FRACTURAS DE HUMERO.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HUMERO

Se considera extremidad superior del hmero el segmento seo entre la superficie
articular proximal y la insercin del pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho. Son
fracturas muy frecuentes, 4-5% de todas las fracturas. Son doble frecuentes en la
mujeres que en los hombres y el 75% de los casos se producen por encima de los 50
aos, ya que es una fractura ligada a la osteoporosis; es la 4 fractura osteoportica
ms frecuente. La rica cubierta que tiene la extremidad proximal de hmero de
inserciones musculares (manguito de los rotadores, subescapular, redondo mayor,
pectoral mayor y dorsal ancho) con sus expansiones aponeurticas, as como el tendn
largo del bceps, hace que gran nmero de estas fracturas no tengan desplazamiento.
MECANISMOS DE PRODUCCIN
El mecanismo traumtico habitual es el indirecto por cada apoyando con la mano o
con el codo, en una posicin de abduccin del hombro. La fuerza axial originada en el
hmero provoca que la cabeza humeral impacte contra el acromion y se produzca la
fractura. Mucho menos frecuente es el mecanismo directo por golpe sobre el hombro,
ya que el hueso est bien protegido por partes blandas, especialmente el deltoides. Se
han descrito fracturas por contraccin muscular violenta en el curso de un ataque
epilptico o un electroshock.
CLASIFICACIN
En las fracturas del extremo proximal del hmero se producen tres trazos principales
de fractura:
- A nivel del cuello quirrgico, inmediatamente por debajo de troquter y troqun.
- Un trazo intertuberositario (entre troquter y troqun) siguiendo el canal bicipital.
- Un trazo en cuello anatmico, en el lmite del cartlago articular.
Estos trazos pueden darse aisladamente o combinados, dando fracturas en 2, 3 o 4
fragmentos.
La clasificacin ms difundida es la de Neer (1970), que considera la combinacin de
estos trazos de fractura, el nmero de fragmentos, el desplazamiento de los
fragmentos, y la presencia o no de luxacin. Neer distingue dos grandes grupos:
Fracturas no desplazadas: cualquier trazo de fractura, cuando es
desplazamiento lateral es menor de 1 cm y la angulacin menor de 45. Son las
fracturas ms numerosas, ms del 80%.
Fracturas desplazadas: cuando el desplazamiento lateral es mayor de 1 cm o la
angulacin mayor de 45%. Dentro de las fracturas desplazadas considera 4 grupos:
fracturas en 2 fragmentos, fracturas en 3 fragmentos, fracturas en 4 fragmentos y
fractura de la superficie articula.
Dentro de las fracturas en 2, 3 y 4 fragmentos considera la posibilidad de luxacin o no

Son fracturas en dos fragmentos:

Fractura del cuello anatmico: el trazo se localiza en el lmite del cartlago
articular. El fragmento capital suele tener un desplazamiento posterior y su
vascularizacin queda totalmente interrumpida, por lo que la necrosis es muy
frecuente.
Fractura del cuello quirrgico: el trazo se sita por debajo de troquter y troqun.
Ms frecuente que la anterior y en pacientes de menor edad. Alguna de ellas son
impactadas.
La fractura de la tuberosidad mayor o troquiter se produce a veces por golpe
directo, pero la mayora de casos se trata de un arrancamiento de la insercin del
manguito de los rotadores en el curso de una luxacin anterior.
La fractura de la tuberosidad menor o troqun es una fractura por arrancamiento
de la insercin del subescapular, casi siempre en el curso de una luxacin posterior.
Las fracturas en 3 fragmentos son la combinacin de una fractura por
arrancamiento del troquiter o troqun y una fractura de cuello quirrgico con 2
posibilidades:
1) Fractura del troquiter y del cuello quirrgico. Es la ms frecuente. Un fragmento ser
el troquiter, otro la difisis humeral y el tercero la cabeza con el troquin.
2) Fractura del troqun y fractura de cuello quirrgico. Los fragmentos sern: el troqun,
la difisis humeral y la cabeza junto al troquiter.
Las fracturas en 4 fragmentos resultan de la combinacin de todos los trazos de
fractura antes descritos, siendo los fragmentos: la cabeza humeral, el troquiter, el
troqun y la difisis. Con frecuencia se acompaan de luxacin. El pronstico queda
ensombrecido por que la cabeza queda en muchos casos avascular, producindose su
necrosis en ms del 40% de los casos.
La fractura de la superficie articular puede ser una deformidad plstica por
hundimiento de la cabeza o una fractura osteocondral mas o menos compleja. Puede
presentarse de forma aislada o en el curso de una luxacin.
CLNICA
Las fracturas no desplazadas tienen manifestaciones clnica poco expresivas:
impotencia funcional parcial por la respuesta muscular antilgica, actitud antilgica
sujetndose el brazo con el otro miembro y dolor selectivo a la presin del hombro.
En las fracturas desplazadas la impotencia funcional del hombro es absoluta. Es posible
detectar una crepitacin a la abduccin del hombro. La equimosis es muy marcada a
las pocas horas, extendindose en la cara interna del brazo y cara externa del trax
(signo de Hennequin) o menos frecuentemente sobre el deltoides.

