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FECHA: 12/07/16
I.
HORA: 10 a.m.
ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Nombre:
Parentesco: Madre
Edad: aos
Estado de salud: Sana
Grado de Instruccin:
Ocupacin:
Credibilidad: Buena
Religin: Catlica
Idioma: Espaol
2. FILIACIN
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza: Mestiza
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Direccin:
Procedencia:
Fecha de ingreso:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a)
b)
c)
d)
e)
Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:
f) Relato cronolgico:
g) Funciones biolgicas:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones: Normales (color amarillento, consistencia semislida y
frecuencia 3 veces/da)
Sueo: Aumentado
4. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
a) Prenatales:
EG: semanas
Enfermedades durante el embarazo: (tiempo, lugar, dr, tto)
Controles Prenatales:.
Vacunas o vitaminas:
Otras incidencias durante embarazo:
Tabaco, alcohol o drogas durante el embarazo:
b) Natales:
Tipo de parto:
Atendido por:
Lugar:
Uso de drogas durante el parto:
Peso: g
Talla: cm
Permetro ceflico: No refiere
Permetro torcico: No refiere
APGAR:
Llanto:
Ruptura prematura de membrana: si ( ) no (
neonatal: ( )
Ictericia: ( ) cianosis: (
) hemorragia: ( ) convulsiones (
otros: ___________
c) Post-natales
Cada del cordn umbilical:
Cianosis al nacimiento
d) Desarrollo Psicomotor
Motor:
GRUESO
Se apoya en antebrazos ()
Sostiene la cabeza ()
FINO
Inicia prehensin ()
Oponencia del pulgar (normal:
7m)
Pinza fina (normal: 10m)
Torre de 6 cubos ()
Traza una lnea vertical ()
con
ambos
pies,
pelota ()
Adaptativo:
Fija la mirada
Sigue objetos con la mirada
patea
II.
N personas:
Servicios bsicos:
Cocina:
Crianza de animales domsticos:
Ocupacin de padres:
Ingreso econmico: soles
EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES
T: C
FC: lat/min
FR: resp/min
SatO2: %
FiO2: 0.21
2. SOMATOMETRA
PC: cm
PT: cm
PA: cm
T: cm
Peso habitual: kg
Peso actual: kg
IMC:
SC: m2
P/E:
T/E:
P/T:
3. APRECIACION GENERAL: Regular
Fascie:
Actitud: Decbito dorsal pasivo
T. constitucional:
Conciencia:
E. nutricional:
E. hidratacin:
4. PIEL Y ANEXOS
Piel:
Sistema piloso:)
Uas: llenado capilar < 2seg
5. TCSC:
6. SISTEMA GANGLIONAR:
7. CABEZA
Crneo: normocfalo, simtrico, sin tumoraciones.
Frente: No
Ojos: Simtricos, no exoftalmos, no enoftalmos
o
o
o
o
INF:
Columna vertebral:
III.
DATOS BSICOS:
IV.
DIAGNSTICO SINDRMICO
V.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1. DIAGNSTICO PATOLGICO:
2. DIAGNSTICO NUTRICIONAL:
3. DIAGNSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
4. DIAGNSTICO INMUNOLGICO:
5. DIAGNOSTICO PATOLGICO:
VI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
VII.
PLAN DIAGNSTICO:
VIII.
TRATAMIENTO