Gastroentrologie Clinique et Biologique (2009) 33, 882895

HPATOLOGIE

Imagerie du foie
Changing paradigms in liver imaging
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Service de radiologie, hpital Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France
Disponible sur Internet le 1 septembre 2009

Rsum Limagerie du foie aujourdhui est compose de mthodes qui nexistaient pas il y a
40 ans, tandis que celles de lpoque ont presque entirement disparu. Le dveloppement de
lchographie, de la tomodensitomtrie (TDM), de limagerie par rsonance magntique (IRM)
et de la tomographie par mission de positons (TEP) a t rapide sur le plan technologique,
prcdant parfois et orientant souvent la stratgie mdicale. Aujourdhui, leur programme
initial, cest--dire la morphologie pour les trois premires et linformation mtabolique pour
la dernire, est parvenu maturit ; la place est la rexion mdicale, aux recommandations
et la standardisation. Pourtant, la marche en avant du progrs technique na pas cess. Elle
va maintenant vers dautres horizons : limagerie fonctionnelle par chographie, TDM ou IRM
(la perfusion des tumeurs et des parenchymes), limagerie structurale (lIRM de diffusion de la
brose et des tumeurs, lanalyse de texture du foie en chographie et en TDM, la spectroscopie),
limagerie multimtabolique (les nouveaux traceurs en TEP). Cette imagerie approche aussi
la cellule, voire la molcule. Enn, toutes les mthodes vont combiner leurs forces pour devenir
hybrides, soit par la construction de nouvelles machines (TEP-IRM), soit par le dveloppement
de la fusion dimages. On peut anticiper que ce nouveau savoir induira un remodelage des
frontires des spcialits.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary The landscape of liver imaging today comprises modalities that did not even
exist 40 years ago. Conversely, older methods vanished. New technological developments of
ultrasound (US), computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and positron
emission tomography (PET) have been such a rushing job that they preceded and even induced
changes in medical decision making. Nowadays, these methods have reached their initial goal,
mainly anatomical (US, CT, MRI) or metabolic (PET). Therefore, medical strategy, guidelines
and standardization occupy now the front of the scene. However, techniques are still headed
towards new horizons. This outreach program is functional imaging (perfusion US, CT and MRI
of tumors and liver parenchyma), structural imaging (diffusion weighted MRI for brosis of
tumors, texture analysis in US and CT, MR spectroscopy), multi-metabolic imaging (new
tracers for PET). All these modalities are new insights into the cell or even the molecule. Adding
their strengths, they will also reinforce the concept of hybrid imaging, either by virtue of new

Adresse e-mail : yves.menu@sat.aphp.fr.

0399-8320/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.gcb.2009.06.005

Imagerie du foie

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combined machines (PET-MRI) or based on new developments of image fusion. The creation of
this new knowledge will necessitate remodeling of boundaries between savvy physicians.
2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le foie est peut-tre, avec le cerveau, lorgane qui a

bnci le plus des progrs de limagerie depuis une quarantaine dannes. Il ny a pas de mthode dimagerie qui
nait pas trouv dapplication en pathologie hpatique, de
la radiographie simple la tomographie par mission de
positons (TEP), en passant par lchographie, la tomodensitomtrie (TDM) et limagerie par rsonance magntique
(IRM).

Une histoire rcente de progrs trs rapides

Pendant plusieurs dcennies, il avait fallu se contenter de
la radiographie simple de labdomen, sur laquelle lombre
du foie tait scrute la recherche de calcications,
dun refoulement des clarts digestives ou parfois dair
dans les voies biliaires. Ds quon suspectait une maladie
des voies biliaires ou de la vsicule, et sil ny avait
pas de signe de cholestase, cette radiographie simple
tait complte par la cholcystographie orale et
la cholangiographie intraveineuse qui exploraient
les voies biliaires, avec une sensibilit et une spcicit toute relatives. Les produits de contraste
intraveineux limination biliaire sont galement
rests clbres par leur taux assez lev daccidents
graves [1].
Dans les cas les plus srieux, on proposait la ralisation dune angiographie hpatique diagnostique. On
pourrait smerveiller aujourdhui de la richesse smiologique incroyable, surtout efcace pour les tumeurs
hypervasculaires [2], qui venait compenser en partie
une quasi-impossibilit de dcouvrir les petites lsions
intrahpatiques non hypervasculaires.
Une salve de nouveauts a salu les annes 1970 et
1980. En moins de 20 ans, lchographie, la TDM, lIRM et la
TEP sont apparues tandis que la radiologie interventionnelle
dbutait son pope.

Lchographie
Reposant sur les travaux de Doppler en 1840, de Pierre
Curie en 1880 (effet pizo-lectrique) et Langevin en 1910
(le sonar), elle a commenc balbutier dans les annes
1950, mais ne sest vritablement dveloppe que dans les
annes 1970. Au dbut, limagerie tait en noir et blanc
bistable . Toutefois, cela a t sufsant pour dcouvrir et
caractriser les images liquidiennes [3]. En quelques annes,
lchelle de gris, le balayage temps rel, le Doppler puls
et le Doppler couleur ont compltement transform cette
mthode, devenue, dans la plupart des cas, le premier
des examens dimagerie raliss chez un patient suspect
de maladie du foie. Malgr la sophistication de la technologie, lchographie est reste une mthode simple,
disponible, bien accepte par les patients, et dont le cot
est matris. En dpit des progrs des autres mthodes, elle
garde son rle de premire ligne. On dit parfois quelle
prolonge lexamen clinique, quil sagit du stthoscope
moderne.

La tomodensitomtrie
Lhistoire de la TDM a t plus fulgurante encore.
Le scanner est le produit des travaux dun physicien amricain, Cormack, qui avait, en 1963, prsent une mthode
permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages
radiologiques, et dun ingnieur anglais, Sir Hounseld, qui
a pour la premire fois ralis une vritable image de scanner du crne et en a dpos le brevet en 1972 [4,5].
cette poque, la rsolution tait trs mdiocre. La rotation du tube ne laissait quun espace trs rduit o placer
la zone examiner, et lacquisition tait trs longue.
Tout cela explique que les premires machines aient t
ddies lexamen du crne et quil ait fallu quelques
annes pour pouvoir enn examiner ce qui sappelait
lpoque le corps entier . Ensuite, tout a t trs vite.
Il ne se passe que quelques annes entre les appareils
qui pratiquaient une coupe en 45 secondes et ceux qui
sont aujourdhui capables dexaminer le patient du cou
jusquau pelvis en quelques secondes. Les produits de
contraste iods, dont on a dabord cru pouvoir se passer, ont en ralit trouv dans le scanner une application
majeure.

Limagerie par rsonance magntique

LIRM est probablement la mthode dimagerie mdicale qui
a t couronne par le plus grand nombre de prix Nobel,
commencer par Bloch et Purcell qui lont rec
u en 1952
pour avoir dmontr le couplage entre le comportement du
noyau de latome et un champ magntique externe. Lauterbur applique les mthodes de reconstruction de limage
scanographique lIRM en 1973, et dcrit lutilisation de gradients magntiques an de localiser le signal dans lespace.
Manseld dcrit lchoplanar en 1977, qui ouvrira la porte
de limagerie rapide [6]. Ernst, la mme poque, applique
la transforme de Fourier pour passer du signal brut une
image anatomique [7]. Les premiers appareils commerciaux
sont apparus la n des annes 1970, et le succs est venu
trs vite.

