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notas clnicas
Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 5 (366-369), 2002

Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de

la gammagrafa sea para predecir el nivel de amputacin
J BANZO, G MARTNEZ VILLN*, M D ABS, J R MORANDEIRA**, E PRATS, F GARCA LPEZ, P RAZOLA,
M A UBIETO
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnico Universitario de Zaragoza. *Clnica de Ntra. Sra. del Pilar de Zaragoza.
**Unidad Mixta de Investigacin de la Universidad de Zaragoza.

Resumen.Paciente de 38 aos de edad que ingresa a

los 10 das de sufrir un accidente por congelacin en manos y pies durante la prctica del alpinismo, a unos 8.100
metros de altitud, mientras intentaba alcanzar la cima del
K2. Se practica una gammagrafa sea con 99mTc-MDP en
condiciones de asepsia que muestra: En manos: defecto de
captacin en F3 y porcin distal de F2 del 5 dedo de la mano izquierda. Incrementos de captacin en la mayora de
dedos de ambas manos, de predominio distal. En pies: hipocaptacin en F2 del primer dedo del pie izquierdo y defectos de captacin en F3 del 2 dedo del pie izquierdo y en
F2 del 1.er dedo y F3 del 2, 3 y 4 dedos del pie derecho.
Como en las manos, existen mltiples incrementos de captacin de predominio distal. Las falanges de los dedos con
defectos de captacin tuvieron que ser amputadas, mientras que aquellas que presentaron incremento de captacin
curaron con tratamiento conservador. La gammagrafa sea
est indicada en las lesiones por congelacin y ayuda a establecer el pronstico precozmente.
PALABRAS CLAVE: Congelacin. Pronstico. Gammagrafa sea. 99mTc-MDP.
FROSTBITE OF THE UPPER AND LOWER LIMBS IN AN
EXPERT MOUNTAIN CLIMBER: THE VALUE OF BONE
SCAN IN THE PREDICTION OF AMPUTATION LEVEL
Summary. A 38 year old man was admitted to our hospital 10 days after suffering a frostbite injury in hands and
feet while practicing mountain climbing, at 8,100 meters of
altitude, while he was trying to reach the top of the K2 mountain. A 99mTc-MDP bone scan performed in aseptic conditions showed: in hands: absence of bone uptake in the 3rd
phalanx and distal portion of 2nd phalanx of the 5th finger
of the left hand, and multiple areas of increased uptake in
the distal portion of both hands. In feet: uptake decreases

in the 2nd phalanx of the first toe of the left foot, and absence of bone uptake in the 3rd phalanx of the 2nd toe of
the left foot, and in 2nd phalanx of the 1st toe and 3rd phalanx of the 2nd, 3rd and 4th toes of the right foot. As in the
hands, there were multiple areas of increased uptake in the
distal portion of both feet. The phalanges with absence of
bone uptake had to be amputated, while those that presented increased uptake recovered with conservative treatment. Bone scan is indicated in the evaluation of frostbite
injuries and helps to establish the prognosis early.
KEY WORDS: Frostbite. Prognosis. Bone scan. 99mTc-MDP.

Tan lejos como alcanzaba la vista se divisaba un turbulento

ocano de picos; ni siquiera poda verse una porcin de tierra en
reposo. Pareca imposible que hubiera tanto terreno en ese estado.
Michael Spencer, explorador del Karakorum, 1937

CASO CLNICO

Paciente de 38 aos de edad que ingresa en nuestro hospital, con carcter de urgencia, a los 10 das
de sufrir un accidente por congelacin durante la prctica del alpinismo, a unos 8.100 metros de altitud,
mientras intentaba alcanzar la cima del K2 (8.611 m,
cordillera del Karakorum).

