1

BAB 3
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
Nama Mahasiswa

: Salastri

NIM

: 2012.C.04a.0330

Ruangan Praktik

: Rg. KIA UPT Puskesmas kereng Bangkirai

PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Pengkajian

: 05 Oktober 2016

Jam 15.00 wib

I; IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A; Identitas Klien
Nama

: Ny. A

Tempat / tanggal lahir : Tangga Ilung 25 12 - 1997

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Dayak

Pendidikan terakhir

: SMK

Pekerjaan

: IRT ( Ibu Rumah Tangga)

Golongan Darah

:O

Alamat

: Jl. Mangku Raya

Diagnosa

: G1.P0.A0

Diagnosa Medis

: Anemia

Tanggal Masuk RS

:-

Tanggal Pengkajian

: 05 Oktober 2016

Nomor Rekam Medik : -

36

2
B; Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn. S

Umur

: 25 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Dayak

Pendidikan terakhir

: SMK

Pekerjaan

: Swasta

Penghasilan Per Bulan

: 1 Juta

Golongan Darah

:-

Alamat

: Jl. Mangku Raya, No. 29

Hubungan dengan Klien

: Suami

II; STATUS KESEHATAN

1; Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : pasien mengatakan Saya sering
merasa pusing saat bangun tidur dan cepat lelah apabila melakukan
aktivitas sehari hari.
2; Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : pasien mengatakan pusing saat
melakukan aktitas dan saat bangun tidur sudah sekitar 5 hari. Pasien
datang ke puskesmas Kereng Bangkirai dan diberikan penangan dengan
pemeriksaan tanda tanda vital 110/60 mmHg, Berat badan 45 kg, Tinggi
badan 147 cm, ANC (Antenatal care) G1P0A0, Palpasi pertengahan px
pusat 3, TFU 21 cm, letak punggung kiri, letak kepala janin belum masuk
PAP,usia kehamilan 29 minggu, Denyut jantung janin (DJJ) 135x/mnit,
LILA (lingkar lengan atas) 20 cm dan reflek patella kiri/kanan positif (+/
+).
3; Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : sebelum nya pasien
tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti di derita nya sekarang
saat ini
4; Riwayat Kesehatan Keluarga : di dalam keluarga pasien mengatakan tidak
ada yang sama mengalami riwayat penyakit anemia .

3
III; RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a;

Riwayat Menstruasi :
Menarche

: pasein mulai mengalami menstruasi sejak usia 12

tahun
Siklus

: 28 hari

Lamanya Haid : sekitar 5 6 hari

Banyaknya

: 2 3 kali pembalut/hari.

Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat

cair dan sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi :
Gejala pre menstruasi : saat pre menstruasi pasien sering
mengeluarkan cairan berwana putih dari vagina, tidak bisa
mengontrol emosi dan kurang konsentrasi dalam mengerjakan
pekerjaan.
HPHT

: 12 03 - 2016

Taksiran Persalinan : 19 12 - 2016

b; Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan

: 19 tahun

Lamanya Pernikahan : 8 bulan

Pernikahan Ke : 1 ( penikahan pertama )
c; Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : tidak
menggunakan kontrasepsi apapun.
Waktu dan lamanya penggunaan : tidak ada
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :
kontrasepsi hormonal yaitu jenis suntik 3 bulan
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : untuk
sementara merencanakan 2 atau 3 anak.

Riwayat Obstetri :
a; Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G 1 P0 A0
Masalah
Tgl

No partus

Umur Jenis Tempat/

Jenis
BB
hamil partus Penolong kelamin
Hamil Lahir Nifas Bayi

Keadaan
Anak

Keterangan :
; Masa hamil :
; Masalah Lahir/persalinan :
; Masalah Nifas :
; Masalah bayi :
; Keadaan Anak : hidup / mati
; sebab kematian : tidak ada
b; Riwayat Kehamilan Sekarang
; Amenorhoe : sejak tangga : 12 03 - 2016
; Keluhan waktu hamil : kelelahan dan pusing, mual muntah
; Gerakan anak pertama di rasakan : sering terjadi pergerakan di
bagian bawah perutsebelah kanan.
; Imunisasi : TT2
; Penambahan BB selama hamil : selama hamil berat badan 2 kg
; Pemeriksaan kehamilan : jarang dilakukan pemeriksaan
; Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : belum pernah