La tomographie par mission de positons

La TEP a une histoire beaucoup moins linaire. Alors que
cette mthode tait connue depuis assez longtemps [8],
la suite du dveloppement initial dappareils autorisant
la dtection de lmission de deux photons en concidence, au dbut des annes 1950, ce nest quau dbut
des annes 1990 que le couplage avec la TDM, dabord
par fusion dimages acquises avec deux appareils distincts,
puis par lexamen quasi simultan du patient pour les deux
mthodes, dans un appareil dot dune couronne de dtecteurs de positons juxtapose un scanner, a marqu le
dbut dune nouvelle histoire, celle de limagerie hybride
[9].

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La radiologie interventionnelle
La radiologie interventionnelle sest vritablement dveloppe au dbut des annes 1970, avec lapport de nouvelles
techniques de ponction, de cathtrisme et du matriel
dembolisation [10]. Plus tard, sont venues les prothses
mtalliques qui ont permis de mieux traiter les obstructions, en particulier biliaires [11]. Un peu plus rcemment,
la deuxime grande innovation a t le dveloppement du
traitement percutan des tumeurs du foie, dabord par des
agents chimiques comme lalcool absolu ou lacide actique [12], plus rcemment par des agents physiques comme
le laser et surtout la radiofrquence [13], bientt par les
ultrasons focaliss. La radiologie interventionnelle sest tout
particulirement dveloppe pour rpondre des circonstances dans lesquelles le risque chirurgical tait trop lev
pour tre pris, mais o il tait cependant ncessaire de
traiter le patient. Depuis, la radiologie intentionnelle est
devenue de plus en plus ambitieuse et agressive, tandis
que, dans le mme temps, la chirurgie dveloppait des
techniques moins invasives et parfois ambulatoires au point
quaujourdhui la diffrence entre la radiologie interventionnelle et la chirurgie mini-invasive soit devenue trs
tnue.

La situation actuelle
Aujourdhui, la situation est telle quil serait probablement
trs difcile de trouver un seul patient atteint dune maladie du foie et qui nait pas eu recours une ou plusieurs
des mthodes dimagerie. Malgr leur caractre innovant,
ces mthodes se sont diffuses trs rapidement, parfois pas
assez vite du point de vue des professionnels, parfois trop
vite de celui des conomistes.
Toujours est-il quaujourdhui les diffrentes mthodes
dimagerie ont trouv leur place, gnralement complmentaire, parfois concurrente, sans quil soit toujours
possible de dnir des recommandations. Lune des raisons pour lesquelles il est parfois trs difcile de donner
lavantage une mthode sur les autres est que le progrs
incessant vient constamment remettre en cause les positions
acquises et supposes inexpugnables.

Lchographie
Lchographie illustre bien ces propos. Elle a des performances gnralement infrieures celles des autres
mthodes dimagerie, que ce soit pour la dtection ou pour
la caractrisation des tumeurs du foie [14]. Malgr cela,
elle reste encore la premire mthode dimagerie utilise chez un nouveau patient. La raison en est vidente :
la simplicit et la disponibilit. Chez un patient ayant un
ictre, lchographie est non seulement la premire imagerie ralise, mais elle est parfois la seule tellement elle est
performante pour montrer la localisation et la nature des
obstacles canalaires [15]. De plus, lchographie nest pas
une mthode statique dans tous les sens du terme : cest
un examen dynamique, la main de loprateur orientant la
sonde dans toutes les directions de lespace, permettant
ainsi de suivre un trajet vasculaire ou biliaire et dexaminer
une lsion focale sous toutes les incidences, pour choisir,

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lors dun geste interventionnel, un abord en double ou triple
obliquit [15] ; cela ne sera pas encore possible dans un
proche avenir pour les autres mthodes dimagerie.
Par ailleurs, lchographie nest pas une technique ge :
il y a de nombreux dveloppements en cours, comme celui
de llastographie, de la quantication du signal (pour
lvaluation de la statose ou de la brose, notamment) et
des produits de contraste ultrasonores [16].
Toutes les recommandations professionnelles sont
daccord pour dire que lchographie est le premier
examen ralis :
chez un patient ayant une cholestase clinique ou mme
seulement biologique, an de rechercher un obstacle
biliaire et dessayer dapprocher sa nature ;
chez un patient suspect de maladie chronique du foie, car
lapprciation de la taille du foie, la recherche dun carcinome hpatocellulaire et ltude du systme porte sont
autant dlments primordiaux pour la prise en charge
thrapeutique ;
chez un patient atteint dun cancer pour la recherche de
mtastases hpatiques.
Il y a encore bien dautres indications, parfois difcilement classiables.
Pour toutes ces raisons, le march de lchographie est
aujourdhui, dans le monde entier, le volume de vente de
matriels dimagerie le plus important, et sa croissance est
continue.
La place de lchographie tient aussi au fait que de nombreux pays dans le monde ne bncient pas encore de la
prsence dquipements lourds, pour des raisons nancires
qui touchent lachat et lentretien de telles machines.
Dans ces conditions, lchographie tente de compenser du
mieux possible le manque dautres explorations. On estime
que lchographie reprsente 25 % de lactivit dimagerie
dans le monde [17].

La tomodensitomtrie
La TDM a pris une place de choix dans larsenal diagnostique des maladies du foie. En effet, la TDM du foie
est faite en si peu de temps quelle sintgre souvent dans
un examen beaucoup plus global du thorax, de labdomen
et du pelvis. Cela est particulirement adapt au contexte
noplasique, car les mtastases hpatiques doivent tre
recherches au mme titre que dautres lsions tumorales.
Chez ces patients, le scanner apparat comme tant le
principal outil du bilan dextension tumorale, comme il
sera celui du suivi de la prise en charge thrapeutique
[18].
Alors quauparavant il tait ncessaire de faire des
compromis entre la rsolution spatiale et la rsolution
temporelle, ce problme est rsolu aujourdhui. En effet,
comme on devait examiner un grand volume, de prfrence
lors dune apne, sous peine dobserver une franche dgradation de la qualit des images, on avait lhabitude, dans
ces compromis, dassocier des coupes plus paisses (beaucoup moins nombreuses pour le mme volume explor do
une diminution du temps dexamen), moins rsolues dans
lespace (dplacements par unit de temps plus importants)

