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MALADIE UNIVERSELLE
NOTE
MAI 2010
www.institutmontaigne.org
Notre systme de sant peut senorgueillir de bonnes performances dans un certain nombre de
domaines, au point dtre souvent considr comme un des meilleurs au monde. Il souffre
toutefois de nombreuses et inquitantes fragilits, tant sur le plan de la soutenabilit financire que
de la qualit de la prise en charge ou encore de lquit dans laccs aux soins. Le rformer en
profondeur apparat donc comme une imprieuse ncessit si on souhaite en prserver les acquis.
Cette Note1 prsente les grandes lignes des travaux conduits par lInstitut Montaigne en matire
de politiques publiques de sant depuis 2002 et suggre trois chantiers prioritaires
dapprofondissements et de rformes pour les prochaines annes. Par ailleurs, afin de poursuivre
la rflexion et de continuer nourrir le dbat public, un groupe de veille thmatique vient dtre
constitu au sein de lInstitut Montaigne. Il est prsid par Claude Le Pen, professeur agrg des
Universits lUniversit Paris Dauphine.
contrairement dautres
pays europens, les dlais
dattente pour les interventions
chirurgicales programmes
restent dans lensemble limits ;
NOTE
SAUVER LASSURANCE
MALADIE UNIVERSELLE
MAI 2010
www.institutmontaigne.org
Notre systme de sant peut senorgueillir de bonnes performances dans un certain nombre de
domaines, au point dtre souvent considr comme un des meilleurs au monde. Il souffre
toutefois de nombreuses et inquitantes fragilits, tant sur le plan de la soutenabilit financire que
de la qualit de la prise en charge ou encore de lquit dans laccs aux soins. Le rformer en
profondeur apparat donc comme une imprieuse ncessit si on souhaite en prserver les acquis.
Cette Note1 prsente les grandes lignes des travaux conduits par lInstitut Montaigne en matire
de politiques publiques de sant depuis 2002 et suggre trois chantiers prioritaires
dapprofondissements et de rformes pour les prochaines annes. Par ailleurs, afin de poursuivre
la rflexion et de continuer nourrir le dbat public, un groupe de veille thmatique vient dtre
constitu au sein de lInstitut Montaigne. Il est prsid par Claude Le Pen, professeur agrg des
Universits lUniversit Paris Dauphine.
Un systme de
sant performant
mais fragile
Le systme de sant franais
peut senorgueillir de bonnes
performances :
contrairement dautres
pays europens, les dlais
dattente pour les interventions
chirurgicales programmes
restent dans lensemble limits ;
Institut Montaigne
NOTE
S A U V E R L A S S U R A N C E
Le dficit
structurel de
lassurance
maladie se
creuse anne
aprs anne
3 Le dficit de lassurance
maladie est provisoirement estim
10,5 milliards deuros pour 2009,
selon les donnes communiques par
le ministre du Budget, des Comptes
publics et de la Rforme de ltat le
2 avril 2010, et devrait avoisiner les
14,5 milliards deuros en 2010 selon
la dernire loi de financement
de la scurit sociale.
4 Institut Montaigne, Comment
dghettoser les quartiers - Un
exemple concret : Les Bosquets
Montfermeil, Note, juin 2009.
5 Les units de soins de suite et de
radaptation sont destines prodiguer
des soins continus et de radaptation
mdicale ou post-chirurgicale, dans une
optique de moyen terme. Elles visent
accompagner le retour au domicile,
rduire les dpendances et favoriser
la rinsertion sociale et professionnelle
des patients. Elles constituent ainsi une
offre de soins stratgique qui intervient
en aval des structures assurant les
soins aigus et en amont des units de
soins de longue dure ou du secteur
mdico-social.
tats-Unis
France
Suisse
Allemagne
Belgique
Canada
Autriche
Portugal (2006)
Pays-Bas
Danemark
Grce
Islande
Nouvelle-Zlande
Sude
Norvge
OCDE
Italie
Australie (2006/07)
Espagne
Royaume-Uni
Finlande
Japon (2006)
Rpublique slovaque
Irlande
Hongrie
Luxembourg (2006)
Core
Rpublique tchque
Pologne
Mexique
Turquie (2005)
Dpenses prives
11,0
10,8
10,4
10,2
10,1
10,1
9,9
9,8
9,8
9,6
9,3
9,2
9,1
8,9
8,9
8,7
8,7
8,5
8,4
8,2
8,1
7,7
7,6
7,4
7,3
6,8
6,8
6,4
5,9
5,7
10
16
15
% du PIB
sous-dimensionnes par
rapport aux besoins daccueil
des prochaines annes. Le
systme est galement critiqu
en raison de situations de
restes charge pnalisants
pour les mnages les plus
modestes, malgr lextension
de la couverture solidaire,
qui rsultent notamment des
dpassements pratiqus par les
professionnels de sant.