IV; PEMERIKSAAN FISIK

Subjektif
a; Keadaan Umum
BB sebelum hamil 43 kg

b; Kepala
c; Muka

d; Mulut
Keluhan :tidak ada keluhan

e; Mata
Keluhan : tidak ada keluhan

f; Hidung
Keluhan : tidak ada keluhan

g; Telinga

Objektif
Suhu 360C
Rr 22 x/menit
Nadi 80 x/menit
Tekanan Darah 110/60 mmhg
BB 45 kg
Tinggi Badan 147 cm
Kesadaran compos mentis ( sadar
penuh )
Turgor Kulit agak kering
Tidak ada benjolan atau lesi
Hyperpigmentasi : tidak adanya flek
hitam pada wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada flek
hitam dalam wajah
Edema : daerah pipi dan rahang tidak
ada pembekakan.
Mukosa mulut & bibir : bibir sedikit
kering
Keadaan gigi : lengkap tidak ada karies
dan lubang gigi
Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut: cukup bersih
Fungsi menelan : baik tidak ada nyeri
saat menelan makanan
Ukuran pupil
Konjungtiva : anemis / pucat
Sklera : tampak bening
Fungsi Penglihatan : tidak ada
gangguan
Reaksi alergi : ada reaksi alergi
terhadap cuaca
Pernah flu : penah terkena flu
Frekuensinya dalam 1 tahun : 2 kali
Perdarahan/peradangan : tidak ada
perdarahan /peradangan pada hidung
Keadaan/kebersihan : keadaan hidung
cukup bersih.
Keadaan : cukup bersih

6
h; Leher
Pembengkakan : tidak ada

i; Daerah dada
Jantung dan paru-paru

Payudara
j; Abdomen

Fungsi pendengaran : baik

Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Pembesaran Kelenjar Getah Bening :
tidak ada
Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Suara napas : tidak ada suara napas
tambahan
Bunyi jantung : S1,S2 Tunggal
Palpitasi : tidak ada
Simetris, aerola tidak ada benjolan
-

k; Genitalia Eksterna
l; Anus

Bentuk perut tidak ada benjolan

lain, dan tidak ada bekas operasi
Mengukur tinggi pundus uteri 24
cm, usia kehamilan 29 minggu
Palpasi pertengahan px pusat, puki, let-kep belum masuk masuk
PAP, DJJ 135

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

m; Ekstremitas atas dan bawah

Jari tangan terlihat lengkap, bersih

tidak ada edema dan tidak ada kelainan

n; Pemeriksaan Panggul

Ukuran panggul luar : tidak dilakukan

pemeriksaan
- Distantia spinarum
- Distantia cristarum
- Conjugata externa
- Lingkar panggul
Ukuran panggul dalam : tidak
dilakukan pemeriksaan
- Promonotorium
- Linea inominata
- Dinding samping
- Spina Ischiadika
- Sacrum
- CV CD

V; POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1; Pola Nutrisi

: Jenis makanan nasi, lauk

2; Pola Eliminasi
a; Buang Air Kecil (BAK)

: BAK 4 5 kali sehari, warna

kuning jernih, bau amoniak.

b; Buang Air Besar (BAB)

: BAB 1 kali sehari, warna kuning,

konsistensi lembek
3; Pola tidur dan istirahat

: Tidur siang jam 1-2 jam dan tidur

malam 6 7 jam
4;

Pola aktivitas dan latihan

: Dalam melakukan aktivitas sehari

hari merasa pusing

dan cepat lelah

5; Personal Hygiene :
Kulit

: Sedikit agak kering

Rambut

: Baik tidak rontok dan tidak mudah patah

Mulut & Gigi

: Kering, tidak ada karies gigi dan lubang gigi

Pakaian

: Cukup rapi

Kuku

: Simetris

Vulva Hygiene

: Tidak dikaji

6; Ketergantungan fisik :
Merokok

: tidak ada

Minuman Keras

: tidak ada

Obat-obatan

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

VI; ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1;

