UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMIOLOGA RESPIRATORIA

DISNEA Y
HEMOPTISIS
Docente: Dr. Luis Robert Chumbiraico Chumbimuni
Alumnos: Santilln Espinoza Lito
Loaiza Velasque Emmanuel
Yupanqui Pacheco Jonathan
Romn Olarte Roberth
Mollinedo Quinto Juyber Cristian

Cusco-Per
2016

DISNEA
DEFINICIN
Es considerada como una sensacin consciente y desagradable de respiracin
anormal, se considera subjetiva debido a que influye la forma en que el paciente
perciba esta sensacin de falta de aire, sin embargo tambin es objetiva siempre y
cuando sea demostrable a travs de la evaluacin.
La sensacin de disnea tiene su origen a partir de la estimulacin de receptores
perifricos como de receptores centrales los cuales controlan la actividad de los
msculos respiratorios, la hipoxia (disminucin del aporte de O2 al organismo),
hipercapnia (aumento de la P parcial de CO2 en sangre arterial por encima de 46
mmHg), equilibrio cido-base y los cambios en la relacin presin/ volumen del
pulmn.
Es as que la disnea no slo est producida por causas respiratorias sino tambin
por problemas cardacos, hematolgicos, del medio ambiente si nos referimos a la
altitud e incluso por causas psquicas.
CLASIFICACIN
MECANISMO DE LA DISNEA
La disnea se produce cuando el esfuerzo respiratorio es excesivo. Es necesaria
una mayor fuerza de los msculos respiratorios para producir un cambio de
volumen, si las paredes torcicas o los pulmones tienen menos distensibilidad o es
mayor la resistencia al flujo de aire.
Hay dos mecanismos importantes que producen un desequilibrio entre los
requerimientos de una mayor ventilacin alveolar y la respuesta de la reserva
ventilatoria, por ejemplo, si hay una mayor estimulacin del centro respiratorio
habr una mayor demanda ventilatoria (Hiperventilacin pulmonar) pero si hay una
reduccin de la capacidad vital por alguna patologa broncopulmonar se dar una
ventilacin pulmonar insuficiente como para satisfacer la demanda normal de O2.

Seales aferentes y eferentes que contribuyen a la sensacin de

disnea:

Hay datos de la percepcin del esfuerzo respiratorio surge de una seal

transmitida desde la corteza motora a la sensorial, simultneamente, con la orden
motora constante hacia los msculos de la ventilacin. Los estmulos motores que
salen del tallo enceflico tambin pudieran contribuir a esta sensacin y
percepcin de esfuerzo. La sensacin de falta de aire nace en parte de una mayor
actividad respiratoria dentro del tallo enceflico, y la percepcin de compresin
retroesternal quiz es consecuencia de la estimulacin de los receptores irritantes,
del neumogstrico. Es probable que los impulsos aferentes que provienen de vas
respiratorias, pulmones y receptores de la pared del trax pasen por el tallo
enceflico antes de llegar a la corteza sensorial. Con toda probabilidad, son varios
los mecanismos que operan en diferentes grados en las distintas situaciones
clnicas que producen disnea. En uno y otros casos, la disnea se caracteriza por
activacin excesiva o anormal de los centros respiratorios del tallo enceflico.
Esta activacin proviene de estmulos transmitidos por diferentes estructuras y
vas entre las que figuran:
1 Receptores intratorcicos por va vagal.
2 Nervios somticos aferentes, en particular los procedentes de los msculos
respiratorios y la pared torcica, pero tambin de otros msculos de fibra
estriada y articulaciones.
3 Quimiorreceptores cerebrales y de los cuerpos artico y carotideo, as como
de otros puntos de la circulacin.
4 Centros respiratorios superiores (corticales).
5 Fibras aferentes de los nervios frnicos.
En general, a pesar de las variaciones interindividuales descritas, existe una
correlacin razonable entre la intensidad de la disnea y la magnitud de las
alteraciones de las funciones cardiopulmonares que la originan. Los mecanismos
de la disnea varan en diferentes situaciones.

