
util n practica clinic, din experiena autorului.
Terapia cu unde de oc este o modalitate recent dezvoltat, folosit la inactivarea MTrP-urilor. 9 Eficiena sa i
mecanismele implicate n tratamentul MTrP-urilor nu sunt
nc definite clar.
Terapiile manuale folosite pentru

inactivarea punctelor nevralgice (trigger)
miofasciale
Terapiile manuale sunt folosite frecvent n tratamentul
durerii miofasciale i au fost descrise de mai multe autoriti n domeniu.* Cele mai des folosite tehnici includ
ntinderile cu crioterapie intermitent cu un spray, 1s4
*Referinele sunt
*Referinele sunt
14, 65, 87, 94, 11O, 13 1. 184, 192.

123, 124, 134, 184, 193, 194.
CAPITOLUL 43
masaj ul presiona! profund,9 4 compresia ischemic, 103, 123

eliberarea presiunii de la nivelul punctelor nevralgice (trigger) ( mioterapie modificat), l 3 4 manipulrile, IOG,107, 134 i
relaxarea post-exerciii de izometrie. 135, 13 7
Metoda tradiional a ntinderilor cu crioterapie intermitent cu un spray este tehnica folosete spray-ul, apoi
ntinde-te", descris de Travell i Simons. 193 Banda de
contractur este aproape imediat relaxat dup ce se realizeaz ntinderea post-folosirea spray-ului rece. Spray-ul
rece poate inhiba nociceptorii cutanai ce ar putea provoca
hlperactivitatea muscular reflex n timpul exerciiilor de
ntindere. 193 ntinderile cu folosirea intermitent a unui
masaj cu ghea reprezint o metod alternativ de relaxare
a muchiului ncordat.
Masajul presionai profund al regiunilor MTrP poate
produce un efect focal de ntindere, alturi de mbunti
rea circulaiei locale. Un studiu controlat a demonstrat c
masajul presiona! profund, comparat cu aplicarea de comprese calde, ultrasunet i exerciii de ntindere, este cel mai
eficient tratament pentru o ameliorare imediat a durerii
de la nivelul unui MTrP. 94 Compresia ischemic poate
s nu le fie favorabil anumitor pacieni, deoarece poate
cauza durere local intens i echimoze. 184 Multe dintre
tehnicile folosite frecvent pentru eliberarea tensiunii miofasciale sunt tehnici de masaj modificate.
M anipulrile vertebrale pot produce ameliorarea imediat a anumitor tipuri de durere provocat de MTrPuri.106,101, 13 4 Stimularea mecanic intens a faetelor
articulare n timpul unei micri rapide de manipulare ar
putea produce un efect similar neprii cu acul (analgezie
prin hiperstimulare) . 14 3
Din tehnicile de contracie-relaxare alternative fac parte
tehnicile. de energizare muscular, relaxrile post-exerciii de
izometrie, inhibiia reciproc i unele tehnici de eliberare a
tensiunii miofasciale. 184 S-a sugerat c tehnicile de relaxare
post-exerciii izometrice, dezvoltate de Lewit et al., 135, 13 7 sunt
eficiente n a ntinde benzile de contractur i n ameliorarea
durerii. Sunt o combinaie de contracii i relaxri alternative. n mod obinuit, fibrele contractate ale unui muchi
pot fi ntinse cu uurin dup o contracie izometric .
S-a afirmat c o multitudine de alte tehnici sunt efkiente n tratamentul durerii miofasciale. n practica clinic,
muli pacieni au prezentat rezultate bune dup folosirea
terapeutic a unora dintre aceste tehnici mai puin cunoscute. n momentul de fa, ns, nici mcar una dintre
aceste tehnici nu a fcut subiectul vreunui studiu controlat,
care s i stabileasc eficacitatea pe termen lung.
Inactivarea punctelor nevralgice (trigger)
miofasciale prin neparea cu acul
Tehnica trad i ional de infiltraie a punctului nevralgic

(trigger) miofascial a fost descris de Travell i Simons. 193
Tehnica ghidrii acului este aceea de a mica acul nainte
i napoi n mai multe direcii" pentru a descoperi locusurile senzitive dintr-o regiune MTrP. n mod normal,
dup infiltraia local cu anestezic, durerea de la nivelul
MTrP-urilor este eliminat aproape complet. Hong8 8 a
modificat aceast metod tradiional de infiltraie prin
faptul c a precizat c micarea acului trebuie s fie rapid.
Metoda aceasta nou a fost recomandat de Simons 1s 4 i
va fi descris n detaliu n seciunea urmtoare.
Durerea muscular
GunnG9 a folosit un ac de acupunctur, iar Chu31 a

folosit un ac de EMG pentru a efectua infiltraii a sec cu
scopul de a evita producerea de leziuni ale esuturilor, specifice acelor de sering. Aceast tehnic a fost modificat
mai departe prin adugarea stimulrii electrice n timpul
tratamentului ( obinerea de spasme prin stimularea elect1ic intramuscular). 3435 Aceast tehnic modificat este
similar electroacupuncturii. Infiltraia a sec superfi ci al
(acul penetreaz doar esutul subcutanat, nu i muchiul)
a fost menionat ca posibil tratament pentru durerea
miofascial. 7 8 63
Mai muli autori au prezentat eficiena terapeutic, n

controlul simptomatologiei dureroase, a infiltraiilor n
MTrP cu toxin botulinic A. l.2 7,62200, 203 Toxina botulinic A blocheaz eliberarea presinaptic a ACh i relaxeaz
banda de contractur de la nivelul regiunii MTrP. ntr-un
studiu controlat pe animale, EPN-urile din regiunea MTrP
au fost suprimate dup infiltraia cu toxin botulini c A. 127
Eficiena toxinei botulinice A n ameliorarea durerii miofasciale se datoreaz, probabil, doar efectului de nepare,
deoarece unele studii arat c infiltraia cu toxin botulinic nu aduce beneficii atunci cnd este comparat cu infiltraia asec 118 133 sau cu cea cu bupivacain. 64
Chou et al.2 8 au dezvoltat de curnd o nou tehnic de
terapie prin acupunctur. Aceasta este similar cu infiltraia
asec a MTrP prin faptul c acul de acupunctur este inserat
rapid (cu presiune nalt) la nivelul mai multor locuri din
regiunea MTrP pentru a provoca LTR. Pentru a facilita naintarea acului i a evita ndoirea sa din cauza diametrului mic,
se folosete o micare simultan de rotaie (micare rapid de
nurubare i deurubare). Folosirea de ace de acupunctur de
diametm mic poate reduce leziunea focal produs esutu
lui i poate atenua durerea sau disconfortul dup nepare.
Deoarece disconfortul post-nepare a fost mai pronunat i
a durat mai mult la pacienii cu SFM (fibromialgie) comparativ cu pacienii ce sufereau doar de SDM (sindromul
durerii miofasciale),% s-a sugerat c acest tip de tratament
ar putea fi eficient n special la cei cu SFM .28
Mai muli autori au menionat importana obinerii LTR
n timpul neprii pentru a obine ameliorarea imediat
i complet a durerii.* Atunci cnd un LTR este provocat,
pacientul simte, de regul, o durere ascuit, cu durere
iradiat i spasm muscular. Aceste senzaii sunt similare
celor generate de efectul "De-Qui" n timpul terapiei prin
acupunctur. Provocarea unui LTR denot c vrful acului
a ntlnit un locus senzitiv (nociceptor). ntr-un studiu
pe animale, att LTR, ct i AES au fost suprimate dup
neparea repetat a aceluiai loc dintr-o regiune MfrS la
iepure. 22,iso Se pare c, dup ce se gsete un loc sensibil
(sau un locus senzitiv) i se provoac un LTR, iritabilitatea acestui loc sensibil (nociceptorului) este suprimat.
neparea unui MTrP-cheie poate inhiba, de asemenea, iritabilitatea celorlalte MTrP-uri satelite ca rezultat al fenomenului de desensibilizare central_ 1os
Analgezia prin hiperstimulare este cel mai probabil mecanism
prin care durerea este ameliorat la stimularea cu acul. 143 Presiunea puternic aplicat locusurilor MTrP (nociceptorilor)
poate provoca impulsuri nervoase puternice la nivelul celulelor cornului poste1ior al mduvei spinrii, ceea ce ar putea
ntrempe cercul vicios al circuitului MTrP".s7,n
*Referi nele sunt
32, 33, 69, 84, 86, 88, 89.
1054
SECIUNEA
Tehnici recomandate pentru

infiltrarea punctelor nevralgice
Principiile d e baz ale infiltraiei punctelor
Principiile importante ale infiltraiei punctelor nevral_gice
(trigger) miofasciale sunt enumerate n Caseta 43-7. lnainte de a infiltra un MTrP, trebuie s se confirme c leziunile patologice ce au stat la baza apariiei sale au fost
eliminate i c au fost ncercate metode conservatoare de
inactivare a MTrP-ului. Apoi trebuie s se identifice MTrPul-cheie de la nivelul unui muchi i s se confirme mecanismul de recunoatere a durerii specific acestui MTrP. n
timpul infiltraiei MTrP, trebuie determinat localizarea
sa exact. n continuare, vrful acului este ndreptat spre
regiunea MTrP i micat repede nainte i napoi pentru a
minimiza micrile laterale ale acestuia. Micarea rapid
a acului poate minimiza lezionarea esutului i furniza o
stimulare presiona l nalt necesar producerii LTR-urilor.
Dup terminarea procedurii de infiltraie a MTrP, att locul
de penetrare a pielii, ct i traseul infiltraiei trebuie confirmate ferm pentru a reduce sngerarea (sngerarea excesiv
poate produce durere postinfiltraie).
Pregtirea pentru infiltrarea punctului
Soluia recomandat
pentru infiltraia MTrP conine 0,5%

adaos de epinefrin. 8 4 1 84 Infiltraiile cu anestezic local ar putea reduce durerea secundar procedurii.aG
n mod normal, 0,5 pn la 1 ml de soluie este suficient
pentru a infiltra o regiune MTrP. Un ac de calibrul 25, cu o
lungime de 3,8 cm poate fi folosit pentru abordarea mu
chilor profunzi, sau un ac de calibrul 27, cu o lungime de
3, 1 cm poate fi folosit pentru abordarea muchilor superficiali. O sering de 5 sau 10 ml poate fi inut confortabil
n timpul unei infiltraii a MTrP.
Pacientul trebuie s stea ntins sau ntr-o poziie confortabil pentru efectuarea infiltraiei. 84 Poziia culcat le
este recomandat pacienilor fr experiene anterioare n
infiltrarea MTrP, pentru a mpiedica sincopa vasovagal.
Medicul ce execut infiltraia MTrP trebuie s stea ntr-o
poziie confortabil (ezut), cu coatele (sau antebraele) i
ncheietura minii (sau minile) bine sprijinite. O pern
sau o ptur pot fi aezate pe corpul pacientului n zona
n care medicul trebuie s i aeze ncheietura sau mna,
pentru a-i oferi acestuia din urm o mai bun susinere .
lidocain fr
Proce dura infiltrrii punctului nevralgic

Procedura infiltratiei este descris n Caseta 43-8. Locul
exact al MTrP-ului trebuie s fie localizat cu atenie, folosindu-se indexul sau degetul mijlociu al minii non-dominante pentru a ghida ptrunderea acului. Vrful degetului
comprim ferm regiunea MTrP, pentru a ghida pozii ona
rea vrfului acului. Seringa este inut ferm cu mna dominant, ntre medius i police, permindu - i-se indexului s
CASETA 43-7
Principiile de baz ale infiltrrii punctului nevralgic

nainte de a lua n considerare infiltrarea MTrP-urilor
Tratarea leziunilor etiologice
Tratarea folosind tehnici conseIVatoare cu scopul de a inactiva MTrP-urile
Recunoaterea durerii
Identificarea punctelor nevralgice (Lrigger)-cheie
During MTrP injection

Localizarea cu precizie a zonei cu sensibilitate ascuit i a
benzii de contractur
Plasarea exact a vrfului acului
Micarea rapid a acului ( tehnica de du-te - vino rapid)
Multipla inserare a acului pentm a genera ct mai multe
spasme musculare locale
Dup
efectuarea
infiltraiei
Hemostaza: compresia ferm a zonei injectate

Programele de la domiciliu
Hzio terapia dup modalitatea prescris
CASETA 43-8
Procedura de infiltrare a p unctului n evralgic

(trigger) miofasdal
Identificarea MTrP-urilor
Pregtirea pielii: sterilizarea (i analgezia)
Penetrarea pielii: pn la nivelul esutu lui subcutanat
Palparea MTrP-urilor: compresia ferm a MTrP-urilor folosind indexul sau mediusul minii non-dominante pentru a
ghida introducerea acului
Inseria acului n micul loc sensibil printr-o mic.are
rapid de du-te - vino" cu scopul de a cuta locus urile
senzitive (provocarea de LTR-uri)
Retragerea acului n esutul subcutanat dup fiecare inserie
Injectarea unei picturi de lidocain 0,5% n MTrP dac s-a
produs un LTR
Provocarea ct mai multor t.:f'R-uri prin inserarea repetat a
acului
LTR, rspunsul prin spasm local; MTrP, punct nevralgic (trigger) miofascial
controleze partea mobil a se1ingii, fie pentru aspirat, fie

pentru injectat (Figura 43-34). Dup sterilizarea pielii, acul
este mpins prin piele la o distan de aproximativ 0,5 pn
la 1,0 cm (depinznd de profunzimea MTrP) fa de centrul MTrP, cu acul poziionat ntr-un unghi de aproximativ
45 de grade, oblic fa de suprafaa pielii. Unghiul oblic
poate fi mai mic dac este abordat un muchi profund. Ini i al, acul se afl n esutul subcutanat, ndreptat spre regiunea MTrP, sub zona comprimat de vrful degetului-ghid
al minii non-dominante (Figurile 43-35 i 43-36). & ul
este apoi micat rapid (aproximativ 20 pn la 30 mm/
secund) n regiunea MTrP. Injectarea soluiei are loc n
locusul senzitiv atunci cnd se produce un I..:fR. Un strop
de soluie (aproximativ 0,02 pn la 0,05 ml) este suficient pentru a injecta un locus senzitiv (i pe traseul acului) . Infiltrarea soluiei n locuri unde nu au fost provpcate
CAPITOLUL 43
Ridicarea
Apsarea
Durerea
muscular
CASETA 43-9
Efectele adverse posibile ale infiltraiei punctului

Leziuni la nivelul fibrelor musculare
Leziuni la nivelul fibrelor nervoase
Leziuni la nivelul vaselor de snge: echimoze i/sau
hematom
Infecii, rar
Sincop sau reacie anafilactic
Leziuni ale organelor interne
MTrP, punci nevralgic (trigger) miofascial.
FIGURA 43-34 Controlul seringii - injectarea
retragerea.
diferite (locusuri), acul este extras, i procedura de infiltraie se ncheie. Un medic cu experien poate aprecia cu
exactitate precizia cu care a fost introdus un ac prin palparea MTrP-ului, pentru a simi consistena benz ii de contractur. Imediat dup infiltraie, att locul epidermic, ct
i cel muscular prin care a trecut acul trebuie comprimate
ferm timp de cel puin 3 minute. O compres rece poate fi
aplicat dac la locul injeciei apare o umfltur local sau
sngerare excesiv.
Prevenirea efectelor adverse ale infiltraiilor

Fibre musculare
FIGURA 43. 35 Infiltrarea punctului nevralgic (trigger) miofascial (MTrP).
esut
adipos gros
Fibre musculare
FIGURA 4336 Infiltrarea unui punct nevralgic (trigger) miofascial (MTrP)

acoperit de un strat gros de ~esut subcutanat (grsime) .
LTR (locusuri insensibile) nu este necesar, dar nu este nici

duntoare. Imediat ce un strop de soluie este injectat,
acul este retras rapid n esutul subcutanat. Apoi acul este
nd reptat n alt direcie, pentrn a executa o alt micare
de du-te-vino n cutarea unui alt locus senzitiv. Aceast
micare de du-te-vino este repetat de multiple ori, pentru
a genera ct mai multe LTR-uri posibile. neparea excesiv
nu este necesar, deoarece poate cauza leziune tisular cu
sngerare excesiv subsecvent. Dac nu se produce niciun
LTR n decursul mai multor nepturi diferite n locuri
Posibilele efecte adverse ale infiltrrii MTrP sunt prezentate

n Caseta 43-9. Cea mai probabil complicaie a infiltrrii
MTrP este lezarea fibrelor musculare, cu formare ulte1ioar
de esut cicatriceal (fibroz) . Fibra muscular este mult mai
mic dect acul, iar o seeionare direct a fibrei musculare
este puin probabil . Un ac de calibru mare sau o micare
n lateral a acului poate cauza, ns, leziuni de ntindere
ce pot rupe fibra muscular . Aceasta se poate preveni prin
micri rapide n linie dreapt ale acului i prin folos irea
unui ac de calibru mic.
O alt complicaie posibil este lezarea fibrelor nervoase.
Fibrele nervoase sunt mai mici chiar i dect fibrele musculare. Lezarea fibrelor ne1voase poate fi prevenit prin aceleai metode desctise anterior pentru prevenirea leziunilor
musculare. Atunci cnd un nerv este penetrat sau abordat
de ac n traseul su, pacientul se va plnge de o senzaie de
furnictur asemntoare ocului electric. Senzaia aceasta
dureaz doar cteva secunde, dup care dispare complet.
Trebuie evitat i lezarea vaselor de snge din vecintate.
Injectarea ntr-o regiune bogat vascularizat trebuie evi tat.
Pulsaiile unei artere mari pot fi simite la palparea atent a
regiunii. n cazul n care un vas mic a fost penetrat, compresia ferm pentru cteva minute a regiunii injectate asigur
prevenirea sngerrii excesive. Infectarea regiunii infiltrate
poate fi evitat prin stetilizarea atent. Ocazional, pacientul
poate leina n timpul sau imediat dup infiltrarea MTrP ca
rezultat al unei sincope vasovagale (de exemplu, frica de ac).
Meninerea pacientului ntins n timpul infiltraiei poate
duce la evitarea sincopei. Alte posibile motive ale leinulu i
includ o doz prea mare de anestezic local sau injectarea
intravenoas accidental a anestezicului local. Doza pentru
infiltrarea fiecrui loc este de 0,5 pn la 1 ml de soluie cu
lidocain 0,5%, ceea ce reprezint o doz relativ mic.
1056
SECIUNEA
Posibilele cauze ale infiltrrii nereuite a

punctului nevralgic (trigger) miofascial
Cauzele de
eec
n ameliorarea
imediat
a durerii
Cei mai muli pacieni prezint o ameliorare imediat,

aproape complet, a durerii dup o infiltraie confonn tehnicii descrise anterior (Caseta 43-10). Dac tehnica palpatorie
este nesatisfctoare, atunci localizarea exact a Ml'rP-ului
nu poate fi stabilit, i nu va putea fi gsit dect un numr
inadecvat de locusuri senzitive sau chiar niciun locus senzitiv pentm a putea provoca un l.:fR. nepatul excesiv cu acul
poate cauza leziuni ale fibrelor musculare i sngerare. Ali
fact01i sunt legai de diagnosticarea imprecis a MTrP-uluicheie responsabil de toate acuzele clinice (recunoaterea
durerii) ca rezultat al testelor de provocare inadecvate sau
al informaiilor imprecise furnizate de pacient. Pacienii
cu SFM, durere neurogen sau durere central nu pot prezenta, n mod normal, o remisie complet a durerii dup
infiltraia MTrP-ului.
Cauzele
recurenei
timpurii
Dac leziunea etiologic de baz nu poate fi eliminat,

durata eficacitii unei infiltraii MTrP este, de obicei, de
aproximativ 2 sptmni.8 4 , 86 Motivele recurenei timpurii
a durerii de la nivelul MTrP dup injectare sunt prezentate n Caseta 43-11 . Cei mai probabili factori ce cauzeaz
recurena durerii sunt inactivarea incomplet a locusurilor
senzitive, neparea excesiv cu acul, ce poate produce sngerare, i hemostaza inadecvat post-injectare. Autongrijirea i ngrijirea la domiciliu sunt, de asemenea, eseniale n
evitarea recurenei timpurii a durerii. Unele afeciuni, cum
ar fi durerea miofascial de lung durat, SFM, durerea
neuropat sau durerea de origine central, ca i existena
unor fact01i de ntreinere a durerii, pot cauza recurena
timpurie a durerii dup efectuarea infiltraiei.
Terapia durerii miofasciale pe scurt

Primul pas n tratarea durerii miofasciale este reprezentat
de identificarea i tratarea leziunilor patologice de baz ce
au cauzat activarea mai multor MTrP-uri. Pentru inactivarea unui MTrP, tratamentul conservator, incluznd aici
terapia manual combinat cu fizioterapia, trebuie ncercat naintea altor proceduri agresive, cum ar fi neparea
cu acul. Termoterapia trebuie folosit nainte i dup orice
terapie manual. neparea cu acul poate oferi o ameliorare imediat i complet a durerii miofasciale dac este
efectuat adecvat i cu precizie. Alegerea modalitilor de
tratament trebuie s fie individualizat.
Fibromialgia
Definiia
fibromialgiei
SFM este un sindrom de durere cronic generalizat,

caracterizat prin durere difuz i sensibilitate la palpare
la nivelul mai multor zone de esut moale bine definite
anatomic. l 63 Printre comorbiditile sale se numr depresia, anxietatea, insomnia, disfunciile cognitive, oboseala
cronic, endocrinopatiile, sindromul colonului iritabil i
disfunciile sistemului autonom. SFM primar este definit
ca SFM "pur", nefiind asociat cu alte afeciuni medicale.
La unii pacieni , SFM acompaniaz i complic o serie de
afeciuni medicale, cum ar fi artrita reumatoid, lupusul
eritematos sistemic i hipotiroidismul. SFM-ul asociat altor
CASETA 43-11
Cauzele recurenelor dureroase timpurii

dup infiltrarea punctelor nevralgice (trigger)
miofasciale
Factori tehnici
Cauzele eecului ameliorrii imediate a durerii dup

efectuarea infiltraiei punctului nevralgic (trigger)
miofascial
Inactivarea incomplet a tuturor locusurilor senzitive de la

nivelul unei regiuni MTrP
Lezarea excesiv a fibrelor musculare, a fibrelor nervoase
sau a vaselor de snge
Hemostaz inadecvat dup infiltraie
Factori tehnici
Factori ce in de diagnostic
CASETA 43-10
Nu exist o localizare preds a MTrP-ului

Eecul n a provoca LTR-uri (nu se ntlnesc nociceptorii
cu acul)
Inactivarea incomplet a tuturor locusurilor senzitive
dintr-o regiune MTrP
Lezarea excesiv a fibrelor musculare, a fibrelor nervoase
sau a vaselor de snge
Factori ce
in
de diagnostic
Determinarea inadecvat a MTrP-ului responsabil (recunoaterea durerii)

Determinarea inadecvat a unui MTrP-cheie
Infom1aii nedemne de ncredere din partea pacientului
(de exemplu, localizarea durerii, intensitate)
Suprapunerea fibromialgiei
Durerea neurogen sau cea de origine central
LTR, rspunsul prin spasm local;
MTrP, pu nct nevralgic (trigger) m iofascial.
Diagnosticul imprecis al leziunilor etiologice

Tratamentul inadecvat al leziunilor etiologice
Evaluarea i controlul inadecvate ale factori lor ce pot produce perpetuarea simptomatologiei
Durere miofascial cronic sau de l ung durat
Suprapunerea fibromia lgiei
Durere neuropat sau durere de origine central
Factori ce in de ngrijire
ngrijire medical nepotrivit (excesiv, inadecvat sau

imprecis)
Medicaie,
fizioterapie etc.
Programele la domiciliu inadecvate sau nepotrivite
Activitate fizic i/sau mental inadecvat
Postura, activitile de zi cu zi, statusul funcional (mecanica propriului corp, mediul de lucru etc.), exerciiile,
activitile recreaionale, activitile sociale etc.
CAPITOLUL 43
afeciuni medicale este SFM secundar. Diagnosticarea SFM

se bazeaz pe criteriile de clasificare SFM ale Colegiului
American de Reumatologie (American College ofRheumatology, ACR) din anul 1990 (Caseta 43-12).20 1 Principala
problem a acestor criterii este absena unei investigai i
care s fie standardul de aur n diagnosticarea SFM. Totui,
dezvoltarea criteriilor ACR a facilitat cercetarea acestei afecuni dureroase frecvente, iar aceste criterii au fost aplicate
la nivelul comunitii medicale. I I
Patogeneza fibromialgiei
Cauza SFM este nc neclar. n trecut, SFM era considerat o manifestare somatic a unei afeciuni afective. 115,155
Se adun din ce n ce mai multe dovezi, ns, c pacienii
ce sufer de SFM prezint depresie reactiv ca rspuns la
aceas t afeciune devastator de dureroas. 72,79,163,164
Exist unele dovezi ce arat anomalii anatomice 139 i
un deficit energetic1o,i 4 o la nivelul muchi l or scheletici
ai persoanelor ce sufer de SFM, dar alii au considerat
aceste anomalii ca fiind datorate decondiionrii cronice
ce apare n mod normal n evoluia SFM.173,204 S-a sugerat
c pacienii ce sufer de SFM prezint niveluri de energie
mai sczute, evideniabile clinic, din cauza observrii unor
CASETA 43-12
Criteriile din 1990 de cJasificare a fibromialgiei ale

Colegiului American de Reumatologie
durere musculo-scheletic difuz
n ultimele 3 luni, a fost resimit durere n patm
cadrane; localizrile se numr dup cum urmeaz: ambele
hemicorpuri, deasupra i dedesubtul taliei, la nivelul Lrunch iului ( de exemplu, coloana cervical , partea anterioar a
to racelui, coloana toracal, zonele lombare). Interesarea umerilor i a feselor se iau n considerare pentru ambele hernicorpuri. ,,Zona lombosacrat " se numr la segmentul inferior.
Din examinare: durerea provocat de palparea punctelor
sensibile
Definiie: durerea trebu.ie s poat fi provocaL n l I sau mai
multe puncte din urmtoare le 18 (9 pe fiecare hemicorp)
localizri ale punctelor sensibile:
1, 2. Occipital: la inseria much ilor suboccipitali
3, 4. Nivelul inferior al coloanei cervicale: faa anterioar a
spaiilor intenransverse de la nivelul C5-C7
5, 6. Muchiul trapez: la mijlocul marginii superioare
7, 8. Muchiul supraspinos: aproape de origine, deasupra
spinei scapulei
9, 10. Coasta a doua: marginea superioar, chiar lateral fa
de a doua anicu laie costocondral
11, 12. Epicondilu l lateral: muchii extensori, la 2 cm distal
fa de epicondil
13, 14. Regiunea gl uteal : n cadranele supero-exLerne ale
fesei, n plica anterioar a muchiului
15, 16. Marele trohanter: posterior fa de proeminena
Din
anamnez:
Definiie:
trohanteric
17, 18. Genunchii: la nivelul perniei de grsime situate proxima! fa de linia articular i de condili
Modificare din Wolfe. F., Smythe, H.A., Yunus, M.B., et al.: The American
College ofRheumatology 1990 criteria for the dassification offibromyalgia (Cri teriile di n 1990 ale Colegiului American de Reumatologie pentru
clasificarea fibro mialgiei), Artritfi i rmmatologie 33:160-1 72, 1990.
Durerea muscular
concentraii de adenozin trifosfat mai mici dect cele normale la nivelul hematiilor. 4 3,169
Au fost raportate disfuncii neuroendocrine, cum ar fi
disfunciile axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian,
disfunciile medulosuprarenalei i cele de la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-hormon de cretere. 2,39.48,67 Unii
dintre pacienii cu SFM acuz ameeal i stare confuzional, rezultate n urma hipotensiunii ortostatice. 15,163
Msurarea variabilitii alurii ventriculare (raportul dintre
poriunile cu frecven mic i cele cu frecven mare ==
activitate simpatic/ a ctivitate parasimpatic) a artat persistena dominanei simpatice nocturne. 141 Aceast descoperire se poate corela cu insomnia, redoarea matinal i
fatigabilitatea diurn la pacienii cu SFM. 163
Fenomenele descrise anterior pot fi direct sau secundar
legate de cauza de baz a fibromialgiei. Disfuncia neurosenzorial este cea mai important descoperire legat de
patogeneza SFM. 163 Neurotransmitori i probabil implicai n patogeneza SFM sunt serotonina (5-HT) i substana
P. Serotonina este un neurotransmitor al sistemului antinociceptiv descendent, cu originea n nucleii rafeului de la
nivelul trunchiului cerebral i ajungnd pn la mduva
spinrii. Neuronii fibrelor Ao i C aferente activate elibereaz substan P la nivelul cornului posterior al mduvei
spinrii. Substana P se poate fixa pe receptorii neurochininei-1, facilitnd astfel nocicepia. La nivelul mduvei
spinrii, 5-HT poate inhiba eliberarea de substan P. O
disfuncie a sistemului anlinociceptiv descendent este mecanismul cel mai probabil al durerii n fibromialgie.5,36,163
n 1978, Moldofsky i Warsh 151 au fost primii ce au
sugerat c 5-TIT ar putea fi implicat n patogeneza SFM.
Ei s-au bazat pe corelaia clinic dintre durerea din SFM i
concentraii l e plasmatice de triptofan, ce poate fi metabolizat prin decarboxilare oxidativ la 5-HT. 151 Concentraiile
de triptofan n ser i n lichidul cefalorahidian (LCR) au
fost mai mici la pacienii ce sufereau de SFM dect la cei
normali. 166, \68 Concentraii plasmatice sczute ale 5-TTT au
fost gsite la pacienii cu SFM.1 os,16s
S-a descoperit c, n LCR concentraia de substan P
este mai mare la pacienii cu SFM dect la indivizii normali.167 S-a sugerat c substana P din LCR se coreleaz
integral cu schimbrile n severitatea simptomelor dureroase din SFM. 163
O nou descoperire a fost aceea c niveluri crescute de
factor de cretere neuronal n LCR au fost observate la unii
dintre pacienii cu SFM primar, dar la niciunul din cei
cu SFM secundar. 6 Factorul de cretere neuronal poate
facilita dezvoltarea neuronilor ce conin substan. P i este
implicat i n procesul de neuroplasticitate. Este foarte probabil ca factorul de cretere neuronal s fie important n
ini1ierea i perpetuarea simptomelor dureroase din SFM. 163
Tn anumite studii a fost constatat o predispoziie genetic pentru SFM.16,17,156,160,205 Dovezile rezultate din studierea fam iliilor au sugerat existena unor factori etiologici
ereditari, ce sunt comuni SFM i afeciunilor psihiatrice,
iar aceste afeciuni au tendina de a aprea concomitent la
anumii indivizi i la membrii famili ilor acestora. 16 Studiile recente ale legtmilor genetice ale modelelor clinice de
SFM au fumizat dovezi solide pentru conceptul c exist
subgrupuri de SFM ce prezint att manifestri clinice
unice, ct i unele ce se suprapun.16,36,162
1058
SECIUNEA 4
Faptul c exist o prevalen mult mai mare a SFM n rndul femeilor dect al brbailor poate fi explicat prin faptul
c femeile au o activitate antinodceptiv mai sczut dect
brbaii. 1 63 Acest lucru este susinut de un studiu ce arat c
rata de conversie a 5-HTla acid acetic metilat 5-hidroxi indol
a fost semnificativ mai mic la femei dect la brbai. t53
Fibromialgia versus durerea
miofascial
Diferena
dintre sindromul durerii miofasciale i SFM se

gsete n patogenez: SDM este o leziune de esut moale
indus de activarea MTrP-urilor, pe cnd SFM este produs
de un prag al durerii mai sczut n relaie cu o disfunqie a
sistemului antinociceptiv descendent. Pentru c SFM este
caracterizat de un prag al durerii mai sczut, toi nociceptorii din organism sunt hiperiritabili. 163 198 Adiional nocicepto1ilor sensibilizai de la nivelul unei regiuni MTrP, un
pacient cu SFM prezint, de asemenea, nociceptori sensibilizai (de obicei, sensibilizai central) n alte esuturi
(Figura 43-37). Teoretic, intensitatea durerii este simetric.
Totui, muli dintre pacienii cu SFM prezint durere asimetric, deoarece durerea din SFM este suprapus unei
traume anterioare. nainte de declanarea fibromialgiei,
este posibil ca persoanele afectate s nu mai prezinte simptomatologie dureroas ( ,, vindecai") datorat leziunilor
anterioare, dar continu s aib un prag dureros sczut la
nivelul punctelor sensibile din regiunea lezat. Atunci cnd
sufer de -SFM asociat cu scderea generalizat a pragului
de durere, aceast regiune lezat anterior este mult mai
dureroas dect punctele nelezate de la nivelul altor zone.
Puncte sensibile versus puncte nevralgice
(trigger)
ntr-un sens mai larg, orice punct ce prezint sensibilitate
este un punct sensibil. Definiia reumatologic a unui punct
sensibil este una dintre cele 18 zone de esut moale ale
corpului care, atunci cnd prezint sensibilitate la palpare,
ajut la identificarea fibromialgiei." 149 De fapt, unele dintre
aceste puncte sensibile definite sunt MTrP-uri (punctele 5,
6, 7, 8, 11, 12, 13, 14 din Caseta 43-12). Un punct sensibil trebuie s conin nociceptori i poate avea unele dintre
caracteristicile MTrP, cum ar fi durerea, sensibilitatea iradiat i durerea iradiat. 82 La muli dintre pacienii cu SFM,
ns, durerea este distribuit pe o zon att de mare i este
att de intens, nct durerea iradiat nu poate fi perceput.
Manifestrile
clinice ale fibromialgiei
Un pacient tipic cu SFM acuz durere cronic sever di fuz

ce intereseaz ambele hemicorpuri, incluznd aici regiunea cervical posterioar, regiunea toracic anterioar,
zona dorso -lombar, umerii, fesele i e.xtremitile. 163 Cei
mai muli pacieni prezint durere de mai mult de 3 luni.
Descrierea durerii include intensitatea durerii, caracteristica pulsatil a acesteia, junghiul, neptura sau senzaia
de arsur. 163 Celelalte simptome obinuite asociate cu
SFM sunt prezentate n Caseta 4 3-13. Aceste simptome se
pot amesteca i se pot combina n anumite momente la
un anumit pacient, dar niciunul dintre ele nu este necesar
pentru a diagnostica un pacient cu SFM. 163
Managementul fibromialgiei
Modalitatea de abordare sugerat pentru un pacient cu
SfoM este prezentat pe scurt n Caseta 43-14. 163 Att medicul curant, ct i pacientul trebuie s accepte conceptul i
cenitudinea fibromialgiei pentru ca managementul acesteia s fie unul de succes. Urmtorul pas este stabilirea
diagnosticului de SFM pe baza anamnezei i a examenului
clinic atent, n concordan cu criteriile sugerate de ACR (a
se vedea Caseta 43-1 2). Examenele paraclinice i imagistice
trebuie s fie utilizate, la nevoie, pentru excluderea altor
boli posibile. Dup aceasta, pacientul i familia trebuie s
fie informai cu privire la natura SFM, opiunile de tratament, prognostic, programele de autongiijire, rolul susinerii familiale, rolul interaciunilor cu societatea etc. n
momentul de fa, sunt disponibile multe materiale educaionale.1 63, l 89 Este important educarea pacientului n
vederea prelurii responsabilitii pentru managementului
general al SFM.
O terapie cognitiv- comportamental dezvoltat
recent a fost folosit n controlul durerii la pacien ii
cu SFM .44 Pacienii tratai cu acest program de terapie
TP de la nivel muscular
ntr-o regiune
non -MTrP
TP cutanat
TP subcutanat
TP de la nivel
ligamen tar
TP dela
nivelul
tendonului
FIGURA 43-37 Punctele nevralgice (trigger) mio fasciale(MTrP) i punctele sensibile din fibromialgie (t ender points, TPs).
CAPITOLUL 43
CASETA 43- 13
Durere difuz
Insomnie cronic
Depresie, anxietate
Oboseal n timpul zilei ce seamn cu oboseala fizic
Redoare matina l prelungit
$Lare confuzional, ameeli, sincop
Colon iritabil, durere abdominal, diaree
Frecvena urinar, imperiozitatea, disuria steril
Altele
~,a;:;;._._....n ............. - - . -~ --~----, e ,
~.UUUAMfWl!II
CASETA 43-14
Managementul sugerat al fibromialgiei

Acceptarea diagnosticului de fibromialgie att de clre
pacient, ct i de ctre medic
Stabilirea unui diagnostic precis printr-o evaluare complet
Educarea pacientului, a familiei acestuia i a societii
ncurajarea pacientului s i asume un rol activ n
autongrijire
Ajutarea pacienLU!ui prinLr-un management psihologic sau
psihiatric
Includerea pacientului ntr-un program de reabilitare
(incluznd fizioterapie, terapie ocupaional)
Tratamentul medicamentos al pacientului
Monitorizarea progreselor prin controale medicale regulate
Modificat din Russel!, 1.J.: Fibromyalgia syndrome (Sindromul fibromialgiei). n Mensc, S., Simons D.G., editori: Musele pain: understanding its
naiure, diagnosis and creatmeni (Durerea muscular: nelegerea naturii, a
diagnosticului i a cratamenrul.ui acesteia), Philadelphia, 200 L Lippincott
Williams & Wilkins.
cognitiv-comportamental au necesitat semnificativ mai

puine analgezice i au obinut rezultate mai bune n ceea
ce privete depresia i sntatea mental fa de subiecii
din grupul de control. 44

Muli dintre pacienii cu SFM prezint MTrP-uri la nivelul regiunilor dureroase i pot fi tratai cu fizioterapie, aa
cum a fost menionat anterior. Pacienilor ce sufer de SFM
le-a fost recomandat un program general de exerciii. 1 42 S-a
demonstrat c exerciiile de condiionare pot activa sistemul opioidelor endogene. 104 Efortul fizic cu care organismul nu este obinuit poate produce, ns, durere sever la
nivelul ntregului corp timp de mai multe zile.163
Schemele de medicaie recomandate n mod uzual
includ folosirea de doze mici de antidepresive t1iciclice,
sedative, hipnotice i AINS n doze analgezice. 163Amitriptilina, ciclobenzaprina, alprazolamul, trazodona i
fluoxetina pol crete disponibilitatea serotoninei. Medicaia hipnotic este folosit n tratamentul tulburrilor de
somn, iar AINS n doze mici sunt folosite pentru durere.
Studiile recente au artat c anumite subgrupuri din pacienii cu SFM ar putea rspunde la anumite medicamente,
iar unii pacieni pot obine beneficii prin adugarea concomitent a educaiei, a terapiei cognitiv-componamentale i
a programelor de exerciii fizice ce abordeaz comorbiditile frecvent ntlnite la pacienii cu SFM.36 Controalele
periodice atente sunt importante n managementul acestor
pacieni.
muscular
n concluzie, patogeneza SFM nu este nc elucidat

managementul este focalizat n p1incipal pe controlul
durerii. Cei mai muli pacieni cu SFM au nevoie de ngrijiri de lung durat. Studierea mai departe a patologiei i
managementului acestei afeeiuni este imperios necesar.
Simptomele frecvent asociate fibromialgiei
Durerea
REFERINE
1. Acquadro MA, Borodic GE: Treatment of myofascial pain with botuJinum A toxin [letterJ, Anesrhesiology 80:705:706, 1994.
2. Adler JE, Kinsley BT, Hurwetz S, et al: rcduccd hypothalamic-pituitary and sympathoadrena l responses to hypoglycem ia in women
with fibromyalgia syndro me, Arthritis Rheum 39(suppl 9):$276,
1996.
3. Altan L, Bingol U, Aykac M, et al: lnvestigation of the effecl of GaAs
laser therapy on cervical myofascial pain syndrome, Rheumarol Im
25(1 ):23-27, 2005 . .
4. i\rendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T: Musele pain : sensory irnplications and interaction with motor control, Clin J Pain 24:291-298,
2008.
5. Arendt-Nielsen L, Sluka KA, Nie I IL: E>.."J)erimental musele pain
impairs descending inhibition, Pain 140:465-471, 2008.
6. Bajaj P, Bajaj P, Graven-Nielsen T, ct al: Trigger points in patiems
with lower limb os1eoar1hritis, J Musculoslwletal Pairr 9(3):17-33,
2001.
7. Baldry PE: Superficial dry needling at myofascial trigger point sites,
I Musculoskeletal Pain 3(3), 1995:117- 26.
8. Baldry PE: Superficial dry needling. ln Chaitow editor: Fibromyal S)'ndrome: a practitioner's guide ro r.reatment, Edinburgh, 2000, Churchill
Llvingston.
9. Bauermeister W: The diagnosis and treatment of myofascial trigger
points using shockwaves in patients with "idiopathic" low back
pain, J Musculoskelewl Pain 12(suppl 9):13, 2004.
10. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J, et al: Reduced high energy
phosphate levels n the painful museles of patients with primary
fibromyalgia, Artliritis Rheum 29:817-821, 1986.
11 . Benneu RM: Diagnostic cri teria and differen tial diagnosis of the
fibromyalgia syndrome, J Muscu/osltelewl Pain 12(3/ 4):59-64, 2004.
12. Bogduk N, Simons DC: Neck pain: joim pain or trigger points? ln
Vaeroy H, Mersky H, editors: Progre.ss in fibromyalgia and m)'ofascial
pain, Voi. 6 Pain research and clinical management, Amsterdam, 1993,
Elsevier.
13. Bohr 1w: Hbromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome.
Do they ex.ist? Neuro/ Clin 13(2):365-384, 1995.
14. Borg-Stein J, Simons DG: Myofascial pain, Arch Ph)'s Med Rehabil
83(suppl 1 ):540-47, 2002.
15. Bou-Jlolaigah I, Calkins l i, Flynn JA, et al: Provocation ofhypotension and pain during up-right tilt table testing in adults with fibrorn yalgia, Clin Exp Rheumatol 15:239-246, J 997.
16. Bradley lA: Family and genetic infl uences on fibromyalgia syndrome, J Musculosheletal l'ain 16(1/ 2):49-57, 2008.
17. Buskila D, Neumann L, Hazanov I, et al: familial aggregation in the
fibromyalgia syndrome, Semin Arihritis Rheum 26:605-611, 1996.
18. Cailliet R: Soft tissue pain and disabilit)', Philadelphia, 1977,
FA Davis.
19. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musrnloskclctal disorders in referral for suspected cervical radiculopathy, Arch Ph)'S Med
Rehabil 88: 1256-1259, 2007.
20. Carlson CR, Okeson JP, Falace DA, et al: Reduction of pain and EMG
activity in the masseter region by trapezius trigger point injection,
Pain 55:397-400, 1993.
21. Chang C-W, Chen Y-R, Chang K- F: Evidence of neuroaxonal degeneration in myofascial pain syndrome: a study of neuromuscular
jitter by axonal microstimulation, Eur I Pain 12:1026-1030, 2008.
22. Chen J-T, Chung K-C, Hou C-R, et al: lnhi birory effect of dry needling on the spontaneous elearical activity recorded from myofascial trigger spots of rabbit skeletal musele, Am J Ph)'s Med Rehabil
80:729-735, 2001.
23. Chen K-H, Hong C-Z, Kuo F-C, et al: Electrophysiologic effecis of
a therapeutic laser on myofascial trigger spots of rabbit skeletal musele, Am J l'hys Med Rehabil 87:1006-1014, 2008.
24. Chen Q, Bensamoun S, Basford JR, et al: Identification and quantification of myofascial 1aut bands with magnetic resonance elast0graphy, Arch l'hys Med Rehabil 88:1658-1661, 2007.
MEDICINA SPORTIV
""ark A Harrast, Scott Laker i Erin Maslowski
.tedicii de recuperare medical sunt calificai pentrn a

practica activitatea de medic de medicin sportiv i pen;:ru a trata persoanele ce practic o activitate sportiv n
timpul liber i atleii de performan, n timpul antrenamentelor i al competiiilor, precum i pe cei care fac sport
pentru beneficiile legate de sntate ale acestuia. Medicii
de medicin fi.zic sau de recuperare medical se ocup de
afeciunile i leziunile ce pot aprea la nivelul aparatului
musculo-scheletic, coordoneaz programele de reabilitare
medical i conduc i ndrum echipa de recuperare penuu un rezultat ct mai bun al tratamentului pacienilor.
Echipa de medicin sportiv include atletul, familia aces:.uia, medici primari i specialiti, formatori fizici, maseuri
si kinetoterapeui, chiropracticieni, dieteticieni, psihologi
i antrenori. Medicii de recuperare sunt, de asemenea,
calificai n domeniul prereabilitrii, sau al reabilitrii pre':'entive, care reprezint un aspect imponanL al ngrijirii oricrui atlet care urmeaz un program de antrenament.
Orice medic de medicin sportiv bine pregtit trebuie s cunoasc foarte bine fiziologia sportului, asistena
medical de urgen i asistena medical de rutin. Acest
capitol acoper amploarea medicinei sportive, inclusiv
rolul general i aspectele medico-legale ale activitii de
medic de echip, coordonarea evenimentelor sportive, cu
un accenL deosebit pe pregtirea n caz de urgen, pentrn
evenimentele sportive neprevzute, pe principiile antrenamentului i pe cele de meninere a formei fizice, prevenirea accidentrilor i reabilitarea funcional, biomecanica
sportului, farmacologia sportiv, evaluarea gradului de
urgen i ngrijirea n cazurile de urgen, patologiile
medicale i neurologice ntlnite frecvent n cazul sportivilor i, n final, analizarea grupelor specifice de sportivi i a
acuzelor frecvente ale acestora. Acest capitol nu se dorete
a fi un capitol de medicin musculo-scheletic, deoarece
exist alte capitole care s acopere n detaliu acest domeniu
care se suprapune leziunilor specifice sportivilor.
Rolul medicului echipei

Medicul de recuperare medical al echipei are mai multe
rolmi, suprapuse, care sunt ndeplinite att n cadrul
echipei sportive ca ntreg, ct i n relaie cu sportivul
ca persoan i cu familia acestuia, n cadrul colii sau al
organizaiei implicate, i n cel al comunitii . Principala
responsabilitate este de a supraveghea sntatea i buns
tarea sportivului. Medicul coordonator determin starea de
sntate iniial, asigur tratamentul atleilor accidentai,
facil iteaz i decide rentoarcerea lor n competiie, creeaz
i menine pregtirea pentru situaiile de urgen, verific

gradul de adecvare al programului de antrenament al echipei, coordoneaz personalul care se ocup de sntatea
echipei i i susine n situaiile legale ce implic persoane
fizice i juridice. 124 Rolul de intermediar pentru aceste grupuri este o provocare, dar una plin de satisfacii. Medicul echipei este responsabil de oferirea de informaii altor
medici specialiti, personalului din sntate, preparatorilor
fizici i antrenorilor, precum i de conceperea i coordonarea de planuri de ngrijiri de sntate pentru atlei.3
Aceste roluri multiple pot fi, uneori, n conflict, dar
obligaia principal rmne ntotdeauna atletul ca pacient.
Detaliile specifice confidenialitii i fluxului de informaii sunt definite de Legea privind confidenialitatea i
portabilitatea datelor despre sntate (Health Information Privacy and Portability Act). Mai exact, componentele
privind consimmntul pentm tratament i autorizarea
comunicrii de informaii sunt cele mai importante pentru
medicul echipei. Se recomand s se citeasc acest document i legile statale aplicabile, precum i s se discute
aceste probleme cu toate prile implicate ( de exemplu,
sportivi, antrenori i familii) nainte s apar probleme.
Dincolo de obligaia medical fat de sportiv, medicul
de recuperare al ecl1ipei i asum o rspundere medico-legal. Fiind remunerai financiar sau prin alte forme
pentru serviciile prestate, medicii sunt obligai s respecte
anumite responsabiliti medico-legale. Medicii ar putea
fi trai la rspundere juridic n cazul n care prejudiciul
apare n urma neglijenei sau a unui tratament sub nivelul
standard de ngrijire. Acei medici de recuperare medical
care i ofer serviciile n mod voluntar sunt acoperii de
legile bunului samaritean", dei acestea nu sunt prezente
n fiecare stat i vari az acolo unde exist. Aceste legi ale
SUA stabilesc faptul c serviciile oferite trebuie s ndeplineasc un anumit standard de ngrijire.41 Organizaiile
profesionale, universitile, liceele i medicii cu drept de
liber practic sunt toi rspunztori pentrn pregtirea inadecvat n cazul unui eveniment sportiv neateptat. 124 Evalurile ante-participare (preparticipation evaluations, PPE)
nu sunt acoperite de legile bunului samaritean". n unele
cazuri, atleilor le-ar putea fi permis, din punct de vedere
legal, s participe n ciuda unei PPE descalificatoare.
Medicul echipei este responsabil i de decizia final
n ceea ce privete avizul privind participarea la activitatea sportiv sau revenirea n activitatea sportiv (retum to
play, RTP) dup o accidentare. Aceste aspecte pot fi complexe i trebuie ntrunite cteva criterii fundamentale nainte ca un atlet s i poat desfura sau relua activitatea
sportiv. Pe durata recuperrii dup o accidentare, atletul
1065
1066
SECIUNEA
trebuie s duc la bun sfrit un program adecvat de reabilitare; un profesionist din domeniul ngrijirilor de sntate
trebuie s documenteze recuperarea sportivului; i riscurile
ntoarcerii trebuie s fie discutate i documentate. Medicul echipei trebuie s obin o opinie adecvat din partea
unui medic specialist atunci cnd se ocup de afeqiuni sau
accidentri n afara domeniului su de competen. Dei
unele state au stabilit c participarea atletului implic un
lise asumat, acest lucm nu este universal. Diveri medici
de echip au fost considerai rspunztori pentru prejudiciile aprute dup ce a fost acordat un aviz RTP complet. n
caz de opinii diferite ale medicului echipei i ale medicului
specialist consultat, responsabilitatea final i revine, de
regul, medicului echipei.
Oferirea de servicii medicale in

timpul unui eveniment sportiv
Dou
dintre cele mai frecvente modaliti de asisten din

partea medicului de medicin sportiv sunt pe marginea
spaiului de desfurare a unui eveniment sportiv (fotbal,
fotbal american, gimnastic) i la un eveniment de rezisten cu participare n mas (maratoane, curse nniere, tiiatloane). Acestea sunt evenimente importante, ce necesit
pl anificare corespunztoare, organizare, repetiie i comunicare, pentru a ofe1i servicii de ngrijire medical optim
pentru eveniment.
Ambele modaliti necesit o planificare pre-sezon
sau pre-eveniment semnificativ . 72 Din punct de vedere
administrativ, este esenial ca medicul echipei sau medicul coordonator s stabileasc o ierarhie care s defineasc
responsabilitile furnizorilor de ngrijiii medicale, serviciilor medicale de urgen, oficialitilor evenimentului
i altor pri implicate n evenimentul sportiv i n ngrijirea sportivilor. Stabilirea i repetarea regul at a unui plan
de aciune n situaii de urgen ( ernergency action plan,
EAP) este esen ia l . Revizuirea echipamentului medical
disponibil la eveniment, precum i a protocoalelor pentru
ngrijirea unui atlet accidentat sunt componentele de baz
ale pregtirii . Medicul de recuperare medical al echipei
trebuie s evalueze, de asemenea, aspectele de mediu i
condiiile de joc ce ar putea provoca probleme i s aib
dreptul de a modifica sau de a suspenda antrenamentul
sau competiia dac exist condiii adverse.
Asigurarea de ngrijiri medicale la un eveniment de
rezisten cu pa1ticipare n mas, cum ar fi un maraton,
necesit o planificare uni c, date fiind numrul mare de
participani, bolile specifice ntlnite, distana de parcurs,
numrul de puncte de prim-ajutor necesare i o echip
medical numeroas necesar pentru un asemenea eveniment. Avnd n vedere mrimea sa, po tenialul impact
al evenimentului asupra comunitii i resursele pe care le
implic acesta trebuie s fie luate n considerare n momentul planificrii i derulrii unor astfel de evenimente. Aceste
evenimente cu participare n mas necesit coordonarea
agenii l or publice, private i medicale, precum i o comunicare eficient ntre acestea n timpul pregtirii cursei i n
ziua acesteia.
Dei orice maraton are un numr cunoscut de persoane
ce au nevoie de asisten medical (ntre 2% pn la 20%
din participani, n funcie de mrim ea evenimentului,
durata acestuia i condiiile meteorologice), n cazul n

care aceste procente ar crete n mod neprevzut, exist
posibilitatea ca resursele comunitii s fie depite dac
nu sunt distribuite n mod corespunzator. 30133 Din acest
motiv, comunicarea ntre echipa medical, oficialitile
care au organizat cursa, serviciile medicale de urgen, spitalele locale i participani este esenia l pentru a ajuta la
prevenirea i la rezolvarea problemelor aprute n timpul
cursei. Este responsabilitatea coordonatorului medical al
evenimentului s gestioneze eficient comunicarea ntre
aceste entiti.
Personalul medical al unor astfel de evenimente trebuie
s cunoasc cele mai frecvente afeqiuni pe care alergto
rii le pot prezenta n timpul cursei sau dup aceasta i s
dein un echipament medical corespunztor pentru un
tratament adecvat, care s fie disponibil naintea nceperii evenimentului. Cedarea fizic a organismului din cauza
efortului, vzut frecvent n punctele de prim-ajutor ale
maratoanelor, are o palet larg de diagnostice difereni
ale, de la variantele cu prognostic favorab il pn la cele
care pun viaa n pe1icol (a se vedea n cele ce urmeaz).
Echipamentul medical adecvat pentru un maraton include
dispozitive pentru efectuarea rapid a ionogramei sngelui, monitoare cardiace funciona le, defibrilatoare electronice automate (automated electronic defibrillators, AED),
termometre rectale, protocoale i echipament de nclzire
i rcire rapid, personal i echipament pentrn administrarea tratamentului intravenos.
Prevenia n ecesitii de apelare la punctele de prim-ajutor este o i mai bun modalitate de a crete sigurana
evenimentului. Pentru prevenirea patologiilor din timpul
cursei ale maratonitilor este necesar educarea alergto
rilor i coordonarea resurselor adecvate (puncte de ajutor
i puncte de furnizare de lichide de-a lungul cursei). Educarea alergtorilor n lunile, sptmnile i chiar n ziua
premergtoare cursei i n ziua cursei, cu scopul de a-i
asculta corpurile, de a se pregti adecvat, de a estima/stabili
necesarul de lichide naintea cursei i de a urma un plan n
timpul acesteia, precum i de a-i adapta ateptrile privind
cursa sau durata necesar parcurgerii acesteia, dac condii il e meteorologice sunt nefavorabile, constituie o strategie important de a reduce morbiditatea (i mortalitatea
potenial) n timpul i dup curs.
Principiile meninerii formei fizice

ale antrenamentului
Programele de pregtire efectiv necesit o nelegere fundamental a dezvoltrii forei, flexibilitii i rezistenei,
precum i a principiilor de baz ale specificitii, individualitii, periodizrii, suprasol i citrii i limitrii efortului
fizic. Se recomand consultarea Capitolului 18 (despre
exerciiile terapeutice) pentru o prezentare general a antre
namentului forei, flexibilitii i rezistenei.
Adaptarea organismului la antrenamentul fizic este
specific, din punct de vedere metabolic i neuromuscular, exerciiilor efectuate. Principiul speci ficitii sportului
evideniaz importana antreniii pentru acea disciplin
sporti v pentru care atletul va participa la competiii. De
exemplu, dei ciclismul i schiul fond sunt dou tipuri
CAPITOLUL 44
CASETA44-1
Componentele programului de antrenament: FIIT

F Frecvena antrenamentului
I Intensitatea antrenamentului
T Tipul exercii ilor incluse n prOb'famul de antrenament
T Timpul alocat antrenamentului
Din Frontera, W.R ., et al.: Clinical sports medicine: medical management
.md relzabilitation ( Medicina sportiv clinic: managementul i reabilitarea
"ledicale), Philaddphia, 2007, Saunders..
apreciate de exerciii aerobice, un sportiv care se antreneaz

pentru a participa la un maraton trebuie s se concentreze
asupra alergatului ca i component de baz a antrenamenrului pentru a-i maximiza performanele. Cu toate acestea,
rrebuie s se neleag faptul c indivizii rspund diferit la
acelai fel de antrenament. De exemplu, un sportiv cu o
form fizic mai slab va avea rezultate mai bune n ceea ce
privete condiia fizic dect un sponiv mai bine antrenat
care va urma acelai program de antrenament.
Principiul suprasolicitrii impune ca antrenamentul s
fie mai intens dect cel necesar competiiei. Frecvena exercii ului, durata i intensitatea acestuia sunt coordonatele
suprasol i citrii. Aceste variabile specifice (frecvena, durata
i intensitatea) trebuie s fie crescute periodic pentru ca un
sportiv s progreseze ( Caseta 44-1).
Periodizarea exerciiului fizic

Periodizarea reprezint o abordare structurat a antrenamentului, care evideniaz acest concept. Aceasta a fost dezvoltat de un fiziolog rus n anii '60, fiind readus la via
ntr-o manier semnificativ n programele de antrenament actuale (figura 44-1). Din punctul de vedere al periodizrii, antrenamentul este mprit n perioade" bine
defi nite, pentru a permite apariia efectelor efortului, timpul pentru odihn i adaptarea la antrenament, precum i
evoluia co ntinu a condiiei fizice. Aceste perioade includ
macrociclurile (de obicei, cu durata de 1 an), care sunt
mprite n mezocicluri. mai scurte ( de obicei, cu durata
de 1 Jun), care sunt apoi subdivizate n microciclmi (de
Plan de antrenament pentru 12 luni
Macrocicluri Presezon
Mesocicluri
competiional
IT
'.~ A
I
IT
'
Perioada
competiional
~'Ir~'~ ..
u
1J
11
Postsezon
(1
"'
'
li
IMicrociclurr
"11
!'
ll,I
..
I
FIGURA 44-1 Model pentru periodizarea programului de antrenament. [D ,n

Bachl. N. Baron. R.. Smekal, G.: Principles of exercise phy,iology and condit ioning
(Prinopiile fiziologiei exerciiului i ale meninerii condi~ei fiz1Ce). n Frontera, WR.,
et al., Clinica/ sports medicine: medical management and rehabil1tation (Medicina spor
dinic: managementul i reabiliwrea IT}edicole). Philadelphia, 2007. Saunders.]
oo
Medicina sportiv
obicei, cu durata de 1 sptmn). Microciclurile sunt, n

general, programele de antrenament sptmnal. Fiecare
mezociclu este alctuit din patru microcicluri sptmnale,
cu o cretere treptat a frecvenei i a intensitii antrenamentului n primele 3 sptmni, urmat de o scdere
treptat a acestora n a patra sptmn, pentru odihn
i pentru a permite adaptarea metabolic la antrenament.
Sportivul este apoi pregtit s intre n urmtorul mezociclu
de patru sptmni i s parcurg urmtoarele patru microcicluri sptmna l e. Cantitatea i intensitatea antrenamentului corespunztoare fiecrui mezociclu sunt influenate
de poziia n care se afl sportivul fa de sezonul competiional, care determin modul n care sunt organizate
macrocidmile.
Un program tipic de antrenament cu durata de 1 an va
avea trei maaocicluri: presezonul sau faza de cretere a
capacitii sportive", sezonul competiional sau faza de
meninere i de mici modificri" i, n final, postsezonul
sau faza de recuperare". Macrociclul presezonului este,
de obicei, cea mai lung perioad, avnd loc nainte de
sezonul competiional. Este conceput s mbunteasc
i s pregteasc condiia fizic pentru antrenamentul mai
intens ce va urma. 162 n timpul macrociclului presezonului, sportivul se concentreaz, n general, asupra unui
volum mai mare de exerciii, intensitatea antrenamentului
fiind mai redus.
Macrociclul sezonului competiional urmeaz presezonului. Scopul acestui ciclu este de a dezvolta i de a menine forma fizic maxim, cu un accent pe antrenamentul
de nalt intensitate i pe exerciiile tehnice specificeY'2
Din cauza faptului c antrenamentele au o intensitate
mai mare, numrul acestora trebuie s fie redus n mod
semnificativ.
n sfrit, macrocidul postsezonului este o perioad
dedicat recuperrii sportivului n urma antrenamentului
din anul precedent i pregtirii, din punct de vedere fizic
i mental, pentru urmtorul an de antrenament i competiie. 1 62 n prima parte a acestei perioade este nevoie de
odihn activ". Sportivul particip, n general, la activiti
recreaionale neorganizate, nesponive, care i permit recuperarea n unna stresului sezonului competiional. Aceasta
este o perioad important pentm sportivi, n care se pot
reface n mod corespunztor de pe urma unor accidentri,
preveni suprasolicitarea fizic i lua o pauz mental" de
la sezonul competiional.
n timpul sezonului competiional, un microciclu tipic
include o perioad de limitare a efortului fizic cl1iar nainte de competiie. Aceasta include o pregtire redus ca
intensitate nainte de o competiie important, cu scopul
de a optimiza performana. Dei este bine cunoscut faptul c o reducere a antrenamentului nainte de concurs
mbuntete performana, nu este stabilit care este cea
mai bun modalitate de a reduce antrenamentul n ceea
ce privete volumul, intensitatea, i frecvena.s,n,1 n O
meta-analiz recent a demonstrat c cea mai eficient strategie de a crete performana pare a fi un antrenament scurt
de 2 sptmni, n care volumul este redus exponenial cu
41 % pn la 60%. 19 Acest studiu a constatat c ar fi ideal
pentru sportivii de performant s pstreze intensitatea i
frecvena antrenamentului la acelai nivel, numai volumul
fiind redus progresiv.
(068
SECIUNEA
Sindromul
suprasolicitrii
Un grup important de manifestri ce trebuie cunoscute de

orice sportiv, antrenor sau medic de medicin sportiv este
cel al sindromului suprasolicitrii. Atunci cnd antrenamentul este prelungit i excesiv, iar perioada de refacere
insuficient, sportivul ar putea prezenta scderi inexplicabile ale performanei, rezultatul fiind o slab adaptare
cronic la efort, ceea ce duce la sindromul suprasolicit
rii.109 Simptomele comune sindromului suprasolicitrii,
n plus fa de o performan sczut n mod inexplicabil,
includ oboseala generalizat, tulburrile de dispoziie, perturblile de somn i o cretere a incidenei mbolnvirilor
i accidentrilor. Prin definiie, aceste simptome persist
chiar dac sportivul beneficiaz de dou sptmni de
odihn. 158 Tratamentul const n repaus, timp de spt
mni sau luni, cu reluarea treptat a antrenamentului. Prevenirea este, totui, cel mai bun tratament, iar un program
de antrenament periodizat este o metod de a asigura o
odihn adecvat dup mai multe antrenamente intense.
Prevenirea accidentrilor
reabilitarea
Accidentrile
care apar n cursul vieii unui sportiv pot avea

mai multe cauze. Acestea includ traume acute, antrenarea
excesiv i leziunile secundare unei tehnici de antrenament
defectuoase. Anumite leziuni sunt previzibile i, n multe
cazuri, pot fi chiar prevenite.
Evaluarea prin
Antrenamentul la altitudine/hipoxic este un domeniu

controversat de cercetare a performanelor sportive. Muli
sportivi de performan de elit includ antrenamentul la
altitudine n programul lor de antrenament specific n
sperana de a crete performana n timpul competiiei.
Pentru acei sportivi care nu locuiesc n zonele montane,
pe pia exist o varietate de spaii cu altitudine" care pot
fi utilizate pentru a simula traiul la mare altitudine. Unele
controverse au aprut n 2006, cnd Agenia Internaio
nal Anti-Dopaj (World Anti-Doping Agency, WADA) a
adugat spaiile de inducere artificial a hipoxiei" pe lista
substanelor/metodelor interzise. 166 Un alt domeniu generator de controverse este mecanismul (sau mecanismele)
fiziologic( e) primar(e) incert(e) responsabil( e) de efectul
antrenamentului la altitudine asupra performanelor de
la nivelul mrii. Mecanismele propuse includ eritropoieza
accelerat (volumul crescut de elitrocite) ca efect hematologic primar, precum i factorii non-hematologici, cum ar fi
mbuntirea capacitii musculare la nivel mitocondrial,
modificri ale transportului glucozei i creterea capacitii
musculare de tampon prin reglarea pH-ului. 60
Cei mai muli oameni de tiin sunt de acord c cea
mai eficient form de antrenament la altitudine/ hipoxic
este metoda trieti la altitudine-te antrenezi la nivelul
mrii", plin care sportivii triesc la altitudine" pentru a
stimula eritropoietina i, ulterior, creterea volumului de
elitrocite, urmnd apoi antrenamentul la nivelul mrii" la
o intensitate mai mare, penuu a mbunti fluxul de oxigen i pentru a induce beneficiile metabolice i neuromusculare ale adaptrii la antrenament. 167 Controversa vine de
la faptul c nu se tie cu adevrat care este doza" optim
de antrenament la altitudine. Pn n prezent, cercetlile
sugereaz faptul c, n cazul altitudinii naturale, atleii vor
obine cele mai benefice efecte hematologice la nlimi de
2.000 - 2.500 de metri, timpul de expunere fiind de 22 ore/
zi pentru patru sptmni. Pentru cei care folosesc altitudini simulate, ar putea fi necesare 12-16 ore de expunere
hipoxic, dar la o altitudine mai mare (2.500 - 3.000 de
metri) .167
lanul
kinetic
lanului kinetic se bazeaz pe ideea c fiecare

micare atletic complex reprezint suma prilor sale
componente. De exemplu, micarea de aruncare a unui
funda este creat prin aeiunea urmtoarelor componente:
aciunea picioarelor pe suprafaa de joc, ncrcarea de la
nivelul membrelor inferioare, o micare de rotaie a ol
durilor i muchilor abdominali, ncordarea muchiului
latissimus dorsi, stabilizarea articulaiei glenohumerale de
Modelul
ctre muchii
A ntrenam entul la altitudine
periscapulari, ncordarea muchilor deltoid

biceps de la nivelul braului de aruncare i, n final, mi
carea membrelor supelioare prin extensia cotului i flexia
ncheieturii minii. Membrele superioare acioneaz ca o
plnie" pentru energia generat de tnmchi i membrele
inferioare.85 Fiecare legtur" din lanul kinetic trebuie
s funcioneze bine pentru a optimiza performanele i a
minimiza potenialele lezri ale esuturilor.
Fenomenul de catch-up" se produce atunci cnd un
atlet ncearc s compenseze cu un segmem o deficien
a altui segment. Acest fenomen solicit ntr-o mai mare
msur esuturile segmentul distal i l predispune la accidentare.85 De exemplu, un alergtor puternic poate prezenta dureri patelofemurale dintr-o varietate de motive. Ar
putea fi, pur i simplu, un fenomen de suprasolicitare, sau
s-ar putea datora unei musculatuli a oldului slab dezvoltate sau hipotone, unui picior patologic i unei probleme
de biomecanic a gleznei, sau unei tehnici de alergat defectuoase.105 O ameliorare temporar poate fi obinut prin
odihna sportivului, dar durerea revine n mod constant
atunci cnd cauza afeciunii nu este corectat. Un medic
sportiv experimentat va determina diagnosticul afeciu
nii, o va trata n mod corespunztor, dar, de asemenea, va
identifica i corecta toi factorii predispozani. Este important ca medicul s fie capabil s le explice aceste concepte
sportivului i echipei medicale pentru a obine rezultate
optime.
n loc s considere toate leziunile similare cauzate de
suprasolicitare ca fiind rezultatul unui singur mecanism,
medicul de medicin sportiv trebuie s fie capabil s
descompun micrile complexe ale sportivului n prile
lor componente, s identifice modelul maladaptativ i s
creeze un program de reabilitare c.are s previn recurena
accidentrii. n momentul examinrii unui sportiv accidentat, este vital s se stabileasc un diagnostic biomecanic, mai degrab dect s se vizeze exclusiv esutul lezat.
Dei este mai uor ca atenia s fie acordat exclusiv esutu
lui dureros, este esenial s se evalueze sportivul ca ntreg i
biomecanica acestuia i s se fac diagnosticarea adecvat
att a esutului, ct i a biomecanicii (rabel ul 44-1).
Evaluarea unui sportiv accidentat implic o discuie
aprofundat despre problemele existente, despre lezi~nile
i
CAPITOLUL 44
Medicina sportiv
Tabelul 44-1 Diagnosticarea localizri i i diagnost icarea

biomecanic
Diagnosticarea loca.lizrii
Epicondilita
lateral/ medial
Tensionarea ischiogambierilor
Diagnosticul biomecanic posibil

Patologia poriiunii posterioare a
deltoidului
lschiogambieri extrem de
contractai,
musculatur gluteal slbit

Fractur
de solicitare meta-
Lab
a piciorului
supinat
tarsian
Pubalgia sportivului
Musculatur paravertebral
slab dezvol-
tat, centur pelvin contractat
lmpingementul umrului,
cu tensionarea coifului
rotatorilor
Musculatur periscapular. slab
Sindromul patelofemural afectarea cartilajului patelar

sau condromalacie
Muchi cvadriceps i gluteal slab dezvoftai sau cu for sczut, se. dep~ete
Entorserepetate de glezn laxitatea LF a ligamentului

antero-talo-fibular
Muchi
tat
sau cu
dezvol-
for sczut
pronaia maxim normal
bri
peronieri slab dezvoltaii, pe.r turale propriocepiei
sportive anterioare n aceeai zon, precum i despre cele

care, aparent, nu au legtur cu leziunea actual . Se discut despre structura antrenamentelor fizice, incluznd
intensitatea i volumul, precum i despre detaliile legate
de competiie. Montarea adecvat a echipamentului i tehnica potrivit trebuie, de asemenea, evaluate. Diferenierea
ntre o agravare lent a unui proces insidios i o accidentare
mai acut este cheia pentru crearea unui plan de tratament
adecvat. Aceste distinqii subtile pot dezvlui, frecvent,
cauza principal a leziunii actuale.
Examinarea fizic a sportivului trebuie s se concentreze
asupra gsirii cauzei biomecanice, mai degrab dect s
se concentreze numai asupra esutului dureros. Sportivul
trebuie s fie examinat n detaliu pentru a putea evalua
complet posibilele cauze ale accidentrii . Testele selectate
pentru membrele superioare, care ajut la determinarea
rolului omoplatului n leziunile membrelor superioare,
includ testul cooperrii scapulare i testul retragerii scapulare. 87 funcia de baz a muchiului trebuie s fie evaluat
dinamic i abordat ca parte a planului de reabilitare. 88
Cteva exemple de manevre efectuate la examenul clinic
pentru evaluarea funqiei musculare de baz la sportivi
sunt exemplificate n Figurile de la 44-2 la 44-5 . Evaluarea
prin lanul kinetic este con ceput astfel nct s evalueze
flexibilitatea, fora i funcionalitatea membrelor afectate.
Examinarea evalueaz, n esen, dinamica sportiv specific, n mai multe planuri, mai degrab dect micrile
articulare solitare, ntr-un singur plan.
Propriocepia i controlul neuromuscular, denumite
memorie muscular", sunt componentele de baz ale
activitii atletice. Dei de multe ori nerecunoscute, aceste
abiliti ajut la controlul membrelor pentru ntreaga
amplitudine de micare, iar pierderea acestora reprezint
un factor predispozant pentru accidentare. Deficitele ap
rute la acest nivel sunt, de multe ori, subtile i dificil de
evaluat. Examenul obiectiv trebuie s fie efectuat n toate
planurile de micare i s urmeze schema de micare specific sportivului.
FIGURA 44- 2 Testul stabilizrii ntr-un picior.
FIGURA 44-3 Evaluarea n plan sagital.
Este foarte important, pentru medicul examinator, s

neleag foarte bine micrile implicate de sportul practicat
de ctre atlet, pentru a lua hotrrile potrivite; de exemplu,
n tenis, o diferen de 1O grade de extensie a genunchiului n timpul fazei de pregtire a servitului mingii mrete
1070
SECIUNEA 4
sarcina n valgus a cotului cu 21 %. so Atunci cnd este necesar, clarificrile pot fi fcute printr-o discuie cu sportivul,
pri?ii acestuia, antrenorul i/sau preparatorul fizic.
Preabilitarea
Preabilitarea se bazeaz pe conceptul c multe accidentri

pot fi prevenite n cazul n care sponivul ia parte, naintea
sezonului competiional, la un program corespunztor de
,,preabilitare". Cea mai mare parte a literaturii de specialitate privind programele de preabilitare se concentreaz
asupra patologiei ligamentului ncruciat anterior ( ruptmile n lipsa contactului). 7 37497 Sl birea acestuia este,
de asemenea, ntlnit n numeroase accidentri. Foarte
imponante sunt echilibrul, antrenamentul pliometric i
programele de stretching (ntindere). n mod ideal, unele
probleme de acest tip pot fi evaluate n timpul examin
rii fi zice din presezon i corectate nainte de nceperea
sezonului competiional. O mare parte din accidentrile

sportive sunt datorate suprasolicitrii, motiv pentru care
uebuie purtate discuii cu sportivii i antrenorii n presezon. Antrenamentul efectuat n afara sezonului, antrenamentul muscular de baz i cel cardiovascular sunt, n
general, considerate cheia unui sezon fr accidentri .
Preabilitarea poate fi privit ca un program de prevenire
a accidentrilor. Acest program este specific activitii sportive, i , de multe ori, specific poziii l or sportivului, dar se
adreseaz ntotdeauna componentelor de baz ale tuturor
micril or sportive i potenial elor pauze" din lanul kinetic: (1) flexibilitatea, (2) fora i (3) rezistena . Aceste programe pot fi utilizate n presezon, postsezon sau n timpul
sezonului competiional, cu scopul de a trata o accidentare
sau de a preveni leziunile ce pot aprea. De exemplu, n
preabilitarea unui fotbalist, programul ar putea cuprinde
stretching-ul zilnic efectuat dup antrenament, exerciii de
for i antrenament pliometric de trei ori pe sptmn
i exerciii cardiovasculare de trei ori pe sptmn. Programul de preabilitare aI unui arunctor ar putea pune
accentul pe amplitudinea de micare (ROM) de dup exerciiile zilnice, exerciii de for de dou ori pe sptmn
i antrenamentul tehnic efectuat n fiecare zi, cu volume
ale aruncrilor crescute n fiecare sptmn. Un accent
suplimentar poate fi pus pe orice component de baz a
nevoilor sportivului.
Fazele accidentrii
Reabilitarea este influenat de starea esutului accidentat,

astfel nct o cunoatere a duratei de la accidentare i pn
la recuperare este esenial. Leziunile pot fi acute, subacute,
cronice sau o exacerbare a unei afeciuni cronice. Un istoric
detaliat este necesar, pentru c sportivii se vor prezenta n
momente diferite ale procesului de vindecare, iar planul
de tratament va trebui s fie creat n mod corespunztor.
n accidentri i n procesul de vindecare exist, de obicei,
patru faze generale. Medicul alege tratamentul corespunz
tor n funcie de localizare i de faza n care se afl leziunea. Prima faz presupune accidentarea iniial i, ulterior,
apariia inflamaiei, a edemului i a durerii. Aceast faz
este, de obicei, de scurt durat, acopelind cteva zile, n
funcie de severitatea accidentrii . A doua faz, faza reparatorie a esutului afectat, ar putea dura ntre G i 8 spt
mni. A.ceasta implic proliferarea celulelor, formarea de
esut de granul aie i neovascularizarea. Ultima faz este
FIGURA 44.4 Evaluarea n plan frontal.
FIGURA 44-5 A,
Poziia scndurii".
B, Evaluarea scndurii" executate lateral.
CAPITOLUL 44
remodelarea, cnd repararea esutului se definitiveaz n

mod corespunztor.
Rspunsul inflamator excesiv sau repararea exuberant
poate duce la rezultate defectuoase. De exemplu, problemele aprute n timpul fazei de remodelare pot duce la
formarea excesiv de esut cicatricea! i la dezvoltarea de
leziuni recurente/cronice. Muli sportivi revin n activitate
naime ca esutul s fie vindecat n mod adecvat i sufer
o reaccidentare sau o exacerbare a simptomelor anterioare.
Aceast problem apare, probabil, dac esutul rnit nu
este complet vindecat sau dac noul esut nu este adaptat
s tolereze micarea dorit sau tensiunile inerente sportului practicat.
Etapele
reabil itrii
Reabilitarea poate fi privit ca un proces n trei etape: etapa

etapa de recuperare i etapa funcional, n care sportivul este apt pentru activitatea sportiv (Tabelul 44-2). 86
Fiecare etap are obiective individuale, care conduc, n
final, la scopul general al RTP. Etapa acut a reabilitrii este
axat pe gestionarea simptomelor i semnelor accidentrii.
Abordarea clasic a preului" [,, PRICE" - protecie (protection), repaus (rest), ghea (ice), compresie (compression)
i postura re sau elevare ( elevation) J este adesea urmat.
Medicaia, terapia manual i procedurile fizice sunt, de
asemenea, utilizate n aceast etap. Dac este necesar pentru protejare i pentru vindecarea ulterioar, se poate apela
la orteze, inj ectri medicamentoase sau intervenii chirurgicale. Amplitudinea de micare (ROM), fora i exerciiile
cardiovasculare trebuie meninute n program att ct este
posibil. Acest lucru poate fi realizat exersnd partea superioar a corpului unui atlet cu leziuni n partea inferioar a
corpului. ROM pasiv trebuie s fie abordat cu pruden
n faza acut i subacut a leziunilor, deoarece poate duna
vindecrii, ducnd la imensificarea durerii si la accentuarea inflamaiei. Exerciiile izometrice de re~isten pot fi
prescrise n timpul acestei etape, dac sunt tolerate, pentrn a reduce durerea, edemul i poteniala atrofie. Sportivul poate trece la urmtoarea etap a reabilitrii n cazul
n care controlul durerii este adecvat i este atins o ROM
aproape normal.
Etapa de recuperare este, de multe ori, cea mai lung
parte a programului de reabilitare i mut accentul de la
acut,
Tabelul 44-2 Fazele tipice ale revenirii la activit atea sportiv

Faza
Faza l (acut)
Faza li (recuperarea)
Scopul
Se las timp pentru ca esutul afectat s se

vindece; scderea n intensitate a simptomelor. meninerea ROM
Cerine
mai crescute: amrenamentul flexibi-
Perioada
de timp
<72 ore
Variabil
litii, forei, rezistenei; corectarea-Janu
lui kinetic: se ncearc meninerea formei

fizice cardiovasculare prin antrenament
coninnd exerciii specifice altor sporturi
dect celui practicat de atlet
Faza III (funcional)
Se avanseaz ctre rentoarcerea la activitatea sportiv, se promoveaz antrenamentul cardiovascular
2-4 sptmni
Medicina sportiv
gestionarea simptomelor la rectigarea forei i rezistenei de care ar fi nevoie. Vindecarea local continu n acest
timp i va dicta tipul de tratamente recomandate. Terapia
trece de la pasiv la activ n aceast etap. Flexibilitatea,
fora, simetria dezvol trii musculare i propriocepia sunt
toate abordate n acest moment.
Exerciiile de for avanseaz de la izometrie la izotonie,
incluznd att micrile concentrice, ct i cele excentrice.
Exerciiile cu lan deschis sunt cele n care segmentul distal este liber, n timp ce exerciiile cu lan nchis sunt cele
n care segmentul distal este fix. Exerciiile lanului nchis
sunt menite s stabilizeze un segment lezat sau s reduc
fora folosit la nivelul unei articulaii. Acestea permit, de
asemenea, o abordare gradual a reabilitrii lanului kinetic. Programul de reabilitare ar trebui s se concentreze, de
regul, asupra corectrii tiparelor greite de micare, mai
degrab dect sa creeze tipare noi, care s fi e nvate de
ctre atlet.
n cazul unui sponiv cu o leziune la nivelul umrului,
programul de reabilitare trece de la exerciii cu lan predominant nchis, la exerciii cu ncrcare axial, apoi la exerciii cu lan deschis i apoi la reabilitarea complet specific
sportului practicat.108 Reabilitarea lanului kinetic este
modificat n funcie de simptomele i disfunciile individuale ale sportivului . Medicul de recuperare medical ar
trebui sa vad acest tip de recuperare mai puin ca o serie
de etape distincte i mai mult ca o tranziie de la disfuncie
la capacitate funqiona l i s adapteze planul de tratament
i calendarul n consecin. 1 0s
Parametrii programului de antrenare a forei (repetiiile,
rezistena, viteza, micrile la nivel multiarticular) pot fi
adaptai n funcie de cazul clinic. Problemele preexistente
ale lanului kinetic sau ale suprasolicitrii esutului de la
nivelul zonei accidentrii actuale sunt, de asemenea, abordate n acest moment. n timp ce programul de reabilitare
continu, sunt utilizate din ce n ce mai multe exerciii
(alergare, srituri, micri de forfecare). Controlul neuromuscular (neuromuscular control, NMC) implic propriocepia, controlul muscular, precum i interaciunea dintre
cele dou. Fr un NMC suficient, sponivul este predispus
la accidentri. Aceast etap a recuperrii este cea mai oscilant i prezint cel mai mare potenial de reaccidentare, n
timp ce esutul se remodeleaz activ. Sponivul trebuie s
fie reevaluat frecvent n timpul acestei faze, deoarece problemele aprute pe parcurs sunt frecvente i pot necesita
modificarea planului de reabilitare. Sportivul poate trece
la etapa final odat ce ROM fr dureri este atins i fora
este de 75% pn la 80% sau mai mult (n comparaie cu
partea neaccidentat).
Etapa final de reabilitare se concentreaz n continuare asupra problemelor lanului kinetic i a erorilor de
natur tehnic. Echilibrul, fora, puterea, rezistena, ROM
funcional i NMC sunt abordate cu o deosebit atenie.
Exerciiile specifice sportului practicat sunt utilizate n
aceast etap, fiind completate de altele. RTP complet este
atins atunci cnd leziunea nu mai este dureroas; atunci
cnd se atinge nivelul dorit de flexibilitate, for i propriocepie; i atunci cnd biomecanica i abi l itile specifice sponului respectiv sunt atinse i reproductibile. n
multe cazuri, aceast faz a reabilitrii devine programul
de ntreinere. 56
SECIUNEA 4
t ,.
Pregtirea
Pregatirea
aruncrii
faza timpurie
Startul
Deprtarea
minilor
Accelerarea
.
aruncrii
Ambele faza trzie Rotatia

extern
picioare
pe sol
maxim
Decelerarea
Aruncarea
mingii
f+-ur~rir~:
mmgu
cu privirea
Terminarea
schemei
FIGURA 446 Cele ase faze ale aruncrii mingii n baseball.
Biomecanica sportului
Aruncarea
Pregtirea aruncrii
mingii de baseball este un exemplu clasic al faptului c organismul acioneaz drept lan
kinetic, n care plasarea piciorului i ROM-ul gleznei vor
determina modul n care arunctoml i folosete centura
scapular i arunc mingea. Dac exist o ,,verig slab"
n lanul kinetic al arunctorului, poate aprea o predispoziie la accidentare, din cauza micrilor repetitive de
aruncare. Activitatea ntregului corp este implicat n transferul de impuls de la organism la minge. Impulsul pornete din muchii mari ai membmlui inferior i din rotaia
oldului, progresnd prin rotaia segmentar a tmnchiului
i a centurii scapulare, transfernd energia, prin extensia
cotului, spre muchii mici ai antebraului i ai minii, i,
n final, ctre minge. Acest transfer al impulsului i energiei ulterioare este legat de o serie de accelerri i decelerri ale diferitelor segmente ale corpului. Atunci cnd un
segment iniial al corpului (de exemplu, tmnchiul) accelereaz, segmentul urmtor din cadrul lanului kinetic (de
exemplu, braul) este lsat n urm. Atunci cnd trunchiul
decelereaz, impulsul este transferat la nivelul braului cu
o vitez crescut a braului, care este accentuat de forele
care acioneaz asupra braului/ umrului. Aceast micare
i forele sunt transferate apoi mingii.
Aproximativ 50% din viteza unei aruncri rezult din
pasul fcut i din rotaia corpului ( din energia potenial
stocat n musculatura membrului inferior i a trunchiului) . 154 Restul de 50% provin din muchii mici ai um
mlui, cotului, ncheieturii minii i minii. Atunci cnd
pasul nainte nu este permis, viteza de v1f a aruncrii mingii scade la 84%. Atunci cnd partea inferioar a corpului este limitat, aceasta scade la 64%. Vitezele de vrf n
polo-ul pe ap sunt aproximativ 50% din cele din baseball
din cauza lipsei unei fore de reacie a solului.
Aruncarea mingii de baseball este compus din ase faze
(Figura 44-6). nelegerea acestor faze este esenial pentm
nelegerea, diagnosticarea, prevenirea i tratarea leziuni!...

sportive legate de aruncare.
Avntul ncepe atunci cnd amnctorul iniiaz micare
i se ncheie cu ridicarea maxim a genunchiului piciorului conductor atunci cnd mingea este luat din mnu."
Desprinderea de sol a piciorului care va executa pasul _fa determin deplasarea nainte a centrului de greutate~
corpului. Puine leziuni apar n aceast faz timpurie, deo
rece musculatura umeiilor este relativ inactiv i majori ...
tea forelor apar n jumtatea inferioar a corpului.
Armarea timpurie este faza urmtoare i este adex:.a
numit faza pasului. 110 Piciorul ce execut pasul se extin..:...
n fa., la fel ca genunchiul i oldul piciorului-pivot, pr:>pulsnd corpul nainte. n timp ce oldul se rotete n.;
inte, trunchiul l urmeaz, iar umrul de anmcare exea;
abducia, extensia i se rotete spre exterior, ajungnd
poziia semiarmat" . Din nou, n aceasta faz timpur exist un risc mai mic de accidentare, deoarece cele m
multe fore care sunt n curs de generare se afl la niveltmnchiului i al membrelor in ferioare; cu toate aceste.
activitatea umrului devine mai evident. Printr-o acri
tate moderat spre crescut, trapezul i dinatul ant&determin omoplatul s se extind i s se roteasc n s._
Deltoidul mijlociu genereaz fo11e de abducie, iar supr
pinosul stabilizeaz capul humeral n glenoid.
Urmtoarea faz este cea de annare trzie. Punctul c..stinctiv al acestei faze este atunci cnd se obine rota
extern maxim a umrului. Umrul ncepe aceast :a..:i.
la aproximativ SO de grade de rotaie extern i ajun~
n final, la aproximativ 175 de grade de rotaie exter-:
maxim . Aceast micare ampl de rotaie permite cea rr
mare accelerare a forei transmise mingii pe cea mai m
distan. posibil. Amplitudinea micrii de rotaie exter::
obinut se coreleaz cu viteza de arnncare a mingii. t>.l:.
Iitatea leziunilor apar n faza de armare trzie i n fazele
ncetinire a aruncrii (Caseta 44-2). 121 n cazul armrii
zii, acestea se datoreaz forelor necesare pentru stabiliza;
u~mlui n aceast ROM extrem. Stabilizatorii dinamia
umrului anterior ( capul lung al bicepsului, subscapuJa;
CAPITOLUL 44
Medicina sportiv
CASETA 44-2
CASETA 44-3
Afeciunile
Patologia ntlnit n faza de decelerare a
comune n faza de armare trzie a

aruncatului
Instabilitate anterioar
Isnpingement intern (postero-superior)
Leziunea de tip SLAP II (labrnm superior, anterior pn la
posterior)
Rupturile de suprafa articular a coifului rotatorilor
Tendinopatia bicipital
Leziunea medial de tensionare a cotului
Afectarea ligamentului ulnar colateral
Instabilitate posterioar
Rupturi izolate ale coifului rotatorilor
Leziuni SLAP (labrum superior, anterior pn la posterior)
Tabelul 44-3
Vrsta
9- 10
11- 12
pectoralul mare) sunt foarte activi n aceast faz. Stabilizatorii statici (ligamentele glenohumerale, capsula i
labiumul) sunt, de asemenea, activi. Laxitatea ligamentelor
glenohumerale i a capsulei crete din cauza ROM extreme
la sponivii ce execut aruncri cu braul ridicat deasupra
capului. Aceast laxitate este necesar pentru performan;
cu toate acestea, suprasolicitarea acestor ligamente mrete
efortul stabilizatorilor dinamici, determinnd un potenial
mai mare de accidentare al acestora.
n timpul fazei de accelerare, umrul este puternic rotit n
interior, de la 175 de grade de rotaie extern la 90-100 de
grade n momentul l ansrii mingii. Abdueia umrului este
relativ fixat la 90 de grade la toi arunctorii. Flexia lateral
a tnmchiului (i nu abducia umrului) determin, n general, n ce poziie se afl braul fa de planul vertical. Cei
,,mai de sus" arun<:tori au un grad mai mare de flexie controlateral a tnmchiului, n timp ce anmctorii din lateral"
au un grad mai redus de flexie controlateral a trunchiului.
Dac exist mai puin de 90 de grade de abducie din cauza
oboselii, slbiciunii sau fonnei fizice inadecvate, se observ,
n general, aspectul de cot czut. ,,Atrnarea" sau cderea
cotului determin reducerea vitezei de aruncare i reprezint
un factor de risc pentru lezarea umrului ( coiful rotatorilor)
i a cotului (afectarea ligamentului ulnar colateral) . O alt
accidentare comun n timpul fazei de accelerare, ce apare
n mod panicular la arunctorii mai n v rst, este determinat de impingementul subacromial n timp ce sportivii
rotesc intern i adduc braul abdus n timpul accelerrii.
Faza de decelerare se manifest prin fora muscular
excentric crescut a prii posterioare a centurii scapulare,
care determin decelerarea rotaiei interne accelerate din
faza anterioar. 20 Decelerarea ncepe dup lansarea mingii
i se termin atunci cnd braul ajunge la O grade de rotaie
intern. Partea posterioar a centurii scapulare este activ
n aceast faz, inclusiv muchii scapulari, rotatorii externi
ai coifului rotatorilor (n special teres minor) i poriu
nea posterioar a deltoidului. Din cauza acestor contracii
excentrice puternice, accidentarea se poate ntlni des n
aceasta faz (Caseta 44-3).
Faza final este cea de urmrire. Aceasta este o faza
,, pasiv ", n care corpul ine pasul cu braul de aruncare.
ncrcarea excentric sczut a musculaturii umrului i riscul redus de accidentare sunt notate n timpul acestei faze.
Din cauza riscului ridicat de accidentare prin suprasolicitare la nivelul braul ui de aruncare al tinerilor juc
tori de baseball, federaia de baseball din SUA a alctuit
ghiduri n funcie de vrst pentru a descrete acest risc
aruncrii
Numrul
de aruncri n funcie de vrst
Aruncri
Pe
per joc
sptmn
---
13 - 14
so
75
75
--
Pe sezon
Pean
---
75
1000
100
1000
3000
1000
3000
125
- ..:
2000
Modificat din documenteie Com,s,ei de Consiliere Medical i pnvmd Sigurana a Federaiei

Americane de Baseball (USA Baseball Medical and Safety Advisory Commtttee). 2006..
(Tabelul 44-3 ).83 Ghidurile menioneaz numrnl de

aruncri permis. Din motive similare, aruncrile ce determin mingea s descrie o curb sau o alunecare nu sunt
indicate s fie executate de ctre atlei naime de pubertate.
De asemenea, este recomandat ca tinerii arunctori s nu
concureze n baseball mai mult de 9 luni pe an. n timpul
celor 3 luni de pauz, ei nu ar trebui s concureze n alte
sporturi ce necesit micri ale braului deasupra capului,
precum competiiile de not i anmcarea suliei.
Alergarea
observ diferene notabile ntre un ciclu de mers pe jos
un ciclu de alergare ( a se vedea Capitolul S) _1 20 A treia
faz a a l ergrii, numit faza de plutire", este special.
Plutirea" este o perioad n care niciun picior nu este n
contact cu solul. Aceasta are loc de la nceputul balansului
iniial i pn la sfritul balansului final (Figura 44-7).
Ciclul de mers pe jos are o perioad de dubl susinere
din partea membrelor, care nu este prezent n alergare
i care ocup primele i ultimele 10% din faza de sprijin.
Faza de sprijin scade de la 60% n mers la 30% n alergat
i la 20% n sprint. n consecin, cu ct crete viteza, cu
att faza de sprijin scade. Pe msur ce crete viteza, cresc
rapiditatea i amplitudinea de micare ale membrelor
inferioare, care, la rndul lor, servesc pentm a minimiza
deplasarea pe venical i a mbunti eficiena. Corpul i
coboar centrul de greutate prin creterea flexiei oldului, a
flexiei genunchiului i a dorsiflexiei gleznei, n consecin,
diferena cinematic major dintre mersul pe jos i alergat
apare n planul sagital de micare.
Alergatul mai rapid modific, de asemenea, contactul
piciornlui. 168 n alergatul mai lent i n mers, contactul se
face, de regul, de la clci la degete. Pe msur ce viteza
crete, atacul cu laba piciorului se face cu partea frontal i
cu clciul simultan sau cu pa~ea frontal iniial, urmat
de coborrea clciului pe sol. ln sprint, sportivul menine
greutatea pe partea frontal a piciomlui, de la rspunsul
prin ncrcare la desprinderea degetelor de sol.
Unghiul de deplasare este diferit n mersul pe jos fa
de alergat. Acesta este unghiul dintre bisectoarea longitudinal a labei piciorului i linia de avansare. Acest unghi este
Se
i
'
' '
,,,.
, :.."
I 074
SECIUNEA 4
Dubl
Dubl
sustinere
sustinere
(10%)
(10%)
Sprijin
Balans
i . - - - - - - - - -(60%)- - - - - - - - - - . 1 - - - - - ~ (40%) ~ - - - - ~
10%
Rspun
sul prin
ncrcare
30%
Sprijinul
de m ijloc
Pre- Balansul
balansul iniial
Sprij inul
final
85%
70%
50%
Balansul
de mijloc
Balansul
terminal
Desprinderea
degetelor de sol
i+-------------- Pitul (100%) ---------------i
Pitul(100%)
Plutirea
Plutirea
dubl
dubl
Balansul
Sprijinul
Concentrarea
Contactul
iniial
Sprijinul
de mijloc
Propulsia
Balansul
Desprinderea
degetelor de sol
inii al
Balansul final
Balansul
de mijloc
Contactul
iniial
FI GURA 44-7 Compararea ciclului mersului (A) cu cel al alergatului (B). [Modificat din Ounpuu, S.:The biomechanics of
w alkingand running (Biomecanica mersului i alergrii). Medicino clinic sportive) 13(4): 843 -863. 1994]
de 10 grade n mers. n alergat, acest unghi se apropie de O

grade, atunci cnd atacul cu laba piciorului se face pe linia
de avansare, ceea ce permite locomoia mai eficient prin
limitarea devierii centrnlui de greutate.
notul
n not sunt ntlnite patru stiluri competiionale: stilul

liber (crawl ), spate, fluture i bras. Patru faze ale stilului
de not sunt comune primelor trei stiluri. Plima faz este
intrarea sau luarea contactului cu apa. Aceasta cuplinde
perioada de la intrarea minii n ap i pn la nceputul
micrii sale napoi. Faza de propulsie este mprit n
dou faze distincte: faza de tragere i faza de mpingere.
Faza de tragere se ncheie atunci cnd mna ajunge n
planul vertical al umrului. n timpul fazei de mpingere,
mna este poziionat mai jos fa de umr i mpinge prin
ap, ajungnd la nivelul trohanterului mare n momentul
ieirii sale la suprafa. Faza final este faza de revenire,
care presupune revenirea din aer a minii.
n timpul fazelor de propulsie ale notului, braul este
micat plin adducie i rotaie intern pornind dintr-o
poziie ntins de abducie i rotaie extern . Pectoralul
mare i latissimus dorsi au o cont1ibui e major la aceast
micare. Cu toate acestea, dinatul anterior i rotatorii
interni ai subscapularului i ai teresului major particip i
ei la aceast micare. 156
n timpul fazei de revenire, retracia scapular este executat de romboizi i de partea med ian a trapezului, iar
rotaia extern a umrului

terioar a deltoidului, de
este executat de poriunea posteresul minor i de infraspinos.

n pregtirea pentru intrarea minii n timpul fazei medii
de revenire, dinatul anterior i poriunea superioar a trapezului rotesc n sus scapula pentru stabilizarea umrului.
Tiparele de lovire a apei sunt, de asemenea, o parte
important a mecanicii notului. n lovirea de tip fluturare, proprie stilului liber, genunchii trebuie s fie flexai
la 30-40 de grade, iar flexia o ldului trebuie s fie minim .
Lovitura din bras este ca de bici, crend un moment de valg
semnificativ la nivelul genunchiului. Din cauza creterii
valgului genunchiului, leziunile mediale la acest nivel sunt
des ntlnite n rndul nottori lor bras. Durerea poate
fi datorat lezrii ligamentului medial colateral sau unei
plice mediale/ unei sinovite.
Principiile reabi l itrii generale i ale prereabilitrii au
fost stabilite pentru nottorii cu dureri de umr, pe care
toi medicii de medicin sportiv ar trebui s le cunoasc .
Principiul suprem este acela c cele mai multe dureri de
umr la nottori (impingement i tendinopatie a coifului rotatolilor) se datoreaz dezechilibrrii dinamicii
musculare, slbiciunii musculare i perturbrilor de biomecanic, i nu factorilor anatomici. O regul de baz a
reabilitrii umrului unui nottor este stabilizarea scapular, cu accentul pe antrenamentul de rezisten al dinatu
lui anterior i al poriunii inferioare a trapezului. Dinatul
anterior este un muchi de un interes major, deoarece s-a
demonstrat faptul c acesta fol osete 75% din capacitatea
sa maxim n timpul notului i c este activ pe toat.durata
CAPiTOLUL 44
CASETA 44-4
Istoria dopajului i a
med icamentelor
moni tori zrii
. ,_ - ~-----
Al Doilea Rzboi Mondial - Steroizii au fost fol osii n

ideea c honnonii masculini le pot aduce beneficii pacienilor emaciai salvai din lagrele de concenu-are
Anii '50 - '60 - Amfetaminele i steroizii anabolizani au
fost utilizai la scar larg de ctre sportivi
1962 - Comitetul O limpic Internaional (lnternational
Olympic Committee) promulg o rezol uie mpotriva
dopajului, interzicnd utilizarea steroizilor
1967 - Comisia Medical ncepe controalele pentru Jocurile Olimpice din 1968
1976 - ConLrolarea pentrn prima dat a utilizrii steroizilor
anabolizani la Jocurile Olimpice
1988 - Prima medalie de aur retras n atletism din cauza
dopajului
1990 - Este promulgat Legea privind steroizii anabolizani
1998 - Este nfiinat Agenia Internaional Anti-Dopaj
(World Anti-Doping Agency), cu sediul n Montreal
2003 - Este implementat Codul Internaional Anti-Dopaj
(World Anti-Doping Code)
\llodificare din Calfee, R., Fadale, P.: Popular ergogenic drugs an d
supplemenis in you ng athletes (Medicamente i suplimente ergogenice
populare n rndul tineril or sportivi), l'ediac.ria 11 7(3):e577-589, 2006;
de Rose, E.11.: Doping and sports (Dopajul i sportul). n Medicina
clinic sportiv, Philadelphia, 2007, Saunders; Silver, M.D.: Usc of ergogenic aids by athletes (Apelarea atletilor la sustinere ergogeni c), Ju rnalul
Academiei Americane a Chirurgilor Ortopezi 9( 1):6 1-70, 200 1..
ciclului.1 43 Alte principii de reabilitare a umrului la nottori includ stretching-ul rotatorilor interni i al capsulei
posterioare, alturi de mobilizri cervicale i toracice.
S riturile i aterizrile
Biomecanica sriturilor i a aterizrilor n sport este foane

bine studiat n contextul leziunilor fr contact ale ligamentului ncruciat anterior (anterior cruciate ligament,
ACL) al genunchiului. Leziunile fr contact ale ACL
apar mai frecvent atunci cnd genunchiul este n flexie
redus. 172 n aceast poziie, exist o mai mare solicitare
a extensorilor genunchiului, cu o mai mare for, determinndu-se translaia tibialului anterior i, posibil, leziunile
ulterioare de la nivelul ACL. O diferen pe sexe se observ
n mecanica sritului i ateri zrii, ceea ce ar putea constitui
u na dintre explicaiile pentru rata mai ridicat a leziunilor
fr contact ale ACL n rndul sponivelor. 29 Acestea aterizeaz cu membrele inferioare mai ntinse, cu mai puin
flexie a genunchiului i a oldului. De asemenea, rotaia
extern i abducia oldului sunt mai reduse. Prezint, n
general, un dezechilibnt al raportului de activare a cvadricepsului fa de ischiogambieri, ceea ce determin o extensie mai pronunat a genunchiului i o for. mai redus a
flexiei acestuia. Lin obiectiv al programelor de prevenire a
leziunilor ACL const n mbuntirea tehnicii sriturii i
a a terizrii prin mrirea flexiei genunchiului i a oldului
n timpul aterizrii i echilibrarea raportului de activare a
cvadricepsului fa de ischiogambieri.
Medicina sportiv
Farmacologia n sport
"Dopajul" se refer la orice substan sau metod utilizat pentru a crete performana, eventual n deuimentul
sntii sportivului sau al eticii competi.ionale. 4 3 Agenia Internaional Anti-Dopaj (WADA) a fost creat pentru a uniformiza controlul luptei mpotriva dopajului.
Hotrrile WADA sunt acceptate de ctre toate Comitetele
Olimpice Naionale, Comitetul Olimpic Internaional,
Comitetul Paralimpic, guvernele naionale i federaiile
sportive internaionale. Agenia, cu sediul n Montreal,
Canada, este fonnat din reprezentani ai guvernelor de pe
toate continentele i membri ai micrii olimpice. Codul
Internaional Anti-Dopaj a fost elaborat n 2003 i pus
n aplicare n 2004, cu o list complet a substanelor i
metodelor interzise. 43 O scun istorie a dopajului n spon
este prezentat n Caseta 44-4.
O list n rezumat a substanelor interzise de WADA este
disponibil on-line. Substanele interzise sunt mprite n
cele care sunt interzise n timpul competiiilor i n afara
acestora i n cele care sunt interzise doar n timpul competiiilor. 170 Listele de medicamente i suplimente interzise de ctre Liga Naiona l de Fotbal American (National
Football League, NFL), Asociaia Naional pentm Activitile Sportive din Mediul Universitar (National Collegiale
Athletic Association, NCAA) i alte organizaii sunt, de asemenea, disponibile on-line.114
Atunci cnd un atlet are o boal sau o afeciune care
necesit tratament cu un medicament interzis, o dispens
terapeutic (therapeutic use exemption, TIJE) poate autoriza sportivul s utilizeze medicamentul necesar. Conform
WADA, toate federaiile internaionale i organizaiile nai
onale anti-dopaj trebuie s stabileasc procedurile prin
care sponivii cu afeqiuni medicale documentate s poat
solicita o TUE. 69
Ceea ce unneaz este o scurt prezentare a medicamentelor i suplimentelor utilizate n scop terapeutic i pentru
mbuntirea performanelor, ce sunt atent monitorizate
de ctre aceste agenii anti-dopaj .
Medicamente terapeutice
Analgezicele
Acetaminofenul poate fi asociat cu scderea dezvoltrii

masei musculare dup exerciiu (ntr-o msur similar
cu cea a ibuprofenului). Prostaglandinele sunt, n mod
normal, eliberate dup exerciiile excentrice de rezisten.
Acest rspuns ar putea fi modificat dup consumarea dozelor maxime de ibuprofen sau acetaminofen, care influeneaz semnificativ rspunsul anabolic al musculaturii la
acest tip de exerciiu. 1ss
Antiinflamatoarele
Un studiu a constatat c 15% dintre juctorii de fotbal

american de liceu utilizeaz medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) zilnic.' GO Dei ameliorarea durerii asigurat de AINS ar putea mbunti performanele, AJNS
nu sunt considerate ergogenice. Pot masca durerea i ntrerupe mecanismul natural de aprare pentru prevenirea accidentrilor. Prin efectele lor antiinflamatoare, AINS inhib
secreia prostaglandinei E2, care este cunoscut pentru rolul
SECIUNEA
su n vindecarea oaselor. 125 Prin urmare, la cei cu fracturi
Medicamentele utilizate n astm
suspicionate sau cunoscute, ATNS ar putea fi contraindicate.

