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CHOQUE
Estados de Choque
Ressuscitao Volmica
OFERTA
CONSUMO
O2
AERBIO
ANAERBIO
ATS/ESICM, 1996
Choque cardiognico
Choque hipovolmivo
Choque obstrutivo
Manifestaes Clnicas
Sinais de hipoperfuso
tecidual
Hipotenso
Taquicardia
Pulso fino e taquicrdico
Pele fria e pegajosa
Sudorese abundante
Mucosas descoradas e
secas
Palidez
Cianose
Enchimento capilar lento
Oligria
SCCM,1992
Resfriamento das
extremidades
Hipotermia
Respirao
superficial, rpida e
irregular
Sede
Nuseas e vmitos
Alteraes
neurossensoriais
Alterao do nvel
de conscincia
Fisiopatogenia do Choque
Choque Hipovolmico
Volume sangneo
diminudo
Retorno venoso
diminudo
Volume sistlico
diminudo
Dbito cardaco
diminudo
Perfuso tecidual
diminuda
28/06/2013
CHOQUE HIPOVOLMICO
PADRO HEMODINMICO
PADRO PERFUSO
TECIDUAL
FC
PAM
SvO2 ou ScvO2
IRVS
pCO2-gap
DC e IC
nveis sricos de
Presses de enchimento:
lactato
POAP
DO2
PAD ou PVC
TEO2
pp >13%
Choque Distributivo
Vasodilatao
Resistncia
vascular sistmica
diminuda
Falha dos mecanismos
compensatrios com
hipotenso
M distribuio do
volume sangneo
Perfuso tecidual
diminuda
Fisiopatogenia do Choque
Teoria do Contedo e Continente
Choque Distributivo
CHOQUE SPTICO
PADRO HEMODINMICO
FC
IRVS
evolutivamente
POAP nl ou aps
PAD / PVC nl ou se
alt. complacncia VD
Questes 2009
TECIDUAL
SvO2 / ScvO2
Presses de enchimento:
PADRO PERFUSO
PAM
DC e IC
Fisiopatogenia do Choque
CO2
lactato arterial
TEO2
evolutivamente
Se miocardiopatia sptica:
IC , IS
28/06/2013
Questes 2009
CHOQUE CARDIOGNICO
Contratilidade cardaca
diminuda
Dbito cardaco e
volume sistlico
diminudos
Resposta correta: B
Fisiopatogenia do Choque
Teoria do Contedo e Continente
Choque Cardiognico
Perfuso
tecidual
sistmica
diminuda
Congesto
pulmonar
Perfuso diminuda
da artria
coronria
CHOQUE CARDIOGNICO
PADRO HEMODINMICO
PADRO PERFUSO
FC
TECIDUAL
PAM
SvO2 ou ScvO2
IRVS
pCO2-gap
DC e IC
Presses de enchimento:
POAP
PAD ou PVC
TEO2 , na tentativa de
manter o VO2
IS
ITSVE e ITSVD
Questes 2008
Questes 2008
Resposta correta: B
28/06/2013
Questes 2010
Questes 2010
Resposta correta: B
CHOQUE OBSTRUTIVO
PADRO HEMODINMICO
FC
Functional hemodynamic
monitoring
PADRO PERFUSO
TECIDUAL
PAM
SvO2 / ScvO2
IRVS
CO2
DC e IC
Presses de enchimento
lactato arterial
TEO2
discrepantes:
POAP ou nl (presses
relativamente baixas em
VE e AE)
obstruo)
CHOQUE
CHOQUE
HIPXIA no CHOQUE
Sinais Clnicos
Hipxica: da oferta de O2
Microcirculao
Macrohemodinmica
Variveis de
Perfuso
tecidual
28/06/2013
Questes 2009
Fase 1 Triagem
Fase 2 Aps Sinais
Vitais estabilizados,
31 dos 36 pacientes
apresentavam
ScvO2 < 65%
Lactato > 2 mM/L
Fase 3 Corrigir a
hipxia tecidual oculta