Imagerie du foie
et dans le temps (certaines coupes du foie taient ralises
au temps artriel tandis que dautres ltaient au temps portal). Pendant longtemps, il a t impossible de caractriser
sur le plan de leur vascularisation des lsions situes des
tages diffrents du parenchyme hpatique. Aujourdhui,
lexamen total de lorice suprieur du thorax jusquau
plancher pelvien ne prend que quelques secondes. Comme
le nombre de dtecteurs a considrablement augment (en
moyenne aujourdhui 64), il a t galement possible de
faire systmatiquement des acquisitions en coupes nes ;
ce qui permet des reconstructions dans les autres plans,
comme le plan coronal, le plan sagittal ou les plans obliques.
Une quasi-perfection a t atteinte rcemment puisquon a
pu arriver une imagerie vritablement isotropique [19].
Cela signie que la rsolution est identique dans les trois
directions de lespace. Jusqu maintenant, la rsolution
tait excellente dans le plan axial, cest--dire dans le plan
de coupe, mais plus mauvaise dans le sens crniocaudal.
An dobtenir une imagerie vritablement isotropique, les
trois cts du voxel doivent tre gaux. Comme la taille des
cts du voxel dans le plan axial est de lordre de 0,5 mm,
on ne peut parler dimagerie isotropique que si lpaisseur
de coupe lacquisition est, elle-mme, voisine de
0,5 mm.
Cest ce que font aujourdhui la plupart des machines en
sachant toutefois quun voxel de plus petite taille recueille
peu de signal, ce qui aboutit une augmentation du bruit
de fond. En ralit, le but de lacquisition de coupes nes
nest pas de visualiser des images de cette fac
on, mais
de sen servir comme des donnes brutes an de reconstruire des images sufsamment paisses (par exemple, 3 mm
dpaisseur) pour avoir une bonne rsolution spatiale, diminuer limportance du bruit et amliorer la rsolution en
densit.
Dans le mme temps, de nombreux logiciels de travail
dimage (post-processing) sont venus amliorer la qualit nale, tout en facilitant le travail de loprateur
par lautomatisation. Ils peinent cependant quilibrer
laugmentation exponentielle du temps de lecture, li
lination considrable des donnes.
Aujourdhui, les qualits principales du scanner sont la
disponibilit, la trs bonne acceptation par les patients,
notamment en raison de la rapidit de lexamen, une excellente sensibilit de dtection, une spcicit de trs bon
niveau, bien quun peu infrieure celle de lIRM pour caractriser les tumeurs. Les plus grandes qualits actuelles de la
TDM sont peut-tre la standardisation et la reproductibilit,
qui font que la TDM est au centre des explorations visant
suivre un patient dans la dure. Le meilleur exemple est le
suivi des patients atteints de cancer. En revanche, la dose de
rayons X mise par le scanner est maintenant une source de
proccupation, comme cela sera envisag dans le chapitre
suivant.

Limagerie par rsonance magntique

La plus grande progression reste encore cependant dans le
domaine de lIRM, bien quelle reste aujourdhui la trane
du scanner par certains aspects :
la rsolution spatiale est deux fois moindre ;

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le temps dexamen est relativement long, si bien quil
nest pas envisageable de raliser des examens du thorax,
de labdomen et du pelvis simultanment ;
lexamen du parenchyme pulmonaire est dcevant ;
lexamen est moins disponible que le scanner et un peu
plus onreux ;
enn, la claustrophobie et la prsence de certains matriels mtalliques ou dun pacemaker rendent impossible
ou contre-indiquent la pratique de lIRM.
Inversement, il y a de nombreuses raisons qui font que,
dans le match entre le scanner et lIRM, cette dernire na
pas dit son dernier mot :
si la rsolution spatiale est infrieure, la rsolution en
contraste est, en revanche, la fois bien meilleure et plus
riche, puisque le contraste peut tre analys selon plusieurs paramtres, dont les plus courants sont le T1 et le
T2, au milieu dautres ; cest la raison pour laquelle lIRM
est un meilleur outil de dtection et de caractrisation
des tumeurs du foie [20] ;
labsence dirradiation est un lment dterminant ;
le dveloppement de lIRM corps entier semble conrmer le rle de lIRM comme imagerie globale, en
concurrence ou en complment de la TEP [21] ;
limagerie canalaire des voies biliaires obtenue en IRM na
videmment pas dquivalent en TDM ;
les produits de contraste pour lIRM sont nombreux, et
agissent diffremment, ce qui aboutit multiplier encore
les pistes pour la caractrisation tissulaire ;
lIRM est ouverte sur des mthodes avances comme la
spectroscopie, limagerie de diffusion et limagerie fonctionnelle.
Alors que le scanner reprend aujourdhui le devant de la
scne grce aux appareils multibarrette, il est intressant
de constater quil y a une dizaine dannes, de nombreux
analystes prdisaient la n du scanner devant les dveloppements rapides de lIRM.
Aujourdhui, il est extrmement difcile de savoir si une
de ces mthodes va prendre le pas sur lautre, mais il y a
sufsamment de diffrences entre ces deux machines pour
que leur caractre complmentaire soit prserv.

La tomographie par mission de positons

La TEP a pris une place incontestable en oncologie. Par
rapport aux autres mthodes dimagerie, la TEP apporte un
lment supplmentaire, qui est la dimension mtabolique.
En raccourci, on peut dire que la plupart des lsions qui
xent franchement le uoro-dsoxyglucose (FDG) sont
malignes, tandis que celles qui ne le xent pas sont prsumes bnignes, en connaissant videmment les limites
de la mthode (Fig. 1). La sensibilit et la spcicit de la
TEP sont presque toujours suprieures 90 %, lexception
notable du carcinome hpatocellulaire o la sensibilit
de la TEP au FDG est voisine de 55 % seulement [22].
Cela explique le dveloppement de marqueurs alternatifs,
comme le C-actate ou la choline [23,24]. Il peut arriver
que certaines lsions bnignes ou inammatoires xent le
traceur. Inversement, des lsions malignes trop petites ne

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Figure 1 Rcidive ganglionnaire aprs traitement de mtastases hpatiques dun cancer du clon. Ascension modre de
lantigne carcinoembryonnaire. Le scanner (a) aprs injection ne montre pas danomalie signicative. La tomographie par mission
de positons (TEP) au uoro-dsoxyglucose en incidence coronale (b) montre une xation pigastrique dont la localisation est imprcise. Limage de fusion TEP et scanner (c) localise cette hyperxation dans un ganglion du pdicule hpatique. Rtrospectivement,
ce ganglion tait visible sur le scanner, mais en raison de sa taille normale, il ntait pas possible dy localiser une rcidive tumorale.

le xent pas, mais le dveloppement des dtecteurs a fait

que le seuil de 1 cm est maintenant franchi. En ralit,
il est difcile de dnir une taille minimale pour quune
lsion soit dtecte par la TEP, puisque celle-ci est fonction
non seulement de la taille de la lsion, mais aussi de son
avidit pour le traceur. Certaines tumeurs ne xent pas
le traceur, bien quelles soient malignes. Cest le cas de
tumeurs collodes et surtout du carcinome hpatocellulaire,
pour lesquelles la sensibilit de la TEP est insufsante pour
en faire une mthode de dtection et de bilan dextension.
Dans les sries comparant la TEP, le scanner et lIRM,
le constat habituel est que la TEP garde lavantage pour la
dtection de la maladie ganglionnaire, tandis que les autres
mthodes font jeu gal, avec un petit avantage pour lIRM,
pour limagerie du parenchyme hpatique [25]. Enn, le
cot, la disponibilit et le temps pass pour raliser cet
examen font que la TEP est aujourdhui une mthode de
deuxime ou de troisime intention, indique pour rpondre
des questions sur la caractrisation tumorale ou le bilan
dextension avant de dcider un traitement particulier et,
de plus en plus, dans le suivi thrapeutique.
Un des apports les plus importants de la TEP est
aujourdhui de montrer la voie de limagerie hybride.
Lassociation dune information anatomique, fonctionnelle,
mtabolique et structurale est certainement le chemin le
plus prometteur pour lavenir.

