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FORMACIN CONTINUADA

Farmacia
Espacio de Salud

Terapia hormonal
de reemplazo
Enfoque en la menopausia
En los ltimos aos hemos asistido a la proliferacin
de noticias y resultados de estudios contradictorios
sobre los balances beneicio-riesgo de la terapia hormonal de reemplazo como opcin de tratamiento y
prevencin de algunos de los problemas asociados a
la menopausia. En este artculo se analiza el trasfondo de dichas polmicas a partir de un anlisis riguroso de informacin cientica actualizada al respecto.
SAGRARIO MARTN-ARAGN
Doctora en Farmacia.

JUANA BENED
Profesora Titular de Farmacologa. Universidad Complutense de Madrid.

l inal de la vida reproductora de

la mujer se denomina perimenopausia o climaterio. La menopausia
se deine como el cese permanente de
las menstruaciones, que resulta de la
prdida de actividad folicular ovrica que culmina con la ltima regla y
suele tener lugar aproximadamente
hacia los 50 aos. La perimenopausia
es el perodo inmediatamente anterior
a la menopausia, cuando comienzan las
manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y clnicas indicativas de que se
aproxima la menopausia. Por ltimo, la
posmenopausia establecida es el perodo
que comienza a partir de la menopausia,
si bien este momento no se puede determinar hasta que se hayan observado
doce meses de amenorrea espontnea.
Los trastornos premenopusicos suelen tener una duracin de dos a tres
aos antes de la desaparicin total de
las menstruaciones, y se caracterizan
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por los sntomas propios del dicit hormonal que se maniiestan clnicamente
como alteraciones menstruales (baches
amenorreicos y/o sangrados), y por trastornos vasomotores (sofocos y sudoracin profusa sin motivo aparente). En
casos extremos, junto a la sintomatologa anterior, se pueden presentar signos
de atroia urogenital, que aumentan signiicativamente las molestias de la mujer
tanto en su vida personal como de relacin. Tiene lugar, adems, el comienzo
de la prdida de masa sea y las alteraciones cardiovasculares.
A pesar del retroceso que parece haber
registrado en los ltimos cinco aos la
popularidad de los tratamientos hormonales de la mujer menopusica, no hay
duda entre los expertos de la eicacia y
superioridad de los estrgenos como
tratamiento de eleccin de los sntomas
asociados. En un contexto marcado por
los interrogantes suscitados a partir de

estudios como el Million Women Study

(MWS) y el Women Health Initiative
(WHI), la Asociacin Espaola para el
Estudio de la Menopausia (AEEM) declara que el balance beneicio-riesgo de
la terapia hormonal de reemplazo (THR)
sigue siendo favorable para el tratamiento de los sntomas climatricos. La inquietud e incertidumbre creada a nivel
cientico y social acerca de la terapia
hormonal tuvo su origen en el inadecuado manejo de la informacin obtenida de estos estudios, y las publicaciones
posteriores slo generaron controversia,
aunque paulatinamente estimularon el
estudio de los mltiples factores que inciden en el estado isiolgico de la mujer
en la menopausia. Por ello, orientar a
las mujeres sobre las opciones con las
que cuentan para manejar los sntomas y
mejorar su calidad de vida en la etapa de
la menopausia es hoy una prioridad...
(Dr. Santiago Palacios).

Terapia combinada
(estrgenos ms
progestgenos)
La adicin de progestgenos en la terapia hormonal con estrgenos tiene
como inalidad evitar la hiperestimulacin del endometrio. En mujeres con
predominio de los efectos andrognicos (hirsutismo, vello facial, voz grave,
predistribucin andrognica de la grasa
corporal) se utilizan progestgenos con
actividad antiandrognica, como ciproterona, dienogest o nomegestrol.
Hay dos modalidades de terapia combinada:
Vol. 23, Nm. 2, Marzo-Abril 2009

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Esquemas de THR
y vas de
administracin
Pauta combinada continua.

La combinacin de estrgeno y progestgeno se

utiliza de forma permanente sin ningn
perodo de descanso. Esta terapia se utiliza cuando han trascurrido uno o dos
aos desde la ltima regla y, en general,
para mujeres que no quieren volver a tener sangrado.

Pauta combinada cclica o secuencial.

