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Fecha de nacimiento:
Entrevistador:
Descripcin especfica
Frecuencia
Severidad
(definiciones en
la pgina anexa)
[ ] Agresin
verbal:
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[ ] Agresin
fsica:
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[ ]
Destruccin
de objetos:
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[ ] Conducta
autolesiva:
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[ ] Conducta
estereotipada/
repetitiva:
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[ ] Conducta
[ ] Cada hora
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
disruptiva:
[ ] A diario
[ ] Semanal
[ ] Menos frec.
[ ] Conducta
sexual
inapropiada:
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[ ] Otras
[
[
[
[
] Cada hora
] A diario
] Semanal
] Menos frec.
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
] No relevante
] Leve
] Moderada
] Severa
] Grave
No relevante
Leve
Moderada
Severa
grave
No causa dao ni
sufrimiento a uno
mismo, a otros o a
bienes materiales
Dao o sufrimiento
moderado a uno mismo,
a otros o a bienes
materiales
Dao o sufrimiento
sustancial a uno mismo,
a otros o a bienes
materiales
Dao o sufrimiento
extremadamente
importante a uno mismo,
a otros o a bienes
materiales
Aplicable
a las 3
categoras?
Problemas de salud
conocidos? (p.ej.
problemas de salud
recurrentes, dolor,
enfermedades,
infecciones,
problemas dentales,
epilepsia etc
S/No
Problemas o
Enfermedades
mentales conocidas
S/No
(p.ej. diagnstico
Si no a
cules
(sealar)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
psiquitrico, ,
problemas psicolgicos,
Autismo, estado de
nimo, etc.
(3)
Presencia de ciertas
personas (o tipo de
gente p.ej. persona
tranquila/ agitada)
S/No
(1)
(2)
Estar en ciertos
lugares (lugares
especficos o tipos de
lugares p.ej.:
calurosos o con
mucha gente)
S/No
Hacer ciertas
actividades o al
contrario que no se
hagan actividades
S/No
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
Ciertos momentos
del da/das de la
semana especficos?
S/No
(1)
(2)
(3)
Algn otro
precipitante que
recuerdes y no se
haya mencionado
aqu?
Las situaciones
descritas a
continuacin
Hacen que la
conducta aparezca?
Pedirle a la persona
que realice tareas
que encuentra
difciles?
Pedirle a la persona
que realice alguna
actividad que no le
gusta?
Interrumpir a la
persona cuando hace
S/No
(1)
(2)
(3)
DESENCADENANTES RPIDOS
Por favor, describir los detalles aqu
Aplicable
a las 3
categoras?
S/No
Si no a
cules
(sealar)
(1)
(2)
S/No
(3)
(1)
(2)
S/No
(3)
(1)
Un cambio de
rutina?
(2)
S/No
(3)
(1)
(2)
Qu se cancele una
actividad
programada?
S/No
(3)
(1)
(2)
(3)
Que otros no le
presten atencin?
S/No
(1)
(2)
(3)
Decirle a la persona
que no puede tener
algn objeto de su
agrado?
S/No
(1)
(2)
(3)
Hablar con la
persona de una
manera que no le
gusta o no entiende?
S/No
(1)
(2)
(3)
Algn otro
precipitante rpido
que recuerdes que no
se haya mencionado
aqu?
S/No
S/No
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
Categora
Conducta
1:
Categora
Conducta
2:
Categora
Conducta
3:
Gestos
Pictogramas
Con gran
dificultad
Nada
Con gran
dificultad
Nada
8. PREFERENCIAS
Cita las preferencias del usuario que podran ser usadas como reforzadores para conducta no-desafiante. Usa las
siguientes sugerencias: personas/maneras de interaccionar que prefiere, actividades, tangibles (comida, bebida) o
cualquier otra.
Preferencia
Con que frecuencia la persona tiene
acceso a ello? (marca una)
Varias
veces al
da
Diariamente
Semanal
mente
Mensual
mente
Con
menor
frecuenc
ia
Refuerzo tangible
P3=
P6=
P8=
P12=
P20=
Puntuacin total=
Conducta Categora 2:
Refuerzo social
Auto-estimulatorio
P2=
P1=
P5=
P9=
P7=
P10=
P15=
P17=
P18=
P19=
Puntuacin total =
Puntuacin total =
Evitacin
P4=
P11=
P13=
P14=
P16=
Puntuacin total =
Refuerzo tangible
P3=
P6=
P8=
P12=
P20=
Puntuacin total=
Conducta Categora 3:
Refuerzo social
Auto-estimulatorio
P2=
P1=
P5=
P9=
P7=
P10=
P15=
P17=
P18=
P19=
Puntuacin total =
Puntuacin total =
Evitacin
P4=
P11=
P13=
P14=
P16=
Puntuacin total =
RESUMEN DE LA VALORACION
Conducta
Desencadenantes lentos
Desencadenantes
rpidos
Funciones que la
mantienen