Fisiopatologa:
La disnea se presenta a grandes rasgos como un desequilibrio de los
requerimientos metablicos como el consumo de O2 y la produccin de CO2
siendo resultado del incremento del trabajo respiratorio y la disfuncin de los
msculos que participan en la respiracin.
Es consecuencia del trabajo mecnico que se requiere para superar la resistencia
elstica del pulmn, la resistencia al flujo areo y la friccin tisular.
No es bien conocida la fisiopatologa pero s se sabe que la sensacin de falta de
aire est relacionada con la hipercapnia, hipoxia y factores psicolgicos. Una de
las teoras indica que la corteza motora y el tronco cerebral generan eferencias
que van hasta la corteza sensorial conjuntamente con eferencias motoras que
controlan la musculatura respiratoria. Es fundamental en esta parte la accin de
los quimiorreceptores carotideos y articos ya que estos son sensibles al
descenso de la PaO2,

al aumento de la PaCO2 y a la concentracin de

hidrogeniones; en estas condiciones la frecuencia respiratoria y la profundidad

incrementan.

Por otro lado habra receptores pulmonares y de la caja torcica que son
responsables de las sensaciones torcicas. A nivel pulmonar hay 3 tipos de
receptores:
1. Receptores al estiramiento de las pequeas vas areas
2. Receptores a partculas irritantes de las vas areas de grueso calibre.
3. Receptores J del intersticio (sensibles a la distensin y congestin de
los vasos pulmonares).
Por otro lado los receptores de la pared torcica detectan la fuerza generada por
los msculos respiratorios.
Consideraciones previas:
1. El centro respiratorio o nudo vital de Flourens, localizado en el suelo del IV
ventrculo y encargado de controlar los movimientos respiratorios, funciona
automticamente.
2. El centro respiratorio recibe influencias del cerebro y estmulos nerviosos y
qumicos que garantizan el automatismo y ritmo normal
3. Estmulos nerviosos: La va centrpeta viaja por el neumogstrico que procede
del pulmn en donde la distencin alveolar provoca el reflejo espiratorio y
viceversa (reflejo de Hering-Breuer). La va centrifuga viaja a travs del frnico, los
espinales y los nervios espiratorios.
4. Control qumico: El pH bajo, o sea acido, estimula el centro respiratorio y
viceversa, es por ello que el aumento de CO2 en la sangre produce polipnea.
Tambin la disminucin de la tensin de O2 a nivel del centro respiratorio lo excita.
5. El desequilibrio de estos mecanismos provocara la disnea, bien por alteracin
de la regulacin qumica, o por perturbacin nerviosa central o perifrica.
De acuerdo con estos conceptos las causas patognicas de disnea se clasifican
en:

Disnea por anoxia.

Disnea por acidosis.

Disnea por exageracin del reflejo de Hering-Breuer.

Disnea por trastornos orgnicos o funcionales enceflicos.

DISNEA POR ANOXIA

Preferimos llamar a este proceso anoxia a Van Slyke, dficit de O2 se encuentra
en todos los tejidos y no solamente en la sangre. Ah se hallan:

Anoxia anxica: si existen trastornos pulmonares que reducen la cantidad

de oxigeno que llega a los tejidos. La sangre arterial puede estar pobre en

O2 por dos mecanismos; disminucin de PO2 alveolar o por cortocircuito.

Anoxia anmica: el descenso de los niveles de hemoglobina hacen que no

se fije en las clulas la cantidad necesaria de oxgeno.

Anoxia por estasis o circulatoria: la estasis sangunea enlentece la
circulacin y produce un contacto prolongado de sangre con los tejidos y

aumenta la perdida de O2. Esta anoxia se acompaa de cianosis perifrica.

Anoxia histotxica: cuando los tejidos no son capaces de fijar el oxgeno en
sus clulas.

MECANISMOS

PATOGENICOS

DE

DISNEA

EN

ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS

Obstruccin de conductos areos: Anoxia anxica por disminucin de la

presin del O2, que no llega al alveolo y por acidosis gracias al aumento de

CO que se acumula en el alveolo y en la sangre.

FPI y enfisema: por las 2 causas anteriores ms el aumento del reflejo de

Hering Breuer y la anoxia por estasis si hay IC.

Neumonas, BN y atelectasias: Hay persistencia de circulacin sangunea a
travs del pulmn incapacitado para hematosis (anoxia anxica) y

modificacin del reflejo Hering Breuer.

Arritmias respiratorias.

