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OCCLUSION INTESTINALE AIGUE (Item 217)

Dr N. Carrre, Pr B. Pradre
L'occlusion intestinale aigu se dfinit comme un arrt du transit intestinal. Elle se traduit par
un arrt des matires et des gaz. La cause de locclusion peut tre organique (obstruction ou
strangulation) ou fonctionnelle. Le diagnostic en est le plus souvent facile ds lexamen
clinique et confirm par la prsence de niveaux liquides la radiographie de labdomen sans
prparation.
Lorsque le diagnostic docclusion est pos, il faut savoir apprcier son retentissement gnral,
diffrencier une occlusion organique dune occlusion fonctionnelle, et en cas docclusion
organique, reconnatre son sige.
Il sagit dune urgence qui impose une prise en charge chirurgicale sans dlai.

I.

DIAGNOSTIC POSITIF D'OCCLUSION INTESTINALE :

Signes fonctionnels :
- les douleurs abdominales constantes, prcoces, localises ou diffuses, le plus souvent type
de crampe dintensit variable.
- les vomissements variables dans leur frquence et leur abondance. Ils sont d'autant plus
prcoces que l'obstacle est haut situ.
- l'arrt des matires et des gaz est le symptme principal, mais il peut tre masqu par la
vidange du segment intestinal distal. Il est d'autant plus prcoce que l'obstacle est bas situ.
Signes physiques :
- Le mtorisme associe un ballonnement abdominal visible l'inspection et un tympanisme
dcel par la percussion. L'abdomen est tendu et sensible de faon diffuse, habituellement
souple mais une dfense localise peut traduire la souffrance d'une anse intestinale.

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- L'auscultation peut retrouver soit des borborygmes en rapport avec un hyper-pristaltisme


en amont de l'obstacle, soit un silence abdominal qui traduit la distension et la paralysie de
l'intestin (ilus paralytique ou strangulation).
- La palpation comporte l'examen attentif des orifices herniaires. Les touchers pelviens
permettent parfois de retrouver la cause de l'occlusion (fcalome, cancer du rectum).
Trois gestes fondamentaux ne pas oublier (+++) :
Recherche dune cicatrice abdominale
Toucher rectal
Examen des orifices herniaires

Signes radiologiques :
Le diagnostic est confirm par l'examen radiologique de l'abdomen sans prparation
debout de face .
Il montre le signe radiologique fondamental de l'occlusion intestinale : les niveaux hydroariques, qui associent une image d'opacit bord suprieur horizontal correspondant au
niveau liquide, surmont d'une clart gazeuse.
Lexamen tomodensitomtrique abdominal sans et avec injection de produit de contraste
est ralis de plus en plus souvent devant un tableau clinique docclusion dont la cause nest
pas vidente demble. Il est utile non seulement au diagnostic positif mais surtout au
diagnostic topographique et tiologique de locclusion.
Un lavement opaque aux produits hydrosolubles (gastrograffine) peut tre utile au
diagnostic des occlusions coliques, pour prciser le niveau de lobstacle et sa nature.
II.

EVALUATION DU RETENTISSEMENT GENERAL DE LOCCLUSION :

Rechercher des signes cliniques d'hypovolmie : tachycardie, hypotension artrielle, oligurie


et insuffisance rnale fonctionnelle, mais aussi d'une dshydratation le plus souvent extracellulaire en rapport avec le troisime secteur.

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Etudier l'quilibre acido-basique et reconnatre l'alcalose hypochlormique d'une occlusion


haute.

III.

DETERMINATION DU TYPE ET DU SIEGE DE LOCCLUSION :

L'essentiel est de regrouper rapidement les lments qui vont permettre de poser une
indication opratoire en urgence.
Il faut liminer une constipation grave, distinguer l'occlusion fonctionnelle qui n'implique pas
forcment de sanction chirurgicale de l'occlusion organique (mcanique) qui est toujours
chirurgicale, et prciser le sige et le mcanisme en cas docclusion mcanique.
1. Eliminer une constipation grave :
Certaines constipations opinitres favorises par l'alitement, la restriction hydrique et certains
mdicaments, le fcalome, le syndrome d'Ogilvie (dfini par une colectasie idiopathique et
pouvant conduire une vritable occlusion fonctionnelle) peuvent prendre le masque d'un
syndrome occlusif.
Elles sont caractrises par un arrt des matires remontant souvent plusieurs jours.
A L'examen, l'abdomen est mtoris, tympanique avec une matit des flancs. Le toucher
rectal montre une ampoule rectale remplie de matires. L'ASP montre une distension gazeuse
sans niveau liquide avec un granit priphrique en cadre descendant dans le petit bassin
traduisant la rtention des matires fcales dans le colon.