Corticosteroizii sunt antiinflamatoare puternice. n
general, folosirea lor este interzis de ctre WADA atunci
cnd sunt administrai pe cale oral, rectal, in travenoas
sau prin injeqie intramuscular. Preparatele locale pentru
piele, ochi, urechi, nas sau cavitatea bucal, sau pentn1
ionoforez, sunt permise. n cazul sportivilor, injectrile
epidurale sau intraarticulare cu steroizi sau inhalarea de
steroizi necesit o TLJE. 170
Bronhospasmul indus de efo1tul fizic poate fi tratat eficient

cu un beta-agonist cu durat scurt de aeiune, cum ar fi
albuterolul administral cu 1S minute nainte de efort. 150
Dac simpt0mele nu sunt suficient prevenite, poate fi ad
ugat cromolin (stabilizator de mastocite). Inhalarea de
cromolin-sodiu sau de beta-agonist, sau de ambele, cu 15
mi nule nainle de exerciiu este aproape ntotdeauna benefic n blocarea bronhospasmului indus de efortul fizic i a
inflamaiei cilor respiratorii.93
Pentru pacienii care au astm cronic persistent (VEMS
(volumul expirator maxim pe secund) <80% din cel prezis
i simptome mai des dect de dou ori pe sptmn), corticosteroizii inhalai sunt tratamentul Slandard. Corticosteroizii inhalai nu par s aib efecte ergogenice sau anabolice. 125
Antihipertensivele
Experii recomand
diureticele ca tratament de prim linie

pentrn hipertensiunea arterial, cu posibilitatea de adu
gare timpurie a unui beta-blocant sau a unui inhibitor de
enzim de conversie a angiotensi nei (IECA). 15 Cu toate
acestea, din cauza efectelor secundare ale diureticelor i
beta-blocantelor asupra sportivilor, IECA sau blocantele
canalelor de calciu pot fi considerate ageni de prim linie.
Descoperirea i managementul hipertensiunii i eficiena
diferitelor medicamente sunt dincolo de scopul acestui
capitol. Discuiile se vor concentra asupra modalitilor
prin care aceste medicamente influeneaz sportivul.
Diureticele pot reduce volumul plasmatic, debitul cardiac i rezistena vascular periferic. Deshidratarea i
modificrile electrolitice ar putea duce la crampe musculare sau chiar la insolaie. Pentrn sportivii amatori, beneficiile terapiei antihipertensive cu diuretice sunt, probabil,
mai importante dect riscurile. n cazul sportivilor de elit,
diureticele sunt interzise, printre altele, din cauza capacit
ii lor teoretice de a crete produeia de urin i de a masca
ulilizarea de ali ageni interzii ( dei aceast metod funcioneaz optim n cazuri rare). 125
Beta-blocantele pot reduce to l erana la efort prin cre
terea nivelului efortului perceput. Ele pot, de asemenea,
inhiba glicoliza i glicogenoliza, rezultnd hipoglicemie
dup exerciii l e fizice. Efectele cronotrope negative ale
beta-blocantelor pot reduce restabilirea ritmului cardiac
dup exerciii. Beta-blocantele sunt interzise n anumite
spo1turi din cauza efectelor lor anxiolitice. 125
Medicamentele utilizate n diabetul zaharat
Dozele de insulin ar putea necesita o ajustare la persoanele

cu diabet zaharat insulino-dependent care ncep un nou
program de exerciii. O reducere de 20% pn la 40% este
tipic, din cauza creterii sensibi l itii la insulin n urma
efecturii exerciiilor fizice. Exerciiile de mare inlensitate
( adic peste 80% V0 2max) pot provoca, temporar, creterea
glicemiei secundar creterii activrii simpato-adrenergice.
n aceast situaie, suplimentul de insulin, dac este folo sit, ar trebui s fie administrat ntr-o doz mai mic dect
cea care este utilizat n hiperglicemia de repaus. 13,8 1
lnjeqiile intramusculare cu insulin trebuie evitate,
deoarece contraqia muscular poate accelera absorbia de
insulin. Cldura poate crete rata de absorbie a insulinei, n timp ce temperatura sczut poate reduce ratele de
absorbie. Prin urmare, sportivii cu diabet zaharat insulino-dependent trebuie s evite procedurile n care se utilizeaz temperaturi extreme, cum ar fi bile folosi nd
cureni turbionari calzi sau reci. Temperaturile extreme ale
mediului ambiant pot, de asemenea, reduce aciunea insulinei la sportivi. si
Medicamentele utilizate pentru creterea

performanei
Steroizii anabolizani
Se estimeaz c ntre 1 i 3 milioane de sportivi din SUA au

folosit steroizi anabolizani (SA), 145 vnzrile anuale fiind
de peste 100 de milioane de dolari. 152 Centrele pentru
Prevenirea i Controlul Bolilor au descoperit o prevalen
total a utilizrii steroizilor de ctre elevele din clasele a
IX-a - a XII-a n jur de 3,2% .104 Mai mult, 1 din 10 consumatori de steroizi este un adolescent." 4 Un studiu a constatat c 6,3% din liceenii juctori de fotbal american, cu
performane optime, au consumat sau consum SA. 61
SA au trei efecte generale, care cresc performana sportiv . Legndu-se de receptorii androgeni, SA stimuleaz
sinteza ARN-ului mesager, impulsionnd sinteza proteinelor strncturale i contracti le94152 i determinnd un efect
anabolic. 22 SA au, de asemenea, efecte anticatabolice prin
inhibarea competitiv a receptorilor glucocorticoizi, inhibnd efecLele catabolice ale cortizolului 152 i conservnd
masa muscular. 22 n sfrit, SA au efecte psihice, determinnd sportivii s se antreneze mai intens i mai des. 22
Deoarece SA sunt ilegali, studierea riscurilor pentru sn
tate i a efectelor lor secundare reprezint o provocare. Din
cauza diferenelor de prezentare, de dozare i de obiceiuri de
antrenament, concluziile relevante statistic sunt greu de formulat. Unele studii arat efecte minime asupra compoziiei
i forei corpului, n timp ce altele arat c dozele peste cele
fiziologice de testosteron (sau derivai ai acestuia) pot duce la
o cretere a masei i volumului musculare la oameni (Tabelul 44-4.)152 Utiliz.atorii tipici de steroizi consum ntre de 10
i de 40 de ori doza prescris n cazurile de necesitate medica l.6380, 104 152 Utilizatorii folosesc, de multe ori, acel eai ace,
rata fiind de pn la 25% n cazul utilizatorilor adolesceni,
raportndu-se infeqii cu I TIV, hepatita B i C i abcese. 152Au
fost raponate decese premature n urma utilizrii de SA, frecvent ca rezultat al sinuciderii sau prin infarct miocardic acut. 80
Legea privind controlul steroizilor anabolizani (Anabolic Steroid Control Act) din 1990 interzice utilizarea de
steroizi pentru orice alt scop n afara tratamentului afeciu
nilor, clasificnd SA ca medicamente de gradul IlI n Legea
privind substanele controlate (Contro/led Substances Act).
SA sunt interzii de majoritatea ligilor sportive, 104 Comitetul Olimpic Internaional i Asociaia Naional pentru
Activitile Sportive din Mediul Universitar.SO
CAPITOLUL 44
Tabelul 44-4 Efectele negative ale st eroizilor anabolizani

Sistem
Efecte
Car diovascular
Crete LDL total
Stimulentele
Scade HOL
H ipertensiune
lsc:hemie miocardic ( dezechifibru ntre
cantitatea de oxigen furnizat miocardului i
necesarul de oxigen al acestuia)
Infarct miocardic
Accident cerebro -vascular
H epatic
-=-' -
Disfuncie hepatocelular (teste funcionale
.;
hepatice anormale)
Pelioz hepatic (patologie vascular intrahepatic benign)
Carcinom hepatocelu lar

Sistemul reproductor
masculin
Oligospermie. azoospermie
Ginecomastie
Scdere n dimensiuni a testiculelor
Sistemul reproductor
feminin
Scderea LH, FSH

Scderea progesteronului
Menstrua~ie neregulat
Alopecie cu tipar masculin
Hirsutism (irever si bil)
Clitoromegalie (ireversibil)
Voce groas (ireversibil)
Scheletul
.. ;.
Stoparea prematur a
dezvoltrii epifizelor
Acnee (creterea numrului de glande sebacee)

Vergeturi
Pielea
-;;.---
Psiho[ogic
- '"'
-
Scderea libidoului
Stri de spirit schimbtoare
H ipermanie/ H ipomanie
Comportamen t agresiv (accese de furie)
Comportament de tip anxios n societate
Depresie
Dependen~
Din Laos. C Metzl. j.D: Performancc-enhancing drug use ,n young aUiletes (Consumul de
medicamente pentru mbun~lirea performanelor n rndul tinerilor sportivi). Medicin
donodlpenr,uodolesceop 17(3):719-731, extrasul XIII. 2006.
FSH, hormonul stimulator al foliculilor-; HDL. lipoproteine de densrtatc ndicat; LDL, lip,>prote,ne de densitate sczut; LH. hormonul luteinizant
Eritropoietina i dopajul injectabil
Sportivii de performan sunt deosebit de influenai de

capacitatea de transport a oxigenului din snge. De ani de
zile, sportivii caut avantajele competiionale ale antrenamentului la altitudine sau ale dormitului n incinte cu
atmosfer controlat. Acest efect poate fi reprodus prin
dopaj sanguin, transfuzii de snge sau administrarea de
eritropoietin uman recombinat (rhEP0).27,1s2
Eritropoietina (EPO) este un honnon glicoproteic produs, n principal, n rinichi, ca rspuns la hipoxia tisular.
EPO face parte dintr-un ciclu de feedback negativ, care
controleaz eliberarea de oxigen n esuturi prin controlarea numrului de eritrocite din snge.136 Att rhEPO, ct i
transfuziile au efecte demonstrate de cretere a VOimax 1G, 1s2
Riscurile creteri i artificiale a hemoglobinei/hematocritului includ AVC-ul, infarctul miocardic i embolia
pulmonar. Transfuziile sanguine, chiar realizate n conformitate cu procedurile spitaliceti, prezint riscuri de
infecie, inclusiv de HTV i de hepatit, precum i de reacie
transfuzional. 152
Medicina sportiv
Stimulentele ar putea fi cele mai frecvente, dar i cele mai

slab recunoscute suplimente utilizate de ctre sportivii liceeni. Stimulentele cele mai utilizate includ cafeina, efedrina
(ephedra sau ma huang), pseudoefedrina, neosinefrina,
amfetaminele i metamfetaminele.63 Stimulentele cresc
excitarea nervoas, frecvena respiratorie, ritmul cardiac i
tensiunea arterial. Printre efectele secundare se numr
ameelile, insomnia, agitaia, nelinitea, anxietatea, confuzia, paranoia, halucinaiile, dischineziile, tulburrile gastro-intestinale, intoleranta la cldur, accidentul vascular
cerebral, infarctul mioca~dic, aritmiile i moartea.63
Pseudoefedrina (Sudafed) este un stimulent frecvent
utilizat. Dei mbuntirea randamentului forei ciclistului 10 i a vitezei n alergarea de 10 km 11 au fost demonstrate n studii asupra acestui medicament, alte studii
clinice contrazic aceste constatri. 59 Pseudoefedrina este
un precursor chimic al fabricrii ilicite de metamfetamin.
Politicile federale restricioneaz, n momentul de fa,
vnzrile ctre consumatorii foane tineri. 55 Pseudoefedrina este monitorizat n competiii, dar nu este inclus
pe lista medicamentelor interzise. 11 s
Ierburile medicinale ephedra i ma huang au proprieti
stnicturale i efecte fiziologice similare cu cele ale pseudoefedrinei.55 Ephedra i produsele care conineau ephedra au
fost retrase de pe pia n 2004. 104 Ephedra este interzis de
NCAA., Comitetul Olimpic Internaional i alteorganizaii. 1 04
Cafeina este un antagonist al receptorilor de adenozin,
cu proprieti stimulatoare.55 Studiile au artat c produsul
este ergogenic n cele mai multe cazuri, dac nu n toate
situaiile de efon fizic, cu puine efecte negative n timpul
efortului fizic. 62 Cafeina acioneaz prin legarea de receptorii adenozinici n majoritatea esuturilor, inclusiv creierul,
inima, musculatura neted, esutul adipos i musculatura
scheletic, detem1innd un spectru larg de aciuni. Cafeina
stimuleaz, de asemenea, secreia de epinefrin 62 i sistemul ne1vos central i mbuntete transmisia neuromuscular periferic i contractilitatea muscular. 55 Efectele
secundare ale cafeinei includ greaa, palpitaiile cardiace,
durerile de cap i tensiunea muscular. Cafeina ar putea
aqiona, de asemenea, ca un diuretic, dei nu exist studii
care s demonstreze riscul de deshidratare la sportivi_ss
Cafeina este monitorizat n timpul competiiilor, dar nu
este interzis de WADA_110
Suplimentele
Lin medicament este orice substan care are un efect

anume asupra unui sistem al corpului, iar un supliment
este definit ca o substan luat pentrn a mbunti regimul alimentar. Organismele de reglementare din cadrul
guvernului SUA se ocup de medicamente i de suplimente n mod diferit, iar productorii de suplimente nu
sunt supui acelorai norme ca societile productoare de
medicamente. fabricarea suplimentelor este supravegheat
de ctre Administraia pentrn Alimente i Medicamente
(Food and DrugAdministration, FDA) i tratate ca alimente
atta timp ct nu sunt revendicate ca fiind medicamente.63
Cei mai muli experi sunt de acord c un regim alimentar echilibrat, o diet normocaloric format din alimentele utilizate n mod obinuit, sunt suficiente pentru
a garanta cerinele nutriiona l e de baz pentru majoritatea
1078
SECIUNEA

c suplimentarea cu fosfat de creatin este ben efi c n
cazul exerci iilor de scun durat, de mare intensitate
i repetitive, deoarece intensific regenerarea adenozin
trifosfatului. 94125
Creatina pare a avea o eficien maxim n activitile
care implic eforturi fizice repetitive, de intensitate crescut
i durat sczut, 63 152 cum ar fi sriturile, sprintul i ciclismul.1 2 Atunci cnd fora sau puterea max i m este m sur
toarea rezultatului, Cr are o influen semnifi cativ asupra
acesteia, indiferent de sport, sex sau vrst. 1 52
Reaqiile adverse frecvente ale Cr includ crampele musculare i tulburrile gastro-intestinale.127 Un numr de
cazuri de insuficien renal au fost rezolvate prin ntreruperea ad ministrrii suplimentului cu Cr.94,1 52 Este de
remarcat faptul c majoritatea studiilor din literatura de
specialitate au fost efectuate pe termen scurt, la sub i ecii
sntoi. De asemenea, exist date insuficiente cu privire
la posibilele efecte ale Cr asupra altor esuturi ce con i n Cr,
cum ar fi creierul, muchiul cardiac sau testiculele. 152
Pentru c nu este clasificat drept medicament, Cr nu
se afl sub reglementarea direct a FDA i este disponib il
pe scar larg, fr prescripie medical. 1 52 NCAA nu le
permite echipelor membre s furnizeze Cr juctorilor lor.
Potrivit unui sondaj, 40% din echipele NFL le administreaz Cr sportivilor lor.1s2
Pentru un rezumat al medicamentelor i suplimentelor
folosite n sport, se va consulta Tabelul 44-5.
sportivi lor, inclusiv macronutrieni (carboh i drai, proteine

i lipide) i micronutrieni (vitamine, minerale i oligoelemente).45 n ciuda acestui fapt, m uli sportivi iau mega-doze
de n utri eni eseniali ca suplimente nutritive (aminoacizi,
vitamine, minerale), chiar peste nivelurile tolerabile.4 5
Industria suplimentelor a avut ctiguri estimate ntre 1,2 i
3 miliarde de dolari pe an. 94 Studiile au descoperit c ntre
25% i 38% dintre sportivii de liceu chestionai folosesc
suplimente. 63 O meta-analiz din 2002 a constatat c, din
cele peste 250 de produse alimentare disponibile, numai
suplimentele rn beta-hidroxi-beta-metilbutirat i creatin
prezint suficiente dovezi tiinifice care s conduc la concluzia c cresc semnificativ masa muscular i fora, alturi
de antrenamentul cu rezisten. 11 8
Creatina
Potrivit unei surse, 90% din halterofilii i culturitii din

Statele Unite sunt utilizatori frecveni de creatin (Cr). Ei
tind s fie de sex masculin, au o vrst medie de 32 de ani,
au absolvit o facultate i au un venit substanial. 1 27 ntr-un
sondaj al antrenorilor i al medicilor de echip al Ligii
N aionale de Fotbal American (National Football League,
NFL), a reieit faptul c toate echipele au juctori care iau
activ suplimente, consumul variind ntre 33% i 90%. 152
Creatina, un compus natural alctuit din aminoacizii glicin, arginin i metionin, este cel mai popular
supliment nutritiv de pe pia . 94 , 152 Se sugereaz faptul
Tabelul 44-5 Rezumatul medicamentelor i supliment elor utilizate in sport

Medicament/Supliment
(denumirea comercial
n paranteze)
eficacitii
Efecte pretinse
Dovada
Efecte adverse
Statutul legal
Steroizi anabolizani (testosteron sau T, steroizi care

reproduc proprietile
farmacologice ale medicamentelor originale)
Cresc masa muscular striat
Folositori
Importante. afectnd multiple

sisteme
Ilegali, n afara prescrierii pentru patologii

specifice
Androstenediona i DHEA
(Andro)
Cresc testoste ronul i masa
Androstenediona nu are
efecte notabile ; DHEA
prezint unele beneficii
la pacienii > 70 de ani
Posibile efecte cardiovasculare
Inte rzise de WADA. NFL

i NCAA: androstened iona este ilegal
Beta-hidroxi -beta-metilbutirat (HMB)
Scade degradarea proteinelor

i le crete sinteza
Efecte mixte
Nu exist. dar sunt necesare

studii pe termen lung
Legal
Transfuzia de snge sau eri

tropoietin (dopaj, EPO)
Crete rezistena i
Folositoare
Riscuri cardiovasculare semnificative
Interzise de WADA, NFL
muscular striat
cantitatea
de oxigen transmis ctre
i NCAA
esuturi
Cafein
Crete
e nergia
Efectele sistemice nu sunt in
totalitate cunoscute
Folositoare
Minime
Legal
Creatin
Crete
Folositoare
Au fost raportate cteva cazuri

de insuficien renal
Risc posibil de deshidratare
legal
Cresc energia i accelereaz

metabolismul
Scad oboseala
Efecte mixte
Riscuri cardiovasculare, psihiatrice i altele semnificative
Interzise de WADA. NFL

i NCAA
Crete
Fr dovezi
Semnificative
Ilegal, n afara prescri

erii pentru patologii
specifice
masa
muscular
rezistena
Efedrin, pseudoefedrin.
(ma huang, guarana)

Hormonul uman de
cretere
sinteza proteinelor
musculare i fora
suficiente
Modificat din Bcmben. M.G.. lamont. H.S.: Creatine supplemenL~tior) and e.xercise perfonnance: recent find,ngs (Suplimentele cu crcatin , perfom1ana fizic: constatn recente), Mediano
sportn.o 35(2): I07-125, 2005: Fields. J., Tumer, J.L.: Performance-enhancing spons supplemems (Suplimente ce mbuntesc performana sportiv). n Sports medicine and rehabilitation: Asport
specific approach (Medicina i reabilitarea sportive: o abordare tipic sportiv). ed. a 2-,~ Philadelphia, 2009. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; Jenkinson. D.M Harbert. AJ.: Supplcments and sports (Suplrmentele i sporluQ, ArndemKJ Amer,carl<l a M.edicilor de Fam1/1e 78(9): I039-46, 2008.
DHEA. dehidroepiandrosteron: NCAA. Asociaia Naional pentru Activit~lc Sportive din Mcdrul Universitar: NFL. Liga Naional de Fotbill American: WAOA. Agenia Internaional Anti-Dopa
CAPITOLUL 44
Examinarea naintea participrii la

o competiie
Obiectivele principale ale examinrii ante-competiie (preparticipation examination, PPE) sunt {1) identificarea
afeeiunilor ce pun viaa n pericol, {2) identificarea afeci
unilor care pot afecta participarea la competiie, {3) identificarea factorilor care predispun sportivul la accidentare i
(4) ntrunirea cerinelor legale ale instituiei i ale statului.
Obiectivele secundare ale PPE sunt discutarea despre prevenia accidentrilor, identificarea compottamentelor cu
risc ridicat, iniierea relaiei cu spoltivul i evaluarea strii
generale de sntate a unei populaii potenial inadecvat
deservite. Evaluarea fizic ant.e-participare (Preparticipation
Physical Evaluation) este o publicaie ce exprim consensul
majoritii asociaii l or de medicin sportiv i este un ghid
excelent pentru medicul echipei. 4 PPE ncurajeaz patticiparea n condiii de siguran i descalific mai puin de
1% din sportivii Iiceeni i 0,2% din sportivii studeni. Cu
toate acestea, 14% dintre sportivi au necesitat o evaluare
sup limentar. 6 1 PPE ar trebui s fie efectuate din timp, pentru a permite, ulterior, efectuarea investigaiilor adecvate
nainte de nceperea sezonului competiional.
PPE nu este conceput ca un substitut al unei vizite
cup rinztoare la un medic primar. De obicei, nu acord
suficient timp pentru educaia individual, dar i poate
oferi medicului de medicin sportiv opottunitatea de a
identifica factorii care sunt asociai cu o viitoare patologie.
n cazul ideal, sportivul trebuie s aib parte de o examinare musculo-scheletic extins, viznd flexibilitatea, fora,
tehnica i controlul neuromuscular. Dac se descoper
anomalii n aceste privine, sportivul ar trebui s fie ndrumat ctre fizioterapia programului de preabilitare.
Cele mai comune situaii urmrite n cadrul PPE includ
examinrile individuale efectuate n cabinetul medicului,
exa minri n centml de pregtire i examinri ale participani lor n vestiar. Dei examinrile individuale sunt cele
mai utilizate, cele din centrul de pregtire ar putea duce
la identificarea mai eficient a afectrilor musculo-scheletice.48 Examinrile individuale au avantajul unui plus de
intimitate i ofer mai multe oportuniti de a discuta despre alte probleme de siguran i de sntate general .
n timpul examinrii , sunt consemnate starea actual a sistemelor i antecedentele medicale, chirurgicale,
lezionale i ginecologice, precum i antecedentele heredocolaterale i de vaccinare. Sunt puse i ntreb1i de
screening pentru utilizarea de medicamente/ suplimente
pentru mbuntirea perfonnanelor, nutriie, consumul
de alcool i de medicamente (inclusiv cele fr prescripie
medical i suplimentele).
Sunt msurate nlimea, greutatea i semnele vitale i
sunt efectuate examinarea auditiv i examinarea vizual,
rezultatele fiind nregistrate. Valorile tensiunii arteriale
normale la adolesceni i copii trebuie s fie cunoscute
de ctre examinator. Examenul clinic poate fi efectuat de
ctre diveri furnizori de servicii de sntate, dar trebuie
s includ examinarea capului, urechilor, ochilor, nasului, gtului, examenul cardiovascular, auscultaia pulmonar, examenul abdominal, al organelor genitale (numai
la brbai) , palparea herniei, examinarea pielii, ~amenul
neurologic i cel musculo-scheletic (Figura 44-8). In cazul
Medicina
sportiv
femeilor, examinarea genito-urinar este responsabilitatea

medicului primar de specialitate.
n PPE ar putea fi implicate mai multe subspecialiti.
Trebuie s se decid care este medicul ce va conduce procesul de luare a deciziilor. De asemenea, este foarte imponant
ca furnizorii de servicii de sntate s fie n msur s identifice rezultatele suspecte ce nu fac parte din domeniul lor de
specialitate i s le supun ateniei specialitilor atunci cnd
este necesar. Un furnizor de servicii de sntate care nu este
sigur de un anumit rezultat trebuie ntotdeauna s apeleze
la ajutorul specialistului pentm investigaii ulterioare sau
consultare n vederea lurii deciziei de continuare a activit
ii sportive, nefiind indicat s decid pe cont propriu.
Aprobarea pentru a continua activitatea

sportiv
Medicul coordonator trebuie s hotrasc dac sportivul

este apt s i continue activitatea fr restricii sau cu anum ite recomandri pentru evaluare sau tratament ulterior.
n unele cazuri, sportivii pot avea restricii de a practica un
anumit sport sau orice sport.
Screening-ul cardiovascular
Moartea subit dintr-o cauz cardiac (sudden cardiac
death, SCD) este o afeciune rar i devastatoare nt l nit
la toate t}ivelurile sportive. Recomandrile Asociaiei Americane a Inimii {American Heart Association, AHA) pentru
screening-ul cardiovascular cuprind ntrebri specifice referitoare la antecedentele heredocolaterale, amecedentele
personale, i un examen clinic amnunit (Caseta 44-5).
CASETA44-5
Recomandril e Asoci ai ei Americane a Inimii privind
screening-ul cardiovascular la sportivii ce particip la
competiii
ANTECEDENTE MEDICALE
Antecedente m edicale personale
1. Durere toracic/disconfort la efort
2. Sincop/aproape sincop inexplicabi l
3. Dispnee/oboseal la eforturi intense i inexplicabil
4. Identificarea recent a unui suflu cardiac
5. Hipertensiune arterial
A11teced,mte 1ieredocolaterale
1. Moarte prematur (subit, neateptat sau altfel) nainte
de vrsta de 50 de ani ca rezultat al unei maladii cardiace
la o rud de gradul 1 sau superior
2. Dizabilitate datorat unei maladii cardiace la o rud apropiat rn vrsta sub 50 de ani
3. Cunoaterea specific a anumitor afeciuni cardiace la
membrii familiei: cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ, sindrom de QT prelungit, canalopatii ale canalelor
ionice, sindromul Marian, aritmii exprimate zgomotos din
punct de vedere clinic
Examen clinic
1. Auscultaia cordului, pentru depistarea suflului sistolic
2. Pulsul femural, pentrn excluderea unei coaretai i de aort
3. Semne fizice de sindrom Marfan
4. Tensiunea arterial brahial (n poziie eznd)
...
1080
SECIUNEA 4
Tensiunea arterial
Frecvena cardiac
Sistem
Respiraii
Normal
nlime
Modificri
Greutate
Vz
Auz
patologice
HEENT
Cardiovascular
Pulmonar
Abdomen
Extrem iti
Musculo-scheletic
Neurologic
Piele
Complet apt, fr restrici i
Apt cu urmtoarele restricii
Inapt pentru participare

Consultaii
ulterioare recomandate
Inapt pentru participare.
FIGURA 44-8 Exemplu de formular de examinare ante-participare.

HEENT = component a unui examen clinic. ce vizeaz. n principal, capul (Heod). ochii
(Eyes), urechile (Eors). nasul (Nose) i partea intern a gtului (Throat)
Exist controverse n medicina sportiv n ceea ce privete

electrocardiograma de screening (ECG) i ecocardiografia.
n prezent, AHA nu recomand, ca screening, ECG-ul cu 12
derivaii, ecocardiogramele sau testele de efort pentru sportivii fr factori de risc. 102 Comitetul Olimpic Internaional
i Societatea European de Cardiologie (European Society
of Cardiology) recomand ECG-ul d_e screening ca parte a
PPE, printre altele, din cauza diferenelor de etiologie a SCD
ntre Statele Unite i Europa.38 Decizia AI TA de a nu recomanda acest screening suplimentar se bazeaz pe prevalena
sczut a SCD, resursele limitate, dificulti le de realizare a
unui screening n mas, precum i pe lipsa medicilor specialiti care s interpreteze ECG-urile, dar. i pe consecinele
rezultatelor fals-pozitive. 38, 102 Cardiomiopatia hipertrofic
(hypertrophic cardiomyopathy, HCM) este cea mai frecvent
cauz a SCD la sportivii ame1icani. Este o boal autozomal
dominant, iar antecedentele heredocolaterale detaliate ar

putea detecta riscul de moarte cardiac prematur i recomanda teste de diagnosticare ulterioare pentru sportivul n
cauz. Ecocardiografia este cea mai eficient modalitate de
a diagnostica HCM, dar ar necesita screening-ul a 200.000
de sportivi pentru descoperirea unui singur sportiv afectat. 5 1
Aspectele medico-legale ale

nainte de competiie
evalurii
Cea mai mare parte a responsabilitilor unei echipe de

medici voluntari este acoperit de legile bunului samaritean. PPE este o excepie important. Un medic ar putea
fi tras la rspundere pentru malpraxis n cazul n care un
sportiv este lsat s participe la o competiie n ciuda exjstenei unei patologii medicale ce contraindic acest ll!cru.
CAPITOLUL 44
Derogarea rspunderii i alte documente similare nu sunt

acceptate dac exist o patologie care contraindic practicarea sportului. Sportivii pot contesta legal deciziile medicilor ce interzic practicarea sportului, existnd cazuri ce au
ctigat dreptul de a-i continua activitatea n ciuda deciziilor medicale. n prezena unei patologii ce pune viaa n
pericol, medicii sunt sftuii s i asume decizia i s nu
lase sportivul s i continue activitatea.
Tabelul 44-6
Conferi na
modificri
Msuri
--
Medicina sportiv
luate
Defibrilare imediat.'\ n
caz de stop cardiac
de consens privind CPR importante
Recomandrile
Recomandrile din
din 2000
2005
Recomandat
neasistat
--
- -
Cinci cicluri de CPR n~intc de aplicarea ~olului

(-2 minute}
,----.
15:2
30:2
Serii de defibrilare
3 ocuri
U n oc, urmat imediat

de CPR
Verificarea alurii ventricularef pulsului
Dup
Dup
Raportul compresii
toracice/ventilaii
Evaluarea i ngrijirea de urgen

Primul principiu de soluionare a unei urgene medicale
sportive const n pregtirea, dezvoltarea i exersarea unui
plan de aciune n caz de urgen ( emergency action plan,
EAP). EAP este conceput pentru a asigura confortul i controlul n potenialul haos al unei situaii de urgen . Planul
trebuie s fie revizuit i exersat cel puin anual cu toi memblii echipei de medicin sportiv. Cei desemnai ca fiind
prima linie" ar trebui instmii n mod corespunztor n
resuscitarea cardio-respiratorie (cardiopulmonary resuscitation, CPR) i n utilizarea AED. Important este s existe acces
la deihrilare timpurie n 3 minute de la_declanarea colapsului pn la aplicarea ocului iniial. In timpul evalurii
i niiale i al triajului unui atlet czut, este foarte important
diagnosticarea rapid, pentru a hotr dac se adopt EAP
sau managementul de rutin. Prezena medicului la marginea spaiului de desfurare a unei competiii este crucial
pentru ca acesta s poat observa mecanismul de accidentare. faptul de a fi martor ocular pennite stabilirea existenei unui contact sau a unei coliziuni ce ar putea dete1mina
colapsul sau dac colapsul a avut loc n timpul sau dup
ce competiia s-a ncheiat. Este foane imponant, n acest
moment, s se decid rapid dac este nevoie de fumiz01i de
servicii medicale suplimentari sau de transpo11 plin intermediul serviciilor medicale de urgen . n aceast seciune
sunt prezentate evaluarea i ngrijirea de baz n urgenele
medicale, incluznd o recapitulare a instruciunilor pentru
CPR i pentru stopul cardiac subit la sportivi. Se discut
apoi despre cazuri specifice de urgen, inclusiv despre evaluarea iniial a sportivului cu o leziune la nivelul coloanei
ve11ebrale cervicale n sponurile de contact i despre colapsul asociat efortului fizic n competiia de rezisten.
n cursul celei mai recente Conferine Consensuale privind CPR (din 2005), s-au fcut modificri importante ale
instruciunilor privind CPR. 711 Scopul principal al acestor
modificri este de a maximiza fluxul de snge din timpul
CPR prin efectuarea de compresii toracice eficiente i nentrerupte pentru perioade mai lungi. Studii clinice recente
au demonstrat mbuntirea ratei de supravieuire atunci
cnd se utilizeaz 90-120 de secunde de CPR nainte de
aplicarea ocului dac pn la sosirea echipei trec mai mult
de 5 minute.165 Pe1fuznd miocardul cu snge oxigenat
nainte de defibrilare, se mbuntete rata de supravieuire. n cazul n care colapsul este asistat ( i victima este
czut de mai puin de 5 minute), defibrilarea imediat
este nc indicat. Accentul CPR a trecut de la ventilaie la
compresii toracice, noul raport compresie-ventilaie fiind
de 30:2 (Tabelul 44-6). n unele cazuri, ventilaia a fost
nlturat complet n favoarea compresiilor toracice, lund
numele de CCR ( cardiocerebral resuscitation, resuscitare
cardio-cerebral) n loc de CPR. 52
fiecare oc
cinci cicluri de CPR

urmnd fiecrui oc
CPR, resusdtore cordio-pulmonar.

Scopul modi[ici1riio, este oce/o de a t1Klx11111zo pu;wl sn11P,u111 ft1 umpul CPR pnn os,guror-e.J de
compres,, rorooce efioenre , nenrrerupte penuu penoode ma, iurt1,1 de omp.
Noile re,;omondiln ole AsociOtiei Amer,cone o Inimii pemrv anul 20 IO au fost publ,cate fn
no,embr,e 20 IO.
f5wd,ile clm,ce recente demonstreazd o rato de supravieuire imbun,:JtcJ,it atunci cnd se e{ectueozd CPR timp rJe 90 pn Io 120 de secunrJe nainte <.le orJmi11i,trort:'<t yxHl11i 11 r(r/t1rtlf'11 "''"
ve<: ma, mult de 5 minute pdn,:J cnd a1utorul med,co/ ajunge ia pacient.
Stopul cardiac subit la sportivi

Principala cauz de deces la sportivii tineri este stopul n:irdiac subit (sudden cardiac arrest, SCA), de obicei ca rezultat al unei anomalii cardiace structurale. ntr-o cohort de
387 de sportivi tineri, IICM a fost cea mai frecvent cauz
de SCA, reprezentnd 26% din decese; commotio cordis a
fost a doua, cu 20%; i malformaiile arterelor coronariene
a fost a treia din cele mai ntlnite cauze, cu 14%.100 Malformaiile coronariene sunt cea mai frecvent cauz de SCA
la tinerele sportive. La sportivii de peste 35 de ani, boala
coronarian este, de departe, cea mai frecvent cauz de
SCA, cu un procent de 75%. Sindroamele aritmice congenitale i patologiile canalelor ionice sunt cauze mai puin
frecvente de SCA la sportivii tineri, explicnd doar 2% din
decesele din cohorta studiat.
Incidena SCA n rndul sponivilor de liceu este de
1:100.000 - 1 :200.000, iar la sportivii studeni este de
1:65.000 - 1:69.000. O inciden mai mare este observat
n rndul brbailor (5:1 brbai/femei). Exerciiile intense
par a fi un declanator al aritmiilor letale, deoarece 90%
din SCA au loc n timpul antrenamentului sau al competiiei. Din pcate, este foarte dificil de prevenit aceste evenimente, avnd n vedere c majoritatea sportivilor sunt
asimptomatici pn la evenimentul fatal. Cei mai muli
pacieni cu SCA se gsesc n asistolie sau activitate electric
fr puls (pulseless electrica! activity, PEA), ambele rar
posibilitatea de aplicare de ocuri. Ca frecven urmeaz
fibrilaia ventricular (ventricular fibrillation, VF) i tahicardia ventricular (ventricular tachycardia, VT), ambele
permind aplicarea de ocuri. Este foarte probabil ca majoritatea victimelor s fie n VF sau vr rapid n momentul
declanrii colapsului, dar ritmul s se deterioreze n asistol sau PEA nainte de prima analiz a ritmului. Probabilitatea defibrilrii cu succes a VF scade rapid n timp, ratele
de supravieuire scznd cu 7%-10% pentm fiecare minut
de ntrziere a defibrilrii, ceea ce subliniaz imponana
AED i a unui EAP bine exersat.
Sperana de supravieuire dup SCA este sumbr. ntr-o
coho11 de 486 de tine1i sportivi (cu vrste ntre 5 i 22
de ani), rata de supravieUire a fost de numai 11 %.46 Pe
1082
SECIUNEA
lng
prognosticul slab, supravieuirea dup SCA este

de ntrzierea recunoaterii precoce i, n consecin, de ntrzierea defibrilrii . Trei factori principali
sunt cunoscui ca ntrziind tratamentul SCA, acetia trebuind s fie cunoscui de ntregul personal medical. Primul
este confundarea respiraiei agonizante sau ocazionale cu
respiraia normal. n al doilea rnd, mul i salvatori fr
pregtire medical identific n mod fals prezena pulsului.
De aceea, instruciunile de CPR actualizate elimin evaluarea pulsului de ctre persoanele fr pregtire medical i
recomand ca stopul cardiac s fie considerat dac victima
nu respiri'i normal. n cele din urm, al treilea factor este
activitatea mioclonic fals identificat drept criz convuls iv i nu drept stop cardiac. Activitatea crizelor convulsive
este prezent la aproximativ 20% dintre pacienii cu colaps
cardiogen.4 7
influenat
C oloana cervical
Leziuni le medulare cervicale sunt unele dintre cele mai

grave leziuni ntlnite n medicina sportiv. Pot aprea n
orice sport, dar sunt n tlnite n principal n fotbal, gimnasti c i hochei pe ghea. Datele cele mai cuprinztoare
sunt cele referitoare la incidena anual a leziunilor coloanei cervicale ntlnite n fotbalul american practicat la
liceu sau facultate, care este de 6: 100.000 i, respectiv, de
4: 100.000. 112 Progresele fcute n tehnologia echipamentelor de protecie au sczut incidena hemoragiilor intracraniene, dar, paradoxal, au crescut incidena leziunilor
coloanei cervicale. Schimbrile de norme, inclusiv interzicerea placajelor ilegale, au fost eficiente n reducerea acestei creteri a incidenei. Riscul de rnire nu poate fi evitat
complet n sporturile de contact, dar minutele ce trec dup
o accidentare sunt vitale: pentru prevenirea sechelelor neurologice sau cardio-pulmonare secundare.17,153
Ca n cazul oricrei alte accidentri, sportivul trebuie s
fie evaluat n vederea delerrninrii necesit\ii de acordare a
primului ajutor vital (basic life support, BLS). Dac acesta
va fi necesar, personalul de urgent trebuie sil fie contactat
i EJ\l' activat. Orice atlet care este incontient sau incapabil s se m ite l!ebuie s fie tratat ca avnd o leziune
a mduvei spinrii sau o fractur ins tabi l pn la proba
contrarie. Atletul nu trebuie s fie m icat dect dac este
absolut necesar pentni a menine libere cile respiratorii
sau n ve<lert:a ameliorrii respiraiei sau a circulaiei. n
cazu I n rnre sportivul trebuie s fie mutat, coloana vertebra l trebuie si'i fie inut ntr-o poziie neutr, iar sportivul trebuie s fie poziionat n decubit dorsal (culcat pe
spate). Sportivii ce au fost gsii n decubit ventral (cu faa
n jos) trebuie s fie mutai n siguran n poziia de decubit dorsal (culcat pe spate) de ctre minimum palru persoane instrnite. Aceste transferuri sunt solicitante, nu se
rea li zeaz intuitiv, i trebuie s fie fcu te de ctre medicul
echipei i personalul auxiliar n condiii de siguran i n
mod corect.
n<leprtarea m tii de pe fa trebuie s se fac ct mai
rept:<le i prudent pentru a asigura accesul la cile respiratorii, indiferent de starea respiratorie curent a pacientului. Recomandrile actuale contraindic ndeprtarea ctii
unui sportiv sau a aprtoarelor de umeri ntr-un mediu
necontrolat, din cauza micrilor ce se pot crea la nivelul
coloanei vertebrale cervicale. 90
Orice atlet care prezint dureri de intensitate crescut la

nivelul coloanei vertebrale, deficit neurologic sau tulburri de contien treb uie s fie transportat n mod adecvat
pentru continuarea monitorizrii i n vederea efecturii
de investigaii . Pentru sportivul cu diagnostic prezumtiv
de leziune a coloanei vertebrale, trebuie stabilit un plan
scris de ngrijire i aranjat transferul ntr-o unitate medical. Antren01ii i formatorii sportivi trebuie s tie cum
s acorde primul ajutor vital i ar trebui s fie participan i
activi la pregtirea unui plan de stabilizare a unui juctor
accidentat. Echipamentul sportivului trebuie s fie pstrat
n mod corespunztor, iar personalul medical care va evalua j uctorii pe teren trebuie s aib capacitatea, abilitile
i instrumentele necesare pentru a ndeprta echipamentul
sportivului, dac este necesar.
Colapsul asociat efortului fizic n
competiiile de rezisten
Colapsul asociat efortului fizic (exercise-associated

collapse, EAC) la sportivii de rezisten are un diagnosti c
diferenial larg (Caseta 44-6). Din cauza constrngerilor
de spaiu, aceast seciune se concentreaz asupra EAC
benign, hiponatremiei asociate exerciiului fizic, colapsului cardiogenic i asupra afeciunilor determinate de cl
dur. n general, atunci cnd un atlet se prbuete nainte
de linia de sosire n timp ce alearg n curs, diagnosticul
este mult mai grav. Evaluarea unui atlet prbuit ncepe cu
evaluarea nivelului de receptivitate i cu verificarea cilor
respiratorii, a respiraiei i a circulaiei (ABC-ul). n funcie
de severitatea prezentrii, simptomele specifice i semnele
vitale, un diagnostic temeinic va include o evaluare a ritmului cardiac, msurarea temperaturii rectale i msurarea
nivelurilor de glucoz i de sodiu din snge.
Cea mai frecvent cauz de colaps pentru un alergtor
de maraton dup trecerea liniei de sosire este EAC benign.
n general, este considerat o form de hipotensiune arterial ortostatic. n timpul alergrii, mud1ii picioarelor acioneaz ca o pomp venoas pentru a mbun;\ti
ntoarcerea sngelui ctre circulaia central. n cazul n
care sportivul se oprete din alergat, poate aprea stagnarea
sngelui n vene la nivelul picioarelor, rezultnd o scdere
a tensiunii arteriale i , ulterior, colapsul. Acest lucru este
exacerbat n mediile calde, deoarece sngele este deviat de
la inim la piele pentru a facilita scderea temperaturii.
CASETA44-6
Diagnostice difereniale ale colapsului asociat

efortului fizic
Colaps benign asociat efo11ului fizic
Stop cardiac
Afeqiuni asociate cu expunerea la cldu r
Epuizarea din cauza cldurii
I nsolaia *
Hipoglicemie
Hiponatremie
Hipotermie
Crampe musculare
Alte cauze medicale/ neurologice
U rgene m ed icale.
CAPITOLUL 44
Este important ca atletul s continue s mearg dup ce

a trecut linia de sosire, pentru a pstra pompa muscular
venoas n funeiune. Tratarea EAC nseamn tratarea cauzei principale a colapsului i asigurarea susineri i funcio
nalitii organismului. n cazul n care cauza principal a
prbuirii este determinat ca fiind EAC benign, rehidratarea oral i ntinderea atletului pe o targ cu picioarele
i pelvisul ridicate deasupra nivelului inimii reprezint tot
ceea ce este nevoie. n cazul n care starea sportivului nu se
amelioreaz n termen de 15-30 de minute, se va cuta o
alt cauz a colapsului, incluznd aici evaluarea hipotensiuni i ortostatice, dac este posibil, i evaluarea electrolitic, posibil urmat de administrarea de fluide intravenos.
Rar este c.u adevrat nevoie de fluide intravenoase dup un
maraton.
Hiponatremia asociat efortului fizic (exercise-associated hyponatremia, EAll) a fost pentru prima dat raportat
n timpul cursei Comrades Run din 1981 (un ultramaraton
de 90 de km), ce a avut loc n Africa de Sud; cu toate acestea, la nivel naional i internaional, atenia mass-mediei
a fost captat dup moartea unei alergtoare de 28 ani n
timpul Maratonului din Boston din anul 2002. Era vorba
despre o hiponatremie hipervolemic ce cauzeaz simptome timpurii de ameeal, senzaie de grea, urmate de
durere de cap ce crete treptat n intensitate, vrsturi, confuzie, iar n final, obnubilare, convulsii i moarte. Fiziopatologia este reprezentat de modificarea traseului fluidelor
di n cauza presiunii osmotice sczute din snge, aprnd
edemul cerebral, apoi edemul pulmonar neurogenic.
Si mptomele timpurii nu sunt specifice, astfel nct furnizorii de servici i medicale Lrebuie s aib o oarecare suspiciune
pentru fiecare alergtor care nu se simte bine dup curs.
Factorii de risc pentru EAH includ creterea n greutate n
timpu I cursei, durata parcurgerii maratonului mai lung de
4 ore i indicele de mas corporal la extreme. 2 Alergto
rii cu risc sunt cei care ingereaz o cantitate prea mare de
flu ide n timpul cursei, ceea ce determin o cretere n greutate. Alergtorii mai ncei au o mai mare probabilitate de
a consuma excesiv lichide, iar cei cu o constituie mai firav
au nevoie, n general, de o cantitate mai sczut de fluide
pentru a-i dilua nivelurile serice de sodiu.
Odat ce diagnosticul este stabilit, tratamentul este
indicat n funci e de gravit;itea prezentrii i de nivelurile
serice de sodiu. Pentru alergtorii care sunt suprancrcai
volemic, dar cu un nivel al sodiului sczut i simptome
minime, stint indica le observarea atent i restriciile lichidiene, deoa rece are loc o diurez natural. n cazul n care
nivelul de sodiu este redus sau nu revine la valoarea normal, inerea sub observaie n spital ar putea fi indicat.
n cazul n care acelai atlet prezint simptome de encefalopatie progresiv, tratamentul va consta n administrarea
unui debit crescut de oxigen, a unui bolus de soluie salin
hipertonic (3% NaCl) i n transportul rapid ntr-o secie
de urgen.
Prevenirea EATf ar trebui s fie scopul suprem pentru
orice manager medical al unui eveniment atletic de rezisten, cum este maratonul. Prevenirea ncepe cu educarea
sportivilor privind risc.ul de suprahidratare n timpul cursei
i explicarea nevoii de a-i determina necesarul de aport
hidric individual n lunile de antrenament premergtoare
evenimentului. Important este s se sublinieze diferenele
individuale i s i se aminteasc sportivului s i refac
Medicina sportiv
f:ASETA 44-7
Instruciuni generale pentru nlocuirea lichidelor n
timpul maratonului
A SE BEA ATUNCI CND APARE SENZAIA DE SETE

400-800 ML ( 14-27 OZ) I OR DE ALERGAT
O cantitate mai mic, n cazul alergtori l or cu o constitu\ic mai firav, mai ncc~i
O cantitate mai mare, n cazul sportivilor mai rnasivi,
mai rapizi
necesarul (pierderile prin transpiraie) , dar s nu le dep

easc (Caseta 44-7). Regula bea atunci cnd i este sete"
este, n general, sigur pentru alergtorii leni i pentru cei
cu risc. Numai n cazul n care atletul este foarte Lranspirat
sau n cazul n care competiia dureaz pes11". 6 ort: ..ir trebui
sii se realizeze nlocuirea sodiului i a electroliilor. Plasarea punctelor de ap/ajutor la aproximativ 1.5 mile (2.41
km) unul fa de cellalt este o alt modalitate de a limita
consumul excesiv de lichide i de ..i rm:veni poteniala EAH.
Avnd n vedere popularitatea crescnd a maratoanelor
i a al tor evenimente de rezisten cu participare n mas,
presa nespecializat scrie adesea despre decesele ce au loc
n timpul acestora. Datorit evenimentelor sportive din ce
n ce mai numeroase i unei informri publice din ce n ce
mai detaliate, se remarc o cre tere aparent a numrului
de decese legate de maraton. Riscul de SCA, frecvent corelat
cu maratoanele, este de 1 :SO.OOO. AceasLa esle o statlslic
veche, ce provine dintr-un studiu de evaluare a deceselor
din cauze cardiace ce au avut loc n timpul maratonului
Twin Cities i al maratonului Marine Corp din anii 19761994.101 Datele despre aceste evenimente au fost rennoite
prin studii din anii 1995 -2004, demonstrnd o nou rat
de decese cardiace de l :220.000. 134 Maratonul de la Londra
a nregistrat o rat de 1:80.000 ntre anii 1981 i 2006 .1 ~7
Cu toate c exist mai multe maratoane i m;ii muli maratoniti, rata SCA s-a mbuntit n ultimii 10-15 ani, e:eea
ce se poate datora recunoaterii mai timpurii, unei preg
tiri mai bune i utilizrii AED.
Afeciunile asociate cu expunere;i la cldur reprezint o
alt etiologie a EAC. Epuizarea din cauza cldurii constituie
incapacitatea de a continua activitatea fizic la o temperatur crescut, acest luau nefiind legat de temperatura co rpului. Aceasta reprezintii eecul de rspuns cardiovascular
la volumul de efort, la temperaturile ridicate ale mediului i
la deshidratare. Nu sunt cunoscute efectele cronice sau cele
duntoare. Prin conlrast, insolaia este o urgen medical.
Insolaia este definit ca fiind o dereglare sistemic multiorganic secundar hipertermiei. Temperatura rectal la un
sportiv cu insolaie e.ste, n general, mai mare de 39 C. Tratamentul este reprezentat de rcirea total i imediat a corpului. Exist un dezacord referi tor la ce metod de rci re este
mai eficient. Baia cu ghea/imersia n ap rece, ,,metoda
taco", n care se folosesc cearafuri ude i ghea, punerea
de ghea la nivelul capului, gtului, axilei i n regiunea
i nghinal sunt metodele de rcire folosite n mod curent pe
teren (n curse i n armat). Indiferent de metoda utilizat,
aceasta ar trebui s fie simpl i sigur, s asigure rcirea
adecvat i s nu restricioneze alte forme de tratament,
inclusiv CPR, defibrilarea i canularea intravenoas . 2 6 Rala
1084
SEqlUNEA 4
mortalitii i afectarea organelor la sportivii cu insolaie

sunt proporionale cu durata de timp dintre instalarea temperaturii interne crescute i debutul terapiei de rcire. n
cele din urm, este important de menionat faptul c ocul
terniir prnife ;:ip rea i n medii cu temperatur sczut i c
ar putea exista o predispoziie genetic pentru endotermie
excesiv ( adic producia de cldur endogen), nu numai
rspuns ul la condi\.iile extreme de mediu. 1 2 9
Diagnostice specifice din medicina

sportiv
C omoia
sportivilo r
Comoiile sunt leziuni traumatice uoare ale creiernlui, ce

apar ca rezultat al unor lovitmi directe la nivelul capului
st1u t1I fnr~dor trnnsn1ise prin intermediul capului i gtului. Centrele pentru Prevenirea i Controlul Bolilor estimea:i c, anual, sunt nregistrate ntre 1, 6 i 3,8 milioane
de cazuri de leziuni traumatice ale creierului asociate activitii sportive sau de recreere. Acestea apar n toate sporturile, dar sunt mai frecvente n sporturile de contact i n
ce.le n care pot avea Joc coliziuni. Comoiile pot genera
simptome i semne fizice, modificri de comportament,
tulburri cognitive i tulburri de somn (Caseta 44-8).
Ac.este simptome sunt, de obicei, rezultatul unei tulburri
foneionale la nivelul creiernlui, mai degrab dect o leziune slrurtm;:il re;:il. F.<ite foarte important s se cunoasc
faptul c comoiile pot rareori duce la pierderea contien
\ei . Simptomele como iilor sunt, n general, tranzitorii,
dei ar putea aprea sechele cronice.
CASETA44-8
Simptome raportate dup
comoie
Durere <le cap

Durere la nivelul glului
Gn:a\ :;;i/sau vom
Tulbur1i ale vz.ului

Perturbri de echilibru
Sensibil iLate la l umin
Sensibilitate la zgomot
Realizeaz faptul c reacioneaz mai lent
Neclaritatea evenimentelor nconjurtoare
Seulimeutul c ceva 11u c~lc n
regu l
11ifirnltili de concentrare
Tulburri de memorie
Oboseal
Confuzie
Somnolen
Dificulti <le a<lorrnire
Srhimh~\ri ale stJirii emoionale
Iritabilitate
Tristee .
Nervozitate/anxietate
Moclifk.1tP clin McCrory, P., Meeuwisse, W ., Joh nston, K., et al.: Consmsus statemem on concussion in sport (Consensul privind comot i ile sportive - Cea de-a 3-a conferin internaional asupra comoiilor sportive,
organizat la Zi.irich, noiembrie 2008). Medicin fizic i de realrilitare
1 (5) 406-420, 2009.
Fiziopatologic, ocurile suferite de ctre componentele creierului cresc necesitile metabolice i scad fluxul
sanguin cerebral. 14 Aceast nepotrivire a cererii i ofertei" creeaz o stare de vulnerabilitate tisular. Sindromul
impactului secund este o consecin rar i catas trofic a
comoiei, ce poate aprea ca rezultat al acestei neconcordane. Acest fenomen este ntlnit atunci cnd un atlet
tnr sufer un al doilea impact naintea dispariiei simptomelor primei comoii. Aceste leziuni rare au fost raportate
numai n rndul sportivilor tineri i duc la leziuni cerebrale
grave i chiar la deces, din cauza edemului cerebral malign.
Pasul cel mai important n tratamentul comoiei este
recunoaterea prompt a leziunii n sine. Sportivii, antrenorii, formatorii i membrii familiei sportivului trebuie
s aib un anumit grad de educai e referitor la cele mai
frecvente semne i simptome. Un sportiv cu o suspiciune
de comoie trebuie scos imediat din competi!ie i evaluat
pe margine. Evaluarea Standardizat a Comoiei (Standardized Assessment of Concussion), Instrumentul 2 de Evaluare a Comoiei Sportive (Sport Concussion Assessment
Tool 2) - ediia de buzunar i chestionarul Maddocks sunt
utilizate n mod frecvent. Aceste instrumente de screening
nu nlocuiesc importana evalurii mai aprofundate, ce
poate descoperi un numr mai mare de anomalii subtile.107 Consensul actual recomand ca sportivii cu vrsta
mai mic de 18 ani s nu reia activitatea sportiv n aceeai
zi n care au suferit o comoie. n anumite contexte sportive profesioniste, n cazul atleilor aduli nu este valabil
aceast recomandare. 107
11
Imagistica este rezervat, iniial, pentru situaiile n care

se suspecteaz o anomalie intracranian, inclusiv pierderea prelungit a contienei, deficitul neurologic focal sau
agravarea progresiv a statusului neurologic. n cazul sportivilor cu simptome prelungite sau severe, imagistica prin
rezonan magnetic (lR.t'vl.) poate fi utilizat pentru evaluarea anomaliilor intracraniene. Protocoale imagistice mai
noi, cum ar fi IRM funcional i IRM ponderat pentrn
difuzie, tomografia cu emisie de pozitroni i tehnica DTI
(diffusion tensor imaging) sunt n curs de dezvoltare, dar
nu fac nc parte din managementul actual al comoiilor.
Testarea neuropsihologic (NP) este o component
util n managementul comoiilor. Simptomele cognitive
i somatice se amelioreaz, de regul, n paralel, dar, adesea, dispar la momente diferite. Ca atare, testarea NP poate
oferi informaii suplimentare, ce nu pot fi obinute printr-o
examinare clinic obinuit. Neuropsihologii sunt cei mai
potrivii pentru a interpreta aceste date, dar exist situaii n
care acetia nu pot fi chemai, astfel c ali specialiti medicali pot fi instruii n interpretarea ace.stor teste. 49 Testarea
NP este doar una dintre componentele managementului
comoiilor, decizia de ntoarcere n activitate fiind, n cele
din urm, o decizie medical bazat pe mai multe date.
Sportivilor ce au suferit comoii le este recomandat o
perioad de odihn fizic i psihic. Aceasta include limitarea activitilor care necesit concentrare i atenie, cum ar
fi activitatea colar, jocurile video, utilizarea calculatorului, mesajele text etc. Aceste activiti exacerbeaz, de multe
ori, simptomele sportivilor i pot prelungi durata pn
la dispariia simptomelor. Tinerii atlei ar putea necesita
adaptarea individualizat a activitii colare i cooperarea
sistemului administrativ al colii (de exemplu, prelungirea timpului alocat testelor, tutori i numr de ore red;1s ).
CAPITOLUL 44
Seciunea
504 din Legea privind cetenii americani cu

(Ame1icans with Disabilities Act) face parte
dintr-o lege federal care protejeaz elevii i studenii cu
dizabiliti i este adesea fol osit pentru a crea planuri care
s i ajute pe sportivii afectai s i continue participarea la
programul colar.
Prognosticul dup comoie este, de obicei, excelent, cu
80% pn la 90% din sportivi ncetnd s prezinte simpto me dup 7 pn la 1Ozile. 10 6 Copiii i adolesceni i sunt o
excepie notabil, acetia putnd avea nevoie de o perioad
mai lung de recuperare.107 Decizia RTP poate fi o provocare i trebuie s fie luat de ctre practicienii familiarizai
cu managementul comoiilor. Niciun atlet nu trebuie s
revin n activitate pn cnd toate simptomele comoiei nu au disprut. Odat ce atletul este asimptomatic n
repaus, trebuie s se ndeplineasc un protocol de RTP etapizat, nainte de reluarea programului de pregtire pentrn
competiie (Tabelul 44-7). Atletului i se va se cere s aib
o perioad de 24 de ore fr simptome nainte de trecerea
la urmtoml pas al protocolului. Niciun atlet nu trebuie s
se ntoarc n competiie atta timp ct este simptomatic.
Sportivii ce au suferit comoii repetate trebuie s fie eval uai individual. Aceti sportivi au, de obicei, o perioad
prelungit de recuperare i ar putea prezenta simptome de
o severitate mai nalt. 36, 37, 39 1 47 Un numr tot mai mare de
lucrri de specialitate sugereaz c aceste comoii sunt un
factor de risc i ndependenl pentru deficitele pe termen lung
ale funeiei executive i ale vitezei de procesare. 3765 Comoii le tot mai severe ntlnite n rndul sportivilor sunt
un fenomen ngrijortor, medicul trebuind s acioneze
dizabiliti
Tabelul 44-7 Protocolul pentru declararea unui sportiv

ca fiind apt pentru revenirea. n activit atea sportiv
Exerciii funcionale
etap
Etapa
pentru fiecare
reabilitrii
reabilitrii
Obie ctive
Repaus fizic i mental total
Recuperarea ~i
dispariia simptomelor
2. Exerci\ii aerobice uoare
Mers pe jos, not sau ciclism

staionar; exerciii de
intensitate redus. fr
antrenament cu rezisten
mbunttirea arurii
ventric~lare
3. Exerciii specifice sportului

practicat
Exerciii fr impact asupra
Se adaug micarea
la exerciiile
de testare a
I.
Fr
activitate
capului
coordonrii i
se exerseaz
abilitile motorii
mai complexe
4. Exerciii fr
contact
Se progreseaz ctre exerciii

mai complexe, se adaug
exerciii cu rezisten
Exersare. coordon are. solicitri

cognitive
5. Pregtire cu
contact cotai
Dup
Se rectig ncrede
rea i se evalueaz
primirea avizului medic.al , va urma un antrenament normal
capacit~ile
funcionale
6. Revenirea n
activitate
Activitate sportiv normal
Modificat din McCrory. P.. Meeuwisse. W. )ohnston. l<.. et al.: Consensus statement on
concuss,on ,n s~Jd (C:01t<;e11sul pnvind comoiile sportive - Cea de-a 3-a conferin internaional asupra comoiilor sportive. organizat la Z Unch. noiembrie 2008). Medicin fizic i de
reabilitare I (5):406-420. 2009.
Medicina sportiv
pentru a reduce severitatea acestora. Aceti sportivi ar putea

fi nevoi i s ia n considerare renunarea la sporturi le de
contact i s nu fie considerai api de a participa la astfel
de competiii. 2 3
Medicii de recuperare medical au calificarea necesar
pentrn a aciona n caz de leziuni cerebrale, deinnd abil iti ce in de medicina sportiv i putnd aborda complexitatea gestionrii ateptrilor celor implicai n ngrijirea
atletului a[ectal. Recunoaterea de urgen a comoiilor
este un aspect de mare impo1tan al sntii publice,
avnd scopul de a preveni deficitele pe termen lung n
rndul populaiei de pacieni tinere, vulnerabile. Legea
Zackery Lystedt, p1ima lege de management al comoiilor.
promulgat de statul Washington n 2009, stipula c toi
sportivii tineri cu suspiciune de comoie trebuie s fie scoi
din competiie, evaluap i declarai api sau inapi pentru
joc de ctre un cadru medical.
Durerea neptoare
Durerea n!eptoare, numit, uneori, durere resimit ca
este, probabil, una dintre cele mai comune, dar i
una dintre cele mai puin nelese arnze nervoase periferice
ce pot aprea n sport. nepturile sunt leziuni ale nervului
ce pot aprea n axul neuronaJ periferic, 11lr-l111 p1111rl spt-'.cific, dar valiabil, de pc traseul de la rdcina nervoas la
plexul brahial. Adevrata inciden a durerii neploare nu
este cunoscut. Cu toate acestea, se estimeaz c peste 50%
dintre juctorii de fotbal american aflai la vrsta facultii
acuz existena unui astfel de fenomen n fiecare an :14
Exist multiple controverse cu privire la fiziopatologia
nepturilor. Aceste simptome pot rezulta ca urmare a unei
leziun i prin ntindere (stretch) sau compresiune a rdcinii
nervului cervical sau a plexului brahial. Dintre cele d ou,
rdcina nervoas cervical pare a prezenta un risc mai
mare de agresare dect plexul brahial att pentm ntindere,
ct i pentru compresie. Totui, literatura de specialitate
susine drept mecanisme primare de apariie suprantinderea * de la nivelul plexului brahial, fa de cea a rdilci 11 ii
ne1voase, 32, 103, 149 compresia rdcinii ne1voase 126 1J 8, 163
i compresia direct a plexului brahial. 44 9 'J Mecanis11wle
patologice ale fiecrei leziuni variaz n funqie de vrsta i
de vechimea activitii fiecrui sportiv, precum i n [uncie de sportul practicat. Leziunile prin ntindere apar, de
obicei, la sportivii tineri, cu mai puin experien, care au
musculatura gtului i a centurii humerale mai slab dezvoltat, determinnd musrulatura controlateral a gtului s
execute o flexie lateral forat, umrul i braul ipsilaterale
fiind czute. Compresia rdcinii ne1voase cervicale apare
mai probabil la sportivii mai n vrst, mai puternici i mai
experimentai, n timpul unei extensii cervicale puternice i
a unei rotaii, determinnd ngustarea neuroforamenului.
Acest scenariu este mult mai frecvent observat n rndul
fundailor ce asigur defensiva n fotbalul a!nerican pro[esionist i aJ naintailor ce asigur ofensivt1. Tn rnzmi foarte
rare, compresiunea plexului brahial poate aprea din cauza
unor probleme n ceea ce privete echipamentul, cum ar fi
cazul aprtoarelor.
Pacientul cu durere nep toare se pre:nl, de regul, cu
un debut brusc al durerii, ce se manifest ca o senzaie de
arsur,
Referinele
sunt 7, 34, 57, 79, 135, 17 I
1086
SECIUNEA 4
arsur la nivelul membrului superior dup un eveniment

uaumatic. Simptomele se regsesc, de obicei, la un singur
nivel dermatomal, cel mai frecvent CS, C6 sau C7. Durerea
dureaz, de obicei, de la cteva secunde la cteva minute,
tulburiirile st:nzoriale remindu-se, de regul, rapid, n
timp ce slbiciunea poate fi mai persistent. nepturile
simultane bilaterale sunt foarte rar ntln ite; prin urmare,
orice atlet ce prezint parestezii bilateral e ale membrelor
supt:rioare sau disestezii ar trebui s fie evaluat n vederea depistrii unei leziuni la nivelul mduvei spinrii. La
prima apariie a fenornt:nului, simptomele dispar, n general, rapid, iar ngrijirea medi ca l nu se solicit. Cu ct apar
mai multe recurene, cu att riscul de a dezvolta sechele
neurologin este rn;;ii mare, indusiv de apariie a hipotoniei
musculare persistente. Deprecierea motorie (n special a
deltoidului i bicepsului, adic miotomul CS) este cel mai
comun simptom neurologic rezidual ntlnit la sportivul cu
nepturi. 68
Evaluarea iniial de pe teren include determinarea

mecanismului specific de apari i e a patologiei, a distribu~iei
exacte i a duratei simptomelor. Examinarea fizic efectuat la marginea terenului include analizarea amplitudinii
de micare activ (AROM) cervicale, n vederea determinrii
apariiei durerii i a rigiditii, palparea pentru detectarea
sensibilitii i examenul neurologic detaliat, cu atenie n
special la miotaamele CS-C7.
Durata oricrui episod poate varia de la cteva secunde
la cteva orc, mult mai puin frecvent cteva zile sau mai
mult. Evalurile n serie sunt de baz pentru RTP i deciziile de management. Dac simptomele se agraveaz progresiv n primele cteva zile sau dac slbiciunea persist mai
mult de 1O pn la 14 zile, ar fi indicate testri auxiliare
:suplirm:ntare i consult de specialitate pentru a determina
cu precizie localizarea leziunii i gnidul de afectare axona l .
Dac simptomele sportivului dispar foarte repede (n
cteva secunde sau minute) i la examenul clinic nu se descoperi1 nicio anomalie (inclusiv ROM cervical este complet
i f'ar durere), atunci nu estt: necesar nicio testare suplime ntar. Simptomele sau semnele persistente i fenomenele
recurente reprezint indicaii pentnt investigaii ulterioare.
Dei radiowafiile simpl e ale coloanei ce1vicale ofer
informaii limitate n acest context, pot dezvlui, totui,
indicii n ceea ce privete anatomopatologia implicat n
apariia simptomelor. O mai mare inciden a modificri
lor degenerative ( existena unei stenoze concomitente de
canal central i neuroforaminal) se remarc n cazul sportivilor mai experimentai, la care apare fenomenul.9 5 Levitz
et ai.'>S au studiat un grup de juctori de fotbal american cu
ch1rPri cronice i au demonstrat c 93% dintre aceti juctori
,m prezentat patologii semnificative la nivelul unui disc cervirnl sau ngustri la nivelul foramenului neuronal.
I magislica pe1fonnant, prin RMN sau computer tomograf, este indicat n cazul n care sportivul acuz dureri
severe, ce nu cedeaz, prezint simptome persistente sau
se descoper, la examinare, anomalii neurologice. Testarea electrodiagnostic (EDX) este complementar studiilor
imagistice. Poate cuantifica disfu ncia neuronal i poate
ajuta la localizarea leziunii nervoase. EDX este cea mai util
n cazul sportivilor ce prezint hipotonie progresiv sau
persistent la peste dou sptmni postlezionare sau n
diagnosticarea durerilor neptoare recurente. Ca n cazul
altor leziuni nervoase, ar putea fi necesare 7 pn la 1O zile
pana c,1 nd vor aprea modificri axonale observabile pe

electromiografie (EMG), prin urmare, aceast investigaie
nu face parte din primul set de analize.
Tratamentul durerilor neptoare include controlul
durerii, administrarea de antiinflamatoare i consolidarea
i corectarea posturii i a dezechilibrelor musculare ce ar fi
putut contribui la apariia durerii neptoare. Simptomele
persistente pot fi tratate prin injectare epiduralii de steroizi,
ghidat fluoroscopic, decompresie chirurgica l a stenozei
neuroforaminale sau chiar discectomie cervical anterioar
i fuziune . Modificarea echipamentului sp011iv trebuie s fie
luat n considerare pentru a preveni recurena fenomenului, dei cercetrile nu dovedesc eficacitatea acestei msuri. 68
Nu exist instruciuni oficiale referitoare la rentoarcerea
la activitatea sportiv n cazul durerii neptoare. Demersul const ntr-o abordare bazat pe o combinaie dintre
experiena clinic, principiile neurofiziologice i extrapolarea informaiilor referitoare la alte leziuni nervoase periferice. Dup o durere neptoare iniial, n cazul n care
recuperarea complet apare n 15 minute, sportivul poate
reveni n activitate, dac i se permite. n cazul n care recuperarea co mpl et are loc n tennen de o sptmn dup
apariia primelor simptome, revenirea n activitate este
permis n urmtoarea sptm n. n cursul sezonului de
antrenament, ce cuprinde exerciii de for i meninere a
condiiei fizice, ar trebui prescris un program de reabilitare
limitat, care s trateze deficienele de postur i s creasc
tonusul muscular. n afara sezonului, acest program trebuie
s fie intensificat. n cazul n care sportivul a suferit recurene, o regul general const n reuagerea spo11ivului din
activitate pentrn acel numr de sptmni ce corespunde
numrului de episoade dureroase neptoare aprute
ntr-un sezo~ ( de exemplu, dou sptmn i dup al doilea episod). Tn cazul n care apar mai mult de trei episoade
dureroase ntr-un sezon, se va lua n considerare o ncheiere prem a tur a sezonului, n special dac scderea forei
este semnificativ, pe EMG apare axonopatie sau la lRM se
observ hernie focal de disc sau stenoz foraminal.6 7
Bronhospasmul indus de efortul fizic
Bronhospasmul indus de efonul fizic (exercise-induced

bronchospasm, ElB) reprezint fenomenul de ngustare a
ci l or respiratorii care apare n asociere cu efortul fodc. EIB
poate fi prezent n astmul cronic, dar, n general, este o
entitate separat. Prevalena EIB este semnificativ mai mare
la sportivi dect la populaia genera l . Un diagnostic bazat
exclusiv pe simptomele clinice este, de multe ori, inexact,
importante fiind, pentru diagnosticarea exact i tratarea
opt im a EJB, testarea funciei pulmonare i consultarea
unui specialist n astm. 139
Simptomele pot include senzaia de lips de aer, cu
sau fr tuse i wheezing, sau numai senzaia de capacitate fizic mai sczut n timpul antrenamentului intens
de anduran sau al competiiei. Sportivii ce practic scbiul
fond sau alte sporturi de iarn prezint cel mai adesea :&IB,
fiind urmai de alergtori . ETB este mult mai puin frecvent
la nottori. Aerul rece, uscat, este mai predispozant pentrn
precipitarea simptomelor dect aerul cald, umed .
Mecanismul EIB nu este pe deplin neles, dar este cu
siguran diferit de cel al astmului cronic, care este cauzat
de i nflamaia cilor respiratorii hiperreactive sub infl i:ena
CAPITOLUL 44
CASETA 44-9
Examenele diagnostice pentru bronhospasmul indus

de efortul fizic
Spirometria
. PIT-uri standard
Testele de efort
Hiperventilatia volunlar izocapnic
o Se inspir C0 2 4,5%, dup care se msoar FEV1
o Orice scdere a FEV1 diagnosticheaz EIB
Teste de efort pe teren sau n laborator
u Utile deoarece simuleaz temperatura/ mediul tipic
sportiv
Testul cu metacolin
o Util pentru clasificarea severitii astmului
o Nespecific EIB
E/B, bronhospasmul indus de efort fizic; FEV1, volumul respirator foq~t
per secund; PFT, probe runq ionalc respiratorii.
diferiilor factori iritani inhalai. Se crede c EIB este rezultatul pierderii de ap i scderii temperaturii cilor respiratorii, ce au loc din cauza hipeiventilaiei, ulterior acestor
fenomene declanndu-se bronhoconstricia. 24
Pentru cei la care istoricul medical indic suspiciunea de
EIB, dar la care examenul clinic este normal, este disponib il o varietate de opiuni de testare n scopul diagnosticrii
(Caseta 44-9). 24 Dup ce diagnosticarea EIB a fost fcut,
tratamentul are mai multe coordonate. A fost demonstrat
faptul c o ncl:1,ire adecvat;! reduce severitatea EIB. Unii
recomand inducerea unei perioade refractare, ce implic
precipitarea simptomelor prin serii de exerciii de intensitate ere.scut;! cu durata de 15 - 20 de minute nainte de evenimentul competitiv de rezisten. Tratamentul farmacologic
standard const n administrarea de 13-agonist cu durat
srurl de aciune cu 15 minute nainte de efortul fizic. Dac
acesta este ineficient, se adaug, n prim instan, cromolinul, un stabilizator al mastocitelor, apoi corticosteroizii
inhalatori, penu-u a completa terapia ante-exerciiu fizic.
Dac EIB este refractar la tratamentul menionat anterior,
terapia zilnic a asu-nului cronic ar trebui s fie prescris.
Aceasta include, n prim instan, corticosteroizii inhalatori, dup care pot fi adugai ~-agoniti cu durat lung de
aciune i antagoniti ai receptorilor de leucotriene. 25
Medicina sportiv
va arta o anemie microcitar.8'> O valoare a feri tinei serice

mai mic de 30 ng/ ml la atlei este considerat sugestiv
pentru I DA.51 TlBA va fi crescut. Dac este diagnosticat
IDA, se decide o suplimentare oral cu fier (de regul, sulfat feros sau gluconat feros, 325 mg de 3 ori pe zi). 35 Fierul
este cel mai bine absorbit n mediul acid, din aceast cauz
se administreaz mpreun cu vitamina C pentru 2-3 luni.
Anemia fiziologic reprezint pseudoanemia obseivat,
de obicei, la sportivii de performan. Acetia au tendina
de a avea o concentraie a hemoglobinei mai mic dect
populaia general, datorit unei expansiuni a volumului
plasmatic, ce determin un efecl de diluare. Aceasta este
o adaptare la efort i nu se consider c ar scdea performana sporti v. Se normalizeaz dup ncetarea antrenamentului timp de 3-5 zile. Dac se considP.r c nu este
vorba de IDA, nu este necesar niciun tratament.
Hemoliza indus de efort se refer la distrugerea hematiilor de la nivelul labei piciorului din cauza impactului
cu solul n timpul alergrii. Hemoliza intravascular se
obse1v la nottori, cicliti i alergtori , neputndu-se
identifica trauma mecanic a globulelor roii ca fiind
sursa fenomenului. Mecanismele posibile sunt distrugerea
intramuscu l ar, stresul osmotic i peroxidarea lipidelor
membranare din cauza radicalilor liberi eliberai n urma
a ctivrii leucocitelor. Hemoliza inuavascular poate fi privit i ca o surs fiziologic de hemuri i de proteine pentru
creterea masei musculare la sportivi.137 n general, hemoliza este uoar, iar tratamentul rareori necesar.
Populaiile
specifice
Femeile sportive
Pn la pubertate, bieii i fetele nu difer prc:a mull din
punctul de vedere al staturii, al constituiei i din punct de
vedere fiziologic. 18 n medie, femeile au un raport suprafa/mas corporal mai mare, masa osoas mai mi c i un
pelvis mai dezvoltat dect brbaii. Din cauza acestor d iferene, femeile ar putea tol era cldura mai bine dect bihbaii, ar putea fi mai predispuse la osteoporoz i ar putea
dezvolta mai frec.venl probleme la nivelul genund1ilor. 18
Discuia ce urmeaz este axat pe un aspect regsit doar la
femeia sportiv: o-iada femeii sportive.
Triada femeii sportive
Anemia
Cele mai frecvente Lrei cauze ale anemiei la sportivi sunt
deficiena de fier (iron-deficiency anemia, IDA), anemia
f1Ziologic sau pseudoanemia, i hemoliza indus de efort.
IDA este cea mai frecvent la femeile cu menstruaie,
astfel, sponivele pot fi mai predispuse la a o dezvolta. Etiologia este fie pierderea de snge, fie aponul sczut de fier.
Muli sportivi au diete restrictive, care conin prea puin
fier pentru a satisface nevoile zilnice. O anamnez complet i un examen clinic bine efectuat sunt foarte importante, deoarece permit evaluarea cauzelor non-sportive",
cum ar fi pierderile semnificative de snge pe cale gastro-intestinal sau genito-urinar . De obicei, o evaluare
serologic stabilete diagnosticul anemiei i include hemoleucograma (CBC), feritina seric i capacitatea total de
legare a fierului (total iron binding capacity, TIBA) . CBC
Triada femeii sportive reprezint o grnpare de fenom ene

interdependente, generate de mncatul inadecval, tulbur
rile menstrnale i demineralizarea osoas. 119 Definiia triadei nu necesit apariia simultan a celor trei componente.
Fiecare aspect, fie c apare n mod izolat, fie ntr-o combinaie trebuie s fie analizat i tratat. 117
Alimentaia necorespunztoare se refer la femeile care
i procur din alimentaie mai puine calorii dect cele
pe care le ard, precum i la femeile cu anorexie clar sau
bulimie (Caseta 44- 10). Rezultatul este, adesea, scderea
performanelor atletice, dezvoltndu-se un cerc vicios, cu
tendin de apariie a disfunciilor psihologice i a depresiei.116 La femeile sportive a fost raportat o inciden mai
ridicat a tulburrilor de alimentaie, comparativ cu populaia general. 1 s,6 4 Ele prezint, de asemenea, un risc mai
ridicat de a avea o alimentaie dezordonat comparativ rn
1088
SECIUNEA
sponivii de sex masculin. 64 O rat mai mare a tulburri

lor de alimentaie a fost raportat n rndul sportivelor din
<liscipl inde rnre pun accentul pe aspectul lipsit de esut
adipos al corpului, cum ar fi gimnastica, patinajul artistic, dansul, alergtoarele de maraton, femeile scafandru i
nottoarele. 9,1s, t 16,111
Femeile spo1tive au un risc de trei ori mai ridicat de a
dezvolta amenoree primar sau secundar faa de cele
l:AS~TA 44-10
Manualul de diagnosticare i statistic ale

tulburrilor mentale-IV. Definiiile anorexiei,
bulimiei nervoase i tulburrilor de alimentaie
neclasificate n alt parte 6
ANOREXIE
c;rrutate corporal:! cu 1."iO/o sub minimumul normal

Fric morbid de acumulare de kg
Se simte gras chiar dac este slab
Am enoree
Bulimia nervoas
Hrnire compulsiv de dou ori pe sptmn pentru cel
puin 3 luni
Pierderea controlului supraalimentrii
Folosete diferite metode <le eliminare a hranei ingerate
Preocupare exagerat privind aspectul fizic
Tulburri de alimentaie neclasificate n alt parte
Su11t ntrunite toale criteriik pentru anorexia nervoas,
exceptnd amenoreea, sau greutatea actual a persoanei n
cauz este n limite normale
Sunl ntrunite toate niteriilc penuu bulimia ne1voas,
exceptnd frecvena ciclurilor de alimentare compulsiv i
<le diminare a hranei <lin organism, care au loc mai rar dect
de dou ori pe sptmn pe o durat mai mic <le 3 luni
O persoan cu greutate normal apeleaz la comportamente de eliminare a hranei din organism dup ingerarea
unor mici cantit.'ii de hran
O persoan mesrec repetat cantiti mari de hran, dup
care le scuip, nu le nghite
Mu<lifil.:al
din Marnwlul de diagnosticare
statistic ale tullnmrilor medi-
r.ale, IV, al Asoci aiiei Am erican e de Psihiatric, Arlington, VA, Asodaia

American
nesportive.128 Perturbrile menstruale variaz de la o

reducere a perioadei de faz luteal i o suprimare a fazei
luteale la amenoree. 18 Femeile cu amenoree datorat
sportului prezint o reducere a frecvenelor pulsatorii ale
hormonului luteinizant, ce depind de disponibilitatea
caloric. 1 1 6 Suplimentele alimentare (adic fumizarea de
surse adecvate de energie) pot preveni sau elimina tulbur
rile menstruale. 18, 64
Demineralizarea osoas este a treia component a triadei i poate duce la osteoporoz prematur. Prevalena
osteopeniei la sportive a fost raponat a fi de 22%-50%,
n timp ce a osteoporozei rmne relativ sczut. 114 Masa
osoas sufer un proces de resorbie i formare continue,
numit remodelare. Statusul hormonal, activitatea fizic cu
susinere de greuti i aportul alimentar (n special cel de
calciu) influeneaz remodelarea. n cazul sportivelor cu
amenoree, exist un risc de fracturi de solicitare ca urmare
a reducerii masei osoase. Riscul relativ de fracturi de solicitare este de 2-4 ori mai mare pentm sportivele cu amenoree, comparativ cu cele ce au o menstruaie regulat. 11 7
Masa osoas maxim este atins n timpul primelor trei
decenii de via, stadiile Tanner 11 i 111 (nceputul p~ n
la mijlocul pubertii) reprezentnd etapa de maturizare,
n care activitatea fizic are cel mai puternic impact asupra osului. 117 n cazul sportivelor tinere cu amenoree p rimar, ar putea exista imposibilitatea de consolidare osoas
n timpul anilor de formare a osului, rezultatul final fiind
o imposibilitate definitiv de atingere a masei osoase
maxime. 18
Absorbiometria dual cu raze X este tehnica utilizat
cel mai frecvent, fiind validat pentru evaluarea densit
ii minerale osoase (DMO).s2, 117 Organizaia Mondial a
Sntii definete osteoporoza ca o DMO cu mai mult de
2,5 abateri standard (AS) sub valoarea medie pentru tinere
(scorT mai mic sau egal cu -2,5 AS).82 Osteopenia este definit ca o DMO cu 1,0 pn la 2,5 AS sub valoarea medie
pentru tinere (scor T ntre 1,0 i 2,5) (Tabelul 44-8) .82 De
reinut faptul c valorile stabilite pentru adolescente nu
pot defini pierderea patologic de mas osoas pentru
acest grup. Prin urmare, scorurile Z sunt cele mai utilizate
n cazul sportivelor cu o mas osoas imatur, deoarece
de Psihiatrie, 1994.
Tabelul 44-8
Recomandrile actuale pentru diagnosticarea densitii minerale osoase sczute i a osteoporozei la t inerele
sportive i la fem eile aflate n premenopauz i postmenopauz
Organizaia Mondial
Sntii
postmenopauz
Tipul popula~iei
Femei la
Terminologie
Osteopenie
Scor propus
Scor T: - I
Terminologie
Scor propus
Societatea Internaional de
Densitometrie Clinic (lnternational
Society of Clinica! Densitometry)
Femei la
premenopauz
DMO sub valoarea
normal corelat
Comitetul Olimpic Internaional

(lnt ernat ional Olympic Committee)
Sportive tinere n
cu vrsta
premenopauz
DMO sub valoarea

vrsta
normal corelat
cu
> 20 de ani: scor Z*: s; - 2
> 20 de ani: un scor Z sau T: s; - I trebuie
Osteoporoz
DMO sczut pentru vrsta cronologic sau

DMO sub valoarea normal corelat cu
vrsta
Osteoporoz
Scor T: s; - 2.5
<20 de ani: scor Z ': s; - 2
> 20 de ani: scor z: -2.5
pn
la - 2.5
ridice semne de ntrebare
Modificat din Beals, KA, Meyer. N.L: Female athlete triad update (Actualizarea tnadei sportivelor).jumolu/ Clinic de Medicin Sportiv 26(1):69-89. 2007.
DMO. Densitatea mineral osoas.
Scorul Z i scorul T ar putea fi similare la linere!e de pesle 20 de ani.
la sportivele cu amenoree
Medicina sportiv
CAPITOLUL 44
Identificarea sportivelor cu
risc/afectate de triada specific
Anamnez i examen clinic

efectuate de ctre medicul echipei
:,~T~,~~f"~;,,;ii~~~,t~tt~:,x
Tulburri
Nti1ou1i,.,,,.,,1.1N.','t1::i',t,,111,1i1,y,,,,,.,,,.;,: N11N
11
,,,
'
demineralizrii/osteoporozei
Tratament intensiv
pentru tulburrile
menstruale
Luarea n considerare mai

ales a HRT, n caz de
d emineralizare osoas
Limitarea participrii
la programul de
antrenament,
Lim itarea participrii

la programul de
antrenament,
dup necesiti
dup necesiti
Trimiterea la
nut ri\ionist
"
Diagnosticarea i t ratarea
Trimiterea la ginecolog
Diagnosticarea i tratarea comorbiditilor

datorate tulburri lor de alimentaie
Schimbarea
d ietei i a
antrenamentului
, Demineralizare osoas
m enstruale
Trimiterea la
psiholog
Diet echilibrat,
suplimente
de calciu. vitami na D
Tratarea fracturilor
de solicitare
FIGURA 44-9 Prezentarea general a managementului triadei sportivelo r. HRT, tratamentul de substitutie hormonal. [Modificat din B(')rg-Stein, J., Dugan. SA,
Solomon, J.L: Special considerations in Lhe female athlete (Considerente speciale pentru atlete). n Frontera.
Micheli, LJ., Herring. SA, et al., edit(')ri: Oinicnl sports
medicine: medico/ monogement ond rehobilitorion (Medicina slQrtivu dmicu: management i reabilitare medicale). Philadelphia, 2007. Elsevier.l
W.R.,
sconil 7. se potrivete cu vrsta acestora, scorul T corespunznd unei persoane de 35 de ani.9,is

Studii clinice controlate randomizate au artat c pilulele
contraceptive orale ar putea crete DMO Ia nivel lombar i
LJMO total Ia pacientele (li amenoree hipotalamic. 71.161
n plus, se recomand suplimente zilnice cu 1200-1500 mg
de calei u i 400-800 uniti internaionale de vitamina D (a
se vedea Capitolul 41) .64 Mai recent, atenia s-a ndreptat
c tre riscurile cardiovasculare asociate cu statusul hipoestrogenic la femeile cu amenoree hipotalamic. Estrogenul are
efecte cardioprotectoare, cum ar fi creterea colesterolului
HDL i scderea colesterolului LDL. 159 De asemenea, estrogenii stimuleaz producerea de oxid de azot (NO), care
este un puternic vasodilatator i un inhibitor al agregrii
plachetare, al adeziunii leucocitelor i al proliferrii i contraciei musculaturii netede vasculare, toate acestea fcnd
parte din procesul aterosclerotic. Vasodilataia determinat de flux (flow-mediated vasodilatation, FMD) rezult
n urma eliberrii de NO ca rspuns la forele de forfecare
i Ia fluxul crescut de snge.76 Amenoreea sportivelor este
asociat cu scderea dilatrii endoteliale a arterei brahiale
(ce determin valoarea FMD) 13 1173 i cu un efect nefavorabil asupra profilului lipidelor. 131 Tratamentul cu pastile
contraceptive orale a fost asociat cu mbuntirea FMD .n 2
Sportivele ce prezint caracteristici ale triadei necesit
an trenament i recomandri adecvate (Figura 44-9) . Dei
ar putea fi necesare trimiteri Ia nutrii o nist, Ia psiholog sau
psihoterapeut i la alte cadre medicale, cum ar fi endocrinologii, cardiologii i gastroenterologii, tratamentul primar ar
trebui s pun accentul pe restabilirea echilibrului energetic
prin mbuntirea aportului caloric i, posibil, scderea

consumului de energie (limitarea exerciiu l ui aerobic) . n
sfrit, sarcina trebuie s fie exclus la orice femeie amenoreic de vrst fertil.
Copilul
adolescentul sportiv
estimri, 30 de milioane de copii i adolesceni particip Ia activiti sportive organizate n SUA. 1. 70
Potrivit unei
Pe msur ce implicarea sportiv crete, crete, de asemenea, i incidena patologiei legate de sport. 91. 118
Adulii activi din punct de vedere fizic au avut, n copilrie, niveluri ale formei fizice mai bune dect populaia
general , 42 aceasta sugernd faptul c un stil de via activ
din copilrie promoveaz continuarea obiceiurilor pe tot
parcursul vieii . Activitatea fizic la copii i adolesceni previne osteoporoza, mbuntete stima de sine i reduce
anxietatea i depresia. 1528 n plus, exist o relai e pozitiv
ntre forma fizic i rezultatele universitare bune la englez
i matematic. 31 Cei care practi c un sport n liceu au o mai
mare probabilitate de a-i forma comportamente sntoase
i este mai puin probabil s dezvolte comportamente du
ntoare sntii, comparativ cu sedentarii. 123
n momentul consilierii n privina unui program de
antrenament pentru copiii sportivi, trebuie s fie luate n
considerare diferenele fiziologice i anatomice dintre copii
i aduli. Antrenamentul de for a fost descurajat, n trecut, Ia copii i adolesceni din cauza semnelor de ntrebare
legate de tulburril e de cretere i de posibilitatea de apariie a altor patologii. 91 Potrivit unei declaraii a Comitetului
1090
SECIUNEA 4
Pediatric de Medicin Sponiv (Pediatrics Committee on

