SINDROME AFASICO: CLASIFICACIN

(APHASIC DISORDER: CLASSIFICATION)

CONFERENCES
TOPIC: SPECIFIC NEUROPSYCHOLOGICAL SYNDROMES

M Victoria Perea Bartolom

Faculty of Psychology. University of Salamanca.
E-mail: vperea@gugu.usal.es

Abstract
Clinical exploration of language should be taken on board as a part of a general mental health examination in patients with
diffuse cognitive disorder, intelectual disorder, memory disorder, etc. However the aim of this study is to focus on the exploration
of language towards knowledge and a classification of linguistic activity (susceptible to isolated alterations) which can be seen in
all its splendour in the study of language in aphasia. In the study of aphasia we can go profoundly into the underlying
anatomofunctional language knowledge, explore the differrent information processing systems, study cases with special
dysfunctions, specifically assess (case by case) the multiple and complex components of linguistic activity. However, the more
detailed the study of the aphasic disorder, the more dificult it is to fit the case into a determined clinical form. As the number of
aphasic subjects which appear in the "unclassifyible" category is on the increase, this is a reality which we can see just by
glancing at the amount of papers published on the subject. The more and more detailed study of neuropsychological disorders
means that we are coming up against terms such as those described by Mesulam in 1982,"primary progrssive aphasia"; by
Snowden et al in 1989 and Hodges et al. in 1992, "dementia semantica"; or by Tyrell et al. in 1991 and Cohen et al. in 1993,
"progressive anartia or afemis". This group of abnormal linguistic findings which appear on the border of degenertive focal
illnesses can create certain confusion, not only at a clinical semiological level but also at diagnostic, classification and
developmental levels of language disorders. In this conference I will show the semiological diversity of aphasia (at least in its
most relevant clinical forms), using a diagnostic decision tree for asphasias (Ferrero, J quoted in Perea, Ladera & Echeanda,
1998. p. 218) which contemplates clinical, neuropsychological and neuroanatomic characteristics.

Resumen
La exploracin clnica del lenguaje debe formar parte del examen general del estado mental en pacientes con trastorno
cognitivo difuso, con trastorno intelectual, trastornos de memoria etc. Sin embargo el motivo del presente estudio, es enfocar la
exploracin del lenguaje hacia el conocimiento y clasificacin en su caso, de la actividad lingustica propiamente dicha
(susceptible de alterarse de forma aislada) que se nos muestra en todo su explendor en el estudio del lenguaje en la afasia. A
traves del estudio de la afasia podemos profundizar en el conocimiento del sustrato anatomofuncional del lenguaje, investigar
sobre los diferentes sistemas de procesamiento de la informacin, estudiar casos con disfunciones especiales, evaluar
especficamente -caso a caso- los mltiples y complejos componentes de la actividad lingustica. Sin embargo cuanto ms
detenido es el estudio del trastorno afsico, ms difcil se hace el encuadrar el caso en una determinada forma clnica. Es una
realidad, que podemos ver slo con manejar las publicaciones al uso, como el nmero de sujetos afsicos estudiados que
aparecen en la casilla de "afasia inclasificable", es cada vez mayor. El estudio cada vez ms pormenorizado de los trastornos
neuropsicolgicos, hace que nos encontremos con trminos como los descritos por Mesulam en 1982 de "afasia progresiva
primaria"; por Snowden y col., en 1989 y Hodges y col. en 1992 como "Demencia semntica" ; o por Tyrrel y col. en 1991 y
Cohen y col. en 1993 como "Anartria o afemia progresiva". Este grupo de manifestaciones lingusticas anormales que aparecen
en el marco de enfermedades degenerativas focales, pueden crear cierta confusin, no slo a nivel clnico semiolgico, sino
tambin a nivel de diagnstico, clasificacin y enfoque evolutivo de los trastornos del lenguaje. En esta conferencia expondr la
diversidad semiolgica de la afasia (al menos de las formas clnicas ms relevantes), utilizando un arbol de decisin
diagnstica en afasias (Ferrero, J. Citado en Perea, Ladera y Echeanda, 1998 pp.218) que contempla caractersticas clnicas,
neuropsicolgicas y neuroanatmicas.