contraire, navoir pas prvu lmergence de nouvelles techniques. En effet, la coopration du monde de la mdecine,
de la physique, de linformatique, de la physiologie et de la
biologie en gnral va logiquement faire merger de nouvelles pistes de recherche qui sont aujourdhui difciles
imaginer.
En outre, de la mme fac
on que les progrs technologiques sont largement imprvisibles, les avancs sont
parfois suscites, voire rendues ncessaires, par lvolution
des connaissances mdicales et, en particulier, lapparition
de nouvelles possibilits thrapeutiques. Lexemple le plus
vident est le dveloppement des traitements anticancreux, dont les nouvelles possibilits crent le besoin de
suivre, voire de prvoir, lefcacit.
On peut avec une certaine conance prvoir lapplication
la routine clinique de dveloppements qui sont soit naliss (mais encore dans les laboratoires), soit dj en cours
dvaluation prliminaire. On court toujours le risque de voir
ces mthodes, dont la faisabilit est prouve aujourdhui,
se rvler un peu moins performantes que ce que lon
espre, ou encore rpondre des questions que le clinicien
ne se pose pas forcment.
On trouvera donc ici un expos des techniques qui sont
ou seront rapidement disponibles, sans toutefois prjuger
de leur importance relle dans la pratique clinique quotidienne.

Limagerie hpatique dans le futur

Lchographie

Prvoir lavenir est un exercice risqu, avec une quasicertitude dtre mis en dfaut : on peut avoir trop espr de
procds qui se rvlent en fait dintrt trop limit ou, au

Lamlioration de lchographie passe par de dveloppement des sondes dchographie et des capacits de calcul
de la machine elle-mme.

Imagerie du foie
Les sondes dchographie ont progress de fac
on continue en qualit depuis quelques annes, mais on soriente
maintenant vers limagerie volumique. En rsum, il ne
sagit plus dacqurir des plans xes successifs qui permettent une reconstruction mentale volumique de limage
pendant le balayage, mais un vritable volume objectif et
susceptible de traitement a posteriori. Plusieurs procds
technologiques, qui acquirent plusieurs coupes de fac
on
simultane (sondes matricielles) ou identient la position
de la sonde dans lespace, permettent maintenant de faire
une vritable acquisition de volume et de faire ensuite un
travail dimage, par exemple, en reconstruisant des plans
qui ne sont pas accessibles limagerie directe, comme
une vue coronale du foie. Ces progrs viennent la suite
du besoin exprim par limagerie obsttricale davoir une
visualisation du ftus dans toutes les directions de lespace.
Au niveau du foie, on en espre une meilleure prcision
morphologique pour, par exemple, mieux montrer les rapports entre une tumeur et des lments vasculaires nobles.
Lchographie tridimensionnelle est donc un complment
intressant de linjection de produits de contraste ultrasonores, an didentier les vaisseaux tumoraux et de
prciser le volume tumoral, notamment au moment ou
lors du suivi dune ablation percutane par radiofrquence
[26].
Toutefois, cela nest pas sufsant car non seulement
on souhaite travailler dans le volume, mais on voudrait
y ajouter une quatrime dimension, cest--dire la rsolution temporelle, savoir lvolution des lments de
ce volume dans le temps [27]. Une indication importante
est aussi la modication de laspect dune tumeur, par
exemple lorsquon injecte du produit de contraste, sans
que lanalyse soit limite un seul plan dexamen, car
cest une des frontires actuelles de lchographie de
contraste.
Pour atteindre cet objectif, il est vident quil faut non
seulement amliorer la qualit des sondes pour permettre le
recueil du volume, mais aussi augmenter considrablement
les capacits de calcul instantan de lchographe. Le facteur limitant est donc informatique, domaine dans lequel les
progrs sont incessants et rapides. Cette imagerie en quatre
dimensions est dsormais une ralit en obsttrique. Elle
devra trouver ses applications et son rle dans limagerie
du foie.
Llastographie est un progrs trs important de
lchographie. Aprs avoir commenc par lanalyse de la
duret du foie soumis une stimulation acoustique par
un faisceau n, des techniques se dveloppent maintenant
pour conjuguer lexamen des proprits lastiques du foie
et une imagerie bidimensionnelle ou mme tridimensionnelle. Dans les maladies chroniques du foie, on peut ainsi lier
les mesures de rigidit du parenchyme une zone gographique [28]. Llastographie trouve aussi une lapplication
dans lexamen des tumeurs du foie, puisque les proprits
lastiques des tumeurs sont trs diffrentes de celles du
foie avoisinant. Depuis toujours, les chirurgiens dcrivent
les mtastases hpatiques comme des nodules durs dans
un foie mou et le carcinome hpatocellulaire comme un
nodule mou dans un foie dur [29]. Savoir si cette proprit permettra damliorer la sensibilit et la spcicit
de lchographie pour la dtection et la caractrisation des
tumeurs est encore incertain.

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Lanalyse quantitative du tissu hpatique sapplique
galement la surcharge en graisse. La statose hpatique
saccompagne la fois de modications de la consistance du
foie, mais aussi de modications du niveau dchognicit
du parenchyme. Ces deux sources dinformation sont actuellement mises prot pour essayer de mieux caractriser
et surtout de mieux quantier la statose hpatique
[30].
Les produits de contraste, qui sont maintenant connus
depuis plusieurs annes, peinent toutefois trouver leur
place clinique. En effet, lapport considrable des produits
de contraste dans la caractrisation des lsions hpatiques
dcouvertes en chographie se heurte aux performances
des autres mthodes dimagerie. Toutefois, lavantage du
cot, de linnocuit et de la rapidit est dans le camp de
lchographie avec produit de contraste. Il est probable que
cette mthode va continuer de se dvelopper, mme si la
promotion est probablement plus lente que ce quon pouvait esprer immdiatement. La raison principale est que
lchographie est vcue comme une mthode extrmement
rapide et dont la logistique est trs simple et quajouter
un examen avec injection de produit de contraste alourdit
linvestigation. Comme pour dautres mthodes, la cotation
et le remboursement ont une inuence, ici plutt ngative,
ce qui explique que lchographie de contraste se dveloppe
de fac
on trs htrogne en fonction des pays, plus lentement en France que dans dautres plusieurs pays europens,
malgr la publication de recommandations internationales
[31].
Lchographie peut entrer enn dans le monde de
limagerie hybride. Ce terme signie que les informations
produites par une mthode sont confondues avec celles
en provenance dune autre, en esprant que les avantages de chaque mthode sadditionnent. Cest videmment
le principe de la TEP-TDM, mais cela sapplique maintenant dautres machines. Concernant lchographie, la
difcult est de promouvoir des repres anatomiques qui
permettent de superposer limage chographique avec celle
provenant dune autre source, comme le scanner ou lIRM.
Dans ces deux derniers examens, le reprage de chaque
coupe est trs prcis, puisquon connat le lieu exact de
la coupe, son orientation et son paisseur. En chographie,
la libert de dplacement de la sonde est videmment
un obstacle pour que les deux mthodes, chographie et
IRM par exemple, puissent parler le mme langage anatomique. Comme pour limagerie en quatre dimensions,
on peut commencer maintenant obtenir un reprage
objectif de limage chographique et superposer avec une
prcision croissante les deux images [32]. Une application
pratique est la ralisation sous chographie de gestes interventionnels sur des lsions qui ne sont pas dtectables
en chographie mais seulement en IRM ou au scanner. De
fac
on plus triviale, la fusion dimages permet banalement
de sassurer que des lsions visibles en chographie et
en IRM sont les mmes ou au contraire diffrentes. Parce
que tous les enjeux technologiques ne sont pas encore
rsolus, le mlange de limage chographique avec les
autres mthodes est encore en dveloppement. Si les prrequis techniques permettent son application en routine, il
ny a aucun doute que cette mthode prendra une place
importante chez des patients atteints dune lsion focale
hpatique.