Sports Medicine) din cadrul Academiei Americane, ,,antrenamentele pe termen srnrt n c<1re copiii sportivi sunt instmi~i i supravegheai de aduli pregtii n domeniu pot crete
fora fr un risc semnificativ de accidentare".5 Dei au fost
raportate tu l burri de crett:re, acestea au fost atribuite gree
lilor de tehnic de antrenament, ridicrii de greuti maxime
i lipsei supravegherii de ctre un aduJt.66
Probrrnrndt: dt: anlrenament pentm copii trebuie s
includ stretching-ul. Copiii au tendina de a-i pierde, n
timp, flexibilitatea, cele mai mari pierderi aprnd la pubertate, din cauza dezcd1ilibrelor musculare-tendinale care
apar datorit creterii rapide.!) 2 Pierderea Oexibililii poate
face sportivul vulnerabil la leziunile acute i de suprasolicitare de la nivelul zonei lombare, pelvisului i genunchilor. 111 rlexibilitatea e.xcesiv;-i, ns, esle asociat cu un risc
crescut de leziuni legate de sport, n special n sponurile care
necesit schimbri rapide de direc~ie sau acceleraie. 1 11
Sistemul osos la copii se distinge de cel al adulilor prin
prezena cartilajului de cretere activ sau tizei. Aceasta este
silual ntre epifiz i mctaftz. Exist dou tipuri de epifiz,
de traciune i de presiune. 21 Epifiza de traqiune esle cunoscut i sub numele de apofiZ<1, i este punctul de ataare a unui
tendon la ns. 1 Deoarece apofizele contribuie la forma osului,
dar nu i la lungimea acestuia, leziunile acute sau cronice care
intereseaz apofi7.ele nu sunt ;:isnciate, de obicei, cu tulburri
de cretere. Boala Osgood-Schlatter, boala lui Sever i epicondilopatia medial sunt cteva exemple n acest sens. 121
Epifizele de presiune se gsesc la captul oaselor lungi,
cum ar II femnrul distal i tibia proximal (Figura 44-10).
Spre deosebire de leziunile apofizare, leziunile epifizei de
presiune activ pot duce la diferene de lungime ale membrelor sau la deform1i unghiulare. 2 1, 146 Cea mai frecvent
cauz a afectrii acute a epifizei de presiune este cderea.
Leziunile fizare acute sunt descrise pe larg utilizndu-se sislt'm11l l11 i SalLer i Harris (figura 44-11). Leziunile cronice
sunt rezultatul solicitrii continue de la nivelul fizei, aa
cum se poate observa n cazul leziunilor de la nivelul radiusului disLal la tinerii gimnati (Figura 44-12). 21
Sportivii naintai n
Cartilajul de cretere
- -- de la nivelul femurului distal
~ - Epifiza femural distal
Epifiza tibial proximal
Cartilajul de cretere
de la nivelul
tibiei proximale Apofiza de
la nivelul
tuberculului t ibial
FIGURA 44- 1O C artilajul de cretere de la nivelul femurului distal i al tibiei

proximale . [Modificare din Caine. D .. DiFiori. JMaffulli, N .: Physeal injuries n children's and youth sports: reasons for concern? (Leziunile cartilajului de cretere la
copiii i Linerii sportivi: motive de ngrijorare?).Jurnalul Britanic de Medicm<J Sporti'Jtl
40[9):749-760. 2006.]
Tipu l I
Tipul li
Tipul III
Tipul IV
Tipul V
FIGURA 44-11 Leziunile cartilajului de cretere, descrise de Salter i HMris. 1H

[Modificare din Caine, D .. D ifiori, J., Maffulli, N .: Physeal injuriP.s in children's and
youth sports: rcasons for concern? (Leziunile cartilajului de crelere la copiii i t inerii sportivi motive de ngrijorare?).jurnalul Bmanic de Medicind Sportivv 40[9]:749-
760, 2006.)
vrst
Conform raponului Oameni sntoi (Healthy People) din

anul 2000, GO% dintre adulii de 65 de ani i mai mult panicip la activiti fizice n timpul liber. 75 Activitile populare
n rndul seniorilor includ grdinritul, dansul, golful, vn
toarea, pescuitul, prelucrarea lemnului, tenisul, bowling-ul,
ciclismul i notul. Sportivii n vrst ating mbuntiri
impresionante n ceea ce privete performana sportiv
maxim, sportivii de peste 70 de ani depind timpul cu
care s-au ctigat, la primele Jocuri Olimpice moderne de la
Atena, cLeva competiii de alergare, pornind de la cele de
100 de metri pn la cele de maraton. 151
Beneficiile activitii fizice n cazul persoanelor n

vrst
Beneficiile efortului fizic la persoanele n vrst sunt numeroase, dei nu n Letalitate nelese. Nivelurile mai ridicate
de activitate fizic sLmt asociate cu ratele mai mici de afeciuni aprute concomitent cu naintarea n vrst, inclusiv
boala corona1ian i incidena cancerului, dei mecanismele care stau la baza acestor rezultate sunt n mare parte
FIGURA 44- 12 Radiografie a unei leziuni cronice la nivelul radiusului distal,

rezultat n urma solicitrii constante a cartilajului de cretere.
M edicina sportiv
CAPITO LUL 44
necunoscute. 98 O teorie este aceea ca exerciiile fizice ar

putea reduce inflamai a i stresul oxidativ, ambele fiind
cunoscute pentru accentuarea lor odat cu mbtrn irea. 3 3
Chiar i exerciiile scurte i intense ar putea stimula sistemul imunitar i ar putea reduce riscul de infecie acut. 14 1
Exerciiile cu susinere a greut ii mbuntesc DM0. 117 O
recenzie Cochrane din 2009 a concluzionat c programele
de exerciii fizice concentrate pe for, echilibru, flexibilitate
i rezisten au fost eficiente n reducerea numrului de accidentri la persoanele n vrst fcnd parte din populaia
Tabelul 44-9 Sist emul de notare a programului de

ant renament al sportivilor cu dizabiliti
Ciclism
Tulburri de vedere
Brbai sau femei
Ciclism n tandem cu o persoan fr deficiene

vizuale ca pilot
Ambele sexe
Ciclism n tandem cu o persoan fr deficiene

vizuale ca pilot
Tulburri de locomoie
general. 58
Deficit minor sau fr defici t la nivelul membrelor

inferioare
un risc mai redus de mortalitate. Un studiu din 2006 asupra
L2
adulilor sntoi n vrst fcnd pane din populaia general a constatat c, pentru fi ecare 287 kcal/zi consumate n
Dizabilitate la nivelul unui picior. dar cu pstrarea

capacitfi de pedalare cu sau fr protez
L3
D izabilitate la nivelul membrelo r inferioare.

pedalatul se face cu un singur picior. cu sau fr
dizabilitate la nivelul membrelor superioare
L4
D izabilitate sever afectnd ambele membre inferioare. cu sau fr dizabilitate la nivelul m embrelor
superioare
mpreun, aceste beneficii i asigur individului n vrst
urma efonului, 1iscul de mortalitate scade cu aproximativ

30% .98 Micarea ofer, de asemenea, un sentiment al strii
de bine i mbuntete calitatea vieii. ntr-un sondaj, 68%
din senio rii sportivi i consider calitatea vieii ca fiind mult
mai bun, comparativ cu cea a prietenilor lor sedentari. 144
Beneficiile observate nu sunt limitate la persoanele sn
toase din aceast grup de vrst. O recenz ie sistematic din
2002 a unor studii clinice controlate randomizate privind
antrenamentul fizic la vrstnicii instituionalizai a identificat dovezi solide n sprijinul faptului c micarea crete fora
i mobilitatea la aceast populaie. 14 0 De asemenea, a prezentat dovezi moderate privind efectul asupra ROM, i au
fos l prezentate cteva idei contradictorii n ceea ce privete
mersul, activitile zilnice, echilibrul i rezistena. Autorii au
ajuns la concluzia c este necesar o cercetare mai cuprinz
toare pentm a se cunoate toate posibilele avantaje ale mi
ciiri i la aceast populaie. lmponant este faptul c nu au fost
raponate efecte negative ale exerciiului fizic. 140
Sportivii cu
dizabiliti
Medicii de recuperare medical sunt calificai pentru a

trata sponivii cu dizabilit , avnd n vedere pregtirea lor
n domeniul bolilor invalidante i al problemelor musculo-scheletice. Concursurile sportive organizate special pentru
persoanele cu handicap dateaz din 1944, cnd Sir Ludwig
Guttmann a introdus n mod oficial activitile spon ive ca
parte a unui program de reabilitare din cadrul Spitalului
Stoke Mandeville din Anglia. El credea c prin restaurarea
activi tii mint.ii i corpului - prin insuflarea respectului de
sine, a autodisciplinei, a unui spi1it competitiv i a respectului fa de ceilali competitori - se dezvolt aptitudini mentale care sunt eseniale pentru reintegrarea social . "16 4
Jocurile Paralimpice ofer oportuniti competiionale
pentru mii de sponivi de elit cu diferite clizabiliti. Primele
jocuri au avut loc la Roma, n 1960.40 n prezent, persoanele
cu leziuni ale mduvei spinrii, amputaii, paralizie cerebral i deficiene de vedere pot concura n cadrul Jocmilor Paralimpice. Persoanele cu alte dizabiliti panicip, de
asemenea, la competiii, ele formnd grupul cunoscut sub
numele de Les Aulres (,, cei l ali " ). Acest grup include sportivi cu scleroz multipl, distrofie muscul ar, ataxie Friedreich, artrogripoz, osteogenez imperfect i sindromul
Ehlers-Danlos. 40
Concursurile organizate folosesc un sistem de notare ce
pune accentul pe posibilitile sponivilor - n ciuda dizabilitii, i nu pe nivelul de invaliditate. Diversele scheme
Paralizie cerebral
Categoria 4
Sportivi cu dizabilit~ cu cel mai redus gr~d de

severitate (PC clasa 8, 7), concureaz pe
biciclete
Categoria 3
Sportivi din categoria

pe triciclete
Categoria 2
Sportivi din categoria 2 (PC clasa 6, 5), concureaz

pe triciclete
Categoria I
Sportivi cu dizabilftt cu cel mai ndicat grad

de severitate (PC clasa 4- 1). concurP.i7 pe
3 (PC clasa 6, 5), concureaz
cnciclctcSchi alpin
Tulburri de vedere
total
BI
O rbire
82
Probleme de vedere p.in;i.ile. derP.rminnd o

vede.r e slab
83
Probleme de vedere pa1iaJe. determinnd n

vedere mai bun
Statul n picioar e
LWI
A mputare bilateral deasupra genunchilo r
LW2
Merge cu disp0Lil1vc ajuttoare
LW3
Amput are bilateral sub nivelul genunchilo r
LW4
Schiori cu protez
LW6/7
Schiori
LWS/8
Schiori cu un singur b
LW9/I
D 1zab1litatc- la nivelul unui brat si la nivelul unui

picior (dup amputare)
' '
LW9/2
D izabilitate la nivelul unui bra i la nivelul unui

picior (par.ilizie cerebr ala)
fr bee
ezutul
LWIO
Monoschiori - paraplegie de grad ridicat
LWI I
Monoschiori - paraplegie de grad mai sczul
LW12/ I
Monoschiori - paraplegie de grad mai sczut
LWl 2/2
Monoschiori - ampucare bilateral deasupra

genunchilo r
Din Candell, D.M.: Speoal c0nsJCJer;it1ons in the disablcd athlctc (Coosidcreme speciale
la atletul cu dizabiliti). n Frontera, WR., el al., editon: Clinico/ sports medidnc: medical
rnanogen1e111 on<.I reflob,litation (Med,ano sponivcl dinJCl:l: management , reabilitare medicale).
Philadelph1a 2007, Saunders.
PC, paralizie cerebral.
1092
SECIUNEA
de notare se bazeaz pe modele medicale, specifice fiec

rei deficiene, combinate sau funcionale/specifice fiecrni
sport. Tabelul 44-9 este un exemplu de astfel de sistem.
Mai multe studii au artat faptul c persoanele cu dizabilili pol participa la competiii sportive cu riscuri sc
zute de accidentare. Un studiu efectuat asupra elevilor de
liceu cu dizabiliti a raportat o rat de 2,0 leziuni la 1.000
de expuneri ale atleilor la evenimente sportive. 130 Un sondaj asupra sportivilor ce au concurat la Jocurile Nationale
de Juniori n Scaun cu Rotile a raportat accident~i variind de la minore (echimoze, flictene i zgrieturi) la prob le_me_ mai grave (infecii de vezic urinar, hipertermie i
lezmrn ale esuturilor moi). 169 Pn n prezent, nu au fost
raportate accidenlri catastrofale. 40 Analiza datelor accidentrilor de la Jocurile Paralimpice ce dateaz din 1976
a constatat c numrul i tipul de accidentri i boli nu au
fost n mod semnificativ diferite fa de cele ale sportivilor
de elit fr dizabilitti.54
Aceti sportivi necesit o evaluare specific dizabilitii
~r~zentate i consiliere nainte de participarea la o compet~1e, ca parte a programului de antrenament ante-competiie. De exemplu, 15% dintre persoanele cu sindrom Down
prezi_nt instabilitate atlantoaxial cauzat de colagenul
mo?1ficat, ceea ce duce la laxitate ligamentar i la hipotonie. Prin urmare, Jocurile Olimpice Speciale impun ca
toi sporivii cu sindrom Down s fie testai prin radiografii
ale gtului din profil, nainte de a participa la o competiie
sportiv. 12 2
REFERI NE
1. Adirim TA. Cheng TL: Overview of injuries in the young athlete,

Sports Med 33( l ):75-8 L 2003.
2. Almond CS, Shin AY, Fortescue EB, et al: Hypo natremia among
runners in the Boston Marathon, N.Englf Med 352(15):1550-1556,
2005.
3. American Academy of Family Physicians, American Academy of
Orthopaedic Surgeons, American Academy of College Sports Medicine, et al: Team physician consensus statement, Am J Spom Med
28(3):440-4 42, 2000.
4. American Academy of Family Physicians: l>reparation Pliysical Evaluatiorr Task Forc,e: J>reparticipation pliysical eV11luatior1, Minneapolis, MN,
1996, Physician and Sports Medicine.
5. American Academy of Pediatric~ Committee on Spons Medicine:
Strenglh Lraining, weight and power lifting, and body building by
children and adolescents, Pediatrics 86(5):801-803, 1990.
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and st,uistical manual
of medical disorders, N, Arlington, VA, 1994, American Psychiatric
Association.
7. Ard1amba ult )L: Brachial plexus stretch inj ury, J Am Coli Health
31(6):256-260, 1983.
8. lla~ist~r EW, C~rtcr JR, 7,,irkadas PC: Training theory and taper:
vahdauon in tnathlon athletes, Eur J Appl l'hysiol Occup Physiol
79(2):182-1')1, 1')99.
9. Beals KA, Meyer NL: Fcmale athlete triad update, Clin Sports Med
26( 1):69-89, 2007.
l O. Rell DG, Jacobs I, Ellerington K: Effect of caffeine an d cphedrine
ingestion on anaerobic exercise pcrformance, Med Sci Sporl.S Exerc
33(8):1399-1403, 200l.
.
11. Bell DC, McLellan TM, Sabiston CM: Effect of ingesting caffeine
and ephedrine on 10-km run performance, Med Sci Sports E.xerc
34(2):344-349, 2002.
12. Bemben MG, Lamon t HS: Creatine supplementation and exercise
performance: recent findings, Sports Med 35(2):107-125, 2005.
13. Berg K: The Athlete vth type I diabetes. Tn Primary care spon.s medicine, Philadelphia, 2001, Lippincou Will iams & Wilkins.
14. ~er&sneider M, Hovda DA, Shalmon E, el al: Cerebral hyperglycolys1s followmg severe traumatic brain injui:y in humans: a positron
emission LOmogrnphy study, J Neurosurg 86(2):241 -251, 1997.
15. Bernhardt DT: The young arhlete, Philadelphia, 200 l, Lippincott
Williams & Wilkins.
16. llirkeland Kl, Stray-Gundersen J, Hemmersbach P, et al: Effect of
rhEPO adm inistration on scru m lcvels of sTfR and cycling performance, Med Sci Sporl.S Exerc 32(7): 1238-1243, 2000.
17. ~odm B_P, T~cchetti RL, Cantu RC, el al: Catastrophic ce1vical spine
m1unes m h1gh school and college football players, Am J Sports Med
34(8):1223-1232, 2006.
18. Rorg-Stein J, Dugan SA, Solomon JL: Special considerations in the
female athlete. ln Frontera WR, Micheli LJ, J Jerring SA: Clinica I sports
medicine: medical management and rehabilitation, Philadelphia, 2007,
Elsevicr.
19. Bosquet L, Montpetit J, Arvisais O, et al: EffeCL~ of tapering on per
formance: a meta-analysis, Med Sci Sporu Exerc 39(8):1358-1365,
2007.
20. Burkhart SS, Morgan CD, Kiblcr VvB: Thc disabled throwing shoulder: spectrum of pathology. Part I. PaLhoanatomy and biomechanic~, Arthroscopy 19(4):404-420, 2003.
21. Caine D, DiFiori ), Maffulli N: Physeal injuries in children's and
youth spo rts: reasons for concern? Br J Sports Med 40(9):749-760,
2006.
22. Calfee R, Fadale P: Popular ergogenic drugs and supplements in
young athletes, Pediatrics 117(3):e577-e589, 2006.
23. Cantu RC: Recurrent athletic head inj ury: risks and when to retire,
Clin Sports Med 22(3):593-603, 2003.
24. Carlsen Kl I, Anderson SO, Bjermer L, el al: Exercise-induced asthma,
respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology,
mechanisrns and diagnosis: part I of the report from the Joint Task
Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European
Academy of Allergy and Clinica! lmmunology (EAACJ) in coopera
tion with CA2LEN, Allergy 63(4 ):387-403, 2008.
25. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al: Treatmcnt of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders n sports and the
relationship to doping: part li of the report from the Joint Task Force
of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of
Allergy and Clinica! Immunology (EMCI) in cooperation with
GA(2)1.EN, Allergy 63(5):492-505, 2008.
26. Casa Dl, Armstrong LE, Ganio MS, el al: Exertional heat suoke in
competitive athletes, CwT Sports Med Rep 4( 6):309-3 17, 2005.
27. Catlin DH, Pitch KD, Ljungqvist A: Medicine and science in the fight
agamst dop111g 111 sport, J Tnt.em Med 264(2):99-11 4, 2008.
28. Chang OS, Mendelbaum BR, Weiss JM, editors: Special consiaerariot1S
in the pediatric and aaolescem athlete, St Louis, 2007, Elsevier.
29. Chappell JD, Creighton RA, Giuliani C, et al: Kinematics and electromyography of \anding preparation in vert ical stop-jump: risks
fo r noncontact amerior cruciate ligament inju1y, Am J Sports Med
35(2):235-241, 2007.
30. Chiampas G, Jaworski CA: Preparing for the surge: perspect ives on
marathon medical prepared ness, Curr Sports Med Rep 8(3 ): 131-135,
2009.
3 1. Chomitz VR, Slining MM, McGowan RJ, el al: ls there a relationship
between physical fitness and academic achievement? Positive resulis
from public school children in the northeastern United States, J Sch
He.alth 79(1 ):30-37, 2009.
32. Chrisman 00, Snook GA, Stanitis JM, el al: Lateral-flexion neck
injuries in athletic competition, ]AMA 192(7):613-615, 1965.
33. Chung HY, Kim HJ, Kim )W, et al: The inflam mat ion hypothesis of
aging: molecular modulat ion by calorie resrriction, Ann N Y Acad Sci
928:327-335, 2001.
34. Cl~n'.Y WC Jr, Brand Rl, Bergfield JA: Llpper tnmk brachial plexus
1111unes m con tact spons, Am J Sports Med 5(5):209-2 16, 1977.
35. Clark SF: lron deficiency anemia: diagnosis and management, Curr
Opin Gastroerrterol 25(2):122-128, 2009.
36. Collie A, McCrory P, Makdissi M: Does history of concussion affect
currcnt cognitive status?, Br JSports Med 40( 6):550-551, 2006.
37. Collins MW, Grindel SH, Loveli MR, et al: Relationship between
concussion and neuropsychological petformance in college foo tball
players, !AMA 282( 10):964-970, 1999.
REABILITAREA OCUPATIONAL
,
3rian S. Foley
1.eabilitarea ocupaional (profesional) este un domeniu

;>entru care singurii care au calificarea necesar sunt speci.tlilii n medicin fizic. Clinicienii care trateaz angajaii
accidentai la locul de munc trebuie s neleag ntrutotul
;:-rincipiile medicale; ei trebuie, de asemenea, s fie adepi
..1: muncii n echip , s fie capabili s realizeze anamneze
.ietaliate i s efectueze evaluri ce scot n eviden starea
sistemelor musculo-scheletic i neuro-muscular. n fiecare
.:iintre aceste domenii, specialitii n medicin fizic i de
-eabilitare au o pregtire semnificativ. Specialitii n medi.::in fi zic ar trebui s fie n largul lor atunci cnd trateaz
leziune musculo -scheletic, rar s conteze dac aceast
eziune s-a produs la locul de munc sau nu. Diagnosticele
:s. tratamentele sunt similare cu cele ale leziunilor ce nu
:mnt de natur profesional. Diferenele apar n ceea ce pri-:-~te legislaia, deoarece, n SUA, sistemele de compensare
c>entru angajai sunt guvernate, de regul, de legi panicu~are fiecrui stat. Medicul curant trebuie s neleag subs~atul i structura sistemului de compensaii local aplicabil
;:>ersoanelor ce desfoar o activitate profesional.
Epidemiologie
\feciunile profesionale sunt att frecvente, ct i costisii:Oare. De exemplu, lombosacralgia ocupaional afecteaz
2% dintre angajai n fiecare an. n cazul persoanelor cu
-.rrsta pn n 45 de ani, lombosacralgia este cea mai des
ntlnit cauz de dizabilitate. Costurile direct.e includ cheltuielile medicale; costurile indirecte includ pierderile n
ceea ce privete productivitatea muncii. Totalul costurilor
directe depete 65 de miliarde de dolari anual; costurile indirecte depesc 106 miliarde de dolari. Contribuia bolilor i a accidentelor profesionale la povara impus
asupra cheltuielilor de sntate nu este apreciat suficient
de corect. 18
Cea mai imponant i mai costisitoare surs de afeciuni este cea a afeciunilor musculo-scheletice legate de
activitile de munc. Un studiu al Academiei Naionale
de tiine (National Academy of Sciences) a descoperit c
afeciunile musculo-scheletice ale spatelui i braelor sunt
motivul pentru care, anual, peste un milion de angajai lipsesc de la locul de munc, cu costuri anuale de peste 50 de
miliarde de dolari. 25 Atunci cnd se iau n considerare costuri indirecte ca reducerea productivitii, pierderea de clieni datorat greelilor fcute de ctre angajaii temporari
(nlocuitori) i cele legate de respectarea tuturor reglementrilor, costul anual total al afeciunilor profesionale este
estimat ca depind cu mult suma de o mie de miliarde
de dolari, sau 10% din produsul intern brut al SUA. 23,24,26

Un procent redus din angajaii afectai este responsabil de
un procent ridicat din aceste costuri. De exemplu, ntr-o
cohort de subieci acuznd dureri dorsale ocupaionale,
7,4% din cazurile de absen de la locul de mun c pe o
pe1ioad de 6 luni au avut o contribuie de 70% n ceea
ce privete zilele de munc pierdute, costurile medicale i
costurile cu personalul nlocuitor. 1
Istoric
Sntatea i sigurana ocupaional nu reprezint un concept
nou. Multe dintre tratamentele obinuite - cum ar fi atelele,
interveniile d1irurgicale, pansamentele i unguentele - sunt
amintite n papirusul Edwin Smith, ce dateaz din jurul anilor 3000 nainte de Christos. Codul lui Hammurabi, din
Babilon, din jurul anilor 2000 nainte de Christos coninea
indicaii referitoare la tratarea corespunztoare a rnilor,
plata medicilor i daunele n bani pe care trebuiau s le pl
teasc cei care fceau ru altora.
Egiptenii au pus bazele primei clinici de sntate ocupaional" cu personal complet, sub ndrumarea lui Ramses
al Il-lea, n jurul anilor 1500 nainte de Christos. Pentru a
pstra sntoas fora de munc necesar construirii templelor i canalelor, faraonul avea, printre servitori, medici
civili care i examinau regulat pe muncitori sau lucrtori,
impuneau aplicarea regul ilor de igien i i izolau pe cei
bolnavi. Metodele de tratament au fost mbuntite de
ctre medicii greci Hipocrate i Galenus, care au consemnat mai multe accidente datorate mediului. Grija romanilor
privind pericolele de la locul de munc i-a determinat s
realizeze multe mbuntiri n ceea ce plivete ventilaia,
eliminarea deeurilor i diferitele metode de constrncie.
Principiile de baz ale compensaiilor pentru afeciu
nile profesionale au aprut n Evul Mediu. Codul Regelui
Rothari, din anul 643, prezint clar o ealonare a plilor
pentrn diferite accident1i i dizabiliti, din care o parte
erau destinate victimei . Regele Knut cel Mare specifica
pli pentrn accidentri specifice, indicaiile sale stnd la
baza ghidurilor de astzi privind deficitele funciona l e. De
exemplu, compensaia pentru pierderea degetului mare era
de dou ori mai mare dect cea pentru pierderea celui de-al
doilea deget i de 2,5 ori mai mare dect cea acordat pentru pierderea celui de-al treilea deget. Prima monografie ce
prezenta afeciunile unui grup profesional specific - "Despre bolile i afeciunile minerilor" (On the Miners' Sickness and
Other Miners' Diseases) - scris de Paracelsus, a fost publicat n 1567.
1097
1098
Muli
SECIUNEA
observatori din secolul al XVII-iea au consemnat
afeciunile anumitor muncitori sau lucrtori. n secolul al
XVIII-iea, aceste observaii au fost publicate n primul tratat comprehensiv despre bolile profesionale. Bemardino
Ramazzini nota, n al su Discurs despre bolile muncitorilor
(Discourse on the Diseases of Workers) , c muncitorii sau
lucrtorii pot fi afectai fie de ctre natura periculoas a
materialelor pe care le mnuiesc, fie de ctre anumite mi
cri violente i neregulate i de anumite posturi nenaturale
ale corpului, din cauza crora structura natural a main
riei vitale este att de afectat nct, din acel moment, ncep
s se dezvolte, treptat, boli grave". Ramazzini a subliniat
constant legtura dintre ocupaie i sntate, ctignd astfel titlul de printe al medicinei ocupaionale " .
Legi privind compensaiile pentru angajai au fost promulgate spre sfritul secolului al XIX-lea n Germania
(1884), Austria (1887), Marea Britanie (1897) i Frana
(1898). n SUA a fost creat, n 1868, Biroul de Statistic
a Muncii (Bureau of Labor Statistics), cu rolul de a studia
accidentele industriale. Legea rspunderii angajatorului
(Employer's Liability Law) din 1877 a stabilit responsabilitile poteniale ale angajatorului n caz de accident de
munc . Dup studierea ndelungat a planului german de
asigurri, compensaia pentru angajaii americani a fost
legiferat n 191 1. Preocupri l e continue privind sigurana
muncitorilor sau lucrtorilor au dus la crearea Legii privind
sigurana i sntatea ocupaional (Occupational Safety
and Health Act) din 1970.10,12
nainte de actualul sistem de compensaii, singura
modalitate a unui muncitor sau lucrtor accidentat de a
aciona mpotriva angajatorului era acionarea n justiie.
80% dintre aceste aciuni erau lipsite de succes. Muncitorul sau lucrtorul afectat nu beneficia, pentru perioade
ndelungate, de vreun venit sau ajutor financiar de natur
medical. Procesele fr succes aveau deseori ca rezultat
concedierea angajatului. Dac procesul privind accidentarea profesional avea succes, rspunderea angajatorului era
extraordinar, practic nelimitat, cu meniunea c muncitorul sau l ucrtorul afectat trebuia s dovedeasc faptul c
afectarea sa se datora vinei angajatorului.
Sistemul actual din SUA este de tipul "nicio vin" . Aceasta
nseamn c muncitorul sau lucrtorul afectat nu trebuie s
dovedeasc faptul c este vina angajatorului sau viceversa.
n sistemul actual, dac accidentarea a avut loc la locul de
munc, costurile acoperite cuprind cheltuielile medicale i
compensarea parial a lipsei venitului. Proporia n care
este acoperit venitul este diferit pentru fiecare stat, dar, n
general, nu nlocuiete 100% salariul sau retribuia angajatului. Muncitorii sau lucrtorii care nu pot munci primesc
tratament medical i o parte din venitul lor normal.
Deoarece compensaiile pentru angajai sunt stabilite de
ctre fiecare stat n parte, regulile compensrii difer. Fiecare stat poate decide de sine stttor cum definete o afeciune profesional, respectiv o accidentare ocupaional,
cum vor fi administrate cazurile i ce beneficii sunt asigurate. Guvernul federal supravegheaz compensarea muncitorilor sau lucrtorilor doar pentru grupuri specifice mici
de angajai, cum ar fi lucrtorii de la cile ferate. Aceast
abordare variat a situaiei angajailor accidentai este i
mai pronunat n alte ri. n cazul economiilor cu un sistem de asisten social puternic, cum este Frana, muncitorii sau lucrtorii afectai nu se ntorc la lucru prea repede.
n cea mai mare parte a lumii, lombosacralgia este considerat ca fcnd parte dintr-o via normal, mai degrab
dect o afeciune sever cauzatoare de dizabilitate. Aceast
abordare a lombosacralgiei este, probabil, mai sntoas i
mai eficient din punctul de vedere al costurilor. Dac este
s se ia n considerare un nivel identic al leziunilor dorsale,
persoanele din SUA prezint un grad mai mare de dizabilitate dect persoanele din alte ri. 3
Muncitorii sau lucrtorii care primesc beneficii compensatorii trebuie s renune la dreptul lor de a da n judecat
angajatorul. Angajatul are nc dreptul de a aciona n justiie teri. De exemplu, un ofer de camion rnit ntr-un
accident rutier datorat unui cauciuc defect poate accepta
beneficii compensatorii pentru venitul pierdut i pentru
cheltuielile medicale. Angajatul nu poate da n judecat
angajatorul (compania de camioane), dar ar putea aqiona
n justiie compania care a fabricat cauciucul, reclamnd
responsabilitatea acesteia pentru calitatea defectuoas a
produsului.
Principiile
Un accident se produce n urma unui eveniment ce poate
fi stabilit a fi avut loc ntr-un moment i spaiu anume.
n general, se refer la traume minore sau la o afectare
datorat ridicrii unei greuti. De exemplu, se consider
accident profesional situaia n care o infirmier i lezeaz
spatele n timp ce ridic un pacient. O boal profesional,
pe de alt parte, se instaleaz progresiv. Poate aprea dup
microtraume repetate i poate determina o afeciune traumatic cumulativ, cum este sindromul de tunel carpian.
Printre termenii folosii cu referire la afeciunile musculo-scheletice asociate cu mbolnvirile profesionale se afl
cei de afeciune traumatic cumulativ, afeciune prin m i
care repetat i leziune prin tensionare repetitiv. Cauzalitatea afeciunii traumatice cumulative este multifactorial
i cuprinde, n general, diagnostice ca sindromul de tunel
carpian i epicondilita lateral . O afeciune traumatic
cumulativ nu reprezint un diagnostic medical anume, ci
este o descriere general. Un diagnostic anatomo-patologic
nu este posibil, de cele mai multe ori. Comparativ cu alte
compensaii pentru angajai, costul mediu pentru fiecare
afeciune prin traum cumulativ este de aproape 10 ori
mai ridicat. 60% dintre noile boli profesionale sunt asociate cu micarea repetitiv . 2 1
Cu toate c factorii profesionali de risc au fost identificai, literatura recent indic o mai s l ab pondere a
cauzalitii directe n apariia sindroamelor de suprasolicitare dect se credea anterior. De exemplu, exist studii
care arat faptul c un computer nu reprezint un pericol
profesional grav n sensul dezvoltrii simptomelor sindromului de tunel carpian. 2 Cu toate c, n dezvoltarea simptomelor, sunt implicai factori psihologici de risc, exist
puine dovezi tiinifice care s indice eficacitatea reabilitrii biopsihosociale n cazul leziunilor prin tensionare
repetitiv . 1 6
S-au publicat puine studii de nalt calitate despre o

profilaxie eficient a accidentelor profesionale. Un asemenea studiu clinic de mari dimensiuni, randomizat i controlat, realizat asupra unui program educaional pentru
prevenirea afeciunilor lombosacrate legate de activit.atea
CAPITOLUL 45
;:,rofesional,
nu a gsit c instruirea ar aduce beneficii

ve termen lung. 3 Muli angajatori asigur instruirea noi.or angajai privind tehnicile de ridicare a obiectelor grele.
:1firmierele care dispun de dispozitive de ridicat i care
.aereaz n echip au mai puine anse s sufere accidente
sau s dezvolte afeciuni musculo-scheletice.s,i 3,i 4, 3 2
n accidentele de munc sunt cunoscui a fi implicai
numeroi factori de risc. Acetia includ fumatul, lipsa
educaiei, lipsa satisfaciei profesionale, statutul socioeconomic inferior, decondiionarea, precum i istoricul de
accidentri sau dizabiJiti. Ali factori de risc fizici includ
:nicarea repetitiv, poziionarea nepotrivit, micrile ce
:mplic mult for, tensiunile de contact, vibraiile ntregului corp, temperaturile sczute i cond iiile de munc
:ieobinuite. Este mai puin cunoscut felul n care modificarea acestor factori va influena rata de producere a accidentelor. 25 Cel mai mare risc de a suferi leziuni dorsale l
au lucrtorii de la care se cere desfurarea de munc fizic
rntens i cei care au durata cea mai scurt de timp de la
angajare. 11
Imbuntirea flexibilitii, a forei i a condiiei fizice
aerobice reduce durerea, mbuntete somnul i functionarea la locul de munc. O sintez a studiilor clinice
controlate privind educaia, dispozitivele de susinere a
regiunii lombare, exerciii l e fizice, interveniile ergonomice i modificarea factorilor de risc a descoperit c doar
exerciiul fizic este eficient n prevenirea durerii dorsale sau
cervicale, conform dovezilor. 19, 33 Un studiu de cohort a
sugerat c realizarea de extensii dinamice corecte ale trunchiului poate proteja mpotriva dizabilitii profesionale
permanente datorate afectrii dorsale. 29
Condiia fizic musculo-scheletic este o component
ntal a ecuaiei condiiei fizice ca ntreg, legate de sntate,
dar nu a fost apreciat la adevrata sa valoare. Atingerea
unui nivel adecvat de for muscular i de flexibil itate
mbuntete stabilizarea dinamic a articulaiilor. Stabilizarea articulaiilor ajut la prevenirea transmiterii unei
ncrcri excesive asupra articulaiilor ( de la o articulaie la
alta) i reduce tiparele anormale de micare ce pot predispune la accidente. 15
Factorii personali ce pot fi supui modificrilor au o
influen~ major asupra reabilitrii dup o afectare profesional. In rndul populaiei generale exist o relaie ntre
starea de bine sub iectiv i capacitatea de a munci. Insatisfaciile din via sunt factori de predici e pentru dizabilit
ile profesionale, mai ales la persoanele sntoase fizic. 17
Factorii asociai cu o reabilitare mai bun sunt exerciiul
fizic sau activitatea fizic n afara locului de munc, precum i nivelurile mai reduse de stres. Factorii asociai cu
niveluri de dizabilitate ridicate n timp sunt fumatul i
repausul la pat. 28 Cu toate c factorii de risc pentru dezvoltarea de dizabiliti ocupaionale au fost identificai, astfel de modele de regresie au, global, o putere de predicie
sczut. 27
Factorii de risc implicai n reabilitarea ntrziat au fost,

de asemenea, identificai, i sunt denumii indicatoare galbene (yellow flags). Identificarea indicatoarelor galbene la
diverse persoane i gestionarea agresiv a cazurilor respective pot fi de ajutor n reducerea costurilor privind compensaiile pentru angajai. Concentrarea asupra modului
n care este perceput dizabilitatea la momentul producerii accidentului este critic;: pentru prevenirea pierderii
Reabilitarea
ocupaional
i;:;ii}~/;:t..,..:f)k
:f 1..0 ~.~.~i'ii:X{:'.};,y/1,;fJJJ.,
timpului. 3 1 Imposibilitatea revenirii la locul de munc este

asociat cu o morbiditate psihosocial mai accentuat. 20
Comunicarea pro-activ din partea medicului a informaiilor privind ntoarcerea la munc poate mbunti
rezultatele. Conform unui studiu n perspectiv asupra
comunicrii medic - pacient, pe durata fazei subacute sau
cronice (mai mult de 30 de zile de dizabilitate), s-a observat o rat cu 60% mai ridicat a ntoarcerii la munc n
rndul celor care au primit recomandarea de a-i relua activitatea profesional. 4
Un model conceptual pentru mbuntirea rezultatelor
funcionale n cazul accidentelor profesionale (i pentru
reducerea costurilor) a fost numit BICEPS. Acest acronim se refer la concizie, intervenie imedi at, centralizare,
ateptri, proximitate i simplitate..
Concizie (brevity): vizita iniial i cele urmtoare trebuie s fie scurte i la obiect.
Interoenie imediat (immediacy) : intervenia precoce se
coreleaz cu rezolvarea imediat a problemei.
Centralizare ( centrality): evalurile i tratamentele ar
trebui s se desfoare, ideal, ntr-o singur locaie
convenabil.
Ateptri ( expectancy): medicul trebuie s comunice
clar c se ateapt la un anumit rezultat al reabilitrii.
Declaraia medicului cum c este de ateptat o reabilitare rapid i comp l et l ajut pe angajatul afectat s se
orienteze ctre acel scop.
Proximitate (proximity): lucrtorul ar trebui s rmn la
lucru ct de mult este posibil. Aceasta i permite lucr
torului s i pstreze capacitatea de a produce, s i
continue obiceiurile de munc adecvate, s i pstreze
stima de sine i s continue rel aii le cu colegii.
Simplitate (simplicity): ntoarcerea la o funcionare sn

toas poate fi uurat prin explicaii i asigurri clare.
Evalurile
Fia
postului este, n general, disponibil pentru fiecare

muncitor sau lucrtor accidentat i trebuie s fie trecut n
revist pentru a afla dac este posibil sau nu ca muncitorul
sau lucrtorul respectiv s se ntoarc la postul su obi
nuit. Analiza locului de munc, realizat de ctre specialiti
n ergonomie i n terapie ocupaional, permite evaluarea gradului de siguran n care muncitorul sau lucrtorul
i poate desfura activitatea. Ergonomia se refer la studiul modului n care organismul uman interacioneaz cu
mediul. Anumite aranjamente de natur fizic ale locului
de munc cresc riscul de afectare musculo-scheletic. Specialitii n ergonomie sunt experi n realizarea de modificri i emiterea de sugestii care s duc la reducerea riscului
de accidentare (Figurile 45-1 i 45-2) .
Evalurile ante-angajare pot fi de ajutor pentru gsirea
unui loc de munc pentru o persoan cu risc de afectare
profesional mai ridicat dect cel mediu. Astfel de persoane
nu ar trebui puse ntr-un loc de munc cunoscut a avea o
rat ridicat de afectare profesional. Muli angajatori, cum
sunt productorii de automobile, supun proaspeii angajai la studii de conducere nervoas la nivel median. Aceste
teste sunt considerate de referin i pot fi utilizate pentru
comparaie mai trziu, dac angajaii dezvolt sindrom de
tunel carpian.
1100
SECIUN EA 4
Demonstraie a unei tehnici corecte de ridicar e. A se observa
FIGURA 45-1 Demonstratie a unei tehnici incorecte de ridicare. A se observa

genunchii ntini i coloana v~rtebral n flexie.
FIGURA 45 -2
Tabelul 45-1 Limit e privind manipularea mat erialelor
Testarea funcional de referin ( evaluarea capacitii

fizice umane) poate fi fcut pentru a clarifica abilitatea
fizic a persoanei i pentru a ajuta persoana s gseasc
un loc de munc potrivit i sigur. Testarea aceasta este mai
puin cupri nztoare ca o evaluare a capacitii funcionale
(ECF, a se vedea explicaiile ulterioare) i nu conine teste
de consecven i de validitate.
Activitatea restricionat i permite muncitorului sau
lucrtorului afectat s i pstreze locul de munc i funcia
deinut fr s rite o afectare ulterioar . Aceasta este, de
Procentul zilnic
Numrul de repetri
ale manipulrii
1-2
Rar
1-4
3-33
5-32
Fr ecvent
34-66
33-250
Constant
67- 100
251 -2000
Ocazional
Modificat din Di<:ionor1.1I meseriilor (Di<:r:ionory ofOccupm,oool Ttties). Ministerul Muncii al SUA.
Wash ngton DC. 1986, Biroul Editorial al Gwcmului SUA. cu permisiunea Biroului Edrtonal
al Guvernului SUA.
Tabelul 45-3 Terminologia de clasificare

Termen
Definiie
Precipitare
Leziunea provoac manifestarea unui proces

patologic latent"
Accelerare
Leziunea grbete manifestarea unui proces

patologic ascuns
Agravare
nrutirea cu caracter permanent a unei afeciuni
Exacerbare
nrutirea cu caracter temporar a unei afeciuni
anterioare, din cauza unui eveniment anume

anterioare, din cauza unei leziuni
Recuren
din Dernctcr. S.L. Ar.clersson. G.B.J editon: Disability evoluotion (Evoluarea dizobia 2-a. St Louis, 2003, Mosby. cu permisiune.
Modificat
litii), ed.
Semne sau simptome ale unei afeciuni sau leziuni

anterioare. ce aparn lipsa unui eveniment
declanator nou
c per soana a flectat genunchii, nu coloana.
multe ori, o opiune mai bun dect aceea de a rmne fr

munc. Ministerul Muncii a publicat o carte numit Diciona
rul meseriilor (Dictionary of Occupational Titles ), 34 ce clarific
categoriile de munc. Acestea sunt urmtoarele: sedentar,

uoar, medie, grea i foarte grea. Ridicarea ocazional a
greut ilor maximale corespunztoare fiecrei categorii
este: 5 kg, 1O kg, 20 kg, 45 kg, i, respectiv, mai mult de 45
kg (10, 20, 50 i 100 de livre - o livr este echivalentul a
0,453 kilograme). (Tabelele 45-1 i 45-2).
Examinrile
medicale
independente
Examinrile
medicale independente (EMl) sunt necesare,

uneori, n situaii l e ce necesit compensarea muncitorilor
sau l ucrtorilor. O EMT implic o evaluare independent a
unui caz medical complex. O EMJ poate elucida controversele legate de cauzalitate, mbuntirea sau ameliorarea
medical maxim (IMM), reslriciile de munc, defic~tele
CAPITOLUL 45
funcionale i dizabilitate. O EMI combin o sintez atent

a tuturor nregistr rilor i testelor medicale disponibi le cu
o anamnez i un examen clinic cuprinztoare. O EMI nu
stabilete o relaie medic-pacient. EMI nu trebuie realizat
de ctre un medic ce are vreun rol n tratamentul pacientului. Cu toate c seciunile legate de diagnosticare i de
recomandli ale unui raport EMI sunt deseori detaliate,
medicul examinator nu va proceda la indicaii terapeutice.
Remarcele care fac concluzia unui raport EMI trebuie s
fie expuse n limbajul obinuit, cu ct mai puini termeni
de jargon medical, deoarece cititorul acestor rapoarte este,
de obicei, un reprezentant al companiei de asigurri sau
un avocat. Cele mai utile EMI sunt minuios realizate, fr
informaie prtinitoare, clare i inatacabile legal.
Tratamentul
Leziunile acute
O leziune acut este deseori definit prin aceea c persist

pn la 6 luni. n cazul leziunilor musculo-scheletice sau
al celor legate de munc, faza acut poate fi considerat
mult mai scurt . O afeciune devine cronic atunci cnd
persist dincolo de timpul alocat, n mod normal, vindecri i. Leziunile musculo-sheletice se vindec, n general, n
12 sptmni i ar trebui s fie considerate cronice dup 3
luni. Muli consider c faza subacut dureaz ntre 6 i 12
sptmni.
O durat mai lung a episodului iniial de ngrijire sau

de incapacitate de munc este unul dintre cei mai importa ni factori de predicie ai recurenei. Aceasta nseamn
c episoade mai scurte de ngrijire i o revenire precoce n
activitatea profesional contribuie la obinerea de rezultate
mai bune.35 Exist o corelaie direct ntre numrul de zile
pn la prima reevaluare i numrul de zile pn la externarea pacienilor cu leziuni dorsale dureroase. n medie,
reducerea timpului dintre vizita iniial i prima reevaluare cu o zi scurteaz numrul de zile pn la externare cu
3, 1 zile. 6 Un studiu al medicilor de medicin ocupaiona l
(profesional) a gsit c cei ai cror pacieni au rezultatele cele mai bune sunt cei care au impus doar n 35% din
cazuri restricii pacienilor lor cu lombosacralgie i care au
scos din producie mai puin de 1 % din pacieni. 7
Faza subacut a ngrijirii
Faza subacut a ngrijirii a fost studiat din ce n ce mai

mult i s-a descoperit c este o perioad critic n prevenirea dizabilitii. Interveniile ce se adreseaz cogniiei i
comportamentului maladaptativ, realizate n aceasta faz,
ca i orientarea ctre ntoarcerea la munc, au demonstrat
reduceri ale timpului de munc pierdut i ale nivelului de
dizabilitate. 9 Din cauza incidenei patologiei severe n timpul fazei subacute, des~ori apare indicaia de a recurge la o
examinare imagistic. In plus, injeciile pot fi de folos att
n scop diagnostic, ct i terapeutic. Injeciile trebuie fcute
cu un agent anestezic sau cu medicaie de tip steroidian,
n funcie de scopul interveniei. Maximizarea reabilitrii
funcionale poate fi obinut prin fizioterapie. Obiectivele
fizioterapiei sunt reducerea durerii i restaurarea funcio
nalitii i prevenirea reapariiei leziunii.
Reabilitarea ocupa 1ional
Faza cronic a ngrijirii

La pacienii cu sindrom dureros cronic se observ deseori comportamente de boal. n sindromul dureros cronic, simptomele devin centrul existenei pacientului. Comportamentul
include grimase, suspine zgomotoase, rezultate inconsecvente ale examinrii, micri ncete, ciclirea membrilor
familiei etc. Managementul durerii ar putea s fie singurul
tratament indicat pentru durerea continu. Poate fi potrivit
chiar i dup ce cazul accidentrii angajatului a fost nchis.
Durerea cronic poate fi asociat cu depresie i anxietate.
Pacienii ar trebui s fie evaluai psihologic n vederea descoperirii unor afeciuni precum tulburrile de personalitate
borderline, tu l burrile somatoforme, tulburrile antisociale de personalitate i personalitatea histrionic.
nchiderea cazului
nchiderea cazului este considerat de ctre angajat01i, asiguratori i de ctre managerii de caz ca fiind scopul suprem
al oricrni caz de compensaie a angajatului. Cu toate c
finalizarea cazului este important, trebuie s existe i alte
obiective. Obiectivele i stimulentele sunt oarecum diferite pentrn fiecare parte interesaL. Medicul i -ar do1i ca
toi angajaii afectai s fie complet reabilitai sau complet
independeni funcional. Angajatorul i-ar dori ca muncitorii sau lucrtorii s se ntoarc la locul de munc sau s
ocupe un alt post n cadiul companiei. Managerul de caz
i asiguratorul sunt stimulai s readuc muncitorul sau
lucrtorul la locul de munc ct mai repede posibil, n condiii de siguran, la un nivel funcional maxim. Muncitorii
sau lucrtorii afectai trebuie s lase afeciunea n urm ct
mai repede cu putin i s mearg nainte.
Cazurile de compensaii acordate muncitorului sau
lucrtorului se finalizeaz n punctul dincolo de care,
pentrn anul care urmeaz, se ateapt schimbri minimale. mbuntirea maxim din punct de vedere medical se
obine odat ce afeqiunea a disprnt sau a devenit fix i
stabil (cunoscut i ca permanent i staionar) . n acest
moment, testrile i interveniile n scop diagnostic nu mai
sunt recomandate. La momentul de obinere a mbunt
irii maxime din punct de vedere medical, nu se ateapt
ca muncitorul sau lucrtoml afectat s prezinte modificri
semnificative n ceea ce privete nivelul durerii sau capacitatea funeional n viitoml apropiat.
O cuantificare a deficitului funcional parial permanent
(DPP) ar putea fi adecvat odat ce s-a atins punctul de
maxim mbuntire medical. Cuantificarea DPP se face
pentrn a compensa persoana n cauz pentru orice pierdere viitoare de venituri datorat disfunciei reziduale dup
accidentarea profesional. Dac a existat o afeciune anterioar, ar putea s fie necesar o ajustare sau o repartizare
(Tabelul 45-3 ). Metodologia cea mai larg acceptat pentru
evaluarea deficitului este Ghidurile AMA pentru evaluarea
deficitului permanent (AMA Guides to the Evaluation of
Permanent Jmpailment), publicate de ctre Asociaia Medicilor Americani (American Medical Association), actualizate
periodic i aflate acum la cea de-a asea ediie. Unele state
necesit folosirea lor pentru determinarea gradului de deficit
funcional parial permanent, n timp ce alte state permit sau
necesit utilizarea altor ediii sau a prop1iului lor ghid de stat.
li 02
SECIUNEA
Tabelul 45-2 Limite privind manipularea mat erialelor

pentru d iferit e sarcini de lucr u
Solicitarea
fizic
Ocazional
Frecvent
Constant
Sarcini
sedentare
Ridicare sau transpor

tare maximum 5 kg
Neglijabil
Neglijabil
Maximum
5 kg
Neglijabil
Maximum
10 kg
Maximum
5 kg
Maximum
Maximum
20 kg
10 kg
Peste 20 kg
Peste 10 kg
n ezut 6-8 ore

Stat n picioare sau
mers pe jos 0-2 ore
Sarcini
uoare
Ridicare, transportare
maximum IOkg
Stat n picioare 4-8 ore
Mers pe jos 0 -4 ore
Sarcini medii
Ridicare sau transportare maximum 20 kg

Stat n picioare sau
mers pe jos 8 ore
Sarcini grele
Ridicare sau transportare maximum 45 kg
FIGURA 45-3 Modul de urcare a unui crucior pe o
ramp.
Stat n picioare sau

mers pe jos 8 ore
Sarcini foarte
grele
Ridicare sau transpor

tare peste 4 S kg
Stat n picioare sau
mers pe jos 8 ore
Modificat d,n Dicionarul mesenilor (Dictionary o{Occupotionol Titles). Ministerul Muncii al SUA.
Wash,ngton DC, 1986. Biroul Editonal al Guvernului SUA. cu permisiu~ea Biroului Editonal
al Gw emului SUA.
Pentru msurarea deficitelor funcionale pot fi folosite

mai multe unelte. Goniometria . msoar unghiurile articulare i ofer informaii privind amplitudinile de micare
limitate. Dinamometria msoar fora voluntar, cum ar fi
fora de strngere a pumnului. Testele de validitate pot fi
aplicate pentru msurarea gradului de consecven al testrii forei cu un dinamometru (cel mai des folosit este
dinamometrul Jamar). nclinometria poate fi folosit pentru a msura amplitudinea de micare la nivelul coloanei
cervicale, toracice i lombare. Tehnicile specifice i valorile
normale sunt ilustrate n Ghidurile AMA.
Pregtirea pentru munc ar putea fi necesar dup o
perioad ndelungat de activitate redus, pentru a spori
fora muncitorului sau lucrtorului afectat i a mbunti
condiia sa cardiovascular. Condiionarea pentru munc
pregtete muncitorul sau lucrtorul pentru ntoarcerea la
lucrul n regim normal (norm ntreag), dar nu este o pregtire ce se adreseaz unui loc de munc anume. fntrirea
pentru munc mbuntete, de asemenea, fora, condiio
narea, flexibilitatea i capacitatea funcional total, prin
pregtirea unui muncitor sau lucrtor anume pentru un
anume loc de munc. Potrivirea muncii este utilizat pentru
a selecta anumite locuri de munc pentru anumii muncitori sau lucrtori cu abiliti unice.
Evalurile capacitii funcionale
Evalurile capacitii funcionale
(ECF-uri)
reprezint testri
i profesionale comprehensive i standardizate. Se

realizeaz de ctre terapeui ocupaionali i fizioterapeui
special instruii. Aceste evaluri dureaz ntre 4 ore i 2 zile
fizice
FIGURA 45.4
Activit 1i
de lucru de durat, deasupra nivelului capului.
i evalueaz mai multe aspecte funcionale ale persoanei.

Pun accentul pe validitate i consecven, capacitatea funcional total i capacitatea de a ndeplini sarcinile unui
post anume. Deseori, orienteaz sau clarific ce categorie
de munc descris n Dicionarul meseriilor (Dictionary of
Occupational Titles) poate ndeplini muncitorul sau lucr
torul afectat. Aceste testri sunt de ajutor pentru detectarea
inconsecvenelor, a efortului redus i a lipsei de validitate
la testarea repetat (Figurile de la 45-3 pn la 45-10).
CAPITO LUL 45
FIGURA 45-S Testarea abilitilor motorii de finee .
FIGURA 45-6
Msurarea toleranei
la activiti de mpingere a greutilor.
Reabilitarea ocupaional
FIGURA 45-7 Testarea capacitii de a transporta greuti mici.
FIGURA 45-8 Testarea capacitii de a transporta greuti mari.
Dizabilitatea
Reabilitarea profesional
definit ca deficitele pacientului privind

activitile funcionale. Dizabilitatea poate fi rezultatul
deficitului funcional. Ia n calcul alte aspecte ale funci
Disponibilitatea i calitatea reabilitrii profesionale difer

n funcie de regiune. Reabilitarea profesional este deseori recomandat dup finalizarea cazului, dac o persoan
prezint deficit persistent i dizabiliti ce i limiteaz
posibilitile de angajare. Reabilitarea profesional este de
ajutor n special atunci cnd muncitorii sau lucrtorii sunt
incapabili s se ntoarc la vechiul loc de munc.
Dizabilitatea este
onalitii persoanei, cum ar fi nivelul de educaie, vrsta,

istoricul ocupaional i aptitudinile. n cazul persoanelor
cu dizabilitate sever, este potrivit s se nainteze o cerere
pentru obinerea unui venit social pentru dizabilitate.
1104
SECIUNEA
Aspecte medico-legale ale

reabilitrii profesionale
Compensarea angajailor implic interaciunea sistemelor
medical i legal. Medicii specialiti n medicin fizic sunt
deseori n ncurctur n acest mediu. nvarea unor elemente de baz ale sistemului legal este de ajutor pentru o
practic mai eficient. Cteva dintre aceste concepte legale
critice sunt detaliate n seciunile urmtoare.
Legea privind
cetenii
americani cu
dizabiliti
FIGURA 45-9 Testarea

urcarea scrilor.
transportrii
d e greutti concomitent cu
Legea privind cetenii americani cu dizabiliti (Americans with Disabilities Act, ADA) este o lege federal creat
pentru a ajuta la protejarea drepturilor cetenilor cu dizabiliti . Angajatorii nu pot evita angajarea persoanelor cu
deficit doar din cauza existenei deficitului i a dizabilitii,
atta timp ct persoanele n cauz pot ndeplini componentele-cheie ale sarcinilor de lucru ale postului respectiv. ADA nu permite examinri fizice nainte de angajare.
Dup ce o persoan a fost angajat, ns, o testare fizic
nainte de plasarea pe un post sau altul poate fi aplicat
pentru a gsi cel mai potrivit post pentm persoana respectiv. Angajatorii sunt responsabili i pentru ajustrile ce se
impun pentru a le permite persoanelor cu dizabiliti s
ndeplineasc ndatoririle cerute de locul de munc respectiv. Diagnosticele ce sunt considerate dizabiliti sunt nregistrate ntr-o list. Lista include i unele diagnostice ce
pot fi percepute ca dizabiliti (de exemplu, un lucrtor cu
capacitate funcional, dar HIV pozitiv). Legislaia federal
acoper o arie larg i nu a fost testat n instan, cu toate
c jurispruden continu s se acumuleze.
Declaraii i mrturii
FIGURA 45-1 O Testarea sarcinilor
funcionale
de
munc.
Cazurile de compensaii acordate angajailor sunt uneori

contestate i ar putea fi nevoie ca medicul s dea o declaraie scris, s nregistreze o depoziie video sau s depun
mrturie n sala de judecat. nainte de a depune mrturie,
este important s se revizuiasc cu atenie toat documentaia medical a cazului i s se asigure familiarizarea cu
protocoalele legale. Se poate apela la regula celor 5 de p:
,, pregtirea potrivit previne o proast prezentare".
Cu toate c medicul curant trebuie deseori s depun
mrturie sau s dea o depoziie, prezena sa n sala de judecat este rareori necesar. Problemele n discuie se refer,
de obicei, la mecanismul producerii leziunii, afeciunile
preexistente, factorii favorizani i rspunsul la ntrebarea
dac deficitul sau dizabilitatea rezultante corespund accidentrii. Cu toate c martorii experi nu sunt, de obicei,
impli cai n acest proces, medicii specialiti n medicin
fizic au des ocazia de a-i ndeplini rolul de experi medicali. Controversele recente n ceea ce privete nivelul tle
ncredere pe care l prezint mrturiile experilor n cadrul
proceselor a determinat efonul de a ncuraja declaraiile
bazate pe dovezi.
Daubert face referire la decizia Curii Supreme federal e
ntr-un caz anume, decizie ce a avut un impact major asupra modului n care trebuie dat declaraia expertului. n
CAPITOLUL 45
prezent, manorii expe1i trebuie s respecte standardul

Daubert i pot fi supui unei audieri Dauben. Acest proces este proiectat astfel nct s elimine declaraiile care se
bazeaz doar pe prerile expe11ului. Se consider c juraii
pot fi foarte uor convini s accepte tiina fals", a crei
prezentare este inadmisibil n sala de judecat. Informaia
prezentat n declaraia expertului trebuie s fie, n general, larg acceptat n comunitatea medical, publicat n
literatura evaluat de specialiti, s aib baze tiinifice i
s prezinte o rat de eroare cunoscut. Dac aceste patrn
criterii nu sunt ntrunite, martorului expert i poate fi retras
dreptul de a depune mnurie.
Frauda
Simularea este reprezentarea intenionat i nerealist a

semnelor i simptomelor, cu intenia de a obine cti
guri suplimentare. Simularea este o activitate frauduloas
i este rar ntlnit. Termenul simulare nu ar trebui s fie
utilizat pentru a descrie exagerarea subtil a simptomelor,
mascarea capacitii funcionale reale sau chiar amplificarea simptomelor. Termenul ar trebui s fie utilizat rar i
numai atunci cnd documentaia adecvat susine o astfel
de acuzaie grav.
Supravegherea poate fi utilizat pentru a documenta
simularea. Ocazional, companiile de asigurri sau alte
pri interesate angajeaz investigatori particulari pentru a
urmri un angajat afectat timp de o zi sau dou. nregistr
rile video ar putea conine activiti care nu corespund cu
declaraiile angajatului privind capacitatea sa funcional .
Cu toate c astfel de nregistrri video pot aduce dovezi
surprinztoare ale capacitii funcionale, trebuie utilizate
cu mare precauie, din cauza posibilitii de fraudare.
Cauzalitatea
i prezint opiniile privind o problem medico- legal, trebuie s o fac cu un grad rezonabil de certitudine medical". Aceast certitudine rezonab il
nseamn c, pe baza unor dovezi disponibile, coninutul
declaraiei respective este mai mult adevrat dect neadevrat. Aceasta corespunde standardului de preponderen
Atunci cnd medicii
a dovezilor" al dreptului civil. Instruirea tiinific a medicului l pregtete pe acesta s ating un nalt grad de cer6tudine (n mod normal, de 95%). Aceasta corespunde
standardului de dincolo de orice ndoial rezonabil" al
dreptului penal. Nu este de ateptat ca medicii s fie chiar
att de siguri n cazurile medico-legale. 22
Rolul medicului de medicin fizic

de reabilitare n viitor
Viitorul medicilor de medicin fizic i de reabilitare n

reabilitarea profesional este unul strlucit. Calitatea, disponibilitatea i varietatea programelor educaionale i de
instruire n domeniul reabilitrii profesionale sunt n cre
tere. Exist un interes deosebit privind reabilitarea profesional n rndul medicilor de medicin fizic ce se ocup
de pacienii ambulatorii. Datorit pregti1ii lor extensive
n munca de echip i n evalurile musculo-scheletice,
Reabilitarea ocupaional
medicii de medicin fizic sunt cei mai n msur s fie

viitorii conductori ai reabilitrii profesionale. Creterea
importanei acordate medicinei bazate pe dovezi asigur
oportuniti de mbuntire a reabilitrii angajailor afectai pentrn cercetarea fundamental i clinic.
REFERI NE
1. Abenhairn L, Suissa S: lmponance and economic burden of occu-
pational baci< pain: a study of 2,500 cases representative of Quebec,
J Occup Med 29:670-674, 1987.

2. Andersen JH, Thomsen Jf, Overgaard E, et al: Co mputer use and
c.arpal tunnel syndrome: a 1-year follow-up study, }AMA 289(22):
2963-2969, 2003.
3. Daltroy Ul, lversen MO, Larson MG, et al: A controlled trial of an
educational program to prevent low baci< injurie_~. N Engl J Med
337:322-328, 1997.
4. Dasinger LK: DoclO r proactive comrnunication, retum-to-work
recommendation, and duration of disability after a wo rkers' compensation low back injury, J Occup Environ Med 43:515-525, 2001 .
5. Derneter SL, Andersson CBJ, editors: Disability eva/uation, ed 2,
St. Louis, 2003, Mosby.
6. Derebery J, Anderson JR: Frorn Concentra Health Services analysis based on year-to-date !Novernber 1999) data. ww back pain: an
et1ide11ce-based, biopsychosocial mod.el for clinica/ management, Beverly
farms, MA, 2002, OEM Press.
7. Derebery J, Anderson JR: ww back pain: an evidence-ba.sed, biopsychosocial model for clinica! management, Beverly Farrns, MA, 2002, OEM Press.
8. Engkvist li., Hjelm EW, Hagberg M, et al: Risk indicators for reported
over-exenion back injuries among fernale nursing person nel, Epidemiology 11:519-522, 2000.
9. feldman JB: The prevention of occupational low baci< pain disability:
evidence-based reviews point in a new direction, J Surg Orthot> Adv
13(1):1-14, 2004.
10. Felton JS: llisrory of occupational health arul safety. Jntroduction ro occ11pat.ional health and safety, Itasca, 111, 1986, National Safety Council.
11. Gardner L, Landsittel DP, Nelson NA, et al: Risk factors for baci<
injury in 31,076 retail rnerchandise store workers, Am J Epidemia!
150(8):825-833, 1999.
12. Coetsch DL: Occupational safety and healt/1 ed 2, Upper Saddle River,
NI, 1996, Prentice-I-lall.
13. Guthrie PF, Westphal L, Dahlman B, et al: A patient lifting intervention for preveming the work-related injuries of nurses, Worli 22:
79-88, 2004.
14. Hignett S, Cmmpton E, Ruszala S, et al: Evidence-based patient
handling: systematic review, Nurs Srand 17(33):33-36, 2003.
15. !Junt A: Musculoskeletal fitness: the keystone in overall well-heing
and injwy prevemion, Clin Orthop Relat Res l( 409):96-105, 2003.
16. Karjalainen K, Malmivaara A, va n Tulder M, el al: Biopsychosocial
rehab ili ta tion for upper limb repetitive su-ain injuries in working age
adults, Cochrane Database Sysl Rev I, 2003.
17. Koivumaa-1lonkanen H, Koskenvuo M, Honkanen RJ, et al: Life dissatisfactionandsubsequemworkd isab iIi ty inan 11-yearfollow-up, Psychol Med 34(2):221 -228, 2004.
18. Leigh JP, Markowitz SR, Fahs M, et al: Occupational injury and illness in the llnited States: estimaies of costs, morbidity, and monality,
Arch [111.ern Me.d 157(14):1557-1568, 1997.
19. Linto n SJ. van Tulder MW: Preventive interventions for back and necl<
pain problems: what is the evidence? Spine 26:778-787, 2001.
20. Mason S: Outcomes after injury: a comparison of workplace and
no nworkplace injury, J Trauma 53:98-103, 2002.
21. Melhorn IM: Cumulative trauma disorders and repetitive strain injuries, Clin Orrhop Relat Res 351:107-126, 1998.
22. Melhom JM: lmpairment and disability evaluations: understanding
the process, J Bone faini Surg Am 83(12):1905-19 \ 1, 2001.
23. Melhorn JM, Gardner P: How we prevent prevemion of musculoskeletal disorders in the workplace, Clin Orthop 419:285-296, 2004.
24. Melho m JM, Wilkinson LD, O'Malley MD: Successful management
of musculoskeletal disorders, Human and Ecological Risll Assessment
Journal 7(7):1801-1810, 2001.
25. Natio nal Academy of Sciences: Musc11los/ie/era/ disorders and the workp/ace: /ow back and upper extremities, Washington, DC, 2001, Nalional
Academy of Sciences.
1
AFECTIUNILE
NEURONULUI
.
,
MOTOR
l\Janette Joyce,
Gregory T. Carter
Pe data de 4 iulie 1939, cu aproximativ 100 de ani dup ce

Sir Charles Bell a identificat pentru prima dat fora motorie a tractului corticospinal i a publicat constatrile patologice privind o femeie de vrst mijlocie cu paralizie a
membrelor, senzaie intact i degenerare a mduvei spin
rii anterioare, Lou Gehrig i anuna cu un profund regret
retragerea din baseball n faa unei mulimi adunate pe
stadionul echipei Yankees, declarndu-se cel mai norocos
brbat din lume". 9 113 Statele Unite au fost martorele suferi nei provocate iubitului lor erou al baseballului, poreclit
calul de fier", de efectele devastatoare ale sclerozei laterale
amiotrofice {SLA), boal a neuronului motor (BNM) cu
care numele su rmne sinonim. n 1941, la vrsta de 36
de ani, i pierdea viaa din cauza acestei boli, eveniment n
urma cruia soia sa, Eleanor, a nfiinat divizia pentru SLA
a Asociaiei pentru Distrofia Muscular {Muscular Dystrophy Association) n cutarea unui remediu iluzoriu.
Lou Gehrig a decedat n urma a ceea ce este astzi cea
mai bine cunoscut BNM din Statele Unite. Dei termenul
de boal de neuron motor a fost utilizat interschimbabil
cu SLA ncepnd cu anul 1962, atunci cnd neurologul
britanic Walter Russell Brain a propus noua nomenclatur,
BNM se refer, de asemenea, la un grup eterogen de
afeciuni ce au n comun distrugerea aproape selectiv a
neuronilor motori de-a lungul axei neuronale. BNM-urile
pot fi dobndite prin motenire genetic, de cauz imunomediat, infecioas, toxic, malign sau sporadic . Sunt
incluse i bolile care afecteaz exclusiv neuronii motori
periferici (NMP) sau neuronii motori centrali {NMC),
precum i SLA cu distrugerea continu a ambilor. Obiectivul
acestui capitol este de a-i oferi cititorului un cadru pentru
evaluarea, diagnosticarea, managementul i reabilitarea
pacienilor cu boli ale neuronului motor. Autorii vor
prezenta un grup de boli atent selecionat pentru a ilustra
grupul mai larg ca ntreg. Oferirea unei revizuiri detaliate
a tuturor bolilor de neuron motor este dincolo de scopul
acestui capitol.
primar (AMP) i scleroza lateral progresiv {SLP). Acestea

ngreuneaz delimitarea deoarece evoluia lor se modific
adesea de la interesarea exclusiv a NMC sau NMP la SLA

Alte strategii mpart BNM-urile n categorii bazate pe
procesul patologic sau le grupeaz sub umbrela termenilor
de boal de neuron motor tipic i boal de neuron motor atipic. Cunoaterea diverselor strategii organizaionale este
util atunci cnd se parcurge literatura, deoarece i permite
cititorului s identifice preferina de vocabular a autorului
i s evite confuziile inutile (Caseta 46-1).
clar .
Bolile de neuron motor central

de neuron mot or periferic
Scleroza
lateral amiotrofic
SLA poate fi definit ca o boal neurodegenerativ cu

evoluie rapid, caracterizat prin slbiciune, spasticitate
Clasificarea bolilor
de neuron motor
i atrofie muscular, cu afectare respiratorie ulterioar,

ce duce la deces prematur. Este cauzat de distrugerea
neuronilor motori din cortexul motor primar, trunchiul
cerebral i mduva spinrii (Figura 46-1 ). s,t 13, 139 SLA a fost
identificat drept entitate clinic de Charcot n anul 187 4,
pe baza constatrilor histologice i clinice grosiere ale unui
numr de 5 autopsii i 15 pacieni. 113 Amiotrofia" se refer
la atrofia muscular ce apare n urma degenerrii celulelor
cornului anterior al mduvei spinrii, cu denervarea
fibrelor musculare. ,,Scleroza lateral" descrie durificarea
rezultant a tractului corticospinal anterior i a celui lateral,
cauzat de nlocuirea neuronilor motori aproape complet
distrui cu glioz rezultant. 139
Debutul SLA este insidios i se prezint, cel mai adesea,
cu slbiciune asimetric a membrelor, nensoit de durere.
SLA afecteaz, cel mai adesea, persoanele ntre 40 i 60 de
ani, cu o medie de vrst la debut de 58 de ani.100,106,109
5% din cazuri debuteaz nainte de vrsta de 30 de ani. 139
Brbaii sunt afectai mai des dect femeile, raponul fiind
de 1,5:1,0. Prevalena la nivel mondial este de 5 pn la 7
din 100.000, ceea ce face ca SLA s fie una dintre cele mai
des ntlnite boli neuromusculare din lume. 4 0
Nu exist niciun sistem de clasificare universal acceptat

pentru BNM-uri. Adesea, bolile sunt mprite n categorii stabilite dup neuronul afectat - NMC, NMP sau ambii.
Aceast strategie este complicat de BNM-urile atipice, cum
ar fi paralizia bulbar progrnsiv (PBP), atrofia muscular
Scleroza lateral amiotrofic familial. Marea majoritate a cazurilor de SLA sunt, probabil, dobndite i apar
sporadic. ns aproximativ 5% pn la 10% din toate cazurile de SLA sunt familiale {SLAF) i, cel mai adesea, prezint un tipar de motenire autozomal dominant, dei au
fost raponate i tipare autozomal recesive, X-linkate i cu
1107
'
11os:
SECIUN EA 4
Aspecte ale diagno sticelor specifice
CASETA 46-1
Afeciunile
neuronului motor
Boala tipic de neuron motor

Interesarea neuronului motor cetitral si a neuronuhii
motor periferic
'
Sporadic
Scleroza lateral amiotrofic
Ereditar
Scleroza lateral amiotrofic familial
Scleroza lateral amiotrofic juvenil
Boala atipic de neuron motor
Interesarea neuronului motor central i/sau a neuronului
motor periferic
Sporadic
Scleroza lateral amiotrofic tipic regiunii Pacificului de
Vest, cu demen fronto-temporal
Ereditar
Deficitul de hexozaminidaz A
Traumatic
Boala de neuron motor asociat cu o leziune de natur
electric
Paraneoplazi c
Poate fi asociat
cu limfomul, neoplasmul mamar, cu

celule mici i ovarian
Neuronul motor central
Spo radic
Scleroza lateral progresiv
Ereditar
Paraplegia spastic
Infeqioas
Mielopatia asociat cu virusul T-li mfotropic uman
( HTLV-1) (parapareza spastic tropical)
Neuronul motor periferic
Sporadic
Atrofia muscular progresiv
Paralizia bu lbar progresiv
Amiotrofia monomelic (boala Ilirayama)
Diplegia amiotrofic brahial
Ereditar
Atrofia muscular spinal
Atrofia muscular spinal bu l bar
Boala Fazio-Londe
Infecioas
Poliomielita cu sindrom post-polio
Virusul West Ni le
Herpes zoster
Neuropatii motorii imuno-mediate
Neuropatie motorie mul tifocal cu bloc de conducere
Endocrin
Hiperparatiroidism
Toxic
Plumb
motenire mitocondrial. 1 04 117 1 2 1 Vrsta debutului SLAF

se situeaz cu o decad mai devreme dect cea din cazurile
sporadice, iar evoluia bolii este mai rapid. 80, 9 3,13 4 Brba
ii i femeile sunt la fel de afectai. Aproximativ 20% din
cazurile de SLAF rezult dintr-un defect genetic de dismutaz a superoxidului de cupru-zinc (superoxide dismutase,
SOD1).9,no,i34 Se consider c aceste mutaii cauzeaz
boala prin generarea unei intensificri toxice a funqiei de
Traseul
tru nchiului
cerebral
medial
Nucleii
coloanei
dorsale
Tractul
corticospinal
lateral - --<t:t>
Tractul
corticospinal
ventral
FIGURA 46 I Axonii cortexului moto r, incluznd tractul corticospinal i trac

tul corticobulbar. coboar prin capsula intern, pedunculul cerebral, puntea
bazal i piramidele medulare nainte de a se intersect a la nivelul jonqiunii spinomedulare. Axonii i continu coborrea prin mduva spinrii, terminndu-se la
nivelul celulelor cornului posterior al nervilor periferici. Boala de neuron motor
poate aprea oriunde de-a lungul acestui traseu, genernd afeciuni de neuron
motor central. neuro n motor periferic sau mixte. de neuron motor central i de
neuron motor periferic ..
la nivelul strncturii teriare anormale, prin plierea greit a

proteinei, mai degrab dect prin afectarea direct a funciei antioxidanilor enzimei SOD1.s,1 i 9 Au fost desclise
peste 100 de mutaii SODl unice.S,69,l l9, l39 Mai recent, au
fost identificate i alte mutaii genetice ce provoac boala.
Aceste mutaii au fost observate n genele ce codeaz angiogenina, proteina de remodelare a cromatinei, dinactina,
proteina membranar asociat cu veziculele i proteina
TAR de legare a ADN-ului. 139
Scleroza lateral amiotrofic juvenil. Prin definiie,
SIA juvenil se prezint nainte de vrsta de 25 de ani. 139
Este o form de SIAF ce apare rar. Evoluia bolii este, de
regul, mult mai lent dect a celei cu debut la vrsta
adult i se poate prezenta, iniial, cu semne fie de NMC,
fie de NMP. Inevitabil, boala progreseaz pentru a in?ude
CAPITO LUL 46
att NMC, ct i NMP. De obicei, pacienii i pstreaz

capacitatea de ambulaie pn la vrsta mijlocie i pot avea
o durat de via normal .
Au fost descrise dou forme de SLA juvenil autozomal
recesiv i o form de SLA juvenil autozomal dominant .
Cea mai frecvent este SLAS, care este motenit ca o trs
tur autozomal recesiv . Mutaia cauzatoare de boal a fost
corelat cu cromozomul 15q. SLA5 se prezint, de obicei,
la vrsta adolescenei, cu spasticitate progresiv a membrelor, slbiciune distal a membrelor i atrofie muscular.
SLA2 este, de asemenea, motenit ca o trstur autozomal recesiv. Mutaia cauzatoare de boal a fost corelat
cu cromozomul 2q33. 41139 Pn acum, au fost identificate
nou mutaii distincte, toate aflate n codificarea genic
pentru proteina alsin. Fiecare mutaie are ca rezultat un
codon de oprire prematur, ceea ce cauzeaz generarea
unui produs proteinic trunchiat, prost funcional. Cercetarea curent sugereaz c alsina este implicat n transportul
vezicular i n traficul membranar. 41 Boala se instaleaz, de
regul, nainte de vrsta de 10 ani. Principalele simptome
includ spasticitatea membrelor i facial, nsoit de o afectare pseudobulbar.
Forma autozomal dominant de SLA juvenil, SLA4, se
prezint cu o slbiciune muscular distal sever i semne
piramidale n absena anomaliilor bulbare i senzoriale.
Este cauzat de o mutaie a genei senataxin ce se gsete
pe cromozomul 9q34. 4 l.1 39 Proteina senataxin este cunoscut a avea un rol n procesarea ARN-ului. 4 1
Scleroza lateral amiotrofic sporadic. Etiologia
SIA sporadice este necunoscut i, posibil, multifactorial, cu o implicare complex a mecanismelor celulare
patogene. 44118 ntr-o recenzie recent a lui Wijesekera
i Leigh 139 publicat n 2009, cei doi au sumarizat nou
mecanisme celulare pentru care exist numeroase dovezi
ale implicrii lor n patogeneza degenerrii neuronului
motor. Au fost inclui factori genetici ( deja discutai), excitotoxicitatea rezultant din activitatea excesiv a glutamatului din creier i mduva spinrii, cauznd un influx de
calciu n neuroni, cu moarte neuronal consecinional,
stresul oxidativ cu acumularea de tipuri de oxigen reactiv,
disfuncia mitocondriilor, transportul axonal perturbat,
agregarea neurofilamentar, agregarea proteinic ce cauzeaz incluziuni citoplasmatice, disfunciile inflamatorii
cu activarea anormal a microgliilor i celulelor dendritice
i deficitele factorilor neurotrofici, cu disfuncii ale cilor
de semnalizare, cauznd apoptoz celular precoce.
Studiile populaionale din cea de-a doua jumtate a
secolului XX au sugerat c incidena SLA era n cretere.
Aceasta se datora, probabil, n mare parte, duratei crescute
de via i recunoaterii mai bune a diagnosticului. 94 ,95 Studiile populaionale mai recente, din mai multe ri europene, au demonstrat, toate, o inciden stabil. 1. s,42,ss,s 1
Multe studii epidemiologice au fost efectuate pentru a
depista asocierile cauzale, dar succesul a fost minim. Asocierea puternic~ dintre fumatul de igri i SLA, ns, a fost
demonstrat . 63 lntr-un studiu populaional cu caz de control, efectuat n trei comitate din vestul statului Washington din 1990 pn n 1994, s-au observat o dublare a
riscului asociat cu fumatul de igri n antecedente i o mai
mult dect triplare a riscului pentru fumtorii actuali. n
plus, autorii au descoperit c consumul de alcool nu era
asociat cu riscul crescut de -SIA; c aportul de lipide din
Afeciunile neuronului motor
lTTllli"i f
alimentaie era asociat cu un risc Iidicat; i c aportul de

fibre din alimentai era asociat cu un risc sczut. 96,9 7 n
mod interesant, consumul de vitamine antioxidante din
alimentaie sau sursele de suplimentare nu modifica riscul,
dar aportul de glutamat era asociat cu un risc crescut de
SIA.83,200,201 Constatarea c fumatul de igri i consumul
de glutamat cresc riscul de SIA pare conform cu teoriile
etiologice curente, care implic excitotoxicitatea glutamatului i stresul oxidativ n patogeneza SLA.
Ipoteza unei cauze de mediu a SLA sporadice a fost alimentat, parial, de dovada unei agregri considerabile
a bolii demonstrat n zona Pacificului de Vest.40,94.95 n
aceast regiune, prevalena era de 50 pn la de 100 de
ori mai mare dect oriunde altundeva n lume. Aceste
populaii includ populaia Chamorro din Guam i Insulele
Mariane, populaia din Peninsula Kii a Insulei Honshu i
populaiile Auyu i Jakai din sud-vestul Noii Guinee, unde
SIA este asociat cu parkinsonismul i demena. 139 Au fost
raportate i alte caz uri de agregare sporadi c, dar fr factori de mediu sau cauzali evideni. 4 0
Caracteristicile clinice. Pacienii cu patologie de NMC
acuz, adesea, lipsa de dexteritate sau o senzaie de redoare
la nivelul membrelor. Ar putea observa o slbiciune, care
este cauzat de spasticitatea ce rezult din dezinhibarea
controlrii, de ctre trunchiul cerebral, a tractului vestibulospinal i a celui reticulospinal. Pacienii cu patologie
de NMP acuz, de obicei, slbiciune muscular. n plus,
ar putea obse1va atrofie muscular, fasciculaii i crampe
musculare. Crampele pot aprea oriunde n corp, inclusiv
la nivelul coapselor, braelor i abdomenului. Crampele
de la nivelul muchilor abdominali sau al altor muchi ai
trunchiului reprezint un semn distinctiv, care i indic clinicianului s ia n considerare diagnosticul de SIA.
Semnele i simptomele care sugereaz slbiciunea musculaturii bulbare includ dizartria, disfagia, hipersali vaia
i aspiraia. Aceste semne i simptome ar putea fi cauzate
de disfuneia de NMC i/sau disfuncia de NMP interesnd
muchii bulbari. Semnele de dizartrie spastic, indicnd
patologia de NMC, includ o calitate a exprimrii orale
defectuoas, gtuit, cu o frecven verbal redus, ton jos,
o pronunie imprecis a consoanelor, deformarea vocalelor
i ruperi de ton. Disfuncia de NMP creeaz dizartrie fiasc,
n care vorbirea are o calitate nazal i/sau umed, tonul i
intensitatea sunt monotone, frazele sunt anormal de scurte
i inspiraia este sonor. Pacienii ar putea acuza senzaii
intermitente de vom, cauzate de slbiciunea muscular,
cu pierderea elasticitii -vlului palatin. Acuzele de dificultate la masticaie i deglutiie, regurgitare nazal sau tuse
n momentul ingerrii de lichide pot toate indica disfagie.
Alte semne i simptome asociate frecvent cu SLA sunt
caexia, astenia i acuzele musculo-scheletice. Termenul de
caerie SLA se refer la un fenomen experimentat de unii
pacieni, la care pierderea de greutate apare n exces fa
de cea cauzat de atrofia muscular i de aportul caloric
redus. Se pierd att esutul adipos subcutanat, ct i cel
peritoneal, probabil din cauza accelerrii ratei metabolice
bazale. 116 La pacienii cu caexie SIA, peste 20% din greutatea corporal sunt pierdute, de regul, ntr-o perioad de
6 luni. Muli pacieni cu SIA simt o oboseal muscular
devastatoare, care se datoreaz, probabil, unei combinaii
dintre blocarea transmisiei neuromusculare din mugurii
terminali ai unui nerv reinervat i deteriorarea cuplajului
SECIUNEA
contraciei
de excitare. 116 Unii pacieni consult, iniial, un

medic din cauza fracturilor sau a entorselor sau luxatiilor
care nu se vindec. n realitate, la aceti pacieni, probabil
c leziunea iniial a aprut din cauza unei czturi sau
a unei alte leziuni ( de exemplu, o glezn luxat), care s-a
produs din cauza slbiciunii musculaturii subiacente; apoi,
au fost incapabili s revin la nivelul de funcionare premorbid d in cauza acelei slbiciuni.
Semnele i simptomele rare care apar, de obicei, n Sl.A
avansat includ deficitul senzorial, disfuncia autonom,
disfuncia intestinal i vezical, paralizia musculaturii
extraoculare, formarea de escare i demena sever . Dei
Sl.A este discutat ca deficien. pur motorie, exist dovezi
considerabile c este o boa l multisistemic.
Factorii prognosticului slab includ vrsta mai naintat
n momentul debutului, disfuncia bulbar i/sau pulmon a r la nceputul cursului clinic al bolii, o perioad scun
de tim p scurs de la debutul simptomelor la stabilirea
diagnosticului i predominarea constatrilor de NMP n
momentul diagnosticrii. 40, ioo, i o7, io 9 Numrul femeilor
care se prezint cu simptome bulbare este mai mare dect
cel al brbailor, iar evoluia paraliziei bulbare pare s fie
mai rapid la femei. 96, 9 7 Supravieuirea total medie de la
debutul simptomelor ~ cazurile de dominan bulbar
este de 2-3 ani.3 9, 73, 100 In cazul SLA cu debut la nivelul
membrelor, este de 3-5 ani. 39, 73, 100 Brbaii tineri cu Sl.A
pot avea o speran de via mai mare, dar, n general, rata
supravieuirii medii 50% este de 2,5 ani de la diagnosticare.
Ratele de supravieuire vor varia ntr-o msur ce depinde
de decizia pacientului de a utiliza sau de a nu utiliza ventilaia mecanic i un tub pentru hrr!ire. Cu toate acestea,
dup 5 ani de la diagnosticare, rata general a supravieu
irii este ntre 4% i 300fo.39AO,IOO,l09 Doar 4% din pacieni
vor supravieui mai mult de 10 ani. 139
BNM-urile atipice, ,,similare Sl.A", au fost raponate rar,
ca i complicaie tardiv a diverse maligniti, printre care
limfomul, cancernl mamar i carcinomul pulmonar cu
celule mici.35127 Acestea reprezint, probabil, sindroame
paraneoplazice i nu o adevrat manifestare a Sl.A. 111
Indiferent de aceasta, pacienii cu BNM atipic trebuie s
fie testai pentrn malignitate.
Boli
selecionate
Scleroza
ale neuronulu i motor central
lateral progresiv
SLP este o boal sporadic rar, caracterizat printr-o

spasticitate progresiv, cu un debut n principal n regiunea spinal, ocazional, n cea bulbar. 64 Etiologia bolii
este necunoscut. SLP poate fi dificil de difereniat clinic
de paraplegia spastic ereditar (PSE) i este cel mai fiabil
identificat prin lipsa motenirii genetice. 30 Simptomele
debuteaz, de obicei, n a cincea decad a vieii . Cu toate
acestea, exist i o variant juvenil. 3 0
Caracteristicile clinice. Spasticitatea este simptomul de
prezentaie cel mai frecvent Este progresiv i, de cele mai
multe ori, apare la nivelul picioarelor, fa de cel al braelor
sau muchilor bulbari. Debutul asimetric la nivelul membrelor i spasticitatea interesnd membrele superioare sau
regiunea bulbar sunt manifestri mai frecvente ale SLP i
pot fi utile, din punct de vedere diagnostic, n difereni erea
SLP de interesarea simetric a membrului inferior observat

n PSE.120 Atrofia membrelor este rar n SLP i apare la doar
2% din pacieni. 130 Dac boala debuteaz dup vrsta de 45
de ani, simptomele pseudobulbare remarcabile, cu afectare
emoiona l l abil, pot fi problematice. Evoluia bolii este,
de obicei, mai lent dect n cazul SIA, aprnd dup ani
sau zeci de ani. 120, no Aproximativ 45% dintre pacienii diagnosticai cu SLP vor dezvolta, n final, simptome de NMP
i vor progresa ctre SIA.64 Din acest motiv, SLP este adesea considerat o variant de Sl.A, cu disfunctie de NMC
dominant precoce, spre deosebire de clasificar~a ca entitate
clinic separat. Dac pacientul nu dezvolt simptome de
atrofie muscular sau alte simptome de NMP timp de 4 ani
dup diagnosticare, este probabil s progreseze ctre Sl.A, cu
un prognostic mai bun i o speran de via crescut. G4, no
Paraplegia
spastic ereditar
La fel ca SLP, PSE este o boal de NMC i se prezint, cel
mai adesea, cu spasticitate progresiv, slbiciune la nivelul

membrelor inferioare, vezic urinar hiperton i sim al
vibraiei penurbat. Reprezint un grup de boli neurodegenerative eterogen, din punct de vedere genetic, n care neuronii cei mai grav afectai sunt cei ai mduvei spinrii. 114
Degenerarea caudal pn la rostral a tractului corticospinal i interesarea uoar a coloanelor dorsale apar odat
cu progresia bolii .11 4 Studiile populaionale efectuate n
Irlanda au a rtat o prevalen de 1,27 la 100.000. Tiparele
de motenire includ forme le autozomal dominant, autozomal recesiv i X-linkat. Pn la data publicrii acestui tratat, au fost identificate 32 de locusuri PSE i 11 gene
legate de PSE. Sunt clasificate ca locusul mersului spastic
(spasticgait, SPG) de la l la 33_s7 , 11 4
Diagnosticul se bazeaz pe caracteristicile clinice ale
bolii, examinarea neurologic demonstrnd interesarea
tractului conicospinal la nivelul ambelor extremiti inferioare, antecedentele heredocolaterale i identificarea unei
mutaii patogene la nivelul unei gene cauzatoare a bolii.
Apar i cazuri sporadice, ngreunnd diagnosticarea de
ctre clinician. ntr-un studiu recent efectuat de ctre Brngman et al., 30 acetia au stabilit c d iferenierea prezentrilor
sporadice ale PSE de SLP bazat exclusiv pe caracteristicile
cl inice era nefiabil i c, de aceea, depinde, n principal,
de rezultatele testelor genetice. Informaiile despre testele
genetice disponibile publicului larg i adresa laboratoarelor de diagnosticare se gsesc la http://www.genetests.org.30
Caracteristicile clinice. PSE este, de asemenea, clasificat
n funcie de caracteristicile sale clinice i poate fi mp1it
n prezentri pure" sau "complexe". PSE pur" este considerat a fi tiparnl mai clasic, cu spasticitate, tu lburri urinare i afectare a simului vibraiei. 57114 Debutul se poate
produce la orice vrst, de la copilria timpurie la vrsta
adult trzie, i evolueaz lent, de-a lungul multor ani, fr
exa cerbri, remisii sau perioade de acutizare brusc. Dizabilitatea indus de spasticitate i sl biciune este frecvent,
dar sperana de via rmne normal . 5 7 11 4
PSE "complex" este caracterizat de o combinaie a

simptomelor prezentate anterior, cu tulburri neurologice
concomitente, cum ar fi convulsiile, cogniia deteriorat,
demena, tulburrile extrapiramidale sau neuropatia periferic, n absena altor boli coexistente, cum ar fi diabetul
zaharat etc. 5 7, 114
CAPITOLUL 46
Boli selecionate ale

neuronului motor periferic
Cronice progresive
muscular progresiv . Prin definiie, atrofia
muscular progresiv este o boal degenerativ sporadic,
ce ;ifecteaz selectiv celulele cornului ante1ior, fr semne
Tabelul 46-1 Atrofia muscu lar spinal

Tip
Sinonime
AMSI
Werdnig Hoffman
AMSII
AMSIII
Debutul
bolii
Istoric natural
nainte de
vrsta de 6
luni
Incapabil s stea independent n ezut

St
Infantil cronic
nainte de
vrsta de
18 luni
Kugelberg-Welander
Dup vrsta
de 18 luni
Merge independent
n medie,
debut la
vrsta de
35 de ani
Supravieuire normal
Infantil acut
Atrofia
de interesare a NMC. Au fost observate similitudini semnificative ntre istoricul natural al atrofiei musculare progresive i SLA, i dezbaterile continu pe marginea faptului
dac atrofia muscular progresiv ar trebui s fie considerat o entitate clinic individual sau o variant din spectrnl de boli SLA.7l. 89 ntr-un studiu postmortem incluznd
un numr de 12 pacieni despre care se credea c aveau
atrofie muscular progresiv, 50% dintre autopsii au
demonstrat constatri caracteristice pentru SLA, cu degenerarea tractului corticospinal i incluziuni cu ubicuitinare. 71
Atrofia muscular progresiv este o boal rar, de etiologie
Afeqiunile neuronului moto r
W erdnig Hoffman
Supravieuire slab
independent n ezut
Nu merge independent
Peste 50% supravieuire
pn la atingerea
vrstei de 25 de ani
Supravieuire normal
juvenil cronic
AMSIV
Debut la vrsta
adult
necunoscut.
Caracteristici le clinice. ntr-un studiu n perspectiv

incluznd 37 de pacieni diagnosticai cu atrofie muscular
progresiv, publicat n 2007 de ctre Yisser et al., 136 vrsta medie la debutul bolii a fost de 57 de ani. Simptomul
cel mai frecvent, la prezentare, a fost slbiciunea distal a
membrelor, cu atrofie muscular . Braele au fost afectate
uor mai des dect picioarele, prezentarea fiind fie asimetlic, fie simetric. Simptomele bulbare nu erau, de regul,
evidente n momentul diagnosticrii, dar s-au dezvoltat n
cursul bolii la 43% dintre pacieni. Debutul simptomelor
bulbare a determinat un declin mai rapid, cu deces prematur. Pe durata celor 18 luni ale studiului, 35% dintre
pacieni au dezvoltat semne de NMC, ce au progresat ctre
un fenotip de SLA. Rata de supravieuire la 5 ani a fost de
45%, cu o supravieuire medie de 56 de luni. Indicatorii
unui prognostic slab au inclus o capacitate vital forat
(CVF) de mai puin de 90% din cea prezis n momentul
diagnosticrii i un declin al CVF n primele 6 luni de dup
diagnosticare.
Atrofia muscular spinal. Exist multiple forme de atrofie muscular spinal (AMS), toate implicnd distrngerea
selectiv a celulelor cornului anterior. Diversele forme de
AMS sunt eterogene clinic, dar exist i cteva forme rare,
care afecteaz doar muchii distali sau bulba1i. Atrofiile
musculare spinale sunt, n general, boli care debuteaz n
copilrie, fiind, de obicei, motenite ca trsturi autozomal recesive (Tabelul 46-1 ). AMS este relativ comun, cu o
inciden de aproximativ 10 la 100.000 de nateri vii i o
frecven a purttorilor de 1 la so.10 2
n 1990, gena responsabil pentru AMS cu debut n
copilrie a fost atribuit cromozomului 5q 11.2-13.3.31
Au fost identificate att gena cauzatoare, numit neuronul
motor supravieuitor 1 (NMS1 , copie telomeric), ct i o
gen modificatoare a bolii, neuronul motor supravieuitor
2 (NMS2, copie centromeric) (de la 32 la 35). Proteina
neuronului motor supravieuitor (NMS) este exprimat
peste tot, n toate celulele i esuturile, cu nivelmi ridicate la
nivelul sistemului nervos central, mai ales al mduvei spinrii.1 5 La aproximativ 9 5% din pacienii cu .At'vl.S, am beie
copii ale exonului 7 al NMSl sunt absente sau mutante.
Datele recente indic faptul c deficiena de NMS1 altereaz stoichiometria ribonucleoproteinelor nucleare mici
i duce la defecte de splicing ( decupare) pentm numeroase

gene din toate celulele, inclusiv neuronii motori. 141
Diferenele stmcturale normale ale genei NMS2 cauzeaz erori frecvente, dar nu absolute, ale exonului 7 n
timpul splicing-ului transcripiilor NMS2. 24 14o Transcripiile de lungime complet ale NMSl i NMS2 codific proteine cu o secven identic. Fr transcripia normal a
exonului 7, produsul proteinic NMS este mai puin stabil
i mai rapid degradat, cauznd procesul neurodegenerativ.
Cel puin o copie a genei NMS2 trebuie s fie prezent n
contextul mutaiilor NMSl homozigote. n caz contrar,
apare letalitatea embrionar. Numrnl de copii ale NMS2
variaz n rndul populaiei, i aceast variaie pare s aib
efecte modificatoare imponante asupra severitii bolii
AMS. 129 Se pare c exist o tendin invers ntre num
ml de copii ale NMS2 i seve1itatea fenotipic. Cu toate
acestea, ntre pacienii cu numere de copii ale NMS similare, pot exista variaii substaniale ale fenotipului AMS i
severitii bolii, sugernd implicarea probabil i a altor
factori. Pentru restul de 5% din pacienii afectai de A.t'viS,
au fost identificate alte mutaii de mic importan sau
subtile.129,140
Caracteristicile clinice. Cele mai frecvente forme de
AMS sunt adesea menionate ca tipurile l, II i ITT. 32 AMS
I, cunoscut i ca boala Werdnig-Hoffrnan sau AMS acut,
cu debut infantil, este o boal sever, ce duce adesea la
decesul pacientului nainte de mplinirea vrstei de 2 ani,
dei studiile recente au raportat o cretere a longevitii ca
rezultat al unui management medical mai bun al sechelelor bolii.8 3 Copiii cu AMS I nu dobndesc niciodat abilitatea de a sta independent n ezut (Figura 46-2) . AMS II,
denumit i AMS intermediar, cu debut precoce, sau boala
Werdnig-Hoffman cronic, este mai puin sever, semnele
i simptomele devenind vizibile n primele 6 pn la 18
luni de via. Aceti copii vor dobndi, n cele din um1,
abilitatea de a sta independent n ezut, dar nu vor merge
fr ajutor. A.MS lll, cunoscut i ca boala Kugelberg-Welander, este o boal cronic, cu debut mai tardiv, asociat
cu semnificativ mai puin morbiditate. n AMS m, sunt
atinse toate jaloanele dezvoltrii precoce, inclusiv abilitatea de a se deplasa independent (Figura 46-3). Semnele i
simptomele AMS TIT devin, de obicei, vizibile ntre 5 i 15
'
'
"! ....:::::,
1112
SECIUNEA 4
FIGURA 46 2 Un bieel de 18 luni diagnosticat cu atrofie muscular spinal de

tip I. A se observa atrofia semnificativ a muchilor proximali ai membrelor superioare i trunchiului. Se gsete n decubit dorsal, cu picioarele n form de picioare
de broasc". respectiv abduse, rotite extern i flexate. Aceast pozi1ie este adesea observat la sugarii hipotoni, din cauza slbiciunii proximale a membrelor i
efectelor gravitaiei, i este frecvent la aceia cu atrofie muscular spinal de tip I
FIGURA 46-3 Un bie 1el de 5 ani care a fost evaluat din cauza czturilor frecvente i a dificult1ii de a se ridica de pe sol. A fost ulterior diagnosticat cu atrofie muscular spinal de tip III. La examinare, a reuit s st ea n picioare printr-o
manevr Gower i a mers independent. A se observa lordoza lombar sever i
postura cu baz larg cauzate de slbiciunea muchilor pr oximali. Aceti pacieni
ar putea prezenta, de asemenea. o absen a pseudohiperatrofierii gambelor - o
constatare care ajut la diferenierea diagnosticului copilului de distrofia muscular.
ani . Pacieni i pot fi identifica i, iniial, pe baza czturilor

frecvente i a dificultii de a urca scrile. n studiile anterioare care au examinat AMS II i AMS III pe o perioad
de 10 ani, subiecii cu AMS II au prezentat o slbiciune
marcat i un declin progresiv al forei, n timp ce subiecii
cu AMS III au prezentat o evoluie relativ static sau foarte
lent i o for mult mai mare. Att n AMS II, ct i n AMS
111, slbiciunea proximal a fost mai pronunat dect cea
distal. Contracturile articulare, scolioza progresiv sever
i insuficiena respiratorie restrictiv au fost prezente la
majoritatea persoanelor cu AMS II, dar aceste complicaii
au fost mai rar identificate n AMS III. 32 Tremurul minilor,
fasciculaiile limbii i areflexia sunt frecvente. Fasciculaiile

membrelor apar mai des n AMS lll. Funcia intelectual
este conservat, i trebuie urmrit ca unui copil cu AMS
s i fie asigurat accesul la medii stimulante din punct de
vedere educaional.
AMS IV, cunoscut i ca AMS cu debut la vrsta adult,
prezint o vrst medie pentru debut de 35 de ani. Poate fi
motenit ca trstur autozomal fie dominant, fie recesiv.59 171 Boala seamn mult, din punct de vedere clinic,
cu AMS III, cu slbiciune proximal lent progresiv a membrelor i fasciculaii. Reflexele profunde ale tendoanelor fie
lipsesc, fie sunt atenuate. Pacienii cu AMS cu debut la vrsta adult i AMS III pot avea o durat de via normal, cu
un curs al bolii relativ benign. Multe dintre procedurile de
reabilitare discutate n acest capitol se aplic acestei populaii. n plus, odat cu progresul rapid al tehnologiei de
reabilitare, muli pacieni cu AMS 11 supravieuiesc pn la
vrsta adult, i n rndul acestei populaii au fost raportate
sarcini duse la termen fr probleme.33
Atrofia muscular spinal i bulbar (boala Kennedy).