Criterio Etiolgico:
El origen de la disnea puede ser por alteraciones del aparato respiratorio,
cardiovascular u otras zonas del organismo, pero priorizando la disnea por causa
respiratoria se sabe que sta puede deberse a enfermedades que afectan

primariamente las vas areas y el parnquima pulmonar, siendo las ms

afectadas:
1.-La rigidez Pulmonar.- presente en enfermedades intersticio alveolares del
pulmn
2.-Calibre Bronquial.- como en enfermedades pulmonares obstructivas crnicas.
3.-Extensin de los territorios pulmonares funcionales.- presente en
neumonas o atelectasias.
Tambin se evidencia un compromiso secundario de la funcin pulmonar a causa
de derrames pleurales o patologas de la caja torcica que conllevan a una mayor
compresin del parnquima pulmonar disminuyendo su volumen. (Puede estar
ocasionada por la obesidad o una distencin abdominal).
Criterio Clnico:
Considera la forma de presentacin de la disnea, clasificada en tres categoras:
1.-Disnea de Esfuerzo.- Es aquella que se presenta cuando se realiza una
actividad que implique ejercicio muscular, se debe evaluar la intensidad para
definir el grado de disnea.
2.-Disnea de reposo.- Tambin denominada permanente porque se presenta
cuando el paciente est en decbito dorsal y si el paciente debe sentarse para
evitar esta sensacin se denomina Ortopnea.
Ser una trepopnea si el paciente debe estar en posicin decbito lateral o
platipnea que es la disnea que empeora si el paciente est de pie y debe
acostarse.
3.-Disnea Paroxstica.- Tiene un inicio y final abrupto, es necesario determinar la
causa sea por causas bronquiales o por causas cardacas ya que el tratamiento es
muy distinto.
4.- Ortopnea.- Cuando obliga al enfermo a estar sentado y hacer entrar en funcin
de los msculos accesorios de la respiracin.

5.- Suspirosa o nerviosa.- consiste en una inspiracin profunda seguida de una

inspiracin prolongada y en forma de suspiro.
6.- Trepopneica.- observable de decbito lateral, sobre todo izquierdo, que cede
al pasar al otro decbito lateral.

Segn esta clasificacin hay 4 grados de disnea:

GRADO I

Se presenta ante grandes esfuerzos como

correr o subir las escaleras.

GRADO II

Se da frente a medianos esfuerzos como

caminar.

GRADO III

Est ocasionada por mnimos esfuerzos

como al realizar actividades cotidianas
( baarse, vestirse, etc)

GRADO IV

Se presenta estando en reposo.

De acuerdo con el ritmo:

Disneas con disritmias: pueden ser regulares o irregulares.

Disneas con respiracin peridica: son aquellas en las que existe una
pausa entre inspiracin y espiracin.
o Cheyne Stokes: se caracteriza porque despus de apneas de 20 a
30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va
aumentando progresivamente (fase en decrecendo) y, despus de
llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un mximo, disminuye
hasta llegar a un nuevo periodo de apnea(fase en decrecendo); esta
secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia
cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Semiognesis o fisiopatologa
Se puede establecer un mecanismo general de produccin de la
disnea peridica con los hechos que hasta ahora conocemos,

aunque debemos reconocer que quedan muchos puntos pendientes

de resolver que dejan abierta la investigacin. Desde luego podemos
aceptar que todos los casos de respiracin peridica, aun los que
observamos en personas sanas, se deben a una disminucin de
excitabilidad del centro respiratorio. En los enfermos circulatorios
esta depresin se produce probablemente por la disminucin de
aporte de CO2 al centro respiratorio. En su mayora, los enfermos
cardiovasculares que exhiben esta forma peculiar de disnea, tienen
disminuida la tensin parcial de CO 2 en la sangre (13 de los 18
enfermos estudiados por Harrison).
Los que no tienen disminuida la tensin de CO 2 en la sangre
presentan,

sin

cerebrospinal,

embargo,
sea

por

reduccin
alteraciones

del

dbito

sanguneo

vasculares

cerebrales

(aterosclerosis, hipertensin arterial) o cardiacas (insuficiencia

ventricular izquierda avanzada). Es decir que, de todas maneras, el
acceso de CO2 al centro respiratorio se encuentra reducido, ya sea
porque su contenido en la sangre es menor, o porque el volumen
sanguneo que baa sus neuronas disminuye. As se explica que la
inhalacin de CO2 regularice a menudo la respiracin de estos
enfermos.
Resumiendo, podemos decir que la depresin del centro respiratorio se produce:
1. Por disminucin de aporte de CO2 al centro respiratorio:
a) Disminucin de la tensin de CO2 en la sangre (en la mayor parte
de los cardiacos arteriales).
b) Disminucin del dbito sanguneo cerebromenngeo (alteraciones
vasculares, insuficiencia ventricular izquierda avanzada, hipertensin
cefalorraqudea de los enfermos del sistema nervioso central y de
algunos vasculares).
2. Por accin txica con depresin del centro respiratorio:

a) Morfina, barbitricos, alcohol. Coma diabtico o urmico

(participacin del factor, disminucin del dbito sanguneo, a travs
de lesiones vasculares cerebrales).

