ARTIGO ARTICLE 749

Estudo de caso de dois acidentes

do trabalho investigados com o mtodo
de rvore de causas
Case report of two work accidents investigated
using the causal tree method

Maria Ceclia Pereira Binder 1

Ildeberto Muniz de Almeida 1

1 Departamento de Sade
Pblica, Faculdade
de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual
Paulista.
Campus de Botucatu Rubio
Jr., Botucatu, SP
18618-000, Brasil.

Abstract In a large company in So Paulo State, two work accidents were investigated using the
Causal Tree Method (CTM), leading to the accurate identification of factors related to work organization as the causal factors for the accidents. These cases pointed to the role of organizational
factors, such as improvised and temporary assignments to work stations and/or jobs, decisions
about the performance of tasks left to unprepared workers, unavailability of proper tools and/or
materials, and faulty information distribution within the company. Analysis of the accidents allowed for the presentation and discussion of the method (CTM), its lengthy application, its demands in terms of training, and its potentialities for accident prevention.
Key words Worker Health; Occupational Accidents; Causal Tree Method

Resumo So apresentados dois acidentes do trabalho tpicos, ocorridos em empresa de grande

porte, investigados com o Mtodo de rvore de Causas ADC, mtodo que permite identificar o
papel desempenhado por fatores gerenciais e de organizao do trabalho no desencadeamento
desses fenmenos. Os casos apresentados revelam a participao, na gnese dos acidentes, de fatores como designao temporria e improvisada de trabalhadores para funes e postos de trabalho, execuo de tarefas deixadas iniciativa e ao arbtrio dos trabalhadores, falta de ferramentas e de materiais apropriados execuo de tarefas e falhas na circulao de informaes,
entre outros. So tambm analisadas as indicaes para o uso do mtodo, suas potencialidades
em termos de preveno, bem como as implicaes decorrentes de dificuldades de aplicao, de
necessidades de treinamento e reciclagens e do dispndio elevado de tempo para investigao de
cada acidente.
Palavras-chave Sade do Trabalhador; Acidentes do Trabalho; Mtodo de rvore de Causas

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Introduo
Na dcada de 80 (1981 a 1990), foram registrados junto Previdncia Social 10.374.247 acidentes do trabalho (AT), dos quais 254.550 resultaram em invalidez e 47.251, em bito (IBGE, 1981; 1982; 1983; 1984; 1985; 1986; 1987;
1988; 1989; 1990), valores que apontam para a
necessidade de, entre outras, priorizar as aes
de preveno desses fenmenos pelas instituies que se ocupam da sade do trabalhador.
Em que pese a precariedade das informaes
epidemiolgicas disponveis (Alves & Luchesi,
1992; Hirata & Salerno, 1995), os acidentes do
trabalho ainda constituem importante problema de sade pblica em nosso pas.
Dada a gravidade do problema, assume
grande importncia a deteco a priori de riscos, isto , antes que os acidentes aconteam.
H vrios mtodos desenvolvidos com esta finalidade, cabendo ressaltar que, para sistemas
de menor complexidade, o mtodo de escolha
constitudo pelas inspees de ambientes e
de condies de trabalho (Monteau & Favaro,
1990b; Monteau, 1992), capazes de identificar
perigos decorrentes, entre outros, de problemas de segurana de mquinas, postos de trabalho, lay-out, limpeza, ambiente fsico, presentes e visveis de maneira permanente
nos ambientes de trabalho.
Por outro lado, se h alguns fatores da organizao do trabalho e gerenciais identificveis
inspeo, como ritmo intenso, trabalho em
turnos e noturno, seqncia irracional de operaes, existem vrios outros que dificilmente
so evidenciados por inspees, por ocorrerem
de forma eventual e limitada no tempo, como,
por exemplo, designao improvisada de trabalhadores para execuo de tarefas, uso de
materiais por vrias equipes sem designao
de responsvel, falta de ferramentas e materiais necessrios execuo de tarefas eventuais ou no rotineiras. Tais fatores, medida
em que os problemas mais crticos de insegurana vo sendo superados, adquirem importncia crescente no desencadeamento de acidentes (Monteau & Pham, 1987; Monteau,
1992), situao em que a investigao a posteriori dos acidentes com o Mtodo de rvore de
Causas ADC est indicada, dada a capacidade desse mtodo para evidenci-los (Monteau,
1980).
No Brasil, grande parte das investigaes de
acidentes, realizadas por fora de normas legais pela maioria das empresas, ainda baseiase na concepo dicotmica de ato inseguro e
de condies inseguras, freqentemente desembocando na atribuio de culpa ao traba-