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La tomodensitomtrie
Le scanner, grce lapparition de lacquisition hlicodale,
puis des appareils multibarrette, a repris depuis quelques
annes le devant de la scne.
La situation actuelle est cependant contraste. Le dveloppement de limagerie hlicodale multibarrette a t
similaire chez tous les constructeurs, en vue damliorer
la rapidit et la rsolution. La rapidit a t obtenue
grce lacquisition lors de chaque rotation de plusieurs
images simultanment, jusqu 64 aujourdhui et mme plus
pour certaines machines. Lexamen complet du thorax, de
labdomen et du pelvis est fait en quelques secondes. La
rsolution spatiale a t galement obtenue par la trs
petite taille de dtection (< 1 mm). Limagerie daujourdhui
est isotropique et il faut shabituer plus de exibilit dans
la reconnaissance de lanalyse volumique.
Des programmes intelligents de reconnaissance des
formes et des objets anatomiques aident maintenant une
valuation automatise du volume du foie, une analyse lobe
par lobe, voire segment par segment [33]. Ces logiciels sont
capables dextraire des images vasculaires dont la rsolution est tout fait comparable celle de langiographie
classique, au moins en ce qui concerne les gros troncs et
les branches de division jusquau deuxime ordre. Cela a
fait disparatre presque compltement langiographie diagnostique.
partir de ce constat de 2009, les progrs venir sont
plus incertains ou, plus exactement, plusieurs stratgies
sont envisages. Les options technologiques des quipes de
recherche et de dveloppement en scanner nont probablement jamais t aussi diffrentes quaujourdhui. Toutefois,
il faut reconnatre que limagerie du foie nest pas la
motivation principale des dveloppements venir, puisque
les machines daujourdhui semblent devoir donner pour
limagerie hpatobiliaire le maximum de la technologie disponible. Lexploration cardiaque, parce quelle ncessite
daller plus loin dans la rsolution spatiale et surtout dans
la rsolution temporelle, parce quelle est par essence une
imagerie volumique et que le volume du cur est complexe,
est aujourdhui la motivation principale des progrs en TDM
[34]. Il est probable que limagerie hpatique en sera bnciaire par ricochet.
Certains constructeurs privilgient la couverture :
chaque rotation du scanner, on examine une paisseur de
tissu qui correspond lpaisseur des dtecteurs. Les appareils daujourdhui (64 barrettes) couvrent chaque rotation
une paisseur de 4 cm. Cela signie quun organe comme
le cur et le foie ncessite plusieurs rotations pour tre
couvert dans son intgralit. Cela est acceptable pour le
foie, car les quatre rotations prennent au total moins de
deux secondes, et on peut considrer quil ny a de diffrence signicative ni de rehaussement aprs injection de
produit de contraste ni de position de lorgane pendant
cette priode de deux secondes. Pour le cur, en revanche,
cette priode est lorigine de nombreux artfacts. Les
constructeurs qui privilgient cette approche gomtrique
ont, de ce fait, construit des machines dont la couverture
chaque rotation est de 8 cm ou mme de 16 cm, en augmentant le nombre de dtecteurs et donc lpaisseur de la
barrette. Cette option pose des problmes technologiques
qui sont lis la gomtrie du faisceau de rayons X, quon

Y. Menu
ne peut videmment plus assimiler un pinceau, puisquil
sagit vritablement dun cne. De la mme fac
on, la quantit des donnes qui sont acquises par un tel nombre de
dtecteurs ncessite une grande puissance de calcul et une
gestion avance dune telle quantit dimages.
Une option diffrente consiste travailler plutt sur
la vitesse de rotation du tube. Aujourdhui, la plupart
des machines effectue une rotation en 270 350 ms. Un
calcul simple montre que si on voulait pouvoir ger
limage du cur, il faudrait avoir un temps dacquisition des
donnes trs nettement infrieur 100 ms. Une telle rotation exercerait une contrainte mcanique sur lensemble
tube/gnrateur difcile grer. Avec les vitesses de rotation actuelles, on estime que la force centrifuge qui sexerce
sur les lments mcaniques et en particulier sur le tube
rayons X est de lordre de 75 G. Une option a donc t de placer sur lensemble qui tourne autour du patient deux tubes
rayons X travaillant en mme temps, ce qui divise par deux
la fentre dacquisition des donnes. On comprend facilement que cette deuxime option est galement onreuse
car elle ncessite la mise en place dun deuxime ensemble
radiologique.
Une autre option consiste aller plus loin dans le recueil
de linformation, commencer par la diminution de la taille
des dtecteurs. On comprend facilement que plus le dtecteur est petit, plus la rsolution spatiale est augmente.
Toutefois, il y a un compromis trouver, car pour fournir
chaque dtecteur une quantit dinformation sufsante, il
faut augmenter la dose de rayons X de fac
on inversement
proportionnelle la taille de chaque dtecteur. La dose
est donc une proccupation importante. Il faut travailler
en parallle sur lamlioration de la sensibilit des cellules
qui dtectent le signal et sur les modes de reconstruction
de limage, ce qui permettra de mieux exploiter les informations rec
ues par le systme.
Ces amliorations potentielles pourraient trouver une
application en pathologie hpatique en facilitant la mesure
de la perfusion hpatique [35]. La rapidit de rotation, la
haute rsolution et la grande couverture sont des atouts
pour amliorer ltude de la perfusion de tout le foie. Toutefois, le facteur limitant est la dose de rayons X.
La quantit de rayons X (donc la dosimtrie) est un
problme maintenant reconnu [36]. Certains travaux ont
montr que le scanner pouvait tre une source importante
dirradiation et que cela pourrait tre signicatif chez des
personnes ayant des examens multiples, gs de moins de
35 ans [37]. Il est galement apparu vident que la pratique
actuelle du scanner, qui reprsente environ 15 % de lactivit
dimagerie mdicale dans le monde, gnre 40 % de la dose
dirradiation. Jusqu maintenant, lamlioration de la qualit cosmtique de limage a pris le pas sur lconomie
de dose. Cela nest plus admissible aujourdhui, et chacun
ressent le besoin dencadrer la dose mise. Tous les appareils sont maintenant quips dun dispositif qui permet
dindiquer la dose mise, ce qui permet dvaluer indirectement la dose rec
ue. Bien que la dosimtrie soit un domaine
trs complexe, il apparat que certaines donnes peuvent
constituer un langage commun, le produit doselongueur
(PDL) et la dose exprime en milli-Sievert (mSv). On estime
que la dose naturelle rec
ue chaque anne en moyenne en
France est de 2,4 mSv. Ce chiffre est trs variable en fonction des pays et en particulier de la composition des sols