En el caso de fractura en 2 fragmentos con luxacin las manifestaciones son las

propias de la luxacin. En caso de fractura en 4 fragmentos con luxacin, las
manifestaciones clnicas son las mismas que en las fracturas sin luxacin.
La complicacin ms frecuente, que exige siempre su exploracin, es la lesin del
nervio circunflejo que abraza por detrs el hmero a nivel del cuello quirrgico. Se
manifiesta por parlisis del deltoides y anestesia en la porcin posterolateral del
mun del hombro. La lesin de este nervio es ms grave que la luxacin, pues gran
nmero de lesiones son axonotmesis o neurotnesis irrecuperables.
El diagnostico radiogrfico exige una radiografa antero posterior, una proyeccin
lateral en el plazo de la escpula con 45 de inclinacin y una axial axilar, y si no es
posible transtracica, para ver el desplazamiento de la cabeza humeral en el plano
antero posterior.
TRATAMIENTO
El tratamiento ortopdico tiene un lugar destacado en el tratamiento de estas
fracturas, por sus caractersticas anatmicas y lesionales. Muchas fracturas son sin
desplazamiento y estables requiriendo una inmovilizacin mnima. Se trata de un
hueso esponjoso con una rica vascularizacin y la consolidacin se consigue fcilmente
an con movilidad de los fragmentos. El hombro es una articulacin de movilidad muy
amplia y un defecto de movilidad la articulacin glenohumeral por defecto de
reduccin se compensa en parte con el movimiento escpulo-torcico, por todo ello
deformidades residuales importantes no suponen un gran dficit funcional.
Tratamiento ortopdico: Se base en la inmovilizacin limitada al tiempo de fase
dolorosa seguido de un plan de rehabilitacin precoz, que se inicia con ejercicios
pendulares, seguido de ejercicios de abduccin y antepulsin asistida, y a partir de las
4 semanas se intensifican los ejercicios. La inmovilizacin aplicada es simple, mediante
cuello-puo u otros sistemas de suspensin. Las fracturas de la extremidad proximal
del humero con gran facilidad dan una rigidez, por fibrosis de los planos de
deslizamiento de las numerosas partes blandas que rodean la articulacin, y por
retraccin de la cpsula articular. Es fundamental que la movilizacin del hombro sea lo
ms precoz posible, a los 15 das en los jvenes, en el viejo donde la posibilidad de
rigidez es mucho mayor, la movilizacin con pendulares se inicia tan pronto como lo
permita el dolor, si es posible a partir de las 48 horas con ayuda de analgsicos. Este
es el tratamiento de eleccin en toda fractura no desplazada. Tambin lo es en
fracturas del viejo localizadas en cuello quirrgico y fracturas en 3 y 4 fragmentos,
cuando las condiciones generales contraindiquen la anestesia o cuando el grado de
conminucin o de osteoporosis no permita una reduccin y fijacin con garantas.
Manipulacin bajo anestesia y fijacin percutneas con agujas: Consiste en la
reduccin cerrada de la fractura bajo anestesia, seguido de la colocacin de agujas
percutneas desde vertiente lateral y superior, en nmero suficiente para fijar todos los
fragmentos. Se utilizan agujas con la punta roscada para evitar su migracin. Tras la
fijacin se inicia la movilizacin precoz a partir de las 48 horas, Las agujas percutneas
se retiran entre la 4 y 8 semanas segn la tolerancia. Es el tratamiento ideal en el
viejo en fracturas de cuello quirrgico y fracturas de 3 y 4 fragmentos, para minimizar
la lesin quirrgica. Es necesario que se consiga una reduccin aceptable de lo

contrario se decidir la reduccin abierta y fijacin interna. 4 Tratamiento mediante