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lhador pelo evento que o vitimou e recomendando medidas de preveno orientadas para
mudanas de comportamento, sabidamente as
mais frgeis (Binder et al., 1994).
Em contradio com essa realidade, a partir de abril de 1994, tem havido iniciativas do
Ministrio do Trabalho no sentido de tornar
obrigatria a investigao de todo e qualquer
acidente do trabalho com o Mtodo de rvore
de Causas, sem considerar: 1) os aspectos tcnicos do mtodo, 2) a heterogeneidade quanto
ao grau de segurana das empresas brasileiras
e 3) a necessidade de capacitao de grande
nmero de profissionais para aplicao minimamente adequada do mesmo para mencionar apenas os trs problemas que reputamos
mais relevantes e que, no sendo devidamente
equacionados, podero comprometer os resultados de tais iniciativas. Nesse sentido, cabe
mencionar que os autores dos primeiros estudos de caso com o mtodo ADC, divulgados
entre ns, abandonaram alguns de seus princpios e regras (Lara Duca, 1987; Magrini, 1989;
Ferro, 1996).
A presente comunicao discute a aplicao do Mtodo de rvore de Causas (Cuny &
Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983)
com base em duas investigaes de acidentes
do trabalho tpicos, enfocando aspectos como:
a) o carter pedaggico do mtodo, que facilita
a compreenso de fenmenos complexos e
pluricausais como so os acidentes de trabalho; b) sua capacidade de identificar aspectos
da organizao do trabalho e gerenciais envolvidos na origem de acidentes, dificilmente evidenciados por outros mtodos; c) suas potencialidades em termos de preveno de novos
acidentes, partindo da identificao e eliminao ou neutralizao dos fatores envolvidos na
ocorrncia do acidente analisado; d) a no-exigncia de conhecimento a priori de processos
de produo e de trabalho (condio desejvel
mas no imprescindvel); e) as necessidades de
treinamento e de reciclagens, bem como o elevado consumo de tempo requeridos para sua
adequada aplicao e, finalmente, f ) suas possveis contribuies para a superao da prtica de atribuio de culpa ao acidentado pelo
acidente que o vitimou.

O mtodo de rvore de causas ADC

Trata-se de mtodo baseado na Teoria de Sistemas, o qual aborda o acidente de trabalho como fenmeno complexo, pluricausal e revelador de disfuno na empresa, considerada como um sistema scio-tcnico aberto. Sua apli-

INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR R VORE DE CAUSAS

cao exige reconstruo detalhada e com a

maior preciso possvel da histria do acidente, registrando-se apenas fatos, tambm denominados fatores de acidente, sem emisso de
juzos de valor e sem interpretaes, para, retrospectivamente, a partir da leso sofrida pelo
acidentado, identificar a rede de fatores que
culminou no AT (Cuny & Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983).
O mtodo utiliza o conceito de variao,
entendida como mudana ocorrida em relao
ao funcionamento habitual do sistema (indstria, oficina etc.), considerada indispensvel
ocorrncia do acidente. Utiliza tambm o conceito de atividade, constituda de quatro componentes: indivduo (I), considerado em seus
aspectos fsicos e psico-fisiolgicos; tarefa (T),
entendida como a seqncia de operaes executadas pelo indivduo e passvel de observao; material (M), representado por mquinas,
instrumentos, ferramentas, matrias-primas e
insumos necessrios ao desenvolvimento do
trabalho; meio de trabalho (MT), entendido
em seus aspectos fsicos e em suas relaes sociais.
Identificados os fatores de acidente variaes e fatos habituais do modo mais exaustivo possvel, a construo da rvore no seno
o estabelecimento das ligaes lgicas existentes entre esses, realizado retroativamente a
partir da leso. Esse processo permite ampliar
consideravelmente os conhecimentos a respeito dos fatores que participaram da ocorrncia
do acidente, pois obriga a pesquisa das causas
das causas, interrompida quando certos fatos,
cronologicamente muito anteriores leso, foram esquecidos ou quando o investigador avalia que j dispe de quadro suficientemente
coerente e completo do acidente.
Valendo-se dos fatos ou fatores de acidentes especficos e pontuais que compem a rvore, possvel identificar fatores mais gerais,
denominados fatores potenciais de acidentes
FPA, cuja presena, como o prprio nome indica, aumenta o risco de ocorrncia desses fenmenos (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977;
INRS, 1976; Monteau, 1974). Alm disso, por
constiturem formulao mais geral, elaborada
com base nos fatores de acidente, apresentam
a caracterstica de serem passveis de identificao em numerosas situaes de trabalho que
no exatamente aquelas a partir das quais foram elaborados. Sua eliminao ou neutralizao contribui para a preveno de novos acidentes, semelhantes ou no ao investigado.
Alguns fatores potenciais de acidentes j
foram descritos e analisados, podendo ser citados, entre outros, co-atividade, interferncia

entre tarefas, m circulao de informao na

empresa, utilizao de materiais por vrias
equipes sem definio de responsvel, incompatibilidade entre materiais de geraes ou
idades diferentes, utilizao de materiais inadequados ao trabalho em desenvolvimento (fator denominado catacrese por seus autores) e
resqucios de atividade anterior (Darmon et al.,
1975; INRS, 1976; Faverge, 1977; Monteau,
1974).

