ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIK

GASTRITIS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.S

Umur

: 28 tahun

Tempat /tanggal lahir

: wawondula/ 13-03-1987

Alamat

: desa Wawondula

Jenis kelamin

: perempuan

Status pernikahan

: menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: IRT

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn.L

Umur

: 35 tahun

Alamat

: desa Wawondula

Jenis kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

: karyawan Kontraktor

Hubungan

: Suami dari pasien

III. Riwayat keperawatan.

1. Keluhan Utama

: Nyeri epigastrium, mual muntah

2. Riwayat keluhan utama

: Keluhan ini dialami sejak tadi malam, muntah lebih

dari 3 x berisi sisa-sisa makanan, nafsu makan menurun,
Nyeri efigastrium tetapi tidak terus menerus hanya
dirasakan ketika klien banyak bergerak, klien merasa
lemas dan ketika berdiri terasa pusing. Sebelumnya
pasien mengatakan mengkonsumsi makanan yang
pedas.

3. Riwayat penyakit sebelumnya : pasien mempunyai riwayat penyakit maag akut dan
sering datang berobat ke PKM Wawondula
1

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmhg
S

: 36,5 C

N : 88x/menit
P : 20x/menit
2. Keadaan Umum :
Ekspresi wajah klien nampak cemas, ekspresi meringis bila nyeri menyerang dan bila
daerah epigastrium ditekan. Kebutuhan aktivitas dilakukan di tempat tidur.
kulit kepala bersih rambut tidak mudah tercabut, tidak terdapat massa,tidak ada nyeri
tekan pada
3. Kepala
klien merasa pusing, penyebaran rambut merata dan teratur.
4. Kulit
Kulit kering, tuirgor kulit bagus, tidak ada lesi pada kulit, warna kulit sawo matang
5. Mata
Gerakan bola mata dapat mengikuti gerakan jari perawat, tidak ada peradangan, tidak ada
penonjolan bola mata, konjuntiva tidak anemi, reaksi pupil mengecil jika terkena cahaya
6. Telinga
Kemampuan mendengar klien baik, tidakl ada serumen, simetris kiri dan kanan, tidak ada
infeksi, tidak ada nyeri tekan
7.

Hidung
Klien dapat membedakan bau, simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

8. Mulut
produksi saliva normal, fungsi mengunyah baik, fungsi mengecap baik, lidah tampak
kotor, tidak ada pembengkakan pada daerah mulut.
9. Leher
Tidak ada pembesaran pada kkelenjar tiroid, tidak teraba massa pada leher, tidak ada
pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada peninggian pada vena jugularis
10. Dada dan paru-paru
Bentuk dada normal, frekuensi napas 20x/mnt, mengikuti gerak napas, dada simetris kiri
dan kanan, tidak ada nyeri tekan. Bunyi nafas normal.
2

Denyut apeks teraba pada ics 4-5, bunyi jantung normal,tidak ada bisin g jantung.
11. Jantung
Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat massa dan pembesaran, nyeri tekan epigastrium,
peristaltic 25 x/mnt,
12. Abdomen
Nyeri tekan bagian epigastrium. tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak
terdapat pembesaran hepar.
Tidak terdapat udema.
V. DATA FOKUS
Data Subjektif
Klien mengatakan

1.

1.

nyeri epigastrium tetapi tidak terus

menerus

Data Objektif
Klien nampak
lemah.

2.

2. Klien mrngatakan kurang nafsu

makan

Ekspresi wajah
meringis.

3.

3. Klien mengeluh kepala pusing jika

berdiri
4. Klien mengatakan badan terasa
5. Klien mengatakan mual muntah
lebih dari 3 x berisi sisa makanan.
6. Klien mengatakan kurang nafsu
makan.

makan

Nyeri

tekan

tidak dihabiskan.
4.

lemah.

Porsi

pada daerah epigastrium.

5.

ADL dibantu.

6.

Tanda-tanda
vital:
TD

= 120/80 mmHg

Napas = 20 x/mnt

7. Klien mengatakan nyeri bertambah

bila banyak bergerak.

Nadi = 88 x/mnt
Suhu = 36,5 C

8. Klien mengatakan badan lemas.

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan

iritasi mukosa lambung

2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan

muntah

3.