reduccin abierta y fijacin interna: Busca la reduccin anatmica mediante abordaje
quirrgico, y la fijacin de los fragmentos con osteosntesis, bien con tornillos simples,
agujas con cerclaje almbrico con efecto obenque, o bien con placa atornillada. En las
fracturas de cuello anatmico la cabeza queda avascular en un altsimo porcentaje de
casos, evolucionando a la necrosis. Solamente en el joven est justificada la reduccin
y fijacin con tornillos a compresin, esperando la revascularizacin de la cabeza
humeral desde la metfisis. Las fracturas del cuello quirrgico la fijacin con placa
atornillada es un mtodo muy estable, pero es ms sencilla e igual de segura la fijacin
con agujas, desde el troquiter y troqun, con un cerclaje almbrico con efecto obenque.
En las fracturas de troquiter pocas veces hay gran desplazamiento, y cuando se
acompaan de luxacin, al reducir esta el troquiter queda prcticamente reducido. Solo
cuando el desplazamiento es importante se requiere la fijacin con un tornillo. Las
fracturas de troquiter aunque estn muy desplazadas se consigue una unin fibrosis
manteniendo la funcin del subescapular. Su fijacin con tornillo o cerclaje solo se
aconseja en jvenes. Las fracturas en 3 fragmentos se fijan igual que las cuello
quirrgico, con placa atornillada y con agujas y cerclaje con efecto obenque. Las
fracturas de 4 fragmentos la cabeza humeral tambin queda muy avascular con alto
riesgo de necrosis. Solo se tratan con reduccin y fijacin interna, como las fracturas de
3 fragmentos, en pacientes jvenes o en las formas que la cabeza queda enclavada en
valgo conservando la vascularizacin.
Tratamiento mediante sustitucin protsica de la cabeza humeral: Esta
indicada como tratamiento de entrada en pacientes mayores de 50 aos, cuando hay
alto riesgo de necrosis de la cabeza humeral, es decir las fracturas de cuello quirrgico
y las fracturas de 4 fragmentos. Tambin est indicado como tratamiento inicial en
fracturas osteocondrales complejas de la cabeza humeral. Como tratamiento tardo se
emplea cuando aparece una necrosis de cabeza humeral sintomtica.

FRACTURAS DE DIAFISIS HUMERAL

Las fracturas de difisis humeral es un hueso diafisario con cortical gruesa pero con
importantes msculos que se insertan en ella (deltoides, pectoral mayor) y otros que la
cruzan (bceps, trceps). Este hecho lleva consigo que: Sean capaces de consolidar sin
problemas. Difciles de mantener por mtodos cerrados por lo cual el tratamiento suele
ser abierto. Dichas fracturas quedarn delimitadas prximamente por el borde superior
de la insercin del pectoral mayor y distalmente por la insercin del msculo supinador
largo, lugar donde se inicia el ensanchamiento supracondleo.
Mecanismo de produccin
Directo.- Golpe directo sobre el brazo por cada, atropello o atrapamiento, cuyos
trazos transversos u oblicuos cortos, pueden ocasionar fracturas segmentarias o
conminutas. Pueden ser fracturas abiertas de fuera a dentro.
Indirecto.- Cada apoyando la mano en el suelo pudiendo ocasionar trazos oblicuos
cortos, tercer fragmento o espiroideos si existe componente rotatorio. Suelen
localizarse en el tercio medio diafsario, lugar donde cambia de morfologa la seccin

del hueso pasando de cilindrica a aplanada. En el tercio superior suelen darse las
fracturas patolgicas, siendo la causa ms frecuente los quistes esenciales de hmero,
fractura que se producir en el nio, o bien por metstasis tumorales en el adulto.
Segn el nivel de fractura los desplazamientos sern diferentes debido a la insercin de
los msculos del tercio superior:
- Trazo entre msculos pectoral y deltoides, el fragmento proximal es trado en
aduccin por la accin del pectoral mayor, mientras el distal es ascendido por accin
del deltoides.
-Trazo distal a la insercin deltoidea, en el cual el fragmento superior se coloca en
abduccin mientras el fragmento distal asciende, formndose angulacin y
acortamiento por accin del msculo bceps y trceps.