Pola pikir dan persepsi

a; Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : hanya
mengetahui dari keluarga saja karena kehamilan pertama

8
b; Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : pasien akan
memberikan pemberian asi eksklusif pada bayinya
c; Jenis kelamin yang diharapkan : pasien berharap laki laki atau
perempuan sama saja yang penting sehat dan selamat
d; Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : yang akan membantu
merawat bayi suami, ibu dan keluarga
e; Apakah hamil ini diharapkan : kehamilan ini sangat di harapkan pasien
dan keluarga
2; Persepsi diri
; Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagai mana melewati proses kelahiran
; Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat sesuai dengan
harapan
; Perubahan yang dirasa setelah hamil : tidak ada
3; Konsep diri
;

Body image : mengharapakan setelah melahirkan bentuk badan

kembali ideal/tidak gemuk

Peran : mengharapkan bisa menjadi ibu yang baik

Ideal diri : pasien menyukai apa yang ada dalam dirinya

Identitas diri :pasien berperan sebagai ibu rumah tangga

Harga diri : pasien tidak malu dengan keadaan nya yang sedang hamil

4; Hubungan/komunikasi
; Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain
; Bahasa utama : menggunakan bahasa Indonesia dan Bahasa daerah
menggunakan bahasa dayak
; Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan suami dan orang
tuanya
; Adat istiadat yang di anut : adat dayak maanyan
; Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami

9
; Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan motivasi
selama kehamilan dan bersedia mendampingi saat melahirkan
; Apakah suami perokok : suami pasien adalah seorang perokok aktif
; Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5; Kebiasaan seksual
; Gangguan hubungan seksual : tidak ada
; Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
6; Sistem Nilai Kepercayaan
; Siapa dan apa sumber kekuatan : keluarga dan suami
; Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien
mengatakan agama dan kepercayaan sangat penting
; Kegiatan

agama

atau

kepercayaan

yang

dilakukan

(macam

dan

frekuensi) :selalu menjalan kan ibadah sholat 5 waktu

; Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
RS : tidak ada
VII; PEMERIKSAAN PENUNJANG
1; Darah
Pemeriksaan

Nilai

Normal

Hemoglobin

9,7 g/dl

11-12 g/dl

Golongan Darah/Rh : gol O

; Gula Darah: tidak ada

Leukosit : tidak ada

; VR/VDRL : tidak ada

2; Urine
; Protein: tidak ada

Sedimen : tidak ada

; Reduksi : tidak ada

3; Pemeriksaan tambahan
; TTT/NST: tidak ada

TTO/OCT : tidak ada

; USG: tidak ada

Amnioscopy : tidak

ada
; TORCH : tidak ada

Rontgent : tidak ada

10

VIII; PENGOBATAN
Pemberian terapi yang di berikan :
Nama Obat
Fe

Dosis
3x1(tablet)

Vitamin B1
Vitamin B12

2x1 (tablet)
2x1 (tablet)

Pct 500g

2x1 (tablet)

Indikasi
Ibu hamil, balita, anak usia sekolah,
wanita subur
Pada anak-anak dan orang dewasa
Anemia pernisiosa, penderita penyakit
berat kerusakan neurologik
Gangguan fungsi atau struktur pada
ileum

11

ANALISA DATA
DATA
Ds :

ETIOLOGI
Ketidakefektifan

MASALAH
Ketidakefektifan

perfusi jaringan perfusi jaringan perifer

- pasien mengatakan saya
pusing saat bangun tidur,
perifer
mudah lelah dan saat
melakukan aktivitas.
Do : - pasien tampak kelelahan saat Perubahan hematologi
berjalan dan tampak lemah
- Kesadaran compos mentis Sirkulasi meningkat
- Konjungtiva : pucat/ anemia
- Riwayat Ginekologi :
HPTP = 12 3- 2016
TP
= 19 1 2 2016
Lila = 20 cm
Usia kehamilan = 29
minggu
- Riwayat Obstetri :
Gravida 1, Partus 0 dan
Abortus 0
- Pemeriksaaan tanda tanda
vital
TD : 110/60 mmHg
ND: 80 x/mnit
RR: 22 x/mnit
S : 36 0C
BB: 45 kg
TB: 147 cm
HB sebelum hamil 9,7 g/dl
- Intake
Saat di kaji Pasien
mengatakan nafsu makannya
kurang
- Pola istirahat :
Istirahat siang 1-2 jam sehari
Istirahat malam 6-7 jam

