HISTORIA CLINICA

NOMBRE:
EDAD:

SEXO: F

FECHA DE NACIMIENTO:
DNI:
ESTADO
DIRECCION:

HIJOS:
DISTRITO:

PROCEDENCIA:
TELEFONO:
OCUPACION:
GRADO DE INSTRUCCIN:
RELIGION: CATOLICA
TIPO DE SANGRE:

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere , por fatiga y debilidad
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere astenia progresiva con fatiga y debilidad marcada
desde 4 meses aproximadamente, pero en los ltimos 15 das se ha
hecho ms intensa incluso con realizacin de pequeos esfuerzos.
Paciente refiere haber bajado de peso 4-5 kilos, presenta hemorragias
petequiales en las extremidades inferiores, sangrado gingival al
cepillado.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Apetito: normal
Sed : normal
Sueo : aumentado
Orina : normal 4 veces aprox. Al dia
Deposicin: normal
Peso: 54 kg
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Paciente refiere haber tenido hepatitis B, refiere no ser alrgicos a
medicamentos ni alimentos, refiere no haber tenido intervenciones
quirrgicas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente refiere que su vivienda es de material noble , presenta todos
los servicios bsicos, tiene un trabajo independiente de costura.
Alimentacin: deficiente
Alcohol: no
Drogas: no
Transfusiones: no
Tabaco: si, 30 paquetes / ao
ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente refiere que su madre presenta hipertensin arterial y que su
padre no presenta ningn antecedente de consideracin
EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES
Temperatura: 37.4 C
Frecuencia respiratoria: 17 resp x min

Frecuencia cardiaca: 75 latidos x min

Pulso: 68 pul x min
Presin arterial: 125/70 mmhg
ASPECTO GENERAL
Buen estado general aunque ligeramente decada anmicamente,
palidez mucocutanea llamativa, bien hidratada.
Cabeza y cuello
Crneo: normo ceflico
Cara: ovalada simtrica, piel clara en sincrona con el resto del cuerpo,
normo facial
Atm: no hay presencia de ruidos, proyeccin hacia la derecha a la
apertura
Boca: presenta encas inflamadas, resilentes, de textura lisa y color
rojizo, sangrado espontaneo a la palpacin
Cuello: realiza movimientos de flexo extensin in dificultad a la
palpacin no presenta anomalas
Trax
Inspeccin: presenta simetra , no se observa anomala alguna, si hay
expansin simtrica
Palpacin:
vibraciones vocales conservadas, frenito tctil, no
presencia de adenopatas
Auscultacin: murmullo vesicular conservado, presencia de la
respiracin bronco vesicular, frenito vocal
Abdomen
Inspeccin: color de piel concuerda con el resto del cuerpo
Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin
Murphy y blumberg negativos. No ascitis
Ruidos intestinales positivos

No adenopatas inguinales
Extremidades inferiores
No presenta edemas
Pulsos pedios positivos
Hemorragias, petequias mltiples en ambas piernas que no desaparecen
con la vitropresion

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Anemia
EXAMENES AUXLIARES
Exmenes de laboratorio
HEMOGRAMA
*serie blanca:
Lucocitos : 2500/litro
Linfositos: 65%
Monocitos: 5%
Granulocitos: 30%
Eosinofilo , basofilos , cayados : *Serie roja:
Hg:66 gr/dl
6
Hematies: 15 x 10 /litro

Hto: 17%
VCM: 107 f
HCM:33 pg
CHCM: 34 gr/dl
*serie tromboformadora
Plaquetas: 18000 / litro

BIOQUMICA
Glucosa: 88mg/dl
Urea: 50 mg/dl
Creatinina : 09 mg/dl
+
N a : 141 mEq/l
+
k

: 38 mEq/l

COAGULACION
Actividad de protrombina : 98 %
JUICIO DIAGNOSTICO
Anemia
Trombocitopenia
Leucopenia
*Pancitopenia
DIAGNOSATICO DIFERENCIAL
Anemia de fanconi
Leucemias
Anemia aplasica adquirida
Linfoma
*Mielograma/ BiopsiaMO

Imagen
global
celular
de

medular
muy hipo
con presencia
regiones
semivacas y
ausencia de clulas extrahematopoyeticas (importantes areas
marcadamente hipocelulares)
No se observa megacariocitos , relacin mieloeritroide disminuida (por
acusada disminucin de serie mieloide)
Presencia de elementos en distintos estadios madurativos, no
disgranulopoyesis
Discreta diseritropoyesis (megaloblastosis, cuerpos de jolly ,
binuclearidad eritroide)

*Inmunohistoquimica
No se detecto disminucin de CD 55 - CD 59
*Proteinas sericas
Normal
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Anemia aplasica ideopatica
TRATAMIENTO
Transplante de medula osea
Terapia inmunologica