Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia

FACTORES DE CONDICIONAMIENTO BSICO

1. Nombre

2. Edad __________
3.- Sexo

Masculino (

Femenino (

4.- Etapa de Desarrollo:

a)

Adolescencia
Media (12-14 11/12) ________
Tarda (15-17 11/12) ________
i) Adulto
Joven (18-35 aos) __________
Maduro (36-44 aos) _________
j) Mayor (45-59 aos) _______
k) Senectud (60-80 aos) ms_______
5.- Estado de salud
Sano _____________
Enfermo

Tratamiento medico actual

____________________________________
___________________________________
_________________________________
_________________________________
Interaccin del equipo multidisciplinario de
salud en el diagnostico o tratamiento
____________________________________
___________________________________
____________________________________
___________________________________
Alternativas personales de salud:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
8.- Factores del sistema familiar
Numero de integrantes de la familia

Lugar de ocupacin en la familia

agudo ____ crnico_____

6.- Orientacin sociocultural:

Lugar de nacimiento:__________________
Lugar de residencia___________________
Escolaridad_________________________
Ingreso socioeconmico_______________

Papel que desempea en la familia

9.- Patrn de vida

Hora

Actividad

Lugar/observaciones

7. Factores del sistema de cuidados de salud

Asistencia al servicio de salud
Primera Vez ( ) Subsecuente (

Diagnostico mdico actualizado:

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Iluminacin
____________________________________
___________________________________
Ventilacin

Eliminacin

Anexo 1

10.- Factores ambientales

rea geogrfica
Urbano ( ) suburbano ( ) rural ( )
Caractersticas de la habitacin:
Construccin__________________________
_______________________________________

__________________________________
__________________________________
Servicios intradomiciliarios
_________________________________
__________________________________
_________________________________

Requisito No. 1
MANTENIMIENTO DE UN APORTE
SUFICIENTE DE AIRE
1.- Siente que respira bien?
Si ( )

no ( )

Flora
Por qu?
____________________________________
____________________________________
Fauna

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Nmero de habitaciones y uso

2.- Realiza algunas actividades para mejorar o

mantener su respiracin?
Si ( ) Cules?
____________________________________
____________________________________
No ( ) Por qu?
__________________________________
__________________________________

11.-Disponibilidad y adecuacin de los recursos

Servicios pblicos

3.- Por alguna circunstancia inhala alguna

sustancia?
Si (

No (

Cules?
Recursos para la salud

Recursos para la alimentacin

Tabaco
( )
Solventes
( )
Medicamentos
( )
Polvos
( )
Otros
_______________________________
4.- Tabaquismo
a) fuma?

Recursos para la recreacin y la cultura

Si (

No (

b) Cuntos cigarrillos al da?

___________________________________
c) Convive con fumadores?
Si ( )

No ( )

d) Qu hace para evitarlo?

Anexo 1

Requisito No. 2
MANTENIMIENTO DE UN APORTE DE AGUA
SUFICIENTE

Requisito No. 3
MANTENIMIENTO DE UN APORTE
SUFICIENTE DE ALIMENTOS

1.- Cuntos vasos de agua toma al da?

a)
b)
c)
d)

1.- Cuntas comidas realiza al da?

de 2 a 4
de 4 a 6
de 6 a 8
mas de 8

1( )

2(

3(

ms___________________

2.- El agua que usted consume es:

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Hervida
Clorada
Fltrada
Embotellada
otro__________________________
Sin tratamiento

3.- Sabe usted que consecuencias origina el

tomar agua no tratada?
Si (

No (

Qu?_____________________________
____________________________________

TIPO DE
ALIMENTO

HR.
HABITUAL

Desayuno
Comida
Cena
otros
2.- Dnde consume sus alimentos
habitualmente?
____________________________________
_____________________________________
_______________________________________
3.- Consume habitualmente alimentos entre
comidas? Si ( ) No ( )
Cules?__________________________

4.- Sabe usted las consecuencias que origina

el no tomar agua en cantidad suficiente?
Si (

No (

4.- En que lugar se preparan los alimentos que

usted consume?
Hogar
( )
Puesto callejero
( )
Local establecido
( )
Otros
___________________

Cules?
____________________________
__________________________________
5.- Toma otro tipo de lquido?
__________________________________
__________________________________
TIPO
REFRESCO
CAF
TH
OTROS_______________

CANTIDAD
ML
Tazas
Tazas
ML

5.- Existe algn alimento que usted no

consuma?
Si ( )
Cul?

Por qu?

Anexo 1

No ( )

Requisito No. 4
PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON
LOS PROCESOS DE ELIMINACIN Y LOS
EXCREMENTOS
1.- Cada cuando se baa?___________________
2.- Independientemente del bao acostumbra
asearse alguna parte del cuerpo?
Si ( )

No ( )

2.- Las actividades que desempea en 24 horas,

le demandan un esfuerzo de tipo:
( ) Fsico
( ) Intelectual
( ) fsico-intelectual
3.- Cul es su distraccin favorita?
______________________________________
Con que frecuencia lo realiza?
______________________________________

Cul?
4.- Sale de vacaciones?

3.- Con que frecuencia se cambia de ropa?

____________________________________
____________________________________
4.- Cuntas veces al da se realiza aseo de boca?
_________________________________________

Si ( ) Cuntas veces al ao?