El estrgeno se administra slo durante

la primera fase del ciclo, y el progestgeno se aade durante la segunda fase.
Una vez que se ha completado el ciclo se
realiza un descanso de unos cinco das,
durante el cual suele tener lugar la hemorragia menstrual.
Con la pauta combinada cclica se reproduce el patrn de secrecin hormonal ovrica y la frecuencia de sangrado
oscila entre el 70-80%. El sangrado es
generalmente de duracin ms corta y
menos abundante que la menstruacin.
Con la pauta combinada continua, se estima que aparece sangrado en el 30-40%
de las mujeres tratadas durante los primeros meses. A los 3-6 meses irn desapareciendo los sangrados hasta llegar a
la amenorrea en el 75-90% de los casos.
La terapia combinada est indicada
en las siguientes situaciones: cuando
la menopausia se presenta antes de los
45 aos; en mujeres premenopusicas y
hasta uno o dos aos despus de haber
tenido la ltima menstruacin. La terapia hormonal combinada de estrgeno
y progesterona puede mejorar algunos
aspectos de la calidad de vida en la fase
tarda de la menopausia en mujeres con
o sin sntomas menopusicos vasomotoVol. 23, Nm. 2, Marzo-Abril 2009

Existen fundamentalmente dos esquemas de tratamiento con THR:

slo con estrgenos, exclusiva para
mujeres histerectomizadas en las
que no existe riesgo de cncer de
endometrio, y la terapia combinada de estrgenos ms progestgenos.
Las vas de administracin ms
comunes son la oral, percutnea,
transdrmica e intravaginal. Las
tres ltimas presentan la ventaja
de evitar el efecto de primer paso
heptico, por lo que estn indicadas cuando existe patologa hepatobiliar, elevacin de triglicridos e
hipertensin, as como en mujeres
tratadas con medicamentos que
son inductores enzimticos.
Las concentraciones plasmticas
de estrgenos son ms bajas con
los preparados intravaginales que
con los preparados equivalentes
de administracin oral. Estn indicados en mujeres con predominio
de sntomas urogenitales que no
necesitan un tratamiento sistmico
o tienen contraindicada esta va.

res clsicos. Tambin se ha demostrado

que esta terapia mejora el sueo y la
funcionalidad y deseo sexual.

Estrgenos
Los estrgenos se utilizan en la THR
para paliar los sntomas vasomotores y
la atroia vaginal. Sin embargo, en las alteraciones psicolgicas no presentan un

efecto importante. Si el cuadro predominante es atroia vaginal, se utilizan tratamientos cortos de un preparado vaginal,
y si es necesario se puede repetir dicho
tratamiento. Si hay presencia de sntomas vasomotores se utiliza la va oral o
transdrmica. Los estrgenos tambin
estn indicados para la prevencin y el
tratamiento de la osteoporosis.
El estriol es un estrgeno de accin
corta que no produce cambios endo53

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Terapia hormonal de reemplazo