To participate in Specific Neuropsychological Syndromes List

La exploracin clnica del lenguaje debe formar parte del examen general del estado mental en pacientes con trastorno
cognitivo difuso, con trastorno intelectual, trastornos de memoria etc. Sin embargo el motivo del presente estudio, es enfocar la
exploracin del lenguaje hacia el conocimiento y clasificacin en su caso, de la actividad lingustica propiamente dicha
(susceptible de alterarse de forma aislada) que se nos muestra en todo su explendor en el estudio del lenguaje en la afasia. A
traves del estudio de la afasia podemos profundizar en el conocimiento del sustrato anatomofuncional del lenguaje, investigar
sobre los diferentes sistemas de procesamiento de la informacin, estudiar casos con disfunciones especiales, evaluar
especficamente -caso a caso- los mltiples y complejos componentes de la actividad lingustica. Sin embargo cuanto ms
detenido es el estudio del trastorno afsico, ms difcil se hace el encuadrar el caso en una determinada forma clnica. Es una
realidad, que podemos ver slo con manejar las publicaciones al uso, como el nmero de sujetos afsicos estudiados que

aparecen en la casilla de "afasia inclasificable", es cada vez mayor. El estudio cada vez ms pormenorizado de los trastornos
neuropsicolgicos hace que nos encontremos con trminos como el de "afasia progresiva primaria"; "demencia semntica"; o
el de "anartria o afemia progresiva". Este grupo de manifestaciones lingusticas anormales que aparecen entre otras en el
marco de enfermedades degenerativas focales pueden crear cierta confusin, no slo a nivel clnico semiolgico, sino tambin
a nivel de diagnstico, clasificacin y enfoque evolutivo de los trastornos del lenguaje.
El intento clasificador en el estudio de la afasia, constituye en la actualidad un aspecto controvertido. Y es que as como el
clasificar a cada afsico en una determinada forma clnica, al menos en las ms relevantes, tiene sus ventajas -para el estudio
evolutivo del paciente, para estudios comparados entre poblaciones diferentes o para el entendimiento entre profesionales,
entre otras-, los intentos de clasificar chocan con otros intereses del estudio neuropsicolgico que pretenden profundizar en la
actividad lingustica de cada caso concreto, para un mejor entendimiento del procesamiento lingustico. Desde nuestra
perspectiva de estudio son adems estos casos los que aportan una fuente inestimable de conocimiento sobre la actividad
cognitiva que nos ocupa.
Se han utilizado diferentes criterios para la clasificacin de la afasia. Algunos de ellos se han basado en el anlisis de las
caractersticas semiolgicas del cuadro. Otros son critrios anatmicos defendidos ferreamente por los tericos
localizacionistas o conexionistas en cada caso. Los conocimientos lingusticos, han permitido perfilar con detalle algunos
aspectos fundamentales del lenguaje en la afasia. Veremos tambin la influencia de este aspecto su clasificacin.
1- Clsicamente se ha empleado el criterio de "fluidez en la expresin oral", "fluencia verbal", para separar la afasia fluente
(Wernicke, amnsica, etc.) de la no fluente (Broca, global, etc.). Este aspecto ha sido y sigue siendo en la actualidad muy til
en la clnica diaria. Ya desde el primer contacto con el paciente en el lenguaje conversacional, en la entrevista, podemos
apreciar (subjetivamente) o medir a traves de test neuropsicolgicos, la extensin de las frases y el ritmo verbal.
2- Otro criterio utilizado en la clasificacin se basa en la presencia de dficits de expresin, de comprensin, o de ambos
aspectos en el cuadro clinico. En 1935 el neurlogo Theodore Weisenburg y la psicloga Katherine McBride, clasificaron las
afasias en receptivas y expresivas, dependiendo de si las capacidades del sujeto en comprensin o expresin oral estaban
afectadas en mayor o menor grado. La afasia expresiva estaba asociada generalmente con lesiones anteriores, la receptiva
con lesiones cerebrales posteriores. Este enfoque est basado en el anlisis de la semiologa concreta de cada caso. Se ha de
constatar, medir, si el paciente presenta un trastorno del lenguaje en el que priman los dficits de expresin (obtienen las
puntuaciones mas bajas en los subtests de expresin oral: lenguaje conversacional, denominacin, repeticin, secuencias
automticas, etc.), de comprensin (puntuaciones bajas en comprensin verbal de palabras, frases, textos, etc.) o si la