Questes 2010
Objetivos do Tratamento
do Choque
Assegurar adequada perfuso tecidual
Melhorar a oferta de oxignio aos
tecidos
Restaurar o metabolismo aerbico
Restaurar o DC
Resposta correta: B
Oxigenao Tecidual
Oxigenao Tecidual
Cardiovascular
DO2
Microcirculao
Respiratrio
Cardiovascular
Microcirculao
Respiratrio
Variveis hemodinmicas
Variveis de oxigenao
tecidual
28/06/2013
PARMETROS HEMODINMICOS
PARMETROS HEMODINMICOS
PA
FC
POAP, PP, PS
Diurese
Nvel de conscincia
PERFUSO TECIDUAL
PVC / PVC
Lactato
DC
SvcO2 e SvO2
POAP
PCO2
PP
DO2
PS
VO2
Quociente Respiratrio
CHOQUE
Normal Tongue
VOLEMIA
Septic Shock
BOMBA
Cadiogenic Shock
OXIGENAO
REVISO DE ASPECTOS
FISIOLGICOS
CHOQUE
Fluidos
Inotrpicos
DBITO CARDACO
VOLEMIA
BOMBA
DC= VS x FC (L/min)
vs
PERFUSO
PERFUSO
Pr
Pr--carga
Capacidade de
resposta cronotrpica
ao sistema
simptico/parassimp
tico
Contratilidade Cardaca
OXIGENAO
Ps
Ps--carga
Ventilao / O2 / adequar Hb
Vasopressores / Outros
28/06/2013
REPOSIO VOLMICA:
OBJETIVOS
QUANDO?
VARIVEIS Reposio
Volmica
PAS> 90 mmHg
PAM > 65 mmHg
COMO?
QUAL?
QUANTO?
Reposio Volmica
Reposio Volmica:
O que usar ?
Cristalides:
Colides:
SF 0,9%
Dextrans 40 ou 70
Ringer Simples
Pentastarch: Gelatinas
Ringer Lactato
Albumina 5% e 20%
SF 7,5% ou
Amidos sintticos:
2.567mOsm/l:
HaesHaes-steril, Voluven,
Salgado
HES
Ringer EtilEtil-piruvato
Derivados do sangue:
PFC, concentrado de
hemcias
CRISTALIDES OU
COLIDES?
CRISTALIDES OU
COLIDES?
2008:
Cristalides e colides
(naturais ou
artificiais) podem ser
usados e no h
evidncia favorvel a
um tipo especfico de
fluido
2012:
Cristalides devem
ser usados como
primeira opo para
reposio volmica na
sepse
Colides no so mais
recomendados
RECOMENDAO FORTE
ChoiPTL, et al. CritCare Med1999;27:200-210
28/06/2013
Questes 2011
Questes 2011
Resposta correta: A
Questes 2011
Questes 2011
Resposta correta: B
RECOMENDAO FORTE
28/06/2013
RECOMENDAO FRACA
Albumina
Albumina
There is no evidence that albumin administration reduces
mortality in critically ill patients with hypovolemia, burns, or
hypoalbuminemia and a strong suggestion that it may increase
mortality.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:2351998;317:235-40
Albumina a 5 e 25%
Dose: 5mL/kg/dia
Vantagens:
No aumenta risco de transmisso de
doenas
Longo tempo no IV 16 at 24h
Poder extrator de lquido intersticial
Desvantagens
Alto custo
Aumento do edema na presena de
permeabilidade capilar
SOAP: Albumina x
Mortalidade
A administrao de
albumina esteve
associada com reduo
de sobrevida em
pacientes criticamente
enfermos.
Mais estudos so
necessrios para
examinar os efeitos da
administrao de
albumina em subgrupos
de pacientes crticos.