Exploracin clnica
Manos

Recibido: 13-11-01.
Aceptado: 21-11-01.
Correspondencia:
J BANZO
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Avda. S. Juan Bosco
50009 Zaragoza
E-mail: mnup@hcu-lblesa.es

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Congelaciones en los dedos de ambas manos con

la siguiente distribucin topogrfica.
Derecha: Lesiones de primer grado en F2 del primer dedo. Lesiones de segundo grado, superficiales
y profundas, en F1, F2 y F3 de los dedos segundo,
tercero, cuarto y quinto, puestas de manifiesto por la
presencia de flictenas hemorrgicas.
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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de la gammagrafa sea
para predecir el nivel de amputacin

Izquierda: Lesiones de primer grado en F3 de los

dedos primero y segundo (apicales). Lesiones de segundo grado, superficiales y profundas, en F2 y F3
de los dedos tercero y cuarto, puestas en evidencia
por la presencia de flictenas sero-hemorrgicos en la
vertiente dorsal de los mencionados dedos, y por lesiones escariformes de distinta magnitud en la vertiente palmar. Lesiones de segundo grado profundo
y tercer grado en F3 y F2 del quinto dedo, con indicios de necrosis tisular (fig. 1). La precisin del lmite de los grados lesivos fue difcil de establecer. Es
preciso sealar que el paciente haba sufrido, aos
atrs, lesiones por congelacin en los dedos de ambas manos durante otra expedicin al Himalaya, que
dejaron como secuelas amputacin parcial de F3 del
tercero y cuarto dedos de la mano izquierda y alteraciones trficas en uas (onicogriposis).

dencia por flictenas hemorrgicas y coloracin ciantica, ms intensa en las falanges distales. Lesiones
de segundo grado superficial en el quinto dedo.
Izquierdo: Lesiones de segundo grado profundo y
tercer grado en la vertiente plantar de F2 del primer
dedo, que presentaba una coloracin ciantica e indicios de necrosis. Lesiones de segundo grado profundo y tercer grado en F3 del segundo dedo, que presentaba cianosis en la vertiente plantar y flictenas
hemorrgicas en la dorsal. Lesiones de segundo
grado, superficial y profundo, en F3 de los dedos tercero y cuarto, este ltimo con una voluminosa flictena dorsal (fig. 2). La precisin de los lmites de los
grados lesivos fue difcil de establecer.
Escaras de necrosis en labio superior de aspecto superficial.

Gammagrafa sea en dos fases

Pies

Congelaciones en los dedos de ambos pies con la

siguiente distribucin topogrfica.
Derecho: Lesiones de segundo grado profundo y
tercer grado en F1 y F2 del primer dedo y en F3 de
los dedos segundo, tercero y cuarto, puestas en evi-

Realizada con 814 MBq de 99mTc-MDP en condiciones de asepsia. Se utilizaron marcas de 57Co en las
porciones distales de los dedos una vez retirados los
apsitos.
Manos: Defecto de captacin localizados en F3 y
porcin distal de F2 del 5 dedo de la mano izquierda.

25-08-95
10 das

Pool vascular
24-08-95

FIG. 1.Aspecto macroscpico de las

lesiones por congelacin en ambas manos a los 10 das del accidente. Gammagrafa sea: defecto de captacin localizado en F3 y porcin distal de F2
del 5 dedo de la mano izquierda. Incrementos de captacin que se localizan
en la mayora de dedos de ambas manos de predominio distal, relacionados
con las alteraciones macrocspicas y
con la imagen de pool vascular.

D
Fase sea

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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de la gammagrafa sea
para predecir el nivel de amputacin

Incrementos de captacin que afectan a la mayora de

dedos de ambas manos, predominantemente en las falanges distales, relacionados con las alteraciones macrocspicas y con la imagen de pool vascular.
Pies: Hipocaptacin en F2 del primer dedo del pie
izquierdo. Defectos de captacin localizados en F3
del 2 dedo del pie izquierdo, en F2 del 1.er dedo y
F3 del 2, 3 y 4 dedos del pie derecho. Como en las
manos, existen mltiples incrementos de captacin de
predominio distal, relacionados con las alteraciones
macroscpicas.

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Intervencin quirrgica

El paciente fue intervenido quirrgicamente a los

49 das de sufrir las lesiones por congelacin.
Mano izquierda: El silln de eliminacin del
quinto dedo segua un trazado oblicuo en el sentido
de radial (F3) a cubital (F2). Con objeto de conseguir
un mun confortable se opt por practicar una amputacin transversa a la altura de la difisis de la F2.
Escarectoma simple de los dedos tercero y cuarto.
Pie derecho: Amputacin a partir del segmento distal de la F1 del primer dedo; amputacin a partir del
segmento distal de la F2 del segundo y tercer dedos
y amputacin de la F3 del cuarto dedo (desarticulacin interfalngica distal).
Pie izquierdo: Exresis de una escara profunda pulpar en el primer dedo, que no alcanza al hueso, y amputacin de la F3 del segundo dedo.