afectacin implica ambos procesamientos. Bajo esta perspectiva nos encontramos con los trminos: afasia motora -con
alteracin cortical anterior y alteracin fundamental de la expresin verbal, con comprensin verbal normal- En este trmino se
incluirn la afasia de Broca y la afasia anmica; afasia sensitiva -por lesin en lbulo temporal y grave afectacin de la
comprensin oral y escrita-. Incluira a la afasia de Wernicke y a la alexia pura; y afasia sensitivo-motora o afasia mixtatrastornos de la comprensin y de la expresin- conocida tambin como afasia global. Ya Wernicke acu tras sus
investigaciones los trminos de afasia motora y afasia sensorial.
3- Dependiendo de la localizacin de la lesin se ha hablado de: afasias anteriores (lesin prerolndica izquierda, en las
proximidades del area de Broca); afasias posteriores (lesin temporo-parietral izquierda, en las proximidades del area de
Wernicke o en regin parietal posterior). En el avanzar de la Afasiologa y a la par de los nuevos descubrimientos en tcnicas
de neuroimagen anatmica y funcional, los intentos de clasificacin de las formas clnicas se han visto influenciados por el
sustrato neurofuncional afectado. As es frecuente ver descritos casos de afasia nucleo caudado dependiente, afasia talmica,
afasia subcortical, afasia por seccin de determinadas fibras del cuerpo calloso, etc.
El enfoque anatmico en la denominacin y clasificacin del sndrome afsico, aporta interesantes conceptos para el Estudio.
Consideramos sin embargo que en el estudio de la afasia deben primar las manifestaciones clnicas y neuropsicolgocas del
sujeto, ms que la localizacin cerebral de la lesin. Y ello en primer lugar basndonos en la tremenda diversidad
anatomofuncional existente en una funcin de integracin tan compleja como la que nos ocupa y en segundo lugar por un
hecho eminentemente prctico, el que constituye la utilidad que supone para la rehabilitacin e integracin social de la afasia,
el conocimiento detallado de la semiologa propia de cada caso.
4- Los resultados de la aproximacin de los conocimientos lingusticos a la afasia han permitido establecer conceptos como los
de: trastornos en la decodificacin y trastornos de la codificacin. Luria consideraba dentro de la afasia motriz o de Broca,
afasia eferente o cintica de Luria, seis tipos de afasia con trastornos de codificacin y un tipo fundamental de trastornos de la
decodificacin conocido como afasia sensorial. En cada uno de estos tipos no tienen que verse afectados necesariamente
todos los niveles lingusticos. En algunos casos el dficit principal o nico se encuentra a nivel fonolgico, en otros los
trastornos aparecen a nivel sintctico. As a nivel fonolgico se conservan los fonemas, que estan alterados en su forma
especial de combimarse, en la transicin de un fonema al siguiente, en la formacin de palabras. La afasia eferente sera un
trastorno tpico de la contiguidad. En la afasia sensorial se preservan mejor los conjuntos sintcticos, las frases, presentando
graves trastornos de seleccin, de semejanzas. UNos afsicos muestran importantes problemas en la codificacin, en la
capacidad de integrar un contexto, de crearlo; otros presentan indudables conflictos al analizar un contexto, al decodificar. As
pues, en el estudio pormenorizado de la afasia, deberemos tener en cuenta los diferentes aspectos lingusticos algunos de
tanto interes como los que contemplan las dicotomas: combinacin-seleccin; sucesividad-simultaneidad y desintegracinlimitacin de Jakobson R, 1974.
En este trabajo vamos a manejar algunos de los criterios descritos con anterioridad a fin de poder entender bajo una
perspectiva clnica, la afasia. Partiremos del primer criterio expuesto, la fluidez verbal por su interes en la prctica clnica. A

continuacin sern aquellos "detalles neuropsicolgicos" relevantes en la exploracin del cuadro afsico los que marquen
nuestra decisin diagnstica -la prevalencia de trastornos en la comprensin oral o no; la presencia o no de alteraciones en la
repeticin verbal, etc.-. Todos ellos deberan ser explorados con sutileza. Posteriormente guiarn nuestro esquema "detalles
clnicos neurolgicos" que terminaran de configurar la decisin diagnstica.
En el esquema 1 presentamos un arbol de decisin diagnstica en afasias (Ferrero J en: Perea MV, Ladera V, Echeanda C
1998: 218) que contempla caractersticas clnicas, neuropsicolgicas y
neuroanatmicas.

