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T
N
MT
MTN
1. MES/AO : _______________________________________________
MN
2. DEPARTAMENTO :________________________________________
FECHA DE REMISIN.
De la Institucin a la Supervisin 1 al 4 de cada
De Supervisin a Direccin de Control - DGGTH 5 al 8
3. CODIGO : __________________
4. INSTITUCION : ___________________________________________________________________________
5. REGION : _________________
6. LOCALIDAD : _____________________________________________________________________________
7. Cdula de
Identidad
8. Apellido(s);Nombre (s)
9.
Cat
15. FIRMA y SELLO DEL DIRECTOR
REMISIN.
visin 1 al 4 de cada mes
trol - DGGTH 5 al 8 de cada mes
14.2
Fecha
ISOR ADMINISTRATIVO