La terapia hormonal presenta beneicios para

el tejido conectivo, la piel, las articulaciones
y los discos intervertebrales

metriales siempre que se administre en

forma de dosis diaria no fraccionada. La
eicacia de las distintas formas disponibles (comprimidos, vulos y crema) es
similar. El estradiol se administra como
valerianato, 17-estradiol o estradiol
hemihidrato por va oral, parenteral,
drmica, o vaginal. La va transdrmica
en forma de parches es de las ms utilizadas.
La va vaginal es la indicada para el
tratamiento de la atroia urogenital aunque los estrgenos sistmicos tambin
son efectivos. Si la administracin es intermitente, permite el uso a largo plazo
sin incrementar el riesgo de cncer de
endometrio.
La eicacia de dosis bajas y ultrabajas
de estrgenos se ha demostrado para el
tratamiento de sntomas vasomotores,
de la atroia genital y para la prevencin
de la prdida sea, con menos efectos
colaterales que con la dosis de la terapia
estndar.
Cabe considerar en el tratamiento
con THR que los estrgenos son inhibidores enzimticos y, por tanto, las concentraciones plasmticas de determinados frmacos pueden experimentar un
incremento. Por va oral interaccionan
con antidepresivos tricclicos, bloqueadores , benzodiazepinas de metabolismo heptico, corticosteroides, teoilina
y ciclosporina. Los antibacterianos de
amplio espectro pueden disminuir la
absorcin del estrgeno. El efecto hiperglucemiante de los estrgenos puede
disminuir la accin antidiabtica de los
antidiabticos. Los estrgenos pueden
alterar el efecto de los anticoagulantes.
Finalmente, frmacos inductores enzimticos como carbamazepina, teoilina,
fenitona, griseofulvina y rifampicina
pueden disminuir las concentraciones
plasmticas de estrgenos y, por tanto, su eicacia. Los estrgenos pueden
excretarse con la leche materna y son
considerados categora X en el embarazo por el potencial teratgeno demostrado.
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Progestgenos
Se ha demostrado que los progestgenos
reducen los sofocos tanto en frecuencia
como en intensidad, siendo su principal
inconveniente la induccin de sangrado
vaginal. La terapia hormonal exclusivamente con progestgenos se ha utilizado
para aliviar los sntomas vasomotores de
mujeres obesas, ya que stas poseen altas concentraciones de estrgenos libres
que se originan en la grasa perifrica.
Los progestgenos que se utilizan en la
THR son los siguientes:
Progesterona micronizada oral o vaginal.
Derivados de la progesterona: acetato
de medroxiprogesterona, dihidrogesterona y medrogestona.

Seleccin de progestinas
en un esquema de THR
Durante muchos aos la adicin de progestinas (progestgenos sintticos) a los
estrgenos se ha considerado necesaria
para la proteccin del endometrio. Sin
embargo, mientras todas ejercen actividad progestgena, al mismo tiempo
pueden mostrar diferentes patrones de
unin a otros receptores esterodicos
y, como consecuencia, ejercer diversas
actividades biolgicas. Incluso, pueden
favorecer o desfavorecer los efectos del
estrgeno, dependiendo del tejido. Por
ello, la seleccin clnica de las progestinas para la THR es determinante en los
efectos positivos o negativos. Y as, las
nuevas progestinas como dihidrogesterona y drospirenona muestran efectos
que son signiicativamente diferentes de
los de otros ensayos. Sus acciones pueden ser particularmente relevantes para
el sistema cardiovascular y la mama.
Los progestgenos de actividad andrognica elevada producen una gran
disminucin de los beneicios estrognicos en la vasodilatacin y el peril lip-

dico. Los progestgenos derivados de la

19-nortestosterona, como noretindrona
y levonorgestrel, poseen mayor accin
andrognica y presentan un efecto negativo en el metabolismo de los hidratos
de carbono y en el metabolismo lipdico
respecto a la progesterona natural y a los
derivados del ncleo pregnano, que tendran, en cambio, un efecto neutro.

Tibolona
Es un esteroide sinttico derivado de la
noretisterona que acta como gonadomimtico. Se administra en un esquema
continuo. Se ha demostrado que la tibolona reduce de forma signiicativa los
sofocos y las sudoraciones nocturnas,
mejora los sntomas vaginales (sequedad
y dispareunia) y la libido, incrementa la
masa sea (2,5% en columna y 3,5% en
cuello de fmur tras dos aos de tratamiento), reduce el colesterol HDL y no
modiica el LDL. No se recomienda su
uso a medio o largo plazo debido a un
aumento del riesgo de cncer de mama.

Recomendaciones sobre
la THR en perimenopausia
y posmenopausia
Estas recomendaciones con carcter internacional se han formulado a partir de
la informacin disponible de los estudios
observacionales, estudios clnicos aleatorios e investigaciones preclnicas. Han
sido revisadas y discutidas por representantes de ms de 60 sociedades nacionales y regionales de todos los continentes
dedicadas al estudio de la menopausia y
pueden ser fcilmente adaptadas y modiicadas de acuerdo a las necesidades
locales. Estas recomendaciones proporcionan una plataforma bsica y comn
sobre temas relacionados con diferentes
aspectos del tratamiento hormonal.
El trmino terapia hormonal se
aplica a todas las terapias, incluyendo estrgenos y progestgenos, terapia
combinada secuencial, terapia combinada continua y tibolona.
Estrategia global. La terapia hormonal
debe ser parte de una estrategia que
incluya recomendaciones de estilo de
vida, cmo alcanzar y conservar el peso
Vol. 23, Nm. 2, Marzo-Abril 2009

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adecuado con una alimentacin correcta y actividad fsica regular, adems de

mantener una presin arterial 130/80
mmHg y unos niveles de colesterol total
200, lipoprotena de alta densidad por
encima de 50 mg/dL, triglicridos 150
g/dL y la glucosa en ayunas 120 mg/
dL. Por supuesto, no hay que olvidar la
necesidad de erradicar los hbitos del
tabaquismo y alcoholismo.
Terapia individualizada.