Material e mtodos
Com o mtodo ADC (Cuny & Krawsky, 1970;
Monteau, 1980; Monteau, 1983, Binder et al.,
1995), so analisados dois acidentes do trabalho tpicos, ocorridos em empresa de grande
porte do Estado de So Paulo.
Ambos acidentes foram investigados pelos
autores, em atividade de vigilncia sanitria de
programa de sade do trabalhador. As investigaes foram realizadas no local de ocorrncia,
entrevistando-se o acidentado, colegas de trabalho, chefe imediato e profissionais de segurana do trabalho da empresa. A coleta de informaes foi realizada obedecendo s normas
do mtodo ADC.
Foram realizados esquemas e fotografias
dos materiais, das posies de trabalho e das
instalaes em que os acidentes ocorreram.
A partir das rvores obtidas, aplicou-se o
conceito de fator potencial de acidente (Darmon et al., 1975; INRS, 1976; Faverge, 1977;
Monteau, 1974), com elaborao dos respectivos esquemas.

Resultados e discusso
Caso n o 1
Sr. F., 40 anos, ajudante de limpeza da empresa
h 1,5 ano. Sua tarefa, realizada com o auxlio
de um colega, consiste na retirada de tambores
com resduos e sucata em diversos setores da fbrica, habitualmente executada utilizando-se
carreta tracionada por veculo motorizado (jeepinho). Quando da ocorrncia do acidente, o
veculo estava em pane, aguardando conserto,
h um ms. Por esta razo, vinha sendo utilizada uma carreta reserva com as seguintes caractersticas: 2,40 m de comprimento; 1,20 m de
largura; 0,91 m de altura; quatro rodas com
0,20 m de dimetro; peso de cerca de 100 kg (vazia) e trao manual. Deixada no ptio, sujeita
a intempries, tal carreta apresentava mau estado de conservao, com diversas equipes fa-

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zendo uso dela, sem designao de responsvel

e com manuteno genericamente atribuda
aos ajudantes de limpeza.
Utilizando diariamente a carreta reserva h
um ms, o Sr. F. e seu colega (Sr. Y), na manh do
acidente, iniciaram sua reparao pela troca
das laterais. Prevendo que, pela ao da chuva,
a carreta poderia deteriorar rapidamente, Sr. F.
havia decidido fixar tiras de plstico rgido na
face superior das laterais, material esse previamente obtido por ele em tambores de lixo e cortado nas dimenses das partes a proteger. No
h prescrio sobre como executar esse tipo de
conserto e tampouco proviso de materiais necessrios. No possuindo caixa de ferramentas,
o Sr. F. apanha um martelo que encontra no lixo
na manh do dia do acidente.
Durante a jornada, iniciada s 7h, o Sr. F. e
seu colega retiram o lixo at por volta de 16h,
quando essa tarefa, realizada em duplas, interrrompida em virtude da ausncia no suprida do Sr. Y., que vai ao dentista.
Alegando no gostar de parecer desocupado,
Sr. F. retoma sozinho a reparao da carreta pela colocao das tiras de plstico na face superior das laterais. A primeira delas tem dimenses de 240 cm (comprimento) por 3,5 cm (largura) e 0,3 cm (espessura). Para fix-la, usa pregos tamanho 28 x 24, reaproveitados de embalagens (reaproveitamento praticado com freqncia na empresa).
Aps colocar a tira de plstico sobre a face
superior de uma das bordas laterais, o Sr. F. posiciona o primeiro prego em uma das extremidades, segurando-o com o polegar e indicador
esquerdos e firmando o plstico com os demais
dedos e palma da mo. Ao desferir o golpe com
o martelo para completar a operao, Sr. F. est
com o corpo fletido e com o rosto prximo ao
ponto de fixao. Colocado esse primeiro prego,
dirige-se outra extremidade para repetir a
operao, com a dificuldade adicional de ter de
manter tracionada a tira de plstico com a mo
esquerda. Ao ser martelado com fora, esse segundo prego entorta, no penetra no plstico e
lanado em direo ao rosto do Sr. F, chocandose com a lente esquerda de seus culos de segurana. A armao e a lente quebram-se e o olho
esquerdo do Sr. F., atingido por seus fragmentos
e pelo prego, sofre perfurao. A lente remanescente (direita) submetida a testes que revelam
estar fora das especificaes em relao resistncia a impactos.
Trata-se de acidente ocorrido durante realizao de atividade eventual de manuteno de
equipamento utilizado para execuo de tarefa
secundria ou anexa, e a Tabela 1 apresenta o
rol de fatos contidos na descrio, reelabora-