_______________________ _______________
No( ) Por qu?
5.- Cuntos das a la semana tiene de
descanso?
__________________________________

5.- Cuntas veces orina en 24 horas?

____________________________

A que los dedica?

____________________________________
____________________________________

6.- Cuntas veces evacua en 24 horas?

_________________________

6.- Realiza alguna actividad durante el da para

reponer sus energas? Si ( ) No ( )

7.- Cada cuando menstra?

Cul?

Requisito No. 5
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE
ACTIVIDAD Y REPOSO
1.- Practica algn deporte o ejercicio?
Si ( )

No ( )

Tipo
( ) Caminar
( ) Nadar
( ) Foot ball
( ) Gimnasia

8.- Realiza alguna actividad y/o apoyo para

conciliar el sueo?
Si ( )

Frecuencia
( ) diario
( )1-2 veces x semana
( )3-4 veces x semana

Otro__________________________
Con que finalidad lo practica?
____________________________________
____________________________________
No lo practica ( )
Por qu?
__________________________
__________________________________

Anexo 1

7.- Con cuantas horas de sueo se siente bien?

_______________________________________

No ( )

Cul?

Requisito No. 6
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE
SOLEDAD E INTERACCIN HUMANA
1.- Cmo considera su comunicacin con los
dems?
_________________________________
Por qu?
____________________________________
____________________________________
2.- Cmo es su estado de nimo y carcter con
los dems? ______________________________

3.- Cmo considera que son sus relaciones con

los dems?
La familia ___________________________
Por qu?______________________________
El trabajo _____________________________
Por qu?_____________________________
La escuela______________________________
Por qu?___________________________
La pareja _________________________________
Por qu?_______________________________
Lo Amigos _____________________________
Por qu?_____________________________

10.- Qu opina de su sexualidad?

____________________________________
____________________________________
Por qu?
____________________________________
____________________________________
11.- Tiene pareja?

Si ( )

No ( )

Por qu?
____________________________________
____________________________________
12.- Es satisfactoria su vida sexual?
Si (

No (

4.- Con quien vive?

____________________________________

Por qu?

5.- Es miembro activo de un grupo organizado?

________________________________________

Si ( ) Cul?_______________________

Requisito No. 7
PREVENCIN DE LOS PELIGROS PARA LA
VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR
HUMANO

No ( ) Por qu?
____________________________________
6.- Cmo se siente usted como persona?
__________________________________
7.- Siente miedo o temor por algn motivo?
Si ( ) Por qu?
_______________________________________

1.- Sabe usted que es un peligro para la vida?

Si ( )
Cules?______________________________
No ( )

A veces ( ) Por qu?

__________________________________

2.- Ha realizado actividades o actitudes para

evitar situaciones que ponen en peligro su vida?

Qu hace?
__________________________________
__________________________________

Si ( ) Cules?____________________
__________________________________
No ( )
Por qu?

8.- Se siente solo?

Si ( )

No ( )

Por qu?
__________________________________
9.- Con respecto a la soledad:
La busca ( )
La evade ( )
Por qu?
__________________________________
__________________________________
Qu hace?
__________________________________
__________________________________

Anexo 1

Requisito No. 8
PROMOCN DEL FUNCIONAMIENTO Y
DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS
GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO CON EL
POTENCIAL HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE
LAS LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO
HUMANO DE SER NORMAL
1.- Cmo considera usted que funciona su
organismo con relacin a su vida diaria?
______________________________
______________________________
Por qu?

2.- Qu hace para mantener o mantener su

funcionamiento corporal?
______________________________________

EXPLORACIN FSICA
Peso________________

3.- Conoce sus potencialidades como persona

que favorezca a usted y a las personas que lo
rodean?
Si ( )

No ( )

IMC_______________
Frec. Cardaca o pulso______________

Cules?
___________________________________
Qu hace para fortalecerlas?
__________________________________
___________________________________
4.- Conoce sus limitaciones para su desarrollo
humano?
Si ( )
Cules?
____________________________
No ( ) Por qu?
__________________________________
__________________________________
Qu hace para superarlas?
__________________________________
__________________________________
5.- Tiene facilidad para adaptarse a situaciones
nuevas? Si ( ) No ( )
Cules?
_________________________________
6.- Qu hace para facilitar o mejorar la adaptacin
a situaciones nuevas?
________________________________________
7.- Busca apoyo para desarrollo personal?
Si ( )

Talla________________

No ( )

Frec. Respiratria____________________
Tension arterial _______/________ mmHg
Temperatura________________
Glucosa capilar ______________mg/dl.
Coloracin de la piel
____________________________
Fascies
__________________________________
Marcha
__________________________________
Integridad fsica
_________________________________

Agudeza visual (medidas de autocuidado)

____________________________________
.____________________________________
Hallazgos buco-dentales:
___________________________________
___________________________________
____________________________________

Cul?
____________________________________
_________________________________________
8.- Se siente aceptado en los grupos que
participa?

Alteracin mamaria (interrogatorio)

____________________________________
____________________________________
____________________________________

Si ( ) No ( )
Por qu?
____________________________________
____________________________________
Qu hace para mejorar su aceptacin?
-------------------------------------------------------------

Gua de Valoracin de Fundamentos

Anexo 1

Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia

Gua de Valoracin Prctica de

Fundamentos de Enfermera
Tercer Ciclo Clnico

Valor ____________________________
Fecha: ____________________________

Anexo 1