o Respiracin de kussmaul: consiste en una inspiracin amplia,

profunda y ruidosa seguida de una ligera pausa y luego de una
espiracin corta, a veces quejido, diagnostico de acidosis.(fig.3)
o Respiracin de biot: es una respiracin que mantiene alguna
ritmicidad, pero que es interrumpida por periodos de apnea.
Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la
ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Amabas
formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso
central. Diagnstico: meningitis. (fig.3)

DISNEA INSPIRATORIA
La disnea inspiratoria tiene como causa un obstculo en las vas areas
superiores, laringe y trquea, que impide la entrada de aire en el pulmn.
Semiografa

Inspiracin difcil, lenta, incompleta e inversin del tiempo respiratorio. Empleo de

msculos accesorios de la respiracin. Tronco hacia atrs por contraccin de los
extensores vertebrales. Ortopnea en grado mximo de esta respiracin.
Los dos sntomas ms importantes que acompaan a la disnea inspiratoria son

Cornaje o estridor. Inspiracin ruidosa al pasar el aire por la zona

estrechada.
Tiraje. Depresin paradjica inspiratoria de las partes blandas producidas
por el vaco intratorcico que se origina cuando en la inspiracin el pulmn
no sigue enteramente a la caja torcica en su expansin, ya que la cantidad
de aire inspirado no puede satisfacer esta necesidad.

Puede ser supraesternal o infraesternal, supraclavicular o infraclavicular, o

intercostal.
DISNEA ESPIRATORIA
Semiognesis o fisiopatologa
1. Prdida de la elasticidad pulmonar.
2. Espasmo de los msculos respiratorios.
3. Espasmo de los msculos lisos.
4. Edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de la luz bronquial.
Semiografa
Gran dificultad espiratoria que impide la salida de aire del pulmn. En esta disnea
es necesario emplear los msculos accesorios de la espiracin, como son: los de
la pared abdominal, triangular del esternn, serrato menor posteroinferior y
cuadrado de los lomos.
En esta disnea el enfermo tiene gran ansiedad y cianosis, y para aliviarse, realiza
la compresin del trax con las manos para vaciar el pulmn del aire que contiene.
Semiodiagnstico:

Asma: espasmo de los msculos de Reisseisen y obstruccin bronquial.

Enfisema: prdida de la elasticidad pulmonar.

Diferencias entre disnea de origen vascular y cardiogenico

ENFOQUE DIAGNSTICO
ANAMNESIS

Se debe realizar un buen interrogatorio para conocer el tipo de evolucin de la

disnea que puede ser aguda (si se trata de das) o crnica (si se trata de semanas,
meses o aos). Luego averiguar la clase funcional, es decir cundo y en qu
condiciones se presenta la disnea y por ltimo preguntar si es que hay sntomas
asociados.
EXAMEN FISICO
Debido a que son muchas las causas que originan disnea, hay hallazgos fsicos
que se pueden relacionar con un determinado cuadro diagnstico o causa de
disnea como por ejemplo:

INSPECCIN
o Palidez, sugiere Anemia
o Cianosis, sugiere hipoxia tisular o insuficiencia respiratoria
PERCUSIN
o Matidez, sugiere un derrame pleural
o Hipersonoridad, sugiere un Neumotrax
AUSCULTACIN
o Roncus y sibilancias, sugiere un asma bronquial
o Estertores Velcro, sugiere fibrosis pulmonar

HEMOPTISIS
Definicin

Se define como la expulsin de sangre por la boca proveniente del rbol traqueo
bronquial o del pulmn. La sangre expectorada es caractersticamente roja,
rutilante y espumosa, puede estar o no acompaada de secreciones bronquiales.
La hemoptisis es el sntoma o signo del aparato respiratorio que ocasiona mayor
preocupacin y alarma. Su estudio y tratamiento requieren de criterios clnicos y
procedimientos auxiliares de diagnstico y tratamiento de alta especialidad.
Clasificacin:
De acuerdo al volumen:

Mnima o leve (hasta 250ml)

Moderada (entre 250 y 500mL)
Grave (500-600mL en 24-48 horas)
Fulminante y masiva: mayor de 600mL puede producir muerte sbita
(asfixia o shock hipovolmico)
o 200ml o ms de una sola vez
o 600ml o ms en 24 horas
o Sntomas o signos de hipovolemia
o Obstruccin de la va area, independientemente de la cantidad
expulsada.