Debido a la importancia que para la clasificacin de la afasia tiene el estudio pormenorizado de las manifestaciones clnicas
neuropsicolgicas, resumiremos a continuacin la metodologa bsica para la exploracin del lenguaje en la afasia, a fin de que
no "olvidemos" estudiar, registrar los aspectos fundamentales.
Generalmente tras una primera entrevista breve (10-15 minutos), basada en la comunicacin auditivo-verbal a traves del
lenguaje conversacional explorador-paciente, ya podemos tener una idea sobre los rendimientos lingusticos de al menos dos
pilares (los que conforman los aspectos orales) de los cuatro (expresin y comprensin oral, expresin y comprensin escrita)
sobre los que se basa la exploracin del lenguaje. Tendremos informacin sobre la fluencia verbal (aspecto crucial en el arbol
de decisin diagnstica que presentamos).
Analizaremos de los diferentes subcomponentes del lenguaje englobados en lo que llamaremos "Areas de Exploracion" (AE):
AE 1: Expresin Oral; AE 2: Comprensin verbal; AE 3: Expresin escrita y AE 4: Comprensin escrita.
Utilizaremos para la evaluacin aquellos tests que nos permitan todos los aspectos que conforman los distintos
subcomponentes lingusticos, tanto en la vertiente oral como escrita. Sea cual sea el instrumento elegido, deber ser flexible y
adaptarse a cada caso sin perder por ello significacin. El test debe permitir la interrupcin de la prueba en un momento dado y
la alteracin del orden de pasacin cuantas veces sea necesario.
Cada subcomponente debe explorarse teniendo en cuenta el concepto de "dificultad progresiva", para poder detectar el "grado
de afectacin" de cada elemento y el "grado de severidad" global de la afasia.
Por su interes clnico se suele comenzar (las caractersticas del paciente siempre dirigen el estudio) por la evaluacin de la
vertiente oral. En el Apndice se ofrece una relacin de los tests ms interesantes en el estudio del lenguaje.
AE 1: Expresin Oral
La expresin oral se puede analizar de forma subjetiva, desde el primer contacto con el paciente. Ya en el lenguaje
conversacional, a traves del anlisis del lenguaje espontaneo o por medio de la descripcin por parte del sujeto de imgenes
complejas (lminas), se puede constatar el estado de una serie de parmetros de gran interes en afasiologa. Nos referimos a
caractersticas del lenguaje que han sido utilizadas clsicamente con un claro interes taxonmico.

