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I. DATOS GENERALES
1. Apellidos y Nombre(s):________________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________
3. Edad: _____________________________________________________________________________
4. Sexo: _____________________________________________________________________________
5. Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________
6. Grado de escolaridad: ________________________________________________________________
7. Lugar de procedencia: ________________________________________________________________
8. Tiempo de permanencia en Lima: _______________________________________________________
9. Direccin actual:__________________________________________-Telfono:___________________
10. Informante: _________________________________________________________________________
11. Entrevistador: _______________________________________________________________________
12. Fecha de la entrevista : _______________________________________________________________
Problema de
Escritura
Problema de
Lenguaje
Problema de lgico
Matemtica
Problema emocional
Problema de
Memoria
Otros
Inicial 3 aos
Primaria 3
Inicial 4 aos
Primaria 4
Inicial 5 aos
Primaria 5
Primaria 1
Primaria 6
Primaria 2
Orgnicos
Afectivos
Psicolgicos
Pedaggicos
Medioambientales
Altas
Intermedias
Bajas
No tiene
Accesible
Sociable
Alegre
Hiperactivo (a)
Obediente
Distrado (a)
Parco (a)
Hipoactivo (a)
Tranquilo (a)
Terco (a)
Reservado
Deprimido
Desobediente
Agresivo (a)
NO
Estas conductas las practica en otras situaciones?
SI
Dnde?
____________________________________________________________________________
Cuntas horas de Sueo
tiene?:
8 horas
4-8 horas
Ms de 8 horas
Somniloquia
Sonambulismo
Insomnio
Pavor nocturno
Bulimia
Inapetencia
Labilidad
Emocional
Bruxismo
Succin Digital
Otros
Cul?________________________________________________________________________________
VI. HISTORIA EVOLUTIVA
1. PRE - NATAL
Nmero de embarazo.
Condiciones del embarazo, sntomas,
problemas.
Duracin.
Tipo de control (mdico, obstetra,
partera)
Enfermedades durante el embarazo,
dificultades y/o accidentes.
Ingesta de medicamentos.
Uso de alcohol, tabaco, otros.
2. PERI NATAL
A qu tiempo naci?
Parto normal, inducido, cesrea
Porqu?
Quin lo atendi?
Se utiliz anestesia? Local?
General?
Uso de instrumentos: Frceps, Vacuum,
etc. Por qu?
Presentacin del recin nacido.
Llanto al nacer, coloracin.
Necesit reanimacin?
Peso y estatura
3. POST- NATAL
Dificultad en la succin
Tuvo dificultades despus del parto?
A qu edad levanto la cabeza?
A qu edad se sent sin apoyo?
Edad del gateo
Edad de la posicin erecta y locomocin
Edades para: el balbuceo y primeras
palabras.
Cundo empez a utilizar frases de dos
palabras?
Dificultades para pronunciar (omisin o
sustitucin de fonemas). Reaccin ante
ello (risa, correccin, o no le daban
importancia).
SI
NO
Por qu?________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Nios (as) de su edad
Al jugar:
Es dirigido
Sobre el autocuidado:
Alimentacin
Independiente
Dependiente
Vestido
Independiente
Dependiente
Aseo
Independiente
Dependiente
Locomocin
Independiente
Dependiente
DESARROLLO INTELECTUAL
Nivel de informacin:
________________________________________________________________
5.
Madre
I. Educativa
Amigos
Edad
Adaptacin
a la I. E.
Dificultades en
sus estudios
Relacin docente
alumno
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
No
Buena.
Mala.
Regular.
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Educacin
inicial
Si No
Si
No
Educacin
inicial
Si No
Si
No
Educacin
inicial
Si No
Primer
grado
Si No
Segundo
Grado
Si No
Si
No
Buena.
Mala.
Regular
Tercer grado
Si No
Si
No
Buena.
Mala.
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Cuarto
grado
Si No
No
Buena.
Mala.
Regular.
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Quinto
grado
Si No
No
Buena.
Mala.
Regular.
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Sexto
Grado
Si No
No
Buena.
Mala.
Regular.
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Escolaridad
Ambiente
de estudio
Educacin
inicial
Estmulos
distractores
SI
NO
Si
Si
Si
Si
Si
Buena.
Mala.
Regular
Buena.
Mala.
Regular
Buena.
Mala.
Regular
No
Quin
Actitud del nio
ayuda en
(a) hacia el estudio
las tareas?
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Horario de
Estudio
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Educacin
inicial
Educacin
inicial
Primer
grado
Segundo
Grado
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
Tercer grado distractores
Cuarto
grado
Quinto
grado
Sexto
Grado
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 hora
2 horas
Ms: ____________
Maana
Tarde
Noche
Legal
Convivencia
Relacin ocasional
Tipo de familia:
Completa
Parentesco
Padre
(biolgico)
Incompleta
Nombre
Disgregada
Edad
Extensa
Estudios
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Reconstituida
Ocupacin
Homoparental
Carcter
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Madre
(biolgica)
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Padre
(poltico y/o
adopcin)
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Hermanos
(as)
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Hermanos
(as)
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Hermanos
(as)
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Abuelo
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
To
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Ta
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Otros
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario
Relacin de pareja:
Comunicacin adecuada
Se restan autoridad
Tienen actividades
recreativas
Comunicacin inadecuada
Se desplazan autoridad
No tienen actividades
recreativas
IX. ENFERMEDADES
Traumatismo
encfalocraneano
Sndromes
convulsivos
Enfermedades
infectocontagiosas
Trastornos
visuales
Enfermedades
alrgicas
Trastornos
auditivos
Enfermedades
renales
Dificultades
motoras
Enfermedades
cardiovasculares
X. IMPRESIN DIAGNSTICA
XI. RECOMENDACIONES
XII. SUGERENCIAS