Esta terapia
debe ser individualizada y prescrita de
acuerdo a los sntomas, necesidades de
prevencin, historia personal y familiar,
resultados de las investigaciones ms relevantes y a la aceptacin y expectativas
de la mujer. Los riesgos y beneicios de
la terapia hormonal son diferentes en las
mujeres en edades prximas al momento de la menopausia en comparacin
con las mujeres mayores.
Para el tratamiento con terapia hormonal existen numerosos productos
hormonales que se administran por diferentes vas y que presentan diferentes
riesgos y beneicios potenciales. Las mujeres que experimentan una menopausia
espontnea o yatrognica antes de los
45 aos, y sobre todo antes de los 40, se
encuentran en una mayor situacin de
riesgo de enfermedad cardiovascular y
osteoporosis y se podran beneiciar de
la THR, que debera ser administrada, al
menos, hasta la edad normal de aparicin de la menopausia.
Indicacin. La terapia hormonal no debe

recomendarse sin una indicacin clara

para su uso. Las mujeres que reciben
THR deben pasar una revisin anual,
como mnimo, que incluya examen fsico, actualizacin del historial mdico,
exmenes de laboratorio e imgenes y
discusin de su estilo de vida. No est
justiicado establecer de modo obligatorio la limitacin sobre la duracin del
tratamiento con terapia hormonal en
aquellas mujeres que empezaron el reemplazo durante la transicin a la menopausia y que siguen asintomticas en la
menopausia.
La continuacin o no del tratamiento
debe ser una decisin de la mujer que
est siendo tratada y del facultativo bien
informado sobre la terapia hormonal,
dependiendo de las metas especicas y
de una estimacin objetiva de los beneVol. 23, Nm. 2, Marzo-Abril 2009

icios y los riesgos. La dosis debe ser la

dosis efectiva ms baja. Se han utilizado
dosis de terapia hormonal ms bajas que
pueden mantener la calidad de vida en
una gran proporcin de mujeres.
An no se dispone de datos suicientes
acerca de las implicaciones cardiovasculares y el riesgo de fractura asociados a
dosis bajas a largo plazo. En general, los
progestgenos deben ser adicionados a
los estrgenos sistmicos en todas las
mujeres que poseen tero, con el in de
prevenir la hiperplasia y el cncer endometrial. Adems, la progesterona y algunas progestinas presentan efectos beneiciosos especicos que podran justiicar
su uso adems de la accin beneiciosa
previsible en el endometrio. La administracin de estrgenos vaginales a dosis
bajas para aliviar la atroia urogenital no
requiere medicacin con progestgenos.
La liberacin directa de progestgenos
en la cavidad uterina desde la vagina o
por un sistema intrauterino puede minimizar los efectos adversos sistmicos.
La terapia de reemplazo con andrgenos se debe reservar para aquellas mujeres que presenten signos y sntomas
clnicos de deiciencia andrognica. La
terapia de reemplazo con andrgenos
produce efectos beneiciosos signiicativos, en particular en la calidad de vida
o en la funcin sexual, en mujeres con
ooforectoma bilateral o falla adrenal.

Beneicios de la terapia
hormonal
La terapia hormonal constituye la opcin
ms efectiva para tratar los sntomas vasomotores y de deiciencia estrognica
urogenital. Otros sntomas relacionados
con la menopausia, como dolores articulares y musculares, cambios de estado
nimo, disturbios del sueo, disfuncin
sexual y disminucin de la libido pueden mejorar durante el tratamiento con
la terapia hormonal.

Terapia hormonal de reemplazo

La calidad de vida y la sexualidad son

factores clave que hay que considerar
en el manejo individualizado del envejecimiento. El tratamiento con terapia
hormonal individualizada, incluyendo
preparaciones andrognicas cuando sea
necesario, mejora la sexualidad y la calidad de vida en general.