Atrofia muscular spinal bulbar (AMSB) este adesea clasificat n cadrul AMS-urilor. Cu toate acestea, nu este asociat cu anomalii ale genei NMS. Este o boal ereditar,
ce debuteaz la vrsta adult i care cauzeaz o degenerare
preferenial a NMP-urilor, ducnd la slbiciunea i atrofia
muchilor bulbari, faciali i ai membrelor.12,ss.12s AMSB
este cauzat de o mutaie nou, expansiunea unei trinucleotide, repetarea citozinei-adeninei-guaninei (CAG), n
primul exon al genei receptoare de androgeni, i prezint
o motenire X-linkat recesiv . 12 24 58 128 Deoarece CAG
este transcris unei glutamine, este cunoscut ca una dintre
puinele boli poliglutaminice. Persoanele neafectate au o
dimensiune a repetrii CAG care variaz ntre 5 i 35, n
timp ce indivizii simptomatici au ntotdeauna o dimensiune de repetare de minimum 40. 24 Acumularea determinat de testosteron a proteinei receptoare de androgen
mutante are loc n nucleii i n citoplasma neuronilor
motori, rezultnd n degenerarea i pierderea acestora.58
AMSB prezint o oarecare variabilitate clinic. Cu toaLe
acestea, expresia fenotipic nu pare a se corela cu lungimea repetrilor CAG. Acest lucru este n contrast cu distrofia muscular miotonic i cu sindromul X fragil, n care
numrul crescut de repetri n tandem ale tripletelor se
coreleaz direct cu severitatea bolii. 6
Caracteristicile clinice. Debutul bolii se produce, de
obicei, dup vrsta de 30 de ani i este variabil. Au fost
raportate i cazuri cu debut la vrsta adult trzie. Pacienii
se prezint cu slbiciune amiotrofi.c, proximal sau distal, i cu atrofie a muchilor faciali, bulbari i ai membrelor, deficien senzorial i tulburri endocrinologice, cum
ar fi rezistena la androgeni, ginecomastia, nivelul crescut
de testosteron sau de progesteron i fertilitatea diminuat.
Reflexele sunt, de obicei, atenuate. Ar putea exista uoare
creteri ale creatin-kinazei. Cursul este lent progresiv, abilitatea de a merge fiind pierdut doar trziu n via. Puini
pacieni au nevoie de asisten ventilatorie, i sperana de
via este doar uor redus. 12, 24,ss,12s
AMSB este similar, din punct de vedere clinic, SlAi, iniial, este adesea diagnosticat greit. Degenerarea neuronilor
senzoriali ai ganglionilor rdcinii dorsale este un semn frecvent asociat cu AMSB, adesea precednd debutul disfun0iei
CAPITOLUL 46 Afeqiunile neuronului motor
motorii, ceea ce contrasteaz evident cu SIA. Studiile electrodiagnostice ce demonstreaz poteniale de aciune nervoas
senzorial anom1ale, rn activitate spontan la electromiografie (EMG) la pacienii cu semne clinice similare SlA,
indic necesitatea unei evaluri suplimentare pentru AMSB.
O alt diferen interesant de notat este faptul c nucleul lui
Onuf, un nucleu de neuron motor al mduvei spinrii sensibil la androgeni, care inerveaz muchii sfincterului extern al
anusului i al uretrei, este menajat n SIA, dar degenereaz n
AMSB. 6A 5 Att pentm At\tiS, ct i pentru AMSB, exist teste
genetice molernlare disponibile n comer.
Infecioase
Poliomielita i sindromul post-polio. Poliomielita

acut este o boal a neuronilor cornului anterior al mdu
vei spinrii i trunchiului cerebral, cauzat de poliovirus.
Infecia duce la dezvoltarea unei paralizii flasce acute, care
poate avea o distribuie bulbar sau spinal. Poliovirusul este un mic virus ARN aparinnd grupei enterovirus
a familiei picornavirus. Trei tulpini distincte din punct de
vedere antigenic au fiecare potenialul de a cauza boala.
Tipul l este responsabil de aproximativ 85% din cazurile
ce progreseaz ctre boala paralitic. Doar aproximativ 1%
din pacienii care contracteaz boala vor dezvolta paralizie
flasc acut, cunoscut i ca polio paralitic. 74 Transmisia
se produce pe calea fecal-oral . Vimsul se multiplic n
tractul gastrointestinal n timpul unei perioade de incubaie ce dureaz de la zile la sptmni, n funcie de modalitatea de infectare (de exemplu, prin vaccin versus oral).
Virusul este coninut att n saliv, ct i n materiile fecale
n timpul perioadei de incubaie. Invadarea ulterioar a
esutmilor limfoide intestinale duce la rspndire hematologic i, posibil, la interesarea sistemului nervos central.
Severitatea bolii se ncadreaz, de regul, ntr-un spectru
ce nu include nicio manifestare evident a bolii, viremie
fr interesarea sistemului nervos central, viremie cu iritare
meningeal, dar fr paralizie, sau boal paralitic cu sau
fr insuficien respiratorie. 74
nainte de producerea vaccinului polio, poliomielita era
cea mai frecvent cauz de paralizie fiasc acut i dizabilitate n Statele Unite. n emisfera de nord, epidemiile
apreau, de cele mai multe ori, n lunile de var. Incidena
maxim a fost notat n timpul epidemiilor din prima
jumtate a secolului XX, culminnd n 1952 cu aproximativ 58.000 de cazuri raportate n Statele Unite. 74 Copiii sub
15 ani au fost cei mai afectai. Teama i disperarea populaiei au dus la organizarea aciunii March of Dimes n anii
'30, cu misiunea de a eradica boala. 84 Campania agresiv
a March of Dimes a atras fonduri publice pentru susi
nerea cercetrii i dezvoltrii unui vaccin. La data de 12
aprilie 1955, dr. Jonas Salk a dat tonul odei bucuriei" n
ntreaga lume, anunnd rezultatele celui mai amplu studiu clinic de teren din istoria medicinei.74 Salk injectase
325.000 de copii de clasa a II-a cu un vaccin polio inactivat
trivalent, administrase o soluie placebo unui numr identic de copii i monitorizase un grup de control chiar mai
numeros pentru a vedea cursul bolii. Vaccinul aproape c
a eliminat infeciile urmtoare n cohorta tratat i a deschis calea ctre eradicarea poliomielitei prin iniierea celei
mai extinse campanii de vaccinare din istoria SUA de pn
atunci. Din 1979, n Statele Unite nu au mai fost raportate
cazmi de infectare cu poliovirus slbatic.
Un vaccin oral dezvoltat de Albert Sabin din poliovirus

viu atenuat a fost introdus n 1963. 74 Dei vaccinul oral era
mai ieftin de produs i mai simplu de administrat, n ianuarie 2000, Centrele de Prevenire i Control al Bolilor ( Centers for Disease Control and Prevention, CDC) i Academia
American de Pediatrie (American Academy of Pediatrics)
au recomandat vaccinarea cu vaccinul polio inactivat ntr-o
ncercare de a evita aparii a altor cazuri de polio paraliti c
n situaia contactelor neimunizate cu copiii ce primeau
virusul oral viu.7,38
n 1988, Organizaia Mondial a Sntii, UNICEF,
Rotary International i CDC-urile din SUA au lansat Iniiativa Global de Eradicare a Poliomielitei (Global Polio
Eradication Effon) pentru a eradica poliomielita nc prezent n alte pri ale lumii. De atunci, incidena mondial
a sczut. Exist patru ri, ns, unde poliovirusul slbatic
este nc endemic. Instabilitatea politic din regiunile din
apropierea graniei dintre Pakistan i Afganistan i opoziia
populaiei fa de imunizarea polio n nordul Nigeriei au
dus la o vaccinare insuficient i la meninerea cazurilor de
infeeie. n nordul Indiei, eficacitatea redus a vaccinului
polio oral a subminat eforturile de a eradica boala.43 n
2008, cazuri de poliomielit au fost raportate n ri n care
nu existase niciunul n 2007. Printre aceste ri se numrau
Sudanul, Beninul, Etiopia, Burkina Faso i Nepalul, ceea ce
demonstreaz importana programelor continue de vaccinare preventiv n mas.so
Caracteristicile clinice. La pacienii cu manifestri clare
de infecie, simptomele constau n febr, stare general
alterat, mialgie, dure1i de gt i tulburri gastrointestinale.
Meningita aseptic cu cefalee, durere dorsal i rigiditate
la nivelul gtului se dezvolt cu o seve1itate crescnd a
bolii . La aproximativ 1o/o din pacienii care evolueaz ctre
boala paralitic, fasciculaiile localizate, cu mialgii extrem
de dureroase, apar dup 2-5 zile de boal. 74 Slbiciunea
asimetric i atrofia ce afecteaz picioarele mai des dect
fie braele, fie muchii bulbari progreseaz ctre paralizie fiasc. Disautonomia incluznd tensiunea oscilant,
aritmia cardiac i disfunqiile gastrointestinale i urinare
poate necesita intervenii medicale de urgen i este asociat cu rate mai ridicate de mortalitate. 74 Insuficiena respirato1ie se instaleaz adesea rapid dac infecia intereseaz
centrul respirator medular sau cauzeaz slbiciunea mu
chilor respiratori. Paralizia rmne static pentru cteva
zile pn la sptmni, perioad urmat de luni sau ani de
recuperare lent. mbuntirea forei dup polio paralitic
acut se produce att prin recuperarea unor neuroni, ct
i prin nmugurirea din axonii rmai ce inerveaz fibrele
musculare denervate local.84 Unitile motorii mrite pot
avea pn la de 8 ori mrimea normal. Recuperarea este
adesea incomplet, cu slbiciune i dfzabilitate reziduale.84
Efectele tardive ale poliomielitei apar mai frecvent la pacienii cu istoric de polio paralitic. Farbu et al. 56 au examinat
n perspectiv 85 de pacieni cu efecte tardive ale polio i au
descoperit c acuzele cele mai frecvente erau durerea, slbi
ciunea muscular i astenia. Au identificat pierderea funci
onalitii rezultnd din boala articular degenerativ cu i
fr compresiune ne1voas la 53% din pacieni. Tiparele de
mobilitate compensatorii, secundare slbiciunii musculare
i disparitii de cretere de la un flanc la altul, precum i
suprasolicitarea membrelor neafectate, au fost incriminate
pentru incidena crescut a osteoartritei simptomatice.
1114
SECIUNEA
CASETA 46-2
CASl..~l'A 46-3
Criteriile de diagnosticare a sindromului

post-polio
Semnele fizice de boal de neuron motor
Antecedente de poliomielit paralitic, cu dovezi de pierdere a neuronilor motori

O perioad de recuperare funqional paria l sau compl et, urmat, de obicei, de o perioad de stabilizare a
funqionalitii de cel puin 15 ani
Debutu l unei noi slbiciuni musculare progresive i persistente sau al unei andurane reduse cu sau fr oboseal,
atrofie muscular sau durere muscular i articular
Simptome persistente pentru cel puin 1 an
Excluderea altor probleme cauzatoare neurologice, medicale i ortopedice
Modificate din March of Dimes: Conferina internaional privind sindromul post-polio i identificnd cele mai bune practici de diagnosticare
Neuronul motor central

Spasticitate
Hiperreflexie
Reflexe patologice
Afectare pseudobulbar
Dizartrie spastic
Reflex conservat la nivelul membrnlui atrofi at
Neuronul moto r p eriferic
Atrofie
H iporeflexie
Fasciculaii
Crampe
Dizartrie fiasc
Hipotonie
ngrijire, 19-20 mai, 2000. D ispo nibi l la

http://www.ma rcho fdi mes.com/files/ PPSrepo rt.pdf.
Examenul clinic
Din cei 85 de pacieni studiai, doar 26% au ntrunit criteriile pentru diagnosticarea sindromului post-polio (SPP;
Caseta 46-2). Debutul treptat sau brnsc al unei noi sl
biciuni progresive i scderea rezistenei musculare dup
o perioad de cel puin 15 ani de stabilitate funcional
sugereaz SPP. Etiologia SPP este necunoscut. Mecanismele propuse pentru dezvoltarea SPP includ degenerarea
distal a neuronilor mrii supravieuitori, rezultnd dintr-o necesitate metabolic crescut, degenerarea mugurilor
axonali terminali, rezultnd n denervarea fibrelor musculare, disfuncia jonqiunii neuromusculare, demonstrat de
jitterul pronunat pe EMG cu fibr unic, i pierderea de
neuroni prin procesul normal de mbttnire. 5 6, 7 4,84 Evaluarea medical atent trebuie efectuat pentru a exclude
alte cauze posibile i potenial tratabile ale acuzelor
pacientului.
Evaluarea clinic i n
bolile de neuron motor
Istoric
Evaluarea unui pacient suspectat a avea o BNM ncepe prin
efectuarea unei anamneze detaliate i a unui examen clinic i neurologic general. Anamneza trebuie s stabileasc
vrsta din momentul debutului i simptomele iniiale. Clinicianul trebuie s identifice tiparul de slbiciune i/sau
spasticitate. Sunt simptomele simetrice sau asimetrice, distale sau proximale, cu o predominan pentrn membre sau
bulbar? ntrebrile privind activitile care au devenit mai
dificile pot indica tiparul de slbiciune . De exemplu, un
pacient cu o slbiciune proximal ar putea indica dificultate la pieptnat sau la urcatul scrilor. Este, de asemenea,
important s se stabileasc ritmul i tiparul de progresie a
simptomelor, deoarece acestea pot determina diagnosticul
i prognosticul. Trebuie s se obin antecedentele heredocolaterale, medicale i sociale detaliate, explornd poteni
alul unei etiologii imuno-mediate, toxice, infecioase sau
familiale.
n momentul examinrii neurologice, medicul caut semne

de disfuncie a NMC sau NMP (Caseta 46-3). Starea mental, funcia ne1vului cranian non-motor, examinarea senzorial i examinrile cerebelare ar trebui s fie normale la
pacientul cu SLA, dar ar putea fi anormale n BNM atipic.
Descoperirea interesrii neuronului motor la examinare
include spasticit.atea i hiperreflexia, indicate de rspn
direa i amplitudinea anormale ale reflexelor, de clonus
sau de prezena reflexelor n ciuda atrofiei musculare, ca
rezultat al pierderii NMP. Standardul de aur utilizat pentru diagnosticarea patologiei NMC este prezena reflexelo r
patologice, cum ar fi semnul Babinski, semnul Hoffman,
reflexul mandibular i reflexele pal momental i de contracie a orbicularului buzelor. 26 Dac extensorii degetelor de la
picioare sunt paralizai, vizualizarea contraciei tensorului
fasciei lata atunci cnd se ncearc declanarea unui rspuns
Babinski are aceeai semnificaie ca extensia halucelui.
Recent, s-a sugerat c reflexul corneomandibular ar putea fi
un indicator mai sensibil i mai specific dect reflexul mandibular pentru patologia NMC n regiunea bulbar. 10
Constatrile de NMP din momentul examinrii includ
slbiciunea, atrofia, hipotonia, hiporeflexia i fasciculai
ile. Cderea capului este o manifestare a slbiciunii musculare ntlnite deseori n SLA, dei poate fi ntlnit i n
alte tulburri neuromusculare. SLA i miastenia gravis sunt
dou dintre cele mai frecvente cauze ale cderii capului
(Figura 46-4 ). Fasciculaiile sunt frecvente n BNMP i pot
aprea la nivelul limbii i al extremiti l or.
Se pot folosi urmtoarele teste pentru a evalua funcio
narea muchilor faciali i bulbari: capacitatea de a strnge
ochii pentrn a ascunde genele, capacitatea de a umfla obrajii i de a fluiera, precum i fora la deschiderea ampl a
gurii i ta strngerea buzelor. Limba trebuie s fie examinat pentru fasciculaii i atrofiere. Trebuie s se evalueze
fora i amplitudinea de micare ale limbii. Afeciunea
pseudobulbar se refer la un sindrom de NMC cauzat de
pierderea neuronilor motor la nivelul tracturilor corticobulbare. Pacienii experimenteaz episoade de rs sau de
plns nepotrivite, neconcordante cu starea lor de spirit,
care pot fi jenante.
CAPITOLUL 46
FIGURA 46-4 Un
brbat
n vrst de 62 de ani. cu scleroz lateral amio-
crofic cu dominan bulbar i sindrom de cap czut. Slbiciunea extensorilor

gtului cauzeaz o deformare de tipul brbie n piept, care poate fi ameliorat
prin folosirea de orteze cervicale.
Examenul clinic general trebuie s includ o evaluare amnunit a sistemului respirator. La pacienii care
se prezint cu o insuficien pulmonar neuromuscular
restrictiv, semnele timpurii sunt adesea nocturne i includ
somnul perturbat, cu treziri frecvente, cefaleea la primele
ore ale dimineii, oboseala excesiv n timpul zilei, coma
rurile i ortopneea.
Testarea electrodiagnostic
Pentru diagnosticarea SLA nu exist, n momentul de fa,

niciun biomarker. Diagnosticarea se bazeaz pe rezultatele clinice ce necesit prezena semnelor de degenerare a
NMC i NMP i migrarea simptomelor dintr-o regiune a
corpului ntr-alta. Testarea electrodiagnostic este considerat o extensie a examenului clinic i trebuie s fie efectuat n cazul pacienilor cu suspiciune de BNM. Rolile strict
de NMC vor prezenta studii electrodiagnostice normale.
Diversele forme de BNM cu interesarea NMP au n comun
mai multe caracteristici electrodiagnostice. Caracteristicile
generale ale testrii electrodiagnostice a BNM includ studiile normale de conducere nervoas senzorial, cu excepia
bolii Kennedy, amplitudini motoriii normale sau reduse,
n funcie de faza bolii, i latene motorii distale i viteze
de conducere normale. Dac amplitudinea motorie este
profund redus, vitezele de conducere pot scdea cu pn
la 25% sub limita inferioar a normalului, din cauza pierderii celor mai rapide fibre conductoare. Studiile de conducere nervoas motorie, incluznd zonele de stimulare
proximal, pentru a evalua blocul de conducere ce rezult
din neuropatia peliferic ( de exemplu, neuropatia motorie
multi focal cu bloc de conducere), trebuie s fie incluse n
planul electrodiagnostic.48
Examinarea cu electrozi-ac arat un tipar de recrutare
redus, poteniale de aciune a uniti l or mot01ii fie de
dimensiune normal, fie mari, cu sau rar dovezi ale remodelrii, n funcie de procesul specific de boal, i activitate spontan anormal, incluznd unde ascuite pozitive,
poteniale de fibril aie, fasciculaii i descrcli repetitive
complexe. 48 Studiul electrodiagnostic trebuie s includ
Afeciunile
neuronului motor
examinarea cu acul a muchilor paraspinali toracici .49 Alegerea testrii muchilor de sub nivelul rdcinii TG ajut
la evitarea obinerii de rezultate inconcludente din cauza
inervrii rdcini l or de la mai multe niveluri ale segmentelor cervicale inferioare. Ali muchi care pot fi testai i care
sunt, probabil, particulari BNM includ muchii bulbari,
faciali, masticatori i dreptul abdominal. Acetia pot servi
gsirii de dovezi despre interesarea altor regiuni ale corpului, necesare pentru a ntruni criteriile El Escorial pentru
diagnosticarea SLA.4 8
Alte teste electrodiagnostice care pot fi luate n considerare n contextul evalurii unei BNM includ EMG cu fibr
unic, care ar putea demonstra un jitter crescut rezultnd
din nmugurirea imatur a terminaiilor nervoase n timpul
reinervrii din SLA. Estimarea numrului de uniti motorii determin dimensiunea unei uniti motorii i poate
fi urmat, n timp, de modificri rezullate prin pierderea
de neuroni motori i nmugurirea ulterioar a neuronilor
rmai, ceea ce duce la uniti motorii mrite. Estimarea
numrului de uniti motorii este n curs de evaluare ca
o potenial msurtoare a rezultatelor pentru studiile clinice ale SLA.4 8 Stimularea magnetic transcranian pare
promitoare pentru evaluarea disfunciei de NMC. Cu
toate acestea, nu este disponibil publicului larg, ceea ce i
limiteaz utilizarea clinic. 4 8
Criteriile El Escorial. Criteriile El Escorial pentru diagnosticarea SLA au fost create de ctre un grup de lucru
al Federaiei Internaionale de Neurologie (World Federation of Neurology) n 1990, pentru a asigura includerea
unor populaii de pacieni mai omogene n studiile clinice
ale SLA.27 Aceste criterii au fost utilizate pentru a include
pacienii n majoritatea studiilor clinice recente. Cliteri ile au fost revizuite n 1998 i, din nou, la simpozionul
internaional inut la Awaji-shima, n Japonia, n decembrie 2006, cu intenia de a mbunti viteza i certitudinea diagnosticului. 27.48 C1iteriile curente clasific nivelul
de certitudine al diagnosticului de SLA ca ncadrndu-se
ntr-una din cele trei categorii: sigur, probabil i posibil.
Categoria "SLA probabil, susinut de rezultatele de laborator" nu mai este inclus, conform deciziei colectivului
de consens asupra faptului c trstmile clinice ale schimbrii neurogenice i constatrile EMG neurogenice trebuie
s aib aceeai semnificaie diagnostic pentru un muchi
individual i s fie considerate mpreun ntr-un membru
pentru a se confirma anomaliile necesare pentru diagnosticarea SLA. 48
Criteriile El Escorial mpart sistemul motor n patru
regiuni: bulbar, cervical, toracic i lombosacral. Dovezile clinice ale patologiei de NMC i NMP sunt cutate n
fiecare regiune. Nivelul de certitudine al diagnosticului
depinde de numrul de regiuni care dezvluie patologia
de NMC i/sau de NMP. Tn Caseta 46-4 este rezumat
schema de includere a pacienilor n cele trei categorii
diagnostice.
Evaluarea de laborator
alte teste diagnostice
n majoritatea clinicilor neuromusculare, toi pacienii cu

suspiciune de Sl.A sunt supui unei baterii de teste de laborator de rutin (Caseta 46-5). Raionamentul din spatele
I 116
SECIUNEA
efecturii acestei baterii de teste este acela de a evalua starea general de sntate a pacientului i de a exclude afeciunile tratabile. Diagnosticul diferenial, dezvoltat dup
anamnez i examenul clinic, poate sugera efectuarea de
teste mai specializate. Atunci cnd exist un istoric familial de BMN, testarea genetic este adesea recomandat.
Biopsia muscular ar putea fi luat n considerare pentru
a exclude miopatiile. Rezultatele biopsiei musculare care
confirm atrofia neurogenic includ gruparea dup tipul
de fibr, cu o variabilitate crescut a dimensiunii fibrelor, i aglomerri de nudei ale fibrelor musculare cauzate
de denervare i de pierderea ulterioar de fibre, numite
nudei picnotici (Figura 46-5). Aceste rezultate sunt n
concordan cu SLA, dar nu reprezint un diagnostic pentrn aceasta.
CASETA 46-4
Criteriile El Escorial
Diagno sticarea SLA necesit
1. Existena unei degenerri a NMP
2. Existena unei degenerri a NMC
3. Diseminarea progresiv a semnelor sau simptomelor
ntr-o regiune sau ctre alte regiuni
Categorii diagnostice
1. SlA cert clinic: semne de NMC i de NMP n trei din
patru regiuni
2 . SLA probabil clinic: semne de NMC i de NMP n dou
regiuni, cu semne de NMC rostral fa de semnele de NMP
3. SLA posibil clinic semne de NMC i de NMP ntr-o singur regiune sau semne de NMC n cel puin dou regiuni
sau semne de NMP rostral fa de semnele de NMC
Regiuni anatomice
1. Bulbar
2. Cervical, include membrele superioare
3. Toracic, include muchii abdominali
4. Lombar, include membrele inferioare
Modificate din
Recomandrile Consensulu i Awaji-shlma. 48
NM C, neuron motor central; NMP, neuron motor periferic;

SLA, scleroz latera l amiotrofidi.
CASETA46-5
Evaluarea de laborator a pacientului cu

neuron motor suspicionat
boal
de
Testri
generice
Testarea eleclrodiagnostic (SCN i EMG); a se lua n considerare stimularea repetitiv i EMG cu fibr unic
IRM a creierului i mduvei spinri i
Creatin-kinaza (normal pn la o crelere uoar)
Puncie lombar cu evaluarea LCR
Hemoleucograma
Baterie de teste chimice
Teste ce trebuie luate n considerare pe baza prezentaiei
pacientului
Para neoplazice
Viteza de sedimentare
Anticorpii paraneoplazici
Imunofixarea proteinei serice
Infecioase
Serologia Lyme
Serologia HfV
Serologia virusului T-limfotropic uman (I ITLVl)
Reagina plasmatic rap id
Nutriionale
Vitamina B12
Imuno-mediate
Testul anticorpilor antinucleari
Anticorpii anti-monosialotetrahexosilgangliozid (CM) l
Anticorpii anti-receptornlui de acetilcolin
Anlicorpii ami-much i specifici
Enzima de convenire a angiotensinei
Anticoagulantul pentru lupus
Familiale
Hexosaminidaza A
Analiza mutaional a ADN-ului
Endocrine
I Iormonul de stimulare a tiroidei
I Iormonu] paratiroidian
Altele
Biopsia muscular
imagistic cu rezonan magnetic;
LCR, lich idul cefalo rahidian; SCN , studii de conducere nervoas.
EMC, electromiografie; IRM,
FIGURA 46-5 A , Coloraia tricromat demonstreaz atrofia neurogenic cu variabilitate crescut a dimensiunii fibrelor. B, Coloraia miozinic sau colora~ia seq iunilor cu parafin ntunec fibrele de tip 2 i dezvluie gruparea acestora.
CAPITOLUL 46
Neuroimagistica
Studiile imagistice sunt utilizate pentru a exclude alte posibiliti dect BNM din diagnosticul diferenial. Aproape
toi pacienii ar trebui s efectueze un studiu de imagistic
cu rezonan magnetic (IRM) a coloanei cervicale pentru
a elimina posibilitatea compresiunii de mduv, a unei
siringomielii sau a unei alte patologii de mduv a spin
rii. Localizarea simptomelor dicteaz dac trebuie investigate i alte regiuni ale coloanei vertebrale. La pacienii care
se prezint cu fenotipul AMP, IRM cu gadoliniu a regiunii
interesate a mduvei spinrii trebuie s fie luat n considerare pentru a cuta o poliradiculopatie metastatic. La cei
care se prezint cu simptome bulbare, o IRM a creierului
trebuie s fie efectuat pentru a elimina prezena unui atac
cerebral, a unei tumori, a siringobulbiei etc.
Dei IRM nu este, n general, efectuat pentru a confirma
diagnosticul de SLA, cteva anomalii asociate au fost raportate. n cazuri rare, apare i atrofia de mduv a spinrii i
de conex motor. Hiperintensitatea tractului corticospinal
cu imagistic T2 a fost observat la unii pacieni mai tineri,
cu o predominan a semnelor de NMC i boal rapid progresiv (Figura 46-6). 92 Imagistica prin difuzie tensorial
este, n momentul de fa, evaluat pentru utilitatea sa n
diagnosticarea i urmrirea progresiei BNM.3.12s
Principiile generale ale

reabilitrii i managementul bolii
Dei actualmente incurabile, BNM-urile adulilor nu sunt
netratabile. Scopurile reabilitrii i ale ngrijirii paleative
sunt acelea de a maximiza capacitile funcionale, de a
prelungi sau ntreine funcionarea i mobilitatea independente, de a inhiba sau preveni diformitatea fizic i de a
asigura accesul complet la comunitate, asigurnd o calitate
bun a vieii. n SLA, aceasta include abordarea aspectelor
ce in de finalul vieii.
FIGURA 46-6 Atrofie
selectiv
Afeciunile
neuronului motor
Managementul multilateral al tuturor problemelor clinice variate asociate cu BNM-urile la vrsta adult este o
sarcin dificil. Din acest motiv, abordarea interdisciplinar este mai eficient i beneficiaz de avantajul cuno
tinelor multor clinicieni, ceea ce nseamn c povara nu
este punat doar de unul singur. Managementul este cel
mai bine efectuat de ctre o echip format din medici,
terapeui de medicin fizic i ocupaionali, specialiti n
tulburri de vorbire i deglutiie, asisteni sociali, consilieri
vocaionali i psihologi, printre alii. Din cauza faptului c
persoanele cu BNM-uri au, de regul, probleme de mobilitate semnificative, medicul i ntregul personal clinic-cheie
trebuie s fie disponibili la fiecare vizit. Centrele medicale de ngrijiri teriare din zonele urbane mai ntinse pot
asigura, de obicei, acest tip de serviciu i pot avea clinici
sponsorizate de una sau mai multe organizaii de beneficiari ce asigur fonduri pentru cercetarea i ngrijirea clinic
a persoanelor cu RNM-uri, aici fiind incluse Asociaia pentru Distrofia Muscular (Muscular Dystrophy Association,
MDA) i Asociaia pemru Scleroza Lateral Arniotrofic.
(Arnyotrophic Lateral Sclerosis Association, ALSA).
Strategiile de ngrijire de reabilitare i paleativ discutate
n aceast seciune pot fi aplicate 01icrei forme de BNM, dar
aceast discuie se concentreaz, n plimuJ rnd, asupra SLA.
Confirmarea diagnosticului iniial este critic i este o responsabilitate primar a specialistului consultat pentru bolile
neuromusculare. Din cauza prognosticului nefavorabil de
SLA, trebuie obinut ntotdeauna o a doua opinie de confirmare. Un medic de medicin fizic este calificat s conduc
echipa de reabilitare i s supravegheze un plan de tratament
cuprinztor, orientat ctre scopuri. 61 62 n momentul evalu
rii iniiale, pacientul trebuie s fie atent educat privind rezultatele preconizate i ce probleme ar putea aprea. Medicul
trebuie apoi s evalueze scopurile pacientului i s stabileasc
un program de reabilitare i, ntr-un final, paleativ, care s se
potriveasc cu aceste scopuri. n SLA, ngriji1ile paleative trebuie s urmreasc maximizarea confonului i calitii vieii
pacientului, dar nu neaprat s prelungeasc viaa.
cu hiperintensitate a cortexului motor primar drept (A) i stng ( 8 ) , demonstrat de aceste imagini cu
rezonan magnetic ponderate T2 ale unui pacient diagnosticat cu scleroz lateral amiocrofic rapid progresiv.
1118
SECIUNEA 4
Tratamentul farmacologic modificator al bolii

Riluzol
n ciuda utilizrii sale clinice pentru aproape 20 de ani,

riluzolul, un 2-amino-6-(trifluorometoxi) benzotiazol,
rmne singuml medicament aprobat de ctre Administraia pentrn Alimente i Medicamente (Food and Drug
Administration) i dovedit a ncetini evoluia SlA. Mecanismele farmacologice ale riluzolului includ inte1ferarea
cu rspunsurile mediale de receptorii de NMDA (acidul
N-metil-o -aspartat), stabilizarea strii inactivate a canalelor de sodiu dependente de voltaj, inhibarea eliberrii
de glutamat din terminalele sinaptice i activarea captrii
de glutamat extracelular. 20, 21 O recenzie a bazei de date
Cochrane a concluzionat c 100 de mg de riluzol zilnic prelungesc supravieuirea medie cu 2 pn la 3 luni, conform
analizei a patru studii clinice controlate randomizate. 90
Studiile recente folosind baze de date de mari dimensiuni
sugereaz beneficii i mai importante, variind de la 4 la 20
de Juni. Dei ghidul de practic al Academiei Americane
de Neurologie (American Academy of Neurology) recomand utilizarea riluzolului pentru pacienii SlA neventilai, analiza bazei de date C.A.R.E. pentru SlA a gsit c
pentrn 41 % din cohort n u era prescris acest medicament,
n principal din cauza costului. 26, 105 Medicamentul este, n
general, bine tolerat, cele mai frecvente efecte secundare
fiind astenia, greaa i o cretere a nivelului aminotransferazei alaninice serice. l 9, 2 1 Funcia hepatic trebuie s fie
monitorizat n timpul terapiei.
Terapiile experimentale
studiile clinice
Institutele Naionale de S n tate (National lnstitutes of

Health) au sponsorizat un program de screening medicamentos de mare anvergur ce cuta medicamentele cu
potenialul de a ncetini evoluia SlA. Ceftriaxona a fost
identificat att ca intensificnd expresia cerebral a transportatorului de glutamat astroglial GLTl i activitatea sa
b iochimic i funcional, ct i ca ntrziind pierderea
neuronilor i a forei musculare. Penetrarea sa la nivelul
sistemului nervos central i timpul de njumtire lung
sunt bine cunoscute, ceea ce exclude necesitatea studiilor
de siguran extensive. 112 Studiile clinice sunt n desfu
rare n momentul de fa.
Memantina este un antagonist non-competitiv al receptorului de NMDA. S-a artat c protejeaz neuronii mpotriva toxicitii induse de NMDA sau de glutamat in vitro.
Tratamentul oarecilor cu SOD1G93A a ntrziat semnificativ evoluia bolii i a crescut durata de via. 1 3 7 La
momentul scrierii acestei lucrri, studiile de siguran sunt
finalizate, iar studiile de eficacitate recruteaz pacieni .
Litiul mpiedic neurodegenerarea promovnd autofagia, prin inhibarea inozitol-monofosfatazei, salveaz
mitocondriile mduvei spinrii i faciliteaz clearance-ul
a -sinucleinei, ubicuitinei i al SODl . A ntrziat debutul
i evoluia bolii la oarecii transgenici G39A i a crescut
supravieuirea i a ncetinit evoluia la oameni pe durata a
15 luni n comparaie cu grupurile de control ntr-un studiu de mici dimensiuni cu pacieni cu progresie l ent oarecum atipic. 60 n momentul de fa, se efectueaz studii
clinice de dimensiuni mai mari.
Alte medicamente testate n momentul de fa sunt

ON0-2506, un omolog enantiomeric al valproatului, care
restabilete fun ciil e perturbate ale astrocitelor, i talampanelul, un modulator non-competitiv al receptori lor
glutamatului a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-izoxazol-acid
propionic. 99, 132 Canabinoizii asigur protecia mpotriva
efectelor oxidative negative determinate de radicalii liberi
produi de glutamat. 2,23, 65 -67 Administrarea de ~ -9-THC
nainte i dup debutul simptomelor de SlA a artat o
ntrziere a evoluiei bolii i o supravieuire prelungit la
animalele comparate cu subiecii de control netrata i. 138
Acetatul de leuprorelin, un analog hormonal ce
elibereaz hormon luteinizant care reduce eliberarea de
testosteron din testicule i induce pierderea androgenilor,
a finalizat recent studiile clinice de Faz 2 la pacienii
cu AMSB. 12, 13 , 128 Medicamentul a fost considerat sigur
i a redus cu succes acumularea toxic de receptor de
androgeni (RA) mutani . Pacienii tratai cu medicamentul
timp de 144 de spt mni au prezentat scoruri funcion ale
semnificativ mai mari dect cei tratai cu placebo. 12,13
Studiile clinice de Faz 3 de mari dimensiuni nu au nceput
nc s recruteze participani.
Fenilbutiratul sadic, hidroxiureea i acidul valproic
combinat cu camitin sunt, n momentul de fa, supuse
studiilor clinice pentru tratamentul AMS. Pentru informaii
actualizate despre studiile clinice, poate fi accesat site-ul
web http://www.clinicaltrials.gov.
Rolul
exerciiilor
Slbiciunea muchilor
scheletici este condiia sine qua non

a tuturor BNM-urilor caracteristice vrstei adulte, inclusiv
SLA, i este principala cauz a majoritii problemelor clinice asociate cu aceste boli (a se vedea Capitolul 18). Nu
exist dect puine studii despre exerciii n SLA. 47 n alte
boli neuromusculare mai lent evolutive, ns, un program
de exerciii cu rezisten moderat pe o durat de 12 sp
tmni (30% din fora izometric maxim) a rezultat n
ctiguri de fo11 variind de la 4% la 20%, fr niciun efect
nociv notabil. 4 La aceeai populai e, ns, un program de
exerciii cu mare rezisten pe o durat de 12 sptmni
(antrenarea cu greutatea maxim pe care un subiect o putea
ridica de 12 ori) nu a artat n iciun efect benefic suplimentar, n comparaie cu programul cu rezisten moderat, i
au existat dovezi de slbiciune prin suprasolicitare la unii
dintre subieqi. 4 Din cauza degenerrii musculare active,
continue, n majoritatea cazurilor de Sl.A, i , ntr-o ms ur
mai mic, de AMS, AMSB i SPP, liscul de slbiciune prin
suprasolicitare este 1idicat, i exerciiile trebuie s fie prescrise cu precauie i cu consideraie fa. de starea pacientului. Pacienii trebuie s fie sftuii s nu exerseze pn
la epuizare, deoarece aceasta ar putea produce mai mult
distrugere i disfuncie muscular. 75 Pacienii care particip
la un program de exerciii trebuie s fie informai asupra
semnelor care anun slbiciunea prin suprasolicitare, care
includ o stare de slbiciune mai degrab dect de nviorare
n 30 de minute dup exerciiu i/sau experimentarea de
dureri musculare excesive pentru 24 pn la 48 de ore dup
exerciii. Alte semne de avertizare includ crampele musculare severe, senzaia de greutate a extremitilor, dificultatea respiratorie prelungit i o cretere a fasciculaiior. 7 5
CAPITOLUL 46
Dat fiind lipsa oricrei contraindicaii aparente, antrenamentul prin exerciii aerobice este recomandat pentru
pacienii cu SlA ct vreme poate fi efectuat n condiii de
siguran, fr riscul de czlltur sau lezare. Pe lng beneficiile fizice, aceast form de exerciiu are adesea un efect
benefic asupra strii de spirit, strii de bine psihologice,
apetitului i somnului. Terapia n piscin este adesea situatia ideal pentru ca pacienii cu BNM s efectueze exerciii
aerobice, ceea ce poate fi, pur i simplu, mersul prin ap,
apa fiind la nivelul toracelui. Un studiu recent a demonstrat
mbuntiri ale ritmului cardiac i ale intensitii durerii
fr evenimente adverse ntr-un grup de pacieni post-polio.108 Terapia acvatic este cel mai bine efectuat ntr-o
piscin cu o podea plan, fr variai i de adncime, care
este nclzit la 33 C pn la 35 C. Cldura apei ajut
la reducerea spasticitii i faciliteaz micarea. Alte intervenii pot include exerciiile aerobice de impact redus, cum
ar fi plimbatul i bicicleta staionar, pentru a mbunti
performana cardiovascular, a crete eficiena muscular i
a ajuta la combaterea asteniei. 75 Astenia din SlA este multifactorial i se datoreaz, parial, activrii musculare perturbate.37115 Ali factori contribuitori includ decondiionarea
gene ralizat din cauza imobilitii i depresia clinic. Exercitiul aerobic nu numai c mbuntete funcionarea fizic,
dar este i benefic pentru combaterea depresiei i mbun
tirea toleranei la durere. Dei au existat puine studii bine
controlate care au examinat aporturile de for induse de
exerciii la popul aia SlA, o recenzie Cochrane recent s-a
concentrat asupra acestora. Recenziile studiilor clinice conrrolate randomizate sau cvasirandomizate asupra persoanelor cu un diagnostic de SlA celt, probabil, probabil cu
confirmare de laborator sau posibil (aa cum sunt definite
de criteriile El Escorial) au fost publicate recent. 46 Acestea
au inclus exerciiul progresiv cu rezisten sau de tonifiere
si exe rciiul de anduran sau aerobic. Condiia pentru control a fost lipsa exerciiilor sau a managementului de reabilitare standard. Plincipala msurtoare a rezultatelor a fost
mb untirea abilitii funcionale, reducerea dizabilitii
sau reducerea ratei declinului, aa cum este msurat la 3
luni de un instrument validat pentru rezultate. Msurto
rile secundare ale rezultatelor au fost mbuntirea strii
psihologice sau a calitii vieii, atenuarea asteniei, crete
rea sau reducerea ratei de declin a forei musculare (studii de tonifiere sau de rezisten) , creterea sau reducerea
ratei de declin a anduranei aerobice (studii aerobice sau
de anduran) la 3 luni i frecvena efectelor adverse. Dou
studii clinice controlate randomizate au ntmnit criteriile
pentru includere. Primul a examinat efectele unui program
de exerciii de intensitate moderat efectuat de dou ori pe
zi, exerciii de anduran versus activiti obinuite" la 25
de persoane cu SIA.53 Cel de-al doilea a examinat efectele
exerciiilor cu rezisten cu sarcin moderat i de intensitate moderat efectuate de trei ori pe sptmn, n comparaie cu ngrijirea obinuit (exerciii de ntindere) la 27
de persoane cu SIA. 46 Dup 3 luni, atunci cnd rezultatele
celor dou studii au fost combinate, a existat o mbunt
ire semn ifi cativ a mediei ponderate a msurtorii funcionrii numite Scala de evaluare funcional n scleroza
lateral amiotrofic (Amyotrophic Lateral Sclerosis functi onal Rating Scale) pentm grupul cu exerciii n comparaie
cu grupurile de control (3,21; 95% interval de ncredere, de
la 0,46 la 5,96), n favoarea gmpului cu exerciii. Nu au fost
Afeqiunile neuronului motor
identificate diferene de imponan.

asteniei sau foqei musculare.
statistic
ale
calitii
vieii,
Tratamentul simptomatic
Spasticitatea
Spasticitatea din SlA este indus, probabil, att la nivelul cortexului motor, ct i la nivelul mduvei spinrii (a
se vedea i Capitolu] 30). Tratamentul spasticitii este
necesar doar dac este insuportabil de dureroas sau dac
afecteaz funcionarea. Baclofenul, un analog pentru acidul y-aminobutiric (GABA), acioneaz pentru a facilita
inhibarea neuronilor motori de la nivelurile spinale i este
un tratament de prim linie. Dozarea iniial ncepe cu 5
pn la 1 O mg de 2-3 ori pe zi i poate fi titrat n doze
de 20 mg de 4 ori pe zi. Efectele secundare includ slbi
ciunea, oboseala i sedarea, care ar putea fi intolerabile.
Pacienii trebuie s fie avertizai s evite renunarea brusc
la medicament, din cauza faptului c sevrajul poate cauza
convulsii. La pacienii cu spasticitate sever, se poate lua
n considerare o pomp cu baclofen intratecal. Pacienii
cu PSE sunt candidai potrivii i ar putea experimenta o
mbuntire dramatic, pn aproape de normal, a mersului lor cu baclofenul intratecal.
Tizanidina, un a i-agonist similar clonidinei, inhib
interneuronii excitatori i poate fi, de asemenea, util.
Intervalul de dozare este de 2 pn la 8 mg de 3-4 ori pe
zi, cu un profil al efectelor secundare similar baclofenului. Benzodiazepinele pot fi, de asemenea, utile, dar pot
provoca depresie respiratorie i somnolen. Dantrolenul
blocheaz eliberarea de Ca++ n reticulul sarcoplasmatic i
reduce eficient tonusul muscular, dar poate, de asemenea,
cauza slbiciune muscular generalizat i nu este recomandat. ntinderea muscular static l ent (30 de secunde
susinute) poate fi util, n special pentru grupele musculare mai simptomatice, cum ar fi gastrocnemienii. Atelarea
poziional este o alt procedur ajuttoare, dar pielea trebuie s fie monitorizat frecvent pentru zonele de presiune.
Durerea
Dei rar caracterizat ca o component major a SlA, pacienii experimenteaz o durere semnificativ (a se vedea i
Capitolele 42 i 43) .101 Durerea se datoreaz n principal
imobilitii. Medicul trebuie s acioneze cu persisten
pentru a identifica sursa durerii pacientului i a dezvolta
o strategie terapeutic cuprinztoare. Soluiile terapeutice
non-farmacologice includ proceduri precum aplicarea de
ghea, de cldur, mobilizarea esutului moale i exerciii
pentru amplitudinea de micare. Fizioterapia urmrete s
conceap un program la domiciliu s asigure educarea
i instmirea ngrijitorilor n privina acestor tehnici, i este
adesea potrivit dac pacientul beneficiaz de sufici ent
susinere din partea ngrijitorilor.
Managementul farmacologic al durerii din SlA poate
ncepe cu utilizarea de medicamente topice, cum ar fi plasturii cu lidocain 5% sau unguentele non-steroidiene, dac
durerea este localizat ntr-o singur zon. Dac durerea
este mai generalizat, poate fi nceput tratamentul cu acetaminofen sau cu AINS pe cale oral, mai ales dac exist
dovezi ale unui proces inflamatoriu precum tenosinovita
sau artrita. Aceste medicamente acioneaz sinergic, iar
1120
SECIUNEA
aciunea
care amelioreaz durerea este potenat atunci

cnd AINS i acetaminofenul sunt combinate.
Agenii antidepresivi triciclici i medicamentele anticonvulsivante (care stabilizeaz membrana), precum pregabalinul i gabapentinul, pot, de asemenea, fi utile pentru
durere, mai ales dac exist o component neuropatic.
Antidepresivele triciclice mbuntesc, de asemenea, sialoreea i afectarea pseudobulbar. Gabapentinul are atuul
potenial al proprietilor antispasticitate i ar putea stabiliza simptomele de disautonomie.
Medicamentele opioide ar trebui s fie rezervate durerii refractare, dei preocuparea privind adicia este relativ
inutil n cazul unei boli terminale. Medicamentele trebuie
administrate dup un orar clar stabilit i titrate n funcie
de confortul pacientului. 87 Morfina oral sau sublingua l ,
n doze de 10 pn la 30 mg la fiecare 4 ore, este, de asemenea, eficient, i ar putea atenua "foamea de aer" din fazele
terminale ale bolii. O alt opiune const n administrarea dozei totale de morfin cu eliberare imediat necesare
pentru ameliorarea durelii i administrarea unei jumti
din aceast doz la fiecare 12 ore ntr-un preparat cu eliberare contro l at, cum este MS Contin. Calea de administrare intramuscular trebuie s fie evitat, din cauza atrofiei
musculare. Plasturii cu fentanil sau morfin pot s nu asigure constant acela i dozaj, mai ales dac transpiraia este
excesiv. Complicaiile opioidelor din SLA includ depresia
respiratorie i constipaia. Aceste efecte secundare ar putea
fi acceptabile ctre finalul vieii, cnd insuficiena respiratorie sau durerea sever necesit doze crescute de opioide
i/sau de benzodiazepine.
Dizartria
n fazele timpurii ale bolii sau atunci cnd deteriorarea mu

chilor bulbari progreseaz lent, terapia pentru d eficienele
de vorbire poate fi util (a se vedea i Capitolul 3). Scopul
este acela de a corecta strategiile compensatorii ineficiente,
care pot nruti inteligibilitatea vorbirii. 77 Pacienii aflai
n aceast faz sunt adesea contieni de deficitele lor i, pentru a se face nelei, fac eforturi deosebite pentru a vorbi.
Strategiile adaptative, care utilizeaz tehnici de respiraie i
menin un ritm al vorbirii lent, urmrind creterea preciziei produei ei verbale, ar putea fi utile i predate de ctre
specialistul n deficiene de vorbire i de deglutiie. 77 Disfuncia bulbar cu progresie rapid din BNM nu rspunde
bine la an trenarea convenional a articulrii i ar trebui s
fie abordat prin prescrierea de dispozitive ajuttoare pentru comunicare i nu prin terapia verbal continu tradii
onal. 77 Folosirea unui alfabetar sau a unui panou pentru
cuvinte funcioneaz bine la nceput, atunci cnd pacienii nc i pot utiliza bine membrele superioare. Odat
ce pacienii au pierdut funeia minii i a braului, pot fi
utilizate comenzile binare, cu da sau nu, sau alte comenzi
binare cu sisteme de comand ocul ar-vizua l , mai ales
dac pacientul utilizeaz ventilaia mecanic. n domeniul
dispozitivelor precum sintetizatoarele vocale sau sistemele
de comunicare multifuncionale, multiacces, augmentative
bazate pe un computer au fost nregistrate, recent, progrese
uriae. Dei costisitoare, aceste dispozitive cresc foane mult
capacitatea pacientului de a comunica atunci cnd nu mai
poate rosti cuvintele. Dac pacienii cu dizartrie sunt identificai timpuriu, propriile tipare de vorbire pot fi nregistrate
i programate ntr-un dispozitiv de comunicare.
Laringospasmul
Laringospasmul este o contraeie paroxistic scurt a corzilor vocale, care ntrerupe temporar vorbirea i respirai a.
Apare adesea n timpul nopii i este o surs semnificativ
de anxietate i de panic. Apare mai frecvent n fazele trzii
ale SLA i afecteaz aproximativ 20% din pacieni . 77 Este
mai frecvent n AMSB.123 Laringospasmul recurent a fost
obse1vat n 47% din 49 de pacieni cu AMSB, dar n doar
20/o dintr-un grnp de pacieni de control cu SLA n faz primar. 123 Este asociat cu fumatul i refluxul gastroesofagian.
Tratamentul include poziionarea vertical rapid, ceea ce
poate reduce eficient durata spasmului. Strategiile de tratament pe termen lung urmresc s reduc iritaia laringian
datorat refluxului coninutului gastric i iritaia produs
de fumul de igar. 77 Evitarea meselor copioase luate seara
trziu sau chiar noaptea, combinat cu utilizarea unui
inhibitor de pomp de protoni, poate reduce frecvena
atacurilor.
Disfagia 1i nutriia
Pacienii
cu SLA dezvolt frecvent disfuncie a muchilor

bulbari, ca rezultat al interesrii neuronilor motori din
tnmchiul cerebral (a se vedea i Capitolul 27). Disfuncia
buzelor, a limbii i a muchilor faringieni i laringieni poate
genera un risc crescut de aspiraie i dificultate la generarea
nchiderii adecvate a glotei pentru o tuse eficient. Deglutiia poate fi afectat, iar ingerarea de hran adecvat poate fi
problematic att pentru pacient, ct i pentrn familia acestuia. 245 Episoadele de necare sunt frecvente i ar putea fi
declanate inclusiv de sa l iv . Managementul secreiilor este
deosebit de dificil, deoarece secreiile pot deveni vscoase
ca rezultat al hidratrii ineficiente i al respiraiei pe gur.
Se poate instala malnutriia cauzat de aportul inadecvat
de substane nutritive (deficit caloric), i pierderea rapid
n greutate trebuie s i indice clinicianului s evalueze
atent mecanismul deglutiiei. 91 Trebuie s se consulte un
specialist n deficiene de vorbire i de deglutiie, care poate
efectua evaluri dinamice video-asistate ale deglutiiei, precum i instrui pacientul i familia acestuia n privina tehnicilor de reducere a riscului de aspiraie. 77
Majoritatea pacienilor cu SlA prezint deficite de aport
energetic. 52 Att masa muscular, ct i esutul adipos tind
s scad pe msur ce boala evolueaz. n plus, unii pacieni devin hipermetabolici. Etiologia acestei modificri de
metabolism nu este complet clar, dar ar putea fi corelat
cu efonul respirator intensificat. Nutriia inadecvat este
problematic deoarece poate accelera catabolismul muscular i accentua oboseala. Cauzele malnutriiei includ
slbiciunea braelor i incapacitatea de a se hrni, timpul
crescut pentru a mnca, pierderea apetitului din cauza
depresiei, disfunqiile muchilor bulbari i disfagia. ntr-un
studiu n perspectiv al pacieni lor francezi cu SLA, cei malnutrii prezentau o cretere de 7,7 ori a riscului de deces. 131
Disfagia poate fi gestionat, iniial, prin instruirea privind
strategiile compensatorii. Pacieni i trebuie s fie instruii s
evite distragerile n timpul mesei. Se poate apela la tehnici
de deglutiie (a se vedea Capitolul 27), cum ar fi deglutiia
dubl, trasul brbiei n piept, ntorsul capului i deglutiia
supragl otic. 77 Pacienii cu SLA ntmpin mai multe dificul ti cu lichidele clare i alimentele uscate care se frmi
eaz. Modificarea dietei, cum ar fi ngroarea lichid~lor,
CAPITOLUL 46
umezirea solidelor i modificarea temperaturii i a texturii,

poate fi util. Pacienii pot menine adesea nutriia oral
prin adugarea de suplimente lichide bogate n calorii la
dieta lor. Un dietetician acreditat poate adesea face recomandri privind suplimentarea nutriional adecvat.
Atunci cnd nutriia oral nu poate fi meninut, asistena nutriional poate fi oferit fie parial, fie total, printr-un tub pentru hrnire. n trecut, majoritatea centrelor
utilizau tuburile de gastrostomie endoscopic percutanat
(CEP), dar multe centre utilizeaz acum tuburi de gastrostomie inserate radiologic (GIR). Tuburile GIR par s fie mai
uor i mai sigur de inserat la pacienii cu capaciti vitale
reduse. 86 Indicaiile pentru CEP sau GIR includ pneumonia de aspiraie, pierderea a peste 10% din greutatea corporal i afectarea calitii vieii din cauza timpului necesar
pentru meninerea nutriiei orale. Plasarea unui tub pentru hrnire stabilizeaz, de regul, greutatea i prelungete
supravieuirea. 88 , 91 Este important ca funcia respiratorie s
fie monitorizat i s se planifice plasarea tubului de gastrostomie nainte ca CVF a pacientului s scad sub 30%
din cea prevzut.
Sialoreea (salivaia abundent) este cauzat de manipularea inadecvat a secreiilor mai degrab dect de cantitatea acestora. De fapt, salivarea din SLA pare s fie mai
redus dect Ia indivizii neafectai.9 1
Fo losirea de orteze
echipamente
Pe msur ce BNM-urile avanseaz, pacienii i pierd independena i ncep s se bazeze mai mult pe echipamente
de asisten i pe ngrijitori pentru mobilitate, activitile
traiului zilnic (ADL-urile) i sigurana la domiciliu. Este
important, mai ales la pacienii cu boal rapid progresiv,
s se anticipeze nevoile lor de echipamente, pentru a nu
rata acel interval temporal n care li se poate oferi asisten
i menine funcionalitatea.
Capacitatea pacientului de a merge se modific de-a

lungul cursului bolii. Terapia iniial ar putea necesita
utilizarea de orteze pentru glezn-l aba piciorului, pentru
a mbunti cderea labei piciorului. Ortezele pentru
glezn-laba piciorului turnate ntr-o poziie neutr pot
prelungi ambulaia i reduce riscul de lezare i de czturi
(a se vedea Capitolul 15). Cadrele cu roi sau bastoanele
cu patrn puncte de sprijin pot preveni czturile. Odat
ce pacientul nu mai poate merge nici mcar pe distane
scurte, trebuie s i se pun la dispoziie un dispozitiv pentru mobilitate. Fotoliile rulante trebuie s asigure suficient susinere lombar i s aib pernie pentru descrcarea
presiunii (material spongios cu gel). Fotoliul trebuie s fie
bine adaptat, pentru a mpiedica apariia escarelor i a asigura o susinere adecvat a coloanei. Fotoliul rulant trebuie
s aib att capacitatea de a se nclina n aer", ct i cea de
a se lsa pe spate, pentru a contribui la descrcarea presiunii i poziionare. Simpla prescriere a unui fotoliu rulant
duce adesea la primirea unui fotoliu manual standard, care
nu este corect adaptat. Utilizarea unei abordri n echip,
altmi de fizioterapeui i/sau de terapeui ocupaionali i
de fumizornl de echipamente medicale durabile, este cea
mai bun modalitate de a asigura prescrierea i obinerea
fotoliului mlant adecvat. Un fotoliu rnlant motorizat, dei
scump, este justificat, deoarece va prelungi mobilitatea
independent i va mbunti semnificativ calitatea vieii.
Afeqiunile neuronului motor
n final, trebuie prescris un pat de spital cu saltea care

la descrcarea presiunii (material spongios aerat sau
compact), alturi de suporturi din material spongios, pentru a facilita poziionarea adecvat. Aceasta va contribui la
evitarea apariiei escarelor i a contracturilor i va mbun
ti somnul pacientului i al ngrijitorului sau ngrijitorilor.
Balustradele pentru pat, atunci cnd pacientul are nc o
foq adecvat a braelor, pot mbunti mobilitatea independent n pat i reduce anxietatea corelat cu dificultatea
ajut
schimbrii poziiei.
Alte echipamente utile includ duurile care pot fi utilizate manual, bncuele pentru cad, barele de p1indere,
scaunele de toalet nlate, scaunele tip vas de toalet portabile, ajutoarele pentru ADL-uri ( de exemplu, dispozitive
pentru tragerea osetelor, dispozitive pentru prindere),
placa de transfer, sistemele pneumatice de ridicare pentru pacieni i rampele pentrn fotoliile rulante ( a se vedea
Capitolele 23 i 26). Un terapeut ocupaional poate ajuta
la detenninarea acelor dispozitive - dac este cazul - care
vor fi utile pentru pacient. Alte sugestii simple, cum ar fi
mutarea dormitorului pacientului la parter i ndeprtarea
covoarelor care se pot deplasa sau acoperirea podelelor
alunecoase, sunt utile i pot fi fcute n timpul unei evaluri la domiciliu de ctre terapeutul ocupaional.
Frecvent, slbiciunea sever a flexorilor i extensorilor
gtului va cauza un cap care cade n piept" asociat cu
durere sever la nivelul gtului i contractur . Acestea ar
putea fi ameliorate prin purtarea unui colier ce1vical moale
sau a unui colier de tip Freeman sau TTeadmaster, care are
un cadru metalic cu umplutur deasupra punctelor de presiune (a se vedea Capitolul 16).
Managementul respirator
Sistemul respirator mecanic este afectat semnificativ n

toate BNM-urile. n scopul acestei discuii, autorii se vor
concentra n special asupra SLA, dei toate procedurile discutate aici se aplic BNM-urilor in general. SLA afecteaz
principalele grupe musculare ale sistemului respirator
mecanic, incluznd (1) muchii cilor respiratorii superioare (deglutiia anormal i tusea), (2) muchii expiratori
(tuse inadecvat) i (3) muchii inspiratori (meninerea
inadecvat a ventilaiei). Din cauza acestor probleme, toi
pacienii cu SLA sunt supui unui risc semnificativ de complicaii respiratorii, i insuficiena respiratorie este principala cauz de deces n rndul acestei populaii .
Tusea este un reflex esenial de proteqie a cilor respiratorii. Persoana cu SLA ar putea experimenta o deteriorare
a acestui reflex n oricare din etapele procesului de tuse,
inclusiv reducerea volumului inspirat din cauza slbirii
diafragmei, incapacitatea de a ncl1ide complet glota din
cauza disfunciei musculaturii bulbare i incapacitatea de
a comprima i de a elimina gazele intratoracice din cauza
slbiciunii musculaturii expiratorii. Presiunea expiratorie
maxim, o msurtoare clinic utilizat de mtin pentrn
fora muchilor expiratori, nu se coreleaz bine cu prezena
sau absena generrii tusei. 18 Fora muchilor inspiratori
nu se coreleaz nici ea bine cu generarea tusei. 18 Fluxul
maxim al tusei este considerat cea mai bun evaluare
neinvaziv a funciei de tuire. 133 Un flux al tusei maxim
msurat de mai puin de 160 l/ min n timpul afeciuni
lor respiratorii acute sau de 270 l/min n absena afeciu
nii respiratorii este asociat cu tusea inadecvat i cu un risc
1122
SECIUNEA

informaii preioase
asupra prognosticului i programrii

despre ventilaia mecani c pe
ridicat de infecie respirat01ie. Interveniile de ameliorare

a tusei includ nvarea ngrijitorilor s declaneze tusea
asistat manual sau s utilizeze un insuflator manual - un
circuit cu valv unidirecional, cu gutier, combinat cu o
pung de resuscitare cu umflare automat, folosit pentm
a umfla plmnii prin aplicarea unei serii de manevre de
dozare a expiraiei - inspiraiei. Atunci cnd funcia bulbar
este bun, dar pacientul prezint o slbiciune a muchi
lor expiratori semnificativ, insuflarea-exsuflarea mecanic
(Cough Assist Device, Respironics, Inc., Munysville, PA)
poate fi utilizat pentru a intensifica funcia de tui re (ase
SLA afecteaz adesea muchii inspiratori, incluznd
diafragma i muchii intercostali externi. Aceasta genereaz
o reducere a forei muchilor respiratori, boal pulmonar
restrictiv i, n final, retenia de dioxid de carbon i insuficiena respiratorie clar. n cazuri rare, disfuncia mucl1i
lor respiratori ce genereaz insuficien respiratorie poate
fi imaginea clinic de prezentare a pacientului cu SLA.
Simptomele insuficienei musculaturii respirato1ii apar, de
obicei, treptat, n timp, i pot ntrzia diagnosticarea.
Testarea funciei pulmonare nu este util n estimarea
gradului de afectare pulmonar i ar trebui s fie utilizat
pentru a urmri evoluia bolii i a estima prognoza SLA.
Msurtorile forei musculaturii respiratorii par s se coreleze cu dispneea la pacienii cu SLA, chiar i atunci cnd
exist o capacitate vital apropiat de cea normal. 7 2, 7 9, 133
La pacienii la care slbiciunea bulbar oral limiteaz
capacitatea de a msura cu acuratee presiunea inspiratorie
maximal prin gur, presiunea inspiratorie nazal medie a
fost gsit a fi o alternativ viabil. 133 Att presiunea inspiratorie maximal (PIM), ct i presiunea inspiratorie nazal
medie pot fi msurtori inadecvate ale forei musculaturii
inspiratorii atunci cnd slbiciunea bulbar semnificativ
afecteaz manevra de testare, din cauza etaneitii orale
inadecvate sau a colapsului cilor respiratorii superioare.
Hipoventilaia nocturn i tulburrile de respiraie din
perioada somnului sunt probleme frecvente pentru pacienii cu SLA. Acestea pot aprea chiar i atunci cnd funcia
muchi l o r respiratori este doar uor afectat i schimbul
de gaze din timpul zilei rmne normal. 1425 Impulsurile
neuronale ctre muchii respiratori sunt atenuate n timpul somnului. Chiar i o uoar slbiciune a muchilor,
combinat cu reducerile normale ale ritmului ventilator,
poate rezulta n hipoventilaie nocturn i perturbri ale
ciclurilor somnului. Puls-oximetria nocturn sau studiile
standardizate asupra somnului pot fi foarte utile n elucidarea tulburrilor de respiraie din perioada somnului la
termen lung.
Prezicerea momentului n care se va instala insuficiena respiratorie la pacientul cu SLA este important pentrn planificarea interveniilor clinice adecvate i pentru a-i
ajuta pe pacieni i pe familiile acestora s abordeze deciziile cruciale privind ventilaia mecanic pe termen lung i
aspectele ce in de finalul vieii. Din nefericire, prezicerea
cu precizie a insuficienei respiratorii iminente este o sarcin dificil. Evaluarea simptomelor de insuficien respiratorie, cum ar fi dispneea i ortopneea, la fiecare vizit
este important. Msurtorile obiective ale funciei pulmonare pot fi utile, dar nu pot prezice n ntregime insuficiena respiratorie iminent sau decesul. Gazele din sngele
arterial nu sunt, de obicei, utile, deoarece Paco2 poate fi
meninut pn imediat nainte de instalarea insuficiene i
respiratorii. Majoritatea autorilor sunt de acord c boala
pulmonar restrictiv sever cu o CVF de mai puin de
50% trebuie s determine iniierea unor discuii atente cu
pacientul n ceea ce privete tipul de intervenii medicale
dorite n caz de insuficien respiratorie. 18 CVF trebuie s
fie msurat att n poziie n ezut, ct i n decubit dorsal,
deoarece este adesea mai mic n decubit dorsal i contribuie la hipoventilaia nocturn . Aceasta poate fi efectuat
cu umin n clinic, cu ajutorul unui spirometru portabil. Pacienii cu slbiciune a muchilor orali ar putea avea
nevoie s execute manevrele de spirometrie printr-o masc
facial cu pern de aer, pentru ca msurtorile obinute s
fie fiabile.
Asistena ventilatorie mecanic cu ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv (noninvasive positive pressure
ventilation, NPPV) s-a dovedit a fi eficient n mbun t i
rea calitii i duratei vieii. 1 1.2s.s2,ss La pacienii cu SLA care
au beneficiat de NPPV nocturn s-au observat mbuntiri
ale funciei cognitive.98 Recent, a fost efectuat un studiu
clinic controlat randomizat asupra ventilaiei neinvazive
ntr-o cohort de pacieni cu SLA, msurndu-se supravieuirea i calitatea vieii.8 2 92 de pacieni au fost evaluai la
fiecare 2 luni, alocndu-li-se randomizat ventilaie neinvaziv sau ngrijiri standard atunci cnd fie s-a dezvoltat
011opneea cu o presiune inspiratorie maxim de mai puin
de 60% dect cea prezis, fie au aprut simptome de hipercarbie. NPPV a mbuntit calitatea vieii i supravieui
rea la toi pacienii fr simptome bulbare, precum i la
un subgrup de pacieni cu simptome bulbare uoare. La
pacienii cu simptome bulbare mai grave, NPPV a generat
unele mbuntiri ale calitii vieii, dar nu a mbuntit
aceti pacieni .
supravieuirea.
Hipercarbia i atelectazia pot genera un nivel al oxigenului arterial mai sczut dect cel preconizat, dar problemele de oxigenare primar nu sunt obinuite pentru SLA,
cu excepia stadiilor finale, cnd apare pneumonia. Oxigenul ca terapie primar pentru insuficiena respiratorie nu
este recomandat, deoarece poate suprima automatismul
respirator. Cu toate acestea, terapia cu oxigen n ncercarea de a elimina dispneea n cadrul ngrijirilor paleative ar
putea fi adecvat.
Specialistul n respiraie este unul dintre membrii echipei care se ocup de ngrijirea pacientului cu SLA, i aceasta
din cauza multiplelor efecte ale bolii asupra sistemului respirator. Monitorizarea frecvent a funciei pulmonare ofer
Parametrii de Practic ai Academiei Americane de Neurologie (Practice Parameters of the American Academy
of Neurology) sugereaz c tuturor pacienilor cu SLA i
simptome respiratorii sau cu o CVF de mai puin de 50%
din cea prezis trebuie s li se asigure accesul la NPPV. 91
NPPV este, de obicei, iniiat noaptea, din cauza frecvenei
ridicate a respiraiei perturbate n timpul somnului . Pcienii vor progresa adesea ctre utilizarea NPPV n timpul
zilei, pe msur ce boala lor evolueaz . NPPV portabil pe
timpul zilei poate fi fumizat cel mai uor printr-un ventilator cu dou niveluri de presiune, n combinaie cu o
interfa mai puin obstructiv, fie cu canul nazal, fie
cu pern nazal. Un mic subgrup de pacieni cu boa! cu
interveniilor i discuiilor
CAPITOLUL 46
debut la nivelul membrelor i evoluie l ent, dar fr simptome bulbare, poate fi ajutat prin purtarea, pe timpul zilei,
a aparatului de venti laie portabil cu gutier (mouthpiece
ventilation, MPV). Venti l aia portabil poate fi asigurat
prin utilizarea unui ventilator cu dou niveluri de presiune,
dar este administrat cel mai eficient utilizndu-se un ventilator casnic cu volum ciclic i declanare prin presiune.
Beneficiile MPV includ asistena ventilatorie progresiv i
ameliorarea suspinului i a tusei prin utilizarea manevrelor
de dozare a expiraiei- inspiraiei. Din nefericire, NPPV este
doar o msur temporar. Majoritatea pacienilor cu SLA
vor dezvolta, la un anumit moment, simptome bulbare
suficient de severe pentru a nu putea continua utilizarea
NPPV din cauza pneumoniei de aspiraie sau a eecului
NPPV de a ventila eficient pacientul, n ciuda utilizri i sale
constante. n acest moment, luarea n considerare a ventilaiei invazive ar putea fi singura opiune de asigurare a
supravieuirii.
Venti l aia invaziv implic plasarea unui tub de traheostornie sau efectuarea unei diversiuni laringiene pentru
accesul direct la cile respiratorii, i utilizarea unui ventilator casnic de mici dimensiuni, de obicei cu volum ciclic.
O diversiune laringian (separare laringotraheal) este o
procedur alternativ, prin care traheea proximal este
fie suturat, fie prins cu partea lateral de extremitate n
interiorul esofagului, iar traheea distal este scoas n afar
printr-o storn la nivelul gtului. Aceast procedur are
avantajul de a preveni complet aspiraia, dei fonaia nu
mai este posibil. 36 Traheostomia este, evident, o intervenie de prelungire a vieii, i supravieuirea pacientului poate
fi prelungit pe o perioad nedefinit. Ventilaia invaziv
nu are niciun efect asupra evoluiei bolii, ns, i pacienii
pot dezvolta o parez complet a tuturor muchilor, incluznd muchii extraoculari, ceea ce produce un sindrom
de blocare", comunicarea nemaifiind posibil. Costurile
ventilaiei invazive pentru pacieni i familii, din punct de
vedere financiar i emoional, sunt semnificative.17 Membrii familiei asigur o mare parte din ngrijirea acestor pacieni la domiciliu i ar putea fi nevoii s renune la locul
lor de munc pentru aceasta. n ciuda acestui fapt, muli
pacieni cu Sl.A raporteaz o bun calitate a vieii atunci
cnd beneficiaz de ventilaie mecanic. 1 8
Majoritatea pacienilor care ajung s depind de ventilaia mecanic invaziv o fac n condiii de spitalizare
de urgen, fr s fi plnuit de dinainte aceast situaie.
Oppenheimer103 a revizuit experiena a 50 de pacieni
cu SLA privind ventilaia mecanic invaziv i a gsit c
doar 4 (8%) dintre acetia aleseser traheostomia n avans,
nainte de insuficiena respiratorie acut i de intubarea
emergent.
Afectarea pseudobu/bar
Amitriptilina, ntr-o doz iniial de 10 mg cu 1 or nainte

de culcare, este frecvent util i poate fi titrat lent pentru
a se obtine efectul dorit. Dextrometorfanul, n combinaie cu cl1inidina, s-a dovedit, de asemenea, benefic, fr
efectele secundare anticolinergice ale amitriptilinei. O pastil combinat urmeaz s fie lansat pe pia n viitorul
apropiat. Familiile pacienilor cu SIA cu labilitate emoio
nal trebuie s fie asigurate c starea de spirit subiacent a
pacientului ar putea fi normal, doar modul de exprimare
emoional a acesteia este anormal.
Afeciunile neuronului motor
Depresia i anx ietatea
Depresia
clinic reactiv
este de
ateptat s apar
la paci-
enii diagnosticai cu BNM.70 Odat ce diagnosticul este

confirmat, pacienii trebuie s fie consiliai cu privire la
prognostic, pentru a le acorda timpul necesar pentru a-i

exprima durerea sufleteasc, furia i, n final, ,, mpca
rea" cu boala lor, etap care este important pentru starea
mental de bine a pacienilor i a familiilor acestora.ss.io,
Practicianul trebuie s rein c timpul de ateptare a diagnosticului este adesea asociat cu niveluri ridicate de arndetate, care pot submina calitatea viei i . 115 Antidepresivele
trebuie s le fie prescrise pacienilor, deoarece pot mbun
ti starea de spirit, stimula apetitul i ameliora somnul.78
Sistemele solide de asisten familial, socia l i religioas sunt toate utile i trebuie s fie ncurajate. Pacientul
trebuie s fie pus n legtur cu un grup de susinere. Cele
mai active organizaii susinute de beneficiari, care asigur
grupuri de susinere pentru persoanele cu SIA, sunt MDA i
ALSA. n plus, trimiterea ctre un psihiatru sau un psiholog
clinic cu experien n tratarea depresiei asociate cu bolile
terminale i/sau cronice ar putea fi necesar . 7 8 Depresia
soului sau a soiei, a partenerului de via, a familiei sau a
prietenilor nu ar trebui s fie trecut cu vederea, ci tratat
dup necesiti.
Aspecte innd de finalul vieii
SLA este o boal care ridic unele probleme etice i umanitare neobinuite. Pacienii cu SLA au timp s se gndeasc
la inevitabilitatea bolii i s fac alegerile necesare pentru
gestionarea ngrijirii lor n fazele terminale ale bolii.
Medicul trebuie s accepte c pacientul cu SLA avansat
ar putea s resping terapiile de susinere a vieii. Terapia
de susinere a vieii, definit ca orice dispozitiv artificial sau
orice inte1venie artificial care compenseaz colapsul unui
sistem de organe care ar determina, n mod normal, decesul, este alegerea pacientului i nu a medicului. Cel mai clar
exemplu n acest sens este venti l aia mecanic, dar aceasta
include, de asemenea, hidratarea i nutriia anificiale. n
Statele Unite, un pacient cu capaciti mentale conse1vate
are dreptul de a refuza orice tratament prescris. Medicul
trebuie s respecte ntotdeauna i s ncurajeze autonomia
i autogestionarea pacientului cu privire la aceste tipuri de
intervenii.22,i o3 O directiv pentru ngrijirile complexe ale
sntii este absolut necesar .
n fazele timpurii ale bolii, un asistent social trebuie s
fie contactat pentru ca o mputernicire valabil s fie redactat pentru un membru al familiei responsabil. n majoritatea statelor americane, aceasta se poate face de ctre un
asistent al unui avocat, contra unei taxe nominale. Trebuie
ntocmit i un testament biologic, n care s se specifice
clar dorinele pacientului privind acoperirea dorit a intervenii l or medicale. 17 Acest aspect este important mai ales
pentru ngrijirile oferite de centrele de ngrijiri paleative.
Pn cnd se ajunge n acest punct, pacienii au avut, de
regul, timp pentru a-i exprima durerea sufleteasc i furia
i au nceput s accepte" finalitatea. Muli pacieni cu SIA
ezit, ns, s fie internai ntr-un centru de ngrijiri paleative, din cauza faptului c aceasta echivaleaz cu atingerea
fazei finale a bolii. 3476
1124
SECIU NEA
Studiile asupra calitii vieii au artat o lips frecvent

a comunicrii adecvate dintre medic i pacient, precum i
o percepie slab (att pozitiv, ct i negativ), din partea medicilor, a nivelului calitii vieii pacienilor lor. 10 1
Dureaz foarte mult timp ca aspectele legate de finalul vieii s fie explicate, inclusiv opiunile i alegerile terapeutice
disponibile. Fr aceast investiie de limp din partea clinicianului, pacientul ajunge, adesea, s nu cunoasc serviciile disponibile care i pot mbunti calitatea vieii.
Cel mai potrivit nivel de ngrijire pentru pacientul cu
SI.A se poate modifica frecvent, i pacienii trebuie s fie
urmrii ndeaproape. Unui pacient cu SI.A avansat i se
spune, din nefericire, de multe 01i, c "nu se mai poate
face nimic", cnd, de fapt, optimizarea ngrijirilor de la
domiciliu i din centrul de ngrijiri paleative poate maximiza calitatea vieii pacienHor i asigura un final al vieii
mai confortabil i mai puin dureros. Krivickas et al. 153 au
documentat c majoritatea pacienilor cu SI.A par s beneficieze de ngrijiri la domiciliu insuficiente. Din 98 de pacieni cu Sl.A avansat studiai, doar 9 beneficiau de ngrijiri
paleative la domiciliu, 24 beneficiau de ngrijiri la domiciliu convenionale i 7 beneficiau de ngrijiri la domiciliu
de tip att paleativ, ct i convenional. Cei 58 de pacieni
rmai nu beneficiau de niciun fel de ng1ijire la domiciliu.
n ceea ce i privete pe ngrijitorii pacienilor cu Sl.A primar i traheostomie, 42% nu se simeau bine din punct
de vedere fizic i 48% nu se simeau bine din punct de
vedere psihologic. Autorii au concluzionat c ngrijirile la
domiciliu i n centrele paleative de care beneficiau pacienii cu Sl.A erau, de regul, inadecvate, deoarece erau iniiate
prea trziu pentru a mai putea uura povara plasat asupra
ngrijitorilor din cadrul familiei. Centrele de ngrijiri paleative asigur o echip interdisciplinar de profesioniti, a
crei misiune este s susin pacientul i familia acestuia pe
perioada zilelor pe care le mai aveau de petrecut mpreun.
Organizaiile pentru ngrijiri paleative au instruci
uni pentru internarea pacienilor cu Sl.A i permit adesea
internarea timpurie n timpul fazelor avansate ale bolii. 124
instruciunile i oblig adesea pe medici s evalueze sperana preconizat a vieii, ceea ce este foarte greu de fcut
n cazul Sl.A i este ceva pentru care, probabil, majoritatea medicilor sunt slab pregtii. Clinicienii fr experien
percep centrul de ngrijiri paleative ca fiind destinat doar
pacienilor aflai aproape n faza terminal". Cu toate
acestea, pacienii cu Sl.A ar putea fi n aceast stare pentru
o perioad lung de timp, i centrul de ngrijiri paleative
poate uura considerabil suferina.
Lipsa cunotinelor medicului asupra serviciilor oferite
de ctre centrele de ngrijiri paleative este des ntlnit. 29,5 4
Medicii care nu sunt familiarizai cu ngrijirea pacienilor
aflai n faz terminal ar putea s nu se simt confortabil
cu utilizarea agresiv a opiaceelor i a benzodiazepinelor,
recomandat de clinicienii din centrul de ngrijiri paleative pentru controlul simptomelor din SLA. Medicului
i se poate prea dificil s aprobe titrarea eficient a acestor tipuri de medicamente, care uureaz foamea de aer i
anxietatea pacienilo r cu Sl.A terminal.
Vizitele regulate la domiciliu din partea infirmierelor
din centrul de ngrijiri paleative pot asigura administrarea
adecvat a medicamentelor, controlul durerii i ngrijirea
pielii i managementul intestinal. Aceste cadre medicale i
pot oferi medicului un raport despre progresul nregistrat
de ctre pacient fr s fie necesar ca pacientul s fie prezent

fizic n clinic. Pot asigura, de asemenea, consilierea membrilor familiei, evitnd ca acetia s apeleze, panicai, 11 2.
Majoritatea pacienilor i doresc s moar acas i, n majoritatea cazurilor, cu ajutorul unei familii care i manifest
susinerea i al centrului de ngrijiri paleative, acesta este un
el care poate fi realizat i care merit s fie urmrit.
Un pacient i o familie informai vor accepta, n viaa
lor, nivelul cuprinztor de ngrijiri terminale oferit de ctre
centrele de ngrijiri paleative, consolai fiind de gndul c
a muri cu demnitate, n senintatea i sigurana cminulu i
cuiva, este, ntr-un fel modest, dar plin de neles, un fel de
victorie asupra acestei boli altfel imposibil de suportat.
Dedicaie
Cu un amestec de speran i de iubire, de bucurie i de

de compasiune i de respect exprimat din adncul
sufletului, i dedicm acest capitol dragei noastre prietene
i colege, d-na dr. Lisa Krivickas. Lisa a fost un medic de
medicin fizic multitalentat, de renume internaional, care
s-a specializat n bolile neuromusculare. Cariera Lisei a fost
marcat de efectuarea continu de cercetri tiinifice i clinice de cel mai nalt nivel profesional i de ultim generai e.
i-a dedicat ntreaga carier cercetrii modurilor de
a mbunti tratamentul de reabilitare a pacienilor cu
scleroz lateral amiotrofic (51.A), o boal care, pn la
urm, i-a curmat viaa. Viaa Lisei a fost profund afectat de
51.A, avnd n vedere c aceast nemiloas boal i rpise,
anterior, mama.
Pe lng faptul c a fost un medic i un cercettor de
frunte, Lisa a fost o soie iubitoare pentru soul ei, Joe, i o
mam grijulie pentru copiii ei, Brooke i Chase.
Munca asidu a Lisei i dedicaia de care ea a fcut
dovad mbuntind ngrijirea pacienilor cu Sl.A continu
s ne inspire pe toi s devenim medici mai amabili, mai
plini de compasiune i mai ateni la nevoile pacienilor,
continund s tratm nu numai corpul, ci i sufletul i
mintea pacienilor notri cu Sl.A.
tristee,
REABILITAREA PACIENTILOR CU
NEUROPATII
,
Anita Craig i James K. Richardson
Tulburrile sistemului nervos periferic sunt frecvent ntlnite, dar sunt, deseori, greu de diagnosticat. Mai mult,
aceste afeciuni sunt, deseori, mult mai nfricotoare
pentru pacient i cadrul medical n cazul unui diagnostic
greit. Datorit cunotinelor de specialitate electrofiziologice ale medicului de medicin fizic i familiarizrii
cu sindroamele musculo-scheletice, care dese01i mimeaz
sau nsoesc afeciunile neurologice perife1ice, medicii de
medicin fizic i de reabilitare sunt cei mai n msur s
diagnosticheze neuropatiile i s ofere sfaturi raionale privind prognosticul i tratamentul. Tulburrile sistemului
nervos periferic nsoesc deseori, i de asemenea complic,
diagnosticele medicinei de reabilitare. De exemplu, pacienii care au suferit atacuri cerebrale i prezint leziuni ale
mduvei spinrii pot dezvolta sindroame de compresie
nervoas din cauza suprasolicitrii membrelor mai puin
afectate. Cunoaterea acestor sindroame este imponant
pentru toi medicii de medicin fizic, indiferent dac orientarea acestora vizeaz reabilitarea pacienilor internai
sau medicina fizic a pacienilor ambulatorii. Chiar dac
majoritatea afeciunilor focale ale sistemului nervos periferic nu afecteaz mortalitatea sau longevitatea, acestea afecteaz, cu siguran, calitatea vieii i funqionarea n mediul
profesional i n viaa de zi cu zi. De aceea, diagnosticarea
i tratarea acestora reprezint scopuri semnificative. Prin
contrast, neuropatiile sistemice nu influeneaz doar funcionarea i calitatea vieii, ci deseori sunt semne ale unui
proces patologic ascuns, care necesit diagnosticare i tratament. Atunci cnd o tulburare neurologic periferic
generalizat prezint i simptome ale bolii ascunse, diagnosticarea cu precizie a neuropatiei poate influena calitatea i durata vieii. Pacientul este corect ndrumat dac
medicul de medicin fizic are cunotine solide n ceea ce
privete diagnosticarea i tratamentul tulburrilor neurologice periferice. Autorii consider c acest capitol reprezint
un pas nainte n ceea ce privete nelegerea neuropatiilor i, prin urmare, un pas nainte n sensul mbuntirii
ngrijirii pacientului.
Anatomia i fiziologia
Sistemul ne1vos periferic este alctuit din 12 nervi cranieni
i 31 de ne1vi spinali, care inerveaz anumite distribuii
senz01iale (dermatoame) (Figura 4 7-1) i grupe de muchi
(miotoame). n regiunile ceivicale i lombosacrate, nervii
spinali se amestec pentru a forma plexuri, din care pornesc
nervi periferici individuali. n situaii patologice, distribuia
anomaliilor motorii i senzoriale caracterizeaz anumite

boli ale nervilor spinali, plexului sau ale nervilor periferici.
Structura neural de baz este format din neuron i axonul asociat - sau fibra nervoas. Axonul este acoperit de o
teac Schwann. O teac Schwann poate nconjura mai muli
axoni, caz n care acetia se numesc nemieliniw.i. Un axon
cruia i-a fost asociat o singur teac Schwann care l nconjoar de mai multe ori se numete fibr mieliniw.t. Axonului
mielinizat i sw1t atribuite mai multe teci Schwann, separate de mici seciuni de axon neacoperit, numite nodurile
lui Ranvier (Figura 47-2). Depola1izarea neuronal poate
sri" de la nod la nod, proces denumit conducere electric
salutar. O astfel de propagare a impulsurilor este mult mai
rapid (ntre 50 i 60 m/s) n comparaie cu cea a axonilor
nemielinizai (ntre 1 i 2 m/s).
fiecare fibr nervoas i tecile Schwann asociate acesteia
sunt nconjurate de un canal endoneural. Mai muli axoni
sunt grupai n fascicule care sunt nchise ntr-o membran
perineural ( dei axonii individual i se pot deplasa dintr-un
fascicul ntr-altul de-a lungul traseului unui nerv). Fasciculele sunt grupate i acoperite de esutul epineural, care
protejeaz ntreg nervul periferic (Figura 47-3) .
Clasificarea neuropatiilor
Patologia sistemului nervos periferic poate fi influenat
de procese generalizate sau de traumatisme focale sau de
o combinaie a acestora. Neuropatiile generalizate sunt,
de regul, cauzate de procese sistemice de natur toxic,
metabolic sau imunologic. Neuropatiile focale sunt, de
obicei, cauzate de compresiunea localizat, contracia sau
trauma unui anumit nerv.
Neuropatiile periferice generalizate pot fi caracterizate
de localizarea acestora de-a lungul a trei axe principale
dac procesele afecteaz ( 1) axonul ( afectare axonal) sau
mielina ( demielinizare) sau prezint caracteristicile amndurora; (2) fibrele motorii sau senzoriale; sau (3) nervii
periferici ntr-o manier simetric (difuz), de obicei
urmnd un gradient distal spre proxima!, sau ntr-o manier asimetric sau multifocal (Caseta 47-1). Neuropatiile
pot, de asemenea, afecta preferenial anumii nervi, precum
fibrele mari sau fibrele mici, acestea din urm incluznd,
deseori, interesri autonome. De exemplu, neuropatia
alcoolic tinde s fie predominant axonal, senzorial-motorie i difuz, n timp ce sindromul Guillain-Barre (SGB)
clasic este demielinizant, cu o interesare mai mult mot01ie
dect senzorial i avnd un tipar multifocal.
11 3 1
1132
SECIUNEA 4
FIGURA 47-1 Inervarea dermatomal a nervilor spinali. [Modificat din Hockberger. R.S., Kaji, AH: Spinal injuries (Traumatisme e coloanei vertebrale). n Marx. J~
editor: Rosen's emergency medicine (Medicina de urgen Rosen), ed. a 6-a. Philadelphia, 2006. Mosby.S1]
Axon
Nucleul
celulelor
Schwann
Mielin
Nod
Membrana
celulelor
Schwann
Nod
intermediar
Lamin bazal
FIGURA 47-2 Axon mielinizat acoperit de celule Schwann separate de noduri

ale lui Ranvier. [Modificat din Jobe, M.1. Martinez. 5.F.: Peripheral nerve injury
(Leziunile nervului periferic). n Canale. ST , Beaty. J.H.. editori: Campbell's operative orthopaedics (Ortopedia operativ Campbell). ed. a 11-a, Philadelphia. 2009,
Mosby.64]
FIGURA 47-3 Anatomia unui nerv. Fiecare axon este nconjurat i asociat une
celule Schwann nchise de canalul endoneural. Mai muli axoni grupai n fascicu e
sunt nconjurai de esutul perineur al. Fasciculele sunt nchise n esutul epineura
pentru form area nervului periferic. [Modificat din Miller. RD.: Anatomy of tt-e
peripheral nerve (Anatomia nervului periferic). n Miller R.D. editor: Miller's anesthesia (Anestezia Miller). ed. a 6-a, Philadelphia, 2005, Elsevier.92]
CAPITO LU L 47
CASETA 47- 1
Clasificarea neuropatiilor periferice i a etiologiilor

comune
Demielinizarea mixt senzorial i motorie, difuz
Neuropalii motorii i senzoriale ereditare (1, 3 i 4)
Demielinizarea mixt senzorial i axonal, multifocal
Demielinizare polineuropatic inflamatorie acut (DPIA)
Demielinizare polineuropatic inflamatorie cronic
(DPIC)
Lepr
Demielinizare motorie > senzorial, multifocal
Neuropat.ie moLorie mu l tifocal
Axonal, mixt motorie i senzorial, difuz
Neuropatie alcool ic
Neuropatie SIDA
Amiodaron
Axonal, mixt motorie i senzorial, multifocal
Mononevrit multipl
Axonal, motorie > senzorial, difuz
Neuropatie prin expunere la plumb
Toxicitate a dapsonei
Neuropatie motorie i senzorial erediLar ( NMSC:) de tipul
2 sau 3
Axonal, motorie > senzorial, multifocal
Sindrom Guillain-Barre axonal
Porfirie
Amiotrofie diabetic
Axonal , senzorial > motorie, difuz
Neuropali i carcinomatoase ( celule n bob de ovz)
Toxicitate a vitaminei B6
Deficit de vitamina E
Medicamente: vincristin, cisplatin, izoniazid
Axonal, senzorial > motorie, multifocal
DPIA de tip Miller- Fisher
Sindromul lui Sjgren
Axonal si demielinizant, motorie si senzorial, difuz
Diabet'
Uremie
A feciunile localizate ale ne1vilor, sau mononeuropatiile, sunt clasificate .n funcie de gradul de interesare
axonal i a structurii de susinere. Principalele scheme
de clasificare sunt sistemul Seddon 123 i sistemul Sunderland. 135 Neurapraxia, n cazul sistemului Seddon, se refer
la afeciunile focale ale mielinei, care cauzeaz un bloc de
conducere fr leziuni axonale. Axonotmesisul, n cazul
sistemului Seddon, se refer la afeciunile axonale cu degenerescen wallerian, ns cu canalul endoneural i esu
tul perineural intacte. Neurotmesisul este una dintre cele
mai grave injurii i implic lezarea axonului, a mielinei i
a structurilor de susinere a nervului ( de obicei, nervul nu
mai prezint continuitate anatomic). n cazul sistemului
Sunderland, afeciunile de gradul nti i doi corespund
neurapraxiei i, respectiv, axonotmesisului. Sistemul Sunderland i atribuie neurotmesisului afeciuni de gradul
trei (care afecteaz axonul i canalul endoneural), gradul
patru ( care afecteaz inclusiv esutul perineural) i de gradul cinci ( care reflect deteriorri ale tuturor structurilor de
susinere a nervului) (Tabelul 47-1 ).
Reabilitarea pacienilor cu neuro patii
Tabelul 47-1 Clasificarea afectiunilor nervilor : sistemele

Seddon i Sund~rland 123.135
Seddon
Axonotmesisul
Sunderland
Descriere
G radul nti
Bloc de conducere nervoas

focal, fr deteriorri
axonale
Gradul doi
Deteriorri
axonale cu
degenerescen w allerian, st ruct uri de sus.i nere

intacte
Neurotmesisul
Deteriorri ale axonului i
G radul trei
canalului endo neural