Pool vascular

Evolucin
Fase sea

Las lesiones de la mano derecha se recuperaron sin

secuelas morfolgicas destacables. El postoperatorio
inmediato y la recuperacin a largo plazo transcurrieron sin complicaciones exceptuando la aparicin
de un mun de amputacin doloroso en el primer
dedo del pie derecho por un neuroma del nervio colateral interno que, ante la persistencia de los sntomas, requiri intervencin quirrgica.

FIG. 2.Aspecto macroscpico de las lesiones por congelacin en ambos pies a los 10 das del accidente. Gammagrafa sea: hipocaptacin en F2 del primer dedo del pie izquierdo. Defectos de captacin
en F3 del 2 dedo del pie izquierdo y en F2 del 1.er dedo y F3 del 2,
3 y 4 dedos del pie derecho. Mltiples incrementos de captacin de
predominio distal, relacionados con las alteraciones macroscpicas.

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DISCUSIN

Las lesiones por congelacin afectan frecuentemente a manos y pies. Dentro del mbito deportivo,
el alpinismo, la prctica del esqu, sobre todo en la

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Banzo J, et al. Congelaciones de manos y pies en un montaero de elite: utilidad de la gammagrafa sea
para predecir el nivel de amputacin

modalidad de esqu de travesa y las actividades de

vuelo libre, ala delta y parapente, son las causas principales de los accidentes por congelacin (1). En el
caso del alpinismo, las condiciones extremas en las
que se realiza la escalada a gran altitud, fatiga y temperatura extremadamente baja, junto con la hipoxia,
la poliglobulia, la deshidratacin crnica, los traumatismos asociados y el retraso en la asistencia mdica, por las dificultades que entraa el rescate, son
algunos de los factores que agravan dichas lesiones 2.
Siguiendo criterios morfolgicos, las congelaciones se clasifican en cuatro grados: superficiales de I
y II y profundas de II profundo y III 1. Incluso a un
clnico experimentado le resulta difcil establecer precozmente un pronstico y se necesitan cuatro a cinco
das para conocer si las lesiones son superficiales o
profundas y, aproximadamente, 45 das para que se
definan los lmites de la necrosis 3. Adems, una congelacin superficial no es un indicador fiable de la ausencia de afectacin de los tejidos profundos 4. No es
infrecuente, por tanto, que congelaciones consideradas inicialmente como graves se recuperen satisfactoriamente, mientras que otras de aspecto ms favorable requieran amputacin.
En experimentacin animal, la gammagrafa sea
informa sobre la viabilidad de las extremidades sometidas a la accin del fro, mientras que el examen
fsico simultneo proporciona escasos datos sobre la
extensin y evolucin de las lesiones 5. Los trabajos
clnicos resaltan que la gammagrafa permite, entre
los dos y cuatro das de la exposicin al fro, conocer la extensin de la necrosis sea y definir correctamente el nivel de amputacin 6-9. En la fase sea de
la gammagrafa se han descrito cuatro patrones: normal, disminucin, defecto e incremento de captacin.
En dependencia del grado de isquemia de los tejidos
blandos, el pool vascular puede estar disminuido
o incrementado y no es infrecuente que estas alteraciones sean ms extensas que las detectadas en la fase
sea de la exploracin gammagrfica 8-10. Desde un
punto de vista prctico, las reas de defecto de captacin indican hueso no viable y requieren amputacin, mientras que aquellas con captacin normal o
incrementada son tratadas, nicamente, mediante terapia conservadora. El significado de las zonas de hi-

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pocaptacin es ms problemtico y, en estos casos,

se recomienda repetir un segundo estudio gammagrfico siete das ms tarde, para valorar la eficacia
del tratamiento instaurado 11.
La gammagrafa sea est indicada en las lesiones
por congelacin y ayuda a establecer el pronstico
precozmente. Recientemente, Greenwald et al 12 y
Cauchy et al 13 han desarrollado protocolos teraputicos agresivos basados en los datos suministrados por
la gammagrafa sea.
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