rinventer lassurance
maladie, en prennisant son
financement, en redonnant
tout son sens au concept de
solidarit et en sortant de la
confusion entretenue avec
celui de la mutualisation (qui
est simplement une technique
dassurance) ;
linstauration dune
CSG sant assise sur
lensemble des revenus ;
Mettre la
dmarche qualit
au cur du
systme de sant
1. Rinventer
lassurance maladie
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MALADIE UNIVERSELLE
dans un contexte de
vieillissement de la
Institut Montaigne
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S A U V E R L A S S U R A N C E
La solidarit au
sein du systme
dassurance
maladie est mise
lpreuve
population, daugmentation
tendancielle des dpenses
de sant plus rapide que
le PIB et de situation trs
dgrade des finances
publiques, limmobilisme
nous conduira soit une
remise en cause radicale des
prestations finances par
lassurance maladie, soit une
augmentation inenvisageable
de la dpense publique affecte
aux dpenses de sant ;
ou un relvement automatique
du taux de CSG en cas de
dpassement de lenveloppe
de dpenses prvue pour
compenser immdiatement
tout dficit ventuel), afin de
complter les mcanismes
dalerte existants, qui ont
montr les limites de leur
efficacit. Il conviendra de
sappuyer sur les conclusions
du groupe de travail prsid par
Raoul Briet sur le pilotage des
dpenses dassurance maladie
qui a t constitu rcemment.
lquit intergnrationnelle
invite mettre un terme ds
aujourdhui aux ingalits de
contribution financire entre
retraits et actifs comme
cesser de faire supporter
aux gnrations futures les
dpenses courantes de sant
des gnrations actuelles.
le risque de contestation du
systme en cas dinsuffisante
solidarit, tant horizontale
- entre malades et bien
portants -, que verticale - entre
riches et pauvres -, voire
intergnrationnelle - entre
jeunes et personnes ges,
entre actifs et retraits ;
le caractre inquitable et
financirement insoutenable
du systme de prise en charge
des affections de longue dure
(ALD)10, qui concerne 1/7e
des assurs sociaux mais
reprsente les deux tiers des
dpenses dassurance maladie
obligatoire et prs de 90 % de
leur croissance annuelle11 ;
le manque de rationalit de
la dtermination du panier
de soins remboursables par
le rgime obligatoire et de
la ligne de partage entre
rgime obligatoire et rgime
complmentaire, qui entrane
des situations sous-optimales
de payeur aveugle 13 ;
lincapacit des mcanismes
existants daide lacquisition
dune complmentaire
atteindre leurs objectifs (8 %
de la population ne dispose
toujours pas dune couverture
sant complmentaire) ;
les risques en termes dquit
du systme de soins et dgalit
daccs aux soins lis aux
dpassements dhonoraires.
LInstitut Montaigne a conduit
une rflexion sur les conditions
du renforcement de la solidarit
du systme dassurance
maladie.
Il a en particulier contribu la
rflexion sur la problmatique
des restes charge , en
proposant la cration dune
franchise de base annuelle
en-de de laquelle la dpense
de sant serait supporte par
lassur ou son assurance
complmentaire tandis que
lassurance maladie obligatoire
couvrirait toutes les dpenses
suprieures au montant de la
franchise. Cette proposition,
proche de lide de bouclier
sanitaire dveloppe dans le
rapport Briet-Fragonard (2007),
va plus loin, puisquelle inclut
les dpenses hospitalires.
Elle na pas t retenue ni
mme suffisamment dbattue
mais reste pertinente dans son
principe et mriterait un examen
plus approfondi.
Comment garantir la solidarit
au sein du systme dassurance
maladie ?
Il faut pralablement avoir le
courage de poser plusieurs
questions importantes, qui
bloquent pour linstant toute
volution positive du systme :
Lassurance maladie obligatoire
2. Amliorer laccs
une offre de soins
adapte
2.1. Revoir la gouvernance
et lorganisation du
systme de soins
Les principales propositions
formules ces dernires annes
par lInstitut Montaigne14
en matire de pilotage et de
gouvernance des offreurs de soins
visent :
assurer, au sein de lobjectif
national de dpenses
dassurance maladie
(ONDAM)15, une fongibilit
entre enveloppe hospitalire
et enveloppe ambulatoire,
afin de garantir une unicit
et une fluidit des modes de
financement ;
dvelopper les liens entre
mdecine de ville et hpital,
ainsi que les alternatives
lhospitalisation, afin
dviter lengorgement des
tablissements de sant par
des patients relevant de la
mdecine de ville ou de la
mdecine ambulatoire ;
amliorer la prise en charge
des urgences ;
redfinir les missions
des centres hospitalouniversitaires, en identifiant
plus clairement les activits
de recherche clinique via
la contractualisation entre
universits de mdecine et
quipes mdicales. Dans ce
cadre, le label universitaire
ne serait plus attribu un
hpital, mais seulement une
quipe ou un service ayant
conclu un partenariat avec la
facult de mdecine.