Gradul patru
Deteriorri
ale esutului
perineural i endoneural
Gradul cinci
Deteriorri
ale axonului i
ale tuturor structurilor de
susinere
Evaluarea neuropatiilor
generalizate
Prezentare
general
Scopul acestei evaluri este de a dezvolta o descriere a neuropatiilor, cu referire la cele trei axe descrise anterior. Dac
se realizeaz acest lucru, atunci probabilitatea unui diagnostic etiologic specific este mult mbuntit .
Istoricul
Evaluarea neuropatiilor ncepe cu un istoric detaliat al

simptomelor, deteriorrilor funcionale, comorbiditi
lor medicale i antecedentelor heredocolaterale. Trebuie
obinute caracteristici detaliate ale simptomelor, inclusiv
durata, rata de progresie i distribuia . Simptom ele pot
include o varietate de mecanisme senzoriale, cum ar fi
durerea, presiunea, propriocepia i temperat.ura. Durerea este predominant n cazul neuropatiilor fibroase
mici, n timp ce un deficit senzorial semnificativ ar putea
s nu fie observat de cei cu neuropatii ereditare. n contrast cu aceste simptome pozitive", anumii pacieni ar
putea descrie i simptome " negative"; mai exact, prezint
o contienti zare a absenei senzaiilor. Astfel de pacieni i-ar putea descrie labele picioarelor ca simindu-se
ca de "lemn" sau raporta c suprafaa tlpii piciorului
este nedefinit atunci cnd merg. Simptomele motorii ar
putea fi mult mai uor trecute cu vederea de ctre pacient, dar se pot manifesta ca dificulti de mers sau ca o
deteriorare a abilitilor de motricitate fin . O prob l em
de echilibrn (i chiar czturile) poate fi prima acuz, cu
consecine funcionale semnificative.
Neuropatiile pot fi asociate cu numeroase comorbiditi medicale, cum ar fi diabetul, insuficiena renal, i
HIV. Trebuie investigate potenialele expuneri la substane
toxice, precum i efectele oricror medicamente care pot fi
asociate cu neuropatiile (Caseta 47-2). Un ist01ic familial
amnunit ar putea dezvlui neuropatii ereditare cunoscute sau simptome i rezultate similare, cum ar fi dificult
ile de mers sau pes cavus, sugernd o afeciune fami l ial
11
nediagnosticat.
li 34
SECIUNEA
CASt.'TA 47-2
Medicamente asociate cu neuropatiile periferice
Amiodarona
Amitriptilina
Cloramfenicolul
Cisplatina
Colchicina
Dapsona
Disulfiramul
llidroxichinolonele halogenate
Hidralazina
lzoniazida
Litiul
Misonidazolul
Nitrofurantoina
Fenitoina
Piridoxina
Talidomida
Vincristina
Exam inar ea fizic
O consultaie general poate dezvlui indicii referitoare

la prezena w1ei afeciuni neuropatice. Ar putea aprea o
atrofiere, mai ales interesnd muchii intrinseci ai minilor
i ai labelor picioarelor. Diformitile labei piciorului, cum
ar fi pes cavus, pot fi observate la cei cu neuropatii ereditare. Alte diformiti ale labei piciorului, cum ar fi degetele
n ciocan i chiar deformarea i prbuirea structurii prii
centrale a labei piciorului [articulaia Lisfranc (tarso-metatarsian)J, pot fi observate n cazul afeeiunilor neuropatice avansate. Disfuncia autonom poate avea ca efect o
transpiraie redus i senzaia de labe ale picioarelor uscate
i reci. Neuropatiile cu fibre mari pot avea drept consecine
un flux de snge crescut i senzaia de ,,labe ale picioarelor fierbini".150 Leziunile sau ulceraiile pielii ar putea fi
observate n cazul unei labe a piciorului insensibile. Uneori, sunt observate fasciculaii.
Testarea senzorial ar trebui s evalueze mai multe
mecanisme senzoriale, concentrndu-se asupra distribuiei anormalitilor, n special a prezenei unui gradient
de la distal la proxima] dac este suspectat un proces
difuz. Trebuie evaluate atingerea uoar ( cu un monofilament de calibrul 10), neptura de ac, propriocepia
i senzaia vibratorie. Propriocepia poate fi testat prin
evaluarea capacitii pacientului de a percepe 8 pn la
1O deplasri pe distane scurte ( 1 cm) ale degetului mare.
Vibraia este evaluat fol?sind un diapazon de 128 Hz
p lasat sub degetul mare. Jn cazul neuropatiilor cu fibre
mici fr alte asocieri. sunt, de obicei, afectate senzaia la
neptura de ac i percepia temperaturii, n timp ce propriocepia i vibraia pot fi oarecum conservate ( deoarece
sunt asigurate de fibrele nervoase mari).
Reflexele de ntindere muscular sunt pierdute n cazul
gradientului de la distal la proximal la instalarea neuropatiei difuze, n timp ce o deviere de la acest tipar sugereaz un proces multifocal. Reflexul achilean este cel mai
des afectat n cazul unei neuropatii difuze i poate fi obi
nut fie prin percuia direct a tendonului, fie printr-o tehnic de lovire plantar, care poate fi mai eficient n cazul
persoanelor vrstnice. 100 Ar putea fi nevoie de o facilitare,

cum ar fi flexia plantar uoar. Deosebirea atenurii distale normale" a funqiilor neuromusculare asociate cu
mbtrnirea de cea rezultat n cazul bolii poate fi dificil.
Rezultatele fizice care prezic confirmarea electrodiagnosticului neuropatiilor periferice la aceast populaie sunt
pierderea reflexu lui achilean, inabilitatea de percepere a cel
puin 8 din 10 deplasri de 0,5 - 1 cm sau incapacitatea de
detectare a unui diapazon care vibreaz la 128 Hz timp de
cel puin 8 secunde n degetul mare. os
Deficienele motorii pot fi gsite i ntr-un gradient de
la distal la proxima! sau ntr-o distribuie multi focal, fiind
deseori caracterizate de instalarea rapid a oboselii. Detecia slbiciunii ar putea fi mbuntit prin testarea mu
chiului problematic de mai multe ori la rnd.ss Durerea,
colaborarea inadecvat i o nelegere redus a instruqiunilor examinatorului pot afecta efonul muscular complet.
n aceste cazuri, examinarea este mbuntit prin observarea pacientului atunci cnd execut sarcini funcionale.
De exemplu, perioada de sprijin ntr-un singur picior este
un test sensibil al lipsei de echilibru. O durat de sprijin
ntr-un picior mult redus nu este asociat doar cu o neuropatie periferic difuz n cazul brbailor tineri i de vrst mijlocie,60 ci i cu funqiile motorii i senzoriale planare
frontale la nivelul gleznei n rndul persoanelor vrstnice
cu neuropatie. 46,J3o Clinicienii trebuie s observe pacientul
atunci cnd se deplaseaz i s fie ateni la schimbrile din
ce n ce mai multe ale plasrii n lateral a labei piciorului i
la paii clari de tranziie. Acestea sugereaz instabilitatea n
timpul sprijinului ntr-un picior i mresc riscul de lovire
a labei piciorului n timpul mersului. Funcionarea senzorio-motorie distal a extremitii superioare poate fi evalua t ntr-un mod similar, stabilind capacitatea de executare
a sarcinilor de motricitate fin, ca de exemplu ncheierea
nasturilor de la cma fr a-i privi.
O observare atent a distribuiei deficienelor motorii
i senzoriale poate oferi indicii despre natura neuropatiei
i poziionarea acesteia pe cele trei axe. De exemplu, sl
biciunea fr o atrofiere semnificativ poate sugera o etiologie demielinizant, n timp ce o atrofiere proporional
cu slbiciunea este mai caracteristic pentru o neuropatie
axonal primar. Deficienele relative ale funciilor senzoriale n comparaie cu cele motorii ofer indicii asupra
axei secundare, i prezena unor asimetrii bilaterale i/sa u a
unei dereglri senzorio-motorii proximale mai grave dect
cea distal sugereaz o neuropatie multifocal i nu una
difuz. Aceste caracteristici pot fi studiate mai detaliat printr-o testare electrodiagnostic.
Studiile electrodiagnostice
Studiile de conducere nervoas i electromiografia (EMG)

cu ac pot fi folosite pentru detectarea, descrierea i evaluarea
gravitii nemopatiilor periferice. Studiile electrodiagnostice se bazeaz pe ceea ce se descoper n urma examinrii
fizice. Studiile de conducere nervoas senzorial evalueaz
numrul de axoni excitai i viteza de conducere a axonilor.
Amplitudinea, msurat de la baz pn la vrf, este corelat cu numrn l de axoni excitai, 29 iar o scdere sugereaz,
de obicei, o pierdere de axoni. ntr-un proces demielinizant,
lipsa de sincronizare a axonilor msurai poate cauza o dispersie temporal a rspunsului senzorial, cu o amplitudine
CAPITO LUL 47
sczut fr o
zorial redus
pierdere real de axoni. O amplitudine sencu o laten distal i o vilez de conducere

relativ nonnale sugereaz o pierdere de axoni. Dac reacia senzorial a nervilor este total absent, este imposibil
de determinat dac este vorba despre un proces axonal sau
d~pre unul demielinizant; prin urmare, trebuie cutat n
alt parte un rspuns senzorial neafectat.
Studiile de conducere a nervilor motori evalueaz
amplitudinea potenialului de aciune muscular compus
(PAMC), latena distal i viteza de conducere folosind
locuri de stimulare proximale i distale. O reducere a PAMC
ilustreaz, de obicei, o pierdere de axoni; totui, mai poate
fi observat la stimularea de la o margine la cealalt a zonelor demielinizante. Demielinizarea focal poate fi localizat
prin stimularea proximal i distal a zonei, unde, printr-o
stimulare a zonei proximale, rezult o amplitudine sczul,
o dispersie temporal i o conducere ncetinit n comparaie cu zona distal. n cazul unei demielinizri grave, potenialul de aqiune poate eua total s efectueze conducerea,
aprn d blocul de conducere (a se vedea Capitolele de la 9 la
11 ). Neuropatiile demielinizante dobndite prezint deseori o demielinizare neuniform i un bloc de conducere
focal, n timp ce, n urma neuropatiilor ereditare, rezult,
de obicei, o demielinizare uniform, dar fr un bloc de
conducere focal. Reaqiile trzii (undele F) sunt folositoare
pentru evaluarea segmentelor mai proximale i pot fi sensibile n special n cazul proceselor demielinizante, precum
un SGB timpuriu. 19
Neuropatiile demielinizante sunl definite de urmloa
rele criterii: ( l) viteza de conducere este redus la mai puin
de 80% din limita inferioar normal (LIN) dac PAMC
este mai mult de 80% din LIN i la mai puin de 70% dac
PAMC este mai puin de 70% din LIN; (2) latena distal
este prelungit la mai mult de 125% din limita superioar
normal (LSN) dac PAMC este mai mult de 80% din LIN
i la mai mult de 150% din LSN dac PAMC este mai puin
de 80% din LIN; (3) latena undelor F este mai mare de
120% din LSN dac amplitudinea PAMC a fost mai mare
de 80% din LIN i mai mare de 150% din LSN dac PAMC
este mai mic de 80% din LIN sau absen.a reaciei undei F;
i ( 4) b loc de conducere parial cu o scdere a amplitudinii
mai mare de 30% ntre stimularea zonelor proximale i distale. 2 Amplitudinile sunt, de obicei, pstrate, dei se poate
observa o scdere n urma blocului de conducere. Din neuropatiile axonale va rezulta o pierdere a amplitudinii fr
o prelungire semnificativ a latenei distale sau o reducere
a conducerii; totui, pot fi afectate n special fibrele cu cea
mai rapid conducere, rezultnd o ncetinire minor.
Cu toate c studiile de conducere nervoas reprezint
cea mai folositoare component a examinrii electrodiagnostice n cazul eva l urii neuropatiilor, este important ca
examinatorul s fie alent la limitrile acestora. De exemplu, studiile de conducere nervoas testeaz predominant
fibrele nervoase mari i, astfel, pot fi neconcludente n
cazul neuropatiilor fibrelor mici. Trebuie, de asemenea,
s se cunoasc condiiile care pot distorsiona rezultatele, precum temperatura membmlui, neuropatiile focale
suprapuse, precum sindromul de tunel carpian (STC), i
presiunea cronic a muchilor intrinseci ai labei piciomlui, ca n cazul diminurii rspunsurilor de amplitudine ale
micrilor tibiale n cazul unei labe a piciorului hiperpronate. Studiile ar trebui s evalueze cel puin un nerv motor
Reabilitarea
pacienilor
cu neuropatii
unul senzorial din membrul inferior i din cel superior.

sunt gsite ano1maliti, trebuie examinat i partea
controlateral, pentm documentarea simetriei. Dac, n
urma istoricului i a examinrilor fizice, este sugerat o
neuropatie multifocal, este necesar un studiu mai amplu,
care s evalueze nervii afectai clinic. Ar trebui obinute
reacii trzii ( unde P), n special dac este suspectat un proces demielinizant. Dac este suspectat o neuropatie distal
uoar, ns reaciile senzoriale surale sunt normale, reaciile senzoriale plantare ar putea dezvlui anorma l iti. 1 1 07
O examinare cu acul eva lueaz interesarea axonal i
este, de obicei, normal n cazul proceselor demielinizante
fr alte asocieri. n contextul pierderilor continue de axoni
i al denervrii muchiului testat, sunt observate unde pozitive i poteniale de fibrilaie. Dac procesul de denervare
este lent, germinarea colateral ar putea ine pasul cu pierderea axonilor, putnd fi apreciat o activitate spontan
redus. Au loc variaii voluntare ale unitii motorii, care
reflect procesul de germinare colateral ce reinerveaz unitile mot01ii afectate. Se observ o recrutare iniial sczut
pe msur ce unitile motorii sunt pierdute. La nceputul
germinrii colaterale, au loc o prelungire i o polifazie ca
urmare a unei conduceri asincrone de-a lungul germenilor imaturi i slab mielinizai. La maturizarea noii uniti
motorii, se observ o cretere a amplitudinii acesteia. Trebuie evaluai att muchii proximali, ct i cei distali din
membrele inferioare i superioare, precum i muchii slabi
clinic. Dac se descoper o anomalie ntr-un muchi, mu
cl1iul controlateral trebuie s fie inspectat pentm documentarea simetriei procesului. Un gradient de la distal i pn la
proximal este vzut n neuropatiile difuze. n cazul suspectrii unei neuropatii multifocale, trebuie analizai cu atenie muchii afectai clinic,. confo1m recomandrilor unei
examinri fizice detaliate. ln cazul neuropatiilor demielinizante fr alte asocieri, examinarea cu acul este normal,
cu toate c o recrutare redus poate fi cauzat de o blocare
a conducerii afectnd axoni individuali.
Dac
Complicaiile
Complicaiile
Ulceraia
neuropatiilor
labei piciorului
labei piciorului este o complicaie major n cazul

cu neuropatii pe1iferice, n special n cazul celor
cu diabet zaharat, care manifest un risc de 15% pe ntreaga
durat a vieii. 38 Prezena neuropatiei este asociat cu un risc
de 8 pn la de 18 ori mai mare al ulceraiilor labei piciorului i un risc de 2 pn la de 15 ori mai mare de amputaie. 1 0 1
O pierdere a senzaiei de proteqie n neuropatia periferic
poate duce la o traum a labei piciorului nesesizat i la
distrugerea esutului cutanat Neuropatia motorie cauzeaz
atrofierea i slbirea muchilor, distorsionnd arhitectura
normal a labei piciorului i ducnd la o distribuie anormal a presiunii i la regiuni plantare suprancrcate.
Dereglarea autonom cauzeaz o transpiraie sczut,
rezultnd o uscare i crpare a pielii, compromind i mai
mult integritatea acesteia. Impactul duntor al dereglJ.ii
autonome este accentuat de derivaia arterio-venoas, ceea ce
duce la alterri ale perfuz1ii, cu osteopenie secundar cauzat de resorbia osoas i de o vindecare diminuat. n afar
de distrugerea esutului cutanat, neuropatia poate duce i la
pacienilor
1136
SECIUNEA
FIGURA 47-4 Neuropatia Charcot cauznd fractur patologic, dislocare i deformare a articula;iei tarso-metatarsiene a labei piciorului. [Din lshikawa, S.N.: Diabetic
foot (Piciorul diabetic). n Canale. S.T., Beaty. J.H., editori: Campbe/l's operative orthopaedics (Ortopedia operarM'i Campbe/1), ed. a I l-a. Philadelphia, 2009. Mosby.61]
variaii Charcot Neuro-artropatia Charcot este caracterizat de

distrugerea aniculaiilor labei piciorului, cu o fractur patolo-
Durerea
gic i
neuropatic este des ntlnit i poate fi dizabiNeuropatiile fibrelor nervoase mari se manifest
deseori prin dureri surde, profunde, asemntoare celor
de dini sau crampelor. Neuropatiile fibrelor nervoase mici
afecteaz fibrele C mici nemielinizate, care controleaz
percepia temperaturii, a durerii i funqia autonom, i se
manifest deseo1i, iniial, prin dureri considerabile la nivelul labelor picioarelor. Neuropatiile fibrelor nervoase mici
sw1t deseori percepute ca superficiale, arztoare i hipersensibile. Trebuie luate n considerare i excluse i alte surse
de dureri ale labei piciorului, nainte de iniierea tratamentului durerii neuropatice presupuse. Printre diagnosticele
alternative ale durerilor de la nivelul labelor picioarelor se
numr radiculopatia lombar, claudicaia vascular, sindromul de tunel tarsian, fasciita plantar, osteoartrita i
neuromul lui Morton. Trebuie, de asemenea, s se rein
faptul c fiecare dintre aceste diagnostice poate coexista cu
neuropatii dureroase simptomatice.
Tratamentul durerii neuropatice poate fi dificil, i efectele secundare ale medicamentelor folosite pot fi problematice, n special n cazul persoanelor vrstnice. Un agent
topic precum crema cu capsaicin are avantajul de a nu
avea efecte secundare sistemice, ns aplicarea ei poate fi
mpovrtoare (necesitnd aplicare de 3 pn la de 4 ori pe
zi), i poate cauza, iniial, o iritaie. Plasturii transdermici
cu lidocain se aplic mai uor i pot fi folositori n cazul
celor cu o distribuie relativ discret a durerii. 25 Stimularea
el ectric transcutanat ar putea, de asemenea, fi benefi c.
Antidepresivele triciclice au fost primele medicamente care
au fost eficiente mpotriva durerilor neuropatice. Folosirea
amitriptilinei este limitat de efectele sale anticolinergice,
inclusiv sedarea, cavitatea bucal uscat, retentia urinar
i hipotensiunea ortostatic, precum i aritmii 'care pot fi
periculoase. 96 O doz redus de nortriptilin, de 10 rn
dislocarea aniculaiilor deseori observate n zona artitarso-metatarsiene a labei piciorului, putnd rezulta,
astfel, diformiti severe (Figura 47-4).
Pacienii cu neuropatii trebuie s fie educai n privina
importanei inspeciei zilnice a labelor picioarelor folosind
o oglind. Trebuie folosite osete de protecie i nclminte
adecvat, inclusiv spai i pentru degetele de la picioare mai
adnci i orteze fcute la comand, pentru a evita suprancrcarea zonelor cu presiune ridicat. Labele picioarelor
trebuie s fie pstrate uscate i pielea s fie bine hidratat,
evitndu-se temperaturile extreme, n special apa fierbinte.
ngrijirea unghiilor i managementul btturilor sunt
importante i ar putea necesita ngrijiri de ctre un podiatru
sau de ctre un medic diabetolog. Un management prompt
al afeciunilor pielii i un management agresiv al infeciilor
sunt importante n cazul prevenirii amputrii. O afeciune
Charcot acut poate fi asemntoare cu celulita, adic o
lab a piciorului cald, eritematoas i umflat . Radiografiile pot fi normale la nceput, nainte de a arta fracturi i
dislocri ale articulaiilor mai trziu n cursul bolii. Scanarea osoas, ns, este deseori pozitiv nc de la nceput.
Pentnt managementul artropatiei Charcot acute este utilizat o imobilizare strict cu mulaj cu contact total. 149 hnobilizarea este meninut pn la o diminuare semnificativ
a semnelor clinice de c l dur i sensibilitate i pn cnd
scanarea osoas devine mai puin activ sau chiar negativ,
indicnd c remodelarea osoas este aproape complet. n
acest moment se poate renuna, treptat i sub supraveghere,
la purtarea ortezei. Aceasta este, de obicei, efectuat n asociaie cu terapia fizic, presupunnd o reluare gradual a
susinerii greutii corporale i o ntrire a musculaturii
labei piciorului i gleznei. Programele de prevenire i tratament pot reduce semnificativ pierderea funciona li tii i
amputrile extremitilor inferioare. s7
culaiei
Durerea
litant.
CAPITOLUL 47
la 50 de mg la culcare, poate fi mai bine tolerat i s-a

demonstrat c are acelai efect asupra unor tipuri de dureri
neuropatice ca amitriptilina, 153 dar cu mai puine efecte
secundare. S-a artat c o administrare de gabapentin n
doze de pn la 3600 de mg pe zi reduce durerea. 42,1 24
Ga}:>apentinul poate cauza somnolen i ameeli, n special la nceputul tratamentului. Poate exacerba disfunqiile
ambulatorii i problemele cognitive la pacienii mai vrstnici, ns este, de obicei, tolerat i nu prezint interaci
uni medicamentoase semnificative. Gabapentinul trebuie
luat, la nceput, n doze mici, de 100 pn la 300 de mg
noaptea, i uor titrat pn la o administrare de 3 ori pe zi.
Duloxetina (Cymbalta) i pregabalinul (Lyrica) sunt dou
medicamente noi aprobate pentru tratarea durerilor neuropatice de ctre Administraia pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug Administration, FDA). Folosirea
duloxetinei poate fi limitat de efectele secundare gastrointestinale. Pregabalinul, asemenea gabapentinului, poate
cauza efecte secundare de sedare i cognitive. S-a artat c
tramadolul are efecte benefice asupra alodiniei asociate cu
neuropatia diabetic periferic. 128 Se leag de receptorii
-opioizi i este un inhibitor slab al recaptrii norepinefrinei i serotoninei. Tramadolul poate cauza deteriorri
cognitive, i ar putea aprea un sindrom de serotonin
concomitent cu utilizarea altor medicamente serotoninergice. S-a artat c analgezicele opioide amelioreaz durerea
i mbuntesc somnul, ns nu i funeiile sau starea. 10 6
Deoarece opioidele pot cauza efecte secundare cognitive,
dependen fiziologic i adicie, trebuie folosite cu atenie. Printre medicamentele de a doua linie folosite pentru
tratamentul durerilor neuropatice se numr lamotrigina,
carbamazepina, ali inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i clonidina.
Reabilitarea pacienilor cu neuropatii
ochelari care corecteaz doar vederea la distan, deoarece

folosirea lentilelor bifocale a fost asociat n mod independent cu czturile. s 4 Pacienii trebuie s fie instruii s utilizeze o iluminare adecvat, n special atunci cnd se trezesc
n timpul nopii. Echilibrul poate fi mbuntit cu ncl
minte adecvat, cu o b az larg de sprijin i tlpi subiri.
Un baston poate stabiliza mersul, ns, pentru un beneficiu maxim, pacienii trebuie s poat susine pn la 25%
din masa lor corporal pe baston pentru a preveni cde
rea.6 Bastonul trebuie adus n jos cu fiecare pas controlateral. Acceptarea utilizrii unui baston poate fi mbuntit
dac este prezentat ca un substitut pentru pierderea unui
sim special, mult asemntor ochelarilor, i folosit doar
pe suprafee accidentate i n zone necunoscute. Lin dezavantaj al bastoanelor este, totui, faptul c pot fi asociate
cu scderi ale vitezei de deplasare. Folosirea ortezelor de
glezn cu suport medial i lateral s-a demonstrat c mbuntete mersul i parametrii de stabilitate. 116 Acestea mai
au i avantajul libertii ambelor mini i al unei viteze de
deplasare superioare bastonului, ns pielea care se a fl n
contact cu ortezele trebuie s fie monitorizat pentru riscul
de degradare. Cu toate c nu exist dovezi directe c antrenamentul fizic previne czturile, n urma exerciiilor fizice
specifice s-a constatat o mbuntire a msurtorilor clinice ale echilibrului n cazul pacienilor cu neuropatii. 115
Exerciiile specifice menite s ntreasc muchii abductori
ai oldului i cei abdominali pot mbunti stabilitatea
oldului i trunchiului n planul frontal. ntrirea foqei de
apucare, a depresiei umerilor i a extinderii cotului poate
mbunti sprijinul atunci cnd se folosesc un baston sau
alte moduri de stabilizare a membrului superior.
Neuropatiile specifice
Afeciunile funcionale
Neuropatiile periferice au un impact major asupra mobilitii funcionale i a calitii vieii. 22 Pacienii cu neuropatii
periferice au un risc de aproximativ 20 de ori mai mare de
a cdea, n comparaie cu cei fr neuropatie. 109,J l3 Neuropatia afecteaz sensibilitatea proprioceptiv la nivelul
gleznei, 146 iar cei cu neuropatii sunt mai puin capabili
s dezvolte rapid torsiuni ale gleznei pentru corectarea
nclinaiei laterale.46 Prin urmare, pacienii cu neuropatie
sunt dublu penalizai la deplasarea centrului de greutate,
deoarece este nevoie de o deplasare relativ mai mare naintea perceperii pierderii echilibrului, aceasta fiind urmat
de o ntrziere n generarea torsiunii corectoare a gleznei.
Aceasta este deseori exacerbat pe suprafee accidentate i
n lumin slab, n care indiciile vizuale nu ajut la compensarea pierderii proprioceptive. Apare att un risc perceput, ct i unul real de instabilitate, ce pot duce la limitarea
pronunat a activitii fizice i la decondiionare fizic.
Persoanele cu neuropatii devin deseori mai izolate, din
cauza fricii legate de mersul n comunitate pe teren imprevizibil i a vitezelor de mers sczute, ce pot fi extrem de
p roblematice n situaii precum traversarea strzii.
Exist mai multe tipuri de intervenii care pot mbunti mersul i echilibrul. Vederea trebuie mbuntit.
Aceasta trebuie testat periodic, i, n caz de nevoie, trebuie
fo losii ochelarii recomandai. Pacienii trebuie s ia n
considerare purtatul ochelarilor atunci cnd se deplaseaz,
Neuropatiile diabetice
Diabetul este una dintre cele mai comune cauze ale neuropatiei. Neuropatia cauzeaz o morbiditate i mortalitate
semnificative n cazul pacienilor cu diabet i duce la spitalizri ale pacienilor diabetici ntr-un numr mai mare
dect pentru orice alt complicaie. Diabetul poate cauza
mai multe tipare de neuropatie. Acestea pot fi clasificate n
simetrice, asimetrice i focale:
Simetrice: enzorio-motorie distal cronic, senzorial
acut, autonom
Asimetrice: motorii proximale

Focale: mononevrit, neuropatii de ncarcerare sau
compresiune (entrapment)
Polineuropatia senzorio-motorie
distal cronic
Polineuropatia senzorio-motorie distal cronic este cel

mai des ntlnit tip de neuropatie diabetic i afecteaz cel
puin jumtate din pacienii cu diabet de lung durat. 1 9
Debutul este, de obicei, insidios, cu instalarea mai nti
la nivelul labelor picioarelor i progresnd proxjmal de-a
lungul timpului. Simptomele sunt, de obicei, resimite
doar la nivelul minilor, atunci cnd simptomele membrelor inferioare ajung la nivelul genunchilor. Dac simptomele membrelor superioare se dezvolt nainte de acest
moment, atunci trebuie suspectat o neuropatie de ncarcerare. Majoritatea pacienilor prezint afeciuni att la
SECIUNEA 4
nivelul fibrelor nervoase mari, ct i la nivelul celor mici,

dei predomin, de obicei, cele ale fibrelor mari.
Interesarea fibrelor mari afecteaz att nervii motori,
ct i cei senzoriali. Simptomele sunt deseori minime n
stadiile incipiente, pacienii descri ind senzaii neobinu
ite de pire pe bumbac, vagi i nstabiliti sau dificultatea
manipulrii obiectelor mici, cum ar fi nasturii. Durerea
reprezint, de obicei, o acuz minor, ns, atunci cnd
este prezent, este descris ca o durere surd, care provoac
contraqii. Deseori, aceste acuze sunt descoperite doar n
urma ntrebrilor specifice. O examinare fizic relev deseori anormaliti naintea resimirii simptomelor. Printre
primele constatri se numr o reducere a senzaiei la
vibraii i a simului poziiei, precum i un reflex ad1ilean
redus. Pe msur ce neuropatia progreseaz, este gsit
i atrofia muscular, n special a muchilor intrinseci ai
labei piciornlui. Studiile electrodiagnostice pot demonstra
constatri ce se afl n concordan cu pierderea de axoni
i cu demielinizarea. Anormalitile senzoriale sunt primele care apar, studiile senzoriale surale artnd primele
schimbri n cadrul studiilor de rutin . Totui, dac exist
o suspiciune ridicat n cazul unui pacient mai tnr de
60 de an i, primele schimbri pot aprea la nivelul nervilor plantari medial i lateral (sunt mai distale dect cele
ale nervilor surali). L 10 7 Anomaliile de conducere a nervilor motori apar mai trziu n cursul bolii . Exam i nrile
EMG cu acul indic, de obicei, anormaliti neuropatice
simetrice, cu un gradient distal pn la proxima!. Acestea
apar, de regul, naintea oricrei slbiciuni clinice. n ceea
ce privete cele trei axe descriptive menionate anterior,
neuropatiile diabetice prezint deseori simptome att
demielinizante, ct i de pierdere a axonilor, sunt nsoite
de afeciuni senzoriale mai importante dect cele motorii,
i sunt difuze.
Interesarea fibrelor C mici nemielinizate se poate produce timpuriu n cazul diabetului i se manifest prin
dureri puternice i hiperalgezie. Mai trziu vor aprea
pierderi ale senzaiilor termice i anomalii autonome, cu
pierderi ale transpiraiei, labe ale picioarelor uscate i tulburri vasomotorii. Acestea duc la un risc sporit de ulceraii i infecii ale labelor picioarelor. Mai trziu n cursul
neuropatiei, durerea poate scdea, ns acesta este un semn
al progresiei i nu unul al regresiei bolii. 150 Atunci cnd
apar afeciuni ale fibrelor mici separate de afeciunile fibrelor mari, pot exista foarte puine constatri ale examinrii
fizice, n ciuda simptomelor semnificative. n plus, studiile
electrodiagnostice nu sunt la fel de sensibile n cazul nervilor fibroi mici i pot fi normale. 55 Reaqiile galvanice ale
pielii pot fi anormale, ns nu sunt de ncredere. 76 Biopsia
pielii poate fi decisiv, cu cuantificarea fibrelor mici, ns,
de obicei, nu este executat. 1 2 ~>
Neuropatia motorie proximal
Neuropatia motorie proximal diabetic, cunosrnt i sub

denumirea de amiotrofie diabetic, este, de obicei, ntlnit
la pacienii mai n vrst, care sufer de diabet de tipul 2.
Se manifest, de regul, acut sau subacut, cu dureri severe
ce pot fi unilaterale sau bilaterale. Durerea tinde s se atenueze de-a lungul sptmni l or sau lunilor, un eveniment
deseori nsoit de atrofierea marcat a muchilor coapsei,
n particular la nivelul cvadricepilor, adductorilor i iliopsoasului, cu o menajare relativ a muchilor gluteali i a
ischiogambierilor.80 Anomaliile senzoriale sunt observate

n d istribuia femural i, uneori, n distribuia safen.
Neuropatia proximal diabetic este obse1vat aproape la
fiecare pacient care a mai suferit de o neuropatie distal .
O vari ant a acestei afeciuni poate include dureri acute
i clizabilitante n cazul pacienilor mai tineri care sufer
de un diabet n faz iniial, moderat (sau de un diabet
care nu a fost diagnosticat anterior), fr o dovad a neuropatiei distale. Studiile electrodiagnostice dezvluie un
tipar de plexopatie lombosacral, combinat, uneori, cu
o radiculopatie la mai multe niveluri, observat n urma
examinrii EMG cu acul. Conducerile nervului femural
relev, de regul, interesri axonale, cu PAMC redus, ns
cu o menajare relativ a l atenei distale. Studiile de conducere a nervilor distali prezint deseori dovezi ale unei neuropatii distale concomitente, chiar i la pacienii care nu
prezint simptome clinice de neuropatie distal. Se crede
c mecanismul leziunii este o microvasculit imuno-mediat, ce afecteaz rdcinile nervului i plexul. Managementul amiotrofiei diabetice const ntr-un control atent
al glicemiei i n managementul agresiv al durerii neuropatice. Corticosteroizii, plasmafereza i imunoglobulina
administrat intravenos (IGIV) nu s-au dovedit eficiente n
managementul acestei afeciuni. Dei este extrem de dizabilitant, prognosticul de mbuntire este favorabil, recuperarea avnd loc, de obicei, dup o perioad de 12 pn
la 24 de luni. 138 Diagnosticul diferenial include o stenoz
spinal i o polineuropatie inflamatorie demielinizant
cronic (PIDC). Stenoza spinal este des ntlnit la adulii
mai vrstnici i , dei compresia este des ntlnit la nivelul
LS, atunci cnd are loc la niveluri mai nalte, poate mima
simptomele amiotrofiei diabetice. PIDC este des ntlnit
la aceast vrst, i este important s fie diagnosticat,
deoarece reacioneaz la steroizi, IGIV, plasmaferez i ali
ageni imuno-modulatori.
Mononeuropotiile focale
Mononeuropatiile apar, de regul, la persoanele diabetice

mai n vrst i sunt, de obicei, acute la debut i asociate
cu durere. Recuperarea este spontan i are loc de-a lungul
a 6 pn la 8 sptmni. Nervii cranieni Ill, Vl i VII i
nervii median, ulnar i peronier sunt, de obicei, afectai , i sc
iar neuropatiile sunt cauzate de un infarct microvascular.
Pacienii cu diabet mai pot fi predispui la neuropatii de
ncarcerare n zonele obinuite, 65 precum nervii median,
ulnar i peronier. Sindromul de tunel carpian este de trei
ori mai ntlnit la persoanele cu diabet dect n populaia
general. 69
Neuropatia
autonom
este o cauz maiora a

chiar a mortalitii n rndul persoanelor cu
diabet. Aceasta poate afecta sistemele cardiovascular, gastrointestinal, genito-urinar i termoregulator.
Imeresarea sistemului cardiovascular limiteaz tolerana la activitate i poate avea consecine care pot pune
viaa n pericol. Pacienii cu interesri cardiace prezint o
tahicardie de repaus mai mare de 100 de bti pe minut
i ortostaz, precum i, n ortostatism, o scdere a tensiunii sanguine sistolice mai mare de 20 mmHg, ce apare
fr o reacie adecvat a ritmului cardiac. Aceasta limiteaz
tolerana la exerciiu i crete riscul de moarte subit _i de
Neuropatia
diabetic autonom
morbiditii i
CAPITOLUL 47
ischemie miocardic silenioas. Dup exerciii poate ap

rea att hipotensiunea, ct i hipertensiunea. Ortostaza
este cea mai des ntlnit acuz clin i c a neuropatiei cardiace autonome. Managementul iniial include educarea
cu privire la modificrile posturale lente, ridicarea capului de pe pat i purtarea de articole de mbrcminte de
compresie, cum ar fi ciorapii compresivi i centurile sau
briele abdominale. Dac acestea nu sunt adecvate, pot fi
utilizai mineralo-corticoizi, precum tludrocortizonul sau
midodrina a-blocant.
Disfunqia autonom a sistemului gastrointestinal poate
duce la dismotilitate esofagian, gastroparez, constipaie
sau diaree i incontinen intestinal. 1 2 Gastropareza poate
cauza senzaii de balonare, grea, arsur, saietate timpurie i control glicemie neregulat Aceste simptome sunt, de
obicei, tratate cu metoclopramid.87
Neuropatia diabetic autonom poate duce la disfuncie
erectil i este, de regul, ireversibil. 3 3 Tratamemul const n evaluarea cauzelor secundare ale disfunciei erectile,
consiliere, medicamentare, dispozitive de aspirare erectil
si implanturi peniene. O vezic neurogen poate duce la
incontinen de preaplin, infeqie recurent a tractului urinar i pielonefrit . Dac este suspectat o retenie, aceasta
poate fi diagnosticat prin prezena de reziduuri dup
golire i poate necesita studii urodinamice mai standardizate pentru determinarea severitii. n cazurile uoare,
pacientul poate fi instruit s goleasc la fiecare 2 pn la 3
ore ct timp este treaz. n cazurile mai grave poate fi necesar o cateterizare intermitent.
Anormali tile transpiraiei i terrnoregl rii necesit consiliere privind hidratarea adecvat i efortul n medii calde
sau reci. Lipsa transpiraiei poate duce la uscarea, crparea
i fisurarea labelor picioarelor, crend condiii sensibile la
ulceraii i infecii ale labelor picioarelor. Pacienii trebuie
instruii s i pstreze labele picioarelor bine hidratate.
Sindromul Guillain-Barre
SGB a fost descris acum aproape un secol de neurologii
francezi Cuillain, Barre i Strohl. Avnd n vedere eradicarea poliomielitei, este acum cea mai des ntlnit cauz
a paraliziei neuromusculare acute n Occident, cu o inciden anual de 1 pn la 2 la 100.000. 105 SGB reprezint
o slbire progresiv, simetric a membrelor, cu hiporeflexie sau areflexie, cu sau fr anormaliti senzoriale. Slbi
rea maxim se instaleaz n decurs de 4 sptmni, dei,
deseori, i atinge vrful n decurs de 2 sptmni. SGB
este acum recunoscut ca un grup de afeciuni, cu subtipuri
variate. Cel mai des ntlnit este poliradiculoneuropatia
demielinizant acut (polineuropatia inflamatorie demielinizant acut, PIDA), care afecteaz att nervii motori, ct
i cei senzoriali. Acest tip cuprinde pn la 95% din toate
cazurile de SGB din Europa i America de Nord. 48 Formele
pur axonale sunt rare ( <5%). Formele axonale pot lua
forma unei neuropatii motorii axonale acute (NMAA) sau
fo rma unei neuropatii motorii axonale i senzoriale acute
(NMASA). Formele axonale ale SGB sunt mai des ntlnite
n Asia i America de Sud, cuprinznd pn la 30% din
cazurile din rndul acestor populaii. 1 02 Varianta Miller
Fisher este o t1iad de ataxie, areflexie i oftalmoplegie,
de i se pot observa i anomalii bulbare, ptoz, slbiciuni
faciale i disfuncii papilare (Tabelul 47-2).37
Tabelul 47-2 Variante ale PIDA

Caracteristici clinice
Anticorpi
Slbiciunea simetric
Anei-GM I
a tuturor
membrelor
Hiporcflexie, areflexie
Simptome senzoriale slabe
Interesare respiratorie
Paralizia nervilor faciali
Axonal
(NMAA.
NMASA)
Miller Fisher
Slbiciune simetric
Ref lexele pot fi normale sau sporite

Simptome senzoriale variabile
Inceresare respiratorie
Oftalmoplegie
A taxie
Areflexie
AntiGMI , GD l a.
Ga I N ac-G D I a
Anci -GQlb
Slbiciune minim
Filippi, R.I., Charalampaki. R.. Rcisch, R., et al.: Recurrent cubital tunnel syndrome: etiology
and treatment (Sindromul de tunel cubital recurent etiologie , tratament). Neurochirurgia
minimum1/1\f07M144: 197-20 1. 2001.
NMM. neuropatie motorie axonal acut; NMASA. neuropatie motorie axonal i senzonal
acut;
P/DA. poliradiculoneuropatic demielinizant acut.;
Caracteristicile clinice. SGB se caracterizeaz printr-un

debut progresiv al slbirii membrelor att proxima!, ct
i distal, care este, de regul, simetric. i atinge efectul
maxim n 2 pn la 4 sptmni. Reflexele sunt, de regul,
pierdute devreme n cursul bolii, dei acestea pot fi ps
trate sau chiar energice n formele axonale. 74 Pierderea
senzorial este variabil . Nervii cranieni pot fi afectai , cu
o paralizie facial i o slbire bulbar. Muchii respiratori
sunt des afectai, cu o scdere a capacitii vitale, susine
rea ventilatorie fiind necesar n 25% din cazuri. Sistemul
autonom poate fi afectat, cauznd tahicardie, hipertensiune i aritmie cardiac . Durerea poate fi o acuz major i
poate chiar precede debutul slbiciunii clinice. n stadiile
acute, durerea este deseori descris ca apstoare, afectnd
spatele, fesele i partea posterioar a coapselor. Aceasta s-ar
putea datora unei dureri nociceptive cauzate de inflamaie.
Durerea neuropatic ulterioar poate fi descris prin degenerarea i regenerarea nervilor senzoriali. 148 Oboseala este
o acuz des ntlnit, chiar i dup o recuperare neurologic adecvat dup SGB. Nu s-a demonstrat c amantadina
i ali ageni farmacologici au efect, ns s-a demonstrat c
exerciiile de antrenament cu bicicleta reduc oboseala i
mbuntesc rezultatul funcional i calitatea vieii. 40
Fiziopat ologia. Dou treimi din pacienii cu SGB au avut
o infecie cu 3 sptmni naintea debutului slbiciunii.
Cel mai des ntlnit agent infecios este Campylobacter
jejuni. Ali ageni cauzatori sunt citomegalovirusul (CMV),
virusul Epstein-Barr, Mycoplasma pneumonia.e, i Haemophilus influenzae.49 Studiile vaccinului pentru gripa porcin
din timpul epidemiei din 1976 au artat un risc sporit
de exacerbare a SGB la fiecare 100.000 de persoane vaccinate.122 Exist puine dovezi clare care s lege SGB de alte
vaccinuri, inclusiv vaccinurile antigripale noi .47 Puternica
asociere cu o infecie anteri oar sugereaz c cel puin n
unele cazuri exist o reacie imunologic la aceti ageni
infecioi, care declaneaz distrugerea nervilor periferici.
Infecia precedent mai este asociat cu subtipul de SGB
dezvoltat. Pacienii cu o infecie de tip C. jejuni sunt mai
predispui la dezvoltarea de forme axonale ale SGB, iar cei
1140
SECIUNEA
cu o infecie de tip CMV tind s aib mai mult afeciuni ale

nervilor cranieni, respiratorii i senzoriale grave. Infecia
cu virns Epstein-Barr determin, de regul, o afeciune mai
uoar. 1 05 Agenii infecioi au n comun regiuni localizate
capabile s dea natere unui rspuns imunitar (epitopi),
cu antigeni n esutul nervos periferic, declannd deteriorri mediate de anticorpi ale nervilor periferici. Numeroi
anticorpi anti-gangliozide au fost identificai n subtipurile SGB. Nervii sunt afectai mai nti la nivelul rdcini i,
dup care la nivelul segmentelor distale, i apoi la nivelul
regiunilor interesate mai trziu n cursul bolii. 8
Diagnosticarea. Caracteristicile clinice necesare pentru
diagnosticarea SGB sunt slbirea progresiv att a funci
onalitii braelor, ct i a picioarelor, i areflexia. Printre
caracteristicile de susinere se numr progresia slbiciunii
pe o perioad de pn la 4 sptmni, simetria simptomelor, simptomele senzoriale uoare, interesarea nervilor cranieni, afeciunile autonome, durerea (care poate fi
chinuitoare), o concentraie mare a proteinelor n lichidul
cefalorahidian (LCR) i constat ri electrodiagnostice tipice.
Cteva caracteristici accentueaz incenitudinile diagnozei
SGB (Caseta 47-3).
De obicei, este efectua t o puncie lomba r n cursul
investigrii pacieni l or care se prezint cu o sl bire care
progreseaz rapid. n cazul SGB, descoperirea uzual este
o cretere a numrului proteinelor din lichidul cefalorahidian (LCR), cu un numr de leucocite (WBC) normal
( <5 la 1O x 106celule/ litru ), numit deseori disociere album inocitologic. Proteinele din LCR pot fi normale n prima
sptmn a bolii. O cretere a leucocitelor din lichidul
cefalorahidian ar trebui s ridice suspiciunea de infeci e. Imagistica creierului i a coloanei venebrale ar putea
fi indicat, pentrn a exclude o alt patologie dac sunt
prezente caracteristici atipice. Se pot efectua teste pentru
diveri anticorpi anti-gangliozide, ns un rezultat negativ
nu elimin probabilitatea SGB-ului.
Testrile electrodiagnostice reprezint cea mai bun
confirmare a SGB i pot face diferena ntre forma demielinizant mai des ntlnit (PIDA) i formele axonale,
NMAA i NMASA. La debutul PIDA, studiile de conducere nervoas pot fi normale. Deoarece rdcinile nervilor sunt, de obicei, afectate primele, prelungirea latenelo r
CASETJ\47-3
Caracteris tici nespecifice sindromului GuillainBarre
Afeciuni
pulmonare severe timpurii,
fr slbiciune
semnificativ
Afeciun i ale intestinelor sau vezicii urinare la debut

Simptome senzoriale severe, cu slbiciune minim
Febr
Nivel senzorial bine delimitat
Progresie nceat, slbiciune limitat, fr afeqiuni
respiratorii
Asimetrie pronunat
Celul mononuclear mrit n LCR (>50 x 106/ litru)
Celule polimorfon ucleare n LCR
LCR, lichid cefalorahidian.
undelor F poate fi prima anomalie observat, deoarece

acestea msoar conducerea n segmentele nervilor proximali. 3 Studiile de conducere nervoas arat un tipar
demielinizant cu afeciuni motorii ce apar devreme i mult
mai extensiv dect afeeiunile senzoriale. Variaiile senzoriale tind s fie mai neuniforme ca distribuie, iar reaci
ile senzoriale mediane i ulnare au tendina s fie afectate
ntr-o msur mai mare dect reacia sural . Dispersia temporal i blocul parial de conducere, constatri care sunt
n concordan cu o boal demielinizant dobndit, pot
fi observate ntre zonele de stimulare proximal i d istal .
Examinarea cu acul arat, de obicei, o declanare sczut
a un i tilor motorii la o contracie maxim. Este sugerat
varianta axonal a SGB dac este prezent o reducere semnificativ a PAMC i constatri timpurii i semnificative
ale unei activiti de inserare anormale la examinarea cu
acul. PAMC care scad sub 20% din LIN anun un rezultat
funcional slab. 91 Constatrile electrodiagnostice rmn,
de obicei, n urma gravi tii clinice.
Managementul sindromului Guillain-Barre. Managementul SGB const ntr-o ngrijire de susinere, tratament
de modificare a bolii i reabilitare. Majoritatea pacienil or
necesit internarea n spital pentrn o monitorizare mai
atent. Mortalitatea SGB este de 10%, infeciile, embolia
pul monar i aritmia cardiac fiind principalele cauze
ale decesului. Trebuie nceput o profilaxie a trombozei
venoase profunde, n special n cazul pacienilor non-ambulatorii. Printre agenii des folosii se numr heparina
subcutanat sau heparina cu o greutate molecular sczut
i dispozitivele de compresiune secvenial . Capacitatea
vital trebuie monitorizat secvenial la fiecare 2 pn la
4 ore la nceput, i trebuie iniiat o ventilare mecanic
atunci cnd capacitatea vital scade sub 20 ml/ kg. 79 Afeciunile autonome pot avea ca urmri o presiune instabil
a sngelui i aritmii cardiace i pot necesita monitorizare
n secia de terapie intensiv. Poate rezulta o bradiaritmie
grav, necesitnd atropin sau un stimulator cardiac transcutanat. 156 La unii pacieni, durerea poate fi greu de tratat, necesitnd opioide, gabapentin i ali ageni mpotriva
acestei dureri neuropatice. Trebuie instituit prevenirea
escarelor de decubit printr-o poziionare i o ntoarcere
adecvate, precum i asigurarea amplitudinii de micare i
a atelrii pentru prevenirea contracturilor. Trebuie monitorizat deglutiia, n particular la pacienii cu semne de
afeciuni faciale sau bulbare.
S-a artat c imunoterapia este benefic pacienilor cu
SGB. Schimbul de plasm administrat de cinci ori de-a
lungul a 2 sptmni este benefic dac este iniiat n primele 4 sp tmni de la debutul slbirii, ns este cel mai
eficient n primele 2 sptmni. 45 S-a artat c IGIV este la
fel de eficient ca schimbul de p l asm, 147 aceasta fiind, de
obicei, tratamentul preferat datorit comoditii i dispon ibilitii sporite. Este administrat la 0,4 g/ kg n fiecare
zi timp de 5 zile consecutive. Combinarea schimbului de
plasm cu IGIV nu s-a dovedit a fi superioar monot"apiei. 104 Cinci pn la zece la sut dintre pacieni vor suferi
o deteriorare neurologic n urma mbuntirii iniiale
de dup tratament. De obicei, acestor pacieni li se administreaz o a doua cur de lGIV. Steroizii orali sau intravenoi nu s-au demonstrat eficieni n modificarea cursului
sau rezultatelor funcionale ale SGB. 59
CAPITOLUL 47
Reabilitarea pacienilor ncepe n faza acut, cu prevenirea contracturilor prin asigurarea amplitudinii de micare,
a poziionrii i a atelrii adecvate. Mobilizarea ct mai
timpurie a pacientului este esenial pentru minimizarea
efectelor repausului la pat. Igiena pulmonar agresiv ajut
la prevenirea atelectaziei i pneumoniei. Reabilitarea pacienilor internai este nceput, de obicei, dup finalizarea
imunoterapiei i atunci cnd deteriorarea neurologic i-a
atins limita inferioar. Pacientul trebuie s fie stabil din
punct de vedere autonom. Starea pulmonar trebuie s fie
stabilizat, iar pacientul trebuie s fie obinuit s respire
independent sau transferat ntr-o secie cu capaciti de
ventilaie. Ortostaza este o problem des ntlnit, i poate
fi necesar utilizarea unei mese cu nclinare pentru a ajuta
la corectarea hipotensiunii posturale naintea antrenamentelor ce vizeaz ortostatismul i mersul. Pe msura recuperrii forei, pacientul este introdus n etapa urmtoare, cea
a mersului cu sprijin de bare paralele i cu un cadru pentru
mers. De obicei, sunt recomandate orteze ale extremitii
inferioare. De asemenea, mai sunt indicate exerciiile funco nale i de antrenament cu greuti pentru recuperarea
forei extremitii superioare, i pot fi necesare dispozitive
de asistare n cazul activitilor de autongrijire. Exerciiile
pacienilor cu SGB nu trebuie s fie obositoare, deoarece
acetia sunt predispui la scderi ale forei dac exerciiul
avanseaz prea rapid (n special n cazul muchilor a cror
for este mai mic dect cea antigravitaional).
Prognosticul SGB este, de obicei, bun, avnd n vedere
gradul iniial de slbire evident. Totui, incapacitatea persistent apare la 20% din pacieni, care nu vor fi ambulatorii sau care necesit un dispozitiv de asistare pentru a
merge dup 6 luni.58 Rezultatul slab este asociat cu vrsta
avansat, sexul masculin, afeciunile axonale, diareea antecedent i infecia cu CMV. 105 Recidiva este rar, cu o rat
de 3% pn la 5%. 49
Polineuropatia inflamatorie
demielinizant
cronic
Caracteristicile electrodiagnostice ale PIDC au fost descrise

pentru prima dat n 1975 32; cu toate acestea, de atunci
au fost recunoscute mai multe variante. PIDC este o afec.iune imunomediat a sistemului nervos periferic. Forma
clasic a PIDC este neuropatia simetric, ce afecteaz mai
mult funcia motorie, att proxima!, ct i distal. Variantele includ o form multifocal asimetric i o form att
motorie, ct i simetric a sindromului Lewis-Sumner.
Exist i variante care sunt forme pur senzoriale, precum i
forme asociate cu paraproteinele IgG i IgA, demielinizarea
sistemului nervos central i numeroase afeeiuni sistemice
(Caseta 47-4). Cteva afeeiuni sunt, de asemenea, importante pentru diferenierea ntre variantele de PIDC, n
special deoarece acestea reacioneaz diferit la tratament.
Acestea includ o neuropatie motorie multifocal i neuropatii de tip IgM, ca, de exemplu, POEMP (polineuropatie,
organomegalie, endocrinopatie, proteina M i modificri
ale pielii).
Caracteristicile clinice. Progresia PIDC are loc de-a lungul a cel puin 2 luni, o caracteristic ce o difereniaz de
SGB. De regul, predomin simptomele motorii, i sunt
afectai att muchii distali, ct i cei proximali. Deoarece
Reabilitarea pacen~ilor cu neuro patii
PIDC este n principal o afeciune demielinizant, atrofierea muchilor nu este o caracteristic semnificativ . Reflexele de ntindere a muchilor sunt reduse sau absente.
Interesarea cranian poate aprea n 10% pn la 20%
dintre cazuri, un numr mic de pacieni prezentnd disestezii dureroase. Interesarea senzorial afecteaz, de regul,
fibrele nervoase mari, afectnd, n consecin, preferenial,
vibraia i propriocepia. Simptomele senzoriale progreseaz, n general, de la distal la proximal, dei afeciunile
minii sunt observate, de regul, mai devreme dect cele
ale piciorului. Evoluia clasic a PTDC este de recuren i
remitere, un tipar care tinde s apar n rndul pacienilor
mai tineri. Pacienii mai vrstnici sunt mai predispui la o
form progresiv a rmc.121
Diagnosticarea. Studiile electrodiagnostice sunt eseniale
pentru confirmarea PIDC. Studiile de conducere nervoas
arat n principal demielinizarea a multiple segmente.
Printre constatrile n concordan cu demielinizarea se
numr blocul de conducere, o ncetinire a conducerii care
este mai pronunat dect ce se poate explica prin pierderea axonilor, latene prelungite ale undelor F i reflexelor
H i dispersia temporal a PIDC ntre punctele de stimulare proxima! i distal. Biopsia nervului sural poate prezenta demielinizare sau constatri indicnd alte afeciuni
care pot mima PIDC, precum vasculita sau amiloidoza.
Totui, deoarece PlDC are un caracter predominant multifocal i motor, biopsia sural poate fi normal i, prin
urmare, aceasta nu este, de regul, efectuat. Puncia lombar va arta o disociere albumino-citologic la 90% din
pacieni. 32 Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) cu
gadoliniu a plexului brahial i lombar i cauda equina pot
indica nervi evideniai sau mrii.
Federaia European a Societilor Neurologice/Societatea pentru Nervii Periferici (European Federation of Neurologica! Societies/ Peripheral Nerve Society) a propus un
criteriu de diagnosticare a PIDC bazat pe recenzia dovezilor disponibile i pe consensul experilor. 67 Probabilitatea
CASETA 47-4
-,- --~----
Variante ale PIDC

Sindromul Lewis-Sumner: neuropatie senzorial i
motorie multifocal demielinizant dobndit
Neuropatie demielinizant asociat cu gamopatie IgG
sau lgA
Neuropatie demielinizant predominant senzorial
PIDC cu demielinizare a sistemului nervos central
Diabet zaharat
Bolile de colagen vasculare
Infecie cu HIV
Sarcoidoz
Boli tiroidiene
Hepatit cronic activ
Limfom
Transplant de organe sau de mduv osoas
Boli inflamatorii ale intestinului
Sindrom nefrotic
PIDC la pacienii cu neuropatie ereditar
lg, imunoglobulin.
1142
SECIUN EA 4
diagnosticului se bazeaz pe prezena caracteristicilor clinice

tipice sau atipice (Caseta 4 7-5 ), pe studiile electrodiagnostice ale bolii demielinizante (Caseta 47-6), i pe dovezile
susintoare. Printre acestea din urm se numr anormalitile IRM, constatrile LCR, biopsia nervilor i rspunsul la
tratamentul imunomodulator. Aceste recomandri permit
descrierea PTDC ca tipic sau atipic, cu sau fr afeciuni
concomitente, i ca sigur, probabil sau posibil.
Tratamentul. Ca n cazul SGB, PTDC reaeioneaz la 1G1V

i la schimbul de plasm. PTDC reacioneaz i la corticosteroizi, n timp ce SGB nu o face. n cazul episoadelor
severe, IGIV i schimbul de plasm pot fi folosite pentru
o ameliorare rapid a simptomelor; totui, acestea asigur
rareori remisia, i majoritatea pacienilor necesit tratament
repetat la intervale de 2 pn la 6 sptmni pentru prevenirea recidivei.81 TGIV este, de obicei, preferat schimbului
de plasm. Este mai probabil ca administrarea de corticosteroizi s produc remisia bolii dect TGIV sau schimbul
de plasm n cazul formelor demielinizante mai comune;
totui, corticosteroizii nu sunt eficieni i pot fi chiar nocivi
n cazul variantelor pur motorii ale PIDC. Dup stabilizarea
debutului iniial sau a recurenei PTDC, sunt recomandate
fizioterapia i terapia ocupaional adecvate, management
onetic i tratamentul durerii neuropatice. Poate fi adecvat
un ciclu de reabilitare cu internare a pacientului.
Neuropatiile
infecioase
Infeciile sunt cele mai des ntlnite cauze ale neuropatiei

la nivel global, iar lepra este etiologia cea mai des ntlnit.
HIV este cauza ctorva sindroame neuropatice, iar agenii folosii pentru tratarea HIV pot fi responsabili pentru
neuropatia periferic. Boala Lyme, o infeci e des ntlnit
n Statele Unite i Europa, cauzat de cpue, este, de asemenea, responsabil pentrn neuropatiile periferice. Infecia poate cauza neuropatie fie prin intermediul reaciilor
inflamatorii induse de agentul infeeios, fie prin reaqia
imunologic a organismului la acest agent.
Lepra (boala lui Hansen)

Lepra este cauzat de bacilul Mycobacterium leprae, care este
ntlnit n principal n rile n curs de dezvoltare tropicale i subtropicale. Exist trei prezentri clinice, determinate de rspunsul imun al gazdei la bacil: tuberculoid,
lepromatoas i de grani. Lepra tuberculoid cauzeaz
leziuni cutanate singulare sau multiple bine circumscrise.
Nivelurile ridicate de imunitate mediat de celule omoar
bacilul i cauzeaz distrugerea nervilor care trec prin leziunile tuberculoide granulomatoase. Nervii cel mai des afectai sunt cel ulnar, median, peronier comun, facial, radial
superficial, digital, auricular posterior i cel suraL 1 19 Bacilul tinde s prolifereze n zonele cu temperatur sczut.
CASETA 47-6
CASETA 47-5
Criteriile clinice ale polineuropatiei inflamatorii

demielinizante cronice (PIDC)
Criteriile electrodiagnostice ale polineuropatiei

inflamatorii demielinizante cronice (PIDC) *
Sigur ( cel puin unul dintre urmtoarele)
Tipice
Slbiciune si metric proximal i distal i anormaliti
senzoriale la toate extremitile
Reflexe limitate sau absente
Progresie de-a lungul a 2 luni, pas cu pas sau recurent
Posibila afectare a nervilor cranieni
Atipice (una din urmtoarele)
Constatri predominant distale
Prezentare motorie sau senzorial pur
Prezentare asimetric
Prezentri focale
Afectiuni ale sistemului nervos central
Boli a~ociate, de regul, cu PIDC
Diabet zaharat
Gamopatie monoclonal lgG sau lgA cu o semnificaie
nedeterminat
Gamopatie monoclonal lgM fr anticorpi glicoproteinici

asociai cu mielin
Alte boli ale esu tului conjunctiv
Infeqie cu HN
Sarcoidoz
Boli tiroidice
Hepatit cronic activa
Din Joh nson, R.K., Spinner, M., Shrewsbury, M.M., Median nerve entrapment syndrome in the proxima] forearm (Sindromu l de ncarcera re sau
compresiune (ent.rapment) a nervului median la nivelul a ntebraului
proxima]), Jurnalul inrerve11iilor chirurgicale la nivelul minii - ediia american 4: 48 51, 1979.
Jg, imunoglobulin.
Laten
motorie distal >150% din limita s uperioar norla doi nervi

Conducere motorie <70% din limita inferioar normal la
doi nervi
Latena undelor F >120% din limita superioar norma l la
doi nervi
Absena undelor Fla noi nervi dac amplitudinea PAMC
<80% din limita inferioar normal i cel puin un alt
parametru demielinizant ntr-un alt nerv
Bloc parial de conducere ( cel puin 50% reducere a amplitudinii PAMC din stimularea proximal fa de cea distal)
n doi nervi, sau ntr-un nerv i un alt parametru demielinizant ntr-un alt nerv
Dispersie temporal anormal n cel puin doi nervi
Durat a PAMC distal >9 ms n cel puin unul din nervi i
alte criterii demielinizante n cel puin un alt nerv
mal
Probabil
O reducere cu cel puin 30% a amplitudinii PAMC ntre

stimularea proximal i cea distal n cel puin doi nervi, sau
ntr-un ne1v cu un alt parametru demielinizant ntr-un alt nerv
Posibil
Criterii demielinizante sigure ntr-un singur nerv

Din Johnson, R.K., Spinner, M., Shrewsbury, M.M., Median nerve entrapment syndrome in 1he proximal forearm (Sindromul de ncarcerare sau
compresiune (entrapment) a nervului median la ni vel ul a ntebraului
proxima l), Juma/ul interveniilor chirnrgicale la nivelul minii - ediia american 4: 48 5 1, 1979.
l'AMC, potenial de aci une muscular compus.
Criterii bazate pe evaluarea nervilor median, ulnar, peronier i tibial,
tes ta i unilateral.
CAPITOLUL 47
Forma lepromatoas apare n contextul deficienei reaciei

imunitare mediale de celule. Nu se formeaz granuloame,
i se crede c distmgerea nervilor rezult din invazia direct
a nervului de ctre bacil, afectnd n mod particular celula
Schwann. Distrugerea nervului este, de regul, difuz i
simetric. n cazul ambelor forme, descoperirea predominant este pierderea senzorial care afecteaz nervii din
zonele cu temperatur sczut, ca, de exemplu, suprafeele
extensoare, lobii urechilor i zona de deasupra maxilamlui. Tlpile picioarelor i palmele sunt, de regul, menajate.
Slbiciunea motorie este o manifestare trzie, doar dup o
pierdere semnificativ de axoni. Lepra este tratat cu dapson, care poate cauza, la rndul su, neuropatie. Dapsona
cauzeaz, n principiu, o neuropatie motorie progresiv
care poate afecta n mod preferenial muchii centurii pelvine sau att muchii minii, ct i cei ai piciorului n mod
simetric. 151
Boala Lyme
Boala Lyme este o boal transmis de cpue, cauzat de

spirochetul Borrelia burgdorferi. Boala are trei stadii: infecia precoce, caracterizat de o leziune eritematoas local
(eritem migrans ); infecia rspndit; i infeeia n stadiul
final. Meningita este cea mai des ntlnit afeqiune neurologic a bolii Lyme. Pot aprea i numeroase afeciuni ale
nervilor periferici, care variaz n funcie de stadiul bolii .2 8
Mononeuropatiile craniene apar n stadiul 2, afectnd cel
mai adesea nervul facial (bilateral n 50% dintre cazuri).
A mai fost observat i radiculonevrita, ce evolueaz ctre
tiparul de mononevrit multip l sau cue o plexopatie.
Membrele inferioare sunt mai afectate dect cele superioare. n stadiul 3, aproximativ jumtate dintre pacieni
dezvolt o neuropatie simetric distal, avnd o distribuie
n mnu i n oset a paresteziei i pierderii senzoriale.
Pot aprea i alte prezentri, ca, de exemplu, mononeuropatii, poliradiculoneuropatii acute i neuropatii distale
asimetrice. Dei prezentarea clinic a disfunqiei nervilor
periferici este variat, leziunea de baz este o neuropatie
axonal neuniform. Tratamentul bolii Lyme cu afectare
neurologic const n administrarea intravenoas de ceftriaxon timp de 2 pn la 4 sptmni. Ameliorarea simptomelor neurologice acute este destul de bun cu tratament
antibiotic; totui, neuropatiile cronice rspund mai greu i
pot rezulta deficite reziduale. 137
Neuropatiile asociate cu HIV
infecia cu HIV este asociat cu mai multe tulburri neurologice care pot aprea n orice stadiu al bolii. La nceputul
infeciei cu HIV, aceste injurii neurologice sunt, de regul,
cauzate de dereglarea imunitar. PIDA poate aprea n
momentul seroconversiei, n timp ce PIDC se poate manifesta mai trziu. Caracteristicile clinice sunt asemntoare
celor ale pacienilor HIV-negativi i sunt tratate n aceeai
manier. La nceputul infeciei cu HIV mai pot fi vzute
neuropatiile vasculare imuno-mediate, mononeuropatiile
craniene, plexopatiile brahiale i diverse mononeuropatii.
n cazul infeciei ntr-un stadiu mediu sau avansat, pot fi
observate neuropatii rezultate din replicarea HIV, de cele
mai multe ori o polineuropatie sen zorial sau o neuropatie
autonom. Un stadiu mai avansat al bolii va produce neuropatii asociate cu infecii oportuniste, cum ar fi CMV, sifilis i herpes zoster. Mai pot <;iprea neuropatiile asociate cu
Reabilitarea pacien~ilor cu neuropatii
malignitate i deficiena nutriional. Medicamentele folo site pentru tratamentul infeciei cu HIV pot, de asemenea,
cauza neuropatii. De exemplu, inhibitorii nucleozidici de
revers-transcriptaz pot cauza o neuropalie senzorial distal identic, din punct de vedere clinic i electrodiagnostic, celei asociate cu infecia HIV primar (Caseta 47-7).
Polineuropatia senzorial
distal
O polineuropatie senzorial
distal (PSD) simetric poate

rezulta fie n urma HIV (HIV-PSD), fie ca urmare a toxicit
ii medicamentelor antiretrovirale (ARV-PSD). De la introducerea tratamentului ARV hiperactiv (HAART), incidena
PSD clinice este estimat la 30%, dei, n momentul autopsiei, aproape 100% dintre pacieni au prezentat dovezi histologice de PSD. 56 Factorii de risc ai HIV-PSD sunt vrsta
naintat, CD4 (cluster de difereniere) mai mic de SO de
celule/mm3, asocierea diabetului zaharat sau a deficitului
nutriional, precum i consumul de medicamente neurotoxice i de akool. 18 PSD cauzeaz o degenerare axonal distal a fibrelor nemielinizate mici. Apar dureri i simptome
senzoriale incomode, mai nti n tlpile picioarelor, progresnd ulterior ntr-o distribuie n mnu i n oset.
Simptomele sunt, de regul, simetrice, cu toate c, la nceput, prezentarea poate fi unilatera l . Examinarea fizic
este n concordan cu anormalitile fibrelor nervoase
senzoriale mici, cu durere i temperatur perceput distal
anormale, dar cu prop1iocepie i for relativ conservate.
Reflexele achileene sunt, de regul, absente sau sczute.
CASETA47-7
Neuropatii asociate cu HIV-1

Imuno-mediate
Poliradiculoneuropatie inflamatorie demielnizant
Poliradiculoneuropatie inflamatorie demielinizant
acut
cronic
Mononeuropatii craniene
Neuropatie vascular
Plexopatie brahial
Mononeuropatii multiple
Replicarea HIV-I asociat
Polineuropatie senzorial dista l
Neuropatie autonom
Asociate medicamentelor
Inhibitori nucleozidici antiretrovirali de revers-transcriptaz: ddl (dideoxiinozin), ddC (dideoxjcitozin), d4T
( stavudin)
Alte medicamente: etambutol, vincristin, izoniazid
Infecie/maligni tate oportunist
Poliradiculopatie CMV progresiv

Mononevrit CMV multipl
Poliradiculopatie sifilitic
Poliradiculomielit tubercul oas
Herpes zoster
Poliradiculopatie limfomatoas
NutritionaJ
Neuropatie caectic SIDA
Deficien nutriional: vitaminele B6, 8 12
CMV, Cytomegalovirus.
1144
SECIUNEA
Studiile electrodiagnostice, care sunt relativ insensibile la

afeciunile fibrelor mici, pot fi nom1ale, ns prezint deseori o neuropatie axonal senzorial dependent de lungime. Examinarea EMG cu acul este, de regul, normal,
dei poate prezenta, uneori, denervare cronic i reinervare
n muchii intrinseci ai labei piciorului. Biopsia pielii cu
o densitate a fibrelor nervoase epidermice este folositoare
pentru detectarea neuropatiei fibrelor mici i se coreleaz
cu severitatea simptomelor dureroase. 126 Este important
s se fac deosebirea dintre HIV-PSD i ARV-PSD, deoarece ntreruperea medicamentului poate inversa ARV-PSD.
Deosebirea este fcut, de regul, din motive histologice,
pe baza unei relaii temporale apropiate ntre nceperea
tratamentului i debutul simptomelor. ntreruperea sau
reducerea dozelor duce la mbuntire n decurs de 8 sp
tmni, dei poate exista o perioad iniial de agravare
dup oprirea tratamentului. 41
Radiculoneuropatia progresiv
citomegalovirus
asociat cu
Infecia cu CMV poate cauza o poliradiculoneuropatie

sever, cu p rogresie rapid, ce reprezint o urgen neurologic veritabil . Se prezint cu simptome de sindrom de
cauda equina, care evolueaz n decurs de cteva zile sau
sptmni . La nceput exist o durere lombar cu o iradi-
ere unilateral n membrul inferior i incontinen urinar,

urmate rapid de o slb ire progresiv a forei piciorului i o
anestezie n a. Paraplegia fiasc se dezvolt dac nu este
tratat, cu un debut al slbirii i survenirea decesului n
cteva sptmni. O examinare a LCR dezvluie o infecie
cu CMV prin cultur, test de reacie n lan a polimerazei,
proteine crescute, glucoz sczut i pleiocitoz polimorfonuclear. Studiile electrodiagnostice sunt consecvente cu
pierderea de axoni n rdcinile lombosacrate. Biopsia nervului sural este, de regul, obinuit sau ar putea prezenta
o inflamaie minor. 1 7 O IRM ar putea arta o evideniere a
aspectului rdcinilor lombosacrate. Un tablou clinic similar se poate observa n infecia sifilitic sau tuberculoas
sau n limfom . Poliradiculoneuropatia asociat cu CMV
este tratat cu ganciclovir sau ali ageni antiviral i.
Boala Charcot-Marie-Tooth
Boala Charcot-Marie-Tooth (CMT) este cea mai raspndit neuropatie periferic motenit, cu o rspndire de 17
pn la 40 la 100.000. 86 CMT este o boal genetic eterogen, caracterizat prin pierderea forei muchilor distali
ai membrului, n special a muchilor inervai de peronier,
cu pierdere senzorial distal, reflexe de ntindere muscular sczute sau absente i deformare scheletic. CMT este
deseori numit neuropatie motorie i senzorial ereditar (NMSE), i a fost subclasificat ca NMSE de tipurile l
pn la VT. NMSE I este cunoscut acum ca i CMTl i este
caracterizat de o vitez de conducere redus i de demielinizare segmentar. NMSE II/ CMT2 este forma axona l ,
cu dovezi de degenerare axonal i o vitez de conducere
conservat sau puin ncetinit. NMSE III este cunoscut ca
neuropatia Dejerine-Sottas i este caracterizat de un debut
prematur, cu o demielinizare hipertrofic grav. NMSE IV,
NMSE V i NMSE VT descriu forme motorii diverse, numite
acum neuropatii motorii distale ereditare. Au fost identificate
cel puin 40 de forme genetice diferite ale CMT, i oricare
genotip poate avea un factor de ptrundere i o prezentare fenotipic variate. 63 Cel mai des ntlnit fenotip este
CMTI (74%),51 cel mai des ntlnit genotip fiind CMTIA.
CMT are, de regul, o transmitere autozomal dominant,
cu toate c pn la 10% din manifestri pot fi reticulare.
Formele autozomal recesive, ce cauzeaz o boal demielinizant grav, cu debut precoce, sunt clasificate sub CMT4.
Pacienii cu mutaii sporadice sunt ntlnii rar.
CMT prezint, de regul, un debut cu progresie lent,
manifestndu-se n primele dou decenii de via. Copiii
i adol escenii se pot prezenta, iniial, cu un mers stepat,
asociat cu s l biciunea muchilor inervai de peronier i
dezvoltarea de pes cavus (Figura 47-5). Slbirea flexorilor
plantari ai gleznei este mai puin sever, iar atrofia membrelor inferioare este deseori descris ca semnnd cu o
sticl de ampanie ntoars invers. Interesarea membrului
superior are loc mult mai trziu n cursul bolii, cea mai des
ntlnit diformitate fiind mna cu aspect de ghear. Dei
mersul este afectat, pierderea mersului independent este
rar. 52 Simptomele senzoriale sunt mai puin chinuitoare
dect simptomele motorii. Pierderea senzaiilor de durere,
a simului tactil i vibrator este observat la nivelul labelor
picioarelor, propriocepia fiind relativ conservat. Simptomele senzoriale pozitive, ca, de exemplu, durerea sau
paresteziile, sunt mai rar ntlnite i mai puin grave, ns
pot fi consemnate acuze de picioare reci i crampe musculare. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt atenuate i
chiar lipsesc n cazul CMTl demieli nizant, ns sunt mai
puin afectate n CMT2. Diformitile scheletice se observ
la 66% din totalul pacienilor cu CMT, pes cavus i degetele n form de ciocan fiind cele mai ntlnite anormaliti, i scolioza fiind mai rar ntlnit. Diformitile labelor
picioarelor pot rezulta n urma dezechilibrului dintre fora
muchilor intrinseci ai labei piciorului i cea a muchilor
piciorului. O CMT cu debut tardiv tinde s rezulte n anormaliti mai subtile ale labei piciorului sau chiar n lipsa
acestora. 103
Din punct de vedere electrodiagnostic, testele de conducere nervoas sunt testele diagnostice primare pentru
CMT. CMTl, forma demielinizant a CMT, este caracterizat de o ncetinire vizibil a studiilor de conducere nervoas, valorile medii de conducere nervoas fiind mai
mici de 38 m/s. 52 eosebirea neuropatiilor ereditare de cele
dobndite poate fi dificil atunci cnd debutul semnelor i
FIGURA 47-5 Deformare de tip pes cavus i degete n form de ciocan asociate cu boala Charcot-Marie-Tooth. [Din Warner. W.C.: Neuromuscular disorders
(Afeciunile neuromusculare). n Canale. S.T.. Beaty. J.H.. editori: Campbe//'s operative orthopoed1cs (Ortopedia operativ Compbell). ed. a I I-a. Philadelphia. 2009,
Mosby. 151]
CAPITOLUL 47
simptomelor vizibile nu se produce dect la vrsta adult.

S-a observat c ncetinirea conducerii nervoase n neuropatiile ereditare tinde s fie uniform i difuz, n timp ce,
n cazul neuropatiilor demielinizante dobndite (ca, de
exemplu, PIDC), demielinizarea este neuniform i asimetric, avnd o dispersie temporal i blocuri pariale de
conducere departe de punctele comune de ncarcerare.82
Dei aceast deosebire este util, exist o excepie n cazul
CMTl reticular, care s-ar putea prezenta cu o demielinizare
neuniform i o dispersie temporal, i care ar putea fi diagnosticat greit ca PIDC. 15 CMT2 prezint viteze de conducere normale sau puin sczute (>38 m/s), cu amplitudini
motorii i senzoriale reduse. Examinarea cu acul arat
semne de denervare cronic mai mult di stal dect proximal n toate tipurile de CMT, iar potenialele de fibrilaie
i undele pozitive sunt prezente n formele severe sau care
evolueaz rapid.
Neuropatiile toxice
Dei
toxinele sunt o cauz mai rar ntlnit a neuropatiei

periferice, diagnosticarea prezenei acestora este important deoarece o identificare rapid a unei injurii chimice
poate duce la o mbuntire dac are loc nlturarea
agentului duntor. Recunoaterea unei surse de expunere cronic n gospodrie sau la locul de munc poate,
de asemenea, preveni dezvoltarea sau progresia unei boli
similare la alte persoane expuse riscului. Expunerea toxic
poate fi ocupaional, ca n cazul solvenilor i al adezivilor industiiali; de mediu, ca n cazul expunerii la plumb;
secundar, ca n cazul abuzului de alcool sau al pufirii"
(inhalrii) solvenilor casnici; rezultatul unei otrviri sau
intoxicaii intenionate (tentative de sinucidere sau de
omor); sau iatrogenic, de la medicamente folosite pentru
tratarea diverselor boli (Tabelul 4 7-3).
Expunerea toxic este deseori suspectat atunci cnd
indiciile anamnestice i testele de laborator nu sunt edificatoare n investigarea neuropatiei periferice. n cazul fiecrei
neuropatii periferice, trebuie obinut un istoric al expunerilor atelll, care s includ nelegerea mediului de lucru al
pacientului i menionarea oricror substane chimice cu
care acesta ar putea intra n comact. Activitile recreaio
nale reprezint o alt surs de expunere, n special cele care
im plic adezivi sau solveni sau expunerea la pesticide. Un
istoric al substanelor consumate recreaional poate fi edificator, n special n cazul alcoolului sau al inhalrii inteni
onate de adezivi i aerosoli. Lista de medicamente luate de
ctre pacient trebuie s fie ntotdeauna revizuit. Neuropatiile toxice se mai prezint, deseori, cu alte efecte sistemice,
care variaz de la subtile pn la severe i chiar pn la
unele care pun viaa n pericol. n cazul otrvirii cu arsenic,
plumb sau taliu, sunt raportate dureri gastrointestinale. Pot
fi observate mai multe manifestri cutanate, ca, de exemplu,
liniile lui Mees pe unghii n cazul otrvirii cu plumb i arsenic; anormaliti gingivale n urma expunerii la fenitoin,
plumb i mercur; i dermatit iritant n urma expunerii la
acrilamid, taliu i toluen. 83 i dereglrile cardiovasculare,
hepatice i renale sunt asociate i cu numeroase expuneri
toxice. Expunerea la organofosfai cauzeaz simptome de
exces colinergic, cum ar fi bradicardia, transpiraia, excesul de salivaie, mioza, bronhospasmul i diareea. Poate fi
afectat att sistemul nervos central, ct i sistemul nervos
Reabilitarea
pacienilor
cu neuropatii
periferic. Abuzul cronic de alcool poate cauza o degenerare

cerebelar median i o triad format din ataxie, demen
i oftalmoplegie, numit sindromul lui Wernicke. Amio-
darona este un agent folosit n managementul ariLmiilor

ventriculare i poate cauza encefalopatie, disfuncii ale
ganglionilor bazali, neuropatie optic, pseudotumor cerebral i tremor de aciune. Este prezent, n acelai timp, o
miopatie cu o neuropatie indus de colchicin. Anumite
toxine produc diverse sindroame, care depind de natura
expunerii, n doze mari i acut sau n doze mici i cronic.
Arsenicul se prezint cu un sindrom de tetraparez fiasc
asemntoare cu PIDA cu o expunere la doze ridicate. 44
Prin comparaie, otrvirea cronic cu arsenic se prezint
cu anomalii dermatologice i cu o neuropatie dureroas
dependent de durat, cu afeciuni motorii mai reduse. 35
Otrvirea cu plumb are o predilecie pentru nervul radial,
iar pacienii pot prezenta slbiri ale extensiei ncheieturii
sau, pur i simplu, o cedare a ncheieturii.
Clasificarea
toxice
electrodiagnostic
a neuropatiilor
Majoritatea neuropatiilor induse de toxine sunt neuropatii

senzorio-motorii distale, fr vreo ncetinire a conducerii, ns predominant cu pierdere de axoni. Printre acestea se numr numeroase medicamente terapeutice, cum
ar fi metronidazolul, amitriptilina, litiul, nitrofurantoina,
fenitoina, vincristina, hidralazina i izoniazida. Mai sunt
observate i n cazul abuzului cronic de alcool, precum
i n cazul unei contaminri cronice cu arsenic, monoxid
de carbon i mercur. Neuropatiile predominant motorii,
fr vreo ncetinire a conducerii, sunt observate n cazul
organofosfailor i al vincristinei. Neuropatiile axonale pur
senzoriale au fost asociate cu cisplatina, nitrofurantoina,
talidomida, alcoolul, piridoxina (vitamina B6 ) i taliul.
Anumite substane toxice produc neuropatii cu o ncetinire
semnificativ a conducerii, semnnd deseori cu PIDA.
Contaminarea acut cu arsenic, amiodaron i hexacarboni
(n special n cazul celor care inhaleaz cantiti ridicate)
produce o neuropatie demielinizant predominant motorie. O neuropatie mai pronunat senzorial dect motor,
cu o ncetinire a conducerii, este observat n asociere cu
neurotoxina saxitoxin, prin contaminarea crustaceelor
n timpul fluxului rou" (nflorirea algelor), precum i
cu tetrodotoxina, prin consumarea petelui-balon . O prezentare rar a asocierii cu toxine o reprezint mononeuropatiile multiple (numite deseori i mononevriLa multiplex),
observate n asociere cu medicamentul antimicobacterian
dapson i cu tricloretilen ( care produce o mononevrit
multiplex cranian).
Neuropatiile vasculare i ale bolilor de esut
conjunctiv
Neuropatiile asociate cu vasculite i boli ale esutului conjunctiv prezint caracteristici variate. Dei sunt posibile
neuropatia simetric distal i rnononeuropatiile singulare, prototipul neuropatiei cauzate de afeciunile vasculitice i ale esutului conjunctiv const ntr-un tipar asimetric
motor i senzorial mixt, deseori numit i mononevrit multiplex. Prezentarea tipic ncepe cu o ischemie vascular i
cu un debut acut al durerii n disLribuia nervului afectat,
urmate de o tulburare senzorial. Ocazional, simptomele
SECIUNEA 4
1146
Tabelul 47-3 Caract eristicile neuropatiilor toxice28 ,83

Efecte sistemice
Sim ptome clinice
Agent
i
Senzoriale
senzoriale mai
pronunate
Constatri
diagnostice
dect motorii, axonale
Nitrofurantoi n
Durere, parestezii, tulburri ale mersului. poate

evolua ntr-o tetraparez profund
Alcool etilic
Pierdere senzorial d istal simetric, afecteaz

minile trziu
EMG: amplitudini senzoriale i motorii absente

sau puternic sczute, vitez de conducere
relati v pstrat (atunci cnd este obinut),
modificri neuropatice semnificative la EEA
Demen/ oftalmoplegie/ ataxie (sindromul lui Wernicke), ciroz. degenerare
cerebelar
Colchicin
mic scdere
a atingerii,
vibraiei i
EMG: amplitudini senzoriale i motorii
propri-
ocepiei. senzaia la neptura cu acul i la
sczute, laten distal normal; schimbri
temperatur mai puin afectat, slbiciune
miopatice proximale la o examinare cu acul
proximal (cauzat de o miopatie sever)

Amitriptilin
Distribuie n mnu i n oset (rar)
Litiu
Pierdere senzorial distal, slbire
Tremor. confuzie, convulsie
PANS i PAMC absente n El, amplitudine

evident redus n ES cu VC normal
Fenitoin
Simptome senzoriale slabe, cu distribuie n

mnu la nivelul minilor, cu insensibilitate
toxic, furnicturi, dificulti ale mersului cu o
H iperplazie gingival, acaxie cerebelar
PANS puin redus. YC motorie uor redus.

EEA normal sau uor neuropatic distal
Cs;i'atm
Afecteaz rdcina ganglionului dorsal i nervii
Nefrotoxicitate, ototoxicitate, grea,

vrsturi, mielosupresie
PANS redus sau absent n ES i El, laten

uor prelungit, conduceri motorii i EEA
normale
PANS semnificativ redus sau absent. cu YC

motorie la 80% din LIN . variaii ncuropatice
la EEA
uoar slbiciune
senzoriali mari mielinizai. amoreal, parestezii

dureroase. scdere a propriocepiei i a ROP
Piridoxin
PANS sczut considerabil pn la absent cu

VC normal. PAMC normal pn la nivelul
de grani inferior, recrutare n urma EEA
Dereglri ale mersului, sem nul lui L'hermitte,

ROP sczute/ absente, for normal, afecteaz rdcina ganglionului dorsal
sczut
Preferin pentru fibrele mici. disestezii dure-
Taliu
roase, reflexe pstrate
Motorii i motorii mai
pronunate
sare preferenial a nervului radial. atrofierea

muchilor intrinseci ai minii i labei piciorului,
menajarea tuturor mecanismelor senzoriale
Organofosfai
Slbire dependent de durat urmat de slbire

proximal. spasticitate i dovezi ale neuronului
motor rezultnd din interesri ale tractului

corticospinal
Durere timpurie i pierdere senzorial de fibre
mici, slbire distal simetric
Vincristin
Motorii
motorii mai
Amiodaron
pronunate
EMG: poate fi normal la nceput, ca rezultat

al pierderii de fibre mici, constatri axonale
senzoriale trzii
Durere abdominal, constipaie, decolorare gingival
Studiul de conducere nervoas: amplitudine i

VC uor sczute. EEA cu variaii neuro
patice ale unitii motorii i poteniale de
fibrilaie i unde pozitive ascuite
Si mptome de exces colinergic, sindrom de

tip miastenie. edem pulmonar, dermatit. disfuncii ale tractului corticospinal
EMG: neuropatie senzorio-motorie

ncetinire a conducerii
Disfuncie autonom
EMG: amplitudine motorie i senzorial
dect senzoriale, axonale
Slbire t impurie a extremitii superioare. intere-
Plumb
Simptome gastrointestinale. insuficien

respiratorie i cardiac. insuficien
renal, encefalopatie. alopecie i liniile
lui Mees (constatri trzii)
dect senzoriale, cu ncetinire a conducerii
Neuropatie senzorio-motorie distal simetric

Predominant motorie, cu progresie rapid
(mimnd PIDA)
Tremor de aciune, miopatie, neuropatie optic. encefalopatie. disfuncii

ale ganglionilor bazali, pseudotumor
Doz ridicat: mimare a PIDA. tetraparez fiasc. Simptome gastrointestinale, hiperpigmen insuficien
respiratorie
Cronic: mai nti simptome dermatologice, neu
ropatie dureroas dependent de durat, mai
puine simptome motorii
Inhalare de
hexacarboni
cu
sczut
cerebrali
A rsenic
axonal
taie, liniile lui Mees, hiperkeratoz.
descuamarea minilor i labelor picioarelor, hepatomegalie, cardiomiopatie i

insuficien renal, anemie. mpestriare
bazofilic a eritrocitelor
Pierdere senzorial distal dependent de durat, Dereglare autonom, deteriorare a perceslbire, atrofie, lipsa reflexului achilean. afeciperii culorilor (cronic)
uni ale nervilor cranieni
Expunere puternic: afeciuni craniene i motorii
mai grave
Cronic: degenerarea tractului corticospinal distal
i a coloanei dorsale
EMG: variaz ntre ncetinirea predominant a

conducerii pn la reducerea predominant
a amplitudinii senzoriale
Biopsia nervului sural: fie descoperiri axonale,
fie demielinizante
EMG: amplitudine sczut, motorie mai
pronunat dect senzorial. VC de grani
sczut, unde F prelungite, bloc de conducere parial
Laborator: arsenic n urin > 25 g/24 ore, la
nivelul prului i al unghiilor (cronic)
PANS vizibil sczut, laten uor prelungit.
PAMC semnificativ sczut cu YC 70%-80%
din UN. EEA cu potenial de fibrilaie i
unde pozitive, fasciculaii
Cofltinuot
CAPITOLUL 47
Reabilitarea
pacienilor
cu neuropatii
Tabelul 47-3 Caracteristicile neuropatiilo r toxice 28,83--continuat

Agent
Simptome clinice
Efecte sistemice
Constatri
diagnostice
Mononevrit a monoplex
Dapson
Predominant motorii, asimetrice, apar n urma

expunerii cronice (de-a lungul anilor)
Asimetric, moto r fr ncetinire a conducerii

sau laten1e crescute
Tricloretilen
Mononeuropatii craniene, cu ptoz, slbiri faciale Dermacit, ciroz, insuficien cardiac

i bulbare, disfuncie a muchilor excraoculari,
afeciuni ale trigemenului
Studii de conducere ale nervului periferic al

membrului normale standard
EEA, examinarea electrodiagnostic cu acul; El, extremitatea inferioar; EMG. electromiografie; E5. extremitatea superioar; UN. limita inferioar normal; PAMC, potenialul de aciune muscular
compus; PANS, poLen~alul de aciune al nervilor senzoriali; PIDA. poliradiculoneuropatia inflamatorie demiehnizant acut; ROP, renexul osteotendinos profund; VC. viteza de conducere.
progreseaz ntr-o manier mai gradual, dei, de obicei,

asimetric. Nervii din extremitatea inferioar sunt, de obicei, afectai, nervul peronier fiind interesat n 63% din
cazuri, urmat de nervii tibial, ulnar i median. 120 Este mai

probabil ca nervii afectai s prezinte leziuni n zone mai
p roximale dect cele din cazul neuropatiilor de compresie.
Printre afeciunile vasculare care cauzeaz, de regul,
neuropatie periferic se numr poliarterita nodoas, sindrornul Churg-Strauss, poliangeita microscopic i granulomatoza lui Wegner (Caseta 47-8). Nervii mai pot fi afectai
de o vasculit non-sistemic a nervilor periferici, adic o
vasculiL fr interesarea altor organe sau sisteme. Leziunea
vascular a sistemului nervos periferic este urmat, deseori,
de tiparul asimetric al mononevritei multiplex. Afeci unile
esuLului conjunctiv, cum ar fi artrita reumatoid (AR),
lupusul eritematos sistemic (LES) i sindromul lui Sjogren
reprezint cauze mai frecvente ale neuropatiei periferice
simetrice. Neuropatia distal att n cazul AR, ct i n cazul
LES tinde s fie uoar i cu simptome trzii n cursul bolii.
AR poate evolua n vasculit reumatoid, cauznd multiple mononeuropatii. Neuropatiile de compresie, mai ales
STC, sunt mai ntlnite att n AR, ct i n LES. Sindromul
lui Sjogren, care afecteaz n mai multe feluri sistemul nervos, se poate prezenta, de asemenea, cu caracteristicile unei
neuropatii pur senzoriale.
Semnul distinctiv al mononevritei multiplex la examinarea fizic este slbirea sau pierderea senzoria l, care reprezi nt o asimetrie de la un capt la cel lalt al aceluiai ne1v
periferic, sau o situaie n care exist o interesare mai mult
proximal dect distal a diferiilor nervi periferici n zone
care nu reprezint surse tipice de compresie anatomic. Testele electrodiagnostice ale mononevritei multiplex arat o
scdere a potenia l elor de aciune ale nervilor senzoriali n
nervii afectai, cu o vitez de conducere normal pn la
sczut, de grani. Constatrile sunt similare pentru conducerile motorii. Poate exista o asimetrie semnificativ ntre
aceiai nervi de pe panea stng i de pe cea dreapt. Nervii din extremitile inferioare sunt, de regul, mai afectai.
Blocul de conducere poate fi observat n nervii afectai, n
segmentele neimplicate, de obicei, n compresie. Undele F
pot fi prelungite. EMG cu acul arat unde pozitive i poteniale de fibrilaie cu o recrutare redus i modificri neuropatice ale uniti l or motorii n zona nervilor afectai. Pe
msur ce boala progreseaz i cuprinde mai muli nervi,
aceste descoperiri pot fuziona ntr-un tipar simetric difuz. n
cazul pacienilor cu boli vasculare sau ale esutului conjunctiv cunoscute, identificarea de noi semne ale neuropatiei
periferice poate indica o boal mai activ i nevoia de un
management mai agresiv. Neuropatia periferic poate fi, de
CASETA47-8
Neuropatii asociate cu vasculit i boli ale esutului

conjunctiv
PAN
50% cu NP
Mononevrit multiplex, 57%

NP distal simetric, 25%
Mononeuropat..ie singular, 17%
Sindromul Churg-Strauss
NP mai des ntlnit fa de PAN
Rspndire asemntoare cu PAN
Poliangeita microscopic
NP mai puin probabil ( 14%-36%)
Granulomatoza lui Wegner
NP mai puin probabil ( <15%)
Crioglobulinemie mixt
30% - 60% cu NP
Neuropatie senzorial simetric distal sau neuropatie
senzorio-motorie
Poliartrita reumatoid
Sindromul de tunel carpian
Rheumatoid arthritis
Neuropatii de compresie, sindrom de tunel carpian
Neuropatie senzorial dista l simetric slab, complicaii
ulterioare
Mononevrit multiplex n vasculita reumatoid
Sindromul Sjogren
10% - 50% cu NP
Neuropatie senzorio-motorie
Senzorial distal pur
Neuropatie senzo rial de trigemen
Neuropatie autonom
Sindrom de tunel carpian
25% - 50% cu NP
NP senzorial difuz simetric sau NP axonal senzorio-motorie, tardiv
Sindrom de tunel carpian
Scleroz sistemic
NP rar ntlnit
NP, neuropatie periferic; PAN, polianerit nodoas.
asemenea, semnul definitoriu al acestor afeciuni. n cazul

celor fr o afeciune sistemic cunoscut, detectarea mononevritei multiplex necesit o cutare a interesrilor sistemice
i ar putea necesita o biopsie a nervului sau a muchiului. 118
1148
SECIUNEA
Identificarea prompt a neuropatiei de tip vascular este

deoarece managementul cu imunomodulatori, cum ar fi corticosteroizii i ciclofosfamida, poate opri
progresia neuropatiei. Purtarea de dispozitive de susinere
i protejarea zonelor slbite i insensibile ar putea fi necesare, i trebuie instaurat un program de tonifiere a grupelor
musculare slbite.
imponant,
Mononeuropatiile
Mononeuropatiile foca le sunt mai des ntlnite dect neuropatiile periferice generalizate i afecteaz persoanele
altfel sntoase, dei cei cu neuropatii generalizate pot fi
predispui la leziuni ale nervilor focali, deoarece sistemul
nervos periferic bolnav" poate fi mai puin tolerant fa
de leziunile focale. Mononeuropatiile se datoreaz, deseori, traumelor locale sau compresiei unui anumit nerv, de
obicei ntr-o zon vulnerabil la compresie din punct de
vedere anatomic ( cum ar fi un canal strnctural constrictiv
sau n locul prin care acesta trece n mod superficial i este
susceptibil la compresie extern). Mononeuropatiile pot fi
afectate de m icri repetate, traume puternice directe sau
compresii prelungite cauzate de poziionare sau de folosirea dispozitivelor de susinere sau de asisten. Evaluarea general ncepe cu o descriere detal iat a distribuiilor
simptomelor senzoriale i motorii.
Istoricul debutului poate fi edificator, cum ar fi o schimbare a cerinelor profesionale, hobby-urilor, asocierea cu
proceduri medicale sau o leziune traumatic. Trebuie obi
nut un istoric profesional i al timpului liber detaliat, care
s includ tiparnl factoiilor agravani i relaxani. O nele
gere a distiibuiei anatomice a nervilor specifici, a cursului
acestora i a zonelor de vulnerabilitate mecanic, precum
i a muchilor specifici i a distiibuiei senzoriale asigurate
de acetia este decisiv n localizarea leziunilor pacientului
i n formularea strategiilor terapeutice.
11
Plexopatia
brahial
Plexul brahial iese din ramurile ventrale C5-C8 i T1, ale

cror fibre se mbin pentru a forma nervii care inerveaz
membrul superior. Rdcinile se unesc pentru a forma
trunchiurile (superior, mijlociu i inferior), care mai apoi
se mpart pentru a forma cordoanele (lateral, posterior
i medial). Cordonul posterior continu n bra ca nerv
radial; cordonul medial se termin n nervul ulnar; iar nervul median este format din cordonul medial i o parte a
cordonului lateral. Nervii mai mici apar la diverse niveluri
de-a lungul plexului, incluznd nervul dorsal al scapulei,
care ine1veaz romboidul din ramura ventral CS, ne1vul
toracic lung din ramurile C5-C7, nervul suprascapular din
trunchiul superior, nervul musculocutanat din cordonul
lateral i nervul axilar din cordonul posterior, mpreun cu
nervul toraco-dorsal (Figura 47-6).
Traumatismul este cea mai des ntlnit cauz a leziunii
plexului brahial. O ran nchis poate rezulta n urma traciunii, atunci cnd capul i gtul sunt ndoite forat fa de
nivelul umrului, sau n asociere cu fracturi ale claviculei
sau umrnlui . Rnile deschise se pot datora aciunii unui
cuit sau unui proiectil. Deseori, pacientul prezint alte rni
grave, ce pot ntrzia identificarea leziunii plexului brahial.
N. medial
antebrahial cutanat
N. medial
brahial cutanat
FIGURA 47-6 Plexul brahial. [Modificare din W edel. D.J Horlocker. T.T: N erve
blocks (Blocuri nervoase). n Miller; R.D.. edit or: Miller's onesthesia (Anestezia
Miller), ed. a 6-a, Philadelphia, 2005, Elsevier.153]
Leziunile traumatice afecteaz, de regul, mai multe trunchiuri sau cordoane, sau pot chiar provoca leziuni prin
avulsie la nivelul rdcinilor sau nervilor individuali.
Numrul ridicat de tipuri i tipare posibile ale leziunii face
ca localizarea s fie foane dificil. Leziunile mai uoare ale
plexului au fost asociate cu sporturi, n special cu fotbalul
american. Juctorii pot simi o durere arztoare ascuit n
umr, cu slbire temporar dup o lovitur primit n cap,
gt sau umr, cunoscut ca o lovitur care neap sau care
arde. Slbirea, n special a muchilor biceps i a umrului,
rareori dureaz mai mult de cteva zile sau sptmni. 11 7
Leziunile mai pot aprea i n timpul procedurilor chirurgicale, n special n cazul sternotomiei mediane. Leziunile
plexului brahial pot aprea la nou-nscui n timpul nate
rii, trunchiul superior fiind afectat cel mai des, provocnd
slb ire la abducia umrul ui i flex ia cotului, precum i
la supinaia antebraului, cunoscut i sub denumirea de
paralizia lui Erb. Paralizia lui Erb este deseori recunoscut
dup o natere dificil , cu distocie de umr, o natere cu
forcepsul i un travaliu prelungit. 143 Formaiunile pot,
de asemenea, afecta plexul brahial. Tumorile pulmonare,
mamare i limfomul sunt cele mai des ntlnite tumori
metastatice care afecteaz plexul. Afeciunile plexului brahial reprezint deseori o manifestare tardiv a cancerului
i ar trebui deosebite de plexopatia indus de radiaii, n
special la tratarea cancerului mamar. O tumoare Pancost
apare n anul pulmonar superior de la vrful plmnu
lui i afecteaz trunchiul inferior al plexului brahial, fi ind
deseori asociat cu sindromul lui Homer.
Studiile electrodiagnostice ale membrului afectat indic
anomalii de distribuie a poriun il or afectate ale plexului.
Potenialele ne1vilor senzoriali sunt reduse n nervul afectat, cu excepia cazului n care leziunea se afl la nivelul
rdcinii . Sunt afectate amplitudinile motorii, iar o examinare cu acul arat anormaliti neurogenice ale poriunilor
afectate ale plexului. Dac leziunile plexului nu cuprind
rdcinile, muchii paraspinali cervicali trebuie s . fi e
CAPITOLU L 47
Tabelul 47-4 Localizarea leziunilor focale ale plexului brahial

Studiile de conducere
Leziunea plexului
Nervii
afectai
nervoas
Muchii afectai
senzorial afectate
Supraspinos. infraspinos
Poriunea superioar a pectoralului mare
Biceps
Rotund pronator, flexor radial al carpului
Brahioradial
Deltoid
_
Lateral antebrahial cutanat

Median
Radial
Mare dorsal
Mare rotund
Toi muchii radiali ( cu excepia celui brahioradial)
Rotund pronator. flexor radial al carpului
Median
Rad ial
Pectoralul major inferior
Ulnar p.n la al cincilea deget

Medial
Trunchiuri
Superior
Suprascapular
Pectoral lateral
Musculocutanat
Poriunea lateral a nervului
median
Poriunea radial
Axilar
Mijlociu
Torace-dorsal
Subscapular
Radial
median
Inferior
Medial pectoral
Ulnar
Toi muchii ulnari
Poriunea medial a nervului
Toi muchii mediani. mai puin r otundul pronator i
median
fTexorul radial al carpului
Cordoane
Lateral
Musculocutanat
median
Biceps
Rotund pr onator
Flexor radial al carpului
Lateral antebrahial cutanat

Median pn la primul deget
Mare dorsal
Mare rotund
D eltoid
Median pn la al treilea deget

Radial pn la primul i al treilea
deget
Posterior
Torace-dorsal
Subscapular
Axilar
Radial
Toi muchii radiali
Medial
Ulnar
Toi muchii ulnari
Jumtatea medial a nervului
Toi muchi(mediani, mai puin rotundul pronator i
median
flexorul radial al carpului
normali. Tiparul anormalitilor, detectat n urma examinrii cu acul, poate ajuta la localizarea poriunilor lezate
ale plexului (Tabelul 4 7-4). Studiile de imagistic pot fi
indicate pentru cercetarea tumorii, formaiunii sau rupturii
plexului.
Managementul plexopatiei brahiale include poziiona
rea adecvat cu orteze, pentru stabilizarea ncheieturilor
afectate i mbuntirea funcionalitii. Exerciiile viznd
amplitudinea de micare i fizioterapia sunt importante
pentru reducerea contracturilor i recuperarea funciei
motorii. Managementul medicamentos este adecvat n
cazul durerii neuropatice, care poate fi intens. Tratamentul chirurgical poate consta ntr-o neuroliz sau reparare a
nervului primar. Grefele sau transferul de tendon sau de
nerv pot fi utilizate dac nu se produc ameliorri sau dac
apare un platou al recuperrii.
N evrita
Ulnar pn la al cincilea deget