Imagerie du foie
et laltitude. Lirradiation est suprieure 6 mSv en altitude dans les Alpes. Dans certaines rgions du monde, le
chiffre peut aller jusqu 30 mSv. Il na jamais t constat
deffet en dessous de 100 mSv. Toutefois, un examen tomodensitomtrique qui comprendrait plusieurs acquisitions et
qui nutilise pas les mthodes de limite de la dose pourrait
produire de 10 30 mSv. Les logiciels de rduction pilote
de la dose, visant ne pas mettre les rayons lorsquils ne
sont pas ncessaires permettent une conomie importante.
Lexamen du thorax ncessite une dose bien plus faible que
celle de labdomen cause dune pntration beaucoup plus
facile des rayons X dans lair pulmonaire. Un logiciel analyse
instantanment la transparence des tissus et adapte la
dose en la diminuant lorsque le tissu est plus transparent.
Une autre mthode est daugmenter la sensibilit des dtecteurs, an dobtenir plus dinformations avec une moindre
dose. Une dernire option est en ralit dabandonner le
mode hlicodal pour revenir un mode conventionnel pas
pas . Au lieu davancer seulement de lpaisseur dune
coupe, on peut avancer de lpaisseur de la barrette de
dtecteurs, cest--dire, selon les appareils, faire des sauts
de 4, 8 ou mme 16 cm. On se rend compte quon peut
couvrir la zone examiner en petit nombre de pas, cest-dire dans un temps compatible avec une apne. Le passage
de lacquisition hlicodale cette acquisition pas pas
saccompagne dune diminution de 50 80 % de la dose de
rayons X [38].
Une ide neuve reste le respect de tous les aspects
de la norme As Low As Reasonably Achievable (ALARA) :
laspect technologique est videmment trs important, mais
la pratique mdicale est peut-tre encore plus importante.
Au niveau radiologique, il faut ne raliser que les acquisitions ncessaires. Au niveau mdical, il faut que chaque
indication dexamen respecte les recommandations professionnelles [39,40].
Un dveloppement technique intressant est celui
de lanalyse des composantes nergtiques du faisceau
de rayons X. Cela sappelle souvent binergie ou
multinergie . Cette appellation recouvre plusieurs ralits. La premire est rentre dans la pratique industrielle,
mais pas encore tout fait dans la pratique mdicale. Le
principe de base est que lattnuation dun tissu est diffrente selon lnergie du rayonnement X qui lui est adress.
Dune fac
on gnrale, lorsque le tube produit un rayonnement 80 kV, lattnuation des tissus est diffrente de celle
observe lors dun rayonnement de 120 kV. Surtout, la diffrence dattnuation est plus marque pour certains corps
et moins marque pour dautres. On peut en dduire que
certains tissus pourraient avoir la mme densit pour un
certain niveau dnergie mais pas pour un autre. Cest, par
exemple, le cas pour les prises de contraste iodes et certaines calcications. Si on fait lacquisition de deux images,
avec des nergies diffrentes, la comparaison des deux peut
donc donner une indication de caractrisation tissulaire. La
difcult pour mettre en pratique ce principe tait, jusqu
maintenant, quil fallait faire une double exposition ; ce qui
augmente videmment la dose pour un bnce clinique
incertain. Aujourdhui, plusieurs solutions sont mises prot pour ne pas entraner daugmentation de dose. Pour les
constructeurs qui ont opt pour la prsence de deux tubes,
chacun peut mettre une nergie diffrente, ce qui fait que
limage nale est la somme des deux, mais quil est possible

889
de dcomposer les contributions de chacun. Une autre hypothse est dutiliser des dtecteurs en double couche, chaque
couche tant sensible des niveaux dnergie diffrents.
Une troisime ide est de demander au tube de rayons X de
commuter instantanment entre les deux niveaux dnergie.
Lapplication clinique est encore incertaine. Une possibilit
est lextraction dune image virtuelle sans injection diode
partir dune image ralise aprs injection. En effet,
liode ayant un comportement relativement spcique selon
les niveaux dnergie, il est possible par voie logicielle
denlever dune image injecte le signal qui correspond
liode. On obtient donc une image virtuellement sans
injection. Cela est particulirement utile dans loptique de
rechercher des anomalies de densit spontane, comme des
calcications ou un contenu hmorragique, les deux tant
spontanment hyperdenses sur une imagerie sans injection
[39,40]. Comme il sagit dune image virtuelle obtenue aprs
soustraction dinformation, la rsolution nest pas aussi
bonne que celle dune image vritablement acquise sans
injection, mais elle peut tre sufsante pour rpondre la
question de la prsence ou non dune calcication ou dune
hmorragie. Le bnce vident de cette mthode serait
de diminuer au total le nombre de squences ncessaires et
donc, de fac
on trs signicative, lirradiation du patient. La
technologie est mre mais on manque encore dexprience
clinique [41]. Une analyse dite spectrale de la formation
pourrait tre dveloppe dans les annes venir, en travaillant non seulement sur le faisceau, mais aussi sur les
dtecteurs.
En revanche, il y a des domaines dans lesquelles la TDM
ne semble pas pouvoir bncier davances signicatives
dans les annes venir. Il sagit du domaine des produits de
contraste. Alors quen IRM, il y a un foisonnement de produits de contraste gnralistes ou spciques, seuls les
drivs de liode sont disponibles en TDM. Il y a quelques
annes des travaux prliminaires avaient t mens sur
des produits de contraste se xant plus ou moins spciquement au niveau du foie, mais aucun nest apparu
en routine clinique et aucun nest prvu dans un proche
avenir.

Limagerie par rsonance magntique

LIRM du foie reprsente aujourdhui une indication en
augmentation, videmment en dec
du rle de cette
mthode dans lanalyse du cerveau et de la pathologie
ostoarticulaire. Les dveloppements venir, dj bien
engags, concernent principalement limagerie de diffusion
(Fig. 2 et 3). Celle-ci explore la capacit quont les molcules se mouvoir dans leur milieu. Plus les molcules sont
dans un milieu contraint, moins elles seront mobiles. Plus
les molcules sont dans un milieu lche, plus elles seront
mobiles. Limagerie de diffusion explore cette mobilit
en excitant les protons, puis en coutant leur rponse sur
place. Intuitivement, on comprend bien que les protons dont
la mobilit est faible restent en place et rpondent cette
excitation. Inversement, les protons les plus mobiles ont
quitt la zone dintrt et ont t remplacs par dautres qui
nont pas t excits ; aucun ne rpondra lexcitation initiale. Si on compare les excitations et la rponse, une chute
de signal traduit que les protons sont mobiles (diffusion le-

890

Y. Menu

Figure 2 Cholangiocarcinome intrahpatique trait. Suspicion de rcidive. IRM : (a) image pondre T1 aprs injection de chlates
de gadolinium au temps artriel, montrant une tumeur hypovasculaire, avec des nodules priphriques hypervasculaires correspondant la rcidive. Imagerie de diffusion avec un b 50 secondes par millimtre carr (b) et 600 secondes par millimtre carr (c).
Avec le b lev, les zones de rcidive apparaissent plus intenses que le centre de la tumeur, ce qui traduit une restriction de la
mobilit des protons.