Sntomatologa
El brazo aparece tumefacto y con acortamiento relativo. Presenta habitualmente
deformidad al aparecer una incurvacin de vrtice posterolateral. Son ostensibles la
movilidad patolgica, impotencia funcional y la crepitacin al movilizar los fragmentos.
Deben siempre descartarse otras lesiones asociadas, tales como: fracturas del carpo,
antebrazo, hombro. La lesin del N. radial producida por contusin, con o sin
interposicin del nervio en el foco de fractura que originara una mano pndula por
prdida de extensin activa de la mueca y dedos, adems del trastorno sensitivo en el
dorso del pulgar y borde lateral del antebrazo.
El diagnstico radiogrfico permite juzgar el nivel del trazo de fractura, tipo de la
misma y clasificarla para plantear el tratamiento correcto. La separacin entre
fragmentos inducira a pensar en la posibilidad de interposicin de partes blandas.
La consolidacin es fcil siempre que exista buena aposicin en 2/3 de su superficie y
una inmovilizacin adecuada, lo cual es difcil por:
1. Excesiva traccin originada por el yeso y la gravedad originando diastasis en el foco
de fractura.
2. Frecuente interposicin de partes blandas (p.e. msculo trceps)
3. Fracturas de trazo transverso que con escasa seccin o superficie de coadaptacin,
sera difcil su mantenimiento en buena posicin. 4. Lesin de partes blandas en
fracturas por mecanismo directo
Tratamiento
Hay mtodos cerrados y abiertos. Aunque con los mtodos cerrados se puede obtener
la consolidacin, hoy da se tratan quirrgicamente para conseguir una rpida
rehabilitacin de las articulaciones vecinas.
Tratamiento cerrado.- Hay varios mtodos :

1. Yeso colgante de CADWELL.- Alcanz una gran difusin pero se ha dejado de

utilizar por el alto ndice de pseudoartrosis que originaba al provocar la distraccin
sobre el foco. Tiene ms inconvenientes que ventajas y nicamente se podran tratar
fracturas espiroideas de tercio inferior humeral. Consiste en un yeso braquial
suspendido desde la mueca por una cincha al cuello.
2. Frula en "U" de DE PALMA.- Tiene ventajas respecto al anterior ya que no
proporciona distraccin sobre el foco. Consiste en una frula que se moldea desde el
acromion por la cara lateral del brazo, rodeando el codo y por cara interna hasta la
axila. Es mtodo til en fracturas no desplazadas, fracturas estables en nios o como
mtodo de inmovilizacin para traslados. Exige cambiarlo cada semana y a las 4
semanas puede ser sustituido por un yeso funcional.
3. Traccin transesqueltica.- De utilizacin excepcional hoy da. Slo para
pacientes encamados y contraindicacin operatoria.
4. Yeso toracobraquial. No utilizado hoy da.
5. Fijacin externa.- Para casos con graves lesiones de partes blandas que exijan
vigilancia para su evolucin.
6. Yesos funcionales.- Su utilizacin es en fracturas que han alcanzado cierta
estabilidad en su fase de consolidacin o para completar la inmovilizacin en fracturas
tratadas con osteosntesis insuficientes.
Tratamiento mediante osteosntesis Sus indicaciones son:
1. Fracturas con interposicin de partes blandas en el foco de fractura
2. Fracturas diafisarias segmentarias
3. Fracturas humerales asociadas a otras distales en el antebrazo (codo flotante)
4. Politraumatizados
5. Fracturas patolgicas por metstasis
6. Fracturas espiroideas de tercio inferior con atrapamiento del N. Radial
7. Fracturas con lesin de la A. Humeral
8. Fracturas en enfermos neurolgicos: hemiplejas, parkinson
Los mtodos de osteosntesis son:
1. Placa atornillada a compresin
2. Osteosntesis axial mediante clavos de Rush, agujas en gavilla de Kirschner
(tcnica de Hacketal) o clavos intramedulares encerrojados o no.
3. Los tornillos nicamente estn indicados como tcnica auxiliar.
Complicaciones

1. Afectacin del N. radial.- Se produce en el 2% de las fracturas del tercio medio y en

el 10% de las fracturas espiroideas del tercio distal. Sus causas pueden ser: por el
mecanismo que produjo la fractura, durante las maniobras de reduccin o en el acto
operatorio.
2. Lesin de la arteria humeral.- Es poco frecuente.
3. Pseudoartrosis.- Se consideran as las fracturas que no muestran consolidacin en
unas 12 semanas. Sus causas son: fracturas con trazos transversos tratadas conserva7 doramente y bajo distraccin del foco, interposicin de partes blandas, fracturas
tratadas mediante ciruga y osteosntesis