Amebrahial cutanat medial
brahial idiopatic
:-levrita brahial mai este cunoscut i ca sindromul Parsonage-Tumer. De obicei, se manifest prin debutul acut al
durerii severe n omoplat i n partea superioar a braului
sau n gt, urmat, dup maximum dou sptmni, de
sl birea muchilor centmii scapulare. Au fost raportate evenimente anterioare precum imunizri, infeeii, intervenii
chirurgicale i sarcini. 13 2 Din cauza durerii iniiale severe,
este deseori diagnosticat greit ca o leziune acut a um
rului. Slbirea poate fi bilateral ntr-o treime din cazuri,
predominnd, totui, cea unilateral . 30 Trunchiul superior
al plexului brahial este, de obicei, afectat, cu toate c mai
pot fi observate i interesri focale ale nervilor individuali ( cele mai dese interesri fiind ale nervilor lung toracic,
suprascapular, axilar, radial, interosos anterior i frenic). 132
Tratamentul iniial al nevritei brahiale acute const n
managementul dure1ii iniiale severe cu analgezice. Corticosteroizii sistemici ar putea ajuta n ameliorarea durerii acute,
ns nu schimb cursul bolii. 142 Amplitudinea de micare
a umrului ar trebui s fie pstrat, iar onezele vor fi folosite dup caz, pentru a susine funcionalitatea. Prognosticul
este, n general, favorabil; totui, recuperarea poate dura mai
muli ani, 85% din cazuri recuperndu-se n 3 ani. 142
Mononeuropatiile proximale ale membrului
superior
Nervii median, ulnar i radial reprezint ramificaiile terminale majore care inerveaz membrul superior. M.ai muli
nervi mici apar direct din plexul brahial pentru inervarea
muchi l or centurii scapulare i a muchilor proximali ai
braului. Acetia sunt menionai n Tabelul 47-5.
Mononeuropatiile mediane
Nervul median este format din cordoanele medialJi lateral

ale plexului brahial, imediat distal fa de axil. In partea
superioar a braului, nervul este paralel cu septul intermuscular, dup care trece pe sub aponevroza bicipital
(fibroz a muchilor braului) i ptrunde n fosa antecubital, medial fa de tendonul bicepsului i anterior fa de
li so
SECIUNEA
A specte ale diagnost icelor specifice
Tabe lul 47-5 Neuropatii ale cent urii scapulare i ale
braului proxima!
Nervul
Caracteristici clinice
Cauze
Toracic lung
Dinatul anterior
Deplasarea limitei scapulare mediale n repaus

Limitarea abduciei i flexiei umrului la 90 de
grade
Senzoriale normale
Traumatice
Chirurgicale: toracotomie. mastectomie radical. rezecia nodului axilar.
rezecia primei coaste
Plexit brahial acut
Idiopatice
Abdueie i rotaie extern slbite
Suprascapular
Supraspinos
lnfraspinos
Sensibilitatea incizurii suprascapulare

Pot fi dificil de deosebit de ruptura coifului
rotatorilor
Axilar
Deltoid
Abducie slbit (posibil compensare din partea
Musculocutanat
Biceps
Brahial
Slbire a flexiei cotului
nervului supraspinos intact)

Po~iune redus cu pierdere senzorial deasupra
deltoidului
Traumatice: fractur scapular rezultat prin lovirea cu un obiect contondent

Compresie la nivelul incizurii suprascapulare sau al incizurii spinoglenoide
Sporturi: baseball. volei
Plexit brahial acut
Traumatice: dislocarea umrului, fracturarea colului humeral sau traumatism

humeral rezultat prin lovirea cu un obiect contondent
Injecii, intervenie chirurgical la nivelul umrului
Poziionale (decubit ventral cu minile deasupra capului)
Plexit brahial acut
Pierdere senzorial n po~iunea radiat a ante-
Traumatice: fractur a humerusului. njunghiere. ran de glon

Exerciii fizice epuizante, extensie violent a cotului
braului
Umr czut. slbire
Spinal accesor
(nervul cranian I I)
Sternocleidomastoidian
Trapez
a ridicrii umrului. flexiei.
abduciei
Deplasare lateral a scapulei
muchii b rah iali. Un procent redus de persoane prezint un

pinten osos mic, proximal fa de epicondilul medial, care
este cuprins de un ligament numit ligamentul lui Struthers,
care traverseaz nervul. Nervul m edian se ntinde, de obicei, ntre captul superficial i cel profun d ale muchiului
rotund pronator, dup care ntre poriunile humeroulnar
i radial ale flexomlui superficial al degetelor, inervnd
aceti muchi alturi de flexo rul radial al carpului. La aproximativ 4 cm distal fa. de ep icondilul medial al humerusului, nervul median d natere nervului interosos anterior,
care inerveaz poriunil e mediale ale flexorului profund al
degetelor, flexomlui lung al pol icelui i ptratului pronator. Chiar nainte de a intra n ncheietur, nervul median
d natere ramificai ei cutanate palmare, ce inerveaz
Disecia
ganglionilor limfatici cervicali, disecia radical a gtului, endarterectomie carotidian

Leziune nepenetrant a prii posterioare a gtului. compresie datorat bandajelor sau earfelor
Ridicarea de obiecte grele cu rotirea capului
pielea de-a lungul eminenei tenare. La nchei etur, nervul m edian trece prin tunelul carpian, care este alctu it din
oase carpiene i din ligamentul carpian transversal. Canalul carpian con i ne patru tendoane, pentru muchii flexor
superficial i flexo r profund ai degetelor, fl exorul lung al
policelui i nervul median (Figura 47-7) . Dup iei rea din
Nervul median
(cs. c1. ca. n )
Muchiul
Nervul interosos anterior

Nervul m edian
I
Flexor profund al degetelor
(al doilea i al t reilea)
Flexor lung al policelui
Ptrat p ronator
FIGURA 47-7 Canalul carpian este format din oasele carpiene i din recinaculul flexorilor. Acesta conine nervul median. t endonul flexorului lung al policelui
i cte patru tendoane pentru muchii flexor superficial i flexor profund ai degetelo r. [Modificat din Moeller, J.L., Hutchinson, M.R.: Carpol tunnel (Tunelul carpian). Tn
Rokel, R.E., editor: Textbook of fomily medicine (Manualul medicinei de familie), ed. a
7--0. Philade/ph1a, 2007, Saunders.94]
rotund pro nator
Ramificaii ctre:
Flex orul radial

al carpului
Flexorul superficial
al degetului
Ramificaia palmar cutanat
Abduct orul scurt al policelui

O pozantul scurt al pol icel ui
Lombric ali 1 i 2
FIGURA 47-8 N ervul median.
CAPITOLUL 47
Sindromul pronatorului
FIGURA 47. 9 Sindromul nervului interosos anterior cauzeaz slbiri ale flexorilor an:iculaiilor distale ale degetelor i incapacitatea de a forma semnul OK"
(dreapta) .
tunelul carpian al minii, nelVlll median inerveaz primul i al doilea lombrical, muchiul opozant al policelui,
muchiul scurt abductor al policelui i ramificaiile digitale cutanate, care inerveaz suprafaa palmar a policelui
i poriunile a doua, a treia i lateral ale celorlalte patm
degete (Figura 47-8). Nervul median este vulnerabil la leziuni n mai multe zone, compresia la nivelul ncheieturii
(STC) fiind cea mai des ntlnit neuropalie de compresie
a membmlui superior. Printre alte zone de compresie a
nervului median se numr i nervul interosos anterior i
muchiul pronator.
Sindromul nervului interosos anterior
Nervul interosos amerior poate fi comprimat la nivelul arcului fibros format de muchiul flexor superficial al degetelor
i de muchiul rotund pronator. Nervul mai poate fi lezat n
urma flexiei sau pronaiei repetate a antebraului, fracturii
cotului sau antebraului sau n asociaie cu nevrila bral1ial. Leziunile interososului anterior reprezint un sindrom
motor pur, din care rezult o slbire a flexiei articulaiei
interfalangiene a policelui i a articulaiilor interfalangiene
ale indexului i mediusului. Acestea pot fi evaluate cerndu-i pacientului s fac semnul OK". Din cauza slbirii flexorilor a1ticulaiilor distale ale degetelor, acetia vor face, n
sd1imb, o priz ca i cum ar ine o cheie (Figura 47-9). Sl
birea muchiului ptrat pronator este, de regul, mai puin
evident, datorit forei neafectate a muchiului rotund pronator. O testare a pronaiei cu cotul flexat va izola mai bine
aciunea muchiului ptrat pronator. Pacienii acuz dese01i
o durere n antebra, dar fr pierdere senzorial. n urma
studiilor electrodiagnostice, studiile tipice de conducere nervoas sunt normale, iar examinarea cu acul ar putea evidenia denervarea muchilor deservii de nervul interosos.
Este, de regul, iniiat un tratament de conservare, n care
se administreaz medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) i se evit flexia i pronaia repetate ale cotului sau prinderea forat. Se poate aplica o atel posterioar
de cot. A fost raportat o mbuntire spontan n orice
moment al unei perioade ntre 3 i 24 de luni de la debutul
simptomelor. 43 Decompresia chirurgical poate fi indicat
dac nu exist recuperare motorie.
Sindromul pronatorului apare atunci cnd nervul median

este comprimat la trecerea sa printre cele dou capete ale
muchiul rotund pronator, printr-o band fascial amu
chiului flexor superficial al degetelor sau prin aponevroza
bicipital. Pacienii se prezint cu durere i parestezii la
nivelul primelor trei degete ale minii, mimnd deseori
STC. Vor fi prezente, de asemenea, i afeciuni ale pielii
deasupra eminenei tenare, care este, de regul, menajat
n STC. Trezirea n timpul nopii ca rezultat al durerii este
o caracteristic des ntlnit a STC, ns nu i a sindromului pronatorului. O slbire i o obosire rapid pot fi observate la toi mud1ii inervai de nervul median, mai puin la
nivelul muchiului rotund pronator, care este inervat proxima! fa de locul de ncarcerare sau compresiune (entrapment). Durerea poate fi provocat de o rezisten la flexia
i pronaia cotului i o rezisten la flexia degetului. Poate
aprea o sensibilitate a nervului n regiunea de compresie
sau un semn al lui Tinel. 140
Studiile electrodiagnostice arat amplitudini senzoriale
mediane sczute sau absente. Latenele senzoriale mediane,
dac sunt prezenLe, sunt, de obicei, conservate n comparaie cu STC. Amplitudinea rspunsului motor median n
muchiul abductor scurt al policelui este redus, iar viteza
de conducere prin antebra poate fi ncetinit. O examinare cu acul poate arta anomalii n toi muchii inervai
de nervul median, de regul cu excepia muchiului rotund
pronator. mbuntirea prin tratamentul conse1vator este
raportat la mai mult de jumtate din pacieni, 6 6 iar decompresia chirurgical n cazul celor care nu prezint mbun
tiri a fost raportat a avea o rat ridicat de succes. 141
Mononeuropatia median de
de tunel carpian)
ncheietur
(sindromul
n cazul src, nervul median este comprimat la nivelul

canalului carpian, la aproximativ 1 pn la 2 cm dincolo
de pliul distal al ncheieturii minii. Este mai des ntlnit la
persoanele de sex feminin i este deseori bilateral, ns mai
grav n mna dominant. 1 25 STC a fost asociat cu micri
repetitive ale minii i ale ncheieturii, ca, de exemplu, ap
sarea tastelor sau folosirea de unelte care vibreaz. Diverse
afeciuni medicale sunt asociate cu STC, printre care diabetul, hipotiroidismul i AR, 131 precum i obezitatea 1o i sarcina. Rareori, STC poate fi cauzat de o formaiune apmt
la nivelul ncheieturii, ca, de exemplu, un chist ganglionar
sau un neurofibrom, sau asociat cu o traum acut a ncheieturii. Majoritatea cazurilor de STC sunt idiopatice.
Simptomele tipice ale STC includ parestezii i amoreli n al doilea i al treilea deget i, variabil, n police i
poriunea lateral a degetului patru, cu toate c, deseori,
pacientul va acuza o senzaie de amorire a ntregii mini.
De obicei, eminena tenar va fi menajat de orice anormaliti senzoriale, deoarece ramificaia palmar cutanat
se desprinde proxima! fa de tunelul carpian. Simptomele
se acutizeaz, de obicei, n timpul nopii, cauznd trezire
nocturn, ameliorndu-se prin scuturarea degetelor i ae
zarea acestora ntr-o poziie atrnat. Printre alte activiti
agravante se numr manipularea sau inerea obiectelor,
cum ar fi un telefon, o carte sau un volan, cu o ncheietur flexat sau ntins. Ocazional, pacienii aCU2 durere
care iradiaz n antebra sau chiar i n umr. Pe de alt
I I 52
SECIUNEA
FIGURA 47- 1O Testul lui Phalen de compresiune a nervului median.
parte, slbirea muchilor inervai de nervul median poate

fi perceput ca dificultatea de deschidere a borcanelor,
ncheiere a nasturilor sau ca scparea obiectelor. Slbirea
afecteaz, n principal, abducia i opoziia policelui . Dac
este sever, poate fi observat atrofierea eminenei tenare.
Flexorii lungi ai policelui i ai celorlalte degete ar trebui
s fie normali, la fel ca abducia degetului, care este asigurat de nervul ulnar. Poate fi provocat un semn Tinel, de
obicei la 1 pn la 2 cm distal fa de pliul ncheieturii,
reproducnd simptomele din distribuia median. Semnul
lui Phalen reproduce paresteziile din al doilea i al treilea
deget innd ncheietura ntr-o poziie flexat i presnd
pa11ea dorsal a ambelor mini una fa de cealalt timp de
30 pn la 60 de secunde (Figura 47-10). Acest test ar putea
fi suprasensibil n cazul altor dureri, cum ar fi durerea articular la nivelul ncheieturii sau chiar durerea provocat n
distribuia nervului ulnar n urma flexiei asociate a cotului.
Reflexele nu sunt afectate n STC.
Diagnosticul diferenial al STC include leziunea nervului median proxima! (sindromul pronatorului), radiculopatia C6 sau C7 i plexopatia brahial. Trebuie presupus
un diagnostic alternativ dac exist slbire a muchilor neinervai median sau a muchilor proximali inervai median
sau dac exist o asimetrie a reflexelor de ntindere a mu
chilor sau o durere intens a gtului. Studiile electrodiagnostice sunt utile pentru confirmarea diagnosticului de
STC i evaluarea gravitii, precum i pentru excluderea
altor diagnostice neurologice. Anormal i tile senzoliale
mediane sunt observate, de regul, nainte de anormalitile motorii. Latenele senzoriale mediane sunt prelungite, n special n comparaie cu latena senzorial ulnar
pe aceeai mn, cu o diferen semnificativ mai mare de
0,5 ms (presupunnd c a fost folosit aceeai distan de
la electrodul stimulator la cel de nregistrare). Stimularea
n mijlocul palmei ar putea fi mai sensibil, deoarece se
nregistreaz pe un segment mai scurt de-a lungul tunelului carpian.27 Rspunsurile motorii mediane sunt afectate n cazul bolii mai grave i pot prezenta o amplitudine
motolie compus sczut i laten distal prelungit, cu
o vitez de conducere normal de-a lungul antebrau l ui.
O EMG cu acul poate evidenia o denervare acut sau cronic a muchilor abductor scurt al policelui sau opozant
al policelui n cazul STC moderat pn la sever i este, de

asemenea, util n excluderea bolii alternative sau concomitente, cum ar fi radiculopatia cervical sau p lexopatia.
STC uor pn la moderat reacioneaz, de regul, la
msuri conservatoare. Activitile agravante, ca, de exemp lu, cele asociate cu flexia i extensia repetate sau excesive
ale ncheieturii i cu prinderea, trebuie evitate. ncheietura trebuie pus n atel cu O pn la 5 grade de extensie.
Atelele pentm ncheietur sunt disponibile pe scar larg,
ns, deseori, menin ncheietura ntr-o extensie mai mare
de 30 de grade. n acest caz, pacientul trebuie instruit s
i reduc unghiul de extensie a ncheieturii al plcii metalice de-a lungul prii dorsale a ncheieturii, ceea ce este,
de obicei, uor de fcut. Atela este purtat noaptea i, n
limita suportabilitii, n timpul zilei. AINS sunt adesea
folosite, ns nu exist dovezi ale eficienei acestora. Un
studiu sugereaz c acestea sunt ineficiente, n timp cesteroizii administrai pe cale oral sunt adesea utili. 17 Injeei
ile locale cu corticosteroizi n tunelul carpian s-au dovedit
a fi superioare decompresiei chirurgicale n cazul simptomelor clinice la 3 luni i similare la 1 an. Dac parestezia
nocturn persist dup tratamentul iniial, pot fi necesare
dou injecii. 85 Decompresia chirurgical este indicat n
cazul pacienilor cu forme severe sau rapid progresive de
slbire i atrofie sau al celor care nu rspund la msulile
conservatoare, sau dac exist o formaiune ce cauzeaz
compresia nervului median. O analiz recent a tratamentului STC a subliniat faptul c intervenia chirurgical este
departe de a fi eficient n toate cazurile i c ar putea fi
indicat liberalizarea utilizrii injeqiilor. 11 Experienele
autorilor i descoperirile recente susin aceast abordare,
avnd n vedere c folosirea injeciilor genereaz o rat
mai ridicat de succes i c acestea sunt deseori asociate cu
mbuntirea parametrilor de conducere nervoas, ct i
cu ameliorarea simptomelor. 7 ,50
Mononeuropatiile ulnare
Nervul ulnar provine din rdcinile nervoase C8 i Tl,

care se unesc pentm a forma trunchiul inferior al plexului
brahial. Trunchiul inferior continu cu cordonul medial
i apoi cu nervul ulnar, dup formarea ram ificaiei cutanate mediale anterobrahiale. Aceast rel aie anatomic
este semnificativ din punctul de vedere al diagnosticului,
deoarece leziunile nervului ulnar nu produc variaii senzoriale la nivelul poriunii mediale a antebraului, n timp
ce radiculopatia T1 i plexopatia tmnchiului inferior o pot
face. Nervul ulnar strbate poriunea medial a prii superioare a braului n imediata apropiere a nervului median.
Imediat proximal fa de cot, nervul urmeaz relativ superficial anul fcut de epicondilul medial i de olecran, dup
care coboar ntre tendoanele flexornlui ulnar al carpului
(cu originea n aceleai dou structuri) . Nervul ulnar inerveaz flexorul u lnar al carpului, de regul , distal fa de
cot, i se deplaseaz distal de-a lungul poriunii mediale
a antebraului, cu ramificaii n treimea distal a feelor
palmar i dorsal ale poriunii mediale a minii. Acest
parcurs are, de asemenea, relevan clinic, deoarece leziunile cotului pot cauza amorirea ntregii poriuni mediale a braului, n timp ce leziunile ncheieturii afecteaz,
n principal, degetele. Nervul intr n canalul lui Guyon
din ncheietura minii, ntre crligul osului hamat i QSUl
CAPITOLUL 47
Nervul ulnar
C8-T1
', anul ulnar-epicondil '
:'.,,,1
de ta posterior la medial
frcad. h~~ierouinari::
J,,
'
,,
,I
,,,11'
\'.~'!f/ll/.'lN
--1.,". 1",, ...,..,~, ,n-u11, ,u, tyn11111
Tunelul cub1tal::;;,::.1,\'III
format de flexorul ulnar.::
ai carpulU&}::;: : :,;1~:;:: i~!:i

1
)I
I Flexorul ulnar
al carpului
)I I Flexorul profund
al degetelor
Ramificaia
palmar cutanat
Ramificaia
dorsal cutanat
ctre palmarul
Ramificaia
superficial
scurt
terminal
Ramificaia
Ramificaia
profund
Opozant al degetului
Muchii hipotenari
Interosoi
Muchi i lombricali 3 i 4
Muchi ul adductor al policelui
Muchiul flexor scurt al policelui
FIGURE 47-11 N ervul ulnar.
pisiform. Dei nervul este nsoit de o arter, canalul nu

conine tendoane, oferind o posibil explicaie a probabilitii ridicate a leziunilor datorate compresiei externe mai
degrab dect suprasolicitrii. Dup ce intr n mn, nervul ulnar se ramific pentru a inerva structurile indicate n
Figura 47-1 1, care se termin n muchiul adductor al policelui i n muchiul flexor scurt al policelui din eminena
tenar. Nervul este cel mai vulnerabil la leziuni la nivelul
cotului i al ncheieturii minii, aspecte care sunt analizate
n cele ce urmeaz .
Neuropatia
ulnar
de cot
TC este singura neuropatie focal mai ntlnit dect neuropatia ulnar de cot (NUC). Ratele de inciden ale NUC
sunt estimate a fi ntre 25,2 i 32, 7 n cazul brbailor i
ntre 17,2 i 18,9 n cazul femeilor, la fiecare 100.000 de
persoane pe an. 78, 95 Factorii de risc ai NUC au fost foarte
puin studiai n comparaie cu cei ai STC. Cercetrile
recente sugereaz c, n afara activitilor care irit mecanic
nervul, cum ar fi flexia repetitiv a cotului, apucarea sau presiunea extern peste anul ulnar, 24 vrsta naintat, sexul
masculin i fumatul de igri cresc riscul de NUC. 9 11 1,114 n
ceea ce privete fumatul ca factor de risc modificabil, dou
studii au confirmat c fumatul intens de-a lungul anilor
Reabilitarea
pacienilor
cu neuropatii
se coreleaz negativ cu parametrii electrofiziologiei ulnari

de-a lungul cotului. 112 114 Prevenirea NUC are relevan
clinic, deoarece rezultatele terapiei sunt deseori dezam
gitoare,36 iar utilizarea minii este compromis n mod
semnificativ n absena inervrii ulnare normale.8 9
Pacienii cu NUC se prezint, deseori, cu disestezie i
modificare senzorial de-a lungul poriunii ulnare a minii. Spre deosebire de STC, pacienii menioneaz mai
rar c ntreaga mn se simte amorit . Pacienii mai pot
raporta i durere sau disconfort de-a lungul feei mediale
a antebraului. Pe msura progresiei bolii, pacienii raporteaz o pierdere a dexteritii i a forei de prehensiune
i dificultate n timpul mncatului i mbrcatului. 89 O
examinare dezvluie o senzaie modificat n distribuia
ulnar a minii, inclusiv a segmentului de la ncheietur la
articulaiile interfalangiene proximale, cu menajarea antebraului medial. Deseori este provocat un semn al lui Tinei
deasupra nervului, n regiunea retroepicondilian sau uor
distal fa de punctul n care nervul coboar ntre originea celor dou capete ale tendoanelor flexomlui ulnar al
carpului. Rezistena interosoas este redus, iar n cazurile
avansate, este observat zimarea regiunii de deasupra primului muchi interosos dorsal ( deseori asociat cu o anumit ncovrigare" a minii n urma slbirii muchilor
intrinseci).
Studiile electrodiagnostice pot, de obicei, diferenia
NUC de alte diagnostice posibile. De regul, o radiculopatie C8-Tl i o plexopatie a trunchiului inferior sunt asociate cu o ncetinire minim a nervului ulnar de-a lungul
cotului i includ variaii EMG ale muchilor neinervai de
nervul ulnar, ca, de exemplu, muchiul opozant al policelui, muchiul flexor lung al policelui i extensorul indexului. Leziunile trunchiului inferior i ale cordonului medial
reduc, de asemenea, amplitudinea rspunsului muchiului
antebrahial cutanat medial. Mai dificil este, totui, localizarea leziunilor ulnare la nivelul regiunii cotului. 14 Studiile de conducere nervoas de-a lungul cotului ntmpin
numeroase dificulti legate de poziia cotului, temperatura
cotului, lungimea segmentului, habitusul corporal, inervarea anormal a antebraului, vulnerabilitatea diferenial
a fasciculelor ce strbat nervul i ncetinirea segmentului
antebraului al nervului ca urmare a degenerrii axonale.
O soluionare tipic, ns nu universal, a acestor ngrijorri se face prin: ( 1) meninerea cotului n flexie la 90 de
grade i a ncheieturii n poziie neutr n timpul studiilor
de conducere nervoas; (2) nclzirea cotului dup necesiti, pentru a-l pstra la o temperatur mai mare de 31 C;
(3) testarea unui segment de 80 pn la 100 de mm de-a
lungul cotului; (4) msurarea atent la pacienii cu membre superioare mari, pentru a nu crete artificial viteza de
conducere a nervului n acel segment; (5) evaluarea stimulrii mediane a nervului n fosa antecubital i nregistrarea
de-a lungul unui muchi intrinsec inervat ulnar al minii,
pentru a se asigura c o contribuie median pn la ulnar
de la nivelul antebraului nu este responsabil de un bloc
de conducere aparent; i (6) efectuarea de studii de conducere nervoas la nivelul primilor muchi interosoi dorsali
i al muchiului abductor al celui de-al cincilea deget. n
final, dac factorii tehnici reprezint un semn de ntrebare, atunci, n urma unui studiu mixt al nervilor mediani
i ulnari din humerusul medial i a stimulrii distale de-a
lungul acelorai nervi, sunt eliminate nelinitile legate de
1154
SECIUNEA
temperatur, habitusul corporal i poziionarea cotului.''0
Lipsa prelungilii declanrii rspunsului ulnar cu mai mult

de 1,4 ms n comparaie cu debutul median sugereaz c
nu exist o leziune ulnar. 9 1 Dac rspunsul ulnar este
prelungit, atunci printre criteriile rezonabile de localizare
a problemei la cot se numr: ( l) o vitez de conducere la
nivelul cotului mai mic de 50 m/s; (2) o scdere a vitezei
de conducere de-a lungul cotului, n comparaie cu cea din
antebra, mai mare de 10 m/s; i (3) un bloc de conducere
de-a lungul cotului mai mare de 20%. Din cauza provocrilor de ordin tehnic, este foarte probabil ca utilizarea
unui singur criteriu pentru NUC s fie prea sensibil. Prin
urmare, se recomand ca NUC s fie considerat probabil
n contextul clinic adecvat dac sunt ntrunite dou din trei
criterii i sigur dac sunt ntrunite toate Ciiteliile. Primul
muchi interosos dorsal are cea mai mare probabilitate de
a fi afectat n timpul examinrii EMG cu acul, muchiul
abductor al celui de-al cincilea deget i, respectiv, flexorul
ulnar al carpului fiind mai puin afectai.
Rezultatele tratamentului NUC, att chirurgicale, ct i
non-chirurgicale, sunt variabile. Strategiile tipice includ
evitarea apucrii strnse la lucru sau n timpul liber, prevenirea flexiei prelungite sau repetate a cotului (folosind o
atel, dac este necesar, pentru a se respecta aceast restricie), amortizarea cotului postero-m!dial pentru a preveni
compresia, i educarea paciemului. In lipsa ameliorrii clinice sau electrodiagnostice n 2 sau 3 luni, sunt efectuate,
adesea, o evaluare chirurgical i transpoziia nervului sau
deblocarea fasciei asociate cu capetele gemene ale flexorului ulnar al carpului. Deoarece fumatul pare s reprezinte
un factor de risc independent al NUC i reduce satisfacia
pacientului dup operaie,98 evitarea tutunului este o recomandare rezonabil.
Neuropatia
ulnar
de
a activitii, majoritatea acestor leziuni sunt cel mai bine

supuse ateniei unui chirurg specializat al minii n vederea consultaiei .
Mononeuropatiile radiale
Nervul radial este cea mai mare ramificaie termin al a

plexului brahial, cu contribuii de la rdcinile nervilor
C5-C8. Continu de la divizarea posterioar a plexului i
strbate peretele lateral al axilei, inerveaz muchii tricepsului, dup care se nfoar n jurul anului spiralat al
humerusului. Dup aceea strpunge septul intermuscular
de sub deltoid i inerveaz muchiul brahioradial i mu
chii extensori lung i scurt radiali ai carpului de deasupra
cotului. Dup care intr n antebra, ntre muchii biceps
i brahioradial, i se mparte n nervul interosos postelior
i nervul radial superficial la nivelul articulaiei cotului.
Nervul interosos posterior strbate raza gtului, trecnd
prin arcada lui Frohse, care este alctuit din limita proximal a muchiului supinator. Nervul interosos posterior
inerveaz mud1iul supinator nainte de a ptrunde n
compartimentul extensor al antebraului, unde inerveaz
extensorul comun al degetelor, extensorul ulnar al carpului, extensorii lung i scurt ai policelui, abductorul lung al
policelui, extensorul indexului i extensorul degetului mic.
Nervul radial superficial strbate antebraUl pentru a asigura senzaia poriunii dorsalo-laterale a minii i a primelor trei degete (f igura 47-12). Nervul radial este lezat mai
rar dect nervii median i ulnar, i mai puin susceptibil la
compresie.
ncheietur
Neuropatia ulnar de ncheietur (NU) este rar n comparaie cu NUC i STC, avnd o prezentare mai variat .
Nervul de la nivelul minii i al ncheieturii are patru zone
poteniale de lezare. I33 Atunci cnd nervul este complimat
n canalul lui Guyon, pacientul are o senzaie modificat n
cel de-al patrulea i al cincilea deget, cu menajarea regiuni
ulnare dorsale a minii i slbire a tuturor muchilor minii inervai de nervul ulnar. Ramificaia senzolial superficial apare chiar distal fa de canalul lui Guyon, astfel c,
n urma unei leziuni distale fa de canal, va ap!ea acelai tipar al slbirii, ns fr pierdere senzorial. In cazul
unei leziuni mai distale, asociate, de obicei, cu o leziune
penetram sau cu un ganglion, apare o menajare a musculaturii hipotenare i a senzaiei, cu slbire a musculaturii
interosoase. Rareori, pot exista leziuni numai ale ramificaiei senzo1iale superficiale, ducnd la p!erdere senzolial fr slbire . Dac este suspectat o NUI, persoana care
efectueaz electromiografia ar trebui s stimuleze nervul
ulnar i s nregistreze de la nivelul primului muchi interosos dorsal i al eminenei hipotenare i s ia n considerare efectuarea unui studiu cutanat ulnar dorsal. Cu aceste
studii, precum i cu examinarea EMG cu acul a acelorai
muchi, poate fi determinat zona cu cele mai multe leziuni. Dei leziunile din canalul lui Guyon care rezult n
urma devierii radiale sau a presiunii prelungite a ncheietulii de-a lungul poriunii ulnare a ncheieturii, ca n cazul
mersului prelungit pe biciclet, pot explica o modificare
Nervul radial
(C5-C8)
Tricepsul
Muchiul
brahioradial
Muchii extensori
lung i scurt radiali
ai carpului
Nervul interosos
posterior
Nervul superficial
radial senzorial
- - ~ Muchiul supinator
Comun al degetelor
Extensor ulnar al carpului
Extensor lung si scurt al policelui
Lung abductor al policelu i
Extensor al indexului
Extensor al degetelor mici
FIGURA 47- 12 Nervul radial.
CAPITOLUL 47
Neuropatia
radial
anului
spiralat
Cea mai frecvent leziune a nervului radial apare n anul

radial, prin fracturarea humerusului ca urmare a asocierii
puternice a nervului cu humerusul n anul spiralat. n
ac.east zon, nervul radial mai poate fi lezat ca urmare a
compresiei externe datorate bandajelor de compresie sau
garourilor. Mai poate fi lezat i n timpul somnului sau
al lipsei de contien prelungite. Aceasta poate avea loc
din cauza presiunii persistente exercitate de capul panenerului pe braul ntins al pacientului ( aa-numita paralizie a tinerilor cstorii). Apare, frecvent, i atunci cnd
braul pacientului este lsat s atrne peste marginea unui
scaun pentru o perioad ndelungat (aa-zisa paralizie de
smbt seara atunci cnd este asociat cu consumul de
alcool). Nervul radial poate fi, de asemenea, afectat n braul proxima) din cauza injeciilor prost localizate. Uneori,
poate aprea o paralizie ntrziat a nervului radial dup
o fractur humeral datorat compresiunii sau ncarcer
rii (entrapment-ului) din timpul vindecrii unei poriuni
ngroate de piele. 5 Leziunile radiale ale anului spiralat se
prezint, de obicei, cu o pierdere a funcionalitii ncheieturii minii i incapacitate de ntindere a degetelor. Extensia umrnlui este, de regul, menajat, deoarece tricepsul
este inervat nainte de anul spiralat. Flexia cotului ar
putea fi uor slbit ca urmare a interesrii brahioradiale.
Muchii inervai de ctre nervii median i ulnar ar trebui
s fie puternici; totui, abducia degetului poate aprea, n
mod eronat, slbit, cu excepia cazului n care articulaiile
metacarpofalangiene ale minii sunt inute ntr-o extensie
pasiv. In cazul leziunii nervului radial n regiunea anu
lui spiralat al humerusului, senzaia este anormal n partea lateral a feei dorsale a minii i n panea dorsal a
primului pn la cel de-al patrulea deget. Reflexul brahioradial este sczut sau absent, n timp ce reflexele bicepi
lor i tricepilor sunt menajate. 75 Diagnosticul diferenial
pentrn pierderea funcionalitii minii i ncheieturii
include o leziune radial mai proximal, de obicei n axil,
o radiculopatie C7 sau C8 sau o leziune posterioar a plexului brahial.. Slbiciunea ce implic tricepsul i reflexele
diminuate ale tricepsului ar sugera c leziunile radiale sunt
mai proximale dect regiunea anului spiralat. Interesarea muchilor inervai de nervii median sau ulnar din C7
i C8 i a muchi lor paraspinal i cervicali este n concordan cu radiculopatia. O leziune a cordonului posterior
ar putea, de asemenea, cauza slbirea muchiului deltoid.
Studiile de conducere nervoas motorie pot fi efectuate
nregistrnd la nivelul muchiului extensor al indexului i
stimulnd deasupra ne1vului radial, la nivelul cotului, al
anului spiralat i mai proxima}, fie n punctul lui Erb, fie
n axil. Blocul de conducere este diagnosticat dac apare
o scdere mai mare de 50% a amplitudinii reaciei motorii atunci cnd stimularea este proximal n comparaie cu
distal la locul leziunii. Mai poate fi evaluat i nervul radial
senzo1ial superficial. EMG cu acul poate ajuta la localizarea
nivelului leziunii radiale i la excluderea altor cauze.
Tratamentul leziunilor nervului radial proximal depinde
de etiologia leziunii. Slbirea datorat compresiei externe
este, de regul, o afeciune neurapraxic ce, de obicei, se
vindec spontan n maximum 2 luni. 139 Leziunea nervului
radial cauzat de o fractur humeral poate avea un rezultat
mai slab. Leziunile radiale cauzate de fracturile nchise au
o recuperare mai bun dect &acturile mai complexe. Dac

recuperarea nu se produce n 8 pn la I O sptmni, este
indicat o explorare chirurgical, iar dac nu se produce o
recuperare funcional dup l an, este luat n considerare
transferul de tendon pentru mbuntirea funcionalitii
membrului superior. 134 n timpul perioadei de recuperare
este fol osit o atel antebrahio-palmar pentru pstrarea
ncheieturii i a degetelor ntr-o poziie extins (a se vedea
Capitolul 14).
Neuropatia
interosoas posterioar
Cea mai des ntlnit cauz a neuropatiei interosoase posterioare (NIP) este ncarcerarea n arcada lui Frohse ( cunoscut i sub numele de sindromul supinatornlui). 21 Nervul
poate fi, de asemenea, lezat n urma fracturilor cotului, sfierii sau compresiei datorate formaiunilor de esut moale,
cum ar fi li poamele, 155 neurofibroamele, schwannoamele,
hematoamele i sinovita la nivelul cotului datorat AR.91
Debutul este, de obicei, insidios i poate fi asociat cu utilizarea intens a antebraului, n special a pronaiei i a
supinaiei. O slbiciune este observat n muchii extensori ai degetelor i n muchiul extensor ulnar al carpului.
Muchiul bral1ioradial i muchii extensori ai ncheieturii
minii, inervai de radial, n u sunt afectai. Atunci cnd i
este cerut pacientului s i ntind ncheietura, este observat o deviaie radial. Muchiul supinator este afectat variabil. Senzaia n distribuia radial este menajat, deoarece
nervul interosos posterior nu are fibre senzoriale. Studiile
de conducere nervoas la nivelul muchiului extensor al
indexului sunt anormale, clar conducerile senzoriale radiale sunt conservate. Examinarea EMG cu acul ar trebui s
localizeze leziunea. Tratamentul, n cazul NIP idiopatice,
implic evitarea activitilor provocatoare, administrarea
pe cale oral a AINS i punerea n atel. Remiterea simptomelor este vzut n pn la 80% din cazuri, cu un tratament conservator. 68 n cazul n care nu se observ nicio
mbuntire dup 4 pn la 12 sptmni sau n cazul
n care slbiciunea i atrofia progreseaz sau sunt severe,
tratamentul chirurgical asigur o recuperare excelent a
funqiei la pn la 90% din pacieni. 53 Dac este prezent
o leziune datorat unei fonnaiuni, atunci explorarea chirurgical este, de obicei, necesar. n cazul puin probabil
n care nu se produce nicio recuperare a forei, transfernrile
tendinoase pot fi folosite pentru a mbunti funcia.
Conceptul de dubl strivire
La sfritul seciunii dedicate neuropaliilor focale ale

membrului superior, este adecvat s fie abordat ipoteza
,,strivirii duble". Acest concept interesant sugereaz c,
la compresia pro.ximal a nervilor periferici, acetia sunt
predispui la o compresie distal de un grad mai ridicat
dect n absena leziunii prox.imale, probabil ca rezultat al
dereglrii fluxului axoplasmic. Exemplul originar, i el mai
des citat, este cel al radiculopatiei cervicale cu predispunere
la STc.100.133 Cu toate acestea, nu este cunoscut o cauz
evident pentrn care o leziune proximal fa de rdcina
ganglionar dorsal, ca n cazul radiculopatiei cervicale,
ar afecta funcionarea nervului senzorial distal, ca n cazul
STC ( deoarece fluxul axoplasmic n nervul senzorial nu
este dereglat). Suplimentnd acest raionament deductiv, analizele neurofiziologice atente ale STC n prezena
~-
1156
SECIUNEA
variatelor niveluri ale radiculopatiei cervicale, precum i

ale nivelului i frecvenei radiculopatiei n prezena leziunilor mai distale, nu susin ipoteza strivirii duble. 11o
Astfel, o explicaie neurofiziologic a ipotezei strivirii este
improbabil. Datorit coincidenei ridicate a neuropatiei
mediane la nivelul ncheieturii la un grup mare de pacieni cu radiculopatie cervical confirmat prin electrodiagnosticare,110 este posibil s existe condiii intrinseci sau
extrinseci care predispun pacienii la ambele diagnostice.
Printre posibiliti se numr folosirea repetat a membrului superior, o predispoziie subclinic la leziuni de
presiune sau o tendin de ngroare sau de hipertrofiere
ligamentoas sau ale altui esut conjunctiv sau prezena
unei boli sistemice care poate afecta nervii, ca, de exemplu,
diabetul, toate acestea mrind riscul ca un pacient s prezinte ambele afeciuni. Acestea fiind spuse, declaraiile lui
John D. Stewart133 privitoare la acest concept controversat
sunt edificatoare: "Pe scurt, pare foarte puin probabil ca
neuropatiile focale proximale, cum sunt radiculopatiile,
s duc la sau s agraveze neuropatii focale mai distale
n acelai membru. Trebuie s renunm la termenul de
sindrom al dublei striviri i la conceptul atractiv pe care l
ntruchipeaz. Tendina deconcertant de efectuare a multiple proceduri chirurgicale asupra unui membru pentru a
decomprima posibilele zone de zdrobire dubl sau multipl trebuie s nceteze." 127
Cea mai remarcabil constatare clinic este slbirea

dorsiflexiei gleznei. n cazul leziunilor grave, o prbu ire
total a labei piciomlui poate duce la mersul stepat, ce i
permite pacientului s desprind halucele n timpul fazei
de balans a mersului. n cazul unei slbiri mai subtile, pe
partea afectat poate fi observat o aplatizare prematur
a piciorului sau "plesnitul tlpii" dup atacul cu clciul.
Deseori, ramificaia peronier profund este mai afectat
dect ramificaia superficial, eversia piciorului fiind mai
puin afectat. Senzaia este diminuat n cele dou treimi
inferioare ale piciorului lateral i n partea dorsal a labei
piciorului. Deseori, poate fi generat un semn Tinel tapotnd zona de deasupra nervului fibular comun pe msur
ce acesta strbate colul fibular.
Aspectul clinic al prbuirii labei piciorului poate fi o
provocare diagnostic interesant, deoarece mai multe
afeciuni neurologice se pot prezenta n aceeai manier.
Diagnosticul diferenial include o radiculopatie LS, o plexopatie lombosacral i o neuropatie sciatic. Prezena
durerii dorsale, a durerii intense a piciornlui i a unui reflex
redus al ischiogambierilor ar sugera o radiculopatie. Slb i
rea ischiogambierilor sau slbirea flexiei plantare ar sugera
o interesare sciatic sau a plexului. Electrodiagnoza este
cel mai bun test de evaluare a prbuirii labei piciorului.
Studiul motorului peron ier trebuie evaluat cu o conducere
deasupra i dedesubtul capului fibular. Rspunsul motor al
peronierului poate fi msurat fie n muchiul extensor scurt
Mononeuropatiile peroniere
Nervul peronier comun i are originea n rdcinile nervoase L4-Sl i parcurge, mpreun cu nervul tibial, coapsa
posterioar, fcnd parte din nervul sciatic. nainte s se
despart de nervul tibial n zona fosei poplitee, creeaz o
ramificaie muscular ctre capul scurt al bicepsului femural, singuml muchi al coapsei inervat de divizarea peronier a nervului sciatic. n interiorul fosei poplitee, creeaz o
ramificaie cutanat, care se altur ramificaiei de la nivelul
nervului tibial pentru a forma nervul senzorial sural. Dup
separarea de nervul tibial, nconjoar capul fibular, unde
este ferm fixat de ctre o band fibro-osoas; dup aceea i
formeaz ramificaiile terminale, nervii superficial i profund peronier. Nervul peronier superficial inerveaz mu
chii peronieri lung i scurt i asigur inervaia senzorial a
celor dou treimi inferioare ale prii laterale a piciorului i
a prii dorsale a labei piciorului, ns nu i a primului spaiu de ramificaie . Nervul peronier profund inerveaz mu
chiul tibial anterior, muchiul extensor lung al halucelui,
muchiul peronier teriar, muchiul extensor scurt al degetelor, i pielea din primul spaiu interdigital (Figura 4 7-13).
Leziunile nervului peronier comun apar deseori la nivelul capului fibular, unde este vulnerabil din cauza localiz
rii sale superficiale i deoarece este relativ fixat de ctre o
band fibroas, ceea ce l face susceptibil la traeiune. Leziunile pot rezulta n urma compresiei datorate poziionrii
prelungite n timpul interveniei chirurgicale sau repausului la pat, mai ales n cazul pacienilor caectici. Atelele,
curelele i mulajele plasate in mod necorespunztor pot
cauza o presiune direct asupra nervului la nivelul capului
fibular. Ghemuirea prelungit poate solicita excesiv nervul,
prin traciune. Nervul poate fi lezat n mod acut prin intermediul unei traume la nivelul genunchiului, n special n
cazul fracturilor capului fibular. 70
Diviziunea peronier
a nervului sciatic
Ramificaie ctre
capul scurt al
bicepsului femural
Ramificaie ctre
nervul sural
Ramificaia l ateral
cutanata
(treimea superioar
a gambei)
Nervul peronier
profund
Tibial anterior
Extensor lung al halucelui
Peronier teriar
Extensor lung al degetului
Senzorial al primului
spaiu interdigital
Nervul peronier
superficial
Peronier lung
Peronier scurt
Senzorial n cele dou
treimi inferioare ale
piciorului i n partea
dorsal a labei piciorului
FIGURA 47-1 3 Nervul peronier.
CAPITOLUL 47
Reabilitarea
pacienilor
cu neuropatii
Tabelul 47-6 Evaluarea electrom iografic a prbuirii labei piciorului

senzorial
Conducerea nervoas
a peronierului
superficial
Tibial
anterior
Peronier
lung
Fesier
mijlociu
Gastrocnemian
medial
Biceps femural
(capul scurt)
Paraspinali
lombari
Peronier profund
Normal
Anormal
Normal
Normal
Normal
P~ronier comun
1n capul fibular
Sczut
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Neuropatie
Sczut
Anormal
Anormal
Normal
Anormal
:;::.;-~
sciatic
--
- -~
--
.
--~ -
. - - -
...
Rad iculopatie LS
Normal
Plexopatie lom-
Sczut
Anormal
Anormal
Anormal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Normal
Anormal
~
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Normal
bosacral
al degetelor (ESD) de la nivelul labei piciorului, fie n mu

chiul tibial anterior. Dei ESD este utilizat de obicei, este
deseori atrofie din cauza traumei locale i ar putea fi mai
puin fiabil. Dac leziunea este localizat la nivelul capului
fibular, n urma unui bloc de conducere focal va rezulta
o scdere cu peste 20% a PAMC, cu stimulare de-a lungul
capului fibular. Conducerile sural senzorial i motorie
tibial trebuie s fie normale la cei cu leziuni ale nervului
peronier i radiculopatie. O EMG cu acul este deosebit de
util n evaluarea prbuirii labei piciorului. Muchii inervai att de nervul peronier superficial, ct i de cel profund trebuie s fie testai . Capul scurt al bicepsului femural
este deosebit de util pentru excluderea unei leziuni sciatice,
deoarece este singurul muchi inervat de diviziunea peronier nainte ca aceasta s se despart de poriunea tibial
de deasupra genunchiului, iar muchii inervai de tibial ar
putea fi menajai n cazul unei leziuni sciatice uoare. Mu
chii de la nivelul LS neinervai de peronier, ca, de exemplu,
fesierul mijlociu proxima! sau tibialul posterior distal, pot
exclude o radiculopatie LS. Muchii inervai de tibial de la
nivelul S 1 sunt, de asemenea, analizai, pentru a exclude o
m ononeuropatie sciatic (Tabelul 47-6).
Tratamentul neuropatiei peroniere ncepe cu prevenia. Deoarece multe cazuri de neuropatie peronier sunt
datorate poziionrii inadecvate n timpul spitalizrii sau
al interveniei chirurgicale prelungite, trebuie s se acorde
atenie descrcrii prii laterale a genunchiului prin folosi rea de perne i orteze de glezn-picior de reducere a presiunii. Mulajele i curelele trebuie s fie evaluate i reevaluate
cu grij, n vederea identificrii punctelor de presiune de la
nivelul capului fibular. n cazul pacienilor nespitalizai,
fr cauz traumatic a neuropatiei, trebuie efectuat o
evaluare pentru eliminarea factorilor de exacerbare, cum ar
fi flexia prelungit a genunchiului i ncruciarea picioarelor. Ortezele de glezn- picior sunt deseori necesare atunci
cnd prbuirea labei piciorului este grav (a se vedea
Capitolul 15).
dup care continu i inerveaz muchii compartimentului posterior al prii inferioare a piciorului. La nivelul
gleznei, trece posterior fa de maleola medial, prin tunelul tarsian, care este format din retinaculul flexorilor, care
strbate spaiul dintre maleola medial i calcaneu. Nervul
tibial este nsoit de artera tibial posterioar i de tendoanele tibial posterior, flexor lung al degetelor i flexor lung
al halucelui. Dup aceea, nervul tibial se mparte n cele
trei ramificaii terminale ale sale: ramificaia calcanean i
nervii plantari medial i lateral ( Figura 4 7-14) .
Diviziunea tibial a
nervului sciatic
Muchiul semitendinos
Muchiul semimembranos
Capul lung al bicepsului
femural
Ramificare ctre muchiul
adductor mare
Ram if icare ctre
nervul sural
Muchiul gastrocnemian
Muchiul solear
Muchiul tibial posterio r
Muchiul flexor lung
al degetelor
Muchiul flexor lung
al halucelui
Ramificaia calcanean
Senzorial la clci
Mononeuropatia tibial i plantar

Nervul tibial apare din rdcinile nervoase LS-S2 i formeaz diviziunea tibial a nervului sciatic. Atunci cnd
face parte din nervul sciatic, inerveaz toi ischiogambierii,
mai puin capul scurt al bicepsului femural. De asemenea,
mai inerveaz parial muchiul adductor mare. n interiorul fosei poplitee, creeaz nervul senzorial sural, inervnd
partea lateral inferioar a. piciorului i laba piciorului,
Abductor al halucelui
Flexor scurt al degetelor
Flexor scurt al halucelui
Senzorial al prii mediale
a tlpii, de la primul la al
treilea deget
Abductor al degetului mic

Flexor al degetului mic
Adductor al halucelui
Interosos
Senzorial al plii laterale
a tlpii, de la al patrulea
la al cincilea deget
FIGURA 47-14 Nervul tibial.
li 58
SECIUNEA
Aspecce ale diagnosticelor specifice
Neuropatiile tibiale proximale sunt rare, ns pot aprea

ca leziuni n fosa poplitee sau ca leziuni ntinse, cum ar
fi chisturile lui Baker. n urma leziunilor la acest nivel ar
rezulta o slbire a flexiei plantare i o inversiune a gleznei,
precum i anormaliti senzoriale la nivelul tlpii piciorului i al distribuiei nervului sural.
Leziunile de la nivelul gleznei ce apar sub retinaculul
flexorilor mai sunt numite i sindrom de tunel tarsian. Compresia poate interesa oricare dintre cele trei ramificaii terminale.99 Majoritatea cazurilor sunt idiopatice, ns printre
alte cauze se numr traumatismul gleznei, artiita, deformarea clciului i formaiunile precum chistuiile ganglionare sau lipoamele. Caracteristicile tipice ale sindromului
de tunel tarsian includ parestezii i durere la nivelul tlpii i
al clciului, agravate de statul n picioare i mers. Examinarea fizic poate dezvlui o pierdere senzorial n distribuia
plantar lateral sau medial, dei, de obicei, menajeaz
clciul. Poate fi obinut un semn al lui Tinel n urma lovirii
retinaculului flexorilor n zona maleolei mediale.
Diagnosticul diferenial al sindromului de tunel tarsian
include o neuropatie periferic difuz, o mononeuropatie tibial proximal i o radiculopatie Sl. Sindromul de
tunel tarsian este, de obicei, unilateral, n timp ce simptomele neuropatiei periferice sunt, de regul, bilaterale i
simetrice, cu absena semnului lui Tinei. Mononeuropatiile tibiale proximale pot fi deosebite prin prezena slbirii
flexiei i inversiunii plantare i a unui reflex achilean sc
zut sau absent. Radiculopatiile Sl se prezint, de regul,
cu simptome ca dureri ale spatelui, fesei i coapsei posterioare i slbiri ale flexorilor plantari, flexorilor genunchiului i muchiului fesier mare. Electrodiagnoza sindromului
de tunel tarsian include studii de conducere ale nervilor
medial i plantar, care trebuie comparate cu cele de pe
partea neafectat. 23 Evaluarea nervilor planta1i poate fi
limitat de factori de ordin tehnic, cum ar fi poniunile
de piele ngroat la nivelul labei piciorului, diformitile
labei piciorului i gleznei i edemul gleznei. O examinare
cu acul a muchiului abductor al halucelui n cazul nervului plantar medial i a muchiului abductor al celui de-al
cincilea deget n cazul nervului plantar lateral ar putea
evidenia anormaliti consecvente cu denervarea; totui,
examinarea acestor muchi este dureroas i muchii pot fi
denervai din cauza traumei locale la persoanele asimptomatice.34 Radiografiile i scanrile TRM pot identifica orice
surs anatomic a compresiei, cum ar fi un chist ganglionar
sau o patologie osoas, cu toate c majoritatea cazurilor
sunt idiopatice. Tratamentul const n AINS, injecii locale
cu corticosteroizi i orteze de corectare a anormalitilor
biomecanice, cum ar fi pronaia sau supinaia excesiv.
Poate fi recomandat o intervenie chirurgical n cazul
celor care nu rspund la managementul conservator, ns
aceasta poate fi mai eficient n cazul celor la care leziunile
ntinse sunt sursa compresiei. 145
Monone uropatia sciatic

Dup cum s-a artat anterior, nervul sciatic este alctuit din
fibrele rdcinilor nervoase L4-S2 i formeaz dou diviziuni, cea tibial i cea peronier. Aceste diviziuni circul
ca doi nervi distinci separai, care nu schimb fascicule.
Diviziunea peronier este mult mai susceptibil la leziuni dect diviziunea tibial. Acest fapt este cauzat de doi
factori principali. De-a lungul cursului su, nervul peronier

este fixat n dou puncte, la nivelul anului sciatic i la
nivelul capului fibular, fcndu-l mai vulnerabil la traci
une dect nervul tibial, care nu este restricionat n mod
similar. Tiparul fascicular al nervului peronier conine mai
puine esuturi de susinere i are fascicule mai puine i
mai mari dect nervul tibial, care dispune de mai mult
esut epineural elastic i este, prin urmare, mai puin tolerant la presiunea extem. 136 Predispoziia la leziuni mai
grave a diviziunii peroniere a nervului sciatic face dificil
deosebirea unei leziuni sciatice de una peronier comun.
Ischiogambierii inervai de nervul tibial i muchii flexoii
plantari sunt puternici, fcnd o slbire subtil mai puin
evident dect n cazul muchilor inervai de nervul peronier. Printre cauzele comune ale leziunii nervului sciatic
se numr fractura oldului, dislocarea sau un eveniment
survenit n timpul operaiei de old, n particular n timpul
artroplastiei totale de old. Injeciile gluteale plasate necorespunztor, rnile cauzate de cuit sau glon sau compresia rezultat n urma poziionrii n timpul ederii n spital
a pacienilor cu habitus corporal fragil pot, de asemenea,
leza nervul. Leziunile ntinse, cum ar fi tumorile, hematoamele, anevrismele i osificarea heterotopic, pot cauza
compresia nervului.
Dup cum s-a discutat n cazul neuropatiei peroniere,
studiile electrodiagnostice sunt menite s deosebeasc
neuropatia sciatic de mononeuropatia peronier sau tibial comun, radiculopatia LS sau S 1 sau plexopatia lombosacral. n cazul neuropatiei sciatice severe, toate studiile
de conducere motorie peronier sau tibial lipsesc sau sunt
reduse, ca i reaciile senzoriale surale i peroniere superficiale. La o examinare cu acul a muchilor inervai peronier i tibial, apar anormaliti conforme cu denervarea, n
care muchii peronieri sunt, de obicei, mai afectai. Uneori,
diviziunea peronier poate fi rnit numai n urma unei
leziuni sciatice, caz n care este util s se preleveze probe ale
capului scurt al bicepsului femural, pentru a o deosebi de
o leziune peronier comun mai distal.7 1 Muchii fesier i
paraspinal sunt menajai n cazul leziunilor sciatice.
Ne uro patia femural

Rdcinile spinale L2-L4 formeaz nervul femural, care
inerveaz muchii psoas din pelvis. Dup aceea, nervul trece
printre muchii psoas i iliac, inervnd muchiul iliac chiar
nainte de a trece sub ligamentul inghinal. Dup ce iese de
sub ligamentul inghinal, se mparte n ramificaiile terminale, care inerveaz cele patru capete ale muchiului cvadriceps, muchii croitor i pectineu i ramificaiile cutanate
mediale i intermediare ctre partea anterioar a coapsei i
nervul safeu, care inerveaz piciorul medial (Figura 47-15).
Nervul femural este, de regul, lezat ntr-o zon retroperitoneal a pelvisului sau sub ligamentul inghinal. Leziunea
nervului femural are, de obicei, cauze iatrogene, cum ar fi
interveniile chirurgicale intra-abdominale i intra-pelvice,
procedurile ginecologice i urologice i blocurile nervull1i
ilioinghinal i procedurile de cateterizare.26 Poziia n timpul litotomiei, cu o flexie i o rotaie extern extreme, a
fost incriminat n compresia nervului femural la nivelul
ligamentului inghinal. 4 Hematoamele cauzate de terapia
cu anticoagulante i discrazia sanguin reprezint, de asemenea, cauze des ntlnite ale neuropatiei femurale.
CAPITOLU L 47
Neuropatia femural se prezint cu o slbiciune unilatecoapsei i cu amoreal pe faa anterioar a coapsei i

a piciorului. Leziunile cauzate de poziia n timpul litotomiei se pot prezenta, uneori, bilateral. Adesea, este resimit o senzaie de instabilitate i de gripare a genunchiului,
cu dificultate n special n cazul urcatului scrilor i pantelor. Reflexul patelar poate fi sczut sau absent. Dac nervul este comprimat n pelvis, flexia oldului poate fi, de
asemenea, afectat. Adducia i abducia coapsei trebuie s
fie normale, la fel ca flexia genunchiului i fora n jurul
gleznei. Poate fi observat durere la extensia oldului (aa
zisa ridicare invers a piciorului) n cazul leziunii ne1vului
femural. Modificrile senzoriale sunt observate n partea
anterioar a coapsei i partea medial infe1ioar a piciorului, in distribuia ne1vului safeu.
Electrodiagnoza cuprinde studii de conducere motorie
femural, stimulatoare n zona inghinal. Dac PAMC este
de cel puin 50% fa de partea opus, atunci prognosticul
de mbuntire este bun, durata fiind de maximum 1 an,
n timp ce mai puin de jumtate din cei cu PAMC mai
mic de 50% vor prezenta mbuntiri. 74 O examinare cu
acul poate ajuta la localizarea leziunii la nivelul ligamenrului inghinal sau la nivelul pelvisului pe baza interesrii
muchiului iliopsoas. Prin prelevarea de mostre ale mu
chilor adductori ai oldului i ale muchilor paraspinali
se poate exclude o radiculopatie lombar superioar sau
o plexopatie.
Multe cauze ale neuropatiei femurale pot fi prevenite.
n timpul procedurilor chirurgicale, trebuie evitate flexia,
rota ia extern i abducia extreme ale oldului, pentm prevenirea compresiilor pe msur ce nervul trece sub ligamentul inghinal. Retracturile cu autoblocare reprezint, de
asemenea, o surs a leziunii n timpul operaii l or, i trebuie avut grij la plasare, pentru a evita compresia nervului pe msur ce trece n muchiul psoas. 13 Atunci cnd
se suspecteaz o neuropatie femural, studiile imagistice
pot evalua compresia cauzat de hematoame, formaiuni
ral a
sau un pseudoanevrism. Dac se gsete o cauz ce poate

fi corectat, poate fi indicat o intervenie chirurgical
de urgen . Trebuie iniiat terapia fizic timpurie pentru ntrire i amplitudinea de micare, i trebuie efectuate examene clinice i electrodiagnostice n serie. Dac nu
apare nicio mbuntire dup 3 pn la G luni, fie clinic,
fie electrodiagnostic, ar putea fi indicat o inte1venie
chirurgical. 26
Neuropatia cutanat femural
lateral
Mononeuropatia nervului cutanat femural lateral, cunoscut i ca meralgie parestezic, este o cauz comun i
benign de amorire a coapsei antero-laterale.39 Nervul
cutanat femural lateral este un nerv pur senzorial, ce apare
din rdcinile nervoase L2 i L3 i nconjoar marginea
pelvin pentru a iei sub ligamentul inghinal, chiar medial
fa de spina iliac antero-superioar. n acest punct, nervul
este vulnerabil la compresie. Dup aceea, nervul se mparte
n diviziunile anterioar i posterioar i inerveaz zona
senzorial a coapsei antero-laterale (Figura 4 7-1 G). Meralgia parestezic este, de regul, idiopatic i asociat cu obezitate, sarcin, i diabet. 62 Sursele externe ale compresiei
t -"'+--
- -- + - Nerv
femural
lateral cutanat
Nervul femural
(L2-4)
~ Muchiul
psoas
Ramificai i
motorii:
Dreptul femural
Vastus lateral
Vastus intermed iar
Vastul medial
I Muchiul
iliac
Ramificaie
cutanat medial
i intermediar
FIGURA 47-15 N ervul femural.
Nerv safen
)
FIGURA 47-16 Zona senzorial a nervului cutanat femural lateral. [Modipcar
din Craig, Ej.. Clinchot. OM.: Lateral femoral curaneous neuropochy (Neuropatio cuta
nor femural lateral). n Frontero, WR., Silver, J.K, Rizzo, T.D., edil.ori: Essemiols of
physiCCJI medicine and rehabilirarion: musculoskeletol disorders. pain. and rehabilitarion
(Bazele medicinei pzice i reabilitrii: afeciunile musculo-scheletice. durerea i reobilirarea), Phi/adelphio, 2008, Sounders.]
1160
SECIUNEA
includ centurile cu scule grele, obinuina de sprijinire de

sau purtarea unor curele sau benzi strnse n talie.
Uneori, leziunea poate aprea din cauza interveniei chirurgicale, n special n timpul reparaiei herniei, transplantului renal, recoltrii de gref osoas din iliac, operaiei de
old i operaiei de bypass corona1ian i al valvei aortice. 125
O turnar care cuprinde creasta iliac poate, de asemenea,
s comp1ime nervul n spina iliac antero-superioar sau,
mai proximal, poate fi afectat de un anevrism abdominal
sau de alte formaiuni pelviene.
Pacienii ce sufer o disfuncie a nervului cutanat femural lateral prezint amoreli i dureri cu o rspndire de
obicei bine delimitat pe coapsa antero-lateral. Aceste
simptome pot fi agravate de mers sau de extensia oldului
i prin purtarea de haine sau de lenjerie strmte. Nu este
observat o slbire a poriunii inferioare a piciomlui, deoarece acesta este un nerv pur senzorial. n urma examinrii
fizice, n afara amorelii i hiperesteziei din zona nervului cutanat femural lateral, poate aprea semnul lui Tinei
dup percuia ntr-o zon situat medial i inferior fa de
spina iliac antero-superioar. Testele motorii manuale
i reflexele de ntindere ale muchilor nu ar trebui s fie
afectate. Simptomele conforme cu meralgia parestezic
trebuie s fie difereniate de cele ale neuropatiei femurale,
plexopatiei lombare i radiculopatiei lombare superioare.
In cazul celor cu neuropatie femural i radiculopatie lombar, anormalitile senzoriale sunt distribuite pe o scar
mai larg, cuprinznd ntreaga coaps i rspndindu-se
ctre partea medial inferioar a piciomlui. Radiculopatiile
femurale i lombare, spre deosebire de meralgia parestezic, pot, de asemenea, cauza slbirea muchilor coapsei i
un reflex patelar sczut.
Studiile de conducere ale nervului cutanat femural
lateral pot indica o asimetrie atunci cnd sunt comparate
cu partea neafectat. De reinut, totui, c acesta este un
rspuns senzorial dificil de obinut, din punct de vedere
tehnic, chiar i n cazul persoanelor sntoase, normoponderale. 76 Examinarea EMG cu acul este normal n cazul
celor cu meralgie parestezic. Un bloc anestezic al nervului
cutanat femural poate ajuta la confirmarea diagnosticului.
Meralgia parestezic este, de regul, benign i auto-limitatoare i este ameliorat n urma unui tratament conservator pe o perioad de cteva luni. Eliminarea factorilor
de exacerbare, cum ar fi hainele strmte sau centurile pentru scule, i scderea n greutate vor asigura, de obicei, dispariia simptomelor. Atunci cnd este prezent o parestezie
dureroas, agenii topici, cum ar fi crema cu capsaicin i
plasturii Lidoderm, pot fi benefici, n special din cauza
distribuiei simptomelor, care este localizat. Agenii orali
folosii n cazul durerii neuropate, cum ar fi antidepresivele triciclice sau medicamentele mpotriva atacurilor de
apoplexie, cum ar fi gabapentinul, pregabalinul sau carbamazepina, pot, de asemenea, controla simptomele. Injeciile locale cu corticosteroizi ar putea asigura o ameliorare
temporar. 3 1 n cazurile refractare, poate fi indicat intervenia chirurgical, cu rate mari de succes att ale decompresiei, ct i ale neurectomiei.72
mas
REFERINE
1. Abraham RM, Abraham RR: Absence of the sensory action potential

of the medial plantar neive: a sensitive indicator of diabetic neuropathy, Diabet Med 4(5):469-474, 1987.
2. Ad Hoc Subcommittee: Research criteria for the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CJDP), Neurology
41:6 17, 1991.
3. Albers JW, Donofrio PD, McGonagle TK: Sequential electrodiagnostic abnormalities in acute demyelinating polyneuropathy, Musele
Neroe 1:292-296, 1978.
4. Al Hakim M, Katirji MB: Femoral mononeuropathy induced by the
lithotomy position: a report of 5 cases and a review of the literature,
Musele Nerve 20:205-211, 1997.
5. Amillo S, Barrios RH, Martinez-Perie R, et al: Surgical treatment of
the tadial nerve lesio ns associated with fractures of the humerus,
J Orrhop Trauma 7:211-215, 1993.
6. Ashton-Miller JA, Yeh MWL, Richardson JK, et al: A cane reduces loss
of balance in patients with peripheral neuropathy: results from a
challenging un ipedal balance test, Arch Phys Med Rehabil 77(5):446452, 1996.
7. Aygul R, Ulvi H, Karatay S, et al: Determination of sensitive electrophysiologic parameters at follow-up of different steroid treatments
of carpal Lunnel syndrome, J Clin Neuropl1ysiol 22:222-230, 2005.
8. Barohn RF, Saperstein DS: Guillain-Barre syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Semin Neuro! 18(1):49-61,
1998.
9. Bartels RHMA, Verbeek ALM: Risk factors for ulnar nerve compression at the elbow: a case control study, Acta Neurochir 149:669674, 2007.
10. Becker J, Nora DB, Gomes I, et al: An evaluation of gender, obesity,
age, and diabetes mellit1.1s as risk factors for carpal tun nel syndrome,
Clin Neurophysiol 113(9):1429-1434, 2002.
11. Bland JDP: Treatment of carpal tunnel syndrome, Musele Neroe
36:167-171, 2007.
12. Boulton AJM, Vinik Al, Arezzo IC, et al: Diabetic neuropathies: a
statement by the America n Diabetes Association, Diabeces Care
28( 4 ):956-962, 2005.
13. Burnett AL, Brendler CB: Femoral neuropathy following major pelvic surgery: etiology and prevention, J Neurosurg 83:783-790, 1995.
14. Campbell WW: Ulnar neuropathy at the elbow, Musele Nerve
23:450-452, 2000.
15. Capasso M, DiMuzzio A, Farrarini M, et al: lnternerves and intranerve conduction heterogeneity in CMTX with Arg(l5)GLN mutation, Clin Neurophysiol 11 5:64-70, 2004.
16. Cha ng MH, Chiang HT, Lee SS, et al: Oral drug of d1oice in carpal
tunnel syndrome, Neurology 51:390-393, 1998.
17. Cornblath DR: Treatment of the neuromuscular complications of
human im munodeficiency virus infection, Ann Neurol 23(suppl):8891, 1988.
18. Cornblath DR, McArthur JC: Predominantly sensory neuropath in
patients with AIDS and AIDS-related complex, Neurology 38:794796, 1988.
19. Cornblath DR, Mellits ED, Griffin JW, et al: Motor conduction studies in Guillain-Barre syndrome: description and prognostic value,
Ann Neuro! 23:354-359, 1988.
20. Craig ASW, Richardson IK: Acquired peripheral neuropathy, Phys
Med Rehabil Clin N Am 14:365-386, 2003.
21. Cravens G, Kline DC: Posterior interosseous nerve palsies, Neurosurgery 27:397-402, 1990.
22. Currie CI, Poole CD, Woehl A, et al: The health-related utility and
health-related quality of life of hosp ital-treated subjects with typel
or type 2 diabetes with particular reference to differing severity of
peripheral neuropathy, Diabetologia 49:2272-2280, 2006.
23. DeLisa IA, Saeed MA: The tarsal tunnel syndrome, Musele Nerve
6:664-670, 1983.
24. Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, et al: lncidence of ulnar nerve
entrapment at the elbow in repetitive work, Scand J Work Environ
Health 30(3):234-240, 2004.
25. Devers A, Caier BS: Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain conditions: an open-labei study, Clin JPain 16(3):205208, 2000.
26. Ducic I, Dellon L, Larson EE: Treatment concepts for idiopathic
and iatrogenie femoral nerve mononeuropathy, Ann Plast Surg
55(4):397-401, 2005.
AFECTIUNILE
MIOPATICE
,
Craig M. McDonald, Jay J. Han i Gregory T. Carter
Miopatiile reprezint un grup variat de boli care afecteaz,

n primul rnd, muchii scheletici, producnd slbiciune,
oboseal, rezisten redus i deformri musculo-scheletice. Reprezint o cauz important a dizabilitii, afectnd
mobilitatea pacientului, capacitatea de autongrijire i independena. Pe lng slbiciune, multe miopatii au disfuncii
asociate n alte sisteme de organe, cum ar fi sistemul cardiac i sistemul pulmonar. Dizabilitatea asociat cu boala
muscular depinde de tipul specific, de gradul de interesare
clinic i de viteza de evoluie.
Numrul i tipul diferitelor miopatii sunt vaste i n continu cretere. Acest capitol urmrete s ofere o privire de
ansamblu asupra abordlilor diagnostice, caracteristicilor
clinice i ngrijirii i managementului pacienilor cu miopatii, accentul fiind pus asupra unora dintre cele mai frecvente
diagnostice cu care un medic de medicin fizic s-ar putea
ntlni.
Abordarea clinic i diagnostic

a pacientului cu suspiciune
de miopatie
Istoricul bolii
Un istmic medical i chirurgical detaliat trebuie s fie obi

nut de la pacientul suspectat a avea o miopatie ( Caseta
48-1). Cele mai frecvente acuze, la prezentare, ale pacienilor cu afeciuni miopatice includ slbiciunea, oboseala i
lipsa de rezisten. Prinii copiilor cu suspiciune de afeciuni miopatice rapo11eaz adesea un istoric de flaciditate
infantil sau hipotonie, ntrziere n atingerea etapelor
motorii, dificulti de alimentaie i respiratorii, caracteristici anormale ale mersului, czturi frecvente, dificultate la
urcatul scrilor sau la ridicatul de pe sol, crampe musculare
sau rigiditate. Adolescenii sau adulii cu afeeiuni cu debut
tardiv se prezint, de regul, cu acuze principale de pierdere
a fo11ei sau de scdere a rezistenei, czturi, dificultate la
urcatul scrilor, intoleran la exerciii, slbiciune episodic, crampe musculare, atrofiere focal a grupelor musculare i dificulti respiratorii.
Trebuie s se obi n informaii despre situaia procesului - dac acesta se nrutteste, rmne neschimbat sau se
amelioreaz. Dac fo11.a se de'terioreaz, este important s se
determine rata de progresie (adic, slbiciunea se accentueaz de-a lungul zilelor, sptmnilor, lunilor sau anilor?).
Trebuie s fie notat distribuia slbiciunii: predominant
proxi mal, distal sau generalizat? Este, de asemenea,
important s se identifice factorii care agraveaz sau amelioreaz simptomele primare.
Un istoric de crampe musculare n repaus sau la efort
fizic poate fi asociat cu distrofie muscular, miopatie
metabolic, mioglobinurie toxic sau miozit inflamatorie.
Antecedentele heredocolaterale
Dac exist suspiciunea unei boli neuromusculare, este
important s se obin antecedentele heredocolaterale
detaliate i descendenele aferente. Afeciunile autozomal
dominante prezint descendene cu multiple generaii, cu o
predi l ecie egal de afectare a reprezentanilor de sex masculin i a celor de sex feminin. Jumtate dintre urmaii dintr-q descenden sunt, de regul, afectai .
In cazul afeciunilor autozomal recesive, doar o generaie este, de regul, afectat, incidena fiind egal n rndul
reprezentanilor de sex masculin i al celor de sex feminin.
Un sfert din urmai sunt, de regul , afectai clinic. Prinii
din generaiile precedente ar putea fi sntoi, iar prinii
copiilor afectai s presupune c sunt purttori heterozigoi ai afeciuni i . Tn multe cazuri de motenire autozomal
recesiv, niciun alt membru al familie i nucleare nu este
afectat. Aceasta ngreuneaz confirmarea tiparului de mo
tenire dac nu exist un marker genetic molecular sau dac
anormalitatea proteinic nu este confirmat prin tehnici de
imunohistochimie. 2s
n cazul afeciunilor recesive X-linkate, persoanele de sex
masculin de pe partea matern a familiei sunt afectate n
aproximativ 50% din cazuri, n timp ce persoanele de sex
feminin sunt purttoare n 50% din cazuri. Brbaii manifest afeciunea i transmit gena copiilor de sex feminin,
care sunt purttori obligatorii.
Examinarea rudelor afectate este impo11ant. Fiele medicale i evalurile diagnostice ale membrilor familiei afectai
trebuie s fie revizuite i diagnosticul confomat, dac este
posibil. Au prezentat ali membri ai familtei un debut al
bolii n acel ai moment, cu un curs identic? In unele cazuri,
examinarea unui printe poate contribui la stabilirea diagnosticului unui sugar sau copil afectat, aa cum se ntmpl frecver}t n cazul distrofiei musculare miotonice de tip
1 (DM l ). In cazul acestei afeciuni, anticiparea genetic cu
o expansiune anormal a trinucleotidelor CTC ale ADNului instabil rezul t ntr-un debut progresiv mai timpuriu
i n creterea severitii bolii la generaiile succesive.2,117 In
cazul miopatiilor ereditare, un diagnostic genetic molecular
sau patologic cert poate fi adesea gsit n cazul unui frate
sau al unei surori sau al unei rude apropiate, ceea ce poate
facilita stabilirea diagnosticului pacientului. Clinicianul
poale adesea stabili diagnosticul unui copil sau unui adult
pe baza examenului clinic i a datelor de laborator obi
nute cu uurin, nivelului creatin kinazei (CK) sau testrii
genetice moleculare. Acestea sunt, adesea, suficiente pentru
a evita testarea invaziv, cum ar fi biopsia muscular.
Istoricul anestezic
Trebuie s se obin un istoric anestezic amnunit. Hipertermia malign (HM) este asociat cu sindromul hipertermiei maligne (SHM) fami liale p1imare, care este cauzat, cel
mai frecvent, de un defect genetic al genei receptoare de
rianodin de la nivelul 19ql 3 (SHMl ). Acesta a fost, de asemenea, corelat cu miopatia congenital cunoscut ca boala
1165
1166
SECIUNEA
miezului central. Exist ase subtipmi de SHM, i HM a

fost, de asemenea, observat n deficiena de carnitin-pal
mito l transferaz II (CPT2). Agenii anestezici inhalatorii
(cu sau fr succinilcolin) au fost, de asemenea, suspectai
a fi o cauz a rabdomiolizei acute i a hiperkaliemiei care
poate mima HM. Aceasta a fost cel mai frecvent raportat

n rndul celor cu distrofie muscular Duchenne (DMD)
i distrofie muscular Becker (DMB). 49 Exist rapoarte rare
de HM pentru distrofia miotonic, miotonia congenital i
sindromul Schwanz-Jampel.
CASETA 48-1
Istoricul clinic al bolilor miopatice
Slbiciune
Distribuia anatomic/tiparul slbiciunii i atrofierea
focal sau hipertrofia grupelor musculare (brae versus
picioare, proxima! versus distal, simetric versus asimetric)

Miopatiile prezint slbiciune care este, de obicei, mai
mult proximal dect distal, cu excepii rare
Cursul slbiciunii
Debut acut (de la zile la sptmni)
Cronic (dela luni la ani)
Episodic
Slbiciunea se nrutete, rmne la fel sau se
amelioreaz?
Stabilirea ratei de progresie (zile, sptmni, luni sau ani)

Oboseal sau lipsa de anduran
Crampe musculare sau redoare muscular
Lipsa pierderii senzoriale
Caracteristicile mersului
Mers pe vrfuri, lordoz excesiv, Trendelenburg sau
insuficien a fesierului mijlociu etc.
Dificulti funqionale
Distantele ambulatorii
Frecvena czturilor
Tranziiile de pe sol n ortostatism
Probleme la urcatul scri l or
Probleme la mbrcat
Probleme la ridicatul braelor deasupra capului
Dificultate la 1idicarea de obiecte
Capacitatea de alergare, probleme cu educaia fizic i
perfonnana recreaional sau atletic
Vrsta la momentul debutului (neonatal, copilrie,
adolescen, vrsta adult [20-60 de ani) sau geriatric)
Identificarea factorilor ca.re agraveaz sau amelioreaz simptomele primare
Istoricul bolilor recente (de exemplu, bolile virale recente,
dificultile respiratorii, pneumonia, infeqiile pulmonare)
Durere
Dificulti de alimentaie, disfagie, statusul nutriional i
compoziia corporal
Simptome cardiace (ameeal, sincop, durere toracic,

ortopnee, acuze cardiace la efort)
Simptome pulmonare (dificulti ele respiraie, somn
perturbat, cefalee matinale)
Istoricul anestezic (de exemplu, hipertermie malign)
Istoricul privind atingerea reperelor de dezvoltare de ctre
copil
Stabilirea momentului n care copilul a fost capabil s
i controleze capul, s stea n ezut independent, s se
trasc, s stea n picioare cu i rar sprijin, s mearg cu
i fr sprijin, s dobndeasc prehensiunea motorie fin
i s dobndeasc abiliti bimanuale (s aduc obiecte la
linia median, transferul obiectelor)
Istoricul privind achiziia limbajului, dezvoltarea mental i
performanele co lare
Istoricul privind sarcina i perioada neonatal

Calitatea micrilor fetale, complicaiile din timpul sarcinii,
complicaii l e perinatale, dovezi ale suferinei fetale, dificulti
respiratorii n salonul de recuperare, nevoia de resuscitare sau
probleme ventilatorii la nceputul pe1ioadei de bebeluie,
hipotonie infantil, plns slab, al imentaie deficitar
Examenul clinic
Constatrile examenului clinic contribuie, de regul, la
ghidarea restului evalurii diagnostice, cum ar fi electrodiagnosticarea, testarea genetic molecular i analiza histopatologic a mostrelor pentru biopsie. Toate informaiile
diagnostice trebuie s fie interpretate n contextul informaiilor clinice relevante. In multe cazuri, un diagnostic
genetic molecular precis ar putea s nu fie posibil. Cu toate
acestea, procesul de diagnosticare ar trebui s determine cel
mai probabil sindrom clinic i s i permit clinicianului
s le ofere pacientului i fami)iei acestuia informaii prognostice precise i consiliere. In Tabelul 48-1 este indicat
momentul tipic al debutului semnelor fiz ice observate n
marea majoritate a bolilor miopatice.
Aspectele specifice ale examenului clinic includ inspectarea simpl a prezenei atrofiei musculare focale sau difuze.
Mrirea focal n volum a muchilor sau pseudohipertrofia" (Figura 48-1) poate fi observat n miopatiile distrofice
precum DMD i DMB. Creterea circumferinei gambei din
DMD i DMB este cauzat de o cretere a esutului conjunctiv adipos mai degrab dect de o hipertrofie adevra t a
fibrei musculare. 131533 Alte afeciuni neuromusculare pot
prezenta o pseudohipertrofie a gambei, cum ar fi deficiena
de acid maltaz cu debut n copilrie. Atrofia focal a grupelor musculare particulare poate oferi indicii diagnostice
despre tulburrile miopatice specifice, cum ar fi distrofia
muscular Emery-Dreifuss tip 1 (DED 1), distrofia muscular facioscapulohumeral (DFSH) i tipurile selectate de
distrofie muscular a centurilor (limb - girdle muscular
dystrophy, LGMD) .
Toi pacienii suspectai de boal neuromuscular trebuie
s fie supui unui examen clinic general amnunit al sistemelor cardiac, pulmonar i gastrointestinal. Hepatomegalia
poate fi obse1vat n miopatiile metabolice precum deficiena de acid maltaz (glicogenoza de tip 2) i glicogenoza
de tip 3 i 4. Pielea trebuie s fie evaluat pentru erupiile
cutanate caracteristice i modificrile capilare ale patului
unghia!, dac se suspecteaz o miopatie inflamatorie precum dermatomiozita. Modificrile craniofaciale i maloduzia dentar sunt frecvente n distrofia muscular miotonic
congenital (DMM), miopatiile congenitale i distrofia
muscular congenital (DMC). O examinare neurologic
trebuie s includ o evaluare amnunit a funcionrii nervilor cranieni, tonusului muscular, forei musculare, funciei
senzoriale i cerebelare, reflexelor de ntindere muscular,
i o evaluare a prezenei reaci ei miotonice de percuie if
sau a miotoniei micrii de apucare n situaiile n care este
suspectat un sindrom miotonie (Figura 48-2). Examinarea
musculo-scheletic dezvluie adesea prezena contracturilor
membrelor i a defonnrii spjnale. Contractmile congenitale sunt frecvente n DMC. In multe miopatii distrofice,
contracturile datorate flexiei se pot dezvolta, n timp, n
regiunea oldurilor i a genunchilor, n timp ce contracturi le datorate equinovarusului se pot dezvolta n regiunea
gleznelor. Contracturile focale de flexie a cotului ar putea
fi prezente la pacienii cu DED 1 ct timp acetia sunt nc
ambulatorii, i apar n DMD n urma tranziiei la fotoliul
rulant. Deficiena intelectual semnificativ poate aprea
n unele afeciuni miopatice, cum ar fi DMM congenital,
Tabelul 48-1 DebuLul consta Lrilor clinice frecvente

Semn clinic
I, . ;,li ,'1' "
11
Duchenne
~
Copilrie
Debutul simptomelor
Becker
.
'.
scheletice
Slbiciune facial
li
*"- :i1,
11,
Copilrie-Vrsta
adult
Copilrie
Copilrie-Vrsta
-1,
, I:
~
.J: .L..f:
.'\!
r;: ,j,r,,,
.
A (le) cent urilor
Fac1oscapulohumeral(e)
. 11 11
r ..
Copilrie
adult
Copilrie-Vrsta
adult
ii ;:: -
ii'.;
t l( )
congem a e
Copilrie-Vrsta
adult
Slbiciunea musculaturii Copilrie
Miotonic(e)
M1otomc(e)
11
Copilrie-Vrsta
Distrofie sau dist rofii musculare
Copilrie-Vrsta adult
Copilrie-Virsta
11
Copilrie.Vrsta adult
11
. '.'. { 11; :! ... li
Copilrie-Vrsta
adult
mi; 1:~ r;1: H'i(:1" li
.
Emery-Dre1fuss
Vrsta adult
Copilrie
Vrsta adult
Copilrie
adult
Ji
Oculofaringi
(
)
an ene
Adolescen-Vrsta adult
Copilrie-Vrsta
Vrsta adult
IT
adult
Copilrie
Dificultate la ridicare
Copilrie-Vrsta
Vrsta adult
adult
Dificultate la alcrg~t i
Copilrie
Copilrie-Vrsta
crat
Atrofie
Vrsta adult
focal
11
Adolescen
Vrsta adult
Copilrie-
Vrsta adul t
Copilrie-
Adolescen
Copilrie-Vrsta
adult
1
adult
Vrsta
adult
adult
Vrsta adult
Copilrie-Vrsta adul t
Adolescen
Copilrie-Vrsta
Vrsta adul t
Copilrie
adult
M rirea focal a
muchilor gambei
Copilrie
Semnul Gower
Copilrie
Copilrie
Copilrie-Vrsta
,__
'
-
, 11
" . lf
11
....; "
rl'
... ;-,r n
.
I[
,i
ii } rr
1r
"
11
iilr ,:-,-'.
i
,, .. w
I"
"
ll
"
Copilrie-Vrsta
Vrsta adult
Copilrie-Vrsta
Vrsta adult
adult
,;
adult
Slbiciunea muchilor
Copilrie
Copilrie-Vrsta
umrului i pri i
" C:opilrie-
adult
Copilrie-Vrsta
adult
Adolescen
Copilrie-Vrsta
adult
Vrsta
adul t
Copilrie
adult
"
"
superioare a braului
Copilrie
Contraccuri
Copilrie-Vrsta
Scolioz
Ptoz
j: " ,
.. .
Hipotiroidism
"jj,; ;n.
Vrsta adult
Adolescen~
r:
Jr: i!~ . ;;, J
Rezisten la insulin
Vrsta adult
Copilrie
adult
, .Jl 1.1
Copilrie-Vrsta
11
~-
:11 1(IT
H.~ :':: :7... . . .. ,.,
;1q;i ;;,;i:? ..,..
I!! ., '.
1;,.
'I ,
i~!ll ":''
- .ti
II
,_
Adolescen
Adolescen-Vrsta
Vrsta adult
Co~~~e-Vrsta
Adolescen-
~~
Vrsta adult
Vrsta adul t
Copilrie-Vrsta
adult
Copilrie
Miotonie
!.'li H r1...2 1: 1'. :;,, '1r 1:::- :I
Cataracte
Cu steroizi
,.....
Vrsta adu lt
Detres respiratorie
Adolescen-
Vrsta adult
Vrsta adult
Adolescen Vrsta
Defecte de conducere
Adolescen
Vrsta adul t
Vrsta adult
Vrsta ad\Jlt
Adolescen-Vrsta Vrsta adult
cardiac
cardiac
.. , 1; 1
Motilitate
gastrointestinal sau
c~~stipaie
'' ~ oi;:::,
dl
~~, l~s
AdolescenVrsta adult
Vrsta adult
-:J\ ! li' rl
Adolescent
Vrsta adult
Vrsta adult
Vrsta adult
Vrsta adult
Vrsta adult
. ""
adult
adult (variabil)
AdolescenVrsta adult
Adolescen-
- ..=:_
~ ..: "r..:
. .
Vrsta adult
Disfunq ie ventricular
Disfagie
Vrsta adult
Vrsta adul t
Vrsta adult
Copilrie-Vrsta adult.'i
Vrsta adult
11
11
1r :
1 1
"' '
41
1r1
il! ';1, li"

1
"'1 1
. .
Vrsta adult
Vrsta adult
'.:;:
Copilrie
(sporadic)
Adolescen
Vrsta adult
Adolescen-Vrsta
Vrsta adult
Vrsta
Vrsta adult
Vrsta adult
1ir,
Vrsta adult
(sporadic)
adult
1
~ 1
Adolescen-Vrsta
adult (variabil)
Adolescen-Vrsta
'
)H fi' I ~
!i;
adult
adult
li
,:
Copilrie
adult
'
~0
-~iF .h . ! ~bi'!:;!i. r
[;"";;:
" '
. ,m
00
g~
3
lgCl)
1168
SECIUNEA
Biat cu distrofie muscular Duchenne, demonstrnd o

pseudohipertrofie a deltoidului i musculaturii gambei. (Prin amabilitatea Randall
L B-addom, M.D.)
FIGURA 48-1
FIGURA 48-2 Mioto nie prin percuie a eminenei tenare la un pacient cu

distrofie muscular miotonic.
DMC Fukushima, cazurile selectate de encefalo-miopatii

mitocondriale i o proporje redus de cazuri de DMD.
O examinare funeional amnunit este esenial pentru evaluarea diagnostic a pacientului cu suspiciune de
miopatie. Aceasta include evaluarea controlului capului, a
mobilitii n pat/ pe saltea, a tranziiilor din decubit dorsal
n ezut, din ezut n ortostatism, a capacitii de a sta n
ezut fr susinere din partea minilor, a echilibrului n
ortostatism, a mersului, a urcatului scrilor i a capacitii
de a ridica minile deasupra capului.
Evaluarea atent a scapulei alata, stabilizrii scapulare i
rotaiei scapulare este extrem de util n evaluarea pacienilor cu DFSH i unele subtipuri de LGMD (Figura 48-3).
Scapula este stabilizat pentru abducia deasupra capului de
ctre trapez, romboizi i dinatul anterior. Abducia umru

lui la 180 de grade necesit un supraspinos i muchi deltoizi
puternici, pe lng nite stabilizatori scapulari puternici.
Pacienii cu slbiciune proximal interesnd muchii
centurii pelvine se ridic adesea de pe sol folosind clasicul "semn Gower". Pacientul adopt, de obicei, o postur
cu patru puncte de sprijin, pe genunchi i pe mini, aduce
genunchii n extensie n timp ce se apleac nainte folosindu-se de membrele superioare, compenseaz slbiciunea
extensorilor oldului mpingnd genunchii cu ajutorul
membrelor superioare i aduce, apoi, membrele superioare
n susul coapsei, pn cnd obine o postur vertical cu
extensie deplin a oldurilor (Figura 48-4). Un semn Gower
nu este specific niciunei afeeiuni miopatice n particular,
dar poate fi observat n DMD, multiple forme de LGMD,
incluznd LGMD autozomal recesiv cu debut n copilrie
(LGMD2), DMC i miopatia congenital.
Pacienii cu slbiciune proximal a membrelor inferioare prezint, adesea, un tipar de mers miopatic clasic. Sl
biciunea extensorilor oldului produce, iniial, o nclinare
pelvin anterioar i o tendin de poziionare a truncruului anterior fa de articulaiile oldului. Pacienii compenseaz aceasta meninnd lordoza lombar pentru a-i
poziiona centrul de greutate/ linia de greutate posterior fa
de articulaiile oldului. Aceasta stabilizeaz oldurile n
extensie pe capsula anterioar a articulaiilor oldului. Pacienii dezvolt, ulterior, slbiciune a extensorilor genunchiului, nsoit de instabilitate i de blocare a genunchiului,
aprnd czturile. Pacienii compenseaz aceasta reducnd flexia genund1iului din faza de sprijin i aducnd tot
mai mult, n timp, glezna n flexie plantar. Aceasta genereaz un moment de extensie a genunchiului n momentul contactului labei piciorului cu solul i o flexie plantar
a gleznei n timpul fazei de sprijin mediane ctre finale a
mersului. Aceasta poziioneaz linia de greutate/ centrul de
greutate anterior fa de articulaia genunchiului, genernd
un moment de extensie pentru stabilizarea genunchiului.
Pacienii cu DMD dezvolt, progresiv, mersul pe vrfuri n
momentul contactului iniial cu solul, cu laba piciorului
adus tot mai mult nainte, ctre articulaia Lisfranc, i, n
final, sprijinindu-se pe partea din fa a labei piciorului, pe
msur ce ajung n faza tranziional a ambulaiei, nainte
de a apela la fotoliul rulant. Slbiciunea abductorilor ol
dului produce o tendin ctre nclinarea pelvin lateral i
cderea pelvin a flancului folosit n faza de balans. Pacienii cu slbiciune proximal compenseaz aceasta aplecnd
sau mpingnd tnmchiul n lateral, peste sau ctre articulaia oldului folosit n timpul fazei de sprijin. Aceasta genereaz aa-numita insuficien a muchiului fesier mijlociu
sau tiparul de mers Trendelenburg compensatoriu.
Pacienii cu slbiciune distal care afecteaz dorsiflexorii
gleznei i evertorii gleznei i cu slbiciune proximal m ai
puin sever (de exemplu, DED1 , DMl i DFSH) prezint,
adesea, o plesnire a labei piciorului n momentul contactului cu solul, cu un tipar de mers stepat, pentru a facilita desprinderea gleznei flectate plantar n timpul fazei de balans.
Aceti pacieni pot degaja alternativ glezna flexat plantar
utiliznd un anumit grad de circumducie la nivelul oldului
sau srind pe partea folosit n timpul faze de sprijin . Slb i
ciunea mai uoar a extremitii inferioare distale poatf fi
depistat testnd mersul pe clcie i mersul pe v1furi.
Stud ii serologice de laborator
Majoritatea afeciunilor miopatice sunt nsoite de o cre

tere semnificativ a nivelului transaminazelor, aldolazei
i CK. 4 0 Enzima CK catalizeaz eliberarea de fosfai _nalt
CAPITOLUL 48
Afeciunile miopatice
FIGURA 48-3 Scapula alata la o pacient cu distrofie muscular facioscapulohumeral (A) i la un pacient cu distrofie muscular a centurilo r ( B).
energetici din creatin fosfat. Este prezent n special n

muchi i se scurge n ser n cantiti mari n orice afeci
une implicnd lezarea fibrelor musculare. Fraciunea MM
(miomezina muscular) este specific muchilor scheletici.
Valoarea CK este semnificativ crescut n fazele timpurii ale
DMD i DMB, cu valori de 50 pn la de 100 de ori mai
mari dect cele normale. O valoare CK normal ex.dude,
n esen, diagnosticul de DMD i DMB. n DMD i DMB
apare o suprapunere a valorilor CK. Alte forme de distrofie
muscular, cum ar fi DEDl, LGMD, DFSH i DMC, pot prezenta creteri moderate ale CK. Cu toate acestea, n DMC,
valoarea CK este extrem de variabil, variind de la normal
la o cretere marcat. Severitatea bolii neuromusculare nu
este strns legat de valorile CK. n toate miopatiile distrofice, valorile CK tind s scad n timp, din cauza faptului
c pacientul experimenteaz o pierdere progresiv a fibrelor musculare drept rezultat al morii celulare ireversibile.
De exemplu, un copil de 3 ani cu DMD ar putea prezenta
o valoare CK de 25.000, n timp ce un copil de 10 ani cu
DMD ar putea prezenta o valoare CK de doar 2.000. Aceasta
deoarece, pe msur ce celulele musculare mor, numrul
celor din care CK se poate scurge n ser devine mai mic.
Alte afeciuni cu creteri semnificative ale CK includ polimiozita, dermatomiozita, rabdomioliza acut i HM familial. CK din ser este probabil s fie normal sau doar uor
crescut n multe din miopatiile structurale congenitale,
1170
SECIUNEA 4
FIGURA 48-4 Semnul Gow er la un biat n vrst de 9 ani cu distrofie
cum ar fi boala miezului central, miopatia nemalinic i

sindromul disproporiei fibrelor musculare. La un copil cu
slbiciune muscular, o CK normal nu exclude o miopatie.
Cu toate acestea, o CK sever crescut sugereaz foarte clar o
miopatie distrofic sau o miopatie inflamatorie.
Transaminazele serice (AST i ALT) sunt adesea crescute
n miopatiile distrofice, indicnd adesea necesitatea investigrii prezenei unei insuficiene hepatice i chiar o biopsie
hepatic inadecvat. CK crescut i y-glutamil transpeptidaza ( GGT) n esen normal reprezint un indiciu al faptului c nivelul crescut al transaminazelor se datoreaz bolii
musculare. n mod similar, GGT seric poate fi utilizat
pentru a monitoriza toxicitatea hepatic indus de medicamente la un pacient cu distrofie muscular.
Nivelul de lactat i cel de piruvat sunt utile pentnt evaluarea unei posibile miopatii metabolice. Prezena acidozei
lactice poate fi observat n encefalomiopatiile mitocondriale precum sindromul Keams-Sayre, epilepsia mioclonic cu fibre roii rugoase (sindromul MERRF, myoclonic
epilepsy and ragged red fibers ), i n encefalomi6patia
mitocondrial cu acidoz lactic i episoade similare accidentului vascular cerebral (sindromul MELAS, mitochonclrial encephalomyopathy with lactic acidosis and strokelike
muscular Duchenne.
episodes). Ori de cte ori dovezile clinice sugereaz o tulburare a metabolismului oxidativ, trebuie s se verifice nivelul
lactatului i piruvatului din snge. Valorile lactatului arterial
sunt un indicator mai fiabil. Nivelurile stabile sau reduse de
lactat i piruvat, cu creterea concomitent a amoniacului
n momentul test1ii prin exerciii a antebraului ischemic
~au non-ischemic, sugereaz o disfuncie mitocondrial .
Jn contextul unei acidemii lactice, raportul lactat/piruvat
poate ajuta la stabilirea diagnosticului diferenial. Copiii cu
suspiciune de encefalomiopatie mitocondrial trebuie s fie
evaluai prin determinarea nivelului de lactat i de piruvat
din lichidul cefalorahidian (LCR), deoarece aceste valori
sunt mai puin supuse variabilitii dect sunt valo1ile
venoase sau arteriale. Testul antebraului ischemic, utilizat,
iniial, de ctre McArdle, i testul prin exerciii al antebrau
lui non-isd1emic sunt mijloace larg utilizate pentru evaluarea metabolismului muscular i aerobic la pacienii mai n
vrst, mai cooperani .59,69
Studiile e le ctrodiagnostice
Aplicarea frecvent a testrii genetice moleculare pentru
diagnosticare n miopatiile ereditare a dus la o red.ucere
CAPITOLUL 48
apelrii la electromiografia (EMG) cu ac n investigarea

diagnostic a acestor pacieni. EMG cu ac este nc utilizat
pentru a ajuta la selectarea muchiului potrivit pentru biopsie. Majoritatea electromiografitilor i limiteaz studiul
electromiografie cu ac la o parte a corpului, astfel nct partea controlateral s poat fi supus biopsiei, evitnd, astfel,
potenialele interferene ca urmare a traumatismelor provocate de ac sau a hemoragiilor minore.
Pentru studiile diagnostice de rutin, muchiul vastul

lateral al membrului inferior i tricepsul, bicepsul i deltoidul posterior ai membrului superior sunt adesea preferai.
Atunci cnd muchii proximali sunt grav afectai sau doar
muchii distali sunt interesai, biopsia este frecvent efectuat la nivelul extensorului radial al carpului sau al tibialului
anterior.
Histologia i histochimia
Studiile genetice moleculare
Aplicarea tehnicilor genetice moleculare a aprofundat

enorm nelegerea pe care o avem asupra bazei moleculare
i fiziopatologice a multor boli neuromusculare ereditare.
In plus, studiile genetice moleculare susin, acum, evaluarea
diagnostic a distrofiilor musculare cu deficit de distrofin
(DMD, DMB), afeeiunilor miotonice ( de exemplu, DM l
i DM2), a DFSH, DED i a multor forme de LGMD. Aplicarea clinic a studiilor genetice moleculare este desois n
urmtoarele seciuni, dedicate afeqiunilor miopatice ereditare specifice.
Evaluarea prin biopsie muscular
Tehnica de biopsie
muscular
Cele dou tehnici de obinere a unei mostre pentm biopsia muscular sunt biopsia deschis tradiional i biopsia
cu ac.39,92 Fiecare din aceste dou tehnici poate fi efectuat
cu anestezie local, dei majoritatea clinicienilor din Statele Unite apeleaz la anestezia general pentru biopsiile
deschise i la anestezia local pentru biopsiile cu ac. Poate
aprea o oarecare penurbare a arhitecturii esutului prin
tehnica de biopsie cu ac, ceea ce poate afecta examinarea
histologic i microscopia cu electroni. Analizele de imunocitochimie, cum ar fi Western blot i studiile metabolice, nu
necesit conservarea strict a arhitecturii celulare musculare.
Selectarea zonei pentru biopsia
muscular
Selectarea muchiului se bazeaz pe distribuia slbiciunii

musculare ic_entificate clinic, pe lng constatrile electrodiagnostice. In cazul unei miopatii distrofice, biopsia muscular trebuie s fie afectat clinic, dar nu att de grav nct
s fie majoritar nlocuit de esut adipos i conjunctiv cu
fibre musculare reziduale minime prezente pentru evaluare.
Activitatea inserional la EMG sau n studiile de imagistic muscular poate fi util n aceast privin. Activitatea
inserional grav redus sugereaz faptul c esutul muscular a fost nlocuit de esut adipos sau fibrotic. Ar trebui s
fie disponibile informaii normative suficiente despre tipul
proporional de fibre i diametrul fibrelor, sub rezerva normelor aplicabile vrstei. Un diagnostic de miopatie congenital cu disproporie a tipului de fibre nu poate fi pus fr
o examinare atent a predominanei normale a tipului de
fibre ntr-un muchi dat. De exemplu, vastul lateral este format din dou treimi de fibre de tip II (cu proporii egale
de fibre de tipul Ila i de tipul Ilb) i o treime de fibre de
tip I. Tibialul anterior, ns, prezint predominant fibre de
tipul 1, iar anconeul, majoritar fibre de tipul 1. Unii mu
chi, cum ar fi cvadricepsul i bicepsul, prezint fibre dispuse
longitudinal, care faciliteaz orientarea mostrei pentrn pregtirea seciunilor transversale. Gastrocnemianul i deltoidul mijlociu, pe de alt parte, ar putea fi dificil de orientat,
deoarece fibrele sunt dispuse n cmpuri diferite. Deltoidul
posterior prezint fibre care sunt mai uor de orientat i este
preferat deltoidului mijlociu ..
Studiul histopatologic va putea oferi i nformaii despre

natura procesului iniial de boal - respectiv dac acesta
ste, n primul rnd, o miopatie sau w1 proces neurogenic.
Tn unele cazuri, se poate pune un diagnostic specific (cum
ar fi miopatia distrofic sau miopatia inflamatorie). Atunci
cnd se analizeaz seciunile la parafin, reaciile patologice
de baz ale muchiului pot include necroza fibrelor, nudeii
centrali care indic regenerarea, anormalitile de diametru
al fibrelor musculare (atrofie, hipertrofie, variaie i dimensiune anormale), disocierea fibrelor, modificri vacuolare,
infiltrate inflamatorii i proliferarea esutului conjunctiv/
fibroz. 39 O miopatie distrofic este adesea caracterizat prin
prezena de fibre nom1ale, fibre hipertrofiate, fibre n curs de
degenerare, fibre atrofice, fibre n curs de regenerare i infiltrri la nivelul esutului conjunctiv i adipos (Figura 48-5).
Pentru a diferenia tipurile de fibre musculare ( tipurile J,
Ila, Ilb, Ilc), se poate utiliza o varietate de coloraii histochimice. Pe baza analizelor histochimice, se obin informaii
despre urmtoarele:
Tiparul tipurilor de fibre ( de exemplu, predominan
normal, predominan a unui tip de fibre, interesarea
selectiv a unui Lip de fibre sau reinervarea evideniat de
gruparea dup tipul de fibre).
Analiza diametrelor fibrelor musculare (de exemplu,
hipenrofia sau atrofia fibrelor, variabilitatea crescut a
diametrului fibrelor sau atrofia de denervare, cu o plaj
ngust de diametre printre fibrele a trofice i non-atrofice)
Mod ificrile fibrei musculare (de exemplu, nudei centrali, necroz, disociere sau ramificare, regenerarea
sau prezena unei va1ieti de alte acumulri i modificri ale fibrelor, ambele specifice anumitor afeciuni i
nespecifice)
Miopatiile congenitale sunt un grup de miopatii structurale al cror diagnostic se bazeaz pe caracteristicile histologice clasice observate la biopsia muscular (de exemplu,
centronucleare sau miotubulare, de miez central, nemalinice i miopatii cu disproporie a tipului de fibre).
lmmunoblotting-ul i imunocolorarea
Tehnica de immunoblotting aplicat unei mostre de mu

chi ofer informaii despre cantitile de protein muscular
specific, cum ar fi distrofi.na sau alte proteine structurale
importante pentru meninerea integritii structurale a
membranei musculare. Tehnica de i1rimunoblotting poate
fi efectuat cu doar l O mg de esut congelat. Analiza cantitativ a distrofinei utiliznd tehnica Western blot poate
diferenia DMD de DMB i astfel ajuta la detem1inarea
prognosticului la pacientul tnr simptomatic, care nu este
determinat prin analiza genetic molecular standard a
genei distrofin. O cantitate de distrofin de 5% sau mai
puin este concordant cu DMD. Nivelurile de distrofin
de 5% pn la de 20% din cele normale sunt observate la
unele persoane cu DMD atipic" mai puin sever sau cu
DMB sever, i fie 20% pn la 80% distrofin, fie cantitatea normal, cu distrofin cu greutate molecular redus
sau crescut, confinn DMB. Un nivel normal de distrofin
1172
SECIUNEA 4
FIGURA 48-5 Mostre de biopsie muscular ale vastului lateral al unui subiect de co ntrol fr deficiene de natur fizic (A), unui pacient n vrst de 3 ani cu distrofie
muscular D uchenne (D MD ) (B), unui pacient cu DMD n vrst de 9 ani (C) i unui pacient cu D MD n vrst de 19 ani (O), colorate cu hematoxilin-eozin. n timp
ce biopsia provenind de la subiectul de control (A) const n fibre unghiulare cu nud ei periferici, esutul muscular al pacientului de 3 ani cu D MD (B) este caracterizat
de fibre att distrofice, ct i hipertrofiate. fibre regeneratoare cu nudei centrali , celule inflamatorii i fibroz cu li poidoz. Biopsia provenind de la pacientul de 9 ani
cu D M D (C) prezint o pierdere mai masiv a fibrelor musculare, cu fibre distrofice, fibre hipertrofiate i fibre regeneratoare cu nudei centrali. A se observa fibroza
i lipoidoza extensive. Mo stra de bio psie muscular postmortem a pacientului de 19 ani cu D MD terminal (O) prezint foarte puine fibre musculare rmase, cu o
nlocuire extrem de pronunat a fibrelor musculare cu esut adipos i conjunctiv.
la un pacient cu dovezi histologice de miopatie distrofic