Osteoporosis posmenopusica
La THR es efectiva para la prevencin
de la prdida sea asociada con la menopausia y disminuye la incidencia de
todas las fracturas relacionadas con la
osteoporosis, incluyendo las vertebrales
y de cadera, incluso en pacientes con
bajo riesgo. Aunque la magnitud de la
disminucin en el recambio seo se correlaciona con las dosis de estrgenos,
se ha comprobado que dosis ms bajas
que las estndar tambin inluyen positivamente en los ndices del hueso en la
mayora de las mujeres.
Atendiendo a datos recientes sobre
efectividad, coste y seguridad, la THR es
una terapia apropiada de primera lnea
en las mujeres posmenopusicas que
presentan un riesgo elevado de fractura,
particularmente antes de los 60 aos de
edad. La continuacin de la THR despus de los 60 aos, por la nica razn
de prevenir fracturas, debe ser replanteada teniendo en cuenta los posibles
efectos adversos a largo plazo de la dosis
especica y mtodos de administracin
frente a otras terapias de comprobada
eicacia como los bifosfonatos.

Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad
de las mujeres posmenopusicas. Las
principales medidas de prevencin primaria, junto con la suspensin del hbito de fumar y el control de la dieta, son

Las mujeres que reciben THR deben pasar una

revisin anual, como mnimo, que incluya examen
fsico, actualizacin del historial mdico,
exmenes de laboratorio e imgenes y discusin
de su estilo de vida
55

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Terapia hormonal de reemplazo

la prdida de peso, la reduccin de la

presin sangunea y el control de la diabetes y de los niveles de lpidos. Parece
ser que la terapia hormonal puede ejercer efectos cardioprotectores si se inicia
alrededor del tiempo de la menopausia
y se contina por un largo perodo.
La terapia hormonal que ofrece menor riesgo es la parenteral (nasal, transdrmica, cutnea, vaginal), en especial si
se administra a dosis bajas de estradiol.
Cuando haya necesidad de agregar un
progestgeno (si hay tero), habr que
evitar el uso de medroxiprogesterona. La
terapia hormonal por va oral, en particular de estrgenos conjugados, libera
mayor nmero de citoquinas preinlamatorias y factores de coagulacin que
afectan negativamente al aparato cardiovascular.
La terapia hormonal reduce el riesgo
de diabetes y ejerce un efecto positivo
sobre otros factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, como el peril
lipdico y el sndrome metablico.
En las mujeres menores de 60 aos,
con menopausia reciente sin enfermedad
cardiovascular prevalente, el inicio de la
terapia hormonal puede reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
La continuacin de la terapia hormonal
ms all de los 60 aos puede decidirse
analizando el balance beneicio-riesgo.

Otros beneicios
La terapia hormonal presenta beneicios
para el tejido conectivo, la piel, las articulaciones y los discos intervertebrales.
Adems, puede reducir el riesgo de cncer de colon. La terapia hormonal iniciada alrededor de la menopausia o por
mujeres posmenopusicas ms jvenes
est asociada con una disminucin del
riesgo de enfermedad de Alzheimer.

Efectos adversos
potenciales de la terapia
hormonal
Los estudios sobre los riesgos de la utilizacin de hormonas en la posmenopausia se han centrado principalmente en el
cncer de endometrio, cncer de mama,
tromboembolismos venosos (embolismo pulmonar o venoso profundo), acci56

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dente cerebrovascular (ACV) y eventos

coronarios.