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dos sob forma de frases curtas, classificados

como variao (s) ou fato habitual (u) e de
acordo com o componente da atividade (Indivduo I, Tarefa T, Material M, Meio de Trabalho MT).
A rvore de causas do acidente descrito
apresentada na Figura 1, cuja observao revela a complexidade do acidente, fruto da conjugao de numerosos fatores. A rvore composta por 31 fatos, dos quais 17 (54,8%) so variaes e 12 (38,7%), fatos habituais. Acerca de
dois fatos permanecem dvidas quanto a tratar-se de variao ou fato habitual, o que representado pela figura de um crculo no interior de um quadrado. Dois fatos listados na Tabela 1, os de nmero 17 e 18, no se encontram
inseridos na rvore, significando que no participaram da ocorrncia do acidente.
A leitura da rvore revela que:
o componente indivduo contribui com
apenas dois fatos, um dos quais constitudo
pela leso;
o componente tarefa majoritrio, com 13
variaes e nenhum fato habitual, resultado
esperado visto tratar-se de atividade eventual
de manuteno;
o componente material contribui com dez
fatos, dos quais apenas um constitui variao,
sobre dois pesam dvidas e os sete restantes
so fatos habituais;
o componente meio de trabalho contribui
com cinco fatos, sendo uma variao e quatro
fatos habituais;
das quatro interrogaes existentes na rvore, uma apresenta maior importncia: por
que um equipamento de uso rotineiro permanece um ms em pane?
na origem do acidente, esquerda da rvore, observa-se que todos os fatos ou fatores de
acidente foram classificados como pertencentes ao meio de trabalho e ao material, com predominncia de fatos habituais sobre as variaes.
A aplicao do mtodo ADC permite evidenciar que condies freqentemente toleradas em ambientes de trabalho, tais como pane
no solucionada de equipamento de uso cotidiano, falta de responsvel pela utilizao e
manuteno de equipamento, inexistncia de
pequenos materiais necessrios execuo de
tarefas esto presentes na origem do acidente.
Nessas condies, a execuo de uma tarefa
eventual o conserto do carrinho , deixada ao
arbtrio do trabalhador e realizada na ausncia
de auxiliar cuja substituio no foi realizada
pela empresa, desembocou no acidente.
Aplicando-se o conceito de fator potencial
de acidentes, elaborou-se o esquema apresen-

INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS

Tabela 1
Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no,
referentes ao caso n o 1.
Fator de acidente

Componente

u /s

1. O Sr. F. sofre perfurao ocular (olho esquerdo)

2. O Sr. F. no gosta de parecer ocioso

3. O prego e fragmentos da lente atingem o olho esquerdo do Sr. F.

4. A lente esquerda dos culos de segurana quebra com o impacto

5. O prego atinge a lente esquerda dos culos (EPI) do Sr. F.

6. O prego projetado em direo ao rosto do Sr. F.

7. O rosto do Sr. F. est perto do ponto de fixao do prego

8. O prego no perfura o plstico

9. O Sr. F. martela o prego com fora

10. O Sr. F. segura prego e plstico com a mo esquerda

11. O Sr. F. retoma sozinho a atividade de conserto do carrinho

12. O Sr. F. fixa uma pea de plstico na borda superior do carrinho

13. O Sr. F. est momentaneamente desocupado

14. O Sr. F. conserta o carrinho reserva

15. A retirada do lixo interrompida

16. O Sr. F. utiliza o carrinho reserva h um ms

17. Na vspera do AT, o Sr. F. apanha restos de plstico no lixo

18. O Sr. F. corta os plsticos no tamanho das bordas do carrinho

19. As lentes dos culos (EPI) do Sr. F. esto fora de especificao

20. A borda superior do carrinho est a 0,91 m de altura

21. O martelo est em mau estado

22. O prego j foi utilizado

23. O prego grosso

24. O plstico resistente

25. O carrinho reserva est em mau estado

26. O carrinho reserva pesado e manual

27. Os recipientes de lixo so pesados

28. O carrinho motor est em pane h um ms

29. A manuteno do carrinho reserva tarefa do pessoal da limpeza

MT

30. No h responsvel pelo carrinho reserva

MT

31. O carrinho reserva usado por vrias equipes

MT

32. O carrinho reserva fica estacionado ao ar livre

MT

33. O colega do Sr. F. (Sr. Y.) est no dentista

MT

s: variao; u:fato habitual; I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