LGMD. Colorarea imunofluorescent a seciuni
lor de biopsie muscular pentru distrofin ajut la identificarea purttorilor simptomatici de DMD de sex feminin i a
unor purttori de DMB de sex feminin.
Pierderea progresiv a fibrelor musculare, evident n
distrofia muscular, este acum considerat a fi cauzat de
anormalitile primare aJe membranei sarcolemale a mu
chiului, ce rezult din anormalitile structurale motenite
(greutate molecular anormal, deficien sau absen) ale
distrofinei sau glicoproteinelor transmembranare asociate
cu distrofina. Instabilitatea membranar duce la lezri ale
membranei din cauza tensiunilor mecanice, fisurri temporare ale membranei i scurgeri membranare. Moartea
sugereaz
ireversibil a celulelor musculare se produce dup multiple

cicluri de degenerare i regenerare. Fibra muscular este apoi
nlocuit cu esut conjunctiv i adipos, i aceast nlocuire
fibrotic a muchiului poate fi mult prea agresiv. Aceasta a
dat natere conceptului de boli ale complexului distrofin-gli
coprotein. Anomaliile genetice primare duc la anomalii ale
distrofinei intracelulare, sarcoglicanilor transmembranari
sau distroglicanilor transmembranari. Anomaliile specifice ale proteinei citoscheletale musculare duc la fenotipuri
specifice bolii distrofice. O anomalie a proteinei musculare
merosin, localizat n matricea extracel ul ar, 31 d natere
uneia dintre formele de DMC. Tehnica de immunoblotting
i colorarea imunofluorescent a proteinelor din com~lexul
CAPITOLUL 48
CASETA 48-2
Clasificarea miopatiilor
Miopatiile ereditare
Distrofiile musculare
Distrofinopatiile
Distrofia muscular Duchenne
Distrofia muscular Becker
Distrofiile musculare miotonice
Distrofia muscular facioscapulohumeral
Distrofiile musculare ale centurilor
Distrofiile musculare congenitale
Disu-ofia muscular oculofaringian
Disu-ofia muscular Ernery-Dreifuss
Miopatiile co11genitale
De miez central
Nemalinic
Centronudear
Multicentric
Disproporia tipului de fibr
Cu corpusculi reductori
Miotonia congenital
Paralizia periodic hiperkalemic
Paralizia periodic hipokalemic
Paramiotonia congenital
Miopatiile dobndite
Polimiozita
Dermatomiozita
Miozita cu corpi de incluziune
Cu corpusculi cu aspect de amprente digitale

Cu corp citoplasmatic
M iofibrilar
Afec.iunile de tipul glicogenozelor

Deficiena de acid maltaz (boala Pompe)
Deficiena de rniofosforilaz (boala McArdle)
Dezechilibrele metabolismului lipidic
Defectele de lan respirator
Miopatiile distale
Welander
Markesbery-Griggs-Udd
Nonaka
Miyoshi
Laing
Miopatiile toxice
Miopatiile corticosteroidiene
Miopatiile cu ageni de reducere a coninutului de lipide
Miopatiile alcoolice
Miopatiile corelate cu alte medicaii
Miopatiile endocrine
Bolile musculare cu anomalii glucocorticoide

Miopatiile cu boal tiroidian
Miopatiile cu boal paratiroidian
Boala muscul ar asociat cu disfunqie pituitar
Bolile musculare corelate cu dezechilibre electrolitice
Miopatiile infecioase i gra11ulomatoase

Miozita viral, bacterian, fungic, tuberculoas i
parazitic
Miopatia sarcoidic
Miopatiile asociate cu boal
Miopatiile mitocondriale
sistemic
Miopatia cu boal critic

Dezechilibrele electroli tice
Paraneoplazice
Sindromul Kearns-Sayre
Oftalmoplegia extern progresiv
distrofin-glicoprotein le permit acum

LGMD s fie inclui ntr-un subtip.
Canalopatiile
Miopatiile metabolice
Encefalomiopatia mitocondrial, acidoza lactjc, atacul

vascular cerebral
Epilepsia mioclonic, fibrele roii rugoase
Neuropatia, ataxia, retinita pigmentoas
Miopatia i oftalmoplegia extern, neuropatia, tul bur1ile
gastrointestinale, encefalopatia
Neuropatia optic ereditar Leber
Sindromul Leigh
multor pacieni cu
Microscopia cu electroni
Microscopia cu electroni este utilizat pentru a evalua
modificrile ultrastructurale ale organelelor/componentelor interne ale fibrei musculare, precum i modificrile din
fibra muscular. Uneori, aceasta ofer informaii complementare suplimentare pentru evaluarea histologic i histochimic a fibrelor musculare, care pot fi relevante din punct
de vedere diagnostic. De exemplu, modificrile ultrastructurale ale mitocondriilor pot oferi informaii importante i
orienta studiile metabolice suplimentare pentru investigarea miopatiei mitocondriale.
Studiile metabolice
n funcie de suspiciunea clinic i de modificrile histologice
i ultrasuucturale idemificate la biopsia muscular, pot fi
efectuate studii metabolice suplimentare, pentru a evalua
prezena miopatiilor metabolice, inclusiv a glicogenozelor,
tulburrilor lipidice sau miopatiilor mitocondriale.
Clasificarea miopatiilor
Miopatiile pot fi clasificate ca ereditare sau dobndite, iar
etiologiile specifice pot varia dup cum se arat n Caseta
48-2. Urmtoarele descrieri se apl i c unora dintre cele mai
frecvent ntlnite miopatii n practica clinic.
Miopatiile ereditare specifice

Miopatiile distrofice
,, Distrofiile musculare" sunt afeciuni miopatice dizabilitante, care se prezint cu atrofie muscular i slbiciune
muscular difuz. Sunt cauzate de mutaii genetice care
produc necroz i regenerare a fibrelor musculare, ducnd,
n cele din urm, la pierderea fibrelor musculare. Pacienii
cu distrofii musculare au fost, tradiional, grupai mpreun
deoarece prezentau patologii similare. Au fost subdivizai
n categorii bazate pe modurile lor de motenire, vrstele
din momentul debutului i distribuiile muchilor afectai .
Majoritatea tipurilor de distrofie muscular nu sunt, pur i
simplu, afeqiuni musculare, ci mai degrab tulburri multisistemice cu manifestri ale bolii ntr-o varietate de sisteme
1174
SECIUNEA 4
Tabelul 48-2 Caracteristicile distrofinopatiilor

(DMD i DMB)
DMD
BMD
I 5.000
3.700-8.300
Rata incidenei
I /3.500 de nateri de sex

masculin
Necunoscut
Motenirea
Xlinkat
Localizarea
Xp2 I ( cadru de lectur

deplasat)
Xp2 I (cadru de lectur
Pr oteina
Distrofin
D istro fin
Debutul
2-6ani
4- 12 ani (DMB sever)
Prevalena n
Statele Unite
( estimat)
genic
meninut)
ctre perioada adult
(DMB uoar)
Progresiv nencetat
Funeie motorie redus pn la
atingerea vrstei de 2-3 ani

Declin constant al fortei
Durata de via sub
de ani
35
Lent progresiv
Severitatea i debutul se
coreleaz cu nivelurile
de
distrofin muscular
Statusul ambu
latoriu
Pierderea ambulaiei pn la
atingerea vrstei de 7- 13
ani (fr corticosteroizi)
Pierderea ambulaiei pn la
atingerea vrstei de 9-1 S
ani (cu corticosteroizi)
Pierderea ambulaiei
peste 16 ani
Slbiciunea
Proximal mai mult dect
Proximal mai mult dect
distal
Simetric
distal
Simetric
Picioare
Aspectele
cardiace
i brae
Cardiomiopatie dilatat
n prima pn la a doua
decad
Debutul semnelor n a doua

decad
Aspectele
respiratorii
Capacitate vital profund

redus n a doua decad
Dependen ventilatorie n a
doua decad
Picioare i brae
Cardiomiopatie! (poate
aprea naintea
slbiciunii); frecvent n
a treia pn n a patra
decad
Interesar e respiratorie
ntr-un subgrup de
pacieni
Dependen ventilatorie
la pacienii severi
H ipertrofie a gambei
H ipertrofie a gambei
Aspectele
musculo scheletice
Contracturi: glezne, old i

genunchi
Scolioz: debut dup pierderea ambulaiei
Contracturi: glezne i
altele la vrsta adult
Sistemul nervos
central
Abilitate cognitiv redus

Abilitate verbal redus
Unii pacieni prezint abili

tate cognitiv redus
Patologia
Fibroz endomisial i
Dimensiune variabil a
fibrelor
esut conjunctiv
endomisial i lipoidoz
Degenerare a fibrelor
Regenerare a fibrelor
D istro fin: redus ( de
obicei. I 0%-60% din
cea normal)
D imensiunea
muscular
muscular
lipoidoz
Dimensiune variabil a fibrelor

Grupare miopatic
Degenerare/ regenerare a
fibrelor
Distrofin: absent
Sarcoglicani: reducere
secundar
Chimia sangvin
i
hematologia
CK: foarte ridicat ( I 0000 50000)

AST i ALT ridicate (GGT
CK: 5000 - 20000

Niveluri mai reduse cu
naintarea n vrst
normal)
Aldolaz ridicat
ALT, alanin aminotransferaza; AST, aspartat aminotransferaza: CK. creatin kinaz: DMB. distrofie musculara Bed<er; DMD, distrofie muscular Duchenne: GGT, y-glutamil transpeplidaz.
ale corpului, care

tic, cardiovascular,
sistemul endocrin,
organe. Distrofiile
Distrofinopatiile
Distrofia muscular Duchenne
linkat
Sfritul adolescenei
Severitatea i
cursul
genelor care codific proteinele importante pentru stabilitatea membranei sarcolemale i ntreinerea homeostazei
intracelulare a fibrelor musculare. Acestea sunt boli diferite
din punct de vedere genetic, biochimic i clinic.
pot include sistemele musculo-schelepulmonar i gastrointestinal, precum i

pielea, ochii, creierul i alte sisteme de
musculare sunt cauzate de mutaii ale
DMD este o afeciune X-linkat, cauzat de o anomalie a

locusurilor geneiXp2 l. Gena pentru DMD i DMB ocup 2,5
milioane de perechi de baz ale ADN-ului pe cromozomul
X i este de aproximativ 1O ori mai mare dect urmtoarea
gen cea mai mare identificat pn n prezent. Secvena de
codificare genetic conine 72 de exoni. Principalul su produs proteic, distrofi.na, este localizat pe partea intracelular
a membranei plasmatice a tuturor celulelor miogenice, pe
anumite tipuri de neuroni i n cantiti mici ale altor tipuri
de celule. Deficitul de distrofin de la nivelul membranei
plasmatice a fibrelor musculare distruge ciloscl1eletul membranar i duce la pierderea secundar a altor componente ale
citoscheletului muscular. Principala consecin a anomaliilor citoscheletului este instabilitatea membranar, ducnd
la leziuni membranare prin solicitare mecanic, rupturi
tranzitorii ale membranei i scurgeri membranare. Miopa
tia distrofic cronic este caracterizat de nlocuirea fibrotic
agresiv a muchiului i eecul, ntr-un final, al regener,.
rii, cu moarte a fibrelor musculare i pierdere a fibrelor. ln
general, pierderea cadrului de lectur cauzeaz absena complet a distrofmei i w1 fenotip Ducl1enne. Pentru cazurile
cu mutaie de tergere, ipoteza cadrului de lectur" prezice
faptul c pacienii cu DMB cu tergeri n inte1iorul cadru
lui produc o protein distrofinic semifunqional, tears
intern. Pacienii cu DMD cu modificare de cadru sau ter
geri n afara cadrului", pe de alt parte, produc o protein
sever trunchiat, care este instabil. 72 Caracteristicile DMD
i DMB sunt prezentate n Tabelul 48-2.
Evaluarea diagnostic. CK seric reprezint un test de
screening util. Anomaliile genetice pot fi identificate prin
secvenierea genic complet a unei mostre de snge la
98% pn la 99% din toi pacienii cu distrofinopatie.
Secvenierea genic complet este, n prezent, standardul
de ngrijire pentru toi pacienii cu risc de distrofinopatie.
Aceasta are att rol diagnostic, ct i rolul de a identifica acei
candidai pentru terapiile moleculare viitoare, cum ar fi erorile de exoni cu oligonucleotide antisens, terapia de supresie a mutaiilor de tip nonsens pentru 10% pn la 15%
din pacienii cu DMD i DMB cu mutaii ale codonului
tem1inal i strategiile terapeutice genice specifice, care vor
necesita cunoaterea modificrilor specifice ale secvenel or
genice. La pacienii fr antecedente heredocolaterale i
genetic molecular care nu difereniaz clar un fenotip
DMD de un fenotip DMB, biopsia muscular cu imunocolorare si analiza cantitativ a distrofinei cu Western biot
sunt nc' utilizate.
Debutul, semnele precoce i evoluia bolii. n majoritatea cazurilor, debutul DMD este observat nainte de
vrsta de 4 sau 5 ani.84,85 Semnele i simptomele cele m ai
frecvente la prezentare sunt mersul anormal, cu mersul pe
vrfmi, lordoza lombar i slbiciunea proximal. Dificultatea de a urca scrile este o caracteristic timpurile, la fel
ca tendina de a cdea ca rezultat al mpiedicrii copilului
sau al formrii unei glezne n flexie plantar sau al blocrii
i cedrii genund1iului din cauza slbiciunii extensorilor
genunchiului. Ridicatul de pe sol devine tot mai gre~, cu
CAPITO LUL 48
Afeciunile
miopatice
din Statele Unite] ajut la meninerea forei i prelungete

capacitatea de a merge cu 2 ani. 799 1 Nu pare s existe vreun
avantaj al deflazaconului fa de prednisonul administrat
zilnic. Doza optim de prednison este de O, 75 mg/kg/zi,
pn la un maximum de 40 mg/zi. 2979 9 1, Doza optim de
deflazacort pare s fie de 0,90 mg/kg/zi. ln cazul ambelor
planuri de tratament cu c011icosteroizi, pacienii trebuie s
fie monitorizai pentru cataracte, hipertensiune, cretere
n greutate, osteoporoz, retard de cretere, diabet i efecte
secundare comportamentale.
FIGURA 48-6 Pseudohipertrofie a gambei la un
biat
cu distrofie muscular
Duchenne.
apariia semnului Gower. P1inii observ adesea mersul pe

vrfuri, care este o adaptare compensatorie la slbiciunea
extensorilor genunchiului. Observ, de asemenea, o postur
l ordotic a coloanei lombare, care reprezint modificarea compensatorie rezultat din slbiciunea extensorilor
oldului. Durerea muscular, mai ales la nivelul gambelor,
este un simptom frecvent. Mrirea n volum a muchilor,
ca rezullat al pseudohipertrofiei, mai ales la nivelul gambelor (Figura 48-6), este observat adesea. Limba este, de
asemenea, frecvent mrit. Slbiciunea cea mai timpurie
este observat la nivelul flexorilor gtului, n timpul perioadei de precolarizare. La nceputul bolii, slbiciunea este
generalizat, dar predominant proximal. Slbiciunea centurii pelvine precede slbiciunea centurii scapulare cu civa
ani. Dorsiflexo1ii gleznei sunt mai slabi dect flexorii plantari ai gleznei; eversorii gleznei sunt mai slabi dect inversorii
gleznei; extensorii genunchiului sunt mai slabi dect flexorii genunchiului; extensorii oldului sunt mai slabi dect
flexorii oldului; i abductorii oldului sunt mai slabi dect
adductolii oldului. 85 Slbiciunea progreseaz constant, dar
ritmul poate s fie variabil pe parcursul bolii. Vrsta medie
pentru utilizarea permanent a fotoliului rulant la populaia
cu DMD netratat cu corticosteroizi a fost de 10 ani, cu un
interval ntre 7 i 13 ani. Performana motorie sincronizat
este util pentru prezicerea momentului n care ambulaia
va fi pierdut fr furnizarea de orteze pe toat lungimea
piciorului. Un studiu al istoricului natural de mari dimensiuni a artat c,1. toi subieqii cu DMD care au avut nevoie de
cel puin 12 secunde pentru a parcurge 9, 14 metri i-au pierdut capacitatea de a merge ntr-un an. 85 Ambulaia dincolo
de vrsta de 14 ani la un pacient tratat cu alle medicamente
dect corticosteroizii trebuie s ridice suspiciunea unei
forme mai blnde de distrofie muscular, cum ar fi DMB
sau LGMD. Ambulaia dincolo de vrsta de 16 ani a fost
utilizat, anterior, ca un criteriu de excludere pentru DMD
n studiile asupra DMB. Imobilizarea din orice motiv poate
duce la un declin marcat i adesea rapid al forei musculare,
dezvoltarea rapid a contracturilor i pierderea capacitii de
a merge. O cztur urmat de o fractur ducnd la imobilizare i pierderea capacitii ambulatorii nu este neobinuit.
Tratamentul farmacologic. Tratamentul cu prednison sau

deflazacort [neaprobat de ctre Administraia pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug Administration)
Contracturile. Contracturile articulare semnificative au fost

observate la aproape toi copiii cu DMD cu vrsta de peste 13
ani. 20, 67,8 5 Cele mai frecvente contracturi includ flexia plantar a gleznei, flexia genunchiului, flexia oldului, contractura benzii iliotibiale i flexia cotului i flexia cu contractur
a articulaiei pumnului.85 Scurtarea uoar a benzilor iliotibiale, muchilor flexori ai old ului i tendoanelor lui Achile
apare la majoritatea pacienilor cu DMD pn la vrsta de 6
ani. 19 S-a demonstrat c prezena contracturilor membrului
inferior din DMD este puternic corel at cu debutul uli liz
rii fotoliului rulant. 85 Contracturile n equin ale extremitii
infelioare apar n timp ce subiecii cu DMD pot, nc, s stea
n poziie vertical, dar contracturile genunchiului i oldu
lui sunt uoare sau absente la pacientul ambulatoriu. Contracturile n flexie ale oldului, genunchiului i cotului se
dezvolt curnd dup ce pacienii cu DMD adopt o postur
n ezut n fotoliul rulant pentru cea mai mare parte a zilei,
ca rezultat al poziionrii statice prelw1gite a membmlui cu
musculatur fibrotic. Puini subieci prezim contracturi n
flexie plantar de 15 grade sau mai mult nainte de trecerea
la un fotoliu rulant. 85 Datele istoricului natural sugereaz
c slbiciunea este plincipala cauz a pierderii mersului din
DMD, i nu apariia contracturilor.
Deformarea coloanei. Instalarea raportat a scoliozei
semnificative la subiecii cu DMD netratai cu corticosteroizi variaz de la 33% la 100%. 51 Aceast variabilitate
marcat se datoreaz, n principal, seleciei retrospeclive
pentru scolioz, includerii sau excluderii curbelor funcio
nale i grupelor de vrst neasemntoare . Prevalena scoliozei este puternic corelat cu vrsta. 50% din pacienii cu
DMD dezvolt scolioz ntre vrsta de 12 ani i cea de 15
~ni, corespunztoare puseului de cretere din adolescen.
lntr-o cohort tratat cu alte medicamente dect corlicosteroizi, Oda et al. 98 au raportat c 15% dintre pacienii mai
n vrst cu DMD prezint curbe non-progresive uoare ( de
obicei, ntre 1O i 30 de grade). Probabilitatea unei deformri spinale progresive grave ar putea fi prezis de tipul de
curb i de msurt01ile timpurii ale funciei pulmonare.
Cei cu coloane vertebrale neafectate de cifoz semnificativ
sau de hiperlordoz i cu o capacitate vital forat (CVF)
absolut maxim mai mare de 2000 de ml au tins s nu prezinte o scol ioz progresiv sever. 98 Nu a fost stabilit nicio
relaie cauz-efect ntre debutul utilizrii fotoliului rulant i
apariia scoliozei. 7685 Utilizarea fotoliului rulant i scolioza
au fost ambele identificate a fi fenomene corelate cu vrsta
i r~prezint, posibil, semne accidentale ale progresiei bolii.
In studii retrospective, tratamentul DMD cu deflazacort
i prednison s-a artat c reduce apariia scoliozei
semnificative.7 11, 60 Rmne de vzut dac stoparea aparent
a dezvoltrii scoliozei cu corticosteroizi va continua
dincolo de vrsta maturizrii scl1eletice. Pentru curbele care
au progresat dincolo de 20 pn la 40 de grade, artrodeza
spinal s-a artat a fi singurul tratament eficient. Onezele
spinale nu sunt, n general, utilizate pentru prevenirea
scoliozei celor cu DMD.
SECIUNEA
Funcia pulmonar. Volumele CVF absolute cresc n DM D

n prima decad i ating faza de platou n timpul primei
pri a celei de-a doua decade. 85 Un declin liniar al procentului CVF preconizate poate fi observat ntre vrsta de 10
ani i cea de 20 de ani a celor cu DMD. 85 Rideau et al. 106 au
raportat c CVF indic riscul de evoluie rapid a scoliozei.
In cazurile cele mai grave de DMD, CVF maxim a atins o
faz de platou de mai puin de 1200 ml. Aceasta a fost asociat cu pierderea capacitii de a merge nainte de vrsta de
1 O ani i cu scolioza progresiv sever. McDonald et al. 85 au
gsit c acei pacieni cu CVF maxim mai ridicat (>2500
ml) prezentau o progresie a bolii mai lent, pierznd 4%
din CVF preconizat pe an. Cei cu CVF maxim estimat de
mai puin de 1700 ml au pierdut 9,6% din CVF preconizat
pe an. Att prednisonul, ct i deflazacortul par s reduc
pierderea funciei pulmonare n timp n timpul celei de-a
doua decade a DMD.7,11,30,60
Presiunile statice maxime ale cilor respiratorii ( att
presiunea inspiratorie maxim, ct i presiunea expiratorie
maxim) sunt cei mai timpurii indicatori ai compromiterii
pulmonare restrictive la cei cu DMD, cu valori deteriorate
observate ntre vrsta de 5 ani i cea de 10 ani. Pacienii
cu DMD prezint, de regul, un declin liniar al procentului
CVF preconizate n timpul celei de-a doua decade. O CVF
de mai puin de 35% este asociat cu morbiditatea perioperatorie crescut n DMD, 89 iar intervenia chirurgical
trebuie efectuat, ideal, la cei cu un procent al CVP preconizate mai mare de 40%. Dovezile recente sugereaz c artrodeza spinal poate fi efectuat n siguran la o populaie de
pacieni cu DMD cu un procent al capacitii vitale preconizate de mai puin de 30%.so
Cardiomiopatia. Proteina distrofin este prezent att n

miocard, ct i n fibrele cardiace Purkinje. Anomaliile cardiace pot fi detectate prin examen clinic, electrocardiogram
(ECG), ecocardiografie i monitorizare Holler. Aproape toi
pacienii cu vrste peste 13 ani prezint anomalii ECG. 85
Undele Q ale derivaiilor laterale sunt primele anomalii care
apar, urmate de segmentele ST crescute i de progresia slab
a undelor R, un raport R/S crescut i, n final, tahicardie n
stare de repaus i defecte de conducere. Fibroza localizat a
peretelui posterior a fost identificat ca fiind caracteristic
DMD i nu a fost identificat n alte tipmi de distrofie muscular. 135 Tahicardia sinusurilor se poate datora volumului
btaie redus din cardiomiopatia progresiv sau, n unele
cazuri, poate prezenta un debut brusc i fi labil, sugernd
perturbri autonome sau interesarea direct a nodului sinusal de ctre procesul distrofic. 88
Cardiomiopatia evident clinic este, de obicei, notat
iniial dup vrsta de 1 O ani i este prezent la aproape toi
pacienii cu vrste mai mari de 18 ani. 96 Ecocardiografia a
fost utilizat extensiv pentru a urmri dezvoltarea cardiomiopatiei i a prezice prognosticul pacienilor cu DMD.
Debutul disfunqiei sistolice observate prin ecocardiografie este asociat cu un prognostic pe termen scurt. slab. 96
Afectarea miocardului rmne tcut, din punct de vedere
clinic, pn trziu n cursul bolii, fiind, probabil, cauzat
de absena dispneei de efort, secundare lipsei de activitate
fizic. Decesul a fost pus pe seama insuficienei cardiace
congestive n 40% pn la 50% din pacienii cu DMD de
ctre unii investigatori. 96 Ectopia ventricular i moartea
subit sunt complicaiile cunoscute ale cardiomiopatiei
din DMD, i aceast asociere explic, probabil, cazurile de
deces subit observate. 136 Evalurile cardiace regulate, cu
ECG, ecocardiografie i monitorizare Holter, trebuie s fie
utilizate pentru adolescenii cu cardiomiopatie preclinic.
Studiile recenle sugereaz c tratamenlul presimptomatic precoce, care urmrea s asigure reducerea postsarcin
cu inhibitori ai enzimei convertoare de angiotensin (ECA),
cum ar fi perindoprilul sau enalaplilul, a ntrziat debutul
i progresia }iisfunciei masive a ventriculului stng la copiii
cu DMD.38 ntr-o alt serie, 43% cu disfuncie sistolic ventricular stng au rspuns la enalapril, cu normalizarea
funciei. 104 Alternativ, blocanii de receptori de angiotensin
II de tip 1 (BRA), cum ar fi losartanul, pot fi luai n considerare pentru reducerea postsarcin din DMD. Studiile pe
animale arat c losartanul BRA atenueaz transformarea
eecului regenerrii musculare induse de factorul de cretere
~ n distrofinopatie, prezentnd potenialul suplimentar de
beneficiu terapeutic pentru muchii scheletici n DMD.32
Cogniia i fenotipul comportamental. n creier este prezent
izoform de distrofin. Studiile anterioare asupra

intelectuale la copiii cu DMD au artat, n general,
un scor al coeficientului de inteligen (JQ) redus atunci
cnd aceti copii sunt compa rai cu grupuri normative. 85
A fost raportat un scor mediu pentru populaia cu DMD
de 1,0 pn la 1,5 deviaii standard (DS) sub standardele
populaionale. Unele studii375557 au demonstrat d~ficite
relative ale IQ-ului verbal i ale memoriei verbale. lntr-o
evaluare longitudinal a funciei cognitive, McDonald et
al. 85 au descoperit s_ msurtoarea IQ-ului la cei cu DMD
era stabil n timp. Tn momentul testrii neuropsihologice,
o proporie nsemnat de subieci cu DMD s-a ncadrat n
inte1valul uor afectai" sau afectai", conform datelor
normative. 85 Din nou, nu au fost identificate zone paniculare de for sau de slbiciune. Aceste constatri reflect,
probabil, un deficit global uor mai degrab dect afectarea
focal a sistemului nervos. 85 La cei cu DMD a fost observat
o inciden crescut a tulburrilor din spectrul autist. 134
ntr-o serie mare de subieci cu DMD, s-a raportat c 11,7%
prezentau un diagnostic comorbid de tulburare cu hiperactivitate i deficit de alenie, 3, 1% prezentau tulburri din
spectrql autist i 4,8% prezentau tulburri obsesiv-compulsive. 54 In plus, recunoaterea deteriorat a expresiilor faciale
face parte din fenotipul asociat cu DMD.56
funciei
Modificrile antropometrice. La cei cu DMD au fost

descrise modificri antropometrice substaniale. Au fost
raportate o statur mic i o cretere liniar lent, cu debut
imediat dup natere. 105 Msurarea anvergurii braelor,
segmentul antebraului i lungimea radiusului au fost
propuse ca msurtori liniare alternative ale creterii la
pacienii cu DMD cu contracturi la nivelul membrului
superior. Obezitatea este o problem major la cei cu DMD,
mai ales dup pierderea ambulaiei independente. ss, i30
Controlul greutii n timpul adolescenei primare este
practicat n primul rnd pentru uurarea acordrii ngrijirilor, mai ales n ceea ce privete uurina transferurilor din
timpul adolescenei trzii. Imediat dup fuziunea coloanei
vertebrale, apare o tendin documentat, pentru pacienii
cu DMD, de a pierde semnificativ n greutate. Pierderea n
greutate de dup intervenia chirurgical a fost asociat cu
pierderea capacitii de autohrnire. 62 Nu a fost observat
nicio asociere ntre pierderea n greutate i pierderea forei
bicepsului. O corectare a cifozei ar putea face autohrnirea problematic la cei cu DMD. O evaluare a hrnitului
i ncorporarea cifozei n constrncia instrumentrii spinale
pot contribui la conservarea capacitii de autohrnire i
mpiedica pierderea in greutate de dup fuziunea spinal.
Msurtorile longitudinale ale greutii la adolescenii
de vrste mai mari i la adulii tineri cu DMD confirm
ratele semnificative de pierdere n greutate.85, 130 Ac~asta
CAPITOLUL 48
este, probabil, cauzat de compromiterea nutriional relativ din fazele trzii, atunci cnd bieii cu DMD prezint
o necesitate crescut de aport proteinic i epergetic, datorit
metabolismului proteinic hipercatabolic. In timpul fazelor
tardive ale DMD, necesarul proteinic i caloric poate adesea
atinge 160% din cel indicat pentru populai il e sntoase
fizic. 99100 Boala pulmonar restrictiv devine mai problematic n acest timp, i aceasta poate influena, de asemenea, aportul i necesarul calorice. Autohrnirea devine,
adesea, imposibil n timpul acestei perioade, din cauza
slbiciunii semnificative a bicepilor. Bieii cu DMD pot
dezvolta semne i simptome de disfuncie gastrointestinal
superioar ctre finalul adolescenei.63
Distrofia
muscular
Becker
Existena
unei forme de distrofie muscular cu un tipar de

similar celui din DMD, cu motenire
X-linkat, dar cu w1 debut mai tardiv i un ritm evolutiv mult
mai lent, a fost descris pentru p1ima dat de Becker i Kiener n 1955.8 Afeciunea are ac~eai localizare genic precum
DMD (Xp21) i este alelic. In momentul imunocolorrii
mostrelor pentrn biopsia muscular, prezena unei abundene s_u aspect de petice a distrofinei sugereaz un fenotip
DMB. In momentul efecturii Western biot pentru analiza
cantitativ a distrofinei, nivelurile de distrofin de 20% pn
la 80% sau o cantitate n01mal i prezena unei distrofine
cu greutate molecular redus sau crescut confirm DMB.
Studiile arat c o cantitate de distrofin de 5% pn la 20%
este conform cu un fenotip atipic sau intermediar. ss
sl biciune muscular
molecular i evaluarea diagnostic. Secvenierea genic complet a genei distrofin demonstreaz un
Genetica
numr de tergeri, duplicri i mutaii punctiforme,

identific 98% pn la 99% din pacienii cu distrofinopatie
mare
i este, n prezent, standardul de ngrijire. Acest lucru este

esenial pentru identificarea modificrilor genice specifice
care vor fi urmrite pentru terapiile moleculare. Diagnos-
ticarea diferenial ntre DMD i DMB este acut, cel mai

bine, prin interpretarea constatrilor clinice, consemnarea
antecedentelor heredocolaterale ale fenotipului clinic i
efectuarea de biopsii musculare cu o analiz cantitativ a
distrofinei. Mutaiile locusului Xp21 care menin cadrul de
lectur translaional (mutaii n interiorul cadrului) rezult
ntr-o.protein distrofinic anormal, dar parial funqional. In DMD, ns, mutaiile deplaseaz cadrul de lectur
( mutaii n afara cadrului), astfel nct, vinual, nu este produs distrofin. Absena distrofinei sau nivelurile distrofinei de mai puin de 5% din cele normale sunt considerate,
n general, diagnostice pentru DMD, 58 dei 5% din aceti
pacieni au fenotipuri de DMB. Toi pacienii cu DMB cu
distrofin cu greutate molecular no1mal prezint cantiti
reduse, de obicei, sub 30% din cele normale.
Vrsta la momentul debutului i semnele de prezentare.
Studiile au artat o suprapunere semnificativ a vrstei din
momentul debutului observate n DMD si DMB.84 O serie
aparinnd lui Bushby et al., 23 care a indus 67 de subieqi
cu DMB, a susinut prezena a dou tipare principale de
evoluie a DMB - un curs tipic", lent progresiv, i un curs
mai sever" i mai rapid progresiv. Toate cazurile de DMB
,,sever" au prezentat instalarea dificultii la urcatul scri
lor pn la vrsta de 20 de ani, n timp ce niciunul dintre
cazurile de DMB tipic" nu a ntmpinat dificulti la urcatul scrilor nainte de vrsta de 20 de ani. ECG-urile anormale au fost observate la 27% din subiecii cu DMB tipic i
la 88% din subiecii severi. Bushby et al. 23 au descoperit c
subieqii cu DMB prezentau o vrst medie pentru debut de
Afeqiunile miopatice
12 ani pentru grupul cu DMB tipic i de 7, 7 ani pentru grupul cu DMB sever. Unii pacieni aduli cu DMB se prezint
cu crampe musculare ca simptom izolat, fr slbiciune. 22
La fel ca n DMD, cazurile preclinice sunt adesea identificate prin gsirea unei valori CK mult crescute. O suprapunere considerabil a valorilor CK exist, de asemenea, ntre
cazurile de DMD i DMB n momentul prezentrii. Din
aceast cauz, valorile CK nu pot fi utilizate pentru a diferenia DMD de DMB. Mrirea n volum a gambelor este o
constatare nespecific n DMB, la fel ca prezena semnului
Gower. Mersul, n timp, este similar altor afeqiuni neuromusculare cu slbiciune proximal. Pacienii merg adesea
cu lordoz lombar, contact cu solul cu partea anterioar a
labei piciorului, flexie redus a genunchiului n faza de sprijin i un mers de tip Trendelenburg sau de tip insuficien a
fesierului mijlociu (descris adesea ca o blbnire) .
Constatrile clinice i tiparul evolutiv. Pacienii cu DMB
prezint o distribuie a slbiciunii care este similar cu
cea a pacienilor cu DMD.84 Grupele musculare care sw1t
interesate cel mai sever, de timpuriu n cursul bolii, includ

extensorii oldului, extensorii genuncl1iului i flexorii
gtului. 84 Cel mai util criteriu clinic de difereniere a DMB
fa de DMD este capacitatea conservat a pacientului de
a merge pn la finalul adolescenei. Cei cu DMB rmn,
de regul, ambulatorii pn dup vrsta de 16 ani. Unii ar
putea ajunge s foloseasc fotoliul rulant spre finalul adolescenei sau ctre 30 de ani, n timp ce alii pot continua s
mearg pn ctre 40 de ani, SO de ani sau mai trziu. Cazurile de DMD nceteaz, de obicei, s mearg pn la vrsta
de 13 ani, dac nu sunt tratate cu corticosteroizi. Cazurile
de DMD atipice sau de distrofinopatie intermediar nceteaz, de obicei, s mearg atunci cnd ating vrsta de 13
pn la 16 ani, dac nu sunt tratate cu corticosteroizi. Dezvoltarea precoce a contracturilor nu pare s fie o caracteristic a DMB, 22,2384 dar subiectii cu DMB non-ambulatorii
pot dezvolta contracturi n equin, contracturi n flexie ale
genunchiului i contracturi n flexie ale oldului. Deformarea coloanei nu este nici pe departe la fel de frecvent sau de
sever n DMB ca n DMD. lnstrumentarea spinal este rar
necesar pentru pacienii cu DMD. 2 2,23,84
Funcia pulmonar. Funcia pulmonar compromis
este
la pacienii cu DMB dect la
pacienii cu DMD. 2284106 Procentul de CVF preconizat
nu pare s fie substanial redus pn n cea de-a treia pn
la a patra decad. Procentul de presiune expirat01ie maximal preconizat pare relativ mai sczut la vrste mai tinere
dect procentul de presiune inspiratorie maximal preconizat, o constatare observat la cei cu OMD i alte boli
neuromusculare. 26,21,ss,110
mult mai
puin problematic
Cardiomiopatia. Tiparul interesrii cardiace ocazionale,

dar care pune viaa n pericol, n DMB altfel uoar i lent
progresiv, a fost raportat de muli. 22 74 Un procent semnificativ de cazmi de DMB dezvolt anomalii cardiace, iar
viteza progresiei insuficienei cardiace poate, ocazional,
fi mai mare dect cea a progresiei miopatiei scheletice.74
Aproximativ 75% din pacienii cu DMB prezint anomalii ECG. 84114 Constatrile anormale raportate cel mai des
includ undele Q anormale, hipertrofia ventricular dreapt,
hipertrofia ventricular stng, blocul de ramur dreapt
i anomaliile nespecifice ale undelor T. La ecocardiografie, 63% prezint o funcie sistolic subnormal din cauza
hipokineziei globale. 114 Compromiterea cardiac poate fi
disproporionat de sever n comparaie cu gradul de boal
pulmonar restrictiv la unii subieci cu DMB. Natura lent
1178
SECIUNEA 4
Tabelul 48-3 Caracteristicile distrofiilor musculare autozomal dominante ale centurilor

LGMDIA
LGMDIB
4.200
2.850
675
Motenirea
AD
AD
AD
Prevalena n
Statele
Unite
Localizarea genic
5q3 1
lql l -q21
3p25
Proteina
Miotilin
LaminA/C
Caveolin 3
Debutul
Variabil
Decada a t reia pn la a aptea
Anticipare: vrsta din momentul debutului scade la generaiile
Sub 20 de ani
5 ani pn la vrsta adult
Severitatea i cursul
Evoluie lent
Evolutie lent
Membrele superioare ajung s fie
interesate pn n decada a treia
sau a patra
Severitate i evoluie moderate

Aduli cu manevra Gower
Slbiciunea
Picioare si brate
Simetric
Proximal la debut
Cderea precoce a labei piciorului
Distal cu progresia bolii
Extensorii articulaiei pumnului i extensorii degetelor + deltoidul
Dizartrie (30%)
Facial ( 17%)
Extensorii gtului, la unii pacienl
Membrul inferior
Proxim al
urmtoare
Simetric
Proximal
Variant: slbiciunea cvadricepsu-
lui cu Arg377
acestuia
Mutaia
Statusul ambulatoriu
Pierderea tardiv a ambulaiei (dup I O ani de la debut)
Aspectele cardiace
Cardiomiopatie 50%
Debut n a asea sau a aptea decad
Cardiomiopatie 62%
Bloc de conducere AV
Nicio cardiomiopatie
Aspectele respiratorii
Boal pulmonar restrictiv uoar
Boal pulmonar restrictiv
Boal pulmonar restrictiv
Uscar: adultii continu s
'mearg fol~sind manevra

Gower
uoar
Dimensiunea
uoar
Hipertrofia gambei
muscular
Aspectele musculo scheletice
Contracturi: glezne (30%)
N icio contractur
Crampe dup exerci.ii
Sistemul nervos
central
N icio deficien intelectual raportat
Nicio deficien intelectual
Nicio deficien intelectual
Patologia muscular
raportat
Miopatic
Localizare subcelular a lamininei
Dimensiune variabil a fibrelor

Degenerarea i regenerarea fibrelor
Vacuole tivite
Niveluri normale de miotilin sau imunocolorare crescut
Laminin- y I redus
Predominana tipului I. cu slbiciune pronunat
Distrofln i sarcoglican normali
Chimia sangvin
A
Normat: nucleu; colocalizare cu
emerin
Mutat: se poate agrega n nucleu
i fi prezent n citoplasm
CK: de 1- 15 ori fat de cea normal; n mod normal, de dou ori

fa de cea normal
CK: normal pn la uor crescut
raportat
Miopatic
Colorare cu caveolin 3
redus: nicio band 2 1-kD
la Western biot
CK: de 4-25 de ori fa de cea

normal
AD, auto2omal dominant; AV, atrioventricular; CK, creatin kinaz; LGMD, distrofie muscular a centurilor.
progresiv a acestei miopatii distrofice, care este compatibil

muli ani de mobilitate funcional i de via, face din
cu
aceti pacieni nite candidai potrivii
de cord dac se produce o
pentru transplantul
insuficien cardiac terminal.
Cogniia.
Testarea cognitiv a subiecilor cu DMB a indicat

o variabilitate pronunat a scorurilor IQ i a rezultatelor
testelor neuropsihologice. Pe1formana intelectual uor
redus a fost observat ntr-un subgrup de pacieni cu DMB.
Cu toate acestea, gradul de afectare nu este la fel de sever
precum cel din DMD.84
Distrofia muscular a centurilor
nainte de apariia testrii genetice, un grup de pacieni

care partajau un tipar evolutiv al slbiciunii musculare mai
mult proximale dect distale, cu motenire fie autozomal

dominant (LGMDl), fie autozomal recesiv (LCMD2),
erau considerai a avea o distrofie muscular a centurilor. Mulumit progreselor recente ale analizelor moleculare i genetice, a fost identificat un numr de mutaii genetice distincte
la aceti pacieni. Cei cu subtipurile LCMDl prezint, de
obicei, un debut tardiv, la vrsta adult, n timp ce aceia cu
subtipurile LCMD2 prezint, de obicei, un debut n copil
rie sau la vrsta adolescenei, dei unii l pot prezenta la nceputul vrstei de adult. Multe dintre subtipurile de LCMD2
au fost corelate cu defecte genice cauznd anomalii ale proteinelor sarcolemal asociate, incluznd sarcoglicanii ( a-SC,
y-SG, ~-SC i 8-SG), distroglicanii, calpaina-3, disferlina,
proteina fukutinic (FKRP), teletonina i titina. Cele mai
frecvente subtipuri de LCMD2 includ sarcoglicanopatiile,
Afeeiunile miopatice
CAPITO LUL 48
Tabelul 48-4 Caract eristicile distrofiilor musculare aut ozomal recesive ale cent urilor
LGMD2A
Prevalena n
--4.200
LGMD2C
LGMD2D
LGMD2E
LGMD2F
2.850
675
1.260
675
105
AR
AR
AR
Sq33
17q l2
19q l 3.3
Statele Unite
Motenirea
l ocalizarea
AR
4p2 1
--
..
AR
AR
-
2pl2- 14
13ql2
Disferlin
y-sarcoglican
--
--
AR
AR
LGMD2G
LGMD21
LGMD28
-450
! 7q21
4q12
a -sarcoglican
11-sarcoglican
6 sarcoglican
Teletonin
Proteina linkat
de fukutin
3 ani-
2- IOani
Mediu 12,5
ani
Interval 9-15
ani
0,5-27 de ani
61% <5 ani
Evolutie
Evoluie lent
Variabile
Debut precoce:
non-ambulant
pn cnd
atinge
genic
Proteina
Calpain-3
(adalin)
Debutul
Severitatea i
cursul
Precoce: < 12
ani
Tipul LeydenMobius:
13 29 de ani
Tardiv: >30
de ani
12-39 de ani
Mediu 19
3 ani
Mediu 5-6 ani

Mutaie C283Y:
<2 ani
Variabile
Fenotip blnd n
majoritatea
cazurilor
Debutul pre
coce are o
evolutie mai
Evoluie lent
Slbiciune
Pierderea
Pierderea
ambulatiei
la 10-30 de
ani dela
debut
Majoritatea
merg pn
n a patra
2- 15 ani
adolescen
Variabilitate
uoar
sever
intrafamilial
Evoluie i
Evolutie variabil
(un~le cazuri,
ca D MD; altele,
ca DMB)
Decesul este
frecvent n a
doua decad
Variabile
Pierderea
ambulatiei:
10 -37 cie ani
(medie 16 ani)
Debutul precoce:
pierderea
adalinei
Debutul mai
tardiv: adalin
Adalin absent:
severitate
moderate
evoluie rapid
Adalin redus:
rapid
Slbiciune
uoar
Decesul n
a doua
decad
debut mai tardiv

i slbiciune mai
adolescena
uoar
Debut mai tardiv: evoluie

lent
Statusul ambu
latoriu
ambulaiei ta
10-30 de ani
de la debut
redus
~
Adesea n
fotoliu
rulant pn
la atingerea
vrstei de
10- 15 ani;
de obicei, de
25 de ani
Pierderea
ambulatiei:
9- 16 ani
40% nonambulatorii
n decada a
treia pn
la a patra
30%non
ambulatorii
pn cnd
ating decada
a patra pn
la a asea
Proxim al
Proxim al
Simetric
Braele:
proximal
Proximal
decad
Slbiciunea
Aspectele
cardiace
Slbiciunea
Slbiciune a
centurii pelvine si a celei

scapulare i a
t runchiului
Portiunea
proximal a
picioarelor
mai mult
dect braele
gastrocnemianului.
cvadricepsului i psoasului
Slbiciune a
bicepsului, dup
picioare
Proximal mai
Nicio interesare
Nicio interesare
mult dect
distal
Distribuie cu
aspect de
petice, cu unele
mult dect
distal
Cvadricepsul este
menajat
proximal
i distal
Slbiciune a cvadri-
cep su lui
~
r-
: . : .... _
Cardiomiopatie
dilatat
mai
mult dect
distal
Picioarele:
Simetric
mutaii
Ocazionale; mai
ales trziu n
cursul bolii
Proximal mai
(cderea
Picioarele:
proxim al
Bratele:
labei piciorului)
Faa: slbiciune
p~oximal
uoar
la
mai
vrstnici
pacienii
Cardiomiopatie
Cardiomiopatie dilatat
ocazional
descris;
la 55% din
poate
pacieni
Interesare
cardiac
Cardiomiopatie
dilatat la
30'%.. 50% din
pacieni
aprea fr
miopatie
1
Aspectele
respiratorii
Dimensiunea
muscular
Rar interesate
TFP-uri rar de
sub 80% din
normal
Membrele,
pelvisul i
Capacitatea vital
Rar interesate
H ipertrofie:
neobinuit
umrul
Atrofiacompartimentelor
posterioare
functional
variaz de la
funqional
variaz de la
normal la
normal la
sever
sever
H ipertrofie a
gambei i limbii
la unii pacieni
~
Capacitatea vital
Hipertrofie a
gambei la unii
pacieni
Interesare
respiratorie
variabil
Interesare
respiratorie
Interesare
respiratorie
variabil;
variabil
unele cazuri
severe
Hipertrofie
muscular
remarcabil
Hipertrofie a
gambei
Crampe
H ipertrofie
agambe
n 50% din
cazuri
Atrofie a
gambei n
50%din
cazuri
Hipertrofie a
gambei, limbii
i coapsei
Atrofie n
regiunile cu
slb.iciune
- --
Continuare
1180
SECIUNEA
4 Aspecte ale diagnosticelo r specifice
Tabelul 48-4 Caracteristicile distrofiilor musculare autozomal recesive ale centurilor - continuare
Aspectele
musculoscheletice
Sistemul nervos
central
LGMD2A
LGMD2B
LGMD2C
LGMD2D
LGMD2E
LGMD2F
Contracturi:
gamba
(mersul pe
vrfuri poate
fi semnul de
prezentare)
Contracturi:
gamba
(mersul
pe vrfuri
poate fi
semnul de
prezentare)
Hiperlordoz
lombar
Scapula alata
Umeri: scapula
alata si
atrofie
Scapula alata
Inteligena:
normal pn
la retard uor
Nicio
muscular
Miopatic
Necroz i
regenerare cu
variabilitate
a dimensiunii
fibrelor
Fibroz
endomisial
Predominan
a tipului I,
cu slbiciune
accentuat
Distrofin
si
sarcogfican
normali
Chimia
sangvin i
hematologia
CK: 7-80de
ori dect cea
normal
muscular
Scolioz
Nicio deficien
Nicio deficien
intelectual
intelectual
deficien
deficien
intelectual
raportat
raportat
intelectual
intelectual
intelect~al
raportat
raportat
raportat
Miopatic
Necroz i
regenerare
cu variabilitate a
dimensiunii
fibrelor
esut conjunctiv endomisial
Colorare cu
LGMD21
Contracturi
la nivelul
gleznelor
(mai ales la
pacienii nonambulatorii)
deficien
raportat
Patologia
Scapula alata
LGMD2G
Pierdere a auzului
Nicio
Nicio
Nicio
Nicio deficien
deficient
intelectual
raportat
Miopatic
M iopatic
Miopatic
Miopatic
Miopatic
Miopatic
Inflamare:
Degenerare i
regenerare
Variabilitate
a dimensiunii
fibrelor
esut conjunctiv
endomisial t
Grupare miopatic
a fibrelor
a-sarcoglican
adalin absent
sau redus
Sarcoglicani:
de obicei.
absenti
Distrofin:
adesea
redus. dar
nu absent
Degenerare a
fibrelor
Regenerare a
fibrelor
a -sarcoglican
absent
Ali sarcoglicani abseni
sau redui
Degenerare a
fibrelor
Regenerare a
fibrelor
Vacuole
bordura te
si
degenerare
Variabilitate a
dimensiunii
fibrelor
esut conjunctiv
Teletonin
absent din
Predominan
CK: foarte ridicat

(adesea > 5000)
CK: foarte
CK: 10-50
de ori
dect cea
CK: 3-30
ori dect cea
ocazional
Boal sever:
y-sarcoglican
absent
Distrofin:
normal
redus
disferlin
absent
sau
muchi
Necroz
a fibrelor de
tip I
Colorare pentru adalin .J,
sau!
Distrofin
si
sarcoglican
normali
CK: 10-72
de o ri
dect cea
CK: foarte
ridicat
normal
ridicat
(adesea
>5000)
AR. autozomal recesiv: O<, creatm kinaz: DMB. distrofia muscular Becker: DMD, distrofia muscular Duchenne: LGMD. d strofia
disferlinopatiile, calpainopatiile i deficienele de FKRP.

Distribuia i tiparul de slbiciune din momentul debutului
sunt localizate, predominant, la nivelul musculaturii centurii pelvine sau scapulare sau al ambelor. Ritmul evoluiei
este mai lent la aceia cu LGMD dect la aceia cu DMD. 10.s 7,9 7
Caracteristicile clinice ale subtipurilor autozomal dominante de LCMD l sunt p rezentate n Tabelul 48-3. Caracteristicile clinice ale celor mai frecvente forme autozomal
recesive de LCMD2 sunt prezentate n Tabelul 48-4.
Calpainopatiile (LGMD2A). Dislrofiile eterogene cauzate
de muta i a genei calpain- 3 sunt denumite calpainopatii. 10
Calpaina-3 este o proteinaz non-lizozomal calciu-dependent specific exprimat n mud1i. Biopsiile musculare
dezvluie faptul c pacienii cu calpainopatie prezint o etichetare n o rmal a distrofinei i sarcoglicanilor, dar c le lipsete calpaina-3. O form cu debut timpuriu apare nainte
de vrsta de 12 ani i are cea mai sever evoluie . Subtipul
Leyden-Mobius prezint un debut ntre vrsta de 13 ani i
cea de 30 de ani. Au fost raponate i altele, cu un debut mai
tardiv. Slbiciunea centurii pelvine este prezent i simptomatic de la debut, dar adesea cu o menajare foarte ciudat
a abductorilor oldului, chiar i relativ trziu n cursul bolii.
Scapula alata este, de obicei, prezent nc din fazele timpurii. Rata de dete1iorare variaz de la o familie la alta. Dependena de fotoliul mlant apare, de obicei, dup 1O p n la 30
de ani de la debutul simptomelor. Boala este predominant
simetric i atrofi c, cu gambe proeminente observate n
doar o minoritate de cazuri. Contracturile tendonului lui
Achile pot fi un semn precoce, i deformarea coloanei se
CK: foarte
normal
ridicat
( I000-8000)
normal
muscular
a centurilor: TFP. testul funci ei pulmonare.
poate dezvolta, de asemenea. Au fost raportate

respiratorii, dar nu i cardiace.
complicaii
Disferlinopatiile (LGMD2B). Disferlina este o protein

muscular scheletic ce se gsete n membrana celular muscular. 48 Este implicat n contractarea muscular i conin e
domenii C2, care joac un rol n evenimentele de fuzionare
membranar calciu-mediat, sugernd c ar putea fi implicat n regenerarea i repararea membranar . S-a artat c
mutaiile specifice ale acestei gene cauzeaz tipul de LGMD
autozomal recesiv 2B (LGMD2B), cu interesarea muchiu
lui proxima!, precum i miopatie Miyoshi, care se prezint
cu slbiciune distal interesnd poriunea djstal a picioarelor, inclusiv gastrocnemianul si soleaml.97 ln LGMD2B, nu
au fost stabilite corelaii specifice ntre genotip i fenotip.
LGMD2B se prezint de la 12 la 39 de ani, cu o slbiciune
timpurie a gastrocnemianului, cvadricepsului i psoasului i
atrofia musculaturii centmii pelvine i scapulare. Nu exist
scapula alata. Pacienii au dificulti la mersul pe vrfuri i la
alergat. Slbiciunea apare n membml inferior distal i/sau
ntr-o distribui e pelvino-femural. Evoluia este lent, cu
pierderea ambulaiei dup 10 pn la 30 de ani de la debut.
Contracturile n equin sunt frecvente, iar mersul pe vrfuri
poate fi un semn de prezentare. Muchii respiratori i cardiaci sunt m enaj ai. Inte ligena este normal.
Sarcoglicanopatiile ( de Ia LGMD2C pn la LGMD2F).
Distrugerea citoscheletului membranar sarcolemal este o
caracteristic frecvent a sarcoglicanopatiilor. Majoritatea
anomaliilor primare ale sarcoglicanilor duc la defici;ne
CAPITOLUL 48
secundare ale a -SC. Diagnosticul de sarcoglicanopatie

poate fi pus prin studii de genetic molecular i analiza
imunohistochimic a biopsiilor musculare. Vrsta de la
debutul sarcoglicanopatiilor variaz de la 2 la 15 ani. Evoluia este variabil, cu fenotipuri att mai severe, ct i mai
blnde. Pierderea ambulaiei poate varia de la 10 ani la
intrarea n perioada adult. Slbiciunea intereseaz musculatura proximal mai mult dect cea distal. Pseudohipenrofia gambelor, scapula alata, contracturile progresive
i scolioza apar adesea. 97 Poate aprea o cardiomiopatie de
dilatare, mai ales n o.-SG i 8-SG. Inteligena este adesea
normal.
Proteina fukutinic (LGMD21). Aceast distrofie este cauzat de mutaiile patogenice ale genei pentru FKRP, care
este implicat n glicozilarea moleculelor celulare superficiale din fibrele musculare. 48 Majoritatea pacienilor cu
LGMD21 poan o mutaie C826A cu sens greit frecvent
n gena FKRP. La pacienii LCMD2T, diversele mutaii ale
genei FKRP sunt asociate cu diverse reduceri secundare ale
proteinei musculare, i deficitele de a.2 -laminin i a.-distroglican din seciuni sunt prevalente, independent de tipul
de mutaie sau de severitatea clinic. LGMD21 are un curs
relativ blnd i variabil, vrsta din momentul debutului
variind de la prima la cea de-a patra sau a cincea decad
a vieii. Evoluia este lent. CK seric este crescut i inteligena este consenrat, dei au fost raportate modific1i cerebrale structurale.
Lamina AfC (LGMDlB). Mutaiile aceleiai gene lamin
A/C (cromozomul 1q22.2) produc multe sindroame clinice diferite, incluznd LGMDlB, DED2, DMC cu coloan
rigid, boala Charcot-Marie-Tooth autozomal recesiv de
tip 2A, lipodistrofia familial parial i displazia mandibulosacral. Pacienii cu LGMDJ A prezint un debut al bolii
nainte de vrsta de 20 de ani i slbiciune simet1ic, proxirnal i care afecteaz predominant membrul inferior. Evoluia este lent, iar membrele superioare sunt interesate n
decada a treia sau a patra. Nu exist contracturi. Majoritatea
pacienilor au cardiomiopatie i bloc de conducere atrioventricular. Ocazional, apare o cardiomiopatie dilatat
timpurie, care se prezint nainte de slbiciune. CK seric
este normal pn la uor crescut .
Caveolina-3 (LGMDl C). Mutaiile caveolin-3 ale cromozomului 3p25 cauzeaz o distrofie de tip centur i ar putea
cauza, de asemenea, hiperCKmie idiopatic, boala spasmelor musculare periodice i o miopatie distal. LGMD 1C
debuteaz de la vrsta de 5 ani pn la vrsta adult i se
caracterizeaz prin slbiciune proximal moderat de sever,
cu semnul Gower, hipertrofia gambelor, crampe post-exerciiu i progresie variabil.
Distrofia
muscular focioscopulohumeral
DFSH este o miopatie distrofic progresiv, cu interesarea

predominant a musculaturii faciale i a centmii scapulare.66 Afeciunea are o motenire autozomal dominant,
fiind corelat cu locusul cromozomului 4q35. 126 Este a
doua cea mai des motenit distrofie muscular n rndul
populaiei aqulte, cu o estimare a prevalenei ele 1 pn la 5
n 100.000. Tn general, DFSH este a treia cea mai frecvent
distrofie, dup DMD i distrofia muscular miotonic.
Este aproape ntotdeauna motenit ca afeeiune autozomal dominant, cu anomalie cromozomial i~entificat n
locusul genic 4q35, cu dimensiune redus a fragmentului
de ADN n regiunea telomeric. 127, 128 Reducerea dimensiunii fragmentului de ADN se datoreaz unor tergeri ale
FIGURA 48-7 Interesarea facial n distrofia muscular facioscapulohumeral.

nchiderea ochilor este slab, iar slbiciu nea orbicularis oris genereaz dificulti
la zmbit , umflarea obrajilor i uguierea buzelor.
unei secvene de repetare numite D4Z4. Cu toate acestea,

mecanismul specific al bolii nu a fost nc elucidat. Aproximativ 10% pn la 30% din cazuri sunt cauzate de mutaii
sporadice. Un test genetic extrem de specific i de sensibil
este acum disponibil n comer. Acesta poate confirma
diagnosticul n peste 90% din cazuri. Biopsia muscular
este rar efectuat.
Prezentarea se face, n general, nainte de vrsta de 20
de ani. Caracteristica distinctiv din punct de vedere clinic a DFSH este prezena slbiciunii faciale, interesnd,
n primul rnd, muchiul orbicular al gurii, zigomaticul i
muchiul orbicular al ochiului (Figura 48-7). Pacienii au,
adesea, o fa lipsit de expresie. Chiar i n stadiile foarte
precoce, nchiderea forat a pleoapelor poate fi uor identificat de ctre examinator. Pacientul va avea, de regul,
dificulti n a strnge ochii i a uguia buzele, a zmbi,
a bea printr-un pai sau a fluiera. Maseterul, temporalul,
extraocularul i muchii faringieni sunt, de regul, menajai n DFSH. La nivelul centurii scapulare, scapulele sunt,
de obicei, deplasate lateral i superior, ca rezultat al unei
slbiciuni combinate a dinatului anterior, romboizilor,
latissimus dorsi i trapezului inferior. Marginea superioar
a scapulei se ridic n trapez, dndu-i un fals aspect hiperatrofiat. Dintr-o inciden posterioar, marginea medial a
scapulei poate prezenta un aspect de scapula alata posterior
i lateral profund (a se vedea Figura 48-3, A). Spre deosebire de majoritatea celorlalte distrofii musculare, asimetria
interesrii musculare este frecvent. 70 Unii autori consider
c aceasta ar putea fi o manifestare a slbiciunii de suprasolicitare a prii mai afectate, 68 dar aceast.1 prere este controversat. Dei abductorii umrului i rotatorii externi sunt,
de regul, interesai, n unele cazuri, fora deltoizilor poate
fi bun dac scapula este stabilizat. Interesarea flexorului
i extensorului cotului este frecvent. La nivelul membrelor
inferioare, musculatura proximal a centurii pelvine este,
1182
SECIUNEA
de regul, afectat, adesea mai trziu n cursul bolii. Se pare,

ns, c exist o predilecie pentru interesarea precoce a dorsiflexorilor gleznei. Aproximativ 20% dintre pacienii cu
DFSH vor necesita, n final, fie un fotoliu rulant motorizat,
fie un scooter penuu mobilitate.
Contracturile sunt relativ neobinuite n atrofia muscular DFSH. Pacieni cu DFSH i scolioz prezint curbe
uoare i non-progresive. Rar, hiperlordoza sever i progresiv este asociat cu DFSH. Pacienii cu hiperlordoz
sever i pot utiliza postura lordotic pentrn a compensa
slbiciunea extens01ilor oldului. Fuziunea coloanei vertebrale este, de obicei, amnat pn la trecerea permanent
la fotoliul rulant.
Prezena anomaliilor cardiace n distrofia muscular
DFSH este supus dezbaterii. Dei au fost observate diverse
anomalii ECG, un studiu nu a artat nicio anomalie la ECG,
radiografia toracic, monitorizarea Holter i ecocardiografie.36 Scanarea nuclear cu taliu-201 a demonstrat defecte
difuze, conforme cu fibroza difuz. 135 Anomaliile de intervale sistolice pe ecocardiografie i creterile nivelului de
peptid naLriuretic atrial confirm cardiomiopatia subclinic . Complicaiile cardiace din distrofia muscular DFSH
sunt rare. Boala pulmonar restrictiv uoar a fost raportat la aproape jumta te din pacienii cu DFSH. Muchii
expiratori implica i n resp i rai e par s fie mai afectai dect
muchii inspiratori la cei cu DFSH. 70 Pacienii necesit rar
asisten ventilatorie nocturn. Cu excepia cazurilor rare cu
interesare bulbar sau respiratorie semnificativ, sperana
de via a pacienilor cu DFSH este, de obicei, normal.
De regul, n aceast miopatie distrofic, nu este observat
nicio interesare intelectual asociat.
Un deficit auditiv senzorial neural a fost observat, iniial,
la pacienii cu DFSH cu debut precoce. Aceste persoane au
o miopatie care se prezint n pe1ioada de sugar. Evoluia
bolii este destul de rapid, majoritatea indivizilor devenind
dependeni de fotoliul rulant ctre sfritul celei de-a doua
ori a treia decade. Aceste persoane prezint, de asemenea, o
telangiectazie exudativ progresiv a retinei. Recunoaterea
precoce i fotocoagularea vaselor retinale anormale ar putea
mpiedica pierderea vederii. Mai multe studii de audiometrie au demonstrat prezena deficienelor auditive la muli
pacieni cu DFSH cu debut mai tardiv, pe lng cei cu sindrom Coates, sugernd faptul c funcia auditiv afectat
este mai frecvent dect se atepta n distrofia muscular
DFSH. 102 Toi pacienii cu DFSH ar trebui s beneficieze de
un screening audiometric i de testri oftalmologice.
Distrofia
muscular
Emery-Dreifuss
DME se refer la un grup de distrofii musculare cu slbi

ciune, contracturi i anomalii de conducere cardiac. Tipaml de motenire variaz de la un subtip la altul.
Distrofia muscular Emery-Dreifuss 1. DMEl este o
miopatie distrofic progresiv recesiv X- linkat, cauzat
de o anormalitate a proteinei emerin , cu un locus genic
identificat la Xq28. 5293 Pacienii se prezint, de obicei, la
vrsta adolescenei, dar vrsta prezentrii poate varia de la
perioada de nou-nscut cu hipotonie pn n a treia decad.
Contracturile precoce, n tlexie, ale cotului sunt un identificator al bolii. Contracturile severe, incluznd flexia cotului,
equinul gleznei, coloana rigid i contracturile n extensie
ale gtului, sunt adesea mai limitante dect slbiciunea,
care ncepe ntr-o distribuie peronier scapulohumeral .
Bicepsul i tricepsul prezint atrofiere i slbiciune, iar
deltoizii i antebraele sunt adesea mai menajai. Gamba
prezint adesea atrofiere. Dorsitlexo1ii gleznei sunt adesea

mai slbii dect flexorii plantari, ducnd la conLracturi n
equin. Scapula alata este frecvent. Contractura extensorilor spinali cervicali i lombari, rezultnd n limitarea tlexiei
gtului i trunchiului, cu incapacitatea de a flecta brbia
ctre stern i de a atinge degetele de la picioare, a fost, de
asemenea, raportat n DME. Faa este fie menajat, fie
afectat trziu. Dificultile funcionale sunt experimentate
n timpul mersului sau al urcatului scrilor. Evoluia este
lent, iar pierderea capacitii de a merge este rar. Unele
cazuri de DMEl pot prezenta hipoventilaie nocturn, ca
rezultat al expansiunii restrictive a toracelui, n asociere cu
coloana rigid, i parial din cauza interesrii diafragmei.
Boala cardiac progresiv este aproape invariabil prezent, debutnd la nceputul decadei a doua pn n decada
a cincea. Aritmia poate duce la embolie sau la deces subit la
nceputul perioadei adulte. Cardiomiopatia poate evolua n
disfuncie miocardic ventricular stng sau n cardiomiopatie dilatat a celor patru camere, rezultnd din fibroz,
cu blocaj cardiac complet i aritmii ventriculare. 125 Aritmia
atrial apare, de obicei, nainte de blocajul cardiac complet.
Sincopa clar se poate dezvolta ctre sfritul decadei a doua
i nceputul decadei a treia, iar pacienii au adesea nevoie de
un stabilizator de ritm cardiac pn la vrsta de 30 de ani
( una dintre indicaii fiind bradicardia cu o frecven cardiac <50). Modificrile ECG includ un ritm cardiac ncetinit,
unde P mici sau absente, bloc atrioventricular i fibrilaie
atrial/flutter. 93 Prezena aritmiei cardiace necesit adesea o
monitorizare Holter 24 de ore din 24 . Un procent semnificativ de purttori de sex feminin prezint defecte de conducere i aritmii. Pentm acetia, se recomand monitorizarea
prin ECG-uri anuale.
Evaluarea de laborator este, de obicei, fcut prin studii genetice moleculare i/sau biopsie muscular. CK seric
este uor crescut, pn la mai puin de 10 ori valoarea normal, i nivelurile scad cu vrsta. Biopsia muscular dezv
luie, prin imunohistod1imie, pierderea de emerin la peste
95% din pacieni .
Distrofia muscular Emery-Dreifuss 2. DME2 este cauzat de o anormalitate a proteinei lamin A/ C i a fost corelat cu cromozomul I q2 l .2. Motenirea poate fi dominant
sau recesiv, iar mutaiile laminei AfC pot fi fie cu deplasare
a cadrului, fie cu sens greit. 93 Cei cu mutaii cu sens greit
prezint un debut n copilrie, cu o vrst medie la debut
de 2,4 ani. Slbiciunea prezint o distribuie scapuloperonier. Pacienii demonstreaz slbiciune sau rigiditate paravertebral, iar contracturile tendinoase sunt frecvente. Cei
cu mutaii cu deplasare a cadrului producnd o protein
trund1iat prezint un debut la vrsta adult, cu o vrst
medie de 30,5 ani, iar cardiomiopatia este mai frecvent
dect slbiciunea. '>3 Contracturile sunt rare, iar slbiciunea
prezint o distribuie de tip centur. Afeciunea este alelic,
cu LGMDlB autozomal dominant.
Distrofia muscular
congenital
Termenul de distrofie muscular congenital a fost larg utilizat pentru o grup de sugari ce se prezentau cu hipotonie,
slbiciune muscular la natere sau n decursul primelor
ctorva luni de via, contracturi congenitale i constatri
imunohistochimice de modificri distrofice la biopsia
muscular: necroza i regenerarea fibrelor musculare, esut
conjunctiv intramuscular n cantitate mare i nlocuirea
mud1ilor cu esut adipos. Contracturile precoce ar putea
include deformrile n equinovarus, contracturile n ~exie
CAPITOLUL 48
ale genunchiului, contracturile n fle2de ale oldului i contractura flexorilor articulaiei pumnului i a flexorilor lungi
ai degetelor. Contracturile pot deveni mai severe n timp,
din cauza poziionrii statice prelungite i a lipsei amplitudinii de micare (ROM) pasive adecvate, dar i cu atelarq/ poziionarea. DMC-urile clasice sunt limitate, clinic, la
sistemul musculo-scheletic, dar alte DMC-uri, printre care
boala muchi-ochi-creier i sindromul Walker-Warburg,
sunt caracterizate de defecte semnificative ale migrrii neuronale cerebrale i de anomalii oculare. DMC-urile clasice
sunt subdivizate, ulterior, n funcie de prezena sau absena
merosinei (laminin 2) .94 Un subgrup suplimentar, cu anomalii de colagen VI, a fost identificat i denumit distrofia
muscular congenital Ullrich.
Distrofia
muscular congenital
cu deficit de mero-
sin. Aceast afeciune (DMClA) a fost corelat cu cromozomul 6q22 i expli c aproximativ jumtate dintre cazurile
de DMC clasic. 94 Aceti copii prezint un fenotip sever, cu

multiple contracturi i deformri aniculare ( artrogripoz)
la natere. Slbiciunea este corelat cu nivelul de merosin
rezidual (protein laminin a.2) la biopsia muscular.
Dac proteina laminin a.2 lipsete, slbiciunea este sever,
simetric, mai mult pr02dmal dect distal, interesnd
muchii faciali. Contracturile sunt prezente la nivelul mai
multor articu l aii . CK este crescut uor pn la moderat.
Sugarii se pot prezenta cu insuficien respiratorie, dar,
dac sunt asistai suficient, pot respira fr asisten ventilatorie. O proporie a acestora va reui s stea n ezut independent, dar statul n picioare sau mersul independent nu
sunt aproape niciodat atinse dac laminina a.2 este sever
redus. Deformarea progresiv a coloanei este frecvent.
Afeciunea tinde s rmn relativ static, dar unii subieci
ar putea prezenta progresie. Dezvoltarea mental este, de
obicei, normal, dei apar dizabiliti de nvare uoare
i convulsii. Imagistica cu rezonan magnetic (IRM)
cerebral arat, frecvent, modificri difuze ale semnalului
materiei albe. Vitezele de conducere nervoas sunt frecvent
reduse, reflectnd expresia omniprezent a merosinei la
nivelul membranelor bazale.
Distrofia muscular congenital merosin-pozitiv.
Aceasta este, n general, o afeciune mai blnd dect DMC
cu deficit de merosin, iar fenotipul clinic este mai eterogen. Funcia intelectual este normal, la fel ca IRM cerebral. Majoritatea acestor copii se prezint cu slbiciune i
hipotonie, i dobndesc abilitatea de a sta n picioare i de
a merge independent n jurul vrstei de 4 ani. Cursul este
static, cu progresie redus sau d1iar fr progresie, dar pot
aprea contracturi i scolioz. Insuficiena respiratorie i
cardiomiopatia sunt neobinuite.
Distrofia muscular congenital Fukuyama. Aceti pacieni se prezi nt, n copilria mic, cu hipotonie sever,
slbiciune, atrofiere a muchilor feei i membrelor, spasticitate ocazional, obraji mrii, contracturi, cifoscolioz,
microcefalie, convulsii ( 50%), retard mental sever (JQ ntre
30 i 50) i, ocazional, hidrocefalie progresiv. Biopsia
muscular indic modificri distrofice. Dei rar n America
de Nord, afeciunea este frecvent n Japonia, cu o inciden
de aproape 40% din cea a DMD.95 Malformaiile cerebrale
sunt frecvent observate la IRM, incluznd polimicrogilia,
pachigiria i agiria. Radiolucenele frontale ale materiei albe
sunt, de asemenea, evidente la IRM sau la TC. Locusul genic
a fost identificat la nivelul 9q31-33.
muscular congenital
muscular sderoatonic). Un grup
Distrofia
Ullrich ( distrofia
similar emergent de
pa cieni cu DMC prezint o combinaie unic de modificri
distrofice la biopsia muscular, n asociere cu slbiciune,
tonus redus i contracturi precoce cu predilecie pentru
anumite articulaii, alte articulaii i tegumentul prezentnd
laxitate clinic cauzat de anormalitatea primar de colagen
VI .94 Termenul de miopatie colagenic devine tot mai utilizat
pentru a descrie aceste afeciuni. Caracteristicile clinice sunt
variabile ca severitate. Debutul se produce adesea la natere,
cu contracturi congenitale proximale i artrogripoz cauzate
de micrile fetale reduse, hipotonie i hiperlaxitate precoce a articulaiilor distale. Contracturile genunchiului pot
limita mersul, la unele persoane. Au fost observate rigiditate
spinal i cifoscolioz. Slb i ciunea este difuz i afecteaz
muchii distali mai mult dect cei proximali, dar i flexorii
gtului. O minoritate de pacieni merg pn la vrsta de J -2
ani, dar majoritatea nu merg niciodat. Insuficiena respiratorie i hipoventilaia pot debuta n prima decad a vieii,
dar blocajul respirator nu este corelat cu gradul de slbi
ciune. Cursul este lent progresiv. Muli pacieni triesc pn
la vrsta adult. Tegumentul este moale i lax, adesea cu o
erupie clasic, descris ca i keratoza pilaris. Pacienii prezint i cheloide, cicatrice atrofice, striaii i peteii . Nu se
observ nicio cardiomiopatie asociat, iar inteligena este,
de obicei, nonnal. CK seric este norma l pn la crescut
de 10 ori, iar EMG este, de obicei, miopatic. Biopsia muscular i biopsia tegument.ar cu colorare cu colagen VI a
fibrelor musculare i fibrob lastelor tegumentare ar trebui s
fie efectuate pentru a pune diagnosticul.
Distrofia muscular congenital cu rigiditate spinal
precoce. Aceasta este o afeqiune recesiv, cauzat de un
defect al selenoproteinei N, 1 (SEPNl) i corelat cu cromozomul 1p35-p36. Severitatea clinic este variabil, cu cazuri
cu debut precoce n copilria mic i cazuri cu debut tardiv,
la sfritul primei decade. Pacienii se prezint cu hipotonie i control deficitar al capului. Slbiciunea este asimetric i intereseaz gtul, faa i musculatura proximal i
distal. Funcia respiratorie este compromis, cu capacitate
vital de mai puin de 55% pn la finalul primei decade.
Pacienii prezint adesea semne de hipoventilaie nocturn
i apnee central. Poate aprea blocajul respirator. Unii
pacieni nu ajung niciodat s mearg. Dimensiunea muscular este mic, mai ales la nivelul interiorului coapselor
i al gambelor. Muli copii prezint mbuntiri de dezvoltare precoce, urmate de non-progresie sau de un declin
lent. Rigiditatea spinal apare pn la vrsta de 3-7 ani i se
manifest prin fleria limitat a gtului i coloanei. Apare
scolioza progresiv, de regul, cu debut ntre vrsta de 4 ani
i cea de 12 ani. Contracturile flexorilor cotului, extensorilor oldului, gleznelor i genunchilor sunt frecvente. Rezistena la insulin este crescut. Inteligena este no1mal, iar
CK seric este, de obicei, normal.
Miopatiile congenitale
Termenul de miopatie congenital este utilizat pentru a

descrie un grup de afeciuni eterogene care se prezint, de
obicei, cu hipotonie infantil ca rezultat al defectelor genetice ce cauzeaz miopatiile primare.35 Exist o absen a oricrei anomalii structurale a sistemului nervos central sau a
nervilor periferici. Un diagnostic specific al fiecrei entiti
este pus pe baza modifi crilor histologice i microscopice
electronice specifice identificate la biopsia muscular. Studiile genetice moleculare sunt tot mai des utilizate pentru
1184
SECIUNEA 4
a confirma subtipurile, din punct de vedere diagnostic. 35

Dei pacienii pot fi hipotoni n timpul copilriei mici, dezvolt, ulterior, slbiciune muscular care este, n general,
non-progresiv i static. Slbiciunea este predominant
proximal, simetric i prezint o distribuie n centur.
Valorile CK serice sunt frecvent normale, iar EMG poate fi
normal sau ar putea indica modificri mici, nespecifice,
de obicei cu caracter miopatic (poteniale polifazice de
joas amplitudine). Singura miopatie congenital frecvent
asociat cu activitatea spontan este miopatia miotubular
(cemronuclear). n cazul acestei afeciuni, EMG dezvluie
poteniale de aqiuneale unitii motorii miopatice, cu descrcri repetitive complexe frecvente i poteniale de fibrilaie difuze. Aceste miopatii pot fi considerate, n principal,
strncturale ca natur, iar pacienii nu pierd activ fibrele
musculare, aa cum se ntmpl n miopatiile distrofice.
Miopatia de miez central. Aceasta este o afeciune autozomal dominant, cu locus genic la nivelul l 9q 13 .1, acelai locus genic ca pentru gena MH (gena receptorului de
rianodin, RYRl). Aceti pacieni prezint o inciden crescut de MTT, cu ageni anestezici inhalatorii. Din punct de
vedere histologic, fibrele musculare prezint zone centrale
cu aspect amorf n interiorul muchiul ui, care pot s nu prezinte niciun fel de activitate enzimatic. Exist miofibrile
dezorganizate ntr-o distribuie dens (,,nuclee") n centrul
majoritii fibrelor de tip Tl. Microscopia cu electroni arat
absena efectiv a mitocondriilor i reticulului sarcoplasmatic n regiunea miezului. Regiunea miezului prezint, ele
asemenea, un numr redus de enzime musculare ( oxidaz
citocromic, NADH), o reducere marcat a spaiului interfibrilar i un tipar n zig-zag neregulat (streaming) al liniilor n Z. Aceasta genereaz paloarea central caracteristic.
Pacienii demonstreaz, n general, din punct de vedere clinic, slbiciune muscular uoar i relativ non -progresiv,
fie proximal, fie generalizat, i areflexie, care se prezint
n copilria mic sau mai trziu. Poate exista o slbiciune
facial uoar, dar micri extraoculare normale. Pacienii
ating, adesea, reperele motorii grosiere, cum ar fi mersul,
destul de trziu, dup care continu s aib dificulti la
urcatul scrilor. Slbiciunea proximal a membrelor este
tipic, iar pacienii pot prezenta un semn Gower. Afeciunea
rmne static de-a lungul anilor. Apariia frecvent a dislocrii congenitale a oldului , cifoscoliozei i pes cavus este,
de asemenea, observat. Afeciunea este, n mare msur,
non-progresiv la copiii afectai ce rmn ambulatorii pn
la vrsta adult.
Miopatia nemalinic. Miopatia nemalinic, numit, de
asemenea, miopatia cu structuri filamentare, reprezi nt un
grup variat de afeciuni, cu diverse moduri de motenire,
dar cea mai tipic form este cea autozomal recesiv. Dei
structmile filamentare pot fi cu uurin trecute cu vederea
la colorarea cu hematoxilin-eozin de mtin, pot fi rar
demonstrate cu colorarea tricromatic Gomori. Structurile
filamentare sunt uor de demonstrat cu microscopia cu
electroni. Boala a fost corelat cu cel puin apte gene distincte. Forma congenital sever a fost corelat cu mutaiile
Tl de a-actin, nebulin i troponin. O form mai blnd
din copilrie a fost corelat cu mutaiile de a-a ctin, nebulin, a-tropomiozin 3 (TPM3) i ~ - tropomiozin (TPM2).
O form sever a bolii se poate prezenta n perioada
neonatal, cu slbiciune foarte sever, insuficien respiratorie i, adesea, un rezultat fatal. Majoritatea cazurilor se
prezint cu o miopatie non-progresiv sever, cu hipotonie
i slbiciune proximal . n cazurile mai grave, n perioada

neonatal
poate aprea dificultatea de deglutiie. Au fost

observate anomalii scheletice, cum ar fi cifoscolioza, pieptul
de porumbel, labele picioarelor n pes cavus, bolta palatin
nalt i arcuit, gura n form de cort i o fa neobinuit de
lung. Cardiomiopatia a fost descris att n formele neonatale severe, ct i n cele mai uoare ale bolii. Motenirea
autozomal dominant a fost descris n cteva cazuri.
(miotubular) (non-X-lincu miopatie miotubular non-X-linkat
au biopsii musculare indicnd o asemnare surprinztoare
cu miotuburile muchiului fetal. Pacienii se prezint, de
regul, cu hipotonie precoce, ntrziere de atingere a reperelor motorii i slbiciune generalizat a musculaturii proximale i distale. Prezint, de asemenea, ptoz, cu slbiciune
a muchilor oculari externi, precum i slbiciune a musculaturii axiale. Autorul a observat o cardiomiopatie sever la
o femeie adul t cu motenire autozomal dominant documentat. A fost descris i hipoventilaia nocturn. n m iopatia centronuclear congenital au fost identificate mai
multe locusuri genice cu motenire autozomal dominant,
incluznd dinamina 2, corelat cu cromozomul 19pl3.2, i
factorul miogenic G, corelat cu cromozomul l 2q2 l.
Miopatia
centronuclear
kat) . Pacienii
Miopatia centronuclear (miotubular) sever, X-linkat. Cazurile cu debut neonatal i insuficien respiratorie
sever au fost identificate cu un mod de motenire recesiv
X-linkat. Gena pentru aceast afeciune codific miotubularina i a fost corelat cu cromozomul Xq27.3-q28. Biopsia muscular prezint miotuburi fetale caracteristice, cu
rnduri de nudei interni plasate central.
Pacien ii se prezint cu hipotonie generalizat sever,
slbiciune muscul ar asociat, dificultate de deglutiie i
insuficien respiratorie. Devin, adesea, dependeni de ventilator nc de la natere. Dac pot renuna la respiraia asistat, decesul ca rezultat al complicaiilor pulmonare nu este
neobinuit. Vrsta medie a decesului este 5 luni, dar unii
copii supravieuiesc timp de muli ani cu ventilaie mecanic . Pneumoniile de aspiraie sunt frecvente. Caracteristicile clinice suplimentare includ contracturile congenitale,
slbiciunea facial, cu o fa alungit, lipsit de expresie,
o gur n form de cort, o bolt palatin nalt i arcuit,
slbiciunea muchilor oculari externi i degetele lungi.
Cifoscolioza progresiv este frecvent. Caracteristicile sistemice ale unor supravieuitori dincolo de vrsta de l an
includ stenoza piloric, sferocitoza, pietrele biliare, pietrele
renale sau calcinoza, o diatez hemoragic ce rspunde la
vitamina K, creterea scheleti c liniar rapid, vrsta oso as
avansat i disfunqia hepatic. EMC indi c multe fibri l aii
i unde ascuite pozitive.
Disproporia congenital
de tip de fibre.
Disproporia
congenital de tip de fibre reprezint un grnp eterogen de

afeciuni, cel mai adesea, cu defecte genetice variate. Afeciu
nea a fost, iniial, identificat de Brooke, 18 pe baza imaginii
biopsiei musculare demonstrnd fibre de tipul I, care sunt

mai mici dect fibrele de tip II cu o diferen de peste 1~%
din diametrul fibrelor de tip 11. Reducerea medie a diametrului fibrelor este de 41 %, dar poate atinge i 78%. Modul
de motenire pentru disproporia congenita l de tip de fibre
variaz att cu tiparele autozomal recesive, ct i cu cele
autozomal dominante observate. Un numr de afeciuni,
cum ar fi miopatiile congenitale (nemalinic, centronuclear i de miez multiplu mic), DED, distrofia miotoni~ l ,
CAPITOLUL 48
Afeciunile
miopatice
sindroamele de rigiditate spinal, DMC (SEPN 1), LGM02A,

atrofia muscular spinal sever i subtipmile de miastenie
congenital, ar putea prezenta fibre de tipul 1 mici i ar trebui s fie excluse. Diagnosticul disproporiei congenitale de
tip de fibre trebuie s fie pus numai n prezena fibrelor de
tip II de dimensiune normal sau mrite i nu n cazurile
n care atl fibrele de tip I, ct i cele de tip TT sunt mici. CK
seric a fost normal pn la de 3 ori sub limita superioar
a normalului .
Pacienii se prezint, de obicei, cu hipotonie infantil i
ntrziere n atingerea reperelor mot01ii grosiere. Severitatea
a fost observat a fi variabil, dar, n general, este non-progresiv sau se amelioreaz n timp. Slbiciunea membrelor,
cu o severitate variabil, poate fi difuz sau poate afecta n
principal muchii proximali. Reflexele de ntindere muscular sunt reduse. Oftalmoplegia, slbiciunea facial i sl
biciunea bulbar sunt constatri rare, dar pot fi asociate cu
cazurile mai severe. Inteligena este normal. Statura este,
n general, scund, iar greutatea, redus. Pacienii pot prezenta o fa ngust i l ung, o bolt palatin nalt i arcuit i deformri ale labelor picioarelor, inclusiv fie nite labe
ale picioarelor aplatizate, fie, ocazional, labe ale picioarelor
supraarcuite. A fost rapoltat i cifoscolioza. Dei boala pulmonar restrictiv este rar, au fost raportate deficite respiratorii severe.
Afeciunile
miotonice
muscular miotonic 1. OM 1 este o distrofie

muscular multisistemic autozomal dominant, cu o inci-
Distrofia
den
de 1 la 8.000.42 Reprezint cea mai frecvent boal

neuromuscular motenit a adulilor. Boala afecteaz mu
chii scheletici, muchiul neted, miocardul, creierul i stmcturile oculare. Constatrile asociate includ calviia i atrofia
gonadal (Ia brbai), cataracta i disritmiile cardiace. Poate
fi prezent o insensibilitate Ia insulin. Gena a fost localizat n regiunea genei pentm miotonin- protein kinaz
(DMPK), la 19ql3.3. Pacienii demonstreaz expansiunea
unei repetri de trinucleotide ere instabile n aceast regiune. Testarea genetic molecular este disponibil pentru
diagnosticare. Indivizii s sntoi prezint, n general, mai
puin de 3 7 de repetri, care sunt transmise din generaie
n generaie. Pacienii cu DMl pot avea SO pn la cteva
mii de repetri ere cu instabilitate remarcabil. Vrsta
din momentul debutului este invers corelat cu numrul
de legturi repetate. 61 DMl uoar, cu debut tardiv este, de
obicei, asociat cu SO pn la 150 de repetri; DMl adolescentin clasic sau cu debut la tinerii aduli prezint ntre
100 i 1.000 de repetri. Repetarea ere extins se extinde
i mai mult, pe msur ce este transmis generaiilor succesive, fumiznd o baz molecular pentru anticiparea genetic. Transmisia se face att de la mam la copil, ct i de Ia
tat la copil. O dimensiune a repetrii, n cazul urmailor,
de peste 1.000 de repetri ere este observat, n general, n
cazul transmisiei materne, mai degrab dect paterne. Taii
afectai transmit rareori copiilor alele mai mari de 1.000 de
copii, din cauza unei lipse de sperm care s conin astfel
de alele.
Cteva dintre caracteristicile faciale specifice DMl pot fi
observate n momentul examinrii (Figura 48-8). Adultul
cu DMl de lung durat prezint, adesea, caracteristici faciale specifice. Faa cu brbia prelung, cu atrofiere a temporalului i maseterului, este tras i a fost descris de unii ca
fiind 11 lugubr". Adulii de sex masculin prezint, adesea,
calviie frontal .
FIGURA 48-8 Caracteristici faciale tipice n distrofia muscular miotonic