28/06/2013
Questes 2008
Questes 2008
Resposta correta: D
Tempo da interveno
6 horas
NEJM 2001
10
28/06/2013
PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %
Resposta Inflamatria
RESSUSCITAO
VOLMICA INICIAL
Tempo tecido
PVC 8 - 12 mmHg
PAM 65 mmHg
SvcO2 ~ 70 %
Resposta Inflamatria
Crit Care Med 2013;41:580-637
RESSUSCITAO
VOLMICA INICIAL
Fazer reposio volmica na presena de hipoperfuso
induzida pela sepsis (hipotenso persistente aps
reposio volmica inicial e/ou lactato > 4 mmol/L)
Durante as primeiras 6 horas da ressuscitao, os
objetivos devem incluir:
PVC: 88-12 mmHg
PAM: 65 mmHg
SvcO2 70% ou SvO2 65%
Diurese > 0,5 ml/kg/h
SSC 2012
RECOMENDAO FORTE
www.sepsisnet.org
Medida de lactato
Medida de lactato srico deve ser obtida
em todos os pacientes spticos ou com
suspeita
Pacientes com lactato srico> 4 mmol/L
(>36 mg/dL) devem ser inclusos na terapia
precoce guiada por metas (PVC e SvO2)
RECOMENDAO FORTE
www.sepsisnet.org
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28/06/2013
RESSUSCITAO
VOLMICA INICIAL
Clearance de Lactato
(Lactato atual Lactato aps 6 h) x 100
Lactato atual
SSC 2012
RECOMENDAO FRACA
www.sepsisnet.org
PPmax - PPmin
PPM
PP
Medidas dinmicas de fluidorresponsividade
Alteraes na microcirculao
Crit Care Med 2013;41:580-637
Fluidoresponsividade
Curva de Frank-Starling
PPmax - PPmin
PPM
Infuso de volume
Respondedor
No respondedor
PD2VE
Westphal G, ISICEM-LA 2007
(PVC / POAP)
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28/06/2013
Fluidoresponsividade
Curva de Frank-Starling
"PAM
Fluidorresponsividade
"PVC
Rins
"PAM
Volume Sistlico
Intestino
Fgado
Crebro
Corao e pulmes
"PVC
CVP / PAOP
PVC
POAP
Pr-Carga
Chang MC. Monitoring of the critically injured patient. New Horiz, 1999; 7:35-45
Contratilidade x Starling
Questes 2009
Questes 2009
Questes 2011
Resposta correta: B
13
28/06/2013
Questes 2011
Prova de Volume
Resposta correta: A
Limites
de
seguran
a
Tipo de
fluido
Metas a
serem
atingida
s
Velocida
de de
infuso
do
fluido
Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:13331337
Quando parar?
Prova de Volume
Medir PVC
Desafio de volume 500 ml
cristalides
No
Prova de Volume
Questes 2009
PVC
POAP
Limites de IVDFVD
segurana;
Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:13331337
14
28/06/2013
Questes 2009
Reposio Volmica
O controle
da volemia
no paciente
crtico
impe a
monitoriza
o clnica,
hemodinm
ica e da
perfuso
tecidual;
Resposta correta: A
A meta da
reposio
de fludos
tornar o DC
adequado
as
necessidad
es do
paciente;
Estabelecer
limites de
segurana
durante a
administra
o de
volume
crucial;
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Reposio Volmica
Tratamento do Choque
Reposio volmica
agressiva na fase precoce
do choque contribui para
melhora da hipoperfusoe
disfuno orgnica;
Drogas Vasoativas:
Dopamina:
Dobutamina:
Inibidores da
fosfodiesterase
Noradrenalina:
Reposio volmica
agressiva depois da DO
instalada no benefca e
tem um grande potencial
de contribuir para maior
morbi-mortalidade.
Drogas Inotrpicas:
0,050,05-3 mcg/kg/min
Adrenalina
Dopexamina
Fenilefrina
Vasopressina
5-30 mcg/kg/min
Amrinone
Milrinone
Isoproterenol
Levosimedan
(Simdax)
87
Questes 2011
Drogas Vasoativas
Efeito Cardaco
Agente
Dose
FC
Dopamina
1-4
g/kg/min
1+
4-20
g/kg/min
2+
Contratilida
de
Vasodilatao
Efeito
Dopaminrgico
1+
1+
4+
2-3+
2-3+
2+
Noradrenalina
2-20 g/min
1+
2+
4*
Dobutamina
2.5
2.5--15
g/kg/min
1-2+
3-4+
2+
Isoproterenol
1-5 g/min
4+
4+
4+
Epinefrina
1-20 g/min
4+
4+
4+
3+
Fenilefrina
20
20--200
g/min
3+
Vasopressina
0.1 U/min
4+
15
28/06/2013
Questes 2011
Drogas Vasoativas
Atividade adrenrgica relativa
Atividade Relativa nos Receptores
Droga
Resposta correta: E
Dopaminrgico
Dobutamina
++++
++
Dopamina
++/++
+
++++
++
++++
Adrenalina
++++
++++
++++
+++
Noradrenalin
a
+++
+++
+++
+/++
Fenilefrina
++/++
+
Presso Arterial
Questes 2009
Questes 2009
Vasopressores
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28/06/2013
VASOPRESSORES
Na presena de hipotenso ameaadora vida e
quando a reposio volmica no corrigir a
hipotenso arterial, empregue vasopressores para
atingir PAM 65 mmHg.