- Fluidez, entendida como la capacidad del sujeto para emitir un lenguaje sin esfuerzo, sin fatiga y a velocidad habitual para l.
- Capacidad articulatoria, facilidad a nivel fonmico y silbico.
- Prosodia, linea meldica, entonacin.
- Capacidad para encontrar palabras en lenguaje conversacional, contenido informativo en relacin a la fluidez.
- Forma gramatical, calidad de las construcciones gramaticales (agramatismos, disgramatismos).
- Parafasias en lenguaje conversacional.
El estudio de las caractersticas de la expresin oral se completa con la exploracin de los siguientes aspectos:
- Repeticin. Transposicin audio-fonatoria de letras, palabras sencillas, frases de mayor y menor probabilidad. La capacidad
para repetir, guiar nuestra decisin diagnstica (afasias transcorticales, afasias de conduccin, etc.)
- Denominacin. Evocacin de elementos en asociacin controlada y denominacin va de entrada perceptiva dependiente
(auditiva, visual, tactil). A pesar de que las dificultades de evocacin de trminos est presente en cualquier tipo de afasia, o
incluso en sujetos no afsicos, este aspecto est significativamente afectado en pacientes con afasia Anmica.
- Secuencias automticas, evocacin seriada de nmeros, das de la semana, meses del ao, etc.
- Recitado, evocacin de material previamente aprendido.
- Canto y ritmo. Expresin oral y melodia.
- Lenguaje narrativo, expresin oral con importante participacin de procesamiento cognitivo frontal.
AE 2: Comprensin verbal
La exploracin de la comprensin verbal (CV) comienza tambin en la entrevista. La observacin de la conducta del sujeto, de
sus respuestas a nuestras intervenciones, nos dan una idea de como se encuentra este aspecto. Sin embargo no es esta fase
de la exploracin del lenguaje la mejor para valorar la CV ya que est cargada de empata, gestualidad, automatismos
conversacionales, que pueden enmascarar un trastorno en CV. Por ello la CV del paciente debe analizarse
independientemente a traves de instrumentos especialmente elaborados para ello.
La exploracin de la CV requiere del examen de la capacidad del sujeto para la discriminacin fontica, la comprensin de
palabras, la comprensin de oraciones simples y la comprensin de estructuras lgicas gramaticales.
Todas las baterias generales que tratan de estudiar la afasia (ver referencias del Apndice) incluyen mpliamente el estudio de
la CV, introduciendo el concepto de grado de dificultad de la prueba comentado anteriormente y utilizando diferentes
posibilidades de respuesta por parte del paciente. As algunos test de CV, requieren del sujeto respuestas gestuales; otras
requieren respuestas por designacin de elementos, dibujos, palabras, partes del cuerpo, etc; otras evaluan la CV a traves de
respuestas SI/NO; otras ms complejas requieren interpretacin de hechos, textos, etc. Ademas existen tests especialmente
diseados para analizar este aspecto. Por su utilidad en el estudio de la Afasia, hacemos aqu mencin especial al Token Test
(De Renzi E, Vignolo LA, 1962).
La exploracin de la CV es una parte importante para el diagnstico de la afasia y para el establecimiento de un plan
terapetico. Este area de exploracin (AE2) aparece significativamente afectado en pacientes con afasias posteriores, afasia
de Wernicke, afasia Transcortical Sensorial, etc.
AE 3: Expresin escrita
De gran interes en las formas puras de afasia. Depende mucho del nivel educacional previo del paciente, su profesin, hbitos
y costumbres.
Se han de explorar los rendimientos en: mecnica de la escritura (explorada a traves del anlisis de la escritura espontanea, la
firma, etc.); escritura seriada (de nmeros, das de la semana, meses del ao, etc.); dictado (de letras elementales, de
nmeros, de palabras, de frases); copia (de letras, de palabras, de frases simples y complejas); capacidad para encontrar
palabras escritas; capacidad para elaborar oraciones y frases y escritura narrativa
AE 4: Comprensin escrita
Al igual que el AE 3 depende de los aos de educacin del paciente, de su profesin, hbitos y costumbres y tambin se torna
indudablemente interesante en el estudio de las formas puras de afasia. Se debe analizar tanto la capacidad del sujeto para la
lectura en voz alta, como para la comprensin de lo leido. Se han de explorar los rendimientos en: discriminacin de smbolos;
discriminacin de palabras; asociacin fontica; lectura de oraciones y frases.
La tabla 1 resume las caractersticas fundamentales del lenguaje en los distintos tipos de afasia.

Tabla 1. Caractersticas de las diferentes formas clnicas de afasia.

Afasiade
Broca

Afasiade
Wernicke

Afasiaglobal

Afasia
anmica

Afasiade
conduccin

Afasia
transcortical
sensorial

Lenguaje
conversacional

No fluente

Fluente,
parafsico

No fluente

Fluente,
vacio

Fluente,
parafsico

Fluente,
parafsico,
ecollico

Comprensin
del
lenguaje
hablado

Relativamente
normal

Anormal

Anormal

Anormal

Normal o
defecto leve
Anormal

Denominacin
por
confrontacin
Lectura:
vozalta

Anormal

Anormal

Normal o
anormal

Anormal
Anormal

Anormal
comprensin

Anormal

No fluente
Muy
defectuosa

Muy anormal
Relativame
nte normal

Anormal

Usualmente
anormal

Buena a
anormal
Defectuosa

Anormal

Muy
defectuosa

Defectuosa

Anormal
Anormal

Buena

Buena
excelente

Anormal
Defectuosa

Anormal

No fluente
con ecolalia

Anormal
Buena

Repeticindel
lenguaje
hablado

Buena a
normal

Afasia
Afasia
transcortica transcortical
mixta
l
motora

Buena a
defectuosa
Buena a
defectuosa
Buena a
defectuosa

Anormal
Defectuosa

Defectuosa
Buena a
normal

Anormal

Defectuosa

Defectuosa

Defectuosa

Defectuosa

Con
frecuencia
buena

Defectuosa

Escritura
Defectuosa