tado na Figura 2, que revela a participao decisiva de fatores relativos organizao do trabalho (FPA 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10 e 12) no AT investigado.
Alguns dos FPA elaborados a partir desse
acidente j esto descritos na literatura (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977; Monteau, 1974):
utilizao de materiais por equipes diferentes
sem designao de responsvel (FPA 2), pane
no solucionada (FPA 5), reparao improvisada (FPA 6) e utilizao de materiais imprprios
ou catacrese (FPA 10). A anlise da rvore e do
esquema de fatores potenciais de acidente revela uma situao geral de execuo de atividade de manuteno extremamente desfavorvel

do ponto de vista da segurana do trabalho, na

qual todas as decises, a comear pela de realizar o conserto, foram tomadas por trabalhadores que, alm de tecnicamente despreparados,
no dispunham dos materiais necessrios.
Caso n o 2
Sr. G., 45 anos de idade, admitido como soldador h cinco anos, na ocasio do acidente exercia a funo de serralheiro, pois, h cerca de cinco meses o equipamento de solda que operava
estava com defeito, aguardando reparao.
Recentemente, coincidindo com novo plano
econmico do governo, a empresa atravessara

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Figura 1
rvore de causas caso n o 1.

M
O prego j foi
usado (reutilizao)

O martelo est
em mau estado

O prego no
perfura o plstico

M
O prego
grosso

MT

MT
O pessoal da
limpeza encarregado da
manuteno do
carrinho reserva

O Sr. F. no
gosta de parecer ocioso

O Sr. F. conserta o carrinho

reserva

MT

O Sr. F. fixa uma

tira de plstico
no bordo superior do carrinho

Com a mo esquerda o Sr. F.

segura o plstico e o prego, simultaneamente

MT
No h
responsvel
pelo carrinho
reserva

O prego atinge
a lente esquerda dos culos
de segurana
do Sr. F.

O Sr. F. usa o
carrinho reserva
h um ms

O Sr. F. retoma
sozinho a reparao do carrinho, iniciada
pela manh

O Jeepinho
est em pane
h um ms

O prego projetado em direo ao rosto

do Sr. F.

O carrinho
reserva est em
mau estado

O carrinho reserva usado

por vrias equipes

MT
O carrinho reserva deixado
ao ar livre

I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

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O bordo superior do carrinho

est a 0,91m de
altura

O rosto do Sr. F.
est prximo
do ponto de fixao do prego

A lente esquerda dos culos

de segurana
se quebra com
o impacto do
prego

MA
As lentes dos
culos de segurana do Sr. F.
esto fora das
especificaes
quanto resistncia a impactos

O prego e fragmentos da lente

atingem o olho
esquerdo do
Sr. F.

O carrinho reserva pesado

e manual

O Sr. F. martela
o prego com
fora

O Sr. F. est
momentaneamente
desocupado

A remoo do
lixo interrompida

Os recipientes
de lixo so
pesados

O plstico
resistente

O colega do Sr.
F. Est ausente

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O Sr. F. sofre
perfurao
ocular

INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS

Figura 2
Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 1.
FPA 3
No especializao de postos
e de funes

