Penggunaan sistem pembersihan hisap tertutup terbaru

mengurangi volume sekret dalam selang endotrakeal yang

diperiksa menggunakan micro-computed tomography:
sebuah percobaan klinis acak
Andrea Coppadoro1,4, Giacomo Bellani1,2* , Alfio Bronco1, Alberto Lucchini2, Simone Bramati3,
Vanessa Zambelli1, Roberto Marcolin2 and Antonio Pesenti1,2
Abstrak
Latar belakang: segera setelah pemasangan intubasi, sebuah lapisan biofilm melapisi lumen
bagian dalam selang endotrakeal (endotracheal tube ETT). Membersihkan ETT dapat
mencegah kolonisasi bakteri pathogen saluran pernapasan, mengurangi tahanan terhadap
aliran udara, dan mengurangi kemungkinan obstrusi ETT mendadak. Peneliti menginvestigasi
efektivitas sistem pembersihan hisap tertutup dalam menjaga ETT tetap bersih dari tumpukan
sekret.
Metode: Peneliti melakukan percobaan tunggal acak terpusat, di intensive care unit (ICU)
umum pada rumah sakit universitas tersier. Peneliti melakukan penelitian pada 40 pasien
dewasa dalam kondisi kritis yang dipertimbangkan akan terintubasi selama lebih dari 48 jam,
dan telah terintubasi selama kurang dari 24 jam. Pasien secara acak akan mendapatkan tiga
maneuver pembersihan ETT perhari menggunakaan peralatan terbaru (Airway Medix Closed
Suction System, kelompok pembersih) atau dengan perawatan standar (tanpa pembersihan ETT,
penghisap tertutup standar, kelompok kontrol). Setelah ekstubasi, jumlah sekret dalam ETT diukur
menggunakan micro-computed tomography.
Hasil: Volume sekret dalam ETT pada kelompok dibersihkan lebih sedikit dibanding kelompok kontrol
(0.081 [0.0210.306]vs. 0.568 [0.1620.756] mL, p = 0.001), corresponding to a cross-sectional area
reduction six times lower (1[03] vs. 6 [210] %, p = 0.001). Pada kelompok pasien sejumlah 16 orang,
tahanan aliran udara cenderung menurun setelah satu hari perawatan ( p=0.063) dan berkurang setelah
2 hari (0.024), sementara pada enrollment tidak ditemui perbedaan (p = 0.922). Tidak ditemukan
perbedaan kolonisasi bakteri pada kedua kelompok.
Kesimpulan: Penggunaan sistem pembersihan hisap tertutup terbaru terbukti efektif dalam mengurangi
sekret pada ETT, dan kemungkinan dapat mengurangi tahanan aliran udara selama intubasi.
Trial registration: clinicaltrials.gov NCT01912105
Kata kunci: Selang endotrakeal, sistem pembersihan hisap tertutup, biofilm, tahanan terhadap aliran
udara, volume sekret, area belah lintang