Hemoptisis puede ser:

Activa: Hasta48 hrs.

Inactiva: No presente en el momento.

a) Reciente: Ms de 48 hrs y menos de 7 das.
b) No Reciente: Ms de 7 das.

En el paciente con hemoptisis es importante establecer la gravedad para adoptar y

tomar medidas adecuadas.

ETIOPATOGENIA
Son muchas las enfermedades que pueden causar hemoptisis. De ellas, las
bronquiectasias, la bronquitis crnica, el carcinoma broncognico, la neumona

bacteriana y la tuberculosis son las causas ms frecuentes que provocan

hemoptisis.

En

la

primera,

la

hemoptisis

es

consecuencia

de

la

hipervascularizacin bronquial, suele ser copiosa y aparecer en el curso de

infecciones respiratorias. En la bronquitis crnica, la expectoracio0n hemoptoica
suele ser de menor intensidad. La tuberculosis origina hemoptisis debido a
secuelas fibrticas de antiguas lesiones con una rica vascularizacin y con gran
facilidad de sangrado. De las neoplasias, el carcinoma broncognico es la causa
ms comn de hemoptisis, sobre todo el carcinoma escamoso y el de clulas
pequeas
El mecanismo de produccin:

Hemorragia bronquial
Carcinoma bronquial
Bronquiectasias, TBC,
Hemorragia alveolar
Hemosiderosis pulmonar ideoptica
Granulomatosis de wegener
Enfermedad de Churg-Strauss
Sd. de Goodpasture
Trasudacin alveolar
Insuficiencia ventricular izquierda
Necrosis
Formacin de cavidades y abscesos

Otras causas de hemoptisis incluyen: aspergilosis broncopulmonar, fistulas

arteriovenosas, secuestros pulmonares, cuerpos extraos endobronquiales,
sndrome de Good Pasture, Lupus eritematoso sistmico

CAUSAS

FISIOPATOLOGIA

La mayora de casos se originan en las arterias bronquiales (90%),

significativas por la presin sistmica.

Un 5% se origina en las arterias pulmonares.

El

mecanismo

del

sangrado

es la

inflamacin

de

la

mucosa

hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias

liberadas en el proceso inflamatorio.

En la tuberculosis est originada por erosin de los vasos sanguneos por la

destruccin parenquimatosa.

ENFOQUE DIAGNSTICO

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:

Los elementos tiles para identificar el origen de la hemoptisis son sus
caractersticas,

es

decir,

si

comprende

secreciones

purulentas,

sanguinolentas, esputo rosado y espumoso o sangre.

El medico durante el interrogatorio debe identificar elementos especficos
que provocaron la hemorragia, como inhalacin reciente de sustancias
irritantes y cualquier episodio previo de hemoptisis.

El volumen de la sangre expectorada tambin es importante para identificar

la causa y para conocer la urgencia con que debern realizarse maniobras
diagnsticas y teraputicas.
Es importante interrogar a todos los pacientes respecto al tabaquismo
actual o pasado; tal adiccin predispone a la bronquitis crnica y agrava la
posibilidad

de

cncer

broncognico.

es

importante

identificar

manifestaciones que sugieran infeccin de vas respiratorias, como fiebre,

escalofros y disnea. el personal asistencial tambin debe interrogar lo
referente a exposiciones a sustancias inhaladas recientemente o el
consumo de sustancias ilcitas. factores importantes por identificar como
causas de hemoptisis son el antecedente de cncer o tratamiento
antineoplsico, vasculopatas o neuropatas primarias con bronquiectasia.
muchas de las causas de hemorragia alveolar difusa pueden ser parte del
sndrome pulmonar renal, razn por la cual asume gran trascendencia la
investigacin especifica del antecedente de insuficiencia renal.

EXAMEN COMPLEMENTARIO:

SE PUEDE RESLIZAR:
Radiografa de trax
Fibrobroncoscopia
Hemograma
Gasometra arterial
Ecografa cardiaca
Citologa esputo
Tac torcico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La realizacin de este diagnstico es muy importante ya que de acuerdo a este
podremos determinar si realmente nos encontramos con un cuadro hemoptsico.
Para ello debemos determinar el origen de la sangre que se est expulsando, esta
puede ser:

Hematemesis sangre del aparato digestivo

Gingivorragia cuando la sangre proviene de lesiones en las encas.

Epistaxis hemorragias en cavidad nasal, ocurre una aspiracin y

expectoracin.