(DMM). A . O mam cu DMM i un sugar cu DMM congenital; mama
simptomatic are 560 de repetri CTG trinucleotidice n locusurile genice ale
protein kinazei DM (DMPK) la cromozomul I 9q 13.3, n timp ce sugarul are 1330
de repetri. B, Un brbat adult cu DMM i atrofie temporal, retragere a liniei
prului, fa alungit i form miopatic, n cort, a gurii.
Miotonia, care este o stare de relaxare ntrziat sau de

a muchiului scheletic, este uor identificat la copiii de v rst colar, adolescenii i adulii cu
DMl. Miotonia de apucare poate fi demonstrat prin deschiderea ntrziat a minii, cu o extensie dificil a degetelor dup o prindere strns. Miotonia de percuie poate fi
declanat prin percutarea eminenei tenare cu un ciocan
pentru reflexe, genernd o adducie i o flexie a policelui,
cu revenire lent (a se vedea Figura 48-2). Miotonia simptomatic poate fi tratat cu ageni precum mexiletina, sau
cu stabilizatori membranari precum carbamazepina sau
fenitoina sodic, despre care s-a artat c influeneaz simptomele. Pacienii tratai, ns, au prezentat puine mbun
contracie susinut
ti1i funcionale. 122
1186
SECIUNEA
DMl este una dintre puinele miopalii distrofice cu sl

biciune distal mai pronunat dect cea proximal, iar
slbiciunea este, adesea, cea mai predominant la nivelul
dorsiflexorilor gleznei, al eversorilor i inversorilor gleznei
i al muchilor minii. 66 Flexorii gtului, musculatura centurii scapulare i musculatura centurii pelvine pot deveni
semnificativ interesate de-a lungul decadelor de via. La fel
ca n cazul altor miopatii distrofice, atrofierea muscular
semnificativ poate aprea n timp. La pacienii cu DM 1
cu debut infantil, o talp a piciorului congenital strmb
sau talipes equinovarus este o diformilate frecvent. Pacienii cu DM 1 congenital pol prezenta contracturi care
afecteaz articulaia temporomandibular i toate articulaiile majore ale membrelor superioare i inferioare (Figura
48-9). La pacienii cu DMl non-con~enital, contracturile
de la nivelul articulaiei pumnului, gleznei i coatelor sunt
relativ neobinuite i uoare. 6 6 Pacienii cu DM 1 cu debut
congenital pot dezvolta diformitate spinal, care necesit
artrodez spinal chirurgical. 66
Somnolena diurn excesiv este frecvent n DMl i se

crede c este legal de pierderea neuronilor serotoninergici
din raphe dorsal i din nucleul central superior al trunchiului cerebral. Tratamentul hipersomnolenei cu modafmil a fost util.
Endoainopatiile sunt frecvent prezente n DM l. Acestea includ rezistena crescut la insulin i diabetul de tip
2, hipotiroidismul, nivelurile reduse de factor de cretere
insulinic 1, hipogonadismul la brbai, cu niveluri reduse
de testosteron i oligospermie, deficiena piluitar cu eliberare redus de hormon de cretere i nivelurile crescute de
FSH. Pacienii cu DMl trebuie s fie testai pentm prezena
diabetului zaharat.
Interesarea cardiac este frecvent n DMl. Anomaliile vzute la ECG i ecocardiografie sunt demonstrate la
aproximativ 70% pn la 75% din pacieni. 6 c, Prelungirea
intervalului PR, axa anormal i anomaliile de conducere
infranodal sugereaz toate boala sistemului conductor.
Aceasta ar putea explica apariia decesului brusc, care se produce la mai puin de 5% din pacienii cu DM1. 75 Tahicardia
ventricular ar putea, de asemenea, contribui la sincopa i
decesul brusc asociate cu DMl. Unii pacieni au necesitat
implantarea de slimulatoare cardiace. Undele Q au fost
raportate pe ECG-urile de screening ale pacienilor cu DMl,
i aceast anomalie ar putea reflecta fibroza miocardic.66, 7 5
Ocazional, adolescenii cu DMl se prezint cu aritmii atriale. Orice pacient cu DMl i dispnee, durere toracic, sincop sau alte simptome cardiace trebuie s beneficieze de o
evaluare cardiac amnunit.
Indivizii cu DMl congenital i non-congenital prezint
o inciden foarte ridicat a bolii pulmonare restrictive. 66
Interesarea muchilor respiratori este o cauz principal de
detres respiratorie i deces la copiii mici afectai de DMl.
Dificultile de deglutiie care produc aspirarea materialului
n trahee i arborele bronhic, alturi de slbiciunea mu
d1ilor respiratori i o tuse slab, au fost raponate ca factori
care pot genera complicaii pulmonare la pacienii cu DMl.
Constipaia este o acuz destul de frecvent la cei cu DMl
congenital, din cauza interesrii muchilor netezi. Trebuie
s se procedeze cu grij dac pacienii cu DMl trebuie s fie
anesteziai general, din cauza riscului de aritmii cardiace i
de TIM.
25% dintre copiii nscui din mame miotonice prezint
DM 1 congenital, i 10% pn la 15% dintre toi pacienii cu
DMl au prezentri congenitale. Repetrile de CTG n aceste
cazuri pot varia de la 1.000 la peste 4.000. Problemele obstetrice sunt invers corelate cu vrsta din momentul prezentrii
mamei cu DMl i includ puseeie polihidramniotice, mic
rile fetale reduse, prezentaia pelvian franc sau complet
i travaliul prematur. Sugarii prezint hipotonie, dezvoltare
fizic afectat din cauza incapacitii de a suge, slbiciune
bilateral a musculaturii feei i maxilamlui, modificri craniofaciale, incluznd o buz superioar n form de cort i
o bolt palatin nalt i arcuit, detres respiratorie neonatal {50%), repere motorii ntrziate i vorbire ntrziat.
FIGURA 48-9 Brbat cu distrofie muscular miotonic congenital de tip I. A. A se observa calviia. Prezenta o deschidere a gurii de doar 12 mm, ceea ce afecta
hrnirea. B. Prezenta. de asemenea, contracturi n extensie ale articulaiilor degetelor, ceea ce limita prehensiunea.
CAPITO LUL 48
Deformrile n equinovarus sunt frecvente. Majoritatea

renun la asistena respiratorie i, pn la urm,
nva s mearg independent. Din punct de vedere clinic,
copiilor
copiii cu DMl congenital nu prezint, de obicei, nicio miotonie dincolo de primii 5 ani de via. Cei cu DMl congeni tal prezint, de regul, un IQ redus, adesea n intervalul
de retard mental. 66119 Deficiena cognitiv este non-progresiv. Anomaliile comportamentale includ hiperactivitatea,
deficitul de atenie i comportamentul autist. Hidrocefalia
poate fi observat la aproape jumtate din pacienii cu DMl
congenital. IRM ar putea arta hipoplazie a corpului calos
i modificri ale materiei albe cerebrale, precum i atrofie
cerebral difuz. Diagnosticarea DMl congenitale se face
prin studii de genetic molecular, deoarece EMG nu prezint nicio miotonie i CK este, de obicei, normal. Biopsia
muscul ar este normal sau nespecific.
n DMl non-congenital, exist dovezi ale unei
inteligene n general mai reduse, de grad mediu (IQ-urile
complet testate au fost raportate a se situa n inte1valul
86-92) .66 Cu toate acestea, la aceast populaie, valorile lQ
se ncadreaz ntr-un interval larg, muli subieci nregistrnd scoruri n intervalul peste medie. Funcionarea cognitiv pare, de asemenea, s fie corelat cu dimensiunea
expansiunii ere n locusul genei DMl.
miotonic proximal (DM2) . Miopatia miotonic proximal, numit, de asemenea, i distrofie muscul ar
miotonic 2 (DM2), este o afeciune cu caracteristici clinice
similare cu cele din DMl. 120 Proteina anormal, n aceast
afeciune autozomal dominant, este proteina 9 a degetelor
Miopatia
de zinc", cu locusuri genice la cromozomul 3q21. Severitatea clinic nu este corelat cu repetrile CCTG de dimensiune variabil. Prognosticul este mai benign dect n DM 1,
nu exist o fonn sever cu debut congenital. Debutul se
produce la vrsta de 8 pn la 60 de ani, i exist variabilitate intrafamilial . Pacieni i se prezint cu redoare i durere
m uscular. Slbiciunea intereseaz poriunea proximal a
picioarelor (flexorii i extensorii oldului) mai mult dect
poriunea proximal a braelor. Poriunea distal a braelor
(n special flexorii policelui i ai degetelor) poate prezenta,
de asemenea, interesare tirnpmiu n cursul bolii. Slbiciw1ea
faci al este observat la o minoritate de pacieni. Muchii
respiratori i poriunea distal a picioarelor nu sunt afectai,
din punct de vedere clinic. Un semn distinctiv este mrirea
n volum a muchilor gambei. Durerea muscular este prezent la nivelul grupelor musculare proximale, este indus
de palpare, apare n momentul efectu1ii de exerciii sau n
timpul repausului i nu este legat de miotonie. Miotonia
este indus prin apucare sau percutare la nivelul extremit
ilor superioare distale i este adesea asimetric. Miotonia
din DM2 se accentueaz la cldur i se diminueaz la frig.
Cataractele sunt observate la toi pacienii cu vrste mai mari
de 20 de ani la examinrile cu lampa cu fant. Defectele de
conducere cardiac sum prezente n 20%, diabetul zaharat,
n 20%, i pierderea auzului n 20% din cazuri. TRM prezint
hiperintensitate a materiei albe pe imaginile ponderate T2,
CKeste normal pn la crescut de mai puin de 1Oori. EMG
indic o miotonie profund, iar amplitudinile potenialului
de aciune motorie compus (PAMC) cresc cu 60% cu exercii ul i scad cu 40% n timpul repausului. Nu se observ nicio
reducere n timpul seriilor scurte de exerciii sau al stimulrii
repetitive lente sau rapide. Unitile motorii miopatice sunt
obse1vate proxima!. IRM indic o interesare muscular selectiv a erectornlui spinal i a marelui fesier. Diagnosticul este
confirmat prin studii de genetic molecular.
i
Miotonia
Afeciunile
miopatice
congenital
congenital (boala lui Thomsen) se prezint n

copilrie i este motenit ca afeciune autozomal dominant. Se observ o anomalie a canalului de clorur muscular, iar boala este corel at cu locusurile 7q35. Exist o
Miotonia
penetrare variabil. Simptomele se pot prezenta de la na

tere, dar, de obicei, se dezvolt mai trziu. Miotonia este
relativ blnd i se poate manifesta ca dificultate la eliberarea obiectelor sau ca dificultate la mersul pe jos sau la urcatul scrilor. Majoritatea pacienilor nu prezint slbiciune
evident. Pot fi prezente dificulti funcionale la urcatul
scrilor. Miotonia este exacerbat de odihna prelungit.1
sau de inactivitate. Un fenomen de nclzire", cu miotonie redus, este observat dup activitate repetat. Miotonia
poate fi agravat de frig, foame, oboseal i perturbri ale
stri i emoionale. Pacienii pot demonstra miotonie de
apucare sau ntrziere a micrii pleoapelor dup ridicarea
privirii sau p1ivirea cu coada ochiului i diplopie dup mi
carea conjugat susinut a ochilor ntr-o direcie. Aproape
toi au miotonie electric prin EMG, dar exist un fenomen
de nclzire, cu miotonie redus dup o perioad de contracie maxim. Jumtate dintre indivizii afectai prezint,
de asemenea, miotonie de percuie. Pacienii pot fi asimptomatici pentru cteva sptmn i sau luni . Cealalt caracteristic frecvent a miotoniei congenitale este hipertrofia
muscular . Pacienii pot prezenta un aspect herculean".
Pacienii au nregistrat unele ameliorri n urma tratamentului cu chinin, mexiletin, fenitoin, procainamid, carbamazepin i acetazolamid.
Exist, de asemenea, o form recesiv de miotonie congenital (forma Becker), cu un debut mai tardiv (de la 4
la 12 ani), miotonie mai marcat, hipenrofie mai evident
a musculaturii i slbiciune muscular asociat, mai ales
dup serii scurte de exerciii. EMG i ndic miotonie la nivelul muchilor distali i mai puin miotonie dup o contracie maxim. La stimularea repetitiv, exist un rspuns
PAMC descresctor la o frecven de stimulare ridicat (30
Hz) i dup exerciii. Forma recesiv pare mai puin predispus la agravarea miotoniei de ctre frig. Diagnosticul
este suspicionat pe baza informaiilor clinice i a prezenei
descrcrilor miotonice clasice pe EMG. Diagnosticul este
confirmat prin testare genet ic molecular.
Paramiotonia congenital. Paramiotonia congenital este

o afeciune miotonic autozomal dominant, cu cel puin
dou etiologii genetice distincte. Una implic subunitatea
canalului de sodiu a , localizat la nivelul cromozomului
l 7q35, iar cealalt, un canal de clorur muscular, localizat la nivelul cromozomului 7q35. Agravarea miotoniei cu
exerciiile este denumit miotonie paradoxal" . Slbiciu
nea sau redoarea pot aprea mpreun sau separat. Exist o
agravare la frig sau cu exerciii, o hipertrofie a musculaturii i
o interesare mai sever a minilor i muchilor feei i gtului. Episoadele miotonice dispar, de obicei, n cteva ore,
dar pot dura i cteva zile. Starea unora dintre pacieni se
nrutete cu un aport de potasiu. Studiile electrodiagnostice arat o scdere a amplitudinii PAMC odat cu rcirea.
Fibrilaiile puternice dispar sub 28 C, puseele miotonice
dispar sub 20 C, iar tcerea electric poate aprea sub 20 C.
Tratamentul s-a fcut cu mexiletin sau tocainid.
Sindromul Schwartz-Jampel (miotonia condrodistrofic). Sindromul Schwartz-Jampel este o afeciune autozomal recesiv cu miotonie, nanism, boal osoas difuz,
fisuri palpebrale nguste, blefarospasm, micrognatie i facies
1188
SECIUNEA 4
aplatizat. Debutul se produce, de obicei, dup vrsta de

3 ani. Pacienii au dificulti respiratorii i de alimentaie, cu
deglutiie perturbat. Limitarea micrilor articulare poate
fi prezent alturi de anomaliile scheletice, incluznd gtul
scurt i cifoscolioza. Muchii sunt, de regul, hipertrofici i
rigizi din punct de vedere clinic. Se observ un facies caracteristic, cu buze uguiate, micrognatie i gur mic. Pacienii
pot fi dificil de intubat. Modific1ile oculare includ miopia i cataractele. Se pot observa hirsutism i testicule mici.
Simptomele nu sunt progresive. Proteina perlecan, cu locusurile genice la cromozomul 1p34-p36, a fost incriminat.
Studiile electrodiagnostice arat o activitate electric
continu, linitea electric fiind greu de obinut. Se observ
o cretere i descretere relativ reduse ale amplitudinii sau
frecvenei descrcrilor repetitive complexe. A fost demonstrat o cinetic anormal a canalului de sodiu n sarcolema
muscular. Procainamida i carbamazepina au demonstrat
unele beneficii terapeutice.
Miopatiile metabolice
Erorile naturale ale metabolismului glicogenului i metabolismului acidului g:ras pot genera afeciuni neuromusculare.
Prezentrile clinice majore includ slbiciunea fix i progresiv sau intolerana la exerciii, crampele, mialgiile i
mioglobinuria.
Slbiciunea fix i progresiv poate fi cauzat de glicogenoze ( deficitul de acid maltaz sau boala Pompe, deficitul
de enzim de ramificare, deficitul de enzim de deramificare i deficitul de a l dol az A) sau de bolile metabolice
lipidice ( deficiena primar de carnitin sistemic, deficiena primar de carnitin miopatic, deficiena secundar
de carnitin, deficiena de sintez a acil-coenzimei A cu lan
scurt, deficiena de dehidrogenaz a sintezei acil-coenzimei
A cu lan mediu etc.).
Intolerana la exerciii, crampele/mialgiile i mioglobinuria pot fi cauzate de glicogenoze ( deficiena de miofosforilaz sau boala McArdle, deficiena de fosforilaz kinaz,
deficiena de fosfofructokinaz, deficiena de fosfoglicerat
mutaz etc.), bolile metabolismului lipidic (deficiena de
CPT2, deficiena de dehidrogenaz a acil-coenzimei A cu
lan foarte lung (VLCAD) i deficiena de tiarnidin fosforilaz (TF) etc.) i defectele de lan respirator (deficiena
de coenzim Q l O, deficiena de complex I, deficiena de
complex Ilf i deficiena de complex IV). Dei o revizuire
exhaustiv a miopatiilor metabolice nu este prezentat aici,
dou miopatii metabolice prototipice - boala McArdle i
boala Pompe - merit s fie menionate.
Deficiena
de
miofosforilaz
(boala McArdle). Cea mai

de glicogen este deficiena de
miofosforilaz, cunoscut i ca boala McArdle sau glicogenoza de tip 5. Boala autozomal recesiv a fost corelat cu
cromozomul llql3, fiind identificate peste 65 de mutaii
diferite cauzatoare de boal. Debutul simptomelor se produce, adesea, n copilrie, i const n anduran redus,
oboseal i crampe i mialgie generate de exerciii, care afecteaz, n principal, grupele musculare active. Mioglobinuria
poate, de asemenea, s fie absent n timpul copilriei, cu
prevalena slbiciunii musculare fixe crescnd pe msur ce
pacientul avanseaz n vrst. Simptomele pot fi precipitate de activiti precum ridicarea de greuti sau urcarea de
iruri lungi de scri . Fenomenul celui de-al doilea val" este
caracteristic acestei afeciuni. n momentul debutului mialgiei, pacienii care se odihnesc pentru o scurt perioad de
timp i pot apoi relua activitatea fizic cu puine simptome
frecvent boal
stocrii
sau chiar fr simptome. funcia normal a miofosforilazei

musculare este aceea de a cataliza ndeprtarea reziduurilor
de 1,4-glicozil clin glicogen, pentru a produce glucoz-I-fo
sfat. Absena sa duce la un substrat metabolic redus, pentru
ca glicoliza s produc trifosfat de adenozin . CK este permanent crescut ntre episoadele de mioglobinurie. EMC
este normal atunci cnd pacienii sunt asimptomatici, dar
poate prezenta descrcri miotonice i poteniale de fibrilaie n timpul unui atac acut. Testarea prin exercii i a antebraului non-ischemic prezint doar o cretere a amoniacului
i niveluri stabile de acid lactic i de piruvat. Diagnosticul
este pus prin demonstrarea absenei miofosforilazei la biopsia muscular sau prin analiza mutaiei genetice. Tratamentele posibile includ dieta bogat n proteine, pilicloxina
i monohidratul de creatin.
Deficiena de acid maltaz (glicogenoza de tip 2, boala
Pompe). Deficiena de acid maltaz se mai numete i glicogenoza de tip 2 sau boala Pompe. Este cauzat de o deficien de acid a- 1,4-glucozidaz (GM) . Motenirea este
autozomal recesiv, cu corelare cu cromozomul l 7q23 .
Inciden.a bolii este de 1 la 40.000 sau SO.OOO de nateri vii.
Nivelul activittii enzimatice reziduale este corelat cu severitatea bolii. Activitatea GM este de mai puin de 1o/opentru cei cu debut infantil ( de la natere la 1 an), de 2% pn
la 6% penu1.1 cei cu debut n copilrie i juvenil ( ele la 1 an
la vrsta adolescenei) i de 1o/o pn la 29% la cei cu debut
la vrsta adult (decada a treia sau mai trziu). Toi pacienii prezint o acumulare de glicogen n esuturi. La aceia
cu debut infantil, simptomele i semnele clinice includ, de
obicei, hipotonia, slbiciunea, cardiomegalia, insuficien a
cardiac congestiv i aritmia. Interesarea hepatic i pulmonar este, de asemenea, observat. Decesul se produce
n primul an~ de via. n 80% pn la 95% pentru pacienii netratai. In cazul debutului n copilrie, exist o limb
uor mrit, slbiciune proximal simetric i o hipertrofie
a gambelor. Decesul se produce ntre vrsta de 3 ani i cea
de 24 de ani, n urma blocajului respirator. Acumularea
de glicogen este observat n principal la nivelul muchi
lor. Pacienii cu boal Pompe cu debut la vrsta adult se
prezint cu slbiciune proximal a membrelor inferioare i
boal pulmonar restrictiv. Respiraia perturbat n timpul somnului este frecvent. Expiraia este mai afectat
dect inspiraia, din cauza interesrii musculaturii peretelui toracic. Ventilaia nocturn neinvaziv este, ocazional,
necesar. Sunt observate atrofia muchilor paraspinoi i
scapula alata. Cursul bolii urmeaz o evoluie lent de-a
lungul anilor. Durerea, oboseala i crampele sunt acuze
frecvente. Pot exista o hipertrofie uoar a gambelor i atrofie muscu lar difuz mai proxima!. Dizabilitatea progresiv
este corelat cu durata bolii mai degrab dect cu vrsta din
momentul debutului. Pn la urm, interesarea respiratorie
este frecvent, i multe persoane au nevoie de fotolii rulante
sau de dispozitive pentru mers. Decesul se datoreaz, cel
mai adesea, blocajului respirator.
Diagnosticul de boal Pompe este confirmat fie prin
studii de genetic mo lecular, fie prin analiza biochimic a
activitii acid maltazei cu biopsie muscular . Cu toate acestea, noile metode care utilizeaz mostre de snge pentru a
msura activitatea GM sunt adoptate tot mai des, datorit
rapiditii i convenienei lor. 10 1, 103 De regul, CK seric este
crescut ( < 10 ori) la copiii mici i este mai puin crescut
la aduli. Constatrile EMG includ o miopatie iritativ cu
fibrilaii, descrcri complexe repetitive i descrcri miotonice. Tratamentul implic, acum, nlocuirea enzimelqr cu
CAPITO LUL 48
administrarea intravenoas de a-gl ucozidaz recombinant

(Myozyme). Rezultate mai bune sunt observate dac terapia este iniiat devreme. S-a artat c Myozyme este benefic n boala infantil i, posibil, n boala cu debut tardiv.
mbuntiri se observ n cazul forei mucl1ilor distali i
prpximali, al funciei pulmonare, al cardiomiopatiei i al
supravieuirii crescute. 121,132
Afeciunile
mitocondriale
Encefalomiopatiile mitocondriale, numite i citopatie

mitocondrial", reprezint un grup complex de boli, care
afecteaz multiple sisteme de organe. Mitocondriile sunt
organele celulare eseniale, care transform carbohidraii,
lipidele i proteinele n energie utilizabil, sub form de trifosfat adenozinic, printr-un metabolism aerobic. Dei genomul mitocondrial uman este fonnat din doar 16,5 perechi de
kilobaz i codific 13 proteine, din mutaii l e acestor gene
rezult multe sindroame clinice diferite. ADN-ul mitocondrial mutant poate fi prezent n diverse proporii n diverse
populaii celulare printr-un fenomen cunoscut ca heteroplasmie. Efectul patogenic al mutaiei se manifest doar atw1ei
cnd este atins un nivel critic de mutaie. ADN-ul mitocondrial mutant i normal este segregat aleatoriu n timpul
diviziunii celulare, modificnd proporia de ADN mutant
din diverse celule n timp. Toate mitocondriile i ADN-ul
mitocondrial sunt derivate din oocitul matern. Un istoric
familial compatibil cu motenirea matern reprezint o
dovad puternic a unei mutaii primare a ADN-ului mitocondrial. Diveri membri al familiei de pe linia matern pot
fi asimptomatici sau oligospermatici.
Dintre multele caracteristici clinice ale tulburrilor mitocond1iale care implic multiple sisteme de organe, unele
sunt frecvent prezente mpreun i ar trebui s l alerteze
pe clinician asupra unei etiologii mitocondriale. Ptoza i
oftalmoplegia extern progresiv (OEP) sunt semne indicatoare ale sindromului Kearns-Sayre, care produce diplopie i vedere nceoat. Miopatia este frecvent n rndul
pacienilor cu afeciuni mitocondriale. Flexorii gtului pot
fi afectai mai devreme i mai grav dect extensorii gtului.
Slbiciunea proximal progresiv fix este mai frecvent,
iar pacienii pot dezvolta mas muscular redus. Oboseala
prematur, intolerana la exerciii, mialgia i mioglobinuria
recurent pot fi simptome ale afeciunilor mitocondriale.
Lactatul i piruvatul serici sunt adesea crescui n repaus, i
aceste niveluri pot crete semnificativ dup exerciii moderate. Pierderea senzorineural a auzului este frecvent asociat cu encefalomiopatiile mitocondriale. Pierderea auzului
poate fi asimetric i fluctuant ca severitate. Surditatea i
diabetul motenite pe linie matern sunt o alt combinaie fenotipic la pacienii cu mutaii de ADN mitocondrial.
Demena poate fi o caracteristic remarcabil n citopatia
mitocond1ial.
Investigarea diagnostic a afeciunii mitocondriale

include, adesea, o hemoleucogram complet, electroliii
serici (inclusiv calciul i fosfatul), testele funqiei hepatice,
azotul ureic din snge, creatinina, lactatul i piruvatul sangvini, ECG, puncia lombar pentru proteina LCR, glucoza,
lactatul i piruvatul, EMG i studiul de conducere nervoas,
IRM cerebral i biopsia muscular pentru histologie i
microscopia electronic. Colorarea histochimic pentru
enzimele mitocondriale (succinat-dehidrogenaza, reductaza NADH-tetrazoliu i ciclooxigenaza) poate fi efectuat,
iar activitile enzimelor lanului respirator mitocondrial
pot fi msurate n esutul muscular. Identificarea numeroaselor mutaii ale ADN-ului mitocondrial asigur diagnoze
Afeeiunile
miopatice
genetice specifice, incluznd duplicri, tergeri, tergeri

multiple i peste 100 de mutaii punctiforme patogenice.
Tratamentul este simptomatic pentru convulsii ( cu evitarea acidului valproic, care este contraindicat din cauza
depleiunii carnitinei i efectelor inhibitorii directe asupra
lanului respirator mitocondrial). Pe11urbrile electrolitice
legate de hipoparatiroidism i diabetul zaharat sunt corectate. Substituia tiroidian amelioreaz hipotiroidismul, iar
plasarea unui stimulator cardiac prelungete viaa la aceia
cu sindrom Kearns-Sayre i defecte de conducere. Deficienele traseului fosforilrii oxidative pot genera cantiti
ridicate de radicali liberi; n consecin, sunt prescrii antioxidani (care includ ~-caroten ul, vitamina C, vitamina E,
i CoQ 10) . CoQ 10 transport electronii de la complexul! i
complexul II la complexul III i poate stabiliza complexele
enzimei de fosforilare oxidativ din membrana mitocondrial intern. Dozele de CoQ 10 la aduli sunt de 50 mg
pn la 100 mg, de trei ori pe zi. L-carnitina este, de asemenea, recomandat . Dicloroacetatul crete complexul de
piruvat-dehidrogenaz i reduce lactatul. Exerciiile aerobice sunt recomandate pentru aceia cu anumite afeciuni
mitocondriale.
Sindromul Kearns-Sayre. Aceti pacieni prezint oftalmoplegie extern progresiv, retinit pigmentoas la examinarea fundoscopic i bloc cardiac complet. Debutul se
produce, de obicei, nainte de vrsta de 20 de ani. Constat
rile cerebelare pot fi prezente la examenul clinic, i pacienii
pot prezenta slbiciune a membrelor, pierdere a auzului,
diabet zaharat, hipoparatiroidism, menstre neregulate i
deficien de hormon de cretere. Demena poate fi progresiv. Proteina LCR depete frecvent 100 mg/dl.
Epilepsia mioclonal cu fibre roii rugoase. Acest sindrom clinic este definit prin prezena mioclonusului, a convulsiilor generalizate, a ataxiei i a fibrelor roii rugoase la
biopsia muscular. Simptomele apar, de obicei, n copilrie.
Alte manifestri clinice frecvente includ pierderea auzului,
demena, intolerana la exerciii i acidoza lactic. Lipomatoza multipl este frecvent. Mai muli membri ai famili ei
extinse prezint, de obicei, sindromul complet.
Encefalopatia mitocondrial, acidoza lactic i episo adele similare accidentului vascular cerebral. Acest
sindrom clinic este caracterizat de episoade similare accidentului vascular cerebral la o vrst tnr ( de obicei,
nainte de vrsta de 40 de ani), acidoz lactic i encefalopatie manifestat prin convulsii, demen sau ambele.
Biopsia muscular prezint fibre roii rugoase, ca rezultat
al defectelor de lan respirator. Alte caracteristici clinice
frecvente includ dezvoltarea precoce normal, slbiciunea
membrelor, ataxia, mioclonusul, migrenele, greaa i voma
recurente i pierderea auzului. Accidentele vasculare cerebrale cu debut abrupt afecteaz, adesea, cortexul occipital,
dar pot interesa i alte regiuni ale creierului. Aceti pacieni descriu, adesea, un istoric cu cefalee migrenoase, care
apar naintea evenimentului similar accidentului vascular
cerebral. Pacienii pot prezenta o ameliorare de-a lungul a
cteva sptmni sau luni, dar aceste evenimente reapar,
practic, ntotdeauna. Leziunile nu sunt conforme teritoriilor vaselor mari, o constatare care favorizeaz termenul de
episoade asemntoare accidentelor vasculare cerebrale. Pe baza
ipotezei c MELAS este cauzat de vasodilataia deficitar a
unei artere intracerebrale, L-arginina oral, un precursor al
oxidului azotic, a fost administrat acut pe perioada celor
1190
SECIUNEA 4
30 de minute ale unui atac cerebral, iar acest tratament s-a

demonstrat c reduce semnificativ frecvena i severitatea
episoadelor similare atacului cerebral.73
Neuropatia, ataxia i retinita pigmentoas. Aceast
afeciune este caracterizat prin combinaii variabile de
slbiciune neurogenic proxjmal a membrelor, neuropatie senzorial, ataxie, retinopatie pigmentar, ntrziere
de dezvoltare, demen i convulsii. Debutul se produce
la adolesceni i la tinerii aduli, iar cursul este progresiv
gradual.
Encefalomiopatia mitocondrial neurogastrointestinal. Acest sindrom este recunoscut, clinic, prin combinarea neobinuit a ase caracteristici: OEP, dismotilitate
gastrointestinal sever, caexie, neuropatie periferic, leucoencefalopatie difuz la IRM i dovezi de disfuncie
mitocondrial (histologic, biochimic sau genetic).
Neuropatia periferic i dismotilitatea gastrointestinal
remarcabil sunt caracteristicile definitorii. Acidoza lactic
n repaus este prezent la dou treimi din pacieni. Att
polineuropatia axonal, ct i cea demielinizant sunt frecvente. Biopsia muscular indic fibre roii rngoase i modificri neurogenice.
Miopatiile dobndite specifice

Semnul indicator al unei miopatii inflamatorii este predominana celulelor inflamatorii la biopsia muscul ar.
Principalele trei tipuri sunt polimiozita, dermatomiozita
i miozita cu corpi de incluziune (MCl). Dei fiecare dintre acestea este distinct, acest grup de miopatii se crede
c implic procese imuno-mediate, posibil declanate de
factori de mediu la indivizii susceptibili genetic. Dermatomiozita i polimiozita pot fi asociate cu boli cardiace i
pulmonare, precum i cu neoplasmele. O miopatie inflamatorie poate, de asemenea, s fie prezent ca palte a unei
afeciuni multisistemice din alte boli ale esutului conjunctiv, n cele mai multe cazuri, sclerodermie, lupus eritematos
sistemic, boala mixt a esutului conjunctiv i sindromul
Sjgren. n general, vrsta din momentul debutului miopatiilor inflamatorii idiopatice este bimodal, cu vrfuri ntre
10 i 15 ani la copii i ntre 45 i 60 de ani la a duli. Femeile sunt afectate de dou ori mai des, cu excepia MCl, care
este de dou ori mai frecvent la brbai. Este important ca
att dem1atomiozita, ct i polimiozita s fie diagnosticate
la timp, deoarece exjst tratamente i prognosticul depinde
de iniierea precoce a imunoterapiei.
Dermatomiozita
Caracteristicile dermatomiozitei includ slbiciunea muscular, care se poate prezenta acut, subacut sau insidios, nsoit de o erupie caracteristic. Aceast erupie violacee, cu
formare de cruste, intereseaz, de regul, pleoapele, i apare
cu edem periorbital, fiind numit erupie heliotrop. Alte
localizri frecvente ale erupiei sunt faa dorsal a minilor,
suprafeele extensorilor genunchilor i coatelor i gleznele.
Mialgiile ar putea s fie sau s nu fie prezente. Slbiciunea
intereseaz, iniial, musculatura proximal i poate progresa ctre muchii distali. Interesarea muchilor faringieni
este evident din gsirea frecvent a disfagiei sau disfoniei.
Alte manifestri includ disritmiile cardiace i cardiomiopatia, altralgiile articulare i boala pulmonar interstiial.
Pare s existe o asociere ntre dermatomiozit i carcinomul
ocult la aduli, i o investigaie judicioas pentru prezena
carcinomului este recomandat pentrn pacienii aduli nou
diagnosticai.
Dermatomiozita din copilrie difer, oarecum, de versiunea adult, din cauza incidenei mai ridicate de vasculit,
calcifiere ectopic a esuturilor subcutanate sau muchilor
i lipodistrofie. Corticosteroizii n monoterapie sunt adesea
extrem de eficieni n inducerea unei remisii i n prevenirea
unei recurene, i renunarea se poate face, de obicei, treptat. Adulii cu dermatomiozit nu rspund la co11icosteroizi
chiar att de previzibil, i a l i ageni imunosupresivi sunt
adesea necesari. Poate fi dificil ca tratamentul farmacologic
s fie complet ntrerupt.
Poli miozita
Diagnosticul de
pus dect cel de
polimiozit
este, adesea, mai dificil de

deoarece nu apare nicio
erupie distinct. Apare rar nainte de vrsta de 20 de ani.
Slbiciunea muscular proximal a membrelor i a flexorilor gtului, care se prezint subacut sau insidios, trebuie s
indice suspiciunea de polimiozit. Mialgiile sunt prezente
n pn la o treime din pacieni, dar nu sunt, n general,
simptomul predominant. Creterea CK apare, de obicei, la
un anumit moment din cursul bolii i este, n general, un
indicator rezonabil al severitii bolii. CK poate fi normal
n cazurile avansate, cu o atrofie muscular semnificativ.
EMG cu ac indic o triad clasic de activitate spontan
anormal n repaus, poteniale miopatice de aciune a unitilor motorii, cu recrutare miopatic precoce, i descrcri
repetitive complexe. TRM a muchilor afectai, cu imagini
T2 i cu inversie-revenire cu TI scurt, este tot mai des utilizat diagnostic pentru polimiozit i dermatomiozit. 118
Biopsiile musculare trebuie s fie interpretate cu atenie,
din cauza potenialului de eroare de eantionare. Manifestrile cardiace i pulmonare poteniale sunt similare dermatomiozitei. Carcinoamele subiacente ar putea aprea mai
rar dect n cazul dermatomiozitei, la aduli. Tratamentul
se face, n principal, cu corticosteroizi, suplimentai cu alte
medicamente imunosupresoare.
dermatomiozit,
Miozita cu cor.pi de incluziune
Un al treilea tip de miopatie inflamatorie, cu un tipar

diferit de interesare, este denumit miozit cu corpi de
incluziune din cauza prezenei att a celulelor inflamatorii, ct i a fibrelor musculare vacuolate, cu incluziuni fibrilare nucleare i citoplasmatice. MCI este acum
recunoscut ca i cea mai frecvent miopatie la pacienii
cu vrste de peste 50 de ani.3 Brbaii sunt afectai mai
mult dect femeile. MCT prezint o interesare distinctiv
a musculaturii att proximale, ct i distale. n special,
flexorii articulaiei pumnului i ai degetelor sunt adesea
mai afectai dect extensorii, iar cvadricepsul poate fi
afectat disproporionat fa de alte grupe musculare. Cam
o treime din pacieni prezint disfagie, iar boala poate
fi confundat cu scleroza lateral amiotrofic, deoarece
vrsta din momentul debutului este, frecvent, de peste
50 de ani. MCI progreseaz nencetat n majoritatea
cazurilor, uneori pn n punctul n care, pentrn mobilitate,
este nevoie de un fotoliu rulant. Din nefericire, nu rspunde
la medicaiile imunosupresoare, i tratamentul impliq, n
CAPITOLUL 48
primul rnd, inte1veniile de reabilitare potrivite, cum ar fi

furnizarea de dispozitive de asislen.
Miopatiile toxice
Medicamentele i toxinele au efecte variate asupra musculalurii i a funcionrii acesteia. Pot leza celulele musculare
fie direct, fie indirect, prin perturbri electrolilice, ischemie muscular, activitate muscular excesiv i mecanisme
imune. Efectele musculare ale medicamentelor i toxinelor
pot fi focale sau generalizate, i pot aprea acut sau dup o
expunere prelungit.
Atrofia corticosteroidian 1i miopatia steroidian"
Dei slbiciunea muscular
este un simptom rar al pacicu hiperconizolism endogen (sindrom Cushing),

administrarea pe durate lungi a conicosteroizilor exogeni
este o cauz frecvent a slbiciunii i atrofiei musculare
mai pronunate proxima! dect distal. Dozele de prednison de peste 30 mg/zi cresc vulnerabilitatea n comparatie cu dozele mai mici sau cu un orar de administrare la
dou zile. 14 Gradul de slbiciune nu este neaprat corelat
cu durata tratamentului medicamentos. Nivelurile de CK
sunt, n general, normale sau reduse, iar biopsia muscul ar
demonstreaz o atrofiere a fibrelor de tip II mai pronunat
decl cea a fibrelor de tip I. Aceasta se datoreaz, probabil,
sintezei reduse a proteinei musculare, mai degrab dect
catabolismului crescut. Exist dovezi c antrenamentul prin
exerciii cu rezisten ar putea ajula Ia reducerea sau d1iar
preveni miopatia indus de steroizi. 16
enilor
Miopatiile asociate cu medicamentele
Inhibitorii de 3 -hidroxi-3-metilglutaril-coenzim A reductaz au fost dezvoltai ca tratament pentru hipercolesterolemie. Odat cu iniierea terapiei cu ac.eti ageni de reducere
a nivelului colesterolului, numii, adesea, colectiv, medicaii statinice, pot fi observate o mialgie lranzitorie i niveluri
de CK uor crescute. Simptomele progreseaz rar ctre o
miopatie necrozant, caraclerizat printr-o slbiciune proximal acut ctre subacut, sensibilitale muscular remarcabi l i CK seric semnificativ crescut. n cazuri rare,
poate aprea, de asemenea, mioglobinurie. lntreruperea
tratamentului genereaz, de obicei, dispariia simptomelor
i revenirea CK Ia un nivel normal n decurs de cteva sp
tmni. Ali ageni de reducere a nivelului colesterolului i
lipidelor care sunt derivai de acid fibric pot, de asemenea,
cauza miopatie. Ageni i amfifilici (folosii ca medicamente
antimalarie i antireumatice) i agenii antimicrotubulari
( cum ar fi colchicinele i vincristina) s-au dovedit, de asemenea, a cauza miopatii.
A
Miopatiile provocate de alcool
Se consider c miopatiile provocate de alcool sunt cele mai

frecvente miopatii toxice. Efectele musculare ale alcoolului
sunt diverse, de Ia miopatie necrozam acut cu mioglobinurie la miopatie atrofic cronic. Simptomele frecvente
ale miopatiei alcoolice acute includ crampele musculare
difuze, mialgia, tumefierea muscular i slbiciunea. Mecanismele exacte ale miopatiilor cauzate de alcool sunt necunoscute n prezent. Cu toate acestea, severitatea miopatiilor
alcoolice pare s fie corelat cu istoricul de consum masiv
de alcool, fie acut, fie prelungit. Tratamentul const n
renunarea complet la alcool i n corectarea oricror perturbri electrolitice.
Miopatiile endocrine
Afeciunile
tiroidiene
Simptomele de durere muscular, crampe sau spasme sunt

frecvente n hipotiroidismul netratat. Cu toate acestea,
doar aproximativ o treime din pacieni prezint slbiciun e
muscular demonstrabil. 7 1 La aceti pacieni, slbiciun ea
proximal subtil, cu hiporeflexie i relaxare ntrziat a
reflexelor, este evident. Poate aprea, de asemenea, un

sindrom asemntor polimiozitei, cu slbiciune proximal
mai profund i cretere a nivelului enzimelor musculare. 77
CK poate fi crescut de 1O pn la 100 de ori. Histologia
muscular este nespecific, iar slbiciunea dispare dac substitutia hormonal tiroidian este adecvat. Tirotoxicoza se
poat~ prezenta cu simptome de slbiciune muscular i
sl biciune proximal , atrofie i reflexe conse1vate sau chiar
foane energice la examinare. Nivelul de CK este, de obicei,
normal sau sczut, iar biopsia muscular poate fi normal
sau prezenta o atrofie predominant a fibrelor de tip II. Etiologia se datoreaz, probabil, catabolismului intensificat al
esutului muscular. Tratamentul tirotoxicozei amelioreaz
miopatia.
Miopatiile infecioase
Infecia
cu HIV
Infecia cu HTV poate fi asociat cu o miopatie inflamatorie

sau miozit, n general, la pacienii cu SIDA. Tabloul clinic este similar polimiozitei idiopalice, cu slbiciune proximal simetric i creterea nivelului de CK seric. Aceast
boal trebuie s fie separat de miotoxicilatea zidovudinei,
precum i de slbiciunea generalizat i atrofierea muscular care pot aprea n cazul unei infeqii cu HIV care
progreseaz.
Miopatiile asociate cu bolile sistemice
Multe boli majore sunt asociate cu compromiterea muscul ar. Acestea nu sunt, n general, demonstrabile prin
testarea manual a muchiului, dar genereaz o anduran
muscular slab i performane motorii reduse pentru sarcinile funcionale. Aceste aspecte nu sunt, n general, clasificate ca o boal miopatic". Cu toate acestea, anumite
boli sau afeciuni sistemice au o anumit predilecie pentru
int~resarea muchilor i ar putea fi considerate miopatii.
Tn cazul bolilor grave, adesea n seciile de terapie intensiv, pacienii pot dezvolta o miopatie critic de boal, o
polineuropatie critic de boal sau o combinaie a acestor
sindroame. 11s, i 29 Miopatia critic de boal se poate dezvolta la pacienii care au primit doze ridicate de corticosteroizi cu sau fr ageni de blocare neuromuscular sau care
prezint sepsis cu insuficien organic multipl. Miopatia
nec.rozant poate fi asociat cu un neoplasm subiacent, mai
ales un adenocarcinom al sistemului gastrointestinal, sau
cu cancerul pulmonar.
Perturbrile electrolitice asociate cu boala sistemic de
diverse cauze pot produce miopatie. Hipokaliemia este
cea mai frecvent dezechilibrare electrolitic ce produce
slbiciune muscular. Aceasta poate fi corelat cu utilizarea diureticelor sau cu diareea cronic. Slbiciunea este, de
obicei, proximal, iar creterea nivelului de CK corespunde
nivelului de slbiciune. Poate fi prezent o rabdomioliz
evident, cu necroz a fibrelor musculare observat la biopsia muscular. Remiterea clinic se produce prin corectarea
ll92
SECIUNEA
hipokaliemiei. Alte anomalii electrolitice care pot fi, de

asemenea, asociate cu slbiciunea muscular includ hipocalcemia i hipercalcemia, hipofosfatemia, hiponatremia i
hipermagnezemia.
Reabilitarea afectiunilor
,
miopatice
Urmtoarea discuie este centrat asupra principiilor generale ale managementului reabilitrii miopatiilor, fiind
utilizate mai multe afeciuni specifice pentru a ilustra conceptele-cheie. Abordrile reabilitative care urmresc s amelioreze deficiena i dizabilitatea rezul tant pot mbunti
substanial calitatea vieii i integrarea n comunitate a acestor pacieni.
ngrijirea multidisciplinar
Dei majoritatea miopatiilor rmn, n mare parte, incurabile, aa cum este cazul, n momentul de fa, majorit
ii bolilor neuromusculare, aceasta nu nseamn c sunt
de netratat. Special itii n reabilitare au un rol important
n ngrijirea pacienilor cu miopatii, pentru a le maximiza
capacitile funcionale, a prelungi sau menine locomoia
i funcionarea independente, a preveni diformiti le fizice
i complicaiile medicale i a asigura accesul pentru integrarea n comunitate, inndu-se cont de calitatea vieii. Managementul cuprinztor al tuturor problemelor clinice variate
asociate cu miopatiile i alte boli neuromusculare necesit,
de multe 01i, specialiti din domenii ca neurologia, cardiologia, pulmonologia, chirurgia ortopedic, precum i specialiti clinici n terapie fizic, terapie ocupaional, terapie a
vorbirii i orteze. Coordonarea acestei ngrijiri poate fi cel
mai bine efectuat de specia l itii n medicin neuromuscular i de reabilitare, care cunosc diversele miopatii.
Exerciiul
n boala neuromuscular
Prescrierea i recomandarea efecturii de exerciii n miopatii trebuie s ia n considerare afeciunea specific i starea
dezvoltrii pacientului.
Exerciiul
de tonifiere n miopatiile rapid progresive.

Miopatiile mai rapid progresive includ, n general, miopatiile distrofice. Instabilitatea inerent a membranei sarcolemale predispune la lezri ale membranei ca rezultat
al sarcinilor mecanice. Teoretic, contraciile excentrice sau
de alungire produc o mai intens tensionare mecanic
a fibrelor musculare dect contractiile concentrice sau de
scurtare. Multe dintre grupele musculare care prezint cea
mai pronunat slbiciune la nceputul cursului DMD sunt
grupe musculare care efectueaz o multitudine de activiti
excentrice, cum ar fi extensorii. oldului, extensorii genunchiului i dorsiflexorii gleznei. ln plus, muchii membrului
inferior de la aceast populaie experimenteaz mai multe
sarcini mecanice dect grupele musculare ale membrului
superior, iar slbiciunea membrelor inferioare precede, n
general, slbiciunea membrelor superioare. Edwards et al.41
au sugerat c acele contracii excentrice de rutin ce apar n
timpul mersului sunt o surs probabil a tiparului de slbi
ciune observat, de regul, n miopatii.
Dup exerciiile de tonifiere din DMD poate aprea o
slbiciune crescut. 13 Lucrul cu cini distrofici a artat cresteri semnificative ale valorilor. CK imediat dup exerciii.
Niciun studiu uman sistemic asupra populaiei cu DMD
nu a indicat vreun efect nociv al exerciiilor de rezisten.
Pe baza susceptibilitii teoretice a membranei sarcolemale

cu deficit de distrofin la leziunile mecanice, precum i
pe baza lipsei relative a investigaiilor, este prudent s se
recomande un program de tonifiere submax.imal pentru
cei cu DMD sau alte afeciuni distrofice rapid progresive.
O preocupare o reprezint ncorporarea eficient a acestor
activiti n rutina zilnic a copilului, evitndu-se, n acelai
timp, utilizarea de programe _monotone, care folosesc exerciii cu rezisten progresiv. Incorporarea activitii n activitile recreaionale i terapia acvatic sunt, probabil, cele
mai rezonabile abordri pentrn copilul preadolescent. 21
Exerciiul de tonifiere n miopatiile lent progresive.
Pentru aceast populaie au fost recomandate doar programe de tonifiere sub supraveghere. Recent, a fost creat
un program de exerciii la domiciliu, de rezisten moderat (utiliznd o abordare mai puin supravegheat), care
a demonstrat mbuntili similare ale forei la pacienii cu
boa l neuromuscular i la subiecii de control normali,
fr semne de slbiciune de suprasolicitare. 1 Pe baza acestui rezultat ncurajator, programul la domiciliu a progresat
ctre un antrenament de mare rezisten la subieci similari,
fr efecte benefice suplimentare aparente. De fapt, fora flexorilor cotului, msurat excentric, a sczut semnificativ.70
Pe baza investigaiilor menionate anterior, autorii consider c exist dovezi adecvate pentru a recomanda, n
general, un program de tonifiere submaximal pentru persoanele cu miopatii lent progresive. Pare s nu existe niciun
beneficiu suplimentar al programelor de antrenament cu
puine repetri i de mare n;zisten, iar riscul de slbiciune
crescut devine mai mare. Imbuntirea forei va rezolva,
se sper, problemele mai funcionale, cum ar fi andurana
i mobilitatea mbuntite.
Exerciiile
aerobice n miopatii. Exerciiile aerobice se
refer la o activitate ritmic, prelungit, la un nivel sufi-
cient pentru a asigura un stimul de antrenament benefic

sistemelor cardiopulmonar i muscular, dar sub pragul la
care metabolismul energetic anaerob este principala surs
de energie. Rspunsul muchiului scheletic normal la acest
tip de antrenament include densitatea capilar crescut a
muchiului, pentru a mbunti transfernl ntre substraturi, dimensiunea i densitatea mitocondriale crescute ale
muchiului scheletic, concentraiile mai ridicate de enzime
oxidative ale muchiului scheletic i mbuntirea utilizrii
grsi milor ca surs de energie pentru activitatea muscular.
Pacienii cu miopatii au o capacitate diminuat de exerciiu.
S-a artat c copiii cu DMD prezint o capacitate cardiovascular i o utilizare a oxigenului periferic reduse, cu un ritm
cardiac mai intens n repaus dect subiecii de control. 111
Capacitatea fizic i capacitatea de exerciiu sunt mai probabile s fie limitate de forta muscular dect de deteriorarea
funciei cardiorespiratorii. ntr-un studiu recent ce utiliza
un program de mers aerobic la domiciliu, subiecii cu boal
neuromuscular lent progresiv au prezentat o mbunt
ire modest a capacitii aerobice, fr dovezi de slbiciune
prin suprasolicitare sau oboseal excesiv. 133 Este probabil
ca abordrile alternative ale exerciiilor, cum ar fi terapia
acvatic, s trebuiasc s fie utilizate la copiii cu boli neuromusculare mai severe, care sunt non-ambulatorii si tare
prezint o for muscular mai redus dect antigravitaia.
Un grup a studiat recent efectul antrenamentului de
anduran asupra condiionrii i forei n DMB adult.
Subiecii au pedalat pe biciclet de 50 de ori, n edine a
cte 30 de m inute, la 65% din aportul lor maxim de oxigen
(V0 2 max) timp de 12 sptmni, i ase pacieni au continuat s o fac timp de 1 an. Antrenamentul de anduran
CAPITO LUL 48
timp de 12 sptmni a mbuntit semnificativ V0 2 max cu

47% (11% ) i sarcina de lucru maxim cu 80% (19%).
Nivelurile CK nu au crescut odat cu antrenamentul. Fo11a
n exerciiul de pedalare (extensia
genunchiului, dorsiflexia i flexia plantar) a crescut semnificativ, de la 13% la 40%. Toate mbuntiri l e i toi
indicatorii de siguran au fost meninui dup l an de
antrenament. S-a demonstrat c antrenamentul de anduran este o metod sigur de cretere a performanei la
exerciii i a funcionrii zilnice la paci enii cu DMB, iar
constatrile susin o abordare activ a reabilitrii pacieni
lor cu DMB. 116
m uscular i mpl icat
Managementul contracturilor i diformitilor

membrelor
Managementul contracturi lor membrelor n boala neuromuscul ar progresiv i rolul ntinderilor, ortezrii i
interveniilor chirurgicale au fost revizuite n detaliu. 83
Contractura este defin it ca lipsa de amplitudine de micare
activ sau pasiv complet, cauzat de limitrile articulare, musculare sau ale esutului moale. Contracturile pot
fi artrogenice, de esut moale sau miogenice. O combinaie de modificri structurale intrinseci ale muchiul ui i de
factori extrinseci care duc la contracturi miogenice este prezentat n Caseta 48-3. n general, miopatiile distrofice prezint un grad ridicat de fibroz i infiltraie grsoas, ceea
ce nseamn un risc mai ridicat de contractmi pentru aceti
pacieni. Contracturile semnificative au fost cel mai frecvent
identificate n DMD, DMB, DED, DMC, LGMD autozomal
recesi v, distrofia muscular DFSH i DMM.
Contracturile i afeciunile miopatice progresive trebuie s
fie gestionate cu urm toarele concepte n minte:
1. Prevenia contracturilor necesit diagnosticarea precoce i iniierea abordrilor medicinei fi zice, cum ar fi
ROM pasiv, ct timp contracturile musculare sunt nc
uoare .
2. Contracturile sunt inevitabile n unele afeciuni miopatice, cum ar fi DMD.

3. Contracturile avansate devin fixe i nu reacioneaz
dect foa11e slab la programele de ntindere.
4. Un raionament major pentrn controlarea contracturi lor
extremiti i inferioare const n minimizarea efectului
advers al contracturilor asupra ambulaiei independente; cu toate acestea, cauza prin cipal a u t ilizrii
CASETA 48-3
Modificrile structurale intrinseci ale muchilor

i factorii extrinseci care genereaz contracturi
miogenice
Gradul de fibroz i de lipoidoz
Poziionarea static i lipsa am plitudinii de micare active
i pasive complete
Dezechilibrul dintre fora muchilor agoni ti i antagoni ti
la n ivelul articula iei
Lipsa susi neri i greuti i n poziie vertical i poziionarea
static n ezut
Modificrile posturale compensatorii utilizate pentru a
stabiliza biomecanic articulai i le pentru statul n poziie
vertical
Anatomia funcional a muchilor i articulaii lor (grnpele musculare multiarticulare la n ivelul cro ra origi nea i
inseria traverseaz multiple articulaii)
Afeciunile
miopatice
fotoliului rulant n majoritatea miopatiilor este, n general, slbiciunea, nu apariia contracturilor.

5. Poziionarea static a articulaiilor extremitii superioare i inferioare la pacieni i cu musculatur slab este
~ea mai important cauz a apariiei contracturilor.
6. Intinderea pas i v pentru controlarea contracturilor
membrului inferior are cel mai mare succes la pacienii
ambulatorii, cu contracturi articu lare uoare precoce.
7. Contracturile membrului superior ar putea s nu afecteze negativ funcionarea, dac sunt uoare.
8. ROM articular trebuie s fie monitorizat regulat de
ctre fizioterapeui i terapeui i ocupaionali ce folosesc
msurtori goniometrice obiective.
Procedurile terapeutice principale trebuie s fie efectuate
regulat, pentru a mpiedica sau ntrzia dezvolLarea de contractmi ale extremitii inferioare pentru cei cu risc de diformitate musculo-scheletic. Acestea induci (1) perioadele de
ridicare n picioare i mers zilnice, prescrise regulat, dac
pacienL-ul este capabil, din punct de vedere funeional, s
stea n poziie vertical; (2) ntinderea pasiv a muchil or i
aniculaiilor, cu un program zilnic efectuat la domiciliu; (3)
poziionarea piciorului astfel nct s promoveze extensia i
flexia articulaiilor opuse, atunci cnd pacientul nu reuete
s susin greutatea cu ajutorul extremitilor inferioare; i
(4) atelarea pe timpul nopii, care este o msur uti l de
prevenire sau ntrziere a contracturii gleznei.
La nivelul membrului superior, conuacturile n flexie ale
cotului din miopatiile distrofice pot aprea curnd dup
trecerea la fotoliul rulant, secundar poziionrii statice a
brael or i flexiei cotului pe suporturile pentru brae ale
fotoliului rulant.85 Alte diformiti asociate din DMD i alte
miopatii distrofice includ contractura pronatorului antebraulu i i devierea n flexie a articulaiei pumnului-ulnar
n fazele tardive ale bolii. Poziia regulat cu palma n jos
a minii crete riscul de apariie a contracturii pronatorului
antebraul ui . Contracturile n flexie ale cotului uoare, sub
5 grade, nu prezint consecine funcionale pentru pacientul care utilizeaz crje sau un fotoliu rulant. Contracturile
severe, n flexie, ale cotului, de peste 60 de grade, sunt asociate cu funcionarea redus a membrnlui superior distal i
pr~duc dificultate la mbrcat i mncat.
Intinderea pasiv a flexorilor cotului poate fi combinat
cu ntinderea pasiv, n supinaie, a antebraului, pentru
a susine prevenirea contracturilor. Managementul profilactic, prin terapie ocu paional, al articulaiei pumnului i
minii, este recomandat n unele miopatii, pentru a ncetini
dezvoltarea contracturilor si a mentine abilitile motorii
fi.ne. ntinderea pasiv z'ilnic a ' flexorilor articulaiei
pumnului i muchilor intrinseci i ext1inseci ai minii i
articulaiei pumnului este recomandat, la fe l ca exerciiile
pentru ROM activ a articulaiei pumnului i flexorilor
lungi ai degetelor. Sunt recomandate atele pentru odihna
din timpul nopii. Acestea asigur extensia aniculaiei
pumnului, extensia metacarpofa l angian i flexia interfalangian proximal. Poziionarea din timpul zilei
trebuie s pun accentul pe extensia articulaiei pumnului
i a degetelor, dar nicio atelare nu trebuie s compromit
senzaia sau funcionarea .
Contracturile ummlui sunt mai puin problematice
la pacienii cu slbiciune muscular proximal profund.
Comb i naii le de rotaie intern a umrului, contractur
prin adducie i diformitate n flexie a cotului pot interfera
cu autohrnirea. Deformrile severe n rotaie intern a
umrului pot, de asemenea, complica mbrcatul, genera
durere la ROM pasiv i cauza durere n timpul somnului.
lt94
SEqlUNEA 4
Ortezarea i managementul ortetic i managementul

ortopedic chirurgical al deformrii membrului
Managementul miopatiilor cu slbiciune proximal i

contracturi. Boala-prototip n care au fost aplicate ortezarea
i managementul chirurgical al contracturilor pentru ambulaia prelungit este DMD. La aceast populaie, utilizarea
fotoliului rulant este iminent atunci cnd forta n extensie
a genunchiului scade sub fora antigravitaio11al i durata
de parcurgere a 9, 14 metri depete 12 secunde. 9 Pentru
aceste populaii trebuie s fie subliniate cteva p1incipii. Mai
nti, dac exist un program terapeutic adecvat i agresiv,
cu efectuare la domiciliu, contracturile n varus equin sunt,
n general, absente sau foarte uoare la pacienii cu (!.MD, n
momentul n care capacitatea de a merge dispare.9 In plus,
contracturile n flexie ale oldului i genund1iului sunt, de
asemenea, absente sau extrem de uoare la pacienii ambulatorii cu DMD, n momentul tranzitiei la fotoliul rulant.
Mersul Trendelenburg cu baz larg, prezentat de ctre aceti
pacieni cu slbiciune a fesierului mijlociu, aduce oldul n
abducie, genernd contracturi ale benzii iliolibiale. Faza
trzie a ambulaiei este adesea asociat cu contracturi mai
marcate, ce intereseaz benzile iliotibiale si tendoanele lui
Achile, deoarece pacienii cu DMD petrec mai mult limp
n ezut dect n picioare. Eliminarea contracturilor att la
nivelul tendonului lui Achile, ct i al benzi i iliotibiale este,
n general, necesar pentru a obine o montare reuit a ortezei de genunchi-glezn-lab a piciorului (KAFO).s:i,109,112
Ali autori au raportat utilizarea de orteze pentru pacienii cu
DMD fr eliberarea chirurgical a benzilor iliotibiale. 108,123
Contracturile n flexie ale oldului i genunchiului nu sunt,
n general, suficient de severe pentru a interfera cu montarea
de orteze n momentul tranziiei la fotoliul rulant.85 Contracturile benzii iliotibiale pot fi degajate printr-o fasciotomie Yount joas i o fasciotomie Ober nalt. Deformarea
gleznei poate fi corectat fie printr-o alungire a tendonului
lui Achile (ATA), fie printr-o ATA combinat cu un transfer
chirurgical al tendonului muchiului tibial posterior la partea dorsal a labei piciorului. Transferul tendonului tibialului posterior corecteaz,1 deformarea n varus equin, dar
prelungete durata de aplicare a unui mulaj i durata de
recuperare i crete riscurile statului prelungit n ezut.
Eliberarea ortopedic chirurgical a acestor contracturi
i permite pacientului cu DMD s fie ajutat prin KAFO-uri
uoare din polipropilen, cu talpa i glezna reglate la 90 de
grade, articulaii ale genunchiului cu mecanism de blocare
n poziie i component din polipropilen pentru partea
superioar a coapsei, pentru susinerea ischial a greutii.
Pacienii cu DMD crora li se monteaz orteze ar putea avea
nevoie de un cadru pentru susinere suplimentar. Uneori,
pacienii cu DMD care au beneficiat de programe excelente
de ntindere la domiciliu pot fi prevzui imediat cu o
KAFO, fr tenotomii chirurgicale.
Dei subiecii cu DMD pot, nc, merge independent,
fr orteze, i folosesc adesea postura n equin a gleznei
din grupul gastrocnemian-solear pentru a crea un moment
de extensie a genunchiului n momemul comactului cu
laba piciorului, ceea ce stabilizeaz genunchiul atunci cnd
muchiul cvadriceps este slbit. Mai muli autori au atras
atenia asupra tenotomiilor izolate de tendon al lui Achile
n timp ce pacienii cu DMD nc merg independent. Supracorecia contracturii de tendon al lui Achile la un pacient
cu DMD poate rezulta n pierderea imediat a capaciti i
de a merge fr orteze, dac fora cvadricepilor nu este de
minimum gradul 4 .s3
Durata ambulaiei la pacienii cu DMD a fost prelungit
cu succes prin intervenia chirurgical i utilizarea prompt
de orteze, atunci cnd acestea se fac imediat dup pierderea
capacitii
de ambulaie independent. Creterea duratei de

dar, n general, s-a raportat c se
ambulaie a fost variabil,

situeaz ntre 2 si 3 ani.
Beneficiile pe termen lung ale mersului prelungit includ

severitatea redus a comracturilor n flexie ale tendonului
lui Achile i genunchiului la vrsta de 16 ani.124 Aceasta ar
putea mbunti, n final, tolerana purtrii nclmintei i
poziionarea labei piciorului pe suporturile pentru picioare
ale fotoliului rulant. Ambulaia prelungit prin montarea de
orteze pe membrul inferior la aceia cu DMD nu a fost niciodat documentat a fi un factor independent n prevenia
scoliozei. Dezavantajele ambulaiei cu orteze sunt centrate n
jurul costului energetic excesiv al acesteia i al problemelor
privind sigurana n cazul czturilor. Subiecii cu DMD i
ortezare KAFO necesit, de obicei, antrenarea mersului prin
fizioterapie, i trebuie s le fie predate tehnici pentru cztmi.
Sl biciunea este principala cauz a pierderii am,ulaiei
la pacienii cu DMD, i nu apariia contracturilor. In consecin, indicaia principal pentru tenotomiile ortopedice
chirurgicale i transferurile de tendon tibial posterior este,
probabil, asigurarea unei alinieri optime pentru ortezarea
KAFO. Exist puine dovezi care susin eficacitatea interveniei chirurgicale profilactice timpurii la nivelul membrului
inferior la cei cu DMD pentru <! produce, independent, o
ambulaie prelungit. 78 83, 85, 107 In general, odat cu utilizarea crescut a corticosteroizilor la pacienii cu DMD, a
existat o tendin, de-a lungul ultimelor dou decade, ctre
utilizarea redus a interveniei chirurgicale la nivelul extremitii inferioare i a atelrii pe lungimea piciorului pentnt
a prelungi ambulaia . 21
Managementul miopatiilor cu slbiciune
a extremitii inferioare distale
concomitent
Dorsiflexorii gleznei sunt adesea mai slabi, din punct de

vedere clinic, dect flexorii plantari ai gleznei la cei cu
miopatii, parial din cauza suprafeei seciunii transversale
reduse a compartimenului anterior, comparativ cu compartimentul posterior. ln mod specific, slbiciunea dorsiflexorilor gleznei este prezent la pacienii cu DMD, DMB,
DFSH, LGMD cu distribuie scapuloperonier i DED. Ortezele de glezn-lab a piciorului (AFO) sunt adesea utilizate
pentru pacienii cu slbiciune distal. AFO pentru zi sunt,
n general, contraindicate n situaiile precum DMD, n care
pacienii folosesc postura n equin cu contact iniial cu partea din fa a labei piciorului pentru a menine momentul
de extensie a genunchiului n contextul slbiciunii cvadricepilor. Contracturile tendonului lui Achile ar putea necesita o alungire chirurgical pentru a permite ortezarea APO
sau KAFO.
Managementul
deformrii
spinale
Deformarea spinal sever din miopatiile progresive genereaz probleme multiple, incluznd lipsa de echilibru n
ezut, dificulti la ederea n poziie vertical i poziionare,
dificulti de ngrijire din partea prinilor sau a ngrijitorilor i exacerbarea potenial a compromite1ii respiratorii
restlict.ive subiacente. Scolioza sever i oblicitatea pelvian pot, n unele cazuri, mpiedica total ederea n poziie
vertical ntr-un fotoliu rulant. Managementul deformrii
spinale i al bolii neuromusculare progresive a fost revizuit.17 Populaiile cu risc de scolioz le includ pe acelea cu
DMD, LGMD autozomal recesiv, DMC, distrofie muscular DFSH i DMM congenital. n timp ce estimrile anterioare ale incidenei scoliozei severe la pacienii cu DMD
s-au apropiat de 80%-90%, dovezile recente sugereaz c
corticosteroizii ar putea reduce semnificativ incidena scoliozei progresive severe la cei cu DMD. 11
CAPITO LUL 48
Monitorizarea clinic atent este esenial pentru copiii

cu miopatii i risc de scolioz . Curbele pot
progresa rapid n timpul puseului de cretere din adolescen, i copiii trebuie s fie monitorizai la fiecare 3-4
luni n timpul acestei perioade, pri}l evaluare clinic i
radiografii spinale, dac este indicat. ln plus, pacienii care
pb.t necesita artrodez chirurgical la un anumit moment
trebuie s fie monitorizai prin teste pentru funcionarea
pulmonar la fiecare 6 luni. O CVF care scade sub 30%
pn la 40% din cea prezis nu contraindic intervenia
chirurgical, so dar este asociat cu o morbiditate peri operatorie crescut i nevoia probabil de asisten ventilatorie neinvaziv prel_ngit n timpul perioadei de recuperare
postoperatorie.89 Tn consecin, exist adesea o fereastr
critic de timp n care deformarea spinal este evident i
progresia probabil, iar boala pulmonar restrictiv nu este
de o gravitate care s contraindice interveniile chirurgicale
sau s fie asociat cu complicaii perioperatorii.
Managementul deformrii spinale cu orteze este ineficient la pacienii cu DMD i nu schimb istoricul natural al
curbei. Ortezele spinale sunt, de asemenea, adesea raportate a fi inconfortabile i slab tolerate de ctre pacienii
cu DMD. Capacitatea vital poate fi, potenial, redus cu
orteze constrictoare. Pe de alt parte, la cei cu miopatii cu
deformare spinal cu debut n prima decad a vieii, cum ar
fi DMC, DMM congenital i unele miopatii congenitale,
ortezarea spinal este, n general, utilizat pentru a mbunti echilibrul n ezut al pacienilor care sunt incapabili
s mearg. In plus, ortezele spinale sunt utilizate la aceti
pacieni mai tineri ntr-o ncercare de a opri progresia curbelor pn cnd copiii au 10-11 ani, atunci cnd o singur
p rocedur de artrodez spinal posterioar este suficient.
Copiii mai mici de 1O ani necesit, n general, artrodez
sp inal att ante1ioar, ct i posterioar, din cauza cre
terii spinale continuate, al crei ritm scade dup vrsta de
11-12 ani . Dac un copil mai mic prezint o curb progresiv sever i o funcie pulmonar sever compromis, o
fuziune posterioar poate fi luat n considerare, cu acceptarea faptului c va aprea o anumit deformare" rotaio
nal a arborelui cotit" .
Artrodeza spinal este singurul tratament eficient pentru
scolioz la cei cu DMD, LGMD autozomal recesiv, DMC
i DMM congenital . Decizia de a continua instrumentarea
chirurgical spinal posterioar imp lic luarea n considerare a severitii bolii pulmonare restrictive, severitii cardiomiopatiei, severitii i flexibi li tii deformrii spinale
i probabilitii ca deformarea spinal s continue s progreseze. Artrodeza spinal chimrgical trebuie s fie amnat la pacienii marginal ambulatorii cu LGMD, DMC i
DFSH, din cauza faptului c aceste persoane ar putea utiliza lordoza lombar semnificativ din timpul mersului
pentru a compensa slbiciunea extensorului oldului.
i adolescenii
Asigurarea
mobilitii funcionale
fora antigravitaional a cvadricepsului este, n general,

necesar pentru deplasarea n comunitate a pacieni lor cu
miopatii. Ambulaia pe distane scurte poate fi asigurat,
pentm unii pacieni cu slbiciune mai proximal, cu ajutorul unei 011eze KAFO cu sau fr cadru pentru mers. O
astfel de intervenie ortetic este adesea efectuat n cazul
pacienilor cu LGMD2, DMC, DMD i DMB. Copiii cu
DMD, unele subtipuri de LGMD, DMC i miopatii congenitale utili zeaz, de regul, dispozitive de mobilitate
motorizate pentru mobilitatea funcional. Copi ii pot fi,
de obicei, nvai s foloseasc n condiii de siguran un
fo toliu rulant motorizat atunci cnd ating vrsta de dezvoltare de aproximativ 2 ani. 24,25 Prescripia iniial pentru
Afeciunile
miopatice
fotoliul rnlant motorizat trebuie s ia n considerare istoricul natural al afeciunii miopatice penLru urmtorii 5 ani.
Aceasta se datoreaz faptului c unii copii vor necesita,
ulterior, un sistem moto1izat rabatabil, i fotoliul trebuie
s fie capabil s susin o astfel de funcionalitaLe. La cei cu
dizabilitate mai sever, componentele electronice ale fotoliului rulant motorizat trebuie s fie suficient de sofisticate
pentru a ncorpora sisteme de comand alternative, adaptri de control al mediului i, posibil, sisteme de comunicare pentru pacienii care nu sunt capabili s verbalizeze.
Managementul pulmonar
Compli caiile
pulmonare sunt recunoscute drept principala cauz a mortalitii la aceia cu boal neuromuscular
n copilrie. Insuficiena respiratorie din boala neuromuscular rezult dintr-un numr de factori, printre care ( 1)
slbiciunea musculaturii respiratorii i oboseala, (2) modificarea mecanicii sistemului respirator, i (3) deficiena
controlului central al respiraiei. Slbiciunea muscular
progresiv i oboseala duc la boal pulmonar restrictiv i,
n final, la hipoventi laie, hipercarbie i insuficien respiratorie. Creterile sarcinii elastice asupra muchilor respiratori apar din cauza rigiditii peretelui toracic, a secreiilor
din cile respiratorii i a mecanismului ineficient de tuire.
Aceasta poate duce la atelectazie i rezisten crescut a
cilor respiratorii, iar cifoscolioza poate modifica i mai
mult mecanica respiratorie. Defectele de control central
al respiraiei pot fi secundare hipoxemiei i hipercarbiei
asociate cu boala pul monar restrictiv sever. Scderile
nocturne semnificative ale presiunii pariale a oxigenului,
precum i creterile presiunii arteriale paria l e a dioxidului
de carbon, apar, de asemenea, la cei cu boal pulmonar
restrictiv mai sever. Hipercarbia sau hipoxemia ce apare
n timpul nopii poate contribui la reducerea ratei respiratorii centrale din timpul zilei. O cretere cronic a nivelului
de bicarbonat poate atenua stimulul de a respira, ceea ce
genereaz acidoz respiratorie i perpetueaz starea hipercarbic. Slbiciunea muscular expiratorie poate produce o
tuse ineficient, probleme cu eliminarea secreiilor i predispoziie pentru infeciile pulmonare.
Insuficiena respiratorie se poate prezenta acut sau
insidios. Dificultile respirat01ii din sala de nateri sau de
la nceputul perioadei de bebeluie sunt observate la cei cu
atrofie muscular spinal infantil acut de tip l, miopatie miotubular, neuropatie hipomielinizant congenital,
miastenie infantil congenital, DMM congenital, miastenie nonatal tranzitorie i artrogripoz neurogenic
sever. ln majoritatea celorlalte boli neuromusculare din
copilrie, insuficiena respiratorie se dezvolt mai insidios,
dac nu apare o decompensare acut dintr-un eveniment
precum un episod de aspiraie sau un debut acut al sl
biciunii, aa cum se observ n sindromul Guillain-Barre,
botulism i sindroamele miastenice. Semnele i simptomele unor dificulti respiratorii severe includ retraciile
subcostale, recrutarea muchilor respiratori accesori, evazarea nazal, dispneea de efort sau dispneea de repaus,
ortopneea, oboseala generalizat i tiparele de respiraie
paradoxal . Un istoric de comamri, cefalee matinale i
somnolen pe timpul zilei poate indica hipoventi l aie
nocturn, cu respiraie perturbat n timpul somnului.
Testele de funcionare pulmonar au fost utilizate pentrn
a ajuta n prosesul decizional privind instituirea ventilaiei mecanice. Intr-un studiu pe 53 de pacieni cu miopatie proximal, hipercarbia a aprut atunci cnd presiunea
inspiratorie maxim a fost de mai puin de 30% din cea
preconizat i atunci cnd capacitatea vital a fost de mai
1,
,.
1196
SECIUN EA
puin de 55% din cea preconizat . 1 7 Ali autori 6 34 au observat valori mai reduse pentrn msurtorile capacitii vitale
a pacienilor lor cu DMD n momentul n care acetia au
necesitat instituirea asistenei ventilatorii mecanice. Hahn
et al. 50 au raportat valoarea preconizat pentru p resiunile
statice maxime ale cilor respiratorii important n prezicerea insuficienei respiratorii iminente. Splaingard 1 t 3 a revizuit o se1ie de 40 de pacieni cu un grnp divers de afeciuni
neuromusculare. Au observat c toi pacienii lor care au
necesitat ventilaie mecanic au avut o capacitate vital de
25% sau mai puin, cu cel puin una dintre urmtoarel e
constatri asociate: PaC0 2 de peste 55 mmIIg, atelectazie
sau pneumonie recurent, dispnee moderat n repaus sau
boal cardiac congestiv.
Formele neinvazive ale ventilaiei cu presiune pozitiv i

sunt tot mai des aplicate n cazul copiilor cu boli
neuromusculare. 44, 45 Pacienii ar putea necesita, iniial,
asisten ventilatorie doar pentrn o parte a zilei. Ven til aia
nocturn neinvaziv a devenit o practic clinic larg acceptat, asigurnd asistena ventilatorie pentru pacieni n timpul somnului i perm i ndu-le s respire independent n
timpul zilei. Ventilaia intermitent poate ameliora simptomele insufici enei respiratorii, reduce hipercarbia, crete
oxigenarea (chiar i n timpul perioadelor fr ventilator)
i prelungi supravieuirea la pacienii cu boal neuromuscular. Utilizarea pe termen lung a ventil aiei neinvazive
poate fi asociat cu mai puine complicai i dect ventilaia printr-o traheostomie. Cu toate acestea, funcia musculaturii bulbare trebuie _s fie adecvat pentrn deglutiia
n condiii de siguran. 6 Asistena ventilatorie a permis
supravieuirea prelungit i o calitate acceptabil a viei i a
celor cu DMD. 45 Exist standarde de consens pentru utilizarea ventilaiei neinvazive n contextul sedri i pentm procedmi sau al anesteziei. 12
Igiena pulmonar ameliorat i eliminarea secrei ilor
se pot face prin tuse asistat, respiraie profund i spirometrie, percuie i drenaj postural. Strategiile de curare a
cilor respiratorii, cum ar fi asistena pentru tuit/dispozi
tivul pentrn inspirat-expirat, TheeaVest sau ventilaia prin
percutare intrapulmonar, sunt, de asemenea, strategii de
management pulmonar importante. 4 5
negativ
Managementul nutriional
Managementul problemelor de deglutiie. Interesarea
muchilor palatini i faringieni poate produce disfagie.
Pacienii supui unui risc deosebit sunt cei cu miopatii
congenitale, cum ar fi miopatia miotubul ar, distrofia
muscular ocul ofaringian, DMD trzie i LGMD2 trzie.
Prezena disfagiei la paci enii cu boal neuromuscular
a fost documentat de alii. 63, t 3i Funcia mecanismului
de deglutiie este cel mai bine evaluat printr-o evaluare
dinamic video fluoroscopic a deglutiiei. Pacienii cu
DMD prezint o prevalen ridi cat a disfagiei n timpul
fazelor trzii ale bol ii. 63 Pacienii cu DMD pot dezvolta,
de asemenea, rar, dilataie gastric acut, secundar parezei gastrice.9 Statusul nutriional slab, alimentaia greoaie
i simptomele de disfagie sunt indicaii pentnt iniierea
al imentaiei enterice suplimentare, printr-un tub nazogastric sau gastrostomie. Refluxul gastroesofagian cu risc de
aspiraie poate fi o indicaie pentru plasarea unui tub de
gastrojejunostomie.
Suplimentarea energetic ~i proteic. Deficite energetice i proteice severe au fost documentate la pacieni cu
DMD99.too n timpul celei de-a doua decade. Pierderea substanial n greutate a fost documentat la aceia cu DMD
n intervalul de vrst 17-21 de ani. Necesarul proteic i
caloric al pacienil or cu DMD poate fi de aproximativ

160% fa de cel al adolescenilor fr afeqiuni de natur
fizic . Efectele benefice n ceea ce privete luarea n greutate, msurtorile antropometrice i echilibrnl azotic au
fost documentate pentru pacienii cu DMD cu vrste ntre
10 i 20 de ani, urmnd unei suplimentri nutriiona l e pe
o perioad de 3 luni, constnd ntr-un supliment de 1000
kcal i 37,2 g de proteine/zi. 47 Efectele pozitive asupra
metabolismului observate n acest studiu necesit investigaii suplimentare.
Managementul greutii. Pacienii cu DMD cresc, de
regul, excesiv n greutate n intervalul de vrst 9-13 ani,
urmnd nceperii bazrii pe fotoliul mlant. Aceasta se datoreaz, probabil, unei reduceri a consumului energetic zilnic
total, cu existen sedentar excesiv. Edwards et al. 41 au
demonstrat c o scdere n greutate printr-o reducere supravegheat medical a aportului energetic ar putea fi obinut
cu succes la cei cu DMD, fr a compromite masa muscular scheletic. Adipozitatea crescut a fost documentat la
adulii cu boli neuromusculare lent progresive. 82 Abord
rile reducerii greutii la pacienii cu boal neuromuscular
lent progresiv au fost revizuite anterior.s 1
Managementul complicaiilor cardiace
Tratamentul precoce cu inhibitori ECA le este, probabil,
recomandat pacienilor cu DMD atunci cnd fracia de
ejeqie msurat scade sub 55%.38, 10 4 Beneficiile tratamentului protectiv precoce fie cu inhibitori ECA, fie cu medicamente BRA sunt n curs de cercetare. Digitalis s-a dovedit a
fi eficient n reducerea morbiditii corelate cu insuficiena
cardiac, dar nu a monalitii, i, probabil, este de asemenea indicat pentru tratamentul insuficienei cardiace observate la pacienii cu DM D i cardiomiopatie. ~-blocanii ar
putea, de asemenea, avea un rol n terapia pentru DMD.
Tratamentul cu coenzima QlO rmne controversat. Cei
cu cor pulmonale, confirmat prin ecocardiografie, ar putea
avea nevoie de supliment continuu de oxigen. Pacienii cu
a1itmii cunoscute, care sunt supui riscului de tahiaritmii
fatale, pot fi ajutai de medicaia antiaritmic.
Managementul cardiomiopatiei la pacienii cu DMB
este similar celui aplicat n cazul celor cu DMD. Cu toate
acestea, n cazurile de cardiomiopatie terminal sever, trebuie s fie luat n considerare transplantul cardiac.
Anomaliile de conducere cardiac observate n DMM
pot, n final, necesita implantarea unui stimulator cardiac.
Tn cazurile rare cu cardiomiopatie, tratamentul poate consta n inhibitori ACE, Digitalis i diuretice, pe baza eficacitii dovedite n cardiomiopatiile de alte etiologii .
Pacienii cu DED i bradicardie simptomatic sau bloc
cardiac trebuie s fie supui interveniei de implantare a
unui stimulator cardiac permanent. Absena activitii electrice atriale, fibrilaia atrial i flutterul atrial sunt afeci
uni n care sngele se poate acumula n atrii, ducnd la
formarea de trombusuri i la posibile evenimente embolice, inclusiv atac vascular cerebral. Anticoagularea cu warfa1in, ntr-un raport internaiona l normalizat de 2 pn
la 3, a demonstrat o reducere a incidenei atacului vascular
cerebral la pacienii cu fibrilaie atrial. T1imiterea prompt
c tre un cardiolog trebuie fcut pentru copiii cu semne
sau simptome cardiace la ECG de screening, ecocardiografie sau la cei cu anomalii de nregistrare Holter, sugernd o
boal cardiac. Pacienii cu DMD, DMB i DED terminale
trebuie s fie urmrii regulat de ctre un cardiolog. Managementul adecvat al comp li caii l o r cardiace la cei cu boal
neuromuscular n copilri e va crete, se sper, durata de
via preconizat a acestora.
CAPITOLUL 48
Intervenia farmacologic
Specialistul n reabilitare poate fi consultat pentru prescrierea de ageni farmacologici care afecteaz fiziopatologia
diverselor boli neuromusculare. Pentru evaluarea eficacitii terapeutice a agenilor farmacologici este nevoie de
m~surarea obiectiv atent a forei prin msurtori cantitative, a statusului funqional utilizndu-se testarea motorie temporizat i testul de mers pe jos de 6 minute, 86 a
parametrilor funciei pulmonare, a parametrilor cardiaci i
a msurtorilor privind calitatea vieii raportate de pacient.
Corticosteroizii, precum prednisonul i deflazacortul,
pot avea un efect asupra componentei inflamatorii a miopatiei distrofice i a altor ci ale bolii n DMD, ncetini progresia pierderii forei, prelungi ambulaia cu 2 ani, reduce
ocurena scoliozei i ncetini pierderea funciei pulmonare.*
Schemele de tratament alternativ, de dozaj intermitent n
bo lus, cum ar fi administrarea de doze puternice pe perioada sfritului de sptmn (5 mg/kg/zi smbta i
duminica), ar putea atenua efectele secundare ale creterii
n greutate i ale retardului de dezvoltare cu o eficacitate
clinic similar . Deflazacortul este un corticosteroid alternativ, cu, posibil, un profil al efectelor secundare mai bun
i o eficacitate echivalent cu prednisonul pentru DMD. Cu
toate acestea, nu este aprobat de ctre FDA pentru utilizarea n Statele Unite.
Durerea cronic i considerentele psihosociale
profesionale
Durerea cronic pare s afecteze substanial funciona

rea n rndul acestei populaii. 64 65, 90 Se pare c durerea,
depresia i ali indicatori ai unor profiluri de personalitate
alterate afecteaz substanial integrarea social i ansele
de angajare, i ar putea fi la fel de importani ca abilit
ile fizice n aceast privin. Un mare procent din aceti
pacieni prezint scormi lidicate de durere fizic i depresie
la testele standardizate, incluznd aici Inventarul scurt al
durerii (Brief Pain Inventory), Forma scurt a chestionarului privind sntatea, 36 de itemi (Sho1tFonn 36-Item Health Survey), i Inventarul multifazic
de personalitate Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Invent01y). 646590
Cu excepia DMD, DMM i a unora dintre miopatiile
congenitale i mitocondriale, majoritatea oamenilor cu
boal muscular prezint niveluri intelectuale n intervalul
normal.66, 70,s4,ss,s7 Cu toate acestea, ansele de angajare,
pentru aceast populaie, sunt substanial mai reduse dect
cele ale persoanelor fr deficiene fizice.46 Nivelmile mai
ridicate de educaie se coreleaz cu ansele de anajare mai
mari i cu mai mult stim de sine n acest grup. 6
Depresia clinic reactiv poate aprea la cei cu boal
avansat. Sistemele de susinere familial, social i religioas sunt utile n prevenia i tratarea depresiei. Medicaia antidepresiv poate contribui la schimbarea strii de
spirit, stimularea apetitului i dormit. Trimiterea la un psihiatru sau la un psiholog clinician este necesar n unele
cazuli. Depresia soul ui/soiei sau a partenerului/partenerei, a membrilor familiei sau a prietenilor nu trebuie s fie
trecut cu vederea, iar consilierea de grup/familial poate
fi util. Pacieni l or trebuie s li se ofere ansa integrrii
ntr-un grup de susinere, acolo unde acesta exist.
Echipamentul
Un numr de echipamente utile pot mbunti substanial

calitatea vieii, aici fiind incluse duurile ce pot fi manevrate manual, bncuele pentru cad, barele de prindere,
Referintele suni 7, 11 , 30, 43, 60, .79, 91.
Afeciunile
miopatice
scaunele de toa let n l ate, paturile de spital, scaunele cu

vas de toalet portabil, dispozitivele de susinere a activit
ilor traiului zilnic (de exemplu, dispozitiv pentru tragerea
osetelor, sisteme de apucare) i rampele pentru fotoliul
rnlant. La un moment dat, n cursul bolii, gradul de sl
biciune muscular sau necesarul energetic pentru ambulaie va necesita ca pacientul s utilizeze un fotoliu rulant
pentru mobilitate. In cazurile mai puin grave de miopatie, un fotoliu rulant manual, de preferin uor sau ultra
uor, poate fi utilizat pentru deplasarea pe distane lungi,
pentru a economisi energie. Pe msur ce boala evolueaz,
un fotoliu rulant motorizat, adaptat nevoilor curente i
viitoare poteniale ale pacientului, trebuie s fie prescris.
Dac pacientul dispune de o for a membrelor superioare
prea redus pentru a propulsa fotoliul rulant manual, un
motor electric de mici dimensiuni, amovibil (,,acumulatori") poate fi ataat direct roilor din spate. Avantajul
acestui sistem const n faptul c nu este necesar un sistem
de transport specializat. Acesta poate fi demontat i fotoliul rulant pliat pentru a intra n ponbagajul unei maini
sau n spatele unei camionete. Fotoli ile rulante motorizate
sunt mult mai puin porabile, avnd roile din spate mari,
motorii, i rotie n fa. In cazul unui fotoliu rulant motorizat, seciunea motorului sau a grupului motopropulsor
este independent de sistemul de edere i componentele
adiacente ale acestuia. Un foto liu rulant motorizat poate
fi cu traciu ne pe spate, cu traqiune median sau chiar cu
traciune integral.
Scooterele motorizate sunt o alternativ la fotoliul mlant

motorizat i pol fi potrivite pentru pacientul miopatic care
are o for a membrelor superioare i a trunchiului suficient . Cu toate acestea, pe un scooter nu se poate monta un
sistem de edere mai complex i care s asigure mai mult
susinere. Dac pacientul are nevoie de o susinere semnificativ a trunchiului, un foto liu rulant motorizat este mai
potrivit. Scooterele sunt, de regul, i mai lungi i au o raz
de virare mai mare dect un fotoliu rulant motorizat, ceea
ce le limiteaz utilizarea n spaiile nguste. Este important
de reinut c majoritatea companiilor de asigurri nu vor
achita costul unui fotoliu rnlant motorizat dac pacientul
a beneficiat deja de rambursarea costului unui scooter sau
al unui fotoliu rulant manual. Pacientul ar putea fi deservit cel mai bine prin achiziionarea din fonduri proprii a
fotoliului rulant manual i/sau a scooterului i pstrarea
acoperirii prin asigurare pentru fotoliul rulant motorizat,
dac se anticipeaz c pacientul va avea nevoie de aa ceva
n viitoml apropiat.
Lin fotoliu mlant motorizat trebuie s aib un sptar
care s asigure susinerea i un suport pentru cap i gt
adecvat pentru a susine musculatura slbit a tnmchiului.
Majoritatea pacienilor sunt ajutai att de un sistem motorizat rabatabil, cu suporturi pentru picioare care se ridic,
pentru a susine meni nerea unei ROM pasive a oldului
i a extensiei genunchiului, ct i de un ezut rabatabil
cu poziie fix (Tilt-in-Space), care i permite pacientului
s se lase pe spate independent n spaiile mai restrnse,
meninndu -i poziia trunchiului pentru a realiza descr
carea presiunii. Frecvent, slb i ciunea sever a flexorilor i
extensorilor gtului genereaz un cap care cade n piept",
asociat cu durere i contractur severe la nivelul gtului.
Acestea ar putea fi ameliorate cu ajutorul unui colier cervical. Aplecarea n fa a trunchiului cu slbiciune a gtului predispune la dezvoltarea de contracturi n extensie
ale gtului. Pe lng o susinere adecvat a trunchiului i
coloanei vertebrale, fotoliul rulant ar trebui, de asemenea,
s aib o pern de calitate, pentru a evita apariia escarelor.
Din cauza costurilor considerabile, alturi de potenialele
1198
SECIUNEA
restricii de rambursare, pacientul trebuie s fie atent evaluat de ntreaga echip de reabilitare, de preferat, ntr-o
clinic de specialitate pentru mobilitate i edere, pentru a
se determina Lipul exact de sistem de fotoliu rulant motorizat care urmeaz s fie recomandat (a se vedea Capitolul
17). O saltea cu descrcare a presiunii (pneumatic sau din
mate1ial spongios dens) trebuie s fie utilizat pe patul de
acas, alturi de suporturi din material spongios, pentru a
facilita poziionarea adecvat. Aceasta ajut la prevenirea
escarelor i a contracturilor. Cadrele pentru mers cu roi,
bastoanele cu patru puncte de sprijin i crjele Lofstrand
(pentru antebra) pot asigura o b az de sprijin mai larg.
Cu toate acestea, pacienii trebuie s dispun de suficient
for a membrelor superioare pentrn a putea utiliza adecvat un baston sau un cadrn pentlu mers. Aceste dispozitive
trebuie s fie testate, mai nti, adic utilizate sub supraveghere, nainte de a fi prescrise.
Direcii
de cercetare viitoare
Progresele majore nregistrate n ceea ce privete nel ege

rea bazei moleculare a multor miopatii au contribuit masiv
la creterea preciziei diagnos ticrii, au permis efectuarea
de screening-uri prenatale i neonatale i pot asigura baza
pentru dezvoltarea de noi intervenii terapeutice. Identificarea genelor i a produilor proteinici specifici implicai
n patogeneza diverselor boli neuromusculare alimenteaz
sperana c interveniile terapeutice bine gndite pot inti
genele defective, pentru a modifica istoricul natural al multor boli neuromusculare. Au fost nfiinate reele multicentrice de studii clinice, pentrn efectuarea de studii clinice
terapeutice pentru multe afeciuni miopatice. Este posibil
ca abordrile de reabilitare tradiionale s ajung s fie folosite alturi de interveniile farmaco logice mai noi, terapiile
moleculare genetice, terapiile cu celule stern i, posibil, terapia genic n managementul acestor afeciuni.
Mulumit unui management multidisciplinar mbunt
it, pacienii cu miopatii care, n trecut, erau considerate
boli ale copilriei, ajung, acum, la vrsta adult. Provocarea
pentrn viitor va consta n dezvoltarea de strategii care s le
pem1it persoanelor cu miopatii severe s se bucure de o
participare mai intens la viaa comunitii i de o calitate
a vieii ameliorat.
REFERINE
l. Aitkens SC, McCrory .MA, Kilmer DD, et al: Moderate res istance
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
exerdse program: its effect in slowly progressive neuromuscular disease, Arch l'hys Med Rehabil 74:711, 1993.
Ashizawa T, Dubei JR, Dunne PW, et al: Anticipation in myotonic
dystrophy. li Complex relationshi ps between clinica! findings and
structure o f the GCT repeat, Neurology 42: 1877, 1992.
Askanas V, Engel WK: Jnclusion body myositis, a multifactorial musele disease assodated with aging: ctment concepts of pathogenesis,
Curr Opin Rheumatol 19(6):550-559, 2007.
Bach JR: Pulmonary rehabilitation: the obstructive and paralytic conditions, Philadelphia, 1995, Hanley & Jklfus.
Bach JR Campagnolo DI, Hoeman S: Life satisfaction of individuals with Duchenne muscular dystrophy using long-term mechanical
ventilatory support, Am J l'hys Med Rehabil 70:129, 1991.
Bach JR, Want TG: Noninvasive long-term vemilatory support for
Individuals with spinal muscula r atrophy and functional bulbar
musculature, Arch l'hys Med Rehabil 76:213, 1995b.
Balaban B, Matthews DJ, Clayton GH, ei al: Corticosteroid treatment
and functional improvement in Duchenne rn usC1.1lar dystrophy:
long-term effect, Am J l'hy.1 Med Rehabil 84( 11) :843-850, 2005
Becker PE, Ki ener G: Eine Neue X-chromosomale muskeldystrophie,
Arch Psychicltr Z Neuro! 193:427, 1955.
9. Bensen ES, Ja ffe KM, Tarr PI: Acute gastric dilatation in Duchenne
muscular dystrophy: a case report and review of the literature, Arch
l'hys Med Rehabil 77:512, 1996.
10. Bertipaglia I, Carafoli E: Calpai ns and human disease, Subcell Biochem 45:29-53, 2007.
11. Biggar vVD, Politano L. Harris VA, et al: Deflazacon in Duchenne muscular dystrophy: a comparison of two different protocols, Neuromuscril
Disord 14(8-9):476-482, 2004.
12. Birnlaant DJ: The American College of Chest Physicians consensus
siarement on the respiratory and related management of patients
with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation, Pediatrics 123(suppl):S242-S24, 2009.
13. 8onsett CA: Pseudohypenrophic musculM dystrophy: distribution
of degenerative features as revealed by anatomica! study, Neurology
13:728-733, 1963.
14. Bowyer SL, J..,3Mothe MP, Hollister JR: Steroid myopathy: incidence
and detection in a population with asthma, J Allergy Clin lmmunol
76:234-242, 1985.
15. Bradley WC, Jones 1'vlZ, Mussini JM, et al: Becker-iype muscular dystrophy, Musele Nerve 1:111 , 1978.
16. Braith RW, Welsch lvlA, Mills RM Jr, et al: Resistance exerdse prevents glucocorticoid-induced myopathy in hean transplant recipients, Med Sci Sport.s Exerc 30:483-489, 1998.
17. Braun NMT, Aurora NS, Rochester DF: Respiratory musele and pulmonary function in polio myos i1is and other proximal myopathies,
Thorax 38:316, 1983.
18. Brooke MH: A neuromuscular disease characterized by fibre type
disproportion. ln Kak,tlas, BA, ed: Clinica! st11dies in myology, Proceedings of the Second lnternatio na l Congress on Musele Diseases,
Penh, Australia, 1971. 2. Amst erdam: Excerpta Medica, I.C.S., 1973.
19. Brooke MII, Fenichel GM, Griggs RC, et al: Clinical investigation in
duchenne dystrophy. 2. Determination of the power" of therapeutic trials based on the natural history, Musele Nerve 6:9 1, 1983.
20. Brooke MH, Fenichel GM, Criggs RC, et al: Duchenne muscular
dystrophy: patterns of clinica! progression and effecls o f supportive
therapy, Neurology 39:745, 1989.
21. Bushby K, Fi11kel R, Birnkrant DJ, et al: Diagnosis and management
of Duchenne muscular dystrophy: 2. lmplementation of multidiscipli nary ca re, Lancet Neurol 9(2):177-189, 2010. Erratum in Lancet
Neurol 9(3):237, 2010.
22. Bushby KMD, Cardner-Medwin D, Nicho lson LVB, et al: The
clinical, genetic and dystrophin characteristics of Becker muscular
dystrophy. li. Correla1io n of phcnotype with genetic and protein
abnormalities, J Neural 240: 105, 1993.
23. Bushby KMD, Thambyayah M, Gardner-Medwin O: Prevalence and
incidence of Becker muscular dystrophy, Lancet 337: 1022, 199 1.
24. 8utler C, Okamoto G, McKay T: Motorized wheelchair driving by
disabled children, Arch Phys Med Rehab 65:95, 1984.
25. Butler C, Okamoto G, McKay T: Powered mobility for ve1y young
d isabled child ren, Dev Med Chiui Neurol 25:472, 1983.
26. Carter GT, Abresch R't Fowler WM Jr, et al: Profiles of neuro muscular diseases: hereditary motor and sensory neuropathy, types I and
11, Am} Phys Med Rehabil 74:S140, J 995a.
27. Caner CT, Abresch RT, Fowler WM Jr, et al: Profiles of neuromuscular diseases: spinal muscular atrophy, Am J l'hys Med Reha.bil
74:S150, 1995b.
28. Chance Pf,, Ashizawa T, I loffman EP, et al: Molecular basis of neuromuscular disease, Phys Med Rehabil Clin N Am 9( 1):49-82, 1998.
29. Ciafaloni E, Moxley RT: Treatmenl options for Duchenne muscular
dystrophy, Am J l'hy.s Med Rehabil 84( 11 ):843-850, 2005.
30. Ciafaloni E, Moxley RT: Treatment options for Duchenne muscular
dystrophy, Curr Treat Optivns Neurol 10(2):86-93, 2008.
3l. Co hn RO, Campbell KP: Molecular basis of muscula r dyst rophi es,
Musele Nerve 23(10): 1456-1471, 2000.
32. Cohn RD, van Erp C, I labashi JP, et al: Angiotensin II type l receptor
blockade attenuates TGF-beta-induced failure of musele regerreration in multiple myopathic states, Nat Med 13(2):204-210, 20b7.
Erratum in Nat Med. 13(4):511, 2007.
33. Cross D, Harnden P, Pellsier JF, et al: Musele hypenrophy in Duchenne muscular dystrophy: a pathological and morphological study,
J Neurol 236:43-49, 1989.
34. Curcan FJ: Night ventilat

Medicina Fizica Si de Reabilitare Ed 4 2011 Braddom - No.ref

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Medicina Fizica Si de Reabilitare Ed 4 2011 Braddom - No.ref

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Leighton Chan

RANDALL L. BRADDOM MD, MS

LEIGHTON CHAN, MD MPH, MS

Confereniar universitar clinician

RANDALL L BRADDOM, Medicin Fizic i de Reabilitare - Ediia a IV-a, 2011

Coordonatorii traducerii n limba romn din partea

Volllm realizat cu spijinul:

Brent A. Sauer, MD, FACP

Pre1,e11rion and Management of Chronic Wounds (Pre11enia i

Michael Andary, MD, MS

Integrative Medicine in Rellabilitation (Medicina lwlisrii n

F,/e,.twrliagnostic Medicine I: Fundament11/ Principles (Medicinti de ele.crrodiagnosticare I: principii fundamenrale)

Q1w/i1y and Outco111e Measures for Medical Rehabilitation

E.m111i11ation of the I'ediarric f'mienr

Trnumatic Brain Tnjury (Leziunile cerebrale traumatice)

Adult Neuro:;{enic Communicarion Disorders (Tulburri 11euroge11e de comzmicare la aduli)

Fin Biering-Sorensen, MD, DMSc

Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)

Geriatric Rehabilitatiori (Reabilitarea pacit!nilor geriatrici)

Cathy Bodine, PhD, CCC-SLP

lul mediului ambiant)

Andrea J. Boon, MBChB

1:lecrrodiagnostic Medicine li/: Case Srudie5 (Me.dicina de

Low B,1ck l'ain (Lombosacralgia)

Leighton Chan, MD, MPH

Andrea L. Cheville, MD, MSCE

Theodore R. Brown, MD, MPH

Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare

Anthony Chiodo, MD, MBA

Dexanne B. Clohan, MSA, MD

Bruce Caplan, PhD

R. Drew Davis, MD, FAAPMR, FAAP

Daniel Dumitru, MD, PhD

Michael J. DePalma, BS, MD

Supraveghetor $i specialist clinic

Director medical adjunct

Gisli Einarsson, MD, PhD

Colleen M. Fitzgerald, MD, BS

Ellen Guess, OTR, BS

Coordonatoare a instruirii clinice pentm terapia

Brian S. Foley, MD, MBA

Conferentiar universitar clinician

Rector, vicepre~edinte senior pentru probleme academice

Sef personal medical ~i conferentiar universitar

Nelson Hager, MD, MS

Conferentiar universitar ~i director de program de servicii

Radha Holavanahalli, PhD

Jose Jimenez, MD, FRCPC

Membru al Asociatiei Clinice pentru Boli Neuromusculare

Membrn al Asociatiei Persoanelor cu Studii

Lector universitar clinician

Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici

Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonarii)

Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation

Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara)

Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rel1abilit,ition (lntestinul

New York, New York

Lower Limb Peripheral Vascular Disease

Alicia M. Koontz, PhD

Multiple Sclerosis (Scleroza multipla)

Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb

Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)

Sports Medicine (Medicina sporlivii)