Latar belakang
Intubasi endotrakeal merupakan pilihan yang dibutuhkan untuk memventilasi banyak pasien kritis; akan
tetapi, penggunaan ETT juga terkait dengan beberapa komplikasi. Adanya sekret dalam ETT ditengarai
merupakan pathogenesis ventilator associated pneumoniaI (VAP) sejak lama. Segera setelah intubasi,
terdeteksi lapisan biofilm dalam lumen ETT yang terdiri atas sekret mukosa, eritrosit, neutrofil, dan
kemungkinan mikroba. Ketebalan biofilm ETT meningkat seiring waktu dan aliran udara dapat
menghantarkan agregat mikroba menuju saluran napas bawah, menyebabkan pneumonia. Hubungan
antara biofilm ETT dan VAP ditetapkan: mencegah pembentukan atau pembersihan biofilm melalui ETT
yang dimodifikasi dihubungkan dengan menurunnya insidensi VAP pada situasi klinis. Perawatan standar
tidak begitu adekuat dalam membersihkan sekret dari ETT secara sempurna dan beberapa tindakan
tambahan yang bertujuan mengurangi biofilm ETT telah diajukan untuk mencegah VAP.
Adanya sekret dalam ETT juga berpotensi menyebabkan obstruksi dan peningkatan tahanan terhadap
aliran udara. Alat yang secara spesifik didisain (cth: Mucus Shaver) dapat membuang sekret dari
permukaan dalam ETT, menjaga patensi ETT dan mengurangi kolonisasi bakteri ETT. Pada pasien yang
sulit untuk tidak menggunakan ETT, perbaikan resistensi jalur napas melalui pembuangan sekret ETT
mungkin dapat bermanfaat secara klinis.
Pada penelitian acak ini, peneliti mengevaluasi efektifitas sistem penghisap tertutup dengan pembersih
(cleaning closed suction system CSS), sebuah alat yang didisain dengan menggabungkan alat penghisap
kateter tertutup dan sistem pembersih ETT berdasar air. Alat ini didisain untuk dapat digunakan beberapa
kali untuk semua panjang durasi pemakaian intubasi, dengan tujuan untuk menjaga ETT bebas dari
sekret dan berpotensi mengurangi kolonisasi mikroba serta tahanan aliran udara ETT. Peneliti
berhipotesa bahwa pasien yang ditangani dengan CSS, pada saat diekstubasi memiliki sekret lebih
sedikit dalam ETT dibandingkan dengan kelompok kontrol CSS tanpa pembersih standar. Peneliti
mengukur volume sekret yang terdapat pada ETT setelah ekstubasi menggunakan Micro-computed
tomography (MicroCT), teknik yang dapat mengukur jumlah sekret pada bagian besar ETT.
Metode
Etika, izin dan persetujuan.
Peneliti melakukan percobaan kontrol tunggal acak ((clinicaltrials.gov: NCT01912105) pada ICU umum
rumah sakit universitas tersier (San Gerardo Hospital, Monza, Italia). Penelitian ini telah disetujui oleh
Badan Institusi Peninjau setempat (Komite Etik Rumah Sakit San Gerardo) dan dilaksanakan mengikuti
peraturan Deklarasi Helsinki. Informed consent tertulis ditunda hingga pemulihan pasien, dan anggota
keluarga diinformasikan, sebagai mana peraturan setempat.
Pasien
Sejak April 2013 hingga Juni 2014, empat puluh pasien secara acak telah masuk dalam penelitian (lihat
Gbr.1). Kriteria inklusi yang dipakai adalah sebagai berikut: usia >18 tahun, terintubasi dalam 24 jam,
durasi intubasi yang dipertimbangkan lebih dari 48 jam, dan FiO 2 <80 % pada saat pasien menjalani
skrining. Kriteria eksklusi yang digunakan yaitu sebagai berikut: pernah atau sedang berpartisipasi dalam