FPA 6

Reparao improvisada

FPA 10
FPA 5
Pane no solucionada de material de uso
quotidiano

FPA 2
Uso de material
por vrias equipes sem designao de responsvel

FPA 4
Material deteriorado

FPA 7
Inexistncia de
proviso de pequenos acessrios necessrios
execuo de
tarefas

Utilizao de
materiais inadequados: catacrese

FPA 11
EPI inadequado

FPA 1
No designao
de responsvel
pela manuteno

AT

FPA 8
Operador
ausente no
substitudo

FPA 12

fase de diminuio do nmero de encomendas,

dispensando quase duzentos trabalhadores. A
posterior retomada do nvel de produo no
foi acompanhada de recontrataes, passando
a empresa a aumentar o nmero de horas-extras e a deslocar trabalhadores de uma funo
para outra, de acordo com as necessidades mais
prementes e imediatas. Nessa situao, o Sr. G.
vinha executando tarefas de serralheiro, sem ter
recebido treinamento nem instrues sobre os
riscos de sua nova funo.
Na manh da vspera do dia do acidente, o
Sr. G. havia sido designado para furar peas que
tinham forma aproximada de C, com cantos retos; espessura de 2,5 cm; altura de 9,0 cm; braos do C com 14 cm de comprimento e 10,5 cm
de largura. Para tanto, operava uma furadeira
de peas, equipamento fixo, com bancada possuidora de mecanismo para fixao de gabarito, no qual so posicionadas e presas as peas a
serem furadas. Aps algumas horas de uso, esse
equipamento, j antigo e no submetido a manutenes preventivas, quebrou, fato que vinha
se repetindo cerca de uma vez por ms, h tempos. O Sr. G. passou a utilizar uma furadeira de
chapas para furar as peas. Esta furadeira apresentava como diferenas bsicas em relao de
peas a ausncia de mecanismo de fixao de
gabarito e bancada com dimenses maiores. A
falta desse mecanismo exigia que a furao fosse realizada com o trabalhador segurando manualmente o conjunto gabarito-pea, com peso
de cerca de 7 kg, solto sobre a bancada, de modo
a mant-lo imvel e na posio requerida para
a realizao da tarefa.
No dia seguinte, o Sr. G. dirigiu-se diretamente furadeira de chapas para dar prosseguimento ao trabalho iniciado na vspera, supondo que a furadeira de peas ainda no tivesse sido reparada. Na verdade, ela j estava em
condies de uso, pois a pea que se quebrara
havia sido trocada, fato desconhecido tanto pelo Sr. G., como por seu contramestre.
Com a altura da broca regulada e a rotao
ajustada em 400 rpm, o Sr. G. comeou seu trabalho. O processo de furao estava sendo realizado em duas etapas: na primeira, com a pea
ajustada ao gabarito, eram feitos os dois primeiros furos nos braos horizontais (pea em
forma de C), com uma broca fina. Na segunda,
com uma broca de 1,3 cm de dimetro, o furo
era ampliado. A primeira etapa j havia sido
executada em vrias peas e o acidente ocorreu
durante a operao de ampliao dos furos da
nona pea. Sentado em frente bancada da furadeira, cuja altura em relao ao solo era de
1,08 m, o Sr. G. mantinha manualmente o conjunto gabarito-pea posicionado e imvel.

FPA 9

Tarefa realizada
na ausncia de
auxiliar necessrio

Interiorizao de
exigncias de
produtividade

Tendo sido ampliado o furo do brao superior da pea, a broca comeou a furar o inferior,
atravessando ento, os dois braos do C. Nessa
situao, o gabarito movimentou-se, travando a
mquina, que, destravando-se em seguida, voltou a girar, quebrando a broca e projetando o
conjunto gabarito-pea e a broca na direo do
trabalhador. Este, sentado na cadeira, de frente
para a furadeira, no conseguiu desligar o boto de acionamento localizado no alto e esquerda , no conseguindo tambm sair a tempo de seu posto de trabalho, sendo atingido no
trax e sofrendo contuso da parede torcica e
fratura de duas costelas.
Trata-se de acidente sobrevindo durante
execuo de tarefa principal de atividade de
produo. A Tabela 2 apresenta a relao dos
fatos contidos na descrio, reelaborados sob a
forma de frases curtas, cada uma delas contendo apenas um fato, classificado como variao
(s) ou fato habitual (u) e de acordo com o
componente da atividade (I, T, M, MT). A observao da rvore, apresentada na Figura 3,
revela participao de 35 fatos, do quais 15
(42,9%) so variaes, 12 (31,4%), fatos habituais e, em relao a nove fatos, persistiram d-

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Tabela 2
Organizao dos fatos ou fatores de acidentes segundo o componente da atividade e seu carter habitual ou no,
referentes ao caso n o 2.
Componente

u /s

1. O Sr. G. sofre contuso torcica e fratura duas costelas

2. O Sr. G. ignora riscos de furar peas com furadeira de chapas

3. O Sr. G. soldador

4. O Sr. G. exerce funo de serralheiro h cerca de cinco meses

Fator de acidente

5. O Sr. G. ignora que a furadeira de peas foi consertada

6. O conjunto gabarito-pea atinge o trax do Sr. G.

7. O conjunto gabarito-pea lanado frente e direita

8. O Sr. G. est na frente do conjunto gabarito-pea

9. O Sr. G. trabalha sentado na frente da furadeira

10. O conjunto gabarito-pea est solto sobre a bancada

11. O Sr. G. usa uma furadeira de chapas para furar peas

12. O Sr. G. fura peas

13. O conjunto gabarito-pea se movimenta

14. A broca atravessa os dois braos da pea

15. O Sr. G. mantm conjunto gabarito-pea imvel manualmente

16. O brao superior da pea j est furado

17. O conjunto gabarito-pea pesa cerca de 7 kg.

18. A furadeira trava

19. A broca da furadeira quebra

20. A broca da furadeira permite acesso de mos

21. A furadeira de peas entrou em pane na vspera

22. A broca gira a 400 rpm.

23. A pea tem forma de

24. A furadeira de peas velha e obsoleta

25. O equipamento de solda do Sr. G. est quebrado h 5 meses

26. A furadeira de peas foi consertada no mesmo dia

MT

u
u

27. O contramestre manda o Sr. G. furar peas

MT

28. Eventualmente usa-se furadeira de chapas para furar peas

MT

29. A empresa muda trabalhadores de funo

MT

30. O nmero de encomendas da empresa aumenta

MT

31. O efetivo da empresa est reduzido

MT

u
u
u
u
u
u
u
u

32. H reativao da atividade econmica

MT

33. A empresa demite trabalhadores

MT

34. O nmero de encomendas da empresa diminui

MT

35. A empresa monta estruturas a partir de encomendas

MT

36. H diminuio da atividade econmica

MT

s: variao; u:fato habitual; I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

