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LEncphale (2007) 33 Cahier 3, 8535

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p

Aspects cliniques et neurophysiologiques


de la dpression et de lapathie
M. Benoit*, P. Robert
Centre Mmoire de Ressources et de Recherche, Hpital Pasteur, 30 Voie Romaine, 06002 Nice cedex 1

La dpression et lapathie sont des syndromes frquents,


mais leur distinction peut tre difficile. Pour mieux concevoir les lments qui les diffrencient, il convient de les
aborder conjointement sur un plan smiologique, tiopathognique et neurophysiologique. Si la dfinition de ltat
dpressif fait lobjet dun relatif consensus, il nen est pas
de mme pour lapathie, probablement en raison de la
variabilit de lexpression du syndrome. La dfinition la
plus couramment admise est celle dun dficit de motivation, cest--dire de limpulsion de laction, qui va galement moduler et coordonner le sens, lnergie et les
composantes des comportements dirigs [1]. Cela se traduit par une diminution dintrt pour la plupart des activits, une diminution de la productivit, de la volont et de
linitiative (Tableau 1). Ce nest pas lactivit psychomotrice qui est altre mais la capacit du sujet sengager
et maintenir une action volontaire dirige vers un but. Ce
dficit induit une perturbation significative du fonctionnement socio-familial. Les patients apathiques deviennent en
effet plus dpendants des personnes de lentourage pour
de plus en plus dactivits, ce qui induit un fardeau supplmentaire pour les aidants [2]. Il existe aussi une diminution
des rponses affectives, que ce soit des vnements positifs ou ngatifs, ce qui altre davantage les capacits
dchange affectif. Les troubles de laffectivit ne sont pas
les mmes dans la dpression, o les biais cognitifs font
prouver au patient une diminution de ractivit aux vnements positifs, mais une hyperexpressivit des vnements funestes et ngatifs [3].

Alors que des chelles cliniques bien valides existent


depuis longtemps dans la dpression, ce nest que rcemment que des chelles de mesure de lapathie existent.
LInventaire Apathie [4] permet une valuation qualitative
et quantitative simple des diffrentes composantes : perte
dinitiative, perte dintrt et moussement affectif.
Linstrument peut tre ct par laidant et par le patient,
ce qui permet dvaluer les diffrences de perception du
syndrome. Il est frquent, notamment dans certaines maladies neurodgnratives ou neurovasculaires, quon observe
une anosognosie de la perte de motivation, ce qui est moins
frquent en cas de syndrome dpressif.
Les tudes ralises dans diffrentes affections neurologiques apportent des prvalences trs diffrentes de
dpression et dapathie, ce qui plaide pour leur indpendance clinique [5]. Par exemple, dans la maladie dAlzheimer, 40 50 % des patients sont apathiques, alors quils ne
sont quenviron 10 % prouver un tat dpressif majeur.
Les tats dpressifs seraient au contraire plus frquents
dans les maladies de Parkinson ou de Huntington. On nobserve pas de corrlation entre les scores de dpression et
dapathie dans la plupart des tudes [6].
Nanmoins, le diagnostic diffrentiel entre dpression
et apathie est parfois difficile, car de nombreux signes des
deux affections peuvent tre rattachs au vieillissement
normal (la perte dnergie ou danticipation) ou des
signes ngatifs aspcifiques (diminution de la production
verbale, de la production intellectuelle, de lactivit
motrice) [7]. Certains symptmes sont probablement par-

* Auteur correspondant.
E-mail : benoit.m@chu-nice.fr
Les auteurs nont pas signal de conflits dintrts.
LEncphale, Paris, 2008. Tous droits rservs.