penelitian intervensi lain yang bertentangan dengan penelitian saat ini, keberhasilan bertahan hidup
diperkirakan kurang dari 24 jam atau kemungkinan besar prognosis buruk (cth, kemungkinan kembalinya
sirkulasi setelah serangan jantung tak terdeteksi, obstruksi aliran ETT > 10menit, atau usia >65 tahun),
asma berat akut, penatalaksaan oksigenasi membran corporal, penggunaan ETT lumen ganda, diketahui
mengalami pemasangan/perbaikan ETT yang sulit (seperti edema jalan napas atas, trauma servikal) dan
kontraindikasi lain yang diajukan dokter penanggungjawab. Pasien yang masuk dalam penelitian,
diekstubasi dan diintubasi kembali tidak dimasukkan ke dalam penelitian lagi.
Protokol penelitian
Selama penelitian, pasien secara acak terbagi menjadi kelompok penerima perawatan standar (kelompok
kontrol) dengan menggunakan CSS standar di ICU tersebut (KimVent closed suction system, KimberlyClark Corp., Neenah, WI USA), atau dengan menggunakan CSS pembersih terbaru (Airway Medix
closed suctioning system, BiovoTechnologies, Tel Aviv Israel, kelompok perlakuan). Urutan berbasis
computer acak digunakan untuk mendapatkan rasio acak 1:1 pada blok yang berisi 10 pasien. CSS
pembersih yang digunakan pada kelompok perlakuan merupakan kateter hisap dengan lubang aspirasi di
sisinya dan balon di ujungnya, yang biasanya tetap dikempeskan dan dapat digunakan untuk melakukan
maneuver hisapan (suction) standar. Ketika opsi pembersih diaktifkan, peralatan yang sama juga dapat
digunakan untuk membersihkan ETT: kateter yang dimasukkan ke dalam ETT mirip dengan maneuver
hisap standar, dan kemudian aktivasi kanal hisap terjadi bersamaan dengan pengembangan balon
pembersin beserta aktivasi jet air. Ketika kateter perlahan ditarik, balon yang mengembang dan jet air
menarik sekret dari dinding ETT, yang kemudian diambil oleh sistem penghisap.
CSS standar digunakan pada kelompok kontrol, sementara pada kelompok perlakuan suction dilakukan
dengan CSS penelitian, dengan tiga maneuver pembersih dilakukan setiap hari (satu kali tiap shift).
Maneuver penghisapan trakea dilakukan oleh perawat ICU ketika dibutuhkan, berdasarkan protokol
standar yang di gunakan di ICU tersebut dengan pendeteksi sekret, hal ini diterapkan pada kedua
kelompok. Detail lanjut mengenai manajemen jalan napas dapat dibaca pada konten digital tambahan
(file tambahan 1)
Pengumpulan data
Riwayat pasien dan data demografi dikumpulkan, bersama dengan beberapa parameter klinis, untuk
menginvestigasi apakah terdapat diagnosa Acute Respiratory Distress Syndrome dan melakukan Skoring
Simplified Acute Physiology Score II (SAPS2).
Peneliti mengumpulkan data klinis harian mengenai parameter ventilator dan tanda-tanda infeksi, untuk
menghitung modified clinical pulmonary infection score (mCPIS). Perawat merekam jumlah maneuver
pembersihan tracheal dilakukan, bersamaan dengan kejadian yang berhubungan dengan penggunaan
alat pembersih baru. Kejadian tersebut didefinisikan sebagai berikut: desaturasi (penurunan SpO2>5%)
menetap lebih dari 5 menit setelah suction dan membutuhkan perubahan pada parameter ventilator;
perubahan tekanan darah (sistolik >200 mmHg atau diastolic < 80mmHg bila ada) yang membutuhkan
terapi obat-obatan baru; penurunan ETCO2 menetap (turun lebih dari 5mmHg); takikardi menetap atau

terjadinya aritmia lain mengikuti

maneuver pembersihan; terlepasnya ETT yang membutuhkan

pemasangan intubasi ulang. Peneliti mengumpulkan sampel aspirat trakea 24 jam sebelum ekstubasi.
Saat ekstubasi, peneliti merekam durasi rawat inap di ICU, bebas pemakaian ventilator selama 28 hari
sebelumnya, dan prognosis pasien.
Peneliti jua menilai insidensi VAP dan kejadian terkait ventilator (ventilator associated events VAE). Detail
lanjut mengenai kumpulan data tercantum pada file tambahan 1.
Pengolahan Sampel
Setelah ekstubasi, peneliti yang tidak mengetahui identitas kelompok melakukan pemindaian MicroCT
pada ETT yang terkumpul (SkyScan 1176, Bruker, Belgium) sepanjang 20cm dari ujung ETT. Setelah
rekonstruksi gambar, perangkat lunak otomatis (CT Analyzer,Bruker, Belgium) menganalisa gambar CT
berdasarkan pada kriteria densitometry, untuk memperoleh ukuran volume total sekret dan penurunan
area belah lintang lumen ETT akibat tumpukan sekret. Analisa gambar dilakukan menggunakan pemindai
Micro CT yang terpasang perangkat lunak (CT Analyzer, Bruker, Belgium). Untuk merinci distribusi sekret
ETT setempat, peneliti menghitung rerata jumlah sekret dan penyempitan area belah lintang tiap 0,5mm.
Untuk menganalisa kemungkinan perbedaan daerah distribusi sekret pada kedua kelompok, variabel
yang sama juga dihitung dengan membagi panjang ETT menjadi tiga bagian yang sama: sisi ventilator,
tengah dan ujung. Setelah pemindaian MicroCT, kolonisasi mikroba ETT juga ditelaah (Lihat file
tambahan 1 untuk rincian)