Comment amliorer
lorganisation du systme
de soins ?
Ces diffrentes propositions
de lInstitut Montaigne restent
dactualit et mritent dtre
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MALADIE UNIVERSELLE
Assurer la
fongibilit entre
enveloppe
hospitalire et
enveloppe
ambulatoire
Institut Montaigne
NOTE
S A U V E R L A S S U R A N C E
Rorganiser les
modalits
daccueil dans
les urgences
hospitalires
clinique ou lenseignement
relevant pour leur part dun
financement par dotation.
Les autres recommandations de
lInstitut Montaigne sur lhpital
visent :
favoriser le dveloppement
des tablissements privs
but non lucratif (PNL) et
participant au service public
hospitalier (PSPH), en
permettant notamment aux
tablissements publics qui
le souhaitent de passer un
statut de PNL19 ;
renforcer la gouvernance
oprationnelle, en dotant les
hpitaux publics dinstances
directionnelles et doutils
de management facilitant
la prise de dcision. Sur ce
point, lInstitut Montaigne
a contribu de manire
critique au dbat public
autour de la loi Hpital,
patients, sant et territoires
(HPST), en soulignant les
imperfections du texte en
matire de gouvernance
(maintien de la prsence
dlus territoriaux au sein des
conseils de gouvernance,
conflits potentiels de
prrogatives entre le conseil de
surveillance et lARS dans la
dtermination des objectifs de
ltablissement, etc.)20.
Comment moderniser lorganisation
et la gestion des hpitaux publics ?
Lvaluation sattachera
notamment dresser un bilan
cots-bnfices de la rforme et
3. valuer la qualit
des soins et personnaliser la prise en
charge
3.1. Mettre la dmarche
qualit au cur du
systme de soins
Dans ses publications
rcentes, lInstitut Montaigne
a prconis de raliser des
valuations rgulires rendues
publiques de la performance
des mdecins de ville et des
praticiens hospitaliers, sur la
base dindicateurs de qualit21.
Une telle mission pourrait tre
confie la Haute Autorit
de sant et complterait les
dmarches qualit actuelles,
qui reposent principalement sur
une accrditation ex ante des
tablissements.
Cette volont de dvelopper
la qualit des soins reste
dactualit et mrite dtre
approfondie, en sinspirant par
exemple des Pilot Accountable
Care Organizations, rseaux
ville-hpital mis en place aux
tats-Unis, qui contractualisent
avec le systme dassurance
publique Medicare22 sur la base
dobjectifs de rduction des cots
et damlioration de la qualit
des soins. Le renforcement de
la culture de lvaluation et de
la mesure de la qualit chez les
professionnels de sant peut en
effet constituer un premier pas
vers la mise en uvre dactions
correctrices, ainsi que le montrent
des travaux rcents. Diverses
expriences pilotes montrent ainsi
que le simple fait de mesurer et
dafficher le niveau de qualit
incitent mieux formaliser les
MAI 2010
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MALADIE UNIVERSELLE
3.2. Personnaliser
davantage la prise en
charge mdicale
Enfin, il pourrait tre pertinent
de mener une rflexion sur la
prvention et la personnalisation
de la prise en charge mdicale. En
effet, la France accuse un retard
en matire daccompagnement
thrapeutique.
Il sagirait concrtement de crer
des incitations financires au
dveloppement de la prvention
la ville comme lhpital, en
tenant davantage compte des
caractristiques individuelles. Une
prise en charge plus individualise
suppose naturellement une
meilleure communication entre
mdecine de ville et hpital et
oprationnel. Linformatisation
du dossier mdical des patients
et une intgration accrue de
lorganisation des soins constituent
au demeurant des facteurs
de succs des dmarches de
paiement la performance des
mdecins libraux voques
prcdemment.
Comment personnaliser davantage
la prise en charge mdicale ?
LInstitut Montaigne suggre
plusieurs pistes de travail
pour progresser vers une
prise en charge mdicale plus
individualise :
valuer le dispositif de dossier
mdical personnel , cr par
la loi du 13 aot 2004, qui fait
actuellement lobjet de plusieurs
exprimentations mais qui a
pris un retard considrable ;
envisager une part variable de
rmunration des mdecins
S A U V E R L A S S U R A N C E M A L A D I E U N I V E R S E L L E
gnralistes dpendant de
leurs pratiques en matire de
prvention ;
responsabiliser les patients, en
conditionnant le remboursement
de certains soins au respect de
protocoles mdicaux25 ;
Institut Montaigne
38, rue Jean Mermoz - 75008 Paris
Tl. +33 (0)1 58 18 39 29 - Fax +33 (0)1 58 18 39 28
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Franois Rachline
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