vidas quanto classificao. Um dos fatos listados na Tabela 2, o de nmero 26, no participou do acidente e no est inscrito na rvore.
Em relao ao componente da atividade, os
fatos distriburam-se em ordem decrescente:
tarefa 11 fatos (31,4%); meio de trabalho dez
fatos (28,6%); material nove fatos (25,7%) e
indivduo cinco fatos (14,3%). Diferentemente do caso nmero 1, nesse acidente observase um certo equilbrio na distribuio dos fatos entre os diferentes componentes da atividade.

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

A leitura e interpretao da rvore (Figura

3) revela que:
o componente indivduo, excluda a leso,
contribui com quatro fatos ou fatores de acidente, dos quais dois referem-se situao do
trabalhador em relao ocupao ser soldador e estar exercendo funo de serralheiro. O
terceiro refere-se ao seu desconhecimento dos
riscos de furar peas com furadeira de chapas e
o quarto, ao seu desconhecimento quanto situao de uso da furadeira de peas, j consertada;

INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS

Figura 3

MT

MT

A empresa
demite trabalhadores

MT

O efetivo da
empresa est
reduzido

A Empresa
aloca trabalhadores segundo as necessidades

Eventualmente a furadeira
de chapas
usada para
furar peas

O Sr. G. usa
furadeira de
chapas para
furar peas1

MT

O gabarito
est solto
(no fixado)
na bancada

H 5 meses o
Sr. G. exerce
a funo de
serralheiro

MT

O Sr. G. est
na frente do
conjunto gabarito/pea

O conjunto
gabarito/pea
atinge o trax
do Sr. G.

O Sr. G. ignora os riscos

de furar peas
com furadeira
de chapas

As encomendas diminuem

MT
H diminuio de atividade econmica

A empresa
produz a partir de encomendas

MT

O nmero de
encomendas
aumenta

MT

MT

H reativao
da atividade
econmica

MT

A furadeira
de peas
quebrou na
vspera

M
O equipamento de solda
do Sr. G. est
quebrado h
meses

A furadeira
de peas
velha

O Sr. G. trabalha sentado na frente

da furadeira

O contramestre manda o
Sr. G. furar
peas

rvore de causas caso n o 2.

O Sr. G. ignora que a furadeira de peas foi consertada

O Sr. G.
soldador

M
A broca gira
a 400 r.p.m.

O Sr. G. mantm gabarito

e peas imveis manualmente

O conjunto
gabarito/pea
lanado para a frente e
para a direita

O conjunto
gabarito/pea
se movimenta

O conjunto
gabarito/pea
pesa 7 quilos

O Sr. G. fratura duas costelas e sofre

contuso torcica

M
O conjunto
gabarito/pea
pesa 7 Kg

A furadeira
trava

A pea tem
forma de

O brao superior da pea j est furado

A broca
atravessa os
dois braos
da pea

A broca da
furadeira
quebra

A furadeira
destrava (volta a funcionar)

A furadeira de chapas no possui mecanismo de fixao. I: indivduo; T: tarefa; M: material; MT: meio de trabalho.

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

757

BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.

Figura 4
Esquema de fatores potenciais de acidente caso n o 2.

FPA 2
Encomendas
fora do controle
da empresa

FPA 6
Panes
frequentes

Designao
improvisada de
trabalhadores
para postos e
funes

FPA 7

FPA 5

Constrangimentos econmicos
externos

Inadequao
entre efetivo e
nmero de
encomendas

FPA 10
Incidente

No especializao de postos
e funes

FPA 8
M circulao
de informao

h uma distribuio equilibrada entre os

componentes tarefa, meio de trabalho e material;
na origem do acidente, esquerda da rvore, observa-se ntida predominncia de fatores
classificados como pertencentes aos componentes meio de trabalho e material.
A anlise do esquema de fatores potenciais
de acidentes (Figura 4) revela que, na origem
remota do acidente, h participao de fatores
gerenciais importantes. Submetida a constrangimentos econmicos externos (FPA 1) e produzindo a partir de encomendas, cujo volume
escapa de seu controle (FPA 2), a empresa
adota a prtica de alocar trabalhadores de forma improvisada para funes e postos de trabalho (FPA 4), com o objetivo de resolver os
problemas decorrentes de efetivo insuficiente
em relao s necessidades da produo (FPA
4), prtica que fragiliza a fiabilidade e a segurana do sistema. A tais fatores sobrepe-se a
deciso de manter em operao equipamentos
velhos e obsoletos, sujeitos a panes (FPA 6) e
facilitadores da ocorrncia de incidentes (FPA
10), o que acarreta a utilizao de equipamentos imprprios execuo de determinadas tarefas (FPA 9) ou catacrese, segundo denominao do autor que o descreveu (Faverge, 1977),
compondo uma trade conhecida de fatores
potenciais de acidentes, aos quais somam-se
falhas na circulao de informaes (FPA 8).
Esse caso revela ainda a existncia de equipamento com zona de operao aberta (broca
da furadeira desprotegida), condio identificvel por meio de inspeo.

Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997

FPA 9
Catacrese

FPA 3

FPA 1

Desconhecimento das regras

da arte

FPA 4

758

AT

FPA 11
Zona de operao aberta

Esto inscritas na rvore (Figura 3) sete interrogaes, apontando para lacunas de informao, merecendo destaque: a) Por que um
equipamento para furar chapas , ainda que
eventualmente, utilizado para furao de peas? b) Por que um trabalhador que h cinco
meses est desviado de funo no recebeu
treinamento que o capacitasse execuo de
suas novas tarefas? c) Por que uma indstria de
grande porte mantm em funcionamento um
equipamento velho e obsoleto, sujeito a sucessivas panes, quando o preo de um novo irrisrio em face do porte da empresa?
Ao evidenciar a pluricausalidade e complexidade dos acidentes do trabalho, como pode
ser constatado pelos dois casos apresentados,
a aplicao do Mtodo ADC dificulta culpar as
vtimas, atribuindo-lhes comportamento imprudente, negligente, descuidado como freqentemente ocorre em investigaes realizadas por cipas de empresas (Binder et al., 1994).
Esses casos ilustram ainda algumas potencialidades do Mtodo ADC e da aplicao do
conceito de Fator Potencial de Acidentes, tais
como:
evidenciar falhas gerenciais e da organizao do trabalho de uma empresa, potencialmente desencadeadoras de acidentes, com base no estudo detalhado de apenas dois casos;
pela revelao de elevado nmero de fatores implicados na ocorrncia dos acidentes,
contribuir para a superao da concepo dicotmica e pauci-causal desses fenmenos;
aumentar o conhecimento do trabalho e de
seus riscos papel pedaggico do mtodo;

INVESTIGAO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR RVORE DE CAUSAS

facilitar o dilogo entre diferentes interlocutores, na medida em que apenas fatores passveis de constatao so inseridos nas rvores,
que, pela facilidade de compreenso, constituem verdadeiros instrumentos de comunicao.
Cabe repetir que a indicao do Mtodo de
rvore de Causas depende do nvel de segurana j atingido pela empresa. Em situaes de
falta de segurana de mquinas e de inadequaes evidentes de postos de trabalho, a inspeo o mtodo mais indicado para identificao de riscos de acidentes do trabalho com vistas preveno (Monteau & Favaro, 1990a e b;
Monteau, 1992).
Os dois casos apresentados permitem inferir a existncia de duas importantes exigncias
do mtodo que no devem ser negligenciadas
sob pena de deturpao de sua utilizao, com
comprometimento dos resultados obtidos: 1)
necessidade de treinamento de seus aplicadores e 2) disponibilidade de tempo para sua aplicao.
Embora aparentemente de fcil aplicao,
o mtodo ADC requer disponibilidade de tempo, domnio da linguagem escrita e capacidade
de elaborao de raciocnio lgico. Sua implantao em empresas francesas, iniciada em
fins da dcada de 70 e ainda em curso, tem
mostrado que h necessidade de treinamento
e de reciclagens peridicas de seus aplicadores

e, principalmente, que os resultados em termos de preveno dependem do envolvimento

da direo das empresas no processo (Pham,
1989).
Em investigaes realizadas por profissionais integrantes de servios externos s empresas, particularmente programas de sade do
trabalhador, a adoo de medidas de preveno a partir da identificao de fatores de acidentes cuja eliminao no est prevista nas
normas legais (MT, 1996) depende de deciso
da empresa. Assim, o aproveitamento das potencialidades do mtodo ADC em termos de
preveno fica condicionado existncia de
canais de negociao envolvendo empregados,
empregadores e profissionais de sade e segurana.
Do exposto, cabe questionar as tentativas
do Ministrio do Trabalho de tornar obrigatria a utilizao desse mtodo para investigao
de todo e qualquer acidente, em todas as empresas (MT, 1994a e b).
Finalmente, cabe lembrar que, enquanto
manifestao de relaes sociais historicamente determinadas, os acidentes do trabalho
constituem problema cuja resoluo situa-se
no campo da luta poltica. Mtodos de investigao, por mais aperfeioados e por mais bem
aplicados que sejam, constituem ferramentas
auxiliares e limitadas de preveno e controle
desses fenmenos.

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