Cncer de mama
La incidencia de cncer de mama vara en los diferentes pases. El grado de
asociacin entre cncer de mama y la
terapia hormonal posmenopusica es
controvertido. Y as, la morbilidad de
la mujer en edades comprendidas entre
los 50 y 79 aos por cncer de mama es
considerable con o sin tratamiento con
terapia hormonal, ya que con la edad
aumenta la probabilidad de sufrir un
cncer de mama. El riesgo de cncer de
mama asociado con la terapia hormonal
es pequeo (menor del 0,1% por ao).
Los datos de estudios controlados
aleatorizados como el Womens Health
Initiative (WHI) indican que no hay un
aumento del riesgo en mujeres al inicio
de la terapia hormonal durante ms de
siete aos. Debe tenerse en cuenta que la
mayora de las mujeres del estudio WHI
tenan sobrepeso y eran obesas.
Los datos del WHI y del Nurses
Health Study sugieren que la administracin de estrgenos solos durante un
largo perodo, de 7 y 15 aos, respectivamente, no aumenta el riesgo de cncer
de mama en mujeres.
Estudios europeos observacionales
recientes sugieren que el riesgo puede
aumentar despus de cinco aos. No
hay suicientes datos para evaluar las
posibles diferencias en la incidencia de
cncer de mama al usar diferentes tipos
o vas de administracin de estrgenos,
progestinas y andrgenos.
La densidad mamogrica basal se
correlaciona con el riesgo de cncer de
mama. Esto no se aplica necesariamente al aumento de densidad mamogrica inducida por la terapia hormonal.
El aumento de la densidad mamaria
relacionado con la terapia combinada
estrgeno-progestgeno puede impedir
la interpretacin diagnstica de la mamografa.

Cncer de endometrio
Los estrgenos inducen una estimulacin del endometrio relacionada con
la dosis. Las mujeres con tero intacto

deben recibir un suplemento de progesterona. Los regmenes combinados de

estrgenos-progestgenos estn asociados con una incidencia menor de hiperplasia endometrial y de cncer que la de
la poblacin general.
Los sistemas de liberacin intrauterina pueden presentar ventajas. Los regmenes que contienen dosis bajas de
estrgenos y progestgenos causan una
menor estimulacin endometrial y un
menor sangrado.

Tromboembolismo y eventos
cardiovasculares
Los riesgos relacionados con eventos
tromboemblicos serios aumentan con
la obesidad y la tromboilia. Mediante
la administracin de estrgenos por va
transdrmica se evita el efecto de primer
paso heptico y, por tanto, el riesgo asociado con la terapia hormonal oral. La
terapia hormonal parece descender la
enfermedad coronaria en mujeres prximas en el tiempo a la menopausia; sin
embargo, en mujeres mayores el inicio
tardo con dosis estndar de THR puede
suponer un incremento en el riesgo de
eventos coronarios. El riesgo de se correlaciona con la edad. La THR puede
aumentar el riesgo de ACV isqumico.
En este sentido, los datos de seguridad
de los estudios de regmenes de estrgenos y progestgeno a dosis bajas y ultra
bajas parecen ser esperanzadores.

Contraindicaciones
de la THR
Hasta hace algunos aos, la hipertensin arterial ha sido considerada una
contraindicacin para la THR por va
oral, y se indicaba siempre la va transdrmica. Cuando los estrgenos se administran por va oral experimentan
un efecto de primer paso heptico,
ocasionando un incremento en la sntesis de renina, y por medio del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
mayor probabilidad de retencin de
sodio y agua, con el consecuente incremento de la presin arterial. Con
la aparicin de la drospirenona, un
progestgeno derivado de la espirolactona, la va oral ha dejado de ser
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Conclusin
La clave de la terapia hormonal en
mujeres menopusicas es el reemplazo temprano (en la transicin a la menopausia, debido principalmente al
efecto beneicioso de esta terapia en el
riesgo de enfermedad cardiovascular y
en la funcin cognitiva) e individualizado para mantener su funcin activa, evitando una terapia generalizada.
Mediante regmenes teraputicos de
dosis bajas se puede adecuar el tratamiento hormonal a las necesidades
individuales de cada paciente.
Previamente al tratamiento con THR
se deben evaluar: la indicacin de la
terapia, su balance beneicio-riesgo,
la informacin que se procura a la paciente y la aceptacin del tratamiento
por parte de sta. La dosis y el rgimen de la THR deben ser individualizados, en concordancia con el principio de eleccin de la dosis apropiada
ms baja y en relacin con la gravedad
de los sntomas y a la edad de la menopausia.

una contraindicacin en las pacientes hipertensas debido a que posee propiedades

antialdosterona.
Por otro lado, la THR no est contraindicada en las pacientes con antecedentes
familiares de cncer de mama. En estos casos, debe realizarse un estricto anlisis del
peril beneicio-riesgo antes de comenzarla.
En caso de indicarse THR, debe evitarse la
administracin del acetato de medroxiprogesterona como progestgeno.

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