Intoleransi antivitas berhubungan dengan nyeri saat beraktivitas

V. RENCANA TINDAKAN
NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri b.d iritasi
mukosa asam
lambung
ditandai dengan :
DS :
- Klien mearasa
nyeri dan
panas pada
daerah
epigastrium.
DO :
- Klien tampak
meringis dan
gelisah.

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
masukan nutrien yang
tidak adekuat mual
dan muntah.
DS :
DO:
-

Pasien
mengeluh
muntah
muntah 1 kali
pporsi makan
tidak
dihabiskan.

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Nyeri berkurang atau

hilang dengan
criteria:
-nyeri dan panas pada
daerah epigastrium
berkurang atau
hilang.
-Pasien dapat
istirahat.
-Pasien tenang/tidak
meringis/gelisah

1. Kaji ulang tingkat nyeri

klien.

Agar dapat
mengetahui tingkat
nyeri yang dialami
oleh klien.

2. Berikan informasi
tentang berbagai strategi
yang dipilih untuk
menurunkan rasa nyeri

Dapat mengetahui
metode penurunan
nyeri serta dapat
melakukannya.

3. Anjurkan klien
menggunakan strategi
yang dipilih untuk
menurunkan rasa nyeri.

Membantu dalam
menurunhkan
ambang nyeri yang
dialami.

4. Anjurkan klien agar

tidak makan makanan
yang merangsang
peningkatan asam
lambung.

Agar klien dapat

mengetahui makanan
yang merangsang
asam lambung serta
tidak
mengkonsumsinya.

5. Kolaborasi dengan tim

medik untuk pemberian
anti analgetik.

Menurunkan tingkat
nyeri yang dialami
oleh klien.

1. Jelaskan klein dan

keluarga tentang
pentingnya makanan
bagi tubuh.
2. Monitor jumlah
makanan yang masuk.

Klien dan keluarga

dapat mengetahui
pentingnya

Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
criteria:
-mual
berkurang/hilang.
-porsi makan
dihabiskan.
-klien mengerti
manfaat makanan
bagi tubuhnya.

3.

monitor adanya
muntah dan catatat
jumlah, frekwensi dan
warna

4.

Berikan makanan
yang bervariasi menurut

RASIONAL

Untuk mengetahui
besar makanan yang
dikonsumsi.
Sebagai data untuk
melakukan tindakan
keperawatan dan
pengobatan
selanjutnya.
Agar klirn dapat
termotivasi dan
merangsang nafsu

dietnya untuk
merangsang nafsu
makan.
5.
Berikan makanan
dalam porsi kecil namun
sering.
6.

Kolaborasi dengan
tim medik untuk
pemberian obat anti
emetik.

makan.
Untuk mengurangi
perasaan dan
memenuhi kebutuhan
makanan bagi pasien.
Sebagai terapi untuk
menghambat/
rangsangan mual dan
muntah.
.

VI.

PLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL
6-12-2015

IMPLEMENTASI
1 Mengkaji ulang tingkat nyeri klien.
2 Memberikan informasi tentang
berbagai strategi yang dipilih
untuk menurunkan rasa nyeri
3 Menganjurkan klien menggunakan
strategi yang dipilih untuk
menurunkan rasa nyeri.

EVALUASI
S : Klien mengatakan Nyeri berkurang
O: Klien Nampak sedikit tenang, ekspresi
wajah tidak meringis, TD : 110/70 mmhg, N:
68x/mnt, P:16x/mnt, S: 36C
A:Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi

4 Menganjurkan klien agar tidak

makan makanan yang merangsang
peningkatan asam lambung.
5 Penatalaksanaan pemberian anti
analgetik.
1. Menjelaskan klein dan keluarga
tentang pentingnya makanan bagi
tubuh.
2. Memonitor adanya muntah dan
catatat jumlah, frekwensi dan
warna
3. Memberikan makanan yang
bervariasi menurut dietnya untuk
merangsang nafsu makan.
4. Memberikan makanan dalam porsi
kecil namun sering.

S : Klien mengatakan masih mual

O: Klien Nampak mual , TD : 110/70 mmhg,
N: 68x/mnt, P:16x/mnt, S: 36C
A:Masalah tidak teratasi
P: Lanjutkan intervensi Intervensi

5. Penatalaksanaan pemberian obat

anti emetik.