Kebutuhan zat besi

meningkat
Suplai zat besi
berkurang

12

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

Ds : - Pasien mengatakan tidak nafsu

makan, mengeluh mual
Do :
-

Tubuh kekurangan kebutuhan tubuh

nutrisi
Intek tidak terpenuhi

Pasein tempak lemas dan

pucat

- Riwayat Ginekologi :
HPTP = 12 3- 2016
TP
= 19 1 2 2016
Lila = 20 cm
Usia kehamilan 29 minggu
- Riwayat Obstetri :
Gravida 1, Partus 0 dan
Abortus 0
- Pemeriksaaan tanda tanda
vital
TD : 110/60 mmHg
ND: 80 x/mnit
RR: 22 x/mnit
S : 36 0C
BB: 45 kg
TB: 147 cm
HB sebelum hamil 9,7 g/dl
- Intake
Saat di kaji Pasien
mengatakan nafsu makannya
kurang
- Pola istirahat :
Istirahat siang 1-2 jam sehari
- Istirahat malam 6-7 jam

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Palangka Raya, ....2016

Yang Mengkaji,

13

(....)
PRIORITAS MASALAH

1;

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai

oksigen berkurang

2;

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia

14

49
Tanggal/ jam
Diagnosa
keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasio

(Kriteria hasil)

05-10-2016/ 15:00 Setelah dilakukan1. Monitor daerah tertentu yang hanya peka1. Mengetahui kea
pasien
tindakan selama terhadap panas, dingin, tajam, tumpul.
2. Mengetahui sen
2. Memonitor adanya paretase
Ketidakefektifan 1x24jam
abnormal ata ti
3. mengobservasi kulit jika ada isi atau 3. untuk membata
perfusi
jaringana. tujuan
laserasi
mengurangi ny
perifer
Peningkatan
4. Menggunakan sarung tangan untuk4. Membantu dala
berhubungan
dengan

perfusi jaringan.
suplaib. Kriteria hasil

oksigen berkurang Penunjukkan

proteksi
kadar Hb pasien
5. Membatasi gerakan pada kepala, leher obatan/vitamin.
dan punggung
6. Kolaborasi pemberian analgetik

perfusi adekuat,
misalnya tanda
vital stabil

50

Ketidakseimbanga
Setelah dilakukan
1)
tindakan selama
dari kebutuhan
1x24 jam
a. Tujuan
2)
tubuh
kebutuhan nutrisi
berhubungan
terpenuhi.
b. Kriteria hasil
3)
dengan anoreksia
1) Menunujukka
n peningkatan / 4)
mempertahankan
berat badan
dengan nilai
n nutrisi kurang

Kaji riwayat nutrisi, termasuk makan

1.

Mengidentif
menduga
yang disukai.
intervensi.
Observasi dan catat masukan makanan 2.
Mengawasi
badan
ata
pasien.
intervensi nutr
Timbang berat badan
3.
Makan
menurunkan
anjurkan makan sedikit dengan
meningkatkan
frekuensi sering atau makan diantara
mencegah dist
4.
Gejala
waktu makan
menunjukkan

15
laboratorium
5.
normal.
a.
2) Midak
mengalami tanda
mal nutrisi.
3) Menununjukk
an perilaku,
perubahan pola
hidup untuk
meningkatkan
atau
mempertahankan
berat badan yang
sesuai.

Kolaborasi :
Memberikan obat sesuai indikasi,
mis.Vitamin dan suplemen mineral,
seperti sianokobalamin (vitamin B12),
asam folat (Flovite); asam askorbat
(vitamin C), Besi dextran (IM/IV.)

5.
a.

(hipoksia) pad
Kolaborasi :
Kebutuhan
tergantung pa
dan/atau adan
yang buruk da
diidentifikasi.