Assim que houver correo da hipotenso, inicie a
retirada do vasopressor.
RECOMENDAO FORTE
VASOPRESSORES
2008:
Tanto a
noradrenalina ou
dopamina so
vasopressores de
primeira escolha
para corrigir a
hipotenso no
choque sptico.
2012:
Noradrenalina
passa a ser a
droga
vasopressora de
primeira escolha
no choque sptico.
RECOMENDAO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES
ADRENALINA:
Quando necessrio uma DVA adicional para
manuteno da PA adequadamente,
recomenda--se adrenalina.
recomenda
RECOMENDAO FRACA
VASOPRESSORES
VASOPRESSINA:
Na dose de 0,03U/minuto pode ser adicionada
noradrenalina, com intuito de aumentar PAM ou
diminuir dosagem de NE.
No recomendada como DVA nica e inicial no
choque sptico.
Doses maiores que 0,03 a 0,04U/minuto devem ser
reservadas como terapia de salvamento.
RECOMENDAO NO GRADUADA
17
28/06/2013
N=802
N=802
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
DOPAMINA:
Dose baixa de dopamina no deve ser usada
como proteo renal no choque sptico.
Pode ser utilizada como vasopressor
alternativo noradrenalina apenas em
pacientes altamente selecionados (baixo
risco de taquicardia e com bradicardia).
RECOMENDAO FORTE
RECOMENDAO FORTE
VASOPRESSORES
FENILEFRINA:
No recomendada no tratamento do choque sptico,
exceto nas seguintes situaes:
Questes 2008
18
28/06/2013
Questes 2008
Questes 2008
Resposta correta: A
Questes 2008
INOTRPICOS
DOBUTAMINA:
Pode ser administrada ou adicionada um
vasopressor nas seguintes situaes:
Resposta correta: D
RECOMENDAO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
Miocardiopatia Sptica
Questes 2009
Volume sistlico = 50 ml
Frao de ejeo = 200 ml - 150 ml = 50%
200 ml
Volume diastlico
final de VE
= 200 ml
Volume sistlico = 50 ml
Frao de ejeo = 100 ml - 50 ml = 50%
100 ml
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28/06/2013
Questes 2009
INOTRPICOS
No utilizar estratgias de aumento do
ndice cardaco a valores supranormais
predeterminados.
RECOMENDAO FORTE
Resposta correta: D
Crit Care Med 2013;41:580-637
INOTRPICOS
Questes 2009
Questes 2009
Tratamento do Choque
Equipamentos de
Suporte:
Balo intrartico
Circulao
extracorprea
Ventrculo
artificial
Resposta correta: E
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28/06/2013
Tratamento do Choque
Tratamento do Choque
Precocidade
PACOTES
3 horas
6 horas
Diagnstico
Bundle de Choque:
Coleta de lactato
Cateter central
Hemocultura
ATB em 1 hora
Reposio volmica
Vasopressor
Optimizao da
ScvO2
Optimizao da PVC
Bundle de Choque:
Vasopressores (caso no haja
resposta reposio volmica
inicial)
Se choque sptico ou lactato > 4
mmol/L, medir PVC (>
(> 8 mmHg) e
ScvO2 (>
(> 70%)
Clearance de lactato
1st 6 h of identification of SS
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28/06/2013
OBRIGADA
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