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I.
IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada
II.
MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si
fuera ms de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clnica.
III.
IV.
HISTORIA FAMILIAR
Cmo est constituida la familia?
Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.
Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar quin y grado de
consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.
VI.
Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G)
Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H)
Control de impulsos
Juicio crtico
Capacidad
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad
Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para
informar sobre su situacin con exactitud. La veracidad que uno cree que
hay en lo expuesto.
VII.
TEST
VIII.
DIAGNTICO
IX.
SUGERENCIAS