ve), tandis quun maintien du signal signie que les protons

sont immobiles (diffusion basse). Les protons mobiles se
trouvent dans les tissus hydriques, dans les vaisseaux et dans
les tissus peu cellulaires. Les protons immobiles se situent
dans les milieux trs cellulaires. La cellule elle-mme est
un milieu contraint qui soppose la mobilit de proton.
On peut facilement dduire que limagerie de diffusion
est capable de donner des informations importantes sur la
nature du tissu et sur la cellularit, ce qui est indirectement
li au type histologique, et quelle peut donc donner des
informations de caractrisation tissulaire [42]. De plus,
limagerie de diffusion peut explorer les modications de
comportement de la lsion lorsquelle rec
oit un traitement,
par exemple une tumeur soumise chimiothrapie.
Limagerie de diffusion est toutefois relativement difcile apprhender sur les images, car on peut la dcrire de
deux fac
ons diffrentes.
La premire fac
on est de constater visuellement la
chute ou la persistance du signal, en comparant des images
acquises avec des paramtres diffrents. On va pouvoir diffrencier le degr de mobilit des protons dans la structure
concerne. Le paramtre le plus important sappelle b .
Ce paramtre est une combinaison de la force des gradients et surtout du temps qui spare lexcitation de la
rponse enregistre. Intuitivement, on comprend bien que
si le temps est plus long (Fig. 2c et 3d), on laisse la possibi-

lit des protons moyennement mobiles de se dplacer. Si le

temps est plus court (Fig. 2b et 3c), on explore seulement les
protons dont la mobilit est trs importante. On a pu dmontrer que pour des valeurs de b trs petites, la chute de signal
est en grande partie lie aux protons situs dans des vaisseaux, emports par le ux sanguin [43]. Cest une indication du degr de perfusion tissulaire, mais inversement si on
veut explorer les autres caractristiques du tissu, on a intrt utiliser des valeurs de b plus longues. Lapprciation
visuelle de la diffusion est la plus commune. La comparaison
de deux images (Fig. 2b, 2c et 3c, 3d) montre quil y a une
diffrence dintensit entre limage obtenue avec un b trs
faible et limage obtenue avec le b optimal pour le tissu [42].
La seconde fac
on est de quantier la mobilit des protons.
On a donc propos ce quon appelle lApparent Diffusion
Coefcient (ADC). Ce coefcient est quantitatif et explore
la mobilit des protons dans chaque pixel. Un ADC bas signie que la mobilit est faible et inversement. On remarque
donc quune image dont lADC est bas se traduira en fait par
une image intense visuellement, ce qui induit une certaine
confusion. Comme lADC est une valeur numrique affecte
une zone prcise, on peut construire une carte ADC ,
quon superpose sur une image anatomique.
Les travaux publis aujourdhui conrment lintrt
considrable de limagerie de diffusion. Dans le cadre dune
maladie chronique du foie, il y a un lien entre la brose

Imagerie du foie

891

Figure 3 Carcinome hpatocellulaire. Difcult de visualiser la tumeur en squence dIRM classique et en squence pondre
T2 (a), la tumeur est faiblement hyperintense. Aprs injection de chlates de gadolinium (b), elle est trs faiblement rehausse.
En imagerie de diffusion (c, d), elle apparat nettement. Elle est plus intense avec un b 600 secondes par millimtre carr (d)
quavec un b 50 secondes par millimtre carr (c), ce qui traduit la restriction de la mobilit des protons dans la tumeur.

hpatique et les constantes de diffusion. Aujourdhui, on

peine encore obtenir une vritable standardisation de
la mthode dacquisition. Les protocoles, les paramtres
techniques et les modes de reconstruction dimages sont
diffrents selon les constructeurs. Le rsultat est quune
comparaison objective est difcile et quil y a une certaine discordance entre le niveau des valeurs numriques
proposes par exemple dans ltablissement du ADC. Toutefois, on observe une certaine convergence de valeurs. Par
exemple, plusieurs quipes estiment quune brose hpatique est svre quand lADC est infrieur 1,21 mm2 par
seconde [44].
Dans le domaine des tumeurs, des tudes prliminaires indiquent quune lvation de lADC est
observe lorsque la tumeur rpond la chimiothrapie ou plus exactement quune absence de modication de lADC sous chimiothrapie serait un facteur de
mauvais pronostic. Cela a t valu que dans des tumeurs
extrahpatiques, comme le glioblastome, le cancer du
sein et le cancer du rectum [4547], ainsi que dans les
tumeurs du foie, mais seulement aprs traitement par
chimioembolisation ou par Yttrium 90 [48]. Cette exprience est cependant prliminaire et cest pourquoi, mme
si la mthode de dacquisition de lIRM de diffusion est
aujourdhui disponible, il reste beaucoup de travail
accomplir avant de dnir des recommandations pour la
pratique clinique. Une tape indispensable est certainement la standardisation des mthodes dacquisition [49].
De plus, les variations de sens des valeurs mesures doivent

tre interprtes en fonction du contexte, de la tumeur

et du type de traitement. En effet, une diminution de
lADC peut aussi bien signier une augmentation de la
cellularit que de la transformation breuse, cest--dire
un vnement ngatif ou positif.
Llment extrmement favorable lIRM de diffusion
est que la quasi-totalit des machines dIRM actuellement
sur le march et mme la plupart de celles qui sont installes depuis plusieurs annes sont capables danalyser le
signal de diffusion. Si cette mthode se rvle trs utile, il
ny aura aucun obstacle pratique sa disponibilit. Enn,
le temps dacquisition de limagerie de diffusion est bref,
ce qui lui permettra de sintgrer dans un examen de routine. Limagerie de diffusion reprsente un tel espoir que
des recommandations concernant sa pratique, son interprtation et le dveloppement de protocoles de recherche ont
dj t publies [49].
Llastographie peut tre faite en IRM comme en chographie. Le principe est le mme ; il sagit dtudier la
fac
on dont une zone de foie ou une tumeur ragit lorsquun
stimulus sous la forme dune impulsion lui est transmis.
Lavantage de lIRM sur lchographie est, dune part, que
lexamen est trs reproductible et, dautre part, quil peut
sintgrer dans un examen complet du foie, comprenant une
imagerie morphologique et une exploration de la diffusion.
Bien quil sagisse dune mthode rcente, llastographie
commence dj tre applique en pratique clinique et
semble effectivement la mthode la plus avance pour
quantier la brose hpatique [50].