2. Diffrencier les 2 types docclusion :


- Occlusions fonctionnelles
Elles sont caractrises par une paralysie intestinale ractionnelle.
Il n'y a pas de bruit hydro-arique l'auscultation ; le liquide gastrique est peu abondant et
clair ; les signes gnraux cliniques et biologiques sont modrs .
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La radiographie montre une dilatation diffuse du grle et/ou du colon (aroilie ou arocolie).
On les rencontre lors d'un pisode douloureux intra- ou rtro-pritonal (colique nphrtique),
au contact d'un foyer infectieux (appendicite, sigmodite), d'un foyer inflammatoire
(pancratite aigu), de sang intra-ou sous-pritonal (fracture du bassin), chez les diabtiques,
chez les vieillards atteints de troubles neurologiques (maladie de Parkinson) ou de troubles
psychiatriques.
- Occlusions mcaniques
Les occlusions mcaniques sont les plus frquentes et relvent dun transfert durgence en
milieu chirurgical. Elles peuvent siger sur le grle ou le colon. Leur mcanisme relve soit
dune obstruction, soit dune strangulation.
Les signes gnraux cliniques et biologiques sont marqus .
3. Prciser le mcanisme et le sige dune occlusion organique :
- Occlusion par strangulation
La douleur est d'apparition brutale, elle est permanente et intense. Les consquences gnrales
sont prcoces et se traduisent par l'apparition rapide d'un tat de choc.
L'examen retrouve en gnral un mtorisme asymtrique voire une dfense localise. Il
existe un silence auscultatoire. l'ASP peut montrer une anse dilate en arceau avec deux
niveaux liquides (image en U renvers) et le retentissement d'amont sous forme d'anses
arciformes dilates avec des niveaux liquides .
Les reconnatre est fondamental car elles s'accompagnent d'emble de lsions vasculaires
(strangulation de lintestin et de son mso ) .
L'existence de cet lment ischmique rend compte de l'extrme urgence. Il faut intervenir
avant le stade irrversible de la ncrose qui implique une rsection intestinale et avant le stade
de perforation et de pritonite qui aggrave encore le pronostic.
- Occlusion par obstruction
Le dbut de la maladie est progressif, les douleurs sont moins intenses, les vomissements sont
tardifs et parfois absents. Le mtorisme est diffus. Il existe un hyper-pristaltisme intestinal
responsable de crises douloureuses abdominales type de coliques intermittentes, suivies
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parfois d'une sdation avec des bruits de gargouillis ou une dbcle de matires, ralisant le
syndrome de Koenig .
Le retentissement gnral est tardif et souvent latent. l'auscultation, on retrouve une
augmentation des bruits hydro-ariques.
Les radiographies montrent des images variables en fonction de l'tiologie mais leur
topographie est diffuse .
L urgence est moins grande que dans les occlusions par strangulation, mais il ne faut pas
oublier que tout retard aggrave la distension damont et fait apparatre un risque vasculaire
parital secondaire et un retentissement gnral .

Lexamen tomodensitomtrique est trs utile pour prciser le niveau de lobstacle qui
correspond la zone de jonction entre lintestin dilat damont et lintestin plat daval. Il peut
souvent dterminer la nature de lobstacle (syndrome de masse en cas dobstacle tumoral,
aspect de torsion du mso en cas de volvulus,)
- Diagnostic de sige
la distinction entre les occlusions du grle et les occlusions du colon est la fois clinique et
radiologique .
Dans les occlusions du grle, les vomissements sont prcoces, l'arrt des matires et des gaz
tardif, les signes de dshydratation extra-cellulaire sont marqus et ceci d'autant plus que
l'obstacle sige haut. L'ASP montre des niveaux liquides plus larges que hauts, nombreux,
centraux avec plis circulaires visibles d'un bord l'autre de la lumire digestive (valvules
conniventes).
Dans l'occlusion du colon, les vomissements sont tardifs, l'arrt des matires et des gaz
prcoce ; les signes de dshydratation extra-cellulaire sont modrs. Les niveaux hydroariques sont plus hauts que larges, de sige priphrique et les plis (haustrations) ne sont
visibles que sur la moiti de la circonfrence de l'intestin.

Commentaire [P1]:

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

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1. Occlusion mcanique de lintestin grle :


- par strangulation
. Volvulus du grle sur bride
Cause d'occlusion intestinale aigu la plus frquente. C'est avant tout une maladie du patient
laparotomis.
Le tableau est typique des occlusions par strangulation. La lsion responsable peut tre une
bride postopratoire qui rtrcit le pied de l'anse et facilite sa rotation et sa torsion. Toutes
les interventions chirurgicales peuvent laisser en place des brides mais plus particulirement
les interventions de l'tage sous msocolique surtout du petit bassin.
. Hernie trangle (ou ventrations trangles)
Accident volutif classique et grave de la hernie surtout chez les sujets gs ; celle-ci justifie
le traitement systmatique froid de toute hernie diagnostique.
Les signes d'tranglement herniaire sont : la douleur maximale au niveau du collet, la perte de
l'impulsivit la toux et l'irrductibilit.
. Invagination intestinale aigu
Elle est possible chez l'adulte, rare et presque toujours secondaire une lsion organique
(tumeur, adnopathies).