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tags : ralentissement, sensation de fatigue, perte dintrt ou dlan. La perte de motivation, dinitiative, de
persvrance, lmoussement des affects et le retrait
social passif voquent davantage un tat apathique alors
que les sentiments de tristesse ou de dsespoir, les ides
dauto-accusation et de suicide, les perturbations du sommeil et de lapptit sont plus spcifiques de la dpression,
quelle que soit la situation tiologique.
La neuropsychologie clinique permet de mieux comprendre les mcanismes de ces syndromes. On observe une corrlation ngative entre lincidence de lapathie et le niveau
de dtrioration mesur par le MMSE, y compris chez des
patients en dbut de dtrioration cognitive [6]. La prsence dun dficit de motivation majore presque toujours le
handicap fonctionnel du patient, quel que soit le degr de
dtrioration. Ce nest gnralement pas le cas pour la
dpression. Les dficits neuropsychologiques les plus importants concernent les fonctions excutives, mesures par des
tests plus ou moins spcifiques : le Wisconsin Card Sorting
Test, la fluence verbale, le Boston naming test, les taches
dattention divise ou le test de Grober et Buschke. On peut
mettre en vidence les mmes perturbations dans la dpression, mais elles sont de moindre gravit par rapport aux
situations dapathie isole ou concomitante.
Ces dficits suggrent une altration fonctionnelle de
circuits fronto-sous-corticaux impliqus dans linitiation, la
planification et le maintien de laction volontaire, mais
aussi dans la rgulation des motions associes [8].
Les techniques dimagerie crbrale fonctionnelle peuvent diffrencier ces deux syndromes. La dpression est frquemment associe un hypofonctionnement prfrontal,
notamment orbito-frontal, des noyaux de la base et moins
constamment temporal, thalamique, ou cingulaire.
Limplication des circuits prfrontaux et limbique largi peut
permettre de comprendre cette rpartition des dficits mtaboliques. Pour lapathie, on a pu dmontrer chez des patients
atteints de maladie dAlzheimer une corrlation entre le
score dapathie lInventaire Neuropsychiatrique et une
diminution de la perfusion cingulaire antrieure mais aussi au
niveau orbitofrontal, dorsolatral et temporal antrieur [9].
Nous avons confirm ces rsultats par plusieurs mthodes de
corrlation, mais aussi de comparaison entre des patients
apathiques et non apathiques, en utilisant la scintigraphie
SPECT au Techntium [10-12]. On retrouve constamment une
diminution de la perfusion du cortex cingulaire antrieur
chez les patients apathiques. La comparaison de patients
atteints de maladie dAlzheimer et apathiques des sujets
tmoins apparis permet de retrouver le mme rsultat,
avec des dficits prfrontaux plus marqus au niveau du cortex cingulaire antrieur supra et sub-gnual [13].
Dans la dpression comme dans lapathie, les trois circuits fronto-sous corticaux (dorso-latral, orbito-frontal et
cingulaire antrieur) sont susceptibles dtre atteints, mais
la rpartition des dficits diffre selon le syndrome. Le cortex cingulaire est particulirement impliqu dans lapathie, car il sagit dun nud de connexion entre des
affrences motivationnelles du systme limbique, des effrences du systme viscral et musculaire et de nombreux
circuits impliqus dans les cognitions [14].

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Ces rsultats amnent essayer de mieux rapprocher le


dficit de motivation dautres modles neuropsychologiques.
Chez lanimal, la motivation a t tudie surtout sous langle des comportements modifis par les mcanismes daversion et de rcompense. Kent Berridge et al. ont propos que
si la rcompense est essentielle pour la motivation et les
comportements dirigs vers un but, elle ne repose pas sur un
mcanisme unique mais sur des processus distincts quils
runifient sous le terme de incentive salience [15]. Deux
processus sont probablement complmentaires pour linitiation dune action dirige vers un but : le liking qui soustend le plaisir spcifique qui est recherch, et le wanting
qui dclenche laction et la recherche du but indpendamment de lmotion associe cette recherche. Il apparat
quune atteinte de cette dernire composante sexprime
dans les pertes dinitiative et dintrt de lapathie.
Les dysfonctions des circuits sous-cortico-frontaux qui
sont lorigine des syndromes dpressifs et apathiques
conduisent une diminution de la production et du turnover des monoamines : dopamine, srotonine, noradrnaline, actylcholine. Les voies dopaminergiques sont plus
impliques dans les syndromes apathiques, notamment par
atteinte des voies msolimbiques. Cette hypothse est
lorigine de voies de recherche qui pourrait dboucher vers
des solutions thrapeutiques par agents dopaminergiques
(inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidpresseurs
mixtes).

Conclusion
Apathie et dpression sont deux syndromes distincts, qui
peuvent tre associs, en particulier dans diverses pathologies neuropsychiatriques dont ils aggravent le pronostic
fonctionnel. Ils sont lis des dysfonctions excutives qui
impliquent les rgions corticales prfrontales et plus particulirement pour lapathie, le turn-over dopaminergique.
Les implications thrapeutiques qui en dcoulent restent
dvelopper davantage.

Tableau 1 Critres diagnostiques dapathie [16]


1. Un manque de motivation du sujet comparativement
son niveau antrieur de fonctionnement ou aux standards
dge et de culture
2. La prsence dau moins un symptme appartenant
lun des trois domaines suivants :
diminution des comportements dirigs vers un but
(manque defforts, dpendance par rapport aux autres
pour organiser ses activits),
diminution des cognitions diriges vers un but (manque
dintrt),
moussement affectif, perte des rponses motionnelles.
3. Ces symptmes causent une altration cliniquement
significative du fonctionnement social et occupationnel du
sujet
4. Ces symptmes ne sont pas dus une rduction du
niveau de conscience ou leffet physiologique dun
traitement pharmacologique ou dun produit toxique.

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Aspects cliniques et neurophysiologiques de la dpression et de lapathie

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