892

Limagerie de perfusion
Limagerie de perfusion nest pas lapanage dune seule
mthode, puisquelle peut tre obtenue en utilisant
lchographie, le scanner ou lIRM [51,52]. Dans les trois
cas, il sagit dutiliser un produit de contraste qui nest nullement spcique. En chographie, il sagit de microbulles
qui sont celles utilises pour la caractrisation tissulaire, en
scanner, il sagit de liode et en IRM des chlates de gadolinium. Il y a une diffrence signicative entre les microbulles
et les deux derniers agents. En effet, les microbulles sont
des produits de contraste purement endovasculaires, qui ne
passent pas travers la paroi capillaire, tandis que liode et
le gadolinium sont de petites molcules qui passent dans
les espaces extravasculaires, en restant extracellulaires.
Une consquence importante est que les mthodes utilisant
des traceurs qui passent dans les espaces extravasculaires
peuvent explorer la permabilit capillaire, mais pas les
microbulles. Inversement, cela peut tre considr comme
un avantage pour les microbulles, qui donnent un signal plus
pur de la perfusion tumorale. La perfusion hpatique est un
modle complexe, puisque le foie est normalement aliment
par lartre hpatique et par la veine porte et se vide par
les veines hpatiques [53]. Par ailleurs, le systme des sinusodes hpatiques nest pas compltement superposable
celui des capillaires dautres tissus. La comparaison avec la
perfusion crbrale, domaine le mieux connu actuellement,
trouve donc rapidement ses limites sur le plan physiologique. Par ailleurs, dans ce modle deux entres (artre
et veine porte), la tumeur se comporte encore diffremment puisque limmense majorit des tumeurs du foie na
pas dapport portal, mais seulement un apport artriel [54].
La perfusion tomodensitomtrique est la plus simple
(Fig. 4). La courbe qui unit lintensit du signal et la
concentration en iode est une droite, puisquil y une proportionnalit parfaite entre la quantit diode et lattnuation
du faisceau [53]. En IRM, la situation est plus complexe
car cette linarit nest observe que pour les petites
concentrations de gadolinium. Ds que la concentration de
gadolinium dpasse un certain niveau, le signal atteint un
plateau et mme diminue. Il est donc ncessaire en IRM
dutiliser un facteur de correction de ce signal [55]. Inversement, lIRM a lavantage majeur de ne pas tre irradiante.
En effet, pour obtenir une information correcte en TDM, il
faut obtenir des mesures avec une bonne rsolution temporale. La frquence dchantillonnage dpend videmment
de la caractristique des tissus que lon doit examiner.
Lexamen de la perfusion hpatique par TDM est la base
dune irradiation signicative. Il est trs difcile denvisager
de faire passer cette mthode en routine sans avoir trs
srieusement explor toutes les pistes visant diminuer la
quantit de rayons ncessaires pour la raliser.
Par ailleurs, il manque aujourdhui des valeurs de rfrences objectives. Il est trs difcile de dnir des valeurs
absolues, par exemple sur la permabilit capillaire [56,57].
Cest pourquoi les travaux initiaux se sont plutt orients
vers la comparaison dexamens avant et aprs un traitement ou encore vers des examens comparant diverses
zones du foie. Les diffrents paramtres (Fig. 4) quon peut
dexplorer sont les suivants : ux sanguin, volume sanguin,
permabilit capillaire, temps de transit. De fac
on globale,
on peut aussi dnir laire sous la courbe du rehaussement.

Y. Menu
Faute davoir aujourdhui des standards de rfrence,
il reste la possibilit de comparer les caractristiques physiologiques dune tumeur avant et aprs traitement. On
peut estimer que, dans les protocoles de traitement de
phase I, lessentiel nest pas de quantier les modications
tumorales, mais de savoir tout simplement si un traitement
entrane des modications relles de la perfusion tumorale
ou non.
Ce phnomne est doublement intressant. Dune part,
il est trs peu vraisemblable quun traitement puisse avoir
une efcacit quelconque sil ny a aucune modication des
paramtres de perfusion tumorale aprs lavoir administr.
Inversement, lexistence dun changement de la perfusion
nest pas la garantie dune efcacit thrapeutique. Toutefois, lessentiel ce stade est probablement de ne pas
poursuivre le dveloppement de mdicaments manifestement inefcaces. Dautre part, la vascularisation tumorale
change trs rapidement aprs le dbut du traitement, si bien
que cette rponse est obtenue en termes de jours et non
plus, comme lorsquon sintresse la taille de la tumeur,
en termes de semaines ou de mois. Cela pourrait acclrer considrablement le processus de dveloppement des
nouveaux mdicaments anticancreux.
Il est galement possible quune certaine simplication,
voire standardisation, soit possible. Lanalyse de la texture
du foie, sur une seule srie acquise au temps portal aprs
injection, chez des patients suspects de mtastases hpatiques non visibles, permet dtablir un score mieux corrl
la survie du patient que les paramtres de perfusion [58].

La tomographie par mission de positons

Lavenir de la TEP passe certainement par trois types
damliorations :
lamlioration des capacits des machines vers une
meilleure rsolution spatiale, grce de nouveaux dtecteurs, et une plus grande rapidit des acquisitions qui
permettront daugmenter le nombre dexplorations faites
sur chaque machine ;
la standardisation du signal qui donnera la TEP la capacit dtre une mthode plus quantitative. Intuitivement,
on comprend quil existe un rapport entre lintensit du
signal et la viabilit tumorale. Le Standard Uptake Value
(SUV) correspond la mesure dintensit de xation du
traceur, normalise en fonction de la dose injecte au
patient et sa masse corporelle. Cette valeur nest toutefois pas exempte dapproximations et elle ne permet pas
la TEP de faire partie des mthodes dont la quantication est accepte comme standard international [59]. Une
variation dintensit nest pas encore reconnue comme
cliniquement signicative dans un protocole thrapeutique ;
le dveloppement de traceurs alternatifs au FDG, dont
certains comme le C-actate et la choline ont dj
t discuts : certains traceurs sont prometteurs, car ils
explorent diffrents aspects du mtabolisme cellulaire.
Toutefois, la demi-vie trs courte peut obliger organiser
les lieux de production du traceur an quil ny ait pas de
dlai entre la source et lutilisation.

Imagerie du foie

893

Figure 4 Carcinome hpatocellulaire. tude de la perfusion tumorale en scanner aprs injection de produit de contraste iod : (a)
image native acquise avec une faible dose de rayons X montrant lhypervascularisation au temps artriel ; (b) image paramtrique de
lindex de perfusion, explorant la part que prend lartre dans la vascularisation rgionale ; noter que la tumeur est exclusivement
vascularise par lartre hpatique, au contraire du reste du foie, majoritairement vascularis par la veine porte ; (c) image
paramtrique du volume sanguin rgional, montrant que la tumeur a un volume sanguin suprieur au reste du foie ; (d) image
paramtrique de la vitesse du rehaussement artriel ; les zones en vert sont celles o la vascularisation artrielle est la plus rapide
(basses rsistances priphriques) ; noter : lanalogie du comportement de la tumeur avec les reins et la rate sur les images b, c
et d ; (e) image paramtrique de la permabilit capillaire, ne montrant pas de diffrence majeure avec le reste du parenchyme
hpatique.

Le caractre hybride de la TEP, aujourdhui associe

au scanner, devrait se dvelopper par la combinaison avec
lIRM. Les obstacles technologiques la runion de ces deux
machines en une seule semblent devoir se lever en grande
partie, mme sil est trs difcile aujourdhui de prvoir la
relle diffusion clinique [60,61].
En conclusion, limagerie hpatique devrait bncier
dans lavenir des dveloppements de chacune des mthodes
aujourdhui prsentes, mais ces dernires, ct de
leurs progrs techniques individuels, sauront probablement
gagner en standardisation et surtout en intgration vers une

vritable imagerie multimodalits, associant des informations anatomiques (chographie, TDM, IRM), mtaboliques
(TEP), fonctionnelles (imagerie de perfusion) et structurales
(imagerie de diffusion, spectroscopie) dans un ensemble
dimagerie globale. Il est clair que limagerie se rapproche de lchelon cellulaire, voire molculaire, dont un
effet sera de redessiner les limites de comptences et
de conduire une multidisciplinarit accrue. Il est clair
aussi que dautres acteurs, comme limagerie optique [62],
pourraient bien galement tenter dy gagner leur place.
Si limagerie apporte aujourdhui beaucoup de rponses

894

Y. Menu

aux cliniciens, elle ouvre peut-tre encore plus de questions.

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