- par obstruction.
. Ilus biliaire
Rare, dfini par l'obstruction de la lumire intestinale par un gros calcul qui a migr de la
vsicule par une fistule cholecysto-duodnale, il ralise un tableau d'occlusion rechute avec
une maladie biliaire souvent asymptomatique.
l'ASP retrouve des niveaux liquides et une arobilie.
. Tumeur du grle (bnignes ou malignes)
rare reprsente 3 % des tumeurs du tube digestif .
La symptomatologie est progressive et typique ralisant un syndrome de Koenig.

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Autres

causes :

carcinoses

pritonales,

stnose

inflammatoire (Maladie de Crohn), hmatome parital (accident des AVK), anomalies


congnitales (msentre commun, diverticule de Meckel), bzoard, parasites, corps
trangers,

2. OCCLUSION MECANIQUE DU COLON


- par strangulation
. Volvulus du sigmode.
Le plus frquent des volvulus intestinaux; il survient en gnral chez le sujet g.
Le mtorisme est important et asymtrique (masse tympanique oblique en haut et droite,
allonge de la fosse iliaque gauche lhypochondre droit). L'ASP montre une volumineuse
image gazeuse du pelvis jusqu'aux coupoles diaphragmatiques. Le lavement la
gastrograffine montre la spire de torsion avec une image caractristique en "bec d'oiseau".
Le traitement en urgence consiste en une manuvre endoscopique (exsufflation).
. Volvulus du ccum ou du colon droit
- par obstruction
. Cancer colo-rectal
Cause de plus de la moiti des occlusions du colon. Accident volutif classique des cancers
du colon gauche .
Le tableau est progressif et la distension est importante pouvant aboutir une perforation du
segment intestinal damont (perforation diastatique du ccum sur une virole du colon
sigmode). Le lavement la gastrograffine ou le scanner en urgence confirment le sige et la
nature de l'obstacle sur le colon.
Le traitement urgent consiste raliser une colostomie de proche amont en vue dune exrse
diffre aprs prparation colique.
. Autres causes : stnose inflammatoire ou cicatricielle (sur sigmodite,
stnose anastomotique,), colite ischmique,

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V. TRAITEMENT
Le traitement de locclusion aigu est presque toujours chirurgical, parfois instrumental
(endoscopie de dcompression dans le volvulus du sigmode, lavement dsinvaginant dans
linvagination intestinale du nourrisson).
Il ncessite une quipe de ranimation mdico-chirurgicale .
1. Il est toujours prcd par un temps de traitement mdical
Le premier geste d'urgence est la mise en place d'une sonde naso-gastrique.
En effet, l'aspiration par la sonde permet de rduire l'accumulation des liquides, de rompre le
cercle vicieux de la distension et de l'ischmie et parfois de reprendre le transit intestinal.
Dans certains cas dadhrences occlusives post-opratoires lvolution peut ainsi tre
favorable conduisant une disparition de la douleur et une reprise du transit, vitant au patient
une nouvelle intervention chirurgicale.
La ranimation comporte en priorit la correction d'une hypovolmie, de la
dshydratation, des troubles respiratoires et de lquilibre acido-basiques.
Ce temps de traitement mdical, destin amener le malade lintervention, doit tre
dautant plus court que la vitalit intestinale est menace.

2. Le traitement chirurgical dpend de la cause de l'occlusion.


- Les occlusions fonctionnelles ne ncessitent pas en elles-mmes de traitement chirurgical,
sauf si elles sont en rapport avec un foyer septique intra-pritonal.
- Les occlusions par obstruction peuvent parfois cder sous traitement mdical ce qui
permet leur traitement dans de meilleures conditions froid. Dans le cas du cancer du colon,
le traitement mdical permet ainsi parfois d'viter la colostomie en urgence et de pouvoir
raliser une colectomie idale avec rsection et anastomose en un temps. En urgence,
plusieurs mthodes sont envisageables : colostomie simple de drivation, rsection sans
anastomose (opration de Hartmann), colectomie totale, lavage colique per-opratoire
permettant une anastomose en un temps Lutilisation rcente du stent colique pourrait

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permettre dans cette indication de lever locclusion et de prparer le patient la rsection


colique en vitant le recours la colostomie.
- Les occlusions par strangulation de type occlusion sur bride ou sur hernie trangle
doivent tre opres en urgence en raison du risque de ncrose intestinale. L'intervention
consiste sectionner la bride ou librer le collet herniaire selon le cas; il faut ensuite examiner
la vitalit de l'anse digestive : en cas d'ischmie persistante, une rsection intestinale avec
anastomose est ncessaire.

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